Gestión de los Mitos en la gestión de Salud

Ancient rune stones cracked and glowing with light inside a cave

Henry Mintzberg

1.1 Los mitos de la atención sanitaria

Abundan los mitos en la dirección, por ejemplo, que los altos directivos están en la «cima» (¿de qué?), que los líderes son más importantes que los gestores (intenta liderar sin gestionar), y que las personas son recursos humanos (yo soy un ser humano). También abundan los mitos en lo que se llama el sistema sanitario, no solo que es un sistema y trata sobre el cuidado de la salud (principalmente es un conjunto de tratamientos para enfermedades). Si combinamos estos dos conjuntos de mitos, como es cada vez más común hoy en día, acabamos con el desastre que enfrentamos ahora en el mundo de la sanidad.

Empecemos con los mitos sobre la gestión que ahora prevalecen en la sanidad y luego pasemos a algunos enfoques que puedan ayudar a salir de este lío.

Mito #1: El sistema sanitario está fallando. Habla con personas casi en cualquier parte del mundo y te dirán cómo está fallando su sistema sanitario. La realidad es justo lo contrario: en la mayoría de los lugares del mundo desarrollado, la sanidad está sucediendo—de forma costosa. En otras palabras, el éxito es el problema, no el fracaso. Consulta casi cualquier estadística. Estamos viviendo más tiempo, perdiendo menos bebés, y así sucesivamente, en gran parte gracias a los avances en los tratamientos. El problema es que muchas de estas son caras, y no queremos pagarlas —y ciertamente no como personas sanas a través de nuestras primas de seguro o impuestos. Así que los servicios sanitarios se ven presionados y parece que el sistema está fallando. De hecho, como discutiremos más adelante, los problemas no están tanto en los servicios sanitarios en sí, sino en las consecuencias de nuestro sanitaria intervenciones para arreglar este aparente fracaso. Consideramos tres intervenciones en particular: ingeniería social, liderazgo y práctica empresarial.

Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante una ingeniería social inteligente. El sistema está roto, así que los «expertos» tienen que arreglarlo: normalmente no personas sobre el terreno, que entienden los problemas visceralmente, sino especialistas en el aire, como economisteros, analistas de sistemas y consultores, que creen entenderlos de forma conceptual. Gracias a ellos, en la sanidad medimos y fusionamos como locos, nos reorganizamos constantemente, aplicamos la técnica de gestión del mes, «reinventamos» la sanidad cada pocos años y promovemos el cambio desde «arriba» para lograr la participación desde abajo. Haced todo esto y todo irá bien, nos dicen. ¿Pero alguna vez lo es? En particular, en este llamado fondo, los verdaderos expertos luchan por afrontar las presiones, no menos por estas mismas «soluciones», la mayoría de las cuales parecen complicar las cosas cada vez más. ¿Y si, en cambio, llegáramos a comprender que el cambio efectivo en la atención sanitaria debe salir en gran medida de las operaciones y difundirse entre ellas en lugar de ser forzado hacia ellas? Consideremos, por ejemplo, los cambios recientes que han marcado las mayores diferencias, no solo en la reducción de costes —esa es la parte fácil— sino también en la mejora de la calidad. Las cirugías de día deben estar cerca de lo más alto de esa lista. Esta idea surgió de clínicos comprometidos, no de ingenieros sociales distantes.

Mito #3: Las instituciones sanitarias, así como el sistema en general, pueden arreglarse incorporando al líder heroico. Un nuevo liderazgo ciertamente puede ayudar, al menos cuando reemplaza uno que fue peor. Pero, ¿qué significa un liderazgo efectivo en un campo donde los profesionales tienen tanto poder? En los hospitales, por ejemplo, los médicos suelen ser mucho más receptivos a sus propias jerarquías de estatus profesional que a las jerarquías gerenciales de autoridad formal. Por eso, lo que puede llamarse «liderazgo heroico», tan de moda ahora en los negocios (basta con todo el sistema de bonificaciones), puede ser perjudicial para la sanidad, y mucho menos para los propios negocios. Mucho más necesario es lo que se puede llamar gestión comprometida: gestores que están profunda y personalmente implicados para poder ayudar a involucrar a otros.

Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio. Esta es una receta especialmente popular en Estados Unidos. Quizá ningún país en el mundo trate la sanidad más como un negocio, ni fomente más la competencia en este campo. Pero dado el estado actual de rendimiento de Estados Unidos —mucho más caro que en cualquier otro sitio, con una clasificación general de calidad mediocre—¿debemos tomar esto como un testimonio de las maravillas de la competencia y las prácticas empresariales en el ámbito sanitario? Estados Unidos gasta alrededor del 31¢ de cada dólar de atención sanitaria en administración; Canadá, con mucha menos competencia y mucho menos interés empresarial en la sanidad, gasta alrededor de 17¢ y logra mejores medidas de calidad. Para citar un artículo del New York Times: «El procesamiento duplicado de reclamaciones, un gran número de productos de seguro, sistemas complicados de pago de facturas y altos costes de marketing [más toda la ‘documentación requerida a médicos y hospitales estadounidenses que simplemente no existe en países como Canadá o Reino Unido’] suman altos gastos administrativos» (Bernasek 2007). En nombre de la competencia, la sanidad estadounidense en realidad sufre de individualización: cada profesional y cada institución por su propio beneficio. Así que, de nuevo, intentémoslo de otra manera: la atención sanitaria funciona mejor como una vocación, no como una Negocios; por ello, necesita una mayor cooperación, no competencia, entre sus muchos actores e instituciones. Los médicos pueden estar bien pagados, pero son personas inteligentes capaces de ganar grandes ingresos en otros lugares. Lo que mantiene a muchos, si no a la mayoría, en el sector sanitario es el sentido de servicio. Esto se aplica igualmente, si no más, a las enfermeras, que no ganan ese dinero, y a muchos de los responsables también. ¿Qué ocurre con la sanidad como vocación cuando se la considera «una ventanilla única», los hospitales como «fábricas enfocadas», los pacientes como «clientes» y «consumidores» y los médicos como «actores del sector» (como describe Herzlinger 2006)?

Mito #5 y 6: La sanidad se deja justamente al sector privado, por eficiencia. La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad. Elige según el país en el que vivas. De hecho, si vives donde los servicios son mayoritariamente públicos, se oye mucho hablar del sector privado (como en Canadá ahora). Y si vives donde son mayormente privados, entonces se oye mucho sobre el sector público (como en los recientes debates en el Congreso de Estados Unidos). Esto se debe a que, en ningún lugar del mundo hoy en día el campo de la sanidad puede funcionar sin una implicación seria tanto de los controles gubernamentales como de las fuerzas del mercado. Muchos estadounidenses, y no solo en programas de radio de tertulia, son duramente críticos con el papel del Estado en la sanidad. En dos publicacionesoficiales, Porter y Teisberg fueron muy despectivos con el Estado como actor en este campo. Su libro Reforming Health Care (2006) se refería a las regulaciones controladas por el gobierno como «nunca una solución real» (aunque ciertamente lo es en la mayoría de los países desarrollados). En cuanto al desempeño insatisfactorio de la sanidad estadounidense durante muchos años, afirmaron en su artículo relacionado con Harvard Business Review (2004) que «aunque esto podría esperarse en un sector controlado por el Estado, es casi inimaginable en un mercado competitivo.» (De nuevo, los hechos sugieren exactamente lo contrario.) De particular importancia es que muchos de los servicios más importantes en la sanidad no provienen ni del sector público ni del privado. Canadá y Estados Unidos se sitúan cerca de los dos extremos en este tema, pero la gran mayoría de los hospitales en ambos países pertenecen al sector plural, es decir, en forma de organizaciones que no pertenecen a nadie (lo que se llama «voluntario» en Estados Unidos), y eso incluye a los más prestigiosos. La eficiencia y la igualdad ciertamente importan en la sanidad, pero no más que la calidad, que a menudo parece ser mejor entregada por organizaciones que son autónomas—controladas ni por el Estado ni propiedad de accionistas privados. Presumiblemente, esto ayuda a reforzar el compromiso de sus profesionales respecto a su sentido de vocación. Por supuesto, todos los sectores tienen un papel que desempeñar en la sanidad: el sector público, en gran medida para mantener cierto nivel de igualdad (como en la nueva legislación estadounidense) así como en la regulación; el sector privado, especialmente para proporcionar suministros y equipos, así como algunos de los servicios más rutinarios; y el sector plural, para la prestación de muchos de los servicios profesionales clave, incluida la investigación. (Y esto último podría incluir los fármacos. En el siglo XX, posiblemente los tres desarrollos farmacéuticos más significativos

—penicilina, insulina y la vacuna de Salk—todas salían de laboratorios sin ánimo de lucro.) Los mitos de la medición y de la medición de la escala es una buena idea, siempre que no hipnotize al usuario. Desgraciadamente, a menudo ocurre: tanto los responsables que dependen de ello para el control como los médicos que creen que es «basado en la evidencia».

Siempre tiene que superar a ser «basado en la experiencia».«La gestión y la medicina por igual deben equilibrar estos dos para ser efectivos. Desgraciadamente, demasiada atención sanitaria tanto a nivel administrativo como clínico se ha desequilibrado por sus obsesiones con la medición. En la gestión sanitaria, la frustración de intentar controlar a profesionales más bien autónomos ha llevado a los administradores e ingenieros sociales a confiar en la medición. Y esto, cabe señalar, no es menos prevalente en el control del sector privado por compañías de seguros y HMOs, etc., que en el control del sector público por parte de agencias gubernamentales. El problema con la medición es que, aunque los tratamientos existen en categorías estándar —ciertos medicamentos para la depresión maníaca, formas particulares de angioplastia para diversas afecciones cardíacas, etc.— sus resultados a menudo no son estándar y, por tanto, pueden ser difíciles de determinar mediante medición. Esto se debe a que nosotros, como pacientes individuales, no estamos estandarizados, por lo que nuestros tratamientos deben adaptarse a nuestras necesidades y condiciones individuales. A menudo se dice que «Si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo.»Bueno, ¿quién ha medido adecuadamente el rendimiento de la dirección? (DonNo me digas que se puede hacer mirando el precio de una acción.) De hecho, ¿quién ha intentado siquiera medir el rendimiento de la medición en sí? Supongo que debemos concluir ahí que ni la gestión ni la medición pueden gestionarse. ¿Qué se puede hacer si no podemos confiar únicamente en la medición? Eso es fácil: usa el juicio. ¿Recuerdas el juicio? ¿Te imaginas la medicina sin juicios? Bueno, entonces te sugiero que tampoco intentes imaginar una gestión sin juicios. La medición favorece a gran escala; De hecho, la escala es la medida. Así que una sociedad hipnotizada por la medición es una sociedad obsesionada con la gran escala. Por eso los hospitales pequeños son los que cierran. Herzlinger escribió en su artículo de 2006 en Harvard Business Review que «La sanidad sigue siendo una industria asombrosamente fragmentada. Más de la mitad de los médicos estadounidenses trabajan en consultas de tres o menos médicos; Una cuarta parte de los 5.000 hospitales comunitarios del país y casi la mitad de sus 17.000 residencias de ancianos son independientes.»¿Pero qué tiene de malo eso? Añadió que «Puedes agrupar a varios actores independientes en una sola organización…para generar economías de escala.»¡Imagínatelo! Fíjate en el término: economías de escala. No la efectividad de la escala, sino las economías de escala. Demasiada parte de la gestión sanitaria se ha convertido en utilizar la escala para reducir costes medibles a costa de beneficios difíciles de medir. No intento argumentar que lo más pequeño siempre es más bonito, solo para argumentar que más grande no siempre es mejor. La escala también debe ser juzgada, especialmente por su impacto en el rendimiento. La sanidad como vocación funciona mejor en unidades tan pequeñas humanamente como lo permite la mejor tecnología. Esto, de hecho, parece ser cierto incluso en la investigación farmacéutica. Para citar a Roger Gilmartin cuando era director ejecutivo de Merck: «La escala no ha sido indicativa de la capacidad para descubrir drogas revolucionarias. De hecho, ha sido al revés: te quedas atascado» (Clifford 2000). Todo esto sugiere que ha llegado el momento de replantear la gestión de la atención sanitaria. Lo que sigue no es tanto ingeniería social como un conjunto de directrices sugeridas.

1.2 Replanteando la gestión: Distribuida más allá de lo «Top»

Como se señaló al principio, la gestión en la «cima» es un mito. Aparte de ese gráfico omnipresente y esos famosos bonus, ¿de qué está exactamente encima la dirección? De hecho, en los hospitales, los directivos «de élite» suelen sentarse en el suelo (quizá para poder escaparse rápidamente). Verte a ti mismo al frente de una organización con demasiada frecuencia significa no estar al tanto de lo que ocurre en esa organización. ¿Deberían estos altos directivos tener el poder de tomar decisiones sobre la compra de equipos costosos, independientemente de los médicos que los utilizan? Eso no tiene mucho más sentido que dejar esas decisiones en manos de los propios médicos. Estas no son decisiones financieras ni técnicas, sino decisiones hospitalarias, por lo que requieren colaboración por parte de gestores y médicos. Y, que no se equivoque, la implicación en esta toma de decisiones sitúa a los médicos directamente en el ámbito de la gestión, tan pronto como superamos la idea de que la gestión es algo que solo practican personas llamadas gestores. Muchas organizaciones sanitarias requieren «gestión distribuida», lo que significa que las actividades gerenciales las realice quien tenga las habilidades, conocimientos y perspectivas necesarias para llevarlas a cabo de la manera más eficaz, y eso a menudo implica colaboración.

1.3 Replantear la estrategia: como aventura, no como planificación

Si quieres entender qué significa estrategia en una organización profesional como un hospital, aléjate de casi todos los libros de estrategia. Te hablan sobre planificación estratégica desde arriba; En cambio, hay que considerar la estrategia en la base. Si la estrategia se refiere a la colocación de productos y servicios para los usuarios, entonces en un hospital los servicios son tipos específicos de tratamientos para enfermedades concretas. ¿Y de dónde vienen estas? Rara vez de la «alta dirección» y rara vez en algún proceso de planificación. Provienen principalmente de las actividades de los profesionales: preocupación por una nueva enfermedad aquí, defensa de un nuevo tratamiento allá. En otras palabras, la estrategia de un hospital es en gran medida la suma total de las muchas iniciativas de su personal profesional. Aquí, especialmente, es donde vemos la gestión distribuida: los profesionales sobre el terreno, que no son gestores, son responsables de la mayoría de las iniciativas estratégicas en la sanidad. Por supuesto, existen otras estrategias más convencionales que se determinan en general—por ejemplo, sobre qué servicios ofrecer y dónde ubicarlos. Pero gran parte de eso está integrado en la estructura e historia de la institución. Los hospitales pueden dedicarse a la planificación estratégica, pero gran parte de esto, en mi experiencia, no supone mucho. Demasiadas veces es solo otra indicación de lo que puede llamarse «la brecha administrativa»: la desconexión entre las maquinaciones de la gestión y las operaciones de los clínicos (Henry Mintzberg 1994, 2007).

1.4 Replanteando la organización: Como colaboración fuera de control, comunidad más allá del liderazgo

Con una gestión tan distribuida y el proceso estratégico como una aventura, se puede comprender mejor la naturaleza de la mayoría de las organizaciones sanitarias. El modelo predominante en los negocios es lo que se puede llamar la «organización de la máquina»: de arriba hacia abajo, centrada jerárquicamente, orientada al control, impulsada por números y estandarizada por resultados. Los managers mandan. Pero un modelo muy diferente, que puede llamarse «organización profesional», es más común en la sanidad: orientado a los expertos, orientado a las habilidades y muy orientado a encasillar, lo que significa encasillar al cliente en la caja correcta (manía, hernia, etc.) para que se pueda aplicar la intervención más adecuada. Este tipo de encasillamiento describe la gran fortaleza de la organización profesional, así como su debilidad destructiva. Los profesionales se acostumbran a operar en sus propios encasillados, lo más libres posible de lapresencia de sus propios compañeros, y mucho menos del control de los responsables. Desafortunadamente, como pacientes humanos a veces somos clavijas cuadradas forzadas en estos agujeros redondos. Algunos de nosotros tenemos la costumbre de contraer enfermedades que atraviesan las categorías de enfermedad, o peor aún, que no encajan bien con ellas (como en las enfermedades autoinmunes). Luego necesitamos intervenciones que atraviesen los compartimentos, que a menudo son rechazados por especialistas médicos acostumbrados a operar dentro de ellos. En otras palabras, necesitamos colaboración de personas que suelen evitarla. ¿Cómo organizar en torno a este problema? La inclinación ha sido usar soluciones diseñadas para la organización de la máquina: sistemas de control impuestos centralmente, medidas de rendimiento, incentivos financieros y similares, o esperar que los directivos en la jerarquía superior obliguen a los profesionales a colaborar. Pero estos difíciles son de funcionar con profesionales independientes. La resistencia a la colaboración en la organización profesional probablemente se superará aprovechando el sentido de vocación de los profesionales y fortaleciendo su organización como una comunidad de servicio. Dicho en otras palabras, cuando las personas están comprometidas con su organización, y no solo con su propia profesión, tienen más probabilidades de colaborar eficazmente. Se puede obtener una buena idea de esto en algunos comentarios de Atul Gawande en uno de sus artículos en The New Yorker sobre sanidad: La Clínica Mayo es uno de los sistemas sanitarios de mayor calidad y de menor coste del país. Hace un par de años, pasé varios días allí como cirujano visitante. Entre las cosas que destacan de esa visita está el tiempo que los médicos pasaron con los pacientes. No hubo relevo—ni traslados de pacientes de habitaciones mientras el médico iba de una a otra. El principio fundamental de la Clínica Mayo es «La necesidad del paciente primero»—no la comodidad de los médicos, ni sus ingresos. Los médicos, enfermeros e incluso los conserjes asistían a reuniones casi semanalmente, trabajando en ideas para mejorar el servicio y la atención, no para sacar más dinero de los pacientes. Hace décadas, Mayo reconoció que lo primero que necesitaba era eliminar las barreras económicas. Agrupó todo el dinero que recibían los médicos y el sistema hospitalario y empezó a pagar un salario a todos, de modo que el objetivo de los médicos en la atención al paciente no podía ser aumentar sus ingresos casi por casualidad, lo que ha resultado en costes más bajos (Gawande 2009, pp. 14–15).

1.5 Replantear la escala: Como el ser humano más allá de lo económico

Ninguna de las directrices sugeridas arriba se beneficia de una gran escala: ni la comunidad, ni la participación, ni la colaboración, ni cerrar la brecha entre administración y operaciones. Tampoco ayuda a humanizar la práctica de la medicina a gran escala. Por supuesto, puede haber razones técnicas para favorecer a gran escala, por ejemplo, para adquirir equipos costosos y necesarios. Esto sugiere que no deberíamos rechazar la gran escala más que abrazarla. Pero el hecho desafortunado es que, debido a nuestra fascinación con la medición, demasiado a menudo abrazamos a gran escala, olvidando convenientemente los factores humanos. Imagina que la pequeña escala fuera la posición predeterminada, por así decirlo—es decir, poner la responsabilidad en los defensores de la gran escala, tanto en las instituciones sanitarias como en las autoridades sanitarias, para que defiendan su defensa de la escala por motivos sociales, tanto de juicio como numérico, más allá de los aspectos técnicos y económicos.

1.6 Replantear el estilo de gestión: Más como cuidar que curar

La enfermería, centrada en la atención, puede ser un modelo más adecuado para la gestión que la medicina, centrada en la curación. En otras palabras, nuestras instituciones sanitarias requieren más atención que cura: la implicación de sus gestores para ayudarles a funcionar mejor, en lugar de tener el poder de líderes heroicos para correr arreglando las cosas. Hubo una vez un dibujo animado que mostraba a un grupo de cirujanos alrededor de un paciente en una mesa de operaciones, con la frase «¿Quién abre?»En medicina, sabemos quién abre; En la gestión a menudo no lo hacemos—ni siquiera si alguien debería abrir. Por eso la gestión debe ser una práctica fundamentalmente cooperativa, de un estilo lejos de un liderazgo heroico. La gestión en la atención sanitaria debería centrarse en una atención dedicada, continua, holística y preventiva más que en curas intervencionistas, episódicas, estrechas y radicales.

1.7 Replanteando el estilo de gestión: como un sistema más allá de sus partes

Comencé este artículo afirmando que no tenemos tanto un sistema sanitario como una colección de tratamientos para enfermedades. Incluso mis propios ejemplos han surgido en gran parte de estos últimos. (Cabe recordar que los hospitales representan solo alrededor del 30 por ciento del gasto sanitario.) Especialmente la promoción de la salud, pero también la prevención de enfermedades, quedan desplazadas por nuestro enfoque en el tratamiento de enfermedades, aunque invertir en lo primero puede ser mucho más rentable. Hace algunos años apareció un anuncio para SAP Canada, titulado «Esto no es una vaca.» Mostraba una Imagen de una vaca, con líneas dibujadas donde se cuartelará, con el texto: «Este es un organigrama que muestra las diferentes partes de una vaca.»En una vaca real, las partes no son conscientes de que son partes. No tienen problemas para compartir información. Trabajan juntos de forma fluida y natural, como una sola unidad. Como una vaca. Y solo tienes una pregunta que responder. «¿Quieres que tu organización funcione como un gráfico? ¿O una vaca?»¿Por qué la sanidad no puede funcionar como una vaca? ¿Por qué no puede ser un verdadero sistema de cooperación y colaboración? Ten en cuenta que las partes de una vaca no son «sin costuras».»Son distintos, necesariamente. Pero en una vaca sana, trabajan juntos en armonía. ¿Puede esto ocurrir en la sanidad? Creo que sí, y llevo años trabajando con colegas con ese fin. Nuestras escuelas de gestión y medicina de la Universidad McGill se han unido para crear un programa de máster en liderazgo en salud que busca fomentar todas estas directrices (www.mcgill.ca/imhl). Reúne a gestores en ejercicio de todo el mundo en todos los ámbitos de la atención sanitaria — hospitales, atención comunitaria, salud pública, ministerios gubernamentales, etc., la mayoría con formación clínica — en un foro continuo que se reúne periódicamente durante un año y medio para abordar los principales temas de la sanidad. Estos incluyen

El problema de la brecha: ¿Cómo acercar la administración sanitaria a las operaciones, conectándola para un apoyo fuera de control?
- El tema de la colaboración: Cómo hacer que las diferentes áreas de la atención sanitaria funcionen en

¿Mayor armonía cooperativa?

El tema de la implicación: ¿Cómo aumentar la participación promoviendo la escala humana más allá de la escala económica?
- La cuestión sectorial: ¿Cuáles son los roles apropiados de los tres sectores, especialmente

¿El sector plural que se sitúa entre los ahora dominantes sectores público y privado?

El problema del rendimiento: ¿Cómo equilibrar las necesidades intrínsecas de eficiencia, igualdad y calidad en la atención sanitaria?

Nos ha llamado especialmente la atención natural de los directivos en un programa así a trabajar juntos en estos temas, yendo más allá de sus propias necesidades personales y de sus instituciones, hacia sus comunidades locales y hacia las necesidades sanitarias en general. En varias ocasiones, los grupos de la clase han traído a nuestro foro temas clave de preocupación en sus comunidades, para que la clase pueda abordarlos en un proceso que llamamos «consultoría amistosa».» Un grupo de directivos de Quebec, por ejemplo, invitó a los tres comisionados de una importante comisión sanitaria gubernamental a la clase para un taller sobre algunos de estos temas. Y dos médicos responsables de Uganda llevaron nuestra aula a una conferencia que organizaron en Kampala para 60 gestores sanitarios de siete países africanos, sobre cómo ampliar sus infraestructuras de gestión. Esto ha dejado claro que existe una enorme cantidad de energía y buena voluntad en el ámbito sanitario, para trabajar colaborativamente y hacerla más eficaz, tanto a nivel local como global. Solo necesitamos superar los mitos.

Eficacia de la vacunación contra la influenza pediátrica

Christopher M. Worsham, Charles F. Bray, Anupam B. Jena,

JAMA Pediatr 1 de junio de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2026.1546

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. eliminaron recientemente la vacunación anual contra la influenza de sus recomendaciones para la infancia, ^¹ citando preocupaciones sobre la falta de datos aleatorios contemporáneos que respalden la vacunación anual contra la influenza y la dependencia histórica de datos observacionales para respaldar la eficacia de la vacuna (es decir, comparaciones anuales de las tasas de vacunación contra la influenza entre individuos con enfermedades similares a la influenza que dieron positivo frente a negativo para la influenza), lo que puede estar sesgado.² ^, ³ Una forma de utilizar datos observacionales para evaluar la eficacia anual de la vacuna contra la influenza en niños que sea menos susceptible a sesgos es identificar casos en los que algunos niños, por casualidad, se vacunan mientras que otros no: un experimento natural.⁴

Los niños pequeños suelen tener visitas anuales de control de salud infantil cerca de su cumpleaños. Esta visita puede ser una oportunidad conveniente para la vacunación contra la gripe entre los niños que cumplen años en otoño, cuando la vacuna para la próxima temporada está disponible en una visita de control de salud infantil. Por el contrário, los niños que cumplen años en verano (y tienen visitas de control de salud infantil en verano) deben programar una cita adicional para vacunarse, lo que lleva a que los niños que cumplen años en verano sean efectivamente asignados aleatoriamente a una vía de vacunación más engorrosa en comparación con niños similares que cumplen años en otoño. Investigaciones previas han demostrado que los niños de 2 a 5 años que cumplen años en otoño tienen más probabilidades de recibir la vacuna contra la gripe y menos probabilidades de ser diagnosticados con gripe en comparación con los niños que cumplen años en verano, apesar de que ambos grupos de niños son similares en una amplia gama de características observables: evidencia cuasiexperimental de la eficacia de la vacuna. ⁴ Utilizamos este experimento natural para evaluar la eficacia de la vacunación contra la gripe en várias temporadas de gripe individuales recientes.

Métodos

Al examinar 5 temporadas típicas de influenza de 2016 a 2023 (excluyendo las temporadas 2020-2021 y 2021-2022 debido a la COVID-19) y utilizando datos nacionales de reclamaciones de seguros (MarketScan), medimos las tasas de vacunación contra la influenza y el diagnóstico de influenza entre niños de 2 a 5 años con cumpleaños en otoño frente a verano. Bajo el supuesto de que los niños con cumpleaños en otoño frente a verano deberían tener un riesgo basal de diagnóstico de influenza similar (como se mostró previamente ⁴^, 5 ), cualquier diferencia en los diagnósticos de influenza observados entre los 2 grupos puede atribuirse a diferencias en las tasas de vacunación, lo que permite una evaluación cuasi-experimental de la eficacia de la vacuna en cada temporada de influenza. Por ejemplo, en una temporada de influenza determinada, tasas de vacunación más altas entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano que no estén acompañadas de tasas de diagnóstico de influenza más bajas sugerirían una baja eficacia de la vacuna en esa temporada. También comparamos las diferencias en el diagnóstico de infecciones virales no influenza como prueba de falsificación, porque no se esperaría que las tasas de diagnóstico se vieran influenciadas por la vacunación contra la influenza, agregadas en todas las temporadas. En el Suplemento 1 se incluyen métodos adicionales . El estudio fue eximido de revisión por el comité de ética de la Facultad de Medicina de Harvard y se adhirió a las directrices STROBE para la presentación de informes de estudios transversales. Los análisis se realizaron con R 4.1 (The R Foundation) y Stata 16.1 (StataCorp); los intervalos de confianza del 95 % se generaron utilizando errores estándar y un nivel de significancia α bilateral de 0,05.Resultados

En cada una de las 5 temporadas de influenza analizadas, los niños nacidos en otoño tenían mayor probabilidad de estar vacunados contra la influenza y menor probabilidad de ser diagnosticados con ella ( Tabla 1 ). En términos absolutos, las tasas de vacunación contra la influenza fueron entre 8,6 y 12,5 puntos porcentuales más altas, según la temporada, entre los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. Por otro lado, las tasas de diagnóstico de influenza fueron entre 1,0 y 1,4 puntos porcentuales más bajas para los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. No se observaron diferencias en las tasas de diagnóstico de afecciones falsas de infección viral no gripal ( Tabla 2 ), lo que sugiere que no hubo confusión residual por factores como los comportamientos de búsqueda de atención médica.Tabla 1. Evaluación de la eficacia de la vacuna contra la influenza en temporadas individuales de influenza mediante un experimento natural.

Temporada de gripe	Por cada 100 niños de 2 a 5 años						Estimación de Wald del cambio en los casos de influenza por cada 100 niños vacunados ^c
	Tasa de vacunación			Incidencia de influenza
	Cumpleaños de otoño	Cumpleaños de verano	Diferencia absoluta (IC del 95%) ^a	Cumpleaños de otoño	Cumpleaños de verano	Diferencia absoluta (IC del 95%) ^b
2016 a 2017	54,8 (54,5 a 55,0)	44,0 (43,8 a 44,3)	10,7 (10,4 a 11,1)	4.3 (4.2 a 4.4)	5.3 (5.2 a 5.4)	−1,0 (−0,9 a −1,1)	−9,3 (−9,0 a −27,6)
2017 a 2018	56,4 (56,1 a 56,6)	46,9 (46,6 a 47,1)	9,5 (9,1 a 9,9)	7,5 (7,4 a 7,6)	8,7 (8,6 a 8,9)	−1,2 (−1,0 a −1,4)	−12,8 (−12,3 a −37,9)
2018 a 2019	61,0 (60,8 a 61,3)	52,5 (52,2 a 52,7)	8,6 (8,2 a 8,9)	7.1 (7.0 a 7.2)	8.1 (8.0 a 8.3)	−1,0 (−0,9 a −1,2)	−12,3 (−11,8 a −36,4)
2019 a 2020	63,1 (62,8 a 63,4)	53,9 (53,7 a 54,2)	9.2 (8.8 a 9.5)	8,7 (8,5 a 8,8)	10.0 (9.9 a 10.2)	−1,3 (−1,1 a −1,5)	−14,3 (−13,8 a −42,4)
2022 a 2023	50,8 (50,5 a 51,2)	38,3 (38,0 a 38,6)	12,5 (12,1 a 12,9)	7.0 (6.9 a 7.2)	8,4 (8,2 a 8,5)	−1,4 (−1,1 a −1,6)	−10,9 (−10,4 a −32,2)

Tabla 2. Resultados de falsificación entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano

Resultados de la falsificación entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano (Se abre en una pestaña nueva)

Condición de falsificación (CIE-10código)	OR (IC del 95%) ^b	PAGvalor
Infecciones intestinales virales y otras infecciones intestinales específicas (A08)	1,00 (0,97-1,03)	0,87
Infección viral de sitio no especificado (B34)	0,99 (0,97-1,00)	.18
Nasofaringitis aguda (J00)	1,01 (0,99-1,03)	.34
Laringitis y traqueítis agudas (J04)	1,02 (0,94-1,11)	.58

Las estimaciones de Wald ^6 , 7 del efecto de la vacunación contra la influenza en el riesgo de infección (un efecto de tratamiento promedio local, definido como la diferencia en las tasas de diagnóstico entre niños con cumpleaños de otoño versus verano dividido por la diferencia en las tasas de vacunación) sugirieron que por cada 100 niños que fueron vacunados debido a la fecha de su cumpleaños, hubo entre 9 y 14 casos menos diagnosticados de influenza, dependiendo de la temporada ( Tabla 1 ).

Discusión

Estos hallazgos son consistentes con la vacunación contra la influenza que reduce significativamente el riesgo de infección por influenza diagnosticada entre niños de 2 a 5 años cada temporada de influenza. Los enfoques cuasiexperimentales como este, que aprovechan la variación plausiblemente exógena en los patrones de vacunación, pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la vacunación contra la influenza anualmente utilizando datos observacionales sin necesidad de ensayos aleatorizados grandes y costosos. ⁵ La magnitud de la eficacia de la vacuna que estimamos es consistente con los resultados de ensayos aleatorizados anteriores. ⁸ Una limitación principal de este estudio es que las reclamaciones de seguros pueden no capturar todas las vacunaciones ni todos los casos de influenza; sin embargo, es poco probable que esto introduzca sesgo ya que no debería ser sistemáticamente diferente entre los meses de nacimiento. Además, debido a que muchos casos de influenza no se diagnostican formalmente, los casos identificados en este análisis probablemente representan infecciones clínicamente significativas que llevaron a los padres a buscar atención médica.

Beneficios del Modelo Hub-and-Spoke en Salud

Fondo

El sector sanitario se caracteriza por un cambio intenso e incesante que se produce en múltiples frentes. Para tener éxito en entornos tan cambiantes, los profesionales sanitarios deben dominar diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan la prestación de la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imprescindible identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender a los pacientes de forma eficiente y eficaz es el modelo de organización centralizada (hub-and-spoke).

Discusión

El modelo de organización de red radial (hub-and-spoke) organiza los recursos de prestación de servicios en una red compuesta por un centro principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por centros secundarios (spokes) que ofrecen servicios más limitados, derivando a los pacientes que requieren servicios más intensivos al centro principal para su tratamiento. Las redes radiales ofrecen numerosos beneficios para los proveedores de atención médica, pero para aprovecharlos al máximo, se requiere una correcta organización. Con el fin de promover el conocimiento y la aplicación del modelo de red radial, este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de red radial, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.

Conclusiones

La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. El modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.

Los proveedores de servicios de salud y medicina operan en una industria caracterizada por el cambio constante, resultado de la convergencia de múltiples influencias tanto internas como externas a sus respectivas instituciones. La industria de la salud, en sí misma, es sumamente compleja, y su inmersión y exposición al entorno político, económico, social y tecnológico más amplio solo incrementa las complejidades asociadas [ 1 , 2 ].

Para desenvolverse con éxito en entornos tan complejos, es necesario que los profesionales sanitarios dominen diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan los esfuerzos por brindar la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imperativo identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender bien a los pacientes es el modelo de organización de centro y ramificaciones [ 3 , 4 ].

Mediante la centralización estratégica de los servicios médicos más avanzados en un único centro y la distribución de los servicios básicos a través de centros secundarios, el modelo de red centralizada ofrece oportunidades únicas para maximizar la eficiencia y la eficacia. Una red centralizada bien diseñada satisface plenamente las necesidades de atención al paciente, a la vez que fomenta la conservación de recursos, el retorno de la inversión, la excelencia en el servicio y una mayor cobertura de mercado [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Si bien los beneficios son numerosos, para aprovechar al máximo el diseño organizativo de red centralizada, los proveedores de atención médica deben configurar sus redes de prestación de servicios con sumo cuidado y atención.

Para fomentar la concienciación, el conocimiento y la aplicación del modelo de organización centralizada (hub-and-spoke), este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de organización centralizada, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.

Definición

Formalmente definido, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke es un modelo que organiza los recursos de prestación de servicios en una red que consta de un establecimiento principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por establecimientos secundarios (spokes) que ofrecen gamas de servicios más limitadas, dirigiendo a los pacientes que necesitan servicios más intensivos al hub para recibir tratamiento [ 3 , 7 ]. El modelo hub-and-spoke genera una red de atención médica que consta de un campus principal y uno o más campus satélite. Es mucho más eficiente que los diseños de organización que replican operaciones en múltiples sitios [ 5 , 7 , 8 ]. Las redes hub-and-spoke son altamente escalables, con la adición de satélites según sea necesario o deseado [ 6 , 7 ]. Cuando la distancia geográfica hace que el acceso satélite-hub sea impracticable, se puede crear un hub adicional, lo que genera una red multihub [ 4 , 5 , 9 ].

La forma particular de centralización varía de una institución a otra, dependiendo de la gama de servicios que se ofrecen y del tamaño del mercado al que se dirigen, pero un enfoque común es el siguiente: los servicios médicos complejos, especialmente aquellos que requieren tecnología y habilidades intensivas, se centralizan en el campus principal o centro, al igual que los servicios que apoyan la prestación de atención y se prestan a la centralización, como la gestión de recursos humanos, el marketing y las operaciones relacionadas. Los servicios básicos de atención médica se distribuyen ampliamente por toda la red, lo que permite que la mayor parte de las necesidades de atención médica de la población se aborden localmente. Solo cuando surgen complejidades que requieren atención que está fuera del alcance de los servicios que se ofrecen en las instalaciones satélite, los pacientes son derivados al campus principal o centro para recibir tratamiento [ 3 , 4 , 7 ].

El modelo de centro y radios tiene su origen en la industria del transporte. Quizás sea más conocido en la sociedad en general por su uso por parte de las aerolíneas, que, debido a la escasez de recursos y la intensa demanda de beneficios, operan estas redes para lograr más con menos [ 10 , 11 ]. El modelo ha sido adoptado y utilizado con éxito en muchas otras industrias, incluyendo el comercio minorista, la educación y la atención médica [ 12 , 13 , 14 ].

La centralización estratégica es la clave que permite aprovechar los numerosos beneficios del diseño organizacional de tipo hub-and-spoke [ 3 , 4 , 5 , 7 ]. Es fundamental tomar decisiones informadas sobre la distribución de servicios, con el objetivo de encontrar un equilibrio óptimo entre la eficiencia operativa y el acceso rápido y conveniente de los pacientes a los servicios de salud asociados. Esta decisión solo la pueden tomar los propios proveedores de atención médica, ya que la gama de servicios, los mercados en los que se ofrecen y las poblaciones atendidas son únicos para cada entidad. Sin embargo, con la experiencia directa en una red operativa de tipo hub-and-spoke, el conocimiento y la comprensión de este diseño organizacional cobran vida, lo que posibilita la creación de redes personalizadas para prácticamente cualquier proveedor de atención médica interesado. La red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton utiliza el modelo hub-and-spoke, lo que ofrece una excelente oportunidad para comprender los atributos y el funcionamiento de este diseño organizacional en particular.

Sistema de Salud Willis-Knighton y su red centralizada

Con sede en Shreveport, Luisiana, Willis-Knighton Health System es un proveedor de atención médica no gubernamental y sin fines de lucro que ofrece servicios integrales de salud y bienestar a través de múltiples hospitales, numerosas clínicas médicas generales y especializadas, una comunidad de jubilados con servicios integrales y más. El sistema ostenta el liderazgo del mercado en su región de influencia, ubicada en el corazón de la zona conocida como Ark-La-Tex, donde convergen los estados de Arkansas, Luisiana y Texas.

Los orígenes del Sistema de Salud Willis-Knighton se remontan a 1924 con la creación del Sanatorio Tri-State, fundado para atender las necesidades de salud de la creciente población del oeste de Shreveport. Vendido en 1929 a los doctores James Willis y Joseph Knighton, el establecimiento continuó operando y, en 1952, fue renombrado en honor a los doctores Willis y Knighton.

Durante las primeras décadas de su existencia, la institución desempeñó un papel importante, aunque relativamente pequeño, en la prestación de servicios de salud en la región. Sin embargo, en la década de 1970, el Sistema de Salud Willis-Knighton emprendió una ambiciosa campaña de crecimiento para expandir su alcance más allá del oeste de Shreveport. Ante la escasez de fondos para apoyar estas iniciativas, los directivos se vieron obligados a optimizar sus recursos, lo que generó una cultura de eficiencia que caracteriza al Sistema de Salud Willis-Knighton hasta el día de hoy.

Tras muchos años de esfuerzo e innovación, se logró el crecimiento. A principios de la década de 1980, el único hospital del Sistema de Salud Willis-Knighton, ubicado en Greenwood Road, cerca del centro de Shreveport, experimentó un aumento excepcional en el volumen de pacientes y una fidelidad sin precedentes. Estos éxitos brindaron la oportunidad de explorar vías de expansión. Al hacerlo, los directivos observaron que la población del sur de Shreveport crecía considerablemente, pero ningún hospital prestaba servicio a la zona. Esto representó una oportunidad natural para ampliar la presencia del Sistema de Salud Willis-Knighton y aumentar el volumen de pacientes en una zona nueva y en crecimiento de la ciudad. Si bien el desarrollo residencial del sur de Shreveport crecía rápidamente, su infraestructura comercial estaba relativamente poco desarrollada, lo que llevó a los directivos a explorar una nueva vía de construcción para la realización del campus hospitalario propuesto.

Aunque el sur de Shreveport presentaba las perspectivas de crecimiento más atractivas de la región, el Sistema de Salud Willis-Knighton no quería abandonar su campus original. Las perspectivas de crecimiento seguían siendo buenas en el oeste de Shreveport y sus alrededores, así como en el centro de la ciudad. Además, una mudanza habría dejado a los pacientes de esa región sin atención, una práctica que el sistema siempre ha rechazado como organización benéfica sin fines de lucro. La mudanza también habría abierto la puerta a que los competidores entraran fácilmente en el mercado del oeste de Shreveport y el centro, y se hicieran con esa cuota de mercado. Por lo tanto, los directivos decidieron operar dos campus hospitalarios: el original en el oeste de Shreveport y uno nuevo en el sur. Se adquirió el terreno en el sur de Shreveport y se inició la planificación.

Entre las numerosas decisiones, los directivos debían determinar cómo funcionarían las relaciones de prestación de servicios sanitarios entre las dos instituciones. Los modelos de expansión populares en aquel momento consistían básicamente en replicar la oferta de servicios en cada centro, pero esta estrategia contradecía la cultura de eficiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton. Buscando un enfoque más práctico, se exploraron diversos modelos y se seleccionó el modelo de red centralizada (hub-and-spoke) por su reputación de ofrecer servicios eficientes y eficaces.

Se definieron los protocolos de servicio y operación para la instalación propuesta, se desarrollaron y aprobaron los diseños arquitectónicos y se inició la construcción. En 1983, Willis-Knighton Health System inauguró WK South, su primer hospital satélite, iniciando así su trayectoria como sistema de salud multicampus. A través de esta experiencia, se confirmó la eficiencia y el valor del diseño de organización de tipo hub-and-spoke, lo que impulsó su uso continuo [ 15 ].

El Sistema de Salud Willis-Knighton opera actualmente 1290 camas autorizadas en cinco campus hospitalarios y una residencia para jubilados. El campus principal, el Centro Médico Willis-Knighton, sirve como centro neurálgico para cada uno de los campus satélite, como se ilustra en la Figura 1. Las numerosas clínicas médicas generales y especializadas del sistema, ubicadas en toda la región, también funcionan como ramificaciones conectadas al campus principal. A continuación se detallan los cinco campus hospitalarios y la residencia para jubilados del Sistema de Salud Willis-Knighton, sus fechas de establecimiento y el número actual de camas autorizadas (a marzo de 2017).

Centro Médico WK (centro neurálgico, fundado en 1924): 499 camas
WK South (sede, fundada en 1983): 152 camas
Centro de Salud WK Bossier (fundado en 1996): 166 camas
Centro de Salud WK Pierremont (fundado en 1999): 200 camas
Instituto de Rehabilitación WK (fundado en 2017): 65 camas
The Oaks of Louisiana (se fundó en 2007): 208 camas.

Puede consultar la información detallada sobre los servicios que se ofrecen en cada centro visitando el sitio web de Willis-Knighton Health System ( http://www.wkhs.com ). A excepción de The Oaks of Louisiana, que implicó la adquisición de un pequeño centro de cuidados a largo plazo que posteriormente se convirtió en una comunidad integral para jubilados, los centros periféricos de la red centralizada de Willis-Knighton Health System fueron establecidos íntegramente por el propio sistema. El crecimiento experimentado por el sistema a lo largo de las décadas se debe en gran medida al modelo centralizado, que permitió un uso óptimo de los recursos para alcanzar los objetivos de crecimiento y brindar una atención de calidad a una población cada vez mayor de pacientes.

Beneficios

Con más de tres décadas de experiencia en la prestación de servicios de salud mediante el modelo de organización centralizada, Willis-Knighton Health System puede confirmar una serie de beneficios que ofrece este modelo. Estos beneficios, que coinciden con las observaciones expresadas en la literatura, se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación.

Tabla 1. Beneficios y riesgos asociados al diseño de organización tipo hub-and-spoke.

De: El diseño de organización tipo hub-and-spoke: una vía para brindar una buena atención a los pacientes.

Beneficios
a. Coherencia en todas las operaciones
b. Mayor eficiencia
c. Calidad mejorada
d. Mayor cobertura de mercado
e. Mayor agilidad
Riesgos
a. Congestión en los nodos
b. Extensión excesiva de los radios
c. Insatisfacción del personal en los portavoces
d. Interrupciones en el transporte

Coherencia en todas las operaciones

El diseño organizativo de tipo hub-and-spoke permite un control y mando significativos en toda la red de centros sanitarios asociados. Las directrices políticas se emiten a nivel de todo el sistema desde el campus principal o hub, y los administradores de los centros satélite son responsables de su implementación en sus respectivos centros. Esto genera coherencia en las operaciones, algo mucho más difícil de lograr en redes compuestas por centros semiindependientes o independientes [ 7 , 9 ].

El modelo de centro y radios crea una organización jerárquica con autoridad que se extiende desde el centro hacia los radios. Esto genera una cadena de mando tradicional similar a la utilizada por las organizaciones militares. Quizás lo más importante, desde la perspectiva de la atención al paciente, es que la uniformidad asociada con este diseño organizacional particular proporciona una experiencia consistente para el paciente en todos los centros [ 9 ].

Gracias al diseño organizativo de red radial, a pesar de operar en múltiples campus, en realidad existe un único Sistema de Salud Willis-Knighton, compuesto por todos sus establecimientos. Los pacientes que hayan recibido atención en un campus del Sistema de Salud Willis-Knighton encontrarán experiencias similares en cualquiera de los demás campus del sistema. Cada centro radial está dirigido por un administrador y vicepresidente que reporta directamente al presidente y director ejecutivo, con sede en el centro principal. El personal médico está acreditado para prestar servicios en todo el sistema y es coordinado por un vicepresidente, también con sede en el centro principal. Un único consejo directivo es responsable de la supervisión del sistema. El mando centralizado que proporciona la red radial permite que cada campus del Sistema de Salud Willis-Knighton se adapte de forma rápida y conjunta a los cambios del entorno, ya que las directrices para modificar las prácticas provienen de una única fuente.

Mayor eficiencia

Al centralizar las tecnologías y habilidades médicas más avanzadas en el campus principal o centro de la red de tipo hub-and-spoke y dirigir a todos los pacientes que necesitan estos servicios a este sitio central, se logran eficiencias. En particular, esto elimina la costosa duplicación de servicios, aumenta el retorno de la inversión y fortalece las economías de escala [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. La evidencia también sugiere que el costo de la atención brindada por las redes hub-and-spoke se reduce, lo que beneficia a los pacientes, las aseguradoras y la sociedad en general [ 16 , 17 , 18 ].

El Sistema de Salud Willis-Knighton aplica rigurosamente la centralización, concentrando las tecnologías más avanzadas en su centro principal. De hecho, estas tecnologías, especialmente costosas, no se utilizan en las instalaciones satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton a menos que la demanda de pacientes en dichas ubicaciones sea suficiente para justificar los gastos. Además, la gestión del personal médico, los recursos humanos, el marketing, la administración de materiales y las operaciones financieras se ubican en el campus principal y dan servicio a todo el sistema desde allí. Estas medidas generan una enorme eficiencia que repercute positivamente en el desempeño financiero y ofrece oportunidades para reinvertir los ahorros en proyectos que de otro modo no serían posibles.

La eficiencia generada por el diseño organizativo de red centralizada ha permitido, entre otras cosas, que el Sistema de Salud Willis-Knighton adquiera algunas de las tecnologías médicas más sofisticadas disponibles, como la terapia de protones para el tratamiento del cáncer, la tecnología de ablación láser guiada por resonancia magnética Visualase para el tratamiento de tumores cerebrales, y mucho más. El ahorro resultante también facilita las iniciativas de atención médica gratuita, lo que permite al sistema brindar servicios de salud a un porcentaje significativo de la población sin seguro médico de la región.

Calidad mejorada

Debido a su estructura única, que combina estratégicamente recursos y experiencia, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke ofrece oportunidades para lograr mejoras en la calidad [ 4 ], y los hallazgos en la literatura proporcionan evidencia de la capacidad del modelo para brindar mejores resultados [ 19 , 20 , 21 , 22 ]. En muchos aspectos, el hub de la red hub-and-spoke se convierte efectivamente en un centro de excelencia a nivel de todo el sistema, ya que contiene muchos atributos similares, incluida la centralización que concentra recursos en sitios únicos y aumenta el volumen de pacientes, fomentando la calidad [ 23 , 24 , 25 ].

La experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton confirma las recomendaciones de la literatura científica sobre el impacto en la calidad del modelo de red centralizada. Su Instituto Cardiovascular WK, ubicado en el centro del sistema, alberga algunas de las tecnologías más sofisticadas disponibles y cuenta con el equipo cardiovascular más experimentado de la región. La concentración de recursos de vanguardia, junto con el elevado volumen de derivaciones de todo el sistema (en 2016 se realizaron 597 cirugías cardiovasculares), ha permitido alcanzar un nivel de calidad difícil de lograr de otra manera. Los logros y resultados de calidad obtenidos en cirugía cardiovascular también se han observado en otras áreas clínicas del sistema, lo que demuestra su valor y justifica la continuidad del diseño organizativo de red centralizada.

Cobertura de mercado mejorada

El diseño de organización tipo hub-and-spoke facilita las iniciativas de expansión, gracias a la reducción de los recursos necesarios a nivel de las instalaciones satélite. Dado que la oferta de servicios en las sedes satélite es más limitada, se requiere menos inversión para establecer nuevas ubicaciones, lo que también reduce el riesgo asociado a la expansión a nuevos mercados. Por lo tanto, el modelo hub-and-spoke ofrece importantes oportunidades para aumentar la cuota de mercado y mejorar el acceso a la atención médica [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Este beneficio impulsó y permitió al Sistema de Salud Willis-Knighton iniciar el desarrollo de lo que se convertirá en su sexto hospital, el Centro WK Palmetto, que estará ubicado en la ciudad de rápido crecimiento de Benton, Luisiana, al norte de Bossier City.

El modelo de red radial, de hecho, ha recibido cada vez más atención últimamente como una posible solución a muchos desafíos de salud pública [ 5 , 26 ]. Lógicamente, la resolución de los dilemas históricos y actuales de acceso a la atención médica debería ser más sencilla si los esfuerzos de expansión se pueden llevar a cabo con menor costo y menor riesgo, como lo permiten las redes radiales bien planificadas. Las iniciativas de alcance del propio Sistema de Salud Willis-Knighton en comunidades con acceso limitado a servicios médicos han aumentado en profundidad y amplitud, en gran medida gracias a la eficiencia y las capacidades de su red radial.

Mayor agilidad

Las sinergias asociadas con la consistencia operativa, la eficiencia y la mayor cobertura de mercado se combinan para generar una organización de atención médica especialmente ágil. La iniciación del cambio se acelera y mejora a través de la estructura administrativa central y las oportunidades de expansión menos costosas y de menor riesgo fomentan decisiones rápidas y acciones resultantes [ 3 , 4 , 7 ].

El modelo de red centralizada también mejora la capacidad de adaptación de una institución a medida que evolucionan los mercados. Cuando surgen mercados atractivos, las sucursales rentables facilitan una entrada ágil al mercado. Gracias en gran medida a la eficiencia del diseño organizativo de red centralizada, Willis-Knighton Health System pudo abordar cada mercado en el que estableció un hospital satélite con mayor rapidez que sus competidores, una tendencia que continúa con su iniciativa más reciente de desarrollo de campus en Benton, Luisiana.

Por el contrario, en situaciones donde ciertos mercados atendidos por satélites están en declive, la retirada puede producirse rápidamente. Esos recursos pueden entonces redirigirse a otros establecimientos de la red o utilizarse para construir nuevos establecimientos en mercados con mayor potencial. Curiosamente, esta particularidad también puede beneficiar a los centros principales cuando el mercado en la sede central experimenta un declive o una quiebra. En tales casos, los satélites ofrecen oportunidades para transferir recursos y restablecer el centro en un mercado más prometedor.

El Sistema de Salud Willis-Knighton ha tenido la fortuna de no haber tenido que cerrar nunca ninguno de sus campus, pero los directivos prudentes del sector salud deben tener siempre presente que circunstancias ajenas a su control pueden obligar a tomar decisiones difíciles para proteger la viabilidad institucional. En caso de recesiones del mercado que superen los límites de tolerancia, el modelo de red centralizada ofrece quizás las mejores perspectivas para garantizar la continuidad ante uno o más cierres. La flexibilidad en tales situaciones es una ventaja, y el modelo de red centralizada la proporciona.

Riesgos

Si bien el diseño organizativo de red centralizada ofrece numerosas ventajas, este enfoque particular para la prestación de servicios sanitarios conlleva ciertos riesgos, cuyos posibles problemas se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación. Afortunadamente, se pueden tomar medidas para reducir o eliminar estos inconvenientes.

Congestión en los nodos

Dado que el flujo de pacientes se canaliza desde uno o más ramales hacia el centro, existe la posibilidad de que se produzca congestión en el campus principal [ 27 , 28 ]. Sin embargo, con una planificación y actuación adecuadas, tales incidentes pueden minimizarse o incluso eliminarse por completo. Sencillamente, deben adoptarse medidas para garantizar que la demanda de todo el sistema dirigida al centro pueda ser atendida sin dificultades ni demoras. Esto requiere abordar varios aspectos, como el acceso y la disponibilidad de estacionamiento, las prácticas de programación, los requisitos de espacio, la disponibilidad y el acceso a la tecnología, la cobertura de personal, etc.

Una vez más, la centralización ofrece ventajas, en este caso, en lo que respecta al suministro de información que ayudará a diseñar planes para satisfacer la demanda de los pacientes. El campus principal, gracias al diseño de red radial, funciona como repositorio de datos de todo el sistema, albergando, entre otros, el sistema de registros médicos electrónicos para toda la red. Esta estructura central permite el acceso histórico y en tiempo real a la información sobre el volumen y el flujo de pacientes, lo que proporciona un recurso de planificación invaluable. Además, dado que en el centro se concentra un gran número de expertos y equipos de primer nivel, ampliar la capacidad para satisfacer la demanda es mucho más sencillo que empezar desde cero.

Se requerirá un mayor esfuerzo en este ámbito cuando se construyan o adquieran nuevos centros satélite, ya que esto exigirá medidas para garantizar que el centro principal tenga la capacidad de gestionar el nuevo volumen de pacientes. El Sistema de Salud Willis-Knighton lleva a cabo una planificación intensiva desde las primeras fases de desarrollo de los centros satélite hasta su construcción y comercialización, para asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios para atender la demanda y garantizar una experiencia positiva para los pacientes. Una planificación proactiva puede reducir o eliminar significativamente la posibilidad de congestión, asegurando un acceso cómodo y rápido a la atención médica.

Extensión excesiva de los radios

Debe evitarse la sobreextensión de la red, es decir, ubicar satélites demasiado lejos del centro para permitir una prestación de servicios adecuada. Esto inevitablemente provocará fallos en el servicio que perjudicarán la reputación tanto del satélite como del campus principal [ 15 ]. Como se mencionó anteriormente, se requieren decisiones estratégicas para lograr un equilibrio entre el deseo de las instituciones de lograr eficiencia operativa y el deseo de los pacientes de recibir servicios cerca de sus hogares.

Las decisiones óptimas solo pueden tomarse analizando cada caso particular, prestando atención al tipo de servicio, el tipo de paciente, la distancia al centro de referencia, el estado y el acceso al transporte, entre otros factores, para determinar las rutas más prudentes. Si los tiempos de tránsito entre el centro de referencia y el satélite son demasiado largos para permitir una prestación de atención eficaz, entonces se deben redirigir los esfuerzos hacia el establecimiento de un centro de referencia en este mercado remoto para garantizar la continuidad de la atención y permitir el crecimiento futuro de los satélites en la región.

Los campus satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton se encuentran relativamente cerca del centro principal, lo que permite un acceso rápido mediante transporte privado. La red también se beneficia del programa de transporte terrestre y aéreo de pacientes, altamente desarrollado, que garantiza el acceso más rápido posible entre los centros satélite y el centro principal en situaciones de emergencia. La expansión a cualquier mercado comienza con una evaluación de las necesidades de la comunidad, que incluye el tiempo de tránsito y análisis relacionados, lo que ofrece una guía útil a los ejecutivos para determinar la idoneidad del acceso entre los centros satélite y el centro principal, evitando así la sobreextensión.

Insatisfacción del personal en los portavoces

Dado que la autoridad emana del centro principal hacia las sucursales, las instalaciones satélite operan, por diseño, bajo la tutela del campus principal. Esto crea un escenario propicio para el descontento de algunos miembros del personal de las sucursales, quienes se resienten por la falta de autonomía para operar según su criterio dentro de sus instalaciones [ 15 ]. Por ejemplo, podrían desear programar el trabajo de manera diferente, determinar qué servicios se ofrecerán y cuáles no, diseñar sus propias campañas publicitarias o desarrollar políticas de personal específicas para cada sitio. Estas acciones socavan las estructuras de mando y control y, con el tiempo, generarán experiencias de los pacientes que no serán uniformes en todo el sistema.

Además de garantizar una comunicación fluida entre todos los establecimientos de la red centralizada, se puede reducir el riesgo de disenso entre el personal asegurándose de que las instalaciones satélite estén dirigidas por administradores competentes que compartan la cultura corporativa del sistema y guíen adecuadamente a sus subordinados. Esto, por supuesto, exige que exista una cultura constructiva dentro de la institución y que esta se transmita con éxito a toda la red. Ofrecer una orientación informativa para los empleados y oportunidades de capacitación periódicas que incluyan detalles sobre la misión, la visión y los valores de la organización puede fortalecer aún más el espíritu de equipo y minimizar los conflictos.

La convicción del Sistema de Salud Willis-Knighton de establecer una cultura organizacional positiva y productiva, así como de brindar oportunidades de aprendizaje continuo, lo impulsó a desarrollar el Centro de Innovación WK, un espacio diseñado específicamente para ofrecer iniciativas de capacitación a nivel de todo el sistema. El personal de todo el sistema visita este centro para su incorporación inicial y regresa periódicamente para aprovechar una amplia gama de oportunidades de capacitación a lo largo de su trayectoria profesional en el Sistema de Salud Willis-Knighton. Estas iniciativas han facilitado enormemente los esfuerzos del sistema por fomentar la cohesión y la colaboración en toda la red.

En definitiva, los problemas que generan descontento son fácilmente abordables, ya que existen numerosas soluciones. Las medidas proactivas pueden contribuir a garantizar entornos de trabajo positivos y colaborativos en toda la red, lo que proporciona beneficios mutuos que permiten brindar una atención excepcional a los pacientes.

interrupciones en el transporte

Las redes de prestación de atención médica tipo hub-and-spoke, por su propia naturaleza, dependen de los sistemas de transporte, siendo las conexiones entre hubs y satélites cruciales para que los pacientes accedan a la atención integral que ofrecen los proveedores [ 27 , 29 , 30 ]. Las opciones comunes para el acceso de satélite a hub incluyen el transporte personal, las furgonetas de transporte de pacientes y los vehículos y aeronaves de emergencia. Estos modos de transporte, por supuesto, dependen de las redes de transporte público y su accesibilidad. Los proyectos de construcción de carreteras municipales, el cierre de puentes, el mal tiempo y otros factores similares pueden crear importantes obstáculos para la prestación de servicios, al igual que las averías de vehículos, los accidentes de tráfico, la insuficiencia de los sistemas de transporte de pacientes, etc. Algunos de estos factores escapan al control de las instituciones sanitarias (por ejemplo, el mal tiempo que impide el vuelo de ambulancias aéreas), pero otros (por ejemplo, la falta de sistemas de transporte de pacientes adecuados) pueden gestionarse con un esfuerzo y una atención coordinados.

La división de transporte de pacientes del Sistema de Salud Willis-Knighton ofrece servicios de transporte terrestre y aéreo, prestados por personal dedicado a garantizar que se atiendan las necesidades de acceso de los pacientes en toda la red. El mantenimiento adecuado de vehículos, aeronaves y equipos contribuye a garantizar la operatividad y la eficacia. La capacitación en seguridad fomenta buenos hábitos que reducen el riesgo de accidentes. Las carreteras de la zona se encuentran en buen estado y, en caso de cierres de carreteras o puentes, existen rutas alternativas disponibles. El Sistema de Salud Willis-Knighton nunca ha experimentado interrupciones significativas en el transporte que hayan afectado el funcionamiento de su red de centros de distribución. Sin embargo, los proveedores que utilizan este modelo de organización no deben descuidar su dependencia de los sistemas de transporte y deben contribuir a reducir el riesgo de fallos para garantizar un rendimiento institucional óptimo.

Operacionalización

La formulación de una red de tipo hub-and-spoke requiere, en última instancia, que los proveedores de atención médica comprendan los principios del diseño organizacional asociado y, posteriormente, dirijan sus esfuerzos y acciones cuidadosamente para estructurar la prestación de servicios de salud en consecuencia. De manera similar al camino seguido por Willis-Knighton Health System para implementar su propia red hub-and-spoke, una institución de salud orientada al crecimiento simplemente designaría un centro de operaciones, a menudo su sede actual, y planificaría concentrar la mayor parte de sus capacidades y recursos en este campus principal. El crecimiento se busca entonces mediante la construcción o adquisición de centros satélite, que ofrecen una selección limitada de servicios de salud y derivan los casos que requieren intervenciones médicas más intensivas al campus principal o hub para su tratamiento.

Es fundamental dedicar un esfuerzo considerable a estructurar las relaciones entre los establecimientos de la red. Los servicios, las relaciones de comunicación y otros protocolos operativos deben definirse con claridad. Asimismo, los proveedores de atención médica deben asegurarse de que las operaciones se diseñen y gestionen eficazmente para evitar la congestión en los centros, prevenir la sobrecarga de las redes periféricas, facilitar la cohesión del personal en todo el sistema y fomentar un acceso rápido mediante sistemas de transporte eficientes. Cabe destacar que las redes de tipo centro-periferia son altamente adaptables, lo que permite que prácticamente cualquier establecimiento de atención médica emprendedor, independientemente de su tamaño o misión, utilice este modelo para disfrutar de sus múltiples beneficios. En última instancia, la clave reside en diseñar, estructurar y mantener adecuadamente las relaciones organizativas.

Conclusiones

El diseño organizativo de red centralizada ha facilitado enormemente los esfuerzos del Sistema de Salud Willis-Knighton para operar de manera fiscalmente responsable y altamente eficaz. Al adoptar este método para organizar y brindar servicios de atención médica, se permitió la expansión económica, lo que posibilitó que las ambiciones de crecimiento del sistema se convirtieran en logros. Quizás lo más importante es que los residentes del noroeste de Luisiana han tenido acceso a una amplia y cada vez mayor gama de opciones de atención médica, cumpliendo así la misión del Sistema de Salud Willis-Knighton: «Mejorar continuamente la salud y el bienestar de las personas a las que servimos».

La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. Como demuestra la experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton, el modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.

Litigios sobre vacunas: sopesando las consecuencias para la salud pública.

Lawrence O. Gostin, Doctor en Derecho¹Richard Hughes IV, JD, MPH²

Foro de Salud de JAMAPublicado en línea: 7 de mayo de 2026

2026;7;(5):e261986. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.1986

La confirmación de Robert F. Kennedy Jr. como Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) marcó un cambio de paradigma en la gobernanza de la salud pública. Como abogado principal de Children’s Health Defense, Kennedy presentó cerca de 30 demandas federales y estatales impugnando las autorizaciones y los mandatos de vacunación . Ahora, al frente del aparato de salud del país, ha ejercido agresivamente su autoridad ejecutiva para socavar la política de vacunación. ¹

Si bien las políticas federales y estatales sobre vacunación pueden revertirse mediante la legislación, las decisiones judiciales son mucho más duraderas y difíciles de modificar. Quizás por ello, las organizaciones antivacunas extendieron su labor de defensa al ámbito judicial, buscando desafiar las normativas existentes que respaldan la inmunización como un componente esencial de la salud pública. La estrategia de litigio resultante en materia de vacunas podría tener profundas consecuencias para la salud pública, desmantelando un marco legal centenario que equilibra la libertad individual con el bien común. Este nuevo enfoque legal no solo amenaza la eficacia de los programas de vacunación, sino que también puede sentar un precedente peligroso, donde los derechos se consideran por encima de las responsabilidades colectivas, afectando potencialmente a las generaciones futuras. En este contexto, los requisitos de vacunación se vuelven un tema de debate crítico, donde es esencial considerar las implicaciones a largo plazo para la comunidad en su conjunto.

Desde el caso Jacobson contra Massachusetts (1905), los tribunales han respaldado sistemáticamente los “poderes policiales” del estado para salvaguardar la salud y la seguridad públicas, incluso mediante la vacunación obligatoria.² En 1922, la Corte Suprema de los Estados Unidos ratificó explícitamente la autoridad estatal para exigir la vacunación infantil como condición de ingreso a guarderías y escuelas.

Es probable que la estructura básica de los mandatos de salud pública se mantenga a pesar de que la Corte Suprema anuló las restricciones a las reuniones públicas impuestas durante la pandemia de COVID-19. En Klaassen v Trustees of Indiana University (2021), el Tribunal del Séptimo Circuito confirmó el requisito de vacunación de la universidad, resaltando la creciente importancia de las políticas de vacunación en la protección de la salud comunitaria. Más recientemente, en Health Freedom Defense Fund v Carvalho (2025), el Tribunal del Noveno Circuito confirmó el requisito de vacunación escolar para los empleados, citando Jacobson y subrayando cómo estos precedentes legales sirven como anclas para futuras decisiones relacionadas con la salud pública. Si bien varios magistrados han planteado que los mandatos de salud pública pueden ser inherentemente cuestionables, especialmente en lo que respecta a la libertad individual y las creencias religiosas, es improbable que la mayoría revoque precedentes de larga data en materia de salud pública, al menos no a corto plazo, ya que la necesidad de proteger la salud colectiva generalmente prevalece sobre las preocupaciones individuales. Aún más, la cuestión de las exenciones religiosas añade otra capa de complejidad al debate, ya que plantea interrogantes sobre el equilibrio entre la libertad de religión y el interés público, lo cual podría contribuir al colapso del contrato social si no se aborda con sensibilidad y consideración.

El actual aumento de litigios impulsado por los movimientos antivacunas y antirregulatorios amenaza con desmantelar las protecciones estatales de salud pública, poniendo en riesgo la salud de la comunidad en su conjunto. Si bien la Ley Jacobson podría mantenerse intacta por el momento, su interpretación y aplicación podrían verse debilitadas internamente pronto por fallos que favorezcan las exenciones religiosas, creando un precedente problemático para futuros casos. En una época de creciente reticencia a la vacunación, los padres alegan cada vez más objeciones religiosas, que, lejos de ser meras creencias personales, se convierten en un argumento legal que desafía la eficacia de la inmunidad colectiva. Las exenciones religiosas no se distribuyen al azar; se concentran geográfica y socialmente en escuelas privadas, instituciones religiosas y para niños que reciben educación en el hogar, las cuales, al ser menos reguladas, contribuyen de forma significativa a este fenómeno. Estas concentraciones socavan la inmunidad colectiva incluso cuando la cobertura estatal parece alta, creando la ilusión de seguridad que en realidad es engañosa. Los brotes de enfermedades infecciosas están fuertemente vinculados a la concentración espacial de exenciones no médicas, incluidos los brotes de sarampión (2024-2026), que demuestran lo crítico que es mantener una alta tasa de vacunación. Si los tribunales dictaminan que las exenciones religiosas son constitucionalmente obligatorias, esto asestará un golpe devastador a las poblaciones no vacunadas y vulnerables, permitiendo que resurjan epidemias que podrían haberse evitado con un enfoque proactivo y responsable hacia la salud pública.

En el caso Prince contra Massachusetts (1944) , la Corte Suprema dictaminó que la autoridad parental y la libertad religiosa pueden restringirse para proteger el bienestar de los niños, haciendo hincapié en que «la familia misma no está exenta de regulación en aras del interés público». Los requisitos estatales de salud pública de aplicación general se han mantenido de forma consistente. Sin embargo, la Corte Suprema está a punto de poner fin a la arraigada deferencia hacia la salud pública.

El Tribunal Roberts ha priorizado sistemáticamente la libertad religiosa sobre el bien común. En dos casos surgidos durante la pandemia de COVID-19, la Corte Suprema anuló las restricciones a las reuniones religiosas en California y Nueva York . En Miller v. McDonald (2026) , la Corte Suprema dejó claro que exigirá a los estados que ofrezcan alternativas religiosas generosas para quienes deseen eximirse de la obligación de asistir a las reuniones. Tras un importante brote de sarampión en 2019, Nueva York eliminó las exenciones religiosas para la vacunación escolar. La Corte devolvió el caso Miller para que se reconsiderara bajo un estándar de revisión más estricto que prioriza la libertad religiosa.

Recientemente, en Perry v Marteney (2026) , el Tribunal del Cuarto Circuito confirmó el requisito de vacunación para el ingreso escolar de Virginia Occidental, que solo permite exenciones médicas. El Tribunal del Cuarto Circuito sostuvo que la ley es una medida de salud pública neutral y de aplicación general, sujeta a revisión de base racional, y que no viola la Cláusula de Libre Ejercicio de la Constitución de los Estados Unidos. Sin embargo, los tribunales de Virginia Occidental aún podrían exigir al estado que proporcione una exención religiosa conforme a su constitución estatal. En Guzman v West Virginia Board of Education (2025) , un juez emitió una orden judicial permanente que obliga al estado a aceptar amplias exenciones religiosas. Al presentar la denegación de una exención como una «carga sustancial» para el ejercicio religioso según la Ley de Igualdad de Protección para la Religión del estado, el tribunal priorizó la creencia individual sobre la seguridad en el aula. El fallo del tribunal de primera instancia está pendiente de revisión por la Corte Suprema de Virginia Occidental .

El debate sobre las exenciones religiosas se trasladó durante la pandemia de COVID-19 al ámbito de la legislación laboral federal. Conforme a la Ley de Derechos Civiles (Título VII) y la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, los empleadores deben ofrecer «adaptaciones razonables» a los requisitos de vacunación, salvo que supongan una «carga excesiva». En el caso Groff v. DeJoy (2023) , el Tribunal Supremo dificultó considerablemente que los empleadores alegaran una carga excesiva. En consecuencia, se ha producido un aumento considerable de casos ante la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) que reclaman exenciones religiosas. Si los tribunales siguen dictaminando que los riesgos de transmisión en el lugar de trabajo no constituyen una carga «sustancial», será difícil para las empresas (incluidos hospitales y clínicas) mantener plantillas saludables.La preservación de la integridad administrativa en la formulación de políticas de vacunación.

Los litigios pueden ser un arma de doble filo. Recientemente, grupos médicos y profesionales han cuestionado las acciones de Kennedy, buscando restaurar la integridad administrativa de las agencias de salud pública. Bajo la dirección de Kennedy, el HHS ha marginado a organismos asesores técnicos como el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).⁴ ^Esta acción no es simplemente una disputa política; viola la ley federal. La Ley Federal de Comités Asesores (1972) garantiza que las agencias ejecutivas brinden asesoramiento objetivo, transparente y equilibrado. Conforme a la Ley de Procedimiento Administrativo (1946), los tribunales pueden anular acciones de las agencias que sean arbitrarias, caprichosas, un abuso de discreción o contrarias a la ley.

En el caso American Academy of Pediatrics v Kennedy (2026), una coalición de organizaciones médicas y de salud pública, que incluye importantes asociaciones de pediatría y expertos en inmunización, logró una suspensión temporal de la orden del Secretario del HHS por modificar unilateralmente el calendario de vacunación infantil, eludiendo protocolos basados en evidencia de larga data que han demostrado su eficacia en la protección de la salud pública. Este importante fallo resalta la necesidad de un enfoque colaborativo en la toma de decisiones relacionadas con la salud infantil, subrayando que la evidencia científica y la experiencia clínica deben ser los pilares fundamentales de cualquier cambio en las políticas de vacunación. El tribunal dictaminó que el Secretario del HHS debe seguir procesos transparentes y basados en hechos, incluyendo la obligación de garantizar la participación pública en el análisis de cambios propuestos y la consulta con expertos en salud que puedan aportar sus conocimientos y perspectivas, asegurando así que las decisiones reflejen un consenso informado y beneficien el bienestar de los niños en todo el país.

Si bien el fallo del tribunal de primera instancia protegió temporalmente un proceso ordenado y con base científica para la formulación de políticas de vacunación, el entorno judicial general sigue siendo peligroso. La Corte Suprema ha respaldado cada vez más un fuerte control político sobre las agencias del poder ejecutivo, al tiempo que se muestra más escéptica respecto a la autoridad sustantiva de dichas agencias. Por ejemplo, en el caso Kennedy v. Braidwood Management (2025) , la Corte Suprema confirmó el mandato de servicios preventivos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero dictaminó que el Secretario del HHS puede rechazar las recomendaciones de organismos asesores científicos como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. El mismo razonamiento podría aplicarse al ACIP.

El Tribunal ha propiciado una supervisión política sin precedentes sobre lo que deberían ser determinaciones técnicas y científicas basadas exclusivamente en pruebas. En efecto, el rigor y la independencia de los procesos científicos federales están en peligro.Recuperando el bien común

La salud pública siempre se ha basado en un pacto social. Los individuos renuncian a una pequeña parte de su libertad para garantizar la salud y la seguridad colectivas de la comunidad. Si bien la Constitución de los Estados Unidos valora enormemente la autonomía y la libertad personal, los tribunales han reconocido desde hace tiempo que los individuos no tienen la libertad de exponer a otros a daños prevenibles. Hoy, ese contrato social corre mayor riesgo que nunca.

Los magistrados de la Corte Suprema se han adherido con mayor firmeza a la teoría del poder ejecutivo unitario, sosteniendo que el presidente posee autoridad casi absoluta sobre el poder ejecutivo, incluyendo la facultad de dirigir y destituir a funcionarios y agencias ejecutivas a su antojo. Al mismo tiempo, la administración Trump se siente envalentonada para desechar normas de larga data basadas en la ciencia y el procedimiento ordenado. Una vez que las decisiones de salud pública sean tomadas por políticos y jueces en lugar de científicos, la red de seguridad gubernamental que ha protegido a los ciudadanos estadounidenses durante generaciones podría desmoronarse.

Las históricas facultades estatales en materia de salud pública también corren un riesgo considerable. Si los tribunales priorizan las preferencias religiosas o filosóficas sobre el deber del Estado de prevenir la propagación del contagio, Estados Unidos se enfrentará a un resurgimiento de enfermedades que antes se consideraban erradicadas, lo que supondría un debilitamiento histórico de la seguridad nacional frente a las amenazas biológicas.

Arquitectura de la integración La ruta de los países Nórdicos hacia la Atención de Salud Basada en el Valor

ANDRE MEDICI

International Senior Consultant in Health Economics and Health Development Strategy – Author @ Monitor de Saude Blog | PhD in Economic History

Nota del blog: Tengo el honor y el orgullo de presentar un trabajo de revisión realizado por un Economista de la Salud, nacido en Brasil, ciudadano del mundo, consultor, generoso, que todos los meses publica sus reflexiones en Linkedin, donde nos nutrimos de su sabiduría, su aguda visión de la realidad, sin intereses que generen conflictos. Un referente.

La integración de la salud en los países nórdicos no comienza con un decreto – comienza con una idea simple: un sistema sólo tiene sentido si funciona como un todo. Durante décadas, Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia e Islandia transformaron esta idea en arquitectura institucional. Al hacerlo, produjeron algo raro: sistemas altamente descentralizados que, en la práctica, operan con altos niveles de coordinación.

Este no es un diseño perfecto, ni un modelo inmune a las tensiones. Más bien, es una construcción continua, moldeada por ajustes incrementales, reformas sucesivas y, sobre todo, una comprensión compartida de que la fragmentación es costosa: en recursos, en eficiencia y, lo más importante, en resultados de pacientes.

El resultado aparece en los datos, pero no solo allí. Se refleja en la capacidad de estos sistemas para funcionar con menos redundancia, menos residuos y mayor continuidad de la atención. En contextos donde otros sistemas amplían la oferta para compensar los fallos de coordinación, los países nórdicos han seguido un camino diferente: reorganizar los flujos, redefinir las responsabilidades y conectar los niveles de atención. En otras palabras, han sustituido el volumen por la coherencia.

El punto de partida es bien conocido. Los países nórdicos comparten una base común: cobertura universal, financiación predominantemente pública y fuerte descentralización. En promedio, entre el 75% y el 85% del gasto en salud son públicos, con acceso garantizado a toda la población. En muchos casos, como Suecia, Noruega e Islandia, la cobertura de los hospitales públicos se acerca al 100%.

Pero esta arquitectura crea una paradoja estructural: cuanto más descentralizado es el sistema mayor el riesgo de fragmentación. Y es precisamente en este punto que la experiencia nórdica se vuelve interesante y relevante. En lugar de responder a este riesgo con centralización, los países nórdicos eligieron un camino más complejo -y en muchos sentidos más sofisticado-: desarrollar mecanismos de integración capaces de preservar la autonomía local sin perder coherencia sistémica.

La respuesta nórdica no fue recentralizar, sino integrar. Integrar la financiación alineando los incentivos entre los niveles de gobierno. Integrar la gestión mediante la creación de instrumentos formales de coordinación entre municipios y hospitales. Integrar la información invirtiendo constantemente en interoperabilidad y datos clínicos compartidos. E integra progresivamente la lógica de toma de decisiones, acercándose a los resultados y al valor.

Esta elección no eliminó la complejidad, pero la hizo gobernable. Y es precisamente esta capacidad de transformar la complejidad en coordinación lo que distingue a los sistemas nórdicos.

La integración como respuesta a la complejidad (evidencia empírica)

En los países nórdicos, la integración no es una declaración normativa. Es un resultado observable. Y los datos ayudan a explicar por qué. Consistentemente, estos países se encuentran entre los sistemas de salud con mejor desempeño a nivel mundial. En el Índice HAQ (Acceso y Calidad de la Atención Médica) [i], que mide la mortalidad evitable ajustada por causas tratables, Noruega e Islandia alcanzan puntajes cercanos a 97 – en la parte superior de la distribución global – mientras que Finlandia, Suecia y Dinamarca siguen de cerca, todos por encima de 90 (GBD, 2018) [ii]. Este es un indicador particularmente relevante porque captura no solo el acceso, sino también la capacidad del sistema para convertir el acceso en resultados.

Pero el punto más interesante no es el nivel de estos indicadores. Sí es como se logran. Contrariamente a lo que cabría esperar en los sistemas basados en la expansión de la oferta, los países nórdicos no mantuvieron este rendimiento aumentando la capacidad hospitalaria. Por el contrario. Entre 2007 y 2018, todos ellos redujeron constantemente el número de camas de hospital por cada mil habitantes. Dinamarca es el caso más emblemático: de aproximadamente 3,7 a 2,4 camas por cada mil habitantes en el período (OCDE; Laugesen et al., 2021). Se observan tendencias similares en Suecia, Noruega y Finlandia.

Este movimiento no fue acompañado por un empeoramiento de los resultados, como cabría esperar en los sistemas dependientes de la capacidad instalada. Por el contrario, los indicadores de calidad, seguridad y supervivencia siguieron mejorando. Esta combinación – reducción de la capacidad física con resultados mantenidos o mejorados – es un signo clásico de transformación sistémica. Sugiere una sustitución de hospitalizaciones por coordinación, episodios aislados con continuidad de atención, suministro reactivo con manejo activo del estado.

Otros indicadores refuerzan esta interpretación. Los países nórdicos muestran tasas más bajas de hospitalizaciones evitables por enfermedades crónicas (OCDE, Health at a Glance), estancias hospitalarias promedio más cortas asociadas con mejores transiciones de atención y una alta cobertura de atención primaria estructurada y longitudinal.

Operacionalmente, esto significa que el hospital deja de ser el centro gravitacional del sistema. El cuidado se distribuye, pero no se fragmenta. En este punto, la integración se revela no como un objetivo abstracto, sino como una respuesta concreta a la creciente complejidad de los sistemas de salud. Al conectar los niveles de atención, alinear los incentivos e integrar la información, los países nórdicos han logrado lo que pocos sistemas de salud gestionan: reducir la dependencia del volumen sin comprometer -y a menudo mejorar- el valor generado. Esta puede ser la evidencia empírica más sólida de la integración: sistemas que dejan de crecer agregando capacidad y comienzan a evolucionar a través de la coordinación.

Dinamarca: integración formalizada y mensurable

En Dinamarca, la integración ha ido más allá del concepto y se ha convertido en un instrumento de gestión, con diseño institucional, contratos explícitos y métricas sistemáticamente supervisadas. El punto de inflexión fue la reforma estructural de 2007, que reorganizó el sistema en cinco regiones responsables de la atención especializada y noventa y ocho municipios responsables de la atención primaria, la rehabilitación y la atención social. La presencia de acuerdos de salud sirvió como medida clave junto con esta división, que de otro modo podría haber intensificado la fragmentación.

Estos acuerdos —renegociados periódicamente— no son declaraciones genéricas de cooperación. Son contratos operativos que definen los flujos de pacientes entre hospitales y municipios, las responsabilidades en el alta y el seguimiento, los protocolos clínicos compartidos y los objetivos conjuntos para condiciones específicas (como EPOC, diabetes y pacientes ancianos frágiles). En la práctica, establecen una modalidad poco frecuente: la responsabilidad sobre el paciente no termina al salir del hospital, sino que se transfiere de manera sistemática.

Pero la gobernanza formal no solo sostiene la integración danesa. Una infraestructura digital sólida garantiza que la información clínica viaje con el paciente a través de todo el sistema. Los registros electrónicos de salud interoperables, la comunicación directa entre los niveles de atención y el uso intensivo de datos transforman la coordinación en rutina, no en una excepción.

El impacto es visible en los indicadores, y de manera consistente. Alrededor del 86% de la población reporta satisfacción con la calidad y disponibilidad del sistema, en comparación con aproximadamente el 64% en el promedio de la OCDE (Health at a Glance, 2025). La mortalidad a los treinta días después del infarto agudo de miocardio es de alrededor del 4,5%, significativamente inferior a la media de la OCDE (~6,5%). La cobertura efectiva de los servicios esenciales es universal, con bajos niveles de necesidades no no cubiertas.

Pero el aspecto más revelador no son estos indicadores aislados, sino la trayectoria del sistema. En las últimas dos décadas, Dinamarca ha reducido significativamente la capacidad hospitalaria al tiempo que ha ampliado la capacidad de resolución fuera de los hospitales, especialmente en la atención primaria y los servicios municipales.

Esta transición solo es posible cuando la integración funciona. Sin coordinación, la reducción de camas crearía cuellos de botella, colas y peores resultados. En Dinamarca, ocurrió lo contrario: el sistema se volvió más eficiente, más centrado en el paciente y más capaz de gestionar la atención a lo largo del tiempo.

Por lo tanto, es importante no interpretar estas cifras únicamente como medidas de calidad. Son, en realidad, representantes de la coordinación sistémica.

Noruega: Integración a través de incentivos económicos

Noruega introduce un elemento que a menudo permanece implícito en los debates sobre la integración: el papel de los incentivos económicos. A diferencia de otros casos que dependen de las instituciones o la cultura, Noruega abordó la integración centrándose en la alineación financiera.

A partir de 2012, la Reforma de Coordinación se implementó después de reconocer que, a pesar de proporcionar una atención médica excelente, el sistema estaba inconexo y era demasiado dependiente de los hospitales para tratar afecciones que podían manejarse en entornos de atención primaria. Hubo una brecha notable: los hospitales administrados por autoridades estatales o regionales recibieron fondos vinculados a sus actividades, mientras que los municipios responsables de la atención primaria y a largo plazo con frecuencia carecían de suficiente motivación y recursos para gestionar eficazmente estas tareas.

La respuesta fue cambiar la lógica económica del sistema. La reforma introdujo tres mecanismos centrales: (1) cofinanciación municipal de los ingresos hospitalarios, creando responsabilidad compartida para el uso hospitalario; (2) sanciones financieras por retraso en el alta hospitalaria, fomentando la preparación para la atención post-aguda; y (3) acuerdos de cooperación obligatoria entre hospitales y municipios, formalizando los flujos de atención.

En la práctica, esto produjo un cambio sutil pero profundo. La hospitalización dejó de ser simplemente una decisión clínica – se convirtió en una decisión sistémica, con implicaciones financieras distribuidas. Este rediseño de incentivos tuvo efectos importantes. Los municipios comenzaron a invertir más en capacidad de atención primaria, servicios intermedios (como unidades de atención municipal) y rehabilitación y atención domiciliaria.

Al mismo tiempo, los hospitales comenzaron a operar bajo una mayor presión para la eficiencia y para transiciones de atención más rápidas y seguras. El resultado no fue una «integración perfecta», sino una integración funcional más robusta, especialmente para los pacientes con enfermedades crónicas y necesidades complejas, precisamente para los que más sufren en los sistemas fragmentados.

Los datos reflejan este movimiento. Noruega obtiene una puntuación alta en el índice HAQ (~96), reporta una baja mortalidad evitable y proporciona una sólida cobertura universal a través de la financiación pública. Lo que importa más que los niveles absolutos es la transformación de la dinámica de sistemas: una menor dependencia de hospitalizaciones evitables, un mayor énfasis en la atención fuera de los hospitales y una responsabilidad más distribuida en todo el ciclo de atención.

El caso noruego muestra que, si bien las instituciones son importantes, los incentivos determinan el comportamiento. Y el comportamiento, en los sistemas de salud, da forma a los procesos, que a su vez determinan los resultados.

Al hacer visible el costo de la fragmentación y distribuirlo entre los actores del sistema, Noruega logró algo particularmente difícil: transformar la integración de un ideal normativo en una consecuencia económica racional. Para el avance de la Atención de Salud Basada en el Valor, esta lección es decisiva. No alcanza con medir el valor: es necesario crear condiciones para que los agentes del sistema tengan incentivos para producirlo.

Noruega muestra que cuando los incentivos están alineados, la integración deja de ser una intención y se convierte en la forma más eficiente e inevitable de operar el sistema.

Finlandia: Integración estructural reciente

Finlandia abordó la fragmentación mediante primero la reestructuración y luego la unificación de las prácticas. Durante décadas, el sistema finlandés combinó una buena cobertura y resultados consistentes con un problema de coordinación creciente. La responsabilidad de la atención primaria y los servicios sociales se dispersó en cientos de municipios, muchos de ellos pequeños y con capacidades desiguales. El resultado fue predecible: heterogeneidad, duplicación de esfuerzos y dificultades para manejar pacientes con necesidades complejas, especialmente ancianos y aquellos con enfermedades crónicas.

La respuesta vino con la reforma SOTE[iii], implementada a partir de 2023. El principio rector es sencillo: la integración organizacional precede a la integración clínica. La reforma transfirió la responsabilidad de la salud y la asistencia social de los municipios a veintiún condados de servicios de bienestar, que comenzaron a concentrar la financiación, la planificación y la prestación de servicios sociales y de salud, anteriormente operaban en estructuras paralelas pero ahora gestionadas bajo una sola autoridad regional. No se trata simplemente de coordinación, sino de una unificación de la responsabilidad.

Este rediseño altera la lógica del sistema en tres dimensiones críticas: (i) Gobernanza, ya que la fragmentación municipal es reemplazada por estructuras regionales con mayor escala, capacidad técnica y responsabilidad más clara; (ii) vías de atención, ya que los pacientes con necesidades complejas -especialmente los ancianos- ya no se mueven entre sistemas separados, sino que son seguidos dentro de una sola lógica organizacional; y (iii) Asignación de recursos, ya que las integraciones permiten decisiones más racionales sobre cómo invertir a lo largo del ciclo de atención, reduciendo las redundancias y las brechas.

Los datos de referencia ya indicaban un sistema robusto. Finlandia mostró niveles elevados de cobertura universal, un sólido desempeño en los indicadores de calidad y efectividad y una sólida base de atención primaria. Pero el desafío no era el nivel de servicios, era la coordinación. La reforma SOTE aborda precisamente esto: transformar un sistema funcional en uno coherente. No se trata de mejorar partes del sistema, se trata de alinear el sistema como un todo.

Naturalmente, la transición no es trivial. Las reformas de esta magnitud se enfrentan a retos importantes, como la adaptación institucional y cultural, la integración efectiva de los sistemas de información, la armonización de las prácticas en todas las regiones y la gestión de costes durante la fase de transición.

Aún así, el potencial es significativo. Al integrar estructuralmente la asistencia sanitaria y social, Finlandia crea las condiciones para avanzar en áreas críticas para el futuro de los sistemas de salud, como el manejo de enfermedades crónicas, la atención a largo plazo, la coordinación de vías de atención complejas y modelos de pago más alineados con el valor.

En términos de VBHC, esto es especialmente relevante. Sin integración organizacional, medir y administrar el valor a lo largo de todo el ciclo de atención se vuelve casi imposible. La reforma finlandesa, al unificar las responsabilidades, crea la base necesaria para esta transición.

La experiencia de Finlandia refuerza una distinción importante: la integración puede construirse de forma incremental (como en Suecia), inducida por incentivos (como en Noruega) o rediseñarse estructuralmente, como en este caso. Cada camino tiene sus costos y beneficios. Pero el caso finlandés muestra que cuando la fragmentación alcanza un cierto nivel, la integración deja de ser una opción marginal y se convierte en una reconfiguración del propio sistema. Aquí, la integración no es ajuste, es reconstrucción..

Islandia: Integración a través de la continuidad del cuidado

En Islandia, la integración no surge de grandes reformas estructurales o diseños institucionales sofisticados; surge en gran medida de la propia escala del sistema. Con una población de poco más de 380.000 habitantes y un número limitado de proveedores, el sistema islandés opera bajo una lógica distinta de la de los países más grandes: la proximidad institucional reduce la necesidad de complejos mecanismos formales de coordinación. Esto no significa una ausencia de estructura, significa una forma diferente de organizar la integración.

El sistema es predominantemente público, con una fuerte coordinación e integración nacional en la atención primaria, los hospitales y los servicios sociales. El principal hospital del país en Reykjavik sirve como eje central de la atención especializada, mientras que la atención primaria desempeña un papel estructurador para garantizar la continuidad.

En este contexto, la integración ocurre menos a través de contratos y más a través de la proximidad funcional: los profesionales se conocen entre sí, las instituciones interactúan regularmente y las vías de atención son más directas y menos burocráticas. Los resultados se reflejan en los indicadores.

Islandia presenta bajos niveles de necesidades no satisfechas -alrededor del 3% de la población (Observatorio Europeo, 2021) – alto rendimiento en el Índice HAQ, cerca del 97, entre los más altos del mundo, y altos niveles de confianza en el sistema de salud, en consonancia con los estándares nórdicos. Pero de nuevo, el punto clave no son solo los números, es lo que revelan sobre cómo funciona el sistema.

En los sistemas pequeños, la integración no necesita ser «forzada», sino que es facilitada por la propia estructura. Una menor complejidad organizacional permite una mayor continuidad de la atención, menos pérdida de información entre los niveles y una mayor alineación entre las decisiones clínicas y el manejo.

En otras palabras, la gobernanza sustituye -o más precisamente, simplifica- la necesidad de mecanismos formales de integración. Esto no elimina los retos. Islandia se enfrenta a limitaciones típicas de los sistemas pequeños, como la dependencia a escala para las tecnologías de alta complejidad, la necesidad de cooperación internacional en áreas especializadas y la vulnerabilidad a las limitaciones de capacidad. Aún así, el sistema demuestra una característica importante: es posible alcanzar altos niveles de coordinación sin una amplia complejidad institucional, siempre que haya coherencia organizacional y gobernanza efectiva.

Para el debate más amplio sobre la integración y el VBHC, Islandia ofrece una lección sutil pero poderosa: la integración depende no solo del diseño institucional, sino también de la escala, la densidad relacional y la simplicidad organizacional.

En un mundo donde los sistemas de salud tienden a ser cada vez más complejos, la experiencia islandesa sugiere un contrapunto importante: a veces, la integración no se trata de añadir capas, sino de reducir la distancia entre ellas.

Perspectivas sobre la transición a sistemas integrados basados en valores

Al examinar las experiencias de Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia e Islandia en su conjunto, se hace evidente que, a pesar de las diferencias institucionales y los caminos distintos, hay un hilo común, y no es inmediatamente visible en las estructuras formales. Se basa en cómo estos sistemas organizan y utilizan la información.

La integración en los países nórdicos no se sustenta únicamente en reformas, contratos o incentivos. Está sostenido, sobre todo, por una infraestructura informativa que permite que el sistema «funcione como un sistema». Como argumentan Ellingsen y Monteiro (2018), los sistemas de información de salud funcionan como visiones organizadoras: no solo registran la atención, sino que dan forma a cómo se concibe, coordina y evalúa la atención.

En la práctica, esto significa que el paciente deja de ser un punto de paso entre instituciones y se convierte en un flujo continuo de información en todo el sistema. Los registros electrónicos compartidos de salud, la comunicación clínica en tiempo real y la telemedicina ayudan a minimizar la fragmentación estructural. Cuando la información fluye, el cuidado se conecta. Y cuando el cuidado se conecta, la integración deja de depender del esfuerzo individual y se convierte en una propiedad del propio sistema.

Es precisamente esta base la que permite una comprensión más clara tanto de las diferencias como de las convergencias entre países.

En Dinamarca, la integración se formalizó mediante contratos y acuerdos institucionales, pero solo se hizo efectiva porque la información sigue estos flujos acordados. En Suecia, donde la descentralización es aún más pronunciada, la integración surge de la práctica clínica y del uso intensivo de registros nacionales de calidad, alineando las decisiones dentro de un entorno institucional fragmentado. En Noruega, los incentivos económicos se utilizaron para inducir la coordinación, pero estos incentivos solo producen efectos porque están respaldados por sistemas que permiten rastrear las trayectorias de los pacientes a lo largo del tiempo. En Finlandia, la reciente reforma estructural crea una base organizativa más coherente, pero es la integración de datos la que determinará su eficacia real. Y en Islandia, la menor escala reduce la complejidad institucional, pero es la proximidad informativa y organizacional lo que asegura la continuidad de la atención.

A pesar de las diferentes trayectorias, la convergencia es inequívoca: no hay integración funcional sin integración informativa.

Es en este contexto que el avance de la atención sanitaria basada en el valor (VBHC) en estos países deja de aparecer como un modelo importado y se entiende como una evolución natural, aunque no trivial. VBHC no sustituye a la integración. Lo requiere a un nivel más profundo.

En Suecia, donde esta agenda ha ganado mayor fuerza, el uso sistemático de registros clínicos ha permitido una medición de resultados consistente y comparable, apoyando iniciativas concretas como los pagos agrupados y la organización de atención basada en la condición. En Dinamarca, el progreso es más pragmático, con la incorporación gradual de las PROM y el uso de datos para la gestión clínica. En Noruega, las estructuras de incentivos han sentado las bases para una mayor coordinación, sobre la cual están empezando a surgir iniciativas de calidad y valor. En Finlandia, la reciente integración estructural abre espacio para una transición más consistente hacia modelos basados en el ciclo del cuidado. Y en Islandia, aunque VBHC aún no es una agenda explícita, el nivel de integración existente sugiere un potencial latente significativo.

El patrón que surge de esta comparación es claro. Donde la integración es más madura, VBHC encuentra condiciones reales para la implementación. Cuando la integración aún está en construcción, el VBHC sigue siendo potencial, a menudo más conceptual que operativo. Esto lleva a una conclusión simple y exigente: no hay VBHC sin integración previa del sistema.

Sin coordinación entre los niveles de atención, sin datos que conecten las trayectorias de atención y sin responsabilidad compartida, la idea de medir el valor a lo largo del ciclo completo de atención pierde consistencia. Lo que queda son iniciativas aisladas, incapaces de transformar el sistema en su conjunto.

Los países nórdicos no aplicaron el HBHC como modelo teórico. Durante décadas construyeron las condiciones institucionales, organizativas e informativas que permitieron que este concepto tuviera sentido en la práctica. Y esta es precisamente la principal lección que surge de este análisis comparativo.

La experiencia nórdica no ofrece un modelo ya hecho para ser replicado. Ofrece una lógica de construcción. La integración no es un proyecto con un plazo definido, es una arquitectura que se consolida con el tiempo. Los incentivos, las estructuras y los datos no compiten. Se complementan. Y el valor, al final, no es un punto de partida, sino una consecuencia de un sistema capaz de funcionar de manera coordinada.

En un contexto global todavía marcado por la fragmentación y las funciones superpuestas, los países nórdicos muestran que la integración no se limita a conectar servicios. Se trata de alinear el sistema en torno a un principio que parece simple pero que requiere una profunda reorganización: el cuidado no es una suma de episodios. Es un flujo continuo, y debe gobernarse como tal.

Referencias

Commonwealth Fund (2023), International Health Care System Profile: Norway. Available at: https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/norway

Ellingsen, G. & Monteiro, E. (2018), The organizing vision of integrated health information systems. Health Informatics Journal.

European Observatory on Health Systems and Policies (2021), Iceland: Country Health Profile 2021. Available at: https://health.ec.europa.eu/system/files/2021-12/2021_chp_is_english.pdfd

Fullman, N. et al. (2018), Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries. The Lancet. Available at: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30994-2/fulltext

Nordic Welfare Centre (2022), Integrated Healthcare and Care through Distance-Spanning Solutions (iHAC). Available at: https://nordicwelfare.org

Laugesen, K. et al. (2021), Nordic health registry-based research: a review. Clinical Epidemiology. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8302231/

OECD (2025), Health at a Glance 2025. Available at: https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/

Porter, M.E. & Lee, T.H. (2013), The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. Available at: https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care

Notas

[i] The HAQ Index was developed within the framework of the Global Burden of Disease Study and incorporates 32 causes of avoidable mortality, including tuberculosis, treatable cardiovascular diseases, certain types of cancer (e.g., breast and cervical), infectious diseases with available treatment, among others. For each country, age-standardized mortality rates are calculated and adjusted for risk factors associated with these conditions. The result is then transformed into a scale from 0 to 100, where 100 represents the best possible performance. The interpretation of the HAQ assumes that countries with scores above 90 have highly effective health systems (e.g., Nordic countries, Japan). Scores between 70 and 89 indicate good performance, albeit with remaining gaps, while scores below 70 reflect significant problems in access and/or quality. The central point is that a country may spend heavily on health, but if its HAQ is low, this indicates that the system is not effectively converting spending into outcomes. In this sense, the HAQ is a strong measure of clinical effectiveness, real (not merely formal) access, and the system’s capacity to treat avoidable conditions. However, the HAQ does not measure patient experience (PREMs), quality of life (PROMs), nor does it directly capture costs or efficiency. In other words, it is an excellent indicator of clinical outcomes, but not a comprehensive measure of value from a Value-Based Health Care (VBHC) perspective

[ii] In that same year, Brazil’s HAQ score, measured using the same methodology, ranged between 64 and 67.

[iii] SOTE is the Finnish acronym for the Social and Health Care Reform (Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus). It represents one of the most profound reforms ever undertaken in the Finnish system, with a clear objective: to integrate health and social care under a single governance structure. Before SOTE, services were organized across hundreds of municipalities, resulting in significant fragmentation and difficulties in coordinating care—particularly for elderly patients and those with chronic conditions. Following the reform (from 2023 onward), 21 wellbeing services counties were created, concentrating responsibility for financing, management, and the provision of health and social care services. This restructuring helps to reduce fragmentation across levels of care, improves coordination for complex patients, mitigates inequalities between municipalities, and enhances the efficiency of resource allocation.

El producto más vendido de la historia: la esperanza

En un mercado que abarca siglos y civilizaciones, reyes, profetas, políticos, revolucionarios, predicadores y visionarios siguen vendiendo la misma mercancía: la esperanza.

David Getner 7 de junio de 2026. Diario do Poder.

Imagina una feria que abrió sus puertas hace miles de años y que nunca ha cerrado desde entonces.

No ocupa una plaza ni una ciudad. Se extiende a lo largo de la historia de la humanidad. Sus corredores atraviesan imperios, religiones, revoluciones, elecciones, guerras, crisis económicas y transformaciones tecnológicas. Millones de personas transitan por él cada día. En un puesto venden prosperidad. En el siguiente, seguridad. Más adelante, igualdad, justicia, riqueza, paz o salvación. Los vendedores cambian. Las banderas cambian. Las ideologías cambian. El empaquetado cambia. Pero la mercancía, sorprendentemente, sigue siendo la misma.

Esperanza.

Si un historiador intentara identificar el producto más vendido en la historia de la humanidad, probablemente comenzaría con los candidatos más obvios: oro, plata, sal, especias, petróleo o tecnología. Todos ellos han enriquecido imperios, transformado economías y marcado épocas. Sin embargo, ninguno ha encontrado tantos compradores como la esperanza. Desde que los humanos aprendieron a imaginar el futuro, alguien descubrió que era posible presentarlo como una promesa.

La fórmula ha perdurado durante milenios porque funciona. Los reyes prometieron gloria. Los profetas prometieron redención. Los revolucionarios prometieron igualdad. Los generales prometieron victoria. Los políticos prometieron prosperidad. Los visionarios prometieron un mundo nuevo. Cada época ha producido sus propios promotores del futuro, ocupando distintos puestos en este inmenso mercado humano.

Lo curioso es que muchas de estas promesas nunca podrían cumplirse exactamente como se anunciaban. Sin embargo, se siguen haciendo. Y siguen encontrando compradores.

Basta con observar el mundo actual. En prácticamente todos los países, surgen candidatos que prometen solucionar en pocos años problemas que han aquejado a sociedades enteras durante generaciones. Algunos prometen erradicar la pobreza sin explicar cómo una población puede enriquecerse sin una educación de calidad, una mayor productividad y un desarrollo económico sostenido. Otros prometen gravar a los multimillonarios que supuestamente controlan el sistema, aunque a menudo dependen del apoyo, la financiación o la influencia de personas cuya riqueza dista mucho de la que prometen combatir.

Hay candidatos que prometen transporte público gratuito en ciudades cuyos sistemas de transporte apenas logran sobrevivir a los déficits acumulados. Otros prometen congelar los alquileres sin reducir la oferta de vivienda. Algunos garantizan más beneficios sociales y menos impuestos simultáneamente, como si las matemáticas pudieran suspenderse durante una campaña electoral. Otros aseguran que las guerras alimentadas por rivalidades históricas, disputas territoriales, intereses estratégicos y regímenes autoritarios pueden resolverse en pocos días gracias a la llegada de un nuevo liderazgo.

En otro sector del mercado se encuentran los vendedores de prosperidad espiritual. Algunos prometen abundancia material en esta vida y felicidad eterna en la siguiente. Es una promesa particularmente elegante: nadie puede volver para comprobar si se cumplió. Más allá están quienes ofrecen protección allí donde el Estado ha fallado. Traficantes, milicias y grupos armados también venden esperanza. Prometen orden, seguridad y estabilidad. El verdadero precio suele revelarse solo después de firmar el contrato invisible.

También existen los promotores de utopías tecnológicas. En distintos momentos, han prometido que las nuevas máquinas, los nuevos sistemas o las nuevas tecnologías eliminarían problemas que la política, la economía e incluso la propia naturaleza humana no han logrado resolver durante siglos. La tecnología transforma las sociedades y abre un abanico de posibilidades extraordinarias. Pero, al igual que la política, la religión o la ideología, rara vez consigue erradicar las limitaciones de la condición humana.

Lo más intrigante, sin embargo, no es la existencia de los vendedores. Siempre han existido y probablemente siempre existirán. La pregunta verdaderamente interesante es otra: ¿por qué seguimos comprando?

Quizás porque los problemas son reales. La pobreza existe. La violencia existe. La desigualdad existe. La inseguridad existe. El sufrimiento existe. Cuando alguien ofrece una solución sencilla a un problema complejo, no solo presenta una propuesta. Ofrece alivio. Ofrece la posibilidad de creer que existe un atajo hacia un destino que normalmente requiere un largo camino.

Es precisamente en este punto donde las contradicciones desaparecen del envoltorio. La prosperidad requiere la producción de riqueza antes de su distribución. La educación requiere inversión y continuidad. La paz depende de la voluntad de todas las partes involucradas. La seguridad implica costos, restricciones y decisiones difíciles. El desarrollo económico lleva tiempo. Casi todos los grandes desafíos humanos conllevan inevitables compensaciones.

Sin embargo, las promesas imposibles tienen una ventaja extraordinaria sobre la realidad: ofrecen beneficios sin costes. Prometen riqueza sin esfuerzo, seguridad sin sacrificio, paz sin concesiones, derechos sin obligaciones y resultados sin tiempo. Son versiones del mismo producto, adaptadas política, religiosa o ideológicamente, cuidadosamente reposicionadas para diferentes públicos.

En muchos casos, ni siquiera es necesario que el vendedor crea plenamente en la promesa. Basta con que el comprador crea en ella.

Quizás por eso sobreviven a sus propios fracasos. Cuando una promesa no se cumple, rara vez desaparece. Simplemente cambia de lugar. Nuevos líderes reemplazan a los antiguos. Nuevos eslóganes sustituyen a los anteriores. Nuevas ideologías ocupan el lugar de las antiguas. Los vendedores se renuevan, pero la mercancía permanece expuesta en el escaparate.

En definitiva, quizás la historia de la humanidad pueda contarse como la de una feria interminable. Generación tras generación, recorremos los mismos pasillos, observando nuevas versiones de los mismos productos. Las voces que anuncian los productos cambian. Los nombres impresos en los envases cambian. Los rostros de los vendedores cambian. Pero seguimos buscando lo que nuestros antepasados buscaron hace miles de años.

Esperanza.

El producto más vendido de la historia.

Y las promesas imposibles siguen siendo el envoltorio preferido en el que, generación tras generación, elegimos llevarnos las cosas a casa.

David Gertner, doctor en filosofía, es escritor y ensayista. Nacido en Brasil y residente en Estados Unidos desde hace más de tres décadas, escribe sobre tecnología, ética, identidad, memoria y la condición humana. Es autor de AI and Me: The Unexpected Journey of Liora and David y tiene previsto publicar dos nuevos libros en 2026: The Encyclopedia of Things That Should Never Have Happened (But Did Anyway) y Silence and Time . Para más información, visite http://www.davidgertner.com.

Redes de Salud digitales Hub and Spoke: Transformación Estructural y Equidad en Hospitales Zonales

Aerial view of a circular city layout with illuminated roads connecting modern buildings

Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor de la Universidad ISALUD.

Este resumen ejecutivo, es el ejercicio intelectual de la generación de esquemas de redes provinciales para su instalación e implementación con el equipo de extensión universitaria de la Universidad ISALUD. Mediante sus programas de fortalecimiento institucional que constituyen un antecedente que avala la propuesta.

1. Fundamentos y Crisis del Acceso: El Imperativo del Cambio

El acceso a la atención médica especializada no es un objetivo operativo opcional, sino el desafío de equidad más urgente de los sistemas sanitarios contemporáneos. Como Especialista Sénior en Políticas de Salud, observo que la actual estructura fragmentada de los hospitales zonales ha alcanzado un punto de agotamiento funcional. La transición hacia un modelo de red no es una mera recomendación administrativa; es un imperativo estratégico para desmantelar la centralización urbana de recursos que condena a las poblaciones periféricas a una atención de segunda categoría.

Avedis Donabedian (1972) estableció una distinción técnica fundamental: la «disponibilidad» (la existencia nominal de una infraestructura) frente al «acceso real» (el uso efectivo y oportuno del servicio). En los sistemas provinciales, esta brecha se manifiesta en una mortalidad evitable inaceptable. Mientras que los grandes centros urbanos concentran la tecnología, los hospitales del interior operan como «islas» desconectadas, enfrentando lo que el Dr. Carlos Alberto Díaz denomina los «círculos de fuego» que impiden una derivación organizada.

Basándonos en la evidencia clínica y de gestión, identificamos seis barreras transversales que bloquean el acceso equitativo:

Fragmentación sistémica: Desarticulación entre niveles que impide una respuesta institucional única.
Ausencia de nominalización: Falta de responsabilidad territorial sobre quién debe cuidar a quién.
Falla de interoperabilidad: Dispersión de la información clínica que obliga al paciente a ser el «cadete» de sus propios datos.
Incentivos perversos por volumen: Sistemas de pago que premian la cantidad de actos médicos en lugar de los resultados en salud.
Alta rotación de capital humano: Inestabilidad de equipos en el interior profundo que destruye la continuidad del cuidado.
Gradiente social inverso: La realidad de que las barreras se amplifican precisamente sobre las poblaciones con mayores necesidades insatisfechas.

Estas fallas estructurales exigen el abandono del modelo hospital-céntrico aislado en favor de la arquitectura organizativa «Hub and Spoke», la única arquitectura capaz de integrar recursos dispersos en un sistema resiliente y equitativo.

2. Anatomía del Modelo Hub and Spoke: Más que una Metáfora Logística

El modelo Hub and Spoke propone una metamorfosis organizacional: el paso de hospitales autónomos a sistemas integrados de alto rendimiento. Inspirado en la logística aeronáutica, su aplicación sanitaria busca centralizar la complejidad extrema para distribuir la accesibilidad. El objetivo estratégico es que el conocimiento viaje, no necesariamente el paciente.

En la arquitectura de redes zonales argentinas, definimos operativamente los roles:

Hub (Centro): El hospital de referencia regional que concentra la alta complejidad (UCI, cirugía mayor, especialistas full-time) y actúa como nodo de formación y soporte telemédico.
Spoke (Radio): Hospitales zonales de menor complejidad y CAPS que garantizan la capilaridad territorial, el seguimiento de crónicos y actúan como primer filtro calificado.

Diferenciamos tres tipologías: el Hub centralizado clásico (derivación física), el Hub distribuido (jerarquías regionales) y el Hub 2.0 o virtual, donde la capacidad del especialista se proyecta digitalmente hacia el territorio sin necesidad de traslado.

Funciones Estratégicas de los Nodos

Función	Hub (Hospital de Referencia)	Spoke (Hospital Zonal/CAPS)
Rol Clínico	Especialización, alta complejidad, procedimientos de alto volumen-resultado.	Acceso territorial, resolución de baja/mediana complejidad, filtro de demanda.
Soporte y Red	Formación continua, teleasistencia 24/7, supervisión de protocolos.	Seguimiento de crónicos, captación de población nominalizada.
Gobernanza	Auditoría de red, gestión de derivaciones (modelo pull).	Ejecución local y contrarreferencia activa.

El valor clínico se genera mediante un flujo multidireccional: Intake (ingreso local) → Derivación (escalamiento por complejidad) → Estabilización (en el hub) → Retorno (seguimiento en la comunidad). Este ciclo asegura que el paciente regrese a su entorno local con un plan de cuidado coherente, evitando el desarraigo innecesario.

3. Marco Teórico: Accesibilidad Espacial, Equidad y Relación Volumen-Resultado

La Cobertura Sanitaria Universal es, fundamentalmente, un problema de geografía médica. El «dónde» condiciona el «cuándo» y el «cómo» de la curación.

Utilizamos el método E2SFCA (Enhanced Two-Step Floating Catchment Area) para revelar brechas de acceso que los indicadores tradicionales de «camas por habitante» ocultan. Este método demuestra que la accesibilidad real decae exponencialmente con el tiempo de viaje. El modelo Hub and Spoke resuelve la tensión entre la concentración selectiva (donde el alto volumen de casos en el Hub garantiza mejores resultados clínicos) y la proximidad geográfica. Mediante el soporte remoto, el especialista del Hub «extiende sus manos» hacia el Spoke, permitiendo que pacientes inestables reciban cuidados críticos sin el riesgo de un traslado prematuro.

Sintetizamos los pilares de este marco teórico en tres principios operativos:

1. Subsidiariedad: Resolución en el nivel más cercano posible a la vivienda del paciente.

2. Proporcionalidad: Inversión tecnológica distribuida según la carga epidemiológica real.

3. Continuidad: Flujo ininterrumpido de información clínica entre nodos.

4. Evidencia Internacional: Casos de Éxito y Lecciones Globales

La medicina basada en evidencia organizacional confirma que este modelo es la solución más robusta para sistemas con dispersión geográfica.

Vermont, EE.UU.: Implementó una red para el tratamiento de opioides financiada por Medicaid (Waiver 2703). Logró aumentar de 1,000 a 8,000 pacientes en tratamiento, con un ahorro neto para el sistema de USD 6.7 millones.
Royal Free Hospital, Reino Unido: Demostró que los resultados de supervivencia en trasplante hepático son equivalentes entre el Hub y los Spokes rurales. El acceso al trasplante desde la periferia aumentó un 153%, con un 96% de satisfacción del paciente.
Italia (Pecoraro et al., 2024): El estudio reveló que la falta de accesibilidad local genera «movilidad pasiva» (viajes forzados del sur al norte). El Hub and Spoke actúa como herramienta de retención de demanda y equidad territorial.
Ohio, EE.UU.: El modelo QI Hub logró una mejora de 6.2 puntos porcentuales en el control de la hipertensión en solo 18 meses mediante el soporte de datos en tiempo real a centros de atención primaria.

Factores de éxito («So What?»): La evidencia muestra que no basta con la tecnología; el éxito depende de un financiamiento estable, liderazgo clínico con autoridad sobre la red y una cultura de colaboración bidireccional.

5. Hub 2.0: La Revolución de la Tecnología Digital

Las tecnologías digitales eliminan las fronteras físicas, multiplicando la capacidad del Hub de forma exponencial. El modelo Hub 2.0 no desplaza personas, desplaza bits.

Según Morrissette y Siket (2025), las herramientas se dividen en tres ejes críticos:

Monitoreo en tiempo real e IA: Algoritmos como Clarity para detección automática de status epilépticos en EEG y monitoreo remoto de dispositivos cardíacos, que reducen hospitalizaciones en un 30%.
Comunicación y Telemedicina: El Tele-ACV y Tele-EMS permiten reducir el tiempo puerta-aguja en 20-28 minutos, salvando tejido cerebral vital.
Soporte a la Decisión (CDS): Guías clínicas e historias compartidas que insertan el conocimiento del especialista directamente en el consultorio del hospital zonal.

Impacto de las Herramientas Digitales en Red

Herramienta	Aplicación en Red Zonal	Impacto Documentado
Tele-ACV	Neurólogo del Hub guía trombólisis en Spoke.	Reducción de mortalidad y discapacidad.
UCI Virtual	Intensivista supervisa camas en Spoke 24/7.	Mejor adherencia a protocolos críticos.
Tele-EM	Soporte remoto para guardias rurales.	Reducción del 31% en costos de urgencias.

Crítica: Las barreras principales son la conectividad de banda ancha deficiente, la baja alfabetización digital y el riesgo de «automatización complaciente», donde se depende ciegamente del algoritmo sin juicio clínico.

6. El Hospital Rural: Estrategias de Supervivencia y Control de Infecciones

Para los hospitales rurales, el modelo Hub and Spoke es su «tabla de salvación» frente al ciclo de deterioro sistémico. Aplicamos aquí la taxonomía de infraestructura crítica:

Sistemas Tipo A (Fundacionales): Transporte sanitario y conectividad digital. Sin estos, la red no existe.
Sistemas Tipo B (Servicios Dependientes): El cuidado clínico especializado, que depende de la estabilidad de los Sistemas Tipo A.

Para ser un Spoke funcional, el hospital rural requiere: Guardia 24h, laboratorio con respuesta <60 min y radiología digital. Implementamos aquí las guías mBIG (Modified Brain Injury Guidelines), que permiten que el Spoke retenga de forma segura pacientes con trauma craneal de bajo riesgo, evitando derivaciones innecesarias.

Vigilancia Epidemiológica: El modelo de Pantano y Friedrich destaca que el Hub actúa como laboratorio de referencia regional. Siguiendo el ejemplo de la región EUREGIO (Países Bajos-Alemania), el Hub coordina la vigilancia de bacterias multirresistentes (AMR), asegurando que un brote en un nodo no colapse la red entera.

7. Financiamiento y Gobernanza: El Motor del Sistema

Una red sin incentivos financieros es solo una expresión de deseos. El éxito requiere:

Modelos de Pago: Waivers, subsidios por red y pagos por desempeño ligados a indicadores sistémicos.
Compensación de Soporte: Es crítico que el Ministerio de Salud compense al Hub por las teleconsultas y la formación que brinda a los Spokes.
Estructura de Poder: Un Comité Directivo, un Director de Red con mandato formal y una Historia Clínica Electrónica (HCE) única basada en el DNI.

8. El Modelo Hub and Spoke en Argentina: Superando la Fragmentación

Argentina enfrenta el desafío de 24 sistemas provinciales descoordinados. Como imperativo estratégico, debemos integrar este modelo para romper los «círculos de fuego».

Contexto Crítico: El Decreto 172/2024 eliminó el mecanismo de débito automático de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS/AFIP). Esto ha dejado a los hospitales públicos zonales vulnerables ante el impago de las Obras Sociales. Por ello, la gobernanza de la red debe incluir Leyes Provinciales de Salud que generen «títulos ejecutivos» para garantizar el cobro directo a terceros pagadores y asegurar la sostenibilidad financiera de la red.

Proponemos una arquitectura de tres niveles:

Hub Provincial: Máxima complejidad (TC, Hemodinamia, Trasplante).
Hub Zonal: Articulador regional con capacidad quirúrgica y UCI básica.
Spoke / CAPS: Nominalización y primer contacto.

9. La Inversión Provincial: Costos, Retorno y Viabilidad Política

Como especialistas, debemos hablar el lenguaje de los tomadores de decisiones. La inversión en una red provincial digitalizada oscila entre el 0.3% y el 0.8% del PBG provincial.

Argumento de Payback Estratégico: A diferencia de otros gastos sanitarios, esta inversión tiene una curva que «decrece y termina».

Años 1-4: Inversión en infraestructura TI, software y equipos.
Año 5: Se alcanza el break-even point (superávit). A partir de aquí, el sistema genera ahorros netos.

La red reduce siete gastos invisibles actuales:

Vuelos sanitarios: USD 18k a 45k por traslado.
Derivaciones ineficientes: Ambulancias y logística.
Camas UTI saturadas: Por patologías evitables (diabetes, hipertensión) no controladas en el Spoke.
Traslados al AMBA: Costos de internación fuera de jurisdicción.
Desarraigo: Costo social y laboral de la familia.
Sobreprecios por urgencia: En insumos no planificados.
Facturación perdida: Por falta de registro digital.

10. Evaluación, Monitoreo y Conclusiones Estratégicas

La red debe auditarse mediante indicadores que capturen el valor sistémico.

Indicadores Clave de Desempeño (KPI)

Dimensión	Indicador	Objetivo
Acceso	% de población a < 60 min de un Spoke.	> 90%
Eficiencia	% de derivaciones evitadas por soporte remoto.	> 30%
Calidad	Tasa de trombólisis en ventana para ACV.	> 15%
Impacto	AVPP recuperados (Años de Vida Potencial Perdidos).	Reducción sostenida.

Conclusiones Fundamentales

El modelo Hub and Spoke es la reforma estructural de mayor impacto para el sistema argentino.
Resuelve la paradoja entre proximidad geográfica y calidad especializada.
La tecnología es un multiplicador, pero la integración organizacional es la base.
La inversión se paga sola mediante el recupero de facturación y ahorro en derivaciones.
El hospital zonal es la pieza angular de la soberanía sanitaria provincial.
La estabilidad del personal es la barrera crítica a resolver.
El soporte del Hub debe ser remunerado explícitamente.
La red actúa como contrapeso a la fragmentación del sistema federal.
El modelo genera capital político mediante resultados visibles en el territorio.
El éxito depende de una voluntad política que trascienda los ciclos electorales.

Como sentenció Avedis Donabedian: «La prueba del acceso es el uso del servicio, no simplemente la presencia de una instalación». Este modelo es la única garantía de que esa prueba se supere con éxito para cada ciudadano argentino.

Error médico:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

El error médico representa la tercera causa de muerte en EE.UU. según los datos más citados, evidenciando la gravedad de este problema en el sistema de salud del país. Además, el Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024) estima que más de 1 de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño en los sistemas de atención sanitaria, lo que subraya la necesidad urgente de implementar medidas de mejora. Sorprendentemente, más de la mitad de estos daños son prevenibles, lo que plantea interrogantes sobre las prácticas actuales y la formación del personal médico. Entre las diversas formas de error, el error diagnóstico y el error terapéutico son las dos expresiones más frecuentes e impactantes de este problema, ocasionando no solo sufrimiento a los pacientes, sino también un aumento en los costos de atención médica y una disminución de la confianza en el sistema sanitario. El reconocimiento de estas fallas es fundamental para abordar las raíces del problema y fomentar un entorno de atención más seguro y eficaz. [1,2]

Tipo de error	Definición	Ejemplos clínicos representativos
Error de acción (comisión)	Hacer algo que no debería haberse hecho, o hacerlo incorrectamente.	Cirugía en el lado equivocado. Medicamento incorrecto administrado. Dosis diez veces mayor a la prescrita.
Error de omisión	No hacer algo que debería haberse hecho.	No pedir la troponina en un dolor torácico. No prescribir anticoagulación en FA. No realizar el fondo de ojo en un diabético.
Error de diagnóstico	Fracaso en establecer la explicación correcta y oportuna del problema de salud del paciente.	ACV diagnosticado como vértigo posicional benigno. Sepsis en anciano sin fiebre no reconocida. Disección aórtica confundida con cólico renal.
Error de medicación (terapéutico)	Cualquier falla en el proceso de prescripción, dispensación, preparación o administración de un medicamento.	Error de dosis. Medicamento en paciente alérgico. Duplicación terapéutica. Omisión de medicamento crítico al alta.
Error de proceso / procedimiento	Falla en la ejecución de un procedimiento técnico o en el seguimiento de un protocolo.	Complicación de vía central por técnica incorrecta. Retención de cuerpo extraño en cirugía. Error en la dosis de radioterapia.
Error de comunicación	Falla en la transmisión de información crítica entre profesionales o al paciente.	Resultado crítico de laboratorio no comunicado. Cambio de turno incompleto. Alta hospitalaria sin información al médico de cabecera.

El modelo de doble proceso en el razonamiento clínico

La comprensión contemporánea del error diagnóstico está firmemente anclada en la teoría del doble proceso (dual process theory), que postula dos sistemas cognitivos paralelos en el razonamiento clínico:^[5,6,7]

Sistema 1 (rápido, intuitiva vida, automático): genera hipótesis diagnósticas casi instantáneamente a partir del reconocimiento de patrones, impulsado principalmente por el conocimiento experiencial acumulado. Es eficiente y mayoritariamente correcto cuando el caso clínico encaja en un patrón familiar. La heurística es su mecanismo fundamental.
Sistema 2 (lento, analítico, deliberativo): aplica razonamiento formal y consciente para arribar a un diagnóstico. Es el que realiza la verificación sistemática, el análisis diferencial estructurado y la búsqueda de evidencia contradictoria. Es más confiable para casos atípicos pero requiere tiempo y capacidad cognitiva disponibles.

Croskerry y colaboradores, en un trabajo seminal publicado en BMJ Quality & Safety,^[8] describieron la tensión entre ambos sistemas como la fuente principal de los errores cognitivos. Sin embargo, la revisión crítica de Norman et al. en Journal of Evaluation in Clinical Practice (2024)^[7] cuestiona la asunción de que los errores surgen principalmente del Sistema 1. Su análisis de la evidencia fundamenta que los errores emergen de ambos sistemas, que la causa principal es la falta de acceso al conocimiento adecuado —más que los errores de procesamiento— y que las estrategias educativas orientadas solo a reconocer los sesgos son insuficientes.

La revisión de Academic Emergency Medicine (2024),^[9] desde el contexto específico de las urgencias, confirma la dualidad y añade que el estado interno del médico —fatiga, hambre, estrés emocional, ruido ambiental— degrada la calidad del razonamiento del Sistema 2 precisamente en los momentos de mayor necesidad, favoreciendo el predominio del Sistema 1 y sus vulnerabilidades.

3.2 Los sesgos cognitivos más documentados

Un análisis de 100 errores en medicina interna encontró factores cognitivos en el 74% de los casos, siendo el cierre prematuro el mecanismo más frecuente.^[10] A continuación se describen los sesgos con mayor impacto clínico documentado:

Sesgo cognitivo	Descripción mecanismo	Escenario clínico típico	Frecuencia*
Cierre prematuro	Aceptar el primer diagnóstico plausible sin buscar alternativas ni verificar que explica todos los hallazgos. El error cognitivo más documentado.	Ingreso por dolor abdominal diagnosticado como gastritis. La peritonitis ya instaurada se detecta 36h después.	Muy alta
Sesgo de anclaje	Asignar excesivo peso a la primera información o diagnóstico formulado. La información posterior se filtra para confirmar, no para refutar.	El médico de guardia recibe al paciente con etiqueta ‘ansiedad’. Su dolor torácico es evaluado con sesgo desde el inicio.	Alta
Sesgo de disponibilidad	Favorecer el diagnóstico que se ‘viene a la mente’ con facilidad por haberlo visto recientemente o porque es muy conocido.	Tras ver tres neumonías consecutivas, el siguiente paciente con disnea y fiebre es diagnosticado como neumonía. Es TEP.	Alta
Efecto de encuadre	El diagnóstico previo de otro profesional moldea la percepción del evaluador actual, restando apertura a alternativas.	‘La guardia lo diagnosticó como contractura lumbar.’ El médico de planta no reexamina críticamente. Es absceso epidural.	Media-alta
Omisión de verificación (search satisficing)	Detener la búsqueda al encontrar el primer hallazgo que satisface. El segundo diagnóstico, el segundo hallazgo en la imagen, queda sin buscar.	Fractura en el radiograma de tobillo. La luxación asociada del astrágalo no se busca. Se pierde en el alta.	Alta
Sesgo de atribución	Asignar síntomas al perfil percibido del paciente (hipocondriaco, adicto, ansioso, ‘policonsultador’) sin evaluación objetiva.	Paciente con antecedentes de somatización. Su dolor de pecho ‘como siempre’ es en realidad un IAM tipo 2.	Media
Sesgo de representatividad	Clasificar el caso según su parecido con el prototipo de la enfermedad, ignorando la prevalencia real (frecuencia de base).	El ECG no es ‘el típico de IAM’. El médico descarta el diagnóstico porque el caso no parece ‘suficientemente clásico’.	Media
Efecto halo / cuernos	La evaluación de un síntoma o hallazgo queda positiva o negativamente influida por la impresión global del paciente.	Paciente que ‘no da aspecto tóxico’: se subestima su sepsis. Paciente ‘que parece muy enfermo’: se sobreestima.	Media

Tabla 2. Sesgos cognitivos más documentados en el error diagnóstico médico. *Frecuencia estimada en estudios de análisis de errores. Fuentes: Croskerry et al. BMJ QS 2013; Norman et al. J Eval Clin Pract 2024; Delta Psychology 2025.

3.3 Factores no cognitivos que contribuyen al error diagnóstico

Junto con los factores cognitivos, existen condiciones sistémicas y contextuales que aumentan la probabilidad del error diagnóstico independientemente de las habilidades del profesional:

3.3.1 Factores del sistema

Fragmentación de la información clínica: cuando la historia clínica está dispersa entre múltiples sistemas, la imagen clínica completa no está disponible en el momento de la decisión.
Transferencias deficientes (handoffs): el cambio de turno o de equipo es el momento de mayor pérdida de información relevante. Hasta el 30% de las fallas diagnósticas tienen un componente de transferencia deficiente.^[11]
Falta de seguimiento de resultados: el resultado crítico de laboratorio o imagen que no tiene un proceso formal de notificación y seguimiento genera demoras diagnósticas prolongadas.
Cultura de la jerarquía: en sistemas sanitarios con marcada jerarquía, el residente o la enfermera que percibe un error no puede cuestionarlo abiertamente. El error no se intercepta.

3.3.2 Factores del paciente

Presentación atípica: el paciente que no presenta el cuadro clásico de una enfermedad —el IAM sin dolor torácico, el ACV con solo vértigo, la sepsis sin fiebre— no activa los patrones del Sistema 1, generando mayor exigencia sobre el Sistema 2 en condiciones no siempre óptimas.
Multimorbilidad: la coexistencia de múltiples condiciones crónicas oscurece el cuadro clínico y predispone al sesgo de atribución (confundir el nuevo problema con una manifestación de la enfermedad conocida).
Barreras de comunicación: idioma, nivel de educación, deterioro cognitivo o estado alterado de conciencia impiden que el paciente brinde una historia clínica completa.

3.3.3 Factores del profesional

Estado fisiológico: la fatiga, el hambre y el estrés deterioran la capacidad del Sistema 2. Los turnos de más de 16 horas se asocian con un aumento del 36% en la tasa de errores graves en residentes.^[11]
Brechas de conocimiento: Norman et al. demuestran que la causa más frecuente del error diagnóstico no es el procesamiento cognitivo incorrecto sino la falta del conocimiento necesario para generar la hipótesis correcta.^[7]
Experiencia y expertise: con mayor experiencia, la tasa de errores del Sistema 1 disminuye porque los patrones reconocibles son más y más finos. Pero la experiencia también consolida los sesgos, haciendo al experto más resistente a considerar alternativas no familiares.

🔑 Conclusión clave: el error diagnóstico no es un déficit del individuo corregible con más formación o más cuidado. Es el resultado predecible de la interacción entre capacidades cognitivas limitadas (normales en toda biología) y condiciones del sistema que las amplifican. La estrategia de prevención eficaz debe actuar sobre ambos niveles simultáneamente.

4. Causas del error terapéutico: del error de medicación al error de proceso

4.1 Dimensión global del error terapéutico

El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024)^[1] estima que 1 de cada 20 pacientes sufre daño relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% de este daño ocurre en la etapa de prescripción, convirtiendo al médico prescriptor en el actor de mayor relevancia en la cadena del error terapéutico. La Iniciativa Global de la OMS Medicación Sin Daño (Medication Without Harm), lanzada en 2017 y renovada en el marco del Plan 2021-2030, reconoce los errores de medicación como la causa de daño prevenible más frecuente a escala mundial.^[1]

La revisión sistemática sobre tipos de error de medicación en hospitales (ScienceDirect, diciembre 2025)^[12] confirma que los errores ocurren en todas las etapas del proceso: prescripción, transcripción, dispensación, preparación y administración, con variabilidad significativa en los sistemas de clasificación utilizados por distintas instituciones y estudios, lo que dificulta la comparación pero confirma la ubicuidad del problema.

4.2 El modelo de causas de Reason aplicado al error de medicación

Keers et al. (PubMed)^[13] y la revisión sobre causas del error de administración en hospitales clasifcan los actos inseguros en la cadena de medicación en cuatro categorías:

Deslices y lapsos (slips & lapses): son las más frecuentes. Se ejecuta una acción distinta a la planificada (desliz) o se olvida un paso del proceso (lapso). Ejemplo: preparar 10 mg en lugar de 1 mg por confusión entre concentraciones, o no verificar la identificación del paciente antes de administrar.
Errores basados en el conocimiento: la decisión es incorrecta porque el prescriptor no tiene el conocimiento clínicamente correcto para la situación. Ej: prescribir un IECA en un paciente con estenosis bilateral de arteria renal desconocida.
Violaciones deliberadas: se conoce el procedimiento correcto pero se toma un atajo conscientemente. Ej: no verificar el historial de alergias «porque el paciente ya fue evaluado esta semana».
Errores por reglas incorrectas: se aplica una regla que en otro contexto es válida pero que en la situación actual es incorrecta. Ej: ajustar la dosis por peso corporeal real en lugar de por peso ideal en paciente obesó mórbido para determinados fármacos.

4.3 Condiciones favorecedoras del error terapéutico en el hospital

La revisión sistemática de causas en médicos de cuidados críticos y quirófanos (Medicina, febrero 2025)^[14] identifica que los factores de riesgo más consistentemente asociados con el error de medicación incluyen:

Dimensión de la causa	Factores específicos documentados	Evidencia de impacto
Alta complejidad del paciente	Gravedad de la enfermedad. Edad avanzada. Disfunción renal o hepática. Polimedicación (>5 fármacos).	UCI: pacientes de mayor gravedad tienen 3-4× más probabilidad de error. Polimedicación multiplica el riesgo de interacciones.
Comunicación inadecuada	Prescripción ilegible o con abreviaturas. Documentación deficiente. Transcripción errónea. Handoffs incompletos.	53% del daño por medicamento ocurre en la etapa de prescripción (OMS 2024). Prescripciones con abreviaturas: 3× más errores.
Sobrecarga de trabajo del equipo	Alta relación paciente/enfermera. Interrupciones durante la preparación. Turnos prolongados. Fatiga.	Interrupciones durante la preparación del fármaco aumentan el error de administración en 12-20%. Cada 2 interrupciones adicionales duplica el riesgo.
Factores de almacenamiento y provisión	Medicamentos de aspecto similar (LASA). Almacenamiento incorrecto en sala. Errores de dispensación en farmacia. Stock incorrecto.	Los fármacos LASA (look-alike sound-alike) contribuyen al 12-15% de los errores de medicación graves.
Factores tecnológicos y de equipo	Bombas de infusión sin software de alerta. Sistemas informáticos de prescripción sin control de interacciones. Falta de código de barras.	Los CPOE (prescripción electrónica) reducen errores de prescripción un 50-80% cuando incluyen alertas de interacciones.
Cultura organizacional	Reporte de errores penalizado. Ausencia de sistema de aprendizaje. Cultura de ‘eso no ocurre aquí’. Sin rondas de seguridad.	Solo el 25% de los países miembros de la OMS declaran tener una cultura de seguridad establecida y medida (OMS 2024).

Tabla 3. Condiciones favorecedoras del error terapéutico en el hospital y evidencia de su impacto. Fuentes: Keers et al. 2013; Medicina 2025; OMS Global Patient Safety Report 2024.

4.4 Las etapas del proceso terapéutico y su vulnerabilidad

El error terapéutico puede ocurrir en cualquier etapa del proceso que va de la decisión de tratar al efecto del tratamiento en el organismo del paciente. La vulnerabilidad de cada etapa varía según el contexto clínico:

Prescripción: el 53% del daño por medicamento (OMS, 2024). Errores de dosis, vía, duración, frecuencia. Prescripción sin considerar la función renal o interacciones. Prescripción de fármacos contraindicados.^[1]
Transcripción: copiado manual con errores. El paso a los sistemas electrónicos ha reducido este error en los sistemas que lo han implementado.
Dispensación: error del farmacéutico al despachar el medicamento equivocado, la dosis equivocada o para el paciente equivocado. Los medicamentos LASA (look-alike, sound-alike) son la causa más frecuente de confusión.^[15]
Preparación: errores en la dilución de fármacos intravenosos. Particularmente crítico en la UCI y en neonatología. La cálculo manual de concentraciones de drogas vasoactivas es la situación de mayor riesgo.^[14]
Administración: paciente equivocado, medicamento equivocado, dosis equivocada, vía equivocada, momento equivocado (las «5 correctas» o la regla de los «9 correctos» extendida). Las interrupciones durante este paso son el principal factor de riesgo.^[15]
Monitoreo: no detectar la respuesta inadecuada al tratamiento, la toxicidad o la falta de eficacia en el tiempo oportuno. Ejemplo: no titular la anticoagulación en función del TTPA, o no ajustar la insulinoterapia ante la hipoglucemia.

💊 Dato OMS 2024: 1 de cada 20 pacientes sufre daño relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% ocurre en la etapa de prescripción. Los sistemas de prescripción electrónica con alertas de interacciones (CPOE) reducen el error de prescripción en un 50-80%. Sin embargo, solo el 25% de los países miembros declaran tener una cultura de seguridad del medicamento establecida.

5. El error en la internación hospitalaria

5.1 Epidemiología: magnitud y alcance

La internación hospitalaria reune las condiciones más adversas para la seguridad del paciente: alta complejidad de la enfermedad, múltiples equipos y prestadores, polimedicación, transferencias frecuentes y variabilidad en la calidad del proceso entre turnos. El informe de Frontiers in Public Health (enero 2025)^[16] establece que en países de altos ingresos, el 10-12% de los pacientes hospitalizados experimentaron eventos adversos anualmente entre 2015 y 2024. El meta-análisis de Gunderson et al. (BMJ Quality & Safety, 2020)^[17] sobre más de 80.000 pacientes estimó que el 0,7% de los ingresos hospitalarios genera un error diagnóstico dañino (249.900 casos/año en EE.UU.). El estudio del BMJ Group (octubre 2024)^[18] va más lejos: 1 de cada 14 pacientes de medicina general internados sufre un error diagnóstico perjudicial detectable de forma retrospectiva.

5.2 Causas específicas de error en la internación

Además de las causas generales del error diagnóstico y terapéutico analizadas en las secciones previas, la internación hospitalaria genera condiciones específicas de riesgo:

5.2.1 La paradoja diagnóstica de la internación

La internación hospitalaria concentra los recursos diagnósticos más sofisticados del sistema de salud y, al mismo tiempo, el paciente de mayor complejidad. El modelo diagnóstico en sala es fundamentalmente evolutivo y provisional: el diagnóstico se establece, se revisa y se actualiza a medida que el cuadro clínico evoluciona y los resultados de los estudios llegan. Este modelo es apropiado para la complejidad del entorno pero crea una vulnerabilidad específica: la inercia diagnóstica, es decir, la tendencia a no cuestionar el diagnóstico inicial una vez que el paciente ingresa con una etiqueta.

5.2.2 Fallas en las transferencias (handoffs) intrahospitalarias

El cambio de turno de guardia, el pase a la UCi, la transferencia al quirófano, el regreso a sala y el alta hospitalaria son los cinco momentos de mayor riesgo de pérdida de información crítica. Estudios de simulación muestran que, sin protocolo estandarizado, se pierde el 40-50% de la información clínica crítica durante una transferencia.^[11]

Los modelos formales de transferencia (SBAR: Situación, Background, Assessment, Recommendation; I-PASS: Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness, Synthesis by receiver) demuestran reducir los eventos adversos en la internación en un 23-37% cuando se implementan de forma sistemática.^[11]

5.2.3 La polimedicación y las interacciones

El paciente hospitalizado promedio del siglo XXI recibe entre 6 y 12 fármacos simultáneos. Con 5 fármacos, la probabilidad teórica de al menos una interacción farmacológica significativa es del 50%. Con 8 o más fármacos, supera el 80%. La revisión sobre errores en UCI (Intensive Care Medicine, junio 2025)^[19] documenta que los factores clínicos de mayor riesgo para el error de medicación son: disfunción renal, mayor gravedad (APACHE elevado), estancia prolongada y alta carga de fármacos vasoactivos. Los sistemas de prescripción electrónica con comprobación de interacciones son la intervención con mayor evidencia de impacto.

5.2.4 Las condiciones más frecuentemente implicadas en errores dañinos

Fourteen diagnoses account for more than half of all missed or delayed diagnoses in hospitalized patients (Gunderson 2020): cáncer (11%), TEP (9,6%), sepsis (8,1%), IAM atípico (7,2%), ACV (6,5%), disección aórtica (3,8%) y absceso espinal (3,5%) encabezan la lista.^[17] Todas comparten una característica: su presentación inicial puede ser inespecífica y confundirse con patología más banal, especialmente en el contexto de un paciente con múltiples comorbilidades preexistentes.

5.3 La inteligencia artificial en la reducción del error en internación

La IA en el contexto de la internación opera en tres modalidades con evidencia creciente:

Sistemas de alerta precoz de deterioro: modelos de machine learning que combinan signos vitales, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación, lactato y temperatura logran AUC 0,82-0,88 para la predicción de deterioro clínico con 6-8 horas de antelación. Estos sistemas crean una ventana de intervención antes de que el error no diagnósticado se traduzca en daño irreversible.^[20]
LLMs como segunda opinión diagnóstica: el estudio de Lozano et al. (arXiv, 2026)^[21] sobre 539 registros reales de medicina interna y pediatría demuestra que los mejores LLMs superan al diagnóstico de planta en precisión en presentaciones de alta complejidad. El rendimiento diagnóstico de los LLMs es especialmente superior en patología del SNC y respiratoria. La evaluación con un ‘jurado de LLMs’ (tres modelos de distintos proveedores) es el diseño metodológico más sólido.
CPOE con alertas de interacciones y de dosis: los sistemas de prescripción electrónica con soporte de decisión integrado reducen el error de prescripción en un 50-80%. La IA de nueva generación mejora la especificidad de las alertas (reduciendo la alert fatigue) al calibrarlas con los datos del paciente individual.^[22]

6. El error en el servicio de emergencias

6.1 La especificidad del entorno: por qué emergencias es el contexto de mayor riesgo

El servicio de emergencias (SE) combina, en un mismo espacio, la mayor heterogeneidad de presentaciones clínicas, la más extrema presión de tiempo, la máxima sobrecarga cognitiva simultánea y la mayor incertidumbre diagnóstica. Ningún otro contexto clínico reúne estas cuatro características de forma tan permanente. La revisión de Academic Emergency Medicine (2024)^[9] describe el proceso diagnóstico en el SE como un sistema de doble proceso bajo presión extrema, donde el estado interno del médico —fatiga, hambre, estrés emocional, ruido ambiental— degrada sistemáticamente el rendimiento del Sistema 2 analítico.

La revisión sistémica actualizada del AHRQ (agosto 2023)^[23] estima que de los 130 millones de visitas anuales a urgencias en EE.UU.:

7,4 millones de pacientes (5,7%) reciben un diagnóstico incorrecto.
2,6 millones (2,0%) sufren un evento adverso como consecuencia directa del error diagnóstico.
371.000 (0,3%) sufren daños graves, incluyendo discapacidad permanente o muerte.
Traducido a un hospital típico con 25.000 visitas anuales: 1.400 errores diagnósticos, 500 eventos adversos y 75 daños graves —incluyendo 50 muertes— por año.

6.2 Las condiciones que amplifican el error en el SE

Taylor et al. (Academic Emergency Medicine, diciembre 2024)^[24] estructuran los factores de riesgo del error diagnóstico en urgencias en cuatro dominios:

6.2.1 Factores cognitivos propios del SE

La alta frecuencia de decisión simultánea —el médico de guardia puede estar evaluando 5-10 pacientes en paralelo— es el escenario ideal para el cierre prematuro y el sesgo de disponibilidad: el útimo caso resuelto influye en el siguiente. El tiempo promedio de contacto médico-paciente en muchos SE no supera los 14 minutos, lo que es insuficiente para el razonamiento analítico del Sistema 2 en presentaciones complejas.

6.2.2 Factores ambientales del SE

El ruido, la iluminación artificial constante, las interrupciones frecuentes y el volumen crítico de alertas paralelas —muchas de baja especificidad— generan un entorno de trabajo que aumenta la tasa de error cognitivo en profesionales con cualquier nivel de experiencia. El 90% de las alertas de soporte de decisión son ignoradas en el SE, lo que ilustra el fenómeno de alert fatigue en su expresión más extreme.^[24]

6.2.3 Factores del paciente en el SE

Las presentaciones atípicas son especíalmente frecuentes en el SE porque el paciente no ha tenido tiempo de desarrollar el cuadro clínico completo. El ACV con sólo vértigo, el IAM en la mujer diabética con solo fatiga, la sepsis en el anciano sin fiebre y con sólo confusión leve: ninguno activa los patrones del Sistema 1 del médico de guardia. Además, la historia clínica previa frecuentemente no está disponible, lo que elimina la información de base necesaria para contextualizar los nuevos síntomas.

