Fuente: Chea N, Li R, Eure T, et al. N Engl J Med 2026;395:255-266. DOI: 10.1056/NEJMoa2510881

1. Introducción y antecedentes

La vigilancia de infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) constituye una prioridad histórica para los sistemas de salud pública de Estados Unidos. Antes de la pandemia de COVID-19, los hospitales habían logrado reducir progresivamente la incidencia de infecciones monitorizadas por la National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC, incluyendo las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres centrales, las infecciones urinarias asociadas a catéter y las infecciones por Clostridioides difficile de origen hospitalario.

La pandemia revirtió gran parte de estos avances, probablemente por la alteración de las prácticas asistenciales y de control de infecciones, sumada al aumento de la gravedad clínica de los pacientes hospitalizados durante ese período. A partir de 2022 algunas tasas comenzaron a descender nuevamente, y para 2023 varias ya se ubicaban por debajo de los niveles prepandémicos.

Para complementar la vigilancia dirigida del NHSN, los CDC realizan encuestas periódicas de prevalencia puntual que permiten estimar la carga nacional y describir el conjunto de IAAS que ocurren en todo el hospital, no solo las asociadas a dispositivos. Las encuestas previas (2011 y 2015) habían mostrado una prevalencia de 1 de cada 25 pacientes y 1 de cada 31 pacientes, respectivamente. El estudio de 2023 repite esta metodología para evaluar la evolución de la prevalencia y actualizar la estimación de carga nacional.

2. Objetivos

Evaluar los cambios en la prevalencia de IAAS entre 2015 y 2023 en hospitales estadounidenses, y estimar la carga nacional de estas infecciones para el año 2023.

3. Métodos

Diseño y muestra. Diez centros del Emerging Infections Program (EIP) —California, Colorado, Connecticut, Georgia, Maryland, Minnesota, Nuevo México, Nueva York, Oregón y Tennessee— reclutaron hasta 25 hospitales cada uno, priorizando aquellos que ya habían participado en 2015. Cada institución seleccionó un día de encuesta entre el 1 de mayo y el 30 de septiembre de 2023, incluyendo hasta 100 pacientes en hospitales de 400 camas o más, y 75 pacientes (o todos los elegibles) en el resto.

Recolección de datos. Personal capacitado del EIP revisó historias clínicas seleccionadas al azar para identificar IAAS según las definiciones vigentes de la NHSN, registrando también variables demográficas, clínicas y el uso de antimicrobianos.

Diferencia metodológica clave respecto de 2015: en 2023 se revisaron los registros de todos los pacientes encuestados, mientras que en 2015 solo se revisaban las historias de quienes cumplían un criterio de cribado (haber recibido antimicrobianos sin justificación documentada). Este cambio metodológico maximizó la detección de casos en 2023, lo cual constituye un elemento relevante al interpretar la reducción observada.

Análisis estadístico. Se utilizó SAS 9.4 para estadística descriptiva y modelos de regresión log-binomial multivariable, y R para la conversión de prevalencia a incidencia y la estimación de carga (métodos de Rhame-Sudderth y de Grenander), escalando los resultados con datos de la National Inpatient Sample (NIS) 2022.

4. Resultados principales

En los 151 hospitales que participaron en ambas encuestas, la prevalencia bajó de 3,3% a 2,8%. Tras ajustar por factores del paciente y del hospital en el modelo multivariable, los pacientes de 2023 presentaron un 27% menos de probabilidad de tener una IAAS respecto de 2015 (razón de riesgos 0,73; IC 95%: 0,63-0,85).

Tipos de infección con mayor descenso:

• Infección por C. difficile: 0,54% → 0,22%
• Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central: 0,30% → 0,16%
• Infección urinaria asociada a catéter: 0,20% → 0,09%

Patrón que se mantiene estable:

• Neumonía, infección de sitio quirúrgico e infección gastrointestinal siguen siendo las IAAS más frecuentes.
• Aproximadamente el 60% de las IAAS no están vinculadas a un dispositivo o procedimiento (60,2% en 2015; 61,3% en 2023).
• Más del 60% de las neumonías no se asocian a ventilación mecánica (64,5% en 2015; 65,7% en 2023).
• La infección de sitio quirúrgico se mantuvo prácticamente sin cambios.

Patógenos. Staphylococcus aureus, Escherichia coli y C. difficile continúan siendo los patógenos más frecuentes, representando en conjunto el 51% de las IAAS con patógeno identificado. Notablemente, C. difficile pasó de ser el patógeno más común en 2015 (15,5% de las IAAS) a un rol más marginal en 2023 (7,7%). De las infecciones por S. aureus, el 46% correspondió a cepas resistentes a meticilina. El SARS-CoV-2 no se identificó como patógeno causal de ninguna IAAS.

. Resultados: la curva de prevalencia y su lectura económica

Cada uno de estos descensos tiene traducción directa en días-cama evitados, consumo de antimicrobianos de segunda línea evitado y menor exposición a eventos adversos asociados (insuficiencia renal por nefrotoxicidad, sobreinfecciones, reingresos). Las infecciones asociadas a dispositivo (catéter central, catéter urinario) muestran las mayores reducciones relativas — es justamente el segmento donde los programas de bundles de inserción y mantenimiento de catéteres tienen mayor evidencia de costo-efectividad, y donde la inversión en protocolos estandarizados de enfermería suele mostrar el retorno más claro.

El dato que más interesa al gestor: pese a esta mejora, más del 60% de las IAAS no están asociadas a un dispositivo o procedimiento, y se estima que más del 75% de estas infecciones no serían captadas por las especificaciones del Hospital Inpatient Quality Reporting Program de CMS. Esto es clave para cualquier sanatorio o financiador que diseñe sus tableros de calidad basándose solo en indicadores de vigilancia dirigida (NHSN clásico): estaría midiendo, en el mejor de los casos, una cuarta parte del problema real. Neumonía no asociada a ventilador, infección gastrointestinal e infección de sitio quirúrgico —que no cuentan con definiciones de vigilancia estandarizadas y de fácil extracción automática de la historia clínica electrónica— concentran la mayor parte de la carga no capturada.

4. Implicancias para el diseño de programas de control de infecciones y costos

a) Los programas centrados solo en dispositivos rinden decrecientemente. Las tasas asociadas a catéter ya vienen bajando de forma sostenida desde 2016 (con la interrupción pandémica ya superada). El margen de mejora remanente en catéteres es menor que el que existe en el resto de las IAAS no relacionadas a dispositivo — que es donde no hay aún protocolos de medición estandarizados ni, por ende, programas de gestión maduros.

b) Neumonía no asociada a ventilador: la oportunidad de costo-beneficio más clara y menos explotada. Sigue siendo la IAAS más frecuente (más del 60% de las neumonías no están vinculadas a ventilación mecánica, un patrón estable desde 2011). Un estudio reciente citado en la discusión mostró que un paquete de medidas de bajo costo — higiene bucal sistemática, tamizaje y manejo de disfagia, movilización temprana, desprescripción de inhibidores de bomba de protones sin indicación, y kinesiología respiratoria — redujo su incidencia en 31%. Es una intervención de bajo costo de implementación (no requiere tecnología ni insumos costosos) con impacto potencial alto en días de estadía evitados, lo que la vuelve especialmente atractiva para presupuestos ajustados de sanatorios privados.

c) Infección de sitio quirúrgico: costo estable, sin mejora. No mostró cambios entre 2015 y 2023, algo consistente con los reportes nacionales del NHSN 2021-2023. Esto sugiere que, a diferencia de las infecciones de catéter, las estrategias preventivas quirúrgicas actuales (profilaxis antibiótica, técnica, guías perioperatorias) ya alcanzaron una meseta y requerirían innovación adicional (bundles perioperatorios más agresivos, gestión de comorbilidades prequirúrgicas) para seguir bajando.

d) C. difficile: la reducción más marcada, con una salvedad metodológica para el gestor de calidad. Buena parte de la caída se explica por el cambio hacia algoritmos diagnósticos de dos pasos (NAAT + inmunoensayo enzimático confirmatorio), que son más específicos pero pueden subdetectar casos clínicamente relevantes. Un comité de control de infecciones que compare sus propias tasas interanuales de C. difficile debería verificar si hubo cambios en el algoritmo diagnóstico del laboratorio antes de atribuir la mejora exclusivamente a la práctica clínica.

Estimación de carga nacional 2023. Mediante el método de Rhame-Sudderth se estimaron 471.555 pacientes con al menos una IAAS (IC 95%: 354.723-636.247) y 518.000 infecciones totales (IC 95%: 494.500-542.000) en hospitales de EE. UU. Esta cifra es inferior a las estimaciones previas (687.200 en 2015 y 721.800 en 2011), pero continúa representando una carga sanitaria muy significativa.

5. Discusión

Los autores identifican tres elementos que sostienen la validez de la reducción observada, pese al cambio metodológico:

1. La revisión de todas las historias clínicas en 2023 (en lugar de solo las cribadas) tendería a aumentar, no disminuir, la detección de casos.
2. Al comparar exclusivamente las categorías de infección con definiciones equivalentes entre ambos años, la reducción se mantiene.
3. Los pacientes de 2023 eran de mayor edad y con estadías más prolongadas —factores que típicamente elevan el riesgo de IAAS— y aun así la prevalencia fue menor.

La caída en infecciones por C. difficile se explica en parte por la adopción de algoritmos diagnósticos de dos pasos (NAAT seguido de inmunoensayo enzimático), que aumentan la especificidad diagnóstica pero también podrían subestimar casos clínicamente relevantes, junto con un uso más racional de las pruebas y mejoras en la gestión de antimicrobianos.

La reducción en infecciones asociadas a catéteres centrales y urinarios es consistente con las tendencias ya documentadas por el NHSN desde 2016, con una interrupción durante la pandemia y recuperación posterior en 2022-2023.

