«Inmunización» con nirsevimab para prevenir hospitalizaciones pediátricas por VRS.

Federica Attaianese, Doctora en Medicina¹Giulia Carreras, MSc, PhD²Sandra Trapani,

JAMA PediatrPublicado en línea: 13 de abril de 2026

2026;180;(7):783-791. doi:10.1001/jamapediatrics.2026.0657

resumen de los beneficios clínicos y económicos del nirsevimab:

El nirsevimab presenta beneficios clínicos importantes porque ayuda a prevenir las infecciones graves por virus sincitial respiratorio (VSR), especialmente en lactantes y niños pequeños. Al ofrecer protección estacional con una sola dosis, reduce el riesgo de enfermedad respiratoria severa y disminuye la necesidad de hospitalización. En el estudio, la inmunización se asoció con una reducción de las hospitalizaciones por VSR en la mayoría de los centros pediátricos evaluados.

Desde el punto de vista clínico, su principal beneficio es evitar internaciones, cuadros graves de bronquiolitis, neumonía u otras infecciones respiratorias bajas asociadas al VSR. Esto también reduce la presión sobre las guardias, salas de internación y unidades de cuidados intensivos pediátricos durante los meses de mayor circulación viral.

En cuanto a los beneficios económicos, el estudio mostró que el uso de nirsevimab fue costo-efectivo en la mayoría de los centros. Al prevenir hospitalizaciones, se redujeron los costos médicos directos asociados a la atención hospitalaria, los tratamientos, los procedimientos diagnósticos y el uso de recursos sanitarios. En varios centros, los costos incrementales fueron negativos, lo que significa que la estrategia no solo fue eficaz, sino que también generó ahorro para el sistema de salud.

Un punto clave es que los beneficios clínicos y económicos fueron mayores cuando la inmunización se implementó de forma temprana, antes del pico estacional del VSR, y con criterios amplios de elegibilidad. Por el contrario, las campañas tardías o limitadas a pocos niños redujeron el impacto preventivo y la rentabilidad.

En síntesis, el nirsevimab aporta un doble beneficio: protege la salud infantil al disminuir hospitalizaciones por VSR y favorece la sostenibilidad del sistema sanitario al reducir costos evitables. Por eso, su implementación temprana, amplia y coordinada resulta fundamental para maximizar su impacto.

Puntos clave

Pregunta: ¿Cuál es la relación coste-eficacia real de la vacunación con nirsevimab para prevenir las hospitalizaciones pediátricas relacionadas con el virus sincitial respiratorio (VSR)?

Resultados En esta evaluación económica multicéntrica que incluyó 5924 hospitalizaciones relacionadas con el VRS en 19 hospitales pediátricos de Italia, la inmunización con nirsevimab fue eficaz y rentable en la mayoría de los centros, con costes incrementales negativos. En 2 centros donde la campaña se inició más tarde y se limitó a recién nacidos, la inmunización fue menos rentable, con costes más elevados en relación con las hospitalizaciones evitadas.

Significado: Estos hallazgos sugieren que el nirsevimab fue una estrategia de prevención del VRS que permitió ahorrar costes, lo que subraya la importancia de una implementación amplia y oportuna.Abstracto

Importancia: El virus sincitial respiratorio (VSR) es la principal causa de infecciones de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños pequeños, lo que supone una carga considerable para los sistemas sanitarios. Nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de acción prolongada, ha demostrado una alta eficacia en ensayos clínicos, y estudios de modelización sugieren que podría ser rentable; sin embargo, la evidencia en la práctica clínica sobre su rentabilidad en entornos sanitarios europeos sigue siendo limitada.

Objetivo : Evaluar la rentabilidad en la práctica clínica de la vacunación con nirsevimab para prevenir las hospitalizaciones pediátricas debidas al virus sincitial respiratorio (VSR).

Diseño, entorno y participantes Este análisis multicéntrico, observacional y de costo-efectividad en condiciones reales se llevó a cabo entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de marzo de 2025. Los datos previos a la campaña se modelaron utilizando modelos de regresión de Poisson para estimar las hospitalizaciones esperadas en ausencia de inmunización. Los datos se recopilaron de 19 hospitales pediátricos distribuidos en 11 regiones italianas, desde el norte hasta el sur. Se incluyeron todas las hospitalizaciones pediátricas con diagnósticos de alta específicos para el VRS según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, registrados en los hospitales participantes entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de marzo de 2025.

Se llevaron a cabo campañas regionales de vacunación con nirsevimab, con fechas de inicio y criterios de elegibilidad variables, entre octubre de 2024 y enero de 2025.

Resultados y medidas principales: La efectividad, expresada como hospitalizaciones evitadas (ΔE), y los costos incrementales (ΔC) se estimaron desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud italiano. Se calcularon los índices de costo-efectividad (RCE = ΔC/ΔE) para cada centro.

Resultados Durante la temporada 2024-2025, se registraron 5924 hospitalizaciones relacionadas con el VRS en niños de 18 años o menos en 19 centros. Los ingresos observados fueron consistentemente inferiores a las predicciones contrafactuales basadas en modelos en la mayoría de los centros. La inmunización evitó entre 6 y 151 ingresos por centro, lo que corresponde a una tasa de 83 y 1162 por cada 100 000 niños. Los costos incrementales fueron negativos en la mayoría de los centros, lo que indica ahorros de costos que oscilan entre -10 924 € (12 562,60 USD) y -266 954 € (306 997,10 USD) por centro. Los índices de costo-efectividad correspondientes fueron negativos (−1071 € [1231,65 US$] y −1682 € [(1934,30 US$]), lo que refleja una intervención que generó ahorros. En 2 centros con inicio tardío y criterios de elegibilidad restringidos, la inmunización se asoció con costos más altos en relación con el número de hospitalizaciones evitadas, con costos incrementales de 19 715 € (22 672,25 US$) y 81 454 € (93 672,10 US$). Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de los resultados.

Conclusiones y relevancia: Los resultados de esta evaluación económica multicéntrica italiana en condiciones reales sugieren que la inmunización con nirsevimab fue clínicamente eficaz y generó ahorros desde la perspectiva del sistema de salud. El momento de la vacunación y los criterios de elegibilidad influyeron notablemente en la rentabilidad, lo que subraya la importancia de implementar estrategias de vacunación tempranas y a gran escala para maximizar los beneficios clínicos y económicos.

Introducción

El virus sincitial respiratorio (VSR) es la principal causa de infecciones del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños pequeños, y una de las principales causas de hospitalizaciones pediátricas en Europa y en todo el mundo. ^1 , 2 La carga clínica y económica del VSR es considerable, con hospitalizaciones, ingresos en cuidados intensivos y secuelas a largo plazo, como sibilancias recurrentes, que ejercen una presión significativa sobre los sistemas de salud. ^{3-6 Hasta hace poco} , las opciones preventivas se limitaban a palivizumab, restringido a lactantes de alto riesgo debido a su coste y viabilidad. ⁷

Nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de acción prolongada, ha demostrado una alta eficacia en ensayos clínicos y efectividad en estudios de implementación en la práctica clínica real, ofreciendo una protección estacional de dosis única para todos los lactantes. ^8-17

Varias evaluaciones económicas basadas en modelos sugieren que nirsevimab puede ser rentable o generar ahorros. ^{18-24 Sin embargo, estos análisis pueden no reflejar completamente la} práctica clínica habitual, y los resultados económicos proyectados pueden diferir tras la implementación. ^25 , 26 Esta distinción es particularmente relevante para las estrategias de prevención del VRS, donde la carga de hospitalización y el momento de las campañas de inmunización varían entre países. ²⁷ Hasta la fecha, la evidencia de costo-efectividad en el mundo real para nirsevimab basada en los resultados de hospitalización observados en estrategias de implementación heterogéneas sigue siendo limitada en Europa, particularmente a escala multicéntrica o nacional. ²⁸ Este estudio tuvo como objetivo evaluar la costo-efectividad en el mundo real de nirsevimab en la prevención de hospitalizaciones asociadas al VRS en 19 hospitales pediátricos italianos, proporcionando evidencia multicéntrica para informar las estrategias de inmunización.MétodosDiseño y contexto del estudio

Realizamos un análisis multicéntrico, observacional y de costo-efectividad en 19 hospitales pediátricos italianos ( Tabla 1 ). El estudio combinó una evaluación epidemiológica de las hospitalizaciones asociadas al VRS con un análisis económico que comparó los costos y la efectividad de la inmunización con nirsevimab frente a un escenario contrafactual sin inmunización. El estudio se basó exclusivamente en datos administrativos hospitalarios completamente anonimizados y agregados. No se accedió a información clínica individual ni a identificadores de pacientes. De acuerdo con las regulaciones nacionales ²⁹y los estándares éticos internacionales, ³⁰no se requirió ni el consentimiento informado individual ni la aprobación formal del comité de ética. Este estudio siguió las directrices de presentación de informes STROBE (Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ) y CHEERS (Estándares consolidados de presentación de informes de evaluación económica en salud ) (Tablas electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ).Tabla 1. Características de las campañas regionales de inmunización contra el virus sincitial respiratorio (VSR) en 19 centros pediátricos italianos

Grupo	Área geográfica	Región	Centro	Fecha objetivo de la campaña (nacidos después de)	Fecha de inicio de la campaña
1	Noroeste	Piamonte	Turín, Alessandria	01/01/2024	01/11/2024
1	Noroeste	Lombardía	Brescia, Milán
1	Nordeste	Véneto	Padua
1	Islas	Sicilia	Messina
1	Centro	Toscana	Florencia, Pisa	01/04/2024	01/11/2024
1	Nordeste	Friuli Venecia Julia	Trieste	01/04/2024	01/11/2024
1	Sur	Apulia	Bari	01/07/2024	01/11/2024
1	Sur	Campania	Nápoles, Salerno, Caserta, Avellino	01/08/2024	01/11/2024
2	Nordeste	Emilia Romaña	Bolonia	01/09/2024	01/10/2024
3	Noroeste	Liguria	Génova	01/07/2024	01/12/2024
3	Centro	Marche	Ancona	01/10/2024	01/12/2024
4	Sur	Abruzzo	Chieti, Pescara	01/01/2025	01/01/2025

Durante la temporada 2024-2025, Italia implementó su primera campaña de vacunación contra el nirsevimab mediante un enfoque coordinado regionalmente. Cada región definió sus propios criterios de elegibilidad y fecha de inicio, lo que generó una considerable heterogeneidad en todo el país. Algunas regiones ofrecieron la vacunación únicamente a los bebés nacidos durante la temporada del VRS, mientras que otras implementaron campañas de vacunación de recuperación que también incluyeron a los bebés nacidos a principios del mismo año, con fechas límite de nacimiento que oscilaron entre enero y septiembre de 2024. Las campañas comenzaron entre octubre de 2024 y enero de 2025.Población de estudio y fuentes de datos

Las hospitalizaciones relacionadas con el VRS se identificaron a partir de los registros de alta hospitalaria utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica ( CIE-9-CM ): bronquiolitis aguda por VRS (466.11), infección por VRS (079.6) y neumonía por VRS (480.1). ⁴^, 5 Se utilizaron códigos CIE-9-CM específicos para el VRS para garantizar la especificidad diagnóstica entre los centros. En los centros participantes, el diagnóstico etiológico de las infecciones respiratorias se apoya de forma rutinaria en ensayos basados en la reacción en cadena de la polimerasa; sin embargo, no se accedió a los resultados de laboratorio a nivel individual ni se vincularon. Los datos se recopilaron entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de marzo de 2025, lo que garantiza al menos 2 temporadas completas previas a la campaña. El período que se superpone a la pandemia de COVID-19 se excluyó debido a la circulación atípicamente baja del VRS, que podría distorsionar las estimaciones de referencia. ⁴^, 5 Se incluyeron todos los pacientes menores de 18 años para capturar la carga pediátrica completa y evaluar los efectos a nivel poblacional. El tamaño de la población residente se extrajo de la base de datos del Instituto Nacional de Estadística (ISTAT).

Los costos se evaluaron desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud italiano. Los costos médicos directos incluyeron lo siguiente:

Costes unitarios por hospitalización, derivados de las tarifas regionales de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), que representan las tasas de reembolso estandarizadas utilizadas por el Servicio Nacional de Salud italiano para la atención hospitalaria y proporcionan estimaciones agrupadas de los costes de hospitalización, incluidos los procedimientos diagnósticos, los tratamientos y el uso de recursos hospitalarios.
El costo del programa de inmunización, inicialmente disponible a nivel regional y asignado proporcionalmente a cada centro según el tamaño de la población residente elegible en la provincia correspondiente al 1 de enero de 2025. El costo unitario de adquisición de nirsevimab fue de 230 € (264,50 US$) por dosis durante la temporada 2024-2025.

Análisis estadístico

Los datos consistieron en recuentos mensuales de hospitalizaciones, agregados por centro, año y mes, para cada código de diagnóstico ICD-9-CM . Para fines analíticos, los centros participantes se categorizaron en 4 grupos según el momento de inicio de la campaña de nirsevimab (grupo 1, octubre de 2024; grupo 2, noviembre de 2024; grupo 3, diciembre de 2024; y grupo 4, enero de 2025) ( Tabla 1 ). Para cada grupo y categoría de diagnóstico de VRS, se ajustaron modelos de regresión de Poisson al número de hospitalizaciones durante el período previo a la campaña. Estos modelos se utilizaron para estimar el número esperado de hospitalizaciones en ausencia de inmunización. Los modelos se ajustaron por tiempo calendario para capturar patrones estacionales utilizando una serie de Fourier (términos seno y coseno con periodicidad anual) y por centro para controlar las diferencias en las prácticas de admisión, áreas de influencia o características de la población. Para tener en cuenta las diferencias en el tamaño de la población en riesgo entre los centros y a lo largo del tiempo, los modelos incluyeron un término de compensación definido como el logaritmo de la población residente de 0 a 18 años. El resultado principal fue la efectividad de la inmunización, definida como el número de hospitalizaciones evitadas durante la temporada 2024-2025, calculada como la diferencia entre las predicciones de admisión contrafactuales basadas en el modelo, que representan los valores esperados en ausencia de inmunización, y las admisiones observadas (ΔE).Evaluación económica

Los costos incrementales (ΔC) se definieron como la diferencia entre los escenarios de inmunización y no inmunización. La razón de costo-efectividad (RCE) se calculó para cada centro y región como ΔC dividido por ΔE. Una RCE negativa indica que la inmunización es dominante: ahorra costos y previene hospitalizaciones. Para cuantificar la incertidumbre estadística, se utilizaron 1000 remuestreos bootstrap de las predicciones del modelo de Poisson y se estimaron las estimaciones puntuales y los intervalos de incertidumbre (II) del 95 % utilizando la RCE mediana y los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución empírica resultante.Análisis de sensibilidad

Se exploró la robustez mediante análisis de sensibilidad deterministas, variando parámetros en los costos unitarios de hospitalización y del programa de inmunización, así como en el número estimado de hospitalizaciones evitadas. Se consideraron seis escenarios: (1) un aumento del 20 % en los costos de hospitalización e inmunización, (2) una disminución del 20 % en ambos costos, (3) una disminución del 40 % en los costos de inmunización, (4) una reducción del 20 % en las hospitalizaciones en ausencia de inmunización, (5) un aumento del 20 % en las hospitalizaciones en ausencia de inmunización y (6) una combinación de costos más altos (hospitalización e inmunización) y una reducción del 20 % en las hospitalizaciones en ausencia de inmunización. Esto permitió evaluar la estabilidad de la relación costo-efectividad bajo variaciones plausibles en supuestos epidemiológicos y económicos con una amplia distribución geográfica.

Como análisis de sensibilidad metodológica adicional, se ajustaron nuevamente los modelos de Poisson utilizando interceptos aleatorios a nivel de centro en lugar de indicadores fijos de centro, lo que permitió la agrupación parcial entre centros. Los resultados de este análisis se compararon con la especificación principal de efectos fijos para evaluar la robustez del número estimado de hospitalizaciones evitadas.ResultadosHospitalizaciones evitadas (Eficacia)

Entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de marzo de 2025, se registraron un total de 5924 hospitalizaciones relacionadas con el VRS en los 19 centros participantes en niños de 18 años o menos (Figura electrónica en el Suplemento 1 ). Durante la temporada 2024-2025, los ingresos observados fueron consistentemente inferiores a las predicciones contrafactuales basadas en modelos en la mayoría de los centros, como se ilustra en la Figura 1 . El número estimado de hospitalizaciones evitadas (ΔE) osciló entre 6 (IC del 95 %, -4 a 18) con una tasa de 83 por 100 000 (IC del 95 %, -55 a 258) en Caserta (Campania, Sur) y 151 (IC del 95 %, 129-176) con una tasa de 1162 por 100 000 (IC del 95 %, 995-1358) en Turín (Piamonte, Noroeste) ( Tabla 2 ). Se observaron grandes reducciones en centros como Florencia (Toscana, Centro) con 117 (IC del 95 %, 96-142; 1966 por 100 000, IC del 95 %, 1605-2377) hospitalizaciones evitadas, Nápoles (Campania, Sur; 110, IC del 95 %, 71-154; 481 por 100 000, IC del 95 %, 309-675), Ancona (Marche, Centro; 75; IC del 95 %, 55-102; 2927 por 100 000, IC del 95 %, 2171-3992). Las estimaciones de efectividad mostraron mayor incertidumbre en Génova (Liguria, Noroeste; 497 por 100 000, IC del 95 %, -256 a 1516) y Caserta ( Tabla 2 ). Por el contrario, ΔE fue negativo en Chieti (Abruzzo, Centro; -12, IC del 95 %, -23 a 6; -556 por 100 000, IC del 95 %, -1087 a 275) y Pescara (Abruzzo, Centro; -47, IC del 95 %, -64 a -22; -2573 por 100 000, IC del 95 %, -3494 a -1209), lo que indica más admisiones de las esperadas en ausencia de inmunización ( Tabla 2 ). Excluyendo los centros con inicio tardío de la campaña, los ingresos evitados correspondieron aproximadamente al 20% al 150% del número medio de hospitalizaciones relacionadas con el VRS registradas en temporadas de invierno anteriores (Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ).Figura 1. Gráfico de líneas y de dispersión que muestra las tendencias en las hospitalizaciones relacionadas con el virus sincitial respiratorio (VSR) por categoría diagnóstica y grupo de inmunización.

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Gráficos de series temporales de tres paneles que muestran el número de hospitalizaciones por VRS por grupo. (Se abre en una pestaña nueva)

Recuentos mensuales de hospitalizaciones por bronquiolitis aguda por VRS (A), infección por VRS (B) y neumonía por VRS (C) en 19 centros pediátricos italianos, de octubre de 2022 a marzo de 2025. Las líneas continuas representan predicciones contrafactuales basadas en modelos en ausencia de inmunización, con áreas sombreadas que indican intervalos de confianza del 95 %. Los puntos representan admisiones observadas. Los grupos reflejan el momento y la elegibilidad de las estrategias de inmunización regionales, como se muestra en la Tabla 1. Jan indica enero.Tabla 2. Hospitalizaciones evitadas, costos incrementales de hospitalización e índices de costo-efectividad por centro

Hospitalizaciones evitadas, costos incrementales de hospitalización y ratios de costo-efectividad por centro (Se abre en una pestaña nueva)

Centros	Se evitaron las hospitalizaciones ^b		Costos de hospitalización evitados ^c	CER, € por hospitalización evitada ^c
Centros	Contar	Tasa	Costos de hospitalización evitados ^c	CER, € por hospitalización evitada ^c
Nápoles	110 (71 a 154)	481 (309 a 675)	−182 871 (−262 014 a −113 140)	−1516 (−1544 a −1479)
Salerno	30 (de 18 a 45 años)	409 (241 a 613)	−53 862 (−80 575 a −31 963)	−1616 (−1636 a −1591)
Caserta	6 (−4 a 18)	83 (−55 a 258)	−10924 (−32 853 a 6363)	−1071 (−1341 a 247)
Avellino	11 (de 6 a 19)	461 (246 a 762)	−20 754 (−33 687 a −11 486)	−1692 (−1703 a −1679)
Trieste	30 (de 23 a 40)	2233 (1672 a 2946)	−53 050 (−69 903 a −39 773)	−1710 (−1712 a −1708)
Chieti	−12 (−23 a 6)	−556 (−1087 a 275)	19 715 (−12 154 a 39 869)	−1717 (−1754 a −1626)
Pescara	−47 (−64 a −22)	−2573 (−3494 a −1209)	81 454 (36 168 a 111 754)	−1734 (−1747 a −1715)
Bolonia	52 (20 a 123)	791 (304 a 1859)	−89 044 (−218 933 a −32 044)	−1635 (−1680 a −1592)
Messina	63 (51 a 77)	1732 (1400 a 2129)	−109 581 (−134 895 a −88 462)	−1685 (−1689 a −1680)
Bari	61 (48 a 78)	775 (605 a 980)	−110 222 (−139 099 a −86 358)	−1672 (−1679 a −1664)
Ancona	75 (55 a 102)	2927 (2171 a 3992)	−127 937 (−176 406 a −93 954)	−1704 (−1712 a −1696)
Turín	151 (129 a 176)	1162 (995 a 1358)	−266 954 (−312 156 a −228 295)	−1682 (−1687 a −1678)
Alessandria	39 (de 26 a 54)	1830 (1224 a 2544)	−61 986 (−88 468 a −39 533)	−1534 (−1564 a −1499)
Padua	54 (39 a 71)	941 (680 a 1249)	−89 208 (−120 185 a −62 989)	−1553 (−1576 a −1528)
Génova	23 (−12 a 71)	497 (−256 a 1516)	−39 205 (−125 169 a 23 838)	−1569 (−1649 a −1305)
Florencia	117 (96 a 142)	1966 (1605 a 2377)	−200 756 (−243 731 a −163 042)	−1660 (−1666 a −1653)
Pisa	8 (2 a 17)	325 (92 a 641)	−14 671 (−29 004 a −4102)	−1458 (−1529 a −1324)
Milán	59 (37 a 86)	275 (173 a 397)	−109 130 (−156 773 a −69 412)	−1451 (−1491 a −1402)
Brescia	45 (de 28 a 64 años)	534 (332 a 772)	−78 085 (−113 317 a −48 234)	−1553 (−1579 a −1518)

Rentabilidad

Los costos incrementales por hospitalizaciones (ΔC) fueron negativos en la mayoría de los centros, lo que confirma el ahorro de costos. Los costos incrementales fueron negativos en la mayoría de los centros, lo que indica un ahorro de costos que oscila entre -10 924 € (12 562,60 US$) y -266 954 € (306 997,10 US$) por centro. Por ejemplo, la intervención generó ahorros netos de 266 954 € (306 997,10 US$; IC del 95 %, de 228 295 € [262 539,25 US$] a 312 156 € [358 979,40 US$]) en Turín, 200 756 € (230 869,40 US$; IC del 95 %, de 163 042 € [187 498,30 US$] a 243 731 € [280 290,65 US$]) en Florencia, y 182 871 € (210 301,65 US$; IC del 95 %, de 262 014 € [301 316,10 US$] a 113 140 € [130 111,00 US$]) en Nápoles ( Tabla 2 Los CER correspondientes fueron de −€1682 (US$1934,30), −€1660 (US$1909,00) y −€1516 (US$1743,40) por hospitalización evitada, respectivamente. En casi todos los centros, los CER fueron negativos debido a las hospitalizaciones evitadas positivas y los costos evitados negativos, lo que refleja los ahorros por hospitalización evitada en lugar de los costos ( Tabla 2 y Figura 2 ). Solo Chieti (€19 715 [US $22 672,25]; 95% UI, −€12 154 [US $13 977,10] a €39 869 [US $45 849,35]) y Pescara (€81 454 [US $93 672,10]; 95% UI, €36 168 [US $41 593,20] a €11 754 [US $13 517,10]) mostraron costos incrementales positivos combinados con ΔE negativo, lo que indica que la inmunización estuvo dominada por el escenario contrafactual ( Tabla 2 y Figura 2 ). Se observó una mayor incertidumbre en las estimaciones de CER en Caserta (−€1071 [US $1231,65]; 95% UI, −€1341 [US $1542,15] a €247 [US $284,05]) y Génova (−€1569 [US $1804,35]; 95% UI, −€1649 [US $1896,35] a −€1305 [US $1500,75]) ( Tabla 2 y Figura 2 ).

Figura 2. Gráfico de estimación puntual que muestra las razones de costo-efectividad (RCE) de la inmunización con nirsevimab por centro.

Los valores son estimaciones puntuales con intervalos de incertidumbre del 95 %. Los CER negativos indican ahorros por hospitalización evitada; en Chieti y Pescara, los resultados fueron dominados a pesar de los valores formalmente negativos del CER.

Se calcularon las curvas de aceptabilidad de costo-efectividad (CEAC) para cada centro (datos no mostrados). En la mayoría de los centros, las CEAC fueron planas en 1, lo que indica que el programa de vacunación fue consistentemente rentable y efectivo, con una probabilidad de ser costo-efectivo del 100 % en todos los umbrales de disposición a pagar. Se observaron excepciones en los centros de Chieti y Pescara, donde los costos incrementales fueron positivos, mientras que el número de hospitalizaciones evitadas fue negativo. En estos casos, las CEAC fueron planas en 0, lo que refleja que la intervención fue dominada (es decir, más costosa y menos efectiva) y, por lo tanto, tuvo una probabilidad de 0 de ser costo-efectivo.Variabilidad regional

Se observó una marcada variabilidad en las hospitalizaciones evitadas y los costos de hospitalización evitados mediante inspección visual cuando se consideraron los centros según las estrategias de inmunización regionales bajo las cuales operaban ( Tabla 2 y Figura 2 ). Los centros en regiones que iniciaron campañas tempranamente con criterios de elegibilidad amplios (p. ej., Piamonte, Toscana) mostraron consistentemente CER negativos, lo que refleja ahorros de costos por hospitalización evitada ( Tabla 1 y Tabla 2 ). Por el contrario, los centros en regiones con elegibilidad más restrictiva, a pesar de comenzar en noviembre (p. ej., Campania, Apulia), mostraron ahorros menos consistentes ( Tabla 1 y Tabla 2 ). En Abruzzo, donde la campaña comenzó recién en enero de 2025 y se restringió a los bebés nacidos después de esa fecha, los CER fueron desfavorables, con la inmunización dominada por el escenario contrafactual ( Tabla 1 y Tabla 2 ).Análisis de sensibilidad

Los resultados se mantuvieron robustos en todos los análisis de sensibilidad ( Figura 3 y Tabla electrónica 4 en el Suplemento 1 ). Cuando los costos de hospitalización e inmunización variaron en ±20%, o cuando se utilizaron límites optimistas y pesimistas de ΔE, nirsevimab siguió siendo rentable en la mayoría de los centros. El efecto fue consistente en todos los escenarios, asumiendo reducciones o aumentos en las hospitalizaciones esperadas. Sin embargo, la incertidumbre persistió en Caserta, y los resultados en Chieti y Pescara siguieron siendo dominantes ( Figura 3 y Tabla electrónica 4 en el Suplemento 1 ). En los análisis de sensibilidad utilizando modelos de Poisson con interceptos aleatorios a nivel de centro, la dirección y magnitud generales de la reducción estimada en las hospitalizaciones fueron consistentes con el análisis principal. Sin embargo, las estimaciones específicas de cada centro mostraron una mayor variabilidad, particularmente para los centros con poblaciones más pequeñas o series temporales más cortas, lo que refleja la contracción y redistribución esperadas de los efectos bajo la especificación de efectos aleatorios. Dado el número limitado de centros y nuestro enfoque en las estimaciones específicas de cada centro, el modelo de efectos fijos se mantuvo como el análisis principal (Tabla electrónica 5 en el Suplemento 1 ).

Figura 3. Mapa de calor del análisis de sensibilidad

Los escenarios son los siguientes: (1) +20% de costos de hospitalización e inmunización, (2) −20% de costos de hospitalización e inmunización, (3) −40% de costos de inmunización, (4) reducción del 20% en las hospitalizaciones esperadas sin inmunización, (5) aumento del 20% en las hospitalizaciones esperadas sin inmunización y (6) escenario combinado con mayores costos de inmunización y una reducción del 20% en las hospitalizaciones esperadas sin inmunización.DiscusiónPrincipales hallazgos

Este estudio multicéntrico proporciona, hasta donde sabemos, la primera evidencia en la práctica clínica real sobre la rentabilidad de la vacunación con nirsevimab en Europa. En 19 centros pediátricos italianos, la vacunación se asoció con reducciones sustanciales en las hospitalizaciones relacionadas con el VRS, y en la mayoría de los centros la intervención fue dominante, lo que se tradujo en una mayor eficacia y menores costes. Solo Chieti y Pescara mostraron resultados dominantes, probablemente debido al inicio tardío de la campaña y a la limitada población elegible.Resultados de la CER y estrategias de inmunización

Aunque nuestros análisis se realizaron a nivel de centro, las estrategias de inmunización se determinaron regionalmente, por lo que los resultados observados en cada centro reflejan el enfoque adoptado en su región. Los centros ubicados en regiones que iniciaron campañas en noviembre de 2024 con criterios de elegibilidad amplios mostraron CER consistentemente favorables, con ahorros por hospitalización evitada. Por el contrario, cuando la elegibilidad se limitó a los bebés nacidos después de julio o agosto de 2024, a pesar de comenzar al mismo tiempo, se logró una protección más reducida y ahorros de costos menos consistentes. Los centros en regiones que lanzaron la campaña de inmunización en octubre con un límite en septiembre mostraron resultados dominantes, pero con una gran incertidumbre. Los centros donde las campañas comenzaron en diciembre mostraron resultados más heterogéneos, con estimaciones puntuales favorables pero mayor incertidumbre, lo que probablemente refleja la menor oportunidad de protección, ya que parte del pico de la epidemia ya había ocurrido. Finalmente, los centros donde la campaña comenzó en enero de 2025 y se restringió a los bebés nacidos posteriormente mostraron resultados dominantes, con mayores costos y un exceso de hospitalizaciones con la inmunización (ΔE negativo), en lugar de simplemente menos hospitalizaciones evitadas. Estos hallazgos sugieren que, si bien el tamaño de la población objetivo elegible influye en el impacto absoluto, el momento de inicio de la campaña fue el principal determinante de la rentabilidad.Comparación con otros estudios

Nuestros hallazgos son consistentes con estudios de modelización italianos e internacionales previos, y proporcionan, hasta donde sabemos, la primera validación multicéntrica en condiciones reales. Durante el período de estudio, la vacunación materna contra el VRS no se implementó en Italia, y ninguna región había introducido programas de inmunización materna; por lo tanto, los efectos observados reflejan el impacto de la inmunización infantil con nirsevimab únicamente. En Italia, Marcellusi et al. ³ y Bini et al. ¹⁸ estimaron que la inmunización infantil universal con nirsevimab sería rentable a un precio económicamente justificable de 267 € (307,05 US$) a 400 € (460,00 US$) por dosis. Nuestro análisis, realizado con el costo de adquisición observado de 230 € (264,50 US$), muestra que la intervención no solo fue rentable, sino dominante en la mayoría de los centros, lo que confirma y refuerza esas proyecciones. Polistena et al. ²¹ sugirieron además que combinar la vacunación materna con la inmunización infantil podría mejorar la eficiencia, un enfoque que justifica su evaluación en futuros entornos reales. Estudios internacionales también respaldan el potencial clínico y económico de nirsevimab. En Canadá, Shoukat et al. ²² informaron estimaciones favorables de costo-efectividad para estrategias con nirsevimab en lactantes, correspondientes a un costo de aproximadamente CAD$290 (US$211.55) por dosis. De manera similar, Zeevat et al. ²⁰ informaron un umbral de €220 (US$253.00) por dosis en poblaciones pediátricas en los Países Bajos. Nuestros hallazgos, obtenidos a un costo de €230 (US$264.50) por dosis, están estrechamente alineados con estas estimaciones. Por el contrario, los análisis de EE. UU. encontraron una costo-efectividad menos favorable a precios de lista más altos, a menudo favoreciendo la vacunación materna. ¹⁹^, 31 Estas evaluaciones basadas en EE. UU. informaron una costo-efectividad menos favorable principalmente debido a los mayores costos de hospitalización y precios de los medicamentos. En conjunto, estas comparaciones ponen de manifiesto que el valor económico de nirsevimab depende de los precios locales y del momento de su implementación, pero la evidencia apunta en la misma dirección: la intervención es altamente efectiva y, como sugieren los resultados de nuestro estudio, ya supone un ahorro de costes en la práctica.Fortalezas y limitaciones

Entre las fortalezas de nuestro estudio se incluyen su diseño multicéntrico, el uso de datos administrativos de hospitalización en una amplia distribución geográfica y un riguroso modelado estadístico que consideró la estacionalidad y la incertidumbre. Es importante destacar que el análisis se basó en datos observados, lo que proporciona una validación en el mundo real de estudios de modelado previos. La mayoría de los hospitales participantes eran centros pediátricos de tercer nivel. Según los datos de población provinciales del ISTAT, los centros participantes se encuentran en provincias que representan aproximadamente el 35 % de la población pediátrica italiana. Es probable que esta cifra sea conservadora, dado que las hospitalizaciones pediátricas por VRS están altamente centralizadas.

Además, conviene reconocer algunas limitaciones. El estudio se basó en los códigos de alta de la CIE-9-CM como indicador indirecto de la infección por VRS, y la identificación de casos se restringió a códigos de diagnóstico específicos para VRS para priorizar la especificidad sobre la sensibilidad. Si bien los códigos específicos para VRS se asignan generalmente en la práctica clínica rutinaria con base en pruebas virológicas, no se dispuso de resultados de laboratorio individuales para su validación a nivel del paciente, lo que dio lugar a una clasificación errónea y a estimaciones de efecto conservadoras. Otras limitaciones incluyen el uso de datos del mundo real susceptibles a sesgos de información, el uso de tarifas regionales y la asignación proporcional de los costos del programa que pueden no haber capturado todas las variaciones locales, y la restricción del análisis a los costos médicos directos, sin considerar las consecuencias indirectas. Estudios previos han demostrado que la pérdida de productividad de los padres durante la hospitalización infantil puede ser sustancial, y la infección por VRS en la primera infancia se ha relacionado con secuelas a largo plazo, como sibilancias recurrentes y asma, con los costos de atención médica asociados. ¹⁹^, 32^, 33 Excluir estos factores puede subestimar el valor económico de la inmunización con nirsevimab. Además, incluimos a todos los niños de 18 años o menos para evaluar el impacto en todo el hospital de una estrategia dirigida a lactantes; los análisis estratificados por edad no fueron factibles porque solo se disponía de datos administrativos agregados, lo que limitaba la comparabilidad con estudios restringidos a lactantes. Finalmente, dada la estructura de series temporales de los datos, no se puede excluir por completo la autocorrelación temporal residual. Sin embargo, el tiempo calendario se modeló explícitamente utilizando términos estacionales flexibles (series de Fourier), capturando el fuerte patrón cíclico anual de las hospitalizaciones por VRS. En este contexto, la regresión de Poisson fue muy adecuada para datos de recuento observados en múltiples centros, permitiendo un ajuste sencillo para el tamaño de la población, los efectos específicos del centro y la estacionalidad durante un período de observación relativamente corto.Conclusiones

Los resultados de esta evaluación económica de las hospitalizaciones relacionadas con el VRS en 19 hospitales pediátricos de Italia sugieren que la inmunización con nirsevimab resultó rentable y clínicamente eficaz cuando las campañas se iniciaron antes de la temporada epidémica. La implementación tardía o los criterios de elegibilidad restrictivos redujeron sustancialmente los beneficios, lo que subraya la necesidad de estrategias tempranas y coordinadas. Al costo de adquisición observado, nirsevimab fue la opción dominante en la mayoría de los entornos, lo que respalda su inclusión en los programas nacionales de inmunización. Si bien nuestro estudio no evaluó la vacunación materna, futuras investigaciones deberían analizar el posible beneficio adicional de las estrategias integradas, particularmente en entornos donde la implementación tardía o los criterios de elegibilidad restrictivos reducen el impacto de la inmunización infantil por sí sola.

Cuando la relación coste-eficacia trasciende fronteras: el ejemplo de Nirsevimab.

Lisa A. Prosser, PhD^1,2; David W. Hutton, PhD¹

La evidencia del mundo real se utiliza cada vez más para la política de inmunización y las decisiones sobre la asignación de recursos, y en este número de JAMA Pediatrics , Attaianese et al. ^1 demuestran la alta rentabilidad económica potencial de la inmunización con nirsevimab para prevenir el virus sincitial respiratorio (VSR) en una amplia gama de condiciones en Italia. Utilizando modelos de regresión de Poisson basados en datos de dos temporadas de hospitales que representan áreas de influencia diferentes, estiman las infecciones por VSR que habrían ocurrido en la temporada de VSR de 2024 a 2025 y las comparan con las infecciones reales observadas. Aunque existe una incertidumbre inherente al comparar una estimación basada en un modelo con las infecciones observadas, Attaianese et al. ¹ concluyen que nirsevimab genera ahorros de costos, y el estudio sirve como ejemplo del valor de la inmunización para prevenir enfermedades, salvar vidas y ahorrar dinero. Más allá de sus hallazgos específicos del país, este estudio ^1 subraya la influencia crítica de las características del sistema de salud en la rentabilidad económica de la misma intervención en diferentes países.

Se han realizado evaluaciones económicas de nirsevimab en muchos países, con una relación coste-efectividad que varía desde dominante (ahorro de costes) hasta no ser rentable (cocientes coste-efectividad incrementales que superan los umbrales específicos de cada país).² ^Es difícil comparar directamente los análisis de coste-efectividad entre países debido a las características del entorno sanitario: tanto los patrones de práctica como los costes asociados a los servicios sanitarios varían sustancialmente entre países, y estas diferencias suelen generar variaciones significativas en los resultados de las evaluaciones económicas. En los análisis de inmunización con nirsevimab, el coste de una dosis y el coste de las hospitalizaciones se perfilan como dos factores clave que explican las diferencias entre los estudios. Por ejemplo, el coste unitario por dosis fue de 230 € (266,96 USD) frente a 445 USD en un estudio estadounidense, ^³ lo que representa un sobreprecio del 60 % en Estados Unidos. Otros factores, como los costes del sistema sanitario, pueden variar entre países. Las hospitalizaciones tienden a ser más prolongadas en Italia, pero con costes más bajos en comparación con Estados Unidos. ^4. Unos costes de hospitalización más elevados, como los de EE. UU., darían lugar a ratios de coste-efectividad más favorables porque la carga de enfermedad que se evita es mayor, mientras que un coste por dosis más elevado daría lugar a resultados menos favorables.

Lo que resulta particularmente notable de este estudio¹ ^es que podría representar un enfoque conservador para evaluar la rentabilidad, al tiempo que demuestra ahorros de costos. El análisis utiliza una perspectiva limitada del sistema de salud, incluye únicamente la utilización de servicios de salud en el ámbito hospitalario y se centra en la hospitalización como medida del beneficio para la salud. Cada uno de estos elementos de diseño limita el análisis a solo una parte de los beneficios generales para la salud que podrían atribuirse a un programa de inmunización con nirsevimab. Ampliar el análisis a una perspectiva social incluiría una definición mucho más amplia del uso de recursos y los posibles beneficios para la salud, y se recomienda generalmente para la evaluación de programas de inmunización en Estados Unidos, Canadá y otros ^países.⁵^,^⁶

Los costos que van más allá del sistema de salud podrían incluir costos adicionales relacionados con la inmunización con nirsevimab, así como aquellos asociados con la enfermedad por VRS. Por ejemplo, estos podrían incluir costos médicos directos que recaen sobre la familia al cuidar a un niño enfermo en casa o en el hospital, y costos no médicos asociados con las secuelas a largo plazo después de una hospitalización por VRS. La inclusión de estas categorías adicionales de costos médicos y no médicos directos probablemente haría que la inmunización con nirsevimab fuera más rentable.

Es importante destacar que un análisis desde la perspectiva social también incluiría los costos de tiempo, como el tiempo que los padres dedican a la vacunación y el tiempo que los cuidadores informales dedican al cuidado de un niño enfermo antes, durante y después de una hospitalización. Los costos del cuidado familiar, o efectos indirectos en la familia, representan un componente importante de la carga de enfermedad y son especialmente relevantes en el contexto de la salud infantil. ⁷ Para las intervenciones de salud infantil, los efectos indirectos en la familia representan un componente de valor sustancial, aunque a menudo subestimado. Además del tiempo dedicado al cuidado, los padres y otros miembros de la familia pueden experimentar pérdidas en la calidad de vida como resultado de tener un niño enfermo en la familia. ⁸ Si bien incorporar los costos del tiempo de los padres para la vacunación en sí (lo que aumenta el costo de la intervención) atenuaría la rentabilidad, esto casi con certeza se vería compensado por los beneficios adicionales del tiempo ahorrado y la mejora de la calidad de vida para los padres y cuidadores. En la mayoría de los casos, la inclusión de los efectos indirectos en la familia representa un área clave de valor para una intervención infantil.

Centrarse exclusivamente en los resultados hospitalarios (hospitalizaciones por VRS, secuelas a largo plazo y hospitalizaciones por eventos adversos asociados a nirsevimab) también omite los impactos más amplios de la enfermedad por VRS que ocurren fuera del ámbito hospitalario. Renunciar al uso de años de vida ajustados por calidad (AVAC) como criterio de valoración de salud no permite una evaluación completa de los beneficios, como las muertes evitadas o la prevención de enfermedades sintomáticas fuera del ámbito hospitalario. Del mismo modo, un análisis centrado en la hospitalización también excluirá los eventos adversos asociados a la intervención que ocurren fuera del ámbito hospitalario. Si bien la inclusión de eventos adversos menos graves atenuaría la rentabilidad, lo más habitual es que la incorporación de una definición más amplia mediante AVAC produzca estimaciones más favorables de la rentabilidad.

En resumen, si bien es difícil realizar comparaciones directas de evaluaciones económicas entre países, el estudio de Attaianese et al. ^1 ofrece un ejemplo de un programa de inmunización potencialmente rentable basado en evidencia del mundo real. Con un mayor escrutinio de los programas de inmunización, este análisis proporciona evidencia empírica de que nirsevimab puede prevenir hospitalizaciones y reducir los costos netos en un contexto nacional específico. El costo de la inmunización suele ser un factor determinante en los resultados de costo-efectividad. A medida que se introducen nuevas inmunizaciones con un costo por dosis más elevado, este estudio destaca que incluso una inmunización considerada costosa (por ejemplo, 230 € [266,96 USD] por dosis) puede ser rentable o generar ahorros. Sería valioso realizar estudios adicionales para validar estas conclusiones en Italia, así como evaluar la costo-efectividad real de diversas intervenciones de inmunización en contextos específicos de cada país.

Nota sobre el uso de evidencia del mundo real para evaluar resultados económicos. Un enfoque basado en evidencia del mundo real tiene la ventaja de demostrar a los responsables de la toma de decisiones el impacto directo atribuible de una intervención en una población definida. Las desventajas de este enfoque son similares a las de los análisis de costo-efectividad basados en ensayos, ya que los datos de entrada y los resultados se limitan a un horizonte temporal analítico mucho más corto que los análisis basados en modelos. Los análisis basados en evidencia del mundo real deben adherirse a las recomendaciones para los análisis basados en ensayos para proporcionar suficiente detalle que permita la comparación con otros análisis (por ejemplo, un apéndice técnico detallado que describa el modelo de regresión, estadísticas descriptivas del conjunto de datos de entrada y resultados desagregados). De manera similar a los análisis basados en ensayos, la inclusión de análisis de incertidumbre que vayan más allá de los datos del ensayo es esencial. Por ejemplo, en el estudio de Attaianese et al., ^¹ realizar análisis de incertidumbre que reflejen datos conocidos a largo plazo sobre la probabilidad de hospitalización por VRS más allá de los 2 años incluidos en el período de estudio fortalecería la confianza en que el análisis refleja con precisión el riesgo de VRS en la población objetivo.

A medida que los responsables de la toma de decisiones en materia de salud se enfrentan cada vez más a presupuestos limitados y recursos contrapuestos, la selección de la perspectiva analítica adecuada para los programas de inmunización infantil tiene implicaciones políticas. Si bien el estudio ¹ de Attaianese et al. demuestra la rentabilidad económica utilizando una perspectiva más limitada del sistema de salud, el uso de una perspectiva más restringida puede conllevar el riesgo de pasar por alto áreas esenciales de valor. En particular, la omisión de los efectos indirectos en la familia y las consecuencias más allá del sector salud, como la productividad y la educación, puede resultar en una subestimación de estos importantes programas de salud pública. Para captar el valor total de la inmunización y otros programas de prevención, se requieren marcos analíticos que reflejen los beneficios sociales para la salud y el bienestar de los niños y sus familias, más allá de la reducción de la morbilidad y la mortalidad.

Revisión sistemática: Eficacia, perfil de seguridad y rentabilidad de nirsevimab frente a palivizumab para la prevención del VRS en niños menores de 24 meses.

Văduva, A.; Dinulescu, A.; Drăgănescu, A.C.; Man, S.C.; Pleșca, D.A. Systematic Review: Efficacy, Safety Profile, and Cost-Effectiveness of Nirsevimab Versus Palivizumab for RSV Prevention in Children Under 24 Months. Children 2026, 13, 331. https://doi.org/10.3390/children13030331

4.1. Eficacia e impacto clínico

El palivizumab ha demostrado una eficacia constante en la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el VRS, con reducciones del riesgo relativo de aproximadamente el 45-55% en poblaciones pediátricas de alto riesgo en ensayos clínicos fundamentales y estudios de la vida real. Estos efectos han sido respaldados consistentemente por múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis que demuestran el papel establecido del palivizumab en la profilaxis dirigida del VRS. Sin embargo, la evidencia actual indica que el palivizumab no reduce significativamente la mortalidad, la duración de las estancias hospitalarias ni otros resultados clínicos adversos más allá de la prevención de la hospitalización. Existe una limitación general en el alcance de este efecto preventivo, como la falta de evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de palivizumab en afecciones de alto riesgo, como la fibrosis quística, lo que requiere más investigación en poblaciones con comorbilidades más allá de la prematuridad, la cardiopatía congénita o la enfermedad pulmonar crónica. Existen desafíos logísticos asociados con la necesidad de inyecciones mensuales durante toda la temporada del VRS. Existe una limitación general en el alcance de la eficacia clínica de palivizumab, como la falta de efecto en la gran mayoría de la carga de enfermedad por VRS, especialmente en lactantes sanos a término [

11 ,

74 ,

75 ,

76 ]. Nirsevimab ha demostrado un alto nivel de eficacia relativa en la prevención de infecciones del tracto respiratorio inferior y hospitalizaciones asociadas al VRS, con reducciones de riesgo que van del 70 al 80% en ensayos clínicos aleatorizados y estudios del mundo real. Es importante destacar que nirsevimab ha demostrado un alto nivel de protección en una amplia gama de lactantes, como lactantes sanos a término y prematuros tardíos, durante su primera temporada de VRS. La evidencia de grandes ensayos pragmáticos y estudios poblacionales de Europa y América del Norte indica que estos beneficios clínicos se traducen en una eficacia del mundo real a gran escala, con reducciones sustanciales en los ingresos hospitalarios, la utilización de la UCI y las visitas al servicio de urgencias [

25 ,

43 ,

77 ,

78 ,

79 ].

4.2. Perfil de seguridad

Tanto palivizumab como nirsevimab demuestran perfiles de seguridad favorables, consistentes con sus mecanismos como agentes inmunoprofilácticos pasivos. Más de 25 años de experiencia clínica y una extensa vigilancia posterior a la comercialización que abarca millones de dosis administradas en todo el mundo son particularmente ventajosos para palivizumab. Alrededor del 2-3% de los receptores experimentan eventos adversos notificados, que son predominantemente leves e incluyen reacciones en el lugar de la inyección, fiebre y erupción cutánea. Si bien las reacciones anafilácticas son extremadamente raras (menos del 0,1%), se han notificado eventos adversos graves con tasas similares a las del placebo en ensayos clínicos controlados [

15 ,

47 ,

48 ,

49 ,

50 ,

51 ]. Los estudios de seguridad a largo plazo que evalúan la administración repetida en temporadas no han demostrado un aumento en las reacciones adversas con la exposición repetida, lo que respalda la tolerabilidad de palivizumab durante múltiples temporadas de VRS [

52 ,

53 ].El perfil de seguridad de nirsevimab se ha establecido mediante ensayos clínicos con más de 4000 lactantes y programas de vigilancia en la práctica clínica habitual en varios países. Los ensayos MELODY y HARMONIE informaron tasas de eventos adversos comparables o inferiores a las del placebo, con eventos adversos graves en el 6,8 % de los receptores de nirsevimab frente al 7,3 % de los receptores de placebo [

32 ,

41 ]. En la vigilancia posterior a la comercialización llevada a cabo en varios países como España, Luxemburgo, Australia Occidental e Italia, no se han establecido nuevos problemas de seguridad para nirsevimab. Además, la mayoría de los eventos adversos han sido leves y transitorios [

55 ,

56 ,

57 ,

58 ]. Los datos comparativos del ensayo MEDLEY indican además que nirsevimab presenta un perfil de seguridad y tolerabilidad similar al de palivizumab en lactantes de alto riesgo, incluidos aquellos con cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica. Estos resultados respaldan el uso de nirsevimab no solo en bebés sanos a término y prematuros, sino también en poblaciones vulnerables tradicionalmente dirigidas a la profilaxis con palivizumab [

54 ].

4.3. Rentabilidad

La evaluación económica de la inmunoprofilaxis del VRS revela una heterogeneidad sustancial entre los sistemas de salud, las poblaciones objetivo y los enfoques metodológicos. Generalmente, se considera que palivizumab es rentable en grupos de alto riesgo definidos con precisión, particularmente en entornos con tasas elevadas de hospitalización por VRS o altos costos de hospitalización. Sin embargo, muchos análisis reportan índices de costo-efectividad incrementales (ICER) muy altos que superan los umbrales de disposición a pagar comúnmente aceptados cuando la profilaxis se extiende a poblaciones infantiles más amplias. Esta heterogeneidad refleja en gran medida el alto costo de adquisición de palivizumab, la necesidad de múltiples dosis mensuales y las reducciones absolutas relativamente modestas en las hospitalizaciones entre los lactantes de menor riesgo [

80 ,

81 ,

82 ,

83 ,

84 ]. En contraste, las evaluaciones de costo-efectividad de nirsevimab sugieren un perfil económico más favorable, aunque los resultados siguen siendo altamente sensibles al precio, las estrategias de implementación y las condiciones epidemiológicas locales.Estudios realizados en Europa, Canadá y Asia indican que el nirsevimab puede ser rentable cuando se dirige a lactantes de alto riesgo o prematuros, o cuando se administra estacionalmente en consonancia con el pico de circulación del VRS. Los programas universales de inmunización infantil pueden proporcionar una reducción significativa en la utilización de servicios sanitarios relacionados con el VRS. Sin embargo, su rentabilidad depende de que los precios de adquisición se mantengan por debajo de ciertos niveles para no superar los límites de la disposición a pagar. En general, la evidencia sugiere que el nirsevimab tiene el potencial de mejorar la eficiencia económica de la prevención del VRS en comparación con el palivizumab, al reducir la necesidad de dosis repetidas, proteger a las poblaciones infantiles responsables de la mayoría de las hospitalizaciones por VRS y facilitar programas de salud pública escalables. No obstante, aún existen incertidumbres relacionadas con los precios a largo plazo, la duración de la protección mediada por anticuerpos y los efectos indirectos sobre la transmisión del VRS. Se sugiere que la evaluación económica debe continuar con la disponibilidad de datos del mundo real [

85 ,

86 ,

87 ]. El palivizumab se ha utilizado para la profilaxis del VRS en lactantes con afecciones de alto riesgo bien definidas (por ejemplo, prematuridad extrema, enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénita grave) que requieren múltiples dosis durante la temporada del VRS. En cambio, el nirsevimab ofrece indicaciones más amplias y se recomienda para casi todos los lactantes que están a punto de entrar en su primera temporada de VRS debido a su larga semivida y a la comodidad de una protección con una sola dosis.

4.4. La vacunación materna contra el VRS como estrategia preventiva alternativa.

La vacunación materna contra el VRS ha surgido como una estrategia preventiva adicional destinada a proteger a los lactantes durante el período posnatal temprano a través de la transferencia transplacentaria de anticuerpos [

84 ]. En el ensayo de fase 3 que evaluó la vacuna contra el virus sincitial respiratorio prefusión F (VSRpreF), la inmunización durante el final del embarazo se asoció con una reducción aproximada del 81,8 % en la enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS entre los lactantes durante los primeros 90 días de vida, con evidencia de disminución de la protección posteriormente [

88 ]. Esta ventana temprana de protección representa una ventaja significativa, particularmente para los lactantes nacidos antes de que se puedan iniciar los programas de profilaxis posnatal.Sin embargo, varias limitaciones importantes afectan la aplicabilidad en el mundo real de la vacunación materna. La duración de la protección es limitada: los niveles de anticuerpos transferidos transplacentarios disminuyen durante los primeros meses de vida, y la protección después de los 90-180 días disminuye sustancialmente, dejando a los lactantes desprotegidos durante la última parte de la temporada del VRS [

88 ,

89 ]. La vacunación contra el VRS debe realizarse dentro de un período gestacional específico (32-36 semanas) para permitir una transferencia adecuada de anticuerpos antes del parto, lo que crea desafíos logísticos en la atención prenatal de rutina. La aceptación de la vacuna materna está sujeta a las mismas reticencias y barreras de acceso que afectan a otras intervenciones prenatales, y la cobertura en programas del mundo real puede no alcanzar las condiciones de los ensayos [

90 ].Los datos disponibles sugieren que nirsevimab ofrece una mayor duración de protección dentro de una sola temporada de VRS y puede administrarse independientemente del estado de vacunación materna, lo que hace que las dos estrategias sean potencialmente complementarias en lugar de mutuamente excluyentes [

91 ]. Un gran estudio de cohorte basado en la población realizado en Francia (Jabagi et al., 2025), que inscribió a más de 42 000 lactantes, encontró que nirsevimab se asoció con un riesgo 26 % menor de hospitalización relacionada con el VRS en comparación con la vacunación materna RSVpreF (aHR 0,74; IC del 95 % 0,61–0,88), con reducciones adicionales en las tasas de ingreso en la UCI y la necesidad de soporte ventilatorio [

92 ]. Un estudio de vigilancia multicéntrico en los Estados Unidos (Moline et al., 2025) informó una efectividad contra la hospitalización asociada al VRS del 81 % para nirsevimab y del 70 % para la vacunación materna en siete centros pediátricos, con tasas generales de hospitalización que disminuyeron hasta en un 51 % en comparación con las temporadas previas a la intervención. Estos hallazgos sugieren que, si bien ambas estrategias confieren una protección significativa, nirsevimab puede ofrecer una cobertura más amplia y consistente durante toda la temporada del VRS [

93 ].Ambas estrategias no son necesariamente excluyentes: dado que la vacunación materna ofrece protección desde el nacimiento, mientras que el nirsevimab se administra después del parto, un enfoque combinado podría brindar la cobertura más completa en entornos donde ambas estén disponibles y sean asequibles. Sin embargo, la rentabilidad y la viabilidad de estas estrategias combinadas requieren una evaluación más exhaustiva antes de poder formular recomendaciones generales.

4.5. Cumplimiento y aceptación de la vacuna por parte de los padres

La efectividad de los programas de inmunización contra el VRS está influenciada no solo por la eficacia clínica y la rentabilidad, sino también por la aceptación de los padres y la adopción en la práctica. Por ejemplo, la necesidad de administrar palivizumab mensualmente durante toda la temporada del VRS (generalmente cinco dosis) representa un desafío considerable y se ha asociado con una adherencia subóptima. De hecho, varios estudios informan que solo entre el 22 % y el 44,5 % de los lactantes elegibles reciben el ciclo completo de profilaxis recomendado [ 94 , 95 ]. En contraste, la aceptación reportada de nirsevimab ha sido mayor, aunque variable según el contexto, oscilando entre el 91,6 % en Francia, el 60 % en Canadá y el 57 % en Austria [ 37 , 96 , 97 ].La reticencia a la vacunación sigue siendo una barrera potencial para la implementación exitosa de estrategias de prevención del VRS, especialmente en áreas donde hay falta de información sobre anticuerpos monoclonales u otras medidas introducidas recientemente. La evidencia indica consistentemente que las recomendaciones de los profesionales de la salud son los predictores más fuertes de la aceptación de los padres. Todo esto resalta la necesidad de educación y comunicación efectiva. En los últimos años, y especialmente después de la pandemia de COVID-19, la desinformación y la reticencia a la vacunación han aumentado, lo que ha llevado a brotes de enfermedades prevenibles por vacunación, como el sarampión y la tos ferina, en diferentes áreas del mundo [ 98 , 99 , 100 , 101 , 102 , 103 , 104 , 105 ]. Otro buen ejemplo es la tasa subóptima de vacunación estacional contra la influenza reportada en niños [ 106 , 107 , 108 ]. Un programa real debe incluir el monitoreo de la aceptación de la vacuna, las razones del rechazo y la atención a las preocupaciones de los padres.

4.6. Limitaciones y futuras líneas de investigación

Nuestra revisión sistemática presenta varias limitaciones. La ausencia de ensayos clínicos comparativos directos entre nirsevimab y palivizumab obligó a recurrir a comparaciones indirectas de estudios realizados en distintas poblaciones y periodos de tiempo. La heterogeneidad en el diseño de los estudios, las definiciones y las poblaciones limita la capacidad de llegar a conclusiones definitivas sobre su eficacia relativa. Los análisis de costo-efectividad dependen en gran medida del contexto y siguen siendo sensibles a las suposiciones relacionadas con los resultados a largo plazo, la duración de la protección y los posibles beneficios indirectos. Además, la mayor parte de la evidencia disponible sobre nirsevimab proviene de entornos de altos ingresos, mientras que la evidencia de países de ingresos bajos y medios sigue siendo limitada. Las evaluaciones económicas de palivizumab y nirsevimab se realizaron en distintos países, en diferentes periodos de tiempo (2006-2025), utilizando distintas monedas y distintas poblaciones objetivo. No se aplicó conversión de moneda ni ajuste por inflación, ya que hacerlo requeriría especificar un año de referencia y supuestos sobre el tipo de cambio que no están presentes en las publicaciones originales, lo que introduciría incertidumbre adicional. En consecuencia, los datos de rentabilidad de nirsevimab y palivizumab se presentan por separado y de forma descriptiva, y las comparaciones entre estudios deben interpretarse con precaución.En futuras investigaciones se deben abordar las siguientes áreas. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para determinar si la prevención del VRS durante la infancia influye en los resultados respiratorios posteriores, incluido el desarrollo de asma y sibilancias recurrentes. La integración óptima de las estrategias de vacunación materna con la inmunoprofilaxis infantil requiere una mayor investigación mediante estudios de efectividad comparativa. La evaluación del impacto económico de la infección por VRS debe ampliarse para incluir consideraciones sociales, incluido el impacto en la productividad de los padres. Los estudios de efectividad en la práctica clínica real realizados en diversas regiones geográficas y sistemas de salud serán esenciales para comprender mejor el impacto de nirsevimab en diferentes condiciones epidemiológicas de la infección por VRS. La importancia de la vigilancia posterior a la comercialización es fundamental, en particular con respecto a los efectos secundarios poco frecuentes que pueden no ser evidentes en los ensayos clínicos.Recientemente, el 9 de junio de 2025, la FDA aprobó clesrovimab, otro anticuerpo monoclonal de acción prolongada para la profilaxis del VRS, lo que representa una opción prometedora adicional para las estrategias de prevención del VRS [ 109 ]. Datos recientes de ensayos clínicos indican que clesrovimab proporciona una protección sustancial contra la infección del tracto respiratorio inferior asociada al VRS y la hospitalización en lactantes, con un perfil de seguridad favorable y sin señales de seguridad importantes notificadas en comparación con placebo [ 110 , 111 ].

Nirsevimab representa un avance prometedor en la prevención del VRS en lactantes y niños pequeños, con un perfil favorable de eficacia y seguridad y una pauta de administración de dosis única que ofrece ventajas prácticas sobre palivizumab en términos de viabilidad programática y cobertura poblacional. En los estudios incluidos en esta revisión, nirsevimab demostró estimaciones de eficacia más elevadas en ensayos clínicos fundamentales con lactantes sanos a término y prematuros tardíos, una población para la que palivizumab no está indicado de forma rutinaria, y los datos del mundo real de varios países respaldan estos hallazgos en la práctica clínica.
Sin embargo, es importante tener en cuenta algunas precauciones. Actualmente no existen ensayos clínicos comparativos directos entre nirsevimab y palivizumab, y la naturaleza indirecta de las comparaciones disponibles limita la solidez de las conclusiones que se pueden extraer. La relación coste-efectividad de nirsevimab es muy sensible al precio de adquisición, la población objetivo, el contexto del sistema sanitario y los umbrales de disposición a pagar, y no está establecida de forma uniforme en todos los entornos. Palivizumab mantiene un papel bien establecido en poblaciones de alto riesgo, en particular en bebés prematuros y en personas con cardiopatías congénitas o enfermedades pulmonares crónicas, donde décadas de experiencia clínica y un sólido historial de seguridad respaldan su uso continuado, especialmente en entornos donde la disponibilidad o la asequibilidad de nirsevimab siguen siendo limitadas.
La evidencia acumulada respalda una evaluación más exhaustiva de las estrategias basadas en nirsevimab para la prevención más amplia del VRS, incluidos los programas de inmunización infantil universal, siempre que los precios y las condiciones del sistema de salud lo permitan. El desarrollo de recomendaciones específicas para cada contexto y que tengan en cuenta el precio será fundamental para convertir el potencial de nirsevimab en un impacto equitativo en la salud pública. En última instancia, la elección entre las estrategias de profilaxis del VRS disponibles debe guiarse por la epidemiología local, los recursos sanitarios y la mejor evidencia disponible en el momento de la toma de decisiones.

LOS DRES. KNOCK DEL SIGLO XXI:

Factorología y medicalización universal

Dr. Carlos Alberto Díaz

saludbydiaz.com

De la ficción al diagnóstico social

Un siglo después de Jules Romains, la lógica de Knock no solo sobrevivió: se sofisticó. Ya no necesita un pueblo ni un posadero-enfermero; tiene checkeos ejecutivos, wearables, campañas de “detección temprana” y algoritmos que convierten cualquier variable biológica en un factor de riesgo accionable. La factorología —la multiplicación de factores de riesgo como categoría médica autónoma, desprendida muchas veces de la enfermedad real que dicen anunciar— es el instrumento técnico que actualiza aquella máxima de que “toda persona sana es un enfermo que se ignora”. Hoy no hace falta ignorarlo: un estudio de laboratorio, una app o un dispositivo se encargan de recordárselo todos los días.

Lo notable del fenómeno contemporáneo es su escala. Knock necesitaba convencer a un pueblo entero mediante charlas y visitas domiciliarias; los sistemas de salud actuales cuentan con guías de práctica clínica, sociedades científicas, industria farmacéutica y de dispositivos, medios masivos y algoritmos de estratificación de riesgo que operan simultáneamente sobre poblaciones enteras.

La factorología ya no es la estrategia comercial de un médico aislado: es una arquitectura institucional distribuida entre múltiples actores con incentivos convergentes hacia la ampliación constante del universo de “pacientes en riesgo” o sea todos.

Los mecanismos técnicos de la factorología actual

A diferencia del Knock original, que operaba con sugestión y autoridad personal, la factorología contemporánea se apoya en instrumentos que parecen objetivos y por eso son más difíciles de cuestionar:

El corrimiento progresivo de los puntos de corte de normalidad (colesterol, presión arterial, glucemia, densidad ósea), que convierte en “altera” a poblaciones que antes se consideraban sanas, sin que necesariamente cambie el riesgo absoluto de eventos clínicos.
La proliferación de estudios de tamizaje sin evaluación rigurosa de daño neto (sobrediagnóstico, falsos positivos, cascadas de estudios complementarios, ansiedad iatrogénica).
La medicina de precisión y los wearables de autocontrol, que generan flujos continuos de datos biométricos y convierten la variabilidad fisiológica normal en motivo de consulta.
Los incentivos económicos de la oferta —privada y también pública cuando se financia por prestación— que premian la generación de demanda antes que la resolución costo-efectiva del problema de salud.

Un fenómeno que atraviesa las clases, pero de modo distinto

Lo que esta factorología logra no es homogéneo. Afecta a toda la sociedad, pero con lógicas diferenciadas:

En las clases media-alta y alta, el mecanismo opera por exceso: sobrediagnóstico, sobretratamiento, medicina defensiva y de consumo. Se multiplican estudios, segundas opiniones, suplementos y prácticas preventivas de dudoso sustento en evidencia, muchas veces impulsadas por una oferta privada que necesita generar demanda propia —el viejo problema de la inducción de demanda por el oferente, ahora con marketing de wellness.
En la clase media-baja, el mismo discurso se traduce en ansiedad sanitaria sin siempre tener el acceso económico para sostenerla: gasto de bolsillo creciente, medicalización de la vida cotidiana (estrés, sueño, rendimiento) y una relación con el sistema de salud mediada por el miedo antes que por la necesidad clínica objetiva.
Los sectores más postergados, en cambio, quedan fuera de esta maquinaria de captación temprana. No reciben el mismo bombardeo preventivo ni el mismo acceso a la detección oportuna. Su ingreso al sistema suele producirse tarde, cuando la enfermedad ya está avanzada, complicada y con menor margen terapéutico.

La paradoja central La factorología sobra donde hay recursos para consumirla y falta donde haría verdadera diferencia clínica.
Estrato social	Manifestación de la factorología	Consecuencia dominante
Clases alta y media-alta	Sobrediagnóstico y sobretratamiento; medicina de consumo y chequeos ejecutivos	Gasto elevado sin beneficio clínico proporcional; iatrogenia por exceso
Clase media-baja	Ansiedad sanitaria; medicalización de la vida cotidiana	Gasto de bolsillo creciente sin mejora equivalente en resultados
Sectores postergados	Exclusión de la captación preventiva temprana	Ingreso tardío, enfermedad avanzada, peor pronóstico

El costo sistémico

Esta distribución desigual no es solo una injusticia epidemiológica; es también una fuente de ineficiencia y de insustentabilidad financiera para los sistemas de salud. Los recursos se concentran en la prevención cuaternaria de los que menos la necesitan, mientras la atención de los que llegan tarde exige internaciones más prolongadas, tecnología de mayor complejidad y peores resultados en salud por unidad de gasto. El sistema termina pagando dos veces: por medicalizar al sano y por curar tarde al enfermo real.

A esto se suma un costo menos visible pero igualmente relevante: el desgaste de la confianza social en la medicina preventiva. Cuando la población percibe que buena parte de la actividad de tamizaje y de “factores de riesgo” responde a lógicas comerciales o defensivas más que a evidencia sólida de beneficio, se erosiona la adherencia a las intervenciones preventivas que sí tienen respaldo —vacunación, control de hipertensión severa, detección de cáncer con protocolos validados— y aumenta el escepticismo generalizado frente al sistema de salud.

El desafío para la gestión sanitaria

Frente a esto, la respuesta no puede ser el rechazo ingenuo de la prevención, sino la construcción de criterios de valor clínico: distinguir factor de riesgo de enfermedad, jerarquizar la evidencia sobre el beneficio neto de cada intervención preventiva, y —sobre todo— reorientar deliberadamente los recursos de detección temprana hacia quienes hoy llegan tarde y complicados.

Incorporar el concepto de prevención cuaternaria como criterio explícito de calidad asistencial, con indicadores de sobrediagnóstico y sobretratamiento evitable.
Priorizar la asignación de recursos de tamizaje según carga de enfermedad real y equidad de acceso, no según capacidad de pago o demanda espontánea.
Formar a los equipos de salud en lectura crítica de la evidencia sobre factores de riesgo, para diferenciar asociación estadística de beneficio clínico demostrado.
Diseñar estrategias activas de búsqueda y captación temprana específicamente dirigidas a los sectores que hoy ingresan tarde al sistema.

La medicina del triunfo de Knock no será derrotada con menos ciencia, sino con más criterio: gestionar la salud con equidad, no solo con algoritmos de riesgo.

El contexto internacional: un problema que trasciende fronteras

Organismos como la OCDE y la OMS vienen documentando hace más de una década el crecimiento sostenido del gasto en salud sin una correlación equivalente en resultados poblacionales, un patrón que coincide con la expansión de los umbrales diagnósticos y de las guías de tamizaje en enfermedades cardiovasculares, metabólicas y oncológicas. El fenómeno no es exclusivo de los sistemas de salud latinoamericanos: en Estados Unidos se lo ha descripto bajo el término “disease mongering” (invención o exageración de enfermedades para ampliar mercados), y en Europa ha motivado iniciativas como “Choosing Wisely”, orientadas a identificar y reducir prácticas de bajo valor clínico.

En el contexto argentino, con un sistema fragmentado entre subsector público, obras sociales y prepagas, esta dinámica adquiere un matiz adicional: la competencia entre financiadores privados por captar afiliados de bajo riesgo puede reforzar los incentivos a la sobreoferta de estudios preventivos en los segmentos de mayor poder adquisitivo, mientras el subsector público —con menores recursos relativos— concentra a la población que llega tarde y con mayor complejidad. Comprender esta dinámica es central para cualquier estrategia de cobertura universal de salud que aspire a ser, a la vez, clínicamente racional y socialmente equitativa.

Reflexión final

Jules Romains escribió su comedia como una advertencia sobre los límites entre educar en salud y fabricar enfermos. Un siglo más tarde, esa advertencia no ha perdido vigencia: se ha vuelto más urgente, porque la escala del fenómeno ya no se mide en un pueblo sino en sistemas de salud completos, con presupuestos que crecen sin que la salud poblacional mejore en la misma proporción.

El verdadero triunfo de la medicina no puede medirse por la cantidad de personas etiquetadas como “en riesgo”, sino por su capacidad de identificar y tratar oportunamente a quien realmente lo necesita —sin importar su clase social— y de resistir la tentación, tan antigua como el propio Knock, de convertir la salud de todos en la enfermedad de todos.

Todos estamos enfermos de algo

Dr. Carlos Alberto Díaz

Lamento deciros, que todos estamos enfermos de algo, o sino pre-enfermos, en tal caso, si ello no ocurriese, es que están insuficiente estudiados, el paradigma de aquella pieza de teatro, el Dr. Knock o el triunfo de la medicina, un siglo después que Jules Romand publicara esta pieza, existen los Doctores Knock de la actualidad que medicalizan la vida a los pacientes, y los convierten en enfermos, en consumidores de los sistemas de salud, esto me llevó a escribir el siguiente posteo:

LOS DRES. KNOCK DEL SIGLO XXI:

Factorología y medicalización universal

saludbydiaz.com

De la ficción al diagnóstico social

Un fenómeno que atraviesa las clases, pero de modo distinto

Lo que esta factorología logra no es homogéneo. Afecta a toda la sociedad, pero con lógicas diferenciadas:

En las clases media-alta y alta, el mecanismo opera por exceso: sobrediagnóstico, sobretratamiento, medicina defensiva y de consumo. Se multiplican estudios, segundas opiniones, suplementos y prácticas preventivas de dudoso sustento en evidencia, muchas veces impulsadas por una oferta privada que necesita generar demanda propia —el viejo problema de la inducción de demanda por el oferente, ahora con marketing de wellness.
En la clase media-baja, el mismo discurso se traduce en ansiedad sanitaria sin siempre tener el acceso económico para sostenerla: gasto de bolsillo creciente, medicalización de la vida cotidiana (estrés, sueño, rendimiento) y una relación con el sistema de salud mediada por el miedo antes que por la necesidad clínica objetiva.
Los sectores más postergados, en cambio, quedan fuera de esta maquinaria de captación temprana. No reciben el mismo bombardeo preventivo ni el mismo acceso a la detección oportuna. Su ingreso al sistema suele producirse tarde, cuando la enfermedad ya está avanzada, complicada y con menor margen terapéutico.

La paradoja central La factorología sobra donde hay recursos para consumirla y falta donde haría verdadera diferencia clínica.

El costo sistémico

El desafío para la gestión sanitaria

Consumo de Bebidas y Alimentos con AZUCAR desde la Infancia hasta la Adultez y Riesgo de Hipertensión Arterial

Un Estudio de Cohorte Prospectivo (GUTS, 1996–2021)

Nguyen M, AlEssa HB, Glenn AJ, Tobias DK, Chavarro JE, Willett WC, Hu FB, Hanley AJ, Birken CS, Sievenpiper JL, Malik VS. Circulation. 2026;154:00–00.

Mensaje Central
• El consumo de fructosa total, considerado como nutriente aislado, no se asoció con hipertensión arterial.
• Sin embargo, las bebidas azucaradas (SSB) y los jugos de fruta —como matrices líquidas de fructosa— sí se asociaron con mayor riesgo de hipertensión, mientras que la fruta entera no.
• Reemplazar 1 porción/día de SSB por fruta entera, leche o agua se asoció con 22%, 13% y 9% menos riesgo de hipertensión, respectivamente.
• El hallazgo respalda las políticas de salud pública que priorizan la fuente alimentaria completa por sobre el nutriente aislado, desde la infancia.

1. Introducción y Contexto

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la carga global de enfermedad, y contribuye de manera sustancial a la morbimortalidad cardiovascular. Se estima que afecta a más de 1.000 millones de personas en el mundo y se vincula con aproximadamente 9,4 millones de muertes anuales. Su prevalencia ha aumentado marcadamente también en poblaciones más jóvenes, incluidos niños y adolescentes, lo que ha puesto de relieve la importancia de la detección y prevención tempranas.

La hipertensión suele coexistir con obesidad, diabetes tipo 2 y dislipidemia, factores que en conjunto elevan de forma significativa el riesgo cardiovascular. No obstante, se trata de una condición ampliamente modificable a través de factores de estilo de vida, en particular mediante la mejora de la calidad de la dieta y la reducción del consumo de azúcares. Las etapas de la niñez y la adolescencia constituyen ventanas críticas para moldear la salud cardiometabólica a largo plazo.

El sobreconsumo de azúcares ha sido implicado como impulsor de la enfermedad cardiometabólica, con especial atención a la fructosa por su respuesta metabólica particular en el hígado. Sin embargo, el estudio parte de una premisa central: la fuente alimentaria completa importa tanto como el nutriente en sí, porque diferentes matrices alimentarias pueden modificar la absorción y la biodisponibilidad del azúcar. Esto es consistente con el giro observado en las guías internacionales, que se han desplazado desde recomendaciones basadas en nutrientes aislados hacia recomendaciones basadas en patrones alimentarios y alimentos concretos.

En este marco, las bebidas azucaradas (SSB, por sus siglas en inglés) representan una fuente mayor de fructosa y han sido consistentemente vinculadas a resultados adversos de salud. Los jugos de fruta, en cambio, contienen altas cantidades de azúcares libres y fructosa —similares a las de las SSB— pero conservan muchas vitaminas y minerales presentes en la fruta original; sin embargo, carecen de la fibra dietética. La fruta entera, por su parte, aporta fibra y polifenoles que podrían proteger de forma independiente frente a la enfermedad cardiovascular. La evidencia sobre jugo de fruta e hipertensión ha sido mixta, y las guías dietéticas internacionales al respecto siguen siendo inconsistentes.

La literatura existente sobre fuentes de fructosa e hipertensión se ha concentrado mayormente en ensayos de corto plazo o en poblaciones adultas, con escasos estudios que evalúen patrones de consumo a largo plazo a través de etapas críticas de la vida. Este estudio buscó examinar la asociación entre la ingesta diaria de fructosa total y sus principales fuentes alimentarias y de bebidas —SSB, jugo de fruta y fruta entera— con el riesgo de hipertensión, en una cohorte prospectiva de gran tamaño, siguiendo a los participantes desde la infancia hasta la adultez.

Esta pregunta de investigación tiene una relevancia particular para la planificación sanitaria, dado que las intervenciones de prevención primaria de enfermedad cardiovascular tienden a concentrar sus esfuerzos y recursos en la población adulta, cuando la evidencia acumulada indica que los patrones de consumo se instalan mucho antes, durante la niñez y la adolescencia, y tienden a persistir con el paso de los años. Comprender cuál de las fuentes alimentarias de fructosa concentra el mayor riesgo permite orientar de forma más eficiente las políticas de etiquetado, regulación y educación alimentaria, en lugar de aplicar mensajes indiferenciados de «reducir el azúcar» que no distinguen entre matrices alimentarias con perfiles de riesgo claramente distintos.

2. Métodos

2.1 Población y diseño del estudio

El análisis se realizó en GUTS (Growing Up Today Study), una cohorte prospectiva en curso que reclutó a los hijos de participantes del Nurses’ Health Study II (NHS II). La primera fase de reclutamiento (GUTS I) se inició en 1996 e incluyó 16.875 niños de Estados Unidos de entre 9 y 14 años de edad al momento basal. La segunda fase (GUTS II) se inició en 2004 e incluyó 10.918 niños de entre 9 y 16 años. En 2013, ambas cohortes se fusionaron para el seguimiento continuo, que se extendió hasta 2021 (edad media al reclutamiento, 12 años; edad media al final del seguimiento, 36 años).

Se excluyeron los individuos con hipertensión al momento basal, aquellos con datos dietéticos basales faltantes y quienes reportaron valores de energía total implausibles (menos de 500 o más de 5.000 kcal/día). Tras las exclusiones, la muestra analítica final incluyó 25.749 participantes (55% mujeres, 96% de raza blanca no hispana).

2.2 Evaluación de la dieta

La dieta se evaluó mediante un cuestionario de frecuencia alimentaria (FFQ) semicuantitativo de 132 ítems, validado, administrado anualmente entre 1996 y 1998, y luego en 2001, 2004, 2006, 2008, 2011 y 2015. Las SSB se definieron como gaseosas, bebidas de fruta (con azúcar añadida) y bebidas deportivas. Los jugos de fruta se definieron como jugo de naranja, de manzana y otros jugos 100% de fruta. La fruta entera incluyó manzanas, naranjas, bananas, mangos, uvas, peras, melones, frutillas y duraznos. Los equivalentes de fructosa total (TFE) se calcularon sumando la fructosa monosacárido y la fructosa proveniente de la sacarosa en todos los ítems del FFQ que contenían fructosa.

2.3 Evaluación de hipertensión y covariables

La hipertensión se determinó por autorreporte en los cuestionarios de 2010 a 2021, preguntando si el participante había sido diagnosticado alguna vez por un profesional de la salud, con indicación del año de diagnóstico. Estudios previos han demostrado una alta validez del autorreporte de hipertensión en esta cohorte. Se recolectó información sobre antropometría (incluido el IMC autorreportado, de validez comprobada), actividad física, tiempo de pantalla, sueño, tabaquismo, uso de multivitamínicos y otros factores dietéticos relevantes (carnes rojas y procesadas, frutas, verduras y granos enteros).

2.4 Análisis estadístico

Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar los hazard ratios (HR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de la asociación entre TFE, SSB, jugo de fruta y fruta entera (promedios acumulativos) y el riesgo de hipertensión incidente, ajustando por factores dietéticos y de estilo de vida. Se evaluó el supuesto de riesgos proporcionales sin evidencia de violación para ninguna exposición. Se realizaron análisis de dosis-respuesta mediante splines cúbicos restringidos y análisis de sustitución, contrastando 1 porción/día de SSB o de jugo de fruta por una porción equivalente de fruta entera, leche o agua.

3. Resultados Principales

Durante hasta 25 años de seguimiento, 1.625 participantes (6,3%) reportaron un diagnóstico de hipertensión. La edad mediana al momento del diagnóstico fue 36 años (rango intercuartílico, 32–38 años). Al inicio, los participantes tenían una edad media de 12±1,86 años y un IMC medio de 19,6±3,73 kg/m²; al final del seguimiento, la edad media fue 36±1,66 años. La cohorte fue 55% mujeres y 96% de raza blanca no hispana.

3.0 Características basales según nivel de consumo

El análisis descriptivo basal reveló un patrón consistente y clínicamente relevante: quienes tenían mayor consumo de SSB y de TFE presentaron, en promedio, mayor IMC, mientras que quienes consumían más jugo de fruta y fruta entera tendieron a tener menor IMC y mayor probabilidad de usar multivitamínicos. Asimismo, mayor consumo de SSB, jugo de fruta y fruta entera se asoció con mayor ingesta energética total y mayor actividad física, un patrón esperable dado que las necesidades energéticas también aumentan con el crecimiento y la actividad.

Variable basal (ajustada por edad)	SSB más bajo (<3/sem)	SSB más alto (≥2/d)
IMC (kg/m2)	19,7 ± 3,9	19,8 ± 3,9
Actividad fisica (MET/sem)	92,7 ± 66,1	119,2 ± 77,9
Energia total (kcal/d)	1805 ± 596	2622 ± 731
Fumador actual (%)	8	13
Uso de multivitaminico (%)	43	41

Tabla 2. Comparacion de caracteristicas basales entre categorias extremas de consumo de SSB (Tabla 1 original, GUTS).

3.1 Fructosa total (TFE)

En los modelos multivariables ajustados por estilo de vida y factores dietéticos, la ingesta total de fructosa no se asoció con el riesgo de hipertensión. Al comparar el quintil más alto de ingesta (>81 g/día) con el más bajo, el HR fue 1,07 (IC 95%, 0,92–1,25). El análisis de dosis-respuesta no mostró una desviación significativa de la linealidad.

3.2 Bebidas azucaradas (SSB)

La ingesta más alta de SSB (≥2 porciones/día) se asoció significativamente con un mayor riesgo de hipertensión frente al grupo de referencia (<3 porciones/semana): HR 1,52 (IC 95%, 1,27–1,83). Cada incremento de 1 porción/día de SSB se asoció con un 14% más de riesgo (HR 1,14; IC 95%, 1,07–1,22). Al analizar subtipos, tanto las gaseosas (HR 1,23) como las bebidas deportivas (HR 1,36) se asociaron significativamente con mayor riesgo, mientras que las bebidas de fruta punch no mostraron asociación.

Gráfico 2 (elaboración propia a partir de los datos del estudio). Relación dosis-respuesta entre categorías de consumo de SSB y hazard ratio de hipertensión.

3.3 Jugo de fruta

La ingesta más alta de jugo de fruta (≥1,5 porciones/día) se asoció con mayor riesgo de hipertensión frente al grupo de referencia (<1 porción/semana): HR 1,35 (IC 95%, 1,06–1,71). El análisis de dosis-respuesta sugirió un patrón en forma de J, con una tendencia hacia menor riesgo en ingestas bajas y mayor riesgo en ingestas altas. Al examinar subtipos, el jugo de naranja se asoció con un 20% más de riesgo por porción diaria, mientras que el jugo de manzana y otros jugos no mostraron asociación significativa.

3.4 Fruta entera

La ingesta más alta de fruta entera (≥1,5 porciones/día) no se asoció con el riesgo de hipertensión (HR 0,79; IC 95%, 0,59–1,06), aunque se observó una tendencia hacia un efecto protector que no alcanzó significación estadística. No se hallaron diferencias entre frutas templadas y tropicales.

Exposición (categoría más alta vs. referencia)	HR	IC 95%	P tendencia
Fructosa total (TFE), Q5 vs Q1	1,07	0,92 – 1,25	<0,001
Bebidas azucaradas (SSB), ≥2/d vs <3/sem	1,52	1,27 – 1,83	<0,001
Jugo de fruta, ≥1,5/d vs <1/sem	1,35	1,06 – 1,71	0,018
Fruta entera, ≥1,5/d vs <1/sem	0,79	0,59 – 1,06	0,08

Tabla 1. Riesgo de hipertensión según fuente de fructosa (modelo multivariable 2, ajustado por IMC). Fuente: adaptado de Nguyen et al., Circulation, 2026.

Gráfico 1 (elaboración propia a partir de los datos del estudio). Hazard ratios e IC 95% para hipertensión según fuente de fructosa, categoría más alta vs. referencia.

3.5 Análisis de sustitución

El estudio realizó análisis de sustitución de 1 porción/día, con hallazgos de relevancia directa para la práctica clínica y la formulación de recomendaciones alimentarias:

Sustituciones asociadas con menor riesgo de hipertensión • Reemplazar 1 SSB/día por fruta entera → 22% menos riesgo (HR 0,78; IC 95%, 0,69–0,89) • Reemplazar 1 SSB/día por leche → 13% menos riesgo (HR 0,87; IC 95%, 0,80–0,95) • Reemplazar 1 SSB/día por agua → 9% menos riesgo (HR 0,91; IC 95%, 0,85–0,97) • Reemplazar 1 jugo de fruta/día por fruta entera → 19% menos riesgo (HR 0,81; IC 95%, 0,68–0,97) • No se observó beneficio al reemplazar SSB por jugo de fruta, ni al reemplazar jugo de fruta por leche o agua.

Gráfico 3 (elaboración propia a partir de los datos del estudio). Reducción porcentual del riesgo de hipertensión al sustituir 1 porción/día de SSB o jugo de fruta por otras opciones.

3.6 Análisis estratificados y de sensibilidad

Los análisis por subgrupos según edad (<25 vs. ≥25 años), sexo, grupo étnico, IMC, actividad física y uso de multivitamínico resultaron mayormente consistentes con los hallazgos principales, sin evidencia de modificación relevante del efecto. Una excepción destacable fue la estratificación por actividad física en relación con la fructosa total: quienes se ubicaban por debajo de la mediana de actividad física mostraron un riesgo levemente mayor asociado a TFE (HR 1,07; IC 95%, 1,00–1,14), frente a quienes estaban por encima de la mediana (HR 0,95; IC 95%, 0,85–1,05; P de interacción = 0,01). En las demás exposiciones (SSB, jugo de fruta, fruta entera) no se observó modificación significativa del efecto por actividad física.

En los análisis de sensibilidad, que evaluaron la ingesta basal (representativa de la niñez/adolescencia), la actualización simple del consumo más reciente, y la incorporación del IMC basal como covariable adicional, los resultados se mantuvieron ampliamente consistentes con el análisis principal, lo que refuerza la solidez de las asociaciones encontradas frente a distintas formas de modelar la exposición dietética a lo largo del tiempo.

4. Discusión e Interpretación

El hallazgo central del estudio —la disociación entre fructosa total y riesgo de hipertensión, frente a la asociación clara con SSB y jugo de fruta— refuerza la necesidad de considerar la fuente alimentaria completa y no el nutriente de forma aislada. Este patrón es consistente con estudios previos del NHS y del Health Professionals Follow-up Study (HPFS), que encontraron que la fructosa proveniente de azúcar añadida y jugo se asociaba con mayor riesgo de enfermedad coronaria en la adultez media, mientras que la fructosa de fruta entera no. Un estudio en el UK Biobank encontró un patrón similar: la fructosa proveniente de bebidas se asoció positivamente con hipertensión, mientras que la fructosa de fuentes sólidas se asoció inversamente.

4.1 Mecanismos biológicos propuestos

Los autores proponen varios mecanismos que explicarían las asociaciones diferenciales observadas. La ingesta excesiva de fructosa, en particular desde fuentes líquidas, se metaboliza en el hígado y puede aumentar la producción de ácido úrico, lo que se ha vinculado con disfunción endotelial y elevación de la presión arterial. Además, el exceso de fructosa promueve la lipogénesis de novo hepática, incrementando la producción de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad, contribuyendo a la dislipidemia y a la acumulación de grasa ectópica.

Un mecanismo adicional, común a SSB y jugo de fruta como fuentes líquidas, es su menor capacidad de saciar en comparación con los alimentos sólidos, lo que puede generar una compensación incompleta de energía en comidas posteriores y favorecer el aumento de peso —factor de riesgo bien establecido para la hipertensión. Los autores señalan, a modo de ejemplo, que un vaso de 240 ml de jugo de naranja equivale a aproximadamente 3 naranjas enteras, una cantidad muy superior a la que normalmente se consumiría en una sola sesión si se tratara de fruta entera.

4.2 El caso particular del jugo de fruta

La evidencia sobre jugo de fruta y riesgo cardiometabólico ha sido históricamente mixta. En este estudio, la curva de dosis-respuesta sugirió un patrón en forma de J: en dosis bajas a moderadas, el potencial beneficio de vitaminas, minerales y polifenoles podría contrarrestar los efectos metabólicos adversos del exceso de fructosa y energía, mientras que en dosis altas predominaría el daño. Llama la atención que, al desagregar por subtipo, solo el jugo de naranja mostró asociación significativa; los autores plantean como hipótesis una posible mala clasificación de bebidas de sabor naranja con azúcar añadida (más cercanas en su perfil a una SSB) que podrían haber sido reportadas como jugo de naranja durante la infancia, sesgando la asociación.

4.3 Rol de las bebidas deportivas

Un hallazgo que merece atención específica es la asociación significativa entre bebidas deportivas y mayor riesgo de hipertensión (36% de aumento por porción diaria), dado que estos productos suelen comercializarse bajo una imagen de promoción de la salud y el rendimiento físico. Este estudio representa una de las evaluaciones prospectivas de mayor escala sobre bebidas deportivas e hipertensión hasta la fecha, y sugiere que su contenido de azúcares y sodio podría contribuir al riesgo mediante exceso energético, retención de sodio y alteración del balance de fluidos.

4.4 Concordancia con la evidencia sistemática previa

Los hallazgos son consistentes con revisiones sistemáticas y metaanálisis previos en niños y adultos. Un metaanálisis de estudios observacionales en niños encontró que el alto consumo de SSB se asoció con una presión sistólica 1,67 mmHg más alta y un 36% más de riesgo de hipertensión, sin diferencia significativa en la presión diastólica; sin embargo, la mayoría de esos estudios eran transversales o de seguimiento corto, sin capacidad de evaluar el riesgo a largo plazo hasta la adultez. Un metaanálisis de estudios de cohorte en adultos encontró, además, una asociación lineal significativa entre SSB e hipertensión, y un patrón dosis-dependiente para el jugo de fruta, con asociaciones protectoras en niveles de consumo moderados y perjudiciales en niveles altos — coincidente con el patrón en forma de J observado en este estudio.

Un análisis previo utilizando solo la cohorte GUTS I había mostrado resultados ampliamente consistentes; el presente estudio amplía ese trabajo al incrementar el tamaño muestral y el tiempo de seguimiento, y al incorporar por primera vez los análisis de dosis-respuesta y de sustitución, lo que aporta una comprensión más completa y clínicamente aplicable de la relación entre el consumo de bebidas y el riesgo de hipertensión.

En cuanto a la fruta entera, la evidencia disponible —incluyendo estudios del Women’s Health Initiative y metaanálisis de cohortes prospectivas— ha vinculado consistentemente su consumo con un menor riesgo de hipertensión y enfermedad cardiometabólica, respaldando su rol central en patrones alimentarios saludables como la dieta mediterránea y el patrón DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). En este estudio, la tendencia hacia un efecto protector no alcanzó significación estadística, posiblemente por el rango relativamente acotado de consumo de fruta entera en la cohorte.

5. Fortalezas y Limitaciones

Fortalezas del estudio • Duración prolongada del seguimiento (hasta 25 años), desde la niñez hasta la adultez temprana-media. • Tamaño muestral amplio (n=25.749) y mediciones dietéticas repetidas mediante FFQ validado. • Análisis de dosis-respuesta y de sustitución, que aportan directrices prácticas y accionables. • Ausencia de violación del supuesto de riesgos proporcionales en todos los modelos.

Limitaciones a considerar • Diseño observacional: no puede descartarse confusión residual pese al ajuste extenso por covariables. • Hipertensión e IMC autorreportados (aunque con validez previamente demostrada en esta cohorte). • Posible sesgo de clasificación errónea en el FFQ y en la distinción entre jugo de naranja y bebidas de sabor naranja. • Población predominantemente blanca no hispana (96%), lo que limita la generalización a poblaciones diversas. • El uso de «última observación arrastrada» (last observation carried forward) para datos faltantes puede introducir sesgo si el patrón de pérdida de datos no es aleatorio.

6. Implicancias Clínicas y de Salud Pública

Desde la perspectiva de la gestión sanitaria y la salud pública, este estudio aporta evidencia longitudinal robusta para sustentar políticas y guías clínicas que limiten el consumo de bebidas azucaradas y jugo de fruta desde la infancia, como estrategia de prevención primaria de hipertensión arterial a largo plazo.

¿Qué hay de nuevo? • En una cohorte prospectiva de gran tamaño, una mayor ingesta de bebidas azucaradas y jugo de fruta se asoció con mayor riesgo de hipertensión, mientras que la fructosa total y la fruta entera no. • Sustituir bebidas azucaradas por leche, agua o fruta entera, y sustituir jugo de fruta por fruta entera, se asoció con menor riesgo de hipertensión. • Al seguir a los participantes desde la niñez hasta la adultez, el estudio evidencia que los patrones alimentarios tempranos se asocian con el riesgo de hipertensión a largo plazo.

Implicancias clínicas • Respaldo a guías clínicas y políticas públicas que limiten el sobreconsumo de bebidas azucaradas y jugo de fruta. • Agua, leche y fruta entera constituyen alternativas adecuadas a promover activamente en estrategias de prevención de hipertensión desde edades tempranas. • Las recomendaciones alimentarias deberían enfatizar la reducción de fuentes líquidas de azúcares libres, promoviendo la fruta entera por sobre su forma de jugo.

7. Conclusiones

Este estudio de cohorte prospectivo, que sigue a los participantes desde la infancia hasta la adultez durante hasta 25 años, aporta evidencia de que el alto consumo de bebidas azucaradas y de jugo de fruta se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, mientras que la fructosa total —considerada como nutriente aislado— y la fruta entera no muestran dicha asociación. Reemplazar bebidas azucaradas por fruta entera, agua o leche, y reemplazar jugo de fruta por fruta entera, podría contribuir a reducir el riesgo de hipertensión. Ante la creciente prevalencia global de hipertensión, estos hallazgos respaldan guías alimentarias que prioricen el consumo de fruta entera y limiten el aporte de azúcares libres provenientes de bebidas azucaradas y jugo de fruta desde edades tempranas de la vida.

8. Consideraciones para la Práctica Clínica y la Gestión Sanitaria

Desde una perspectiva de gestión clínica y de salud poblacional, los hallazgos de este estudio ofrecen puntos de apoyo concretos para el diseño de intervenciones y mensajes de educación alimentaria dirigidos a familias, escuelas y servicios de pediatría y medicina general. A diferencia de recomendaciones genéricas de «reducir el azúcar», la evidencia aquí resumida permite jerarquizar intervenciones según su impacto esperado sobre el riesgo cardiovascular de largo plazo.

Recomendaciones prácticas derivadas del estudio
• Priorizar la reducción de bebidas azucaradas (gaseosas y bebidas deportivas en particular) por sobre otras fuentes de azúcar, dado su mayor peso en el riesgo de hipertensión.
• No asumir que el jugo de fruta 100% es una alternativa saludable equivalente a la fruta entera; su consumo frecuente y en altas dosis se comporta metabólicamente de forma similar a una SSB.
• Promover activamente el agua como bebida de elección y la leche como alternativa nutricionalmente valiosa frente a SSB.
• Incorporar mensajes específicos sobre bebidas deportivas en programas escolares y deportivos juveniles, dado que su percepción como producto «saludable» puede favorecer un consumo elevado y sostenido.
• Considerar estos hallazgos en el diseño de políticas fiscales o regulatorias sobre bebidas azucaradas, dado que el estudio aporta evidencia de dosis-respuesta lineal y de beneficio cuantificable ante la sustitución.

Es importante señalar que, tratándose de un estudio observacional, estas recomendaciones deben interpretarse como una línea de evidencia adicional —consistente con múltiples cohortes y metaanálisis previos— más que como prueba causal definitiva. No obstante, la coherencia biológica (vía ácido úrico, lipogénesis de novo y ganancia de peso), la consistencia con otras cohortes (NHS, HPFS, UK Biobank) y la solidez del diseño longitudinal de GUTS —que sigue a los mismos individuos desde la niñez hasta la adultez— fortalecen la plausibilidad de una relación causal entre el consumo temprano de bebidas azucaradas y jugo de fruta y el desarrollo de hipertensión en la vida adulta.

9. Síntesis Final

En conjunto, la evidencia presentada en este estudio de la cohorte GUTS reposiciona el debate sobre fructosa e hipertensión: el problema no es la fructosa como nutriente aislado, sino la matriz alimentaria a través de la cual se consume. Las bebidas azucaradas y el jugo de fruta —ambas fuentes líquidas, de baja saciedad y sin fibra— se asocian con mayor riesgo de hipertensión, mientras que la fruta entera, con su matriz de fibra y fitoquímicos intacta, no muestra dicho riesgo e incluso sugiere una tendencia protectora. Este mensaje es directamente aplicable a la práctica clínica, a la educación alimentaria y al diseño de políticas públicas orientadas a la prevención cardiometabólica desde la infancia.

Referencia completa: Nguyen M, AlEssa HB, Glenn AJ, Tobias DK, Chavarro JE, Willett WC, Hu FB, Hanley AJ, Birken CS, Sievenpiper JL, Malik VS. Consumption of Fructose-Containing Food and Beverage Sources in Childhood Through to Adulthood and Risk of Hypertension: A Prospective Cohort Study. Circulation. 2026;154:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077666.

Cuidando a una América que envejece: la inminente crisis del personal de atención a largo plazo

Autores : Andrew R. Olenski , Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-7461-0536y David C. Grabowski , Ph.D. Información del autor y afiliaciones

Publicado el 4 de julio de 2026

N Engl J Med 2026 ; 395 : 107 – 110

DOI: 10.1056/NEJMp2604122

Nota del blog: Hacia 2040, la humanidad enfrentará una escasez estructural de personal de salud. La OMS estima un déficit cercano a 11 millones de profesionales, especialmente en enfermería y medicina. En países extensos como Argentina, además de formar más profesionales, será clave planificar su distribución territorial y orientar la elección de especialidades según las necesidades sanitarias, no solo según las expectativas de rentabilidad.

También será necesario adecuar los tiempos de formación a la rapidez con que evolucionan los conocimientos y actualizar los planes de estudio. En las disciplinas clínicas, por ejemplo, la ecografía debería incorporarse como una herramienta central de la semiología. Asimismo, quienes se formen en especialidades quirúrgicas deberán estar preparados para atender pacientes con patologías crónicas.

Transformación demográfica y pregunta central

La población estadounidense atravesará una transformación demográfica profunda en las próximas décadas. Según proyecciones de la Oficina del Censo, la población de 85 años o más se duplicará: pasará de alrededor de 6 millones de personas en 2026 a más de 12 millones en 2040. En el mismo período, la población en edad laboral apenas variará.

Este desequilibrio plantea una pregunta urgente: ¿quién cuidará a una población cada vez más envejecida?

Una fuerza laboral ya insuficiente

La fuerza laboral de atención a largo plazo —integrada por enfermeros, auxiliares de enfermería y cuidadores que trabajan tanto en instituciones como en domicilios— cuenta actualmente con unas 3 millones de personas. Aun así, ya no alcanza para cubrir las necesidades existentes. Las residencias de ancianos suelen operar con dotaciones por debajo de los estándares clínicos y registran tasas de rotación anual superiores al 100 %, con consecuencias negativas para los residentes.

La contratación y la retención de personal se ven dificultadas por una combinación de bajos salarios, condiciones de trabajo físicamente exigentes y una elevada carga emocional. A esto se suma la sobredemanda crónica de los programas de atención domiciliaria y comunitaria, que en la mayoría de los estados mantienen listas de espera de meses o incluso años.

La pandemia de COVID-19 agravó la situación: provocó un éxodo de trabajadores nacidos en Estados Unidos del sector de cuidados a largo plazo, del cual el sistema aún no se ha recuperado.

Para dimensionar los desequilibrios actuales y futuros, se utilizaron datos del censo de EE. UU. para comparar la demanda y la oferta proyectadas de trabajadores de atención a largo plazo hasta 2040. La estimación mantiene constante la intensidad de la atención —es decir, la proporción de trabajadores por persona de 85 años o más— en su máximo nivel prepandémico.

Estados Unidos necesitaría 3,4 millones de trabajadores adicionales en el sector para 2040.
Con las tasas actuales de empleo y las tendencias migratorias proyectadas, se incorporarían menos de 100 000 trabajadores.
El resultado sería una escasez aproximada de 3,3 millones de trabajadores.
Incluso en un escenario optimista —con recuperación del empleo prepandémico y mayor inmigración— la brecha seguiría siendo de unos 2,9 millones de trabajadores, una cifra similar al tamaño de toda la fuerza laboral actual del sector.

Estimación de la demanda y la oferta de trabajadores de atención a largo plazo, 2010-2040.

Opciones de política pública frente a la escasez

Las posibles respuestas de política pública pueden agruparse en tres grandes líneas: reducir la demanda mediante innovación, aumentar la oferta a través de la inmigración y mejorar salarios y condiciones laborales para atraer y retener trabajadores. Sin embargo, la política federal actual se está alejando de estas tres direcciones.

1. Reducir la demanda mediante innovación

La innovación podría disminuir la intensidad de los cuidados que requieren los adultos mayores. Avances en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas, y en tecnologías de asistencia podrían reducir la cantidad de trabajadores necesarios por cada persona mayor.

No obstante, el ritmo de estos avances y su impacto real todavía son inciertos. Además, la administración federal ha recortado la financiación de investigaciones que podrían respaldarlos. En 2025, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento otorgó un 62 % menos de nuevas subvenciones para investigación que el año anterior, lo que implicó una reducción de más de 265 millones de dólares en fondos para estudios sobre envejecimiento. El presupuesto de 2026 propuso nuevos recortes en esta área.

2. Aumentar la oferta mediante inmigración

Otra vía para enfrentar la escasez consiste en ampliar la oferta de trabajadores, especialmente mediante una mayor inmigración. Los trabajadores nacidos en el extranjero representan alrededor del 29 % de la fuerza laboral de atención a largo plazo en Estados Unidos.

La evidencia disponible indica que mayores niveles de inmigración se asocian con mejores ratios de personal en residencias de ancianos y con beneficios para la salud dentro y fuera de estos entornos. Durante la pandemia de COVID-19, mientras muchos trabajadores nacidos en Estados Unidos abandonaron el sector, numerosos trabajadores nacidos en el extranjero continuaron prestando servicios esenciales.

Sin embargo, esta estrategia también enfrenta límites. Los cambios recientes en la política migratoria —demoras o suspensiones en el procesamiento de visas, eliminación de protecciones frente a redadas en centros de salud, reducción del reasentamiento de refugiados y mayor control migratorio— han generado efectos disuasorios que alcanzan incluso a trabajadores con estatus legal.

Administradores de residencias de ancianos han informado ausencias de empleados por temor a controles migratorios. Además, estudios sobre el programa Comunidades Seguras encontraron que una aplicación más estricta de la ley migratoria redujo el número de trabajadores de atención domiciliaria en las áreas afectadas y aumentó las tasas de institucionalización entre adultos mayores.

Otros países han creado vías específicas para atraer trabajadores internacionales de cuidado. Canadá, por ejemplo, cuenta con un programa piloto de inmigración para cuidadores a domicilio que ofrece un camino hacia la residencia permanente. Japón, por su parte, incluye una categoría para cuidadores dentro de su programa de visas para trabajadores calificados específicos.

En Estados Unidos, la Ley bipartidista de Resiliencia de la Fuerza Laboral de Salud permitiría recuperar hasta 40 000 visas no utilizadas para trabajadores de la salud. Aunque sería un avance, no está específicamente orientada a la atención a largo plazo y queda muy lejos de la escala necesaria para cubrir la escasez proyectada.

3. Mejorar salarios y condiciones laborales

Una tercera estrategia sería atraer y retener más trabajadores, incluidos trabajadores nacidos en Estados Unidos, mediante mejores salarios, capacitación y condiciones laborales. En 2024 se observó un leve repunte del empleo en el sector, la primera señal de recuperación tras la caída provocada por la pandemia.

Sin embargo, volver a los niveles de empleo previos a la pandemia no sería suficiente. La población de adultos mayores crecerá con mucha más rapidez que la población en edad laboral, lo que ampliará la brecha entre necesidades de cuidado y disponibilidad de trabajadores.

Cerrar la brecha sin aumentar la inmigración implicaría trasladar trabajadores desde otros sectores, como el comercio minorista, el almacenamiento o la restauración. Esa reasignación tendría costos de oportunidad, ya que esos sectores también contribuyen a la base impositiva que financia la atención a largo plazo.

Para inducir ese movimiento sería necesario aumentar los salarios relativos y fortalecer la capacitación del personal actual. Aunque estas medidas son deseables, elevarían el gasto per cápita en atención a largo plazo al mismo ritmo que los costos impulsados por el envejecimiento poblacional, lo que aumentaría la presión fiscal sobre los financiadores.

Como la atención a largo plazo se financia en gran medida con fondos públicos, cualquier aumento salarial requeriría mayores tasas de reembolso. Sin embargo, la política actual se orienta en sentido contrario. La ley One Big Beautiful Bill, firmada en julio de 2025, reducirá el gasto federal en Medicaid en aproximadamente 1 billón de dólares durante la próxima década, según estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Dado que Medicaid es el principal financiador de la atención a largo plazo, estos recortes probablemente se traduzcan en salarios más bajos, menor contratación y mayor rotación de personal, precisamente cuando el sector necesita expandirse.

Conclusión: una brecha que seguirá creciendo

Estados Unidos enfrenta una escasez proyectada de más de 3 millones de trabajadores de atención a largo plazo para 2040. Para responder a este desafío se necesitan avances simultáneos en tres frentes: innovación, inmigración y mejores condiciones laborales.

La política federal actual, sin embargo, se mueve en la dirección opuesta: reduce la financiación de la investigación, endurece la aplicación de normas migratorias que afectan a trabajadores esenciales y recorta Medicaid, el principal financiador del sistema.

Sin cambios de política, la brecha seguirá ampliándose. El resultado probable será menos disponibilidad de camas, menor acceso a la atención domiciliaria y una calidad de cuidado insuficiente para una población adulta mayor cada vez más numerosa.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA HOSPITALARIA A LOS EVENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Síntesis integral de la tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (Capítulos 1 a 5) University of Ottawa, Escuela de Epidemiología y Salud Pública, Facultad de Medicina (2026)

Síntesis y adaptación al español: Dr. Carlos Alberto Díaz

Gerente Médico, Sanatorio Sagrado Corazón (OSECAC) — Universidad ISALUD

Índice

Presentación
Capítulo 1 — Introducción y marco conceptual
1.1 El problema de la seguridad del paciente
1.2 Las cuatro etapas de un sistema de aprendizaje de seguridad del paciente
1.3 Evolución histórica de los sistemas de reporte
1.4 Impacto económico y comparación internacional
1.5 Herramientas de evaluación de un SASP
1.6 El marco conceptual: el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT)
1.7 Brechas de conocimiento identificadas
1.7bis Los marcos alternativos considerados y descartados
1.8 Objetivos de la tesis
Capítulo 2 — Barreras y facilitadores: revisión sistemática y metasíntesis
2.1 Objetivo y metodología
2.2 Resultados de la búsqueda
2.3 Seis temas y dieciséis subtemas
2.3bis Evaluación de la calidad metodológica de los estudios primarios
2.4 Discusión y aporte central del capítulo
Capítulo 3 — Desarrollo de una encuesta de autoevaluación del SASP
3.1 Objetivo y fundamento
3.2 Metodología en tres pasos
3.3 Resultados: de 68 factores a 47 preguntas validadas
3.4 Consistencia interna (alfa de Cronbach) y análisis de ítem eliminado
3.5 Discusión, fortalezas y limitaciones
Capítulo 4 — Encuesta a líderes de calidad sobre la capacidad de su SASP
4.1 Objetivo y diseño del estudio
4.2 Características de la muestra
4.3 Resultados principales
4.4 Comparación de los tres enfoques analíticos
4.4bis Fortalezas y limitaciones reconocidas por el autor
4.5 Discusión
Capítulo 5 — Discusión general de la tesis
5.1 Síntesis metodológica de los tres estudios
5.2 Hacia una comprensión integrada de los hallazgos
5.3 Desafíos metodológicos en la medición de un SASP
5.4 Consideraciones psicométricas y validación futura del instrumento
5.5 Perspectivas de actores excluidos del estudio
5.6 Recomendaciones prácticas y agenda de investigación futura
5.7 Fortalezas y limitaciones generales de la tesis
Conclusiones generales de la síntesis
Síntesis final: la importancia y las dificultades del reporte de eventos de seguridad
Referencia principal

Resumen ejecutivo

La tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (University of Ottawa, 2026), titulada “Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events”, aborda una pregunta central para la gestión de calidad hospitalaria: por qué los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP), pese a dos décadas de desarrollo institucional desde la publicación de “To Err is Human”, no han logrado traducirse de manera consistente en una reducción sostenida de los eventos adversos evitables.

A través de tres estudios articulados —una revisión sistemática cualitativa y metasíntesis (Capítulo 2), el desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de autoevaluación (Capítulo 3) y una encuesta transversal a ejecutivos de calidad y seguridad de hospitales de Ontario (Capítulo 4)—, Mahmoud demuestra que la atención institucional y académica se concentra de manera desproporcionada en la etapa de reporte de incidentes (45,3% de los factores identificados en la revisión sistemática), en detrimento de las etapas de análisis, seguimiento y retroalimentación, que son las que efectivamente traducen el reporte en aprendizaje organizacional. La encuesta del Capítulo 4 confirma esta hipótesis empíricamente: el 83% de los hospitales evaluados calificó su propio SASP como subóptimo, con los peores resultados en los dominios de “cierre del círculo” (97%) y “seguimiento” (80%).

Entre los hallazgos más críticos se destacan la ausencia de estructuras de reconocimiento e incentivo del liderazgo hacia quienes reportan (83% de respuestas subóptimas), la insuficiencia del reentrenamiento periódico (77%) y la falta de retroalimentación a los reportantes (87%). El Capítulo 5, de discusión general, integra estos tres estudios y advierte que la medición de un SASP enfrenta desafíos metodológicos de fondo —su naturaleza multidimensional, la ausencia de un patrón de referencia externo (“gold standard”) y la fuerte dependencia de percepciones subjetivas del personal—, además de aportar un hallazgo metodológico de alcance general: el modo en que se clasifica la categoría de respuesta intermedia (“parcialmente de acuerdo”) en una encuesta Likert puede alterar sustancialmente las conclusiones sobre el desempeño de un sistema organizacional.

Presentación

El presente documento sintetiza de manera integral la tesis doctoral “Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events” (Evaluación de la respuesta hospitalaria a los eventos de seguridad del paciente), presentada por Hassan Assem Mohamed Mahmoud para optar al grado de Doctor en Epidemiología en la University of Ottawa, bajo la supervisión del Dr. Alan J. Forster. La tesis de Mahmoud aborda un problema central de la gestión sanitaria contemporánea: por qué, más de dos décadas después de la publicación de “To Err is Human”, los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP, del inglés Patient Safety Learning Systems o PSLS) no han logrado reducir de manera consistente la ocurrencia de eventos adversos evitables en los hospitales.

La estructura de la tesis de Mahmoud sigue el formato de “tesis por artículos” habilitado por la normativa de posgrado de la University of Ottawa, con cinco capítulos que esta síntesis recorre en su totalidad y en su orden original. El Capítulo 1 desarrolla el marco conceptual y la justificación general; el Capítulo 2 presenta la primera investigación —una revisión sistemática y metasíntesis cualitativa sobre barreras y facilitadores— publicada en BMJ Open Quality; el Capítulo 3 describe el desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de autoevaluación del SASP, también publicado en BMJ Open Quality; el Capítulo 4 reporta la tercera investigación, una encuesta transversal aplicada a referentes de calidad y seguridad de hospitales generales de Ontario, Canadá, que utiliza el instrumento desarrollado en el Capítulo 3; y el Capítulo 5 constituye la discusión general de la tesis, en la que Mahmoud integra los tres estudios, analiza los desafíos metodológicos de medir un SASP y formula recomendaciones prácticas y una agenda de investigación futura.

Para quienes trabajamos en gestión hospitalaria y en la formación de gestores sanitarios en el contexto argentino y latinoamericano, la tesis de Hassan Mahmoud resulta especialmente relevante, ya que sistematiza de manera rigurosa los factores organizacionales que condicionan la eficacia de los sistemas de reporte y aprendizaje de incidentes, un área en la que buena parte de las instituciones de nuestro sistema fragmentado de obras sociales, prepagas y efectores públicos aún presenta desarrollos heterogéneos.

Nota metodológica Esta síntesis fue elaborada a partir de la lectura íntegra de los cinco capítulos del documento de tesis (225 páginas), preservando la terminología técnica original y traduciendo al español los hallazgos, tablas y conclusiones más relevantes para la práctica de gestión de calidad y seguridad del paciente. Se incluye, al cierre, una síntesis final propia sobre la importancia y las dificultades del reporte de eventos de seguridad, elaborada a partir del conjunto de los hallazgos de la tesis.

Capítulo 1 — Introducción y marco conceptual

1.1 El problema de la seguridad del paciente

Mahmoud define la seguridad del paciente como la prevención de errores y eventos adversos asociados a la atención médica, e involucra la coordinación de esfuerzos para minimizar riesgos, asegurar prácticas adecuadas y promover una cultura de seguridad en las instituciones. Los eventos adversos son daños no intencionales causados por el manejo médico —y no por la enfermedad de base— que prolongan la internación, provocan discapacidad al momento del alta, o ambas cosas.

La tesis de Mahmoud recopila evidencia consistente sobre la magnitud del problema: entre el 3% y el 17% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso, y entre el 35% y el 50% de esos eventos serían evitables. En Canadá, esto equivale a unos 185.000 casos anuales sobre 2,5 millones de pacientes internados, de los cuales 70.000 serían prevenibles, con un costo estimado superior a los mil millones de dólares canadienses en 2010. Sin embargo, solo entre el 1% y el 10% de los eventos adversos llegan a reportarse, por lo que la magnitud real del problema sería considerablemente mayor a la documentada.

Frente a esta situación, el informe “To Err is Human: Building a Safer Health System” del Institute of Medicine (2000) marcó un punto de inflexión al recomendar la creación de sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente (SASP), definidos por el Canadian Patient Safety Institute (CPSI) como mecanismos destinados a “capturar preocupaciones, riesgos e incidentes de seguridad del paciente, y a disparar acciones, facilitar la comunicación, la respuesta, el aprendizaje y la mejora”. No obstante, veinticinco años después, el potencial transformador de estos sistemas continúa sin materializarse plenamente, debido —según plantea Mahmoud— a debilidades persistentes en su implementación y evaluación.

1.2 Las cuatro etapas de un sistema de aprendizaje de seguridad del paciente

Mahmoud describe cuatro etapas secuenciales que estructuran cualquier SASP:

Reporte estructurado (detección): descubrimiento del incidente y su registro formal, habitualmente mediante formularios con casilleros y espacio de texto libre.
Recopilación y análisis: consolidación de los datos reportados junto con investigaciones adicionales para identificar los factores contribuyentes.
Aprendizaje: incorporación de la información generada para producir cambios en la comprensión o en la práctica clínica y organizacional.
Retroalimentación (“cierre del círculo”): comunicación de resultados que comienza durante las etapas de análisis y aprendizaje, y que resulta clave para sostener la confianza de quienes reportan.

Sistemas como el Advanced Incident Management System (AIMS) de Australia, el sistema de reporte del CPSI en Canadá y el Patient Safety Organization Program de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en Estados Unidos comparten esta estructura, más allá de sus diferencias operativas.

1.3 Evolución histórica de los sistemas de reporte

La tesis reconstruye tres grandes períodos. Entre 2000 y 2010, la publicación de “To Err is Human” impulsó la creación de sistemas nacionales de reporte —como el NRLS británico y el sistema del CPSI, ambos de 2003—, que funcionaron inicialmente como repositorios pasivos de datos, sin mecanismos de retroalimentación, en un contexto de fuerte subreporte (entre 1% y 10% de los incidentes). Entre 2010 y 2020 se produjo un giro hacia el aprendizaje y la cultura organizacional, impulsado por marcos internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por legislación como la Patient Safety and Quality Improvement Act estadounidense de 2005, que habilitó espacios de reporte confidencial legalmente protegidos. Desde 2020, la pandemia de COVID-19 puso a prueba la resiliencia de estos sistemas, obligando a adaptaciones rápidas, y consolidó una tendencia hacia el uso de inteligencia artificial para la gestión proactiva de riesgos y hacia una “cultura justa” que interpreta los errores como oportunidades de aprendizaje antes que como fallas individuales.

1.4 Impacto económico y comparación internacional

Uno de los aportes más útiles de este capítulo para la gestión sanitaria latinoamericana es la sistematización del impacto económico de los eventos adversos y de los sistemas de reporte en distintos países:

País / región	Hallazgo principal
Canadá	Prevenir el 1% de los eventos adversos ahorraría aproximadamente 100 millones de dólares canadienses anuales.
Estados Unidos	La Patient Safety and Quality Improvement Act (2005) y los indicadores de la AHRQ se asociaron a una reducción del 21% en condiciones adquiridas en el hospital (2010–2015), con un ahorro estimado de 28.000 millones de dólares.
Unión Europea	Los eventos adversos representaron cerca de 21.000 millones de euros en costos directos en 2014 (1,5% del gasto sanitario total de la UE).
Reino Unido	El National Reporting and Learning System (NRLS), vigente desde 2003, fue reemplazado por el sistema Learn from Patient Safety Events (LFPSE) entre 2022 y 2023 para mejorar la centralización y el análisis en tiempo real.
Contexto internacional / OMS	Los errores de medicación cuestan por sí solos unos 42.000 millones de dólares anuales a nivel global (casi el 1% del gasto sanitario mundial).

Mahmoud destaca que, si bien los países de altos ingresos han logrado reducciones significativas en la incidencia de eventos adversos, persisten limitaciones estructurales —subreporte, restricción de recursos y culturas de seguridad débiles— en los países de ingresos bajos y medios, lo que refuerza la necesidad de estrategias de implementación contextualizadas.

1.5 Herramientas de evaluación de un SASP

El desarrollo de un instrumento de encuesta válido y confiable requiere abordar tres dimensiones: la confiabilidad (consistencia interna, mediante el alfa de Cronbach; estabilidad test-retest; y concordancia entre evaluadores), la validez (de contenido, de constructo, de criterio y aparente) y la estandarización (redacción uniforme, escalas de respuesta homogéneas y capacidad de comparación entre instituciones).

La tesis revisa dos instrumentos existentes: la herramienta de autoevaluación desarrollada por la OMS en 2020 (organizada en seis componentes: entorno para el reporte, reglas y contenido del reporte, análisis e investigación, gobernanza, acción y aprendizaje, y participación de pacientes y familias) y el Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) de la AHRQ, ampliamente utilizado pero no específico para SASP y con riesgo de fatiga del respondente por su extensión.

1.6 El marco conceptual: el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT)

Mahmoud fundamenta toda su tesis en el Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT), desarrollado por el CPSI en 2012 y revisado en 2017 a partir de un llamado nacional a la acción que convocó a más de cincuenta organizaciones sanitarias canadienses. El PSIMT se estructura en tres grandes componentes: la gestión del incidente propiamente dicha (preparación, respuesta inmediata, análisis, seguimiento y cierre del ciclo de retroalimentación), la gestión de la seguridad del paciente (anticipación y monitoreo de riesgos futuros) y los factores sistémicos (legislación, políticas, cultura, personas, procesos y recursos).

La elección de este marco por sobre otros modelos ampliamente conocidos —el modelo de Organización de Alta Confiabilidad (HRO), el modelo del “queso suizo” de Reason, el Theoretical Domains Framework (TDF) y el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)— se justifica por su carácter integral: mientras esos modelos abordan aspectos parciales (confiabilidad operativa, teoría del error humano, determinantes conductuales o contextos de implementación), el PSIMT cubre de manera explícita las cuatro fases del ciclo de aprendizaje de seguridad, desde la prevención hasta el cierre del círculo de retroalimentación.

1.7 Brechas de conocimiento identificadas

Persistencia de tasas elevadas de eventos adversos a pesar de la implementación de SASP, debido al subreporte y a la dificultad de traducir los incidentes reportados en cambios de política y de procedimiento.
Ausencia de instrumentos estandarizados de evaluación, lo que impide comparar el desempeño de los SASP entre instituciones y limita el desarrollo de políticas basadas en evidencia comparativa.
Subrepresentación de determinados grupos de interés —pacientes, familias y personal de primera línea— en el diseño y la evaluación de estos sistemas.
Predominio de estudios realizados en países de altos ingresos, lo que limita la validez transcultural de buena parte de la evidencia disponible.

1.7bis Los marcos alternativos considerados y descartados

Antes de adoptar el PSIMT como marco rector, Mahmoud revisa explícitamente cinco modelos alternativos frecuentemente citados en la literatura de seguridad del paciente, precisando por qué ninguno de ellos resultaba suficiente para los fines de su tesis. El modelo de Organización de Alta Confiabilidad (High Reliability Organization, HRO) se concentra en la confiabilidad operativa y en la minimización de la variabilidad de los procesos, pero no ofrece un abordaje estructurado de la gestión de incidentes una vez que estos ya ocurrieron. El modelo del “queso suizo” de Reason y el modelo de error humano, también de Reason, aportan una teoría explicativa potente sobre cómo se producen los accidentes en sistemas complejos, pero carecen de un enfoque práctico y estructurado para gestionar la respuesta institucional ante un incidente ya ocurrido. El Theoretical Domains Framework (TDF) resulta útil para comprender las barreras y los facilitadores del cambio de comportamiento a nivel individual y organizacional, pero no incluye un foco directo sobre el reporte, el análisis y el aprendizaje sistémico. Finalmente, el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) está diseñado para evaluar contextos de implementación y orientar estrategias de intervención, por lo que resulta más apropiado para estudiar procesos de implementación en general que para la gestión específica de incidentes de seguridad del paciente y el aprendizaje derivado de ellos.

Frente a estas alternativas, el PSIMT ofrece —según argumenta Mahmoud— cuatro ventajas decisivas: un enfoque integral que abarca la totalidad del ciclo del SASP (desde la prevención hasta el cierre del círculo de retroalimentación); una probada adaptabilidad a diversos entornos asistenciales, desde grandes hospitales universitarios hasta clínicas pequeñas y centros de cuidados prolongados; una coherencia explícita con los principios de comunicación, cultura de seguridad y prevención del error que comparten los marcos internacionales de referencia de la OMS y del Institute of Medicine; y evidencia empírica preliminar de que las instituciones que aplican el PSIMT reducen sus tasas de errores médicos, complicaciones quirúrgicas e infecciones nosocomiales, con el consiguiente beneficio económico derivado de la prevención de dichos eventos.

1.8 Objetivos de la tesis

A partir de estas brechas, Mahmoud define tres objetivos que estructuran el resto del documento:

Objetivo 1: describir las barreras y los facilitadores percibidos que afectan al SASP en los hospitales (abordado en el Capítulo 2, mediante revisión sistemática y metasíntesis).
Objetivo 2: desarrollar un instrumento de encuesta para evaluar el abordaje organizacional del aprendizaje a partir de eventos de seguridad autorreportados (Capítulo 3, no incluido en esta síntesis).
Objetivo 3: evaluar las prácticas del SASP según lo descrito por ejecutivos de hospitales generales dentro de un sistema de salud de financiamiento público (Capítulo 4).

Capítulo 2 — Barreras y facilitadores: revisión sistemática y metasíntesis

2.1 Objetivo y metodología

Este capítulo reproduce el primer estudio empírico de la tesis de Mahmoud, publicado en BMJ Open Quality (2023) con el título “Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: a systematic review of qualitative studies and meta-synthesis”. El objetivo fue sintetizar, mediante una revisión sistemática de estudios cualitativos y una metasíntesis, las barreras y los facilitadores percibidos por el personal hospitalario y los médicos en relación con el reporte, el análisis, el aprendizaje y la retroalimentación dentro de los SASP.

La búsqueda, diseñada con el apoyo de una bibliotecaria especializada de la University of Ottawa, se realizó en MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL, Scopus y Web of Science, complementada con búsquedas manuales en Google Scholar, literatura gris, el CPSI y la OMS. El protocolo fue registrado a priori en PROSPERO (CRD42021220504) y siguió la metodología de la Joanna Briggs Institute (JBI) para revisiones cualitativas, con evaluación de calidad metodológica mediante la lista de verificación del Critical Appraisal Skills Programme (CASP).

Se incluyeron estudios cualitativos (fenomenológicos, etnográficos, de teoría fundamentada y estudios de caso) publicados en inglés que abordaran las barreras y/o los facilitadores percibidos para el uso de un SASP en hospitales, sin restricciones demográficas ni geográficas. Se excluyeron los estudios centrados en un incidente específico, en la efectividad cuantitativa del sistema, o en las tendencias de reporte.

2.2 Resultados de la búsqueda

De 3.507 registros identificados el 1 de febrero de 2021, y tras eliminar 1.032 duplicados, se examinaron 2.475 títulos y resúmenes. Luego de la evaluación de 123 textos completos, se incluyeron finalmente 22 estudios primarios, ninguno de los cuales fue excluido tras la evaluación de calidad metodológica. Estos estudios incluyeron 781 profesionales de la salud —359 enfermeros, 190 médicos, 49 farmacéuticos, 42 gestores de calidad y seguridad y 5 profesionales de otras disciplinas— provenientes de trece países, entre ellos Inglaterra, Australia, Canadá, Estados Unidos, Brasil, Irán, los Países Bajos, los Emiratos Árabes Unidos, Suecia, Turquía, Qatar y Corea del Sur.

2.3 Seis temas y dieciséis subtemas

A partir del marco del PSIMT, Mahmoud y su equipo extrajeron 375 factores (barreras y facilitadores) de los 22 estudios, organizados en seis grandes temas. El tema “respuesta inmediata” concentró el 45,3% de los factores citados, seguido por “factores previos al incidente” (35,7%). Los temas vinculados a la preparación del análisis, el proceso de análisis, el seguimiento y el cierre del círculo recibieron, en conjunto, una atención mucho menor (menos del 20% de las citas), lo cual constituye uno de los hallazgos centrales de la revisión.

Tema (según el PSIMT)	N.º de factores	% del total
Antes del incidente (capacitación, liderazgo, cultura justa, recursos)	134	35,7%
Respuesta inmediata (reporte, cuidado del reportante, confidencialidad)	170	45,3%
Preparación para el análisis	12	3,2%
Proceso de análisis	12	3,2%
Seguimiento (implementación de recomendaciones)	16	4,3%
Cierre del círculo (retroalimentación interna y externa)	31	8,3%

Antes del incidente

Dentro de este tema, la falta de capacitación —tanto de quienes reportan como de quienes gestionan— fue la barrera más citada (34,3% de las respuestas del tema). También se identificaron como barreras la falta de rendición de cuentas, la ausencia de definiciones y políticas claras, la comunicación deficiente y las respuestas negativas de los líderes ante el reporte de incidentes. Entre los facilitadores se destacan la capacitación continua, los incentivos institucionales, el rol ejemplarizador de los líderes y la construcción de una cultura justa y no punitiva que equilibre responsabilidad individual y rendición de cuentas organizacional.

Respuesta inmediata

Este fue el tema más citado en la literatura revisada. Bajo la categoría “facilidad de uso”, las barreras más frecuentes fueron los sistemas y formularios complejos que solicitan datos innecesarios, la duplicación de trabajo entre las historias clínicas y el SASP, y la carga adicional de tiempo que implica reportar. Bajo “influencias internas y externas” se documentó el temor de los profesionales jóvenes a reportar errores de sus superiores, la percepción de que reportar no trae beneficio personal y la normalización de los errores como parte de la rutina diaria. La confidencialidad y el miedo al reproche o a la acción legal fueron señalados de manera recurrente como barreras estructurales, mientras que el reporte anónimo a organismos independientes se identificó como uno de los facilitadores más consistentes en la literatura internacional.

Preparación del análisis, proceso de análisis y seguimiento

Estas tres etapas recibieron una atención marginal en los estudios primarios (apenas 40 de los 375 factores extraídos, en conjunto). Las barreras identificadas incluyen la dificultad para conformar equipos de análisis representativos en organizaciones complejas, la falta de compromiso del personal de primera línea por temor a perder reputación, y recomendaciones de mejora poco tangibles o en conflicto con otras agendas de cambio institucional. El facilitador más consistente fue la conformación de equipos multidisciplinarios con participación equitativa y el uso de metodologías de análisis estructuradas.

Cierre del círculo (retroalimentación)

Este tema, con 31 citas (8,3% del total), giró íntegramente en torno a la retroalimentación interna y externa. La ausencia o insuficiencia de mecanismos de retroalimentación fue señalada como una de las causas principales de erosión de la confianza en el sistema. Entre los facilitadores se destacan la retroalimentación individual y grupal sobre las acciones tomadas, la transparencia en el intercambio de datos y la calibración del tipo y del momento de la retroalimentación según la gravedad del incidente.

2.3bis Evaluación de la calidad metodológica de los estudios primarios

Mahmoud y su equipo aplicaron la lista de verificación CASP a los 22 estudios incluidos, con el propósito explícito de describir la robustez y validez global de los hallazgos —y no de excluir estudios por su calidad metodológica—, decisión coherente con la naturaleza de la metasíntesis cualitativa, en la que incluso investigaciones con diseños relativamente débiles pueden aportar temas relevantes que no surgen en estudios metodológicamente más sólidos. Todos los estudios describieron con claridad sus objetivos de investigación, su metodología cualitativa y su diseño; sin embargo, ocho de los veintidós no clarificaron adecuadamente la relación entre los investigadores y los participantes, lo que introduce un riesgo de sesgo relacional en la interpretación de los datos. Once de los veintidós estudios presentaron, además, riesgo de sesgo de selección o de muestreo no representativo —por ejemplo, al incluir exclusivamente médicos residentes con poca experiencia, o al no describir con precisión la técnica de muestreo utilizada—, y dos estudios no reportaron cómo se determinó o alcanzó la saturación de los datos. Pese a estas limitaciones puntuales, la consistencia de los hallazgos a través de estudios realizados en contextos geográficos y económicos muy diversos —desde Inglaterra y Canadá hasta Irán, Qatar y Brasil— refuerza la validez transcultural de las conclusiones generales de la revisión.

2.4 Discusión y aporte central del capítulo

La discusión de Mahmoud subraya una asimetría estructural: la enorme mayoría de la literatura sobre SASP se concentra en la etapa de reporte, mientras que las etapas posteriores —análisis, seguimiento y cierre del círculo— que son, precisamente, las que producen mejoras reales en la seguridad del paciente, permanecen relativamente desatendidas tanto en la investigación como, presumiblemente, en la práctica de los sistemas de salud. Esta conclusión resulta coherente con revisiones previas, como la de Health Quality Ontario (2017) y con los hallazgos de Vrbnjak et al., quienes ya habían señalado la necesidad de una cultura de aprendizaje no punitiva.

Entre las fortalezas del estudio, Mahmoud destaca que se trata de la revisión más amplia publicada sobre el tema hasta la fecha (22 estudios primarios, 781 participantes, trece países de contextos económicos diversos). Entre las limitaciones, señala que más de la mitad de los estudios primarios utilizó muestras no representativas de la población de trabajadores de la salud (solo médicos o solo enfermeros) y que la revisión refleja percepciones del personal, no efectos cuantificables sobre los resultados clínicos.

Conclusión del Capítulo 2 (tesis de Mahmoud) “La mayoría de los estudios sobre la efectividad de los SASP se concentra en los aspectos previos al incidente y en la respuesta inmediata. Los temas relacionados con la investigación, el seguimiento y el cierre del círculo han recibido menos atención, y es probable que los sistemas de salud hayan dedicado menos tiempo a considerarlos. Dado que son estas etapas las que conducen a mejoras en la seguridad, no sorprende que los SASP no hayan alcanzado el éxito deseado.”

Capítulo 3 — Desarrollo de una encuesta de autoevaluación del SASP

3.1 Objetivo y fundamento

El segundo estudio de la tesis de Mahmoud, publicado en BMJ Open Quality (2024) bajo el título “Development of a survey to support assessment of safety learning systems”, aborda directamente una de las brechas identificadas en el Capítulo 1: la ausencia de instrumentos estandarizados, validados y basados en evidencia para que las propias instituciones autoevalúen su SASP. Mahmoud parte de la premisa de que muchos hospitales y organismos de acreditación ya exigen la implementación de un SASP, pero que la falta de estándares explícitos conduce a una implementación inconsistente entre instituciones, generando incertidumbre sobre su rol real y su impacto efectivo.

El fundamento directo de este capítulo es la revisión sistemática del Capítulo 2, de la cual se extrajeron 68 factores asociados al desempeño de un SASP. Estos factores fueron organizados según los mismos dominios y subdominios del Patient Safety and Incident Management Toolkit (PSIMT) utilizados en la revisión, y reformulados en forma de preguntas (ítems) de encuesta.

3.2 Metodología en tres pasos

Paso 1 — Generación de ítems candidatos: los 68 factores de la revisión sistemática se tradujeron en enunciados de encuesta, agrupando mediante un proceso iterativo aquellas preguntas que evaluaban aspectos similares del sistema, hasta reducir el número inicial de 68 a 47 preguntas, calificadas mediante una escala Likert de cinco puntos (muy en desacuerdo a muy de acuerdo).
Paso 2 — Validación por expertos metodológicos (pre-testing): tres investigadores en servicios de salud que habían participado en la revisión sistemática evaluaron de forma independiente la claridad y la relevancia de cada pregunta, calificándolas como “no”, “incierto”, “sí, con modificación” o “sí, tal como está”. Si dos o más evaluadores calificaban un ítem como “no”, la pregunta se eliminaba del borrador.
Paso 3 — Prueba en una muestra representativa (sensibilidad clínica y consistencia interna): el cuestionario final se puso a prueba mediante LimeSurvey entre los 56 empleados de The Ottawa Hospital con un rol en la gestión de eventos de seguridad del paciente, evaluando tanto la claridad y necesidad percibida de cada ítem como la consistencia interna del instrumento completo.

3.3 Resultados: de 68 factores a 47 preguntas validadas

En el Paso 2, los tres investigadores coincidieron en que la totalidad de los ítems del cuestionario eran relevantes. La evaluación de claridad derivó en la modificación de 15 preguntas (cuatro calificadas como “inciertas” por dos revisores, y once calificadas como “sí, con modificación” por uno o más), la eliminación de dos preguntas y la incorporación de dos preguntas nuevas. Los revisores determinaron, además, que las 47 preguntas resultaban apropiadas para ser respondidas por gerentes y líderes de calidad y seguridad, mientras que el personal de primera línea solo podría responder 30 de ellas, ya que 17 preguntas abordaban aspectos específicamente gerenciales del SASP.

En el Paso 3, de los 56 empleados invitados, se recibieron 20 respuestas completas (36%), 19 respuestas incompletas (34%, excluidas del análisis) y 17 personas no participaron (30%). Los respondentes incluyeron médicos (55%), enfermeros (15%), ingenieros (10%), farmacéuticos (5%), fisioterapeutas (5%) y coordinadores de calidad (10%), con una experiencia promedio de 4,35 años en roles de calidad y seguridad. Ninguna pregunta superó el umbral del 20% de respuestas negativas en materia de claridad o necesidad, por lo que las 47 preguntas fueron consideradas claras y necesarias y se mantuvieron sin cambios adicionales. Las dos preguntas con menor puntaje de claridad fueron la referida a la duplicación del reporte del mismo incidente por distintas vías y la referida a la existencia de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje externamente; las dos preguntas con menor puntaje de necesidad fueron las referidas a la composición representativa de los equipos de análisis y a la existencia de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje internamente.

3.4 Consistencia interna (alfa de Cronbach) y análisis de ítem eliminado

La consistencia interna del instrumento completo, calculada mediante el coeficiente alfa de Cronbach sobre las respuestas de los 20 participantes, fue de 0,94, un valor que indica una fiabilidad excelente. A nivel de dominio, los coeficientes fueron: 0,77 para “antes del incidente”, 0,77 para “respuesta inmediata”, 0,61 para “preparación del análisis”, 0,92 para “seguimiento” y 0,88 para “cierre del círculo”; para el dominio “proceso de análisis”, que contaba con solo dos ítems, se utilizó el coeficiente de Spearman-Brown, que arrojó un valor de 0,89.

Adenda metodológica post-publicación de la tesis (análisis de alfa por ítem eliminado) Un valor de alfa de Cronbach tan elevado (0,94) puede indicar tanto una fiabilidad excelente como una posible redundancia entre ítems que miden aspectos muy similares del mismo constructo. Mahmoud incorporó a la tesis, como adenda posterior a la publicación del artículo, un análisis de “ítem eliminado”, en el cual cada una de las 47 preguntas se removió sucesivamente del cálculo para observar el efecto sobre el alfa global. Los valores resultantes oscilaron entre 0,919 y 0,946, sin que la eliminación de ningún ítem individual alterara sustancialmente la fiabilidad del instrumento. Esta estabilidad sugiere que la elevada fiabilidad del cuestionario no depende de ningún ítem en particular, sino de fuertes correlaciones entre la totalidad de las preguntas —un patrón consistente con cierto grado de solapamiento conceptual entre dominios estrechamente relacionados, como “seguimiento” y “cierre del círculo”—. El autor concluye que, pese a ello, deben conservarse los 47 ítems en esta etapa de desarrollo del instrumento, y recomienda que estudios futuros apliquen análisis factorial exploratorio y confirmatorio para distinguir con mayor precisión la redundancia real del solapamiento conceptual legítimo entre dominios.