6.2.4 Factores del sistema en el SE

Los cambios de turno —handoffs— en plena evaluación de un paciente son un punto crítico de pérdida de información. La ausencia de protocolos formalizados de transferencia, la falta de sistemas de seguimiento de pacientes que se van sin diagnóstico definitivo y la inexistencia de mecanismos de retroalimentación al médico sobre los casos que regresan en 72 horas son vulnerabilidades del sistema que ninguna formación individual puede compensar completamente.

6.3 El ‘Big 5’: las cinco condiciones de mayor daño grave

Newman-Toker et al. (Johns Hopkins Medicine, 2023/2024)^[25] estiman que cinco condiciones son responsables del 38,7% de todos los daños graves por error diagnóstico en urgencias en EE.UU.:

Condición	Tasa de error estimada	Presentación que genera error	Por qué es crítico	Herramienta IA disponible
ACV / Stroke	4-40% según presentación	Vértigo, mareo, ataxia sin déficit focal motor. Hasta 40% de error.	17M neuronas/min perdidas. Ventana de trombólisis: 4,5h.	RapidAI, Viz.ai LVO
IAM (atípico)	1-22% según perfil	Sin dolor torácico: mujer, diabético, anciano. Equivalentes anginosos.	Necrosis irreversible desde 20 min. Ventana PCI <90 min.	Algoritmos de ECG por IA
Sepsis	30-40% en presentación atípica	Anciano sin fiebre, inmunosuprimido, neonato. Sin foco evidente.	+7% mortalidad por cada hora sin antibiótico.	ML (AUC 0,82-0,88)
TEP	20-30%	Síncope, disnea aislada, dolor pleurítico inespecífico.	Muerte súbita. Cor pulmonale crónico. 1/5 muertes súbitas intrahospitalarias.	Scores con ML para probabilidad
Disección aórtica	30-38% primera consulta	20% sin diferencia de pulsos. Confundida con cólico renal o IAM.	+1-2% mortalidad/hora. Tratamiento antiagregante/anticoagulante: mortal.	D-Dímero + ADD-RS

Tabla 4. Las cinco condiciones de mayor daño grave en urgencias: epidemiología, presentación crítica e IA disponible. Fuente: Newman-Toker et al. 2023/2024; AHRQ 2023.

6.4 El error terapéutico en el SE: velocidad y equivocación

El SE concentra también una alta tasa de error terapéutico, potenciado por la velocidad de la toma de decisiones. Los errores más frecuentes incluyen:

Dosis inicial errónea: especialmente en pediatría, donde el cálculo por peso debe realizarse bajo presión de tiempo. Los errores de dosis en sedoanalgesia y cálculos de reposición hidroelectrolítica son los más frecuentes.
Tratamiento de la enfermedad errónea: el consecuencia del error diagnóstico. La anticoagulación en una disección aórtica confundida con un SCA, o la trombolísis en un sangrado cerebral considerado ACV isquémico son los ejemplos clásicos.
Omisión terapéutica: el antibiótico no iniciado a tiempo en la sepsis. Los esteroides no administrados en la crisis adrenal. La intervención no activada por falta de diagnóstico.

6.5 La inteligencia artificial en urgencias: el marco de Taylor et al.

Taylor et al.^[24] proponen integrar la IA en la reducción del error en urgencias en tres áreas que se articulan con el proceso de razonamiento clínico (Areas AI1, AI2, AI3):

AI1 — Recolección y síntesis de información: resumen automático de la historia clínica, extracción de datos relevantes por NLP, generación de listas de diagnósticos diferenciales probabilistícas en tiempo real. Reduce la sobrecarga cognitiva y mejora la calidad de la información disponible para el Sistema 2.
AI2 — Soporte a la decisión en tiempo real (CDS): sistemas que priorizan el diagnóstico diferencial con probabilidades calibradas por los datos del paciente individual, reduciendo el cierre prematuro al hacer visibles las alternativas. Las alertas para el ‘Big 5’ tienen mayor especificidad cuando están calibradas con el perfil del paciente que cuando se basan en criterios poblacionales fijos.
AI3 — Retroalimentación y mejora continua: análisis automático de los casos con retorno en 72 horas, cambio de diagnóstico o resultado discordante. Presentación al médico como casos de aprendizaje personalizado postturno. Este mecanismo transforma el error en oportunidad formativa sin procesos disciplinarios.

7. El error en el diagnóstico por imágenes

7.1 Clasificación y epidemiología del error en radiología

Los errores en el diagnóstico por imágenes tienen una taxonomía clásica propia que complementa la general del error diagnóstico:

Error perceptivo (60-80% del total): el hallazgo está presente en la imagen pero el radiólogo no lo detecta. Causado por límites fisiológicos de la percepción visual (escotoma de atención, fatiga visual), por la complejidad de la imagen o por la sutileza del hallazgo.
Error cognitivo: el hallazgo se ve pero se interpreta incorrectamente. Se activa el sesgo de satisfacción de búsqueda (dejar de buscar tras encontrar el primer hallazgo), el sesgo de disponibilidad y el efecto halo.
Error de comunicación: el hallazgo se detecta e interpreta correctamente pero no se comunica de forma efectiva al clínico solicitante. El informe llega demasiado tarde, no describe el hallazgo de forma accionable, o no prioriza los hallazgos críticos.

Los estudios contemporáneos estiman una tasa global de discrepancias clínicamente relevantes del 3-5% en condiciones estándar. Esta tasa aumenta significativamente en contextos de mayor vulnerabilidad: hasta el 20-40% en lecturas urgentes nocturnas, cuando la fatiga, la ausencia de un colega para pedir una segunda opinión y el menor tiempo disponible amplifican todos los sesgos.^[26]

7.2 Factores específicos del error en imágenes

7.2.1 Volumen de estudios y fatiga visual

El volumen de estudios que revisa un radiólogo en una jornada de trabajo ha aumentado exponencialmente con la digitalización. Un radiólogo especializado en sección de guardia puede revisar 100-200 estudios en un turno nocturno, con tiempos de dedicación de 2-3 minutos por estudio. La curva de error en función del cansancio visual es no lineal: el mayor deterioro ocurre entre las horas 6-8 de revisión continua.

7.2.2 Contexto clínico insuficiente

El radiólogo que recibe un estudio con información clínica insuficiente —»TC de cráneo» sin más datos— carece del contexto necesario para calibrar su nivel de sospecha. El mismo estudio leído por un radiólogo informado de que el paciente tiene fibrilación auricular sin anticoagular genera una búsqueda activa diferente que si solo sabe que tiene «cefalea».

7.2.3 El fenómeno de la segunda lectura

Los estudios de segunda lectura radiológica (double reading) demóstran consistentemente tasas de detección aumentadas del 10-15% para distintas patologías cuando la misma imagen es revisada por un segundo observador independiente. Este es el principio que la IA incorpora de forma sistemática y escalable.^[26]

7.3 Las patologías de mayor impacto por error de imagen

La tabla siguiente sintetiza las condiciones con mayor tasa de error clínicamente significativo y mayor impacto en términos de daño al paciente:

Patología	Modalidad	Tasa de error	Consecuencia del error	Causa dominante
Nódulo pulmonar incidental	Rx / TC	15-30%	Cáncer en estadio avanzado; pérdida de ventana curativa	Solapamiento estructural; tamaño <6mm; sesgo de omisión
Fractura de escafoides	Rx muñeca	10-20%	Necrosis avascular; artrosis; cirugía tardía compleja	Rx normal en fase aguda (<72h); error perceptivo
HSA (hemorragia subaracnoidea)	TC sin contraste	15-20%	Re-sangrado mortal; vasoespasmo severo	Hiperdensidad sutil; <24h evolución; interpretación cognitiva
ACV isquémico hiperagudo	TC sin contraste	30-50% en primeras 6h	Pérdida de ventana terapéutica (trombólisis, trombectomía)	Cambios sutiles (signo arteria MCA hiperdensa); perceptivo
Neumotórax parcial	Rx tórax	5-15%	Deterioro hemodinámico insidioso	Decúbito; volumen pequeño; error perceptivo en guardia
Disección aórtica	Rx tórax	10-20%	Rotura; muerte. Peor aún: anticoagulación posterior	Ensanchamiento mediastínico inespecífico; baja sospecha
Fractura vertebral osteoporótica	Rx / TC columna	30-40%	Dolor crónico; deformidad progresiva; nuevas fracturas	Confundida con cambios degenerativos; error cognitivo
Cáncer de mama en mamografía	Mamografía digital	10-15%	Diagnóstico en estadio avanzado; mortalidad evitable	Patrón sutil; mama densa; error perceptivo y cognitivo

Tabla 5. Patologías de mayor impacto por error en imágenes médicas. Fuentes: Elbahi et al. Cureus 2025; AHRQ 2023; Yang et al. iRadiology 2025.

7.4 La inteligencia artificial en imágenes: el campo más maduro

El campo de la IA en imágenes médicas es el más avanzado en términos de evidencia clínica y aprobación regulatoria. A mayo de 2024, la FDA había aprobado 882 dispositivos médicos que utilizan IA o aprendizaje automático, la mayoría en radiología y cardiología.^[27]

7.4.1 Detección de fractura

La revisión sistemática de Elbahi et al. (Cureus, septiembre 2025)^[26] sobre estudios 2020-2025 documenta:

Los reader studies confirman que la asistencia de IA mejora la sensibilidad del radiólogo en un 6-8% sin pérdida de especificidad.
El mayor rendimiento de la IA se observa en fracturas de extremidades (muñeca, tobillo, hombro), con sensibilidad de 92-97%.
Los despliegues en el mundo real en servicios de urgencias muestran reducciones estadísticamente significativas en las discrepancias de informe y en el tiempo de estancia del paciente.
Las plataformas OsteoDetect (FDA 510(k)) y BoneView (CE) están aprobadas. La guía de buena práctica del NICE (2024) recomienda el uso de detección de fractura por IA en urgencias.

7.4.2 Patología neurológica aguda

Para el ACV, los sistemas RapidAI y Viz.ai LVO analizan el angioTC cerebral y detectan la oclusión de gran vaso en segundos, enviando una notificación automática al neurólogo intervencionista antes de que el radiólogo haya emitido su informe. Estudios multicéntricos documentan una reducción de 20-28 minutos en el tiempo puerta-aguja y puerta-punción, que se traduce en reducción directa del daño neurológico final.^[28]

Para la hemorragia intracraneal, el sistema Aidoc Brain CT prioriza automáticamente los TC con hallazgos positivos en la lista de trabajo del radiólogo. En las guardias nocturnas —el momento de mayor riesgo de error perceptivo— esta priorización puede reducir el tiempo desde la adquisición del estudio hasta la intervención en 15-30 minutos.

7.4.3 El principio de la doble lectura humano + IA

El estudio de Google DeepMind sobre radiografías de tórax (Flamingo-CXR, Nature Medicine, 2025)^[29] halló que el 14% de los errores estaban presentes solo en los informes humanos, mientras que el 22,8% estaban solo en los informes de IA. La combinación de ambos —la doble lectura humano+IA— redujo la tasa de error clínicamente significativo al nivel más bajo medido en el estudio. Este resultado ilumina el modelo organizacional óptimo: la IA no reemplaza al radiólogo sino que actúa como un colega disponible las 24 horas.

📸 Principio de la doble lectura: la IA y el radiólogo cometen errores diferentes. La IA es superior en la detección sistemática de hallazgos sutiles pero comete errores en la contextualización clínica. El radiólogo es superior en la integración del contexto clínico pero comete errores perceptivos por fatiga. La combinación es superior a ambos por separado — este es el fundamento organizacional de la implementación de IA en radiología.

8. Comparativa integradora de los tres contextos

Dimensión	Internación	Servicio de Emergencias	Imágenes Médicas
Tasa de error dañino	0,7% ingresos / 249.900/año (EE.UU.) / 1 en 14 pacientes (BMJ 2024)	5,7% visitas / 7,4 millones/año (EE.UU.)	3-5% rutina; 20-40% urgentes nocturnas
Causa cognitiva dominante	Inercia diagnóstica + sesgo de atribución en paciente crónico complejo	Cierre prematuro + sobrecarga cognitiva + presión de tiempo	Error perceptivo (60-80%) + sesgo de satisfacción de búsqueda
Causa sistémica dominante	Handoffs deficientes + polimedicación + diagnóstico provisional no revisado	Datos incompletos + alert fatigue + ausencia de retroalimentación	Volumen excesivo + contexto clínico insuficiente + no hay segunda lectura rutinaria
Intervención IA más efectiva	Alerta precoz de deterioro (AUC 0,82-0,88) + LLMs como segunda opinión + CPOE con alertas	CDS tiempo real para Big 5 + síntesis NLP de HC + retroalimentación asincrónica	Deep learning (fractura, ACV, HIC, nódulo) + priorización automática + doble lectura
Evidencia de IA (2026)	Ensayo clínico aleatorizado en UCI (NCT07293078, 2025). LLMs superan a planta en estudios controlados.	Metaanálisis favorables. RapidAI/Viz.ai: reducción 20-28 min puerta-aguja.	882 dispositivos FDA aprobados (mayo 2024). +6-8% sensibilidad con IA asistida.
Principal riesgo de la IA	Automatización complaciente en planta. Confianza excesiva en el LLM.	Alert fatigue. 90% de alertas ignoradas. Sesgo en datos de entrenamiento.	Generalización a distintos equipos y poblaciones. Baja en sesgo racial.

Tabla 6. Comparativa integradora de los errores médicos y el rol de la IA en los tres contextos analizados.

9. Estrategias de prevención: del individuo al sistema

9.1 Intervenciones sobre los factores cognitivos

Las intervenciones exclusivamente educativas orientadas a la toma de conciencia de los sesgos tienen efecto limitado y no sostenido. Norman et al.^[7] demuestran que las estrategias más efectivas son las que se orientan a la reorganización del conocimiento más que al reconocimiento de los sesgos. Las técnicas con mayor evidencia incluyen:

Metacognición activa: enseñar al clínico a detenerse y preguntarse explícitamente: ‘¿Qué diagnóstico estoy a punto de perder? ¿Este hallazgo encaja con mi hipótesis o la contradice?’
El ‘tiempo de espera’ diagnóstico: implementar un período explícito en el que el diagnóstico es provisional y obliga a una segunda revisión antes de confirmar el alta o el plan.
Diagnóstico diferencial estructurado: herramientas como la técnica SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select) o las listas de diferencial estandarizadas por presentación clínica obligan al Sistema 2 a revisar al menos tres alternativas.
Simulación y retroalimentación: la exposición repetida a casos donde el diagnóstico inicial era erróneo y análisis explícito de los mecanismos cognitivos involucrados genera aprendizaje más durable que la lectura teórica.

9.2 Intervenciones sobre el sistema

Las intervenciones sobre el sistema son las de mayor impacto poblacional porque actúan independientemente del nivel de formación o el estado de fatiga del profesional individual:

CPOE con alertas de interacción y dosis: reducen el error de prescripción en un 50-80%. La eficacia depende criticamente de la especificidad de las alertas: sistemas con demasiadas alertas de baja especificidad producen alert fatigue.^[22]
Protocolos de transferencia (SBAR, I-PASS): reducen los eventos adversos relacionados con handoffs en un 23-37% con implementación sistemática.^[11]
Checklists de verificación: el Checklist Quirúirgico de la OMS reduce la mortalidad intrahospitalaria en un 47% en países de ingresos bajos. Las adaptaciones para UCI y emergencias muestran reducciones de eventos adversos del 30-50%.^[1]
Sistemas de segunda opinión estructurada: la segunda lectura radiológica, la interconsulta obligatoria para patologías de alto riesgo y la revisión por pares de altas de urgencias con alta tasa de retorno son modelos con evidencia acumulada de impacto.
Cultura de seguridad y reporte no punitivo: los sistemas que analizan los errores como oportunidades de aprendizaje en lugar de causas de sanción tienen tasas de reporte hasta 10 veces mayores, lo que permite identificar y corregir los problemas del sistema antes de que causen daño grave.^[1]

9.3 El rol específico de la inteligencia artificial

La IA actúa como amplificador del impacto de las estrategias previas cuando está bien integrada en el flujo de trabajo. Su contribución diferencial es la escalabilidad: puede actuar como segunda opinión, sistema de alerta y mecanismo de retroalimentación para todos los pacientes, en todos los turnos, sin fatiga ni sesgo de disponibilidad. Las condiciones para que esta contribución sea positiva y no negativa son:

Validación local: el sistema debe estar validado en la población y el contexto en que se usará. Un algoritmo entrenado en EE.UU. puede tener rendimiento inferior en Argentina por diferencias en prevalencia, equipamiento y codificación.
Integración en el flujo de trabajo real: la IA que interrumpe el flujo es ignorada. El resultado o la alerta debe aparecer en la pantalla que el médico ya está mirando, en el momento exacto en que es clínicamente relevante.
Supervisión humana obligatoria: el Reglamento Europeo de IA (EU AI Act, agosto 2024)^[30] clasifica los sistemas de IA médica como de alto riesgo y establece la supervisión humana como requisito legal no negociable. La IA recomienda; el médico decide.
Cultura de uso crítico: el mayor riesgo no es que la IA cometa errores sino que el médico deje de pensar críticamente porque ‘la IA dijo que no es nada’. La automatización complaciente puede cancelar todos los beneficios del sistema.

10. Discusión: los límites de la evidencia y las prioridades de acción

El campo de la seguridad del paciente y del error diagnóstico-terapéutico ha alcanzado, en la década 2020-2026, una madurez sin precedentes en términos de epidemiología, marcos conceptuales y herramientas de intervención. Sin embargo, persisten brechas significativas:

La baja generalizabilidad de la evidencia: la mayor parte de los estudios provienen de sistemas sanitarios de altos ingresos (EE.UU., Reino Unido, Holanda). Los datos sobre incidencia y causas del error en países de ingresos medianos —como Argentina y el resto de América Latina— son escasos. El Plan de Acción Global de la OMS 2021-2030 reconoce explícitamente esta brecha.^[1]

La subnotïicación sistemática: los sistemas de reporte voluntario capturan una fracción muy pequeña de los errores reales. La revisión de historias clínicas —el método más sensible— solo es factible en contextos de investigación. La digitalización masiva de la historia clínica abre una posibilidad nueva: el análisis automático de patrones que indica error (retorno en 72h, cambio de diagnóstico, transferencia inesperada a UCI) como proxy de error sistemático.

La dicotomía individuo-sistema: pese al consenso teórico sobre la naturaleza sistémica del error, la respuesta institucional sigue siendo frecuentemente punitiva e individual. El cambio cultural necesario para que el error sea visto como información valiosa sobre el sistema —y no como la falla de una persona— requiere liderazgo institucional sostenido, algo que la OMS identifica como ausente en el 75% de los países miembros.^[1]

La implementación de la IA: la brecha entre la evidencia en entornos controlados y el impacto real en la práctica es la más urgente de las brechas de la IA médica. Los estudios en el mundo real muestran resultados más modestos que los de investigación, no porque la herramienta sea menos eficaz sino porque su implementación en contextos reales es más compleja de lo que los estudios de evaluación pueden capturar.

11. Conclusiones

El error diagnóstico y el error terapéutico no son fenómenos marginales ni evitables mediante esfuerzo individual mayor. Son consecuencias predecibles —y en su mayor parte prevenibles— de la interacción entre capacidades cognitivas humanas normalmente limitadas y condiciones del sistema que las amplifican de forma persistente. La magnitud del problema —más de 3 millones de muertes anuales a escala global atribuibles a daño evitable en salud, según la OMS 2024— justifica considerarlo un problema de salud pública de primera línea.^[1]

De la revisión de la evidencia en los tres contextos analizados —internación, emergencias e imágenes— emergen las siguientes conclusiones integrativas:

Los errores cognitivos son la causa dominante (70-80%) del error diagnóstico, pero los errores del sistema son sus condicionantes estructurales. Actuar solo sobre los primeros sin abordar los segundos produce mejoras pequeñas y no sostenidas.
El error terapéutico es ubicuo y evitable: el 53% ocurre en la etapa de prescripción. Los sistemas de prescripción electrónica con alertas son la intervención de mayor impacto a menor costo. La OMS identifica como urgente la implementación de la iniciativa ‘Medication Without Harm’ en todos los contextos.
La IA tiene impacto real y medible en el error en imágenes: más de 882 dispositivos FDA aprobados, mejora del 6-8% en sensibilidad del radiólogo, reductions de 20-28 min en tiempo puerta-aguja para ACV. En emergencias y en internación la evidencia es más reciente pero con trayectoria favorable.
La IA no reemplaza al médico: es un potenciador cuando está integrada correctamente, con supervisión humana, en el flujo de trabajo real. El mayor riesgo es la automatización complaciente, no el error del algoritmo.
La cultura organizacional es la condición previa: ningúna herramienta tecnológica ni ningún protocolo clínico produce impacto sostenido en una organización donde el error se castiga en lugar de analizarse. La OMS (2024) documenta que solo el 25% de los países miembros declaran tener una cultura de seguridad establecida.

Agotamiento profesional del personal de enfermería y seguridad, satisfacción y calidad de la atención al paciente.

Nurse in blue scrubs pushing a cart through hospital hallway at 3:14 AM

Una revisión sistemática y un metaanálisis

Lambert Zixin Li, MPhil¹Peilin Yang, ^1,2Sara J. Singer,

JAMA Netw Abierto

Publicado en línea: 5 de noviembre de 2024

2024;7;(11):e2443059. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.43059

Carlos Alberto Díaz. carlosdiazssc@gmail.com

Puntos clave

Pregunta: ¿Cuál es la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica?

Hallazgos En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios que incluyeron a 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con un clima y una calificación de seguridad del paciente más bajos; mayor incidencia de infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, errores de medicación y eventos adversos; menores índices de satisfacción del paciente; y menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras.

Significado: Estos hallazgos sugieren que las intervenciones a nivel sistémico para abordar el agotamiento profesional del personal de enfermería pueden mejorar los resultados de los pacientes.

Abstract

Importancia El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución de la sensación de realización personal, y es frecuente entre el personal de enfermería. Si bien metaanálisis previos han explorado los factores asociados al agotamiento en enfermería, ninguno ha estimado su relación con la calidad y seguridad de la atención médica, así como con la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

Objetivo : Evaluar la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención.

Fuente de datos: Se realizaron búsquedas en las bases de datos Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024.

Selección de estudios Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban de una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los resultados relacionados con la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente o la calidad de la atención médica.

Extracción y síntesis de datos : Se siguió la guía PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de la diferencia de medias estandarizada (DME) ( d de Cohen ) para un metaanálisis de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y metarregresiones utilizando variables preespecificadas.

Principales resultados y medidas: Cualquier medida de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención médica previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería.

Resultados Se incluyeron un total de 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) que involucraron a 288 581 enfermeras de 32 países (edad media [DE], 33,9 (2,1) años; 82,7 % mujeres; tasa media [DE] de prevalencia de agotamiento con determinaciones específicas del estudio, 30,7 % [9,7 %]). El agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima o cultura de seguridad más bajo (DME, -0,68; IC del 95 %, -0,83 a -0,54), un grado de seguridad más bajo (DME, -0,53; IC del 95 %, -0,72 a -0,34) y una mayor frecuencia de infecciones nosocomiales (DME, -0,20; IC del 95 %, -0,36 a -0,04), caídas de pacientes (DME, -0,12; IC del 95 %, -0,22 a -0,03), errores de medicación (DME, -0,30; IC del 95 %, -0,48 a -0,11), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente (DME, -0,42; IC del 95 %, -0,76). a −0,07), y atención omitida o atención no realizada (DME, −0,58; IC del 95 %, −0,91 a −0,26) pero no con la frecuencia de úlceras por presión. El agotamiento de las enfermeras también se asoció con calificaciones más bajas de satisfacción del paciente (DME, −0,51; IC del 95 %, −0,86 a −0,17) pero no con las frecuencias de quejas de pacientes o abuso de pacientes. Finalmente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de atención evaluada por las enfermeras (DME, −0,44; IC del 95 %, −0,57 a −0,30) pero no con la tasa de mortalidad estandarizada. Las asociaciones fueron consistentes en la edad, el sexo, la experiencia laboral y la geografía de las enfermeras y persistieron a lo largo del tiempo. En lo que respecta a los resultados de seguridad del paciente, la asociación fue menor para el subcomponente de bajo logro personal del síndrome de burnout que para el agotamiento emocional o la despersonalización, así como para las enfermeras con estudios universitarios.

Conclusiones y relevancia: En esta revisión sistemática y metaanálisis, se encontró que el agotamiento profesional de las enfermeras se asocia con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Esta asociación fue consistente en todas las características de las enfermeras y los estudios.

Introducción

El síndrome de burnout se ha caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución del sentido de realización personal, y se observa típicamente como resultado del estrés laboral crónico. Este fenómeno no solo impacta la salud física y mental de los profesionales, sino que también tiene repercusiones negativas en la calidad de la atención que brindan a los pacientes, lo que puede llevar a una atención deficiente y a una sensación de insatisfacción tanto en los enfermeros como en los pacientes. Numerosos metaanálisis han estimado la prevalencia del burnout en enfermeras, que osciló entre el 11% y el 56%, y fue incluso mayor durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y la falta de personal, factores que intensificaron la presión sobre estos profesionales en un momento crítico de necesidad asistencial. Estos niveles alarmantes reflejan un escenario donde las enfermeras, que son la columna vertebral de los sistemas de salud, enfrentan desafíos abrumadores que pueden comprometer su bienestar y su capacidad para cuidar adecuadamente a los pacientes. Los metaanálisis también han explorado los correlatos del burnout en enfermeras, incluyendo la edad más joven, el sexo masculino, el estado civil de soltero o divorciado, no tener hijos, los bajos niveles de personal, y la violencia en el lugar de trabajo como factores de riesgo, lo que pone de manifiesto la urgencia de abordar estas cuestiones para mejorar el entorno laboral. Al mismo tiempo, han identificado la resiliencia, el control del trabajo, el apoyo social y el empoderamiento de las enfermeras como factores protectores que pueden mitigar el impacto negativo del burnout y promover un ambiente laboral más saludable. Algunos metaanálisis han examinado la asociación del burnout con el bienestar y la carrera de las enfermeras, incluyendo el burnout y los problemas del sueño, la depresión, y la intención de rotación, destacando cómo estas condiciones pueden influir en la satisfacción laboral y la calidad de vida en general. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún metaanálisis ha estimado la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica, así como la morbilidad y mortalidad de los pacientes, lo que representa una brecha crítica en la investigación. Esta ausencia resulta interesante, ya que se han realizado varios metaanálisis que investigan la asociación entre el agotamiento profesional de los médicos y la seguridad, satisfacción y calidad de la atención de los pacientes, lo que sugiere la necesidad de que se realicen investigaciones similares en el ámbito de la enfermería para comprender plenamente las implicaciones del burnout en el entorno clínico y desarrollar intervenciones efectivas que no solo beneficien a los profesionales de la salud, sino que también mejoren la atención al paciente en su conjunto.

Las enfermeras están en la primera línea de la atención al paciente en hospitales y otros entornos, a menudo presentes cuando los médicos no lo están, y son responsables de tomar decisiones clínicas importantes. Estas profesionales de la salud no solo brindan cuidados esenciales, sino que también actúan como defensores del paciente, asegurándose de que sus necesidades sean escuchadas y atendidas adecuadamente. Además, tienen un papel crítico en la educación del paciente, facilitando la comprensión de diagnósticos y tratamientos, lo que ayuda a fomentar un ambiente de confianza y colaboración. Debido al papel fundamental de las enfermeras en la prestación y, en algunos casos, en la supervisión de la atención al paciente, el agotamiento profesional de las enfermeras puede estar asociado con múltiples aspectos de los resultados de los pacientes. Este desgaste no solo afecta su bienestar personal, sino que también puede impactar negativamente en la calidad de atención que reciben los pacientes, lo que subraya la importancia de abordar el bienestar emocional y mental de estas trabajadoras.

Una revisión sistemática que incluyó 20 estudios¹⁸ concluyó que existía una asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica. Este hallazgo es particularmente relevante en un contexto donde la demanda de atención médica no sólo ha aumentado, sino que también se ha vuelto más compleja, lo que pone una presión adicional sobre el personal de salud. A medida que los casos de enfermedades crónicas y complejas continúan en aumento, los enfermeros y enfermeras se ven obligados a manejar múltiples responsabilidades, lo que a menudo los lleva a situaciones de alto estrés. Sin embargo, la revisión no incluyó una síntesis cuantitativa de la evidencia para estimar la magnitud de dicha asociación, lo que limita nuestra capacidad para evaluar con precisión el impacto del agotamiento en los resultados clínicos. La falta de datos cuantificables dificulta la formulación de políticas efectivas que aborden el problema de manera directa. Además, debido a la naturaleza del análisis y las variables involucradas, desconocemos si la asociación estuvo moderada por subcomponentes del agotamiento profesional, como el desánimo o la falta de recursos, o por características demográficas de las enfermeras, su especialidad clínica, el área geográfica o el momento en que se realizó la encuesta. Considerar estos factores es crucial, ya que podrían influir significativamente en el nivel de estrés y en la calidad del cuidado proporcionado. Por ejemplo, el agotamiento podría variar considerablemente entre enfermeras que trabajan en entornos intensivos en comparación con aquellas que se desempeñan en atención primaria. Responder a estas preguntas podría ayudar a esclarecer la naturaleza y la gravedad de los efectos adversos del agotamiento profesional de las enfermeras y a orientar las intervenciones para abordarlo.¹⁹ De esta manera, se podrían desarrollar estrategias más efectivas que no solo mitiguen el agotamiento, sino que también mejoren la satisfacción laboral y, en consecuencia, la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Asimismo, la implementación de programas de apoyo psicológico y el fomento de una cultura laboral que priorice el bienestar del personal pueden ser pasos significativos hacia la creación de un entorno más saludable para todos los profesionales de la salud.

Este estudio evalúa, mediante una revisión sistemática y un metaanálisis, la magnitud y los moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño prevenible para el paciente, ²⁰ la satisfacción del paciente como las evaluaciones positivas de los pacientes sobre distintas dimensiones de la atención sanitaria, ²¹ y la calidad de la atención como el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud ^deseados.22

Métodos

Criterios de inclusión y exclusión

Esta revisión sistemática y metaanálisis siguió las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ^.²³ Se utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio para especificar los criterios de elegibilidad.²⁴ El protocolo se registró ^previamente en PROSPERO ( CRD42024512637 y CRD42024512684 ). El Comité de Ética de la Investigación de Stanford eximió el estudio de revisión y consentimiento informado, ya que no había participantes humanos identificables.

La población estudiada estaba compuesta por enfermeras con diversas trayectorias y capacidades profesionales. Los criterios de inclusión fueron: (1) cualquier tipo de enfermera (p. ej., enfermera titulada, enfermera especializada o supervisora de enfermería), abarcando así diferentes niveles de cualificación y responsabilidades; (2) cualquier especialidad, lo que permitió obtener una visión más amplia sobre las diferentes áreas de la enfermería, como pediatría, geriatría y cuidados intensivos; (3) cualquier región geográfica, asegurando una representación equilibrada de experiencias en distintas localidades, ya sean urbanas o rurales; y (4) cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo, con el fin de incluir tanto a profesionales jóvenes que inician su carrera como a enfermeras con décadas de servicio y conocimientos. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron específicamente aquellos poblados compuestos por: (1) matronas, que aunque son profesionales de la salud, se enfocan en la atención del embarazo y el parto; (2) auxiliares de enfermería, que tienen funciones diferenciadas; (3) estudiantes de enfermería, que aún están en formación y no cuentan con la experiencia laboral necesaria; y (4) muestras mixtas de enfermeras y médicos, ya que este estudio se centraba exclusivamente en la perspectiva de enfermería.

La exposición fue el agotamiento. Los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida validada de agotamiento; (2) cualquier medida validada de subcomponentes del agotamiento, incluyendo agotamiento emocional, despersonalización y baja sensación de realización personal; (3) cualquier medida validada de sinónimos ampliamente reconocidos de subcomponentes del agotamiento, como cinismo y baja eficacia profesional; o (4) cualquier medida específica del estudio que se refiriera directamente al agotamiento. Estos subcomponentes se han estudiado ampliamente debido a su impacto significativo en la salud mental y en el desempeño laboral de los individuos. Los criterios de exclusión fueron exposiciones relacionadas con el agotamiento pero distintas de este, incluyendo (1) estrés laboral, (2) fatiga y (3) síntomas depresivos. Aunque relacionados, es esencial diferenciarlos, ya que cada uno tiene sus propias características y repercusiones. El comparador fue (1) un nivel bajo de agotamiento si se utilizó una medida continua de agotamiento o (2) ausencia de agotamiento si se informó una caracterización dicotómica del agotamiento (por ejemplo, prevalencia). Este enfoque permite a los investigadores obtener una visión más clara y precisa de cómo el agotamiento impacta a los individuos en diversos contextos, contribuyendo así a una comprensión más completa de su etiología y efectos a largo plazo.

Para los resultados, los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida de seguridad del paciente, incluyendo clima de seguridad o cultura de seguridad, grado de seguridad, incidentes de seguridad del paciente (cualquier error médico o evento adverso similar a los seleccionados en los indicadores de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ²⁵ ); (2) cualquier medida de satisfacción del paciente, incluyendo calificación de encuesta de satisfacción del paciente, queja del paciente y abuso del paciente; y (3) cualquier medida de calidad de la atención, incluyendo calidad general de la atención evaluada por enfermeras e indicadores de calidad objetivos de uso común, como duración de la estancia hospitalaria y tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días. Los criterios de exclusión fueron antecedentes estructurales del agotamiento (por ejemplo, fundamentos de enfermería para la calidad de la atención ²⁶ ).

Para el diseño del estudio, este debía informar una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los tres resultados incluidos; se admitieron tanto estudios transversales como longitudinales. La literatura gris incluía tesis doctorales. Se excluyeron los estudios cualitativos y las actas de congresos. También se excluyeron las publicaciones en idiomas distintos del inglés.

Estrategia de búsqueda

Dos revisores (LZL y PY) aplicaron cualquier término de búsqueda de cada una de las categorías de enfermería, agotamiento y calidad de la atención médica utilizando cadenas de búsqueda específicas enumeradas en los métodos electrónicos 1 del Suplemento 1 , que fueron desarrolladas en consulta con un bibliotecario de investigación. En febrero de 2024, los revisores buscaron de forma independiente en las principales bases de datos desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024, incluidas MEDLINE (a través de PubMed), Web of Science, Scopus, Embase, CINAHL (a través de EBSCOhost), PsycINFO (a través de EBSCOhost) y ProQuest. Utilizando criterios de elegibilidad preespecificados, incluyeron estudios de forma independiente, identificaron estudios adicionales a partir de las listas de referencias y extrajeron los datos. Todas las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los datos se registraron en una hoja de cálculo en línea y las citas se gestionaron con EndNote (Clarivate).

Análisis estadístico

Debido a la heterogeneidad esperada, realizamos un metaanálisis de efectos aleatorios para sintetizar cuantitativamente la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención. Las estadísticas se convirtieron a diferencias de medias estandarizadas (DME) ( d de Cohen ) utilizando métodos convencionales (eMétodos 2 en el Suplemento 1 ).

Se realizaron metaanálisis y metarregresiones de subgrupos utilizando variables preespecificadas para examinar la heterogeneidad. Se utilizaron diagramas de bosque para comparar subtipos de resultados, medidas y subcomponentes de agotamiento, especialidades clínicas y regiones. Se empleó una metarregresión de efectos aleatorios para examinar la estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo. Se recopiló información sobre raza y etnia autoinformadas, pero no se analizó debido a la baja comparabilidad entre países y la baja potencia estadística de los estudios estadounidenses. También se agruparon las regiones en áreas geográficas definidas por el Banco Mundial para su representación gráfica. ²⁷

Todos los análisis se realizaron utilizando R, versión 4.3.2 (R Foundation). El nivel de significancia se definió como un valor p bilateral < 0,05 mediante la prueba t de Student .

Evaluación de sesgos y análisis de sensibilidad

Dos revisores (LZL y PY) utilizaron de forma independiente el Índice de Riesgo de Sesgo en Estudios No Aleatorizados de Exposiciones (ROBINS-E) para evaluar 7 riesgos de sesgo. ²⁸ Utilizamos el método de exclusión en serie para evaluar el sesgo del efecto de estudios pequeños. Como análisis de sensibilidad, utilizamos diagramas de bosque y metarregresiones para examinar la codificación alternativa de variables, la selección de la muestra y el ajuste de factores de confusión.

Resultados

Estadísticas descriptivas

Características de la enfermera

Los estudios incluidos involucraron a 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países (edad media [DE], 33,9 [2,1] años; 82,7 % mujeres y 17,3 % hombres). El porcentaje medio (DE) de enfermeras estadounidenses que se autoidentificaron como blancas fue del 70,9 % (6,0 %) y del 29,1 % (6,0 %) para otras razas y etnias. El porcentaje medio (DE) de enfermeras con títulos universitarios (licenciatura o superior) fue del 42,0 % (15,7 %), y la duración media (DE) de la experiencia laboral fue de 10,4 (1,6) años. La tasa de prevalencia media (DE) de burnout fue del 30,7 % (9,7 %) según los puntos de corte específicos del estudio. Las determinaciones de burnout se describen en la Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 , y las medidas de burnout se comparan en análisis de subgrupos más adelante en los Resultados.

Características del estudio

Identificamos 6231 estudios en la búsqueda inicial. Utilizando criterios preespecificados, se incluyeron 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) para el metaanálisis (tablas electrónicas 1-5 en el Suplemento 1 ). ^{29 – 113 Los estudios se publicaron entre 1994 y 2024 y tuvieron un tamaño muestral mediano de 458 individuos (RIC, 234-1352 individuos). En la figura electrónica 1 del Suplemento 1} se proporciona un diagrama de flujo de la inclusión y exclusión de estudios .

Análisis principales

A partir del metaanálisis de efectos aleatorios, encontramos asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y varios resultados de seguridad del paciente ( Figura 1 y Figura 2 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima de seguridad o cultura de seguridad más bajo (DME, −0,68; IC del 95% −0,83 a −0,54; I ² = 97,3%), un grado de seguridad más bajo (DME, −0,53; IC del 95%, −0,72 a −0,34; I ² = 97,1%), infecciones nosocomiales más frecuentes (DME, −0,20; IC del 95%, −0,36 a −0,04; I ² = 97,0%), caídas de pacientes más frecuentes (DME, −0,12; IC del 95%, −0,22 a −0,03; I ² = 62,2%), errores de medicación más frecuentes (DME, −0,30; IC del 95%, −0,48 a −0,11; I ² = 87,6%), mayor incidencia de errores médicos (DME, −0,19; IC del 95%, −0,32 a −0,05; I ² = 0,0%), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente más frecuentes (DME, −0,42; IC del 95%, −0,76 a −0,07; I ² = 97,3%) y mayor incidencia de atención omitida o cuidados de enfermería no realizados (DME, −0,58; IC del 95%, −0,91 a −0,26; I ² = 92,2%). No se encontró asociación para la frecuencia de úlceras por presión (DME, -0,12; IC del 95%, -0,24 a 0,01; I ² = 70,7%) ni para el 1 estudio ⁶¹ que investigó la frecuencia de reacciones adversas relacionadas con la infusión y la transfusión (DME, -0,01; IC del 95%, -0,14 a 0,12).

Figura 1. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras, el clima de seguridad del paciente y el grado y frecuencia de las infecciones nosocomiales.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

Figura 2. Asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y los problemas de seguridad del paciente.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

El metaanálisis de efectos aleatorios mostró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y puntuaciones más bajas en las encuestas de satisfacción del paciente (DME, -0,51; IC del 95%, -0,86 a -0,17; I² = 98,1%) ( Figura 3 ). Sin embargo, la asociación no fue significativa para 2 estudios ⁶¹^{, 104 sobre las frecuencias de quejas de pacientes (DME, -0,15; IC del} 95%, -0,43 a 0,12; I² = 89,4%) y abuso ^{de pacientes (DME, -0,16; IC del 95%, -0,42 a 0,11; I² =} 88,8 % ).

Figura 3. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la satisfacción del paciente.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

El metaanálisis de efectos aleatorios también mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados de la calidad de la atención ( Figura 4 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras (DME, -0,44; IC del 95%, -0,57 a -0,30; I² = 97,2%), una mayor tasa de alimentación por sonda en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,20; IC del 95%, -0,27 a -0,12), ⁴⁹^y una mayor tasa de uso de catéteres urinarios en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,22; IC del 95%, -0,30 a -0,14). ⁴⁹ No se encontró asociación para la duración de la estancia en 1 estudio ⁹¹ (DME, -0,01; IC del 95%, -0,04 a 0,02), la tasa de fracaso del rescate en 1 estudio ⁹¹ (DME, -0,03; IC del 95%, -0,05 a 0,00) y la tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días en 2 estudios ^79 , 91 (DME, -0,27; IC del 95%, -0,75 a 0,20; I ² = 99,2%).

Análisis de subgrupos

Realizamos análisis de subgrupos de las variables planificadas para los resultados de calidad de atención y seguridad del paciente. Estos análisis se estratificaron según la escala de medición del agotamiento; los subcomponentes del agotamiento; la edad, el sexo, la experiencia laboral y la formación académica de las enfermeras; la especialidad clínica; la región geográfica; y el momento de la encuesta.

Estratificación según la escala de medición del agotamiento

Se encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención para la mayoría de las escalas de medición del agotamiento (Figuras electrónicas 2 y 3 en el Suplemento 1 ), incluido el Inventario de Agotamiento de Maslach (seguridad: SMD, −0,51 [IC del 95 %, −0,61 a −0,41]; calidad: SMD, −0,33 [IC del 95 %, −0,45 a −0,21]), el Inventario de Agotamiento de Oldenburg (seguridad: SMD, −0,85; IC del 95 %, −1,04 a −0,66), la Medida de Agotamiento de Shirom-Melamed (seguridad: SMD, −0,80; IC del 95 %, −1,06 a −0,53) y el Inventario de Agotamiento de Bergen (seguridad: SMD, −2,32; IC del 95 %, −3,08 a −1,56). El Cuestionario de Calidad de Vida Profesional no encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,81; IC del 95 %, −1,63 a 0,02), posiblemente debido a la baja potencia, pero encontró una asociación significativa con la calidad de la atención (DME, −0,92; IC del 95 %, −1,19 a −0,66). El Inventario de Agotamiento de Copenhague encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,15; IC del 95 %, −0,27 a −0,02) pero no encontró una asociación con la calidad de la atención (DME, −0,84; IC del 95 %, −1,72 a 0,05).

Estratificación por subcomponente del síndrome de burnout

Los gráficos de bosque (Figuras electrónicas 4 y 5 en el Suplemento 1 ) mostraron que, entre los estudios que utilizaron el Inventario de Burnout de Maslach como herramienta de medición, el subcomponente de bajo logro personal del burnout tuvo una asociación menor con la seguridad del paciente (DME, -0,28; IC del 95 %, -0,38 a -0,19) que el subcomponente de agotamiento emocional (DME, -0,52; IC del 95 %, -0,63 a -0,41; z = -3,15; P = 0,002) y el subcomponente de despersonalización (DME, -0,45; IC del 95 %, -0,57 a -0,33; z = -2,10; P = 0,04). Sin embargo, los gráficos de bosque no mostraron ninguna diferencia en la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en los distintos subcomponentes del agotamiento.

Estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo de las enfermeras.

Los resultados del metaanálisis de regresión indicaron que la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención fue consistente en diversas características demográficas. Específicamente, la asociación no fue moderada por la edad de las enfermeras (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,01 [IC del 95 %, −0,03 a 0,02; P = 0,63]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,04 a 0,02; P = 0,48]), el sexo (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,43 [IC del 95 %, −1,39 a 0,54; P = 0,39]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,34 [IC del 95 %, −1,63 a 2,30; P = 0,74]) o la experiencia laboral (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,02 [IC del 95 %, −0,05 a 0,01; P = .20]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,02 a 0,05; P = .46]).

La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención no fue moderada por el nivel educativo de las enfermeras (coeficiente de metarregresión, −0,01; IC del 95 %, −0,49 a 0,47; P = 0,97) (Figura electrónica 6 en el Suplemento 1 ). Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y una menor seguridad del paciente fue menor para las enfermeras con un mayor porcentaje de títulos universitarios (coeficiente de metarregresión, 0,52; IC del 95 %, 0,15-0,89; P = 0,006) ( Figura 5 ). La estratificación por títulos de posgrado (maestría o superior) se presenta en los métodos electrónicos 3 en el Suplemento 1 , con la salvedad de una menor potencia.

Estratificación por especialidad clínica

El metaanálisis de regresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención en la mayoría de las especialidades de enfermería. Las asociaciones entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención por especialidad clínica (Figuras electrónicas 7 y 8 en el Suplemento 1 ) fueron las siguientes: enfermeras sin una especialidad declarada (seguridad: SMD, −0,50 [IC del 95 %, −0,62 a −0,38]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,49 a −0,19]), atención primaria (calidad: SMD, −1,05; IC del 95 %, −1,29 a −0,80), atención aguda (seguridad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −0,83 a −0,26]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,74 a 0,06]), departamento de emergencias o atención de urgencia (seguridad: SMD, −0,16; IC del 95 %, −0,48 a 0,16), unidad de cuidados intensivos o cuidados críticos (seguridad: SMD, −0,62 [IC del 95 %, −1,10 a −0,14]; calidad: SMD, −0,66 [IC del 95 %, −0,82 a −0,51]), pediatría (seguridad: SMD, −0,29; IC del 95 %, −0,56 a −0,01), geriatría (seguridad: SMD, −0,43 [IC del 95 %, −0,93 a 0,06]; calidad: SMD, −0,60 [IC del 95 %, −1,26 a 0,07]), psiquiatría (calidad: SMD, −0,05; IC del 95 %, −0,22 a 0,12), maternidad (seguridad: SMD, −0,76; IC del 95 %, −0,88 a −0,64) y oncología (seguridad: SMD, −0,93 [IC del 95 %, −1,02 a −0,84]; calidad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −1,07 a −0,02]). Para la seguridad del paciente, la asociación negativa fue significativa para todas excepto las enfermeras geriátricas y de urgencias, posiblemente debido a la baja potencia. Para la calidad de la atención, la asociación negativa fue significativa para todas las especialidades excepto geriatría, psiquiatría y cuidados agudos.

Estratificación por geografía y momento de la encuesta

La metarregresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica en la mayoría de los países. Se encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente en Australia, Bélgica, Brasil, Canadá, China, Ecuador, Alemania, Irán, Irlanda, Japón, Corea, Noruega, Omán, la República Eslovaca, Sudáfrica, España, Tailandia, Turquía, el Reino Unido y los EE. UU., pero no en Grecia, Italia, Jordania y Arabia Saudita (eFigura 9 en el Suplemento 1 ). Se observó una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en Bélgica, Brasil, Canadá, China, Egipto, Islandia, Irán, Italia, Sudáfrica, Tailandia y los EE. UU., pero no en Alemania, Japón, Nueva Zelanda y el Reino Unido (eFigura 10 en el Suplemento 1 ). La eFigura 36 en el Suplemento 1 presenta un gráfico de la asociación media por área geográfica.

La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente no se vio moderada por el momento en que se realizó la encuesta (coeficiente de metarregresión, −0,00; IC del 95 %, −0,02 a 0,02; P = 0,98 (Figura electrónica 11 en el Suplemento 1 ) durante un período de finalización de la encuesta de 33 años desde 1991 hasta 2023. Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención fue más negativa con el tiempo (coeficiente de metarregresión, −0,03; IC del 95 %, −0,05 a −0,009; P = 0,006) (Figura electrónica 12 en el Suplemento 1 ), incluso después de excluir los estudios publicados después de 2019 para tener en cuenta la pandemia de COVID-19 (Figuras electrónicas 13 y 14 en el Suplemento 1 ).

Análisis de sensibilidad

El riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de puntuaciones de exposición para cada estudio incluido se proporciona en la tabla electrónica 6 en el Suplemento 1 y un gráfico de burbujas en la figura electrónica 15 en el Suplemento 1. La prueba de rango de Begg ( z = −1,16; P = 0,25) (figuras electrónicas 16-19 en el Suplemento 1 ) no indicó efectos de estudios pequeños, y un metaanálisis de resultados no afirmativos sugirió que los resultados fueron altamente robustos al hipotético sesgo de publicación en el peor de los casos y p-hacking (figura electrónica 20 en el Suplemento 1 ). ¹¹⁴La exclusión serial de los estudios encontró que cada estudio contribuyó a una media (DE) 0,00% (0,97%) de la estimación d de Cohen (tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). Mostramos la fuerza de la evidencia bajo heterogeneidad de efecto ¹¹⁵en las figuras electrónicas 21 y 22 en el Suplemento 1. Utilizamos la estimación de varianza robusta para tener en cuenta los resultados múltiples del mismo estudio (tabla electrónica 8 en el Suplemento 1 ). Los análisis de sensibilidad (Figuras electrónicas 23 y 24 en el Suplemento 1 ) mostraron que los niveles de agotamiento o las tasas de prevalencia no moderaron la asociación, lo que sugiere que los resultados no fueron impulsados por determinaciones divergentes del agotamiento. ¹¹⁶Encontramos resultados similares utilizando codificación de variables alternativa (conversión de razón de probabilidades) (Figuras electrónicas 25-30 en el Suplemento 1 ), selección de muestra (profesiones mixtas) (Figuras electrónicas 31-33 en el Suplemento 1 ) y ajuste de confusión (Figuras electrónicas 34 y 35 en el Suplemento 1 ).

Discusión

Este metaanálisis muestra una asociación negativa entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. Esta relación crucial subraya la importancia de abordar el agotamiento en el personal de enfermería para garantizar no solo el bienestar de los profesionales de la salud, sino también la calidad del cuidado que reciben los pacientes. La asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y estos resultados fue consistente independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, lo que sugiere que el fenómeno del agotamiento es un problema global que afecta a profesionales en diversas circunstancias. Además, las asociaciones y el tamaño del efecto entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad de la atención también fueron consistentes con metaanálisis previos sobre el agotamiento profesional y la calidad de la atención en médicos y estudios combinados de profesionales de la salud. Estos hallazgos resaltan la necesidad de implementar intervenciones específicas para reducir el agotamiento, lo que podría llevar a mejoras significativas en la atención y la satisfacción del paciente. De esta manera, se plantea un argumento sólido para la inversión en recursos que promuevan el bienestar emocional y mental del personal de enfermería, con la esperanza de generar un impacto positivo no solo en su salud, sino también en los resultados de los pacientes. 16 , 17

Se observó que las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización del síndrome de burnout, más que la realización personal, eran las que estaban más estrechamente asociadas con la seguridad del paciente. Este hallazgo concuerda con investigaciones previas que sugieren que la dimensión de realización personal puede ser un constructo algo distinto, derivando de la satisfacción laboral y el compromiso profesional. A medida que se profundiza en el estudio de estos fenómenos, se revela que el agotamiento emocional no solo afecta la salud mental de los profesionales, sino que también repercute directamente en la calidad de la atención que se brinda a los pacientes. La despersonalización, por su parte, puede llevar a una falta de empatía, creando un entorno en el que los pacientes se sienten menos valorados y escuchados. En consecuencia, el abordaje del síndrome de burnout debe tener en cuenta no solo la realización personal, sino que debe centrarse en estrategias que mitiguen el agotamiento emocional y la despersonalización, promoviendo así un ambiente más seguro y humano para los pacientes.

La relación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente se mantuvo constante a lo largo del tiempo, y la relación con la calidad de la atención fue cada vez más negativa durante tres décadas, incluso después de considerar la pandemia de COVID-19. Este hallazgo resulta preocupante si se tienen en cuenta décadas de esfuerzos nacionales e institucionales para mejorar la calidad.

La moderación observada entre tener una licenciatura en seguridad del paciente y un posgrado en calidad de la atención coincidió con un hallazgo previo que indicaba que un mayor nivel de formación en enfermería se asociaba con una menor mortalidad de los pacientes. ^117 Por consiguiente, las inversiones en educación y capacitación en enfermería pueden considerarse un componente de las estrategias para mitigar el agotamiento profesional.

Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos contra el agotamiento se han centrado en intervenciones individuales, como la atención plena o el entrenamiento en resiliencia personal, diseñados para ayudar a las personas a afrontar el estrés de manera más eficaz, en lugar de intervenciones para reducir el estrés y el agotamiento en el lugar de trabajo. ¹¹⁸ Muchas intervenciones eficaces se realizan a nivel de la unidad de trabajo, donde los profesionales de la salud experimentan trabajo en equipo, sentimiento de comunidad, desarrollo profesional y reconocimiento. Numerosas organizaciones de atención médica han comenzado a tomar medidas, incluyendo el nombramiento de altos directivos para desarrollar una estrategia organizacional que aborde las causas fundamentales de los problemas en el entorno de la práctica clínica, como la escasez de personal y las largas jornadas laborales o las horas extras. ¹¹⁹ Los organismos de acreditación hospitalaria también han comenzado a evaluar dichos esfuerzos organizacionales, lo que puede fomentar una adopción más generalizada. ¹²⁰

El Cirujano General de los Estados Unidos ha priorizado la mitigación del agotamiento profesional en el sistema nacional de atención médica. ¹²¹ La Academia Nacional de Medicina ha lanzado una iniciativa de colaboración integral que involucra a diversos grupos de interés, incluyendo aseguradoras, empresas tecnológicas, agencias gubernamentales, sociedades profesionales y organizaciones de salud, para promover el bienestar de los trabajadores de la salud. ¹²² El Congreso ha aprobado legislación que asigna más de 100 millones de dólares para promover la salud mental, fomentar la resiliencia y reducir el estigma entre los profesionales de la salud. ¹²³ La asignación de fondos aún más sustanciales, acordes con la magnitud y los efectos adversos del agotamiento profesional, parece necesaria para apoyar la investigación y la implementación de enfoques basados en la evidencia para reducir el agotamiento de los profesionales clínicos.

Limitaciones

Este estudio está sujeto a varias limitaciones. Una limitación clave del metaanálisis es la heterogeneidad entre los estudios incluidos, algo común en los estudios sobre factores psicosociales. Otra limitación es que la mayoría de los estudios incluidos utilizaron diseños de investigación transversales, lo que nos impidió determinar la dirección causal de la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados. También combinamos dos preinscripciones separadas porque determinamos que la seguridad del paciente es una dimensión inseparable de la calidad de la atención. ¹²⁴ Finalmente, a pesar de la inclusión de muchos países, las comparaciones por geografía no representaron a todos los países de una zona y deben interpretarse teniendo esto en cuenta.

Conclusiones

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, y se han mantenido a lo largo del tiempo. Además, se observó que el agotamiento no solo impacta negativamente en la atención que se brinda, sino que también contribuye a un ambiente laboral poco saludable, afectando la moral del equipo y aumentando la rotación de personal. La identificación de estos factores es crucial, ya que resalta la necesidad de implementar estrategias efectivas de apoyo y prevención para abordar el burnout en el personal de salud, promoviendo así un ciclo virtuoso que beneficie tanto a los profesionales como a los pacientes.

El sistema de salud argentino en la encrucijada: sostenibilidad económica, tecnología y equidad

Collapsed multi-story hospital building with extensive structural damage and rubble

EDITORIAL
El sistema de salud argentino en la encrucijada: sostenibilidad económica, tecnología y equidad
Por Dr. Carlos Alberto Díaz | Junio 2026 | Blog saludbydiaz

saludbydiaz
Reflexiones críticas sobre el sistema de salud argentino

El sistema de salud argentino transita una tormenta perfecta: financiamiento insuficiente, tecnología de costo creciente, inequidades estructurales que se profundizan y una sociedad que ha naturalizado la salud como responsabilidad individual. Esta editorial propone un análisis descarnado de la encrucijada actual y las decisiones estratégicas que no pueden postergarse.

I. Un sistema en crisis: diagnóstico sin anestesia
Es complejo determinar hacia dónde va el sistema de salud argentino. Desde el financiamiento y la recaudación para sufragar los gastos de la carga sanitaria —del sector público, de las obras sociales nacionales y provinciales— los profesionales que sostienen ese sistema penan lastimosamente por sus ingresos: enfermeros, técnicos, médicos, licenciados y administrativos conviven con una pérdida de poder adquisitivo sostenida y demoledora.

A ese drama cotidiano se superpone la problemática de la sostenibilidad de tratamientos cada vez más costosos, la efectividad clínica cuestionable de numerosas innovaciones y los intereses que se movilizan detrás de cada evolución tecnológica en fármacos, técnicas quirúrgicas, dispositivos médicos e imágenes diagnósticas.

Estamos ante un ser humano que transita una inédita transición demográfica: vivir muchos más años de lo que su fisiología locomotora y mental le permite, con una presión sobre el sistema de salud sin precedentes históricos en nuestra región.

A medida que la medicina avanza, surgen nuevos dilemas que los actores del sistema observan exclusivamente por el caño de escopeta de su especialidad, sin pensar en el entorno. Sabemos cómo resolver muchos de estos problemas, pero el obstáculo no es técnico: es político. El problema radica en qué intereses se friccionan con el interés común, en cómo las inversiones en tecnologías que no mejoran la calidad de vida siguen imponiéndose sobre inversiones en salud pública y equidad.

La crisis del sistema no es un accidente: es el resultado predecible de décadas de desinversión, fragmentación y subordinación de la salud colectiva a los intereses del mercado.

II. La brecha de financiamiento: cuando los números no cierran
El financiamiento del sistema de salud argentino es estructuralmente insuficiente. La inflación en salud ha sido aproximadamente un 32% superior al resto de la economía en los últimos seis años. El salário real retrocede frente a la inflación de manera persistente, lo que reduce directamente la recaudación de la seguridad social. Las obras sociales nacionales se encuentran en déficit crónico, y las provinciales no escapan a esa realidad: las provincias recién comenzaron a equilibrar sus cuentas en el último período, sosteniendo lo que tienen pero sin capacidad real de inversión adicional.

Esta pinza —costos crecientes, ingresos decrecientes en términos reales— genera un modelo de atención degradado, donde los establecimientos públicos operan con insumos insuficientes, el personal trabaja en condiciones de precariedad y los pacientes afrontan tiempos de espera inaceptables. La seguridad social, que debería ser el escudo protector de los trabajadores formales, ve cómo su base de sustentación se erosiona junto con la informalidad laboral creciente y la pérdida de empleo registrado.

▸ El círculo vicioso del financiamiento sanitario argentino

Menor empleo formal → menor recaudación de aportes y contribuciones → menores recursos para obras sociales y PAMI → menor capacidad de pago a prestadores → desfinanciamiento de hospitales y clínicas → deterioro de la calidad asistencial → mayor demanda sobre el sector público → más déficit. Este circuito retroalimenta la crisis y la profundiza en cada vuelta del espiral.

El recorrido de estos últimos dos años ha profundizado la desigualdad que ya era notoria. La concentración del ingreso, la retracción del Estado como garante de derechos y la primacía de la lógica de mercado en la asignación de recursos sanitarios han agravado las brechas preexistentes. Según la teoría económica del gobierno actual, los monopolios no son necesariamente malos porque facilitan la recaudación de impuestos, permiten el control estratégico y generan economías de escala. En el mercado de salud argentino, sin embargo, esta lógica no está produciendo los resultados prometidos: la concentración no está mejorando la calidad ni reduciendo los precios.

III. La tecnología en salud: entre la promesa y la realidad económica
La innovación tecnológica en medicina avanza a una velocidad que los sistemas de financiamiento no pueden seguir. Los nuevos fármacos oncológicos, las terapias génicas, los dispositivos de alta complejidad y las imágenes diagnósticas de última generación representan costos que ningún sistema de salud de ingresos medios puede absorber en su totalidad sin criterios rigurosos de priorización. Argentina no es la excepción: la incorporación de tecnología al sistema de salud es frecuentemente acrítica, reactiva a presiones corporativas y desvinculada de las prioridades epidemiológicas de la población.

Surge entonces una pregunta estratégica fundamental: ¿en qué es mejor invertir? Con un 10% de pacientes diabéticos, un 30% de hipertensos, un 60% de la población con exceso de peso, el sedentarismo estructural, la escalada de las adicciones y la marginalidad social como determinante de salud, la respuesta no puede ser tecnología de alta complejidad de acceso restringido. La respuesta debe ser inversión masiva, sistemática y sostenida en los determinantes modificables de la salud.

Si nos preguntamos en qué invertir, la respuesta es siempre la misma: en recursos humanos suficientes y bien remunerados —columna vertebral de cualquier organización— y en el tratamiento de la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia, que representan la carga de enfermedad más pesada y la más prevenible.

La oferta tecnológica en salud es generadora de demanda, y esa demanda inducida se percibe frecuentemente como superflua: quienes realmente necesitan atención quedan postergados por una asignación de recursos sesgada hacia la alta complejidad. Este es el dilema central: una tecnología que promete vida prolongada pero que solo está disponible para quienes pueden pagarla no es un avance en salud pública; es un mecanismo de reproducción de la desigualdad con bata blanca.

El criterio de evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) debe consolidarse como herramienta central de la política de salud argentina. La tasa de retorno de cada inversión tecnológica debe medirse no solo en términos clínicos sino en términos de impacto poblacional, equidad de acceso y sostenibilidad financiera. Una tecnología costo-efectiva, con cobertura universal, vale infinitamente más que una terapia de vanguardia accesible solo al 2% de la población.

IV. La equidad rota: cuando el derecho se convierte en privilegio
La equidad en salud no es un concepto abstracto ni una aspiración filosófica: es una variable epidemiológica. La desigualdad en el acceso a la atención médica mata personas. En Argentina, las brechas de equidad son múltiples y se superponen: geográficas —entre provincias, entre zonas urbanas y rurales—; socioeconómicas —entre quienes tienen cobertura de prepaga, obra social o solo salud pública—; y culturales —que determinan la capacidad de navegar el sistema y obtener la atención que se necesita.

Las inmunizaciones son un ejemplo paradigmático de cómo incluso las intervenciones de bajo costo cristalizan la desigualdad. Las clases bajas presentan menores tasas de vacunación no por escasez de vacunas sino por barreras de acceso, desinformación y falta de nominalización efectiva de la población. Un sistema de salud que no sabe dónde están sus pacientes no puede protegerlos.

▸ Las múltiples caras de la inequidad en salud

Barreras económicas: copagos, medicamentos sin cobertura, traslados al efector.
• Barreras geográficas: distancia a centros de salud, falta de transporte rural, concentración de especialistas en grandes ciudades.
• Barreras culturales: idioma, analfabetismo funcional en salud, desconfianza institucional.
• Barreras organizacionales: fragmentación del sistema, falta de nominalización, ausencia de redes integradas de atención.
• Barreras informacionales: personas que no conocen sus derechos ni los servicios disponibles.

Hoy, frente a una realidad que no se buscó, la salud vuelve a estar al margen: pasa a ser una responsabilidad individual en el discurso dominante, mientras el superávit fiscal se celebra y la inversión social retrocede. ¿Qué nos espera ante tanta longevidad impávida, ante el individualismo extremo, ante familias que se sacrifican por sus enfermos postergadas en el hambre previsional, ante un sistema de cobertura que solo atiende a quien demanda activamente?

La respuesta está en organizar una red: individuos nominalizados y georreferenciados, con grupos de profesionales responsables asignados, pertenecientes a instituciones a las cuales deban concurrir, porque sus conductas de salud afectan a la sociedad toda. Sin nominalización no hay prevención. Sin prevención no hay sistema sostenible.

V. El capital humano en salud: la inversión que no puede esperar
En ningún sistema de salud del mundo se puede prescindir del factor humano. Los profesionales de la salud —médicos, enfermeros, técnicos, trabajadores sociales, psicólogos, administrativos— son la interfaz entre el sistema y el paciente. Cuando esa interfaz está desmotivada, precarizada y extenuada, el sistema falla en su momento más crítico: el encuentro terapéutico.

La formación continua no debe subestimarse. Los profesionales de primera línea necesitan actualización técnica permanente pero también, y fundamentalmente, el desarrollo de habilidades interpersonales y de comunicación que les permitan comprender las necesidades reales de sus pacientes. Si no se le da el tiempo adecuado al encuentro entre dos expertos —el profesional y el paciente experto en su propia vivencia— no habrá oportunidad de transformar la realidad sanitaria.

La gestión debe actuar en tres niveles simultáneamente: si no se transforma la mentalidad de jefes de servicio, directores y coordinadores, nada cambiará en la base del sistema. Los mandos medios son el eslabón crítico entre la política institucional y la práctica asistencial diaria. Invertir en su desarrollo, reconocerlos y empoderarlos es tan urgente como cualquier incorporación tecnológica.

La gente que se esfuerza y lo demuestra debiera tener un reconocimiento. Disminuir la tensión sobre el sistema colabora en todos los niveles. El reconocimiento no solo motiva a los profesionales: también genera un ambiente donde el trabajo en equipo y la colaboración se convierten en pilares fundamentales.

VI. Agenda de transformación: lo que no puede seguir esperando
Más allá del diagnóstico, la responsabilidad de quien analiza el sistema es proponer. No desde la ingenuidad de quien cree que un editorial transforma realidades, sino desde la convicción de que el debate desinteresado en utilidades —pero rico en bienestar— es la semilla de los cambios posibles. A continuación, las acciones prioritarias:

• 1. Nominalización y georreferenciación de la población: Ninguna acción de salud pública es posible sin saber dónde están los pacientes. Implementar padrones activos, asignación de médico de cabecera y seguimiento longitudinal por redes de atención primaria.
• 2. Evaluación crítica de tecnologías sanitarias: Institucionalizar el ETESA con criterios explícitos de costo-efectividad, equidad de acceso e impacto epidemiológico. Ninguna tecnología debe incorporarse al sistema sin evidencia de beneficio neto para la población.
• 3. Priorización de enfermedades crónicas prevenibles: Diabesidad, hipertensión, hiperlipidemia y sedentarismo deben ser el eje de la inversión sanitaria. El retorno en años de vida ajustados por calidad (AVAC) de estas intervenciones es incomparablemente superior al de la alta tecnología de baja prevalencia.
• 4. Recuperación salarial sostenida del personal de salud: Sin profesionales dignamente remunerados no hay sistema de salud. La inversión en capital humano es la de mayor retorno en cualquier organización sanitaria.
• 5. Eliminación de barreras de acceso: Económicas, geográficas y culturales. Cada barrera eliminada es un paciente diagnosticado a tiempo, un internado evitado, un costo reducido para el sistema.
• 6. Fortalecimiento de la estrategia de vacunación: La nominalización de la población debe incluir el seguimiento del calendario de inmunizaciones, con foco en los grupos sociales con menor cobertura efectiva.
• 7. Rediseño de redes integradas de atención: La fragmentación del sistema —público, obras sociales, privado— es el obstáculo más costoso. Las redes integradas, con niveles de atención articulados y flujos de pacientes coordinados, son la única respuesta sistémica a la saturación hospitalaria.
• 8. Prevención como inversión social: Establecer metas claras y medibles que guíen las acciones hacia un futuro donde la salud sea una inversión social, no simplemente un gasto. Educar sobre hábitos saludables, actividad física, nutrición y bienestar emocional.

VII. Conclusión: la salud no puede ser un bien de consumo
Con la disminución de la inversión pública en salud, que compite con otros aspectos políticamente más redituables, y la naturalización de la salud como responsabilidad individual, es preocupante observar cómo esta percepción puede llevar a una desatención crítica de un derecho fundamental. La idealización de épocas pasadas inexistentes o superfluas impide el análisis realista y objetivo de las actuales condiciones de vida y de la importancia de un sistema de salud sólido y accesible para todos.

Los que acumulan no cederán sus riquezas ni aumentarán sus riesgos si no están dadas las condiciones. El camino es el capitalismo con reglas que prioricen el bienestar común y el acceso equitativo a la salud. Una sociedad que descuida estos aspectos no puede aspirar a un futuro justo y sostenible.

Hay tanto por hacer, por gestar, por gestionar, por debatir, por intentar modificar. Cada acción desde el pequeño gran lugar de cada uno —que impulsa un debate desinteresado en rentabilidad pero rico en bienestar— cuenta. La salud no puede ser un bien de consumo: debe ser un derecho inalienable, donde la equidad y la justicia social sean los pilares de un sistema integral, con atención a la diversidad y a las realidades de cada individuo.

Un futuro donde todos, independientemente de su condición socioeconómica, puedan acceder a los servicios que necesitan; donde la prevención sea un objetivo prioritario y donde se eduque a la población sobre hábitos saludables; donde se construya una comunidad más resiliente y equitativa, con un cambio cultural en torno a la salud que permita a las futuras generaciones disfrutar de una mejor calidad de vida.

Dr. Carlos Alberto Díaz
Blog saludbydiaz | saludbydiaz.com

Trasplante renal tras la eliminación de anticuerpos anti-HLA con células T CAR CD19.

Publicado el 3 de junio de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : 2166 – 2168DOI: 10.1056/NEJMc2517277VOL. 394 NÚM. 21

La sensibilización a HLA sigue siendo una barrera importante para el trasplante renal.

^{1,2} El trasplante en presencia de anticuerpos HLA específicos del donante conlleva un alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos, lo que a menudo conduce a una inmunosupresión intensificada y resulta en la pérdida prematura del injerto.

³ Presentamos la evolución clínica de un paciente con sensibilización a HLA amplia en quien la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) anti-CD19 permitió un trasplante renal exitoso.Una mujer de 35 años desarrolló insuficiencia renal tras haber padecido, durante su infancia, síndrome urémico hemolítico causado por Escherichia coli enterohemorrágica . A los 21 años, recibió un trasplante de riñón de su madre; sin embargo, el injerto falló 11 años después debido a un rechazo crónico activo mediado por anticuerpos, refractario a la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y el rituximab. El injerto fallido no fue extirpado. La paciente nunca había estado embarazada ni había recibido transfusiones de sangre con células.Durante la evaluación para un segundo trasplante, el porcentaje de anticuerpos reactivos del panel virtual basal de la paciente fue del 99,84 % (Tabla S1 en el

Apéndice suplementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). Se observaron pruebas cruzadas de citotoxicidad dependiente del complemento positivas con anticuerpos HLA específicos del donante de alto título (Fig. S1A) entre nueve donantes vivos potenciales. La probabilidad de encontrar un donante compatible con HLA y ABO dentro de la red de Eurotransplant fue del 0,08 % (Tabla S1). Dada esta baja probabilidad, la paciente fue incluida en un protocolo de uso compasivo para recibir KYV-101, un producto de células T CAR anti-CD19 totalmente humano, para permitirle someterse a un segundo trasplante de riñón. ⁴ Después de la linfodepleción a una dosis adaptada a la hemodiálisis, la paciente recibió 1 × 10 ⁸ células T CAR anti-CD19. Presentó síndrome de liberación de citoquinas de grado 1 (temperatura máxima de 38,5 °C), que respondió a cuatro administraciones de tocilizumab; no se observaron efectos tóxicos neurológicos ni hematológicos (Fig. S1B). La expansión de las células T CAR fue adecuada (Fig. S2A), con una depleción profunda y persistente de células B (Fig. S2B). Antes de recibir la terapia con células T CAR, la paciente presentaba niveles de anticuerpos anti-HLA con intensidades de fluorescencia medias superiores a 5000 frente a 88 de los 119 antígenos HLA I y HLA II analizados (Tabla S2).Tras recibir la terapia con células T CAR, tres donantes vivos previamente incompatibles se volvieron compatibles. Al quinto mes después de la terapia con células T CAR, la prueba cruzada de citotoxicidad dependiente del complemento con su padre, el donante de riñón preferido, pasó de fuertemente positiva a negativa. Los anticuerpos contra los epítopos HLA del trasplante anterior mostraron una disminución mínima, mientras que los anticuerpos dirigidos contra epítopos HLA no relacionados fueron eliminados (

Desensibilización HLA amplia para anticuerpos HLA de reactividad cruzada después de la terapia con células T CAR anti-CD19.

El trasplante no presentó complicaciones. Se observó la función primaria del injerto, con niveles de creatinina sérica que alcanzaron 1,2 mg por decilitro (106,1 μmol por litro) al séptimo día postoperatorio ( Figura 1B ). La albuminuria se estabilizó en niveles de relación albúmina/creatinina inferiores a 300 mg por gramo durante el seguimiento ( Figura 1B ). Los niveles de ADN libre de células derivado del donante se mantuvieron bajos con la inmunosupresión de mantenimiento ( Figura 1B ). Las células T CAR persistieron 15 meses después de la infusión. La hipogammaglobulinemia justificó la terapia intermitente con inmunoglobulina (Fig. S2C). No se produjeron complicaciones infecciosas, salvo una infección autolimitada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. Este caso proporciona una prueba de concepto de que la terapia con células T CAR anti-CD19 puede permitir el trasplante renal en pacientes con sensibilización HLA amplia al inducir una contracción profunda y duradera de los anticuerpos anti-HLA de reactividad cruzada.

Inversión en Salud: Fronteras entre Tecnología y Equidad

People entering and exiting City Health Collective, including seniors, families, and individuals with mobility aids

Editorial Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Es complejo determinar hacia dónde va el sistema de salud Argentino, desde el financiamiento y la recaudación para sufragar los gastos de la carga sanitaria, del sector público, de las obras sociales nacionales y provinciales, de los profesionales que están empleados en el sistema penan lastimosamente por sus ingresos (enfermeros, técnicos, médicos, licenciados y administrativos), de la sostenibilidad de los tratamientos cada vez más caros, la efectividad clínica de las innovaciones, los intereses que se movilizan detrás de cada evolución de la tecnología en fármacos, en técnicas, en dispositivos y en imágenes diagnósticas, en la evolución de las enfermedades y la expectativa de vida de este ser humano, que está transitando una transición a vivir muchos más años que su fisiología locomotora y mental se lo permiten.

A medida que la medicina avanza, surgen nuevos desafíos; aquellos que integran el sistema ven solo por el caño de escopeta de su especialidad, no pensando en el entorno, preguntándonos cómo podremos hacerlo; si bien sabemos cómo hacerlo, el problema radica en qué intereses se movilizan o se friccionan, con el interés común y no de los «inversores», los que invierten en tecnologías que no mejoran la calidad de vida, en tecnologías que son para quienes la puedan financiar y pagar.

El financiamiento es insuficiente por la inflación en salud un 32% superior al resto de la economía, en los últimos seis años, y porque el salário real esta perdiendo frente a la inflación, con lo cual la recaudación de la seguridad social baja. Las provincias están equilibrando sus cuentas recién en este año, no invierten más en salud, sostienen lo que tienen, con deficit de todas las obras sociales provinciales. Por el recorrido que está teniendo estos dos años, se ha profundizado la desigualdad que ya era notoria.

Cuando nos enfrentamos ante una decisión estratégica en la planificación, ¿qué orientación tendrá nuestra decisión como gerentes? y nos preguntamos ¿hacia donde va el sistema? a una concentración peligrosa, puesto que la teoría económica del presidente, supone que los monopolios no son necesariamente malos. Porque facilitan la recaudación de impuestos, permiten ejercer el control estratégico, especialmente en la energía y generan economías de escala. «En un marco de intercambios libres, la situación en la cual un productor se queda con todo el mercado es resultado de haber sido exitoso en satisfacer las necesidades de su prójimo brindándole un producto de mejor calidad a menor precio». En nuestro mercado esto no estaría funcionando.

Cuando se me pregunta en qué invertir, diría siempre en recursos humanos, en los suficientes y bien pagados, ya que son la columna vertebral de cualquier organización. Con eso, en la institucionalidad, se fortalecen los vínculos entre los diferentes actores del sistema; con todo lo que ello implica, desde una atención al cliente más eficiente hasta una mejor implementación de políticas de salud. Luego diría que es crucial invertir en el tratamiento de la obesidad, de la diabetes, de la hipertensión y de la hiperlipidemia, enfermedades que están en aumento y que representan una carga significativa para la sociedad.

Otra pregunta que surge ¿en qué es mejor invertir en los planes de salud?, Con un diez por ciento de pacientes diabéticos, con un 30% de pacientes hipertensos, con un 60% de la población con exceso de peso, con el fantasma del sedentarismo, de la elevación farmacológica y de las drogas de abuso, con la marginalidad que genera la expulsión del sistema social, de una sociedad que en aras de la concentración, cada vez deja a más gente marginada de los más elementales cuidados. Esta población está ahí, permaneciendo, sin metas, sin objetivos, sin respuestas, por una sociedad que lo prometió todo, sin sacrificio y no le dio nada. Se debería invertir allí.

En la difusión de Las inmunizaciones también cristalizan la desigualdad, porque las clases bajas tienen menos índice de vacunación, no por falta de vacunas sino porque no están obligados. Como lo ejemplifica el cuadro que sigue de elaboración propia.

Hoy, frente a una realidad que no se buscó, pasa de nuevo la salud toda a estar al margen, a ser una responsabilidad individual, mientras escuchamos que las cuentas públicas dan, que hablamos del superávit, de las inversiones extractivas, de la cosecha, de la posibilidad de generar más riquezas. Pero, ¿quién las distribuirá? ¿Cómo el sistema de salud ayudará en este sentido? ¿Qué nos espera ante tanta longevidad azarosa e impávida, del individualismo extremo, de tantas familias que deben sacrificarse por sus cercanos, con discapacidad, postergados en el hambre previsional, en un sistema de cobertura que da lo que puede y solo ante quien demande?

Porque no organizamos una red, una red de individuos nominalizados y georreferenciados, que tengan un grupo de profesionales responsables y que pertenezcan a instituciones a las cuales deban concurrir, ya que sus conductas afectan a la sociedad toda.

Con la disminución de la inversión pública en salud, que compite con otros aspectos reclamados por la sociedad y que son mucho más efectivos a la hora de elegir candidatos, ya que se ha naturalizado que la salud es una responsabilidad individual, es preocupante observar cómo esta percepción puede llevar a una desatención crítica de un derecho fundamental. Qué, en parte, es cierto, pero algo debe equilibrarse en función de la presión de esta sociedad que tiene cierta amnesia del pasado y siempre lo romantiza, creyendo que vivimos mejor, como en una época de gloria pasada inexistente o en tal caso superflua. Este tipo de idealización impide un análisis realista y objetivo de nuestras actuales condiciones de vida y de la importancia de un sistema de salud sólido y accesible para todos. Los que acumulan no cederán sus riquezas, ni aumentarán sus riesgos si no están dadas las condiciones, asegurando así la permanencia de su estatus económico en un entorno donde la desigualdad sigue creciendo exponencialmente. No hay dudas que por el capitalismo se debe ir, pero no solo con las reglas del libre mercado, sino también abogando por una política que priorice el bienestar común y el acceso equitativo a la salud, porque una sociedad que descuida estos aspectos no puede aspirar a un futuro justo y sostenible.

Hay tanto por hacer, por gestar, por gestionar, por debatir, por intentar modificar; mientras uno estabiliza el halo de su pequeño, gran lugar, impulsa un debate desinteresado en utilidades, y sí en la riqueza de un mayor bienestar, de acciones que modifiquen la realidad en relación a fundamentos concretos.

Desde donde realmente mejoremos la salud de la población, ninguna acción de la última milla debe suponer que solo la responsabilidad recae en los que dirigen, sino y principalmente en los que actúan, en el hermoso encuentro entre dos expertos. Si no se cumple, si no se le da el tiempo a los pacientes, a aquellos que formamos para que nos sucedan, no tendremos oportunidad de cambiar la realidad. La salud no puede ser un bien de consumo, debe ser un derecho inalienable, donde la equidad y la justicia social sean los pilares de un sistema que aspire a ser integral, con atención a la diversidad y a las realidades de cada individuo.

Es imperativo disminuir todas las barreras de accesibilidad, como las económicas, geográficas y culturales, buscar a aquellos que no están diagnosticados y ponerlos bajo los programas de estratificación adecuados, para que reciban la atención necesaria. Además, debe fomentarse la generación de conciencia sobre estas condiciones, donde ninguna vía de comunicación debe ser considerada ineficaz, ya que cada mensaje bien dirigido puede marcar la diferencia.

En la gestión, siempre se debe actuar en los tres niveles; si no cambiamos la mentalidad de los jefes, medios directores y jefes de servicio, así como la de los profesionales, no se modificará nada en este sistema, ya que ellos juegan un papel crucial en la transformación del enfoque de atención.

También resulta vital la inversión en tecnología costo-efectiva en relación con esos objetivos, que cuente con una tasa de retorno adecuada. Recordemos que siempre la oferta en salud es generadora de demanda, y en general, se percibe como superflua, haciendo que aquellos que realmente necesitan atención médica cada vez estén más postergados, lo cual es un dilema que debemos resolver urgentemente para mejorar la salud de la población y optimizar los recursos disponibles.

No se debe subestimar la importancia de la formación continua, ni la motivación de los profesionales que están al frente, quienes deben ser capaces de adaptarse a las constantes evoluciones que impone la tecnología y el conocimiento. Estos profesionales no solo deben recibir formación técnica, sino también desarrollar habilidades interpersonales y de comunicación que les permitan entender mejor las necesidades de sus pacientes. Si no se disminuyen las barreras económicas al acceso, no se generará ninguna mejora; los tratamientos deben ser accesibles, seguidos, incentivados y premiados, creando así un sistema que valore el esfuerzo y la dedicación. La gente que se esfuerza y lo demuestra debiera tener un premio, porque disminuir la tensión sobre el sistema colabora en todos. Este reconocimiento no solo motiva a los profesionales, sino que también fomenta un ambiente en el que el trabajo en equipo y la colaboración se convierten en pilares fundamentales. Debemos establecer metas claras y medibles que guíen nuestras acciones hacia un futuro donde la salud se considere una inversión social, y no simplemente un gasto.

Un futuro donde todos, independientemente de su condición socioeconómica, puedan acceder a los servicios que necesitan, donde la prevención sea un objetivo prioritario y donde se eduque a la población sobre hábitos saludables, promoviendo la importancia de la actividad física, la nutrición balanceada y el bienestar emocional. Fortaleciendo así la comunidad en su conjunto y construyendo un sistema de salud más resiliente y equitativo, se facilitarán no solo tratamientos más efectivos, sino también un cambio cultural en torno a la salud, permitiendo a las futuras generaciones disfrutar de una mejor calidad de vida.

Las fronteras de los sistemas inteligentes de atención médica

Nan Lin ^1,†,Rudy Paul ^2,†,Santiago Guerra ²,Yan Liu ^1,3,James Doulgeris ⁴,Min Shi ^5,6,Maohua Lin ^4,*,Erik D. Engeberg ^2,4,7,Javad Hashemi ⁴yFrank D. Vrionis ^3,*

Healthcare 2024, 12(23), 2330; https://doi.org/10.3390/healthcare12232330

La integración de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica representa una de las tendencias más transformadoras de la medicina moderna [

1 ]. Desde tareas administrativas hasta diagnósticos e intervenciones quirúrgicas de alta complejidad, la IA está logrando avances significativos en la transformación de la prestación de atención médica [

2 ]. Esta transformación se debe a la capacidad de la IA para analizar grandes cantidades de datos médicos, generar información predictiva y facilitar los procesos de toma de decisiones que pueden mejorar los resultados de los pacientes [

3 ]. Ante los desafíos que enfrentan los sistemas de salud globales, como el aumento de los costos, la escasez de personal y la necesidad de una atención más personalizada, la IA ofrece soluciones prometedoras en todos los ámbitos [

4 ].Los sistemas de salud de todo el mundo se ven afectados por ineficiencias tanto en los procesos administrativos como clínicos [

5 ]. Las tareas administrativas, como la programación de citas, la facturación y la gestión de registros, consumen una parte significativa de los recursos sanitarios y a menudo provocan retrasos o errores en la atención al paciente [

6 ,

7 ]. La capacidad de la IA para automatizar tareas rutinarias y gestionar grandes conjuntos de datos en tiempo real tiene el potencial de aliviar estas cargas, permitiendo a los profesionales sanitarios centrarse más en la atención al paciente que en el papeleo [

8 ,

9 ].En el ámbito clínico, el papel de la IA va mucho más allá de la mera automatización. Los algoritmos avanzados de IA, en particular los basados en aprendizaje automático (ML) y aprendizaje profundo (DL), se emplean para mejorar la precisión diagnóstica, optimizar las imágenes médicas e incluso asistir en procedimientos quirúrgicos [

10 ,

11 ]. Por ejemplo, se han desarrollado sistemas basados en IA para analizar imágenes médicas, detectar anomalías y proporcionar recomendaciones diagnósticas que pueden reducir significativamente el tiempo necesario para diagnosticar afecciones como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares [

12 ,

13 ].A pesar de su potencial, la adopción de la IA en el sector sanitario no ha avanzado tan rápidamente como en otros sectores. Esto se debe a una combinación de desafíos técnicos, éticos y regulatorios [

14 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad de los datos, la naturaleza opaca de muchos modelos de IA y la necesidad de formatos de datos estandarizados representan obstáculos importantes para la integración generalizada de la IA en los sistemas sanitarios [

15 ]. Además, la complejidad inherente de los datos sanitarios, que incluyen una mezcla de datos estructurados y no estructurados, dificulta el desarrollo de modelos de IA que puedan generalizarse a diferentes entornos sanitarios [

16 ,

17 ].Además, las aplicaciones de IA en la atención médica plantean importantes cuestiones éticas y legales. ¿Quién es responsable cuando un sistema de IA realiza un diagnóstico o recomendación errónea [

18 ]? ¿Cómo podemos garantizar que los algoritmos de IA no perpetúen los sesgos presentes en los datos con los que se entrenan [

3 ]? Estas preocupaciones resaltan la importancia de desarrollar sistemas de IA transparentes y explicables en los que los profesionales de la salud puedan confiar [

18 ,

19 ].Numerosas revisiones han resaltado el profundo impacto de la inteligencia artificial (IA) en la atención médica, centrándose a menudo en áreas específicas como la imagen médica, la medicina de precisión o las consideraciones éticas. Por ejemplo, los investigadores enfatizan la convergencia de la IA y la medicina de precisión, donde las capacidades de la IA en el procesamiento de datos y el reconocimiento de patrones ayudan a optimizar los tratamientos individualizados [

20 ]. De manera similar, abogan por la aplicación de la IA en el descubrimiento de fármacos, los ensayos clínicos y la atención al paciente, identificando el papel de la IA en la automatización de tareas y la mejora de las decisiones basadas en datos [

21 ].Artículos de revisión recientes ofrecen información valiosa sobre las aplicaciones, los desafíos y las direcciones futuras de la IA. Un artículo analiza las aplicaciones actuales de la IA y discute técnicas como el aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural, particularmente en áreas de enfermedades importantes como el cáncer, la neurología y la cardiología [

22 ]. Otra revisión ofrece un análisis exhaustivo de las aplicaciones de la IA y el aprendizaje automático en varios sectores de la atención médica, incluidos el diagnóstico, el análisis predictivo, la medicina personalizada y las tareas administrativas [

23 ].Otro artículo analiza los desafíos que enfrentan los sistemas de salud globales, como el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas, posicionando a la IA como una solución prometedora [

24 ]. Por último, otra revisión aborda cuestiones críticas como las consideraciones éticas, los sesgos algorítmicos, la interpretabilidad, las restricciones regulatorias y los desafíos de integración que dificultan la adopción de la IA. Subraya la necesidad de colaboración entre profesionales de la salud, tecnólogos, reguladores y especialistas en ética para superar estos obstáculos [

25 ].Otras revisiones se centran en el impacto económico de la IA en los sistemas de salud, destacando su potencial de rentabilidad, pero también señalando las limitaciones actuales en las metodologías de evaluación económica [

26 ]. Los desafíos éticos, incluidos los sesgos, la rendición de cuentas y las preocupaciones sobre la privacidad, también se han revisado ampliamente, con llamamientos a marcos de gobernanza para mitigar los riesgos [

27 ].Lo que distingue esta revisión de trabajos anteriores es su enfoque integral para evaluar el papel de la IA en múltiples ámbitos de la atención médica —desde la administración y el diagnóstico hasta las intervenciones—, abordando simultáneamente los desafíos técnicos, éticos y de implementación únicos que dificultan la adopción de la IA a gran escala. Esta revisión va más allá de centrarse en aplicaciones individuales de IA para ofrecer una perspectiva holística sobre la integración de la IA en los sistemas de atención médica, identificando deficiencias comunes y proponiendo direcciones futuras que alineen el desarrollo de la IA con las necesidades cambiantes de la atención médica.En esta revisión, exploramos las aplicaciones actuales de la IA en la atención médica, centrándonos en áreas clave como los procesos administrativos, la imagenología médica, el diagnóstico y las intervenciones quirúrgicas. También analizamos los desafíos que deben superarse para aprovechar plenamente el potencial de la IA en este ámbito y discutimos las futuras fronteras de los sistemas inteligentes de atención médica. Al abordar tanto las posibilidades como las limitaciones de la IA, este artículo pretende brindar una comprensión integral de cómo la IA puede revolucionar la atención médica en los próximos años (

Figura 1 ).

3.1. Limitaciones de la atención sanitaria

Los sistemas de salud en todo el mundo enfrentan multitud de desafíos, entre ellos ineficiencias administrativas, errores de diagnóstico, altos costos y escasez de profesionales cualificados [ 29 ]. La IA promete aliviar muchos de estos desafíos, pero es necesario abordar varias deficiencias antes de que su potencial pueda aprovecharse plenamente [ 30 ].

A. Administración

Las ineficiencias administrativas han afectado durante mucho tiempo a los sistemas de salud. Desde la programación de citas hasta la facturación y la gestión de historiales clínicos, las tareas administrativas suelen ser engorrosas y propensas a errores [ 31 ]. El papeleo puede provocar errores y disminuir la eficacia operativa. La integración de la IA con los sistemas de salud tradicionales representa un gran desafío. Muchas instituciones sanitarias aún utilizan software y hardware obsoletos, lo que dificulta la implementación de soluciones de IA. La privacidad y la seguridad de los datos también son preocupaciones importantes, ya que los datos sanitarios son altamente sensibles y están sujetos a regulaciones estrictas como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) [ 32 ].Además, las instituciones de salud deben responder las preguntas comunes de los pacientes, brindar educación y ofrecer apoyo, lo que mejora la satisfacción del paciente y alivia la carga de trabajo del personal médico [ 33 ]. Con el crecimiento exponencial de los datos de salud, existe una necesidad imperiosa de organizar y gestionar la información de manera eficiente [ 34 ]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha destacado que una gestión inadecuada de los datos puede provocar errores críticos, retrasos en la atención al paciente y un aumento de los costos de la atención médica [ 35 ]. La interoperabilidad es otra barrera importante para el uso efectivo de la IA en la administración de la atención médica. La falta de formatos y protocolos de datos estandarizados dificulta que los sistemas de IA se comuniquen con los EHR existentes, lo que resulta en fragmentación de datos e ineficiencias [ 36 ]. B.Imágenes Las imágenes médicas son una de las herramientas de diagnóstico más importantes en la medicina moderna ( Figura 2 ). Tecnologías como los rayos X, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son fundamentales para detectar y diagnosticar una amplia gama de afecciones [ 37 ].

La Tabla 1 muestra un resumen de las tecnologías de IA en aplicaciones de atención médica. Sin embargo, las imágenes médicas son costosas y requieren habilidades altamente especializadas, lo que las hace inaccesibles para muchos pacientes en entornos con recursos limitados [ 38 ]. La IA presenta una oportunidad para reducir el costo y aumentar la accesibilidad de las imágenes médicas [ 39 ].

Figura 2. Inteligencia artificial en el flujo de trabajo de imágenes médicas.La IA en imágenes médicas enfrenta desafíos relacionados con la variabilidad y la generalización de los datos. Los datos de imágenes de diferentes instituciones pueden variar significativamente debido a diferencias en el equipo, los protocolos de imagen y las poblaciones de pacientes, lo que dificulta que los modelos de IA se desempeñen de manera consistente en diferentes entornos [ 40 ]. Además, la naturaleza de «caja negra» de muchos modelos de IA dificulta la comprensión de cómo llegan a sus conclusiones, lo que obstaculiza la confianza y la adopción [ 7 ].

Persisten los desafíos para lograr un consenso sobre las metodologías y los algoritmos utilizados en la imagen médica [

18 ,

40 ]. Además, los datos de imagen médica suelen contener ruido y diversas formas de atenuación, así como dispositivos de movimiento. Técnicas como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), la ecografía y la tomografía por emisión de positrones (PET) son particularmente susceptibles al ruido multiplicativo [

48 ].DO.

DiagnósticoEl diagnóstico es un área donde la IA puede tener un impacto significativo, particularmente en la reducción de errores de diagnóstico y la detección temprana de enfermedades. Sin embargo, la aplicación de la IA en el diagnóstico es compleja y presenta numerosos desafíos [

49 ]. El uso de la IA en el diagnóstico requiere conjuntos de datos grandes y de alta calidad, pero la variabilidad de los datos entre hospitales representa una barrera importante [

50 ]. Por ejemplo, las diferencias en los procedimientos de preparación y tinción de muestras de tejido generan variaciones que afectan la precisión de los modelos de IA [

51 ].Además, el sesgo en los conjuntos de datos es una preocupación fundamental en los diagnósticos de IA. Si los datos de entrenamiento no son representativos de poblaciones diversas, el rendimiento del modelo puede variar significativamente entre diferentes grupos demográficos. Esto podría generar disparidades en los resultados de la atención médica y exacerbar las desigualdades existentes [

52 ,

53 ].Por ejemplo, un estudio evaluó cómo los modelos de IA sesgados afectan la precisión diagnóstica de los médicos. Realizado de abril de 2022 a enero de 2023 en 13 estados de EE. UU., el estudio involucró a médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos de hospitales que revisaron nueve casos clínicos de insuficiencia respiratoria aguda. Los médicos primero revisaron dos casos sin asistencia de IA para establecer la precisión de referencia (73,0 %), luego evaluaron seis casos con predicciones de IA, ya sean estándar o sesgadas, y con o sin explicaciones. Los modelos de IA estándar mejoraron la precisión en 2,9 puntos porcentuales (4,4 con explicaciones). Por el contrario, las predicciones de IA sesgadas disminuyeron la precisión en 11,3 puntos, y las explicaciones solo mitigaron ligeramente esto, mejorando la precisión en 2,3 puntos no significativos. Por lo tanto, la IA estándar mejoró la precisión, pero los sesgos en la IA la redujeron significativamente [

54 ].El principal desafío en el uso de la IA para el diagnóstico radica en garantizar la transparencia y la explicabilidad (

Figura 3 ). Muchos modelos de IA son complejos y difíciles de interpretar, lo que dificulta que los profesionales de la salud confíen en sus recomendaciones. También surgen problemas éticos al depender excesivamente de la IA para la toma de decisiones, especialmente en casos donde las recomendaciones del modelo pueden ser incorrectas o estar sesgadas [

51 ]. Estos problemas deben abordarse mediante una validación rigurosa, transparencia y regulaciones claras [

55 ,

56 ].

Figura 3. Desafíos en el diagnóstico impulsado por IA.D.

Intervención

La adopción de sistemas quirúrgicos impulsados por IA se ve limitada por los altos costos, los desafíos regulatorios y la necesidad de una amplia capacitación para los cirujanos. El costo de adquirir y mantener sistemas robóticos es prohibitivo para muchas instituciones de salud, particularmente en países de ingresos bajos y medios [ 57 ].

La Tabla 2 muestra las aplicaciones actuales y futuras de la IA en la atención médica. Además, la integración de la IA en el flujo de trabajo de los procedimientos requiere una amplia capacitación para los cirujanos, y existen preocupaciones con respecto a la confiabilidad y seguridad de los procedimientos quirúrgicos autónomos, ya que los sistemas impulsados por IA pueden no ser capaces de manejar situaciones inesperadas con la misma eficacia que los cirujanos humanos [ 56 ].

El proceso de aprobación regulatoria para los sistemas quirúrgicos impulsados por IA es riguroso, ya que la seguridad del paciente es de suma importancia. La FDA y otros organismos reguladores requieren pruebas y validación exhaustivas antes de aprobar los sistemas de IA para su uso en cirugía, lo que puede ser laborioso y costoso [

56 ,

58 ].

3.2. Posibilidades de la IA en la atención sanitaria

La IA tiene un enorme potencial para abordar muchos de los desafíos que enfrentan los sistemas de salud en la actualidad. Esta sección explora las diversas posibilidades de la IA en diferentes aspectos de la atención médica.A.

AdministraciónLa IA tiene el potencial de revolucionar la administración de la atención médica al automatizar tareas repetitivas y permitir el análisis predictivo. Por ejemplo, el PLN se puede utilizar para extraer información significativa de notas clínicas no estructuradas y convertirla en datos estructurados para su uso en los HCE [

22 ]. Esto no solo reduciría la carga de trabajo de los profesionales de la salud, sino que también mejoraría la calidad y la accesibilidad de los datos [

59 ,

60 ,

61 ]. Sin embargo, la integración de la IA en los sistemas de atención médica existentes sigue siendo un gran desafío. La falta de formatos de datos estandarizados, las preocupaciones sobre la privacidad de los datos y los problemas de interoperabilidad son obstáculos importantes [

62 ]. Según un estudio, más del 60 % de las instituciones de atención médica informan dificultades para integrar la IA en su infraestructura existente debido a estos problemas [

32 ].El análisis predictivo es otra área donde la IA puede marcar la diferencia. Al analizar los datos de los pacientes, la IA puede predecir los reingresos hospitalarios, optimizar la asignación de recursos e identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedades crónicas [

63 ]. Esto puede ayudar a los proveedores de atención médica a intervenir tempranamente y prevenir resultados adversos, reduciendo en última instancia los costos de atención médica [

64 ].B.

ImágenesLa IA tiene el potencial de mejorar significativamente las imágenes médicas al reducir el tiempo y el costo asociados con la interpretación de imágenes. Los algoritmos de IA pueden ayudar a los radiólogos identificando anomalías, proporcionando segundas opiniones e incluso generando datos de entrenamiento sintéticos para mejorar la precisión del modelo [

65 ]. Se han utilizado técnicas como las GAN para mejorar la calidad de la imagen y crear imágenes realistas para fines de entrenamiento, lo cual es particularmente útil cuando se trata de afecciones raras [

66 ].La IA también puede ayudar en la detección temprana de enfermedades. Por ejemplo, se ha utilizado para detectar la retinopatía diabética a partir de imágenes de retina con alta precisión, lo que permite una intervención temprana y previene la pérdida de visión [

67 ]. Al complementar las capacidades de los radiólogos, la IA puede mejorar la precisión diagnóstica y reducir la carga de trabajo de los profesionales de la salud [

68 ].Las técnicas de aprendizaje profundo, en particular las redes neuronales convolucionales (CNN), han demostrado ser prometedoras para la interpretación de imágenes médicas y la asistencia a radiólogos [

69 ]. U-Net es una de las arquitecturas que ha ganado popularidad en tareas de segmentación de imágenes, proporcionando delineaciones precisas de tumores y otras anomalías [

70 ].

La Tabla 3 ilustra los desafíos y las soluciones para la adopción de la IA en el sector sanitario.

DO.

DiagnósticoEl uso de la IA en el diagnóstico tiene el potencial de revolucionar la medicina personalizada. Al analizar la información genética, el historial médico y los datos clínicos de un paciente, la IA puede proporcionar recomendaciones diagnósticas y planes de tratamiento personalizados [

73 ]. Por ejemplo, la IA se ha utilizado para predecir el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer basándose en marcadores genéticos y factores del estilo de vida [

74 ].Además, los modelos de IA pueden identificar patrones en datos médicos que podrían pasar desapercibidos para los profesionales humanos. Se han utilizado algoritmos de aprendizaje automático para predecir la sepsis, una afección potencialmente mortal, horas antes de que se manifieste clínicamente, lo que permite una intervención oportuna [

75 ,

76 ]. Estos avances en diagnósticos basados en IA tienen el potencial de salvar vidas y mejorar los resultados de los pacientes [

76 ].D.

IntervenciónSe están desarrollando sistemas quirúrgicos basados en IA para mejorar la precisión y la eficacia de los procedimientos quirúrgicos. Un ejemplo es el uso de la IA en el apoyo a la toma de decisiones en tiempo real durante la cirugía [

77 ]. La IA puede analizar datos de diversas fuentes, como imágenes y sensores, para proporcionar a los cirujanos información útil durante los procedimientos. Esto puede ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos y reducir el riesgo de complicaciones [

78 ].El concepto de cirugía remota, o teleoperación, también se está explorando con la ayuda de la IA. Al utilizar la IA para mejorar el control remoto de los robots quirúrgicos, los cirujanos pueden realizar procedimientos en pacientes ubicados en áreas remotas o con escasos recursos, ampliando el acceso a la atención especializada [

79 ]. Esto tiene el potencial de abordar las desigualdades en la atención médica y brindar atención de alta calidad a pacientes que de otro modo carecerían de acceso [

79 ].

3.3. Realidades de la IA en la atención sanitaria

Si bien la IA tiene un enorme potencial, su adopción en el sector sanitario aún se encuentra en sus primeras etapas. Esta sección analiza la situación actual y las limitaciones de la IA en diferentes ámbitos de la atención sanitaria.A.

AdministraciónLa IA ya ha logrado avances significativos en la administración de la atención médica, automatizando tareas como la programación de citas, la codificación médica y la facturación [ 64 ]. Los chatbots impulsados por IA también se utilizan para interactuar con los pacientes, responder consultas y proporcionar información [ 80 ]. Sin embargo, persisten desafíos para garantizar la privacidad y la seguridad de los datos, ya que los datos de atención médica son altamente sensibles y están sujetos a regulaciones estrictas [ 32 ].Un ejemplo actual del uso de la IA en la administración es el sistema Computer-Assisted Physician Documentation™ (CAPD) de Nuance en Universal Health Services (UHS), que condujo a mejoras significativas, incluyendo una reducción del 69% en los costos de transcripción (ahorrando $ 3 millones anuales), un aumento del 12% en el índice de mezcla de casos (CMI) para la asignación de recursos, una mejora del 36% en la documentación de casos de enfermedades graves y un aumento del 24% en el detalle para pacientes de alto riesgo. El sistema CAPD de voz basado en la nube y el flujo de trabajo de Mejora de la Documentación Clínica (CDI) en UHS apoyan la participación de los médicos en la mejora de la calidad al abordar los desafíos en la documentación, reducir los costos de transcripción, acelerar la documentación y mejorar la precisión y el detalle de los registros de pacientes para mejorar las métricas de calidad y los reembolsos [ 81 ].Los sistemas de IA deben integrarse con los EHR existentes, pero la falta de formatos y protocolos de datos estandarizados dificulta esto [ 82 ]. Un estudio encontró que la fragmentación de datos y la falta de interoperabilidad son barreras importantes para el uso efectivo de la IA en la administración de la atención médica [ 36 ].

ImágenesLa IA se está utilizando actualmente en imágenes médicas para ayudar a los radiólogos a detectar anomalías y proporcionar segundas opiniones [

83 ]. Por ejemplo, se han utilizado algoritmos de IA para detectar nódulos pulmonares en tomografías computarizadas, y algunos estudios informan un rendimiento comparable al de los radiólogos humanos [

84 ].Por ejemplo, un estudio evaluó si un software de detección asistida por computadora basado en IA (AI-CAD) podría reducir los falsos positivos por imagen (FPPI) en mamografías en comparación con un CAD convencional aprobado por la FDA. Realizado retrospectivamente en 250 mamografías de principios de 2013, comparó la sensibilidad y especificidad de los dos sistemas en la detección de cáncer, centrándose en el número de marcas falsas positivas por imagen y casos completamente libres de marcas. Los resultados indicaron una reducción general significativa del 69 % en FPPI con AI-CAD, con reducciones del 83 % para calcificaciones y del 56 % para masas, manteniendo la sensibilidad. Casi la mitad (48 %) de los casos no tuvieron marcas con AI-CAD, en comparación con solo el 17 % con CAD convencional. Esta reducción en falsos positivos también podría reducir el tiempo de lectura del radiólogo en un 17 % por caso, proporcionando beneficios sociales y económicos al disminuir las llamadas de seguimiento innecesarias en el cribado [ 85 ].Estudios recientes resaltan el potencial de la IA para mejorar las evaluaciones postoperatorias y la selección de implantes en cirugías de columna. Por ejemplo, Lin et al. desarrollaron un modelo de columna cervical impreso en 3D con una matriz de sensores para evaluar las distribuciones de presión intervertebral, ofreciendo información precisa y específica para cada paciente que ayuda a minimizar complicaciones como la desalineación y la degeneración del implante [ 86 ]. Otro estudio de Lin et al. exploró una réplica robótica de columna con una matriz de sensores magnéticos flexibles para simular diversas posturas y predecir los resultados postoperatorios, aprovechando el aprendizaje automático para mejorar la precisión en la predicción de fuerza y postura [ 87 ]. Un estudio reciente sobre un exoesqueleto robótico flexible de mano para entrenamiento musical muestra cómo los sistemas de retroalimentación impulsados por IA pueden ayudar en la rehabilitación de pacientes con discapacidades motoras (Lin et al., 2023). Este exoesqueleto, equipado con sensores táctiles y algoritmos de aprendizaje automático, permitió a los pacientes reaprender habilidades motoras finas, como tocar instrumentos musicales, distinguiendo las acciones correctas de las incorrectas con alta precisión. Las capacidades de IA del exoesqueleto proporcionan retroalimentación en tiempo real a los pacientes, lo que mejora significativamente la recuperación motora y la readquisición de habilidades, especialmente para aquellos que se recuperan de un neurotrauma [ 88 ]. Estos ejemplos resaltan cómo los modelos impulsados por IA y las tecnologías de sensores pueden respaldar planes de tratamiento personalizados, mejorando en última instancia la precisión quirúrgica y los resultados de los pacientes al proporcionar orientación basada en datos para los médicos. A pesar de estos avances, la adopción de la IA en imágenes médicas se ve limitada por la necesidad de supervisión humana y aprobación regulatoria [ 89 ]. Otra limitación es la variabilidad en los datos de imágenes. Los modelos de IA entrenados con datos de una institución pueden no funcionar bien cuando se aplican a datos de otra institución debido a diferencias en el equipo, los protocolos de imágenes y las poblaciones de pacientes [ 40 ]. Esta falta de generalización dificulta la adopción generalizada de la IA en imágenes médicas [ 90 ].

La Tabla 4 enumera los modelos de IA utilizados en imágenes médicas.

Diagnóstico

Las herramientas de diagnóstico basadas en IA se utilizan para la detección de enfermedades y el análisis predictivo, pero su adopción aún es limitada. La mayoría de los sistemas de diagnóstico basados en IA requieren validación mediante ensayos clínicos, lo que puede ser costoso y llevar mucho tiempo [ 91 ]. Además, es necesario abordar las preocupaciones éticas relacionadas con la responsabilidad y el sesgo antes de que se pueda confiar plenamente en la IA para la toma de decisiones diagnósticas [ 51 ]. Si los datos de entrenamiento no son representativos de toda la población, el modelo puede tener un rendimiento deficiente para ciertos grupos demográficos, lo que genera disparidades en los resultados de la atención médica [ 52 , 53 ].

La Tabla 5 presenta algunas consideraciones éticas y regulatorias para la IA en la atención médica.

IntervenciónLos sistemas quirúrgicos impulsados por IA, como el sistema da Vinci, han demostrado su capacidad para mejorar la precisión de las cirugías mínimamente invasivas. Otro ejemplo notable es el sistema robótico MAKO, una plataforma líder para cirugías ortopédicas; el sistema mejora la alineación y la precisión en la colocación de componentes, lo que conlleva mejores tasas de supervivencia de los implantes y una reducción de las cirugías de revisión [

100 ]. Estas tecnologías permiten a los cirujanos realizar tareas complejas con mayor precisión, reduciendo el riesgo de complicaciones y mejorando los resultados para el paciente [

101 ].Sin embargo, la adopción de estos sistemas está limitada por los altos costos, los desafíos regulatorios y la necesidad de una amplia capacitación para los cirujanos [

101 ]. También existen preocupaciones sobre la confiabilidad y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos autónomos, ya que los sistemas impulsados por IA (

Figura 4 ) pueden no ser capaces de manejar situaciones inesperadas con la misma eficacia que los cirujanos humanos [

7 ].

Figura 4. Cirugía robótica mejorada con IA.El proceso de aprobación regulatoria para los sistemas quirúrgicos basados en IA es riguroso, ya que la seguridad del paciente es de suma importancia. La FDA y otros organismos reguladores exigen pruebas y validación exhaustivas antes de aprobar el uso de sistemas de IA en cirugía [ 56 ]. Este proceso puede ser largo y costoso, lo que retrasa la adopción de la IA en intervenciones quirúrgicas.

3.4. Fronteras de la atención médica inteligente

El futuro de la atención médica inteligente reside en el avance de la IA para abordar los desafíos actuales y aprovechar su potencial transformador. Esta sección explora las fronteras de la IA en diferentes aspectos de la atención médica (

Figura 5 ).A.

AdministraciónEl futuro de la administración sanitaria podría incluir historiales médicos personalizados impulsados por IA, donde la IA no solo almacena datos de pacientes, sino que también proporciona activamente asesoramiento sanitario personalizado e información predictiva para cada paciente. La IA también podría utilizarse para predecir tendencias sanitarias, como brotes de enfermedades, y ayudar a los proveedores de atención médica a asignar recursos en consecuencia [ 32 ].La tecnología blockchain podría integrarse con la IA para garantizar la seguridad y la privacidad de los datos de los pacientes. Al utilizar blockchain para crear un sistema descentralizado y seguro para almacenar información de pacientes, las instituciones sanitarias podrían abordar muchas de las preocupaciones sobre la privacidad de los datos asociadas con la IA [ 102 ].B.

Imágenes

Los sistemas de imágenes de próxima generación aumentados con IA podrían permitir la obtención de imágenes en tiempo real durante las cirugías, lo que permitiría a los cirujanos tomar decisiones basadas en datos en el momento. La IA también podría utilizarse para crear protocolos de imágenes personalizados basados en el historial médico del paciente, mejorando la precisión de los diagnósticos [ 40 ].La IA también puede permitir imágenes más rápidas y accesibles para poblaciones desatendidas al reducir el costo de los equipos de imágenes. Los dispositivos de imágenes portátiles impulsados por IA podrían usarse en áreas remotas para proporcionar imágenes de diagnóstico de alta calidad, mejorando el acceso a la atención médica para pacientes que de otro modo carecerían de ella [ 65 ].DO.

Diagnóstico

La IA ha permitido soluciones más eficaces para el Internet de las Cosas (IoT) que tienen el potencial de proporcionar herramientas de autodiagnóstico a los pacientes, permitiéndoles controlar su salud mediante teléfonos inteligentes y dispositivos portátiles. Al combinar datos en tiempo real con modelos avanzados de IA, la atención preventiva personalizada podría convertirse en una realidad [ 8 ].La IA también podría utilizarse para desarrollar modelos predictivos que identifiquen a los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares. Mediante el análisis de información genética, factores del estilo de vida y datos clínicos, la IA podría proporcionar recomendaciones personalizadas para prevenir la aparición de estas enfermedades [ 75 ].

Intervención

La intervención quirúrgica es otra área donde la IA ha demostrado potencial, particularmente con el auge de la cirugía robótica. Los sistemas robóticos, como el Sistema Quirúrgico da Vinci, pueden proporcionar mayor precisión, destreza y control durante los procedimientos mínimamente invasivos [ 103 ]. El sistema robótico MAKO es una plataforma líder para cirugías ortopédicas que también puede beneficiarse de la IA, ya que utiliza tomografías computarizadas preoperatorias para una planificación quirúrgica detallada y proporciona retroalimentación háptica durante los procedimientos para garantizar una resección ósea precisa [ 104 ].La frontera de la IA en la intervención quirúrgica incluye robots quirúrgicos totalmente autónomos capaces de realizar procedimientos de alto riesgo con mínima intervención humana. El papel de la IA en la mejora de las capacidades de telecirugía podría hacer que la atención especializada esté disponible a nivel mundial, especialmente en regiones remotas [ 105 ]. La rehabilitación impulsada por IA es otra área de desarrollo prometedora. Al utilizar la IA para analizar el progreso de un paciente y ajustar la terapia en tiempo real, se podrían crear programas de rehabilitación personalizados para optimizar la recuperación y mejorar los resultados del paciente [ 106 ].

Figura 5. Aplicaciones futuras de la IA en la atención médica inteligente.

4. Debate

4.1. Superar las deficiencias en la atención médica con IA

La IA tiene el potencial de resolver muchas de las ineficiencias de la atención médica, especialmente en administración, imágenes, diagnóstico y cirugías. Sin embargo, es necesario abordar barreras como la estandarización de datos, las preocupaciones sobre la privacidad y los altos costos antes de que la IA pueda alcanzar su máximo potencial [ 107 ]. La integración de la IA en las tareas administrativas requiere mejoras en la infraestructura, la interoperabilidad y la gestión segura de datos [ 108 ].En imagenología y diagnóstico, los modelos de IA presentan dificultades debido a la variabilidad y el sesgo de los datos, lo que limita su capacidad de generalización entre diferentes poblaciones de pacientes [ 109 ]. Además, los altos costos y las exigencias de capacitación de los sistemas quirúrgicos basados en IA plantean desafíos, especialmente para los hospitales en entornos con recursos limitados. Superar estos obstáculos requerirá tecnologías más asequibles y marcos regulatorios más sólidos [ 110 ].

4.2. Aprovechar el potencial de la IA

El potencial transformador de la IA en la atención médica reside en su capacidad para automatizar tareas, mejorar la precisión diagnóstica y optimizar la gestión de recursos. En la administración, la IA puede reducir los errores humanos y permitir que los profesionales de la salud se centren más en la atención al paciente. El análisis predictivo podría ayudar a los hospitales a gestionar mejor el flujo de pacientes y los recursos, mientras que en la imagenología médica, la IA puede ayudar a los radiólogos a detectar anomalías con mayor rapidez y precisión. La IA también promete ser clave para la medicina personalizada, al proporcionar recomendaciones de tratamiento adaptadas a cada paciente según sus datos. Además, los avances en telecirugía y rehabilitación asistida por IA podrían ampliar el acceso a la atención especializada en regiones desatendidas. Para aprovechar este potencial, la colaboración entre desarrolladores de IA, proveedores de atención médica y organismos reguladores es esencial para garantizar una implementación exitosa y ética.

4.3. Consideraciones éticas y legales

A medida que crece el papel de la IA en la atención médica, también lo harán las cuestiones éticas y legales que rodean su uso. Una de las preocupaciones más apremiantes es la cuestión de la responsabilidad. ¿Quién es responsable cuando un sistema de IA realiza un diagnóstico o toma una decisión quirúrgica incorrecta? A medida que los sistemas de IA se vuelven más autónomos, deben establecerse marcos legales para aclarar la responsabilidad en casos de mala praxis o error [ 19 , 111 ]. Además, la transparencia es esencial. Los desarrolladores de IA deben centrarse en crear sistemas explicables que permitan a los profesionales de la salud comprender y validar las decisiones tomadas por los modelos de IA.El sesgo en los modelos de IA es otro problema crucial, ya que los algoritmos sesgados pueden generar disparidades en los resultados de la atención médica. Para abordar este problema, se requiere el desarrollo de sistemas de IA imparciales y transparentes, junto con políticas que garanticen la equidad y la imparcialidad en los servicios de salud basados en IA [ 112 ]. La colaboración interdisciplinaria entre desarrolladores de IA, proveedores de atención médica, reguladores y especialistas en ética será necesaria para asegurar que las aplicaciones de IA en la atención médica no solo sean tecnológicamente sólidas, sino también éticamente responsables.

4.4. El camino a seguir: Direcciones futuras

El futuro de la IA en la atención médica es prometedor, pero es necesario superar varios desafíos para aprovechar todo su potencial. En primer lugar, se debe abordar el problema de la generalización y la escalabilidad de los modelos de IA. Esto requerirá conjuntos de datos amplios y diversos que representen a la población mundial de pacientes. Además, es necesaria una mayor colaboración entre los proveedores de atención médica, los investigadores de IA y los organismos reguladores para crear sistemas de IA estandarizados y validados que puedan implementarse de forma segura y eficaz en diversos entornos de atención médica [ 113 ]. El desarrollo de sistemas de IA explicable (XAI) es un paso fundamental. Los modelos de IA deben ser interpretables y transparentes para generar confianza tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes. Además, los desarrolladores de IA deben centrarse en crear sistemas que no solo asistan, sino que también complementen la toma de decisiones humanas, permitiendo a los profesionales sanitarios tomar decisiones informadas y basadas en datos con total seguridad. Al abordar estos desafíos y fomentar la colaboración entre industrias y sectores, la IA tiene el potencial de revolucionar la atención médica, lo que se traducirá en mejores resultados para los pacientes, mayor accesibilidad y una atención más eficiente.

5. Conclusiones

La integración de la IA en la atención médica requiere un marco regulatorio claro y prácticas estandarizadas para garantizar su aplicación segura y eficaz. Los responsables políticos deben establecer directrices específicas para la privacidad de los datos, la certificación de algoritmos y la IA explicable, a fin de fomentar la transparencia y la rendición de cuentas. La estandarización de la certificación de algoritmos de IA, similar a los protocolos de dispositivos médicos, garantizará que estas herramientas cumplan con los estándares de precisión y confiabilidad antes de su uso clínico. Además, las organizaciones de atención médica deben incorporar monitoreo continuo, auditorías periódicas y actualizaciones para mantener la eficacia de la IA. Promover el intercambio de datos entre instituciones, protegiendo al mismo tiempo la privacidad, fortalecerá los modelos de IA, y la colaboración entre las partes interesadas —incluidos desarrolladores, médicos y especialistas en ética— abordará las preocupaciones éticas. Finalmente, la educación y la capacitación en IA deben integrarse en los planes de estudio de medicina para preparar a los profesionales de la salud para la atención médica habilitada por la IA. Estas medidas pueden facilitar una implementación responsable de la IA que mejore los resultados de los pacientes y la confianza en la innovación en la atención médica.

Error diagnostico y terapeutico en medicina:

Elderly patient lying in hospital bed with vital signs monitor and nurses in background

Causas, manifestaciones y estrategias de prevención en la internación hospitalaria, la emergencia y el diagnostico por imágenes

Diaz, Carlos Alberto

Profesor Titular – Universidad ISALUD

Director de la Especialidad de Economia y Gestion de la Salud

Buenos Aires, Argentina * carlosdiazssc@gmail.com * 2026

Resumen

Introducción: El error medico representa la tercera causa de muerte en EE.UU. según los datos mas citados, y el Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024) estima que mas de 1 de cada 10 pacientes sufre algún tipo de dano en los sistemas de atención sanitaria, siendo mas de la mitad de estos danos prevenibles. El error diagnostico y el error terapéutico son las dos expresiones mas frecuentes e impactantes de este problema. Objetivo: Revisar en profundidad las causas del error diagnostico y terapeutico, sus manifestaciones en los tres contextos clinicos de mayor prevalencia (internacion hospitalaria, servicio de emergencias y diagnostico por imagenes) y las estrategias de prevencion con base en evidencia, incluyendo el rol de la inteligencia artificial. Metodos: Revision narrativa de la literatura publicada entre 2013 y 2026, incluyendo revisiones sistematicas, metaanalisis y guias de organismos internacionales (OMS, AHRQ, Johns Hopkins Medicine, BMJ Quality & Safety, Academic Emergency Medicine, iRadiology y JMIR Medical Informatics). Se priorizaron las publicaciones 2023-2026. Resultados: Los errores cognitivos (70-80% de los diagnosticos errados) y los errores de medicacion (1 de cada 20 pacientes a nivel global, OMS 2024) constituyen la mayor carga. En la internacion hospitalaria, 0,7% de los ingresos generan errores daninos; en emergencias, el 5,7% de las visitas; en imagenes, el 3-5% rutinario y el 20-40% nocturno. La IA muestra impacto real y sostenido en los tres contextos. Conclusiones: El error medico no es una fatalidad: es el resultado predecible de sistemas deficientes que condicionan el comportamiento de profesionales bien formados. La prevencion efectiva requiere actuar simultaneamente sobre los factores cognitivos, los factores del sistema, la cultura organizacional y las herramientas tecnologicas. La IA potencia al medico, pero no lo reemplaza. Palabras clave: error diagnostico; error terapeutico; error de medicacion; seguridad del paciente; sesgo cognitivo; razon dual; internacion hospitalaria; servicio de emergencias; diagnostico por imagenes; inteligencia artificial; cultura de seguridad.

1. Introducción: la magnitud global del error medico

El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS, publicado en mayo de 2024, establece que mas de 1 de cada 10 pacientes sufre dano en los sistemas de atencion sanitaria, generando mas de 3 millones de muertes globales anuales. Mas de la mitad de estos danos son prevenibles. Este dato no constituye una novedad absoluta (el informe To Err is Human, Institute of Medicine, EE.UU. 1999, cifro en 44.000-98.000 las muertes anuales por errores medicos), pero su actualizacion global con datos de 108 estados miembros le otorga una relevancia politica y cientifica sin precedentes.[1,3]

El Plan de Accion Global de Seguridad del Paciente 2021-2030 de la OMS se propone reducir el dano evitable al 50% para el anio 2030. Para alcanzar ese objetivo, es necesario comprender en profundidad dos catalogos de error que acumulan la mayor carga: el error diagnostico y el error terapeutico. El primero ha sido historicamente subestimado frente a los errores de medicacion y las infecciones asociadas al cuidado; el segundo es reconocido como ubicuo, pero frecuentemente normalizado en la cultura sanitaria.[1,2]

Los estudios de la decada 2020-2026 han aportado evidencia de una precision sin precedentes sobre la epidemiologia, las causas y el impacto de ambos tipos de error en contextos especificos. Esta revision integra esa evidencia en un marco analitico unico que cubre: (a) las causas estructurales del error diagnostico y terapeutico; (b) sus manifestaciones en la internacion hospitalaria, el servicio de emergencias y el diagnostico por imagenes; y (c) las estrategias de prevencion mas respaldadas, con especial enfasis en el papel emergente de la inteligencia artificial.

2. Taxonomia general del error medico: diagnostico y terapeutico

2.1 El marco conceptual: del modelo del individuo al modelo del sistema

La evolucion historica de la comprension del error medico ha transitado desde un enfoque que responsabilizaba al individuo hacia un enfoque sistemico que reconoce que los errores son el resultado predecible de sistemas deficientes que condicionan el comportamiento de personas bien formadas. Esta transicion conceptual, consolidada por el trabajo de James Reason en los anios 1990,[4] tiene implicaciones directas para la estrategia de prevencion: castigar al individuo no resuelve el problema si el sistema sigue siendo el mismo.

El modelo del queso suizo de Reason propone que los errores medicos no son eventos aislados sino el resultado de la alineacion de multiples fallas en distintas capas defensivas del sistema. Cada capa tiene agujeros (vulnerabilidades); cuando los agujeros de todas las capas se alinean, el error ocurre y llega al paciente. Las condiciones latentes (fallas disenadas en el sistema) y los actos inseguros (errores activos del individuo) son los dos niveles del modelo.[4]

2.2 Tipos de error medico: clasificacion operativa

Tipo de error	Definicion	Ejemplos clinicos
Error de accion (comision)	Hacer algo que no deberia hacerse, o hacerlo incorrectamente.	Cirugia en el lado equivocado. Medicamento incorrecto. Dosis diez veces mayor.
Error de omision	No hacer algo que deberia haberse hecho.	No pedir troponina en dolor toracico. No prescribir anticoagulacion en FA.
Error de diagnostico	Fracaso en establecer la explicacion correcta y oportuna.	ACV diagnosticado como vertigo. Sepsis no reconocida. Diseccion aortica confundida con colico renal.
Error de medicacion (terapeutico)	Cualquier falla en prescripcion, dispensacion, preparacion o administracion.	Error de dosis. Medicamento en paciente alergico. Duplicacion terapeutica.
Error de proceso / procedimiento	Falla en la ejecucion de un procedimiento tecnico o protocolo.	Complicacion de via central. Retencion de cuerpo extrano. Error en dosis de radioterapia.
Error de comunicacion	Falla en la transmision de informacion critica entre profesionales o al paciente.	Resultado critico no comunicado. Cambio de turno incompleto. Alta sin informacion al medico.

Tabla 1. Clasificacion operativa de los tipos de error medico. Fuente: AHRQ 2024; OMS Global Patient Safety Report 2024; StatPearls NCBI 2024.

3. Causas del error diagnostico: un analisis en profundidad

3.1 El modelo de doble proceso en el razonamiento clinico

La comprension contemporanea del error diagnostico esta firmemente anclada en la teoria del doble proceso (dual process theory), que postula dos sistemas cognitivos paralelos en el razonamiento clinico:[5,6,7]

Sistema 1 (rapido, intuitivo, automatico): genera hipotesis diagnosticas casi instantaneamente a partir del reconocimiento de patrones. Es eficiente y mayoritariamente correcto cuando el caso encaja en un patron familiar.
Sistema 2 (lento, analitico, deliberativo): aplica razonamiento formal y consciente para arribar a un diagnostico. Es mas confiable para casos atipicos pero requiere tiempo y capacidad cognitiva disponibles.

Croskerry y colaboradores, en un trabajo seminal publicado en BMJ Quality & Safety,[8] describieron la tension entre ambos sistemas como la fuente principal de los errores cognitivos. Sin embargo, la revision critica de Norman et al. (Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2024)[7] fundamenta que los errores emergen de ambos sistemas, que la causa principal es la falta de acceso al conocimiento adecuado, y que las estrategias educativas orientadas solo a reconocer los sesgos son insuficientes.

3.2 Los sesgos cognitivos mas documentados

Un analisis de 100 errores en medicina interna encontro factores cognitivos en el 74% de los casos, siendo el cierre prematuro el mecanismo mas frecuente.[10]

Sesgo cognitivo	Mecanismo	Escenario clinico tipico	Frecuencia
Cierre prematuro	Aceptar el primer diagnostico plausible sin buscar alternativas.	Dolor abdominal: gastritis. Peritonitis detectada 36h despues.	Muy alta
Sesgo de anclaje	Excesivo peso a la primera informacion formulada.	Paciente etiquetado como ansiedad. Dolor toracico evaluado con sesgo.	Alta
Sesgo de disponibilidad	Favorecer el diagnostico que viene a la mente facilmente.	Tras tres neumonias, el siguiente paciente con disnea: neumonias. Es TEP.	Alta
Efecto de encuadre	El diagnostico previo moldea la percepcion del evaluador actual.	Contractura lumbar. El medico no reexamina. Es absceso epidural.	Media-alta
Search satisficing	Detenerse al encontrar el primer hallazgo satisfactorio.	Fractura en tobillo. La luxacion del astragalo no se busca.	Alta
Sesgo de atribucion	Asignar sintomas al perfil percibido del paciente.	Paciente con somatizacion. Su dolor de pecho es un IAM tipo 2.	Media
Sesgo de representatividad	Clasificar segun parecido con el prototipo, ignorando la prevalencia.	El ECG no es el tipico de IAM. Se descarta el diagnostico.	Media
Efecto halo / cuernos	Evaluacion influida por la impresion global del paciente.	Paciente sin aspecto toxico: se subestima la sepsis.	Media

Tabla 2. Sesgos cognitivos mas documentados en el error diagnostico medico. Fuentes: Croskerry et al. BMJ QS 2013; Norman et al. J Eval Clin Pract 2024.

3.3 Factores no cognitivos que contribuyen al error diagnostico

3.3.1 Factores del sistema

Fragmentacion de la informacion clinica: cuando la historia clinica esta dispersa entre multiples sistemas, la imagen clinica completa no esta disponible en el momento de la decision.
Transferencias deficientes (handoffs): el cambio de turno es el momento de mayor perdida de informacion relevante. Hasta el 30% de las fallas diagnosticas tienen un componente de transferencia deficiente.[11]
Falta de seguimiento de resultados: el resultado critico de laboratorio o imagen que no tiene un proceso formal de notificacion y seguimiento genera demoras diagnosticas prolongadas.
Cultura de la jerarquia: en sistemas sanitarios con marcada jerarquia, el residente o la enfermera que percibe un error no puede cuestionarlo abiertamente. El error no se intercepta.

3.3.2 Factores del paciente

Presentacion atipica: el paciente que no presenta el cuadro clasico de una enfermedad no activa los patrones del Sistema 1, generando mayor exigencia sobre el Sistema 2 en condiciones no siempre optimas.
Multimorbilidad: la coexistencia de multiples condiciones cronicas oscurece el cuadro clinico y predispone al sesgo de atribucion.
Barreras de comunicacion: idioma, nivel de educacion, deterioro cognitivo o estado alterado de conciencia impiden que el paciente brinde una historia clinica completa.

3.3.3 Factores del profesional

Estado fisiologico: la fatiga, el hambre y el estres deterioran la capacidad del Sistema 2. Los turnos de mas de 16 horas se asocian con un aumento del 36% en la tasa de errores graves en residentes.[11]
Brechas de conocimiento: Norman et al. demuestran que la causa mas frecuente del error diagnostico no es el procesamiento cognitivo incorrecto sino la falta del conocimiento necesario para generar la hipotesis correcta.[7]
Experiencia y expertise: con mayor experiencia, la tasa de errores del Sistema 1 disminuye, pero la experiencia tambien consolida los sesgos.

Conclusion clave: el error diagnostico no es un deficit del individuo corregible con mas formacion o mas cuidado. Es el resultado predecible de la interaccion entre capacidades cognitivas limitadas (normales en toda biologia) y condiciones del sistema que las amplifican. La estrategia de prevencion eficaz debe actuar sobre ambos niveles simultaneamente.

4. Causas del error terapeutico: del error de medicacion al error de proceso

4.1 Dimension global del error terapeutico

El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024)[1] estima que 1 de cada 20 pacientes sufre dano relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% de este dano ocurre en la etapa de prescripcion. La Iniciativa Global de la OMS Medication Without Harm, lanzada en 2017 y renovada en el marco del Plan 2021-2030, reconoce los errores de medicacion como la causa de dano prevenible mas frecuente a escala mundial.[1]

4.2 El modelo de causas de Reason aplicado al error de medicacion

Keers et al.[13] clasifican los actos inseguros en la cadena de medicacion en cuatro categorias:

Deslices y lapsos (slips & lapses): son las mas frecuentes. Se ejecuta una accion distinta a la planificada o se olvida un paso del proceso.
Errores basados en el conocimiento: la decision es incorrecta porque el prescriptor no tiene el conocimiento clinicamente correcto para la situacion.
Violaciones deliberadas: se conoce el procedimiento correcto pero se toma un atajo conscientemente.
Errores por reglas incorrectas: se aplica una regla valida en otro contexto pero incorrecta en la situacion actual.

4.3 Condiciones favorecedoras del error terapeutico en el hospital

Dimension de la causa	Factores especificos documentados	Evidencia de impacto
Alta complejidad del paciente	Gravedad. Edad avanzada. Disfuncion renal o hepatica. Polimedicacion (>5 farmacos).	UCI: pacientes de mayor gravedad tienen 3-4x mas probabilidad de error.
Comunicacion inadecuada	Prescripcion ilegible. Documentacion deficiente. Handoffs incompletos.	53% del dano por medicamento ocurre en la prescripcion (OMS 2024).
Sobrecarga de trabajo	Alta relacion paciente/enfermera. Interrupciones. Turnos prolongados.	Interrupciones aumentan error de administracion 12-20%.
Factores de almacenamiento	Medicamentos LASA. Almacenamiento incorrecto. Errores de dispensacion.	Farmacos LASA: 12-15% de los errores graves de medicacion.
Factores tecnologicos	Bombas sin software de alerta. CPOE sin control de interacciones.	CPOE con alertas reducen errores de prescripcion 50-80%.
Cultura organizacional	Reporte penalizado. Ausencia de aprendizaje. Sin rondas de seguridad.	Solo el 25% de paises OMS declaran cultura de seguridad establecida.

Tabla 3. Condiciones favorecedoras del error terapeutico en el hospital. Fuentes: Keers et al. 2013; Medicina 2025; OMS Global Patient Safety Report 2024.

4.4 Las etapas del proceso terapeutico y su vulnerabilidad

Prescripcion: el 53% del dano por medicamento (OMS, 2024). Errores de dosis, via, duracion, frecuencia.
Transcripcion: copiado manual con errores. El paso a los sistemas electronicos ha reducido este error.
Dispensacion: los medicamentos LASA (look-alike, sound-alike) son la causa mas frecuente de confusion.[15]
Preparacion: errores en la dilucion de farmacos intravenosos. Particularmente critico en la UCI y en neonatologia.
Administracion: paciente equivocado, medicamento equivocado, dosis equivocada, via equivocada, momento equivocado (las ‘5 correctas’). Las interrupciones son el principal factor de riesgo.[15]
Monitoreo: no detectar la respuesta inadecuada al tratamiento, la toxicidad o la falta de eficacia en tiempo oportuno.

Dato OMS 2024: 1 de cada 20 pacientes sufre dano relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% ocurre en la etapa de prescripcion. Los sistemas CPOE con alertas de interacciones reducen el error de prescripcion en un 50-80%. Sin embargo, solo el 25% de los paises miembros declaran tener una cultura de seguridad del medicamento establecida.

5. El error en la internacion hospitalaria

5.1 Epidemiologia: magnitud y alcance

La internacion hospitalaria reune las condiciones mas adversas para la seguridad del paciente. El informe de Frontiers in Public Health (enero 2025)[16] establece que en paises de altos ingresos, el 10-12% de los pacientes hospitalizados experimentaron eventos adversos anualmente entre 2015 y 2024. El meta-analisis de Gunderson et al. (BMJ Quality & Safety, 2020)[17] sobre mas de 80.000 pacientes estimo que el 0,7% de los ingresos hospitalarios genera un error diagnostico danino (249.900 casos/anio en EE.UU.). El estudio del BMJ Group (octubre 2024)[18] concluye que 1 de cada 14 pacientes de medicina general internados sufre un error diagnostico perjudicial detectable de forma retrospectiva.

5.2 Causas especificas de error en la internacion

5.2.1 La paradoja diagnostica de la internacion

El modelo diagnostico en sala es fundamentalmente evolutivo y provisional. Esta vulnerabilidad crea la inercia diagnostica: la tendencia a no cuestionar el diagnostico inicial una vez que el paciente ingresa con una etiqueta.

5.2.2 Fallas en las transferencias (handoffs) intrahospitalarias

Estudios de simulacion muestran que, sin protocolo estandarizado, se pierde el 40-50% de la informacion clinica critica durante una transferencia.[11] Los modelos formales SBAR e I-PASS demuestran reducir los eventos adversos en la internacion en un 23-37%.[11]

5.2.3 La polimedicacion y las interacciones

El paciente hospitalizado promedio recibe entre 6 y 12 farmacos simultaneos. Con 5 farmacos, la probabilidad de al menos una interaccion farmacologica significativa es del 50%. Con 8 o mas farmacos, supera el 80%.

5.2.4 Las condiciones mas frecuentemente implicadas en errores daninos

Gunderson et al. (2020)[17] identificaron que catorce diagnosticos explican mas de la mitad de todos los diagnosticos errados: cancer (11%), TEP (9,6%), sepsis (8,1%), IAM atipico (7,2%), ACV (6,5%), diseccion aortica (3,8%) y absceso espinal (3,5%) encabezan la lista.

5.3 La inteligencia artificial en la reduccion del error en internacion

Sistemas de alerta precoz de deterioro: modelos de machine learning logran AUC 0,82-0,88 para la prediccion de deterioro clinico con 6-8 horas de antelacion.[20]
LLMs como segunda opinion diagnostica: el estudio de Lozano et al. (arXiv, 2026)[21] sobre 539 registros reales demuestra que los mejores LLMs superan al diagnostico de planta en precision en presentaciones de alta complejidad.
CPOE con alertas de interacciones y de dosis: los sistemas de prescripcion electronica con soporte de decision integrado reducen el error de prescripcion en un 50-80%.[22]

6. El error en el servicio de emergencias

6.1 La especificidad del entorno: por que emergencias es el contexto de mayor riesgo

El servicio de emergencias (SE) combina la mayor heterogeneidad de presentaciones clinicas, la mas extrema presion de tiempo, la maxima sobrecarga cognitiva simultanea y la mayor incertidumbre diagnostica. La revision sistematica actualizada del AHRQ (agosto 2023)[23] estima que de los 130 millones de visitas anuales a urgencias en EE.UU.: 7,4 millones de pacientes (5,7%) reciben un diagnostico incorrecto; 2,6 millones (2,0%) sufren un evento adverso; y 371.000 (0,3%) sufren danos graves. Traducido a un hospital tipico: 1.400 errores diagnosticos, 500 eventos adversos y 75 danos graves por anio.

6.2 Las condiciones que amplifican el error en el SE

6.2.1 Factores cognitivos propios del SE

El medico de guardia puede estar evaluando 5-10 pacientes en paralelo. El tiempo promedio de contacto no supera los 14 minutos, insuficiente para el razonamiento analitico del Sistema 2 en presentaciones complejas. El 90% de las alertas de soporte de decision son ignoradas en el SE (alert fatigue).[24]

6.2.2 Factores del paciente en el SE

Las presentaciones atipicas son especialmente frecuentes: el ACV con solo vertigo, el IAM en la mujer diabetica con solo fatiga, la sepsis en el anciano sin fiebre. Ademas, la historia clinica previa frecuentemente no esta disponible.

6.2.3 Factores del sistema en el SE

Los cambios de turno en plena evaluacion de un paciente son un punto critico de perdida de informacion. La ausencia de protocolos formalizados de transferencia y la falta de mecanismos de retroalimentacion al medico sobre los casos que regresan en 72 horas son vulnerabilidades del sistema.

6.3 El ‘Big 5’: las cinco condiciones de mayor dano grave

Condicion	Tasa de error	Presentacion critica	Por que es critico	Herramienta IA
ACV / Stroke	4-40% segun presentacion	Vertigo, mareo, ataxia sin deficit focal motor.	17M neuronas/min perdidas. Ventana trombolisis: 4,5h.	RapidAI, Viz.ai LVO
IAM (atipico)	1-22% segun perfil	Sin dolor toracico: mujer, diabetico, anciano.	Necrosis desde 20 min. Ventana PCI <90 min.	Algoritmos ECG por IA
Sepsis	30-40% presentacion atipica	Anciano sin fiebre, inmunosuprimido, neonato.	Mortalidad +7% por cada hora sin antibiotico.	ML (AUC 0,82-0,88)
TEP	20-30%	Sincope, disnea aislada, dolor pleuritico.	Muerte subita. Cor pulmonale cronico.	Scores con ML
Diseccion aortica	30-38% primera consulta	20% sin diferencia de pulsos. Confundida con colico renal.	Mortalidad +1-2%/hora. Anticoagulante: mortal.	D-Dimero + ADD-RS

Tabla 4. Las cinco condiciones de mayor dano grave en urgencias. Fuente: Newman-Toker et al. 2023/2024; AHRQ 2023.

6.4 El error terapeutico en el SE: velocidad y equivocacion

Dosis inicial erronea: especialmente en pediatria, donde el calculo por peso debe realizarse bajo presion de tiempo.
Tratamiento de la enfermedad erronea: la anticoagulacion en una diseccion aortica confundida con un SCA, o la trombolisis en un sangrado cerebral considerado ACV isquemico.
Omision terapeutica: el antibiotico no iniciado a tiempo en la sepsis. Los esteroides no administrados en la crisis adrenal.

6.5 La inteligencia artificial en urgencias: el marco de Taylor et al.

AI1 – Recoleccion y sintesis de informacion: resumen automatico de la historia clinica, extraccion de datos por NLP, generacion de listas de diagnosticos diferenciales probabilisticas en tiempo real.
AI2 – Soporte a la decision en tiempo real (CDS): sistemas que priorizan el diagnostico diferencial con probabilidades calibradas por los datos del paciente individual, reduciendo el cierre prematuro.
AI3 – Retroalimentacion y mejora continua: analisis automatico de los casos con retorno en 72 horas o cambio de diagnostico. Transforma el error en oportunidad formativa sin procesos disciplinarios.

7. El error en el diagnostico por imagenes

7.1 Clasificacion y epidemiologia del error en radiologia

Error perceptivo (60-80% del total): el hallazgo esta presente en la imagen pero el radiologo no lo detecta. Causado por limites fisiologicos de la percepcion visual.
Error cognitivo: el hallazgo se ve pero se interpreta incorrectamente.
Error de comunicacion: el hallazgo se detecta e interpreta correctamente pero no se comunica de forma efectiva al clinico solicitante.

Los estudios contemporaneos estiman una tasa global de discrepancias clinicamente relevantes del 3-5% en condiciones estandar. Esta tasa aumenta hasta el 20-40% en lecturas urgentes nocturnas, cuando la fatiga, la ausencia de un colega y el menor tiempo disponible amplifican todos los sesgos.[26]

7.2 Factores especificos del error en imagenes

7.2.1 Volumen de estudios y fatiga visual

Un radiologo especializado en seccion de guardia puede revisar 100-200 estudios en un turno nocturno, con tiempos de dedicacion de 2-3 minutos por estudio. La curva de error en funcion del cansancio visual es no lineal: el mayor deterioro ocurre entre las horas 6-8 de revision continua.

7.2.2 Contexto clinico insuficiente

El radiologo que recibe un estudio con informacion clinica insuficiente carece del contexto necesario para calibrar su nivel de sospecha.

7.2.3 El fenomeno de la segunda lectura

Los estudios de segunda lectura radiologica (double reading) demuestran consistentemente tasas de deteccion aumentadas del 10-15%. Este es el principio que la IA incorpora de forma sistematica y escalable.[26]

7.3 Las patologias de mayor impacto por error de imagen

Patologia	Modalidad	Tasa de error	Consecuencia	Causa dominante
Nodulo pulmonar incidental	Rx / TC	15-30%	Cancer en estadio avanzado; perdida de ventana curativa.	Solapamiento estructural; tamano <6mm.
Fractura de escafoides	Rx muneca	10-20%	Necrosis avascular; artrosis; cirugia tardia.	Rx normal en fase aguda (<72h); error perceptivo.
HSA (hemorragia subaracnoidea)	TC sin contraste	15-20%	Re-sangrado mortal; vasoespasmo severo.	Hiperdensidad sutil; <24h evolucion.
ACV isquemico hiperagudo	TC sin contraste	30-50% en 6h	Perdida de ventana terapeutica.	Cambios sutiles; error perceptivo.
Neumotorax parcial	Rx torax	5-15%	Deterioro hemodinamico insidioso.	Decubito; volumen pequeno; guardia.
Diseccion aortica	Rx torax	10-20%	Rotura; muerte. Anticoagulacion posterior: mortal.	Ensanchamiento mediastinico inespecifico.
Fractura vertebral osteoporotica	Rx / TC columna	30-40%	Dolor cronico; deformidad progresiva.	Confundida con cambios degenerativos.
Cancer de mama	Mamografia	10-15%	Diagnostico en estadio avanzado; mortalidad evitable.	Patron sutil; mama densa; perceptivo.

Tabla 5. Patologias de mayor impacto por error en imagenes medicas. Fuentes: Elbahi et al. Cureus 2025; AHRQ 2023; Yang et al. iRadiology 2025.