La persistencia de la neumonía como IAAS más frecuente —mayormente no asociada a ventilación mecánica— señala una brecha relevante: no existe aún una definición de vigilancia estandarizada y fácilmente extraíble de la historia clínica electrónica para este tipo de neumonía, lo que dificulta medir el impacto de intervenciones preventivas (higiene bucal, manejo de disfagia, movilización temprana, suspensión de inhibidores de bomba de protones no indicados, kinesiología respiratoria), pese a que un estudio reciente mostró una reducción del 31% con este tipo de paquete de medidas.

La infección de sitio quirúrgico permanece como un desafío no resuelto, posiblemente influida por el retraso de cirugías electivas durante la pandemia y el aumento de la complejidad de los procedimientos realizados posteriormente.

Un dato de relevancia para la gestión sanitaria: más del 60% de las IAAS detectadas no están asociadas a dispositivo o procedimiento, y se estima que más del 75% de ellas no habrían sido captadas por las especificaciones del programa de reporte de calidad hospitalaria de CMS —lo que sugiere un punto ciego relevante en los sistemas de reporte de calidad basados solo en indicadores asociados a dispositivos.

6. Limitaciones

• Los resultados podrían no ser representativos del conjunto de hospitales de EE. UU.
• Los cambios en las definiciones NHSN a lo largo del tiempo dificultan atribuir la totalidad de la mejora a una mejor prevención de infecciones.
• No se realizó ajuste por comparaciones múltiples.
• El método de Rhame-Sudderth asume inclusión de infecciones curadas y activas, condición no siempre verificable en encuestas transversales.

7. Conclusiones

La prevalencia de IAAS en hospitales de EE. UU. disminuyó de 1 de cada 31 pacientes (2015) a 1 de cada 38 pacientes (2023), con una reducción del 27% en el riesgo ajustado. No obstante, la carga nacional estimada continúa superando las 500.000 infecciones anuales. Los autores destacan que la mayoría de las IAAS no están vinculadas a dispositivos ni procedimientos, por lo que los avances futuros en prevención requerirán estrategias específicas dirigidas a este grupo heterogéneo de infecciones —particularmente neumonía no asociada a ventilador e infección de sitio quirúrgico— más allá de las intervenciones clásicas centradas en catéteres y ventiladores.

Síntesis integral de la tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (Capítulos 1 a 5) University of Ottawa, Escuela de Epidemiología y Salud Pública, Facultad de Medicina (2026)

Síntesis y adaptación al español: Dr. Carlos Alberto Díaz

Gerente Médico, Sanatorio Sagrado Corazón (OSECAC) — Universidad ISALUD

Índice

• Presentación
• Capítulo 1 — Introducción y marco conceptual
•      1.1 El problema de la seguridad del paciente
•      1.2 Las cuatro etapas de un sistema de aprendizaje de seguridad del paciente
•      1.3 Evolución histórica de los sistemas de reporte
•      1.4 Impacto económico y comparación internacional
•      1.5 Herramientas de evaluación de un SASP
•      1.6 El marco conceptual: el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT)
•      1.7 Brechas de conocimiento identificadas
•      1.7bis Los marcos alternativos considerados y descartados
•      1.8 Objetivos de la tesis
• Capítulo 2 — Barreras y facilitadores: revisión sistemática y metasíntesis
•      2.1 Objetivo y metodología
•      2.2 Resultados de la búsqueda
•      2.3 Seis temas y dieciséis subtemas
•      2.3bis Evaluación de la calidad metodológica de los estudios primarios
•      2.4 Discusión y aporte central del capítulo
• Capítulo 3 — Desarrollo de una encuesta de autoevaluación del SASP
•      3.1 Objetivo y fundamento
•      3.2 Metodología en tres pasos
•      3.3 Resultados: de 68 factores a 47 preguntas validadas
•      3.4 Consistencia interna (alfa de Cronbach) y análisis de ítem eliminado
•      3.5 Discusión, fortalezas y limitaciones
• Capítulo 4 — Encuesta a líderes de calidad sobre la capacidad de su SASP
•      4.1 Objetivo y diseño del estudio
•      4.2 Características de la muestra
•      4.3 Resultados principales
•      4.4 Comparación de los tres enfoques analíticos
•      4.4bis Fortalezas y limitaciones reconocidas por el autor
•      4.5 Discusión
• Capítulo 5 — Discusión general de la tesis
•      5.1 Síntesis metodológica de los tres estudios
•      5.2 Hacia una comprensión integrada de los hallazgos
•      5.3 Desafíos metodológicos en la medición de un SASP
•      5.4 Consideraciones psicométricas y validación futura del instrumento
•      5.5 Perspectivas de actores excluidos del estudio
•      5.6 Recomendaciones prácticas y agenda de investigación futura
•      5.7 Fortalezas y limitaciones generales de la tesis
• Conclusiones generales de la síntesis
• Síntesis final: la importancia y las dificultades del reporte de eventos de seguridad
• Referencia principal

Resumen ejecutivo

La tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (University of Ottawa, 2026), titulada “Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events”, aborda una pregunta central para la gestión de calidad hospitalaria: por qué los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP), pese a dos décadas de desarrollo institucional desde la publicación de “To Err is Human”, no han logrado traducirse de manera consistente en una reducción sostenida de los eventos adversos evitables.

A través de tres estudios articulados —una revisión sistemática cualitativa y metasíntesis (Capítulo 2), el desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de autoevaluación (Capítulo 3) y una encuesta transversal a ejecutivos de calidad y seguridad de hospitales de Ontario (Capítulo 4)—, Mahmoud demuestra que la atención institucional y académica se concentra de manera desproporcionada en la etapa de reporte de incidentes (45,3% de los factores identificados en la revisión sistemática), en detrimento de las etapas de análisis, seguimiento y retroalimentación, que son las que efectivamente traducen el reporte en aprendizaje organizacional. La encuesta del Capítulo 4 confirma esta hipótesis empíricamente: el 83% de los hospitales evaluados calificó su propio SASP como subóptimo, con los peores resultados en los dominios de “cierre del círculo” (97%) y “seguimiento” (80%).

Entre los hallazgos más críticos se destacan la ausencia de estructuras de reconocimiento e incentivo del liderazgo hacia quienes reportan (83% de respuestas subóptimas), la insuficiencia del reentrenamiento periódico (77%) y la falta de retroalimentación a los reportantes (87%). El Capítulo 5, de discusión general, integra estos tres estudios y advierte que la medición de un SASP enfrenta desafíos metodológicos de fondo —su naturaleza multidimensional, la ausencia de un patrón de referencia externo (“gold standard”) y la fuerte dependencia de percepciones subjetivas del personal—, además de aportar un hallazgo metodológico de alcance general: el modo en que se clasifica la categoría de respuesta intermedia (“parcialmente de acuerdo”) en una encuesta Likert puede alterar sustancialmente las conclusiones sobre el desempeño de un sistema organizacional.

Presentación

El presente documento sintetiza de manera integral la tesis doctoral “Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events” (Evaluación de la respuesta hospitalaria a los eventos de seguridad del paciente), presentada por Hassan Assem Mohamed Mahmoud para optar al grado de Doctor en Epidemiología en la University of Ottawa, bajo la supervisión del Dr. Alan J. Forster. La tesis de Mahmoud aborda un problema central de la gestión sanitaria contemporánea: por qué, más de dos décadas después de la publicación de “To Err is Human”, los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP, del inglés Patient Safety Learning Systems o PSLS) no han logrado reducir de manera consistente la ocurrencia de eventos adversos evitables en los hospitales.

La estructura de la tesis de Mahmoud sigue el formato de “tesis por artículos” habilitado por la normativa de posgrado de la University of Ottawa, con cinco capítulos que esta síntesis recorre en su totalidad y en su orden original. El Capítulo 1 desarrolla el marco conceptual y la justificación general; el Capítulo 2 presenta la primera investigación —una revisión sistemática y metasíntesis cualitativa sobre barreras y facilitadores— publicada en BMJ Open Quality; el Capítulo 3 describe el desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de autoevaluación del SASP, también publicado en BMJ Open Quality; el Capítulo 4 reporta la tercera investigación, una encuesta transversal aplicada a referentes de calidad y seguridad de hospitales generales de Ontario, Canadá, que utiliza el instrumento desarrollado en el Capítulo 3; y el Capítulo 5 constituye la discusión general de la tesis, en la que Mahmoud integra los tres estudios, analiza los desafíos metodológicos de medir un SASP y formula recomendaciones prácticas y una agenda de investigación futura.

Para quienes trabajamos en gestión hospitalaria y en la formación de gestores sanitarios en el contexto argentino y latinoamericano, la tesis de Hassan Mahmoud resulta especialmente relevante, ya que sistematiza de manera rigurosa los factores organizacionales que condicionan la eficacia de los sistemas de reporte y aprendizaje de incidentes, un área en la que buena parte de las instituciones de nuestro sistema fragmentado de obras sociales, prepagas y efectores públicos aún presenta desarrollos heterogéneos.

Capítulo 1 — Introducción y marco conceptual

1.1 El problema de la seguridad del paciente

Mahmoud define la seguridad del paciente como la prevención de errores y eventos adversos asociados a la atención médica, e involucra la coordinación de esfuerzos para minimizar riesgos, asegurar prácticas adecuadas y promover una cultura de seguridad en las instituciones. Los eventos adversos son daños no intencionales causados por el manejo médico —y no por la enfermedad de base— que prolongan la internación, provocan discapacidad al momento del alta, o ambas cosas.

La tesis de Mahmoud recopila evidencia consistente sobre la magnitud del problema: entre el 3% y el 17% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso, y entre el 35% y el 50% de esos eventos serían evitables. En Canadá, esto equivale a unos 185.000 casos anuales sobre 2,5 millones de pacientes internados, de los cuales 70.000 serían prevenibles, con un costo estimado superior a los mil millones de dólares canadienses en 2010. Sin embargo, solo entre el 1% y el 10% de los eventos adversos llegan a reportarse, por lo que la magnitud real del problema sería considerablemente mayor a la documentada.