3.5 Discusión, fortalezas y limitaciones

Mahmoud compara su instrumento con dos antecedentes relevantes: la herramienta de autoevaluación de 44 ítems desarrollada por la OMS en 2020 —con la cual comparte escalas de calificación y ejes temáticos similares (cultura de seguridad, apoyo del liderazgo, capacitación, análisis e investigación, cultura libre de culpa, disponibilidad de recursos, retroalimentación y difusión interna y externa del aprendizaje)— y un cuestionario de 21 preguntas desarrollado para evaluar el conocimiento y la experiencia de médicos recién graduados sobre seguridad del paciente y reporte de incidentes. A diferencia de ambos antecedentes, el instrumento de Mahmoud incorpora una evaluación más detallada del rol gerencial y del proceso de análisis, y fue desarrollado a partir de una revisión sistemática que incluyó 22 estudios primarios de trece países, lo que —según argumenta el autor— favorece su generalización.

Entre las limitaciones reconocidas, la tasa de respuesta en la prueba de consistencia interna fue baja (36%), y el dominio “preparación del análisis” obtuvo el alfa de Cronbach más bajo (0,61), explicable en parte por contar con solo seis preguntas. Todos los participantes que evaluaron el SASP del hospital eran expertos en calidad y seguridad, con el consiguiente riesgo de que su preocupación por la reputación institucional introdujera cierto sesgo en sus respuestas; sin embargo, Mahmoud sostiene que la generalización del instrumento no debería verse afectada, dado que las preguntas se basan en una revisión sistemática de alcance internacional. El autor concluye que el instrumento es válido y confiable en esta etapa preliminar, y que su aplicación en una muestra más amplia y diversa de hospitales —tarea que se emprende en el Capítulo 4— es el paso necesario para profundizar su validación psicométrica.

Capítulo 4 — Encuesta a líderes de calidad sobre la capacidad de su SASP

4.1 Objetivo y diseño del estudio

El tercer estudio de la tesis de Mahmoud —en preparación para su publicación en una revista revisada por pares al momento de la defensa de la tesis— aplicó el instrumento desarrollado en el Capítulo 3 para evaluar, mediante una encuesta transversal descriptiva, las prácticas del SASP percibidas por ejecutivos de calidad y seguridad (Q&S) en hospitales generales de Ontario, Canadá, un sistema de salud de financiamiento público que atiende a unos 14 millones de personas.

El estudio se realizó entre marzo y abril de 2024 mediante un cuestionario en línea (SurveyMonkey), reportado siguiendo la lista de verificación CHERRIES (Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys). Se incluyeron los 42 hospitales de Ontario con más de 100 camas totales y más de 10 camas de terapia intensiva, bajo el supuesto de que las instituciones de mayor complejidad tendrían sistemas de SASP más consolidados y personal de Q&S capacitado para responder con precisión.

El cuestionario constaba de 4 ítems demográficos y 47 ítems distribuidos en seis dominios —correspondientes a los mismos seis temas del PSIMT utilizados en el Capítulo 2—, calificados mediante una escala Likert de cinco puntos (con la excepción de un ítem dicotómico). Un aporte metodológico distintivo de este capítulo es la comparación de tres enfoques analíticos alternativos para el tratamiento de la categoría intermedia “parcialmente de acuerdo”:

Enfoque primario (conservador): “parcialmente de acuerdo” se agrupa con las respuestas subóptimas (en desacuerdo / muy en desacuerdo).
Enfoque secundario: “parcialmente de acuerdo” se agrupa con las respuestas favorables (de acuerdo / muy de acuerdo).
Enfoque terciario: cálculo del porcentaje neto positivo (% de acuerdo menos % en desacuerdo), excluyendo la categoría intermedia.

Los resultados se examinaron, además, en dos puntos de corte (25% y 40% de respuestas subóptimas) para evaluar la sensibilidad de las conclusiones a la elección metodológica.

4.2 Características de la muestra

Respondieron 30 de los 42 hospitales invitados (tasa de respuesta del 71%), con 35 cuestionarios recibidos (33 completos y 2 incompletos, sin exclusión por datos faltantes). Los participantes ocupaban cargos directivos o de gestión en calidad y seguridad, con una experiencia promedio de 14,33 años en el rol (rango: 4 a 29 años).

Característica	n	%
Profesión — Enfermería	13	46,4%
Profesión — Medicina	5	17,9%
Profesión — Otra (técnicos, administradores, epidemiólogos, etc.)	10	35,7%
Hospital de tipo universitario / docente	6	20%
Hospital no universitario	24	80%
Hospitales con menos de 300 camas	11	36,7%
Hospitales con 300 a 600 camas	11	36,7%
Hospitales con más de 600 camas	8	26,7%

4.3 Resultados principales

Con el enfoque analítico primario (el más conservador y orientado a la mejora), el 83% de los hospitales obtuvo una evaluación global subóptima de su SASP en el umbral del 25%; con el umbral más exigente del 40%, ese porcentaje descendió al 53%. Los dominios con mayor proporción de respuestas subóptimas fueron “cerrar el círculo” (97% de los hospitales, en el umbral del 25%) y “seguimiento” (80%), mientras que el dominio combinado de “preparación y proceso de análisis” presentó el mejor desempeño relativo (60% de hospitales con calificación subóptima).

Dominio (PSIMT)	% de hospitales con evaluación subóptima (corte 25%)	% de hospitales con evaluación subóptima (corte 40%)
Cierre del círculo (retroalimentación)	96,7%	63,3%
Seguimiento (implementación de recomendaciones)	80,0%	n/d
Antes del incidente	73,3%	n/d
Preparación y proceso de análisis	60,0%	n/d
Respuesta inmediata	63,3%	26,7%
Evaluación global del SASP	83,3%	53,3%

Ítems más críticos identificados

Ausencia de estructuras de reconocimiento e incentivos por parte del liderazgo hospitalario para el reporte de eventos de seguridad: 83% de respuestas subóptimas (el ítem peor calificado de toda la encuesta).
Insuficiencia del reentrenamiento periódico sobre el SASP: 77% de respuestas subóptimas.
Duplicación del trabajo de reporte (registrar el mismo incidente por varias vías): 80% de respuestas subóptimas.
Falta de retroalimentación a quienes reportan eventos: 87% de respuestas subóptimas, el segundo ítem más crítico de la encuesta.
Ausencia de comunicación regular entre la alta dirección y el personal de primera línea sobre los resultados del aprendizaje organizacional: 80% de respuestas subóptimas.
Falta de un enfoque de comunicación definido para compartir el aprendizaje externamente con otras instituciones: 73% de respuestas subóptimas.

Detalle de los ítems con mayor proporción de respuestas subóptimas (enfoque primario, corte 25%)

Ítem de la encuesta (dominio)	% subóptimo
Q45. El personal recibe retroalimentación sobre los eventos reportados (cierre del círculo)	86,7%
Q13. El liderazgo hospitalario ofrece recompensas e incentivos para el reporte (antes del incidente)	83,3%
Q19. Debo reportar el mismo incidente por distintas vías (respuesta inmediata)	80,0%
Q46. Hay comunicación regular entre la alta dirección y el personal de primera línea (cierre del círculo)	80,0%
Q6. Debería ser mi responsabilidad reentrenarme periódicamente en el SASP (antes del incidente)	76,7%
Q49. La dirección tiene un enfoque definido para compartir el aprendizaje externamente (cierre del círculo)	73,3%
Q27. Dispongo de opciones alternativas de reporte, p. ej. telefónico (respuesta inmediata)	73,3%
Q9. El plan de capacitación del SASP está bien desarrollado y monitoreado (antes del incidente)	60,0%
Q17. El SASP está integrado en el trabajo cotidiano (antes del incidente)	60,0%
Q14. El sistema de reporte evita la culpabilización injusta de las personas (antes del incidente)	56,7%
Q20. Reportar incidentes nunca ha generado problemas con mis colegas (respuesta inmediata)	56,7%
Q18. La dirección asigna recursos suficientes para reportar, analizar e investigar (antes del incidente)	53,3%
Q24. El hospital exige reportar a un organismo independiente para evitar la culpabilización (respuesta inmediata)	53,3%
Q40. La implementación de recomendaciones está bien monitoreada (seguimiento)	50,0%
Q43. La dirección evalúa el cumplimiento mediante métodos informales, p. ej. controles del oficial de riesgo (seguimiento)	50,0%
Q28. Los formularios de revisión de incidentes son autoexplicativos y eficientes en tiempo (respuesta inmediata)	50,0%
Q31. El hospital cuenta con un listado de incidentes priorizados a reportar (respuesta inmediata)	50,0%
Q33. La dirección garantiza la participación del personal de primera línea en el equipo investigador (preparación del análisis)	50,0%
Q37. El personal y la dirección son competentes para investigar incidentes (preparación del análisis)	50,0%

Esta tabla, elaborada a partir de los datos reportados en el Capítulo 4 de la tesis de Mahmoud, permite apreciar que, de los diecinueve ítems con mayor proporción de respuestas subóptimas, doce corresponden a los dominios de “cierre del círculo” y “antes del incidente”, lo que refuerza la conclusión de que el liderazgo, el reconocimiento y la retroalimentación constituyen los tres ejes más críticos para la mejora de un SASP en la práctica hospitalaria cotidiana.

4.4 Comparación de los tres enfoques analíticos

Uno de los hallazgos metodológicos más relevantes de este capítulo es que el tratamiento de la categoría “parcialmente de acuerdo” resultó ser el factor con mayor influencia sobre las conclusiones del estudio, por encima incluso del umbral de corte elegido. Con el enfoque primario (categoría intermedia como subóptima), se identificaron 33 ítems subóptimos en el umbral del 25%; al reclasificar la misma categoría como favorable (enfoque secundario), ese número se redujo a solo 11 ítems compartidos en el mismo umbral. El enfoque terciario (porcentaje neto positivo) arrojó resultados más cercanos al enfoque primario que al secundario, y solo seis ítems de toda la encuesta mostraron un porcentaje neto positivo negativo (es decir, más respuestas desfavorables que favorables en términos netos).

Mahmoud argumenta que, dado que los SASP están destinados a identificar brechas en los procesos de aprendizaje organizacional —y no a producir una evaluación de satisfacción—, el enfoque primario (conservador) resulta el más apropiado para este tipo de instrumento, ya que reduce el riesgo de que se pasen por alto debilidades importantes cuando quienes responden evalúan a su propia institución.

4.4bis Fortalezas y limitaciones reconocidas por el autor

Mahmoud identifica como principal fortaleza del estudio el criterio de selección de los hospitales participantes: al incluir únicamente instituciones con más de 100 camas y más de 10 camas de terapia intensiva —todas pertenecientes a un sistema de salud reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente—, cabía esperar que estas instituciones contaran con sistemas de aprendizaje de seguridad relativamente consolidados. En ese sentido, las debilidades identificadas resultan particularmente alarmantes en comparación con lo que podría encontrarse en sistemas menos desarrollados. La tasa de respuesta del 71%, la experiencia promedio de quince años de los participantes y el cumplimiento estricto de la lista de verificación CHERRIES refuerzan la validez metodológica del estudio.

Entre las limitaciones, el autor reconoce que tratarse de datos autorreportados introduce un riesgo de sesgo de deseabilidad social y de memoria, atenuado —aunque no eliminado— por el énfasis puesto en la confidencialidad y el anonimato de las respuestas. El estudio no incluyó hospitales pequeños ni instituciones fuera de la provincia de Ontario, lo que si bien permitió controlar variaciones regulatorias, de financiamiento y culturales, limita la generalización de los hallazgos a hospitales más pequeños o remotos. Además, se incluyó un único respondente por hospital —siempre un ejecutivo de calidad y seguridad—, lo que garantizó respuestas informadas pero pudo restringir la diversidad de perspectivas; la inclusión de personal de primera línea, pacientes o familiares podría haber ofrecido una visión más integral, a costa de una eventual pérdida de precisión en la evaluación técnica del sistema. Finalmente, el análisis inferencial fue de carácter exploratorio, limitado por el tamaño muestral y por la falta de representación de múltiples disciplinas dentro de cada hospital, por lo que Mahmoud recomienda que futuros estudios repliquen este diseño con muestras más amplias y diversas.

4.5 Discusión

Los hallazgos de este capítulo son consistentes con estudios canadienses previos que identificaron el apoyo insuficiente del liderazgo, las limitaciones de recursos y los mecanismos débiles de retroalimentación como barreras clave para la efectividad de un SASP. En comparación con datos de la OCDE de 2020–2021 (33% de sistemas de retroalimentación calificados como subóptimos), el dominio “cerrar el círculo” de esta encuesta mostró una proporción sensiblemente mayor de respuestas subóptimas, lo que sugiere que la brecha en materia de retroalimentación podría ser más profunda de lo que reflejan los promedios internacionales.

Al comparar con datos canadienses de hace dos décadas, Mahmoud observa una leve mejora en algunos factores culturales —el temor a la culpabilización descendió del 72% al 57%— pero un empeoramiento en la percepción de adecuación de recursos, que pasó del 28% al 53% de respuestas subóptimas, lo que indica que el problema de los recursos para el reporte, análisis e investigación de incidentes se habría agravado con el tiempo, incluso en hospitales de un sistema de salud reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente.

Conclusión del Capítulo 4 (tesis de Mahmoud) “Este estudio demuestra que la efectividad de un SASP depende no solo de su estructura, sino también de cómo se mide e interpreta su desempeño. Aunque existen políticas y marcos para el aprendizaje de seguridad del paciente, el reporte de los líderes fue significativamente subóptimo, particularmente en los dominios de apoyo del liderazgo, capacitación, asignación de recursos y mecanismos de retroalimentación.”

Capítulo 5 — Discusión general de la tesis

5.1 Síntesis metodológica de los tres estudios

El Capítulo 5 constituye el capítulo de discusión general de la tesis de Mahmoud, en el que el autor integra los hallazgos de los tres estudios empíricos (Capítulos 2, 3 y 4) a la luz del objetivo central de la tesis: desarrollar una herramienta de evaluación de los SASP basada en evidencia actualizada, capaz de orientar a responsables de política sanitaria, prestadores e investigadores en el fortalecimiento de estos sistemas. Mahmoud recuerda que el primer estudio (Capítulo 2) extrajo 375 factores de 22 estudios primarios, organizados en seis temas y dieciséis subtemas según el PSIMT, con “respuesta inmediata” como el tema más citado. El segundo estudio (Capítulo 3) redujo, mediante un proceso iterativo, 68 ítems derivados de la revisión sistemática a 47 preguntas finales —con reducciones específicas de 21 a 14 ítems en “antes del incidente”, de 19 a 13 en “respuesta inmediata”, de 10 a 6 en “preparación del análisis” y de 10 a 8 en “cierre del círculo”—, alcanzando un alfa de Cronbach global de 0,94. El tercer estudio (Capítulo 4) aplicó dicho instrumento a 30 hospitales de Ontario, encontrando que el 67% de las 47 preguntas (33 de 47) recibió una calificación subóptima según el enfoque analítico primario, con “cierre del círculo” (97%) y “seguimiento” (80%) como los dominios peor evaluados.

5.2 Hacia una comprensión integrada de los hallazgos

Mahmoud dedica una sección específica a integrar los hallazgos del primer estudio (evidencia global, obtenida por revisión sistemática) y del tercer estudio (evidencia local, obtenida por encuesta en Ontario), señalando que ambos abordan las barreras y los facilitadores del SASP desde perspectivas complementarias: una prioriza los factores según su frecuencia de aparición en la literatura internacional, mientras que la otra los prioriza según la experiencia directa de líderes de calidad y seguridad en un contexto específico. De esta integración emergen cuatro temas convergentes: (1) la capacitación insuficiente como barrera persistente para el reporte efectivo, tanto en la literatura global como en la percepción de los líderes de Ontario; (2) la falta de apoyo del liderazgo, expresada en la ausencia de incentivos, reconocimiento y protección frente a respuestas punitivas; (3) la dificultad para instalar una cultura justa y no punitiva, en la que el reporte de incidentes continúa asociándose a la culpabilización individual antes que al aprendizaje sistémico; y (4) la insuficiencia de recursos —de personal, tiempo, infraestructura y soporte tecnológico— que condiciona el reporte, el análisis y el seguimiento de los incidentes.

El autor destaca, además, que ambos estudios coinciden en señalar un déficit estructural en el análisis de los incidentes reportados y en el seguimiento de las recomendaciones derivadas de dicho análisis. La revisión sistemática había encontrado escasa evidencia sobre estas etapas —“preparación del análisis”, “proceso de análisis” y “seguimiento”—, y Mahmoud advierte que esta escasez de estudios sobre esas etapas probablemente refleja la escasa atención que las propias instituciones les dedican en la práctica, un círculo en el que la falta de investigación y la falta de implementación se retroalimentan mutuamente. La OMS, citada por Mahmoud, ha subrayado que un sistema de reporte de incidentes solo resulta efectivo si conduce a acciones correctivas reales; sin su implementación, estos sistemas fracasan en lograr una reducción sostenible del riesgo.

5.3 Desafíos metodológicos en la medición de un SASP

Una de las secciones más sustanciales del Capítulo 5 aborda por qué medir la efectividad de un SASP continúa siendo metodológicamente complejo. A diferencia de los resultados clínicos, que a menudo pueden medirse de manera directa y objetiva, la efectividad de un SASP depende de múltiples dominios interrelacionados —accesibilidad del reporte, apoyo del liderazgo, procesos de retroalimentación, capacitación, aprendizaje organizacional, confidencialidad y cultura de seguridad—, muchos de los cuales son constructos inherentemente subjetivos que dependen de percepciones del personal difíciles de observar o cuantificar mediante un único indicador. Mahmoud señala, además, la ausencia de un patrón de referencia externo (“gold standard”) universalmente aceptado para evaluar un SASP, lo cual introduce una variación considerable en cómo las distintas organizaciones definen, implementan y evalúan sus propias actividades de aprendizaje de seguridad.

El autor distingue, asimismo, entre medir la seguridad del paciente en sí misma y medir los sistemas diseñados para sostener el aprendizaje de seguridad del paciente: aunque el objetivo final de un SASP es reducir el daño al paciente, los resultados clínicos están determinados por numerosos factores externos que exceden ampliamente al sistema de reporte. Es posible, advierte Mahmoud, que una institución exhiba mecanismos de reporte y aprendizaje robustos y, al mismo tiempo, enfrente problemas de seguridad persistentes a nivel sistémico. Esto exige metodologías de evaluación que consideren la capacidad de aprendizaje organizacional, los marcos de gobernanza y el funcionamiento del sistema, junto con —y no en reemplazo de— los indicadores convencionales de seguridad clínica. La cultura de seguridad y el aprendizaje organizacional plantean, por su parte, un desafío adicional, ya que están fuertemente influidos por el contexto institucional, el rol profesional, las prácticas de liderazgo y la dinámica interpersonal, con lo cual las percepciones de culpa, equidad, apertura y seguridad psicológica pueden diferir sustancialmente entre departamentos y grupos profesionales, dificultando su medición estandarizada.

5.4 Consideraciones psicométricas y validación futura del instrumento

Mahmoud dedica una revisión pormenorizada a las distintas formas de validez y confiabilidad que debería reunir el instrumento desarrollado en el Capítulo 3 antes de su aplicación a gran escala. La validez aparente (“face validity”) fue establecida mediante la revisión iterativa de expertos en calidad y seguridad, lo que sugiere que las preguntas resultaron comprensibles y contextualmente apropiadas para el público objetivo, aunque se trata de una medida subjetiva que no aporta evidencia empírica de exactitud. La validez de contenido fue abordada parcialmente mediante el mapeo sistemático de los ítems a los seis dominios del PSIMT, aunque el número relativamente reducido de expertos y de participantes —todos de un único sistema de salud— limita la generalización de los hallazgos. La validez de criterio resulta particularmente difícil de establecer para instrumentos de SASP, dado que no existe actualmente un patrón externo universalmente aceptado contra el cual comparar los resultados; incluso indicadores externos como la tasa de eventos adversos o las encuestas de cultura de seguridad pueden estar influidos por múltiples factores organizacionales y clínicos que limitan su idoneidad como comparadores de referencia.

La validez de constructo fue respaldada preliminarmente por la elevada consistencia interna del instrumento (alfa de Cronbach = 0,94), aunque —como ya se discutió en el Capítulo 3— un valor tan alto también puede indicar solapamiento o redundancia entre dominios estrechamente relacionados. Mahmoud recomienda que estudios futuros apliquen análisis factorial exploratorio y confirmatorio en muestras más amplias y diversas, evalúen la confiabilidad test-retest re-administrando la encuesta a los mismos participantes después de dos a cuatro semanas, examinen la confiabilidad entre evaluadores comparando las calificaciones de distintos respondentes dentro de una misma institución (por ejemplo, líderes de calidad frente a personal de primera línea), y estudien la confiabilidad longitudinal del instrumento en el tiempo, incluyendo su sensibilidad para detectar cambios luego de intervenciones de mejora.

5.5 Perspectivas de actores excluidos del estudio

Mahmoud reflexiona explícitamente sobre las limitaciones derivadas de haber excluido de sus estudios a los pacientes, a las familias y a los hospitales de menor tamaño. Concentrar la investigación en hospitales grandes, generales y de alta complejidad, con infraestructuras de SASP relativamente maduras, fortalece la validez interna del estudio, ya que estas instituciones cuentan con equipos de calidad y seguridad experimentados, plataformas electrónicas de reporte integradas y protocolos estandarizados que favorecen la fiabilidad y la comparabilidad de los hallazgos. Sin embargo, el autor reconoce que los hospitales pequeños y rurales enfrentan con frecuencia barreras distintas —limitaciones de personal, de tecnología y de recursos de capacitación— que condicionan de manera diferencial la implementación de un SASP, por lo que omitir estos entornos puede sobreestimar el desempeño general del sistema y subrepresentar los desafíos de escalabilidad y equidad en el aprendizaje de seguridad.

De modo similar, no incorporar la perspectiva de pacientes y familias implica dejar fuera un conocimiento experiencial crucial, capaz de revelar brechas de comunicación, barreras culturales y oportunidades de aprendizaje perdidas a partir de eventos dañinos que las propias instituciones no siempre logran identificar desde su mirada interna. La exclusión de organismos coordinadores de nivel superior —como la Ontario Surgical Quality Improvement Network (ONSQIN)— permitió a Mahmoud concentrarse específicamente en la implementación del SASP a nivel hospitalario, aunque también restringe la posibilidad de obtener información sobre el aprendizaje entre hospitales, los esfuerzos de comparación entre instituciones (benchmarking) y la integración de políticas relacionadas.

5.6 Recomendaciones prácticas y agenda de investigación futura

A partir del conjunto de hallazgos, Mahmoud organiza sus recomendaciones prácticas en dos grandes ejes. El primero corresponde a la infraestructura organizacional y de gobernanza: un SASP efectivo debe ir más allá del reporte sistemático, garantizando accesibilidad (facilidad de uso), integralidad (captura de todo tipo de eventos), carácter no punitivo (que fomente el reporte honesto), retroalimentación oportuna e integración del aprendizaje a nivel de todo el sistema. El apoyo del liderazgo emerge como un factor organizacional que afecta simultáneamente múltiples dominios —cultura de reporte, comunicación, asignación de recursos, participación del personal y seguimiento de recomendaciones—, lo que dificulta su operacionalización como un constructo único, pero refuerza la necesidad de contar con indicadores de gobernanza medibles: políticas formales de reporte, estructuras de rendición de cuentas, participación del liderazgo en la revisión de la seguridad y existencia de mecanismos de retroalimentación.

El segundo eje corresponde al aprendizaje organizacional y los procesos de retroalimentación: la debilidad percibida de los mecanismos de retroalimentación y seguimiento en los tres estudios refuerza la necesidad de evaluar no solo si los incidentes se reportan, sino también si las organizaciones demuestran evidencia de análisis, comunicación, implementación de recomendaciones y aprendizaje organizacional efectivo tras los eventos reportados. La capacitación continua, la cultura de seguridad —incluyendo el componente de “cultura justa”, que distingue la rendición de cuentas de la culpabilización— y la transparencia en la comunicación emergen como dimensiones organizacionales medibles y prioritarias para el futuro desarrollo de marcos de evaluación de los SASP.

En cuanto a la agenda de investigación futura, Mahmoud subraya la necesidad de avanzar hacia enfoques de medición estandarizados y empíricamente validados, señalando que una revisión de alcance reciente evidenció una heterogeneidad sustancial entre los instrumentos de evaluación de SASP existentes y una comparabilidad limitada entre distintos entornos asistenciales. Propone, además, expandir la validación psicométrica del instrumento desarrollado en el Capítulo 3 (validez de constructo, confiabilidad entre evaluadores, confiabilidad test-retest y capacidad de respuesta longitudinal) en muestras más amplias y diversas; extender la evaluación de los SASP a hospitales pequeños, rurales y otros entornos subrepresentados; explorar cómo los propios pacientes y familias pueden contribuir a la evaluación del SASP y al aprendizaje organizacional; profundizar en las etapas menos exploradas del sistema —análisis del incidente, implementación de recomendaciones, monitoreo de acciones correctivas y difusión de las lecciones aprendidas—; e identificar estructuras de gobernanza y liderazgo medibles asociadas a un mejor desempeño del SASP, más allá de discusiones genéricas sobre la importancia del liderazgo. El autor cita, como ejemplo canadiense de referencia, la Ontario Surgical Quality Improvement Network (ONSQIN), que sin constituir un SASP integral demuestra el valor potencial de la recopilación estandarizada de datos, la comparación entre instituciones y la retroalimentación longitudinal continua para sostener el aprendizaje organizacional.

5.7 Fortalezas y limitaciones generales de la tesis

Entre las fortalezas generales de la tesis, Mahmoud destaca haber aportado un marco conceptual basado en evidencia sobre los dominios que influyen en la efectividad de un SASP, un instrumento estandarizado preliminar de autoevaluación organizacional y un examen empírico de las consideraciones metodológicas relacionadas con la puntuación, la interpretación y la identificación de brechas del sistema. La revisión sistemática inicial abarcó una amplia variedad de entornos asistenciales, departamentos clínicos y contextos geográficos, y el enfoque exclusivo en estudios cualitativos aportó una comprensión rica y profunda que permitió estructurar el desarrollo del instrumento de encuesta. La posterior aplicación de dicho instrumento en un entorno real —hospitales consolidados de Ontario— permitió identificar tanto fortalezas como brechas concretas en las prácticas actuales de SASP, con una tasa de respuesta adecuada, la inclusión de profesionales experimentados en calidad y seguridad, y la adhesión a estándares de reporte de buenas prácticas como la lista CHERRIES.

Entre las limitaciones, Mahmoud reconoce que, en el primer estudio, la relación entre investigadores y participantes estuvo mal definida en muchos de los estudios incluidos, lo que podría haber introducido sesgo en la recolección e interpretación de los datos, y que algunos estudios presentaron sesgo de selección por muestreo no aleatorio. En el segundo estudio, el instrumento fue sometido únicamente a una validación preliminar, sin evaluación de su estabilidad temporal (confiabilidad test-retest), lo que exige validaciones adicionales antes de su aplicación amplia. En el tercer estudio, la muestra se limitó exclusivamente a expertos de calidad y seguridad —decisión deliberada para lograr una evaluación más precisa del sistema, aunque con el costo potencial de reducir la generalización de los hallazgos—, y no se relevaron las diferencias en estilo de gestión entre departamentos, que podrían haber influido en las respuestas. El autor destaca, finalmente, que la tesis mantuvo un alto grado de coherencia con los objetivos originalmente propuestos, con ajustes menores en el diseño de los Capítulos 3 y 4 —el paso de un estudio de caso único a un instrumento de encuesta generalizable, y el cambio del grupo de participantes objetivo de referentes ministeriales a líderes de calidad y seguridad a nivel hospitalario— que responden a decisiones metodológicas deliberadas y no a desviaciones respecto del diseño original.

Conclusión del Capítulo 5 (tesis de Mahmoud) “Los tres estudios, en conjunto, ofrecen una comprensión integral de los factores que dan forma a los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente. Colectivamente, subrayan la necesidad de una mayor capacitación, apoyo del liderazgo, herramientas de reporte confidenciales y fáciles de usar, y mecanismos de retroalimentación efectivos para mejorar el SASP. […] Los hallazgos destacan la complejidad de medir los SASP y demuestran que el aprendizaje organizacional, los procesos de retroalimentación, las estructuras de gobernanza y los enfoques analíticos influyen todos en cómo se interpreta el desempeño de un SASP.”

Conclusiones generales de la síntesis

Síntesis integrada de los tres capítulos

Leídos en conjunto, los cinco capítulos de la tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud construyen un argumento coherente y de una solidez metodológica poco frecuente en la literatura sobre seguridad del paciente.

El Capítulo 1 establece que, pese a dos décadas de inversión institucional en sistemas de reporte, la persistencia de tasas elevadas de eventos adversos evitables obedece menos a la ausencia de sistemas formales que a fallas en su implementación efectiva y a la carencia de instrumentos estandarizados de evaluación.

El Capítulo 2 confirma empíricamente, mediante la mayor revisión sistemática cualitativa publicada hasta la fecha sobre el tema (22 estudios, 781 participantes, trece países), que el conocimiento acumulado y la atención institucional se concentran de manera desproporcionada en la etapa de reporte (45,3% de los factores identificados), en desmedro de las etapas de análisis, seguimiento y retroalimentación, que son precisamente las que traducen el reporte en aprendizaje organizacional real.

El Capítulo 3 traduce esa evidencia en un instrumento de autoevaluación de 47 ítems, con una consistencia interna excelente (alfa de Cronbach = 0,94), que provee a las instituciones una herramienta concreta para medir su propio SASP.

El Capítulo 4 aporta la evidencia empírica que confirma la hipótesis central de la tesis en el terreno: incluso en un sistema de salud público reconocido internacionalmente por su compromiso con la seguridad del paciente, el 83% de los hospitales evaluó su propio SASP como subóptimo, con los peores resultados concentrados exactamente en los dominios que la revisión sistemática del Capítulo 2 había identificado como los más desatendidos —el seguimiento de recomendaciones y el cierre del círculo de retroalimentación—.

El Capítulo 5, finalmente, integra los tres estudios y advierte que la propia medición de un SASP enfrenta límites metodológicos de fondo, en particular la ausencia de un patrón de referencia externo y la naturaleza subjetiva y multidimensional de buena parte de sus constructos centrales.

Aportes metodológicos distintivos

La adopción explícita del Patient Safety Incident Management Toolkit (PSIMT) como marco conceptual unificador de los tres estudios, lo que permite comparar de manera directa los hallazgos cualitativos de la revisión sistemática con los resultados cuantitativos de la encuesta a ejecutivos.
El desarrollo y la validación preliminar de un instrumento de encuesta específico para SASP —ausente hasta entonces en la literatura— que integra rigor psicométrico (confiabilidad, validez y estandarización) con aplicabilidad práctica para hospitales y sistemas de salud.
La demostración empírica de que el tratamiento analítico de la categoría de respuesta intermedia (“parcialmente de acuerdo”) constituye una decisión metodológica con impacto sustantivo sobre las conclusiones de cualquier encuesta de cultura o de sistemas de seguridad, un hallazgo con implicancias que exceden el campo específico de los SASP y resultan relevantes para el diseño de cualquier encuesta institucional basada en escalas Likert.

Implicancias para la gestión hospitalaria en el contexto argentino y latinoamericano

Aunque la tesis de Mahmoud fue desarrollada íntegramente en el sistema de salud público de Ontario, Canadá, sus conclusiones resultan directamente transferibles al análisis de la gestión de calidad y seguridad del paciente en el sistema de salud argentino, caracterizado por la fragmentación entre obras sociales, entidades de medicina prepaga, el PAMI y los efectores públicos provinciales y municipales. Varias observaciones resultan particularmente pertinentes para la planificación de programas de gestión de calidad en instituciones como las que integran OSECAC y otras obras sociales sindicales:

La ausencia de estructuras de incentivo y reconocimiento del liderazgo hacia quienes reportan eventos de seguridad —identificada como el hallazgo más crítico de la encuesta del Capítulo 4— constituye una barrera de bajo costo de abordaje y de alto impacto potencial, replicable en cualquier estructura de gobierno clínico, incluidos los comités de seguridad del paciente de instituciones sanatoriales.
La brecha sistemática entre la atención dedicada al reporte de incidentes y la dedicada al análisis, seguimiento y retroalimentación sugiere que los programas de calidad de instituciones privadas y de la seguridad social deberían reorientar sus indicadores de gestión —hoy frecuentemente centrados en la tasa de reporte— hacia indicadores de cierre de ciclo: porcentaje de recomendaciones implementadas, tiempo de retroalimentación al reportante y frecuencia de comunicación entre la dirección médica y el personal asistencial.
La metodología de encuesta desarrollada y validada por Mahmoud —de dominio público en su formulación conceptual, aunque su instrumento específico requeriría adaptación cultural y lingüística— ofrece una base sólida para el diseño de auditorías internas de sistemas de reporte en instituciones de salud argentinas, en línea con los marcos de acreditación de calidad ya utilizados en el sector (ITAES, normas ISO aplicadas a servicios de salud).
La recomendación central de la tesis de Hassan Mahmoud —priorizar el cierre del círculo de retroalimentación y el seguimiento de recomendaciones por sobre el mero incremento de la tasa de reporte— resulta directamente aplicable como lineamiento estratégico para los comités de gestión de riesgo y seguridad del paciente de sanatorios y hospitales de nuestro medio, especialmente en el marco de programas de acreditación y de gestión de la calidad asistencial.

Agenda de investigación futura sugerida por la tesis

Mahmoud plantea explícitamente, al cierre de su Capítulo 4, varias líneas de investigación futura que resultan igualmente aplicables al contexto de gestión sanitaria de nuestro medio. En primer lugar, sugiere que los hallazgos de su encuesta transversal sirvan de base para estudios de intervención que evalúen la efectividad de estrategias específicas dirigidas a las brechas de mayor prioridad —capacitación continua, incentivos de liderazgo y cierre del círculo de retroalimentación— antes que la mera reiteración de estudios descriptivos adicionales. En segundo lugar, propone extender la aplicación del instrumento desarrollado en el Capítulo 3 a hospitales más pequeños, centros de atención comunitaria y establecimientos de cuidados prolongados, para determinar si las brechas identificadas en hospitales de alta complejidad se replican, se atenúan o se agravan en instituciones de menor escala, una pregunta de investigación directamente trasladable a la heterogeneidad de establecimientos que integran el sistema de salud argentino, desde sanatorios de alta complejidad hasta clínicas de menor porte de las obras sociales provinciales.

En tercer lugar, el autor destaca la necesidad de estudios mixtos o cualitativos de seguimiento que profundicen en las razones subyacentes por las cuales ciertas áreas —la disponibilidad de recursos, la cultura de reporte— continúan percibiéndose como problemáticas pese a los años de inversión institucional en sistemas formales de gestión de la calidad. Comprender estas barreras en mayor profundidad permitiría diseñar intervenciones más específicas y mejor adaptadas a cada contexto organizacional, en lugar de recomendaciones genéricas de aplicación uniforme. Por último, Mahmoud subraya el valor potencial de su hallazgo metodológico sobre el tratamiento analítico de la categoría “parcialmente de acuerdo” para el diseño de futuras encuestas de cultura de seguridad y de clima organizacional en el sector salud, un aporte que trasciende ampliamente el objeto específico de su tesis y que resulta de utilidad directa para cualquier equipo de gestión que diseñe instrumentos de autoevaluación institucional basados en escalas Likert, incluyendo los programas de diplomatura y de especialización en gestión de instituciones sanitarias que se dictan en nuestro medio.

Palabras finales

La tesis doctoral de Hassan Assem Mohamed Mahmoud constituye, en su conjunto, un aporte relevante a la comprensión de por qué los sistemas de aprendizaje de seguridad del paciente no siempre logran su objetivo declarado de reducir el daño evitable, y ofrece tanto un diagnóstico basado en evidencia cualitativa internacional como un instrumento de medición aplicable para que las instituciones de salud —más allá de su ubicación geográfica o su modelo de financiamiento— puedan identificar sus propias brechas de implementación. Su lectura resulta de particular utilidad para quienes, desde la gestión médica y la docencia en economía y gestión de la salud, buscamos fortalecer la cultura de seguridad del paciente en las instituciones sanatoriales del sistema de salud argentino.

Síntesis final: la importancia y las dificultades del reporte de eventos de seguridad

Por qué reportar importa

Si hay un hilo conductor que atraviesa la totalidad de la tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud, es que el reporte de eventos de seguridad no es un fin en sí mismo, sino el primer eslabón —necesario pero radicalmente insuficiente— de un ciclo de aprendizaje organizacional. El reporte importa porque es la única vía por la cual una institución puede volver visible aquello que, de otro modo, permanecería oculto en la experiencia individual de quien presenció o protagonizó un error. Sin reporte no hay dato; sin dato no hay análisis; sin análisis no hay recomendación; y sin recomendación implementada y comunicada, no hay aprendizaje ni prevención de la recurrencia del mismo error.

La tesis de Mahmoud documenta, con una solidez empírica poco frecuente, que esta cadena se rompe sistemáticamente en algún punto —casi siempre después del reporte— en la inmensa mayoría de las instituciones estudiadas, tanto en la literatura internacional (Capítulo 2) como en los hospitales de Ontario (Capítulo 4).

El valor del reporte, además, excede lo estrictamente técnico: reportar un incidente es, en sí mismo, un acto de confianza institucional. Un profesional que reporta apuesta a que la organización responderá con justicia, con confidencialidad y con una acción concreta, en lugar de con sanción, exposición o indiferencia. Cuando esa apuesta se sostiene en el tiempo —cuando el círculo efectivamente se cierra—, el reporte deja de ser percibido como un riesgo personal y se convierte en un hábito profesional protector, tanto para el paciente como para quien reporta. La evidencia económica reunida en el Capítulo 1 de la tesis —desde el ahorro estimado de 100 millones de dólares canadienses por cada 1% de eventos adversos prevenidos, hasta los 28.000 millones de dólares ahorrados en Estados Unidos entre 2010 y 2015— demuestra, además, que esta confianza institucional tiene un correlato económico directo y cuantificable, lo cual la convierte en una inversión de gestión y no en un gasto administrativo.

Las dificultades: por qué reportar (bien) es tan difícil

La tesis de Mahmoud permite ordenar las dificultades del reporte en tres niveles, que se refuerzan mutuamente.

Dificultades individuales y culturales

En el nivel más básico, reportar un incidente enfrenta al profesional de la salud con el temor a la culpabilización, la pérdida de reputación, el conflicto con colegas o superiores, y la percepción —documentada en trece países distintos en el Capítulo 2— de que el reporte no trae ningún beneficio personal tangible. La revisión sistemática de Mahmoud muestra que este temor no es un rasgo individual sino un patrón cultural extendido: en jerarquías profesionales tradicionales, los profesionales más jóvenes temen reportar errores de sus superiores, y persiste la norma implícita de que ciertos errores “forman parte del trabajo diario” y no ameritan ser documentados. La encuesta del Capítulo 4 confirma que, incluso dos décadas después de “To Err is Human”, el 57% de los líderes de calidad y seguridad de hospitales de Ontario continúa percibiendo que sus sistemas de reporte no logran prevenir la culpabilización injusta de quienes reportan.

Dificultades organizacionales y de recursos

En un segundo nivel, incluso cuando la voluntad de reportar existe, las organizaciones frecuentemente carecen de los recursos —tiempo protegido, personal capacitado, sistemas electrónicos ágiles— necesarios para que el reporte se traduzca en un análisis riguroso. La tesis documenta la paradoja de la duplicación: en el 80% de los hospitales de Ontario relevados, el personal debe reportar el mismo incidente por múltiples vías (historia clínica, sistema de enfermería, departamento de seguridad), lo que multiplica la carga de trabajo sin multiplicar el valor informativo obtenido. A esto se suma la dificultad, señalada tanto en la revisión sistemática como en el Capítulo 5, de conformar equipos de análisis verdaderamente multidisciplinarios y representativos, en particular en organizaciones complejas donde el personal de primera línea se muestra reacio a participar en investigaciones de incidentes por temor a perder reputación.

Dificultades de cierre del ciclo y de medición

El tercer nivel de dificultad —y el que la tesis de Mahmoud señala como el más crítico y menos estudiado— es el del cierre del ciclo: transformar el análisis en recomendaciones concretas, implementarlas de manera efectiva, monitorear su cumplimiento y comunicar los resultados a quienes reportaron el incidente originalmente. Es precisamente en esta etapa donde la encuesta del Capítulo 4 encontró las peores calificaciones de toda la tesis: 87% de respuestas subóptimas en la retroalimentación a los reportantes, 83% en el reconocimiento del liderazgo hacia quienes reportan, y 80% en la comunicación regular entre la alta dirección y el personal asistencial. A esta dificultad práctica se suma una dificultad metodológica de fondo, discutida extensamente en el Capítulo 5: no existe un patrón de referencia externo (“gold standard”) para medir si un sistema de aprendizaje de seguridad realmente funciona, y hasta la forma en que se clasifica una simple respuesta “parcialmente de acuerdo” en una encuesta puede modificar sustancialmente si una institución se percibe a sí misma como exitosa o como deficiente en esta materia.

Idea central de cierre La tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud sostiene, en definitiva, que el reporte de incidentes es condición necesaria pero no suficiente para la seguridad del paciente: su importancia real no reside en la cantidad de eventos reportados, sino en la capacidad efectiva de la institución para analizarlos, aprender de ellos, implementar cambios tangibles y comunicar ese aprendizaje de vuelta a quienes lo hicieron posible. Mientras las instituciones sigan midiendo el éxito de su sistema de seguridad por cuánto se reporta, y no por cuánto se transforma en mejora concreta, la brecha entre reportar y aprender —documentada de manera consistente en los cinco capítulos de esta tesis— seguirá siendo la principal explicación de por qué, más de dos décadas después de “To Err is Human”, los eventos adversos evitables continúan ocurriendo con una frecuencia inaceptablemente alta.

Una lectura desde la gestión hospitalaria argentina

Para la gestión de calidad y seguridad del paciente en instituciones como las que integran el sistema de obras sociales y la medicina prepaga en la Argentina, la enseñanza más directa de la tesis de Mahmoud es que ningún indicador de “tasa de reporte”, por sí solo, permite afirmar que un sistema de seguridad del paciente funciona. Un comité de seguridad del paciente que solo mide cuántos incidentes se reportan por mes, sin medir en paralelo cuántas recomendaciones se implementaron, en cuánto tiempo se retroalimentó a quien reportó, y con qué frecuencia la dirección médica comunicó los resultados de ese aprendizaje al personal asistencial, corre el riesgo de confundir actividad administrativa con mejora real de la seguridad. La dificultad no es, entonces, lograr que el personal reporte más —aunque el subreporte también constituye un problema real en nuestro medio—, sino garantizar que cada incidente reportado efectivamente complete su ciclo hasta el cierre del círculo de retroalimentación.

Responsabilidad científica: la presente síntesis fue elaborada por el Dr. Carlos Alberto Díaz a partir de la lectura del documento original de tesis de Hassan Assem Mohamed Mahmoud (University of Ottawa, 2026). Toda interpretación, traducción y adaptación al contexto sanitario argentino es responsabilidad exclusiva del autor de esta síntesis; las citas textuales de conclusiones se han identificado como tales.

Referencia principal

Mahmoud, H. A. (2026). Evaluating Hospitals’ Responses to Patient Safety Events [Tesis doctoral, University of Ottawa]. School of Epidemiology and Public Health, Faculty of Medicine.

Artículos derivados de la tesis citados en esta síntesis

Mahmoud HA, Thavorn K, Mulpuru S, McIsaac D, Abdelrazek MA, Mahmoud AA, Forster AJ. Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: a systematic review of qualitative studies and meta-synthesis. BMJ Open Qual 2023;12:e002134.
Mahmoud HA, Mulpuru S, Thavorn K, Forster AJ. Development of a survey to support assessment of safety learning systems. BMJ Open Qual 2024;13:e002738.
Mahmoud HA, Mulpuru S, Thavorn K, Forster AJ. Quality leaders’ survey of their patient safety learning system capability [manuscrito en preparación].

Cáncer de Cuello Uterino: Estrategias de Eliminación 2030

Dr. Carlos Alberto Díaz

Gerente Médico, Sanatorio Sagrado Corazón (OSECAC) · Director, Especialización en Economía y Gestión de la Salud, Universidad ISALUD

En síntesis En 2022 se diagnosticaron más de 662.000 casos de cáncer de cuello uterino en el mundo y se registraron más de 348.000 muertes; casi el 94 % de estas ocurrieron en países de ingresos bajos y medios-bajos. La OMS impulsa desde 2020 una estrategia mundial de eliminación basada en tres pilares con metas 90-70-90 para 2030.El cáncer de cuello uterino es, en princípio, la primera neoplasia que la humanidad se propone eliminar como problema de salud pública. l desafío ya no es tecnológico sino de ejecución: financiamiento sostenible, equidad de acceso y fortalecimiento de los sistemas de salud.

1. Introducción: por qué este cáncer se puede eliminar

El cáncer de cuello uterino ocupa un lugar singular en la oncología: se conoce con precisión su causa —la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH)— y se dispone de herramientas de probada eficacia para prevenirlo, detectarlo y tratarlo en todas las etapas de su historia natural. Esa combinación de conocimiento causal e intervenciones costo-efectivas llevó a la OMS a lanzar en 2020 la primera estrategia mundial orientada a eliminar un tipo de cáncer como problema de salud pública.

El acceso a la vacunación contra el VPH y al cribado cervical sigue siendo profundamente desigual, tanto entre países como dentro de ellos. La mayoría de las mujeres en países de ingresos bajos y medios-bajos —y también poblaciones desatendidas dentro de países de altos ingresos— tienen acceso limitado a estas intervenciones, mientras concentran la mayor carga de la enfermedad y la menor probabilidad de acceder a tratamiento oportuno.

La meta de eliminación se define como una incidencia inferior a 4 casos por 100.000 mujeres en todos los países, sostenida en el tiempo. Para llegar a ese umbral, la OMS estableció las metas intermedias «90-70-90» que deben alcanzarse para 2030.

Pilar	Meta 2030 (OMS)	Indicador clave
1. Vacunación VPH	90 % de las niñas completamente vacunadas antes de los 15 años	Cobertura de esquema (1 o 2 dosis) en cohortes adolescentes
2. Cribado	70 % de las mujeres examinadas con prueba de alto rendimiento antes de los 35 años, y nuevamente antes de los 45	Cobertura con prueba primaria de VPH-ADN
3. Tratamiento	90 % de las mujeres con lesión precancerosa o cáncer invasivo reciben tratamiento oportuno	90 % precáncer tratado + 90 % cáncer invasivo manejado

Un modelo matemático que sustenta esta estrategia proyecta que, de cumplirse las metas 90-70-90, la incidencia mediana de cáncer de cuello uterino podría reducirse un 42 % para 2045 y un 97 % para 2120 en 78 países de ingresos bajos y medianos, evitando más de 74 millones de casos nuevos y más de 62 millones de muertes hacia fin de siglo.

Se trata, además, de la primera vez que la comunidad internacional se propone eliminar formalmente un tipo de cáncer: 194 Estados Miembros de la OMS adoptaron la resolución que respalda esta estrategia en la Asamblea Mundial de la Salud de 2020. Esa unanimidad política contrasta, sin embargo, con la heterogeneidad de puntos de partida: países con sistemas de salud consolidados y programas de cribado organizado desde hace décadas conviven, en el mismo marco normativo, con países donde la vacunación recién comienza a implementarse y el acceso a tratamiento oncológico especializado es prácticamente inexistente. Comprender esa heterogeneidad —y no solo la meta agregada del 90-70-90— es indispensable para cualquier gestor de salud que deba priorizar recursos.

2. La infección por VPH y su historia natural

El VPH es una infección de transmisión sexual tan frecuente que, en ausencia de vacunación, la mayoría de las personas la adquiere en algún momento de su vida; se estima que más del 80 % de las personas en Estados Unidos se infectan antes de los 45 años. Existen más de 200 genotipos, de los cuales ocho (VPH16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58) concentran la fracción etiológica atribuible al cáncer de cuello uterino, siendo el VPH16 el más frecuente en los tumores.

En la enorme mayoría de los casos, la infección cervical por VPH es transitoria y asintomática: el sistema inmunitario la elimina sin dejar secuelas. En una proporción menor, la infección persiste y puede dar lugar a una lesión intraepitelial de bajo grado, que en general también remite espontáneamente. Solo cuando la infección oncogénica persiste y el ADN viral se integra al genoma celular puede desarrollarse una lesión de alto grado (HSIL) y, en una fracción de los casos no tratados, progresar a cáncer invasivo. Este trayecto —de infección transitoria a lesión precancerosa y eventual cáncer— es lo que habilita intervenir en tres momentos distintos: antes de la exposición (vacunación), en la fase de lesión precancerosa (cribado y tratamiento) y en la enfermedad invasiva (tratamiento oncológico).

Esta historia natural explica también por qué el cáncer de cuello uterino es, entre los tumores sólidos, uno de los mejor caracterizados desde el punto de vista de la prevención: el intervalo entre la infección incidente y el eventual cáncer invasivo suele extenderse durante años o incluso décadas, lo que abre una ventana amplia para la detección y el tratamiento de la lesión precursora antes de que se vuelva invasiva. Es precisamente esa ventana temporal la que sustenta la lógica de programas de cribado con intervalos de varios años cuando se utiliza la prueba de VPH, en lugar de controles anuales, y la que explica por qué la vacunación en la preadolescencia —muchos años antes de la exposición sexual esperable— sigue siendo la intervención más costo-efectiva del conjunto.

Figura 1. Prevalencia relativa de los genotipos oncogénicos del VPH en el cáncer de cuello uterino (adaptado de IARC, Manual de prevención del cáncer, vol. 18).

3. Los tres pilares del control del cáncer de cuello uterino

Figura 2. Estrategias de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino según los tres pilares del continuo de prevención-atención.

Ninguna intervención aislada puede eliminar el cáncer de cuello uterino: la OMS es explícita en que se requiere avanzar simultáneamente en los tres pilares. La vacunación en preadolescentes actúa mucho antes de la edad típica de aparición del cáncer, por lo que su efecto sobre la mortalidad es lento —se estima en varias décadas—, mientras que el cribado y el tratamiento reducen la carga de enfermedad en las cohortes ya expuestas al virus en el corto y mediano plazo. La combinación de los tres frentes, con ampliación de los servicios de tratamiento oncológico desde 2023, se proyecta que reduciría la mortalidad global un 34,2 % para 2030 respecto de las tasas de 2020.

Para calibrar el impacto esperado de cada combinación de intervenciones, la OMS encargó al Consorcio de Modelización para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino (CCEMC) —integrado por tres grupos de modelización independientes (Policy1-Cervix, Harvard y HPV-ADVISE)— la simulación de distintos escenarios de ampliación en 78 países de ingresos bajos y medianos. El uso de tres modelos independientes, en lugar de uno solo, buscó garantizar que las conclusiones no dependieran de los supuestos particulares de un único enfoque metodológico, y todos coincidieron en que la combinación de los tres pilares —y no cualquiera de ellos por separado— es la que permite alcanzar el umbral de eliminación en plazos razonables.

Figura 4. Mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizada por edad proyectada en 78 países de ingresos bajos y medianos bajo distintos escenarios de vacunación y cribado (Canfell et al., 2020, The Lancet).

3.1 Primer pilar: vacunación contra el VPH

El vínculo causal entre VPH y cáncer de cuello uterino, establecido por Harald zur Hausen en 1981, permitió el desarrollo de vacunas profilácticas basadas en partículas similares a virus, aprobadas por primera vez en 2006. Las vacunas de primera generación (bivalente y tetravalente) protegen contra los genotipos responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres cervicales; la vacuna nonavalente de segunda generación amplía esa protección a genotipos responsables de hasta el 90 % de los casos. A noviembre de 2025 existían cinco vacunas profilácticas contra el VPH precalificadas por la OMS, y la evidencia de seguimiento muestra protección sostenida durante al menos una década, incluso con esquemas de una sola dosis.

La brecha de implementación entre países sigue siendo el principal obstáculo: mientras el 80 % de los países de altos ingresos incorporó la vacunación nacional dentro de los diez años posteriores al desarrollo de la vacuna, apenas el 49 % de los países de ingresos bajos y medianos lo había hecho para 2019. La cobertura mundial con esquema de una dosis alcanzó el 31 % en 2024, con avances impulsados por Gavi y por la transición hacia esquemas de dosis única, que reduce costos y complejidad logística. La reticencia a la vacunación —por desconfianza en instituciones o por asociar la vacuna a una infección de transmisión sexual— continúa frenando la expansión en algunos entornos, con impactos demográficos medibles a largo plazo: en Japón, la reticencia pública sostenida hacia el programa nacional se proyecta que causará más de 5.000 muertes por cáncer de cuello uterino prevenibles a lo largo de la vida de las cohortes afectadas.

La infección por VPH también causa cáncer en varones —ano, pene y orofaringe—, y la vacunación masculina protege contra hasta el 95 % del cáncer anal y el 84 % de los cánceres de pene asociados al virus. Casi un tercio de los programas nacionales de inmunización ya incorporan a los varones, aunque la mayoría de estos esquemas de doble sexo se concentra en países de altos ingresos; la evaluación de su costo-efectividad debe además ponderar el beneficio de protección colectiva adicional en entornos donde la cobertura femenina todavía es baja.

Figura 3. Cobertura mundial de vacunación contra el VPH en mujeres de 15 años, 2018 (arriba) y 2024 (abajo). Fuente: OMS, 2025.

3.2 Segundo pilar: cribado cervical

El cribado organizado con citología redujo históricamente, a la mitad, la incidencia de cáncer de cuello uterino en los países que lograron alta cobertura (Australia, por ejemplo, pasó de 14 a 7 casos nuevos por 100.000 mujeres en los primeros diez años de su programa nacional, iniciado en 1991). En las últimas dos décadas, la evidencia —incluido un metaanálisis Cochrane y ensayos aleatorizados europeos y canadienses— demostró que la prueba de VPH-ADN tiene mayor sensibilidad que la citología para detectar lesiones precancerosas (89,9 % frente a 72,9 %) y permite intervalos de cribado más largos, dado que un resultado negativo predice bajo riesgo durante al menos seis años. Por ello la OMS recomienda hoy la prueba primaria de VPH como método de cribado preferido en todos los entornos, y Australia fue uno de los primeros países en adoptarla como estrategia nacional en 2017.

El cribado con citología exige infraestructura de laboratorio y citopatólogos capacitados, requisitos que históricamente limitaron su expansión en países de ingresos bajos y medianos. La prueba de VPH-ADN, combinada con el auto-muestreo, reduce esa barrera al no depender de la lectura microscópica y permitir que la propia mujer recolecte la muestra, incluso en zonas remotas. Sin la ampliación del cribado, el impacto de la vacunación sobre la mortalidad tardaría décadas en manifestarse; el cribado es, por eso, el instrumento que acelera la reducción de mortalidad en las cohortes no vacunadas.

Figura 5. Porcentaje de mujeres que alguna vez recibieron una prueba de detección de cáncer de cuello uterino, por región (adaptado de Bruni et al., 2022).

3.3 Tercer pilar: tratamiento del precáncer y del cáncer invasivo

El tercer pilar exige que al menos el 90 % de las personas diagnosticadas con precáncer o cáncer invasivo reciba tratamiento oportuno, incluido el acceso a alivio del dolor y cuidados paliativos. El cáncer de cuello uterino sigue siendo la cuarta causa de muerte oncológica en mujeres a nivel mundial, por lo que este pilar es el que produce el impacto más rápido sobre la mortalidad: un modelo del Consorcio de Modelización para la Eliminación (CCEMC) estimó que, de los 300.000 fallecimientos evitables proyectados para 2030 en 78 países de ingresos bajos y medianos, la mayor parte del beneficio de corto plazo proviene precisamente de un mejor acceso a los servicios de tratamiento oncológico.

Para el tratamiento del precáncer, el estándar en entornos de altos ingresos es la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), con más del 90 % de éxito en la eliminación de lesiones CIN3, pero que requiere un profesional entrenado, electricidad y anestesia. La crioterapia —una técnica ablativa sin necesidad de electricidad, con 85 % de éxito— y, más recientemente, la ablación térmica portátil (recomendada por la OMS desde 2019) amplían las opciones para entornos de bajos recursos, aunque solo son aplicables cuando la lesión es completamente visible y no compromete el endocérvix, lo que excluye a buena parte de las mujeres posmenopáusicas y mayores de 50 años, que igual requieren derivación quirúrgica.

El manejo del cáncer invasivo requiere una red de atención integrada: cirugía especializada, radioterapia (incluida braquiterapia), quimioterapia, manejo del dolor y cuidados paliativos, con guías clínicas y sistemas de derivación que eviten la pérdida de seguimiento. La brecha de acceso a radioterapia es crítica: se estima que deberían recibirla el 71 % de las mujeres diagnosticadas en países de altos ingresos y el 80 % en países de ingresos bajos y medianos, pero en 2015, 36 países de bajos ingresos carecían por completo de capacidad de radioterapia. A esto se suman barreras no clínicas —estigma social, baja alfabetización en salud, toxicidad financiera y abandono familiar— que retrasan el acceso al tratamiento, especialmente en enfermedad avanzada. La evidencia muestra además un alto retorno de la inversión en atención oncológica integrada (incluyendo soporte psicosocial y cuidados paliativos), lo que la posiciona como una inversión prioritaria y no como un componente accesorio.

Figura 6. Enfoque estratificado de manejo básico, esencial y avanzado del cáncer de cuello uterino invasivo, según disponibilidad de recursos.

4. Innovación en la implementación: el modelo EPICC

La región del Indo-Pacífico concentra una cuarta parte de la carga mundial de cáncer de cuello uterino. Allí opera desde 2024 la Alianza para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino en el Indo-Pacífico (EPICC), financiada por el gobierno australiano y la Fundación Minderoo y liderada por la Universidad de Sídney, que articula a múltiples socios técnicos para trabajar simultáneamente los tres pilares con un enfoque de sostenibilidad. Es una extensión de un programa previo centrado en el desarrollo de capacidades en zonas remotas de Papúa Nueva Guinea y Vanuatu.

Un desarrollo especialmente relevante para entornos de bajos recursos y comunidades remotas es el modelo de detección y tratamiento en el punto de atención mediante muestras autorecolectadas: en Papúa Nueva Guinea, la prueba Xpert VPH aplicada sobre auto-muestreo demostró una sensibilidad del 90 %, especificidad del 89 % y un valor predictivo negativo del 99 % para la detección de precáncer cervical, con evaluaciones económicas que confirman su costo-efectividad y su potencial de impacto poblacional al reducir drásticamente la pérdida de seguimiento tras un resultado positivo — uno de los mayores problemas operativos del cribado en zonas de difícil acceso.

5. De la estrategia a la implementación: los casos de referencia

La Región del Pacífico Occidental de la OMS aprobó en 2023 un marco estratégico regional 2023-2030 que recomienda, entre otras acciones, aprovechar la filantropía y las alianzas público-privadas, priorizar esquemas de dosis única y monitorear activamente el discurso público para contrarrestar la desinformación. En 2023, 17 de los 34 países de la región contaban ya con programa nacional de vacunación, con coberturas que iban del 1 % al 98 %, y con Islas Cook, Fiyi y Singapur alcanzando la meta del 90 % con una sola dosis.

Australia constituye el caso de referencia más citado: en 2023 lanzó un plan nacional con horizonte 2035 para lograr la eliminación, con un enfoque explícito en equidad hacia comunidades aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, población LGBTQIA+, personas en zonas rurales y remotas, y personas con discapacidad. La proyección de eliminación hacia 2035 en Australia y hacia 2038-2046 en Estados Unidos ilustra que los países de altos ingresos, con sistemas de salud consolidados en los tres pilares, alcanzarán la meta antes que el resto del mundo — lo que profundiza, en el corto plazo, la brecha de equidad global si no se sostiene la inversión en los países de ingresos bajos y medianos.

Figura 7. Metas 2030 de la OMS (celeste) comparadas con las metas más ambiciosas fijadas por Australia (azul oscuro) para la eliminación del cáncer de cuello uterino.

Para apoyar la planificación país por país, en 2025 se lanzó en el Observatorio Mundial del Cáncer una Herramienta de Planificación de la Eliminación, de acceso público, que permite adaptar las tres intervenciones al contexto local y estimar vidas salvadas, momento probable de eliminación y retorno de la inversión — un insumo directamente aplicable a la planificación de políticas de salud en la región latinoamericana.

Un rasgo común a los marcos regionales y nacionales revisados es que ninguno se limita a fijar la meta 90-70-90 como número abstracto: todos definen acciones intermedias de implementación adaptadas a la disponibilidad de infraestructura y de recursos humanos. Esto incluye, por ejemplo, priorizar como grupo inicial de vacunación a las mujeres jóvenes cuando la cobertura aún es baja, recomendar esquemas de una sola dosis para maximizar el número de niñas alcanzadas con el presupuesto disponible, y monitorear activamente el discurso público y mediático sobre la vacunación para que los equipos de salud puedan anticipar y responder a la desinformación antes de que erosione la cobertura lograda. Esta lógica de implementación adaptativa —y no solo de fijación de metas— es, quizás, la lección más transferible de la experiencia internacional para cualquier país que recién comienza a estructurar su propio plan de eliminación.

6. Mirada regional: Argentina y América Latina

La Organización Panamericana de la Salud impulsa en la región un marco propio para alinear a los países con las metas 90-70-90, y mantiene un tablero interactivo de seguimiento por país con indicadores de vacunación, cribado y tratamiento. Argentina incorporó la vacuna contra el VPH al Calendario Nacional de Vacunación en 2011 para niñas de 11 años, ampliándolo luego a varones, y sostiene un Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-Uterino que impulsa la transición hacia la prueba de VPH como método de tamizaje primario en el sistema público — en línea con la recomendación internacional descripta en este documento.

El desafío regional replica, a escala menor, la tensión global entre los tres pilares: la vacunación tiene cobertura relativamente consolidada en el sistema público, pero persisten brechas de acceso al tamizaje con prueba de VPH y a la continuidad del tratamiento entre subsectores (público, seguridad social y privado), con heterogeneidad entre provincias. La fragmentación del sistema de salud argentino —multiplicidad de financiadores y prestadores— es, en sí misma, una barrera adicional para sostener el seguimiento longitudinal de mujeres con resultado positivo, un punto crítico que este artículo identifica como determinante del éxito del segundo pilar en cualquier país.

Para la gestión hospitalaria y de instituciones de salud en Argentina, el marco de los tres pilares ofrece una estructura útil de autodiagnóstico institucional: ¿la institución participa activamente de la vacunación en su área de influencia?, ¿ofrece o deriva de forma efectiva la prueba primaria de VPH?, ¿tiene una red de derivación sin fisuras hacia colposcopia, tratamiento ablativo o quirúrgico y, si corresponde, radioterapia? Estas preguntas trasladan la estrategia global a una herramienta de gestión aplicable en el nivel de cada sanatorio, obra social o prepaga.

7. La actualidad: entre el compromiso político y la ejecución

A mediados de 2026, el balance global muestra un patrón consistente: la vacunación es el pilar más avanzado pero aún por debajo de la meta; el cribado es el eslabón más débil, con apenas una minoría de mujeres examinadas alguna vez con una prueba de alto rendimiento; y el tratamiento continúa limitado por la escasez de patología y de radioterapia en buena parte del mundo. La incidencia en África (aproximadamente 26 por 100.000 mujeres) sextuplica la de Norteamérica (6,4 por 100.000), frente a un umbral de eliminación de 4 por 100.000 — una brecha que persiste tanto entre países como al interior de ellos.

En la 79ª Asamblea Mundial de la Salud (2026), ministros de salud de distintas regiones coincidieron en que la ciencia está establecida y las herramientas existen, pero que el progreso ahora exige rendición de cuentas y sistemas de salud capaces de ejecutar lo comprometido. La adopción del Día Mundial de Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino (17 de noviembre, resolución WHA 78.8) busca justamente instalar una instancia anual de revisión de avances. De no acelerarse la implementación, las proyecciones estiman que las muertes anuales podrían superar las 410.000 hacia 2030, lo que ha motivado el llamado a financiar plenamente a Gavi para vacunar 120 millones de niñas adicionales entre 2026 y 2030.

En ese mismo foro, distintos países ilustraron con ejemplos concretos por dónde pasa hoy la brecha entre compromiso y ejecución. Brasil destacó avances en cobertura de vacunación mediante estrategias de aplicación escolar y de alcance a comunidades remotas e indígenas, junto con pilotos de auto-muestreo y cribado basado en VPH. Ghana subrayó la necesidad de integrar cribado y tratamiento dentro de la atención primaria y de extender los servicios más allá de los centros urbanos, señalando brechas en diagnóstico, capacidad de tratamiento, recursos humanos y financiamiento. Liberia describió uno de los cuellos de botella más claros del sistema: pese a haber capacitado a más de mil trabajadores de salud en inspección visual con ácido acético para el cribado, la capacidad de tratamiento limitada implica que, en la práctica, «se cribado, pero no se puede cribado-y-tratar».

En el plano europeo, un informe de enero de 2026 del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud destacó que casi todos los países de la Región Europea de la OMS ofrecen ya vacunación contra el VPH a adolescentes mujeres, y muchos la extienden a varones, con reducciones de hasta 90 % en infecciones de alto riesgo y hasta 70 % en el riesgo de precáncer en cohortes con alta cobertura de vacunación. Aun así, la región registra más de 67.000 diagnósticos y más de 32.000 muertes anuales por esta causa, lo que confirma que incluso en sistemas de salud consolidados la eliminación no está garantizada sin sostener los tres pilares de manera simultánea.

Este panorama deja una enseñanza central para cualquier gestor sanitario que analice el problema desde la economía de la salud: la curva de aprendizaje de la eliminación no es lineal ni homogénea entre países, y el orden de prioridades óptimo —qué pilar reforzar primero, con qué tecnología y con qué financiamiento— depende del punto de partida de cada sistema. No existe una receta única aplicable por igual a un país con programa de cribado organizado desde hace treinta años y a otro que recién introduce la vacunación; la función de cualquier marco de planificación, nacional o institucional, es precisamente traducir la meta global 90-70-90 en una secuencia de inversión realista para el contexto propio.

Implicancias para la gestión sanitaria La vacunación por sí sola no reduce la mortalidad en el corto plazo: sin cribado y tratamiento simultáneos, el impacto se demora medio siglo.El cuello de botella actual no es tecnológico sino de sistemas: laboratorio, patología, radioterapia y seguimiento de casos positivos.Los países de ingresos bajos y medianos concentran el 94 % de las muertes pero enfrentan las mayores barreras de acceso a los tres pilares.El auto-muestreo y la prueba primaria de VPH-ADN son las innovaciones con mayor potencial de equidad para acelerar el cribado.La planificación país por país (como la Herramienta de Planificación de la Eliminación de la OMS) permite adaptar metas y financiamiento al contexto local.

7.1 La brecha en una tabla

Indicador	Países de altos ingresos	Países de ingresos bajos y medianos
Programa nacional de vacunación VPH implementado	80 % en < 10 años desde el desarrollo de la vacuna	49 % para 2019
Mujeres alguna vez tamizadas	Mayoría con programas organizados de larga data	Minoría; frecuentemente sin programa organizado
Acceso a radioterapia (cuando indicada)	71 % de quienes la necesitan la reciben	36 países de bajos ingresos sin capacidad alguna en 2015
Incidencia estandarizada por edad (aprox.)	6,4 / 100.000 (Norteamérica)	26 / 100.000 (África)
Horizonte proyectado de eliminación	Australia: 2035 · EE. UU.: 2038-2046	Variable; sujeto a financiamiento sostenido

8. Financiamiento sostenible: la condición de posibilidad

Ninguno de los tres pilares se sostiene sin financiamiento predecible y de largo plazo. La reducción del precio de la vacuna contra el VPH lograda a través de Gavi fue decisiva para ampliar el acceso en países de ingresos bajos y medianos, pero el financiamiento de Gavi opera por ciclos de reposición de fondos que exponen a los programas nacionales a discontinuidades si los compromisos de los donantes no se renuevan a tiempo. La transición hacia esquemas de una sola dosis reduce el costo por niña vacunada y simplifica la logística, pero no elimina la necesidad de una línea presupuestaria sostenida año a año dentro de los programas nacionales de inmunización.

En el cribado, el costo marginal de introducir la prueba de VPH-ADN suele ser mayor al de la citología tradicional, aunque los modelos de costo-efectividad muestran que, al permitir intervalos más largos entre controles, el costo total del programa a lo largo del tiempo puede ser menor. Esa ecuación solo se cumple si el sistema de salud logra un seguimiento efectivo de los resultados positivos —de lo contrario, el ahorro teórico del intervalo extendido se pierde en la pérdida de seguimiento y en diagnósticos tardíos, que son más costosos de tratar—. En el tercer pilar, la inversión en radioterapia y en formación de recursos humanos especializados (ginecología oncológica, radioterapia, patología) tiene tiempos de maduración de varios años, lo que exige planificación de mediano plazo y no solo financiamiento de proyectos puntuales.

Para los gestores de instituciones de salud, esto significa que la sostenibilidad financiera de un programa de eliminación no puede evaluarse pilar por pilar de forma aislada, sino como una cadena: el retorno de la inversión en vacunación y cribado depende de que exista, aguas abajo, capacidad instalada de tratamiento; y la inversión en tratamiento rinde mayores frutos poblacionales cuando aguas arriba existe cribado organizado que detecta la enfermedad en estadios tempranos. Es un argumento adicional para integrar la planificación de los tres pilares dentro de una misma línea de gestión institucional, en lugar de tratarlos como programas independientes con presupuestos desconectados entre sí.

9. Tecnologías emergentes y agenda futura

El desarrollo tecnológico seguirá siendo un factor habilitante, más que un cuello de botella, para la eliminación. En el pilar de vacunación, la consolidación de esquemas de una sola dosis y el eventual ingreso de nuevos fabricantes al mercado deberían aliviar las tensiones de abastecimiento global que en los últimos años retrasaron la adquisición oportuna de vacunas en varios países. En el pilar de cribado, el auto-muestreo asociado a pruebas de VPH-ADN en el punto de atención —validado en entornos tan diversos como Papúa Nueva Guinea, Sudáfrica, India y zonas rurales de China— es la innovación con mayor potencial de equidad, porque desplaza la barrera de acceso desde la infraestructura de laboratorio hacia la simple disponibilidad del test y la organización del sistema de derivación.

En el pilar de tratamiento, la ablación térmica portátil amplía el rango de entornos donde puede tratarse el precáncer sin depender de electricidad estable ni de gas refrigerante, aunque —como se señaló— no reemplaza la necesidad de capacidad quirúrgica y de radioterapia para la enfermedad más avanzada o menos accesible visualmente. La Herramienta de Planificación de la Eliminación del Observatorio Mundial del Cáncer, de acceso público desde 2025, permite a los equipos de gestión traducir estas opciones tecnológicas en escenarios de inversión concretos, estimando el momento probable de eliminación y el retorno de la inversión bajo distintos supuestos de cobertura — un insumo que puede incorporarse directamente a la planificación estratégica de instituciones y sistemas de salud en la región.

10. Recomendaciones para la gestión institucional

A partir de la evidencia revisada, pueden derivarse recomendaciones concretas para directores médicos, gerentes de instituciones de salud y responsables de programas de prevención:

Auditar la cadena de derivación: verificar que toda mujer con un resultado positivo en la prueba de VPH tenga una vía clara y monitoreada hacia colposcopia y tratamiento, con responsables identificados en cada paso.
Priorizar la prueba primaria de VPH-ADN sobre la citología exclusiva allí donde la infraestructura lo permita, dado su mayor valor predictivo negativo y la posibilidad de espaciar los controles.
Evaluar el auto-muestreo como estrategia de captación para poblaciones con baja adherencia al control ginecológico convencional, en particular en zonas rurales o de difícil acceso.
Incorporar indicadores de los tres pilares (cobertura de vacunación en el área de influencia, tasa de tamizaje, tiempo entre resultado positivo y tratamiento) en los tableros de gestión institucional, no solo en los reportes epidemiológicos nacionales.
Sostener la oferta de vacunación contra el VPH como una prioridad de calendario, comunicando activamente su seguridad y beneficio para contrarrestar la reticencia a la vacunación.
Planificar la inversión en capacidad de tratamiento (colposcopia, procedimientos ablativos, articulación con centros de radioterapia) en simultáneo con la ampliación del cribado, para no generar cuellos de botella entre detección y tratamiento.

11. Conclusión

El cáncer de cuello uterino podría convertirse en la primera neoplasia eliminada por la humanidad como problema de salud pública, gracias a una combinación única de conocimiento causal e intervenciones costo-efectivas. La estrategia 90-70-90 de la OMS ofrece una hoja de ruta clara y modelada matemáticamente; lo que resta es sostener el financiamiento, cerrar la brecha de implementación entre países de altos y bajos ingresos, y fortalecer los sistemas de salud para que la vacunación, el cribado y el tratamiento avancen de manera simultánea y equitativa. Para los sistemas de salud de la región, el desafío es traducir este marco global en programas nacionales concretos, con metas, financiamiento y monitoreo propios.

Seis años después de adoptada la estrategia, la evidencia de 2026 confirma que el problema ya no es la falta de herramientas: es la capacidad de los sistemas de salud para sostener, en simultáneo y a lo largo del tiempo, tres cadenas de valor distintas —inmunización, tamizaje poblacional y red oncológica— sin que ninguna de ellas actúe como cuello de botella de las otras dos. Esa es, en definitiva, la tarea de gestión sanitaria que este documento busca poner en primer plano: no alcanza con adherir políticamente a la meta de eliminación; hace falta la arquitectura institucional, el financiamiento sostenido y el monitoreo continuo que la conviertan en resultados sanitarios concretos y sostenibles.

Estrategias para Eliminar el Cáncer de Cuello Uterino

Michaela T. Hall ^a ⁎, Amelia Hyatt ^b, Megan A. Smith ^a , Julie Torode ^c , Telma Costa ^a, Diep ThiNgoc Nguyen ^a, Timothy Balshaw, Paul Grogan, Kim Sweeny ^d, Carmen Auste ^e, Claire Nightingale ^f, MeiLing Yap ^g ,David Hawkes ^h , Andrew Vallely ⁱ , Monica Molano ^j , Sanchia Aranda ^k , Edward Trimble ^l , LisaJ. Whop ^m , Marion Saville ⁿ , Deborah Bateson ^o …Karen Canfell

1. Introducción

Una gran cantidad de evidencia ha establecido la infección por el virus del papiloma humano (VPH) como el agente causal del cáncer de cuello uterino y una alta proporción de cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe ( Bansal et al., 2016 ). Los cánceres relacionados con el VPH representan un problema de salud pública mundial sustancial, dado que las infecciones por VPH, en ausencia de vacunación, han estado entre las infecciones sexuales más comunes en todo el mundo ( de Sanjose et al., 2007 ), con una estimación que sugiere que sin la vacunación contra el VPH más del 80 % de las personas en los Estados Unidos adquirieron una infección antes de los 45 años ( Chesson et al., 2014 ). En 2022, hubo aproximadamente 662.301 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 348.874 muertes por cáncer de cuello uterino en todo el mundo ( Ferlay J et al., 2024 ).

Muchas mujeres, especialmente en países de altos ingresos, ahora tienen acceso a métodos seguros y eficaces para la prevención primaria y secundaria del cáncer de cuello uterino, incluyendo la vacunación profiláctica contra el VPH y el cribado cervical y el tratamiento de lesiones precancerosas ( Bruni et al., 2021 , 2022 ). Un ejemplo de un entorno que ha implementado con éxito la vacunación contra el VPH, las pruebas primarias de VPH y el tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino es Australia. En 2023, Australia lanzó un plan nacional y una visión para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino para 2035, con recomendaciones estratégicas para garantizar que abordar la inequidad sea fundamental en el enfoque ( Departamento de Salud del Gobierno de Australia, 2023 ). El plan estratégico prioriza los programas diseñados en colaboración con la comunidad que sean inclusivos y culturalmente seguros para todos los grupos de mujeres y personas con cuello uterino, incluidas las personas aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, la comunidad lesbiana, gay, bisexual, transgénero, queer, intersexual y asexual (LGBGTQIA+) y las personas de entornos cultural y lingüísticamente diversos, las que viven en zonas rurales y remotas y las personas con discapacidad.

El acceso a estas herramientas esenciales para la prevención del cáncer de cuello uterino, la vacunación contra el VPH y el cribado, se distribuye de forma desigual tanto entre países como dentro de ellos, y la mayoría de las mujeres en países de ingresos bajos y medios-bajos (PIBM), e incluso algunas poblaciones desatendidas dentro de los países de ingresos altos (PIA), tienen un acceso limitado a estas intervenciones ( Bruni et al., 2021 , 2022 ). Además, a pesar de que los PIBM soportan la mayor carga de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, las mujeres que viven en estos países tienen una probabilidad significativamente menor de tener acceso al tratamiento reconocido como mejor práctica para el cáncer de cuello uterino ( Horton y Gauvreau, 2015 ). En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un plan estratégico para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).

El esfuerzo de eliminación se sustenta en tres pilares principales que son la base de las metas establecidas para el año 2030 para todos los países. Las metas “90-70-90” para 2030 son: vacunar al 90 % de las niñas contra el VPH antes de los 15 años, alcanzar una cobertura del 70 % de mujeres con una prueba de detección de cáncer de cuello uterino de alta precisión (actualmente el VPH es el método de detección primaria recomendado) antes de los 35 años y nuevamente antes de los 45 años, y ampliar el acceso al tratamiento para mujeres con precáncer de cuello uterino detectado y cáncer de cuello uterino invasivo diagnosticado al 90 % (
Organización Mundial de la Salud, 2020a ). En 2021, la OMS lanzó directrices revisadas para la detección de cáncer de cuello uterino y el tratamiento del precáncer para mujeres en la población general y mujeres que viven con el VIH, recomendando la prueba primaria del VPH para todos los entornos (
Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Posteriormente, y basándose en el desarrollo de un marco por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2019 ), las diversas regiones de la OMS han establecido marcos para ayudar a los países a planificar el logro de las metas 90-70-90 de la OMS para 2030. Por ejemplo, el Marco Estratégico de la Oficina Regional del Pacífico Occidental de la OMS (WPRO) para la Prevención y el Control Integrales del Cáncer Cervical en la Región del Pacífico Occidental 2023-2030 fue aprobado en octubre de 2023 en la Reunión Regional del Pacífico Occidental de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2023a ,
Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Para apoyar a los países en la planificación, la Herramienta de Planificación de la Eliminación, lanzada en el Observatorio Mundial del Cáncer en 2025, es una herramienta en línea de acceso público que permite a los países crear estrategias de control del cáncer cervical que adaptan las intervenciones de detección, vacunación y tratamiento a sus contextos específicos, y proporciona información clave sobre las vidas salvadas previstas, el momento de la eliminación y el retorno de la inversión (ROI) ( Ervik, M et al., 2025 ).

2. Infección por VPH e historia natural .

El VPH es una infección de transmisión sexual que, en ausencia de vacunación profiláctica a nivel poblacional, infecta a la mayoría de las personas en algún momento de su vida ( Bosch et al., 1996 ; Castellsague y Munoz, 2003 ; Kjaer et al., 2001 ). El VPH es un virus de ADN que infecta las células escamosas ( Doorbar, 2006 ; Mcmurray et al., 2001 ), con más de 200 genotipos individuales clasificados hasta la fecha ( Ganesan et al., 2006 ; Sellors y Sankaranarayanan, 2003 ; Organización Mundial de la Salud, 2024a ). Si bien la mayoría de los genotipos del VPH son benignos, ocho tipos (VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH35, VPH45, VPH52 y VPH58) tienen una fracción etiológica atribuible superior al 1 % en el cáncer de cuello uterino ( Fig. 1 ). ( Bouvard et al., 2021 ; Serrano et al., 2018 )

Figura 1. Prevalencia relativa de los genotipos del VPH, obtenida del manual de prevención del cáncer de la IARC: volumen 18 ( Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 2022 ).

El VPH está presente en prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino y en una gran proporción de cánceres anales, de pene, vaginales, vulvares y orofaríngeos ( Ao et al., 2021 ; Diorio y Giuliano, 2016 ; Giuliano et al., 2008 , 2011 ; Kreimer et al., 2013 ; Li et al., 2023 ; Lin et al., 2018 ; Poynten et al., 2021 ; Schiller y Lowy, 2012 ; Vani et al., 2023 ; Zhang et al., 2018 ), siendo el VPH16 la infección más común presente en el cáncer ( Diorio y Giuliano, 2016 ; Lin et al., 2018 ; Vani et al., 2023 ).En casi todos los casos de infección cervical por VPH, la infección es asintomática, no produce cambios celulares y es eliminada por el sistema inmunitario ( Ault, 2006 ; Doorbar et al., 2015 ; Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). En algunos casos, una infección productiva por VPH se asocia con una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG), y la mayoría de estas infecciones y/o lesiones se resuelven o remiten espontáneamente ( Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). En algunos casos, una infección oncogénica por VPH persistirá, dando lugar a una infección transformadora, donde el ADN viral se encuentra en forma episomal e integrada. El ADN viral se replica junto con el ADN celular en las células basales, causando cambios celulares neoplásicos y el desarrollo de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) ( Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). Entre las mujeres con estos cambios celulares de alto grado, la progresión a cáncer de cuello uterino invasivo es improbable, y solo una proporción de las lesiones no tratadas están destinadas a progresar a cáncer de cuello uterino invasivo ( Ault, 2006 ; Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ; McCredie et al., 2008 ). La vía de la historia natural del VPH, incluyendo la progresión y la regresión/eliminación de la enfermedad, se ilustra esquemáticamente en la Fig. 2 .

Las infecciones incidentes por VPH generalmente alcanzan su punto máximo unos pocos años después de la primera relación sexual, con una prevalencia de CIN3 que alcanza su punto máximo unos 5 a 15 años después, y los cánceres invasivos en las décadas posteriores ( Schiffman et al., 2011 ). Hay dos clasificaciones principales de cáncer de cuello uterino que difieren en términos de origen, prevalencia y apariencia: carcinoma de células escamosas, que representa la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y típicamente se forma en la zona de transformación, y adenocarcinoma, que es menos común y ocurre más arriba en el canal cervical, lo que hace que sea más difícil de detectar y tratar ( Brotherton et al., 2017 ; Schiffman y Castle, 2003 ). En poblaciones sin vacunación contra el VPH16/18, el VPH16 es responsable de más de la mitad de todos los casos de carcinoma de células escamosas del cuello uterino, mientras que el cáncer asociado al VPH18 tiene más probabilidades de resultar en adenocarcinoma que en carcinoma de células escamosas ( Clifford et al., 2003 ; de Sanjose et al., 2010 ).A pesar de la baja probabilidad a nivel individual de que una infección por VPH resulte en cáncer, la alta prevalencia mundial del VPH que subyace a los cánceres asociados al VPH plantea un problema de salud pública sustancial a nivel poblacional. A nivel mundial, se estima que el 11,7 % de las mujeres sin cambios celulares detectables o lesiones cervicales eran positivas para el VPH antes de la vacunación, aunque esto varía según la región geográfica, siendo las mujeres en África subsahariana y Europa del Este las que tienen las cargas más altas de VPH, con un 24,0 % y un 21,4 % estimados como portadores de una infección, respectivamente ( Bruni et al., 2010 ). La carga del cáncer de cuello uterino está sesgada hacia los países de ingresos bajos y medianos debido a la histórica falta de acceso a un cribado cervical eficaz. Las tasas estandarizadas por edad de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en países con un bajo Índice de Desarrollo Humano se han estimado recientemente en 2,3 y 3,3 veces más altas, respectivamente, que los promedios mundiales ( GLOBOCAN, 2022 ). Esta disparidad se ve exacerbada por la distribución global desigual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que es un factor de riesgo sustancial para el precáncer y el cáncer de cuello uterino. La presencia de una infección por VIH aumenta el riesgo de detección de VPH (RR agrupado 2,64), precáncer de cuello uterino (RR agrupado 3,73 para lesiones de bajo grado y 1,32 para lesiones de alto grado) y cáncer de cuello uterino (RR 6,01) al tiempo que disminuye las tasas de eliminación del VPH (HR agrupado 0,72) ( Liu et al., 2018 ; Stelzle et al., 2021 ). Aproximadamente el 5,8 % de los diagnósticos mundiales de cáncer de cuello uterino se dan en mujeres que viven con VIH; sin embargo, este efecto es más pronunciado en la región africana de la OMS donde, dada la alta carga regional del VIH, más del 25 % de los casos de cáncer de cuello uterino ocurren en mujeres con VIH ( Stelzle et al., 2021 ). La infección por VIH y VPH tiene una relación sinérgica, con una incidencia de VIH demostrablemente mayor entre aquellos con una infección por VPH (RRpooled 1,91) ( Looker et al., 2018 ).

3. Los tres pilares del control del cáncer de cuello uterino

3.1 . Antecedentes de los tres pilares

Durante las últimas décadas, se han logrado avances importantes en la comprensión, prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino. La identificación de la infección por VPH como un importante agente carcinogénico ( Bosch et al., 1995 ; Ho et al., 1998 ; zur Hausen et al., 1981 ) fue seguida por la caracterización exhaustiva de diferentes genotipos de VPH ( de Villiers et al., 2004 ) y el eventual desarrollo y despliegue a gran escala de vacunas profilácticas contra el VPH para prevenir la infección por VPH y la enfermedad subsiguiente ( Arbyn et al., 2018b ; Lei et al., 2020 ).La comprensión emergente de la historia natural del VPH ha llevado además a innovaciones en el cribado cervical, que puede detectar lesiones precancerosas cervicales, lo que permite ofrecer la oportunidad de ofrecer un tratamiento que prevenga el cáncer de cuello uterino, y el cribado también puede resultar en una detección más temprana del cáncer de cuello uterino invasivo. Históricamente, la prueba de Papanicolaou (Pap), o citología cervical, se utilizaba para el cribado cervical ( Papanicolaou y Traut, 1997 ); sin embargo, la evidencia que demuestra la sensibilidad superior y el valor predictivo negativo de la prueba del VPH en comparación con la citología ( Ronco et al., 2014 ) ha hecho que la prueba primaria del VPH reemplace cada vez más a la citología como prueba de cribado primaria en muchos países ( Aitken et al., 2019 ; Hall et al., 2018 ). En 2021, la OMS recomendó la prueba del VPH como prueba primaria de cribado cervical para mujeres en la población general y mujeres que viven con el VIH ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). También se ha demostrado que la detección primaria del VPH es más rentable que la citología ( Lew et al., 2016 , 2017 ; Simms et al., 2023 ).También están avanzando los enfoques de tratamiento tras la detección de lesiones precancerosas cervicales y enfermedad invasiva. Por ejemplo, los métodos emergentes de ablación térmica permiten tratar a las mujeres de forma práctica en el punto de atención tras la detección del VPH (con o sin clasificación, según lo recomendado por la OMS). Cuando procede, esto posibilita la realización de pruebas de VPH el mismo día en el punto de atención, seguidas del tratamiento inmediato de las mujeres en riesgo, lo que ha demostrado ser un enfoque muy aceptable, eficaz y rentable en entornos con alta prevalencia ( Hall et al., 2023 ; Nguyen et al., 2022 ; Simms et al., 2023 ).Para el cáncer de cuello uterino invasivo, la radioterapia de intensidad modulada guiada por resonancia magnética y la braquiterapia adaptativa han mejorado el control de la enfermedad y reducido las complicaciones ( Pötter et al., 2018 ). Además, se están realizando investigaciones activas sobre el tratamiento con anticuerpos monoclonales e inmunoterapia como complemento de la quimioterapia clásica basada en cisplatino ( Colombo et al., 2021 ; Long et al., 2005 ), y se presta mayor atención a los cuidados de apoyo y a la supervivencia como elementos centrales de los planes de tratamiento.No obstante, a pesar de estos avances en la prevención, detección y tratamiento del cáncer de cuello uterino, este sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial ( Organización Mundial de la Salud, 2018 ). En muchos entornos con recursos limitados, el acceso a la vacunación contra el VPH y a las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino es restringido ( Dorji et al., 2021 ). En 2020, se estimó que las muertes por cáncer de cuello uterino en mujeres fueron responsables de más de 200 000 nuevos huérfanos maternos; esto se asocia con una mayor tasa de mortalidad infantil y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta para los niños supervivientes (

Guida et al., 2022 ).La OMS definió una estrategia mundial para la eliminación del cáncer de cuello uterino mediante tres pilares de acción y sus objetivos correspondientes, que deben alcanzarse para 2030 (

Organización Mundial de la Salud, 2020a ), de la siguiente manera:

•El 90 % de las niñas están completamente vacunadas contra el VPH a los 15 años;
•El 70 % de las mujeres se someten a una prueba de detección de alto rendimiento (actualmente solo la prueba primaria del VPH cumple los requisitos) antes de los 35 años, y de nuevo antes de los 45 años;
•El 90 % de las mujeres con lesiones precancerosas reciben tratamiento y el 90 % de las mujeres con cáncer invasivo reciben un tratamiento y una atención adecuados.

La iniciativa de eliminación exige que los gobiernos y otras partes interesadas unan esfuerzos para implementar la estrategia integral para lograr un control equitativo del cáncer de cuello uterino ( Fig. 3 ).

Al definir los tres pilares del control del cáncer de cuello uterino, la OMS encargó un modelo integral para comprender el impacto de cada intervención, y de las intervenciones combinadas, en la puntualidad de la eliminación en los países de ingresos bajos y medianos. El Consorcio de Modelización para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino de la OMS (CCEMC) estaba compuesto por tres grupos que aprovecharon modelos previamente desarrollados y validados, Policy1-Cervix ( Lew et al., 2017 ; Simms et al. , 2019 ; Smith et al., 2008 ), Harvard ( Burger et al., 2018 ; Campos et al., 2014 ) y HPV-ADVISE ( Brisson et al., 2013 ; van de Velde et al., 2012 ), que se utilizaron para simular varios escenarios de ampliación de intervenciones en 78 países de ingresos bajos y medianos. Los hallazgos demostraron que el logro de las metas de 2030 para la estrategia de eliminación del cáncer de cuello uterino 90-70-90 de la OMS tendrá un gran impacto en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino a nivel mundial, así como en los casos y las muertes ( Brisson et al., 2020 ; Canfell et al., 2020 ). Dado que la vacunación contra el VPH en la preadolescencia se realiza mucho antes de la edad típica de inicio del cáncer de cuello uterino, la vacunación contra el VPH por sí sola tiene una capacidad limitada para reducir las muertes por cáncer de cuello uterino a corto plazo, aunque se prevé que reduzca sustancialmente la carga del cáncer de cuello uterino en un plazo de medio siglo a medida que las cohortes vacunadas maduren ( Brisson et al., 2020 ). Sin embargo, se espera que la vacunación combinada con la prueba primaria del VPH y el tratamiento precanceroso, y con la ampliación de los servicios de tratamiento del cáncer a partir de 2023, dé como resultado una reducción del 34,2 % en la mortalidad por cáncer de cuello uterino para 2030 en comparación con las tasas de 2020 ( Canfell et al., 2020 ). Por lo tanto, lograr la eliminación requiere un compromiso global, entendiendo que se necesitan los tres conjuntos de intervenciones y que “ninguna intervención por sí sola puede eliminar el cáncer de cuello uterino”. ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).

3.2 . Primer pilar: vacunación contra el VPH

En 1981, Harald zur Hausen publicó un artículo innovador que establecía el vínculo causal entre la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino, lo que transformó radicalmente nuestra comprensión de la patogénesis del cáncer de cuello uterino ( zur Hausen et al., 1981 ). Las contribuciones clave al desarrollo de las vacunas contra el VPH fueron realizadas por Ian Frazer y Jian Zhou en la Universidad de Queensland y por Doug Lowy y John Schiller en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, con las primeras vacunas autorizadas y aprobadas para su uso en Australia y los Estados Unidos de América en 2006. ( Registro Australiano de Productos Terapéuticos (ARTG), 2006 ; Canfell, 2017 ; Markowitz y Schiller, 2021 ; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, 2023 ) Las vacunas contra el VPH de primera generación protegen contra dos tipos (VPH16 y VPH18), responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino, o cuatro tipos que también protegen contra las verrugas genitales mediante la inclusión del VPH6 y el VPH11 ( Garland et al., 2009 ). Desde entonces se ha desarrollado una vacuna de segunda generación contra el VPH de amplio espectro que protege contra nueve tipos de VPH (VPH6, VPH11, VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58) responsables de hasta el 90 % de los cánceres de cuello uterino ( Joura et al., 2015 ). Las vacunas iniciales y posteriores contra el VPH se basan en una investigación pionera sobre la construcción sintética de partículas similares a virus (VLP) que inducen respuestas inmunitarias tanto de células B como de células T Akhatova et al., 2022 ; Markowitz y Schiller, 2021 ). A noviembre de 2025, había cinco tipos de vacunas profilácticas contra el VPH que habían sido preaprobadas por la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2025a ).Cervarix es una vacuna bivalente que protege contra la infección por VPH16 y VPH18, los genotipos responsables de un estimado del 50 % de los precánceres cervicales de alto grado y el 70 % de los cánceres cervicales a nivel mundial, y se descubrió que prevenía el 100 % de los casos incidentes de CIN2+ asociados al VPH16/18 en el ensayo de vacunas aleatorizado doble ciego de Costa Rica de 2004/2005, en el que se inscribieron 7466 mujeres de 18 a 25 años ( Porras et al., 2020 ). Gardasil es una vacuna tetravalente contra el VPH que protege adicionalmente contra el VPH6 y el VPH11, que causan verrugas genitales, y una versión posterior de la vacuna (Gardasil9) protege contra el VPH6, VPH11, VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58, los genotipos implicados en aproximadamente el 90 % de los casos mundiales de cáncer de cuello uterino, así como en las verrugas genitales ( Markowitz y Schiller, 2021 ; Patel et al., 2018 ). Se ha comprobado que estas versiones de la vacuna son igualmente eficaces para proteger contra la infección por los tipos de VPH incluidos en la vacuna, induciendo lo que ahora se denomina «inmunidad esterilizante» contra los genotipos de VPH objetivo ( Schiller y Lowy, 2018 ). Los ensayos de eficacia de la vacuna también han evaluado la evidencia disponible de protección cruzada parcial contra los tipos de VPH incidentes no incluidos en la vacuna administrada. Cabe destacar que se descubrió que la vacuna bivalente Cervarix induce un grado de protección cruzada contra el VPH31, VPH33 y VPH45 que se mantuvo estable durante 11 años de seguimiento ( Lehtinen et al., 2012 ; Markowitz y Schiller, 2021 ). Dado que las vacunas contra el VPH han estado disponibles durante menos de dos décadas, es imposible determinar si confieren protección de por vida contra la enfermedad persistente relacionada con el VPH. Sin embargo, múltiples estudios que evalúan la inmunogenicidad y el riesgo de enfermedad en poblaciones vacunadas han demostrado una protección duradera durante al menos diez años después de la vacunación contra el VPH, incluso en casos donde solo se administró una dosis ( Hoes et al., 2022 ; Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 2023 ; Sauvageau et al., 2025 ).Se sabe que la infección por VPH causa varios otros cánceres tanto en hombres como en mujeres y está implicada en el 4,5 % de todos los casos incidentes de cáncer, incluidos los cánceres de ano, orofaringe, vulva, vagina y pene ( Serrano et al., 2018 ). La vacunación contra el VPH podría proteger contra hasta el 95 % del cáncer anal, el 84 % de los cánceres de pene y el 90 % de los cánceres orofaríngeos. Hasta el 80 % de todos los cánceres relacionados con el VPH a nivel mundial son cáncer de cuello uterino ( de Martel et al., 2017 ; Serrano et al., 2018 ), y aunque el resto de estos ocurren en países de ingresos bajos y medianos, algunos estudios han encontrado que la vacunación contra el VPH en hombres no fue rentable a los precios de lista iniciales en algunos entornos de altos ingresos ( Burger et al., 2014 ; Chesson et al., 2011 ; Smith et al., 2011 ). Sin embargo, estas conclusiones no abordan el matiz que rodea la igualdad en el acceso a la atención médica preventiva y los beneficios de prevenir la incidencia de verrugas anogenitales, neoplasia intraepitelial anal (AIN) y cánceres anales, de pene y orofaríngeos en hombres ( Harder et al., 2018 ; Naidoo et al., 2024 ). La evaluación continua de la rentabilidad de la vacunación masculina deberá tener en cuenta estos claros beneficios entre los hombres, particularmente aquellos con mayor riesgo de cánceres por VPH, además del potencial de protección colectiva adicional en entornos que logran una baja cobertura entre las mujeres y estrategias de precios de vacunas asequibles ( Lintertová et al., 2021 ). Casi un tercio de los programas nacionales de inmunización contra el VPH se han ampliado para incorporar a los hombres, con el 79 % de los programas de vacunación para ambos sexos implementados en países de altos ingresos, y el resto en países de ingresos medios-altos.Tras el desarrollo de la vacuna contra el VPH, muchos países han comenzado a implementar la vacunación sistemática contra el VPH en adolescentes. Un análisis de 2021 realizado por Bruni et al. subraya las desigualdades en el acceso a la vacuna contra el VPH; el 80 % de los países de altos ingresos habían implementado programas nacionales de vacunación contra el VPH en menos de 10 años después del desarrollo de la vacuna, pero solo el 49 % de los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) habían implementado programas nacionales de vacunación para 2019 ( Fig. 4 ) ( Bruni et al., 2021 ). Apoyar la implementación de la vacuna contra el VPH en los PIBM es imperativo debido a los excepcionales beneficios a largo plazo demostrados de la vacunación contra el VPH en los países de altos ingresos; con reducciones en la prevalencia del VPH, la enfermedad cervical y las verrugas genitales observadas en cohortes vacunadas ( Drolet et al., 2019 ; Patel et al., 2018 ). En la Región del Pacífico Occidental de la OMS, por ejemplo, en 2023 la OMS informó que 17 de 34 países contaban con un programa nacional de vacunación contra el VPH, con una cobertura de la primera dosis que oscilaba entre el 1 % y el 98 %, y las Islas Cook, Fiji y Singapur alcanzaron el objetivo de 90 % con una sola dosis ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). La cobertura de vacunación contra el VPH está aumentando rápidamente a nivel mundial ( Fig. 4 ), y la cobertura mundial del programa de vacunación contra el VPH con una sola dosis alcanzó el 31 % en 2024 (

Organización Mundial de la Salud, 2025b ).

La reticencia a la vacunación, donde las personas rechazan vacunarse a sí mismas o a sus hijos, ha interrumpido los programas de vacunación contra el VPH existentes en algunos entornos y ha frenado su expansión en otros. Esta reticencia puede deberse al temor público a los efectos secundarios adversos, a la desconfianza en los organismos gubernamentales y las compañías farmacéuticas, o, en algunos casos, a la creencia de que una vacuna contra una infección de transmisión sexual como el VPH puede y debe evitarse ( Shin et al., 2023 ; Tsui et al., 2023 ). En la región del Pacífico Occidental, Japón ha experimentado un alto grado de reticencia pública hacia el programa nacional de vacunación contra el VPH, que se prevé que posteriormente cause más de 5000 muertes por cáncer de cuello uterino prevenibles a lo largo de la vida de las cohortes afectadas ( Simms et al., 2020 ). Sin embargo, el mismo análisis estimó que la mayoría de estas muertes aún podrían evitarse si se restableciera la cobertura y se proporcionara vacunación de recuperación a las cohortes afectadas. En 2021, el gobierno japonés anunció la reanudación de una recomendación activa para la vacunación contra el VPH ( Haruyama et al., 2022 ).Las disparidades en la implementación global de la vacunación contra el VPH se han debido principalmente a las barreras para la implementación en los países de ingresos bajos y medianos, incluyendo infraestructura y recursos humanos, financiamiento, mecanismos de entrega de vacunas y prioridades de salud contrapuestas ( Wigle et al., 2013 ). Para muchos países, la implementación de un programa nacional de inmunización contra el VPH requeriría más que solo la adquisición de dosis, implicaría grandes inversiones en infraestructura y sistemas de salud para permitir el transporte y almacenamiento en frío de la vacuna y la ampliación de la fuerza laboral para permitir la entrega de la vacuna ( Wigle et al., 2013 ), todo antes de considerar el costo unitario de la vacuna contra el VPH. Para los países de ingresos altos, el costo unitario de las dosis de la vacuna contra el VPH está determinado por las fuerzas del mercado y la negociación con los desarrolladores. Sin embargo, para algunos países de bajos ingresos, la alianza de vacunas Gavi subsidia sustancialmente el costo por dosis de la vacuna a US$4.50 (Gavi, la alianza de vacunas, 2020); En 2023, la cobertura de vacunación contra el VPH en mujeres de países de bajos ingresos a los 15 años era del 20 % ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Se prevé que la oferta mundial de vacunas contra el VPH satisfaga la demanda para 2025, gracias al aumento de la producción por parte de los fabricantes actuales (en particular Merck), la entrada de nuevos proveedores de vacunas (Cecolin, Walrinvax) en el mercado y las estrategias para mitigar la escasez, como la administración de esquemas de vacunación de una sola dosis y el aplazamiento de la implementación de programas de vacunación para cohortes de diferentes edades o para ambos sexos ( Garland et al., 2020 ).La evidencia actual de Kenia ( Barnabas et al., 2022 ), Tanzania ( Watson-Jones et al., 2022 ), India ( Basu et al., 2021 ) y Costa Rica ( Kreimer, AR, 2025 ) demuestra la no inferioridad de una dosis única de cualquier vacuna contra el VPH en comparación con los esquemas recomendados de dos o tres dosis, y los estudios observacionales indican que esta protección dura más de 10 años ( Basu et al., 2021 ). En diciembre de 2022, la OMS publicó un documento de posición que recomienda un esquema de 1 o 2 dosis de la vacuna contra el VPH para mujeres de hasta 20 años. ( Organización Mundial de la Salud, 2022 ). A noviembre de 2025, 83 países a nivel mundial habían adoptado un esquema de vacunación contra el VPH de dosis única ( Centro Internacional de Acceso a las Vacunas (IVAC), Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, 2025 ). Sin embargo, existen algunos casos en los que la eficacia de la vacuna contra el VPH se reduce, como en las personas ya infectadas con el virus y en los adultos mayores, ya que la eficacia de la vacuna disminuye con la edad y la infección actual o previa ( Rostami Varnousfaderani et al., 2025 ). Persisten las preocupaciones sobre la eficacia de la vacuna en personas inmunocomprometidas, incluidas aquellas con VIH, y como resultado, actualmente se sigue recomendando que las poblaciones inmunocomprometidas reciban múltiples dosis de la vacuna ( de Sisto y Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, 2025; Organización Mundial de la Salud, 2022 ).Diversos estudios de modelización han intentado cuantificar el impacto de la implementación de programas de vacunación contra el VPH con alta cobertura en el plazo previsto para la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel mundial y en diversos entornos ( Brisson et al., 2020 ; Hall et al., 2019 ; Simms et al., 2019 ). En promedio, en los países de ingresos bajos y medianos, se espera que alcanzar los objetivos de la OMS para la cobertura de vacunación contra el VPH, solo en mujeres, reduzca la tasa de incidencia promedio de cáncer de cuello uterino de 19,8 en 2020 a 2,1 por cada 100.000 mujeres para el año 2120 en dichos países ( Brisson et al., 2020 ), definiéndose la eliminación como una tasa de incidencia estandarizada por edad (según la población femenina mundial de 2015) inferior a 4 casos por cada 100.000 mujeres al año. Sin embargo, en muchos países de ingresos bajos y medianos, especialmente aquellos con una alta prevalencia de VIH, no se prevé que la vacunación contra el VPH por sí sola logre la eliminación del cáncer de cuello uterino a corto y mediano plazo ( Brisson et al., 2020 ). El principal beneficio en mortalidad de la vacunación contra el VPH por sí sola no se materializaría hasta dentro de treinta a cincuenta años, a medida que envejecen las cohortes vacunadas; por lo tanto, para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino en todas las regiones y acelerar los beneficios en mortalidad del largo plazo al corto plazo, será necesario que los países implementen programas de detección de cáncer de cuello uterino que alcancen al menos el 70 % de la población elegible dos veces en la vida ( Fig. 5 ). ( Canfell et al., 2020 )

3.3 . Segundo pilar: cribado cervical

George Papanicolaou documentó por primera vez un método eficaz de detección del cáncer de cuello uterino en 1943, que consistía en recolectar células cervicales y analizarlas en un portaobjetos para detectar células precancerosas ( Papanicolaou y Traut, 1943 ). Este método se conoció ampliamente como la prueba de Papanicolaou o citología cervical. En las décadas siguientes, algunos profesionales y servicios comenzaron a ofrecer citología cervical a las mujeres de forma oportunista. Finalmente, muchos países de altos ingresos establecieron programas nacionales de detección organizados que incluían medidas de control de calidad y seguimiento para las mujeres con resultados anormales en las pruebas. Los países que lograron una alta cobertura experimentaron reducciones significativas en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, Australia introdujo un Programa Nacional de Detección de Cáncer de Cuello Uterino (PNDC) organizado con pruebas de citología cervical bienales en 1991. Durante los siguientes 10 años, las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino disminuyeron de 14 por cada 100 000 mujeres a 7 casos nuevos por cada 100 000 mujeres ( Smith et al., 2016 ). Otros países de altos ingresos implementaron pruebas rutinarias de citología cervical con reducciones similares en las tasas de cáncer de cuello uterino en los años posteriores a la introducción del cribado poblacional.En las últimas dos décadas, la evidencia ha demostrado que la prueba del VPH es más sensible que la citología cervical para detectar lesiones precancerosas cervicales. Una revisión Cochrane encontró que la prueba del VPH tiene una sensibilidad del 89,9 % para la detección de CIN2+, en comparación con el 72,9 % para la citología en base líquida ( Koliopoulos et al., 2017 ). La misma revisión encontró que la especificidad transversal de la prueba del VPH es menor que la de la citología, pero esto está relacionado con un beneficio clave de la prueba del VPH, ya que una prueba de infección por VPH es predictiva no solo de enfermedad de alto grado actual, sino también del riesgo futuro de precáncer y cáncer. Las evaluaciones modeladas han encontrado desde entonces que la prueba primaria del VPH a intervalos más largos, comenzando a los 25 años o más tarde, es más efectiva y más rentable que el cribado frecuente basado en citología en muchos entornos ( Kitchener et al., 2014 ; Lew et al., 2016 , 2017 ). En la práctica, cualquier pérdida en la especificidad de la prueba primaria podría, por lo tanto, manejarse a través de tres características programáticas: primero, comenzando el cribado a una edad apropiada (30 años o más, o 25 años para poblaciones vacunadas); segundo, utilizando pruebas de VPH clínicamente validadas con un umbral apropiado para la detección de una prueba positiva; y finalmente, a través de la introducción de un triaje efectivo para mujeres positivas para VPH ( Canfell, 2018 ). Los estudios longitudinales revelaron que las mujeres que dan negativo en la prueba de VPH tienen un riesgo menor de CIN3+ durante al menos seis años después de una prueba negativa en comparación con las mujeres que dan negativo en la citología después de solo dos años ( Dillner et al., 2008 ). Este hallazgo abrió la posibilidad de utilizar intervalos más largos para la prueba de VPH dentro de un programa de cribado, lo que podría mitigar el aumento esperado en las derivaciones a colposcopia ( Ronco et al., 2014 ). En apoyo de esto, un análisis conjunto de cuatro ensayos controlados aleatorios europeos importantes (Swedescreen, POBASCAM, ARTISTIC y NTCC) demostró que la detección primaria con pruebas de VPH es más eficaz para reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino en comparación con la detección con citología ( Ronco et al., 2014 ) y un ensayo canadiense (HPV FOCAL) demostró una detección más temprana de lesiones de alto grado en programas de detección primaria de VPH ( Ogilvie et al., 2018 ).Basándose en esta evidencia, y como ejemplo de un país de altos ingresos, el Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia encargó en 2014 una revisión de la evidencia y una evaluación modelada para evaluar los posibles impactos de cambiar el cribado bienal con citología cervical por una serie de métodos de cribado alternativos, incluyendo la citología en base líquida, la prueba primaria del VPH y la prueba combinada de VPH y citología (Jie Bin Lew et al., 2013 ). La evaluación modelada concluyó que cambiar a la prueba primaria del VPH cada cinco años era más eficaz y menos costoso que el programa existente ( Lew et al., 2017 ). Como resultado, en 2017, Australia se convirtió en uno de los primeros países en cambiar de la citología primaria a la prueba primaria del VPH.La necesidad de contar con sistemas de salud sólidos para respaldar los programas de cribado cervical basados en citología ha provocado que, históricamente, el cribado en países de ingresos bajos y medianos ( Fig. 6 ). El cribado primario con citología requiere infraestructura de laboratorio con citopatólogos bien capacitados y sistemas eficaces de control y garantía de calidad. El análisis de una muestra adecuadamente recolectada requiere citopatólogos capacitados y un laboratorio. En entornos remotos, es probable que las muestras requieran tiempo de desplazamiento adicional hasta un laboratorio adecuado y pueden resultar costosas. Para muchos países de ingresos bajos y medianos, estas barreras fueron un impedimento para la introducción del cribado cervical con citología.

Debido a esta histórica falta de acceso, las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizadas por edad son sustancialmente más altas en los países de ingresos bajos y medianos ( Fig. 7 ). ( Ferlay et al., 2020 ) Durante algún tiempo, la inspección visual con ácido acético (VIA) o la inspección visual con yodo de Lugol (VILI) parecían prometedoras como pruebas de detección de cáncer de cuello uterino asequibles para los países de ingresos bajos y medianos ( Fokom-Domgue et al., 2015 ). En 2013, la OMS publicó recomendaciones de detección de cáncer de cuello uterino que incluían la recomendación de usar VIA como prueba primaria en entornos con acceso limitado a recursos, mientras que se mantenían las pruebas de VPH o citología para entornos con recursos suficientes para usar estas pruebas ( Organización Mundial de la Salud, 2013 ). En 2014, un gran ensayo controlado aleatorizado de base comunitaria en India (1998-2011), que informó sobre las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino después de cuatro rondas de detección de VIA durante 12 años ( Shastri et al., 2014 ), no encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer de cuello uterino en el grupo de VIA, pero informó una reducción de la mortalidad del 31 % (RR = 0,69; IC del 95 % = 0,54 a 0,88) ( Shastri et al., 2014 ). En 2009, otro ensayo controlado aleatorizado evaluó el impacto de una sola ronda de pruebas de VPH, VIA y citología en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en el distrito de Osmanabad, India ( Sankaranarayanan et al., 2009 ). Incluyó a más de 30 000 mujeres en el grupo de detección de VIA y encontró que las mujeres a las que se les ofreció la prueba VIA no tuvieron una reducción significativa en la incidencia o mortalidad después de una ronda de detección (cuatro años de seguimiento después del evento de detección). Un análisis más reciente encontró que en estudios que realizaron verificación histológica de la enfermedad, VIA tuvo una sensibilidad mucho menor para detectar CIN2+ del 56 % (IC del 95 %: 45,4–66,1 %) ( Kelly et al., 2022 ). La publicación de 2022 del Manual de cribado cervical de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) sintetizó la evidencia actualizada sobre las tecnologías de cribado primario, concluyendo que la prueba del VPH es una modalidad de cribado más eficaz en comparación con la citología y VIA ( Bouvard et al., 2021 ).

En los últimos años, la evidencia sobre los beneficios de las pruebas de VPH ha seguido aumentando. Algunas tecnologías de pruebas de VPH pueden procesarse en el punto de recolección, y los resultados pueden estar disponibles en pocas horas, lo que significa que las mujeres pueden recibir los resultados de la prueba el mismo día, reduciendo la pérdida de seguimiento, especialmente para las mujeres en áreas remotas. Además, se ha informado que las pruebas de VPH basadas en PCR autoadministradas y validadas clínicamente tienen una sensibilidad y especificidad similares para CIN2/3+ en comparación con las pruebas de VPH recolectadas por el médico ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Se ha demostrado que las pruebas de VPH en muestras autoadministradas tomadas por la mujer usando un hisopo (o dispositivo equivalente) insertado en la vagina tienen una mayor aceptabilidad que las muestras recolectadas por el médico en algunos entornos ( Arbyn et al., 2018a ), lo que permite a las mujeres la opción de recolectar la muestra ellas mismas y reduce el estigma, la vergüenza y la ansiedad en torno a la detección. Los modelos económicos han demostrado que las pruebas primarias de VPH autoadministradas podrían ser eficaces y rentables en Malasia ( Keane et al., 2021 ), Uganda ( Spencer et al., 2022 ) y Papúa Nueva Guinea ( Nguyen et al., 2022 ; Vallely et al., 2022 ), y también en 78 países de ingresos bajos y medianos ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). En 2021, la OMS actualizó sus directrices de detección del cáncer de cuello uterino, que ahora recomiendan el uso de la detección molecular del VPH como prueba de detección primaria en lugar de la inspección visual con ácido acético o la citología en los enfoques de detección y tratamiento entre la población general de mujeres de 30 a 49 años y mujeres que viven con el VIH de 25 a 49 años, utilizando muestras autoadministradas o recolectadas por un médico ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Existe una gran cantidad de pruebas de VPH en el mercado (con un estimado de más de 200 pruebas disponibles), pero para 2024, menos de 20 pruebas de VPH habían sido validadas clínicamente como prueba de detección primaria para la detección del VPH ( Arbyn et al., 2021 ; Poljak et al., 2024 ; Unitaid, 2019 ). La OMS desarrolló el Perfil de Producto Objetivo del VPH en 2024, que aborda los requisitos mínimos y las características preferidas de las pruebas de VPH en una variedad de dominios, incluidos los genotipos detectados, la sensibilidad y especificidad clínicas, el tiempo para los resultados de la prueba en el caso de la atención en el punto de atención y una variedad de otras características de calidad y rendimiento ( Organización Mundial de la Salud, 2024a ).La clasificación adecuada de las mujeres con resultado positivo para VPH puede reducir el número de tratamientos precancerosos y derivaciones para seguimiento. Las directrices actualizadas de la OMS sobre cribado cervical ofrecen diversas opciones para el manejo de las mujeres con resultado positivo para VPH en países de ingresos bajos y medianos, incluyendo el tratamiento inmediato de todas ellas («cribado y tratamiento») o la clasificación de las mujeres con resultado positivo para VPH mediante citología, inspección visual con ácido acético (VIA), genotipificación de VPH16/18 o colposcopia («cribado, clasificación y tratamiento»). Los países pueden considerar qué método se adapta mejor a su contexto, teniendo en cuenta que algunas opciones de clasificación pueden resultar en una mayor pérdida de seguimiento, especialmente si este no puede realizarse el mismo día, por ejemplo, tras la clasificación citológica.Una de las características clave de los programas de cribado exitosos es contar con buenos registros para la vigilancia y el seguimiento. Los sistemas de registro permiten a los profesionales sanitarios hacer un seguimiento del historial de cribado de cada paciente, incluyendo los resultados de las pruebas, las recomendaciones de seguimiento y los resultados del tratamiento. Esto garantiza que las mujeres reciban una atención oportuna y adecuada según sus necesidades específicas y facilita la intervención temprana en caso de resultados anormales. Además, los sistemas de registro proporcionan datos valiosos para evaluar el impacto general de los programas de cribado e informan a los responsables políticos para la mejora continua y la optimización de las estrategias de cribado.Se están desarrollando nuevas tecnologías que proporcionarán más opciones para la detección, el triaje y el tratamiento precanceroso del cuello uterino. La prueba de ARNm del VPH, con recolección solo por parte de un profesional (no auto-recolección), ha sido recomendada por la OMS como una opción aceptable para la detección en mujeres de la población general ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Esta recomendación se basa en una extensa revisión sistemática y metaanálisis que encontró que la prueba de ARN del VPH recolectada por un profesional tiene una sensibilidad transversal similar y una mayor sensibilidad longitudinal para CIN2+ en comparación con la prueba de ADN del VPH ( Arbyn et al., 2022 ). Las nuevas tecnologías de triaje, como la citología de doble tinción, están mostrando resultados prometedores en entornos de altos ingresos ( Wentzensen et al., 2015 ) y han sido incluidas como opciones para el triaje después de una prueba positiva de VPH por la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2024b ). La evaluación visual automatizada (AVE) implica el uso de aprendizaje automático para interpretar imágenes para ayudar a los trabajadores de la salud en países de ingresos bajos y medianos ( Xue et al., 2022 ), lo que potencialmente mejora la precisión de la inspección visual para identificar enfermedades o la elegibilidad para la ablación. Sin embargo, la variabilidad en la calidad de la imagen, ya sea debido al entorno físico como la iluminación o el desenfoque de la imagen o debido a factores del paciente, significa que la utilidad en el mundo real de los métodos visuales automatizados sigue siendo desconocida ( Xue et al., 2022 ). El consorcio HPV Automated Visual Evaluation (PAVE) ha publicado hallazgos iniciales alentadores de un enfoque que combina la prueba primaria de VPH con el triaje que implica la genotipificación para cuatro grupos de riesgo de cáncer de cuello uterino en combinación con la evaluación visual cervical automatizada. Se encontró que la estrategia de detección PAVE proporciona una estratificación de riesgo precisa para CIN3+ ( Befano et al., 2025 ). Finalmente, las vacunas terapéuticas contra el VPH tienen el potencial de revolucionar la prevención del cáncer de cuello uterino. Tradicionalmente, las vacunas han sido más fáciles de administrar que la detección cervical; Ofrecer vacunas terapéuticas contra el VPH a mujeres con enfermedad relacionada con el VPH confirmada sería una opción más simple y menos invasiva, y podría ser más fácil de implementar como alternativa a los cambios estructurales necesarios para brindar la vía completa de atención para la detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento de lesiones precancerosas. Debido a la conveniencia de dicha vacuna, la OMS y la Fundación Gates desarrollaron un conjunto de Características de Desempeño del Producto para guiar el desarrollo de vacunas terapéuticas contra el VPH para un uso seguro y eficaz a nivel mundial, particularmente en países de ingresos bajos y medianos ( Prudden et al., 2022 ). Hasta ahora, las vacunas terapéuticas contra el VPH existentes son menos eficaces para tratar lesiones precancerosas que las técnicas ablativas o de escisión existentes ( Trimble et al., 2015 ).El cribado cervical es un pilar fundamental de la agenda de eliminación. El impacto del cribado cervical en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo puede observarse en pocos años, mientras que el impacto de la vacunación contra el VPH tardará décadas en manifestarse debido al retraso que supone la maduración de las cohortes vacunadas en la adolescencia hasta convertirse en mujeres adultas con riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. La OMS ha identificado el cribado y el tratamiento cervical como las mejores opciones en el control del cáncer ( Organización Mundial de la Salud, 2017 ). En definitiva, se ha demostrado que la implementación exitosa de la estrategia de eliminación de la OMS es rentable ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ) y evitará más de 62 millones de muertes en países de ingresos bajos y medianos durante el próximo siglo.

3.4 . Tercer pilar: tratamiento del precáncer y cáncer de cuello uterino.

El tercer pilar de la estrategia de eliminación del cáncer de cuello uterino de la OMS prioriza la provisión adecuada de tratamiento tanto para el precáncer de cuello uterino como para el cáncer invasivo y el acceso al alivio del dolor y a los cuidados paliativos para un mínimo del 90 % de las personas diagnosticadas con la enfermedad ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ). Dado que la mortalidad por cáncer de cuello uterino sigue siendo la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer en mujeres a nivel mundial ( Arbyn et al., 2020 ), el tratamiento integral de la enfermedad en etapa temprana y localmente avanzada diagnosticada a través de programas de detección nuevos y ampliados es imperativo para mejorar la mortalidad ( Canfell et al., 2020 ). Además, el manejo de los síntomas y las necesidades de cuidados paliativos de las mujeres con enfermedad avanzada sigue siendo una prioridad ( Krakauer et al., 2021 ). Sin embargo, en muchos países de ingresos bajos y medianos, los servicios de tratamiento para el precáncer y el cáncer de cuello uterino y los cuidados paliativos a menudo son limitados o inexistentes.En entornos de altos ingresos, el tratamiento estándar para el precáncer cervical es el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), que tiene más del 90 % de éxito en la eliminación de CIN3 ( Martin-Hirsch et al., 2010 ). Sin embargo, el LEEP requiere un clínico experimentado, electricidad y anestesia, lo que limita su disponibilidad en países de ingresos bajos y medianos ( Martin-Hirsch et al., 2010 ). La crioterapia es una técnica ablativa que no requiere electricidad ni anestesia, puede ser realizada por diversos profesionales de la salud, incluyendo enfermeras, y ha demostrado tener una tasa de éxito del 85 % en el tratamiento de CIN3 ( Sauvaget et al., 2013 ; Wentzensen et al., 2021 ). Sin embargo, se requiere gas refrigerante, cuyo rellenado puede ser costoso, y los contenedores son pesados y voluminosos, lo que dificulta su uso a gran escala en países de ingresos bajos y medianos. La ablación térmica es otra terapia ablativa que es portátil y ligera, lo que la hace más prometedora como opción de tratamiento en países de ingresos bajos y medianos. En 2019, la OMS publicó directrices para el uso de la ablación térmica en lesiones precancerosas ( Organización Mundial de la Salud, 2019 ). Si bien las técnicas de ablación aumentan la viabilidad del tratamiento del precáncer en países de ingresos bajos y medianos, solo son efectivas en mujeres con lesiones precancerosas completamente visibles, que no se extienden al endocérvix y donde la zona de transformación se puede visualizar por completo, lo que limita su aplicabilidad a mujeres posmenopáusicas y mayores de 50 años. Por lo tanto, aún se requiere derivación para tratamiento quirúrgico a un subgrupo de la población examinada que no cumple los requisitos para la ablación.Mejorar el acceso a servicios de tratamiento oncológico eficaces ofrece la oportunidad de lograr un impacto a corto plazo, en las próximas dos décadas, en términos de mejora de la mortalidad y la calidad de vida ( Canfell et al., 2020 ; Ward et al., 2020 ). Un modelo del CCEMC reveló que, para 2030, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino podrían reducirse en un 34,2 % en 78 países de ingresos bajos y medianos, y se salvarían 300 000 vidas para ese mismo año, si se alcanzan los objetivos de ampliación del triple pilar, y que la mayor parte de este impacto inicial a corto plazo proviene de un mejor acceso a los servicios de tratamiento oncológico. Es probable que se obtengan beneficios adicionales, ya que estos servicios tendrán efectos indirectos en el tratamiento de otros cánceres y enfermedades en estos entornos. Para apoyar a los países en la ampliación de las actividades en el marco de este pilar, la OMS ha publicado un marco para fortalecer y ampliar los servicios para el manejo del cáncer de cuello uterino invasivo ( Organización Mundial de la Salud, 2020c ). Al igual que ocurre con la prevención primaria y secundaria del cáncer, el tratamiento del cáncer de cuello uterino es un campo en constante evolución ( Gorin et al., 2017 ; Monk et al., 2022 ).El manejo del cáncer de cuello uterino invasivo se asocia con un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia y la integración de servicios de salud, personal, infraestructura y guías clínicas para apoyar el diagnóstico y la estadificación del cáncer y los tratamientos que incluyen cirugía, medicamentos, radioterapia, braquiterapia, manejo del dolor y cuidados paliativos ( Chuang et al., 2016 ; Connor et al., 2021 ; Sullivan et al., 2015 ; Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Mantener redes de derivación sólidas entre todos los aspectos del espectro de atención oncológica es necesario para garantizar el manejo oportuno de los pacientes, reducir la pérdida de seguimiento y adaptar el tratamiento a la etapa de la enfermedad, la preservación de la fertilidad y las comorbilidades ( Chuang et al., 2016 ; Gorin et al., 2017 ; Organización Mundial de la Salud, 2021 ). A menudo existe capacidad quirúrgica básica, sin embargo, el tratamiento del cáncer de cuello uterino requiere capacidad quirúrgica altamente especializada ( Sullivan et al., 2015 ). La radioterapia, incluida la braquiterapia ( Zubizarreta et al., 2015 ), es un componente crítico y rentable del tratamiento del cáncer de cuello uterino, pero su acceso es limitado o inexistente en muchos países de ingresos bajos y medianos. Se estima que el 71 % de las personas diagnosticadas con cáncer de cuello uterino en países de ingresos altos ( Barton et al., 2014 ) y el 80 % en países de ingresos bajos y medianos ( Abu Awwad et al., 2024 ) deberían recibir radioterapia a lo largo de su vida, según las recomendaciones de las guías clínicas. Mejorar el acceso a la radioterapia beneficiará sustancialmente la supervivencia de las personas con cáncer de cuello uterino a nivel mundial; sin embargo, en 2015, 36 países de bajos ingresos aún carecían de capacidad para realizar radioterapia ( Abdel-Wahab et al., 2013 ; Canfell et al., 2020 ; Enwerem-Bromson y Abdel-Wahab, 2015 ; Ward et al., 2020 ). Además, la evaluación de la adopción de fármacos ha demostrado una adquisición insuficiente de medicamentos oncológicos para el alivio de los síntomas o el dolor, incluidos los que figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS ( Abu-Odah et al., 2020 ). La provisión de un manejo integral del dolor y cuidados paliativos es un imperativo moral para reducir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida ( Krakauer et al., 2021 ), al igual que la importancia de abordar los impactos psicosociales, ambientales y económicos ( Enwerem-Bromson y Abdel-Wahab, 2015 ; Krakauer et al., 2021 ).En muchos países de ingresos bajos y medianos, la presentación con enfermedad en etapa avanzada es común, al igual que los retrasos en el acceso al tratamiento debido a exclusiones estructurales, discriminación, baja alfabetización en salud, estigma social, mala salud mental, toxicidad financiera y abandono familiar ( Dereje et al., 2020 ; Ginsburg, 2013 ; Perehudoff et al., 2020 ; Sengayi-Muchengeti et al., 2020 ). El desarrollo de una fuerza laboral de enfermería y especializaciones de salud afines en paralelo con la formación de especialistas médicos ayuda a aliviar la carga de los médicos especialistas que a menudo trabajan solos, particularmente en países de ingresos bajos y medianos, y aporta un enfoque de equipo a la atención del paciente y la familia ( Gorin et al., 2017 ). La atención oncológica integrada que incluye la atención de apoyo oncológico y los cuidados paliativos ( Fig. 8 ) a veces se considera un «deseable tener» en lugar de una necesidad, a pesar de las mejoras demostradas en los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema de salud ( Gorin et al., 2017 ; Hyatt et al., 2022 ). Estudios económicos recientes en países de altos ingresos demuestran el alto retorno de la inversión de la atención oncológica integrada. Para los sistemas de salud emergentes, la inversión en atención oncológica integrada como eje central del desarrollo de capacidades contribuirá a garantizar una buena relación calidad-precio en entornos con recursos limitados ( Fig. 8 ). ( Hyatt et al., 2022 )

En países con poblaciones migrantes diversas y cultural y lingüísticamente diversas, y/o con una historia de colonización, marginación o conflictos entre diferentes grupos étnicos, pueden existir barreras discriminatorias para el acceso a la atención médica ( Marlow et al., 2015 ; Perehudoff et al., 2020 ). Muchas personas experimentan interseccionalidad a través de múltiples identidades socioculturales, lo que aumenta acumulativamente la discriminación y las barreras de acceso ( Stenzel et al., 2022 ). El codiseño de modelos de prestación de atención con representación diversa, al tiempo que se adoptan paradigmas de resiliencia, experiencia y liderazgo dentro de comunidades diversas será fundamental para lograr un acceso equitativo a la atención médica y mejores resultados ( Whop et al., 2021 ). El acceso a la atención médica centrado en el paciente no solo es necesario para el desempeño del sistema de salud ( Levesque et al., 2013 ), sino que también es imperativo para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino.En todos los contextos, la agenda de eliminación representa una oportunidad para priorizar la implementación y la ampliación del control del cáncer, mejorar la equidad y el acceso, y eliminar la atención de bajo valor. Reconociendo que cada país será único en términos de capacidad de recursos, tipo y disponibilidad de prestación de servicios de control del cáncer, personal sanitario cualificado y tratamiento del cáncer de cuello uterino, las siguientes recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, resumidas en la Figura 9 , abarcan servicios básicos y avanzados a lo largo del continuo asistencial ( Chuang et al., 2016 ). Dada la complejidad y el coste de ampliar el tratamiento, se propone un enfoque estratificado para entornos con recursos limitados, desde el tratamiento básico hasta el tratamiento esencial y avanzado del cáncer de cuello uterino y la atención paliativa.

Es importante destacar que el fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud, conforme al tercer pilar de la estrategia de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino, es factible; sin embargo, se requiere un enfoque integral. Al adoptar una perspectiva más amplia que la del «sistema de salud», que incluya factores y actores políticos, sociales, ambientales y económicos, se puede lograr una mejor comprensión contextual de las barreras y los facilitadores relevantes para la eliminación del cáncer de cuello uterino. Específicamente, el desarrollo de políticas, la financiación y la integración de las actividades programáticas clave deben evaluarse en función de la capacidad de cada país, con el fin de apoyar, desarrollar y fortalecer el sistema de salud de manera planificada y sistemática. El fortalecimiento de los sistemas para el control del cáncer requerirá enfoques coordinados, longitudinales y a nivel sistémico.

4. Financiamiento para la eliminación del cáncer de cuello uterino: rentabilidad, retorno de la inversión y mecanismos de financiamiento sostenible.

Se ha demostrado que invertir en los objetivos 90-70-90 para la eliminación del cáncer de cuello uterino en 78 países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está asociado con beneficios tanto económicos como de salud. Las estimaciones del modelo indicaron que si los objetivos 90-70-90 de la OMS se lograran para 2030 en 78 PIBM, un total de 250 000 mujeres adicionales permanecerían productivas en la fuerza laboral. Como resultado, las vidas salvadas contribuirían directamente con US$0,7 mil millones en beneficios económicos a través de una mayor participación en la fuerza laboral y US$27,3 mil millones a través de beneficios socioeconómicos indirectos, superando la inversión requerida de US$10,5 mil millones ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ). Se estima que por cada dólar invertido en la estrategia de triple intervención para la eliminación del cáncer de cuello uterino en 78 PIBM, se obtendrían US$3,20 como beneficios económicos y US$26 como beneficios económicos y sociales combinados hasta 2050 ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).Como ejemplo de esto a nivel de un solo país, las evaluaciones modeladas encontraron que si el país de ingresos medios de Vietnam puede lograr los objetivos 90-70-90 de la OMS para 2030, para finales de siglo, se devolverían US$6,5 a la economía como beneficios económicos y US$12,4 como beneficios económicos y sociales combinados por cada dólar invertido en la triple intervención ( Nguyen et al., 2023 ). Un estudio de la inversión mundial en salud y bienestar de adolescentes para el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) (incluida la vacunación contra el VPH) encontró ROI de US$22,5, US$12,8; US$14 para beneficios económicos y sociales para países de ingresos bajos, medios bajos y medios altos, respectivamente; y un promedio de US$17,0 en 75 países de ingresos bajos y medios por cada dólar invertido ( Sheehan et al., 2017 ).La herramienta de planificación para la eliminación del cáncer de cuello uterino ( www.gco.iarc.who.int/ept ), lanzada en 2025 por la Universidad de Sídney y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, permite a los países crear estrategias eficaces y sostenibles para el control del cáncer de cuello uterino, adaptadas específicamente a sus necesidades demográficas y sanitarias particulares ( Ervik, M et al., 2025 ). Esta herramienta ayuda a los responsables políticos a planificar, presupuestar y adaptar sus programas de cáncer de cuello uterino en función de los tres pilares de la estrategia de la OMS para la eliminación de esta enfermedad, proporcionando predicciones sobre vidas salvadas, plazos de eliminación y retorno de la inversión para las estrategias de interés. Además, será una herramienta clave para apoyar a los países en sus esfuerzos por conseguir compromisos gubernamentales y financiación mixta sostenible para sus programas.A pesar de los numerosos análisis de costo-efectividad y estudios de retorno de la inversión que demuestran que la estrategia de eliminación global es rentable y probablemente genere beneficios sustanciales para la economía y la sociedad, los gobiernos de los países deben identificar mecanismos de financiamiento sostenibles que sean viables para ellos. Algunos países de ingresos bajos y medianos tienen sistemas de financiamiento descentralizados, lo que puede generar una financiación fragmentada para la atención médica en general y, en particular, para el control del cáncer de cuello uterino ( ThinkWell, 2022 ). Además, la prevención y el control del cáncer de cuello uterino requieren una estrategia integral con una estrecha colaboración entre los organismos gubernamentales responsables de la planificación, el presupuesto y la coordinación de la vacunación contra el VPH, el cribado cervical y el tratamiento de las lesiones precancerosas y el cáncer.La financiación sostenible para la eliminación del cáncer de cuello uterino requerirá que los gobiernos garanticen que el sector salud sea una prioridad dentro de las estrategias generales de crecimiento económico. Según la base de datos del Banco Mundial de 2019, los países de ingresos bajos, medios-bajos y medios-altos gastan el 4,87 %, el 3,71 % y el 5,33 % del PIB en gastos de salud, respectivamente, en comparación con el 12,53 % de los países de altos ingresos ( Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud, 2022 ). Si bien muchos países han ampliado su gasto en salud para cubrir más servicios para problemas de salud emergentes, esto puede resultar en umbrales de tarifas demasiado bajos con altos gastos de bolsillo, particularmente para el tratamiento y la atención del cáncer, que para algunos pacientes pueden implicar transferencias al extranjero ( Iragorri et al., 2021 ). Existen enormes desafíos logísticos y financieros para que los países de ingresos bajos y medianos integren los servicios donde sea posible para producir un flujo de pacientes asequible, eficiente y fluido entre los servicios preventivos, de tratamiento y de atención.Los modelos sostenibles de financiación mixta para la eliminación del cáncer de cuello uterino pueden combinar flujos de financiación pública, privada y filantrópica, diversificando las fuentes de financiación, lo que puede desempeñar un papel importante en los servicios de atención médica ( McPake y Hanson, 2016 ). Movilizar al sector privado para que contribuya a la prevención y el control del cáncer de cuello uterino, y a la atención médica en general, maximizaría los beneficios para las mujeres, reduciría los costos y mejoraría la calidad de la atención ( Holden et al., 2015 ). Además, la experiencia de la movilización social durante la pandemia de COVID-19 en algunos países implica que esta estrategia puede aplicarse al control del cáncer de cuello uterino. Organizaciones internacionales como la OMS, Gavi, IARC, DIRA, UICC y otras partes interesadas involucradas en la implementación de la eliminación del cáncer de cuello uterino también tienen un papel clave en la coordinación en torno a los precios y suministros de vacunas, los precios de las pruebas de detección, los suministros de radioterapia y equipos relacionados, y los precios de los medicamentos de quimioterapia. Las alianzas regionales pueden apoyar la ampliación de los servicios de control del cáncer, reducir las ineficiencias programáticas y mejorar la capacidad nacional y el funcionamiento del sistema de salud ( Hyatt et al., 2023 ). La planificación nacional para el control del cáncer, que abarque todos los aspectos del continuo de atención oncológica, será necesaria para que los países implementen y amplíen los programas, el personal sanitario y la infraestructura del sistema de salud para alcanzar los objetivos de eliminación del cáncer de cuello uterino ( Romero et al., 2018 ). También es importante señalar que, incluso con la implementación de una vacunación y detección óptimas, seguirá existiendo la necesidad de servicios de tratamiento para el cáncer de cuello uterino. En el caso de la radioterapia, se ha demostrado un retorno de la inversión incluso en el contexto de la ampliación de la prevención primaria y secundaria ( Rodin et al., 2019 ).

5. Eliminación del cáncer de cuello uterino: el ejemplo australiano

El Programa Nacional de Detección del Cáncer de Cuello Uterino (NCSP, por sus siglas en inglés), que inicialmente incluía citología cervical bienal, se estableció en 1991, y en 2007 se implementó un programa de vacunación contra el VPH financiado con fondos públicos en las escuelas. Australia fue el primer país del mundo en documentar el impacto de la vacunación contra el VPH, incluyendo las verrugas genitales, las infecciones por VPH y las anomalías cervicales de alto grado ( Brotherton et al., 2011 ; Fairley et al., 2009 ; Tabrizi et al., 2012 ). El NCSP redujo la incidencia de cáncer de cuello uterino en aproximadamente un 50 % en la primera década, seguida de una estabilización de las tasas alrededor de 2002/2004 ( Smith y Canfell, 2016 ). En diciembre de 2017, el NCSP pasó a realizar pruebas de detección primaria de VPH cada 5 años, y la combinación de este cambio y la vacunación contra el VPH ha puesto a Australia en camino de lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel nacional para 2028-2032 ( Hall et al., 2018 , 2019 ). Sin embargo, la incidencia de cáncer de cuello uterino en mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres es casi el doble de la tasa nacional ( Brotherton et al., 2025 ) y también es mayor en mujeres nacidas en Filipinas, el Pacífico, Aotearoa Nueva Zelanda, y aumenta con la creciente lejanía de la residencia y la desventaja socioeconómica ( Australian Institute of Health Welfare, 2022 ; Department of Health and Human Services, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ; Whop et al., 2016 ; Yuill et al., 2024 ). Estas inequidades reflejan diferencias en el acceso y la confianza en las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino ( Dasgupta et al., 2018 ; Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; Centro de Excelencia en Investigación del NHMRC para el Control del Cáncer de Cuello Uterino, 2022 ; Whop et al., 2016 ). Los datos sugieren que otros grupos, por ejemplo, las personas de género y sexualmente diversas o las personas con discapacidad, tienen menos acceso a las pruebas de detección regulares y, por lo tanto, tasas potencialmente más altas de cáncer de cuello uterino, pero no se dispone de datos sobre el cáncer ( Curmi et al., 2016 ; Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; Leonard et al., 2012).). También existen diferencias documentadas en el acceso al tratamiento del cáncer, como una menor proporción de pacientes tratados dentro de los 30 días entre los pacientes del sistema público en comparación con los que utilizan la atención médica privada y tasas más bajas de tratamiento óptimo en mujeres indígenas que en mujeres no indígenas en Queensland, y también tasas más altas de mortalidad entre las mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, las que viven en áreas más remotas y el Territorio del Norte, y un gradiente claro según el estatus socioeconómico a nivel de área ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ; Queensland Government, 2017 ; Whop et al., 2017 ). Por lo tanto, a medida que Australia desarrollaba una estrategia nacional para la eliminación del cáncer de cuello uterino, una cuestión clave era cómo lograr la eliminación de manera equitativa.La estrategia mundial de la OMS ya establece objetivos para 2030 en materia de vacunación contra el VPH en niñas, cribado en mujeres adultas y tratamiento de las personas diagnosticadas con la enfermedad, así como principios clave, entre los que se incluyen el fortalecimiento de los sistemas de salud, las alianzas y la colaboración multisectorial, la promoción y la comunicación, y el seguimiento y la evaluación. Era necesaria una estrategia nacional para traducir la estrategia mundial de alto nivel en prioridades y acciones estratégicas específicas y pertinentes a los problemas y al contexto de Australia ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Fundamentalmente, la estrategia australiana debía abordar las desigualdades existentes, y para ello, era necesaria una amplia consulta con las comunidades afectadas por estas desigualdades, a fin de desarrollar acciones concretas diseñadas conjuntamente.Las estructuras de gobernanza para el desarrollo de la estrategia nacional ( Fig. 10 ) incluyeron a personas de comunidades afectadas por desigualdades en los grupos de mayor jerarquía, como mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, mujeres de grupos cultural y lingüísticamente diversos, personas LGBTQIA+, personas con discapacidad y residentes de zonas rurales y remotas. Además, se creó un subgrupo asesor de equidad para garantizar que esta fuera un elemento central en el trabajo especializado realizado dentro de los tres pilares.