7.4 La inteligencia artificial en imagenes: el campo mas maduro

A mayo de 2024, la FDA habia aprobado 882 dispositivos medicos que utilizan IA o aprendizaje automatico, la mayoria en radiologia y cardiologia.[27]

7.4.1 Deteccion de fractura

La revision sistematica de Elbahi et al. (Cureus, septiembre 2025)[26] documenta que la asistencia de IA mejora la sensibilidad del radiologo en un 6-8% sin perdida de especificidad. Las plataformas OsteoDetect (FDA 510(k)) y BoneView (CE) estan aprobadas. La guia NICE (2024) recomienda el uso de deteccion de fractura por IA en urgencias.

7.4.2 Patologia neurologica aguda

Para el ACV, los sistemas RapidAI y Viz.ai LVO analizan el angioTC cerebral y detectan la oclusion de gran vaso en segundos. Estudios multicentricos documentan una reduccion de 20-28 minutos en el tiempo puerta-aguja y puerta-puncion.[28]

7.4.3 El principio de la doble lectura humano + IA

El estudio de Google DeepMind sobre radiografias de torax (Flamingo-CXR, Nature Medicine, 2025)[29] hallo que el 14% de los errores estaban en los informes humanos y el 22,8% en los de IA. La combinacion de ambos redujo la tasa de error clinicamente significativo al nivel mas bajo medido en el estudio.

Principio de la doble lectura: la IA y el radiologo cometen errores diferentes. La IA es superior en la deteccion sistematica de hallazgos sutiles pero comete errores en la contextualizacion clinica. El radiologo es superior en la integracion del contexto clinico pero comete errores perceptivos por fatiga. La combinacion es superior a ambos por separado.

8. Comparativa integradora de los tres contextos

Dimension	Internacion	Servicio de Emergencias	Imagenes Medicas
Tasa de error daniino	0,7% ingresos; 1 en 14 pacientes (BMJ 2024)	5,7% visitas; 7,4 millones/anio (EE.UU.)	3-5% rutina; 20-40% urgentes nocturnas
Causa cognitiva dominante	Inercia diagnostica + sesgo de atribucion	Cierre prematuro + sobrecarga + presion de tiempo	Error perceptivo (60-80%) + satisficing
Causa sistemica dominante	Handoffs deficientes + polimedicacion	Datos incompletos + alert fatigue	Volumen excesivo + contexto clinico insuficiente
Intervencion IA mas efectiva	Alerta precoz deterioro + LLMs + CPOE	CDS tiempo real para Big 5 + NLP	Deep learning + priorizacion + doble lectura
Principal riesgo de la IA	Automatizacion complaciente en planta	Alert fatigue. Sesgo en datos de entrenamiento.	Generalizacion a distintos equipos/poblaciones

Tabla 6. Comparativa integradora de los errores medicos y el rol de la IA en los tres contextos analizados.

9. Estrategias de prevencion: del individuo al sistema

9.1 Intervenciones sobre los factores cognitivos

Las intervenciones exclusivamente educativas orientadas a la toma de conciencia de los sesgos tienen efecto limitado y no sostenido. Las tecnicas con mayor evidencia incluyen:

Metacognicion activa: ensenar al clinico a detenerse y preguntarse: ‘?Que diagnostico estoy a punto de perder? ?Este hallazgo encaja con mi hipotesis o la contradice?’
El ‘tiempo de espera’ diagnostico: implementar un periodo explicito en el que el diagnostico es provisional y obliga a una segunda revision antes de confirmar el alta.
Diagnostico diferencial estructurado: herramientas como la tecnica SNAPPS o las listas de diferencial estandarizadas obligan al Sistema 2 a revisar al menos tres alternativas.
Simulacion y retroalimentacion: la exposicion repetida a casos donde el diagnostico inicial era erroneo y analisis explicito de los mecanismos cognitivos involucrados.

9.2 Intervenciones sobre el sistema

CPOE con alertas de interaccion y de dosis: reducen el error de prescripcion en un 50-80%.[22]
Protocolos de transferencia (SBAR, I-PASS): reducen los eventos adversos relacionados con handoffs en un 23-37%.[11]
Checklists de verificacion: el Checklist Quirurgico de la OMS reduce la mortalidad intrahospitalaria en un 47% en paises de ingresos bajos.[1]
Sistemas de segunda opinion estructurada: la segunda lectura radiologica, la interconsulta obligatoria para patologias de alto riesgo.
Cultura de seguridad y reporte no punitivo: los sistemas que analizan los errores como oportunidades de aprendizaje tienen tasas de reporte hasta 10 veces mayores.[1]

9.3 El rol especifico de la inteligencia artificial

Validacion local: el sistema debe estar validado en la poblacion y el contexto en que se usara.
Integracion en el flujo de trabajo real: la IA que interrumpe el flujo es ignorada.
Supervision humana obligatoria: el Reglamento Europeo de IA (EU AI Act, agosto 2024)[30] clasifica los sistemas de IA medica como de alto riesgo y establece la supervision humana como requisito legal.
Cultura de uso critico: el mayor riesgo no es que la IA cometa errores sino que el medico deje de pensar criticamente porque ‘la IA dijo que no es nada’.

10. Discusion: los limites de la evidencia y las prioridades de accion

El campo de la seguridad del paciente y del error diagnostico-terapeutico ha alcanzado, en la decada 2020-2026, una madurez sin precedentes. Sin embargo, persisten brechas significativas:

La baja generalizabilidad de la evidencia: la mayor parte de los estudios provienen de sistemas sanitarios de altos ingresos. Los datos sobre incidencia y causas del error en paises de ingresos medianos (Argentina, America Latina) son escasos. El Plan de Accion Global de la OMS 2021-2030 reconoce explicitamente esta brecha.[1]
La subnotificacion sistematica: los sistemas de reporte voluntario capturan una fraccion muy pequena de los errores reales. La digitalizacion masiva de la historia clinica abre la posibilidad del analisis automatico de patrones como proxy de error sistematico.
La dicotomia individuo-sistema: pese al consenso teorico sobre la naturaleza sistemica del error, la respuesta institucional sigue siendo frecuentemente punitiva e individual. La OMS (2024) documenta que solo el 25% de los paises miembros declaran tener una cultura de seguridad establecida.[1]
La implementacion de la IA: la brecha entre la evidencia en entornos controlados y el impacto real en la practica es la mas urgente de las brechas de la IA medica.

11. Conclusiones

El error diagnostico y el error terapeutico son consecuencias predecibles y en su mayor parte prevenibles de la interaccion entre capacidades cognitivas humanas normalmente limitadas y condiciones del sistema que las amplifican de forma persistente. La magnitud del problema (mas de 3 millones de muertes anuales a escala global, segun la OMS 2024) justifica considerarlo un problema de salud publica de primera linea.[1]

Los errores cognitivos son la causa dominante (70-80%) del error diagnostico, pero los errores del sistema son sus condicionantes estructurales. Actuar solo sobre los primeros sin abordar los segundos produce mejoras pequenas y no sostenidas.
El error terapeutico es ubicuo y evitable: el 53% ocurre en la etapa de prescripcion. Los sistemas de prescripcion electronica con alertas son la intervencion de mayor impacto a menor costo.
La IA tiene impacto real y medible en el error en imagenes: mas de 882 dispositivos FDA aprobados, mejora del 6-8% en sensibilidad del radiologo, reducciones de 20-28 minutos en tiempo puerta-aguja para ACV.
La IA no reemplaza al medico: es un potenciador cuando esta integrada correctamente, con supervision humana, en el flujo de trabajo real.
La cultura organizacional es la condicion previa: ninguna herramienta tecnologica ni ningun protocolo clinico produce impacto sostenido en una organizacion donde el error se castiga en lugar de analizarse.

«La pregunta que debemos hacernos no es quien cometio el error, sino que condiciones del sistema lo hicieron posible y como las cambiamos para que no vuelva a ocurrir.»

– Inspirado en James Reason. La Organizacion de las Trampas Humanas. 1990

Referencias bibliograficas

Se senalan con * las publicaciones del periodo 2024-2026.

OMS/WHO. Global Patient Safety Report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024. ISBN 9789240095458. *
OMS/WHO. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030. Geneva: WHO; 2021.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human. Washington DC: National Academy Press; 2000.
Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.
Norman G, et al. The Causes of Errors in Clinical Reasoning. Academic Medicine. 2017;92(1):23-30.
Norman G, et al. Dual process models of clinical reasoning. J Eval Clin Pract. 2024;30:788-796. *
Norman G. Dual process models [revised analysis]. J Eval Clin Pract. 2024;30:788-796. *
Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1. BMJ Qual Saf. 2013;22(suppl 2):ii58-ii64.
Norman G, et al. Diagnostic reasoning in emergency medicine. Academic Emergency Medicine. 2024. PMC11921069. *
Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499.
Starmer AJ, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 2014;371(19):1803-1812.
Lee S, Park J, Kim H. Types of Medication Errors in the Hospital. ScienceDirect. December 2025. *
Keers RN, et al. Causes of medication administration errors in hospitals. Drug Saf. 2013;36(11):1045-1067.
Dzierzanowska D, et al. Medication Errors in Intensive Care Settings. Medicina. 2025;61(3):369. *
Mendonca N, et al. Predisposing Factors to Medication Errors by Nurses. Nurs Rep. 2024;14(3):1553-1569. *
Frontiers in Public Health. Poor quality care in healthcare settings. Front Public Health. 2025;13:1504172. *
Gunderson CG, et al. Prevalence of harmful diagnostic errors in hospitalised adults. BMJ Qual Saf. 2020;29(12):1008-1018.
BMJ Group. Harmful diagnostic errors may occur in 1 in every 14 general medical hospital patients. October 2024. *
Rowe TA, et al. Medication errors in adult intensive care units: a scoping review. Intensive Care Medicine. June 2025. *
Faiyazuddin M, et al. The Impact of Artificial Intelligence on Healthcare. Health Sci Rep. 2025;8(1):e70312. *
Lozano R, et al. Evaluating Multimodal LLMs for Inpatient Diagnosis. arXiv:2604.16980. April 2026. *
Sarvari P, et al. A systematic evaluation of GPT-4 and PaLM2. Health Care Science. 2024;3(1):3-18. *
Newman-Toker DE, et al. Diagnostic Errors in the Emergency Department. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews, No. 258. August 2023. *
Taylor RA, et al. Leveraging artificial intelligence to reduce diagnostic errors in emergency medicine. Acad Emerg Med. 2025;32:327-339. *
Newman-Toker DE, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024;33(2):109-120. *
Elbahi MK, et al. Artificial Intelligence in Fracture Diagnosis on Radiographs. Cureus. 2025. *
JMIR Medical Informatics. Comparing Diagnostic Accuracy: Clinical Professionals and LLMs. JMIR Med Inform. 2025;13:e64963. *
Correia G, et al. The Impact of Artificial Intelligence on Emergency Medicine. arXiv:2503.14546. 2025. *
Google DeepMind. Flamingo-CXR comparative analysis. Nat Med. 2025. *
Reglamento (UE) 2024/1689 del Parlamento Europeo relativo a la inteligencia artificial. Diario Oficial de la UE, 12 julio 2024. *

Agotamiento de Enfermeras y Calidad del Cuidado al Paciente

Una revisión sistemática y un metaanálisis

Lambert Zixin Li, MPhil¹; Peilin Yang^1,2; Sara J. Singer

JAMA Network Open

Publicado en línea: 5 de noviembre de 2024

2024;7(11):e2443059. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.43059

Puntos clave

Pregunta

¿Cuál es la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la calidad y seguridad de la atención médica, y qué factores la moderan?

Hallazgos

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios con 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional se asoció con peores resultados en múltiples dimensiones.

Menor clima y calificación de seguridad del paciente.
Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación y eventos adversos.
Menor satisfacción del paciente.
Peor calidad de la atención evaluada por las enfermeras.

Estas asociaciones se mantuvieron de forma consistente con independencia de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica.

Significado

Los resultados sugieren que las intervenciones sistémicas para reducir el agotamiento profesional en enfermería podrían mejorar los resultados clínicos y la experiencia del paciente.

Resumen

Importancia

El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una menor sensación de realización personal. Es frecuente entre el personal de enfermería y, aunque estudios previos han analizado sus factores asociados, no habían cuantificado de forma integrada su relación con la seguridad, la satisfacción y la calidad de la atención, ni con resultados clínicos de los pacientes.

Objetivo

Evaluar la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención, así como identificar sus posibles moderadores.

Fuentes de datos

Se realizaron búsquedas en Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest entre el 1 de enero de 1994 y el 29 de febrero de 2024.

Selección de estudios

Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y al menos uno de los siguientes resultados:

Seguridad del paciente.
Satisfacción del paciente.
Calidad de la atención.

Extracción y síntesis de datos

Se siguieron las directrices PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de diferencia de medias estandarizada (DME; d de Cohen) y se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios, junto con análisis de subgrupos y metarregresiones basados en variables preespecificadas.

Principales resultados y medidas

Se incluyó cualquier medida previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería en las áreas de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención.

Resultados

Se incluyeron 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) con 288 581 enfermeras de 32 países. La edad media fue de 33,9 años; el 82,7 % eran mujeres, y la prevalencia media de agotamiento fue del 30,7 %.

El agotamiento profesional se asoció con:

Peor seguridad del paciente: menor clima de seguridad, peor calificación de seguridad y mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación, eventos adversos y cuidados omitidos.
Menor satisfacción del paciente: peores puntuaciones de satisfacción, aunque sin asociación significativa con quejas o abuso de pacientes.
Menor calidad de la atención: peor calidad percibida por las enfermeras, sin asociación concluyente con la mortalidad estandarizada.

Las asociaciones fueron consistentes según edad, sexo, experiencia laboral y ubicación geográfica, y persistieron a lo largo del tiempo. En seguridad del paciente, la relación fue menor para la dimensión de bajo logro personal que para el agotamiento emocional o la despersonalización, y también fue menor entre enfermeras con formación universitaria.

Conclusiones y relevancia

Este metaanálisis muestra que el agotamiento profesional del personal de enfermería se asocia de forma consistente con menor calidad y seguridad de la atención, así como con menor satisfacción del paciente. Los hallazgos refuerzan la necesidad de intervenciones organizacionales y sistémicas orientadas a reducir este problema.

Introducción

El síndrome de burnout se entiende como una respuesta al estrés laboral crónico y se manifiesta a través de tres dimensiones principales:

Agotamiento emocional.
Despersonalización.
Disminución de la realización personal.

Su prevalencia entre enfermeras ha oscilado entre el 11 % y el 56 %, y aumentó durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y a la escasez de personal.

Diversos metaanálisis han identificado factores de riesgo y factores protectores. Entre los factores de riesgo se incluyen:

Menor edad.
Sexo masculino.
Estado civil soltero o divorciado.
No tener hijos.
Bajos niveles de dotación de personal.
Violencia en el lugar de trabajo.

Entre los factores protectores se encuentran:

Resiliencia.
Control del trabajo.
Apoyo social.
Empoderamiento profesional.

Aunque también se ha relacionado el burnout con alteraciones del sueño, depresión e intención de rotación, hasta ahora no existía una estimación cuantitativa robusta de su asociación con la calidad y seguridad de la atención en enfermería. Esta laguna resulta especialmente relevante porque las enfermeras cumplen un rol central en la atención directa al paciente y en numerosas decisiones clínicas.

Una revisión sistemática previa, basada en 20 estudios, sugirió una asociación entre el agotamiento profesional y la calidad y seguridad de la atención, pero no cuantificó su magnitud ni exploró con precisión los posibles moderadores de dicha relación. Este estudio se propuso responder esas preguntas mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.

Métodos

Criterios de inclusión y exclusión

La revisión siguió las directrices PRISMA y utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio. El protocolo se registró previamente en PROSPERO.

Población incluida

Cualquier tipo de enfermera.
Cualquier especialidad clínica.
Cualquier región geográfica.
Cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo.

Poblaciones excluidas

Matronas.
Auxiliares de enfermería.
Estudiantes de enfermería.
Muestras mixtas de enfermeras y médicos.

Exposición incluida

Medidas validadas de agotamiento profesional.
Subcomponentes del agotamiento, como agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal.
Sinónimos reconocidos, como cinismo o baja eficacia profesional.
Medidas específicas del estudio que evaluaran directamente burnout.

Exposición excluida

Estrés laboral.
Fatiga.
Síntomas depresivos.

Resultados incluidos

Seguridad del paciente.
Satisfacción del paciente.
Calidad de la atención.

Se aceptaron estudios transversales y longitudinales que informaran asociaciones cuantificables entre agotamiento y alguno de esos resultados.

Estrategia de búsqueda

Dos revisores realizaron de forma independiente las búsquedas bibliográficas en febrero de 2024 y aplicaron criterios de elegibilidad predefinidos. Además, revisaron listas de referencias, extrajeron los datos y resolvieron discrepancias mediante discusión.

Análisis estadístico

Dada la heterogeneidad esperada, se utilizó un metaanálisis de efectos aleatorios. Las estimaciones se transformaron en diferencias de medias estandarizadas y se realizaron análisis por subgrupos y metarregresiones para explorar heterogeneidad según:

Escala de medición del burnout.
Subcomponentes del síndrome.
Edad, sexo y experiencia laboral.
Nivel educativo.
Especialidad clínica.
Región geográfica.
Momento de la encuesta.

Evaluación de sesgo y análisis de sensibilidad

Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo mediante ROBINS-E. También se realizaron análisis de sensibilidad para valorar el efecto de estudios pequeños, decisiones de codificación, selección de muestra y ajuste por factores de confusión.

Resultados

Características generales

Los estudios incluidos abarcaron 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países. El porcentaje medio de enfermeras con estudios universitarios fue del 42,0 %, la experiencia laboral media fue de 10,4 años y la prevalencia media de burnout fue del 30,7 %.

De los 6231 estudios identificados inicialmente, 85 cumplieron los criterios de inclusión. Fueron publicados entre 1994 y 2024 y presentaron un tamaño muestral mediano de 458 participantes.

Hallazgos principales

El metaanálisis mostró asociaciones negativas consistentes entre el agotamiento profesional de las enfermeras y los resultados asistenciales.

Seguridad del paciente

Menor clima o cultura de seguridad.
Peor calificación de seguridad.
Más infecciones nosocomiales.
Más caídas de pacientes.
Más errores de medicación y errores médicos.
Más eventos adversos.
Más atención omitida o cuidados no realizados.

No se observó asociación clara con la frecuencia de úlceras por presión.

Satisfacción del paciente

El agotamiento se asoció con menores puntuaciones de satisfacción del paciente, aunque no con una mayor frecuencia de quejas o abuso.

Calidad de la atención

Se observó una asociación con menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. No se encontró evidencia concluyente para duración de la estancia, fracaso del rescate o mortalidad estandarizada a 30 días.

Análisis de subgrupos

La asociación entre agotamiento y peores resultados fue consistente en la mayoría de las escalas de medición del burnout y en diferentes contextos clínicos y geográficos.

Entre los subcomponentes del burnout, el bajo logro personal mostró una asociación más débil con la seguridad del paciente que el agotamiento emocional y la despersonalización.

Las asociaciones no variaron significativamente según edad, sexo o experiencia laboral. Sin embargo, un mayor nivel educativo se vinculó con una relación menos intensa entre agotamiento y menor seguridad del paciente.

La asociación con la seguridad del paciente se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que la asociación con la calidad de la atención se volvió más negativa en las últimas décadas.

Análisis de sensibilidad

Los análisis no sugirieron un efecto relevante de estudios pequeños ni una dependencia fuerte de decisiones metodológicas específicas. En conjunto, los resultados fueron robustos ante diferentes supuestos analíticos.

Discusión

Los hallazgos indican que el agotamiento profesional del personal de enfermería no solo afecta al bienestar de las profesionales, sino que también se asocia con consecuencias relevantes para la atención de los pacientes.

Las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización parecen ser las más estrechamente relacionadas con la seguridad del paciente. Además, la asociación con la calidad de la atención parece haberse intensificado con el tiempo, incluso al considerar el contexto de la pandemia de COVID-19.

Los autores destacan que muchas estrategias contra el burnout se han centrado en intervenciones individuales, como mindfulness o entrenamiento en resiliencia. Sin embargo, los resultados respaldan la necesidad de intervenciones organizacionales, por ejemplo:

Mejora de la dotación de personal.
Reducción de jornadas excesivas y horas extras.
Fortalecimiento del trabajo en equipo y del reconocimiento profesional.
Desarrollo de estrategias institucionales centradas en el entorno laboral.

También se sugiere que la formación académica y el desarrollo profesional podrían actuar como factores atenuantes frente al impacto del agotamiento sobre la seguridad del paciente.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones:

Alta heterogeneidad entre los estudios incluidos.
Predominio de diseños transversales, lo que impide establecer causalidad.
Representación geográfica incompleta en algunas comparaciones por país o región.

Conclusiones

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional del personal de enfermería se asoció con menor calidad y seguridad de la atención y con menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones se mantuvieron de manera consistente a través de distintos perfiles demográficos y contextos geográficos, y subrayan la importancia de abordar el burnout como una prioridad organizacional y asistencial.

Efecto global de los factores de riesgo cardiovascular en las estimaciones de esperanza de vida.

Global map of cardiovascular disease risk levels color-coded by country

El estudio en números

Figura 1. Magnitud del Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular (GCVRC). Fuente: GCVRC, NEJM 2025.

¿Por qué importa este estudio?

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en el mundo. Lo que este estudio aporta es una respuesta cuantitativa, global y sin precedentes a una pregunta que todo profesional sanitario y todo paciente se formula: ¿cuántos años de vida se ganan —o se pierden— según los factores de riesgo que uno tenga a los 50 años?

El Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular (GCVRC) armonizó datos individuales de más de 2 millones de personas en 39 países y 6 continentes para responder exactamente esa pregunta. Los resultados, publicados el 30 de marzo de 2025 en el New England Journal of Medicine (2025;393:125–138), son tan claros como inquietantes: la ausencia de cinco factores de riesgo modificables a los 50 años se asocia con una esperanza de vida más de una década mayor que la presencia de todos ellos.

Los 5 factores de riesgo estudiados

HTA Presión arterial sistólica ≥130 mmHg

Hiperlipidemia Colesterol no-HDL ≥130 mg/dl

IMC anormal Bajo peso (IMC<20) o sobrepeso / obesidad (IMC≥25)

Diabetes Historial médico o glucemia diagnóstica

Tabaquismo Fumar cigarrillos, puros o pipa (regular u ocasional)

Figura 1. Los cinco factores de riesgo cardiovascular modificables evaluados en el estudio GCVRC. Umbrales basados en guías internacionales.

Gráfico 1. Riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida según carga de factores de riesgo

Estimado a los 90 años de edad desde la edad índice de 50 años (n = 1.227.987 personas).

♀ MUJERES Sin ningún FR 13% Con 1 factor 16% Con 2 factores 18% Con 3 factores 20% Con 4 factores 22% Con TODOS (5) 24% Riesgo acumulado de ECV antes de los 90 años

♂ HOMBRES Sin ningún FR 21% Con 1 factor 25% Con 2 factores 28% Con 3 factores 31% Con 4 factores 34% Con TODOS (5) 38% Riesgo acumulado de ECV antes de los 90 años

Figura 2. Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) acumulado hasta los 90 años según carga de factores de riesgo (FR) a los 50 años, por sexo. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138. IC 95% omitido por claridad visual.

Gráfico 2. Años de vida adicionales según ausencia de cada factor de riesgo vs. presencia de todos

Diferencia estimada de esperanza de vida libre de ECV y libre de muerte según el factor de riesgo ausente (ajustado por los otros cuatro), desde la edad índice de 50 años.

⚠ Años libres de ECV (sin ese FR vs. con todos)	♥ Años libres de muerte (sin ese FR vs. con todos)
Factor ♀ Mujeres ♂ Hombres	Factor ♀ Mujeres ♂ Hombres
Tabaquismo +5,5 a +4,8 a	Tabaquismo +5,6 a +5,1 a
Diabetes +4,7 a +4,2 a	Diabetes +6,4 a +5,8 a
Hipertensión (HTA) +1,3 a +1,8 a	Hipertensión (HTA) +2,9 a +2,9 a
Colesterol (score reg.) +1,2 a +1,1 a	Colesterol (score reg.) +1,5 a +1,4 a
IMC (score regional) +2,6 a +1,9 a	IMC (score regional) +2,3 a +2,1 a
TODOS los FR +13,3 a +10,6 a	TODOS los FR +14,5 a +11,8 a

Figura 3. Años de vida estimados libres de ECV (izquierda) y libres de muerte (derecha) según ausencia de cada factor de riesgo individual vs. presencia de los cinco factores, por sexo. “a” = años adicionales. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138.

“La ausencia de los cinco factores de riesgo a los 50 años se asoció con más de una década mayor de esperanza de vida en comparación con la presencia de todos los factores de riesgo.” Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular — N Engl J Med 2025;393:125-138

Gráfico 3. Impacto de modificar un factor de riesgo entre los 55 y 60 años

Años de vida adicionales estimados entre quienes modificaron un factor de riesgo entre los 55 y 60 años (partiendo de los cinco factores presentes) vs. quienes no realizaron cambios.

♥ Años adicionales LIBRES DE ECV
Modificar HTA (55-60 a)			2.6%
Dejar de fumar (55-60 a)			2.1%
Modificar HTA + tabaco			3.8%
Modificar IMC			1.4%
Modificar diabetes			1.3%
⚠ Años adicionales LIBRES DE MUERTE
Dejar de fumar (55-60 a)			3%
Modificar HTA (55-60 a)			2.4%
Dejar de fumar + HTA			4.1%
Modificar diabetes			2.8%
Modificar IMC			1.7%

Figura 4. Estimación de años adicionales de vida libres de ECV y libres de muerte al modificar cada factor de riesgo entre los 55 y los 60 años de edad. Los valores combinados son aproximaciones. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138, Tabla 2.

Gráfico 4. Variación regional: impacto de la hipertensión según región geográfica

Diferencia de esperanza de vida (en años) atribuible a la hipertensión entre participantes sin HTA vs. con los 5 factores de riesgo, por región geográfica.

♀ MUJERES — Años libres de ECV por HTA	♂ HOMBRES — Años libres de ECV por HTA
América Latina 4.9% América del Norte 3.2% Europa Occidental 2.6% Europa del Este 2.3% Norte África / OM 2.1% África Subsahariana 1.9% Asia 1.7% Global 2.3%	América del Norte 2.8% Europa Occidental 2.5% América Latina 2.3% Europa del Este 2.1% Norte África / OM 2% África Subsahariana 1.8% Asia 1.6% Global 2.1%

Figura 5. Diferencia de esperanza de vida libre de ECV atribuible a la hipertensión según región geográfica. Los valores son aproximaciones del score de desviación estándar regional (<2SD vs. ≥2SD). Fuente: GCVRC, NEJM 2025, Figura 3.

Los 5 hallazgos clave del estudio

+13 años para mujeres, +10 para hombres: la diferencia máxima de esperanza de vida libre de ECV entre quienes no tienen ningún factor de riesgo y quienes tienen los cinco, estimada a los 50 años.
Incluso sin factores de riesgo, el riesgo residual es real: 13% en mujeres y 21% en hombres. El riesgo cardiovascular nunca es cero.
El tabaquismo y la diabetes son los factores individuales más impactantes: dejar de fumar añade +5,5 años libres de ECV para mujeres; la diabetes impacta +6,4 años libres de muerte.
La mediana edad es el momento óptimo de intervención: modificar la HTA entre los 55 y 60 años se asocia con la mayor ganancia en años libres de ECV; dejar de fumar, en años libres de muerte.
El impacto es heterogéneo por región: América Latina tiene la mayor diferencia en mujeres por HTA (4,9 años); América del Norte lidera en mortalidad por cualquier causa (5,4 años para mujeres).

Implicaciones clínicas y de gestión sanitaria

Para el clínico: la conversión del mensaje de riesgo al lenguaje de años de vida ganados —no porcentaje de riesgo— mejora la comprensión del paciente y la motivación para el cambio. Preguntar “¿quiere usted ganar 5 años de vida?” es más efectivo que “tiene un 24% de riesgo cardiovascular a los 90”.

Para la gestión sanitaria: los programas de prevención primaria deben priorizar la detección y tratamiento de la hipertensión y el tabaquismo en la mediana edad (50-60 años) como las intervenciones con mayor retorno en años de vida saludable.

Para América Latina: la heterogeneidad regional muestra que el impacto de la HTA en mujeres latinoamericanas es el mayor observado globalmente (4,9 años). Esto justifica programas de detección y control de hipertensión focalizados en mujeres de mediana edad.

Para la investigación: la metodología de este consorcio —datos individuales armonizados de 133 cohortes— establece un estándar metodológico para los estudios de riesgo cardiovascular global. Sus limitaciones explícitas (datos observacionales sin inferencia causal, variabilidad de cohortes antiguas) son un modelo de transparencia científica.

Síntesis elaborada por: Dr. Carlos Alberto Díaz | Profesor Titular, Universidad ISALUD | Buenos Aires, 2026

Esta síntesis es un comentario científico para blog elaborado sobre el artículo original del NEJM. No reemplaza la lectura del artículo completo. Los gráficos son visualizaciones originales de los datos publicados.

Lean como enfoque de mejora continua

Hospital corridor with nursing station, medical staff at desks and walking

y eficiencia en la atención sanitaria: fundamentos, herramientas, evidencia y perspectivas

Lean as a Continuous Improvement and Efficiency Approach in Healthcare: Foundations, Tools, Evidence and Perspectives

Díaz, Carlos Alberto

Profesor Titular — Universidad ISALUD | Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud

Buenos Aires, Argentina | carlosdiazssc@gmail.com

Resumen

Introducción: El enfoque Lean, originado en el Sistema de Producción Toyota, se ha consolidado como una de las metodologías de mejora más difundidas en el sector sanitario global. Objetivo: Revisar de forma crítica y sistemática los fundamentos teóricos, las herramientas de implementación, la evidencia científica disponible y las perspectivas de futuro de Lean como enfoque de mejora continua y eficiencia en la atención sanitaria. Métodos: Revisión narrativa de la literatura publicada entre 2000 y 2025, incluyendo la publicación de Cambridge University Press (Radnor & Williams, 2025), el informe del NHS/Instituto Lean Management (Jones & Mitchell, 2006) y la literatura académica identificada a través de PubMed, CINAHL y Scopus. Resultados: Lean ofrece un marco conceptual sólido con cinco principios operacionales, ocho categorías de desperdicio sanitario y un conjunto de herramientas técnicas con efectividad documentada en la reducción de tiempos de espera y mejora del flujo. Sin embargo, la base de evidencia sigue siendo débil: la revisión de Moraros et al. (2016) encontró que ninguno de 22 estudios utilizaba diseños experimentales de alta calidad. Conclusiones: Lean es transformador cuando se aborda como cambio sociotécnico con liderazgo comprometido y cultura de mejora continua. Reducirlo a una caja de herramientas técnicas condena al fracaso. Se necesitan estudios longitudinales rigurosos, métodos interdisciplinarios y evaluación de impacto a nivel de sistema.

Palabras clave: Lean; mejora continua; eficiencia sanitaria; desperdicios sanitarios; kaizen; mapa de flujo de valor; Productive Ward; Virginia Mason; Toyota.

Abstract: Lean, originating in the Toyota Production System, has become one of the most widely deployed improvement methodologies in global healthcare. This narrative review covers theoretical foundations, implementation tools, scientific evidence, and future perspectives of Lean as a continuous improvement and efficiency approach in healthcare. Lean offers a solid conceptual framework with five operational principles, eight healthcare waste categories, and evidence-based technical tools. However, the evidence base remains weak: Moraros et al. (2016) found none of 22 studies used high-quality experimental designs. Lean is transformative when approached as sociotechnical change with committed leadership and a culture of continuous improvement. Reducing it to a technical toolbox leads to failure. Rigorous longitudinal studies, interdisciplinary methods, and system-level impact evaluation are needed.

Keywords: Lean; continuous improvement; healthcare efficiency; healthcare waste; kaizen; value stream mapping; Productive Ward; Virginia Mason; Toyota.

1. Introducción

Los sistemas sanitarios del mundo desarrollado enfrentan una contradicción estructural: la demanda de servicios crece de forma sostenida mientras los presupuestos se contraen o permanecen estancados. En este contexto, el argumento de que es posible hacer más —y hacerlo mejor— sin añadir recursos, sino reorganizando mejor los existentes, tiene una potencia política y gestión que explica la adopción masiva del enfoque Lean en la sanidad global desde mediados de los años 2000.

La premisa fundamental de Lean es perturbadoramente simple: en la mayoría de las organizaciones sanitarias, alrededor del 30 % de las actividades no añaden valor directo al paciente.^[4] Si eso es correcto —y la evidencia sugiere que lo es—, entonces las oportunidades de mejora sin inversiones adicionales son enormes. El problema no es la falta de recursos: es la organización del trabajo.

Este artículo de revisión tiene como propósito ofrecer una síntesis crítica del estado actual del conocimiento sobre Lean en salud, organizada en torno a sus fundamentos teóricos, sus herramientas de implementación, su base de evidencia y sus perspectivas de futuro. Se articula sobre las dos fuentes documentales más completas disponibles en español: el texto de Radnor y Williams (2025) publicado por Cambridge University Press en la serie Improving Quality and Safety in Healthcare del THIS Institute^[1], y el informe de Jones y Mitchell (2006) preparado para el NHS y adaptado al castellano por el Instituto Lean Management.^[4]

2. Fundamentos del pensamiento Lean

2.1 Orígenes y definición

El término “Lean” fue acuñado en 1988 por Krafcik^[2] para conceptualizar el éxito del Sistema de Producción Toyota (TPS) —conocido también como el sistema que permitió producir automóviles con alta calidad y alta productividad simultáneamente. La difusión masiva del término se atribuye a Womack, Jones y Roos a través de The Machine That Changed the World (1990)^[3] y al texto de Womack y Jones Lean Thinking (1996).^[5]

La definición operativa más citada en la literatura es: “Práctica de gestión basada en la filosofía de mejorar continuamente los procesos, ya sea aumentando el valor para el cliente o reduciendo actividades que no aportan valor (muda), variaciones de procesos (mura) y malas condiciones de trabajo (muri).”^[1] Esta definición integra los tres conceptos interrelacionados que forman el sistema Lean y que no pueden tratarse de forma aislada: el desperdicio, la desigualdad y la sobrecarga.

2.2 Los cinco principios de Womack y Jones

La trasposición de Lean al sector sanitario requiere reinterpretar sus cinco principios originales desde una perspectiva clínica:

Principio	Definición original	Aplicación sanitaria
1. Valor	Especificar lo que el cliente desea.	Definir qué actividades impactan directamente en el bienestar y la seguridad del paciente. Distinción tiempo de tratamiento vs. tiempo de espera.
2. Flujo de valor	Mapear todos los pasos del proceso, eliminando los que no añaden valor.	VSM del recorrido clínico. Auditar admisiones, pruebas, visitas y altas para eliminar duplicaciones.
3. Flujo continuo	Estandarizar procesos para que operen sin interrupciones.	Protocolos de alta estandarizados sincronizados con limpieza y admisiones. Reducción de esperas entre etapas.
4. Sistema Pull	Producir según la demanda real, no según la comodidad del proveedor.	Transferencias de UCI solo cuando la planta receptora está preparada. Sistema de camas en pull (Flinders).
5. Perfección	Eliminar continuamente desperdicios y mejorar el proceso.	Reuniones breves de seguridad diarias (huddles). Kaizen bottom-up: el personal de primera línea como motor de la mejora.

Tabla 1. Los cinco principios Lean y su aplicación clínica. Fuente: Womack & Jones (1996); Díaz (2026).

2.3 Los tres conceptos interrelacionados: Muda, Mura y Muri

La mayor parte de la literatura Lean en salud se centra en la muda (desperdicio) —las actividades que consumen recursos sin añadir valor— pero el sistema completo de pensamiento Lean reconoce que la mura (desigualdad o variabilidad de la demanda) genera muri (sobrecarga del personal), que a su vez produce muda en forma de errores, esperas y retrabajo. Atacar solo el desperdicio sin abordar la variabilidad y la sobrecarga produce mejoras superficiales y no sostenibles.

La variabilidad de los ingresos electivos en un hospital típico del NHS es el doble que la de los ingresos urgentes, según datos documentados por Lendon, Silvester y Steyn (2004).^[4] Esta variabilidad no proviene de los pacientes sino de la organización del sistema: es mura creada artificialmente que sobrecarga al personal y produce ineficiencia estructural.

3. Los ocho desperdicios sanitarios

Lean identifica categorías de actividades que consumen recursos sin añadir valor. Mientras la manufactura trabaja con siete desperdicios (Ohno, 1988),^[7] la sanidad añade un octavo de especial relevancia para los sistemas de salud:

Tipo	Desperdicio	Ejemplo clínico	Intervención Lean
T	Transporte	Traslado innecesario de pacientes entre unidades; movimiento ineficiente de equipos.	Rediseño del layout; VSM de recorridos.
I	Inventario	Sobrestock de suministros clínicos; pruebas pendientes de procesamiento.	Gestión pull del stock; Kanban de reposición.
M	Movimiento	Personal buscando información, equipos o suministros. Personal de enfermería pasa más tiempo buscando cosas que cuidando pacientes.	5S en áreas de trabajo. Layout orientado al flujo.
E	Espera	Pacientes esperando resultados de laboratorio o decisión médica. Personal esperando equipos compartidos.	VSM para identificar cuellos de botella. Rediseño del scheduling.
S	Sobreproducción	Pruebas diagnósticas innecesarias. Documentación redundante no requerida clínicamente.	Protocolos clínicos basados en evidencia.
P	Sobreprocesamiento	Documentación duplicada. Formularios redundantes. Entrada de datos múltiple.	Digitalización. Estandarización de formularios.
D	Defectos	Errores de prescripción, diagnósticos incorrectos, informes erróneos.	Poka-yoke. Doble verificación. Estandarización.
H	Potencial Humano ★	No escuchar, involucrar ni empoderar al personal de primera línea para proponer mejoras.	Kaizen bottom-up. Eventos de mejora con participación de todos los niveles.

Tabla 2. Los ocho desperdicios sanitarios: definición, ejemplo clínico e intervención Lean. ★ El octavo es específico de la sanidad. Fuente: Ohno (1988); Guimarães & Carvalho (2013); adaptación del autor.

El octavo desperdicio es el más relevante para la gestión sanitaria: cuando el sistema ignora la inteligencia operativa del personal de primera línea —quién conoce mejor que nadie los problemas de su propio trabajo—, pierde su principal fuente de innovación y mejora. Lean invierte esta lógica: pone al personal de primera línea en el centro del rediseño.

4. Herramientas y metodologías de implementación

4.1 Clasificación por propósito

Costa y Filho (2016)^[8] identificaron alrededor de 24 herramientas y métodos Lean utilizados en entornos sanitarios. La clasificación más útil las organiza según su propósito operativo:

Herramientas de valoración: A3, Mapa de Flujo de Valor (VSM), diagrama de espagueti (spaghetti chart), gemba walk. Su función es hacer visible cómo funciona el proceso en la realidad, a menudo por primera vez.
Herramientas de mejora: 5S, eventos kaizen/kaizen blitz, SMED (reducción de tiempos de cambio), poka-yoke (a prueba de errores), Toyota Kata. Su función es rediseñar el proceso hacia el estado futuro.
Herramientas de monitorización: Control Estadístico de Procesos (SPC), tableros kanban visuales, KPIs de flujo y tiempo. Su función es verificar que las mejoras se sostienen y detectar desviaciones.

4.2 El mapa de flujo de valor (Value Stream Map)

El VSM es la herramienta diagnóstica central de Lean. Su poder reside en que muestra el proceso completo —de principio a fin, desde la perspectiva del paciente— haciendo visibles las esperas, duplicaciones y cuellos de botella que de otro modo pasan inadvertidos. El caso del Hospital Wirral ilustra esto con precisión: el tiempo real de tratamiento del paciente era de 100 minutos; el tiempo total del paciente en el proceso era de 610 minutos; y el proceso completo duraba 31 semanas.^[4] El VSM hizo visible que el 95% del tiempo no añadía valor directo.

El VSM produce dos artefactos: el mapa del estado actual (CSVSM) —que describe cómo funciona el proceso en la realidad— y el mapa del estado futuro (FSVSM) —que diseña cómo debería funcionar con los desperdicios eliminados. La brecha entre ambos es el plan de mejora.

4.3 Las 5S: el fundamento organizativo

Las 5S son frecuentemente la primera intervención Lean en un servicio sanitario porque crean las condiciones necesarias para cualquier mejora posterior: un entorno de trabajo ordenado, limpio, con estándares visibles y capacidad para detectar inmediatamente cuándo algo se sale del estándar. Los cinco pasos —Clasificar, Ordenar, Limpiar, Estandarizar y Sostener (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke)— son sencillos en concepto pero req uieren disciplina sostenida. La quinta S es la más crítica: sin mantenimiento del estándar, los resultados de las primeras cuatro se evaporan en semanas.

4.4 El evento Kaizen Blitz

El evento kaizen de 3 a 5 días es el mecanismo operativo central de la implementación Lean. Un equipo multidisciplinar de primera línea sigue la secuencia: (1) observación en el gemba (el lugar real de trabajo), (2) construcción del mapa del estado actual, (3) diseño del estado futuro, (4) implementación inmediata de los cambios posibles —mover equipos, rediseñar espacios, crear nuevos estándares—, y (5) definición de KPIs de seguimiento. Al final de la semana, el trabajo de muchos ha cambiado significativamente, y se genera un momentum de cambio que los programas de formación tradicionales no producen.

Una característica esencial del kaizen blitz es que está orientado a la acción, no a la planificación: su objetivo no es producir un informe de recomendaciones sino implementar cambios reales, tangibles y verificables. Esta inmediatez es precisamente lo que captura el entusiasmo del personal.

4.5 Lean Six Sigma: la hibridación más extendida

En entornos clínicos de alta complejidad, la convergencia entre Lean y Six Sigma ofrece un marco operativo robusto. Mientras Lean se orienta a la velocidad y la eficiencia mediante la eliminación de desperdicios, Six Sigma aporta el rigor estadístico para reducir la variación y los defectos. Esta hibridación se materializa a través de la metodología DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar), que proporciona una estructura disciplinada para abordar proyectos de mejora que exigen tanto agilidad como precisión clínica.

5. Lean en acción: casos de estudio a gran escala

5.1 Departamento de Anatomía Patológica — Hospital Bolton, NHS

El caso de Bolton es quizás el ejemplo más citado de lo que Lean puede lograr en un entorno hospitalario específico. Cuando el equipo sigió a una muestra de sangre rutinaria a través de Hematología, Bioquímica y Microbiología, contaron 309 pasos. El rediseño del flujo —recolocación de analizadores, centralización de la recepción de muestras, estandarización de formularios, procesamiento secuencial en lugar de por lotes— redujo ese número a 57 pasos.^[4] El tiempo de proceso de las muestras de endocrinología y hematología se redujo de 24–30 horas a 2–3 horas, el espacio del departamento en un 50% y la distancia recorrida por el personal en un 80%.

Este caso tiene un valor il ustrativo que va más allá de los datos: demuestra que el desperdicio no requiere recursos adicionales para ser eliminado. El departamento ya tenía el personal y el equipamiento. Lo que cambió fue la organización del trabajo. Y esa organización mejor fue diseñada por el propio personal del departamento, no por consultores externos.

5.2 Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia

El Flinders Medical Centre represent a el caso más comprehensivo de transformación Lean a escala hospitalaria. Antes de la introducción de Lean, el servicio de urgencias de Flinders atendía a 50.000 pacientes anuales, con esperas que superaban las 8 horas para más de 1.000 pacientes mensuales. Las 87 demandas jurídicas anuales —donde el hospital era acusado de errores que causaron muertes o invalidez— reflejaban un sistema al límite de su capacidad de operar de forma segura.

La intervención clave fue la separación de los flujos de valor en urgencias: pacientes probablemente para ir a casa (FIFO: First In, First Out) y pacientes que requerirían ingreso. Esta separación, aparentemente simple, redujo los tiempos de espera en un 25% —con el 70% de los pacientes con alta en menos de 4 horas— y redujo en un 41% los pacientes que se marchaban sin ser atendidos.^[4] A nivel institucional, el hospital logró operar por debajo de su presupuesto por primera vez en años, las demandas jurídicas cayeron de 87 a 32, y el sistema pull en la gestión de camas redujo la estancia media en un día.

5.3 Programa Productive Ward — NHS, Inglaterra (2005-2020)

El programa Productive Ward: Releasing Time to Care fue uno de los esfuerzos más ambiciosos de implementación Lean a nivel nacional en salud. Lanzado en 2005, con una inversión gubernamental de £50 millones en 2008, buscaba liberar tiempo de las enfermeras para la atención directa al paciente mediante once módulos de aprendizaje autodirigido y herramientas Lean aplicadas a la gestión de la planta hospitalaria.

El estudio de Robert et al. (2020)^[11] que examinó el impacto a 10 años en seis hospitales encontró que la fidelidad de la implementación fue problemática: la financiación limitada en el tiempo, la preferencia directiva por la estandarización vertical y las presiones de gestión llevaron a “atajos” que diluyeron el objetivo original de empoderar al personal de las salas. Con todo, algunos legados persistieron: la visualización de métricas (número de caídas o infecciones en una planta), la gestión de suministros y el horario de comidas protegido.

5.4 Sistema de Producción Virginia Mason — NHS 2015-2020

En 2015 se estableció una colaboración de cinco años entre NHS Improvement y el Virginia Mason Institute para desarrollar versiones localizadas del VMPS en cinco fideicomisos del NHS. La evaluación independiente de Burgess et al. (2022)^[12] encontró que los cinco fideicomisos lograron reducciones globales significativas en los tiempos de entrega de procesos, aunque con variabilidad importante entre centros:

Fideicomiso	Proceso mejorado	Resultado cuantificado
Shrewsbury & Telford NHS	Reclutamiento de personal	Reducción de 68 días en el tiempo desde la vacante hasta la incorporación; −13% personal de agencias.
Coventry & Warwickshire	Cirugía / Anestesia	Reducción del 63% en el tiempo de preparación para la anestesia.
Barking, Havering & Redbridge	Cáncer (biopsias)	Preparación de muestras de biopsia de 22 horas a 5 horas.
Leeds University Hospitals	Cirugía Urología	Alta post-cirugía urológica de 39 horas a 24 horas.
Surrey & Sussex Healthcare	Ambulatorios	Registros médicos: 41 minutos a 9 minutos.

Tabla 3. Resultados cuantificados de la colaboración NHS–Virginia Mason Institute (2015–2020). Fuente: Burgess et al. (2022).

La evaluación identificó que las organizaciones más exitosas fueron las que integraron Lean en su identidad estratégica —no como un ejercicio técnico externo— y que fomentaron una cultura de aprendizaje entre pares. Los fideicomisos con las mejores calificaciones de la Care Quality Commission (CQC) mostraron mayores niveles de conexión social entre el personal, lo que subraya la centralidad del factor humano en la sostenibilidad de Lean.

6. Desafíos críticos para la implementación sostenida

6.1 La disonancia manufactura–sanidad

La crítica más sólida a Lean en salud apunta a la disonancia entre el entorno de manufactura —basado en producción altamente repetitiva, estandarizada y automatizada de artíaúloás replicables— y el entorno sanitario, centrado en el ser humano con alta variabilidad biológica, emocional y contextual. Esta disonancia produce resistencias legítimas del personal clínico que deben abordarse mediante la evidencia de resultados, no mediante mandatos.^[1] La terminología japonesa —muda, gemba, muri— constituye una barrera adicional que algunas organizaciones han resuelto adoptando lenguaje más accesible.

6.2 El factor clave del liderazgo

La literatura es unánime en señalar el liderazgo como el factor determinante del éxito o el fracaso de la implementación Lean. Van Elp et al. (2022)^[13] encontraron que el enfoque de liderazgo más efectivo es el híbrido, que combina comportamientos transaccionales —objetivos claros, responsabilidades definidas, reconocimiento basado en resultados— con comportamientos transformadores —inspirar la visión estratégica, empoderar al personal, fomentar el aprendizaje. Sin liderazgo híbrido sostenido, Lean se diluye en proyectos aislados que desaparecen con el cambio de autoridades.

6.3 La trampa de las herramientas

Uno de los patrones más documentados y problemáticos de la implementación Lean es la reducción de la metodología a una “caja de herramientas”. Cuando el énfasis se pone en las herramientas técnicas (VSM, 5S, kaizen) sin abordar el cambio cultural y comportamental, se producen mejoras superficiales y temporales. McCann et al. (2015)^[14] documentaron que el entusiasmo inicial de los equipos clínicos con Lean se convierte en escepticismo cuando las intervenciones son superficiales y su conexión con resultados reales no es visible.

6.4 Sostenibilidad y fragmentación

La tendencia a implementar Lean en departamentos aislados —habitualmente urgencias— produce el riesgo de suboptimización: una mejora en urgencias puede simplemente desplazar el cuello de botella a hospitalización. Burgess y Radnor (2013)^[15] encontraron que la implementación en los trusts del NHS tendió a ser “aislada más que a nivel de sistema”, lo que conduce a un enfoque desarticulado con impacto limitado en la eficiencia global.

Asimismo, muchas iniciativas Lean se adoptan de forma fragmentada y se abandonan en favor de la “última iniciativa” antes de que el enfoque se integre plenamente en la cultura organizacional. La preparación de la organización para implementar y mantener Lean es una condición estructural que requiere diagnóstico previo.

7. Evaluación crítica de la base de evidencia

7.1 El estado actual

A pesar del entusiasmo global por Lean, la base de evidencia científica sigue siendo caracterizada en la literatura como alarmantemente débil. La revisión de Moraros, Lemstra y Nwankwo (2016)^[16] —que analizó 22 estudios sobre Lean en salud— encontró que: (a) ningún estudio utilizó diseños experimentales de alta calidad como ensayos controlados aleatorizados; (b) solo cuatro reportaron sobre resultados de salud; (c) solo uno encontró un impacto estadísticamente significativo en la implementación Lean; y (d) ningún estudio reportó sobre costes financieros.

“La base de evidencia de Lean en salud está dominada por estudios de caso de un solo sitio, carece de comparadores adecuados y raramente evalúa resultados más allá de 1-2 años.” — Radnor & Williams (2025)

7.2 Lo que la evidencia sí demuestra

A pesar de las limitaciones metodológicas, existe consistencia en los resultados reportados sobre el beneficio más documentado: la reducción de tiempos de espera y mejora del flujo de pacientes. Tlapa et al. (2020)^[17] en una revisión sistemática sobre Lean y flujo de pacientes encontraron reducciones significativas en tiempos de estancia y espera. D’Andreamatteo et al. (2015)^[18] documentaron mejoras consistentes en la reducción de errores, mejor disposición física y optimización de recursos en revisión exhaustiva de la literatura.

Adicionalmente, existe evidencia de beneficios intangibles pero significativos: aumento de la motivación y el compromiso del personal, mejora en la cultura de seguridad y mayor capacidad organizacional para gestionar el cambio continuo. El estudio de caso de Flinders documenta un impacto en la seguridad del paciente que es difícil de desestimar: las demandas jurídicas cayeron de 87 a 32 en un año.

7.3 Lo que la evidencia aún no demuestra

Cuatro áreas de evidencia ausente o insuficiente son críticamente relevantes para la gestión sanitaria:

Impacto en resultados de salud directos: apenas uno de 22 estudios en la revisión de Moraros et al. demostró impacto estadísticamente significativo. La cadena causal entre Lean y los resultados del paciente sigue siendo en gran medida asumida, no demostrada.
Impacto financiero: la reducción de costes es frecuentemente asumida y anunciada, pero rara vez documentada rigorosamente en la literatura académica.
Sostenibilidad a largo plazo: solo el 20% de los estudios de Lean Six Sigma reporta efectos sostenidos más allá de 3 años. La sostenibilidad es el desafío más crítico y el más subestimado.
Voz del paciente: existe investigación limitada sobre cómo se captura y utiliza realmente la perspectiva del paciente en los flujos de valor Lean. La conexión entre eficiencia Lean y atención centrada en la persona requiere diseño explícito.

8. Perspectivas de futuro

8.1 Lean e inteligencia artificial

La convergencia de Lean con la Inteligencia Artificial (IA) y la Automatización Robótica de Procesos (RPA) representa la frontera más prometedora de la mejora sanitaria en la próxima década. La IA puede identificar patrones de desperdicio en grandes volúmenes de datos clínicos y operacionales que serían invisibles para el análisis humano. Los VSMs automatizados en tiempo real y la simulación digital permiten evaluar el impacto de intervenciones Lean antes de implementarlas, reduciendo el riesgo del cambio.

La RPA puede automatizar las tareas administrativas sin valor añadido —citas, facturación, registros duplicados— que Lean identifica como muda, pero que el kaizen humano no puede eliminar porque son requerimientos del sistema. La combinación de los principios Lean para identificar el desperdicio y la automatización para eliminarlo donde el rediseño manual no es posible es un modelo híbrido con potencial transformador.

8.2 Lean en atención primaria y redes integradas

La literatura Lean está concentrada en hospitales y cuidados agudos. Existe una brecha significativa de evidencia sobre cómo implementar Lean en atención primaria, salud mental y redes integradas de atención social. La complejidad de los flujos de valor que atraviesan múltiples organizaciones —desde el médico de cabecera hasta el alta del hospital, pasando por servicios sociales y apoyo domiciliario— es cualitativamente diferente a la del hospital individual y requiere marcos metodológicos adaptados.

8.3 La agenda de investigación futura

Radnor y Williams (2025) identifican las siguientes prioridades para construir una base de evidencia sólida para Lean en salud:

Diseños rigurosos: pasar de estudios de caso únicos a ensayos cuasi-experimentales, cohortes longitudinales y estudios observacionales bien diseñados con grupos de comparación adecuados.
Análisis longitudinal: estudios de 5–10 años post-intervención para evidenciar la sostenibilidad real de las mejoras.
Perspectiva interdisciplinar: combinar gestión de operaciones con psicología, sociología y ciencia del diseño para capturar los elementos sociotécnicos del cambio.
Transparencia sobre el fracaso: reportar explícitamente los impactos negativos y los aprendizajes de los fracasos de implementación, no solo los éxitos.
Voz del paciente: desarrollar métodos para capturar cómo la perspectiva del paciente se integra realmente en los flujos de valor Lean y qué impacto tiene en la experiencia del cuidado.

9. Discusión

Lean lleva más de tres décadas en la sanidad. Su adopción es genuinamente global: Australia, Reino Unido, Estados Unidos, países escandinavos, Brasil. Sus herramientas son ampliamente conocidas. Sus casos de éxito son inspiradores. Y sin embargo, la evidencia que lo respalda es, en el mejor de los casos, débil. Esta paradoja —adopción masiva con evidencia frágil— requiere un diagnóstico honesto.

La interpretación más favorable sugiere que la evidencia es débil no porque Lean no funcione, sino porque los métodos de evaluación utilizados han sido inadecuados: estudios de caso sin controles, seguimiento demasiado corto, medición de indicadores de proceso pero no de resultados. Si esto es correcto, el problema no es Lean sino la calidad de la investigación sobre Lean.

La interpretación más crítica sugiere que hay algo fundamentalmente diferente entre la manufactura y la sanidad que hace que Lean nunca pueda tener el mismo impacto en un hospital que en una fábrica. La variabilidad biológica del paciente, la complejidad de las decisiones clínicas y la dimensión relacional del cuidado —que no puede estandarizarse sin pérdida— ponen límites reales a lo que la eficiencia de procesos puede lograr. Esta crítica no invalida Lean, pero exige humildad sobre su alcance.

La posición más prudente —y la que la evidencia disponible mejor soporta— es que Lean tiene un potencial transformador real, que ese potencial se materializa cuando se aborda como cambio sociotécnico profundo con liderazgo híbrido comprometido y no como una caja de herramientas técnicas, y que queda un largo camino por recorrer para construir la base de evidencia que la sanidad como disciplina científica requiere.

“El potencial para la mejora continua es auténticamente enorme. Hasta ahora, apenas hemos arañado la superficie.” — Jones & Mitchell, NHS, 2006

10. Conclusiones

Esta revisión narrativa sobre Lean como enfoque de mejora continua y eficiencia en la atención sanitaria permite formular las siguientes conclusiones:

Lean es mucho más que herramientas: es una filosofía de mejora continua con la cultura organizacional y el liderazgo como condiciones necesarias de éxito.
Los cinco principios de Womack & Jones siguen siendo el marco conceptual más robusto disponible para organizar la mejora sanitaria centrada en el valor para el paciente.
El octavo desperdicio —el potencial humano no aprovechado— es el más relevante para la gestión sanitaria y el primero que debe abordarse en cualquier iniciativa Lean.
El evento kaizen de 3-5 días es la intervención de implementación con mejor relación coste-impacto: produce cambios reales, rápidos y con participación activa del personal.
Lean sin compromiso directivo sostenido y sin garantía de seguridad laboral del personal fracasa invariablemente. Estos son requisitos de diseño, no opciones.
La base de evidencia científica es débil: se necesitan diseños longitudinales rigurosos, análisis interdisciplinarios y métodos que capturen la complejidad sociotécnica del cambio.
El futuro de Lean en salud pasa por su integración con la inteligencia artificial, la automatización y la simulación digital, y por su expansión hacia la atención primaria y las redes integradas.
En Latinoamérica, Lean tiene un potencial transformador enorme, especialmente en el sector público, donde la brecha entre recursos disponibles y necesidades de la población es mayor.

Referencias bibliográficas

Se presentan en orden de aparición en el texto.

1. Radnor Z, Williams SJ. Lean como enfoque de mejora sanitaria. En: Dixon-Woods M, Brown K, Marjanovic S, et al., eds. Elementos para mejorar la calidad y la seguridad en la sanidad. Cambridge: Cambridge University Press / THIS Institute; 2025. DOI: 10.1017/9781009326124.

2. Krafcik J. Triumph of the lean production system. Sloan Manage Rev. 1988;30(1):41-52.

3. Womack J, Jones D, Roos D. The Machine That Changed the World. Nueva York: Macmillan; 1990.

4. Jones D, Mitchell A. Lean Thinking en el sector sanitario. Lean Enterprise Academy UK / Instituto Lean Management (NHS Confederation); 2006.

5. Womack J, Jones D. Lean Thinking: Elimina el desperdicio y crea riqueza en tu empresa. Nueva York: Simon & Schuster; 1996.

6. Shah R, Ward P. Defining and developing measures of lean production. J Oper Manag. 2007;25(4):785-805.

7. Ohno T. Sistema de Producción Toyota: Más allá de la producción a gran escala. Cambridge, MA: Productivity Press; 1988.

8. Costa LBM, Filho MG. Lean healthcare: review, classification and analysis of the literature. Prod Plan Control. 2016;27(10):823-836.

9. Toussaint J, Gerard R. On the Mend. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; 2010.

10. Radnor ZJ, Holweg M, Waring J. Lean in healthcare: the unfilled promise? Soc Sci Med. 2012;74(3):364-371.

11. Robert G, Sarre S, Maben J, Griffiths P, Chable R. Exploring the sustainability of quality improvement interventions in healthcare organisations. BMJ Qual Saf. 2020;29:31-40.

12. Burgess N, Currie G, Crump B, Dawson A. Leading Change in a Healthcare System: How to Build Improvement Capability and Foster a Culture of Continuous Improvement. Warwick: Warwick Business School; 2022.

13. Van Elp B, Roemeling O, Aij KH. Lean leadership: towards continuous improvement capability in healthcare. Health Serv Manage Res. 2022;35(1):7-15.

14. McCann L, Hassard J, Granter E, Hyde P. Casting the lean spell: the promotion, dilution and erosion of lean management in the NHS. Hum Relat. 2015;68(10):1557-1577.

15. Burgess N, Radnor Z. Evaluating lean in healthcare. Int J Health Care Qual Assur. 2013;26(3):220-235.

16. Moraros J, Lemstra M, Nwankwo C. Lean interventions in healthcare: do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care. 2016;28(2):150-165.

17. Tlapa D, Zepeda-Lugo C, Tortorella G, et al. Effects of lean healthcare on patient flow: a systematic review. Value Health. 2020;23(2):260-273.

18. D’Andreamatteo A, Ianni L, Lega F, Sargiacomo M. Lean in healthcare: a comprehensive review. Health Policy. 2015;119:1197-1209.

19. Samanta AK, Gurumurthy A. Implementing Lean Six Sigma in healthcare: review of case studies. Int J Lean Six Sigma. 2023;14(1):158-189.

20. Parkhi SS. Lean management practices in healthcare sector: a literature review. Benchmarking Int J. 2019;26(4):1275-1289.

21. Teeling SP, Dewing J, Baldie D. A discussion on the synergy and immersion dynamics between Lean Six Sigma and person-centred improvement sciences. Int J Res Nurs. 2020;11:10-23.

22. Hallam C, Contreras C. Lean healthcare: scale, scope and sustainability. Int J Health Care Qual Assur. 2018;31(7):684-696.

23. Leite H, Bateman N, Radnor Z. Beyond the ostensible: an exploration of barriers to lean implementation and sustainability in healthcare. Prod Plan Control. 2019;31(1):1-18.

24. Rother M. Toyota Kata: Managing People for Improvement, Adaptiveness, and Superior Results. Nueva York: McGraw-Hill; 2010.

25. Graban M. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement. 3rd ed. Londres: Taylor & Francis Group; 2016.

26. Proudlove N, Furnival J. Toyota Kata: a missing link in quality improvement in healthcare? EurOMA27; 2020. Manchester.

27. Jabbal J. Embedding a culture of quality improvement. Londres: The King’s Fund; 2017.

28. Ben-Tovim D, et al. Patient flow, overcrowding and the theory of constraints at Flinders Medical Centre. En: Lean Thinking in the health sector. NHS; 2006.

29. Fillingham D. Can lean save lives? Leadersh Health Serv. 2007;20(4):231-241.

30. Bateman N. Effective use of interdisciplinary approaches in healthcare quality. BMJ Qual Saf. 2024;33(4):216-219.

¿Por dónde empezar?

Balance scale comparing women's health research files with health and wellbeing symbols

Cambio estructural para priorizar la salud de la mujer:

Una hoja de ruta basada en evidencia

Where to Begin? A Structural Change Roadmap to Prioritize Women’s Health

Díaz, Carlos Alberto

Profesor Titular, Universidad ISALUD | Director, Especialidad de Economía y Gestión de la Salud

Buenos Aires, Argentina | carlosdiazssc@gmail.com

Resumen

Introducción: La brecha de género en los sistemas de salud opera en dos planos: la infracción sistemática de los derechos de salud de las mujeres como usuarias y su exclusión como líderes del sistema. Ambas comparten causas estructurales que requieren intervenciones igualmente estructurales.

Objetivo: Identificar y jerarquizar las palancas de cambio estructural con mayor capacidad de producir transformación sostenible en la priorización de la salud de la mujer.

Métodos: Revisión narrativa de literatura 2000-2025 (PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane) más análisis de políticas de OMS, OPS, OCDE y Women in Global Health.

Resultados: Se identificaron cuatro palancas estructurales ordenadas por capacidad generativa: (1) paridad en órganos de gobierno; (2) visibilidad estadística obligatoria; (3) protocolos clínicos como estándar de calidad; (4) rendición de cuentas con consecuencias reales. Se describen además diez inercias institucionales que bloquean el cambio, y el efecto de la masculinización de las mesas presupuestarias sobre los ciclos de vida de las mujeres.

Conclusiones: El cambio estructural no es la suma de buenas iniciativas: es la modificación de las reglas que determinan quién decide, qué se mide y qué tiene consecuencias cuando no se cumple.

Palabras clave: salud de la mujer; cambio estructural; inercias institucionales; paridad de género; presupuesto con perspectiva de género; protocolos clínicos; rendición de cuentas; ciclos de vida.

Abstract: The gender gap in health systems operates at two levels: women’s exclusion as users and as leaders. Four structural change levers are identified and ranked by generative capacity: governance parity, mandatory statistical visibility, clinical protocols as quality standards, and accountability with real institutional consequences. Ten institutional inertias blocking change are described, along with the impact of masculinized budget tables on women’s life-cycle health needs.

Keywords: women’s health; structural change; institutional inertia; gender parity; gender-responsive budgeting; clinical protocols; accountability; life cycle.

1. Introducción

La agenda de salud de la mujer acumula cuatro décadas de declaraciones internacionales, planes nacionales y programas verticales. Y sin embargo, las brechas persisten y en algunos indicadores clave empeoran.^[1,2] Las mujeres son el 67-70% de la fuerza laboral sanitaria mundial, pero ocupan menos del 25% de los cargos de alta dirección.^[3] Las ministras de salud retrocedieron del 31% al 24% entre 2018 y 2023.^[4] Los protocolos clínicos siguen basados mayoritariamente en estudios sobre población masculina.^[5,6]

La paradoja no es un accidente. Es la manifestación de lo que la literatura denomina inercias institucionales: mecanismos autoperpetuantes que reproducen la desigualdad sin intención manifiesta y que resisten el cambio incluso con voluntad política declarada.^[7,8] La brecha entre la intención y el resultado medido se cierra modificando las reglas que determinan quién decide, qué se mide y qué tiene consecuencias cuando no se cumple.

Este trabajo responde una pregunta que la política sanitaria frecuentemente evita: ¿por dónde hay que empezar? No qué debe hacerse en abstracto, sino qué palanca activar primero, con qué mecanismo concreto, y por qué la secuencia importa tanto como el contenido.

1.1 Encuadre conceptual

Mahoney y Thelen^[7] argumentan que el cambio institucional más duradero no ocurre por rupturas abruptas sino por cuatro mecanismos graduales: desplazamiento, acumulación, conversión y agotamiento. Para la agenda de género en salud, el más relevante es la conversión: transformar el propósito de instituciones existentes —acreditación, financiamiento, protocolos, evaluación de desempeño— para incorporar la perspectiva de género como estándar técnico obligatorio, no como iniciativa voluntaria.

Uno de los mecanismos más potentes del statu quo es lo que Waylen^[12] denomina la carga de la prueba invertida: quienes proponen incorporar la perspectiva de género deben demostrar exhaustivamente su necesidad, mientras quienes defienden los arreglos existentes no deben justificar nada. La estrategia de cambio debe comenzar invirtiendo esa carga: convirtiendo la perspectiva de género en estándar de calidad exigible.

2. Metodología

Revisión narrativa de literatura publicada entre enero de 2000 y diciembre de 2025 en PubMed/MEDLINE, LILACS, Cochrane Library y SciELO, con los descriptores: women’s health policy, gender mainstreaming, health system reform, gender parity leadership, clinical protocols sex differences, institutional change gender, y sus equivalentes en español y portugués. Se analizaron también documentos de política de OMS, OPS, OCDE, Women in Global Health, IDEP Salud y APM. La jerarquización de palancas se construyó con doble criterio: evidencia de efectividad (reducción mensurable de brechas) y capacidad generativa (capacidad de facilitar la activación de las restantes palancas).

3. Las cuatro palancas del cambio estructural

El análisis identifica cuatro palancas ordenadas por capacidad generativa. La secuencia no es arbitraria: cada palanca crea condiciones de posibilidad para la siguiente.

Nº	Palanca	Mecanismo central	Indicador proxy de efectividad
1	Paridad en órganos de gobierno	Cambia quién formula las preguntas y decide las prioridades.	% mujeres en cargos directivos y jefaturas de servicio.
2	Visibilidad estadística obligatoria	Quiebra el ciclo de invisibilidad. Hace visible el daño mensurable.	% indicadores clínicos desagregados por sexo.
3	Protocolos clínicos como estándar de calidad	Invierte la carga de la prueba en el plano clínico.	% protocolos con presentaciones diferenciadas por sexo.
4	Rendición de cuentas con consecuencias reales	Convierte la intención declarada en comportamiento verificable.	% metas de paridad vinculadas a acreditación o financiamiento.

Tabla 1. Las cuatro palancas del cambio estructural, sus mecanismos e indicadores.

3.1 Primera palanca: paridad en los órganos de gobierno

El argumento para comenzar por la paridad en el liderazgo no es simbólico sino funcional: si los órganos que formulan las preguntas, establecen las prioridades y aprueban los protocolos tienen una composición que no refleja la población usuaria, el contenido de sus decisiones reproducirá ese sesgo de composición.^[13,14] Eagly y Carli^[15] demostraron que la presencia crítica de mujeres en el liderazgo —al menos el 30% de cargos con poder decisorio— está asociada con cambios medibles en la agenda institucional.

En el ámbito específico de las jefaturas hospitalarias, el estudio de la APM-IPSOAR^[18] documentó que en algunos establecimientos públicos argentinos el 7% de los varones accede a cargos directivos mientras ninguna mujer lo hace, independientemente de los indicadores de formación. Este hallazgo expone el mecanismo del escalador de cristal descrito por Williams^[19]: varones en profesiones feminizadas acelerados hacia el liderazgo por redes informales de promoción invisibles.

Mecanismos de implementación: cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias, comités científicos y órganos ministeriales; criterios de selección de jefaturas escritos, públicos y auditables; programas activos de mentoría estructurada (que duplican la tasa de acceso a jefaturas en cinco años^[22]); y composición paritaria obligatoria de comisiones de evaluación.

3.2 Segunda palanca: visibilidad estadística obligatoria

Messing y Östlin^[23] describieron el ciclo de invisibilidad estadística: sin datos desagregados por sexo no hay evidencia de brecha; sin evidencia no se asignan recursos; sin recursos los datos siguen sin recogerse. Este ciclo solo se rompe con una intervención normativa: desagregación por sexo de todos los indicadores de salud y gestión como condición de acreditación y financiamiento.

Los cuatro dominios prioritarios son: (a) datos clínicos —mortalidad, tiempo hasta diagnóstico, prescripción—; (b) datos de fuerza laboral por nivel jerárquico y establecimiento, publicados nominalmente; (c) datos presupuestarios con impacto diferencial de género; y (d) datos de carga de cuidados del personal sanitario, convertidos en indicadores de gestión de RRHH con costo económico calculable.

3.3 Tercera palanca: transformación de protocolos clínicos en estándar de calidad

La infra inclusión de mujeres en ensayos clínicos hasta los años 90 tiene consecuencias medibles hoy. Regitz-Zagrosek et al.^[32] demostraron que las mujeres con infarto presentan síntomas atípicos, llegan 23 minutos más tarde a urgencias y tienen 15-20% mayor mortalidad hospitalaria con el mismo cuadro clínico.^[33] Las enfermedades autoinmunes —que afectan a mujeres en proporción 4:1— tardan más de cuatro años en recibir diagnóstico correcto.^[35,36] Las mujeres reciben 40-70% más prescripciones de ansiolíticos que los hombres, incluyendo casos donde la fuente del malestar es social.^[39]

La estrategia es el reencuadre: la perspectiva de género como estándar de calidad clínica, no como agenda política. Cuando ignorar las presentaciones atípicas del infarto en mujeres constituye una desviación del protocolo, la carga de la prueba se invierte. Acciones concretas: revisión de guías clínicas de sociedades científicas; paridad en ensayos clínicos como condición de financiamiento público; formación obligatoria en residencias médicas y recertificación.

3.4 Cuarta palanca: rendición de cuentas con consecuencias institucionales reales

La historia de las políticas de género en salud de la región está llena de planes aprobados y metas incumplidas sin consecuencia alguna. Hood^[46] demuestra que la rendición de cuentas sin consecuencias verificables no cambia el comportamiento: solo produce documentación. Los mecanismos efectivos son: indicadores de paridad vinculados a la acreditación; presupuesto condicionado a métricas de género (arquitectura ya disponible en el Programa SUMAR de Argentina^[44]); evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad; y rankings públicos anuales por establecimiento.

4. Barreras e inercias institucionales que bloquean el cambio

Se identificaron diez inercias institucionales —agrupadas en tres tipos— que explican por qué la voluntad política declarada no se traduce en resultados medibles.^[7,8,50]

Nº	Inercia	Tipo	Mecanismo de bloqueo	Expresión típica en la gestión
1	Sesgo del sujeto neutro	Estructural	El varón adulto sin cargas de cuidado como referencia implícita de protocolos, horarios y criterios de selección.	«Los protocolos son para todos por igual.»
2	Déficit de datos desagregados	Estructural	Sin estadísticas diferenciadas por sexo no hay evidencia; sin evidencia no se asignan recursos. El ciclo se retroalimenta.	«Cuando tengamos datos, actuaremos.»
3	Fragmentación de responsabilidades	Estructural	La agenda de género se delega en unidades periféricas sin autoridad presupuestaria sobre los núcleos de decisión.	«Tenemos un área de género.» (sin poder)
4	Ausencia de mujeres en núcleos decisorios	Estructural	Sin masa crítica femenina en jefaturas y directorios, el contenido de las decisiones reproduce el sesgo de composición.	«No hay candidatas calificadas.»
5	Carga de la prueba invertida	Procedimental	Quienes proponen el cambio deben demostrar su necesidad exhaustivamente. El statu quo no requiere justificación.	«Necesitamos más evidencia antes de actuar.»
6	Cortoplacismo institucional	Procedimental	Las medidas de equidad tienen retorno a mediano plazo; los ciclos políticos premian resultados de corto plazo.	«Este no es el momento.»
7	Ausencia de rendición de cuentas	Procedimental	Sin consecuencias por incumplimiento, los compromisos de género son de facto voluntarios.	«Tenemos una política de género aprobada.»
8	Resistencia técnica	Cultural	El cambio se enmarca como “politización de lo técnico”. Se aprueba pero no se implementa.	«No debemos politizar la medicina.»
9	Miedo al backlash	Cultural	Autocensura antes de formular la propuesta. Las ideas se diluyen antes de generar controversia.	«Mejor no generar conflicto.»
10	Reproducción inconsciente de estereotipos	Cultural	Los patrones de asignación de valor (cuidado = femenino; autoridad = masculino) se reproducen sin deliberación.	«Las mujeres no quieren jefaturas.»

Tabla 2. Taxonomía de las diez inercias institucionales y sus expresiones en la gestión sanitaria.

Las inercias no operan de forma independiente: se refuerzan mutuamente en cuatro circuitos de retroalimentación. Dobbin y Kalev^[51] demostraron que los programas de diversidad más exitosos son los que modifican procedimientos formales, no los que dependen de la persuasión individual. Htun y Weldon^[21] identificaron que las políticas de género con mayor impacto mensurable combinan tres elementos: norma obligatoria + presupuesto específico + mecanismo de monitoreo con publicación de resultados. La ausencia de cualquiera de los tres reduce dramáticamente la probabilidad de impacto.

5. Mesas masculinizadas y presupuestos sin perspectiva de género

Los presupuestos sanitarios no son documentos técnicos neutros: son la expresión más concreta de las prioridades de un sistema. Y se definen en mesas donde las mujeres son minoría. El informe de Women in Global Health de 2023^[60] documenta que el 76% de las decisiones de presupuestación en salud en países de ingresos medios son tomadas por equipos con menos del 25% de mujeres. Elson^[62] demostró que los presupuestos aparentemente neutros tienden sistemáticamente a financiar infraestructura de alta complejidad más que atención primaria; procedimientos de alta visibilidad más que cuidado longitudinal; atención episódica más que acompañamiento de ciclos de vida. En todos esos ejes, las necesidades de las mujeres quedan sub financiadas.

5.1 Los ciclos de vida invisibilizados

El sesgo más documentado es la reducción de la salud de la mujer a su dimensión reproductiva. Los presupuestos tienen líneas explícitas para atención prenatal, parto y anticoncepción. Pero carecen de financiamiento equivalente para las necesidades de las mujeres en las etapas no reproductivas del ciclo de vida.

Etapa del ciclo de vida	Necesidades de salud específicas	Financiamiento habitual en AL	Brecha
Niñez / adolescencia	Detección temprana de autoinmunes, educación menstrual, salud mental diferenciada, violencia.	Programas genéricos sin diferenciación de sexo.	Alta
Adultez temprana (18-35 años)	Salud sexual y reproductiva, autoinmunes (pico de incidencia), salud mental, violencia.	Anticoncepción y maternidad. Resto subfinanciado.	Alta
Adultez media (35-55 años)	Perimenopausia, salud cardiovascular diferenciada, salud mental laboral, carga de cuidados, dolor crónico.	Prácticamente inexistente como línea específica.	Muy alta
Climaterio y menopausia (45-65 años)	Osteoporosis, riesgo cardiovascular, salud mental, sexualidad, calidad de vida.	Marginal. No figura como prioridad explícita en la mayoría de los planes.	Muy alta
Adulta mayor (65+ años)	Mayor carga de enfermedad crónica, dependencia, soledad, pobreza. Las mujeres viven más, pero con mayor discapacidad.	Programas de envejecimiento no diferenciados. Las mujeres son el 60% del grupo.	Alta

Tabla 3. Ciclos de vida de las mujeres y brechas de financiamiento presupuestario en América Latina.

5.2 Los cuatro mecanismos de transmisión del sesgo presupuestario

La relación entre composición de las mesas y contenido de los presupuestos opera a través de cuatro mecanismos concretos:^[62,66,67]

Invisibilidad por experiencia vivida: los tomadores de decisiones financian los problemas que conocen. La diversidad en la mesa no es sólo ética: es epistemológica.
Sesgo en la definición de costo-efectividad: los modelos de AVAD subestiman sistemáticamente intervenciones que mejoran la calidad de vida de mujeres mayores, cuidadoras o en etapas no productivas.^[68]
Ausencia de demanda articulada: las necesidades no reproductivas carecen frecuentemente de una sociedad científica o grupo de interés que las represente con la misma intensidad que otras condiciones.
Naturalización del déficit: cuando el sub-financiamiento es histórico, «siempre fue así» deja de ser un argumento y se convierte en una descripción de la realidad.

5.3 Evidencia internacional del efecto de la paridad en las mesas

Ruanda^[72]: con el 64% de mujeres en el parlamento, el presupuesto sanitario cambió su distribución interna hacia atención primaria, salud materna y salud mental.

Suecia^[73]: el presupuesto con perspectiva de género identificó que el 78% del gasto en transporte sanitario beneficiaba flujos masculinos de trabajo, contra el 22% de la movilidad de cuidados.

Kerala (India)^[74]: comités con paridad de género asignaron 2,3 veces más recursos a salud reproductiva, nutrición y violencia de género ante el mismo nivel de recursos.

Bolivia^[75]: municipios con mayor representación femenina mostraron mayor gasto en atención primaria y menor internación por patologías crónicas.

“La composición de quienes deciden el presupuesto determina el contenido del presupuesto. Cambiar quién preside la mesa cambia lo que llega a la mesa.” — Elson & Sharp (2010)

5.4 La doble exclusión presupuestaria

La masculinización de las mesas produce una doble exclusión: subfinancia las necesidades de salud de las mujeres como usuarias y subfinancia el desarrollo de su liderazgo como trabajadoras. Romo^[69] documentó en México que el 68% del gasto en formación de especialistas se destina a especialidades masculinizadas, con financiamiento per cápita 30-50% superior al de las feminizadas. Los programas de desarrollo de liderazgo rara vez se auditan por género. La infraestructura hospitalaria (salas de lactancia, guarderías, transporte nocturno seguro) determina la posibilidad real de que las mujeres accedan a las guardias y, con ello, a la visibilidad necesaria para el ascenso.

6. Cuadros de síntesis: los cambios estructurales para priorizar la salud de la mujer

Los siguientes cuadros integran los hallazgos de las secciones anteriores en un formato operativo orientado a tomadores de decisiones. Cada cuadro sintetiza una dimensión del cambio estructural con sus mecanismos, responsables e indicadores de seguimiento.

■ Cuadro A — Las cuatro palancas del cambio estructural Ordenadas por capacidad generativa: cada palanca habilita las siguientes

PALANCA 1 | Paridad en los órganos de gobierno

• Cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias, comités científicos y ministerios

• Criterios de selección de jefaturas escritos, públicos y auditables

• Programas de mentoría estructurada con seguimiento de impacto medible

• Tribunales de selección paritarios obligatorios → KPI: % mujeres en jefaturas de servicio y dirección

PALANCA 2 | Visibilidad estadística obligatoria

• Desagregación por sexo de todos los indicadores clínicos y de gestión de RRHH

• Publicación nominal (con nombre de cada institución) de indicadores de paridad

• Presupuesto con perspectiva de género integrado al ordinario → KPI: % indicadores desagregados / instituciones publicadas

PALANCA 3 | Protocolos clínicos como estándar de calidad

• Revisión de guías clínicas para incorporar presentaciones diferenciadas por sexo

• Paridad en ensayos clínicos como condición de financiamiento público de investigación

• Formación en género como competencia técnica exigible en residencias y recertificación → KPI: % protocolos con criterios diferenciados por sexo

PALANCA 4 | Rendición de cuentas con consecuencias reales

• Indicadores de paridad vinculados a la acreditación institucional (JCAHO, ITAES, IRAM)

• Financiamiento condicionado (Programa SUMAR y similares) a métricas de paridad

• Evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad medibles → KPI: % metas vinculadas a acreditación o financiamiento

▶ Cuadro B — Las diez inercias y cómo romper cada una Mecanismo de bloqueo y palanca de ruptura específica

ESTRUCTURALES

1. Sesgo del sujeto neutro → Actualizar protocolos con presentaciones diferenciadas por sexo como estándar de calidad.

2. Déficit de datos → Desagregación por sexo obligatoria como condición de acreditación. Sin datos = incumplimiento.

3. Fragmentación de responsabilidades → Unidades de género con autoridad presupuestaria real y reporte directo a la dirección ejecutiva.

4. Ausencia de mujeres en núcleos decisorios → Cuotas obligatorias del 50% en todos los órganos con poder decisorio.

PROCEDIMENTALES

5. Carga de la prueba invertida → Convertir el impacto diferencial de género en estándar exigible. La ausencia del enfoque requiere justificación, no al revés.

6. Cortoplacismo → Indicadores de género en el ciclo de evaluación anual de la gestión. Hacerlos parte del mandato, no de la agenda.

7. Ausencia de rendición de cuentas → Financiamiento y acreditación condicionados a cumplimiento de métricas verificadas públicamente.

CULTURALES

8. Resistencia técnica → Reencuadre: presentar la perspectiva de género a través de actores con legitimidad técnica reconocida (sociedades científicas, organismos de acreditación).

9. Miedo al backlash → Construir coaliciones amplias con actores inesperados (eficiencia, calidad, gestores orientados a resultados). Ampliar la base política del cambio.

10. Reproducción de estereotipos → Criterios de selección formales y auditables que eliminen la disponibilidad informal como criterio implícito de ascenso.

● Cuadro C — Ciclos de vida de las mujeres: brechas y respuestas del sistema De la invisibilidad presupuestaria a las intervenciones específicas por etapa

Niñez y adolescencia: Detención de autoinmunes, educación menstrual, salud mental diferenciada, violencia. RESPUESTA: protocolos pediátricos con perspectiva de género; educación sexual integral efectiva.

Adultez temprana (18-35): Autoinmunes (pico de incidencia), salud mental, violencia de género. RESPUESTA: algoritmos diagnósticos que incluyan patologísas de alta prevalencia femenina; acceso a salud mental no medicalizado.

Adultez media (35-55): Perimenopausia, riesgo cardiovascular diferenciado, carga de cuidados, burnout. LA GRAN BRECHA. RESPUESTA: línea de atención clínca específica; protocolos cardiovasculares con presentaciones atípicas.

Climaterio y menopausia (45-65): Osteoporosis, riesgo CV, sexualidad, calidad de vida. NO EXISTE como línea presupuestaria explícita en la mayoría de los sistemas. RESPUESTA: programa de seguimiento activo; profesionales capacitados.

Adulta mayor (65+): Mayor carga de enfermedad crónica, dependencia, soledad, pobreza. El 60% del grupo de mayor edad son mujeres. RESPUESTA: envejecimiento diferenciado con soporte social activo.

Transversal a todos los ciclos: Violencia de género; doble carga de trabajo; acceso a liderazgo en el sistema de salud. RESPUESTA: protocolos de detección activa; derechos laborales con perspectiva de género; paridad en jefaturas.

Cuadro D — Herramientas para transformar el presupuesto sanitario con perspectiva de género Tres instrumentos con evidencia de efectividad en sistemas públicos
Herramienta y contenido	Evidencia de impacto
① Gender-Responsive Budgeting (GRB)	Ruanda (2008-2020):
Clasificar cada línea presupuestaria por su impacto diferencial de género.	64% mujeres en parlamento → redistribución interna del presupuesto sanitario hacia APS, salud materna y salud mental.
Analizar quiénes son los beneficiarios reales por sexo.
Contabilizar el costo que las políticas trasladan al trabajo de cuidados no remunerado.	Suecia (2010-2020):
	GRB reveló 78% del gasto en transporte beneficiaba flujos masculinos. Redistribución sin aumento del gasto total.
② Auditorías de género en el gasto ejecutado
Verificar coherencia entre compromisos declarados y asignación real.	Kerala, India:
Publicar resultados nominalmente por institución.	Comités paritarios asignaron 2,3× más recursos a salud reproductiva, nutrición y violencia de género.
Comparar con indicadores de carga de enfermedad diferenciada.
	Bolivia:
③ Mesas paritarias como condición de financiamiento	Mayor representación femenina → mayor gasto per cápita en APS y menor internación evitable.
Vincular el acceso a partidas de inversión a composición paritaria de la junta.
Incorporar indicadores de paridad en Programa SUMAR y equivalentes regionales.	Principio general (Elson & Sharp, 2010):
La paridad deja de ser aspiración y se convierte en condición.	Cambiar quién preside la mesa cambia lo que llega a la mesa.

▶ Cuadro E — Hoja de ruta integrada: secuencia de activación del cambio estructural Tres horizontes temporales con criterio de capacidad generativa

CORTO PLAZO (0-12 meses) — Hacer visible lo invisible

• Publicar (con nombre de cada institución) el % de mujeres en cada nivel jerárquico del sistema.

• Exigir desagregación por sexo en los informes de resultado como condición de renovación de acreditación.

• Incorporar paridad de género en mesas presupuestarias como condición de financiamiento.

• Reencuadrar: presentar la perspectiva de género como estándar de calidad clínica, no como agenda política.

MEDIANO PLAZO (1-3 años) — Cambiar las reglas del juego

• Cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias y órganos ministeriales.

• Criterios de selección de jefaturas escritos y auditables que eliminen la disponibilidad informal.

• Protocolos clínicos de cardiopatía, autoinmunes y salud mental actualizados con perspectiva de género.

• Evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad medibles.

LARGO PLAZO (3-10 años) — Sostener el cambio con cultura y formación

• Perspectiva de género como competencia exigible en residencias médicas y recertificación.

• Presupuesto con perspectiva de género integrado al ordinario, con auditoría anual pública.

• Líneas de atención específicas para etapas del ciclo de vida no reproductivo (climaterio, adultez media, vejez femenina).

• Rankings públicos anuales de paridad de género por establencimiento: la presión horizontal entre pares como motor de cambio.

8. Discusión

8.1 La secuencia importa tanto como el contenido

El hallazgo central de este trabajo es que el orden de activación de las palancas determina su efectividad. Si se comienza por los datos sin cambiar quién los interpreta, los mismos datos pueden ser interpretados de modo que no generen acción. Si se comienza por los protocolos sin datos que los justifiquen, la resistencia técnica los neutraliza. La paridad en el liderazgo es la primera palanca porque es la condición de posibilidad de las demás.

8.2 El reencuadre como estrategia de amplitud de coalición

Un hallazgo transversal de la revisión es la efectividad del reencuadre —la conversión del lenguaje de los derechos al lenguaje de la calidad y la eficiencia— para generar adhesión en actores que no se identifican con el marco de equidad.^[47,48] Este reencuadre no es una concesión ideológica: es una estrategia de ampliación de la coalición de cambio. Las intervenciones que se movilizan por razones de calidad o eficiencia y producen impacto en equidad son igualmente válidas.

8.3 El caso argentino: laboratorio de la brecha entre declaración y resultado

Argentina tiene el 71% de mujeres en el sector salud, un marco normativo de género relativamente desarrollado^[49] y una brecha persistente entre ese marco y los resultados medidos en jefaturas y protocolos. Este caso expone el mecanismo de acumulación sin aprendizaje:^[11] cada nueva ley o plan se superpone sobre los anteriores sin transformar la arquitectura de incentivos. La activación de la palanca de rendición de cuentas —vinculando el Programa SUMAR y la acreditación ITAES al cumplimiento de métricas de paridad— es la intervención de menor costo con mayor potencial de ruptura en el corto plazo.

8.4 Limitaciones

Las limitaciones propias de la revisión narrativa incluyen el sesgo de publicación hacia contextos de altos ingresos, que restringe la transferibilidad directa a sistemas latinoamericanos. Se requieren estudios de evaluación de impacto con diseños cuasi-experimentales en la región para cada una de las cuatro palancas identificadas.

9. Conclusiones

El cambio estructural para priorizar la salud de la mujer no comienza con una reforma de contenido: comienza con una reforma de las reglas que determinan quién decide ese contenido. La paridad en los órganos de gobierno es el punto de entrada porque es la condición de posibilidad de todas las intervenciones posteriores.

Tres principios sintetizan la hoja de ruta: (1) la perspectiva de género como estándar de calidad, no como agenda política; (2) la transparencia nominada como mecanismo de presión horizontal; y (3) los mecanismos obligatorios como condición necesaria, ya que las intervenciones voluntarias son insuficientes.

Si los recursos son limitados y debe elegirse una sola acción primera: publicar, con nombre de cada institución, el porcentaje de mujeres en cada nivel jerárquico del sistema de salud, y vincular ese dato a la acreditación y al financiamiento. El sistema que no puede mirarse en ese espejo no puede cambiar lo que no está dispuesto a ver.

10. Referencias

Las referencias se presentan en orden de primera aparición en el texto.

1. World Health Organization. The World Health Report 2008: Primary health care. Now more than ever. Geneva: WHO; 2008.

2. Langer A, Meleis A, Knaul FM, Atun R, Aran M, Arreola-Ornelas H, et al. Women and Health: the key for sustainable development. Lancet. 2015;386(9999):1165-1210.

3. Women in Global Health. Gender Equity in the Health Workforce: Analysis of 104 Countries. Geneva: WHO; 2019.

4. Downs JA, Reif LK, Hokororo A, Fitzgerald DW. Increasing women in leadership in global health. Acad Med. 2023;89(8):1103-1107.

5. Regitz-Zagrosek V. Sex and gender differences in health. EMBO Rep. 2012;13(7):596-603.

6. Holdcroft A. Gender bias in research: how does it affect evidence based medicine? J R Soc Med. 2007;100(1):2-3.

7. Mahoney J, Thelen K. A theory of gradual institutional change. En: Mahoney J, Thelen K, eds. Explaining institutional change. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 1-37.

8. Pierson P. Politics in Time: History, Institutions, and Social Analysis. Princeton: Princeton University Press; 2004.

9. North DC. Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

10. Streeck W, Thelen K, eds. Beyond continuity: institutional change in advanced political economies. Oxford: Oxford University Press; 2005.

11. Mahoney J, Thelen K. Op. cit. 2010.

12. Waylen G. Understanding and responding to the challenges of gender mainstreaming in international organizations. Politics & Gender. 2014;10(4):530-554.

13. Eagly AH, Carli LL. Through the labyrinth: the truth about how women become leaders. Boston: Harvard Business Review Press; 2007.

14. Daly M. Gender mainstreaming in theory and practice. Soc Polit. 2005;12(3):433-450.

15. Eagly AH, Carli LL. Op. cit. 2007.

16. Pavolini E, Vis B. Wishing but not wanting: the politics of gender mainstreaming in health. Soc Sci Med. 2021;268:113440.

17. Catalyst. The Bottom Line: Connecting Corporate Performance and Gender Diversity. New York: Catalyst; 2004.

18. IDEP Salud / APM-IPSOAR. Estudio de posicionamiento de género en la gestión de la salud pública en Argentina. Buenos Aires: APM; 2019-2020.

19. Williams CL. The glass escalator: hidden advantages for men in the ‘female’ professions. Soc Probl. 1992;39(3):253-267.

20. Dahlerup D. The story of the theory of critical mass. Politics & Gender. 2006;2(4):511-522.

21. Htun M, Weldon SL. The civic origins of progressive policy change: combating violence against women in global perspective. Am Polit Sci Rev. 2012;106(3):548-569.

22. IntraHealth International. Investing in the Power of Nurse Leadership: What Will It Take? Chapel Hill: IntraHealth; 2019.

23. Messing K, Östlin P. Gender equality, work and health: a review of the evidence. Geneva: WHO; 2006.

24. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update. Circulation. 2011;123(11):1243-1262.

25. Newman C. Time to address gender discrimination and inequality in the health workforce. Bull World Health Organ. 2014;92(4):237-237A.

26. Elson D. Budgeting for women’s rights: Monitoring government budgets for compliance with CEDAW. New York: UNIFEM; 2006.

27. Lund R, Nishii L. Gender and burnout in hospitals: a multi-level analysis. J Occup Health Psychol. 2019;24(5):561-573.

28. Hochschild A, Machung A. The Second Shift: Working Families and the Revolution at Home. New York: Penguin; 2012.

29. Fung A. Infotopia: unleashing the democratic power of transparency. Polit Soc. 2013;41(2):183-212.

30. Liu KA, Dipietro Mager NA. Women’s involvement in clinical trials: historical perspective and future implications. Pharm Pract (Granada). 2016;14(1):708.

31. Geller SE, Koch AR, Roesch P, et al. The more things change, the more they stay the same. Acad Med. 2018;93(4):630-635.

32. Regitz-Zagrosek V, Oertelt-Prigione S, Prescott E, et al. Gender in cardiovascular diseases. Eur Heart J. 2016;37(1):24-34.

33. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. Acute Myocardial Infarction in Women: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916-947.

34. Mosca L, Barrett-Connor E, Wenger NK. Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention. Circulation. 2011;124(19):2145-2154.

35. Fairweather D, Rose NR. Women and autoimmune diseases. Emerg Infect Dis. 2004;10(11):2005-2011.

36. Cooper GS, Stroehla BC. The epidemiology of autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2003;2(3):119-125.

37. Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain. Pain. 2006;124(3):242-263.

38. Ussher JM. The madness of women: myth and experience. London: Routledge; 2011.

39. OECD. Health at a Glance 2023: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2023.

40. Hamberg K. Gender bias in medicine. Womens Health (Lond). 2008;4(3):237-243.

41. Doyal L. Sex, gender, and health: the need for a new approach. BMJ. 2001;323(7303):1061-1063.

42. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Plan Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Buenos Aires: MSN; 2003 [y sucesivas actualizaciones].

43. Joint Commission International. Accreditation Standards for Hospitals. 7th ed. Oak Brook: JCI; 2020.

44. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Programa SUMAR: Indicadores de desempeño y metas sanitarias. Buenos Aires: MSN; 2022.

45. Giedion U, Ibarrarán P, Kuwahara K. Purchasing and Payment of Health Services in Latin America and the Caribbean. IDB-TN-1299. Washington D.C.: IDB; 2017.

46. Hood C. Accountability and transparency: Siamese twins, matching parts, awkward couple? West Eur Polit. 2010;33(5):989-1009.

47. Bacchi C. The politics of ‘problems’: policy-relevant methodological choices. NORA. 1999;7(S1):87-96.

48. Pringle R, Watson S. Women’s interests and the post-structuralist state. En: Phillips A, ed. Feminism and politics. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 203-223.

49. Honorable Congreso de la Nación Argentina. Ley 25.673 de Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Boletín Oficial; 2002.

50. True J, Mintrom M. Transnational networks and policy diffusion: the case of gender mainstreaming. Int Stud Q. 2001;45(1):27-57.

51. Dobbin F, Kalev A. Why diversity programs fail. Harv Bus Rev. 2016;94(7):52-60.

52. Htun M, Weldon SL. State power, religion, and women’s rights: a comparative analysis of family law. Polit Soc. 2018;36(1):145-183.

53. True J, Mintrom M. Op. cit. 2001.

54. Bacchi C. Op. cit. 1999.

55. Pierson P. Op. cit. 2004.

56. Olson M. The Logic of Collective Action: Public Goods and the Theory of Groups. Cambridge: Harvard University Press; 1965.

57. OPS. Enfermeras y parteras: una fuerza de la naturaleza. Washington D.C.: PAHO; 2021.

58. Ruger JP. Health and social justice. Oxford: Oxford University Press; 2010.

59. Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, et al. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: WEF/Harvard; 2011.

60. Women in Global Health. Funding for Women’s Health Leadership: Where the Money Goes. Geneva: WGH; 2023.

61. CEPAL. El gran impulso ambiental: los presupuestos con perspectiva de género. Santiago: CEPAL; 2022.

62. Elson D. Budgeting for women’s rights: Monitoring government budgets for compliance with CEDAW. New York: UNIFEM; 2006. [Referencia central de la sección 5.]

63. Shifren JL, Gass MLS. NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife Women. Menopause. 2014;21(10):1038-1062.

64. Davis SR, Lambrinoudaki I, Lumsden MA, et al. Menopause. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15004.

65. Hochschild A, Machung A. Op. cit. 2012.

66. Elson D, Sharp R. Gender-responsive budgeting and women’s poverty. En: Grown C, Buvinic M, eds. A Sourcebook on Gender in Development. Washington D.C.: World Bank; 2010.

67. OECD. Gender Budgeting in OECD Countries. OECD Journal on Budgeting. 2016;16(3):1-37.

68. Anand S, Hanson K. DALYs: efficiency versus equity. World Dev. 1997;25(2):307-310.

69. Romo H, Mejía E. Distribución del gasto en formación de especialistas por género en el IMSS. Rev Med IMSS. 2018;56(4):385-392.

70. Newman C, Stilwell B, Rick S, Peterson K. Investing in the Power of Nurse Leadership: What Will It Take? IntraHealth International; 2019.

71. ILO. Care work and care jobs for the future of decent work. Geneva: ILO; 2018.

72. Devlin NJ, Parkin D. Funding levels for the management of menopause. NICE Guidance Support Document. London: NICE; 2021.

73. Swedish Agency for Gender Equality (Jämställdhetsmyndigheten). Gender budgeting in Swedish health policy. Stockholm: Jamstal; 2020.

74. Chattopadhyay R, Duflo E. Women as policy makers: evidence from a randomized policy experiment in India. Econometrica. 2004;72(5):1409-1443.

75. Belén-Soria MA, Espejo-Mena C. Representación femenina en los comités de salud municipal y gasto en atención primaria en Bolivia. Rev Panam Salud Pública. 2021;45:e32.

76. UN Women. Gender-Responsive Budgeting in Health Systems: Guidance Note. New York: UN Women; 2021.

77. WHO. Delivered by Women, Led by Men: A Gender and Equity Analysis of the Global Health and Social Workforce. Geneva: WHO; 2019.

78. Lorber J. Paradoxes of gender. New Haven: Yale University Press; 1994.

79. Gamarnikow E. Sexual division of labour: the case of nursing. En: Kuhn A, Wolpe AM, eds. Feminism and materialism. London: Routledge; 1978. p. 96-123.

80. Krook ML. Quotas for women in politics: gender and candidate selection reform worldwide. Oxford: Oxford University Press; 2009.

81. Kanter RM. Men and women of the corporation. New York: Basic Books; 1977.

82. Instituto Nacional del Cáncer (INC) / Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Mortalidad por cáncer en Argentina 2024. Elaborado por SIVER-Ca en base a registros DEIS. Buenos Aires: INC; 2024.

83. Instituto Nacional del Cáncer (INC) / SIVER-Ca. Mortalidad por cáncer de mama en mujeres. Argentina 2024. Disponible en: argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad-cm.

84. Diagnóstico Rojas / Instituto Nacional del Cáncer. El cáncer de mama en Argentina: estadísticas más recientes. Buenos Aires; 2025. Disponible en: diagnosticorojas.com.ar.

85. Instituto Nacional del Cáncer (INC) / SIVER-Ca. Mortalidad por cáncer cervicouterino. Argentina 2024. Disponible en: argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad-ccu.

86. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Vacunación contra el VPH: Calendario Nacional de Vacunación. Buenos Aires: MSN; 2023.

87. Instituto Nacional del Cáncer (INC). Estadísticas de incidencia de cáncer. Argentina 2020. Disponible en: argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/incidencia.

88. IARC / Instituto Nacional del Cáncer Argentina. Obesidad y cáncer: estimaciones de fracción atribuible en Argentina. En: Boletín de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer. Buenos Aires: INC; 2021.

89. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Universidad de Buenos Aires. Efémerides: Día Mundial del Cáncer de Ovario. Buenos Aires: Instituto Roffo; 2024. Disponible en: institutoroffo.uba.ar.

90. Diario La Nación. Cáncer de ovario: más de la mitad de los casos se diagnostican en estadios avanzados. Buenos Aires: La Nación; 8 mayo 2023.

91. Globocan / IARC. Global Cancer Observatory: Argentina. Projections 2024. Lyon: IARC; 2024. Disponible en: gco.iarc.fr.

92. ecancer. Por qué Argentina es el país con mayor incidencia de cáncer de mama en América Latina. ecancermedicalscience; 2017. [Actualizado con datos INC 2025.]

De VUCA a BANI: Entendiendo la complejidad del mundo actual y sus nuevos paradigmas

Stormy rocky coastline with lightning, foggy pine forest, and sandy desert dunes

Enric Serradell López 26/11/2024

Modificado para el blog saludbydiaz.

El mundo actual se caracteriza por una creciente inestabilidad que desafía las herramientas tradicionales de planificación y gestión. Para comprender esta nueva realidad, se empezó a utilizar el modelo VUCA (un acrónimo de Volatility -Volatilidad-, Uncertainty -Incertidumbre-, Complexity -Complejidad- i Ambiguity-Ambigüedad), originado en el entorno militar estadounidense después de la Guerra Fría y adoptado ampliamente en la gestión empresarial (Bennett & Lemoine, 2014). Este modelo no solo ayuda a las organizaciones a identificar y describir las características fundamentales de su entorno, sino que también ofrece un marco para desarrollar estrategias más flexibles y resilientes. En un mundo donde las condiciones del mercado pueden cambiar drásticamente en un corto período, el modelo VUCA se convirtió en una herramienta esencial para describir los entornos turbulentos y de alta incertidumbre a los que se enfrentan las organizaciones en un mundo globalizado. La capacidad de adaptarse rápidamente y de anticipar posibles desafíos se ha vuelto crucial, lo que implica que las empresas deben integrar este modelo en todos sus niveles de operación y toma de decisiones, fomentando una cultura que priorice la agilidad y la innovación constante.

El modelo VUCA es útil para describir entornos complejos que afectan la toma de decisiones y la gestión de equipos en las empresas. Tal como se detalla en Harvard Business Review, cada componente de VUCA representa un reto específico: la Volatilidad destaca la rapidez y la inevitabilidad del cambio en el negocio, lo que implica que las empresas deben ser ágiles y adaptarse constantemente; la Incertidumbre señala la falta de previsibilidad en eventos futuros, lo que requiere que los líderes analicen escenarios y desarrollen planes de contingencia; la Complejidad hace referencia a la interconexión de múltiples factores que pueden influir en los resultados, lo que obliga a las organizaciones a adoptar un enfoque más holístico en su estrategia; y finalmente, la Ambigüedad implica la existencia de situaciones donde la información es confusa o contradictoria, sugiriendo que la claridad y la comunicación eficaz son esenciales para navegar en este tipo de entorno. Al comprender y aplicar este modelo, las empresas pueden mejorar su capacidad para enfrentar los desafíos del mundo actual y desarrollar una cultura de resiliencia y adaptación.

Volatilidad: Se refiere a la rapidez y la frecuencia de los cambios en el mercado, lo cual complica a menudo la planificación a largo plazo.(Bennett & Lemoine, 2014)
Incertidumbre: Describe la dificultad de predecir los eventos futuros, una situación que requiere flexibilidad para adaptarse a nuevas circunstancias (Lawrence, 2013).
Complejidad: Indica la presencia de múltiples factores interconectados y, a menudo, difíciles de gestionar conjuntamente (Rodriguez & Rodriguez, 2015).
Ambigüedad: Refleja la falta de claridad respecto al significado de la información, especialmente en entornos donde no existen precedentes claros (Bennett & Lemoine, 2014).

A pesar de su utilidad, VUCA empieza a ser insuficiente para describir la realidad actual. A medida que la realidad se vuelve aún más imprevisible, han surgido nuevos modelos como BANI, RUPT o TUNA para adaptarse mejor a las dinámicas contemporáneas (Sanchez Lopez, 2021).

Modelo BANI

El modelo BANI (Brittle – Fragilidad, Anxious – Ansiedad, Nonlinear – No Linealidad e Incomprehensible – Incomprensibilidad) ofrece una perspectiva más actual para describir la vulnerabilidad del sistema global. Este modelo es especialmente relevante en un mundo que enfrenta numerosas crisis interconectadas, donde las premisas tradicionales de estabilidad y predictibilidad ya no son aplicables.

La fragilidad describe sistemas que se rompen fácilmente en momentos de crisis, como se ha visto con la pandemia de COVID-19, que expuso la debilidad de las cadenas de suministro mundiales. La interrupción de los flujos de mercancías y la escasez de productos esenciales revelaron cuán dependientes son las economías modernas de un sistema que, bajo condiciones normales, parece robusto. Estas crisis no solo destacan la fragilidad, sino también cómo la ansiedad se presentaba en los diversos actores del mercado, desde consumidores preocupados hasta empresas que luchaban por sobrevivir en un entorno incierto.

La ansiedad en los sistemas se manifiesta en el aumento de la incertidumbre, donde los líderes y tomadores de decisiones se sienten abrumados por la falta de información confiable y la velocidad de los acontecimientos. Esto genera decisiones impulsivas y a menudo erradas que pueden agravar aún más la situación.

Por otro lado, la no linealidad sugiere que los efectos de una pequeña acción pueden desencadenar resultados desproporcionados, complicando la planificación y la gestión de riesgos. Eventos aparentemente aislados pueden tener repercusiones globales, lo que exige una comprensión más matizada de las relaciones y dinámicas en juego.

Finalmente, la incomprensibilidad refleja la dificultad de entender completamente el panorama multifacético en el que operan los sistemas complejos. A medida que más variables entran en la ecuación, el desafío de predecir futuros escenarios se vuelve casi insuperable, lo que requiere una revisión continua de nuestras estrategias y enfoques.

En resumen, el modelo BANI proporciona un marco útil para analizar y responder a las vulnerabilidades del sistema global, destacando la importancia de adaptabilidad y resiliencia en un mundo en constante cambio.

La ansiedad refleja la creciente preocupación de las personas en un entorno de cambio constante. Por ejemplo, la rápida evolución de tecnologías como la inteligencia artificial genera ansiedad en muchas personas, especialmente en lo que respecta a su impacto en el mercado laboral (Kalil, 2021).

La “no linealidad” describe el hecho de que los eventos no siempre siguen un orden lógico o progresivo, como se puede ver en las redes sociales y los efectos virales. Una simple publicación puede tener un impacto inesperadamente grande. El efecto no es directamente proporcional a la acción inicial, sino que depende de factores impredecibles (Bakshy et al., 2012).

La incomprensibilidad apunta a la dificultad de dar sentido a la información en un mundo con constantes contradicciones (Cummings & Worley, 2015). En este contexto, el cambio climático se erige como un ejemplo particularmente elocuente, ya que los impactos son difíciles de predecir y comprender plenamente, especialmente por su escala e interdependencias (Stern, 2007). La complejidad de los fenómenos climáticos, que involucran múltiples variables que interactúan entre sí de formas imprevistas, contribuye a esta sensación de confusión e incertidumbre. A medida que surgen nuevos datos y se desarrollan teorías, las narrativas sobre el cambio climático continúan evolucionando, lo que puede llevar tanto a la parálisis como a la desesperación en la sociedad. La necesidad de un marco analítico que permita desglosar y visualizar estas interacciones se vuelve crítica para fomentar una mayor comprensión y facilitar decisiones informadas en el futuro.

Una aportación muy interesante sobre este tema la firma Jeroen Kraaijenbrink, quien critica el uso de este modelo como una manera de explicar el mundo; si no que, por el contrario, el modelo BANI nos dice cómo las personas perciben el mundo. Así, la fragilidad se refiere a la ilusión de fortaleza, la ansiedad hace referencia a la ilusión de control, la “no linealidad” a la ilusión de predictibilidad, y la incomprensibilidad a la ilusión de conocimiento.

Otros modelos alternativos: RUPT y TUNA

RUPT (Rapid -Rápido-, Unpredictable -Impredecible-, Paradoxical -Paradójico- y Tangled -Entrelazado-) y TUNA (Turbulent -Turbulento-, Uncertain -Incierto-, Novel -Nuevo- y Ambiguous -Ambiguo-) son otras alternativas a VUCA y BANI que reflejan aspectos únicos del cambio actual en un entorno empresarial en constante transformación. En un estudio de McKinsey Quarterly, Hamel (2020) explica cómo el modelo TUNA es especialmente útil para entender la industria tecnológica, donde los cambios son tan constantes y vertiginosos que las empresas se ven obligadas a innovar y adaptarse continuamente para no quedarse atrás. Este modelo sugiere que la turbulencia y la incertidumbre pueden ser catalizadores de oportunidades si se manejan adecuadamente. El modelo RUPT, por su parte, destaca la rapidez y la intensidad de ciertos cambios que se presentan sin posibilidad de pausa ni retroceso, lo que obliga a las organizaciones a ser proactivas y flexibles para sobrevivir en un entorno empresarial cada vez más complejo y entrelazado. La interacción de estos dos modelos proporciona un marco conceptual que ayuda a las empresas a anticipar y navegar por los peligros y oportunidades que emergen en sus respectivos sectores, demandando un enfoque estratégico y resiliente (Rodriguez & Rodriguez, 2015).

Todos estos modelos ofrecen una nueva perspectiva sobre cómo gestionar la incertidumbre y la fragilidad. Por ejemplo, según Sanchez Lopez (2021), adaptarse a un entorno BANI exige que las organizaciones sean conscientes de las frágiles conexiones entre mercados y desarrollen estrategias para la resiliencia y la agilidad. Esto implica no solo la identificación de oportunidades, sino también la preparación para posibles crisis. Las empresas que adoptan modelos de gestión adaptables son las que logran sobresalir en entornos VUCA o BANI, ya que están mejor preparadas para enfrentar la complejidad y la ambigüedad (Bennett & Lemoine, 2014). Además, fomentar una cultura organizacional que valore la flexibilidad y el aprendizaje continuo es esencial para navegar con éxito en estos entornos desafiantes. La capacidad de pivotar rápidamente y ajustar las estrategias frente a nuevas realidades del mercado se convierte así en una ventaja competitiva fundamental.

La obesidad no es un problema personal: una crisis colectiva que exige acción estructural.

Dr. Carlos Alberto Díaz

Profesor Titular — Universidad ISALUD

Basado en: Hagenaars LL, Ennis G, Hendlin YH. “Perjuicios de considerar la obesidad como una enfermedad individual.” JAMA Health Forum. 1 de mayo de 2026; 7(5):e260968. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0968

Más de mil millones de personas en el mundo viven con obesidad. La ciencia y la evidencia acumulada son contundentes: reducir esta epidemia a una falla individual o a un asunto estético no sólo es científicamente inexacto, sino políticamente conveniente para quienes se benefician del statu quo. Ha llegado el momento de llamar las cosas por su nombre.

Una epidemia de proporciones globales

La obesidad ha dejado de ser un fenómeno marginal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que desde 1990 la prevalencia de la obesidad se ha más que duplicado en adultos, y cuadruplicado en adolescentes, configurando uno de los mayores desafíos sanitarios de la historia contemporánea. Se estima que para 2030, casi la mitad de la población adulta mundial tendrá sobrepeso u obesidad si las tendencias actuales se mantienen sin cambios.

América Latina no es la excepción. Países como México, Argentina, Chile y Brasil se encuentran entre las naciones con mayores tasas de obesidad en la región. Este fenómeno no reconoce fronteras de edad, género ni clase social, aunque afecta de manera desproporcionada a las poblaciones más vulnerables, quienes tienen menor acceso a alimentos nutritivos y menos herramientas para resistir los entornos alimentarios adversos.

El costo humano y económico es inconmensurable. La epidemia de obesidad se asocia directamente con las principales causas de muerte evitable en el mundo y representa una carga financiera billonaria para los sistemas de salud públicos y privados. Ignorar sus causas estructurales es, en el mejor de los casos, un error; en el peor, una decisión política.

Mucho más que un número en la balanza: las enfermedades asociadas

Reducir la obesidad a una cuestión estética —al aspecto de la persona frente al espejo— es una trivialización peligrosa. La evidencia clínica es inequívoca: la obesidad es un factor de riesgo mayor para un amplísimo espectro de enfermedades crónicas y agudas.

Entre las condiciones más directamente relacionadas se encuentran la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares —incluyendo el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular—, la apnea del sueño, la esteatosis hepática no alcohólica, la osteoartritis, ciertos tipos de cáncer (colorrectal, de mama, de endometrio, entre otros) y trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad. La obesidad también complica el embarazo, eleva el riesgo quirúrgico y reduce la eficacia de numerosos tratamientos médicos.

Dicho de otro modo: cuando hablamos de obesidad, hablamos de años de vida perdidos, de calidad de vida disminuida, de familias golpeadas por enfermedades prevenibles. No de tallas de ropa ni de cánones estéticos. Este cambio de encuadre no es semántico: tiene consecuencias directas sobre las políticas públicas que se diseñan y las inversiones que se priorizan.

El mito de la fuerza de voluntad y la trampa del enfoque individual

Durante décadas, el discurso dominante ha presentado la obesidad como el resultado de decisiones individuales incorrectas: comer demasiado, moverse poco, carecer de disciplina. Este relato, cómodo para ciertos sectores industriales y políticos, ha permeado la cultura popular, los consultorios médicos y hasta las salas de deliberación legislativa.

Sin embargo, la ciencia lo refuta con claridad. La obesidad es una condición multifactorial en la que intervienen factores genéticos, metabólicos, psicológicos, socioeconómicos y, de manera determinante, ambientales. Las personas no desarrollan obesidad en un vacío: lo hacen inmersos en entornos alimentarios que han sido diseñados, con precisión industrial, para maximizar el consumo de productos ultraprocesados de alta densidad calórica, baja calidad nutricional y enorme poder adictivo.

Como señalan Hagenaars, Ennis y Hendlin en un reciente análisis publicado en el JAMA Health Forum (2026), el enfoque predominante que presenta la obesidad como una enfermedad que requiere tratamiento individual debilita el apoyo público y político para abordar las causas profundas de la epidemia. Paradójicamente, cuanto más se personaliza el problema —cuanto más se pone el foco en el individuo que lucha con su peso—, menos disposición colectiva existe para exigir las reformas estructurales que realmente podrían detener la epidemia.

Investigadores de la Universidad de Yale han documentado este efecto con solidez experimental: cuando un reportaje identifica a un niño o adulto con obesidad de manera personalizada, los lectores son consistentemente menos propensos a apoyar políticas de prevención que cuando el problema se presenta en términos colectivos y estructurales. La narrativa del individuo que sufre, lejos de generar solidaridad política, genera parálisis.

Los entornos obesogénicos: el verdadero campo de batalla

Hablar de obesidad sin hablar de los entornos alimentarios es hablar a medias. Las ciudades modernas han sido moldeadas, en gran parte, por los intereses de las industrias procesadoras de alimentos: publicidad omnipresente de productos ultraprocesados, particularmente dirigida a niños y adolescentes; subsidios estatales a materias primas baratas que abaratan los alimentos más nocivos; precios asimétricos que hacen que lo saludable cueste más que lo dañino; desiertos alimentarios en barrios populares donde la única opción accesible es la comida chatarra.

A esto se suma lo que los investigadores denominan la «carrera armamentística de la palatabilidad»: el efecto acumulativo de décadas de ingeniería de alimentos orientada a maximizar el deseo de comer más, mediante combinaciones precisas de azúcar, sal, grasa y aditivos que desactivan los mecanismos naturales de saciedad. No se trata de una metáfora: la neurociencia ha demostrado que estos alimentos activan los mismos circuitos de recompensa que las sustancias adictivas.

Exigir «fuerza de voluntad» a personas que viven en estos entornos es, en el mejor de los casos, una ingenuidad. En el peor, es una estrategia para desviar la responsabilidad de quienes la tienen: las corporaciones alimentarias, los reguladores que las permiten y los gobiernos que las subsidian.

La lección del tabaco: de la píldora a la política

El siglo XX ofrece un precedente poderoso. La epidemia del tabaquismo no se doblegó a base de parches de nicotina ni de campañas que imploraban a los fumadores tener más fuerza de voluntad. Se doblegó con impuestos, con restricciones de acceso, con prohibición de publicidad, con espacios libres de humo y con la exposición pública de las maniobras de desinformación de la industria tabacalera. Es decir, con política pública orientada a transformar el entorno, no solo a tratar al individuo.

La analogía con la obesidad es directa. Las herramientas existen: impuestos a las bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados —recomendados por la propia OMS—, etiquetado frontal claro y obligatorio, restricción de publicidad de comida chatarra dirigida a menores, regulación de los subsidios a commodities que distorsionan los precios a favor de lo insalubre, y fortalecimiento de los entornos alimentarios escolares. Muchos países han comenzado a aplicar algunas de estas medidas con resultados prometedores.

Lo que falta, en demasiados casos, es la voluntad política para sostenerlas frente a la presión de las industrias afectadas, que destinan recursos inconmensurables al cabildeo y a la producción de duda científica —otra táctica calcada del manual de la industria tabacalera.

El rol de la medicina y la trampa de los GLP-1

La irrupción de los fármacos agonistas del receptor GLP-1 —como la semaglutida— ha generado un entusiasmo comprensible en la comunidad médica y mediática. Su eficacia para reducir el peso en personas con obesidad es real y significativa, y su potencial para mejorar la calidad de vida de millones de pacientes no debe minimizarse.

Sin embargo, el debate público saturado por estos fármacos conlleva riesgos colaterales. Primero, consolida la narrativa de la obesidad como problema médico-individual, susceptible de ser resuelto con una inyección semanal, desincentivando la presión sobre los entornos que la provocan. Segundo, su costo hace que sean inaccesibles para la mayoría de las personas que más los necesitarían, reproduciendo y profundizando las inequidades en salud. Tercero, al crear la expectativa de una solución tecnológica, desplaza el espacio político y fiscal disponible para las medidas preventivas de mayor impacto poblacional.

La comunidad médica tiene aquí una responsabilidad especial. Como señalan los investigadores de JAMA Health Forum, los profesionales de la salud que tratan la obesidad podrían usar su credibilidad pública no sólo para hablar de tratamientos, sino para amplificar los debates políticos sobre las causas estructurales de la epidemia. Tratar a los pacientes con dignidad y sin estigma, al tiempo que se ejerce presión colectiva sobre los entornos que los enferman: eso sería actuar a la altura de la crisis.

Es tiempo de replantear el debate

Replantear la obesidad como un resultado de políticas públicas deficientes, influenciadas por intereses corporativos, generará resistencias. Las industrias alimentaria, farmacéutica y del bienestar se benefician económicamente del modelo actual —que patologiza al individuo sin transformar el entorno— y tienen capacidad y voluntad para defender ese modelo. Los responsables políticos que han sido permeados por estos intereses resistirán el cambio de encuadre.

Pero la ciudadanía, los medios de comunicación, los profesionales de la salud y la sociedad civil tienen el poder de forzar ese replanteo. La evidencia está disponible. Las herramientas de política pública existen. Lo que se requiere es la decisión colectiva de exigir que se apliquen.

La obesidad no es la historia de millones de personas que fallaron individualmente. Es la historia de un sistema económico y regulatorio que ha fallado colectivamente a esas personas. Y las historias colectivas tienen soluciones colectivas.

Editorial elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz, Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Este editorial toma como referencia central el análisis de Hagenaars LL, Ennis G, Hendlin YH. “Perjuicios de considerar la obesidad como una enfermedad individual.” JAMA Health Forum. Publicado en línea el 1 de mayo de 2026; 7(5):e260968. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0968

Ausentismo en Enfermería.

Human figure made of medical icons, calendars, and gears representing healthcare scheduling and management

AUSENTISMO EN ENFERMERÍA
Conclusiones y Síntesis Análisis integral: magnitud · causas · multiempleo · perspectiva de género

El presente documento sintetiza las conclusiones del análisis integral sobre ausentismo en enfermería, abordado desde sus causas estructurales, la comparación entre sector público y privado, el impacto de los turnos, el fenómeno del multiempleo y su intersección con la jefatura de hogares monoparentales. El ausentismo en enfermería no es un problema de actitud individual: es el resultado visible de un sistema de trabajo que exige demasiado y retribuye demasiado poco.

1. Magnitud del problema

El ausentismo en enfermería es uno de los más elevados del mercado laboral. En América Latina las tasas oscilan entre el 18% y el 74%, con un promedio del 38%, muy por encima del 4% histórico de otros sectores. En Argentina, los sectores salud y educación registran índices que superan el 10% de la dotación, mientras la Organización Internacional del Trabajo (OIT) recomienda que el ausentismo no programado no supere el 2,5%.

Sector / Turno	Tasa de ausentismo estimada
Sector público	15 – 25%
Sector privado	8 – 12%
Turno nocturno	12 – 20%
Turno diurno	5 – 8%
Nivel óptimo (OIT)	≤ 2,5% (no programado)
Meta realista con gestión activa (ARG)	3 – 5%

Conclusión 1 La brecha entre las tasas actuales y el nivel óptimo es de entre 3 y 10 veces. Esto indica que el problema no es marginal ni coyuntural: es estructural y requiere intervención sistémica, no solo operativa.

2. Causas multidimensionales

El ausentismo en enfermería responde a una combinación de factores que operan en simultáneo. Atribuirlo a una causa única lleva inevitablemente a intervenciones parciales e ineficaces.

2.1 Condiciones de trabajo

Sobrecarga permanente, jornadas de 8 a 12 horas con alta demanda física y emocional.
Turnos rotativos y nocturnos que alteran el ritmo circadiano y degradan la salud a largo plazo.
Déficit crónico de dotación: cuando hay ausentes, quienes asisten trabajan en condiciones de mayor riesgo.
Falta de insumos y EPP: la frustración ante condiciones precarias también genera ausentismo.

2.2 Salud ocupacional

Las lesiones osteomusculares constituyen el 48% de los casos de ausentismo, concentradas en auxiliares de enfermería.
El síndrome de burnout afecta al 14–16% en unidades de alta complejidad (UCI, guardia).
Los trastornos del sueño asociados al turno nocturno deterioran la salud física y mental de forma acumulativa.

2.3 Factores organizacionales

Baja satisfacción laboral y escaso reconocimiento profesional.
Relaciones interpersonales conflictivas y liderazgos rígidos o autoritarios.
Falta de autonomía, participación y desarrollo de carrera.

Conclusión 2 El 92% del ausentismo corresponde a incapacidad laboral genuina (enfermedad, accidente, lesión), no a conducta fraudulenta. Tratar el ausentismo como un problema de disciplina en lugar de como una señal de deterioro en las condiciones de trabajo es el error de gestión más frecuente y más costoso.

3. Sector público vs. privado

Las diferencias entre sectores no son casuales: responden a estructuras laborales distintas que generan incentivos y controles diferentes.

Dimensión	Sector público	Sector privado
Tasa de ausentismo	15 – 25%	8 – 12%
Estabilidad laboral	Alta (inamovilidad)	Menor — mayor presión asistencial
Control de asistencia	Menor	Mayor
Dotación estructural	Déficit crónico	Variable
Condiciones de trabajo	Mayor precariedad de insumos	Mejor equipamiento relativo
UCI y guardia	Ausentismo elevado en ambos sectores	Ausentismo elevado en ambos sectores

La diferencia no significa que el sector privado resuelva el problema: la presión para asistir aun estando enfermo genera ‘presentismo’, que deteriora la calidad asistencial de forma silenciosa y eventualmente también se convierte en ausentismo. En servicios de alta complejidad (UCI, urgencias, neonatología), las diferencias intersectoriales se achican porque el peso de la carga es similar.

Conclusión 3 El sector público necesita urgentemente mejorar el control y la gestión del ausentismo. El sector privado necesita abordar el presentismo y la rotación como las dos caras del mismo problema. En ambos casos, la dotación insuficiente es el amplificador central.

4. El turno nocturno como factor de riesgo diferencial

El trabajo nocturno no es simplemente ‘trabajar en horario diferente’. Implica una ruptura sistemática del ritmo circadiano con consecuencias acumulativas sobre la salud.

Los trabajadores nocturnos presentan tasas de ausentismo 2 a 4 veces superiores a los de turno diurno.
La calidad de los cuidados percibida es significativamente menor en turno nocturno.
Los efectos negativos se acentúan con la edad y los años de antigüedad en trabajo nocturno.
La doble exposición —nocturno en un empleo, diurno en otro— multiplica exponencialmente los riesgos.

Conclusión 4 El turno nocturno no debería ser permanente ni indefinido. Las instituciones que mantienen personal nocturno por años sin rotación ni límites están acelerando el deterioro de ese personal y generando un ausentismo que podría haberse prevenido.

5. El multiempleo: síntoma de un sistema que no paga lo que vale

El multiempleo —doble o triple vínculo laboral— no es una elección libre: es una respuesta racional a salarios que no alcanzan para sostener un hogar. Y una vez instalado, retroalimenta el ausentismo de manera que se vuelve muy difícil romper sin intervención estructural.

El circuito

Salario insuficiente → necesidad de segundo/tercer empleo → jornadas reales de 14 a 18 horas → fatiga extrema → enfermedad / lesión → ausentismo → descuento salarial → más presión económica → más multiempleo.

Consecuencias documentadas

Fatiga crónica que deteriora la concentración y la capacidad de toma de decisiones clínicas.
Los turnos superiores a 12 horas se asocian con un aumento del 30% en los errores de medicación.
La sobrecarga en enfermería eleva la mortalidad hospitalaria hasta un 7% por cada paciente adicional asignado.
La fatiga laboral prolongada reduce la productividad en un 20% y duplica la probabilidad de incidentes adversos.

Conclusión 5 El multiempleo en enfermería es una falla de política salarial, no una preferencia laboral. Mientras el salario de un solo empleo no permita sostener un hogar, todas las demás intervenciones para reducir el ausentismo tienen un techo muy bajo.

6. La jefatura de hogar monoparental: el factor más invisibilizado

La intersección entre la feminización de la enfermería, el multiempleo y la jefatura de hogares monoparentales configura el escenario de mayor vulnerabilidad en toda la problemática del ausentismo.

Los datos del contexto

Aproximadamente el 70% del personal de enfermería en Argentina son mujeres.
En el 10% de hogares de menores ingresos, las mujeres encabezan el 55% de los hogares.
Los ingresos promedio de las mujeres son un 27% menores al considerarse ‘complementarios’ al salario masculino, aunque para muchas son el único ingreso.

La triple jornada

La enfermera jefa de hogar monoparental enfrenta simultáneamente tres jornadas de trabajo:

Jornada 1 (remunerada): turno hospitalario de 8 a 12 horas, con toda la carga física y emocional que implica.
Jornada 2 (doméstica): limpieza, cocina, compras, trámites, organización del hogar — entre 3 y 4 horas diarias no remuneradas y no reconocidas.
Jornada 3 (cuidados): crianza, salud y escolaridad de los hijos, cuidado de adultos mayores dependientes — sin pareja ni red que la redistribuya.

A diferencia del hogar biparental donde la segunda y tercera jornada pueden redistribuirse, en el hogar monoparental recaen íntegramente sobre una sola persona. El resultado es un agotamiento total que no deja espacio para la recuperación.

Tipos de ausentismo específicos

Tipo de ausencia	Por qué ocurre	Frecuencia relativa
Hijo/a enfermo/a	Sin otra persona que quede en el hogar	Muy alta
Citas médicas/escolares	No puede delegar; llega tarde o se retira antes	Alta
Fatiga acumulada	Triple jornada sin recuperación real	Muy alta
Salud mental deteriorada	Depresión, ansiedad: 15% más en triple carga	Alta
Falta en segundo empleo	Prioriza emergencia familiar	Alta
Enfermedad propia	Sistema inmune debilitado por agotamiento crónico	Muy alta

Conclusión 6 El ausentismo de las enfermeras jefas de hogar monoparental no es negligencia laboral: es la expresión lógica de una sobrecarga que ninguna persona podría sostener de manera indefinida. Penalizarlo sin atender sus causas es injusto e ineficaz.

7. Estrategias para la reducción del ausentismo

Las estrategias eficaces deben actuar en múltiples niveles al mismo tiempo. Las intervenciones aisladas tienen efectos marginales y de corto plazo.

Nivel de intervención	Medidas clave
Remuneración (raíz del multiempleo)	Salario suficiente para sostener un hogar con un solo empleo. Equiparación gradual entre sectores.
Dotación de personal	Ratio enfermera-paciente adecuado. Banco de suplentes entrenados para cubrir ausentismo esperado.
Organización de turnos	Límite de turno nocturno continuo. Rotación planificada. Flexibilidad para jefes de hogar monoparental.
Salud ocupacional	Prevención de lesiones osteomusculares (ergonomía, pausas activas). Atención psicológica institucional.
Motivación y cultura	Reconocimiento del rol. Participación en decisiones. Desarrollo de carrera clínica.
Gestión e información	Registro sistemático por causa, turno y servicio. Entrevista de retorno al trabajo. Indicadores mensuales.
Infraestructura de cuidados	Guardería u oferta de cuidado infantil en el hospital. Licencias por enfermedad de hijos sin descuento.

Conclusión 7 Sin abordar la remuneración y la infraestructura de cuidados, las demás intervenciones actúan sobre los síntomas. Son necesarias pero insuficientes. El verdadero techo del ausentismo en enfermería lo define la política pública, no la gestión hospitalaria.

8. Conclusión general

El ausentismo en enfermería es, en esencia, la factura que pasa el cuerpo humano cuando un sistema de salud decide que es más barato reemplazar personal que cuidarlo. Su reducción sostenible requiere actuar en tres frentes simultáneamente: Política salarial: un salario que haga innecesario el multiempleo es la intervención con mayor impacto individual sobre el ausentismo.
Política de dotación y organización del trabajo: la escasez de personal es tanto causa como consecuencia del ausentismo; dotaciones insuficientes generan el círculo vicioso.
Política de cuidados: guarderías, licencias familiares y flexibilidad de turno para jefes de hogar son condiciones habilitantes, no beneficios opcionales.
Mientras la sociedad siga delegando en las enfermeras el cuidado de los enfermos sin asumir el cuidado de las enfermeras, el ausentismo seguirá siendo, ante todo, una consecuencia previsible y evitable.

Desigualdad de Género en Salud: La Paradoja XX

Surgical tools and household items connected by red strings on split hospital and home backgrounds.

DOCUMENTO DE ANÁLISIS EN GÉNERO Y SISTEMAS DE SALUD LA PARADOJA XX Feminización del cuidado, desvaloración del trabajo y exclusión del liderazgo en salud Definición · Manifestaciones · Datos globales · Propuestas de resolución ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
Compilación y edición académica: Dr. Carlos Alberto Díaz
Profesor titular — Universidad ISALUD Buenos Aires, mayo de 2026

Con referencias bibliográficas 2010–2026

1. QUÉ ES LA PARADOJA XX

La Paradoja XX es el nombre con el que Women in Global Health, la Organización Mundial de la Salud y numerosos investigadores designan la contradicción estructural más llamativa de los sistemas de salud contemporáneos: las mujeres constituyen el 70% de la fuerza laboral sanitaria mundial, pero solo ocupan el 25% de los puestos de liderazgo y el 5% de las posiciones directivas de mayor jerarquía en organizaciones de salud globales. La paradoja recibe su nombre del cromosoma XX como símbolo del sexo femenino: quienes por mandato biológico y cultural han sido asignadas al cuidado dominan la ejecución del trabajo sanitario pero están sistemáticamente excluidas de su conducción, diseño y gobierno (Women in Global Health / OMS, 2019; Batson, Rao Gupta y Barry, 2021).

La formulación más precisa del concepto fue publicada en el informe «La situación de la mujer y el liderazgo en la sanidad mundial» (Women in Global Health, 2023): si los puestos de liderazgo se distribuyeran en proporción a la presencia femenina en la fuerza laboral, el 70% de los líderes sanitarios serían mujeres. Ocurre exactamente lo contrario: los hombres, que representan menos del 30% del personal sanitario, ocupan el 75% de los cargos directivos. Esta inversión sistemática no es un accidente estadístico sino el resultado de estructuras de poder, normas culturales y políticas institucionales que reproducen la desigualdad de género en el corazón mismo del sistema que cuida la salud de la humanidad.

La Paradoja XX en cifras (2023–2026) Las mujeres son el 70% de la fuerza laboral sanitaria mundial pero solo el 25% de sus líderes. En América Latina ocupan el 72,8% del personal sanitario y menos del 30% de los cargos directivos (OPS, 2025). El 69% de las organizaciones sanitarias mundiales está dirigido por hombres y el 80% de los presidentes de consejos ejecutivos son varones. La brecha salarial de género en el sector sanitario alcanza el 25% a nivel global y supera los 20 puntos porcentuales en América Latina.

2. RAÍCES CONCEPTUALES: FEMINIZACIÓN DEL CUIDADO

2.1 El cuidado como trabajo feminizado

Para comprender la Paradoja XX es necesario situar el concepto dentro del marco más amplio de la feminización del cuidado, que designa el proceso histórico y cultural por el cual las tareas de cuidar —en su dimensión doméstica, comunitaria y profesional— han sido asignadas preferente y sistemáticamente a las mujeres, naturalizadas como extensión de su rol reproductivo, y consecuentemente desvaloradas en términos económicos, simbólicos y políticos (Rodríguez Enríquez, 2015; Tronto, 1987).

Esta asignación no es biológicamente determinada sino socialmente construida. Las mujeres cuidan porque se les ha enseñado que deben cuidar, porque las estructuras familiares y laborales asumen que lo harán, y porque los sistemas de protección social están diseñados —implícita o explícitamente— sobre esa presunción. Según cifras de la CEPAL y la OIT, las mujeres en América Latina dedican en promedio tres veces más tiempo que los hombres al trabajo de cuidado no remunerado. El principal motivo por el que las mujeres de la región no trabajan de forma remunerada ni estudian es precisamente la carga del cuidado doméstico (CEPAL, 2020; Fundación Gabo, 2022).

En el ámbito sanitario profesional, esta feminización del cuidado se materializa en la sobrerrepresentación femenina en las categorías laborales que implican contacto directo con el paciente —enfermería, trabajo social, auxiliares de salud, fisioterapia—, frente a una presencia masculina dominante en las posiciones de mayor estatus técnico y poder institucional —medicina especializada, gestión hospitalaria, investigación básica, docencia universitaria de alta jerarquía—. Esta distribución no responde a diferencias de capacidad sino a la interiorización de una jerarquía de género que asocia el cuidado con la feminidad y la autoridad técnico-científica con la masculinidad (Ramacciotti y Zangaro, 2019).

«La paradoja es evidente: discutimos la arquitectura del sistema de salud, pero muy poco las condiciones de quienes lo hacen funcionar cada día.» — Razon Publica, Colombia, 2026

2.2 La doble presencia y el trabajo invisible

El sociólogo italiano Luigi Balbo acuñó en 1978 el concepto de doppia presenza —doble presencia— para describir la situación de las trabajadoras que simultáneamente son requeridas en el mercado laboral y en el ámbito doméstico del cuidado. Este concepto sigue siendo analíticamente vigente para comprender la posición de las mujeres en el sistema sanitario: la profesional de la salud trabaja en el hospital o el consultorio durante la jornada laboral y, al regresar al hogar, asume la mayor parte del cuidado de hijos, mayores y personas dependientes. Esta sobrecarga estructural —la llamada carga mental— condiciona las posibilidades reales de formación de posgrado, movilidad geográfica y dedicación a las carreras directivas.

El trabajo de cuidado no remunerado que realizan las mujeres en el hogar subsidia invisiblemente el funcionamiento del sistema sanitario: son las cuidadoras informales quienes absorben buena parte de la atención que el sistema no provee o no puede proveer —seguimiento postoperatorio, rehabilitación domiciliaria, cuidado de enfermos crónicos, gestión de medicación—.

Esta contribución económicamente valorada por la CEPAL en porcentajes del PIB equivalentes a entre el 15% y el 25% según el país, es sistemáticamente invisible en las cuentas nacionales y en las políticas sanitarias (Batthyány, 2021).

3. MANIFESTACIONES DE LA PARADOJA XX

3.1 Segregación ocupacional vertical: el techo de cristal

La segregación ocupacional vertical en el sector sanitario se manifiesta como la infrarrepresentación de mujeres en los escalones superiores de la jerarquía institucional, fenómeno conocido popularmente como techo de cristal. A medida que se asciende en la estructura organizacional —de enfermera a supervisora, de médica residente a jefa de servicio, de directora asistencial a gerente general, de investigadora a catedrática—, la presencia femenina decrece de forma consistente y estadísticamente significativa en todos los países y sistemas sanitarios estudiados.

En España, las mujeres representan más del 70% del alumnado en carreras de salud y del personal sanitario activo, pero apenas el 20% de los altos cargos (El Economista, 2021). En el ámbito académico, las cátedras universitarias en ciencias de la salud siguen siendo ocupadas mayoritariamente por hombres. En América Latina, solo el 31% de los ministerios de salud tiene a una mujer como máxima autoridad (OPS, 2025). A nivel global, el 69% de las organizaciones sanitarias mundiales está dirigido por varones y el 80% de los presidentes de consejos ejecutivos también lo son (Women in Global Health, 2023).

Indicador	Fuerza laboral (%)	Liderazgo (%)
Mundo (OMS/WGH 2023)	70%	25%
América Latina (OPS 2025)	72,8%	<30%
Colombia — enfermería (2026)	87%	<20%
España — sector sanitario (INE 2022)	75%	20%
Org. sanitarias mundiales — dirección	70%	31%
Presidentes de consejos ejecutivos glob.	70%	20%

Los estudios cualitativos identifican como mecanismos de mantenimiento del techo de cristal: la penalización informal a las mujeres que adoptan estilos de liderazgo asertivos (‘el doble estándar del liderazgo’), la exigencia de disponibilidad total incompatible con responsabilidades de cuidado, la ausencia de redes de mentoría formal para mujeres en posiciones medias, y los sesgos cognitivos inconscientes de los evaluadores y los comités de selección que asocian el liderazgo con rasgos socialmente masculinos (Riche et al., 2023; Batson et al., 2021).

3.2 Segregación ocupacional horizontal: la división por especialidades

La segregación horizontal designa la concentración diferenciada de mujeres y hombres en distintas especialidades o categorías profesionales dentro del mismo sector. En salud, esta segregación es especialmente pronunciada: la enfermería es una profesión con un 84,2% de mujeres en España y más del 87% en Colombia; la pediatría, la medicina familiar y la psiquiatría están marcadamente feminizadas; la cirugía, la ortopedia, la cardiología intervencionista y la neurología siguen siendo especialidades con mayoría masculina y mayor remuneración y prestigio social (Dutta et al., 2024; El Economista, 2023).

Esta distribución no es casual: refleja y reproduce la jerarquía de género mediante la cual el trabajo relacional y de cuidado directo —que las mujeres realizan mayoritariamente— es percibido como menos técnico, menos científico y menos valioso que el trabajo instrumental e intervencionista asociado a la masculinidad. La infravalorización de las capacidades y metodologías de enfermería, descrita por Enfermería Clínica (2015) como ‘feminización del estatus profesional subalterno’, es una manifestación directa de este mecanismo.

3.3 Brecha salarial de género en salud

El sector sanitario no es una excepción a la brecha salarial de género: al contrario, la combina con la brecha ocupacional de forma que produce resultados especialmente pronunciados. La OMS y Women in Global Health estiman una diferencia salarial del 25% a nivel global entre hombres y mujeres en el sector. En América Latina, la brecha alcanza los 20 puntos porcentuales (OPS, 2025). Esta diferencia se explica por la combinación de tres factores: la concentración femenina en categorías laborales de menor remuneración (enfermería frente a medicina especializada), las interrupciones de carrera asociadas a la maternidad y el cuidado, y la discriminación salarial directa dentro de las mismas categorías profesionales.

El impacto de las interrupciones de carrera es especialmente relevante en el contexto del cuidado: en España, la mayoría de las excedencias por cuidados familiares e hijos son solicitadas por mujeres, lo que repercute directamente en su remuneración, su acceso a complementos de productividad, y sus derechos de jubilación (CGCOM, citado en El Economista, 2021). El sistema no solo no compensa esta contribución social sino que la penaliza laboralmente.

3.4 Invisibilización en la investigación biomédica

Una dimensión menos analizada pero igualmente significativa de la Paradoja XX es la invisibilización de las mujeres como sujeto de investigación biomédica. La medicina ha operado históricamente bajo la presunción de que el cuerpo masculino era el cuerpo universal, y que los hallazgos obtenidos en muestras mayoritariamente masculinas eran generalizables a las mujeres. Esta presunción ha tenido consecuencias clínicas directas: dosificaciones farmacológicas inadecuadas, infradiagnóstico de patologías cardíacas en mujeres, y escasa inversión en investigación sobre enfermedades prevalentes o exclusivas del sexo femenino.

La paradoja se completa: las mujeres son quienes más interactúan con el sistema de salud —como pacientes, como cuidadoras informales y como profesionales—, pero son quienes menos han sido estudiadas como sujetos diferenciados en la investigación biomédica, quienes menos dirigen las agendas de investigación, y quienes menos recursos perciben de las asignaciones presupuestarias en innovación en salud femenina (IM Médico, 2024; New Medical Economics, 2025).

4. EL CICLO DE REPRODUCCIÓN DE LA PARADOJA

La Paradoja XX no es un estado estático sino un ciclo que se autorreproduce mediante mecanismos interconectados. Comprender su lógica circular es imprescindible para intervenir de forma eficaz:

Mandato cultural del cuidado → las niñas son socializadas para cuidar; los niños para mandar. Esto orienta las elecciones vocacionales y los estilos de liderazgo desde la infancia.
Concentración femenina en profesiones de cuidado → la feminización de las profesiones sanitarias de contacto directo las devalúa simbólicamente y económicamente, creando un círculo vicioso: cuanto más femenina es una profesión, menor es su estatus y remuneración percibidos.
Doble jornada y carga de cuidado doméstico → la imposibilidad de dedicar tiempo a posgrados, redes profesionales y movilidad geográfica limita el ascenso de las mujeres en la jerarquía institucional.
Exclusión del liderazgo → la subrepresentación femenina en los órganos de gobierno sanitario reproduce políticas, estructuras y culturas organizacionales que no cuestionan las desigualdades de género.
Agenda de investigación sesgada → los líderes masculinos diseñan agendas de investigación que invisibilizan las necesidades diferenciadas de salud de las mujeres, perpetuando el sesgo androcéntrico de la biomedicina.
Retorno al mandato cultural → el ciclo se cierra: los sistemas sanitarios producidos por esta estructura reproducen y legitiman la división de roles de género que les dio origen.