Frente a esta situación, el informe “To Err is Human: Building a Safer Health System” del Institute of Medicine (2000) marcó un punto de inflexión al recomendar la creación de sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP), definidos por el Canadian Patient Safety Institute (CPSI) como mecanismos destinados a “capturar preocupaciones, riesgos e incidentes de seguridad del paciente, y a disparar acciones, facilitar la comunicación, la respuesta, el aprendizaje y la mejora”. No obstante, veinticinco años después, el potencial transformador de estos sistemas continúa sin materializarse plenamente, debido —según plantea Mahmoud— a debilidades persistentes en su implementación y evaluación.

1.2 Las cuatro etapas de un sistema de aprendizaje de seguridad del paciente

Mahmoud describe cuatro etapas secuenciales que estructuran cualquier SASP:

• Reporte estructurado (detección): descubrimiento del incidente y su registro formal, habitualmente mediante formularios con casilleros y espacio de texto libre.
• Recopilación y análisis: consolidación de los datos reportados junto con investigaciones adicionales para identificar los factores contribuyentes.
• Aprendizaje: incorporación de la información generada para producir cambios en la comprensión o en la práctica clínica y organizacional.
• Retroalimentación (“cierre del círculo”): comunicación de resultados que comienza durante las etapas de análisis y aprendizaje, y que resulta clave para sostener la confianza de quienes reportan.

Sistemas como el Advanced Incident Management System (AIMS) de Australia, el sistema de reporte del CPSI en Canadá y el Patient Safety Organization Program de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en Estados Unidos comparten esta estructura, más allá de sus diferencias operativas.

1.3 Evolución histórica de los sistemas de reporte

La tesis reconstruye tres grandes períodos. Entre 2000 y 2010, la publicación de “To Err is Human” impulsó la creación de sistemas nacionales de reporte —como el NRLS británico y el sistema del CPSI, ambos de 2003—, que funcionaron inicialmente como repositorios pasivos de datos, sin mecanismos de retroalimentación, en un contexto de fuerte subreporte (entre 1% y 10% de los incidentes). Entre 2010 y 2020 se produjo un giro hacia el aprendizaje y la cultura organizacional, impulsado por marcos internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por legislación como la Patient Safety and Quality Improvement Act estadounidense de 2005, que habilitó espacios de reporte confidencial legalmente protegidos. Desde 2020, la pandemia de COVID-19 puso a prueba la resiliencia de estos sistemas, obligando a adaptaciones rápidas, y consolidó una tendencia hacia el uso de inteligencia artificial para la gestión proactiva de riesgos y hacia una “cultura justa” que interpreta los errores como oportunidades de aprendizaje antes que como fallas individuales.

1.4 Impacto económico y comparación internacional

Uno de los aportes más útiles de este capítulo para la gestión sanitaria latinoamericana es la sistematización del impacto económico de los eventos adversos y de los sistemas de reporte en distintos países:

Mahmoud destaca que, si bien los países de altos ingresos han logrado reducciones significativas en la incidencia de eventos adversos, persisten limitaciones estructurales —subreporte, restricción de recursos y culturas de seguridad débiles— en los países de ingresos bajos y medios, lo que refuerza la necesidad de estrategias de implementación contextualizadas.

1.5 Herramientas de evaluación de un SASP

El desarrollo de un instrumento de encuesta válido y confiable requiere abordar tres dimensiones: la confiabilidad (consistencia interna, mediante el alfa de Cronbach; estabilidad test-retest; y concordancia entre evaluadores), la validez (de contenido, de constructo, de criterio y aparente) y la estandarización (redacción uniforme, escalas de respuesta homogéneas y capacidad de comparación entre instituciones).

La tesis revisa dos instrumentos existentes: la herramienta de autoevaluación desarrollada por la OMS en 2020 (organizada en seis componentes: entorno para el reporte, reglas y contenido del reporte, análisis e investigación, gobernanza, acción y aprendizaje, y participación de pacientes y familias) y el Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) de la AHRQ, ampliamente utilizado pero no específico para SASP y con riesgo de fatiga del respondente por su extensión.

1.6 El marco conceptual: el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT)

Mahmoud fundamenta toda su tesis en el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT), desarrollado por el CPSI en 2012 y revisado en 2017 a partir de un llamado nacional a la acción que convocó a más de cincuenta organizaciones sanitarias canadienses. El PSIMT se estructura en tres grandes componentes: la gestión del incidente propiamente dicha (preparación, respuesta inmediata, análisis, seguimiento y cierre del ciclo de retroalimentación), la gestión de la seguridad del paciente (anticipación y monitoreo de riesgos futuros) y los factores sistémicos (legislación, políticas, cultura, personas, procesos y recursos).

La elección de este marco por sobre otros modelos ampliamente conocidos —el modelo de Organización de Alta Confiabilidad (HRO), el modelo del “queso suizo” de Reason, el Theoretical Domains Framework (TDF) y el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)— se justifica por su carácter integral: mientras esos modelos abordan aspectos parciales (confiabilidad operativa, teoría del error humano, determinantes conductuales o contextos de implementación), el PSIMT cubre de manera explícita las cuatro fases del ciclo de aprendizaje de seguridad, desde la prevención hasta el cierre del círculo de retroalimentación.

1.7 Brechas de conocimiento identificadas

• Persistencia de tasas elevadas de eventos adversos a pesar de la implementación de SASP, debido al subreporte y a la dificultad de traducir los incidentes reportados en cambios de política y de procedimiento.
• Ausencia de instrumentos estandarizados de evaluación, lo que impide comparar el desempeño de los SASP entre instituciones y limita el desarrollo de políticas basadas en evidencia comparativa.
• Subrepresentación de determinados grupos de interés —pacientes, familias y personal de primera línea— en el diseño y la evaluación de estos sistemas.
• Predominio de estudios realizados en países de altos ingresos, lo que limita la validez transcultural de buena parte de la evidencia disponible.

1.7bis Los marcos alternativos considerados y descartados

Antes de adoptar el PSIMT como marco rector, Mahmoud revisa explícitamente cinco modelos alternativos frecuentemente citados en la literatura de seguridad del paciente, precisando por qué ninguno de ellos resultaba suficiente para los fines de su tesis. El modelo de Organización de Alta Confiabilidad (High Reliability Organization, HRO) se concentra en la confiabilidad operativa y en la minimización de la variabilidad de los procesos, pero no ofrece un abordaje estructurado de la gestión de incidentes una vez que estos ya ocurrieron. El modelo del “queso suizo” de Reason y el modelo de error humano, también de Reason, aportan una teoría explicativa potente sobre cómo se producen los accidentes en sistemas complejos, pero carecen de un enfoque práctico y estructurado para gestionar la respuesta institucional ante un incidente ya ocurrido. El Theoretical Domains Framework (TDF) resulta útil para comprender las barreras y los facilitadores del cambio de comportamiento a nivel individual y organizacional, pero no incluye un foco directo sobre el reporte, el análisis y el aprendizaje sistémico. Finalmente, el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) está diseñado para evaluar contextos de implementación y orientar estrategias de intervención, por lo que resulta más apropiado para estudiar procesos de implementación en general que para la gestión específica de incidentes de seguridad del paciente y el aprendizaje derivado de ellos.

Frente a estas alternativas, el PSIMT ofrece —según argumenta Mahmoud— cuatro ventajas decisivas: un enfoque integral que abarca la totalidad del ciclo del SASP (desde la prevención hasta el cierre del círculo de retroalimentación); una probada adaptabilidad a diversos entornos asistenciales, desde grandes hospitales universitarios hasta clínicas pequeñas y centros de cuidados prolongados; una coherencia explícita con los principios de comunicación, cultura de seguridad y prevención del error que comparten los marcos internacionales de referencia de la OMS y del Institute of Medicine; y evidencia empírica preliminar de que las instituciones que aplican el PSIMT reducen sus tasas de errores médicos, complicaciones quirúrgicas e infecciones nosocomiales, con el consiguiente beneficio económico derivado de la prevención de dichos eventos.

1.8 Objetivos de la tesis

A partir de estas brechas, Mahmoud define tres objetivos que estructuran el resto del documento:

• Objetivo 1: describir las barreras y los facilitadores percibidos que afectan al SASP en los hospitales (abordado en el Capítulo 2, mediante revisión sistemática y metasíntesis).
• Objetivo 2: desarrollar un instrumento de encuesta para evaluar el abordaje organizacional del aprendizaje a partir de eventos de seguridad autorreportados (Capítulo 3, no incluido en esta síntesis).
• Objetivo 3: evaluar las prácticas del SASP según lo descrito por ejecutivos de hospitales generales dentro de un sistema de salud de financiamiento público (Capítulo 4).

Capítulo 2 — Barreras y facilitadores: revisión sistemática y metasíntesis

2.1 Objetivo y metodología

Este capítulo reproduce el primer estudio empírico de la tesis de Mahmoud, publicado en BMJ Open Quality (2023) con el título “Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: a systematic review of qualitative studies and meta-synthesis”. El objetivo fue sintetizar, mediante una revisión sistemática de estudios cualitativos y una metasíntesis, las barreras y los facilitadores percibidos por el personal hospitalario y los médicos en relación con el reporte, el análisis, el aprendizaje y la retroalimentación dentro de los SASP.

La búsqueda, diseñada con el apoyo de una bibliotecaria especializada de la University of Ottawa, se realizó en MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL, Scopus y Web of Science, complementada con búsquedas manuales en Google Scholar, literatura gris, el CPSI y la OMS. El protocolo fue registrado a priori en PROSPERO (CRD42021220504) y siguió la metodología de la Joanna Briggs Institute (JBI) para revisiones cualitativas, con evaluación de calidad metodológica mediante la lista de verificación del Critical Appraisal Skills Programme (CASP).

Se incluyeron estudios cualitativos (fenomenológicos, etnográficos, de teoría fundamentada y estudios de caso) publicados en inglés que abordaran las barreras y/o los facilitadores percibidos para el uso de un SASP en hospitales, sin restricciones demográficas ni geográficas. Se excluyeron los estudios centrados en un incidente específico, en la efectividad cuantitativa del sistema, o en las tendencias de reporte.