La primera etapa del proceso de consulta, llevada a cabo para fundamentar la estrategia detallada, incluyó talleres específicos y consultas técnicas con poblaciones prioritarias ( Unidad de Evaluación y Ciencia de la Implementación de la Universidad de Melbourne, 2022 ). Los comentarios de estas consultas enfatizaron la necesidad crítica de un acceso equitativo, inclusivo, seguro y apropiado a la atención para todas las poblaciones, y además de un tema general de equidad, los principales temas transversales identificados fueron:

1.Comunicación, alianzas y promoción
2.Mayor acceso, seguridad cultural e inclusión.
3.Desarrollo de la fuerza laboral
4.Datos, seguimiento y evaluación.

La estrategia nacional que surgió de estas consultas incluyó 10 prioridades estratégicas ( Tabla 1 ), cada una con acciones subyacentes ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Las prioridades y acciones estratégicas de la estrategia nacional identifican oportunidades para hacer las cosas de manera diferente a como se hacían en el pasado; por ejemplo, establecer una vía para que las enfermeras y los médicos generales se capaciten para realizar colposcopias (en lugar de depender de los ginecólogos), y para que una gama más amplia de proveedores de atención médica se acrediten para realizar y recibir reembolsos por las pruebas de detección, para ampliar el acceso y aumentar la flexibilidad ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Se destacan los modelos de atención liderados por la comunidad, incluidos los enfoques innovadores que permiten el acceso universal a la auto-recolección. La estrategia identifica oportunidades para hacer las cosas mejor, como información más personalizada sobre el diagnóstico de cáncer de una persona y una hoja de ruta para la atención oncológica coordinada, o hacer cosas que funcionen de manera más consistente, por ejemplo, ofrecer oportunidades de vacunación de recuperación en las escuelas.

Tabla 1. Prioridades estratégicas en la estrategia nacional de Australia para la eliminación del cáncer de cuello uterino.

Disponibilidad oportuna de datos sobre la incidencia del cáncer 1Garantizar que Australia tenga acceso a datos oportunos y precisos sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Vacunación 2 Optimizar la implementación de los programas de vacunación contra el VPH en las escuelas de todas las jurisdicciones para maximizar la equidad y lograr una alta cobertura. 3 Optimizar el alcance y la financiación de los programas complementarios de vacunación contra el VPH fuera del ámbito escolar para lograr la equidad en la prestación de servicios para todos, incluidas las poblaciones prioritarias y las de alto riesgo médico (programas de recuperación). 4 Desarrollar un método que permita la presentación de informes anuales sobre la cobertura de vacunación contra el VPH para poblaciones prioritarias y con alto riesgo médico, con el fin de supervisar la equidad en la inmunización.

Detección precoz y tratamiento del cáncer 5Promover la realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino de forma regular entre el público y, estratégicamente, entre los grupos con menor acceso a dichas pruebas. 6Incrementar el acceso a las pruebas de detección, la colposcopia y el seguimiento ampliando quién puede ofrecer estos servicios, así como dónde y cómo se ofrecen, para mejorar el alcance y la utilización. 7 Recopilar, utilizar y divulgar datos para facilitar y supervisar la equidad en el acceso a los servicios de detección del cáncer de cuello uterino y al tratamiento de afecciones precancerosas.

Tratamiento 8 Garantizar que las comunidades y los pacientes tengan acceso equitativo a información de calidad sobre los síntomas del cáncer de cuello uterino y que cada paciente con cáncer reciba información personalizada sobre su diagnóstico, el tratamiento previsto y la vía de atención óptima planificada. 9 Desarrollar e implementar una hoja de ruta de atención coordinada, con comunidades de práctica, para optimizar la prestación de una atención segura y de calidad a todos los pacientes. 10 Impulsar mejoras en el manejo del cáncer de cuello uterino mediante un marco de recopilación de datos que respalde el monitoreo sistemático y la mejora de la calidad de la atención, en consonancia con el Plan Australiano contra el Cáncer.

La estrategia también destaca la mejora en la recopilación y el acceso a los datos, y el monitoreo es un componente crítico para su éxito. Los informes anuales sobre el progreso de Australia hacia la eliminación del cáncer de cuello uterino se iniciaron en 2021 ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ). Si bien se proporciona un resumen a nivel nacional, los informes se centran en desglosar los resultados para el desempeño en relación con las metas de la OMS y otros indicadores relacionados (ver ejemplo en la Fig. 11 ). Sin embargo, los datos existentes aún no respaldan la presentación de informes para algunas poblaciones prioritarias, y la estrategia nacional incluye la mejora de los datos a través de la vinculación de datos y la generación de información provisional como acciones estratégicas clave ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ).

Dado el historial de éxito de Australia en los programas de prevención y control del cáncer de cuello uterino, y que está ampliando programas ya establecidos, la estrategia también ha fijado objetivos más ambiciosos para la detección y el tratamiento, así como la inclusión de todos los adolescentes en el objetivo de vacunación contra el VPH ( Fig. 12 ).

Incluso en un país de altos ingresos como Australia, con programas bien establecidos, un desempeño nacional comparable a los objetivos de la OMS y encaminado hacia la eliminación a corto plazo, el proceso de elaboración de una estrategia nacional ha sido invaluable. La inequidad dentro del país en la carga del cáncer de cuello uterino no es exclusiva de Australia; se observa en muchos países, reflejando un acceso desigual a los servicios de detección y tratamiento. En Australia, la elaboración de una estrategia nacional ha brindado una oportunidad para la participación y una mayor aceptación de las partes interesadas locales. La identificación de acciones específicas mejorará la planificación y la coordinación de esfuerzos, facilitará la promoción y la rendición de cuentas, y encaminará a Australia no solo hacia la eliminación, sino hacia la eliminación equitativa del cáncer de cuello uterino.

6. La Alianza para la Eliminación del Cáncer Cervical en el Indo-Pacífico (EPICC )

La región del Indo-Pacífico concentra una cuarta parte de la carga mundial de cáncer de cuello uterino. La Alianza para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino en el Indo-Pacífico (EPICC) es una importante iniciativa lanzada en 2024, financiada por el Gobierno australiano y la Fundación Minderoo. Liderada por la Universidad de Sídney, reúne a socios clave como el Centro Australiano para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, el Instituto Kirby, Family Planning Australia, el Centro Nacional de Investigación y Vigilancia de Inmunizaciones (Australia) y UNITAID para apoyar los esfuerzos de eliminación del cáncer de cuello uterino en toda la región del Indo-Pacífico. EPICC es la mayor iniciativa de su tipo, que trabaja en los tres pilares de la eliminación para lograr una implementación sostenible, aprovechando la experiencia multidisciplinaria y de múltiples partes interesadas para acelerar la estrategia global de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino.En muchos países de ingresos bajos y medianos de la región del Indo-Pacífico, el cáncer de cuello uterino representa una importante carga de mortalidad, que afecta no solo a mujeres de todas las edades, sino también a familias y comunidades enteras. La iniciativa EPICC es una extensión del programa Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino en el Pacífico Occidental, financiado por la Fundación Minderoo, que inicialmente se centró en el desarrollo de capacidades en las Tierras Altas Occidentales de Papúa Nueva Guinea y Vanuatu, y que desde entonces se ha extendido a varios países.En las últimas dos décadas, Denny ( Denny et al., 2005 ), Sankaranarayanan ( Sankaranarayanan et al., 2009 ) y Qiao ( Qiao et al., 2013 ) han realizado trabajos fundamentales en países de ingresos bajos y medianos para demostrar la utilidad y la aceptabilidad de las pruebas de VPH. Basándose en ensayos de campo previos en Sudáfrica, India y en la experiencia de detección de VPH con muestras autoadministradas cerca del punto de atención en la China rural, un trabajo más reciente del Instituto de Investigación Médica de Papúa Nueva Guinea (PNGIMR) y la Universidad de Nueva Gales del Sur (UNSW), a través de ensayos de campo de un modelo integrado de detección y tratamiento de ADN del VPH en el punto de atención, demostró que la prueba Xpert VPH en el punto de atención de muestras autoadministradas tiene una alta sensibilidad (90 %), especificidad (89 %), valor predictivo positivo (35 %) y valor predictivo negativo (99 %) para la detección y el tratamiento del precáncer cervical; y que este es un modelo muy rentable y aceptable, adecuado para su implementación rutinaria a gran escala en centros de atención primaria de salud en Papúa Nueva Guinea ( Valley et al., 2022 ). Las pruebas en el punto de atención son especialmente relevantes en entornos como Papúa Nueva Guinea, con sus numerosas comunidades remotas, donde la probabilidad de pérdida de seguimiento tras un resultado positivo en la prueba primaria del VPH es alta. Estos hallazgos fueron respaldados por una evaluación modelada que concluyó que la detección y el tratamiento del VPH mediante automuestreo en el punto de atención son muy rentables y tendrían un impacto significativo a nivel poblacional si se implementaran a gran escala en Papúa Nueva Guinea ( Nguyen et al., 2022 ).

7. Discusión

Si se implementa con éxito, se estima que la estrategia de eliminación 90-70-90 de la OMS salvará más de 62 millones de vidas en 78 países de ingresos bajos y medianos durante el próximo siglo. Esta es la primera vez que el mundo intenta eliminar un cáncer, y este esfuerzo solo es posible gracias al conocimiento del VPH como causante del cáncer de cuello uterino, combinado con nuestra comprensión única de la carcinogénesis cervical y las intervenciones comprobadas para interrumpir la historia natural: vacunación contra el VPH, cribado cervical y tratamiento para el precáncer y el cáncer detectados. Muchos países de altos ingresos han implementado programas de cribado cervical, vacunación contra el VPH y sistemas de salud bien desarrollados para facilitar el acceso al tratamiento del precáncer y el cáncer, lo que probablemente resultará en una eliminación más temprana; por ejemplo, se predijo que Australia eliminaría el cáncer de cuello uterino para 2035 ( Hall et al., 2019 ) y Estados Unidos entre 2038 y 2046 ( Burger et al., 2020 ).La vacunación contra el VPH es el pilar fundamental del control del cáncer de cuello uterino y constituye un método seguro, eficaz y rentable de prevención primaria. En entornos con programas de vacunación contra el VPH de reciente implementación, los beneficios no se observarán hasta que las cohortes vacunadas alcancen los grupos de edad de alto riesgo de cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el cribado cervical acelera la eliminación del cáncer de cuello uterino al reducir las tasas de esta enfermedad en las cohortes no vacunadas a corto y mediano plazo ( Canfell et al., 2020 ).Existen diversos factores que pueden afectar la capacidad para alcanzar el objetivo de la OMS de lograr una cobertura de vacunación contra el VPH del 90 % en niñas elegibles para 2030. En muchos países de ingresos bajos y medianos, incluso cuando el apoyo de Gavi reduce el costo de la dosis de la vacuna, otros costos y barreras logísticas impiden su implementación y ampliación. En entornos que han superado estas barreras, la reciente escasez mundial de vacunas contra el VPH ha impedido su adquisición oportuna; sin embargo, los desafíos en el suministro mundial de vacunas podrían mitigarse a medida que nuevos fabricantes ingresen al mercado, los fabricantes existentes aumenten la producción y los países consideren la transición a esquemas de una sola dosis en lugar de dos o tres dosis.En la Región del Pacífico Occidental de la OMS, el marco para la eliminación del cáncer de cuello uterino recomienda una serie de acciones provisionales para fortalecer la capacidad donde más se necesita; tales como aprovechar la financiación y las herramientas de promoción, incluyendo la filantropía y las alianzas público-privadas, recomendar programas de dosis única para aumentar la cobertura y la disponibilidad, priorizar a las mujeres jóvenes como grupo inicial y, fundamentalmente, monitorear la implementación del programa, incluyendo el discurso público y los medios de comunicación, como un medio para capacitar a los profesionales de la salud y a los responsables políticos para abordar la desinformación que puede generar reticencia a la vacunación ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Para ayudar a los países a combatir la reticencia a la vacunación, el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) de la OMS ha publicado un conjunto de conclusiones y recomendaciones para abordar este problema a nivel nacional. (Organización Mundial de la Salud (OMS), Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización ( SAGE), 2015 ).Si bien lograr altas tasas de vacunación contra el VPH ahora es fundamental para reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino en los próximos 50 años, se necesita una acción simultánea en los tres frentes: vacunación, cribado cervical y tratamiento, para tener un impacto significativo en la carga de mortalidad por cáncer de cuello uterino a corto plazo ( Canfell et al., 2020 ). Los países deben buscar implementar y ampliar programas de cribado equitativos con la prueba del VPH como piedra angular, y aspirar a alcanzar la meta de la OMS de realizar el cribado al 70 % de las mujeres al menos una vez antes de los 35 años, y nuevamente antes de los 45. Este será el principal impulsor para reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en los próximos 10 a 40 años ( Canfell et al., 2020 ). A medida que se establecen los servicios de cribado, existe la obligación ética de ofrecer tratamiento para la enfermedad detectada mediante el cribado. Dado que el cribado permite la detección temprana tanto de lesiones precancerosas como de cáncer, el tratamiento adecuado minimizará aún más la carga de mortalidad por cáncer de cuello uterino a corto, mediano y largo plazo ( Canfell et al., 2020 ). Por ello, la OMS recomienda ampliar simultáneamente los tres pilares por igual, hasta alcanzar sus respectivos objetivos del 90 % de cobertura de vacunación, el 70 % de participación en los programas de cribado y el 90 % de las mujeres con precáncer o cáncer detectado que reciban el tratamiento adecuado para 2030.De cara al futuro, la mejora y el desarrollo tecnológico desempeñan un papel fundamental para facilitar la eliminación del cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, en muchas poblaciones de países de ingresos bajos y medianos y en zonas de difícil acceso, existe la posibilidad de mejorar los métodos de clasificación de mujeres con resultado positivo para el VPH y de facilitar la auto-recolección de muestras para mujeres y comunidades. No obstante, las herramientas disponibles actualmente son muy eficaces. La vacunación contra el VPH con una sola dosis y las pruebas de detección del VPH con acceso a tratamientos en el punto de atención y oportunidades de auto-recolección son elementos clave en muchas comunidades. Para impulsar la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel mundial, se necesita una mayor inversión para apoyar la ampliación de los tres pilares del control de esta enfermedad. Esto incluye la planificación de la adquisición asequible de vacunas y pruebas de VPH, el establecimiento de la infraestructura necesaria para la detección precoz del cáncer y el acceso a servicios esenciales de tratamiento precanceroso y oncológico.

HORMONAS PEPTÍDICAS EN LA REGULACIÓN DEL APETITO: UNA RED COMPLEJA

Síntesis de la evidencia sobre péptidos reguladores del apetito, el eje intestino-cerebro y las estrategias terapéuticas emergentes

1. Introducción

El apetito es el impulso fisiológico que lleva a consumir alimentos y está gobernado por una red integradora compleja que procesa señales del entorno externo, del tracto gastrointestinal, del tejido adiposo y del sistema nervioso central. Esta síntesis organiza la evidencia en dos niveles interconectados: el sistema regulador central (hipotálamo, núcleo del tracto solitario y nervio vago) y el sistema periférico (hormonas derivadas del intestino, el páncreas y el tejido adiposo).

Los péptidos —cadenas cortas de entre 2 y 50 aminoácidos— actúan como moléculas señalizadoras entre el intestino, el tejido adiposo y el cerebro. Su función depende estrechamente de su estructura molecular (composición de aminoácidos, longitud y conformación secundaria), lo que define la relación estructura-actividad: pequeños cambios en la secuencia pueden alterar de forma significativa la afinidad por el receptor, la estabilidad biológica y la resistencia a la degradación enzimática. Esta fragilidad estructural explica por qué buena parte del desarrollo terapéutico actual se centra en la ingeniería de péptidos (modificaciones que prolongan la vida media y mejoran la biodisponibilidad).

Idea central El apetito no depende de un único centro de control, sino de una red distribuida y redundante en la que señales periféricas (hormonales) y centrales (neuronales) convergen —principalmente en el hipotálamo— para determinar el balance entre hambre y saciedad.

2. Regulación central y periférica del apetito

2.1. El núcleo arqueado y las dos poblaciones neuronales clave

El hipotálamo es el centro principal de la regulación del apetito. Dentro de él, el núcleo arqueado (ARC) actúa como sensor de nutrientes y hormonas circulantes gracias a su ubicación junto al tercer ventrículo. El ARC contiene dos poblaciones neuronales con efectos opuestos:

Neuronas NPY/AgRP (orexigénicas): se activan en balance energético negativo y estimulan la ingesta. El NPY sostiene el hambre de forma prolongada, mientras que el AgRP —al antagonizar el receptor de melanocortina-4 (MC4R)— bloquea la señal de saciedad de la α-MSH.
Neuronas POMC/CART (anorexigénicas): se activan con suficiencia energética y en respuesta a leptina e insulina. El POMC se escinde en α-MSH, que activa el MC4R para promover saciedad y gasto energético.

Otros núcleos hipotalámicos modulan esta señal: el paraventricular (PVN) integra ambas vías y libera CRH/TRH; el hipotálamo lateral (LH) promueve la conducta de búsqueda de alimento vía orexina y MCH; y el núcleo ventromedial (VMN) se asocia principalmente con la saciedad.

2.2. Señalización periférica: hormonas orexigénicas y anorexigénicas

La grelina es la principal hormona orexigénica periférica: secretada por el estómago durante el ayuno, requiere acilación (enzima GOAT) para cruzar la barrera hematoencefálica y activar las neuronas NPY/AgRP vía receptor GHSR. Sus niveles aumentan antes de las comidas y caen tras la ingesta.

En sentido opuesto, un conjunto de hormonas anorexigénicas —leptina, insulina, GLP-1, PYY, CCK, oxintomodulina y amilina— se liberan de forma posprandial o en proporción a las reservas de energía, y convergen en los circuitos hipotalámicos y del tronco encefálico para inhibir la ingesta.

Tabla 1. Hormonas peptídicas anorexigénicas en la regulación del apetito

Péptido	Origen	Receptor / vía central	Mecanismo y efecto	Relevancia clínica
Leptina (167 aa)	Tejido adiposo	LepR — activa POMC/CART; inhibe NPY/AgRP en el ARC	Reduce la ingesta y aumenta el gasto energético	La sobrenutrición crónica genera resistencia a la leptina
Insulina (51 aa)	Células β pancreáticas	Receptor de insulina — activa neuronas ARC	Inhibe NPY/AgRP y estimula POMC; cruza la BHE y reduce el apetito	Señalización central alterada en obesidad y diabetes tipo 2
Péptido YY (36 aa)	Íleon y colon (células L)	Receptor Y2 — inhibe NPY en el ARC	Suprime el apetito en el período posprandial	Respuesta reducida en la obesidad
GLP-1 (7-36) (31 aa)	Intestino delgado (células L)	Receptor de GLP-1 — vía NTS e hipotálamo	Enlentece el vaciamiento gástrico; potencia la secreción de insulina (efecto incretina); suprime el apetito	Base de los agonistas GLP-1 (p. ej. semaglutida) en obesidad y diabetes
CCK (8 aa)	Duodeno y yeyuno	Receptor CCK-A — aferente vagal → NTS → hipotálamo	Interrumpe tempranamente la comida y reduce su tamaño	Señal de saciedad a corto plazo
Oxintomodulina (37 aa)	Células L intestinales	Receptores de GLP-1 y de glucagón	Disminuye la ingesta; puede aumentar el gasto energético	Candidato a agonista dual
Amilina (37 aa)	Células β pancreáticas	Receptores de amilina/calcitonina — tronco encefálico e hipotálamo	Cosecretada con insulina; enlentece el vaciamiento gástrico y promueve saciedad	Los análogos (pramlintida) ya se usan clínicamente

2.3. Integración de señales centrales y periféricas

El comportamiento alimentario no surge de interruptores aislados de hambre/saciedad, sino de la interacción continua de estas señales dentro del ARC. La leptina y la insulina actúan mediante vías intracelulares distintas —JAK2-STAT3 y PI3K-Akt/MAPK respectivamente— para modular la excitabilidad y la plasticidad sináptica de las neuronas hipotalámicas; su alteración es la base molecular de la resistencia central a la leptina/insulina en la obesidad.

La evidencia reciente matiza el modelo clásico de «balanza» orexigénica/anorexigénica centrada solo en el ARC: este núcleo se comporta como una red heterogénea de subtipos neuronales, y regiones vecinas —núcleo tubular, zona incerta, área preóptica medial— también contribuyen, integrando señales metabólicas con información sensorial y ambiental. A nivel neuroquímico, estudios con manipulación optogenética y quimiogenética (DREADD) muestran que el NPY es necesario para sostener el hambre en el intervalo entre la búsqueda de alimento y su consumo, mientras que el AgRP media un efecto orexigénico más tardío pero prolongado, actuando vía MC4R.

3. Eje intestino-cerebro y vías de señalización

3.1. Señalización aferente vagal e integración en el tronco encefálico

La vía más rápida de comunicación intestino-cerebro es la aferencia vagal: las células enteroendocrinas liberan CCK, GLP-1 y PYY tras la ingestión de nutrientes, activando terminales vagales que llegan en minutos al núcleo del tracto solitario (NTS). Desde allí, el NTS retransmite la señal a los núcleos hipotalámicos (ARC, PVN), permitiendo que señales periféricas modulen el apetito sin necesidad de atravesar la barrera hematoencefálica. Complementariamente, células gliales y vasculares en los órganos circunventriculares (eminencia media, área postrema) regulan el acceso cerebral a nutrientes ajustando el flujo sanguíneo local.

3.2. Bucles hormonales de retroalimentación a corto y largo plazo

La saciedad a corto plazo (GLP-1, PYY, CCK) opera comida a comida, mientras que el balance energético a largo plazo depende de leptina e insulina, que informan sobre las reservas de energía totales. En la obesidad, la resistencia hipotalámica a leptina e insulina atenúa la señal anorexigénica, y la respuesta a las hormonas intestinales posprandiales también puede reducirse —lo que perpetúa la sobrealimentación pese a reservas energéticas adecuadas o excesivas.

3.3. Microbiota intestinal como capa adicional de regulación

La microbiota intestinal influye en la liberación de hormonas peptídicas: la fermentación de fibra dietética produce ácidos grasos de cadena corta (SCFA), que estimulan a las células enteroendocrinas a liberar GLP-1 y PYY. En obesidad y diabetes tipo 2 se observa menor abundancia de taxones beneficiosos (Akkermansia muciniphila, Bifidobacterium) y alteración en la proporción Firmicutes/Bacteroidetes, asociadas a menor liberación posprandial de GLP-1/PYY. La disbiosis, además, puede generar inflamación sistémica de bajo grado (vía lipopolisacárido) que interfiere con la regulación hipotalámica del apetito.

Implicación terapéutica Los agonistas del receptor GLP-1 funcionan, en esencia, potenciando el propio sistema de saciedad intestino-cerebro del organismo. Por eso la variabilidad en la respuesta clínica a estos fármacos depende, en parte, de qué tan bien estén integradas —en cada paciente— las piezas hormonales y neuronales de esta red.

4. Modulación terapéutica de las vías reguladoras del apetito

La comprensión de esta red ha desplazado el foco terapéutico de la simple supresión del apetito hacia la modulación dirigida de la señalización intestino-cerebro, la integración hipotalámica, la alimentación por recompensa y el control metabólico coordinado.

4.1. Inducción de saciedad y amplificación de señales posprandiales

Los agonistas del receptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida) reducen la ingesta mediante mecanismos periféricos (enlentecimiento del vaciado gástrico, señalización vagal) y centrales (modulación hipotalámica y de circuitos de recompensa), además de mejorar el control glucémico al aumentar la secreción de insulina dependiente de glucosa y suprimir el glucagón, con bajo riesgo de hipoglucemia.

Los agonistas duales de incretina (tirzepatida, GLP-1+GIP) amplían esta estrategia activando dos vías simultáneamente: en el ensayo SURMOUNT-5, la tirzepatida logró mayor pérdida de peso que la semaglutida, con mejoras superiores en calidad de vida relacionada con la función física. Las terapias basadas en amilina (pramlintida, cagrilintida) ofrecen una vía adicional: combinadas con semaglutida (CagriSema), producen mayor pérdida de peso que cualquiera de los dos componentes por separado, aunque la reducción de HbA1c no supera a la de la semaglutida sola.

4.2. Supresión de la vía orexigénica y plasticidad de circuitos

Bloquear la señal orexigénica ha resultado más difícil que potenciar la saciedad. Los antagonistas del receptor de grelina ([D-Lys3]-GHRP-6, JMV2959, PF-05190457) y las vacunas anti-grelina (CYT009-GhrQb) muestran efectos supresores solo modestos, probablemente porque el bloqueo de una única señal orexigénica permite que otras vías compensen en paralelo. La evidencia de plasticidad de circuitos refuerza esta idea: el ayuno activa un subconjunto neuronal PVH-TRH/PACAP que amplifica de forma duradera la señal de las neuronas AgRP, sugiriendo que la supresión sostenida del apetito requiere abordar esta adaptación de circuito y no solo el nivel hormonal de grelina.

La modulación de la vía melanocortina, aguas abajo de POMC-α-MSH-MC4R, ofrece otra estrategia: el agonista MC4R setmelanotida reduce la hiperfagia en síndromes genéticos de obesidad ligados a defectos en esta vía (deficiencia de LEPR o POMC).

4.3. Alimentación por recompensa y terapias multiobjetivo

El apetito también responde a circuitos de recompensa independientes de la necesidad metabólica: las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (VTA) codifican la palatabilidad de los alimentos. La semaglutida suprime inicialmente esta actividad dopaminérgica durante la alimentación, pero el efecto se atenúa con tratamiento repetido, lo que sugiere que los circuitos de recompensa pueden adaptarse y oponerse parcialmente al agonismo GLP-1 —de ahí el interés en combinar el aumento de señalización intestino-cerebro con la modulación de la vía de recompensa.

En esta línea, los agonistas triples de GLP-1/GIP/glucagón (retatrutida) combinan reducción del apetito, control glucémico y efectos sobre metabolismo lipídico y gasto energético, con reducciones sustanciales de peso corporal en ensayos de fase 2.

Tabla 2. Estrategias terapéuticas basadas en péptidos para la regulación del apetito

Clase de terapia	Agentes de ejemplo	Mecanismo principal	Beneficio clínico	Limitaciones clave
Inducción de saciedad	Liraglutida, semaglutida	Vaciamiento gástrico retrasado; señalización de saciedad central (agonismo GLP-1)	Pérdida de peso; mejora del control glucémico; beneficio cardiovascular	Efectos gastrointestinales; respuesta variable; seguridad a largo plazo en evaluación
Activación/control metabólico dual	Tirzepatida	Coagonismo GLP-1 + receptor GIP	Mayor pérdida de peso y mejor calidad de vida que la monoterapia GLP-1	Datos de seguridad a largo plazo aún en desarrollo
Mejora de la saciedad	Pramlintida, cagrilintida	Análogos de amilina; enlentecimiento del vaciado gástrico	Reducción del tamaño de las comidas; beneficio aditivo con terapia GLP-1	Eficacia limitada como monoterapia
Supresión de la vía orexigénica de la grelina	[D-Lys3]-GHRP-6, JMV2959, PF-05190457, CYT009-GhrQb	Antagonismo de grelina/GHSR	Supresión teórica del apetito	Duración limitada; compensación por otros circuitos
Restauración de la señalización melanocortina	Setmelanotida	Actúa aguas abajo de POMC/α-MSH sobre MC4R	Reducción de la hiperfagia en síndromes de obesidad genética seleccionados	Eficacia limitada a defectos de vía definidos
Modulación integrada intestino-hormonal	Terapias combinadas/multiagonistas (GLP-1+amilina; GLP-1/GIP/glucagón)	Imita múltiples señales postprandiales y metabólicas	Mejora potencial de la eficacia global	Costo, tolerabilidad y complejidad del tratamiento

4.4. Desafíos traslacionales

La regulación del apetito es biológicamente adaptativa, lo que plantea límites concretos a estas terapias: las respuestas compensatorias centrales pueden reaparecer con el tiempo, en especial en personas con resistencia previa a leptina o insulina, y los estudios muestran recuperación sustancial de peso tras suspender el tratamiento. El análisis de composición corporal añade otra preocupación: la pérdida de peso asociada a incretinas puede incluir una reducción significativa de masa magra, relevante en adultos mayores o en riesgo de sarcopenia. A esto se suman los efectos adversos gastrointestinales —causa frecuente de discontinuación— y preocupaciones menos comunes como enfermedad de la vesícula biliar o vaciamiento gástrico retrasado, que exigen selección cuidadosa de pacientes y titulación de dosis.

5. Perspectivas futuras

Los límites de las terapias basadas en incretinas empujan la investigación hacia nuevos objetivos más allá de las hormonas clásicas del apetito: el eje GDF15-GFRAL, los receptores de ácidos biliares (FXR y TGR5) y las señales derivadas del tejido adiposo. En paralelo, se desarrollan combinaciones racionales —incretinas con análogos de amilina u otros moduladores metabólicos— pensadas para adaptarse a la redundancia biológica del sistema y reducir las adaptaciones compensatorias que limitan la monoterapia. El perfilado multiómico y las nuevas tecnologías de administración de fármacos podrían habilitar, a mediano plazo, un tratamiento más personalizado según el fenotipo neuroendocrino y metabólico de cada paciente.

6. Conclusiones

La regulación del apetito se comprende mejor como una red compleja que como un simple interruptor de encendido/apagado. Hormonas peptídicas del intestino, el tejido adiposo y el páncreas convergen en el hipotálamo y en el circuito de recompensa, integrando las necesidades energéticas internas con factores externos —entorno, estrés, hábitos alimentarios—. La desregulación de este sistema, ya sea por alteración hormonal, pérdida de sensibilidad neuronal o dominancia de las vías de recompensa, contribuye a la obesidad.

El conocimiento de esta red ha permitido mejores terapias basadas en péptidos —particularmente los fármacos con base en incretinas y los nuevos enfoques multiagonistas—, pero la redundancia biológica, la resistencia hormonal y la variabilidad interindividual explican por qué ningún tratamiento resulta universalmente eficaz. Las intervenciones más prometedoras son las que actúan sobre múltiples nodos de la red a la vez: sostener la comunicación intestino-cerebro y la señalización vagal, preservar la estabilidad de la microbiota intestinal, reforzar la estabilidad de los circuitos neuronales que interpretan las señales metabólicas, y abordar también la dimensión de recompensa de la alimentación.

Fuente principal

Abdollahi, S.; Adam, H.; Al Musaimi, O. Hormonas peptídicas en la regulación del apetito: una red compleja. Pharmaceuticals 2026, 19, 989.

Responsabilidad científica

Este documento fue elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz con fines académicos y de divulgación científica para saludbydiaz.com. Constituye una síntesis del artículo original —excluyendo el acápite metodológico de la revisión de alcance— y no reemplaza el juicio clínico individual ni constituye una recomendación terapéutica. Cualquier decisión de prescripción debe basarse en la evaluación del paciente y en las guías clínicas vigentes.

GLP-1 Y GIP EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

GLP-1 Y GIP EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Distribución de receptores, modulación de neurotransmisores y mecanismos de interacción neuronal

Introducción:

El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y los agonistas duales del receptor GIP/GLP-1, desarrollados originalmente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, se reconocen hoy como agentes neuro farmacológicos de acción central. Más allá del control glucémico periférico, estas moléculas atraviesan la barrera hematoencefálica y modulan de forma directa circuitos neuronales implicados en el balance energético, la recompensa, la cognición y la regulación emocional.

El GLP-1 no solo circula como hormona periférica liberada por las células L intestinales: también se sintetiza dentro del sistema nervioso central (SNC) por neuronas que expresan pre-proglucagón en el núcleo del tracto solitario (NTS), las cuales proyectan hacia múltiples regiones cerebrales vinculadas al apetito y a la recompensa. Esta doble fuente —periférica y central— es clave para entender por qué estos fármacos tienen efectos que exceden ampliamente la homeostasis de la glucosa.

Idea central El GLP-1R es un receptor acoplado a proteína G de clase B (Gαs/cAMP) ampliamente distribuido en el cerebro. Su activación no solo regula el apetito: modula directamente la liberación de dopamina, serotonina, GABA y glutamato, funcionando como un verdadero integrador entre la señal metabólica periférica y la actividad neuronal central.

2. Distribución de los receptores de GLP-1/GIP en el sistema nervioso central

Los receptores GLP-1 (GLP-1R) se expresan de forma amplia en circuitos que integran el balance energético, la regulación autonómica y las respuestas conductuales. Su distribución anatómica sigue las vías de proyección de las neuronas de pre-proglucagón que se originan en el NTS.

2.1. Principales regiones y su función

Núcleos hipotalámicos (arcuato, paraventricular, dorsomedial, lateral): regulación del apetito y homeostasis energética.
Tronco encefálico (NTS, área postrema, núcleo motor dorsal del vago, locus coeruleus, complejo pre-Bötzinger): saciedad, función autonómica y ritmogénesis respiratoria.
Estructuras mesolímbicas (área tegmental ventral —VTA—, núcleo accumbens —NAc—, amígdala, hipocampo): procesamiento de la recompensa y regulación emocional.
Regiones corticales superiores, hipocampo, caudado-putamen y globo pálido: procesamiento cognitivo y regulación del comportamiento.
Médula espinal: neuronas preganglionares simpáticas, con el GLP-1 proveniente del tronco encefálico como ligando endógeno primario.

Un aspecto relevante para la interpretación de la evidencia preclínica es que existen variaciones interespecie en la distribución y los patrones de expresión de los receptores GLP-1 entre roedores y especies de orden superior, por lo que la extrapolación directa de modelos animales a humanos requiere cautela.

Tabla 1. Distribución regional de los receptores GLP-1/GIP en el sistema nervioso central y su rol funcional predominante

Región / estructura	Núcleos o sitios principales	Rol funcional predominante
Hipotálamo	Arcuato (ARC), paraventricular (PVN), dorsomedial (DMH), área lateral	Control del apetito y balance energético
Tronco encefálico	NTS, área postrema, núcleo motor dorsal del vago, locus coeruleus, pre-Bötzinger	Saciedad, función autonómica, ritmogénesis respiratoria
Sistema mesolímbico	VTA, núcleo accumbens, amígdala, hipocampo	Procesamiento de la recompensa, regulación emocional
Corteza y ganglios basales	Corteza prefrontal (infralímbica), caudado-putamen, globo pálido	Cognición, control ejecutivo, regulación conductual
Médula espinal	Neuronas preganglionares simpáticas	Regulación autonómica simpática

Nota metodológica: tabla elaborada por Dr. Carlos Alberto Díaz a partir de la síntesis descriptiva de la distribución regional de receptores GLP-1/GIP reportada en la literatura revisada (Tudosie et al., 2026).

Las señales hormonales y neuronales del intestino subyacen a una variedad de sensaciones relacionadas con el control de la ingestión de alimentos. Varias señales hormonales intestinales convergen en el área postrema (AP) y el núcleo del tracto solitario (NTS) en el tronco encefálico, donde diferentes poblaciones neuronales (representadas por distintos colores) subestán a las náuseas y a la supresión de la ingesta de alimentos. Las neuronas GIPR positivas en la PA son predominantemente GABA-érgicas e inhiben otras vías, como las náuseas inducidas por GLP-1. La caracterización adicional de los neurocircuitos en la AP y NTS, así como de los núcleos en el hipotálamo (no mostrado), la regulación subyacente de la ingesta de alimentos, es un área de intenso enfoque científico. Alcaino, C., Reimann, F. and Gribble, F.M. (2025), Incretin hormones and obesity. J Physiol, 603: 7645-7659. https://doi.org/10.1113/JP286293

3. Modulación de la secreción de neurotransmisores por GLP-1/GIP

Uno de los hallazgos centrales de la evidencia reciente es que los receptores GLP-1 modulan la liberación de neurotransmisores inducida por despolarización en la corteza y el hipocampo, incluyendo GABA, glutamato, serotonina y dopamina. Esta capacidad moduladora es la base fisiológica que conecta la señalización metabólica con los resultados neuropsiquiátricos.

El efecto clínico de esta modulación es específico de la región y dependiente de la dosis: en áreas de regulación emocional (amígdala, hipotálamo, ínsula), la activación excesiva o prolongada del receptor se ha asociado con efectos adversos neuropsiquiátricos, incluyendo empeoramiento de depresión, ansiedad y apatía.

3.1. Sistema dopaminérgico

En el núcleo accumbens, la activación del receptor actúa como un verdadero reóstato de la señalización dopaminérgica: atenúa la liberación fásica de dopamina asociada a la recompensa sin abolir el tono dopaminérgico basal. Esto reduce el refuerzo relacionado con la comida y disminuye la gratificación obtenida de los alimentos apetecibles.

3.2. Sistema serotoninérgico

Los receptores GLP-1 expresados en neuronas serotoninérgicas aumentan el recambio (turnover) de este neurotransmisor en amígdala e hipocampo, lo que se vincula con una reducción de conductas de tipo ansioso. Adicionalmente, al suprimir citoquinas sistémicas, los agonistas de GLP-1/GIP pueden inhibir la enzima IDO-1, restaurando el equilibrio triptófano-quinurenina y favoreciendo la producción endógena de serotonina.

3.3. GABA y glutamato

En la corteza prefrontal (particularmente en la región infralímbica), la activación del GLP-1R incrementa el tono GABAérgico y la señalización postsináptica inhibitoria, con relevancia potencial para el control ejecutivo y para trastornos neurodegenerativos como el Alzheimer. En paralelo, se ha demostrado que estos agonistas aumentan la liberación de glutamato en sinapsis específicas —como las fibras paralelas cerebelosas y las células de Purkinje— mediante señalización dependiente de PKA.

3.4. Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)

La neuroplasticidad mediada por BDNF es un mecanismo clave para mitigar la apoptosis neuronal. La exendina-4 ha mostrado capacidad de estimular neurogénesis y proliferación neuronal, y los agonistas duales de GLP-1/GIP —al expresarse densamente los receptores de GIP en el hipocampo— podrían inducir una regulación positiva sinérgica del BDNF, ofreciendo mayor protección frente a la atrofia neuronal que la monoterapia con GLP-1.

Tabla 2. Efectos centrales de los agonistas del receptor GLP-1/GIP sobre los principales sistemas de neurotransmisores

Sistema de neurotransmisores	Efecto central mediado por agonistas GLP-1/GIP	Resultado funcional
Dopaminérgico	Modulación de la señalización dopaminérgica en circuitos mesolímbicos de recompensa	Reducción del refuerzo relacionado con la comida; menor gratificación alimentaria
Serotoninérgico	Aumento del tono serotoninérgico	Regulación del ánimo; potencial mejora de conductas depresivas
Glutamato y GABA	Modulación de la neurotransmisión excitatoria (glutamatérgica) e inhibitoria (GABAérgica)	Restauración de la plasticidad sináptica; posible mejora cognitiva (memoria/aprendizaje)
Factores neurotróficos	Regulación positiva de la expresión de BDNF	Neurogénesis, proliferación neuronal, protección frente a atrofia y síntomas depresivos

4. Mecanismos sinápticos en los circuitos de recompensa y en el eje intestino-cerebro

4.1. Circuitos mesocorticolímbicos (VTA y NAc)

En el área tegmental ventral (VTA), la estimulación del receptor GLP-1 potencia la entrada glutamatérgica de tipo AMPA/kainato hacia las neuronas dopaminérgicas, alterando la excitabilidad neuronal y reduciendo la relevancia de las señales condicionadas a la recompensa. En el núcleo accumbens, la activación del receptor aumenta la liberación presináptica de glutamato y atenúa la reinstauración del comportamiento de búsqueda de recompensa inducida por señales —un mecanismo con implicancias directas para la medicina de las adicciones.

4.2. Eje intestino-cerebro y modulación vagal

Las señales que se originan en el intestino llegan al cerebro principalmente a través de vías aferentes vagales, que transmiten información sensorial hacia el NTS. Desde allí, proyecciones glutamatérgicas se extienden hacia el VTA y el NAc, vinculando funcionalmente las señales metabólicas periféricas con los circuitos dopaminérgicos de recompensa. Cuando la señalización vagal se interrumpe, este efecto regulador se pierde, lo que subraya el papel esencial de una comunicación intestino-cerebro intacta.

Relevancia clínica Estos mecanismos sinápticos —modulación glutamatérgica/GABAérgica en VTA y NAc, e integración vagal en el NTS— constituyen la base mecanicista que sustenta el interés creciente por los agonistas de GLP-1/GIP en el campo de las adicciones y de los trastornos de la conducta alimentaria de tipo hedónico.

5. Integración farmacológica: de la molécula al efecto central

El impacto terapéutico de estos agonistas sobre el estado de ánimo y el comportamiento depende de su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). A nivel celular, esta activación dispara vías intracelulares —cAMP y PI3K— que modulan la transmisión de dopamina y serotonina, además de regular la plasticidad sináptica. La eficacia del componente GIP en los agonistas duales parece depender de su interacción con el receptor GLP-1, integrando ambas señales para la regulación central del apetito, la recompensa y la cognición.

Tabla 3. Características farmacocinéticas y clínicas de los agonistas del receptor GLP-1 y de los agonistas duales GIP/GLP-1

Tipo	Agente	Nombre comercial	Semivida	Vía y frecuencia
GLP-1RA	Albiglutida	Tanzeum	5 días	Subcutánea, semanal (30/50 mg)
GLP-1RA	Dulaglutida	Trulicity	5 días	Subcutánea, semanal (0,75/1,5 mg)
GLP-1RA	Exenatida IR	Byetta	2,4 h	Subcutánea, 2 veces/día (5/10 µg)
GLP-1RA	Exenatida ER	Bydureon	2 semanas	Subcutánea, semanal (2 mg)
GLP-1RA	Liraglutida	Victoza	13 h	Subcutánea, diaria (0,6/1,2/1,8 mg)
GLP-1RA	Lixisenatida	Lyxumia/Adlyxin	2,8 h	Subcutánea, diaria (10/20 µg)
GLP-1RA	Semaglutida	Ozempic / Wegovy / Rybelsus	145–168 h (153–161 h oral)	Subcutánea semanal o comprimido oral diario
Dual GIP/GLP-1RA	Tirzepatida	Mounjaro	116,7 h	Subcutánea, semanal (2,5 a 15 mg)

6. Acciones neuroprotectoras en la neurodegeneración

Más allá de la modulación de neurotransmisores, los agonistas de GLP-1/GIP mejoran la señalización de insulina cerebral, la función mitocondrial y suprimen la neuroinflamación, lo que protege neuronas dopaminérgicas en la enfermedad de Parkinson y reduce la acumulación de β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer. Los agonistas duales, al activar simultáneamente GLP-1R y GIPR, amplifican las cascadas cAMP/PKA/CREB y PI3K-Akt, potenciando la expresión de factores neurotróficos como BDNF y GDNF.

Tabla 4. Mecanismos y beneficios terapéuticos de los agonistas de GLP-1/GIP en la neuroprotección

Blanco patológico	Mecanismo de acción	Beneficio terapéutico
Señalización de insulina	Activación de la vía PI3K-Akt; restauración de la sensibilidad del receptor de insulina	Restaura el transporte neuronal de glucosa; mejora la supervivencia celular y la transmisión sináptica
Neuroinflamación	Reducción de la activación astrocitaria (GFAP) y microglial (Iba-1)	Disminuye la gliosis crónica y la liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α)
Agregación proteica	Promoción de la autofagia (activación de Beclin-1); reducción de la actividad de GSK-3β	Eliminación de placas de β-amiloide (Alzheimer) y agregados de α-sinucleína (Parkinson)
Estrés oxidativo	Inhibición de vías mediadas por JNK; mejora de la función mitocondrial	Prevención de la apoptosis neuronal y protección de neuronas dopaminérgicas

7. Consideraciones de seguridad neuropsiquiátrica

Los grandes ensayos aleatorizados (programas SCALE y STEP) reportan de manera consistente que la depresión y la ideación suicida son eventos raros (menos del 1%), con incidencias comparables al placebo. Estudios de cohorte en condiciones reales, incluyendo el de Wang et al. sobre más de 240.000 pacientes, no encontraron un aumento del riesgo de ideación suicida con semaglutida frente a otros fármacos antiobesidad.

Sin embargo, los datos de farmacovigilancia posterior a la comercialización —FAERS y EudraVigilance— sí han identificado señales de desproporcionalidad para ciertos eventos psiquiátricos (ansiedad, nerviosismo, insomnio, depresión), predominantemente en pacientes con comorbilidades psiquiátricas preexistentes o bajo tratamiento psicotrópico concomitante. Tanto la FDA como la EMA concluyeron, tras revisar la evidencia disponible, que no existe una asociación causal consistente. Aun así, se recomienda monitorear el estado de ánimo durante el primer mes de tratamiento.

8. Conclusiones

El GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1 constituyen un cambio de paradigma: de reguladores metabólicos puros a agentes neurofarmacológicos multimodales. Su capacidad de modular simultáneamente los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, GABAérgico y glutamatérgico —junto con su acción neurotrófica y neuroprotectora— los posiciona como una herramienta traslacional relevante en la intersección entre los trastornos metabólicos y los neuropsiquiátricos.

Para la práctica clínica y de gestión, esto implica dos consideraciones: primero, que la prescripción de estos agentes en pacientes con antecedentes psiquiátricos requiere seguimiento activo del estado de ánimo; segundo, que la investigación futura en neuroimagen longitudinal y en medicina de las adicciones podría ampliar sustancialmente sus indicaciones más allá del control glucémico y del descenso de peso.

Fuente principal

Tudosie, A.C.; Marin, L.-M.; Popa, S.G.; Golli, A.L. Glucagon-like Peptide-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists in Brain: Exploring the Expanding Role and Safety in Neuropsychiatry. Int. J. Mol. Sci. 2026, 27(8), 3628.

Responsabilidad científica

Este documento fue elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz con fines académicos y de divulgación científica para saludbydiaz.com. La información aquí presentada sintetiza y traduce evidencia científica publicada, y no reemplaza el juicio clínico individual ni constituye una recomendación terapéutica. Cualquier decisión de prescripción debe basarse en la evaluación del paciente y en las guías clínicas vigentes.

Haciendo que la FDA vuelva a ser grande

Food and Drug Administration headquarters building with American, FDA, and Maryland flags

nota del blog. La Food and Drug Administration (FDA) es la agencia regulatoria de Estados Unidos responsable de proteger la salud pública mediante la supervisión de medicamentos, dispositivos médicos, vacunas, productos biológicos y alimentos. Su relevancia para la seguridad del paciente es central en varios ejes:

1. Evaluación previa a la comercialización (pre-market)

Exige evidencia de eficacia y seguridad basada en ensayos clínicos antes de autorizar un medicamento o dispositivo.
Establece las categorías regulatorias para dispositivos médicos (Clase I, II, III) según el riesgo asociado.

cualquier medicamento o dispositivo aprobado por la FDA puede pedir la autorización de ANMAT, es un respaldo prácticamente automático. Por ello, su evolución, su debilitamiento nos afectará claramente, por ello tomo este trabajo crítico a la administración actual, que ve que debe reinstalar algunas de sus capacidades.

Scott Gottlieb,

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) atraviesa un período de incertidumbre que ha generado inquietud tanto en el ámbito científico como en el público en general. Tras un año de confusión en el que miles de empleados fueron despedidos o forzados a renunciar, la agencia ha visto mermada su capacidad y experiencia acumulada, elementos críticos para su funcionamiento óptimo. Debido a la oleada de bajas, parece que algunas áreas de la FDA han retrocedido casi dos décadas, lo que pone en riesgo la seguridad y eficacia de los productos regulados. Un ejemplo preocupante es el Centro de Excelencia Oncológica de la agencia, el grupo de revisión médica que evalúa las nuevas terapias contra el cáncer; este ha visto partir a cerca de la mitad de su personal de revisión clínica desde enero de 2025, de una plantilla inicial de alrededor de 100 personas. La reducción de personal no solo limita la capacidad de la FDA para realizar evaluaciones exhaustivas, sino que también puede provocar demoras en la aprobación de tratamientos vitales, afectando directamente a pacientes que dependen de nuevas terapias para combatir el cáncer y otras enfermedades graves. A medida que la FDA enfrenta estos desafíos internos, la confianza pública en su autoridad reguladora se ve amenazada, lo que podría tener repercusiones a largo plazo en el sistema de salud y el desarrollo de nuevas innovaciones médicas.

La administración Trump está descubriendo ahora que la FDA ha tenido dificultades para realizar funciones básicas, desde la logística de inspección hasta la revisión de productos, lo cual ha afectado gravemente la confianza pública en sus procesos regulatorios. Estos problemas no solo han generado preocupaciones entre los consumidores, sino que también han impactado en la industria farmacéutica y de alimentos, creando una sensación de incertidumbre que podría complicar el desarrollo y la comercialización de nuevos tratamientos y productos. Algunos de los nuevos líderes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. han reconocido estos desafíos y han comenzado a cambiar de rumbo, implementando nuevas políticas que buscan modernizar y agilizar las operaciones de la agencia. Durante el último mes, la FDA ha visto cómo varios de sus líderes políticos abandonaban o eran destituidos como parte de una reestructuración, incluido el propio comisionado de la FDA. Estas salidas crean una oportunidad para que el Departamento de Salud y Servicios Humanos reconsidere cómo se gobierna la FDA, qué tipo de liderazgo necesita, y reflexione sobre las lecciones aprendidas a partir de la experiencia reciente. Además, es fundamental evaluar dónde se encuentra el límite entre el poder político y el criterio científico, garantizando que la agencia pueda operar con independencia y de manera eficiente en la protección de la salud pública. La población espera que este cambio de liderazgo no solo aborde los problemas inmediatos, sino que también siente las bases para una FDA más robusta y efectiva en el futuro.

Un estándar fundamental que debería restablecerse, lo que ayudaría a que la FDA recuperara una posición sólida, es el liderazgo de los centros de productos médicos de la FDA por parte de expertos científicos y clínicos experimentados. Durante el último año, se ha arraigado la creencia de que la forma más segura de controlar la agenda política de la FDA es nombrar a personas con cargos políticos en estos puestos. Este enfoque confunde autoridad con eficacia. ⁴

Los centros de revisión de productos médicos funcionan mejor cuando sus decisiones regulatorias fundamentales están guiadas por personas con un profundo conocimiento de la ciencia, las tradiciones y la mecánica operativa de la agencia: líderes cuya credibilidad no reside en su poder político, sino en su amplia experiencia técnica y la confianza del personal profesional. En ocasiones, las administraciones presidenciales de ambos partidos políticos han creído que los directores de centro designados políticamente les otorgarían mayor control, pero ocurre todo lo contrario. Un comisionado de la FDA que impulsa una política innovadora (por ejemplo, reformas para la aprobación acelerada, un nuevo estándar para la formulación magistral o un marco de riesgo-beneficio más flexible) necesita líderes científicos cuyo criterio técnico sea intachable.

Una reforma respaldada por expertos con décadas de experiencia y credibilidad en su campo tiene peso tanto dentro de la FDA como ante instituciones externas (incluidos el Congreso, los tribunales y la industria) que supervisan la labor de la agencia. La misma reforma, impulsada únicamente por funcionarios designados políticamente, se percibe como ideología y encuentra resistencia. El funcionamiento técnico es el mismo. Una nueva política no entra en vigor solo porque el comisionado de la FDA la anuncie. Entra en vigor a través de documentos operativos internos ( Buenas Prácticas de Revisión y manuales de procedimientos) que indican a los revisores cómo aplicar la nueva estrategia a las solicitudes que se presentan ante la agencia.

Poner a personas designadas políticamente al frente de los centros de productos médicos confunde dos cosas que no deberían confundirse. Se supone que la política debe aplicar el criterio político para determinar qué áreas terapéuticas necesitan más atención, cuán flexible debe ser el estándar de la FDA para un nuevo campo tecnológico (como la inteligencia artificial) y cuánta incertidumbre regulatoria está dispuesta a tolerar la sociedad para ampliar el acceso de los pacientes. Estas son decisiones políticas que los funcionarios electos y sus designados deben influir, ya que la salud pública y el bienestar de la población dependen en gran medida de su capacidad para balancear eficacia y seguridad. Es fundamental que estas decisiones se tomen con un enfoque basado en la evidencia, considerando no solo las necesidades actuales, sino también las tendencias futuras en tratamiento y tecnología. Cuando dirigí la FDA, hicimos un esfuerzo concertado para agilizar la revisión de medicamentos genéricos complejos y elaboramos nuevas políticas relacionadas con los medicamentos opioides para garantizar que se evaluaran exhaustivamente en cuanto a su potencial de desvío y uso ilícito. Ambos esfuerzos se alinearon directamente con los objetivos políticos de la primera administración Trump de reducir los costos de los medicamentos mediante la competencia de genéricos y enfrentar la epidemia de opioides, pero también resaltaron la importancia de mantener la integridad científica y administrativa del proceso regulatorio, evitando que la política se entrometa en decisiones que deberían ser fundamentadas en la salud pública y el bienestar social. Además, la colaboración entre científicos, reguladores y legisladores debe ser genuina, buscando no solo mejores resultados en términos de acceso y costos, sino también preservando la confianza del público en las instituciones que tienen la responsabilidad de proteger la salud de la población.

Sin embargo, estas políticas se implementaron de acuerdo con la estructura de la FDA, diseñada para lograr resultados. Se publicaron borradores de documentos de orientación; se solicitaron comentarios de patrocinadores, médicos, grupos de pacientes y otras partes interesadas; los borradores se revisaron en función de las opiniones recibidas; y finalmente se elaboraron los documentos definitivos. El personal de carrera de la FDA lideró el trabajo. Las políticas resultantes reflejaban la experiencia práctica de los propios revisores de la FDA, no solo lo que los funcionarios designados políticamente deseaban plasmar en papel. Los documentos de orientación y las regulaciones publicadas se diseñaron para perdurar a pesar de los cambios de administración presidencial y ser válidos ante los tribunales en caso de impugnación.

Durante el último año, algunas áreas de la agencia han continuado operando de esta manera, en particular el Programa de Alimentos para Consumo Humano de la FDA, bajo el liderazgo de Kyle Diamantas, un funcionario designado políticamente. Diamantas colaboró estrechamente con el personal de carrera de la FDA para implementar nuevas políticas alimentarias, fomentando el apoyo interno, involucrando a las partes interesadas y plasmando los cambios en documentos de orientación y reglamentos diseñados para perdurar. Su gestión demuestra que los líderes designados políticamente que poseen experiencia legal y regulatoria, así como disciplina institucional, pueden dirigir un centro con eficacia, pero principalmente en áreas como la regulación de alimentos y tabaco, que están intrínsecamente ligadas a presiones y consideraciones políticas más amplias. Actualmente, Diamantas se desempeña como comisionado interino de la FDA.

En la revisión de productos médicos, la implementación de nuevas políticas depende de decisiones fundamentalmente científicas. Por lo tanto, las circunstancias son diferentes. En los centros de medicamentos y productos biológicos, incluido el Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos dirigido por Vinay Prasad, la FDA ha operado con directores designados políticamente que se apartaron de estas normas. Tradicionalmente, el comisionado de la FDA, bajo la dirección del presidente, establece reglas generales. Los centros de revisión médica aplican esas reglas a productos individuales. Si se pierde esa distinción, cada acción se percibe como una decisión política en lugar de una regulatoria. Esta percepción perjudica la legitimidad de la FDA. Paradójicamente, también perjudica los objetivos políticos, ya que una vez que las decisiones parecen ser políticas, encuentran oposición de una manera que las decisiones regulatorias no lo hacen.

Todas las agencias reguladoras de medicamentos avanzados del mundo estructuran su revisión científica bajo el liderazgo de expertos de carrera, con una supervisión política que se sitúa por encima de esa base. Esta convergencia no es casual. La credibilidad internacional de una agencia —y la disposición de los reguladores extranjeros a confiar en sus decisiones— depende de su capacidad para funcionar como una institución científica basada en la evidencia y la experiencia técnica, en lugar de como un instrumento de las prioridades políticas de una administración en particular. Politizar estos centros conlleva el riesgo de que Estados Unidos pierda su posición como regulador global de referencia, justo cuando China se prepara para reemplazar el papel internacional de la FDA.

Los periodos de mayor credibilidad —y de mayor éxito administrativo y legislativo en la modernización de las prácticas de la FDA— han coincidido con un liderazgo sólido y profesional en los centros, junto con comisionados eficaces. La estructura histórica de la FDA funciona porque otorga a los líderes políticos la máxima influencia sobre las políticas, al mantenerlos al margen de las decisiones sobre productos individuales. Intentar tomar el control de los centros de revisión médica no aumenta el poder de los líderes políticos; por el contrario, destruye la estructura que permite a la FDA lograr las reformas que más anhelan.

Cooperación ANMAT–FDA: convergencia regulatoria y reliance inteligente

En Buenos Aires, el ministro de Salud, Mario Lugones, recibió a una delegación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), encabezada por Mark Abdoo, comisionado asociado para Estrategia y Política Global, para abrir una mesa de trabajo conjunta orientada a definir un plan de acción concreto para 2027 y 2028.

Durante el encuentro, participaron autoridades de la ANMAT y equipos técnicos de la FDA, que analizaron alternativas para “fortalecer la colaboración técnica entre ambas autoridades regulatorias” y avanzar en la “convergencia de estándares científicos y regulatorios”.

Uno de los ejes de la conversación fue la incorporación de mecanismos de reliance inteligente, herramientas que permiten a ANMAT aprovechar evaluaciones técnicas realizadas por agencias de referencia internacional —como la propia FDA— para optimizar plazos sin modificar los estándares de seguridad, calidad y eficacia.

Las partes coincidieron además en la necesidad de profundizar la cooperación bilateral y regional en el contexto internacional actual, con el objetivo de fortalecer capacidades regulatorias y promover una mayor integración entre los sistemas de salud.

La visión de Mario Lugones y el rol del Gobierno nacional

Lugones sintetizó el alcance del acordado plan de trabajo en una publicación en X, donde subrayó que “Argentina y Estados Unidos fortalecen la cooperación sanitaria”, y vinculó la iniciativa con el acceso seguro a tecnologías médicas: “Que los argentinos accedan a medicamentos y dispositivos médicos seguros, eficaces y de calidad requiere controles modernos y estándares claros”. Según el ministro, la ANMAT y la FDA “consolidaron un plan de trabajo para 2027 y 2028, orientado a fortalecer la cooperación técnica entre ambas agencias”.

En el mismo mensaje, Lugones destacó el impulso político detrás de la iniciativa: “Este acuerdo, propiciado por el presidente Javier Milei como parte del vínculo estratégico de la Argentina con Estados Unidos, permitirá incorporar herramientas de un organismo de referencia internacional para mejorar los tiempos de evaluación, fortalecer los controles y sostener estándares de seguridad y calidad cada vez más exigentes para los productos que llegan a la población”.

Esa lectura coloca la agenda ANMAT–FDA dentro de la estrategia geopolítica del gobierno, que busca anclar la modernización regulatoria en alianzas con agencias líderes.

Convenio con B’nai B’rith: donaciones con trazabilidad para hospitales públicos

El segundo movimiento relevante fue la firma de un convenio marco de cooperación y donación entre el Ministerio de Salud y B’nai B’rith Argentina, organización humanitaria de la comunidad judía con casi 100 años de trabajo social en el país. El acuerdo apunta a “fortalecer la recepción, administración y distribución de medicamentos, insumos médicos, equipamiento hospitalario y otros bienes sanitarios” en establecimientos públicos de todo el territorio nacional.

Con este esquema, B’nai B’rith asume la gestión y obtención de donaciones —provenientes de instituciones y empresas nacionales e internacionales— y la coordinación de su entrega al ministerio. La cartera sanitaria, por su parte, se compromete a evaluar la aceptación de esos bienes, definir su destino y garantizar su distribución en hospitales públicos, centros de atención primaria y otros efectores, priorizando aquellos con “mayores necesidades sanitarias”.

El convenio incorpora mecanismos de control sobre calidad, trazabilidad y destino de las donaciones, estableciendo que los bienes deberán conservar condiciones adecuadas de preservación y quedarán sujetos a procedimientos de seguimiento para verificar su “utilización exclusiva con fines asistenciales”.

La iniciativa fue impulsada por el presidente Milei y contó con el apoyo del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Internacional y Culto y de la DAIA, consolidando un marco institucional para canalizar donaciones de la sociedad civil hacia el sistema de salud bajo criterios sanitarios y de control.

El mensaje político y sanitario detrás del acuerdo con B’nai B’rith

En otra publicación en X, Lugones describió a B’nai B’rith como una “organización con casi 100 años de trabajo social y comunitario en la Argentina”, y explicó el propósito del convenio: “Por eso firmamos un convenio para fortalecer el trabajo conjunto a través de la donación de medicamentos, insumos médicos y equipamiento destinados a hospitales públicos, centros de atención primaria y establecimientos gratuitos”.

El ministro agregó que “este acuerdo se alcanzó gracias al impulso y el acompañamiento del Presidente”, y agradeció a las autoridades de B’nai B’rith “por la confianza y por sostener una tarea solidaria de tantos años”, así como a la DAIA “por su acompañamiento y por hacer posible este acuerdo”.

Lugones cerró su mensaje con una definición sobre el vínculo con la sociedad civil: “Cuando trabajamos con seriedad junto a la sociedad civil, los esfuerzos se ordenan, los recursos llegan y las acciones tienen un impacto concreto en la vida de los argentinos”.

En un país donde la presión sobre el sistema público de salud es creciente y la modernización regulatoria es clave para atraer inversión farmacéutica y garantizar calidad en insumos y tecnologías, la combinación de una agenda técnica con la FDA y un canal institucionalizado de donaciones con B’nai B’rith y la comunidad judía refuerza el rol del Ministerio de Salud como articulador entre regulación, acceso y cooperación internacional dentro del mercado sanitario argentino.

Estrategias mundiales para la eliminación del cáncer de cuello uterino: balance 2026 y agenda pendiente

Dr. Carlos Alberto Díaz

Gerente Médico, Sanatorio Sagrado Corazón · Director, Especialización en Economía y Gestión de la Salud, Universidad ISALUD

Presentación

La eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública es, hoy, uno de los objetivos sanitarios globales con mayor solidez científica y mayor rezago de implementación. Este documento de opinión sintetiza la evidencia y las perspectivas publicadas recientemente por dos grupos de referencia internacional —Arroyo Mühr y Dillner (eClinicalMedicine, 2026) y Hall et al. (Molecular Aspects of Medicine, 2025)— y las articula con una lectura orientada a la gestión sanitaria y a la realidad de los sistemas de salud de América Latina, y en particular de la Argentina.

El propósito no es reproducir esas publicaciones sino, a partir de ellas, ofrecer una interpretación editorial: qué estamos haciendo bien a escala global, dónde persisten las brechas entre países de altos ingresos (PAI) y países de ingresos bajos y medianos (PIBM), y qué decisiones de gestión y de política sanitaria deberían priorizarse en nuestra región en el corto plazo.

1. El punto de partida: una meta alcanzable con una carga inaceptable

En 2022 se registraron a nivel mundial más de 660.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y casi 349.000 muertes por esta causa, con una concentración abrumadora —cercana al 94 %— en países de ingresos bajos y medios-bajos. Se trata de una enfermedad que combina dos características poco frecuentes en oncología: una causa necesaria y bien identificada (la infección persistente por el virus del papiloma humano, VPH) y un conjunto de intervenciones probadas capaces de interrumpir su historia natural en cualquiera de sus etapas: vacunación profiláctica, detección precoz basada en pruebas de VPH y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas y del cáncer invasivo.

Por esta razón, en 2018 la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un llamamiento inédito: la eliminación mundial de un cáncer. La Estrategia Mundial de la OMS de 2020 tradujo ese llamamiento en tres metas cuantitativas para 2030, conocidas como «90-70-90», que continúan siendo el marco de referencia de todos los países.

Pilar	Meta OMS 2030	Situación aproximada	Comentario
Vacunación contra el VPH (≥1 dosis antes de los 15 años)	90 %	15-20 % a nivel mundial	Alta heterogeneidad según país e ingreso
Cribado de alto rendimiento (VPH) a los 35 y 45 años	70 %	< 20 %	Aún conviven programas basados en citología, de menor rendimiento
Tratamiento de la enfermedad cervical detectada	90 %	Datos limitados	Acceso restringido en países de ingresos bajos y medianos

Tabla 1. Metas «90-70-90» de la OMS para 2030 y estado aproximado de avance.

El dato que más debería inquietarnos como gestores sanitarios no es la distancia entre lo logrado y la meta, sino su asimetría: la vacunación avanza razonablemente en varios países, pero la detección precoz basada en VPH —el pilar con mayor efecto sobre la mortalidad en el corto y mediano plazo— es, con diferencia, el más rezagado a escala global.

2. Vacunación contra el VPH: de la escasez a la era del suministro

Uno de los cambios más relevantes de los últimos años es el pasaje desde una situación de escasez de vacunas contra el VPH hacia lo que ambas publicaciones describen como una «era de suministro ampliado». Esto obedece a la confluencia de tres fenómenos: la ampliación de la capacidad de fabricación de los productores establecidos, el ingreso de nuevos fabricantes —incluida la producción local de vacunas bivalentes, tetravalentes y nonavalentes en países como China, India y Brasil— y, sobre todo, la adopción creciente de esquemas de una y dos dosis en reemplazo del esquema clásico de tres dosis.

Concepto clave: la evidencia detrás de la dosis única La actualización de la evidencia científica, incluidos estudios observacionales y ensayos aleatorizados de gran escala como el estudio ESCUDDO en Costa Rica, respalda que una sola dosis de vacuna contra el VPH induce una inmunidad robusta y duradera en personas de 9 a 20 años. La OMS ya recomienda esquemas de una o dos dosis en ese grupo etario, lo que multiplica la cantidad de personas que pueden vacunarse con el mismo volumen de dosis disponibles.

Este viraje no es meramente técnico: tiene implicancias directas de costo-efectividad y de planificación presupuestaria para los ministerios de salud de la región, ya que reduce drásticamente el costo logístico por persona protegida y simplifica el seguimiento de cohortes.

2.1 Más allá del 90 % en niñas: vacunación sin distinción de género y vacunación de recuperación

A medida que un número creciente de países se acerca a la meta de 90 % de cobertura en niñas, la discusión se desplaza hacia estrategias de uso ampliado de la vacuna. Dos de ellas concentran la evidencia más sólida: la vacunación sin distinción de género (incorporando a varones) y la vacunación de recuperación («catch-up») en cohortes que quedaron fuera de los programas regulares.

La incorporación de varones acelera la eliminación al reducir la transmisión y adelantar el umbral de inmunidad de rebaño; las estimaciones disponibles sugieren que la extinción del tipo VPH-16 requiere coberturas del 90 % o más si solo se vacuna a niñas, pero puede lograrse con coberturas de 70-80 % si se vacunan ambos sexos.
La vacunación y la detección concomitantes —ofrecer la prueba de VPH a mujeres adultas en el mismo contacto en que se vacuna a adolescentes de su núcleo familiar— es una estrategia operativa de bajo costo con potencial de ampliar la cobertura de ambos pilares simultáneamente.

Un obstáculo de gestión, más administrativo que clínico, es la falta de un indicador armonizado de «vacunación completa»: la coexistencia de esquemas de una y dos dosis dificulta las comparaciones internacionales. Adoptar formalmente «una dosis antes de los 15 años» como indicador estándar simplificaría el monitoreo global y regional.

3. Cribado: el pilar más rezagado y el de mayor potencial de impacto inmediato

Las mujeres con una prueba de VPH negativa tienen un riesgo de cáncer cervical considerablemente menor que aquellas con citología negativa, del orden de una séptima parte. En poblaciones donde ambos métodos coexisten, quienes se someten únicamente a citología presentan un riesgo de cáncer similar al de las mujeres sin ningún cribado, lo que equivale, en la práctica, a un falso sentido de protección. La OMS recomendó el cribado basado en VPH como estrategia preferida desde 2014, pero su implementación mundial continúa siendo lenta, incluso en países de altos ingresos donde la citología conserva una legitimidad histórica que ya no se corresponde con la evidencia disponible.

3.1 Auto-toma de muestras: la palanca de equidad más subutilizada

La auto-toma de muestras para la prueba de VPH tiene una precisión equivalente a la muestra tomada por personal de salud, es altamente aceptada por las mujeres y ofrece una protección similar contra el cáncer invasivo. Su potencial para superar barreras logísticas, culturales y de recursos humanos —especialmente en zonas rurales y en poblaciones con acceso limitado a profesionales capacitados en toma ginecológica de muestras— la convierte en la estrategia individual con mayor impacto potencial sobre la equidad del cribado en América Latina.

3.2 Simplificar el objetivo analítico: el perfil de producto objetivo de la OMS

Otro avance metodológico relevante es el perfil de producto objetivo (TPP) de la OMS para pruebas de detección de VPH, que restringe la detección a los ocho genotipos de mayor riesgo oncogénico (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58). Esta simplificación mejora la especificidad de las pruebas, reduce la necesidad de estrategias de triaje adicional y abarata la fabricación, sin pérdida clínicamente relevante de sensibilidad.

Barrera identificada	Estrategia propuesta	Efecto esperado
Costo de las pruebas de VPH	Compras públicas centralizadas / producción local validada por HPV LabNet	Reducción de costo unitario y mayor autosuficiencia regional
Acceso limitado por infraestructura sanitaria	Auto-toma de muestras	Mayor cobertura, especialmente en zonas rurales y dispersas
Baja especificidad de pruebas amplias	Restringir el cribado a los 8 genotipos del TPP-OMS	Menos sobretratamiento y menor necesidad de triaje
Ausencia de registros confiables	Fortalecimiento de registros de cáncer y cribado (IARC/GICR)	Monitoreo en tiempo real y asignación eficiente de recursos

Tabla 2. Barreras al cribado de alto rendimiento y estrategias de aceleración propuestas en la literatura reciente.

4. Tratamiento: el eslabón menos visible de la cadena de eliminación

El tercer pilar —tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas y del cáncer invasivo— es también el que dispone de menos datos comparables a escala global, lo que en sí mismo constituye un problema de gestión de la información sanitaria. La obligación ética de tratar lo que se detecta es ineludible: ampliar el cribado sin garantizar la capacidad resolutiva de tratamiento (ablación térmica, escisión electroquirúrgica, oncología ginecológica de referencia) puede generar frustración, pérdida de confianza en los programas y, en el peor de los casos, diagnósticos sin consecuencia terapéutica. En los países de ingresos bajos y medianos, las opciones de tratamiento simplificadas, como la ablación térmica ambulatoria, resultan clínica y operativamente decisivas para cerrar esta brecha sin requerir infraestructura quirúrgica compleja.

5. La brecha entre países de altos ingresos y países de ingresos bajos y medianos: una paradoja instructiva

Un hallazgo particularmente útil para la gestión sanitaria regional es que las barreras no se distribuyen de manera uniforme entre PAI y PIBM, sino que tienden a ser específicas de cada grupo:

En los países de altos ingresos, los obstáculos suelen ser: historia de programas de cribado citológico de bajo rendimiento, implementación lenta de la transición al cribado por VPH, infraestructura de muestreo costosa (personal sanitario en lugar de auto-toma) y sistemas de validación de pruebas complejos y onerosos.
En los países de ingresos bajos y medianos, en cambio, existe con frecuencia un historial sólido de programas de vacunación exitosos y de alto impacto en salud pública, lo que sugiere que, una vez resuelto el acceso a las vacunas, estos países tienden a priorizar bien su uso.

Esta asimetría es alentadora: sugiere que buena parte del rezago no depende de la voluntad política ni de la capacidad de ejecución de los países de menores ingresos, sino de decisiones de diseño de programa —muchas veces heredadas— que sí pueden corregirse con relativa rapidez si existe financiamiento y respaldo técnico adecuados.

Ejemplos de liderazgo citados en la literatura Ruanda: pionero mundial en cobertura de vacunación contra el VPH, demostrando que la eliminación es factible en contextos de recursos limitados cuando existe compromiso político sostenido. Australia: primer país en proyectar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública (estimación para 2035), con un plan nacional que coloca la equidad —pueblos aborígenes e isleños del Estrecho de Torres, comunidad LGBTQIA+, población rural y remota— en el centro de la estrategia. Costa Rica: sede del ensayo ESCUDDO, referencia mundial en la evidencia sobre vacunación con dosis única. Estados Unidos: proyecciones de eliminación entre 2038 y 2046, más tardías que Australia pese a ser un país de altos ingresos, lo que confirma que el nivel de ingreso por sí solo no garantiza rapidez si persisten barreras de implementación.

6. Financiamiento, gobernanza y monitoreo: la infraestructura invisible de la eliminación

Ninguno de los avances descritos es sostenible sin una arquitectura de financiamiento y gobernanza adecuada. Gavi, la Alianza para las Vacunas, ha sido determinante en abaratar y garantizar el suministro de vacunas contra el VPH a países de bajos ingresos. En la región de las Américas, el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) cumple una función equivalente mediante mecanismos de compra conjunta, permitiendo a los países acceder a precios más bajos y a un suministro más predecible.

En paralelo, el monitoreo confiable sigue siendo una asignatura pendiente estructural: según estimaciones de la Iniciativa Global para el Desarrollo de Registros de Cáncer de la IARC, solo alrededor de un tercio de los países del mundo cuenta con registros poblacionales de cáncer de calidad suficiente, y esta carencia es más crítica precisamente donde la carga de enfermedad es mayor. Sin datos confiables no es posible evaluar tendencias de incidencia, medir el efecto real de los programas ni identificar a las poblaciones que quedan sistemáticamente fuera de las intervenciones. Fortalecer los registros nacionales de cáncer y de cribado, junto con soluciones de salud digital y cooperación internacional (IARC, OMS, GICR), debería ser tan prioritario como la ampliación del acceso a vacunas y pruebas.

Un hito simbólico reciente, aunque no menor, es la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud que instituyó el Día Mundial de la Eliminación del Cáncer Cervical en el calendario oficial de la OMS. Los hitos simbólicos no reemplazan la ejecución, pero sostienen la agenda política y mediática necesaria para evitar que la prioridad se diluya frente a otras urgencias sanitarias.

7. Opinión: lo que esta evidencia significa para la gestión sanitaria en América Latina

Desde la gestión hospitalaria y la economía de la salud, creo que la lectura más relevante de esta evidencia para nuestra región no pasa por la disponibilidad de nuevas tecnologías —que ya existen y son eficaces— sino por decisiones de diseño de programa que están al alcance de los sistemas de salud locales, con inversión moderada y retorno sanitario y económico elevado.

En primer lugar, la migración definitiva del cribado citológico al cribado por VPH, incluyendo la incorporación decidida de la auto-toma de muestras, es la intervención de mayor costo-efectividad disponible hoy en la región, particularmente en sistemas fragmentados como el argentino, donde la obra social, la medicina prepaga y el subsector público conviven con distintos niveles de acceso a tecnología diagnóstica. La auto-toma no es solo una conveniencia operativa: es una herramienta de equidad que reduce la dependencia de turnos ginecológicos escasos y de infraestructura de consultorio.

En segundo lugar, la adopción de esquemas de dosis única de vacunación contra el VPH —ya respaldada por la OMS y por evidencia de ensayos aleatorizados realizados en la propia región— debería acelerarse en los calendarios nacionales de inmunización, liberando recursos que hoy se destinan a segundas y terceras dosis hacia la ampliación de cobertura, incluida la vacunación de varones y las campañas de recuperación en cohortes rezagadas.

En tercer lugar, la fragmentación de los sistemas de información sanitaria —un problema que excede al cáncer de cuello uterino y que atraviesa buena parte de la gestión clínica en la región— sigue siendo el obstáculo más silencioso para medir el progreso real hacia las metas 90-70-90. Sin registros de cáncer y de cribado interoperables, cualquier estrategia de eliminación corre el riesgo de convertirse en un objetivo declarativo antes que en una meta gestionada con indicadores verificables.

Finalmente, y en línea con el argumento de que un retraso de cinco años en esta materia equivale, en términos de mortalidad evitable, a una crisis sanitaria de la magnitud de la pandemia de COVID-19, sostengo que la eliminación del cáncer de cuello uterino debería tratarse en la agenda de gestión sanitaria latinoamericana con la misma urgencia política y la misma disciplina de monitoreo que se aplicó, en su momento, a la respuesta pandémica: metas explícitas, tableros de indicadores públicos y rendición de cuentas periódica por parte de las autoridades sanitarias.

8. Conclusiones

La eliminación mundial del cáncer de cuello uterino es, con la evidencia y las tecnologías actuales, una meta técnicamente alcanzable; lo que falta es velocidad y disciplina de implementación, no nuevas herramientas.
La vacunación avanza de manera más pareja que el cribado; este último —en particular el cribado basado en VPH con auto-toma de muestras— concentra el mayor potencial de impacto inmediato sobre la mortalidad.
Las barreras difieren entre países de altos ingresos y países de ingresos bajos y medianos, lo que abre oportunidades de aprendizaje cruzado antes que una relación lineal entre ingreso y velocidad de eliminación.
El fortalecimiento de registros de cáncer y sistemas de monitoreo en tiempo real es tan urgente como el acceso a vacunas y pruebas, y constituye la principal debilidad estructural en los países de ingresos bajos y medianos.
Para América Latina, las prioridades de gestión más costo-efectivas en el corto plazo son: transición completa al cribado por VPH con auto-toma, adopción de esquemas de dosis única, y desarrollo de sistemas de información interoperables para medir el avance hacia las metas 90-70-90.

Referencias bibliográficas

Arroyo Mühr LS, Dillner J. Desafíos y posibles soluciones para lograr la eliminación mundial del cáncer de cuello uterino. eClinicalMedicine. 2026. DOI: 10.1016/j.eclinm.2026.103890.

Hall MT, Hyatt A, Smith MA, Torode J, Costa T, Nguyen DTN, et al. Eliminación del cáncer de cuello uterino: el impacto de la vacunación contra el VPH, el cribado primario del VPH y la ampliación del acceso a los servicios de tratamiento del cáncer. Molecular Aspects of Medicine. 2025. DOI: 10.1016/j.mam.2025.101423.

World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: WHO; 2020.

World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2nd edition. Geneva: WHO; 2021.

Ferlay J, Ervik M, Lam F, Laversanne M, Colombet M, Mery L, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2024.

Canfell K, Kim JJ, Brisson M, Keane A, Simms KT, Caruana M, et al. Mortality impact of achieving WHO cervical cancer elimination targets: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet. 2020;395(10224):591–603.

Australian Government Department of Health. National Strategy for the Elimination of Cervical Cancer in Australia. Canberra; 2023.

Pan American Health Organization (PAHO). Marco para la eliminación del cáncer de cuello uterino en la Región de las Américas. Washington, D.C.; 2019.

Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE), World Health Organization. Report of the SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Geneva: WHO; 2015.

Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Collado JJ, Gómez D, et al. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases Report. 2021–2022.

Nota de responsabilidad científica

Este documento fue elaborado como una síntesis editorial de opinión a partir de fuentes científicas. La organización, integración y redacción del contenido contó con la asistencia de Claude (Anthropic). La responsabilidad final sobre la interpretación, las opiniones vertidas y la exactitud del contenido corresponde al Dr. Carlos Alberto Díaz.

Nuevas Terapias para la Obesidad: Poliagonistas en 2026

Una nueva era en la farmacoterapia de la obesidad: mecanismos, evidencia clínica y desafíos para la gestión sanitaria

1. Introducción y magnitud del problema

La obesidad constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel global, tanto en países desarrollados como en América Latina, debido a su alta y creciente prevalencia, sus efectos adversos sobre la función cardiometabólica, su relación causal con enfermedades crónicas graves (diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, ciertos cánceres, enfermedad hepática grasa) y las consecuencias económicas derivadas del incremento de los costes sanitarios y la pérdida de productividad laboral.

La principal vía terapéutica para la obesidad continúa siendo el balance energético negativo: consumir menos energía de la que se gasta, con el fin de disminuir la masa grasa y el peso corporal, seguido de una fase de mantenimiento con una dieta eucalórica. Una pérdida de peso moderada del 5 % ya mejora múltiples variables clínicas cardiometabólicas y la sensibilidad a la insulina en distintos órganos, y los resultados mejoran progresivamente con pérdidas de peso de entre el 5 % y el 15 %.

💡 Concepto clave La modificación del estilo de vida centrada en la reducción de la ingesta energética sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la obesidad, pero su sostenibilidad a largo plazo es limitada. Esto subraya la necesidad histórica de una farmacoterapia eficaz y seleccionable según el perfil de riesgo de cada paciente.

Este módulo tiene como objetivo analizar, desde una perspectiva clínica y de gestión sanitaria, el desarrollo de los agonistas poligénicos (poliagonistas) de los receptores de GLP-1, GIP y glucagón — la familia de fármacos que en los últimos cinco años ha transformado el paradigma terapéutico de la obesidad — e integrar la evidencia más reciente disponible hasta mediados de 2026, incluyendo los resultados de fase 3 de retatrutida, survodutide y CagriSema.

2. Breve historia de la farmacoterapia de la obesidad

El primer medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la pérdida de peso fue la desoxiefedrina (metanfetamina), en 1947. Desde entonces, la FDA aprobó 17 medicamentos adicionales, pero muchos fueron retirados por efectos adversos, varios solo fueron autorizados para uso a corto plazo (menos de 12 semanas) y, hasta la irrupción de los agonistas de GLP-1, apenas 5 estaban disponibles para el tratamiento a largo plazo en los Estados Unidos.

Tradicionalmente, tanto los fármacos aprobados individualmente como las combinaciones para la obesidad lograban pérdidas de peso moderadas pero clínicamente relevantes: entre el 3 % y el 9 % por encima del placebo, en aproximadamente un año de tratamiento. Este techo terapéutico se mantuvo prácticamente inalterado durante más de seis décadas.

3. La primera generación de alta eficacia: semaglutida

En 2021 se inauguró una nueva era en la farmacoterapia de la obesidad con la aprobación por la FDA de la semaglutida, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1R) en dosis alta, que demostró una pérdida de peso de aproximadamente el 12 % neta del placebo en personas con obesidad a las 68 semanas de tratamiento (estudio STEP 1).

El reconocimiento de la potencia de los agonistas del GLP-1R para inducir pérdida de peso impulsó el rápido desarrollo de moléculas que combinan el agonismo de GLP-1R con el agonismo de otros receptores metabólicos —GIP y glucagón (GCGR), principalmente— con el objetivo de potenciar la eficacia sobre el peso y otros resultados metabólicos.

4. Fundamento fisiológico del poliagonismo: GLP-1, GIP y glucagón

Los efectos independientes de GLP-1, GIP y glucagón (GCG) sobre el balance energético y la función metabólica se han determinado principalmente en estudios en modelos de roedores, aunque con creciente validación en humanos.

GLP-1

El GLP-1 disminuye la ingesta de alimentos al actuar sobre su receptor (GLP-1R) en el hipotálamo y el tronco encefálico, y mejora el control glucémico al enlentecer el vaciamiento gástrico, aumentar la secreción de insulina estimulada por glucosa, suprimir la secreción de glucagón y aumentar la masa de células β.

GIP

No está del todo claro si el agonismo del receptor de GIP (GIPR) mejora por sí mismo la pérdida de peso: el GIP no afecta directamente la ingesta de alimentos ni el gasto energético, los antagonistas de GIPR inducen pérdida de peso en ratones y primates no humanos, y la tirzepatida no provoca pérdida de peso en ratones obesos con deleción de Glp1r. El agonismo de GIPR sí podría aportar beneficios metabólicos adicionales: mejora de la secreción de insulina estimulada por glucosa, aumento del flujo sanguíneo del tejido adiposo posprandial y del almacenamiento de triglicéridos, y atenuación de la pérdida ósea inducida por la pérdida de peso (menor resorción ósea, mayor actividad osteoblástica).

Glucagón (GCGR)

El agonismo del receptor de glucagón podría mejorar la pérdida de peso al disminuir la ingesta de alimentos —efecto demostrado en roedores y mediado por el nervio vago hepático— y, en modelos animales, aumenta el gasto energético principalmente al activar el tejido adiposo pardo. Sin embargo, es improbable que esto se traduzca en un aumento relevante del gasto energético en humanos: si bien la infusión aguda de glucagón lo incrementa transitoriamente, una infusión de 72 horas no modificó el gasto energético de sueño, basal ni de 24 horas. En cambio, el glucagón sí tiene efectos hepáticos potentes: estimula la producción hepática de glucosa (potencialmente contrarrestada por el beneficio de la pérdida de peso), disminuye el contenido de triglicéridos intrahepáticos (por mayor lipólisis, oxidación de ácidos grasos y cetogénesis, y menor lipogénesis de novo) y reduce el colesterol LDL plasmático (por mayor actividad del receptor hepático de LDL).

Figura 1. Efecto de los medicamentos para la obesidad sobre el peso corporal en personas con obesidad sin diabetes, expresado como pérdida de peso neta de placebo en ensayos controlados aleatorizados (análisis ITT-LOCF o por régimen de tratamiento).

Figura 2. Efectos multiorgánicos del agonismo de los receptores de GLP-1 (flechas azules), GIP (flechas naranjas) y glucagón (flechas rojas).

5. Agonismo dual GLP-1/GIP: tirzepatida

El potencial del poliagonismo se demostró con la extraordinaria pérdida de peso lograda por la tirzepatida, agonista dual de los receptores GLP-1R/GIPR. En el ensayo controlado aleatorizado SURMOUNT-1, el tratamiento con tirzepatida 15 mg subcutáneos/semana produjo una pérdida de peso del 18 % neta de placebo (21 % de pérdida total) a las 72 semanas en personas con obesidad, y el 40 % de los participantes tratados con la dosis más alta lograron una reducción del 25 % o más del peso corporal.

El uso de tirzepatida requiere un período inicial de escalada de dosis para atenuar los efectos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) típicamente asociados a los agonistas de GLP-1R, que si bien ocurren con frecuencia, rara vez motivan la interrupción del tratamiento.

6. Agonismo dual GLP-1/glucagón: survodutide

Survodutide (BI 456906) es un agonista dual del receptor de glucagón y del receptor de GLP-1, desarrollado por Boehringer Ingelheim, que representa una hipótesis mecanística distinta: prescindir del agonismo de GIP y combinar GLP-1 con glucagón, apostando a los efectos hepáticos y de gasto energético de este último.

El programa de fase 3 SYNCHRONIZE incluyó dos ensayos pivotales: SYNCHRONIZE-1, en adultos con sobrepeso u obesidad sin diabetes tipo 2, y SYNCHRONIZE-2, en adultos con obesidad y diabetes tipo 2. Los resultados de SYNCHRONIZE-1, presentados en las Sesiones Científicas 2026 de la American Diabetes Association y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine, mostraron una pérdida de peso sostenida de hasta el 16,6 % en promedio a las 76 semanas (estimando de eficacia), frente al 3,2 % con placebo, y hasta el 85,1 % de los participantes tratados lograron una reducción de peso corporal igual o mayor al 5 %.

En el sub-estudio SYNCHRONIZE-MASLD, orientado a pacientes con hígado graso metabólico (MASLD) y obesidad, seis de cada diez participantes tratados alcanzaron la normalización de la grasa hepática a las 48 semanas, lo que refuerza la hipótesis de que el componente glucagón aporta beneficios hepáticos específicos, independientes de la pérdida de peso global.

7. Triple agonismo GLP-1/GIP/glucagón: retatrutida

Retatrutida (LY3437943) es el primer triple agonista GIP/GLP-1/glucagón en alcanzar desarrollo clínico avanzado. En su ensayo de fase 2 en personas con obesidad, la dosis de 12 mg produjo una pérdida de peso del 24,2 % a las 48 semanas, sin evidencia de meseta (plateau) hacia el final del período de observación, y con reducciones de grasa hepática de hasta el 82-86 % en participantes con esteatosis hepática asociada.

En mayo de 2026, Eli Lilly anunció los resultados del ensayo pivotal de fase 3 TRIUMPH-1, realizado en 2.339 adultos con obesidad o sobrepeso y al menos una comorbilidad asociada, sin diabetes. A las 80 semanas, la dosis de 12 mg produjo una pérdida de peso promedio del 28,3 % (31,9 kg), y el 45,3 % de los participantes en esa dosis alcanzaron una reducción de peso igual o mayor al 30 % —un umbral históricamente asociado a la cirugía bariátrica—. En el sub-grupo que continuó tratamiento hasta la semana 104, la pérdida de peso llegó al 30,3 %.

El perfil de seguridad fue en general consistente con el de otras terapias basadas en incretinas, con predominio de eventos gastrointestinales (náuseas 42,4 %, vómitos 25,3 %, diarrea 32,0 % en la dosis de 12 mg) y una tasa de discontinución por eventos adversos del 11,3 % en esa dosis. Un hallazgo distintivo fue la aparición de disestesias (hormigueo cutáneo) en el 12,5 % de los participantes con dosis alta, un efecto adverso menos característico de los agonistas duales previos.

El programa TRIUMPH incluye además TRIUMPH-4 (obesidad con artrosis de rodilla, con resultados positivos en diciembre de 2025) y ensayos en curso en diabetes tipo 2 (TRANSCEND) y enfermedad cardiovascular establecida (TRIUMPH-3), además de un estudio dedicado de resultados cardiovasculares (TRIUMPH-Outcomes) cuyos resultados no estarán disponibles al momento de una eventual aprobación inicial. La presentación de una solicitud regulatoria (NDA) ante la FDA se espera hacia fines de 2026, con una aprobación no anterior a 2027-2028.

8. Combinaciones incretina-amilina: CagriSema

Un enfoque complementario al poliagonismo de receptores de incretinas es la combinación de un agonista de GLP-1R con un análogo de amilina de acción prolongada. CagriSema es la combinación en dosis fija de semaglutida 2,4 mg y cagrilintida 2,4 mg (análogo de amilina), desarrollada por Novo Nordisk.

El programa de fase 3 REDEFINE incluyó los ensayos REDEFINE 1 (adultos con sobrepeso u obesidad sin diabetes) y REDEFINE 2 (adultos con obesidad y diabetes tipo 2), ambos de 68 semanas de duración, con resultados presentados en las Sesiones Científicas 2025 de la American Diabetes Association y publicados en The New England Journal of Medicine. En REDEFINE 1, la pérdida de peso promedio con CagriSema fue del 20,4 % bajo el estimador de política de tratamiento (22,7 % bajo el estimador de producto del ensayo, es decir, en quienes adhirieron completamente al tratamiento), frente al 14,9 % con semaglutida sola, 11,5 % con cagrilintida sola y 3 % con placebo. El 60 % de los participantes tratados con CagriSema alcanzó una pérdida de peso igual o mayor al 20 %, y el 23 % perdió un 30 % o más de su peso corporal.

Estos resultados sugieren que el mecanismo de la amilina —relacionado con la saciedad y la regulación del vaciamiento gástrico, con acción complementaria a la del GLP-1 sobre circuitos cerebrales de regulación hedónica y homeostática del apetito— aporta un beneficio aditivo clínicamente relevante por sobre la monoterapia con semaglutida. Novo Nordisk presentó en diciembre de 2025 una solicitud de aprobación (NDA) ante la FDA para CagriSema en el manejo de peso, con una decisión regulatoria esperada hacia fines de 2026.

9. Cuadro comparativo de eficacia

La siguiente tabla resume, con fines pedagógicos, los resultados de eficacia de los principales agentes discutidos en este módulo. Los valores corresponden a la dosis más alta evaluada en cada ensayo pivotal y no deben interpretarse como comparaciones directas entre estudios, dado que difieren en diseño, población y duración.

Fármaco	Mecanismo	Ensayo (fase)	Pérdida de peso (dosis más alta)	Duración
Semaglutida 2,4 mg	Agonista GLP-1R	STEP 1 (3)	≈12 % neta de placebo	68 semanas
Tirzepatida 15 mg	Agonista dual GLP-1R/GIPR	SURMOUNT-1 (3)	≈18 % neta de placebo (21 % total)	72 semanas
Survodutide 6,0 mg	Agonista dual GLP-1R/GCGR	SYNCHRONIZE-1 (3)	16,6 % (estim. de eficacia)	76 semanas
CagriSema 2,4/2,4 mg	GLP-1R + análogo de amilina	REDEFINE 1 (3)	20,4-22,7 % según estimador	68 semanas
Retatrutida 12 mg	Triple agonista GIP/GLP-1R/GCGR	TRIUMPH-1 (3)	28,3 % (30,3 % a 104 semanas)	80 semanas

Nota: los datos de retatrutida (TRIUMPH-1) y survodutide (SYNCHRONIZE-1) corresponden a comunicaciones de 2026 y deben considerarse resultados preliminares/topline hasta la publicación completa de los estudios; los de CagriSema (REDEFINE 1) y tirzepatida (SURMOUNT-1) cuentan ya con publicación completa revisada por pares.

10. Seguridad, tolerabilidad y preguntas abiertas

El perfil de seguridad de toda la clase de poliagonistas está dominado por eventos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), generalmente de intensidad leve a moderada, transitorios y manejables mediante escalada gradual de dosis. Las tasas de discontinución por eventos adversos, si bien no despreciables, se han mantenido en general por debajo del 15 % en los ensayos de fase 3.

Composición corporal y masa magra

Una pregunta central, y aún parcialmente abierta, es la proporción de la pérdida de peso atribuible a masa grasa frente a masa magra (muscular). Con pérdidas de peso que en retatrutida superan el 28-30 %, la preservación de la masa muscular y de la densidad ósea se vuelve clínicamente relevante, en particular en poblaciones de mayor edad o con sarcopenia basal. Este aspecto es objeto de reporte secundario en los estudios en curso y debe ser monitoreado activamente en la práctica clínica.

Reganancia de peso al suspender el tratamiento

La evidencia disponible con agonistas de GLP-1 (extensiones de STEP 1 y STEP 4) indica una reganancia sustancial de peso tras la discontinuación del tratamiento, lo que refuerza la noción de que la obesidad debe abordarse como una enfermedad crónica que requiere, en la mayoría de los casos, tratamiento farmacológico sostenido en el tiempo —de forma análoga a la hipertensión arterial o la diabetes—.

Resultados cardiovasculares

Semaglutida ya cuenta con evidencia de reducción de eventos cardiovasculares mayores en población con enfermedad cardiovascular establecida (ensayo SELECT). Para los poliagonistas más recientes, los estudios de resultados cardiovasculares dedicados (por ejemplo, TRIUMPH-Outcomes para retatrutida) están en curso y sus resultados —esperables recién dentro de 3 a 4 años— serán determinantes para el posicionamiento definitivo de estos fármacos en el algoritmo terapéutico.

💡 Punto de discusión para la cátedra ¿Qué implicancias tiene para los sistemas de salud latinoamericanos la ausencia de datos de resultados duros (eventos cardiovasculares, mortalidad, calidad de vida a largo plazo) al momento de una eventual aprobación regulatoria basada en un desenlace subrogado como el peso corporal?

11. Implicancias para la gestión y la economía de la salud

Desde la perspectiva de la gestión sanitaria, la llegada de fármacos con eficacia comparable a la cirugía bariátrica plantea desafíos estructurales para los financiadores (obras sociales, prepagas y aseguradoras) y para los prestadores en la región.

Costo y sostenibilidad financiera: se trata de tratamientos crónicos, de alto costo por paciente/año, dirigidos a una población numerosa (la obesidad afecta a una proporción creciente de la población adulta), lo que genera un impacto presupuestario potencialmente disruptivo si la cobertura se universaliza sin criterios de priorización clínica.
Criterios de acceso y priorización: la definición de umbrales de indicación (IMC, comorbilidades asociadas, fracaso previo de modificación del estilo de vida) resulta clave para equilibrar equidad de acceso y sostenibilidad del sistema.
Continuidad del tratamiento: dado el fenómeno de reganancia de peso al discontinuar el tratamiento, los modelos de cobertura deben contemplar la cronicidad del abordaje, con las implicancias presupuestarias de sostener el beneficio en el tiempo.
Impacto en otras líneas de gasto: una reducción sostenida de peso podría, a mediano plazo, disminuir la incidencia de diabetes tipo 2, eventos cardiovasculares, cirugía bariátrica y ciertas complicaciones osteoarticulares, con el consiguiente ahorro potencial que debe ser modelizado con horizontes temporales realistas (5-10 años) y no solo a partir del costo inicial del fármaco.
Gestión clínica integrada: la incorporación de estos tratamientos requiere programas estructurados de seguimiento nutricional, control de eventos adversos, monitoreo de composición corporal y trabajo interdisciplinario, lo que impone requisitos organizacionales a las instituciones prestadoras.

La discusión sobre financiamiento de la obesidad como enfermedad crónica se inscribe, en la región, en el debate más amplio sobre los roles diferenciales de obras sociales, prepagas y seguros privados en la cobertura de tratamientos de alto costo, y sobre los mecanismos de priorización explícita que permitan sostener el acceso equitativo sin comprometer la solvencia de los sistemas de salud.

12. Perspectivas futuras y conclusiones

El desarrollo de poliagonistas de GLP-1R, GIPR y GCGR —y de combinaciones incretina-amilina como CagriSema— marca una nueva era en la farmacoterapia de la obesidad. La magnitud de la pérdida de peso lograda por retatrutida en su programa de fase 3 (hasta 28-30 %) constituye un avance que aproxima los resultados farmacológicos a los de la cirugía bariátrica, y es probable que sea bien recibido por pacientes, médicos y —con matices— por los financiadores del sistema de salud.

Dado que la farmacoterapia eficaz de la obesidad requerirá, en la mayoría de los casos, tratamiento a largo plazo —si no de por vida—, resulta central profundizar en: la adherencia y eficacia sostenida en el tiempo; los efectos sobre comorbilidades de la obesidad, en particular los resultados cardiovasculares; la seguridad a largo plazo, incluyendo los posibles efectos adversos sobre la masa muscular y la salud ósea; y el costo de la terapia con poliagonistas, con sus implicancias para el acceso equitativo en los sistemas de salud de la región.

Una mayor comprensión de los mecanismos responsables de los efectos clínicos y metabólicos de los poliagonistas, del balance óptimo de agonismo receptorial necesario para maximizar beneficios y minimizar riesgos, y de la heterogeneidad de respuesta entre pacientes y poblaciones, será fundamental para orientar tanto el desarrollo de nuevos fármacos como su incorporación racional a la práctica clínica y a los esquemas de cobertura en América Latina.

13. Referencias bibliográficas

Malik IO, Petersen MC, Klein S. GLP-1, GIP, and glucagon receptor poly-agonists: a new era in obesity pharmacotherapy. Obesity (Silver Spring). 2022. PMCID: PMC9420816.

Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021;384:989-1002.

Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity (SURMOUNT-1). N Engl J Med. 2022;387:205-216.

Jastreboff AM, et al. Triple-hormone-receptor agonist retatrutide for obesity — a phase 2 trial. N Engl J Med. 2023;389:514-526.

Rosenstock J, et al. Retatrutide, a GIP, GLP-1 and glucagon receptor agonist, for people with type 2 diabetes: phase 2 trial. Lancet. 2023;402(10401):529-544.

Loomba R, et al. Triple hormone receptor agonist retatrutide for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: a randomized phase 2a trial. Nat Med. 2024;30:2037-2048.

Eli Lilly and Company. Lilly’s triple agonist, retatrutide, delivered powerful weight loss in pivotal Phase 3 obesity trial (TRIUMPH-1). Comunicado de prensa, 21 de mayo de 2026.

le Roux CW, et al. Survodutide for treatment of obesity: baseline characteristics of participants in SYNCHRONIZE-1. Diabetes Obes Metab. 2026;28(1):337-346.

Wharton S, et al. Baseline characteristics in the SYNCHRONIZE-2 randomized phase 3 trial of survodutide. Diabetes Obes Metab. 2026;28(2):1490-1498.

Boehringer Ingelheim. Survodutide achieved significant weight loss of 16.6% in Phase III trial SYNCHRONIZE-1. Comunicado de prensa, abril de 2026; datos completos presentados en ADA 2026 Scientific Sessions y publicados en NEJM.

Garvey WT, et al. (REDEFINE 1). Coadministered cagrilintide and semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2025.

Lingvay I, et al. (REDEFINE 2). Cagrilintide-semaglutide in adults with overweight or obesity and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025.

Lincoff AM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes (SELECT). N Engl J Med. 2023;389:2221-2232.

Análisis de Sistemas de Seguros de Salud en Argentina

Estoy analizando para mis lectores sistemas de seguros de salud en Argentina que se lanzaron sin muchas explicaciones, lo que ha generado cierta incertidumbre entre los potenciales usuarios. Es fundamental que nos detengamos a reflexionar sobre cómo será el reacomodamiento de este nuevo actor en el sistema de salud argentino, así como la forma en que lo recibirán los usuarios. A medida que evaluamos este contexto, también es crucial considerar cuáles serán los argumentos de marketing que se emplearán para atraer a los jóvenes sanos y empleados, un segmento que tradicionalmente no ha mostrado un gran interés en los planes de salud. Es probable que las personas, que son muy conservadoras en cuestiones de salud, interpreten esta oferta de manera distinta, por lo que las compañías prepagas deberán adaptar sus estrategias. Si las comunicaciones no son efectivas y no logran conectar con los usuarios, los prepagos enfrentarán dificultades significativas para incorporar a sus nuevos beneficiarios, lo que podría afectar su sostenibilidad en el mercado. Creo que es importante observar esto detenidamente, ya que el éxito de estos sistemas depende no solo de su estructura, sino también de la confianza que logren generar en una población que valora profundamente la seguridad en la atención médica.

1. Introducción y marco conceptual

Los tres sistemas analizados en este trabajo — Suiza, Países Bajos y Singapur — comparten un rasgo que los distingue de los modelos tipo Servicio Nacional de Salud (financiamiento fiscal directo, como Reino Unido o Canadá) y de los modelos de seguridad social clásica bismarckiana (aportes patronales-obreros a fondos únicos, como Alemania en su rama GKV): en los tres casos, el aseguramiento de salud se organiza mediante la compra, obligatoria o cuasi-obligatoria, de un instrumento de seguro por parte del individuo, con participación relevante de administradores no estatales (privados en Suiza y Países Bajos; un fondo público único con lógica actuarial individual en Singapur).

El objetivo de este trabajo es comparar los tres modelos en sus dimensiones estructurales — mandato, suscripción de riesgo, mecanismo de pago, compensación entre aseguradores, techos de cobertura y redes de contención — para identificar qué combinaciones de diseño institucional logran conciliar competencia o eficiencia con equidad y acceso universal, y qué lecciones son trasladables a la discusión sobre prepagas y seguros de salud en Argentina desarrollada en trabajos previos de esta serie.

2. Suiza: el seguro privado obligatorio sin empleador

Desde 1994, todo residente en Suiza debe comprar por ley federal un seguro de salud básico, regulado por la Ley Federal de Seguro de Enfermedad (LAMal en francés e italiano, KVG en alemán), que cubre un catálogo prestacional único y uniforme en todo el país.

2.1 Suscripción y no discriminación

Los aseguradores están obligados a ofrecer el seguro básico a cualquier persona, sin poder establecer condiciones relacionadas con edad, sexo o estado de salud. Si bien el nivel de la prima puede variar entre compañías, dentro de una misma aseguradora debe ser idéntico para todos los asegurados del mismo grupo etario y región geográfica, independientemente de sexo o estado de salud. Esta regla de no discriminación no rige para el seguro complementario, de naturaleza privada y con primas ajustadas por riesgo.

2.2 Estructura de costo compartido

El asegurado paga parte del costo del tratamiento mediante un deducible anual (franquicia) que el propio asegurado elige, entre CHF 300 y un máximo de CHF 2.500 para un adulto (con la prima ajustada en consecuencia), y un coseguro del 10% sobre el excedente del deducible hasta un tope anual de CHF 700.

2.3 Presión de costos reciente

Las primas subieron 8,7% en 2024, 6% en 2025 y 4,4% en 2026, llegando a un promedio nacional de CHF 393,30 mensuales — el incremento más moderado en cuatro años, aunque el nivel de reservas de los aseguradores (cerca de CHF 7.800 millones en 2025) contribuyó a moderar el último aumento. El costo varía enormemente según el cantón de residencia: la prima básica de un adulto en 2026 ronda los CHF 562 mensuales en Ginebra y cerca de CHF 317 en Zug.

2.4 Corrección distributiva y compensación de riesgo

Dado que la prima es plana dentro de cada categoría etaria y no se ajusta por ingreso, el sistema corrige la regresividad mediante subsidios cantonales: para familias de ingresos bajos y medios, los cantones deben reducir en al menos 80% las primas de los hijos y en al menos 50% las de jóvenes en formación. A nivel de aseguradores, un esquema de compensación de riesgo redistribuye fondos entre compañías según el perfil de riesgo de sus carteras, neutralizando el incentivo a seleccionar población sana.

3. Países Bajos: competencia gestionada con compensación de riesgo sofisticada

La reforma de 2006 (Zorgverzekeringswet, Zvw) fusionó los sistemas público y privado previos en un modelo único de «competencia gestionada», con seguro básico obligatorio para todos los residentes y prohibición explícita de discriminación por parte de los aseguradores.

3.1 Obligatoriedad y no discriminación

La ley obliga a todo residente a contratar seguro, salvo excepciones específicas (por ejemplo personal militar), y obliga a los aseguradores a aceptar a todos los solicitantes y proveer los servicios de salud esenciales. Las primas no pueden estar relacionadas con el estado de salud ni con la edad del asegurado, lo cual constituye una diferencia relevante frente a Singapur, como se verá más adelante.

3.2 Financiamiento tripartito

A diferencia de Suiza, en Países Bajos el financiamiento de la atención de corto plazo combina tres fuentes: 50% aportado por empleadores, 45% por el propio asegurado (a través de la prima nominal más una contribución relacionada con el ingreso) y 5% por el gobierno, principalmente para cubrir a menores de edad.

3.3 Costo compartido y prima de referencia

Existe un deducible obligatorio (eigen risico) de €385 en 2026, ampliable voluntariamente hasta €885, del cual están exceptuados los servicios de médico de cabecera y la atención obstétrica. La prima nominal promedio de la cobertura básica en 2026 es de €159,30 mensuales, con una variación de aproximadamente 10% entre los distintos aseguradores que compiten por el mismo paquete básico.

3.4 El corazón técnico del sistema: la compensación de riesgo

El elemento más sofisticado del modelo neerlandés es su fondo de compensación de riesgo: los aseguradores reciben pagos de capitación ajustados según las características de riesgo de su cartera

—edad, sexo, consumo farmacéutico y grupos de diagnóstico mayores— financiados mediante contribuciones relacionadas con el ingreso que se centralizan en el fondo. El objetivo explícito es que mantener una cartera de asegurados sana y joven deje de ser la única vía de rentabilidad para un asegurador, permitiendo que personas mayores o enfermas sean, en teoría, un riesgo igualmente rentable de asegurar.

Cuadro de texto: Idea clave
La paradoja neerlandesa: la reforma de 2006 se presentó como introducción del mercado en la salud, pero terminó fortaleciendo el poder regulatorio estatal, ya que es el gobierno —no los aseguradores— quien define la cobertura del paquete estándar y el rango de las primas permitidas.

4. Singapur: MediShield Life dentro de una arquitectura de cuatro capas

El caso singapurense exige una lectura distinta: MediShield Life no es, por sí solo, el eje del financiamiento de la salud, sino la capa intermedia de un sistema compuesto por subsidios directos, ahorro obligatorio, seguro catastrófico y una red de contención final. Encasillarlo simplemente como «seguro de salud» —equivalente a los casos suizo y neerlandés— sería una simplificación que oculta su lógica de diseño.

4.1 Las cuatro capas del sistema

Subsidios gubernamentales directos en el punto de atención en instituciones públicas, según clase de sala y estatus de residencia.
- MediSave (1984): plan de ahorro obligatorio en el que los trabajadores contribuyen entre 8% y 10,5% de su salario mensual, con aportes adicionales ocasionales del Estado.
- MediShield Life (2015, sucesor de MediShield de 1990): seguro de salud básico administrado por el CPF Board que cubre grandes facturas hospitalarias y tratamientos ambulatorios costosos, como diálisis y quimioterapia.
- MediFund (1993): red de contención final para quien no puede cubrir el saldo remanente tras subsidios, MediShield Life y MediSave.

4.2 Cobertura automática y sin discriminación por salud

Todos los ciudadanos y residentes permanentes quedan cubiertos automáticamente por MediShield Life desde el nacimiento o desde la obtención de ese estatus, sin necesidad de solicitud, incluyendo a quienes tienen condiciones preexistentes graves.

4.3 La diferencia estructural: prima por edad y pago con ahorro

A diferencia de Suiza y Países Bajos, las primas de MediShield Life sí varían según banda etaria específica, aunque no según el estado de salud. Y a diferencia de ambos casos europeos, el mecanismo de pago no es el ingreso corriente sino el ahorro previamente acumulado: las primas se deducen automáticamente de la cuenta MediSave del asegurado, y si el saldo no alcanza, se puede aportar en efectivo o recurrir al MediSave de un familiar.

4.4 Un seguro con techo, que empuja al complemento privado

El diseño de beneficios de MediShield Life está calibrado para el tratamiento subsidiado en salas de clase B2/C de hospitales públicos; quien opta por salas A/B1 o un hospital privado sigue cubierto, pero el pago cubre una proporción menor de la factura. Esta característica explica por qué se estima que el 70% de los singapurenses adquirió un Plan Integrado (Integrated Shield Plan) que combina MediShield Life con un componente de seguro privado adicional — el complemento no es una opción marginal, como en Europa, sino la norma de facto.

4.5 Una crítica interna relevante

Vale la pena registrar una advertencia planteada por comentaristas del propio sistema de salud singapurense: el saldo típico acumulado en una cuenta MediSave puede resultar insuficiente para cubrir varios años de tratamiento en una condición catastrófica, y si esos fondos se destinan a pagar directamente facturas médicas, puede no quedar saldo disponible para pagar las primas de MediShield Life en el período de vida en que más se necesita cobertura.

5. Cuadro comparativo integral

Dimensión	Suiza (LAMal/KVG)	Países Bajos (Zvw)	Singapur (MediShield Life)
Año de reforma clave	1994 (obligatoriedad universal)	2006 (Zvw, competencia gestionada)	1990 MediShield; 2015 MediShield Life
Mandato individual	Sí, estricto	Sí, estricto	Automático, sin trámite
Naturaleza del asegurador	Privado, sin fines de lucro en básico	Privado, mayoritariamente sin fines de lucro	Fondo público único (CPF Board)
Ajuste de prima por edad	Limitado (3 categorías amplias)	No	Sí, por banda etaria específica
Ajuste de prima por salud/sexo	No	No	No
Mecanismo de pago de prima	Ingreso corriente/bolsillo	Ingreso corriente + aporte salarial (50% empleador)	Ahorro obligatorio previo (MediSave)
Compensación de riesgo entre aseguradores	Sí	Sí, muy sofisticada (edad, sexo, diagnóstico)	No aplica (asegurador único)
Techo de cobertura	Sin techo explícito en plan básico	Sin techo explícito en plan básico	Con techo: pagos acotados a sala subsidiada
Rol del ahorro individual obligatorio	No existe	No existe	Central (MediSave)
Complemento privado típico	Seguro suplementario (LCA) opcional	Seguro complementario opcional	Integrated Shield Plan, usado por ~70% de la población
Red de contención final	Subsidios cantonales a la prima	Zorgtoeslag (subsidio de renta)	MediFund

Nota: cuadro de síntesis a fines pedagógicos; cada sistema contiene matices regulatorios adicionales que exceden el alcance de esta comparación.

6. Análisis crítico: tres respuestas a un mismo problema

Los tres países enfrentan el mismo desafío técnico —evitar la selección de riesgo por parte de los aseguradores y, al mismo tiempo, sostener la solvencia del sistema frente al envejecimiento poblacional y la inflación médica— pero lo resuelven con arquitecturas de incentivos claramente distintas.

6.1 Suiza y Países Bajos: neutralizar el incentivo del asegurador

Ambos países permiten múltiples aseguradores privados en competencia, y neutralizan el riesgo de selección adversa mediante dos herramientas combinadas: la prohibición legal de discriminar por salud o edad al fijar la prima, y un fondo de compensación de riesgo que transfiere recursos hacia los aseguradores con carteras de mayor riesgo. La diferencia entre ambos es de sofisticación técnica: el modelo neerlandés ajusta la compensación por variables clínicas (diagnóstico, consumo farmacéutico), mientras que el suizo trabaja con categorías etarias y regionales más amplias.

6.2 Singapur: trasladar el riesgo financiero al individuo mediante ahorro

Singapur evita el problema de la selección de riesgo de una manera distinta: al no haber competencia de aseguradores privados en el nivel básico —MediShield Life es un fondo público único—, no existe el incentivo de descreme que sí debe neutralizarse en Suiza y Países Bajos. En cambio, el sistema traslada una parte sustancial del riesgo financiero al individuo a través del ahorro obligatorio (MediSave), lo cual reduce la exposición fiscal del Estado pero concentra el riesgo de insuficiencia de fondos exactamente en el momento del ciclo de vida —vejez y enfermedad catastrófica— en que la necesidad de cobertura es mayor.

6.3 El lugar del seguro complementario privado

En los tres países existe un mercado de seguro privado complementario, pero su función es distinta: en Suiza y Países Bajos es una mejora de confort y libre elección sobre una cobertura básica ya integral; en Singapur, dado el techo estructural de MediShield Life en la cobertura de salas no subsidiadas, el plan integrado privado funciona como una extensión casi necesaria para quien no acepta la atención en salas B2/C, alcanzando a siete de cada diez residentes.

7. Lecciones para la discusión argentina

La compensación de riesgo entre aseguradores —ausente en el debate regulatorio argentino entre obras sociales, prepagas y compañías de seguros— es la herramienta técnica central que permite a Suiza y Países Bajos sostener competencia privada sin sacrificar equidad; su ausencia en Argentina ayuda a explicar el fenómeno de descreme hacia las prepagas de mayores ingresos descripto en trabajos previos de esta serie.
La prohibición estricta de discriminar por salud o edad en la prima básica, combinada con subsidios de renta focalizados (cantonales en Suiza, zorgtoeslag en Países Bajos), separa el problema de la equidad de acceso del problema de la sostenibilidad actuarial — dos problemas que en el debate argentino tienden a mezclarse.
El caso de Singapur advierte sobre los límites de trasladar el riesgo financiero al ahorro individual: un esquema de MediSave sin capa de seguro catastrófico robusta puede dejar desprotegida a la población justo en el tramo de mayor necesidad, una lección pertinente para cualquier propuesta de cuentas de ahorro médico en la región.
Ningún país logra evitar completamente el mercado de seguro complementario privado; el diseño de política pública relevante no es prohibirlo, sino asegurar que la cobertura básica — obligatoria y no discriminatoria— sea suficientemente integral para que el complemento sea una mejora de confort y no una condición de acceso a la atención adecuada.

8. Conclusión

Suiza, Países Bajos y Singapur demuestran que no existe una única forma de organizar el seguro de salud como eje del financiamiento sanitario. Suiza y Países Bajos comparten una misma familia de diseño —aseguradores privados en competencia regulada, con compensación de riesgo como pieza técnica central— mientras que Singapur construye una arquitectura de capas donde el seguro catastrófico convive con el ahorro obligatorio y una red de contención estatal, evitando la competencia de aseguradores en el nivel básico. Para la discusión sobre financiamiento de salud en Argentina, la lección más transferible no es la copia de un modelo específico, sino el principio común a los tres casos: la sostenibilidad de un sistema de seguro de salud multiactor depende menos de la existencia de competencia que de los mecanismos técnicos —compensación de riesgo, prohibición de discriminación, subsidios focalizados— que impiden que esa competencia se traduzca en selección de riesgo.

9. Referencias

Commonwealth Fund. International Health Care System Profiles: Singapore. 2026.

Enthoven AC, van de Ven WPMM. Going Dutch — managed-competition health insurance in the Netherlands. New England Journal of Medicine. 2007;357(24):2421-2423.

Federal Office of Public Health (FOPH/BAG), Suiza. Health insurance premium costs: FAQs and useful links. 2026. Ministry of Health, Singapur. MediShield Life. Actualizado 2026.

P4H Network. Netherlands’ Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet). 2025.

van der Schors W, Varkevisser M. Small steps, big change: forging a public-private health insurance system in the Netherlands. Social Science & Medicine. ScienceDirect, 2020.

Wikipedia contributors. Healthcare in Switzerland; Healthcare in the Netherlands. Consultado julio 2026 (usado solo como referencia orientativa, no como fuente primaria académica).

Seguros de Salud en Argentina: Lo Que Debes Saber

Dr. Carlos Alberto Díaz

En las últimas semanas surgió la autorización de la superintendencia de servicios de salud para comercializar los seguros de salud con cobertura prestacional. De este anuncio nos surgen las intrigas, las dudas y suponer que puede ocurrir. Es prematuro abrir una crítica o comentarios o dar respuestas en el ámbito académico.

Primero debo decir que un paciente cuando firma un contrato de cobertura de salud en Argentina, rara vez sabe bajo que lógica jurídica y financiera esta comprando protección para su salud. Puede tratarse de una obra social, una prepaga, o una póliza de una compañía de seguros, y aunque los tres pometen “cubrir la salud” responden a marcos regulatorios, modelos de negocio y filosofías de riesgo profundamente diferentes. Esta confusión no es inocente: tiene consecuencias sobre el acceso, la calidad y el gasto de bolsillo en cada persona o familia. Esto se agrava en un contexto como el que transcurre de inflación médica que corre por delante de la capacidad de financiamiento y de pago para una buena parte de la población.

Es una cuestión de dos lógicas y un mismo mercado:

Las prepagas se consolidaron en argentina bajo una lógica de gestión integrada, administra riesgo, y al mismo tiempo, organiza o controla la red de prestadores que va a atender a su afiliado. Muchas prepagas son de hecho, dueñas de sanatorios, clínicas o hospitales privadas, mantiene también contratos de largo plazo con ellos. Un modelo que compite con las obras sociales con una cartilla más amplia y lugares de interior de un nivel que generan una percepción superior. También combina proveedor con prestador, asegurador y proveedor en un mismo techo, con todas las tensiones que eso implica: quien paga la prestación también decide cuánta prestación autoriza.

El seguro de salud, en cambio, proviene de la tradición actuarial pura del seguro patrimonial: mancomuna riesgo, cobra una prima ajustada a ese riesgo, y responde ante el siniestro con un reintegro o un pago dentro de una suma asegurada. No gestiona sanatorios ni médicos como regla general; gestiona pólizas. Es el mismo principio que asegura un auto o una vivienda, aplicado al cuerpo humano — con todo lo que esa analogía tiene de virtud técnica y de límite ético.
Conviene no perder de vista que ambos modelos comparten un mismo problema de fondo, heredado de toda la teoría del seguro: el riesgo moral y la selección adversa. La diferencia no está en si estos fenómenos existen — existen en los tres esquemas, incluida la obra social — sino en qué herramientas usa cada uno para mitigarlos: la prepaga recurre a la auditoría médica y la gestión de cartilla; el seguro, a la suscripción actuarial, los cuestionarios de salud y los períodos de carencia.

Breve genealogía: de la mutualidad al negocio financiero
Es útil recordar de dónde viene cada figura para entender por qué compiten hoy en el mismo terreno sin hablar el mismo idioma regulatorio. Las obras sociales argentinas surgieron de la tradición mutualista y sindical de mediados del siglo XX, con aportes obligatorios ligados al salario y una vocación explícitamente solidaria. Las prepagas emergieron después, en los años setenta y ochenta, como respuesta de sectores medios y altos que buscaban una atención más ágil que la de las obras sociales sindicales, construyendo paulatinamente su propia red sanatorial.
Las compañías de seguros llegaron a la salud desde otro lugar: el ramo de accidentes personales y de vida, ampliado luego hacia el reintegro de gastos médicos y, más recientemente, hacia pólizas de salud de alta cobertura para segmentos ejecutivos y corporativos. No construyeron sanatorios ni cartillas propias como estrategia central; construyeron capacidad técnica de suscripción de riesgo, reservas y reaseguro. Esa diferencia de origen explica por qué hoy, cuando ambas figuras convergen comercialmente, siguen respondiendo a dos supervisores, dos culturas regulatorias y
dos vocabularios de cobertura distintos.

La prepaga: fortaleza en la gestión, debilidad en el techo regulatorio difuso
La ventaja de la prepaga es la integración: cuando gestiona bien, puede coordinar la atención, invertir en prevención porque capitaliza el ahorro futuro, y ofrecer al paciente una experiencia relativamente fluida entre el consultorio y la internación. La Ley 26.682 la obliga a cubrir como piso el Programa Médico Obligatorio, sin techo prestacional explícito — una diferencia de fondo frente al seguro tradicional.
Pero esa misma integración es su vulnerabilidad estructural: al ser juez y parte, el incentivo económico de contener costos puede chocar con el interés clínico del paciente, y la judicialización creciente de autorizaciones y prácticas de alto costo es la evidencia más visible de esa tensión no resuelta. A esto se suma la presión regulatoria sobre el valor de la cuota, que en varios períodos recientes generó un desfasaje entre el aumento autorizado y la inflación en insumos médicos, tecnología y honorarios — desfasaje que termina trasladándose, tarde o temprano, a la calidad prestacional o a la rentabilidad de los prestadores de la red.

El seguro de salud: transparencia actuarial, protección acotada
La compañía de seguros ofrece algo que la prepaga rara vez explicita con la misma claridad: una suma asegurada. El paciente sabe, en teoría, hasta dónde llega su cobertura. Esa transparencia actuarial es una virtud técnica — pero es también su límite más severo, porque un evento catastrófico (una terapia intensiva prolongada, un tratamiento oncológico de alto costo) puede superar la suma contratada y dejar al asegurado exactamente en el lugar del que el seguro debía protegerlo.
Además, al operar mayormente bajo modelo de reintegro, traslada al paciente una carga financiera inicial y una carga administrativa de gestión de comprobantes que la prepaga, integrada con su cartilla, le ahorra. Este rasgo no es menor desde la perspectiva de la equidad: quien no dispone de liquidez inmediata para adelantar una internación de alta complejidad encuentra en el reintegro una barrera de acceso que el modelo de cartilla cerrada, con todos sus defectos, no le impone de la misma manera.
Idea central
La prepaga vende gestión integrada con techo difuso; el seguro de salud vende transparencia actuarial con techo explícito.

Ninguna de las dos es superior en abstracto: son dos respuestas distintas a la misma pregunta — quién asume el riesgo residual cuando el costo de la enfermedad supera lo previsto.
La zona gris regulatoria

Lo que hace este debate urgente para la gestión sanitaria argentina es que la frontera entre ambos modelos se está diluyendo. Compañías de seguros arman cartillas de prestadores convenidos y compiten cara a cara con prepagas de primera línea en el segmento corporativo, mientras que persisten dos supervisores distintos — la Superintendencia de Servicios de Salud para las prepagas y la Superintendencia de Seguros de la Nación para las aseguradoras — con exigencias de cobertura mínima, transparencia de exclusiones y solvencia técnica que no están armonizadas
entre sí.
Esta asimetría regulatoria no es un detalle técnico: es la razón por la cual dos productos que el consumidor percibe como intercambiables tienen, en los hechos, coberturas de preexistencias, topes y obligaciones de cartilla completamente distintos. Un mismo folleto comercial puede hablar de «cobertura total» en ambos casos, cuando en uno hay un piso legal sin techo prestacional y en el otro un techo cuantitativo explícito por evento y por año.

La mirada internacional: lecciones para no reinventar la rueda
Otros sistemas ya atravesaron esta discusión y ofrecen puntos de referencia útiles. Chile, con las Isapres, unificó bajo un solo marco regulatorio a aseguradoras privadas que en la práctica funcionan como híbrido entre seguro y gestión de cartilla, aunque no sin las tensiones propias de la judicialización por tablas de factores de riesgo. Colombia, con las EPS, optó por un regulador único para todo agente que administre el aseguramiento en salud, independientemente de si su origen es mutual, cooperativo o comercial. Estados Unidos, en el otro extremo, mantiene aseguradoras
privadas bajo regulación estatal y federal superpuesta, con la Affordable Care Act imponiendo pisos de cobertura y prohibiendo la exclusión por preexistencias — una intervención regulatoria directa sobre lo que antes era terreno actuarial puro.
El denominador común de estas experiencias es que, tarde o temprano, el regulador tiende a intervenir sobre la lógica de suscripción de riesgo pura cuando la sociedad decide que el acceso a la salud no puede depender enteramente del cálculo actuarial individual. Argentina, con su tríada de obra social, prepaga y seguro bajo dos supervisores distintos, todavía no ha dado ese paso de
armonización explícita.

Lo que esto exige al paciente — y al gestor

Conclusión editorial
El paciente argentino navega hoy un sistema donde tres lógicas de aseguramiento conviven sin una gramática común. La prepaga gestiona; el seguro transfiere riesgo con transparencia acotada; la obra social solidariza. Mientras el regulador no unifique el lenguaje de las coberturas mínimas, exclusiones y topes entre estos tres mundos, la responsabilidad de entender la letra chica seguirá recayendo, injustamente, sobre quien menos herramientas tiene para leerla: el paciente en el momento en que más necesita protección.
La tarea pendiente no es elegir un ganador entre modelos de negocio, sino construir un piso común de derechos del asegurado — cobertura mínima, transparencia de exclusiones, límites a la selección de riesgo — que sea exigible sea cual sea el nombre que la póliza lleve en su carátula.
Hasta que eso ocurra, la gestión sanitaria seguirá teniendo, entre sus tareas silenciosas, la de traducir para el paciente lo que el mercado todavía no logra decir con una sola voz.

Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de la apendicitis

Operating room with surgical table, monitors, and equipment

Autores : Katerina Lin , MD , Theodore N. Pappas , MD , Dimitrios P. Moris , MD, Ph.D. y David R. Flum , MD, MPH.

Un hombre con apendicitisKaterina Lin, Doctora en Medicina

Un hombre de 28 años, previamente sano, acude al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo, náuseas y disminución del apetito. Sus constantes vitales son normales. La exploración física revela sensibilidad en la parte inferior derecha del abdomen sin rebote. Los análisis de laboratorio muestran un recuento de leucocitos de 12 000 por milímetro cúbico. La tomografía computarizada abdominal con contraste muestra dilatación apendicular y engrosamiento de la pared con infiltración de la grasa periapendicular. No se observa apendicolito, absceso ni perforación. Se diagnostica apendicitis aguda no complicada.Usted es el médico tratante del paciente y debe presentarle las opciones de apendicectomía o tratamiento conservador con antibióticos y seguimiento médico riguroso. Usted conversa con él sobre sus preferencias de atención y se entera de que desea evitar una recurrencia de la apendicitis y la necesidad de regresar al hospital. Expresa ciertas reservas sobre la cirugía. Le gustaría irse a casa lo antes posible, ya que cuida a su madre enferma y teme perder su trabajo si falta más días. Comprende las posibles ventajas y riesgos de ambos enfoques, quirúrgico y conservador, para tratar la apendicitis, pero señala que se siente muy abrumado al tener que decidir cuál es el mejor enfoque. Quiere saber qué recomienda usted. Debe considerar ambas opciones y decidir si recomendar el tratamiento quirúrgico o conservador para este paciente.

Opciones de tratamiento

¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría para este paciente? Fundamente su elección en la literatura, su propia experiencia, las guías publicadas y otra información relevante.1.Recomendar tratamiento quirúrgico.2.

Recomendar tratamiento no quirúrgico.

Para facilitar su decisión, solicitamos a expertos en la materia que resumieran la evidencia a favor de cada opción. Cada opción fue asignada a un experto por los editores, en lugar de ser elegida por el experto. Teniendo en cuenta su conocimiento del tema y los argumentos de los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

Opción 1

Recomendar gestión operativaTheodore N. Pappas, Doctor en MedicinaDimitrios P. Moris, Doctor en Medicina, Doctor en Filosofía.

Durante más de un siglo, la apendicectomía ha sido el tratamiento de elección para la apendicitis aguda no complicada, y es el enfoque que recomendamos para este hombre sano de 28 años. Si bien en las últimas décadas ha aumentado el interés por el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada, y los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que los antibióticos por sí solos pueden ser eficaces, ^¹ múltiples consideraciones impiden que sea el mejor enfoque para este paciente.La opción de tratamiento antibiótico inicial conlleva un mayor riesgo de recurrencia de apendicitis (con recurrencia, según análisis histopatológico, reportada en el 38% de los pacientes a los 10 años² , lo cual este paciente desea evitar. La recurrencia es más que una simple molestia. Puede resultar en visitas repetidas a urgencias y más ausencias imprevistas de la escuela o el trabajo, lo cual entra en conflicto con los objetivos del paciente. También puede llevar a la realización de pruebas de imagen adicionales y a una mayor exposición a antibióticos. Se podría argumentar que el paciente no tiene apendicolito y que, por lo tanto, su riesgo de recurrencia es menor. Sin embargo, ningún ensayo ha realizado un seguimiento de los pacientes durante el tiempo suficiente para definir el verdadero riesgo de recurrencia a lo largo de toda su vida³,

^lo cual es una consideración importante al asesorar a una persona joven en los Estados Unidos cuya esperanza de vida restante puede incluir cinco décadas más. Además, la falta de atención definitiva y la necesidad de una vigilancia constante ante los síntomas de recurrencia pueden acarrear cargas psicológicas continuas; factores que pueden ser difíciles de evaluar en los ensayos clínicos, pero que son relevantes para los adultos jóvenes que buscan certeza y volver a la normalidad.En contraste, las apendicectomías laparoscópicas en pacientes sanos se encuentran entre las operaciones abdominales de urgencia más seguras que se realizan actualmente en Estados Unidos. La mortalidad perioperatoria es mínima, las complicaciones mayores ocurren en el 2% de los casos,

^⁴ y la mayoría de los pacientes reciben el alta el mismo día o después de una noche de hospitalización. La recuperación suele ser rápida y el paciente puede retomar sus actividades habituales y su trabajo generalmente en cuestión de días, un plazo que coincide con su deseo de regresar pronto a casa para trabajar y cuidar a su madre enferma. Si bien tanto la apendicectomía como el tratamiento no quirúrgico con antibióticos están respaldados por la evidencia y son seguros a corto plazo, los beneficios y los riesgos difieren sustancialmente según la población de pacientes. Si este paciente fuera mayor o tuviera comorbilidades importantes, por ejemplo, podría ser razonable optar por el tratamiento no quirúrgico para evitar un mayor riesgo ^{quirúrgico.³}Observamos que el paciente expresa ciertas reservas respecto a la cirugía. Esta reticencia podría deberse a la preocupación por arrepentirse si se sometiera a la intervención. Al recomendar un tratamiento a pacientes como el descrito, les explicaríamos que, entre quienes se someten a una apendicectomía, la mayoría (del 75 al 100 %) no se arrepienten de la cirugía. ^5 Incluso si optara por un tratamiento conservador inicial, le recomendaríamos una apendicectomía ambulatoria electiva futura para reducir al máximo la probabilidad de recurrencia. ^6 En general, para este hombre sano de 28 años, la balanza se inclina claramente hacia el tratamiento quirúrgico definitivo, que resuelve el problema y minimiza el riesgo de recurrencia. Dada su edad, el excelente perfil de seguridad de la apendicectomía laparoscópica y la incertidumbre en torno al riesgo de recurrencia a lo largo de la vida tras el tratamiento antibiótico únicamente, recomendamos sin dudarlo el tratamiento quirúrgico para este paciente.

Opción 2

Recomendar tratamiento no quirúrgico David R. Flum, Doctor en Medicina, Máster en Salud Pública

La apendicitis aguda debe considerarse ahora una afección que depende de las preferencias del paciente. El término «dependiente de las preferencias» se refiere a afecciones en las que el valor de la intervención depende de la valoración individual del paciente sobre la relación entre beneficios y riesgos (por ejemplo, cirugía de próstata frente a radioterapia o terapia conservadora de mama frente a mastectomía). Para la mayoría de los pacientes con apendicitis, la decisión entre apendicectomía y antibióticos es precisamente eso: depende de la valoración del paciente sobre la relación entre beneficios y riesgos. Este paciente desea irse a casa lo antes posible y teme perder su trabajo si falta. También prefiere evitar una apendicitis recurrente. Recomiendo el tratamiento con antibióticos como primera opción.Varios ensayos controlados aleatorios han mostrado resultados mixtos, favoreciendo en diversos aspectos los antibióticos o la apendicectomía (Tabla 1). ⁸ Algunos pacientes priorizarán evitar la cirugía (del 59 al 75 % de los pacientes que toman antibióticos han evitado la cirugía en el seguimiento de 90 días), evitar la hospitalización (aproximadamente el 50 % de los pacientes que toman antibióticos evitan la hospitalización en su primer contacto) y un regreso más rápido al trabajo y al cuidado (5,3 días de trabajo perdidos, en promedio, con antibióticos frente a 8,7 con apendicectomía) sobre el beneficio de “una sola vez” de la apendicectomía. ¹ Estos pacientes pueden dar menor prioridad al riesgo de recurrencia con el enfoque de antibióticos como primera opción.El riesgo de recurrencia —otra preocupación de este paciente— es difícil de cuantificar porque no existe una definición estándar de recurrencia. Aunque el 46 % de los pacientes del ensayo CODA (Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy) que recibieron terapia antibiótica inicial en lugar de cirugía se sometieron a apendicectomía en un plazo de 2 años, ^⁷ este porcentaje incluía un 20 % que se sometió a cirugía en los 30 días siguientes, lo que algunos consideran un fracaso del tratamiento antibiótico para el episodio índice de apendicitis en lugar de una recurrencia. Entre los pacientes del ensayo CODA que no se sometieron a apendicectomía en los 30 días siguientes, el 28,6 % se sometió a apendicectomía al año siguiente⁹ ^; entre estos pacientes, el 83 % tenía una indicación clínica aguda sugestiva de apendicitis recurrente.⁷

^En un estudio de seguimiento realizado en Finlandia, aunque la incidencia acumulada de apendicectomía fue del 44,3 % a los 10 años, la incidencia de apendicectomía con apendicitis confirmada histopatológicamente fue solo del 37,8 %

^.²Al asesorar a pacientes con afecciones que dependen de sus preferencias, se espera que los médicos proporcionen información con el formato y el detalle adecuados para satisfacer las necesidades de los pacientes y que formulen preguntas para conocer sus preferencias y prioridades. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones pueden ser útiles para esto, y una herramienta de apoyo a la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento para la apendicitis (AppyOrNot.org) ha sido utilizada por miles de pacientes en todo el mundo.

¹⁰Para el paciente del caso clínico, primero le ofrecería la herramienta de apoyo a la toma de decisiones AppyOrNot y revisaría sus prioridades, que podrían ser salir del hospital lo antes posible y reincorporarse rápidamente al trabajo y al cuidado de familiares. Un enfoque que priorice los antibióticos se alinearía con dos de sus tres objetivos. Su deseo de evitar la recurrencia de la apendicitis obviamente favorece una apendicectomía inmediata, pero la mayoría de las personas no la padecen. Para ayudar a este hombre a conciliar prioridades contrapuestas, hablaría con él sobre si considera demasiado alto el riesgo de una apendicectomía (3 entre 10) en los próximos 90 días o el riesgo a largo plazo de recurrencia de la apendicitis (descrito anteriormente). No todos los pacientes consideran que ese riesgo sea demasiado alto.

¹¹La prioridad que el paciente le da a un regreso más rápido al trabajo sugiere que las consideraciones financieras influyen en la elección del tratamiento. Hasta el 44% de los adultos en Estados Unidos reportan dificultades para costear los gastos de atención médica.