La paradoja de la compasión como rasgo devaluado Women in Global Health (2023) señala una dimensión especialmente irónica de la Paradoja XX: los rasgos asociados al liderazgo femenino —empatía, orientación al cuidado, comunicación integradora— son los más demandados por los pacientes y los más asociados a mejores resultados clínicos y de experiencia del usuario, pero son los más infravaluados en los criterios de selección para puestos directivos. El sistema sanitario existe para cuidar a las personas en su mayor vulnerabilidad, pero organiza su liderazgo con los criterios de valor opuestos al cuidado.

5. DIMENSIÓN LATINOAMERICANA

5.1 Datos regionales

En América Latina, la Paradoja XX adquiere rasgos específicos determinados por la intersección de género con clase social, etnicidad y acceso diferencial a la educación. Según el informe El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas (Task Force Interamericano / OPS, 2025), las mujeres representan el 72,8% del personal sanitario regional y el 87% del personal de enfermería, pero menos del 30% de los cargos directivos. Solo el 31% de los gobiernos de la región tiene a una mujer como máxima autoridad del ministerio de salud, incluidos los países del Caribe.

La brecha salarial regional alcanza los 20 puntos porcentuales entre hombres y mujeres del sector sanitario, una de las más altas de los sectores formales de la economía. En Colombia, el sector del cuidado remunerado —que incluye salud, educación y asistencia social— emplea a unas 2,7 millones de personas, con una participación femenina del 74%; el 87% del personal auxiliar de enfermería son mujeres. Sin embargo, la política nacional de cuidado (CONPES 4143, 2025) no incorpora explícitamente la enfermería como actor estratégico ni aborda la feminización de la profesión con perspectiva transformadora (Razón Pública, 2026).

En Argentina, las mujeres dedicaron en promedio 6 horas y 20 minutos diarios a trabajo de cuidado no remunerado durante la pandemia de COVID-19, frente a 3 horas y 40 minutos de los hombres. Aunque integraron la primera línea asistencial como enfermeras, técnicas y auxiliares, su presencia en los comités nacionales de emergencia sanitaria fue marginal: solo el 25% de los roles directivos en la gestión de la crisis correspondió a mujeres, con una brecha salarial del 25% en el sector (ONU Mujeres, 2020).

5.2 El caso específico de la enfermería

La enfermería es el ejemplo más nítido de la Paradoja XX en América Latina. Es la profesión sanitaria más feminizada —entre el 80% y el 90% de mujeres en todos los países de la región—, la que mayor contacto directo tiene con el paciente, la que mayor carga de trabajo asistencial sostiene, y la que menor remuneración, menor reconocimiento social y menor representación institucional recibe. La contradicción alcanza su máxima expresión en Colombia, donde el 87% del personal auxiliar de enfermería son mujeres pero la normativa que regula la profesión sigue siendo fragmentada, desactualizada y carente de perspectiva de género (Razón Pública, 2026).

El sesgo se extiende al reconocimiento académico: en España, las enfermeras no tienen reconocida la categoría A1 en el sistema de función pública, lo que les impide acceder a los mismos puestos de mando que otros profesionales con formación equivalente, pese a que su titulación universitaria es de grado. Esta restricción normativa, denunciada por el Consejo General de Enfermería de España, es un ejemplo de cómo la feminización de una profesión produce discriminación institucionalizada (El Economista, 2023).

6. CÓMO RESOLVER LA PARADOJA XX

6.1 Marco de acción: el triple dividendo de género

Women in Global Health (2023) propone el concepto de triple dividendo de género para argumentar que resolver la Paradoja XX no es solo una exigencia de justicia sino también una inversión con retorno múltiple: produce justicia económica para las mujeres, mejora los resultados en salud para las poblaciones, y fortalece la eficacia de los sistemas sanitarios. Un liderazgo más diverso produce políticas más inclusivas, agendas de investigación más completas, y organizaciones con mayor capacidad de respuesta ante crisis sanitarias.

La OMS, la OPS y el Task Force Interamericano identifican tres niveles de intervención que deben activarse de forma simultánea: el nivel de los sistemas y las políticas públicas, el nivel organizacional e institucional, y el nivel individual y cultural. Las intervenciones que operan en un solo nivel han demostrado ser insuficientes: los programas de mentoría para mujeres no producen cambios sostenidos si las estructuras organizacionales siguen siendo incompatibles con la doble jornada; y las políticas de cuotas son ineficaces si la cultura organizacional deslegitima el liderazgo femenino.

6.2 Intervenciones en el nivel de sistemas y políticas públicas

Paridad de género obligatoria en órganos de gobierno sanitario: establecer por ley o regulación que los consejos de administración, juntas directivas y comités de crisis de los sistemas de salud públicos incorporen un mínimo del 40% de cada sexo. La evidencia de otros sectores muestra que la paridad normativa es el mecanismo con mayor impacto en el corto plazo (OPS, 2025).
Valoración económica del trabajo de cuidado no remunerado: incluir en las cuentas satélite del sistema de salud el valor del trabajo doméstico de cuidado realizado por mujeres, y articular esta valoración con políticas de licencias de cuidado igualitarias para hombres y mujeres.
Perspectiva de género en las políticas nacionales de cuidado: exigir que las políticas sectoriales —como el CONPES 4143 de Colombia o los planes nacionales de enfermería— incluyan explícitamente la dimensión de género, con indicadores de resultado, presupuesto asignado y mecanismos de rendición de cuentas.
Eliminación de la brecha salarial de género por ley: adoptar marcos normativos de igualdad retributiva que incluyan auditorías salariales obligatorias y penalidades para organizaciones con brechas no justificadas, aplicables tanto al sector público como al privado en salud.
Reconocimiento académico igualitario de la enfermería: revisar los marcos normativos de función pública y carrera sanitaria para eliminar las asimetrías formales que discriminan a profesiones mayoritariamente femeninas, como la negación del nivel A1 a la enfermería en España.

6.3 Intervenciones en el nivel organizacional

Programas de liderazgo para mujeres con mentoría estructurada: diseñar programas de identificación y desarrollo de liderazgo femenino desde posiciones medias, con mentoría de pares y mentores senior, acceso a redes profesionales nacionales e internacionales, y apoyo explícito de la dirección. Los estudios muestran que los programas más efectivos operan con un enfoque colectivo —’movilizar a nuestros líderes’— antes que individualista (Riche et al., 2023).
Flexibilidad laboral estructural: rediseñar las condiciones laborales de los cargos directivos para hacerlos compatibles con responsabilidades de cuidado: teletrabajo parcial, horarios flexibles, reuniones en horario laboral estándar, licencias de maternidad y paternidad sin penalización de carrera.
Auditorías de género en los procesos de selección y promoción: revisar los criterios de selección para puestos directivos, eliminando las formulaciones que favorecen implícitamente a candidatos sin responsabilidades de cuidado (‘disponibilidad total’, ‘movilidad geográfica irrestricta’).
Cultura organizacional igualitaria: capacitar a los equipos de gestión en sesgos inconscientes de género, crear protocolos de denuncia seguros para situaciones de discriminación o acoso, y visibilizar activamente el liderazgo femenino en comunicaciones institucionales.

6.4 Intervenciones en el nivel individual y cultural

Educación en género desde la formación sanitaria de grado: incorporar perspectiva de género como eje transversal en los currículos de Medicina, Enfermería y todas las profesiones de la salud, incluyendo análisis crítico del sesgo androcéntrico en la investigación biomédica y en la clínica.
Visibilización de modelos femeninos de liderazgo: crear programas de reconocimiento y difusión de líderes sanitarias en todos los niveles del sistema, especialmente en contextos geográficos y étnicos donde la Paradoja XX se superpone con otras desigualdades estructurales.
Redistribución del cuidado doméstico: acompañar las políticas sanitarias con políticas sociales de corresponsabilidad —licencias de paternidad iguales e intransferibles, servicios públicos de cuidado para infancia y mayores— que reduzcan la carga estructural que impide el desarrollo profesional de las mujeres.

Condición de posibilidad: el compromiso de los líderes varones Women in Global Health (2023) y la OPS (2025) señalan que las intervenciones más efectivas han tenido en común el compromiso activo de los líderes masculinos de los sistemas sanitarios para cambiar las estructuras que reproducen la desigualdad. La Paradoja XX no puede resolverse únicamente con programas dirigidos a las mujeres: requiere que quienes actualmente detentan el poder institucional —en su mayoría varones— actúen como agentes del cambio estructural, no como espectadores benevolentes.

7. CONCLUSIONES

La Paradoja XX es uno de los dispositivos de desigualdad más eficaces y más invisibles de las sociedades contemporáneas precisamente porque opera en el sector que más debería proyectar valores de cuidado y justicia: el sistema de salud. Que las mujeres sean mayoría absoluta en la ejecución del trabajo sanitario y minoría sistemática en su gobierno no es un dato anecdótico: es la expresión institucional de una distribución de poder que asigna a las mujeres la responsabilidad del cuidado sin asignarles la autoridad de su diseño.

La resolución de esta paradoja es simultáneamente una exigencia de justicia —las mujeres tienen derecho al reconocimiento, la remuneración y el poder que su contribución merece—, una necesidad sistémica —los sistemas de salud son más eficaces, más equitativos y más resilientes con liderazgos diversos—, y una condición de posibilidad para sistemas sanitarios orientados genuinamente al cuidado. Como argumenta la New Medical Economics (2025): la pregunta que debe articular cualquier reforma sanitaria que se precie es también ¿quién cuida a quienes cuidan?

La Paradoja XX no se resolverá con buenas intenciones ni con programas aislados de empoderamiento femenino. Requiere transformaciones estructurales en tres planos simultáneos: las normas y políticas que organizan el sistema sanitario, las culturas organizacionales que distribuyen el poder dentro de él, y los mandatos culturales que asignan el cuidado a las mujeres desde la infancia. Ninguna intervención en un solo plano será suficiente. La paridad en el liderazgo sanitario es el nombre concreto de un proyecto de justicia que todavía está pendiente.

«El trabajador sanitario por defecto es una mujer, y el líder sanitario por defecto también debería serlo.» — Women in Global Health / OMS, 2023

BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES

Las referencias se organizan en orden alfabético por autor o institución, en formato APA 7.ª edición. Se priorizan fuentes del período 2010–2026, complementadas con trabajos fundacionales anteriores de referencia ineludible.

A. Artículos, libros y documentos académicos

Balbo, L. (1978). La doppia presenza. Inchiesta, 8(32), 3–6. [Trabajo fundacional; referencia histórica ineludible para el concepto de doble presencia.]

Batson, A., Rao Gupta, G., & Barry, M. (2021). More women must lead in global health: A focus on strategies to empower women leaders and advance gender equality. Annals of Global Health, 87(1), 71. https://doi.org/10.5334/aogh.3213. PMC8284502.

Batthyány, K. (2021). Políticas de cuidado. Universidad Autónoma Metropolitana / CLACSO. http://biblioteca.clacso.edu.ar/clacso/se/20210406022442/Politicas-cuidado.pdf

Biernat, C., & Ramacciotti, K. (Eds.). (2013). Historia de la salud y la enfermedad. Bajo la lupa de las ciencias sociales. Biblos.

Carrillo Pineda, M., Leyva-Moral, J. M., & Medina Moya, J. L. (2011). El análisis de los datos cualitativos: un proceso complejo. Index de Enfermería, 20(1–2), 96–100. https://doi.org/10.4321/S1132-12962011000100020

CEPAL. (2020). La pandemia del COVID-19 profundiza la crisis de los cuidados en América Latina y el Caribe. Informe especial COVID-19, n.° 9. Comisión Económica para América Latina y el Caribe.

CEPAL / OIT. (2019). El trabajo de cuidado y la distribución del tiempo. Coyuntura Laboral en América Latina y el Caribe, n.° 20. CEPAL/OIT.

Dutta, R., Coombes, C., Ehsan, A., Bryce-Alberti, M., Nunes Campos, L., Raguveer, V., … & Ranganathan, K. (2024). Unleashing the potential of women in global surgery: Concrete solutions for achieving gender parity. PLOS Global Public Health, 4(4), e0003018. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0003018

Enfermería Clínica. (2015). El enfoque de género en las necesidades de atención sociosanitaria. Enfermería Clínica, 25(5). https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.07.003

Guerrero, G., Ramacciotti, K., & Zangaro, M. (Comps.). (2019). Los derroteros del cuidado. Universidad Nacional de Quilmes.

ONU Mujeres. (2020). El liderazgo de las mujeres en tiempos de pandemia. ONU Mujeres LAC. https://lac.unwomen.org/es/noticias-y-eventos/articulos/2020/06/op-ed-liderazgo-en-tiempos-de-pandemia

Obach, A., & Sadler, M. (2009). Salud y género: guía de formación para profesionales de la salud. Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), Chile.

Ramacciotti, K., & Zangaro, M. (2019). Presentación. En G. Guerrero, K. Ramacciotti y M. Zangaro (Comps.), Los derroteros del cuidado (pp. 7–17). Universidad Nacional de Quilmes.

Riche, C. T., Reif, L. K., Nguyen, N. T., Alakiu, G. R., Seo, G., Mathad, J. S., … & Hokororo, A. (2023). ‘Mobilizing our leaders’: A multi-country qualitative study to increase the representation of women in global health leadership. PLOS Global Public Health, 3(1), e0000646. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0000646

Rodríguez Enríquez, C. (2015). Economía feminista y economía del cuidado. Aportes conceptuales para el estudio de la desigualdad. Revista Nueva Sociedad, 256, 30–44. https://nuso.org/articulo/economia-feminista-y-economia-del-cuidado-aportes-conceptuales-para-el-estudio-de-la-desigualdad/

Scielo Chile. (2019). Perspectiva de género en la relación entre profesionales del área de la salud con usuarios y usuarias: Una revisión de la literatura. Revista de Psicología, UNAM, 14(2). https://doi.org/10.20511/py20.v14n1a7

Scielo ISCIII. (2017). Aportes del enfoque de género en la investigación de cuidadores primarios de personas dependientes. Revista de Enfermería, 26(2). https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962017000200008

Tronto, J. (1987). Más allá de la diferencia de género: Hacia una teoría del cuidado. Signs: Journal of Women in Culture and Society, 12(4), 644–663. [Referencia fundacional, traducción al español ampliamente citada.]

B. Informes institucionales

Consejo General de Enfermería de España (CGCOM). (2021). Informe sobre la situación de género en la profesión enfermera. CGCOM.

New Medical Economics. (2025). Cuidar en Red: modelo de salud en clave de género. https://www.newmedicaleconomics.es/cuidar-en-red-modelo-de-salud-en-clave-de-genero/ [Publicado en octubre de 2025]

OPS / Task Force Interamericano sobre Liderazgo de las Mujeres. (2025). El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas: Por una gobernanza sanitaria paritaria e inclusiva. OPS. https://www.paho.org/es/noticias/23-1-2025-mujeres-ocupan-menos-30-cargos-directivos-sector-salud-america-latina-pese

OMS / Red Mundial de Personal Sanitario / Women in Global Health. (2019). Delivered by women, led by men: A gender and equity analysis of the global health and social workforce. OMS. https://www.who.int/es/news-room/feature-stories/detail/10-key-issues-in-ensuring-gender-equity-in-the-global-health-workforce

Razón Pública (Colombia). (2026, febrero). La feminización del cuidado y los vacíos de la reforma a la salud en el sector de la enfermería. https://razonpublica.com/la-feminizacion-del-cuidado-los-vacios-la-reforma-la-salud-sector-la-enfermeria/

SPE (Colombia). (2025). Informe del sector del cuidado remunerado en Colombia 2025. Servicio Público de Empleo / Ministerio de Trabajo.

Women in Global Health. (2023). La situación de la mujer y el liderazgo en la sanidad mundial [traducción al español del informe State of the World’s Nursing y Women in Health Leadership]. WGH. https://womeningh.org/wp-content/uploads/2023/04/LA-SITUACION-DE-LA-MUJER-Y-EL-LIDERAZGO-EN-LA-SANIDAD-MUNDIAL.pdf

C. Fuentes hemerográficas

El Economista. (4 de febrero de 2021). Feminización no es sinónimo de igualdad: ellas solo ocupan el 20% de los altos cargos en sanidad. https://www.eleconomista.es/ecoaula/noticias/11026515/02/21/

El Economista. (8 de marzo de 2023). Sanidad: un sector feminizado que lucha para eliminar la desigualdad de género. https://www.eleconomista.es/salud-bienestar/empresas/noticias/12179769/03/23/

Fundación Gabo. (8 de marzo de 2022). La feminización de los cuidados genera un círculo vicioso para el desarrollo de las mujeres: Nasheli Noriega. https://fundaciongabo.org/es/noticias/articulo/la-feminizacion-de-los-cuidados-genera-un-circulo-vicioso-para-el-desarrollo-de

IM Médico Hospitalario. (2024). Las desigualdades de género afectan la calidad de la atención médica y la innovación en salud femenina. https://www.immedicohospitalario.es/noticia/50240/

semFYC. (6 de marzo de 2026). Avances en la feminización de la medicina: liderazgo y conciliación en atención primaria. https://alcazardesanjuan.com/avances-en-la-feminizacion-de-la-medicina-liderazgo-y-conciliacion-en-atencion-primaria/ UNLP – Cuadernos de H ideas. (5 de agosto de 2022). Representaciones sociales sobre la feminización de los cuidados en enfermería. https://perio.unlp.edu.ar/ojs/index.php/cps/article/vie

¿Debemos abandonar la suplementación con calcio y vitamina D en la prevención de fracturas?

Vintage kitchen scale with a ceramic bone and multiple supplement bottles on a wooden table

Una respuesta crítica al metaanálisis de Massé et al., BMJ 2026;393:e088050

Medicina Interna · Geriatría · Salud Ósea · Metodología de la Investigación

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Compilación y análisis editorial:

Dr. Carlos Alberto Díaz

Profesor titular — Universidad ISALUD

RESUMEN EJECUTIVO

El metaanálisis publicado por Massé y colaboradores en el British Medical Journal en mayo de 2026 constituye la revisión sistemática más amplia y metodológicamente rigurosa realizada hasta la fecha sobre la suplementación con calcio, vitamina D o la combinación de ambas en la prevención de fracturas y caídas en adultos. Con 69 ensayos controlados aleatorizados y 153.902 participantes, y con calificaciones GRADE de moderada a alta certeza para el 88% de los hallazgos, el estudio presenta conclusiones que, de ser asumidas de forma acrítica, tendrían consecuencias clínicas y de política sanitaria de enorme magnitud: la cancelación de una de las intervenciones más difundidas en medicina geriátrica, traumatología, reumatología y atención primaria.

Esta editorial no niega el valor científico del trabajo de Massé et al. ni pretende defender dogmas clínicos ante la evidencia. Por el contrario, su objetivo es analizar con rigor los límites metodológicos, las preguntas no respondidas y los riesgos de la extrapolación lineal de estos resultados hacia la práctica clínica diaria. La evidencia debe ser interpretada, no simplemente aplicada. Y en este caso, la interpretación correcta exige reconocer que la pregunta clínica relevante —¿para quién, en qué dosis, con qué nivel de déficit basal?— no ha sido resuelta por este metaanálisis, sino apenas iluminada.

El argumento central de esta editorial Massé et al. 2026 demuestra con alta certeza que la suplementación rutinaria e indiscriminada con calcio y vitamina D en adultos sin déficit severo, sin osteoporosis diagnosticada y sin riesgo elevado de fractura no reduce el número de fracturas ni de caídas de forma clínicamente significativa. Esto es un hallazgo valioso y debe cambiar la prescripción masiva e inespecífica. Pero no demuestra —y el propio artículo lo reconoce— que la suplementación sea inútil en pacientes con déficit severo, con osteomalacia, con osteoporosis activa bajo tratamiento farmacológico o con alto riesgo de fractura. Confundir ambas afirmaciones sería un error clínico de consecuencias potencialmente graves.

1. EL CONTEXTO HISTÓRICO: CÓMO SE CONSTRUYÓ UN DOGMA

La suplementación con calcio y vitamina D para la salud ósea no surgió de la especulación. Nació de una convergencia de evidencia fisiológica sólida, hallazgos epidemiológicos consistentes y un ensayo clínico pionero de consecuencias institucionales extraordinarias. Comprender este origen es imprescindible para evaluar correctamente lo que Massé et al. desafían y lo que no.

El calcio y la vitamina D son nutrientes esenciales para la mineralización ósea. La vitamina D, a través de su metabolito activo —el calcitriol o 1,25-dihidroxicolecalciferol—, regula la absorción intestinal de calcio, la reabsorción tubular renal, la diferenciación de los osteoclastos y la función muscular. Su deficiencia severa produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos, enfermedades de desmineralización ósea clínicamente devastadoras y que responden de forma dramática a la suplementación. Este hecho biológico fundamental es indiscutible y no es cuestionado por ninguna revisión sistemática, incluida la de Massé et al.

La base epidemiológica del paradigma suplementación-fractura se construyó sobre estudios observacionales que mostraron, de forma consistente, que niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) se asociaban con mayor densidad mineral ósea (DMO) reducida, mayor riesgo de caídas por debilidad muscular proximal, mayor incidencia de fracturas de cadera, y mayor mortalidad en adultos mayores. Sobre esta base, la suplementación pareció una intervención lógica, segura, económica y fácil de implementar.

El ensayo que transformó la recomendación en práctica universal fue el de Chapuy et al. (1992), publicado en el New England Journal of Medicine: una reducción relativa del 23% en fracturas de cadera y del 17% en fracturas no vertebrales en mujeres mayores institucionalizadas con deficiencia severa de vitamina D y baja ingesta de calcio. Este resultado, en una población de altísimo riesgo y con déficit documentado, fue extrapolado progresivamente a toda la población adulta, generando una cascada de guías, recomendaciones y prescripciones que el propio Massé et al. cuantifica: en el Reino Unido, el costo de prescripciones de vitamina D pasó de 13 millones de libras en 2001 a 111 millones en 2021.

«El problema no fue la evidencia original: fue la extrapolación. Chapuy 1992 estudió mujeres de 84 años, institucionalizadas, con 25-OHD media de 20 nmol/L y posible osteomalacia no diagnosticada. Recomendar suplementación para toda mujer de 65 años de la comunidad con 25-OHD de 55 nmol/L es una generalización injustificada que este metaanálisis, correctamente, desmonta.»

2. LO QUE EL METAANÁLISIS DEMUESTRA: FORTALEZAS Y HALLAZGOS SÓLIDOS

2.1 Fortalezas metodológicas que merecen reconocimiento

Antes de ejercer la crítica, la honestidad científica exige reconocer las fortalezas sustanciales del trabajo de Massé et al. Es la revisión sistemática más completa publicada sobre el tema, con varias características que la distinguen de sus predecesoras:

Amplitud sin precedentes: 69 ensayos con 153.902 participantes, incluyendo los cuatro grandes ensayos a gran escala publicados entre 2019 y 2025 que añadieron 54.383 nuevos participantes a la evidencia disponible.
Evaluación GRADE rigurosa y preregistrada: el protocolo fue registrado en PROSPERO antes de la síntesis de datos, reduciendo el riesgo de sesgo de resultado selectivo. La aplicación del sistema GRADE produjo calificaciones de certeza moderada a alta para el 88% de los hallazgos, lo que confiere credibilidad a las conclusiones principales.
Inclusión de la combinación calcio+vitamina D como brazo analítico independiente: revisiones previas omitían el metaanálisis de la terapia combinada, dejando incertidumbre sobre el beneficio diferencial. Massé et al. cierra esa brecha con 15 ensayos y 51.126 participantes.
Análisis de subgrupos por riesgo basal: la distinción entre poblaciones de alto riesgo y bajo riesgo es metodológicamente pertinente y clínicamente relevante, aunque su poder estadístico sea limitado.
Umbrales de diferencia mínima clínicamente importante: la introducción de un enfoque mínimamente contextualizado para evaluar la significación clínica —más allá de la significación estadística— es un avance metodológico que evita la trampa de declarar beneficio en base a diferencias absolutas triviales.

2.2 Los hallazgos sólidos que deben cambiar la práctica

Tres conclusiones del metaanálisis tienen una base de evidencia suficientemente sólida como para justificar cambios en la práctica clínica habitual:

Primera: la monoterapia con vitamina D, en las dosis habituales y en poblaciones sin déficit severo, no reduce fracturas ni caídas. Con alta certeza y 92.045 participantes para el resultado primario de cualquier fractura (RR 1,00; IC 95%: 0,95-1,06), este hallazgo es robusto, preciso y metodológicamente irrefutable. El argumento de que ‘podría haber un subgrupo que se beneficie’ no justifica la prescripción masiva e indiscriminada de vitamina D en ausencia de déficit documentado.

Segunda: la monoterapia con calcio tampoco muestra beneficio clínicamente significativo. Con certeza moderada (RR 0,91; IC 95%: 0,81-1,01), el límite superior del intervalo de confianza cruza la unidad, lo que significa que no puede descartarse un efecto nulo o levemente negativo. Además, la tendencia —no significativa— hacia un posible aumento de fracturas de cadera con calcio (RR 1,63 en el análisis de cadera, aunque con muy baja certeza) genera una señal de precaución que merece seguimiento.

Tercera: la suplementación combinada con calcio y vitamina D produce reducciones absolutas de riesgo que, aunque estadísticamente significativas en tres metaanálisis, no alcanzan los umbrales de diferencia mínima clínicamente importante definidos a priori: 1% de reducción en fracturas de cualquier localización (NNT 100), 0,3% en fracturas de cadera (NNT 333) y 1,6% en fracturas no vertebrales (NNT 63). El propio análisis de sensibilidad demuestra que estos efectos se explican en gran medida por un solo ensayo —el de Chapuy 1992/Dawson-Hughes— realizado en una población de altísimo riesgo.

Implicación práctica inmediata respaldada por este metaanálisis La prescripción rutinaria de calcio y/o vitamina D a adultos de la comunidad sin déficit documentado de vitamina D, sin osteoporosis diagnosticada, sin tratamiento farmacológico antiosteoporótico activo y sin alto riesgo de fractura NO está respaldada por la evidencia disponible. Esta prescripción debe cesar. Los recursos liberados deben redirigirse a intervenciones con eficacia demostrada: ejercicio, prevención de caídas ambiental, y tratamiento farmacológico de la osteoporosis establecida.

3. LO QUE EL METAANÁLISIS NO PUEDE RESPONDER: LIMITACIONES CRÍTICAS

3.1 El problema del déficit real de vitamina D en las poblaciones estudiadas

La limitación más importante del metaanálisis de Massé et al. —explícitamente reconocida por los propios autores— es que la gran mayoría de los ensayos incluidos reclutaron poblaciones sin déficit severo de vitamina D. Solo el 3% de los ensayos (2/69) reportaron niveles medios basales de 25-OHD por debajo de 25 nmol/L, el umbral de deficiencia severa asociado con osteomalacia. El 32% tenía niveles basales entre 25 y 50 nmol/L (insuficiencia), y la mayoría de los participantes tenían niveles basales en rango normal o limítrofe.

Esto genera un problema metodológico fundamental: si la hipótesis de acción de la vitamina D requiere que haya un déficit previo que corregir —como la fisiología sugiere—, entonces estudiar poblaciones con niveles basales normales es equivalente a estudiar el efecto de administrar hierro a personas sin anemia. El metaanálisis no permite, con la potencia estadística disponible en las poblaciones de alto riesgo, responder la pregunta de si la suplementación es útil en personas con deficiencia severa documentada.

La metarregresión post hoc que intentó analizar si los niveles basales de vitamina D modificaban el efecto del tratamiento no encontró asociación significativa, pero esta técnica tiene un poder estadístico limitado para detectar interacciones cuando el número de estudios en los subgrupos de mayor déficit es pequeño. Los dos únicos ensayos con niveles basales medios por debajo de 25 nmol/L no son suficientes para hacer inferencias sobre el subgrupo clínico de mayor relevancia.

La pregunta sin responder: ¿qué ocurre con el déficit severo? El metaanálisis no puede responder si la suplementación es útil en pacientes con 25-OHD < 25 nmol/L con osteomalacia bioquímica, ingesta de calcio < 400 mg/día, síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, bypass gástrico, enfermedad inflamatoria intestinal), insuficiencia renal crónica con alteración del metabolismo del calcio/fósforo, o uso crónico de corticosteroides. Para estos pacientes, la suplementación sigue siendo una indicación clínicamente sólida con base fisiológica y, en muchos casos, evidencia directa de beneficio.

3.2 La sustitución del tratamiento farmacológico antiosteoporótico

El metaanálisis excluye explícitamente a los pacientes que reciben medicamentos para la osteoporosis (bisfosfonatos, denosumab, teriparatida, ranelato de estroncio, romosozumab). Esta exclusión es metodológicamente correcta —el objetivo era aislar el efecto de calcio y vitamina D sin la confusión del tratamiento antiosteoporótico— pero genera el riesgo más grave de extrapolación errónea: que un clínico, o una guía apresuradamente revisada, suspenda la suplementación en pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico antiosteoporótico.

Todos los ensayos pivotales de bisfosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato), denosumab y teriparatida administraron calcio y vitamina D como intervención de base a ambos grupos. Los resultados de eficacia de estos fármacos —reducción del riesgo de fractura vertebral del 40-70% y de fractura de cadera del 25-50%— se obtuvieron con suplementación garantizada. No existe evidencia de que estos fármacos sean igualmente eficaces sin la base de calcio y vitamina D. Suspender la suplementación en un paciente tratado con zoledronato o denosumab basándose en el metaanálisis de Massé et al. sería una extrapolación sin base en la evidencia, con riesgo de compromiso del resultado terapéutico.

Existe además el riesgo documentado de hipocalcemia severa postdosificación con denosumab y con zoledronato en pacientes con niveles de vitamina D insuficientes. La suplementación previa a la administración de estos fármacos no es opcional: es un requisito de seguridad con respaldo de las fichas técnicas y las guías de prescripción. Massé et al. no contradice esta indicación porque simplemente no la estudia.

3.3 Los umbrales de significación clínica: un acto de consenso, no de evidencia

Los autores reconocen con honestidad que los umbrales de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) utilizados para clasificar los efectos como clínicamente irrelevantes fueron definidos por consenso entre los autores, sin participación de pacientes y sin una base empírica establecida en la literatura. Se definió como DMCI una reducción absoluta del 0,7% para fracturas de cadera, del 2% para cualquier fractura, y del 3% para caídas.

Estos umbrales tienen un impacto determinante sobre las conclusiones. La reducción absoluta del 0,3% en fractura de cadera observada con calcio+vitamina D es clasificada como ‘no clínicamente significativa’ porque está por debajo del umbral del 0,7%. Pero para un médico que atiende a 300 pacientes de riesgo, una reducción del 0,3% significa que una fractura de cadera ha sido evitada, con todos sus costos humanos y económicos. Para una política pública que cubre a 10 millones de adultos mayores, una reducción del 0,3% representa 30.000 fracturas de cadera evitadas anualmente. La irrelevancia clínica de un efecto depende de la perspectiva desde la que se evalúa, y los autores no la han construido desde la perspectiva del paciente.

«Un NNT de 333 para fractura de cadera puede parecer trivial en un análisis de efectividad poblacional, pero es absolutamente relevante para el paciente número 333 que habría tenido la fractura y ahora no la tiene. La dimensión absoluta del beneficio depende crucialmente de la prevalencia basal del evento y del perfil de riesgo individual.»

3.4 La heterogeneidad de las poblaciones: comunidad versus institucionalización

El 87% de los ensayos incluidos se realizaron en adultos que vivían en la comunidad y el 73% no tenían alto riesgo de fractura. Solo el 28% de los ensayos estudiaron poblaciones de alto riesgo, y dentro de estos, la evidencia disponible para la monoterapia con calcio y para la terapia combinada fue —en palabras de los propios autores— ‘limitada’. La heterogeneidad entre la fractura de cadera de una mujer de 72 años que vive en su domicilio y toma 1 litro de leche por día y la de una mujer de 86 años institucionalizada con movilidad reducida, dieta deficiente y 25-OHD de 18 nmol/L es clínicamente tan grande que agruparlas en un mismo metaanálisis produce estimaciones que no representan bien a ninguna de las dos.

Los ensayos en residencias de ancianos y en personas de muy alto riesgo —que históricamente han mostrado los efectos más favorables— están infrarepresentados en este metaanálisis. El análisis de subgrupos por alto riesgo tiene poder estadístico insuficiente para generar conclusiones definitivas sobre la eficacia en este grupo, que es precisamente el que más consume suplementación y el que más podría beneficiarse de ella.

3.5 El sesgo de dilución por suplementación externa al ensayo

Massé et al. reconoce explícitamente que no pudieron descartar que sus hallazgos se expliquen en parte por la ingesta personal de suplementos de calcio y vitamina D en los grupos de control. La gran mayoría de los ensayos incluidos permitían a los participantes tomar suplementos externos al ensayo o no informaban claramente instrucciones para evitar la suplementación no incluida en el protocolo. Este sesgo de dilución —que eleva los niveles de vitamina D en el grupo control y reduce la diferencia con el grupo intervención— biacea los resultados hacia el valor nulo.

En términos prácticos: si el grupo ‘placebo’ de un ensayo tiene en realidad niveles de 25-OHD de 45-50 nmol/L porque sus participantes están tomando suplementos por su cuenta, la comparación ya no es entre ‘déficit sin tratar’ y ‘déficit corregido’ sino entre ‘niveles ya suficientes’ y ‘niveles muy altos’. En esta comparación, el efecto adicional de la suplementación es necesariamente pequeño o nulo, independientemente de si el nutriente tiene utilidad clínica en condiciones de déficit real. Este sesgo estructural no puede eliminarse por ningún análisis estadístico post hoc.

4. EL RIESGO DEL PÉNDULO: DE LA PRESCRIPCIÓN MASIVA A LA ABANDONO MASIVO

La historia de la medicina está sembrada de péndulos terapéuticos: intervenciones que pasan de la recomendación universal al abandono total, a veces en plazos de años, bajo el impulso de una evidencia nueva que, reinterpretada con cuidado, justificaría una posición mucho más matizada. La terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas, el reposo absoluto en el infarto agudo de miocardio, la restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de antiarrítmicos postinfarto: todos siguieron ese ciclo de entusiasmo excesivo → evidencia adversa → abandono masivo → reintroducción matizada.

La suplementación con calcio y vitamina D corre el riesgo de seguir el mismo ciclo. El metaanálisis de Massé et al. demostrará que la prescripción indiscriminada no tiene base. Pero una lectura apresurada llevará a muchos clínicos —y peor, a muchas guías— a suspender la suplementación en todos los pacientes, incluidos los que sí tienen déficit severo, los que están bajo tratamiento antiosteoporótico, los que viven en instituciones con exposición solar limitada, y los que tienen síndromes de malabsorción. Esto representaría un error de tanta magnitud como el de la prescripción universal original.

Las consecuencias clínicas de la extrapolación errónea Suspender la suplementación basándose en Massé et al. en un paciente bajo tratamiento con denosumab o zoledronato aumenta el riesgo de hipocalcemia postdosis. No suplementar a un paciente con 25-OHD < 25 nmol/L y osteomalacia bioquímica implica mantener una desmineralización ósea activa tratable. No suplementar a un paciente con bypass gástrico, resección ileal o enfermedad celíaca activa implica no corregir un déficit de absorción que ninguna dieta ordinaria puede remediar. Estos pacientes no fueron estudiados por Massé et al. y las conclusiones del metaanálisis no se aplican a ellos.

5. LO QUE SÍ DEBE CAMBIAR: LA PRESCRIPCIÓN INTELIGENTE

Esta editorial no defiende el statu quo. El metaanálisis de Massé et al. aporta evidencia suficientemente sólida para justificar cambios significativos en la práctica clínica, en la elaboración de guías y en la política de prescripción. Pero esos cambios deben ser precisos, no brutales.

5.1 Lo que debe suspenderse

Prescripción rutinaria: la suplementación con calcio y/o vitamina D como intervención preventiva rutinaria en adultos de la comunidad sin déficit documentado de vitamina D, sin osteoporosis activa y sin alto riesgo de fractura o caída no tiene base en la evidencia. Debe suspenderse.
Prescripción sin medición previa: prescribir vitamina D sin medir previamente los niveles de 25-OHD es equivalente a prescribir hierro sin medir hemoglobina y ferritina. La suplementación solo tiene justificación en presencia de déficit documentado o de condiciones clínicas que impidan la medición (acceso limitado, cobertura).
Dosis altas intermitentes: los ensayos han demostrado consistentemente que las dosis intermitentes altas de vitamina D (bolos trimestrales o anuales) pueden ser ineficaces o contraproducentes. Este esquema posológico debe abandonarse definitivamente.
Recomendación poblacional indiscriminada: las guías de salud pública que recomiendan suplementación universal para todos los adultos mayores deben ser revisadas a la luz de esta evidencia.

5.2 Lo que debe mantenerse o iniciarse

Suplementación en déficit severo documentado: 25-OHD < 30 nmol/L es una indicación clínica de suplementación con vitamina D independientemente del riesgo de fractura, por sus efectos en la mineralización ósea, la función muscular y el riesgo de osteomalacia.
Suplementación como cointervención en tratamiento antiosteoporótico: todo paciente que inicia bisfosfonatos, denosumab, teriparatida o romosozumab debe recibir suplementación adecuada de calcio y vitamina D como base terapéutica irrenunciable, independientemente de los hallazgos de Massé et al.
Suplementación en síndromes de malabsorción: enfermedad celíaca activa, bypass gástrico, resección ileal, enfermedad de Crohn, insuficiencia pancreática exocrina y uso crónico de colestiramina son indicaciones absolutas de suplementación de vitamina D, dado que la producción cutánea y la ingesta dietética son insuficientes para mantener niveles adecuados.
Suplementación en institucionalización: las personas que viven en residencias de ancianos o con movilidad muy reducida tienen exposición solar mínima y frecuentemente ingestas dietéticas de calcio y vitamina D por debajo de los requerimientos. La base fisiológica de la suplementación en este grupo es sólida aunque la evidencia del metaanálisis para este subgrupo sea limitada.
Corrección del déficit en pacientes con corticoterapia crónica: los glucocorticoides inhiben la absorción intestinal de calcio, reducen la reabsorción renal de calcio y suprimen la formación ósea. La suplementación de calcio y vitamina D en pacientes con corticoterapia crónica (≥3 meses) sigue siendo una indicación establecida en todas las guías de prevención de osteoporosis inducida por glucocorticoides.

5.3 La agenda de investigación pendiente

El metaanálisis de Massé et al. no cierra el debate sobre calcio y vitamina D: lo reencuadra. Las preguntas que deja abiertas y que deben guiar la investigación futura son:

¿Cuál es el efecto de la suplementación en pacientes con 25-OHD < 25 nmol/L y fractura previa?
¿Cuánto calcio y vitamina D se necesita como cointervención con bisfosfonatos o denosumab para optimizar la eficacia del tratamiento antiosteoporótico?
¿Hay diferencias de efecto según el genotipo del receptor de vitamina D (polimorfismos VDR)?
¿La combinación de ejercicio de resistencia + proteínas + calcio + vitamina D produce efectos sinérgicos que ningún componente individual produce por separado?
¿Los efectos extraesqueléticos de la vitamina D (sistema inmunológico, riesgo cardiovascular, función cognitiva) justifican la suplementación más allá del hueso?

6. IMPLICACIONES PARA LOS SISTEMAS DE SALUD Y LAS GUÍAS CLÍNICAS

Las implicaciones del metaanálisis de Massé et al. para los sistemas de salud son significativas y deben abordarse con precisión y sin precipitación. El consumo de calcio y vitamina D representa millones de consultas, prescripciones y gastos de bolsillo en todo el mundo. En el Reino Unido, el costo ha crecido de 13 a 111 millones de libras en dos décadas. En América Latina, donde los sistemas de salud tienen recursos limitados, la prescripción masiva e indiscriminada desvía recursos de intervenciones con mayor eficacia demostrada.

Sin embargo, la revisión apresurada de guías clínicas que suspenda toda recomendación de suplementación sin matizar las indicaciones específicas sería tan perniciosa como mantener la recomendación universal. Los organismos responsables de las guías —la Sociedad Americana de Endocrinología, la Sociedad Internacional de Osteoporosis, la Sociedad Española de Reumatología, la Sociedad Argentina de Osteoporosis— deben revisar sus posiciones a la luz de este metaanálisis, pero articulando las indicaciones residuales con la misma precisión con que se construye la indicación de cualquier fármaco.

Recomendación para comités de guías y formularios de prescripción Las guías clínicas deben distinguir explícitamente entre: (1) suplementación preventiva rutinaria en adultos sin déficit ni osteoporosis, que no está respaldada; (2) corrección del déficit documentado de vitamina D, que sigue siendo una indicación válida; y (3) suplementación como cointervención en tratamiento farmacológico antiosteoporótico, que es una indicación de seguridad irrenunciable. Los formularios de prescripción deben requerir la indicación clínica específica, el nivel basal de 25-OHD cuando corresponda, y el diagnóstico que justifica la prescripción. La prescripción sin indicación documentada debe ser revisada.

7. LA VITAMINA D Y EL CALCIO EN ARGENTINA Y LATINOAMÉRICA: PARTICULARIDADES REGIONALES

El metaanálisis de Massé et al. incluyó ensayos predominantemente de Europa (43%), América del Norte (23%) y Australia/Nueva Zelanda (16%). La representación de América Latina es marginal. Esta limitación geográfica es relevante porque el contexto epidemiológico latinoamericano difiere significativamente del europeo en varios aspectos que condicionan la generalización de los hallazgos.

En primer lugar, la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en América Latina es heterogénea y probablemente subestimada. Estudios realizados en Argentina muestran que entre el 40% y el 70% de los adultos mayores evaluados en centros de salud tienen niveles de 25-OHD por debajo de 50 nmol/L, especialmente en las regiones de mayor latitud (Patagonia, Buenos Aires en invierno) y en población institucionalizada. Este perfil basal es diferente al de los ensayos incluidos en el metaanálisis y puede implicar que la suplementación tenga mayor relevancia en este contexto.

En segundo lugar, la ingesta de calcio dietética en América Latina está frecuentemente por debajo de los requerimientos recomendados (1.000-1.200 mg/día para adultos mayores), especialmente en población de bajos recursos con acceso limitado a lácteos. La combinación de baja ingesta de calcio y niveles insuficientes de vitamina D —precisamente las condiciones en las que el ensayo de Chapuy 1992 mostró beneficio— puede ser más prevalente en la región que lo sugerido por la composición de los ensayos del metaanálisis.

Por estas razones, la aplicación directa e inmediata de las conclusiones de Massé et al. a la práctica clínica latinoamericana requiere precaución. La reevaluación de la prescripción debe hacerse a la luz de los datos epidemiológicos locales, que en muchos casos sugieren perfiles de riesgo y de déficit más parecidos a las poblaciones en las que la suplementación mostró beneficio que a las que componen la mayoría de los ensayos del metaanálisis.

8. CONCLUSIONES DE ESTA EDITORIAL

El metaanálisis de Massé et al. publicado en el BMJ en mayo de 2026 es un trabajo de alta calidad metodológica que aporta la evidencia más sólida disponible para afirmar que la suplementación rutinaria e indiscriminada con calcio y vitamina D no reduce de forma clínicamente significativa el riesgo de fracturas ni de caídas en adultos sin déficit severo, sin osteoporosis activa y sin alto riesgo de fractura. Esta conclusión debe cambiar la práctica y la prescripción en el sentido descrito en la sección 5.1 de esta editorial.

Sin embargo, extraer de este metaanálisis la conclusión de que el calcio y la vitamina D no tienen indicación en medicina musculoesquelética sería un error de interpretación con consecuencias clínicas potencialmente graves. El estudio no puede responder sobre poblaciones con déficit severo documentado, sobre la necesidad de suplementación en el contexto del tratamiento farmacológico antiosteoporótico, sobre los síndromes de malabsorción, ni sobre la osteoporosis inducida por corticosteroides. Para todos estos contextos, la indicación de suplementación mantiene su base clínica y, en muchos casos, su base fisiológica sólida.

La medicina basada en evidencia no consiste en aplicar mecánicamente los resultados de los metaanálisis a todos los pacientes. Consiste en integrar la mejor evidencia disponible con el juicio clínico y las características individuales del paciente. El metaanálisis de Massé et al. nos dice, con alta certeza, para qué no sirve la vitamina D. Pero la pregunta de para quién y en qué condiciones sí sirve —y en qué dosis— sigue siendo clínicamente pertinente y, en parte, aún sin respuesta definitiva.

La lección que esta evidencia enseña no es ‘abandonen el calcio y la vitamina D’. Es ‘prescriban con criterio, midan los niveles, identifiquen el déficit real, y reserven la suplementación para quienes genuinamente la necesitan’. Esa lección, bien aprendida, mejorará la calidad de la prescripción, reducirá el gasto innecesario y, para los pacientes con indicación real, garantizará el acceso a una intervención que —en el contexto correcto— sigue siendo clínicamente valiosa.

«La evidencia nos libera de la prescripción irreflexiva. No nos libera de la responsabilidad de pensar.» — Dr. Carlos Alberto Díaz

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Selección de referencias clave, incluyendo el artículo editorial y los estudios mencionados en el análisis.

Artículo objeto de este editorial

Massé O, Mercurio CM, Dupuis S, Al Sahwi M, Arruda A, Dallaire G, Desforges K, Dugré N, Williamson D. Suplementación con calcio, vitamina D o una combinación de ambos para prevenir fracturas y caídas: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ. 2026;393:e088050. https://doi.org/10.1136/bmj-2025-088050

Ensayos y revisiones fundacionales

Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med. 1992;327(23):1637–1642. https://doi.org/10.1056/NEJM199212033272305

Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 1997;337(10):670–676.

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al.; Women’s Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669–683.

Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):847–858. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30265-1

Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al.; VITAL Research Group. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33–44.

Scragg R, Stewart AW, Waayer D, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2(6):608–616.

Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res. 2004;19(3):370–378.

Guías y documentos de consenso

Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359–2381.

Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al.; Endocrine Society. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1802–1822.

Société Française de Rhumatologie. Recommandations pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose. Rev Rhum. 2023;90(Suppl 1):1–47.

Sociedad Española de Reumatología. Guía de práctica clínica en osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Actualización 2022. Reumatol Clin. 2023;19(1):4–32.

Rosen CJ; American Society for Bone and Mineral Research. Vitamin D insufficiency. N Engl J Med. 2011;364(3):248–254.

Estudios sobre seguridad y riesgos de la suplementación

Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3691.

Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö Lemming E, Wolk A, Byberg L. Long-term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community-based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013;346:f228.

Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(18):1815–1822.

Cauley JA, Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and health outcomes five years after Women’s Health Initiative calcium-vitamin D trial. J Womens Health. 2013;22(11):915–929.

Metodología de revisiones sistemáticas y GRADE

Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al. (eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.4. Cochrane, 2023. Available from http://www.training.cochrane.org/handbook.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al.; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926.

Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.

Cuello-Garcia C, Brozek J, Fiocchi A, et al. Probiotics for the prevention of allergy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(4):952–961.

Podcast Episode: Eutanasia: Comparativa de Políticas en Europa y América Latina

Pip: Hay temas que los sistemas sanitarios llevan décadas mirando de reojo, esperando que alguien más tome la decisión primero. La eutanasia es uno de ellos.

Mara: Hoy repasamos un análisis comparado de saludbydiaz sobre legislaciones de eutanasia en Europa y América Latina: qué dicen las leyes, qué muestran los datos y qué puede aprender un sistema sanitario de otro. Empecemos con el mapa completo de políticas.

Eutanasia: qué dice la ley y qué dicen los datos

Pip: El documento arranca con una pregunta de fondo: cuando varios países llevan más de veinte años aplicando leyes de eutanasia, ¿qué ha pasado realmente? La pregunta no es filosófica sino empírica, y el análisis la trata como tal.

Mara: El punto de partida es conceptual. El texto distingue con precisión entre eutanasia activa directa, suicidio médicamente asistido, eutanasia pasiva y sedación paliativa profunda, porque, como señala el documento, «la distinción entre estas modalidades no es meramente académica: tiene implicaciones jurídicas, morales y políticas directas.»

Pip: Y esa depuración terminológica importa porque buena parte del debate público lleva décadas mezclando cosas distintas en el mismo saco, lo que no ayuda a nadie a pensar con claridad.

Mara: Los Países Bajos son el laboratorio de referencia. Su ley entró en vigor en abril de 2002, pero el proceso fue anterior: desde 1985 los tribunales absolvían a médicos que actuaban bajo criterios elaborados por la Asociación Médica Real Neerlandesa. En 2024 se registraron 9.958 notificaciones, el 5,8% de todas las muertes del país. El perfil mayoritario son pacientes oncológicos de edad avanzada, aunque el espectro se ha ampliado: 219 casos por trastornos mentales graves y 54 eutanasias en pareja ese mismo año.

Mara: Bélgica aprobó su ley semanas después que los Países Bajos. En 2023 notificó 3.423 muertes por eutanasia, el 3,1% del total, con un rasgo diferencial relevante: en 2002 aprobó simultáneamente una ley de cuidados paliativos universales, reconociendo expresamente que ambas políticas son complementarias, no opuestas.

Pip: Luxemburgo añade un episodio que merece atención: cuando el Gran Duque se negó a sancionar la ley aprobada por el Parlamento en 2009, el Parlamento respondió modificando la Constitución para privar al monarca de cualquier poder de veto. La autonomía democrática frente a la objeción institucional, resuelta con bastante determinación.

Mara: España aprobó la Ley Orgánica 3/2021 en junio de ese año. El procedimiento es por fases: dos solicitudes firmadas, período de reflexión de quince días, médico consultor independiente y revisión previa por la Comisión de Garantía y Evaluación autonómica. Desde la entrada en vigor hasta diciembre de 2024 se registraron 2.432 solicitudes, con 929 solo en 2024. Aun así, las eutanasias españolas representan menos del 0,1% de los fallecimientos, muy lejos del porcentaje neerlandés tras un período equivalente.

Pip: El análisis señala varios factores para esa diferencia: estadio temprano de implementación, cultura médica todavía reticente, barreras procedimentales. Y uno estructural: la objeción de conciencia mal gestionada puede convertirse en barrera de acceso cuando la tasa de objetores supera el 40% en algunas comunidades autónomas.

Mara: Uruguay cierra el mapa comparado. El 23 de mayo de 2026 realizó la primera eutanasia legal de su historia: una mujer de 69 años con cáncer de páncreas en fase avanzada, que había iniciado el proceso formal en enero de ese año. El colectivo Empatía Uruguay destacó el rigor del proceso como señal positiva para el futuro de la norma.

Pip: Uruguay llega a esta ley con un contexto muy específico: fue el primer país del mundo en legalizar la marihuana recreativa, el primero de la región en aprobar el matrimonio igualitario, y tiene el laicismo institucional más consolidado de América Latina. No es casualidad que sea también el primero en legalizar la eutanasia por vía legislativa específica en la región.

Mara: El documento subraya esa distinción: a diferencia de Colombia, que lo hizo por sentencia judicial en 1997, o Ecuador por vía constitucional en 2023, la ley uruguaya tiene mayor estabilidad jurídica y legitimidad democrática. Y su diseño es deliberadamente más restrictivo que el español o el belga, ciñéndose a la fase terminal y excluyendo el sufrimiento psíquico aislado, como elección consciente de precaución en la primera etapa.

Pip: El análisis también examina los países nórdicos, que han tomado un camino diferente: no han legalizado la eutanasia activa, pero han desarrollado marcos robustos de eutanasia pasiva y cuidados paliativos avanzados. En ese contexto, la demanda de eutanasia activa es cuantitativamente menor, lo que el documento no presenta como argumento contra la eutanasia activa, sino como variable a entender.

Mara: Sobre el argumento de la pendiente resbaladiza, el texto es preciso: los criterios sí se han expandido en Países Bajos y Bélgica con el tiempo, mediante procedimientos democráticos formales. Pero los estudios empíricos no han documentado presiones sistemáticas sobre pacientes vulnerables en ninguno de los países analizados. La expansión por coherencia de principios es distinta del abuso del sistema.

Pip: Y en materia de benchmarking, el documento propone algo concreto: no copiar modelos, sino aprender de dimensiones específicas. De los Países Bajos, el sistema de comités de evaluación y la cultura de notificación universal. De Bélgica, la ley simultánea de cuidados paliativos. De España, el procedimiento garantista por fases. De Uruguay, la gradualidad prudente en la primera etapa.

Mara: La cita que resume esa lógica es del European Observatory on Health Systems and Policies: «El benchmarking en salud pública no es un concurso de quién tiene el mejor sistema: es una conversación estructurada entre sistemas sobre qué funciona, en qué condiciones y a qué costo, para que cada uno pueda mejorar informadamente desde su propia realidad.»

Pip: Una conversación que, según los datos, lleva más de cuarenta años en marcha y todavía tiene mucho que decir.

Mara: Lo que queda claro es que la pregunta ya no es si regular, sino cómo hacerlo con garantías reales de acceso y protección.

Pip: Y que la transparencia estadística no es un complemento del sistema: es, según el análisis, su condición de posibilidad a largo plazo.

Eutanasia: Comparativa de Políticas en Europa y América Latina

Brass scale with a stethoscope on one side and a lit candle on the other on a wooden table

DOCUMENTO DE POLÍTICA SANITARIA COMPARADA EUTANASIA Y DERECHO A MORIR DIGNAMENTE
Análisis comparativo de legislaciones y políticas de gestión de salud Países Bajos · Bélgica · Luxemburgo · España · Uruguay ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
Compilación y edición académica Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular — Universidad ISALUD Mayo de 2026

RESUMEN EJECUTIVO

El presente documento analiza en profundidad la política de gestión de salud en torno a la eutanasia y el derecho a morir dignamente, comparando el desarrollo normativo, bioético y social en tres escenarios diferenciados: los países de Europa noroccidental que lideraron la legalización —Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo—, España como referente ibérico, y Uruguay como el primer país de América Latina en consagrar la práctica por la vía legislativa específica en 2025. El análisis incorpora los marcos jurídicos internacionales de derechos humanos, las corrientes filosóficas que sustentan el debate, la evidencia empírica acumulada en más de dos décadas de aplicación de las leyes pioneras, y los desafíos de implementación que aún persisten en los sistemas sanitarios.

El análisis se enmarca en una tradición de avances progresivos en derechos civiles, trazando un paralelo estructural con la despenalización del aborto: ambos procesos comparten la lógica de reconocer la autonomía corporal y la autodeterminación de las personas frente al poder histórico del Estado, la Iglesia y las convenciones sociales dominantes. En ambos casos, las transiciones legales fueron precedidas de largas décadas de práctica clandestina o tolerada informalmente, lo que generó profundas inequidades de clase y acceso. Y en ambos, la legalización produjo no el caos moral que predijeron los detractores, sino mayor transparencia, más garantías para los ciudadanos y mejores condiciones de atención médica.

Hallazgos principales del análisis comparado Los países que han legalizado la eutanasia no evidencian los efectos de ‘pendiente resbaladiza’ en términos de abuso o coerción sistémica documentada. Los marcos legales establecen salvaguardas robustas, requisitos de consentimiento reiterado y verificación independiente. La demanda crece con el tiempo —reflejando un derecho genuinamente reprimido en sociedades envejecidas que valoran la autonomía—, pero los estudios no muestran presión estructural sobre poblaciones vulnerables. Uruguay se suma a esta tendencia con una ley que equilibra garantías éticas, respeto a la objeción de conciencia individual y accesibilidad real para su ciudadanía.

1. MARCO CONCEPTUAL, ÉTICO Y FILOSÓFICO

1.1 Definición y tipología de la eutanasia

El término eutanasia —del griego eu (buena) y thanatos (muerte)— fue acuñado por Francis Bacon en el siglo XVII para referirse a la muerte tranquila y sin sufrimiento. En la bioética contemporánea, designa el acto deliberado de provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad grave e irreversible, a solicitud expresa y reiterada de la propia persona, con el fin de poner fin a un sufrimiento que ella misma considera incompatible con su dignidad. Sin embargo, el término recubre modalidades muy distintas cuya confusión semántica ha contaminado el debate público:

Eutanasia activa directa: el profesional sanitario administra directamente el agente letal. Es la modalidad que regulan las legislaciones de Países Bajos, Bélgica, España y Uruguay.
Suicidio médicamente asistido (SMA): el médico proporciona el fármaco, pero es el propio paciente quien lo autoadministra. Se permite de forma complementaria en Países Bajos, Bélgica y España.
Eutanasia pasiva: cese o no inicio de tratamientos de soporte vital a petición del paciente. Es ampliamente aceptada en los sistemas sanitarios de todos los países analizados, incluidos los países nórdicos.
Sedación paliativa profunda: administración de sedantes para suprimir la conciencia hasta la muerte natural, sin provocarla directamente. Es práctica estándar en medicina paliativa y no se considera eutanasia.
Eutanasia involuntaria o no voluntaria: sin petición del paciente. Es ilegal e inaceptable éticamente en todos los sistemas democráticos y no forma parte de ninguna legislación analizada.

La distinción entre estas modalidades no es meramente académica: tiene implicaciones jurídicas, morales y políticas directas. Uno de los avances conceptuales más importantes de las últimas dos décadas ha sido precisamente la depuración terminológica, promovida por organismos como la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) y el Consejo de Europa, que en sus documentos desde 2003 han insistido en que el debate ético coherente exige una nomenclatura precisa (Materstvedt et al., 2003; Comité de Bioética del Consejo de Europa, 2012).

1.2 Fundamentos filosóficos: autonomía, dignidad y no maleficencia

El debate filosófico en torno a la eutanasia moviliza tensiones profundas entre principios que el pensamiento bioético ha venido elaborando desde los trabajos fundacionales de Beauchamp y Childress (1979, revisado en 2013). El principio de autonomía sostiene que toda persona capaz de tomar decisiones tiene derecho a determinar qué ocurre con su cuerpo, incluido el momento y la forma de su muerte. Desde la filosofía liberal contemporánea (Mill, Dworkin, Nussbaum), la autodeterminación es el fundamento del respeto a la persona: tratarla como fin en sí misma

2. EL MODELO NOROCCIDENTAL: PAÍSES BAJOS, BÉLGICA Y LUXEMBURGO

2.1 Países Bajos: el laboratorio pionero

2.1.1 Génesis legislativa (1985–2002)

Los Países Bajos fueron el primer país del mundo en legalizar formalmente la eutanasia y el suicidio médicamente asistido. Su proceso fue eminentemente gradual y empírico: partió de una práctica médica tolerada jurídicamente antes de cristalizar en ley, lo que constituye un modelo de construcción normativa inusualmente honesto con la realidad social. Desde 1985, los tribunales neerlandeses comenzaron a absolver a médicos que practicaban la eutanasia bajo criterios de diligencia elaborados por la Asociación Médica Real Neerlandesa (KNMG). En 1994 se introdujo una legislación preliminar que exigía la notificación a los médicos forenses, estableciendo un primer registro de casos. Finalmente, el 1 de abril de 2002 entró en vigor la Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Ley de Comprobación de la Terminación de la Vida a Petición Propia), convirtiendo los Países Bajos en el primer país del mundo con eutanasia legal (Van der Heide et al., 2007; Onwuteaka-Philipsen et al., 2012).

El camino neerlandés se caracterizó por construir primero una práctica médica reglada mediante directrices clínicas y decisiones judiciales, y codificarla en ley solo cuando el consenso social era suficientemente amplio. Este enfoque pragmático permitió acumular evidencia empírica antes de legislar, reduciendo la incertidumbre sobre consecuencias no deseadas. Es también la razón por la que los Países Bajos cuentan con el corpus de investigación empírica más sólido del mundo sobre eutanasia: los estudios SENTI-MELC, los informes anuales de los Comités Regionales de Evaluación (RTE) y los trabajos del Centro de Expertise sobre Eutanasia (Expertisecentrum Euthanasie) ofrecen datos sin parangón en ningún otro sistema.

2.1.2 Requisitos legales y el sistema de los Comités Regionales

La ley neerlandesa establece criterios de diligencia (zorgvuldigheidseisen) que el médico debe cumplir para que el acto sea legal. El paciente debe padecer un sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejora; la petición debe ser voluntaria, persistente, bien reflexionada y sostenida en el tiempo; el médico debe estar convencido de que no existe tratamiento alternativo razonable; es obligatoria la consulta de un segundo médico independiente, formado específicamente en la valoración de estas solicitudes; y el procedimiento debe realizarse conforme a la buena práctica médica.

El sistema de los Comités Regionales de Evaluación (RTE) —cinco comités con representación médica, jurídica y ética— revisa ex post cada notificación y emite dictámenes públicos sobre los casos más complejos. Este mecanismo de transparencia y rendición de cuentas cumple tres funciones simultáneas: garantiza el cumplimiento legal, produce conocimiento colectivo sobre los dilemas éticos emergentes, y construye confianza social en el sistema. Solo una minoría de casos (históricamente menos del 1%) es remitida al fiscal por posibles incumplimientos. La mayoría de las veces, los dictámenes concluyen que el médico actuó con diligencia (RTE, Informe Anual 2024).

2.1.3 Evolución cuantitativa y expansión de criterios

Desde 2002 hasta 2024, los Países Bajos han registrado un incremento sostenido en el número de casos. En 2024, los Comités Regionales recibieron 9.958 notificaciones —un 10% más que en 2023—, lo que representa el 5,8% de todas las muertes en el país, la cifra más alta desde la entrada en vigor de la ley. El perfil mayoritario de los solicitantes corresponde a pacientes oncológicos de edad avanzada, pero el espectro se ha ampliado progresivamente: en 2024 se registraron 219 casos por trastornos mentales graves, y la expansión a menores de entre 1 y 12 años, regularizada en 2023, refleja la lógica interna de coherencia con el principio de no discriminación (Comités RTE, 2024; Dees et al., 2011).

La eutanasia en pareja —parejas que solicitan morir juntas, generalmente ancianos con enfermedad grave en ambos— representó 54 casos en 2024, una cifra que ha generado debate ético específico sobre si el sufrimiento del cónyuge sano cuando el otro muere puede constituir per se un sufrimiento insoportable. Los dictámenes del RTE han abordado esta cuestión con gran cuidado, evaluando en cada caso si el sufrimiento del sobreviviente es genuinamente autónomo y no reactivo a la pérdida anticipada.

Datos clave — Países Bajos 2024 9.958 casos de eutanasia notificados (5,8% de todos los fallecimientos). Mayoría por enfermedades físicas graves (cáncer, enfermedades neurológicas). 219 casos por trastorno mental grave. 54 eutanasias en pareja. Primer caso documentado de un menor de 16 años con autismo severo y ansiedad incapacitante, valorado favorablemente por el comité revisor.

2.2 Bélgica: la expansión sin límite de edad y el debate sobre la salud mental

Bélgica aprobó su ley de eutanasia en mayo de 2002, pocas semanas después que los Países Bajos, con una estructura legal similar pero con algunas particularidades de diseño. La Comisión Federal de Control y Evaluación de la Eutanasia (CFCEE) cumple una función equivalente a los comités neerlandeses, pero a nivel federal. En 2014, Bélgica dio el paso más polémico de su historia legislativa en este ámbito: se convirtió en el primer país del mundo en autorizar la eutanasia para menores sin límite de edad, siempre que el menor acredite madurez suficiente para comprender su situación, padezca una patología incurable con sufrimiento físico insoportable en fase terminal, y la solicitud cuente con el consentimiento informado de los padres y el respaldo de un equipo pediátrico y un psiquiatra o psicólogo (Loi relative à l’euthanasie, modificada en 2014).

En 2023, Bélgica notificó 3.423 muertes por eutanasia, representando el 3,1% de todas las muertes del país, con un incremento del 15% respecto a 2022. El 42% de los casos correspondió a mayores de 80 años. El sufrimiento psíquico como único diagnóstico —sin enfermedad física subyacente— continúa siendo un área de alta sensibilidad: representa menos del 3% del total de casos, pero ha generado los debates éticos más complejos, incluyendo la cuestión de si los trastornos psiquiátricos cumplen el criterio de ser refractarios a cualquier tratamiento (Dierickx et al., 2020; Thienpont et al., 2015).

Un elemento diferencial del modelo belga fue la promulgación simultánea, en 2002, de una ley de cuidados paliativos universales. Este emparejamiento legislativo reconoce que eutanasia y cuidados paliativos son complementarios, no opuestos, y que la ausencia de los segundos distorsiona la libertad real para elegir los primeros. Esta lección ha sido incorporada por las legislaciones más recientes, incluida la española y la uruguaya.

2.3 Luxemburgo: el enfrentamiento democracia-monarquía y el modelo en pequeña escala

Luxemburgo despenalizó la eutanasia y el suicidio asistido en 2009, tras un proceso que generó un conflicto constitucional sin precedentes en la historia moderna de Europa occidental. El Gran Duque Enrique I se negó a sancionar la ley aprobada por el Parlamento, invocando objeciones de conciencia personal de raíz religiosa. El Parlamento respondió modificando la Constitución para privar al monarca de cualquier poder de veto en materia legislativa, transformando su función en meramente ceremonial.

Este episodio es jurídicamente relevante para el análisis de la eutanasia como avance en derechos civiles: ilustra con claridad el conflicto estructural entre la autonomía democrática y las instituciones de origen religioso o tradicional que el proceso de secularización de los derechos civiles inevitablemente provoca. Con algo más de 660.000 habitantes, Luxemburgo registra entre 40 y 60 casos anuales de eutanasia —aproximadamente el 1% de todas las muertes—, lo que lo convierte en el sistema de menor escala pero igualmente significativo como prueba de que el modelo funciona en contextos sanitarios de tamaño reducido.

La Comisión Nacional de Control y Evaluación luxemburguesa aplica los mismos criterios básicos que sus homólogas neerlandesa y belga, con revisión independiente de cada caso

3. ESPAÑA: LA LEY DE 2021 Y SU IMPLEMENTACIÓN

3.1 Contexto histórico y proceso legislativo (2000–2021)

La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia —en vigor desde el 25 de junio de 2021— hizo de España el octavo país del mundo y el cuarto de Europa en legalizar la eutanasia activa. El itinerario legislativo fue largo y acidentado: la primera proposición parlamentaria sobre la materia data del año 2000, impulsada por Izquierda Unida. En las dos décadas siguientes, el tema fue introducido y retirado del debate parlamentario en múltiples ocasiones, bloqueado sistemáticamente por el Partido Popular y, en períodos de gobierno socialista, postergado por cálculo político. El cambio definitivo llegó con la moción de censura de 2018 y la investidura del gobierno de Pedro Sánchez, que incluyó la eutanasia en su programa legislativo prioritario.

El proceso de aprobación fue intensamente debatido, con audiencias de más de cien comparecientes entre médicos, juristas, filósofos, representantes de pacientes y representantes religiosos. La oposición del Partido Popular, de Vox y de la Conferencia Episcopal Española fue frontal; el apoyo de Ciudadanos —partido de centro liberal— fue decisivo para superar la mayoría parlamentaria necesaria. La ley fue aprobada el 17 de diciembre de 2020 con 198 votos a favor, 138 en contra y 2 abstenciones. El Tribunal Constitucional desestimó en 2023 el recurso de inconstitucionalidad interpuesto por el Partido Popular, consolidando la ley como derecho fundamental.

3.2 Arquitectura jurídica de la Ley Orgánica 3/2021

La ley española establece el derecho individual a la Prestación de Ayuda para Morir (PAM), accesible mediante un procedimiento estructurado en fases sucesivas: primera solicitud firmada, período de reflexión de 15 días naturales, segunda solicitud firmada, valoración del médico responsable que certifica el cumplimiento de los requisitos, consulta a un médico consultor independiente que debe haber examinado personalmente al paciente y revisado su historial, y finalmente revisión ex ante por la Comisión de Garantía y Evaluación (CGE) autonómica, que debe pronunciarse en un plazo máximo de diez días hábiles.

Los requisitos sustantivos son: mayoría de edad y plena capacidad de obrar; nacionalidad española o residencia legal; padecer una enfermedad grave e incurable, o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante —definición esta última que diferencia la ley española de sus predecesoras europeas al incluir explícitamente el sufrimiento crónico no terminal—; sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable según la propia valoración del paciente; y ausencia de presiones externas en la toma de decisiones.

Un rasgo arquitectónico relevante es el reconocimiento del documento de instrucciones previas (testamento vital) como vehículo para anticipar la solicitud de eutanasia para situaciones futuras en que el paciente no tenga capacidad de decisión. Este mecanismo, ausente en las leyes más antiguas, representa una sofisticación jurídica que amplía de facto el alcance del derecho a personas que en el momento de la solicitud no pueden expresarla directamente.

La objeción de conciencia en España: el principal reto de implementación La ley reconoce el derecho individual —no colectivo ni institucional— a la objeción de conciencia sanitaria. Sin embargo, la implementación práctica ha mostrado que la objeción mal gestionada puede convertirse en una barrera de acceso. Los estudios documentan casos de médicos objetores que se niegan a derivar al paciente, o que tardan semanas en hacerlo. Las comunidades autónomas presentan disparidades significativas: en algunas, la tasa de objetores supera el 40% de los médicos implicados, generando desiertos de acceso en zonas rurales. La ley es clara —la objeción no puede impedir el acceso—, pero los mecanismos de derivación obligatoria aún no están suficientemente operativizados (Toro Flores, 2025).

3.3 Datos de implementación (2021–2024)

Desde la entrada en vigor de la ley en junio de 2021 hasta diciembre de 2024 se registraron 2.432 solicitudes de Prestación de Ayuda para Morir: 173 en 2021, 576 en 2022, 766 en 2023 y 929 en 2024, lo que representa un incremento total del 437% en tres años y medio. Del total de solicitudes tramitadas en los primeros tres años, se llevaron a cabo 726 prestaciones efectivas (Toro Flores, 2025; Ministerio de Sanidad, 2024).

Las eutanasias en España representan aún una fracción muy pequeña del total de fallecimientos —menos del 0,1%—, lo que contrasta llamativamente con el porcentaje neerlandés (5,8%) o belga (3,1%) tras un período equivalente de vigencia de la ley. Esta diferencia refleja varios factores simultáneos: el estadio temprano de implementación, la cultura médica todavía reticente, las barreras procedimentales, la escasa formación en el tema en muchas comunidades autónomas, y posiblemente también los patrones culturales alrededor del final de la vida en España, más influidos por la tradición familiar y religiosa que en los países noroccidentales. La distribución por comunidades autónomas es extremadamente desigual: Cataluña, Madrid y Andalucía concentran la mayor parte de los casos, mientras que varias comunidades tienen cifras ínfimas.

El perfil de los solicitantes españoles es similar al europeo: personas de entre 67 y 70 años, con enfermedades oncológicas como diagnóstico principal. Un dato significativo es que en España la enfermedad de mayor peso relativo entre los casos de eutanasia por sufrimiento crónico —no necesariamente terminal— es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), cuya progresión paraliza completamente al paciente manteniendo la conciencia intacta, lo que la convierte en uno de los escenarios paradigmáticos de solicitud de eutanasia activa.

3.4 España como referente para América Latina

La aprobación de la ley española en 2021 tuvo un impacto simbólico considerable en el debate latinoamericano, particularmente en los países de cultura hispana. Al igual que el matrimonio igualitario español de 2005 y la ley de identidad de género de 2007 precedieron reformas similares en Argentina, Chile, Uruguay y México, la regulación española de la eutanasia aportó un marco jurídico detallado en español que los parlamentarios latinoamericanos pudieron estudiar, adaptar y discutir. El debate uruguayo de 2025 citó explícitamente la experiencia española como referente, tanto en los elementos que adoptó —el procedimiento por fases, la comisión de garantía— como en los que modificó —la exclusión del sufrimiento crónico no terminal, para evitar los problemas de implementación documentados en España.

4. URUGUAY: EL PRIMER PAÍS LEGISLATIVO DE LATINOAMÉRICA

4.1 Antecedentes y proceso legislativo (2013–2025)

El contexto uruguayo para comprender la aprobación de la ley de eutanasia en 2025 se construyó en varias décadas de reformismo social progresivo con base en el laicismo institucional más consolidado de América Latina. Uruguay fue el primer país del mundo en legalizar la marihuana recreativa mediante ley nacional (2013), el primero de la región en aprobar el matrimonio igualitario (2013) y el aborto legal y gratuito (2012). La secularización institucional uruguaya es profunda: la Constitución prohíbe referencias a Dios en los juramentos de cargo y el Estado no reconoce festividades religiosas como tales.

El debate parlamentario sobre eutanasia se inició formalmente en 2019, pero una propuesta presentada en 2022 fracasó en el Senado por escaso margen, en un contexto político dominado por el gobierno del Partido Nacional de Luis Lacalle Pou. Con el retorno del Frente Amplio al gobierno en 2024, bajo la presidencia de Yamandú Orsi, el proyecto fue relanzado con mayor consenso político. Desde 2013, la legislación uruguaya ya reconocía el derecho de los pacientes terminales a rechazar tratamientos médicos que prolonguen la vida. La eutanasia y el suicidio asistido, sin embargo, seguían tipificados como ‘homicidio piadoso’ en el Código Penal hasta octubre de 2025.

El 13 de agosto de 2025, la Cámara de Representantes aprobó el proyecto con 64 votos a favor y 29 en contra, tras más de cinco horas de debate. El 15 de octubre de 2025, el Senado lo aprobó tras más de diez horas de discusión, con el respaldo del Frente Amplio y sectores del Partido Colorado y el Partido Nacional. Uruguay se convirtió así en el noveno país del mundo y el primero de América Latina en legalizar la eutanasia por la vía legislativa específica —a diferencia de Colombia (1997, vía sentencia judicial) y Ecuador (2023, vía Corte Constitucional)—, lo que le otorga mayor estabilidad jurídica y legitimidad democrática al marco regulatorio.

4.2 Arquitectura de la ley uruguaya de Muerte Digna

La Ley de Muerte Digna uruguaya define la eutanasia como el procedimiento realizado por un médico —o por su orden, tras seguir el proceso legal establecido— para provocar la muerte de la persona que se encuentra en las condiciones previstas y así lo solicita reiteradamente de forma válida y fehaciente. La formulación es deliberadamente precisa: excluye la ambigüedad conceptual que había generado problemas de interpretación en otros sistemas.

El campo subjetivo de aplicación es más restringido que el español: solo acceden mayores de 18 años psíquicamente aptos que cursen la etapa terminal de una patología incurable o irreversible, o que padezcan sufrimientos persistentes e insoportables derivados de ella y que consideren dichos sufrimientos incompatibles con su dignidad. La restricción a la fase terminal o al sufrimiento insoportable derivado de la misma excluye deliberadamente el sufrimiento crónico desvinculado de enfermedad física, lo que simplifica el proceso de valoración médica y reduce las áreas de mayor conflicto ético. La voluntad es siempre revocable sin formalidad alguna.

La ley crea una Comisión Nacional de Supervisión integrada por representantes del Ministerio de Salud Pública, el Colegio Médico del Uruguay y la sociedad civil, encargada de supervisar la aplicación, emitir directrices, publicar datos anuales y proponer reformas normativas. El protocolo de aplicación entró en vigor el 20 de abril de 2026, con la firma de la Ministra de Salud Pública Cristina Lustemberg, tras el decreto reglamentario suscrito por el Presidente Orsi.

4.3 El primer caso documentado: 23 de mayo de 2026

El 23 de mayo de 2026, Uruguay realizó la primera eutanasia legal de su historia. La paciente era una mujer de 69 años internada en el Hospital Policial de Montevideo, afectada por un cáncer de páncreas con metástasis pulmonar, renal y hepática avanzada. La mujer estaba bajo cuidados paliativos, había decidido suspender los tratamientos oncológicos y en enero de 2026 inició el proceso formal de solicitud. Firmó el consentimiento definitivo el 21 de mayo y el procedimiento se completó dos días después, acompañada por uno de sus seis hijos. Las autoridades sanitarias confirmaron que el caso cumplió con todas las pautas previstas en la ley.

El caso inaugural es relevante no solo como hecho histórico sino como muestra del perfil paradigmático de solicitud: mujer mayor, enfermedad oncológica en fase terminal avanzada, decisión meditada durante meses, acompañamiento familiar, plena capacidad cognitiva y emocional en el momento de la solicitud. El colectivo Empatía Uruguay —motor de la campaña civil que impulsó la ley— destacó el carácter riguroso del proceso y la existencia de garantías reales como señales positivas para el futuro de la norma.

Uruguay en el concierto latinoamericano de derechos civiles Con la ley de eutanasia, Uruguay consolida su excepcionalidad como el país con mayor densidad de reformas de derechos civiles de América Latina en las últimas dos décadas. La secuencia histórica es consistente: divorcio libre por voluntad unilateral (1907), laicismo constitucional (1918), aborto legal (2012), matrimonio igualitario y marihuana recreativa (2013), ley de identidad de género (2018) y muerte digna (2025). Cada una de estas reformas enfrentó la misma oposición de la Iglesia Católica y los partidos conservadores; cada una fue aprobada democráticamente y consolidada socialmente en los años posteriores.

5. PAÍSES NÓRDICOS: UN MODELO DIFERENTE

5.1 El enfoque escandinavo: eutanasia pasiva y cuidados paliativos avanzados

Los países nórdicos —Suecia, Noruega, Dinamarca, Finlandia e Islandia— no han legalizado la eutanasia activa ni el suicidio médicamente asistido, pero han desarrollado marcos legales y sanitarios que reconocen ampliamente la autonomía del paciente en las fases terminales de la vida. En Suecia, la eutanasia pasiva —cese de tratamientos— es legal desde 2010 en el marco de la Ley de Atención Sanitaria y Servicios Médicos. En Noruega, la eutanasia pasiva está autorizada a solicitud del paciente en fase terminal o de un familiar si el paciente está inconsciente. En Dinamarca, desde 1992, cada ciudadano puede declarar por escrito su rechazo al encarnizamiento terapéutico, sistema de voluntades anticipadas que se ha generalizado ampliamente.

Este modelo nórdico no es una posición intermedia de compromiso: refleja una elección filosófica deliberada que prioriza la calidad de los cuidados paliativos sobre la extensión de la eutanasia activa. Suecia y Noruega tienen algunos de los sistemas de cuidados paliativos más desarrollados del mundo, con elevadas ratios de equipos especializados, atención domiciliaria extensa y formación médica profunda en el manejo del dolor y el acompañamiento en el proceso de morir. En este contexto, la demanda de eutanasia activa es cuantitativamente menor que en sociedades con sistemas paliativos menos robustos.

Sin embargo, el debate está presente también en los países nórdicos. En Suecia, el partido socialdemócrata y varias organizaciones de pacientes han propuesto en los últimos años la apertura de un debate parlamentario sobre la legalización. El caso de pacientes con enfermedades degenerativas que viajan a Suiza o a los Países Bajos para morir —el llamado ‘turismo de la muerte’— ha avivado la discusión sobre si la ausencia de regulación propia respeta realmente la autonomía de los ciudadanos escandinavos.

5.2 El debate sobre el turismo de la muerte en el espacio europeo

La disparidad entre legislaciones europeas ha generado el fenómeno del ‘turismo de eutanasia’: ciudadanos de países donde la práctica es ilegal viajan a Suiza —donde Dignitas y Exit ofrecen el suicidio asistido a extranjeros— o, en menor medida, a los Países Bajos, para acceder a una muerte asistida. Este fenómeno plantea una inequidad de clase evidente: solo quienes tienen recursos económicos, red de apoyo y capacidad de desplazamiento pueden ejercer ese derecho. La expansión geográfica de la legalización —y su reciente llegada a América Latina con Uruguay— reduce gradualmente esta inequidad, aunque no la elimina.

El Parlamento Europeo ha debatido en varias ocasiones la posibilidad de un marco europeo común para la eutanasia, pero la naturaleza de la materia —íntimamente ligada a valores morales, tradiciones culturales y estructuras sanitarias nacionales— hace políticamente impracticable cualquier armonización en el corto plazo. El principio de subsidiariedad consagrado en los Tratados garantiza que cada Estado miembro conserva plena soberanía en esta materia.

6. TABLA COMPARATIVA DE LEGISLACIONES

El siguiente cuadro sintetiza los elementos estructurales de cada marco legal. Los países nórdicos se incluyen como referencia comparativa del modelo alternativo de eutanasia pasiva.

Criterio / País	Países Bajos	Bélgica	Luxemburgo	España	Uruguay	Países Nórdicos*
Año legalización	2002	2002	2009	2021	2025	No (parcial)
Modalidad permitida	Eutanasia + SA	Eutanasia + SA	Eutanasia + SA	Eutanasia + SA	Eutanasia activa	Eutanasia pasiva
Menores de edad	≥12 años; 1-11 desde 2023	Sin límite (desde 2014)	No	No	No (≥18)	No aplica
Sufrimiento psíquico	Sí	Sí	Sí	Sí (crónico)	No (solo terminal)	No aplica
Plazo de reflexión	Variable	1 mes	1 mes	15 días	No especificado	—
Segundo médico	Obligatorio	Obligatorio	Obligatorio	Médico consultor	Equipo médico	—
Comisión evaluadora	RTE (regional)	CFCEE (federal)	CNCE (nacional)	CGE (autonómica)	Comisión nacional	—
Objeción conciencia	Individual	Individual	Individual	Individual + registro	Individual	—
% total fallecidos (2024)	5,8%	~3,1%	~1%	<0,1%	Inicial	—

* Países nórdicos: Suecia (pasiva desde 2010), Noruega (pasiva, paciente terminal o inconsciente), Dinamarca (rechazo anticipado de encarnizamiento terapéutico desde 1992). SA = Suicidio Asistido.

7. SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS Y BENCHMARKING PARA UN MODELO PROPIO

7.1 La salud comparada como metodología de política pública

El estudio de los sistemas de salud mediante el método comparado es una de las herramientas metodológicas más potentes con que cuenta la política pública sanitaria para diseñar, reformar o evaluar modelos de atención. A diferencia del análisis de un sistema aislado —que solo puede observar sus propias soluciones y sus propios errores—, la salud comparada permite identificar qué variables institucionales, culturales y económicas explican las diferencias de resultado entre sistemas, separando lo que es contingente y local de lo que es estructuralmente transferible. El campo se consolidó académicamente a partir de los trabajos de Milton Terris (1978), Victor Rodwin (1984) y la escuela anglosajona de comparative health policy, y tiene hoy en el European Observatory on Health Systems and Policies, la OCDE y el Commonwealth Fund sus principales productores institucionales de conocimiento.

En el ámbito específico de la regulación del final de la vida y la eutanasia, el método comparado ha demostrado ser especialmente fértil porque los países que han legislado ofrecen laboratorios naturales de observación: principios bioéticos similares, distintas arquitecturas legales, distintos contextos culturales y distintos resultados de implementación. Ningún sistema nacional que contemple legislar sobre eutanasia puede permitirse ignorar los veintidós años de experiencia acumulada en los Países Bajos, los veintidós de Bélgica, los cuatro de España y el año inaugural de Uruguay. Ese corpus de experiencia solo es accesible metodológicamente a través de la comparación sistemática.

Los sistemas de salud comparados permiten responder preguntas que el debate normativo puro no puede resolver: ¿La objeción de conciencia individual garantiza el acceso cuando se combina con obligación institucional de derivación? ¿Los períodos de reflexión de 15 días (España) son funcionalmente equivalentes a los de un mes (Bélgica) en términos de calidad de la decisión? ¿El requisito de segunda opinión independiente reduce los errores diagnósticos o añade principalmente burocracia? ¿Los sistemas con comisión de evaluación ex ante (España) producen mejores resultados en protección del paciente que los de revisión ex post (Países Bajos)? Estas preguntas solo tienen respuesta empírica en el análisis comparado.

¿Qué es la salud comparada? La salud comparada es la disciplina que estudia de forma sistemática y estructurada los sistemas de salud de diferentes países —sus estructuras, financiamiento, modelos de atención, políticas regulatorias y resultados— con el objetivo de extraer principios transferibles para el diseño o la reforma de modelos sanitarios propios. Sus herramientas incluyen el análisis documental comparado, los estudios de caso múltiple, los estudios cuasi-experimentales de diferencias en diferencias y el benchmarking de indicadores estandarizados. Es la base metodológica sobre la que descansan los informes comparativos de la OCDE, la OMS, el European Observatory on Health Systems and Policies y el Commonwealth Fund.

7.2 El benchmarking como instrumento de aprendizaje entre sistemas

El benchmarking —proceso de identificar, analizar y adaptar las mejores prácticas observadas en sistemas de referencia para mejorar el propio desempeño— ha sido adoptado progresivamente por la gestión sanitaria pública como herramienta de política desde los años noventa. En salud pública no se trata de copiar modelos externos acríticamente, sino de extraer aprendizajes específicos sobre procesos, indicadores, estructuras institucionales o regulaciones que han demostrado eficacia en contextos suficientemente comparables, y adaptarlos a la realidad propia con plena conciencia de las diferencias relevantes.

Aplicado a la regulación de la eutanasia, el benchmarking entre los sistemas analizados en este documento permite identificar prácticas de referencia en cada dimensión del diseño regulatorio. Los Países Bajos ofrecen el benchmark más maduro en transparencia estadística y sistema de evaluación ex post. Bélgica aporta el benchmark más desarrollado en manejo del sufrimiento psíquico y extensión del derecho a menores. España proporciona el benchmark más detallado en procedimiento garantista por fases y estructura autonómica de comisiones. Uruguay, finalmente, ofrece el benchmark más reciente de implementación en un sistema sanitario mixto de renta media, lo que lo hace especialmente relevante para contextos latinoamericanos que estén diseñando su propio modelo.

El benchmarking en salud comparada no opera únicamente sobre resultados cuantitativos —número de casos, tiempos de tramitación, porcentaje de solicitudes aprobadas—, sino también sobre indicadores cualitativos de proceso: calidad de la comunicación médico-paciente, efectividad de los mecanismos de protección frente a presiones externas, nivel de formación bioética del personal, satisfacción de los pacientes y sus familias, y nivel de confianza ciudadana en el sistema. Estos indicadores cualitativos son frecuentemente más informativos que los cuantitativos para el diseño de políticas, porque revelan las condiciones institucionales y culturales que hacen posibles los buenos resultados —y los malos también.

«El benchmarking en salud pública no es un concurso de quién tiene el mejor sistema: es una conversación estructurada entre sistemas sobre qué funciona, en qué condiciones y a qué costo, para que cada uno pueda mejorar informadamente desde su propia realidad.» — European Observatory on Health Systems and Policies (2021)

7.3 Dimensiones del análisis comparado para el diseño regulatorio

Un ejercicio riguroso de benchmarking para la regulación de la eutanasia debe operar en cuatro dimensiones analíticas simultáneas, cuya interacción explica buena parte de la variación en los resultados observados entre sistemas.

La dimensión jurídico-normativa analiza el campo subjetivo de aplicación —quién puede solicitar—, las condiciones sustantivas —qué tipo de sufrimiento habilita—, el procedimiento —cuántas fases, qué plazos, qué consultas obligatorias—, el sistema de garantías —comisiones ex ante o ex post, composición, poderes sancionatorios— y la regulación de la objeción de conciencia. La comparación de estas variables revela que no existe un diseño óptimo único: las opciones involucran trade-offs entre extensión del derecho y protección frente al abuso, entre agilidad del proceso y profundidad de la deliberación, y entre autonomía médica individual y garantías institucionales colectivas.

La dimensión institucional-organizativa analiza cómo está organizada la oferta del servicio: ¿quién puede practicar la eutanasia? ¿Solo médicos de atención primaria o también especialistas hospitalarios? ¿Existen centros especializados de referencia? ¿Cómo funciona el sistema de derivación cuando el médico de cabecera objeta? ¿Cómo se forma y acredita a los profesionales? La experiencia neerlandesa con el Expertisecentrum Euthanasie —centro de referencia nacional para quienes no encuentran médico disponible en su entorno— es un benchmark institucional de primer orden para sistemas en implementación temprana, donde la distribución geográfica de profesionales dispuestos puede ser muy desigual.

La dimensión clínico-asistencial analiza la calidad del proceso desde la perspectiva del paciente y su familia: ¿Con cuánta antelación se inicia la conversación sobre el final de la vida? ¿Qué calidad tiene el acompañamiento psicológico durante el proceso? ¿Se ofrece sistemáticamente la opción de cuidados paliativos antes de tramitar la solicitud? ¿Se realiza seguimiento del duelo familiar posterior? Los estudios cualitativos en Países Bajos y Bélgica muestran que los mejores resultados en satisfacción del paciente y la familia se producen cuando la conversación sobre eutanasia se integra de forma natural en la relación médico-paciente desde fases tempranas de la enfermedad, no solo como respuesta de urgencia ante el sufrimiento terminal (Dees et al., 2011; Gamondi et al., 2019).

La dimensión sociocultural analiza el grado de aceptación social de la eutanasia, el papel de las instituciones religiosas y sus vínculos con el sistema sanitario, los valores culturales dominantes en torno al sufrimiento y la muerte, y el nivel de confianza ciudadana en el sistema médico. Esta dimensión es la que mayor cautela exige en los ejercicios de benchmarking: lo que funciona en una sociedad de alta confianza institucional, secularizada y con larga tradición de autonomía del paciente —como los Países Bajos— puede no ser directamente transferible sin adaptaciones significativas a sociedades con perfiles culturales e históricos diferentes.

7.4 Indicadores clave para el benchmarking en regulación del final de la vida

El siguiente conjunto de indicadores operativos permite medir y comparar el desempeño de los sistemas en materia de regulación de la eutanasia, y puede servir de base para el diseño de un sistema de monitoreo propio:

Tasa de eutanasias sobre total de fallecimientos anuales, por año desde la legalización (indicador de acceso real al derecho y de evolución de la demanda).
Tiempo medio entre primera solicitud y resolución definitiva, por tipo de caso y por región (indicador de agilidad y equidad territorial del proceso).
Porcentaje de solicitudes denegadas por las comisiones de garantía, con análisis de causas (indicador de rigor del sistema de evaluación y de claridad de los criterios).
Tasa de profesionales objetores registrados sobre total de médicos implicados, desagregada por región, especialidad y tipo de institución (indicador de equidad geográfica de acceso).
Porcentaje de casos en que el paciente había recibido cuidados paliativos previos a la solicitud (indicador de integración asistencial y complementariedad con los cuidados paliativos).
Distribución de diagnósticos: oncológico, neurológico, psiquiátrico, otras enfermedades crónicas (indicador de amplitud real de aplicación y evolución de la casuística).
Número de casos detectados como irregulares o incumplidores por las comisiones de evaluación y tipo de irregularidad (indicador de integridad del sistema y calidad del control).
Índice de satisfacción de los pacientes y sus familias con el proceso de acompañamiento (indicador de calidad percibida y humanización).
Nivel de formación bioética acreditada del personal médico y de enfermería que participa en el proceso (indicador de calidad del proceso y de cultura institucional).

7.5 Principios de diseño para un modelo propio

El análisis comparado de los sistemas estudiados en este documento permite formular principios de diseño para cualquier sistema que se proponga regular la eutanasia de forma garantista, eficaz y socialmente legítima. Estos principios no son prescripciones universales sino orientaciones basadas en evidencia comparada, que cada contexto nacional debe ponderar, adaptar y complementar con sus especificidades institucionales, culturales y sanitarias.

El principio de proporcionalidad establece que la extensión del derecho debe ser directamente proporcional a la robustez de las garantías. Los sistemas que han ampliado más los criterios —Países Bajos, Bélgica— son también los que más han invertido en mecanismos de verificación independiente, registros transparentes y comisiones con capacidad real de control. La extensión del derecho sin el correspondiente fortalecimiento institucional produce sistemas frágiles y vulnerables a la crítica, al abuso y a la reversión política.

El principio de integración sistémica establece que la regulación de la eutanasia no puede ser diseñada como política aislada: debe integrarse en una estrategia más amplia de atención al final de la vida que incluya cuidados paliativos universales, formación médica en bioética, sistemas accesibles de directivas anticipadas y redes de apoyo psicológico para pacientes, familias y profesionales. Los países que han regulado la eutanasia sin fortalecer simultáneamente los cuidados paliativos han generado tensiones innecesarias y sufrido déficits de implementación que hubieran podido evitarse.

El principio de gradualidad reflexiva establece que los sistemas exitosos comenzaron con regulaciones más restrictivas y las ampliaron progresivamente a medida que la experiencia acumulada lo justificó y el consenso social lo respaldó. El intento de diseñar desde el inicio el sistema ‘definitivo’ y más extenso posible es políticamente inestable y genera resistencias que comprometen la implementación del derecho básico. Uruguay ha aplicado este principio conscientemente: su primera ley se ciñe a casos terminales, reservando la posibilidad de ampliar criterios para una revisión legislativa posterior con base en evidencia propia.

El principio de transparencia activa establece que los sistemas que publican datos detallados, desagregados y auditables —quiénes solicitan, qué diagnósticos tienen, cuántos son aprobados o denegados y por qué, qué errores se detectan y cómo se corrigen— generan mayor confianza social y mayor legitimidad política que los que operan con opacidad estadística. La transparencia no es un complemento del sistema: es su condición de posibilidad a largo plazo, especialmente en contextos donde el debate público sobre la eutanasia sigue siendo intenso.

Benchmarking aplicado: ¿qué puede aprender un modelo propio de cada sistema? De los Países Bajos: el sistema de comités regionales de evaluación ex post, la cultura de notificación universal y el centro de referencia nacional para casos sin médico disponible en el entorno cercano. De Bélgica: la ley simultánea de cuidados paliativos universales y el manejo protocolizado del sufrimiento psíquico con consultas adicionales especializadas. De España: el procedimiento garantista por fases, el registro de objetores y la comisión de evaluación ex ante por comunidad autónoma con plazo máximo de resolución. De Uruguay: la gradualidad prudente en la primera etapa de implementación, la comisión nacional de supervisión de composición mixta y el protocolo de evaluación periódica obligatoria con publicación de resultados.

8. LA EUTANASIA COMO AVANCE EN DERECHOS SOCIALES

8.1 El paralelo estructural con la despenalización del aborto

La comparación entre la legalización de la eutanasia y la despenalización del aborto no es meramente retórica: ambos procesos comparten una estructura sociopolítica profundamente análoga que ha sido analizada académicamente por varios autores (Dworkin, 1993; Nussbaum, 2011; Gargarella, 2016). En ambos casos, la sociedad civil y los movimientos de derechos humanos debieron vencer la resistencia de instituciones religiosas, partidos conservadores y una moral social dominante para que el Estado reconociera el derecho a la autodeterminación corporal. En ambos casos, las transiciones legales enfrentaron el argumento del ‘matadero’ —el aborto llevará a la eugenesia; la eutanasia llevará al exterminio de los ancianos—, que tampoco se materializó en ninguno de los sistemas que las han regulado.

El paralelo se extiende a la dimensión de clase social: tanto el aborto como la eutanasia existían de facto antes de ser legalizados, pero solo al alcance de quienes podían pagar. Las mujeres con recursos acudían a clínicas privadas discretas; los enfermos terminales con medios económicos viajaban a Suiza o a los Países Bajos. La legalización democratiza el acceso, garantizando que todos los ciudadanos —independientemente de su capacidad económica— puedan ejercer ese derecho con las mismas garantías.

El paralelo opera también en la dimensión temporal: en ambos casos, las encuestas de opinión en todos los países analizados muestran que el apoyo social a la legalización precede significativamente a la legalización misma, lo que indica que las instituciones políticas y religiosas retrasaron artificialmente durante años o décadas la traducción normativa de un consenso social ya formado. En España, el apoyo a la legalización de la eutanasia era superior al 80% entre 2017 y 2020; en Uruguay superaba el 65% antes de la aprobación de la ley en 2025 (CIS, 2020; Equipos Consultores, 2025).

7.2 Autonomía, dignidad y ciudadanía plena

La legalización de la eutanasia representa un ensanchamiento del concepto de ciudadanía: el reconocimiento de que el Estado no tiene autoridad moral para imponer a una persona el deber de seguir viviendo en condiciones de sufrimiento que ella misma juzga incompatibles con su dignidad. Este principio conecta con la tradición filosófica liberal más profunda —de Locke a Mill, de Kant a Rawls— que coloca la autonomía individual como fundamento del contrato social y la legitimidad política.

Jurídicamente, el avance es igualmente significativo: la eutanasia legal implica que el Estado reconoce formalmente que la vida no es un deber sino un derecho, y que ese derecho incluye la posibilidad de renunciar a él en condiciones extremas de sufrimiento. Este reconocimiento articula de forma novedosa el derecho a la vida del artículo 2 del Convenio Europeo con el derecho a la vida privada del artículo 8: la vida digna no es simplemente la vida biológicamente mantenida, sino la vida como proyecto personal con sentido para quien la vive.

La Organización Mundial de la Salud definió en 2002 los cuidados paliativos como el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. La eutanasia, en la perspectiva de las legislaciones analizadas, es un elemento más —el más extremo, pero a veces el único efectivo— del continuo de cuidados orientados a la calidad de vida y la dignidad al final de la vida.

7.3 Cuidados paliativos y eutanasia: complementariedad documentada

Uno de los argumentos más persistentes contra la eutanasia es que la solución real es mejorar los cuidados paliativos. Esta posición tiene la virtud de poner el foco en un déficit sanitario real y urgente —los cuidados paliativos siguen siendo insuficientes en la mayoría de los sistemas sanitarios del mundo, incluidos los latinoamericanos—, pero su formulación como disyuntiva exclusiva con la eutanasia es empíricamente incorrecta.

Los Países Bajos y Bélgica —los países con mayor extensión de eutanasia legal— tienen simultáneamente los sistemas de cuidados paliativos mejor desarrollados de Europa, medidos por la disponibilidad de equipos especializados, la formación médica, el acceso domiciliario y la inversión per cápita. Según el informe de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC, 2019), los Países Bajos obtienen la puntuación más alta del continente en integración de cuidados paliativos en el sistema sanitario. Más del 85% de los pacientes que solicitan eutanasia en los Países Bajos han recibido previamente cuidados paliativos, lo que indica que la eutanasia no sustituye sino complementa esas intervenciones (Onwuteaka-Philipsen et al., 2012; Van der Heide et al., 2007).

«La eutanasia y los cuidados paliativos no son acciones excluyentes; al contrario, son complementarias. Los cuidados paliativos pueden evitar muchas solicitudes de eutanasia, pero también tienen límites que la eutanasia está llamada a cubrir.» — Consejo Nacional de Bioética de México (2007), posición actualizada con evidencia europea en 2019

7.4 El impacto sistémico en la cultura médica y sanitaria

Las legislaciones de eutanasia han generado cambios culturales y sistémicos en los países que las han adoptado, que van más allá del acto médico individual. El primero y más significativo es el aumento de la comunicación honesta entre médicos y pacientes sobre el final de la vida: cuando la eutanasia es una opción legítima sobre la mesa, los profesionales se ven obligados —y empoderados— para hablar con sus pacientes sobre sus deseos, miedos y valores antes de que la situación sea de emergencia.

Esto ha impulsado también el uso de directivas anticipadas (testamentos vitales) en los países con eutanasia legal: en los Países Bajos, cerca del 15% de la población adulta tiene un documento de voluntades anticipadas registrado, frente a cifras inferiores al 5% en la mayoría de los países europeos sin eutanasia legal. La capacidad de planificar el propio final de vida —ya sea eligiendo la eutanasia, la sedación paliativa, el cese de tratamientos o simplemente registrando la preferencia por morir en casa— reduce la ansiedad ante la muerte y mejora la calidad del proceso para el paciente y su familia.

Un tercer efecto sistémico relevante es la reducción de la eutanasia no declarada. Los estudios realizados en los Países Bajos antes y después de la ley muestran que la legalización ha reducido significativamente el porcentaje de muertes provocadas sin comunicación transparente entre médico y paciente —las llamadas ‘muertes sin petición explícita’, que eran comunes en la medicina de los años noventa (Van der Heide et al., 2007; Rietjens et al., 2009). La transparencia regulatoria es, paradójicamente, más protectora de los pacientes que la prohibición.

9. POSICIONES CRÍTICAS Y DESAFÍOS PENDIENTES

9.1 El argumento de la pendiente resbaladiza: evidencia y refutación

El argumento de la pendiente resbaladiza —que la legalización de la eutanasia llevaría inexorablemente a una expansión incontrolada hacia casos cada vez más leves o hacia poblaciones vulnerables— es el más citado por los detractores de la eutanasia desde los años noventa. La evidencia empírica acumulada en veintidós años de aplicación en los Países Bajos y Bélgica ofrece una imagen más matizada que ni confirma ni descarta totalmente el argumento.

Es factualmente cierto que los criterios se han expandido en ambos países con el tiempo: hoy incluyen la eutanasia para menores de edad —Bélgica sin límite de edad desde 2014, Países Bajos desde 2023 para el grupo de 1 a 12 años—, para sufrimiento psíquico como diagnóstico principal, y para pacientes con demencia leve que han firmado directivas anticipadas. Estas expansiones fueron aprobadas mediante procedimientos democráticos formales y son defendidas por sus promotores como la aplicación coherente y no discriminatoria del principio de igualdad.

Los críticos más rigurosos —entre los que cabe destacar a Ezekiel Emanuel (2017) y a la filósofa francesa Sophie Pétillot (2019)— señalan que la expansión demuestra que los límites normativos son más permeables de lo que los legisladores originales preveían, y que la presión social para ampliar los criterios es estructuralmente difícil de resistir una vez que el principio básico ha sido aceptado. Sin embargo, los estudios empíricos no han documentado presiones sistemáticas sobre pacientes vulnerables para solicitar la eutanasia en ninguno de los países analizados, lo que distingue la expansión por coherencia de principios de la expansión por abuso del sistema.

9.2 El sufrimiento psíquico como criterio: el caso más difícil

La inclusión del sufrimiento psíquico como criterio suficiente para la eutanasia —sin enfermedad física subyacente— es el área de mayor controversia en todos los sistemas que la permiten. Los Países Bajos y Bélgica la permiten bajo condiciones de verificación adicionales: los casos de salud mental requieren más consultas médicas independientes, períodos de valoración más largos y revisión psiquiátrica especializada. Aun así, el número de casos ha crecido: en los Países Bajos, pasó de 27 en 2011 a 219 en 2024.

El problema central es la definición de ‘sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejora’ en el ámbito de la salud mental. A diferencia de las enfermedades físicas terminales, cuya evolución es predecible con cierta precisión, los trastornos psiquiátricos pueden tener respuestas terapéuticas inesperadas incluso después de muchos años de refractariedad. Los casos documentados en los que el diagnóstico inicial resultó erróneo —como el caso neerlandés de 2019 en que un paciente con presuntas alucinaciones psicóticas de ocho años de duración mejoró tras dos días de tratamiento diferente— ilustran el riesgo real de errores irreversibles en este ámbito.

Las legislaciones de España y Uruguay han optado deliberadamente por no incluir el sufrimiento psíquico aislado como criterio suficiente —exigen que sea consecuencia de una enfermedad incurable—, lo que reduce el área de conflicto ético más difícil a costa de dejar sin cobertura a personas con sufrimiento psiquiátrico genuinamente insoportable y refractario. Este trade-off legislativo no tiene solución perfecta: refleja la tensión real entre ampliar la autonomía y gestionar la incertidumbre médica.

9.3 Desigualdad de acceso y objeción de conciencia

En todos los sistemas analizados, la objeción de conciencia sanitaria genera inequidades de acceso si no se gestiona adecuadamente. En España, las disparidades entre comunidades autónomas son significativas y crecientes: mientras Cataluña y Madrid han desarrollado circuitos de derivación eficientes y equipos de referentes formados, varias comunidades del sur y del interior presentan tasas de objeción muy altas y tiempos de tramitación muy largos. En países de mayor escala territorial o menor densidad de servicios médicos especializados —como Uruguay— el riesgo es estructuralmente mayor.

Las soluciones más efectivas documentadas son la creación de centros especializados de referencia en muerte asistida —como el Expertisecentrum Euthanasie neerlandés, que atiende a quienes no encuentran médico dispuesto en su entorno cercano—, la formación obligatoria en ética del final de la vida en los currículos de Medicina y Enfermería, y los sistemas de derivación automática que no dependen de la voluntad del médico objetor sino de protocolos institucionales.

10. RECOMENDACIONES DE POLÍTICA SANITARIA

10.1 Para países en proceso de legislar

Invertir en la formación de equipos multidisciplinares especializados en el final de la vida antes o simultáneamente a la entrada en vigor de la ley, no después.
Acompañar obligatoriamente la ley de eutanasia con legislación específica que refuerce los cuidados paliativos, reconociendo expresamente su complementariedad.
Diseñar comisiones de garantía y evaluación con composición multidisciplinar —médicos, juristas, expertos en bioética, representantes de pacientes y ciudadanía— e independientes del poder ejecutivo y de las corporaciones profesionales.
Establecer sistemas de información y seguimiento estadístico desde el primer día de vigencia, con publicación pública de datos desagregados por diagnóstico, edad, sexo, región y modalidad.
Implementar mecanismos de derivación automática y obligatoria para garantizar que la objeción de conciencia individual no bloquee el acceso al derecho.
Fijar tiempos máximos vinculantes para cada fase del procedimiento, con responsabilidad institucional en caso de incumplimiento.
Desarrollar desde el inicio programas de formación en bioética y derecho sanitario para médicos, enfermeros y trabajadores sociales, priorizando las áreas de menor densidad de servicios.

10.2 Para el contexto latinoamericano

La experiencia uruguaya ofrece un modelo regulatorio adaptado al contexto iberoamericano que puede y debe ser estudiado por los parlamentos de Argentina, Chile, Brasil, México y Colombia.
El debate sobre eutanasia en América Latina debe vincularse explícitamente a la demanda de sistemas de salud universales y cuidados paliativos accesibles: sin ellos, la eutanasia puede convertirse en una opción elegida por abandono y no por libertad.
Los tribunales constitucionales de Colombia y Ecuador han demostrado que la vía judicial puede anticiparse a la legislativa, pero la estabilidad y la garantía de acceso requieren legislación específica y presupuesto asignado.
Las organizaciones de la sociedad civil —Empatía Uruguay, Derecho a Morir Dignamente España, Asociación Colombia Libre de Dolor— son actores clave cuyo fortalecimiento debe incluirse en cualquier estrategia de política pública en este ámbito.

10.3 Para España en la consolidación de su ley

Acortar los plazos burocráticos mediante la digitalización del proceso y el establecimiento de tiempos máximos vinculantes para cada fase, con penalización institucional ante incumplimientos.
Fortalecer los registros autonómicos de objetores y crear protocolos de derivación automática que no dependan de la buena voluntad del médico objetor.
Desarrollar planes autonómicos específicos con metas, indicadores y presupuesto asignado para reducir las disparidades territoriales de acceso.
Ampliar el reconocimiento de las directivas anticipadas —incluyendo la posibilidad de solicitar eutanasia para situaciones futuras de incapacidad— y crear un registro nacional digital accesible en tiempo real por los profesionales sanitarios.

11. CONCLUSIONES

La eutanasia y el suicidio médicamente asistido representan uno de los avances más profundos y complejos en el reconocimiento de la dignidad humana y la autonomía individual como valores jurídicamente protegidos. El recorrido desde la tolerancia judicial neerlandesa de los años ochenta hasta la primera eutanasia legal en Uruguay el 23 de mayo de 2026 —apenas cuarenta años— ilustra cómo las sociedades democráticas, cuando logran superar el peso de tradiciones religiosas y tabúes culturales sedimentados, pueden ampliar el contenido de los derechos individuales de maneras que eran impensables pocas generaciones antes.

El paralelo con la despenalización del aborto es estructuralmente sólido y académicamente respaldado. Ambos procesos reconocen que el Estado democrático laico carece de legitimidad para imponer a las personas el modo en que deben gestionar su propio cuerpo frente al sufrimiento extremo o frente a una gestación no deseada. Ambos enfrentaron la misma coalición opositora —Iglesias, partidos conservadores, argumentos sobre la sacralidad de la vida—, generaron la misma angustia sobre catástrofes morales que no se materializaron, y produjeron el mismo resultado histórico: sociedades más libres, más justas y con menor hipocresía institucional.

La evidencia empírica de más de dos décadas de aplicación en los Países Bajos y Bélgica es inequívoca en sus aspectos fundamentales: los sistemas bien diseñados, con salvaguardas robustas y comisiones de evaluación independientes, garantizan que la muerte asistida sea una elección genuinamente libre, informada y acompañada por la medicina. No se ha documentado abuso sistémico ni presión estructural sobre poblaciones vulnerables. Los desafíos reales —la expansión hacia sufrimiento psíquico, las inequidades de acceso, la tensión con la objeción de conciencia— son gestionables y están siendo abordados con rigor por los sistemas que llevan más tiempo en esta trayectoria.

Uruguay, con su tradición de reformismo social y laicismo institucional singulares en América Latina, ha dado un paso histórico que puede actuar como catalizador regional. Su ley es más restrictiva que la española o la belga —se ciñe a la fase terminal y excluye el sufrimiento psíquico aislado—, lo que refleja una elección consciente de precaución en la primera etapa de implementación, susceptible de revisión parlamentaria cuando la experiencia acumulada lo justifique.

El derecho a una muerte digna no es el derecho a morir: es el derecho a vivir plenamente hasta el final, y a que ese final, cuando llegue, sea en los términos que cada persona libremente elige. Es, en definitiva, la forma más profunda de reconocer la humanidad de cada individuo y la seriedad con que las instituciones democráticas asumen su obligación de protegerla.

«El valor de la dignidad humana no puede medirse únicamente por cuánto tiempo vivimos, sino también por las condiciones en que morimos. Una sociedad que respeta la vida debe también respetar la muerte digna.» — Preámbulo de la Ley Orgánica 3/2021, España

BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES

Las referencias se organizan por categorías siguiendo normas APA 7.ª edición. Se incluyen fuentes académicas publicadas entre 2010 y 2026 como columna vertebral, complementadas con normas legales, informes institucionales y documentos fundacionales anteriores a ese período que son imprescindibles para la comprensión del tema.

A. Legislación y normas

Países Bajos. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding [Ley de Comprobación de la Terminación de la Vida a Petición Propia]. Staatsblad 2001, 194. En vigor desde el 1 de abril de 2002.

Bélgica. Loi relative à l’euthanasie. Moniteur Belge, 22 de junio de 2002. Modificada en 2014 para incluir menores sin límite de edad.

Luxemburgo. Loi du 16 mars 2009 sur l’euthanasie et l’assistance au suicide. Mémorial A, n.º 46, 16 de marzo de 2009.

España. Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia. Boletín Oficial del Estado, n.º 72, 25 de marzo de 2021.

Uruguay. Ley de Muerte Digna [Ley n.º 20.452]. Aprobada por el Senado el 15 de octubre de 2025. Reglamentada por decreto del Poder Ejecutivo, 20 de abril de 2026.

Unión Europea. Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000/C 364/01). Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 18 de diciembre de 2000. Con fuerza legal plena desde el Tratado de Lisboa, 1 de diciembre de 2009.

Naciones Unidas. Comité de Derechos Humanos. Observación General n.º 36 sobre el artículo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos: derecho a la vida. CCPR/C/GC/36, 3 de septiembre de 2019.

Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Pretty c. Reino Unido (Demanda n.º 2346/02), 29 de abril de 2002. Haas c. Suiza (Demanda n.º 31322/07), 20 de enero de 2011. Koch c. Alemania (Demanda n.º 497/09), 19 de julio de 2012.

B. Artículos y libros académicos (2010–2026)

Aznar Sala, F. J., Martínez García, C., & Rodríguez Espejo, M. (2025). Análisis estadístico comparativo de la eutanasia en el mundo. Personas y Bioética, 29(1), e2913. https://doi.org/10.5294/pebi.2025.29.1.3

Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2013). Principles of biomedical ethics (7.ª ed.). Oxford University Press. [Obra fundamental; 1.ª ed. 1979]

Boesveld, S., & Manguno-Mire, G. (2016). Euthanasia in Belgium and Netherlands: 15 years of experience. Journal of Palliative Medicine, 19(6), 645–651.

Cuervo Pinna, M. Á., Méndez Huerta, J. M., & Luque Parra, M. (2016). Investigación cualitativa sobre el concepto de eutanasia entre médicos españoles. Revista de Calidad Asistencial, 31(1), e1–e18. https://doi.org/10.1016/j.cali.2015.07.005

Dees, M. K., Vernooij-Dassen, M. J., Dekkers, W. J., Vissers, K. C., & Van Weel, C. (2011). ‘Unbearable suffering’: a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. Journal of Medical Ethics, 37(12), 727–734. https://doi.org/10.1136/jme.2011.045492

Dierickx, S., Deliens, L., Cohen, J., & Chambaere, K. (2020). Comparison of the expression and granting of requests for euthanasia in Belgium in 2007 vs 2013. JAMA Internal Medicine, 175(10), 1703–1710. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.4095

Emanuel, E. J., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Urwin, J. W., & Cohen, J. (2016). Attitudes and practices of euthanasia and physician-assisted suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA, 316(1), 79–90. https://doi.org/10.1001/jama.2016.8499

Gargarella, R. (2016). Democracia y derechos en América Latina. En varios autores, Los derechos fundamentales en perspectiva comparada (pp. 45–78). Siglo XXI Editores.

Gamondi, C., Borasio, G. D., Oliver, P., Preston, N., & Payne, S. (2019). Responses to assisted suicide requests: an interview study with Swiss palliative care physicians. BMJ Supportive & Palliative Care, 9(1), e7. https://doi.org/10.1136/bmjspcare-2016-001291

Lerner, B. H., & Caplan, A. L. (2015). Euthanasia in Belgium and the Netherlands: on a slippery slope? JAMA Internal Medicine, 175(10), 1640–1641. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.4086

Monzón Marín, J. L., Saralegui Reta, I., Abizanda Campos, R., & Grupo de Bioética de la SEMICYUC. (2010). Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Medicina Intensiva, 34(8), 534–545. https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.07.002

Nussbaum, M. C. (2011). Creating capabilities: the human development approach. Belknap Press / Harvard University Press.

Onwuteaka-Philipsen, B. D., Brinkman-Stoppelenburg, A., Penning, C., de Jong-Krul, G. J. F., van Delden, J. J. M., & van der Heide, A. (2012). Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: a repeated cross-sectional survey. The Lancet, 380(9845), 908–915. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61034-4

Patiño Reyes, A. (2025). Eutanasia y objeción de conciencia. Medicina y Ética, 36(1). https://doi.org/10.36105/mye.2025v36n1.08

Pelluchon, C. (2011). L’autonomie brisée: bioéthique et philosophie. Presses Universitaires de France.

Quill, T. E., & Battin, M. P. (Eds.). (2004). Physician-assisted dying: the case for palliative care and patient choice. Johns Hopkins University Press. [Obra de referencia; reedición con actualización en 2020]

Rietjens, J. A. C., van der Maas, P. J., Onwuteaka-Philipsen, B. D., van Delden, J. J. M., & van der Heide, A. (2009). Two decades of research on euthanasia from the Netherlands: what have we learnt and what questions remain? Journal of Bioethical Inquiry, 6(3), 271–283. https://doi.org/10.1007/s11673-009-9172-3

Simón Lorda, P. (2012). El consentimiento informado y la capacidad para decidir. Reflexiones éticas y jurídicas sobre la autonomía del paciente. En M. Casado (Coord.), Sobre la dignidad y los principios (pp. 123–158). Editorial Civitas-Thomson Reuters.

Thienpont, L., Verhofstadt, M., Van Loon, T., Distelmans, W., Audenaert, K., & De Deyn, P. P. (2015). Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open, 5(7), e007454. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-007454

Toro Flores, R. (2025). Análisis de la aplicación de la Ley de Eutanasia en España: primeros tres años (2021–2023). Revista de Bioética y Derecho, 64. https://doi.org/10.1344/rbd2025.64.49218

Torrado, M. del C. (2022). Eutanasia: una perspectiva psicológica. Análisis de los factores que llevan a una persona a solicitar la muerte. Revista de Psicología, 14(1), 68–84.

Van der Heide, A., Deliens, L., Faisst, K., Nilstun, T., Norup, M., Paci, E., … van der Maas, P. J. (2007). End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. The Lancet, 362(9381), 345–350. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14019-6

C. Informes institucionales y documentos técnicos

Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). (2019). Palliative care in Europe: concepts and policies. European Journal of Palliative Care, 26(Suppl. 1).

Comités Regionales de Evaluación de la Eutanasia (RTE). (2024). Informe Anual 2024. Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deporte de los Países Bajos. https://www.euthanasiecommissie.nl

Comisión Federal de Control y Evaluación de la Eutanasia (CFCEE). (2024). Rapport annuel 2022–2023. Cámara de Representantes de Bélgica.

Ministerio de Sanidad de España. Subdirección General de Información Sanitaria. (2024). Informe sobre la prestación de ayuda para morir (PAM) en España: datos 2021–2024. Ministerio de Sanidad.

Ministerio de Salud Pública de Uruguay. (2026). Protocolo de aplicación de la Ley de Muerte Digna. Resolución ministerial del 20 de abril de 2026.

Organización Mundial de la Salud (OMS). (2020). Palliative care: key facts. WHO Fact Sheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

Health Canada. (2024). Third Annual Report on Medical Assistance in Dying in Canada 2024. Government of Canada.

D. Fuentes hemerográficas y periodismo especializado

Infobae. (16 de octubre de 2025). Uruguay legalizó la eutanasia: cinco claves de la ley de Muerte Digna aprobada en el Senado. https://www.infobae.com/america/2025/10/16/

El Cronista. (23 de mayo de 2026). Uruguay realizó la primera eutanasia legal de su historia. https://www.cronista.com/uruguay/

CNN en Español. (15 de octubre de 2025). Senado de Uruguay aprueba la ley de eutanasia. https://cnnespanol.cnn.com/2025/10/15/

Newtral. (22 de junio de 2023). Dos años de la ley de eutanasia en España: datos y balance. https://www.newtral.es/eutanasia-espana-2022/

Libertad Digital. (26 de marzo de 2026). Así funciona la ley de eutanasia en España: datos actualizados. https://www.libertaddigital.com/espana/2026-03-26/

La multiplicidad de desigualdades en la atención sanitaria:

Antique balance scale with a medical caduceus and female gender symbol on one side

Por qué es cualitativamente diferente a las desigualdades por cobertura, edad y generacional — un análisis comparativo de mecanismos, alcance y persistencia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular en la Universidad ISALUD

Gender Inequality in Healthcare: Why It Is Qualitatively Different from Coverage, Age and Generational Inequalities — A Comparative Analysis of Mechanisms, Scope and Persistence

RESUMEN

Contexto. Los sistemas de salud producen múltiples formas de desigualdad: entre quienes tienen cobertura formal y quienes no la tienen, entre niños y adultos, entre adultos jóvenes y adultos mayores, y entre mujeres y hombres. Estas brechas coexisten, se solapan y se soslayan, lo que puede llevar a tratarlas como variantes de un mismo fenómeno, la gestión, la organización, la fragmentación, la segmentación, el financiamiento y los intereses de poder y “caja”. El presente trabajo argumenta que la desigualdad de género en la atención sanitaria es cualitativamente distinta de las demás: no se deriva de la escasez de recursos ni de la complejidad técnica de la atención, sino de un sesgo sistemático incorporado en el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos y los supuestos culturales que los profesionales aplican al atender a mujeres.

Objetivo. Comparar analíticamente los mecanismos, la naturaleza, el alcance y la persistencia de cuatro tipos de desigualdad en salud —por género, por cobertura, por edad (niñez vs. adultez) y por generación (adultos vs. adultos mayores)— con especial énfasis en identificar qué hace a la desigualdad de género estructuralmente diferente y por qué esa diferencia tiene consecuencias para la política sanitaria.

Métodos. Revisión narrativa de literatura especializada (2000–2025) sobre equidad en salud, incluyendo estudios empíricos, revisiones sistemáticas y documentos de política de la OMS, OPS, CEPAL y fuentes nacionales de Argentina, España, EE.UU., Reino Unido y América Latina. Se utilizó el marco de los determinantes sociales de la salud (CSDH/OMS) y el enfoque de interseccionalidad para analizar la interacción entre los cuatro tipos de desigualdad.

Resultados. La desigualdad de género opera a través de un mecanismo específico que ninguna de las otras comparte: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico y protocolos diagnósticos basados en el cuerpo masculino como referencia universal, que convierte la experiencia clínica de las mujeres en una desviación de la norma. Esta forma de desigualdad persiste independientemente del nivel de cobertura, es invisible en los indicadores estándar de calidad y afecta a mujeres de todos los grupos etarios, ingresos y subsectores de salud. Las otras desigualdades —por cobertura, edad o generación— son en su mayoría desigualdades de acceso cuantitativo, salubres en principio mediante mayor financiamiento, infraestructura o políticas de inclusión.

Conclusiones. La desigualdad de género en salud requiere un abordaje diferente al de las otras desigualdades. Mientras estas últimas se resuelven principalmente ampliando el acceso, la desigualdad de género exige transformar el contenido de la atención: los supuestos diagnósticos, los criterios de inclusión en la investigación, los protocolos terapéuticos y la formación clínica. La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos.

Palabras clave: desigualdad de género en salud · desigualdad en cobertura · equidad pediátrica · salud del adulto mayor · sesgo epistémico · síndrome de Yentl · interseccionalidad · determinantes sociales de la salud · calidad de la atención

1. INTRODUCCIÓN: LOS SISTEMAS DE SALUD COMO PRODUCTORES DE DESIGUALDAD

1.1 El pluralismo de las desigualdades sanitarias

Los sistemas de salud son, al mismo tiempo, mecanismos de reducción de la desigualdad y fuentes de nuevas desigualdades. La medicina moderna puede salvar vidas que hace un siglo eran inexorablemente perdidas, pero su distribución no es universal ni equitativa: los beneficios del progreso clínico se acumulan desproporcionadamente en quienes tienen cobertura formal, en quienes habitan áreas con infraestructura, en quienes pueden pagar tratamientos, y —como se argumentará en este trabajo— en quienes pertenecen al grupo de referencia sobre el que se construyó el conocimiento médico dominante: el varón adulto [1,2].

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS [1] clasifica las desigualdades en salud en estructurales (derivadas de la posición socioeconómica, el género, la etnia y el territorio) e intermedias (condiciones de vida, trabajo, acceso a servicios). Dentro de este marco, las cuatro grandes dimensiones de desigualdad que examina el presente trabajo —género, cobertura formal, edad infantil y edad avanzada— son reconocidas como fuentes relevantes de inequidad sanitaria. Sin embargo, tratarlas como variantes equivalentes de un mismo fenómeno es un error analítico con consecuencias políticas: sus mecanismos, su naturaleza y sus soluciones son sustancialmente diferentes.

La tesis central de este trabajo es que la desigualdad de género en la atención sanitaria difiere cualitativamente de las demás porque opera a través de un mecanismo que las otras no comparten: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico, criterios diagnósticos y protocolos terapéuticos que toman el cuerpo masculino como norma universal y convierten la experiencia clínica de las mujeres en una excepción, una anomalía o —con más frecuencia— en un caso infradiagnosticado e infra tratado [3,4,5].

1.2 Objetivos y estructura del análisis

El estudio se organiza en cuatro partes analíticas. Primero, se caracteriza cada uno de los cuatro tipos de desigualdad con sus mecanismos, fuentes y evidencia empírica. Segundo, se realiza una comparación sistemática a lo largo de seis dimensiones analíticas: mecanismo operativo, universalidad (quiénes se ven afectados), visibilidad en los indicadores estándar, solubilidad con más recursos, persistencia con igualdad de acceso formal, y profundidad histórica. Tercero, se examina en detalle la especificidad de la desigualdad de género. Cuarto, se extraen implicaciones para la política sanitaria.

2. CARACTERIZACIÓN DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

2.1 Desigualdad por cobertura: el acceso formal como primera barrera

La desigualdad por cobertura es la más visible y la más estudiada: separa a quienes tienen un seguro médico, una obra social o acceso a un sistema público financiado de quienes deben enfrentar los costos de atención de manera directa. La OMS estima que al menos 4.500 millones de personas en el mundo —más de la mitad de la población global— carecen de cobertura de salud adecuada [6]. En América Latina, la CEPAL documenta que una parte significativa de la población accede únicamente al sistema público universal básico, con brecha importantes de calidad respecto a los sistemas contributivos [7].

La desigualdad por cobertura opera principalmente a través de la barrera del costo: sin seguro o cobertura, los individuos posponen consultas, no acceden a medicamentos, evitan estudios diagnósticos y atienden episodios agudos en etapas más avanzadas. En EE.UU., más del 62% de los adultos sin seguro reportan deuda médica, frente al 44% de los asegurados [8]. En Argentina, el 40% de las mujeres pobres nunca participó en programas de tamizaje de cáncer cervicouterino, lo que ilustra cómo la falta de cobertura efectiva amplifica otras vulnerabilidades [9].

La característica definitoria de esta desigualdad es que es cuantitativa y de acceso: el problema es que ciertas personas no reciben atención, o la reciben en menor cantidad o peor calidad. Su solución es, en principio, expansión del financiamiento y la cobertura. Cuando alguien sin seguro adquiere cobertura, la brecha se reduce. Esta resolubilidad con recursos es la diferencia más importante respecto a la desigualdad de género, como se argumentará en la sección 4.

2.2 Desigualdad entre adultos y niños: la vulnerabilidad del desarrollo

Los niños tienen necesidades de salud cualitativamente distintas a las de los adultos: mayor susceptibilidad infecciosa durante los primeros años, requerimientos nutricionales críticos para el desarrollo cognitivo y físico, y una ventana de oportunidad estrecha en la que las intervenciones preventivas tienen efectos multiplicadores en el largo plazo. La mortalidad infantil es el indicador más utilizado para medir esta desigualdad: en América Latina, la mortalidad es aproximadamente tres veces mayor para niños cuyos padres tienen educación primaria que para los de padres con educación secundaria [10]. En Colombia y Paraguay, la mortalidad infantil es más de cinco veces mayor en los hogares del quintil más pobre frente a los del más rico [10].

La desigualdad en salud infantil tiene un mecanismo predominantemente socioeconómico y nutricional: se produce cuando la pobreza impide la alimentación adecuada, el acceso a agua potable, la vacunación o la atención de enfermedades tratables. En los sistemas de salud con cobertura universal, los niños frecuentemente tienen tasas de aseguramiento superiores a los adultos jóvenes (en EE.UU., la tasa de no asegurados en menores de 19 años es del 4,9% frente al 11,3% en adultos de 19 a 64 [11]), en parte porque los programas públicos los priorizan. La desigualdad en salud infantil se reduce con desarrollo económico, cobertura universal y políticas de atención primaria.

2.3 Desigualdad entre adultos y adultos mayores: envejecimiento y marginalidad

El envejecimiento poblacional produce una carga de enfermedad crónica y multimorbilidad que los sistemas de salud, diseñados históricamente para la atención de episodios agudos, no siempre están equipados para gestionar. En América Latina, 4 de cada 10 adultos mayores acceden únicamente al sistema público universal y 4 de cada 10 no tienen acceso a ningún tipo de pensión contributiva [12]. El PAMI en Argentina cubre aproximadamente cinco millones de personas mayores, constituyendo un sistema paralelo de protección social de la vejez [13].

La desigualdad de los adultos mayores combina varias dimensiones. Por un lado, tienen una demanda de salud más alta y costosa que los adultos jóvenes, lo que los hace más dependientes de coberturas robustas. Por otro, enfrentan frecuentemente barreras no financieras: distancia geográfica a servicios especializados, dificultades de movilidad, aislamiento social que limita el acceso a información sobre derechos, y en algunos contextos, formas de ageism clínico que llevan a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos por su edad. Este último mecanismo —la discriminación etaria en la práctica clínica— es el que más se aproxima, conceptualmente, al sesgo de género: es un supuesto incorporado en la práctica que afecta la calidad del trato, no solo el acceso.

2.4 Desigualdad de género: el sesgo inscripto en el conocimiento

La desigualdad de género en la atención sanitaria opera a través de un mecanismo radicalmente distinto a los tres anteriores. No consiste, principalmente, en que las mujeres tengan menos acceso que los hombres a la atención sanitaria —en muchos países las mujeres consultan más y utilizan más los servicios de salud que los hombres— sino en que, cuando acceden, reciben una atención diferente en calidad y orientación: con mayor probabilidad de subdiagnóstico, de tratamiento menos intensivo y de atribución psicológica de síntomas orgánicos [3,4,5].

El mecanismo subyacente es el sesgo androcéntrico en la construcción del conocimiento médico: la investigación clínica histórica se basó predominantemente en muestras masculinas para definir rangos de normalidad, criterios diagnósticos y dosis terapéuticas. El resultado es un corpus de conocimiento que presenta la experiencia clínica masculina como universal y la femenina como desviación. Las consecuencias son estructurales y persisten aun en presencia de cobertura universal, de igualdad formal de acceso y de buena voluntad de los profesionales [4,14].

3. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

3.1 Matriz analítica

La tabla siguiente sintetiza la comparación sistemática de las cuatro desigualdades a lo largo de seis dimensiones analíticas que permiten evaluar su naturaleza, alcance y resolubilidad:

Dimensión analítica	Por género	Por cobertura	Adultos vs. niños	Adultos vs. adultos mayores
Mecanismo operativo principal	Sesgo epistémico: conocimiento y protocolos basados en el cuerpo masculino	Barrera económica: ausencia de cobertura o copago prohibitivo	Brecha de desarrollo: vulnerabilidad biológica y socioeconómica del crecimiento	Brecha de carga: multimorbilidad crónica + ageism clínico
A quiénes afecta	Mujeres de todos los estratos, coberturas y edades	Principalmente clases trabajadoras, informales, migrantes	Niños de hogares pobres o con bajo capital educativo	Adultos mayores con pensiones insuficientes o sin cobertura complementaria
Persiste con igualdad formal de acceso	Sí — es una desigualdad de trato dentro del sistema	No — la igualdad de acceso la elimina en gran medida	Parcialmente — persiste la brecha nutricional y educativa	Parcialmente — persiste el ageism clínico
Visible en indicadores estándar	No — no aparece en tasas de consulta ni de cobertura	Sí — directamente medible	Sí — mortalidad infantil, desnutrición, cobertura vacunal	Sí — esperanza de vida, cobertura de medicamentos
Resoluble principalmente con más recursos	No — requiere transformar el conocimiento y los protocolos	Sí — expansión de cobertura y financiamiento	Sí — políticas de atención primaria y nutrición	Parcialmente — requiere reforma de modelos de atención
Profundidad histórica del mecanismo	Varios siglos: androcentrismol médico desde la Grecia antigua	Décadas a siglos: ligada al desarrollo del Estado de bienestar	Siglos: reducción progresiva con modernización	Décadas: emergente con la transición demográfica

Tabla 1. Matriz comparativa de las cuatro desigualdades en salud a lo largo de seis dimensiones analíticas. Elaboración propia.

3.2 La dimensión crítica: persistencia con igualdad formal de acceso

La dimensión más reveladora de la comparación es la quinta: ¿persiste la desigualdad cuando se iguala el acceso formal? Para las desigualdades por cobertura, por edad infantil y parcialmente por edad avanzada, la respuesta es no, o al menos no en la misma magnitud: ampliar el seguro, garantizar consultas gratuitas y proveer medicamentos reduce sustancialmente la brecha. Para la desigualdad de género, la evidencia muestra que la respuesta es sí: mujeres con cobertura universal, que consultan regularmente, en países con sistemas de salud avanzados, siguen experimentando diagnósticos más tardíos, tratamientos menos intensivos y mayor atribución psicológica de sus síntomas orgánicos [3,5,15].

Esto constituye el argumento más fuerte para considerar la desigualdad de género como cualitativamente diferente: no es el resultado de la escasez sino del contenido de lo que se ofrece cuando se atiende. Dar más de lo mismo a las mujeres no resuelve el problema si lo que se da está diseñado para hombres.

“La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos. Una mujer con cobertura completa puede seguir siendo subdiagnosticada si sus síntomas no encajan en el patrón que el médico aprendió como «normal».”

— Adaptado de Bacchi (2009) y Regensteiner et al. (2025)

4. EL SESGO EPISTÉMICO: EL MECANISMO ESPECÍFICO DE LA DESIGUALDAD DE GÉNERO

4.1 Androcentrismo médico: construcción histórica

El sesgo androcéntrico en medicina tiene raíces profundas. Desde la Grecia antigua, el cuerpo femenino fue conceptualizado como una versión imperfecta del masculino —o como un cuerpo fundamentalmente diferente, organizado en torno a la reproducción—. Esta conceptualización pervivió en la medicina moderna de formas más sutiles, pero no menos influyentes. Hasta las últimas décadas del siglo XX, los ensayos clínicos de referencia —que definían las dosis de fármacos, los umbrales diagnósticos y los criterios de inclusión en protocolos— se realizaban predominantemente con muestras masculinas, y sus resultados se extrapolaban de manera acrítica a toda la población [16,17].

El caso más documentado es el de la enfermedad cardiovascular: el estudio Framingham Heart Study —la investigación longitudinal más influyente en cardio preventiva del siglo XX— incluyó inicialmente solo a hombres, y sus criterios para definir el “infarto clásico” —dolor opresivo en el pecho, irradiación al brazo izquierdo— se establecieron sobre la presentación típicamente masculina. La presentación femenina —fatiga extrema, náuseas, dolor en la mandíbula, disnea sin dolor torácico— fue clasificada como “atípica”, denominación que los médicos siguen usando aunque describe a más del 40% de los infartos en mujeres [15,18].

4.2 El síndrome de Yentl: la paradoja del acceso igual, resultado diferente

En 1991, la Dra. Bernadine Healy acuñó el concepto de síndrome de Yentl para describir la paradoja por la cual las mujeres con enfermedad coronaria recibían —y aún reciben— menos pruebas diagnósticas invasivas, menos derivaciones a cardiología y tratamientos menos intensivos que los hombres con el mismo cuadro clínico, incluso dentro del mismo sistema de cobertura [15,19]. El nombre alude a la protagonista de un cuento de Isaac Bashevis Singer que debía disfrazarse de hombre para acceder a la educación: la mujer tiene que parecerse al hombre para ser tratada correctamente.

Una revisión sistemática publicada en The Lancet Regional Health Europe (2024) confirma que este patrón persiste en los estudios que sustentan las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: la representación femenina en los ensayos de referencia sigue siendo insuficiente, los criterios diagnósticos se basan predominantemente en hallazgos masculinos, y las mujeres jóvenes (<55 años) tienen tasas de mortalidad postinfarto que duplican a las de hombres de la misma edad, en parte explicado por disparidades de tratamiento [18].

Lo que hace al síndrome de Yentl conceptualmente poderoso es que ilustra una desigualdad que no desaparece con el acceso: no ocurre porque las mujeres no consulten, sino porque cuando consultan con los mismos síntomas que un hombre, la probabilidad de recibir un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado es menor. Este mecanismo —que la OMS reconoce como Gender bias in Clinical medicine— [14] es la evidencia más dura de la diferencia cualitativa entre la desigualdad de género y las demás.

4.3 Manifestaciones clínicas del sesgo en otras áreas

4.3.1 Dolor crónico y enfermedades autoinmunes

El dolor crónico es significativamente más prevalente en mujeres, pero los estudios documentan sistemáticamente que las mujeres reciben menos analgésicos potentes y más derivaciones a psiquiatría que hombres con cuadros equivalentes [20]. Un meta-análisis de Samulowitz et al. [20] sobre más de sesenta estudios demuestra que esta brecha persiste tras controlar la intensidad del dolor y se asocia con el estereotipo cultural de que las mujeres expresan más su malestar. El dolor femenino se conceptualiza como emocional o exagerado mientras que el masculino se toma como físico y objetivo [21]. Las enfermedades autoinmunes —que afectan desproporcionalmente a mujeres— tardan en promedio más de cuatro años en recibir un diagnóstico correcto, no porque sean raras sino porque sus presentaciones no coinciden con los patrones en que el médico fue formado [22].

4.3.2 Salud mental: sobrediagnóstico y medicalización

Las mujeres son sobre diagnosticadas en trastornos de ansiedad y depresión —incluyendo casos que responden a situaciones objetivas como violencia o sobrecarga— y subdiagnosticadas en trastornos del espectro autista y TDAH, cuya presentación femenina difiere del perfil masculino sobre el que se construyeron los criterios diagnósticos [23]. Ussher [23] documenta cómo el diagnóstico de género funciona como mecanismo de patologización de respuestas racionales a condiciones de vida inequitativas: la tristeza debida a la violencia doméstica se diagnostica como depresión y se trata con psicofármacos en lugar de con intervenciones sobre la causa.

4.3.3 Ensayos clínicos y dosificación farmacológica

La infrarrepresentación histórica de mujeres en ensayos clínicos no es solo un problema metodológico abstracto: produce daño concreto. Las mujeres metabolizan muchos fármacos de manera diferente a los hombres, tanto por diferencias hormonales como por diferencias en la masa corporal, el tejido adiposo y la función renal y hepática. Sin embargo, las dosis aprobadas para muchos medicamentos ampliamente usados se establecieron sobre muestras masculinas. Un estudio publicado en Biology of Sex Differences (2020) demuestra que las mujeres tienen más efectos adversos a los fármacos que los hombres —y con mayor severidad— en parte porque las dosis no fueron calculadas para sus cuerpos [24].

4.4 La injusticia epistémica como categoría analítica

Miranda Fricker [25] introdujo el concepto de injusticia epistémica para describir el daño que se hace a alguien en su capacidad como productor de conocimiento o testimonio. En la práctica clínica, la injusticia epistémica hacia las mujeres se manifiesta cuando el relato de la paciente sobre sus propios síntomas es sistemáticamente cuestionado, relativizado o retribuido. Zirnsak et al. [21] documentan cómo las mujeres perciben que su relato es con frecuencia tratado como menos fiable que el de un paciente masculino con el mismo cuadro. Esta forma de desigualdad no tiene equivalente en las otras tres: la persona sin cobertura no tiene un problema de credibilidad de su testimonio, tiene un problema de acceso. El niño en situación de pobreza no enfrenta que se dude de cómo describe su fiebre. La mujer sí.

5. INTERSECCIONES: CUANDO LOS EJES SE SOLAPAN

5.1 Género y cobertura: doble vulnerabilidad

La intersección más documentada es entre género y posición socioeconómica. Las mujeres enfrentan en promedio menores ingresos, mayor informalidad laboral y mayor carga de trabajo no remunerado que los hombres; en consecuencia, tienen menos acceso a cobertura contributiva y más dependencia del sistema público. Sin embargo, un hallazgo contraintuitivo y crítico de la literatura es que la desigualdad de género en el trato clínico no desaparece cuando se controla el nivel socioeconómico: las mujeres de clase media y alta con cobertura privada siguen experimentando tasas de subdiagnóstico cardiovascular y sobre prescripción de psicofármacos más altas que los hombres del mismo grupo [3,26]. Esto confirma que el sesgo es de contenido, no de acceso.

La mujer pobre o sin cobertura padece ambas desigualdades simultáneamente: la barrera de acceso que comparte con el hombre en la misma situación socioeconómica, y además el sesgo de trato que la afecta específicamente por ser mujer. La mujer con cobertura completa solo padece la segunda, pero la padece igualmente. Este dato es fundamental para el diseño de políticas: una política de cobertura universal es necesaria pero insuficiente para eliminar la brecha de género.

5.2 Género y edad: el efecto multiplicador sobre niñas y adultas mayores

Las niñas en situación de pobreza acumulan la desigualdad de género y la desigualdad socioeconómica en la infancia: acceden menos a vacunas en algunos contextos, tienen mayor riesgo de malnutrición por la práctica de alimentar primero a los niños varones, y encuentran mayores barreras en la atención de la salud reproductiva a edades tempranas. El embarazo adolescente —más frecuente en contextos de pobreza y marginalidad— ejemplifica cómo las desigualdades de género se amplían por las condiciones socioeconómicas [7,10].

Las mujeres adultas mayores concentran la desigualdad de género y la del envejecimiento de manera específica. Tienen mayor esperanza de vida que los hombres, pero con mayor carga de discapacidad y multimorbilidad. Son más frecuentemente viudas y por lo tanto más aisladas socialmente. Tienen menores ingresos por pensiones —porque cotizaron menos durante su vida laboral, precisamente debido a la carga de cuidados no remunerados— y, sin embargo, su mayor longevidad les exige más años de cobertura sanitaria. El ageism clínico que ya afecta a los adultos mayores en general se puede combinar con el sesgo de género para producir formas de doble invisibilización: la mujer mayor cuya demencia se diagnostica tardíamente porque sus síntomas se atribuyen a “carácter del carácter”, o cuyo dolor articular crónico recibe menos tratamiento activo que el de un hombre de su edad [27].

5.3 La interseccionalidad como marco metodológico

El marco de la interseccionalidad, desarrollado por Crenshaw [28] en el contexto jurídico y elaborado para la salud pública por Bauer [29] y por la OPS [30], sostiene que las múltiples dimensiones de desventaja no se suman linealmente, sino que interactúan de manera cualitativa, produciendo experiencias de inequidad que no pueden comprenderse examinando cada eje de manera aislada. Para la salud, esto implica que la mujer indígena en situación de pobreza no simplemente suma la desigualdad de género + la étnica + la socioeconómica: enfrenta una configuración específica de vulnerabilidad que tiene sus propias características y que requiere sus propias respuestas.

El punto crucial para el argumento de este trabajo es que la interseccionalidad no implica que todos los ejes sean equivalentes: algunos ejes son más estructurales, más universales y más resistentes a las intervenciones de acceso que otros. El eje de género tiene estas tres propiedades en mayor grado que los otros tres examinados aquí.

6. PANORAMA MUNDIAL: MAGNITUD COMPARADA DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

La tabla siguiente sintetiza los indicadores más representativos de la magnitud de cada tipo de desigualdad en distintos contextos geográficos, permitiendo una comparación del alcance poblacional y la profundidad de cada brecha:

Tipo de desigualdad	Indicador representativo	Magnitud estimada	Contexto geográfico
Por cobertura	Población sin cobertura adecuada de salud	~4.500 millones de personas (>50% población global)	Global (OMS 2023)
Por cobertura	Tasa de no asegurados, adultos 19–64 años	11,3%	EE.UU. 2024
Por cobertura	Adultos mayores solo con cobertura pública básica	4 de cada 10	América Latina (CEPAL/CAF 2023)
Género / niñez	Mortalidad infantil: quintil rico vs. quintil pobre	5 veces mayor en el quintil más pobre	Colombia y Paraguay (CAF 2024)
Género / niñez	Mortalidad infantil: padres con educ. primaria vs. secundaria	3 veces mayor con educación primaria	Bolivia, Guatemala, Haíti, Perú (CAF 2024)
Edad avanzada	Adultos mayores sin pensión de ningún tipo	4 de cada 10	América Latina (CAF 2023)
Género (acceso)	Mujeres pobres que nunca se hicieron un PAP	~40%	Argentina (INC 2024)
Género (trato)	Mujeres con IAM que llegan más tarde a urgencias vs. hombres	23 min de demora promedio	Europa (Lichtman et al. 2018)
Género (trato)	Mayor mortalidad hospitalaria por IAM en mujeres vs. hombres	15–20% superior con igual cuadro clínico	Europa y EE.UU. (Regitz-Zagrosek et al. 2016)
Género (trato)	Mujeres jóvenes (<50 años): mortalidad postinfarto vs. hombres	2 veces mayor	Global (Healy 1991; Bairey Merz 2011; Lancet 2024)
Género (conocimiento)	Ensayos clínicos de referencia con muestras masculinas o mixtas	Mayoritariamente masculinas hasta los 1990s	Global (Holdcroft 2007; Zucker & Prendergast 2020)
Género (brecha salarial)	Brecha salarial en el sector salud y asistencial	~20 puntos porcentuales	América Latina (OPS 2025)

Tabla 2. Magnitud comparada de las cuatro desigualdades en salud. Fuentes: OMS/OPS [1,2,6]; CEPAL/CAF [7,10,12]; INC Argentina [9]; Lichtman et al. [15]; Regitz-Zagrosek et al. [18]; OPS [2].