2.2 Resultados de la búsqueda

De 3.507 registros identificados el 1 de febrero de 2021, y tras eliminar 1.032 duplicados, se examinaron 2.475 títulos y resúmenes. Luego de la evaluación de 123 textos completos, se incluyeron finalmente 22 estudios primarios, ninguno de los cuales fue excluido tras la evaluación de calidad metodológica. Estos estudios incluyeron 781 profesionales de la salud —359 enfermeros, 190 médicos, 49 farmacéuticos, 42 gestores de calidad y seguridad y 5 profesionales de otras disciplinas— provenientes de trece países, entre ellos Inglaterra, Australia, Canadá, Estados Unidos, Brasil, Irán, los Países Bajos, los Emiratos Árabes Unidos, Suecia, Turquía, Qatar y Corea del Sur.

2.3 Seis temas y dieciséis subtemas

A partir del marco del PSIMT, Mahmoud y su equipo extrajeron 375 factores (barreras y facilitadores) de los 22 estudios, organizados en seis grandes temas. El tema “respuesta inmediata” concentró el 45,3% de los factores citados, seguido por “factores previos al incidente” (35,7%). Los temas vinculados a la preparación del análisis, el proceso de análisis, el seguimiento y el cierre del círculo recibieron, en conjunto, una atención mucho menor (menos del 20% de las citas), lo cual constituye uno de los hallazgos centrales de la revisión.

Antes del incidente

Dentro de este tema, la falta de capacitación —tanto de quienes reportan como de quienes gestionan— fue la barrera más citada (34,3% de las respuestas del tema). También se identificaron como barreras la falta de rendición de cuentas, la ausencia de definiciones y políticas claras, la comunicación deficiente y las respuestas negativas de los líderes ante el reporte de incidentes. Entre los facilitadores se destacan la capacitación continua, los incentivos institucionales, el rol ejemplarizador de los líderes y la construcción de una cultura justa y no punitiva que equilibre responsabilidad individual y rendición de cuentas organizacional.

Respuesta inmediata

Este fue el tema más citado en la literatura revisada. Bajo la categoría “facilidad de uso”, las barreras más frecuentes fueron los sistemas y formularios complejos que solicitan datos innecesarios, la duplicación de trabajo entre las historias clínicas y el SASP, y la carga adicional de tiempo que implica reportar. Bajo “influencias internas y externas” se documentó el temor de los profesionales jóvenes a reportar errores de sus superiores, la percepción de que reportar no trae beneficio personal y la normalización de los errores como parte de la rutina diaria. La confidencialidad y el miedo al reproche o a la acción legal fueron señalados de manera recurrente como barreras estructurales, mientras que el reporte anónimo a organismos independientes se identificó como uno de los facilitadores más consistentes en la literatura internacional.

Preparación del análisis, proceso de análisis y seguimiento

Estas tres etapas recibieron una atención marginal en los estudios primarios (apenas 40 de los 375 factores extraídos, en conjunto). Las barreras identificadas incluyen la dificultad para conformar equipos de análisis representativos en organizaciones complejas, la falta de compromiso del personal de primera línea por temor a perder reputación, y recomendaciones de mejora poco tangibles o en conflicto con otras agendas de cambio institucional. El facilitador más consistente fue la conformación de equipos multidisciplinarios con participación equitativa y el uso de metodologías de análisis estructuradas.

Cierre del círculo (retroalimentación)

Este tema, con 31 citas (8,3% del total), giró íntegramente en torno a la retroalimentación interna y externa. La ausencia o insuficiencia de mecanismos de retroalimentación fue señalada como una de las causas principales de erosión de la confianza en el sistema. Entre los facilitadores se destacan la retroalimentación individual y grupal sobre las acciones tomadas, la transparencia en el intercambio de datos y la calibración del tipo y del momento de la retroalimentación según la gravedad del incidente.

2.3bis Evaluación de la calidad metodológica de los estudios primarios

Mahmoud y su equipo aplicaron la lista de verificación CASP a los 22 estudios incluidos, con el propósito explícito de describir la robustez y validez global de los hallazgos —y no de excluir estudios por su calidad metodológica—, decisión coherente con la naturaleza de la metasíntesis cualitativa, en la que incluso investigaciones con diseños relativamente débiles pueden aportar temas relevantes que no surgen en estudios metodológicamente más sólidos. Todos los estudios describieron con claridad sus objetivos de investigación, su metodología cualitativa y su diseño; sin embargo, ocho de los veintidós no clarificaron adecuadamente la relación entre los investigadores y los participantes, lo que introduce un riesgo de sesgo relacional en la interpretación de los datos. Once de los veintidós estudios presentaron, además, riesgo de sesgo de selección o de muestreo no representativo —por ejemplo, al incluir exclusivamente médicos residentes con poca experiencia, o al no describir con precisión la técnica de muestreo utilizada—, y dos estudios no reportaron cómo se determinó o alcanzó la saturación de los datos. Pese a estas limitaciones puntuales, la consistencia de los hallazgos a través de estudios realizados en contextos geográficos y económicos muy diversos —desde Inglaterra y Canadá hasta Irán, Qatar y Brasil— refuerza la validez transcultural de las conclusiones generales de la revisión.

2.4 Discusión y aporte central del capítulo

La discusión de Mahmoud subraya una asimetría estructural: la enorme mayoría de la literatura sobre SASP se concentra en la etapa de reporte, mientras que las etapas posteriores —análisis, seguimiento y cierre del círculo— que son, precisamente, las que producen mejoras reales en la seguridad del paciente, permanecen relativamente desatendidas tanto en la investigación como, presumiblemente, en la práctica de los sistemas de salud. Esta conclusión resulta coherente con revisiones previas, como la de Health Quality Ontario (2017) y con los hallazgos de Vrbnjak et al., quienes ya habían señalado la necesidad de una cultura de aprendizaje no punitiva.

Entre las fortalezas del estudio, Mahmoud destaca que se trata de la revisión más amplia publicada sobre el tema hasta la fecha (22 estudios primarios, 781 participantes, trece países de contextos económicos diversos). Entre las limitaciones, señala que más de la mitad de los estudios primarios utilizó muestras no representativas de la población de trabajadores de la salud (solo médicos o solo enfermeros) y que la revisión refleja percepciones del personal, no efectos cuantificables sobre los resultados clínicos.

Capítulo 3 — Desarrollo de una encuesta de autoevaluación del SASP

3.1 Objetivo y fundamento

El segundo estudio de la tesis de Mahmoud, publicado en BMJ Open Quality (2024) bajo el título “Development of a survey to support assessment of safety learning systems”, aborda directamente una de las brechas identificadas en el Capítulo 1: la ausencia de instrumentos estandarizados, validados y basados en evidencia para que las propias instituciones autoevalúen su SASP. Mahmoud parte de la premisa de que muchos hospitales y organismos de acreditación ya exigen la implementación de un SASP, pero que la falta de estándares explícitos conduce a una implementación inconsistente entre instituciones, generando incertidumbre sobre su rol real y su impacto efectivo.

El fundamento directo de este capítulo es la revisión sistemática del Capítulo 2, de la cual se extrajeron 68 factores asociados al desempeño de un SASP. Estos factores fueron organizados según los mismos dominios y subdominios del Patient Safety and Incident Management Toolkit (PSIMT) utilizados en la revisión, y reformulados en forma de preguntas (ítems) de encuesta.

3.2 Metodología en tres pasos

• Paso 1 — Generación de ítems candidatos: los 68 factores de la revisión sistemática se tradujeron en enunciados de encuesta, agrupando mediante un proceso iterativo aquellas preguntas que evaluaban aspectos similares del sistema, hasta reducir el número inicial de 68 a 47 preguntas, calificadas mediante una escala Likert de cinco puntos (muy en desacuerdo a muy de acuerdo).
• Paso 2 — Validación por expertos metodológicos (pre-testing): tres investigadores en servicios de salud que habían participado en la revisión sistemática evaluaron de forma independiente la claridad y la relevancia de cada pregunta, calificándolas como “no”, “incierto”, “sí, con modificación” o “sí, tal como está”. Si dos o más evaluadores calificaban un ítem como “no”, la pregunta se eliminaba del borrador.
• Paso 3 — Prueba en una muestra representativa (sensibilidad clínica y consistencia interna): el cuestionario final se puso a prueba mediante LimeSurvey entre los 56 empleados de The Ottawa Hospital con un rol en la gestión de eventos de seguridad del paciente, evaluando tanto la claridad y necesidad percibida de cada ítem como la consistencia interna del instrumento completo.

3.3 Resultados: de 68 factores a 47 preguntas validadas

En el Paso 2, los tres investigadores coincidieron en que la totalidad de los ítems del cuestionario eran relevantes. La evaluación de claridad derivó en la modificación de 15 preguntas (cuatro calificadas como “inciertas” por dos revisores, y once calificadas como “sí, con modificación” por uno o más), la eliminación de dos preguntas y la incorporación de dos preguntas nuevas. Los revisores determinaron, además, que las 47 preguntas resultaban apropiadas para ser respondidas por gerentes y líderes de calidad y seguridad, mientras que el personal de primera línea solo podría responder 30 de ellas, ya que 17 preguntas abordaban aspectos específicamente gerenciales del SASP.

En el Paso 3, de los 56 empleados invitados, se recibieron 20 respuestas completas (36%), 19 respuestas incompletas (34%, excluidas del análisis) y 17 personas no participaron (30%). Los respondentes incluyeron médicos (55%), enfermeros (15%), ingenieros (10%), farmacéuticos (5%), fisioterapeutas (5%) y coordinadores de calidad (10%), con una experiencia promedio de 4,35 años en roles de calidad y seguridad. Ninguna pregunta superó el umbral del 20% de respuestas negativas en materia de claridad o necesidad, por lo que las 47 preguntas fueron consideradas claras y necesarias y se mantuvieron sin cambios adicionales. Las dos preguntas con menor puntaje de claridad fueron la referida a la duplicación del reporte del mismo incidente por distintas vías y la referida a la existencia de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje externamente; las dos preguntas con menor puntaje de necesidad fueron las referidas a la composición representativa de los equipos de análisis y a la existencia de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje internamente.