¹² Más de 26 millones de estadounidenses no tienen seguro médico, y el grupo de personas sin seguro que crece más rápidamente son los adultos en edad laboral,

¹³ quienes presentan la mayor incidencia de apendicitis entre los adultos. Incluso entre los pacientes con seguro, muchos siguen estando insuficientemente asegurados debido a planes con deducibles altos que no brindan cobertura hasta que el paciente a veces ha pagado miles de dólares de su bolsillo. Con la posibilidad de evitar facturas médicas relacionadas con la hospitalización y la apendicectomía, y de permitir un regreso más rápido al trabajo, la estrategia de antibióticos como primera opción puede ser la preferida por muchos pacientes con preocupaciones financieras.Los pacientes que probablemente no se beneficien de una herramienta de apoyo a la toma de decisiones incluyen aquellos para quienes uno de los tratamientos no es una opción razonable; ejemplos de ello son aquellos con flemón grave (para el cual generalmente se recomiendan antibióticos intravenosos para evitar lo que probablemente se convertiría en un procedimiento quirúrgico más extenso) y aquellos con peritonitis generalizada, quienes se benefician de una apendicectomía urgente. Las personas con inmunosupresión, embarazo o afecciones coexistentes graves han sido excluidas de los ensayos controlados aleatorizados y pueden tener un mayor riesgo tanto si se someten a cirugía como si reciben antibióticos. La falta de información sobre la efectividad comparativa en estos grupos limita cualquier tipo de recomendación basada en la evidencia. Es importante señalar que incluso para aquellos con evidencia radiográfica de un apendicolito o perforación, la apendicitis aún debe considerarse una condición que depende de las preferencias. El apendicolito se asocia con una apendicitis más complicada y una mayor tasa de apendicectomía posterior (con un 41 % sometido a apendicectomía dentro de los 90 días),

¹ pero este nivel de riesgo puede ser aceptable para algunos pacientes. En un amplio ensayo controlado aleatorizado, la evidencia radiográfica de perforación (excluyendo abscesos, aire libre o más de una cantidad mínima de líquido libre) no conllevó un mayor riesgo de apendicectomía.

Las afecciones sensibles a las preferencias exigen que los médicos se centren en cómo sus pacientes priorizan el riesgo y el resultado, incluso si la priorización del paciente no coincide con la del médico. Considerar la apendicitis aguda dentro de este marco ayuda a garantizar que la toma de decisiones se ajuste lo mejor posible a los valores del paciente. Para este paciente, en quien dos de las tres prioridades indicadas favorecen los antibióticos, recomendaría ese enfoque.

APENDICITIS AGUDA: ¿CIRUGÍA O ANTIBIÓTICOS?

La evidencia científica que está cambiando el manejo de la apendicitis no complicada

Dr. Carlos Alberto Díaz

saludbydiaz.com

Introducción

Durante más de un siglo, el diagnóstico de apendicitis aguda implicó una consecuencia prácticamente automática: la cirugía. La apendicectomía se instaló como el tratamiento estándar e indiscutido, al punto que en Estados Unidos, hasta hace apenas una década, más del 95% de los pacientes con apendicitis eran operados, incluso cuando la evidencia sobre alternativas no quirúrgicas venía acumulándose desde hacía más de 60 años, sin lograr modificar la práctica clínica dominante.

En los últimos quince años, sin embargo, una serie de ensayos clínicos aleatorizados de gran escala y sus correspondientes metaanálisis han puesto a prueba, con rigor metodológico creciente, una pregunta que hasta hace poco resultaba casi herética para la tradición quirúrgica: ¿es necesario operar toda apendicitis aguda no complicada, o el tratamiento antibiótico constituye una alternativa segura y eficaz? Esta nota repasa la evidencia disponible y sus implicancias para la práctica clínica.

El giro paradigmático: de la certeza quirúrgica a la medicina basada en evidencia

El cuestionamiento del dogma quirúrgico no surgió de una intuición clínica aislada, sino de una línea sostenida de investigación que fue madurando en calidad metodológica: desde los primeros ensayos europeos de la década de 2000 y 2010, pasando por el ensayo finlandés APPAC, hasta llegar al ensayo estadounidense CODA (2020), el más grande realizado hasta la fecha, y a un metaanálisis de datos individuales de pacientes publicado en 2025 en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, que representa el estándar de evidencia más alto disponible sobre este tema.

Los ensayos clínicos fundamentales

APPAC (Finlandia, 2015) — El punto de partida

El ensayo APPAC (Appendicitis Acuta), realizado en seis hospitales finlandeses, comparó apendectomía abierta contra un esquema antibiótico (ertapenem intravenoso 1 g/día por 3 días, seguido de levofloxacina oral 500 mg/día y metronidazol 500 mg tres veces al día durante 7 días) en 530 pacientes adultos de entre 18 y 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía computada. En su publicación original en JAMA, el tratamiento antibiótico no alcanzó el criterio preespecificado de no inferioridad frente a la cirugía, un resultado que en su momento generó cautela. No obstante, el seguimiento posterior mostró un dato clínicamente relevante: la gran mayoría de los pacientes tratados con antibióticos evitaron la cirugía, y las recurrencias, cuando ocurrieron, se concentraron mayormente en el primer año.

CODA (Estados Unidos, 2020) — El ensayo pragmático de mayor escala

El ensayo CODA (Comparison of Outcomes of antibiotic Drugs and Appendectomy), financiado por el Patient-Centered Outcomes Research Institute, es hasta hoy el estudio más grande sobre este tema: 1.552 participantes adultos con apendicitis aguda —incluyendo, a diferencia de APPAC, a pacientes con apendicolito— fueron aleatorizados a apendectomía o a antibióticos de primera línea. Los resultados, publicados en NEJM, mostraron que el tratamiento antibiótico fue no inferior a la cirugía según una medida general de estado de salud a 30 días, con tasas similares de eventos de seguridad. En el grupo antibióticos, cerca de 3 de cada 10 pacientes terminaron requiriendo apendectomía dentro de los primeros 90 días. Un hallazgo pragmático relevante: el promedio de días laborales perdidos fue considerablemente menor en el grupo antibióticos (5,26 días) que en el grupo quirúrgico (8,73 días), y no se registraron muertes en ninguno de los dos brazos.

Seguimiento a largo plazo: la pregunta de la recurrencia

Los datos de seguimiento extendido de ambos ensayos son cruciales para la toma de decisiones clínicas real. En CODA, a los 90 días el 29% de los pacientes tratados con antibióticos había requerido apendectomía (41% en presencia de apendicolito, versus 25% sin él); hacia el cuarto año de seguimiento, esa cifra acumulada ascendió a aproximadamente el 40-50%, aunque persiste debate metodológico sobre cuántas de esas cirugías correspondieron a indicación aguda genuina versus decisión electiva del paciente. En APPAC, el seguimiento publicado en 2026 —a diez años de la aleatorización original— se focalizó específicamente en la tasa de recurrencia tardía de apendicitis y en la apendectomía diferida entre quienes habían sido asignados a antibióticos, consolidando la mirada de que el tratamiento antibiótico no es un evento único, sino una estrategia con una probabilidad no despreciable, aunque minoritaria, de requerir cirugía diferida.

Dato clínico clave Entre el 30% y el 40% de los pacientes tratados inicialmente con antibióticos requieren apendicectomía dentro del primer año, proporción que se eleva gradualmente en el seguimiento a más largo plazo. Esto no invalida la estrategia antibiótica, pero exige comunicarla al paciente como una alternativa con probabilidad relevante de cirugía diferida, no como una cura definitiva garantizada.

La evidencia agregada: metaanálisis

El metaanálisis de Herrod, Kwok y Lobo, publicado en BJS Open en 2022, incluyó ocho ensayos clínicos aleatorizados con 3.203 participantes adultos (1.613 en el brazo antibióticos y 1.590 en apendicectomía), comparando complicaciones, eficacia del tratamiento, reinternaciones y duración de la estadía hospitalaria, y consolidó la seguridad relativa del abordaje no quirúrgico en población seleccionada.

El estudio de mayor jerarquía metodológica disponible es el metaanálisis de datos individuales de pacientes (individual patient data meta-analysis) publicado en enero de 2025 en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, que reanalizó la información paciente por paciente de los principales ensayos con definiciones de resultado uniformes. Su conclusión central: el tratamiento antibiótico en adultos con apendicitis aguda confirmada por imágenes constituye una alternativa segura a la cirugía, y permite que aproximadamente dos tercios de los pacientes eviten la apendicectomía durante el primer año. Sin embargo, en el subgrupo con apendicolito, el tratamiento antibiótico inicial se asoció a mayor riesgo de complicaciones respecto de la apendicectomía, confirmando lo observado previamente en CODA.

El apendicolito: el factor que más condiciona la decisión

Si hay un hallazgo que se repite con notable consistencia a través de todos los ensayos y metaanálisis, es el papel del apendicolito (un depósito calcificado dentro del apéndice) como marcador de mayor riesgo bajo manejo no quirúrgico. En el subanálisis de CODA, de 414 participantes con apendicolito se observaron muchas más complicaciones en el grupo antibióticos que en el grupo quirúrgico (20% versus 3,6%), y un 61% de los pacientes con apendicolito presentó perforación, frente a un 24% en los pacientes sin ese hallazgo. Este dato tiene una implicancia práctica directa: la presencia de apendicolito en la imagen diagnóstica debería inclinar fuertemente la decisión hacia la cirugía, y su ausencia es, en cambio, uno de los criterios de selección más sólidos para ofrecer tratamiento antibiótico.

¿Y en pediatría?

La evidencia en población pediátrica es más reciente pero está expandiéndose rápidamente. En 2025 se publicó en The Lancet un ensayo internacional, multicéntrico, abierto y de no inferioridad que comparó apendicectomía contra antibióticos en apendicitis aguda no complicada en niños. En paralelo, el Journal of Pediatric Surgery publicó ese mismo año un metaanálisis actualizado de ensayos aleatorizados orientado específicamente a responder si la terapia antibiótica puede reemplazar a la cirugía en apendicitis aguda no complicada pediátrica, incorporando también evidencia de seguimiento a cinco años de ensayos piloto previos. La tendencia general en niños replica la de los adultos: seguridad aceptable del manejo no quirúrgico en casos seleccionados, con tasas de eventual apendectomía que varían según el diseño del estudio.

Implicancias para la práctica clínica

La síntesis de esta evidencia permite establecer algunos principios orientadores para la toma de decisiones compartida con el paciente:

El tratamiento antibiótico no es superior a la cirugía, pero constituye una alternativa segura y razonable en apendicitis aguda no complicada, sin apendicolito, en pacientes bien seleccionados.
La ausencia de apendicolito en la imagen diagnóstica es, hasta la fecha, el criterio de selección más sólido para ofrecer manejo antibiótico.
Debe comunicarse con claridad al paciente que existe una probabilidad de entre el 30% y el 40% de requerir apendectomía dentro del primer año bajo la estrategia antibiótica, cifra que continúa incrementándose modesta pero sostenidamente en los años siguientes.
El tratamiento antibiótico como primera línea ya es reconocido formalmente por el American College of Surgeons sobre la base de esta evidencia, lo cual tiene implicancias para guías locales y para la actualización de protocolos institucionales.
Los costos totales del tratamiento antibiótico son menores en el corto plazo, aunque la sostenibilidad de ese ahorro en el largo plazo, considerando recurrencias y cirugías diferidas, es todavía un área de incertidumbre económica relevante para la gestión sanitaria.
La decisión debe enmarcarse en un proceso de decisión compartida (shared decision-making), incorporando las preferencias del paciente respecto de evitar la cirugía versus minimizar el riesgo de recurrencia o retratamiento.

Conclusión

La apendicitis aguda no complicada dejó de ser, desde el punto de vista de la evidencia, una indicación quirúrgica automática. Los grandes ensayos aleatorizados —APPAC y CODA— junto con el metaanálisis de datos individuales de pacientes de 2025, configuran hoy un cuerpo de evidencia sólido que habilita al tratamiento antibiótico como alternativa de primera línea en un subgrupo bien definido de pacientes: aquellos sin apendicolito, con apendicitis no complicada confirmada por imágenes, y con preferencia informada por evitar la cirugía. Al mismo tiempo, la persistencia de una tasa relevante de fracaso del tratamiento antibiótico y el riesgo claramente incrementado en presencia de apendicolito recuerdan que esta no es una decisión binaria simple, sino un ejercicio de estratificación de riesgo y decisión compartida que la gestión clínica y los protocolos institucionales deberían empezar a incorporar formalmente.

Bibliografía

1. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348.

2. Flum DR, Davidson GH, Monsell SE, et al.; CODA Collaborative. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020;383(20):1907-1919.

3. Davidson GH, Flum DR, Monsell SE, et al.; CODA Collaborative. Antibiotics versus Appendectomy for Acute Appendicitis — Longer-Term Outcomes. N Engl J Med. 2021;385(25):2395-2397.

4. Herrod PJJ, Kwok AT, Lobo DN. Randomized clinical trials comparing antibiotic therapy with appendicectomy for uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis. BJS Open. 2022;6(4):zrac100.

5. Scheijmans JCG, Haijanen J, Flum DR, et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(3):222-233.

6. Sippola S, Haijanen J, Grönroos J, et al. Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis: Ten-Year Follow-Up of the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 (Mar 24);335(12).

7. St Peter SD, Noel-MacDonnell JR, Hall NJ, et al. Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: an open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2025.

8. Brucchi F, Filisetti C, Luconi E, et al. Non-operative management of uncomplicated appendicitis in children, why not? A meta-analysis of randomized controlled trials. World J Emerg Surg. 2025;20(1):25.

9. Sippola S, et al. Cost analysis of antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: 5-year results of the APPAC randomized clinical trial.

Nota sobre la elaboración de este artículo Este artículo fue elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz con colaboración de Claude (Anthropic) para la búsqueda bibliográfica y la edición y síntesis del contenido. La responsabilidad final sobre el contenido científico, su interpretación y su aplicación clínica corresponde exclusivamente al autor.

El futuro de la medicina facilitada por la IA Acceso abierto

Human heart, lungs, and liver inside a glowing translucent sphere

Eric J. Topol

La contribución más significativa de la IA a la medicina hasta la fecha reside en su capacidad para producir interpretaciones más precisas y completas de imágenes médicas, validadas mediante ensayos clínicos aleatorizados. A continuación, se presenta la oportunidad de abordar el deterioro progresivo de la relación médico-paciente a lo largo de varias décadas y la crisis global de agotamiento profesional entre los médicos. Al reducir el trabajo administrativo de datos y otorgar mayor autonomía a los pacientes, la IA tiene el potencial de humanizar la medicina y la atención sanitaria. Liberar a los médicos del constante uso de pantallas podría recuperar su presencia durante las consultas y fomentar la empatía y la confianza. Además, la capacidad de la IA para recopilar y contextualizar un conjunto completo de datos de pacientes puede abrir nuevas oportunidades para la prevención de enfermedades importantes relacionadas con la edad, prolongando significativamente la esperanza de vida saludable. Apesar de este enorme potencial, la implementación de la IA médica se enfrenta a importantes desafíos, como la mitigación de sesgos, la garantía de la privacidad y la seguridad de los datos, y el establecimiento de marcos regulatorios y de reembolso adecuados.

Los pioneros y líderes en el campo de la inteligencia artificial han destacado sistemáticamente los avances en medicina y atención sanitaria como su impacto más sustancial e inequívocamente positivo.

Como dijo Geoffrey Hinton: «Siempre pongo la medicina como ejemplo de todo lo bueno que puede hacer, porque casi todo lo que hará allí será bueno».¹

^De manera similar, hablando sobre el fin de las enfermedades, Demis Hassabis dijo: «Creo que está a nuestro alcance. Quizás en la próxima década, no veo por qué no».²

^Luego está Dario Amodei, quien cree que la IA curará la mayoría de los cánceres, prevendrá el Alzheimer y duplicará la esperanza de vida humana, y Sam Altman, quien predijo que «veremos enfermedades curadas a un ritmo sin precedentes gracias a la IA». ³

Y está Mustafa Suleyman, quien dijo: “Una de las aplicaciones que más me entusiasma es esta búsqueda de la superinteligencia médica. Creo que es bastante evidente que en los próximos dos años vamos a construir modelos que serán mejores que la gran mayoría de los médicos expertos en cualquier disciplina a la hora de diagnosticar”. ⁴

Si bien estas declaraciones son alentadoras, los detalles sobre cómo la IA puede y transformará la medicina aún no están claros. Este ensayo pretende abordar estas lagunas y ofrecer una perspectiva futurista sobre cómo la IA puede lograr mejoras profundas en la práctica médica y en los resultados de salud de los pacientes, al mejorar la precisión diagnóstica, humanizar la relación médico-paciente y prevenir enfermedades.

La comunidad médica tiende a minimizar sus errores. Sin embargo, un importante informe de investigadores de Johns Hopkins estima que casi ochocientos mil estadounidenses al año sufren discapacidad permanente o fallecen debido a errores médicos de diagnóstico significativos.⁵ ^Y esto sin contar los errores en el tratamiento, que representan otro grave problema. Con el uso común del término «medicina de precisión», no se reconoce que, si se comete el mismo error repetidamente, de una manera perversa, resulta muy preciso. Necesitamos urgentemente promover la precisión diagnóstica en medicina.

Hoy estamos logrando avances significativos, especialmente en lo que respecta a la interpretación de imágenes médicas. El mayor ensayo aleatorizado en IA médica comparó a radiólogos que utilizaban IA con radiólogos que no la utilizaban en una muestra de más de cien mil mujeres sometidas a mamografía.⁶ ^Los radiólogos que trabajaban con el apoyo de la IA detectaron aproximadamente un 30 % más de casos de cáncer de mama y un 25 % más de tumores invasivos que los radiólogos que no la utilizaban. De manera similar, en cuarenta ensayos aleatorizados en gastroenterología, la colonoscopia con apoyo de visión artificial (en comparación con la colonoscopia sin visión artificial) aumentó la detección general de adenomas y pólipos en más de un 20 % ^.⁷

Más allá de estos ensayos aleatorios, existe evidencia que respalda una mayor precisión en todo tipo de imágenes médicas, incluyendo rayos X, ultrasonido, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El siguiente paso es automatizar completamente el proceso inicial de revisión de imágenes, con sistemas de IA capaces no solo de analizar características específicas, sino también de sintetizar información para producir informes completos que puedan ser revisados por médicos supervisores. Recientemente, los investigadores lograron precisamente eso en una de las áreas más complejas de la imagen médica: la ecocardiografía. El movimiento del corazón y la necesidad de adquirir e interpretar múltiples vistas, no solo de imágenes estáticas sino también de videos de ultrasonido, crean un entorno complejo y rico en datos para desarrollar un modelo de IA fundamental. Entrenado con más de doce millones de videos ecocardiográficos e informes de texto emparejados en veintitrés puntos de referencia de la estructura y función cardíacas, el modelo EchoPrime alcanzó un rendimiento de vanguardia en la interpretación de características y diagnósticos cardíacos. ⁸ Se está trabajando para hacer lo mismo con todas las exploraciones médicas, con el potencial de mejorar la precisión del diagnóstico y optimizar los flujos de trabajo.

Esto nos lleva al concepto de visión sobrehumana. La interpretación convencional de imágenes médicas —responder a una pregunta específica— podría quedar obsoleta. Por ejemplo: ¿Muestra una radiografía de tórax neumonía? Con la visión artificial, ahora podemos detectar información incrustada en las radiografías de tórax sobre la presencia de diabetes tipo 2, el riesgo de aterosclerosis en los próximos diez años, la puntuación de calcio en las arterias coronarias, la fracción de eyección y la osteoporosis. Lo mismo ocurre con las mamografías, que pueden detectar con precisión el riesgo de enfermedad cardíaca, o con las tomografías computarizadas de tórax ^, que detectan cáncer de páncreas. Esta interpretación “oportunista” de imágenes médicas refleja el poder de los ojos digitales para “ver” cosas que los médicos expertos no pueden.

La visión sobrehumana no se limita a las exploraciones radiológicas. Quizás el ejemplo más extraordinario sea la imagen de la retina, ya sea una fotografía o una tomografía de coherencia óptica (OCT). Diversos estudios, y más recientemente modelos fundamentales de IA, que utilizan conjuntos de datos vastos y diversos para una amplia gama de tareas, han demostrado lo extraordinariamente informativa que puede ser la retina. La interpretación de imágenes retinianas ^mediante IA puede informarnos sobre la presión arterial, el control de la glucosa y el riesgo de enfermedades cardíacas, renales, hepáticas y de la vesícula biliar de un paciente. Las imágenes son una ventana al riesgo futuro de padecer Alzheimer y Parkinson en personas asintomáticas. En la retina, la IA también puede detectar la probabilidad de aterosclerosis subclínica (sin síntomas, sin estrechamientos que limiten el flujo sanguíneo) de las arterias coronarias y daño cerebral silencioso, así como el riesgo de accidente cerebrovascular.

El electrocardiograma de 12 derivaciones mencionado anteriormente también permite obtener información mediante IA que antes no era posible solo con imágenes. Esta información incluye la determinación de la edad y el sexo del paciente; la presencia de anemia, diabetes o enfermedad renal; la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; la presión de llenado del corazón; la predicción de fibrilación auricular; y el riesgo de accidente cerebrovascular. Asimismo, con IA, una muestra histológica de un tejido canceroso sospechoso puede determinar las mutaciones genómicas que impulsan el tumor, su grado de malignidad, el sitio de origen y el pronóstico del paciente. Las posibilidades de todo lo que se codifica en diferentes tipos de imágenes médicas parecen ilimitadas y, sin duda, no se habían previsto antes del advenimiento del aprendizaje profundo y la IA generativa. Aún se desconoce si toda esta información pasará de las publicaciones científicas a la práctica médica, y cuándo lo hará, y requerirá una mayor validación, pero es justo decir que no dejaremos pasar tantos datos gracias al poder de la visión sobrehumana de la IA.

La IA está logrando grandes avances hacia imágenes diagnósticas más precisas y completas, pero sus contribuciones para promover la precisión van mucho más allá. Los modelos de lenguaje grandes especialmente adaptados han demostrado la capacidad de sintetizar de forma concisa y precisa todos los datos de un paciente, que pueden ser bastante extensos y provenir de múltiples fuentes. ¹¹ El rendimiento mejorado de la IA se extiende a una mejor comunicación con el paciente y planes de manejo. En un estudio que involucró 150 escenarios de casos y actores de pacientes, la IA demostró un rendimiento superior al de los médicos especialistas en treinta de treinta y dos tareas. ¹² Si bien ese estudio no es representativo del mundo real de la práctica médica, desde entonces se ha realizado un ensayo aleatorio en centros médicos reales de cuatro continentes que confirma las ventajas de usar la IA para la atención oftalmológica con respecto al diagnóstico de siete enfermedades oculares importantes y el manejo del paciente. ¹³ Los beneficios clínicos de la IA tampoco se limitan a los países de altos ingresos: un ensayo aleatorio de atención primaria en quince clínicas en Nairobi que involucró casi cuarenta mil visitas de pacientes mostró que el uso por parte de los médicos de una herramienta de consulta de IA redujo los errores de diagnóstico y tratamiento. Se han obtenido resultados similares en muchas otras tareas médicas, como el diagnóstico de tuberculosis, cáncer infantil, retinopatía diabética y cardiopatía reumática en países de ingresos bajos y medios. ¹⁴

Durante varias décadas, se ha producido una erosión constante de la relación médico-paciente, en parte debido al tiempo muy limitado asignado a las consultas clínicas y las rondas hospitalarias. El negocio de la medicina y la presión por la productividad clínica han dejado a los médicos con la sensación de que no pueden brindar una atención adecuada a los pacientes, la razón principal por la que eligieron esta profesión. Un encuentro típico entre médico y paciente hoy en día dura solo unos minutos, con poco o ningún contacto visual; los requisitos legales y éticos de las notas de evolución empujan a los médicos de la cabecera del paciente al teclado mientras cumplen con sus responsabilidades administrativas. Los pacientes perciben la falta de presencia del médico, lo que a su vez genera una falta de confianza, atención y preocupación. Lo que fue un vínculo humano íntimo hace décadas se ha convertido en un encuentro distante, desprovisto de compasión, a menudo con un examen físico y una imposición de manos muy limitados. En mi libro de 2019, Medicina Profunda, escribí que existía el potencial de la IA para fomentar la humanidad en la medicina. ¹⁵ Muchos encuentran esta idea contraintuitiva: ¿Cómo podría la tecnología hacer que la medicina sea más humana de nuevo?

La liberación del teclado podría mejorar notablemente las visitas de los médicos con los pacientes. Con el uso de asistentes de IA que sintetizan notas con muchas funciones posteriores, los médicos pueden redirigir su atención al paciente, recuperando la comunicación cara a cara. Al mismo tiempo, las conversaciones ambientales pueden producir excelentes notas con enlaces de audio para que el paciente las consulte después de la cita. Además, el asistente de IA puede programar análisis de laboratorio, citas de seguimiento y escáneres; realizar preautorizaciones con las compañías de seguros y enviar recetas; realizar codificación y facturación; e incluso recordar a los pacientes después de la visita si están dando seguimiento a las acciones planificadas, como medirse la presión arterial o salir a caminar. De esta manera, el uso administrativo de la IA es humanista. La automatización es un paso importante para aliviar a los médicos de su carga administrativa de datos y permitirles concentrarse más plenamente en sus pacientes. Ya se ha demostrado que estos sistemas ahorran tiempo a los médicos y reducen el agotamiento, una crisis global entre los trabajadores de la salud. ¹⁶ La adopción de esta tecnología ha sido notablemente rápida; En poco tiempo, la toma de notas automatizada y el soporte de IA para tareas administrativas que consumen mucho tiempo serán la norma.

Y los pacientes están ganando poder. Incluso antes de la IA generativa, los diagnósticos algorítmicos estaban cambiando la forma en que los pacientes controlan su salud, permitiéndoles medir ritmos cardíacos anormales con un reloj inteligente, detectar retinopatía diabética en supermercados, detectar infecciones del tracto urinario con un kit de venta libre y clasificar erupciones o lesiones cutáneas con una aplicación. ^17 Ahora, los pacientes utilizan chatbots de IA para realizar diagnósticos (algunos de los cuales habían pasado desapercibidos para los médicos y las pruebas diagnósticas), obtener primeras y segundas opiniones, ingresar sus datos de laboratorio, obtener consejos para un tratamiento óptimo o prepararse para una visita al médico. ^18 Esta tendencia se reflejó en un reciente artículo del New York Times titulado «Empático, disponible, económico: cuando la IA ofrece lo que los médicos no». ^19

No había considerado que la empatía pudiera ser facilitada por máquinas. Pero en una revisión sistemática de quince estudios que comparaban la percepción de empatía por parte de los pacientes, todos menos dos mostraron que los pacientes reportaron mayores niveles de empatía en sus conversaciones de texto con chatbots basados en IA que en sus comunicaciones de texto con médicos. ²⁰ Si bien la IA no es empática, su capacidad para fomentar un sentido de empatía a través del lenguaje apropiado es significativa, ya que la percepción de empatía promueve mejores resultados para el paciente. En el futuro, esta capacidad probablemente llevará a que la IA capacite a los médicos para ser mejores comunicadores, más empáticos. Yendo más allá, pensemos en cómo la revisión por IA de la nota automatizada del médico podría conducir a preguntas productivas: «¿Por qué interrumpió a la Sra. Jones después de nueve segundos? ¿Por qué no le dio la oportunidad de expresar sus verdaderas preocupaciones?». Si bien esto ciertamente no se concibió como un rol para la IA y muchos médicos se irritarán ante la idea, no sería sorprendente que dicha capacitación se convierta en parte de un requisito anual para la licencia para el ejercicio de la medicina. Para que los médicos puedan aprovechar los beneficios de la mayor precisión de la IA, reconocer sus inconvenientes y fomentar la confianza con los pacientes, será necesario un entrenamiento específico en el uso de estos nuevos sistemas.

Mejorar la relación médico-paciente requiere tiempo; es el punto de partida para una conversación más profunda y un examen físico minucioso. Sin embargo, la IA también ofrece la posibilidad de que los administradores de atención médica utilicen la tecnología para aumentar la productividad y la rentabilidad: en lugar de dedicar más tiempo a interacciones significativas entre médico y paciente, estas herramientas podrían simplemente permitir que los médicos atiendan a más pacientes en menos tiempo. Este enfoque sería destructivo y anularía la oportunidad de que la IA ayude a restaurar la humanidad esencial en la atención médica. Para contrarrestar este riesgo, he hecho un llamado a la solidaridad entre los médicos para que se opongan a los administradores. ²¹ Los médicos deberían usar su poder de negociación para aumentar el tiempo asignado a las consultas ambulatorias presenciales, reservando este valioso encuentro para asuntos importantes y aprovechando los servicios alternativos para pacientes, incluidos los chatbots de IA, la telemedicina y los asesores virtuales, cuando sea apropiado. ²²

El cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los trastornos neurodegenerativos son las tres principales enfermedades relacionadas con la edad. En conjunto, y con una aparición generalmente después de los sesenta años, son las principales causas de la disminución de la esperanza de vida saludable. Además de su creciente incidencia con la edad, comparten dos características importantes: 1) un largo período de incubación de aproximadamente dos décadas antes de que se manifiesten los síntomas y 2) una desregulación del sistema inmunitario y una pérdida de protección, con la consiguiente inflamación. Los términos «inmunosenescencia» e «inflamación asociada al envejecimiento» se utilizan para describir esta última.

La prevención primaria es un enfoque de tratamiento que consiste en tomar medidas preventivas para anticipar y abordar el riesgo de una persona y detener una enfermedad antes de que se presente. Aunque se habla con frecuencia de ella, la prevención primaria de las tres principales enfermedades relacionadas con la edad es poco común en la práctica médica. El cribado masivo de cáncer se realiza con mamografía, colonoscopia y antígeno prostático específico, pero estas pruebas, en el mejor de los casos, se utilizan para la detección, no para la prevención del cáncer. Una vez que se detecta el cáncer mediante una exploración, ya existen miles de millones de células cancerosas y una mayor probabilidad de que se haya diseminado por el cuerpo. Sin embargo, ahora existen métodos, a través de la genómica, para saber quién tiene riesgo de padecer cáncer, incluyendo puntuaciones de riesgo poligénico y secuenciación del genoma completo. Además, nuestro sistema inmunitario intacto es esencial para prevenir la aparición del cáncer y solo recientemente hemos encontrado maneras de determinar la salud y la funcionalidad de nuestra respuesta inmunitaria. Hasta ahora, sorprendentemente, no existía ninguna prueba clínica para evaluar la salud de nuestro sistema inmunitario. Pero el reciente avance de los relojes orgánicos —un panel de proteínas sanguíneas que registra el ritmo de envejecimiento de cada órgano del cuerpo y de nuestro sistema inmunitario— ofrece una vía prometedora. ²³

Si bien en las últimas dos décadas se ha producido una marcada reducción de los infartos, aún se registran más de ochocientos mil al año en Estados Unidos que no se previenen. Recientemente, la atención se ha centrado en identificar a los pacientes vulnerables con placa aterosclerótica inflamada, mucho antes de que ocurra un evento potencialmente catastrófico. ²⁴

Para la enfermedad de Alzheimer, la innovadora prueba de sangre conocida como p-tau217 ahora puede detectar el riesgo de esta afección muchos años antes de que aparezcan los primeros síntomas de deterioro cognitivo leve. ²⁵ El riesgo de Alzheimer también aumenta en personas con antecedentes familiares, una o dos copias del alelo APOE4 y una puntuación de riesgo poligénico alta. Los biomarcadores cerebrales como el p-tau217, al igual que el colesterol LDL para las enfermedades cardíacas, cumplen una doble función: definir el riesgo y medir los cambios derivados de las modificaciones del estilo de vida y los medicamentos.

Con un amplio margen de tiempo para identificar a individuos de alto riesgo para cada una de estas enfermedades relacionadas con la edad, la oportunidad de lograr la prevención primaria nunca ha sido tan realista y alcanzable. Pero requiere tener el «conjunto completo» de datos de los pacientes, incluidos los registros médicos electrónicos, factores de estilo de vida, laboratorios, imágenes, escaneo de retina, genómica, proteínas (relojes orgánicos), biomarcadores sanguíneos relevantes, exposiciones ambientales y datos de sensores portátiles. Hemos aprendido que, si bien los médicos y los pacientes suelen descartar las pruebas de laboratorio dentro del rango normal como poco importantes, la IA puede detectar tendencias significativas y contextualizar estos resultados con los registros médicos. ²⁶ La IA también puede extraer datos importantes de las propias notas, tanto componentes estructurados como no estructurados, como para detectar un alto riesgo de cáncer de páncreas muchos años antes de que se pudiera realizar este diagnóstico difícil y mortal. ²⁷ He revisado las capacidades oportunistas de los escaneos médicos y las imágenes de retina para predecir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas. Además, los modelos de IA ahora pueden diferenciar entre mamografías “normales”, reclasificando algunas como indicativas de un alto riesgo de cáncer de mama en los próximos cinco años. ²⁸

En conjunto, estas capas de datos configuran una IA multimodal para determinar el riesgo individual de padecer una o más de las principales enfermedades relacionadas con la edad y para evaluar si dicho riesgo se ha reducido mediante intervenciones. Estas intervenciones incluyen no solo factores de un estilo de vida saludable, como una dieta antiinflamatoria, ejercicio regular y un buen descanso, sino también tratamientos farmacológicos. El campo del descubrimiento de fármacos mediante IA ha captado gran atención, con decenas de empresas activas en este sector, algunas asociadas con las principales farmacéuticas. Solemos pensar en los fármacos únicamente como tratamientos para los síntomas y la enfermedad, pero en los próximos años se observará un cambio hacia la medicación preventiva. Quizás la acción pluripotente de la familia de fármacos del péptido similar al glucagón (GLP-1), cuyos beneficios se han extendido desde el tratamiento de la diabetes y la obesidad hasta la prevención de trastornos cardíacos, renales, hepáticos y adicciones (en cierta medida independientemente de la pérdida de peso), se considere el punto de inflexión para los fármacos preventivos. Si bien la optimización del estilo de vida siempre se considerará fundamental y de bajo coste, es evidente que se necesitarán más medidas para lograr la prevención de las tres principales enfermedades relacionadas con la edad.

A las nuevas capacidades para predecir enfermedades se suma la publicación del primer modelo de salud a gran escala, conocido como Delphi-2M. ²⁹ Investigadores construyeron y validaron Delphi-2M a partir de registros médicos electrónicos y datos de estilo de vida de cuatrocientos mil participantes del Biobanco del Reino Unido y casi dos millones de personas en Dinamarca. Al tokenizar los datos históricos de cada individuo, el modelo, basado en GPT-2, un precursor de la IA generativa temprana con parámetros relativamente bajos, fue capaz de predecir enfermedades en los próximos veinte años (tanto la enfermedad o el evento de salud como el momento en que ocurrirían ) con un nivel de precisión sorprendente. El rendimiento de la predicción aumentó cuando se introdujeron las puntuaciones de riesgo poligénico como una capa adicional de datos. En el futuro, se validarán modelos de salud a gran escala más avanzados con el conjunto completo de datos descrito anteriormente, lo que llevará la capacidad predictiva a niveles de precisión aún mayores.

También existe un potencial considerable para que un recurso de gemelos digitales prediga enfermedades. ³⁰ Anteriormente, el científico informático e inversor Kai-Fu Lee y yo imaginamos un recurso de datos global con miles de millones de individuos y sus conjuntos completos de datos médicos y de salud, junto con todos los datos recopilados durante un período de seguimiento prolongado. Con un conjunto de datos de este tipo, cuya privacidad y seguridad deben protegerse mediante aprendizaje federado y cifrado, tendríamos la capacidad de utilizar el análisis del vecino más cercano para encontrar gemelos digitales para cualquier individuo. Este análisis de datos complementaría la IA multimodal de los individuos y los grandes modelos de salud como otro medio para pronosticar eventos de salud y riesgo de enfermedad con el mayor nivel de precisión, lo que permitiría la prevención primaria. Aún no existe tal recurso, pero el potencial para promover la longevidad saludable humana es demasiado grande como para ignorarlo, y probablemente sea inevitable. El enorme beneficio económico de reducir la carga de estas enfermedades relacionadas con la edad, junto con el marcado envejecimiento de la población estadounidense, hace que la inversión en estas herramientas y recursos de IA y el ideal de la prevención primaria sean excepcionalmente atractivos.

Si bien la IA tiene un enorme potencial para promover la precisión médica, el humanismo y la prevención en el futuro, no faltan desafíos. En este momento, los grandes modelos de lenguaje no están preparados para un uso médico generalizado, con deficiencias notables determinadas por pruebas de estrés y parámetros médicos representativos. ³¹ He mencionado la importancia de la privacidad y la seguridad de los datos, algo con lo que no tenemos un buen historial hasta la fecha. Pero un cambio hacia que las personas sean propietarias de sus propios datos médicos en una plataforma segura, que también podría incorporar datos de sensores y genómica que actualmente no forman parte de nuestros registros médicos electrónicos, podría conducir a una mejora. En cuanto a los sesgos culturales intrínsecos de estos y otros insumos, debemos analizarlos a fondo para evitar su propagación. He argumentado que la IA puede reducir las inequidades en salud, pero lo cierto es que, sin iniciativas deliberadas que prioricen la equidad, es probable que los sistemas de IA las exacerben. Por supuesto, los errores médicos inducidos por la IA también son una preocupación, especialmente cuando existe una conexión directa entre los sistemas de IA generativa y los pacientes con una supervisión clínica insuficiente. Debemos liderar un esfuerzo dedicado a analizar y perfeccionar cualquier modelo orientado al paciente antes de hacerlo público. Hasta la fecha, no contamos con datos objetivos sobre el impacto del acceso directo del paciente en términos de beneficios y perjuicios; esto debe recopilarse y monitorearse de forma continua. También existen riesgos y problemas significativos con un enfoque de supervisión regulatoria permisiva que se ha basado principalmente en autorizaciones poco exigentes en lugar de aprobaciones formales para las aplicaciones de algoritmos de IA. Los estándares de reembolso para la IA en los mercados de atención médica no se han adaptado al progreso alcanzado: los incentivos de las partes interesadas siguen desalineados, lo que contribuye al estancamiento y al retraso en la adopción de tecnologías útiles. Debemos actuar y desarrollar las recomendaciones que tenemos sobre la mejor manera de proceder. ³² Y lo más importante de todo, necesitamos establecer confianza en la comunidad médica y el público, lo cual surge de la transparencia y de una investigación médica convincente para identificar beneficios y perjuicios. Gran parte de la investigación actual sobre IA médica permanece compartimentada, sin que se implemente en la práctica médica. Es necesario cerrar esa enorme brecha entre la investigación y la práctica.

El impacto futuro de la IA médica será transformador, especialmente si aborda y, finalmente, supera los numerosos obstáculos y desafíos que se avecinan. Creo que la prevención de enfermedades relacionadas con la edad, y por ende, la prolongación significativa de la esperanza de vida saludable, será la contribución más importante de la IA en la medicina en las próximas décadas.

A medida que la inteligencia artificial se vuelve multimodal, las aplicaciones médicas se multiplican.

Las máquinas no tienen ojos, pero no lo sabrías si siguieras la evolución de los modelos de aprendizaje profundo para la interpretación precisa de imágenes médicas , como radiografías, tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM), preparaciones histológicas y fotografías de retina. En los últimos años, se ha publicado una gran cantidad de estudios que han demostrado de forma consistente el gran potencial de los «ojos artificiales», no solo en comparación con los expertos médicos, sino también para detectar características en imágenes médicas que no son fácilmente discernibles para los humanos. Por ejemplo, una exploración de retina contiene información valiosa que las personas no pueden ver, pero las máquinas sí, lo que permite comprender múltiples aspectos de la fisiología humana, como la presión arterial, el control de la glucosa , el riesgo de padecer Parkinson, Alzheimer , enfermedades renales y hepatobiliares , y la probabilidad de sufrir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares . Como cardiólogo, jamás habría imaginado que la interpretación automática de un electrocardiograma proporcionaría información sobre la edad, el sexo , la anemia , el riesgo de desarrollar diabetes o arritmias , la función cardíaca y las valvulopatías , así como afecciones renales o tiroideas . Del mismo modo, la aplicación del aprendizaje profundo a una muestra histológica de tejido tumoral también puede ofrecer información sobre el lugar de origen, las mutaciones impulsoras, las variantes genómicas estructurales y el pronóstico. Si bien estas capacidades de visión artificial para la interpretación de imágenes médicas pueden parecer impresionantes, anticipan un terreno potencialmente mucho más amplio para la inteligencia artificial (IA) en la transformación de la medicina. El gran cambio que se avecina reside en la capacidad de trascender las tareas unimodales y limitadas a las imágenes, y ampliar las capacidades de las máquinas para incluir texto y voz, abarcando todos los modos de entrada y sentando las bases para una IA multimodal.

Aunque la mayor parte del progreso en la interpretación de imágenes se atribuye al aprendizaje supervisado, que requiere entradas completamente anotadas y datos de referencia, un requisito fundamental para avanzar hacia la IA multimodal fue el uso de formas de aprendizaje auto-supervisado y no supervisado . Esto evitó la laboriosa necesidad de anotación de datos que no sería posible con la enorme escala de entradas, como se observa en los grandes modelos de lenguaje (LLM, también conocidos como IA generativa). Pero no se trataba solo de la diferencia en los tipos de aprendizaje o las entradas masivas lo que se necesitaba para lograr LLM como ChatGPT. Esto requirió una nueva arquitectura de modelo conocida como transformadores, introducida por

Vaswani y sus colegas en 2017 , para ir más allá de las redes neuronales recurrentes que dependen de la retroalimentación de un paso de tiempo al siguiente (como cada palabra en una oración), para abarcar todos los datos (por ejemplo, todas las palabras en la oración). El progreso de estos LLM finalmente condujo a GPT-4, que es multimodal y, por lo tanto, capaz de trabajar con todas las formas de datos, incluidos texto, audio, voz e imágenes. Esto no fue una hazaña menor.

Para GPT-4 , se requirieron más de un billón de parámetros del modelo (el número de conexiones entre neuronas), más de 24 000 unidades de procesamiento gráfico, más de ^10²⁴ operaciones de coma flotante por segundo de rendimiento informático, 45 gigabytes de datos de entrenamiento y aprendizaje autosupervisado. Cabe destacar que los datos de entrada para GPT-4 y otros modelos base importantes actuales, como Bard, LLaMa y PALM-2, se obtuvieron de Wikipedia, Internet y decenas de miles de libros . No se utilizaron datos médicos específicos para el entrenamiento; esto requiere un ajuste fino supervisado , que se está investigando intensamente para muchos de los casos de uso que describo a continuación.Ahora que los modelos de aprendizaje automático (MLA) son multimodales y ya no se limitan a la entrada y salida de texto, su nombre debería considerarse inapropiado, al igual que el de «IA generativa», ya que estos modelos realizan y destacan en muchas otras funciones además de la generación, como la edición de texto. La dificultad para nombrar con precisión estos modelos refleja su amplia funcionalidad, un concepto que se acentúa aún más al considerar sus casos de uso en medicina. Y cualquier modelo que estemos evaluando hoy representa un trabajo en progreso, con mejoras sustanciales por venir, como la capacidad de proporcionar conocimiento médico actualizado en tiempo real y una mejora en la precisión y la calidad del rendimiento.

Los modelos Transformer poseen la capacidad, recientemente descubierta, de realizar IA multimodal en medicina, analizando en tiempo real las múltiples capas de macrodatos de una persona y nuestra base de conocimientos. Gran parte de los datos de alta dimensión que subyacen a la singularidad de cada ser humano ahora pueden capturarse . Estas capas incluyen la anatomía mediante imágenes, biomarcadores fisiológicos mediante sensores, el genoma, el microbioma, el metaboloma, el inmunoma, el transcriptoma a nivel celular, el proteoma y el epigenoma. Los datos de los registros electrónicos de salud, que incorporan resultados de laboratorio, antecedentes familiares, texto no estructurado y seguimiento longitudinal de un individuo, también constituyen una rica fuente de datos. El exposoma de la persona, como el índice de contaminación del aire y otros datos disponibles a través de sensores ambientales, junto con los determinantes sociales, añade otras dimensiones que pueden ser informativas sobre el estado de salud de un individuo. Complementando todos estos modos de datos se encuentra el corpus de conocimiento médico, que formará parte cada vez más de los modelos de aprendizaje automático (LLM) utilizados en el futuro de la atención médica.Esta IA multimodal tiene el potencial de una amplia gama de aplicaciones basadas en datos. Para las personas con riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, un asistente virtual de salud podría proporcionar retroalimentación frecuente sobre sus datos para lograr la prevención o un mejor manejo de las afecciones preexistentes. Tomemos el ejemplo de una persona con hipertensión y diabetes, y con un alto riesgo poligénico de desarrollar enfermedades cardíacas. El asistente virtual no solo ayudaría a controlar la presión arterial y la glucosa, para disminuir el impacto de estos factores de riesgo modificables, sino que también analizaría y asesoraría a la persona en función de su actividad física, sueño, estrés, fotografías de retina, texto no estructurado de sus registros médicos y la literatura médica más reciente. Ya existen asistentes virtuales de salud con chatbot de IA para afecciones específicas como diabetes , hipertensión , obesidad y depresión , pero ninguno ha alcanzado aún un enfoque holístico o preventivo.Los datos multimodales de un individuo también pueden hacer realidad la monitorización remota, permitiendo un “hospital en casa” con captura continua de signos vitales equivalente a una unidad de cuidados intensivos. Con algoritmos validados para prever con precisión los signos de deterioro de una persona mucho antes de que aparezcan los síntomas y la necesidad de intervenir, ya sea de forma remota o mediante el envío de personal médico, muchos pacientes podrían evitar ser hospitalizados en el futuro. Existen otros casos de uso de la IA multimodal, como un gemelo digital que proporcionaría información a una persona con un nuevo diagnóstico al ofrecer una réplica digital en la que basar la búsqueda de un tratamiento eficaz. Otra aplicación es

la vigilancia de pandemias para una evaluación de riesgos espaciotemporal individualizada y en tiempo real con geolocalización, sensores portátiles, síntomas, estado de vacunación, resultados de aguas residuales y otras capas de datos.Si bien gran parte de la atención en las primeras aplicaciones de la IA multimodal en el sector sanitario se ha centrado, por ejemplo, en su capacidad para aprobar el examen de licencia médica estadounidense, responder a las preguntas médicas de los pacientes o reducir la carga administrativa de los clínicos mediante el procesamiento del lenguaje natural en las conversaciones con los pacientes, la IA multimodal supone un reto analítico más profundo. Hasta ahora se han integrado algunas capas de datos, como los historiales clínicos electrónicos y la genómica, pero nada se acerca a la complejidad, profundidad y amplitud de lo que puede ser relevante y analizado. Esto representa un desafío considerable y constante para materializar el extraordinario potencial de la IA multimodal en medicina.Existen muchas otras barreras además de la analítica. Los modelos de aprendizaje automático (MLA) suelen mostrarse demasiado confiados en sus respuestas, lo que considero una característica de «a menudo equivocados, nunca con dudas». Además de la propensión de los MLA a inventar, existen sesgos inherentes, preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos, el posible deterioro del rendimiento del modelo con el tiempo, dudas sobre qué constituirá fundamento para la aprobación regulatoria, la resistencia de la práctica médica al cambio, la necesidad de evidencia prospectiva convincente para demostrar el beneficio, y más.Sin embargo, la convergencia de una capacidad de computación masiva sin precedentes y el aprendizaje auto-supervisado de una enorme cantidad de datos generados por humanos ha sentado las bases para aplicaciones médicas que antes eran inalcanzables. En los próximos años, la pluripotencia de los modelos de aprendizaje automático para la medicina podría dar lugar a asistentes virtuales de salud y hospitales domiciliarios que proporcionen enfoques de atención médica altamente precisos e individualizados.

Estudio PROMchronic: Evaluación del Uso y los Beneficios de los Resultados y Experiencias Reportados por los Pacientes en Enfermedades Crónicas

Nikkhah J, Steinbeck V, Grobe TG, Breitkreuz T, Pross C, Busse R. JMIR Research Protocols. 2024;13:e56487. doi:10.2196/56487

El protocolo PROMchronic, publicado en JMIR Research Protocols en 2024 por un equipo de investigadores de la Universidad Técnica de Berlín y el Instituto aQua, describe el diseño de un estudio de cohorte prospectivo observacional orientado a evaluar, a escala poblacional, el uso y los beneficios potenciales de las medidas electrónicas de resultados informadas por el paciente (ePROMs) y de las medidas electrónicas de experiencia informadas por el paciente (ePREMs) en personas con enfermedades crónicas en Alemania.

El estudio se inserta en una línea de investigación internacional impulsada por la iniciativa PaRIS (Patient-Reported Indicator Surveys) de la OCDE, que desde 2023 recopila PROMs en 18 países con el propósito de comparar el desempeño de los sistemas de salud desde la perspectiva del paciente. Alemania no forma parte de esa iniciativa, y PROMchronic busca llenar ese vacío generando evidencia propia, metodológicamente comparable, que permita al país integrarse a futuro en ese ejercicio de evaluación comparada internacional.

El valor de este trabajo para la gestión sanitaria contemporánea reside en que aborda, con un diseño metodológico riguroso y a una escala poblacional inédita (200.000 pacientes invitados, cuatro patologías crónicas, cuatro mediciones longitudinales en un año), tres preguntas que son centrales para cualquier sistema de salud que aspire a medir la calidad desde la experiencia real del paciente: si los datos reportados por los pacientes son representativos del conjunto del sistema, si permiten distinguir entre atención de alto y bajo valor, y si devolver esa información al propio paciente genera beneficios clínicamente significativos.

2. El Problema que Origina la Investigación

Toda investigación científica parte de una tensión no resuelta entre lo que se sabe y lo que se necesita saber. En este caso, esa tensión se constituye en tres niveles que conviene distinguir con precisión pedagógica.

2.1 El problema sanitario de fondo

Las enfermedades crónicas afectan a una de cada tres personas en el mundo, y hasta al 60% de la población en países industrializados. Su carga asistencial crece de manera sostenida por el envejecimiento poblacional y los cambios en los patrones de consumo. La atención de estas condiciones está marcada por una incertidumbre estructural —no siempre es predecible si un paciente responderá al tratamiento seleccionado, ni si esa respuesta será la más eficiente— y por dos fenómenos de calidad bien documentados en la literatura de gestión sanitaria: la coexistencia de infrautilización y sobreutilización de servicios, y la variabilidad en la calidad entre proveedores que los indicadores convencionales —centrados en procesos clínicos y desenlaces biomédicos— rara vez logran capturar.

2.2 El problema de medición

Los sistemas de salud miden tradicionalmente su desempeño a través de indicadores clínicos, administrativos y de proceso: tasas de mortalidad, reingresos, adherencia a protocolos, tiempos de espera. Lo que estos indicadores omiten sistemáticamente es la perspectiva del propio paciente sobre su estado de salud y sobre su experiencia con el sistema. Los PROMs (medidas de resultado informadas por el paciente) y los PREMs (medidas de experiencia informadas por el paciente) existen como instrumentos desde hace más de veinte años, pero su adopción masiva y sistemática —más allá de la oncología y la ortopedia, donde están mejor establecidos— es reciente y, en el campo de las enfermedades crónicas, prácticamente inexistente a escala poblacional.

2.3 El problema específico no resuelto

Aquí reside el núcleo de la contribución original del estudio. Aun aceptando el valor conceptual de los PROMs y PREMs, la literatura previa presentaba tres vacíos concretos que el protocolo identifica con precisión: (1) no existía evidencia sobre si la recolección digital de PROMs y PREMs en una muestra poblacional amplia genera una respuesta representativa del conjunto de pacientes crónicos —es decir, si quienes responden se parecen a quienes no responden—; (2) no se había explorado si esos datos, agregados a escala de sistema, permiten identificar atención de bajo valor más allá del ámbito oncológico; y (3) no había evidencia sobre cómo reaccionan los pacientes con enfermedades crónicas cuando reciben de regreso, de forma sistemática y comprensible, sus propios resultados comparados con un grupo de pares. PROMchronic fue diseñado específicamente para responder estas tres preguntas, no de manera genérica sino con metodología explícita para cada una.

3. Marco Conceptual: Tres Preguntas, Tres Tradiciones

Desde el punto de vista pedagógico, resulta útil reconocer que cada una de las tres preguntas de investigación del estudio se inscribe en una tradición conceptual distinta de la literatura en salud, aunque el protocolo las integra en un único diseño metodológico.

3.1 Primera pregunta: representatividad y evaluación del desempeño del sistema de salud (HSPA)

La primera pregunta —¿pueden los ePROMs y ePREMs usarse para la evaluación del desempeño del sistema de salud?— pertenece a la tradición de la epidemiología de servicios de salud y a la economía de la salud aplicada a la medición de calidad poblacional. El desafío metodológico central es el sesgo de no respuesta: quienes eligen participar en encuestas pueden sistemáticamente diferir de quienes no participan, por edad, sexo, gravedad de su enfermedad o nivel de alfabetización digital, entre otros factores. Si ese sesgo no se corrige, cualquier conclusión extraída de los datos recolectados carecería de validez externa para el conjunto de la población con la enfermedad.

3.2 Segunda pregunta: variación en el valor de la atención

La segunda pregunta —¿se puede identificar variación en el valor de la atención a partir de PROMs y PREMs?— se inscribe directamente en la tradición de la atención sanitaria basada en valor (Value-Based Health Care, VBHC), formulada originalmente por Michael Porter y Elizabeth Teisberg, y en la literatura sobre identificación de cuidado de bajo valor (low-value care) que ha cobrado fuerza creciente en la última década. Esta es la pregunta de mayor interés directo para la gestión clínica y la planificación sanitaria, porque busca construir un indicador operativo —combinando resultados, experiencia y, eventualmente, costos— capaz de distinguir entre atención de alto y bajo valor sin depender exclusivamente de indicadores de proceso.

3.3 Tercera pregunta: retroalimentación al paciente y empoderamiento

La tercera pregunta —¿cuáles son las ventajas y desventajas de devolver al paciente sus propios resultados (retroalimentación de PRO)?— pertenece a la tradición de la toma de decisiones compartida y del empoderamiento del paciente (patient activation). Aquí el estudio examina no solo si la información es comprensible y útil, sino también si genera reacciones emocionales negativas cuando los resultados de un paciente son peores que los de su grupo de pares —una consideración ética y de bienestar del paciente poco explorada en los estudios previos de PROMs.

4. Diseño Metodológico: Estructura Pedagógica

4.1 Tipo de estudio y población

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo observacional, sin intervención terapéutica, que sigue durante un año a pacientes con cuatro condiciones crónicas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes tipo 1 y 2, y enfermedad de las arterias coronarias. La población se recluta a través de BARMER, una aseguradora pública alemana que cubre más del 10% de la población del país, lo que aporta al estudio una escala y una representatividad potencial que rara vez se alcanza en investigación sobre PROMs, generalmente limitada a cohortes clínicas de un solo centro asistencial.

4.2 Tamaño muestral y trayectoria esperada de participación

La carta de invitación inicial se envía a 200.000 personas aseguradas (50.000 por patología). Sobre la base de experiencia previa con tasas de respuesta a invitaciones de aseguradoras (aproximadamente 30%), y de la proporción esperada de participantes que completan el seguimiento longitudinal completo (alrededor del 40% de los primeros respondedores), el equipo proyecta un conjunto de datos completo para 16.000 participantes al final del año de seguimiento. Esta estimación, explicitada con transparencia en el protocolo, ilustra un principio metodológico central en los estudios poblacionales de salud digital: la atrición esperada debe planificarse desde el diseño, no descubrirse durante la ejecución.

Etapa de la cohorte	Definición	Proporción esperada
Todos los pacientes	Población asegurada por BARMER con la enfermedad crónica de interés	Población base
Pacientes invitados	Reciben la carta de invitación inicial	200.000 (50.000 por enfermedad)
Primeros respondedores	Completan el primer período de encuesta y dan consentimiento	~30% de invitados
Participantes habituales	Completan al menos 3 de los 4 períodos de encuesta	~40% de primeros respondedores
Participantes completos	Completan los 4 períodos trimestrales	Subconjunto de habituales

Cuadro 1. Estructura de subgrupos de la cohorte PROMchronic según estado de respuesta

4.3 Instrumentos seleccionados: una lección de rigor metodológico

Uno de los aportes pedagógicamente más valiosos del protocolo es la explicitación de los criterios de selección de instrumentos PROM y PREM, un paso que con frecuencia se omite en otros estudios. Los criterios aplicados fueron: brevedad (máximo 60 ítems por período, 15 minutos de respuesta), disponibilidad validada en alemán, costos de licencia razonables para uso académico (menor a 5.000 dólares), existencia de un sistema de puntuación que permita generar retroalimentación, y cobertura de las dimensiones física, mental y social de la salud combinando instrumentos genéricos y específicos de enfermedad.

La selección final combina un instrumento genérico —la puntuación de preferencia PROMIS (PROPr), comparable entre todas las enfermedades— con instrumentos específicos por patología: el AIRQ para asma, el CCQ para EPOC, el PAID-5 para diabetes, y el SAQ-7 junto con la Escala de Disnea de Rose para enfermedad coronaria. Para la experiencia del paciente se utiliza el componente de capacidad de respuesta del cuestionario IPHA, validado en pacientes crónicos en Alemania. Esta arquitectura de instrumentos —genéricos para comparabilidad, específicos para sensibilidad clínica— es un patrón replicable para cualquier diseño de evaluación de resultados centrada en el paciente.

4.4 El marco de valor de la atención: una innovación operativa

El estudio propone un marco operativo simple y replicable para clasificar la atención según valor: cuando tanto los PROMs como los PREMs de un paciente se ubican en el promedio o por encima (hasta una desviación estándar), se sospecha atención de alto valor; cuando ambos se ubican más de una desviación estándar por debajo del promedio, se sospecha atención de bajo valor. La incorporación posterior de datos de costos, provenientes de los registros de la aseguradora, añade una tercera dimensión que permite distinguir con mayor precisión entre pacientes que reciben atención de bajo valor (peores resultados, mayor costo) y de alto valor (mejores resultados, costo eficiente).

Valor pedagógico de este marco: La combinación de resultado clínico autoinformado, experiencia del paciente y costo constituye una operacionalización accesible del concepto de Value-Based Health Care, trasladable a otros contextos institucionales y de especialización sin requerir instrumentos de gran complejidad técnica.

4.5 La intervención de retroalimentación: diseño centrado en el paciente

Todos los participantes reciben, después de cada período de encuesta a partir del segundo, un informe individual en formato PDF que combina gráficos de línea (evolución temporal de sus propios resultados), comparación visual con un grupo de pares ajustado por enfermedad, sexo y franja etaria, y explicación textual breve. El informe indica explícitamente cuándo los resultados del paciente son peores que los de su grupo de pares, aclarando que esto no necesariamente implica mal estado de salud, y remite al médico tratante como interlocutor natural para discutir los hallazgos. Esta decisión de diseño —combinar gráfico, texto y comparación social, evitando alarmar innecesariamente al paciente— refleja literatura previa sobre comprensibilidad de informes de salud y constituye un ejemplo aplicable a cualquier programa institucional de devolución de resultados a pacientes.

5. Consideraciones Éticas y de Gobernanza de Datos

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Charité de Berlín y se ajusta al Reglamento General de Protección de Datos europeo (RGPD). Su arquitectura de gobernanza de datos merece atención pedagógica específica porque resuelve, de forma elegante, una tensión habitual en la investigación con datos de salud: cómo vincular información clínica y de aseguramiento sin comprometer la identidad del paciente.

el consentimiento para participar en las encuestas es separado del consentimiento para vincular los datos del seguro médico; este último es opcional y no condiciona la participación en el estudio. Doble consentimiento independiente:
la aseguradora BARMER genera los seudónimos siguiendo un estándar universal y es la única entidad capaz de reidentificar a los participantes; los institutos de investigación reciben únicamente datos ya despojados de identificadores. Seudonimización gestionada por un tercero:
los participantes pueden retirar su consentimiento en cualquier momento sin justificar el motivo, lo que implica la eliminación completa de sus datos. Retiro sin penalización:
los datos seudonimizados se conservan durante el período de análisis (dos años) y posteriormente se archivan por diez años adicionales, siguiendo las recomendaciones internacionales de buenas prácticas en análisis de datos secundarios. Plazos definidos de conservación:

Este diseño de gobernanza es un modelo replicable para cualquier estudio que busque combinar datos reportados directamente por el paciente con registros administrativos o de aseguramiento, una arquitectura cada vez más relevante en sistemas de salud con historia clínica electrónica y aseguramiento digitalizado, como crecientemente ocurre también en el contexto argentino.

6. Limitaciones Reconocidas: Una Lección de Honestidad Metodológica

El protocolo explicita con notable franqueza sus propias limitaciones, una práctica que merece destacarse pedagógicamente porque es infrecuente en la literatura aplicada y constituye, en sí misma, una buena práctica de comunicación científica.

los pacientes que eligen participar pueden diferir sistemáticamente de quienes no lo hacen; el reclutamiento masivo y aleatorio a través de la aseguradora busca mitigar, sin eliminar, este riesgo. Sesgo de no respuesta:
al estar la encuesta disponible solo en alemán, las personas que no dominan ese idioma —incluidas comunidades migrantes relevantes en Alemania, como hablantes de turco o ruso— quedan excluidas, una limitación que los autores no pudieron resolver por la escasa disponibilidad de instrumentos PROM validados en otros idiomas. Sesgo de idioma:
es posible que quienes responden a las encuestas tengan sistemáticamente mejores resultados de salud que quienes no responden, un efecto que no puede evaluarse sin datos comparables de los no respondedores. Sesgo de mejores resultados entre respondedores:
la literatura sugiere que el solo hecho de ser monitoreado mediante PROMs puede mejorar los resultados de salud, lo que introduce un factor de confusión difícil de aislar del efecto de la retroalimentación en sí. Efecto del propio monitoreo (efecto Hawthorne):

7. Implicancias para la Gestión Sanitaria: Lectura Aplicada

Más allá de su contribución académica específica, PROMchronic ofrece un conjunto de lecciones aplicables a la gestión de organizaciones de salud y al diseño de políticas de calidad asistencial, particularmente relevantes en el contexto de sistemas de salud fragmentados y con aseguramiento múltiple, como el argentino.

7.1 La medición de valor requiere la voz del paciente

El estudio demuestra que es metodológicamente posible construir, a partir de instrumentos validados, breves y de bajo costo de licencia, un indicador operativo de valor de la atención que incorpore directamente la perspectiva del paciente, complementando —no reemplazando— los indicadores clínicos y administrativos tradicionales. Esta es una contribución directa a la agenda de reducción de variabilidad injustificada en la práctica médica: los PROMs y PREMs ofrecen una vía adicional, centrada en el paciente, para identificar atención de bajo valor que los indicadores de proceso por sí solos no logran capturar.

7.2 La escala poblacional es alcanzable con aseguradoras como socio estratégico

La alianza con una aseguradora de cobertura masiva permite alcanzar una escala de reclutamiento y de vinculación de datos administrativos que ningún estudio clínico unicéntrico podría lograr. Para sistemas de salud con múltiples financiadores —como el argentino, con sus tres subsectores—, este modelo sugiere que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga podrían constituir socios estratégicos para programas de medición de resultados reportados por el paciente a escala poblacional, en lugar de limitar estas iniciativas a proyectos institucionales aislados.

7.3 La retroalimentación al paciente debe diseñarse, no improvisarse

El cuidado puesto en el diseño del informe de retroalimentación —combinación de gráfico, texto, comparación social y remisión al médico tratante— es trasladable a cualquier iniciativa institucional de devolución de resultados a pacientes, desde programas de gestión de enfermedades crónicas hasta portales de paciente en historia clínica electrónica. La consideración explícita del posible impacto emocional negativo de la retroalimentación es, además, un recordatorio de que medir y devolver información al paciente es una intervención clínica en sí misma, con beneficios y riesgos que deben evaluarse con el mismo rigor que cualquier otra intervención sanitaria.

7.4 La comparabilidad internacional como objetivo estratégico

Al alinear deliberadamente su selección de instrumentos con la iniciativa PaRIS de la OCDE, el equipo de PROMchronic posiciona a Alemania para integrarse en el futuro a comparaciones internacionales de desempeño sanitario centradas en el paciente. Esta decisión metodológica —elegir instrumentos no solo por sus propiedades psicométricas sino también por su comparabilidad internacional— es una lección de planificación estratégica de la investigación aplicable a cualquier país, incluida Argentina, que aspire a posicionar su evidencia sanitaria en el concierto de la evaluación comparada internacional.

8. Síntesis Final

PROMchronic es, antes que un estudio con resultados ya disponibles, un protocolo de investigación: su valor reside en el diseño metodológico que propone, no todavía en hallazgos concluyentes, dado que la recolección de datos comenzó en octubre de 2023 y los resultados definitivos estaban previstos para 2025. Su contribución conceptual más relevante es demostrar que es posible, con instrumentos breves, validados y de costo razonable, construir a escala poblacional un sistema de medición de resultados y experiencias reportados por el paciente que simultáneamente evalúe la representatividad de la respuesta, identifique atención de bajo valor, y devuelva información útil y comprensible al propio paciente.

Para la agenda de reducción de variabilidad en la práctica médica, este protocolo aporta una pieza metodológica complementaria a las estrategias clásicas —auditoría clínica, guías de práctica, sistemas de información administrativa—: la incorporación sistemática y a gran escala de la perspectiva del paciente como fuente de evidencia sobre el valor real de la atención recibida. En este sentido, PROMchronic no solo responde preguntas específicas sobre el sistema de salud alemán, sino que ofrece un modelo metodológico replicable para cualquier sistema de salud que busque medir, gestionar y eventualmente reducir la variabilidad de la atención desde la experiencia directa de quienes la reciben.

Idea central para retener: Los PROMs y PREMs, cuando se recolectan de forma sistemática, validada y a escala poblacional, constituyen una fuente de evidencia sobre el valor de la atención que complementa —y en ciertos aspectos supera— a los indicadores clínicos y administrativos tradicionales, porque capturan aquello que en última instancia importa al sistema de salud: cómo vive el paciente su enfermedad y su atención.

Referencia. Bibliográfica

Nikkhah J, Steinbeck V, Grobe TG, Breitkreuz T, Pross C, Busse R. Evaluation of the Use and Benefits of Population-Level Digitally Collected Patient-Reported Outcomes and Experiences in Patients With Chronic Diseases: Study Protocol of the PROMchronic Study. JMIR Res Protoc. 2024;13:e56487. doi:10.2196/56487. Registro: Registro Alemán de Ensayos Clínicos DRKS00031656.

Las redes sociales como herramienta para la salud pública: Revisión del uso de las redes sociales para la vigilancia de enfermedades, el cambio de comportamiento y el control de la desinformación.

Víctor C. Okebalama• Onyebuchukwu Eke • Cyprian Okoronkwo • Odutola Odugbemi • Joshua Odeyinka • Cyril Akwuruoha • David Akwuruoha • Christian Ugochukwu • Osinaike Abiodun • Ngozi Adefala • John olawoye • Kehinde Ogunlesi • Chidinma Halliday • Adaeze Alinnor • Oluwatobi Aremu • Charles Odebiyi

Publicado: 22 de junio de 2026

Cite este artículo como: Okebalama VC, Eke O, Okoronkwo C, et al. (22 de junio de 2026) Las redes sociales como herramienta para la salud pública: Revisión del uso de las redes sociales para la vigilancia de enfermedades, el cambio de comportamiento y el control de la desinformación. Cureus 18(6): e111303. doi:10.7759/cureus

Abstract

Las redes sociales han transformado la comunicación en salud pública, pasando de un enfoque unidireccional a un modelo más interactivo que facilita el debate sobre síntomas, tratamientos y experiencias personales entre pacientes y cuidadores, a menudo sin la participación de profesionales sanitarios. Las agencias de salud pública reconocieron el potencial de las redes sociales para lograr una difusión rápida y rentable, así como retroalimentación en tiempo real, influyendo en las percepciones y comportamientos relacionados con la salud. Sin embargo, esta plataforma también conlleva el riesgo de amplificar la desinformación y las narrativas contradictorias. Más allá de la comunicación, las redes sociales apoyan la vigilancia epidemiológica, influyen en los comportamientos relacionados con la salud y difunden información crucial durante las emergencias, mejorando las respuestas y exigiendo una comunicación de riesgos cuidadosa para evitar confusiones. Se subraya la necesidad de una revisión para analizar el papel de las redes sociales en la promoción de la salud, los riesgos y la integración ética en los sistemas sanitarios, centrándose en su impacto, los métodos utilizados y el equilibrio entre la transparencia y la gestión de la desinformación. Esta revisión tiene como objetivo crear una narrativa basada en la literatura que oriente futuras investigaciones y estrategias de comunicación en salud pública.

Introducción y antecedentes

Las redes sociales han transformado la difusión de información sanitaria, pasando de un modelo de comunicación unidireccional a un enfoque interactivo y participativo [1,2] . A principios de la década de 2010, las plataformas de redes personales se convirtieron en espacios para debates extensos sobre salud, permitiendo a pacientes y cuidadores buscar asesoramiento y compartir experiencias sin la participación directa de profesionales sanitarios [1,2] . Este cambio democratizó la información sanitaria, trasladándola más allá de los entornos clínicos [1,2] . Al mismo tiempo, los actores de la salud pública comenzaron a reconocer el potencial de las redes sociales para una difusión rápida y rentable, permitiendo mensajes dirigidos y retroalimentación en tiempo real [1,2] . Sin embargo, si bien las redes sociales pueden amplificar la información precisa, también presentan desafíos al propagar desinformación y narrativas contradictorias [1,3] . Esto ha requerido nuevos marcos para la comunicación y la participación en salud pública [1-3] .

Las redes sociales han evolucionado más allá de la comunicación básica para desempeñar un papel fundamental en la salud pública al apoyar la vigilancia de enfermedades, influir en los comportamientos de salud y difundir información durante emergencias y situaciones rutinarias [4,5] . El contenido generado por los usuarios en las plataformas se puede analizar para detectar señales tempranas de enfermedades y monitorear las respuestas de la comunidad, particularmente en áreas con sistemas de notificación débiles [4,5] . A nivel conductual, estas plataformas se han utilizado para diseñar y ejecutar campañas de promoción de la salud dirigidas, a menudo utilizando mensajes personalizados, materiales visuales y formatos interactivos que atraen a grupos de edad o contextos culturales específicos [5,6] . Las redes sociales facilitan campañas de promoción de la salud dirigidas a demografías específicas y han demostrado eficacia en la mejora de la conciencia y los comportamientos de salud, como la aceptación de la vacunación [5,6] . Además, las agencias utilizan estas plataformas para compartir actualizaciones oportunas sobre amenazas y respuestas para la salud, empleando diversos formatos para mejorar la comprensión [4,5] . Esto resalta la naturaleza multifuncional de las redes sociales en la salud pública, sirviendo como herramienta de monitoreo y mecanismo de intervención [4-6] .

El creciente papel de las redes sociales en la salud pública exige una revisión sistemática para evaluar sus aplicaciones, impactos e integración ética en los sistemas de salud [7,8] . Los hallazgos actuales indican que, si bien las redes sociales ayudan en la promoción de la salud, la comunicación de riesgos y la vigilancia, también presentan desafíos como la desinformación y los problemas de privacidad [7,8] . A pesar de la limitada evidencia a largo plazo, las entidades de salud pública están adoptando cada vez más estas plataformas, lo que conlleva el riesgo de estrategias descoordinadas que pueden dañar la confianza pública y reducir la eficacia de los esfuerzos de salud pública [7-9] .

Esta revisión narrativa se centra en la literatura revisada por pares que examina las plataformas de redes sociales y su impacto en los resultados de salud pública. Explora cómo se utilizan plataformas como Twitter, Facebook, WhatsApp y los canales de video, los métodos analíticos aplicados por los investigadores y las respuestas institucionales a las nuevas oportunidades y desafíos. También se abordan consideraciones éticas como la privacidad, la brecha digital y la representación. Esta revisión narrativa subraya la necesidad de equilibrar el fomento de la transparencia y la participación con la mitigación de la propagación de la desinformación, con el objetivo de fundamentar futuras investigaciones, políticas y estrategias de comunicación en salud pública basadas en evidencia empírica.

Revisar

Métodos

Se realizó una evaluación exhaustiva de la literatura durante 16 meses (del 1 de enero de 2025 al 30 de abril de 2026) utilizando las bases de datos Google Scholar, la Biblioteca Cochrane, PubMed, ScienceDirect y Scopus. Palabras clave como «vigilancia de enfermedades», «salud pública», «redes sociales», «Facebook», «WhatsApp», «plataformas de salud», «comunicación pública», «estrategias», «influencia», «alcance», «difusión», «reforma» y «diseño» se combinaron junto con operadores booleanos (AND, OR) para encontrar publicaciones académicas recientes pertinentes escritas en inglés y para enfocar y refinar los resultados. El conjunto combinado de términos de búsqueda para PubMed es ((«redes sociales»[Todos los campos] O «salud pública»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] Y «salud pública»[Todos los campos] ((redes sociales»[Todos los campos] O «vigilancia de enfermedades»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] Y «vigilancia de enfermedades»[Todos los campos] ((«Facebook»[Todos los campos] O «salud pública»[Todos los campos] ((«Facebook»[Todos los campos] Y «salud pública»[Todos los campos] ((«WhatsApp»[Todos los campos] O «salud pública»[Todos los campos] ((«WhatsApp «[Todos los campos] Y «salud pública»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] O «influencia en la salud»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] Y «influencia en la salud»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] O «comportamiento de salud» [Todos los campos] Campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] Y «comportamiento de salud»[Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] O «comunicación de salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] Y «comunicación de salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] O «información de salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] Y «información de salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] O «desinformación sobre salud» [Todos los campos] ((«redes sociales»[Todos los campos] Y «desinformación sobre salud»[Todos los campos] ((«Twitter»[Todos los campos] O «salud pública» [Todos los campos] ((«Twitter» [Todos los campos] Y «salud pública» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] O «promoción de la salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] Y «promoción de la salud» [Todos los campos] ((«redes sociales» [Todos los campos] Campos] O «consideraciones éticas» [Todos los campos]) ((«redes sociales» [Todos los campos] Y «consideraciones éticas» [Todos los campos]. Revisiones sistemáticas, publicaciones de consenso académico, investigaciones de referencia y estudios de investigación de cohortes contemporáneos destacados pertinentes a las redes sociales como herramienta para la salud pública,Se priorizaron aspectos como la vigilancia epidemiológica, el cambio de comportamiento y el control de la desinformación sobre su uso. Asimismo, se revisaron manualmente las listas bibliográficas de algunos artículos seleccionados para encontrar referencias adicionales.

Además, no se realizó ningún metaanálisis sistemático ni síntesis cuantitativa de la evidencia, ya que el objetivo del presente artículo de investigación era proporcionar una evaluación narrativa exhaustiva de las redes sociales como herramienta para la salud pública.

La evolución de las plataformas de redes sociales y su integración en los sistemas de salud pública.

Desarrollo inicial de las plataformas de redes sociales y sus primeros usos en salud pública.

A principios de la década de 2000, antes del auge de las plataformas de redes sociales convencionales actuales, la gente empezó a usar blogs y foros en línea como espacios informales para hablar sobre temas relacionados con la salud [1,2] . Estos primeros entornos digitales permitieron a pacientes, cuidadores y usuarios no profesionales compartir experiencias personales sobre enfermedades, tratamientos y efectos secundarios, a menudo sin supervisión profesional inmediata [1,2] . Con el tiempo, estas plataformas se convirtieron en depósitos de conocimiento anecdótico, donde las personas buscaban tranquilidad, comparaban síntomas e intercambiaban consejos prácticos sobre cómo manejar enfermedades crónicas o navegar por los sistemas de salud [1,2] . Aunque la información compartida a menudo no estaba regulada ni validada formalmente, la naturaleza interactiva de los blogs y foros los diferenciaba de las fuentes unidireccionales como los folletos impresos o los sitios web básicos de salud [1,2] . A medida que se expandió el acceso a internet, estas primeras plataformas sentaron las bases de lo que más tarde se convertiría en ecosistemas de redes sociales más estructurados [1,2] . Los usuarios comenzaron a formar comunidades en torno a condiciones particulares, como la diabetes, la salud mental o las enfermedades raras, donde las narrativas compartidas ayudaron a normalizar las experiencias y reducir los sentimientos de aislamiento [1,2] . Para la práctica de la salud pública, este desarrollo fue significativo porque demostró que la información sanitaria ya no se limitaba a entornos clínicos o canales oficiales; en cambio, se generaba y circulaba en espacios descentralizados impulsados por los usuarios [1,2] . Trabajos posteriores han resaltado cómo estos primeros canales informales prepararon el terreno para una mayor integración de las redes sociales en la comunicación de la salud pública, a medida que las autoridades reconocieron gradualmente la necesidad de interactuar con estos foros digitales emergentes, en lugar de ignorarlos [1,2,10] .

El paso de la Web 1.0, donde la mayoría de los usuarios eran consumidores pasivos de páginas web estáticas, a la Web 2.0 transformó la forma en que las personas interactuaban con el contenido en línea, incluida la información de salud [3,7] . La Web 2.0 introdujo características como los comentarios, el intercambio y el contenido generado por el usuario, lo que permitió a las personas participar en debates en lugar de simplemente leer información preelaborada [3,7] . En salud pública, esto significó que los mensajes sobre vacunación, estilos de vida saludables o prevención de enfermedades ya no se limitaban a transmisiones unidireccionales; podían ser discutidos, cuestionados y adaptados en tiempo real por los usuarios [3,7] . La naturaleza interactiva de la Web 2.0 también permitió a los usuarios crear redes, unirse a grupos y seguir a expertos, lo que creó nuevas vías a través de las cuales el conocimiento relacionado con la salud podía difundirse y ser reformulado por pares [3,7] . Este cambio tuvo importantes implicaciones para la evolución de la comunicación en salud pública [3,7] . Las primeras revisiones enfatizan que la transición de la entrega de información estática a plataformas participativas amplió el potencial para el diálogo, la retroalimentación y la cocreación de mensajes de salud [3,7] . A medida que las herramientas de redes sociales construidas sobre los principios de la Web 2.0 se generalizaron, las agencias comenzaron a verlas no solo como canales de divulgación, sino también como espacios donde se podía monitorear y abordar el sentimiento, las preocupaciones y los comportamientos del público [3,7] . Análisis posteriores de marcos de comunicación en salud han demostrado que este cambio del monólogo al diálogo requirió nuevas habilidades de escucha, moderación y respuesta, en lugar de simplemente producir contenido [3,7] . De esta manera, la transición de la Web 1.0 a la Web 2.0 marcó un cambio estructural en la relación entre las instituciones de salud pública y el público, preparando el terreno para una integración más profunda de las redes sociales en la práctica [3,7,11] .

En la década de 2010, las agencias de salud pública comenzaron a experimentar con las redes sociales como parte de las campañas de sensibilización, yendo más allá de los métodos tradicionales de impresión y radiodifusión [5,12] . Estos primeros usos fueron a menudo a nivel piloto o ad hoc, pero demostraron que las plataformas podían llegar a grandes audiencias rápidamente y a un costo relativamente bajo, especialmente para mensajes de salud urgentes [5,12] . Las agencias utilizaron las redes sociales para promover la vacunación, los estilos de vida saludables y la prevención de enfermedades, adaptando el contenido a diferentes grupos de edad y contextos culturales a través de publicaciones cortas, infografías y videos [5,12] . Al rastrear métricas de participación como me gusta, compartidos y comentarios, las instituciones también podían obtener información sobre qué mensajes resonaban más con el público y refinar sus estrategias en consecuencia [5,12] . Al mismo tiempo, estos primeros esfuerzos también destacaron cómo las redes sociales podían apoyar la comunicación bidireccional, permitiendo a las agencias recibir comentarios y aclarar malentendidos en tiempo real [5,12] . Las revisiones sistemáticas de las respuestas de salud pública durante la pandemia de COVID-19 han demostrado que muchas agencias utilizaron estas plataformas para compartir actualizaciones sobre tendencias de casos, medidas preventivas y cambios de políticas, a menudo en varios idiomas y formatos [4,5] . Estas experiencias se basaron en trabajos anteriores que documentaron cómo las redes sociales podían utilizarse para reforzar las actividades rutinarias de promoción de la salud, como las campañas contra el tabaquismo o para la actividad física [5,12] . En conjunto, el uso inicial de las redes sociales para campañas de concienciación marcó un cambio: de tratar los canales digitales como complementos opcionales a tratarlos como componentes integrales de las carteras de comunicación de salud pública [4,5,12] .

Durante varios brotes de enfermedades infecciosas, los actores de salud pública comenzaron a usar las redes sociales como un canal para compartir información oportuna y coordinar la comunicación con el público [6,13] . En estos primeros casos, las plataformas se usaron para anunciar casos sospechosos, brindar orientación sobre prevención y corregir rumores locales que podrían socavar los esfuerzos de control [6,13] . Debido a que la información en las redes sociales podía propagarse muy rápidamente, las agencias descubrieron que tenían que responder rápidamente a las preguntas emergentes y la desinformación, incluso cuando la investigación formal o la confirmación de laboratorio aún estaban en curso [6,13] . En algunos entornos, particularmente donde los sistemas de notificación formales eran débiles o fragmentados, las discusiones basadas en las redes sociales sirvieron como señales informales de alerta temprana de la actividad de la enfermedad, aunque no siempre estaban integradas sistemáticamente en la vigilancia oficial [6,13] . Un ejemplo notable proviene de la India, donde los grupos de WhatsApp se usaron informalmente para compartir informes de enfermedades sospechosas y coordinar respuestas a nivel comunitario, lo que ilustra cómo las plataformas podrían convertirse en parte de las prácticas de comunicación de brotes locales [14] . Estas experiencias revelaron tanto el potencial como los riesgos de depender de las redes sociales durante los brotes: si bien podían acelerar el flujo de información y facilitar la coordinación, también podían amplificar el miedo, las narrativas contradictorias y las afirmaciones falsas que competían con las directrices oficiales [13,14] . Los documentos de trabajo que evaluaban el uso de las redes sociales en la vigilancia de la salud pública han demostrado que la comunicación inicial de los brotes a menudo carecía de protocolos claros para la verificación, la moderación y la comunicación de riesgos, lo que conducía a una calidad inconsistente de la información [6,13] . Con el tiempo, estos primeros ejemplos de casos ayudaron a dar forma a enfoques más estructurados, en los que las redes sociales se trataron como una herramienta complementaria en lugar de un sistema independiente para la comunicación de brotes [6,13,14] .

A pesar de la promesa de las redes sociales para la salud pública, su adopción temprana enfrentó varias barreras estructurales y culturales [9,15] . Muchas instituciones carecían de la infraestructura digital, las directrices claras y el personal capacitado necesarios para usar estas plataformas de manera segura y consistente [9,15] . En algunos casos, el personal dudaba en interactuar con las redes sociales debido a preocupaciones sobre la privacidad, la seguridad de los datos y el riesgo de desinformación o críticas públicas [8,15] . Esta reticencia se vio reforzada por la falta de políticas formales sobre cómo publicar, responder a comentarios o gestionar crisis en línea, lo que dio lugar a prácticas inconsistentes entre departamentos y agencias [8,15] . Al mismo tiempo, había una confianza institucional limitada en la fiabilidad de la información generada en las redes sociales, especialmente cuando provenía de fuentes informales o usuarios no verificados [8,9] . Algunos profesionales cuestionaron si los datos de las plataformas podían validarse o integrarse en los procesos formales de toma de decisiones, lo que ralentizó los esfuerzos para incorporar las redes sociales en los flujos de trabajo rutinarios de salud pública [8,15] . Los trabajos de revisión sobre el papel de las redes sociales en la salud han resaltado la necesidad de mejores mecanismos de control de calidad, capacitación y marcos de gobernanza para que estas herramientas pasen del uso experimental a una integración estable a nivel de sistema [8,9] . En entornos con recursos limitados, restricciones adicionales como el acceso poco fiable a Internet, la alfabetización digital limitada y la posesión desigual de dispositivos restringieron aún más el alcance y la eficacia de las primeras intervenciones basadas en redes sociales [9,15] . En conjunto, estas limitaciones demostraron que la disponibilidad tecnológica no era suficiente; la cultura institucional, la infraestructura y la confianza debían evolucionar en paralelo para que las redes sociales se convirtieran en un componente fiable de los sistemas de salud pública [8,9,15] .

Adopción institucional de las redes sociales por parte de las organizaciones de salud pública

Con el tiempo, las agencias de salud pública comenzaron a tratar las redes sociales como un elemento central de sus estrategias de comunicación oficiales, en lugar de como una herramienta externa o experimental [4,5] . Muchas organizaciones desarrollaron procedimientos operativos estándar para publicar, responder a comentarios y monitorear discusiones en línea relacionadas con problemas de salud prioritarios [4,5] . Estas estrategias a menudo vincularon las actividades de redes sociales con objetivos de salud pública más amplios, como mejorar las tasas de vacunación, promover estilos de vida saludables o apoyar la preparación para brotes, asegurando que los mensajes digitales estuvieran alineados con los programas fuera de línea [4,5] . Al incorporar las redes sociales en la planificación estratégica, las agencias pasaron de la publicación ad hoc a un uso más coordinado de estas plataformas en diferentes niveles del sistema de salud [4,5] . Paralelamente, las directrices globales y regionales han enfatizado la importancia de integrar las redes sociales en los marcos formales de comunicación de emergencia, especialmente durante eventos de salud a gran escala [4,5] . Las revisiones de las respuestas de salud pública antes y durante la pandemia de COVID-19 han demostrado que las agencias que ya contaban con planes de comunicación en redes sociales estaban mejor capacitadas para compartir actualizaciones oportunas, gestionar las expectativas del público y corregir la desinformación [4,5] . Además, estas organizaciones utilizaron cada vez más análisis para evaluar qué mensajes generaban mayor interacción y qué audiencias eran más difíciles de alcanzar, lo que permitió una comunicación más específica y adaptativa [5,16] . Como resultado, las redes sociales dejaron de ser un canal periférico para convertirse en un componente estructurado de la infraestructura de comunicación de salud pública [4,5,16] .

Organismos de salud pública mundiales y nacionales como la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han adoptado cada vez más cuentas verificadas en redes sociales para fortalecer su alcance público y credibilidad [1,7] . Estos perfiles verificados ayudan a distinguir las fuentes oficiales de las cuentas informales o potencialmente engañosas, reduciendo el riesgo de que el público confíe en información no autorizada o inexacta [1,7] . Durante emergencias sanitarias, estas organizaciones han utilizado sus cuentas verificadas para compartir actualizaciones sobre tendencias de enfermedades, medidas preventivas recomendadas y cambios de políticas, a menudo en varios idiomas y formatos como vídeos cortos, infografías y publicaciones en formato de hilo [1,7] . Al centralizar la información a través de cuentas de confianza, las agencias buscan crear un punto de referencia consistente al que las personas puedan recurrir cuando busquen orientación fiable [1,7] . Las cuentas verificadas también han permitido a estas organizaciones interactuar directamente con el público, respondiendo preguntas, aclarando ambigüedades y monitoreando el sentimiento público sobre diferentes temas de salud [1,7] . El trabajo sobre marcos de promoción de la salud ha resaltado cómo estas cuentas pueden usarse para construir confianza a largo plazo al proporcionar mensajes claros, consistentes y basados en evidencia a lo largo del tiempo, en lugar de solo durante crisis [3,7] . Al mismo tiempo, estas cuentas deben sortear el desafío de narrativas contrapuestas y desinformación, lo que requiere monitoreo continuo y respuesta rápida cuando aparecen afirmaciones falsas [2,7] . Análisis posteriores de la comunicación de salud basada en redes sociales han demostrado que las cuentas verificadas funcionan mejor cuando son parte de una estrategia más amplia que incluye la colaboración con socios locales y la adaptación a los contextos locales [1,2,7] .

Para respaldar el creciente papel de las redes sociales, muchas instituciones de salud han establecido unidades dedicadas a la comunicación digital o en redes sociales responsables de planificar, implementar y monitorear las actividades en línea [16,17] . Estas unidades suelen reunir a especialistas en comunicación, analistas de datos y, a veces, científicos del comportamiento para coordinar los mensajes en todas las plataformas y alinearlos con los objetivos de salud pública [16,17] . A menudo desarrollan calendarios de contenido, diseñan materiales visuales y responden a los comentarios del público, asegurando que la comunicación sea coherente, oportuna y responda a los problemas emergentes [16,17] . En algunos casos, los equipos de comunicación digital también trabajan junto con epidemiólogos y comunicadores de riesgos para asegurar que las publicaciones sean científicamente precisas y sensibles al contexto emocional y cultural de la audiencia [16,17] . La creación de dichas unidades refleja el reconocimiento de que la gestión de las redes sociales no es simplemente una tarea técnica, sino una profesión especializada que requiere capacitación y coordinación continuas [17,18] . Las revisiones sobre ética, transparencia y herramientas basadas en IA en la comunicación sanitaria han argumentado que se necesitan estructuras de gobernanza claras para abordar cuestiones como la privacidad, el uso de datos y el potencial del contenido automatizado para amplificar el sesgo o la desinformación [17,18] . En la práctica, las unidades de comunicación digital también han recibido la tarea de monitorear el sentimiento público durante las emergencias, identificar preocupaciones emergentes y ajustar los mensajes para contrarrestar la confusión o la desinformación [17,18] . En conjunto, la institucionalización de estas unidades muestra que las redes sociales han pasado de ser un proyecto secundario para unos pocos empleados entusiastas a una parte integral de la capacidad organizativa para la comunicación en salud pública [16-18] .

Durante emergencias sanitarias mundiales como la pandemia de COVID-19, las redes sociales se convirtieron en un canal central para la comunicación en salud pública, y las agencias las utilizaron para compartir actualizaciones, directrices y cambios de políticas casi en tiempo real [4,19] . Las plataformas también se utilizaron para corregir la desinformación, aclarar la confusión pública y tranquilizar a las comunidades durante períodos de incertidumbre [4,19] . El trabajo sistemático sobre la comunicación relacionada con la pandemia ha demostrado que las redes sociales permitieron a las agencias llegar a audiencias amplias y diversas rápidamente, particularmente cuando los canales de medios tradicionales eran más lentos o menos accesibles [5,19] . Al mismo tiempo, las mismas plataformas amplificaron narrativas contradictorias, rumores y afirmaciones falsas sobre tratamientos, vacunas y medidas de prevención, lo que requirió que las agencias dedicaran un esfuerzo significativo al monitoreo y la respuesta [4,19] . En respuesta, muchas organizaciones intensificaron el uso de sus cuentas verificadas, coordinaron mensajes en todas las plataformas y colaboraron con socios locales para garantizar la coherencia en los mensajes clave [5,19] . Las revisiones de las respuestas de salud pública relacionadas con la COVID-19 han resaltado cómo las unidades de comunicación digital desempeñaron un papel fundamental en el seguimiento del sentimiento público, la identificación de la desinformación emergente y el ajuste de las estrategias para mantener la confianza [5,19] . Desde una perspectiva institucional, la experiencia de la pandemia aceleró la integración formal de las redes sociales en los marcos de respuesta a emergencias, ya que las agencias reconocieron que la comunicación en línea ya no era opcional, sino un componente central de la gestión de crisis [4,5,19] .

En los años posteriores a las principales emergencias sanitarias, las agencias de salud pública han recurrido cada vez más a las redes sociales para fomentar la participación ciudadana, responder preguntas y demostrar transparencia [3,12] . Las plataformas permiten a las agencias explicar el razonamiento detrás de las decisiones políticas, compartir datos en formatos más accesibles e invitar a las comunidades a las que sirven a dar su opinión [3,12] . Esto ha ayudado a cambiar la relación entre las instituciones de salud pública y el público, pasando de la difusión unidireccional de información a un diálogo más interactivo, donde los usuarios pueden hacer preguntas, expresar inquietudes y, a veces, participar en la configuración de futuras estrategias de comunicación [3,12] . Al mismo tiempo, las redes sociales se han convertido en una herramienta a través de la cual el público puede exigir responsabilidades a las instituciones, solicitando aclaraciones, coherencia y capacidad de respuesta cuando las directrices parecen poco claras o contradictorias [3,8] .

Las redes sociales como fuente de datos en tiempo real para la vigilancia de enfermedades y la detección de brotes.

Contenido generado por el usuario como datos epidemiológicos

En los últimos años, los investigadores de salud pública han comenzado a tratar las publicaciones en redes sociales como un nuevo tipo de señal epidemiológica, junto con indicadores más tradicionales como los registros clínicos y los informes de laboratorio [4,20,21] . Cuando las personas escriben sobre síntomas, diagnósticos o experiencias relacionadas con la salud en línea, generan rastros digitales que pueden mapearse al tiempo, la ubicación y el idioma, lo que hace que estos rastros sean potencialmente útiles para rastrear la actividad de la enfermedad [20,21] . El contenido generado por el usuario a menudo aparece muy cerca del momento en que comienzan los síntomas, lo que significa que las plataformas pueden capturar lo que las personas sienten y hacen antes de que busquen atención formal o se registren en conjuntos de datos oficiales [20,21] . Esta proximidad temporal ha llevado a algunos analistas a argumentar que las redes sociales pueden actuar como un sistema de alerta temprana, especialmente en entornos donde los sistemas de información de salud son lentos o fragmentados [4,20] . Al mismo tiempo, el contenido de las redes sociales no es un sustituto directo de la confirmación clínica; debe interpretarse junto con otras fuentes de datos [4,20,21] . Estudios sobre informes de síntomas en plataformas han demostrado que las publicaciones pueden reflejar una mezcla de enfermedad confirmada, autodiagnóstico, ansiedad e incluso mala interpretación, lo que introduce incertidumbre en cualquier análisis [20,21] . Sin embargo, cuando se agregan a través de un gran número de usuarios y se combinan con modelos estadísticos, dicho contenido puede revelar patrones, como aumentos en las menciones de tos, fiebre o fatiga a lo largo del tiempo o en regiones particulares, que coinciden con brotes conocidos [4,20,21] . Las revisiones de experiencias de vigilancia de brotes han resaltado que, si bien las redes sociales no pueden reemplazar las pruebas formales, pueden ayudar a identificar áreas donde puede ser necesaria una investigación más intensiva, orientando el despliegue de recursos y alertando a las autoridades sanitarias locales sobre grupos emergentes [4,20,21] .

Los hashtags y las palabras clave se han convertido en herramientas clave para transformar el contenido no estructurado de las redes sociales en señales significativas para la vigilancia de enfermedades [20-22] . Plataformas como Twitter y servicios de microblogging similares suelen organizar las conversaciones en torno a etiquetas específicas, lo que permite a los analistas aislar las discusiones relacionadas con la salud de las conversaciones en línea más amplias [21,22] . Al identificar términos recurrentes como #gripe, #COVID o combinaciones específicas de ubicación, los investigadores pueden estimar el volumen y la propagación geográfica de las conversaciones relacionadas con enfermedades a lo largo del tiempo [21,22] . En algunos casos, se ha demostrado que estos enfoques basados en palabras clave reflejan o preceden a los aumentos en el número oficial de casos, especialmente durante brotes de enfermedades respiratorias o gastrointestinales [20-22] . Más allá de las palabras individuales, las listas de palabras clave más sofisticadas pueden capturar variaciones en las descripciones de los síntomas, los remedios caseros y las preocupaciones sobre intervenciones específicas, lo que ayuda a refinar las señales extraídas de las redes sociales [20,22] . El trabajo sobre la minería de redes sociales para el monitoreo de la salud pública ha demostrado que los léxicos cuidadosamente seleccionados, a menudo construidos a partir de brotes anteriores o vocabulario clínico local, pueden mejorar la precisión de la detección de brotes y reducir el ruido de temas no relacionados [20,22] . Al mismo tiempo, estos enfoques deben tener en cuenta los usos no médicos de los mismos términos, como referencias metafóricas a enfermedades o contenido comercial no relacionado, que pueden distorsionar la carga aparente de la enfermedad [21,22] . Por lo tanto, la investigación en curso se ha centrado en combinar el seguimiento basado en palabras clave con filtros contextuales, suavizado temporal e integración con datos de vigilancia convencionales para convertir simples recuentos de hashtags en indicadores más robustos de relevancia para la salud pública [20-22] .

Los datos de salud obtenidos mediante crowdsourcing a través de las redes sociales pueden complementar los sistemas de notificación tradicionales, especialmente en entornos donde la vigilancia rutinaria es lenta, incompleta o geográficamente desigual [20,23,24] . Cuando las personas comparten información sobre enfermedades, exposición o comportamiento de búsqueda de atención médica en línea, contribuyen de manera efectiva a una forma distribuida de monitoreo de enfermedades que no está organizada centralmente, pero que sigue siendo estratégicamente útil [23,24] . En algunos casos, esta información obtenida mediante crowdsourcing ha revelado focos de preocupación que aún no eran evidentes en las estadísticas oficiales, lo que ha impulsado una mayor investigación o intervenciones dirigidas [20,23,24] . Sin embargo, depender de datos obtenidos mediante crowdsourcing también introduce limitaciones importantes [20,23,24] . Las brechas digitales implican que ciertas poblaciones, como los adultos mayores, las comunidades rurales o aquellas con acceso limitado a internet, pueden estar subrepresentadas, lo que puede distorsionar la distribución aparente de la enfermedad [23,24] . Al mismo tiempo, la naturaleza informal del contenido generado por el usuario implica que los autoinformes no siempre son médicamente precisos, y algunas publicaciones pueden confundir síntomas o exagerar la gravedad [20,23] . Por lo tanto, las revisiones de informes de salud basados en redes sociales han enfatizado que estos datos funcionan mejor cuando se tratan como señales complementarias que agregan actualidad y amplitud en lugar de como evidencia independiente [20,23,24] . Cuando se combinan con la vigilancia tradicional, como informes de casos y confirmaciones de laboratorio, las señales de crowdsourcing pueden ayudar a las agencias de salud pública a identificar tendencias emergentes, verificar preocupaciones locales y asignar recursos de manera más eficiente [20,23,24] .

Una de las ventajas más discutidas de las redes sociales para la vigilancia de enfermedades es su inmediatez en comparación con los sistemas de notificación convencionales [21,23,25] . En muchos entornos, los datos clínicos siguen una cascada de pasos: consulta, pruebas, diagnóstico, notificación y agregación, cada uno de los cuales puede introducir retrasos que reducen la utilidad de la información para fines de alerta temprana [21,23,25] . Las redes sociales, por el contrario, a menudo capturan las experiencias y preocupaciones de las personas cerca del momento en que ocurren, a veces incluso antes del diagnóstico formal, creando un ciclo de retroalimentación más corto entre la enfermedad y la detección [21,25] . Esta ventaja temporal ha sido especialmente relevante durante brotes de rápida evolución, donde incluso unos pocos días de anticipación pueden marcar la diferencia en la contención y la respuesta de salud pública [21,23,25] . Los análisis de los cronogramas de notificación de brotes han demostrado que las señales de las redes sociales pueden surgir antes que los informes oficiales de casos, particularmente en regiones con capacidad de diagnóstico limitada o infraestructura de notificación débil [21,23,25] . Al monitorear el contenido generado por los usuarios, los analistas han podido detectar aumentos sutiles en publicaciones relacionadas con síntomas días antes de que aparezcan en los paneles de vigilancia, lo que sugiere que las plataformas pueden funcionar como un indicador principal de la actividad de la enfermedad [21,23,25] . Sin embargo, este tiempo de anticipación también conlleva el riesgo de falsas alarmas, ya que los picos en la discusión en línea pueden reflejar ansiedad, cobertura mediática o rumores en lugar de aumentos reales en la transmisión de la enfermedad [23,25] . Por lo tanto, las revisiones de los sistemas de vigilancia digital han enfatizado la necesidad de combinar la inmediatez de las redes sociales con pasos de validación rigurosos, como la comparación con datos clínicos y comprobaciones de consistencia espacio-temporal, para garantizar que las señales tempranas sean significativas en lugar de engañosas [21,23,25] .

Varios estudios de caso han ilustrado cómo las señales tempranas de brotes se han detectado o reforzado a través de las redes sociales, incluso antes de que los sistemas formales las señalaran [4,25,26] . En un ejemplo, se observaron picos en publicaciones relacionadas con síntomas específicos de una ubicación antes de una confirmación oficial de un brote respiratorio, lo que llevó a los equipos locales a intensificar las pruebas y la vigilancia en esas áreas [4,25] . Se han reportado experiencias similares en otros contextos, donde las discusiones a nivel comunitario sobre grupos inusuales de enfermedades o la preocupación por instalaciones específicas coincidieron con eventos confirmados posteriormente [25,26] . Estos ejemplos sugieren que las redes sociales pueden actuar como una capa de «detección», llamando la atención sobre patrones que de otro modo podrían pasar desapercibidos debido a las deficiencias en los informes o la demora en la entrada de datos [4,25,26] . Lo que estos estudios de caso también muestran es que las señales basadas en redes sociales son más útiles cuando están integradas en ecosistemas de vigilancia más amplios en lugar de ser tratadas de forma aislada [4,25,26] . Los trabajos que describen los sistemas de detección de brotes han resaltado cómo las alertas tempranas en las redes sociales a menudo iban seguidas de investigaciones de campo, pruebas de laboratorio y cotejos con los registros hospitalarios para confirmar la presencia de la enfermedad [4,25,26] . En algunos casos, la integración con los sistemas tradicionales permitió a las agencias responder más rápidamente a los grupos emergentes, reduciendo el tiempo entre la preocupación de la comunidad y la acción oficial [4,25,26] . Al mismo tiempo, algunos casos también han revelado las limitaciones de depender de informes informales, por ejemplo, cuando las discusiones en línea reflejaban miedo o desinformación en lugar de brotes reales, lo que refuerza la necesidad de una validación cuidadosa y una interpretación contextual [4,25,26] .

Integración con los sistemas tradicionales de vigilancia de enfermedades.

Los métodos epidemiológicos digitales, incluido el monitoreo de redes sociales, se están posicionando cada vez más como un complemento de la vigilancia tradicional en lugar de un reemplazo [23,27] . Los sistemas tradicionales se basan en datos clínicos, informes de laboratorio y encuestas estructuradas, que son relativamente lentos pero estandarizados y confiables, mientras que los enfoques digitales pueden capturar discusiones en tiempo real a nivel comunitario sobre síntomas y preocupaciones de salud en grandes poblaciones [23,27,28] . Al combinar ambos, los equipos de salud pública pueden triangular la información: las señales digitales pueden señalar dónde buscar, y los métodos tradicionales pueden confirmar si se está produciendo un cambio real en la carga de enfermedad [23,27,28] . Esta complementariedad permite a las agencias detectar anomalías tempranas, rastrear el sentimiento público y ajustar las estrategias de comunicación más rápidamente que si solo utilizaran informes convencionales [23,27,28] . En la práctica, este enfoque híbrido se ha utilizado en la detección y predicción de brotes, donde el contenido de las redes sociales se trata como una capa de alerta temprana que desencadena una investigación más detallada utilizando datos clínicos y de laboratorio [23,27,28] . Por ejemplo, cuando el monitoreo digital muestra discusiones inusuales relacionadas con síntomas en una región determinada, las autoridades pueden aumentar las pruebas o realizar encuestas de campo para verificar la situación [23,27,28] . Al mismo tiempo, la integración de métodos digitales y tradicionales requiere una atención cuidadosa a los sesgos en la participación, el acceso desigual a Internet y las preocupaciones éticas sobre la privacidad y la vigilancia [23,28] . En general, la complementariedad entre los dos enfoques refleja un cambio hacia sistemas de vigilancia más pluralistas y multicapa que se basan en múltiples fuentes de información para producir respuestas de salud pública más oportunas y sólidas [23,27,28] .

Los modelos de vigilancia híbridos que integran datos clínicos con contenido de redes sociales han comenzado a ofrecer una forma más estructurada de incorporar señales digitales a la práctica formal de salud pública [29,30] . Estos modelos suelen utilizar casos confirmados por laboratorio, admisiones hospitalarias y vigilancia sindrómica como núcleo del sistema, mientras que añaden indicadores derivados de redes sociales como una capa adicional que puede ser monitoreada en tiempo real [29-31] . Al alinear marcas de tiempo y unidades geográficas en ambos flujos de datos, los analistas pueden examinar si los aumentos o disminuciones en las publicaciones relacionadas con síntomas corresponden con cambios en los recuentos oficiales de casos y utilizar cualquier discrepancia para orientar una investigación posterior [29-31] . En algunas implementaciones, estos modelos híbridos se han utilizado para rastrear enfermedades infecciosas, monitorear la respuesta pública a las campañas de vacunación o detectar grupos de enfermedades que aún no se reflejan en los informes clínicos [29-31] . Por ejemplo, cuando las redes sociales muestran un aumento repentino de publicaciones relacionadas con síntomas en un área específica, pero los datos clínicos siguen siendo bajos, las agencias pueden investigar un posible subregistro, realizar encuestas de campo rápidas o intensificar la divulgación comunitaria para aclarar la situación [29,30] . Por el contrario, cuando los datos clínicos muestran un aumento de casos, pero las redes sociales muestran poca discusión, las agencias pueden evaluar si las comunidades están desinformadas o utilizan otras plataformas para comunicarse [29,31] . Este tipo de verificaciones ayuda a garantizar que las señales digitales se interpreten junto con evidencia más confiable y estructurada, en lugar de tratarse como prueba aislada de la actividad de la enfermedad [29-31] .

Los paneles de control y las herramientas de monitoreo en tiempo real se han convertido en elementos centrales para la integración de datos de redes sociales en los flujos de trabajo de vigilancia tradicionales [28,29] . Estas plataformas recopilan información de múltiples fuentes, como informes clínicos, datos de laboratorio y flujos de redes sociales, y la presentan en una única interfaz visual que se puede actualizar continuamente [26,28,29] . Al agregar y mapear contenido relacionado con síntomas, recuentos de casos y tasas de pruebas, los paneles de control permiten a los analistas ver patrones emergentes, rastrear cambios a lo largo del tiempo y comparar diferentes regiones de un vistazo [26,28,29] . Este tipo de visualización en tiempo real respalda una toma de decisiones más rápida, especialmente durante brotes, cuando la información oportuna es crítica [26,28,29] . En la práctica, estas herramientas se han utilizado para monitorear tendencias de enfermedades infecciosas, evaluar la respuesta pública a mensajes de salud e identificar áreas geográficas donde los indicadores digitales divergen de las estadísticas oficiales [26,28,29] . Por ejemplo, cuando un panel de control muestra un aumento repentino en las publicaciones relacionadas con los síntomas junto con un incremento en el número de casos en una región determinada, las agencias pueden priorizar esa área para intervenciones específicas, como pruebas mejoradas, educación comunitaria o asignación de recursos [28,29] . Los paneles de control también pueden ayudar a los equipos a monitorear la desinformación o la preocupación pública, lo que les permite ajustar las estrategias de comunicación en respuesta a los cambios en el sentimiento [26,28,29] . En general, el uso de paneles de control y herramientas de monitoreo representa un avance hacia una integración más operativa de las redes sociales en la vigilancia rutinaria, donde las señales digitales no solo se observan sino que se incorporan activamente al trabajo diario de los equipos de salud pública [26,28,29] .

A pesar de la promesa de las redes sociales como herramienta de vigilancia, validar los datos que producen sigue siendo un desafío importante [22,24] . A diferencia de los datos clínicos o de laboratorio, que están estandarizados y se recopilan en condiciones controladas, el contenido de las redes sociales se genera de forma voluntaria, a menudo sin un contexto claro, y puede verse influenciado por factores como la cobertura mediática, las bromas o las publicaciones virales que no están directamente relacionadas con la actividad real de la enfermedad [21,22,24] . Esto significa que los picos en las publicaciones relacionadas con los síntomas pueden reflejar una mayor preocupación pública o desinformación en lugar de un aumento real de la enfermedad, lo que dificulta la interpretación de las señales sin una verificación adicional [21,22,24] . La validación también depende de qué tan bien se alinean las señales digitales con las fuentes de datos tradicionales, pero esto no siempre es sencillo [21,22,24] . La participación en las redes sociales es desigual, favoreciendo a las poblaciones más jóvenes, urbanas y con mayor conexión digital, por lo que los datos pueden no ser representativos de toda la población o de los grupos de alto riesgo [21,22,24] . Además, los síntomas autoinformados pueden ser inexactos, exagerados o metafóricos, y algunos usuarios pueden no usar términos relacionados con la salud de la manera que esperan los analistas [21,22,24] . Estos problemas implican que sacar conclusiones firmes solo de los datos de las redes sociales puede ser engañoso y que cualquier señal extraída de estas plataformas debe tratarse como provisional hasta que esté respaldada por evidencia más confiable [21,22,24] . Por estas razones, la literatura sobre vigilancia digital enfatiza constantemente la necesidad de marcos de validación sólidos, métodos transparentes y una estrecha integración con datos clínicos y epidemiológicos para garantizar que los indicadores derivados de las redes sociales sean significativos y confiables [21,22,24] .

Los organismos gubernamentales e internacionales de salud pública desempeñan un papel crucial en la determinación de cómo y si se adoptan y amplían los sistemas de vigilancia integrados que combinan las redes sociales con los datos tradicionales [23,26,30] . Estas organizaciones tienen la autoridad para establecer estándares, asignar recursos y coordinar esfuerzos transjurisdiccionales, lo cual es esencial para crear infraestructuras de vigilancia coherentes y multicapa que puedan operar en diferentes regiones y países [23,26,30] . En la práctica, la voluntad de los organismos de invertir en herramientas de vigilancia digital, capacitación y marcos de gobernanza a menudo determina la rapidez y la sistemática integración de estos enfoques en la práctica rutinaria de la salud pública [23,26,30] . Varios estudios destacan ejemplos en los que organismos nacionales o mundiales han comenzado a poner a prueba sistemas híbridos, a veces en colaboración con socios académicos, empresas de salud digital o actores de la sociedad civil [23,26,30] . Estos esfuerzos se han centrado en el uso de paneles de control, monitoreo automatizado y protocolos de validación para alinear las señales de las redes sociales con los datos clínicos y epidemiológicos, al tiempo que se abordan los desafíos de privacidad, éticos y técnicos [23,26,30] . Al mismo tiempo, la adopción ha sido desigual, ya que algunas instituciones siguen siendo cautelosas con respecto a la fiabilidad de los datos digitales, el potencial de mal uso o los requisitos de recursos que implica la creación y el mantenimiento de dichos sistemas [23,26,30] . Al establecer directrices claras, apoyar el desarrollo de capacidades y fomentar la colaboración entre sectores, los gobiernos y los organismos internacionales pueden ayudar a garantizar que la vigilancia integrada siga basándose en la evidencia, sea transparente y esté orientada hacia resultados equitativos de salud pública [23,26,30] .

Enfoques metodológicos para el uso de datos de redes sociales en la vigilancia epidemiológica

Técnicas de minería de datos y procesamiento del lenguaje natural

El filtrado por palabras clave es uno de los métodos más básicos pero ampliamente utilizados para extraer contenido relacionado con la salud de grandes volúmenes de datos de redes sociales [21,22] . Cuando los investigadores están interesados en rastrear discusiones relacionadas con enfermedades, comienzan definiendo una lista de términos como nombres de síntomas, etiquetas de enfermedades o nombres de medicamentos y luego escanean las publicaciones en busca de la presencia de estas palabras clave [21,22,32] . Este enfoque permite a los analistas reducir rápidamente grandes cantidades de texto no estructurado a un subconjunto más manejable que probablemente sea relevante, actuando como una primera pasada antes de un análisis más detallado [21,22,32] . La extracción basada en palabras clave es especialmente útil en sistemas de alerta temprana, donde el objetivo es detectar picos inusuales en menciones de términos o frases de salud específicos que pueden señalar preocupaciones emergentes [21,22] . Sin embargo, depender solo de palabras clave introduce varias limitaciones [21,22,32] . El mismo término puede usarse de múltiples maneras: para describir una enfermedad real, para hacer bromas o para referirse a temas no relacionados, lo que puede producir señales falsas si no se verifica con el contexto [21,22,32] . Además, las discusiones relacionadas con enfermedades pueden usar sinónimos, jerga o expresiones locales que no están incluidas en una lista de palabras clave predefinida, lo que lleva a la pérdida de información [21,22,32] . A pesar de estas limitaciones, el filtrado de palabras clave sigue siendo un punto de partida práctico en muchos estudios, particularmente cuando se combina con métodos más avanzados como el aprendizaje automático o el modelado de temas que pueden refinar la selección de contenido relevante y reducir el ruido [21,22,32] .

El análisis de sentimientos es un método utilizado para evaluar el tono emocional del contenido de las redes sociales, lo que ayuda a los investigadores a comprender cómo el público percibe enfermedades, tratamientos o intervenciones de salud pública específicas [21,32] . Los investigadores aplican algoritmos que clasifican el texto como positivo, negativo o neutral según patrones en el uso de palabras y luego agregan estas clasificaciones en grandes conjuntos de publicaciones [21,32] . Esto les permite ver si las discusiones sobre una enfermedad en particular están dominadas por el miedo, la ira, la esperanza o la confianza, lo que puede ser valioso para diseñar estrategias de comunicación [21,32,33] . Cuando se aplica a temas de salud, el análisis de sentimientos puede revelar cómo cambian las reacciones del público con el tiempo, como cuando surge nueva información, cambian las políticas o surge controversia en torno a una vacuna o tratamiento [21,32,33] . Por ejemplo, un aumento repentino en el sentimiento negativo después de un anuncio público puede indicar confusión o resistencia, lo que lleva a las agencias a ajustar el mensaje o proporcionar aclaraciones adicionales [32,33] . Al mismo tiempo, el análisis de sentimientos no refleja a la perfección la opinión pública, ya que la expresión en línea puede verse influenciada por el humor, el sarcasmo y las comunidades en línea que amplifican las opiniones extremas [21,32,33] . Esto significa que los resultados deben interpretarse con cautela y combinarse con otros tipos de datos, como las respuestas a encuestas o las entrevistas cualitativas, antes de extraer conclusiones contundentes sobre las actitudes de la población [32,33] .

El modelado de temas es una técnica estadística que permite a los investigadores descubrir estructuras temáticas ocultas en grandes colecciones de publicaciones en redes sociales sin tener que leer cada una manualmente [22,32,34] . Al analizar patrones de coocurrencia de palabras, estos métodos agrupan documentos en clústeres de temas relacionados, cada uno de los cuales representa un tema amplio como vacunación, síntomas, efectos secundarios o experiencias de tratamiento [22,32,34] . Este enfoque es especialmente útil en salud pública porque puede revelar preocupaciones emergentes que no fueron anticipadas por el analista, como nuevas narrativas de efectos secundarios, mitos locales o patrones regionales de miedo e incertidumbre [22,32,34] . En la práctica, los resultados del modelado de temas se utilizan a menudo como un primer paso en el análisis exploratorio, ayudando a los investigadores a decidir qué áreas merecen una atención más detallada [22,32,34] . Por ejemplo, cuando un grupo de publicaciones menciona repetidamente dolor de cabeza y fatiga junto con el nombre de una vacuna específica, esto puede impulsar una investigación más profunda sobre si se está formando una narrativa estructurada en torno a esos síntomas [22,32,34] . Al mismo tiempo, los resultados del modelado de temas son probabilísticos y dependen de la calidad de los datos de entrada, incluyendo cómo se limpian, filtran y preprocesan las publicaciones [22,32,34] . Los modelos también son sensibles a la variación lingüística, por lo que pueden necesitar ser adaptados a diferentes idiomas o contextos culturales para evitar malinterpretar los temas subyacentes [22,32,34] . A pesar de estas limitaciones, el modelado de temas se ha convertido en una herramienta clave para ir más allá del simple recuento de palabras clave hacia una comprensión más matizada de qué temas de salud circulan en los espacios en línea [22,32,34] .

Los modelos de aprendizaje automático se han vuelto fundamentales para la tarea de clasificar automáticamente qué publicaciones de redes sociales son relevantes para la salud y cuáles pueden tratarse como ruido [22,29,35] . Los investigadores entrenan clasificadores en conjuntos de datos etiquetados donde los anotadores humanos han marcado las publicaciones como relacionadas con enfermedades, no relacionadas con la salud o irrelevantes, lo que permite a los algoritmos aprender patrones que distinguen el contenido genuino de salud de otros tipos de discusión [22,29,35] . Una vez entrenados, estos modelos pueden procesar grandes volúmenes de texto mucho más rápido que los codificadores humanos, lo que los hace indispensables para aplicaciones de vigilancia y monitoreo en tiempo real [22,29,35] . Se pueden utilizar diferentes tipos de modelos según la pregunta de investigación y las condiciones de los datos, incluidos clasificadores basados en reglas, algoritmos de aprendizaje supervisado y enfoques de aprendizaje profundo [22,29,35] . Los modelos supervisados, por ejemplo, pueden optimizarse para reconocer términos específicos del contexto, negaciones y metáforas que cambian el significado de las expresiones relacionadas con la salud, reduciendo los falsos positivos y los falsos negativos [22,29,35] . Al mismo tiempo, estos modelos no son infalibles; dependen en gran medida de la calidad y la representatividad de los datos de entrenamiento, y pueden tener un rendimiento deficiente cuando se aplican a nuevas poblaciones, idiomas o temas emergentes que no estaban presentes en el conjunto de datos original [22,29,35] . Por esta razón, el trabajo actual en epidemiología digital enfatiza la necesidad de un reentrenamiento continuo, validación y una estrecha colaboración entre científicos de datos y expertos en salud pública para garantizar que los modelos de clasificación sigan siendo precisos y significativos [22,29,35] .

Los grandes conjuntos de datos de redes sociales están inevitablemente llenos de ruido, incluyendo contenido irrelevante, chistes, sarcasmo y discusiones no relacionadas que pueden distorsionar el patrón aparente de actividad relacionada con la salud [21,22,24] . Manejar este ruido es un desafío importante en cualquier intento de usar las redes sociales para la vigilancia, porque las señales cargadas de ruido pueden llevar a falsas alarmas o señales perdidas si no se manejan cuidadosamente [21,22,24] . Por lo tanto, los investigadores combinan múltiples técnicas, como filtrado de palabras clave, clasificación de aprendizaje automático y revisión manual, para eliminar o reducir el peso de las publicaciones que es poco probable que reflejen preocupaciones genuinas de salud [21,22,24] . Las estrategias de reducción de ruido también dependen de cómo están estructurados los datos y qué exige la pregunta de investigación [21,22,24] . Por ejemplo, eliminar publicaciones que contienen solo contenido genérico o comercial, o que están escritas en idiomas que no están en estudio, puede ayudar a enfocar el análisis en intercambios significativos [21,22,24] . En algunos casos, los analistas introducen umbrales de confianza para que solo se incluyan en el análisis final las publicaciones clasificadas como relacionadas con la salud con alta probabilidad, lo que reduce aún más el riesgo de malinterpretar el ruido aleatorio como una señal [21,22,24] . Al mismo tiempo, el sobrefiltrado puede eliminar expresiones genuinas pero inusuales, por lo que la elección de los umbrales debe lograr un equilibrio entre sensibilidad y especificidad [21,22,24] . En general, la literatura sobre vigilancia basada en redes sociales trata el manejo del ruido no como un paso único, sino como un proceso continuo que debe ser transparente, documentado e integrado en el diseño metodológico más amplio [21,22,24] .

Análisis geoespacial y predictivo en epidemiología digital

Los datos de redes sociales geoetiquetados se han convertido en una fuente importante de información espacial para mapear cómo las enfermedades pueden estar propagándose por las regiones [23,36] . Las publicaciones que incluyen etiquetas de ubicación permiten a los investigadores asignar contenido relacionado con síntomas o enfermedades a áreas geográficas específicas, como ciudades, distritos o incluso vecindarios más pequeños [23,34,36] . Esta precisión espacial permite a los analistas visualizar dónde las personas informan síntomas inusuales o problemas de salud y cómo estos patrones cambian con el tiempo [23,36] . En la práctica, las publicaciones geoetiquetadas se han utilizado para crear mapas que resaltan grupos de discusiones relacionadas con enfermedades, lo que puede ayudar a los equipos de salud pública a identificar posibles puntos críticos antes de que estas áreas aparezcan claramente en los sistemas de vigilancia tradicionales [23,34,36] . Debido a que los datos geoetiquetados proporcionan información tanto de tiempo como de ubicación, respaldan el análisis espaciotemporal, lo que permite a los investigadores rastrear el movimiento de conversaciones relacionadas con la salud durante días o semanas [23,34,36] . En algunos casos, estos patrones se han alineado con aumentos posteriores en los casos confirmados, lo que sugiere que el contenido de redes sociales con etiquetas de ubicación puede funcionar como una capa de alerta temprana para la propagación de enfermedades [23,34,36] . Sin embargo, la utilidad de los datos geoetiquetados está limitada por la cantidad de usuarios que realmente comparten información de ubicación, que varía entre plataformas, culturas y grupos de edad [23,34,36] . A pesar de esto, cuando se combinan con otras fuentes de datos geográficos, las redes sociales geoetiquetadas pueden ayudar a refinar la resolución espacial de los sistemas de vigilancia y mejorar la focalización de las intervenciones de salud pública [23,34,36] .

Las técnicas de agrupamiento espacial se han vuelto fundamentales para detectar posibles brotes a partir de datos de redes sociales, al identificar dónde se concentran las publicaciones relacionadas con la salud más de lo esperado por azar [23,27,28] . Estos métodos examinan cómo se distribuye el contenido relacionado con síntomas o enfermedades en el espacio y buscan «puntos críticos» donde la densidad de publicaciones es inusualmente alta, lo que puede indicar actividad de enfermedad emergente o mayor preocupación pública [23,27,28] . Al aplicar algoritmos que miden la dependencia espacial y la significancia del clúster, los investigadores pueden distinguir la variación aleatoria de patrones que requieren una inspección más detallada [23,27,28] . En la práctica, estos enfoques de agrupamiento espacial se han utilizado junto con datos epidemiológicos tradicionales para detectar dónde podrían estar comenzando o intensificándose los brotes [23,27,28] . Por ejemplo, cuando las publicaciones en redes sociales que mencionan síntomas respiratorios muestran un fuerte agrupamiento en una región en particular, los equipos de salud pública pueden priorizar esa área para mejorar las pruebas, las investigaciones de campo o la divulgación comunitaria [23,27,28] . Al mismo tiempo, el rendimiento de estas técnicas depende de la calidad y representatividad de los datos subyacentes, ya que la participación desigual y los sesgos de muestreo pueden distorsionar el patrón aparente de los clústeres [23,27,28] . Cuando se utilizan con cuidado, los métodos de agrupamiento espacial ayudan a convertir el contenido ruidoso de las redes sociales en señales espaciales estructuradas que pueden integrarse en un pensamiento y una toma de decisiones de vigilancia más amplios [23,27,28] .

Los modelos de series temporales que incorporan datos de redes sociales se han utilizado para pronosticar tendencias de enfermedades al rastrear cómo cambian las discusiones relacionadas con síntomas o enfermedades a lo largo de días o semanas sucesivas [21,28,30] . Los investigadores han aplicado métodos estadísticos y de aprendizaje automático a secuencias de recuentos de redes sociales, como el número de publicaciones que mencionan síntomas o afecciones específicas, y luego han utilizado estas series para predecir niveles de casos futuros o comportamientos relacionados con la salud [21,28,30] . En muchos casos, los cambios en la actividad de las redes sociales han precedido o reflejado de cerca los informes oficiales de casos, lo que sugiere que estos modelos pueden capturar cambios tempranos en la dinámica de la salud pública [21,28,30] . Una ventaja de los enfoques de series temporales es que se pueden calibrar con datos históricos, lo que permite a los analistas evaluar qué tan bien los patrones pasados de las redes sociales predijeron resultados posteriores y luego mejorar sus modelos en consecuencia [21,28,30] . Por ejemplo, durante eventos de enfermedades infecciosas, los modelos han utilizado volúmenes de redes sociales junto con datos clínicos para pronosticar trayectorias de casos a corto plazo, lo que puede informar decisiones sobre asignación de recursos, personal y estrategias de comunicación [21,28,30] . Sin embargo, estas predicciones son tan buenas como los supuestos subyacentes y la estabilidad de la relación entre el comportamiento en redes sociales y la actividad real de la enfermedad [21,28,30] . Cuando factores externos como la cobertura de los medios, los anuncios de políticas o las campañas en línea influyen en lo que publican las personas, la relación puede romperse, lo que requiere una recalibración frecuente y una interpretación cuidadosa de los resultados [21,28,30] .

Las técnicas de inteligencia artificial (IA) se han integrado cada vez más en los sistemas de predicción de enfermedades que utilizan las redes sociales para mejorar la precisión y la capacidad de respuesta de las predicciones [29-31] . Los modelos de aprendizaje automático entrenados con grandes volúmenes de texto de redes sociales, patrones temporales y, a veces, datos de ubicación pueden identificar relaciones complejas y no lineales entre la actividad en línea y las tendencias de casos futuros, superando a los enfoques estadísticos más simples en algunos entornos [29-31] . Estos sistemas impulsados por IA pueden actualizar automáticamente sus predicciones a medida que llegan nuevos datos, lo que es particularmente útil durante brotes de rápida evolución cuando los responsables de la toma de decisiones necesitan información oportuna [29-31] . En la práctica, los modelos basados en IA se han utilizado para predecir la incidencia de enfermedades infecciosas, anticipar picos en el comportamiento de búsqueda de atención médica y estimar el impacto de las intervenciones de salud pública, a menudo utilizando combinaciones de señales de redes sociales, datos clínicos y variables contextuales como patrones de movilidad o condiciones climáticas [29-31] . Al aprender de eventos pasados, estos sistemas pueden generalizarse a diferentes regiones y entornos, aunque su rendimiento depende en gran medida de la calidad y representatividad de los datos de entrenamiento [29-31] . Los equipos de salud pública pueden entonces usar estos pronósticos para orientar las actividades de preparación, como aumentar la capacidad de pruebas, ajustar las estrategias de comunicación o dirigirse a comunidades específicas [29-31] . Sin embargo, la opacidad de algunos modelos de IA y el riesgo de amplificar los sesgos en la participación en las redes sociales significan que estas herramientas deben validarse de forma transparente y usarse como parte de procesos de toma de decisiones más amplios, liderados por humanos, en lugar de como oráculos opacos u independientes [29-31] .

A pesar de la promesa del análisis geoespacial, la precisión y cobertura de los datos de ubicación en las redes sociales presentan limitaciones importantes para la vigilancia epidemiológica [21,23,24] . Solo un subconjunto de usuarios comparte publicaciones geoetiquetadas, y muchas plataformas se basan en ubicaciones declaradas por los usuarios o información de grano grueso como ciudad o país, lo que puede representar erróneamente dónde se encuentran realmente las personas [21,23,24] . Esta desigualdad significa que los patrones espaciales derivados de las redes sociales pueden reflejar dónde las personas eligen compartir su ubicación en lugar de dónde se está produciendo realmente la actividad de la enfermedad [21,23,24] . Como resultado, los mapas y clústeres basados en contenido etiquetado con ubicación pueden estar sesgados hacia ciertos grupos de edad, niveles socioeconómicos o áreas urbanas mientras que subrepresentan a las poblaciones rurales, mayores o menos conectadas [21,23,24] . Los problemas de cobertura se ven agravados por el hecho de que la participación en las redes sociales varía entre regiones y culturas, lo que genera una representación geográfica desigual en los datos [21,23,24] . En algunos países o comunidades, la baja penetración de internet o el uso limitado de plataformas específicas pueden significar que la vigilancia basada en la ubicación capture solo una pequeña fracción de la población, lo que reduce la fiabilidad de cualquier inferencia espacial [21,23,24] . Al mismo tiempo, la configuración relacionada con la privacidad y los cambios a nivel de plataforma pueden alterar repentinamente la cantidad de información de ubicación disponible, lo que dificulta garantizar un monitoreo consistente a lo largo del tiempo [21,23,24] . Por estas razones, los estudios enfatizan que la vigilancia basada en la ubicación debe tratarse como una capa parcial y complementaria de información en lugar de una imagen completa de la geografía de la enfermedad y que cualquier hallazgo espacial debe interpretarse junto con fuentes de datos más representativas siempre que sea posible [21,23,24] .

Eficacia de las redes sociales en el seguimiento y la predicción de las tendencias de las enfermedades infecciosas.

Evidencia empírica a partir de estudios de casos (influenza, COVID-19)

Varios estudios empíricos han intentado comparar la concordancia entre los indicadores derivados de las redes sociales y los datos epidemiológicos oficiales de enfermedades infecciosas, en particular la gripe y la COVID-19 [21,37,38] . Estas comparaciones suelen implicar el mapeo de patrones de series temporales de publicaciones relacionadas con síntomas, consultas de búsqueda o hashtags sobre recuentos de casos confirmados por laboratorio, hospitalizaciones o métricas de vigilancia de agencias de salud nacionales o subnacionales [21,37,38] . En muchos casos, los investigadores han encontrado correlaciones de moderadas a fuertes entre las señales digitales y las estadísticas convencionales, lo que sugiere que las redes sociales pueden capturar aspectos de la actividad de la enfermedad incluso cuando no capturan todos los casos [21,37,38] . Sin embargo, la fuerza de esta concordancia tiende a variar según el contexto, la enfermedad y la plataforma [21,37,38] . Por ejemplo, durante algunas temporadas de influenza, los picos en redes sociales de contenido relacionado con síntomas ocurrieron poco antes o al mismo tiempo que los aumentos oficiales en las visitas ambulatorias o los informes de laboratorio, mientras que en otros contextos la correspondencia fue más débil o más tardía [21,37,38] . De manera similar, durante partes de la pandemia de COVID-19, ciertos países mostraron vínculos más claros entre las discusiones en línea y las trayectorias de casos confirmados que otros, probablemente debido a diferencias en la capacidad de pruebas, el uso de redes sociales y las prácticas de comunicación de salud pública [21,37,38] . En general, estos estudios comparativos sugieren que los datos de redes sociales no son ni un espejo perfecto ni un indicador independiente confiable, sino más bien una fuente suplementaria que puede enriquecer la comprensión de las tendencias de las enfermedades infecciosas cuando se usan junto con los resultados de vigilancia tradicionales y se validan con ellos [21,37,38] .

Twitter ha sido una de las plataformas más estudiadas para predecir las tendencias de la gripe, debido a su flujo público y en tiempo real y la relativa facilidad para recopilar y analizar su contenido [21,37,39] . Los investigadores han utilizado tweets que mencionan síntomas como tos, fiebre o términos específicos de enfermedades, junto con hashtags como «gripe» o «influenza», para rastrear cómo aumenta y disminuye la discusión pública sobre la enfermedad a lo largo del tiempo [21,37,39] . Al aplicar técnicas de procesamiento del lenguaje natural y aprendizaje automático, los analistas han podido filtrar publicaciones irrelevantes y clasificar el contenido restante según su probable relevancia para la salud, generando indicadores de series temporales que pueden compararse con los datos oficiales de vigilancia de la gripe [21,37,39] . En la práctica, varios estudios han demostrado que los índices basados en Twitter pueden capturar patrones de gripe estacional con una precisión razonable, a veces detectando picos ligeramente antes que los sistemas de informes tradicionales [21,37,39] . Esta ventaja de inmediatez ha hecho que Twitter sea atractivo como una capa de información en tiempo real que puede complementar los recuentos de casos confirmados por laboratorio y las redes de vigilancia centinela [21,37,39] . Por ejemplo, cuando la actividad en redes sociales sobre síntomas similares a la gripe aumenta en una región determinada, los equipos de salud pública pueden interpretar esto como una señal de que la actividad local de la enfermedad puede estar aumentando y responder reforzando la vigilancia, aumentando las pruebas o ajustando las campañas de vacunación [21,37,39] . Al mismo tiempo, estos modelos no están exentos de errores, y la correspondencia entre las señales derivadas de Twitter y los datos clínicos puede debilitarse en entornos con baja penetración de Twitter, altos niveles de ruido o campañas que alteran la forma en que las personas hablan sobre la enfermedad en línea [21,37,39] . A pesar de estas limitaciones, la evidencia sugiere que la predicción de tendencias basada en Twitter se ha convertido en un componente útil, aunque provisional, de los marcos modernos de vigilancia de la gripe [21,37,39] .

Durante la pandemia de COVID-19, las señales digitales de las redes sociales y plataformas relacionadas se utilizaron cada vez más para rastrear las tendencias de casos y las respuestas públicas en tiempo real [25,37,40] . Investigadores y equipos de salud pública han analizado publicaciones que mencionan síntomas, resultados de pruebas, medidas de cuarentena y experiencias de vacunación para mapear dónde se concentraban la preocupación y la discusión relacionada con la enfermedad [25,37,40] . En muchos casos, los picos en dicho contenido han coincidido con o precedido a los informes oficiales de aumento de casos, lo que sugiere que las discusiones en línea pueden funcionar como una capa temprana de conocimiento de la situación incluso cuando la información formal es tardía o incompleta [25,37,40] . Estas señales digitales también se han utilizado para comprender cómo cambiaron el sentimiento y el comportamiento del público durante diferentes fases de la pandemia, incluidos los confinamientos, el despliegue de la vacunación y la aparición de nuevas variantes [25,37,40] . Por ejemplo, los aumentos en las publicaciones que expresan ansiedad, frustración o incertidumbre a menudo coincidieron con períodos de cambio de políticas o aumento en el número de casos, lo que indica que el contenido en línea puede reflejar las dimensiones psicológicas y sociales del brote, así como su trayectoria clínica [25,37,40] . En algunos contextos, los analistas han combinado indicadores derivados de las redes sociales con datos de movilidad, consultas de búsqueda y registros clínicos para construir modelos más holísticos de la dinámica de transmisión y los patrones de respuesta pública [25,37,40] . Sin embargo, la interpretación de estas señales requiere cuidado, porque no todas las publicaciones describen una enfermedad real, y factores como la cobertura mediática o las campañas de desinformación pueden inflar artificialmente la discusión sin cambios correspondientes en la carga real de la enfermedad [25,37,40] . En general, la experiencia con COVID-19 muestra que las señales digitales pueden respaldar una vigilancia más receptiva y rica en contexto, pero deben usarse junto con, y validarse con, datos epidemiológicos más estructurados [25,37,40] .

El registro empírico de la predicción de enfermedades infecciosas basada en redes sociales incluye tanto éxitos notables como fracasos claros, lo que pone de relieve las fortalezas y limitaciones de estos enfoques [21,41,42] . Algunos estudios han demostrado que los modelos cuidadosamente diseñados pueden pronosticar las tendencias de la influenza o la COVID-19 con una precisión razonable al combinar publicaciones relacionadas con síntomas, datos de búsqueda y algoritmos de aprendizaje automático, superando a menudo a los puntos de referencia más simples o incluso capturando picos ligeramente antes que los informes oficiales [21,41,42] . En estos casos, los modelos generalmente se basaban en datos de entrenamiento de alta calidad, definiciones claras de términos relevantes y una estrecha alineación entre los períodos de vigilancia digital y tradicional [21,41,42] . Sin embargo, otras experiencias han demostrado que los mismos métodos pueden fallar cuando se aplican a diferentes contextos, enfermedades o ventanas de tiempo [21,41,42] . Los modelos que funcionaron bien durante una temporada de influenza a veces han tenido un rendimiento inferior en la siguiente, y los índices que se correlacionaron fuertemente con los casos de COVID-19 en un país han mostrado relaciones más débiles o inconsistentes en otros lugares [21,41,42] . Estas inconsistencias surgen porque el comportamiento en las redes sociales está influenciado por muchos factores más allá de la actividad de la enfermedad, incluidos los mensajes de salud pública, la cobertura de los medios y la dinámica específica de la plataforma [21,41,42] . En algunos casos, los algoritmos que clasifican erróneamente las publicaciones o malinterpretan el contexto han llevado a sobreestimaciones o subestimaciones de la carga de la enfermedad, reduciendo la utilidad de las predicciones [21,41,42] . La lección de estos resultados mixtos es que los modelos de predicción construidos en las redes sociales deben tratarse como hipótesis dependientes del contexto en lugar de herramientas universales y que sus resultados deben validarse continuamente con datos clínicos y ajustarse a medida que se dispone de nueva información [21,41,42] .

Las comparaciones entre países de la vigilancia basada en redes sociales han revelado diferencias importantes en la eficacia con la que las señales digitales pueden monitorear las tendencias de las enfermedades infecciosas [37,39,40] . En países de altos ingresos con una fuerte penetración de internet y sistemas de vigilancia establecidos, las redes sociales a menudo funcionan bien como una capa suplementaria o de alerta temprana porque el uso de la plataforma es generalizado y relativamente estable [37,39,40] . En algunos de estos entornos, las correlaciones entre las publicaciones relacionadas con los síntomas y los recuentos oficiales de casos han sido lo suficientemente fuertes como para justificar la integración de indicadores digitales en los marcos de monitoreo rutinario [37,39,40] . Por el contrario, en países de ingresos bajos y medios, los mismos métodos a veces han producido resultados más débiles o más variables debido a las diferencias en el acceso a internet, el uso de redes sociales, la diversidad lingüística y la estructura de los sistemas de información sanitaria [37,39,40] . Por ejemplo, cuando solo una pequeña proporción de la población usa ciertas plataformas o cuando coexisten múltiples plataformas con diferentes perfiles de usuario, las señales derivadas de las redes sociales pueden no reflejar a la población en general y pueden introducir sesgos en las estimaciones [37,39,40] . Además, las diferencias en cómo las personas hablan sobre la enfermedad, cómo los gobiernos comunican el riesgo y cómo se organiza la vigilancia tradicional pueden influir en la medida en que las discusiones en línea coinciden con los patrones oficiales de la enfermedad [37,39,40] . Estas variaciones entre países muestran que la efectividad depende en gran medida del contexto y que los modelos desarrollados en un país o entorno no pueden transferirse automáticamente a otro sin una cuidadosa adaptación y validación local [37,39,40] .