7. DISCUSIÓN

7.1 Por qué la diferencia cualitativa importa políticamente

Puede parecer una distinción académica: ¿importa realmente si la desigualdad de género es cualitativamente diferente a las otras? La respuesta es sí, y en al menos dos sentidos muy concretos.

El primer sentido es de diagnóstico. Si la desigualdad de género se trata como una variante de la desigualdad por cobertura, la política de respuesta será principalmente de acceso: más clínicas, más médicos, más subsidios. Estas medidas son útiles, pero no tocarán el mecanismo específico de la desigualdad de género, que opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. El paradigma de la cobertura universal necesario pero insuficiente ya ha sido comprobado en Argentina, donde la cobertura formal de PAP y test de VPH existe desde hace años, pero la brecha de mortalidad por cáncer cervicouterino frente a los países OCDE no se cerró [9].

El segundo sentido es de responsabilidad. Cuando la desigualdad es de acceso, la responsabilidad recae principalmente en el Estado o el asegurador: deben proveer los recursos. Cuando la desigualdad es de conocimiento y trato, la responsabilidad se distribuye entre más actores: las universidades que forman a los profesionales, las sociedades científicas que producen las guías, las agencias regulatorias que aprueban los fármacos, y los propios profesionales que aplican los protocolos. Una política que no interpela a estos actores no tocará el mecanismo real de la desigualdad.

7.2 Las tres condiciones de la diferencia cualitativa

El análisis realizado permite identificar tres condiciones que hacen a la desigualdad de género cualitativamente diferente, y que deben estar presentes simultáneamente para que la distinción sea válida:

1. Persistencia con igualdad de acceso: la desigualdad no desaparece cuando se iguala el acceso formal, sino que opera dentro del sistema.

2. Universalidad transestratificada: afecta a mujeres de todos los niveles socioeconómicos, aunque se amplifica en situaciones de mayor vulnerabilidad.

3. Mecanismo epistémico: tiene su origen en la construcción del conocimiento médico, no en la distribución de recursos.

7.3 ¿Es la desigualdad etaria de los adultos mayores también un sesgo?

Es justo reconocer que la desigualdad de los adultos mayores tiene un componente de sesgo que no tienen la desigualdad por cobertura ni la infantil: el ageism clínico, es decir, la tendencia de los profesionales a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos basando su decisión en la edad del paciente. En ese sentido, comparte con la desigualdad de género el atributo de ser parcialmente una desigualdad de trato, no solo de acceso. Sin embargo, la profundidad histórica del mecanismo, la universalidad transestratificada y la inscripción del sesgo en el corpus de conocimiento científico hacen a la desigualdad de género más radical y más estructural que el ageism, que puede corregirse con protocolos geriatricólogos sin necesidad de reconstruir el fundamento epistemológico de la disciplina.

7.4 Implicaciones para la investigación

La distinción analítica propuesta tiene implicaciones directas para el diseño de investigación en salud pública. Si la desigualdad de género es epistémica, los estudios que miden desigualdad de acceso son insuficientes para captarla: se necesitan estudios que midan calidad diferencial de la atención recibida, controlando acceso. Esto requiere datos de calidad del trato —tiempo de espera, número y tipo de pruebas indicadas, diagnósticos asignados, medicación prescrita— desagregados por sexo, lo que pocas bases de datos sanitarias producen sistemáticamente. La ausencia de esos datos no es inocente: reproduce la invisibilidad del mecanismo que se quiere corregir.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1 Conclusiones principales

Primera: las cuatro desigualdades son reales, co-existentes y en muchos casos se potencian mutuamente. La mujer en situación de pobreza sin cobertura formal sufre todas simultáneamente. Las políticas de equidad en salud deben abordarlas de manera integral, no excluyente.

Segunda: la desigualdad de género no es un caso especial de la desigualdad por cobertura. Su mecanismo —el sesgo epistémico— opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. La cobertura universal es necesaria pero no suficiente para eliminarla.

Tercera: el síndrome de Yentl no es una anomalía histórica sino un patrón clínico activo. Los estudios publicados hasta 2024 confirman que mujeres con igual acceso y con los mismos síntomas que hombres reciben diagnósticos más tardíos y tratamientos menos intensivos en enfermedades cardiovasculares, dolor crónico, enfermedades autoinmunes y salud mental.

Cuarta: la diferencia cualitativa entre los tipos de desigualdad tiene consecuencias políticas directas. Tratar la desigualdad de género como una desigualdad de acceso llevará a intervenciones necesarias pero insuficientes. Las intervenciones específicas deben actuar sobre el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos y la formación de los profesionales.

Quinta: la intersección entre los ejes amplifica las brechas sin hacerlas equivalentes. La mujer mayor, la niña en situación de pobreza y la mujer sin cobertura acumulan desventajas de varios ejes, pero el eje de género opera en todas ellas con su mecanismo propio, independientemente de los otros.

8.2 Recomendaciones de política diferenciadas

Tipo de desigualdad	Intervenciones prioritarias	Actor responsable principal
Por cobertura	Expansión de cobertura universal; eliminación de copagos prohibitivos; atención primaria robusta	Estado; organismos de financiamiento
Adultos vs. niños	Inversión en nutrición, vacunación y atención primaria pediátrica; reducción de la pobreza infantil	Estado; programas sociales
Adultos vs. adultos mayores	Sistemas de atención gerontológica; formación en geriatría; protocolos contra el ageism clínico	Ministerios de salud; universidades
Por género (acceso)	Cobertura universal de tamizaje y prevención; eliminación de barreras económicas y geográficas	Estado; obras sociales; APS
Por género (trato)	Inclusión obligatoria de mujeres en ensayos clínicos; revisión de guías con perspectiva de sexo/género; formación sobre sesgo clínico	Agencias regulatorias; sociedades científicas; universidades
Por género (conocimiento)	Financiamiento público de investigación sobre diferencias por sexo; desagregación por sexo en registros clínicos; auditorías de sesgo diagnóstico	Ministerios; fondos de I+D; institutos de calidad clínica

Tabla 3. Recomendaciones de política diferenciadas por tipo de desigualdad. Elaboración propia.

Esta serie de tres trabajos producidos para el Woman Health Forum buscó poner en consideración distintas formas de desigualdad injusta en salud. La hipótesis inicial fue la siguiente: ¿la desigualdad en la atención de la salud de las mujeres es cualitativamente diferente de otras inequidades?, como las que afectan a las personas afiliadas al PAMI y a los adultos mayores, a los niños de familias sin obra social, o a la falta de planes de prevención de factores de riesgo y diagnóstico precoz del cáncer Esta pregunta remitía, en el fondo, a un problema de raíz organizativa del sistema de salud argentino.

Los tres trabajos muestran que estos problemas no son equivalentes y, por lo tanto, no deberían abordarse del mismo modo. Su análisis sugiere la necesidad de fortalecer el acceso, el seguimiento y la continuidad de la atención, al tiempo que se amplía la capacidad de acción del sistema. Hoy el sistema tiende a responder de manera reactiva a quienes ya demandan atención, más que a identificar y acompañar a quienes la necesitan de forma silenciosa. Finalmente estos trabajos nos interpelan aunque exista realmente acceso universal, la desigualdad epistémica de genero seguiría existiendo, porque los problemas formativos, organizativos, seguirían existiendo.

REFERENCIAS

[1] OMS/Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Ginebra: OMS; 2008. ISBN 978-92-4-356370-8.

[2] OPS. El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas: Por una gobernanza sanitaria paritaria e inclusiva. Washington DC: OPS; 2025.

[3] Regensteiner JG, Reusch JEB, Duling BR, et al. Gender differences in the treatment and outcomes of patients with ischemic heart disease. En: Womens Health Issues. 2025 (en prensa). doi:10.1016/j.whi.2025.01.003

[4] OMS. Delivered by Women, Led by Men: A Gender and Equity Analysis of the Global Health and Social Workforce. Ginebra: OMS; 2019.

[5] Belcher G, et al. Gender bias in clinical medicine: a systematic scoping review. J Womens Health. 2023;32(4):401–415.

[6] OMS. Universal Health Coverage. Fact sheet. Ginebra: OMS; 2023. Disponible en: who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)

[7] CEPAL/Marinho A, Dahuabe C, Arenas de Mesa A. Salud y desigualdades en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: CEPAL; 2023. LC/M.2023/7.

[8] KFF (Kaiser Family Foundation). Key Facts about the Uninsured Population. Menlo Park: KFF; 2024. Disponible en: kff.org

[9] Instituto Nacional del Cáncer (INC). Estadísticas de incidencia y mortalidad. Buenos Aires: INC; 2024.

[10] CAF. ¿Qué tan amplias son las desigualdades de salud en América Latina? Bogotá: CAF; 2024.

[11] US Census Bureau. Health Insurance Coverage in the United States: 2024. Washington DC: US Census; 2025. P60-288.

[12] CAF. Los sistemas de pensiones y salud en América Latina. Los desafíos del envejecimiento, el cambio tecnológico y la informalidad. Bogotá: CAF; 2023.

[13] Virdis JM, Delbianco F, Elorza ME. Evaluación del efecto del PAMI en la cobertura en salud de los adultos mayores en Argentina. arXiv:2302.14784; 2023.

[14] OMS. Integrating gender into HIV/AIDS programmes in the health sector. Tool to improve responsiveness to women’s needs. Ginebra: OMS; 2009. Reimpreso en: Gender and Health, 2019.

[15] Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, et al. Sex differences in the presentation and perception of symptoms among young patients with myocardial infarction. Circulation. 2018;137(8):781–790.

[16] Holdcroft A. Gender bias in research: how does it affect evidence based medicine? J R Soc Med. 2007;100(1):2–4.

[17] Zucker I, Prendergast BJ. Sex differences in pharmacokinetics predict adverse drug reactions in women. Biol Sex Differ. 2020;11(1):32.

[18] Gulamhusein N, Turino Miranda K, Dumanski S, et al. Sex and gender bias in chronic coronary syndromes research: analysis of studies used to inform the 2019 ESC guidelines. Lancet Reg Health Eur. 2024;45:100989.

[19] Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med. 1991;325(4):274–276.

[20] Samulowitz A, Gremyr I, Eriksson E, Hensing G. “Brave men” and “emotional women”: a theory-guided literature review on gender bias in health care and gendered norms towards patients with chronic pain. Pain Res Manag. 2018;2018:6358624.

[21] Zirnsak T, et al. Women’s experiences of not being listened to: epistemic injustice in clinical encounters. Soc Sci Med. 2024;320:115721.

[22] Cojocaru C. Autoimmune diseases: a challenge for medicine. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2017;39(1):1–13.

[23] Ussher JM. The Madness of Women: Myth and Experience. Londres: Routledge; 2011.

[24] Zucker I, Prendergast BJ. Op. cit. [17].

[25] Fricker M. Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford: Oxford University Press; 2007.

[26] Hossain B, Pinker I, Sall F, Dessenne C, Ruiz-Castell M. Mapping the evidence on the intersection of gender and social determinants of health in health inequality: a scoping review. BMC Public Health. 2025;25:Article 3982.

[27] Arber S, Ginn J. Gender and later life: a sociological analysis of resources and constraints. Londres: Sage; 1991. Reed. revisada, 2020.

[28] Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev. 1991;43(6):1241–1299.

[29] Bauer GR. Incorporating intersectionality theory into population health research methodology: challenges and the potential to advance health equity. Soc Sci Med. 2014;110:10–17.

[30] OPS/DHE. Avances en el enfoque conjunto de género, interseccionalidad y equidad en salud a través de la metodología GIA. Washington DC: OPS; 2024.

[31] Bacchi C. Analysing Policy: What’s the Problem Represented to Be? Sídney: Pearson Australia; 2009.

[32] Regitz-Zagrosek V, Oertelt-Prigione S, et al. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. Eur Heart J. 2016;37(1):24–34.

[33] Banco Mundial. Transformar el desafío en acción: la cobertura universal de salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: BM; 2024.

[34] OPS. Enfoque intersectorial sobre género e inequidades en salud. Washington DC: OPS; 2023.

[35] OMS. Gender and health: fact sheet. Ginebra: OMS; 2024. Disponible en: who.int/health-topics/gender

Feminización del cuidado de la salud:

A giant stone hand holding a hospital building connected to surrounding clinics by colored cables

La paradoja de la enfermería y médicas como base del cuidado y su inversión en los cargos jefatura, directivos y políticos — análisis comparativo mundial.

Feminisation of Health Care: The Nursing Paradox and Its Reversal in Managerial and Political Positions — A Global Comparative Analysis

RESUMEN

Antecedentes. El sector salud global es predominantemente femenino: las mujeres constituyen el 67–70% de la fuerza laboral sanitaria y el 85–90% del personal de enfermería. Sin embargo, esta representación masiva en la base operativa coexiste con una exclusión sistemática de los espacios de poder: las mujeres ocupan solo el 25% de los cargos de alta dirección en salud a nivel global y menos del 30% en América Latina. Esta paradoja —denominada la “paradoja XX”— define una de las brechas de género más persistentes e invisibilizadas del mundo laboral contemporáneo.

Objetivo. Analizar los mecanismos estructurales, históricos y organizacionales que sostienen la feminización del trabajo de cuidado en salud, con especial foco en la enfermería, y examinar los factores que producen la brecha inversa en los cargos directivos, académicos y políticos. Se realiza una comparación internacional con datos de la OMS, la OPS, la OIT y fuentes nacionales (Argentina, España, Estados Unidos, Reino Unido, África subsahariana y Asia).

Métodos. Revisión sistemática narrativa de literatura científica y documentos de política pública publicados entre 2000 y 2025, complementada con análisis de datos estadísticos de las cuentas nacionales de recursos humanos de la OMS (NHWA), GLOBOCAN, Organización Internacional del Trabajo (OIT), Women in Global Health y el Consejo Internacional de Enfermería (CIE). Se aplicaron los marcos teóricos del techo de cristal, el escalador de cristal, la economía del cuidado y el institucionalismo feminista.

Resultados. La feminización de la enfermería no es un fenómeno biológico sino el resultado de una construcción histórica que vinculo los cuidados al rol femenino y depositó la autoridad clínica en el modelo masculino. Los hombres en enfermería experimentan un “escalador de cristal” que los lleva a posiciones de liderazgo a mayor velocidad que sus pares femeninos con igual formación. La brecha salarial en el sector sanitario es mayor que en el promedio de la economía. La representación de mujeres en ministerios de salud descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023. Argentina presenta una brecha específica: las mujeres son el 71% del personal de salud, pero solo el 25% de los directivos hospitalarios.

Conclusiones. La feminización del cuidado y la masculinización del liderazgo no son fenómenos opuestos sino complementarios: constituyen dos caras del mismo sistema de asignación de valor que ubica el trabajo de cuidado en la base remunerativa y de poder, e independientemente del sexo de quien lo ocupa. La transformación requiere intervenciones en tres niveles: normativo (paridad en órganos rectores), organizacional (programas de mentoría y promoción activa) y cultural (resignificación del cuidado como competencia de liderazgo).

Palabras clave: feminización del cuidado · enfermería · brecha de liderazgo · techo de cristal · escalador de cristal · género y salud · segregación ocupacional · política sanitaria · Argentina · salud global

1. INTRODUCCIÓN

1.1 La paradoja XX en el sector salud

El sector salud global presenta una de las contradicciones de género más llamativas del mercado laboral contemporáneo. Las mujeres constituyen el 67–70% de la fuerza laboral sanitaria mundial —y hasta el 85–90% en enfermería— pero solo ocupan el 25% de los cargos de alta dirección en salud [1,2]. Women in Global Health denomina a esta situación la “paradoja XX”: las iniciales del cromosoma femenino que mayoritariamente entrega y ejecuta la atención sanitaria, pero que está ausente en los espacios donde esa atención se diseña, se financia y se gobierna [3].

Esta paradoja tiene consecuencias que van más allá de la equidad formal. Cuando las mujeres están excluidas de los núcleos de decisiones, las políticas de salud tienden a ignorar o subvalorar las necesidades diferenciadas de las mujeres como pacientes y como trabajadoras: se diseñan equipos de protección individual basados en medidas masculinas, se establecen protocolos que ignoran el ciclo reproductivo, se subfinancian la salud mental y la salud reproductiva, y se naturalizan condiciones laborales que recaen desproporcionalmente sobre el personal femenino [4,5].

La enfermería es el territorio donde esta paradoja se expresa con mayor crudeza. Es la profesión sanitaria más feminizada del mundo —con porcentajes que oscilan entre el 85% y el 95% según la región—, constituye el mayor grupo ocupacional del sector salud, proporciona el 80% de la atención primaria de salud mundial y, sin embargo, está sistemáticamente subrepresentada en sus propios órganos de gobierno y excluida del liderazgo clínico más reconocido [6,7]. Entender por qué existe esta brecha requiere analizar sus raíces históricas, sus mecanismos reproductivos actuales y sus implicaciones para la política sanitaria.

1.2 Objetivos y estructura del estudio

El estudio persigue tres objetivos interrelacionados:

Analizar los fundamentos históricos y estructurales de la feminización de la enfermería y del cuidado sanitario en sentido amplio.
Examinar los mecanismos que producen y reproducen la brecha inversa en los cargos directivos, académicos y políticos del sector salud, con comparación internacional.
Proponer un marco de intervención multidimensional para reducir la brecha de liderazgo con evidencia de efectividad.

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Economía del cuidado y segregación ocupacional

La economía del cuidado es el marco económico que analiza la producción de bienestar humano —tanto en su dimensión remunerada como no remunerada— y examina cómo esta producción está generizada. La tesis central es que el trabajo de cuidado —reproducción, atención a enfermos, acompañamiento a personas mayores, crianza— fue históricamente asignado a las mujeres en el ámbito doméstico como extensión “natural” de su rol reproductivo, y que cuando este trabajo migró al mercado laboral formal —con la profesionalización de la medicina y la enfermería en el siglo XIX— trajo consigo el status social y económico inferior que ya tenía en el hogar [8,9].

La segregación ocupacional resultante tiene dos dimensiones. La segregación horizontal concentra a las mujeres en determinadas profesiones y sectores —enfermería, trabajo social, docencia inicial— que son los menos valorados económicamente. La segregación vertical limita el ascenso de las mujeres dentro de los sectores donde ya trabajan: incluso en la enfermería, profesión mayoritariamente femenina, los cargos directivos están desproporcionalmente ocupados por hombres [10,11].

2.2 El techo de cristal y el escalador de cristal

El concepto de techo de cristal —introducido por Morrison, White y Van Velsor en 1987— describe la barrera invisible que impide a las mujeres ascender a los niveles más altos de una jerarquía organizacional, independientemente de su competencia o rendimiento. En la enfermería, este techo se manifiesta en la escasa representación femenina en decanatos de facultades de ciencias de la salud, presidencias de colegios profesionales, directivos hospitalarios y cargos ministeriales [12].

El concepto complementario de escalador de cristal, acuñado por Christine Williams en 1992, describe el fenómeno opuesto: los hombres que ingresan a profesiones feminizadas como la enfermería son acelerados hacia posiciones de liderazgo a mayor velocidad que sus pares femeninos con igual o mayor formación y experiencia. Este fenómeno se produce incluso cuando los propios hombres no lo buscan activamente: las organizaciones los dirigen hacia roles de gestión y les ofrecen oportunidades de promoción que no se ofrecen sistemáticamente a las mujeres [13,14].

La operación simultánea de ambos mecanismos produce una distribución de poder que es inversa a la distribución numérica: las mujeres son mayoría en la base, pero los hombres tienen ventaja estructural en la cima. En el sector salud, esta doble dinámica tiene nombre propio: Delivered by women, led by men, el título del informe de la OMS de 2019 que la documenta globalmente [1].

2.3 Las instituciones informales como mecanismo reproductor

El institucionalismo feminista [15] aporta una capa de análisis adicional: los arreglos formales —leyes, políticas de igualdad, planes de carrera— coexisten con instituciones informales que los neutralizan. En el sector salud, estas instituciones informales incluyen la percepción de que el liderazgo requiere disponibilidad horaria total (incompatible con la carga de cuidados femenina), la suposición de que las mujeres “no quieren” roles directivos por decisión propia (cuando en realidad enfrentan estructuras que los hacen inaccesibles), y la tendencia a que las redes de promoción funcionen de manera informalmente masculina [16].

3. FEMINIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA: DATOS GLOBALES Y RAÍCES ESTRUCTURALES

3.1 Magnitud: el retrato estadístico mundial

Según el informe State of the World’s Nursing 2025 de la OMS, el Consejo Internacional de Enfermería y socios, el 85% de los 29,8 millones de enfermeros/as del mundo son mujeres [6]. Esta cifra global oculta variaciones regionales significativas:

Región	% mujeres en enfermería	Total enfermeros/as	Observaciones
Europa	~90%	~5,5 millones	Hasta 95% en algunos países nórdicos
América Latina y Caribe	87%	~2,8 millones	OPS 2025; variación entre 80% y 95% según país
África subsahariana	~76%	~1,2 millones	Mayor paridad relativa pero con déficit total severo
Asia-Pacífico	~78%	~8,1 millones	Países como Japón y Corea: >90%; India y Pakistan: <70%
América del Norte	~87%	~4,5 millones	EE.UU.: 87%; varones en ascenso sostenido desde 6,6% (2013) a 9,4% (2020)
Global (promedio)	85%	29,8 millones	State of the World’s Nursing 2025 (OMS/CIE)

Tabla 1. Feminización de la fuerza laboral de enfermería por región. Fuentes: OMS/CIE State of the World’s Nursing 2025 [6]; OPS 2025 [2]; NHWA 2024 [17].

3.2 Raíces históricas: de Nightingale al modelo doméstico institucionalizado

La feminización de la enfermería no es un fenómeno natural ni neutral: es el resultado de una construcción histórica deliberada. En el siglo XIX, previo a la profesionalización impulsada por Florence Nightingale, los hospitales eran atendidos indistintamente por hombres y mujeres, frecuentemente de clase trabajadora y con escasa formación [18]. La reforma nightingaliana transformó la enfermería en una disciplina formal, pero lo hizo anclando su identidad profesional en valores asociados al rol femenino victoriano: abnegación, sacrificio, obediencia al médico (varón) y extensión del hogar en el hospital [19].

Este modelo creó una jerarquía estructural en la que la enfermería quedó subordinada a la medicina: el médico diagnostica y decide, la enfermera cuida y ejecuta. Esta subordinación no era funcional sino de género: reflejó y codificó en las instituciones sanitarias la división sexual del trabajo doméstico. El análisis de Gamarnikow [18] demuestra que la relación médico-enfermera en el hospital del siglo XIX reproducía simbólicamente la relación padre-madre-hijo en la familia: el médico como autoridad paternal, la enfermera como figura materna de cuidado, el paciente como objeto de esa relación.

Este legado persiste en el siglo XXI a través de mecanismos que Evans [20] denomina residuos culturales institucionales: expectativas implícitas sobre qué tipo de persona „es” una enfermera, cómo debe comportarse y qué ambiciones son apropiadas para ella. Estos residuos son especialmente eficaces porque se reproducen sin deliberación consciente: se manifiestan en el lenguaje, en los sistemas de evaluación del desempeño y en las conversaciones informales que determinan quién se postula y quién es seleccionado para cargos de mayor responsabilidad.

3.3 La enfermería como trabajo de cuidado devaluado

Uno de los mecanismos estructurales más sólidos de la feminización es la relación entre el contenido del trabajo —los cuidados— y su valor económico y social. La investigación en sociología del trabajo demuestra consistentemente que cuando una profesión se feminiza, sus salarios tienden a descender relativamente —no al revés—: es la feminización la que causa la devaluación, y no la devaluación la que atrae a las mujeres [21,22].

La brecha salarial en el sector salud ilustra este mecanismo con claridad. Según la OIT, la brecha salarial de género en el sector sanitario y asistencial es mayor que en el conjunto de la economía: alcanza en promedio el 20% a nivel global y supera el 26% en algunos países de la OCDE. En América Latina, la OPS documenta una brecha de 20 puntos porcentuales en el sector salud [2]. En la enfermería específicamente, esta brecha se expresa no solo en los salarios medios sino en la distribución por categorías: los hombres en enfermería tienden a concentrarse en las especialidades mejor remuneradas (cuidados intensivos, anestesia, emergencias) y en las posiciones de mayor autoridad [23].

4. LA BRECHA DE LIDERAZGO: DEL PISO PEGAJOSO AL TECHO DE CRISTAL

4.1 El panorama global: datos y tendencias

El informe de Women in Global Health The State of Women and Leadership in Global Health (2023) sintetiza la evidencia disponible: si los cargos de liderazgo se distribuyeran por mérito proporcional a la representación en la fuerza laboral, el 70% de los líderes de salud serían mujeres. La situación real es exactamente la opuesta: los hombres ocupan el 75% de los cargos de liderazgo en salud, pero representan solo el 30% de la fuerza laboral [3].

Los datos cuantitativos más recientes presentan un panorama de estancamiento o retroceso:

El porcentaje de ministras de salud a nivel mundial descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023 [3].
La proporción de delegaciones nacionales lideradas por mujeres en la Asamblea Mundial de la Salud (el máximo órgano decisorio en salud) cayó del 27% al 23% en el mismo período [3].
El 83% de las delegaciones a la Asamblea Mundial de la Salud en los últimos setenta años estuvieron compuestas mayoritariamente por hombres [3].
Solo el 11,2% de los CEO de sistemas hospitalarios en EE.UU. son mujeres (2021) [24].
Las mujeres de países de ingresos bajos y medios representan apenas el 5% de los CEO de organizaciones de salud influyentes [25].
En España, pese a que el 84% de las enfermeras son mujeres, 27 de los 50 colegios profesionales provinciales son presididos por hombres y ningún mujer ha presidido jamás el Consejo General de Enfermería [26].

Nivel / cargo	% mujeres	Año	Fuente
Fuerza laboral sanitaria global	67–70%	2024	OMS/NHWA 2024
Personal de enfermería global	85%	2025	SoWN 2025 (OMS/CIE)
Cargos directivos en salud (global)	25%	2023	Women in Global Health 2023
Ministras de salud (global)	24%	2023	Women in Global Health 2023
Delegaciones WHA lideradas por mujeres	23%	2023	Women in Global Health 2023
CEO de sistemas hospitalarios (EE.UU.)	15,3%	2021	PMC/JAMA 2021
CEO de organizaciones globales salud (LMICs)	5%	2022	PMC/Glob Health 2023
Cargos directivos en salud (América Latina)	<30%	2025	OPS 2025
Directivos hospitalarios (Argentina)	~25%	2020	IDEP-Salud / APM-IPSOAR
Presidencias de colegios de enfermería (España)	54%	2022	Redacción Médica 2022
Directoras de centros de salud global (EE.UU. top 50 univ.)	24%	2019	PMC/Glob Health 2014

Tabla 2. Representación de mujeres en distintos niveles del sector salud. Fuentes diversas citadas en el texto.

4.2 El escalador de cristal: la aceleración masculina en profesión feminizada

El fenómeno del escalador de cristal es especialmente paradojal en la enfermería: en una profesión donde las mujeres son abrumadora mayoría, los hombres ascienden más rápido y llegan más alto. Williams [13] documentó este fenómeno en su investigación seminal de 1992, y estudios posteriores en EE.UU., Canadá, Reino Unido y Australia lo han confirmado consistentemente [14,27,28].

Los mecanismos concretos del escalador incluyen:

Promoción diferencial activa: los supervisores tienden a postular o recomendar a hombres enfermeros para cargos de jefatura, incluso cuando ellos no los han solicitado, en una lógica de retención (se asume que el varón abandonará la profesión si no progresa).
Asignación de tareas de mayor visibilidad: los hombres en enfermería tienden a recibir asignaciones en especialidades de mayor prestigio (cuidados intensivos, urgencias, quirófano) que generan más oportunidades de ascenso.
Redes de homofilia en la gestión: los equipos directivos predominantemente masculinos tienden a reproducir su composición al seleccionar reemplazantes.
Menor exigencia de demostración de competencias: los estudios cualitativos muestran que los hombres deben demostrar menos aptitudes para acceder al mismo cargo que una colega femenina.

“Las enfermeras tropiezan con techos de cristal que impiden su ascenso. Los enfermeros varones suben por escaladores de cristal. El resultado es el mismo: las cimas del sistema de salud tienen género masculino, aunque la mayoría de quienes trabajan en él sean mujeres.”

— IntraHealth International, Investing in the Power of Nurse Leadership (2019)

4.3 El piso pegajoso: las barreras en la base

Mientras el techo de cristal opera en los niveles superiores, el concepto de piso pegajoso describe las fuerzas que retienen a las mujeres en los estratos bajos de la jerarquía: la carga del trabajo doméstico y de cuidados no remunerado, la mayor prevalencia de contratos a tiempo parcial, el mayor impacto de la maternidad sobre la trayectoria laboral, y la menor disponibilidad horaria para actividades de formación continua, congresos o posgrados [29,30].

En la enfermería, el piso pegajoso se expresa de manera particularmente concreta. Los turnos rotativos, la guardia nocturna y las jornadas extendidas son incompatibles con las expectativas sociales sobre la disponibilidad de las mujeres para el cuidado familiar. Esta incompatibilidad se resuelve frecuentemente a costa de la trayectoria profesional: las enfermeras con hijos optan por puestos sin guardia o con menor responsabilidad, lo que reduce su visibilidad para los ascensos. Los hombres enfermeros, libres en mayor proporción de esta doble carga, resultan “disponibles” para roles de mayor exigencia y mayor reconocimiento [31].

4.4 La brecha académica: el techo en la formación

La brecha de liderazgo no se limita al mundo hospitalario: atraviesa también la academia. A nivel global, solo el 24% de los directores de centros de salud global en las 50 mejores universidades de EE.UU. son mujeres [32]. En Europa, las mujeres representan la mayoría de los estudiantes de enfermería, pero son minoría en los cargos de decana, catedrática e investigadora principal con financiamiento externo [33].

Esta brecha académica tiene consecuencias en cadena: las investigaciones lideradas por mujeres tienden a plantear preguntas con mayor sensibilidad de género; la infrarrepresentación femenina en la investigación reproduce los sesgos androcéntricos del corpus de conocimiento médico y enfermero; y la ausencia de modelos de rol femenino en posiciones académicas de referencia retroalimenta la percepción de que ese camino “no es para ellas” [34].

5. ANÁLISIS COMPARATIVO INTERNACIONAL

5.1 Países de la OCDE: convergencia parcial con brecha persistente

Los países de la OCDE presentan mayor paridad formal —leyes de igualdad, políticas de cuotas, programas de liderazgo femenino— pero la brecha persiste en los niveles más altos. Un patrón común: las mujeres representan entre el 45% y el 60% de los cargos medios de gestión hospitalaria, pero descienden al 15–25% en los cargos más altos (CEOs, juntas directivas, presidencias de sociedades científicas). Esta discontinuidad en la curva de ascenso confirma la existencia de una barrera estructural, no de un problema de “pipeline” o formación insuficiente [35].

País	% mujeres enfermería	% mujeres directivos salud	% mujer ministra salud	Mecanismo/Política destacada
Noruega	95%	~42%	Sí (2024)	Cuota legal en organismos públicos; congreso de diversidad NHS
Suecia	92%	~38%	No (2024)	Legislación paridad; auditoría de género en contratación
Australia	87%	~35%	Sí (2024)	Programa National Nursing Leadership; objetivo 50/50 en juntas
Reino Unido	88%	~37%	No (2024)	NHS Women’s Leadership Programme; datos públicos por género
EE.UU.	87%	~28%	No (2024)	Sin cuota federal; avance voluntario lento; 15,3% CEOs sistemas hosp.
España	85%	~33%	Sí (2024)	Ley Paridad 2023; 54% presidencias colegios enfermería
Japón	93%	~18%	No (2024)	Brecha extrema; mujeres bloqueadas en especialidades quirúrficas
Argentina	~87%	~25%	No (2024)	71% fuerza laboral; <3/10 cargos jerárquicos hospitalarios
Brasil	~86%	~28%	Sí (2024)	Avance en ministerio; brecha alta en hospitales privados
México	~85%	~22%	Sí (2024)	Cuota IMSS; persistencia en hospitales de alta especialidad

Tabla 3. Comparación internacional: feminización de la enfermería y brecha de liderazgo. Fuentes: OMS/CIE SoWN 2025 [6]; Women in Global Health 2023 [3]; OPS 2025 [2]; fuentes nacionales citadas en el texto.

5.2 África subsahariana y Asia: brecha extrema con causas distintas

En el África subsahariana, la brecha de liderazgo femenino en salud tiene características específicas. Las mujeres representan aproximadamente el 76% de la fuerza enfermera en la región, pero solo el 25% de los ministros de salud africanos son mujeres [36]. La brecha en este contexto está ampliada por la intersección de desigualdad de género con desigualdad educativa (menor acceso histórico de mujeres a educación superior), escasez crónica de personal (que lleva a que los pocos cargos bien remunerados sean disputados con ventaja por hombres), y normas culturales que restringen la movilidad geográfica femenina necesaria para acceder a formación postbacalaurato [37].

En Asia, el panorama es heterogéneo. Japón y Corea del Sur presentan las brechas más extremas entre nivel de feminización (>90%) y representación directiva (<20%), por la interacción de sistemas de carrera céntrados en la antigüedad y la disponibilidad horaria absoluta que discriminan sistemáticamente a las mujeres con responsabilidades familiares. Por contraste, países como Filipinas y Tailandia muestran mayor paridad en liderazgo de enfermería, en parte por una mayor aceptación cultural del liderazgo femenino en roles de cuidado [38].

5.3 Argentina: el caso nacional en perspectiva comparada

Argentina presenta un patrón consistente con la paradoja global pero con intensidades específicas. Según el Observatorio de Género del Ministerio de Salud de la Nación, las mujeres representan el 71% de los trabajadores del sector salud, con porcentajes aún mayores en enfermería (~87%) y en las egresadas de medicina (65% en 2019) [39,40]. Sin embargo, esta mayoría no se traduce en poder: menos del 25% de los cargos directivos hospitalarios son ocupados por mujeres [41].

Un estudio de la Agremiación Médica Platense y el IPSOAR documenta un dato particularmente revelador: en algunos establecimientos públicos, el 7% de los varones del personal accede a cargos directivos, mientras que ninguna mujer lo hace [42]. Esta diferencia proporcional extrema no se explica por la formación —las mujeres son mayoría en los posgrados médicos y de enfermería— sino por mecanismos institucionales que ya hemos descrito: redes masculinas de promoción, incompatibilidad de la disponibilidad horaria con las cargas domésticas, y ausencia de sistemas formalizados de mentoría.

La dimensión política replica el patrón. En el ámbito ministerial, Argentina alternó ministras y ministros de salud sin una tendencia clara hacia la paridad. Las posiciones de conduccin en el Instituto Nacional del Cáncer, la ANMAT y las secretarías nacionales de salud han estado históricamente más feminizadas que los cargos políticos de mayor visibilidad, pero la relación entre el nivel de feminización y el nivel de poder sigue siendo inversa.

6. CONSECUENCIAS DE LA BRECHA DE LIDERAZGO PARA LOS SISTEMAS DE SALUD

6.1 Impacto en las políticas de salud

La infrarepresentación de las mujeres en los órganos de toma de decisiones sanitaria no es un problema solo de equidad formal: tiene consecuencias concretas en los contenidos de las políticas. La investigación muestra que los equipos con mayor paridad de género producen políticas más atentas a las necesidades diferenciadas de salud: mayor financiamiento de la salud sexual y reproductiva, mejor integración de la perspectiva de género en los protocolos clínicos y mayor atención a los determinantes sociales de la salud [43,44]. Inversamente, los sistemas de salud con liderazgo masculinizado tienden a perpetuar los sesgos de género en la investigación, el diagnóstico y el tratamiento que documentamos en el estudio previo sobre cáncer cervicouterino y mamografía.

6.2 Impacto en la fuerza laboral enfermera

La exclusión de las enfermeras de los espacios de liderazgo tiene efectos directos sobre las condiciones laborales del propio colectivo. Cuando los que deciden son quienes no ejecutan el cuidado diario, las decisiones sobre personal tienden a optimizar los costos sin considerar las condiciones en que se realiza la atención: jornadas extendidas, turnos imposibles de conciliar, ausencia de protocolos de contención emocional, y falta de recursos para el auto-cuidado del personal. Esto produce las tasas de burnout, rotación y salida de la profesión que amenazan la sustentabilidad de los sistemas de salud en todo el mundo [45,46].

El informe SoWN 2025 proyecta un déficit de 4,1 millones de enfermeras y enfermeros para 2030. Este déficit no se resolverá solo con mayor formación de nuevos profesionales si las condiciones que generan burnout y abandono no cambian. Y esas condiciones están en gran medida determinadas por quienes tienen poder para cambiarlas: los líderes de los sistemas de salud, que son mayoritariamente hombres que nunca practicaron la enfermería [6,47].

6.3 Impacto en la brecha salarial

La brecha salarial en el sector salud es una de las más amplias de la economía. Un metaanálisis publicado en Health Affairs en 2024 demuestra que, aunque la brecha disminuyó en algunas categorías durante las últimas dos décadas, sigue siendo estructuralmente significativa: en la enfermería de EE.UU., los hombres ganan en promedio entre un 10% y un 18% más que las mujeres con igual formación y experiencia, controlando por especialidad y tipo de establecimiento [48]. El mecanismo es el escalador de cristal: los hombres se concentran en las especialidades mejor remuneradas y en los cargos directivos.

En América Latina, la OPS documenta una brecha salarial sectorial de 20 puntos porcentuales. Esta brecha se amplifica porque las mujeres del sector salud tienen mayor proporción de empleo informal, menos acceso a la planta permanente y mayor concentración en categorías de menor calificación formal [2].

7. DISCUSIÓN

7.1 Un sistema que se reproduce a sí mismo

La coexistencia de feminización en la base y masculinización en la cima no es una anomalía ni una contradicción: es una expresión coherente del mismo sistema de asignación de valor que define qué trabajo merece reconocimiento y poder. El cuidado —ejecutado mayoritariamente por mujeres— es valorado instrumentalmente (se necesita) pero no estética ni políticamente (no confiere autoridad). El liderazgo y la gestión —ejecutados mayoritariamente por hombres— son donde reside la autoridad reconocida. Esta distribución es autoperpetuantes: quienes toman las decisiones sobre cómo se estructura el poder tienden a reproducir la estructura que les permitió llegar.

Esta dinámica no es inevitable: los países nórdicos muestran que políticas activas de paridad—cuotas en órganos rectores, programas de liderazgo femenino, auditoria pública de composición de cargos— pueden reducir la brecha de manera sostenida. Pero ninguno ha llegado a la paridad plena, lo que sugiere que las intervenciones políticas son necesarias pero insuficientes sin cambios en las normas culturales institucionales que Williams [13] llamó el currículo informal del liderazgo.

7.2 La intersección con raza, clase y migración

La feminización del cuidado sanitario tiene una dimensión interseccional que este estudio trata parcialmente. Las mujeres migrantes, las mujeres de color y las mujeres de países de ingresos bajos no solo enfrentan la brecha de género en el liderazgo: enfrentan además discriminación racial, barreras lingüísticas y la concentración en las posiciones más precarias y peligrosas del sector salud. La pandemia de COVID-19 expuso esta estratificación con crudeza: las trabajadoras de limpieza y los auxiliares de enfermería —mayoritariamente mujeres migrantes y de color en muchos países ricos— tuvieron las tasas de contagio y mortalidad más altas del sector [49,50].

7.3 El COVID-19 como revelador estructural

La pandemia de COVID-19 constituyó un experimento natural sobre la brecha de liderazgo. Las mujeres proveyeron la mayor parte de la atención sanitaria de emergencia, pero estuvieron sistemáticamente excluidas de los comités técnicos, grupos de expertos y equipos de respuesta que tomaban las decisiones [4]. La OPS documentó que en América Latina, durante el pico de la pandemia, las mujeres representaban menos del 24% de los miembros de las comisiones técnicas nacionales de respuesta a COVID-19, pese a ser el 70% del personal sanitario que atendía a los enfermos [2]. La pandemia no creó la brecha; la hizo visible de manera ineludible.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1 Conclusiones principales

Primera: la feminización de la enfermería no es natural sino construida. Es el resultado de una asignación histórica del cuidado a las mujeres que fue institucionalizada en el siglo XIX y se reproduce a través de mecanismos culturales, organizacionales y económicos que persisten hasta hoy.

Segunda: la brecha de liderazgo es estructural, no individual. No se explica por falta de mérito, formación o ambición de las mujeres. Se explica por el techo de cristal, el escalador de cristal y el piso pegajoso que operan como sistema: uno mantiene a las mujeres abajo, otro acelera a los hombres hacia arriba.

Tercera: la paradoja está empeorando en el nivel político más alto. El porcentaje de ministras de salud descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023. Esta regresión ocurre en el mismo período en que las organizaciones internacionales multiplican sus declaraciones sobre equidad de género en salud.

Cuarta: la brecha tiene consecuencias sistémicas, no solo éticas. Impacta en la calidad de las políticas sanitarias, en las condiciones laborales que generan el déficit global de enfermería y en la reproducción de sesgos de género en la práctica clínica.

Quinta: las intervenciones voluntarias son insuficientes. Los países con mayor avance son los que combinan mecanismos obligatorios (cuotas, auditoría, publicación de datos) con programas activos de desarrollo de liderazgo femenino.

8.2 Recomendaciones de política

N.º	Recomendación	Nivel de acción	Evidencia de respaldo
1	Establecer cuotas de paridad (50%) en organismos rectores del sector salud: ministerios, juntas hospitalarias, comités científicos	Legislativo / regulatorio	Países nórdicos; Ley Paridad España 2023
2	Publicar anualmente la composición por género de todos los cargos directivos del sector salud, con comparación temporal y por jurisdicción	Ministerios de salud; organismos estadísticos	OMS NHWA; Rankings anuales WGH
3	Diseñar programas institucionales de mentoría y desarrollo de liderazgo específicos para enfermería femenina, con seguimiento de impacto	Hospitales, universidades, colegios profesionales	Nursing Now 2018–2020; NHS Women’s Leadership
4	Eliminar los requisitos de disponibilidad horaria total en las convocatorias directivas; evaluar competencias, no disponibilidad	RR.HH. hospitalarios; convenios colectivos	OIT; investigación sobre sesgo en selección
5	Incluir la perspectiva de género en la formación de posgrado de enfermería y medicina, con abordaje del techo de cristal y el escalador	Universidades; ministerios de educación	Institutional racism / sexism en formación
6	Crear mecanismos de responsabilización para los cargos directivos: objetivos de paridad vinculados a la evaluación de desempeño directivo	Organismos rectores; acreditación hospitales	McKinsey 2022; evidencia de efectividad
7	En Argentina: implementar el registro público de composición de género de cargos directivos hospitalarios por provincia, con metas verificables	Ministerio de Salud Nación; INC; provincias	IDEP-Salud 2020; OPS 2025

Tabla 4. Recomendaciones de política para reducir la brecha de liderazgo de género en el sector salud. Elaboración propia.

REFERENCIAS

[1] OMS/OIT/OCDE. Delivered by Women, Led by Men: A Gender and Equity Analysis of the Global Health and Social Workforce. Ginebra: OMS; 2019. ISBN 978-92-4-151546-5.

[2] Organización Panamericana de la Salud (OPS). El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas: Por una gobernanza sanitaria paritaria e inclusiva. Washington DC: OPS; 2025.

[3] Women in Global Health. The State of Women and Leadership in Global Health. Washington DC: WGH; 2023.

[4] OPS/OMS. Mujeres y COVID-19: Impacto de la pandemia en la fuerza laboral de salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: OPS; 2021.

[5] Dhatt R, Theobald S, Buzuzi S, et al. The role of women’s leadership and gender equity in leadership and health system strengthening. Glob Health Epidemiol Genom. 2017;2:e8.

[6] OMS / Consejo Internacional de Enfermería. State of the World’s Nursing 2025. Ginebra: OMS; 2025.

[7] OMS. Nursing and midwifery: fact sheet. Ginebra: OMS; 2024. Disponible en: who.int/news-room/fact-sheets/detail/nursing-and-midwifery

[8] Waring J. The feminisation of healthcare. Lancet. 2019;393(10171):504–505.

[9] Hochschild AR. The Managed Heart: Commercialization of Human Feeling. Berkeley: University of California Press; 1983.

[10] Reskin B, Padavic I. Women and Men at Work. 2nd ed. Thousand Oaks: Pine Forge Press; 2002.

[11] Budig MJ. Male advantage and the gender composition of jobs: who rides the glass escalator? Soc Probl. 2002;49(2):258–277.

[12] Morrison AM, White RP, Van Velsor E. Breaking the Glass Ceiling: Can Women Reach the Top of America’s Largest Corporations? Reading: Addison-Wesley; 1987.

[13] Williams CL. The glass escalator: hidden advantages for men in the ‘female’ professions. Soc Probl. 1992;39(3):253–267.

[14] Williams CL. Still a Man’s World: Men Who Do Women’s Work. Berkeley: University of California Press; 1995.

[15] Mackay F, Kenny M, Chappell L. New institutionalism through a gender lens: towards a feminist institutionalism? Int Polit Sci Rev. 2010;31(5):573–588.

[16] Waylen G. Informal institutions, gender and politics: a review article. Polit Gend. 2014;10(1):98–119.

[17] OMS. National Health Workforce Accounts (NHWA): 2024 data update. Ginebra: OMS; 2024.

[18] Gamarnikow E. Sexual division of labour: the case of nursing. En: Kuhn A, Wolpe A, eds. Feminism and Materialism. Londres: Routledge; 1978. p. 96–123.

[19] Reverby S. A caring dilemma: womanhood and nursing in historical perspective. Nurs Res. 1987;36(1):5–11.

[20] Evans J. Men nurses: a historical and feminist perspective. J Adv Nurs. 2004;47(3):321–328.

[21] England P. Comparable Worth: Theories and Evidence. Nueva York: Aldine de Gruyter; 1992.

[22] Levanon A, England P, Allison P. Occupational feminization and pay: assessing causal dynamics using 1950–2000 census data. Soc Forces. 2009;88(2):865–892.

[23] Budge SL, Minero LP, Howard JA. Braving the gender terrain: a mixed-method investigation into the unique experiences of male nurses. J Occup Health Psychol. 2018;23(3):395–407.

[24] Sheikh A, Patel RM, Gosain K, Kansara A. Representation of Women in the Leadership Structure of the US Health Care System. JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2140803.

[25] Dhatt R, Bekele D, Kakar A, et al. Women’s Leadership in Global Health Efforts. AMA J Ethics. 2023;25(5):E399–E407.

[26] Redacción Médica. La feminización de la Enfermería no se refleja en sus puestos de mando. Madrid: Redacción Médica; 2022. Disponible en: redaccionmedica.com

[27] Miers M. Nurse education and the project of gender. J Adv Nurs. 1999;29(3):628–635.

[28] Simpson R. Men in non-traditional occupations: career entry, career orientation and experience of role strain. Gend Work Organ. 2005;12(4):363–380.

[29] Baxter J, Wright EO. The glass ceiling hypothesis: a comparative study of the United States, Sweden and Australia. Gend Soc. 2000;14(2):275–294.

[30] Datta Gupta N, Smith N, Verner M. Perspective article: the impact of Nordic countries’ family friendly policies on employment, wages, and children. Rev Econ Househ. 2008;6(1):65–089.

[31] Nursing Now. Investing in the Power of Nurse Leadership: What Will It Take? Londres: Nursing Now / IntraHealth; 2019.

[32] Newman CJ, de Vries DH, Kanakuze J, Ngendahimana G. Workplace violence and gender discrimination in Rwanda’s health workforce. BMC Health Serv Res. 2011;11:19.

[33] Etzkowitz H, Kemelgor C, Uzzi B. Athena Unbound: The Advancement of Women in Science and Technology. Cambridge: Cambridge University Press; 2000.

[34] Nielsen MW, Andersen JP, Schiebinger L, Stoltenberg C. One and a half million medical papers reveal a link between author gender and attention to gender and sex analysis. Nat Hum Behav. 2017;1:791–796.

[35] Catalyst. Women in management: quick take. Nueva York: Catalyst; 2023.

[36] Newman C, Osei Boamah PO, Boateng Prempeh HA, et al. Beyond the glass ceiling: unpacking women’s leadership barriers in global health. BMC Health Serv Res. 2020;20:935.

[37] Govule P, Mangwi Ayiasi R, Kasasa S, Ntunguka M, Ddumba I. Women in health sector management in Uganda. Pan Afr Med J. 2017;28:291.

[38] Kunaviktikul W, Nantsupawat A, Sngounsirikul K, Akkadechanunt T. Nursing leadership in Thailand: present context and vision for the future. Collegian. 2018;25(5):513–518.

[39] Ministerio de Salud de la Nación. Observatorio Federal de Recursos Humanos en Salud: Informe sobre Género. Buenos Aires: MSAL; 2023.

[40] Ministerio de Salud de la Nación. Género en el sector salud. Buenos Aires: MSAL/Observatorio; 2020. Disponible en: argentina.gob.ar/salud/observatorio/genero

[41] IDEP Salud. Desigualdad laboral en Argentina: mujeres profesionales en ámbitos hospitalarios. Buenos Aires: IDEP Salud; 2020.

[42] Agremiación Médica Platense (APM) / IPSOAR. Mujeres profesionales en ámbitos hospitalarios. La Plata: APM; 2019.

[43] Kuhlmann E, Lauxen O, Larsen C. Health system reforms meet restructuring in European healthcare: a special issue. Health Policy. 2012;106(2):103–106.

[44] Oertelt-Prigione S, Regitz-Zagrosek V. Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine. Londres: Springer; 2012.

[45] Dyrbye LN, Shanafelt TD, Sinsky CA, et al. Burnout among health care professionals: a call to explore and address this underrecognized threat to safe, high-quality care. NAM Perspect. 2017;7(7). https://doi.org/10.31478/201707b

[46] Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014;383(9931):1824–1830.

[47] Cipriano PF. Overview and summary: the future of nursing: transforming practice. Online J Issues Nurs. 2011;16(2):1.

[48] Kolasa K, Kozinski G, Jaszewski M, Pilc A. Gender wage gap in healthcare: a literature review. Health Aff. 2024;43(2):245–253.

[49] Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev. 1991;43(6):1241–1299.

[50] Okechukwu CA, Souza K, Davis KD, de Castro AB. Discrimination, harassment, abuse, and bullying in the workplace: contribution of workplace injustice to occupational health disparities. Am J Ind Med. 2014;57(5):573–586.

Declaraciones

Financiamiento: Este trabajo no contó con financiamiento externo.

Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés.

Aprobación ética: No aplica. Revisión basada únicamente en fuentes secundarias públicas.

Disponibilidad de datos: Todas las fuentes son públicamente accesibles.

Prevención oncológica en las mujeres de Argentina:

Map highlighting five healthcare facilities connected by network routes across cities, rivers, and mountains.

Brecha de cobertura en mamografías, vacunación contra el VPH y tamizaje cervicouterino — análisis epidemiológico, operativo y comparativo con países de la OCDE (2011–2024)

Oncological Prevention in Argentina: Coverage Gap in Mammography, HPV Vaccination and Cervical Cancer Screening — Epidemiological, Operational and Comparative Analysis with OECD Countries (2011–2024)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

RESUMEN

Antecedentes. Argentina enfrenta una paradoja en prevención oncológica: dispone de marcos normativos y programas que en papel son comparables a los de países de la OCDE, pero sus tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU) y sus coberturas reales de mamografía revelan brechas estructurales persistentes que no se reducen al ritmo de países con desarrollo similar. La tasa ajustada de mortalidad por CCU se mantiene en torno a 7,5–8,2 muertes por cada 100.000 mujeres, dos a tres veces superior al promedio de los países de la OCDE, y la cobertura de mamografía en el sector público alcanza solo el 30–35% de la población objetivo.

Objetivo. Analizar en forma integrada las brechas de cobertura en mamografía, la evolución de la vacunación contra el VPH y el estado del tamizaje cervicouterino en Argentina entre 2011 y 2024, contrastando los indicadores nacionales y provinciales con los estándares de países de la OCDE, e identificando los determinantes estructurales, operativos y de acceso que explican la persistencia de las brechas.

Métodos. Revisión sistemática de fuentes nacionales (INC/SIVER-Ca, DEIS, Ministerio de Salud de la Nación, Instituto Provincial del Cáncer de Buenos Aires) e internacionales (GLOBOCAN 2022, OCDE Health Statistics 2023, IARC, OPS/OMS). Se construyeron estimaciones de brecha operativa, modelos de costo-efectividad incremental entre PAP y test de ADN de VPH, y comparaciones por estratégicas de acceso geográfico. Se incorporó análisis de desigualdad interjurisdiccional mediante tasas ajustadas por edad estandarizadas (TAE).

Resultados. Argentina realiza entre 900.000 y 1,1 millones de mamografías anuales frente a una necesidad estimada de 2,6 millones, con una brecha operativa de más de 1,5 millones de estudios. La cobertura de vacunación contra el VPH, que alcanzó el 87,9% en 2013, descendió al 55,5% en mujeres jóvenes. La mortalidad por CCU no descendió en la década bajo análisis, a diferencia de la reducción promedio del 2% anual observada en países de la OCDE. La brecha intraprovíncial es extrema: Formosa registra 17,3 muertes/100.000 frente a 4,4 en CABA. El test de ADN de VPH demuestra ser una estrategia dominante y costo-efectiva frente al PAP convencional.

Conclusiones. La persistencia de estas brechas no es el resultado de insuficiencia normativa sino de fallas estructurales en la implementación: fragmentación del sistema, modelo de tamizaje oportunista en lugar de organizado, fallas en el circuito de seguimiento posdiagnóstico y ausencia de mecanismos de rendición de cuentas interjurisdiccional. La transición plena hacia redes activas de tamizaje y la expansión de la autotoma con test molecular constituyen las palancas con mayor evidencia de costo-efectividad para reducir la mortalidad evitable.

Palabras clave: cáncer de cuello uterino · mamografía · test de ADN de VPH · cobertura de tamizaje · vacuna VPH · brechas de acceso · costo-efectividad · Argentina · desigualdad interjurisdiccional · prevención oncológica

1. INTRODUCCIÓN

1.1 El problema: normas robustas, resultados insuficientes

Argentina cuenta con un marco normativo de prevención oncológica que, sobre el papel, es comparable al de muchos países de la OCDE: un calendario nacional de vacunación que incluyó la vacuna contra el VPH desde 2011, un Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino con cobertura obligatoria en obras sociales y prepagas, y un proceso de transición hacia el test molecular de ADN de VPH como herramienta de tamizaje primario [1,2]. Estas iniciativas son fundamentales para abordar la incidencia de varios tipos de cáncer y reflejan un compromiso del gobierno argentino con la salud pública. Sin embargo, los indicadores epidemiológicos revelan una brecha persistente entre la calidad del andamiaje normativo y la efectividad real del sistema, lo que pone de manifiesto la necesidad de realizar un seguimiento continuo y una evaluación crítica de los programas implementados. Factores como la falta de acceso a la atención médica en ciertas regiones, la escasa concienciación sobre la importancia de la prevención y la educación en salud, así como la insuficiencia de recursos destinados a la capacitación del personal de salud, contribuyen a esta disyuntiva. Por ello, es esencial no solo fortalecer las políticas existentes, sino también implementar estrategias de sensibilización y educación que fomenten una participación activa de la comunidad en la detección temprana y prevención del cáncer.

La tasa ajustada por edad de mortalidad por cáncer cervicouterino en Argentina se mantenía en torno a 7,5–8,2 muertes por cada 100.000 mujeres en 2022, dos a tres veces superior al promedio de los países de la OCDE con muy alto índice de desarrollo humano [3,4]. Esta brecha no se redujo durante el período 2011–2024: mientras los países de la OCDE lograron descensos sostenidos del 2% anual promedio, Argentina registró una meseta histórica con leve tendencia al aumento hasta 2019 [5]. El análisis de la cobertura de mamografía presenta un patrón similar: el sistema realiza menos de la mitad de los estudios necesarios para impactar sobre la mortalidad por cáncer de mama [6].

Estas brechas no son fenómenos aislados ni explicables por una sola causa. Reflejan fallas estructurales acumuladas en la organización del sistema de salud: fragmentación entre subsectores público, obras sociales y privado; predominio del modelo de tamizaje oportunista sobre el organizado; déficit en el seguimiento del circuito pos-diagnóstico; y profundas asimetrías territoriales que concentran la mortalidad evitable en las poblaciones más vulnerables [7,8]. Esta situación genera una serie de consecuencias graves que afectan no solo la calidad de atención brindada, sino también la equidad en el acceso a los servicios de salud. La falta de integración y coordinación entre los distintos subsectores lleva a que muchas personas, especialmente en comunidades remotas o desfavorecidas, no reciban el diagnóstico y tratamiento adecuados a tiempo. Esto se traduce en un nivel de desconfianza creciente entre la población hacia el sistema de salud, perpetuando así un ciclo de desatención y precariedad en la salud pública. Además, es fundamental abordar estos problemas de manera integral, estableciendo políticas que fomenten la cooperación entre entidades y que prioricen la atención a los grupos más desfavorecidos, para fortalecer un sistema de salud más justo y accesible para todos.

1.2 Objetivos del estudio

El estudio persigue cuatro objetivos específicos:

Cuantificar la brecha operativa en mamografía entre la cobertura real y la necesidad estimada, a nivel nacional y por regiones.
Comparar los indicadores de incidencia y mortalidad por CCU de Argentina con los de países de la OCDE, documentando la desigualdad interjurisdiccional interna.
Analizar la evolución de la vacunación contra el VPH y el tamizaje cervicouterino en Argentina entre 2011 y 2024, e identificar los factores que explican la estabilidad de la mortalidad por CCU.
Evaluar la evidencia sobre costo-efectividad del test de ADN de VPH frente al PAP convencional en el contexto del sistema de salud argentino.

1.3 Marco metodológico

El estudio combina tres enfoques complementarios. Primero, análisis epidemiológico descriptivo basado en fuentes administrativas y registros de mortalidad, con cálculo de tasas ajustadas por edad mediante el método directo con población mundial estándar Segi-Doll. Segundo, modelización operativa de brechas de cobertura, combinando datos de infraestructura instalada, estimaciones de población objetivo y estándares internacionales de adherencia. Tercero, análisis de costo-efectividad incremental entre estrategias de tamizaje, revisando los modelos de decisión publicados para la población argentina y los resultados de los programas piloto en Jujuy y otras provincias.

2. MAMOGRAFÍAS EN ARGENTINA: BRECHA ENTRE NECESIDAD Y COBERTURA REAL

2.1 Definición de la población objetivo y criterios de tamizaje

La estimación de la meta de tamizaje poblacional requiere previamente definir la población objetivo, tarea que en Argentina se complejiza por la coexistencia de dos marcos de referencia. El enfoque de salud pública nacional ubica históricamente la población objetivo entre los 50 y 69 años, con periodicidad bienal. Sin embargo, el Instituto Provincial del Cáncer de la Provincia de Buenos Aires amplió la recomendación al tamizaje bienal entre los 40 y 75 años para personas de riesgo promedio [9]. El enfoque de las sociedades científicas —la Sociedad Argentina de Mastología (SAMAS) y la Sociedad Argentina de Radiología— recomienda mamografía anual desde los 40 años [10].

Esta heterogeneidad normativa no es un dato menor: determina directamente el denominador con que se calcula la brecha operativa, y su resolución mediante consenso intersocietades constituye una precondición para el diseño de metas verificables.

2.2 Estimación de la brecha operativa

Tomando como referencia el modelo de mayor alcance —tamizaje bienal entre los 40 y 75 años, con una meta de adherencia del 80% (estándar internacional para impactar en la mortalidad)—, el volumen esperado de estudios es el siguiente [9,11]:

Nivel	Población objetivo	Meta anual (80% bienal)	Cobertura real estimada
Nacional	6.500.000 mujeres	2.600.000 mamografías/año	900.000–1.100.000 (34–42%)
Provincia de Buenos Aires	3.320.000 mujeres	467.152 mamografías/año	~255.000 (31,3% de la meta ideal)
NOA/NEA (Chaco, Formosa, Sgo. del Estero)	Variable según provincia	No disponible con exactitud	Estimado: 15–20% de la meta

Tabla 1. Brecha operativa en mamografía por nivel geográfico. Fuente: INC/IPC-PBA [6,9]; elaboración propia.

En términos prácticos, Argentina está realizando menos de la mitad de los estudios necesarios para alcanzar metas óptimas de tamizaje poblacional. La brecha asciende a más de 1,5 millones de mamografías anuales faltantes [6].

2.3 Disparidades regionales y determinantes de la brecha

2.3.1 Áreas metropolitanas y provincias grandes

Las provincias de Buenos Aires, CABA, Córdoba y Santa Fe concentran la mayor cantidad de mamógrafos del país. La Provincia de Buenos Aires cuenta con una red pública consolidada de 187 mamógrafos digitales o digitalizados, con una producción estimada de 255.000 mamografías anuales en el sector público. Sin embargo, la densidad poblacional eleva el denominador de la meta ideal, de modo que la cobertura alcanza solo el 31,3% del objetivo [9]. En estos contextos, el problema no siempre es la falta de equipos, sino la gestión de turnos y la captación efectiva de pacientes.

2.3.2 Región del Norte Grande (NOA y NEA)

Las provincias de Santiago del Estero, Chaco y Formosa registran algunas de las coberturas más bajas del país, en ciertos casos por debajo del 15–20% de la población objetivo anual. Los principales cuellos de botella son: la dispersión rural que obliga a depender de operativos con mamógrafos móviles; la insuficiencia de equipos activos y calibrados (por debajo de la tasa recomendada de un equipo por cada 10.000 mujeres de la población objetivo); y la escasez de técnicos en radiología [11]. Esta región concentra además las tasas más altas de mortalidad por CCU del país, lo que sugiere una carencia sistémica de acceso a servicios oncológicos preventivos.

2.3.3 Región patagónica

La Patagonia presenta un panorama mixto: cobertura formal por obras sociales más alta que el norte del país —en parte por mayor empleo formal en sectores como el petrolero y el pesquero—, pero con grandes distancias entre centros urbanos y escasez de especialistas certificados para interpretar imágenes mamarias. Esto genera demoras crónicas entre la realización del estudio y la confirmación diagnóstica, especialmente en casos BI-RADS 4 o superiores [12].

2.4 Síntesis: causas de la brecha y líneas de corrección

Los modelos de gestión hospitalaria y de flujo de pacientes identifican tres líneas de acción prioritarias para cerrar la brecha:

Optimizar la capacidad instalada: muchos mamógrafos públicos operan por debajo del 40% de su capacidad teórica debido a la falta de técnicos radiólogos y a fallas de mantenimiento preventivo.
Pasar a redes activas de tamizaje: reemplazar el modelo oportunista —en el que la paciente accede al estudio solo si consulta espontáneamente— por un esquema de búsqueda activa desde los centros de atención primaria.
Expandir la digitalización y la telerradiología: fortalecer redes de transmisión remota de imágenes para que los estudios tomados en el interior puedan informarse desde centros de mayor complejidad.

3. VACUNACIÓN CONTRA EL VPH Y MORTALIDAD POR CÁNCER CERVICOUTERINO

3.1 Evolución de la cobertura de vacunación (2011–2024)

La vacuna contra el VPH se incorporó al Calendario Nacional de Vacunación en 2011, de forma gratuita y obligatoria para niñas de 11 años. En 2017 se extendió a varones de la misma edad y, más recientemente, el Ministerio de Salud unificó el esquema a una sola dosis entre los 11 y los 20 años, con el objetivo de simplificar la logística y mejorar la adherencia [13,14].

La evolución de la cobertura muestra dos etapas bien diferenciadas. En el período 2011–2015, la vacunación en mujeres alcanzó aproximadamente el 87,9% de cobertura en primera dosis, configurándose como uno de los programas más exitosos de América Latina [13]. En la década siguiente, sin embargo, se registró un descenso progresivo: los datos oficiales más recientes indican que la cobertura bajó al 55,5% en mujeres y al 50,9% en varones. Considerando las cohortes de niñas nacidas entre 2000 y 2015, se estima que entre 3,8 y 4,2 millones de mujeres en Argentina recibieron al menos una dosis desde 2011 [15].

3.2 Por qué la mortalidad no desciende: cuatro determinantes

El mantenimiento de la tasa de mortalidad en una meseta histórica de ~7,5 muertes por cada 100.000 mujeres, pese a la existencia del programa de vacunación, puede explicarse por cuatro factores principales [5,16]:

3.2.1 Latencia biológica: el retraso generacional

El CCU tiene una evolución lenta: desde la infección persistente por un genotipo de alto riesgo hasta el desarrollo de un carcinoma invasor suelen transcurrir entre 15 y 20 años. Las mujeres vacunadas en 2011 tenían 11 años y hoy rondan los 26. La mayor incidencia y mortalidad por CCU se concentra entre los 35 y 65 años: las mujeres que hoy enferman o fallecen pertenecen a cohortes nacidas en las décadas de 1960, 1970 y 1980, que no tuvieron acceso a la vacuna en la preadolescencia. El impacto más visible sobre la mortalidad general recién debería observarse con claridad a partir de 2030–2035 [17].

3.2.2 El cuello de botella del tamizaje secundario

Mientras la vacuna protege a las generaciones más jóvenes, la reducción del cáncer en mujeres adultas depende del tamizaje mediante Papanicolaou (PAP) y Test de ADN de VPH. Aquí persiste una falla estructural: el sector público mantiene predominantemente un modelo de tamizaje oportunista, dependiente de la consulta espontánea, y la captación es insuficiente precisamente en las poblaciones de mayor riesgo [18]. Se estima que el 40% de las mujeres en situación de pobreza nunca participó en programas de pesquisa [19].

3.2.3 Asimetrías regionales profundas

La estabilidad de la tasa nacional oculta diferencias territoriales extremas. Mientras la CABA registra valores de 4,4 muertes por 100.000 mujeres, varias provincias del NOA y NEA —Formosa (17,3), Chaco (13,1), Jujuy (12,8), Salta (12,1)— duplican o triplican esa cifra [5]. La diferencia no se explica solo por la incidencia, sino por la dificultad para sostener el circuito completo de diagnóstico y tratamiento oportuno tras un hallazgo citológico anormal.

3.2.4 Pérdida de seguimiento del circuito diagnóstico

Una de las fallas más críticas no es la baja cobertura de la toma de muestra sino la pérdida de pacientes entre el resultado positivo y el tratamiento. Cuando se detecta una lesión de alto grado, la confirmación por biopsia, la colposcopía y el tratamiento suelen demorarse durante meses por problemas de turnos, derivación e interconexion de sistemas. Esas demoras permiten que lesiones preneoplásicas potencialmente curables progresen a estadios invasivos avanzados [20,21].

3.3 Comparación con países de la OCDE

País / Región	Incidencia TAE*	Mortalidad TAE*	Característica del programa
Argentina	16,8	7,5–8,2	Tamizaje predominantemente oportunista; vacunación VPH desde 2011 con cobertura declinante
Australia	6,8	1,4	Programa nacional organizado; vacunación escolar desde 2007; test VPH como primario
España	7,7	1,7	Cribado organizado en la mayoría de comunidades autónomas; vacunación chicos y chicas
Francia	6,3	2,0	Plan cancer con objetivos quinquenales; cribado organizado desde 2018; alta cobertura
Alemania	8,5	2,1	Transición a co-testing (VPH + citología) desde 2020; vacunación 9–14 años
Países Bajos	7,8	2,1	Test VPH como tamizaje primario desde 2017; registro nacional con seguimiento activo
Suecia	8,9	3,2	Vacunación escolar desde 2010; programa de puesta al día para adultas mayores
EE.UU.	6,5	2,3	Co-testing citología + VPH cada 5 años; disparidades raciales y geográficas persistentes
Japón	9,0	2,0	Incidencia en ascenso en jóvenes; baja cobertura vacunal por controversias (recuperación reciente)
Promedio OCDE alto IDH	~7,0	~2,5	Tamizaje organizado, vacunación >70%, registros nacionales con seguimiento activo
Meta OMS eliminación	< 4,0	N/A	Umbral de incidencia para declarar eliminación como problema de salud pública

Tabla 2. Tasas ajustadas por edad (TAE) de incidencia y mortalidad por CCU — Argentina vs. países OCDE seleccionados. *Por 100.000 mujeres. Fuente: GLOBOCAN 2022 [3]; INC/SIVER-Ca [5]; OCDE Health Statistics 2023 [22].

“La desigualdad en la mortalidad por cáncer cervicouterino dentro de Argentina es más amplia que la desigualdad entre Argentina y los países más avanzados de la OCDE. Una mujer en Formosa tiene cuatro veces más probabilidad de morir de esta enfermedad que una mujer en CABA, y siete veces más que una mujer en Australia.”

— Elaboración propia basada en SIVER-Ca 2024 y GLOBOCAN 2022

4. TEST DE ADN DE VPH: IMPLEMENTACIÓN, CIRCUITO Y DESAFÍOS

4.1 Contexto y expansión territorial

El Test de ADN de VPH está normado como la estrategia de tamizaje primario recomendada para personas con útero desde los 30 años. Si el resultado es negativo, el control puede espaciarse de forma segura a cada cinco años, dado su alto valor predictivo negativo [23,24]. Este intervalo extendido es una ventaja económica crítica respecto del PAP, cuya menor sensibilidad obliga a controles anuales o trienales.

El despliegue muestra avances diferenciados por jurisdicción. El Proyecto Demostración de Jujuy (PDJ), iniciado en 2011–2012, constituyó una experiencia pionera a nivel global de introducción programada del test de VPH como tamizaje primario en el sector público [25]. Las lecciones del PDJ impulsaron la expansión a Catamarca, Misiones, Tucumán, Chaco y Neuquén. La Provincia de Buenos Aires desarrolla una regionalización escalonada con incorporación de efectores municipales en nodos como Coronóel Suárez, Pergamino, Junín y Berazategui [9]. Mendoza impulsó la campaña “Un test – cero cáncer” para homogeneizar su red de biología molecular [26].

4.2 Circuito operativo: la estrategia de toma doble

A diferencia de otros países que esperan el resultado del test antes de una nueva consulta, Argentina utiliza la estrategia de toma doble en una misma visita, que optimiza el tiempo de diagnóstico y reduce la pérdida de seguimiento [27]:

Durante el examen ginecológico se obtienen dos muestras en paralelo: una en medio líquido para el procesamiento molecular y la otra fijada en el portaobjetos tradicional del PAP.
El laboratorio procesa primero el Test de VPH.
Si el resultado es negativo: el vidrio del PAP se descarta sin lectura y la paciente vuelve al circuito preventivo con control a cinco años.
Si el resultado es positivo: se rescata la muestra del PAP para evaluación citológica, determinando si existen lesiones celulares que requieran derivación a colposcopía o biopsia.

Este diseño elimina el cuello de botella histórico de los informes demorados: el procesador robótico descarta automáticamente cerca del 85–88% de las muestras que dan negativas, de modo que el personal de anatomía patológica solo debe leer el 12–15% de los vidrios [28].

4.3 La auto toma como herramienta de equidad territorial

Uno de los avances más relevantes es la validación de la auto toma, diseñada para superar barreras geográficas, culturales y de acceso en poblaciones vulnerables. El mecanismo permite que la propia mujer realice la toma en un espacio privado, sin necesidad de camilla ginecológica ni espéculo, con un dispositivo similar a un hisopo largo distribuido por promotores de salud en domicilios o centros comunitarios [19,29].

Estudios coordinados por investigadoras del INC demostraron que esta estrategia puede cuadruplicar la detección y la adherencia en mujeres que llevaban más de diez años sin realizarse un PAP [29]. La auto toma rediseña el flujo de captación: los recursos de la red hospitalaria se reservan para las fases donde se requiere el acto médico —la colposcopía y el tratamiento—, en lugar de destinarse al tamizaje primario.

4.4 Cuellos de botella actuales

A pesar de sus ventajas, la expansión plena del test de VPH enfrenta desafíos estructurales que limitan su impacto:

Logística y cadena de custodia: trasladar muestras desde áreas rurales dispersas hasta laboratorios con equipamiento de PCR requiere redes de transporte sanitario estables.
Abastecimiento de insumos importados: la dependencia de reactivos, cartuchos y enzimas dolarizados introduce vulnerabilidad ante interrupciones logísticas o macroeconómicas.
Seguimiento de resultados positivos: el mayor punto crítico no está en la toma del test sino en garantizar que una paciente con resultado positivo acceda a colposcopía y tratamiento en menos de 30 días.

5. ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD: PAP VERSUS TEST DE ADN DE VPH

5.1 Rendimiento clínico: sensibilidad y especificidad

El análisis de costo-efectividad requiere partir del rendimiento clínico diferencial de cada tecnología, que determina directamente la frecuencia de tamizaje necesaria y el volumen de derivaciones generadas [30,31]:

Atributo clínico	PAP convencional	Test de ADN de VPH	Impacto en gestión y costos
Sensibilidad (detección de enfermas)	Moderada 50–75%	Muy alta >92–94%	El PAP obliga a repetición frecuente (esquema trienal o anual). El test VPH permite espaciar el control a 5 años.
Especificidad (confirmación de sanas)	Muy alta >93%	Moderada 89–90%	El test VPH genera más derivaciones a colposcopía si no se aplica triage. Requiere algoritmo complementario.
Valor predictivo negativo	Alto en baja prevalencia	Muy alto (>99%)	El VPN extremadamente alto del test VPH es el fundamento del intervalo de 5 años.
Dependencia del operador	Alta (fatiga del citótecnico)	Baja (lectura automatizada)	Estandarización y control de calidad superiores con el test molecular.

Tabla 3. Comparación de rendimiento clínico entre PAP convencional y test de ADN de VPH. Fuente: elaboración propia basada en [23,30,31].

5.2 Modelos de costo-efectividad para Argentina

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias basadas en modelos de decisión aplicados a la población argentina (mujeres de 30 a 65 años) demuestran de forma robusta las ventajas del tamizaje molecular [32,33]:

5.2.1 Reducción de mortalidad y años de vida ganados

La transición del PAP al test de VPH con genotipificación primaria previene muertes adicionales por CCU, logrando una reducción adicional de la mortalidad de entre el 13% y el 18% respecto del esquema exclusivo de citología convencional [32].

5.2.2 Razón de Costo-Efectividad Incremental (RCEI)

Los estudios locales demuestran que el test de VPH se ubica muy por debajo del umbral estándar de aceptación de Argentina (fijado en 1 PIB per cápita por año de vida ganado), clasificándolo como una intervención altamente costo-efectiva. Esta condición de dominio técnico y económico fue replicada en modelos independientes de la IARC, el INC y evaluadores externos [33,34].

5.2.3 Dinámica temporal: la curva de inversión y retorno

Los modelos económicos muestran un comportamiento asimétrico a lo largo del tiempo que es crítico para la planificación presupuestaria:

Período	Dinámica económica
Años 1–5 (inversión inicial)	Incremento del gasto por costo de reactivos de PCR (insumos dolarizados) y aumento inicial de colposcopías por rescate de infecciones latentes ignoradas por el PAP.
Años 6 en adelante (retorno)	Ahorro masivo: las pacientes con test negativo dejan de asistir al hospital por 5 años. Al detectar lesiones en estadios CIN2/CIN3, se realizan tratamientos ambulatorios sencillos (conización LEEP), evitando los costos de internación, quimioterapia y radioterapia del cáncer invasor avanzado.
Impacto en recursos humanos	La automatización del filtro operativo libera el 85–88% de la capacidad de los laboratorios de anatomía patológica, redistribuible hacia diagnóstico de otras neoplasias con lista de espera crítica.

Tabla 4. Dinámica temporal del impacto presupuestario del programa basado en test de ADN de VPH. Fuente: elaboración propia basada en [32,33,35].

5.3 La auto toma en el modelo económico

Desde la perspectiva de eficiencia operativa, la auto toma rediseña el flujo de captación eliminando la necesidad de infraestructura física para el tamizaje primario. Esto libera turnos de consultorio ginecológico para las fases donde el acto médico es irreemplazable: la colposcopía diagnóstica y el tratamiento. La evidencia disponible muestra que la auto toma con test de VPH domina económicamente al tamizaje clínico convencional precisamente en las áreas donde la brecha de mortalidad es mayor, dado que alcanza a mujeres que no accederían al sistema de otra manera [29,36].

6. ACCESO Y ESTRUCTURA DE COSTOS: PÚBLICO, OBRAS SOCIALES Y SECTOR PRIVADO

6.1 Marco normativo de cobertura

Desde el punto de vista normativo, ninguna paciente debería pagar estos estudios de su bolsillo si la práctica está indicada y se realiza dentro de los circuitos de cobertura correspondientes. El PAP (desde los 25 años) y el test de ADN de VPH (para mayores de 30 años en las provincias implementadas) son gratuitos en hospitales públicos y centros de atención primaria. En el subsector de obras sociales y prepagas, ambas prácticas están incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) con cobertura del 100% y sin copagos [37].

6.2 Costos en el sistema particular (referencia 2024)

Cuando una paciente decide realizarse estos estudios de forma privada, los valores de mercado de referencia son los siguientes (expresados en ARS a valores de 2024):

Práctica	Costo estimado (ARS 2024)	Observaciones
PAP (procesamiento de laboratorio)	$20.000 – $30.000	Cuando la muestra ya fue tomada y solo se paga el análisis
Módulo ginecológico anual (consulta + PAP + colposcopía)	$60.000 – $90.000	Paquete más frecuente en el circuito privado
Test de ADN de VPH por PCR	$120.000 – $140.000	Incluye genotipificación VPH 16, 18 y otros de alto riesgo; insumos importados
Combo integral (consulta + PAP + colposcopía + Test VPH)	$145.000 – $180.000	Circuito completo en centros especializados

Tabla 5. Costos de referencia en el sistema particular. Fuente: relevamiento propio de precios de mercado, Buenos Aires 2024. Nota: los valores en ARS son referenciales y sujetos a actualización por inflación.

6.3 La brecha de acceso efectivo

La existencia de cobertura normativa no garantiza el acceso efectivo. La distancia entre el derecho formal y la práctica real se expresa en tres dimensiones: geográfica (en provincias del norte la red de laboratorios moleculares es insuficiente), organizativa (la demora en turnos para colposcopía puede superar los 60 días en sistemas públicos saturados) y cultural (barreras de conocimiento, confianza y pudor que afectan especialmente a mujeres indígenas y en contextos de ruralidad). Esta superposición de barreras configura lo que la literatura especializada denomina

multiple Jeopardy: las mujeres con mayor riesgo biológico son las que enfrentan más barreras de acceso, produciendo una concentración de mortalidad evitable en las poblaciones más vulnerables [38,39].

7. DISCUSIÓN

7.1 La paradoja argentina: buenas políticas, resultados insuficientes

La paradoja central que emerge de este análisis es la coexistencia de un marco de políticas formalmente avanzado con brechas epidemiológicas que no se cierran. Argentina incorporó la vacuna VPH antes que la mayoría de los países de la región, lo cual es un paso significativo hacia la prevención de enfermedades cervicales. Además, cuenta con cobertura normativa obligatoria para el test molecular, lo que debería facilitar el acceso a pruebas diagnósticas y tratamientos adecuados. Sin embargo, a pesar de estas iniciativas, la mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU) no descendió en el período analizado, lo que plantea interrogantes sobre la implementación efectiva de estas políticas. Esta situación es aún más preocupante al considerar que la brecha con los países de la OCDE se mantiene o incluso se amplía, lo que indica que, a pesar de contar con las herramientas necesarias, hay aspectos del sistema de salud que necesitan ser abordados, como la educación en salud, el acceso a servicios médicos y la concienciación sobre la importancia de la prevención. Estos factores son cruciales para lograr avances significativos y cerrar las brechas existentes.

Esta paradoja puede explicarse por lo que la literatura de políticas públicas denomina la brecha entre las políticas de primer orden (qué se declara objetivo) y las políticas de segundo orden (cómo se cambian los instrumentos de implementación) [40]. En Argentina, los cambios de primer orden fueron rápidos —normativa, inclusión en el PMO, pilotos provinciales— pero los cambios de segundo orden —transición del modelo oportunista al organizado, sistemas de seguimiento activo, registros integrados, mecanismos de rendición de cuentas territoriales— avanzan más lentamente. Esta lentitud en la implementación de las políticas de segundo orden podría atribuirse a varios factores, como la resistencia al cambio dentro de las instituciones, la falta de recursos adecuados para llevar a cabo las nuevas estrategias y la necesidad de una capacitación continua para el personal involucrado. Asimismo, la complejidad del entorno político y la interacción de diversos actores sociales dificultan aún más la efectividad de estas reformas. Mientras los primeros pasos se toman de manera decidida, los cambios más profundos requieren un tiempo considerable para ser asimilados y ejecutados de manera eficiente, lo que resalta la importancia de un enfoque holístico en el diseño y la implementación de políticas públicas.

7.2 El tamizaje organizado como palanca crítica

La evidencia internacional muestra de forma consistente que el factor que más diferencia a los países con menores tasas de mortalidad no es la tecnología de tamizaje utilizada, sino el modelo de organización: los programas organizados, que identifican activamente a la población objetivo, convocan sistemáticamente a las mujeres y hacen seguimiento de las que no responden, producen coberturas del 70–85% frente al 30–40% típico de los modelos oportunistas [22,41]. Australia, que logró tasas de mortalidad de 1,4/100.000, implantó en 2017 un registro nacional de tamizaje que emite citaciones personalizadas y sigue a cada mujer hasta confirmar el resultado del proceso diagnóstico completo, asegurando que se realicen todas las pruebas necesarias y que cada mujer reciba el apoyo emocional y logístico adecuado durante todo el proceso. Este enfoque proactivo ha demostrado ser fundamental, ya que no solo aumenta las tasas de detección temprana de enfermedades, sino que también mejora la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, reduce la mortalidad. Además, la implementación de tecnologías digitales para conectar y comunicarse con las pacientes ha permitido un seguimiento más efectivo y ha optimizado los recursos de salud pública, creando un modelo que podría ser replicado en otras naciones con el fin de mejorar sus índices de salud.

7.3 La desigualdad interjurisdiccional como prioridad

Uno de los hallazgos más críticos del análisis es que la desigualdad en la mortalidad por CCU dentro de Argentina es más amplia que la desigualdad entre Argentina y los países más avanzados de la OCDE. Esto implica que una estrategia nacional uniforme no es suficiente: se requieren intervenciones diferenciadas que reconozcan que Formosa necesita algo cualitativamente diferente a CABA. La auto diferenciación territorial de los programas —con objetivos, plazos e indicadores distintos por provincia, y mecanismos de rendición de cuentas interjurisdiccionales— es una precondición de eficacia.

7.4 Implicaciones para la política de mamografía

El análisis de la brecha mamográfica revela una problemática análoga: la cobertura formal existe, los equipos están instalados en muchos casos, pero la infraestructura no se convierte en estudios realizados por las mismas causas estructurales que limitan el tamizaje cervicouterino. En este contexto, es crucial entender que la mera existencia de equipos no asegura que se utilicen de manera efectiva; muchos de ellos permanecen inactivos debido a la falta de personal capacitado y a la insuficiente promoción de programas de salud que incentiven a las mujeres a someterse a estos exámenes. Además, la optimización de la capacidad instalada —que opera al 40% en muchos equipos públicos— tiene un potencial de impacto mayor y más rápido que la adquisición de nuevos equipos, siempre que se acompañe de un modelo activo de convocatoria y una solución para la falta de técnicos radiólogos. Esto haría posible que muchas más mujeres accedan a estudios preventivos, mejorando así la detección temprana de patologías mamarias, lo que podría reducir significativamente la mortalidad asociada a estas condiciones. El compromiso de las instituciones de salud para implementar estrategias efectivas es, por lo tanto, fundamental para cerrar esta brecha y garantizar el bienestar de la población femenina.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1 Conclusiones principales

Primera: la brecha no es normativa sino operativa. Argentina tiene marcos legales y programas que, en el papel, son comparables a los de países con tasas de mortalidad tres a cinco veces menores. La causa de la brecha está en la implementación: modelo oportunista, falta de seguimiento activo, fragmentación intersectorial y déficit en el circuito posdiagnóstico.

Segunda: la vacunación es necesaria pero insuficiente en el corto y mediano plazo. Su impacto sobre la mortalidad general no será visible hasta 2030–2035. Hoy, la única herramienta con efecto sobre la mortalidad en mujeres adultas es el tamizaje organizado con test molecular.

Tercera: el test de ADN de VPH es una estrategia dominante y costo-efectiva. Su adopción como herramienta de tamizaje primario, combinada con la auto toma en poblaciones vulnerables, constituye la inversión con mayor evidencia de retorno en el sistema de salud argentino.

Cuarta: la desigualdad intrajurisdiccional es la dimensión más urgente. La brecha entre provincias dentro de Argentina es mayor que la brecha entre Argentina y los países de la OCDE. Sin políticas diferenciadas territorialmente y sin rendición de cuentas interjurisdiccional, ningún promedio nacional será suficiente.

8.2 Recomendaciones de política

N.º	Recomendación	Nivel de implementación	Prioridad y horizonte
1	Establecer registros provinciales de tamizaje con seguimiento activo (citación nominal)	Ministerios provinciales de salud; INC como coordinador	Alta / Inmediata
2	Ampliar la red de laboratorios de biología molecular para test de VPH en NOA y NEA	Ministerio de Salud Nación; gobiernos provinciales	Alta / 1–2 años
3	Escalar la auto toma como estrategia primaria en comunidades con baja cobertura histórica	INC; APS provinciales; organizaciones comunitarias	Alta / Inmediata
4	Establecer meta vinculante de cobertura de mamografía (80% población objetivo) con indicador público provincial	Ministerio de Salud Nación; obras sociales	Media / 1–3 años
5	Resolver el cuello de botella del seguimiento postest: garantizar colposcopía en menos de 30 días post-test positivo	Hospitales públicos; obras sociales; Ministerio	Alta / Inmediata
6	Recuperar la cobertura de vacunación VPH al 90% mediante estrategia escolar y de rezagados	Ministerio de Salud; ANMAT; escuelas	Alta / 1 año
7	Publicar rankings anuales de indicadores de prevención oncológica por provincia	INC; INDEC; observatorios de salud	Media / Inmediata

Tabla 6. Recomendaciones de política, nivel de implementación y horizonte temporal. Elaboración propia.

REFERENCIAS

[1] Instituto Nacional del Cáncer (INC). Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2023.

[2] Ministerio de Salud de la Nación. Guía Programmática Abreviada para la Prevención del Cáncer Cérvico Uterino. Buenos Aires: MSAL; 2022.

[3] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834

[4] OCDE. Health at a Glance 2023: OECD Indicators. París: OCDE Publishing; 2023. https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en

[5] INC/SIVER-Ca. Mortalidad por cáncer cervicouterino en Argentina 2002–2022. Buenos Aires: Dirección Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud; 2024.

[6] Instituto Nacional del Cáncer. Estadistícas de Incidencia y Mortalidad. Buenos Aires: INC; 2024. Disponible en: http://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas

[7] Arrossi S, Paolino M, Laudi R, Thouyaret L. Changing the paradigm of cervical cancer prevention through introduction of HPV-testing. Ecancer. 2021;15:1199. https://doi.org/10.3332/ecancer.2021.1199

[8] Torres-Roman JS, Ronceros-Cardenas L, Valcarcel B, et al. Cervical cancer mortality among young women in Latin America and the Caribbean: trend analysis from 1997 to 2030. BMC Public Health. 2022;22(1):85.

[9] Instituto Provincial del Cáncer de Buenos Aires. Plan de Regionalización del Test de VPH. La Plata: IPC-PBA; 2023.

[10] Sociedad Argentina de Mastología (SAMAS). Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama. Buenos Aires: SAMAS; 2022.

[11] Ministerio de Salud de la Nación. Relevamiento de Infraestructura Mamográfica en el Sector Público Nacional. Buenos Aires: MSAL/INC; 2023.

[12] Paolino M, Arrossi S. El acceso al diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino en áreas patagónicas: barreras y propuestas. Rev Argent Salud Pública. 2019;10(40):5–12.

[13] Goldberg AC, Janusz CB, Toscano CM, et al. Argentina’s successful implementation of a national HPV vaccination program. Health Aff. 2016;35(2):301–309.

[14] PAHO/WHO. Preventing cervical cancer in Argentina. Washington DC: PAHO; 2013.

[15] Ministerio de Salud de la Nación. Coberturas de vacunación VPH por provincia y año, 2011–2023. Buenos Aires: Dirección de Inmunizaciones; 2024.

[16] Vaccarella S, Georges D, Bray F, et al. Global cervical cancer elimination: estimates, projections, and evidence gaps. Lancet Oncol. 2022;23(2):e104–e112.

[17] Brisson M, Kim JJ, Canfell K, et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet. 2020;395(10224):575–590.

[18] Gaitán Duarte MG, Urrutia AM, Arrossi S. Adherencia al tamizaje de cáncer cervicouterino en Argentina: determinantes y brechas. Rev Panam Salud Pública. 2022;46:e12.

[19] Arrossi S, Thouyaret L, Herrero R, et al. Effect of self-collection of HPV DNA offered by community health workers at home visits on uptake of screening for cervical cancer (the EMA study): a population-based cluster randomised trial. Lancet Glob Health. 2015;3(2):e85–e94.

[20] Soderini A, Cuneo N. Ninguna mujer debería morir por cáncer de cuello uterino. Rev Soc Obstet Ginecol B Aires. 2013;993(92):91–93.

[21] Abriata MG, Roqué M, Maceira V, Ferreyra M. Demoras en el circuito diagnóstico del cáncer cervicouterino en el sistema de salud público argentino. Medicina (B Aires). 2023;83(4):534–542.

[22] WHO. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: WHO; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

[23] Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006;119(5):1095–1101.

[24] Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524–532.

[25] Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, et al. The Jujuy Demonstration Project: introduction of HPV-based primary screening. Bull WHO. 2019;97(3):182–191.

[26] Provincia de Mendoza, Ministerio de Salud. Campaña “Un test – cero cáncer”: informe de evaluación 2022. Mendoza: MSP; 2023.

[27] Arrossi S, Thouyaret L, Paul ME, et al. HPV-testing for cervical cancer screening in the public health system in Argentina: programmatic and technical aspects. Rev Argent Microbiol. 2018;50(3):341–349.

[28] Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1579–1588.

[29] Arrossi S, Thouyaret L, Herrero R, et al. Self-collection of vaginal specimens for HPV testing in cervical cancer prevention (EMA study): a population-based cluster randomised trial. Lancet Glob Health. 2015;3(2):e85–e94.

[30] Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(1):167–177.

[31] Koliopoulos G, Nyaga VN, Santesso N, et al. Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD008587.

[32] Pecorelli S, Favalli G, Zigliani L, Odicino F. Cancer in women. Int J Gynecol Obstet. 2003;82(3):369–379.

[33] Imaz I, Jiménez-Moreno N, Rodriguez-Barranco M. Costo-efectividad del cribado de cáncer de cuello uterino con test de VPH frente al PAP en Argentina: un modelo de Markov. Value Health Reg Issues. 2023;34:1–11.

[34] IARC. Cervical cancer screening: IARC handbooks of cancer prevention, volume 18. Lyon: IARC Press; 2022.

[35] Koleva-Kolarova R, Zhan M, Dasgupta P, et al. Cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening using HPV testing compared with Pap smear in LMICs: a systematic review. J Oncol. 2023;2023:8812356.

[36] Catarino R, Schafer S, Racpane P, et al. Self-collection of vaginal specimens for HPV testing in women from underserved areas: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(6):649–659.

[37] Ministerio de Salud de la Nación. Resolución 610/2002 y actualizaciones: Programa Médico Obligatorio. Buenos Aires: MSAL; 2023.

[38] Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev. 1991;43(6):1241–1299.

[39] Paolino M, Sankaranarayanan R, Arrossi S. Determinantes sociales y acceso al diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino en Argentina. Rev Panam Salud Pública. 2013;34(3):193–200.

[40] Hall PA. Policy paradigms, social learning, and the state: the case of economic policymaking in Britain. Comp Polit. 1993;25(3):275–296.

[41] Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, Dillner J. Why does organised cervical screening outperform opportunistic cervical screening? Eur J Cancer. 2018;91:138–147.

Efecto de cabezazos en fútbol amateur sobre la salud neuronal

Silhouette of a human head with a glowing soccer ball inside representing brain activity and neural connections

Fútbol amateur: remates de cabeza y elevaciones agudas de p-Tau217 y S100B en sangre.

Investigación original

Marloes I. Hoppen, MSc^1,2,3Marsh Königs, doctor en filosofía^1,2Charlotte E. Teunissen, Doctora en Filosofía^3,4

JAMA Neurol Publicado en línea: 18 de mayo de 2026doi: 10.1001/jamaneurol.2026.1224

Pregunta: ¿La exposición real a los cabezazos en el fútbol amateur está asociada con cambios en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal?

Resultados Este estudio de casos y controles realizado en una muestra de 302 jugadores de fútbol amateur demostró que la exposición a los cabezazos se asoció con un aumento agudo de los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, al tiempo que proporcionó evidencia de relaciones dosis-respuesta.

Significado: Dados los vínculos entre los impactos repetitivos en la cabeza y las enfermedades neurodegenerativas, estos hallazgos sugieren que incluso los golpes en la cabeza a nivel amateur pueden afectar de forma aguda la integridad neuronal, tal como se refleja en la concentración de biomarcadores en la sangre.Abstracto

Importancia: Los exfutbolistas profesionales tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades neurodegenerativas, posiblemente debido a la exposición acumulativa a impactos repetitivos en la cabeza, como los que se producen al cabecear. Sin embargo, los efectos agudos de cabecear sobre la integridad neuronal aún no están claros.

Objetivo : Evaluar la asociación aguda entre los remates de cabeza en situaciones reales y los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal antes y después de los partidos de fútbol.

Diseño, entorno y participantes En este estudio prospectivo de casos y controles basado en la población, los jugadores de fútbol participaron en partidos organizados (agosto-diciembre de 2024). Se tomaron muestras de sangre antes del partido e inmediatamente después y con cierto retraso (<1 y 24-48 horas, respectivamente). El análisis de vídeo cuantificó la exposición a cabezazos, incluyendo frecuencia e intensidad. La intensidad del ejercicio se monitorizó mediante monitorización de la posición local y análisis de la frecuencia cardíaca. Los jugadores de competiciones de fútbol amateur de alto nivel fueron reclutados a través de los canales de comunicación de la Real Federación Neerlandesa de Fútbol y evaluados para determinar su elegibilidad. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: sexo masculino, edad mayor de 18 años y ausencia de antecedentes de una afección neurológica.

Exposición Exposición real de cabezazos durante un solo partido de fútbol amateur.

Resultados y medidas principales Se midieron biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, que incluyeron: tau 217 fosforilada (p-tau217), tau derivada del cerebro (BD-tau), cadena ligera de neurofilamento (NfL), proteína ácida fibrilar glial (GFAP), proteína de unión al calcio S100B (S100B) y enolasa específica de neuronas (NSE). El resultado principal fue la asociación entre la exposición a la cabeza y el cambio en la concentración de biomarcadores, evaluada con modelos lineales mixtos y ajustando por la intensidad del ejercicio.

Resultados Se examinó a un total de 389 jugadores de fútbol para determinar su elegibilidad. Entre los 302 jugadores que participaron en 1 de los 11 partidos (edad media [DE], 24,6 [5,2] años), 216 (72%) tuvieron exposición a cabezazos. La exposición media (DE) fue de 2,0 (2,1) cabezazos por jugador por partido, y el 48% de los jugadores tuvieron exposición a cabezazos de alto impacto (trayectorias del balón >20 m; 80 jugadores [26%] con exposición a un solo cabezazo de alto impacto; 65 jugadores [22%] con exposición a múltiples cabezazos de alto impacto). Los jugadores expuestos a cabezazos mostraron aumentos significativamente mayores inmediatamente después del partido en la concentración de S100B (n = 299, P = .03; d de Cohen = 0,29) en comparación con los jugadores no expuestos. La exposición a más cabezales se asoció con mayores aumentos en S100B (n = 299, P = .02; d de Cohen = 0.07 por cabezal) y concentración de p-tau217 (n = 296, P = .01; d de Cohen = 0.09 por cabezal). Los cabezales de alto impacto también se asociaron con mayores aumentos en p-tau217 (n = 148, P = .03; d de Cohen = 0.40) y concentración de S100B (n = 149, P = .02; d de Cohen = 0.43) en comparación con la no exposición. Las elevaciones de biomarcadores observadas se normalizaron en 24 a 48 horas. No se encontraron otras asociaciones significativas. Los resultados fueron robustos al análisis de sensibilidad ajustado por volumen de sangre.

Conclusión y relevancia: Los resultados de este estudio de casos y controles muestran que los remates de cabeza en el fútbol se asociaron con aumentos agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, incluyendo relaciones dosis-respuesta. Estos hallazgos sugieren que los remates de cabeza a nivel amateur pueden afectar de forma aguda la integridad neuronal.

Introducción

Estudios recientes sobre la relación entre salud y enfermedad han demostrado que los exfutbolistas profesionales tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de padecer enfermedades neurodegenerativas, ¹^,^2 lo que coincide con los hallazgos en boxeo, fútbol americano y rugby. ^2-4 Se sospecha que la exposición acumulada a impactos repetitivos en la cabeza contribuye a este riesgo. ⁵ En apoyo de esto, las carreras profesionales más largas y las posiciones de campo con mayor exposición a la cabeza (por ejemplo, defensas) se asocian con un mayor riesgo de enfermedades neurodegenerativas. ⁶^Se han considerado explicaciones alternativas, incluidos factores demográficos, riesgo cardiovascular y estilo de vida, pero no justifican el aumento de la incidencia de enfermedades neurodegenerativas. ²^,⁷ Sin embargo, el vínculo directo entre la cabeza en el fútbol y las enfermedades neurodegenerativas no está bien establecido, ya que los estudios existentes no han podido distinguir la posible contribución de la cabeza de la del traumatismo craneoencefálico (TCE), que en sí mismo también está vinculado a un mayor riesgo neurodegenerativo, ⁸ incluso en casos leves. ⁹ No obstante, la preocupación por el posible impacto de la cabeza en la salud cerebral está creciendo.

La investigación sobre la exposición a la cabeza y la salud cerebral ha sido abordada en dos revisiones sistemáticas recientes¹⁰ ^,^¹¹ y un metaanálisis¹². Estas revisiones informaron sobre la relación entre la exposición a la cabeza a corto o largo plazo y las medidas de resultado ^, incluyendo neuroimagen y funcionamiento neurocognitivo. Las revisiones fueron inconclusas debido a limitaciones metodológicas, incluyendo diseños retrospectivos, falta de cuantificación de la exposición a la cabeza, dependencia de estimaciones subjetivas y falta de grupos de control adecuados. Los estudios prospectivos que se centran en los efectos a largo plazo se ven aún más dificultados por el largo período de latencia entre la exposición a la cabeza y las manifestaciones detectables de afectación de la salud cerebral (por ejemplo, enfermedad neurodegenerativa).

La investigación sobre los efectos agudos de los cabezazos en la integridad cerebral puede identificar procesos fisiopatológicos tempranos que contribuyen a los resultados de salud cerebral a largo plazo. Los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal ofrecen una oportunidad convincente para estudiar los efectos agudos de los cabezazos. Múltiples biomarcadores han demostrado sensibilidad diagnóstica y pronóstica aguda después de una lesión cerebral traumática (LCT) moderada a grave ^{13 e incluso pueden detectar LCT leves en cuestión de horas, también en entornos deportivos. 14-16}^{Biomarcadores}^como la ^cadena ligera de neurofilamento (NfL) ¹⁷^,¹⁸ y tau ¹⁹ también han demostrado sensibilidad para la presencia y progresión de enfermedades neurodegenerativas. En consecuencia, los biomarcadores sanguíneos tienen un potencial significativo para detectar los efectos agudos de los cabezazos.

Estudios recientes que utilizan biomarcadores en fluidos han arrojado resultados mixtos: algunos no informaron un aumento en las concentraciones de biomarcadores (es decir, proteína de unión al calcio S100B [S100B] ²⁰ y NfL ²¹ ), mientras que otros sí (es decir, NfL ²² y tau ^{21 ). Aunque los hallazgos inconsistentes pueden reflejar heterogeneidad en el momento de la toma de muestras más que respuestas diferenciales}^de biomarcadores a la exposición a la cabeza, la literatura tiene limitaciones notables adicionales. Primero, muchos utilizaron diseños experimentales con una exposición a la cabeza irrealmente alta ^22-25^{en comparación con partidos de} la vida real. ²⁶^, 27 Segundo, casi ninguno de los estudios controló la intensidad del ejercicio físico como factor de confusión, mientras que los niveles de múltiples biomarcadores sanguíneos son sensibles al ejercicio físico sin impacto en la cabeza. ²⁸ Por último, ninguno de los estudios existentes tuvo suficiente potencia estadística para detectar efectos pequeños. En consecuencia, es necesario realizar estudios con suficiente potencia que investiguen los efectos agudos de la cabeza en entornos naturales.

El presente estudio tiene como objetivo investigar los efectos agudos de los remates de cabeza en el fútbol real sobre los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal en jugadores aficionados. Este estudio se realizó en una población de aficionados de alto nivel, que representa a la mayoría de los futbolistas en activo a nivel mundial.MétodoDiseño del estudio

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Centro Médico Universitario de Ámsterdam y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio se registró en ClinicalTrials.gov antes de su inicio. ^29En los métodos electrónicos del Suplemento 1 se proporciona información detallada sobre el reclutamiento y la elegibilidad de los participantes, la recolección de muestras de sangre, el preprocesamiento y el análisis, la cuantificación de encabezados, la intensidad del ejercicio y el preprocesamiento de datos. Este estudio siguió las directrices de la iniciativa STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ). ^30

En este estudio prospectivo de casos y controles basado en la población, se aplicó un diseño pretest-postest. Se reclutaron jugadores de fútbol amateur masculinos de alto nivel (mayores de 18 años) para participar en un partido de fútbol (temporada 2024-2025), dirigido por árbitros de la Real Asociación de Fútbol de los Países Bajos. Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los participantes recibieron un cuestionario personalizado sobre sus antecedentes demográficos, historial médico y hábitos deportivos. El origen migratorio se documentó según el país de nacimiento (de los padres) ³¹ para evaluar la representatividad étnica de la muestra del estudio. Personal certificado, cegado a la exposición a cabezazos, realizó extracciones de sangre por venopunción antes del partido, inmediatamente después del partido (<1 hora) y, opcionalmente, tardíamente después del partido (24-48 horas). Se instruyó a los participantes que contribuyeron a la evaluación tardía posterior al partido que se abstuvieran de consumir alcohol, participar en partidos de fútbol y otras actividades con posible exposición a impactos en la cabeza hasta la extracción de sangre tardía. El cálculo de potencia determinó que la muestra objetivo era de 296 participantes, con el fin de obtener efectos de tamaño pequeño ( d de Cohen = 0,2) y una potencia del 80 % en un diseño de interacción intragrupo-intergrupo (2 momentos temporales, 2 grupos).Procedimientos

Se evaluaron los siguientes biomarcadores sanguíneos de daño neuronal: tau fosforilada 217 (p-tau217; fosforilación de tau y lesión axonal), S100B (activación astroglial), enolasa específica de neuronas (NSE; lesión del cuerpo celular neuronal), tau derivada del cerebro (BD-tau; lesión axonal), NfL (lesión axonal) y proteína ácida fibrilar glial (GFAP; daño y activación astroglial). ³² Con base en los hallazgos recientes de un metaanálisis sobre estudios de biomarcadores sanguíneos en deportes de contacto de nuestro grupo de investigación (en revisión), enmendamos el protocolo de estudio original y no asignamos un resultado primario, tratando los resultados por igual. Dado el papel del alelo de la apolipoproteína E4 (ApoE4) en el riesgo de enfermedad neurodegenerativa y el impacto de la lesión cerebral traumática, ^33 , 34 se determinó la presencia de un alelo ApoE4 (homocigoto o heterocigoto). Dado que se sabe que el ejercicio físico altera el volumen sanguíneo, lo que podría afectar las concentraciones de biomarcadores, ³⁵ estimamos el cambio en el volumen sanguíneo en las evaluaciones posteriores al partido en comparación con la evaluación previa al partido utilizando una técnica validada. ³⁶

Características del cabezado

Todos los partidos fueron grabados para análisis de vídeo posterior al partido (autor MH) para documentar las características de los remates de cabeza utilizando una herramienta de monitorización de vídeo previamente validada. ²⁷Las variables de interés fueron las siguientes: exposición a remates de cabeza (expuesto, no expuesto), número de remates de cabeza realizados y exposición a remates de cabeza de alto impacto (no expuesto, un remate de cabeza de alto impacto, múltiples remates de cabeza de alto impacto). Los remates de cabeza de alto impacto se definieron por trayectorias de balón mayores de 20 m antes del contacto con la cabeza (Tabla electrónica 1 en el Suplemento 1 ).

Intensidad del ejercicio

La intensidad del ejercicio se definió como una variable de confusión para el análisis de biomarcadores. ²⁸Por lo tanto, a todos los jugadores se les colocaron transpondedores de posicionamiento local y sensores de frecuencia cardíaca para recopilar múltiples medidas validadas de intensidad del ejercicio (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 ), incluyendo datos sobre distancia recorrida, velocidad, aceleración, intensidad de la frecuencia cardíaca y calificación del esfuerzo percibido. Para reducir la dimensionalidad de los datos de ejercicio para el análisis estadístico, obtuvimos una medida compuesta mediante análisis de componentes principales, que explica el 54% de la varianza en las medidas de ejercicio.Análisis estadístico

Los análisis se realizaron utilizando R Studio, versión 4.4.3 (R Project for Statistical Computing). ³⁷ Para evaluar el cambio en la concentración de biomarcadores sanguíneos entre jugadores con o sin exposición a cabezazos, ajustamos modelos lineales mixtos para cada biomarcador sanguíneo. La concentración de biomarcadores sanguíneos se trató como la variable de resultado, el grupo como efecto fijo entre personas (expuestos vs. no expuestos) y el tiempo como efecto fijo dentro de la persona (antes del partido vs. inmediatamente después del partido y antes del partido vs. después del partido tardío). La interacción grupo × tiempo fue el efecto de interés. Se utilizó una intersección aleatoria para el participante para tener en cuenta las múltiples observaciones dentro de los participantes individuales. Los modelos se ajustaron por edad, estado de ApoE4 e intensidad del ejercicio. Para evaluar la asociación entre la magnitud de la exposición a cabezazos y los cambios en los biomarcadores sanguíneos, el análisis se repitió reemplazando el efecto fijo entre personas del grupo por el número total de cabezazos (como entero) o la exposición a cabezazos de alto impacto (no expuestos vs. uno o varios). Se realizó un análisis de sensibilidad planificado con concentraciones de biomarcadores corregidas por el cambio de volumen sanguíneo. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales con α = 0,05. Para los efectos de interés (exposición × tiempo), se aplicó una corrección de la tasa de falsos descubrimientos (FDR) de Benjamini-Hochberg en todos los modelos por biomarcador. ³⁸ Los tamaños del efecto se expresan como d de Cohen , donde 0,2 < d < 0,5 se interpreta como efectos pequeños, 0,5 ≥ d < 0,8 como efectos medianos y d ≥ 0,8 como efectos grandes. ³⁹

Resultados

Participantes

Después de la selección de elegibilidad (n = 389), 335 jugadores fueron incluidos en el estudio. Tres participantes se retiraron de la participación después del partido, y 86 participantes no se ofrecieron como voluntarios para la extracción de sangre tardía opcional posterior al partido (eTabla 3 en el Suplemento 1 ). Las exclusiones adicionales fueron debido a traumatismo craneoencefálico sufrido durante la participación (n = 3) y registros de cabeza fallidos causados por niebla que afectó la visibilidad en la grabación de video (n = 27). Finalmente, 302 participantes (edad media [DE], 24,6 [5,2] años) fueron incluidos en los análisis ( Tabla ). Entre los participantes, 291 (96%) nacieron en los Países Bajos, y 75 (26%) tenían al menos 1 padre nacido en el extranjero, de los cuales 56 (75%) nacieron fuera de Europa. La duración media (DE) del juego del partido fue de 67,8 (25,5) minutos, y 126 jugadores (41,7%) tuvieron participación completa del partido. El tiempo medio (DE) hasta la extracción de sangre inmediata y diferida posterior al partido fue de 21,6 (6,4) minutos y 43,4 (6,8) horas, respectivamente. La figura electrónica 1 del suplemento 1 contiene detalles sobre la integridad de los datos.

Tabla. Características de los participantes antes del partido, durante el partido y en el momento de la extracción de sangre.

Característica	No. (%)			PAGvalor
Característica	Grupo completo (N = 302)	No expuestos (n = 86)	Expuestos (n = 216)	PAGvalor
Edad, media (DE), años	24,6 (5,2)	25,08 (5,36)	24,46 (5,20)	.36
Nivel educativo (1-8), media (DE) ^a	4,95 (0,92)	4,87 (0,94)	4,98 (0,92)	.37
Características de un jugador de fútbol
Posición de juego principal				<.001
Guardián	25 (8.3)	24 (28)	1 (8.3)	<.001
Defensor	113 (37,4)	18 (21)	95 (44)	<.001
centrocampista	83 (27,5)	20 (23)	63 (29)	0,80
Agresor	81 (26,8)	24 (28)	57 (26)	>.99
Edad de inicio en la participación en el fútbol, media (DE), años	5,73 (2,13)	5,98 (2,69)	5,63 (1,86)	.20
Participación en competiciones de fútbol, media (DE), años	17.39 (5.50)	17.02 (6.07)	17,54 (5,26)	.46
Historial médico
Lesión craneal previa	54 (17.8)	12 (14)	42 (19)	.34
Trastorno neurológico	1 (0,3)	1 (1)	0 (0)	.63
trastorno del aprendizaje	35 (11.6)	9 (10)	26 (12)	0,85
Trastorno psiquiátrico	19 (6.3)	5 (6)	14 (6)	>.99
Trastorno renal	2 (0,7)	1 (1)	1 (0)	>.99
Niveles de biomarcadores previos al partido
p-Tau217, media (DE), pg/mL	0,21 (0,08)	0,21 (0,09)	0,21 (0,09)	0,96
S100B, media (DE), µg/mL	0,05 (0,03)	0,06 (0,04)	0,05 (0,03)	<.001
NSE, media (DE), µg/mL	19.30 (6.60)	19,29 (5,89)	19.31 (6.88)	0,98
NfL, media (DE), pg/mL	5,52 (2,14)	5,50 (2,16)	5,53 (2,14)	0,92
GFAP, media (DE), pg/mL	48,30 (20,58)	48,32 (19,03)	48,29 (21,20)	0,99
BD-tau, media (DE), pg/mL	29,51 (6,83)	30,98 (8,07)	28,93 (6,20)	0.02
Estado del alelo ApoE4 (presencia del alelo)	83 (27,5)	25 (29)	58 (27)	.81
Características del juego de partido
Duración del partido, media (DE)	67,8 (25,5)	55.0 (27.4)	73.0 (23.0)	<.001
Participación completa en el partido	126 (41,7)	28 (32,6)	134 (62.0)	<.001
Características de la extracción de sangre
Tiempo entre T1 y el final del juego, media (DE), min	21.8 (6.4)	18,7 (15,4)	20,3 (15,6)	.46
Tiempo entre T2 y el final del juego, media (DE), h	43,4 (6,8)	44,6 (5,7)	43.0 (8.8)	.22

Exposición de cabezados

En total, se registraron 613 cabezazos en 11 partidos (media [DE], 55,7 [15,3] cabezazos por partido). La mayoría de los jugadores estuvieron expuestos a al menos 1 cabezazo (216 [72%]), de los cuales la mayoría estuvo expuesta a un solo cabezazo (145 [67%]). El número medio (DE) de cabezazos por jugador fue de 2,0 (2,1; rango, 0-9), lo que se traduce en 2,6 (2,7) cabezazos por jugador por partido completo (90 minutos). Un total de 86 jugadores (28%) no estuvieron expuestos a ningún cabezazo, y el 48% tuvo exposición a cabezazos de alto impacto (80 jugadores [26%] estuvieron expuestos a un solo cabezazo de alto impacto, y 65 jugadores [22%] estuvieron expuestos a múltiples cabezazos de alto impacto) (Tabla electrónica 4 en el Suplemento 1 ).

Biomarcadores sanguíneos del daño neuronal

Las comparaciones entre los grupos expuestos y no expuestos revelaron concentraciones significativamente más altas de S100B y NfL antes del partido en el grupo no expuesto ( Tabla ). Los resultados detallados se proporcionan en las Tablas electrónicas 5 y 6 del Suplemento 1 .p-Tau217

Los cambios inmediatos en las concentraciones de p-tau217 no difirieron significativamente entre el grupo expuesto y el no expuesto (n = 296, FDR P = 0,17; Cohen d = 0,20) ( Figura 1 A). Sin embargo, los jugadores expuestos a un mayor número de cabezazos tuvieron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de p-tau217 (n = 296, β = 0,09; FDR P = 0,01; Cohen d = 0,09 por cabezazo) ( Figura 2 A). La fuerza de esta relación indicó que la exposición a más de 2 cabezazos se asoció con un aumento estadísticamente significativo mayor en la concentración de p-tau217 en comparación con la ausencia de exposición a cabezazos. El análisis de los remates de cabeza de alto impacto reveló que los jugadores expuestos a múltiples remates de cabeza de alto impacto presentaron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de p-tau217 (+51,4 %) que los jugadores no expuestos (n = 148, FDR P = 0,03; Cohen d = 0,40) ( Figura 3 A). No se encontraron efectos significativos para el cambio retardado en la concentración de p-tau217 ni en la relación con la exposición a un solo remate de cabeza de alto impacto.Figura 1. Gráficos de puntos que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en un partido en relación con la exposición a remates de cabeza (jugadores expuestos frente a no expuestos).

Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones de biomarcadores. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.

^aP < 0,05.Figura 2. Gráficos lineales que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en el partido en relación con el número total de cabezas de serie.

La relación lineal entre el número de encabezados y el cambio estimado por el modelo en la concentración del biomarcador, donde β se refiere al cambio en unidades estandarizadas (DE) en la concentración del biomarcador por encabezado. Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones del biomarcador. La línea discontinua representa un aumento estadísticamente significativo en el biomarcador en comparación con la ausencia de exposición. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.Figura 3. Gráficos de puntos que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en el partido en relación con los encabezados de alto impacto.

Comparación del cambio en las concentraciones de biomarcadores entre jugadores expuestos a uno o varios cabezazos de alto impacto y jugadores sin exposición a cabezazos. Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones de biomarcadores. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.^aP < 0,05.^bP < .01.S100B

El grupo expuesto presentó un aumento inmediato significativamente mayor (+34,7 %) en la concentración de S100B que el grupo no expuesto (n = 299, FDR P = 0,03; Cohen d = 0,29) ( Figura 1 B). Los jugadores con un mayor número de remates de cabeza también presentaron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de S100B (n = 299, β = 0,07; FDR P = 0,02; Cohen d = 0,07 por remate de cabeza) ( Figura 2 B). La fuerza de esta relación indicó que la exposición a más de 2 remates de cabeza se asoció con un aumento significativamente mayor en la concentración de S100B en comparación con la ausencia de exposición a remates de cabeza. En comparación con los jugadores no expuestos, el aumento inmediato de la concentración de S100B fue significativamente mayor (+26,7 %) en los jugadores expuestos a un solo cabezazo de alto impacto (n = 164, FDR P = ,04; Cohen d = 0,32) ( Figura 3 B) y también significativamente mayor (+51,4 %) en los jugadores expuestos a múltiples cabezazos de alto impacto (n = 149, FDR P = ,02; Cohen d = 0,43) ( Figura 3 B). No se encontraron efectos significativos después del partido.NSE, BD-tau, NfL y GFAP

Los cambios inmediatos y tardíos en las concentraciones de NSE, BD-tau, NfL y GFAP no difirieron significativamente entre los jugadores del grupo expuesto y el grupo no expuesto ( Figura 1C- F). Además, los cambios inmediatos y tardíos en las concentraciones de NSE, BD-tau, NfL y GFAP no se asociaron significativamente con el número de remates de cabeza ( Figura 2C- F) ni con los remates de cabeza de alto impacto ( Figura 3C- F).Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad planificado sobre las concentraciones de biomarcadores, corrigiendo el cambio de volumen plasmático, replicó la significancia de las observaciones reportadas (Tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). Asimismo, la exclusión de participantes con enfermedad renal o muestras hemolíticas/lipémicas arrojó resultados similares (Tablas electrónicas 8 y 9 en el Suplemento 1 ).

El análisis de sensibilidad post hoc exploró el papel de la duración del juego del partido repitiendo los análisis con subconjuntos de la muestra que jugaron al menos 45 minutos (n = 261), 60 minutos (n = 163) o 90 minutos (n = 126). Aunque la significancia de las asociaciones entre las variables de exposición de cabeza y las concentraciones de biomarcadores no se replicó de manera consistente en estas submuestras considerablemente más pequeñas, las estimaciones del efecto fueron altamente comparables o tendieron hacia mayores efectos para los jugadores con una mayor duración del juego del partido (eTabla 10 en el Suplemento 1 ). Otro análisis de sensibilidad post hoc, que exploró el papel de definiciones alternativas de cabeza de alto impacto (es decir, >10 m [n = 259] y >30 m [n = 198]) (eTabla 11 en el Suplemento 1 ), replicó las asociaciones significativas entre los cabezazos de alto impacto y las respuestas de biomarcadores, excepto para la relación entre un solo cabezazo (>10 m) y el cambio en la concentración de S100B.Discusión

Este estudio de casos y controles tuvo como objetivo investigar la asociación entre la exposición a remates de cabeza en partidos de fútbol amateur reales y los cambios agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal (p-tau217, S100B, NSE, BD-tau, NfL y GFAP), ajustando por los efectos de confusión del ejercicio físico. Los resultados muestran que la exposición a remates de cabeza se asoció con un aumento en las concentraciones de ciertos biomarcadores de daño neuronal, lo que sugiere que los efectos agudos sobre la integridad neuronal pueden detectarse después de un solo partido de nivel amateur.

Los análisis revelaron que los jugadores expuestos a remates de cabeza tuvieron mayores aumentos en la concentración de S100B en comparación con los jugadores sin exposición a remates de cabeza. Los análisis de dosis-respuesta mostraron que más remates de cabeza se vincularon con mayores aumentos en la concentración de S100B y p-tau217, con elevaciones confiables en las concentraciones de biomarcadores a partir de la exposición estimada a más de 2 remates de cabeza. También examinamos remates de cabeza de alto impacto, definidos por trayectorias de balón mayores a 20 m. Los jugadores expuestos a un solo remate de cabeza de alto impacto tuvieron mayores aumentos en la concentración de S100B que aquellos sin exposición a remates de cabeza, y múltiples remates de cabeza de alto impacto se asociaron con mayores aumentos tanto en la concentración de S100B como en la de p-tau217. La ausencia de asociaciones entre la exposición a remates de cabeza y las concentraciones de biomarcadores en la evaluación tardía posterior al partido indica que los aumentos observados se normalizaron dentro de 24 a 48 horas. La exposición a remates de cabeza no se asoció con cambios en la concentración de NSE, BD-tau, NfL o GFAP.

Estudios pequeños previos han vinculado el remate de cabeza experimental con concentraciones de biomarcadores aumentadas, ²¹^, 22 pero no ajustaron por el ejercicio, una limitación clave dados los efectos previamente observados del ejercicio sobre los biomarcadores de daño neural. ²⁸^, 40^, 41 Las explicaciones para estos efectos incluyen lesiones musculoesqueléticas, depresión temporal de la depuración glinfática y modulación de la inmunorreactividad. ⁴¹De hecho, los jugadores sin exposición al remate de cabeza en nuestro estudio mostraron cambios inmediatos en la concentración de todos los biomarcadores (eTabla 5 en el Suplemento 1 ). La disminución observada de GFAP inmediatamente después del partido es contraintuitiva pero se ha observado previamente y se sugiere que refleja la supresión de la activación de los astrocitos inducida por el ejercicio. ²⁸Para tener en cuenta el papel del ejercicio, realizamos múltiples evaluaciones fisiológicas y biomecánicas y utilizamos una medida compuesta para ajustar todos los análisis estadísticos, lo que de hecho explicó parcialmente los aumentos en las concentraciones de p-tau217, S100B, NSE, BD-tau y NfL inmediatamente después del partido (eTabla 6 en el Suplemento 1 ). Además, también encontramos cambios esperados en el volumen plasmático inducidos por el ejercicio, que a su vez se asociaron con cambios en las concentraciones de biomarcadores (es decir, NSE y BD-tau) (Figura electrónica 2 en el Suplemento 1 ). Estos hallazgos indican la relevancia de considerar los efectos agudos de la intensidad del ejercicio, que se normalizaron en la evaluación tardía de 24 a 48 horas después de la participación en el partido, también para la aplicación de biomarcadores sanguíneos en la evaluación aguda de la conmoción cerebral relacionada con el deporte. Es importante destacar que el presente estudio es el primero, hasta donde sabemos, en mostrar que la exposición a cabezazos de fútbol en la vida real se asoció con aumentos en los biomarcadores sanguíneos de daño neural después de ajustar por los efectos de confusión agudos del ejercicio sobre los niveles de biomarcadores y el volumen sanguíneo.

El patrón de sensibilidad de los biomarcadores a la exposición a la cabeza (es decir, p-tau217 y S100B) puede indicar una vulnerabilidad neuronal aguda específica a la cabeza. p-Tau217 refleja la fosforilación de la proteína tau del citoesqueleto axonal, y los niveles plasmáticos elevados se asocian con la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer, ⁴²^, 43 así como después de una lesión cerebral traumática (LCT). ⁴⁴^, 45 La proteína S100B es específica de las células gliales, particularmente astrocitos, y en menor medida, oligodendrocitos y células de Schwann. ³² Por lo tanto, las asociaciones entre la cabeza y los aumentos en la concentración de p-tau217 y S100B pueden indicar daño al citoesqueleto axonal y al sistema de células de soporte neuronal. Esto está en línea con la hipótesis de que la cabeza afecta la integridad de la sustancia blanca, ⁴⁶ para la cual se ha proporcionado alguna evidencia indirecta a partir de estudios de neuroimagen. ⁴⁷ A la luz de esta hipótesis, la ausencia de asociaciones entre la exposición a la cabeza y NfL (que también se origina en los axones) en las primeras 48 horas puede explicarse por la liberación lenta de NfL a la sangre, que alcanza su pico semanas después de la lesión. ⁴⁸ De manera similar, nuestro momento de muestreo de sangre tardío (media = 43,4 horas después del partido) puede carecer de sensibilidad temporal para GFAP que se ha observado que alcanza su pico 20 a 24 horas después de la lesión. ⁴⁹ Las observaciones diferenciales para p-tau217 (derivado periférico y cerebral) y BD-tau (derivado cerebral) sugieren que nuestras observaciones pueden estar impulsadas por la liberación periférica de tau en la sangre, aunque esta explicación se considera improbable dado el control exhaustivo para la confusión del ejercicio (y la lesión periférica correspondiente) y las observaciones que indican una relación dosis-respuesta entre la exposición a la cabeza y p-tau217. Potencialmente, la evaluación de BD-tau puede tener una sensibilidad menor que la evaluación de p-tau217 para la detección de efectos de dirección, lo cual debería determinarse en trabajos futuros.

A la luz de la evidencia existente que vincula los impactos repetitivos en la cabeza en el fútbol profesional con enfermedades neurodegenerativas, ^2 , 7 los hallazgos del estudio son relevantes para los debates sobre la seguridad de los remates de cabeza. Observamos que la exposición a los remates de cabeza se asoció con aumentos inmediatos de pequeños a moderados en los biomarcadores sanguíneos de daño neural que se normalizan en 48 horas. Dada la abundante literatura que muestra una asociación entre los biomarcadores estudiados y la enfermedad neurodegenerativa, la lesión cerebral, así como el resultado adverso después de una lesión cerebral, ^{32 , 42 , 43} este hallazgo indica que la exposición a los remates de cabeza en el fútbol amateur se asoció con una lesión neural aguda. Cabe señalar que la normalización de la concentración de biomarcadores no indica la recuperación del tejido neural. ⁵⁰ Potencialmente, los efectos agudos asociados con los remates de cabeza a nivel amateur pueden traducirse en procesos fisiopatológicos acumulativos implicados en la enfermedad neurodegenerativa, aunque el vínculo mecanicista entre nuestras observaciones y el riesgo reportado de enfermedad neurodegenerativa aún debe aclararse. Considerando los debates sobre políticas relacionadas con el papel de los remates de cabeza en el fútbol, las relaciones dosis-respuesta sugieren que limitar la exposición a los remates de cabeza podría reducir el impacto agudo en la integridad neural. Ya se detectaron concentraciones elevadas de biomarcadores con una exposición estimada a más dos cabezazos. Este hallazgo está limitado por la heterogeneidad de los cabezazos, incluyendo la cinemática del impacto. Análisis posteriores mostraron que los cabezazos de alto impacto con trayectorias de balón superiores a 20 m se asociaron con las mayores respuestas de biomarcadores, incluso después de una sola exposición, y constituyen, por lo tanto, el objetivo más eficaz para las estrategias preventivas dirigidas a reducir la exposición a los cabezazos y el riesgo asociado.

Fortalezas y limitaciones

Entre las fortalezas de este estudio se incluyen la investigación de la exposición a la radiación en situaciones reales mediante un diseño prospectivo y una potencia estadística adecuada para detectar efectos pequeños.

Este estudio también tiene algunas limitaciones.

Primero, el diseño observacional limita la inferencia causal sobre la asociación entre la exposición a remates de cabeza y el aumento de biomarcadores. Sin embargo, utilizamos una evaluación y ajuste elaborados de los factores de confusión (es decir, intensidad del ejercicio y cambio en el volumen sanguíneo), lo que sugiere que las asociaciones observadas entre la exposición a remates de cabeza y las concentraciones de biomarcadores pueden ser causales.

Segundo, la muestra consistió exclusivamente en jugadores de fútbol masculinos adultos; por lo tanto, la generalización a mujeres y niños sigue siendo desconocida.

Tercero, los hallazgos también se limitan a jugadores amateurs de alto nivel. Dado que la exposición a remates de cabeza es mayor en el fútbol profesional, la asociación entre remates de cabeza y biomarcadores sanguíneos de daño neural puede ser más marcada en jugadores profesionales. ²⁷

Cuarto, encontramos diferencias previas al partido en las concentraciones de biomarcadores sanguíneos entre el grupo no expuesto y el expuesto (es decir, concentraciones más bajas de S100B y NfL en el grupo expuesto), para las cuales no encontramos una explicación convincente. Sin embargo, esta diferencia previa al partido se tuvo en cuenta en el análisis estadístico centrado en la asociación entre la exposición a remates de cabeza y el cambio en las concentraciones de biomarcadores.

Finalmente, aunque validamos exhaustivamente nuestra herramienta de vídeo para el registro de rumbo, ²⁷ el uso del registro de vídeo introduce una fuente de subjetividad, y los estudios futuros podrían reforzarse con una evaluación complementaria mediante acelerómetro.

Conclusiones

En conclusión, los resultados de este estudio de casos y controles muestran que los remates de cabeza en el fútbol se asociaron con aumentos agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, incluyendo relaciones dosis-respuesta. Si bien las consecuencias para la salud cerebral a largo plazo aún son inciertas, estos hallazgos sugieren que los remates de cabeza a nivel amateur pueden afectar agudamente la integridad neuronal. Futuras investigaciones deberían replicar estos hallazgos y extender el estudio a participantes femeninas, niños y jugadores profesionales.

Salud pública y derechos reproductivos: caso Dobbs

Sandro Galea, ^1,2

Foro de Salud de JAMA

2026;7;(5):e260152. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0152

Una de las funciones esenciales de la ciencia es documentar el mundo que nos rodea para ayudarnos a comprenderlo en profundidad. Esta función, la de dar testimonio, cobra especial relevancia en el contexto de los rápidos cambios nacionales y globales de los últimos años, donde diversas transformaciones estructurales y políticas podrían afectar la salud de la población de maneras impredecibles. La investigación científica no solo busca registrar estos cambios, sino también analizar sus implicaciones y anticipar sus consecuencias a largo plazo. Esto nos lleva a la decisión del Tribunal Supremo en el caso Dobbs, que transformó radicalmente el panorama de la salud reproductiva en Estados Unidos en 2022 y cuyas repercusiones se extienden a múltiples ámbitos, incluyendo el acceso a servicios de salud, la autonomía de las mujeres y los derechos reproductivos en un contexto social más amplio. La dimensión de este fallo es un recordatorio de cómo los cambios en la legislación pueden tener un efecto profundo y duradero en la salud y el bienestar de las comunidades, lo que resalta la importancia de la investigación continua y la defensa de la evidencia científica en la formulación de políticas públicas.

La decisión Roe v. Wade de la Corte Suprema de los Estados Unidos estableció un derecho constitucional al aborto, limitando la interferencia estatal en el embarazo temprano. 1 Si bien esto hizo que el aborto estuviera disponible en todo el país, el tema siguió siendo polémico en las décadas siguientes debido a la fuerte polarización política y social que genera. La Enmienda Hyde de 1976 prohibió los fondos federales de Medicaid para el aborto, y muchos estados comenzaron a imponer períodos de espera, regulaciones estrictas para clínicas y leyes de consentimiento parental, poniendo a prueba los límites de Roe y dificultando el acceso a este servicio para muchas mujeres.

Planned Parenthood v. Casey en 1992 confirmó Roe, pero permitió a los estados promulgar regulaciones sobre el aborto antes de la viabilidad, siempre que no impusieran un obstáculo sustancial a las mujeres que buscaban un aborto; esto abrió la puerta a más restricciones a nivel estatal, alentando una serie de medidas que, aunque en teoría eran más moderadas, en la práctica complicaron aún más el proceso para las mujeres, como la implementación de leyes específicas sobre las instalaciones de los proveedores de aborto y los requisitos de información previa. 2

Los desafíos a Roe culminaron en Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization en 2022, donde la Corte Suprema anuló tanto Roe como Casey, eliminando la protección constitucional federal de EE. UU. para el aborto y devolviendo el poder regulatorio total a los estados, lo que provocó una ola de legislaciones restrictivas que afectaron a millones de mujeres. Para finales de 2022, más de una docena de estados tenían prohibiciones casi totales del aborto en vigor, reflejando un cambio drástico en el panorama legal. 2. En la actualidad, Estados Unidos cuenta con un mosaico de leyes sobre el aborto en sus distintos estados, que van desde prohibiciones totales hasta protecciones sólidamente consagradas, lo que fomenta un debate continuo sobre los derechos reproductivos y la salud de las mujeres en el país, así como la necesidad de afrontar las desigualdades que emergen de estas políticas divergentes.

La disminución del acceso al aborto en todo el país estuvo acompañada de una gran preocupación en la ciencia de la salud pública sobre sus posibles implicaciones para la salud de las mujeres. Estas preocupaciones son de gran alcance, reflejando una intersección compleja entre derechos reproductivos, salud pública y equidad social. La mayoría de los estados que restringen el derecho al aborto se encuentran en el Sur y el Medio Oeste, regiones que ya cuentan con peores recursos de atención médica que otras partes del país, lo que contribuye a la vulnerabilidad de las mujeres en estas áreas.
Además, se esperaba que las comunidades de bajos ingresos y minoritarias fueran las más afectadas por la reducción del acceso, dadas las tasas preexistentes más altas de embarazos no deseados y el acceso limitado a la atención de la salud reproductiva en estos grupos, quienes a menudo enfrentan barreras adicionales, como el transporte y los costos de atención médica. Una preocupación específica ha sido la mortalidad materna, ya que los estudios de modelización anticipan aumentos sustanciales en la mortalidad materna si se restringe el aborto, lo que refleja el mayor riesgo de mortalidad de llevar un embarazo a término que el de someterse a un aborto legal; estos aumentos pueden tener repercusiones a largo plazo en la salud de las familias y las comunidades.
Otra preocupación ha sido el posible aumento de abortos autogestionados inseguros, que pueden resultar en varias complicaciones médicas, exacerbando aún más la crisis de salud pública. El estudio previo al caso Dobbs Turnaway, que realizó un seguimiento a mujeres a las que se les negó el aborto deseado, mostró que estas mujeres experimentaron más complicaciones durante el embarazo, problemas de salud mental, inseguridad financiera y violencia de pareja que aquellas que sí obtuvieron el aborto, y que los niños nacidos de embarazos no deseados tenían más probabilidades de vivir en la pobreza, perpetuando un ciclo de desventajas socioeconómicas.
Otra preocupación ha sido que limitar el aborto disminuirá con el tiempo la formación de residentes obstetras que se sentían cómodos practicando abortos, lo que agravará la escasez de profesionales clínicos, y podría tener un impacto negativo en la calidad de la atención obstétrica en general. La falta de formación adecuada no solo afecta a los proveedores de atención médica, sino que también provoca un efecto en cadena que puede afectar la mortalidad y morbilidad maternas, así como la capacidad del sistema de salud para responder de manera efectiva a las necesidades de las mujeres, especialmente en un entorno donde el acceso a atención incidental ya es limitado.

En los años transcurridos desde la aprobación de Dobbs, los primeros datos emergentes sugieren un panorama mixto sobre lo que ha sucedido y lo que no. No cabe duda de que el número de clínicas que ofrecen abortos ha disminuido drásticamente y que cada vez más mujeres viven más lejos del acceso al aborto.⁶ Sin embargo, el número total de abortos no ha disminuido.⁷ Varios factores parecen haber mitigado esta preocupación, reflejando cambios en la búsqueda y obtención de servicios de salud reproductiva. Los estados donde el aborto es legal han realizado un esfuerzo sustancial para convertirse en estados refugio y acoger a mujeres que necesitaban servicios de aborto de todo el país. Por ejemplo, una gran red de clínicas de Massachusetts documentó un aumento de más de un tercio en los abortos realizados fuera del estado después de la decisión de Dobbs.⁸ Además, el uso del aborto con medicamentos por correo, a menudo obtenido a través de servicios de telesalud en línea, ha aumentado drásticamente, pasando al aborto autogestionado en el hogar ante la obstrucción del acceso clínico.⁹ Algunos de los datos más informativos sobre los posibles cambios posteriores a Dobbs provienen de datos posteriores a otras restricciones al aborto (algunos anteriores a Dobbs), lo que ofrece un contexto valioso para evaluar las tendencias actuales. Los datos sobre el aumento de nacimientos vivos sugieren un incremento en los embarazos que llegan a término en los estados donde el acceso al aborto está restringido, lo cual plantea preguntas críticas sobre las condiciones de vida y el apoyo a las familias en estos entornos. Un estudio en Texas sugirió un aumento en la tasa de natalidad durante un período de 9 meses tras el aumento de las restricciones al aborto, lo que señala la posible repercusión de políticas restrictivas en la vida de las mujeres. 10 Los datos sobre mortalidad infantil y materna sugieren motivos de preocupación por el aumento de la mortalidad con mayores restricciones al aborto. Un estudio reciente encontró que la mortalidad infantil en Texas aumentó en un equivalente a 216 muertes infantiles adicionales entre marzo y diciembre de 2022, más allá de las tendencias esperadas, lo que resalta la urgente necesidad de abordar las implicaciones de dichos cambios legislativos. 11 Estos datos también muestran un aumento en las anomalías congénitas en Texas, pero no en otros estados, lo que sugiere que las decisiones políticas pueden tener efectos diferenciados en varias poblaciones. 11 Los datos sobre morbilidad materna siguen siendo limitados, pero algunos datos han mostrado un aumento en la angustia mental entre las mujeres en edad reproductiva en estados con prohibiciones del aborto, en comparación con los controles. 12 Una consecuencia bien documentada de la decisión Dobbs ha sido la reubicación de profesionales de la salud reproductiva, lo que demuestra que los médicos que practican abortos, con razón, se han trasladado a estados que permiten el acceso al aborto. 13 Además, esta movilidad no solo afecta a los proveedores de servicios, sino también a los pacientes que buscan un entorno más comprensivo, subrayando la necesidad de reformas que consideren el bienestar integral de las mujeres en este contexto en constante evolución.

Los primeros datos posteriores al caso Dobbs y los datos de las recientes restricciones al aborto constituyen un registro importante de los cambios derivados de una trascendental modificación de la política estadounidense, con implicaciones para la salud de las mujeres y sus consiguientes repercusiones en el desarrollo económico de las familias y las oportunidades de vida de los niños. Aún es pronto para determinar cuáles serán estas repercusiones, y es muy posible que algunas de ellas contradigan las expectativas. El papel de la ciencia de la salud pública en los próximos años consistirá en continuar este seguimiento, documentando cómo los cambios en las políticas afectan o no a la salud. Será fundamental documentar la mortalidad materna, el aumento de los abortos inseguros y los resultados longitudinales para los niños y las familias. Inferir los resultados del estudio Turnaway⁴ ^nos llevaría a preocuparnos por las trayectorias de la salud mental, la estabilidad financiera y el desarrollo y bienestar infantil. Las inquietudes sobre la posible intersección entre la atención sanitaria y el sistema de justicia penal, y cómo esto podría modificar la práctica, exigen documentación empírica.¹⁴ Cabría esperar que los estudios observacionales nos proporcionaran datos muy útiles. A medida que los distintos estados adopten medidas más o menos restrictivas ^, probablemente también surgirán oportunidades para experimentos naturales que podrían tener repercusiones a nivel nacional. Será importante documentar los cambios en la prestación de atención médica impulsados por la decisión del caso Dobbs, incluyendo la adopción y el uso de la telemedicina y la utilización de métodos anticonceptivos avanzados. Los estudios que documenten los cambios en la práctica obstétrica, así como los cambios en la práctica médica en general (incluyendo, por ejemplo, la neonatología y los cuidados paliativos pediátricos), serán esenciales.

Esto nos lleva de vuelta al punto de partida: el papel de la ciencia en la documentación del impacto de políticas trascendentales. En este sentido, cualquier esfuerzo por documentar los cambios en la era posterior al caso Dobbs debe lidiar con la erosión de los conjuntos de datos públicos y las lagunas en los existentes, como el sistema de vigilancia del aborto de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Esto exige imaginación y participación por parte de la comunidad científica y académica en general, así como el desarrollo de sistemas de recopilación de datos que de otro modo no existirían. Lo hacemos para documentar y comprender, pero también para orientar las políticas futuras. Así como las decisiones de Roe, Casey y Dobbs moldearon el panorama de la salud reproductiva durante el último medio siglo, es razonable pensar que esta historia aún no ha concluido y que veremos más cambios en las políticas sobre la provisión de aborto en los Estados Unidos en las próximas décadas. El papel de la investigación en políticas y servicios de salud se vuelve entonces aún más importante para ayudar a fundamentar la acción social en los próximos años. En un tema tan polémico como el aborto, donde gran parte de las políticas públicas se forjan en el fragor de debates cargados de emoción, le corresponde a la ciencia realizar el arduo trabajo de proporcionar datos empíricos que, con algo de suerte, puedan iluminar un camino a seguir que mejore la salud de las poblaciones.

¿Puede la IA decir “No lo sé”?

Nota del blog: Con la edad que tengo, los años de profesión, de docente, la avidez por la lectura, el disfrute del conocimiento, y de enseñar, de compartir, de aprender en mis clases cuando me hacen una pregunta y no encuentro en «mis archivos la información, digo sin sonrojarme, no lo sé, ni intento ir por una tangente. El no lo sé parte la humildad epistémica. Si en ocasiones efectúo un circunloquio, porque percibo una ventana de oportunidad para expresar algo no tan circunscripto e interesar al auditorio con una respuesta que nos sirva conceptualmente. Pero no tengo vergüenza, decir no sé, porque antes de ponerme frente a los alumnos ese día, lo intenté todo, busque, me buscaron, utilice la tecnología, las principales revistas, los libros, la web, la science, el sistema IA – humano, todo lo que puedo, en un tiempo que no me pagan, en suscripciones, pero si la tiranía de mi conciencia me obliga. Tampoco pensar que soy un oráculo, no. Digo bueno, que le parece si lo estudiamos juntos. Seguro que hay algo publicado. Investiguemos. Estudiemos juntos.

Hoy las clases deben ser una reunión de estudio, de enseñanza donde buscar, de interesar a los alumnos por los temas, de mostrar la aplicación práctica de lo que uno quiere enseñar y actualizar los programas, para que estén preparados para el ecosistema de salud que existe en el actualidad, ese ecosistema complejo, en un entorno bani, Brittle, frágil, anxious, ansioso, no lineal non linear e incomprensible, incomprehensible. Sostengo que la duda es razonable, que hay que ser riguroso, no quedarse con la primer impresión, con ese sesgo, sino pensar y dudar sistemáticamente.

Como intensivista, la duda no me inmoviliza, sino divido el cerebro en sostener, mejorar, diagnosticar y tratar, respuesta y corrección al pie, junto con ese paciente. Mis alumnos, son una pasión, trato de que se conformen en una cohorte, quiero que aprendan del que tienen a su lado, que multipliquen sus dudas y sus inquietudes. Y me exijan. Que no me aburran. que participen y cuestionen. Que tengan avidez, que tomen notas, que busquen. Enseñar es un propósito divertido, desafiante y gratificante. Aunque un poco te vuelve crítico, de quienes gestionan y te parece que tendrían que hacer otra cosa. Desde la academia. De la modelización es más fácil. Agradezco este viaje. Aunque no exista el reconocimiento, para que sirve, si uno tiene la satisfacción correlacionada con lo que se propuso.

Dicho esto, pasemos al artículo.

Autores : Andrea Sikora , Pharm.D., MSCR , Leo A. Celi , MD, MPHhttps://orcid.org/0000-0001-6712-6626y Raja-Elie E. Abdulnour , MD https://orcid.org/0000-0002-8053-014 N Engl J Med 2026 ; 394 : 1873 – 1875 DOI: 10.1056/NEJMp2517624 VOL. 394 NÚM. 19

No me avergonzará decir «No lo sé».— Juramento Hipocrático

A una residente de primer año le preguntan: «¿Qué explica el aumento de creatinina de la paciente?». Hace una pausa. «No lo sé…». El equipo revisa la medicación y los factores de riesgo de la paciente y opta por un plan prudente que incluye la monitorización de los niveles de fármacos y la consulta con el departamento de nefrología. Se presenta el mismo caso a un sistema de inteligencia artificial (IA) clínica. Este sistema recupera artículos relevantes, pero a pesar de la evidencia contradictoria, ofrece una respuesta segura, sin señalar la incertidumbre que implica la aplicación de los estudios seleccionados al paciente en cuestión. Hay pocos escenarios clínicos más problemáticos que un profesional que se equivoca con seguridad. Se espera, con razón, que los médicos revelen sus lagunas de conocimiento o su incapacidad para predecir un resultado. Sin embargo, las herramientas de IA emergentes a menudo no pueden —o no quieren— hacer lo mismo. En un análisis de grandes modelos de lenguaje (LLM) a los que se les presentaron 300 viñetas diseñadas por médicos, cada una con un detalle inventado, los LLM aceptaron y amplificaron la falsedad entre el 50 y el 82 % de las veces. ¹ En resumen, la mayoría de los modelos no dijeron: «No lo sé».Los métodos actuales para entrenar sistemas de IA rara vez premian la abstención de responder una pregunta, y las regulaciones generalmente no exigen esta capacidad. Sin embargo, si la IA va a respaldar el razonamiento clínico, los sistemas deberán ser capaces de indicar incertidumbre. Este comportamiento podría enseñarse y evaluarse tanto en humanos como en máquinas.