3.4 Consistencia interna (alfa de Cronbach) y análisis de ítem eliminado

La consistencia interna del instrumento completo, calculada mediante el coeficiente alfa de Cronbach sobre las respuestas de los 20 participantes, fue de 0,94, un valor que indica una fiabilidad excelente. A nivel de dominio, los coeficientes fueron: 0,77 para “antes del incidente”, 0,77 para “respuesta inmediata”, 0,61 para “preparación del análisis”, 0,92 para “seguimiento” y 0,88 para “cierre del círculo”; para el dominio “proceso de análisis”, que contaba con solo dos ítems, se utilizó el coeficiente de Spearman-Brown, que arrojó un valor de 0,89.

3.5 Discusión, fortalezas y limitaciones

Mahmoud compara su instrumento con dos antecedentes relevantes: la herramienta de autoevaluación de 44 ítems desarrollada por la OMS en 2020 —con la cual comparte escalas de calificación y ejes temáticos similares (cultura de seguridad, apoyo del liderazgo, capacitación, análisis e investigación, cultura libre de culpa, disponibilidad de recursos, retroalimentación y difusión interna y externa del aprendizaje)— y un cuestionario de 21 preguntas desarrollado para evaluar el conocimiento y la experiencia de médicos recién graduados sobre seguridad del paciente y reporte de incidentes. A diferencia de ambos antecedentes, el instrumento de Mahmoud incorpora una evaluación más detallada del rol gerencial y del proceso de análisis, y fue desarrollado a partir de una revisión sistemática que incluyó 22 estudios primarios de trece países, lo que —según argumenta el autor— favorece su generalización.

Entre las limitaciones reconocidas, la tasa de respuesta en la prueba de consistencia interna fue baja (36%), y el dominio “preparación del análisis” obtuvo el alfa de Cronbach más bajo (0,61), explicable en parte por contar con solo seis preguntas. Todos los participantes que evaluaron el SASP del hospital eran expertos en calidad y seguridad, con el consiguiente riesgo de que su preocupación por la reputación institucional introdujera cierto sesgo en sus respuestas; sin embargo, Mahmoud sostiene que la generalización del instrumento no debería verse afectada, dado que las preguntas se basan en una revisión sistemática de alcance internacional. El autor concluye que el instrumento es válido y confiable en esta etapa preliminar, y que su aplicación en una muestra más amplia y diversa de hospitales —tarea que se emprende en el Capítulo 4— es el paso necesario para profundizar su validación psicométrica.

Capítulo 4 — Encuesta a líderes de calidad sobre la capacidad de su SASP

4.1 Objetivo y diseño del estudio

El tercer estudio de la tesis de Mahmoud —en preparación para su publicación en una revista revisada por pares al momento de la defensa de la tesis— aplicó el instrumento desarrollado en el Capítulo 3 para evaluar, mediante una encuesta transversal descriptiva, las prácticas del SASP percibidas por ejecutivos de calidad y seguridad (Q&S) en hospitales generales de Ontario, Canadá, un sistema de salud de financiamiento público que atiende a unos 14 millones de personas.

El estudio se realizó entre marzo y abril de 2024 mediante un cuestionario en línea (SurveyMonkey), reportado siguiendo la lista de verificación CHERRIES (Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys). Se incluyeron los 42 hospitales de Ontario con más de 100 camas totales y más de 10 camas de terapia intensiva, bajo el supuesto de que las instituciones de mayor complejidad tendrían sistemas de SASP más consolidados y personal de Q&S capacitado para responder con precisión.

El cuestionario constaba de 4 ítems demográficos y 47 ítems distribuidos en seis dominios —correspondientes a los mismos seis temas del PSIMT utilizados en el Capítulo 2—, calificados mediante una escala Likert de cinco puntos (con la excepción de un ítem dicotómico). Un aporte metodológico distintivo de este capítulo es la comparación de tres enfoques analíticos alternativos para el tratamiento de la categoría intermedia “parcialmente de acuerdo”:

• Enfoque primario (conservador): “parcialmente de acuerdo” se agrupa con las respuestas subóptimas (en desacuerdo / muy en desacuerdo).
• Enfoque secundario: “parcialmente de acuerdo” se agrupa con las respuestas favorables (de acuerdo / muy de acuerdo).
• Enfoque terciario: cálculo del porcentaje neto positivo (% de acuerdo menos % en desacuerdo), excluyendo la categoría intermedia.

Los resultados se examinaron, además, en dos puntos de corte (25% y 40% de respuestas subóptimas) para evaluar la sensibilidad de las conclusiones a la elección metodológica.

4.2 Características de la muestra

Respondieron 30 de los 42 hospitales invitados (tasa de respuesta del 71%), con 35 cuestionarios recibidos (33 completos y 2 incompletos, sin exclusión por datos faltantes). Los participantes ocupaban cargos directivos o de gestión en calidad y seguridad, con una experiencia promedio de 14,33 años en el rol (rango: 4 a 29 años).

4.3 Resultados principales

Con el enfoque analítico primario (el más conservador y orientado a la mejora), el 83% de los hospitales obtuvo una evaluación global subóptima de su SASP en el umbral del 25%; con el umbral más exigente del 40%, ese porcentaje descendió al 53%. Los dominios con mayor proporción de respuestas subóptimas fueron “cerrar el círculo” (97% de los hospitales, en el umbral del 25%) y “seguimiento” (80%), mientras que el dominio combinado de “preparación y proceso de análisis” presentó el mejor desempeño relativo (60% de hospitales con calificación subóptima).

Ítems más críticos identificados

• Ausencia de estructuras de reconocimiento e incentivos por parte del liderazgo hospitalario para el reporte de eventos de seguridad: 83% de respuestas subóptimas (el ítem peor calificado de toda la encuesta).
• Insuficiencia del reentrenamiento periódico sobre el SASP: 77% de respuestas subóptimas.
• Duplicación del trabajo de reporte (registrar el mismo incidente por varias vías): 80% de respuestas subóptimas.
• Falta de retroalimentación a quienes reportan eventos: 87% de respuestas subóptimas, el segundo ítem más crítico de la encuesta.
• Ausencia de comunicación regular entre la alta dirección y el personal de primera línea sobre los resultados del aprendizaje organizacional: 80% de respuestas subóptimas.
• Falta de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje externamente con otras instituciones: 73% de respuestas subóptimas.

Detalle de los ítems con mayor proporción de respuestas subóptimas (enfoque primario, corte 25%)

Esta tabla, elaborada a partir de los datos reportados en el Capítulo 4 de la tesis de Mahmoud, permite apreciar que, de los diecinueve ítems con mayor proporción de respuestas subóptimas, doce corresponden a los dominios de “cierre del círculo” y “antes del incidente”, lo que refuerza la conclusión de que el liderazgo, el reconocimiento y la retroalimentación constituyen los tres ejes más críticos para la mejora de un SASP en la práctica hospitalaria cotidiana.

4.4 Comparación de los tres enfoques analíticos

Uno de los hallazgos metodológicos más relevantes de este capítulo es que el tratamiento de la categoría “parcialmente de acuerdo” resultó ser el factor con mayor influencia sobre las conclusiones del estudio, por encima incluso del umbral de corte elegido. Con el enfoque primario (categoría intermedia como subóptima), se identificaron 33 ítems subóptimos en el umbral del 25%; al reclasificar la misma categoría como favorable (enfoque secundario), ese número se redujo a solo 11 ítems compartidos en el mismo umbral. El enfoque terciario (porcentaje neto positivo) arrojó resultados más cercanos al enfoque primario que al secundario, y solo seis ítems de toda la encuesta mostraron un porcentaje neto positivo negativo (es decir, más respuestas desfavorables que favorables en términos netos).

Mahmoud argumenta que, dado que los SASP están destinados a identificar brechas en los procesos de aprendizaje organizacional —y no a producir una evaluación de satisfacción—, el enfoque primario (conservador) resulta el más apropiado para este tipo de instrumento, ya que reduce el riesgo de que se pasen por alto debilidades importantes cuando quienes responden evalúan a su propia institución.

4.4bis Fortalezas y limitaciones reconocidas por el autor

Mahmoud identifica como principal fortaleza del estudio el criterio de selección de los hospitales participantes: al incluir únicamente instituciones con más de 100 camas y más de 10 camas de terapia intensiva —todas pertenecientes a un sistema de salud reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente—, cabía esperar que estas instituciones contaran con sistemas de aprendizaje de seguridad relativamente consolidados. En ese sentido, las debilidades identificadas resultan particularmente alarmantes en comparación con lo que podría encontrarse en sistemas menos desarrollados. La tasa de respuesta del 71%, la experiencia promedio de quince años de los participantes y el cumplimiento estricto de la lista de verificación CHERRIES refuerzan la validez metodológica del estudio.

Entre las limitaciones, el autor reconoce que tratarse de datos autorreportados introduce un riesgo de sesgo de deseabilidad social y de memoria, atenuado —aunque no eliminado— por el énfasis puesto en la confidencialidad y el anonimato de las respuestas. El estudio no incluyó hospitales pequeños ni instituciones fuera de la provincia de Ontario, lo que si bien permitió controlar variaciones regulatorias, de financiamiento y culturales, limita la generalización de los hallazgos a hospitales más pequeños o remotos. Además, se incluyó un único respondente por hospital —siempre un ejecutivo de calidad y seguridad—, lo que garantizó respuestas informadas pero pudo restringir la diversidad de perspectivas; la inclusión de personal de primera línea, pacientes o familiares podría haber ofrecido una visión más integral, a costa de una eventual pérdida de precisión en la evaluación técnica del sistema. Finalmente, el análisis inferencial fue de carácter exploratorio, limitado por el tamaño muestral y por la falta de representación de múltiples disciplinas dentro de cada hospital, por lo que Mahmoud recomienda que futuros estudios repliquen este diseño con muestras más amplias y diversas.

4.5 Discusión

Los hallazgos de este capítulo son consistentes con estudios canadienses previos que identificaron el apoyo insuficiente del liderazgo, las limitaciones de recursos y los mecanismos débiles de retroalimentación como barreras clave para la efectividad de un SASP. En comparación con datos de la OCDE de 2020–2021 (33% de sistemas de retroalimentación calificados como subóptimos), el dominio “cerrar el círculo” de esta encuesta mostró una proporción sensiblemente mayor de respuestas subóptimas, lo que sugiere que la brecha en materia de retroalimentación podría ser más profunda de lo que reflejan los promedios internacionales.