Precisión, fiabilidad y validez de las predicciones basadas en redes sociales.

Las predicciones basadas en redes sociales a menudo se ven socavadas por falsos positivos y la propagación de desinformación, lo que puede distorsionar el patrón aparente de actividad de la enfermedad [21,22,43] . Las publicaciones que exageran los síntomas, imitan narrativas de enfermedades con fines humorísticos o se hacen eco de rumores virales pueden crear picos artificiales en el contenido relacionado con los síntomas que no corresponden a aumentos reales en la carga de la enfermedad [21,22,43] . Cuando estas publicaciones se tratan como señales brutas, los modelos resultantes pueden sobreestimar la escala o el momento de los brotes, lo que lleva a decisiones mal informadas sobre la asignación de recursos o la comunicación pública [21,22,43] . En algunos casos, las campañas de desinformación en torno a vacunas, tratamientos o medidas de prevención también han alterado la forma en que las personas hablan sobre la enfermedad, lo que complica aún más la interpretación de las discusiones en línea [22,43] . Al mismo tiempo, la forma en que los algoritmos y las características de la plataforma dan forma a la visibilidad del contenido puede amplificar ciertos tipos de publicaciones mientras margina a otras, creando una imagen sesgada de lo que está sucediendo en el mundo real [21,22,43] . Los sistemas de detección automatizados pueden tener dificultades para distinguir entre informes de salud genuinos e ironía, exageración o contenido especulativo, especialmente cuando dependen en gran medida de palabras clave en lugar de un análisis contextual más profundo [21,43] . Esto significa que la precisión de las predicciones basadas en redes sociales a menudo depende tanto de la calidad de los métodos de filtrado e interpretación como del volumen de datos en sí [21,22,43] . Como resultado, muchos investigadores argumentan que las señales de las redes sociales deben tratarse como una capa ruidosa e imperfecta que requiere una limpieza, validación y verificación cruzada cuidadosas con fuentes más confiables en lugar de como una medida directa de la actividad de la enfermedad [21,22,43] .

Otra limitación importante de las predicciones basadas en redes sociales es el sesgo introducido por la participación digital desigual y la demografía [21,24,39] . Las plataformas tienden a ser utilizadas más por poblaciones más jóvenes, urbanas y con mayor nivel educativo, mientras que los adultos mayores, las comunidades rurales y las personas con acceso limitado a internet están subrepresentadas o ausentes de los datos [21,24,39] . Cuando los modelos se basan únicamente en las redes sociales, ignoran o subestiman las experiencias de salud de esos grupos, lo que lleva a estimaciones que pueden no reflejar la verdadera distribución de la enfermedad en la población [21,24,39] . En la práctica, este sesgo puede significar que las redes sociales muestren señales fuertes en ciertas regiones o grupos de edad, pero señales débiles o nulas en otros, incluso cuando la actividad de la enfermedad es similar o incluso mayor en las áreas subrepresentadas [21,24,39] . Por ejemplo, un aumento repentino de publicaciones relacionadas con síntomas en una ciudad puede ser muy visible, mientras que un brote más grave en un área rural con baja penetración de internet puede pasar desapercibido en el registro digital [21,24,39] . Este tipo de sesgo no solo reduce la fiabilidad de las predicciones, sino que también puede reforzar las desigualdades sanitarias existentes al dirigir la atención y los recursos hacia las poblaciones con mayor visibilidad digital, mientras se descuida a las que están menos conectadas [21,24,39] . Para abordar esto, algunos estudios han propuesto enfoques de métodos mixtos que combinan las redes sociales con fuentes de datos más tradicionales, como encuestas comunitarias o informes clínicos, para garantizar que los modelos sean lo más representativos y equitativos posible [21,24,39] .

Debido a que los datos basados en redes sociales son inherentemente ruidosos e incompletos, la validación con datos clínicos se ha convertido en una parte central de la evaluación de su fiabilidad [29,38,44] . Los investigadores han utilizado recuentos de casos confirmados por laboratorio, admisiones hospitalarias y otras formas de sistemas estructurados de información sanitaria para probar si las señales digitales se corresponden con las tendencias reales de la enfermedad a lo largo del tiempo [29,38,44] . Se han utilizado comprobaciones de correlación, análisis de desfase temporal y procedimientos de validación cruzada para determinar qué tan estrechamente se alinean las publicaciones relacionadas con los síntomas o los patrones de búsqueda con los aumentos o disminuciones observados en los casos, lo que permite a los analistas calibrar sus modelos e identificar períodos en los que el registro digital es más informativo [29,38,44] . En algunos estudios, este tipo de validación ha revelado que los indicadores derivados de las redes sociales funcionan bien para ciertas enfermedades o períodos, pero mal para otros, dependiendo de cómo las personas realmente usan las plataformas y cómo está organizado el sistema de salud [29,38,44] . Por ejemplo, los indicadores pueden rastrear la influenza o las enfermedades respiratorias con precisión en entornos donde la discusión en línea refleja las consultas del mundo real, pero pueden tener un rendimiento inferior en contextos donde las personas rara vez publican sobre salud o donde los datos clínicos están retrasados o incompletos [29,38,44] . La validación también ha ayudado a descubrir sesgos y artefactos, como picos impulsados por la cobertura de los medios en lugar de la enfermedad real, lo que muestra que la relación entre el contenido en línea y la actividad de la enfermedad depende del contexto en lugar de ser universal [29,38,44] . En general, el uso de datos clínicos como referencia subraya que las predicciones basadas en redes sociales no son herramientas de autovalidación, sino hipótesis que deben ser continuamente probadas y refinadas con fuentes de evidencia más confiables [29,38,44] .

La fiabilidad estadística de los modelos predictivos basados en redes sociales ha sido un foco principal de trabajos recientes, ya que los investigadores intentan determinar si los patrones que detectan son estables y reproducibles en lugar de ruido aleatorio [41,42,45] . Muchos estudios han utilizado métricas de rendimiento estándar como coeficientes de correlación, error absoluto medio y error cuadrático medio para evaluar qué tan cerca coinciden los resultados del modelo con las tendencias de la enfermedad observadas y para comparar diferentes enfoques de modelado [41,42,45] . Cuando estas métricas son fuertes y consistentes en múltiples ventanas de tiempo y configuraciones, sugieren que las relaciones subyacentes entre las señales digitales y la actividad de la enfermedad son lo suficientemente robustas como para respaldar predicciones significativas [41,42,45] . Sin embargo, otros estudios han demostrado que los mismos modelos pueden tener un rendimiento muy diferente en diferentes contextos, lo que plantea dudas sobre su generalización [41,42,45] . Por ejemplo, un algoritmo que se ajusta bien a los datos de influenza en un país o temporada puede no capturar los mismos patrones en otro, a menudo debido a cambios en cómo las personas usan las redes sociales, cómo hablan sobre la enfermedad o cómo el sistema de salud informa los casos [41,42,45] . En algunos casos, el sobreajuste a los datos de entrenamiento ha llevado a un alto rendimiento en períodos históricos pero una precisión deficiente cuando se aplica a nuevos brotes, lo que resalta la necesidad de pruebas rigurosas fuera de la muestra y actualizaciones regulares del modelo [41,42,45] . Estos hallazgos sugieren que la confiabilidad estadística debe evaluarse no solo en términos de precisión puntual sino también en términos de qué tan bien los modelos se transfieren a través de entornos y tiempo y qué tan transparentes y reproducibles son sus métodos [41,42,45] .

Un debate central en la literatura se refiere a si los métodos basados en redes sociales deberían reemplazar o simplemente complementar los sistemas de vigilancia tradicionales [37,44,46] . Algunos autores argumentan que la velocidad y amplitud de los datos digitales los hacen particularmente adecuados para la alerta temprana y el conocimiento de la situación en tiempo real, y que eventualmente podrían asumir una mayor proporción de la carga de trabajo de vigilancia, especialmente en entornos bien conectados [37,44] . Otros advierten que las limitaciones de los datos en línea, como el sesgo, el ruido y la cobertura incompleta, significan que es mejor tratarlos como una capa adicional en lugar de un sustituto de los informes clínicos y de laboratorio [24,44,46] . Esta segunda perspectiva ve las redes sociales como una herramienta que puede señalar dónde buscar, guiar la asignación de recursos y refinar las estrategias de comunicación, pero no como una base independiente para las decisiones políticas [37,44,46] . En la práctica, muchos estudios recientes respaldan un enfoque de métodos mixtos, en el que las señales derivadas de las redes sociales desencadenan una investigación más detallada utilizando métodos tradicionales y donde se aprovechan las fortalezas de cada sistema en combinación [37,44,46] . Por ejemplo, un aumento inusual en las publicaciones relacionadas con los síntomas podría impulsar un aumento de las pruebas, encuestas de campo o una recopilación intensiva de datos en un área determinada, lo que permite a las agencias confirmar si se está produciendo un brote real y caracterizar su escala y gravedad [24,37,44] . Este tipo de flujo de trabajo trata los datos digitales y tradicionales como complementarios, y cada uno llena las lagunas en la cobertura y el momento del otro [37,44,46] . El debate actual refleja, por lo tanto, una tensión más amplia entre la promesa de herramientas digitales rápidas y escalables y la necesidad de una vigilancia precisa, estandarizada y equitativa en la que puedan confiar los responsables políticos, los profesionales de la salud y el público [37,44,46] .

Las redes sociales como herramienta para promover el cambio de comportamiento en materia de salud y las intervenciones de salud pública.

Campañas digitales para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

Las redes sociales se han convertido en un canal clave para las campañas de vacunación, permitiendo a las agencias de salud pública y a los grupos de defensa llegar a grandes y diversas audiencias de forma rápida y a un coste relativamente bajo [2,47] . Estas plataformas permiten compartir información sobre la seguridad, la eficacia y los calendarios de vacunación en formatos accesibles y compartibles, como publicaciones cortas, infografías y vídeos cortos [2,47] . En muchos contextos, los programas nacionales de inmunización han utilizado las redes sociales para promover campañas de vacunación de recuperación, abordar las dudas y contrarrestar la desinformación sobre vacunas específicas [2,47,48] . Las campañas también han utilizado las redes sociales para crear espacios interactivos donde los usuarios pueden hacer preguntas, recibir respuestas personalizadas y observar cómo otros hablan sobre sus experiencias con la vacunación [47,48] . La participación en estas campañas suele aumentar cuando los mensajes se formulan en un lenguaje local y comprensible, y cuando voces de confianza, como profesionales de la salud o líderes comunitarios, dan su respaldo [2,47,48] . Al mismo tiempo, la propagación de desinformación relacionada con las vacunas en las mismas plataformas ha hecho necesario que estas campañas sean proactivas, transparentes y receptivas, abordando las preocupaciones a medida que surgen en lugar de esperar a que los rumores se consoliden [2,48] . En general, las redes sociales han transformado la promoción de la vacunación, pasando de un intercambio unidireccional de información a un proceso de comunicación bidireccional más dinámico que puede tanto educar como escuchar las preocupaciones del público [2,47,48] .

Las redes sociales también se han utilizado ampliamente para promover la higiene básica y otros comportamientos preventivos, especialmente durante brotes de enfermedades infecciosas como la COVID-19 o enfermedades respiratorias estacionales [48-50] . Las plataformas han difundido mensajes sobre el lavado de manos, el uso de mascarillas, el distanciamiento y otras acciones que pueden reducir la transmisión, a menudo utilizando un lenguaje sencillo y orientado a la acción, y elementos visuales claros [48-50] . En algunos casos, las campañas han combinado estos mensajes con recordatorios sobre los síntomas y orientación sobre cuándo buscar atención médica, reforzando la idea de que el comportamiento individual está vinculado a la seguridad de la comunidad en general [48-50] . La interactividad de las redes sociales permite que estos mensajes se adapten a diferentes audiencias y se moldeen a partir de la retroalimentación pública [48,49] . Por ejemplo, cuando los usuarios expresan confusión sobre medidas particulares o informan de obstáculos para seguirlas, las publicaciones posteriores pueden aclarar u ofrecer consejos prácticos, como formas de lavarse las manos en entornos con agua limitada o cómo ajustar las mascarillas cómodamente [48-50] . Al mismo tiempo, las campañas digitales también han tenido que lidiar con narrativas contrapuestas, como bromas, escepticismo o rechazo absoluto de las medidas preventivas, lo que puede diluir el impacto de los mensajes oficiales [48-50] . Por lo tanto, los actores de la salud pública se han esforzado por hacer que el contenido de promoción de la higiene sea atractivo, cercano y culturalmente sensible, utilizando formatos que fomenten el intercambio y la repetición dentro de las redes [48-50] .

El contenido visual y la narración de historias han jugado un papel central para hacer que las campañas de promoción de la salud en las redes sociales sean más atractivas y memorables [48,51] . Los videos, las infografías y las publicaciones ilustradas permiten a los usuarios comprender información compleja rápidamente y a menudo tienen más probabilidades de ser compartidas que los mensajes con mucho texto [48,51] . En muchos casos, las campañas han utilizado narrativas de video cortas, testimonios y escenarios dramatizados para mostrar cómo se pueden incorporar comportamientos preventivos en la vida cotidiana, haciendo que los consejos de salud abstractos se sientan más concretos y alcanzables [48,49,51] . Estos enfoques narrativos también ayudan a humanizar los mensajes de salud al presentar a personas reales, familias o trabajadores de la salud que describen sus experiencias y motivaciones para adoptar ciertos comportamientos [48,49,51] . Tales historias pueden reducir el estigma, normalizar la búsqueda de ayuda y alentar a otros a seguir prácticas similares al mostrar que «personas como ellos» ya lo están haciendo [48,49,51] . Además, el contenido visual se puede adaptar a diferentes plataformas, audiencias e idiomas, lo que permite que las campañas mantengan un mensaje central coherente al tiempo que adaptan el estilo y el tono a los contextos locales [48,49,51] . La evidencia sugiere que las publicaciones que combinan imágenes claras con mensajes sencillos basados en historias a menudo logran un mayor alcance y participación, lo que puede amplificar la difusión de información preventiva dentro de las redes sociales [48,49,51] .

Las campañas digitales se han centrado cada vez más en ofrecer mensajes dirigidos a grupos de población específicos, reconociendo que diferentes audiencias pueden responder a diferentes enfoques y canales [47,50,51] . Las plataformas de redes sociales permiten a las agencias segmentar audiencias por edad, ubicación, intereses o idioma, lo que les permite diseñar contenido más relevante para comunidades particulares [47,50,51] . Por ejemplo, las campañas de vacunación o higiene dirigidas a adultos jóvenes suelen utilizar lenguaje informal, memes o referencias a música popular, mientras que las dirigidas a padres pueden enfatizar la seguridad infantil y el bienestar familiar [47,50,51] . En algunos contextos, las campañas también se han adaptado para llegar a poblaciones vulnerables o desatendidas, como adultos mayores, comunidades rurales o grupos minoritarios, utilizando idiomas locales, imágenes culturalmente familiares y figuras comunitarias de confianza como mensajeros [47,50,51] . Estos enfoques dirigidos pueden ayudar a abordar preocupaciones específicas, como la desconfianza en las instituciones, el acceso limitado a los servicios o las prioridades contrapuestas en la vida diaria [47,50] . La evidencia sugiere que cuando los mensajes se adaptan a las realidades y valores vividos de un grupo en particular, es más probable que sean notados, comprendidos y puestos en práctica [47,50,51] . Sin embargo, la selección del público objetivo debe hacerse con cuidado para evitar estigmatizar a cualquier grupo o reforzar estereotipos dañinos, y debe guiarse por la consulta con las comunidades a las que se pretende llegar [47,50] .

La efectividad de las campañas de promoción de la salud basadas en redes sociales se evalúa a menudo utilizando métricas de participación como me gusta, compartidos, comentarios y visualizaciones junto con indicadores más tradicionales de cambio de comportamiento [47,48,52] . Una alta participación sugiere que el contenido ha llegado y resonado con los usuarios, pero no significa automáticamente que las personas hayan cambiado sus comportamientos o creencias [47,48,52] . En la práctica, los estudios han utilizado estas métricas para comparar diferentes tipos de publicaciones, mensajes o formatos visuales, identificando qué combinaciones generan el mayor alcance e interacción [47,48,52] . Sin embargo, trabajos recientes también han resaltado las limitaciones de depender únicamente de las métricas de participación, porque pueden reflejar más popularidad que impacto [47,48,52] . Una publicación puede volverse viral porque es entretenida o controvertida, incluso si no transmite información de salud precisa o conduce a mejores resultados [47,48,52] . Para abordar esto, algunas evaluaciones han combinado datos de participación digital con datos de encuestas, registros clínicos u otras fuentes para evaluar si el aumento de la actividad en línea se corresponde con cambios en el conocimiento, las actitudes o las prácticas de salud [47,48,52] . Estos enfoques de métodos mixtos permiten a las campañas distinguir entre lo que simplemente «gusta» y lo que realmente contribuye a los objetivos de salud pública [47,48,52] .

Teorías del comportamiento aplicadas a las intervenciones en redes sociales

El Modelo de Creencias en Salud se ha utilizado frecuentemente como marco para diseñar campañas en redes sociales dirigidas a fomentar comportamientos de salud preventiva [2,49,50] . Según este modelo, las personas son más propensas a actuar si creen estar en riesgo, perciben la gravedad del problema, esperan un beneficio al actuar y sienten que las barreras para la acción son manejables [2,49,50] . En las campañas digitales, estos conceptos a menudo se traducen en mensajes que resaltan el riesgo personal, las consecuencias de la inacción y los pasos alcanzables que se pueden tomar, como la vacunación, las pruebas de detección o los cambios en el estilo de vida [2,49,50] . Al utilizar historias con las que el público se identifique y contenido visual, los profesionales intentan aumentar la percepción de susceptibilidad y gravedad, al tiempo que ofrecen soluciones prácticas que reducen las barreras percibidas [2,49,50] . Los investigadores que aplican el Modelo de Creencias de Salud a las intervenciones en redes sociales han descubierto que estructurar las publicaciones en torno a la amenaza percibida, los beneficios percibidos y las señales para la acción puede mejorar la participación y las intenciones autoinformadas de cambiar el comportamiento [2,49,50] . Por ejemplo, las campañas que combinan estadísticas sobre el riesgo de enfermedad con narrativas personales, consejos claros y acciones simples (como reservar una prueba o unirse a un programa de vacunación) se han asociado con mayores niveles de atención y disposición a actuar que los mensajes más genéricos [2,49,50] . Al mismo tiempo, estos estudios también muestran que el modelo no puede ser independiente; debe adaptarse a cómo las personas realmente usan las redes sociales, en qué confían y cómo interpretan el riesgo en la vida cotidiana [2,49,50] . Cuando se utiliza con criterio, el Modelo de Creencias en Salud ofrece una forma coherente de diseñar la comunicación digital en salud pública, pero debe adaptarse al entorno interactivo y dinámico de las redes sociales en lugar de simplemente trasladarse de los materiales tradicionales de educación para la salud [2,49,50] .

La Teoría del Comportamiento Planificado se ha utilizado para explicar y moldear comportamientos relacionados con la salud, centrándose en las actitudes, las normas percibidas y el control conductual percibido [47,48,52] . Según esta teoría, las personas son más propensas a adoptar un comportamiento si tienen una actitud positiva hacia él, creen que otras personas importantes lo aprueban y sienten que tienen la capacidad y los recursos para llevarlo a cabo [47,48,52] . En las intervenciones en redes sociales, estos elementos suelen estar integrados en publicaciones que muestran resultados positivos, destacan la aprobación de la comunidad y enfatizan que el comportamiento deseado es factible y cuenta con apoyo [47,48,52] . Por ejemplo, los mensajes sobre vacunación pueden destacar lo común que es que otras personas se vacunen, presentarlo como una elección responsable y proporcionar pasos prácticos para reservar citas, todo lo cual puede fortalecer la intención de actuar [47,48,52] . Estudios que aplican esta teoría a campañas digitales han examinado cómo el contenido en línea influye en las actitudes percibidas, las normas sociales y el control percibido sobre acciones como la actividad física, el cambio de dieta o la realización de pruebas de detección [47,48,52] . En algunos casos, los mensajes de redes sociales bien diseñados que abordan sistemáticamente estos tres componentes se han relacionado con mayores intenciones autoinformadas y, en algunos ensayos, cambios modestos en el comportamiento a lo largo del tiempo [47,48,52] . Sin embargo, la teoría también destaca limitaciones: si las personas sienten que las barreras estructurales como el costo, el acceso o el tiempo son demasiado altas, simplemente cambiar las actitudes o las normas percibidas puede no ser suficiente para producir un cambio sostenido [47,48,52] . Por esta razón, las estrategias efectivas de redes sociales guiadas por la Teoría del Comportamiento Planificado a menudo combinan mensajes persuasivos con enlaces a servicios concretos, recordatorios y apoyo que ayudan a cerrar la brecha entre la intención y la acción [47,48,52] .

La teoría sociocognitiva se ha utilizado para comprender cómo las personas aprenden comportamientos de salud a través de la observación, la imitación y la retroalimentación, principios que se traducen naturalmente a los entornos de las redes sociales [2,48,51] . El aprendizaje por observación puede ocurrir cuando los usuarios ven a otros publicar sobre sus experiencias con exámenes de detección, vacunación, ejercicio o alimentación saludable, y luego consideran si adoptar acciones similares [2,48,51] . En las intervenciones digitales, esto a menudo se operacionaliza compartiendo historias, videos o testimonios que muestran a individuos participando con éxito en el comportamiento objetivo, superando obstáculos y experimentando resultados positivos, modelando así cómo dicho comportamiento puede integrarse en la vida cotidiana [2,48,51] . La investigación que aplica la teoría sociocognitiva a las plataformas en línea ha demostrado que la exposición a este tipo de modelos puede aumentar la autoeficacia, motivar la acción y reducir la sensación de que el cambio de comportamiento está fuera del alcance [2,48,51] . Por ejemplo, las campañas que presentan a pares o figuras comunitarias de confianza que describen cómo comenzaron a hacer ejercicio, dejaron de fumar o manejaron una condición crónica a veces han llevado a una mayor confianza entre los espectadores de que ellos también podrían hacer cambios similares [2,48,51] . Al mismo tiempo, el mismo principio puede funcionar en la dirección opuesta si los usuarios están expuestos a narrativas pesimistas o fatalistas que sugieren que la acción relacionada con la salud es inútil o irrelevante [2,48,51] . Esta dualidad subraya la importancia de diseñar contenido digital de manera que los modelos presentados sean identificables, creíbles y alineados con los objetivos de salud pública en lugar de simplemente amplificar cualquier historia que circule en línea [2,48,51] . Al aprovechar el aprendizaje observacional de manera deliberada, las intervenciones en redes sociales pueden ayudar a las personas a visualizar caminos hacia el cambio y ver que los comportamientos saludables son alcanzables dentro de sus propios contextos sociales y culturales [2,48,51] .

El impulso sutil y la comunicación persuasiva se han convertido en herramientas importantes para moldear los comportamientos de salud a través de las redes sociales [47,49,52] . El impulso sutil, en este contexto, se refiere a pequeños cambios en la forma en que se presenta la información que orientan a las personas hacia elecciones más saludables sin restringir su libertad, como el uso de opciones predeterminadas, recordatorios o señales visuales destacadas [ 47,49,52] . En las redes sociales, los impulsos sutiles pueden aparecer en forma de avisos para reservar una cita de vacunación, mensajes de seguimiento después de una publicación de salud o botones muy visibles que enlazan directamente con servicios, todo lo cual reduce el esfuerzo requerido para actuar [47,49,52] . La comunicación persuasiva complementa el impulso sutil al elaborar mensajes que apelan a las emociones, las normas sociales o los beneficios prácticos de maneras que resuenan con audiencias específicas [47,49,52] . Por ejemplo, las publicaciones que resaltan la protección de los miembros de la familia, conectan con valores culturales o desglosan información de salud compleja en pasos simples y prácticos pueden aumentar la probabilidad de que las personas interactúen con el contenido y tomen las acciones recomendadas [47,49,52] . Los estudios que utilizan estos enfoques han encontrado que combinar incentivos sutiles con mensajes persuasivos bien diseñados puede mejorar modestamente comportamientos como la asistencia a citas, la adherencia a la medicación o la participación en programas preventivos, especialmente cuando los mensajes se repiten y personalizan [47,49,52] . Sin embargo, tanto los incentivos sutiles como la persuasión plantean consideraciones éticas, ya que pueden influir en el comportamiento sin hacer siempre transparentes los mecanismos subyacentes, lo que subraya la necesidad de transparencia, consentimiento y evaluación continua en las intervenciones de salud pública digital [47,49,52] .

Medir los resultados conductuales en las intervenciones basadas en redes sociales requiere un diseño cuidadoso y métricas apropiadas, porque la participación en una plataforma no es lo mismo que el comportamiento de salud real [50-52] . Muchos estudios se han basado en medidas autoinformadas, como respuestas a encuestas sobre cambios en los hábitos alimentarios, la actividad física o el comportamiento de búsqueda de atención médica, a menudo recopiladas antes y después de la exposición a campañas digitales [50-52] . Estos autoinformes pueden indicar cambios en las actitudes o intenciones, pero pueden sobreestimar los cambios en el mundo real y están sujetos al sesgo de deseabilidad social [50-52] . Por lo tanto, los investigadores han buscado cada vez más indicadores objetivos, como registros administrativos de la aceptación de la vacunación, la asistencia a exámenes de detección o la solicitud de pruebas de laboratorio, para vincular la exposición en línea con acciones de salud concretas [50-52] . En algunos ensayos, las campañas digitales se han conectado a datos a nivel clínico o de sistema para evaluar si una mayor interacción con el contenido de las redes sociales se asoció con un mayor uso de servicios preventivos o cambios en el comportamiento relacionado con la salud a lo largo del tiempo [50-52] . Estos enfoques de métodos mixtos ayudan a cerrar la brecha entre la actividad en línea y los resultados fuera de línea, aunque siguen siendo difíciles de implementar de manera consistente en diferentes entornos [50-52] . Además, el seguimiento a corto plazo a menudo limita la capacidad de detectar cambios de comportamiento sostenidos, y todavía hay relativamente poca evidencia sobre cuán efectivas a largo plazo o en términos de costo son realmente las intervenciones conductuales digitales [50-52] . En general, la literatura sugiere que medir los resultados conductuales en las intervenciones digitales es posible, pero requiere métodos rigurosos, un vínculo claro entre el contenido en línea y los datos del mundo real, y expectativas realistas sobre el tamaño y la durabilidad de los efectos [50-52] .

El papel de los influencers de las redes sociales y las comunidades digitales en la configuración de los comportamientos relacionados con la salud.

Influencia de las personalidades de las redes sociales en las decisiones de salud pública

Los influencers de las redes sociales han moldeado cada vez más las actitudes públicas hacia la vacunación, tanto positiva como negativamente [50,53,54] . Muchos seguidores ven a los influencers como figuras confiables y cercanas cuyas opiniones se sienten más personales que las de instituciones distantes, lo que puede hacer que los respaldos o críticas relacionados con las vacunas sean especialmente persuasivos [50,53,54] . Cuando los influencers comparten historias personales de vacunación, explican cómo se integra en su vida diaria o destacan los beneficios para la comunidad, los estudios han encontrado que tales narrativas pueden fortalecer la intención de vacunarse y reducir la reticencia entre sus audiencias [50,53,54] . En algunas campañas, combinar influencers con mensajes de salud pública ha ayudado a llegar a grupos más jóvenes o de difícil acceso que rara vez interactúan con la comunicación oficial [50,53,54] . Al mismo tiempo, cuando los influencers expresan dudas sobre las vacunas o promueven alternativas no probadas, esos mensajes pueden amplificar el miedo, erosionar la confianza en las autoridades sanitarias y contribuir a una cobertura de vacunación desigual [51,54,55] . Debido a que el contenido de los influencers a menudo se difunde rápidamente y de forma emocional, las publicaciones breves y cargadas de emoción pueden tener un impacto desproporcionado en comparación con los materiales de salud pública más extensos y técnicos [50,53,54] . La investigación sobre esta dinámica sugiere que la relación entre los influencers y las actitudes hacia la vacunación es poderosa pero inherentemente ambivalente: puede aprovecharse para el beneficio de la salud pública o explotarse para profundizar la polarización, dependiendo de la credibilidad, los motivos y los mensajes de las personas involucradas [50,53,54] .

La confianza es un factor central en la forma en que los influencers de las redes sociales pueden influir en las decisiones de salud, y cómo se construye y mantiene esa confianza tiene importantes implicaciones para la salud pública [54-56] . Muchos seguidores perciben a los influencers como más auténticos y accesibles que los expertos en salud tradicionales, especialmente cuando comparten experiencias personales, vulnerabilidades y rutinas cotidianas en lugar de información clínica formal [54-56] . Este sentido de intimidad puede hacer que los seguidores sean más propensos a adoptar recomendaciones relacionadas con la salud, incluso cuando el influencer no es un profesional médico [54-56] . Con el tiempo, el contenido repetido que se alinea con los valores, el estilo de vida o el contexto cultural de la audiencia puede reforzar esta confianza, profundizando la influencia y moldeando actitudes a largo plazo [54-56] . Sin embargo, esta misma dinámica de confianza puede volverse problemática cuando los influencers carecen de formación científica, no revelan vínculos comerciales o priorizan la interacción sobre la precisión [54-56] . Los estudios han demostrado que los seguidores pueden no distinguir entre los consejos de salud dados por razones de salud pública y los consejos impulsados por el marketing o las creencias personales, lo que puede desdibujar la línea entre educación y entretenimiento [54-56] . Cuando se abusa de la confianza o la información es engañosa, comunidades enteras pueden internalizar creencias de salud inexactas que son difíciles de corregir solo a través de los canales oficiales [54-56] . Desde una perspectiva de salud pública, comprender estas dinámicas de confianza es, por lo tanto, esencial tanto para colaborar con personas influyentes que promueven mensajes basados en evidencia como para desarrollar estrategias para contrarrestar narrativas dañinas que explotan la lealtad de los seguidores [54-56] .

Pueden surgir conflictos cuando los intereses comerciales se cruzan con los mensajes de salud pública en el contenido de los influencers, creando tensión entre los objetivos de marketing y los resultados de salud a nivel poblacional [54,57,58] . Algunos productos relacionados con la salud, como suplementos, regímenes de desintoxicación o tratamientos cosméticos, son promocionados por influencers de maneras que minimizan los riesgos, exageran los beneficios o implican autoridad médica sin evidencia clara [54,57,58] . En estos casos, el objetivo principal puede ser la venta o la visibilidad de la marca en lugar de información de salud precisa, lo que puede llevar a malentendidos públicos y, en algunos casos, comportamientos inseguros [54,57,58] . Cuando dicho contenido llega rápidamente a grandes audiencias, puede competir directamente con las campañas de salud pública que enfatizan la moderación, la seguridad y la práctica basada en la evidencia [54,57,58] . Los estudios también han demostrado que cuando los influencers reciben pagos, productos gratuitos u otros incentivos, sus audiencias no siempre reconocen estas relaciones, lo que puede desdibujar el límite entre el consejo independiente y la promoción de marca [54,57,58] . Esta falta de transparencia puede erosionar la confianza tanto en los influencers como en el contenido relacionado con la salud en general, especialmente una vez que se exponen afirmaciones problemáticas [54,57,58] . Desde el punto de vista de la salud pública, estas presiones comerciales resaltan la necesidad de directrices más claras sobre cómo los influencers comunican información de salud, incluyendo requisitos para revelar patrocinios, distinguir la opinión de la evidencia y evitar promocionar productos que entren en conflicto con las recomendaciones de salud pública establecidas [54,57,58] . Abordar estos conflictos no significa prohibir el contenido comercial por completo, sino más bien crear un marco en el que los mensajes impulsados por el lucro no puedan anular una comunicación de salud precisa y responsable [54,57,58] .

Varios ejemplos de casos muestran cómo las campañas lideradas por influencers se han utilizado para promover mensajes de salud pública, incluyendo vacunación, detección y concientización sobre salud mental [55,57,59] . En algunos entornos, las agencias de salud pública u organizaciones sin fines de lucro se han asociado con influencers para compartir videos o publicaciones cortos y con los que el público se identifique, que normalizan comportamientos como hacerse pruebas, buscar ayuda para problemas de salud mental o participar en campañas de vacunación [55,57,59] . Estas campañas a menudo se basan en la narración de historias, hashtags y desafíos que animan a los seguidores a compartir sus propias experiencias, creando un sentido de comunidad y apoyo mutuo [55, 57, 59] . En ciertas evaluaciones, tales iniciativas se han asociado con una mayor concientización, una mayor disposición autoinformada a actuar y, en algunos casos, aumentos medibles en la utilización de servicios entre los grupos objetivo [55,57,59] . Estos ejemplos también revelan que la efectividad de las campañas lideradas por influencers depende en gran medida de cómo se diseñan e implementan [55,57,59] . Cuando los influencers son cuidadosamente seleccionados, se les proporcionan mensajes claros basados en evidencia y se les da tiempo para integrar esos mensajes en su estilo habitual, es más probable que las audiencias los reciban como naturales y creíbles en lugar de forzados o promocionales [55,57,59] . Por el contrario, cuando las asociaciones se sienten poco auténticas, apresuradas o mal alineadas con la audiencia existente del influencer, la participación puede ser baja y el impacto en el comportamiento más débil [55,57,59] . En general, estos estudios de caso sugieren que las campañas lideradas por influencers pueden ser una valiosa adición a los conjuntos de herramientas de salud pública, pero funcionan mejor cuando son colaborativas, cuentan con recursos suficientes y se basan en los mismos principios de comunicación que guían los esfuerzos de promoción de la salud más tradicionales [55,57,59] .

Los influencers también pueden convertirse en canales poderosos para difundir desinformación sobre salud, especialmente cuando su contenido es emocionalmente impactante, visualmente atractivo o difícil de evaluar críticamente para personas no expertas [54,56,58] . Debido a que los influencers suelen hablar en tonos informales y personales, las audiencias pueden no reconocer que las afirmaciones sobre vacunas, tratamientos o pruebas de diagnóstico carecen de respaldo científico, incluso cuando esas afirmaciones contradicen las directrices oficiales [54,56,58] . En algunos casos documentados, un número relativamente pequeño de cuentas influyentes ha ayudado a difundir narrativas falsas sobre efectos secundarios, teorías conspirativas o remedios no probados, lo que lleva a confusión, retraso en la atención y menor adopción de intervenciones basadas en la evidencia [54,56,58] . El riesgo se amplifica por la forma en que las plataformas priorizan la interacción, que puede premiar el contenido dramático o polarizador sobre la información equilibrada y matizada [54,56,58] . Cuando la desinformación de los influencers se vuelve viral, las agencias de salud pública pueden tener dificultades para responder con la suficiente rapidez, y sus correcciones pueden no llegar a las mismas audiencias ni tener la misma autenticidad percibida [54,56,58] . Además, los seguidores pueden estar más inclinados a confiar en un influencer al que han seguido durante años que a aceptar una corrección puntual de una cuenta gubernamental desconocida, lo que puede hacer particularmente difícil revertir los efectos de las falsedades ampliamente difundidas [54,56,58] . Desde una perspectiva política, estos riesgos subrayan la necesidad de estrategias que apoyen a los influencers creíbles, mejoren la alfabetización mediática y fortalezcan los mecanismos para identificar y mitigar el contenido de salud dañino antes de que se propague ampliamente [54,56,58] .

Comunidades en línea y comunicación de salud entre pares

Los grupos de apoyo relacionados con la salud han proliferado en las plataformas de redes sociales, reuniendo a personas que comparten condiciones, preocupaciones o experiencias de tratamiento similares [57,60,61] . Estos grupos a menudo se forman orgánicamente cuando las personas publican sobre sus desafíos y otras responden con empatía, consejos o historias personales, construyendo gradualmente una red de apoyo mutuo [57,60,61] . Con el tiempo, los miembros establecen reglas compartidas para la interacción, nombran administradores y crean espacios donde se pueden discutir temas delicados abiertamente fuera de las publicaciones principales [57,60,61] . En algunos casos, estas comunidades se centran en enfermedades específicas como la diabetes, el cáncer o problemas de salud mental, mientras que otras abordan temas más amplios como la crianza de los hijos o el manejo del dolor crónico [58,62] . Lo que hace que estos grupos en línea sean efectivos es su capacidad para brindar un sentido de pertenencia y continuidad a las personas que pueden sentirse aisladas en su vida diaria [57,60,61] . Los miembros pueden conectarse a cualquier hora, compartir actualizaciones sobre su progreso o contratiempos y recibir aliento inmediato o sugerencias prácticas de compañeros que comprenden su situación de primera mano [57,60,61] . Al mismo tiempo, el proceso de formación no siempre es sencillo, ya que los grupos deben lidiar con conflictos, opiniones divergentes y el riesgo de recibir consejos poco útiles [57,61] . Sin embargo, la literatura muestra que estas redes de apoyo digital pueden llenar los vacíos que dejan los servicios de salud formales, particularmente cuando las personas necesitan refuerzo emocional o información que les parezca más relevante que las directrices genéricas de salud pública [57,60,61] .

Los pares dentro de las comunidades en línea pueden ejercer una influencia considerable en si se adoptan comportamientos de salud y cómo se adoptan [50,60,61] . Los miembros a menudo ven a otros en el grupo como modelos a seguir informales, observando lo que hacen, cómo manejan los síntomas o qué estrategias usan para lidiar con los efectos secundarios del tratamiento [50,60,61] . Cuando alguien comparte una historia de éxito, como adherirse a una nueva dieta, asistir a chequeos regulares o probar un suplemento recomendado, otros pueden sentirse alentados a probar enfoques similares, especialmente si la persona parece cercana o creíble [50,60,61] . Este proceso de imitación se fortalece cuando los miembros del grupo brindan retroalimentación positiva, comparten sus propios resultados o normalizan el comportamiento como algo alcanzable en la vida cotidiana [50,60,61] . La investigación muestra que la influencia de los pares tiende a ser más fuerte cuando el comportamiento se ve como socialmente deseable dentro de la comunidad y cuando las personas sienten un sentido de identidad compartida o responsabilidad mutua [50,60,61] . Por ejemplo, si un grupo elogia constantemente a quienes siguen rutinas de ejercicio o horarios de medicación, los nuevos miembros pueden adoptar estas prácticas para obtener aprobación y sentirse parte de un grupo [50,61] . Al mismo tiempo, la influencia de los pares puede reforzar hábitos poco saludables si el grupo prioriza la comodidad a corto plazo sobre los beneficios para la salud a largo plazo [50,60,61] . En cualquier caso, estas dinámicas demuestran que las comunidades en línea moldean el comportamiento no a través de la autoridad formal, sino a través del poder sutil del ejemplo, el aliento y el refuerzo social entre iguales [50,60,61] .

Las normas comunitarias dentro de los grupos de salud en línea juegan un papel central en la definición de qué prácticas de salud se fomentan, toleran o desalientan [57,60,61] . Las normas surgen gradualmente a medida que los miembros publican sobre lo que les funciona, critican los enfoques que consideran inútiles y afirman comportamientos que se alinean con los valores compartidos del grupo [50,60,61] . Con el tiempo, estos patrones crean reglas no escritas sobre lo que es normal o esperado, como adherirse a dietas particulares, priorizar ciertos tratamientos o evitar el consejo médico convencional [50,60,61] . Los nuevos miembros aprenden estas normas observando discusiones, recibiendo retroalimentación directa y participando gradualmente en la conversación [57,60,61] . Los estudios muestran que las normas pueden tanto promover como limitar las prácticas de salud [57,60,61] . Por un lado, los grupos que enfatizan comportamientos basados en la evidencia, como exámenes regulares o adherencia a la medicación, pueden ayudar a los miembros a mantener rutinas saludables que de otro modo podrían descuidar [60,61] . Por otro lado, las normas que favorecen remedios no probados o desalientan la consulta profesional pueden conducir a decisiones arriesgadas, especialmente si el grupo se convierte en una cámara de eco donde se descartan las opiniones alternativas [57,60,61] . La fuerza de estas normas depende del tamaño del grupo, el liderazgo y el grado de identificación de los miembros con la comunidad [57, 60, 61] . En resumen, las normas comunitarias actúan como un vínculo social que guía el comportamiento individual, convirtiendo a los grupos de salud en línea en espacios poderosos para reforzar o cuestionar las prácticas de salud establecidas [57,60,61] .

Las comunidades de salud en línea ofrecen apoyo emocional e informativo que puede ayudar a las personas a afrontar la enfermedad y el tratamiento [55,57,60] . El apoyo emocional se brinda a través de expresiones de empatía, aliento y validación de pares que han enfrentado luchas similares, lo que ayuda a reducir los sentimientos de aislamiento o desesperación [55,57,60] . Los miembros a menudo comparten cómo afrontan el dolor, la fatiga o la incertidumbre, ofreciendo la seguridad de que estas experiencias son comunes y manejables [55,57,60] . El apoyo informativo se presenta en forma de consejos prácticos sobre cómo manejar los síntomas, encontrar recursos o lidiar con los efectos secundarios, a menudo extraídos de la experiencia personal en lugar de libros de texto [55,57,60] . En conjunto, estas formas de apoyo crean un espacio donde las personas pueden hacer preguntas, desahogar frustraciones y encontrar estrategias que les resulten relevantes para sus vidas [55,57,60] . La investigación sugiere que este apoyo dual puede mejorar la calidad de vida, la adherencia al tratamiento e incluso los resultados clínicos en algunos casos [55,57,60] . Las personas que participan activamente en espacios de apoyo en línea suelen reportar sentirse más esperanzadas y preparadas para afrontar sus problemas de salud [55,60] . Al mismo tiempo, la línea entre el apoyo útil y los consejos no verificados puede ser delgada, ya que las conexiones emocionales pueden llevar a los miembros a respaldar información que no ha sido rigurosamente probada [55,57,60] . Aun así, para muchos, la combinación de apoyo emocional y sabiduría entre pares llena un vacío que los servicios de salud formales no siempre pueden cubrir, lo que convierte a las comunidades digitales en valiosas aliadas en el camino hacia una mejor salud [55,57,60] .

Las comunidades de salud en línea pueden ser poderosos canales tanto para información de salud precisa como para desinformación, dependiendo de lo que los miembros compartan y avalen [50,54,61] . La información precisa se difunde cuando las personas publican enlaces a fuentes confiables, describen prácticas basadas en evidencia o destacan resultados exitosos de tratamientos recomendados [50,54,61] . En grupos de apoyo, este intercambio de conocimientos ayuda a los miembros a tomar decisiones informadas sobre exámenes de detección, vacunación o cambios en el estilo de vida, a menudo en un formato más accesible que los materiales oficiales [50,54,61] . Sin embargo, los mismos mecanismos que amplifican el contenido útil también pueden propagar afirmaciones no verificadas, anécdotas personales tomadas como verdades generales o narrativas directamente falsas que ganan terreno a través de la repetición y el atractivo emocional [50,54,61] . Los estudios muestran que la desinformación prospera cuando se alinea con las creencias del grupo, aborda necesidades sentidas o proviene de miembros de confianza, mientras que la información precisa puede tener dificultades si contradice las normas de la comunidad o carece de resonancia personal [50,54,61] . Los moderadores pueden desempeñar un papel en la contención de afirmaciones falsas, pero su influencia es limitada si la cultura del grupo prioriza las historias individuales sobre la validación externa [50,54,61] . Esta naturaleza dual significa que las comunidades no son inherentemente buenas ni malas para la salud pública; su impacto depende del equilibrio entre el contenido fiable y el no fiable que circula en ellas [50,54,61] .

La difusión de información errónea sobre salud en las plataformas de redes sociales y sus implicaciones para la salud pública.

Mecanismos y factores que impulsan la desinformación en materia de salud.

Los algoritmos de las redes sociales juegan un papel clave en la amplificación de la desinformación sobre salud al priorizar el contenido que genera una alta interacción, independientemente de su precisión [62-64] . Estos algoritmos clasifican las publicaciones según los «me gusta», las veces que se comparten, los comentarios y el tiempo de visualización, lo que a menudo favorece las afirmaciones sensacionalistas, emotivas o controvertidas sobre vacunas, tratamientos o riesgos para la salud [62-64] . Como resultado, la desinformación se propaga más rápido y más ampliamente que la información equilibrada y basada en evidencia, porque desencadena fuertes reacciones que mantienen a los usuarios desplazándose e interactuando [62-64] . Con el tiempo, esto crea bucles de retroalimentación donde el contenido de salud más provocativo asciende a la parte superior de los feeds y recomendaciones, exponiendo a audiencias más amplias a ideas potencialmente dañinas [62-64] . Los investigadores han demostrado que esta amplificación no es intencional, sino que surge del diseño de plataformas que optimizan la atención del usuario en lugar de los resultados de salud pública [62-64] . Por ejemplo, durante emergencias sanitarias, las publicaciones que cuestionan las directrices oficiales o prometen curas milagrosas suelen tener mayor visibilidad que las que comparten evidencia clínica o recomendaciones de salud pública [62-64] . El efecto es particularmente pronunciado en temas que evocan miedo, ira o esperanza, comunes en la desinformación sobre salud [62-64] . En respuesta, algunos estudios han propuesto ajustes en los algoritmos para promover fuentes creíbles, pero los incentivos comerciales de las plataformas dificultan la implementación de dichos cambios [62-64] . En última instancia, la amplificación algorítmica convierte la desinformación en una característica estructural de las redes sociales, en lugar de un problema ocasional, con consecuencias para la confianza pública y el comportamiento en materia de salud [62-64] .

Los bots y las campañas coordinadas se han convertido en importantes impulsores de la desinformación sobre salud en las redes sociales, inflando artificialmente la visibilidad de afirmaciones falsas o engañosas [62,64,65] . Las cuentas automatizadas, a menudo controladas por redes de actores, pueden generar miles de publicaciones, me gusta y comparticiones en cortos períodos, haciendo que parezca que una narrativa de salud en particular tiene un amplio apoyo [62,64,65] . Estas operaciones a menudo se dirigen a temas específicos como la seguridad de las vacunas, los orígenes de la pandemia o los tratamientos alternativos, utilizando mensajes repetitivos y hashtags para dominar las conversaciones e impulsar el contenido a temas de tendencia [62,64,65] . Al imitar el comportamiento humano, los bots pueden evadir la detección mientras amplifican afirmaciones que de otro modo permanecerían marginales [62,64,65] . Los estudios han documentado cómo las campañas coordinadas explotan la mecánica de la plataforma para crear la ilusión de consenso, lo que hace que sea más difícil para los usuarios distinguir la discusión genuina de la indignación fabricada [62,64,65] . En algunos casos, estos esfuerzos se han vinculado a actores estatales, intereses comerciales o grupos ideológicos que buscan influir en la opinión pública durante las crisis sanitarias [62,64,65] . El resultado suele ser una imagen distorsionada del sentir público que socava la confianza en las autoridades sanitarias y desalienta los comportamientos recomendados [62,64,65] . Si bien las empresas de plataformas han desarrollado herramientas para detectar y eliminar la actividad de los bots, la sofisticación de estas campañas sigue superando la detección, y el gran volumen de contenido dificulta la eliminación completa [62,64,65] . Desde una perspectiva de salud pública, comprender el papel de los bots resalta la necesidad de una mejor monitorización, una respuesta rápida y una educación pública sobre cómo se pueden manipular las conversaciones en línea [62,64,65] .

Los sesgos cognitivos hacen que las personas sean más susceptibles a la desinformación sobre salud en las redes sociales, moldeando cómo perciben, interpretan y comparten información falsa [62,63,66] . El sesgo de confirmación lleva a los usuarios a prestar más atención a las afirmaciones que se alinean con las creencias existentes, como los peligros de las vacunas o las curas milagrosas, mientras que descartan la evidencia contradictoria [62,63,66] . El sesgo de disponibilidad luego refuerza estas opiniones cuando el contenido sensacionalista se muestra constantemente en los feeds, haciendo que los riesgos raros parezcan comunes y las soluciones simples parezcan plausibles [62,63,66] . De esta manera, los sesgos convierten el desplazamiento ordinario en un proceso de exposición selectiva que fortalece las ideas erróneas con el tiempo [62,63,66] . La investigación también ha demostrado que el sesgo de anclaje puede hacer que la primera afirmación de salud que encuentra un usuario parezca más creíble que las correcciones posteriores, especialmente si proviene de una fuente familiar o aparece en un contexto de confianza [62,63,66] . Los sesgos emocionales complican aún más las cosas, ya que la desinformación que induce miedo o promete esperanza a menudo parece más convincente que la información objetiva y objetiva, lo que lleva a compartirla sin verificarla [62,63,66] . Estos patrones explican por qué desmentir la desinformación a veces puede ser contraproducente, porque repetir una afirmación falsa, incluso para refutarla, puede reforzar inadvertidamente su familiaridad [62,63,66] . Por lo tanto, los comunicadores de salud pública deben anticipar estos sesgos al diseñar mensajes, utilizando estrategias como la inoculación preventiva, narrativas con las que el público pueda identificarse y elementos visuales claros que apelen tanto a la razón como a la emoción [62,63,66] . Comprender los sesgos cognitivos ayuda a explicar por qué la desinformación persiste a pesar de la verificación de hechos y la corrección, y señala la necesidad de intervenciones que trabajen con, en lugar de en contra de, la forma en que las personas procesan la información en línea [62,63,66] .

La información falsa sobre salud tiende a propagarse más rápida y ampliamente que la información precisa en las redes sociales, debido a las diferencias en el atractivo emocional y la mecánica de la plataforma [64,65,67] . Estudios que comparan los patrones de difusión de hechos verificados y afirmaciones desacreditadas han encontrado que la desinformación a menudo llega a más personas más rápido, porque evoca reacciones más fuertes como miedo, ira o indignación que impulsan a compartirla de inmediato [64,65,67] . En contraste, la información precisa sobre vacunas, tratamientos o medidas de prevención suele ser más técnica y menos cargada emocionalmente, por lo que genera menor participación y una difusión más lenta [64,65,67] . Esta disparidad significa que para cuando las agencias de salud pública responden con correcciones, la narrativa falsa puede haber llegado ya a una amplia audiencia [64,65,67] . La viralidad también está determinada por los efectos de red, donde el contenido se propaga a través de grupos densos de usuarios con ideas afines que refuerzan las creencias de los demás [64,65,67] . La desinformación prolifera en estos entornos, mientras que la información precisa puede tener dificultades para cruzar las fronteras grupales o ganar terreno en comunidades escépticas [64,65,67] . Con el tiempo, la exposición repetida a falsedades virales puede normalizarlas, haciéndolas parecer conocimiento común incluso cuando son contradichas por la evidencia [64,65,67] . Por lo tanto, los investigadores han pedido cambios en la forma en que las plataformas manejan el contenido de salud, incluyendo una moderación más rápida de la desinformación de alto riesgo y una mejor promoción de fuentes creíbles, aunque la implementación sigue siendo desigual [64,65,67] . La ventaja persistente de la información falsa en la dinámica de viralidad plantea un desafío estructural para la comunicación de salud pública, que requiere estrategias proactivas que compitan en términos emocionales y sociales tanto como en precisión fáctica [64,65,67] .

Los factores políticos y culturales influyen significativamente en cómo se difunde y se recibe la desinformación sobre salud en las redes sociales [63,66,68] . En entornos políticamente polarizados, las afirmaciones sobre salud a menudo se convierten en instrumentos de batallas ideológicas más amplias, y la desinformación sobre vacunas, mascarillas u orígenes de la pandemia se alinea con identidades partidistas [63,66,68] . Los usuarios son más propensos a compartir y creer información que refuerce su tribu política, incluso cuando carece de evidencia, porque señala lealtad y valida las creencias del grupo [63,66,68] . Las normas culturales también influyen en estas dinámicas, ya que las diferentes sociedades tienen distintos niveles de confianza en las instituciones, tolerancia a la incertidumbre y expectativas sobre la responsabilidad personal frente a la colectiva [63,66,68] . Por ejemplo, en entornos donde la desconfianza hacia el gobierno o la ciencia es alta, la desinformación que presenta las medidas de salud como mecanismos de control puede ganar terreno más fácilmente que en contextos donde se acepta la autoridad institucional [63,66,68] . De manera similar, las actitudes culturales hacia el riesgo, el destino o los remedios tradicionales pueden hacer que ciertas afirmaciones falsas resulten más plausibles para determinados grupos, lo que genera focos persistentes de resistencia a las recomendaciones de salud pública [63,66,68] . Estos factores crean entornos donde la desinformación no es solo un problema de información, sino un fenómeno social y político profundamente arraigado que requiere respuestas personalizadas en lugar de correcciones universales [63,66,68] . Por lo tanto, la comunicación en salud pública debe abordar estas divisiones con cuidado, utilizando mensajeros culturalmente sensibles, ejemplos relevantes a nivel local y mensajes que respeten los valores subyacentes al tiempo que desafían sutilmente las falsedades [63,66,68] .

Consecuencias para la salud pública de la desinformación

La desinformación sobre las vacunas que circula en las redes sociales se ha relacionado fuertemente con una mayor reticencia a la vacunación y un rechazo absoluto, creando importantes desafíos para la salud pública [19,67,68] . Las afirmaciones falsas sobre efectos secundarios, ineficacia o agendas ocultas han convencido a algunos padres y personas de retrasar o evitar la vacunación, incluso cuando los datos oficiales muestran que las vacunas son seguras y eficaces [19,67,68] . Estas narrativas a menudo se propagan a través de historias cargadas de emoción, estadísticas selectivas o desconfianza en las compañías farmacéuticas y los gobiernos, que resuenan con personas que ya se sienten inseguras o marginadas [19,67,68] . En algunas comunidades, esto ha llevado a una menor cobertura de vacunación, dejando a grupos de personas no vacunadas vulnerables a brotes de enfermedades prevenibles [19,67,68] . Los estudios han encontrado que la exposición a contenido antivacunas en línea puede cambiar actitudes rápidamente, especialmente entre aquellos que pasan más tiempo en las redes sociales o se encuentran con él a través de contactos de confianza [19,67,68] . Incluso una publicación o video convincente puede sembrar dudas difíciles de disipar solo con hechos, porque el miedo y la desconfianza son más atractivos emocionalmente que la tranquilidad [19,67,68] . Por lo tanto, los equipos de salud pública enfrentan una ardua tarea para reconstruir la confianza a través de una comunicación transparente, la participación de la comunidad y mensajes alternativos que aborden temores específicos sin desestimar preocupaciones legítimas [19,68,69] . El patrón es claro: la desinformación no solo crea confusión; se traduce en caídas medibles en la cobertura de vacunación que amenazan la inmunidad colectiva y la protección a nivel poblacional [19,67,68] .

Las redes sociales también han facilitado la difusión de prácticas de salud dañinas, a menudo presentadas como alternativas seguras o soluciones rápidas [63,65,67] . Las publicaciones que promueven regímenes de desintoxicación no probados, dietas extremas o tratamientos caseros para afecciones crónicas pueden obtener millones de visitas, animando a las personas a probar métodos que carecen de respaldo científico y pueden causar daño físico [63,65,67] . Los influencers o las cuentas de bienestar frecuentemente comparten fotos de antes y después, testimonios personales o recetas simples que prometen resultados espectaculares, lo que puede atraer a quienes están frustrados con la medicina convencional o buscan tener control sobre su salud [63,65,67] . Cuando los seguidores adoptan estas prácticas, algunos experimentan efectos adversos como deficiencias nutricionales, interacciones con medicamentos recetados o retraso en el tratamiento de afecciones graves [63,65,67] . El problema se agrava por el hecho de que el contenido dañino a menudo circula en grupos cerrados o burbujas algorítmicas donde los cuestionamientos son raros o invisibles [63,65,67] . Las implicaciones para la salud pública incluyen un aumento de las visitas a urgencias, peores resultados de salud y una creciente desconfianza en la atención basada en la evidencia, ya que las personas culpan a los médicos o a los hospitales por sus experiencias con remedios no probados [63,65,67] . Con el tiempo, esto crea un círculo vicioso en el que más personas se alejan de las intervenciones probadas y optan por lo que parece funcionar en las historias que ven en línea [63,65,67] .

La exposición repetida a la desinformación sobre salud en las redes sociales ha contribuido a una mayor erosión de la confianza en las instituciones sanitarias, lo que dificulta que las autoridades de salud pública se comuniquen eficazmente [62,64,65] . Cuando los usuarios se encuentran con afirmaciones de que los médicos, los hospitales o los gobiernos ocultan información, priorizan el lucro o conspiran con la industria, estas narrativas pueden crear una sensación generalizada de que no se puede confiar en las fuentes oficiales [62,64,65] . Con el tiempo, esta desconfianza cambia la forma en que las personas evalúan la información sobre salud, haciéndolas más propensas a preferir historias personales, expertos alternativos o la sabiduría colectiva sobre las directrices institucionales [62,64,65] . Las consecuencias son de gran alcance [62,64,65] . Una vez que se socava la confianza, incluso los mensajes precisos de salud pública sobre vacunación, detección o cambios en el estilo de vida pueden ser descartados como parte de una conspiración mayor, reduciendo su impacto [62,64,65] . En algunos casos, las personas evitan activamente los servicios recomendados porque creen que el sistema es corrupto o incompetente, lo que puede agravar las desigualdades en salud y retrasar las respuestas a los brotes [62,64,65] . Reconstruir la confianza requiere más que verificar los hechos; exige una comunicación sostenida y transparente que reconozca los errores del pasado, involucre a las comunidades y demuestre que las instituciones de salud rinden cuentas y responden a las preocupaciones públicas [62,64,65] . Sin abordar esta erosión, la desinformación seguirá debilitando los cimientos de la protección colectiva de la salud [62,64,65] .

La desinformación sanitaria en las redes sociales puede contribuir directamente al aumento de la transmisión de enfermedades al desalentar los comportamientos protectores y promover los riesgosos [19,63,67] . Las afirmaciones falsas de que las mascarillas no funcionan, que el distanciamiento social es innecesario o que ciertas infecciones son inofensivas han llevado a algunas personas a ignorar las directrices de salud pública durante los brotes, aumentando la probabilidad de propagación [19,63,67] . Estos mensajes a menudo ganan adeptos porque prometen libertad o normalidad, atrayendo a quienes se sienten agobiados por las restricciones o escépticos ante la autoridad [19,63,67] . Cuando se comparten ampliamente, pueden normalizar comportamientos que aceleran la transmisión, como las grandes reuniones o el incumplimiento de la cuarentena [19,63,67] . La evidencia de varios brotes muestra que las áreas con alta exposición a este tipo de contenido a veces han experimentado aumentos más rápidos de casos o menor adherencia a las medidas preventivas [19,63,67] . En casos extremos, la desinformación ha retrasado las pruebas, el tratamiento o el aislamiento, permitiendo que las infecciones se propaguen silenciosamente por las comunidades antes de ser detectadas [19,63,67] . El impacto en la salud pública es claro: cuando las medidas de protección se ven socavadas por falsedades ampliamente difundidas, el resultado es una mayor morbilidad, mortalidad y presión sobre los sistemas de salud [19,63,67] . Es esencial una respuesta rápida y creíble, pero esta debe competir con el contenido que se difunde más rápido y se percibe como más inmediato [19,63,67] .

La pandemia de COVID-19 proporciona estudios de caso claros sobre cómo la desinformación sanitaria, o la “infodemia”, puede desbordar las respuestas de salud pública y moldear las trayectorias del brote [19,67,69] . Al principio de la pandemia, las afirmaciones sobre tratamientos no probados, la ineficacia de las mascarillas y los peligros de las vacunas se propagaron rápidamente a través de las plataformas, creando confusión y socavando el cumplimiento de las medidas preventivas básicas [19,67,69] . En algunos países, estas narrativas contribuyeron a retrasos en los confinamientos, un uso desigual de las mascarillas y reticencia a la vacunación que prolongó la transmisión y aumentó la mortalidad [19,67,69] . Las agencias de salud pública lucharon por mantenerse al día con el volumen y la velocidad de la información falsa, que a menudo provenía de fuentes aparentemente creíbles o era amplificada por algoritmos [19,68,70] . Las fases posteriores de la pandemia mostraron patrones similares en torno a las dosis de refuerzo y las variantes, donde la desinformación sobre los efectos secundarios o las teorías conspirativas mantuvieron las tasas de vacunación por debajo de los umbrales necesarios para un control sostenido [19,67,69] . Estos casos ilustran cómo una infodemia puede interactuar con una epidemia, convirtiendo lo que podrían haber sido medidas de salud pública sencillas en debates polarizados y controvertidos [19,67,69] . La experiencia de la COVID-19 ha dejado un legado de lecciones sobre la necesidad de un monitoreo proactivo, equipos de respuesta rápida y estrategias de comunicación que puedan sortear el ruido de la desinformación durante las crisis [19,67,69] .

Estrategias para detectar, gestionar y contrarrestar la desinformación sobre salud en las redes sociales.

Intervenciones tecnológicas y algorítmicas

La IA se ha convertido en una herramienta fundamental para detectar desinformación sobre salud en las redes sociales, utilizando el aprendizaje automático para identificar patrones en texto, imágenes y comportamiento del usuario que señalan falsedades [70-72] . Estos sistemas se entrenan con grandes conjuntos de datos de afirmaciones verificadas, tanto verdaderas como falsas, sobre vacunas, tratamientos y medidas de salud pública, aprendiendo a reconocer señales lingüísticas, credibilidad de la fuente y patrones de propagación que distinguen el contenido fiable del engañoso [70-72] . Una vez implementados, los clasificadores de IA pueden escanear publicaciones en tiempo real, señalando el material sospechoso para su revisión humana o acción automática, lo que permite a las plataformas responder más rápido que la moderación manual por sí sola [70-72] . Los estudios que evalúan estos enfoques han demostrado que los modelos bien entrenados pueden alcanzar una alta precisión en tipos comunes de desinformación sobre salud, como afirmaciones antivacunas o promociones de remedios falsos [70-72] . Sin embargo, el rendimiento varía según el idioma, el tema y el contexto, y las falsedades sofisticadas que imitan el discurso legítimo aún pueden eludir la detección [70-72] . Además, los sistemas de IA requieren un reentrenamiento constante para mantenerse al día con las tácticas en evolución y las nuevas emergencias sanitarias [70-72] . A pesar de estos desafíos, la detección basada en IA representa una primera línea de defensa escalable, que permite a las plataformas priorizar el contenido dañino para la intervención, al tiempo que permite que la información precisa circule más libremente [70-72] .

Las políticas de las plataformas para eliminar la desinformación sobre salud han evolucionado en respuesta a las crisis de salud pública, equilibrando la libertad de expresión con la necesidad de proteger a los usuarios del contenido dañino [73-75] . Estas políticas suelen definir el contenido prohibido, como afirmaciones falsas sobre vacunas, tratamientos o medidas para pandemias, y describen los procedimientos para su detección, revisión y actuación [73-75] . Una vez señaladas —a menudo mediante IA, informes de usuarios o colaboraciones con expertos— las publicaciones pueden eliminarse, las cuentas suspenderse o su visibilidad reducirse, según la gravedad y el contexto [73-75] . Las plataformas también han introducido etiquetas, avisos de advertencia y reducido la distribución de contenido límite que no cumple con el umbral de eliminación [73-75] . La investigación sobre estas políticas sugiere que la eliminación proactiva puede limitar el alcance de la desinformación peligrosa, especialmente cuando se aplica de forma coherente y transparente [73-75] . Sin embargo, la aplicación es desigual, ya que las diferencias culturales, los requisitos legales y las limitaciones de recursos afectan a cómo se aplican las normas en las distintas regiones e idiomas [73-75] . Los críticos también argumentan que la eliminación puede ser contraproducente al reforzar la creencia de que las plataformas están censurando opiniones disidentes, lo que puede llevar a los usuarios a espacios alternativos [73-75] . Desde una perspectiva de salud pública, las políticas efectivas requieren criterios claros, respuesta rápida y colaboración con las autoridades sanitarias, evitando al mismo tiempo extralimitaciones que socaven la confianza en el propio proceso de moderación [73-75] .

Los sistemas de verificación de hechos han surgido como una estrategia clave para contrarrestar la desinformación en salud, verificando afirmaciones con fuentes confiables y brindando a los usuarios evaluaciones claras de precisión [70,72,76] . Estos sistemas a menudo involucran organizaciones independientes o herramientas integradas en plataformas que investigan afirmaciones específicas sobre vacunas, tratamientos o medidas de salud pública, y luego publican calificaciones como «verdadero», «falso» o «mixto» [70,72,76] . Cuando se integran con las redes sociales, las verificaciones de hechos pueden vincularse o mostrarse junto a las publicaciones controvertidas, brindando a los usuarios contexto inmediato sin eliminar el contenido por completo [70,72,76] . Los estudios que evalúan la verificación de hechos han encontrado que puede reducir la creencia y la difusión de desinformación, particularmente cuando las verificaciones son oportunas, concisas y provienen de fuentes confiables [70,72,76] . Sin embargo, la efectividad depende de qué tan amplio sea el alcance de las correcciones, si los usuarios interactúan con ellas y cómo interpretan la información [70,72,76] . En algunos casos, las verificaciones de hechos tienen poco impacto en los creyentes convencidos o incluso pueden reforzar las ideas erróneas al repetir la afirmación falsa original [70,72,76] . Para abordar esto, los investigadores han abogado por la verificación preventiva de hechos, la verificación colaborativa y formatos que enfatizan la evidencia sobre la confrontación [70,72,76] . Si bien no es una solución completa, los sistemas de verificación de hechos proporcionan una forma transparente y basada en evidencia para desafiar la desinformación sobre salud a gran escala, complementando otras intervenciones como la educación y la moderación de plataformas [70,72,76] .

Las estrategias de moderación de contenido para la desinformación sobre salud combinan la detección automatizada, la revisión humana y los informes de los usuarios para identificar y abordar publicaciones dañinas de manera eficiente [73-75] . La moderación comienza con filtros de IA que escanean palabras clave, patrones o fuentes asociadas con falsedades sobre vacunas, tratamientos o guías de salud pública, señalando el contenido de alto riesgo para un examen más detallado [73-75] . Luego, revisores humanos capacitados evalúan el contexto, la intención y el impacto potencial, decidiendo si eliminar, etiquetar, degradar o dejar la publicación intacta [73-75] . Los informes de los usuarios proporcionan una capa adicional, lo que permite a las comunidades sacar a la luz problemas emergentes que los algoritmos podrían pasar por alto [73-75] . La investigación sobre estas estrategias muestra que los enfoques escalonados, que van desde advertencias hasta eliminación según la gravedad, pueden reducir la propagación de desinformación peligrosa al tiempo que preservan el debate abierto [73-75] . Sin embargo, persisten los desafíos para ampliar la moderación a través de idiomas, culturas y temas de salud en rápida evolución, y la moderación excesiva puede alienar a los usuarios o llevarlos a plataformas menos reguladas [73-75] . Las estrategias efectivas también requieren directrices claras, transparencia sobre las decisiones y colaboración con expertos en salud para garantizar que la moderación se alinee con las prioridades de salud pública en lugar de estándares arbitrarios o inconsistentes [73-75] . En general, la moderación de contenido sigue siendo una herramienta imperfecta pero esencial para gestionar la desinformación en materia de salud, equilibrando la necesidad de proteger la seguridad pública con el valor de la libertad de expresión [73-75] .

Los sistemas de detección automatizada de desinformación sobre salud tienen limitaciones claras que restringen su eficacia como solución independiente [64,70,76] . A pesar de los avances en el aprendizaje automático, estos sistemas tienen dificultades con el contexto, los matices y la desinformación novedosa que no coincide con los datos de entrenamiento, como la sátira, el sarcasmo o las afirmaciones de salud emergentes [64,70,76] . También pueden producirse falsos positivos, que marcan discusiones legítimas u opiniones minoritarias como desinformación, lo que erosiona la confianza del usuario y crea percepciones de censura [64,70,76] . Las barreras lingüísticas complican aún más la detección, ya que la mayoría de los sistemas funcionan mejor en idiomas ampliamente utilizados y fallan en dialectos, jerga o idiomas con pocos recursos donde la desinformación sobre salud puede proliferar [64,70,76] . Los estudios han documentado estos problemas en aplicaciones del mundo real, donde las herramientas automatizadas pasaron por alto falsedades sofisticadas o corrigieron en exceso el contenido ambiguo, lo que llevó a una moderación insuficiente y excesiva [64,70,76] . La rápida evolución de las tácticas utilizadas por los difusores de desinformación también requiere un reentrenamiento constante, que es intensivo en recursos y puede quedar rezagado con respecto a los nuevos desarrollos [64,70,76] . Además, los sistemas de IA pueden heredar sesgos de sus datos de entrenamiento, lo que provoca un rendimiento sistemáticamente inferior para ciertos temas, regiones o comunidades [64,70,76] . Estas limitaciones significan que la detección automatizada funciona mejor como parte de una estrategia más amplia que incluye supervisión humana, educación del usuario y comunicación proactiva de salud pública, en lugar de como una solución completa para el complejo problema de la desinformación en salud [64,70,76] .

Estrategias de comunicación en salud pública y alfabetización digital

Las campañas educativas para mejorar la alfabetización mediática se han convertido en una piedra angular de los esfuerzos para contrarrestar la desinformación sobre salud en las redes sociales [73,75,77] . Estas campañas enseñan a las personas cómo evaluar la información de salud en línea verificando las fuentes, identificando sesgos, reconociendo la manipulación emocional y contrastando las afirmaciones con medios creíbles [73,75,77] . Herramientas simples como listas de verificación, infografías y videos cortos ayudan a los usuarios a detectar señales de alerta como evidencia anecdótica, promesas exageradas o falta de transparencia sobre la financiación [73,75,77] . Al desarrollar estas habilidades, los comunicadores de salud pública buscan crear comunidades más escépticas ante afirmaciones dudosas y mejor preparadas para compartir información precisa [73,75,77] . Los estudios que evalúan estas iniciativas han demostrado que los programas de alfabetización mediática dirigidos pueden mejorar la capacidad de las personas para distinguir la realidad de la ficción, especialmente cuando se imparten a través de escuelas, lugares de trabajo o grupos comunitarios [73,75,77] . Por ejemplo, los participantes expuestos a una breve capacitación sobre credibilidad de fuentes y falacias lógicas han sido menos propensos a compartir o creer publicaciones engañosas sobre salud en pruebas de seguimiento [73,75,77] . Sin embargo, persisten los desafíos: no todos tienen el tiempo, el interés o el conocimiento previo para interactuar profundamente con estos materiales, y las habilidades aprendidas en un contexto pueden no transferirse a otros [73,75,77] . A pesar de estas limitaciones, las campañas de alfabetización mediática representan un enfoque proactivo y empoderador que aborda las causas fundamentales de la susceptibilidad a la desinformación en lugar de simplemente reaccionar a publicaciones falsas individuales [73,75,77] .

Instituciones confiables como agencias de salud pública, universidades y organismos profesionales desempeñan un papel vital en la lucha contra la desinformación sanitaria a través de mensajes autorizados y oportunos [19,71,77] . Estas organizaciones tienen la experiencia y la credibilidad para brindar aclaraciones basadas en evidencia que pueden llegar a un público amplio y restaurar la confianza en las prácticas de salud recomendadas [19,71,77] . Al emitir declaraciones claras y accesibles a través de sus propios canales y asociarse con plataformas, pueden amplificar la información precisa y abordar directamente las falsedades que circulan [19,71,77] . La clave es responder rápidamente, usar un lenguaje sencillo y reconocer las preocupaciones legítimas al tiempo que se corrigen firmemente los errores [19,71,77] . La investigación ha demostrado que cuando las instituciones participan de manera proactiva en lugar de reactiva, pueden limitar la propagación de la desinformación y mantener la confianza pública, especialmente durante las crisis [19,71,77] . Por ejemplo, las cuentas oficiales que publican infografías, sesiones en vivo o hilos que desmienten mitos a veces han superado a las falsedades virales en alcance y participación, particularmente cuando usan formatos con los que el público se identifica y portavoces creíbles [19,71,77] . Sin embargo, los mensajes institucionales pueden tener dificultades contra creencias profundamente arraigadas o desconfianza hacia la autoridad, y las respuestas demasiado defensivas o técnicas pueden ser descartadas como sesgadas o elitistas [19,71,77] . Para ser efectivos, los contramensajes de instituciones confiables deben equilibrar la autoridad con la empatía, la transparencia y la accesibilidad, mientras construyen relaciones a largo plazo con las comunidades en línea en lugar de tratar cada incidente de forma aislada [19,71,77] .

Los enfoques de participación comunitaria para contrarrestar la desinformación en salud enfatizan trabajar con grupos en línea en lugar de hablar en ellos, construyendo relaciones y comprensión compartida [74,75,77] . Estas estrategias implican identificar personas influyentes clave, espacios de discusión y puntos de contacto culturales donde las conversaciones sobre salud ocurren naturalmente, y luego participar en esas conversaciones con respeto e interés genuino [74,75,77] . En lugar de publicar correcciones genéricas, los actores de salud pública podrían hacer preguntas, compartir historias o colaborar en contenido que aborde las preocupaciones locales mientras introducen evidencia de manera gradual [74,75,77] . Con el tiempo, esto genera confianza y hace que las personas sean más receptivas a la información precisa [74,75,77] . Las evaluaciones de intervenciones basadas en la comunidad han encontrado que la participación sostenida y orientada al diálogo puede reducir la adopción de desinformación y aumentar la disposición a seguir las pautas de salud pública, particularmente en grupos muy unidos o escépticos [74,75,77] . Por ejemplo, trabajar con líderes locales o cuentas populares para cocrear mensajes sobre vacunación o pruebas ha dado lugar a veces a una mayor aceptación que las campañas dirigidas únicamente desde arriba [74,75,77] . Sin embargo, estos enfoques requieren tiempo, sensibilidad cultural y la capacidad de escuchar tanto como de hablar, y pueden no funcionar en espacios altamente polarizados o anónimos [74,75,77] . No obstante, cuando se hace bien, la participación comunitaria convierte la lucha contra la desinformación en un proceso colaborativo que fortalece los lazos sociales y la resiliencia de la salud pública [74,75,77] .

La colaboración entre organizaciones de salud pública y plataformas de redes sociales se ha convertido en una estrategia clave para detectar y gestionar la desinformación sanitaria a gran escala [71-73] . Las plataformas pueden priorizar fuentes creíbles, etiquetar contenido cuestionable o reducir temporalmente la visibilidad de publicaciones que infrinjan las directrices relacionadas con la salud, mientras que las agencias de salud aportan su experiencia sobre qué constituye desinformación dañina [71-73] . Estas alianzas suelen incluir paneles de control compartidos, canales de denuncia rápida y políticas desarrolladas conjuntamente que equilibran la libertad de expresión con la seguridad pública [71-73] . Durante las crisis, estas colaboraciones han permitido una identificación y eliminación más rápidas de afirmaciones peligrosas sobre tratamientos o vacunas [71-73] . Los estudios sobre estos esfuerzos han mostrado resultados mixtos: algunas intervenciones han limitado con éxito el alcance de la desinformación, pero otras han sido criticadas por una aplicación inconsistente o por la supresión involuntaria del debate legítimo [71-73] . Las plataformas se enfrentan a presiones comerciales para mantener la participación de los usuarios, mientras que las agencias de salud se preocupan por el exceso de alcance o el sesgo, lo que hace que la confianza y los acuerdos claros sean esenciales [71-73] . A pesar de los desafíos, la colaboración ofrece una forma práctica de aprovechar las herramientas y los datos de la plataforma para el beneficio de la salud pública, aunque requiere un diálogo continuo, transparencia sobre la toma de decisiones y evaluación de los impactos tanto en la desinformación como en el discurso público [71-73] .

Evaluar la efectividad de las intervenciones contra la desinformación requiere una medición cuidadosa de los resultados tanto inmediatos como a largo plazo [71,76,77] . Los estudios a menudo utilizan métricas como cambios en las tasas de compartición, creencia en afirmaciones específicas o alfabetización mediática autoinformada antes y después de la exposición a contenido educativo, correcciones o cambios de plataforma [71,76,77] . Algunos han rastreado la rapidez con que las publicaciones falsas pierden visibilidad después de la moderación o si los contramensajes llegan a las mismas audiencias que la desinformación original [71,76,77] . Las evaluaciones más sofisticadas vinculan las intervenciones digitales con comportamientos del mundo real, como la aceptación de la vacunación o la utilización de la atención médica, aunque establecer la causalidad sigue siendo difícil [71,76,77] . Los hallazgos son alentadores pero variados: las campañas de alfabetización mediática pueden mejorar el pensamiento crítico, las correcciones de fuentes confiables pueden reducir la creencia en falsedades y las acciones de la plataforma pueden limitar la propagación, pero los efectos a menudo son modestos y específicos del contexto [71,76,77] . Entre los desafíos se incluyen la dificultad de llegar a los creyentes arraigados, el riesgo de efectos contraproducentes y la intensidad de recursos que requiere el monitoreo sostenido [71,76,77] . Por lo tanto, es esencial una evaluación rigurosa para identificar qué funciona, para quién y bajo qué condiciones, asegurando que los esfuerzos de salud pública se basen en la evidencia en lugar de estar impulsados por suposiciones o presiones a corto plazo [71,76,77] .

Consideraciones éticas, legales y de privacidad en el uso de datos de redes sociales para la salud pública

Cuestiones éticas en la recopilación y vigilancia de datos

Obtener el consentimiento informado para el uso de datos de redes sociales en la vigilancia de la salud pública presenta desafíos únicos, porque los usuarios suelen publicar contenido sin anticipar que será analizado con fines epidemiológicos [78-80] . Los términos de servicio de la mayoría de las plataformas otorgan amplios derechos de acceso a los datos, pero estos acuerdos no abordan específicamente la investigación o vigilancia de la salud, lo que deja a los usuarios sin saber que sus publicaciones sobre síntomas o problemas de salud podrían contribuir al monitoreo a nivel poblacional [78-80] . Esto plantea interrogantes sobre si la recopilación pasiva de datos respeta la autonomía y las expectativas de privacidad de las personas que ven las redes sociales como un espacio personal [78-80] . Los investigadores han argumentado que el consentimiento retroactivo es impracticable para la vigilancia a gran escala, y que la anonimización por sí sola puede no ser suficiente para proteger las identidades en la era de las sofisticadas técnicas de reidentificación [78-80] . En algunos casos, los usuarios podrían apoyar los usos de sus datos para la salud pública si se les preguntara directamente, pero sin mecanismos claros de aceptación, la opción predeterminada es usar los datos sin permiso explícito [78-80] . Esta tensión subraya la necesidad de políticas transparentes, controles de usuario y comunicación sobre cómo se manejan los datos de las redes sociales en contextos de salud, para que los beneficios de la vigilancia no se obtengan a costa de erosionar la confianza o violar expectativas razonables de privacidad [78-80] . Equilibrar estas preocupaciones éticas requiere un diálogo continuo entre investigadores, plataformas y el público sobre qué constituye un uso aceptable de las huellas digitales compartidas voluntariamente [78-80] .

La recopilación pasiva de datos de las redes sociales, que consiste en obtener publicaciones, perfiles e interacciones sin la participación directa del usuario, plantea importantes preocupaciones éticas sobre la privacidad, la autonomía y el daño potencial [79-81] . A diferencia de los estudios activos, donde los participantes saben que están siendo observados, la vigilancia pasiva trata las publicaciones públicas como material de investigación, a menudo sin notificar ni solicitar permiso a quienes las crearon [79-81] . Este enfoque puede capturar inadvertidamente detalles sensibles sobre la salud que los usuarios no tenían intención de compartir ampliamente ni con los investigadores, lo que aumenta los riesgos de estigma, discriminación o exposición no deseada si los datos se desanonimizan o se utilizan indebidamente [79-81] . La literatura sobre estos temas enfatiza que la naturaleza pública de las redes sociales no elimina las obligaciones éticas y que los investigadores deben considerar el contexto en el que se publicaron los datos y las expectativas razonables de privacidad [79-81] . Por ejemplo, una mención casual de síntomas podría ser aceptable para compartir personalmente, pero problemática cuando se agrega en perfiles de vigilancia que podrían vincularse a individuos [79-81] . Los críticos también se preocupan por el desequilibrio de poder entre los recolectores de datos y los sujetos, y el potencial de que la recolección pasiva normalice la vigilancia constante sin salvaguardias adecuadas [79-81] . Por lo tanto, la práctica ética exige una anonimización sólida, una retención mínima de datos y procesos de revisión institucional que sopesen los beneficios para la salud pública frente a los derechos individuales, asegurando que la vigilancia pasiva no se convierta en una expansión descontrolada de la extracción de datos de usuarios desprevenidos [79-81] .

El uso de las redes sociales para la vigilancia de la salud pública conlleva riesgos de extralimitación, donde el monitoreo destinado a la detección de enfermedades se expande a un seguimiento de comportamiento más amplio o al control social [17,78,82] . Sin límites claros, las agencias podrían usar datos relacionados con la salud para perfilar comunidades, predecir comportamientos o justificar intervenciones más allá de las necesidades inmediatas de salud pública [17,78,82] . Esto puede erosionar las libertades civiles, crear efectos disuasorios sobre la libertad de expresión y afectar de manera desproporcionada a los grupos marginados que ya están sujetos a un mayor escrutinio [17,78,82] . Los estudios han destacado cómo los sistemas de vigilancia, una vez establecidos, tienden a crecer en alcance, recopilando más tipos de datos, reteniendo la información por más tiempo y compartiéndola entre agencias o fronteras [17,78,82] . En contextos de salud, las definiciones vagas de «interés público» pueden justificar un uso expansivo de datos, mientras que las capacidades técnicas superan los marcos legales y éticos [17,78,82] . Por ejemplo, el seguimiento de síntomas podría evolucionar hacia la vigilancia de la disidencia política o los movimientos sociales si se reutilizan los datos de salud [17,78,82] . Para mitigar el exceso de alcance, los investigadores abogan por mandatos estrictos, supervisión independiente, auditorías de uso de datos y cláusulas de extinción que limiten la retención y el propósito, asegurando que la vigilancia siga centrada en objetivos legítimos de salud pública en lugar de infiltrarse en el control general de la población [17,78,82] .

Equilibrar los beneficios para la salud pública de la vigilancia en redes sociales con los derechos individuales requiere una cuidadosa deliberación ética y salvaguardias prácticas [78,79,83] . Por un lado, los datos agregados pueden permitir la detección temprana de brotes, intervenciones dirigidas y asignación de recursos que protejan a comunidades enteras de daños [78,79,83] . Por otro lado, la privacidad individual, la autonomía y la libertad de intrusión no justificada deben protegerse, especialmente porque los sujetos de datos rara vez dan su consentimiento para tales usos [78,79,83] . Esta tensión es particularmente aguda cuando la vigilancia afecta de manera desproporcionada a grupos vulnerables o cuando los beneficios son inciertos mientras que los riesgos son inmediatos [78,79,83] . La literatura aboga por la proporcionalidad: la recopilación de datos debe ser necesaria, mínima y limitada en el tiempo, con una justificación clara que demuestre que el bien público supera los costos privados [78,79,83] . Mecanismos como la minimización de datos, la anonimización rigurosa, la revisión ética independiente y la presentación de informes públicos ayudan a garantizar la rendición de cuentas y a reconstruir la confianza [78,79,83] . Algunos marcos proponen una gobernanza participativa, donde las comunidades ayudan a definir los usos aceptables y a supervisar el cumplimiento [78,79,83] . En última instancia, un equilibrio efectivo requiere una evaluación continua, una toma de decisiones transparente y el reconocimiento de que la vigilancia es un contrato social, no un derecho absoluto, que exige una justificación constante a aquellos cuyos datos permiten obtener beneficios para la salud pública [78,79,83] .

Los marcos éticos para la epidemiología digital buscan guiar el uso responsable de los datos de las redes sociales, maximizando al mismo tiempo los beneficios para la salud pública [17,79,84] . Estos marcos suelen enfatizar principios como la beneficencia, la no maleficencia, la justicia, el respeto a las personas, la transparencia y la rendición de cuentas [17,79,84] . Proporcionan formas estructuradas de evaluar si las actividades de vigilancia propuestas son proporcionales, necesarias y respetuosas de los derechos, a menudo mediante listas de verificación, árboles de decisión o procesos de revisión institucional [17,79,84] . Por ejemplo, los marcos pueden requerir justificación para la recopilación de datos, planes para la minimización y anonimización, y estrategias para la participación de la comunidad [17,79,84] . Ejemplos aplicados muestran que estas herramientas ayudan a los investigadores a abordar los desafíos del consentimiento, los riesgos de privacidad y las preocupaciones de equidad en proyectos reales [17,79,84] . Sin embargo, la implementación varía, ya que los marcos suelen ser consultivos en lugar de obligatorios, y las diferencias globales en la regulación crean brechas [17,79,84] . Los defensores piden estándares internacionales más rigurosos, capacitación para profesionales e integración con requisitos legales como el RGPD o la HIPAA [17,79,84] . Al proporcionar orientación basada en principios, los marcos éticos ayudan a garantizar que la epidemiología digital sirva a la salud pública sin comprometer los valores fundamentales ni erosionar la confianza en los sistemas que dependen del intercambio voluntario de datos [17,79,84] .

Marcos legales y regulatorios que rigen el uso de datos en redes sociales.

Las leyes de protección de datos, como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en Europa y marcos similares en otros lugares, se han convertido en elementos centrales para regular cómo se pueden utilizar los datos de las redes sociales con fines de salud pública [78,79,82] . Estas leyes exigen que los datos personales, incluidas las publicaciones relacionadas con la salud, los perfiles de usuario y la información de ubicación, se recopilen y procesen solo con consentimiento claro, propósito transparente y medidas de seguridad robustas [78,79,82] . Los investigadores de salud pública deben demostrar que su uso de datos de redes sociales sirve a un interés público legítimo al tiempo que minimiza los riesgos para la privacidad individual, a menudo mediante técnicas como la anonimización de datos, la agregación y el acceso limitado en el tiempo [78,79,82] . En la práctica, el RGPD y sus equivalentes crean tanto oportunidades como limitaciones: protegen a los usuarios de la explotación, pero pueden complicar los proyectos de vigilancia a gran escala que dependen de datos granulares en tiempo real [78,79,82] . Por ejemplo, extraer publicaciones públicas para el monitoreo de brotes puede ser permisible bajo exenciones de salud pública, pero vincular esas publicaciones a usuarios identificables o utilizarlas para modelos predictivos a menudo requiere aprobación formal y salvaguardias [78,79,82] . El incumplimiento puede dar lugar a fuertes multas y pérdida de la confianza pública, lo que hace que la revisión legal sea esencial para cualquier investigación de salud basada en redes sociales [78,79,82] . Por lo tanto, estos marcos impulsan a los actores de salud pública a equilibrar el valor de los datos digitales con los derechos de las personas, fomentando usos más responsables y defendibles de la información de las redes sociales [78,79,82] .

Las políticas nacionales sobre datos de salud digital están configurando cómo se puede utilizar la información de las redes sociales para la vigilancia, la investigación y la comunicación de salud pública [78,82,83] . Estas políticas a menudo se basan en leyes generales de protección de datos, pero añaden reglas específicas para aplicaciones relacionadas con la salud, como requisitos para la revisión ética, la localización de datos y la notificación obligatoria de violaciones [78,82,83] . En algunos países, las autoridades de salud pública han recibido exenciones para recopilar y analizar datos de redes sociales durante emergencias, mientras que otros mantienen controles estrictos incluso en crisis [78,82,83] . Esta variación crea un mosaico de reglas que los investigadores deben manejar cuando trabajan a través de fronteras o con plataformas globales [79,83,84] . Los estudios de enfoques nacionales resaltan tanto fortalezas como deficiencias [78,82,83] . Cuando las políticas son claras y se aplican bien, pueden permitir usos innovadores de datos digitales al tiempo que protegen la privacidad, pero las reglas vagas o demasiado restrictivas pueden obstaculizar la vigilancia y la investigación oportunas [78,82,83] . Por ejemplo, algunas naciones requieren aprobación previa para cualquier recopilación de datos relacionados con la salud provenientes de redes sociales, mientras que otras lo dejan a discreción de la plataforma, lo que genera incertidumbre para los equipos de salud pública [78,82,83] . Por lo tanto, las políticas nacionales efectivas deben lograr un equilibrio: brindar claridad legal y flexibilidad para las necesidades legítimas de salud pública, al tiempo que se protege contra el mal uso, la explotación comercial o la creciente vigilancia [78,82,83] .

Organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) desempeñan un papel importante en la configuración de normas globales para el uso de datos de redes sociales en la salud pública [79,82,84] . Estos organismos desarrollan directrices, marcos de mejores prácticas y recomendaciones que ayudan a los países a armonizar sus enfoques de vigilancia digital al tiempo que abordan desafíos transfronterizos como los flujos de datos y los estándares de privacidad [79,82,84] . Al convocar a expertos y partes interesadas, también facilitan el intercambio de conocimientos sobre qué funciona y qué no en el uso responsable de los datos de redes sociales [79,82,84] . Por ejemplo, la OMS ha emitido principios para la epidemiología digital ética, haciendo hincapié en el consentimiento, la transparencia y la proporcionalidad, mientras que el ECDC ha apoyado proyectos piloto que prueban métodos de vigilancia a través de las fronteras europeas [79,82,84] . Estos esfuerzos ayudan a llenar las lagunas en la regulación nacional y crean una base de referencia para la rendición de cuentas que las plataformas y los investigadores pueden utilizar como referencia [79,82,84] . Sin embargo, las organizaciones internacionales carecen de poder coercitivo directo, por lo que su influencia depende de la adopción voluntaria por parte de los Estados miembros y las empresas privadas [79,82,84] . A medida que las amenazas a la salud digital se vuelven más transnacionales, el papel coordinador de estos organismos será aún más crucial para garantizar que los datos de las redes sociales sirvan a la salud pública sin comprometer los derechos individuales [79,82,84] .

Los riesgos legales por el mal uso de datos de redes sociales en contextos de salud pública pueden ser sustanciales y multifacéticos, afectando a investigadores, instituciones y plataformas por igual [78,82,83] . Los riesgos más inmediatos implican violaciones de las leyes de protección de datos, como recopilar información personal sin consentimiento, no anonimizar adecuadamente los datos o usarlos para fines más allá de lo que fue autorizado originalmente [78,82,83] . Tales violaciones pueden resultar en multas, demandas y daños a la reputación, particularmente cuando se trata de datos de salud identificables [78,82,83] . Otros riesgos se derivan de no obtener la aprobación ética, violar los términos de servicio de la plataforma o discriminar inadvertidamente a grupos protegidos a través de prácticas de datos sesgadas [78,82,83] . En algunas jurisdicciones, los actores de salud pública han enfrentado desafíos cuando los esfuerzos de vigilancia fueron percibidos como desproporcionados o discriminatorios, lo que llevó a la reacción pública y al escrutinio legal [78,82,83] . Para mitigar estos riesgos, los estudios recomiendan una revisión legal rigurosa, una documentación clara del uso de datos y una consulta continua con expertos en privacidad [79,83,84] . Si bien el potencial de los datos de las redes sociales para la salud pública es significativo, ignorar los riesgos legales puede socavar la confianza, detener proyectos y retrasar investigaciones legítimas, lo que hace que el cumplimiento no sea solo una obligación legal, sino una necesidad práctica [78,82,83] .

La gobernanza de datos transfronterizos plantea desafíos significativos para el uso de datos de redes sociales en la vigilancia de la salud pública mundial [79,82,84] . Diferentes países tienen diferentes estándares de protección de datos, requisitos de consentimiento y definiciones de información personal, lo que dificulta la transferencia de datos a través de las fronteras sin violar las leyes de una jurisdicción [79,82,84] . Por ejemplo, lo que se considera datos anonimizados en un país aún puede ser identificable bajo las reglas más estrictas de otro país, lo que crea incertidumbre legal para los equipos de investigación multinacionales [79,82,84] . Las plataformas que operan globalmente también deben cumplir con las regulaciones más estrictas, lo que puede limitar el intercambio de datos incluso cuando los beneficios para la salud pública son claros [79,82,84] . Estos desafíos son particularmente agudos durante las pandemias, cuando el flujo de información oportuno es esencial, pero las barreras legales ralentizan la colaboración [79,82,84] . Los estudios han pedido estándares internacionales armonizados, acuerdos de reconocimiento mutuo y sistemas de datos federados que permitan el análisis sin transferencia física de datos [79,82,84] . Hasta que se implementen dichas soluciones, la gobernanza transfronteriza seguirá siendo un cuello de botella para la epidemiología digital, lo que requerirá que los actores de la salud pública inviertan en experiencia legal, generen confianza entre jurisdicciones y exploren soluciones técnicas que respeten los diversos entornos regulatorios [79,82,84] .

Desafíos y limitaciones del uso de las redes sociales en la práctica de la salud pública.

Problemas relacionados con la calidad, el sesgo y la representatividad de los datos.

Los datos de redes sociales para el análisis de salud pública a menudo sobrerrepresentan a ciertos grupos demográficos, creando un sesgo que puede distorsionar la vigilancia de enfermedades y las estimaciones de población [2,33,50] . Las personas más jóvenes, los residentes urbanos y las personas más educadas o adineradas tienden a publicar con mayor frecuencia y abiertamente sobre problemas de salud, mientras que los adultos mayores, las poblaciones rurales y los grupos de bajos ingresos están subrepresentados o ausentes [2,33,50] . Este desequilibrio significa que las señales extraídas de las redes sociales pueden reflejar las experiencias y preocupaciones de subgrupos digitalmente activos en lugar de la población en su conjunto [2,33,50] . Por ejemplo, las tendencias de síntomas o el sentimiento de vacunación derivados de plataformas como Twitter pueden capturar las perspectivas de los jóvenes urbanos pero no cómo los ancianos rurales o las comunidades sin conexión perciben los mismos problemas [2,33,50] . Los investigadores han señalado que este sesgo puede llevar a una sobreestimación de la conciencia o el cumplimiento en los grupos privilegiados y a una subestimación de las barreras que enfrentan los marginados [2,33,50] . Ajustar estos sesgos es difícil porque los detalles demográficos suelen ser incompletos o autoinformados de forma inexacta, y los esquemas de ponderación simples pueden no corregir completamente la falta de participación [2,33,50] . El resultado son datos de vigilancia que son útiles para algunos propósitos pero poco fiables para generalizar a tendencias nacionales o mundiales, lo que resalta la necesidad de complementar el análisis de redes sociales con encuestas representativas o registros administrativos para garantizar información equitativa y precisa sobre salud pública [2,33,50] .

La brecha digital limita la representatividad de los datos de redes sociales para la salud pública, porque no todos tienen el mismo acceso a las plataformas o los medios para participar activamente [2,6,52] . Las personas mayores, los hogares de bajos ingresos, los residentes rurales y aquellos en regiones en desarrollo tienen menos probabilidades de usar las redes sociales, se sienten menos cómodos publicando sobre salud o están completamente desconectados [2,6,52] . Esta exclusión significa que las señales de vigilancia obtenidas de las plataformas digitales reflejan principalmente las opiniones y experiencias de poblaciones urbanas más jóvenes y conectadas, dejando fuera a grandes segmentos de la sociedad [2,6,52] . En la práctica, esta brecha puede conducir a respuestas erróneas de salud pública, como asumir que una alta conciencia en línea equivale a un cambio de comportamiento en el mundo real, cuando los grupos desconectados enfrentan diferentes barreras y fuentes de información [2,6,52] . Los estudios han demostrado que la vigilancia digital subestima la carga de enfermedad o la reticencia en áreas con poca conectividad, lo que potencialmente dirige los recursos lejos de donde más se necesitan [2,6,52] . Para cerrar la brecha se requieren enfoques híbridos que combinen las redes sociales con métodos tradicionales como encuestas telefónicas, trabajadores de salud comunitarios o informes en papel, pero estos añaden complejidad y costo [2,6,52] . Hasta que el acceso sea más universal, la brecha digital sigue siendo una limitación fundamental, lo que recuerda a los analistas que los datos de las redes sociales ofrecen solo una ventana parcial y privilegiada a las realidades de la salud pública en lugar de una imagen completa [2,6,52] .

Los bots y las cuentas falsas socavan la calidad de los datos de las redes sociales para la salud pública al inyectar señales artificiales que distorsionan los patrones genuinos de discusión y sentimiento sobre enfermedades [64,70,72] . Las cuentas automatizadas pueden inundar las conversaciones con afirmaciones, hashtags o reacciones repetitivas, haciendo que parezca que ciertas narrativas de salud tienen más apoyo del que realmente tienen [64,70,72] . Estas contribuciones sintéticas son especialmente problemáticas para la vigilancia, porque inflan o suprimen los indicadores de conciencia, preocupación o cumplimiento, lo que lleva a predicciones erróneas de brotes o a una focalización de intervenciones [64,70,72] . Detectar bots es un desafío, ya que los sofisticados imitan el lenguaje, el tiempo y las redes humanas, evadiendo los filtros simples [64,70,72] . En algunos casos, las campañas coordinadas han utilizado miles de perfiles falsos para amplificar la desinformación sobre vacunas o tratamientos, confundiendo tanto a los analistas como al público [64,70,72] . Los investigadores han desarrollado clasificadores de aprendizaje automático para identificar actividades sospechosas, pero estas herramientas son imperfectas y requieren actualizaciones constantes a medida que evolucionan las tácticas de los bots [64,70,72] . Por lo tanto, la presencia de falsificaciones obliga a los equipos de salud pública a invertir en la limpieza, validación y verificación cruzada de datos con fuentes confiables, lo que añade carga e incertidumbre a lo que ya es un método aproximado de monitoreo [64,70,72] . Sin mejores controles a nivel de plataforma, los bots seguirán comprometiendo la integridad de las redes sociales como fuente de datos para la vigilancia de la salud [64,70,72] .

Los sesgos lingüísticos y culturales en los datos de las redes sociales pueden distorsionar el análisis de la salud pública, ya que las plataformas y los algoritmos suelen priorizar los idiomas dominantes y los contextos culturales occidentales [33,63,66] . El contenido en inglés, español o mandarín recibe más atención y recursos de procesamiento, mientras que las publicaciones en idiomas o dialectos minoritarios se detectan menos o se traducen mal, lo que impide detectar señales de salud importantes de diversas comunidades [33,63,66] . Las diferencias culturales en la forma en que se describe la enfermedad, ya sea mediante metáforas, tabúes o términos locales, complican aún más el análisis automatizado, ya que los modelos entrenados en un contexto cultural pueden malinterpretar o ignorar expresiones de otros [33,63,66] . Por ejemplo, los informes de síntomas que utilizan términos indígenas o frases indirectas pueden no coincidir con las listas de palabras clave diseñadas para hablantes de inglés urbanos, lo que lleva a una subestimación de la actividad de la enfermedad en grupos no dominantes [33,63,66] . Durante los brotes mundiales, este sesgo ha significado que la vigilancia se haya centrado desproporcionadamente en regiones de alto perfil, pasando por alto los primeros signos en áreas lingüísticamente marginadas [33,63,66] . Abordar estos problemas requiere modelos multilingües, datos de capacitación cultural y supervisión humana, pero tales soluciones son intensivas en recursos y rara vez se implementan a gran escala [33,63,66] . El resultado es un monitoreo de la salud que refleja la demografía de la plataforma y las preferencias algorítmicas más que la diversidad real de la población, lo que puede exacerbar las inequidades en la respuesta y la asignación de recursos [33,63,66] .

Verificar la autenticidad de las publicaciones en redes sociales para la vigilancia de la salud pública está plagado de dificultades, porque la información de salud autoinformada suele ser vaga, exagerada o intencionadamente engañosa [64,70,76] . Los usuarios pueden describir síntomas sin contexto médico, usar humor o metáforas, o publicar para llamar la atención en lugar de para obtener información precisa, lo que dificulta distinguir las señales genuinas del ruido [64,70,76] . Los bots y los trolls complican aún más las cosas al generar informes falsos de enfermedades o sentimientos que imitan el contenido humano pero que sirven a motivos ocultos [64,70,76] . Las herramientas de verificación automatizadas tienen dificultades con los matices, el contexto y el sarcasmo, mientras que la verificación manual es demasiado lenta para el análisis en tiempo real [64, 70, 76] . La referencia cruzada con datos clínicos ayuda en algunos casos, pero la mayoría de las publicaciones no se pueden cotejar con casos confirmados, lo que obliga a los analistas a depender de estimaciones probabilísticas que conllevan una alta incertidumbre [64, 70, 76] . Esta brecha de verificación significa que la vigilancia basada en redes sociales es inherentemente aproximada, propensa a falsos positivos que desperdician recursos o falsos negativos que pasan por alto amenazas emergentes [64,70,76] . Los estudios enfatizan la necesidad de métodos transparentes, interpretación conservadora y validación híbrida utilizando múltiples fuentes, pero el desafío fundamental de las publicaciones no verificadas limita la confiabilidad de la epidemiología digital para la toma de decisiones críticas [64,70,76] .

Restricciones operativas y tecnológicas

Los entornos con recursos limitados enfrentan importantes barreras técnicas para el uso de las redes sociales en salud pública, incluyendo acceso limitado a internet confiable, capacidad de procesamiento y personal calificado [2,6,52] . Muchos centros de salud carecen del hardware, software o ancho de banda necesarios para recopilar, procesar y analizar grandes volúmenes de datos digitales en tiempo real [2,6,52] . El personal también puede estar sobrecargado, con poco tiempo o capacitación para monitorear las redes sociales junto con las tareas clínicas [2,6,52] . Esto crea una brecha entre la promesa de la vigilancia digital y la realidad de la implementación en sistemas con financiación insuficiente [2,6,52] . Los estudios de estos contextos muestran que incluso cuando las plataformas son accesibles, la falta de infraestructura técnica a menudo significa oportunidades perdidas para la alerta temprana o la comunicación dirigida [2,6,52] . Por ejemplo, los trabajadores de la salud pueden reconocer el valor de rastrear las discusiones locales sobre síntomas, pero sin herramientas para el análisis o visualización automatizados, el proceso se vuelve manual e insostenible [2,6,52] . Los cortes de energía, la mala conectividad y las prioridades contrapuestas agravan aún más estos desafíos [2,6,52] . El desarrollo de capacidades requiere inversión en infraestructura digital básica, capacitación y soluciones de bajo costo adaptadas a las limitaciones de recursos, pero la financiación y la voluntad política siguen siendo inconsistentes [2,6,52] . Sin abordar estos obstáculos operativos, las redes sociales corren el riesgo de seguir siendo una aspiración en lugar de una herramienta práctica para la salud pública en entornos con recursos limitados [2,6,52] .

Las plataformas de redes sociales imponen restricciones de acceso a datos que limitan la vigilancia de la salud pública, creando barreras entre el valioso contenido de los usuarios y quienes más lo necesitan [73-75] . Las interfaces de programación de aplicaciones controlan lo que los investigadores pueden recopilar, a menudo limitando el volumen, el rango de tiempo o la granularidad para proteger los intereses comerciales o la privacidad del usuario [73-75] . Los niveles de acceso de pago excluyen a las organizaciones más pequeñas o a aquellas en entornos con pocos recursos, mientras que los términos de servicio pueden cambiar abruptamente, rompiendo las herramientas existentes [73-75] . Estas restricciones hacen que sea difícil monitorear las tendencias de salud de manera consistente o retrospectiva [73-75] . Los estudios han documentado cómo las políticas de las plataformas se han endurecido con el tiempo, reduciendo la viabilidad de la epidemiología digital a gran escala [73-75] . Por ejemplo, los límites en los datos históricos impiden el análisis de brotes pasados, y el acceso reducido a la información demográfica o de ubicación dificulta la vigilancia dirigida [73-75] . Las agencias de salud pública a menudo carecen de la influencia legal o financiera para negociar mejores términos, lo que las deja dependientes de la buena voluntad de la plataforma [73-75] . Los defensores abogan por asociaciones público-privadas que reconozcan la vigilancia de la salud como un bien público, pero las prioridades comerciales suelen prevalecer [73-75] . Estas limitaciones de acceso ponen de manifiesto la vulnerabilidad de la salud pública digital ante las decisiones de las empresas privadas, lo que subraya la necesidad de diversificar las fuentes de datos y establecer estándares abiertos que reduzcan la dependencia de las plataformas [73-75] .

La rápida evolución de los ecosistemas de redes sociales plantea desafíos constantes para la vigilancia de la salud pública, ya que las plataformas, las funciones y los comportamientos de los usuarios cambian más rápido de lo que las herramientas de monitoreo pueden adaptarse [10,12,21] . Surgen nuevas aplicaciones, las antiguas declinan, los algoritmos cambian y las preferencias de los usuarios migran, lo que requiere actualizaciones constantes de los métodos de recopilación y análisis de datos [10,12,21] . Lo que funciona para Twitter hoy puede ser irrelevante en TikTok mañana, y las actualizaciones de privacidad pueden bloquear repentinamente el acceso a contenido previamente público [10,12,21] . Este ritmo interrumpe el monitoreo de tendencias a largo plazo y obliga a las agencias a perseguir en lugar de liderar [10,12,21] . La literatura señala que los equipos de salud pública a menudo carecen de los recursos para mantenerse al día, con personal técnico sobrecargado en múltiples plataformas y métodos [10,12,21] . Por ejemplo, el auge del contenido de video de formato corto exige nuevas herramientas de procesamiento del lenguaje natural y análisis visual, mientras que las aplicaciones de mensajería efímera desafían la vigilancia en tiempo real [10,12,21] . La migración entre plataformas fragmenta aún más los datos, lo que dificulta obtener una visión completa de las conversaciones sobre salud [10,12,21] . Para abordar esto, algunos abogan por sistemas modulares y adaptables e inversión en experiencia flexible, pero la realidad es que la mayoría de las organizaciones de salud tienen dificultades para mantener incluso un monitoreo básico [10,12,21] . La evolución implacable de los ecosistemas digitales significa que la vigilancia de la salud pública siempre está intentando ponerse al día, arriesgándose a quedar obsoleta a menos que esté respaldada por una capacidad técnica sostenida y una visión estratégica [10,12,21] .

La integración de datos de redes sociales en los sistemas de salud existentes presenta desafíos técnicos, organizativos y culturales que ralentizan la adopción [27,28,31] . Los sistemas heredados diseñados para datos clínicos estructurados tienen dificultades para incorporar flujos digitales no estructurados en tiempo real, lo que requiere nuevas canalizaciones para la ingesta, limpieza y análisis [27,28,31] . Los trabajadores de la salud pueden carecer de capacitación para interpretar las señales de las redes sociales junto con las métricas tradicionales, y los silos organizativos pueden impedir el intercambio de datos entre los equipos digitales y clínicos [27,28,31] . Los estudios destacan problemas de interoperabilidad, donde los formatos de datos de la plataforma cambian o el acceso está restringido, lo que rompe los flujos de trabajo de integración [27,28,31] . La resistencia cultural también juega un papel, ya que los clínicos capacitados en medicina basada en la evidencia pueden ver las perspectivas de las redes sociales como anecdóticas o poco fiables en comparación con los informes de laboratorio [27,28,31] . Las limitaciones de recursos exacerban estos problemas, particularmente en sistemas con financiación insuficiente donde las funciones básicas tienen prioridad sobre las herramientas digitales experimentales [27,28,31] . La integración exitosa requiere colaboración interdisciplinaria, interfaces fáciles de usar y proyectos piloto que demuestren valor antes de la implementación a gran escala [27,28,31] . Sin abordar estas barreras multifacéticas, los datos de las redes sociales corren el riesgo de permanecer aislados de los sistemas centrales de salud, lo que limita su potencial para mejorar la vigilancia y la respuesta [27,28,31] .

La sostenibilidad de las iniciativas de vigilancia digital depende de una financiación fiable, un mantenimiento técnico y un compromiso organizativo, elementos que a menudo faltan [40,41,45] . Los proyectos piloto suelen ser prometedores, pero tienen dificultades para escalar sin recursos continuos para actualizaciones de software, formación del personal y tarifas de acceso a la plataforma [40,41,45] . Cuando finalizan las subvenciones iniciales, muchas iniciativas caducan, dejando huecos en la capacidad de vigilancia [40,41,45] . La deuda técnica se acumula a medida que las plataformas evolucionan y las herramientas se vuelven obsoletas, mientras que la rotación del personal erosiona el conocimiento institucional [40,41,45] . Las evaluaciones revelan que los programas sostenibles requieren flujos de financiación integrados, funciones específicas e integración en los flujos de trabajo rutinarios en lugar de proyectos especiales [40,41,45] . Las alianzas con empresas tecnológicas o gobiernos pueden ayudar, pero la dependencia de actores externos introduce riesgos de interrupción o desalineación [40,41,45] . En entornos con recursos limitados, el desafío es particularmente agudo, donde incluso el acceso básico a Internet no es fiable [40,41,45] . El éxito a largo plazo exige expectativas realistas, diseños modulares que evolucionen con la tecnología y evidencia de que la vigilancia digital ofrece beneficios medibles para la salud pública que merecen ser mantenidos [40,41,45] . Sin estos fundamentos, muchas iniciativas digitales corren el riesgo de convertirse en experimentos efímeros en lugar de componentes duraderos de la práctica de la salud pública [40,41,45] .

Conclusiones

Las redes sociales son fundamentales para la salud pública, ya que mejoran la vigilancia epidemiológica, fomentan el cambio de comportamiento y optimizan el flujo de información. Facilitan la detección temprana de brotes y el análisis de la opinión pública mediante datos de usuarios en tiempo real, a menudo antes que los métodos tradicionales. Las plataformas de redes sociales permiten campañas de salud dirigidas, utilizando personas influyentes y la ciencia del comportamiento para promover prácticas como la vacunación y las pruebas de detección.

Si bien mejoran la coordinación durante las crisis, también conllevan el riesgo de difundir desinformación. El uso eficaz de las redes sociales en la salud pública es evidente, pero importantes desafíos, como los problemas de calidad de los datos, la desinformación y el sesgo algorítmico, hacen necesario que complementen los métodos tradicionales en lugar de sustituirlos. Las estrategias futuras deberían centrarse en la validación de datos, los marcos éticos y la alfabetización digital para maximizar los beneficios y crear sistemas de salud más equitativos.

LAS REDES SOCIALES COMO HERRAMIENTA DE SALUD PÚBLICA

Vigilancia de enfermedades, cambio de comportamiento y control de la desinformación

Documento de síntesis

Basado en: Okebalama VC, Eke O, Okoronkwo C, et al. (22 de junio de 2026). Social Media as a Tool for Public Health: Reviewing the Use of Social Media for Disease Surveillance, Behavioral Change, and Misinformation Control. Cureus 18(6): e111303. DOI: 10.7759/cureus.111303

Síntesis ejecutiva Esta revisión narrativa (Cureus, junio 2026), elaborada por un equipo de autores nigerianos liderado por Victor C. Okebalama, examina de forma exhaustiva el papel de las redes sociales en la salud pública contemporánea a partir de literatura revisada por pares (enero 2025–abril 2026). El trabajo aborda cuatro ejes: (1) la evolución institucional de las redes sociales como canal de comunicación sanitaria; (2) su uso como fuente de datos en tiempo real para la vigilancia epidemiológica; (3) su capacidad para promover cambios de comportamiento en salud; y (4) los riesgos de desinformación que generan y las estrategias para mitigarlos. La conclusión central es que las redes sociales constituyen una capa complementaria —nunca sustitutiva— de los sistemas tradicionales de salud pública, cuyo valor depende críticamente de la validación cruzada con datos clínicos, la gobernanza institucional y la alfabetización digital de la población.

1. Introducción y contexto

El artículo parte de una constatación: las redes sociales transformaron la comunicación sanitaria de un modelo unidireccional (folletos, comunicados oficiales) a uno interactivo y participativo, en el que pacientes y cuidadores discuten síntomas, tratamientos y experiencias personales muchas veces sin mediación profesional. Este cambio democratizó el acceso a la información de salud, pero también abrió la puerta a la amplificación de narrativas conflictivas y desinformación.

Los autores ubican el origen de este fenómeno en los foros y blogs de salud de comienzos de los años 2000, que sirvieron de antesala a la Web 2.0 y al surgimiento de comunidades digitales organizadas en torno a patologías específicas (diabetes, salud mental, enfermedades raras). La transición de la Web 1.0 (consumo pasivo) a la Web 2.0 (contenido generado por el usuario) resultó estructural para la salud pública, al obligar a las instituciones a desarrollar capacidades de escucha y moderación, no solo de emisión de mensajes.

Metodológicamente, se trata de una revisión narrativa —no sistemática ni metaanalítica— que combinó búsquedas booleanas en Google Scholar, Cochrane Library, PubMed, ScienceDirect y Scopus durante dieciséis meses, priorizando revisiones sistemáticas, consensos y estudios de cohorte relevantes.

2. Evolución institucional: de canal experimental a infraestructura central

La adopción de redes sociales por parte de organismos de salud pública atravesó tres fases bien diferenciadas que el artículo documenta con detalle:

Fase experimental (años 2010): campañas piloto de bajo costo orientadas a vacunación, hábitos saludables y prevención, con métricas de alcance pero sin integración estratégica formal.
Fase de institucionalización: creación de unidades dedicadas de comunicación digital, cuentas verificadas de organismos como la OMS y los CDC, y procedimientos operativos estándar para publicación y gestión de crisis.
Fase de consolidación durante emergencias sanitarias: la pandemia de COVID-19 aceleró la integración de las redes sociales en los marcos formales de respuesta a emergencias, dejando de ser un canal opcional para convertirse en un componente central de la gestión de crisis.

El estudio identifica barreras persistentes para esta institucionalización: falta de infraestructura digital y personal capacitado, desconfianza institucional hacia datos no verificados, y brechas digitales que excluyen a poblaciones rurales, de edad avanzada o con bajo acceso a internet.

3. Vigilancia epidemiológica en tiempo real

3.1 El contenido generado por el usuario como señal epidemiológica

Los autores describen cómo publicaciones sobre síntomas, diagnósticos y experiencias de enfermedad constituyen “trazas digitales” susceptibles de mapearse en tiempo, ubicación e idioma. Esta proximidad temporal —las personas suelen postear antes de buscar atención formal— convierte a las redes en un potencial sistema de alerta temprana, particularmente útil en contextos con sistemas de notificación débiles o fragmentados.

3.2 Métodos analíticos

La revisión detalla un conjunto de técnicas utilizadas para transformar contenido no estructurado en señales epidemiológicas útiles:

Filtrado por palabras clave y hashtags (#flu, #COVID), como primer paso de cribado.
Análisis de sentimiento, para captar el tono emocional (miedo, confianza, rechazo) frente a enfermedades o intervenciones.
Modelado de tópicos (topic modeling), que revela narrativas emergentes no anticipadas por el analista.
Clasificadores de aprendizaje automático, entrenados con datos etiquetados para distinguir contenido sanitario genuino de ruido.
Análisis geoespacial y agrupamiento espacial (clustering), que permite mapear focos de discusión y anticipar brotes antes de que aparezcan en los sistemas oficiales.
Modelos de series temporales e inteligencia artificial, que pronostican tendencias combinando señales digitales con datos de movilidad y clima.

3.3 Evidencia empírica y limitaciones

El artículo revisa experiencias con influenza y COVID-19 en las que los indicadores derivados de Twitter/X mostraron correlaciones moderadas a fuertes con los registros oficiales, a veces anticipando los picos de casos. Sin embargo, advierte que estos resultados son heterogéneos según país, plataforma y enfermedad: lo que funciona en un contexto de alta penetración digital puede fallar en entornos de bajos y medianos ingresos.

Limitación central señalada por los autores Las redes sociales no sustituyen la confirmación clínica ni de laboratorio. Su participación es sesgada hacia poblaciones jóvenes, urbanas y digitalmente conectadas; los autorreportes pueden ser inexactos, exagerados o metafóricos; y los picos de discusión pueden reflejar ansiedad o cobertura mediática en lugar de un aumento real de la enfermedad. El consenso de la literatura revisada es que estas señales deben tratarse como hipótesis provisionales que requieren validación cruzada con datos clínicos.

Frente al debate sobre si los métodos digitales deberían reemplazar o complementar la vigilancia tradicional, el artículo se inclina claramente por el segundo enfoque: los modelos híbridos —que usan señales sociales como gatillo para investigaciones de campo más rigurosas— son los que muestran mejor desempeño y mayor aceptación institucional.

4. Cambio de comportamiento y promoción de la salud

Más allá de la vigilancia, las redes sociales se han consolidado como canal de intervención conductual. El artículo destaca el uso de mensajes personalizados, contenido visual y narrativo, y campañas segmentadas por edad, idioma y contexto cultural, especialmente en vacunación, higiene y prevención durante brotes.

4.1 Marcos teóricos aplicados

Los autores identifican tres modelos conductuales recurrentes en el diseño de intervenciones digitales:

Modelo de Creencias en Salud: las campañas buscan aumentar la percepción de riesgo y beneficio, reduciendo barreras percibidas mediante historias relatables.
Teoría de la Conducta Planificada: se trabajan actitudes, normas sociales percibidas y control conductual percibido (por ejemplo, mostrando que vacunarse es una práctica común y accesible).
Teoría Cognitivo-Social: se apela al aprendizaje observacional mediante testimonios de pares que modelan la conducta deseada, fortaleciendo la autoeficacia.

El artículo también discute el uso de “nudges” (recordatorios, botones de acceso directo a turnos) y comunicación persuasiva, advirtiendo sobre las implicancias éticas de influir en el comportamiento sin transparencia plena sobre los mecanismos utilizados.

4.2 Medición de resultados

Una observación metodológica relevante: las métricas de engagement (me gusta, comentarios, compartidos) no equivalen a cambio de comportamiento real. Los estudios más rigurosos vinculan la exposición digital con registros administrativos —cobertura de vacunación, asistencia a controles— para evitar confundir popularidad con impacto sanitario efectivo.

5. Influencers y comunidades digitales

Un capítulo específico analiza el papel de los influencers de salud, describiéndolo como una influencia “de doble filo”. Por un lado, narrativas personales de vacunación o adherencia a tratamientos —compartidas por figuras percibidas como auténticas y cercanas— pueden reducir la indecisión vacunal y llegar a audiencias que ignoran la comunicación institucional. Por otro, la misma confianza puede ser explotada para difundir desinformación, promover productos sin respaldo científico o generar conflictos de interés no declarados.

Las comunidades de pares (grupos de apoyo organizados alrededor de condiciones específicas) ofrecen soporte emocional e informacional valioso, pero también pueden derivar en cámaras de eco que refuerzan prácticas no basadas en evidencia cuando la moderación es débil.

6. Desinformación: mecanismos, consecuencias y estrategias de mitigación

6.1 Por qué se viraliza la desinformación

El artículo explica que los algoritmos de las plataformas priorizan el contenido que genera mayor interacción, independientemente de su veracidad, lo que favorece sistemáticamente a las afirmaciones sensacionalistas o emocionalmente cargadas frente a la información basada en evidencia. A esto se suman bots y campañas coordinadas que simulan consenso social, y sesgos cognitivos individuales (confirmación, disponibilidad, anclaje) que hacen a las personas más receptivas a narrativas falsas que confirman sus creencias previas.

6.2 Consecuencias documentadas

Aumento de la indecisión y el rechazo a la vacunación, con caídas medibles en la cobertura y riesgo para la inmunidad de rebaño.
Adopción de prácticas peligrosas (dietas extremas, desintoxicaciones sin respaldo científico) que han derivado en consultas de urgencia.
Erosión de la confianza institucional, que dificulta que incluso los mensajes precisos sean aceptados por la población.
Mayor transmisión de enfermedades por desestimación de medidas preventivas (uso de mascarillas, distanciamiento) durante brotes.

6.3 Estrategias de respuesta

Frente a este escenario, la revisión describe un repertorio de intervenciones tecnológicas e institucionales: detección automatizada mediante inteligencia artificial entrenada en grandes volúmenes de afirmaciones verificadas; políticas de moderación de plataformas que retiran o reducen la visibilidad de contenido dañino; y sistemas de verificación de datos (fact-checking) que contrastan afirmaciones con fuentes confiables. Los autores advierten que la eficacia de estas medidas es desigual entre regiones e idiomas, y que el retiro de contenido puede generar percepciones de censura que desplazan a los usuarios hacia espacios menos regulados.

7. Conclusiones del artículo y proyección

La revisión concluye que las redes sociales han pasado de ser un canal periférico a un componente estructural de la salud pública contemporánea, con aplicaciones legítimas en vigilancia, promoción de conductas saludables y comunicación de emergencias. No obstante, su integración exitosa exige:

Marcos de validación rigurosos que crucen señales digitales con datos clínicos y de laboratorio.
Gobernanza institucional clara, con unidades especializadas y protocolos de respuesta ante crisis de desinformación.
Atención activa a los sesgos de representación digital, para no profundizar inequidades en salud.
Colaboración con voces creíbles (influencers, líderes comunitarios) bajo criterios de transparencia y evidencia.

Los autores cierran señalando que el debate no debería plantearse en términos de sustitución de la vigilancia tradicional, sino de complementariedad: las redes sociales funcionan mejor como una capa de alerta temprana y de escucha social que dispara investigaciones más rigurosas, nunca como fuente autosuficiente de evidencia.

8. Lectura crítica y relevancia para la gestión sanitaria

Desde la perspectiva de la gestión clínica y la economía de la salud, este trabajo resulta pertinente para pensar el diseño de estrategias de comunicación institucional en sanatorios y sistemas de salud privados, particularmente en lo referido a:

La necesidad de profesionalizar la comunicación digital institucional, con equipos dedicados que articulen mensajes médicos, de gestión y de marketing sanitario de forma coherente y basada en evidencia.
El valor potencial —y los límites— de monitorear redes sociales como insumo complementario para anticipar demanda asistencial o detectar percepciones erróneas sobre servicios y tratamientos.
La oportunidad de colaborar con voces médicas creíbles para contrarrestar desinformación específica del sector (por ejemplo, sobre prácticas quirúrgicas, vacunación o tratamientos oncológicos), replicando el modelo de cuentas institucionales verificadas que describe el artículo.
La importancia de no sobredimensionar el valor predictivo de las señales digitales sin la correspondiente validación clínica, un punto especialmente relevante para evitar decisiones de gestión basadas en datos no representativos.

En conjunto, el artículo ofrece un marco conceptual sólido y actualizado —aunque de naturaleza narrativa y no sistemática— para integrar de manera crítica y responsable las redes sociales en las estrategias de comunicación y vigilancia de instituciones de salud.

LA MEJORA DE LA CALIDAD. ¿REDUCE LOS COSTOS EN SALUD?

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¿REDUCE LOS COSTOS EN SALUD?

Evidencia, mecanismos, intervenciones y condiciones para que la calidad genere ahorro real en los servicios sanitarios

Basado en: Øvretveit J. (2009). ¿Mejorar la calidad ahorra dinero? Revisión de la evidencia de que las mejoras en la calidad reducen los costes para los proveedores de servicios sanitarios. The Health Foundation, Londres.

1. Introducción: El Argumento y sus Matices

La pregunta parece simple: ¿mejorar la calidad ahorra dinero? La respuesta, a la luz de la evidencia disponible, es: a veces sí, a veces no, y en la mayoría de los casos no lo sabemos con certeza porque la investigación es todavía limitada. Esta honestidad intelectual —que distingue la revisión de Øvretveit (2009) encargada por The Health Foundation del Reino Unido de muchos textos sobre el tema— es también su mayor fortaleza: en lugar de afirmar lo que sería cómodo, examina rigurosamente las condiciones bajo las cuales la calidad genera ahorro y aquellas en que no lo hace.

Lo que la evidencia sí demuestra con solidez es que la mala calidad es sistemáticamente costosa. Los eventos adversos —infecciones hospitalarias, errores de medicación, complicaciones quirúrgicas, úlceras por presión, caídas, fallos de comunicación y coordinación— representan una fracción enorme y en gran parte invisible del gasto sanitario total. El NHS del Reino Unido gastaba estimativamente £1.000 millones anuales solo en infecciones hospitalarias. Los eventos adversos con medicamentos le costaban entre £500 millones y £1.900 millones anuales. Uno de cada diez pacientes hospitalizados en el Reino Unido sufría un evento adverso. En Nueva Zelanda, el costo de los eventos adversos representaba el 30% del gasto total en hospitales públicos.

Estos datos tienen una implicación directa: si la mala calidad es costosa —y hay evidencia sólida de que lo es— entonces reducir la mala calidad tiene el potencial de generar ahorro. La pregunta no es si ese potencial existe: es cuándo, bajo qué condiciones y para quién se materializa. Responder esa pregunta con precisión es lo que este documento se propone, integrando la revisión de Øvretveit con el marco conceptual más amplio de la economía de la calidad en salud.

La proposición fundamental de la evidencia La mala calidad en salud es, por definición, desperdicio: consume recursos sin generar valor para el paciente. Si esa mala calidad puede reducirse mediante intervenciones cuyo costo es menor que el costo del problema que previenen, el resultado neto es ahorro. El desafío no es conceptual —la lógica es impecable— sino empírico: identificar qué intervenciones específicas generan ese diferencial favorable, en qué contextos, a qué costo de implementación y con qué horizonte temporal. La evidencia disponible identifica un conjunto claro de intervenciones con ahorros documentados, pero también señala con honestidad los límites del conocimiento actual.

2. El Costo de la Mala Calidad: La Magnitud del Problema

2.1 Eventos adversos: prevalencia y costo

La revisión de Øvretveit reúne evidencia de múltiples países sobre la prevalencia de eventos adversos en los sistemas hospitalarios. Los datos son consistentes en su diagnóstico: uno de cada diez pacientes hospitalizados sufre al menos un evento adverso, y una fracción significativa de esos eventos es evitable:

País / estudio	Hallazgos sobre eventos adversos y costos
Reino Unido (Vincent et al., 2001)	11,7% de pacientes sufrieron un evento adverso. Aumento medio del 8% en la duración de estancia. Costo estimado: £1.000 millones adicionales por mayor estancia hospitalaria. Las infecciones hospitalarias solas costaban £1.000 millones al año.
Australia (Wilson et al., 1995; Ehsani et al., 2006)	Tasa del 16,6% en el estudio original. Estudio posterior: 6,9% con estancia media extra de 10 días y costo adicional de AU$6.826 por caso. Las ‘lesiones iatrogénicas’ representaban entre el 2 y el 3% del presupuesto anual de un hospital de 120 camas.
Nueva Zelanda (Davis et al., 2001; Brown et al., 2002)	12,9% de pacientes afectados. Costo medio por evento adverso: NZ$10.264. Costo total: NZ$870 millones, equivalente al 30% del gasto total en hospitales públicos. NZ$590 millones atribuibles a eventos evitables.
Estados Unidos (AHRQ, 2000; Zhan y Miller, 2003)	La sepsis postoperatoria genera hasta 57.700 USD en cargos adicionales y 10,9 días extra. La dehiscencia de heridas: 40.300 USD y 9,4 días extra. La infección asociada a atención médica: 38.700 USD y 9,6 días adicionales.
Canadá (Baker et al., 2004)	7,5% de pacientes hospitalizados con evento adverso. Una proporción significativa evaluada como evitable, con aumento de la estancia y el costo asociado.
Países Bajos (Hoonhout et al., 2009)	Más del 3% de todos los días de cama hospitalaria se debieron a eventos adversos en 2004. Costo directo médico cuantificado a nivel nacional.

2.2 Categorías de mala calidad y sus costos específicos

Infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS)

El informe del Comité Parlamentario del Reino Unido estimó 100.000 casos de infecciones hospitalarias en Inglaterra, causando 5.000 muertes y costando £1.000 millones al año. Se consideraba prevenible entre el 15 y el 30% de los casos. Cada caso de infección profunda de herida quirúrgica genera días adicionales de internación, antibióticos de amplio espectro, potencial traslado a UCI y riesgo de mortalidad.

Eventos adversos con medicamentos (EAM)

Los EAM son el problema más citado en la literatura. El consenso entre los estudios revisados es que un evento adverso con medicamento en un hospital universitario cuesta entre 2.000 y 3.244 USD en costos adicionales por paciente. Extrapolado a todos los hospitales de EE.UU., los costos anuales de los EAM se estimaron en 2,8 millones de dólares por hospital de 700 camas. El 10% de las prescripciones contienen errores; el 19% de todos los eventos adversos son EAM; y el 58% son prevenibles.

Úlceras por presión

El costo medio de una úlcera por presión en un hospital de EE.UU. fue de 37.288 USD en 1999, con un total nacional estimado en entre 2.200 y 3.600 millones de dólares. Un hospital de 600 camas con úlceras en el 4-10% de sus pacientes internados perdía más de 1 millón de dólares anuales por este concepto. Las úlceras son en su gran mayoría prevenibles con protocolos de movilización y colchones específicos.

Complicaciones quirúrgicas

Un estudio de 372.684 altas en hospitales de California encontró complicaciones hospitalarias en el 10,8% de los pacientes, con costos adicionales de entre 9.239 y 30.896 USD y entre 5,4 y 13,5 días adicionales de estancia por caso. El 25% de los días hospitalarios y procedimientos clínicos se consideraban inapropiados según estimaciones de la Corporación RAND.

Uso excesivo, insuficiente e inapropiado de tratamientos

El 25% de los procedimientos radiológicos en el Reino Unido no eran necesarios (Real Colegio de Radiólogos). El 15,3% de las apendicectomías realizadas en EE.UU. en 1997 se estimaban innecesarias, con un costo anual de 741,5 millones de dólares por los casos mal diagnosticados. El Instituto Juran estimó los costos de ‘procedimientos médicos obsoletos e ineficaces’ en 390.000 millones de dólares anuales en EE.UU.

Fallos de comunicación y coordinación

La causa más común de mala calidad son los fallos en la comunicación y la coordinación del cuidado. Una encuesta del NHS encontró que el 70% de los médicos de cabecera recibían resúmenes de alta tardíamente ‘a menudo’ o ‘muy a menudo’, y el 90% reportó que esto ‘comprometía la atención clínica’. El 59% de los residentes quirúrgicos y médicos de EE.UU. reportó que pacientes habían sufrido daños por malas entregas durante sus rotaciones recientes. El costo de un sistema sanitario norteamericano por quejas de pacientes no resueltas fue de 4 millones de dólares anuales para un servicio con 88.000 altas.

3. Intervenciones que Generan Ahorro: La Evidencia Documentada

3.1 El conjunto de estudios con mayor solidez metodológica

La revisión de Øvretveit identificó los estudios con evidencia más sólida —aquellos que reportaron ahorros considerando efectivamente el costo de la intervención y verificando que la calidad se mantuvo o mejoró. Los más rigurosos son:

Intervención y fuente	Ahorro documentado	Costo de intervención y notas
Reducción de infecciones profundas de heridas quirúrgicas del 1,8% al 0,4% mediante proyecto de mejora continua de la calidad (Classen et al., 1992; James, 1993)	Ahorro anual de 0,7 millones de USD. Reducción del 78% en la tasa de infección.	Uso de ciclos PDSA y mejora de protocolos de profilaxis antibiótica. Costo de intervención bajo en relación al ahorro.
Reducción de variaciones en práctica de cirugía de bypass periférico — Clínica Mayo (Mayo Alumni, 1995)	0,47 millones de USD de ahorro anual. Reducción del 44% en la duración de estancia en un grupo adicional.	Proyecto de mejora continua de calidad en equipo. Costo de intervención no detallado.
Colaboración en UCI — enfoque multidisciplinar mejorado (Clemmer et al., 1998, 1999)	2,5 millones de USD anuales, o el 30% del costo total de atención al paciente. Intervención sobre control de glucosa, uso de antibióticos, sedación, alimentación enteral.	Colaboración innovadora con múltiples cambios simultáneos. Diseño de estudio cuasi-experimental.
UCI: enfoque multidisciplinar para pacientes dependientes de ventilador (Young et al., 1998)	Ahorro de 2,4 millones de USD anuales. Reducción de costo ajustado al riesgo por caso en más de 20.000 USD.	Costo de intervención reportado en 20.000 USD. ROI muy favorable.
Reducción de cancelaciones y retrasos en quirófanos — hospital noruego de 650 camas (Øvretveit, 2000)	62.000 USD el primer año; 160.000 USD anuales si se mantiene la reducción del 50%.	Costo de intervención estimado con el modelo costo-gastar-ahorrar. Proyecto continuo de mejora de la calidad.
Cinco proyectos de mejora continua de calidad en Suecia (Øvretveit y Granberg, 2006)	Ahorros anuales de entre 10.000 y 600.000 USD por proyecto. Total en cinco proyectos: entre 0,01 y 0,6 millones USD.	Estimaciones con datos contables rutinarios. Alta en geriátrica: £103.541 año 1. Revisión medicamentosa en hogar: £14.633.
Alta más temprana y reducción de retrasos en patología — hospital NHS (Westwood y Silvester, 2007)	0,3 millones de USD anuales. Tiempo de recepción de muestras reducido de 13 minutos a 1 minuto.	Lean aplicado al laboratorio. Costo de implementación bajo.
Reducción de bacteriemia por catéter central — ICUs de Michigan, 100 UCIs (Pronovost et al., 2006)	175 millones de dólares y 1.500 vidas en 18 meses. Tasa reducida de 2,7 a 0 por 1.000 días-catéter.	Bundle de 5 pasos de bajo costo. Uno de los estudios de mayor impacto en la literatura de seguridad.
Reducción de infecciones hospitalarias — Centro Médico Universidad de Pensilvania (Martin et al., 2009)	1,2 millones de USD en dos años. Reportado por implementadores (no revista revisada).	Programa de control de infecciones. Datos de sistema rutinario.
Reducción tiempo en ventiladores UCI — Intermountain Healthcare (Martin et al., 2009)	5,5 millones de USD anuales. Reportado por implementadores.	Protocolo de weaning y manejo de sedación.
Reducción de rehospitalizaciones — sistema sanitario de Colorado (Martin et al., 2009)	0,3 millones de USD anuales. Reportado por implementadores.	Intervención de gestión de cuidados post-alta.

3.2 Intervenciones con potencial de ahorro documentado pero evidencia menos sólida

Además de los estudios con mayor rigor metodológico, la revisión identifica un conjunto de intervenciones con potencial de ahorro demostrable, aunque los estudios tienen limitaciones —no siempre incluyen el costo de la intervención, no siempre verifican sostenibilidad más allá de dos años, o son informes de implementadores sin revisión externa:

Intervención	Evidencia de potencial de ahorro
Prescripción electrónica con soporte a la decisión clínica (CDSS)	Reducción de 50-80% en errores graves de medicación. Ahorro potencial de 5-10 millones USD/año al incluir costos de litigación. Estimación: el costo del sistema para hospitales docentes sería similar a los ahorros, pero los costos de EAM graves y litigios lo hacen favorable.
Prevención de úlceras por presión	Dado el costo de 37.288 USD por úlcera en EE.UU. y la factibilidad de las medidas preventivas (movilización, colchones especializados), la implementación de un programa de reducción del 50% genera ahorros significativos. Un hospital de 600 camas con el 4% de afectados podría ahorrar más de 1 millón USD/año.
Intensivistas dedicados en UCI (Pronovost et al., 1999, 2001)	Reducción de mortalidad del 10-30%. Un hospital con UCI de 12 camas ahorraría más de 2 millones USD anuales; uno de 18 camas, 3,5 millones. Potencial de 162.000 vidas si se implementa en EE.UU.
Mejora de planificación del alta hospitalaria	Reducción de reinternaciones del 22-45% en insuficiencia cardíaca congestiva en programas con seguimiento post-alta. Ahorro por menor uso de servicios. Nota: en sistemas de pago por actividad el ahorro va al financiador, no al proveedor.
Gestión de antibióticos (antimicrobial stewardship)	Reducción del costo de antibióticos del 50% (de 987.550 a 612.500 USD anuales) con soporte informático para prescripción de antibióticos. ROI positivo en primer año en la mayoría de los estudios.
Metodología Lean en urgencias (Flinders Medical Centre, Australia)	Capacidad ampliada de 140 a 180-210 pacientes diarios con los mismos recursos. Reducción del 25% en tiempos de espera. Reducción de eventos adversos graves. Superávit de varios millones en el hospital que antes tenía déficit.
Six Sigma en UCI (van den Heuval et al., 2006)	Ahorro total de 1,4 millones USD (2004) para un hospital neerlandés de 400 camas. Media de 67.000 USD en cada uno de los 21 proyectos completados. Nota: costo de intervención no estimado de manera suficiente.
Farmacéuticos en rondas médicas de UCI (Leape et al., 1999)	Reducción del 60% en tasas de error. Ratio de riesgo de 0,38 (p<0,001). Costo de la intervención: tiempo del farmacéutico durante las rondas (bajo costo relativo).
Programa de mejora de atención a la depresión — VHA (Liu et al., 2008)	Costo de implementación: 100.000 USD por región (85% en preparación y diseño). Ahorro no estimado en el estudio, pero integración en HCE electrónica reduce costos recurrentes.

4. Mecanismos por los que la Calidad Reduce Costos

La revisión de Øvretveit permite identificar con precisión los mecanismos causales por los que la mejora de la calidad se traduce en reducción de costos. Comprender estos mecanismos es fundamental para diseñar intervenciones que maximicen el ahorro y para anticipar en qué situaciones el ahorro puede no materializarse.