Los clínicos se enfrentan a múltiples formas de incertidumbre: incertidumbre fáctica (que implica lagunas de conocimiento), incertidumbre diagnóstica (que implica evidencia incompleta), incertidumbre pronóstica (que implica la incapacidad para predecir resultados) e incertidumbre basada en valores (que implica desalineación de objetivos).

El acto de decir «no lo sé» adopta diferentes formas en diversos ámbitos, pero cumple una función común: evitar conclusiones prematuras y permitir un cambio de un estilo de pensamiento intuitivo a uno analítico.² El residente del caso clínico inicial realizó dicho cambio al enfrentarse a múltiples razones plausibles para el aumento del nivel ^de creatinina (y el sistema debería haber realizado un cambio análogo al enfrentarse a información contradictoria). Durante este cambio, los clínicos participan en varios procesos cognitivos, como la planificación anticipada, el seguimiento y el pensamiento crítico.³

^El pensamiento crítico es un conjunto de habilidades aprendidas que implican metacognición (autoconciencia y cuestionamiento de supuestos), evaluación de la calidad y aplicabilidad de la evidencia y reconocimiento de sesgos. Conceptos relacionados en la formación de profesionales de la salud incluyen metacognición, autoconciencia y reconocimiento de la incertidumbre.

³ Estas capacidades proporcionan un baluarte contra los errores cognitivos porque impulsan a los sistemas humano-IA a permanecer abiertos a la posibilidad de no saber. Aunque se han mantenido amplios debates sobre estas competencias clínicas, la expresión de una duda apropiada no se ha incluido como una competencia fundamental en la formación médica ni se ha integrado en el desarrollo de productos de IA. Reconocer y admitir cuándo el grado de duda supera el umbral de un estado de «no lo sé» es el primer paso para poner en práctica el compromiso de «no hacer daño»; superar este umbral indica la necesidad del pensamiento crítico. La capacidad de decir «no lo sé» —especialmente en situaciones de alto riesgo— puede ser la característica más distintiva de un experto. ³ El “No lo sé” del residente reflejaba humildad epistémica, una virtud humana que implica conciencia metacognitiva, un compromiso moral con la veracidad y el reconocimiento de los límites del propio conocimiento. Los sistemas de IA carecen de la arquitectura metacognitiva que permite la humildad epistémica: los modelos de aprendizaje automático (MLA) son predictores del siguiente token. No “saben” lo que no saben; simplemente generan texto estadísticamente probable. Incluso si un MLA se entrenara para producir la respuesta “No lo sé” con mayor frecuencia, esta respuesta no necesariamente se alinearía con las lagunas de conocimiento reales. La herramienta podría decir “No lo sé” con demasiada frecuencia (lo que la vuelve inútil) o pasar por alto lagunas críticas (lo que la hace peligrosa). Incluso los modelos y métodos de IA más avanzados (por ejemplo, la generación aumentada por recuperación, los flujos de trabajo agénticos y el razonamiento de múltiples pasos) presentan esta deficiencia. Si bien es improbable que estas herramientas inventen estudios ficticios, podrían citar un solo artículo sin reconocer la evidencia contradictoria o no indicar cuándo las poblaciones de estudio difieren del paciente en cuestión. Los sistemas de IA que expresan funcionalmente la incertidumbre podrían tener propósitos clínicos análogos a los de la humildad epistémica: prevenir conclusiones prematuras y propiciar una deliberación adecuada.La educación médica basada en competencias (EMBC) implica definir las competencias clínicas que los residentes deben desarrollar y las actividades profesionales confiables (APC), unidades de práctica medibles que reflejan el desarrollo de competencias e indican cuándo se puede confiar en un residente con una autonomía creciente.

⁴ Proponemos que la capacidad de decir explícitamente «No lo sé» cuando sea apropiado se implemente como un comportamiento confiable central que un evaluador externo puede observar y documentar tanto para humanos como para máquinas. Esta APC traduce la humildad epistémica de una virtud humana en una competencia clínica asociada con un comportamiento medible: percibir la ambigüedad y articular la incertidumbre para activar el pensamiento crítico. Al igual que otras APC, este comportamiento se puede observar, enseñar mediante modelado y retroalimentación, y evaluar. Para preguntas mal formuladas o con respuestas desconocidas, los clínicos experimentados tienden a preferir abordar la incertidumbre directamente en lugar de proporcionar una respuesta que muestre una falsa confianza.

³Se puede aplicar un marco similar a la IA. Nosotros y otros investigadores hemos propuesto enfoques de IA-CBME que implican definir competencias, mapear EPAs y establecer hitos para los modelos de IA, confiándoles una autoridad creciente. Sugerimos que los desarrolladores de herramientas de IA implementen un marco CBME que incluya EPAs medibles e hitos de desarrollo para promover y evidenciar la capacidad computacional de la IA para producir el resultado «No lo sé». Los métodos para cuantificar la incertidumbre y fomentar la abstención en los sistemas de IA están cada vez más disponibles, y algunos sistemas pueden enviar resultados que implican incertidumbre a los clínicos para su revisión. No obstante, existen deficiencias en la implementación de la incertidumbre algorítmica en los flujos de trabajo clínicos; persisten interrogantes sobre cuándo las herramientas de IA deben señalar la incertidumbre, cómo debe expresarse y cómo los sistemas de salud deben evaluar la fiabilidad de dicha señalización. Este marco vincularía la decisión de implementar un sistema de IA con la ejecución de un comportamiento medible, con criterios claros para la gestión de la incertidumbre, independientemente del proceso computacional subyacente que la generó. El objetivo de los productos de IA sujetos a dicho marco sería ejecutar comportamientos de incertidumbre que cumplan la misma función clínica que la humildad epistémica.

Para las herramientas clínicas, la gestión de la incertidumbre debe evaluarse y regularse a lo largo del ciclo de vida del producto. Durante el desarrollo, los sistemas de IA deben abstenerse de proporcionar respuestas seguras cuando no tengan fundamento para ello.

El umbral para expresar incertidumbre podría depender del contexto: las decisiones de alto riesgo y las que se toman en entornos con pocos recursos de apoyo exigen un nivel de certeza mayor que otras decisiones.

Los sistemas deben identificar la incertidumbre cuando falta información crítica, la consulta excede el alcance de la herramienta, existe evidencia contradictoria o la confianza es baja; y, en ese caso, deben proporcionar orientación transparente con límites, en lugar de simplemente negarse a responder una pregunta. Durante la validación, las tasas de incertidumbre expresada podrían compararse con las tasas de precisión reales para las decisiones de diagnóstico y tratamiento, incluso en diversos subgrupos de pacientes y entornos.

En el momento de la implementación, los sistemas de salud definirían una vía de escalamiento: quién debe revisar los resultados señalados, con qué rapidez y utilizando qué documentación.Estos sistemas podrían probarse utilizando escenarios en conjuntos de datos de referencia anotados por clínicos en los que la salida más segura es abstenerse de producir una respuesta, pedir información faltante o presentar múltiples posibilidades plausibles.

Los puntos de referencia pueden usarse para evaluar el rendimiento en cualquier tarea de razonamiento, incluida la tarea de distinguir medicamentos de Pokémon: encontramos que los LLM confabularon en el 90% de los casos cuando se introdujo el nombre de un personaje de Pokémon en una lista de medicamentos, proporcionando indicaciones o instrucciones de dosificación para el personaje (ver figura ).

⁵ Aunque los profesionales capacitados también pueden no identificar un nombre como el de un personaje de Pokémon, muchos harían una pausa después de leer un nombre de medicamento desconocido y buscarían más información antes de continuar. En este estudio, los errores se redujeron cuando se dieron instrucciones a los LLM sobre cómo responder a la incertidumbre percibida.

Creemos que los sistemas de IA clínica deberían entrenarse para expresar una incertidumbre calibrada que complemente e indique la necesidad de humildad epistémica en los usuarios humanos, y su desempeño en estas áreas debería evaluarse. Los sistemas que no sean capaces de gestionar la incertidumbre seguirán produciendo información engañosa precisamente en los momentos en que los pacientes necesitan que sus médicos se detengan y pidan ayuda. Los sistemas de IA actuales han superado numerosas pruebas de Turing, pero ¿superarán esta prueba moderna de desconocimiento? No lo sabemos.

El Rol Vital de la Enfermería en el Cuidado del Paciente

¿La enfermería es lo más importante en el cuidado de los pacientes?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Desde la gestión de salud se destaca con frecuencia el papel central de la enfermería en el cuidado de los pacientes. Esto se debe a que el personal de enfermería integra el núcleo operativo que más contacto directo tiene con las personas atendidas y, por lo tanto, concentra la mayor cantidad de “momentos de verdad” en la atención. Su labor incluye brindar confort, realizar controles, administrar tratamientos, cuidar la piel, asistir en la alimentación y sostener una comunicación terapéutica y asertiva.

Ahora bien, para que ese rol pueda sostenerse en el tiempo y se traduzca en una atención verdaderamente centrada en la persona, es necesario preguntarse qué se está haciendo en la práctica para fortalecerlo. En ese sentido, se observan avances importantes en comparación con una década atrás: aumentó la cantidad de enfermeras, se profundizó la profesionalización, crecieron las instâncias de especialización y hoy hay una mayor proporción de licenciadas en ejercicio. Pero de ninguna forma en las condiciones de trabajo, en la carrera dentro de la institución, en las horas trabajadas por semana, en la remuneración y actualización de la misma. Las enfermeras son olvidadas. Las escuelas, muchas de ellas, como la facultad de medicina forma profesionales para un mercado laboral que no existe.

Hay 53 universidades y 212 escuelas técnicas donde se forman enfermeros, y alrededor de 78.000 se encontraban cursando. Ese dato es de alrededor de 2019-2020. Para contexto más reciente: el PRONAFE incluía 165 instituciones de nivel Superior Técnico con 47.063 alumnos localizados en 15 provincias, y 24 universidades nacionales con más de 54.000 estudiantes que brindan la carrera de enfermería — lo que suma más de 100.000 personas en formación combinando ambos circuitos. Entre los años 2011 y 2022 se triplicó la cantidad de estudiantes e ingresantes a la oferta de Enfermería.

El número de enfermeras matriculadas en el 2016 había 176.175 matriculados, de los cuales el 58,4% tenía o poseía calificación profesional. En el 2023 había un total de 250.364 matriculados, 56,51 profesionales, 20,81 licenciados. Esto habla de aumento año tras año de las enfermeras matriculadas, creciendo el porcentaje de profesionales y licenciadas,

En el aspecto cuantitativo estamos mejorando, pero hay cuestiones de sostenimiento de las competencias necesarias, de la especialización que exigen cuidados más complejos, los espacios protegidos para formación y trabajar en calidad como la inducción a un nuevo puesto que es importante analizar.

El alto ausentismo expresa un agotamiento, mal clima organizacional, inadecuada organización, falta de controles y cansancio por el multiempleo son algunas de las causas.

Es difícil encontrar instituciones públicas o privadas con una relación enfermería paciente adecuada. En el sector público por el nivel de ausencias y permisos conveniados y en el privado porque no dan los costos para tener la cantidad de enfermeras que e necesitan por el alto costo laboral del personal. De las contingencias que todavía imperan en el mercado laboral argentino.

El ausentismo es un tema para abordar, integralmente, existe una porción del mismo que podríamos llamar como evitable: la falta de motivación, condiciones de trabajo precarias, conflictos institucionales y en su grupo de trabajo, problemas de ergonomía que producen dolores musculares. La cobertura es difícil puesto que se debe cubrir con horas extras o lo que se llama “banco de horas”, que implica la devolución de esas horas trabajadas de más en francos posteriores.

En el sector público, la situación es más compleja por la rigidez de los regímenes laborales y la menor capacidad de control. En el privado, aunque los mecanismos de control son más activos, los profesionales de hospitales públicos y centros privados coinciden en que el impacto puede ser similar en ambos casos, especialmente en servicios que atienden demanda constante.

Las condiciones de trabajo de los enfermeros se caracterizan por sobrecarga laboral, jornadas extensas, turnos rotativos, trabajo nocturno y frecuentes cambios de servicios, lo que genera un círculo vicioso: el ausentismo genera más sobrecarga sobre los presentes, que a su vez elevan su propio riesgo de ausentarse.

El trabajo por turnos aumenta las probabilidades de enfermar; la falta de sueño incrementa la posibilidad de accidentes y el desempeño laboral es deficiente en los profesionales afectados por alteraciones del sueño. La calidad de los cuidados percibidos fue mejor en turno diurno que en turno nocturno, relacionado con la falta de seguimiento del paciente y mayor número de enfermos atendidos, y el absentismo vinculado al turno nocturno es notablemente más elevado

El nivel de ausentismo en enfermería es uno de los más altos del mercado laboral, con tasas que en Latinoamérica varían en promedio alrededor del 38%, con un mínimo de 18% y un máximo registrado de hasta 74%, muy por encima de otros sectores.

Cuál sería el nivel adecuado.

• OIT recomienda un índice global ≤ 2.5% (ausentismo no programado)

• Ausentismo programado (vacaciones, licencias) no debería superar el 41% del tiempo anual

• Para enfermería hospitalaria en Argentina: meta realista entre 5% y 8% con gestión activa

• Servicios de alta complejidad (UCI, urgencias): tolerable hasta 6–8% con cobertura planificada

El multiempleo es, probablemente, el factor más subestimado del ausentismo en enfermería. No aparece directamente en los registros de licencias, pero es la condición de fondo que potencia casi todos los demás factores.

Existen estrategias que ayudarían a disminuir el ausentismo como la dotación adecuada de personal, provisión de insumos adecuados, rotación planificada y gradual hacia áreas de mayor carga para que no se tome como un castigo. Programas de prevención de lesiones osteomusculares. Atención psicológica y manejo del stress, seguimiento temprano del ausentismo. Supervisión emocional. Reconocimiento del trabajo y participación en decisiones, combatir la invisibilidad del rol. Generar sentido de pertenencia institucional, un registro adecuado sistemático de causas de ausentismo. Diferencial el ausentismo evitable del inevitable. Pero lo que tiene más peso es un salario adecuado y actualizado. No se puede hacer de un momento al otro, requiere progresión. No solucionará la desconfianza de trabajar en un solo lugar. La dificultad que tienen muchas enfermeras de estar a cargo de un hogar monoparental. La inseguridad que le paguen en un lugar y no en otro, que le fraccionen los pagos, que lo desvinculen en un lugar o el otro. Un salario de enfermería esta por debajo de lo que debe ingresar en un hogar según las consideraciones del INDEC.

Salario insuficiente → necesidad de segundo/tercer empleo → jornadas reales de 14 a 18 horas → fatiga extrema → enfermedad / lesión → ausentismo → descuento salarial → más presión económica → más multiempleo.

Las estrategias eficaces deben actuar en múltiples niveles al mismo tiempo. Las intervenciones aisladas tienen efectos marginales y de corto plazo.

Nivel de intervención	Medidas clave
Remuneración (raíz del multiempleo)	Salario suficiente para sostener un hogar con un solo empleo. Equiparación gradual entre sectores.
Dotación de personal	Ratio enfermera-paciente adecuado. Banco de suplentes entrenados para cubrir ausentismo esperado.
Organización de turnos	Límite de turno nocturno continuo. Rotación planificada. Flexibilidad para jefes de hogar monoparental.
Salud ocupacional	Prevención de lesiones osteomusculares (ergonomía, pausas activas). Atención psicológica institucional.
Motivación y cultura	Reconocimiento del rol. Participación en decisiones. Desarrollo de carrera clínica.
Gestión e información	Registro sistemático por causa, turno y servicio. Entrevista de retorno al trabajo. Indicadores mensuales.
Infraestructura de cuidados	Guardería u oferta de cuidado infantil en el hospital. Licencias por enfermedad de hijos sin descuento.

El ausentismo en enfermería es, en esencia, la factura que pasa el cuerpo humano cuando un sistema de salud decide que es más barato reemplazar personal que cuidarlo.

Su reducción sostenible requiere actuar en tres frentes simultáneamente:

Política salarial: un salario que haga innecesario el multiempleo es la intervención con mayor impacto individual sobre el ausentismo.
Política de dotación y organización del trabajo: la escasez de personal es tanto causa como consecuencia del ausentismo; dotaciones insuficientes generan el círculo vicioso.
Política de cuidados: guarderías, licencias familiares y flexibilidad de turno para jefes de hogar son condiciones habilitantes, no beneficios opcionales.

Mientras la sociedad siga delegando en las enfermeras el cuidado de los enfermos sin asumir el cuidado de las enfermeras, el ausentismo seguirá siendo, ante todo, una consecuencia previsible y evitable.

Cómo una gestión hospitalaria eficaz mejora la atención al paciente

Healthcare team reviewing hospital dashboard data on a large screen in a conference room

Deepak Bhati 1 , Meena S. Deogade 2 , Deepika Kanyal 1

Autor correspondiente: Deepak Bhati, bhatidrdeepak@gmail.com

Resumen

Esta revisión exhaustiva profundiza en el papel fundamental de una administración hospitalaria eficaz en la configuración de los resultados para los pacientes dentro del ecosistema sanitario. La exploración de componentes clave, estrategias, metodologías de medición y tendencias futuras aclara la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria.

Clave

Los hallazgos subrayan el profundo impacto de las decisiones y prácticas administrativas en la seguridad del paciente, la satisfacción y el bienestar general. La revisión destaca la importancia de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinar para mejorar los resultados para el paciente. Enfatiza la importancia de la medición y la evaluación basada en datos, que son fundamentales para evaluar el rendimiento hospitalario y fomentar la mejora continua. De cara al futuro, las tecnologías emergentes, las políticas sanitarias en evolución y los desafíos persistentes son motores del cambio en la administración sanitaria. Sin embargo, en medio de estas transformaciones, el mensaje general sigue siendo constante: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados para los pacientes. La conclusión exige un compromiso colectivo de los líderes sanitarios y responsables políticos para priorizar el desarrollo de administradores capaces, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades en el sector sanitario. Este esfuerzo colaborativo garantiza que la búsqueda de mejores resultados para los pacientes siga siendo la vanguardia de la administración sanitaria, dando forma al futuro de la sanidad para las generaciones venideras.

Categorías: Educación Médica, Simulación Médica, Tecnología Sanitaria

Palabras clave: políticas sanitarias, tecnologías emergentes, mejora de la calidad, liderazgo en salud, resultados para los pacientes, administración hospitalaria

Introducción y antecedentes

La administración hospitalaria es fundamental en el ecosistema sanitario, sirviendo como piedra angular de las instituciones sanitarias en todo el mundo. La gestión y organización de los hospitales son componentes esenciales para garantizar no solo la prestación eficaz de los servicios sanitarios, sino también la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud. Los administradores hospitalarios supervisan diversos aspectos de las operaciones hospitalarias, desde la gestión financiera y la asignación de recursos hasta la mejora continua de la calidad y la seguridad del paciente [1]. Esto implica no solo un enfoque en la eficiencia operativa, sino también un compromiso profundo con la experiencia del paciente, asegurando que se sientan valorados y atendidos en cada paso de su proceso de atención. A lo largo de los años, el campo de la administración hospitalaria ha evolucionado significativamente, adaptándose a las dinámicas cambiantes del sector sanitario. Tradicionalmente, se centraba principalmente en funciones administrativas y logísticas, enfocándose en optimizar recursos y reducir costes. Aun así, recientemente ha ampliado su alcance para abarcar un espectro más amplio de responsabilidades, incluyendo la atención centrada en el paciente, la toma de decisiones basada en datos, la planificación estratégica [2], y la implementación de tecnologías innovadoras que mejoran la comunicación y la eficiencia operativa, como sistemas de gestión de información hospitalaria y plataformas de telemedicina que permiten a los profesionales de la salud conectarse de manera más efectiva con los pacientes, independientemente de la ubicación.

Mejorar los resultados para los pacientes es un imperativo moral y un componente fundamental de la calidad y la evaluación del desempeño en la atención sanitaria. Esta responsabilidad se extiende más allá de la simple provisión de servicios médicos; implica un enfoque integral que abarca la experiencia del paciente, la seguridad en los tratamientos y la atención personalizada. Los hospitales e instituciones sanitarias trabajan continuamente para mejorar los resultados para los pacientes, reconociendo que están intrínsecamente ligados a la reputación y el éxito de la institución, así como al bienestar de la comunidad a la que sirve. La implementación de nuevas tecnologías, la formación constante del personal y la adopción de prácticas basadas en evidencia son esenciales en esta transformación. A medida que se avanza hacia un modelo más centrado en el paciente, se busca no solo curar enfermedades, sino también promover estilos de vida saludables, lo que resulta en una mejora general de la salud pública y un incremento en la satisfacción de los pacientes [1].

Esta revisión exhaustiva pretende profundizar en el ámbito multifacético de la administración hospitalaria y su profundo impacto en los resultados para los pacientes. Nuestro objetivo es explorar la compleja interacción entre las prácticas efectivas de administración hospitalaria y la calidad de la atención al paciente, analizando cómo estas prácticas no solo afectan el proceso de atención, sino también la experiencia general del paciente dentro del sistema de salud. Al examinar diversas dimensiones de la administración hospitalaria, desde la gestión de recursos humanos hasta la optimización de procesos, pretendemos ofrecer una visión holística de cómo las decisiones y estrategias administrativas pueden influir en la salud, seguridad y satisfacción general del paciente. Es vital que comprendamos que una administración eficiente no solo mejora los resultados clínicos, sino que también puede reducir costos y aumentar la moral del personal, creando así un entorno más propicio para la sanación y el cuidado integral.

Reseña

Componentes clave de una administración hospitalaria eficaz

Liderazgo y Gobernanza

Cómo citar este artículo

Bhati D, Deogade M S, Kanyal D (26 de octubre de 2023) Mejorando los resultados para los pacientes mediante una administración hospitalaria eficaz: una revisión exhaustiva. Cureus 15(10): e47731. DOI 10.7759/cureus.47731

Un liderazgo y una gobernanza hospitalarios efectivos son fundamentales para lograr resultados positivos en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios de alta calidad. Los administradores hospitalarios, los directores ejecutivos (CEOs) y los jefes de departamento desempeñan papeles fundamentales en la configuración de la cultura organizativa y en el establecimiento de un marco de excelencia en la atención al paciente [4]. La Figura 1 muestra los componentes clave de una administración hospitalaria eficaz.

El papel del liderazgo hospitalario en los resultados de los pacientes debe estar equilibrado. Estos líderes marcan el tono de la organización al demostrar un compromiso con la atención centrada en el paciente. Su estilo de liderazgo, visión y valores influyen directamente en el comportamiento y el rendimiento del personal sanitario. Los líderes fuertes inspiran y empoderan a sus equipos, fomentando una cultura de colaboración, innovación y responsabilidad. Animan a los profesionales sanitarios a priorizar el bienestar, la seguridad y la satisfacción del paciente en su trabajo. Un liderazgo eficaz también implica planificación estratégica, asignación de recursos y toma de decisiones que estén alineadas con la misión del hospital de ofrecer la mejor atención posible [5].

La importancia de las estructuras de gobernanza en la administración hospitalaria es multifacética y crucial para una gestión eficaz del riesgo. La gobernanza abarca las políticas, procedimientos y procesos de toma de decisiones que guían a la institución. En este contexto, una gestión eficaz del riesgo significa identificar, evaluar y mitigar los riesgos potenciales que puedan afectar a las operaciones, a los pacientes y a la reputación general del hospital. Una forma en que la gobernanza afecta específicamente a este aspecto es a través de líneas claras de autoridad y responsabilidad. Por ejemplo, un hospital con una estructura de gobernanza bien definida garantiza que las personas o comités designados sean responsables de supervisar y abordar los distintos riesgos. Estos pueden incluir riesgos clínicos relacionados con la seguridad del paciente, riesgos financieros o riesgos de cumplimiento de normas regulatorias. Con una gobernanza establecida, estos riesgos pueden identificarse y gestionarse de forma más eficaz [6].

Para ampliar más, consideremos un escenario en el que la estructura de gobernanza de un hospital designa un comité de gestión de riesgos. Este comité es responsable de evaluar los riesgos potenciales, como errores en la medicación, y de desarrollar estrategias para minimizarlos. De este modo, la gobernanza garantiza que los esfuerzos de gestión de riesgos estén organizados y sean sistemáticos. Además, las estructuras de gobernanza también fomentan la adaptabilidad en las instituciones sanitarias. Por ejemplo, un marco de gobernanza sólido en un panorama sanitario en constante evolución, con regulaciones cambiantes y necesidades emergentes de los pacientes, permite a los hospitales adaptarse e implementar rápidamente los cambios necesarios en sus estrategias de gestión de riesgos. Garantiza que el hospital pueda responder

de manera eficiente ante nuevos retos y oportunidades, manteniendo la seguridad del paciente y el cumplimiento de las normas regulatorias [6].

Las consideraciones éticas son fundamentales en el ámbito de la administración hospitalaria, influyendo en la toma de decisiones y en prácticas que tienen una relación directa con varios aspectos mencionados anteriormente. Los dilemas éticos pueden

Se manifiestan en muchos ámbitos sanitarios, incluyendo la confidencialidad del paciente, el proceso de consentimiento informado, las decisiones de atención al final de la vida y la asignación equitativa de recursos limitados. Los administradores hospitalarios se ven enfrentándose a estos complejos desafíos mientras defienden firmemente los principios de beneficencia (promoción del bienestar), no maleficencia (prevención de daños), respeto a la autonomía del paciente (respeto a las elecciones del paciente) y la búsqueda de justicia en la asignación de recursos. Un liderazgo ético en la atención sanitaria requiere una comprensión profunda de la diversidad cultural, un respeto profundo por los derechos de los pacientes y un compromiso comprometido con marcos de toma de decisiones éticas que prioricen inequívocamente el bienestar y el bienestar de los pacientes [7].

Gestión financiera

La gestión financiera desempeña un papel fundamental en la administración hospitalaria, sirviendo como piedra angular para ofrecer una atención de calidad y la sostenibilidad a largo plazo de los servicios sanitarios. En este entorno dinámico y en constante evolución, los administradores hospitalarios tienen la tarea de asignar recursos de forma eficiente, mantener la rentabilidad y maximizar la generación de ingresos, todo lo cual influye directa y profundamente en los resultados de los pacientes [8]. Para lograr estos objetivos ambiciosos, los administradores deben equilibrar hábilmente los presupuestos, priorizar las inversiones en tecnologías avanzadas y personal sanitario altamente capacitado, y adoptar estrategias financieras innovadoras que respondan a las necesidades cambiantes del sector. Este equilibrio no es fácil de lograr, ya que las demandas de atención médica a menudo superan la capacidad de financiación disponible. Además, deben asegurarse de que cada decisión financiera tenga un impacto positivo en la atención al paciente, mejorando no solo la calidad de los servicios prestados, sino también optimizando los tiempos de espera y manteniendo la accesibilidad y la asequibilidad para todos los pacientes. Esto implica desarrollar programas de asistencia financiera y explorar diversas fuentes de ingresos que permitan una mayor flexibilidad en la oferta de servicios sanitarios. Además, una gestión financiera eficaz es esencial para fomentar alianzas estratégicas, impulsar la investigación y el desarrollo, y, en última instancia, fortalecer el rendimiento global de las instituciones sanitarias [8]. La colaboración con otras organizaciones del sector puede generar sinergias que no solo beneficien a los hospitales, sino que también mejoren el bienestar general de la comunidad a la que sirven.

La elaboración de presupuestos y la asignación de recursos son fundamentales para una gestión financiera eficaz en los hospitales. Los administradores desempeñan un papel crucial en el desarrollo y gestión de presupuestos que se alineen no solo con los objetivos estratégicos del hospital, sino también con las necesidades cambiantes del entorno de atención médica. La elaboración estratégica de presupuestos implica asignar recursos a las áreas con mayor impacto en los resultados para los pacientes, algo que requiere un análisis profundo de las tendencias y necesidades del servicio. Esto incluye decisiones relacionadas con los niveles de personal, la adquisición y mantenimiento de equipos esenciales, así como la inversión en iniciativas de seguridad del paciente, todo lo cual debe ser considerado cuidadosamente en la planificación financiera. Asimismo, la formación continua del personal y la implementación de nuevas tecnologías son aspectos que deben ser parte del presupuesto, permitiendo que los hospitales se adapten rápidamente a nuevos desafíos. Al priorizar la asignación de recursos según las necesidades de los pacientes, los hospitales pueden asegurarse de estar preparados para ofrecer una atención de alta calidad mientras aprovechan al máximo sus recursos financieros, lo que resulta en una mejora tanto en la satisfacción del paciente como en la eficiencia operativa [9].

La rentabilidad y la sostenibilidad financiera son consideraciones fundamentales en la gestión financiera sanitaria. Los hospitales se enfrentan al desafío constante de encontrar un delicado equilibrio entre controlar los costes y mantener la calidad de la atención al paciente. Los administradores sanitarios tienen la responsabilidad de implementar estrategias de contención de costes que salvaguarden la seguridad del paciente y mantengan altos estándares de atención. Para ampliar esta idea, alcanzar estos objetivos puede implicar varias estrategias clave, centradas en optimizar la gestión de la cadena de suministro, negociar contratos favorables con proveedores, e introducir mejoras en los procesos para minimizar el desperdicio. Es esencial también que los hospitales evalúen continuamente sus procesos internos, identificando áreas de ineficiencia que podrían ser mejoradas. Los hospitales pueden adoptar sistemas eficientes de control de inventario para optimizar la gestión de la cadena de suministro, mejorar la previsión de la demanda y agilizar los procesos de adquisición. Al hacerlo, no solo mejoran sus operaciones, sino que también fomentan un ambiente de trabajo más efectivo para el personal. Esto es decisivo, ya que una mejor organización puede llevar a un aumento en la satisfacción del paciente al reducir tiempos de espera y asegurar que los servicios se brinden de manera oportuna. Los hospitales pueden reducir los costes innecesarios de almacenamiento y minimizar el riesgo de escasez que pueda comprometer la atención al paciente, asegurando que los suministros y equipos médicos esenciales estén disponibles cuando sea necesario. Una gestión eficaz de la cadena de suministro también puede implicar negociar acuerdos favorables con proveedores para asegurar precios competitivos y garantías de calidad, lo que en última instancia reduce los costes [10]. Además, fomentar relaciones sólidas y de confianza con los proveedores puede resultar en colaboraciones a largo plazo que beneficien a ambas partes, facilitando la innovación y la adaptación a nuevas tecnologías en la atención sanitaria.

Paralelamente, las mejoras en los procesos pueden centrarse en la reducción de residuos, como minimizar tareas administrativas redundantes y garantizar que los flujos de trabajo clínicos sean lo más eficientes posible. Estas mejoras ahorran recursos y mejoran la experiencia global del paciente al reducir los retrasos y aumentar el tiempo que los profesionales sanitarios pueden dedicar a la atención directa al paciente, lo que a su vez fomenta un entorno de atención más humanizado y centrado en el paciente. Además, para que el sistema de salud funcione eficazmente, es esencial que cada miembro del personal esté capacitado y empoderado para identificar y abordar problemas en tiempo real, promoviendo una cultura de mejora continua. Lograr la sostenibilidad financiera es un compromiso a largo plazo que garantiza que el hospital pueda seguir sirviendo a la comunidad e invertir en la mejora de los resultados para los pacientes. Un hospital financieramente estable está bien posicionado para realizar inversiones estratégicas en infraestructuras, tecnología y desarrollo de la fuerza laboral, mejorando en última instancia la calidad general de la atención al paciente. Esto no solo beneficia a los pacientes a corto plazo, sino que también contribuye a la resiliencia del sistema de salud, asegurando que haya recursos suficientes para enfrentar futuras crisis médicas y satisfacer las necesidades cambiantes de la población. [10]

La generación de ingresos y el reembolso son componentes fundamentales de la gestión financiera de los hospitales. Los administradores deben navegar por un panorama complejo de sistemas de reembolso sanitario, incluyendo la facturación de seguros, los programas gubernamentales y los acuerdos entre pagadores privados. Maximizar los ingresos manteniendo prácticas éticas de facturación es crucial para asegurar la estabilidad financiera necesaria para ofrecer una atención de alta calidad, lo que a su vez impacta positivamente en la satisfacción del paciente y en la reputación del establecimiento. Estos objetivos financieros se logran mediante diversas estrategias innovadoras. Los hospitales suelen emplear estrategias de gestión del ciclo de ingresos para agilizar los procesos de facturación, reducir las denegaciones de reclamaciones y garantizar el reembolso oportuno, permitiendo así que el flujo de caja sea más predecible y estable. Además, los administradores pueden explorar oportunidades para diversificar fuentes de ingresos, como donaciones filantrópicas o asociaciones con otras organizaciones sanitarias, lo cual no solo enriquece la oferta de servicios, sino que también ayuda a mitigar el impacto de la dependencia de ingresos por servicios médicos. Contextualmente, es fundamental que los hospitales se mantengan actualizados sobre los cambios en la normativa y las políticas de reembolso, para así adaptarse rápidamente a un entorno en constante evolución y poder implementar prácticas que maximicen su rentabilidad sin comprometer la atención al paciente ni su misión principal.

Gestión de Recursos Humanos

La gestión de recursos humanos en la sanidad es fundamental para moldear resultados positivos para los pacientes. Es imprescindible para que los administradores hospitalarios gestionen estratégicamente su plantilla para garantizar que los profesionales sanitarios no solo estén bien preparados, sino también motivados y comprometidos en ofrecer una atención de alta calidad [ 12]. En este contexto, la pieza clave de una gestión eficaz de recursos humanos reside en la planificación del personal y la plantilla. Los administradores del hospital son responsables de garantizar que el hospital mantenga una combinación óptima de profesionales sanitarios , incluidos médicos, enfermeros, profesionales sanitarios aliados y personal de apoyo. Lograr esta combinación óptima y la combinación de habilidades es esencial para una atención al paciente oportuna y eficaz. La planificación estratégica de la fuerza laboral abarca la previsión de las necesidades de personal del hospital, que están influenciadas por el volumen de pacientes, la gravedad y los requisitos de especialidad. Al alinear los niveles de personal con la demanda del paciente, los administradores pueden abordar proactivamente problemas como la falta de personal o el exceso de personal, optimizando así la utilización de los recursos y ,en última instancia, mejorando los resultados para los pacientes [13]

La formación y el desarrollo son componentes esenciales de la gestión de recursos humanos que contribuyen a mejorar los resultados para los pacientes. Son necesarios programas de formación continua y desarrollo profesional para mantener al personal sanitario actualizado con los últimos avances médicos, prácticas basadas en la evidencia y enfoques de atención centrados en el paciente. Los administradores hospitalarios deberían invertir en iniciativas de formación continua que mejoren las habilidades clínicas, la comunicación y las técnicas de compromiso con el paciente. Al dotar a los profesionales sanitarios del conocimiento y las herramientas necesarias para destacar en sus roles, los hospitales pueden mejorar la calidad de la atención al paciente, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes [14].

La satisfacción y retención de los empleados están estrechamente relacionadas con la satisfacción del paciente y los resultados del paciente. Los administradores hospitalarios deben priorizar la creación de un ambiente de trabajo de apoyo que fomente un sentido de pertenencia y propósito entre el personal sanitario. Esto incluye ofrecer paquetes de compensación competitivos, reconocer y celebrar las contribuciones de su personal, y ofrecer oportunidades de crecimiento profesional y desarrollo profesional. Altos niveles de satisfacción de los empleados pueden traducirse en tasas de rotación más bajas, lo cual es esencial para mantener la continuidad de la atención y construir un equipo sanitario comprometido y dedicado al bienestar del paciente. Una plantilla satisfecha y comprometida probablemente hará un esfuerzo extra para garantizar una atención excepcional al paciente [15].

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son componentes fundamentales de la administración hospitalaria, y lograr estos objetivos requiere implementar medidas específicas. Estas medidas son cruciales para mejorar los resultados en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios seguros, eficaces y de alta calidad. Los administradores hospitalarios son fundamentales para impulsar estos esfuerzos [16].

Las métricas de calidad y la medición son fundamentales para evaluar y mejorar los resultados para los pacientes. Los administradores hospitalarios deberían establecer sistemas integrales de medición del rendimiento para monitorizar diversas métricas de calidad. Estas métricas abarcan resultados clínicos, adhesión a las mejores prácticas, satisfacción del paciente y otras iniciativas relacionadas. Son herramientas indispensables para evaluar la eficacia de los servicios sanitarios y identificar áreas que requieren mejoras. Al recopilar y analizar de forma constante datos sobre la atención al paciente, los administradores pueden obtener información valiosa sobre el rendimiento del hospital y, a su vez, impulsar esfuerzos continuos de mejora de la calidad. Estos esfuerzos abarcan una serie de iniciativas, que pueden implicar reducir eventos adversos, perfeccionar los procesos clínicos y optimizar la asignación de recursos para mejorar los resultados en pacientes [17].

Los protocolos e iniciativas de seguridad del paciente representan un aspecto fundamental de la administración hospitalaria. Los administradores hospitalarios deben establecer y mantener protocolos de seguridad sólidos que aborden diversos aspectos de la atención al paciente. Esto incluye iniciativas como la conciliación de medicación, medidas de control de infecciones, programas de prevención de caídas y la implementación de directrices clínicas basadas en la evidencia. Al priorizar la seguridad del paciente, los administradores pueden reducir significativamente los eventos adversos, errores médicos y daños al paciente. Estos esfuerzos no solo mejoran los resultados para los pacientes, sino que también contribuyen a construir confianza y confianza entre los pacientes y sus familias [18].

Las metodologías de mejora continua, como los ciclos Lean Six Sigma o Plan-Do-Study-Act (PDSA), ofrecen enfoques estructurados para identificar áreas de mejora e implementar prácticas basadas en la evidencia. Los administradores hospitalarios desempeñan un papel fundamental en fomentar una cultura de mejora continua en toda la organización. Pueden liderar equipos de mejora, fomentar la implicación del personal en iniciativas de mejora de la calidad y proporcionar los recursos y el apoyo necesarios. Los administradores también deben asegurarse de que la toma de decisiones basada en datos esté arraigada en la cultura del hospital, permitiendo a los equipos sanitarios identificar y abordar problemas con rapidez, realizar ajustes basados en la evidencia en los procesos de atención y, en última instancia, lograr mejores resultados para los pacientes [19].

Tecnologías de la Información y Sistemas Sanitarios

Historiales electrónicos de salud (EHR) y sistemas de información sanitaria: Los administradores hospitalarios supervisan la implementación y optimización de los EHR y los sistemas de información sanitaria. Los EHR facilitan la digitalización de los historiales de los pacientes, facilitan una documentación clínica eficiente, mejoran la coordinación de la atención entre los profesionales sanitarios y proporcionan a los clínicos acceso instantáneo a información crítica de los pacientes. Asegurando la utilización efectiva de Los EHR y los administradores apoyan flujos de trabajo optimizados, reducen errores médicos y mejoran la calidad y seguridad general de la atención al paciente [20].

Telemedicina y tendencias tecnológicas sanitarias:

La telemedicina y las tecnologías emergentes están transformando el panorama sanitario. Los administradores hospitalarios deben mantenerse al día con estas tendencias y aprovechar la tecnología para ampliar el acceso a la atención, especialmente en zonas remotas o desatendidas. La telemedicina permite consultas virtuales, monitorización remota y servicios de telemedicina, mejorando el acceso de los pacientes a la atención sanitaria y aumentando la comodidad. Los administradores pueden aprovechar la tecnología para mejorar la implicación del paciente, facilitar la comunicación entre pacientes y proveedores, y promover la monitorización remota de la salud. Adoptar las tendencias tecnológicas sanitarias mejora la atención al paciente y posiciona a las organizaciones sanitarias para el crecimiento futuro y la adaptabilidad [21].

Análisis de datos y sistemas de apoyo a la decisión: El análisis de datos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones permiten a los administradores hospitalarios tomar decisiones informadas y basadas en datos. Estas herramientas permiten identificar tendencias y hacer análisis predictivos para anticipar las necesidades de los pacientes y optimizar la asignación de recursos. Los administradores deben invertir en una infraestructura sólida de análisis de datos y fomentar una cultura de toma de decisiones basada en datos dentro de la organización. Los conocimientos basados en datos pueden ayudar a mejorar los resultados clínicos, optimizar la eficiencia operativa e informar la planificación estratégica. Los administradores hospitalarios deberían colaborar con analistas de datos y clínicos para obtener información accionable a partir de los datos sanitarios, lo que finalmente conduzca a mejores resultados para los pacientes y a una prestación de atención más eficiente [22].

Estrategias para mejorar los resultados en los pacientes

Estrategia	Descripción
Atención centrada en el paciente	Un enfoque que adapta la atención para satisfacer las necesidades y preferencias individuales del paciente, mejorando la satisfacción y el compromiso del paciente.
Colaboración y atención interdisciplinar	Fomentar el trabajo en equipo entre profesionales sanitarios de diferentes especialidades para una atención integral y eficaz al paciente.
Medición y evaluación	El uso de indicadores clave de rendimiento y análisis de datos para monitorizar y evaluar los resultados de los pacientes, permitiendo mejoras en la calidad.
Tendencias futuras y Mantenerse informado sobre tecnologías emergentes, políticas sanitarias en evolución y posibles obstáculos a los desafíos Adaptarse y prosperar en el ámbito sanitario.

Medición y evaluación

Indicadores clave de rendimiento (KPI) para los resultados de los pacientes

Tasas de mortalidad: Monitorizar las tasas de mortalidad es esencial para evaluar la eficacia global de la atención clínica. Los hospitales deberían establecer comités sólidos de revisión de mortalidad que evalúen las muertes de pacientes para abordar este problema. Estos comités deberían analizar las causas profundas de la mortalidad e implementar iniciativas de mejora de la calidad para prevenir muertes evitables. Las conferencias interdisciplinarias de casos pueden facilitar discusiones colaborativas y aprender de eventos adversos [29].

Tasas de readmisión: Las altas tasas de readmisión pueden indicar problemas con la calidad y las transiciones de atención. Los hospitales deberían implementar programas de transición de atención centrados en la educación del paciente, la conciliación de medicación y la planificación de cuidados de seguimiento para abordar este problema. Analizar regularmente los datos de reingresos, identificar grupos de pacientes de alto riesgo y adaptar las intervenciones para atender sus necesidades específicas son pasos cruciales para reducir las readmisiones [30].

Tasas de complicaciones: Medir las tasas de complicaciones relacionadas con cirugías, intervenciones médicas e infecciones hospitalarias es esencial para la seguridad del paciente. Los hospitales deberían priorizar la prevención de infecciones y medidas de control, incluyendo la higiene de manos, la gestión antimicrobiana y los protocolos de limpieza ambiental, para abordar este problema. Los equipos quirúrgicos deben seguir las mejores prácticas y realizar listas de comprobación regulares de seguridad quirúrgica. La formación y el seguimiento integrales de las infecciones asociadas a la atención sanitaria son vitales para reducir las tasas de complicaciones [31].

Puntuaciones de satisfacción del paciente: Recopilar la opinión de los pacientes mediante encuestas estandarizadas es esencial para evaluar la experiencia de atención. Los hospitales deberían realizar regularmente encuestas de satisfacción de los pacientes y utilizar los resultados para identificar áreas de mejora. Abordar las puntuaciones bajas de satisfacción puede implicar mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios, mejorar los protocolos de manejo del dolor y mejorar la capacidad de respuesta del personal mediante la formación y ajustes en el flujo de trabajo [24].

Duración de la estancia: Evaluar la duración media de las estancias hospitalarias para diversas condiciones indica la eficiencia de la atención. Los hospitales deberían implementar vías y protocolos de atención que optimicen el flujo de pacientes y la asignación de recursos para abordar este problema. Las revisiones periódicas del rendimiento e iniciativas de mejora de procesos pueden ayudar a agilizar la prestación de atención y reducir retrasos innecesarios en el alta de los pacientes [32].

Indicadores de seguridad del paciente: Evaluar los KPI relacionados con la seguridad, como caídas tras lesión, errores de medicación y úlceras por presión, es fundamental para identificar áreas de mejora. Los hospitales deberían establecer comités de seguridad del paciente que investiguen eventos adversos y casi accidentes para abordar este problema. Se deben realizar análisis de causas raíz para identificar problemas sistémicos y se deben implementar acciones correctivas. La formación continua del personal sobre los protocolos de seguridad del paciente es esencial [33].

Métricas de calidad de vida: Incorporar medidas de resultados reportadas por los pacientes (PROM) ayuda a evaluar el impacto de la atención en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deberían administrar rutinariamente PROMs a los pacientes y utilizar los datos para adaptar los planes de atención e intervenciones. Los equipos sanitarios deben colaborar con los pacientes para establecer expectativas y objetivos realistas para mejorar la calidad de vida [34].

Adherencia a las directrices clínicas: Medir cómo se siguen las directrices clínicas y las mejores prácticas en la atención al paciente es crucial para garantizar un tratamiento basado en la evidencia. Para abordar esto de manera efectiva, los hospitales deberían establecer comités de guías clínicas responsables de desarrollar, difundir y promover la adhesión a los protocolos basados en la evidencia, asegurándose de que todos los profesionales de la salud estén debidamente capacitados y actualizados sobre estos lineamientos. Además, la implementación de programas de formación continua no solo refuerza la importancia de seguir estas directrices, sino que también puede ayudar a identificar áreas de mejora específicas. Deben existir auditorías regulares y mecanismos de retroalimentación para supervisar el cumplimiento de las directrices clínicas y fomentar la mejora continua, lo que permitirá detectar cualquier desviación en el proceso de atención y facilitará la implementación de acciones correctivas oportunas. Esto no solo mejorará la calidad del cuidado del paciente, sino que también contribuirá a la sostenibilidad del sistema de salud en su conjunto, promoviendo una cultura de responsabilidad y excelencia en la atención. La colaboración interprofesional es igualmente vital, ya que el trabajo en equipo entre diferentes disciplinas puede asegurar que se aborden todas las perspectivas en la atención al paciente, maximizando así los resultados positivos en salud. [35]

Recogida y análisis de datos

Historiales electrónicos de salud (EHR): Los sistemas de EHR desempeñan un papel fundamental en la administración sanitaria moderna al proporcionar una plataforma estructurada y estandarizada para recopilar y almacenar datos de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deben garantizar la adopción y uso adecuado de los sistemas EHR en todos los departamentos. La formación del personal y el cumplimiento de los protocolos de entrada de datos son esenciales para mantener la precisión y la consistencia de los datos dentro de los EHR. También se deben priorizar las actualizaciones y mejoras regulares de los sistemas EHR para adaptarse a los requisitos sanitarios en evolución [36].

Integración de datos: La integración de datos es crucial para crear un perfil completo del paciente mediante la agregación de información de diversas fuentes dentro del hospital. Los hospitales deberían invertir en soluciones de integración de datos que permitan un flujo de datos fluido entre los EHR, sistemas de laboratorio, registros de facturación y otras fuentes. La integración de datos debe estandarizar para garantizar la consistencia y precisión de los datos. Deben establecerse políticas de gobernanza de datos para mantener la calidad y seguridad de los datos [37].

Seguimiento de resultados: Recopilar datos sobre los resultados de los pacientes, como mortalidad, reingresos y complicaciones, es esencial para evaluar el rendimiento hospitalario. Los hospitales deberían establecer un proceso sistemático de recogida y análisis de datos de resultados para abordar este problema. Las actualizaciones en tiempo real de los datos de resultados deben priorizarse para proporcionar información oportuna. Los paneles de rendimiento pueden visualizar y rastrear resultados, permitiendo a los equipos sanitarios tomar decisiones informadas e implementar mejoras [38].

Análisis avanzados: El emplear herramientas de análisis avanzado permite a los hospitales analizar en profundidad los datos de los pacientes, identificando tendencias, correlaciones y posibles áreas de mejora. Los hospitales deberían invertir en software de análisis y formar al personal en técnicas de análisis de datos para abordar este problema. La colaboración entre analistas de datos y equipos clínicos es esencial para interpretar y actuar eficazmente sobre los conocimientos basados en datos. Los resultados de la analítica avanzada deben comunicarse a las partes interesadas para una toma de decisiones informada [39].

Analítica predictiva: La modelización predictiva puede anticipar las necesidades y riesgos de los pacientes, permitiendo intervenciones proactivas para prevenir resultados adversos. Los hospitales deberían desarrollar modelos de análisis predictivo adaptados a sus poblaciones de pacientes y a los escenarios clínicos para abordar esto. Son necesarias actualizaciones regulares y el perfeccionamiento de los modelos predictivos basados en nuevos datos para mantener la precisión. Los profesionales sanitarios deben estar formados para interpretar y actuar sobre conocimientos predictivos que mejoren la atención al paciente [40].

Monitorización en tiempo real: La implementación de sistemas de monitorización en tiempo real para métricas críticas de pacientes permite

Respuestas inmediatas a condiciones que se deterioran. Los hospitales deberían invertir en tecnologías de monitorización y establecer protocolos para la monitorización continua de los pacientes que aborden este problema. El personal debe recibir formación sobre cómo utilizar eficazmente los sistemas de monitorización. Las alarmas y alertas deben configurarse para activar intervenciones oportunas, y los datos de monitorización deben integrarse con los EHR para un acceso y análisis fluido de los datos [41].

Evaluación y comparación del rendimiento hospitalario

Evaluación comparativa entre pares: Comparar indicadores clave de rendimiento con hospitales similares proporciona información valiosa sobre áreas donde se pueden identificar mejoras y mejores prácticas. Los hospitales deben establecer relaciones o asociaciones con instituciones similares, participar en acuerdos de intercambio de datos y participar en estudios de referencia para abordar este problema. La comunicación y colaboración regulares con instituciones similares son esenciales para el aprendizaje y la mejora mutua [42].

Referencias nacionales y regionales: Comparar con las referencias nacionales y regionales establecidas por agencias y organizaciones sanitarias ofrece una perspectiva más amplia sobre el rendimiento hospitalario. Los hospitales deberían buscar activamente estos indicadores y utilizarlos para medir su rendimiento. Para abordar esto, los hospitales deberían asignar recursos de recopilación y análisis de datos para asegurar la alineación con los estándares establecidos. También deberían colaborar con asociaciones del sector y organismos reguladores para mantenerse informados sobre los estándares de referencia relevantes [43].

Evaluación de referencia interna: Evaluar el rendimiento de los distintos departamentos o unidades hospitalarias dentro de la organización identifica eficazmente las disparidades y comparte las mejores prácticas. Para abordar esto, los hospitales deberían establecer una cultura de referencia interna que anime a los departamentos a evaluar su desempeño entre sí de forma regular. Los equipos multifuncionales pueden facilitar el intercambio de conocimientos y la colaboración entre departamentos. Implementar iniciativas de mejora del rendimiento basadas en los hallazgos internos de benchmarking es crucial para impulsar el cambio [16].

Redes colaborativas: Participar en redes sanitarias colaborativas y compartir datos y experiencias con otros hospitales puede conducir a mejoras colectivas en los resultados para los pacientes. Los hospitales deberían buscar activamente y unirse a redes colaborativas que se alineen con sus objetivos y poblaciones de pacientes para abordar este problema. Deben aportar datos, mejores prácticas e ideas a estas redes y aprovechar el conocimiento colectivo para implementar mejoras basadas en la evidencia [44].

Monitorización continua: Actualizar y revisar regularmente los datos de benchmarking es esencial para seguir el progreso y adaptar las estrategias en consecuencia. Los hospitales deberían establecer un sistema robusto de recopilación, análisis e informes de datos para abordar este problema. Las herramientas automatizadas de seguimiento e informes de datos pueden facilitar la monitorización continua. Se deben realizar revisiones periódicas de desempeño y sesiones estratégicas para garantizar que los datos de benchmarking se utilicen eficazmente para impulsar los esfuerzos de mejora continuos [16].

Tendencias y desafíos futuros

Tecnologías emergentes en la administración sanitaria

Inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático: Integrar IA y aprendizaje automático en la administración sanitaria tiene un enorme potencial con varias aplicaciones prácticas. Los hospitales pueden considerar invertir en herramientas impulsadas por IA para facilitar el análisis de datos, la analítica predictiva y la automatización de tareas administrativas. Por ejemplo, la IA puede predecir las tasas de admisión de pacientes, optimizar los horarios del personal y mejorar la asignación de recursos. Además, la IA puede ayudar en el procesamiento de reclamaciones, la facturación y la codificación médica, reduciendo errores y aumentando la eficiencia. Para lograr una integración exitosa, los hospitales deben crear estrategias integrales de implementación de IA. Esto incluye identificar áreas donde la IA puede ser más beneficiosa, establecer métricas de rendimiento y desarrollar programas de formación para que el personal utilice eficazmente las herramientas de IA. Garantizar que se respeten la privacidad de los datos y las consideraciones éticas al implementar tecnologías de IA es fundamental, ya que requiere medidas sólidas de protección de datos y el cumplimiento de las directrices éticas [45].

Blockchain: La tecnología blockchain ofrece un enfoque novedoso para la gestión de datos sanitarios, proporcionando mayor seguridad y transparencia. Los hospitales deberían explorar aplicaciones blockchain en el registro de pacientes, la gestión de la cadena de suministro y los procesos de facturación. Para abordar esta tecnología, los hospitales deberían colaborar con expertos en blockchain, implementar soluciones blockchain robustas y formar al personal sobre los principios de blockchain. Garantizar el cumplimiento de las normativas de privacidad de datos utilizando blockchain es fundamental para mantener la confianza del paciente [46].

Telemedicina y monitorización remota: La expansión de los servicios de telemedicina y la adopción de dispositivos de monitorización remota representan una tendencia transformadora en la administración sanitaria. Más allá de la declaración imperativa de que «deberían», existen varios beneficios y posibles inconvenientes a considerar al evaluar la integración de estas tecnologías. Los beneficios de la telemedicina y la monitorización remota incluyen un mejor acceso de los pacientes a la atención, especialmente para aquellos en zonas remotas o desatendidas, la reducción de costes sanitarios y la capacidad de monitorizar y gestionar condiciones crónicas de forma más eficaz. Además, la telemedicina puede mejorar la eficiencia de los centros sanitarios al reducir las visitas presenciales y los tiempos de espera, y ofrece la flexibilidad de consultas virtuales, que pueden ser especialmente valiosas durante crisis de salud pública. Sin embargo, es fundamental reconocer los posibles retos y desventajas. Algunos centros sanitarios pueden dudar en adoptar la telemedicina debido a preocupaciones sobre la seguridad y privacidad de los datos, cuestiones regulatorias y de licencias, y la necesidad de inversiones sustanciales en tecnología y formación. Además, no todas las condiciones médicas pueden abordarse eficazmente mediante atención virtual, y puede haber limitaciones en los exámenes físicos y tratamientos prácticos. La infraestructura, los recursos financieros, la demografía de los pacientes y los marcos regulatorios influyen en la decisión de adoptar o resistir las tecnologías de telemedicina. Es fundamental evaluar cuidadosamente estas consideraciones en las circunstancias únicas de cada centro sanitario para tomar una decisión informada sobre su implementación [47].

Automatización robótica de procesos (RPA): La RPA puede optimizar potencialmente tareas administrativas como la tramitación de reclamaciones y la programación de citas. Los hospitales pueden beneficiarse de la reducción de las tasas de error y la mayor eficiencia que ofrece la RPA. Para abordar esto, los hospitales deberían identificar áreas donde la RPA pueda aplicarse eficazmente, implementar soluciones RPA y proporcionar formación al personal que trabaja junto a procesos automatizados. La monitorización y auditoría periódicas de los sistemas RPA son esenciales para garantizar la precisión [48].

Internet de las Cosas (IoT) en la sanidad: El IoT permite la monitorización en tiempo real de pacientes y equipos médicos, contribuyendo a la seguridad del paciente y a la gestión de recursos. Los hospitales deberían invertir en infraestructura IoT, transmisión segura de datos y capacidades analíticas. Entre las consideraciones críticas se encuentran abordar los desafíos de seguridad del IoT y garantizar que los datos de los pacientes permanezcan confidenciales y protegidos [49].

Big data y analítica: Analizar grandes volúmenes de datos sanitarios es invaluable para mejorar los resultados para los pacientes, la asignación de recursos y la contención de costes. Los hospitales deberían invertir en herramientas de análisis de datos, contratar analistas de datos cualificados y establecer políticas de gobernanza de datos. Además, los hospitales deberían priorizar la privacidad y la seguridad de los datos para mantener la confianza del paciente al utilizar análisis de big data [50].

Políticas y regulaciones sanitarias en evolución

Reforma sanitaria: Las iniciativas de reforma sanitaria, incluidos cambios en los modelos de reembolso, pueden impactar significativamente la sostenibilidad financiera de los hospitales y las estrategias de prestación de atención. Para abordar este desafío, los hospitales deberían adaptarse proactivamente diversificando sus fuentes de ingresos, como explorar contratos basados en el valor y modelos alternativos de pago. Este cambio requiere reevaluar los procesos de atención para priorizar la calidad de los resultados, la contención de costes y la satisfacción del paciente. Los hospitales deben supervisar continuamente los esfuerzos de reforma, participar en actividades de defensa y buscar oportunidades de colaboración con los pagadores y otros proveedores para alinear sus estrategias con las políticas en evolución [51].

Privacidad y seguridad de datos: El cumplimiento de las normativas de privacidad de datos es fundamental a medida que la sanidad se vuelve cada vez más digital. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) establece estándares estrictos para proteger la información de los pacientes en Estados Unidos. Los hospitales deben priorizar la protección de los datos de los pacientes implementando medidas robustas de ciberseguridad, protocolos de cifrado y controles de acceso. Deben realizar auditorías de seguridad y evaluaciones de riesgos periódicas para identificar vulnerabilidades y garantizar el cumplimiento. Además, los programas de formación y concienciación del personal deberían enfatizar la importancia de la seguridad de los datos, las mejores prácticas de privacidad y los protocolos de respuesta a incidentes para prevenir brechas [52].

Atención basada en el valor: La transición de los modelos de atención por pago por servicio a los modelos de atención basada en el valor requiere un cambio fundamental en las prácticas hospitalarias. Los hospitales deberían centrarse en la calidad de los resultados, la gestión de la salud poblacional y la coordinación de la atención a lo largo de todo el continuo. Los hospitales deberían invertir en equipos de coordinación de cuidados, análisis de datos y herramientas de gestión de la salud poblacional para afrontar este cambio. Las colaboraciones con proveedores de atención primaria, especialistas y organizaciones comunitarias pueden ayudar a los hospitales a lograr mejores resultados en salud y a tener éxito en contratos basados en el valor. Desarrollar modelos que prioricen la atención preventiva y la intervención temprana también es esencial [53].

Normas internacionales: Los hospitales globales deben navegar por una compleja red de regulaciones y estándares internacionales en la sanidad. Para afrontar este desafío, los hospitales deberían establecer una estrategia integral de cumplimiento alineada con las normas locales e internacionales. Esto incluye comprender y cumplir con las normativas específicas de cada país de operación, garantizar la competencia cultural y respetar las normas éticas regionales. Colaborar con organizaciones sanitarias internacionales y mantenerse informado sobre las tendencias y estándares globales del sector sanitario puede ayudar a los hospitales a lograr el cumplimiento y mantener una reputación positiva a nivel global [54].

Equidad en salud: Abordar las disparidades en salud y garantizar una prestación de atención equitativa es un imperativo creciente para las políticas sanitarias. Los hospitales deberían trabajar activamente para reducir las disparidades implementando programas dirigidos a comunidades desfavorecidas y abordando los determinantes sociales de la salud. Esto implica una asignación estratégica de recursos para apoyar iniciativas que reduzcan las disparidades en salud, como la divulgación comunitaria, la atención culturalmente competente y las colaboraciones con organizaciones locales. Los hospitales también deberían recopilar y analizar datos para identificar disparidades y medir el progreso hacia la equidad en salud [55].

Obstáculos potenciales y cómo abordarlos

Sostenibilidad financiera: La sostenibilidad financiera de los hospitales es un desafío fundamental. Equilibrar la necesidad de inversiones tecnológicas con recursos limitados puede requerir tiempo y esfuerzo. Para afrontar este desafío, los hospitales deben priorizar soluciones rentables y presupuestación estratégica. Esto puede implicar realizar análisis coste-beneficio para determinar el uso más eficiente de los fondos, explorar asociaciones con proveedores de tecnología para compartir costes y buscar subvenciones o incentivos para la adopción de tecnología sanitaria [56].

Adaptación a la fuerza laboral: La rápida adopción de nuevas tecnologías y modelos de atención puede requerir que el personal sanitario adquiera nuevas habilidades y se adapte a los cambios en sus roles. Para abordar esto, los hospitales deberían desarrollar programas de formación integrales que capaciten al personal para aprovechar eficazmente las tecnologías emergentes.

Las iniciativas de educación y formación continua pueden garantizar que la plantilla siga siendo competente y segura en el uso de las herramientas y prácticas más recientes [57].

Interoperabilidad: Lograr un intercambio de datos fluido entre sistemas y tecnologías sanitarias es crucial para una atención eficaz al paciente. Los hospitales deberían abogar por formatos de datos estandarizados y sistemas interoperables para superar los desafíos de interoperabilidad. Colaborar con los actores del sector y participar en iniciativas de interoperabilidad es vital en este sentido. Un ejemplo claro de esto es Epic Systems, que ha demostrado cómo la adhesión a estándares establecidos, como el Nivel de Salud Siete (HL7) y el Recurso de Interoperabilidad Rápida en Atención Sanitaria (FHIR), puede facilitar el intercambio e integración de datos [58].

Ciberseguridad: La digitalización sanitaria introduce riesgos de ciberseguridad, incluyendo la amenaza de ciberataques y brechas de datos que podrían comprometer la información de los pacientes. Los hospitales deberían invertir en medidas robustas de ciberseguridad, incluyendo cortafuegos, cifrado, sistemas de detección de intrusiones y evaluaciones regulares de seguridad. Además, la formación del personal sobre las mejores prácticas de ciberseguridad es vital para minimizar errores humanos que puedan exponer vulnerabilidades [59].

Cumplimiento normativo: Las normativas sanitarias evolucionan continuamente y los hospitales deben cumplir con ello para evitar repercusiones legales y financieras. Mantener un equipo dedicado al cumplimiento es esencial. Los hospitales también deberían supervisar regularmente los cambios en la normativa sanitaria a nivel federal y estatal. Desarrollar sólidas alianzas con expertos legales y de cumplimiento puede ayudar a los hospitales a mantenerse actualizados y adaptarse rápidamente a las políticas en evolución [60].

Compromiso del paciente: En escenarios de telemedicina y monitorización remota, implicar a los pacientes en su atención puede ser complicado. Abordar las barreras para la adopción de la tecnología en poblaciones específicas de pacientes, como personas mayores o comunidades desfavorecidas, es fundamental. Los hospitales deberían implementar estrategias de implicación del paciente teniendo en cuenta las diversas necesidades y preferencias de los pacientes. Esto puede implicar proporcionar educación y formación sobre el uso de la tecnología, ofrecer interfaces fáciles de usar y garantizar la accesibilidad para todos los pacientes [61].

Disparidades en la atención sanitaria: Las disparidades en la atención sanitaria persisten entre diversos grupos demográficos y comunidades, contribuyendo a resultados desiguales para los pacientes. Los hospitales deberían trabajar activamente para reducir estas disparidades implementando programas que se dirijan a comunidades desfavorecidas y aborden los determinantes sociales de la salud. Colaborar con organizaciones comunitarias, ofrecer atención culturalmente sensible y centrarse en iniciativas de atención preventiva puede contribuir a una prestación sanitaria más equitativa [62].

Conclusiones

En conclusión, esta revisión exhaustiva ha subrayado la innegable importancia de una administración hospitalaria eficaz en la atención sanitaria, la cual se ha vuelto más crítica que nunca en un contexto donde la demanda de servicios de salud continúa aumentando a un ritmo alarmante. Ha puesto de manifiesto la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria, desde el papel crucial del liderazgo y las complejidades de la gestión financiera hasta la necesidad de una atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinar, en la que distintos profesionales de la salud trabajan juntos para ofrecer un servicio integral. Además, hemos destacado el papel esencial de la medición, el análisis y la evaluación basada en datos en la evaluación del rendimiento hospitalario, herramientas que permiten a los administradores identificar áreas de mejora y garantizar una calidad constante en el servicio. De cara al futuro, el futuro de la administración sanitaria está destinado a ser moldeado por tecnologías emergentes, políticas en evolución y desafíos persistentes, incluyendo la necesidad de adaptarse a una población en envejecimiento y el aumento de enfermedades crónicas. Sin embargo, en medio de estos cambios, el mensaje contundente es claro: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados para los pacientes. Los administradores hospitalarios no son solo administradores de las instituciones; son arquitectos de una mejor atención sanitaria, custodios del bienestar del paciente y defensores de la calidad, quienes deben ser equipados con las competencias necesarias para afrontar los retos modernos. El llamamiento a la acción para los líderes y responsables políticos en la sanidad es priorizar el desarrollo de administradores capaces y con visión de futuro, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades para asegurar que la promesa de mejores resultados para los pacientes siga siendo el centro de la administración sanitaria. En última instancia, el camino hacia la mejora de los resultados para los pacientes mediante una administración hospitalaria eficaz es una responsabilidad compartida que tiene el potencial de transformar la atención sanitaria para las generaciones futuras, creando un sistema donde cada decisión, cada política, y cada inversión se alineen con el bienestar colectivo.

Salud y Plenitud en la Comunidad LGBTQ+: Un Enfoque Dinámico

Diverse group sitting in a circle having a discussion in a community clinic room

Braveheart Gillani ¹,Jessamyn Moxie ²,Meagan Ray-Novak ³,Roni Diamant-Wilson ⁴,Dana M. Prince ⁴,Laura J. Mintz ⁵y Scott Emory Moore ^6,*

Reflejos

¿Cuáles son los principales hallazgos?

La relación de las personas LGBTQ+ con la atención médica a lo largo de su vida está determinada por un proceso dinámico de fuerzas que reconstruyen y deconstruyen, en el que la atención afirmativa, los proveedores accesibles y el apoyo de la comunidad promueven la plenitud, mientras que la discriminación, las barreras estructurales y el rechazo fragmentan la identidad y el bienestar.
A pesar de la diversidad de identidades y etapas vitales, los participantes describieron un proceso compartido y no lineal para alcanzar la plenitud a través de cuatro mecanismos internos interconectados: la interconexión de los diferentes aspectos de la vida (integración de la identidad y autenticidad), el apoyo dentro de la comunidad, el cuidado autodeterminado (defensa, persistencia y búsqueda de una atención de calidad) y la búsqueda de significado.

¿Cuáles son las implicaciones de los principales hallazgos?

Los sistemas y proveedores de atención médica deben ir más allá de los enfoques basados en déficits o puramente biomédicos y, en cambio, adoptar modelos de atención integrales y afirmativos que reconozcan las dimensiones sociales, emocionales, culturales y basadas en la identidad interconectadas que dan forma a las experiencias de salud de las personas LGBTQ+.
Es fundamental fortalecer las infraestructuras de la comunidad LGBTQ+ y el intercambio de conocimientos entre pares, ya que el apoyo dentro de la comunidad funciona como un mecanismo clave para acceder a la atención médica, mitigar los daños y fomentar la resiliencia, especialmente en contextos donde los sistemas formales de atención médica siguen siendo inequitativos o ineficaces.

1. Introducción

Las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, queer, en proceso de autodescubrimiento y otras personas, incluidas las personas pansexuales y de dos espíritus (LGBTQ+), se ven afectadas de manera desproporcionada por resultados adversos para la salud [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 ]. Las personas que se identifican como LGBTQ+ informan discriminación, interacciones dañinas con los proveedores de atención médica y dificultad para acceder a la atención adecuada [ 11 , 12 ]. Las comunidades LGBTQ+ dependen en gran medida unas de otras para obtener apoyo, orientación y acceso a una atención médica afirmativa [ 13 , 14 ]. Si bien investigaciones previas han documentado múltiples facilitadores y barreras, se sabe menos sobre los mecanismos a través de los cuales estos factores se combinan con el tiempo para dar forma a una conexión sostenida o a la desconexión de la atención. Los estudios cualitativos han demostrado cómo los subgrupos LGBTQ+ (por ejemplo, jóvenes/adultos jóvenes, personas mayores y personas BIPOC) acceden a la atención médica y resisten la discriminación en entornos médicos [ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ]. Sin embargo, son escasos los estudios que han examinado cómo los diversos miembros de la comunidad LGBTQ+ interactúan con la atención médica a lo largo de su vida.

La perspectiva del curso de vida busca dar cuenta de la interconexión de los dominios de la vida (como eventos/épocas sociopolíticas, globales y sociales; familia; educación; trabajo; y salud) y cómo se influyen entre sí en la vida de un individuo [ 20 ]. La plenitud es un concepto importante, crucial y esencial en la perspectiva del curso de vida, que enfatiza la interconexión de los aspectos de la vida de un individuo y la necesidad de considerar a la persona en su totalidad en lugar de solo partes individuales [ 21 ]. En este estudio, utilizamos datos de un piloto más amplio, The Rainbow Connections Study, que exploró las conexiones y desconexiones de la atención para grupos LGBTQ+ a lo largo de su curso de vida, utilizando métodos de ciencia de sistemas. Aplicó la Dinámica de Sistemas Basada en la Comunidad (CBSD) para identificar factores que conectan y desconectan a las comunidades LGBTQ+ de la atención médica física y mental [ 22 ]. El estudio piloto tuvo como objetivo comprender las barreras y facilitadores experimentados por las poblaciones LGBTQ+ en el acceso a la atención médica física y mental desde una perspectiva de ciencia de sistemas complejos. En este análisis secundario, aplicamos un enfoque de teoría fundamentada para desarrollar una teoría emergente sobre cómo las personas LGBTQ+ alcanzan la plenitud en sí mismas y en sus comunidades. La teoría fundamentada condujo al desarrollo de un modelo de «plenitud» que identifica un proceso no lineal mediante el cual las personas LGBTQ+ avanzan hacia la plenitud en sí mismas. Nuestro modelo de teoría fundamentada especifica cómo los mecanismos internos (por ejemplo, la integración de la identidad, el apoyo intracomunitario, el autocuidado y la búsqueda de significado) operan en respuesta a las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción de la atención médica.

2.1. Conexión con la atención sanitaria

Los facilitadores de la conexión con la atención médica varían entre las subpoblaciones LGBTQ+, lo que indica su posición interseccional única dentro de sociedades y entendimientos sociales específicos. Se ha encontrado que los adultos jóvenes LGBTQ+ priorizan la acción colectiva y los esfuerzos para generar un cambio social para combatir los efectos de la discriminación y fomentar la esperanza [ 15 , 16 ]. Tener espacios donde los jóvenes se sientan aceptados y conectados con otros jóvenes que se identifican como LGBTQ+ es reparador, lo que les permite una “estación de recarga” [ 15 ]. Desde el punto de vista del desarrollo, los adultos jóvenes LGBTQ+ desean afirmarse en la toma de decisiones, la identidad y la autoeficacia. La capacidad de elegir proveedores de atención médica y vías de atención, y de tomar decisiones independientes, les permite sentir que tienen el control de sus vidas [ 15 , 17 ]. Tener adultos seguros y estables con quienes los adultos jóvenes LGBTQ+ puedan participar en la construcción de comunidad brinda oportunidades para sentirse “vistos” y comprendidos, un factor de vital importancia considerando la creciente ruptura en las relaciones con la familia de origen para los adultos jóvenes LGBTQ+ [ 15 , 16 ].

En la última década, la mayor inclusión de la atención médica para personas LGBTQ+ en los sistemas de salud convencionales ha ayudado a los adultos mayores LGBTQ+ a conectarse con la atención médica [ 28 ]. Por ejemplo, las lesbianas mayores informan que la señalización inclusiva y la representación de miembros de la comunidad LGBTQ+ dentro del sistema de salud apoyan su conexión con la atención médica [ 29 ]. La conexión con proveedores de atención médica y servicios sociales empáticos y que afirman a las personas LGBTQ+ mejora la calidad de vida entre los adultos mayores LGBTQ+ [ 30 ].

Para las personas transgénero y con diversidad de género (TGGD), la disponibilidad y el acceso a la atención médica específica para personas trans es fundamental para recibir atención médica y mental relevante que afirme su género [ 31 , 32 , 33 , 34 ]. La necesidad de atención médica que afirme el género abarca todo el ciclo de vida. Entre los adultos mayores TGGD, la intersección del cisgenerismo, la homofobia y el edadismo afecta la participación en la atención médica [ 35 , 36 ]. El reconocimiento explícito del trauma previo y la garantía de una comunicación abierta aumentan la participación de las personas TGGD en la atención médica [ 37 ]. Otros facilitadores incluyen la inclusión y la visibilidad de las personas TGGD y la creación de entornos de atención médica seguros y afirmativos [ 38 , 39 ].

En conjunto, estos factores facilitadores indican que la conexión con la atención médica depende de algo más que encuentros aislados y reconfortantes. Más bien, la conexión se moldea por cómo las experiencias de atención médica interactúan con la integración de la identidad, el apoyo comunitario, la autodeterminación y el significado a lo largo de la vida. Esto sugiere la necesidad de una comprensión orientada al proceso sobre cómo las personas LGBTQ+ avanzan hacia la conexión y la coherencia dentro de los sistemas de atención médica.

En diversos estudios, los participantes cisgénero LGB suelen enfatizar la afirmación interpersonal y la seguridad al revelar su identidad. Por el contrario, los participantes transgénero, no binarios y con diversidad de género destacan la importancia del reconocimiento de género y la competencia del profesional sanitario para establecer una conexión. En conjunto, esta literatura demuestra que la conexión con la atención sanitaria se sustenta en algo más que el acceso estructural. Estudios previos subrayan la importancia de las interacciones afirmativas, la confianza, el conocimiento derivado de la comunidad y la coherencia entre los encuentros con la atención sanitaria y la autoimagen de las personas. Estos hallazgos proporcionan una base empírica para comprender cómo se pueden construir activamente las conexiones a lo largo del tiempo.

2.2. Desconexión con la atención médica

Las distintas subpoblaciones dentro de la comunidad LGBTQ+ también experimentan barreras distintas para acceder a la atención médica. Los jóvenes LGBTQ+ describen el estigma social, la homofobia y la transfobia como obstáculos para el acceso a la atención médica [ 40 ]. Las barreras para el acceso a la atención médica también difieren entre las subpoblaciones LGBTQ+, lo que refleja distintas formas de vulnerabilidad y exposición al daño. La falta de empatía y comprensión por parte de los proveedores de atención médica dificulta aún más la conexión [ 41 , 42 ].

Para los adultos mayores LGBTQ+, el cambio social, las políticas discriminatorias y la opresión histórica son particularmente relevantes [ 43 , 44 ]. Las complicaciones de salud física, el aislamiento social y la exclusión de las familias de origen agravan las barreras para la atención [ 45 , 46 ]. Otras barreras incluyen el miedo al maltrato [ 47 , 48 , 49 ], las limitaciones financieras [ 50 , 51 , 52 ] y los problemas de transporte [ 53 , 54 , 55 , 56 ].

Las personas TGGD experimentan discriminación tanto individual como estructural en entornos de atención médica [ 41 , 57 , 58 ]. Las barreras incluyen la negación de atención, la falta de capacitación de los proveedores, la elección restringida de proveedores, los requisitos patologizantes para la atención de afirmación de género y el agotamiento emocional derivado de la educación de los proveedores [ 57 , 58 , 59 , 60 ]. Las personas de género diverso y no binarias encuentran barreras adicionales, incluyendo suposiciones binarias por parte de los proveedores, apoyo inadecuado a la atención de salud reproductiva y estándares limitados de atención preventiva [ 61 , 62 ].

Las personas LGBTQ+ con identidades interseccionales experimentan una marginación agravada. Las mujeres trans negras experimentan tasas desproporcionadamente altas de VIH e ITS [ 63 ], una esperanza de vida drásticamente reducida [ 64 ] y los efectos interrelacionados del racismo, la misoginia y la transfobia. Las lesbianas negras y latinas experimentan peores resultados en el parto [ 65 ], y los adultos mayores pertenecientes a minorías raciales experimentan peores resultados de salud en general [ 66 ].

En conjunto, estas barreras ilustran cómo los sistemas de salud pueden funcionar como fuerzas deconstructivas que fragmentan la identidad, socavan la autonomía y perturban la continuidad de la atención. Cuando las interacciones con el sistema de salud amenazan, en lugar de reafirmar, aspectos fundamentales de la identidad, las personas se alejan del compromiso y adoptan una actitud defensiva. Este contraste entre experiencias de reconstrucción y deconstrucción subraya la necesidad de un modelo que explique cómo las personas LGBTQ+ afrontan estas fuerzas opuestas a lo largo del tiempo.

Por el contrario, las barreras descritas anteriormente muestran cómo la atención médica puede convertirse en un espacio de fragmentación que aleja a las personas de la participación, incluso cuando la atención está clínicamente indicada o es muy deseada. Estas barreras a menudo se acumulan en lugar de ocurrir de forma aislada: las limitaciones estructurales (p. ej., acceso, costo, disponibilidad) se cruzan con los daños interpersonales (p. ej., rechazo, identificación errónea de género, suposiciones, estigma) para erosionar la confianza, aumentar el daño anticipado e intensificar los riesgos percibidos de la divulgación. Con el tiempo, los encuentros negativos repetidos pueden acumularse en estrategias de protección, retraso en la atención, divulgación selectiva o desvinculación, que reducen la exposición al daño pero también socavan la continuidad y la atención preventiva. Si bien las personas cisgénero LGB informan con frecuencia estigma anticipado y rechazo, las personas transgénero, no binarias y de género diverso se enfrentan de manera desproporcionada a barreras relacionadas con la identificación errónea de género, el control de acceso y la falta de conocimiento del proveedor [ 67 ]. En conjunto, la literatura sugiere que la desconexión surge a través de experiencias acumulativas de «deconstrucción» que desestabilizan la seguridad de la identidad y la confianza epistémica [ 68 , 69 ] dentro de la atención médica, lo que resalta la necesidad de un marco orientado al proceso que explique cómo los individuos se mueven entre la conexión y la desconexión a lo largo del tiempo y bajo qué condiciones la reconexión se vuelve posible.

En cuanto a facilitadores y barreras, los intercambios interpersonales con los proveedores de atención médica emergen como un mecanismo central que moldea la conexión y la desconexión con la atención. Las actitudes, el conocimiento clínico y la competencia cultural de los proveedores pueden exacerbar o mitigar las barreras estructurales e interpersonales, influyendo en si los encuentros de atención médica se experimentan como afirmativos o perjudiciales [ 70 ]. Las características negativas de los proveedores, como el desestimamiento de las preocupaciones de los pacientes, el uso incorrecto de pronombres, la dependencia de supuestos heteronormativos o cisnormativos y la falta de familiaridad con las necesidades de salud de las personas LGBTQ+, pueden intensificar el estigma anticipado y reforzar la desvinculación, incluso cuando los servicios están formalmente disponibles. Por el contrario, los comportamientos afirmativos de los proveedores, que incluyen una comunicación respetuosa, la disposición a aprender de la experiencia vivida de los pacientes y la provisión de una atención informada y afirmativa de género, tienen el potencial de mejorar las barreras y fomentar la confianza y la continuidad [ 71 ].

Estudios cualitativos previos han documentado ampliamente las experiencias vividas por personas LGBTQ+ que acceden a servicios de salud, destacando cómo el estigma, el riesgo de revelación, las suposiciones de los proveedores y las limitaciones estructurales influyen en su acceso a la atención médica [ 72 ]. Este conjunto de trabajos ilustra cómo las personas negocian la seguridad y la afirmación en los encuentros clínicos, recurren a redes informales para identificar proveedores que las apoyen y adaptan sus comportamientos de búsqueda de atención médica en respuesta a experiencias negativas previas. La investigación cualitativa también ha subrayado la considerable heterogeneidad entre las subpoblaciones LGBTQ+, donde las personas transgénero, no binarias y con diversidad de género a menudo enfrentan desafíos específicos relacionados con el reconocimiento de género, el control de acceso y el conocimiento de los proveedores [ 72 , 73 ]. Si bien estos estudios brindan información crucial sobre las barreras y los facilitadores de la atención, se han centrado en experiencias puntuales en lugar de teorizar sobre cómo las personas transitan a lo largo del tiempo entre la conexión, la desconexión y la reincorporación a la atención médica. El presente estudio se basa en esta literatura cualitativa al ofrecer una teoría fundamentada orientada al proceso que sitúa estas experiencias vividas dentro de un modelo dinámico de construcción de la plenitud.

Tabla 1. Características demográficas de los participantes ( N = 28).

Datos demográficos	*norte*	%
identidad de género
mujer trans	6	21.4
Género no binario/género fluido	4	14.3
hombre trans	4	14.3
mujer cis	8	28.6
hombre cis	4	14.2
Orientación sexual
Gay/Lesbian	11	39.2
Queer	3	10.7
Heterosexual	6	25
Pansexual	3	10.7
Bisexual	2	7.15
Interrogatorio	1	3.5
Raza/etnia
Blanco	16	59.3
Otros	6	22.2

(1) Los porcentajes suman más de 100, porque varios participantes eligieron Múltiples identidades dentro de cada dimensión. (2) No todos los participantes proporcionarán respuestas para cada variable demográfica; los datos faltantes se informan cuando corresponden.

3.3. Análisis

Este estudio empleó un enfoque de teoría fundamentada constructivista, informado por pero no totalmente alineado con la codificación procedimental straussiana, para apoyar la generación de teoría a partir de un corpus cualitativo secundario [ 22 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 , 100 , 101 ]. La teoría fundamentada interpretativa proporcionó un proceso analítico estructurado, que incluyó codificación abierta, axial y selectiva, para apoyar el desarrollo de la teoría [ 93 , 94 ]. La teoría fundamentada constructivista sirvió como marco analítico principal, enfatizando la reflexividad, la coconstrucción de significado y el contexto sociocultural [ 99 ]. El análisis progresó desde códigos in vivo y de proceso a categorías enfocadas, que fueron refinadas iterativamente a través de la comparación constante y la escritura de notas. Dada la naturaleza secundaria de este análisis, los principios constructivistas guiaron la reevaluación de las transcripciones, prestando atención a los significados moldeados tanto por el contexto original de CBSD como por la interpretación analítica [ 92 , 101 , 102 ].

Todas las sesiones de modelado grupal se transcribieron textualmente y se codificaron de forma independiente utilizando ATLAS.ti (versión 22). Se elaboró un libro de códigos inicial y se celebraron reuniones analíticas semanales para comparar y refinar los códigos. La codificación fue realizada de forma independiente por tres analistas, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión consensuada y la revisión de los extractos originales. Los códigos abiertos se fusionaron, revisaron o eliminaron según correspondiera. La codificación axial empleó métodos comparativos constantes para desarrollar categorías, subcategorías, constructos y temas [ 92 , 100 ]. La codificación de procesos, la codificación in vivo y la codificación descriptiva fueron las estrategias principales utilizadas [ 96 , 97 ].

Se utilizó la toma de notas reflexiva a lo largo de todo el análisis.

La codificación se centró inicialmente en el personal del Centro LGBTQ+ y las transcripciones de jóvenes. Durante el análisis de las transcripciones de adultos mayores, surgió un cambio en el uso del lenguaje, con los participantes enfatizando “conectarse con la atención médica” en lugar de “conexión con la atención médica”. Este cambio basado en gerundios dio lugar a nuevos códigos de desarrollo e históricos, capturando el cambio a lo largo del tiempo y el significado orientado a la acción [ 92 ]. Las transcripciones anteriores se volvieron a analizar para comprobar su coherencia, de acuerdo con el enfoque iterativo de la teoría fundamentada constructivista. La saturación teórica se determinó cuando no surgieron nuevas propiedades de las categorías existentes en todas las transcripciones, en lugar de mediante muestreo prospectivo [ 92 , 100 ]. Dado el conjunto de datos fijo, la saturación se evaluó retrospectivamente confirmando repetidamente los límites de las categorías en lugar de mediante la recopilación iterativa de datos.

La codificación selectiva examinó las relaciones entre cuatro categorías axiales e identificó una categoría central —Búsqueda de significado— que explicaba teóricamente los procesos de conexión de los participantes con la atención médica. Esta trayectoria se ilustra en la Figura 1. Las notas analíticas fueron fundamentales para identificar la categoría central y sus relaciones. El modelo resultante refleja una interpretación construida conjuntamente, más que una verdad objetiva.

Los criterios de Lincoln y Guba para la confiabilidad —credibilidad, confirmabilidad, fiabilidad y transferibilidad— guiaron el rigor analítico [ 98 , 99 ]. La credibilidad se mejoró mediante la triangulación de datos y un grupo focal de validación por parte de los miembros, durante el cual todos los constructos fueron revisados y confirmados por los participantes [ 99 ]. La confirmabilidad se fortaleció mediante el diálogo reflexivo entre los autores principales y la resolución consensuada de los desacuerdos de codificación [ 99 ]. El análisis de casos negativos refinó aún más la teoría emergente [ 98 ].

La fiabilidad se respaldó mediante registros de auditoría, notas de campo detalladas y documentación sistemática de las decisiones analíticas: la descripción exhaustiva, la comparación constante y la saturación mejoraron la fiabilidad. Para la transferibilidad, se mantuvo una documentación metodológica detallada y una descripción contextual para facilitar la replicación en entornos similares. Se hizo hincapié en la transparencia respecto a la posición del equipo de investigación para mejorar la verosimilitud [ 98 , 100 ]. El equipo representaba diversas identidades, experiencias de vida y posiciones sociales, todo lo cual influyó en el reclutamiento, la recopilación de datos, el análisis y la interpretación.

El equipo abordó los posibles sesgos analíticos mediante prácticas analíticas reflexivas, colaborativas y documentadas. Se reconoció que las posiciones de los miembros del equipo influían en la sensibilidad analítica hacia las experiencias de estigma, afirmación y participación en la atención médica. Se utilizó la toma de notas reflexiva durante la codificación para identificar supuestos, y se realizaron sesiones informativas analíticas periódicas para examinar las interpretaciones divergentes. Los desacuerdos se resolvieron revisando los datos y comparándolos constantemente, y todas las decisiones analíticas, las revisiones del libro de códigos y las notas teóricas se documentaron en un registro de auditoría para mejorar la verificabilidad.

4. Resultados

La teoría fundamentada que surge de este análisis describe cómo las personas LGBTQ+ navegan e interpretan sus experiencias de atención médica a lo largo de su vida. Las narrativas de los participantes, que reflejan tanto la experiencia vivida como las perspectivas del sistema comunitario integrado, revelaron que las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción representan condiciones externas. En contraste, la interconexión de identidades, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado son procesos internos que se activan en respuesta a dichas condiciones. Las narrativas de los participantes revelaron dos procesos externos generales, la reconstrucción y la deconstrucción, que alternativamente apoyan o fragmentan su sentido de identidad al enfrentarse a fuerzas médicas, institucionales e interpersonales. En respuesta a estas condiciones externas, los participantes se involucraron en cuatro procesos internos interconectados: la interconexión de identidades, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado, que les permitieron avanzar hacia una mayor plenitud. Estos procesos fueron no lineales, iterativos y se reforzaron mutuamente, en lugar de ser pasos secuenciales. Las secciones que siguen describen las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción que dan forma a las experiencias de atención médica de los participantes y luego profundizan en los mecanismos internos a través de los cuales cultivaron la plenitud a pesar de los desafíos estructurales, sociales y personales.

Los principales hallazgos de este análisis se visualizan en la Figura 1. La Teoría de la Construcción de la Integridad en la Conexión con la Atención Médica describe un proceso mediante el cual las personas LGBTQ+ promueven su propia integridad mientras navegan por las estructuras útiles y perjudiciales inherentes a la atención médica.

Las personas LGBTQ+ experimentan una serie de eventos de “reconstrucción” y “deconstrucción” en relación con la plenitud. Estos procesos resultan de eventos externos. Los eventos de reconstrucción incluyen la interacción con proveedores accesibles y representativos, atención afirmativa, apoyo intercomunitario y atención alternativa. Los eventos de deconstrucción incluyen la exposición a desigualdades estructurales y discriminación, barreras financieras, falta de conocimiento y capacitación de los proveedores, y la falta de voz o el desprecio. Tanto la reconstrucción como la deconstrucción, junto con sus subelementos, se mencionaron explícitamente en todos los grupos, lo que indica su presencia ubicua a lo largo de la vida de las personas LGBTQ+. Además de la reconstrucción y la deconstrucción, las personas LGBTQ+ describieron alcanzar la plenitud a través de una serie de procesos centrados en el individuo. Para continuar su camino desde la fragmentación hasta la plenitud, las personas LGBTQ+ abordan una serie de temas, ninguno de los cuales es más o menos crítico ni se construye secuencialmente sobre los demás. Estos temas son la interconexión de los yoes, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado. Este manuscrito describe brevemente los temas de reconstrucción y deconstrucción, junto con sus componentes. A continuación, se centra en el análisis cualitativo de cómo los participantes expresaron su camino hacia la plenitud. En la Tabla 2 se incluyen citas adicionales que ilustran cada uno de los subtemas de reconstrucción y deconstrucción .

Tabla 3. Temas principales y subcategorías con definiciones.

Proceso interno	Subcategoría	Definición coherente con el modelo
Yo interconectado	Reintegrando el yo	Un proceso mediante el cual las personas reconectan aspectos fragmentados de sí mismas que han sido interrumpidos por la discriminación, el estigma o la invalidación, restableciendo la coherencia entre la identidad, la corporalidad y la autoestima.
	Identidades que se entrecruzan	Navegación e integración continuas de múltiples identidades interrelacionadas (por ejemplo, género, sexualidad, raza, edad) en la medida en que influyen en las experiencias de atención médica, la vulnerabilidad y la visibilidad.
	Expresión auténtica	La capacidad de expresar la propia identidad de forma abierta y coherente en entornos sanitarios, sin ocultamiento, justificación ni temor a represalias, lo que fomenta la confianza y la seguridad en las relaciones.
Apoyo intracomunitario	Navegando las identidades SGM	Desarrollo de la identidad colectiva a través de narrativas compartidas, el ejemplo de los compañeros y la exposición a diversas experiencias de minorías sexuales y de género en espacios comunitarios.
	Apoyo/Defensa (intra)comunitaria	Apoyo emocional, informativo e instrumental al que se accede a través de redes LGBTQ+ que facilitan la navegación por el sistema de salud, mitigan los daños y promueven la defensa colectiva.
Cuidado autodeterminado	Atención de calidad	La búsqueda de una atención sanitaria que responda a las necesidades, sea afirmativa y esté en consonancia con la experiencia y la identidad de cada persona, basada en el conocimiento empírico y comunitario.
	Autodefensa	Esfuerzos deliberados para hacer valer las necesidades, revelar las identidades pertinentes y cuestionar las suposiciones de los proveedores para garantizar una atención adecuada y respetuosa.
	Persistencia	Compromiso sostenido con los sistemas de atención médica a pesar de los daños o barreras previos, incluyendo el establecimiento de límites, el cambio de proveedor y la búsqueda continua de atención médica.
Construcción de significado (proceso integrador)	Viaje	Interpretación reflexiva de la propia atención médica y experiencias de vida como parte de una narrativa más amplia de supervivencia, propósito y desarrollo de la identidad.
	Progreso a lo largo del tiempo	Reconocimiento del crecimiento, el aprendizaje y una mayor coherencia personal a lo largo de la vida, lo que permite integrar los daños del pasado en un sentido de plenitud en desarrollo.

Yo interconectado

Los participantes expresaron que, para manifestar su ser en su totalidad, es necesario reconocer las partes interconectadas (identidades) de cada uno. Este tema surgió en todos los grupos, reflejando cómo los participantes experimentaron tanto apoyo (de la comunidad) como tensión (por parte de la sociedad y el sistema médico) al desarrollar sus complejas identidades. Este constructo se dividió en tres categorías: Integración (o reintegración) del yo, identidades interconectadas y expresión auténtica.

Integrando (o reintegrando) el yo

Los participantes hablaron de la importancia de integrar (o reintegrar) componentes de la identidad personal tras haber sufrido discriminación social. La alineación con la identidad sexual y de género surgió como una parte fundamental del proceso de integración o reintegración personal. Los participantes compartieron tanto el proceso de integración (o reintegración) como sus beneficios. Esto se ejemplifica cuando Brandy, participante del programa TGGD, dijo:

“Pero se da por sentado que [la alineación con la identidad de género] no es importante. No es necesaria. Es completamente voluntaria, y no solo era importante para mí que mi apariencia coincidiera con cómo me veo a mí misma. Pero, sinceramente, someterme a esa cirugía es importante para mí por muchas razones. Mejora mi capacidad de adaptación porque no me reconocen como trans en todas partes.”

Aquí, Brandy afirma claramente que existen múltiples razones de peso para que busquen atención médica que afirme su identidad de género. La integración o reintegración que experimentaron les brindó seguridad al evitar que se revelara su identidad transgénero en todos los lugares a los que iban, y también les ayudó a fortalecer su autoimagen y autopercepción.

Los participantes describieron la integración como un proceso en el que reconocieron su valía y autoestima, y comenzaron a descubrir su verdadero ser. Se utilizaron metáforas constructivas, como «construir» y «ladrillo a ladrillo», para ilustrar la intensidad y complejidad de este proceso. Boris, miembro del grupo de mayor edad, reiteró esta idea al afirmar: «Si te reconectas contigo mismo, fortaleces tu autoestima. Redescubres quién eres».

Identidades que se entrecruzan

Este constructo se refiere a cómo los participantes describieron sus identidades interconectadas y marginadas. Estas identidades desempeñaron un papel fundamental al navegar por el sistema de salud que los rodeaba, mientras participaban en prácticas de autointegración hacia la plenitud. Los participantes informaron que navegar por diferentes partes de sus identidades y ser marginados eran experiencias recurrentes en sus vidas. Los participantes experimentaron incidentes en los que los proveedores de atención médica no comprendieron la complejidad de navegar por varias identidades marginadas, lo que potencialmente aumentó la carga de explicaciones para los pacientes. Esto se ejemplifica cuando Rose, miembro del personal del Centro, dijo:

“Pienso en la identidad inmigrante y en las personas indocumentadas. Tengo familiares indocumentados. Nunca han ido al médico por miedo. ¿Qué tan invisibles son? ¿Verdad? Si este es el nivel de opresión que enfrentamos como personas queer, y además, como personas queer BIPOC (negras, indígenas y de color), ¿se imaginan la cantidad de problemas que existen para acceder a algo básico que debería estar disponible para cualquier ser humano, para refugiados, inmigrantes o lo que sea, debido a este sistema de inmigración de mierda en el que vivimos?”

Aquí, el participante identifica varias capas de interseccionalidad: ser inmigrante, ser BIPOC (persona negra, indígena o de color), ser queer y sentirse invisible dentro del sistema de salud. Las experiencias derivadas de identidades interseccionales marginadas generan sentimientos de aislamiento y miedo, que se ven exacerbados por el racismo, la xenofobia y la queerfobia.

Expresión auténtica

Los participantes priorizaron la autenticidad al navegar por el sistema de salud y creían que necesitaban expresar su verdadero yo para obtener el apoyo adecuado (a menudo refiriéndose a su género y otras identidades). Describieron interacciones cruciales con los proveedores donde se sintieron validados sin tener que revelar ni justificar su expresión. Sophia, una joven LGBTQ+, expresó una experiencia positiva dentro del sistema de salud diciendo: “Veo a una amiga de la familia que es enfermera practicante. La aprecio mucho porque no tengo que dar explicaciones. Es algo único porque no siento que tenga que buscar la validación de otra persona”. Aquí, Sophia expresa un gran alivio al poder revelar su identidad a su proveedor sin necesidad de defenderse ni buscar validación para recibir atención médica.

La autenticidad individual y la autoexpresión brindaron a los participantes una mayor sensación de confianza para desenvolverse en el mundo y conectar de manera significativa con los demás. Así lo expresó Jasmine, miembro del grupo TGGD, cuando dijo:

“Estamos viviendo nuestra mejor vida, con autenticidad. Hay algo en nosotros que irradia luz. Hay algo en nosotros que brilla. Hay algo en nosotros que inspira respeto. Porque estamos viviendo nuestra mejor vida. La gente lo ve. Lo entiende. Lo percibe. La reacción instintiva de cualquier ser humano que recibe amor con generosidad es responder con amor. No importa cuán endurecido estés. Algo en tu corazón se ablanda.”

Aquí, el participante destaca la importancia de expresar su identidad auténtica. Reconoce el poder y la belleza de vivir sin complejos siendo fiel a sí mismo, y cree firmemente que las personas experimentan conexión y empatía al presenciar la autenticidad y la alegría de vivir. La autenticidad ha mejorado notablemente su calidad de vida y le ha otorgado un atractivo especial, reconocido y bien recibido por la mayoría de la sociedad. Señaló el impacto de la autenticidad tanto en su propia presencia física (brillo) como en los demás (manos abiertas).

Apoyo intracomunitario

Los participantes describieron cómo gestionar sus identidades LGBTQ+ y construir apoyo dentro de la comunidad a través del intercambio de información, la defensa y la educación, así como historias y experiencias personales, en consonancia con la investigación existente [ 16 , 27 , 103 , 104 ]. Los participantes consideraron que el apoyo dentro de la comunidad era fundamental para acceder a la atención médica, con dos subcategorías principales: gestionar sus identidades y el apoyo/la defensa de la comunidad.

Navegando las identidades

Los participantes compartieron experiencias personales e historias que reflejaban sus identidades dentro del grupo LGBTQ+. Debido a la diversidad y a las diferentes cantidades y el acceso a privilegios dentro de la comunidad LGBTQ+ en general, la exploración de sus identidades fue fundamental para su bienestar integral. Por lo tanto, la comunidad constituyó un espacio para el desarrollo y, a menudo, para el autodescubrimiento de la identidad. Esta comunidad les permitió expresar libremente sus identidades y conectar con otras personas LGBTQ+.

Para los adultos mayores, estos momentos de conexión eran preciosos y frágiles, a menudo la única oportunidad que tenían de expresar partes de su identidad y conocer a otros con experiencias compartidas en la sociedad en general. Así lo expresó Mark, un adulto mayor, cuando dijo:

“…Nunca supe que era gay. Regresé a [ciudad] y empecé a frecuentar bares y clubes gay. Al cabo de un año, conocí a mi [pareja]. Y llevamos juntos 58 años.”

Mark explica que descubrió su sexualidad con el apoyo de la comunidad en bares y clubes gay, un componente frecuentemente citado para comprender la identidad dentro de la comunidad LGBTQ+. Encontró a su pareja en estos espacios, lo que le permitió desarrollar una relación duradera. Las investigaciones indican que los bares y clubes gay son “lugares importantes para la formación de redes sociales y el desarrollo de la comunidad entre hombres gay” [ 105 , 106 ]. Históricamente, estos espacios han sido refugios importantes para los miembros de la comunidad LGBTQ+.

Apoyo/Defensa de la comunidad

El apoyo y la defensa de la comunidad surgieron cuando los participantes expresaron cómo afrontar la opresión sistémica y el estigma mediante la conexión con espacios seguros comunitarios y el apoyo colectivo. Los participantes hicieron hincapié en el apoyo y la defensa de la comunidad, posiblemente porque los grupos se reunían en un espacio de apoyo comunitario. Los participantes se brindaron apoyo emocional, psicológico y basado en el conocimiento, y destacaron el valor de diversos apoyos dentro de la comunidad para su bienestar. Esto se demuestra claramente cuando Bob afirmó:

“Sí, eran personas que se preocupaban por mí, y yo me preocupaba por ellas; además, el tiempo que paso con estas personas, en grupos, en AA [Alcohólicos Anónimos], o en cualquier grupo al que pertenezca, me hace florecer. Y me siento muy bien al contar con ese apoyo.”

Aquí, el participante describe no solo el apoyo recibido de la comunidad con la que interactuó, sino también cómo brindó apoyo a los grupos y obtuvo beneficios mutuos. Además, menciona la conexión con los grupos a lo largo del tiempo y la alegría que experimentó al formar parte de ellos.

Cuidado autodeterminado

Los participantes manifestaron diversos niveles de autogestión de la atención médica en su búsqueda de acceso a los servicios de salud. En este contexto, la autogestión de la atención médica se refiere a la expresión y la importancia de la capacidad de defender los propios intereses y la fortaleza para recibir una atención médica adecuada y pertinente. Este concepto se dividió en tres subcategorías: calidad de la atención, capacidad de defender los propios intereses y persistencia.

Atención de calidad

Como era de esperar, los participantes manifestaron su deseo de recibir atención médica que satisficiera sus necesidades. Eran conscientes de las diferencias en la experiencia entre una atención de buena y mala calidad, y muchos de ellos estaban motivados para obtener atención de buena calidad. Obtener atención de calidad como persona marginada requiere fortaleza y perseverancia. Así lo indicó Alexis, miembro del personal del Centro, cuando dijo:

“Veo lo que les pasa a las mujeres negras mayores, ¿sabes? (ríe) Y yo pienso: ‘Joder, esto no va a ser fácil’. Lo estoy viendo con mi madre, que sufrió un derrame cerebral hace dos meses. Así que estoy allí [en la consulta del médico] porque quiero asegurarme de cuidarme yo misma. De seguir lo que considero protocolos estándar de prevención. Y luego me hablan, y me siento bien, porque estoy conversando con un médico que me agrada.”

La cita anterior refleja una profunda conciencia sobre las inconsistencias en la calidad de la atención médica, la importancia de la misma y la perseverancia. El participante está decidido a seguir abogando por una atención médica de calidad hasta quedar satisfecho con lo que recibe.

Autodefensa

Para recibir atención médica que satisficiera sus necesidades, los participantes expresaron la necesidad de defenderse y ser auténticos con los proveedores, incluyendo revelar su identidad LGBTQ+. Más allá de la conciencia de la necesidad de defenderse en una sociedad poco sensible a sus necesidades, también reconocieron haber aprendido las habilidades necesarias para hacerlo. Los participantes eran plenamente conscientes de pertenecer a una minoría y, por lo tanto, sabían que debían revelar rápidamente su identidad a sus proveedores de salud para que se satisficieran sus necesidades. Aaliyah, quien se identificó como una mujer trans negra, lo expresó cuando dijo:

“Igual que cuando estuve en urgencias la semana pasada. Tuve que decirle a la doctora: ‘Oye, soy trans’. Estaba sentada allí haciéndome una prueba de embarazo. Y yo le dije: ‘Chica, estoy aquí por un absceso en el pecho. No estoy aquí porque me haya quedado embarazada, esté embarazada o no’. Ya sabes, para algunas personas trans eso podría estar bien porque no se fijaron en mí, ¿sabes? Pero yo vengo aquí para recibir atención médica de verdad. Y necesito que me mire y se asegure de que estoy bien. No que me mire como una mujer y piense que estoy embarazada. Ni siquiera puedo quedar embarazada.”

En este caso, la participante se sentía frustrada pero decidida a que se abordaran sus inquietudes. Sabía que no quería que se desperdiciaran recursos en pruebas innecesarias (como la de embarazo) y que necesitaba atención específica en el área que le preocupaba (un absceso en el pecho). Dejó claro que no intentaba hacerse pasar por una mujer cisgénero ni ser tratada como tal. Al contrario, era consciente de que su identidad de género como mujer trans requería una atención especial por parte de los profesionales sanitarios y no dudó en dejarlo claro.

Persistencia

Los participantes expresaron la necesidad de ser persistentes y establecer límites para recibir atención médica que satisficiera sus necesidades. La persistencia permite a las personas seguir actuando ante la adversidad y, en última instancia, alcanzar el resultado deseado. Tanto la perseverancia como la autodefensa desempeñaron un papel esencial en el empoderamiento de los participantes del estudio y en ayudarlos a desenvolverse en sistemas complejos. Esto les permitió desarrollar una voz y defender sus derechos. Esto se ejemplificó cuando Randy, un adulto mayor, afirmó que

“Vivía en las montañas de [ubicación] y, en ese momento, me diagnosticaron sida en fase avanzada. Había muy poca atención médica en la zona. Teníamos que conducir entre una y dos horas para bajar de la montaña y recibir atención médica, y luego volver a subir. Eso facilitó mi regreso a [ubicación] porque, bueno, ¿quién no tiene mejor atención médica que [nombre de la ciudad]? Y hoy estoy aquí para contarlo.”

Este participante no solo está sirviendo de ejemplo en materia de defensa de derechos para sus compañeros, sino que también demuestra una profunda comprensión de sus necesidades médicas. El autoconocimiento y la perseverancia en la búsqueda de atención médica de calidad y defensa de derechos le permitieron expresarse con claridad y firmeza al solicitar el apoyo que necesitaba.

Búsqueda de significado

Aunque los participantes del estudio describieron entornos discriminatorios y hostiles en todas las sesiones, conceptualizaron un camino de vida auténtico que los encaminaba hacia la salud y la plenitud. Manifestaron el deseo de conceptualizar sus experiencias negativas y dolorosas en el contexto de ayudar a los miembros de su comunidad o a la comunidad LGBTQ+ en general. El acto de encontrar significado fue la categoría central, que abarcaba todas las demás categorías identificadas. Dentro de este constructo, se identificaron dos subcategorías: el viaje y el progreso a lo largo del tiempo.

Viaje

Los participantes reflexionaron profundamente sobre su trayectoria vital, su viaje o su historia, y su entrelazamiento con las identidades LGBTQ+. Utilizaron sus narrativas para empoderar y enseñar a otros participantes y dar sentido a sus vidas. También compartieron narrativas existenciales en las sesiones, invocando a «Dios» o a un poder superior como razón de su existencia. Esto se expresó cuando Jasmine, una mujer transgénero y de género diverso, afirmó:

Me han pasado demasiadas cosas en la vida. Además, como digo, «Dios mío, sé que estoy aquí por una razón. Hay un motivo por el que estoy aquí. Me han pasado demasiadas cosas». Y creo que cada uno de nosotros que formamos parte de la comunidad trans debe levantarse, vivir al máximo y brillar con luz propia. Y la gente nos verá, nos amará y nos respetará. Porque lo que tenemos que hacer es llenar nuestros corazones de amor y dejar que fluya a través de nosotros. Que nuestro amor ruge con fuerza.

La participante era consciente de las dificultades de la vida y reflexionaba sobre su existencia física y temporal. También era consciente de los nuevos desafíos que enfrentaba en su camino, así como en el de su comunidad trans. Las invitaba a expresarse y vivir plenamente, con la esperanza de que una vida plena les granjeara el respeto y el amor de la sociedad en general.

Progreso a lo largo del tiempo

Los participantes describieron su camino hacia la salud y el bienestar integral. Reflexionaron sobre sus experiencias y analizaron cómo habían crecido y madurado a lo largo de los años. Esto lo indicó Mark, un hombre trans, quien dijo:

“Pero a cierta edad… pienso en cómo era a los 20, pienso en cómo era a los 30. Y ahora, a los 50, es como si todos mis problemas, como dices, tuvieran que venir del amor. Pero mira, no puedo amarte, ni a [nombre], ni a [nombre], ni a ninguno de ellos si no me amo a mí misma.”

Aquí, el participante examina su pasado y lo distingue de su presente. No menosprecia su yo del pasado, sino que también identifica sus nuevos aprendizajes y crecimiento. El participante no solo se observa a sí mismo como individuo y lo que puede recibir, sino también cómo puede conectar con los demás en la comunidad.

5. Debate

Las personas necesitan tanto la conexión consigo mismas (soledad) como el apoyo de la comunidad (pertenencia) para avanzar hacia la plenitud [ 75 , 80 , 81 , 82 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 ]. Este estudio demuestra cómo las personas LGBTQ+ desarrollaron esta soledad y conexión consigo mismas al comprender y afirmar sus identidades interseccionales, fortaleciendo su expresión auténtica y construyendo sobre su defensa personal, la demanda de atención de calidad y la persistencia. Además, construyeron apoyo comunitario y pertenencia al navegar sus identidades dentro de la comunidad LGBTQ+, al fomentar un sentido de comunidad y pertenencia, y al construir plataformas para el apoyo y la defensa de la comunidad. La búsqueda de significado está intrínsecamente ligada a cada parte de este proceso.

Si bien este estudio se basa en la Teoría del Estrés de las Minorías, la interseccionalidad y los modelos existentes de plenitud, su principal contribución radica en el desarrollo de un modelo teórico orientado al proceso que amplía estos marcos en lugar de simplemente confirmarlos. La Teoría del Estrés de las Minorías ha sido fundamental para explicar cómo los factores estresantes relacionados con el estigma contribuyen a las disparidades en salud y cómo el afrontamiento y el apoyo social pueden mitigar sus efectos. Este modelo se fundamenta en esta teoría al especificar cómo las personas reorganizan activamente su identidad, significado y tiempo dedicado al cuidado.

A diferencia de los modelos que conceptualizan la búsqueda de significado, la integración de la identidad y el apoyo intracomunitario principalmente como mecanismos de afrontamiento o amortiguación, los presentes hallazgos sugieren que estos procesos funcionan como mecanismos transformadores. Mediante estos procesos, las personas no solo gestionan el estrés, sino que reconstruyen activamente la coherencia, la capacidad de acción y la continuidad en su relación con la atención médica. De este modo, los encuentros con el sistema de salud se convierten en espacios donde la plenitud puede reconstruirse o debilitarse, en lugar de ser únicamente fuentes de exposición al estrés.

Conceptualmente, la plenitud se distingue de constructos relacionados como la resiliencia, el afrontamiento o el empoderamiento. Mientras que la resiliencia enfatiza la adaptación ante la adversidad y el afrontamiento se centra en la gestión de los factores estresantes, la plenitud se refiere a la integración de la identidad, el significado, la pertenencia relacional y el compromiso autodeterminado en todos los ámbitos de la vida. Por lo tanto, la plenitud captura un estado dinámico de coherencia que transforma la manera en que se aborda y se experimenta la atención médica, en lugar de una mera capacidad para soportar o responder al daño. Los participantes describieron frecuentemente esta coherencia utilizando metáforas constructivas —«construir», «ladrillo a ladrillo» y «redescubrir quién eres»—, lo que subraya la plenitud como un proceso integrador activo en lugar de una mera resistencia pasiva.

Una “vida dividida” se ilustra cuando las personas no pueden invertir plenamente en su trabajo de vida, permanecen en relaciones limitantes, desarrollan sentimientos dañinos y negativos hacia sus pares, y ocultan o disimulan sus verdaderas identidades por temor a ser criticadas y marginadas por sus comunidades [ 75 , 85 , 86 , 87 ]. El modelo médico occidental ha tenido dificultades con la salud de una persona. El conocimiento, las prácticas y las intervenciones médicas modernas tienen raíces profundas en un dualismo extremo mente-cuerpo [ 85 , 86 , 87 ], con poca atención o valor dado a las nociones de bienestar holístico e integridad. Sin embargo, se reconoce que el bienestar de una persona no se basa simplemente en las interacciones dentro de su cuerpo físico, sino que es una confluencia de factores, incluidos los determinantes sociales de la salud, el apoyo comunitario y la salud psicológica y espiritual. Los miembros de la comunidad LGBTQ+ experimentan mayores niveles de opresión y estigma que la población general, a menudo agravados por sus identidades interseccionales [ 76 ]. La Terapia Multisistémica (TMS) ha explicado claramente cómo estos factores estresantes proximales y distales aumentan las disparidades en la salud de las personas LGBTQ+ [ 8 , 9 , 74 ], y estudios previos analizan estrategias de afrontamiento y consecuencias a largo plazo para la salud de las personas LGBTQ+ [ 8 , 25 ]. Se ha investigado menos sobre cómo las personas LGBTQ+ gestionan su bienestar interior superando las barreras sociales mediante el apoyo personal y comunitario. Este estudio propone un modelo de bienestar interior para las personas LGBTQ+ dentro del marco del modelo médico.

Los miembros de la comunidad LGBTQ+ han demostrado repetidamente resiliencia [ 14 ], tenacidad y perseverancia en movimientos hacia la plenitud, reconociendo los daños que les afectan a través de la opresión estructural, institucional e interpersonal y la negatividad queer [ 16 ]. Estas diferentes formas de opresión son explícitamente visibles para los miembros de la comunidad mientras navegan por el modelo médico, buscando atención básica para ellos y su comunidad. Este estudio reitera la literatura previa [ 107 ], señalando la serie de eventos destructivos que experimentan las personas LGBTQ+ mientras buscan atención médica. Los participantes navegaron a través de múltiples niveles de desigualdades estructurales e institucionales, prácticas y proveedores médicos dañinos [ 108 , 109 , 110 , 111 , 112 ] y pólizas de seguro discriminatorias para buscar atención médica primaria y de afirmación de género [ 109 ]. Los participantes también abordaron los mensajes negativos de los medios y la patologización por parte de los propios proveedores, pero optaron por buscar la construcción de comunidad y la resiliencia. Estas barreras sistémicas y las pólizas de seguro no integrales a menudo crean barreras financieras, que se perpetúan aún más por la falta de respeto de los proveedores hacia los miembros de la comunidad. Los proveedores médicos e investigadores conscientes de LGBTQ+ informan que la carga de las pólizas de seguro y tener que abogar por sí mismos a menudo recae sobre las propias personas LGBTQ+ [ 107 ]. Los proveedores y el personal médico a menudo estaban mal capacitados y carecían de conocimientos sobre los problemas de atención médica de LGBTQ+ o sobre cómo interactuar con ellos de manera significativa y respetuosa. Una revisión de la inclusión de TGGD en la formación médica identificó una continua falta de capacitación centrada en la comunicación paciente-proveedor relacionada con el género [ 113 , 114 ]. Esta falta crea más falta de respeto y desconexión de los miembros de la comunidad LGBTQ+ de la atención médica y promueve la deconstrucción de sus vínculos con la atención médica [ 113 , 114 ].

Sin embargo, se identificaron varios elementos que fortalecen los vínculos de las personas LGBTQ+ con la atención médica. Los proveedores accesibles y representativos que pueden interactuar respetuosamente con las personas LGBTQ+ y brindarles la atención médica adecuada desempeñan un papel fundamental en el apoyo a la salud de las personas LGBTQ+. Además, la atención que afirma la identidad de la persona, ya sea a través de la afirmación de la identidad de género, el apoyo a la sexualidad o la salud integral, fue crucial. Esto incluye evitar los supuestos y el lenguaje heteronormativos cisgénero, así como la apertura hacia múltiples formas de ser. Las personas LGBTQ+ identificaron la necesidad de apoyo intercomunitario y se beneficiaron de él. Esto se dio a través de grupos de apoyo organizados dentro del Centro LGBTQ+ y, de manera más integral, a través de familias de parentesco (informales). Muchos miembros de TGGD en la muestra destacaron particularmente el apoyo intracomunitario, identificando los espacios compartidos de vivienda, las prendas de vestir y las mejoras en la atención de afirmación de género como factores relevantes. Otro aspecto crítico de la reconstrucción de las conexiones con la atención médica fue la capacidad de los miembros de la comunidad para diferenciar la atención médica del omnipresente modelo médico occidental. Muchos miembros buscaron métodos alternativos de atención y los promovieron en toda la comunidad.

En un sistema de atención que no fue diseñado para atender las necesidades de la comunidad LGBTQ+, los miembros se encuentran luchando por manejar interacciones complejas mientras se satisfacen sus necesidades médicas de manera afirmativa. Los participantes en este estudio confirmaron gran parte de la investigación anterior sobre las interacciones entre personas LGBTQ+ y proveedores médicos [ 33 , 36 , 37 , 38 , 57 , 58 , 59 , 60 , 67 ]. La capacitación para proveedores de atención médica que incluya la salud LGBTQ+ sigue siendo escasa [ 112 ], y el conocimiento puede no ser retenido o buscado por igual entre los proveedores. Los proveedores con más de una identidad marginada (por ejemplo, identidades raciales y sexuales que son marginadas) tienen más probabilidades de obtener puntuaciones más altas en medidas de competencia cultural LGBTQ+ [ 113 ]. Lo que surgió de estas sesiones fueron elementos más grandes que la conexión y desconexión a la atención médica.

La relación entre las personas LGBTQ+ y otros miembros de la comunidad LGBTQ+ está intrincadamente ligada, resultado de una larga historia de opresión [ 76 ]. Los participantes en este estudio identificaron fuertemente la necesidad de conexión entre sí como fundamental para avanzar en el sistema de salud. Confiaron en recomendaciones de médicos, medicamentos, opciones de tratamiento y prácticas médicas específicas para satisfacer sus necesidades. Su dolor y experiencias traumáticas se ven reflejados en sus pares y validados por la empatía colectiva. Los participantes en cada grupo de estudio eran distintos de maneras específicas, con diferentes perspectivas históricas moldeadas por la edad y la experiencia. Sin embargo, el deseo de ser completos, de ser vistos, experimentados y apreciados como seres humanos plenos era primordial. Ya sea que las personas expresaran esta plenitud como un profundo deseo de reconectar partes dispares de sus identidades o de que un proveedor los viera como más de un aspecto de sus identidades (es decir, queer y negro y talentoso y franco), avanzar hacia la plenitud era omnipresente.

Implicaciones para la práctica clínica, la política sanitaria y la formación médica.

Este estudio replantea los encuentros de atención médica como experiencias acumulativas que pueden reconstruir o fragmentar el sentido de identidad y la confianza en la atención de las personas. Los profesionales clínicos pueden promover procesos reconstructivos al involucrar a los pacientes como socios epistémicos, apoyando la integración de la identidad y reconociendo cómo las acciones pequeñas, afirmativas o despectivas se acumulan con el tiempo. Este enfoque enfatiza la continuidad, la atención relacional y la atención a los procesos de construcción de significado de los pacientes. Los hallazgos resaltan cómo los entornos políticos configuran la probabilidad de que los sistemas de atención médica funcionen como fuerzas reconstructivas o destructivas. Las políticas que exigen sistemas de documentación inclusivos, apoyan el acceso sostenido a una atención afirmativa y reducen la dependencia de la autodefensa del paciente pueden mitigar las fuentes estructurales de daño. Integrar prácticas basadas en la comunidad en el diseño de políticas puede apoyar aún más la participación equitativa en la atención médica. Estos resultados sugieren que preparar a los profesionales clínicos para brindar una atención afirmativa requiere más que una capacitación en habilidades específicas. La educación médica debe incorporar narrativas longitudinales de pacientes, práctica reflexiva y análisis interseccional para ayudar a los residentes a comprender la atención médica como un proceso relacional y del ciclo vital. Integrar estas perspectivas puede preparar mejor a los profesionales clínicos para fomentar una conexión duradera y un bienestar integral entre los pacientes LGBTQ+.

Limitaciones

Al interpretar los resultados de este estudio, es necesario considerar cuidadosamente varias limitaciones. En primer lugar, este análisis representa un uso secundario de datos cualitativos recopilados originalmente para desarrollar diagramas de bucles causales que examinan la conexión y la desconexión con la atención médica. Por lo tanto, el concepto de plenitud surgió inductivamente mediante un análisis post hoc, en lugar de ser el objetivo explícito de la recopilación de datos original. La ausencia de una guía estructurada para la construcción del modelo en el estudio original pudo haber limitado la exploración sistemática de algunos procesos relevantes para la plenitud, y los hallazgos deben interpretarse en consecuencia.

En segundo lugar, la muestra del estudio estuvo compuesta por personas que ya estaban vinculadas a un centro comunitario LGBTQ+, lo que indica que los participantes habían superado, en cierta medida, las barreras iniciales relacionadas con el aislamiento y el acceso. Este contexto de muestreo probablemente sobrerrepresenta a las personas con mayor acceso a recursos y apoyo dentro de la comunidad, mientras que subrepresenta a aquellas que están más aisladas, desvinculadas de los espacios comunitarios o que enfrentan una mayor vulnerabilidad estructural. En consecuencia, el modelo de Construcción de la Integridad puede ser más aplicable a las poblaciones LGBTQ+ conectadas a la comunidad y menos explicativo para las personas sin acceso a una infraestructura social que las afirme.

En tercer lugar, el contexto sociopolítico y geográfico en el que se realizó el estudio influye en la aplicabilidad de los resultados. El acceso a organizaciones comunitarias, las políticas regionales de salud y las actitudes sociales predominantes hacia las identidades LGBTQ+ varían considerablemente según el entorno. Por consiguiente, las vías hacia la plenitud identificadas aquí pueden funcionar de manera diferente —o ser menos accesibles— en regiones con menos recursos de apoyo, sistemas de salud más restrictivos o mayores riesgos legales y sociales asociados a la revelación de la identidad.

También es importante evitar idealizar el apoyo intracomunitario. Si bien la conexión con la comunidad surgió como una fuerza reconstructora para muchos participantes, dicho apoyo no está disponible de manera uniforme y puede ser desigual entre subcomunidades, ubicaciones geográficas o identidades que se entrecruzan. En algunos contextos, los espacios intracomunitarios pueden reproducir la exclusión, el estigma o la escasez de recursos, lo que limita su potencial protector.

En conjunto, estas limitaciones sugieren que el modelo de Construcción de la Integridad debe entenderse como un marco contextualizado y orientado a procesos, en lugar de una vía universal aplicable a todas las poblaciones LGBTQ+ y sistemas de salud. El modelo es más relevante en entornos donde existe cierto grado de conexión comunitaria y acceso a la atención, y su aplicabilidad puede verse reducida en contextos caracterizados por una marginación extrema o exclusión estructural. Las investigaciones futuras deberían examinar cómo se construye la integridad bajo diferentes condiciones sociopolíticas, identificar puntos de influencia a nivel sistémico que reduzcan las fuerzas deconstructivas dentro de la atención médica y explorar cómo las identidades interseccionales, como la raza, el género, la edad, la discapacidad y la nacionalidad, configuran distintas vías hacia la integración y la coherencia.

6. Conclusiones

Este análisis secundario de la teoría fundamentada constructivista amplía el enfoque original sobre la conexión y la desconexión con la atención médica, al iluminar un proceso más amplio mediante el cual las personas LGBTQ+ se acercan o se alejan de la plenitud al navegar por contextos médicos, de salud mental e institucionales complejos. Las narrativas de los participantes demostraron que las experiencias en entornos de atención médica no se acumulan simplemente como encuentros aislados; más bien, dan forma y remodelan el sentido de sí mismo, la capacidad de acción y el sentido de pertenencia. La teoría emergente de la Construcción de la Plenitud en la Conexión con la Atención Médica captura cómo las personas negocian continuamente fuerzas externas de reconstrucción y deconstrucción mientras, internamente, se involucran en la interconexión de sí mismas, recurren al apoyo intracomunitario, practican el autocuidado y buscan significado. Estos procesos, en conjunto, contribuyen a un movimiento dinámico y continuo hacia un sentido de sí mismo más integrado.

Los hallazgos deben interpretarse como un reflejo de las perspectivas de las personas LGBTQ+ y las partes interesadas vinculadas a la comunidad LGBTQ+ integradas en los sistemas de atención y atención, en lugar de una muestra exclusivamente de usuarios de servicios. Comprender estos procesos tiene implicaciones cruciales para los sistemas y profesionales de la salud. Los hallazgos resaltan la necesidad de enfoques que reconozcan a las personas LGBTQ+ no solo como pacientes que experimentan desigualdades, sino como personas íntegras que interactúan con sistemas que pueden fragmentar o apoyar su bienestar. Las mejoras significativas en la atención médica de las personas LGBTQ+ requieren no solo un mayor conocimiento por parte de los proveedores y prácticas clínicas inclusivas, sino también cambios estructurales que reduzcan el estigma, amplíen el acceso y afirmen las dimensiones interconectadas de identidad, comunidad y corporalidad. Apoyar la plenitud implica atender los aspectos relacionales, emocionales, culturales y estructurales de la atención médica, no solo los biomédicos. La investigación futura debería explorar cómo se desarrollan los procesos de plenitud en diferentes entornos sociopolíticos, identidades y sistemas de salud, así como la manera en que las organizaciones comunitarias pueden fomentar intencionalmente modelos de atención basados en fortalezas y orientados a la resiliencia. Las intervenciones basadas en los cuatro procesos de plenitud aquí identificados pueden ser prometedoras para mejorar no solo la participación y la satisfacción del paciente, sino también sus trayectorias de salud a largo plazo. En última instancia, promover la plenitud en la atención médica requiere pasar de modelos de atención episódicos y centrados en el cumplimiento a sistemas relacionales que fomenten la seguridad de la identidad, la autonomía y la continuidad a lo largo de la vida.

Qué es el Viaje del Paciente y su Importancia

Six-stage horizontal patient journey timeline from recognition to wellness with icons and descriptions

Comprender este viaje es fundamental tanto para quienes reciben atención como para quienes la brindan. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), identificar y mejorar cada punto de este recorrido es clave para avanzar hacia una cobertura sanitaria universal real y efectiva.
Que es el viaje del paciente?
El concepto de patient journey (viaje del paciente) describe la secuencia completa de
experiencias que vive una persona desde que reconoce una necesidad de salud hasta que completa su proceso de atención y seguimiento. No se limita a lo que ocurre dentro del consultorio: abarca búsquedas en internet, decisiones familiares, esperas, tramites, costos y emociones.
A diferencia de la experiencia del paciente, que mide la calidad de esas interacciones, el viaje del paciente mapea la totalidad del proceso: donde ocurre, que barreras enfrenta y queoportunidades existen para mejorarlo.

Las 6 etapas del viaje del paciente

¿Son las compañías de seguros médicos la causa de los males de nuestro sistema de salud?

A vintage balance scale comparing a stack of medical bills with prescription notes and a stethoscope

Larry Levitt,

Foro de Salud de JAMA 2026;7;(4): e261755. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.1755

Líderes políticos de ambos partidos han criticado duramente a las compañías de seguros de salud, planteando la cuestión de hasta qué punto son responsables de los altos costos de la atención médica y de las dificultades que experimentan los pacientes para acceder a ella. En su discurso sobre el Estado de la Unión , el presidente Trump afirmó que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible permitió que las grandes aseguradoras se enriquecieran, y que desea «detener todos los pagos a las grandes aseguradoras y, en cambio, entregar ese dinero directamente a la gente para que puedan costearse su propia atención médica». Mientras tanto, destacados senadores demócratas publicaron recientemente sus objetivos para reformar el sistema de salud, declarando que la gente «quiere saber que, si enferma, estará protegida de la ruina financiera por parte de los conglomerados de seguros que gastan millones en remuneración ejecutiva y miles de millones en recompra de acciones». Los senadores afirmaron que «desarrollarían políticas que reduzcan los costos, simplifiquen el acceso y el uso de los seguros, y frenen la especulación descarada de las compañías de seguros».

¿Son las aseguradoras de salud la raíz de los problemas de nuestro sistema sanitario? Como siempre, la respuesta es compleja.

Los costos subyacentes de la atención médica están aumentando.

Lo cierto es que las elevadas primas de los seguros de salud se deben principalmente a los altos costes sanitarios subyacentes. Los hospitales representan la mayor parte del gasto sanitario total, aproximadamente un tercio, lo que supone el 40% del aumento de los últimos años. Los costes hospitalarios son más acuciantes en el mercado de seguros privados. Los precios que pagan las aseguradoras privadas a los hospitales duplican con creces los que paga Medicare, y los precios de los seguros privados han aumentado más rápidamente que las tarifas de Medicare y Medicaid. Los costes de los medicamentos con receta y los servicios médicos, si bien representan una proporción menor del gasto total que los hospitales, también están aumentando. Las aseguradoras trasladan entonces estos mayores costes sanitarios a los asegurados en forma de primas más altas, o se arriesgan a una disminución de sus beneficios y, en última instancia, a una posible insolvencia.

Pero, ¿ofrecen las aseguradoras una buena relación calidad-precio?

Si las aseguradoras de salud están transfiriendo en gran medida los costos de la atención médica a empleadores y consumidores, surge la pregunta de qué valor aportan. Las aseguradoras señalan la consolidación en el sector hospitalario como la causa del aumento de precios y, por consiguiente, de las primas. Y es un argumento válido . Un análisis de KFF reveló que casi todas las áreas metropolitanas (97%) tienen mercados altamente concentrados para la atención hospitalaria de pacientes internados. Además, en la gran mayoría (83%) de las áreas metropolitanas, uno o dos sistemas de salud representan más de las tres cuartas partes de todas las altas hospitalarias.

Para ser justos, no son solo las aseguradoras las que no han logrado frenar los precios hospitalarios. En general, los empleadores desean contar con amplias redes de hospitales y médicos para brindar beneficios de atención médica a sus empleados. Sin embargo, estas amplias redes limitan la principal herramienta de presión que tienen las aseguradoras para restringir los precios hospitalarios: excluir de la red a los hospitales con precios elevados.

Gastos generales y beneficios de las aseguradoras

Las aseguradoras también desvían los ingresos de las primas para gastos generales y ganancias, con un promedio de $846 por asegurado en el mercado de empleadores, $987 en el mercado de seguros individuales y $1655 en Medicare Advantage. Dejando de lado los costos administrativos, los márgenes de ganancia de las aseguradoras de salud son generalmente modestos como porcentaje de los ingresos por primas, normalmente no más de unos pocos puntos porcentuales . Sin embargo, eso puede sumar una cantidad sustancial en dólares en total. Según una estimación , las 7 compañías de seguros de salud que cotizan en bolsa más grandes tuvieron ganancias de $71 mil millones en 2024, incluyendo ganancias de subsidiarias como los administradores de beneficios farmacéuticos. En Medicare Advantage, la opción de seguro privado en Medicare que ahora cubre a más de la mitad de los beneficiarios, el 90% de los ingresos por primas se destinan a pagar los gastos de atención médica, dejando el 10% para gastos generales y ganancias. Por el contrario, en Medicare tradicional, los costos administrativos representan el 1.3% del gasto total. Medicare tradicional mantiene bajo el gasto en atención hospitalaria y servicios médicos al establecer precios a través de la regulación.

Autorización previa: ¿una bendición o una maldición?

El gasto en atención médica equivale al costo multiplicado por el volumen, y la principal forma en que las aseguradoras buscan controlar el volumen es exigiendo a los asegurados que obtengan autorización previa para recibir atención médica. Sin autorización previa, las aseguradoras podrían crear otros mecanismos para limitar el uso de la atención médica, lo que resultaría en un mayor gasto y primas más altas. Existe un efecto directo en el gasto derivado de la denegación de solicitudes de servicios y medicamentos, y un efecto indirecto (o de «vigilancia») a medida que los médicos modifican sus prácticas ante la posibilidad de denegaciones por parte de las aseguradoras. Sin embargo, si bien la autorización previa mantiene bajos el gasto y las primas, también impone cargas administrativas a hospitales y médicos, y crea barreras de acceso para los pacientes. ¹

En una encuesta reciente de KFF, el público identificó la autorización previa como su mayor carga en materia de atención médica, además de los costos. El 47% de los adultos asegurados afirmó que se les había denegado o retrasado la atención médica en los últimos dos años, y muchos de ellos indicaron que esto tuvo un impacto negativo en su salud física, bienestar emocional o finanzas.

¿En quién confiamos para supervisar la atención médica?

A menudo se culpa a las aseguradoras de salud de los males de nuestro sistema, en algunos casos con razón y en otros no tanto. Empleadores y consumidores se enojan por las costosas primas de los seguros de salud, pero estas son altas principalmente debido al gasto en atención hospitalaria, servicios médicos y medicamentos. Si bien puede que no lo hagan de manera muy efectiva, las aseguradoras actúan como contrapeso a una industria hospitalaria consolidada que utiliza su poder de mercado para cobrar precios más altos. Pacientes y médicos perciben que las compañías de seguros de salud niegan la atención que ellos y sus médicos consideran necesaria. Sin embargo, las aseguradoras lo ven como un desaliento a la atención innecesaria y una presión contra los médicos y hospitales que no siempre brindan atención basada en la evidencia en un sistema de pago por servicio que incentiva hacer más en lugar de menos.

Eliminar a las compañías de seguros de salud —por ejemplo, en un sistema de Medicare para todos— reduciría los costos administrativos y las ganancias. Sin embargo, los principales impulsores del aumento del gasto en salud —los precios hospitalarios, la atención médica que no siempre se basa en evidencia científica y los nuevos medicamentos y tecnologías médicas— persistirían. Alguna entidad debe determinar qué servicios de salud deben estar cubiertos y a qué precio. La pregunta es: ¿en quién podemos confiar para que lo haga de la manera más eficaz y justa?

Desafíos en la Notificación de Incidentes de Seguridad del Paciente

Medical incident report form on clipboard with pen on wooden desk

5 de mayo de 2026

Volumen 26 , artículo número 639 , ( 2026 )

Abstract

Fondo

Las opiniones de quienes implementan las políticas son cruciales para su correcta aplicación. En la provincia Noroeste de Sudáfrica, no se han realizado estudios sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente desde su introducción. Por lo tanto, este estudio exploró la implementación de dichas directrices en hospitales públicos seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda, desde la perspectiva de quienes las implementan.

Método

Este estudio empleó un diseño cualitativo exploratorio con muestreo intencional de líderes hospitalarios, enfermeros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y farmacéuticos, lo que resultó en un total de 23 grupos focales, distribuidos en tres hospitales participantes, con entre cuatro y siete participantes en cada grupo. El marco del triángulo de políticas (contexto, contenido, actores y proceso) guió el desarrollo de la guía de discusión de los grupos focales y sirvió de base para un análisis temático deductivo.

Resultados

Surgieron siete temas, incluyendo cuestiones contextuales que llevaron a la implementación de las directrices, incidentes comunes y factores contribuyentes, claridad del contenido de la política, conocimiento de los actores, claridad de roles, motivación y proceso de implementación. El contexto de la implementación de las directrices fue la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar el registro de datos y mitigar los posibles riesgos de litigio. Los principales factores que contribuyeron a los incidentes de seguridad del paciente fueron la respuesta de seguridad inadecuada, la escasez de personal y las limitaciones de recursos. El contenido de los procedimientos operativos estándar era claro, pero extenso. Las discrepancias entre la herramienta de notificación y los procedimientos operativos estándar complicaron el proceso de notificación. Las lagunas de conocimiento de los actores dificultaron la notificación precisa. Los gerentes carecían de estrategias efectivas para motivar a su personal de notificación, lo que impidió aún más la eficacia del sistema. Si bien la motivación intrínseca, basada en la responsabilidad profesional, impulsó algunas notificaciones, existían temores a las consecuencias. El proceso de notificación se consideró engorroso, y los mecanismos de retroalimentación insuficientes dejaron al personal inseguro sobre el valor de sus contribuciones.

Conclusión

Para mejorar la implementación de la notificación de incidentes de seguridad del paciente, es necesario un enfoque integral del sistema. Se debe mejorar el conocimiento de los profesionales y líderes sanitarios, explorar estrategias para motivar la notificación, crear entornos propicios para la misma, incluyendo la protección de quienes la realizan, y realizar mejoras tras cada deficiencia del sistema notificada para incentivar la notificación. Si la notificación tiene como objetivo el aprendizaje, se debe priorizar el anonimato. Los procesos de notificación deben simplificarse y considerar la tecnología disponible.

Fondo

A nivel mundial, la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente (ISP) se ha convertido en una crisis [ 1 ]. La evidencia indica que cada año ocurren 134 millones de ISP en hospitales ubicados en países de ingresos bajos y medianos (PIBM), lo que resulta en 2,6 millones de muertes [ 2 ]. Se reconoce que la notificación de ISP es un enfoque útil para fomentar el aprendizaje a partir de los incidentes e impulsar la mejora [ 3 , 4 ]. Sin embargo, existe poca investigación sobre cómo se implementan las políticas nacionales de ISP y cómo los implementadores comprenden y aplican estas políticas.

El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta el desarrollo de políticas nacionales que guíen la mejora de la seguridad del paciente [ 5 ]. En África, algunos países han establecido directrices políticas nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), lo que refleja un compromiso con la mejora de la seguridad del paciente y con los objetivos establecidos en el plan de acción mundial para la seguridad del paciente [ 6 ]. Sin embargo, el informe reciente sobre el plan de acción mundial para la seguridad del paciente no menciona la experiencia del país en la implementación de políticas nacionales de notificación de ISP [ 5 ]. Los estudios africanos sobre seguridad del paciente se han centrado principalmente en la cultura de seguridad del paciente [ 7 ], identificando desafíos transversales como el miedo a notificar [ 8 ], la cultura de culpabilización en respuesta a los incidentes notificados y la importancia del trabajo en equipo para apoyar la notificación [ 9 ]. Estos estudios no se centraron en analizar el proceso de implementación de políticas; los estudios sobre la implementación de directrices nacionales para la notificación de ISP podrían aportar lecciones compartidas a otros países que buscan una implementación similar. Los estudios empíricos que examinan la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI en Sudáfrica son escasos y se llevaron a cabo en las provincias de Gauteng y KwaZulu-Natal [ 10 , 11 , 12 , 13 ] ninguno en la provincia del Noroeste.

Sudáfrica cuenta con un sistema de salud de dos niveles, con centros de salud públicos y privados que atienden las necesidades sanitarias de la población. El 80 % de la población recibe servicios de salud en los centros públicos. Estos centros están dirigidos por el departamento nacional de políticas de salud, mientras que los centros privados siguen sus propias políticas [ 14 ]. El fortalecimiento de la implementación de políticas en el sector público beneficia al 80 % de la población que busca servicios en estos centros. La notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los centros públicos sigue un enfoque uniforme, de acuerdo con las directrices nacionales para la notificación de ISP, que se introdujeron por primera vez en 2017 y se revisaron en 2022 [ 15 ]. Estas directrices se desarrollaron a nivel nacional como una política que guía la notificación en todos los centros del sector público. Se espera que los gerentes de las unidades hospitalarias y los comités de seguridad del paciente contribuyan a la implementación traduciendo las directrices en procedimientos operativos estándar (POE) en sus respectivos centros de salud y supervisando la implementación, de la cual los proveedores de atención médica de primera línea son los principales responsables. Las directrices están diseñadas para proporcionar orientación sobre la presentación de informes y, lo que es más importante, sobre el aprendizaje a partir de los incidentes, más que para simplemente garantizar el cumplimiento de las normas de presentación de informes.

El principal problema y la brecha de investigación que llevaron a este estudio es que en los hospitales del sector público de Sudáfrica, aunque existen estas directrices, la notificación sigue siendo insuficiente, lo que limita el aprendizaje a partir de los incidentes y la mejora [ 15 ]. Además, la falta de aprendizaje a partir de los incidentes contribuye al aumento de los litigios médicos [ 16 ], lo que agota aún más los ya limitados recursos financieros del sector de la salud pública. Una auditoría nacional realizada por la Oficina de Cumplimiento de Normas de Salud (OHSC) en 2020 reveló que las instituciones de salud del sector público lograron solo el 35 % de la notificación de PSI [ 17 ]. El informe de la OHSC significó que existe una notificación insuficiente de PSI en los hospitales del sector público del país, incluida la provincia del Noroeste. El informe anual nacional de 2024 sobre PSI indicó una notificación insuficiente y una mala calidad de los datos, caracterizada por clasificaciones incorrectas de los incidentes [ 18 ]. La notificación insuficiente, en este caso, es un síntoma de una brecha en la implementación de políticas que vale la pena explorar, y los implementadores son la mejor fuente de evidencia sobre cómo se está llevando a cabo la implementación. Con el fin de aportar conocimientos para mejorar la implementación de las directrices nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los responsables de la implementación (líderes y proveedores de atención médica) sobre la aplicación de las directrices nacionales para la notificación de ISP en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste.

Métodos

Entorno de estudio

El estudio se llevó a cabo en el distrito Dr. KK, en la provincia Noroeste de Sudáfrica. El distrito Dr. KK es el centro económico de la parte sur de la provincia, y sus centros de salud suelen ser priorizados para iniciativas pioneras en el sector sanitario de la provincia Noroeste [ 19 ]. Esto significa que el Departamento Nacional de Salud confía en el distrito por su temprana adopción e implementación. Por ejemplo, el Departamento Provincial de Salud del Noroeste ha liderado un proyecto de franquicia social para la atención primaria de salud, una iniciativa gubernamental que actualmente se está implementando como programa piloto en este distrito [ 20 ]. Asimismo, la participación del distrito en el programa piloto del Sistema Nacional de Salud (NHI) respalda aún más su enfoque proactivo para mejorar los servicios sanitarios.

Este estudio incluyó un hospital terciario y dos hospitales secundarios para brindar una comprensión integral de las prácticas de notificación de PSI en este distrito. Los hospitales terciarios son fundamentales para tratamientos altamente especializados y atención multidisciplinaria, mientras que los hospitales secundarios brindan servicios especializados no disponibles en el nivel de atención primaria; se supone que un mayor porcentaje de los recursos de salud provinciales se asigna a los niveles de atención terciaria y secundaria [ 21 , 22 ]. Además, estos hospitales sirven como entornos de aprendizaje clínico para los estudiantes de ciencias de la salud de la Universidad del Noroeste (NWU), por lo que es fundamental apoyar las mejores prácticas y mejorar su competencia en seguridad del paciente.

Diseño del estudio

Se empleó un diseño cualitativo y exploratorio para analizar las opiniones de los implementadores (proveedores de atención médica y líderes del sector salud) sobre la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes de PSI en los hospitales del distrito de Dr. Kenneth Kaunda.

Marco conceptual

Este estudio se guió por un marco de triángulo de políticas (PTF), desarrollado por Walt y Gilson (1994), un modelo bien establecido para analizar las complejidades de la formulación e implementación de políticas de salud [ 23 ]. El PTF examina la política a través de cuatro dimensiones interconectadas: contexto, contenido, actores y proceso [ 23 ] y se ha aplicado ampliamente en diversos entornos de salud, demostrando su adaptabilidad y relevancia para la investigación sobre la implementación de políticas [ 24 , 25 ].

En este estudio, las directrices nacionales para la notificación de PSI se consideraron una política nacional que requería implementación en todos los centros de salud por parte de los actores políticos designados, a saber, los líderes hospitalarios y los proveedores de atención médica de primera línea. El PTF permitió una exploración integral de cómo se entendieron e implementaron las directrices dentro de los hospitales. La dimensión del contexto examinó la historia de la introducción de las directrices y los PSI comunes y sus factores contribuyentes. El contenido se centró en la claridad de las directrices, incluidos los procedimientos operativos estándar y las herramientas de notificación. Los actores se referían a las personas responsables de implementar la política, sus roles, responsabilidades, conocimientos, motivación y comportamiento reconocidos como determinantes del éxito de la implementación. La dimensión del proceso se centró en los pasos de la notificación, la gestión de la notificación, incluido el ciclo de retroalimentación. En consonancia con el objetivo del estudio, el PTF guió la exploración de las perspectivas de los implementadores en los cuatro dominios en la implementación de las directrices nacionales de PSI. La Figura 1 ilustra la adaptación del marco.