Al comparar con datos canadienses de hace dos décadas, Mahmoud observa una leve mejora en algunos factores culturales —el temor a la culpabilización descendió del 72% al 57%— pero un empeoramiento en la percepción de adecuación de recursos, que pasó del 28% al 53% de respuestas subóptimas, lo que indica que el problema de los recursos para el reporte, análisis e investigación de incidentes se habría agravado con el tiempo, incluso en hospitales de un sistema de salud reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente.

Capítulo 5 — Discusión general de la tesis

5.1 Síntesis metodológica de los tres estudios

El Capítulo 5 constituye el capítulo de discusión general de la tesis de Mahmoud, en el que el autor integra los hallazgos de los tres estudios empíricos (Capítulos 2, 3 y 4) a la luz del objetivo central de la tesis: desarrollar una herramienta de evaluación de los SASP basada en evidencia actualizada, capaz de orientar a responsables de política sanitaria, prestadores e investigadores en el fortalecimiento de estos sistemas. Mahmoud recuerda que el primer estudio (Capítulo 2) extrajo 375 factores de 22 estudios primarios, organizados en seis temas y dieciséis subtemas según el PSIMT, con “respuesta inmediata” como el tema más citado. El segundo estudio (Capítulo 3) redujo, mediante un proceso iterativo, 68 ítems derivados de la revisión sistemática a 47 preguntas finales —con reducciones específicas de 21 a 14 ítems en “antes del incidente”, de 19 a 13 en “respuesta inmediata”, de 10 a 6 en “preparación del análisis” y de 10 a 8 en “cierre del círculo”—, alcanzando un alfa de Cronbach global de 0,94. El tercer estudio (Capítulo 4) aplicó dicho instrumento a 30 hospitales de Ontario, encontrando que el 67% de las 47 preguntas (33 de 47) recibió una calificación subóptima según el enfoque analítico primario, con “cierre del círculo” (97%) y “seguimiento” (80%) como los dominios peor evaluados.

5.2 Hacia una comprensión integrada de los hallazgos

Mahmoud dedica una sección específica a integrar los hallazgos del primer estudio (evidencia global, obtenida por revisión sistemática) y del tercer estudio (evidencia local, obtenida por encuesta en Ontario), señalando que ambos abordan las barreras y los facilitadores del SASP desde perspectivas complementarias: una prioriza los factores según su frecuencia de aparición en la literatura internacional, mientras que la otra los prioriza según la experiencia directa de líderes de calidad y seguridad en un contexto específico. De esta integración emergen cuatro temas convergentes: (1) la capacitación insuficiente como barrera persistente para el reporte efectivo, tanto en la literatura global como en la percepción de los líderes de Ontario; (2) la falta de apoyo del liderazgo, expresada en la ausencia de incentivos, reconocimiento y protección frente a respuestas punitivas; (3) la dificultad para instalar una cultura justa y no punitiva, en la que el reporte de incidentes continúa asociándose a la culpabilización individual antes que al aprendizaje sistémico; y (4) la insuficiencia de recursos —de personal, tiempo, infraestructura y soporte tecnológico— que condiciona el reporte, el análisis y el seguimiento de los incidentes.

El autor destaca, además, que ambos estudios coinciden en señalar un déficit estructural en el análisis de los incidentes reportados y en el seguimiento de las recomendaciones derivadas de dicho análisis. La revisión sistemática había encontrado escasa evidencia sobre estas etapas —“preparación del análisis”, “proceso de análisis” y “seguimiento”—, y Mahmoud advierte que esta escasez de estudios sobre esas etapas probablemente refleja la escasa atención que las propias instituciones les dedican en la práctica, un círculo en el que la falta de investigación y la falta de implementación se retroalimentan mutuamente. La OMS, citada por Mahmoud, ha subrayado que un sistema de reporte de incidentes solo resulta efectivo si conduce a acciones correctivas reales; sin su implementación, estos sistemas fracasan en lograr una reducción sostenible del riesgo.

5.3 Desafíos metodológicos en la medición de un SASP

Una de las secciones más sustanciales del Capítulo 5 aborda por qué medir la efectividad de un SASP continúa siendo metodológicamente complejo. A diferencia de los resultados clínicos, que a menudo pueden medirse de manera directa y objetiva, la efectividad de un SASP depende de múltiples dominios interrelacionados —accesibilidad del reporte, apoyo del liderazgo, procesos de retroalimentación, capacitación, aprendizaje organizacional, confidencialidad y cultura de seguridad—, muchos de los cuales son constructos inherentemente subjetivos que dependen de percepciones del personal difíciles de observar o cuantificar mediante un único indicador. Mahmoud señala, además, la ausencia de un patrón de referencia externo (“gold standard”) universalmente aceptado para evaluar un SASP, lo cual introduce una variación considerable en cómo las distintas organizaciones definen, implementan y evalúan sus propias actividades de aprendizaje de seguridad.

El autor distingue, asimismo, entre medir la seguridad del paciente en sí misma y medir los sistemas diseñados para sostener el aprendizaje de seguridad del paciente: aunque el objetivo final de un SASP es reducir el daño al paciente, los resultados clínicos están determinados por numerosos factores externos que exceden ampliamente al sistema de reporte. Es posible, advierte Mahmoud, que una institución exhiba mecanismos de reporte y aprendizaje robustos y, al mismo tiempo, enfrente problemas de seguridad persistentes a nivel sistémico. Esto exige metodologías de evaluación que consideren la capacidad de aprendizaje organizacional, los marcos de gobernanza y el funcionamiento del sistema, junto con —y no en reemplazo de— los indicadores convencionales de seguridad clínica. La cultura de seguridad y el aprendizaje organizacional plantean, por su parte, un desafío adicional, ya que están fuertemente influidos por el contexto institucional, el rol profesional, las prácticas de liderazgo y la dinámica interpersonal, con lo cual las percepciones de culpa, equidad, apertura y seguridad psicológica pueden diferir sustancialmente entre departamentos y grupos profesionales, dificultando su medición estandarizada.

5.4 Consideraciones psicométricas y validación futura del instrumento

Mahmoud dedica una revisión pormenorizada a las distintas formas de validez y confiabilidad que debería reunir el instrumento desarrollado en el Capítulo 3 antes de su aplicación a gran escala. La validez aparente (“face validity”) fue establecida mediante la revisión iterativa de expertos en calidad y seguridad, lo que sugiere que las preguntas resultaron comprensibles y contextualmente apropiadas para el público objetivo, aunque se trata de una medida subjetiva que no aporta evidencia empírica de exactitud. La validez de contenido fue abordada parcialmente mediante el mapeo sistemático de los ítems a los seis dominios del PSIMT, aunque el número relativamente reducido de expertos y de participantes —todos de un único sistema de salud— limita la generalización de los hallazgos. La validez de criterio resulta particularmente difícil de establecer para instrumentos de SASP, dado que no existe actualmente un patrón externo universalmente aceptado contra el cual comparar los resultados; incluso indicadores externos como la tasa de eventos adversos o las encuestas de cultura de seguridad pueden estar influidos por múltiples factores organizacionales y clínicos que limitan su idoneidad como comparadores de referencia.

La validez de constructo fue respaldada preliminarmente por la elevada consistencia interna del instrumento (alfa de Cronbach = 0,94), aunque —como ya se discutió en el Capítulo 3— un valor tan alto también puede indicar solapamiento o redundancia entre dominios estrechamente relacionados. Mahmoud recomienda que estudios futuros apliquen análisis factorial exploratorio y confirmatorio en muestras más amplias y diversas, evalúen la confiabilidad test-retest re-administrando la encuesta a los mismos participantes después de dos a cuatro semanas, examinen la confiabilidad entre evaluadores comparando las calificaciones de distintos respondentes dentro de una misma institución (por ejemplo, líderes de calidad frente a personal de primera línea), y estudien la confiabilidad longitudinal del instrumento en el tiempo, incluyendo su sensibilidad para detectar cambios luego de intervenciones de mejora.

5.5 Perspectivas de actores excluidos del estudio

Mahmoud reflexiona explícitamente sobre las limitaciones derivadas de haber excluido de sus estudios a los pacientes, a las familias y a los hospitales de menor tamaño. Concentrar la investigación en hospitales grandes, generales y de alta complejidad, con infraestructuras de SASP relativamente maduras, fortalece la validez interna del estudio, ya que estas instituciones cuentan con equipos de calidad y seguridad experimentados, plataformas electrónicas de reporte integradas y protocolos estandarizados que favorecen la fiabilidad y la comparabilidad de los hallazgos. Sin embargo, el autor reconoce que los hospitales pequeños y rurales enfrentan con frecuencia barreras distintas —limitaciones de personal, de tecnología y de recursos de capacitación— que condicionan de manera diferencial la implementación de un SASP, por lo que omitir estos entornos puede sobreestimar el desempeño general del sistema y subrepresentar los desafíos de escalabilidad y equidad en el aprendizaje de seguridad.

De modo similar, no incorporar la perspectiva de pacientes y familias implica dejar fuera un conocimiento experiencial crucial, capaz de revelar brechas de comunicación, barreras culturales y oportunidades de aprendizaje perdidas a partir de eventos dañinos que las propias instituciones no siempre logran identificar desde su mirada interna. La exclusión de organismos coordinadores de nivel superior —como la Ontario Surgical Quality Improvement Network (ONSQIN)— permitió a Mahmoud concentrarse específicamente en la implementación del SASP a nivel hospitalario, aunque también restringe la posibilidad de obtener información sobre el aprendizaje entre hospitales, los esfuerzos de comparación entre instituciones (benchmarking) y la integración de políticas relacionadas.