Mecanismo de ahorro	Descripción y ejemplos
Eliminación de días adicionales de estancia por eventos adversos	Cada evento adverso evitado elimina los días de internación adicionales que hubiera generado: entre 2 y 10 días según el tipo de evento. A razón del costo del día-cama, la multiplicación es directa. Este es el mecanismo de ahorro más potente y más documentado.
Reducción de tratamientos adicionales por complicaciones	Cada complicación evitada elimina el costo del tratamiento que hubiera requerido: antibióticos de amplio espectro para una infección, reintervención quirúrgica para una dehiscencia, traslado a UCI para un deterioro cardiorrespiratorio. Los costos unitarios son altos y el efecto acumulado es significativo.
Reducción de reinternaciones evitables	Cada reinternación evitada dentro de los 30 días del alta elimina el costo de una internación completa —a veces superior al de la internación original. Las reinternaciones por insuficiencia cardíaca, neumonía y cirugía representan una fracción importante del gasto en sistemas de alta complejidad.
Eliminación de procedimientos innecesarios	El sobreuso de estudios diagnósticos (imágenes, laboratorio), procedimientos y medicamentos innecesarios consume recursos sin generar valor. Reducir el uso inapropiado libera esos recursos para atención que sí genera valor. La medicina defensiva es el mayor motor de este sobreuso.
Reducción de rotación de personal y ausentismo	La mejora de las condiciones de trabajo asociada a organizaciones con alta calidad reduce el burnout, el ausentismo y la rotación del personal. El costo de reemplazar una enfermera especializada supera el 30-40% de su salario anual; el de un médico especialista, el 50%. La reducción de la rotación tiene un impacto financiero directo y significativo.
Aumento de la productividad sin recursos adicionales	La eliminación del desperdicio en los procesos —tiempos de espera innecesarios, duplicación de pasos, errores que generan retrabajo— libera capacidad de atención sin incremento de recursos. El estudio de Lean en Flinders Medical Centre aumentó la capacidad de 140 a 180-210 pacientes diarios usando los mismos recursos.
Reducción de costos legales y de litigación	Cada evento adverso grave que se previene elimina el riesgo de una demanda judicial. Los costos de litigación —honorarios legales, indemnizaciones, aumento de primas de seguro— representan una fracción significativa del gasto en sistemas de alta litigiosidad. En el NHS, los costos esperados de reclamaciones pendientes se estimaban en £2.000 millones.
Reducción de gastos en materiales por mala calidad	El costo de tratar una úlcera por presión ya establecida en términos de apósitos especializados, tiempo de enfermería y antibióticos supera en varias veces el costo de prevenirla con colchones antiescaras y protocolos de movilización. El mismo principio aplica a las infecciones por catéter, donde el bundle preventivo cuesta una fracción del tratamiento.

5. Condiciones para que la Mejora de la Calidad Genere Ahorro

5.1 La ecuación del ahorro según Øvretveit

Una de las contribuciones más valiosas de la revisión de Øvretveit es la formulación explícita de las condiciones bajo las cuales la mejora de la calidad produce ahorro real. El autor propone la siguiente ecuación:

La ecuación del ahorro en calidad (Øvretveit, 2009) Evidencia de un cambio efectivo + Método de implementación eficaz + Entorno e infraestructura de apoyo = Mejora de la calidad que genera valor. Esta fórmula señala que ninguno de los tres elementos es suficiente por sí solo: una intervención con fuerte evidencia de efectividad puede no ahorrar si se implementa de manera deficiente o si el contexto organizacional y financiero no la apoya. Y una intervención bien implementada en un contexto favorable puede no ahorrar si la evidencia de efectividad es débil o inaplicable en ese entorno.

5.2 El sistema financiero: quién asume el costo y quién recibe el ahorro

Uno de los hallazgos más contraintuitivos y más importantes de la revisión de Øvretveit es que un proveedor puede mejorar la calidad, reducir los eventos adversos y aun así no ahorrar dinero si el sistema financiero no está diseñado para que los ahorros recaigan sobre quien realizó la inversión. Esta disyunción entre quien asume el costo de la mejora y quien se beneficia del ahorro es uno de los principales obstáculos estructurales para que la calidad genere valor económico para los proveedores.

La revisión identifica un ‘triple desincentivo financiero’ para mejorar que puede operar simultáneamente:

El proveedor asume el costo de la intervención de mejora (formación, tiempo del personal, sistemas de información, consultores externos).
El proveedor puede no recibir la financiación de inversión necesaria para implementar la mejora.
El sistema de pago puede remunerar económicamente la baja calidad: si el proveedor recibe pago por prestación, las readmisiones evitables, las estancias más largas por complicaciones y los tratamientos adicionales por eventos adversos son, paradójicamente, fuentes de ingreso bajo ese modelo.

Un ejemplo paradigmático: la mejora de la información de alta hospitalaria reduce las readmisiones y mejora la continuidad del cuidado, pero el costo de esa mejora lo asume el proveedor hospitalario mientras que el ahorro va al médico de cabecera o al comprador que deja de pagar una readmisión. Si el sistema de pago no recoge este ahorro y lo devuelve (parte de él) al proveedor que invirtió en la mejora, el incentivo financiero es adverso.

Sistema de pago	Efecto sobre el incentivo a mejorar la calidad
Pago por prestación (fee-for-service) puro	Desincentivo estructural: más eventos adversos = más tratamientos = más ingresos. El proveedor que previene complicaciones reduce sus ingresos bajo este modelo. Es el principal obstáculo sistémico para que la calidad genere ahorro para el proveedor.
Pago por caso o episodio (DRG/GRD)	Incentivo parcial: el proveedor recibe un pago fijo por caso, por lo que tiene incentivo para reducir la duración de la estancia y las complicaciones intra-episodio. Pero sigue siendo posible ganar ingresos por readmisiones. Mejora respecto al fee-for-service puro.
Presupuesto global o capitación	Incentivo moderado: el proveedor tiene un techo de gasto, por lo que la reducción de eventos adversos libera capacidad y reduce presión presupuestaria. Pero no siempre hay mecanismo para que el ahorro se visibilice o se retenga.
Pago por desempeño (Pay for Performance)	Incentivo directo: bonificaciones o penalizaciones vinculadas a indicadores de calidad y seguridad. El NHS y Medicare en EE.UU. han implementado estos esquemas. Evidencia mixta de efectividad, pero con potencial cuando los incentivos son suficientemente motivadores.
Nunca eventos sin pago (Never pay events)	Medicare en EE.UU. dejó de pagar por tratamientos asociados a ciertos eventos adversos (cirugía en parte incorrecta, úlceras de grado 3-4 adquiridas en hospital, errores de medicación fatales). Transfiere el costo al proveedor, alineando los incentivos. El NHS UK ha implementado penalizaciones similares.
Modelos de valor compartido	Los mecanismos de pago que reparten el ahorro generado entre el proveedor, el financiador y el paciente, proporcionalmente al esfuerzo de mejora, son los que mejor alinean los incentivos. Son los menos extendidos pero los más prometedores desde la perspectiva de la economía de la calidad.

5.3 El horizonte temporal: ¿cuándo se produce el ahorro?

Otro factor crítico es el horizonte temporal del ahorro. Muchas intervenciones de calidad tienen costos inmediatos (formación, reestructuración de procesos, sistemas de información) y ahorros diferidos —que se producen semanas, meses o años después de la inversión.

La revisión de Øvretveit identifica tres patrones temporales:

Ahorro a corto plazo (meses): intervenciones que actúan directamente sobre eventos de alto costo y alta frecuencia, como bundles de prevención de infecciones por catéter o reducción de errores de medicación mediante prescripción electrónica. El ROI positivo puede producirse en el primer año.
Ahorro a mediano plazo (1-3 años): intervenciones que requieren cambio de cultura y reorganización de procesos, como programas Lean, mejora de la planificación del alta o reducción de la variabilidad en la práctica clínica. El costo de implementación suele recuperarse en el segundo o tercer año.
Ahorro a largo plazo (5-10 años): intervenciones preventivas cuyo beneficio se produce en el futuro —prevención de diabetes, manejo de enfermedades crónicas, tratamiento de hiperlipidemia. El ahorro puede ser enorme pero puede producirse cuando el paciente ha cambiado de proveedor, haciendo que el proveedor que invirtió no sea quien recibe el beneficio.

La disyunción temporal entre inversión y ahorro es un obstáculo especialmente relevante en sistemas con alta movilidad de afiliados. La revisión cita el caso del manejo de la diabetes en Kaiser Permanente: a pesar de que el ahorro estimado era de 1.500 USD por paciente en el décimo año, el proveedor consideraba improbable retener al paciente durante ese período, lo que hacía que el ROI percibido fuera negativo.

6. El Problema del Desplazamiento del Ahorro entre Actores

Una de las contribuciones más originales de la revisión de Øvretveit es la ‘matriz de costos de los grupos de interés’ para evaluar los ahorros o pérdidas de una mejora. Esta herramienta reconoce que los costos de la mala calidad y los costos de intervención no recaen sobre los mismos actores que reciben los ahorros. El resultado puede ser que una mejora que genera ahorro neto para el sistema como un todo no genera ahorro —o incluso genera pérdida— para el proveedor que la implementa.

Actor	Puede asumir el costo de la mala calidad	Puede recibir el ahorro de la mejora
Proveedor (hospital, clínica)	Cuando el sistema de pago lo penaliza por los eventos adversos (pago fijo por episodio, penalizaciones explícitas). También cuando los tratamientos adicionales no son reembolsados íntegramente.	Cuando la reducción de complicaciones libera capacidad bajo presupuesto global; cuando los mecanismos de pago por desempeño le retribuyen; cuando la mayor reputación le genera más contratos.
Comprador / financiador (obra social, prepago, seguro)	Frecuentemente absorbe el costo de los eventos adversos cuando paga por prestación al proveedor (más tratamientos = más gasto del financiador).	Principalmente beneficiado: menos readmisiones, menos complicaciones, menos días de internación se traducen en menos gasto. Tiene los incentivos más alineados para exigir calidad.
Otros proveedores (‘downstream’)	El médico de cabecera recibe al paciente sin información de alta adecuada y debe repetir diagnósticos o gestionar reinternaciones.	Si el hospital mejora su información de alta, el médico de cabecera ahorra tiempo y evita consultas innecesarias. Pero el hospital asumió el costo de la mejora.
Paciente y familia	Siempre asumen costos: tiempo perdido, costo de transporte adicional, sufrimiento, pérdida de productividad laboral, copagos de tratamientos adicionales.	En principio se benefician de toda mejora de calidad, pero raramente los sistemas de financiamiento capturan y recompensa este beneficio.

La implicación práctica de esta matriz es que los sistemas de financiamiento deben diseñarse para alinear los incentivos: quien asume el costo de la mejora debe poder recibir (al menos parte de) el ahorro generado. Sin este alineamiento, la decisión individual del proveedor de invertir en calidad puede ser racionalmente adversa aunque sea socialmente beneficiosa. Esta es la falla de mercado central en la economía de la calidad en salud, y su corrección requiere intervención regulatoria y de diseño del sistema de pago.

7. Barreras y Facilitadores para que la Calidad Genere Ahorro

7.1 Barreras no financieras

Más allá de los problemas de diseño del sistema de pago, la revisión identifica un conjunto de barreras internas a las organizaciones proveedoras que limitan la capacidad de implementar mejoras que generen ahorro:

Falta de información local para identificar y priorizar problemas de calidad: sin datos sobre la magnitud y el costo local de los eventos adversos, es difícil construir el caso de negocio para la inversión.
Incertidumbre sobre la eficacia local de una solución: la evidencia de efectividad en un estudio puede no trasladarse a otro contexto. La adaptación es necesaria pero costosa, y los implementadores tienen poca guía sobre cómo hacerlo.
Falta de habilidades o tiempo para mejorar en servicios ordinarios: los servicios con poca experiencia en mejora continua necesitan más apoyo externo para comenzar, lo que aumenta el costo inicial.
‘Fatiga de cambio’: las organizaciones sometidas a reformas continuas pueden mostrar menor receptividad a nuevas iniciativas de mejora, especialmente si las anteriores no produjeron resultados visibles.
Sesgo de publicación: los informes positivos sobre ahorros de calidad abundan; los fracasos raramente se publican. Esto genera una impresión exageradamente optimista sobre la facilidad del ahorro y puede llevar a expectativas poco realistas.

7.2 Factores facilitadores con evidencia de efectividad

La revisión también identifica, a partir de estudios sobre implementación exitosa, los factores que aumentan la probabilidad de que la mejora de la calidad genere ahorro real y sostenido:

Facilitador	Mecanismo y evidencia
Liderazgo senior comprometido y sostenido	Evidencia consistente en la literatura: los proyectos de mejora sin respaldo visible de la dirección tienen alta tasa de fracaso. El liderazgo debe articular los objetivos, demostrar compromiso cotidiano y proteger los recursos de mejora ante las presiones del servicio diario.
Elegir mejoras con evidencia sólida de efectividad en contextos similares	La generalización de evidencia de un contexto a otro es la mayor fuente de fracasos. Priorizar intervenciones con estudios en entornos similares al propio reduce el riesgo. Complementar con evidencia experiencial de implementadores en contextos comparables.
Calcular el costo local del problema antes de invertir	Estimar con datos propios el costo del evento adverso que se quiere prevenir (días de internación adicionales, tratamientos extra, personal adicional, litigación) permite construir un caso de negocio realista y seleccionar las intervenciones con mayor potencial de ahorro neto.
Implementación hábil con uso de métodos de mejora probados	Los ciclos PDSA, el análisis estadístico de procesos (SPC) y la metodología lean aplicados a la implementación aumentan la probabilidad de éxito. La implementación es frecuentemente la variable más determinante del ahorro, más que la intervención en sí misma.
Medición continua y corrección en tiempo real	Monitorear el progreso mediante indicadores específicos —no solo al inicio y al final— permite detectar desvíos y corregirlos antes de que comprometan el resultado. Los proyectos con medición rigurosa tienen mejores resultados que los que miden solo al final.
Contexto financiero que recompense la mejora	Los proveedores en sistemas con pago por desempeño, penalizaciones por eventos adversos o modelos de valor compartido tienen más probabilidad de invertir en calidad porque el sistema los recompensa por hacerlo. En sistemas de fee-for-service puro, el proveedor puede racionalmente no invertir aunque la mejora sea efectiva.
Masa crítica de personal formado en métodos de mejora	Los servicios con un núcleo de personas formadas en mejora continua pueden implementar cambios con mayor rapidez, menor costo y mayor probabilidad de éxito que los que deben empezar desde cero con apoyo externo para cada proyecto.
Cultura organizacional sin culpa y orientada al aprendizaje	Los sistemas de reporte de incidentes solo funcionan cuando el personal no teme repercusiones por reportar. La cultura sin culpa es condición necesaria para que los datos de calidad sean fiables y para que los proyectos de mejora reciban la cooperación del personal de primera línea.

8. Cómo Construir el Caso de Negocio para la Mejora de la Calidad en una Organización

8.1 El modelo costo-gastar-ahorrar de Øvretveit

La revisión presenta un modelo operativo para que los proveedores construyan su propio caso de negocio para una intervención de mejora de la calidad, denominado modelo ‘costo-gastar-ahorrar’. El modelo tiene cuatro pasos:

Paso 1 — Estimar el costo actual del problema: ¿cuánto cuesta a nuestro servicio el problema de calidad que queremos resolver? Esto requiere calcular con datos propios los costos de los eventos adversos en cuestión: días adicionales de internación, tratamientos extra, personal adicional, litigación, tiempo administrativo de gestión de quejas.
Paso 2 — Estimar el costo de la intervención: ¿cuánto costará implementar la solución? Incluyendo formación del personal, tiempo dedicado a la mejora (que tiene un costo de oportunidad), materiales, sistemas de información, apoyo externo si es necesario.
Paso 3 — Estimar el ahorro potencial: si la intervención logra una reducción del 50% en el problema (supuesto conservador), ¿cuánto se ahorraría anualmente? Este es el ahorro potencial bruto. El ahorro neto es la diferencia entre el ahorro potencial y el costo de la intervención.
Paso 4 — Calcular el tiempo de recuperación de la inversión: ¿en cuántos meses o años los ahorros generados superarán el costo inicial de la intervención? Este dato —denominado ‘tiempo para pagar’ (time to pay back)— es el indicador financiero más directamente relevante para los consejos directivos y los gestores.

La revisión señala que este modelo puede implementarse con datos disponibles de manera rutinaria en la mayoría de los sistemas hospitalarios —datos de facturación, registros de eventos adversos, costos de personal y materiales— sin necesidad de investigación específica. Lo que sí requiere es la voluntad de aplicar esa metodología de manera disciplinada y la habilidad para interpretar los resultados con suficiente certeza para tomar decisiones de inversión.

8.2 Recomendaciones prácticas para proveedores

A partir de la revisión de Øvretveit y del conjunto más amplio de evidencia sobre economía de la calidad, se proponen las siguientes recomendaciones para organizaciones de salud que desean invertir en mejoras que generen ahorro real:

Recomendación	Fundamento y aplicación
Comenzar por los problemas de mayor costo y mayor factibilidad de solución	Los bundles de prevención de infecciones por catéter central, los protocolos de higiene de manos y los programas de reducción de úlceras por presión tienen la mejor combinación de costo de intervención bajo y ahorro potencial alto. Son el punto de partida lógico para la mayoría de los hospitales.
Usar la evidencia experiencial cuando la investigación publicada es escasa	Ante la falta de estudios con suficiente solidez, buscar organizaciones similares que hayan implementado la solución, hablar directamente con sus implementadores sobre qué funcionó y qué no, y ajustar las expectativas de ahorro con los datos obtenidos.
Hacer las propias estimaciones de costo local antes de actuar	No extrapolar mecánicamente los ahorros reportados en estudios de otros países o contextos. El costo del día-cama, el salario del personal y la estructura de pago del propio sistema determinan si el ahorro reportado en otro contexto es transferible.
No reportar como ‘ahorro’ lo que es solo mejora de eficiencia	La mejora de la productividad —hacer más con los mismos recursos— tiene valor real, pero no es lo mismo que reducción de costo. Comunicar ambas dimensiones correctamente evita expectativas frustradas y mantiene la credibilidad del programa de mejora.
Gestionar la implementación con la misma disciplina que la gestión clínica	La calidad de la implementación es el factor más determinante del ahorro. Asignar responsables claros, usar ciclos PDSA para probar cambios antes de generalizarlos, medir el progreso regularmente y corregir desviaciones de manera sistemática.
Trabajar con el equipo de finanzas desde el diseño del proyecto	Los proyectos de mejora que incluyen al equipo financiero desde el inicio tienen mayor capacidad de traducir los resultados clínicos en ahorro económico medible. El equipo financiero también puede identificar qué datos de costos están disponibles en los sistemas rutinarios.
Unirse a otros proveedores para cambiar el contexto financiero	Los obstáculos financieros estructurales —sistema de pago que premia la mala calidad, ausencia de penalizaciones por eventos adversos— son más difíciles de cambiar de manera individual. La acción colectiva de proveedores frente a financiadores y reguladores puede modificar el contexto para que la calidad sea económicamente racional.

9. Aplicaciones al Sistema de Salud Argentino

El sistema de salud argentino presenta características que hacen especialmente relevante el análisis de la relación entre calidad y costos. La fragmentación en tres subsistemas —público, de seguridad social y privado— genera heterogeneidad en los mecanismos de pago, en la cultura de calidad y en los incentivos para la mejora. Sin embargo, los principios fundamentales identificados por la revisión de Øvretveit son universales y se aplican con fuerza en el contexto local.

Dimensión del contexto argentino	Implicancias para la calidad y el costo
Sistema de pago mixto con predominio de fee-for-service en el sector privado	Al igual que en el sistema estadounidense, el fee-for-service genera incentivos perversos: los eventos adversos que generan tratamientos adicionales pueden ser fuente de ingreso para el prestador. La implementación de modelos capitados, de pago por episodio o de pago por desempeño —aunque incipiente— es la palanca de cambio más importante.
Alta litigiosidad médica en crecimiento	Las indemnizaciones por mala praxis han escalado significativamente en la última década, con condenas que en casos graves de daño neurológico o neonatal pueden superar los 50 millones de pesos. Este contexto hace que el argumento financiero de la calidad sea especialmente potente: cada evento adverso grave es un potencial pasivo que la inversión en calidad puede prevenir.
Escasez de sistemas de información integrados	La construcción del caso de negocio requiere datos locales sobre el costo de los eventos adversos. La ausencia de HCE integradas con datos de costos en la mayoría de los establecimientos argentinos es la principal barrera metodológica. Los programas de HCE son, por lo tanto, simultáneamente instrumentos de calidad y de construcción del caso de negocio.
Concentración de camas en el sector privado del AMBA	Las tasas de ocupación del sector privado y el costo del día-cama en el AMBA hacen que la reducción de la estancia media por prevención de complicaciones tenga un impacto financiero significativo y cuantificable. Un día de internación evitado en un hospital privado de CABA puede representar entre 50.000 y 200.000 pesos según la complejidad.
PAMI y grandes obras sociales como agentes con incentivos para la calidad	Los grandes financiadores —PAMI, OSDE, UPCN, UOM— tienen los incentivos más alineados para exigir calidad a sus prestadores: los eventos adversos son costos para ellos, no ingresos. La incorporación de criterios de calidad en los contratos de estos financiadores con los prestadores es una palanca de cambio institucional poderosa y subutilizada.
Ausencia de sistema nacional de indicadores de calidad públicos	A diferencia del NHS o del sistema Medicare en EE.UU., Argentina no publica comparativos de indicadores de calidad por establecimiento. Esta ausencia elimina uno de los mecanismos más potentes de incentivo reputacional para la mejora. Su implementación es una medida de política sanitaria de alto impacto y bajo costo.

10. Conclusiones: Lo que Sabemos, lo que No Sabemos y lo que Debemos Hacer

10.1 Lo que la evidencia demuestra con solidez

La mala calidad en salud es sistemáticamente cara: eventos adversos, infecciones hospitalarias, errores de medicación, úlceras por presión, caídas, complicaciones quirúrgicas y fallos de comunicación consumen una fracción enorme y en gran parte invisible del gasto sanitario total. Esta realidad, documentada en múltiples países con metodologías distintas, no es discutida por la evidencia.

Existen intervenciones específicas con evidencia sólida de que generan ahorro neto para el proveedor cuando se implementan correctamente en el contexto adecuado: bundles de prevención de infecciones, reducción de errores de medicación mediante prescripción electrónica, programas Lean en urgencias, mejora de la planificación del alta, optimización del cuidado en UCI. El conjunto de estas intervenciones, implementado de manera sistemática, puede liberar recursos significativos.

10.2 Lo que aún no sabemos

La evidencia sobre cuánto cuesta implementar la mayoría de las intervenciones de mejora —especialmente en entornos distintos a los de estudio— es escasa, heterogénea y difícil de generalizar. Los ahorros reportados frecuentemente no incluyen el costo completo de la intervención, lo que puede sobreestimar el beneficio neto. Pocos estudios demuestran sostenibilidad de los ahorros más allá de dos años. Y la mayoría de la evidencia proviene de EE.UU. o el Reino Unido, con sistemas de salud, estructuras de costos y culturas organizacionales distintas a las latinoamericanas.

10.3 Lo que debemos hacer

El corolario de la evidencia disponible es claro: no actuar tiene un costo alto, tanto financiero como humano. El costo de la inacción —mantener tasas de eventos adversos que son en parte prevenibles, continuar con prácticas de sobreuso que no generan valor, no invertir en sistemas de prevención cuyo ROI es positivo— supera sistemáticamente el costo de las inversiones en calidad que los evitan.

La agenda de acción tiene tres niveles: los gestores y líderes clínicos deben construir el caso de negocio local con datos propios, elegir intervenciones con evidencia de efectividad en contextos similares y gestionar la implementación con rigor metodológico. Los financiadores deben diseñar sistemas de pago que alineen los incentivos con la calidad, penalicen los eventos adversos evitables y compartan el ahorro con los proveedores que invirtieron en prevenirlos. Y los reguladores y responsables de política deben crear el marco de medición, transparencia y rendición de cuentas que haga visible el costo de la mala calidad y recompense públicamente a los que la reducen.

La síntesis final de Øvretveit sigue siendo la más honesta y la más accionable que la evidencia permite: mejorar la calidad puede ahorrar dinero, a veces lo hace, y en muchos casos no lo sabemos con certeza. Pero el costo de la mala calidad es real, alto y en parte prevenible. Y eso es suficiente para actuar.

Síntesis y proposición final
Mejorar la calidad en salud genera ahorro cuando:
(1) se elige una intervención con evidencia de efectividad en problemas de alto costo y alta prevalencia;
(2) se implementa con habilidad y con métodos probados de mejora continua;
(3) el contexto organizacional y financiero apoya la implementación; y
(4) el sistema de pago alinea el incentivo del proveedor con la calidad.
Cuando estas cuatro condiciones se cumplen, la inversión en calidad es la más rentable que puede hacer una organización de salud. Cuando alguna se ausenta, el ahorro puede no materializarse aunque la mejora clínica sea real. El trabajo de los gestores y de los sistemas de salud es crear las condiciones para que las cuatro estén presentes.

Neoinstitucionalismo, formas de integración, y su Efecto en la Competencia Sanitaria

Large multi-story medical and corporate building named St. Vincent's Healthway & Med-Corp at dusk with illuminated windows and busy streets

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El título se modifica, debido a Observaciones realizada por una empresa, ya que el artículo intenta polemizar sobre como la integración, el neoinstitucionalismo, que son útiles para disminuir los costos de transacción y hacer más eficiente la prestación de salud, en los cuatro casos analizados: BASA, Swiss Medical, Galeno, y Hospitales de comunidad. No obstante se ofrece la posibilidad de argumentar sobre lo que se considera erróneo de esta opinión. Que fue fundamentada en datos oficiales de las páginas de las propias empresas y de las publicaciones. El texto fue modificado por el autor en función de corregir conceptos vertidos que eran erróneos y considerados agraviantes o que pudieran trasuntar una intencionalidad que no existía.

El documento expresa una visión crítica sobre como se está dando la integración vertical en Argentina, que establece mejoras de escala pero no técnicas en cuanto a la calidad. Prevalecen los resultados económicos sobre los asistenciales, de calidad y desempeño.

Introducción y Planteo del Problema

El mercado de salud privado en Argentina asiste, desde la desregulación iniciada por el DNU 70/23, a una reconfiguración acelerada de sus estructuras competitivas. La eliminación de restricciones a la derivación de aportes y la posibilidad de que las prepagas actúen como Agentes del Seguro de Salud han intensificado la concentración y acentuado el fenómeno de integración vertical entre financiadores y prestadores sanatoriales. Este proceso no es nuevo —se observa desde hace al menos dos décadas—, pero su ritmo e impacto se han profundizado.

En este contexto, el Grupo BASA (Red BASA), perteneciente al Grupo Olmos, constituye un caso paradigmático de integración de tipo peculiar: no es un prepago que integra hacia atrás construyendo prestadores propios, sino un conglomerado prestador

El presente documento analiza críticamente:

(a) el comportamiento de los prepagos integrados y no integrados en Argentina y sus efectos sobre la competencia;

(c) la pregunta teórica central de si la reducción de costos de transacción constituye una justificación suficiente para la integración vertical en salud; y

(b) las particularidades del modelo BASA como prestador con acceso privilegiado a financiamiento público-sindical;

(d) las implicancias regulatorias y de política de competencia que se derivan del análisis.

Hipótesis crítica central
La integración vertical financiador-prestador en el mercado de salud argentino no responde únicamente a una lógica de reducción de costos de transacción (eficiencia), sino también —y de manera determinante en casos como el Grupo BASA— a una estrategia de captura de renta, apropiación de flujos de financiamiento público-sindical y exclusión de prestadores independientes del mercado, con consecuencias negativas para la competencia, la calidad y el bienestar de los afiliados.

Concentración y actores dominantes

El sistema de salud privado en Argentina cubre entre el 13 % y el 15 % de la población total, con alrededor de siete millones de afiliados a medicina prepaga. La estructura del mercado presenta una fuerte concentración: las diez primeras empresas concentran entre el 80 % y el 83 % de los afiliados totales, siendo OSDE el líder indiscutido con más de dos millones de afiliados, seguido por Swiss Medical, Galeno, SanCor Salud, Medifé y OMINT.

Junto a los grandes prepagos de base individual, el sistema incluye un segmento de prestadores integrados de comunidad (Hospital Italiano, Alemán, Británico, CEMIC, Austral) y, en una categoría distinta —y menos analizada—, grandes conglomerados prestadores que operan principalmente para obras sociales sindicales y PAMI, entre los cuales el Grupo BASA es el de mayor escala. Que además y fundamentalmente brinda servicioos de la diálisis crónica, y ahora aspira a tener la mayor casuística de trasplante renal.

El Decreto de Necesidad y Urgencia 70/2023 introdujo cambios estructurales en el financiamiento del sistema. Al permitir que los prepagos se inscriban como Agentes del Seguro de Salud y reciban aportes directamente, sin intermediación de obras sociales sindicales, el DNU eliminó el llamado ‘peaje’ que representaba hasta el 3 % de los aportes. Swiss Medical fue la primera de las grandes en inscribirse, en un movimiento que se calificó explícitamente como ‘estrategia de posicionamiento’ para captar afiliados que antes triangulaban sus aportes.

Este cambio tiene consecuencias ambivalentes para la competencia. Por un lado, reduce los costos de transacción del sistema y amplía la libertad de elección. Por otro lado, debilita el poder financiero de las obras sociales sindicales , lo que genera presiones de reconversión o crisis en ese segmento. El resultado de mediano plazo podría ser una mayor concentración en el segmento prepago, con las grandes prepagas absorbiendo afiliados que antes estaban en obras sociales sindicales.

3. Integración Vertical: Teoría, Justificaciones y Falacias

3.1 La justificación teórica: costos de transacción

La teoría económica de los costos de transacción (Coase, 1937; Williamson, 1975, 1985) ofrece la principal justificación eficientista de la integración vertical. Según este marco, cuando los costos de negociar, monitorear y hacer cumplir contratos en el mercado son elevados, la integración de las etapas del proceso productivo dentro de una misma organización jerárquica puede ser más eficiente que la contratación externa.

Aplicada al sector salud, esta lógica sugiere que un prepago que integra prestadores propios puede:

(a) reducir costos de negociación y auditoría de facturas;

(b) alinear incentivos entre financiador y prestador para evitar el sobreuso y el subfacturación;

(d) mejorar la coordinación del cuidado longitudinal del paciente; y

(e) reducir la incertidumbre sobre costos y capacidad.

¿Los costos de transacción bajan lo suficiente para impulsar la integración?
La evidencia en el mercado argentino sugiere que la respuesta es parcial y condicional. En el segmento de alta complejidad y volumen (Swiss Medical, Galeno), la integración efectivamente redujo costos administrativos y mejoró la coordinación clínica. Sin embargo, en el segmento de obras sociales sindicales y PAMI , la ‘integración’ no resultó de una búsqueda de eficiencia sino de una captura de contratos públicos, sin que se observen ganâncias claras de eficiencia para los afiliados. La estructura societaria es la de un fideicomiso. Lo cual es muy importante.

3.2 Tipos de integración en el mercado argentino

La literatura distingue dos sentidos de integración vertical en el sector salud argentino:

Integración hacia atrás (backward integration): el financiador adquiere o construye prestadores propios. Es el modelo de Swiss Medical (Sanatorio Los Arcos y otros), Galeno (Clínicas de la Trinidad), OMINT (Clínica Bazterrica). El objetivo declarado es el control de costos y la diferenciación competitiva de la red prestadora.
Integración hacia adelante (forward integration): el prestador crea o capta un financiador. Es el modelo de los hospitales de comunidad (Italiano, Alemán) que desarrollaron planes de salud propios, y —en una variante menos transparente— el Grupo BASA, que gestionando la obra social UOM actuó simultáneamente como administrador del fondo y como prestador principal, concentrando la derivación de pacientes en sus propios sanatorios.

La distinción es relevante porque tiene implicancias muy distintas sobre los incentivos. En la integración hacia atrás de un prepago competitivo, el financiador tiene incentivos para que su prestador sea eficiente porque compite con otros prepagos por afiliados.

En la integración de tipo BASA, el financiador es monopólico por ley para sus afiliados, lo que elimina la presión competitiva y convierte al arreglo en una renta de posición.

3.3 Integración parcial y modelo mixto

Los prepagos argentinos no operan modelos de integración pura: combinan prestadores propios con contratación de terceros. En el AMBA, las grandes prepagas concentran aproximadamente el 50 % de sus prestaciones en servicios propios y tercerizan el restante 50 % por acto médico. El 75 % de los efectores privados relevantes de CABA está integrado verticalmente a algún financiador.

Esta integración parcial crea una asimetría competitiva estructural: el prestador integrado recibe pacientes de su propio financiador con un costo de transacción cercano a cero, mientras que el prestador independiente debe negociar tarifas, pasar auditorías, gestionar autorizaciones y cobrar con rezago. Esa diferencia de fricción operativa equivale a una ventaja de costos del prestador integrado que no proviene de mayor eficiencia productiva sino de la posición en la cadena de valor.

4. El Caso BASA: Un Modelo de Integración con Señales de Alerta

4.1 Estructura y escala del Grupo BASA

El Grupo BASA (Red BASA), parte del Grupo Olmos, es uno de los conglomerados prestadores más grandes de Argentina en términos de camas y cobertura poblacional. A la fecha de este análisis, administra 21 centros de salud distribuidos en CABA, Provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Mendoza y San Juan, con una red de policonsultorios en 9 provincias. Su capacidad instalada comprende 1.600 camas de internación (206 de cuidados críticos), 37 quirófanos y 14 laboratorios.

Atiende a 800.000 afiliados de 139 obras sociales, siendo el prestador dominante de la Obra Social de la UOM y uno de los más importantes de PAMI. Emplea a más de 6.500 trabajadores. Sus operaciones incluyen además laboratorios propios (Laboratorios Olmos, Zárate), farmacias, el servicio de urgencias SERCA y centros de tratamiento y estimulación temprana (CTET).

Origen del modelo: de las dos sillas a la vez El origen del Grupo BASA es revelador de su lógica de negocio. Raúl Olmos, excontador de la UOM seccional Mendoza, fue gerente general de las prestaciones de la Obra Social de la UOM. Desde esa posición, gestionando los fondos de la obra social, incorporó clínicas propias como prestadoras de esa misma obra social. Es decir, decidía a quién se derivaban los afiliados mientras era propietario del destino. Este origen constituye un conflicto de interés estructural que debería haber activado la regulación antimonopolio y de la Superintendencia de Servicios de Salud.

4.2 El vínculo BASA-UOM: características de una relación cautiva

La relación entre Red BASA y la UOM no es una relación de mercado ordinaria entre financiador y prestador. Tiene características que la acercan a una relación de captura:

Origen político-gremial: el acuerdo original entre Raúl Olmos y Antonio Caló (Secretario General de la UOM) otorgó a Olmos el gerenciamiento de los sanatorios UOM y la administración de las prestaciones médicas de la obra social. Gestionando clínicas Policlínicas central de la UOM. Sanatorio Augusto Vandor. Policlínico Regional de Avellaneda.
Dirección cautiva del flujo de afiliados: los afiliados de la UOM, como en toda obra social sindical, no tienen libertad real de elegir prestador en el primer nivel. El convenio entre la UOM y BASA canaliza el flujo de pacientes hacia los sanatorios del grupo, independientemente de la preferencia del afiliado o de la calidad relativa de la prestación.
Ausencia de competencia por contratos: la renovación y ampliación de los contratos de BASA con la UOM no respondió a licitaciones transparentes con participación de otros prestadores, sino a arreglos de largo plazo anclados en la relación personal entre los dirigentes.

Expansión a PAMI: el patrón se repitió con PAMI, donde BASA se convirtió en uno de los principales prestadores sin que mediara un proceso competitivo de selección de proveedores, generando una concentración de poder de mercado que afecta la capacidad de negociación del ente y la calidad del servicio a jubilados.
Gestionar clínicas con problemas económicos, técnicamente quebradas: Centro Gallego de Buenos Aires. Fundación Favaloro. Sanatorio San José. Sanatorio San Martín. Clínicas Santa Clara: Florencio Varela. Quilmes. Morón. Zarate. Sanatorio General Sarmiento. Sanatorio Lobos. Santa Rosa Mendoza. Sociedad Española Mendoza. Santa Clara Mendoza. También Santa Fé. Casilda. Rosario y San Juan. El grupo BASA adquirió la totalidad de las operaciones de Fresenius Medical Care Argentina. Que son 76 clínicas de diálisis.

4. Efectos sobre la Competencia entre Prestadores Integrados y No Integrados

4.1 Asimetría estructural en el acceso al financiamiento

La principal distorsión competitiva que genera la integración financiador-prestador en el mercado argentino es la asimetría en el acceso al financiamiento. Un prestador integrado a un prepago o a una obra social tiene garantizado un flujo de pacientes y un sistema de facturación interno que elimina los costos de negociación, auditoría y cobro. Un prestador independiente, en cambio, debe:

Negociar tarifas con cada financiador de manera bilateral, desde una posición débil cuando el financiador es dominante en su zona de influencia.
Tramitar autorizaciones previas para procedimientos, con procesos burocráticos que consumen tiempo clínico y generan costos administrativos directos.
Soportar auditorías médicas y de facturación que pueden resultar en débitos y rechazos de prestaciones ya realizadas, transfiriéndole al prestador el riesgo financiero de decisiones clínicas que el financiador debería compartir.
Financiar el período de cobranza que en el sector oscila entre 60 y 120 días, con el correspondiente costo financiero en un contexto inflacionario como el argentino.
No tener certeza de continuidad: el financiador integrado puede excluir al prestador independiente de su cartilla cuando su propio prestador tenga capacidad disponible, sin que mediaren incumplimientos contractuales.

4.2 El mecanismo de foreclosure: cierre de mercado

En economía de la competencia, el foreclosure o cierre de mercado describe la estrategia mediante la cual una empresa integrada verticalmente utiliza su posición en un segmento del mercado para excluir competidores del otro segmento.

En el sector salud argentino, esta dinámica opera de la siguiente manera:

Un prepago integrado (Swiss Medical con Los Arcos, Galeno con Trinidad) tiene incentivos para derivar a sus afiliados prioritariamente hacia sus prestadores propios, no solo por razones de costos, sino también para mantener alta la tasa de ocupación de sus instalaciones y fortalecer la imagen de marca de sus sanatorios. Esta derivación preferencial reduce el volumen de pacientes disponibles para los prestadores independientes, particularmente en las zonas geográficas donde el prestador integrado tiene presencia.

Dimensión	Prestador Integrado
Acceso a pacientes	Garantizado por el vínculo financiador-prestador
Costos administrativos	Bajos: facturación interna, sin auditorías adversariales
Riesgo de cobro	Bajo o nulo: cobro interno sin mora
Poder de negociación tarifaria	Establece sus propias tarifas o las negocia ‘consigo mismo’
Continuidad contractual	Garantizada en tanto exista el vínculo societario
Diferenciación de marca	Sanatorio propio refuerza imagen del prepago

4.3 Efectos sobre la calidad: ¿integración o complacencia?

Uno de los argumentos más sólidos a favor de la integración es que permite implementar modelos de gestión clínica y protocolos de calidad de manera más efectiva que mediante contratos con terceros. Los hospitales de comunidad integrados (Italiano, Alemán) son el ejemplo más citado de integración con alta calidad asistencial.

Sin embargo, este argumento no se sostiene universalmente. La integración puede generar calidad cuando existe competencia en el segmento financiador —que presiona al prepago a ofrecer buenas prestaciones para retener afiliados— y cuando el prestador propio también compite con otros por pacientes de terceros financiadores. Cuando alguna de estas dos condiciones se ausenta, la integración puede generar complacencia: el prestador cautivo sabe que sus pacientes llegan independientemente de su desempeño, porque provienen de un financiador monopólico o cuasi-monopólico.

Este es, precisamente, el riesgo del modelo BASA-UOM. Los afiliados metalúrgicos no pueden, en la práctica, elegir otro prestador. PAMI tiene poder de negociación pero lo ha ejercido de manera deficiente, como lo evidencia la proliferación de denuncias sobre calidad asistencial en sus establecimientos. La ausencia de presión competitiva sobre la calidad es una falla de mercado que la integración en este caso no resuelve sino que agrava.

5. Los Costos de Transacción: ¿Justificación Suficiente para la Integración?

5.1 Cuándo los costos de transacción justifican la integración

La teoría de Williamson establece que la integración vertical se justifica económicamente cuando se cumplen tres condiciones:

(a) la transacción involucra activos específicos de alta inversión;

(b) existe incertidumbre sobre el comportamiento futuro de las contrapartes; y

En salud, estas condiciones parcialmente se cumplen: la inversión en equipamiento de alta complejidad es específica, la incertidumbre sobre volumen de prestaciones es real y la frecuencia de transacciones entre financiadores y prestadores es altísima.

Sin embargo, la magnitud de los costos de transacción en el sector salud argentino ha disminuido significativamente en los últimos años por factores tecnológicos e institucionales: la digitalización de las autorizaciones mediante plataformas como SITEL, la informatización de historias clínicas, los sistemas de facturación electrónica y los padrones on-line han reducido los costos de negociación y monitoreo entre financiadores y prestadores independientes.

5.2 El argumento de los costos de transacción en el modelo BASA: debilidad estructural

Aplicado al caso BASA, el argumento de los costos de transacción presenta una debilidad fundamental: si el objetivo principal fuera reducir costos de transacción, el modelo óptimo sería un contrato de largo plazo con términos claros entre la obra social y prestadores eficientes seleccionados competitivamente. No requiere que el mismo actor sea propietario de ambos lados de la transacción.

La integración propietaria —donde el mismo grupo controla el fondo de la obra social y los sanatorios— va más allá de lo que la reducción de costos de transacción requeriría. La explicación más parsimoniosa de por qué se eligió la integración propietaria en lugar del contrato de largo plazo podría ser la captura de renta: la integración propietaria permite apropiarse del diferencial entre las tarifas que paga la obra social y los costos reales de producción del servicio, algo que un contrato competitivo no permitiría.

5.3 ¿En qué casos la integración sí reduce costos de transacción suficientemente?

Para ser justos con el análisis, es preciso identificar los casos en que la integración en el mercado argentino sí parece haber reducido costos de transacción de manera genuina y favorable a los afiliados:

Swiss Medical: la inversión en 12 sanatorios propios permitió implementar sistemas de gestión clínica unificados, protocolos de referencia y contrarreferencia interno y un modelo de atención más coordinado. Los afiliados tienen acceso a una red prestadora cuya calidad es atributo diferenciador del prepago en el mercado. La presencia de competidores como OSDE y Galeno mantiene la presión competitiva.
Hospitales de comunidad integrados: el Hospital Italiano, el Alemán y otros hospitales de comunidad que desarrollaron planes de salud propios lograron integrar el cuidado primario, secundario y terciario de manera muy eficiente, con modelos de medicina familiar y capitación que reducen el sobreuso y el gasto innecesario. La identidad institucional y la cultura de calidad actúan como mecanismos de gobernanza complementarios al mercado.
Galeno-Trinidad: la integración Galeno/Clínicas de la Trinidad en el segmento de alta complejidad permitió escala y diferenciación de marca, aunque también generó tensiones competitivas con prestadores independientes desplazados de la cartilla.

7. Marco Regulatorio: Vacíos, Fallas y Propuestas

7.1 Vacíos regulatorios en la integración vertical

El marco regulatorio argentino de la salud privada presenta vacíos significativos en materia de integración vertical. La Ley 26.682 de Medicina Prepaga regula aspectos de los planes, precios, cobertura y habilitación de entidades, pero no establece límites explícitos a la integración vertical ni mecanismos de supervisión de posibles abusos derivados de la misma. La Superintendencia de Servicios de Salud carece de herramientas específicas de análisis de mercados y defensa de la competencia sectorial.

La regulación de la competencia en Argentina corresponde a la Comisión Nacional de Defensa de la Competencia (CNDC), cuya Ley 27.442 establece el control de concentraciones económicas y la sanción de conductas anticompetitivas. Sin embargo, las operaciones de integración en el sector salud que no superan los umbrales de notificación obligatoria (determinados por el volumen de negocios) quedan fuera del radar de la CNDC, lo que permite que integraciones de tamaño medio —como algunas operaciones del Grupo BASA— pasen sin escrutinio.

6.2 El problema de supervisión del modelo BASA-UOM

El caso BASA ilustra un fallo regulatorio más profundo: la Superintendencia de Servicios de Salud supervisa a los prepagos y obras sociales en sus aspectos financieros y de cobertura, pero no tiene mecanismos efectivos para detectar y sancionar situaciones en que un grupo económico controla el financiador y el prestador de una obra social sindical. La AFIP y la AFIP-ARCA controlan los aspectos impositivos, pero no la dinámica competitiva del mercado..

7.3 Propuestas de política

A partir del análisis, se identifican las siguientes líneas de acción regulatoria:

Obligación de separación funcional y transparencia: cuando un grupo económico controle simultáneamente una entidad financiadora (obra social o prepago) y prestadores sanatoriales, debe existir separación funcional con gestión independiente de ambos, con estados contables separados auditados externamente y publicación de los términos de contratación entre ambas partes.
Control de concentraciones con umbral sectorial: la CNDC debería establecer umbrales sectoriales específicos para el mercado de salud que activen el control previo de concentraciones cuando un actor supere determinada participación en el mercado de prestación sanatorial de una zona geográfica o para una obra social específica.
Licitaciones competitivas obligatorias para obras sociales: las obras sociales sindicales y PAMI deberían estar obligadas a seleccionar sus prestadores mediante procesos competitivos transparentes, con publicación de bases, criterios de evaluación de calidad y precio, y participación abierta.
Supervisión de calidad de prestadores de PAMI: la ausencia de supervisión efectiva de calidad de los prestadores de PAMI —particularmente en el contexto de denuncias graves como las que involucran a establecimientos de la Red BASA en 2026— requiere el fortalecimiento de la capacidad de fiscalización del PAMI y la aplicación efectiva de penalidades por incumplimientos.
Prohibición de posiciones duales sin transparencia: debería regularse expresamente la prohibición de que un mismo individuo o grupo económico ejerza funciones directivas en una obra social y simultáneamente sea propietario o directivo de los prestadores contratados por esa obra social, sin divulgación pública y aprobación regulatoria previa.

7. Síntesis Crítica y Conclusiones

El análisis desarrollado en este documento permite arribar a conclusiones que cuestionan la narrativa dominante de la integración vertical en el mercado de salud argentino como fenómeno neutral o inevitablemente eficiente.

7.1 No toda integración es igual

Existe una diferencia fundamental entre la integración vertical de un prepago competitivo que construye prestadores propios para diferenciarse y mejorar la coordinación del cuidado (Swiss Medical, Hospitales de Comunidad), y la integración de un grupo empresario que captura el flujo financiero de una obra social sindical actuando simultáneamente como gestor del fondo y propietario de los sanatorios (BASA-UOM). La primera puede ser genuinamente eficiente y pro-competitiva; la segunda es estructuralmente anticompetitiva y opaca.

7.2 Los costos de transacción son condición necesaria pero no suficiente

La reducción de costos de transacción es una condición necesaria pero no suficiente para justificar la integración vertical en salud. Para que la integración sea socialmente deseable, también debe: (a) no generar exclusión de prestadores independientes eficientes; (b) no deteriorar la calidad de la atención; (c) no capturar rentas a expensas de los afiliados; y (d) operar en un entorno con presión competitiva que discipline al integrado. Cuando alguna de estas condiciones se incumple —como en el caso BASA— la integración genera más pérdida de bienestar que ganancia.

7.3 El mercado de salud argentino requiere regulación pro-competitiva activa

La desregulación de precios del DNU 70/23, sin el complemento de una regulación pro-competitiva activa, puede profundizar la concentración y las asimetrías entre prestadores integrados e independientes. El mercado de salud no es un mercado ordinario: la información asimétrica, las externalidades, los bienes públicos y las necesidades impostergables justifican una intervención regulatoria que preserve la competencia y proteja a los usuarios más vulnerables —jubilados de PAMI, afiliados de obras sociales sindicales— de las consecuencias de mercados cautivos y prestadores sin incentivos a la calidad.

Conclusión crítica final
El Grupo BASA representa un modelo de integración financiador-prestador que no se sostiene desde la eficiencia sino desde la captura del financiamiento público.
Los costos de transacción bajos que la integración genera son reales, pero son apropiados .
La ausencia de supervisión efectiva convierte a este modelo en un ejemplo de falla regulatoria con consecuencias sobre la calidad asistencial, la competencia sanatorial y la equidad del sistema.
La regulación pro-competitiva y la transparencia son las únicas herramientas capaces de reencauzar estos incentivos perversos.

La construcción de estas integraciones verticales, no parecería que optimizan el desempeño de los sistemas de salud, como las empresas gestionadas son tomadas desinvertidas, con personal en conflicto, sin estructura asistencial y tecnocrática, bajos sueldos, la situación no es apriorísticamente la mejor. No se pretende más que generar un alerta por los pacientes. La integración vertical y horizontal son necesarias, sin dudas, pero debieran tener un marco que conduzca a la calidad prestacional y asistencial.

Resultados a 10 años de terapia CAR-T en linfoma no Hodgkin

CAR T-cells binding to malignant B-cells with labeled CAR proteins

Autores : Marco Ruella , MD , Luca Paruzzo , MD , Emeline R. Chong , BA , Elise A. Chong , MD https://orcid.org/0000-0001-8895-1625, Dr. Daniel J. Landsburg , Dra . Sunita D. Nasta , Dra . Pooja Devi ,+12 y Stephen J. Schuster , MD.

N Engl J Med 2026 ; 394 : 2440 – 2448 DOI: 10.1056/NEJMoa2518035

VOL. 394 NÚM. 24

Abstract

Fondo

La terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) anti-CD19 es un tratamiento estándar para los linfomas no Hodgkin de células B recidivantes o refractarios. Los resultados a largo plazo y su potencial curativo siguen siendo inciertos.

Métodos

Evaluamos los resultados a largo plazo en 38 pacientes con linfomas no Hodgkin de células B recidivantes o refractarios (24 pacientes con linfoma de células B grandes y 14 con linfoma folicular) que habían sido tratados con CTL019 (ahora llamado tisagenlecleucel), células T autólogas que expresan receptores quiméricos coestimulados por 4-1BB dirigidos a CD19. La supervivencia libre de linfoma se definió como el tiempo transcurrido desde la infusión de tisagenlecleucel hasta la recidiva o la muerte relacionada con el linfoma. La incidencia de muerte no relacionada con la recidiva y de segundo cáncer primario se estimó con el método de Aalen-Johansen. La fecha de corte de los datos fue el 1 de octubre de 2025.

Resultados

En un seguimiento medio de 10,1 años (rango, 7,9 a 11,5), no se produjeron recaídas más allá de los 5,4 años. La supervivencia libre de linfoma a los 10 años fue del 32 % (intervalo de confianza del 95 % [IC], 14 a 51) entre los pacientes con linfoma de células B grandes y del 47 % (IC del 95 %, 20 a 71) entre los pacientes con linfoma folicular. En un análisis que incluyó las muertes por cualquier causa, la supervivencia libre de progresión a los 10 años fue del 17 % (IC del 95 %, 5 a 34) entre los pacientes con linfoma de células B grandes y del 29 % (IC del 95 %, 9 a 52) entre los pacientes con linfoma folicular; la supervivencia global a los 10 años fue del 17 % (IC del 95 %, 5 a 34) y del 50 % (IC del 95 %, 23 a 72), respectivamente. Se observó neutropenia persistente de grado 2 o 3 en 2 pacientes (5%); no se observó anemia ni trombocitopenia tardías. Nueve pacientes desarrollaron un segundo cáncer primario (incidencia acumulada a 10 años, 21%). La mortalidad a 10 años no relacionada con la recaída fue del 18% (14% si se excluyen las muertes relacionadas con la enfermedad por coronavirus 2019). Una mayor persistencia del transgén CAR pareció estar asociada con una respuesta a largo plazo. La aplasia de células B persistió en el 44% de los pacientes con una respuesta a largo plazo.

Conclusiones

Entre los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B con tratamiento previo intensivo, una sola infusión de tisagenlecleucel produjo remisiones de una década (supervivencia libre de linfoma) en aproximadamente un tercio de los pacientes con linfomas de células B grandes y en casi la mitad de aquellos con linfoma folicular. (Financiado por el Centro de Innovaciones de la Familia Richard Berman en LLC y Linfomas y otros; número de registro en ClinicalTrials.gov: NCT02030834 ).

Las terapias con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) dirigidas a CD19 han transformado el tratamiento de los linfomas no Hodgkin de células B recidivantes o refractarios. En pacientes con linfoma de células B grandes o linfoma folicular recidivantes o refractarios, las terapias con células T CAR dirigidas a CD19 logran remisiones duraderas en aproximadamente el 30 al 50 % de los pacientes durante un período de seguimiento de hasta 5 años. ^1-13 Sin embargo, la durabilidad de las remisiones más allá de los 5 años y el potencial curativo de la terapia con células T CAR aún no están claros.

La vigilancia a largo plazo es esencial para determinar si las terapias con células T CAR pueden resultar en remisión de por vida; las recurrencias tardías después de la quimioinmunoterapia son bien conocidas. ¹⁴ El seguimiento prolongado también brinda la oportunidad de caracterizar los eventos adversos tardíos, incluyendo la muerte no relacionada con la recaída y los segundos cánceres primarios. ^2,15–18 Las citopenias persistentes, la aplasia de células B prolongada y la hipogammaglobulinemia pueden aumentar el riesgo de infección durante años después de la infusión. La frecuencia y las consecuencias clínicas de estos efectos durante un período prolongado siguen sin estar claras. ^2,19 Aquí, informamos el seguimiento de 10 años de pacientes con linfoma no Hodgkin de células B refractario o con múltiples recaídas que habían sido tratados con células T CAR dirigidas a CD19 en un ensayo clínico de fase 2 de un solo centro, ^3,20 proporcionando una evaluación de una década de la eficacia, los efectos tóxicos, la reconstitución inmunológica y la supervivencia.

Métodos

Diseño y supervisión del estudio

Evaluamos los resultados a 10 años en pacientes con linfoma de células B grandes o linfoma folicular recidivante o refractario que habían sido tratados en la Universidad de Pensilvania con CTL019 (ahora llamado tisagenlecleucel): células T autólogas transducidas mediante un vector lentiviral para expresar receptores de antígenos quiméricos coestimulados con CD19 y dirigidos a CD19. ^3,20 El diseño del estudio, los criterios de inclusión, el proceso de fabricación, los procedimientos de tratamiento y los resultados iniciales de eficacia y seguridad se han publicado previamente. ^3,20

Se incluyeron un total de 49 pacientes; 38 pacientes (78 %) recibieron tisagenlecleucel y pudieron ser evaluados en cuanto a eficacia y seguridad en este estudio a largo plazo. ³ Once pacientes no recibieron una infusión de células T CAR; 5 presentaron una rápida progresión de la enfermedad, 1 retiró su consentimiento y, en 5 casos, el proceso de fabricación no produjo la dosis de células T CAR especificada en el protocolo. ³

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El comité de ética institucional de la Universidad de Pensilvania aprobó este análisis ampliado, que se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las directrices de Buenas Prácticas Clínicas. Este estudio se desarrolló desde enero de 2014 hasta septiembre de 2019 (finalización del estudio primario); la fecha límite para la recopilación de datos del seguimiento a largo plazo fue el 1 de octubre de 2025. Todos los autores contribuyeron a la redacción del manuscrito; ninguna persona ajena a la autoría participó en su redacción. Los autores garantizan la exactitud e integridad de los datos y el cumplimiento del protocolo del estudio (disponible junto con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Tratamiento y evaluaciones

La información sobre el constructo CAR, los regímenes de linfodepleción y los procedimientos del protocolo se han publicado previamente. ^3,20 Todos los productos de tisagenlecleucel se fabricaron en la Universidad de Pensilvania. Las evaluaciones tumorales se realizaron de acuerdo con los Criterios de Respuesta Revisados de 2007 para el Linfoma Maligno. ²¹ Dado que la última recaída observada ocurrió 5,4 años después de la infusión, se consideró que cualquier paciente que estuviera en remisión completa continua durante 5,5 años o más (sin tratamiento adicional o terapia de mantenimiento después de la infusión de tisagenlecleucel) había tenido una respuesta a largo plazo.

La supervivencia libre de linfoma se definió como el tiempo transcurrido desde la infusión de tisagenlecleucel hasta la recaída del linfoma o la muerte relacionada con el linfoma, y las muertes no relacionadas con el linfoma se censuraron en el momento del fallecimiento. La supervivencia libre de progresión se definió como el tiempo transcurrido desde la infusión de tisagenlecleucel hasta la progresión del linfoma o la muerte por cualquier causa. La duración de la respuesta se midió desde la fecha de la primera respuesta hasta la aparición de la recaída o la muerte por linfoma. La supervivencia global se definió como el tiempo transcurrido desde la infusión de tisagenlecleucel hasta la muerte por cualquier causa. La muerte no relacionada con la recaída se definió como la muerte sin progresión ni recaída del linfoma. Los segundos cánceres primarios incluyeron todas las nuevas neoplasias malignas, excluyendo los cánceres de piel no melanoma, que se diagnosticaron después de la infusión de tisagenlecleucel. Los detalles sobre los datos utilizados para la mortalidad y la incidencia de cáncer en la población general de EE. UU. se proporcionan en el Apéndice Suplementario (disponible en NEJM.org). ^22-24 Los efectos tóxicos durante el seguimiento a largo plazo se clasificaron según los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos, versión 5.0, del Instituto Nacional del Cáncer.

Monitorización inmunológica

Se extrajeron de los registros médicos los recuentos de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+, los recuentos de linfocitos B y la información sobre el uso de inmunoglobulina intravenosa. Los detalles de los análisis correlativos se proporcionan en el Apéndice complementario .

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumen como medianas y rangos, y las variables categóricas como recuentos y porcentajes. Utilizamos estimaciones de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de linfoma, la supervivencia libre de progresión, la duración de la respuesta y la supervivencia global, con intervalos de confianza del 95 % calculados mediante la fórmula de Greenwood (transformación log-log). Los pacientes sin un evento tuvieron sus datos censurados en la fecha de la última evaluación. La incidencia de muerte no relacionada con la recaída y segundo cáncer primario se estimó con los métodos de Aalen-Johansen, considerando la progresión del linfoma como un riesgo competitivo para la muerte no relacionada con la recaída y la muerte por cualquier causa como un riesgo competitivo para el segundo cáncer primario. Los datos faltantes se manejaron mediante un análisis de casos completos sin imputación para mantener la integridad primaria de las observaciones clínicas a largo plazo.

Resultados

Eficacia a largo plazo

En un seguimiento medio de 10,1 años (rango, 7,9 a 11,5), aproximadamente un tercio de los pacientes permanecieron en remisión. La última recaída de linfoma ocurrió 5,4 años después de la infusión de tisagenlecleucel en un paciente con linfoma primario refractario de células B grandes. En el momento de la recaída en este paciente, las pruebas patológicas mostraron un linfoma de células B grandes CD19-positivo clonalmente relacionado con el linfoma primario con abundante infiltración de células T CD3+ (puntuación H de CD19, 240; un valor numérico semicuantitativo utilizado en evaluaciones patológicas para evaluar la expresión de proteínas en muestras de tejido, que normalmente oscila entre 0 y 300, en función de la intensidad de la tinción [débil, moderada o fuerte]); el nivel del transgén CAR de este paciente en sangre periférica fue indetectable más allá de 2 años después de la infusión de tisagenlecleucel. Entre los pacientes con linfoma folicular, no se observaron recaídas más allá de 2,7 años. Un total de 12 de 38 pacientes (32%) cumplieron los criterios de respuesta a largo plazo. Las características de estos 12 pacientes se muestran en la Tabla 1 .

Tabla 1

Característica	Pacientes (N=12)
Edad mediana (rango) — años	57 (49–71)
Sexo — n.º (%)
Femenino	9 (75)
Masculino	3 (25)
Diagnóstico — n.º (%)
linfoma folicular	6 (50)
Linfoma difuso de células B grandes, no especificado de otra manera	2 (17)
Linfoma de células B grandes rico en histiocitos y células T	1 (8)
Linfoma folicular transformado	3 (25)
Estadio IV de la enfermedad al momento de la inscripción — n.° (%)	6 (50)
Número medio de terapias previas (rango)	4 (2–9)
Trasplante previo de células madre autólogas — n.º (%)	6 (50)
Trasplante alogénico previo de células madre — n.º (%)	0
Nivel de lactato deshidrogenasa ≥ LSN en la infusión — n.º (%)	5 (42)

Los pacientes con linfoma de células B grandes o linfoma folicular recidivante o refractario que se encontraban en remisión completa continua durante 5,5 años o más (sin tratamiento adicional ni terapia de mantenimiento después de la infusión de CTL019 [ahora llamado tisagenlecleucel]) se consideraron con respuesta a largo plazo según la última recaída observada a los 5,4 años. LSN indica el límite superior del rango normal.

Características clínicas de los pacientes con respuesta a largo plazo.

La supervivencia libre de linfoma a los 10 años fue del 38 % (intervalo de confianza del 95 % [IC], 22 a 53) entre todos los pacientes que recibieron la infusión y pudieron ser evaluados (Fig. S1A en el Apéndice suplementario ). A los 10 años, la supervivencia libre de linfoma fue del 32 % (IC del 95 %, 14 a 51) entre los pacientes con linfoma de células B grandes y del 47 % (IC del 95 %, 20 a 70) entre aquellos con linfoma folicular ( Figura 1A y Figura 1B ). Las muertes durante la remisión dieron lugar a estimaciones de supervivencia libre de progresión a 10 años del 21 % (IC del 95 %, 10 a 35) entre todos los pacientes que habían recibido la infusión, del 17 % (IC del 95 %, 5 a 34) entre los pacientes con linfoma de células B grandes y del 29 % (IC del 95 %, 9 a 52) entre aquellos con linfoma folicular ( Figura 1 y Fig. S1B) y a estimaciones de supervivencia global a 10 años del 29 % (IC del 95 %, 16 a 44), 17 % (IC del 95 %, 5 a 34) y 50 % (IC del 95 %, 23 a 72), respectivamente ( Figura 1 y Fig. S1C). Entre los pacientes que respondieron, la estimación de Kaplan-Meier de una respuesta continua a los 10 años fue del 57% (IC del 95%, 35 a 74) entre todos los pacientes, del 54% (IC del 95%, 25 a 77) entre aquellos con linfoma de células B grandes y del 60% (IC del 95%, 25 a 83) entre aquellos con linfoma folicular ( Figura 1 y Fig. S1D).

Figura 1

Eficacia a largo plazo.

Seguridad a largo plazo

Se evaluó la recuperación hematológica a largo plazo; no se observó anemia crónica ni trombocitopenia ( Figura 2A ), y 36 de 38 pacientes presentaron una recuperación estable de neutrófilos. Dos pacientes presentaban neutropenia de grado 2 o 3 en el último seguimiento; la neutropenia en un paciente estaba relacionada con una neutropenia autoinmune preexistente (con respuesta al factor estimulante de colonias de granulocitos) y la neutropenia en el otro paciente estaba relacionada con una citopenia clonal de significado indeterminado sin anomalías morfológicas ni cariotípicas en la médula ósea (1712 copias de tisagenlecleucel por microgramo de ADN en sangre periférica al diagnóstico de citopenia clonal de significado indeterminado) (Figs. S2 y S3). Se detectaron mutaciones en DNMT3A y TET2 , lesiones conocidas por estar asociadas con hematopoyesis clonal, en la sangre periférica de este último paciente. ²⁵

Figura 2

Perfil de seguridad a largo plazo.

En nueve pacientes se desarrolló un segundo cáncer primario tras la infusión, con un tiempo medio hasta el diagnóstico de 4,7 años (rango: 0,7 a 10,8). Los segundos cánceres incluyeron leucemia mieloide aguda relacionada con el tratamiento (en tres pacientes [8%], todos con mutaciones genéticas características asociadas al tratamiento), cáncer de próstata (en dos [5%]), carcinoma de pulmón de células no pequeñas (en dos [5%], ambos fumadores), micosis fungoide (en uno [3%], con un tumor negativo para el transgén CAR) y melanoma (en uno [3%]). Los datos sobre las características clínicas de estos pacientes y el tiempo hasta la aparición de los segundos cánceres se presentan en la Figura S4 y la Tabla S1.

En este estudio, la incidencia acumulada a 10 años de un segundo cáncer primario fue del 21 % (IC del 95 %, 8 a 34) ( Figura 2B ). En una población estadounidense comparable (base de datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales [SEER]), el riesgo de cáncer a 10 años es del 11 %. ²²

La incidencia acumulada a 10 años de muerte no relacionada con recaída fue del 18 % (IC del 95 %, 6 a 31), y la incidencia acumulada fue del 14 % (IC del 95 %, 2 a 24) cuando se excluyeron las muertes relacionadas con la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) ( Figura 2C y Fig. S5A). Las causas de muerte no relacionada con recaída incluyeron segundos cánceres (en tres pacientes [8 %]), Covid-19 (en dos [5 %]), paro cardíaco relacionado con cardiomiopatía inducida por antraciclinas (en uno [3 %]) e insuficiencia respiratoria en el contexto de disfunción cerebelosa no maligna (en uno [3 %]) (Tabla S2). El tiempo medio hasta la muerte no relacionada con recaída fue de 6,2 años (rango, 0,6 a 7,5). La mortalidad a 10 años en una población estadounidense de edad y sexo similares es del 10 %, mientras que la mortalidad a 10 años por causas no relacionadas con el cáncer en una población con linfoma similar es del 20 % ( Figura 2C y Figuras S5B, S5C y S5D). ^23,24

Persistencia de las células T CAR y reconstitución inmunitaria

Los niveles de ADN del transgén CAR desde el día 28 hasta los dos primeros años posteriores a la infusión fueron más elevados en los pacientes con respuesta a largo plazo que en aquellos sin respuesta a largo plazo (Fig. S6 y Tabla S3). En el último seguimiento, 7 de 12 pacientes (58%) con respuesta a largo plazo presentaban recuentos de linfocitos T CD3+ dentro del rango normal, 11 de 12 (92%) presentaban recuentos de linfocitos T CD8+ dentro del rango normal y 6 de 12 (50%) presentaban recuentos de linfocitos T CD4+ dentro del rango normal. Todos los pacientes recuperaron recuentos de linfocitos T CD4+ superiores a 200 células por microlitro con el tiempo (Fig. S7A, S7B y S7C). Tras 10 años de seguimiento, 6 pacientes con una respuesta a largo plazo que pudieron ser evaluados presentaron una reconstitución inmunológica amplia, con un recuento de células T de memoria efectoras diferenciadas terminalmente numéricamente mayor (fracción TEMRA) que 131 personas en una cohorte sana emparejada, ²⁶ un hallazgo que sugiere una posible diferencia en la reconstitución de subconjuntos de células T después de la infusión de tisagenlecleucel (Fig. S7D y Tablas S4 y S5).

A la fecha de corte de datos, 4 de 9 pacientes (44%) que pudieron ser evaluados presentaban aplasia de células B persistente (Fig. S8A). Un total de 7 de 12 pacientes (58%) recibieron inmunoglobulina intravenosa y, a la fecha del último seguimiento, 5 pacientes (42%) continuaban recibiendo inmunoglobulina intravenosa. Los subconjuntos de células B reconstituidos (en 4 pacientes) fueron en general similares a los de 144 adultos de una cohorte sana emparejada (Fig. S8B y Tabla S6). ^27-29

Más allá de los 5 años, se informaron eventos infecciosos en 8 de 12 pacientes (67%) con una respuesta a largo plazo; 3 de 14 eventos (21%) fueron graves. Covid-19 se desarrolló en 3 pacientes con una respuesta a largo plazo; 2 pacientes no vacunados fueron hospitalizados y murieron. Las respuestas inmunes humorales a la vacunación con ARN mensajero del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) que se había administrado de 45 a 82 meses después de la infusión de células T CAR se evaluaron en 4 pacientes con una respuesta a largo plazo. Tres de estos 4 pacientes tuvieron IgG positiva del dominio de unión al receptor del SARS-CoV-2. ³⁰ No se observaron infecciones oportunistas tardías (Tabla S7).

Discusión

En este estudio de seguimiento de 10 años de terapia con células T CAR dirigidas a CD19 para linfoma no Hodgkin de células B recidivante o refractario, encontramos que la mayoría de los fracasos del tratamiento o recaídas ocurrieron dentro del primer año después de la infusión, un resultado que es consistente con informes previos. ^{4–9,20,31,32} No se observaron recaídas más allá de los 5,4 años, y aproximadamente un tercio de todos los pacientes permanecieron en remisión continua a los 10 años, con una supervivencia libre de linfoma a los 10 años del 32% entre los pacientes con linfoma de células B grandes y del 47% entre aquellos con linfoma folicular. Estos resultados amplían los de análisis previos, que mostraron una supervivencia libre de progresión del 35 al 55%, con una meseta de las curvas de supervivencia después de 1 año. ^2,3,13 Estos datos de 10 años confirman que las mesetas tempranas de la curva de supervivencia pueden predecir remisiones duraderas, lo que es diferente de los resultados vistos con la quimioinmunoterapia o las terapias con anticuerpos biespecíficos, que se caracterizan más frecuentemente por recaídas tardías, especialmente en pacientes con linfoma folicular. ^14,33,34 No observamos recaídas más allá de 2,7 años entre los pacientes con linfoma folicular, lo que sugiere que los hallazgos de los análisis a largo plazo de los ensayos ELARA y ZUMA-5 pueden potencialmente extenderse al punto de referencia de 10 años. ^12,35 Nuestros hallazgos respaldan la hipótesis de que los pacientes con una respuesta a largo plazo a la terapia con células T CAR pueden curarse, incluidos los pacientes con linfomas de células B grandes o linfoma folicular tratados previamente en gran medida, que generalmente se consideran que tienen una enfermedad incurable.

La incidencia acumulada a 10 años de un segundo cáncer primario fue del 21%. No se observaron casos de linfomas relacionados con células T CAR. La incidencia observada de un segundo cáncer supera la incidencia del 6% que fue reportada por Tix et al. en un gran metaanálisis, ¹⁷ un hallazgo que posiblemente refleje el período de observación más prolongado o el pretratamiento extenso (o ambos) en nuestra cohorte de estudio. Aunque la incidencia a 10 años de un segundo cáncer primario que observamos es numéricamente mayor que el riesgo de cáncer en una población estadounidense comparable, se alinea estrechamente con los datos de un registro danés de pacientes con linfoma tratados con quimioterapia de alta dosis y trasplante autólogo, un hallazgo que subraya la hipótesis de que la exposición previa a la quimioterapia puede ser un factor determinante principal o al menos un cofactor del riesgo a largo plazo de segundos cánceres primarios. ^18,22 Si la exposición temprana a la quimioterapia citotóxica influye en la incidencia de segundos cánceres, se podría argumentar a favor de adelantar la terapia con células T CAR en el esquema terapéutico para reducir el riesgo de segundos cánceres mediante la disminución de la exposición acumulada a la quimioterapia genotóxica. ³⁶

Estudios previos vincularon la magnitud de la expansión temprana de células T CAR en sangre con remisiones duraderas. ^2,37–40 En nuestro estudio, los pacientes con remisiones a largo plazo parecieron tener niveles más altos de células T CAR durante los dos primeros años posteriores a la infusión que los pacientes sin remisión a largo plazo. Por lo tanto, la magnitud de la persistencia de las células T CAR a lo largo del tiempo, en lugar de la expansión máxima temprana —un factor clave de las respuestas duraderas en las células T CAR coestimuladas con CD28— puede ser fundamental para el resultado a largo plazo con productos de células T CAR basados en 4-1BB. ^2,40

La recuperación tardía de las células T y la aplasia persistente de células B, que son factores de riesgo de infección después de recibir la terapia con células T CAR, representan una causa importante de muerte no relacionada con la recaída. ^2,16 En el presente estudio, el 58% de los pacientes con una respuesta a largo plazo tuvieron normalización de los recuentos de células T en el último seguimiento, con reconstitución de células T CD4+ y CD8+ en el 50% y el 92% de los pacientes, respectivamente. Luan et al. ⁴¹ observaron que casi la mitad de los pacientes tenían recuentos de CD4+ por debajo de 200 por microlitro después de recibir la terapia con células T CAR, un umbral asociado con un riesgo de infecciones oportunistas. Sin embargo, entre los pacientes con una respuesta a largo plazo en nuestro estudio, ningún paciente tuvo recuentos por debajo de este umbral, un hallazgo que sugiere que la recuperación de CD4+ puede eventualmente alcanzar un umbral suficiente para mitigar el riesgo de infección.

Casi la mitad de los pacientes con respuesta a largo plazo presentaban aplasia de células B persistente, y el 42 % seguía recibiendo inmunoglobulina intravenosa a los 10 años. Estos hallazgos concuerdan con informes previos² ^,³ y respaldan el uso de profilaxis de infecciones y suplementación con inmunoglobulina según lo indique la recuperación inmunológica.

Este estudio se ve limitado por su diseño unicéntrico, el tamaño reducido de la muestra y la falta de datos correlativos recopilados sistemáticamente en etapas posteriores, lo que impide una caracterización concluyente y detallada de la reconstitución de subconjuntos de células inmunitarias y los mecanismos subyacentes a segundos cánceres primarios específicos. No obstante, el estudio demuestra que la terapia con células T CAR dirigidas a CD19 puede inducir remisiones excepcionalmente prolongadas y posiblemente curar a algunos pacientes con linfoma no Hodgkin recidivante o refractario.

Cómo las corporaciones transnacionales actúan como vectores de enfermedades crónicas al priorizar el lucro sobre la salud pública global

La cama que no debería estar ocupada

Internaciones inadecuadas, días inapropiados y reinternaciones evitables: el desperdicio que el sistema de salud no ve

Carlos Alberto Díaz · Edición 2026·

Imagine la escena: un paciente de 73 años, con insuficiencia cardíaca descompensada, fue ingresado al área de urgencias el domingo a las 11 de la noche. A las 48 horas estaba compensado. Podría haberse ido a casa el martes por la tarde. Sin embargo, permaneció internado hasta el viernes: cuatro días adicionales esperando que se alinearan los turnos del cardiólogo, los resultados del ecocardiograma que se pidió «por las dudas» el tercer día, la firma del alta por el jefe de servicio que no concurrió hasta el jueves, y la coordinación con la hija que llegaba de otra ciudad. Y cuando finalmente se fue a casa, nadie le aseguró un turno con su médico clínico para la semana siguiente. Tres semanas después, estaba de vuelta en urgencias.

Esta historia es la de miles de pacientes cada día en los hospitales y clínicas de Argentina y del mundo. No es una historia de mala medicina: es una historia de mala organización. Y su costo —para el paciente, para la institución, para el sistema de salud— es enorme, medible, y en buena parte evitable.

El problema que la evidencia confirma

Los números son contundentes. La evidencia acumulada en revisiones sistemáticas internacionales muestra que entre el 6% y el 40% de los días de hospitalización en hospitales de agudos son inapropiados: el paciente ya no requiere los recursos que solo un hospital puede proveer, pero permanece internado igual. Una revisión en 23 hospitales belgas auditó más de 10.000 días-cama y encontró que el 24,6% eran innecesarios. Un estudio en toda la región de Abruzzo (Italia), auditando los hospitales públicos, llegó al 39,7%. En países del Mediterráneo Oriental, una revisión PRISMA de 2024 encontró rangos entre el 12% y el 45% según el contexto.

20–40%

de los días-cama hospitalarios son inapropiados según el AEP u otros instrumentos de evaluación de la adecuación. Estimación OCDE 2023 y revisiones sistemáticas recientes.

Las causas son conocidas. El Protocolo de Evaluación de la Adecuación (AEP), la herramienta más utilizada internacionalmente para medir este fenómeno, identifica que la mayoría de los días inapropiados no se deben a la complejidad del paciente sino a fallas organizacionales: espera de resultados de estudios complementarios (22–29% de los casos), falta de recursos extra-hospitalarios para la derivación (21–31%), demora en las interconsultas, falta de decisores disponibles para autorizar el alta, y ausencia de planificación del alta desde el ingreso. En otros términos: el paciente espera a la organización, no al revés.

Y mientras espera, el riesgo se acumula. Cada día adicional de internación innecesaria expone al paciente a un riesgo incrementado de infección asociada al cuidado de la salud (IAAS), de caída, de delirium —especialmente en adultos mayores—, de pérdida de masa muscular y de úlceras por presión. El día inapropiado no es un día neutro: es un día de riesgo sin beneficio.

«Los días de hospitalización inapropiados no solo elevan el gasto sanitario sino que también pueden causar daño al paciente, y por tanto deben prevenirse.» — Chaboyer et al., PMC 2013

El regreso que podría haberse evitado

La historia del paciente de 73 años no termina con su primera internación. Termina — o debería terminar — con el llamado que nunca recibió tres días después del alta, con el turno que nadie le aseguró antes de irse, con la indicación de sus diuréticos que no entendió del todo, y con la epicrisis que llegó al médico clínico una semana después de que el paciente ya había vuelto a urgencias.

Las reinternaciones no planificadas dentro de los 30 días del alta son uno de los indicadores de calidad asistencial más monitorizados a nivel global, y no sin razón: la evidencia muestra que entre el 14% y el 20% de los pacientes dados de alta en países de ingresos altos son reinternados dentro de ese período. La revisión sistemática más amplia disponible, que analizó 34 estudios, encontró que la mediana de reinternaciones consideradas prevenibles es del 27%, con rangos que van del 5% al 79% según el contexto y el método de evaluación.

27%

mediana de reinternaciones evitables dentro de los 30 días del alta, según revisión sistemática de 34 estudios (StatPearls, actualización junio 2024). Rango: 5–79%.

Los números por patología son aún más ilustrativos. En insuficiencia cardíaca, entre el 13% y el 20% de los pacientes son reinternados dentro de los 30 días, con una proporción estimada de evitabilidad del 27–40%. Para la EPOC, las tasas de reinternación son del 11% a los 30 días, del 17% a los 60 días, del 30% a los 180 días y del 37% al año. En neumonía, entre el 10% y el 30% de los pacientes vuelven al hospital dentro del mes. Y en pancreatitis necrotizante, el 37,8% de los pacientes requieren al menos una reinternación no planificada.

Las causas más frecuentes de las reinternaciones evitables son bien conocidas: alta prematura antes de la estabilización clínica completa; conciliación farmacológica deficiente al egreso; falta de educación del paciente y la familia sobre el plan de cuidados post-alta y los síntomas de alarma; ausencia de seguimiento ambulatorio garantizado dentro de los primeros siete días; comunicación insuficiente entre el hospital y el médico de cabecera. Ninguna de estas causas es médicamente compleja. Todas son organizacionalmente abordables.

El costo que nadie contabiliza del todo

¿Cuánto cuesta todo esto? Hagamos el cálculo para una institución privada de mediana complejidad argentina, con 150 camas y un nivel de ocupación del 85% —aproximadamente 46.500 días-cama al año. Si el 20% de esos días son inapropiados (un estimado conservador según la literatura), estamos hablando de 9.300 días-cama innecesarios por año. A un costo promedio conservador de USD 400 por día-cama en el sector privado, el costo directo del desperdicio por internación inapropiada es de USD 3,7 millones anuales.

A ese número hay que sumarle el costo de las reinternaciones evitables. La misma institución, con 20.000 egresos anuales y una tasa de reinternación del 15%, genera 3.000 reinternaciones por año. Si el 27% de ellas son evitables, estamos ante 810 reinternaciones evitables anuales. A un costo promedio por reinternación de USD 2.000–4.500 en contexto de ingresos medios, el costo de las reinternaciones evitables oscila entre USD 1,6 y USD 3,6 millones adicionales por año.

USD 5–7 M

costo estimado combinado anual (días inapropiados + reinternaciones evitables) para una clínica privada argentina con 150 camas y 20.000 egresos/año. ROI de los programas de mejora: 300–900%.

Pero el costo financiero es solo la parte visible del problema. La parte invisible es el costo humano: el paciente que adquiere una infección por catéter durante sus cuatro días extra de internación; el anciano que sufre una caída en el corredor a las 3 de la mañana mientras espera que le firmen el alta; el delirium hipoactivo que nadie detectó hasta el tercer día inapropiado; la reinternación que el paciente vive como un fracaso, como una señal de que su enfermedad es peor de lo que le dijeron. Estos costos no aparecen en ninguna factura, pero son tan reales como los que sí aparecen.

Lo que funciona — y no es tan complicado

La buena noticia es que las intervenciones más efectivas para reducir los días inapropiados y las reinternaciones evitables no son tecnológicamente complejas ni extraordinariamente costosas. Son principalmente rediseños del proceso asistencial, cambios culturales y mejoras en la comunicación. La revisión Cochrane de planificación del alta (Gonçalves-Bradley et al., 2022) y el metaanálisis de 42 ensayos clínicos aleatorizados (riesgo relativo de reinternación 0,82, IC 95%: 0,73–0,91) son concluyentes: las intervenciones peri-alta multidisciplinarias funcionan.

Las cinco que tienen mayor evidencia de efectividad combinada son:

Estimar la fecha de alta (EDA) desde las primeras 24 horas de la internación y documentarla en la historia clínica. Esto solo, bien implementado, reduce los días de estadía entre 0,5 y 1,5 días en promedio.
Ronda multidisciplinaria diaria orientada al alta: médico tratante, enfermera coordinadora y trabajador social revisando juntos, cada día, las barreras que impiden el alta del paciente y asignando responsables para removerlas.
Conciliación farmacológica estructurada al egreso, con verificación de que el paciente comprende cada medicamento (técnica teach-back). Reduce las discrepancias de medicación en un 50–70% y una fracción importante de las reinternaciones atribuibles a problemas farmacológicos.
Turno ambulatorio gestionado desde el hospital antes del alta, con el médico de cabecera o el especialista pertinente dentro de los 7 días del egreso. El paciente no debe salir del hospital sin este turno asignado.
Llamado estructurado dentro de las 48 horas del alta para los pacientes de alto riesgo, verificando la comprensión del plan de cuidados, la medicación y el turno. Este llamado reduce las reinternaciones a 30 días entre un 15% y un 25% en los estudios más sólidos.

La Universidad de Vanderbilt implementó un Centro de Cuidado del Alta con un equipo de triage de enfermería y coordinación multidisciplinaria post-alta, y redujo su tasa de reinternación a 30 días del 10,6% al 9,9% — sostenido durante dos años consecutivos sobre 80.247 egresos. Parece un efecto modesto en porcentaje, pero en volumen absoluto representa cientos de reinternaciones evitadas y millones de dólares ahorrados, además del beneficio para cada paciente que no tuvo que volver.

Para la gestión de los días inapropiados, la herramienta con mayor evidencia es la responsabilidad médica directa sobre el tiempo de estadía de cada paciente, combinada con el sistema Red2Green del NHS: cada paciente es evaluado diariamente como «verde» (se beneficia de estar internado) o «rojo» (ya podría estar en casa). Esta visibilidad diaria, con responsabilidad asignada para resolver las causas de los días rojos, demostró en el estudio controlado y aleatorizado de Chaboyer et al. una reducción sustancial de los días inapropiados sin aumento de las reinternaciones.

Una mirada desde el sistema — el incentivo que nos trabaja en contra

Hay un elefante en el cuarto que no podemos ignorar: el sistema de pago por prestación (fee-for-service) que domina los contratos entre las instituciones privadas y las obras sociales y prepagas en Argentina genera un incentivo financiero para prolongar la estadía hospitalaria. Cada día adicional de internación produce un ingreso marginal para la institución. Este incentivo es exactamente el opuesto al que opera en los sistemas de pago por GRD/DRG, donde cada día extra por encima del promedio ajustado por riesgo es un costo para la institución.

No estoy diciendo que los médicos prolonguen internaciones conscientemente para facturar más. Lo que sí ocurre es que, en ausencia de incentivos opuestos, la inercia organizacional trabaja en la misma dirección que el incentivo financiero: si nadie pierde nada por dejar al paciente un día más, la tendencia será esperar, no actuar. La urgencia en el proceso del alta hay que construirla deliberadamente, contra la inercia del sistema.

La tendencia global va en otra dirección. El Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) de los EE.UU., vigente desde 2012, impone penalizaciones financieras a los hospitales con tasas de reinternación superiores al promedio ajustado por riesgo. En Argentina, la Resolución 1229/2024 del Ministerio de Salud crea el Sistema Nacional de Vigilancia y Reporte de Eventos Adversos, y la tendencia regulatoria y contractual se orienta hacia contratos de valor que recompensen la calidad. Los gestores del sector privado que se adelanten a esta transición tendrán ventajas competitivas concretas y sostenibles.

«El alta planificada desde el ingreso, el seguimiento post-alta estructurado y la comunicación efectiva con el equipo de atención primaria son las tres intervenciones con mayor evidencia de reducción de reinternaciones evitables en la literatura reciente.» — Síntesis de revisiones sistemáticas 2022–2025

Para cerrar: el día de más y el regreso de menos

La cama hospitalaria es un recurso escaso, caro y riesgoso. Escaso porque siempre hay un paciente que la necesita más que quien la está ocupando innecesariamente. Caro porque cada día de internación tiene un costo real, independientemente de si agrega valor clínico o no. Y riesgoso porque el hospital no es un lugar neutral: es un entorno donde los pacientes pueden adquirir infecciones, sufrir caídas, desarrollar delirium, perder autonomía. Cada día inapropiado es un día de riesgo sin beneficio.

La reinternación evitable, por su parte, es el síntoma más claro de una falla en la continuidad del cuidado. Es la evidencia de que el sistema de salud trató al paciente como una serie de episodios disconnected en lugar de como una persona con una trayectoria de salud continua que merece acompañamiento antes, durante y después de la hospitalización.

Reducir los días inapropiados y las reinternaciones evitables no es una utopía académica. Es una tarea de gestión concreta, con herramientas validadas, con evidencia de efectividad y con retorno sobre la inversión ampliamente documentado. Es, también, una tarea de liderazgo: los gestores que se toman en serio estos problemas, que miden, que asignan responsabilidades, que crean los procesos y los incentivos correctos, logran resultados. Los que esperan que el problema se resuelva solo seguirán contando camas vacías y pacientes que regresan.

La pregunta no es si podemos mejorar. La pregunta es si decidimos hacerlo.

Fuentes principales consultadas:

Al-Yarabi A, et al. Inappropriate Hospital Stay — SQUMJ 2023 · Fontaine P, et al. AEP in Belgian hospitals — Int J Qual Health Care 2011 · Chaboyer W, et al. Reducing unnecessary hospital days — PMC 2013 · Rodriguez-Molinero A, et al. Reducing Hospital Readmissions — StatPearls 2024 · Gonçalves-Bradley DC, et al. Discharge planning from hospital — Cochrane 2022 · Malone D, et al. Discharge Care Center at Vanderbilt — PMC 2025 · Fu BQ, et al. Barriers and Facilitators to Reducing Avoidable Readmission — IJHPM 2023 · Bourgon L, et al. SAFER bundle and Red2Green — BMJ Open Quality 2024 · Gupta A, et al. Strategies to Reduce Hospital Length of Stay — PMC 2025 · Gouveia A, et al. TARGET-READ trial — Healthcare 2023 · Let’s Get Healthy California. Hospital Readmissions 2022 · OCDE. Health at a Glance 2023.

El Empleo en Argentina:

La trampa de la informalidad y el sistema previsional bajo presión

Junio 2026

Datos al primer trimestre de 2026 (INDEC · ANSES · Subsecretaría de Seguridad Social)

Carlos Alberto Díaz. carlosdiazssc@gmail.com

Resumen ejecutivo El desempleo del 7,8% en el primer trimestre de 2026 parece estable, pero los datos subyacentes revelan una crisis de calidad del empleo: la informalidad alcanzó el nivel más alto desde 2023 (44,2%), el empleo formal privado perdió 100.000 puestos en un año, y las nuevas jubilaciones cayeron un 43% interanual por el fin de la moratoria previsional. El vínculo entre ambos fenómenos es estructural: sin formalidad, no hay aportes; sin aportes, no hay jubilación contributiva.

1. Panorama del mercado laboral — Primer trimestre 2026

El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) publicó en junio de 2026 los datos de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) correspondientes al primer trimestre del año. El indicador de desempleo se ubicó en el 7,8%, apenas una décima por debajo del 7,9% registrado en el mismo período de 2025, pero 0,3 puntos porcentuales por encima del cuarto trimestre de 2025, cuando había marcado 7,5%.

A primera vista, la foto parecería mostrar estabilidad. Sin embargo, los analistas advierten que la foto oculta una dinámica de deterioro en la calidad del empleo: mientras la desocupación prácticamente no se movió en términos interanuales, la informalidad laboral escaló a su nivel más alto desde que el INDEC comenzó a publicar este indicador, a fines de 2023.

DESEMPLEO 7,8% ↑ +0,3 pp vs. 4T 2025

TASA DE ACTIVIDAD 48,6% ↑ +0,4 pp interanual

TASA DE EMPLEO 44,8% ↑ +0,4 pp interanual

INFORMALIDAD 44,2% ↑ +2,2 pp interanual

En términos absolutos, el territorio relevado (31 aglomerados urbanos) registró 1,1 millón de desocupados en el primer trimestre. Extrapolado al total nacional, el número de desempleados alcanzó aproximadamente 1,82 millones de personas — 106.590 más que en el período anterior.

1.1 Empleo formal vs. informal: la divergencia que importa

La verdadera transformación del mercado laboral no está en el nivel de desempleo sino en su composición. Los datos del INDEC confirman una tendencia que los analistas describen como una sustitución de empleo formal por empleo precario:

Categoría	1T 2024	1T 2026	Variación
Asalariados formales	6.100.000	6.000.000	− 100.000
Asalariados informales	3.494.000	3.670.000	+ 176.000
Trabajadores por cuenta propia	3.600.000	3.800.000	+ 200.000
Total informalidad	5.700.000	5.900.000	+ 200.000

El economista Jorge Colina, director del IDESA, explicó que el crecimiento del empleo estuvo concentrado en el cuentapropismo informal: «Del crecimiento del empleo informal, la mitad es empleo asalariado en negro y la otra mitad es cuentapropismo informal». El presidente Milei respondió a estas críticas sosteniendo que «puede ser que no les guste el tipo de empleo», y que la Ley de Modernización Laboral busca precisamente institucionalizar estas formas más flexibles.

1.2 ¿Cuántas personas se incorporan al mercado por mes?

La tasa de actividad subió al 48,6%, lo que significa que más personas salieron a buscar trabajo. Entre el primer trimestre de 2024 y el mismo período de 2025, se sumaron 192.000 nuevas personas a la Población Económicamente Activa (PEA), pero solo se crearon 145.000 nuevos empleos. El saldo fue 47.000 nuevos desocupados, equivalente a unas 16.000 personas por mes incorporándose sin encontrar empleo.

En el tercer trimestre de 2025, el ritmo mejoró temporalmente: la PEA incorporó 202.000 nuevas personas, mientras se crearon 238.000 puestos. Pero para el primer trimestre de 2026, la tendencia volvió a deteriorarse.

2. El sistema de seguridad social: la crisis silenciosa

La seguridad social argentina descansa sobre un principio de solidaridad intergeneracional: los trabajadores activos de hoy financian las jubilaciones de quienes ya aportaron durante su vida laboral. Este modelo solo funciona si hay suficientes trabajadores formales aportando. La informalidad creciente erosiona ambas patas del sistema: debilita la recaudación presente y reduce la cantidad de personas que podrán jubilarse en el futuro.

El dato estructural clave De las 5.806.812 jubilaciones que ANSES liquidó en marzo de 2026, el 68,2% — 3.962.167 personas — incluyó alguna regularización de aportes mediante moratoria. El 90% de quienes cobran la jubilación mínima accedió al beneficio por esta vía. Sin moratoria y con 44% de informalidad, el sistema contributivo pierde su capacidad de cobertura universal.

2.1 La caída histórica en nuevas jubilaciones

La cantidad de personas que accede mensualmente a una jubilación del sistema ANSES registra una caída sostenida desde 2023, que se aceleró drásticamente en 2026 tras la no prórroga de la moratoria previsional establecida por la ley 27.705.

Año / Período	Altas totales	Promedio mensual	Variación interanual
2023	484.948	~40.400	Referencia
2024	424.984	~35.400	− 12,4%
2025	338.553	~28.200	− 20,3%
1T 2026 (*)	52.192	~17.400	− 43,0%

(*) Dato correspondiente solo al primer trimestre. La caída respecto al 1T 2024 es del 55%.

La caída es directamente atribuible al fin de la moratoria de la ley 27.705, que estuvo vigente desde marzo de 2023 hasta marzo de 2025 y que permitía comprar aportes no ingresados sin pagarlos efectivamente antes de acceder a la jubilación, mediante descuentos en el haber mensual posterior. Al vencer ese mecanismo sin prórroga, el universo de personas con acceso al sistema contributivo se redujo de forma abrupta.

2.2 Las alternativas disponibles y sus limitaciones

Con el fin de la moratoria de la ley 27.705, los mecanismos disponibles para quien no completa 30 años de aportes son escasos y crecientemente restrictivos:

Moratoria ley 24.476 (1995, reglamentada 2005): permite regularizar aportes no ingresados, pero solo para períodos anteriores a octubre de 1993. Con el paso del tiempo, esta ventana se vuelve cada vez menos relevante para quienes se jubilan hoy.
Pensión Universal para el Adulto Mayor (PUAM): disponible para personas de 65 años o más sin acceso a jubilación contributiva. Equivale al 80% de la jubilación mínima y no genera derecho a pensión para el cónyuge en caso de fallecimiento.
Blanqueo laboral (Ley Bases, 2024): plan para regularizar trabajadores informales. Solo logró formalizar 16.703 trabajadores — el 0,3% de los estimados 5,4 millones de asalariados informales.

Sesgo de género Las mujeres presentan tasas de informalidad superiores a los varones (44,5% vs. media general), y son quienes históricamente más han dependido de las moratorias para acceder al sistema previsional. Sectores como el servicio doméstico (informalidad cercana al 80%) o la construcción (73,8%) concentran a quienes quedan excluidos al desaparecer estos mecanismos.

3. El círculo vicioso: informalidad, aportes y jubilación

El vínculo entre el mercado laboral y la seguridad social no es lineal sino circular. La informalidad de hoy genera la exclusión previsional de mañana, y esa exclusión presiona el sistema de pensiones no contributivas, que a su vez requiere financiamiento estatal en un contexto de menor recaudación previsional por menores aportes.

Eslabón del círculo	Indicador	Valor
Informalidad laboral	% de ocupados informales	44,2%
Sin aportes jubilatorios	Asalariados sin descuento previsional	37,7%
Acceso con moratoria	% de jubilaciones otorgadas con moratoria (2023)	81%
Mínima con moratoria	% de jubilados con mínima que usaron moratoria	90%
Caída en acceso 2026	Reducción interanual en nuevas jubilaciones	−43%
Blanqueo laboral 2024	Trabajadores formalizados sobre informales	0,3%

El diagnóstico de Agustín Salvia, director del Observatorio de la Deuda Social de la UCA, es contundente: «Al no haber cambios en materia de demanda de empleo ni de tasa de actividad ni de desocupación, la tendencia más relevante es que se sigue generando empleo no registrado». Señaló además que el fenómeno se registra desde el segundo semestre de 2024 y no muestra señales de reversión.

3.1 ¿Por qué el desempleo no sube más si la situación es tan difícil?

Paradójicamente, el desempleo se mantiene relativamente estable porque quienes no encuentran empleo formal no se quedan desempleados: pasan a la informalidad. «No hace falta ser brillante para darse cuenta que el desempleo no sube porque los trabajadores salen a hacer lo que sea en el mercado», resumió el investigador Luis Campos del IEF-CTA.

La presión sobre el mercado laboral —suma de desocupados, subocupados y ocupados que buscan otro empleo— llegó al 30% en el cuarto trimestre de 2025. Es decir: 3 de cada 10 argentinos en los grandes aglomerados urbanos están en situación de búsqueda activa de empleo, en condiciones insatisfactorias o directamente sin trabajo.

3.2 El impacto sobre la recaudación previsional

Cada trabajador que cae en la informalidad deja de aportar al sistema previsional. Con 5,9 millones de trabajadores informales, el sistema pierde esa masa de contribuciones. Al mismo tiempo, los trabajadores formales que realizan aportes muy bajos —una tendencia creciente identificada por la Subsecretaría de Seguridad Social— también reducen la base de recaudación. El resultado es un sistema que debe pagar más jubilaciones con menos ingresos propios, transfiriendo la presión al financiamiento general del Estado.

4. El debate de política pública: ¿qué se puede hacer?

El diagnóstico de los analistas es convergente pero las soluciones propuestas divergen. A continuación se presentan las principales posiciones en debate.

4.1 La posición del Gobierno

El presidente Javier Milei ha defendido la transformación del mercado laboral argumentando que la caída del empleo registrado y el auge del cuentapropismo reflejan una modernización necesaria. La Ley de Modernización Laboral, aprobada como parte del paquete de reformas, busca crear marcos regulatorios más flexibles que incentiven la contratación y reduzcan el costo laboral. El gobierno sostiene que la economía crecerá un 5% en 2026, lo que permitiría una recuperación del empleo formal en el segundo semestre.

4.2 La posición crítica

Los economistas del CEPA advierten que desde noviembre de 2023 —inicio de la gestión Milei— se destruyeron 515.000 puestos de trabajo registrados, y que 26.448 empresas cerraron sus puertas, a razón de 31 por día. También señalan que el sector energético y minero —que concentra el crecimiento del PBI— es de baja intensidad laboral: crea poco empleo en relación al valor que genera. El Banco Provincia advirtió que 2025 fue «el primer año donde creció el PBI, pero aumentó el desempleo».

4.3 Condiciones para salir del círculo

Más allá de la disputa entre modelos económicos, los analistas coinciden en que la reducción de la informalidad laboral requiere atacar sus causas estructurales:

Simplificación tributaria para pequeñas y medianas empresas: el costo de contratar formalmente incluye cargas patronales que en muchos casos superan el 30% del salario bruto.
Mejora del acceso al crédito para cuentapropistas: la mayoría de los trabajadores independientes informales no tienen acceso a financiamiento formal.
Reformas previsionales que reconozcan trayectorias laborales mixtas: el sistema actual exige 30 años de aportes continuos en un mercado laboral donde muchos trabajadores alternan empleo formal e informal a lo largo de su vida.
Prestaciones jubilatorias proporcionales: permitir jubilaciones parciales para quienes acumulan 15, 20 o 25 años de aportes, en lugar del todo o nada actual.
Políticas de formalización sectoriales: el blanqueo laboral genérico logró un 0,3% de formalización; las experiencias internacionales exitosas son sectoriales, con incentivos específicos por actividad.

La alerta gremial Organizaciones sindicales han advertido que el aumento de la informalidad debilita la capacidad de negociación colectiva y erosiona la recaudación de la seguridad social: «Si seguimos con estos niveles de trabajo no registrado, los sistemas de jubilaciones y cobertura médica seguirán bajo presión».

Por qué la nueva ley laboral no está generando empleo formal (todavía, o quizás nunca de la forma esperada)

1. Acaba de entrar en vigencia — es demasiado pronto

La Ley 27.802 de Modernización Laboral se sancionó el 27 de febrero de 2026 y se publicó en el Boletín Oficial el 6 de marzo. El Régimen de Incentivo a la Formalización Laboral (RIFL) —la parte de la ley que ofrece reducción de contribuciones patronales para nuevas contrataciones— recién se reglamentó en mayo de 2026 mediante el Decreto 315/2026, con una ventana de aplicación que va del 1° de mayo de 2026 al 30 de abril de 2027. El Fondo de Asistencia Laboral (FAL) entró en vigencia el 1° de junio de 2026. En definitiva, los mecanismos concretos de formalización llevan semanas operativos, y los datos del mercado laboral disponibles son del primer trimestre, es decir, previos a cualquier efecto posible.

2. El dato más incómodo: Argentina es el país con menor intención de contratar en toda América

Ahí está el problema de fondo. Según el último relevamiento de ManpowerGroup sobre 750 grandes empresas, Argentina registró para el tercer trimestre de 2026 una Expectativa Neta de Empleo (ENE) de apenas el 6%, el nivel más bajo de los doce países relevados en todo el continente americano — por detrás de Puerto Rico (48%), Estados Unidos (45%), Brasil (37%), Costa Rica (36%), Panamá (11%) y Chile (12%). Data Gremial

El dato es especialmente elocuente porque llega exactamente después de aprobada la reforma. Aunque el indicador mejoró un punto porcentual respecto al mismo trimestre de 2025, cayó cuatro puntos frente al relevamiento anterior, y el 33% de los empleadores prevé aumentar su dotación mientras que el 29% planea reducirla. Ámbito

3. El diagnóstico errado: el problema no es la legislación, es la demanda

Aquí está el nudo conceptual del debate. Durante décadas, los sectores empresariales más conservadores y los economistas ortodoxos insistieron con una idea tan simple como falsa: que el problema del empleo argentino radica en la legislación laboral. Los sectores que muestran expansión en 2026 son minería, petróleo, gas, agro, pesca y actividad financiera — exactamente los sectores privilegiados por el modelo. En cambio, la indústria manufacturera cayó 8,7%, el comercio se desplomó 7% y también retrocedieron actividades estrechamente vinculadas al mercado interno. Data Gremial

El abogado laboralista Jorge Fontán lo formuló así: «La premisa de que flexibilizar genera empleo es una falacia. La historia reciente demuestra lo contrario: el único período de crecimiento sostenido del empleo en Argentina fue entre 2003 y 2008, una etapa donde las leyes laborales se enfocaron en reconstruir las protecciones perdidas en los años 90. El motor del trabajo es el aumento de la producción y no la quita de derechos. Aunque la mano de obra fuera gratuita, ninguna empresa contrataría personal si no tiene qué producir o a quién venderle.

Innovación en el Sistema Sanitario: Más Allá de los Mitos

Nurse video conferencing with elderly patient on computer in clinic reception area

Gestión, Innovación y Nuevos Modelos para el Sistema Sanitario

Basado en la obra:

Los mitos de la Atención Sanitaria

Paola Adinolfi & Elio Borgonovi (eds.)

Springer International Publishing, 2018

Carlos Alberto Díaz. carlosdiazssc@gmail.com

1. Introducción

El sistema de salud moderno enfrenta una paradoja fundamental: mientras los avances médicos han permitido que las personas vivan más años, superen enfermedades antes mortales y accedan a tratamientos cada vez más sofisticados, la percepción generalizada es que «el sistema sanitario está fallando». Esta contradicción no es casual: es el resultado de un conjunto de creencias arraigadas —los llamados mitos— que distorsionan la comprensión de cómo funciona realmente la atención sanitaria y, en consecuencia, cómo debe gestionarse e innovarse.

Henry Mintzberg, uno de los pensadores más influyentes en gestión organizacional, identificó ocho mitos centrales que condicionan —de manera muchas veces perversa— las políticas y prácticas sanitarias. Estos mitos no son simples malentendidos: son construcciones culturales profundas, con raíces históricas que se remontan a la medicina arcaica, pasando por la Edad Media, la Modernidad y el siglo XX. Como señalan los editores del volumen Adinolfi y Borgonovi, «los mitos sobre la atención sanitaria han demostrado ser más fuertes que la historia y la realidad».

El presente trabajo tiene tres objetivos: primero, identificar y explicar los ocho mitos de la atención sanitaria según Mintzberg; segundo, analizar cómo estos mitos pueden gestionarse desde una perspectiva organizacional y de liderazgo; y tercero, proponer un horizonte de innovación que supere las creencias limitantes y coloque al sistema sanitario en un paradigma de complejidad, colaboración y vocación de servicio.

2. Los Mitos de la Atención Sanitaria: Identificación y Análisis

A continuación se presentan los ocho mitos identificados por Henry Mintzberg, su descripción crítica y la evidencia que los cuestiona:

El sistema sanitario está fallando [FALSO] La creencia dominante es que los sistemas de salud están en crisis y fracasando. Mintzberg argumenta que la realidad es la contraria: en la mayoría del mundo desarrollado, la sanidad está funcionando mejor que nunca —de manera costosa— lo que genera la percepción de fracaso. Las estadísticas de esperanza de vida y mortalidad infantil reflejan avances significativos. El problema real no es el fracaso del sistema, sino el éxito: tratamientos más efectivos que resultan más caros y que la sociedad es reticente a financiar.

El sistema puede arreglarse mediante ingeniería social inteligente [FALSO] Este mito supone que el cambio real viene de expertos externos —economistas, consultores, analistas de sistemas— que diseñan soluciones desde «arriba». Mintzberg rebate esto señalando que los cambios más significativos en la atención sanitaria —como las cirugías ambulatorias— emergieron de profesionales clínicos comprometidos, no de ingenieros sociales distantes. El cambio efectivo debe nacer desde las operaciones y difundirse desde adentro.

Las instituciones sanitarias se pueden arreglar trayendo al Gran Líder [FALSO] Se asume que un liderazgo heroico, capaz y carismático puede transformar una institución sanitaria. Sin embargo, en organizaciones donde los profesionales tienen enormes cuotas de poder y autonomía —como los médicos en hospitales— este modelo resulta contraproducente. Lo que funciona es la «gestión comprometida»: directivos profundamente involucrados que ayudan a involucrar a otros, no que imponen soluciones desde su posición jerárquica.

El sistema sanitario mejora si se lo trata como un negocio [FALSO] El caso de los Estados Unidos ilustra las consecuencias de este mito: el país que más ha aplicado lógicas de mercado y competencia en salud gasta un 31% de cada dólar sanitario en administración y tiene peores indicadores de calidad que Canadá, que gasta solo el 17%. La sanidad funciona mejor como vocación que como negocio, y requiere cooperación entre actores, no competencia. Los médicos permanecen en el sector no solo por el ingreso, sino por el sentido de servicio.

La sanidad debe dejarse al sector privado por eficiencia [MATIZADO] Este mito sostiene que la privatización de los servicios garantiza eficiencia. Sin embargo, los hospitales más reconocidos en el mundo pertenecen en su mayoría al sector plural (organizaciones sin fines de lucro). La autonomía de estas organizaciones refuerza el compromiso vocacional de sus profesionales. La eficiencia importa, pero no más que la calidad, que suele ser mejor en organizaciones que no responden a accionistas ni a poderes políticos.

La sanidad pública garantiza la igualdad [MATIZADO] La contracara del mito anterior: la creencia de que solo el sector público puede garantizar la igualdad. En la práctica, ningún sistema sanitario eficaz puede prescindir de la participación de los tres sectores: el público (para la regulación y la equidad), el privado (para servicios rutinarios y suministros) y el plural sin fines de lucro (para los servicios profesionales clave, incluida la investigación). La rigidez en este dilema priva al sistema de la colaboración necesaria.

El mito de la medición: lo que no se mide no se puede gestionar [MATIZADO] La obsesión por la medición ha llevado a los gestores sanitarios a confiar excesivamente en los indicadores cuantitativos, descuidando el juicio clínico y la experiencia. Los pacientes son individuos únicos que no siempre encajan en categorías estándar. Como señala Mintzberg: «¿Recuerdas el juicio? ¿Te imaginas la medicina sin juicios? Pues tampoco intentes imaginar una gestión sin juicios.» La medición es una herramienta valiosa, pero debe equilibrarse con la experiencia y el criterio profesional.

El mito de la escala: más grande es mejor [FALSO] La idea de que las economías de escala justifican la concentración de servicios y la fusión de instituciones sanitarias ha dominado la gestión de los últimos años. Sin embargo, la escala grande dificulta la comunidad, la participación, la colaboración y el cierre de la brecha entre administración y operaciones. Incluso en investigación farmacéutica, el CEO de Merck reconoció que la escala no favorece el descubrimiento de fármacos revolucionarios. La pequeña escala humana debe ser la posición predeterminada.

3. Raíces Históricas de los Mitos

Los mitos de Mintzberg no surgieron en el vacío: tienen raíces históricas profundas que Adinolfi y Borgonovi rastrean a través de los siglos. Comprender esta genealogía es fundamental para poder gestionarlos y superarlos.

3.1 Los sanadores como líderes heroicos en las sociedades arcaicas

En las civilizaciones mesopotámica, babilónica, egipcia y hebrea, la figura del sanador era indistinguible del líder heroico. Los sanadores actuaban en virtud de su relación con lo sobrenatural: eran consagrados, no formados. Este modelo arcaico —donde una persona excepcional resuelve los problemas de salud por virtudes milagrosas— sentó las bases culturales del mito del Gran Líder que persiste hasta hoy.

3.2 La Edad Media: la ingeniería social «divina»

Durante la Edad Media, bajo el control de la Iglesia, la medicina se ejercía de forma desapegada y vertical. Los médicos medievales son, para los autores, los primeros «especialistas en el aire»: expertos que dispensaban atención según la visión dominante de la Iglesia, sin considerar el conocimiento visceral de quienes estaban sobre el terreno. Las parteras y curanderas populares —que poseían un conocimiento práctico y holístico del cuerpo— fueron perseguidas como brujas. Aquí se sitúan las raíces del mito de la ingeniería social.

3.3 La Modernidad: mecanismo y medición

A partir del Renacimiento, el cuerpo humano comenzó a tratarse como una máquina regida por leyes físicas y mensurables. Esta visión biomecánica generó enormes avances terapéuticos, pero también instaló el mito de la medición y redujo la relación médico-paciente a una transacción técnica. En el siglo XX, la influencia de la Nueva Gestión Pública (New Public Management) y los modelos empresariales reforzaron los mitos del negocio y la escala, especialmente tras la crisis del petróleo de 1973.

4. Gestión de los Mitos: Estrategias y Enfoques

Reconocer que estos mitos existen no basta: es necesario proponer cómo gestionarlos. Mintzberg y los editores del volumen ofrecen una serie de principios reorientadores que constituyen una alternativa real al pensamiento dominante.

4.1 Gestión distribuida: más allá de la cima

El primer paso es superar la idea de que la gestión es algo que solo practican quienes tienen el título de «gestor» y que la dirección se encuentra en la cima de una jerarquía. En las organizaciones sanitarias, la gestión efectiva es distribuida: la ejercen quienes tienen las habilidades, el conocimiento y la perspectiva necesarias en cada momento. Esto incluye a médicos, enfermeras y otros profesionales clínicos que asumen responsabilidades de gestión sin dejar de ser profesionales.

4.2 Del liderazgo heroico a la gestión comprometida

La gestión en salud debe parecerse más a la enfermería que a la cirugía: más orientada al cuidado continuo que a las intervenciones heroicas episódicas. Los directivos efectivos en entornos sanitarios son aquellos profundamente involucrados en las operaciones, que construyen confianza y facilitan la colaboración, en lugar de imponer soluciones desde una posición de autoridad formal.

4.3 Estrategia como aventura, no como planificación

La estrategia en organizaciones sanitarias no surge principalmente de la «alta dirección» ni de procesos formales de planificación. Las iniciativas más relevantes —nuevos tratamientos, nuevas tecnologías, nuevas formas de organización— emergen de los profesionales sobre el terreno. Gestionar esto implica crear las condiciones para que estas iniciativas prosperen, más que intentar planificarlas desde arriba.

4.4 La organización como comunidad, no como máquina

Frente al modelo de «organización de la máquina» —jerárquica, controlada, orientada a números— las organizaciones sanitarias se asemejan más a «organizaciones profesionales». La resistencia a la colaboración entre especialistas no se supera con sistemas de control e incentivos financieros, sino apelando al sentido de vocación y fortaleciendo la identidad comunitaria de la institución. Cuando las personas se identifican con su organización —y no solo con su profesión—, la colaboración emerge de forma más natural.

4.5 Equilibrio entre medición y juicio

La medición es una herramienta valiosa, pero no puede ser el único criterio de gestión. Los sistemas sanitarios requieren equilibrar los datos cuantitativos con el juicio clínico y la experiencia profesional. La gestión por resultados debe complementarse con una cultura organizacional que valore la sabiduría práctica y el conocimiento acumulado.

4.6 Escala humana como posición predeterminada

Antes de fusionar instituciones o ampliar la escala de los servicios, la carga de la prueba debe recaer sobre quienes defienden el crecimiento: deben demostrar beneficios sociales reales —no solo economías técnicas— que justifiquen el aumento de tamaño. La escala pequeña favorece la comunidad, la atención personalizada y el compromiso profesional.

5. Innovación en la Atención Sanitaria: Hacia un Nuevo Paradigma

Gestionar los mitos no es solo una tarea correctiva —dejar de hacer las cosas mal— sino una oportunidad de innovación profunda. El libro identifica varias dimensiones de innovación que se desprenden de superar los mitos.

5.1 Del tratamiento de enfermedades a la atención integral de la salud

Uno de los problemas estructurales del sistema sanitario actual es que está organizado en torno al tratamiento de enfermedades específicas, no en torno a la salud de las personas. Esto genera compartimentos estancos —especialidades médicas— que dificultan la atención de pacientes con condiciones complejas o crónicas que cruzan varias categorías diagnósticas. La innovación requiere rediseñar el sistema para que las intervenciones sean continuas, holísticas y preventivas, no solo episódicas y reactivas.

5.2 La lógica dominante del servicio

Evert Gummesson y sus colaboradores, en el capítulo dedicado a los mitos y la lógica del servicio, aportan una perspectiva radicalmente innovadora: el sistema sanitario debe entenderse como un ecosistema de co-creación de valor, donde pacientes, profesionales, instituciones y comunidades son actores activos, no receptores pasivos de servicios. Esta visión transforma al paciente de «cliente» o «consumidor» en co-productor de su propia salud.

5.3 El rol de las tecnologías emergentes

El libro identifica tres grandes vectores tecnológicos que están transformando el sistema sanitario: el desarrollo de las TIC y la revolución digital; el descubrimiento del genoma y las consecuentes terapias génicas y celulares; y las nanotecnologías y nuevos materiales para medicina regenerativa. Estas innovaciones amplifican tanto el poder de los médicos para tratar enfermedades como las expectativas de los pacientes, creando lo que los autores llaman una «trampa de confianza»: los pacientes, más informados que nunca, confían menos en los médicos, aunque dependen más de ellos.

5.4 El ejemplo de la Clínica Mayo: comunidad al servicio del paciente

«La Clínica Mayo es uno de los sistemas sanitarios de mayor calidad y menor coste del país. El principio fundamental es ‘La necesidad del paciente primero’ —no la comodidad de los médicos, ni sus ingresos. Los médicos, enfermeros e incluso los conserjes trabajaban en ideas para mejorar el servicio y la atención, no para sacar más dinero de los pacientes.» —Atul Gawande, citado por Mintzberg

La Clínica Mayo representa un modelo de innovación organizacional basado en principios opuestos a los mitos: elimina las barreras económicas entre profesionales, fomenta la colaboración interdisciplinar, pone al paciente en el centro y logra al mismo tiempo alta calidad y menores costes. No es el resultado de una ingeniería social impuesta desde arriba, sino de una cultura de vocación construida durante décadas.

5.5 Un nuevo modelo de liderazgo: el líder como facilitador

La innovación en gestión sanitaria requiere un tipo de liderazgo radicalmente diferente al heroico: un liderazgo que facilite, conecte y cultive la comunidad profesional. El programa de máster en liderazgo sanitario de la Universidad McGill, diseñado por Mintzberg, es un ejemplo concreto: reúne a gestores de todo el mundo en un foro de aprendizaje colaborativo donde abordan problemas reales de sus comunidades, cruzando fronteras institucionales y nacionales.

6. Conclusiones

Los mitos de la atención sanitaria no son errores menores ni malentendidos pasajeros: son marcos de creencia profundamente arraigados, con siglos de historia, que condicionan la forma en que diseñamos, gestionamos y evaluamos los sistemas de salud. Como demuestra el análisis de Mintzberg, Adinolfi y Borgonovi, superar estos mitos no implica rechazar la eficiencia, la medición o la escala, sino recolocarlos en su justa dimensión: herramientas al servicio del cuidado humano, no fines en sí mismos.

La gestión de los mitos exige tres transformaciones fundamentales. Primera, una transformación cultural: pasar de la cultura del control y la competencia a la cultura de la vocación y la colaboración. Segunda, una transformación organizacional: de la jerarquía vertical y el liderazgo heroico a la gestión distribuida y las comunidades profesionales. Tercera, una transformación de perspectiva: de la obsesión por el tratamiento de enfermedades a una visión integral de la salud como estado de bienestar físico, psicológico y social.

La innovación real en el sistema sanitario no vendrá exclusivamente de nuevas tecnologías ni de reformas administrativas impuestas desde arriba. Vendrá de profesionales comprometidos que, liberados de los mitos que los constriñen, puedan aplicar su vocación de servicio con toda la creatividad y el juicio que la complejidad de la salud humana demanda.

«Solo necesitamos superar los mitos.» —Henry Mintzberg

7. Referencias Bibliográficas

Adinolfi, P. & Borgonovi, E. (Eds.) (2018). Los mitos de la atención sanitaria: Hacia nuevos modelos de liderazgo y gestión en el sector sanitario. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-53600-2

Mintzberg, H. (2012). Gestionando los mitos de la atención sanitaria. Hospitals & Health Services Administration: Official Journal of the International Hospital Federation, 48(3), 4–7.

Mintzberg, H. (2017). Managing the Myths of Health Care. Berrett-Koehler Publishers.

Gawande, A. (2009). The Cost Conundrum: What a Texas Town Can Teach Us About Health Care. The New Yorker.

Porter, M.E. & Teisberg, E.O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Press.

Gummesson, E. et al. (2018). Health Myths and Service-Dominant Logic. En Adinolfi & Borgonovi (Eds.), Los mitos de la atención sanitaria. Springer.

Organización Mundial de la Salud (OMS). (1948). Constitución de la OMS. Ginebra: OMS.

Vacuna contra el fentanilo: ¿solución a la crisis de opioides?

Diagram of antibodies binding fentanyl molecules to block their path to opioid receptors in the brain

Detrás de la campaña para obtener una vacuna contra el fentanilo

Nota del blog: Síntesis ejecutiva

Carlos Alberto Díaz. carlosdiazssc@gmail.com

La posibilidad de desarrollar una vacuna contra el fentanilo representa una de las líneas de investigación más innovadoras dentro de la respuesta biomédica a la crisis de opioides sintéticos. A diferencia de los tratamientos actualmente disponibles, que actúan después de la exposición o sobre los receptores cerebrales relacionados con la dependencia, esta estrategia propone una intervención preventiva: inducir una respuesta inmunitaria capaz de reconocer el fentanilo en la sangre, unirse a sus moléculas e impedir que atraviesen la barrera hematoencefálica. Si el fármaco no alcanza el sistema nervioso central, se reducirían tanto sus efectos euforizantes como el riesgo de depresión respiratoria, principal mecanismo de muerte en las sobredosis por opioides.

El concepto no debe interpretarse como una vacuna clásica contra una infección, sino como una inmunoterapia dirigida contra una sustancia química. Su objetivo no sería “curar” por sí sola el trastorno por consumo de opioides, sino constituir una herramienta adicional dentro de un abordaje integral que incluya tratamiento médico, apoyo psicosocial, reducción de daños, seguimiento clínico y políticas públicas. En términos estrictos, la vacuna podría contribuir a evitar recaídas, reducir el efecto reforzante del fentanilo y prevenir exposiciones accidentales o deliberadas de alto riesgo, pero no eliminaría por completo los factores neurobiológicos, conductuales y sociales que sostienen una adicción.

Fundamento científico de la propuesta

El fentanilo plantea un desafío particular porque es una molécula pequeña, muy potente y de rápida acción. Por sí solo, el sistema inmunitario no lo reconoce eficazmente como una amenaza, ya que no se comporta como un virus, una bacteria o una proteína extraña de gran tamaño. Para superar esta limitación, los diseños vacunales en estudio recurren a una estrategia de conjugación: se une un fragmento sintético relacionado con el fentanilo a una proteína transportadora capaz de activar la respuesta inmunológica. En los desarrollos descritos, dicha proteína transportadora es CRM197, una forma inactivada de toxina diftérica utilizada en otras vacunas, junto con un adyuvante denominado dmLT, destinado a amplificar la respuesta inmunitaria.

El mecanismo esperado consiste en generar anticuerpos antifentanilo circulantes. Ante una exposición posterior, esos anticuerpos se unirían al fentanilo en el torrente sanguíneo y formarían complejos de mayor tamaño que no podrían cruzar con facilidad hacia el cerebro. De ese modo, la droga quedaría en gran medida retenida fuera del sistema nervioso central y luego sería metabolizada y eliminada por el organismo. La relevancia clínica de esta estrategia radica en que los efectos más peligrosos del fentanilo —la euforia que refuerza el consumo y la depresión respiratoria que produce sobredosis fatal— dependen de su llegada al cerebro y de su acción sobre receptores opioides.

Diferencias con los tratamientos disponibles

La vacuna se diferencia de la naloxona, la buprenorfina, la metadona y la naltrexona por su punto de intervención. La naloxona revierte una sobredosis ya iniciada, por lo que requiere reconocimiento rápido de la emergencia, disponibilidad del medicamento y administración oportuna. La buprenorfina y la metadona son tratamientos eficaces para el trastorno por consumo de opioides, pero actúan sobre receptores opioides y requieren continuidad terapéutica. La naltrexona bloquea receptores opioides, pero su efectividad depende de la adherencia y de condiciones clínicas específicas. En cambio, la vacuna busca actuar antes de que el fentanilo ejerza sus efectos centrales, por lo que podría funcionar como una barrera biológica preventiva.

Esta diferencia no implica que la vacuna reemplace a los tratamientos existentes. Su valor más probable sería complementario. Podría integrarse a programas de tratamiento para personas con trastorno por consumo de opioides, particularmente en etapas de recuperación en las que el riesgo de recaída y sobredosis es elevado. También podría considerarse en contextos de exposición accidental, como el contacto con drogas adulteradas o pastillas falsificadas que contienen fentanilo sin que el usuario lo sepa. Sin embargo, la vacunación no resolvería por sí misma la dependencia psicológica, los síntomas de abstinencia, los determinantes sociales del consumo ni la disponibilidad de sustancias ilícitas.

Estado actual de la investigación

La evidencia preclínica disponible es prometedora. En modelos animales, la vacunación produjo anticuerpos capaces de bloquear los efectos conductuales y fisiológicos del fentanilo, incluida la depresión respiratoria. Estos resultados permitieron avanzar hacia ensayos en humanos. En 2026, ARMR Sciences comunicó datos preliminares de fase 1/2 que indican la generación de una respuesta inmunitaria antifentanilo en humanos y un perfil de seguridad favorable en los participantes dosificados hasta ese momento. La siguiente etapa prevista consiste en evaluar si esa respuesta inmunitaria se traduce en protección clínica frente a dosis controladas de fentanilo bajo estricta supervisión médica.

Pese a este avance, aún no existe una vacuna aprobada contra el fentanilo para uso general. Los datos disponibles deben interpretarse con prudencia, ya que demostrar inmunogenicidad —es decir, producción de anticuerpos— no equivale automáticamente a demostrar eficacia clínica en escenarios reales. Las sobredosis ocurren en contextos variables, con dosis desconocidas, mezclas de sustancias, diferencias individuales de metabolismo y distintos niveles de tolerancia. Por ello, la aprobación regulatoria requerirá estudios más amplios que establezcan seguridad, duración de la protección, dosis óptima, necesidad de refuerzos, eficacia frente a exposiciones relevantes y utilidad en poblaciones con trastorno por consumo de opioides.

Potenciales beneficios clínicos y de salud pública

Si se comprobara su eficacia, una vacuna contra el fentanilo podría aportar beneficios relevantes. En primer lugar, reduciría el riesgo de sobredosis en personas vacunadas expuestas al fentanilo, especialmente si los anticuerpos alcanzan títulos suficientes y se mantienen durante varios meses. En segundo lugar, al impedir o disminuir la llegada del fentanilo al cerebro, podría reducir el refuerzo positivo asociado a la euforia, lo que teóricamente ayudaría a disminuir recaídas en personas en tratamiento. En tercer lugar, permitiría una estrategia preventiva de larga duración, con posibles aplicaciones semestrales o anuales, lo que podría ser útil para quienes tienen dificultades para sostener intervenciones diarias.

Desde una perspectiva poblacional, su mayor aporte estaría en complementar las herramientas de reducción de mortalidad. Podría beneficiar a personas con trastorno por consumo de opioides, individuos que consumen sustancias con riesgo de adulteración, personal de emergencias, fuerzas de seguridad, personal militar u otros grupos con exposición ocupacional o accidental. No obstante, su implementación requeriría criterios claros, consentimiento informado, educación sanitaria y mecanismos para evitar falsas sensaciones de invulnerabilidad. Una vacuna preventiva mal comunicada podría generar conductas de riesgo si se interpreta erróneamente como protección absoluta frente a cualquier opioide o cualquier dosis.

Limitaciones científicas y clínicas

La principal limitación es la incertidumbre sobre su eficacia en condiciones reales. Los ensayos controlados pueden administrar dosis médicas de fentanilo bajo vigilancia, pero no pueden reproducir plenamente una sobredosis ilícita, en la que la cantidad consumida, la vía de administración y la presencia de otras sustancias son impredecibles. Además, algunos usuarios podrían intentar superar el bloqueo inmunológico consumiendo dosis mayores, lo que plantea un riesgo grave. También existe la posibilidad de que el mercado ilícito se desplace hacia opioides sintéticos diferentes, como nitazenos u otros compuestos, frente a los cuales una vacuna específica contra el fentanilo podría no ofrecer protección suficiente.

Otra cuestión relevante es la duración de la inmunidad. La protección dependerá de mantener niveles adecuados de anticuerpos antifentanilo. Si esos niveles disminuyen con el tiempo, podrían ser necesarias dosis de refuerzo. La frecuencia de aplicación tendrá consecuencias prácticas: un esquema demasiado frecuente podría dificultar la adherencia, mientras que uno demasiado espaciado podría dejar períodos de vulnerabilidad. También debe definirse cómo manejar situaciones médicas en las que el fentanilo se utiliza legítimamente para analgesia o anestesia. Aunque la especificidad de los anticuerpos permitiría recurrir a otros analgésicos o anestésicos, los equipos de salud deberían conocer el estado vacunal del paciente para planificar alternativas seguras.

Implicancias éticas, sociales y regulatorias

La eventual disponibilidad de una vacuna contra el fentanilo abriría debates éticos importantes. Su uso debería ser voluntario, basado en información clara sobre beneficios, incertidumbres y limitaciones. En poblaciones vulnerables, como personas con trastorno por consumo de sustancias, personas privadas de libertad o adolescentes y adultos jóvenes expuestos a drogas adulteradas, sería esencial evitar cualquier forma de coerción. La vacunación no debería utilizarse como sustituto de tratamientos integrales ni como condición punitiva para acceder a servicios, sino como una opción preventiva dentro de una estrategia sanitaria respetuosa de la autonomía y la dignidad de las personas.

También será necesario evaluar la aceptación pública. El estigma asociado al consumo de drogas puede dificultar la adopción de una intervención de este tipo, tanto entre pacientes como entre familias y profesionales de la salud. Una comunicación responsable debería evitar mensajes simplistas: la vacuna no sería una licencia para consumir, no protegería necesariamente contra todos los opioides ni reemplazaría la naloxona, la atención de emergencia o los tratamientos farmacológicos existentes. Su legitimidad dependerá de evidencia robusta, vigilancia poscomercialización, equidad en el acceso y articulación con políticas de reducción de daños.

Conclusión

En conclusión, la posibilidad de realizar una vacuna para evitar la adicción o la sobredosis por fentanilo es científicamente plausible y se encuentra en una etapa de desarrollo clínico inicial. Su fundamento inmunológico es sólido: convertir una molécula pequeña y difícil de detectar en un blanco reconocible para el sistema inmunitario, de modo que los anticuerpos bloqueen su acceso al cerebro. Sin embargo, todavía no puede afirmarse que exista una solución aprobada, definitiva o suficiente por sí misma. La vacuna podría convertirse en una herramienta de prevención de gran valor, especialmente para reducir sobredosis y apoyar procesos de recuperación, pero su éxito dependerá de demostrar eficacia real, seguridad sostenida, duración adecuada, aceptación social y uso ético dentro de programas integrales de tratamiento y salud pública.

Kate Schweitzer¹

de junio de 2026

doi: 10.1001/jama.2026.6392

Ninguna droga ha tenido un mayor impacto en la crisis moderna de sobredosis que el fentanilo. Este opioide sintético es hasta 50 veces más potente que la heroína y 100 veces más fuerte que la morfina, y puede ser letal en dosis tan pequeñas como 2 mg , el equivalente a unos pocos granos de arena. Si bien las muertes en EE. UU. por opioides sintéticos han disminuido , de aproximadamente 49 000 en 2024 a cerca de 38 000 en 2025, la sobredosis de fentanilo sigue siendo la principal causa de muerte en EE. UU. para personas de entre 18 y 44 años, lo que ha impulsado a los investigadores a trabajar intensamente en el desarrollo de herramientas de prevención.

(Se abre en una pestaña nueva)

Una de estas herramientas es una vacuna que, tras años de prometedores estudios en animales, se está probando por primera vez en humanos. Si se demuestra su seguridad y eficacia, podría convertirse en el primer enfoque farmacéutico proactivo diseñado para prevenir la sobredosis de fentanilo y, potencialmente, tratar la adicción.

Históricamente, las vacunas dirigidas contra fármacos han sido difíciles de producir, afirmó Colin Haile, doctor en medicina e investigador en adicciones. Durante décadas, sus colegas intentaron —sin éxito— desarrollar inmunizaciones contra drogas como la cocaína e incluso la nicotina. Pero cuando comenzó a probar una vacuna contra el fentanilo en roedores en su laboratorio de la Universidad de Houston hace 10 años, finalmente lo logró.

«Los efectos de los primeros experimentos fueron tan drásticos que empecé a grabar vídeos de los animales», dijo. «Sabía que nadie lo creería». La alta dosis de fentanilo administrada dejó a sus roedores rígidos e incapacitados. En cambio, en los animales vacunados, fue como si no hubieran recibido ninguna dosis.

Haile y sus colegas publicaron sus hallazgos en 2022, y la vacuna experimental fue finalmente autorizada por una empresa emergente que él cofundó, ARMR Sciences, que ha comenzado los ensayos clínicos en humanos en fase inicial en los Países Bajos.

“Este medicamento preventivo, duradero y de larga duración, es el primero de su tipo y abordará la causa fundamental de una de las mayores crisis que enfrenta Estados Unidos en este momento”, dijo Collin Gage, cofundador y director ejecutivo de ARMR, en una entrevista con JAMA Medical News.Cómo funciona la vacuna

La vacuna propuesta contra el fentanilo adopta un enfoque marcadamente diferente al de las intervenciones existentes contra la sobredosis, concretamente la naloxona (comercializada como Narcan), cuyo objetivo es revertir una sobredosis inmediatamente después de que se produzca, cuando la droga ya ha entrado en el cerebro.

“El fentanilo llega al cerebro con extrema rapidez, y el Narcan, al ser reactivo, no es la solución óptima”, afirmó Haile, señalando que solo funciona si alguien reconoce la emergencia, tiene el medicamento a mano y lo administra a tiempo. Los tratamientos actuales para el trastorno por consumo de opioides, como la buprenorfina, la metadona y la naltrexona, también actúan sobre los receptores opioides del cerebro para reducir los antojos y los síntomas de abstinencia. Lo que distingue a la vacuna, según Haile, es que “impide que la droga llegue al cerebro”.

Sin embargo, ese concepto aparentemente sencillo requería superar un desafío inmunológico fundamental: el fentanilo es una molécula pequeña que evade la detección inmunológica.

«Entonces, ¿cómo se toma una molécula diminuta, que no es un patógeno, y se hace pasar por un fragmento de virus o bacteria?», explicó el Dr. Seth Toback, director médico de ARMR y responsable del desarrollo clínico de la vacuna. «Lo que se hace es unirla a una proteína más grande, de uso muy común, que sea lo suficientemente grande como para provocar una respuesta del sistema inmunitario».

En este caso, los científicos lo unieron a una toxina diftérica desactivada, el material de reacción cruzada 197 (CRM197), un compuesto que ya se utiliza en vacunas comercializadas. Para una mayor amplificación, también añadieron la toxina termolábil de doble mutante (dmLT), un adyuvante derivado de la bacteria Escherichia coli que, según Haile, ha sido probado con éxito en más de una docena de ensayos de vacunas. Estos dos componentes que estimulan el sistema inmunitario se unen a un fragmento sintético de fentanilo, una parte de la molécula que por sí sola no puede inducir euforia ni alivio del dolor.

“Cuando el sistema inmunitario de una persona se encuentra con esta combinación, genera anticuerpos contra el fentanilo”, explicó Toback. Si el fentanilo entra en el torrente sanguíneo, estos anticuerpos se unen a las moléculas, que de otro modo serían difíciles de detectar, y bloquean su paso a través de la barrera hematoencefálica. Haile añadió: “Ahora son demasiado grandes para penetrar en el cerebro, así que quedan atrapadas”.

En este punto, añadió, “no se siente la euforia ni ninguno de los efectos mortales asociados a la sobredosis”, incluida la depresión respiratoria, el principal mecanismo subyacente a las sobredosis fatales de opioides. Finalmente, el fentanilo se metaboliza y se elimina del cuerpo, principalmente a través de los riñones.Cómo se está probando

Haile, asesor científico de ARMR, confía en el perfil de seguridad de su vacuna, dado que sus componentes principales ya se han utilizado de forma segura en otras vacunas humanas. Gracias a esto y al éxito de los estudios de Haile, ARMR ha avanzado con un ensayo clínico simultáneo de fase 1 y 2 que combina las pruebas iniciales de seguridad con las evaluaciones tempranas de eficacia.

En este “modelo de desafío”, hasta 56 participantes sanos recibirán la vacuna en grupos de 8, y los investigadores irán aumentando la dosis a medida que avance el estudio. Una vez que los participantes alcancen una dosis específica de la vacuna y demuestren una respuesta inmunitaria significativa —definida por Toback como un aumento del doble en los niveles de anticuerpos antifentanilo—, podrán recibir una dosis controlada de fentanilo.

Los participantes son monitoreados en un entorno similar a un quirófano bajo la supervisión de un anestesiólogo antes de recibir dosis diseñadas para determinar si la vacuna puede prevenir los efectos respiratorios del fármaco. Una dosis inicial de grado médico normalmente deprimiría la respiración, seguida de una dosis posterior, «de tamaño quirúrgico, similar a la que provoca apnea», explicó Toback.

“Aunque esta dosis impide respirar, sigue siendo aproximadamente un tercio de una dosis letal”, señaló, y añadió que es “el modelo más seguro que podemos idear para demostrar la respuesta clínica”. Predice que los resultados les permitirán estimar cómo podría funcionar la vacuna frente a mayores cantidades de fentanilo en situaciones reales.

Ahí es donde la cosa puede complicarse, dijo Kathryn Frietze, doctora en genética molecular y microbiología, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México y una de las muchas investigadoras que trabajan en el desarrollo de vacunas contra las drogas de abuso.

Aunque “sería sorprendente que esta vacuna no fuera segura”, dijo, persiste una pregunta fundamental: ¿Funcionará en caso de sobredosis? “No se puede provocar una sobredosis intencionadamente, así que ¿cómo vamos a probar estos anticuerpos y asegurarnos de que habrá suficientes para bloquear la cantidad necesaria del fármaco en ese contexto?”.

Otra incógnita reside en la durabilidad de la vacuna. El seguimiento que el equipo de Haile realizó a los roedores en los estudios con animales duró aproximadamente seis meses, y durante ese tiempo observaron un bloqueo completo de los efectos del fentanilo. Haile sospechaba que esto podría traducirse en una duración mayor, en términos de años humanos, pero Toback afirmó que el objetivo en humanos es similar.

“Esto implicaría administrar la vacuna hasta dos veces al año, o incluso anualmente, lo cual tiene sus ventajas y desventajas”, afirmó. Si bien la menor cantidad de puntos de contacto con el sistema de salud podría dificultar la adherencia en poblaciones de alto riesgo, la naturaleza temporal de la protección permitiría a los pacientes recibir fentanilo con el tiempo para fines médicos legítimos o atención de emergencia.

Una vez que los investigadores concluyan el ensayo actual, planean tener listos los datos preliminares, sin información confidencial, en el último trimestre de 2026. Gage dijo que llevará estos resultados a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para discutir los próximos pasos, que probablemente incluirían un ensayo de fase 3 más amplio y una posible iniciativa para acelerar la autorización de uso de emergencia de la vacuna, considerando que la actual administración presidencial designó la droga ilícita como un » arma de destrucción masiva «.

Thomas Kosten, doctor en medicina, profesor de psiquiatría y farmacología en el Baylor College of Medicine y veterano en el desarrollo de vacunas contra las drogas, quien colaboró con Haile en las primeras etapas de la vacuna contra el fentanilo, afirmó que podrían considerar realizar un estudio de prueba de concepto de seguimiento en personas con trastorno por consumo de opioides, ya que se sabe que presentan cambios fisiológicos , principalmente en la estructura cerebral. Considera que un ensayo de fase 3 «definitivo» solo tardaría un año en completarse e involucraría a cientos de participantes, no a miles. «No es como una vacuna contra una enfermedad infecciosa», explicó. «Se trata de una población muy específica».¿Quién lo recibiría?

Según los investigadores, la aplicación más obvia de la vacuna sería entre las personas que sufren adicción y buscan tratamiento para el trastorno por consumo de opioides, donde podría servir como «una herramienta voluntaria en el camino hacia la recuperación», dijo Gage.

Pero una vacuna contra el fentanilo también podría tener aplicaciones más amplias entre los consumidores de drogas recreativas.

“Las sobredosis de fentanilo no solo les ocurren a quienes lo consumen intencionalmente”, afirmó Frietze. Esta droga se mezcla frecuentemente con otras sustancias y se encuentra en pastillas falsificadas, desde éxtasis hasta medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) del mercado negro. Pruebas de laboratorio previas realizadas por la Administración para el Control de Drogas de EE. UU. (DEA) han revelado que más de la mitad de las pastillas falsificadas contienen una dosis potencialmente letal de fentanilo. “Las personas pueden estar expuestas sin saberlo”, agregó.