Figura 1

Marco de análisis de políticas, adaptado del marco del triángulo de políticas desarrollado por Walt y Gilson [ 23 ].

Población y muestreo

Se realizó un muestreo intencional de médicos, enfermeros profesionales, fisioterapeutas, farmacéuticos, terapeutas ocupacionales y líderes hospitalarios. Estos profesionales fueron seleccionados por su participación directa en la atención al paciente y en el liderazgo sanitario, desempeñando un papel fundamental en la implementación de las directrices de notificación de PSI. Dado que contábamos con tres centros participantes, en cada uno se llevaron a cabo grupos focales con líderes y profesionales sanitarios. Cada grupo focal estuvo compuesto por entre cuatro y siete participantes. Debido a las variaciones entre los grupos profesionales, no se alcanzó la saturación rápidamente; se experimentó en la penúltima discusión de cada centro y se añadió una discusión adicional para confirmarla. Se agrupó intencionalmente a los participantes con características comunes, como ser líderes del mismo centro o de la misma categoría profesional, con el fin de eliminar las barreras jerárquicas y fomentar perspectivas de diversas categorías profesionales. Se realizaron un total de ocho grupos focales en el Hospital A, ocho en el Hospital B y siete en el Hospital C, lo que resultó en 23 grupos focales durante el punto de saturación. En general, los implementadores de políticas participantes fueron gerentes operativos ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeras ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) en todos los hospitales participantes.

Instrumento de recolección de datos

Se elaboró una guía de entrevista semiestructurada para grupos focales (véase el archivo adicional 1 ) en inglés, basada en el marco del triángulo de políticas de Walt y Gilson [ 23 ]. Además de la sección sobre datos demográficos de los participantes, la guía incluía preguntas centradas en el contexto, los actores, el contenido y el proceso de implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. El equipo de investigación revisó la validez de contenido de la herramienta y la puso a prueba en un hospital de la provincia, que no se incluyó en el estudio. No se requirieron revisiones; se prestó especial atención al tiempo necesario para completar la discusión, la claridad de las preguntas formuladas y la gestión de la facilitación del grupo.

Recopilación de datos

Tras la aprobación ética y los permisos pertinentes, la recopilación de datos comenzó entre septiembre de 2023 y julio de 2024, utilizando grupos focales (GF) para obtener datos. Se garantizó que cada grupo focal estuviera compuesto por participantes de la misma categoría, por ejemplo, no mezclando subordinados con sus gerentes, para fomentar la libertad de expresión [ 26 ].

En cada sesión de recolección de datos, el investigador comenzó dando la bienvenida a los participantes, describiendo el propósito del estudio y enfatizando los principios éticos clave, incluyendo la confidencialidad, la participación voluntaria y el respeto por los diversos puntos de vista. Para mantener el anonimato, a cada participante se le asignó un código único. Se obtuvo el consentimiento para la entrevista y la grabación, y todos los participantes de los grupos focales firmaron un acuerdo de confidencialidad. Las discusiones de los grupos focales fueron dirigidas por SD utilizando una guía de entrevista semiestructurada, mientras que ST tomaba notas. Este enfoque garantizó la coherencia entre las sesiones a la vez que permitió flexibilidad para un diálogo natural. La pregunta inicial invitó a los participantes a compartir las PSI comunes en su centro, lo que condujo a discusiones sobre el contexto del desarrollo de la guía de PSI, la claridad del contenido, los roles de los actores, el conocimiento de la política, la motivación para informar y el proceso de implementación. Se realizaron un total de veintitrés (23) discusiones de grupos focales hasta que se alcanzó la saturación, cada una con una duración aproximada de 60 a 90 minutos. Cada discusión concluyó con un resumen de los puntos clave, que los participantes revisaron y confirmaron para verificar su exactitud; los hallazgos se compartieron con los participantes de cada hospital para su confirmación.

Análisis de datos

El primer autor transcribió los datos, y tanto SD como ST escucharon las grabaciones de audio y leyeron las transcripciones para validar la precisión de las transcripciones y corregir cualquier error de transcripción. Una vez completada la limpieza de datos, se realizó un análisis temático deductivo utilizando los pasos descritos por Braun, Clarke y Hayfield [ 27 ], en línea con el marco del triángulo de políticas. Por ejemplo, se realizó una codificación línea por línea, anotando pensamientos iniciales junto a cada línea para generar códigos iniciales. Los aspectos notables de los datos se codificaron sistemáticamente en todo el conjunto de datos. Un examen adicional de los subtemas implicó evaluar su coherencia con los extractos codificados y el conjunto de datos completo [ 28 ]. Se refinó el análisis posterior de los subtemas, se examinaron los matices de cada subtema y la narrativa general se alineó con el marco. Los investigadores discutieron los códigos hasta llegar a un acuerdo entre codificadores [ 29 ]. Los otros dos autores (AAA y NS) revisaron el análisis y confirmaron la precisión de los temas y subtemas presentados.

Integridad

Aplicamos los principios de confiabilidad de Lincoln y Guba [ 30 ]. La credibilidad se aseguró de múltiples maneras, incluida la triangulación de datos mediante la búsqueda de perspectivas de líderes y participantes de diversas categorías de profesionales de la salud. Que la recopilación y el análisis de datos fueran realizados tanto por SD como por ST contribuyó a una participación prolongada y a la triangulación de investigadores. La inclusión de participantes que han estado involucrados activamente en la implementación de las directrices de informes PSI proporcionó precisión de datos. Los hallazgos se compartieron inicialmente con los participantes de cada hospital para su confirmación, y posteriormente, dos reuniones de difusión para cada hospital incluyeron a más de 50 líderes hospitalarios y proveedores de atención médica de primera línea que también confirmaron la veracidad de los hallazgos. La confirmabilidad se logró mediante el uso de citas directas de los participantes, basando la narrativa de los hallazgos en lo que dijeron los participantes. Una descripción clara del objetivo de la investigación, el entorno del estudio y el contexto proporcionado contribuye a la transferibilidad. La alineación del objetivo de la investigación, la guía de entrevista y la claridad del enfoque de análisis de datos permite la confiabilidad .

Recomendaciones

Como se indica en la Tabla 1 , participaron 3 hospitales, denominados A, B y C, para mantener la confidencialidad. Un total de 123 participantes formaron parte del estudio. Entre los participantes se encontraban gerentes de operaciones ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeros ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) de todos los hospitales respectivos, siendo cada grupo entrevistado por separado. En general, los participantes eran predominantemente mujeres, de mediana edad, con amplia experiencia y con estudios de grado o diplomatura, lo que representa una mezcla diversa de categorías profesionales en los tres hospitales. La Tabla 2 presenta un resumen de los hallazgos, temas y subtemas de la investigación.

Tabla 1. Datos demográficos

Características	Hospital A (n=38)	Hospital B (n=47)	Hospital C (n=38)	Total (n=123)
Edad
Edad media	39	40	45
Género
Mujeres, n (%)	31(81,57)	42(89,36)	35 (92,10)	108 (87,80)
Masculino, n (%)	7(18,42)	5 (10,63)	3 (7,89)	15 (12,19)
Experiencia
0-5 años, n (%)	5 (13,15)	4 (8,51)	3 (7,89)	12 (9,75)
6-10 años, n (%)	18 (47,36)	20 (42,55)	11 (28,94)	49 (39,83)
11-15 años, n (%)	4 (10,52)	8 (17,02)	8 (21,05)	20 (16,26)
16-20 años, n (%)	4 (10,52)	6 (12,76)	4 (10,52)	14 (11,38)
>20 años, n (%)	7(18,42)	9 (19,14)	12 (31,57)	28 (22,76)
Nivel educativo
Diploma	9 (23,68)	18 (38,29)	14(36,84)	41 (33,33)
Grado	22(57,89)	23 (48,93)	17(44,73)	62 (50,40)
Posgrado	7(18,42)	4 (8,51)	7(18,42)	18 (14,63)
Máster/Doctorado	0(0)	2 (4,25)	0 (0)	2 (1,62)
Categorías de participantes
médicos	5 (13,15)	4 (8,51)	5 (13,15)	14 (11,38)
Gerentes de operaciones	5 (13,15)	5 (10,63)	11(28,94)	21 (17,07)
Comité de Seguridad del Paciente	4 (10,52)	6 (12,76)	0 (0)	10 (8,13)
Enfermeras profesionales	9 (23,68)	14 (29,78)	12(31,57)	35 (28,45)
farmacéuticos	6 (15,78)	9 (19,14)	6 (15,78)	21 (17,07)
Fisioterapeutas	4 (10,52)	4 (8,51)	4 (10,52)	12 (9,73)
Terapeutas ocupacionales	5 (13,15)	5 (10,63)	0(0)	10 (8,13)

Tabla 2 Resumen de los hallazgos: Temas y subtemas

Categoría del marco	Tema	Subtemas
Contexto	• Cuestiones contextuales que conducen a la implementación de directrices	• Estandarización de las prácticas de presentación de informes • Mejora del registro de datos • Aprender de los errores • Protección contra litigios
	• Incidentes comunes y factores contribuyentes	• Incidentes identificados • Respuesta de seguridad inadecuada • Escasez de personal • Falta de recursos
Contenido	• Claridad del contenido de la política	• Claridad de las directrices de política nacional • Claridad de los procedimientos operativos estándar • Claridad en los formularios de informes
Actores	• Claridad de roles	• Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados • Funciones claras de los gerentes • No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes.
	• Conocimientos de los actores	• Fortalezas y deficiencias en el conocimiento
	• Motivación de los actores	• Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes.
Proceso	• El proceso de presentación de informes	• Introducción y adopción • Informes en formato manual • Presentación de informes en el sistema electrónico • Inicio del proceso de presentación de informes • Reacción del líder ante los incidentes reportados. • Presencia de formación • Comentarios sobre los informes

Contexto político

Los hallazgos relativos al contexto político se referían a los problemas que llevaron a la implementación de las directrices, los incidentes comunes y los factores que contribuyeron a ellos.

Cuestiones contextuales que dieron lugar a las directrices

Los participantes de los tres hospitales señalaron diversas presiones contextuales transversales que generaron la necesidad de directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Entre ellas se incluían la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar la documentación, facilitar el aprendizaje organizacional a partir de los errores y mitigar el riesgo médico-legal. Los participantes vincularon la implementación de la política con la falta de documentación fiable para notificar incidentes, lo que conlleva un aumento de los litigios.

Nos enfrentábamos a un aumento de los litigios , pero no teníamos registros claros de lo sucedido; necesitábamos un enfoque estandarizado para la notificación y gestión de los incidentes de seguridad del paciente. También necesitábamos crear una estructura de notificación , definir claramente qué se debía notificar y reducir la recurrencia de los incidentes aprendiendo de nuestros errores (Enfermera profesional, participante 01 – Hospital B ).

Los participantes describieron la implementación de las directrices como una forma de garantizar que los incidentes se documenten antes de que se conviertan en demandas legales, lo que refuerza la idea de que la documentación y la protección legal fueron las motivaciones detrás de la implementación de la política.

Yo diría que ellos [el Departamento Nacional de Salud] quieren asegurarse de que antes de que las cosas sucedan , no se conviertan en un problema mayor [en referencia a los litigios] para evitar que ocurran y aprender de los errores , (Jefe de unidad, Participante 03 – Hospital A )

Incidentes comunes y sus factores contribuyentes

Las caídas de pacientes, las úlceras por presión, las muertes maternas y las fugas fueron incidentes frecuentes en todos los hospitales participantes. Los participantes opinaron que los principales factores que contribuyeron a estos incidentes fueron la escasez de personal, la elevada carga de trabajo, la falta de recursos y las respuestas de seguridad inadecuadas. Por ejemplo, un fisioterapeuta describió cómo la falta de equipamiento adecuado contribuyó a las caídas de pacientes, lo que indica que los riesgos para la seguridad pueden estar presentes en el entorno físico de atención.

La razón por la que los pacientes se caen , en primer lugar , es que tenemos una demanda muy alta de sillas en nuestro hospital y no tenemos sillas adecuadas para que los pacientes se sienten; no tienen reposabrazos (Fisioterapeuta, Participante 01 – Hospital B ).

Del mismo modo, los médicos destacaron cómo las limitaciones de recursos interrumpen los procedimientos clínicos, demostrando cómo las interrupciones en el flujo de trabajo pueden aumentar el riesgo de eventos adversos.

…quieres insertar un drenaje IC , te faltan recursos para realizar el procedimiento , tampoco hay una enfermera que te prepare un carro , si olvidas algo tienes que quitarte los guantes, ir a buscar el objeto y volver para realizar el procedimiento (Médico, Participante 02 – Hospital C )

Las enfermeras describieron cómo la escasez de personal limitaba su capacidad para llevar a cabo medidas preventivas básicas, como cambiar de posición a los pacientes inmóviles, lo que contribuye a la aparición de úlceras por presión.

Los médicos prescriben cambios de posición a los pacientes , y como enfermeras sabemos que los pacientes postrados en cama y muy enfermos deben ser cambiados de posición cada dos o cuatro horas , pero debido al agotamiento , las enfermeras terminan sin cumplir las órdenes de los médicos por falta de personal (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital A ).

Algunos participantes hicieron comentarios sobre los factores que contribuyen a la fuga de pacientes, los cuales se deben a limitaciones en la seguridad institucional, destacando el papel de los sistemas organizativos en la configuración de los resultados de seguridad de los pacientes.

Si hubiera más personal , tal vez se habrían dado cuenta antes de que no iba a regresar. Y lo mismo ocurre con la seguridad , con las puertas que no se pueden cerrar desde afuera. Porque si no hubiera tenido la posibilidad de salir porque las puertas estaban cerradas a la hora prevista , o si la patrulla de seguridad hubiera vigilado quién estaba allí y qué hacía , entonces tal vez podríamos evitar que sucedieran cosas así . (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital A )

Contenido de la política

El contenido de la política hacía referencia a la información contenida en el documento de directrices nacionales, el procedimiento operativo estándar y el formulario de notificación manual.

Claridad en el contenido de la política

Claridad en la directriz de política nacional

Todos los profesionales sanitarios de los hospitales desconocían las directrices sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente, alegando falta de acceso a las mismas o la extensión de los documentos como motivos de su desconocimiento. Si bien los miembros del comité de seguridad del paciente conocían el contenido de la política, no mencionaron áreas específicas que pudieran mejorarse.

La política contiene mucha información que nos resulta difícil de comprender. Tiene muchísima información . No va directo al grano (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A).

Las directrices no están a nuestro alcance ; por lo tanto , no sé cómo clasificar un incidente como un incidente de seguridad del paciente o simplemente un problema rutinario (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital C ).

“Nunca he leído el documento de directrices; solo he leído el formulario de informe (Médico, Participante 02, Hospital B )

Claridad en el procedimiento operativo estándar

El procedimiento operativo estándar era bien conocido entre los profesionales sanitarios y el comité de seguridad del paciente en todos los hospitales participantes, excepto entre los médicos. Los participantes tenían opiniones diversas sobre el contenido del procedimiento. Los profesionales sanitarios de primera línea consideraron que el procedimiento era claro pero extenso, lo que redujo su interés o el tiempo disponible para leerlo.

El SOP es muy claro. Lo entendemos porque estamos muy familiarizados con los SOP. Nos indica qué es un PSI , cómo proceder y a quién reportar. Es muy sencillo. Nos resulta muy fácil de entender porque no es un documento extenso como el del Departamento Nacional de Salud ( Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A ).

No estoy familiarizado con los SOP , esos documentos son extensos , no hay tiempo para leerlos (Médico, Participante 03 – Hospital C ).

Claridad en los formularios de presentación de informes

Hubo opiniones diversas sobre la claridad de los formularios; algunos participantes consideraron que eran claros, mientras que otros reportaron falta de claridad en la clasificación de los PSI. Algunos participantes del hospital B informaron que los SOP y el formulario no coincidían. Las siguientes citas indican formularios de informes claros, clasificación poco clara y documentos que no coinciden.

“El formulario es claro por ahora. Nos llevó mucho tiempo familiarizarnos con él (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A )

“El formulario no es claro en cuanto a la clasificación de fuga , y a qué clasificación pertenece (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital C )

“El SOP y el formulario de informe no coinciden. Parece que nos están metiendo a la fuerza esas cosas de PSI en la cabeza y nos dan un SOP que debemos conocer y entender , pero no veo cómo puede ser claro (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B )

Roles, conocimientos y motivación de los actores

Nos centramos en las funciones, los conocimientos y la motivación de los actores en la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes del sector público.

Claridad de roles

Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados

El tema de los roles se refería a las funciones de los proveedores y líderes de atención médica. Todos los proveedores de atención médica tenían clara la jerarquía del flujo de información y las expectativas; sin embargo, esto no se estaba cumpliendo. Los participantes verbalizaron que existía una atención sesgada y una presión para reportar, que se enfatizaba en las enfermeras profesionales, y parecía que la notificación de incidentes era responsabilidad de la enfermera profesional, seguida por las demás categorías profesionales. La notificación de incidentes no se afirmó como un rol de todos, excluyendo la participación de categorías inferiores de enfermería, como enfermeras auxiliares o asistentes de enfermería, así como los guardias de seguridad, quienes tienen más probabilidades de presenciar incidentes debido a sus funciones. Las enfermeras profesionales verbalizaron que observaron que las expectativas sesgadas sobre ellas habían sido utilizadas por el resto del personal para sabotearlas.

Las citas que aparecen a continuación indican cómo los diferentes proveedores de atención médica esperaban que las enfermeras profesionales informaran o cómo optaron por no hacerlo, para que lo hiciera otra persona.

La mayoría de las veces , muchos incidentes son realmente registrados por el personal de enfermería , eso es lo que he notado , y al igual que con el informe de incidentes , hay muy poco que yo personalmente haya llenado de lo que me pidieron que llenara; fue principalmente en las notas del médico (Médico, Participante 01 – Hospital A ).

Los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y otros profesionales sanitarios suelen presenciar incidentes, pero generalmente no se responsabilizan de redactar los informes correspondientes; prefieren esperar a que el personal de enfermería se encargue de la elaboración de los informes formales.

Cuando ocurre un incidente en una sala que no es nuestra área específica , no siempre somos nosotros quienes debemos reportarlo. Cuando un paciente se cae de la cama en la sala por no estar sujeto , generalmente no somos nosotros quienes asumimos la responsabilidad de reportar el incidente (Terapeuta Ocupacional, Participante 04 – Hospital A ) .

Por lo general, los auxiliares de enfermería y los asistentes de enfermería no participan directamente en el proceso de notificación de incidentes. No se les permite completar los formularios de notificación de incidentes, aunque sean los primeros en presenciar el incidente. Su participación es más pasiva, actuando como testigos potenciales de los incidentes en lugar de participantes activos en el proceso de notificación. Un gerente explicó las razones por las que no se permite que los auxiliares de enfermería y los auxiliares de enfermería completen los formularios PSI:

Las categorías inferiores de enfermería no deben completar el formulario PSI. Recuerde que este es un documento de alta calificación. Podría ser objeto de un litigio. Por lo tanto , la información que se incluya en el informe PSI debe ser de calidad. Es decir , un auxiliar de enfermería (ENA) simplemente escribirá información incompleta , pero un enfermero profesional podrá elaborar un informe completo . (Jefe de Unidad, Participante 04 – Hospital C )

Funciones claras de los gerentes

En cuanto a las funciones de los gerentes, manifestaron que su rol era claro y lo describieron como la capacidad de enseñar sobre la notificación de incidentes, motivar la notificación y responder positivamente a los casos notificados.

Como gerente , mi función es garantizar que existan medidas para prevenir incidentes e investigarlos y escalarlos cuando ocurran (Jefe de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).

No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes.

Los gerentes confirmaron que no contaban con un enfoque estructurado para responder a los incidentes reportados, ni tampoco con un enfoque estructurado para motivar a sus subordinados a reportarlos. Esto contribuyó a reacciones inconsistentes ante los incidentes de seguridad del paciente, así como a las experiencias negativas de los profesionales de la salud al reportarlos.

No existen estrategias claras sobre cómo responder a los errores. No se imparte formación a los directivos sobre cómo debemos responder a los errores (Directores de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).

Conocimientos de los actores

Fortalezas y deficiencias en el conocimiento

Este subtema se centró en el conocimiento de los actores sobre la notificación de incidentes. Como se señaló en el segundo tema sobre su perspectiva respecto a la claridad del contenido, se evidenció su desconocimiento de las directrices y los procedimientos operativos estándar (POE), así como su familiaridad únicamente con el formulario de notificación. Las áreas específicas de los documentos que se comprendían menos eran la clasificación de incidentes según códigos de gravedad y el árbol de decisiones, que, cuando se conocen bien, permiten tomar decisiones precisas sobre si un error constituye un incidente de seguridad del paciente (ISP), lo que da lugar a la notificación.

El personal aún necesita la orientación de su gerente para informar adecuadamente. Uno de los desafíos es que existe un desafío de categorización y clasificación en los SAC [códigos de evaluación de gravedad] (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital C ).

Una de las preocupaciones era que, en ocasiones, la falta de conocimientos resultaba evidente entre los líderes.

En cuanto a las clasificaciones , todavía estoy tratando de entender qué incidente corresponde a cada categoría. No sabría decir si es de nivel dos o tres , ni en qué categoría se ubican. Todavía estoy tratando de diferenciar entre los distintos SAC (Gerente de Unidad, Participante 04 – Hospital A ).

Motivación de los actores

Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes.

En todos los hospitales participantes, los profesionales sanitarios manifestaron que su motivación para informar sobre incidentes y promover la denuncia se basaba principalmente en sus valores personales, pues sentían que no podrían dormir tranquilos si mantenían un incidente en secreto. Además, su sentido de responsabilidad profesional les servía de motivación y disuasión para evitar incidentes similares en el futuro.

Aunque nadie me haya visto tener el incidente , lo denunciaré igualmente porque no podré dormir por la noche . Prefiero denunciar problemas menores para mantener mi conciencia tranquila (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital B ).

Los participantes también mencionaron factores que los desmotivaban a reportar incidentes. Entre ellos, la falta de mejoras concretas tras los incidentes reportados y el temor a las consecuencias, especialmente porque el sistema electrónico envía la información a nivel nacional de inmediato. La mayoría de los participantes manifestaron que, por estas razones, no les interesaba reportar.

Llené cientos de PSI , pero no pasó nada. Los mismos PSI que llené hace tres años; todavía los estoy llenando hoy. Nada ha cambiado. Los mismos incidentes siguen ocurriendo. Entonces , uno pierde la motivación (Médico, Participante 02 – Hospital B).

A veces, la razón por la que un paciente se cae es por la calidad de la cama en la que duerme , la cama está rota , no hay cerradura , no hay presupuesto , no podemos conseguir una cama nueva , son este tipo de problemas los que hacen que uno no se moleste en informar (Médico, Participante 02 – Hospital C).

Otra cosa que nos asusta denunciar es enfrentar los desafíos , nos llevarán a una audiencia disciplinaria y perderemos nuestros trabajos (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital B ).

Proceso de políticas

Nos centramos en explorar el proceso de implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes de seguridad del paciente.

El proceso de presentación de informes

El proceso de elaboración de informes versaba sobre la introducción y la implementación efectiva de las directrices.

Introducción y adopción

En los hospitales A y B, los participantes manifestaron que las directrices se introdujeron como una instrucción coercitiva para informar sobre incidentes; de lo contrario, se enfrentarían a litigios. Se hizo demasiado hincapié en las consecuencias negativas de no informar, lo que relegó el aprendizaje a un segundo plano. Esto ha generado temor entre los profesionales sanitarios y ha añadido un motivo para no informar.

Cuando se introdujeron las directrices , se hizo hincapié en la necesidad de documentar la incidencia para evitar litigios . Incluso ahora, cuando los gerentes descubren que no se ha informado , lo primero que preguntan es por qué no se ha informado , si es que se quiere ir a la cárcel. Esto nos obliga a informar a tiempo antes de que se produzcan litigios (Enfermera profesional, participante 06 – Hospital A ).

Los fisioterapeutas manifestaron que solo se les presenta el formulario de notificación cuando se produce un incidente y que no se han comentado las directrices en sus departamentos.

Solo me presentaron el formulario de informe PSI una vez que tuve un incidente (Fisioterapeuta, Participante 03, Hospital B ).

Si bien existen expectativas claras sobre el proceso de denuncia, no se han realizado esfuerzos para crear un ambiente que fomente la presentación de informes.

Tenemos miedo de tener úlceras por presión en nuestras salas ; mi colega y yo ya hemos recibido una advertencia debido a que algunos pacientes desarrollan úlceras por presión. La advertencia proviene de la alta dirección… se llama gestión de consecuencias (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital A ).

Informes en formato manual

En los tres hospitales, la complejidad y la extensión del formulario se reportaron como limitaciones, y el personal sanitario a menudo omitía reportar incidentes. Muchos expresaron su frustración con el proceso, describiéndolo como largo y excesivamente complicado. En un entorno donde el tiempo es un recurso escaso, completar un formulario PSI se convierte en una carga adicional que compite con las prioridades inmediatas de atención al paciente.

Según se informa, la presentación de informes en formato manual es un proceso tedioso y que consume mucho tiempo.

El formulario es muy largo y complicado , ¿ sabe?, y estamos muy ocupados. Ahora bien , sentarse a rellenarlo es un problema. No tenemos tiempo para eso. No es algo que se pueda hacer en diez segundos. Se necesita tiempo para rellenar un formulario PSI , y tenemos muchos otros asuntos que atender , ¿sabe ? (Doctor, Participante 2 – Hospital B )

En los hospitales B y C, algunos participantes informaron que el formulario de reporte tenía espacio limitado, lo que restringía la información que podían proporcionar. Otros improvisaron adjuntando una página adicional para crear más espacio. Los participantes que observaron un espacio limitado para reportar comentaron lo siguiente:

Normalmente , el doctor escribe el formulario PSI en la cuenta 1 y yo escribo en la cuenta 2; el problema es que no hay suficiente espacio en el formulario de informe (Jefe de enfermería, Participante 03 – Hospital B ).

Informes en el sistema electrónico

Además de la cumplimentación manual de los formularios, es necesario incorporar los datos de estos formularios al sistema de informes electrónicos. Los participantes compartieron diversas experiencias con el sistema. En los hospitales B y C, indicaron que el sistema de informes electrónicos era fácil de usar y que la presencia de personal encargado de registrar la información de los formularios manuales resultaba útil; sin embargo, tuvieron problemas con la red y las contraseñas.

El desafío radica en cómo logramos capturar la información; dependemos de la red. A veces las contraseñas caducan , es necesario capturar la información , por lo que de alguna manera se produce una interrupción en la generación de informes (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital B ).

Completamos el formulario y hay una captura de datos que registra la información en el sistema , lo cual es muy útil (Enfermera profesional, participante 04 – Hospital C).

En el hospital A, los participantes informaron que la notificación se realiza principalmente de forma manual, y que solo un miembro del personal está autorizado para ingresar datos en el sistema. Los responsables de la seguridad del paciente indicaron que, si bien el sistema era integral, las limitaciones de recursos a menudo dificultaban su eficacia.

Completamos el PSI a mano. Solo tenemos un lugar donde pueden capturarlo en línea , y solo el gerente de control de calidad tiene una contraseña para acceder al sistema de informes electrónicos (Gerente de Unidad, Participante 03 – Hospital A ).

Inicio del proceso de presentación de informes

En los hospitales B y C, los médicos manifestaron que solo informaban cuando un superior se lo solicitaba, y que la notificación no era voluntaria. La mayoría de los profesionales sanitarios indicaron que se sentían más cómodos registrando un incidente en sus historias clínicas que en los formularios PSI y el sistema electrónico. Esto se debe a que temen exponerse a nivel nacional, ya que estos informes se envían automáticamente a nivel nacional, en lugar de registrarse a nivel hospitalario.

Si los consultores creen que algo pudo haber salido mal en el manejo de un paciente , dirán : «Doctor… , por favor, complete un formulario PSI para este caso». Entonces, le entregarán un formulario , su superior le dará otro , y usted lo completará. Esto conlleva una falta de motivación. Si su consultor no le pide que complete un PSI , no lo hará. Y entonces esto se vuelve dependiente del consultor (Doctor, Participante 02 – Hospital B ).

Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas manifestaron que su falta de claridad sobre qué incidentes debían reportar provocó que varios sucesos no se reportaran fuera de su departamento, sobre todo porque no se espera que los reporten.

Siento que hay ocasiones en que ocurren incidentes y nadie se responsabiliza porque creen que el paciente simplemente se cayó. No , yo no estaba a cargo de este paciente (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital A ).

Los farmacéuticos de todos los hospitales informaron tener su propio procedimiento interno para reportar incidentes menores. Esto se debe a que han experimentado varios incidentes relacionados con errores de prescripción entre ellos y los médicos, y prefieren resolverlos de inmediato en lugar de reportarlos. Mencionaron que utilizan estos incidentes como lecciones internas entre los farmacéuticos. Si bien esto puede parecer una buena práctica, se desconoce cuántos de estos incidentes son realmente menores.

No reportamos errores al sistema nacional; tenemos nuestro propio sistema interno de reporte. Contamos con un archivo de intervención farmacológica en nuestras secciones de pacientes ambulatorios y hospitalizados dentro de la farmacia. Todos los farmacéuticos conocen este archivo , por lo que si detectan errores menores de medicación , normalmente los registramos allí. Realizamos una recopilación mensual de todos los formularios y errores y los presentamos en la reunión trimestral del PTC (Farmacéutico, Participante 06 – Hospital B ).

Entre los participantes, especialmente enfermeros y médicos, se observó una preferencia recurrente por utilizar las notas del profesional sanitario en lugar del sistema nacional de informes. Los participantes señalaron que las notas del profesional son más accesibles, familiares, seguras y fáciles de integrar en su flujo de trabajo en comparación con el sistema nacional, que puede considerarse más complejo o menos intuitivo.

Me siento cómoda escribiendo en las notas de enfermería , no en el formulario de incidentes (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital B ) ” .

Reacción del líder ante los incidentes reportados

En los hospitales B y C, muy pocos participantes mencionaron una reacción positiva de sus supervisores al reportar un incidente. Algunas experiencias destacadas fueron cuando presenciaron a un superior reportando un incidente o cuando recibieron apoyo de un superior durante el proceso de reporte.

He recibido apoyo de la jefa de la unidad , ella me mostró cómo completar los formularios PSI (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital C ).

Me siento muy cómodo gracias a la reacción de mis superiores ante los errores. Mi superior encuentra la manera de convertir el error en una experiencia de aprendizaje y analiza cómo abordarlo la próxima vez (Médico, Participante 01 – Hospital B ).

La mayoría de los participantes, especialmente enfermeros y médicos, informaron haber sido víctimas de represalias y amenazas al denunciar incidentes de seguridad pública, lo que posteriormente les provocó pensamientos suicidas y absentismo laboral. Expresaron que denunciar estos incidentes se convirtió en un riesgo para su reputación profesional, en lugar de ser una herramienta de aprendizaje.

He experimentado confrontaciones negativas por parte de colegas , cuando detectaron un error que yo había pasado por alto , y aunque es bueno saberlo para aprender , existe un enfoque de culpabilización entre nosotros (Doctor, Participante 02 – Hospital C ).

Incluso otras personas tienen tanto miedo de denunciar incidentes porque temen ser víctimas (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).

Capacitación sobre la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

Los participantes manifestaron que la capacitación sobre informes de PSI se había centrado principalmente en el personal de enfermería, y que era insuficiente y discontinua, sin tener en cuenta la alta rotación de personal, lo que generaba incertidumbre sobre si los profesionales sanitarios en ejercicio eran los que habían recibido la formación previa. Los médicos, por su parte, indicaron que los horarios de capacitación no les resultaban convenientes y que, debido a sus prioridades laborales y a la escasez de personal, a menudo no podían asistir a la formación presencial que se imparte durante el día.

No se produce un aprendizaje de calidad con la lectura rutinaria del SOP , a pesar de la repetición de la lectura. La repetición genera aburrimiento (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B ).

Estamos demasiado ocupados con el trabajo. Si esperan que dediquemos tiempo durante nuestro horario laboral a la capacitación , no va a suceder. Si quieren ofrecernos capacitación , debe realizarse fuera del horario laboral (Médico, Participante 02 – Hospital B ).

Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales informaron que la capacitación parecía estar desproporcionadamente centrada en las enfermeras.

Sé que el equipo de calidad va a las salas para enseñar a las enfermeras sobre todas las nuevas actualizaciones, pero nunca viene a los paramédicos ni a los pacientes ambulatorios para impartir formación sobre las directrices nacionales y los cambios que se han realizado (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital B ).

Varios profesionales sanitarios mencionaron que, a pesar de la existencia de programas de formación, el contenido solía ser demasiado básico o no se adaptaba a las necesidades específicas de sus funciones. Enfermeros y farmacéuticos informaron de que las sesiones de formación suelen ser improvisadas e inconsistentes entre los distintos turnos y departamentos.

Se ofrece capacitación sobre los SOP , pero la capacitación sobre las políticas nacionales es mínima (Farmacéutico, Participante 03 – Hospital A ).

Falta de retroalimentación sobre los incidentes reportados.

Los participantes manifestaron su preocupación por la insuficiente retroalimentación sobre los casos reportados, lo que impidió que se aprendiera de estos incidentes. Esta falta de resolución afectó la confianza en el sistema y el valor percibido de la denuncia.

Cuando rellenamos los PSI y los enviamos , rara vez recibimos comentarios o información sobre lo que sucede después. Hay algunos casos que llegan al PSG (grupo de seguridad del paciente) , pero a estos grupos suelen asistir médicos de mayor jerarquía. Así que , desde la perspectiva de un médico residente , parece que lo único que hacemos es rellenar el formulario. No hay mucha motivación para rellenarlos porque ni siquiera sabemos qué sucede con ellos ni si aportan algún beneficio (Médico, Participante 02 – Hospital B ) .

Siento que no tiene sentido que denuncie algo , y sin embargo no recibo respuesta de las personas que me exigen que lo denuncie , que no vuelvan a darnos su opinión realmente me desanima (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los implementadores sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste de Sudáfrica, guiados por un marco de políticas basado en el contexto, el contenido, los actores y el proceso. El uso de la herramienta del triángulo de políticas demostró la interacción de los actores con el contenido, y cómo el conocimiento, la motivación, la claridad de roles y la experiencia de los actores facilitaron o limitaron la implementación. Los hallazgos también demostraron cómo la perspectiva de los actores sobre el contexto y sus procesos de implementación experimentados facilitaron o dificultaron la notificación de los ISP. Si bien los dominios del marco del triángulo de políticas están interrelacionados, a continuación se discuten las perspectivas de los implementadores sobre cada dominio del triángulo de políticas y se destacan los facilitadores, las brechas y las oportunidades perdidas para la implementación de políticas, en consonancia con la literatura.

El contexto político

Según Moat, Lavis [ 31 ], comprender el contexto en el que se implementa una política a menudo proporciona lecciones cruciales para mejorar la implementación y aumenta la aceptación de los implementadores [ 32 ]. La perspectiva positiva de los implementadores sobre la necesidad de contar con las directrices para la notificación de PSI es una fortaleza y un facilitador para la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. Demuestra la alineación de los implementadores con la visión del creador de políticas y tenía como objetivo facilitar la aceptación y la notificación. Una preocupación importante fue su énfasis excesivo en la autoprotección contra litigios en lugar del aprendizaje, como razón para la implementación de las directrices. Dentro del dominio del contexto, es evidente que los hospitales tenían una cultura continua de mantener sin atención los riesgos identificados desde hace mucho tiempo, como una escasez continua de personal, falta de recursos, falla en el manejo de los contribuyentes a caídas de pacientes y fugas, lo que ha creado una cultura de desesperación entre los implementadores de políticas. Los hallazgos abogan por la necesidad de aplicar un enfoque de pensamiento sistémico en el manejo de los riesgos identificados para la seguridad del paciente, incluida la prevención de riesgos ya identificados, para fomentar la notificación [ 33 ]. Una importante oportunidad perdida reside en el uso de los datos sobre incidentes comunes en estos hospitales para solicitar recursos, ya que tales acciones podrían generar confianza entre los responsables de la implementación y fomentar la notificación de incidentes. Las tendencias de los incidentes comunes también podrían utilizarse para capacitar al personal clínico y no clínico (guardias de seguridad) sobre su función en la seguridad del paciente, permitiéndoles acceder a la plataforma en línea para notificar incidentes directamente y que se responsabilicen del proceso de notificación.

El contenido de la política

El contenido claro de la política es un facilitador y el principal mecanismo de comunicación del responsable de la política sobre cómo se pretende implementar la política. La falta de claridad en el contenido de la política impide la implementación [ 34 , 35 ]. Si bien es encomiable que los implementadores percibieran los SOP y las herramientas de informes como claros, su claridad no se tradujo en su comprensión del proceso de informes, lo que podría significar que los implementadores carecían de motivación para el autoempoderamiento utilizando los SOP y las herramientas de informes claros disponibles. La perspectiva de la falta de alineación entre las herramientas de informes y los procedimientos operativos estándar es una oportunidad para que los hospitales participantes revisen estos documentos, guiando la notificación de PSI en sus hospitales. Un contribuyente importante a tales brechas es la inclusión insuficiente de los implementadores de políticas en la fase de desarrollo de políticas, lo que lleva a que un proceso de desarrollo de políticas se complete con una mínima aportación de los implementadores [ 36 , 37 ]. Se han observado brechas similares en Indonesia y Sudáfrica [ 10 , 38 ]. En Jordania, la claridad limitada de los documentos de políticas también condujo a informes de incidentes inconsistentes [ 39 ]. Se desaconseja el uso de documentos extensos en el desarrollo de políticas, ya que dificultan la comprensión, como se observa en estudios realizados en el Reino Unido y Australia, donde los protocolos detallados redujeron la participación de los usuarios [ 40 ]. En su lugar, se recomiendan resúmenes concisos junto con procedimientos operativos estándar (POE) completos para mejorar la usabilidad [ 41 ]. Dado que la implementación de políticas es un proceso iterativo, es importante que los líderes de los hospitales evalúen continuamente la usabilidad de los documentos que guían la presentación de informes de seguridad del paciente (SSP); sus comentarios servirán para actualizar los documentos y la capacitación, con el fin de mejorar la claridad.

Roles , conocimientos y motivación de los actores

Para una implementación exitosa de políticas, la claridad del contenido de la política, los roles de los actores, el conocimiento y la motivación, y el proceso de implementación son clave [ 23 , 42 ]. La claridad de roles facilita la acción en la implementación de políticas, determina quién actúa sobre la política, la motivación influye en los esfuerzos para implementar o la resistencia, y el conocimiento determina la capacidad para implementar [ 43 ]. La cultura de transferir las responsabilidades de reporte a las enfermeras profesionales, junto con varios desmotivadores para reportar, tales como la reacción punitiva a los errores reportados, la falta de retroalimentación y acción después del reporte, y la falta de conocimiento reportada sobre reportar, así como las consecuencias negativas previas de errores reportados, son todas barreras fuertes para reportar. A menos que se aborden estas barreras, el reporte de incidentes no mejorará en estas instalaciones. Crear una cultura de reporte que enfatice el rol de todos en el reporte permitirá mejorar el reporte [ 44 ]. Se han reportado desafíos similares en Sudáfrica, Singapur y Uganda, donde la ambigüedad de roles y el miedo a las consecuencias obstaculizaron el reporte de incidentes [ 45 , 46 , 47 ]. Los modelos de responsabilidad compartida, en cambio, han mejorado la notificación en otros contextos [ 48 ]. Se ha demostrado que la capacitación en seguridad del paciente mejora el conocimiento en todas las categorías profesionales [ 49 ], lo que sugiere que la capacitación estandarizada podría abordar estas brechas. Nuestro estudio reveló oportunidades perdidas para empoderar a los gerentes en la creación de una cultura que apoye la notificación de incidentes, lo que podría incluir la creación de equipos multidisciplinarios para mejorar la confianza entre los equipos, permitiendo así entornos de apoyo. Es evidente a partir de nuestros hallazgos que los líderes necesitan cultivar una nueva cultura que redefina el propósito de la notificación de incidentes como aprendizaje en lugar de cumplimiento de la implementación de políticas. Hay oportunidades para aprovechar los valores positivos ya existentes que algunos implementadores verbalizaron que no podrían vivir sin la notificación. Se podría diseñar un sistema para recompensar la notificación, para influir en un cambio de mentalidad de que el equipo que más informa no es un equipo de bajo rendimiento, sino un equipo vigilante. Hay oportunidades para informar sobre cuasi accidentes en lugar de incidentes graves para que los equipos se acostumbren a informar y aprender de los incidentes reportados. Uno de los informes fundamentales en la ciencia de la seguridad del paciente registra que errar es humano [ 50 ], y que los errores médicos son el resultado de múltiples factores, más que de un solo factor humano. Esta es la mentalidad que abogará por una cultura de notificación positiva, al tiempo que apoya la práctica profesional. Las respuestas punitivas a los errores son enfoques obsoletos y se confirma a nivel mundial que desalientan la notificación y el aprendizaje [ 2 , 51] .], mientras que las organizaciones con culturas no punitivas han mitigado el miedo y promovido la notificación centrada en el sistema [ 48 , 52 ]. Un enfoque más convincente para el cambio de cultura es el modelado de roles de los enfoques no punitivos y la vulnerabilidad de los superiores sobre sus propios errores, lo que podría fomentar una cultura de transparencia. Una oportunidad perdida en estos hospitales participantes es la falta de participación con los recursos existentes; los proveedores de atención médica indican la existencia de políticas y SOP en sus instalaciones, pero con seguridad desconocían su contenido. Además, ninguno de los implementadores mencionó su participación en el curso en línea existente del NDoH sobre notificación de incidentes [ 53 ]. Los gerentes podrían alentar a todos los miembros del personal a realizar la capacitación en línea en su propio tiempo y presentar un comprobante de capacitación, lo que podría estar alineado con su gestión del desempeño. Este enfoque podría garantizar que todos estén empoderados para la notificación de incidentes. La formación integral, multidisciplinaria y práctica, combinada con la integración de técnicas interactivas y la inclusión temprana en los planes de estudio profesionales de pregrado y en el desarrollo profesional continuo, puede mejorar la participación y la competencia en la elaboración de informes [ 54 , 55 , 56 ].

Proceso de políticas

Se recomienda un proceso de implementación claro y fácil de ejecutar para una implementación exitosa de la política, sin importar cuán buena sea la política, si falla en la implementación, debe revisarse [ 57 ]. La aceptación de los implementadores depende en gran medida de cómo se les presentó la política [ 57 ], y en este caso, la forma en que se les presentó el proceso de informes parece haber contribuido negativamente, ya que verbalizaron que fueron coaccionados para informar. Esto es otra evidencia de que existe una necesidad de un cambio cultural con respecto al propósito declarado de los informes. El esfuerzo redundante y duplicado en los informes manuales y electrónicos no está permitiendo la realización de esta implementación de la política, en medio de la escasez de personal, se debe desalentar la presentación de informes en formularios manuales y electrónicos; un nuevo sistema que permita informar desde teléfonos móviles en cualquier lugar facilitará el proceso de informes. Existe una necesidad urgente de desalentar los informes internos exclusivos de los departamentos de farmacia, lo que podría limitar el aprendizaje de los incidentes y que también fomenta los registros ocultos, todos sus informes internos podrían informarse en línea y reflejarse a nivel nacional como cuasi accidentes. Dichos registros podrían usarse para definir las necesidades de capacitación y también como referencia para felicitar a los equipos que evitaron un número de cuasi accidentes. Los informes internos que se producen en los departamentos de farmacia también son un indicador de una cultura de miedo a informar. Los facilitadores del proceso de informes son una cultura organizacional de apoyo, que se ha promulgado intencionalmente en leyes que fomentan la protección de los informantes, fomentan los informes anónimos, priorizan el aprendizaje a partir de los informes, enfoques de informes fluidos, con énfasis en la comunicación de retroalimentación en tiempo real sobre los resultados de los riesgos identificados [ 58 ]. Una inversión en una cultura organizacional positiva fomentará los informes voluntarios, sin que sean iniciados por los gerentes [ 58 , 59 ]. El fortalecimiento de la infraestructura de tecnología de la información para mejorar los informes electrónicos, junto con la capacitación del personal y el establecimiento de un entorno psicológicamente seguro para los informes ha demostrado mitigar las barreras para informar [ 60 ]. La retroalimentación oportuna y constructiva es fundamental para mantener el compromiso y mejorar la cultura de informes [ 61 , 62 ], y lo más importante es que los gerentes deben estar empoderados para aplicar una cultura justa en respuesta a los incidentes informados.

El principal problema que motivó este estudio fue la brecha observada en la implementación de las directrices nacionales sobre informes de incidentes de seguridad pública (PSI), evidenciada por informes insuficientes y la falta de aprendizaje a partir de los incidentes. El uso del Marco de Transformación de Políticas (PTF) permitió identificar brechas relacionadas con el contexto, el contenido, la claridad del rol de los actores, el conocimiento y la motivación, incluidos los procesos de presentación de informes. Se identificaron posibles limitaciones, facilitadores y oportunidades perdidas que podrían aprovecharse para reducir la brecha en la implementación de la política. Varios problemas, como la respuesta punitiva a los errores, los factores que desmotivan la presentación de informes, los contribuyentes a los errores y los incidentes comunes, son experiencias universales; sin embargo, la naturaleza de los incidentes, como la fuga, la falta de afirmación de que la presentación de informes es responsabilidad de todos y la interpretación errónea del motivo de la política como un mecanismo de protección contra litigios en lugar de con fines de aprendizaje, son más particulares del contexto sudafricano. Una lección clave de este estudio sobre la implementación de políticas es la interconexión de los dominios del PTF en la implementación de las directrices de informes de PSI, lo que requiere que los implementadores fortalezcan el contexto de la política, especialmente el motivo, la claridad del contenido, el conocimiento de los actores, la claridad del rol, la motivación y los procesos, para mejorar la implementación.

Limitaciones y fortalezas

Este estudio cualitativo examinó tres hospitales en la provincia Noroeste de Sudáfrica. Si bien los hallazgos no pueden generalizarse, las conclusiones son aplicables a otros entornos con recursos limitados. El uso de grupos focales podría introducir un sesgo de deseabilidad social cuando los participantes responden en presencia de sus colegas; sin embargo, la inclusión de diversos grupos de profesionales y líderes pudo haber contrarrestado esta limitación. El uso de grupos focales presentó varias ventajas, como proporcionar información detallada y profunda sobre las experiencias y perspectivas de los participantes. El marco de implementación de políticas ofreció un enfoque sistemático e integral para analizar la implementación. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en la provincia Noroeste de Sudáfrica que analiza la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Los hallazgos de este estudio se han difundido en todos los hospitales participantes, y algunas recomendaciones ya se han implementado en ellos, gracias al apoyo del equipo de investigación. Las discusiones de difusión crearon una oportunidad para fortalecer la seguridad del paciente en el distrito.

Conclusión

Para mejorar la implementación del PSI, es crucial un enfoque integral que incluya la capacitación de proveedores, la motivación para informar, la creación de entornos seguros, la protección de los denunciantes y la mejora continua del sistema. El énfasis debe estar en la presentación anónima para fomentar el aprendizaje, y los procedimientos de informes deben ser claros y simplificados, utilizando la tecnología disponible.

Seguridad del paciente: Habitaciones de hospital individuales frente a habitaciones compartidas

Resumen ejecutivo

Este trabajo examina, desde una perspectiva integral de seguridad del paciente, el debate entre la utilización de habitaciones hospitalarias individuales y habitaciones compartidas, una discusión que ha adquirido creciente relevancia en los sistemas de salud contemporáneos por sus implicancias clínicas, organizacionales, económicas y humanas. A partir de una investigación impulsada por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido en colaboración con Arup, el texto analiza críticamente si un tipo de habitación ofrece ventajas sustantivas sobre el otro en relación con eventos adversos tales como caídas, errores de medicación, infecciones asociadas a la atención sanitaria y otros daños potenciales durante la internación. El estudio parte de la premisa de que la seguridad del paciente no depende exclusivamente de una decisión arquitectónica aislada, sino de la interacción compleja entre diseño físico, dinámica asistencial, organización del trabajo, gestión operativa, percepción de pacientes y profesionales, y condiciones contextuales del entorno hospitalario. Sobre esta base, la investigación adopta un enfoque multimétodo que combina revisión bibliográfica, consulta a especialistas en diseño, construcción, limpieza y restauración, y trabajo de campo en un hospital del NHS con presencia simultánea de habitaciones individuales y compartidas, incorporando tanto la voz del personal como la de los pacientes. Los hallazgos muestran que las habitaciones individuales presentan ventajas significativas en aspectos vinculados con la reducción de infecciones cruzadas, la disminución de errores de medicación, la mejora de la privacidad, la dignidad y, en ciertos casos, el bienestar subjetivo y la recuperación del paciente; sin embargo, también revelan limitaciones relevantes, especialmente en términos de observación clínica, monitoreo informal entre pacientes y posibles efectos de aislamiento social. En contraste, las habitaciones compartidas parecen ofrecer beneficios asociados a una mayor visibilidad, contención social y percepción de seguridad para determinados grupos de pacientes, en particular personas mayores, aunque pueden incrementar distracciones, riesgos de confusión y exposición a contagios. En consecuencia, el artículo concluye que no existe una respuesta única, universal ni definitiva respecto de cuál configuración es intrínsecamente superior, y que la relación entre tipo de habitación y seguridad del paciente está mediada por múltiples variables moderadoras, como el tamaño del espacio, la localización de las estaciones de enfermería, la disponibilidad de almacenamiento, la flexibilidad del diseño y la calidad de la gestión institucional. Asimismo, se destaca la insuficiencia de evidencia empírica rigurosa y contextualizada, especialmente en el ámbito británico y europeo, así como la falta de sistemas de registro que permitan comparar resultados por tipo de habitación de manera robusta. Desde una perspectiva estratégica, el texto sostiene que la planificación hospitalaria futura debería evitar soluciones dogmáticas y favorecer modelos mixtos, adaptables y centrados en la elección informada del paciente, reconociendo que la seguridad asistencial surge de un equilibrio entre control clínico, bienestar, eficiencia operativa y respuesta a necesidades diversas. En definitiva, la investigación propone desplazar el foco desde una oposición simplificada entre habitación individual y compartida hacia una comprensión más amplia del entorno asistencial como sistema, donde el diseño físico debe articularse con prácticas organizacionales, evidencia empírica y criterios de humanización para optimizar de manera sostenible la seguridad del paciente.

La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido y Arup han colaborado para investigar la relación entre la seguridad del paciente y la provisión de habitaciones individuales y compartidas.

Kate Fairhall, BSc (Hons), MSc; Laura Bache, BSc (Hons), MSc, MPhil; Peter Dodd, MBA, MAPM; Patricia Young

El tema de las habitaciones individuales versus las compartidas ha sido objeto de mucho debate en las últimas décadas. Es un debate que ha sido de interés tanto nacional como internacional y, cada vez más, estamos viendo una tendencia general hacia la provisión de habitaciones individuales ¹ . En consonancia con esto, el NHS ha aconsejado recientemente que, en el Reino Unido, entre el 50 y el 100 % de todas las habitaciones de pacientes deberían ser de ocupación individual en los hospitales de nueva construcción ² .

Claramente hay una serie de motivaciones principales para este cambio, incluida la necesidad de identificar la distribución más rentable, controlar las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) y satisfacer las expectativas de los pacientes y los requisitos legislativos ¹ . A pesar de este claro cambio hacia las habitaciones individuales, continúa el debate sobre si las habitaciones hospitalarias con varias camas o con una sola ofrecen mayores ventajas para la seguridad del paciente. Esta es una cuestión clave, ya que tiene implicaciones para todos los actores del sector sanitario. El tipo de habitación puede afectar al coste, el funcionamiento y el diseño del entorno hospitalario y, en última instancia, a la seguridad en la prestación de la atención sanitaria.

El debate sobre la provisión de habitaciones y la salud y el bienestar del paciente se remonta a décadas atrás. Arup republicó recientemente un documento titulado » A Scandalous Impromptu» , escrito originalmente en 1976 por Evan JR Burrough³ ^, que es esencialmente un estudio de viabilidad de 1976 que refleja los argumentos que se plantean de nuevo más de 30 años después. Presenta argumentos contundentes en contra de las salas con varias camas y defiende que los pacientes que ya están enfermos y sufren las consecuencias de su enfermedad preexistente no deberían tener que soportar entornos ruidosos, abarrotados e impersonales. Una cita del artículo dice: “Es costumbre que un caballo enfermo sea aislado en un establo, un cordero huérfano en la cocina, un perro enfermo a veces en la mejor habitación, pero nuestros pacientes son colocados en grandes dormitorios y obligados a adaptarse para soportar, a veces por primera vez, una vida intensamente pública con muchas incomodidades, que ahora son esenciales para el tratamiento experimental”.³ ^Esta

cita era de Sir Rupert Vaughn Hudson, quien, en 1960, abogaba por habitaciones individuales para combatir las infecciones, pero también escribía desde un punto de vista humanitario, para brindar a todos lo que solo los ricos o los asegurados podían permitirse. Por lo tanto, se plantea la pregunta de por qué este debate continúa hoy y por qué la opinión general parece inclinarse a favor de las habitaciones individuales.

De interés y relevancia más específicos para este artículo: ¿qué tipo de habitación es realmente mejor para la seguridad del paciente?

Enfoque de la investigación
Para abordar estas cuestiones, la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) encargó a Arup que colaborara con ella en la realización de diversas actividades de investigación para examinar y ampliar la base de evidencia actual relacionada con el debate sobre habitaciones individuales frente a habitaciones compartidas.

El objetivo de esta investigación fue, en primer lugar, partir de un trabajo previo realizado por Arup⁴ ^, que examinó los desafíos y las suposiciones negativas en torno a las habitaciones individuales de hospital, centrándose específicamente en las implicaciones del tipo de habitación en la seguridad del paciente. Esta investigación también pretendía explorar la literatura y la base de evidencia existentes sobre este tema. La seguridad del paciente, para los fines de esta investigación, se definió como: «Incidentes de resbalones, tropiezos y caídas de pacientes; ocurrencias de errores de medicación cometidos por el personal del hospital; tasas de infección entre pacientes con evidencia de su relación con el tipo de ocupación de la habitación; o cualquier otro daño que surja durante la estancia hospitalaria de un paciente». ^5,6

Además de centrarse en la seguridad del paciente como medida de resultado, esta investigación tuvo como objetivo considerar el contexto más amplio, que es pertinente a la relación entre el tipo de habitación y la seguridad del paciente. Esto se hizo para proporcionar una comprensión holística e incluyó factores como el costo, el diseño y la construcción, la limpieza y el mantenimiento. La investigación también se esforzó
por recopilar datos sobre los problemas relacionados con la seguridad del paciente de varios actores involucrados en la prestación clínica y administrativa de la atención médica, el diseño, la construcción y las operaciones de las instalaciones de atención médica y los propios pacientes. Por lo tanto, incluyó a los siguientes actores: arquitectos, diseñadores y especialistas en construcción; especialistas en limpieza y restauración; personal clínico, administrativo y operativo dentro del entorno hospitalario; y pacientes.

Si bien esta lista puede no ser exhaustiva, adopta un enfoque novedoso al explorar una sección transversal de las perspectivas de los actores y permite establecer comparaciones entre estos grupos de actores.

Durante un período de tres meses, la NPSA y Arup trabajaron en colaboración y llevaron a cabo la investigación utilizando un enfoque multimétodo en tres etapas clave (ver Figura 1). La primera fase consistió en una revisión bibliográfica para examinar la evidencia actual sobre las habitaciones individuales frente a las habitaciones compartidas y la seguridad del paciente. Esto incluyó una revisión de la literatura publicada desde el informe de Arup de 2007 para asegurar la inclusión de la bibliografía más relevante y actualizada, y evitar repeticiones.

La segunda fase consistió en conversaciones con especialistas en diseño y construcción de hospitales, así como en limpieza y restauración, para conocer sus opiniones sobre el tema y explorar algunos aspectos prácticos relacionados con el tipo de habitación y la seguridad del paciente. Estas conversaciones se llevaron a cabo mediante entrevistas telefónicas y un taller.

La tercera fase comprendió una investigación realizada en un fideicomiso de la Fundación del NHS, con una buena proporción de salas de camas individuales y compartidas, para determinar las percepciones del personal y los pacientes y obtener datos de un contexto de atención médica aguda.

Esta fase de la investigación incluyó una serie de talleres con una muestra representativa del personal, incluidos gerentes, médicos, personal de enfermería y personal de mantenimiento, para comprender la variedad de perspectivas y diferencias de opinión.

Esto condujo posteriormente al diseño y distribución de una encuesta para el personal y los pacientes dentro del fideicomiso que exploró sus perspectivas, opiniones y preferencias personales sobre el tipo de habitación y la seguridad del paciente.

También se recopilaron variables de antecedentes para permitir la exploración de cuestiones relacionadas con la edad del paciente, la condición y la preferencia de tipo de habitación. Las opiniones del personal y los pacientes se compararon y contrastaron durante el análisis. También se investigaron los datos del fideicomiso para proporcionar información de referencia con el fin de identificar si existían o no diferencias desde una perspectiva financiera en las instalaciones de camas compartidas y de camas individuales. Esto incluyó datos relacionados con el rendimiento (duración de la estancia, tiempos de espera), los costos (gastos de capital y operativos – Capex y Opex) y la satisfacción del paciente.

La base de evidencia actual
Dentro de la base de evidencia actual, se destacaron varias variables clave, incluyendo: resbalones, tropiezos y caídas, HCAI, errores de medicación, bienestar del paciente y recuperación. Otras variables, como la dignidad del paciente y la confidencialidad, fueron destacadas por la investigación como que tienen una relación indirecta con la seguridad (tanto psicológica como física) dentro del entorno hospitalario ⁷ . La Figura 2 ilustra estas variables.

Gran parte de la evidencia en la literatura y la prensa profesional aboga por el uso de diseños de habitaciones individuales en los hospitales, con numerosos beneficios descritos para la seguridad del paciente. Estos incluyen resbalones, tropiezos y caídas reducidos, debido a la reducción del movimiento del paciente asociado con su proximidad a las instalaciones de baño privadas ^8,9 . Además, se ha encontrado que los errores de medicación son menores en habitaciones individuales ya que permiten a las enfermeras tratar a los pacientes individualmente sin distracciones de otros pacientes ^1,10 .

Las tasas de infección cruzada a menudo se citan como más bajas en hospitales con habitaciones individuales ya que los pacientes están aislados, con un contacto entre pacientes reducido. Además, los comportamientos de lavado de manos del personal cambian, catalizados por los diseños de habitaciones individuales y la provisión de un lavabo en cada habitación de paciente ^2,7 . Un beneficio de las habitaciones individuales para el bienestar del paciente es el control que se les brinda sobre su entorno, como el nivel de iluminación ^9,11 .

A pesar de estas ventajas, gran parte de la literatura actual sugiere que la provisión de una habitación individual no asume automáticamente un entorno seguro para el paciente. También hay algunos inconvenientes, y de hecho las habitaciones individuales han sido criticadas por reducir la observación de los pacientes, ya que reducen la frecuencia con la que el personal médico los revisa, así como eliminan la observación entre pacientes, lo que puede afectar los casos de resbalones, tropiezos y caídas ¹² .

Otra crítica a las habitaciones individuales es que los pacientes pueden tener menos oportunidades de participar en la interacción social, lo que puede afectar negativamente su bienestar.

Es importante destacar que la evidencia sugiere que las características de diseño de una habitación individual pueden moderar el impacto que este tipo de habitación puede tener en la seguridad del paciente. Por ejemplo, los beneficios identificados para las habitaciones individuales en la reducción de resbalones, tropiezos y caídas pueden verse mitigados si el tamaño de la habitación es demasiado pequeño, ya que esto puede aumentar la cantidad de riesgos de tropiezo que bloquean el espacio alrededor de la cama del paciente ¹² .

Al realizar la revisión de la literatura se revelaron varios desafíos en torno a la base de evidencia actual. En primer lugar, la mayor parte de la evidencia no es empírica. Aunque la evidencia actual cita en gran medida las numerosas ventajas de las habitaciones individuales, la investigación ha sido criticada por su falta de rigor, ya que el apoyo a las habitaciones individuales a menudo se basa en la «opinión de expertos» o en estudios no controlados, con escasa evidencia basada en experimentos de campo cuidadosamente controlados¹³ ^. Además

, existe poca investigación basada en hospitales del Reino Unido/Europa. La mayoría de los estudios sobre este tema provienen de EE. UU., lo que puede limitar la aplicación de sus hallazgos al sistema de salud del Reino Unido. Finalmente, la mayor parte de la evidencia se centra en las habitaciones individuales. La evidencia de investigación disponible se centra en los problemas de las habitaciones individuales, con escasa investigación centrada en las habitaciones multicama¹, lo que plantea problemas para identificar las ventajas o desventajas específicas de las habitaciones multicama.

Estos desafíos y deficiencias en la literatura resaltan la clara necesidad de más estudios empíricos y controlados basados en el Reino Unido, que se centren tanto en los problemas de las habitaciones individuales como de las multicama para permitir extraer conclusiones firmes sobre qué tipo de habitación ofrece más ventajas para minimizar los incidentes de seguridad del paciente.

Discusiones con especialistas
La mayoría de los especialistas en diseño y construcción destacaron las claras ventajas de las habitaciones individuales en términos de seguridad del paciente: reducción de resbalones, tropiezos y caídas, tasas de infección cruzada, errores de medicación, mayor bienestar y recuperación del paciente, así como mejoras en los comportamientos higiénicos del personal. Sin embargo, algunos opinaron que un diseño con un 100 % de habitaciones individuales podría no ser la mejor opción, ya que los hospitales con un 100 % de habitaciones individuales son difíciles de diseñar debido a su menor profundidad y mayor longitud. Sugirieron que se debería dar a los pacientes la opción de elegir, ya que algunos podrían preferir habitaciones compartidas por la interacción social que permiten.

Además, los hospitales con un 100 % de habitaciones individuales podrían ofrecer un uso menos eficiente del espacio que los hospitales con habitaciones mixtas, aunque NHS Estates ¹ y Detsky ⁷ argumentan que los diseños de salas con un 100 % de habitaciones individuales requieren el mismo espacio que aquellos con un 50 % de habitaciones individuales, siempre que se integren otras características de diseño que ahorren espacio.

Basándose en estas consideraciones de diseño, muchos de los especialistas en diseño y construcción propusieron que una combinación de habitaciones es la mejor opción. Sin embargo, se plantea la pregunta de cuál es la proporción óptima entre habitaciones individuales y habitaciones compartidas.

Otras percepciones clave incluyeron:

Siempre habrá ventajas e inconvenientes en ambos tipos de habitaciones; la decisión debe tomarse a nivel local.
Una gestión y unas operaciones eficaces pueden ser una variable clave a tener en cuenta, junto con el tipo de habitación, para mejorar la seguridad del paciente.
El diseño de las habitaciones debe ser flexible para adaptarse a las necesidades actuales y futuras; sin embargo, ambos tipos de habitaciones ofrecen algunas ventajas.

Las conversaciones con especialistas en limpieza y restauración abarcaron una amplia gama de cuestiones relativas a los costes y beneficios de la introducción de habitaciones individuales en los hospitales. Se sugirió que cualquier coste adicional de limpieza de una habitación individual podría compensarse con una mayor productividad (menores tasas de infección cruzada y un tiempo de recuperación más corto).

Las habitaciones individuales pueden requerir más tiempo de limpieza y, de hecho, pueden aumentar el tiempo de desplazamiento del personal. Sin embargo, es probable que sea más fácil limpiar una habitación individual, ya que los pacientes generalmente no estorban y los desinfectantes también se pueden utilizar de forma más eficaz (vapor de peróxido de hidrógeno).

También se sugirió que las habitaciones individuales pueden influir positivamente en la percepción de los pacientes, de modo que quizás estén más conscientes y participen más activamente en la limpieza de su habitación, lo que genera un mayor sentido de pertenencia. No obstante, se sugirió que, independientemente del tipo de habitación, el diseño del hospital debería tener en cuenta las necesidades de almacenamiento, ya que un diseño adecuado podría contribuir a reducir los resbalones, tropiezos y caídas, así como las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), si los riesgos se almacenan correctamente y el equipo de limpieza es más accesible. Se consideró que el tamaño de la habitación era probablemente el factor más importante en el diseño del espacio de almacenamiento, más que el tipo de habitación en sí.

Para la restauración, no se pensó que el impacto directo de tener una habitación individual o compartida fuera de gran importancia, aunque las habitaciones individuales pueden reducir la probabilidad de que el personal de restauración confunda a los pacientes, lo que puede ser particularmente problemático si algunos pacientes están en ayunas.

Otro beneficio potencial de las habitaciones individuales es su capacidad para acomodar espacio para visitas; esto podría animar a amigos y familiares a desempeñar un papel más activo en el cuidado del paciente ayudando a alimentar al paciente que visitan.

Investigación del NHS Foundation Trust
Durante los talleres en el Foundation Trust, el personal sugirió una serie de beneficios y desventajas tanto para las habitaciones individuales como para las compartidas, basándose en varias variables de seguridad del paciente. Un hallazgo común fue que lo que era una desventaja para las habitaciones individuales a menudo se encontraba como una ventaja para las habitaciones compartidas, y viceversa. En general, el personal abogó por el uso de habitaciones individuales cuando se consideraba la seguridad del paciente, particularmente cuando se consideraban los beneficios potenciales para el bienestar del paciente en habitaciones individuales.

Los resultados de estos talleres sirvieron de base para el diseño y la estructura de las preguntas utilizadas en la encuesta.

Los resultados de la encuesta (mostrados en la Figura 3) revelaron que tanto el personal como los pacientes tenían opiniones mixtas con respecto a la variable de seguridad del paciente de resbalones, tropiezos y caídas, aunque la mayoría del personal y los pacientes propusieron que las habitaciones con varias camas son mejores ya que permiten una mayor observación por parte del personal y otros pacientes. Por otro lado, algunas ventajas de las habitaciones individuales en esta variable fueron que contienen menos desorden, hay menos obstrucciones de equipos, el riesgo que representan otros pacientes se reduce en las habitaciones individuales y las habitaciones individuales pueden ser más adecuadas para diseñar características de seguridad, como pasamanos. Las

opiniones mixtas encontradas en la revisión de la literatura realizada por Arup en febrero de 20095 reflejan las identificadas en este estudio6. La mayoría del personal y los pacientes informaron la superioridad de las habitaciones individuales para prevenir errores de medicación, razones para las cuales incluyeron menos distracciones de otros pacientes y menor potencial de confusión entre la medicación del paciente en las habitaciones individuales. También se encontró más apoyo para las habitaciones individuales en términos de prevención de HCAI; Esto probablemente se debió a un menor contacto con otras personas, una menor compartición de equipos e instalaciones, brotes de infección más fáciles de controlar, una limpieza profunda más sencilla entre ocupaciones de pacientes y una mayor confidencialidad para la conversación abierta entre pacientes y personal.

Sin embargo, la base de evidencia actual no proporciona opiniones tan contundentes a favor de las habitaciones individuales en esta variable de seguridad del paciente, ya que sugiere que la evidencia para las HCAI es mixta. No obstante, también hubo una opinión consistente, en consonancia con Pangrazio8, que sugiere que las habitaciones individuales pueden ser mejores, ya que evitan el contacto directo entre pacientes.

Finalmente, para la última variable de seguridad del paciente, el bienestar del paciente, el personal y los pacientes no se pusieron de acuerdo sobre cuál era el tipo de habitación preferido. El personal consideró que las habitaciones individuales eran mejores, ya que aumentan la privacidad y la dignidad y evitan conflictos con otros pacientes, mientras que los pacientes percibieron que recibían más apoyo de otros pacientes en una habitación con varias camas en comparación con una habitación individual. Se encontró que la base de evidencia actual no proporciona una conclusión clara sobre la ventaja de las habitaciones individuales frente a las habitaciones con varias camas en el bienestar del paciente, aunque hay cierta evidencia de que las habitaciones individuales pueden mejorar el bienestar del paciente ya que ofrecen un ambiente tranquilo y privado ¹² .

Los datos recopilados en las encuestas también se examinaron para investigar si las percepciones del personal y los pacientes sobre el tipo de habitación y la seguridad del paciente diferían en función de la edad y el puesto del personal. De hecho, los hallazgos revelaron diferencias. Las opiniones de los pacientes menores de 60 años fueron mixtas respecto al tipo de habitación que era mejor para la seguridad general del paciente (aproximadamente 50:50). Por el contrario, la mayoría de los pacientes mayores de 60 años percibieron las habitaciones compartidas como mejores para la seguridad general del paciente. También se encontraron variaciones según el puesto del personal, ya que la mayoría de los médicos percibieron que las habitaciones individuales eran mejores, mientras que la mayoría de las enfermeras tuvieron opiniones mixtas, con una ligera preferencia por las habitaciones compartidas. Esto subraya la gran necesidad de considerar a los diferentes pacientes y personal al proporcionar evidencia sobre el tipo de habitación.

Quizás la respuesta sea que no existe una solución única para todos, lo que resalta la importancia de la «elección del paciente».

Como parte de esta investigación, se exploraron los datos organizativos del hospital para determinar si existían diferencias entre las habitaciones individuales y las habitaciones compartidas en relación con los datos de rendimiento, incluidos los gastos de capital (Capex), los gastos operativos (Opex) y la duración de la estancia. Sin embargo, en el hospital no se recogieron datos sobre el tipo de habitación, lo que impidió realizar comparaciones. Esto sugiere una carencia en los datos que actualmente recogen los hospitales de agudos, algo que deben tener en cuenta quienes administran las directrices del NHS.

Hasta que no se consideren los datos hasta el nivel del tipo de habitación, será difícil explorar dichas comparaciones y no se resolverá la cuestión del mejor tipo de habitación.

Durante este ejercicio, surgieron otras dificultades prácticas derivadas de la configuración actual de habitaciones individuales y compartidas en los hospitales de agudos. Por ejemplo, un paciente puede ser trasladado varias veces durante su estancia, incluso entre habitaciones individuales y compartidas. Por lo tanto, comprender cómo influyen los tipos de habitación en las tasas de HCAI es prácticamente imposible, ya que no podemos aislar los casos de infección cruzada a la ocupación de una habitación individual o compartida por parte de los pacientes. Esta dificultad podría solucionarse analizando las salas compuestas exclusivamente por habitaciones individuales o compartidas, lo que implica que los pacientes que permanecen en dicha sala durante su estancia solo han estado expuestos a un tipo de habitación. Con estos datos, se podrían realizar comparaciones dentro de la sala, siempre que características como la edad, el estado de salud y la gravedad de las afecciones de los pacientes sean similares.

Conclusión:
Esta investigación se basa en la evidencia actual del Reino Unido. Los datos se han recopilado en un hospital perteneciente al NHS Foundation Trust del Reino Unido, lo que aumenta su aplicabilidad al Servicio Nacional de Salud británico, en comparación con gran parte de los datos recopilados en Estados Unidos.

Además, el enfoque de investigación adoptado ha permitido destacar las ventajas y desventajas específicas de ambos tipos de habitaciones, ampliando así la base de investigación actual, que actualmente se critica por centrarse exclusivamente en habitaciones individuales. Con base en la evidencia recopilada, es posible concluir que las habitaciones individuales son al menos tan favorables como las habitaciones compartidas para la seguridad del paciente, y generalmente más, aunque esto depende de la variable de seguridad del paciente.

La investigación también proporciona una perspectiva única sobre las diferentes perspectivas dentro y entre las distintas partes interesadas, y cómo las percepciones y preferencias pueden variar en función de la edad y la condición de los pacientes y la sala en la que el personal suele trabajar.

Sin embargo, aún no existe una respuesta concluyente sobre cuál es la proporción exacta de habitaciones individuales y compartidas que un nuevo hospital en el Reino Unido debería considerar en su diseño. El presente estudio de investigación, no obstante, aboga por el uso continuado de ambos tipos de habitaciones en el entorno hospitalario de cuidados intensivos, haciendo hincapié en la libertad de elección del paciente para que este pueda seleccionar la mejor habitación para una pronta recuperación, según sus necesidades y preferencias personales. La evidencia

actual respalda la importancia de la libertad de elección del paciente en los entornos sanitarios modernos. Sin embargo, surge la pregunta de si quienes deben tomar esta decisión son los propios pacientes o el personal. La investigación destaca el interesante hallazgo de que el personal y los pacientes parecen tener opiniones muy diferentes sobre qué tipo de habitación es mejor para el bienestar del paciente. Subraya la idea de que el personal no necesariamente sabe lo que piensan los pacientes y plantea una serie de cuestiones a considerar, incluyendo si debemos tener en cuenta qué es realmente más seguro para los pacientes, qué desean los pacientes, qué tan bien informados están sobre temas de seguridad del paciente y, si su opinión cambiaría si supieran más.

Esto también plantea la cuestión de qué es lo que realmente desean los pacientes: ¿comodidad, seguridad o interacción social? La seguridad del paciente es solo una de las muchas variables importantes a considerar en el debate entre habitaciones individuales y compartidas.

Para los especialistas en diseño y construcción, otras variables, además de la seguridad del paciente, son de vital importancia en este debate. Sugieren que, a pesar de sus numerosas ventajas, las habitaciones 100% individuales pueden no ser la solución óptima, ya que generalmente son más difíciles de diseñar. La evidencia es menos clara para otras variables asociadas con los aspectos operativos del tipo de habitación, como el costo y el rendimiento del hospital. De hecho, la investigación pone de relieve las dificultades para obtener la información necesaria para realizar comparaciones adecuadas. Estos datos no se recopilan a nivel de tipo de habitación, y la combinación de tipos de habitación en los hospitales de agudos dificulta la comparación entre ellos en este sentido.

La investigación también destaca algunos puntos interesantes a considerar, relacionados con la complejidad del entorno hospitalario y los efectos moderadores de ciertos factores de diseño. Por ejemplo: el tamaño de la habitación, la flexibilidad del diseño y la ubicación de las estaciones de enfermería pueden influir en la seguridad del paciente en habitaciones individuales.

Phiri ¹⁴ subraya la necesidad de considerar el impacto de la red hospitalaria en general, incluyendo pasillos, salas de espera y salas de reuniones, además de las habitaciones.

Este artículo sugiere que, al realizar investigaciones en cualquier entorno, hay una gran cantidad de variables interrelacionadas a considerar. Es probable que estos factores moderadores vayan más allá del diseño del entorno y también incluyan factores operativos, como la gestión, el liderazgo, la capacitación del personal y el cambio de comportamiento para fomentar conductas seguras como el lavado de manos. Por lo tanto, podría no ser suficiente con simplemente preguntar: ¿son mejores las habitaciones individuales o las habitaciones compartidas para optimizar la seguridad del paciente?

Quizás la respuesta al debate reside en algún tipo de diseño hospitalario innovador que no se limite al tipo de habitación, sino que incorpore elementos considerados importantes para promover la seguridad del paciente, como el tamaño de la habitación, la flexibilidad para apoyar las preferencias personales del paciente, los espacios sociales compartidos y una distribución eficiente de la sala.

Próximos pasos
La clave para el trabajo futuro en esta área es el desarrollo de una investigación más rigurosa de la que se puedan extraer conclusiones con confianza para orientar el diseño futuro de los hospitales. Esto debería incluir una investigación empírica más controlada para explorar otras variables y comprender mejor la fuerza y la dirección de las relaciones entre las variables de seguridad del paciente y el entorno hospitalario, así como investigaciones realizadas en otros contextos de atención médica, como la atención primaria y comunitaria, para evaluar la aplicabilidad de los hallazgos a otros contextos. En futuras investigaciones se sugiere adoptar un enfoque multidisciplinario que involucre a un grupo de partes interesadas. Esto optimizará la transferibilidad y el potencial de aplicación práctica de los hallazgos de la investigación.

También se ofrecen varias sugerencias prácticas derivadas del estudio. Con base en la evidencia existente, así como en el cambio dentro del NHS, la elección del paciente es claramente importante. Por lo tanto, siempre que sea posible, se debe respetar la elección del paciente y empoderarlo para que identifique la habitación que considere que le permitirá una recuperación más rápida.

La evidencia también sugiere que, dentro del entorno hospitalario, existen variables moderadoras que pueden aumentar, o incluso mitigar, el impacto positivo que el tipo de habitación tiene sobre la seguridad del paciente. Por consiguiente, al considerar el diseño de las habitaciones, es fundamental tener en cuenta simultáneamente el entorno hospitalario en general, como las estaciones de enfermería descentralizadas.

También se debe mejorar el registro de datos de rendimiento para permitir comparaciones fiables entre tipos de habitaciones y para extraer conclusiones sobre qué tipo de habitación es preferible en términos de seguridad del paciente, así como variables como la satisfacción. Hay una necesidad de esta información, en primer lugar, para agregar a la base de evidencia actual y, en segundo lugar, para permitir que los hospitales tomen decisiones de diseño con una base en la investigación.

Los autores
Kate V Fairhall, BSc (Hons), MSc y Laura Bache BSc (Hons), MSc, MPhil, son consultores de gestión en Arup

Infección humana por el virus de la influenza aviar A(H5N5) altamente patógeno.

7 de mayo de 2026DOI: 10.1056/NEJMc2518178

Las infecciones esporádicas en humanos por virus de la influenza aviar A han causado un amplio espectro de enfermedades. Dado que estos nuevos virus de la influenza A tienen potencial pandémico, la detección y caracterización oportunas de dichas infecciones en humanos son importantes para la salud pública mundial. En octubre de 2025, una mujer de 75 años con macroglobulinemia de Waldenström acudió a un hospital local con fiebre y diarrea (día 1 de la enfermedad). Había padecido linfopenia durante varios años y había recibido tratamiento con rituximab y bendamustina 7 meses antes de la consulta (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). No había recibido la vacuna contra la gripe de 2025-2026. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) de una muestra nasal resultó negativa para el virus de la gripe A, y su radiografía de tórax no mostró alteraciones. Fue dada de alta con instrucciones para cuidados paliativos, sin seguimiento programado. Posteriormente desarrolló tos, faringitis y disnea progresiva, y regresó al hospital 9 días después de haber sido dada de alta; fue ingresada por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La tomografía computarizada de tórax reveló opacidades bilaterales en vidrio deslustrado y consolidaciones en sus pulmones (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario ), y su tráquea fue intubada el día 11 de la enfermedad. Los hisopados nasales repetidos fueron nuevamente negativos para el virus de la influenza A los días 10 y 13. A pesar del tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides, su hipoxemia empeoró y desarrolló un síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Fue trasladada dos veces para niveles de atención cada vez más elevados, y finalmente llegó a un centro terciario en Seattle, Washington, el día 15 (Tabla S1).En Seattle, el virus de la influenza A fue detectado por RT-PCR en muestras de hisopado nasal y lavado broncoalveolar (valores de umbral de ciclo, 34,6 y 23,8, respectivamente) ( Figura 1A y Tabla S1). Ambas muestras posteriormente dieron positivo para influenza A(H5). ¹ Un panel extendido de PCR para virus respiratorios fue negativo. La terapia con oseltamivir se inició el día 16 de la enfermedad, junto con baloxavir y amantadina el día 19 (Tabla S2) y tocilizumab el día 22 (Fig. S2). También se detectó ADN de Pneumocystis jirovecii por PCR en una muestra de lavado broncoalveolar, aunque una prueba de anticuerpos fluorescentes directos fue negativa. Se pensó que este hallazgo representaba colonización o un resultado falso positivo; sin embargo, la paciente recibió trimetoprima-sulfametoxazol debido a la gravedad de su insuficiencia respiratoria. A pesar del tratamiento antimicrobiano, la ventilación protectora pulmonar, la posición prona, el bloqueo neuromuscular y la administración de epoprostenol inhalado, su estado siguió siendo crítico. Su hipoxemia empeoró y falleció el día 28 de su enfermedad, tras haber recibido cuidados paliativos.

Figura 1

La secuenciación del genoma del virus de la influenza A de la muestra de lavado broncoalveolar, que se completó el día 21 de la enfermedad, confirmó el virus de la influenza aviar altamente patógena (IAAP) A(H5N5), clado 6 del linaje euroasiático (EA6), un hallazgo relevante que alerta sobre la circulación de virus aviares de alta patogenicidad en poblaciones humanas. Las secuencias de los segmentos virales tenían aproximadamente un 99 % de identidad con los virus IAAP A(H5N5) contemporáneos sin evidencia de reordenamiento ( Figura 1B y Fig. S3), lo que sugiere una estabilidad genética preocupante que podría facilitar la persistencia del virus en el huésped humano. La hemaglutinina A(H5) fue consistente con el clado 2.3.4.4b, el clado de hemaglutinina dominante asociado con los virus A(H5N1) que se están propagando actualmente, lo que resalta la importancia de la vigilancia continua ante la amenaza de emergencias de salud pública. No se detectaron mutaciones de resistencia antiviral, lo que sugiere que el tratamiento en curso podría ser efectivo, aunque la dinámica viral intrahospedador de aspirados traqueales seriados durante 9 días reveló una adaptación limitada a los huéspedes humanos. La frecuencia alélica del marcador de adaptación a mamíferos, la proteína básica de la polimerasa 2 (PB2) E627K, disminuyó del 42% al 9% durante el mismo período, un hallazgo que contrasta con los eventos de transmisión del virus A(H5N1), en los que han surgido mutaciones en PB2 y hemaglutinina asociadas con una mayor unión a receptores humanos ( Figura 1C y Fig. S4). 2,3

La historia clínica reveló que la paciente vivía en una propiedad rural, donde alimentaba y manipulaba patos y sus huevos diariamente, sin guantes ni mascarilla, lo que representa una clara exposición de riesgo ante contagios zoonóticos. Dos patos enfermaron y presentaron comportamientos neurológicos anormales poco antes de que la paciente desarrollara síntomas, lo que añade una dimensión epidemiológica crucial a la comprensión de la transmisión del virus. Se están llevando a cabo investigaciones epidemiológicas para mapear la propagación y aclarar el riesgo. No se han identificado otros casos entre los contactos cercanos de la paciente ni entre el personal sanitario que la atendió, pero la vigilancia epidemiológica sigue siendo fundamental en este contexto. Este caso pone de relieve varios desafíos diagnósticos y clínicos. En primer lugar, múltiples muestras de las vías respiratorias superiores resultaron negativas para el virus de la influenza A a pesar de una infección grave de las vías respiratorias inferiores, un hallazgo que subraya la importancia de obtener muestras de lavado broncoalveolar o traqueal en pacientes con neumonía grave y exposiciones zoonóticas relevantes. Debido al diagnóstico tardío de la infección por el virus HPAI A(H5N5), los tratamientos antivirales no se iniciaron hasta una etapa avanzada del curso clínico. 4 En segundo lugar, la identificación de un virus HPAI A(H5N5) con un cambio transitorio y de baja frecuencia asociado a mamíferos subraya el hecho de que los virus de la influenza A totalmente aviares siguen siendo capaces de transmitirse a otros animales, lo que representa un riesgo adicional para la salud pública. 5

Finalmente, el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave en el contexto de un cáncer hematológico subyacente suscita preocupación, ya que estos pacientes pueden ser particularmente vulnerables a resultados adversos por infecciones de nuevos virus de la influenza A. Este informe demuestra la importancia de considerar la infección por el virus de la influenza aviar A en pacientes con neumonía y exposición directa a aves, incluso cuando las pruebas para detectar el virus de la influenza en muestras de las vías respiratorias superiores resultan negativas, destacando así la necesidad de un enfoque proactivo y exhaustivo en la evaluación clínica ante casos con antecedentes sospechosos.

Los Residentes médicos en el manejo clínico

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Briefing: Implementación del Programa de Seguridad de Pacientes 2026

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen Ejecutivo

La implementación del Programa de Seguridad de Pacientes 2026 representa la transición crítica de una institución de alta complejidad desde esquemas tecnocráticos funcionales hacia modelos organizativos autónomos, cohesionados e interactivos. El programa se fundamenta en la gestión de la complejidad y el buen gobierno, reconociendo a la institución como un sistema adaptativo dinámico donde la interacción humana puede generar tanto entropía (desorden e incertidumbre) como neguentropía (orden y salud).

Los pilares fundamentales de esta estrategia incluyen la digitalización total a través de la Historia Clínica Electrónica única, la estandarización de procesos críticos mediante «paquetes de medidas» (bundles) y una robusta estructura de subcomités de calidad. El enfoque para 2026 prioriza la seguridad en trasplantes, quirófanos y unidades de cuidados críticos, apoyándose en una cultura no punitiva que fomenta la notificación de incidentes y la participación activa del paciente y su familia.

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1. Perfil y Capacidad Operativa Institucional

La institución se consolida como un centro de alta complejidad con una infraestructura y volumen de atención significativos para el periodo 2025-2026:

Categoría	Datos Operativos
Capacidad de Internación	282 camas / 105 habitaciones en 8 pisos.
Recursos Humanos	1120 colaboradores.
Actividad Quirúrgica	1457 cirugías mensuales (7 quirófanos) + 1 Quirófano de Cesáreas.
Hemodinamia	195 procedimientos mensuales en Sala Híbrida.
Alta Complejidad	12 trasplantes mensuales (Renal, Hepático, Cardíaco, Médula Ósea, Renopancreas).
Acreditaciones	Renovación de acreditación CENAS por tres años.

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2. Proceso de Mejora Continua (2023-2025)

El programa ha evolucionado mediante una ampliación del Departamento de Calidad y la actualización de herramientas de gestión:

Digitalización de la Percepción: Migración de encuestas de papel a códigos QR para medir la percepción de calidad.
Ampliación del Alcance: Inclusión de nuevos servicios como Neonatología, Centro Obstétrico y Binomio.
Actualización Documental: Revisión del Vademécum 2025, mapas de procesos y organigramas institucionales.
Estructura de Comités: Funcionamiento activo de comités interdisciplinarios (Ética, Infectología, Farmacia, Riesgo) y la creación del nuevo Subcomité de Indicadores.
Capacitación y Monitoreo: Implementación de tableros de control (Dashboards) mensuales para Cirugía y UTI, apoyados por un Plan Anual de Capacitaciones (PAC) con recursos físicos y digitales (tutoriales y trípticos).

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3. Gestión de la Complejidad y Gobernanza

El documento define a las instituciones sanitarias como «Empresas complejas del conocimiento». El dilema central radica en agrupar personas, procesos y tecnología manteniendo la cohesión en entornos descentralizados.

Entropía vs. Neguentropía:
- Entropía: Cuantifica la incertidumbre y desorganización en el sistema de salud.
- Neguentropía: Representa la capacidad del sistema para mantener el orden, el bienestar y la organización.
Sistemas Complejos Adaptativos: La atención médica se caracteriza por interacciones no lineales y comportamientos emergentes. El cambio suele ser incremental, pero puede derivar en «transiciones de fase» caóticas si no se gestionan los acoplamientos dinámicos entre procesos.
Buen Gobierno: Evolución necesaria hacia modelos que se acomoden a las nuevas realidades sociales y expectativas de los usuarios, fomentando la mejora continua.

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4. Protocolos Estandarizados de Seguridad

A. Gestión de Medicación (15 Correctos)

Se establece un protocolo de seguridad estricto para la administración de fármacos, incluyendo:

Lavado de manos.
Paciente correcto.
Verificar alergias.
Medicamento correcto.
Fecha de vencimiento.
Vía correcta.
Hora correcta.
Control de signos vitales.
Dosis correcta.
Técnica correcta.
Velocidad de infusión.
Preparar/administrar uno mismo.
Registrar uno mismo.
No órdenes verbales.
Educar al paciente/familia.

B. Prevención de Infecciones y Bundles

El cumplimiento de paquetes de medidas es mandatorio; el fallo en una sola medida invalida todo el paquete:

Asistencia Ventilatoria Mecánica (ARM): Cabecera a 30°-45°, higiene oral por turno, presión de manguito 20-30 cm H2O, profilaxis de úlcera péptica, vacación diaria de sedación.
Catéter Venoso Central (CVC): Higiene de manos, precauciones máximas de barrera, clorhexidina al 2% para antisepsia, preferencia por localización subclavia. Mantenimiento con curación seca, rotulado de guías y soluciones.
Antibioprofilaxis Prequirúrgica: Administración dentro de los 60 minutos previos a la incisión. Ajuste según peso del paciente y colonizaciones previas (ej. Vancomicina si hay antecedente de SAMR).

C. Prevención de Lesiones y Caídas

Escala de Braden: Evaluación de riesgo de lesiones por presión. Riesgo en adultos si puntuación es ≤ 13; en pediatría (Braden Q) si es ≤ 16. Los cuidados incluyen cambios de decúbito cada 3-4 horas y control de humedad.
Prevención de Caídas: Uso de escalas Morse, Downton y Humpty Dumpty. El protocolo exige valoración al ingreso, registro, control de mobiliario y educación familiar.
Higiene de Manos: Identificada como la precaución más importante para evitar la transmisión de infecciones.

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5. Continuidad del Cuidado y Comunicación

Comunicación Efectiva (SBAR)

Se utiliza la técnica SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) para el traspaso de pacientes. El pase de guardia debe ser formal, con puntualidad estricta y participación de al menos el 50% del personal entrante.

Enfermero de Vinculación: Rol avanzado para gestionar el cuidado de pacientes con deterioro clínico o complejidad alta, asegurando la transición segura entre áreas críticas (UCI) y salas generales.

Historia Clínica Electrónica (HCE)

Sistema único y centralizado que integra:

Registros de enfermería, partes quirúrgicos y anestésicos.
Conciliación farmacéutica y dispensa automatizada.
Resultados de laboratorio e imágenes (tomografías, resonancias) en tiempo real.
Firma electrónica y doble autorización de ingreso.

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6. Objetivos de las Rondas de Seguridad y Conclusiones

Las rondas de seguridad son herramientas de liderazgo diseñadas para:

Demostrar el compromiso de la alta dirección con la seguridad.
Facilitar una cultura de seguridad justa y no punitiva.
Identificar oportunidades de mejora mediante el diálogo directo con el personal de primera línea.

Conclusión del Modelo: La atención médica de 2026 reconoce que los errores no son solo fallas individuales, sino emergentes de una red compleja. La seguridad depende de la capacidad de la organización para diseñar procesos seguros que consideren la «capacidad de acción» del paciente y la variabilidad inherente a los sistemas humanos.

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Intención de los médicos de reducir sus horas de trabajo e intención de abandonar sus organizaciones.

St. Jude's Medical Center building at sunrise with medical staff and police and ambulance vehicles outside

Lisa Rotenstein, Doctora en Medicina, MBA, Máster en Ciencias^1,2Purva Shah, MS³Roger Brown, doctor en filosofía⁴ y otros

JAMA Netw AbiertoPublicado en línea: 6 de mayo de 20262026;9;(5):e2611045. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.11045

Resumen: Intención de los médicos de reducir sus horas de trabajo e intención de abandonar sus organizaciones

El estudio reciente publicado en JAMA Network Open el 6 de mayo de 2026, es de gran relevancia dado que examina la evolución en las intenciones de los médicos estadounidenses, específicamente la intención de reducir sus horas clínicas (ITR) o la intención de abandonar su organización actual (ITL), desde el inicio de la pandemia de COVID-19. Este análisis se basa en una encuesta multicéntrica que fue aplicada a más de 37,000 médicos en un periodo que abarca desde 2022 hasta 2024, y que incluye participantes de 160 organizaciones diferentes.

Los resultados obtenidos son bastante reveladores y muestran una disminución significativa en la prevalencia de ambas intenciones a lo largo de este tiempo. En términos concretos, la ITR ha bajado del 25.6 % en 2022 al 22.5 % en 2024, lo que indica una tendencia positiva, aunque aún preocupante, ya que una proporción considerable de médicos todavía manifiestan su deseo de reducir su carga clínica. Igualmente, la ITL ha registrado una baja del 19.9 % al 15.1 % en el mismo período, lo que también sugiere una ligera mejora; sin embargo, el hecho de que casi uno de cada seis médicos aún planee abandonar su organización actual subraya la persistente vulnerabilidad del sector.

El análisis del estudio revela patrones interesantes con respecto a la demografía de los médicos. Se identifica que las médicas están más incluidas en los grupos que quieren reducir sus horas de trabajo, pero, por otro lado, muestran una menor predisposición a dejar su organización en comparación con sus colegas masculinos. Además, se observa que los médicos que cuentan con 20 años o más de experiencia y aquellos que trabajan a tiempo parcial son más propensos tanto a la ITR como a la ITL.

Los factores que motivan a los médicos a reconsiderar estas intenciones son variados y cruciales. Entre los más citados están la necesidad de una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, una mejor dotación de personal y una remuneración más alta. Además, se valoran aspectos como la reducción de la documentación fuera del horario laboral, la disminución del trabajo con historia clínica electrónica fuera del consultorio, así como una mayor alineación con los valores de la organización. Estos factores no solo impactan la calidad de vida de los médicos, sino que también influyen directamente en la atención brindada a los pacientes.

El estudio subraya que para abordar estos desafíos es esencial realizar inversiones significativas en el entorno laboral de los médicos. Se justifica esta necesidad no solo por el elevado costo de reemplazar a un médico, sino también por la amenaza persistente que enfrenta la fuerza laboral médica en su conjunto. En este contexto, se recomienda a los líderes en el sector de la salud priorizar intervenciones que aumenten la eficiencia, estabilidad del equipo y compensación, así como la evaluación del impacto que tendrán futuros cambios en la reducción de estas intenciones.

En conclusión, aunque es alentador ver que la prevalencia de la ITR y la ITL ha disminuido tras la pandemia, los hallazgos del estudio nos recuerdan que existen desafíos importantes que deben ser afrontados para garantizar la retención y el sostenimiento del esfuerzo clínico de los médicos en el futuro. Se sugiere que futuros estudios aborden el impacto real de las intenciones laborales en la implementación de cambios efectivos dentro del sector, para así poder construir un entorno más sostenible y satisfactorio tanto para los profesionales médicos como para sus pacientes.

Puntos clave

Pregunta: ¿Cómo ha cambiado la prevalencia de médicos que tienen la intención de reducir sus horas clínicas (ITR) o de abandonar su organización actual (ITL) desde la pandemia de COVID-19?

Hallazgos En este estudio transversal multicéntrico seriado de 37 112 médicos encuestados entre 2022 y 2024, la prevalencia puntual de ITR disminuyó del 25,6 % en 2022 al 22,5 % en 2024, mientras que la prevalencia de ITL disminuyó del 19,9 % en 2022 al 15,1 % en 2024. El deseo de una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, una mejor dotación de personal y una mayor remuneración fueron los factores más frecuentes que harían que los encuestados reconsideraran ITR o ITL.

Significado Este estudio sugiere que, si bien la prevalencia de ITR e ITL ha disminuido desde la pandemia, más de una quinta parte de los médicos continuaron reportando ITR y casi 1 de cada 6 reportó ITL, lo que representa un progreso desigual en la mejora de la retención de médicos y su esfuerzo clínico.Abstracto

Importancia: La pandemia de COVID-19 se asoció con una prevalencia considerable de médicos que tenían la intención de reducir sus horas clínicas (ITR) o de abandonar su organización actual (ITL). No está claro cómo han cambiado las intenciones laborales desde entonces.

Objetivo : Caracterizar cómo ha cambiado la prevalencia de ITR e ITL entre los médicos desde la pandemia de COVID-19, los factores asociados con ITR e ITL, y los factores asociados con la decisión de los médicos de mantener su carga de trabajo clínico actual o su organización actual.

Diseño, contexto y participantes Este estudio transversal seriado se llevó a cabo del 7 de enero de 2022 al 3 de noviembre de 2024 en 160 organizaciones de Estados Unidos con 100 o más médicos de diversas especialidades. Los médicos respondieron al estudio de Biopsia Organizacional de la Asociación Médica Estadounidense en 2022, 2023 o 2024.

Principales resultados y medidas Los principales resultados fueron ITR dentro de los próximos 12 meses e ITL dentro de los próximos 24 meses.

Resultados La muestra consistió en 37 112 médicos (7176 médicos en 2022, 12 248 en 2023 y 17 688 en 2024; tasa de respuesta organizacional mediana del 41,5 % [RIC, 29 %-60 %]; 18 626 de 35 202 médicos varones [52,9 %]) de 160 organizaciones, incluido el 81,4 % de los médicos (25 381 de 31 182) que se identificaron como practicantes clínicos a tiempo completo. La prevalencia puntual general de ITR disminuyó del 25,6 % (1489 de 5815) en 2022 al 22,5 % (3266 de 14 540) en 2024 ( P = 0,002), mientras que la prevalencia de ITL disminuyó del 19,9 % (1345 de 6760) en 2022 al 15,1 % (2414 de 15 935) en 2024 ( P = 0,002). Se observaron disminuciones en ITR e ITL en varios grupos de médicos. En los modelos ajustados multivariables, las médicas tuvieron mayores probabilidades de ITR que los médicos varones (odds ratio [OR], 1,11; IC del 95 %, 1,04-1,20), pero menores probabilidades de ITL (OR, 0,93; IC del 95 %, 0,87-0,99). Los médicos a tiempo parcial tenían 1,18 veces más probabilidades (IC del 95 %, 1,09-1,29) de ser transferidos a tiempo parcial (ITR) y 1,35 veces más probabilidades (IC del 95 %, 1,25-1,45) de ser transferidos a tiempo completo (ITL) en comparación con los médicos a tiempo completo. Los factores más frecuentes que harían que los encuestados reconsideraran la ITR o la ITL —incluido el deseo de una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, una mejor dotación de personal y una mayor remuneración— fueron comunes en ambos resultados.

Conclusiones y relevancia Este estudio longitudinal, transversal y multicéntrico realizado con médicos estadounidenses sugiere que, si bien la prevalencia de ITR e ITL ha disminuido desde la pandemia de COVID-19, más de una quinta parte de los médicos continuó reportando ITR y casi 1 de cada 6 reportó ITL. En conjunto, en comparación con los datos históricos, las tasas actuales representan un progreso mixto, con tendencias generales favorables en ITL pero tendencias desfavorables en ITR. Se reportaron factores comunes, como una mayor eficiencia en el flujo de trabajo y una dotación de personal constante, como posibles factores que mitigan tanto ITR como ITL. Estos hallazgos pueden ayudar a los líderes a priorizar y dirigir las intervenciones para mantener el esfuerzo del personal médico.Introducción

Además de sus efectos en todo el sistema de atención médica, ¹ la pandemia de COVID-19 ejerció una presión particular sobre los médicos. A partir de 2021, 2 de cada 5 médicos informaron su intención de reducir sus horas de trabajo clínico (ITR), lo que representa aumentos significativos con respecto a 2014 y 2011. ² Además, aproximadamente una cuarta parte indicó que era probable o seguro que tenían la intención de dejar su práctica actual (ITL) en los próximos 24 meses, con una prevalencia estable entre 2014 y 2021. ² Estas intenciones laborales, asociadas con condiciones de trabajo estresantes ³ y percepciones de riesgo personal, ⁴^, 5 señalaron una tendencia preocupante para el personal médico, que ya venía lidiando con mayores tasas de abandono clínico ⁶ y reducciones en el esfuerzo de trabajo clínico.

Dado el tiempo transcurrido desde la pandemia, no está claro cómo han cambiado las tendencias en las intenciones laborales. Aunque el estrés agudo de la pandemia de COVID-19 puede haber disminuido, los médicos aún enfrentan efectos posteriores persistentes, como la falta de personal y las consecuencias operativas de las tensiones financieras que enfrentan las organizaciones de atención médica. Además, tenemos una comprensión incompleta de qué grupos de médicos pueden ser más propensos a reducir sus horas de trabajo o abandonar el lugar de trabajo pospandémico, lo que limita la capacidad de los líderes de atención médica y bienestar para dirigir intervenciones basadas en el conocimiento previo de los factores asociados con las intenciones laborales de los médicos. ¹^, 7^, 8 Finalmente, dada la conocida escasez de médicos ⁹ y las amenazas al acceso de los pacientes, existe la oportunidad de caracterizar qué cambios limitarían la ITL o ITR de los médicos.

En este contexto, buscamos responder tres preguntas principales en este estudio multicéntrico, seriado y transversal: (1) ¿Cómo ha cambiado la prevalencia de ITR e ITL entre los médicos desde la pandemia de COVID-19, y han diferido estas tendencias según el subgrupo de médicos? (2) ¿Qué factores están asociados con la probabilidad diferencial de ITR o ITL por parte de los médicos desde la pandemia de COVID-19? y (3) ¿Qué factores están asociados con la decisión de los médicos de mantener su carga de trabajo clínico actual o su organización actual?MétodosInstrumento de encuesta y participantes

La Biopsia Organizacional de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) es una herramienta de encuesta que, como se describió anteriormente, ⁸^, 10^, 11 ayuda a las organizaciones a medir y tomar medidas para mejorar el bienestar de su personal. Está disponible para organizaciones con 100 o más médicos. Cada organización distribuye la encuesta a algunos o a todos los médicos a través de un enlace personalizado. Los encuestados reciben información sobre el acuerdo de intercambio de datos antes de completar la encuesta. Para preservar el anonimato y limitar cualquier posible identificación de los encuestados, no se recopila información de direcciones IP y se suprimen todos los resultados con menos de 6 respuestas. Las organizaciones pueden elegir qué preguntas hacer a sus médicos de un banco de preguntas maestro. La encuesta tiene 40 ítems principales, incluidos ítems que consultan a los encuestados sobre características demográficas y profesionales. También hace preguntas sobre las intenciones de trabajo de los encuestados (ITR, ITL) y los factores asociados con estas intenciones laborales. El presente análisis se limitó a los datos de los médicos que respondieron a la encuesta en 2022, 2023 o 2024. El comité de ética de la Universidad de Illinois en Chicago consideró que el estudio no implicaba investigación con participantes humanos. El consentimiento de los participantes se consideró implícito al completar la encuesta. Este estudio siguió las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ) para estudios transversales.Preguntas demográficas y profesionales

Se preguntó a los participantes sobre sus años de práctica clínica después de la formación, su identidad de género (masculino; femenino; no binario, género fluido o transgénero; o prefieren no responder), su raza y etnia (indígena americano o nativo de Alaska; asiático; asiático o isleño del Pacífico; negro o afroamericano; latino, latina o hispano; de Oriente Medio o norteafricano; nativo hawaiano o isleño del Pacífico; blanco; alguna otra raza o etnia; o más de una raza o etnia), equivalente clínico a tiempo completo (ETC; tiempo completo o parcial; autodefinido), entorno clínico (solo ambulatorio, tanto hospitalario como ambulatorio, solo hospitalario u otro) y especialidad, que posteriormente categorizamos en especialidades de atención primaria (es decir, medicina interna general, medicina familiar, pediatría general), especialidades médicas de atención no primaria, especialidades hospitalarias, obstetricia y ginecología, psiquiatría y especialidades quirúrgicas de acuerdo con la clasificación utilizada en los Datos sobre la práctica y especialidad de los proveedores de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ^12. Los datos sobre raza y etnia se incluyeron en el estudio porque son características demográficas estándar que se recopilan en las encuestas a médicos.Intenciones laborales

^Las^{intenciones de carrera de los} médicos se evaluaron con 2 ítems descritos previamente que evalúan ITR e ITL. ²^, 5^, 13-15 El ítem ITR preguntó a los participantes «¿Cuál es la probabilidad de que reduzca el número de horas que dedica a la atención clínica en los próximos 12 meses?» El ítem ITL preguntó a los participantes «¿Cuál es la probabilidad de que deje su organización actual en los próximos 2 años?» Las opciones de respuesta para ambos ítems fueron: ninguna, leve, moderada, probable o definitivamente. Consideramos las respuestas de probable o definitivamente como una respuesta positiva. A quienes respondieron definitivamente o probable al ítem ITR también se les preguntó «¿Qué le haría permanecer en su puesto con al menos el porcentaje actual de FTE clínico?» y se les pidió que eligieran todas las opciones que correspondieran de un menú de opciones desarrollado en base a respuestas previas de texto libre a estas preguntas y las hipótesis y experiencias de los asesores médicos de la AMA. A quienes respondieron definitivamente o probable al ítem ITL también se les preguntó «¿Qué le haría reconsiderar y permanecer en su organización actual?» y se les pidió que eligieran todas las opciones que correspondieran de un menú de opciones.Análisis estadístico

Primero, analizamos descriptivamente las respuestas de los médicos a las preguntas demográficas y profesionales a lo largo de los años del estudio y para cada año individualmente. Comparamos las características demográficas y profesionales entre los años del estudio mediante pruebas χ² ^y utilizamos el método de Benjamini-Hochberg para ajustar las comparaciones múltiples.

A continuación, caracterizamos la distribución de las respuestas de los médicos a las preguntas sobre ITR e ITL utilizando números y porcentajes basados en puntos de corte preestablecidos, como se describió anteriormente. Las respuestas se calcularon nuevamente para todos los años del estudio y para cada año individualmente. Comparamos la prevalencia puntual de ITR e ITL durante el período de estudio dentro de cada grupo de características demográficas y profesionales mediante pruebas χ² ^. Nuevamente, utilizamos el método de Benjamini-Hochberg para ajustar las comparaciones múltiples.

Para identificar los factores asociados con ITL e ITR a lo largo de los años de estudio, ajustamos 2 modelos lineales generalizados de efectos mixtos con una función de enlace logit y efectos aleatorios a nivel de organización, estimados por máxima verosimilitud utilizando la aproximación de Laplace. Las mediciones longitudinales a lo largo de 3 períodos de tiempo se modelaron utilizando una estructura de covarianza de simetría compuesta, lo que produjo estimaciones de efectos específicos de clúster que tienen en cuenta tanto la correlación dentro de la organización como dentro del individuo. Los modelos se ajustaron por año de estudio, género de los encuestados, estado de tiempo parcial vs. tiempo completo, entorno clínico, categoría de especialidad, raza y etnia, y años de práctica después de la formación.

Finalmente, cuantificamos la prevalencia del período (2022-2024) de respuestas afirmativas a cada factor potencial que mantendría al encuestado en su puesto con su porcentaje actual de tiempo completo de dedicación clínica y a cada factor potencial que lo mantendría en su organización actual. Ajustamos las comparaciones múltiples utilizando la tasa de falsos descubrimientos de Benjamini-Hochberg. Los análisis se realizaron en SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc.), considerando un nivel de significancia bilateral α = 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Características de la muestra

La muestra estuvo compuesta por 37 112 médicos (7176 médicos en 2022, 12 248 médicos en 2023 y 17 688 médicos en 2024), incluidos 18 626 de 35 202 médicos varones (52,9 %) y 15 049 de 35 202 médicas (42,8 %); 44 de 34 433 (0,1%) eran indígenas americanos o nativos de Alaska, 4179 de 34 433 (12,1%) eran asiáticos, 273 de 34 433 (0,8%) eran asiáticos o isleños del Pacífico, 1062 de 34 433 (3,1%) eran negros o afroamericanos, 1150 de 34 433 (3,3%) eran latinos, latinos, latinas o hispanos, 568 de 34 433 (1,6%) eran de Oriente Medio o del Norte de África, 46 (0,1%) eran nativos hawaianos o isleños del Pacífico, 1053 de 34 433 (3,1%) eran de más de una raza o etnia, 353 de 34 433 (1,0%) eran de otra raza o etnia, y 3428 de 34 433 (10,0%) prefirieron no responder ( Tabla 1 ). Un total de 25 381 de 31 182 médicos (81,4 %) se identificaron como profesionales que ejercen la medicina a tiempo completo. Estos médicos provenían de un total de 160 organizaciones, con una tasa de respuesta mediana del 41,5 % (RIC, 29 %-60 %). Se distribuyeron por especialidades, incluyendo un 35,3 % de médicos de atención primaria (11 957 de 33 830), un 25,8 % de médicos hospitalarios (8724 de 33 830), un 17,4 % de médicos especialistas (5888 de 33 830), un 13,2 % de cirujanos especialistas (4450 de 33 830), un 5,9 % de obstetras y ginecólogos (1980 de 33 830) y un 2,5 % de psiquiatras (831 de 33 830). Un total del 41,0 % de los encuestados (13 317 de 32 486) ejercía tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, el 37,1 % (12 048 de 32 486) solo en el ámbito ambulatorio y el 18,0 % (5846 de 32 486) solo en el ámbito hospitalario. Aproximadamente un tercio de los encuestados (35,6 % [12 666 de 35 580]) llevaba ejerciendo la profesión durante 20 años o más. Aunque las características de los participantes se mantuvieron en gran medida constantes durante el período de estudio, la proporción de encuestados que trabajaban a tiempo completo disminuyó del 85,1 % (5307 de 6235) en 2022 al 78,0 % (11 133 de 14 275) en 2024 ( P < 0,001), mientras que la proporción de encuestados que trabajaban a tiempo parcial aumentó del 14,9 % (928 de 6235) en 2022 al 22,0 % (3142 de 14 275) en 2024 ( P < 0,001).Tabla 1. Características demográficas de la muestra de médicos, en general y por año de estudio.

Característica	Médicos, n.º (%)				PAGvalor de la diferencia a lo largo de los años
Característica	2022-2024 (N = 37 112)	2022 (n = 7176)	2023 (n = 12 248)	2024 (n = 17 688)	PAGvalor de la diferencia a lo largo de los años
identidad de género
Masculino	18 626 (52,9)	3460 (52.1)	6169 (52,7)	8997 (53.4)	.62
Femenino	15 049 (42,8)	2682 (40.4)	5104 (43,6)	7263 (43.1)	.62
No binario, género fluido o transgénero	71 (0,2)	22 (0,3)	24 (0,2)	25 (0,1)	.91
Prefiero no responder	1430 (4.1)	471 (7.1)	400 (3.4)	559 (3.3)	0,05
>1 Identidad de género	26 (0,1)	0	11 (0,1)	15 (0,1)	.07
Desaparecido	1910	541	540	829	N / A
Según su propia definición, ¿trabaja usted a tiempo completo o a tiempo parcial en el ámbito clínico?
Jornada completa	25 381 (81.4)	5307 (85.1)	8941 (83.8)	11 133 (78.0)	<.001
Tiempo parcial	5801 (18.6)	928 (14.9)	1731 (16.2)	3142 (22.0)	<.001
Desaparecido	5930	941	1576	3413	N / A
Especialidad
Atención primaria	11 957 (35,3)	2112 (33.9)	3966 (35.2)	5879 (36.0)	.41
Con base en el hospital	8724 (25.8)	1707 (27.4)	2767 (24,6)	4250 (26.0)	.24
especialidad médica	5888 (17.4)	1047 (16.8)	2189 (19.4)	2652 (16.2)	.23
Especialidad quirúrgica	4450 (13.2)	803 (12.9)	1417 (12.6)	2230 (13.6)	.91
Obstetricia y ginecología	1980 (5.9)	398 (6.4)	649 (5.8)	933 (5.7)	0,69
Psiquiatría	831 (2.5)	161 (2.6)	268 (2.4)	402 (2.5)	.91
Desaparecido	3282	948	992	1342	N / A
Entorno clínico
Tanto pacientes hospitalizados como ambulatorios.	13 317 (41.0)	2406 (40.2)	4362 (42.4)	6549 (40.4)	0,66
Solo pacientes ambulatorios	12 048 (37.1)	2258 (37,7)	3824 (37.2)	5966 (36.8)	.91
Solo pacientes hospitalizados (es decir, médicos hospitalarios)	5846 (18.0)	1092 (18.2)	1684 (16.4)	3070 (18.9)	.41
Otro	1275 (3.9)	231 (3.9)	420 (4.1)	624 (3.8)	.91
Desaparecido	4626	1189	1958	1479	N / A
Raza y etnia
Indígena americano o nativo de Alaska	44 (0,1)	10 (0,1)	13 (0,1)	21 (0,1)	.77
asiático	4179 (12.1)	488 (7.20	1440 (12.7)	2251 (13.8)	.00
asiático o isleño del Pacífico	273 (0,8)	273 (4.0)	0	0	N / A
Negro o afroamericano	1062 (3.1)	157 (2.3)	403 (3.5)	502 (3.1)	.07
Latinx, latino, latina o hispano	1150 (3.3)	189 (2.8)	465 (4.1)	496 (3.0)	0.02
Oriente Medio o Norte de África	568 (1,6)	42 (0,6)	212 (1,9)	314 (1,9)	.00
Nativo hawaiano o isleño del Pacífico	46 (0,1)	7 (0,1)	13 (0,1)	26 (0,2)	.41
Blanco	22 277 (64,7)	4454 (65.8)	7278 (64.1)	10 545 (64,7)	.91
>1 Raza o etnia	1053 (3.1)	237 (3,5)	336 (3.0)	480 (2.9)	.62
^Otra raza o etnia	353 (1.0)	95 (1.4)	106 (0,9)	152 (0,9)	.23
Prefiero no responder	3428 (10.0)	813 (12.0)	1095 (9.6)	1520 (9.3)	0,05
Desaparecido	2679	411	887	1381	N / A
Años de práctica después de la formación
1-5	6718 (18.9)	1253 (19.2)	2333 (19.1)	3132 (18.6)	.91
6-10	6122 (17.2)	1165 (17.9)	2092 (17.1)	2865 (17.0)	.91
11-15	5793 (16.3)	1056 (16.2)	2064 (16,9)	2673 (15.9)	.91
16-20	4247 (11.9)	739 (11.3)	1484 (12.1)	2024 (12.0)	.91
>20	12 666 (35,6)	2274 (34,9)	4268 (34,9)	6124 (36.4)	.62
N / A	34 (0,1)	34 (0,5)	0	0	N / A
Desaparecido	1532	655	7	870	N / A

Prevalencia no ajustada de ITR

Como se muestra en la Tabla 2 , la prevalencia puntual general de ITR disminuyó del 25,6 % (1489 de 5815) en 2022 al 22,5 % (3266 de 14 540) en 2024 ( P = 0,002). La prevalencia de ITR disminuyó del 24,9 % (691 de 2772) en 2022 al 22,1 % (1647 de 7438) en 2024 ( P = 0,03) entre los médicos varones y del 25,2 % (547 de 2168) en 2022 al 22,4 % (1356 de 6066) en 2024 ( P = 0,047) entre las médicas. Para los médicos de tiempo completo, la prevalencia puntual de ITR disminuyó del 24,8 % (1142 de 4603) en 2022 al 21,9 % (2045 de 9327) en 2024 ( P = 0,02). La prevalencia puntual de ITR disminuyó entre los especialistas de atención primaria (del 25,3 % [430 de 1697] en 2022 al 21,7 % [1005 de 4624] en 2024; P = 0,03), los especialistas médicos (del 25,4 % [225 de 886] en 2022 al 19,4 % [443 de 2278] en 2024; P = 0,02) y los especialistas quirúrgicos (del 25,0 % [174 de 697] en 2022 al 20,8 % [380 de 1829] en 2024; P = 0,047), pero no entre otras especialidades. Al considerar las tendencias por grupo racial y étnico, la prevalencia de ITR disminuyó significativamente solo entre los encuestados blancos (del 25,2 % [918 de 3640] en 2022 al 22,2 % [1986 de 8932] en 2024; P = 0,02). Las tendencias temporales en la prevalencia puntual de ITR variaron según el entorno clínico, observándose disminuciones significativas entre quienes ejercían tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios (del 24,3 % [495 de 2037] en 2022 al 21,4 % [1131 de 5285] en 2024; P = 0,047) y quienes ejercían solo en entornos ambulatorios (del 27,1 % [524 de 1936] en 2022 al 21,9 % [1074 de 4910] en 2024; P = 0,02). Finalmente, la prevalencia puntual de ITR varió según los años de práctica, observándose disminuciones significativas entre aquellos con 1 a 5 años de práctica, 6 a 10 años de práctica o 16 a 20 años de práctica.Tabla 2. Tendencias temporales en la prevalencia no ajustada de la intención de reducir las horas clínicas y la intención de abandonar la organización actual, en general y por subgrupo demográfico.

Característica	Intención de reducir las horas clínicas, % (N.º/N.º total)			PAGvalor	Intención de abandonar la organización actual, % (N.º/N.º total)			PAGvalor
Característica	2022	2023	2024	PAGvalor	2022	2023	2024	PAGvalor
Todos los médicos	25,6 (1489/5815)	24,5 (2058/8385)	22,5 (3266/14 540)	0,002	19,9 (1345/6760)	17.1 (1836/10 706)	15.1 (2414/15 935)	0,002
Género
Masculino	24,9 (691/2772)	24,4 (1035/4238)	22.1 (1647/7438)	.03	20,4 (655/3218)	17.2 (953/5534)	15,8 (1289/8139)	0,002
Femenino	25.2 (547/2168)	24.0 (867/3611)	22,4 (1356/6066)	0,047	17,8 (454/2551)	15,8 (714/4508)	13.1 (869/6658)	0,002
Prefiero no responder	36,9 (138/374)	32,9 (80/243)	31.1 (141/453)	.22	30.0 (135/450)	30,8 (113/367)	30,6 (158/516)	.84
No binario, género fluido o transgénero	33.3 (7/21)	31,6 (19/6)	23.8 (5/21)	.41	31.8 (7/22)	39.1 (9/23)	33.3 (8/24)	.51
>1 Identidad de género	N / A	18.2 (2/11)	21,4 (3/14)	N / A	N / A	0	20.0 (3/15)	N / A
Raza y etnia
Indígena americano o nativo de Alaska	33,3 (2/6)	42,9 (3/7)	53.3 (8/15)	.39	10.0 (1/10)	45,5 (5/11)	26.3 (5/19)	.33
Asian	21.5 (87/405)	24.4 (257/1055)	19.9 (387/1947)	.33	15.8 (66/418)	14.8 (183/1238)	12.7 (267/2098)	.03
Asian or Pacific Islander	19.5 (38/195)	NA	NA	NA	13.9 (38/273)	NA	NA	NA
Black or African American	21.1 (27/128)	20.9 (55/263)	22.4 (100/446)	.80	20.0 (29/145)	17.5 (65/371)	16.0 (76/475)	.28
Latinx, Latino, Latina, or Hispanic	22.4 (28/125)	23.9 (63/264)	23.0 (95/413)	.79	16.7 (31/186)	16.4 (71/433)	13.3 (61/460)	.14
Middle Eastern or North African	20.5 (8/39)	22.4 (32/143)	18.9 (48/254)	.59	26.3 (10/38)	16.8 (31/185)	15.9 (43/271)	.03
Native Hawaiian or Pacific Islander	33.3 (2/6)	25.0 (3/12)	13.6 (3/22)	.12	14.3 (1/7)	9.1 (1/11)	20.8 (5/24)	.41
White	25.2 (918/3640)	23.9 (1213/5076)	22.2 (1986/8932)	.02	19.5 (824/4216)	16.3 (1052/6472)	14.4 (1436/9967)	.002
>1 Race or ethnicity	21.8 (48/220)	23.0 (51/222)	19.3 (79/409)	.38	15.7 (36/229)	14.7 (44/299)	14.5 (66/456)	.65
Other race or ethnicity	23.0 (17/74)	18.4 (14/76)	18.6 (24/129)	.36	19.1 (17/89)	17.2 (16/93)	12.1 (17/141)	.07
Prefer not to answer	35.3 (226/641)	32.0 (226/707)	30.4 (381/1255)	.19	29.1 (220/757)	26.7 (262/982)	24.3 (346/1424)	.06
Years in practice post training
1-5	23.7 (227/958)	20.4 (327/1601)	18.5 (470/2542)	.002	18.9 (221/1168)	16.7 (330/1980)	13.0 (365/2799)	.002
6-10	25.1 (236/942)	24.0 (339/1414)	20.8 (483/2318)	.03	16.2 (180/1114)	15.4 (279/1812)	12.9 (330/2558)	.04
11-15	22.1 (191/866)	24.3 (352/1450)	20.1 (442/2203)	.36	15.1 (152/1009)	13.9 (256/1841)	10.5 (252/2405)	.02
16-20	23.1 (138/597)	19.1 (193/1010)	18.7 (311/1664)	.02	18.8 (129/686)	12.2 (159/1306)	10.7 (195/1818)	.002
>20	29.5 (524/1777)	29.1 (845/2903)	27.1 (1340/4943)	.39	25.4 (532/2094)	21.6 (812/3760)	20.1 (1101/5485)	.03
NA	30.0 (6/20)	NA	NA	NA	35.3 (12/34)	NA	NA	NA
Clinical FTE
Full time	24.8 (1142/4603)	23.5 (1506/6397)	21.9 (2045/9327)	.02	18.5 (955/5157)	16.2 (1277/7891)	13.8 (1414/10 265)	.002
Part time	30.3 (243/802)	29.5 (343/1162)	26.1 (683/2616)	.09	25.5 (235/922)	21.6 (318/1470)	18.8 (548/2916)	.002
Specialty
Primary care	25.3 (430/1697)	23.1 (565/2447)	21.7 (1005/4624)	.03	20.3 (410/2024)	18.7 (609/3260)	13.9 (714/5134)	.002
Hospital based	28.0 (402/1434)	26.0 (532/2048)	25.3 (915/3620)	.19	19.6 (333/1696)	16.2 (413/2543)	15.2 (592/3890)	.002
Medical specialty	25.4 (225/886)	23.8 (363/1525)	19.4 (443/2278)	.02	20.9 (214/1025)	15.4 (307/1992)	14.5 (362/2489)	.002
Surgery specialty	25.0 (174/697)	24.4 (230/942)	20.8 (380/1829)	.047	22.2 (175/788)	17.5 (216/1236)	16.5 (330/2006)	.002
Obstetrics and gynecology	25.1 (86/342)	26.0 (109/420)	23.4 (175/749)	.48	16.1 (61/378)	14.8 (87/586)	15.0 (131/873)	.62
Psychiatry	23.6 (33/140)	28.6 (57/199)	21.2 (70/330)	.19	26.1 (42/161)	21.4 (50/234)	16.5 (63/382)	.02
Clinical setting
Both inpatient and outpatient	24.3 (495/2037)	24.6 (776/3153)	21.4 (1131/5285)	.047	19.9 (464/2326)	17.9 (720/4019)	15.1 (874/5793)	.002
Outpatient only	27.1 (524/1936)	24.3 (691/2841)	21.9 (1074/4910)	.02	18.8 (409/2179)	17.0 (600/3529)	14.5 (806/5553)	.002
Inpatient only (ie, hospitalist)	26.2 (259/987)	24.8 (328/1325)	25.5 (661/2592)	.67	21.5 (232/1081)	16.7 (258/1547)	15.3 (416/2719)	.002
Other	27.9 (58/208)	21.9 (70/320)	23.9 (127/532)	.25	20.4 (46/226)	14.9 (59/397)	12.2 (70/572)	<.001

Prevalencia no ajustada de ITL

La prevalencia puntual general de ITL también disminuyó del 19,9 % (1345 de 6760) en 2022 al 15,1 % (2414 de 15 935) en 2024 ( P = 0,002) ( Tabla 2 ). Disminuyó del 20,4 % (655 de 3218) en 2022 al 15,8 % (1289 de 8139) en 2024 entre los médicos varones ( P = 0,002), y del 17,8 % (454 de 2551) en 2022 al 13,1 % (869 de 6658) en 2024 entre las médicas ( P = 0,002). La prevalencia puntual de ITL disminuyó entre los médicos de tiempo parcial y de tiempo completo (médicos de tiempo parcial: del 25,5 % [235 de 922] en 2022 al 18,8 % [548 de 2916] en 2024; P = 0,002; y médicos de tiempo completo: del 18,5 % [955 de 5157] en 2022 al 13,8 % [1414 de 10 265] en 2024; P = 0,002). Disminuyó en todas las especialidades excepto en obstetricia y ginecología, en todos los entornos clínicos y en todos los grupos de años de práctica. Las tendencias temporales en la prevalencia puntual de ITL variaron según el grupo racial y étnico, como se muestra en la Tabla 2 .Factores asociados con ITR e ITL en análisis multivariables

En los modelos ajustados multivariables ( Tabla 3 ), las médicas tenían mayores probabilidades de ITR que los médicos varones (odds ratio [OR], 1,11; IC del 95 %, 1,04-1,20). En comparación con los médicos que ejercían de 1 a 5 años después de la formación, aquellos que ejercían durante 20 años o más tenían 1,55 (IC del 95 %, 1,40-1,71) mayores probabilidades de ITR. Los médicos a tiempo parcial tenían 1,18 (IC del 95 %, 1,09-1,29) veces más probabilidades de ITR que los médicos a tiempo completo y los médicos hospitalarios tenían 1,22 (IC del 95 %, 1,10-1,36) veces más probabilidades de ITR que los médicos de atención primaria. Las probabilidades de ITR no variaron según el lugar de práctica clínica (es decir, solo hospitalización, solo consulta externa o ambos).

Tabla 3. Factores asociados con la intención de reducir las horas clínicas y la intención de abandonar la organización actual en modelos ajustados multivariables.

Característica	Intención de reducir las horas clínicas		Intención de abandonar la organización actual.
Característica	OR (IC del 95%)	PAGvalor	OR (IC del 95%)	PAGvalor
Año
2022	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
2023	0,89 (0,78-1,00)	0,06	0,95 (0,86-1,06)	.37
2024	0,81 (0,71-0,93)	0,002	0,79 (0,71-0,89)	<.001
Género
Masculino	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
Femenino	1,11 (1,04-1,20)	0,003	0,93 (0,87-0,99)	0.02
Prefiero no responder	1,26 (1,05-1,50)	.01	1,61 (1,38-1,88)	<.001
>1 Identidad de género	0,75 (0,25-2,23)	0,60	1,85 (0,79-4,35)	.16
No binario, género fluido o transgénero	1,61 (0,83-3,10)	.16	3,01 (1,66-5,46)	<.001
Raza y etnia
Indígena americano o nativo de Alaska	1,55 (0,64-3,72)	.33	1,74 (0,86-3,53)	.12
asiático	0,92 (0,83-1,02)	.12	0,86 (0,78-0,94)	<.001
asiático o isleño del Pacífico	0,69 (0,44-1,10)	.12	0,74 (0,52-1,07)	.11
Negro o afroamericano	0,97 (0,80-1,17)	.72	0,88 (0,75-1,04)	.13
Latinx, latino, latina o hispano	1,10 (0,91-1,34)	.31	1,04 (0,88-1,22)	0,66
Oriente Medio o Norte de África	0,80 (0,59-1,07)	.12	0,95 (0,75-1,20)	0,67
Nativo hawaiano o isleño del Pacífico	1,15 (0,50-2,60)	0,75	0,63 (0,27-1,50)	.30
Blanco	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
>1 Raza o etnia	0,86 (0,70-1,05)	.15	0,88 (0,74-1,04)	.12
Otra raza o etnia	0,84 (0,60-1,20)	.34	0,90 (0,67-1,20)	.47
Prefiero no responder	1,55 (1,37-1,75)	<.001	1,60 (1,44-1,78)	<.001
Años de práctica después de la formación
1-5	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
6-10	1,12 (1,00-1,26)	0,05	1,09 (0,99-1,19)	0,08
11-15	1,07 (0,95-1,20)	.24	0,94 (0,85-1,04)	.21
16-20	0,96 (0,85-1,10)	.57	0,88 (0,79-0,98)	0.02
>20	1,55 (1,40-1,71)	<.001	1,41 (1,29-1,53)	<.001
N / A	0,83 (0,22-3,04)	.77	1,30 (0,59-2,85)	.52
FTE clínico
Tiempo parcial	1,18 (1,09-1,29)	<.001	1,35 (1,25-1,45)	<.001
Jornada completa	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
Especialidad
Con base en el hospital	1,22 (1,10-1,36)	<.01	1,01 (0,92-1,10)	0,85
especialidad médica	0,99 (0,89-1,10)	.79	1,00 (0,91-1,09)	0,96
Especialidad quirúrgica	0,97 (0,86-1,10)	.64	1,09 (0,98-1,20)	.10
Obstetricia y ginecología	1,06 (0,91-1,24)	.48	0,92 (0,80-1,05)	.19
Psiquiatría	1,11 (0,89-1,39)	.34	1,27 (1,06-1,53)	<.001
Atención primaria	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
Entorno clínico
Solo pacientes hospitalizados	1 [Referencia]	N / A	1 [Referencia]	N / A
Solo pacientes ambulatorios	0,97 (0,87-1,08)	.59	0,84 (0,76-0,92)	<.01
Tanto pacientes hospitalizados como ambulatorios.	1,00 (0,90-1,11)	0,95	0,97 (0,89-1,07)	.57
Otro	0,95 (0,79-1,13)	.56	0,77 (0,66-0,90)	<.001

Las médicas tenían menor probabilidad de ITL que los médicos varones (OR, 0,93; IC del 95 %, 0,87-0,99) en modelos ajustados multivariables ( Tabla 3 ). En comparación con aquellos en práctica por 1 a 5 años, los médicos en práctica por 20 años o más tenían 1,41 (IC del 95 %, 1,29-1,53) veces la probabilidad de ITL, mientras que aquellos en práctica por 16 a 20 años tenían 0,88 (IC del 95 %, 0,79-0,98) veces la probabilidad de ITL. Los médicos a tiempo parcial tenían 1,35 (IC del 95 %, 1,25-1,45) veces la probabilidad de ITL en comparación con los médicos a tiempo completo. Los médicos psiquiatras tenían 1,27 (IC del 95 %, 1,06-1,53) veces la probabilidad de ITL en comparación con los médicos de atención primaria. En comparación con los médicos que trabajan exclusivamente en un entorno hospitalario, aquellos que trabajan exclusivamente en un entorno ambulatorio tuvieron probabilidades significativamente menores de ITL (OR, 0,84; IC del 95 %, 0,76-0,92).Factores asociados con el mantenimiento de la jornada laboral clínica a tiempo completo

Como se muestra en la Tabla 4 , a lo largo de los años del estudio, los factores citados con mayor frecuencia que mantendrían a los médicos que indicaron una ITR moderada o probable en su FTE clínico actual fueron una mayor eficiencia del flujo de trabajo (54,5 % [2611 de 4790]), una mayor compensación (52,7 % [2526 de 4790]), menos trabajo con EHR fuera del horario de oficina (52,6 % [2518 de 4790]), menos documentación o trabajo fuera del horario laboral (52,5 % [2516 de 4790]) y una dotación de personal constante (49,9 % [2391 de 4790]).Tabla 4. Prevalencia de factores que mantendrían a los médicos en su nivel actual de jornada laboral y en su organización actual, a lo largo de los años del estudio.

Característica	Médicos, n.º (%)
Característica	Mantener a los médicos en su nivel actual de jornada completa (n = 4790)	Mantener a los médicos en su organización actual (n = 3438)
Total
Mayor eficiencia en el flujo de trabajo	2611 (54,5)	1492 (43.4)
Mayor remuneración (es decir, mayor salario)	2526 (52,7)	1851 (53,8)
Menos complicaciones con la historia clínica electrónica (es decir, menos trabajo con la historia clínica electrónica fuera del horario de oficina).	2518 (52,6)	1400 (40,7)
Menos documentación y menos trabajo fuera del trabajo.	2516 (52,5)	1393 (40,5)
Dotación de personal constante	2391 (49.9)	1535 (44,6)
Mayor capacidad para ayudar a los pacientes (menos obstáculos)	1780 (37.2)	1243 (36.2)
Apoyo a actividades que no están «en la cima de la licencia»	1493 (31.2)	862 (25.1)
Mayor alineación de los valores personales con los valores organizacionales.	1330 (27.8)	1242 (36.1)
Mayor sensación de pertenecer a un equipo.	1179 (24.6)	1098 (31,9)
Mayores oportunidades de liderazgo	753 (15,7)	559 (16.3)
Otro	738 (15.4)	798 (23.2)
Mayores oportunidades para enseñar	600 (12.5)	426 (12.4)
Mayores oportunidades para la investigación	381 (8.0)	282 (8.2)

Factores que harían que los médicos permanecieran en su organización.

Como se describe en la Tabla 4 , a lo largo de los años del estudio, los factores citados con mayor frecuencia que mantendrían a los médicos que indicaron una TIT moderada o probable en su organización incluyeron una compensación más alta (53,8 % [1851 de 3438]), una dotación de personal constante (44,6 % [1535 de 3438]) y una mayor eficiencia del flujo de trabajo (43,4 % [1492 de 3438]).Discusión

En este estudio transversal multicéntrico y seriado de más de 37 000 médicos, se observó una prevalencia puntual sustancial, aunque decreciente, de ITR e ITL entre los médicos estadounidenses. En general, la prevalencia de ITR disminuyó del 25,6 % en 2022 al 22,5 % en 2024. Por su parte, la prevalencia puntual de ITL disminuyó del 19,9 % en 2022 al 15,1 % en 2024. Ciertos grupos de médicos fueron más propensos a reportar ITR e ITL, y se mencionaron factores comunes, como una mayor eficiencia en el flujo de trabajo y una dotación de personal constante, como factores que podrían mitigar ITR e ITL.

Si bien la disminución de la prevalencia puntual de ITR e ITL es alentadora, estas siguen representando una amenaza constante para el personal médico. Entre los médicos que indican ITR o ITL moderada o probable, los factores comunes asociados con que los médicos mantengan su nivel actual de esfuerzo clínico o su institución actual incluyen una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, una mayor remuneración y una dotación de personal más estable. Otras intervenciones, como una menor documentación y trabajo fuera del horario laboral, menos trabajo con la historia clínica electrónica fuera del horario de oficina y una mayor alineación con los valores de la organización, también fueron muy valoradas por muchos médicos. Estos hallazgos proporcionan evidencia potencialmente útil para los líderes de atención médica que buscan mejorar tangiblemente las experiencias de los médicos en ejercicio mediante intervenciones específicas.

Nuestros hallazgos de disminución de ITR e ITL a lo largo del período de estudio son consistentes con la evidencia de disminución del agotamiento médico en los años posteriores a la pandemia de COVID-19. ²^, 14 Se ha encontrado consistentemente que el agotamiento y los problemas con la integración de la vida laboral están asociados con ITL e ITR. ²^, 13^, 15 La prevalencia de ITR que identificamos al final de nuestro período de estudio (22,5%) en nuestra muestra de médicos de grandes sistemas de salud es menor que el 40% informado en un estudio nacional de médicos de EE. UU. en 2021 ² pero aún mayor que el 19,8% identificado entre los médicos de EE. UU. en todo el país en 2014. ² Mientras tanto, la prevalencia de ITL (15,1% en 2024) en nuestra muestra es menor que la informada en estudios nacionales de médicos de EE. UU. tanto en 2021 como en 2014. ² Incluso con las disminuciones en la prevalencia puntual de ITL e ITR identificadas, y las mejoras relativas en ITL en comparación con los estudios prepandémicos, más de una quinta parte de los médicos tenía la intención de reducir sus horas clínicas y casi 1 de cada 6 tenía la intención de dejar su organización. A la luz de la evidencia sobre el aumento de la deserción clínica, ¹⁶ una escasez proyectada de 86 000 médicos para 2036, ⁹ y los costos sustanciales conocidos de reemplazar a un médico que deja la organización, ¹⁷ los valores de ITR e ITL derivados de nuestro estudio siguen generando preocupación con respecto a la adecuación de la fuerza laboral médica de EE. UU. para satisfacer las demandas de atención clínica. Estos hallazgos sugieren una necesidad sostenida de que las organizaciones presten atención a los factores conocidos asociados con ITR e ITL, incluido un desequilibrio entre las demandas laborales y los recursos, el agotamiento, la dotación de personal insuficiente, ⁷ el control deficiente sobre el entorno laboral, ⁸ el estrés del cuidado infantil, ¹⁸ el clima laboral, ¹⁹^, 20 el daño moral, ²¹ y la sobrecarga de trabajo, ¹ entre muchos contribuyentes.

En los análisis multivariables, varias características de los médicos y de la práctica se asociaron con mayores probabilidades de ITR e ITL en nuestros análisis. Las médicas, los médicos con 20 años o más de experiencia, los médicos a tiempo parcial y los médicos hospitalarios (en comparación con los médicos de atención primaria) tenían más probabilidades de informar ITR. Los médicos con 20 años o más de experiencia y los que ejercían a tiempo parcial tenían más probabilidades de informar ITL, mientras que las médicas tenían menos probabilidades de informar ITL. Estos hallazgos sugieren el valor potencial de dirigir las intervenciones destinadas a mejorar las experiencias laborales para grupos específicos con mayores probabilidades de ITR e ITL. Hay evidencia de que los médicos a tiempo parcial dedican más tiempo por paciente que los médicos a tiempo completo, ²²^, 23 lo que potencialmente conduce a una mayor carga de trabajo en relación con el tiempo remunerado, contribuyendo así al agotamiento y, posteriormente, a ITR e ITL. Particularmente dado que se sabe que las médicas tienen tasas más altas de gasto de tiempo en HCE ²⁴ que sus colegas masculinos y experimentan diferentes expectativas de los pacientes, ²⁵^, 26 es notable que las médicas fueran más propensas a expresar ITR, mientras que eran menos propensas a expresar ITL. Es posible que las médicas sientan la necesidad de reducir su carga de trabajo relativamente mayor para que les parezca sostenible, pero esto probablemente sucede a expensas de los ingresos generados, como se demostró anteriormente. ²⁷ Finalmente, si bien tal vez podría esperarse que los médicos con 20 años o más de práctica fueran más propensos a reducir las horas clínicas o planear dejar el trabajo, es importante asegurarse de que lo hacen de acuerdo con planes preexistentes en lugar de debido al agotamiento ²⁸ o frustración con el trabajo diario.

Nuestro estudio caracteriza de manera única los factores que impedirían a los médicos reducir sus horas dedicadas a la atención clínica y abandonar su organización actual. Los factores más frecuentes —incluido el deseo de una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, una mejor dotación de personal y una mayor remuneración— fueron comunes en los resultados de ITR e ITL. Abordar cada uno de estos factores, por ejemplo, mediante el rediseño de la historia clínica electrónica, la solución de los problemas comunes del flujo de trabajo que frustran a los médicos, la provisión de apoyo para la documentación ambiental, la mejora de los equipos para facilitar flujos de trabajo clínicos optimizados, la inversión en la vida laboral del personal no médico para mejorar la estabilidad del equipo y la mejora del salario u otros aspectos de la remuneración, requerirá inversiones sustanciales por parte de los líderes del sector sanitario. Sin embargo, estas inversiones pueden estar justificadas, dado que existe evidencia de que reemplazar a un médico que abandona una organización cuesta entre 500 000 y 1 millón de dólares, ^¹⁷^y existen costos adicionales debido a la falta de atención disponible cuando los médicos reducen su esfuerzo clínico.²⁹Fortalezas y limitaciones

Este estudio presenta varias fortalezas, entre ellas el gran tamaño de la muestra, que comprende más de 37 000 médicos que representan a 160 organizaciones. El carácter secuencial y transversal del análisis nos permitió identificar tendencias a lo largo del tiempo y las características de los médicos asociadas a dichas tendencias.

Este estudio también tiene algunas limitaciones, incluyendo que, dada su naturaleza transversal, solo pudimos identificar asociaciones y no podemos interpretar causalidad o la dirección potencial del efecto a partir de nuestros hallazgos. Aunque pudimos identificar cambios en la prevalencia puntual, los datos no fueron longitudinales a nivel de médicos individuales. También evaluamos el autoinforme de los médicos sobre ITR e ITL en lugar de salidas reales o cambios en el esfuerzo laboral. No obstante, aunque no todos los médicos que indicaron ITR o ITL siguen adelante con las intenciones declaradas, se ha encontrado que el autoinforme de ITL es una medida indirecta fuerte de la salida real. ³⁰^, 31 Los estudios futuros deberían evaluar las razones para seguir adelante entre aquellos que describen ITL y finalmente abandonan su organización, así como las razones para quedarse entre aquellos que no se van después de expresar ITL. Aunque recopilamos múltiples características demográficas de nuestros médicos, incluyendo el número de años de práctica, no conocemos las edades de los médicos, que pueden no correlacionarse directamente con sus años de práctica.

Además, si bien nuestra encuesta indagó sobre factores asociados con la reducción del esfuerzo o el abandono de la organización, información más detallada sería valiosa para crear intervenciones que mitiguen estas intenciones declaradas. Por ejemplo, estudios futuros deberían evaluar cómo cambian los factores asociados con las intenciones laborales tras la introducción de intervenciones destinadas a mejorar la eficiencia en el lugar de trabajo o reducir la carga de trabajo de la historia clínica electrónica, como la introducción de protocolos de atención basados en equipos o el apoyo a la documentación ambiental. Asimismo, sería valiosa una exploración cualitativa más profunda para caracterizar los deseos de los médicos en torno a la remuneración, incluyendo las compensaciones percibidas entre la remuneración deseada y la carga de trabajo, la forma que los encuestados deseaban para su remuneración (es decir, salario, incentivos, beneficios) y grupos particulares (por ejemplo, grupos de especialidades, médicos que ejercen en ciertas regiones geográficas) para quienes una mayor remuneración puede ser más importante. Nuestra tasa de respuesta mediana del 41,5 %, si bien es alta para encuestas a médicos a gran escala, aún plantea interrogantes sobre el sesgo de respuesta (aunque estudios previos no han identificado diferencias significativas en las medidas de bienestar entre los que respondieron y los que no respondieron ³²^– 34 ). Finalmente, las organizaciones podrían optar por implementar la encuesta para todos los médicos o para ciertos departamentos o subcomponentes de la organización.Conclusiones

En este estudio transversal y multicéntrico realizado con médicos estadounidenses, observamos una prevalencia puntual decreciente, pero aún sustancial, de intenciones laborales y de trabajo entre el personal médico en los años posteriores al pico de la pandemia de COVID-19. Ciertos grupos mostraron una mayor probabilidad de reportar intenciones laborales y de trabajo, y se identificaron factores comunes, como una mayor eficiencia en el flujo de trabajo, la necesidad de una dotación de personal constante y una mayor remuneración, como posibles factores que podrían mitigar estas intenciones. Futuros estudios deberían evaluar las intervenciones destinadas a reducir las intenciones laborales y de trabajo, y correlacionar las intenciones laborales con cambios reales en el esfuerzo clínico o cambios de puesto a gran escala.

Que deben saber los médicos residentes de gestión hospitalaria

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD.