5.6 Recomendaciones prácticas y agenda de investigación futura

A partir del conjunto de hallazgos, Mahmoud organiza sus recomendaciones prácticas en dos grandes ejes. El primero corresponde a la infraestructura organizacional y de gobernanza: un SASP efectivo debe ir más allá del reporte sistemático, garantizando accesibilidad (facilidad de uso), integralidad (captura de todo tipo de eventos), carácter no punitivo (que fomente el reporte honesto), retroalimentación oportuna e integración del aprendizaje a nivel de todo el sistema. El apoyo del liderazgo emerge como un factor organizacional que afecta simultáneamente múltiples dominios —cultura de reporte, comunicación, asignación de recursos, participación del personal y seguimiento de recomendaciones—, lo que dificulta su operacionalización como un constructo único, pero refuerza la necesidad de contar con indicadores de gobernanza medibles: políticas formales de reporte, estructuras de rendición de cuentas, participación del liderazgo en la revisión de la seguridad y existencia de mecanismos de retroalimentación.

El segundo eje corresponde al aprendizaje organizacional y los procesos de retroalimentación: la debilidad percibida de los mecanismos de retroalimentación y seguimiento en los tres estudios refuerza la necesidad de evaluar no solo si los incidentes se reportan, sino también si las organizaciones demuestran evidencia de análisis, comunicación, implementación de recomendaciones y aprendizaje organizacional efectivo tras los eventos reportados. La capacitación continua, la cultura de seguridad —incluyendo el componente de “cultura justa”, que distingue la rendición de cuentas de la culpabilización— y la transparencia en la comunicación emergen como dimensiones organizacionales medibles y prioritarias para el futuro desarrollo de marcos de evaluación de los SASP.

En cuanto a la agenda de investigación futura, Mahmoud subraya la necesidad de avanzar hacia enfoques de medición estandarizados y empíricamente validados, señalando que una revisión de alcance reciente evidenció una heterogeneidad sustancial entre los instrumentos de evaluación de SASP existentes y una comparabilidad limitada entre distintos entornos asistenciales. Propone, además, expandir la validación psicométrica del instrumento desarrollado en el Capítulo 3 (validez de constructo, confiabilidad entre evaluadores, confiabilidad test-retest y capacidad de respuesta longitudinal) en muestras más amplias y diversas; extender la evaluación de los SASP a hospitales pequeños, rurales y otros entornos subrepresentados; explorar cómo los propios pacientes y familias pueden contribuir a la evaluación del SASP y al aprendizaje organizacional; profundizar en las etapas menos exploradas del sistema —análisis del incidente, implementación de recomendaciones, monitoreo de acciones correctivas y difusión de las lecciones aprendidas—; e identificar estructuras de gobernanza y liderazgo medibles asociadas a un mejor desempeño del SASP, más allá de discusiones genéricas sobre la importancia del liderazgo. El autor cita, como ejemplo canadiense de referencia, la Ontario Surgical Quality Improvement Network (ONSQIN), que sin constituir un SASP integral demuestra el valor potencial de la recopilación estandarizada de datos, la comparación entre instituciones y la retroalimentación longitudinal continua para sostener el aprendizaje organizacional.

5.7 Fortalezas y limitaciones generales de la tesis

Entre las fortalezas generales de la tesis, Mahmoud destaca haber aportado un marco conceptual basado en evidencia sobre los dominios que influyen en la efectividad de un SASP, un instrumento estandarizado preliminar de autoevaluación organizacional y un examen empírico de las consideraciones metodológicas relacionadas con la puntuación, la interpretación y la identificación de brechas del sistema. La revisión sistemática inicial abarcó una amplia variedad de entornos asistenciales, departamentos clínicos y contextos geográficos, y el enfoque exclusivo en estudios cualitativos aportó una comprensión rica y profunda que permitió estructurar el desarrollo del instrumento de encuesta. La posterior aplicación de dicho instrumento en un entorno real —hospitales consolidados de Ontario— permitió identificar tanto fortalezas como brechas concretas en las prácticas actuales de SASP, con una tasa de respuesta adecuada, la inclusión de profesionales experimentados en calidad y seguridad, y la adhesión a estándares de reporte de buenas prácticas como la lista CHERRIES.

Entre las limitaciones, Mahmoud reconoce que, en el primer estudio, la relación entre investigadores y participantes estuvo mal definida en muchos de los estudios incluidos, lo que podría haber introducido sesgo en la recolección e interpretación de los datos, y que algunos estudios presentaron sesgo de selección por muestreo no aleatorio. En el segundo estudio, el instrumento fue sometido únicamente a una validación preliminar, sin evaluación de su estabilidad temporal (confiabilidad test-retest), lo que exige validaciones adicionales antes de su aplicación amplia. En el tercer estudio, la muestra se limitó exclusivamente a expertos de calidad y seguridad —decisión deliberada para lograr una evaluación más precisa del sistema, aunque con el costo potencial de reducir la generalización de los hallazgos—, y no se relevaron las diferencias en estilo de gestión entre departamentos, que podrían haber influido en las respuestas. El autor destaca, finalmente, que la tesis mantuvo un alto grado de coherencia con los objetivos originalmente propuestos, con ajustes menores en el diseño de los Capítulos 3 y 4 —el paso de un estudio de caso único a un instrumento de encuesta generalizable, y el cambio del grupo de participantes objetivo de referentes ministeriales a líderes de calidad y seguridad a nivel hospitalario— que responden a decisiones metodológicas deliberadas y no a desviaciones respecto del diseño original.

Conclusiones generales de la síntesis

Síntesis integrada de los tres capítulos

Leídos en conjunto, los cinco capítulos de la tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud construyen un argumento coherente y de una solidez metodológica poco frecuente en la literatura sobre seguridad del paciente.

El Capítulo 1 establece que, pese a dos décadas de inversión institucional en sistemas de reporte, la persistencia de tasas elevadas de eventos adversos evitables obedece menos a la ausencia de sistemas formales que a fallas en su implementación efectiva y a la carencia de instrumentos estandarizados de evaluación.

El Capítulo 2 confirma empíricamente, mediante la mayor revisión sistemática cualitativa publicada hasta la fecha sobre el tema (22 estudios, 781 participantes, trece países), que el conocimiento acumulado y la atención institucional se concentran de manera desproporcionada en la etapa de reporte (45,3% de los factores identificados), en desmedro de las etapas de análisis, seguimiento y retroalimentación, que son precisamente las que traducen el reporte en aprendizaje organizacional real.

El Capítulo 3 traduce esa evidencia en un instrumento de autoevaluación de 47 ítems, con una consistencia interna excelente (alfa de Cronbach = 0,94), que provee a las instituciones una herramienta concreta para medir su propio SASP.

El Capítulo 4 aporta la evidencia empírica que confirma la hipótesis central de la tesis en el terreno: incluso en un sistema de salud público reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente, el 83% de los hospitales evaluó su propio SASP como subóptimo, con los peores resultados concentrados exactamente en los dominios que la revisión sistemática del Capítulo 2 había identificado como los más desatendidos —el seguimiento de recomendaciones y el cierre del círculo de retroalimentación—.

El Capítulo 5, finalmente, integra los tres estudios y advierte que la propia medición de un SASP enfrenta límites metodológicos de fondo, en particular la ausencia de un patrón de referencia externo y la naturaleza subjetiva y multidimensional de buena parte de sus constructos centrales.

Aportes metodológicos distintivos

• La adopción explícita del Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT) como marco conceptual unificador de los tres estudios, lo que permite comparar de manera directa los hallazgos cualitativos de la revisión sistemática con los resultados cuantitativos de la encuesta a ejecutivos.
• El desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de encuesta específico para SASP —ausente hasta entonces en la literatura— que integra rigor psicométrico (confiabilidad, validez y estandarización) con aplicabilidad práctica para hospitales y sistemas de salud.
• La demostración empírica de que el tratamiento analítico de la categoría de respuesta intermedia (“parcialmente de acuerdo”) constituye una decisión metodológica con impacto sustantivo sobre las conclusiones de cualquier encuesta de cultura o de sistemas de seguridad, un hallazgo con implicancias que exceden el campo específico de los SASP y resultan relevantes para el diseño de cualquier encuesta institucional basada en escalas Likert.

Implicancias para la gestión hospitalaria en el contexto argentino y latinoamericano

Aunque la tesis de Mahmoud fue desarrollada íntegramente en el sistema de salud público de Ontario, Canadá, sus conclusiones resultan directamente transferibles al análisis de la gestión de calidad y seguridad del paciente en el sistema de salud argentino, caracterizado por la fragmentación entre obras sociales, entidades de medicina prepaga, el PAMI y los efectores públicos provinciales y municipales. Varias observaciones resultan particularmente pertinentes para la planificación de programas de gestión de calidad en instituciones como las que integran OSECAC y otras obras sociales sindicales:

• La ausencia de estructuras de incentivo y reconocimiento del liderazgo hacia quienes reportan eventos de seguridad —identificada como el hallazgo más crítico de la encuesta del Capítulo 4— constituye una barrera de bajo costo de abordaje y de alto impacto potencial, replicable en cualquier estructura de gobierno clínico, incluidos los comités de seguridad del paciente de instituciones sanatoriales.
• La brecha sistemática entre la atención dedicada al reporte de incidentes y la dedicada al análisis, seguimiento y retroalimentación sugiere que los programas de calidad de instituciones privadas y de la seguridad social deberían reorientar sus indicadores de gestión —hoy frecuentemente centrados en la tasa de reporte— hacia indicadores de cierre de ciclo: porcentaje de recomendaciones implementadas, tiempo de retroalimentación al reportante y frecuencia de comunicación entre la dirección médica y el personal asistencial.
• La metodología de encuesta desarrollada y validada por Mahmoud —de dominio público en su formulación conceptual, aunque su instrumento específico requeriría adaptación cultural y lingüística— ofrece una base sólida para el diseño de auditorías internas de sistemas de reporte en instituciones de salud argentinas, en línea con los marcos de acreditación de calidad ya utilizados en el sector (ITAES, normas ISO aplicadas a servicios de salud).
• La recomendación central de la tesis de Hassan Mahmoud —priorizar el cierre del círculo de retroalimentación y el seguimiento de recomendaciones por sobre el mero incremento de la tasa de reporte— resulta directamente aplicable como lineamiento estratégico para los comités de gestión de riesgo y seguridad del paciente de sanatorios y hospitales de nuestro medio, especialmente en el marco de programas de acreditación y de gestión de la calidad asistencial.