Según Toback, esa posibilidad ha llevado a los investigadores a considerar la posibilidad de contactar con otros grupos de riesgo, incluidos adultos jóvenes y estudiantes universitarios que «no tendrían ninguna posibilidad» si experimentaran con lo que creían que era un estimulante recetado que, en realidad, era un fármaco contaminado con fentanilo.

Gage afirmó que planean contactar a los padres de este grupo demográfico de adultos jóvenes para fomentar la aceptación de las vacunas. «Existe un estigma en torno al consumo de drogas», pero un enfoque basado únicamente en la abstinencia no es efectivo, añadió.

Toback, pediatra en ejercicio, también argumentó que la percepción pública del riesgo puede cambiar drásticamente cuando se dispone de herramientas preventivas eficaces. Señaló vacunas como las del virus del papiloma humano y la enfermedad meningocócica, que eran mucho menos conocidas por las familias hace una década, pero que ahora se recomiendan de forma rutinaria para adolescentes y adultos jóvenes. «La gente podría empezar a ver esto como una forma de protegerse contra un evento poco frecuente pero potencialmente devastador», afirmó.

La vacuna también podría ser útil para los socorristas y el personal militar, que pueden enfrentarse a un mayor riesgo de exposición accidental.

Kosten señaló que el fentanilo y compuestos relacionados pueden utilizarse como agentes incapacitantes. Citó la crisis de rehenes de Moscú de 2002 , en la que las fuerzas especiales rusas inyectó un opioide en aerosol, probablemente carfentanilo, en un teatro para someter a un grupo de rebeldes. La exposición provocó la muerte de más de 100 rehenes.

“Es una forma que tienen los terroristas de eliminar a mucha gente, y lamentablemente es una amenaza real”, dijo.Preguntas pendientes

Aunque la aprobación de la vacuna contra el fentanilo supondría un hito importante, incluso Gage reconoce que no sería la solución definitiva. «Siempre se puede sobredosificar la solución», dijo refiriéndose a la preocupación de que algunas personas vacunadas intenten consumir cada vez más fentanilo para conseguir sus efectos eufóricos. «Si no consiguen el subidón, ¿seguirán buscándolo? Eso es algo que tendremos que investigar y averiguar».

Pocos estudios han analizado la aceptación pública de una vacuna contra el fentanilo , y Frietze afirmó que será fundamental educar tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios sobre sus beneficios, limitaciones y riesgos. Según indicó, los médicos han expresado su preocupación por cómo esta vacuna podría complicar la atención médica, dado que el fentanilo sigue siendo un medicamento ampliamente utilizado para el control del dolor y la anestesia.

“¿Podrán aumentar la dosis de fentanilo por motivos médicos si fuera necesario, o esto eliminará por completo el fentanilo como opción?”, preguntó.

Los investigadores afirman que la especificidad con la que los anticuerpos de la vacuna atacan el fentanilo permite un tratamiento alternativo del dolor. Según Haile, los estudios realizados hasta la fecha no han mostrado ninguna interferencia con otros anestésicos de uso común, como la morfina y el propofol.

De igual modo, esa misma especificidad podría ser importante para quienes reciben otros tratamientos para el trastorno por consumo de opioides, como la metadona. «La vacuna no va a secuestrar la metadona ni a provocar el síndrome de abstinencia», afirmó Toback.¿Qué sigue?

Las sobredosis de fentanilo en Estados Unidos han comenzado a disminuir desde que alcanzaron un máximo histórico en 2022, y la aparición de opioides sintéticos más potentes mezclados con otras drogas callejeras puede hacer que cualquier mejora derivada de una vacuna contra el fentanilo sea efímera.

“La vacuna es una tecnología de plataforma que planeamos adaptar”, dijo Gage. Investigadores de ARMR han comenzado a fabricar y probar vacunas contra drogas sintéticas como nitazeno, medetomidina y metanfetamina, reemplazando el antígeno pero manteniendo el CRM197 y el dmLT. Muchos investigadores farmacéuticos, incluidos Frietze y Kosten, también están explorando tecnologías similares con otros compuestos.

“Cuanto mayor sea la potencia del fármaco, mejor candidato será para esta vacuna, por eso el fentanilo es el fármaco ideal”, afirmó Kosten, quien actualmente trabaja en una vacuna experimental contra la cocaína. El desafío, explicó, radica en los fármacos que se ingieren en mayores cantidades y, por lo tanto, requieren más anticuerpos. “Pero una vez que se domina la tecnología, no son muy difíciles de producir”.

Kosten considera que la vacuna contra el fentanilo es un medicamento potencialmente revolucionario que podría validar una categoría más amplia de tratamientos farmacológicos dirigidos, incluso en el campo de la inmunoterapia contra el cáncer, en la que «se podrían bloquear diversos tipos de sustancias químicas que parecen facilitar el crecimiento del cáncer».

Por ahora, dijo Haile, el objetivo es demostrar que este método puede neutralizar de forma segura uno de los opioides sintéticos más letales del mundo. «Sé que la sobredosis de fentanilo es prevenible», afirmó. «Y sé que esta vacuna puede salvar vidas».

Lo que un hospital aprendió al unir Lean y gestión de riesgos: 750 horas de trabajo recuperadas al mes

Imaginá que en un hospital, cada mes, el personal de enfermería dedica el equivalente a casi un mes de trabajo completo de una sola persona —750 horas— únicamente a corregir y reconfirmar los pedidos de comida de los pacientes. No a cuidarlos. No a controlar signos vitales. A perseguir formularios, llamar a cocina y aclarar malentendidos sobre quién es alérgico a qué.

Eso fue exactamente lo que encontró un equipo de investigadores en un gran hospital universitario del norte de Italia. Y lo que hicieron para resolverlo —combinar dos disciplinas que casi nunca se hablan entre sí: la gestión de riesgos clínicos y la metodología Lean— terminó reduciendo ese número a 47 horas mensuales, mientras la seguridad del paciente mejoraba en paralelo. La historia, publicada recientemente en la International Journal of Health Care Quality Assurance, es un caso de estudio que vale la pena desempacar.

Dos lenguajes distintos, un mismo objetivo

En la mayoría de los hospitales, la gestión de riesgos clínicos y la gestión Lean viven en mundos separados. La primera mira hacia atrás: analiza incidentes ya ocurridos, investiga causas raíz, refuerza protocolos. La segunda mira hacia adelante: observa el proceso en tiempo real, elimina pasos que no aportan valor, rediseña el flujo de trabajo antes de que el error ocurra.

Una es reactiva por naturaleza. La otra, proactiva. Pero ambas persiguen lo mismo: que el paciente no sufra daño y que el sistema funcione mejor. El estudio italiano parte de una idea simple pero poco explorada hasta ahora: ¿qué pasa si dejamos de tratarlas como enfoques rivales y las hacemos trabajar juntas, paso a paso, dentro del mismo proceso?

Para responder esa pregunta, no eligieron un quirófano ni una sala de urgencias —los escenarios habituales en este tipo de estudios—, sino algo mucho más cotidiano y, paradójicamente, mucho más revelador: el proceso de alimentación hospitalaria.

Un proceso invisible, pero de alto riesgo

Pensar la comida de un hospital como «bajo riesgo» es un error común. En este hospital, el servicio entregaba unas 1.200 comidas diarias, ajustadas a 31 planes dietéticos distintos, en 20 departamentos y más de 30 unidades clínicas. Las prescripciones las hacían los médicos en la historia clínica electrónica, pero las alergias y restricciones muchas veces se anotaban en campos de texto libre en lugar de códigos estandarizados. Resultado: el sistema no podía excluir automáticamente alimentos peligrosos para un paciente alérgico, y enfermería terminaba revisando manualmente, unidad por unidad, todos los días.

Era, en otras palabras, un proceso plagado de lo que la filosofía Lean llama los tres enemigos del buen funcionamiento: muda (desperdicio, en este caso de tiempo y de información redundante), mura (variabilidad, procesos que cambiaban según quién los ejecutara) y muri (sobrecarga, personal de enfermería interrumpiendo el cuidado del paciente para perseguir papeles).

Cómo se rediseñó el proceso

El equipo —formado por gestores de riesgo, gestores Lean, médicos, enfermería, personal de cocina y nutricionistas— no aplicó una receta genérica. Usaron herramientas concretas de ambas disciplinas, combinadas en un mismo ciclo de mejora (la metodología DMAIC: Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar):

Hicieron Gemba walks, es decir, salieron a observar el proceso real en el terreno en lugar de asumir cómo funcionaba en el papel. Mapearon todo el flujo de valor (Value Stream Mapping) con la participación directa del personal que vive el proceso día a día. Aplicaron análisis de causa raíz para entender por qué se producían los errores. Y, sobre todo, rediseñaron el sistema bajo el principio poka-yoke: hacer que el error sea físicamente imposible, no solo menos probable.

Concretamente, eso significó tres cambios clave: redujeron las categorías dietéticas de 31 a 13, eliminaron los campos de texto libre que generaban ambigüedad, y restringieron quién podía modificar una prescripción médica dentro del sistema de cocina (los auxiliares ya no pueden alterar lo que indicó el médico). También introdujeron un detalle simple pero efectivo de gestión visual Lean: una bandeja azul distintiva para identificar de un vistazo a los pacientes con alergias.

Los resultados, en números

Los datos recogidos antes y después de la intervención son contundentes. Las prescripciones dietéticas documentadas correctamente dentro de las 24 horas pasaron del 71% al 99%. Las variaciones de último momento solicitadas a cocina —síntoma de un proceso desordenado— cayeron del 52% al 2%. La satisfacción del paciente con la calidad de las comidas subió 11 puntos porcentuales. Y, como mencionamos al principio, el tiempo administrativo del personal de enfermería se redujo de 750 a 47 horas mensuales.

Hay un dato que a primera vista podría parecer una mala noticia, pero es justamente lo contrario: la notificación de incidentes relacionados con errores dietéticos subió de 7 casos en 2020 a 30 en 2023. Esto no significa que hubiera más errores reales, sino que el personal se sentía más seguro reportándolos, gracias a una cultura organizacional de «no culpabilización». Y lo más importante: ninguno de esos incidentes adicionales llegó a causar daño al paciente. El sistema estaba detectando y conteniendo los errores antes de que escalaran, que es exactamente lo que se busca en seguridad del paciente.

Por qué este caso importa más allá de la cocina hospitalaria

La lección de fondo no es sobre bandejas de comida. Es sobre cómo pensamos la gestión de la calidad en salud. Durante años, seguridad del paciente y eficiencia operativa se trataron como objetivos en tensión: cuidar más rápido sonaba a cuidar peor. Este caso muestra lo contrario: cuando el proceso está mal diseñado, la inseguridad y la ineficiencia son la misma cosa, y corregir una corrige la otra.

Los propios autores reconocen que se trata de un estudio de caso único, sin series de datos previas completamente sistematizadas, así que conviene leer estos resultados como evidencia sólida y prometedora, no como prueba definitiva. Pero el marco que proponen —pensar la gestión de riesgos y el pensamiento Lean como dos caras de la misma moneda, unidas por una cultura compartida de calidad y seguridad— es una idea que cualquier gestor sanitario, sin importar el tamaño de su institución, puede empezar a aplicar mañana mismo, aunque sea revisando un solo proceso, como hicieron acá con la comida.

A veces la transformación más grande no empieza en el quirófano. Empieza en la bandeja.

Basado en el estudio «Gestión de riesgos clínicos y de metodología Lean: un marco de implementación integrado», publicado en International Journal of Health Care Quality Assurance (2025).

Análisis de rentabilidad a 10 años de la cirugía metabólica y bariátrica en adolescentes

John B. Rode,^1,2Francesca Lim, MS³Todd M. Jenkins, ^4,5

JAMA Network Open

Publicado en línea: 15 de junio de 2026

2026;9;(6):e2618648. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.18648

Claro. A continuación te dejo una síntesis formal del artículo, destacando sus conceptos más sólidos:

Síntesis formal del artículo

El artículo analiza la rentabilidad a 10 años de la cirugía metabólica y bariátrica en adolescentes con obesidad severa, comparando tres estrategias: ausencia de cirugía, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux. A través de un modelo de microsimulación aplicado a una cohorte hipotética de 100.000 adolescentes, el estudio busca determinar si estas intervenciones quirúrgicas representan una alternativa clínicamente beneficiosa y económicamente justificable dentro del sistema sanitario estadounidense.

Uno de los conceptos centrales del trabajo es que la obesidad severa en adolescentes constituye un problema de salud pública de creciente magnitud, asociado con comorbilidades metabólicas y cardiovasculares de aparición temprana, como diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia. Estas condiciones tienden a persistir en la adultez, incrementando la carga sanitaria, el deterioro de la calidad de vida y el riesgo de mortalidad prematura. En este contexto, el artículo plantea que las intervenciones tempranas y eficaces son fundamentales.

El estudio sostiene que, si bien el tratamiento intensivo basado en cambios conductuales y de estilo de vida continúa siendo la primera línea terapéutica, su efectividad a largo plazo suele ser limitada en adolescentes con obesidad severa. Frente a ello, la cirugía bariátrica aparece como una estrategia terapéutica con evidencia creciente de eficacia sostenida. Los datos del estudio Teen-LABS muestran reducciones importantes del índice de masa corporal a 10 años, junto con mejoras relevantes en comorbilidades metabólicas, especialmente la remisión de la diabetes tipo 2.

El hallazgo más sólido del artículo es que tanto la gastrectomía en manga como el bypass gástrico en Y de Roux resultan costo-efectivos en comparación con la ausencia de cirugía. La gastrectomía en manga presentó un índice de costo-efectividad incremental de 41.164 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado, mientras que el bypass gástrico en Y de Roux alcanzó 50.271 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado frente a la no cirugía. Ambos valores se ubican por debajo del umbral de disposición a pagar de 100.000 dólares por año de vida ajustado por calidad, lo que respalda su valor económico.

Sin embargo, al comparar directamente ambas técnicas quirúrgicas, la gastrectomía en manga emerge como la estrategia más rentable. Aunque el bypass gástrico en Y de Roux generó una cantidad ligeramente mayor de años de vida ajustados por calidad, su mayor costo hizo que no resultara costo-efectivo frente a la gastrectomía en manga. Esta última ofrece resultados clínicos comparables, menor costo total y una relación costo-beneficio más favorable, por lo que se posiciona como la alternativa preferente en el horizonte temporal analizado.

Otro punto fuerte del artículo es la incorporación de variables clínicas relevantes en el modelo económico, como la evolución del índice de masa corporal, la remisión de diabetes tipo 2, las complicaciones quirúrgicas, las deficiencias de micronutrientes, los costos médicos directos y los ajustes en calidad de vida. Esta amplitud metodológica fortalece la interpretación de los resultados y permite una aproximación más integral al impacto real de la cirugía bariátrica en adolescentes.

El análisis también reconoce riesgos asociados a las intervenciones quirúrgicas. Los pacientes sometidos a cirugía presentaron mayor probabilidad de desarrollar deficiencias de micronutrientes, especialmente ferritina baja y vitamina B12 baja. No obstante, estos riesgos fueron considerados dentro del modelo y no modificaron la conclusión principal sobre la rentabilidad de la cirugía, particularmente de la gastrectomía en manga.

Los análisis de sensibilidad refuerzan la robustez de los resultados. La gastrectomía en manga se mantuvo como la estrategia más costo-efectiva en la mayoría de los escenarios evaluados y fue la opción preferida en el análisis probabilístico. Esto indica que la conclusión no depende exclusivamente de supuestos puntuales, sino que conserva solidez bajo condiciones de incertidumbre.

El artículo también destaca que la evidencia sobre medicamentos antiobesidad en adolescentes, especialmente agonistas del receptor GLP-1, todavía presenta limitaciones importantes por la falta de datos a largo plazo, los altos costos y las diferencias entre las poblaciones estudiadas. Por ello, el análisis quirúrgico se plantea como una referencia sólida de largo plazo frente a futuras comparaciones con terapias farmacológicas emergentes.

Entre las limitaciones, los autores señalan que algunas variables fueron modeladas a partir de supuestos o datos provenientes de adultos, como las complicaciones tardías, y que no se incorporó la posible recaída de la diabetes tipo 2 tras la remisión. Aun así, algunas de estas decisiones metodológicas tienden a favorecer la estrategia no quirúrgica, por lo que los autores consideran que la rentabilidad real de la cirugía podría incluso estar subestimada.

En conclusión, el artículo aporta evidencia consistente de que la cirugía metabólica y bariátrica constituye una intervención clínicamente eficaz y económicamente rentable para adolescentes con obesidad severa. La gastrectomía en manga se destaca como la opción más sólida desde el punto de vista económico, al combinar beneficios de salud sostenidos con menores costos relativos. Estos hallazgos respaldan la necesidad de ampliar el acceso a la cirugía bariátrica en adolescentes médicamente aptos y de considerar políticas sanitarias que reduzcan las barreras de cobertura y adopción clínica.

Puntos clave

Pregunta: ¿Resulta rentable la cirugía metabólica y bariátrica (CMB), mediante gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), para adolescentes con obesidad severa en un horizonte de 10 años?

Resultados En esta evaluación económica de 100 000 adolescentes simulados con obesidad severa, se estimó que tanto la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga eran rentables en comparación con la ausencia de cirugía, con índices de costo-efectividad incrementales de $50 271 y $41 164 por año de vida ajustado por calidad ganado, respectivamente. Sin embargo, la RYGB no resultó rentable al compararla directamente con la gastrectomía en manga.

Significado: Estos resultados sugieren que la cirugía bariátrica es una estrategia de tratamiento a largo plazo rentable para adolescentes con obesidad severa, lo que respalda un uso más amplio en la atención clínica y en las decisiones políticas.

Abstract

Importancia La obesidad afecta a 1 de cada 5 niños estadounidenses, y se prevé que la prevalencia mundial se duplique para 2035. Entre los adolescentes con obesidad severa, la cirugía metabólica y bariátrica (CMB) produce una pérdida de peso duradera y una mejora de las comorbilidades, aunque su rentabilidad a largo plazo sigue siendo incierta.

Objetivo : Evaluar la rentabilidad a 10 años de la cirugía bariátrica mecánica (CBM) para adolescentes con obesidad severa utilizando los resultados publicados recientemente del estudio Teen–Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS).

Diseño, contexto y participantes Esta evaluación económica utilizó un modelo de microsimulación de una cohorte de 100 000 adolescentes simulados en el sector sanitario estadounidense para proyectar los resultados en salud y costes de la ausencia de cirugía, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga durante 10 años en adolescentes con obesidad severa. Los datos de entrada del modelo, incluido el rendimiento clínico longitudinal, se obtuvieron del estudio Teen-LABS, la literatura publicada y las bases de datos nacionales. Los datos se analizaron desde abril de 2023 hasta octubre de 2025.

Principales resultados y medidas: Años de vida ajustados por calidad (AVAC), costos (en dólares estadounidenses de 2022) y razones de costo-efectividad incrementales (RCEI), con costos y AVAC futuros descontados a una tasa anual del 3,0 %. Se utilizó un umbral de disposición a pagar (DAP) de 100 000 dólares por AVAC ganado para evaluar la costo-efectividad.

Resultados La población fue una cohorte hipotética de 100 000 adolescentes con las siguientes características basales: edad 17 años, índice de masa corporal 52,1, 75,0 % mujeres, 13,3 % con diabetes tipo 2, 4,9 % con ferritina baja, 37,2 % con vitamina D baja y 0,4 % con vitamina B12 baja. A los 10 años, se proyectó que la gastrectomía en manga sería la estrategia costo-efectiva, con un ICER de $41 164 por QALY ganado en comparación con la no cirugía. El RYGB produjo la mayor cantidad de QALY, aunque con un ICER menos favorable de $557 751 por QALY ganado en comparación con la gastrectomía en manga. Sin embargo, en una comparación directa con la no cirugía, se estimó que el RYGB sería costo-efectivo, con un ICER de $50 271 por QALY ganado. En los análisis de sensibilidad, la gastrectomía en manga fue consistentemente la estrategia costo-efectiva.

Conclusiones y relevancia: En esta evaluación económica de la cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad severa, tanto el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga resultaron ser rentables en comparación con la ausencia de cirugía. Sin embargo, se estimó que la gastrectomía en manga era la estrategia más rentable a lo largo de un horizonte temporal de 10 años al comparar simultáneamente las tres intervenciones. Estos hallazgos complementan la evidencia clínica establecida sobre los beneficios a largo plazo de la cirugía bariátrica, lo que respalda su valor económico.

Introducción

La obesidad pediátrica es un desafío creciente para la salud pública en los EE. UU. ^1 – 3 De 2008 a 2023, entre los niños de 2 a 18 años, la prevalencia de obesidad severa, definida como clase 2 (índice de masa corporal [IMC; calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado] de 120 % a <140 % del percentil 95 para la edad y el sexo) o clase 3 (IMC de 140 % a <160 % del percentil 95), aumentó sustancialmente, con un aumento de la obesidad de clase 2 o superior en un 44,5 % y de la clase 3 o superior en un 88,6 %. ³ Aún más alarmante, durante el mismo período, la obesidad extremadamente severa, definida como clase 4 (IMC de 160 % a <180 % del percentil 95) y clase 5 (IMC de 180 % o superior del percentil 95), aumentó en prevalencia en un 253,1 %. ^{3 Por lo tanto ,} la intervención temprana y eficaz es fundamental, dada la asociación entre la obesidad severa en la infancia y la aparición temprana de comorbilidades metabólicas y cardiovasculares crónicas, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia. ^4-6 Estas afecciones a menudo persisten o empeoran en la edad adulta, contribuyendo a enfermedades cardiometabólicas a largo plazo, deterioro de la calidad de vida y mortalidad prematura. 7 , 8 Además , la carga económica de la obesidad pediátrica es considerable, con costos médicos directos anuales estimados en 1300 millones de dólares. ^9 , 10

El tratamiento intensivo de comportamiento y estilo de vida sigue siendo el enfoque de primera línea para el manejo de la obesidad pediátrica; sin embargo, esta estrategia a menudo produce un éxito limitado a largo plazo, particularmente para niños con obesidad severa. ^11 – 13 La cirugía metabólica y bariátrica (CMB) ha surgido como una opción de tratamiento viable, respaldada por los resultados del estudio Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS). En este estudio de cohorte prospectivo y observacional de 260 adolescentes que se sometieron a CMB, los participantes experimentaron una reducción promedio del IMC del 20,6 % después del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y del 19,2 % después de la gastrectomía en manga a los 10 años de la cirugía. ¹⁴ Las tasas de remisión para la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia oscilaron entre el 50 % y el 60 %. ¹⁴ A pesar de la pérdida de peso comparable y la remisión de comorbilidades, la evidencia sugiere un riesgo modestamente mayor de complicaciones quirúrgicas y deficiencias de micronutrientes después del RYGB en comparación con la gastrectomía en manga. ^{15 , 16 Por lo tanto, el uso de la} gastrectomía en manga ha aumentado en los últimos años. ^17-19 No obstante, ambos procedimientos siguen siendo opciones de tratamiento seguras y eficaces para adolescentes con obesidad severa seleccionados adecuadamente.

A pesar de la seguridad y eficacia comprobadas de la cirugía bariátrica en adolescentes, su adopción sigue siendo limitada, en parte debido a las preocupaciones sobre los costos iniciales y la rentabilidad general. ^{17 , 18 , 20} Los análisis de rentabilidad son cruciales para orientar la asignación de recursos, especialmente para intervenciones de alto costo como la cirugía bariátrica. Sin embargo, los datos sobre la rentabilidad a largo plazo de estos procedimientos en adolescentes siguen siendo escasos, particularmente aquellos que utilizan datos prospectivos a largo plazo. Este estudio tiene como objetivo abordar esta brecha evaluando la rentabilidad a 10 años de la derivación gástrica en Y de Roux y la gastrectomía en manga en comparación con la ausencia de cirugía para adolescentes con obesidad severa.

Métodos

Descripción general del modelo

Desarrollamos un modelo de transición de estado a nivel de paciente ^21 , 22 para evaluar la rentabilidad de 3 estrategias de tratamiento para adolescentes con obesidad severa en un horizonte temporal de 10 años: sin cirugía, RYGB y gastrectomía en manga. El modelo utilizó datos demográficos y clínicos del estudio Teen-LABS, una cohorte prospectiva multicéntrica de adolescentes de 12 a 19 años con un IMC de 35 o más que cumplían los criterios de elegibilidad para MBS y fueron inscritos en 5 centros participantes en los EE. UU. Un total de 260 participantes se sometieron a RYGB (161 adolescentes) o gastrectomía en manga (99 adolescentes) entre 2007 y 2013, con un seguimiento que concluyó en 2023. Incorporamos resultados quirúrgicos a largo plazo, trayectorias de IMC, deficiencias de micronutrientes y remisión de diabetes tipo 2. ^14 , 23 También incluimos mortalidad y complicaciones quirúrgicas, costos médicos directos y calidad de vida. Los datos de entrada del modelo se derivaron de bases de datos nacionales e investigaciones publicadas ( Tabla 1 ). ^{25 , 26 , 31 , 34 , 35} Todos los pacientes de la cohorte hipotética comenzaron a los 17 años de edad, con un IMC inicial de 52,1; el 75% eran mujeres con una prevalencia basal de diabetes tipo 2 en el 13,3% de los pacientes, ferritina baja en el 4,9%, vitamina D baja en el 37,2% y vitamina B12 baja en el 0,4% según datos observados de 10 años del estudio Teen-LABS. ¹⁴Cada mes de la simulación, los pacientes estuvieron sujetos a complicaciones quirúrgicas, remisión de la diabetes tipo 2, mortalidad o desarrollo de ferritina baja, vitamina D o vitamina B12 ( Figura 1 ).

El estudio Teen-LABS fue aprobado por los comités de ética de todas las instituciones participantes. Este estudio estuvo exento de los requisitos de consentimiento informado, ya que, según la política institucional, no se consideró investigación con participantes humanos. La presentación de este análisis siguió las directrices de los Estándares Consolidados para la Presentación de Informes de Evaluación Económica en Salud ( CHEERS ).

Comparadores

Simulamos tres comparadores: sin cirugía, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). La estrategia sin cirugía se modeló a partir de los resultados de un grupo de comparación no quirúrgico utilizando un estudio publicado previamente que identificó factores asociados con el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo después de la cirugía bariátrica en adolescentes con obesidad severa y comorbilidades asociadas. ²⁴

Trayectoria del IMC y remisión de la diabetes tipo 2

El aumento de peso sin cirugía se basó en una cohorte no quirúrgica de un programa de control de peso que experimentó un aumento del IMC del 10,3 % durante 7,3 años. ²⁴ Por lo tanto, los pacientes que no se sometieron a cirugía aumentaron linealmente su IMC durante 7,3 años. Luego asumimos que su IMC se mantuvo constante hasta el final del horizonte temporal de 10 años del modelo. Para los pacientes quirúrgicos, las trayectorias de reducción del IMC se basaron en datos de Teen-LABS, donde la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga se asociaron con una reducción del IMC del 20,6 % y del 19,2 % 10 años después de la cirugía, respectivamente.

Se asumió que los pacientes que no se sometieron a cirugía no lograron la remisión de la diabetes tipo 2. Solo a los pacientes que recibieron gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux se les asignó una probabilidad mensual de remisión derivada de los datos de remisión de diabetes tipo 2 a 10 años del estudio Teen-LABS. ^14 La recaída de la diabetes tipo 2 no se incorporó al modelo, ya que estos datos aún están en estudio.

Complicaciones y mortalidad

Los pacientes que se sometieron a gastrectomía en manga o RYGB experimentaron un pequeño riesgo de mortalidad a los 30 días después de la cirugía. ^25 – 27 Si bien no se informaron muertes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía en el estudio Teen-LABS, ¹⁶ otros estudios más grandes han informado una tasa de mortalidad distinta de cero. ^39 , 40 Las complicaciones menores y mayores de RYGB y gastrectomía en manga se definieron como tempranas (es decir, dentro de 1 mes de la cirugía) o tardías (es decir, después de 1 mes de la cirugía). Las tasas de complicaciones tempranas se basaron en datos de una publicación anterior de Teen-LABS. ¹⁶ Las tasas de complicaciones tardías menores y mayores se estimaron a partir de un gran ensayo clínico aleatorizado que comparó gastrectomía en manga y RYGB. ²⁸ Las complicaciones tardías en la cohorte Teen-LABS aún no se han analizado. El riesgo de complicaciones tardías fue constante durante los primeros 4 años después de la cirugía y luego se redujo en un 50% para los años 5 a 10. ²⁵ La mortalidad por todas las causas se estimó utilizando tablas de vida específicas por edad e IMC. ^{25 , 41 , 42} Debido a la escasez de datos, las tasas de mortalidad antes de los 18 años se obtuvieron de las tablas de mortalidad de EE. UU. de 2017 y se asumió que eran constantes en todos los valores de IMC. ⁴²

Deficiencias de micronutrientes

Los pacientes sometidos a gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) incurrieron en el costo de la evaluación de micronutrientes al inicio del estudio, cada 3 a 6 meses durante el primer año postoperatorio y anualmente a partir de entonces, según las directrices de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS). ⁴³Solo los pacientes quirúrgicos estaban en riesgo de desarrollar deficiencias de micronutrientes. La incidencia a 10 años de ferritina baja, vitamina D baja y vitamina B12 baja del estudio Teen-LABS se convirtió en una probabilidad mensual de que los pacientes pudieran desarrollar una o más deficiencias de micronutrientes. El manejo, incluida la formulación y la dosificación de los suplementos, siguió las directrices de la ASMBS ( Tabla 1 ). ⁴³ Todos los pacientes con una deficiencia de micronutrientes recibieron tratamiento hasta el final del horizonte temporal de 10 años. Los pacientes quirúrgicos también recibieron el costo de un multivitamínico diario durante todo el período del estudio, según las directrices de la ASMBS. ⁴³

Costos y ajustes en la calidad de vida

El modelo incluyó costos asociados con la cirugía y complicaciones tempranas y tardías derivadas de análisis de costo-efectividad publicados previamente. ^{25 , 26 , 31 , 34 , 35} Los costos totales anuales de atención médica directa, basados en la edad, el sexo, la diabetes tipo 2 y el IMC, se estimaron a partir de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de EE. UU. publicada en un estudio previo de costo-efectividad (tablas electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ). ²⁵ El grupo de edad más joven informado fue de 18 a 34 años. Por lo tanto, debido a esta limitación de datos, asumimos que los pacientes de 17 años incurrieron en los mismos costos que los pacientes de 18 años. Los costos de la detección de micronutrientes se obtuvieron del Programa de Tarifas de Laboratorio Clínico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ³⁶ Los costos de los suplementos orales de micronutrientes se obtuvieron del Micromedex RED BOOK (IBM). ³⁷ Todos los costos se ajustaron a dólares estadounidenses de 2022 utilizando el componente de atención médica del índice de precios de Gastos de Consumo Personal. ³⁸

La calidad de vida (CdV) inicial asociada a la obesidad se definió a partir de un estudio publicado previamente que midió la CdV relacionada con la salud de adolescentes con obesidad. ²⁹ Estimamos la CdV asociada a la obesidad y la diabetes tipo 2 a partir de datos de adultos que informaron una disminución en la CdV cuando los pacientes con obesidad también tenían diabetes tipo 2. ³⁰ Asumimos que la misma disminución relativa en la CdV observada en adultos se aplicó a los adolescentes. El decremento de utilidad por diabetes tipo 2 fue la diferencia absoluta en la CdV entre obesidad y obesidad con diabetes. La utilidad basal para adolescentes con obesidad se estimó en 0,737, disminuyendo a 0,654 para aquellos con obesidad y diabetes tipo 2. Cada unidad de reducción del IMC proporcionó una ganancia de utilidad de 0,0056 AVAC. ^{25 , 26 , 32-34 Los} procedimientos quirúrgicos se asociaron con disminuciones de utilidad a corto plazo: -0,220 durante 6 semanas después de la cirugía y -0,360 durante 6 semanas después de complicaciones mayores. ^{25 , 26 , 31 Todas} las utilidades se descontaron a una tasa anual del 3%.

Análisis estadístico

Todos los análisis de costo-efectividad se realizaron utilizando el software estadístico Python versión 3.8.8 (Python Software Foundation). El análisis de datos se llevó a cabo desde abril de 2023 hasta octubre de 2025. Los parámetros del modelo incluyeron costos totales, AVAC (años de vida ajustados por calidad) y ICER (cocientes de costo-efectividad incrementales). La costo-efectividad se evaluó utilizando un umbral de disposición a pagar (DAP) de 100 000 dólares por AVAC ^{ganado . 44-47}

Se realizaron análisis de sensibilidad unidireccionales para explorar el impacto de los parámetros individuales del modelo en los resultados de costo-efectividad, variando un parámetro del modelo a la vez en un rango plausible de valores, mientras que todos los demás se mantuvieron en su valor base. Los resultados se presentaron utilizando un marco de beneficio monetario neto para identificar la estrategia preferida que fue costo-efectiva y resultó en el mayor aumento de AVAC (eMétodos en el Suplemento 1 ). ²² Los análisis de sensibilidad probabilísticos variaron simultáneamente todas las entradas del modelo de acuerdo con distribuciones de probabilidad especificadas. Los costos de suplementación con micronutrientes y detección no se variaron en los análisis de sensibilidad. Debido a sus bajos costos en relación con el costo de la cirugía, las complicaciones y los costos totales de atención médica directa, es poco probable que las fluctuaciones en estos valores por región o a lo largo del tiempo cambien drásticamente los resultados de costo-efectividad del modelo. Los análisis de sensibilidad probabilísticos se realizaron con 1000 iteraciones para evaluar la incertidumbre general en los resultados del modelo.

Resultados

Resultados del caso base

El modelo simuló 100 000 pacientes a partir de los 17 años con un IMC inicial de 52,1, de los cuales 75 000 (75,0 %) eran mujeres. Entre esta cohorte hipotética al inicio, 13 300 (13,3 %) tenían diabetes tipo 2, 4900 (4,9 %) tenían ferritina baja, 37 200 (37,2 %) tenían vitamina D baja y 400 (0,4 %) tenían vitamina B12 baja. Durante el horizonte temporal de 10 años, los costos totales estimados para no cirugía, gastrectomía en manga y RYGB fueron $40 882, $72 048 y $79 626, respectivamente ( Tabla 2 ). Entre las 3 estrategias, RYGB produjo los mayores AVAC ganados (6,888), seguido de cerca por la gastrectomía en manga (6,875). La estrategia no quirúrgica proporcionó la menor cantidad de AVAC ganados, con 6,117 (Figuras electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ).

Tabla 2. Resultados de rentabilidad

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Resultados de rentabilidad (Se abre en una pestaña nueva)

Estrategia	Costo total, $	AVAC (años de vida ajustados por calidad)	ICER (dólares por AVAC ganado)
Estrategia	Costo total, $	AVAC (años de vida ajustados por calidad)	vs. Sin cirugía	vs SG
Sin cirugía	40 882	6.117	[Referencia]	N / A
SG	72 048	6.875	41 164	[Referencia]
RYGB	79 626	6.888	50 271	557 751

La gastrectomía en manga resultó rentable en comparación con la ausencia de cirugía a los 10 años, con un ICER de 41 164 dólares por AVAC ganado, muy por debajo de nuestro umbral de disposición a pagar de 100 000 dólares por AVAC ganado. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) no resultó rentable en comparación con la gastrectomía en manga, con un ICER de 557 751 dólares por AVAC ganado. Sin embargo, el RYGB sí resultó rentable en comparación con la ausencia de cirugía, con un ICER de 50 271 dólares por AVAC ganado.

Los tratamientos quirúrgicos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar deficiencias de micronutrientes. Por ejemplo, el 44 % y el 43 % de los pacientes sometidos a RYGB y gastrectomía en manga, respectivamente, desarrollaron niveles bajos de ferritina durante el período de 10 años. De manera similar, la deficiencia de vitamina B12 se presentó en el 9 % de los pacientes con RYGB en comparación con el 3 % de los pacientes con gastrectomía en manga. Además, la exposición a la cirugía se asoció con la remisión de la diabetes tipo 2 y la consiguiente mejora en la calidad de vida. Durante 10 años, el 58 % y el 41 % de los pacientes que se sometieron a RYGB y gastrectomía en manga, respectivamente, experimentaron la remisión de la diabetes tipo 2.

Análisis de sensibilidad

Los resultados de los análisis de sensibilidad unidireccionales indicaron que el modelo era más sensible a los cambios en las ganancias de utilidad por reducción del IMC, a los cambios en el IMC en pacientes no quirúrgicos y a las reducciones del IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga ( Figura 2 ). En la mayoría de los cambios de parámetros plausibles, la gastrectomía en manga siguió siendo la estrategia rentable. Sin embargo, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) se volvió rentable cuando la reducción del IMC asociada a la gastrectomía en manga disminuyó, la reducción del IMC asociada al RYGB aumentó, la probabilidad de complicaciones mayores tras el RYGB disminuyó y el coste del RYGB disminuyó.

Figura 2. Análisis de sensibilidad unidireccional en un horizonte temporal de 10 años.

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Análisis de sensibilidad unidireccional en un horizonte temporal de 10 años (Se abre en una pestaña nueva)

IMC indica índice de masa corporal (calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado); RYGB, bypass gástrico en Y de Roux; SG, gastrectomía en manga. Las entradas del modelo se variaron independientemente en un rango plausible de valores, mientras que todas las demás entradas se mantuvieron constantes en su valor base. Se muestran los 10 parámetros del modelo con mayor efecto en el beneficio monetario neto incremental (BMNI) en comparación con la ausencia de cirugía. Las entradas del modelo con mayor efecto se muestran en la parte superior de la figura, mientras que las entradas con menor efecto se muestran en la parte inferior. El BMNI es el valor monetario de una intervención para un umbral específico de disposición a pagar (DAP) en comparación con una estrategia de referencia, calculado como los años de vida ajustados por calidad (AVAC) incrementales multiplicados por el umbral de DAP, menos los costos incrementales. Si el BMNI es mayor que $0, la estrategia es rentable en comparación con la ausencia de cirugía. Las barras horizontales representan el rango del beneficio monetario neto incremental en el rango de cada parámetro del modelo. El color indica la estrategia preferida (es decir, la estrategia rentable que generó la mayor ganancia en AVAC). Un cambio en la estrategia preferida se indica con una barra vertical de color al final de la barra horizontal. Los símbolos de más y menos se utilizan para indicar si el final de la barra horizontal representa el valor máximo o mínimo del parámetro, respectivamente. En los métodos electrónicos del Suplemento 1 se incluyen más detalles sobre el uso de INMB en este contexto .

En el análisis de sensibilidad probabilístico, la gastrectomía en manga resultó ser la estrategia más rentable en el 57,7 % de las iteraciones en comparación con las demás estrategias ( Figura 3 ; Figura complementaria 3 en el Suplemento 1 ). La ausencia de cirugía y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) resultaron rentables en el 21,3 % y el 21,0 % de las iteraciones, respectivamente. Estos resultados destacan la solidez de la gastrectomía en manga como la estrategia preferida en condiciones de incertidumbre.

Figura 3. Gráfico lineal del análisis de sensibilidad probabilístico sobre diversas estrategias.

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Gráfico lineal del análisis de sensibilidad probabilístico sobre diversas estrategias. (Se abre en una pestaña nueva)

QALY significa año de vida ajustado por calidad; RYGB, bypass gástrico en Y de Roux; SG, gastrectomía en manga.

La línea discontinua vertical indica el umbral de disposición a pagar del caso base de 100 000 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado.

Discusión

Este análisis demuestra el valor a largo plazo de la cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad severa. En un horizonte temporal de 10 años, tanto el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga resultaron rentables en comparación con la ausencia de cirugía. Cabe destacar que la gastrectomía en manga se posicionó como la estrategia preferida al comparar simultáneamente las tres intervenciones, debido a su menor costo y resultados de salud comparables a los del RYGB. Estos resultados complementan la evidencia clínica existente al demostrar que la cirugía bariátrica también es una estrategia rentable para el manejo de la obesidad severa en adolescentes.

Aunque la rentabilidad de la cirugía bariátrica se ha estudiado ampliamente en adultos, la investigación con adolescentes sigue siendo limitada. Los análisis de rentabilidad de la cirugía bariátrica en adultos demuestran consistentemente que es rentable en comparación con la ausencia de cirugía en múltiples horizontes temporales, aunque los resultados sobre el valor relativo de la gastrectomía en manga en comparación con el bypass gástrico en Y de Roux son mixtos en esta población ^{32 , 48-50 en parte debido a la evidencia contradictoria sobre el grado de pérdida de peso y la resolución de} comorbilidades entre los dos procedimientos. ^{51-53 Por el contrario, pocos modelos de análisis de rentabilidad existentes han demostrado la rentabilidad de la cirugía bariátrica en adolescentes. Además, estos estudios se basaron en datos a corto plazo extrapolados a horizontes temporales más amplios y modelaron el bypass gástrico en Y} de Roux y la gastrectomía en manga juntos o solo el bypass gástrico en Y de Roux, lo que limita la precisión y la aplicabilidad clínica de sus proyecciones a largo plazo. Específicamente, Klebanoff et al. ²⁶ evaluaron la rentabilidad de la MBS en adolescentes utilizando resultados a 3 años del estudio Teen-LABS, encontrando que si bien la RYGB y la gastrectomía en manga no eran rentables en el horizonte temporal de 3 años, se volvieron rentables cuando el modelo se extrapoló a 5 años. Bairdain y Samnaliev ³⁴ emplearon un modelo similar utilizando datos de resultados a 12 meses de 11 pacientes adolescentes que se sometieron solo a RYGB. De igual manera encontraron que si bien la RYGB no era rentable en los primeros 3 años posteriores a la cirugía, se volvió rentable a partir de entonces, hasta 7 años después de la operación. ^26 , 34 Hasta donde sabemos, este análisis es el primero en comparar la rentabilidad de la gastrectomía en manga y la RYGB, tanto por separado como en comparación entre sí, en adolescentes con obesidad severa incorporando datos a largo plazo recopilados prospectivamente sin el uso de extrapolación o proyección. Además, una de las fortalezas de este estudio es la inclusión de deficiencias de micronutrientes y la remisión de la diabetes tipo 2, aspectos que otros modelos para adolescentes publicados anteriormente no han incorporado.

Evaluaciones económicas recientes de medicamentos contra la obesidad (MAO) en un horizonte temporal de 5 a 10 años han sugerido que ciertos fármacos, en particular la fentermina-topiramato, son complementos rentables para el tratamiento intensivo de comportamiento y estilo de vida para el manejo de la obesidad en pacientes adolescentes estadounidenses. ^54 , 55 Estos estudios también demuestran que, si bien los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (AR-GLP-1) tienden a producir reducciones favorables a corto plazo en el IMC, debido a los altos costos actuales, siguen sin ser rentables en comparación con las farmacoterapias existentes. ^54 , 55 Cabe destacar que la liraglutida y la semaglutida recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para adolescentes de 12 años o más en 2020 y 2022, respectivamente, y han demostrado reducciones significativas del IMC a corto plazo en ensayos aleatorizados; Sin embargo, la mayoría de los datos de ensayos disponibles tienen un seguimiento de 17 meses o menos, y la evidencia sobre la eficacia a largo plazo, la recuperación de peso después de la interrupción y los efectos sobre el crecimiento y la densidad mineral ósea sigue siendo limitada. ^58 – 62 Si bien reconocemos que el panorama de los agonistas del receptor de GLP-1 en rápida evolución puede cambiar la relación costo-efectividad comparativa de la cirugía bariátrica con el tiempo, particularmente si el precio de los medicamentos disminuye en relación con los costos quirúrgicos, incorporar un comparador formal de GLP-1 en nuestro modelo de 10 años requeriría una extrapolación sustancial de estos datos de ensayos a corto plazo en poblaciones que difieren significativamente de la cohorte Teen-LABS en la gravedad de la enfermedad y la duración del seguimiento, lo que introduce un grado de incertidumbre estructural y modelado especulativo que socavaría la principal fortaleza de este análisis, a saber, su uso de datos longitudinales de 10 años recopilados prospectivamente. Por lo tanto, diseñamos intencionalmente este análisis como un punto de referencia quirúrgico a largo plazo basado en datos prospectivos observados en adolescentes, contra el cual se pueden comparar futuros análisis de costo-efectividad que incorporen agonistas del receptor de GLP-1 a medida que se disponga de datos a más largo plazo. Además, al comparar la rentabilidad de los AOM con la de la MBS, es importante reconocer las diferencias poblacionales subyacentes. Los ensayos de farmacoterapia han incluido principalmente a adolescentes con obesidad leve a moderada, ^56 , 57 mientras que la MBS se reserva para aquellos con obesidad grave. ¹³ Por lo tanto, los análisis de rentabilidad basados en medicamentos deben interpretarse en el contexto de una enfermedad más leve, mientras que nuestros hallazgos se aplican a adolescentes con obesidad grave, la población para la cual la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda actualmente la derivación para MBS. ¹³

Limitaciones

Nuestro estudio presentó limitaciones comunes a los análisis de modelización. En concreto, asumimos que el IMC en pacientes no quirúrgicos aumentó durante 7,3 años y se estabilizó, basándonos en los datos disponibles de la cohorte no quirúrgica, lo que podría subestimar la trayectoria real del IMC y la carga de comorbilidades acumuladas en este grupo durante los 10 años completos. Este sesgo direccional favorece la estrategia de no cirugía, lo que significa que la verdadera rentabilidad de la cirugía bariátrica es probablemente mejor de lo que sugiere nuestro modelo. El hallazgo de que tanto la gastrectomía en manga como el bypass gástrico en Y de Roux siguen siendo rentables incluso bajo estas suposiciones conservadoras refuerza, en lugar de debilitar, la confianza en las conclusiones de este análisis. Además, las tasas de complicaciones tardías se obtuvieron de estudios en adultos debido a la insuficiencia de datos a largo plazo en adolescentes, lo que podría afectar a la estimación del riesgo. Asimismo, si bien se modeló la remisión de la diabetes tipo 2, no se incluyeron las posibles recaídas, ya que estos datos se encuentran actualmente en estudio, lo que podría llevar a una sobreestimación de los beneficios a largo plazo de la cirugía bariátrica en el subgrupo de diabetes tipo 2 modelado en este estudio. Estas limitaciones ponen de relieve la necesidad de obtener evidencia prospectiva de mayor calidad, e idealmente aleatorizada, en adolescentes para perfeccionar aún más las estimaciones de rentabilidad a largo plazo de la cirugía bariátrica, incluidos análisis futuros que incorporen agonistas del receptor de GLP-1 y otras farmacoterapias emergentes a medida que se disponga de datos de eficacia y seguridad a largo plazo.

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio destacan la rentabilidad a largo plazo tanto de la gastrectomía en manga como del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como intervenciones para adolescentes con obesidad severa. La gastrectomía en manga se perfila como la estrategia más rentable en una comparación de 10 años entre la gastrectomía en manga, el RYGB y la ausencia de cirugía. Si bien los beneficios duraderos para la salud de la cirugía bariátrica están bien establecidos por el estudio Teen-LABS, persisten importantes obstáculos para su adopción generalizada. Superar estos desafíos requerirá acciones a nivel político, incluyendo la ampliación de la cobertura de seguro para incluir la cirugía bariátrica en todos los adolescentes con obesidad severa que sean médicamente aptos. Nuestro análisis aporta evidencia adicional que respalda la rentabilidad a largo plazo de la cirugía bariátrica en esta población para orientar futuras decisiones de política sanitaria dirigidas a mejorar los resultados para los adolescentes con obesidad severa.

Inteligencia artificial clínica: por qué no basta con que funcione

Adopción, continuidad, seguridad y la pregunta que nadie quiere responder: ¿quién paga?

Carlos Alberto Díaz. carlosdiazssc@gmail.com

Este trabajo sobre la aplicación de la inteligencia artificial en la práctica clínica fue realizado leyendo y analizando los dos artículos de Takagi S y Sugihara en Jama Health Forum del 17 de junio, así como otro artículo de Hassan M et al. 2024, que profundiza en la evolución y el impacto de la IA clínica en la atención médica. La investigación se llevó a cabo bajo la premisa de que la inteligencia artificial tiene el potencial de transformar la manera en que se brindan los servicios de salud, optimizando tanto el diagnóstico como el tratamiento de diversas enfermedades. Con correcciones posteriores realizadas por mí, me parece que para aquellos que seguimos con interés académico y de gestión, la inquietud sobre cómo se financia la IA clínica, esencial para asistir a los profesionales, debería ser impulsada por asociaciones profesionales no coaptadas y por financiadores públicos, de la seguridad social o privados, integrados en un modelo que priorice el bienestar de la población. El trabajo colaborativo entre diferentes sectores es fundamental, ya que el verdadero interés debe radicar en mejorar la salud de las comunidades, cumpliendo con un deber político y también respondiendo a intereses lucrativos. Sin embargo, es crucial alinear los intereses de los pacientes, las comunidades, los países y los sistemas de salud, junto con la industria del cuidado de la salud, para que trabajen en sinergia. Esto no sólo fomentaría una integración más efectiva de la IA en la práctica clínica, sino que también permitiría una gestión más eficiente de los recursos. Porque, con estas acciones, no se generará una «epidemia de salud»; al contrario, si bien las personas se enfermarán igualmente, tendrán la posibilidad de vivir más años y con mayor libertad, disfrutando de una mejor calidad de vida a pesar de los desafíos que la salud pública sigue enfrentando en el mundo contemporáneo.

Cada pocos meses aparece un nuevo algoritmo capaz de detectar un cáncer de piel con la precisión de un dermatólogo experto, de predecir un paro cardíaco horas antes de que ocurra, o de redactar la nota clínica mientras el médico simplemente conversa con el paciente. Los titulares son consistentes: la inteligencia artificial (IA) «supera» a los humanos en tal o cual tarea diagnóstica. Y sin embargo, la mayoría de esas herramientas nunca llega a usarse de forma rutinaria en un hospital o un centro de salud. Quedan atrapadas en la distancia que separa un buen estudio publicado en una revista de alto impacto de un sistema que un clínico abre todos los días, durante años, para atender pacientes reales.

Esa distancia no se explica por la tecnología. Dos investigaciones recientes —una revisión de alcance publicada en JMIR Human Factors sobre barreras y facilitadores de la adopción de IA en salud, y un artículo de opinión publicado en JAMA Health Forum en junio de 2026 sobre quién debería pagar la IA clínica— coinciden en algo incómodo: el problema rara vez es si el algoritmo funciona. El problema es todo lo que rodea al algoritmo: la confianza, la gobernanza, el sostenimiento en el tiempo, la seguridad de los datos y, sobre todo, el dinero. En este artículo recorremos esos cuatro frentes —adopción, continuidad, seguridad y financiamiento— y cerramos con la pregunta que motivó esta nota: ¿pueden los grandes financiadores públicos, como Medicare, ser la respuesta?

1. Qué entendemos por IA clínica (y por qué importa la definición)

Antes de hablar de barreras conviene aclarar de qué estamos hablando. La definición de IA más citada en la literatura sigue siendo la que acuñó John McCarthy en 1956: la ciencia y la ingeniería de crear máquinas inteligentes. En el contexto sanitario actual, esa idea se traduce sobre todo en dos familias de técnicas: el aprendizaje automático, que trabaja con datos estructurados como imágenes diagnósticas o resultados de laboratorio, y el procesamiento del lenguaje natural, que extrae sentido de datos no estructurados como las notas clínicas en texto libre. La aparición de modelos de lenguaje extenso —ChatGPT es el ejemplo más visible desde 2022— sumó una tercera capa: sistemas capaces de leer historiales electrónicos y generar resúmenes o documentación, reduciendo la carga administrativa del personal clínico.

El artículo de Takagi y Sugihara en JAMA Health Forum propone una definición operativa más estrecha y útil para esta discusión: IA clínica es aquella que afecta materialmente la documentación, la toma de decisiones, el flujo de trabajo o el pago dentro de la atención médica, incluyendo herramientas híbridas como los sistemas de documentación ambiental que escuchan la consulta y generan la nota automáticamente. Esta definición importa porque deja afuera la IA puramente administrativa de bajo riesgo y concentra la conversación donde realmente se juegan la seguridad del paciente y el dinero público: en los sistemas que tocan decisiones clínicas o ciclos de facturación.

2. La adopción no es un evento, es un proceso largo y frágil

La revisión sistemática de Hassan, Kushniruk y Borycki analizó 50 estudios publicados entre 2011 y 2023 y agrupó los hallazgos en aproximadamente 18 categorías de barreras y facilitadores. El dato que enmarca todo el trabajo es contundente: se estima que el 70% de los proyectos de tecnología de la información en salud fracasan. No por falta de presupuesto inicial ni de validación técnica, sino porque las organizaciones sanitarias son sistemas complejos, con estructuras heredadas, escasez crónica de recursos y una resistencia natural al cambio cuando la carga de trabajo ya es alta.

Los autores distinguen, citando el marco clásico de difusión de innovaciones de Everett Rogers, entre implementación —la introducción técnica de una herramienta— y adopción —su incorporación real a la práctica cotidiana. Esa distinción es clave: un hospital puede instalar perfectamente un sistema de IA y que, dos años después, nadie lo use porque no se ganó la confianza de los clínicos.

¿Qué hace que un sistema sí se adopte? La revisión identifica varios factores que se repiten en la literatura:

Gobernanza con responsabilidades claras. No alcanza con un comité de ética genérico. Los estudios revisados piden estructuras que supervisen todo el ciclo del proyecto —desde la concepción hasta la implementación y el mantenimiento— con roles explícitos: quién revisa una predicción de riesgo, quién responde si el algoritmo se equivoca, quién aprueba una actualización del modelo.

Alineación estratégica. Cuando la incorporación de IA no está conectada con los objetivos generales de la organización, los resultados son inconsistentes y la comunicación entre departamentos se fragmenta. Alemania, por ejemplo, introdujo una ley específica de apoyo financiero para que las organizaciones sanitarias pudieran incluir la IA en su estrategia sin que el costo fuera la barrera de entrada.

Un problema real detrás del algoritmo. Varios estudios advierten sobre el error de partir de los datos disponibles para «buscarle una solución», en lugar de identificar primero un problema clínico concreto que la IA pueda resolver. Los proyectos sin un caso de uso bien definido tienden a estancarse en la fase de implementación.

Participación temprana de los usuarios finales. Clínicos y pacientes deben estar involucrados desde el diseño, no solo en la fase de prueba final. Los estudios documentan que incorporar a un «líder clínico» desde el inicio —alguien que entienda tanto la tecnología como la práctica diaria— mejora sustancialmente las probabilidades de adopción exitosa.

Integración real con el flujo de trabajo. Un sistema de IA que obliga a los clínicos a salir de su rutina habitual para consultarlo está destinado al abandono. La recomendación que se repite en distintos estudios es simple en su enunciado y difícil en la ejecución: la herramienta debe encajar en cómo se trabaja hoy, no exigir que el equipo cambie su forma de trabajar para acomodarla.

Por encima de todos estos factores, los autores identifican la confianza como el catalizador central. La confianza, a su vez, depende de que se resuelvan adecuadamente el sesgo algorítmico, la transparencia de las decisiones y la seguridad clínica —temas que desarrollamos en la siguiente sección.

3. Continuidad: la IA no se instala, se sostiene

Si la revisión de Hassan et al. describe qué hace falta para que un sistema empiece a usarse, el artículo de Takagi y Sugihara pone el foco en un problema distinto y menos discutido: qué hace falta para que ese sistema siga funcionando bien con el paso del tiempo.

Su argumento central es que la IA clínica no es software estático. A diferencia de un equipo médico tradicional, que una vez calibrado se mantiene relativamente estable, un modelo de IA puede degradarse silenciosamente a medida que cambian las poblaciones de pacientes, los patrones de práctica clínica, los hábitos de documentación o el ecosistema de dispositivos con el que interactúa. Un algoritmo entrenado con los datos de un hospital en 2023 puede empezar a fallar en 2026 simplemente porque el perfil de los pacientes que llegan a urgencias cambió, o porque se actualizó el sistema de historia clínica electrónica con el que se integra.

Esto convierte el monitoreo continuo del rendimiento en parte del análisis de seguridad de la tecnología, no en un costo accesorio. Los autores señalan que las tendencias regulatorias más recientes ya reflejan esta realidad: cada vez se exige a los desarrolladores presentar planes formales para actualizar sus sistemas a lo largo del tiempo, reconociendo que el cambio es inevitable y que necesita procesos de supervisión claros.

La pregunta de fondo, entonces, no es solo «¿quién implementa este sistema?», sino «¿quién tiene la autoridad y el presupuesto para vigilar su desempeño dentro de tres años, comunicar sus limitaciones a los usuarios y financiar las actualizaciones cuando hagan falta?». Esta pregunta, según Takagi y Sugihara, casi nunca se responde antes de que un programa piloto arranque, y esa omisión es una de las razones por las que tantas herramientas técnicamente sólidas terminan abandonadas.

4. Seguridad: dos problemas distintos que suelen mezclarse

Cuando se habla de «seguridad» en IA clínica, en realidad se están discutiendo dos cuestiones diferentes que conviene separar.

Seguridad de los datos. La revisión de Hassan et al. identifica la seguridad de los datos como un factor central de vacilación entre las organizaciones sanitarias. Las preocupaciones giran en torno a la ciberseguridad de los datos de entrenamiento y de prueba, el temor a que rastreadores o spyware accedan a información no solicitada, y un riesgo particularmente delicado: la posibilidad de reidentificar pacientes a partir de datos que se suponían anonimizados. Este último punto alimenta una resistencia comprensible a compartir datos clínicos, lo que a su vez limita la cantidad y diversidad de información disponible para entrenar mejores algoritmos —un círculo que se retroalimenta.

Seguridad clínica. Es un problema distinto: qué tan seguro es el resultado que el algoritmo le entrega al clínico. Aquí aparece el sesgo algorítmico, definido en la literatura como los casos en que un algoritmo agrava desigualdades existentes de estatus socioeconómico, raza, género o discapacidad. Los ejemplos documentados son contundentes: algoritmos que no detectan correctamente el cáncer de piel en personas de piel oscura por haber sido entrenados mayoritariamente con imágenes de piel clara, o un sistema ampliamente usado en hospitales estadounidenses que, al usar el gasto histórico en salud como variable para predecir quién necesita atención adicional, terminó siendo discriminatorio hacia pacientes negros, que en promedio gastan menos en salud que los pacientes blancos por razones estructurales ajenas a su estado de salud real.

A esto se suma el riesgo de imprecisión simple: un algoritmo demasiado conservador puede generar falsos negativos que retrasan un tratamiento necesario, mientras que uno demasiado sensible puede generar falsos positivos que añaden trabajo, ansiedad y costos innecesarios. Takagi y Sugihara conectan este punto con el financiamiento de una forma que no suele discutirse: la ciberseguridad, los controles de privacidad y los registros de auditoría no son extras opcionales, sino costos recurrentes que se repiten a lo largo de toda la vida útil del sistema. Tratarlos como un gasto único en el momento de la compra es, según los autores, una de las formas más comunes en que los proyectos de IA clínica se vuelven financieramente insostenibles.

5. El nudo del financiamiento: el problema que explica todo lo demás

Llegamos al punto donde ambos artículos convergen con más fuerza. Hassan et al. identifican la falta de financiamiento y la incertidumbre financiera como una barrera central para la implementación, especialmente cuando una tecnología todavía no tiene evidencia robusta que demuestre su valor: nadie quiere pagar por algo que todavía no probó que funciona, pero probar que funciona en condiciones reales requiere, justamente, financiamiento. Citan además el caso de IBM Watson en China, donde los pacientes debían cubrir tarifas elevadas de su bolsillo, lo que limitó severamente la adopción del sistema.

Pero es el artículo de Takagi y Sugihara el que lleva esta idea a su forma más afilada. Su tesis es que quién paga no es un detalle contable, sino la variable que determina para quién se diseña realmente un sistema de IA y con qué criterios se va a evaluar su éxito. Cuando el pagador es ambiguo —y en la mayoría de los proyectos de IA clínica lo es— el beneficiario del sistema termina siendo, de forma implícita, quien pueda justificar la partida presupuestaria. Las métricas de éxito se ajustan en consecuencia, casi siempre sin que nadie lo decida explícitamente.

Esto genera lo que los autores llaman una paradoja estructural de compra: la organización a la que se le pide que financie la adquisición y el mantenimiento no siempre es la que obtiene los ahorros a largo plazo. Un pagador —una aseguradora, por ejemplo— puede valorar la reducción de hospitalizaciones o la mejora de resultados poblacionales, mientras que el hospital que adopta el sistema enfrenta de inmediato mayores costos de integración, capacitación y gestión de riesgo. No es un problema de mala negociación entre las partes: es que, cuando un mismo sistema debe generar valor para múltiples actores con intereses distintos, alguien tiene que decidir qué métrica importa más, y esa decisión suele tomarla, sin decirlo abiertamente, quien controla el dinero.

El artículo describe además lo que llama un «círculo vicioso» de evidencia: si los sistemas de salud van a pagar, exigen un retorno de inversión demostrable —ahorro de tiempo clínico, mayor eficiencia, menor carga administrativa—; si los pacientes van a pagar de su bolsillo, necesitan percibir una experiencia mejor que la habitual; y si las aseguradoras van a reembolsar, exigen pruebas sólidas de costo-efectividad, pruebas que son difíciles de generar a gran escala precisamente porque todavía no existe una cobertura sostenible que permita esa escala. Las aseguradoras, en otras palabras, suelen pedir el tipo de evidencia que solo se puede producir con la adopción masiva que se niegan a financiar hasta tener esa evidencia.

6. El caso Medicare: ¿son los grandes financiadores la solución?

Esta es la pregunta que motivó este artículo, y la respuesta que ofrece la evidencia disponible es más matizada de lo que uno desearía.

Takagi y Sugihara citan un dato revelador del informe de junio de 2024 de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC, por su sigla en inglés). Entre el software incluido como servicio pagadero por separado bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios en 2022, solo una herramienta diagnóstica registró un volumen y un gasto significativos: 8.665 usos y 8,4 millones de dólares. La gran mayoría de los demás elementos de software cubiertos por esa vía de pago tuvieron poco o ningún uso registrado.

Este dato es importante porque desmonta una intuición razonable —»si un gran financiador público como Medicare paga, la adopción debería despegar»— y la reemplaza por un cuadro más complejo. Tener una vía de pago no equivale a tener un mecanismo de pago suficiente. Incluso cuando Medicare cubre formalmente una tecnología, la porción de valor que cubre puede ser pequeña en relación con el costo total de una operación verdaderamente segura: el rediseño del flujo de trabajo, el monitoreo continuo, la auditabilidad y las actualizaciones —los costos de «continuidad» que describimos en la sección 3— suelen quedar fuera del reembolso. En el caso de muchas tecnologías basadas en software, el pago de Medicare puede cubrir únicamente la etapa de análisis del algoritmo, dejando toda la implementación y la supervisión continua a cargo de la organización que lo adopta.

Además, el modelo predominante en Estados Unidos exige evidencia antes de reembolsar de forma consistente, lo que genera el círculo vicioso descrito en la sección anterior: las vías de pago para software de IA siguen siendo heterogéneas entre distintos entornos de atención y distintos pagadores, lo que añade incertidumbre regulatoria a la incertidumbre financiera.

Esto no significa que los grandes financiadores públicos no puedan ser parte de la solución. Significa que serlo requiere algo más que asignar una partida presupuestaria: requiere que el modelo de pago reconozca explícitamente los costos recurrentes del ciclo de vida completo, no solo el costo de adquisición inicial.

7. Una alternativa: el modelo alemán DiGA

El artículo de Takagi y Sugihara ofrece un punto de comparación útil: la vía de Aplicaciones de Salud Digital de Alemania, conocida por su sigla en alemán, DiGA. Bajo este esquema, las aplicaciones de salud digital elegibles pueden prescribirse y reembolsarse incluso antes de contar con evidencia madura, a través de una cobertura limitada en el tiempo o condicional que permite generar esa evidencia mientras la tecnología ya está siendo reembolsada y usada en la práctica real.

La lógica es distinta a la estadounidense: en lugar de exigir certeza probatoria completa antes de pagar, el sistema alemán intercambia explícitamente una parte de esa certeza inicial por un mecanismo que financia el aprendizaje sobre la marcha. Es, en cierto sentido, una forma de reconocer que la evidencia de costo-efectividad a gran escala solo puede generarse si primero existe una vía de pago que permita esa escala —rompiendo el círculo vicioso que el propio artículo describe para el caso estadounidense.

Ningún modelo es automáticamente superior al otro; cada uno responde de forma distinta a la misma pregunta de fondo: ¿quién financia el período de incertidumbre que existe entre un prototipo clínicamente plausible y la evidencia madura que finalmente justifica su uso masivo? Lo que sí queda claro al comparar ambos sistemas es que la ambigüedad —no tener ninguna respuesta explícita a esa pregunta— es la peor opción posible para cualquier sistema de salud.

8. Cuatro preguntas antes de cualquier piloto de IA clínica

A partir de todo este análisis, Takagi y Sugihara proponen un marco simple pero exigente: antes de lanzar cualquier programa piloto de IA clínica destinado a convertirse en uso rutinario, desarrolladores y organizaciones adoptantes deberían poder responder, de forma explícita, cuatro preguntas.

La primera es quién paga, y no solo en el momento de la adquisición: quién financiará los costos recurrentes de una operación segura, incluyendo cómputo, soporte de integración, ciberseguridad, gobernanza, monitoreo y actualizaciones. Si el costo se comparte entre varias partes, hace falta definir qué activa la obligación de cada una y cómo se resuelven los desacuerdos.

La segunda es quién es el beneficiario principal: pacientes, médicos, la organización o las aseguradoras. Cuando estos intereses entran en conflicto —algo que ocurre con frecuencia— hace falta establecer de antemano cuál tiene prioridad y qué salvaguardias impiden que se manipulen las métricas de éxito, por ejemplo optimizando la velocidad de la documentación a costa de la calidad de la atención.

La tercera es la alineación de métricas: qué resultados van a definir el valor del sistema tanto para el pagador como para el beneficiario, y cuál es el plan concreto para medirlos. Los autores sugieren métricas plausibles como el tiempo recuperado por el personal clínico, el acceso y la continuidad de la atención, medidas de resultado validadas, señales de seguridad y el impacto en la equidad —junto con umbrales preestablecidos que determinen cuándo interrumpir, revisar o ampliar el programa.

La cuarta es la rendición de cuentas a lo largo del ciclo de vida: quién tiene la autoridad y la responsabilidad de supervisar los cambios de rendimiento en el tiempo, comunicar las limitaciones del sistema a los usuarios, supervisar las actualizaciones, y quién financia esas obligaciones cuando surgen tensiones en la operación real, no en el plan original.

Los autores son claros en un punto: estas cuatro preguntas no reemplazan los estudios clínicos tradicionales, sino que los hacen interpretables. Y proponen una idea final que vale la pena subrayar: la IA clínica puede tratarse como un bien público que justifica infraestructura subvencionada y supervisión compartida, o como un complemento premium cuyo beneficio debe estar contemplado dentro del reembolso existente. Ambas opciones son defendibles. Lo que no es defendible es la ambigüedad.

9. Conclusión: la pregunta correcta no es si funciona

Si hay una idea que conviene llevarse de este recorrido por ambos artículos, es que la conversación pública sobre IA en salud está, en buena medida, formulando la pregunta equivocada. Preguntar si un algoritmo es preciso, si supera a un especialista humano en una tarea específica, es relevante pero insuficiente. La pregunta que realmente determina si esa tecnología va a llegar a transformar la atención de un paciente real es otra: ¿para quién se está diseñando este sistema, quién va a financiar su seguridad a lo largo de los años, y con qué criterios se va a evaluar el valor que genera?

La evidencia disponible —tanto la revisión sistemática de barreras y facilitadores como el análisis específico sobre financiamiento— apunta en la misma dirección. La confianza no se construye solo con buenos resultados técnicos, sino con gobernanza, participación de los usuarios e integración cuidadosa en el flujo de trabajo real. La continuidad no es un detalle posterior a la implementación, sino parte central del análisis de seguridad desde el primer día. Y el financiamiento, lejos de ser un problema administrativo secundario, es la variable que termina decidiendo, en la práctica, para quién trabaja realmente cada sistema de inteligencia artificial en salud.

Los grandes financiadores públicos como Medicare pueden, eventualmente, ser parte central de la solución. Pero la experiencia documentada hasta ahora muestra que asignarles ese rol sin resolver antes las cuatro preguntas de financiamiento, beneficiario, métricas y rendición de cuentas produce justamente lo que se observó en el informe de 2024: una vía de pago que existe en el papel, pero que en la práctica casi nadie usa.

Referencias

Hassan M, Kushniruk A, Borycki E. Barreras y facilitadores de la adopción de la inteligencia artificial en la atención sanitaria: Revisión del alcance. JMIR Human Factors. 2024;11:e48633. PMID: 39207831; PMCID: PMC11393514.
Takagi S, Sugihara G. Inteligencia artificial clínica: ¿a quién beneficia y quién la paga? JAMA Health Forum. 2026;7(6):e261531. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.1531.

Nota: este artículo fue elaborado por saludbydiaz como una síntesis divulgativa de los dos estudios citados. Para profundizar en la metodología, las tablas de evidencia completas y la bibliografía secundaria empleada por cada uno de los autores originales, se recomienda consultar los artículos completos en las fuentes indicadas.

Productos que suponen riesgos para la salud: ¿Pueden los litigios protegernos cuando el gobierno falla?

Wooden signpost with directions labeled Stormy Horizon, Global Routes, Adventure Awaits, and Sunrise Peak on a mountain path at sunset with storm clouds and lightning visible

el 17 de junio de 2026DOI: 10.1056/NEJMp2604841

Ya hemos estado aquí antes, al menos dos veces.Una corporación poderosa e influyente obtenía enormes ganancias de un producto lucrativo que representaba un riesgo para la salud; tanto el Congreso como el poder ejecutivo del gobierno estadounidense parecían incapaces de corregir el problema, o simplemente optaron por no hacerlo. La parálisis gubernamental había conducido a la impotencia, como suele suceder. Finalmente, fueron las propias víctimas quienes lograron que se rindieran cuentas. Algunas estuvieron representadas por fiscales generales estatales, otras por abogados privados agresivos. Utilizaron la fuerza de los litigios para exigir justicia, y funcionó: las empresas responsables se vieron obligadas a pagar enormes sumas por comercializar productos que representaban un peligro para la salud. Se especuló que el resultado podría desatar una avalancha de litigios que finalmente harían justicia a millones de otras víctimas cuyo bienestar se vio gravemente perjudicado por un entorno corporativo que priorizaba las ganancias sobre la salud de los usuarios. Parecía que estos casos judiciales podrían poner fin a los muchos años de inacción legislativa y regulatoria que habían permitido que el problema se agravara durante tanto tiempo.Este resumen se aplica a las recientes sentencias de 9 millones de dólares contra YouTube y Meta (la empresa matriz de Instagram y Facebook) por lucrarse con productos de redes sociales inseguros y adictivos que pueden causar daño psicológico, ^¹ y también a la sentencia de 375 millones de dólares dictada un día antes contra Meta por ignorar las pruebas de que sus productos de redes sociales podían poner en peligro el bienestar de sus clientes. Pero, significativamente, también es la historia del exitoso litigio contra el gigante farmacéutico Merck hace 20 años por su agresiva promoción del exitoso fármaco antiinflamatorio Vioxx (rofecoxib), que duplicó con creces el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en los ^pacientes.²También se aprecian claras similitudes con los históricos litigios contra la industria tabacalera de la década de 1990, en los que 46 fiscales generales estatales superaron años de bloqueo legislativo federal al demandar con éxito a los cuatro mayores fabricantes de cigarrillos de Estados Unidos por los daños causados por sus productos. En los casos de Meta, Merck y Marlboro, el Congreso y las agencias reguladoras federales habían pasado años sin abordar la clara evidencia de que los productos de estas corporaciones podían perjudicar a sus consumidores. En cada caso, fue necesario recurrir a la vía judicial en nombre de las propias víctimas para socavar la invulnerabilidad de empresas que habían estado obteniendo enormes beneficios vendiendo productos perjudiciales para la salud.Los paralelismos entre los casos de Meta, Merck y la industria tabacalera resultan reveladores. En cada caso, numerosas evidencias observacionales demostraron que algunas personas sufrían daños clínicos importantes por el uso de estos productos. Las empresas realizaron sus propias investigaciones internas que documentaban las mismas preocupaciones, pero negaron la relevancia médica e incluso la existencia misma de dichos datos. Algunos funcionarios gubernamentales intentaron llamar la atención sobre estos riesgos, incluyendo a varios directores generales de salud pública de Estados Unidos, con más de medio siglo de diferencia, quienes advirtieron enérgicamente sobre los riesgos médicos que planteaban primero el tabaco y luego las redes sociales. Sin embargo, no se produjo ninguna respuesta legislativa o regulatoria efectiva.Presté servicios pro bono como perito en nombre de los pacientes en el litigio del rofecoxib y presencié de primera mano cómo los litigios iniciados por las víctimas lograron convertir un fracaso de la política de salud pública en un catalizador para una reforma significativa. ³ En la sala del tribunal, tanto en el caso Vioxx como en el de Meta, el abogado de los demandantes, Mark Lanier, expuso los problemas en términos sencillos y claros para los jurados. No tenían formación clínica ni en políticas públicas, pero en estos casos parecían más capacitados —y menos propensos a conflictos de intereses— para asignar responsabilidades e imponer consecuencias que el Congreso y varias agencias federales durante muchos años antes de los juicios.Los tres conjuntos de casos también reflejan algunas cuestiones clave sobre la responsabilidad de los productos que pueden perjudicar la salud de las personas. ¿Cuál debería ser el papel del gobierno en la detección y actuación ante los riesgos para la salud que plantean los productos de uso generalizado? ¿El daño médico reside en el producto en sí o en la forma en que el usuario lo utiliza? En ausencia de ensayos aleatorizados controlados con placebo, ¿cómo podemos confirmar la causalidad que vincula un producto de uso generalizado (cigarrillos, Vioxx, Instagram) con resultados clínicos comunes (cáncer, enfermedades cardiovasculares, depresión)? ¿Cuánta responsabilidad comparte la víctima si una empresa advierte de un posible riesgo para la salud antes de su uso, y qué debería constituir dicha «advertencia justa»? Finalmente, ¿cuándo pueden las normas de marketing más estrictas (por ejemplo, el etiquetado y la regulación de las ventas de cigarrillos, las restricciones de edad para el uso de redes sociales) mitigar estos daños, y cuándo es mejor proteger la salud pública mediante una prohibición total (Vioxx)?El éxito de estas tres batallas judiciales puede dar motivos para el optimismo. El enorme acuerdo con las tabacaleras de 1998, impulsado por los fiscales generales, logró obtener más de 200 mil millones de dólares de las empresas responsables, aunque gran parte de esa gigantesca suma se desvió finalmente de sus usos previstos. Quizás más importante aún, también obligó a las empresas a limitar la comercialización de sus productos y a dejar de afirmar que no presentaban riesgos médicos. ⁴ Los casos de Vioxx, liderados por demandantes privados a principios de la década de 2000 (llegaron a ser miles, costando a Merck casi 5 mil millones de dólares en acuerdos), provocaron profundos cambios en la forma en que Estados Unidos evalúa y gestiona los riesgos de los medicamentos. Para 2007, el Congreso había obligado a una Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) más escarmentada a crear finalmente un sistema nacional de vigilancia de la seguridad de los medicamentos, largamente postergado, para detectar efectos secundarios peligrosos de forma temprana, reduciendo la probabilidad de que un medicamento pudiera seguir utilizándose ampliamente durante años antes de que se definieran sus riesgos. ⁵ Las recientes decisiones iniciales sobre las redes sociales ya han intensificado el debate sobre este tema apremiante, aunque los casos aún deben pasar por apelación, lo que podría modificar sus resultados. Todavía no sabemos si estos esfuerzos darán lugar a reformas comparables a las que afectan al tabaco y a los medicamentos con receta, pero es posible que así sea.Las empresas poderosas a veces se centran más en aumentar sus ingresos que en proteger la salud de sus clientes. El Congreso y el poder ejecutivo, influenciados por la ideología antirreguladora y el generoso apoyo financiero de esas corporaciones a las campañas electorales, a menudo no protegen a los ciudadanos de los riesgos de productos que van desde la nicotina hasta las pastillas y los algoritmos. No obstante, la intervención de los tribunales a veces puede favorecer causas problemáticas. Un ejemplo son las demandas presentadas contra los fabricantes de paracetamol que vinculan el fármaco con el autismo; otro es la retirada del mercado del eficaz antiemético Bendectin (doxilamina y piridoxina) debido al alto coste de los litigios por responsabilidad civil por supuestos defectos de nacimiento, a pesar de que se había demostrado que el compuesto era seguro. (Resultó ser más un «tortógeno» que un teratógeno). Los jurados, compuestos por personas sin formación jurídica, a veces se equivocan al atribuir culpas en cuestiones difíciles de inferencia causal.Pero cuando los procesos habituales de legislación y regulación no logran proteger a las personas de productos que pueden perjudicarlas, los litigios a veces pueden restablecer el equilibrio si al llevar estas preocupaciones a los tribunales y jurados se consigue volver a centrar la atención en esos riesgos. Los casos bien fundamentados presentados en interés público por los fiscales generales estatales —como en los litigios sobre el tabaco y en la sentencia más importante de los dos recientes fallos de Meta— son una forma particularmente eficaz de abordar los riesgos impuestos por las empresas. Sin embargo, los grupos de demandantes individuales y sus abogados pueden, en ocasiones, lograr un objetivo similar. Cuando estos litigios prosperan, también pueden dar lugar a reformas legislativas y regulatorias orientadas a las políticas públicas. Sería mejor si pudiéramos crear de forma proactiva leyes y políticas reflexivas, oportunas, imparciales, eficaces y basadas en la evidencia; pero si no podemos, los tribunales pueden proporcionar una capa de protección de último recurso para limitar los daños a la salud de las personas relacionados con los productos. Puede que no sea la forma más elegante ni eficiente de lograr ese objetivo, pero a veces funciona

La geografía de la ausencia

Por David Gertner, Ph.D.

Nota del blog: Les entrego Un ensayo de doble ambición de entender la dificil realidad de la geopolítica actual y el comportamiento de los líderes.

Hay ensayos que eligen un carril y lo recorren con precisión. Y hay ensayos que asumen el riesgo de moverse entre el registro histórico y el filosófico-político, sabiendo que esa tensión no es un defecto estructural sino la fuente misma de su energía. «La geografía de la ausencia» pertenece a esta segunda familia, y lo hace con consciencia y ofício.

Gertner construye un texto que funciona en dos movimientos complementarios: primero, una meditación sobre el exilio como experiência histórica constitutiva del pueblo judío; segundo, una reflexión ética sobre cómo esa história ilumina —y debería iluminar— la manera en que leemos el presente. Que ambos movimientos coexistan no es torpeza. Es la apuesta central del ensayo, y en gran medida funciona.

La prosa y su economía

Uno de los rasgos más notables del texto es su contención. Gertner no sobreexplica, no adorna en exceso, no cede a la tentación de la erudición exhibicionista. Su prosa tiene la sobriedad de quien confía en que los hechos, bien ordenados, generan su propio peso emocional.

El ejemplo más claro es uno de los momentos más poderosos del ensayo:

«Seis millones de seres humanos fueron asesinados.»

Una sola oración. Sin adjetivos. Sin contexto inmediato. El aislamiento tipográfico hace todo el trabajo. Es un gesto literario maduro: saber cuándo el lenguaje debe hacerse a un lado y dejar que la realidad hable.

Esta misma economía aparece en la construcción de sus imágenes centrales. La idea de que «la memória se convierte en una patria propia» no es simplemente una metáfora decorativa —es la tesis filosófica del ensayo formulada en una imagen. Ahí Gertner logra algo que pocos ensayistas consiguen: que el pensamiento abstracto y la expresión poética sean exactamente la misma cosa.

Texto original:

Algunos pueblos han visto su historia escrita por emperadores, ejércitos y fronteras. Otros han dejado su huella a través de monumentos, revoluciones o conquistas. La historia del pueblo judío parece haber seguido un camino diferente. Se puede contar a través de ciudades abandonadas, casas dejadas atrás, comunidades destruidas, cementerios dispersos por continentes y sucesivas migraciones forzadas que se extienden a lo largo de más de dos milenios.

Pocos pueblos han descubierto con tanta frecuencia que lo que llamaban hogar no era más que un préstamo temporal de la historia.

Quizás por eso la memoria ocupa un lugar tan central en la experiencia judía. Cuando la seguridad que brinda la geografía se pierde una y otra vez, uno aprende a habitar la geografía del recuerdo. La memoria se convierte en una patria propia. No una patria capaz de prevenir guerras, expulsiones o persecuciones, pero sí lo suficientemente resistente como para sobrevivir a ellas.

La experiencia del exilio ha acompañado la historia judía desde la antigüedad. Cuando Jerusalén fue conquistada por los babilonios en el siglo VI a. C. y el Primer Templo fue destruido, una parte significativa de la población fue exiliada lejos de su tierra. Siglos después, la destrucción romana del Segundo Templo y la derrota de las revueltas judías transformarían una tragedia local en una diáspora global. Roma no solo buscaba aplastar una rebelión, sino debilitar el vínculo entre un pueblo y su tierra. Jerusalén fue reconstruida como ciudad romana, Judea perdió su nombre original y una dispersión que perduraría durante siglos cobró nueva fuerza.

Cabría suponer que una sucesión tan prolongada de derrotas acabaría por disolver una identidad colectiva. La historia está repleta de pueblos que desaparecieron tras perder su territorio, sus instituciones o su idioma. Sin embargo, algo inusual ocurrió con los judíos. Perdieron el Estado, pero conservaron la memoria. Perdieron la soberanía, pero mantuvieron su identidad. Se dispersaron por los continentes, pero conservaron una narrativa común sobre quiénes eran, de dónde venían y la tradición a la que pertenecían.

Sin embargo, esa permanencia tuvo un precio muy alto.

Durante la Edad Media y los inicios de la Edad Moderna, los judíos vivieron en gran parte de Europa, pero rara vez en condiciones de plena seguridad. Su presencia dependía de la tolerancia de reyes, nobles y autoridades religiosas. En épocas de prosperidad, eran aceptados. En tiempos de crisis, se convertían en sospechosos. Se les acusaba de propagar epidemias, conspirar contra los gobernantes, controlar las finanzas, amenazar la religión dominante o ejercer una influencia excesiva. Las acusaciones cambiaban con el tiempo; los acusados, sin embargo, seguían siendo los mismos.

Así, comunidades enteras desaparecieron de Inglaterra a finales del siglo XIII. Lo mismo ocurrió en Francia. Más tarde, en España, una de las civilizaciones judías más brillantes de la historia fue destruida por la expulsión de 1492. En Portugal, pocos años después, miles de personas se vieron obligadas a convertirse o exiliarse. En cada generación, se repetía una escena familiar: familias que abandonaban sus hogares, negocios, bibliotecas, sinagogas y cementerios para empezar de nuevo en otro lugar, casi siempre con la esperanza de encontrar estabilidad esta vez. Rara vez la encontraban. Sin embargo, volvían a empezar.

Quizás uno de los aspectos más extraordinarios de la historia judía sea precisamente esta capacidad de reconstrucción. Cada expulsión dio origen a nuevas comunidades. Cada dispersión creó nuevos centros culturales. Cada intento de borrado fue seguido de reinvención. La supervivencia se convirtió no solo en una necesidad, sino en un rasgo definitorio de la experiencia histórica judía.

El siglo XIX trajo consigo los pogromos de Europa del Este. Millones de judíos abandonaron el Imperio ruso y buscaron refugio principalmente en Estados Unidos y otras partes de América. Pero lo peor aún estaba por llegar.

El Holocausto no fue simplemente otro capítulo de persecución. Fue el más oscuro de todos: una ruptura moral sin precedentes. Por primera vez, un Estado moderno utilizó su burocracia, su tecnología, su capacidad industrial y su maquinaria administrativa para lograr un objetivo explícito de exterminio. No se trataba de expulsar a los judíos. No se trataba de convertirlos. Ni siquiera se trataba de subordinarlos. Se trataba de eliminarlos.

Seis millones de seres humanos fueron asesinados.

La Europa judía, que durante siglos había sido el principal centro de la vida judía en el mundo, emergió de la Segunda Guerra Mundial irreconocible. Comunidades enteras habían desaparecido. Familias enteras habían sido borradas de la historia. Los supervivientes descubrieron que no había adónde regresar. Sus hogares estaban ocupados. Sus parientes habían muerto. Sus ciudades ya no eran las mismas.

Fue en este contexto que nació el Estado moderno de Israel.

Sin embargo, reducir su creación a una consecuencia del Holocausto es ignorar una historia mucho más larga. El vínculo entre el pueblo judío y esa tierra precede al surgimiento del cristianismo por muchos siglos y al del islam por más de un milenio. Jerusalén ya era el centro político y espiritual de la civilización judía cuando Roma aún era una república. La presencia judía en la región nunca desapareció por completo, aunque varió en tamaño a lo largo de los siglos.

En 1947, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó un plan de partición que preveía la creación de dos estados, uno judío y otro árabe, en los territorios entonces administrados bajo el Mandato Británico. Los líderes judíos aceptaron la propuesta; los líderes árabes la rechazaron. La guerra estalló incluso antes de la independencia formal de Israel. Desde entonces, la región ha vivido con un conflicto cuya complejidad desafía las explicaciones sencillas y cuyas consecuencias humanas han marcado a israelíes y palestinos durante generaciones.

Sin embargo, la creación de Israel no puso fin al largo ciclo histórico de desplazamiento judío. Entre finales de la década de 1940 y la de 1970, aproximadamente 850.000 judíos huyeron o fueron expulsados de países árabes y otras partes del mundo musulmán. Comunidades que habían florecido durante siglos —y en algunos casos durante más de dos mil años— prácticamente desaparecieron.

Judíos de Irak, Egipto, Yemen, Libia, Siria, Marruecos y otros países dejaron atrás hogares, negocios, escuelas, yeshivás, sinagogas, bibliotecas, cementerios y la herencia acumulada de generaciones. Muchos llegaron a Israel con poco más que lo que pudieron llevar consigo. Otros emigraron a Europa o América. Una vez más, una comunidad judía se vio obligada a reconstruir su vida lejos de las tierras que habían sido su hogar durante siglos.

Aun así, esta lista dista mucho de ser exhaustiva. La historia judía no se reduce a una sola expulsión ni a una sola diáspora, sino a muchas. Babilonia, Roma, Inglaterra, Francia, España, Portugal, partes de Europa del Este, el mundo árabe e incontables otros lugares conforman una geografía de ausencia construida a lo largo de más de dos milenios. Cada generación heredó no solo una tradición, sino también la memoria de un lugar que había dejado atrás.

Nada de esto significa que Israel esté exento de críticas. Ningún país lo está. Ninguna democracia lo está. Los gobiernos cometen errores. Los líderes toman malas decisiones. Las estrategias pueden ser cuestionadas. Las políticas públicas pueden —y deben— ser objeto de debate. Los propios israelíes lo hacen con notable intensidad y frecuencia.

Sería reconfortante creer que la larga historia de persecución pertenece al pasado, que las expulsiones colectivas, la discriminación legal y los prejuicios sistemáticos son reliquias de una humanidad menos ilustrada.

Pero la historia rara vez desaparece.

Con mayor frecuencia, cambia de idioma.

Los símbolos evolucionan. Los lemas se renuevan. Las justificaciones se adaptan al espíritu de cada época. El impulso permanece.

Es aquí donde una distinción fundamental se vuelve esencial. Criticar a un gobierno no es lo mismo que cuestionar la existencia de un país. Discrepar con una política no es lo mismo que negar a un pueblo el derecho a la autodeterminación nacional. Y responsabilizar a los judíos de todo el mundo por las acciones de cualquier gobierno no es una forma de activismo político. Es una de las expresiones más antiguas de antisemitismo.

Esa distinción ha cobrado especial importancia en los últimos años. El aumento de los ataques contra sinagogas, escuelas, centros comunitarios, estudiantes e instituciones judías en numerosos países no puede explicarse simplemente como una crítica a la política exterior israelí. Cuando judíos en París, Londres, Nueva York, Buenos Aires o Melbourne se convierten en blanco de hostilidad debido a sucesos que tienen lugar a miles de kilómetros de distancia, ya no presenciamos un debate sobre gobiernos o fronteras. Nos enfrentamos a la antigua idea de la responsabilidad colectiva judía por acontecimientos que trascienden a cualquier individuo.

Cuando la hostilidad deja de dirigirse hacia políticas, gobiernos o decisiones específicas y, en cambio, se dirige contra los judíos como individuos o comunidades, ya no estamos ante una crítica política.

Nos enfrentamos al antisemitismo.

En muchas universidades, movimientos sociales, organizaciones internacionales y espacios digitales, se ha vuelto común escuchar que Israel es el país más odiado del mundo o que casi toda la humanidad condena su existencia. La evidencia sugiere una realidad más compleja. Existen críticas significativas a las políticas israelíes y a las acciones de gobiernos específicos. Sin embargo, quizás la pregunta más interesante no sea si tales críticas existen.

La pregunta es otra.

¿Por qué ciertos conflictos captan la atención moral del mundo con tanta intensidad, mientras que tragedias igualmente devastadoras —y a menudo mucho más largas y mortíferas— reciben una atención incomparablemente menor?

En las últimas décadas, las guerras y las crisis humanitarias en el Congo, Sudán, Siria, Yemen, Somalia, Haití, Ucrania, Venezuela y otras regiones han provocado millones de muertes, refugiados y desplazados. Algunas han devastado sociedades enteras durante años. Otras permanecen prácticamente invisibles para gran parte de la opinión pública internacional. Plantear esta pregunta no implica minimizar el sufrimiento palestino ni eximir a Israel de sus errores. Simplemente implica reconocer que el sufrimiento humano no debe clasificarse según consideraciones políticas, ideológicas o mediáticas.

El verdadero humanismo no elige a sus víctimas favoritas. No mide la dignidad humana según la nacionalidad, la religión o la utilidad política de una causa. Se lamenta ante todas las tragedias.

Quizás sea precisamente aquí donde la historia vuelve a proyectar su sombra sobre el presente.

A lo largo de los siglos, los judíos han sido frecuentemente convertidos en símbolos de problemas mucho mayores que ellos mismos. Se les ha culpado de epidemias, crisis económicas, derrotas militares, transformaciones sociales y ansiedades colectivas. Las circunstancias cambiaron. El lenguaje cambió. La necesidad de encontrar un culpable permaneció.

Es imposible observar esta larga historia sin notar ciertas continuidades inquietantes.

La cuestión central de este ensayo no es si un gobierno israelí en particular merece críticas. Por supuesto que sí, como cualquier gobierno. Tampoco es si los palestinos merecen dignidad, seguridad y un futuro. Por supuesto que sí.

Pero hay una pregunta aún más difícil.

Tras más de dos mil años de expulsiones, persecuciones, masacres, discriminación legal e intentos de aniquilación, ¿por qué el único estado judío del mundo sigue siendo, para tanta gente, el único cuya legitimidad continúa siendo objeto de debate?

Quizás no haya una respuesta sencilla.

Pero la mera existencia de esta pregunta debería inquietarnos.

Después de todo, pocos pueblos han pasado tantos siglos descubriendo que lo que parecía permanente podía desvanecerse de una generación a otra. Pocos han sido expulsados de tantos lugares, perseguidos bajo tantas banderas y acusados con tantos pretextos diferentes.

La historia del pueblo judío no es simplemente la historia de una minoría.

Es la historia de una advertencia.

Nos recuerda que el prejuicio rara vez desaparece. Con mayor frecuencia, se adapta. Cambia su lenguaje, sus símbolos y sus justificaciones, manteniendo intacta la convicción de que ciertos seres humanos deben justificar su derecho a existir.

Y cada vez que una sociedad llega a ese punto, lo que se juzga no es simplemente el destino de los perseguidos.

Es el carácter moral de la civilización misma.

David Gertner nació en Brasil, hijo de judíos de Europa del Este cuyas familias fueron desplazadas por las persecuciones y convulsiones que marcaron el siglo XX. Ha vivido en Estados Unidos durante más de tres décadas. Escribe sobre la memória, la identidad, la história, la ética y la condición humana.

Implementación de un sistema de salud basado en el aprendizaje para el manejo de la hipertensión

En julio de 2022, el Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) lanzó un programa estatal de Centros Regionales de Mejora de la Calidad (QI) orientado a incorporar capacidades de los Sistemas de Salud de Aprendizaje (LHS) en la atención primaria mediante un modelo de red centralizada. Como parte de esta iniciativa, la Universidad Estatal de Ohio (OSU) implementó un piloto en diez centros afiliados. El objetivo fue aumentar el control general de la hipertensión en al menos 10 puntos porcentuales y lograr resultados más consistentes entre las poblaciones de pacientes para junio de 2027. Este informe resume los primeros 18 meses posteriores a la implementación.

Métodos

Se realizó una evaluación formativa de métodos mixtos guiada por el marco Exploración-Preparación-Implementación-Sostenimiento (EPIS). El QI Hub brindó apoyo a los centros participantes mediante extracción centralizada de datos, visualización de resultados y capacitación en mejora continua. Las principales actividades incluyeron:

extracciones quincenales de datos desde Epic;
un panel de control desarrollado en R Shiny;
capacitación personalizada en ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA);
participación en colaboraciones de aprendizaje a nivel estatal;
monitoreo de las tasas de control de la presión arterial (PA) mediante gráficos de control estadístico de procesos (CEP);
regresiones logísticas a nivel de sitio para evaluar interacciones entre características demográficas y período de implementación.

Resultados principales

El análisis incluyó 22.563 adultos con hipertensión y 73.264 encuentros clínicos. La línea central de referencia fue del 72,9 % de encuentros con PA controlada. Durante la implementación se observaron dos cambios ascendentes en el control de la PA: en abril de 2024, la línea central aumentó al 77,3 %, y en julio de 2024 alcanzó el 79,1 %. En conjunto, esto representó una mejora absoluta de 6,2 puntos porcentuales y una mejora relativa del 8,5 %, equivalente a aproximadamente 4.542 encuentros adicionales con PA controlada respecto de lo esperado según la línea de base.

Los resultados variaron entre centros: los cambios absolutos oscilaron entre −3,9 % y +14,6 %. En cuanto a la brecha de control de PA entre personas negras y blancas, seis centros la redujeron y cuatro la ampliaron; sin embargo, el análisis de sensibilidad a nivel de sitio no identificó cambios estadísticamente significativos. Los datos cualitativos destacaron dos facilitadores clave —retroalimentación casi en tiempo real y entrenamiento flexible— y una barrera persistente: la rotación de personal, especialmente en clínicas con recursos limitados.

Conclusión

La implementación de un modelo LHS de red centralizada en un gran sistema académico de salud fue factible y se asoció con mejoras sostenidas en el control de la hipertensión durante 18 meses. El análisis centralizado, el apoyo adaptativo para la mejora de la calidad y el aprendizaje entre pares a nivel estatal fueron factores clave para el avance observado. No obstante, la inestabilidad del personal continuó siendo una barrera importante. Los resultados iniciales respaldan el potencial del modelo para fortalecer la capacidad de aprendizaje y mejora en la atención primaria, aunque será necesario seguir trabajando para lograr impactos más uniformes y sostenibles a largo plazo.

Introducción

Los sistemas de salud enfrentan una presión creciente para ofrecer atención de alta calidad y costo-efectiva, mejorar los resultados clínicos, fortalecer la experiencia de pacientes y equipos de salud, promover la salud poblacional y avanzar en equidad. En este contexto, los Sistemas de Salud de Aprendizaje (LHS) ofrecen un enfoque prometedor: integran ciencia, informática, incentivos y cultura organizacional para sostener la mejora continua, incorporar mejores prácticas en la prestación de servicios y generar nuevo conocimiento como parte natural de la atención.

En atención primaria, los LHS son especialmente relevantes porque permiten abordar problemas frecuentes y complejos, como el manejo de enfermedades crónicas, la polifarmacia y la coordinación entre especialidades. Una infraestructura LHS eficaz combina datos de historias clínicas electrónicas, análisis, métodos de mejora de la calidad y estrategias de gestión del cambio. De este modo, la información casi en tiempo real puede orientar decisiones clínicas, priorizar recursos y acelerar ciclos de mejora.

Modelo de red centralizada

Una estructura de tipo centro-periferia permite operacionalizar los principios de los LHS a gran escala. En este modelo, un centro principal proporciona recursos estandarizados, apoyo analítico y capacitación en mejora de la calidad a múltiples centros periféricos. Al mismo tiempo, cada centro periférico puede adaptar las intervenciones a su contexto local y a las necesidades de su población de pacientes.

Iniciativa estatal de Ohio

El Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) lanzó una iniciativa estatal de Centros Regionales de Mejora de la Calidad para promover la salud poblacional y reducir disparidades mediante estrategias escalables, basadas en datos e integradas en un marco LHS. La iniciativa buscó alinear medidas, datos y recursos entre clínicas, entidades de atención administrada y agencias estatales, aprovechando la infraestructura académica de las Facultades de Medicina de Ohio.

La iniciativa estableció seis Centros Regionales de Mejora de la Calidad en instituciones académicas de Ohio. El Centro de Recursos Gubernamentales (GRC) de la Facultad de Medicina de Ohio actuó como centro coordinador, con responsabilidades en gestión de proyectos, capacitación en mejora de la calidad e infraestructura de datos. Además, una colaboración estatal facilitó el intercambio de definiciones, herramientas analíticas y estrategias de implementación entre instituciones.

Este artículo presenta los resultados preliminares de los primeros 18 meses del Centro Regional de Mejora de la Calidad de la OSU. La primera fase puso a prueba el modelo de red centralizada para mejorar el manejo de la hipertensión en diez centros de atención primaria afiliados.

Métodos

Marco conceptual y enfoque de evaluación

El informe utilizó una evaluación formativa de métodos mixtos, guiada por el marco EPIS. Este marco permitió organizar el proyecto en cuatro fases —exploración, preparación, implementación y sostenimiento— y analizar factores internos y externos que influyeron en los procesos y resultados. La presentación del informe se alineó además con las directrices SQUIRE 2.0 para reportes de mejora de la calidad.

Cronograma de implementación

Consideraciones éticas

Este proyecto de mejora de la calidad fue revisado por nuestra Oficina de Prácticas de Investigación Responsables, la cual determinó que no cumplía con la definición federal de investigación con sujetos humanos y, por lo tanto, no requería revisión. Las declaraciones sobre ética humana y consentimiento para participar no son aplicables.

Contexto y centros participantes

El QI Hub de la OSU se ubicó dentro de la Facultad de Medicina y se diseñó para integrarse con la infraestructura de mejora de la calidad del Centro Médico Wexner de la OSU (OSUWMC). El OSUWMC incluye una red amplia de consultorios de medicina interna general y medicina familiar en el centro de Ohio, con diversidad geográfica, organizativa y poblacional.

La fase inicial incluyó diez centros de atención primaria afiliados a OSUWMC, todos con un sistema común de historia clínica electrónica (Epic). Los centros se seleccionaron por su proporción de pacientes cubiertos por Medicaid, volumen de pacientes, relaciones de colaboración previas y viabilidad operativa para implementar procesos piloto de extracción y visualización de datos.

Fase de exploración

Formación del equipo y colaboración estatal

La fase de exploración comenzó en octubre de 2022 con la conformación del equipo del QI Hub de la OSU y el diseño de una estructura operativa para apoyar a los centros satélite. El equipo incluyó profesionales de atención primaria, informática, ciencia de datos, gestión de programas y mejora de la calidad. Durante esta fase, el ODM definió la hipertensión como condición prioritaria para el piloto inicial.

El GRC organizó reuniones mensuales con los equipos regionales para promover una comunidad estatal de aprendizaje. En diciembre de 2022, el equipo de la OSU se unió a los centros de la Universidad de Cincinnati y la Universidad de Toledo para formar un trío enfocado en el control de la hipertensión. Este subgrupo trabajó en intervenciones basadas en evidencia, definiciones operativas compartidas y modelos de prestación de atención.

Objetivos SMART

A partir de enero de 2023, cada Centro Regional definió objetivos SMART adaptados a su contexto local. El QI Hub de la OSU estableció dos metas principales para junio de 2027:

aumentar en al menos 10 puntos porcentuales el porcentaje general de pacientes adultos con hipertensión cuya PA estuviera controlada;
aumentar en al menos 14 puntos porcentuales el porcentaje de adultos hispanos y afroamericanos no hispanos con PA controlada.

Fase de preparación

Evaluación de necesidades

La fase de preparación comenzó con dos objetivos: construir una infraestructura funcional para el Centro de Mejora de la Calidad (QI Hub) y seleccionar y preparar diez centros satélites para las iniciativas de mejora de la hipertensión. Se llevó a cabo una evaluación integral de las necesidades de múltiples partes interesadas mediante visitas a los centros por parte del personal clínico y los gestores de proyectos del equipo del Centro. Estas visitas incluyeron observaciones en el lugar de trabajo («recorridos Gemba») de los procesos de atención al paciente de principio a fin, con el fin de obtener información cualitativa sobre los flujos de trabajo específicos de cada centro, los posibles facilitadores y las barreras para la implementación.

Desarrollo de infraestructura del QI Hub

Para abordar las necesidades identificadas, establecimos equipos especializados en implementación, educación, atención integral al paciente, gestión de datos y alineación estratégica. Se asignaron fondos para la compensación de tiempo clínico, lo que permitió la participación de las partes interesadas clave como promotores. El equipo de implementación desarrolló herramientas basadas en la evidencia para mejorar las tasas de control de la hipertensión. El equipo de educación creó un sitio web centralizado con plantillas de mejora de la calidad y videos de capacitación. El equipo de atención integral al paciente identificó los recursos existentes y realizó análisis continuos de las barreras sociales y comunitarias. El equipo de datos brindó apoyo en la extracción de datos de la historia clínica electrónica y el desarrollo de paneles de control, mientras que el equipo de alineación estratégica fomentó la colaboración entre el Centro de Mejora de la Calidad y las iniciativas de mejora de la calidad del sistema de salud en general.

Desarrollo de medidas de resultados y procesos

El trío de hipertensión definió de forma colaborativa medidas operativas estandarizadas para permitir la agregación de datos desde los centros periféricos hasta los niveles centrales y estatales. El resultado principal se alineó con la Medida de Calidad Clínica electrónica (eCQM) de la NCQA para el control de la presión arterial (PA) (CMS165v11). ¹⁹ Se seleccionó un enfoque basado en encuentros para reflejar la actividad clínica en tiempo real y evitar los desafíos relacionados con la atribución de pacientes y el mantenimiento del registro. Para cada período de informe, el denominador incluyó a todos los adultos únicos de 18 a 85 años con hipertensión esencial documentada (CIE-10-CM: I10) y al menos un encuentro que calificara. El numerador comprendió aquellos cuya PA más reciente en ese sitio fue < 140 mmHg sistólica y < 90 mmHg diastólica. Solo se incluyeron las lecturas de PA registradas durante los encuentros en la clínica en los centros de atención primaria participantes; se excluyeron las mediciones en el hogar o en clínicas especializadas. Las medidas de proceso adicionales incluyeron tasas de re-control, programación de seguimiento, prácticas de manejo de medicamentos y control de PA estratificado por características demográficas.

Infraestructura de datos de referencia

La medición de referencia se estableció del 1 de julio de 2022 al 31 de agosto de 2023. Los datos se extrajeron quincenalmente del almacén de datos Epic de la institución y se enviaron a través de REDCap al GRC utilizando un modelo de datos común desarrollado por consenso. El GRC completó un panel de control centralizado en R Shiny que mostraba métricas de rendimiento a nivel estatal, central y periférico (Figura suplementaria 1 ). Se utilizaron métodos de control estadístico de procesos (CEP) ²⁰ para establecer el rendimiento de referencia y los límites de control, distinguiendo la variación rutinaria del cambio real a nivel del sistema. ²¹

Fase de implementación

Lanzamiento coordinado y participación en el sitio

La fase de implementación comenzó con lanzamientos coordinados en los diez centros satélite, cada uno de los cuales recibió un presupuesto de 5000 dólares para apoyar las actividades de implementación locales. En las reuniones iniciales estructuradas se presentó el conjunto de herramientas de mejora y se adaptaron las intervenciones basadas en la evidencia al contexto específico de cada clínica. Los componentes principales de la intervención se adoptaron de las guías de hipertensión del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2017, ²² que incluyen protocolos estandarizados de medición de la presión arterial, modelos de atención en equipo, estrategias de apoyo al autocontrol del paciente y técnicas de gestión de la salud poblacional.

Soporte flexible de QI e implementación de PDSA

Tras la puesta en marcha, el Hub proporcionó apoyo continuo y flexible para la mejora de la calidad, adaptado a las preferencias y necesidades de cada centro. La frecuencia de la participación varió considerablemente: algunos centros optaron por una participación intensiva cada 2 o 3 semanas, mientras que otros prefirieron reuniones de seguimiento cada 4 o 6 semanas. El apoyo incluyó asesoramiento sobre los ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), asistencia en la revisión e interpretación de datos y la facilitación activa del aprendizaje entre centros mediante el intercambio de estrategias exitosas y lecciones aprendidas.

La selección y el enfoque del ciclo PDSA dependieron principalmente de cada centro y se adaptaron a los contextos locales y las realidades operativas. Si bien el equipo del Hub desarrolló un menú inicial de áreas de enfoque PDSA basadas en la evidencia (por ejemplo, mejorar la precisión de la medición de la presión arterial, aumentar la fiabilidad de las repeticiones de la presión arterial), se alentó a los centros a identificar sus propias prioridades de mejora. Algunos centros adaptaron las opciones sugeridas, mientras que otros desarrollaron nuevos ciclos PDSA basados en necesidades específicas o esfuerzos de mejora ya existentes. El rol del Hub se mantuvo constante, brindando apoyo con datos, capacitación en metodología de mejora de la calidad y conexión con recursos, independientemente del origen del ciclo PDSA.

Continuación de la colaboración a nivel estatal y en tríos.

Durante la implementación, se mantuvo una participación activa tanto en las colaboraciones de aprendizaje estatales como en las reuniones de tríos sobre hipertensión. La estructura facilitada por el GRC promovió la difusión y la ampliación de estrategias exitosas, permitió el intercambio de innovaciones y facilitó el análisis de los factores que influyen en el sistema, así como de las barreras. Las reuniones mensuales estatales incluyeron a todos los centros regionales, mientras que las reuniones mensuales adicionales de tríos se centraron específicamente en las intervenciones para la hipertensión. Los aprendizajes y las mejores prácticas de estas colaboraciones se integraron y difundieron a los centros regionales.

Recopilación y análisis de datos

Recopilación e integración de datos cualitativos

Se recopilaron sistemáticamente datos cualitativos sobre el contexto de implementación, las barreras, los facilitadores y los ciclos PDSA a través de diversas fuentes: notas de recorridos Gemba, diagramas de Ishikawa, actas de reuniones del equipo del Hub y documentación PDSA. Estos datos se sintetizaron para comprender el contexto de los hallazgos cuantitativos y dilucidar los procesos de implementación. La integración de datos cualitativos y cuantitativos permitió una evaluación integral tanto de la efectividad de la intervención como de los factores de implementación.

Enfoque de análisis estadístico

Nuestro análisis se centró en métricas clave, incluyendo cambios porcentuales en la línea central y cambios absolutos en el control de la hipertensión, comparando el desempeño inicial con los resultados observados durante el período de implementación de 18 meses, que abarcó desde octubre de 2023 hasta abril de 2025. Se monitorearon los gráficos de control para detectar variaciones por causas especiales utilizando la metodología SPC. Para evaluar si los cambios observados en las diferencias demográficas se debían a efectos a nivel del sitio en lugar de consecuencias sistemáticas de la intervención, se realizó un análisis de sensibilidad a nivel del sitio. Para cada sitio, se ajustaron modelos de regresión logística separados con el control de la presión arterial como variable dependiente, utilizando la raza, el período de implementación y su interacción como variables independientes. El análisis estadístico se realizó utilizando R (v.4.3.1; R Core Team, 2023). ²³

Fase de sostenimiento

La sostenibilidad se definió prospectivamente como un período de 6 meses durante el cual los centros demostraron tasas de control de la hipertensión estables o en mejora, ausencia de variación por causas especiales en el análisis SPC y la implementación continua de al menos una intervención central. Durante esta fase, el Centro de Mejora de la Calidad (QI Hub) planeó pasar a desempeñar un rol de monitoreo y apoyo, continuando con la recopilación de datos quincenal y manteniendo el acceso al panel de control. Los centros podían solicitar asesoramiento según fuera necesario, y la planificación de la sostenibilidad se centró en reforzar la apropiación local e integrar las prácticas efectivas en la infraestructura de mejora de la calidad a nivel del sistema.

RESULTADOS

Datos demográficos de los participantes

Se incluyeron un total de 22 563 pacientes adultos con hipertensión en los 10 centros de atención primaria participantes. La población total del estudio tenía una edad media de 59,8 años y el 53,2 % eran mujeres. Se registraron un total de 73 264 consultas durante el período de 18 meses. En la Tabla 2 se proporcionan datos demográficos adicionales de los pacientes de cada centro participante .

Tabla 2. Datos demográficos de los pacientes por centro. La tabla a continuación muestra la raza/etnia, la edad (en años) y el tipo de aseguradora de todos los pacientes en el momento de su primera consulta durante el período de implementación de 18 meses. Se indica el porcentaje de consultas atribuidas a cada grupo demográfico durante el mismo período.

Trayectoria del control de la hipertensión

El porcentaje agregado de encuentros con PA controlada se muestra en la Fig. 2. La media de la línea central previa a la implementación fue del 72,9 %. Se detectaron dos cambios ascendentes estadísticamente significativos en la media del proceso después de que ≥ 8 puntos mensuales consecutivos cayeran por encima de la línea central ( p = 0,008). El primer cambio ocurrió en abril de 2024, estableciendo una nueva línea central en el 77,3 %, seguido de un segundo cambio en julio de 2024 al 79,1 %. La línea central final representó una mejora absoluta del 6,2 % y relativa del 8,5 % con respecto a la línea base. Los cambios superaron la variación esperada por causa común, con límites de control que reflejan rangos ajustados estacionalmente. El desempeño de cada sitio varió, con cambios en las tasas de control a nivel de encuentro que oscilaron entre -3,9 % y +14,6 % (Fig. 3 , Tabla 3 ), con varios sitios que lograron la transición a la fase de mantenimiento. Las mejoras correspondieron a aproximadamente 4542 encuentros adicionales con PA controlada en comparación con las expectativas de la línea base.

Figura 2

Figura 2 Es posible que el texto alternativo de esta imagen se haya generado mediante inteligencia artificial.

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Gráfico P de Shewhart del control de la presión arterial en todos los centros satélite. El gráfico P de Shewhart muestra el porcentaje de todos los pacientes en los diez centros satélite con su PA controlada durante el período basal hasta los 18 meses posteriores a la implementación. La tasa de control de la PA se mide por el porcentaje de pacientes con presión arterial sistólica < 140 mmHg y presión arterial diastólica < 90 mmHg. El eje Y indica la tasa de control de la PA (%), y el eje X indica el mes y el año en que se recopilaron y reportaron los datos. Los datos basales están en negro. Los datos azules representan la tasa de control de la PA mes a mes. Los límites de control superior e inferior están indicados por las líneas discontinuas por encima y por debajo de la línea central media.

Figura 3

Figura 3 Es posible que el texto alternativo de esta imagen se haya generado mediante inteligencia artificial.

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Cambio en el control de la presión arterial a lo largo del tiempo por centro. Tasa de control de la PA por centro durante el período basal y 18 meses después de la implementación. La tasa de control de la PA se mide por el porcentaje de pacientes con presión arterial sistólica < 140 mmHg y presión arterial diastólica < 90 mmHg. El eje Y indica la proporción de pacientes con PA controlada (%), y el eje X indica el mes y el año en que se recopilaron y reportaron los datos. La fase del marco EPIS en la que se reportaron estos datos está indicada por líneas grises discontinuas, y hubo cierta superposición entre fases.

Tabla 3. Control de la presión arterial, por centro, desde el inicio hasta los 18 meses. Esta tabla muestra las medias de las líneas centrales del control de la presión arterial por centro y período. Para cada centro y período, los valores corresponden a la media mensual de la proporción de pacientes con presión arterial controlada, incluyendo todos los grupos raciales/étnicos (blancos no hispanos, negros no hispanos, hispanos, otros, desconocidos). Los ciclos PDSA enumerados no son exhaustivos.

Atención integral al paciente

Aunque el enfoque principal no fue la aplicación de los ciclos PDSA para la consistencia de los resultados, se realizó un análisis de sensibilidad a nivel de sitio para evaluar las diferencias en el control de la presión arterial según la raza (Tabla 4 ). Se observaron variaciones en la línea de base entre los sitios. Después de 18 meses, seis sitios mostraron una reducción y cuatro mostraron un aumento de la brecha de control entre personas negras y blancas. Cabe destacar que el sitio 9 mostró una reducción debido a que el control en personas blancas disminuyó más que en personas negras. Ninguno de los modelos de sensibilidad a nivel de sitio identificó una interacción estadísticamente significativa.

Tabla 4. Control de la presión arterial en grupos demográficos, por centro, desde el inicio hasta los 18 meses. Esta tabla muestra el porcentaje medio de consultas en las que se controló la presión arterial al inicio y a los 18 meses posteriores a la implementación. Para cada centro y período, los valores corresponden a la línea central media mensual para las consultas de personas blancas no hispanas y negras no hispanas; otros grupos no se muestran aquí. La fila general es descriptiva; las conclusiones inferenciales se basan en regresiones logísticas a nivel de centro (raza × período), en las que ningún centro mostró una interacción estadísticamente significativa.

Información sobre la implementación

En la Tabla 5 se resumen los hallazgos cualitativos relacionados con la participación en el sitio, el uso de datos, las barreras del flujo de trabajo y el soporte adaptativo del Hub .

Tabla 5. Principales hallazgos, resultados y aprendizajes de la fase EPIS aplicada. La siguiente tabla detalla los principales hallazgos o aprendizajes obtenidos mediante las fases de exploración, preparación, implementación y sostenibilidad del marco EPIS.

DISCUSIÓN

Este informe describe la implementación de un Centro Regional de Mejora de la Calidad (QI) mediante un modelo de red centralizada dentro de una iniciativa estatal de Servicios de Salud Locales (LHS), que puso a prueba el manejo de la hipertensión en diez centros de atención primaria. Durante 18 meses, el control general de la hipertensión mejoró, con dos aumentos estadísticamente significativos en la media del proceso de Control Estadístico de la Hipertensión (SPC), lo que sugiere que el apoyo de la QI en red puede estar asociado con mejores resultados en enfermedades crónicas, aunque los resultados variaron según el centro.

La infraestructura de datos robusta y el entrenamiento QI personalizado, componentes centrales de LHS, ⁷ fueron citados por los sitios participantes como esenciales para identificar prioridades y monitorear el progreso. La retroalimentación casi en tiempo real a través de un panel centralizado permitió a los sitios adaptar las intervenciones localmente. ² Sin embargo, la inestabilidad operativa, particularmente la escasez de personal, limitó el compromiso sostenido en varias clínicas, especialmente aquellas que atienden a poblaciones con recursos limitados. ^{24 , 25 , 26} Estas barreras se hacen eco de los hallazgos de Fiscella et al., quienes observaron que la alta rotación de personal en los Centros de Salud Calificados Federalmente impedía la continuidad de la intervención. ²⁷ Si bien el apoyo y la defensa flexibles del Hub pueden haber ayudado a algunos sitios, la naturaleza observacional de este estudio impide la inferencia causal.

Nuestros hallazgos se suman a la creciente literatura que respalda las intervenciones de mejora de la calidad multicomponente en atención primaria. ²⁷ Se han demostrado mejoras similares en el control de la presión arterial en ensayos que combinan capacitación médica, subsidios para medicamentos y atención dirigida por enfermeras, ²⁸ o modelos impulsados por tecnología que integran educación y protocolos de atención estandarizados. ²⁹ Si bien nuestro Hub hizo hincapié en el desarrollo de capacidades y los ciclos PDSA habilitados por datos en lugar de la prestación directa de atención, el tema unificador en todos los modelos efectivos es el apoyo multinivel que apunta a múltiples palancas del sistema. La atención basada en equipos y las colaboraciones de aprendizaje son especialmente valiosas para mantener las mejoras en afecciones complejas como la hipertensión. ^{30 , 31 , 32 , 33}

Los hallazgos de la primera fase señalan varias prioridades futuras: asegurar la aceptación temprana del liderazgo, evaluar la preparación del sitio, incorporar la mejora de la calidad en los flujos de trabajo diarios y mantener el acceso a datos procesables. ^{34 , 35 , 36} Para que la mejora de la calidad sea sostenible, las actividades deben integrarse en la práctica clínica rutinaria y estar respaldadas por estructuras que protejan el tiempo. ^{35 , 37 , 38} A medida que la iniciativa se expande, el modelo Hub debe continuar adaptándose al contexto local mientras fomenta el aprendizaje en todo el sistema. Si bien algunos modelos LHS se centran en el aprendizaje centralizado o la autonomía local, nuestra experiencia sugiere que las estructuras hub-and-spoke pueden salvar estas dos al combinar herramientas estándar con flexibilidad específica del sitio. Nuestros hallazgos deben interpretarse con precaución. El período de evaluación de 18 meses, el enfoque en un solo sistema de salud académico y el diseño observacional limitan la generalización e impiden conclusiones causales. Además, la naturaleza multicomponente de la iniciativa dificulta aislar la contribución de los elementos individuales. También es importante señalar que los sitios spoke seleccionados pueden no ser representativos de todas las prácticas de atención primaria. Finalmente, los ciclos PDSA están en curso, y las adaptaciones continuas por parte de los centros pueden influir aún más en los resultados.

CONCLUSIÓN

En sus primeros 18 meses, el Centro Regional de Mejora de la Calidad de la OSU, parte de una iniciativa estatal del LHS, se asoció con mejoras sostenidas en el control de la hipertensión. Entre los factores que contribuyeron a ello se incluyen una infraestructura de datos centralizada, un apoyo flexible para la mejora de la calidad y la participación en una red de aprendizaje estatal. Los persistentes problemas de personal en algunos centros pusieron de manifiesto la necesidad de estrategias de implementación adaptativas. Nuestros primeros hallazgos sugieren que un modelo de mejora de la calidad con un modelo centralizado puede desarrollar capacidades y fomentar el aprendizaje continuo en la atención primaria, si bien es necesario seguir trabajando para garantizar la sostenibilidad, reducir las diferencias en las variaciones de los resultados y extender el modelo a otros entornos y afecciones.

El elevado costo de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos: oportunidades para la reforma de las políticas.

El creciente costo de los medicamentos contra el cáncer representa un importante desafío para la salud pública mundial. ¹ Entre 2020 y 2024, el gasto mundial en fármacos oncológicos aumentó un 75 % hasta alcanzar los 252 mil millones de dólares estadounidenses (USD) y se prevé que llegue a los 441 mil millones de USD en 2029. ² Este crecimiento se debe no solo al aumento del uso, sino también a los precios persistentemente altos: los fármacos oncológicos cuestan hasta tres veces más que las terapias en otras áreas terapéuticas, incluso después de ajustar por eficacia, prevalencia y mortalidad. ³ Este fenómeno se conoce como la prima del cáncer. Estados Unidos representa el 46% del gasto mundial en medicamentos oncológicos, pero solo el 4% de la población de pacientes.²

En este contexto, el aumento de los costos de las terapias contra el cáncer se ha convertido en una gran preocupación para pacientes, gobiernos y responsables políticos.⁴

Los estudios muestran que los precios de las terapias contra el cáncer en Estados Unidos son aproximadamente 2,3 veces superiores al promedio en países europeos ^de altos ingresos comparables, con una brecha que se amplía en los años posteriores a la aprobación.⁶

¿Cuáles son los factores que impulsan los altos precios de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos? El sistema de precios de medicamentos de EE. UU. permite a los fabricantes fijar libremente los precios de las terapias contra el cáncer en el momento de su lanzamiento, con mecanismos limitados para la negociación o la regulación de precios.⁷

En consecuencia , los altos precios de lanzamiento y los posteriores aumentos de precios impulsan el crecimiento del gasto, transfiriendo en última instancia la carga de los costos del tratamiento a los pacientes y a los sistemas de salud.⁴ Los estudios indican que aproximadamente uno de cada dos pacientes con cáncer experimenta toxicidad financiera, definida como la carga económica derivada principalmente de los gastos de bolsillo asociados con la atención oncológica.⁸ Las consecuencias de la toxicidad financiera van más allá de las dificultades económicas, ya que se asocia con una menor adherencia al tratamiento , resultados clínicos menos favorables y un considerable sufrimiento psicosocial.⁹⁻¹¹

Para contrarrestar el aumento de los costos de los nuevos medicamentos, muchos países similares recurren a los procesos de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para evaluar los beneficios terapéuticos de los nuevos fármacos y negociar los precios en función de estas evaluaciones. Históricamente, Estados Unidos ha carecido de tales mecanismos. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022¹² introdujo , por primera vez, la facultad de Medicare para negociar precios con los fabricantes para un número limitado de medicamentos de alto costo, incluidas las terapias oncológicas.En este artículo, examinamos los principales factores determinantes de los precios de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos, evaluamos los recientes cambios en las políticas que afectan al mercado estadounidense y extraemos lecciones de los marcos internacionales de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para identificar opciones políticas que podrían lograr precios justos y, en última instancia, mejorar el acceso de los pacientes a las terapias contra el cáncer.

Designaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y sus efectos posteriores en los precios

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) cuenta con cuatro programas acelerados que facilitan el desarrollo clínico (designaciones de Vía Rápida y Terapia Innovadora), acortan los plazos de revisión (Revisión Prioritaria) y respaldan la aprobación temprana (Aprobación Acelerada) de medicamentos para afecciones graves con necesidades médicas no satisfechas, incluido el cáncer. ^13 Además de los programas acelerados, los patrocinadores pueden solicitar designaciones bajo la Ley de Medicamentos Huérfanos para terapias destinadas al tratamiento de enfermedades raras. ^14 En oncología, iniciativas adicionales desde 2018, como el programa de Revisión Oncológica en Tiempo Real, la Ayuda para la Evaluación de la Calidad del Producto y el Proyecto Orbis, buscan agilizar aún más la revisión regulatoria. ^{15 , 16}El uso de vías aceleradas ha aumentado sustancialmente: aproximadamente dos de cada tres fármacos recientemente aprobados en los últimos años han recibido al menos una designación de vía acelerada para cuando se aprueban. ¹⁷ Las vías aceleradas han facilitado un acceso más temprano a tratamientos para afecciones con opciones terapéuticas limitadas ¹⁸ ; sin embargo, persiste el debate sobre las compensaciones asociadas y los incentivos económicos. ^{17 , 19 , 20} La aprobación acelerada puede introducir fármacos en el mercado sin datos de supervivencia maduros, ²⁵ a menudo basados en medidas indirectas no validadas ²¹ y con una probable subestimación de los efectos adversos en el momento de la aprobación. ^22 , 23 Aunque es más probable que los fármacos aprobados por la FDA a través de programas acelerados sean considerados de alto valor terapéutico añadido por organizaciones independientes (en un estudio, 45 % frente a 13 %; p < 0,001), más de la mitad todavía tienen un bajo valor terapéutico añadido. 24Por lo tanto, las designaciones aceleradas pueden tener consecuencias posteriores en los precios de los medicamentos. La participación en los programas acelerados de la FDA confiere incentivos económicos sustanciales para los patrocinadores, incluyendo una entrada más temprana al mercado basada en evidencia limitada ^{25-27 y, a} menudo, precios más altos, ^21 , 28 consumiendo importantes recursos financieros. ²⁹ El creciente número de aprobaciones basadas en medidas indirectas puede complicar las negociaciones de precios al requerir que se realicen con datos limitados y evidencia incierta de riesgos y beneficios comparativos, perpetuando así la prima por cáncer en oncología.

Beneficio clínico y precios de los medicamentos contra el cáncer

Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) de varios países similares (por ejemplo, Francia, Alemania, Italia y Canadá) evalúan y publican calificaciones del beneficio clínico adicional de los nuevos medicamentos. 30-33 Estas calificaciones ^de beneficio clínico sirven posteriormente como base para las negociaciones de precios de los medicamentos.Durante la última década, las principales organizaciones oncológicas también han desarrollado herramientas para evaluar el beneficio clínico de los fármacos contra el cáncer ( Tabla 1 ). Por ejemplo, en 2015, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) desarrolló la Escala de Magnitud del Beneficio Clínico (ESMO-MCBS) para facilitar una mejor toma de decisiones con respecto al valor de los fármacos oncológicos. ³⁴ El marco de la ESMO-MCBS, desarrollado en consulta con defensores de pacientes, médicos e investigadores, genera puntuaciones cuantitativas del beneficio clínico basadas en resultados clave de eficacia (supervivencia global, supervivencia libre de progresión, supervivencia libre de enfermedad o tasas de respuesta), calidad de vida y toxicidad. Las puntuaciones de la ESMO-MCBS van de A (máxima) a C en el contexto curativo y de 1 a 5 (máxima) en el contexto no curativo. La herramienta ESMO-MCBS se revisó en 2017 y, más recientemente, en 2025 (ESMO-MCBS 2.0), y también se extendió a las neoplasias hematológicas (ESMO-MCBS:H). ^{35 , 36}

ASCO y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) también han desarrollado marcos de valor para evaluar medicamentos. El marco de valor de ASCO, que no se ha actualizado desde 2016, está diseñado para que los pacientes discutan el valor relativo de sus tratamientos con sus médicos, incluido el costo. ³⁷ El marco de valor de NCCN ³⁸ (conocido como Bloques de Evidencia) ³⁹ es una evaluación experta de la efectividad, seguridad y costo relativos de los tratamientos por parte de los comités de guías de NCCN. Existen diferencias entre estos marcos de valor. El marco de valor de ASCO solo se puede aplicar a datos de ensayos controlados aleatorizados, mientras que las puntuaciones ESMO-MCBS y los Bloques de Evidencia de NCCN se pueden usar para puntuar estudios de un solo brazo. Los marcos de valor de ASCO y NCCN incluyen consideraciones de costo, mientras que ESMO-MCBS solo evalúa la evidencia clínica. Finalmente, los marcos de valor de ASCO y ESMO son reproducibles externamente, basados en metodologías de puntuación públicas, mientras que los Bloques de Evidencia de NCCN se basan en el consenso de expertos de los comités de guías. De los tres principales marcos de valoración, el ESMO-MCBS es el más utilizado por los pagadores, los sistemas de salud y los investigadores.Utilizando estas herramientas y clasificaciones de evaluación del beneficio clínico, estudios previos demostraron que pocos fármacos nuevos se clasifican como que proporcionan un beneficio clínico sustancial. Un estudio demostró que menos de un tercio de los fármacos nuevos aprobados por la FDA desde 2007 se clasificaron como que tenían un alto beneficio clínico añadido. ^24 , 40 Al centrarse en fármacos oncológicos, menos de la mitad de los ensayos controlados aleatorizados y menos de una décima parte de los ensayos de un solo brazo que respaldaron la aprobación de la FDA entre 2006 y 2016 demostraron un alto beneficio clínico según el ESMO-MCBS. ^41 , 42 Además, un estudio que evaluó el beneficio clínico de las dianas moleculares para fármacos oncológicos dirigidos al genoma recomendados por la NCCN según las puntuaciones del ESMO-MCBS demostró que solo uno de cada ocho de estos tratamientos para cánceres sólidos se clasificó como probable que ofreciera un alto beneficio clínico. ⁴³

Negociación de precios de medicamentos contra el cáncer por parte de Medicare

Aunque Medicare es el mayor pagador de la atención oncológica y el mayor comprador individual de productos farmacéuticos en Estados Unidos, hasta hace poco, el gobierno tenía prohibido negociar directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes. Los medicamentos oncológicos en Estados Unidos se pagan o reembolsan principalmente a través de dos mecanismos: Medicare Parte B, que cubre los productos administrados por profesionales clínicos (como las inmunoterapias), y la Parte D, que cubre los medicamentos ambulatorios y de venta al público. ⁴⁴ En la Parte B, Medicare toma como referencia el precio promedio pagado por las aseguradoras comerciales, conocido como precio promedio de venta; los hospitales y consultorios médicos, individualmente o a través de organizaciones de compra colectiva, compran medicamentos a los fabricantes y luego Medicare les reembolsa el precio promedio de venta más un pequeño margen. Los beneficiarios de Medicare son responsables del coseguro, basado en un porcentaje del precio promedio de venta, aunque muchos cuentan con cobertura complementaria.

⁴⁵En la Parte D, el Congreso prohibió específicamente a Medicare negociar directamente los precios; en su lugar, los planes de salud privados negocian con los fabricantes para obtener descuentos. Bajo la política de clases protegidas, los planes de la Parte D están obligados a cubrir prácticamente todos los medicamentos contra el cáncer aprobados por la FDA, incluidos los productos de aprobación acelerada y aquellos con beneficios limitados. Desde la promulgación del programa de la Parte D, las aseguradoras han argumentado que esta política de clases protegidas limita su poder de negociación; de hecho, los descuentos para medicamentos contra el cáncer en la Parte D siguen siendo mínimos. ⁴⁴ Los beneficiarios de la Parte D suelen pagar sumas sustanciales de su propio bolsillo por los medicamentos contra el cáncer, ya que el copago, a través del deducible y el coseguro, se basa en los precios de lista.En 2022, el Congreso promulgó la Ley de Reducción de la Inflación, que introdujo tres reformas importantes en los precios de los medicamentos. Primero, se autorizó a Medicare a negociar los precios de un pequeño número de medicamentos costosos en las Partes B y D (hasta 20 medicamentos por año para 2029). Los medicamentos elegibles para la negociación son aquellos que tienen un gasto de Medicare de al menos $200 millones USD anuales (ajustado por inflación) y que han estado en el mercado durante al menos 7 años (para medicamentos de molécula pequeña) u 11 años (para productos biológicos). El Congreso ordenó a Medicare que considerara varios factores al negociar los precios, incluidos los costos de investigación y desarrollo y el apoyo financiero federal recibido en el proceso de descubrimiento y desarrollo, los costos unitarios de producción y distribución, el grado en que el medicamento representa un avance terapéutico en comparación con las alternativas, y la efectividad comparativa del medicamento y sus alternativas terapéuticas (aunque se prohibió cualquier análisis de costo-efectividad utilizando años de vida ajustados por calidad). Segundo, los fabricantes de la mayoría de los medicamentos de marca estaban obligados a pagar reembolsos por aumentos de precios que superaran la inflación. Finalmente, utilizando los ahorros derivados de la negociación de Medicare y los reembolsos vinculados a la inflación, el Congreso estableció un límite máximo para los gastos de bolsillo (2000 dólares estadounidenses al año a partir de 2025) para los beneficiarios de la Parte D.Dados sus altos costos y los descuentos históricamente limitados, los medicamentos contra el cáncer se han seleccionado cada vez más para la negociación con Medicare, con nueve medicamentos seleccionados en los primeros tres ciclos de negociación: ibrutinib (seleccionado en 2024); acalabrutinib, enzalutamida, palbociclib y pomalidomida (2025); y abemaciclib, apalutamida, lenvatinib y ribociclib (2026). ⁴⁶ Para los cinco medicamentos contra el cáncer con precios negociados hasta 2025, el descuento promedio negociado fue del 47%, que es sustancialmente mayor que el statu quo (los descuentos promedio actuales para medicamentos contra el cáncer no negociados son inferiores al 10%). ⁴⁷ Estos descuentos sustanciales sugieren que los precios actuales pueden estar muy por encima de los niveles que reducirían significativamente las ganancias de los fabricantes. Para los medicamentos negociados, los beneficiarios de Medicare se beneficiarán de una reducción en el copago basada en el precio negociado más bajo.Existen limitaciones con este nuevo programa de negociación para abordar completamente los costos de los medicamentos contra el cáncer. El Congreso ordena a Medicare que considere múltiples factores al negociar precios justos, incluida la efectividad comparativa, pero no existe un proceso formal de HTA. Solo se puede seleccionar un número reducido de productos antiguos para la negociación, y Medicare no puede negociar precios de lanzamiento. Además, algunos medicamentos de alto costo pueden estar exentos de la negociación o poder retrasarla. ⁴⁸ Por ejemplo, los medicamentos aprobados para enfermedades raras con la designación de la Ley de Medicamentos Huérfanos pueden retrasar la negociación de Medicare hasta la aprobación de una indicación no rara, a pesar de generar un gasto anual sustancial para Medicare. ⁴⁹ Bajo la Ley de Reducción de la Inflación, esta exención de la negociación de precios se limitó inicialmente a medicamentos aprobados para una sola enfermedad rara. La Ley One Big Beautiful Bill de 2025 amplió posteriormente esta exención para incluir cualquier aprobación de enfermedad rara, lo que permitió que varias terapias contra el cáncer retrasaran la negociación (por ejemplo, si se aprobaron primero para cánceres raros). La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que esta exención costaría $4.9 mil millones de USD en gasto federal adicional de 2025 a 2034. ⁵⁰ Además, ciertas reformulaciones de productos pueden permitir a los fabricantes eludir la elegibilidad para la negociación. La Ley de Reducción de la Inflación intenta prevenir el cambio de producto y especifica que las extensiones de línea, como las reformulaciones de productos, y otros cambios menores a los productos se agregarán y negociarán junto con el producto original. Sin embargo, las formulaciones subcutáneas de medicamentos biológicos, como las recientemente aprobadas para daratumumab y pembrolizumab, técnicamente implican la combinación del biológico con otro producto (hialuronidasa, para promover la absorción subcutánea), y sus fabricantes han argumentado que este producto combinado es novedoso y debe reiniciar el período de elegibilidad para la negociación.En conjunto, estas características de diseño limitan sustancialmente el impacto potencial de las negociaciones de IRA en oncología. Dado que la elegibilidad se basa en el gasto total de Medicare (≥200 millones de dólares estadounidenses anuales), se excluyen muchas terapias de alto costo que tratan poblaciones molecularmente definidas relativamente pequeñas. ⁵¹ Esta limitación es particularmente relevante, y cada vez más, en la era de la oncología de precisión, donde los tratamientos se dirigen a subgrupos definidos con precisión y potencialmente raros (por ejemplo, indicaciones independientes de biomarcadores como las fusiones de NTRK o MSI-H), lo que resulta en altos costos por paciente. ⁵²

Lecciones para Estados Unidos derivadas de los marcos internacionales de evaluación de tecnologías sanitarias.

A diferencia de Estados Unidos, las autoridades sanitarias nacionales de Europa, Australia, Canadá, Japón y el Reino Unido negocian habitualmente los precios de los medicamentos con los fabricantes. Dos elementos clave configuran estas negociaciones: el precio de referencia externo y el valor terapéutico. ⁵³Muchos países utilizan precios de referencia externos, comparando los precios de lista de una cesta predefinida de economías similares. Algunos adoptan el precio más bajo observado como precio máximo, mientras que otros utilizan el promedio como referencia. ⁵⁴ Sin embargo, este enfoque se basa en precios de lista disponibles públicamente, que a menudo excluyen los descuentos confidenciales negociados, especialmente en oncología. Como resultado, los precios de referencia pueden sobreestimar los precios reales de transacción. ⁵³Estas preocupaciones son fundamentales en los debates sobre las propuestas de precios de nación más favorecida (NMF) en Estados Unidos. ^55 , 56 Se estima que los precios internacionales de los medicamentos contra el cáncer son entre un 65 % y un 81 % inferiores a los precios estadounidenses. La aplicación de un modelo NMF a los medicamentos oncológicos negociados podría haber reducido el gasto de Medicare entre un 28 % y un 41 % en comparación con la negociación sola. ⁵⁷ Además, muchos medicamentos contra el cáncer parecen recuperar los costos de investigación y desarrollo en pocos años, a pesar de ofrecer un beneficio adicional limitado, lo que sugiere que los ahorros podrían redirigirse para ampliar el acceso y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes. ⁵⁸La fijación de precios basada en el valor se ha asociado con precios de medicamentos más bajos y puede proporcionar un marco útil para las negociaciones en EE. UU. ⁵⁷ Los países que utilizan este enfoque se basan en dos modelos principales ( Tabla 2 ). ⁵⁹ Francia, Alemania, España y Suiza evalúan la efectividad clínica comparativa y determinan el valor terapéutico añadido de un nuevo medicamento en relación con el estándar de atención. Inglaterra, Australia, Canadá, Italia y Japón utilizan la relación costo-efectividad comparativa y estiman el costo incremental necesario para generar una unidad adicional de salud, frente a umbrales de disposición a pagar predeterminados.Tabla 2. Comparación internacional de los sistemas de fijación de precios de medicamentos y de evaluación de tecnologías sanitarias.