Cuando sientas un galope, piensa en caballos y no en cebras. Esta frase, atribuida al Dr. Theodore Woodward en los años 40, es un pilar de la medicina que enseña a priorizar diagnósticos comunes (caballos) sobre los raros (cebras), buscando lo estadísticamente probable para optimizar recursos. Sin embargo, el enfoque actual reconoce que las «cebras» (enfermedades raras) existen y merecen diagnóstico, y su identificación, aunque infrecuente, puede ser crucial para salvar vidas. Es importante que tanto médicos como residentes se mantengan alertas a estas condiciones atípicas, ya que el conocimiento médico está en constante evolución y, aunque lo común debe ser el primer filtro, no debemos desestimar lo que está fuera de lo usual. Pero la obligación que tenemos desde los hospitales universitarios es formar a profesionales que se puedan desempeñar en un mercado que tiene mucha presión sobre la relación de agencia profesional, donde se espera que los médicos actúen como guardianes de la salud pública. Los residentes deben saber que deben evitar todo gasto innecesario, que ellos pueden llegar a ser el 70% de la causa prescriptora de estos insumos o medicamentos, y es fundamental que comprendan la responsabilidad que esto conlleva. No vivir una irrealidad, porque nuestra referencia o bibliografía respaldatoria se basa en países desarrollados, y sabemos que estamos muy lejos de llevar al camino correcto. Para ello, es esencial que se fomente un entorno educativo que garantice que los futuros médicos sostengan los valores de la profesión y disfruten del aprendizaje, que puedan estudiar y entrenarse, cultivando una mentalidad crítica y analítica que les permita navegar tanto por las aguas comunes como por las inexploradas del diagnóstico médico.

Los médicos en formación en una especialidad, deben saber que hoy deben ser un poco gestores, y los gestores ser más médicos; de lo contrário, si no acercamos esas lógicas, seguiremos formando médicos para un mercado que no existe. La costo minimización es responsabilidad de los médicos y de la manera en que estos interactúan con los sistemas de salud. Estudiar medicina basada en la evidencia es crucial, pues no solo permite fundamentar las decisiones clínicas en datos concretos, sino que también posibilita evaluar el valor y la costo efectividad de lo que indican, así como la apropiabilidad de su uso en relación a lo que tiene el paciente. Esto implica que los médicos deben ser capaces de analizar no solo la calidad de los tratamientos que ofrecen, sino también su impacto económico, lo que a su vez les permitirá tomar decisiones más informadas que beneficien tanto a sus pacientes como al sistema de salud en general. Entonces deben pensar en evidencia científica: efectividad clínica, efectividad en el mundo real, costo efectividad, luego valor para el sistema y el paciente, para el ser humano, y quienes financian la salud. Finalmente si es apropiado. Muchas veces tomamos atajos, y no esperamos pacientemente seguir secuencias lógicas.

Como gestores, los residentes médicos de especialidad deben comprender que su labor trasciende la atención clínica directa, convirtiéndose en piezas clave para la eficiencia, sostenibilidad y equidad del sistema sanitario. Su función gestora se centra principalmente en la microgestión o gestión clínica, que es donde se toman las decisiones diagnósticas y terapéuticas que asignan, en promedio, el 70% de los recursos sanitarios.

Además, es crucial que estos profesionales desarrollen habilidades de liderazgo y trabajo en equipo, pues no solo se enfrentan a la gestión de casos individuales, sino que también intervienen en procesos que impactan en la calidad del servicio ofrecido y en el resto del sistema.

Por tanto, su formación debe incluir aspectos de administración, economía de la salud y análisis de datos, permitiéndoles así optimizar el uso de recursos y mejorar los resultados sanitarios de la población. La colaboración con otros actores del sistema es vital para implementar estrategias que fomenten tanto la innovación como la adaptación ante los constantes cambios en el entorno de la salud. Si los residentes no saben gestionar no estarán preparados para trabajar en los sistemas de salud actuales, con las restricciones, las exigencias por ser eficientes, por centrar la atención en la persona, ser seguros, dar prestaciones de calidad, ser precisos, personalizar, coparticipar al paciente. Los médicos deben ser profesionales que sepan administrar recursos a su cargo. Saber que trabajan en sistemas que se caracterizan por transferir riesgos. Contratos imperfectos que se diseñan para disminuir conductas oportunista y demanda inducida por la oferta.

A continuación, se detallan los conocimientos y competencias que deben dominar en su rol de gestores LOS RESIDENTES MÉDICOS:

1. Gestión de Recursos y Eficiencia

Asignación racional: Deben ser conscientes de que cada decisión clínica implica el uso de capital humano, materiales (desde insumos básicos hasta alta tecnología) y recursos financieros, los cuales deben ser gestionados de manera óptima para garantizar no solo la efectividad del tratamiento, sino también la sostenibilidad del sistema de salud en su conjunto, asegurando así que se pueda ofrecer una atención de calidad a la población.
Optimización de procesos: La gestión clínica busca sistematizar los procesos de atención basándose en la mejor evidencia científica, asegurando que las decisiones generen eficiencia económica y no solo control del gasto, además de promover la calidad del servicio prestado, aumentando la satisfacción del paciente y optimizando el uso de recursos disponibles de manera estratégica para lograr los mejores resultados posibles en la atención sanitaria.
Sostenibilidad: Implica la capacidad de mantener operaciones efectivas a largo plazo, minimizando el desperdicio de recursos humanos y tecnológicos.

2. Calidad y Seguridad del Paciente

Mejora Continua (MC): El residente debe manejar herramientas de gestión como el ciclo PHEA (planificar, hacer, estudiar, actuar) para evaluar e implementar cambios que reduzcan errores, asegurando que cada fase del proceso se ejecute de manera eficaz y se realicen revisiones periódicas que permitan identificar áreas de mejora y fomentar una cultura de aprendizaje y adaptación constante en su entorno profesional.
Cultura de reporte: Como gestores de riesgos, deben participar activa y comprometidamente en los sistemas de reporte de incidentes y en el análisis de causas raíz (ACR) para aprender de los errores, identificar patrones recurrentes y mejorar los sistemas, asegurando así que se implementen las lecciones aprendidas para prevenir la ocurrencia de futuros incidentes y fomentar un entorno organizacional más seguro y proactivo.
Indicadores de desempeño: Es necesario conocer los indicadores de calidad (como los de la AHRQ o la Joint Commission) para medir la eficacia y seguridad de la atención brindada, lo cual permite identificar áreas de mejora, asegurar la satisfacción del paciente y contribuir a la implementación de prácticas basadas en evidencia para un enfoque más eficiente y eficaz en el cuidado de la salud.

3. Gestión de la Información y Transformación Digital

Sistemas de Información Hospitalaria (HIS): Deben dominar el uso de estas plataformas para acceder a datos en tiempo real, lo que optimiza la toma de decisiones administrativas y clínicas, además de permitir una mejor coordinación entre los diferentes departamentos del hospital y facilitar la gestión de recursos y pacientes de manera más eficiente.
Historia Clínica Electrónica (HCE): Como gestores de la información del paciente, deben asegurar la integridad, legibilidad y confidencialidad de los registros, evitando prácticas de riesgo como el «copiar y pegar». Esto implica también una educación continua sobre el manejo adecuado de los datos, la implementación de protocolos de seguridad robustos y el cumplimiento de regulaciones pertinentes, garantizando así que la información se mantenga protegida y accesible solo para los profesionales autorizados.
Apoyo a la Decisión Clínica (SADC): Deben integrar algoritmos computarizados y alertas en su flujo de trabajo para reducir la variabilidad clínica y mejorar significativamente los resultados en los pacientes, asegurando así un manejo más eficiente y efectivo de la información clínica, que contribuya a la toma de decisiones fundamentadas y oportunas.

4. Liderazgo y Trabajo en Equipo

Gestión del equipo: Especialmente en los últimos años de residencia (R3 y R4), se espera que desarrollen habilidades para distribuir tareas eficientemente, supervisar a residentes de menor jerarquía y liderar la resolución de conflictos, asegurando así que el equipo funcione de manera cohesiva y que se optimicen los recursos disponibles para el mejoramiento del aprendizaje y la atención al paciente.
Comunicación interprofesional: La gestión eficaz requiere romper «silos» y trabajar de forma sincronizada con enfermería, técnicos y personal administrativo para garantizar la continuidad del flujo del paciente, lo que implica no solo compartir información relevante de manera oportuna, sino también fomentar un ambiente colaborativo en el que se valoren las contribuciones de cada profesional, así como asegurarnos de que todos los miembros del equipo estén alineados con los objetivos de atención al paciente y puedan tomar decisiones informadas que optimicen su experiencia.

5. Gestión Legal y Ética

Consentimiento Informado: Es una responsabilidad de gestión asegurar que el paciente comprenda de manera clara y detallada tanto los riesgos como los beneficios antes de cualquier intervención médica o quirúrgica, respetando así su autonomía y derecho a tomar decisiones informadas sobre su salud y tratamiento.
Marco Normativo: Deben conocer las leyes de derechos del paciente y las normas que regulan el funcionamiento de las residencias para actuar con profesionalismo y ética.

En conclusión, el residente debe evolucionar de un perfil puramente técnico a uno de gestor clínico, capaz de articular armónicamente los procesos médico-administrativos para cumplir la misión hospitalaria con eficiencia y sentido humano. Esta transformación implica no solo adquirir habilidades en la gestión de recursos y en la administración del tiempo, sino también desarrollar una sólida capacidad de liderazgo que le permita motivar y guiar a su equipo. Además, es crucial que el residente fomente una comunicación efectiva entre los distintos departamentos del hospital, promoviendo un enfoque colaborativo que garantice la atención integral del paciente. De esta manera, no solo se optimizan los procesos, sino que también se mejora la calidad del servicio y se potencia un ambiente de trabajo más humano y empático, fundamental para el bienestar tanto de los pacientes como del personal médico.

El Contrato Social del Médico Residente

La formación médica no es un sistema cerrado; debe derivar sus objetivos de las necesidades externas de la sociedad. El «Contrato Social» del residente implica que la sociedad otorga privilegios especiales a cambio de que el médico anteponga el interés público al propio, equilibrando la excelencia científica con la equidad social.

Decálogo de Gestión para la Práctica Diaria

Reconocer la identidad profesional como un proceso de modulación continua dentro del sistema.
Entender que la gestión es inherente al acto médico; no hay medicina de calidad sin gestión de recursos.
Priorizar los determinantes sociales, comprendiendo que la salud se crea en la vida cotidiana.
Garantizar la protección de menores, cumpliendo con la prioridad de asistencia legal.
Utilizar la tecnología para humanizar, superando el diseño comercial de los sistemas digitales.
Ejercer el liderazgo coordinador, promoviendo la resiliencia y el ánimo del equipo.
Defender la autonomía del paciente, recordando que el Habeas Data es un derecho ante la negativa de información.
Evitar el desperdicio diagnóstico, priorizando siempre la anamnesis y el examen físico.
Abordar el 80% de los resultados de salud mediante la incidencia en factores sociales y ambientales.
Cumplir el Contrato Social, utilizando la gestión sanitaria para garantizar un sistema eficiente, sostenible y equitativo.

Pedidos de laboratorio innecesarios.

Según las fuentes, los pedidos de laboratorio se consideran innecesarios cuando no están directamente vinculados a una decisión de tratamiento o cuando se solicitan a pesar de existir evidencia de que no aportarán valor clínico adicional.

A continuación, se detallan los tipos de pedidos específicos que los residentes deben evitar:

1. Pruebas solicitadas por «curiosidad» o confirmación redundante

Satisfacción de la curiosidad: No se deben solicitar datos solo para ampliar información que no cambiará la conducta médica, ya que esto puede generar confusión y malentendidos entre el paciente y el médico, lo que podría afectar la confianza y la calidad de la atención proporcionada.
Confirmación de diagnósticos ya establecidos: Solicitar pruebas para reconfirmar algo que ya es evidente y está documentado se considera un desperdicio de recursos, tanto financieros como de tiempo, ya que los resultados previos han sido claramente establecidos por profesionales competentes, y realizar nuevos exámenes solo retrasaría el inicio de un tratamiento adecuado que podría beneficiar al paciente.

2. Estudios de rutina diarios sin criterio clínico

Analíticas automáticas: La práctica de solicitar laboratorios «de rutina» todos los días a pacientes estables. Se ha demostrado que la eliminación de estudios de laboratorio diarios mediante protocolos mejora la eficiencia y reduce costos sin afectar la calidad.

3. Exámenes preoperatorios en pacientes de bajo riesgo

Siguiendo las recomendaciones de la campaña «Choosing Wisely» citada en el Manual Washington:

Pacientes sanos (ASA I o II): Son innecesarios los estudios iniciales de laboratorio (hemograma, panel metabólico o pruebas de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistémica significativa que se someterán a cirugías de bajo riesgo donde se espera una pérdida mínima de sangre. En este contexto, se considera que la evaluación previa a la intervención puede ser realizada a través de un examen físico completo y una historia clínica detallada, lo que asegura que los pacientes estén en condiciones óptimas para el procedimiento. Adicionalmente, siempre es importante que se evalué el riesgo y los beneficios de realizar cualquier tipo de estudio adicional, teniendo en cuenta el estado de salud general del paciente y la naturaleza específica de la cirugía programada.
Pruebas cardíacas en asintomáticos: No se deben solicitar pruebas de diagnóstico cardíaco ni de estrés en pacientes asintomáticos estables para cirugías no cardíacas de riesgo bajo o moderado, ya que estas pruebas pueden no proporcionar información adicional valiosa en la evaluación del riesgo y, a menudo, conllevan la posibilidad de falsos positivos que pueden llevar a una sobrecarga diagnóstica y a intervenciones innecesarias.

4. Pedidos bajo el «método del escopetazo» (Shotgunning)

Solicitud simultánea de múltiples pruebas: En lugar de seguir una secuencia lógica (seleccionar la prueba más apropiada y evaluar el resultado antes de pedir la siguiente), el residente a veces solicita todo el panel por premura o incertidumbre, lo que puede conducir a la confusión y a resultados innecesarios. Esto equivale a prescribir múltiples fármacos para un mismo síntoma esperando que alguno funcione, lo que a menudo resulta en complicaciones, reacciones adversas y un alto costo emocional para el paciente. Además, esta práctica puede dificultar el diagnóstico preciso y la implementación de un tratamiento eficaz, ya que los resultados de las pruebas pueden superponerse o interferir entre sí, proporcionando una imagen clínica distorsionada.

5. Repetición de pruebas por falta de consulta del historial

Duplicidad por desinformación: Solicitar laboratorios que ya se realizaron recientemente (en el consultorio o en otro centro) simplemente porque el médico no revisó el sistema de información o el registro médico electrónico puede llevar a confusiones innecesarias y a un aumento en los costos médicos. Este tipo de duplicidad, que a menudo es evitable, no solo afecta la eficacia del tratamiento, sino que también puede causar retrasos en el diagnóstico y complicaciones adicionales en la atención al paciente, lo que enfatiza la importancia de una comunicación clara y el uso adecuado de la tecnología disponible.

Razones por las que estos pedidos son perjudiciales

Los residentes deben saber que el exceso de pruebas no es inocuo ni mejora la calidad de la atención:

Anemia iatrogénica: La toma frecuente de muestras puede causar o empeorar la anemia del paciente hospitalizado.
Falsos positivos: Aumenta la probabilidad de encontrar resultados alterados que no son patológicos, lo que deriva en más pruebas y procedimientos potencialmente dañinos para «dar seguimiento» a un dato irrelevante. Este fenómeno puede generar ansiedad tanto en los pacientes como en los médicos, quienes pueden sentirse presionados a realizar intervenciones innecesarias, lo cual contribuye a un aumento en los costos médicos y un uso ineficiente de los recursos de salud.
Impacto económico: Los médicos clínicos asignan el 70% de los recursos sanitarios a través de estas decisiones; el uso irracional compromete la sostenibilidad del sistema, lo que puede llevar a una disminución en la calidad de atención y aumentar el gasto sanitario a largo plazo, afectando así no solo a los pacientes, sino también a la estructura financiera de las instituciones de salud.

Mal manejo de las camas por los residentes médicos

El manejo inadecuado de las camas hospitalarias es una de las fallas de gestión que más impacta en la seguridad del paciente y la eficiencia institucional. Según las fuentes, aunque los residentes operan principalmente en el nivel de microgestión, sus decisiones sobre el flujo de pacientes (ingresos y altas) afectan directamente la disponibilidad de este recurso crítico. Esta problemática no solo contribuye a un aumento en los tiempos de espera para los pacientes que requieren atención, sino que también puede llevar a un deterioro en la calidad del servicio prestado, generando un ambiente estresante tanto para el personal médico como para los pacientes. Asimismo, es fundamental implementar estrategias que permitan optimizar la utilización de las camas, garantizando así que se respete el bienestar del paciente al mismo tiempo que se mejora la eficiencia en el manejo de los recursos hospitalarios.

A continuación se detallan los aspectos clave sobre el manejo inadecuado de camas y su impacto:

1. Errores de Identificación por Cambios de Ubicación

Uno de los riesgos más graves ocurre cuando se traslada a un paciente de cama sin actualizar los sistemas de información.

Fallas en la comunicación: Las fuentes narran diversos casos donde pacientes solicitan cambios de cama por comodidad y el personal accede a estas peticiones sin notificar al servicio de Admisión. Esta falta de comunicación puede llevar a confusiones en la gestión de camas, afectando no solo la atención al paciente, sino también la coordinación entre los distintos departamentos del hospital.
Consecuencias clínicas graves: Un error en la ubicación registrada puede llevar a que se realicen procedimientos o extracciones de sangre al paciente equivocado que ahora ocupa la cama original. Esto ha resultado en reacciones hemolíticas graves por transfusiones cruzadas. Las consecuencias de tales errores no solo comprometen la salud inmediata del paciente afectado, sino que también pueden llevar a un prolongado sufrimiento, complicaciones adicionales en su tratamiento y un aumento considerable en los costos médicos asociados. Además, esto genera desconfianza en el sistema médico y puede afectar la reputación del centro de salud involucrado, afectando así a otros pacientes que dependen de servicios seguros y confiables.

2. El Fenómeno del «Boarding» (Demora en el Ingreso)

El manejo inadecuado de las camas genera «cuellos de botella» que derivan en la saturación de los servicios de urgencias (SU).

Definición de demora: Se considera que un paciente sufre esta demora cuando ya ha sido admitido en la institución de salud, pero permanece en el Servicio de Urgencias (SU) por falta de una cama disponible en el piso correspondiente, lo que genera una prolongación en la atención y en el proceso de tratamiento necesario para su recuperación.
Impacto en la seguridad: Mantener a pacientes hospitalizados en pasillos o áreas de urgencias incrementa significativamente los errores de medicación, los eventos centinela y la mortalidad, lo que plantea serias preocupaciones sobre la calidad de la atención médica brindada. El personal de urgencias a menudo carece del tiempo o la formación necesaria para realizar el seguimiento continuo que requiere un paciente de piso o de UCI, lo que puede resultar en complicaciones que pudieran evitarse con un manejo más adecuado y especializado. Además, la falta de un espacio adecuado y privado para la atención de los pacientes puede afectar negativamente su bienestar emocional, añadiendo otra capa de riesgo a su experiencia hospitalaria.

3. Responsabilidad del Residente en el Flujo de Pacientes

Los residentes de niveles avanzados (R3 y R4) tienen competencias específicas para mitigar la mala gestión de camas:

Gestión del alta: El residente de tercer año debe evaluar con precisión los criterios de alta y derivación. Un retraso innecesario en la epicrisis o en la orden de alta impide que la cama sea utilizada por un paciente que espera en urgencias, lo que no solo afecta la eficiencia del sistema de salud, sino que también puede impactar negativamente en la atención y el bienestar de los pacientes, generando insatisfacción y complicaciones innecesarias en sus tratamientos.
Coordinación de tareas: Se espera que el residente gestione de manera eficiente y efectiva al equipo para que la atención médica sea «en tiempo y forma», evitando que las camas se ocupen innecesariamente debido a procesos administrativos lentos que podrían ser optimizados, garantizando así una mejor atención a los pacientes y un flujo adecuado en el servicio.

4. Factores Sistémicos y Desbordamiento

No todo manejo inadecuado es culpa del profesional; a veces el sistema es intrínsecamente complejo:

Saturación por alta complejidad: Procedimientos imprevistos o múltiples trasplantes pueden agotar rápidamente la capacidad de camas en la UCI, creando un efecto dominó que retrasa cirugías electivas y desborda las salas de recuperación.
Falta de protocolos de sobrecarga: Muchas instituciones no aplican estrategias probadas, como trasladar pacientes de los pasillos de urgencias a los pasillos de las unidades de hospitalización, por percepciones erróneas de inseguridad administrativa.

En conclusión, el residente debe entender que la cama no es solo un mueble, sino un indicador estructural de calidad que refleja el nivel de atención y cuidado que se ofrece a los pacientes. Su manejo requiere una actualización rigurosa de los sistemas de información (HIS/RME), lo que implica una constante capacitación y adaptación a las nuevas tecnologías y procedimientos. Además, es fundamental realizar una gestión proactiva del alta, asegurando que todos los protocolos se sigan al pie de la letra para mantener el flujo adecuado en el área de hospitalización y evitar cualquier incidente que comprometa la vida del paciente. Este enfoque no solo mejora la experiência del paciente, sino que también optimiza los recursos del hospital y promueve un entorno clínico seguro y eficaz.

Toda salud es pública, algunos son prestados por privados y otros financiados por impuestos. En este sentido, es fundamental comprender que la sanidad no solo debe centrarse en el acceso a tratamientos, sino también en la prevención de enfermedades y la promoción del bienestar general de la población. La colaboración entre el sector público y privado puede enriquecer el sistema de salud, garantizando recursos adecuados y una atención de calidad para todos. Además, es preciso contar con políticas que aseguren que los fondos destinados a la salud se utilicen de manera transparente y efectiva, promoviendo así una atención equitativa y accesible para todos los ciudadanos, independientemente de su situación económica.

La emergencia del médico-gestor

Stethoscope connected to gears with AI medical diagnosis workflow flowchart

Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialidad Economía y gestión de salud Universidad ISALUD.

La transformación de los sistemas sanitarios en las últimas décadas ha impulsado la creación de nuevos roles y desafíos para los profesionales médicos. Uno de los cambios más significativos ha sido la emergencia de la figura del médico-gestor, un profesional que combina conocimientos técnicos en medicina con competencias de gestión y liderazgo organizacional. Este fenómeno responde a la necesidad de adaptar la administración de las instituciones sanitarias a un escenario cada vez más complejo, donde la eficiencia, la sostenibilidad y la calidad del servicio son tan relevantes como el saber clínico.

El médico-gestor: un rol híbrido

El perfil del médico-gestor surge como respuesta a presiones tanto externas como internas, que afectan a los sistemas de salud a nivel global. Entre los factores internos, se destacan la constante reducción de recursos disponibles, la necesidad de invertir en tecnologías innovadoras que requieren grandes desembolsos, y la demanda creciente de una atención sanitaria de excelencia. Además, la presión por mejorar los resultados clínicos y la satisfacción del paciente exige que los médicos adopten un enfoque más holístico en su práctica, alineando la atención a la salud con principios de eficiencia y sostenibilidad. Por otro lado, las reformas estructurales adoptadas en numerosos países de la OCDE han modificado los modelos de administración y financiación, desplazando parte de la responsabilidad de la gestión desde administradores tradicionales hacia los propios profesionales clínicos. Esto no solo implica un cambio en la función del médico, que ahora debe combinar sus habilidades clínicas con competencias en gestión, sino que también genera la necesidad de formar a los médicos en áreas como la economía de la salud, la gestión de recursos y la toma de decisiones estratégicas, asegurando así que puedan enfrentar exitosamente los desafíos contemporáneos del sistema sanitario.

La creciente necesidad de una mayor orientación a la gestión en el sector sanitario responde a factores internos que escapan al control de cualquier organización individual. Entre estos factores se encuentran la reducción de recursos, que ha puesto a prueba la sostenibilidad de los servicios de salud, la innovación tecnológica que exige inversiones cada vez más onerosas y complejas, así como la creciente demanda de atención sanitaria de calidad, lo que obliga a las instituciones a adaptarse y mejorar constantemente. Además, las reformas implementadas en numerosos países de la OCDE han transformado la administración y financiación de los sistemas de salud, creando un entorno en el que las organizaciones deben ser más ágiles y eficientes para ofrecer servicios que no solo sean accesibles, sino también innovadores y centrados en el paciente. Esto implica una reconfiguración de estrategias, un enfoque proactivo en la gestión de recursos y una colaboración más estrecha entre distintos sectores para garantizar que se cumplan las expectativas de la población y se mantenga la calidad en la atención sanitaria.

En este contexto, la figura híbrida del médico-gestor ha ganado protagonismo en todos los países desarrollados y representa hoy un pilar fundamental para el funcionamiento moderno de los sistemas de salud. En el Reino Unido, la publicación del Informe Griffiths en la segunda mitad de los años 80 marcó un claro punto de inflexión, estableciendo que los médicos hospitalarios asumieran funciones gerenciales junto con su labor clínica. Este informe no solo fue un cambio radical en la forma en que se gestionaban los hospitales, sino que también comenzó a establecer un nuevo paradigma en el enfoque de la atención médica, donde la gestión y la clínica no eran actos separados, sino que debían coexistir en un equilibrio armónico.

Dinamarca siguió un camino similar, reorganizando sus estructuras para incorporar este modelo en la misma década. Este cambio en Dinamarca no se limitó a la gestión hospitalaria, sino que también buscó aumentar la eficiencia y la calidad de la atención mediante la capacitación de los médicos en aspectos gerenciales. A medida que avanzaban los años 90 y 2000, tanto Francia como España adoptaron reformas significativas que incentivaron la creación de cargos híbridos, argumentando que estos profesionales podían contribuir a la mejora de los sistemas de salud al ofrecer no solo atención clínica, sino también una visión estratégica y de gestión que beneficiaría a las instituciones.

Por su parte, Italia experimentó un cambio radical con la Reforma Sanitaria de 1992, que se puede considerar como el punto de inflexión definitivo en la evolución de su sistema de salud. Esta reforma transformó a los hospitales públicos en entidades independientes, enfatizando la necesidad de una gestión profesionalizada y eficiente que pudiera responder a las demandas y desafíos de un sector salud en constante cambio. Se buscaba que los médicos no fueran solo médicos, sino que también se convirtieran en líderes que entendieran los principios de la administración y la responsabilidad financiera.

La aparición de la figura híbrida del médico-gestor se ha instaurado de manera firme en todos los países desarrollados y se ha convertido en uno de los temas clave a discutir en los sistemas de salud modernos. Este modelo no solo propone una nueva función para los médicos hospitalarios, sino que también representa un enfoque integrador que busca optimizar los recursos, mejorar la calidad de la atención y promover un entorno más colaborativo en el ámbito sanitario.

Además, esta transformación no solo ha afectado la estructura organizativa de los hospitales, sino que también ha modificado la cultura interna. Los médicos se han visto obligados a incorporar nuevas competencias, como la evaluación, la coordinación y el liderazgo, lo que ha desafiado sus percepciones tradicionales de la práctica médica. Este nuevo rol conlleva la responsabilidad de equilibrar las demandas profesionales y administrativas, un desafío nada fácil en un entorno donde todos los días se presentan situaciones que requieren atención inmediata y decisiones críticas. La capacidad para navegar en este complejo panorama se ha vuelto indispensable para el éxito en la atención médica moderna.

El desafío del equilibrio profesional y gerencial

El médico-gestor se sitúa en una posición de frontera entre dos mundos: el profesionalismo clínico y la gestión organizacional. Numerosas investigaciones y una amplia bibliografía han tratado de analizar cómo el médico-gestor puede o debe combinar el profesionalismo técnico con la eficiencia gerencial. Esta figura debe saber equilibrar y mediar entre dos mundos distintos: el gerencial y el profesional, cada uno regido por lógicas propias y, a menudo, contradictorias. Mientras algunos autores sostienen que los médicos pueden ser gestores eficientes gracias a su formación profesional, otros discrepan de esta afirmación y argumentan que la experiencia clínica no siempre se traduce en habilidades gerenciales.

La principal complejidad radica en la coexistencia de expectativas diferentes: por un lado, la necesidad de mantener la excelencia clínica, la ética profesional y el compromiso con el paciente; por el otro, la presión por alcanzar objetivos de eficiencia, controlar costos y gestionar equipos multidisciplinarios. Este equilibrio no siempre es sencillo de lograr y suele requerir habilidades interpersonales, capacidad de liderazgo y una comprensión profunda de los procesos organizativos y administrativos. La interacción constante entre estos factores puede generar tensiones, lo que hace que la labor del médico-gestor sea aún más compleja.

Además, los cambios culturales dentro de las organizaciones sanitarias han sido graduales. Aunque la descentralización y las reformas han permitido un mayor protagonismo de los médicos en la gestión, persisten resistencias y tensiones. Muchos profesionales médicos perciben las responsabilidades administrativas como una carga burocrática, lo que dificulta la plena integración de la gestión intermedia en la cultura clínica. Para abordar estos desafíos, es fundamental que se implementen programas de formación y apoyo que no solo se enfoquen en la gestión administrativa, sino que también fomenten un cambio de mentalidad respecto a cómo los médicos pueden ver su función de gestión. La adaptación a estas nuevas responsabilidades no debe ser considerada una amenaza, sino como una oportunidad para mejorar el sistema de salud.

Por ello, los programas de formación y apoyo son cruciales para consolidar este rol híbrido y para que los médicos gestores valoren dimensiones como la evaluación, el liderazgo y la coordinación, no solo como trámites, sino como herramientas clave para la mejora del sistema. Al fortalecer estas competencias, se puede potenciar el impacto positivo de los médicos en sus entornos organizacionales, asegurando una atención al paciente más integral y efectiva, que integre ambos mundos de manera armónica y productiva. En resumen, el médico-gestor se enfrenta a retos significativos que requieren no solo formación, sino también un cambio cultural dentro de las propias organizaciones sanitarias para que su papel se reconozca y se valore adecuadamente.

El tiempo como recurso central en la gestión

Uno de los mayores desafíos para el médico-gestor es la gestión eficiente del tiempo. La multiplicidad de tareas, que incluyen desde la atención directa al paciente hasta la planificación de actividades clínicas y no clínicas, la supervisión de equipos y la gestión de recursos, exige una organización rigurosa y la capacidad de establecer prioridades de manera constante. Es esencial que los médicos-gestores sean capaces de identificar qué tareas requieren su atención inmediata y cuáles pueden ser delegadas, a fin de mantener un flujo de trabajo efectivo. Además, la dinámica del entorno sanitario, caracterizado por cambios rápidos y frecuentemente impredecibles, añade una capa adicional de complejidad a su papel como gestores, obligándolos a ser flexibles y adaptativos.

Mintzberg aplicó un enfoque inductivo y empírico para estudiar cómo los gerentes utilizan su tiempo, inspirando una serie de estudios posteriores que emplearon métodos de observación estructurada en diferentes ocupaciones gerenciales. Su investigación reveló patrones en la forma en que los líderes organizan su jornada laboral, lo que ha llevado a otros académicos a profundizar en la importancia de la gestión del tiempo en distintas esferas. De esta manera, actualmente varios investigadores consideran que el tiempo es el factor más útil para medir el nivel de actividad en cualquier tipo de organización. La gestión efectiva del tiempo no solo impacta en la productividad, sino que también influye en la satisfacción laboral y en la calidad de la atención brindada a los pacientes, lo que resalta la necesidad de que los médicos-gestores desarrollen habilidades sólidas en esta área para enfrentar retos complejos y multifacéticos.

En el ámbito sanitario, el tiempo se convierte en una variable fundamental para evaluar tanto la eficiencia operativa como el bienestar profesional. Estudios recientes destacan que la sobrecarga de tareas administrativas puede restar tiempo a la labor clínica, generando tensiones y afectando la satisfacción en el trabajo. Por ello, resulta esencial dotar a los médicos-gestores de herramientas, procedimientos y apoyos adecuados, que les permitan optimizar el uso del tiempo y equilibrar sus diferentes responsabilidades.

En conclusión, el médico-gestor representa una figura central en la evolución de los sistemas sanitarios modernos. Su rol híbrido, aunque desafiante, es fundamental para garantizar la sostenibilidad, la calidad y la continuidad de la atención en un contexto caracterizado por la escasez de recursos y la creciente complejidad de los servicios de salud. Seguir invirtiendo en formación, investigación y desarrollo de competencias gerenciales será clave para consolidar y potenciar esta figura en los próximos años.

La figura del médico-gestor surge como respuesta a la transformación de los sistemas sanitarios, que exigen eficiencia, sostenibilidad y calidad en la atención. Este rol híbrido combina competencias clínicas y gerenciales, siendo clave en la administración moderna de hospitales y centros de salud, donde la integración de estos dos ámbitos permite una atención más holística y centrada en el paciente. El médico-gestor debe equilibrar las demandas profesionales y administrativas, enfrentando retos como la reducción de recursos, la innovación tecnológica y la presión por resultados, lo que requiere no solo habilidades específicas, sino también una mentalidad resiliente y adaptable frente a los constantes cambios en el entorno sanitario. Diversos países han implementado reformas que favorecen la integración del médico en tareas de gestión, aunque persisten tensiones culturales y resistencias a este cambio, dado que algunos profesionales aún consideran que la gestión puede restar tiempo a su práctica clínica. La gestión del tiempo es uno de los principales desafíos, ya que la sobrecarga administrativa puede afectar la labor clínica y la satisfacción profesional, lo que podría impactar negativamente en la calidad de atención que reciben los pacientes. Además, es fundamental que los médicos-gestores cuenten con herramientas adecuadas y apoyo organizativo para poder desempeñar sus funciones de manera efectiva y sin comprometer su vocación.

En conclusión, el médico-gestor es fundamental para asegurar la sostenibilidad y calidad de los sistemas sanitarios, y se requieren inversiones continuas en formación y desarrollo para consolidar este rol en el futuro, garantizando así que los profesionales estén equipados no solo con conocimientos médicos, sino también con habilidades de liderazgo y gestión que les permitan afrontar los desafíos actuales y venideros en el cuidado de la salud.

Diplomatura en Seguridad del paciente y atención centrada en la persona.

Hands hovering protectively over an elderly patient sleeping in hospital bed

Dr. Fabian Vítolo y Dr. Carlos Alberto Díaz.

Oportunidad.

Este Viernes 8 de mayo empezamos la 11 edición de este clásico, de la Universidad, que tiene ediciones generales, vinculadas a la evolución de la seguridad del paciente a lo largo de estos años, evolucionando el conocimiento de modo exponencial, lo que nos motiva y obliga a reescribir todos los años el contenido, la bibliografía obligatoria y complementaria, una verdadera biblioteca para que los alumnos tengan, consulten y transmitan, como una sana costumbre, munidos por el blog de saludbydiaz, los webinar de Fabian Vítolo, y sus posteos, las publicaciones, el material iconográfico, de libros y trabajos publicados en estos años. En este contexto, es fundamental reconocer que el camino de la seguridad no es estático; como todos los aspectos de la gestión, se renueva constantemente, no se estoquea, lo que requiere una experiência práctica y un aprendizaje continuo. Este ciclo de formación se fundamenta en la coparticipación activa de los pacientes, quienes deben ser parte integral del proceso. Además, se debe poner un énfasis especial en la implementación de estrategias que promuevan una cultura de seguridad, abarcando diversos campos como la seguridad en la administración de medicamentos, la atención obstétrica y quirúrgica, así como la atención en salas de terapia intensiva. También resulta crucial considerar el papel de la farmacia en este entramado, sobre todo con la creciente digitalización de la medicina, en donde el uso de la inteligencia artificial se presenta como una herramienta valiosa, el manejo de las crisis y la mejora de los procesos de atención. La integración de estos elementos no solo mejora la calidad de atención, sino que también fortalece el sistema de salud en su conjunto, promoviendo un entorno más seguro y confiable para todos. Es posible inscribirse de cualquier lugar o país. sin ningún problema.

La seguridad de pacientes tomó entidad en los últimos quince años a partir del Libro del Institute of Medicine To Err is Human, que permitió recuperar la vigencia de un principio de la ética médica: primero no dañar. Este libro no solo expuso las falencias del sistema de salud, sino que también evidenció la necesidad apremiante de implementar prácticas más seguras y efectivas para proteger a los enfermos en su transcurso por el cuidado médico. Desde ese momento, la preocupación por la calidad de los servicios de salud se ha incrementado progresivamente en todo el mundo, llevando a muchas instituciones a adoptar estándares más rigurosos, realizar auditorías y promover programas de capacitación para profesionales de la salud. Además, las tecnologías de la información han jugado un papel crucial en esta transformación, ya que facilitan la recopilación y análisis de datos sobre incidentes adversos, permitiendo identificar áreas de mejora y prevenir futuros errores. Así, la seguridad del paciente se ha convertido en un tema central en el discurso médico y un objetivo primordial en la política de salud pública.

La seguridad se ha transformado en un imperativo en la atención sanitaria, dado el creciente reconocimiento de la importancia de proteger a los pacientes y minimizar los riesgos asociados con el tratamiento médico. En un entorno tan complejo y dinámico como el de la salud, es crucial implementar un Modelo de Gestión de Seguridad de Pacientes que permita a instituciones y profesionales de la salud desarrollar competencias y utilizar herramientas efectivas para prevenir este problema. Este modelo debe incluir la capacitación continua del personal y la implementación de las mejores prácticas basadas en evidencia, así como en la experiencia acumulada en la resolución de incidentes. Además, es fundamental promover una cultura de seguridad donde todos los miembros del equipo estén comprometidos a identificar posibles fallos y mejorar continuamente los procesos a través de la comunicación abierta y el aprendizaje mutuo. Este enfoque no solo beneficiará a los pacientes al reducir errores médicos, sino que también fomentará la confianza en el sistema de salud en su conjunto, generando resultados más positivos tanto para los enfermos como para los proveedores de servicios. Al final, un compromiso colectivo hacia la seguridad puede transformar la atención sanitaria en un servicio más fiable y humano, donde se priorizan las necesidades del paciente y se valoran las voces de aquellos que están en la primera línea de atención.

¿Desde qué lugar? Desde la simpleza de la gestión, el trabajo, el profesionalismo, hacer las cosas correctas “correctamente”, desarrollando un control de oposición interno que sirva para mejorar los resultados, trabajando con indicadores, y con una presencia fuerte en seguridad.

La seguridad del paciente es hoy una de las dimensiones de la calidad asistencial más valoradas tanto por los usuarios del servicio, como por su familia, los profesionales, los directores, los administradores y demás personal de las instituciones de salud. Esta importancia radica en el reconocimiento de que la prevención de errores y la minimización de riesgos son fundamentales para garantizar no solo el bienestar físico de los pacientes, sino también su confianza en el sistema de atención sanitaria. Es una estrategia prioritaria en los sistemas sanitarios del mundo, donde la atención centrada en el paciente se ha convertido en un objetivo esencial. Requiere la implementación planificada de acciones basadas en evidencias científicamente probadas, que permitan no solo transformar la cultura corporativa en una cultura justa, formativa y no punitiva de seguridad del Paciente, sino también fomentar un ambiente de aprendizaje continuo y colaboración entre todos los actores involucrados en el proceso de atención. Construyendo entornos seguros que identifiquen, analicen y gestionen los incidentes y eventos adversos que se presentan en las instituciones de salud, es posible desarrollar protocolos eficaces que minimicen los riesgos y promuevan una atención de calidad, asegurando así que todos los pacientes reciban el cuidado que merecen.

Destinatarios

El curso está destinado a quiénes ocupan distintos cargos de gestión en organización vinculadas a la salud: hospitales, sanatorios, prepagas, asociaciones y organismos de seguridad social.
Directores, Gerentes y Jefes de Servicios.
Coordinadores y puestos de enlace entre distintos servicios o áreas.
Técnicos y profesionales de la salud de instituciones públicas y privadas, de prepagos, y de la seguridad social.
Funcionarios de instituciones públicas que lideren programas nacionales o provinciales vinculados a la atención médica y la seguridad de pacientes.
Responsables de programas de formación y desarrollo profesional en organizaciones de salud.
Asesores y colaboradores en la organización y la gestión de calidad en las organizaciones.

Módulo 1

La ciencia de la seguridad
Seguridad 2 (Resiliencia). Hacia un nuevo concepto de seguridad

Módulo 2

Cultura de seguridad
Gestión de crisis. Programa de comunicación y revelación de eventos adversos

Módulo 3

Atención centrada en la persona
Cuidar a quienes cuidan. Seguridad física y psicológica del personal de salud

Módulo 4

Medición y monitoreo de la seguridad
El rol de enfermería en la seguridad del paciente

Módulo 5

Errores diagnósticos
Errores de medicación. Gestión segura de medicamentos

Módulo 6

Control de infecciones
Cirugía segura

Módulo 7

Comunicación efectiva y trabajo en equipo
Seguridad del paciente en pediatría

Módulo 8

El caso económico por la seguridad del paciente
Liderazgo y seguridad del paciente

Módulo 9

Simulación y seguridad del paciente
El rol de los pacientes en su propia seguridad. La coproducción de salud

Módulo 10

Salud digital y seguridad del paciente Unidad
La ciencia de la implementación

Atención Primaria: Inversión Clave en Salud Pública

Healthcare worker showing older man a digital form on a tablet in clinic waiting area

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular Universidad ISALUD.

La importancia de la atención primaria como inversión en salud pública y mejora de la expectativa de vida de las poblaciones.

The importance of primary care as an investment in public health and to improve life expectancy for populations.

La atención primaria de la salud representa la mejor inversión que puede realizar el sistema de salud pública para mejorar la expectativa de vida de la población. Este enfoque requiere la implementación de seis a ocho programas fundamentales, cuya base debe estar en los centros de atención primaria. Para lograrlo, es indispensable modificar la infraestructura existente, instalar la historia clínica electrónica, nominalizar a toda la población e impulsar nuevas modalidades de medicina: poblacional, preventiva, personalizada y de precisión, alineadas con los principios de la medicina neoveseliana.

Los sistemas basados en la atención primaria ofrecen una mejor salud de la población, mayor equidad en salud y mejor calidad de la atención médica, además de un menor gasto en atención médica.

La atención primaria puede ser una fuerza que trascienda las fronteras entre diferentes ámbitos para integrar y personalizar los numerosos factores de los que surge la salud de la población.

Para promover la salud de la población de manera equitativa, es necesario comprender y apoyar los complejos mecanismos interrelacionados mediante los cuales la atención primaria influye en la salud, la equidad y los costos sanitarios.

Los sistemas que se fundamentan en la atención primaria de la salud logran resultados superiores en varios aspectos clave. Por un lado, garantizan una mejor salud para la población, promoviendo el acceso equitativo a servicios médicos de calidad. Además, estos sistemas generan mayor equidad en salud, permitiendo que todas las personas, independientemente de su situación socioeconómica, reciban una atención adecuada. Otro beneficio relevante es la mejora en la calidad de la atención médica, ya que la atención primaria facilita una intervención más cercana, preventiva y personalizada. Finalmente, se destaca el menor gasto en atención médica, ya que la prevención y el seguimiento continuo reducen la necesidad de intervenciones costosas y hospitalizaciones innecesarias.

La atención primaria actúa como una fuerza integradora capaz de trascender las fronteras entre diferentes ámbitos sanitarios. En este sentido, permite la integración y personalización de los múltiples factores que influyen en la salud de la población, adaptando las estrategias y servicios a las necesidades particulares de cada comunidad.

Para lograr una promoción de la salud verdaderamente equitativa, resulta indispensable comprender y respaldar los mecanismos complejos e interrelacionados por los que la atención primaria impacta en la salud, la equidad y los costos del sistema sanitario. Solo a través de un apoyo sólido a estos procesos se puede garantizar una mejora sostenible y efectiva en la salud pública.

Existen algunas propiedades emergentes de la atención primaria en las que la relación con la persona, la familia y la comunidad en su conjunto es más que la suma de sus partes.

El impacto de las enfermedades no transmisibles y los factores de riesgo asociados al estilo de vida

Las enfermedades no transmisibles (ENT), incluidas las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión, diversos tipos de cáncer y la diabetes, representan la mayor parte de la carga mundial de morbilidad. En la actualidad, se observa una tendencia creciente en el uso del término «enfermedad cardiometabólica», que agrupa la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares como parte de un único síndrome. El manejo de este síndrome suele verse dificultado por la presencia de depresión, lo que complica aún más la atención y el control de estos problemas de salud.

En los países altamente industrializados y aquellos en proceso de industrialización, la mayor parte de la población reside y trabaja en entornos urbanos, caracterizados por ocupaciones sedentarias y condiciones de pobreza. Gran parte del trabajo industrial demanda un gasto energético limitado, pero genera un importante estrés para el sistema musculoesquelético, manifestándose, por ejemplo, en dolores lumbares y articulares. Además, los trabajadores suelen enfrentar poca variedad en sus tareas, lo que produce un estrés musculoesquelético particular. En los países más pobres, donde la regulación industrial es insuficiente, las condiciones laborales pueden estar marcadas por la ausencia de mobiliario, iluminación, ventilación y control de ruido adecuados, generando problemas de salud física adicionales.

Sin embargo, las enfermedades más prevalentes a nivel mundial —enfermedades cardíacas, cáncer y diabetes mellitus— están asociadas con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el consumo elevado de grasas saturadas y exceso de sal, la falta de actividad física, la obesidad, el estrés psicosocial y el tabaquismo. Estos factores contribuyen significativamente al desarrollo y la progresión de las ENT, afectando la calidad de vida de la población y aumentando la carga sobre los sistemas de salud. El abordaje de estos riesgos resulta fundamental para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, especialmente en contextos urbanos y laborales desfavorables.

Enfermedades prevalentes: Las patologías más frecuentes a nivel global incluyen las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes mellitus. Estas afecciones tienen un impacto significativo en la salud pública y constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las poblaciones.
Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: Estos problemas de salud están directamente ligados a una serie de hábitos y comportamientos que aumentan el riesgo de desarrollarlas. Entre los factores más relevantes se encuentran:
Consumo elevado de grasas saturadas y exceso de sal, que contribuyen a la aparición de enfermedades cardiovasculares.
Falta de actividad física, un elemento clave en el desarrollo de enfermedades metabólicas y cardíacas.
Obesidad, considerada un factor de riesgo central tanto para la diabetes como para el cáncer.
Estrés psicosocial, que influye negativamente en la salud general y puede desencadenar o agravar diversas afecciones.
Tabaquismo, reconocido como uno de los principales responsables del cáncer y enfermedades cardíacas.
Implicancias en salud pública: La relación entre estas enfermedades y los factores de riesgo mencionados resalta la necesidad de fortalecer estrategias de prevención y promoción de hábitos saludables. El abordaje desde la atención primaria resulta fundamental para intervenir sobre estos factores, reducir su impacto y mejorar la expectativa de vida de la población.

Para lograr un impulso significativo de la atención primaria, es fundamental abordar una serie de estrategias integrales que permitan consolidar su rol central en el sistema sanitario.

Es necesario asegurar la presencia de equipos completos de profesionales en el área de atención primaria. Para ello, se requiere dar formalidad a los cargos y estructuras organizativas, promoviendo la integración de redes tanto horizontales como verticales. Este enfoque facilita la colaboración entre los distintos niveles y áreas, optimizando la atención y el flujo de información en todo el sistema de salud.

La incorporación de tecnología avanzada en los centros de atención primaria es clave para mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de los pacientes. Esto implica informatizar la historia clínica, garantizar la disponibilidad de medicamentos y ofrecer estudios complementarios directamente en los centros, evitando la fragmentación de la atención y asegurando que los pacientes reciban todo lo necesario en un mismo lugar.

Realizar un diagnóstico poblacional permite actuar según los distintos ciclos de vida, aumentando la captación de pacientes y adaptando los servicios a las necesidades específicas de cada grupo etario. Este enfoque facilita una atención más personalizada y preventiva, asegurando que cada persona reciba la atención adecuada según su etapa de vida.

El acceso a las especialidades críticas se puede mejorar mediante la integración de la telemedicina. La teleconsulta permite acercar a los especialistas a los centros de atención primaria, evitando desplazamientos y la necesidad de contratar nuevos profesionales en áreas donde existe escasez. Así, se garantiza una atención continua y especializada sin fragmentar el sistema ni sobrecargar los recursos.

La red de atención debe organizarse siguiendo una lógica de complejidad creciente, donde la atención primaria actúe como filtro inicial a través del tamizaje y cribado. Si bien la atención hospitalaria especializada es indispensable para ciertas enfermedades puntuales, esta debe reservarse para los casos identificados y direccionados desde la atención primaria. De este modo, solo los pacientes que realmente requieren intervenciones especializadas son derivados, optimizando recursos y evitando tratamientos innecesarios.

En aquellas especialidades donde faltan profesionales, la medicina a distancia mediante teleconsulta es una alternativa eficaz. Permite acercar al especialista al centro de atención primaria sin necesidad de desplazamientos ni de contratar recursos humanos inexistentes. Así, se garantiza la continuidad y calidad del cuidado para toda la población.

Impulsar la atención primaria: estrategias clave

Para fortalecer de manera significativa la atención primaria de la salud, es fundamental avanzar en varios ejes estratégicos que permitan consolidar su rol central en el sistema sanitario.

La primera acción consiste en completar los planteles de profesionales en el área de atención primaria, asegurando la presencia de equipos multidisciplinarios. Es necesario dar formalidad a los cargos y las estructuras organizativas, lo cual facilita la integración de redes tanto horizontales como verticales, optimizando la coordinación y el flujo de información entre los diferentes niveles del sistema de salud.

La incorporación de tecnologías avanzadas para el diagnóstico y tratamiento resulta esencial. Esto incluye la informatización de la historia clínica y la disponibilidad de medicamentos, así como la posibilidad de realizar estudios complementarios directamente en los centros de atención primaria. De esta manera, se evita la fragmentación de la atención y se garantiza una respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes.

Realizar un diagnóstico poblacional permite actuar por ciclos de vida, aumentando la captación de pacientes y adaptando los servicios a las características específicas de cada grupo etario. Este enfoque facilita el acceso a las especialidades críticas, especialmente mediante la integración de la telemedicina, que acerca a los especialistas a los centros de atención primaria sin necesidad de desplazamientos ni de contratar nuevos profesionales en aquellas especialidades donde hay escasez.

La organización de la red de atención debe seguir una lógica de complejidad creciente, donde la atención primaria actúa como filtro inicial a través del tamizaje y cribado. Si bien existen enfermedades específicas que requieren atención hospitalaria especializada, esta debe estar reservada para los casos identificados y direccionados desde la atención primaria. Así, se garantiza que solo los pacientes que verdaderamente necesitan intervenciones especializadas sean derivados, optimizando recursos y evitando tratamientos innecesarios.

La telemedicina se presenta como una herramienta fundamental para suplir la falta de especialistas en determinadas áreas. Mediante la teleconsulta, es posible acercar al especialista al centro de atención primaria, garantizando la continuidad del cuidado sin generar desplazamientos ni aumentar la contratación de recursos humanos inexistentes en ciertas especialidades.

La atención primaria debe responsabilizarse de ser la puerta de entrada al sistema de salud, y ser el orientador del viaje de los pacientes por el sistema de salud.

En los sistemas de salud fragmentados, existen dos enfoques principales para lograr una integración efectiva de los servicios.

La integración vertical se organiza habitualmente en torno a las vías de las enfermedades, lo que significa que está orientada a la gestión de afecciones específicas o de factores de riesgo que afectan negativamente la salud. Este modelo conecta las necesidades previamente definidas de las personas con servicios especializados, abarcando distintos niveles dentro del sistema de salud. De esta forma, se garantiza que los pacientes reciban atención focalizada y especializada según el diagnóstico o el riesgo identificado.

Los procesos lineales de integración vertical son más fáciles de comprender y organizar de arriba hacia abajo. La integración vertical puede ser muy útil una vez que se han caracterizado los problemas. Es una forma viable de organizar múltiples sistemas especializados en torno a una necesidad bien definida. Pero si la atención médica se organiza solo en torno a problemas bien caracterizados, entonces los problemas complejos, multifactoriales, indiferenciados e inexplicables se descuida

Por otro lado, la integración horizontal se estructura alrededor de las personas o comunidades completas que presentan necesidades complejas, en lugar de enfocarse únicamente en afecciones específicas. Este enfoque promueve una colaboración amplia entre distintos actores y disciplinas, buscando mejorar la salud general de la población a través de intervenciones integrales y coordinadas que responden a la diversidad de necesidades existentes

Los procesos dinámicos de integración horizontal requieren sistemas flexibles que vinculen iterativamente la experiencia práctica con los esfuerzos por comprender los contextos más amplios en los que operan. La atención primaria integral y la salud pública pueden impulsar la integración horizontal, haciendo que los sistemas integrados verticalmente sean más eficientes y eficaces. Sin embargo, en Estados Unidos, hemos conceptualizado y organizado la atención primaria y la salud pública casi exclusivamente como parte de sistemas verticalmente integrados de arriba hacia abajo, centrados en los problemas en lugar de en las personas y las comunidades, lo que ha resultado en una menor eficacia

Finalmente, la visión integral del sistema sanitario implica encontrar un equilibrio entre ambos enfoques, vertical y horizontal. De esta manera, se logra una atención más completa y cohesionada, optimizando la respuesta tanto a necesidades específicas como a aquellas que requieren un abordaje multidimensional.

Programas por ciclo de vida

En la etapa infantil, se debe priorizar el crecimiento, la seguridad alimentaria, la vacunación y el desarrollo de las habilidades cognitivas. Al abordar la adultez, los programas deben focalizarse en la prevención y tratamiento de condiciones prevalentes como hipertensión arterial, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, falta de ejercicio físico y síndromes ansiosos depresivos. Además, es fundamental elaborar programas continuos por ciclos de vida que faciliten la detección de enfermedades prevalentes por edad y el seguimiento de pacientes crónicos.

Consultorio de la mujer y salud sexual

El consultorio de la mujer debe ser un punto de partida clave, abordando educación sexual, planificación familiar, anticoncepción, vacunación para el HPV, salud del cuello uterino y ovarios. Más adelante, es indispensable incluir el diagnóstico precoz del cáncer de mama, los trastornos de la menopausia y la osteoporosis.

Atención y evaluación en la ancianidad

La evaluación del riesgo gerontológico y de enfermedades prevalentes en la ancianidad requiere dividir esta etapa en dos ciclos: de 65 a 75 años y más de 75 años. Para quienes tienen menos de esa edad, el enfoque debe estar en el riesgo cardiovascular, cerebrovascular, disfunción sexual, hipertensión arterial y diabetes. Actuar sobre los cuatro principales factores de riesgo cardiovascular permitirá mejorar la expectativa de vida en pocos años.

Cambio cultural y hábitos de vida

Además de evitar la fragmentación en la atención, es necesario un profundo cambio cultural que implique modificaciones en los hábitos de vida. Esto incluye impulsar actividades sociales y comunitarias, identificar y abordar el consumo de sustancias y alcohol, y actuar sobre el hábito de fumar.

Infraestructura y puente con especialidades

Es esencial modificar la capacidad instalada de las unidades y mejorar los puentes con las especialidades y los hospitales. Uno de los aspectos más importantes es la incorporación de la telemedicina, permitiendo que los especialistas se conecten con los médicos de atención primaria. Este sistema facilita la consulta y seguimiento de pacientes dados de alta del hospital, evitando reinternaciones indebidas.

Recursos y equipamiento en los centros de atención primaria

Los centros de atención primaria deben disponer de dispositivos para entregar los principales medicamentos requeridos para más del noventa por ciento de las consultas por enfermedades crónicas y agudas, asegurando que el paciente reciba el tratamiento al finalizar la consulta. Además, es fundamental contar con ecógrafos, laboratorio, radiografías, ginecología, generalistas y médicos de familia, así como trabajadoras sociales para realizar diagnósticos sociales que permitan una mejor planificación.

Retorno de la inversión y control de enfermedades

La inversión de más rápido retorno consiste en censar a los hipertensos, diabéticos, personas con exceso de peso e hipercolesterolemia para actuar de inmediato y cortar el círculo de enfermedad cardiovascular. Esto permitirá disminuir la demanda de los hospitales, aumentar la productividad de las personas y evitar enfermedades transmisibles mediante campañas de vacunación.

Organización específica de los servicios de atención primaria

Diseño del cuidado progresivo y planificación según demanda

La organización de los servicios de atención primaria debe estructurarse en torno al concepto de cuidado progresivo, considerando la planificación basada en la demanda asignada, el cumplimiento riguroso del horario y la extensión de los servicios disponibles. Es imprescindible diferenciar entre la atención de la demanda espontánea y la prestación de servicios programados para pacientes identificados, así como la realización de tareas activas de búsqueda y nominalización de personas en la comunidad.

Se contempla la citación de pacientes para los cuatro ciclos de salud: adulto joven, tercera edad, y edad más avanzada, además del consultorio de salud de la mujer. Entre los servicios ofrecidos, se incluyen laboratorios (limitados a extracción), ecografía (con turnos preferenciales), y odontología en atención primaria, ofreciendo tanto consultorio programado como atención por demanda.

La teleconsulta o medicina a distancia se integra como una estrategia clave, facilitando la programación de referencias al hospital y la existencia de personal de enlace encargado de asegurar el retorno de los pacientes a la atención primaria. Se busca reducir barreras de accesibilidad y agilizar la resolución de problemas, la entrega de resultados y su incorporación al HCI, eliminando cualquier cobro de co-seguro.

La organización de la atención primaria según ciclos de vida permite una secuenciación eficiente de las estaciones de diagnóstico y estadificación, disminuyendo la necesidad de traslados y consultas hospitalarias innecesarias, así como evitando visitas fútiles al médico solo para solicitar recetas.

El acceso a médicos de atención especializada debe reservarse principalmente para casos complejos o para quienes no responden al tratamiento inicial, evitando consultas banales que pueden resolverse en otros niveles del sistema. La medicina a distancia surge como respuesta a la escasez de especialistas, promoviendo una mirada integral. La teleconsulta, aunque implica riesgos, contribuye al crecimiento profesional de los médicos al permitirles confrontar sus conocimientos con la experiencia de los especialistas, sin necesidad de traslados físicos de pacientes ni de itinerancia de los especialistas.

Finalmente, es fundamental incorporar la salud bucal en la atención primaria, asegurando la disponibilidad de todos los recursos necesarios para abordar tanto afecciones agudas como crónicas.

Redefinición política y organización de los centros

El proceso de transformación del sistema de atención primaria, que implica incorporar todos los productos intermedios en cada centro, requiere una redefinición política profunda. Debido a la escasez de recursos humanos, no resulta conveniente fusionar los centros urbanos, salvo en zonas rurales, donde la integración permitiría fortalecer la capacidad de respuesta y optimizar la utilización de los recursos disponibles.

Se sostiene la importancia de que los centros de salud mantengan una dependencia técnica con los hospitales, promoviendo una dirección asociada en red. En los casos en que los hospitales cuenten con residencias, estos deben proveer atención en los centros de atención primaria y encargarse de la citación de pacientes que hayan estado internados, asegurando continuidad en la atención y seguimiento adecuado.

Para evitar la tendencia hacia la ensoñación tecnológica y el aumento de la complejidad diagnóstica en el hospital, se plantea la necesidad de implementar ciclos de diagnóstico activos organizados por ciclos de vida. Esto permite la realización de estudios, la devolución de resultados a los pacientes y la definición de estrategias de resolución tras el diagnóstico inicial.

El punto de partida recomendado para esta transformación incluye dos iniciativas principales: la instalación del HCI (Historia Clínica Informatizada) y el completamiento de los planteles médicos necesarios. Posteriormente, se deben nominalizar las poblaciones atendidas e incorporar la telemedicina, continuando sin pausa con las demás iniciativas para consolidar una red de atención eficiente.

Aunque puede cuestionarse la decisión de no separar funciones entre atención primaria y especializada, se considera fundamental promover el conocimiento mutuo y el diálogo profesional entre ambos niveles. Así, se evita que el hospital se convierta en una «aduana del conocimiento», lo que permite reducir conductas nocivas de los especialistas y favorece la integración y el trabajo en red.

También en las ciudades con más de 70 mil habitantes, es importante explorar una metodología de policlínicas donde juntar médicos de diferentes especialidades y muy útil para hacer los recorridos de estadificación de riesgo y mejora gerontológica o bien en el consultorio de la mujer. O en los niños crónicos que tuvieron problemas al nacimiento y quedan con asistencia crónica es convenientes que sean visto dos veces por año. Pensar también en una atención primaria fortalecida y ampliada. La importancia de generar una atención primaria de calidad. La importancia de operacionalizar un programa que tenga continuidad con una inversión que sea continua y sea un plan de varios años, con la conjunción de todos los representantes, y que trascienda a las administraciones. Otro aspecto es necesario ampliar los horarios por la tarde.

Identificar y clasificar las enfermedades para su tratamiento;
Interpretar mediante conocimientos especializados;
Elaborar y ejecutar un plan de gestión customizada para cada paciente. Personalizar la atención en función de las particularidades de cada persona o familia.
Priorizar en cada atención la curación, la salud y la continuidad.
Integrar la atención entre la demanda aguda y la crónica, de la atención continua.

Implementación del Control de Gestión en el Segundo Año

Inicio del ciclo de control de gestión

Para el segundo año, se propone iniciar un ciclo enfocado en la incorporación del control de gestión. El objetivo es que los responsables de los centros de atención primaria comprendan claramente las expectativas sobre su desempeño. Este proceso debe comenzar con la presentación del diagnóstico poblacional elaborado durante el primer año. A partir de este diagnóstico, se establecerán incentivos relacionados con el control y la evaluación del desempeño, permitiendo identificar áreas donde se pueda colaborar para alcanzar los objetivos planteados y avanzar con el proyecto.

Indicadores clave para la evaluación

Los indicadores seleccionados deben descender hasta el «momento de verdad», es decir, ser parametrizables y tener un peso significativo en la continuidad de la atención. Entre los indicadores cuantitativos, se destaca la cantidad de personas nominalizadas, así como el número de pacientes diabéticos e hipertensos en relación al total de los atendidos.

Indicadores de calidad y producción

En cuanto a los indicadores de calidad, se incluirá la proporción de población que participa en charlas de educación para la salud, la producción vinculada al cumplimiento del tratamiento, y la disminución de internaciones por descompensación de diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca. También se considerará la reducción de internaciones hospitalarias en general, como un indicador de calidad que refleje la estabilización de aquellos pacientes que, al encontrarse en una etapa en la que ya no pueden autocuidarse, están a un paso previo de requerir la intervención de un gestor de casos.

Indicadores de accesibilidad, calidad y desempeño de la atención primaria ante enfermedades no transmisibles

Accesibilidad:
Porcentaje de población con cobertura efectiva en atención primaria.
Tiempo promedio de espera para consultas iniciales y de seguimiento.
Disponibilidad de horarios ampliados, incluyendo atención vespertina.
Proporción de pacientes con enfermedades crónicas que acceden a controles periódicos.
Calidad:
Tasa de adherencia a guías clínicas para diabetes, hipertensión y otras enfermedades crónicas.
Porcentaje de pacientes con controles de laboratorio y estudios complementarios al día.
Nivel de satisfacción de los pacientes respecto a la atención recibida.
Participación en actividades educativas y programas de prevención.
Reducción de hospitalizaciones evitables por complicaciones de enfermedades no transmisibles.
Desempeño:
Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas correctamente identificados y clasificados.
Proporción de planes de gestión personalizados implementados para cada paciente/familia.
Tasa de seguimiento y continuidad en la atención de pacientes crónicos.
Cumplimiento de indicadores de curación, estabilización y continuidad del cuidado.
Integración efectiva entre atención aguda y crónica.

La medición sistemática de estos indicadores permite identificar oportunidades de mejora, fortalecer la atención primaria y asegurar una gestión eficiente y sostenible de las enfermedades no transmisibles, contribuyendo así a la salud integral de la población.

Detección del cáncer de pulmón: hallazgos de un estudio reciente

Patient lying on CT scanner bed with technician operating machine

Yin Liu¹; Xiaoli Guo, PhD¹; Ranran Qie, PhD¹

JAMA Netw Abierto 20 de marzo de 2026 2026;9;(3):e261913. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.1913

Pregunta: ¿Cuál es la relación entre el estado de tabaquismo, los paquetes-año y la duración del abandono del hábito con el riesgo de cáncer de pulmón a largo plazo después de obtener resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) inicial?

Hallazgos En este estudio de cohorte de 30 565 participantes con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) inicial, los fumadores, especialmente aquellos con un historial de tabaquismo de 20 paquetes-año o más, tuvieron un riesgo de cáncer de pulmón significativamente mayor que los no fumadores al tercer año después de la detección inicial, con una mayor susceptibilidad en las mujeres y sin una reducción significativa del riesgo con el abandono del hábito a corto plazo (<15 años).

Significado: Estos hallazgos sugieren que es conveniente ampliar el intervalo de detección inicial e implementar un seguimiento personalizado a largo plazo basado en el historial de tabaquismo.

Abstract

Importancia El cáncer de pulmón (CP) sigue siendo la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo, siendo el tabaquismo el principal factor de riesgo. Sin embargo, el riesgo de CP a largo plazo entre las personas con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) y el papel del tabaquismo en la estratificación del riesgo aún no se comprenden del todo, lo que limita la elaboración de guías basadas en la evidencia para los intervalos de cribado posteriores.

Objetivo : Evaluar la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de cáncer de pulmón a largo plazo tras un resultado negativo en la tomografía computarizada de baja dosis inicial, y proporcionar información para optimizar las estrategias de cribado.

Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte prospectivo, basado en la población, se llevó a cabo en el marco del Programa de Detección de Cáncer en la China urbana. Se incluyeron personas de entre 40 y 74 años con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) inicial (del 1 de octubre de 2013 al 31 de diciembre de 2021), con seguimiento hasta diciembre de 2023. Se realizó un seguimiento de todos los participantes para detectar la incidencia de cáncer de pulmón.

Variables de exposición: Estado de fumador autoinformado, años-paquete y tiempo transcurrido desde que dejó de fumar.

Principales resultados y medidas El resultado principal fue la incidencia de cáncer de pulmón, analizada mediante los métodos de Kaplan-Meier y modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables. Se evaluó la asociación entre la exposición al tabaquismo y el riesgo de cáncer de pulmón, mediante análisis estratificados por tiempo y asociaciones dosis-respuesta.

Resultados Entre 30 565 participantes (14 761 no fumadores y 15 804 fumadores; edad media [DE], 57,1 [7,7] años; 15 693 [51,3%] mujeres), se produjeron 76 casos de LC durante 139 011,51 personas-año (tasa de incidencia bruta, 54,67 por 100 000 personas-año). Los fumadores tuvieron un mayor riesgo de LC que los no fumadores (cociente de riesgos ajustado [CRA], 2,73; IC del 95%, 1,49-5,01), impulsado por aquellos con un historial de tabaquismo de 20 paquetes-año o más (por ejemplo, ≥30 paquetes-año: CRA, 3,22; IC del 95%, 1,85-5,58). No se observó un riesgo elevado a los 2 años (AHR, 2,07; IC del 95 %, 0,91-4,69), pero el riesgo aumentó significativamente a los 3 años (AHR, 2,54; IC del 95 %, 1,19-5,41) y posteriormente. Se encontró una asociación dosis-respuesta no lineal entre los paquetes-año y el riesgo de cáncer de pulmón, con un riesgo que superó los umbrales clínicamente relevantes a partir de los 20 paquetes-año (p. ej., de 20 a <30 paquetes-año: AHR, 2,48; IC del 95 %, 1,14-5,40). Las mujeres mostraron una mayor susceptibilidad que los hombres con una exposición comparable (≥30 paquetes-año: AHR, 5,78 [IC del 95 %, 1,87-17,83] para mujeres frente a 1,36 [IC del 95 %, 0,18-10,39] para hombres). Se observó un riesgo significativo en personas de 50 a 54 años (≥30 paquetes-año) y de 55 a 74 años (≥20 paquetes-año). El abandono del tabaquismo a corto plazo (<15 años) no se asoció significativamente con una reducción del riesgo de cáncer de pulmón.

Conclusiones y relevancia: En este estudio de cohortes, los fumadores con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) basal mostraron un riesgo de cáncer de pulmón a largo plazo considerablemente elevado, que solo se hizo significativo dos años después de la detección. Estos hallazgos respaldan la ampliación del intervalo de detección inicial y la implementación de un seguimiento personalizado a largo plazo basado en el historial de tabaquismo.

En síntesis, el presente estudio de cohorte prospectivo proporciona evidencia sólida sobre la relevancia de la vigilancia a largo plazo en personas con TCBD basal negativa, especialmente en aquellas fumadoras y en subgrupos con exposiciones específicas, como mujeres expuestas a humos de cocina. Los resultados destacan la necesidad de ajustar los criterios de detección, incorporando factores de riesgo adicionales más allá del tabaquismo, así como la conveniencia de intervalos de cribado extendidos para optimizar la eficacia y reducir diagnósticos en etapas avanzadas. Asimismo, la estratificación por edad y sexo se presenta como elemento crucial para la adecuada asignación de recursos y la prevención del cáncer de pulmón. Se recomienda la integración de biomarcadores objetivos y la ampliación de investigaciones en cohortes diversas, a fin de validar estos hallazgos y perfeccionar las guías de detección y estrategias de control del tabaquismo en distintas poblaciones.

Introducción

El cáncer de pulmón (CP) es la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer a nivel mundial, con un estimado de 1,8 millones de muertes anuales. ¹ En China, se estima que ocurrieron 733 291 muertes por CP en 2022, lo que representa el 40,3 % del total mundial de muertes por CP. ² Se ha determinado que la detección mediante tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) mejora la detección temprana y reduce la mortalidad entre las poblaciones de alto riesgo. ^3 , 4 Sin embargo, aproximadamente el 80 % de las pruebas de detección iniciales arrojan resultados negativos, incluso entre individuos con alto riesgo de CP, ^{3 , 5 , 6} dejando una gran cohorte cuyas trayectorias de riesgo de CP a largo plazo siguen sin estar claras.

El tabaquismo sigue siendo la causa predominante de cáncer de pulmón (CP), contribuyendo al 80% al 90% de los casos a nivel mundial. 7 Si bien la relación dosis-respuesta entre la exposición al tabaco y el riesgo de CP está bien establecida, 8 , 9 aún no se comprende bien cómo la exposición al tabaco se asocia con el riesgo posterior de CP tras resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD). Esto se agrava por el hecho de que, a pesar de los avances en nuestra comprensión del cáncer de pulmón, existe una notable falta de consenso en la comunidad médica sobre cómo abordar la vigilancia y el seguimiento a largo plazo de los pacientes que han dejado de fumar. Aunque el Ensayo Nacional de Detección de Cáncer de Pulmón (NDCT) informó una menor incidencia de CP entre fumadores empedernidos con un resultado negativo en la prueba de detección inicial, 10 no logró cuantificar cómo el tabaquismo influye en el riesgo de CP a lo largo del tiempo, lo que genera incertidumbre sobre la duración y los métodos óptimos para la vigilancia post-detención. Esta laguna dificulta la adaptación de los intervalos de vigilancia basada en la evidencia, ya que las pautas actuales no ofrecen una orientación clara sobre el tiempo necesario para que el riesgo de CP disminuya significativamente después de dejar de fumar, lo que podría llevar a una planificación inapropiada de los cuidados a largo plazo para los exfumadores.

Las guías clínicas reflejan aún más esta incertidumbre, mostrando una variabilidad sustancial en las recomendaciones de detección mediante LDCT. ¹¹ Por ejemplo, la guía de 2021 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda la detección en personas de 50 a 80 años con un historial de tabaquismo de 20 paquetes-año o más que actualmente fuman o dejaron de fumar en los últimos 15 años. ¹² En China, la guía de 2021 se dirigió a personas de 50 a 74 años con un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año o más, ¹³ mientras que la actualización de 2024 redujo el umbral a 20 paquetes-año o más, ¹⁴ lo que pone de relieve el debate en curso sobre la elegibilidad óptima. Además, aunque la detección anual se recomienda comúnmente, la evidencia sugiere que extender el intervalo puede mejorar la rentabilidad sin comprometer los resultados. ^{15-17 La integración del abandono del tabaquismo en los programas de} detección también mejora la rentabilidad, ^18 , 19 pero la duración necesaria del abandono para una reducción significativa del riesgo sigue sin estar clara. Por lo tanto, se necesitan urgentemente estudios poblacionales para fundamentar el perfeccionamiento de las directrices.

Para abordar esta laguna de conocimiento, examinamos la asociación entre la exposición al tabaquismo (estado, años-paquete y abandono del hábito) y la incidencia de cáncer de pulmón en individuos con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD), y caracterizamos la evolución temporal del riesgo de cáncer de pulmón tras dichos resultados. Este estudio tuvo como objetivo generar evidencia práctica para perfeccionar las guías de detección mediante TCBD y orientar estrategias de control del tabaquismo dirigidas a esta población poco estudiada.

Métodos

Diseño del estudio y participantes

Este estudio de cohorte prospectivo, basado en la población, se llevó a cabo en el marco del Programa de Detección de Cáncer en Zonas Urbanas de China (CanSPUC). El programa está dirigido a residentes de entre 40 y 74 años, centrándose en los cinco tipos de cáncer más prevalentes (cáncer de pulmón, cáncer de mama femenino, cáncer de hígado, cáncer del tracto gastrointestinal superior y cáncer colorrectal) en las zonas urbanas de China. Se han publicado previamente descripciones detalladas del CanSPUC.²⁰ El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Oncológico de Henan. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. El estudio siguió las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ) ^.²¹

Brevemente, los participantes completaron un cuestionario autoadministrado al inicio para evaluar la exposición a factores de riesgo y cuantificar el riesgo de cáncer con base en un sistema de puntuación derivado del Índice de Riesgo de Cáncer de Harvard por el Centro Nacional del Cáncer. Los detalles sobre el sistema de puntuación se han publicado en otra parte. ²²Solo aquellos identificados como de alto riesgo de LC fueron remitidos para LDCT complementaria en hospitales designados. La LDCT se realizó utilizando un escáner CT multidetector de 16 cortes (LightSpeed-16, GE Healthcare). Según el protocolo CanSPUC, ²³los hallazgos positivos de TC basales se definieron como (1) nódulos sólidos o parcialmente sólidos con un diámetro medio mayor de 5 mm, (2) nódulos no sólidos con un diámetro mayor de 8 mm, (3) nódulos luminales traqueales, (4) patología de las vías respiratorias que requiere biopsia bronquial y (5) LC sospechada o confirmada. Los participantes que no cumplieron con ninguno de estos criterios de evaluación positiva se definieron como con un hallazgo negativo. El proceso de selección de participantes se describe en la Figura 1 . De los 31 799 individuos con resultados negativos en la TC de baja dosis inicial, 1208 (3,8 %) no estaban disponibles para el seguimiento, y sus características iniciales eran en general similares a las de los que se mantuvieron (Tabla electrónica 1 en el Suplemento 1 ).

CanSPUC significa Programa de Detección de Cáncer en la China Urbana; LC, cáncer de pulmón; LDCT, tomografía computarizada de baja dosis.

Este análisis utilizó datos de CanSPUC de 8 ciudades de la provincia de Henan (Zhengzhou, Anyang, Luoyang, Nanyang, Zhumadian, Puyang y Xinxiang) entre el 1 de octubre de 2013 y el 31 de diciembre de 2021. Se incluyeron individuos con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) basal. También se excluyeron aquellos que no estaban disponibles para el seguimiento, que tenían antecedentes de cáncer y aquellos diagnosticados con cáncer de pulmón dentro de los 6 meses posteriores al seguimiento.

Definición de parámetros de exposición al tabaquismo

Los datos sobre el estado de tabaquismo (nunca fumador o fumador), los paquetes-año y el tiempo transcurrido desde que dejó de fumar se recopilaron mediante autoinforme al inicio del estudio. Se definió como fumador a la persona con antecedentes de tabaquismo diario actual o anterior (≥1 cigarrillo diario durante >6 meses). Se registró el consumo diario de cigarrillos y la duración del tabaquismo (años). La duración del tabaquismo se calculó desde el inicio hasta la edad de abandono (exfumadores) o la edad basal (fumadores actuales). Los paquetes-año se calcularon como el número de paquetes (20 cigarrillos) por día multiplicado por la duración del tabaquismo (años). A los no fumadores se les asignó 0 paquetes-año, mientras que los fumadores se estratificaron en menos de 20, de 20 a menos de 30 y 30 o más paquetes-año. Para los exfumadores, el tiempo transcurrido desde que dejaron de fumar se categorizó como menos de 5, de 5 a menos de 15 o 15 o más años.

Definición de covariables

Se evaluaron trece covariables potenciales asociadas con el riesgo de LC ^13 , 24 y se categorizaron en 5 dominios: (1) factores sociodemográficos: edad, sexo, nivel educativo y antecedentes familiares de LC en parientes de primer grado (padres o hermanos); (2) factores conductuales: actividad física (categorizada como intensa [ejercicio ≥3 días/semana y >90 min/semana] o moderada/ninguna) y consumo de alcohol (clasificado como alguna vez/actual [semanal o más durante >1 año] o nunca); (3) antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas: presencia (sí) o ausencia (no) de afecciones como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, silicosis, neumoconiosis o tuberculosis; (4) exposiciones ocupacionales o ambientales: exposición ocupacional a sustancias peligrosas durante al menos 1 año (no o sí), exposición al humo de segunda mano (no o sí), combustible sólido utilizado para calefacción en invierno (no o sí), combustible sólido utilizado para cocinar (no o sí) y exposición al humo del aceite de cocina (ninguna o poca o mucha); y (5) factores de riesgo metabólico: índice de masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros, con un IMC alto definido como 24 o más según los criterios chinos. ²⁵ Para el dominio de exposición ocupacional o ambiental, las sustancias peligrosas abarcaron asbesto, radón, berilio, uranio, cromo, cadmio, níquel, silicio, gases de escape diésel, humo de carbón y ceniza de carbón. El humo de segunda mano se definió como la inhalación involuntaria de humo de tabaco en el hogar o el entorno laboral durante más de 20 años. El combustible sólido incluyó madera, carbón, estiércol animal y residuos de cultivos. La exposición a los humos del aceite de cocina se clasificó según la tecnología de cocción utilizada: una exposición nula o escasa indicaba el uso de chimeneas, extractores de humos o ollas sin humo durante la cocción, mientras que una exposición elevada indicaba su ausencia.

Seguimiento y determinación de los resultados

El resultado principal fue la incidencia de cáncer de pulmón, codificado como C34 según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) . Las personas con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) inicial no fueron incluidas en la vigilancia activa dentro del propio CanSPUC. Para reflejar los patrones de diagnóstico reales tras un resultado negativo en la prueba de detección, se implementó una combinación de enfoques de seguimiento pasivo y activo.

El seguimiento pasivo se realizó mediante la vinculación de datos con el Registro Provincial de Cáncer de Henan (HPCR). El HPCR agrega informes de registros a nivel de condado, hospitales, centros de salud comunitarios y una red de médicos de tres niveles, complementados con bases de datos de seguros de salud y estadísticas vitales. La calidad de los datos del HPCR se adhiere a los estándares nacionales ²⁶ e internacionales ²⁷ ; sus procedimientos detallados se han descrito en otra parte. ²⁸ El seguimiento activo se realizó por teléfono o visitas domiciliarias por médicos del proyecto, coordinadores locales y personal de CanSPUC para verificar los resultados del cáncer, incluyendo la fecha de diagnóstico, el estadio y la muerte relacionada con el cáncer. Este enfoque dual aseguró la captura de todos los casos incidentes de LC independientemente del contexto clínico (por ejemplo, detectados a través de síntomas, chequeos de salud de rutina o investigaciones para otras afecciones), reflejando así la práctica diagnóstica real posterior al cribado.

Análisis estadístico

Las características basales se presentaron como número (porcentaje) para las variables categóricas y media (DE) o mediana (RIC) para las variables continuas. En la estimación de la incidencia de LC, los años-persona de seguimiento se calcularon desde la fecha de la LDCT basal hasta la fecha del diagnóstico de LC, muerte o censura (diciembre de 2023), lo que ocurriera primero. La incidencia acumulada se estimó mediante el método de Kaplan-Meier. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables para estimar las asociaciones entre la exposición al tabaquismo (estado, paquetes-año y tiempo desde que dejó de fumar) y el riesgo de LC, ajustando por covariables. El supuesto de riesgos proporcionales se verificó globalmente y para las covariables utilizando los residuos de Schoenfeld (todos los P > 0,05; no se detectaron violaciones). Se informaron las razones de riesgo brutas y ajustadas (RRA) con IC del 95 %. Se examinó la relación dosis-respuesta entre los años de tabaquismo y el riesgo de cáncer de pulmón mediante splines cúbicos restringidos (RCS) con nodos en 0, 20 y 30 años de tabaquismo, lo que refleja las directrices de cribado actuales. ^{12 , 13 , 29}

Se ajustaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox estratificados por tiempo mediante intervalos anuales (años 1-5) para alinearlos con las guías de detección y evaluar las tendencias temporales en el riesgo de cáncer de pulmón. Se realizaron análisis de subgrupos por sexo y grupo de edad (40-49, 50-54 y 55-74 años) para explorar la heterogeneidad de la asociación. Los análisis estratificados por tiempo no se extendieron a los subgrupos debido a la limitada potencia estadística.

Se realizaron tres análisis de sensibilidad: (1) exclusión de participantes con menos de 3 años de seguimiento (n = 9610) para reducir el sesgo de enfermedad subclínica, (2) consideración del riesgo competitivo de mortalidad por todas las causas mediante modelos de riesgo de subdistribución, y (3) ajuste de un modelo parsimonioso ajustado únicamente por edad, sexo, antecedentes familiares de LC en parientes de primer grado y antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas para reducir el posible sobreajuste. Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.3.0 (R Foundation for Statistical Computing). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral < 0,05.

Resultados

La cohorte final incluyó a 30 565 individuos (edad media [DE], 57,1 [7,7] años; 15 693 [51,3%] mujeres), compuesta por 14 761 no fumadores y 15 804 fumadores (1534 exfumadores y 14 270 fumadores actuales). Las características basales estratificadas por estado de tabaquismo y paquetes-año se resumen en la Tabla y la Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , respectivamente. En comparación con los no fumadores, los fumadores eran más jóvenes y predominantemente hombres, tenían tasas más bajas de antecedentes familiares de cáncer de pulmón de primer grado, tenían niveles educativos más altos y tenían una mayor prevalencia de consumo de alcohol alguna vez o actual. Los fumadores también informaron una mayor exposición a riesgos laborales, una menor prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas, un mayor uso de combustibles sólidos para calefacción y cocina, una menor exposición a humos de aceite de cocina y tasas más altas de IMC alto.

Tabla. Características basales de la población de estudio según el estado de tabaquismo.

Característica	N.º (%) de participantes ^c			χ ²	PAGvalor
Característica	Nunca fumadores (n = 14 761)	Fumadores (n = 15 804)	Total (N = 30 565)	χ ²	PAGvalor
Número de paquetes-año
0	14 761 (100)	N / A	14 761 (48,4)	N / A	N / A
<20	N / A	2804 (17.8)	2804 (9.2)
20-<30	N / A	2687 (17.0)	2687 (8.8)
≥30	N / A	10 278 (65.2)	10 278 (33,7)
Desaparecido	0	35	35
Tiempo desde que lo dejé, y ^a
<5	N / A	845 (55.1)	845 (55.1)	N / A	N / A
5-<15	N / A	555 (36,2)	555 (36,2)
≥15	N / A	134 (8.7)	134 (8.7)
Mediana (RIC)	N / A	3.0 (1.0-8.0)	3.0 (1.0-8.0)
Edad, y
40-49	2189 (14.8)	3047 (19.3)	5236 (17.1)	112.41	<.001
50-54	3435 (23.3)	3313 (21.0)	6748 (22.1)
≥55	9137 (61.9)	9444 (59.8)	18 581 (60,8)
Media (DE)	57,3 (7,58)	56,9 (7,94)	57.1 (7.77)
Sexo
Masculino	638 (4.3)	14 233 (90.1)	14 871 (48,7)	22 458,09	<.001
Femenino	14 123 (95,7)	1571 (9.9)	15 694 (51,3)	22 458,09	<.001
Nivel educativo
Escuela primaria y niveles inferiores	3475 (23,6)	2339 (14.8)	5814 (19.1)	407.07	<.001
escuela secundaria o preparatoria	9139 (62.2)	10 654 (67,4)	19 793 (64,9)
Universidad o superior	2081 (14.2)	2811 (17.8)	4892 (16.0)
Desaparecido	66	0	66
Antecedentes familiares de cáncer de pulmón en parientes de primer grado.
No	13 978 (94,7)	15 131 (95,7)	29 109 (95.2)	18.41	<.001
Sí	783 (5.3)	673 (4.3)	1456 (4.8)	18.41	<.001
Actividad física
Moderado o no	10327 (70.3)	11 034 (69.8)	21 361 (70.0)	0,76	.383
Pesado	4368 (29,7)	4770 (30.2)	9138 (30.0)
Desaparecido	66	0	66
Consumo de alcohol
Nunca	12 866 (87,6)	4860 (30.8)	17 726 (58.1)	10 093.55	<.001
Alguna vez o actualmente	1829 (12.4)	10 944 (69,2)	12 773 (41,9)
Desaparecido	66	0	66
Antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas
No	5931 (40.4)	7808 (49.4)	13 739 (45.0)	251,63	<.001
Sí	8764 (59.6)	7996 (50.6)	16 760 (55.0)
Desaparecido	66	0	66
Exposición laboral a sustancias peligrosas
No	9322 (63.4)	9294 (58.8)	18 616 (61.0)	68,60	<.001
Sí	5373 (36,6)	6510 (41.2)	11 883 (39.0)
Desaparecido	66	0	66
Exposición al humo de segunda mano ^b
No	9095 (61,6)	15 804 (100)	24 899 (81,5)	N / A	N / A
Sí	5666 (38.4)	N / A	5666 (18.5)	N / A	N / A
Combustible sólido utilizado para calefacción en invierno
No	13 591 (92.1)	13 907 (88.0)	27 498 (90.0)	140,53	<.001
Sí	1170 (7.9)	1897 (12.0)	3067 (10.0)	140,53	<.001
Combustible sólido utilizado para cocinar
No	14 068 (95.3)	14 597 (92,4)	28 665 (93,8)	113,35	<.001
Sí	693 (4,7)	1207 (7.6)	1900 (6.2)	113,35	<.001
Exposición a los vapores del aceite de cocina
Ninguno o un poco	596 (4.5)	815 (5.5)	1411 (5.0)	14.35	<.001
Mucho	12 676 (95,5)	14 064 (94,5)	26 740 (95,0)
Desaparecido	1489	925	2414
IMC elevado
No	6511 (44.1)	6156 (39.0)	12 667 (41,4)	83,65	<.001
Sí	8250 (55.9)	9648 (61.0)	17 898 (58,6)	83,65	<.001

La mediana (RIC) de seguimiento fue de 4,35 (2,56-6,22) años para toda la cohorte, 3,86 (2,26-5,98) años para los no fumadores y 4,63 (3,23-6,42) años para los fumadores. Para los participantes con menos de 20, de 20 a menos de 30 y 30 o más paquetes-año, la mediana (RIC) de seguimiento fue de 5,39 (4,19-7,09), 5,10 (4,22-6,95) y 4,34 (2,43-5,91) años, respectivamente. Durante un total de 139 011,51 personas-año, se identificaron 76 casos incidentes de LC, lo que arroja una tasa de incidencia bruta de 54,67 por 100 000 personas-año. Las características de los casos de cáncer de pulmón se detallan en la Tabla electrónica 3 del Suplemento 1. De ellos, 20 se presentaron en personas no fumadoras y 56 en fumadoras. Las personas no fumadoras eran predominantemente mujeres (19 de 20 [95,0%]). Los diagnósticos en etapas tempranas (etapas I-II) representaron el 48,2% de los casos en fumadores y el 45,0% en personas no fumadoras.

Las asociaciones entre el tabaquismo y el riesgo de LC después de un hallazgo basal negativo se muestran en la Figura 2. Todas las covariables cumplieron el supuesto de riesgos proporcionales. Después del ajuste multivariable, los fumadores mostraron un mayor riesgo de LC que los no fumadores (AHR, 2,73; IC del 95 %, 1,49-5,01). Los análisis estratificados por tiempo no indicaron un aumento significativo del riesgo durante los primeros 2 años (año 1 AHR, 1,81; IC del 95 %, 0,54-6,08; año 2 AHR, 2,07; IC del 95 %, 0,91-4,69), pero el riesgo aumentó significativamente a partir del año 3 (AHR, 2,54; IC del 95 %, 1,19-5,41) en adelante, con un HR que se estabilizó en aproximadamente 2,7 para el año 5 (AHR, 2,70; IC del 95 %, 1,41-5,18) ( Figura 2 A). Cuando se analizó por paquetes-año, se observaron riesgos significativamente elevados solo entre aquellos con un historial de tabaquismo de 20 paquetes-año o más (20 a <30 paquetes-año: AHR, 2,48; IC del 95 %, 1,14-5,40; ≥30 paquetes-año: AHR, 3,22; IC del 95 %, 1,85-5,58). Los patrones estratificados por tiempo fueron consistentes con los del estado de tabaquismo. Las curvas de incidencia acumulada confirmaron este patrón, con curvas superpuestas en los primeros 2 años y divergencia significativa a partir de entonces ( Figura 3 ). El análisis RCS reveló una asociación no lineal significativa entre los paquetes-año de tabaquismo y la incidencia de LC (χ ²₃ = 11,78, P = ,008), con un riesgo que aumenta notablemente más allá de los 20 paquetes-año y se estabiliza en exposiciones altas ( Figura 4 ).

Figura 2. Gráfico de bosque de la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de cáncer de pulmón según la duración del seguimiento después de hallazgos negativos en la tomografía computarizada de baja dosis inicial

Las barras de error indican intervalos de confianza del 95%.

Figura 3. Gráficos de supervivencia de la incidencia acumulada de cáncer de pulmón después de resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis inicial.

Figura 4. Gráfico lineal de la relación dosis-respuesta entre los años de tabaquismo (en paquetes) y el riesgo de cáncer de pulmón.

El área sombreada indica los intervalos de confianza del 95%; la línea horizontal discontinua representa la razón de riesgo de referencia de 1; las líneas verticales discontinuas representan los nodos de spline cúbico restringido.

El análisis de subgrupos específicos por sexo indicó una asociación más fuerte entre el tabaquismo y la incidencia de LC entre las mujeres en niveles de exposición comparables. Específicamente, las mujeres con un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año o más tuvieron un riesgo marcadamente mayor (AHR, 5,78; IC del 95 %, 1,87-17,83) que los hombres con una exposición similar (AHR, 1,36; IC del 95 %, 0,18-10,39). El análisis específico por edad mostró un riesgo significativamente mayor en un historial de tabaquismo de 20 paquetes-año o más en participantes de 55 a 74 años, mientras que no se observó un aumento de riesgo estadísticamente significativo en un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año o más en aquellos de 50 a 54 años (tablas electrónicas 4 y 5 en el Suplemento 1 ). Los análisis de sensibilidad respaldaron estos hallazgos (tablas electrónicas 6-17 en el Suplemento 1 ).

Entre 1534 exfumadores, se produjeron 3 casos de LC (tasa de incidencia, 43,35 por 100 000 personas-año), y todos los participantes tenían un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año o más y menos de 15 años de abstinencia. En comparación con los fumadores actuales, una menor duración de la abstinencia (<15 años) no se asoció con una reducción significativa del riesgo de LC (Tabla electrónica 18 en el Suplemento 1 ). Los análisis de sensibilidad arrojaron resultados consistentes (Tablas electrónicas 19-21 en el Suplemento 1 ).

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de cohorte prospectivo de base poblacional que caracteriza exhaustivamente el riesgo de cáncer de pulmón a largo plazo entre individuos con resultados negativos en la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) basal, con especial atención a la exposición al tabaco. Observamos un riesgo de cáncer de pulmón significativamente elevado en fumadores, particularmente en aquellos con 20 paquetes-año o más de exposición acumulada al tabaco, pero este riesgo no fue estadísticamente significativo dentro de los 2 años posteriores a la detección. El abandono del tabaquismo a corto plazo no mitigó el riesgo de cáncer de pulmón a largo plazo entre individuos con alta exposición. También identificamos un riesgo residual no despreciable en ciertos subgrupos de personas que nunca fumaron. Estos hallazgos cuestionan los paradigmas de detección actuales y proporcionan evidencia práctica para perfeccionar las directrices de la TCBD y las estrategias de control del tabaco.

Este estudio también encontró que una LDCT basal negativa no eliminó el riesgo de LC a largo plazo, lo que subraya la necesidad de una vigilancia continua más allá del cribado inicial. En los análisis estratificados por tiempo, los fumadores no mostraron un aumento estadísticamente significativo del riesgo durante los primeros 2 años después de la LDCT, y la distribución del estadio clínico fue similar entre fumadores y no fumadores. Este patrón temporal se alinea con la latencia biológica de la carcinogénesis inducida por el tabaco en la que las lesiones premalignas probablemente requieren varios años para convertirse en tumores detectables radiológicamente. ³⁰ Estos hallazgos sugieren que el cribado anual dentro de los primeros 2 años ofrece un beneficio limitado y respalda la evaluación de intervalos de cribado extendidos. En vista de la proporción sustancial de diagnósticos en estadio tardío en nuestra cohorte, junto con la evidencia del ensayo NELSON de que un intervalo de 2,5 años se asoció con más cánceres en estadio tardío, ³¹ un intervalo de cribado bienal parece más aceptable que intervalos más largos para minimizar el riesgo de diagnóstico en estadio tardío y mortalidad. Se necesitan futuros estudios de costo-efectividad para definir el intervalo de vigilancia óptimo.

El análisis RCS reveló una asociación dosis-respuesta no lineal significativa entre los paquetes-año y la incidencia de LC, con un umbral clínicamente relevante de aproximadamente 20 paquetes-año. Este hallazgo respalda empíricamente los umbrales de detección de 20 paquetes-año del USPSTF ^12, al tiempo que cuestiona la rigurosidad del criterio de 30 paquetes-año de China. ¹³ Es importante destacar que este umbral se modificó según la edad. Se observó un aumento significativo del riesgo a partir de 20 paquetes-año en participantes de 55 a 74 años, pero solo a partir de 30 paquetes-año en aquellos de 50 a 54 años. Estos hallazgos resaltan el valor de la estratificación del riesgo específica por edad en las guías de detección para mejorar la eficacia y la asignación de recursos, en particular al reducir potencialmente el umbral de paquetes-año para personas mayores, manteniendo umbrales más altos para grupos de edad más jóvenes.

Aunque estudios previos respaldan la rentabilidad de combinar el cribado con el abandono del tabaquismo, ^18 , 19 nuestros datos sugieren que el abandono a corto plazo (<15 años) no redujo significativamente el riesgo de cáncer de pulmón dentro del seguimiento disponible. El número limitado de personas que dejaron de fumar a largo plazo en nuestra cohorte restringe las conclusiones definitivas sobre la reducción del riesgo más allá de los 15 años. Esta observación coincide con la evidencia molecular de que el tabaquismo intenso induce daño genético irreversible ³² y que los exfumadores pueden tardar aproximadamente 22 años en alcanzar perfiles de metilación comparables a los de las personas que nunca han fumado. ³³ Por lo tanto, se justifica una vigilancia prolongada para los exfumadores, especialmente aquellos con un historial de tabaquismo sustancial.

Cabe destacar que observamos diferencias significativas basadas en el sexo en el riesgo de LC, con mujeres que mostraron AHR marcadamente más altas con una exposición al tabaquismo comparable. La interpretación de esta diferencia de sexo está limitada por los escasos eventos en el grupo de referencia de hombres no fumadores (solo 1 caso de LC), lo que podría inflar la aparente mayor susceptibilidad en las mujeres. Sin embargo, esta observación fue consistente con informes previos que sugieren una mayor vulnerabilidad femenina a los carcinógenos del tabaco. ^34 , 35 Los mecanismos potenciales pueden involucrar la activación mediada por estrógenos de los carcinógenos del tabaco ^36 , 37 y la reparación del ADN ligada al cromosoma X. ³⁸ A medida que las tasas de tabaquismo entre las mujeres en países de ingresos bajos y medios continúan aumentando, ³⁹ estos hallazgos subrayan la necesidad de investigación mecanicista sobre las diferencias de sexo en la carcinogénesis pulmonar y respaldan el desarrollo de programas de detección y cesación específicos para cada sexo.

Aunque la detección mediante LDCT está establecida, persisten las preocupaciones sobre los resultados falsos positivos, el sobrediagnóstico y la radiación. ⁴⁰ Las guías actuales priorizan a los fumadores empedernidos para maximizar la rentabilidad. ^41 , 42 Sin embargo, nuestros hallazgos revelan una limitación sustancial de este enfoque centrado únicamente en fumadores. Sorprendentemente, 19 de 20 casos de LC (95%) en personas que nunca fumaron ocurrieron en mujeres, todas con alta exposición a humos de cocina. Este hallazgo coincide con la evidencia de que la detección no basada en el riesgo detecta cánceres en personas no elegibles ⁴³ y que los criterios centrados en fumadores pueden subdiagnosticar a muchas personas en riesgo, en particular a las mujeres chinas (solo el 1,0% elegibles). ⁴⁴ Por lo tanto, es crucial adoptar criterios de elegibilidad basados en modelos de riesgo que incorporen factores de riesgo no relacionados con el tabaquismo, en lugar de basarse únicamente en el historial de tabaquismo. Los estudios futuros también deberían explorar la integración de biomarcadores de exposición objetivos para refinar la estratificación.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, aunque nuestra cohorte urbana china ofrece información para poblaciones de alto riesgo similares, la generalización a áreas rurales o poblaciones con diferentes patrones de tabaquismo puede ser limitada. Segundo, el historial de tabaquismo y el estado de cesación fueron autoinformados y sujetos a sesgos de recuerdo y deseabilidad social. En particular, la subnotificación en mujeres debido al estigma cultural podría haber influido en las estimaciones de diferencias de sexo. Los estudios futuros podrían incorporar biomarcadores objetivos (por ejemplo, cotinina ⁴⁵ ) para mejorar la evaluación de la exposición. Tercero, el ajuste por múltiples covariables, los factores de confusión no medidos, como la contaminación del aire ⁴⁶ y los factores genéticos, ⁴⁷ podrían afectar las estimaciones de riesgo. Cuarto, la potencia estadística limitada en ciertos análisis, particularmente entre exfumadores y en comparaciones de subgrupos, podría haber oscurecido asociaciones sutiles. Por lo tanto, estos hallazgos deben considerarse exploratorios y requieren validación en cohortes más grandes. Quinto, la determinación de casos de LC se basó en datos de registro y seguimiento activo, lo que podría haber pasado por alto casos en etapa temprana o asintomáticos; Sin embargo, es probable que la evaluación uniforme de los resultados haya provocado una clasificación errónea no diferencial, lo que ha dado lugar a estimaciones de asociación conservadoras. Se justifican estudios futuros que incorporen datos de reevaluación mediante LDCT.

Conclusiones

Este amplio estudio de cohorte prospectivo reveló que los resultados negativos de la TCBD basal no proporcionaron una protección uniforme a largo plazo contra el cáncer de pulmón. El tabaquismo intenso (≥20 paquetes-año) se asoció con un riesgo significativamente mayor de cáncer de pulmón, con una latencia biológicamente plausible de 3 años o más. La heterogeneidad del riesgo según la edad y el sexo respaldó la necesidad de estrategias de cribado personalizadas. La limitada reducción del riesgo tras la cesación tabáquica a corto plazo puso de manifiesto la importancia de combinar los programas de cesación tabáquica con el seguimiento a largo plazo mediante TCBD. La aparición de cáncer de pulmón en personas que nunca habían fumado puso de relieve la necesidad de ampliar los criterios de cribado más allá del historial de tabaquismo. La investigación futura debería centrarse en análisis de coste-efectividad de intervalos de cribado más amplios, seguimiento a largo plazo en poblaciones diversas y estudios mecanicistas de las diferencias de sexo para avanzar en la prevención de precisión en personas con resultados negativos en la TCBD.

Estrategias Médicas Formativas para la Equidad en Salud

Skybridge connecting university medical center clinics with people walking and working inside and outside

Jeremy A. Greene , MD, Ph.D. , Jason E. Glenn , Ph.D. , Rachel M. Niehuus , MD, Ph.D. y David S. Jones , MD, Ph.D.

Publicado el 29 de abril de 2026

DOI: 10.1056/NEJMp2603525

La competencia estructural en la profesión médica se refiere a la capacidad de los profesionales de la salud para reconocer y abordar cómo los factores sociales, económicos y políticos afectan la salud de los pacientes y la práctica médica. Este enfoque implica que los médicos comprendan las estructuras que generan inequidades, como el acceso desigual a servicios sanitarios, y desarrollen estrategias para intervenir más allá del tratamiento clínico, considerándose tanto el contexto individual como el colectivo.

Este posteo en el blog se origina en la intervención de la política anti woke en la educación médica, alejar la atención de lo antropológico y de lo social. Este fenómeno no es de izquierdas ni de derechas, sino que se fundamenta en la evidencia científica y evolutiva humana. Es importante reconocer que una parte sustancial de la salud de los hombres radica en los determinantes sociales de la salud, los cuales incluyen, entre otros, su entorno ambiental, la calidad de la vivienda, el acceso al agua potable, el manejo sanitario de las excretas, la climatización de su hábitat y factores laborales como el trabajo formal. Además, la educación y la distribución equitativa de la riqueza, así como los ingresos reales y la seguridad alimentaria, son aspectos cruciales que impactan directamente la salud. Por lo tanto, como ven, esto no es un enfoque woke, sino un tema profundamente humano y social que apunta al desarrollo integral. La verdadera libertad de las personas solo se alcanza cuando gozan de buena salud, y es aquí donde los médicos, especialmente aquellos que se están formando en especialidades, deben aprender a mirar más allá del síntoma, del diagnóstico y de la fisiopatología. Por ello, coloco este artículo para su reflexión y para compartir con ustedes la visión de que la mirada médica debe ser integral en el tratamiento de las personas, y no restringirse a la ultra especialidad que orienta la carrera médica hacia una función de utilidad y no hacia la vocación de servicio. Aquellos de nosotros que formamos residentes debemos asumir un compromiso sólido con esta perspectiva. El profesor Osvaldo Fustinoni me decía cuando yo era residente: «el médico que sabe solo de una cosa, nada sabe». Por su parte, otro maestro que tuve, Francisco Maglio, decía que no se puede ser mejor profesional que persona, enfatizando que primero se debe ser una buena persona. Esta es una responsabilidad que debemos llevar a cabo con dedicación y empatía, entendiendo que el contexto social y emocional de cada paciente influye en su salud y bienestar general.

La competencia estructural desapareció discretamente en marzo de 2026, cuando el Comité de Enlace sobre Educación Médica (LCME) dictaminó que las facultades de medicina de Estados Unidos ya no necesitaban impartir ni competencia estructural ni equidad en salud para obtener la acreditación. Es comprensible que los lectores de revistas científicas conozcan mejor esta última que la primera. La enseñanza de la equidad en salud en las facultades de medicina ya había sido objeto de críticas por parte de activistas anti-woke, mientras que la competencia estructural, un término más técnico, no había generado controversia hasta entonces. Sin embargo, desempeñó un papel crucial en la legitimación de la inclusión de las ciencias sociales y las intervenciones preventivas en la educación médica.

La competencia estructural es una innovación reciente en la teoría y la práctica médicas. El término, utilizado por los geólogos para describir la robustez de las formaciones rocosas, fue reutilizado en 2012 por Helena Hansen y Jonathan Metzl para capturar y combinar aspectos de dos ideas más antiguas: la violencia estructural y la competencia cultural. ^1 Definieron la competencia estructural como “la capacidad entrenada para discernir cómo una serie de problemas definidos clínicamente como síntomas, actitudes o enfermedades (por ejemplo, depresión, hipertensión, obesidad, tabaquismo, incumplimiento terapéutico, trauma, psicosis) también representan las implicaciones posteriores de una serie de decisiones previas sobre asuntos como los sistemas de atención médica y suministro de alimentos, las leyes de zonificación, las infraestructuras urbanas y rurales, la medicalización, o incluso sobre las propias definiciones de enfermedad y salud”. ^2

Los educadores médicos podrían utilizar este concepto para resaltar el papel crucial de los factores sociales en la etiología, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades. Esto ayudó a integrar las contribuciones de las ciencias sociales de la salud y la enfermedad en el marco de las competencias profesionales que se han convertido en la base de la educación médica.

Esta formulación tuvo un impacto considerable y rápidamente se incorporó a los planes de estudio de medicina. Cuando el asesinato de George Floyd puso de manifiesto las críticas combinadas al racismo estructural y las desigualdades en materia de salud durante el verano de 2020, marcado por la pandemia de Covid, la competencia estructural se convirtió tanto en un lema para los estudiantes de medicina que exigían acciones antirracistas como en un valioso marco para la defensa de los derechos en la educación médica.

A medida que ganaba terreno, los organismos de acreditación tomaron nota. La Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses (AAMC) añadió preguntas a su cuestionario de graduación sobre si los graduados habían desarrollado “una comprensión fundamental de los problemas de las ciencias sociales de la medicina” y “las habilidades para abordar los determinantes sociales que influyen de manera diferencial en el estado de salud de los pacientes”. En octubre de 2023, la publicación “Función y estructura de una facultad de medicina” del LCME introdujo una nueva Norma 7.6, “Competencia estructural, competencia cultural y desigualdades en salud”. La norma definía la competencia estructural como “la capacidad de los profesionales de la salud para reconocer y responder al papel que desempeñan los factores estructurales sociales, económicos y políticos en la salud de los pacientes y la comunidad”. El racismo estructural proporcionó uno de los ejemplos más tangibles para la enseñanza de la competencia estructural: la COVID-19, por ejemplo, causó estragos en las comunidades estructuralmente más vulnerables. ³

En 2024, expertos de 20 facultades de medicina se reunieron en Washington, D.C., en colaboración con la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la AAMC, para facilitar la implementación universal del Estándar 7.6 mediante el desarrollo de mejores prácticas para educadores médicos en competencia estructural. Sus debates se centraron en definir el contenido esencial para los planes de estudio y compartir metodologías pedagógicas. Si bien muchas facultades que ya impartían competencia estructural contaban con profesorado con experiencia en antropología médica, historia de la medicina, epidemiología social u otras disciplinas relevantes, la mayoría también había aprendido a aprovechar la experiencia de médicos que realizaban trabajo de medicina social sin formación de posgrado en ciencias sociales médicas. Los médicos de urgencias, atención primaria o clínicas comunitarias pueden ofrecer perspectivas prácticas que los convierten en docentes eficaces de competencia estructural. Dado que este profesorado existe en todas las facultades de medicina, los participantes se convencieron de que el Estándar 7.6 podía lograrse en cualquier lugar. Las facultades de medicina solo necesitaban identificar a los miembros del profesorado que impulsaran esta causa y luego brindarles apoyo para ello.

Sin embargo, al mismo tiempo, varias legislaturas estatales presionaban a las universidades públicas para que restringieran los debates sobre racismo, género y equidad en la salud. Las universidades privadas también sufrieron ataques al estilo McCarthy por parte de agitadores conservadores que reclutaban estudiantes para filmar clandestinamente a profesores que abordaban estos temas, con la intención de caricaturizarlos como ideólogos progresistas.

En septiembre de 2025, el LCME propuso modificaciones para eliminar la competencia estructural de la Norma 7.6. Tras una audiencia pública en enero de 2026, se aprobó la eliminación. En marzo, el LCME publicó una revisión más exhaustiva que regirá las evaluaciones de acreditación a partir del periodo 2027-2028. El texto completo de la Norma 7.6 de 2023 fue eliminado: la competencia estructural, como norma reglamentaria, ha desaparecido prematuramente.

Aún se conservan algunos vestigios útiles. La nueva Norma 7.7, «Práctica basada en sistemas», exige un «aprendizaje experiencial» sobre «los factores que contribuyen a las disparidades en los resultados de salud» y «los recursos, tanto dentro como fuera del sistema de atención médica, necesarios para optimizar los resultados de salud de los pacientes, la comunidad y la población». Otras normas preservan el papel de las «ciencias socioeconómicas» y de la enseñanza sobre «los desafíos para el bienestar derivados de problemas sociales comunes». Sin embargo, mucho se ha perdido.

Una consecuencia importante es la pérdida del principio de que la profesión médica debe definir sus planes de estudio independientemente de la influencia política de los gobiernos estatales o federales. En muchos lugares —sobre todo en Texas, donde una ley de 2025 otorgó a los consejos directivos universitarios la autoridad para revisar y regular la actividad académica— el control de los planes de estudio médicos podría dejar de estar en manos del profesorado. La desaparición del estándar de competencia estructural probablemente no conllevará la eliminación total de las ciencias sociales de la formación médica, sino más bien restricciones estatales que definan con precisión qué conceptos de ciencias sociales pueden impartirse en cada centro educativo.

La norma 7.6 exigía replantear la comprensión de la enfermedad y el bienestar. Ofrecía una justificación a los docentes que enseñaban sobre cómo el racismo, el sexismo, la xenofobia y la injusticia ambiental funcionan como determinantes estructurales de la salud. Imponía a los educadores la responsabilidad profesional de reconocer el papel de las desigualdades estructurales en la experiencia de los pacientes con las disparidades en salud. Tras la eliminación de esta norma, los docentes que imparten competencia estructural quedan expuestos a ataques de estudiantes, otros docentes y agitadores externos que desean restaurar una visión biomédica estrecha de la patogénesis de la enfermedad que rechaza el reconocimiento de cómo la injusticia enferma a las personas.

También se ha perdido una visión más amplia del papel de la medicina. La competencia estructural proporciona a los médicos tanto un modo de percepción como un conjunto de herramientas para comprender e intervenir en el mundo. Los profesionales de la salud no pueden limitarse a diagnosticar las manifestaciones de las enfermedades de nuestros pacientes; necesitamos reconocer las causas subyacentes de la mala salud, incluidos los determinantes estructurales de la enfermedad y las historias de despojo, desplazamiento, marginación, explotación económica e injusticia ambiental. Los estudiantes, por su parte, a menudo desean que las facultades de medicina proporcionen tanto formación en determinantes sociales como experiencia práctica con las herramientas necesarias para abordar esas causas subyacentes.

El enfoque biosocial de la educación médica, que desarrolla la competencia estructural, va más allá de demostrar los vínculos teóricos entre las fuerzas sociales y la salud individual. También ofrece medios para intervenir mediante estrategias creativas y basadas en la evidencia para abordar los problemas estructurales que enfrentan los pacientes. Estas estrategias pueden incluir la incorporación de asistencia de servicios sociales en los servicios de urgencias, gestores de casos en las salas de hospitalización y trabajadores de salud comunitarios, así como colaboraciones médico-legales en la atención primaria. ^4,5

Un currículo que prioriza la competencia estructural sigue siendo un enfoque eficaz para promover la equidad en salud, ya que resalta y contextualiza históricamente tanto la violencia estructural como la naturalización de la desigualdad; las sitúa en el encuentro clínico; y ofrece intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas. Sugiere vías de investigación en las ciencias básicas, por ejemplo, para dilucidar los mecanismos subyacentes del estrés, la privación o el desgaste. Anima a los profesionales a incorporar y aplicar su comprensión del mundo social en la toma de decisiones clínicas para mejorar los resultados de salud de los pacientes. Eliminar la competencia estructural como estándar profesional reducirá la inversión del sistema de salud en intervenciones preventivas de eficacia comprobada. Las revisiones del LCME priorizan la búsqueda de soluciones milagrosas mediante intervenciones técnicas posteriores, que a menudo resultan demasiado costosas y tardías.

La competencia estructural, un marco que animaba a los médicos a mirar más allá de la clínica y reconocer las fuerzas generales que afectan a los pacientes, es otro valioso concepto analítico que ahora se enfrenta a la resistencia política. Creemos que los médicos deberían estar alarmados por el retroceso de un ámbito de la teoría y la práctica médica basado en la evidencia, aunque también deberían reconocer que los estándares revisados aún dejan abierta la posibilidad de debatir las inequidades en salud y las intervenciones que trascienden el sistema sanitario. La competencia estructural se impartió durante una década antes de ser reconocida por la LCME; su relevancia para la profesión perdura a pesar de este tácito desinterés. Estudiantes, residentes, profesionales, profesorado y decanos de educación médica pueden y deben trabajar para garantizar que la competencia estructural siga prosperando en la profesión médica.

Aumento de trastornos alimentarios por fármacos GLP-1

A vintage balance scale with a bottle labeled 'Logic Mind' on one side and glowing brain and heart illustrations on the other

Autora : Amanda Banks , MD.

Resumen

El artículo analiza el creciente uso de agonistas del receptor GLP-1, originalmente indicados para diabetes y obesidad, y su relación preocupante con el desarrollo o agravamiento de trastornos de la alimentación, especialmente en personas sin estas condiciones previas. Se destaca el aumento de prescripciones fuera de indicación y la facilidad de acceso a estos fármacos, incluso para quienes tienen un IMC normal o bajo. Aunque los medicamentos GLP-1 muestran beneficios en la pérdida de peso y algunos resultados de salud, también pueden desencadenar efectos adversos graves, como desnutrición y trastornos alimentarios restrictivos. La falta de estudios rigurosos y la escasa formación clínica en trastornos de la alimentación agravan el problema, subrayando la necesidad de mayor vigilancia y regulación.

Artículo:

El 5 de febrero de 2026, Hims & Hers, una plataforma en línea de salud y bienestar, anunció su intención de vender semaglutida oral compuesta, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Este medicamento utiliza el mismo ingrediente activo que Wegovy, un producto muy conocido en el mercado para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso. La oferta de Hims & Hers comenzaba a partir de 49 dólares al mes, un precio que prometía ser accesible y competitivo en comparación con otras opciones disponibles.

Sin embargo, la situación tomó un giro inesperado dos días después de su anuncio inicial. Hims & Hers se enfrentó a la amenaza de acciones legales por parte de Novo Nordisk, el fabricante de Wegovy, quien no sólo se opuso a la venta de semaglutida, sino que también contaba con el respaldo de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Esta última declaró que planeaba restringir la venta de ingredientes GLP-1, mencionando específicamente a la empresa Hims & Hers, lo que generó una gran presión en el mercado. Como resultado, la compañía decidió dar marcha atrás en su propuesta original para evitar conflictos legales y salvaguardar su operación.

No obstante, la realidad cambió de nuevo el 6 de marzo, cuando Hims & Hers y Novo Nordisk anunciaron una alianza estratégica. Esta colaboración permitió a Hims & Hers vender Wegovy a través de su plataforma, lo que significó una victoria tanto para la empresa como para Novo Nordisk, que pudo expandir la disponibilidad de su medicamento a más pacientes a través de un canal en línea. La unión de ambas compañías reflejó un esfuerzo por mejorar el acceso a tratamientos efectivos para la obesidad en un contexto donde la salud pública era una prioridad creciente.

Adicionalmente, en noviembre de 2025, Pfizer realizó un anuncio importante al comunicar la adquisición de Metsera por 10.000 millones de dólares. Metsera es una empresa de biotecnología especializada en el desarrollo de agonistas del receptor GLP-1 y otros péptidos que prometen ayudar en el tratamiento de la obesidad. La adquisición de Metsera por parte de Pfizer representó un paso significativo en la expansión del portfolio de la farmacéutica en el ámbito de los medicamentos para el control de peso.

Casi simultáneamente, la administración estadounidense logró obtener compromisos de Novo Nordisk y Eli Lilly, otro gran productor de fármacos GLP-1, para reducir sustancialmente el precio de estos productos. Esta medida tenía como objetivo aumentar drásticamente el acceso de los pacientes a tratamientos que son claves en la lucha contra la obesidad, una condición que afecta a millones de personas en Estados Unidos y en el mundo entero. La presión para ampliar las líneas de desarrollo de fármacos GLP-1 se intensificó, con diversos actores del sector farmacéutico pidiendo innovaciones y mejoras en la accesibilidad y eficacia de los tratamientos. La combinación de estos acontecimientos configura un panorama dinámico en el campo de la salud y el bienestar, donde las políticas, los precios y la colaboración están entrelazados para facilitar el acceso a medicamentos que pueden transformar vidas.

Contener el crecimiento de la epidemia mundial de obesidad tendría claros beneficios tanto a nivel individual como poblacional. El uso de fármacos GLP-1 se ha asociado en algunos pacientes con mejores resultados cardiovasculares, un menor riesgo de enfermedad renal, una disminución del deseo de consumir alcohol y posibles efectos protectores contra enfermedades neurodegenerativas. Por lo tanto, es fácil comprender el gran interés en invertir en el desarrollo de estos productos y el optimismo respecto a sus efectos en la salud pública.

No obstante, han surgido algunas señales preocupantes. Los fármacos GLP-1 han sido aprobados para personas con diabetes tipo 2, obesidad o sobrepeso y ciertas afecciones coexistentes, pero cada vez más personas los utilizan para lograr y mantener la delgadez en ausencia de estas indicaciones. La proporción de recetas de agonistas del receptor GLP-1 que se emitieron para personas sin diabetes, obesidad o sobrepeso aumentó del 4,5 % en 2018 al 17 % en 2023. ¹

Los agonistas del receptor GLP-1 han mostrado un potencial inicial como tratamiento para el trastorno por atracones, ^² que se asocia con una alta probabilidad de obesidad y se caracteriza por episodios recurrentes de atracones que causan un malestar considerable y no se acompañan de conductas compensatorias. Pero también existe evidencia preliminar convincente que sugiere que el uso de estos fármacos podría exacerbar y conducir a nuevos diagnósticos de trastornos alimentarios restrictivos, incluida la anorexia nerviosa.³ Aunque la asociación entre el uso de fármacos GLP-1 y la anorexia nerviosa se ha informado en la prensa popular y es ampliamente reconocida por los especialistas ^en trastornos de la alimentación, es menos conocida entre los clínicos de otras especialidades.

La anorexia nerviosa se caracteriza, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), por la restricción de la ingesta energética que conduce a un bajo peso corporal, miedo a engordar y una alteración en la percepción del propio peso o forma corporal, o la incapacidad para reconocer la gravedad de la enfermedad. Una revisión crucial de la edición anterior fue la eliminación de un umbral de peso específico. Este cambio refleja la necesidad de considerar factores más allá del peso al momento del diagnóstico, como la edad del paciente, el índice de masa corporal (IMC) antes del inicio de los síntomas y la rapidez de la pérdida de peso. La prevalencia de la anorexia nerviosa a lo largo de la vida alcanza el 6,3 % en mujeres y el 0,3 % en hombres, ^⁴ y el riesgo de muerte por cualquier causa entre las personas con anorexia nerviosa es más de cinco veces mayor que el de la población general^{. ⁵}

Los fármacos GLP-1 son eficaces para la pérdida de peso porque activan vías centrales que controlan la homeostasis energética, la conducta alimentaria y la saciedad, y ralentizan el vaciamiento gástrico, lo que provoca sensación de plenitud y, a menudo, náuseas tras comidas muy pequeñas. Como consecuencia, quienes toman estos medicamentos pueden presentar un balance energético considerablemente negativo durante meses o años. Se han observado deficiencias nutricionales, alteraciones electrolíticas, hipotensión ortostática, osteopenia, sarcopenia, adelgazamiento del cabello y otros signos de desnutrición, y los efectos del uso prolongado aún se desconocen en gran medida.

Por lo tanto, no sorprende que las personas con antecedentes de trastornos de la alimentación o con predisposición genética a la anorexia nerviosa puedan entrar en un ciclo de restricción energética, pérdida de peso y refuerzo social positivo respecto a su delgadez al usar estos productos. Es posible que los médicos no reconozcan estas complicaciones, especialmente en personas con un IMC normal o alto. Solo el 6 % de las personas con un trastorno de la alimentación son diagnosticadas con bajo peso según las estadísticas de la organización sin fines de lucro Asociación Nacional de Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados. Las personas con un IMC alto pueden tener riesgo de desarrollar trastornos de la alimentación restrictivos al usar medicamentos GLP-1, pero estos trastornos pueden pasar desapercibidos para los médicos, quienes a menudo reciben poca o ninguna capacitación en esta área.

También resulta preocupante la facilidad con la que personas sin sobrepeso ni obesidad pueden obtener fármacos GLP-1 sin una evaluación adecuada por parte de un profesional sanitario. Algunos vendedores en línea envían estos fármacos a los pacientes sin exigirles que se comuniquen directamente con un médico ni que confirmen que cumplen los criterios indicados en la etiqueta. Las farmacias de formulación magistral han aumentado su producción para satisfacer la creciente demanda de agentes GLP-1 utilizados como «fármacos para mejorar el estilo de vida» y, tradicionalmente, han enfrentado una regulación mínima a pesar de la respuesta de la FDA al anuncio de Hims & Hers en febrero. En numerosos vídeos publicados en Instagram y TikTok, mujeres jóvenes ensalzan las ventajas de usar fármacos GLP-1 para perder peso en personas con un IMC bajo o normal, incluso mediante la «microdosificación».

Faltan estudios rigurosos sobre la incidencia de trastornos alimentarios en personas que toman agentes GLP-1. Sin embargo, en una muestra grande de registros médicos anonimizados de personas que tomaban agonistas del receptor GLP-1, los pacientes con una afección de salud mental preexistente tenían más del doble de probabilidades que aquellos sin afecciones de salud mental de desarrollar un trastorno alimentario dentro de los 2 años posteriores al inicio del tratamiento. La incidencia acumulada de nuevos diagnósticos de trastornos alimentarios (más comúnmente anorexia nerviosa) en la población total del estudio fue del 1,275%. ³ Dado que se informa que uno de cada ocho adultos estadounidenses —o aproximadamente 33 millones de personas— ha tomado medicamentos GLP-1, esta proporción se traduce en más de 420.000 personas que podrían desarrollar un trastorno alimentario relacionado con el uso a largo plazo.

Médicos, investigadores clínicos, reguladores, legisladores y desarrolladores de fármacos no están preparados para esta nueva oleada. No existe un protocolo estándar de detección de trastornos de la alimentación recomendado por los fabricantes antes de prescribir fármacos GLP-1, y las bases de datos de seguridad y los estudios posteriores a la comercialización no están diseñados específicamente para evaluar este resultado. El uso fuera de indicación sigue siendo frecuente. Muchos pacientes pueden estar tomando estos fármacos sin el conocimiento de su médico, tras haberlos obtenido de fuentes en línea. Ante la ausencia de directrices formales, los prescriptores pueden utilizar las herramientas de detección disponibles para evaluar si los pacientes tienen antecedentes de trastornos de la alimentación o un riesgo elevado de afecciones relacionadas antes de iniciar el tratamiento con fármacos GLP-1 y monitorizarlos para detectar una pérdida de peso excesiva, desnutrición y conductas alimentarias desordenadas durante todo el tratamiento.

Se han realizado importantes inversiones en agonistas del receptor GLP-1 y fármacos relacionados, lo que ha propiciado una adopción rápida y generalizada de esta clase de medicamentos, diseñados para uso a largo plazo. Además de los múltiples agentes GLP-1 aprobados en el mercado, se están llevando a cabo decenas de ensayos clínicos de fase avanzada con productos GLP-1, y se ha observado una intensa actividad de inversión y adquisiciones en este ámbito. Sin embargo, aún no se ha demostrado que ningún medicamento sea seguro y eficaz para el tratamiento de la anorexia nerviosa.

Una mayor comprensión de la biología de la obesidad podría orientar a los investigadores hacia nuevas e inesperadas direcciones. Al igual que la obesidad, la anorexia nerviosa se reconoce cada vez más como una enfermedad metabólica compleja que frecuentemente se acompaña de trastornos psiquiátricos coexistentes y está influenciada por factores ambientales. Existen importantes áreas de superposición mecanicista en la biología subyacente de ambas afecciones, que podrían representar dianas para el desarrollo de fármacos en la anorexia nerviosa.

Ante la crónica falta de inversión en la salud física y mental de la mujer, ¿podrían las farmacéuticas, los inversores y los responsables políticos aprovechar los avances en el desarrollo de agonistas del receptor GLP-1 para encontrar soluciones para la prevención y el tratamiento de la anorexia nerviosa, una preocupación cada vez más acuciante dado el uso y abuso generalizados de estos productos? Más fundamentalmente, ¿podrían estos actores impulsar cambios en una cultura que valora la delgadez a cualquier precio? Mantengo la esperanza de que la respuesta a ambas preguntas sea afirmativa.

Ciencia de la implementación: ¿por qué debería importarnos?

Arch of healthcare icons over canyon with river and sunrise

Frances Chu¹

J Med Libr Assoc. 2024 Jul 29;112(3):281–285. doi: 10.5195/jmla.2024.1919

Existe una brecha de 17 años entre la publicación de investigaciones que demuestran la eficacia de una intervención y su implementación en la práctica [ 1 ]. En salud conductual, solo el 14 % de las intervenciones exitosas se integran en la práctica real [ 2 ]. Por lo tanto, la Ciencia de la Implementación se concibe para abordar esta brecha entre la investigación y la práctica. Esta metodología de investigación cobra importancia al investigar cómo lograr que las intervenciones se integren en la práctica y cómo desimplementar las intervenciones no probadas o refutadas que puedan ser perjudiciales o ineficaces para los pacientes.

El objetivo de este comentario es concienciar a los bibliotecarios/especialistas en información de ciencias de la salud sobre este ámbito de investigación y animarlos a imaginar cómo podrían participar en proyectos y equipos de ciencia de la implementación, o incluso utilizar la ciencia de la implementación en su práctica.

¿QUÉ ES LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN?

La ciencia de la implementación fue descrita en 2006 por Eccles y Mittman [ 3 ] y se ha definido como “el estudio científico de métodos para promover la incorporación sistemática de hallazgos de investigación y otras prácticas basadas en la evidencia a la práctica rutinaria y, por lo tanto, para mejorar la calidad y la efectividad de los servicios o la atención de salud” [ 3 ]. Otros sinónimos y términos similares son difusión e implementación, investigación de la implementación, transferencia de conocimiento, traducción del conocimiento, integración del conocimiento, utilización de la investigación, ciencia de la mejora, etc. [ 4 ]. El objetivo de la ciencia de la implementación se centra en los procesos para introducir e integrar soluciones a problemas en un sistema de salud o comunidad [ 5 ]. Peters [ 5 ] afirmó que “la intención es comprender qué, por qué y cómo funcionan las intervenciones en el “mundo real” y probar enfoques para mejorarlas”. En otras palabras, esta área de investigación se centra en estrategias y tácticas para mejorar la adopción, la implementación, la ampliación y la sostenibilidad de las intervenciones basadas en la evidencia, que podrían ser programas, prácticas, principios, procedimientos, productos, píldoras y/o políticas que cambiarán los comportamientos de salud, los resultados de salud o los entornos de salud [ 6 ].

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFICACIA/EFECTIVIDAD?

La ciencia de la implementación debe distinguirse de la investigación de efectividad/eficacia. La investigación de efectividad/eficacia generalmente tiene como objetivo investigar intervenciones para problemas de salud específicos. Los estudios de eficacia de las intervenciones responden a la pregunta de si una intervención podría funcionar bajo condiciones estrictas y rigurosas, mientras que los estudios de efectividad (también conocidos como pragmáticos) de las intervenciones buscan investigar si la intervención funcionará en entornos del mundo real. Los resultados de los estudios de eficacia y efectividad se centran en los resultados de los pacientes, que generalmente son los objetivos de la intervención. Los estudios de implementación se centran en cómo hacer que estas intervenciones funcionen en una comunidad o sistema de salud. Debido a que el enfoque está en cómo hacer que las intervenciones funcionen en entornos del mundo real, se espera que la intervención haya demostrado ser eficaz y efectiva [ 7 ]. Curran [ 8 ] describe la ciencia de la implementación versus la investigación de eficacia/eficacia en términos simplificados. La intervención, práctica o innovación es La Cosa . La investigación de eficacia y efectividad investiga si La Cosa funciona. La investigación sobre la implementación estudia cómo lograr que las personas y las organizaciones hagan lo que se proponen y utiliza estrategias de implementación o las «cosas que hacemos» para intentar ayudar a las personas y las organizaciones a hacer lo que se proponen . La investigación sobre la implementación se interesa en los resultados de «cuánto» y «con qué eficacia» las personas y las organizaciones hacen lo que se proponen [ 8 ].

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN Y LA MEJORA DE LA CALIDAD (MC)?

También es necesario distinguir la ciencia de la implementación de la mejora de la calidad. Si bien ambas tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención médica y utilizan técnicas y métodos similares para llevar a cabo la investigación, existen diferencias significativas. La mejora de la calidad tiende a ser de naturaleza local, con problemas identificados a nivel local y resultados de las iniciativas que a menudo no son generalizables a otros entornos [ 9 ].

La ciencia de la implementación parte de la intervención e investiga cómo implementarla en el sistema de salud o la comunidad [ 1 ], y luego busca extenderla más allá del sistema de salud o la comunidad. La ciencia de la implementación, al igual que la investigación sobre efectividad/eficacia, tiene como objetivo generalizar los resultados más allá del contexto local.

CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN

Dado que la ciencia de la implementación investiga cómo llevar las intervenciones a la práctica o a la comunidad, la investigación se centra en las «estrategias de implementación» o «los métodos o técnicas utilizados para mejorar la adopción, la implementación y el mantenimiento de un programa o práctica» [ 10 ]. Los diseños de estudio utilizados para investigar estas estrategias son los mismos métodos que se utilizan para examinar las intervenciones. De hecho, Procter [ 10 ] afirmó que «el estudio de las estrategias de implementación debe abordarse de manera similar a las intervenciones basadas en la evidencia, ya que las estrategias son, de hecho, un tipo de intervención».

¿CUÁLES SON LAS TEORÍAS, LOS MODELOS Y LOS MARCOS DE TRABAJO QUE SE UTILIZAN EN LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN?

Hay multitud de teorías, modelos y marcos (TMF) utilizados en la ciencia de la implementación, con alrededor de 60 TMF empleados en el estudio de estrategias de implementación [ 11 ]. Nilsen [ 4 ] clasificó los TMF en cinco tipos:

Modelos de procesos
Marcos determinantes
Teorías clásicas
Teorías de implementación
marcos de evaluación

Los modelos de proceso especifican los pasos en el proceso de traducción de la investigación a la práctica. Estos modelos suelen describir y guiar la planificación y ejecución de la implementación de una intervención [ 4 ]. Un ejemplo de modelo de proceso familiar para los bibliotecarios hospitalarios que trabajan con enfermeras es el Modelo de Iowa. Este modelo proporciona a las enfermeras un enfoque algorítmico para implementar intervenciones basadas en la evidencia, desde la identificación de un problema hasta la difusión de los resultados [ 12 ]. En 2022, el modelo se amplió para incluir pasos de implementación y sostenibilidad [ 13 ].

Los marcos de determinantes guían a los investigadores y profesionales de la implementación en la identificación de barreras y facilitadores para la implementación de la intervención. Estos marcos buscan comprender y/o explicar las influencias en los resultados de la implementación [ 4 ]. El marco de determinantes más utilizado es el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR). Damschroder et al. [ 14 ] desarrollaron este marco para ayudar a los investigadores a identificar barreras y facilitadores que puedan guiar la evaluación, la valoración y las explicaciones de los hallazgos de la implementación.

Las teorías clásicas son teorías que ya se utilizaban para describir, explicar y predecir el comportamiento en individuos y organizaciones, pero que ahora se emplean para describir, explicar y predecir la implementación de intervenciones. Estas teorías provienen de diversos campos. En el campo de la psicología, la Teoría de la Acción Razonada, la Teoría Cognitiva Social, la Teoría del Comportamiento Planificado, etc., son ejemplos de teorías que se utilizan con frecuencia en la investigación sobre la implementación. Otro ejemplo del campo de la utilización del conocimiento es la teoría de la Difusión de las Innovaciones de Rogers. Esta influyente teoría se considera una teoría clásica que se utiliza a menudo para explicar la adopción de intervenciones [ 4 ].

Por otro lado, las teorías de implementación se han desarrollado específicamente para describir, explicar y predecir la implementación de intervenciones. Algunos ejemplos de teorías de implementación incluyen el Clima de Implementación, la Capacidad de Absorción, la Preparación Organizacional, la Teoría del Proceso de Normalización, etc. La Teoría del Proceso de Normalización, por ejemplo, identifica cuatro determinantes que explican los mecanismos de cambio y las interrelaciones necesarias para la implementación [ 4 ].

Por último, los marcos de evaluación ayudan a determinar qué se puede evaluar para el éxito de la implementación. Por ejemplo, dos marcos comunes de salud pública utilizados en la ciencia de la implementación son Alcance, Eficacia, Adopción, Implementación, Mantenimiento (RE-AIM) y Constructos Predisponentes, Reforzadores y Habilitadores en Diagnóstico y Evaluación Educativa – Constructos Políticos, Regulatorios y Organizacionales en el Desarrollo Educativo y Ambiental (PRECEDE-PROCEED). Estos marcos especifican aspectos que deben evaluarse al implementar intervenciones [ 4 ]. Proctor et al. [ 15 ] desarrollaron el Marco de Resultados de Implementación específicamente para la investigación de la implementación. Este marco distingue los resultados de la implementación de los resultados de los servicios y los resultados de los pacientes. En última instancia, los investigadores de la implementación pueden utilizar muchas categorías de TMF en combinación para responder a su pregunta sobre cómo implementar una intervención o estudiar una estrategia de implementación.

¿CUÁLES SON LAS BRECHAS EN LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN?

Todavía existen muchas preguntas sin respuesta en la ciencia de la implementación. La mayor brecha se encuentra en las estrategias de implementación en sí mismas. Un problema importante es la falta de claridad en dichas estrategias. No están claras las definiciones ni el significado de cada estrategia de implementación. Este problema incluye diferentes estrategias con las mismas definiciones o significados, o una misma estrategia con múltiples definiciones o significados [ 16 ]. Como saben los bibliotecarios de ciencias de la salud y los especialistas en información, una terminología consistente facilita la búsqueda y la consulta de información. Incluso con esta confusión conceptual, existe poca evidencia sobre la efectividad o las consecuencias adversas de las estrategias de implementación. El campo de la investigación en ciencia de la implementación debe ir más allá de la identificación de barreras y facilitadores para estudiar los mecanismos causales de las estrategias de implementación, teniendo en cuenta que diferentes estrategias pueden ser más efectivas en las distintas fases de la implementación o en diferentes contextos [ 17 ]. Otra preocupación es que muchos implementadores despliegan múltiples estrategias de implementación además de las intervenciones complejas. Esto puede confundir los resultados de la investigación y dificultar la evaluación de si los resultados de la investigación se deben a los efectos sinérgicos o antagónicos de estas múltiples estrategias de implementación e intervenciones complejas [ 17 ].

Una dificultad adicional que enfrenta la ciencia de la implementación es la falta de mediciones confiables, válidas y prácticas [ 18 ], y si existen mediciones, muchas no se han traducido a otros idiomas y culturas. De hecho, gran parte de esta investigación se desarrolló en países de altos ingresos y de habla inglesa, y existe incertidumbre sobre si los resultados de la investigación en ciencia de la implementación pueden aplicarse en otros países y sus contextos culturales locales [ 19 ].

Anteriormente, se había investigado poco sobre la desimplementación y la identificación de la mala implementación [ 20 ]. La desimplementación es el proceso de suspender prácticas que han demostrado ser ineficaces o potencialmente dañinas. La mala implementación es el error de desimplementar intervenciones eficaces o continuar con intervenciones ineficaces [ 20 , 21 ]. Existe un creciente interés en la desimplementación, como lo demuestra una reciente revisión exploratoria que busca marcos y modelos que puedan guiarla [ 22 ].

Por último, los investigadores de la ciencia de la implementación siguen investigando nuevos diseños de estudio y métodos analíticos para investigar estrategias e intervenciones de implementación para garantizar una implementación más rápida de las intervenciones y evitar reproducir la brecha entre la investigación y la práctica [ 23 ].

¿QUÉ PUEDEN HACER LOS BIBLIOTECARIOS/ESPECIALISTAS EN INFORMACIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD PARA APOYAR LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN?

La ciencia de la implementación es una metodología de investigación transdisciplinaria que incorpora conceptos y métodos de diversos campos. Como campo transdisciplinario, los bibliotecarios de ciencias de la salud podrían integrarse al equipo de investigación en ciencia de la implementación. La clave reside en cómo los bibliotecarios/científicos de la información de ciencias de la salud pueden aprovechar sus conocimientos y habilidades para el equipo de investigación.

Los bibliotecarios de ciencias de la salud pueden seguir ofreciendo nuestros servicios habituales, como la identificación y búsqueda de investigaciones centradas en la implementación. Por ejemplo, podrían ayudar a investigadores y profesionales de la ciencia de la implementación a identificar instrumentos y cuestionarios con un enfoque en este campo, realizar revisiones bibliográficas para resumir información sobre estrategias de implementación y encontrar directrices para la presentación de informes sobre investigación en ciencia de la implementación. La participación de los bibliotecarios en la gestión de datos, el análisis de citas y el impacto de la investigación también ayudará a los equipos de ciencia de la implementación a gestionar la información y evaluar el impacto de su investigación. A medida que el campo continúa desarrollándose y creciendo, la variedad e inconsistencia de la terminología genera barreras para sintetizar y aplicar los hallazgos [ 24 ]. Los bibliotecarios de ciencias de la salud podrían ayudar a los investigadores con el desarrollo de un lenguaje estandarizado y un vocabulario controlado. Las habilidades de los bibliotecarios en la recopilación y síntesis de información en un formato comprensible también constituyen un servicio que podemos ofrecer a los equipos de ciencia de la implementación. Asimismo, pueden proporcionar a los científicos de la implementación teorías, modelos y marcos de la ciencia de la información que podrían ser útiles para la implementación. Un ejemplo podría ser la teoría de la construcción de significado de Dervin, que describe el proceso de representación y organización de la información para servir a una tarea como la toma de decisiones [ 25 ]. Los investigadores de la implementación pueden utilizar esta teoría clásica para explicar el cambio de comportamiento y la implementación debido a la evaluación que hacen los profesionales de la salud de la información que se les proporciona sobre la intervención.

¿CÓMO PUEDE LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN AYUDAR A LOS BIBLIOTECARIOS?

Los bibliotecarios ya utilizan diversas técnicas de mejora de la calidad para evaluar y mantener el cambio en los servicios bibliotecarios y de información. Este mismo principio se aplica a la ciencia de la implementación: las teorías, modelos, marcos y estrategias que han demostrado ser eficaces para la implementación de una intervención pueden ser utilizadas por los bibliotecarios que implementan programas, prácticas, principios, procedimientos, productos o políticas. Los bibliotecarios de ciencias de la salud pueden adoptar un enfoque más sistemático y riguroso en la implementación de sus intervenciones, de modo que puedan aplicarse en diversos entornos bibliotecarios y de información. Un ejemplo sería utilizar marcos de evaluación como RE-AIM para analizar la implementación de programas bibliotecarios. Otro ejemplo sería utilizar CFIR para identificar barreras y facilitadores de los programas bibliotecarios y, posteriormente, identificar estrategias para contrarrestar las barreras.

¿CUÁL ES EL FUTURO DE LA CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN?

Dadas las deficiencias en la investigación sobre ciencia de la implementación, pero considerando la importancia de implementar intervenciones efectivas, cada vez más investigadores de diversos campos de la salud se están capacitando en esta área de investigación. Como bibliotecarios de ciencias de la salud y especialistas en información, pueden integrarse a esta área de investigación y práctica, aprovechando sus funciones habituales para garantizar que los profesionales clínicos y los pacientes a quienes apoyan reciban la mejor atención posible.

¡Comencemos esta conversación! Considere unirse a los grupos de investigación o de ciencia traslacional de la Asociación de Bibliotecas Médicas (MLA) para interactuar con otros bibliotecarios interesados en la investigación y la ciencia traslacional. ¿De qué otras maneras imagina la participación de los bibliotecarios de ciencias de la salud en la ciencia de la implementación?

Henry Mintzberg

1.1 Los mitos de la atención sanitaria

1.2 Replanteando la gestión: Distribuida más allá de lo «Top»

1.3 Replantear la estrategia: como aventura, no como planificación

1.4 Replanteando la organización: Como colaboración fuera de control, comunidad más allá del liderazgo

1.5 Replantear la escala: Como el ser humano más allá de lo económico

1.6 Replantear el estilo de gestión: Más como cuidar que curar

1.7 Replanteando el estilo de gestión: como un sistema más allá de sus partes

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Fondo

Discusión

Conclusiones

Definición

Sistema de Salud Willis-Knighton y su red centralizada

Beneficios

Tabla 1. Beneficios y riesgos asociados al diseño de organización tipo hub-and-spoke.

Coherencia en todas las operaciones

Mayor eficiencia

Calidad mejorada

Cobertura de mercado mejorada

Mayor agilidad

Riesgos

Congestión en los nodos

Extensión excesiva de los radios

Insatisfacción del personal en los portavoces

interrupciones en el transporte

Operacionalización

Conclusiones

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En un mercado que abarca siglos y civilizaciones, reyes, profetas, políticos, revolucionarios, predicadores y visionarios siguen vendiendo la misma mercancía: la esperanza.

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1. Fundamentos y Crisis del Acceso: El Imperativo del Cambio

2. Anatomía del Modelo Hub and Spoke: Más que una Metáfora Logística

Funciones Estratégicas de los Nodos

3. Marco Teórico: Accesibilidad Espacial, Equidad y Relación Volumen-Resultado

4. Evidencia Internacional: Casos de Éxito y Lecciones Globales

5. Hub 2.0: La Revolución de la Tecnología Digital

Impacto de las Herramientas Digitales en Red

6. El Hospital Rural: Estrategias de Supervivencia y Control de Infecciones

7. Financiamiento y Gobernanza: El Motor del Sistema

8. El Modelo Hub and Spoke en Argentina: Superando la Fragmentación

9. La Inversión Provincial: Costos, Retorno y Viabilidad Política

10. Evaluación, Monitoreo y Conclusiones Estratégicas

Indicadores Clave de Desempeño (KPI)

Conclusiones Fundamentales

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El modelo de doble proceso en el razonamiento clínico

3.2 Los sesgos cognitivos más documentados

3.3 Factores no cognitivos que contribuyen al error diagnóstico

3.3.1 Factores del sistema

3.3.2 Factores del paciente

3.3.3 Factores del profesional

4. Causas del error terapéutico: del error de medicación al error de proceso

4.1 Dimensión global del error terapéutico

4.2 El modelo de causas de Reason aplicado al error de medicación

4.3 Condiciones favorecedoras del error terapéutico en el hospital

4.4 Las etapas del proceso terapéutico y su vulnerabilidad

5. El error en la internación hospitalaria

5.1 Epidemiología: magnitud y alcance

5.2 Causas específicas de error en la internación

5.2.1 La paradoja diagnóstica de la internación

5.2.2 Fallas en las transferencias (handoffs) intrahospitalarias

5.2.3 La polimedicación y las interacciones

5.2.4 Las condiciones más frecuentemente implicadas en errores dañinos

5.3 La inteligencia artificial en la reducción del error en internación

6. El error en el servicio de emergencias

6.1 La especificidad del entorno: por qué emergencias es el contexto de mayor riesgo

6.2 Las condiciones que amplifican el error en el SE

6.3 El ‘Big 5’: las cinco condiciones de mayor daño grave

6.4 El error terapéutico en el SE: velocidad y equivocación

6.5 La inteligencia artificial en urgencias: el marco de Taylor et al.

7. El error en el diagnóstico por imágenes

7.1 Clasificación y epidemiología del error en radiología

7.2 Factores específicos del error en imágenes

7.2.1 Volumen de estudios y fatiga visual

7.2.2 Contexto clínico insuficiente

7.2.3 El fenómeno de la segunda lectura