Agenda de investigación futura sugerida por la tesis

Mahmoud plantea explícitamente, al cierre de su Capítulo 4, varias líneas de investigación futura que resultan igualmente aplicables al contexto de gestión sanitaria de nuestro medio. En primer lugar, sugiere que los hallazgos de su encuesta transversal sirvan de base para estudios de intervención que evalúen la efectividad de estrategias específicas dirigidas a las brechas de mayor prioridad —capacitación continua, incentivos de liderazgo y cierre del círculo de retroalimentación— antes que la mera reiteración de estudios descriptivos adicionales. En segundo lugar, propone extender la aplicación del instrumento desarrollado en el Capítulo 3 a hospitales más pequeños, centros de atención comunitaria y establecimientos de cuidados prolongados, para determinar si las brechas identificadas en hospitales de alta complejidad se replican, se atenúan o se agravan en instituciones de menor escala, una pregunta de investigación directamente trasladable a la heterogeneidad de establecimientos que integran el sistema de salud argentino, desde sanatorios de alta complejidad hasta clínicas de menor porte de las obras sociales provinciales.

En tercer lugar, el autor destaca la necesidad de estudios mixtos o cualitativos de seguimiento que profundicen en las razones subyacentes por las cuales ciertas áreas —la disponibilidad de recursos, la cultura de reporte— continúan percibiéndose como problemáticas pese a los años de inversión institucional en sistemas formales de gestión de la calidad. Comprender estas barreras en mayor profundidad permitiría diseñar intervenciones más específicas y mejor adaptadas a cada contexto organizacional, en lugar de recomendaciones genéricas de aplicación uniforme. Por último, Mahmoud subraya el valor potencial de su hallazgo metodológico sobre el tratamiento analítico de la categoría “parcialmente de acuerdo” para el diseño de futuras encuestas de cultura de seguridad y de clima organizacional en el sector salud, un aporte que trasciende ampliamente el objeto específico de su tesis y que resulta de utilidad directa para cualquier equipo de gestión que diseñe instrumentos de autoevaluación institucional basados en escalas Likert, incluyendo los programas de diplomatura y de especialización en gestión de instituciones sanitarias que se dictan en nuestro medio.

Palabras finales

La tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud constituye, en su conjunto, un aporte relevante a la comprensión de por qué los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente no siempre logran su objetivo declarado de reducir el daño evitable, y ofrece tanto un diagnóstico basado en evidencia cualitativa internacional como un instrumento de medición aplicable para que las instituciones de salud —más allá de su ubicación geográfica o su modelo de financiamiento— puedan identificar sus propias brechas de implementación. Su lectura resulta de particular utilidad para quienes, desde la gestión médica y la docencia en economía y gestión de la salud, buscamos fortalecer la cultura de seguridad del paciente en las instituciones sanatoriales del sistema de salud argentino.

Síntesis final: la importancia y las dificultades del reporte de eventos de seguridad

Por qué reportar importa

Si hay un hilo conductor que atraviesa la totalidad de la tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud, es que el reporte de eventos de seguridad no es un fin en sí mismo, sino el primer eslabón —necesario pero radicalmente insuficiente— de un ciclo de aprendizaje organizacional. El reporte importa porque es la única vía por la cual una institución puede volver visible aquello que, de otro modo, permanecería oculto en la experiencia individual de quien presenció o protagonizó un error. Sin reporte no hay dato; sin dato no hay análisis; sin análisis no hay recomendación; y sin recomendación implementada y comunicada, no hay aprendizaje ni prevención de la recurrencia del mismo error.

La tesis de Mahmoud documenta, con una solidez empírica poco frecuente, que esta cadena se rompe sistemáticamente en algún punto —casi siempre después del reporte— en la inmensa mayoría de las instituciones estudiadas, tanto en la literatura internacional (Capítulo 2) como en los hospitales de Ontario (Capítulo 4).

El valor del reporte, además, excede lo estrictamente técnico: reportar un incidente es, en sí mismo, un acto de confianza institucional. Un profesional que reporta apuesta a que la organización responderá con justicia, con confidencialidad y con una acción concreta, en lugar de con sanción, exposición o indiferencia. Cuando esa apuesta se sostiene en el tiempo —cuando el círculo efectivamente se cierra—, el reporte deja de ser percibido como un riesgo personal y se convierte en un hábito profesional protector, tanto para el paciente como para quien reporta. La evidencia económica reunida en el Capítulo 1 de la tesis —desde el ahorro estimado de 100 millones de dólares canadienses por cada 1% de eventos adversos prevenidos, hasta los 28.000 millones de dólares ahorrados en Estados Unidos entre 2010 y 2015— demuestra, además, que esta confianza institucional tiene un correlato económico directo y cuantificable, lo cual la convierte en una inversión de gestión y no en un gasto administrativo.

Las dificultades: por qué reportar (bien) es tan difícil

La tesis de Mahmoud permite ordenar las dificultades del reporte en tres niveles, que se refuerzan mutuamente.

Dificultades individuales y culturales

En el nivel más básico, reportar un incidente enfrenta al profesional de la salud con el temor a la culpabilización, la pérdida de reputación, el conflicto con colegas o superiores, y la percepción —documentada en trece países distintos en el Capítulo 2— de que el reporte no trae ningún beneficio personal tangible. La revisión sistemática de Mahmoud muestra que este temor no es un rasgo individual sino un patrón cultural extendido: en jerarquías profesionales tradicionales, los profesionales más jóvenes temen reportar errores de sus superiores, y persiste la norma implícita de que ciertos errores “forman parte del trabajo diario” y no ameritan ser documentados. La encuesta del Capítulo 4 confirma que, incluso dos décadas después de “To Err is Human”, el 57% de los líderes de calidad y seguridad de hospitales de Ontario continúa percibiendo que sus sistemas de reporte no logran prevenir la culpabilización injusta de quienes reportan.

Dificultades organizacionales y de recursos

En un segundo nivel, incluso cuando la voluntad de reportar existe, las organizaciones frecuentemente carecen de los recursos —tiempo protegido, personal capacitado, sistemas electrónicos ágiles— necesarios para que el reporte se traduzca en un análisis riguroso. La tesis documenta la paradoja de la duplicación: en el 80% de los hospitales de Ontario relevados, el personal debe reportar el mismo incidente por múltiples vías (historia clínica, sistema de enfermería, departamento de seguridad), lo que multiplica la carga de trabajo sin multiplicar el valor informativo obtenido. A esto se suma la dificultad, señalada tanto en la revisión sistemática como en el Capítulo 5, de conformar equipos de análisis verdaderamente multidisciplinarios y representativos, en particular en organizaciones complejas donde el personal de primera línea se muestra reacio a participar en investigaciones de incidentes por temor a perder reputación.

Dificultades de cierre del ciclo y de medición

El tercer nivel de dificultad —y el que la tesis de Mahmoud señala como el más crítico y menos estudiado— es el del cierre del ciclo: transformar el análisis en recomendaciones concretas, implementarlas de manera efectiva, monitorear su cumplimiento y comunicar los resultados a quienes reportaron el incidente originalmente. Es precisamente en esta etapa donde la encuesta del Capítulo 4 encontró las peores calificaciones de toda la tesis: 87% de respuestas subóptimas en la retroalimentación a los reportantes, 83% en el reconocimiento del liderazgo hacia quienes reportan, y 80% en la comunicación regular entre la alta dirección y el personal asistencial. A esta dificultad práctica se suma una dificultad metodológica de fondo, discutida extensamente en el Capítulo 5: no existe un patrón de referencia externo (“gold standard”) para medir si un sistema de aprendizaje de seguridad realmente funciona, y hasta la forma en que se clasifica una simple respuesta “parcialmente de acuerdo” en una encuesta puede modificar sustancialmente si una institución se percibe a sí misma como exitosa o como deficiente en esta materia.

Una lectura desde la gestión hospitalaria argentina

Para la gestión de calidad y seguridad del paciente en instituciones como las que integran el sistema de obras sociales y la medicina prepaga en la Argentina, la enseñanza más directa de la tesis de Mahmoud es que ningún indicador de “tasa de reporte”, por sí solo, permite afirmar que un sistema de seguridad del paciente funciona. Un comité de seguridad del paciente que solo mide cuántos incidentes se reportan por mes, sin medir en paralelo cuántas recomendaciones se implementaron, en cuánto tiempo se retroalimentó a quien reportó, y con qué frecuencia la dirección médica comunicó los resultados de ese aprendizaje al personal asistencial, corre el riesgo de confundir actividad administrativa con mejora real de la seguridad. La dificultad no es, entonces, lograr que el personal reporte más —aunque el subreporte también constituye un problema real en nuestro medio—, sino garantizar que cada incidente reportado efectivamente complete su ciclo hasta el cierre del círculo de retroalimentación.

Responsabilidad científica: la presente síntesis fue elaborada por el Dr. Carlos Alberto Díaz a partir de la lectura del documento original de tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (University of Ottawa, 2026). Toda interpretación, traducción y adaptación al contexto sanitario argentino es responsabilidad exclusiva del autor de esta síntesis; las citas textuales de conclusiones se han identificado como tales.

Referencia principal

Mahmoud, H. A. (2026). Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events [Tesis doctoral, University of Ottawa]. School of Epidemiology and Public Health, Faculty of Medicine.

Artículos derivados de la tesis citados en esta síntesis

• Mahmoud HA, Thavorn K, Mulpuru S, McIsaac D, Abdelrazek MA, Mahmoud AA, Forster AJ. Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: a systematic review of qualitative studies and meta-synthesis. BMJ Open Qual 2023;12:e002134.
• Mahmoud HA, Mulpuru S, Thavorn K, Forster AJ. Development of a survey to support assessment of safety learning systems. BMJ Open Qual 2024;13:e002738.
• Mahmoud HA, Mulpuru S, Thavorn K, Forster AJ. Quality leaders’ survey of their patient safety learning system capability [manuscrito en preparación].