País	Negociación de precios	Organismo de evaluación de tecnologías sanitarias (evaluación de valor)	Precios de referencia externos	Análisis de rentabilidad
Canadá	Sí	CADTH/INESS ^a	Sí (no es un determinante principal)	Sí
Inglaterra	Sí	LINDO	No	Sí
Francia	Sí	TIENE	Sí (no es un determinante principal)	No
Alemania	Sí	G-BA/IQWiG	Sí (no es un determinante principal)	No

Abreviaturas: AEMPS, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; AIFA, Agencia Italiana de Medicamentos (Agenzia italiana del fármaco); CADTH, Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias; C2H, Centro de Investigación de Resultados y Evaluación Económica para la Salud; FOPH, Oficina Federal de Salud Pública; G-BA, Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss); HAS, Alta Autoridad Sanitaria; HTA, evaluación de tecnologías sanitarias; INESSS, Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Servicios Sociales; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención.aCADTH realiza evaluaciones de tecnologías sanitarias para todas las provincias y territorios canadienses, excepto Quebec, donde esta función la desempeña INESSS.^bLa Ley de Reducción de la Inflación (2022) permite la negociación de precios de Medicare para determinados medicamentos de alto costo, con vigencia a partir de 2026. Estos sistemas ofrecen várias lecciones para Estados Unidos. ^59 , 60 Anclar las negociaciones de precios a evaluaciones sistemáticas de valor podría alinear mejor el precio con el benefício terapéutico. Dado que algunos países reevalúan el valor después de la entrada al mercado, ⁶ Estados Unidos podría considerar reevaluaciones y renegociaciones posteriores a la aprobación. Los modelos de desarrollo de precios con evidencia ⁵³ representan una estrategia potencial para alinear el precio con el beneficio demostrado. ⁶¹ Estas propuestas vinculan los precios posteriores al lanzamiento con evidencia confirmatoria ⁶² o posterior a la comercialización, particularmente para aprobaciones aceleradas. ^25 , 61

En conclusión, a medida que aumenta el gasto en oncología, no abordar los factores estructurales que impulsan los elevados precios de lanzamiento de los medicamentos contra el cáncer puede perpetuar las desigualdades en el acceso a tratamientos que podrían salvar vidas. La Ley de Reducción de la Inflación representa un importante primer paso, pero su alcance sigue siendo limitado. Se necesitarán reformas adicionales para ir más allá de las negociaciones puntuales y lograr la integración sistemática de la evaluación del valor en la política de precios de los medicamentos en Estados Unidos, especialmente en oncología.

“Dentro de un año, te quiero vivo”

James C. Wilson , III , MD

N Engl J Med 2026 ; 394 : 2289 – 2291

Si uno conduce desde mi oficina bordeando el lago del pueblo —un recorrido circular de apenas siete millas—, pasa por al menos dos casas de familias que han perdido a sus hijos a causa de la crisis de los opioides. El camino está bordeado de pinos, un antiguo establo lechero y algunas casas de veraneo convertidas en residencias permanentes. Es un lugar hermoso, con ese encanto típico de Nueva Inglaterra que hace que el sufrimiento parezca imposible. Pero en un pueblo como el mío, la crisis no se oculta. Está ahí mismo, en los nombres de las familias que todos conocen, escritos en los buzones. Recuerdo la primera vez que me di cuenta de lo cerca que habíamos estado de la tragedia. Una mujer entró en mi oficina y me dijo que había jóvenes inyectándose heroína en el instituto, el mismo del que me había graduado, justo al final de la calle. No le creí. No allí, no en ese edificio donde había asistido a las clases de química y a los anuncios del baile de graduación. Pero tenía razón. A los pocos meses, empezaron las sobredosis.Mi primer paciente adicto a los opioides llegó con dolor de espalda. Durante los primeros siete meses que ejercí la profesión, le renové todas las recetas: cada frasco «perdido», cada parche «robado», cada pequeño aumento de dosis. No podía creer el dolor que sentía. Entonces llamó su padre: había enviado a su hijo a un programa residencial en Vermont, por 15.000 dólares a la semana. Cuando el paciente regresó, se sentó frente a mí otra vez y me pidió más pastillas. Me negué. Abrió una cartera llena de billetes de 100 dólares y dijo que el dinero iba a parar a sus narices o a casa para su esposa y su bebé. Fue entonces cuando supe que la estadística que nos habían enseñado —que solo 1 de cada 125.000 pacientes tratados por dolor se volvía adicto— era imposible. Yo no tenía 125.000 pacientes; tenía a este, justo delante de mí, y era adicto.

Después de eso, comenzaron las llamadas. Padres de mi edad, con adolescentes y veinteañeros, empezaron a llamar llorando. Las historias eran casi idénticas: chicos que compraban Percocet en la calle, generalmente las pastillas de 30 mg —cinco al día, 150 dólares— solo para poder ir a la escuela o conservar un trabajo. No eran adictos empedernidos. Eran estudiantes sobresalientes, jóvenes mecánicos, auxiliares de enfermería, chicos que antes cortaban el césped de mi jardín. Para 2012, ya estaba harta de ver cómo mis pacientes se iban deteriorando. Obtuve la licencia para recetar Suboxone (buprenorfina-naloxona). Durante años intenté combatir la crisis con lógica: reducciones graduales, planes de destete, razonamiento. Pero estaba perdiendo. Los fármacos eran más fuertes, más baratos y más accesibles que cualquier cosa que mis buenas intenciones pudieran ofrecer.Cuando empecé a recetar Suboxone, no esperaba que la gente dejara las drogas. Les decía que no me importaba si lo lograban o no; eso era un extra. Lo que me importaba era que siguieran vivos. A todos los pacientes nuevos les decía lo mismo: «Dentro de un año, quiero que estés vivo».Ese enfoque —mantener a la gente con vida— lo cambió todo. La presión por lograr una recuperación instantánea desapareció, reemplazada por algo más honesto: una meta que parecía posible. Y funcionó. Mi compañero y yo empezamos a notar que la mayoría de nuestros pacientes que recibieron Suboxone sobrevivieron. En una crisis marcada por los funerales, su supervivencia se sintió como un milagro.Después de mi primer año, me permitieron atender a 100 pacientes. Uno de ellos trabajaba descargando vagones nuevos de los trenes: les quitaba el grueso plástico blanco, los bajaba de los vagones y los aparcaba sin un rasguño. Una sola marca significaba una falta; tres, el despido. Cuando vino a verme por primera vez, ya tenía dos faltas. Comenzamos a darle Suboxone y, más tarde, una pequeña dosis de Adderall (dextroanfetamina-anfetamina) para ayudarlo a concentrarse. En cuestión de meses, su supervisor le dijo que era uno de los empleados más confiables de la línea. Las faltas cesaron. Empezó a recibir ofertas de ascenso. Comenzaron a aparecer ciertos patrones. Muchos pacientes no habían terminado la secundaria. Algunos habían sido diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en la infancia, o deberían haberlo sido. La mayoría llevaba una vida caótica mucho antes de que llegaran los medicamentos, y eran impulsivos, se enojaban con facilidad y se metían constantemente en problemas. Cuando sospeché que padecían TDAH sin tratar, probé con Adderall. Los resultados fueron sorprendentes. Hombres que habían pasado años entrando y saliendo de la cárcel salieron de la libertad condicional. Las esposas me contaron que sus maridos estaban más tranquilos. Conservaron sus trabajos. Dejaron las drogas.Durante un tiempo, parecía que la situación estaba cambiando. La sala de espera estaba más tranquila. Las llamadas por sobredosis disminuyeron. Luego empezaron a llegar las cartas: solicitudes de historiales, explicaciones, auditorías. El mismo sistema que antes fomentaba la prescripción de opiáceos ahora veía con recelo los esfuerzos por ayudar a la gente a recuperarse, a liberarlos de la dependencia. Nunca me consideré alguien que perjudicara a los pacientes; me consideraba un médico que intentaba ayudar a personas cuyo tratamiento a menudo no se veía bien en el papel. El tratamiento de la adicción rara vez lo es. La gente no mejora de forma lineal, y el sistema busca un orden que la adicción no puede proporcionar. Los indicadores habían cambiado, las reglas se habían invertido, pero las personas ya dependientes de los opioides se quedaron con pocas opciones reales, y me juzgaban por seguir atendiéndolas. Demasiadas, demasiado tiempo, demasiada confianza. Ya no estaba enfadado con los traficantes. Estaba enfadado con las farmacéuticas y los médicos, con las conferencias y charlas que nos decían que el dolor era el quinto signo vital, que los opioides eran seguros, que la compasión significaba otra receta. No había aprendido nada sobre opioides en la facultad de medicina ni durante la residencia; en Harbor-UCLA estábamos demasiado ocupados tratando la diabetes y las enfermedades coronarias. Para cuando empecé a ejercer, la situación ya había cambiado. Durante siete meses, creí lo que me decían: que los buenos médicos trataban el dolor y que la adicción era rara. Sin embargo, en retrospectiva, confiaba más en los traficantes que en los médicos. Los traficantes sabían que vendían adicción. Los médicos creían que vendían alívio. Ahora no sé si todavía hay lugar para mí en la medicina. He dedicado la mayor parte de mi vida a la medicina familiar y no conozco mucho más. Pero el tipo de medicina en la que creía —esa que confiaba en los pacientes y veía la adicción como sufrimiento en lugar de pecado— parece haber desaparecido. A veces pienso en dejarlo. Entonces recuerdo a los pacientes que siguen vivos porque me quedé, incluso cuando las normas dejaron de tener sentido. Por ahora, con eso me basta. Casi todos los días sigo recorriendo en coche el mismo circuito alrededor del lago. El agua vuelve a verse tranquila. Paso por las casas de familias que perdieron a sus hijos y de aquellas que no, y me recuerdo a mí mismo que la diferencia entre ellas a menudo radicaba simplemente en un médico que no se rindió.

Genética y Medicina: La Falencia de las Categorías Raciales

Autores : Harsimar K. Ahuja , MS , David S. Jones , MD, Ph.D. y Winfred W. Williams , MD.

La finalización del Proyecto Genoma Humano y los avances en genómica han demostrado que las categorías raciales no corresponden a grupos biológicos, ya que la variación genética es continua y existe considerable variación dentro de estas categorías, lo que las convierte en malos indicadores de la diversidad genética.

La finalización del Proyecto Genoma Humano en 2003 y los avances posteriores en genómica socavaron decisivamente la noción de que las categorías raciales definidas socialmente corresponden a grupos biológicos o genéticos discretos. La investigación ha demostrado que la variación genética es en gran medida continua en las poblaciones humanas, que existe una variación genética sustancial dentro de las categorías de raza y etnia comúnmente utilizadas, y que dichas categorías son, por lo tanto, malos indicadores de la diversidad genética subyacente. ¹

Estos hallazgos han impulsado iniciativas que reexaminan la utilidad y validez de los algoritmos raciales en la medicina clínica. Desde 2020, la raza se ha eliminado de muchas herramientas de diagnóstico y calculadoras de riesgo, desde la ecuación para estimar la función renal hasta los modelos de predicción de infecciones del tracto urinario pediátricas y la interpretación de los resultados de las pruebas de función pulmonar.A pesar de estos avances, la raza sigue siendo un factor determinante en el uso de fármacos. Numerosos prospectos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incorporan categorías generales de raza, etnia o ascendencia en sus recomendaciones de prescripción, aun cuando actualmente es posible basarse en marcadores genéticos, bioquímicos o clínicos más precisos y validados. En consecuencia, los médicos pueden verse incentivados a fundamentar sus decisiones de tratamiento en clasificaciones sociales imprecisas. Cuando la raza se utiliza como indicador indirecto de factores más específicos del metabolismo o la respuesta a los fármacos, los pacientes pueden recibir dosis de medicamentos insuficientes o peligrosamente altas.Algunas guías de prescripción aprobadas por la FDA recomiendan que los pacientes de determinados grupos raciales o étnicos se sometan a pruebas genéticas antes de iniciar ciertas terapias, mientras que otras aconsejan diferentes estrategias de dosificación según la clasificación racial o étnica. Estas recomendaciones responden a objetivos importantes: reducir las reacciones adversas a los medicamentos y mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, aún no está claro si el uso de categorías raciales amplias contribuye de manera significativa a alcanzar dichos objetivos. Es necesario un análisis exhaustivo para determinar si las guías basadas en categorías raciales definidas socialmente pueden beneficiar de forma fiable a los pacientes individualmente.Las directrices de prescripción estadounidenses para más de una docena de fármacos actualmente tienen en cuenta la raza. Quienes defienden este enfoque argumentan que las recomendaciones basadas en la raza están justificadas porque grandes ensayos clínicos han reportado diferencias en la respuesta promedio a los medicamentos entre grupos raciales o étnicos. Por ejemplo, algunos estudios encontraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueantes producen mayores reducciones promedio de la presión arterial en pacientes blancos que en pacientes negros. Sin embargo, investigaciones genómicas posteriores han demostrado que tales diferencias a menudo reflejan la influencia de variantes genéticas específicas presentes solo en un subgrupo de cada grupo racial.²

En estos casos, muchos pacientes que pertenecen a la categoría racial más amplia no portan las variantes alélicas que motivaron las recomendaciones. En otras palabras, a menudo el valor predictivo positivo de la raza para la respuesta individual a los medicamentos no es alto. Al mismo tiempo, la influencia de los determinantes sociales de la salud en la respuesta a los medicamentos suele subestimarse. La dieta, la exposición a factores ambientales como el humo del tabaco, el acceso a la atención médica y la asequibilidad de los medicamentos pueden afectar sustancialmente los resultados del tratamiento, en algunos casos, incluso más que la variación genética. Prescribir o ajustar medicamentos basándose en análisis de subgrupos con escaso poder estadístico, replicados de forma inconsistente o sesgados por factores sociales y ambientales no cumple con los estándares de evidencia exigidos en la medicina clínica contemporánea. Estas prácticas corren el riesgo de reforzar ideas obsoletas sobre la raza como una realidad biológica y pueden erosionar la confianza pública. Varios ejemplos aprobados por la FDA ilustran estas preocupaciones. El prospecto de rasburicasa, un fármaco utilizado para prevenir y tratar la hiperuricemia asociada al síndrome de lisis tumoral, recomienda que los pacientes de ascendencia africana o mediterránea se sometan a pruebas de detección de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) antes del tratamiento. Sin embargo, los estudios han demostrado una marcada variación geográfica y subnacional en la prevalencia de la deficiencia de G6PD. Dentro de África, por ejemplo, las poblaciones del sur y del este presentan una prevalencia relativamente baja. También se ha documentado una heterogeneidad sustancial dentro de cada país, incluyendo estimaciones basadas en modelos que muestran una prevalencia media local que oscila entre el 3 y el 32,5 % en Arabia Saudita, entre el 1 y el 23 % en Laos y entre el 2 y el 31 % en Nigeria. ³

Dada esta heterogeneidad, restringir las pruebas de detección a pacientes que se autoidentifican con ciertas categorías raciales o ancestrales puede no identificar a los pacientes en riesgo que no pertenecen a dichas categorías.La recomendación de la FDA sobre la dosificación de rosuvastatina adolece de problemas similares de posible sobreinclusividad o infrainclusividad. Citando estudios farmacocinéticos que muestran concentraciones plasmáticas en participantes asiáticos que eran aproximadamente el doble que en participantes blancos, la FDA recomienda dosis iniciales más bajas para pacientes asiáticos. Sin embargo, los estudios que respaldan esta recomendación se centraron principalmente en poblaciones de Asia Oriental. Sigue siendo incierto si estos hallazgos se aplican a personas con otras ascendencias asiáticas, como las del sur o sureste de Asia. Además, la diversidad genética es considerable dentro de la gran población de Asia Oriental. Esta variación plantea dudas sobre si una única recomendación de dosificación basada en la raza es apropiada para todas las personas de esa categoría. ⁴

En contraste, el etiquetado de la FDA para la carbamazepina refleja un enfoque más matizado del riesgo individual. Advierte que las reacciones adversas graves, incluso mortales, incluyendo la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson, ocurren con mayor frecuencia en algunas poblaciones asiáticas. Describe una fuerte asociación con el alelo HLA-B*1502, un alelo que se encuentra casi exclusivamente en pacientes con ascendencia en amplias regiones de Asia. El etiquetado recomienda pruebas genéticas para pacientes con ascendencia en poblaciones genéticamente en riesgo, pero también reconoce explícitamente la amplia variabilidad en las tasas incluso dentro de los grupos étnicos, la dificultad para determinar la ascendencia y la probabilidad de ascendencia mixta. Además, señala que muchos pacientes con el alelo no presentan reacciones tóxicas, mientras que algunos pacientes sin el alelo sí: las pruebas genéticas no eliminan el riesgo y no deben sustituir una monitorización clínica cuidadosa. Es comprensible que un médico pueda sentirse confundido sobre la mejor manera de considerar la raza y el riesgo al tomar decisiones sobre el uso de carbamazepina.Las recomendaciones de prescripción basadas en la raza también han aparecido en las guías de práctica clínica. La guía de 2017 para el manejo de la hipertensión arterial, publicada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), recomendó que los adultos negros con hipertensión, en ausencia de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, fueran tratados inicialmente con un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio, mientras que los adultos de otros grupos raciales podían recibir un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina.⁵

Estas recomendaciones se basaron en parte en análisis de subgrupos de grandes ensayos clínicos que informaron diferencias promedio en la respuesta de la presión arterial entre los grupos raciales. Sin embargo, análisis posteriores han enfatizado que tales diferencias pueden reflejar variaciones en las afecciones coexistentes, la adherencia a la medicación, el acceso a la atención médica y otros determinantes sociales de la salud, en lugar de diferencias biológicamente significativas en la respuesta a los fármacos. Investigaciones más recientes sugieren que los algoritmos de tratamiento basados en la raza tienen un valor limitado para predecir los resultados individuales. Las guías actualizadas del ACC-AHA, publicadas en agosto de 2025, ya no recomiendan protocolos terapéuticos específicos para cada raza en el tratamiento de la hipertensión.⁵Décadas de investigación y práctica clínica han incorporado categorías raciales simples a los conjuntos de datos médicos y a la toma de decisiones terapéuticas. Si bien aún no se sabe con certeza qué marcadores respaldarán mejor una atención verdaderamente individualizada, la incertidumbre no justifica la imprecisión. Las recomendaciones de tratamiento que implican un papel causal de la raza o la etnia en las respuestas a los fármacos u otros resultados deben estar respaldadas por una base empírica clara y rigurosa. En la mayoría de los casos, dicha evidencia es insuficiente. Cuando los medicamentos tienen márgenes terapéuticos estrechos, la dosificación precisa debe guiarse por indicadores empíricamente validados del metabolismo y la respuesta al fármaco, no por clasificaciones sociales generales. Las guías de prescripción para fármacos como la rasburicasa y la rosuvastatina deben revisarse para reflejar la evidencia genómica actual y una evaluación clínica integral, como se ha hecho de forma más explícita para la carbamazepina.Dada la limitada capacidad de los identificadores raciales para predecir el genoma de una persona —y mucho menos su respuesta a los medicamentos—, la inclusión de instrucciones específicas para cada raza en el etiquetado de la FDA y las guías clínicas rara vez estará justificada. Es difícil conciliar la dependencia continua de categorías raciales y étnicas simplistas en las recomendaciones de prescripción con los principios de la medicina basada en la evidencia.

Redes sociales, gestión y salud: alfabetización digital, uso en programas sanitarios, adicción e influencia de los líderes de opinión digital

Smartphone screen showing 'KNOWLEDGE FLUX' with glowing brains and books emerging

Ensayo académico — Revisión bibliográfica

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular Universidad ISALUD.

Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Hospital Universitario.

Resumen

Las redes sociales constituyen hoy uno de los entornos de socialización, información y consumo más relevantes para adolescentes, adultos y la población en general. Este ensayo realiza una revisión bibliográfica narrativa sobre cuatro ejes interrelacionados: la alfabetización digital como herramienta de afrontamiento crítico ante el ecosistema digital, la utilización de las redes sociales en programas de salud pública, el fenómeno de la adicción o uso problemático de estas plataformas, y la influencia de los creadores de contenido o influencers sobre las decisiones de consumo y el bienestar psicológico. Se concluye que las redes sociales no son intrínsecamente perjudiciales ni benéficas: su impacto depende del tipo de uso, del nivel de competencia digital crítica de la población y del diseño ético —o no— de las plataformas y de quienes producen contenido en ellas. Se plantea la necesidad de políticas públicas, programas educativos y estrategias de gestión institucional que integren la alfabetización digital como eje central de prevención.

Palabras clave: redes sociales; alfabetización digital; salud pública; adicción al comportamiento; influencers; salud mental.

Abstract: Social media platforms are currently among the most relevant environments for socialization, information exchange, and consumption for adolescents, adults, and the general population. This essay presents a narrative literature review organized around four interrelated axes: digital literacy as a tool for critical engagement with the digital ecosystem; the use of social media in public health programs; the phenomenon of addiction or problematic use of these platforms; and the influence of content creators or influencers on consumption decisions and psychological well-being. It concludes that social media are neither intrinsically harmful nor beneficial: their impact depends on the type of use, the population’s level of critical digital competence, and the ethical—or non-ethical—design of platforms and content producers. The essay emphasizes the need for public policies, educational programs, and institutional management strategies that integrate digital literacy as a central axis of prevention.

Keywords: social media; digital literacy; public health; behavioral addiction; influencers; mental health.

1. Introducción

Desde su aparición a finales de la década de 1990, las redes sociales han transformado de manera profunda la forma en que las personas se comunican, construyen su identidad y acceden a la información. Boyd y Ellison definieron a estos servicios como plataformas basadas en la web que permiten a los individuos construir un perfil público o semipúblico, articular una lista de contactos con quienes comparten una conexión, y visualizar y recorrer dicha lista de conexiones dentro de un sistema delimitado⁽¹⁾. Esta definición, formulada hace casi dos décadas, continúa siendo la referencia conceptual más citada en la literatura científica, aun cuando las plataformas actuales —Instagram, TikTok, X, YouTube— han incorporado funciones de recomendación algorítmica, contenido efímero y monetización que exceden ampliamente aquel diseño inicial centrado en el perfil y el contacto.

El crecimiento exponencial del número de usuarios y del tiempo de exposición diaria a estas plataformas ha situado a las redes sociales en el centro de la agenda de salud pública, educativa y social. Diversos estudios advierten que el uso intensivo de redes sociales se asocia con un aumento significativo de síntomas de ansiedad y depresión en adolescentes, particularmente vinculado a dinámicas de comparación social, búsqueda de validación mediante “me gusta” y exposición al ciberacoso^(2,3). Al mismo tiempo, estas mismas plataformas han sido adoptadas como herramientas legítimas de comunicación sanitaria, vigilancia epidemiológica y educación para la salud, lo que revela la naturaleza ambivalente del fenómeno.

Este ensayo se propone abordar dicha ambivalencia a través de cuatro ejes que, aunque distintos, se encuentran estrechamente interconectados: en primer lugar, la alfabetización digital como competencia necesaria para gestionar de forma crítica el entorno digital; en segundo lugar, la utilización de las redes sociales como instrumento dentro de los programas de salud; en tercer lugar, el fenómeno de la adicción o uso problemático de redes sociales y sus mecanismos neuropsicológicos; y en cuarto lugar, el papel de los influencers como nuevos prescriptores de hábitos de consumo, estilo de vida y, en ocasiones, información sanitaria no siempre verificada. El objetivo es ofrecer una mirada integradora que permita pensar estrategias de gestión —individual, institucional y de política pública— frente a los efectos de las redes sociales sobre la salud de la población.

2. Alfabetización digital: la primera línea de gestión frente al entorno de redes sociales

El concepto de alfabetización digital fue propuesto inicialmente por Bawden como una ampliación de la alfabetización informacional clásica, entendida como el conjunto de competencias necesarias para localizar, evaluar y utilizar información de manera crítica en entornos mediados por tecnología⁽⁵⁾. A diferencia de una alfabetización meramente instrumental —saber operar un dispositivo o una aplicación—, la alfabetización digital contemporánea implica comprender el funcionamiento de los algoritmos, identificar fuentes fiables, reconocer publicidad encubierta y desarrollar una postura reflexiva ante el contenido consumido.

La evidencia reciente confirma que un nivel insuficiente de alfabetización digital constituye un factor de vulnerabilidad transversal. Un informe elaborado en España en 2025 señala que una menor alfabetización digital limita la capacidad de niños, niñas y adolescentes para beneficiarse de manera segura de la tecnología, y que esta limitación se agrava en contextos de vulnerabilidad socioeconómica o de ausencia de acompañamiento familiar adecuado⁽⁴⁾. En la misma línea, un estudio publicado en 2025 sobre la incidencia de las redes sociales en la adolescencia sostiene que la alfabetización digital emerge como una herramienta clave para abordar los retos actuales del entorno digital, en la medida en que implica no solo el uso de las tecnologías sino también la comprensión de los riesgos asociados a ellas⁽³⁾.

Resulta especialmente relevante el hallazgo, reportado por Pew Research y recogido en publicaciones de divulgación científica de 2025, de que la mayoría de los adolescentes no son plenamente conscientes del funcionamiento de los algoritmos que median su experiencia digital, lo cual los expone a manipulaciones informativas o afectivas sin que dispongan de las herramientas críticas para identificarlas⁽⁷⁾. Esta brecha entre el uso intensivo de las plataformas y la comprensión de su lógica de funcionamiento configura lo que algunos autores denominan una “paradoja de la nativa digital”: haber crecido rodeado de tecnología no equivale a poseer competencias críticas para gestionarla.

2.1. De la alfabetización instrumental a la alfabetización crítica y emocional

La literatura especializada distingue entre una alfabetización digital de carácter instrumental —orientada al manejo técnico de dispositivos y aplicaciones— y una alfabetización digital crítica y afectiva, que incluye la capacidad de regular las propias emociones frente a estímulos digitales, establecer límites de uso saludables y ejercer lo que se ha denominado “empatía digital” en las interacciones en línea⁽⁶⁾. Esta distinción resulta central para el diseño de programas educativos, ya que enseñar a usar una plataforma no es equivalente a enseñar a usarla de forma saludable.

En este sentido, una revisión sistemática publicada en 2025 concluye que los programas centrados en alfabetización digital crítica, bienestar emocional y ética en redes sociales pueden reducir los efectos negativos del uso de estas plataformas y fomentar una relación más equilibrada con la tecnología, siempre que dichos programas se articulen con los marcos de salud pública orientados al bienestar integral de la población joven⁽⁶⁾. La promoción del diálogo abierto entre familias, instituciones educativas y adolescentes, junto con la regulación interna del propio comportamiento digital, se identifica como un factor que puede marcar la diferencia entre un entorno digital que erosiona el bienestar y uno que potencia el desarrollo humano de forma sostenible⁽⁶⁾.

Desde la perspectiva de la gestión —tanto personal como institucional—, la alfabetización digital cumple una función preventiva que antecede a cualquier intervención clínica o regulatoria. Organizaciones educativas, familias y formuladores de política pública son identificados como los tres actores clave para sostener este proceso: las primeras debiendo integrar la alfabetización digital crítica de manera transversal en el currículo, las familias asumiendo un rol de acompañamiento basado en la escucha y no en la vigilancia punitiva, y los segundos diseñando marcos normativos que regulen el diseño de las plataformas y protejan los datos personales de las personas menores de edad⁽⁷⁾.

3. La utilización de las redes sociales en los programas de salud

Frente a la imagen predominantemente negativa que suele asociarse a las redes sociales, resulta necesario reconocer su creciente utilización como herramienta legítima dentro de los programas de promoción de la salud. La Organización Mundial de la Salud define la promoción de la salud como el proceso de capacitar a las personas, individual y colectivamente, para aumentar el control sobre los determinantes de su salud y, con ello, mejorarla⁽⁹⁾, un objetivo para el cual las redes sociales ofrecen un canal de alcance y bidireccionalidad sin precedentes en la historia de la comunicación sanitaria.

Las organizaciones de salud y los profesionales sanitarios utilizan estas plataformas para interactuar de manera directa y personalizada con la población, difundiendo información actualizada sobre tratamientos, medidas preventivas y campañas de vacunación⁽¹⁰⁾. Esta función se evidenció de manera particularmente clara durante la pandemia de COVID-19, cuando organismos como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la propia Organización Mundial de la Salud emplearon de forma sistemática las redes sociales para difundir orientaciones sanitarias, mientras plataformas como Facebook redirigían a sus usuarios hacia fuentes oficiales de información⁽¹²⁾.

3.1. Beneficios documentados: comunicación, vigilancia y educación sanitaria

Entre los beneficios documentados del uso de redes sociales en salud pública se destaca, en primer lugar, la capacidad de difusión masiva e inmediata: una publicación puede alcanzar a miles de personas en segundos, superando ampliamente la velocidad de los canales tradicionales de comunicación institucional⁽¹⁰⁾. En segundo lugar, se señala la posibilidad de interacción directa entre la población y los profesionales de la salud, lo que favorece la comprensión y el compromiso con la información sanitaria compartida, permitiendo además a los pacientes participar de manera más activa en la toma de decisiones sobre su propio cuidado⁽¹⁰⁾.

En tercer lugar, las redes sociales se han consolidado como un instrumento de vigilancia epidemiológica complementaria, dado que el análisis de tendencias de búsqueda y de menciones en estas plataformas permite detectar de forma temprana brotes o variaciones en la percepción pública sobre determinados riesgos sanitarios⁽¹¹⁾. Finalmente, se reconoce su valor educativo: la creación de contenido como infografías, videos breves y publicaciones interactivas contribuye a transformar información médica compleja en mensajes comprensibles para públicos no especializados, además de aumentar la visibilidad y el impacto de la investigación científica mediante indicadores de difusión digital⁽¹⁰⁾.

3.2. Riesgos y límites: desinformación y necesidad de gestión institucional

No obstante, la utilización de redes sociales en salud conlleva riesgos que requieren una gestión institucional deliberada. La ausencia de control editorial sobre lo que se publica favorece la circulación de información inexacta o directamente errónea, un problema especialmente grave cuando se trata de consejos de salud, y que se ve agravado por la dificultad de buena parte de la población para distinguir fuentes fiables de fuentes no verificadas⁽¹¹⁾. Este fenómeno, descrito en la literatura como infodemia, fue particularmente visible durante la pandemia, cuando las mismas plataformas que difundían orientación oficial se convirtieron también en canales de propagación de rumores y desinformación deliberada⁽¹²⁾.

Por esta razón, la gestión institucional de la presencia en redes sociales por parte de organismos de salud exige protocolos claros: distinguir entre el uso de perfiles personales e institucionales, atender a las responsabilidades éticas inherentes a la práctica profesional incluso cuando la interacción ocurre fuera del horario laboral, y establecer mecanismos de verificación de la información antes de su difusión. La evidencia sugiere que la eficacia de las redes sociales como herramienta de salud pública depende menos de la plataforma en sí misma que de la estrategia de gestión —contenido, frecuencia, verificación y respuesta a la interacción— que las instituciones sanitarias logren implementar de forma sostenida.

4. Adicción a las redes sociales: del uso problemático al debate clínico

El término “adicción a las redes sociales” se utiliza con frecuencia tanto en el lenguaje cotidiano como en la literatura científica; sin embargo, hasta la fecha no se encuentra reconocido como un trastorno independiente en los principales manuales diagnósticos internacionales, ni en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición revisada, ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades en su undécima versión^(15,16). Esta última sí reconoce, en cambio, el trastorno por uso de videojuegos, lo que evidencia que el debate sobre el estatus clínico de la adicción a redes sociales permanece abierto entre la comunidad científica⁽¹⁷⁾.

El antecedente conceptual más relevante se encuentra en los trabajos pioneros de Young sobre adicción a Internet, que a finales de la década de 1990 identificaron en usuarios frecuentes signos clínicos compatibles con los criterios diagnósticos empleados entonces para el juego patológico⁽¹³⁾. A partir de esa base, la investigación sobre adicciones comportamentales digitales se ha extendido específicamente al ámbito de las redes sociales en línea, entendido como una modalidad particular dentro del espectro más amplio de la adicción a Internet.

4.1. Mecanismos neuropsicológicos y motivaciones del uso problemático

Desde el punto de vista neurobiológico, el diseño de las plataformas de redes sociales aprovecha deliberadamente los mecanismos cerebrales de recompensa, liberando dopamina ante cada notificación, “me gusta” o comentario recibido, lo que genera un ciclo de refuerzo que dificulta la autorregulación del tiempo de uso⁽¹⁷⁾. La investigación identifica cuatro motivaciones principales en la raíz del uso problemático de redes sociales: el efecto novedad asociado a la incorporación de nuevas tecnologías, el miedo a quedarse fuera o FoMO (por sus siglas en inglés, Fear of Missing Out), la búsqueda de validación social a través de métricas de interacción, y la evitación del afrontamiento de problemas o emociones desagradables mediante la distracción digital⁽²⁴⁾.

Entre las conductas que permiten identificar un uso problemático se incluyen la pérdida de control, manifestada en intentos fallidos de reducir el tiempo de uso; la priorización de las redes sociales sobre otras actividades, con el consecuente descuido de responsabilidades académicas, laborales o relacionales; la aparición de síntomas de abstinencia como ansiedad, irritabilidad o tristeza ante la imposibilidad de acceder a las plataformas; y la tolerancia, entendida como la necesidad de aumentar progresivamente el tiempo o la intensidad de uso para alcanzar el mismo nivel de satisfacción⁽¹⁷⁾.

4.2. Evidencia empírica sobre consecuencias en la salud

La evidencia empírica disponible muestra asociaciones consistentes, aunque heterogéneas, entre el uso problemático de redes sociales y distintos indicadores de salud mental. Un metaanálisis centrado en el período 2020-2025 encontró una correlación positiva moderada entre el uso problemático de redes sociales y el estrés percibido, explicada por vías como la sobrecarga de información, la presión por mantener una imagen idealizada en línea y la interferencia con el sueño y otras actividades restauradoras⁽³²⁾. El mismo trabajo advierte, no obstante, que la heterogeneidad estadística observada en los estudios de ansiedad y estrés fue sustancial, lo que sugiere la existencia de factores moderadores —tipo de uso, contenido consumido, características individuales— que condicionan la magnitud del efecto⁽³²⁾.

En jóvenes adultos, un estudio cuantitativo correlacional encontró asociaciones positivas entre la adicción a redes sociales y los niveles de depresión, ansiedad y estrés medidos mediante escalas validadas, identificando que la obsesión por mantenerse informado y la necesidad percibida de estar permanentemente conectado se relacionaban de forma significativa con el malestar emocional reportado⁽³³⁾. Asimismo, se ha documentado que el riesgo de adicción a redes sociales constituye un factor asociado al consumo de sustancias como alcohol y tabaco, a la adopción de hábitos alimenticios poco saludables y a una menor actividad física, con independencia de otras variables demográficas⁽¹⁸⁾.

El uso nocturno de redes sociales merece una mención particular: una revisión sistemática de 2024 relacionó este patrón de uso con alteraciones del sueño que, a su vez, incrementan la irritabilidad, la ansiedad y la disfunción cognitiva tanto en adolescentes como en jóvenes adultos⁽²⁰⁾. Por su parte, estudios longitudinales sugieren que el uso elevado de redes sociales durante la adolescencia temprana predice un incremento sostenido de síntomas depresivos en los años siguientes, lo cual apunta a un efecto acumulativo que trasciende la exposición puntual⁽²²⁾.

Cabe señalar, en términos de honestidad científica, que no toda la evidencia disponible es concluyente ni unánime. Una revisión sistemática con metaanálisis orientada a examinar la relación bidireccional entre el uso de redes sociales y los trastornos mentales encontró un tamaño del efecto pequeño junto con una elevada heterogeneidad entre estudios, lo que llevó a sus autores a enfatizar que la investigación futura debería concentrarse en identificar qué tipos específicos de uso resultan perjudiciales o beneficiosos, en lugar de continuar empleando medidas generales de tiempo de exposición que probablemente encubren patrones de consumo muy heterogéneos⁽²³⁾. Esta observación resulta clave para evitar simplificaciones excesivas en el debate público sobre redes sociales y salud mental.

5. Influencers: nuevos prescriptores de consumo, identidad y salud

El fenómeno de los influencers o creadores de contenido representa una de las transformaciones más significativas en la forma en que se construyen la confianza, la identidad y las decisiones de consumo en el entorno digital. Estas figuras han pasado a ocupar espacios que tradicionalmente correspondían a líderes políticos, religiosos o a los medios de comunicación masivos, ejerciendo una influencia que en muchos casos resulta tan relevante —o más— que la de las figuras de autoridad tradicionales en la construcción de opiniones y valores sociales⁽³⁰⁾.

5.1. Influencia sobre la autoestima y la salud mental

Un estudio realizado por la Universitat Pompeu Fabra con 4.800 adolescentes europeos en 2024 reveló que el 77 % de las chicas jóvenes encuestadas considera que las cuentas de influencers que sigue influyen en su estado de ánimo y en su confianza en sí mismas⁽²⁹⁾. El mismo trabajo señala que los mecanismos de validación social presentes en estas plataformas, como el número de comentarios o de “me gusta” recibidos, tienden a polarizar aún más las emociones de quienes los experimentan, al punto de que una publicación con bajo rendimiento puede por sí sola desencadenar malestar emocional significativo⁽²⁹⁾.

Investigadores de la Universidad de Piura señalan que la exposición constante a contenido publicitario promovido por influencers puede generar expectativas poco realistas sobre la imagen corporal, el estilo de vida y el éxito personal, lo cual repercute negativamente en la autoestima de adolescentes y jóvenes que se encuentran en una etapa crítica de construcción identitaria⁽²⁷⁾. En la misma dirección, especialistas de la Universitat Pompeu Fabra advierten que este tipo de marketing emocional, fundamentado en la identificación afectiva con la figura del influencers, refuerza patrones de consumo y estándares estéticos difíciles de alcanzar, generando frustración, ansiedad y una baja autovaloración en quienes no logran aproximarse a dichos estándares ⁽²⁶⁾.

5.2. Influencers, salud y desinformación

Un ámbito de preocupación creciente es la difusión de consejos de salud por parte de personas sin formación médica ni respaldo científico verificable. Datos recogidos por The BMJ indican que más del 70 % de los adultos jóvenes en Estados Unidos sigue a algún influencer y que más del 40 % ha comprado productos recomendados por estas figuras, mientras que en Austria se reportó que el 83 % de los jóvenes ha estado expuesto a contenido de salud promovido por influencers en redes sociales⁽²⁸⁾. La revisión científica citada advierte sobre la existencia de asesoramiento médico perjudicial y sesgado por parte de algunos influencers, frecuentemente vinculado a la falta de experiencia clínica y a conflictos de interés financieros no declarados⁽²⁸⁾.

Este escenario plantea un desafío específico de gestión tanto para las plataformas como para los sistemas de salud: mientras que algunos perfiles administrados por profesionales de la psicología u otras disciplinas sanitarias contribuyen efectivamente a visibilizar y desestigmatizar problemáticas de salud mental⁽³¹⁾, otros perfiles sin respaldo profesional difunden información no verificada que puede inducir a decisiones de salud inadecuadas. La ausencia generalizada de señalización clara sobre contenido patrocinado agrava este problema, en la medida en que dificulta que la audiencia distinga entre recomendación genuina y publicidad encubierta, lo que ha llevado a plantear la necesidad de regulaciones más estrictas orientadas a proteger a los consumidores de información sanitaria en redes sociales⁽³⁰⁾.

Desde la perspectiva sociológica, la identidad de los influencers ha sido descrita como “líquida y efímera”, retomando la noción de modernidad líquida propuesta por Bauman, en tanto se transforma constantemente para adaptarse a tendencias cambiantes, reflejando una cultura de la inmediatez en la que lo relevante no es la permanencia sino la capacidad de mantenerse vigente⁽³⁰⁾. Esta dinámica, sumada a la reciente aparición de influencers virtuales generados mediante inteligencia artificial que ya captan niveles de atención superiores a los de figuras humanas equivalentes, anticipa un escenario de gestión de la información y de la salud pública cada vez más complejo, en el que la línea entre contenido auténtico, publicitario y generado artificialmente se vuelve progresivamente más difusa⁽²⁹⁾.

6. Discusión integradora: hacia una gestión responsable de las redes sociales

El recorrido por estos cuatro ejes permite identificar un hilo conductor común: el impacto de las redes sociales sobre la salud y la gestión —personal, institucional y de política pública— no depende de la tecnología en sí misma, sino de la interacción entre el diseño de las plataformas, el nivel de competencia crítica de quienes las utilizan, y el marco regulatorio y educativo en el que dicho uso se inscribe. La alfabetización digital aparece de forma transversal en la literatura revisada como el factor protector más consistentemente señalado, tanto para prevenir el uso problemático como para potenciar el aprovechamiento de estas plataformas con fines de salud.

Resulta significativo que los mismos mecanismos psicológicos que explican el uso problemático de redes sociales —la búsqueda de validación social, la activación del sistema de recompensa dopaminérgico y el efecto de comparación social— sean también los que explican la efectividad de los influencers como prescriptores de consumo y de comportamientos relacionados con la salud. Esto sugiere que cualquier estrategia de gestión que pretenda abordar de manera aislada la adicción a redes sociales, sin considerar el papel de los influencers, o que promueva el uso de redes sociales en salud pública sin atender a la alfabetización digital de la población destinataria, corre el riesgo de obtener resultados parciales o contraproducentes.

En términos de gestión, se desprenden al menos tres niveles de intervención. En el nivel individual y familiar, resulta central el acompañamiento basado en el diálogo abierto y la educación emocional digital, evitando tanto la permisividad acrítica como la vigilancia punitiva^(6,7). En el nivel institucional —educativo y sanitario—, se requiere la incorporación curricular sistemática de la alfabetización digital crítica y el desarrollo de protocolos claros para el uso profesional de redes sociales con fines de comunicación en salud^(4,10). En el nivel de política pública, finalmente, se observa una tendencia internacional creciente hacia la regulación de las plataformas digitales y la protección de las personas menores de edad en entornos digitales, como lo evidencian las iniciativas adoptadas en países como Australia, Francia, Estados Unidos y el Reino Unido, así como en el marco de la Unión Europea⁽⁴⁾.

7. Conclusión

Las redes sociales constituyen un fenómeno estructuralmente ambivalente: la misma plataforma que puede convertirse en un canal eficaz de comunicación sanitaria durante una emergencia epidemiológica puede también funcionar como vector de adicción comportamental o de desinformación promovida por influencers sin respaldo profesional. Esta revisión bibliográfica permite sostener que dicha ambivalencia no se resuelve prohibiendo o promoviendo indiscriminadamente el uso de redes sociales, sino gestionando de manera deliberada las condiciones en las que ese uso tiene lugar.

La alfabetización digital emerge como el eje articulador de cualquier estrategia de gestión integral, en la medida en que constituye la competencia que permite a las personas —adolescentes, adultos y población general— discernir entre información fiable y desinformación, entre contenido auténtico y publicidad encubierta, y entre un uso recreativo de las redes sociales y un patrón de uso que comienza a interferir con su bienestar físico y emocional. Futuras líneas de investigación deberían orientarse a evaluar de manera longitudinal la eficacia de programas específicos de alfabetización digital crítica, así como a profundizar en el papel regulatorio que las propias plataformas y los marcos legales nacionales e internacionales deben asumir frente a la influencia creciente de los creadores de contenido sobre la salud de la población.

Referencias bibliográficas

1. Boyd D, Ellison NB. Social network sites: definition, history, and scholarship. J Comput Mediat Commun. 2007;13(1):210-30.

2. Acevedo Niño DA. Adolescencia y redes sociales: entre riesgos y oportunidades. Cienc Lat Rev Cient Multidiscip. 2024.

3. Villegas-Villacrés N, et al. Impacto del uso de las redes sociales en los adolescentes. Explor Digit. 2025;9(2):152-71.

4. Comité de Personas Expertas en Infancia y Adolescencia Digital. Informe sobre el impacto de las tecnologías en personas menores de edad. Madrid: Ministerio de Juventud e Infancia; 2024.

5. Bawden D. Origins and concepts of digital literacy. En: Lankshear C, Knobel M, editores. Digital literacies: concepts, policies and practices. New York: Peter Lang; 2008.

6. de la Fuente A, Piñeiro G, Rivera AF, Molina J. Impacto de las redes sociales en la salud mental de adolescentes: una revisión sistemática de la literatura. Bol Venez Salud Ment. 2025.

7. Fundación Fepropaz. Tres tendencias tecnológicas que transformaron la vida de los adolescentes en 2025 [Internet]. 2025.

8. Carrión Arias NJ, Meza Arguello DM, et al. Ansiedad y depresión en adolescentes: el impacto de las redes sociales según la evidencia científica. J Multidiscip Novel J Explor. 2025;3(1):1-10.

9. World Health Organization. Health promotion glossary of terms 2021. Geneva: WHO; 2021.

10. Moorhead SA, Hazlett DE, Harrison L, Carroll JK, Irwin A, Hoving C. A new dimension of health care: systematic review of the uses, benefits, and limitations of social media for health communication. J Med Internet Res. 2013;15(4):e85.

11. Mheidly N, Fares J. Leveraging media and health communication strategies to overcome the COVID-19 infodemic. J Public Health Policy. 2020;41(4):410-20.

12. ASSCAT. Las redes sociales y su actualización en respuesta a emergencias y en especial frente al nuevo coronavirus COVID-19 [Internet]. Barcelona: ASSCAT; 2020.

13. Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyberpsychol Behav. 1998;1(3):237-44.

15. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5-TR). 5a ed. Washington DC: APA; 2022.

16. World Health Organization. ICD-11: international classification of diseases. 11a ed. Geneva: WHO; 2019.

17. Unobravo. Adicción a las redes sociales: qué es, causas y tratamiento [Internet]. 2026.

18. Ardesch DJ, et al. Social media addiction risk and substance use, dietary and physical activity behaviors among adolescents. 2023.

20. Kwok SY, Li H, Leung CSS, Lo HHM. Nighttime social media use, sleep disturbance and psychological wellbeing in adolescents and young adults: a systematic review. 2024.

22. Williams R, Tanner J. Social media use and depressive symptoms during early adolescence: a longitudinal study. JAMA Netw. 2025.

23. Ivie EJ, et al. The association between social media use and mental health/wellbeing among adolescents: a systematic review and meta-analysis. 2024.

24. Panova T, Carbonell X, Chamarro A, Puerta-Cortés DX. Specific motives for using social media as a way to develop a comprehensive understanding of problematic use. Rev Esp Drogodepend. 2020.

26. Virós-Martín C. Citado en: Influencers digitales y publicidad: el impacto en la salud mental de la juventud. Ginebra: Dianova; 2025.

27. Universidad de Piura. Citado en: Influencers digitales y publicidad: el impacto en la salud mental de la juventud. Dianova; 2025.

28. The BMJ. Influencer-promoted health advice on social media: scope and accuracy BMJ 2025; 391 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2025-086061

29. ValueYourNetwork. La salud mental de los adolescentes frente a los influencers: entre riesgos y oportunidades [Internet]. 2025. (Estudio Universitat Pompeu Fabra, 4800 adolescentes europeos, 2024).

30. Universidad Loyola de América. Influencers y creadores de contenido: implicaciones para la identidad digital [Internet]. 2025.

31. Universidad de Murcia. Visibilidad de la salud mental en Instagram: análisis de tres influencers. Murcia: Repositorio Institucional; 2024.

32. Sociedad Científica Sanum. Trastorno depresivo mayor y uso problemático de redes sociales: meta-análisis 2020-2025. Rev Cient Sanum. 2026;10(1).

33. Universidad Autónoma de Nuevo León. Impacto del uso excesivo de redes sociales en la salud mental: un estudio cuantitativo en jóvenes adultos. Polit Soc Sect. 2025-2026.

Desde el corazón: Eugene Braunwald (1929-2026)

Barbara Casadei, Doctora en Medicina, Doctora en Filosofía

Casadei B. From the Heart: Eugene Braunwald (1929-2026). JAMA Cardiol. 2026;11(6):491. doi:10.1001/jamacardio.2026.1904

Mucho se escribirá sobre la contribución del Dr. Eugene Braunwald a la cardiología, una contribución que se mantuvo durante muchas décadas y que influyó directa e indirectamente en la formación de cardiólogos en todo el mundo. A menudo se le describía como el padre de la cardiología moderna, y no es una exageración. Mantuvo una visión constante y a largo plazo de la extraordinaria transformación de la medicina cardiovascular desde la década de 1950, y la serena confianza de quien era consciente de su propio papel en ese progreso fue profunda.

Las próximas generaciones pueden extraer valiosas lecciones de su vida.

Primero, la resiliencia. Se negó rotundamente a rendirse, persiguiendo su pasión con una determinación inquebrantable hasta el final. Al llegar a Estados Unidos como refugiado de Viena, solía bromear diciendo que, sobre todo en Boston, siempre sería un forastero porque su familia no había estado allí desde el siglo XVII. Sin embargo, con TIMI, construyó un nuevo tipo de institución, basada en la excelencia, la visión de futuro y una ambición inquebrantable por innovar y brindar tratamientos basados en la evidencia a pacientes con enfermedades cardiovasculares. Lo que una persona excepcionalmente decidida puede lograr nunca deja de asombrarme. Pienso en el Dr. Braunwald cada vez que siento la tentación de quejarme de lo que está mal en lugar de actuar para cambiarlo. Sin excusas.

En segundo lugar, hay personas que no envejecen. Los cuerpos inevitablemente fallan, pero para unos pocos privilegiados, el tapiz de la vida permanece nítido y vibrante hasta el final. Para ellos, el pasado no es un lugar de retiro, sino un trampolín para nuevos proyectos; la experiencia, la reputación y las redes se convierten en herramientas para crear nuevas oportunidades. El Dr. Braunwald era más feliz en compañía de jóvenes. No actuaba como mentor a menos que se lo pidieran; en cambio, escuchaba con una atención que hacía sentir a uno en el centro de su mundo. Nunca fue pomposo ni paternalista. Siempre tenía un brillo especial en los ojos, y cuando podía, hablaba no solo de cardiología, sino también del futuro del mundo, una de sus preocupaciones constantes. Leía vorazmente y estaba tan informado sobre los desafíos geopolíticos globales como sobre la ciencia cardiovascular.

En tercer lugar, vivimos de lo que recibimos, pero construimos nuestra vida con lo que damos (Winston Churchill). El Dr. Braunwald era generoso con su tiempo y siempre estaba dispuesto a ayudar, apoyar y defender a los demás, discretamente, sin aspavientos y, a menudo, sin que nadie se diera cuenta de su intervención. Casado con la Dra. Nina Starr Braunwald (1928-1992), una cirujana cardiotorácica pionera, fue un auténtico defensor de las mujeres profesionales. Cuando asistió al Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en París en 2019, me apoyó en mi primer año como presidenta de la ESC aceptando una agenda agotadora, que incluyó una memorable entrevista con «Mujeres en Cardiología de la ESC», donde ofreció consejos perspicaces sobre cómo desenvolverse en el «club de los hombres». En la cena de la presidencia de la ESC en Versalles, un coro de cardiólogos lo sorprendió con una interpretación de «Feliz Cumpleaños» en honor a su 90 cumpleaños.

Finalmente, la brillantez por sí sola nunca basta. De él, y de hecho de todos los grandes triunfadores que he conocido, aprendí que por excepcional que sea la mente de uno, nada extraordinario se logra sin trabajo duro, dedicación inquebrantable y amor por lo que uno hace. Es una arrogancia sugerir lo contrario. Está bien trabajar duro, solía decir, y seguiremos trabajando duro en tu memoria.

La reforma que Argentina puede hacer hoy:

Map of Mendoza health network showing hospitals, health centers, telemedicine, digital records, and ambulance coordination

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Redes digitales de salud, poder provincial y el costo de la inacción

EDITORIAL

Política Sanitaria · Argentina · 2026

La Argentina sanitaria de 2026 enfrenta una conjunción de condiciones que hacen de la inversión en redes digitales de salud no solo una oportunidad, sino una necesidad estructural. La fragmentación en 24 sistemas provinciales sin mecanismos formales de coordinación, la crisis del financiamiento de obras sociales, el envejecimiento de la población en provincias del interior y la emigración sostenida de especialistas hacia la urbanidad y el AMBA configuran un escenario donde la inacción tiene un costo creciente, visible y políticamente insostenible a mediano plazo.

Esta convergencia de factores no es coyuntural. Responde a tendencias estructurales que se han profundizado durante la última década: la concentración de recursos humanos especializados en los grandes centros urbanos, la obsolescencia de la infraestructura hospitalaria en zonas rurales y periurbanas, y la incapacidad de los sistemas de información fragmentados para producir los datos necesarios para una gestión sanitaria eficiente. La digitalización de la red de salud no es una respuesta a una crisis puntual: es la condición necesaria para que el sistema sea viable en el horizonte de los próximos veinte años.

I. El sistema público y la restricción fiscal como oportunidad

La salud pública argentina opera en un entorno de restricción fiscal estructural: los ministerios de salud provinciales compiten con educación, seguridad e infraestructura por un presupuesto que raramente crece en términos reales y que, cuando lo hace, frecuentemente lo hace por debajo de la inflación del sector de la salud. En este contexto, la inversión en redes digitales de salud debe justificarse no solo por su impacto sanitario —que es sólido y documentado por la evidencia internacional— sino también por su estructura de costos, su retorno verificable en el corto plazo y su capacidad de generar capital político territorial visible para quienes la impulsan.

Chubut es la que tiene el dato más explícito y reciente. En el presupuesto 2025 de toda la administración provincial, el gasto de personal se proyecta en un 61% del total. Salud representa un 16% del presupuesto ejecutivo total, siendo la segunda finalidad después de Educación (27%). Este 61% de personal corresponde al total provincial; en salud, históricamente la proporción es más alta que el promedio general del gobierno porque los hospitales son intensivos en personal calificado.

La argumentación económica de esta inversión no es opcional: es la condición de posibilidad para que la decisión política se tome. Un ministro de salud que no puede articular el retorno en pesos concretos de cada peso invertido en una red digital hub and spoke y telemedicina no tiene argumentos para defender esa partida ante el gobernador ni ante el ministerio de economía. La cuenta debe cerrarse con la misma precisión que cualquier obra pública: costo total, ahorro generado, plazo de recupero.

“Cada teleconsulta evita un traslado de USD 2.000. Cada tele-ACV evita un vuelo sanitario de USD 25.000. Cada CAPS con monitoreo continuo evita un día de UTI de USD 2.000.”

La eliminación del mecanismo de débito automático de la Superintendencia de Servicios de Salud mediante el Decreto 172/2024 introdujo un cambio estructural que muchos sistemas provinciales todavía no han procesado en sus implicancias operativas. En el régimen anterior, las transferencias desde el sistema de obras sociales hacia las provincias por prestaciones realizadas en hospitales públicos se producían de manera cuasi automática. Con el nuevo esquema, las provincias deben desarrollar sus propios mecanismos activos de cobro: identificar al beneficiario, registrar la prestación, emitir la factura y gestionar el cobro ante cada obra social o prepaga correspondiente.

La historia clínica electrónica con módulo de facturación integrado es la condición tecnológica necesaria y suficiente para que estos mecanismos funcionen con escala y sostenibilidad. No puede facturarse lo que no está registrado. En provincias con alta proporción de beneficiarios de obras sociales nacionales —PAMI, IOMA, gremios con presencia en el interior— el flujo recuperable puede representar entre el 8% y el 15% del presupuesto hospitalario provincial: decenas de millones de pesos anuales que hoy se pierden no porque no exista el derecho a cobrarlos, sino porque no existe el registro que los sustenta.

Dato clave Para una provincia mediana con 600 traslados anuales a capital federal y 80 vuelos sanitarios, los gastos no contabilizados suman entre USD 5,2 y 9,7 millones anuales. Una red digital Hub and Spoke bien implementada puede reducir ese gasto entre un 30% y un 50%.

II. La ventana de oportunidad política

Paradójicamente, las restricciones presupuestarias actuales crean una ventana de oportunidad para la inversión en redes digitales que en tiempos de abundancia no existía con la misma claridad. Cuando los recursos son escasos, el argumento de hacer más con lo mismo —que es exactamente lo que promete la red Hub and Spoke bien implementada— se vuelve más persuasivo, más urgente y audible para quienes deciden.

El ministro de economía que en 2020 no escuchaba el argumento de invertir en telemedicina porque “no era el momento”, en 2026 escucha con atención cuando se le presenta la aritmética concreta: cada teleconsulta evita un traslado de USD 2.000, cada tele-ACV evita un vuelo sanitario de entre USD 18.000 y 45.000, y cada CAPS con monitoreo continuo de pacientes hipertensos y diabéticos evita en promedio entre dos y cuatro días de cama UTI al año, a un costo de USD 1.200 a 2.800 por día. Los números hablan en el único idioma que los tomadores de decisión en contexto de restricción escuchan sin resistencia: el de la cuenta que cierra.

Una reforma sin prerrequisitos federales

La red digital de salud que este trabajo editorial propone tiene una virtud política que conviene enunciar con claridad: no requiere reforma legislativa federal, no requiere negociación entre obras sociales y prepagas, no requiere fusión de subsistemas sanitarios que llevan décadas en disputas corporativas irresueltas, y no requiere acuerdos interprovinciales de coordinación compleja.

Requiere, en cambio, tres elementos que cualquier gobierno provincial puede reunir:

Decisión política sostenida en el tiempo, con un horizonte de ejecución de tres a cinco años que trascienda los ciclos electorales.
Un presupuesto acotado y planificado, con partidas específicas para infraestructura, conectividad, recursos humanos y sostenimiento del sistema.
Un equipo técnico competente y respaldado institucionalmente, con mandato claro y protección frente a la rotación política.

Es, en ese sentido preciso, la reforma de mayor impacto posible con los recursos, los tiempos y la gobernabilidad que la política provincial puede efectivamente manejar. La pregunta que cada gobierno provincial debe responderse no es si puede permitirse hacer esta inversión. Es si puede permitirse —políticamente, sanitariamente, éticamente— no hacerla.

La red digital de salud es la única reforma estructural del sistema sanitario que puede iniciarse, ejecutarse y mostrar resultados dentro de un mismo período de gobierno provincial. Esa condición la vuelve única en el mapa de las reformas posibles.

III. Los gastos que nadie contabiliza juntos

Detrás de cada partida presupuestaria del sistema de salud provincial hay un conjunto de gastos que nadie suma en la misma columna, porque se imputan en diferentes reparticiones, se pagan en diferentes momentos y los paga a veces el Estado, a veces las familias y a veces nadie —porque simplemente se pierden como flujo no recuperado. La red digital Hub and Spoke tiene su justificación económica más sólida precisamente en la reducción de estos costos invisibles.

1. Derivaciones intraprovinciales evitables

Cada derivación tiene un costo directo de transporte de entre USD 800 y 2.000 según distancia, más costos administrativos de coordinación y el costo de la cama que se desocupa en origen y se ocupa en destino con un paciente que podía haberse resuelto localmente. La evidencia de redes similares muestra reducciones de entre el 25% y el 40% en derivaciones evitables con telemedicina y telediagnóstico.

2. Traslados a capital federal

El costo no es solo el transporte —USD 1.500 a 6.000 por traslado— sino la internación en institutos de alta complejidad porteños, cuya cama UTI cuesta entre 3 y 5 veces más que en el interior. Para una provincia con 600 traslados federales anuales, el costo total puede superar los USD 3 millones anuales.

3. Vuelos sanitarios

El costo por vuelo sanitario en Argentina oscila entre USD 18.000 y 45.000 según la aeronave y la distancia. Para una provincia que opera 80 vuelos anuales, eso representa entre USD 1,4 y 3,6 millones al año en un servicio que en muchos casos podía haberse evitado con diagnóstico oportuno en origen o con una unidad móvil multiparamétrica.

4. Camas UTI por patología evitable

Una proporción significativa de las internaciones en UTI corresponde a complicaciones de enfermedades crónicas mal controladas en el primer nivel: diabetes descompensada, hipertensión en crisis, sepsis por infecciones no tratadas a tiempo, ACV sin monitoreo previo. El costo diario de una cama UTI —USD 1.200 a 2.800— multiplicado por la estadía promedio —entre 10 y 18 días— justifica por sí solo la inversión en primer nivel fortalecido.

5. Desarraigo familiar

Cuando un paciente es derivado a la capital provincial o federal, la familia lo acompaña: alojamiento en ciudad desconocida —USD 40 a 90 por día en Buenos Aires—, pérdida de días laborales del acompañante, gastos de alimentación fuera del hogar, interrupción de la actividad productiva en origen. Para una provincia con 600 traslados anuales y estadía promedio de 18 días, esto representa entre USD 430.000 y 970.000 anuales en gasto privado de familias que nadie contabiliza en el presupuesto de salud.

6. Sobreprecios por urgencia

Cuando un hospital subzonal o rural necesita un insumo con urgencia sin cadena de abastecimiento propia, paga entre un 25% y un 60% más que el precio de convenio. En una provincia mediana, este componente puede representar entre USD 400.000 y 1.200.000 anuales.

7. Cadena de pagos rota

Cuando un paciente es derivado a una institución privada o a otro efector público por falta de capacidad resolutiva local, se genera una deuda que tarda en pagarse, generando intereses, mora, litigios y pérdida de proveedores. Este costo es el más difícil de cuantificar y el más fácil de ignorar: no aparece en ninguna columna del presupuesto hasta que el litigio llega al juzgado.

IV. Lo que la sociedad también necesita preparar

La transformación digital del sistema de salud no es una decisión técnica que se toma en una oficina ministerial y se implementa hacia abajo. Es un proceso de cambio cultural, organizacional y político que involucra a todos los actores del sistema: profesionales de la salud, gestores hospitalarios, agentes comunitarios, pacientes y familias, autoridades municipales y provinciales, y la sociedad civil en su conjunto. Sin esa movilización más amplia, las mejores soluciones tecnológicas quedan como capas superficiales sobre estructuras que no cambian.

Son necesarios varios procesos simultáneos que deben ser encarados con honestidad sobre su dificultad y sus tiempos.

La historia clínica como columna vertebral

El primero y más urgente es extender la historia clínica electrónica como el sistema vertebral de la información sanitaria: no como proyecto piloto en algunos hospitales seleccionados, sino como estándar universal que se activa en cada contacto del paciente con el sistema, desde el CAPS más pequeño hasta el hospital de mayor complejidad. La historia clínica que no se hace en el momento del contacto no se hace: el dato perdido en ese instante es un dato perdido para siempre, con todas las consecuencias clínicas, económicas y legales que ello implica.

Infraestructura que no se negocia

Ningún sistema digital funciona sin conectividad adecuada ni capacidad de almacenamiento. Invertir en banda ancha en efectores rurales y en la infraestructura de datos clínicos no es un gasto accesorio: es la condición de posibilidad de todo lo demás. La infraestructura digital debe tratarse con la misma prioridad estratégica que la energía eléctrica de un hospital: no se negocia, no se recorta en el primer ajuste presupuestario y no se terceriza sin garantías de continuidad y soberanía sobre los datos.

Los recursos humanos que el sistema necesita

Los agentes de salud necesitan formación continua y actualizada, integrada al trabajo cotidiano. En particular, la figura de la enfermera con competencias extendidas —capaz de operar equipos de telediagnóstico, gestionar protocolos de derivación, realizar el seguimiento de pacientes crónicos y actuar como puente efectivo entre la comunidad y el médico del hub— es un recurso humano crítico que el sistema debe formar con deliberación y sostener con condiciones laborales adecuadas.

La comunicación comunitaria sobre la nueva red de salud tampoco es un accesorio del proyecto: se parte de niveles muy bajos de conciencia de la población sobre los beneficios y las posibilidades de la salud digital. El paciente que lleva cuarenta años yendo al hospital a buscar un turno en papel no adoptará naturalmente una teleconsulta sin un proceso de acompañamiento, educación y construcción de confianza.

Las estaciones móviles como cierre visible

La puesta en marcha de estaciones móviles multiParamétricas que permitan al paciente examinarse, registrar sus signos vitales, interconsultar con el hub y comunicarse con su médico tratante desde la localidad donde vive es el cierre concreto, tangible y políticamente visible de todo el sistema. Este avance tecnológico no solo transforma la manera en que los ciudadanos acceden a servicios médicos, sino que también tiene un profundo impacto en la calidad de vida de comunidades previamente desatendidas. Una estación móvil en una localidad de quinientos habitantes que antes no tenía acceso a diagnóstico especializado no es solo un logro sanitario: es la demostración más elocuente de que el sistema cambió, de que el Estado llegó, de que la tecnología está al servicio de quienes más la necesitan. A través de estas innovadoras estructuras, se crean oportunidades para que los residentes mejoren su salud, reduzcan la distancia física y emocional entre ellos y su atención médica, y se empoderen para tomar decisiones informadas sobre su bienestar. Este fenómeno también fomenta un sentido de comunidad y apoyo mútuo, ya que los pacientes pueden compartir experiências y recursos, liderados por un nuevo enfoque que prioriza el acceso equitativo en materia de salud.

V. Una reforma que se teje y no se desmantela

La provincia que construye esta red no gasta más que hoy. Gasta diferente: con un horizonte conocido, con infraestructura que queda, con ahorros que pueden medirse y con resultados que pueden mostrarse. Pero hay algo más importante que el retorno económico: una red que ya está tejida en la vida cotidiana de cada municipio no puede desmontarse sin costo.

Cuando el médico rural ya pide sus teleconsultas al neurólogo del hospital hub a través de la plataforma, y además, puede acceder a historias clínicas electrónicas y consultar protocolos de tratamiento específicos, cuando el CAPS ya registra y factura en el sistema y el ministerio ya consolida y audita en tiempo real, permitiendo una transparencia sin precedentes en la gestión de la salud pública, cuando el paciente de una localidad remota ya sabe que puede hacerse un electrocardiograma en la estación móvil y recibir la opinión de un cardiólogo a los veinte minutos, junto con la posibilidad de recibir medicamentos prescritos a través de farmacias asociadas, cuando todo eso ya ocurre cotidianamente, se evidencia que la red de salud no es solo un conjunto de herramientas, sino un verdadero sistema interconectado que transforma la atención médica en el país. La red ya no es un proyecto: es infraestructura del Estado. Y esta infraestructura del Estado, sustentada en tecnología y colaboración entre distintos entes, tiene una lógica de permanencia que ningún gobierno futuro puede ignorar sin costo político, ya que representa no solo un avance en la calidad de vida de los ciudadanos, sino también un compromiso ineludible con el bienestar colectivo y el desarrollo social.

“Las reformas que duran no son las que se imponen desde arriba: son las que crean hechos en el territorio, dependencias funcionales, rutinas de trabajo y expectativas de los pacientes.”

Las reformas que duran no son las que se imponen desde arriba por decreto: son las que crean hechos en el territorio, dependencias funcionales, rutinas de trabajo, expectativas de los pacientes y compromisos de los profesionales. La red digital de salud Hub and Spoke, una vez en funcionamiento, produce exactamente ese tipo de arraigo. Es la condición para que la inversión de hoy se convierta en la infraestructura irrenunciable de mañana.

Consideración final

La Argentina de 2026 no tiene escasez de diagnósticos sanitarios. Tiene escasez de decisiones políticas con soporte técnico sólido, horizonte de ejecución claro y argumentación económica que resista el escrutinio de una renegociación presupuestaria.

Esta editorial pretende contribuir exactamente a eso: construir el argumento que permita que la decisión se tome, que la inversión se sostenga y que la red, una vez construida, no pueda desarmarse.

La pregunta que cada gobierno provincial debe responderse no es si puede permitirse invertir en una red digital de salud. Es si puede justificar, ante su propia población y ante la historia, haber dejado de hacerlo cuando tenía ante sí todos los argumentos, todos los instrumentos y toda la urgencia del momento.

Un Enfoque Lean para Innovaciones en Salud

Kellner, H.A., Edelman, E.R., van Eldik, N. et al. The evaluation of a lean healthcare concept to improve the implementation of Digital Health innovations in secondary health care: a qualitative study within a Dutch hospital setting. BMC Health Serv Res 24, 1536 (2024). https://doi.org/10.1186/s12913-024-11956-3

Importantes tendencias demográficas y epidemiológicas afectan la demanda de servicios de salud. Entre las influencias más notables se incluyen la disminución de la tasa de natalidad y el aumento de la esperanza de vida, el incremento de la tasa de dependencia de la tercera edad y el aumento de la movilidad y la urbanización [ 1 ]. Los problemas significativos que enfrenta la política de salud moderna incluyen el envejecimiento de la población, la aparición de enfermedades crónicas en etapas más tempranas de la vida y la distribución desigual de la multimorbilidad y sus impactos debido a factores socioeconómicos [ 2 ]. El resultado combinado es una demanda cada vez mayor de servicios de salud. La capacidad y los recursos actuales disponibles para brindar curación y atención ya están demostrando ser insuficientes para mantener los niveles de servicio que la sociedad espera [ 3 ]. Mejorar y expandir los servicios en estas condiciones es aún más difícil [ 4 ]. A modo de ejemplo, la Organización Mundial de la Salud estima que la escasez actual de trabajadores de la salud en todo el mundo ya ronda los 4,3 millones. Esta cifra aumentará a 10 millones para 2030 [ 5 , 6 ].

Para abordar esta creciente brecha entre la oferta y la demanda, muchas organizaciones, investigadores, gobiernos y otros han recurrido a las crecientes posibilidades de la salud digital (SD) con la esperanza de que contribuyan a transformar la asignación de recursos, la organización y la prestación de servicios de atención médica [ 7 ]. La integración de tecnologías como la monitorización remota, el análisis de datos y la inteligencia artificial puede ayudar a ampliar la capacidad de las opciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas [ 8 ]. Debido a que las innovaciones en SD se consideran una vía de innovación tan prometedora, su número ha crecido exponencialmente en los últimos años. Esto, a su vez, ha dado como resultado que un número cada vez mayor de actores del sector sanitario (como gerentes, profesionales de la salud y pacientes) se vean inmersos en un panorama de SD abrumador y saturado de ideas novedosas [ 9 ]. Como describen Bates et al.:

“ Desarrollar procesos eficaces para seleccionar ideas innovadoras es uno de los mayores desafíos que enfrentan los centros de innovación en el sector salud. Solo unas pocas de las ideas presentadas tendrán un impacto significativo en la atención clínica o resultarán comercialmente exitosas, por lo que es esencial descartar la mayoría; sin embargo, es extremadamente difícil predecir qué conceptos darán frutos. ” [ 10 ].

Esto lleva naturalmente a la pregunta de cómo debe realizarse este filtrado. Si bien Bates et al. recomiendan desarrollar varias ideas simultáneamente, los autores también sugieren evaluar múltiples dimensiones de las innovaciones para determinar su calidad y valor. De esta manera, solo las más prometedoras necesitan ser impulsadas. Aunque originalmente estaba dirigido a lograr el éxito comercial, el método descrito por los autores para el filtrado de innovaciones puede aplicarse de forma más genérica. Consiste en formar paneles multidisciplinarios experimentados que incluyan miembros con la experiencia pertinente para tomar la decisión final de continuar o no con el desarrollo. Además de filtrar solo las ideas más prometedoras, la colaboración multidisciplinaria lograda con estos paneles también se considera crucial para mejorar el desarrollo de las innovaciones [ 11 ].

Cada vez más, los laboratorios de innovación desempeñan un papel importante dentro de las organizaciones “ al apoyar la mejora de las capacidades de innovación y el desarrollo y prueba de ideas y soluciones innovadoras ” [ 12 ]. Fomentar un ambiente de colaboración interdisciplinaria y diversidad tiene como objetivo promover la creatividad, lo que a su vez puede resultar en un aumento en la calidad y productividad de las soluciones innovadoras, y también se relaciona bien con el enfoque multidisciplinario descrito anteriormente para priorizar las innovaciones con alto potencial [ 13 ]. Pero esta agilidad creativa no siempre conduce a la eficiencia en el proceso de innovación en sí [ 14 ]. En parte, esto es inherente a la exploración de nuevas tecnologías, productos y servicios, que es lo que abarca la innovación [ 15 ]. Sin embargo, la organización más grande en la que se espera que opere un laboratorio de innovación también puede presentar varias barreras. Estas incluyen aversión al riesgo, priorización de objetivos a corto plazo, liderazgo ineficaz, políticas y procedimientos burocráticos, limitaciones de recursos y resistencia externa [ 16 ].

Estas barreras pueden representar un obstáculo significativo para mantener la innovación ágil y eficiente. Para muchas organizaciones, su gestión de la innovación se basa en los principios fundamentales del pensamiento lean: “agregar valor a los clientes, mejorar la eficacia, eliminar el desperdicio, minimizar los costos operativos y reducir el tiempo de comercialización mediante el rediseño de los procesos de innovación y su automatización” [ 17 ]. El objetivo principal del pensamiento lean debe ser optimizar la eficiencia del proceso de innovación.

Considerando la optimización de la eficiencia de los procesos de innovación, resulta interesante investigar: ¿cómo sería un proceso de innovación ágil que permita la colaboración multidisciplinaria y, al mismo tiempo, deje suficiente espacio para la creatividad? Este artículo describe nuestra evaluación de un ejemplo de concepto de innovación ágil.

Métodos

Contexto del estudio y objetivo

Un ejemplo de laboratorio de innovación que desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la prueba de ideas y soluciones innovadoras es el Laboratorio de Innovación en Salud (HIL) del Centro Médico Universitario de Maastricht (MUMC+) en los Países Bajos. En este laboratorio, la evaluación de ideas y soluciones innovadoras se realiza mediante un Ciclo de Innovación (Fig. 1 ). Este marco se creó para fomentar la cooperación entre los profesionales sanitarios, de modo que las ideas y soluciones con mayor potencial, desarrolladas por los empleados del hospital ( creadores de ideas ), puedan distinguirse mejor de las menos prometedoras. Además, ofrece una plataforma práctica para la ejecución y coordinación de la estrategia del hospital en materia de salud digital.

Figura 1

Ciclo de innovación y concepto de citas rápidas

En la fase 1a ( “Exploración del problema ”), los propietarios de ideas y los empleados del HIL se reúnen para desarrollar la idea en un formato presentable. El comité directivo de atención médica digital en MUMC+ utiliza el modelo de Objetivo Quíntuple para identificar qué ideas hipotéticamente cumplen los criterios para lograr calidad y valor reales: mejorar la experiencia del paciente, mejorar la experiencia del proveedor, reducir los costos de atención médica, mejorar la salud de la población y promover la equidad en salud [ 18 ]. Con base en la cooperación entre los empleados de diferentes departamentos del hospital y el propietario de la idea, solo las ideas hipotéticamente más exitosas pueden continuar con el prototipado iterativo, la implementación y la ampliación (las fases 1b “ Piloto ”, 2 “ Implementación ” y 3 “ Gestión ”).

Tras la implementación del Innovation Loop en 2018, un estudio cualitativo realizado entre empleados del sector salud ( n = 20) que trabajaban en el hospital y utilizaban el marco, confirmó que aún existían varios desafíos organizativos en su uso. Para el grupo de expertos, se identificaron siete problemas organizativos: un proceso de trabajo desestructurado, falta de comunicación multidisciplinaria, asimetría de la información, recursos insuficientes, una división de roles poco clara, documentación de baja calidad y un enfoque de trabajo ineficiente (en el Apéndice A se ofrece una descripción completa). El estudio también mostró que los responsables de las ideas experimentaban una cooperación insuficiente por parte de otros actores del sector salud de los que dependían sus proyectos. Como era de esperar, los empleados del HIL que coordinan el proceso de innovación consideraron que el Innovation Loop existente necesitaba optimización.

Dado que el mayor desafío organizativo entre los tres grupos fue la sensación de insuficiencia en el nivel de colaboración entre las partes interesadas del sector sanitario, el HIL incorporó el concepto de « citas rápidas » al Ciclo de Innovación en 2020 (Fig. 1 ). Esto permite a los expertos reunirse con los creadores de ideas y trabajar juntos en paneles multidisciplinarios, lo que facilita una mayor comprensión de quién está trabajando actualmente en cada etapa del proceso, desde la idea hasta la innovación. El concepto de citas rápidas consta de las siguientes partes:

1.Iniciar sesión: El creador de la idea presenta la innovación a todo el panel. A continuación, se realizan sesiones de intercambio rápido entre el creador de la idea y los expertos. Estas sesiones sirven para determinar las condiciones necesarias para iniciar la fase piloto. Dichas condiciones pueden incluir la disponibilidad de recursos, presupuesto, documentación y contratos firmados con terceros.
2.Cierre de la fase: Reunión de seguimiento tras la fase piloto entre el creador de la idea y expertos para evaluar si se han cumplido las condiciones (generalmente más exigentes) para iniciar la implementación o la ampliación. Esta reunión da como resultado un posible plan de implementación.

El inicio y el cierre de sesión están vinculados al inicio y al final de la fase piloto: la fase en la que una idea innovadora se desarrolla hasta convertirse en un prototipo [ 19 ].

Desde febrero de 2021 hasta mayo de 2022, se utilizó el procesamiento de nueve innovaciones de Salud Digital (SD) para adquirir experiencia con el concepto de citas rápidas. Una pregunta clave fue qué opinaban los expertos, los creadores de ideas y los empleados del Centro de Información Sanitaria (CIS) sobre este concepto. Para averiguarlo, se formuló la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo perciben el concepto de citas rápidas los expertos, los creadores de ideas y los empleados del CIS, y cuáles son sus sugerencias para mejorarlo? El objetivo de este estudio es evaluar este concepto de atención sanitaria ágil para optimizar la implementación de innovaciones de Salud Digital en la atención sanitaria secundaria.

Diseño del estudio

Para lograr el objetivo de este estudio, se utilizó un diseño de investigación cualitativa. Este diseño fue útil para nuestros propósitos, ya que busca comprender e investigar datos no numéricos de manera contextual e interpretativa [ 20 ]. El diseño del estudio cualitativo se basó principalmente en un grupo focal. Este grupo proporcionó información sobre las experiencias y posibles mejoras descritas por los expertos, los propietarios de ideas y los empleados de HIL con respecto al concepto de citas rápidas. Se puede definir como un método en el que un investigador reúne a un grupo de personas para discutir un tema en particular, con la intención de aprovechar las experiencias y percepciones personales [ 21 ]. Como lo expresan Sim y Waterfield, por un lado, un grupo focal se considera una reunión (que refleja la intención planificada y estructurada), mientras que por otro lado se considera una conversación (que refleja el enfoque integrador espontáneo) [ 22 ]. Además del grupo focal, se organizaron entrevistas semiestructuradas como alternativa para las partes interesadas que no pudieron unirse al grupo focal.

Características de los participantes

Se seleccionaron 36 partes interesadas mediante muestreo intencional y se les invitó a participar en este estudio. Para garantizar la participación de los encuestados más relevantes, se definieron varios criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron que los participantes trabajaran actualmente en MUMC+ en un campo especializado, como empleados del HIL o como otros empleados y propietarios de ideas innovadoras. Debían haber asistido al menos a una sesión de Sign in y comprender y hablar neerlandés. Se excluyó a los participantes que no pudieron unirse al grupo focal o a las entrevistas semiestructuradas. Si bien inicialmente se planeó un grupo focal con la mayor cantidad posible de partes interesadas, muchas de las invitadas no pudieron asistir debido a limitaciones de tiempo u otros problemas prácticos. Por lo tanto, también se planificaron entrevistas semiestructuradas para incluir a más partes interesadas. Finalmente, se recopilaron datos de 11 encuestados. Seis de ellos participaron tanto en el estudio cualitativo anterior como en el presente. De los 11 encuestados, seis participaron en el grupo focal y cinco en las entrevistas semiestructuradas. La distinción entre empleados del HIL, expertos y propietarios de ideas se basó en sus cargos y sus roles predefinidos en el concepto de citas rápidas. De los once encuestados, seis participantes (R5, R6, R8, R9, R10 y R11) eran expertos. Sus cargos eran Gerente de Información, Director de Seguridad de la Información, Especialista en Comunicación con el Paciente, Especialista en Regulación de Dispositivos Médicos, Gerente de Aplicaciones Técnicas y Gerente de Aplicaciones Funcionales. Dos participantes (R4 y R7) eran empleados del hospital y participaron en el concepto de citas rápidas como propietarios de ideas. Finalmente, tres participantes (R1, R2 y R3) eran empleados del HIL. Aunque no se pudo lograr el anonimato entre los participantes durante el grupo focal porque todos se conocían, las características de los participantes se han pseudonimizado en las tablas a continuación para la publicación de este estudio (Tablas 1 y 2 ).

Recopilación de datos

El grupo focal se organizó en el MUMC+ el 13 de mayo de 2022 y tuvo una duración de una hora y media. Expertos, creadores de ideas y empleados del HIL tuvieron la oportunidad de compartir sus experiencias con el concepto de citas rápidas y sugerir mejoras. La discusión fue guiada por el investigador principal mediante una lista de temas predeterminada (Anexo B). No se utilizaron cuestionarios validados. Se preparó una lista de temas para estructurar la discusión en experiencia general, experiencia positiva, experiencia negativa y futuro. Las preguntas para abordar estos temas fueron:

¿Cuál es tu experiencia con el concepto de citas rápidas?
¿Cuál ha sido tu experiencia negativa con el concepto de citas rápidas?
¿Cuál ha sido tu experiencia positiva con el concepto de citas rápidas?
Si analizamos las experiencias positivas y negativas, ¿cómo se puede mejorar aún más el concepto de citas rápidas?

Las entrevistas semiestructuradas incluyeron las mismas preguntas que el grupo focal. A partir de las conclusiones del grupo focal, el autor principal formuló preguntas adicionales cuando se identificaron temas recurrentes.

Procesamiento y análisis de datos

Las grabaciones de audio del grupo focal y las entrevistas se transcribieron textualmente. La codificación se realizó en dos fases por el autor principal y fue supervisada por el último autor según los métodos de la Teoría Fundamentada [ 23 ]. Durante la codificación abierta, se identificaron fragmentos de texto relevantes asociados con la pregunta de investigación y se separaron de las transcripciones en componentes discretos: los fragmentos identificados se resumieron en códigos que constaban de una a cinco palabras. Durante la subsiguiente fase de codificación axial, se consideraron las relaciones entre los códigos. En esta fase, los códigos se organizaron por categoría. Cada categoría se creó incluyendo una variedad de códigos. Posteriormente, las categorías resultantes se limpiaron y resumieron, agrupando principalmente los códigos con contenido comparable y eliminando los duplicados.

Resultados

Durante el análisis de las transcripciones surgieron cinco temas principales:

1.Preparación antes de iniciar sesión
2.Trazando el proceso entre el inicio y el cierre de sesión.
3.Definir las funciones y los resultados esperados de los expertos.
4.Guiar al propietario de la idea
5.Capacidad de apoyo de los recursos

Preparación antes de iniciar sesión

El HIL comparte una breve descripción de la innovación con los expertos antes del inicio de sesión. Esto les permite informarse sobre la innovación y preparar las preguntas que formularán durante el inicio de sesión. Tres encuestados manifestaron estar satisfechos con esta breve descripción, mientras que seis afirmaron que los expertos aún carecían de información importante sobre la innovación. Habrían preferido tener esta información disponible en una etapa más temprana.

“[…] cuando estamos muy avanzados en el proceso: ‘¿No sería útil comprobar si [la innovación] tiene un análisis de impacto en la privacidad digital?’ Entonces pienso: ‘¿Por qué no hicimos esa pregunta al principio?’” (R5).

Además de la información destinada a los expertos, tres encuestados también mencionaron la falta de información para los creadores de ideas antes del inicio de sesión. Esto se refería especialmente a la presentación, en la que el creador de la idea expone la innovación a los expertos. Varios expertos observaron que las presentaciones a menudo diferían en su nivel de preparación y profundidad. Dos encuestados mencionaron específicamente la necesidad de recordar a los creadores de ideas que presentaran en neerlandés estándar, sin utilizar terminología ni abreviaturas médicas en latín o inglés.

Dos participantes del HIL no estuvieron de acuerdo con la necesidad de información adicional previa al inicio de sesión, tal como la presentaron los expertos y los creadores de ideas. Explicaron que el inicio de sesión inicialmente solo tenía como objetivo presentar la idea. Un participante advirtió que preparar e informar en exceso a los expertos y creadores de ideas haría que el concepto de citas rápidas se asemejara a un proceso de solicitud regular, lo que iría en detrimento de la interacción actual entre expertos y creadores de ideas.

“[De lo contrario] verás que el dueño de la idea dice: ¿Es así? Si marco ‘sí’ aquí [en un cuestionario preparatorio], entonces: ¡Oh, qué lío será! ¡Marcaré ‘no’!” (R2)

Sin embargo, tres encuestados sugirieron que el creador de la idea complete un formulario inteligente antes de iniciar sesión para proporcionar información adicional a los expertos. Este formulario podría servir como un análisis rápido para evaluar las ideas de DH en una etapa temprana. El grupo propuso diseñar un cuestionario para recopilar detalles sobre la idea de innovación, como la población objetivo, el motivo del desarrollo, el método de desarrollo y si ya se han cumplido ciertos requisitos. Una pregunta importante sería si la innovación se desarrollará internamente o se adquirirá como un producto existente. En segundo lugar, sería útil saber si la innovación se consideraría un dispositivo médico y si necesitaría el marcado CE.

“Para determinar rápidamente ‘lo necesita o no’. [Para] ver qué hay que hacer […], qué riesgos [hay], ‘¿la idea cumple con ciertos elementos?’ de lo cual podemos decir: ‘Entonces podemos dar el siguiente paso?’” (R5).

Además de comprender mejor la innovación, se esperaba que este cuestionario permitiera a los expertos brindar asesoramiento más específico. Esto podría implicar asignar a la innovación un experto diferente al habitual, debido a sus conocimientos o experiencia específicos. Un participante también esperaba que la información facilitara la identificación de si ya existía una innovación similar en el hospital. Otro participante sugirió diseñar el formulario inteligente como una aplicación web.

Trazando el proceso entre el inicio y el cierre de sesión.

Todos los participantes describieron sentirse involucrados en la innovación durante la sesión de inicio de sesión. Por ejemplo, un participante opinó que esta sesión fomentó la cooperación entre expertos y creadores de ideas, gracias al tiempo compartido y a la oportunidad de conocerse mejor. Dos participantes mencionaron que esto facilitó la planificación de citas de seguimiento.

A pesar de esta sensación general de implicación (y la expectativa de que sería la misma durante el cierre de sesión), seis encuestados (principalmente expertos) indicaron que los expertos no se sentían implicados en la fase entre el inicio de sesión y el cierre de sesión:

“Hemos tenido la sesión de inicio de sesión y algunas sesiones de seguimiento, pero ahora hay silencio. […] No estoy al tanto de lo sucedido.” (R10)

Además, a dos encuestados (ambos creadores de ideas) les resultó difícil comprender qué pasos debían seguirse entre el inicio de sesión y el cierre de sesión:

“[…] entonces sí tienes esos contactos [pero] aún no sé […] en qué orden debo ver esos nombres. […] ¿Cuáles son los pasos que debo seguir? ¿Y en qué orden? […] ¿Cuándo debo entregar algo? ¿Y qué documentos?” (R7).

Para fortalecer la participación de los expertos en innovación, cuatro encuestados propusieron monitorear digitalmente el progreso de los proyectos entre el inicio y el final del ciclo. Un encuestado sugirió hacerlo mediante un sitio web, un boletín informativo o un archivo de Excel. Esto obligaría a los responsables de las ideas a proporcionar actualizaciones y a que los empleados de HIL las compartieran con los expertos. De esta manera, sería más fácil para los expertos intervenir cuando sea necesario.

“Tal vez […] con una línea de puntos. Que veas que ‘[estos campos de especialización] están conectados… lo intentaremos dentro de un mes’. [Que] sepas: va bien, se detiene un rato o el trabajo está en marcha. […] con colores puedes indicar una especie de etapa de progreso.” (R8).

Un participante expresó su opinión de que debería ser factible que el creador de la idea redactara periódicamente un resumen del progreso. Se mencionó que el HIL podría facilitar esto mediante el desarrollo de un formato de informe estándar. Otro participante también expresó su opinión de que el monitoreo digital permitiría a los expertos realizar un análisis de riesgos de la innovación de manera más eficiente.

“[Que] ciertos campos de expertos ya les dicen al resto de los expertos: […] ‘Yo empezaré con eso, ustedes tómenselo con calma por un tiempo’”. (R2)

Para ayudar a los creadores de ideas a comprender los pasos necesarios entre el inicio y el final del proyecto, tres encuestados sugirieron crear una hoja de ruta general que muestre cuándo el creador de la idea debería contactar a un experto o cuándo un entregable específico, como un contrato, se vuelve esencial. Sin embargo, se señaló que esto podría ser difícil de implementar, ya que cada nueva idea difiere lo suficiente de las anteriores como para que los pasos también sean diferentes.

Definir las funciones y los resultados esperados de los expertos.

Todos los encuestados describieron que el concepto de citas rápidas facilitó con éxito el contacto entre los creadores de ideas y los expertos. Esto, a su vez, condujo a una comprensión más clara de qué entregables (como documentos, diseños, evaluaciones de riesgos y recomendaciones, etc.) se necesitaban para cada área de especialización en la preparación del inicio de sesión y la posterior fase piloto. Cuatro encuestados comentaron que esto había hecho su trabajo más eficiente. Sin embargo, otros cuatro encuestados aún sentían que no estaba claro para los creadores de ideas cuál era exactamente la división de roles y responsabilidades entre ellos y los expertos. Este ejemplo muestra cómo un documento requerido (en este caso, un análisis de impacto en la privacidad digital) debería haber sido redactado previamente por otro experto, pero como no se hizo, la cuestión ahora recae sobre el creador de la idea, quien no está suficientemente preparado para completar esta tarea.

“Entonces [un experto preguntó]: ¿Ya se ha preparado un análisis de impacto en la privacidad digital? [El creador de la idea responde:] Nunca he oído hablar de eso. ¿Qué necesitas de mí?” (R6)

Tres encuestados indicaron una incertidumbre adicional. Algunos expertos desconocían la identidad de los demás expertos y los servicios que prestaban durante el proceso de innovación. Esto, en ocasiones, generaba confusión y se explicaba principalmente por la libertad inherente a dicho proceso. Cinco encuestados sugirieron que esto se debía, en parte, a la superposición de los servicios prestados por los distintos expertos. Sin embargo, un encuestado no estuvo de acuerdo y sugirió que se debía a la ausencia del paciente como experto durante el registro. El hecho de que el experto en comunicación ocupara efectivamente el lugar del paciente contribuyó aún más a la falta de claridad en los roles.

Se mencionaron varias sugerencias para mejorar el concepto de citas rápidas, centrándose principalmente en combatir la falta de claridad. Un creador de ideas sugirió crear una lista de nombres, cargos y breves descripciones de los resultados esperados por cada área de especialización:

“Para que tengas una idea de por qué [por ejemplo] alguien del departamento de Gestión de Contratos está presente y qué quiere saber sobre mí [como responsable de la idea] y que yo pueda ocuparme de eso.” (R7)

Dos expertos propusieron organizar clases magistrales sobre las áreas de especialización, los resultados esperados y las preguntas clave para el creador de la idea durante la sesión de inicio de sesión. Esto podría complementarse con información sobre la misión y la visión del concepto de citas rápidas. Un documento con esta información facilitaría que los colegas se familiarizaran con ella. Esto podría beneficiar tanto a los creadores de la idea como a los expertos.

Tres participantes del HIL no estuvieron de acuerdo con las sugerencias de mejora para clarificar las funciones y los resultados esperados de los expertos, tal como los presentaron los expertos y los responsables de la idea. Explicaron que dichas funciones y resultados solo pueden clarificarse mediante la cooperación entre expertos y responsables de la idea. Un participante señaló que, en esta cooperación, corresponde a los propios expertos aclarar a los responsables de la idea cuáles son sus funciones y resultados esperados y, por lo tanto, cuándo deben proceder.

“Los expertos son expertos por una razón. […] Saben mejor que nadie cuándo se les necesita en todo el proceso de desarrollo. […] pero […] esta [aclaración] lleva tiempo.” (R2)

Guiar al propietario de la idea

Un encuestado señaló específicamente estar satisfecho con el concepto de propietarios de ideas en sí mismo, porque esto deja claro quién es el responsable del proceso de desarrollo.

En términos más prácticos, dos encuestados manifestaron estar satisfechos con la orientación que reciben los responsables de las ideas durante el inicio de sesión. Un responsable de la idea, por ejemplo, consideró muy útil que se incluyeran notas con los nombres de todos los expertos que formulan preguntas y con quienes se deben programar citas de seguimiento.

Sin embargo, los expertos indicaron que la orientación que reciben los creadores de ideas podría ser insuficiente, ya que las presentaciones a menudo difieren mucho en la cantidad de información que ofrecen. Un encuestado también observó que los creadores de ideas suelen desconocer en gran medida las responsabilidades que conlleva su cargo. Además, la complejidad del liderazgo de proyectos se subestima con frecuencia.

“[Dependerá] del proyecto y del creador de la idea, [pero] a menudo son personas sin experiencia que tienen una buena idea, pero que en realidad no conocen el proceso. […] No estamos capacitados para eso.” (R7)

A pesar del deseo de los expertos y de un creador de ideas de ampliar la guía actual para los creadores de ideas, tres encuestados del HIL advirtieron sobre el riesgo de que estos simplemente transfieran tareas a otros, en detrimento del concepto de creador de ideas:

“Creo que el HIL está diseñado precisamente para […] aprovechar el poder innovador que tenemos en esta organización.” (R3)

Cuatro encuestados propusieron la introducción de un asesor de innovación; alguien que pudiera ayudar al creador de la idea en la gestión de proyectos y el establecimiento de contactos. Tres encuestados sugirieron que el asesor de innovación también debería evaluar periódicamente el progreso de la innovación entre los expertos. Se esperaba que esto resultara en una cooperación aún mayor entre los expertos y una visión más clara de lo que implica el concepto de «citas rápidas», especialmente para los expertos que trabajan fuera del ámbito hospitalario.

“(Entonces) una persona que recopila lo que todos han hecho y que contacta a los demás expertos mientras tanto: ‘¿cómo lo están haciendo?’, ‘¿ya se han puesto en contacto?’ […] ‘¿puedo suponer que se encargarán de eso?’ [Y] también proporciona retroalimentación al Laboratorio de Innovación en Salud: ‘estos son los acuerdos alcanzados’. (R11).

Dos participantes sugirieron que, en el futuro, el asesor de innovación presidiera las sesiones de inicio y cierre de sesión para ofrecer una visión general clara de las partes interesadas. El asesor también podría gestionar el tiempo durante la sesión de inicio de sesión y asumir la responsabilidad final de la presentación. Otra sugerencia fue que el asesor invitara a los autores de ideas anteriores a la sesión de inicio de sesión para recordar a los expertos los éxitos pasados y mantener su entusiasmo.

Capacidad de apoyo de los recursos

Cuatro encuestados manifestaron estar satisfechos con la carga de trabajo actual y poder gestionarla adecuadamente con los recursos disponibles, como financiación, tiempo y personal. Sin embargo, seis encuestados expresaron su preocupación por la insuficiencia de estos recursos a largo plazo, dado que se requerirá procesar dos o tres innovaciones al mes. Según cuatro de ellos, esta insuficiencia ya se hacía evidente, puesto que algunos expertos se ausentaban con frecuencia del inicio de sesión, lo que perjudicaba el proceso de innovación.

“Si faltan dos o tres áreas de especialización, el valor añadido disminuye enormemente.” (R6)

Por este motivo, dos encuestados sugirieron organizar el concepto de citas rápidas a un nivel organizativo superior dentro del hospital, con el objetivo de utilizar los recursos de los distintos departamentos especializados de forma más eficiente. Por ejemplo, un encuestado sugirió añadir al Director de Sistemas de Información o al Director de Atención al Paciente como patrocinador del concepto de citas rápidas para garantizar la aprobación de los recursos solicitados. Como alternativa, cuatro encuestados sugirieron que los responsables de los departamentos del creador de la idea o de los expertos actuaran como patrocinadores en caso de problemas de capacidad. El razonamiento es que este patrocinador podría obtener recursos más específicos, ya que los directivos y ejecutivos de alto nivel ya son responsables de un gran número de proyectos y, por lo general, están menos involucrados directamente en el proceso de desarrollo. Además de añadir un patrocinador, un encuestado sugirió seguir planificando el inicio de sesión para cuando estuviera disponible el mayor número posible de expertos.

Discusión

La creatividad, el pensamiento innovador y la aceptación del riesgo controlado asociado al emprendimiento solo son posibles dentro de un entorno donde estos valores no solo se toleran, sino que se estimulan. Además de ser un fenómeno en la cultura de una organización, ofrece ventajas distintivas al proporcionar un espacio físico donde diversos grupos de interés pueden reunirse para desarrollar sus habilidades e ideas. Los laboratorios de innovación están diseñados para proporcionar dicho espacio, ofreciendo generalmente mayor libertad a los empleados para explorar nuevas soluciones y oportunidades que la organización en general [ 13 ].

Para permitir esta libertad en una estructura organizativa bastante jerárquica —como la que se observa típicamente en organizaciones profesionales como los hospitales—, un laboratorio de innovación suele ubicarse relativamente separado del resto de la organización. Esto puede ajustarse a la cultura independiente que se pretende que tenga el laboratorio, pero también crea ciertos riesgos. Principalmente, los laboratorios de innovación no controlan directamente los recursos ubicados en otras partes de la organización, como el personal y los fondos disponibles. Esto puede afectar la eficacia con la que un laboratorio de innovación puede lograr sus objetivos, especialmente considerando los presupuestos generalmente bajos y los equipos pequeños asignados a la innovación. En consecuencia, la mayoría de los laboratorios deben depender en gran medida de convencer a otros dentro o fuera de la organización para que colaboren y proporcionen los recursos necesarios. Esto limita su capacidad para lograr de forma independiente un cambio generalizado en un sector, como la atención médica regional o nacional [ 24 ].

Sin embargo, en el contexto de la atención sanitaria secundaria, se espera que los laboratorios de innovación sigan desempeñando un papel importante en el desarrollo e introducción de innovaciones en salud humana. Mediante la interacción multidisciplinaria, el fomento del pensamiento creativo y la promoción del comportamiento innovador, los laboratorios de innovación cultivan el desarrollo de soluciones innovadoras [ 25 ]. En este proceso, el proceso de innovación en sí mismo puede definirse de la siguiente manera: “ [Es] un ciclo no lineal de actividades divergentes y convergentes que pueden repetirse de forma impredecible a lo largo del tiempo. Es altamente iterativo, y las organizaciones pueden entrar en el proceso en diferentes etapas y retroceder a puntos anteriores, pero la participación en la innovación sigue un ciclo de vida ampliamente aceptado ” [ 26 ]. Si bien los procesos de innovación suelen exhibir esta no linealidad, en la práctica, la mayoría de las innovaciones siguen una ruta de desarrollo lineal cuando una organización intenta eliminar el desperdicio en este proceso [ 27 ]. En esta ruta, las innovaciones progresan a través de una serie de etapas de desarrollo distintas con transiciones menores que facilitan los ajustes entre cada etapa [ 28 ]. Esta linealidad podría parecer contradecir la importancia de los enfoques flexibles para dejar espacio para la creación emergente. Si bien el concepto de citas rápidas ágiles que se analiza en este documento adopta un enfoque lineal con sus fases diferenciadas de inicio y fin de sesión, también incluye un espacio para el proceso creativo en forma del Ciclo de Innovación, como se describió anteriormente. Esto combina la minimización del desperdicio en el proceso general, a la vez que deja margen para el aprendizaje emergente y la inclusión flexible de las perspectivas de las partes interesadas.

Dado que la interacción multidisciplinaria es crucial para la eficiencia con la que se pueden iniciar, filtrar y desarrollar innovaciones, no sorprende que las mejoras más importantes que sugieren nuestros resultados también estén asociadas con una mejor cooperación. Estas incluyen el desarrollo de formularios inteligentes para que los responsables de las ideas mejoren la recopilación de información antes de la primera reunión con los expertos, el monitoreo digital del progreso de una innovación, la clarificación de las funciones y los entregables de los campos de expertos mediante diversos medios (documentos, clases magistrales), la introducción de un rol de coach de innovación para ayudar al responsable de la idea con la gestión del proyecto y presentarle contactos relevantes, y la incorporación de un patrocinador para establecer y consolidar la posición del laboratorio dentro de la organización. Si bien todos estos resultados están asociados con una mejor cooperación, esperamos que los resultados sobre el monitoreo del progreso, la clarificación de los entregables y la introducción de coaches se puedan combinar fácilmente entre sí. Todos ellos mejoran la colaboración multidisciplinaria entre las partes interesadas y tienen lugar entre el inicio y el final del proyecto.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la población de estudio se limitó a empleados de nuestro propio hospital y solo participó un número limitado de los participantes invitados. Si bien estamos convencidos de que muchos de nuestros resultados son aplicables a laboratorios de innovación y hospitales en general, la inclusión de participantes de otros laboratorios podría haber dado lugar a una mayor validez externa. Además, no todos los grupos de interés que surgieron en los resultados se incluyeron en la población inicial del estudio. Por ejemplo, no se entrevistó a ejecutivos de alto nivel, directores ni pacientes. Las organizaciones de atención médica dependen históricamente de modelos de innovación tradicionales y lineales, también conocidos como modelos de impulso tecnológico, en los que los pacientes a menudo han sido vistos como receptores pasivos en lugar de participantes influyentes en la innovación [ 29 ]. Siguiendo estos principios de los modelos de innovación tradicionales y lineales, no se espera un efecto importante por no incluir pacientes en nuestro estudio, ya que en el concepto lineal de citas rápidas, los pacientes tampoco participan en el proceso de innovación. Sin embargo, esto aún puede verse como una oportunidad perdida para garantizar la relevancia y la aceptación de las innovaciones entre sus usuarios finales [ 30 ].

En segundo lugar, las experiencias compartidas por los participantes en el grupo focal pueden diferir de la realidad debido a la presión social. Siempre existe la posibilidad de que los participantes tuvieran motivos para describir sus experiencias de forma falsa o incompleta.

En tercer lugar, no todos los participantes fueron entrevistados durante el grupo focal porque no pudieron asistir. Si bien se hizo todo lo posible por brindar el mayor contexto posible durante las entrevistas individuales, como se discutió durante el grupo focal, el contexto diferente pudo haber dado lugar a una interpretación errónea de las reacciones. Aunque podría haber sido tentador programar solo entrevistas semiestructuradas debido al posible sesgo por la presión de grupo en un grupo focal, organizar un grupo focal también tuvo una ventaja importante. Los datos obtenidos de los grupos focales son muy prometedores para profundizar en el conocimiento que se forma de manera única a través de las interacciones con otros [ 31 ].

Conclusiones

Los laboratorios de innovación son fundamentales para fomentar un entorno que estimule la experimentación y la expansión de las innovaciones (digitales) en el ámbito de la salud. Dado que dependen en gran medida de la comunicación y la colaboración para acceder a conocimientos y recursos externos, los resultados de este estudio pueden interpretarse como una serie de sugerencias para optimizar el uso de un laboratorio de innovación dentro de una gran organización, como un centro de atención médica secundaria que busca mejorar su cartera de innovaciones digitales.

Para estas organizaciones, recomendamos analizar la posibilidad de implementar un proceso similar al concepto de «citas rápidas» de MUMC+. Los resultados de nuestro estudio confirman las ventajas de este enfoque, pero también resaltan la necesidad de una mejora continua. Estas mejoras deben centrarse en la coordinación de esfuerzos conjuntos entre las partes interesadas y la obtención de recursos. Por ejemplo, clarificar las funciones y los resultados esperados de los expertos y brindar apoyo al creador de la idea en la gestión del proyecto son formas de mejora que se espera aumenten la eficacia del laboratorio de innovación. Además, la incorporación de un patrocinador que pueda adquirir recursos específicos podría brindar a los laboratorios de innovación mayor estabilidad e independencia.

Estos resultados pueden inspirar a otros hospitales a mejorar la implementación de innovaciones de higiene de manos en el ámbito de la atención sanitaria secundaria.

Guía de buenas prácticas para resultados informados por pacientes

Rylands AJ, Maruszczyk K, Aiyegbusi OL, et al. Designing and implementing real-world patient-reported outcomes—emerging recommendations: A good practices report of an ISPOR task force. Value Health.2026; 29(6):921–931. doi.org/10.1016/j.jval.2026.02.018

Reflejos

•Los estudios prospectivos en entornos reales incorporan cada vez más resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés); sin embargo, hasta ahora no existía una guía clara sobre su diseño, implementación y análisis. Este grupo de trabajo sintetiza los marcos existentes e identifica las deficiencias metodológicas específicas de la investigación con PRO en entornos reales (RW-PRO).
•El informe describe nueve áreas de buenas prácticas —que incluyen la colaboración con el paciente, la selección de instrumentos adecuados para el propósito, los procedimientos de calidad de los datos, la implementación pragmática y los principios analíticos rigurosos— para fortalecer la solidez, la transparencia y la viabilidad de los estudios RW-PRO.
•La adopción de estas recomendaciones mejorará la credibilidad y la utilidad de la evidencia de los resultados informados por los pacientes en el mundo real (RW-PRO) para los organismos reguladores, los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias, los pagadores y los médicos, lo que respaldará decisiones regulatorias más centradas en el paciente, evaluaciones de reembolso y una evaluación en el mundo real de la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento.

Abstracto

El uso cada vez mayor de evidencia del mundo real en la regulación, el reembolso y la toma de decisiones clínicas ha puesto de relieve la necesidad de obtener resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) de alta calidad, recopilados fuera de los entornos de ensayos clínicos tradicionales. Si bien los PRO están bien establecidos en los ensayos clínicos controlados, su aplicación en estudios prospectivos del mundo real plantea desafíos metodológicos y operativos que no se abordan completamente en las directrices existentes. En consecuencia, las partes interesadas se enfrentan a la incertidumbre sobre cómo generar datos de PRO del mundo real (RW-PRO, por sus siglas en inglés) que sean factibles de recopilar en la atención rutinaria y suficientemente sólidos para su uso en la toma de decisiones.Este grupo de trabajo revisó las consideraciones metodológicas emergentes relevantes para la recopilación prospectiva de resultados informados por los pacientes (PRO) en entornos del mundo real y examinó cómo los PRO basados en datos reales pueden complementar los resultados clínicos para capturar la experiencia vivida por los pacientes y la efectividad del tratamiento en la práctica diaria. El grupo de trabajo identificó 9 consideraciones metodológicas interrelacionadas al planificar o implementar estudios de PRO basados en datos reales: definir objetivos claros del estudio; involucrar a los pacientes como socios; garantizar la representatividad; seleccionar instrumentos adecuados para el propósito; respaldar la calidad de los datos; implementar estrategias de evaluación factibles; aplicar enfoques analíticos rigurosos; usar la tecnología de manera responsable; y colaborar tempranamente con los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias.Las mejores prácticas para la investigación basada en resultados informados por el paciente (RW-PRO) varían según el contexto del estudio, el uso previsto de la evidencia y las características de la población de pacientes y el entorno asistencial. Los enfoques RW-PRO implican necesariamente un equilibrio entre el rigor científico, la viabilidad, la carga para el paciente y las limitaciones operativas. En lugar de prescribir un único modelo, este informe describe las consideraciones clave, las ventajas y desventajas, y las opciones metodológicas, detallando sus respectivas fortalezas y limitaciones.Dado el potencial de la evidencia de los resultados informados por los pacientes en la práctica (RW-PRO) para fundamentar las decisiones regulatorias y de evaluación de tecnologías sanitarias, mejorar la comprensión de los resultados del tratamiento y respaldar la atención sanitaria centrada en el paciente, el Grupo de Trabajo subraya la necesidad de informar de forma transparente sobre las decisiones metodológicas y sus implicaciones. La adopción de estas prácticas emergentes puede contribuir a garantizar que los datos de los RW-PRO sean significativos, interpretables y reflejen los resultados que importan a los pacientes.

Palabras clave

evaluación de tecnologías sanitarias

orientación metodológica

datos de la experiencia del paciente

resultados informados por el paciente (PRO)

estudios prospectivos del mundo real

datos del mundo real (RWD)

evidencia del mundo real (RWE)

Ventajas del mundo real (RW-PROs)

toma de decisiones regulatorias

Introducción

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) siguen siendo el estándar de oro para evaluar la eficacia clínica, la tolerabilidad y la seguridad de los nuevos tratamientos. Sin embargo, existe un creciente interés mundial en estudios que reflejen mejor las poblaciones del mundo real (MR). La evidencia del mundo real (EMR), proveniente del análisis de datos del mundo real (DMR) (véase

el Recuadro 1 ),

1 ,

2 ,

3 ,

4 ,

5 ,

6 desempeña un papel cada vez más importante en la toma de decisiones sanitarias al proporcionar información más representativa sobre la seguridad y la eficacia de los productos médicos.

⁷^,⁸ La EMR puede complementar la evidencia generada en los ensayos clínicos, aumentando la totalidad de la evidencia, y en algunos casos puede servir como alternativa cuando los ECA no son factibles o éticos.

⁹^,¹⁰

Caja 1DefinicionesEvaluación de resultados clínicos (ERC): un instrumento de evaluación clínica que se utiliza para medir los resultados de los pacientes. Existen 4 tipos de ERC: resultados informados por el paciente, resultados informados por el clínico, resultados informados por el observador y resultados basados en el desempeño.

¹Resultados informados por el paciente (PRO): informes sobre el estado de salud proporcionados directamente por los pacientes, sin interpretación por parte de un médico ni de ninguna otra persona. Uno de los tipos de evaluación de resultados clínicos (COA).

²Ensayo pragmático: un ensayo clínico pragmático aleatorizado es un tipo de ensayo clínico diseñado para comparar una intervención con un comparador en participantes más similares a aquellos afectados por la(s) afección(es) en estudio en entornos de práctica clínica habitual. El propósito es informar de manera eficiente la toma de decisiones con respecto al equilibrio comparativo de beneficios, cargas y riesgos de las intervenciones de salud a nivel individual, comunitario o poblacional, y puede integrar el uso de datos del mundo real recopilados prospectivamente. Los ensayos clínicos pragmáticos pueden afectar múltiples elementos de diseño, como criterios de elegibilidad más amplios, facilidad de reclutamiento y seguimiento, flexibilidad en la administración de la intervención y el uso de resultados más centrados en el paciente.

³Datos del mundo real (RWD): datos relacionados con la salud, la experiencia o la prestación de atención del paciente, recopilados fuera del contexto de un ensayo clínico altamente controlado. Los RWD pueden recopilarse de forma rutinaria durante la prestación de atención sanitaria o social, o de forma prospectiva para abordar preguntas de investigación específicas. Los RWD pueden provenir de diversas fuentes, como historiales clínicos, registros administrativos, registros de pacientes, encuestas, estudios de cohortes observacionales y DHT.

⁴Evidencia del mundo real (EMR): evidencia generada a partir del análisis de datos del mundo real.

⁵ La EMR puede servir de base para la prestación de cuidados a nivel individual y para la toma de decisiones a nivel del sistema sanitario (aprobación de mercado, reembolso y formulación de políticas).Resultados informados por los pacientes en la práctica clínica real (RW-PRO): datos de PRO derivados de datos del mundo real. Si bien este informe se centra en los RW-PRO generados en estudios prospectivos de la práctica clínica real, estos también pueden recopilarse en la práctica clínica habitual y analizarse posteriormente como parte de estudios retrospectivos de la práctica clínica real.Medida validada: un instrumento que mide los constructos que pretende medir.

⁶ Según la FDA, una medida PRO validada es un instrumento con evidencia documentada que demuestra su fiabilidad, validez y capacidad para detectar cambios clínicamente significativos en la población de pacientes objetivo y el contexto de uso, suficiente para respaldar las afirmaciones regulatorias en el etiquetado de productos médicos.

²La evidencia del mundo real (RWE) se produce a menudo mediante diseños de estudio como ensayos clínicos pragmáticos y estudios observacionales,

¹¹ los cuales hacen un uso extensivo de datos del mundo real (RWD). Estos datos abarcan información sobre la salud del paciente o la prestación de atención médica recopilada de diversas fuentes, incluidos registros, historias clínicas electrónicas (HCE), bases de datos administrativas y de reclamaciones médicas, encuestas y tecnologías de salud digital (TSD).

⁵^,¹¹ Esto ha llevado al uso creciente de la RWE como un avance importante en la investigación clínica, que permite una comprensión más precisa de cómo funcionan las intervenciones en la práctica clínica diaria, fuera del entorno controlado de los ensayos clínicos.Paralelamente, las iniciativas centradas en el paciente han fomentado cada vez más la integración de las evaluaciones de resultados informados por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés) en el proceso de desarrollo de fármacos y en los estudios de la vida real.

¹² Las PRO, un subtipo de evaluación de resultados clínicos (COA, por sus siglas en inglés), recogen el informe directo de los pacientes sobre su estado de salud o comportamiento sin la interpretación de un médico ni de ninguna otra persona, cuantificando así la evaluación que hacen los pacientes de su estado de salud o comportamiento.

² Estos datos proporcionan información valiosa sobre las experiencias subjetivas de los pacientes con respecto a los síntomas de la enfermedad y el tratamiento, complementando la evidencia obtenida a partir de marcadores de enfermedad más tradicionales.Los datos reportados por los pacientes recopilados en entornos no aleatorizados son valiosos para capturar un espectro más amplio de resultados que importan a los pacientes. Cuando se recopilan con fines no de investigación, los PRO también pueden informar el diseño de futuros estudios prospectivos. La recopilación de PRO en entornos del mundo real, denominados aquí PRO del mundo real (RW-PRO), puede ofrecer información valiosa que mejora la relevancia del mundo real de los estudios clínicos y permite un marco holístico de la evidencia del mundo real (RWE). Sin embargo, obtener datos PRO adecuados de ciertas fuentes de datos del mundo real (RWD), como bases de datos de reclamaciones médicas, registros electrónicos de salud (EHR), encuestas o DHT, puede ser un desafío.

13 ,

14 ,

15 Los análisis retrospectivos de RWD recopilados con fines no de investigación a menudo enfrentan problemas de calidad y sesgo, lo que complica tanto el análisis como la interpretación.Para satisfacer el creciente interés en la investigación prospectiva de RW-PRO, se necesita una guía específica sobre la implementación y el análisis de los datos de RW-PRO. El campo de RW-PRO aún está en sus inicios, tanto en términos de su aplicación como de la guía disponible sobre la recopilación y el análisis de estos datos. Una revisión de los estudios de seguridad posteriores a la autorización de la UE realizados entre 2012 y 2015¹⁶

^{reveló que los PRO se recopilaron en solo el 14 % (8 de 57) de los protocolos de estudio, lo que sugiere una adopción limitada}^de los PRO en los estudios prospectivos de RW. Los estudios de RW que incluyeron PRO fueron principalmente registros para la evaluación posterior a la comercialización patrocinados por fabricantes de medicamentos en poblaciones específicas.¹⁶

Las directrices existentes sobre estudios de RW (véase

el Apéndice 1 ) de varias agencias reguladoras,

¹¹^,17 ,

18 ,

19 ,

20 ,

21 ,

22 ,

23 ,

24 organismos de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS),

⁴^,25 , 26 ,

27 ,

28 y sociedades profesionales, como ISPOR, se centran principalmente en RWE en general, con referencia limitada a PRO. 29 , 30 , 31 Las directrices de la FDA sobre RWE ¹⁷^,³²^,³³ citan en gran medida directrices anteriores sobre PRO, ² pero no abordan completamente el uso de PRO en la generación de RWE. Las directrices actuales sobre PRO enfatizan su papel en los ECA (véase el Apéndice 2 ) o en la práctica clínica (véase el Apéndice 3 ). ²^,34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 Existen pocas recomendaciones para el uso de PRO en el contexto de estudios de RWE. La literatura publicada recientemente destacó áreas para recomendaciones específicas de PRO para la generación de RWE para respaldar la regulación, el reembolso y las políticas de salud, y la necesidad de investigación colaborativa para avanzar en el campo de RW-PRO. ⁴³^,⁴⁴

Este informe ofrece recomendaciones de buenas prácticas (incluidos aspectos metodológicos a considerar) para la recopilación y el uso prospectivo de resultados informados por los pacientes (PRO) en estudios de investigación clínica. Está dirigido a patrocinadores, investigadores académicos, organizaciones de pacientes, clínicos y metodólogos que planifican o realizan ensayos pragmáticos, estudios de cohortes observacionales, registros o diseños híbridos de investigación clínica. El enfoque se centra en cómo operacionalizar los PRO en contextos de investigación clínica para fundamentar la regulación, el reembolso, la atención clínica y las políticas de salud. Si bien es exhaustiva, la guía no es prescriptiva y debe adaptarse al área de la enfermedad, el diseño del estudio, la infraestructura y el uso previsto para la toma de decisiones.

Investigación RW-PRO: Oportunidades, desafíos y consideraciones

La utilización de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en estudios de la vida real puede mejorar significativamente nuestra comprensión de la carga de la enfermedad y las experiencias de los pacientes al vivir con su afección. Los PRO también proporcionan evidencia de la eficacia y la tolerabilidad de la terapia en entornos reales. Al ofrecer información directa de los pacientes, los datos de los PRO en la vida real pueden servir de base para las decisiones regulatorias y de evaluación de tecnologías sanitarias, lo que podría aumentar el acceso de los pacientes a los tratamientos.

Valor para la investigación: comprender la experiencia vivida.

El uso de registros de pacientes o la recopilación de datos prospectivos mediante encuestas, estudios observacionales, registros electrónicos de salud o ensayos pragmáticos permite obtener información valiosa sobre la experiencia de los pacientes con la enfermedad o los tratamientos. Los estudios de la vida real que recopilan prospectivamente los resultados informados por los pacientes (PRO) capturan datos adaptados a la población objetivo en su entorno cotidiano. Estos datos suelen reflejar poblaciones más amplias y diversas que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) típicos, abarcando una gama más amplia de características clínicas y demográficas. Ampliar la duración de la medición y la cobertura de la experiencia del paciente puede proporcionar información más profunda sobre los resultados a largo plazo y la eficacia del tratamiento en entornos de la vida real.pueden proporcionar información más detallada sobre los resultados a largo plazo y la eficacia del tratamiento en entornos de rehabilitación.

Valor en diferentes contextos

Valor de autorización previa a la comercialización RW-PRO

Antes de la autorización de comercialización, los estudios RW suelen centrarse en las necesidades no cubiertas y la carga de la enfermedad. En ocasiones, para los programas de acceso temprano, los estudios RW-PRO recopilan datos de la experiencia del paciente antes de la aprobación regulatoria.

⁴⁵ Esto es especialmente importante en enfermedades raras

⁴⁶ para las que la historia natural o los datos comparativos publicados pueden ser escasos.

Autorización posterior a la comercialización: evidencia de eficacia, seguridad y tolerabilidad

La recopilación de resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) tras la aprobación del tratamiento respalda la evaluación centrada en el paciente en la práctica clínica habitual, proporcionando evidencia crucial sobre la eficacia y la tolerabilidad más allá de los ensayos clínicos. Los estudios de la vida real que recopilan datos a largo plazo pueden profundizar la comprensión del impacto del tratamiento.La inclusión de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en los estudios posteriores a la autorización respalda la generación de evidencia para medicamentos aprobados mediante vías de licencia flexibles (por ejemplo, autorizaciones de comercialización condicionales en la UE, aprobación acelerada en Estados Unidos) al agregar datos de seguridad y eficacia. Los PRO recopilados en la práctica clínica también mejoran la farmacovigilancia al identificar eventos adversos notificados por los pacientes que no se recogen en los informes clínicos, lo que facilita la detección de señales, la gestión de riesgos y las acciones regulatorias.

⁴⁷Los datos de RW-PRO pueden respaldar la ampliación de indicaciones, especialmente en enfermedades raras

⁴⁸^,⁴⁹ o en subgrupos poco estudiados (p. ej., ancianos, pacientes con comorbilidades), al proporcionar evidencia del mundo real sobre el beneficio para el paciente. La incorporación de la recopilación de datos PRO en los estudios de ampliación de indicaciones ofrece una valiosa oportunidad para obtener evidencia centrada en el paciente en las decisiones regulatorias.Los resultados informados por los pacientes (PRO) en la evidencia del mundo real (RWE) también capturan conceptos como la calidad de vida, la productividad laboral, la experiencia del tratamiento, la satisfacción, la adherencia y la aceptación, áreas que suelen estar subrepresentadas en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Esto es particularmente valioso en enfermedades raras con muestras pequeñas y heterogéneas, o en afecciones crónicas que tienen un impacto significativo a largo plazo para el individuo y la sociedad. Los PRO del mundo real pueden capturar los efectos de las comorbilidades, reflejando los impactos combinados en la eficacia y la experiencia vivida, complementando los criterios de valoración clínicos que pueden no reflejar completamente el valor que el paciente otorga a los efectos a largo plazo más allá del seguimiento de los ensayos de fase III.Los estudios de la vida real que comparan tratamientos pueden utilizar los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) para evaluar qué opciones ofrecen el mayor beneficio percibido por el paciente en la práctica clínica habitual, lo que permite tomar decisiones sobre la inclusión de medicamentos en el formulario y la prescripción. Los análisis de subgrupos de los datos de los PRO en la vida real pueden revelar la heterogeneidad del beneficio del tratamiento, facilitando así la medicina de precisión y la prescripción centrada en el paciente.

Desafíos de la investigación RW-PRO

Las autoridades reguladoras, los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias y las redes de pacientes hacen hincapié en la importancia de recabar la opinión de los pacientes mediante los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de las intervenciones sanitarias.

⁵⁰ Sin embargo, el potencial de los datos de los PRO en la práctica clínica real para la aprobación regulatoria y el acceso al mercado está en gran medida sin explotar. Esta limitada adopción se debe a los desafíos operativos y metodológicos que implica la integración de los PRO en el diseño de estudios de práctica clínica real.

Desafíos clave

•No existe una guía clara sobre qué resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) son apropiados para entornos de evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés), incluyendo dudas sobre las propiedades de medición y la implementación práctica. La guía de la FDA sobre medidas «adecuadas para el propósito», que presupone una estandarización rigurosa, plazos estrictos y una alta integridad de los datos para ensayos clínicos altamente controlados, no siempre se traduce directamente a contextos de RWE, en los que las vías de atención, la recopilación de datos, la participación y el control operativo son mucho más variables, lo que dificulta el cumplimiento de las expectativas tradicionales de los PRO de grado de ensayo.
•La variabilidad en las percepciones de las partes interesadas sobre el valor de los PRO limita el uso sistemático de los PRO en la evidencia del mundo real (RWE). Además, persiste la percepción de que los estudios abiertos en el mundo real plantean dificultades de interpretación. Sin embargo, la evidencia acumulada cuestiona esta suposición. Por ejemplo, los estudios oncológicos 51 , 52 , 53 , 54 muestran un sesgo mínimo o insignificante en los estudios abiertos. De manera similar, la evidencia reciente de metaepidemiologías ⁵⁵ y revisiones sistemáticas ⁵⁶ indica un impacto mínimo o nulo del enmascaramiento en los resultados de los ensayos. En conjunto, estos hallazgos cuestionan la idea de que los estudios abiertos en el mundo real con PRO sean inherentemente menos robustos y respaldan la interpretación válida de los datos de dichos estudios.
•La mayor probabilidad de que falten datos en entornos de lectura libre menos controlados complica tanto el análisis como la interpretación de los datos.
•La carga para el paciente y los problemas de cumplimiento surgen cuando la recopilación de datos de resultados informados por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés) se realiza únicamente con fines de evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés) y no se integra en la atención clínica de rutina. Esto aumenta la necesidad de educar tanto a los pacientes como al equipo clínico sobre el propósito y la importancia de la recopilación de datos PRO.
•Entre los desafíos metodológicos se incluyen la falta de enfoques estandarizados para la reducción de sesgos, el manejo de datos faltantes y métodos analíticos adaptados a los diseños de estudios de la vida real. El momento de la cumplimentación de los resultados informados por los pacientes también influye de manera crucial en la calidad e interpretabilidad de los datos.
•Los desafíos operativos incluyen la dependencia continua de los formularios PRO en papel, lo que aumenta el riesgo de pérdida de datos y errores, así como la necesidad de una infraestructura de tecnología de la información (TI) sólida para respaldar la recopilación de datos PRO a gran escala, lo que puede requerir muchos recursos.

Una mesa redonda de expertos del Grupo de Interés Especial de ISPOR COA destacó desafíos similares para los RW-PRO en general, incluyendo la variabilidad en la transparencia del diseño del estudio, el análisis de datos y la gestión de datos faltantes.

⁵⁷ Las directrices existentes son inadecuadas para los contextos de RW-PRO, lo que subraya la necesidad de una guía integral y adaptada.Para garantizar la calidad de los datos de la práctica clínica real y su adecuación a la normativa, es fundamental adherirse a las mejores prácticas establecidas para los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés), adaptadas adecuadamente a los entornos de la práctica clínica real. La transparencia y los procedimientos bien documentados siguen siendo cruciales para salvaguardar la integridad de los datos. Es imperativo encontrar un equilibrio entre la recopilación de datos práctica y factible y las expectativas de generar evidencia de calidad regulatoria.La colaboración entre pacientes, profesionales sanitarios, organismos reguladores, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) e industria es fundamental para maximizar la implementación y el impacto de los resultados informados por los pacientes (PRO) en entornos reales. Adaptar las estrategias a las necesidades de las partes interesadas y perfeccionar las mejores prácticas emergentes contribuirá a aprovechar al máximo los beneficios de los datos de los PRO en entornos reales durante el desarrollo y la evaluación de fármacos.

Objetivo y finalidad del informe

Apuntar

Este Grupo de Trabajo de ISPOR se dedicó a mejorar la solidez y la transparencia de la investigación prospectiva sobre resultados informados por el paciente en el mundo real (RW-PRO). Al consolidar las directrices existentes y destacar las buenas prácticas emergentes, el Grupo de Trabajo tuvo como objetivo proponer recomendaciones de buenas prácticas para el diseño de estudios prospectivos RW-PRO, sumándose al conjunto existente de Informes de Grupos de Trabajo sobre Buenas Prácticas relacionados con los COA de ISPOR (véase

la Tabla 1 ).

58 ,

59 ,

60 ,

61 ,

62 ,

63 ,

64 ,

65 ,

66 ,

67 ,

68 ,

69 ,

70 ,

Tabla 1. Informes del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas de ISPOR relacionados con COA.

No.	Año	Título	Alcance	Referencia
1	2005	Principios de buenas prácticas para el proceso de traducción y adaptación cultural de las medidas de resultados informados por los pacientes (PRO): informe del Grupo de Trabajo de ISPOR para la Traducción y Adaptación Cultural	Ventajas	⁵⁸
2	2009	Ensayos multinacionales: recomendaciones sobre las traducciones necesarias, enfoques para usar el mismo idioma en diferentes países y enfoques para apoyar la agrupación de datos: informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas de Investigación en Traducción y Validación Lingüística de Resultados Reportados por el Paciente de ISPOR	Ventajas	⁵⁹
3	2009	Recomendaciones sobre la evidencia necesaria para respaldar la equivalencia de medición entre las medidas de resultados informados por el paciente (PRO) electrónicas y en papel: Informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas de Investigación de ISPOR ePRO	ePROs	⁶⁰
4	2009	Uso de instrumentos existentes para la recopilación de resultados informados por el paciente (PRO) y su modificación: Informe del Grupo de Trabajo sobre PRO de ISPOR sobre Buenas Prácticas de Investigación para la Evaluación y Documentación de la Validez de Contenido en el Uso de Instrumentos Existentes y su Modificación	Ventajas	⁶¹
5	2011	Validez de contenido: establecimiento y presentación de la evidencia en instrumentos de resultados informados por el paciente (PRO) de reciente desarrollo para la evaluación de productos médicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación de ISPOR PRO: parte 1: obtención de conceptos para un nuevo instrumento PRO.	Ventajas	⁶²
6	2013	Validación de sistemas electrónicos para recopilar datos de resultados informados por los pacientes (PRO): recomendaciones para equipos de ensayos clínicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación para la validación de sistemas ePRO de ISPOR.	ePROs	⁶³
7	2013	Instrumentos pediátricos de resultados informados por el paciente para la investigación que respalda el etiquetado de productos médicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación de ISPOR PRO para la evaluación de niños y adolescentes	PRO	⁶⁴
8	2014	Recopilación de datos PRO en ensayos clínicos mediante métodos mixtos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación sobre métodos mixtos de ISPOR PRO	PRO	⁶⁵
9	2015	Evaluación de resultados clínicos: Fundamentos conceptuales — Informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre evaluación de resultados clínicos y buenas prácticas emergentes para la investigación de resultados.	Certificados de análisis	⁶⁶
10	2017	Evaluación de los resultados informados por los pacientes y por los observadores en ensayos clínicos de enfermedades raras: Informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas Emergentes de ISPOR COA	Certificados de análisis	⁶⁷
11	2017	Evaluaciones de los resultados informados por los médicos sobre el beneficio del tratamiento: Informe del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas Emergentes para la Evaluación de Resultados Clínicos de ISPOR	ClinRO	⁶⁸
12	2023	Recomendaciones actualizadas sobre la evidencia necesaria para respaldar la comparabilidad de las mediciones entre los distintos métodos de recopilación de datos para las medidas de resultados informados por los pacientes: Informe de buenas prácticas de un grupo de trabajo de ISPOR	PRO	⁶⁹
13	2023	Recomendaciones sobre la selección, el desarrollo y la modificación de las evaluaciones de resultados de desempeño: Informe de buenas prácticas de un grupo de trabajo de ISPOR	PerfO	⁷⁰
14	2023	Desarrollo de evidencia del mundo real centrada en el paciente: recomendaciones sobre métodos emergentes a partir de un proceso de consenso.	PED	⁷¹

ClinROs, resultados informados por el clínico; COAs, evaluaciones de resultados clínicos; ePROs, resultados informados por el paciente electrónico; PED, datos de experiencia del paciente; PerfOs, resultados de desempeño; PROs, resultados informados por el paciente.

Objetivo

El objetivo es destacar las buenas prácticas emergentes, identificadas a través de los debates entre los miembros del Grupo de Trabajo, para la recopilación y el uso prospectivos de datos de resultados informados por los pacientes (PRO) en estudios de la vida real, con el fin de satisfacer las necesidades de las partes interesadas (por ejemplo, pacientes, organismos reguladores y organismos de evaluación de tecnologías sanitarias).

Proceso del grupo de trabajo

El grupo de trabajo, integrado por un grupo internacional de expertos, fue creado por miembros del Grupo de Interés Especial del ISPOR COA e investigadores del Centro de Investigación de Resultados Reportados por el Paciente de la Universidad de Birmingham. El Centro de Investigación de Resultados Reportados por el Paciente ya había comenzado a explorar el uso de los PRO en contextos de RW y realizó una extensa revisión bibliográfica.

⁴⁴ El grupo de trabajo siguió

los Criterios y el Proceso del ISPOR para Iniciar y Desarrollar un Informe del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas del ISPOR .

⁷²Se logró un consenso entre múltiples partes interesadas mediante la presentación de las conclusiones del grupo de trabajo en conferencias de ISPOR en Estados Unidos, Europa y Asia, donde se recabaron activamente comentarios. Además, como parte del proceso de elaboración, el informe se sometió a dos rondas de revisión escrita, con la participación de aproximadamente 100 revisores que presentaron sus comentarios.

Recomendaciones emergentes (incluidas consideraciones metodológicas)

El Grupo de Trabajo recomienda centrarse en 9 aspectos y consideraciones metodológicas clave al diseñar estudios prospectivos RW-PRO (véase

la figura 1 ).

Al abordar estas áreas (véase

la Tabla 2 ),

⁷³ investigadores pueden optimizar el diseño de los estudios RW y maximizar el valor de los datos RW-PRO. La siguiente sección describe algunas consideraciones metodológicas para los estudios RW-PRO.

Tabla 2. Recomendaciones emergentes (incluidas consideraciones metodológicas).

Áreas de enfoque de RW-PRO	Consideraciones metodológicas
1.Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles.	•Identificar las lagunas de evidencia (por ejemplo, necesidades regulatorias o de evaluación de tecnologías sanitarias).•Articular claramente el propósito de los resultados informados por los pacientes (etiquetado regulatorio, evaluación de tecnologías sanitarias, práctica clínica).•Proporcionar un consentimiento informado transparente que explique la finalidad del PRO, el acceso a los datos, el uso de los datos (incluido si se utilizan para la atención médica) y los derechos de retirada.
2.Trabajar con los pacientes como socios	•Involucre a los pacientes desde el principio para que aporten sus ideas al diseño del estudio, la planificación de la recopilación de datos y las estrategias de comunicación.•Promover la inclusión y la representatividad.•Confirmar la relevancia y la selección del instrumento PRO•Utilice acuerdos transparentes; compense a los socios, revele los intereses contrapuestos.•Planificar la colaboración continua con los pacientes (por ejemplo, grupos directivos).
3.Definir la población de estudio	•Definir la población objetivo, la enfermedad/afección y los criterios de elegibilidad.•Considere los factores demográficos, clínicos, lingüísticos y del entorno de la sala de lectura.•Abordar las limitaciones de la autodeclaración; adaptar los enfoques a subpoblaciones (por ejemplo, deterioro cognitivo).•Utilice herramientas de investigación sanitaria para apoyar la inclusión representativa.
4.Seleccione PROs adecuados para su propósito en la configuración de RW	•Seleccione medidas validadas y adecuadas para el propósito, con evidencia en la población objetivo.•Confirmar la relevancia de los conceptos para entornos de rehabilitación mediante la opinión de los pacientes y la bibliografía.•Asegurar la alineación con los objetivos predefinidos y el contexto de uso.
5.Garantizar la calidad de los datos	•Establecer procedimientos de seguimiento a largo plazo y procedimientos de control de calidad.•Capacitar al personal del sitio; revisar los datos periódicamente y adaptar los procesos para mejorar la integridad.•Supervisar las tasas de finalización; establecer objetivos y crear planes de mitigación. Equilibrar la frecuencia de la recopilación de datos con la carga para los pacientes y el personal.•Utilice CAT y lógica de salto para reducir la carga y mejorar la participación.
6.Implementar los PRO de forma pragmática	•Realizar pruebas de viabilidad/piloto para identificar el contexto óptimo de recopilación de datos de los pacientes y detectar problemas operativos o tecnológicos.•Seleccione los modos de administración cuando le resulte útil (con evidencia de equivalencia, si es necesario).•Armonizar los datos entre diferentes modalidades y fuentes (estandarizar escalas y metadatos).•Utilice notificaciones/recordatorios para reducir la pérdida de datos.•Considere la posibilidad de integrar aplicaciones móviles y registros médicos electrónicos para optimizar los flujos de trabajo.•Siga la guía PROTEUS ⁴² si los RW-PRO respaldan la atención clínica junto con la generación de evidencia.
7.Analice rigurosamente los datos de RW-PRO	•Utilice marcos analíticos rigurosos (por ejemplo, SISAQOL-IMI ⁷³ ) teniendo en cuenta el enfoque del ensayo.•Predefina los plazos de evaluación y las estrategias para el manejo de datos faltantes.•Planificar las razones de abandono y su manejo•Multiplicidad de direcciones y error de tipo 1 con un SAP predefinido•Aplicar modelos mixtos/GEE más estimadores causales, control de factores de confusión y análisis de sensibilidad.•Contextualizar los hallazgos con la evidencia previa e interpretar adecuadamente las puntuaciones significativas.
8.Utilice la tecnología de forma responsable.	•Establecer la infraestructura ePRO adecuada antes del lanzamiento•Garantizar el almacenamiento seguro, el sellado de tiempo, la protección de datos y el acceso basado en roles.•Se recomienda brindar soporte para BYOD cuando sea apropiado y garantizar la compatibilidad y la usabilidad.•Brindar apoyo técnico/operativo a los participantes y a los equipos de estudio.•Facilitar la integración con los flujos de trabajo y bases de datos de atención existentes.•Considere el uso responsable de la IA (PLN, modelos lógicos del lenguaje y minería de datos).
9.Involucre a los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.	•Involucre a las agencias con anticipación si los datos de RW-PRO respaldarán la aprobación o el reembolso.•Alinear la estrategia PRO y la selección de instrumentos con las directrices/requisitos.•Utilice las vías de asesoramiento científico (por ejemplo, EMA SAWP, FDA Tipo C, MHRA y asesoramiento conjunto de HTA).•Coordinar la retroalimentación para respaldar la aceptación de la evidencia de RW-PRO y el acceso al mercado posterior.

Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles

Los objetivos de investigación claros fomentan la independencia científica y la transparencia. Es importante especificar si los resultados informados por los pacientes (RW-PRO) se destinarán al etiquetado regulatorio, a las solicitudes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) o a las vías de atención clínica, a fin de alinear el diseño del estudio con las necesidades de evidencia. Al obtener el consentimiento informado, asegúrese de que los participantes estén informados sobre el propósito de la recopilación de datos de los RW-PRO, quién tendrá acceso a los datos, cómo se utilizarán (incluyendo si servirán para su atención clínica) y que conservan el derecho a retirar su consentimiento.

⁷⁴

Trabajar con los pacientes como socios.

Involucre a los pacientes colaboradores desde el principio para dar forma al diseño y la implementación del estudio.

75 ,

76 ,

77 Los defensores de los pacientes pueden informar sobre la relevancia de la investigación, la selección de medidas, los cronogramas de recolección de datos y las estrategias de comunicación para promover la inclusión y la representatividad.

⁷⁸ Utilice acuerdos transparentes entre pacientes e investigadores, compense a los colaboradores por su tiempo y divulgue los conflictos de intereses de acuerdo con las directrices de las autoridades sanitarias.

⁷⁹

Definir la población de estudio

Una definición precisa de la muestra de estudio es fundamental para la validez y la fiabilidad. Considere las características demográficas, las comorbilidades y la afección específica de interés. Tenga en cuenta las poblaciones con barreras lingüísticas y reconozca cómo los entornos de trabajo afectan al muestreo y al tamaño de la muestra. Para los participantes con capacidad limitada para autoinformar, establezca directrices claras para los resultados informados por el observador, cuando sea apropiado.

⁷⁸^,⁸⁰ Adapte los enfoques a diversas subpoblaciones de pacientes (por ejemplo, personas con deterioro cognitivo o ciertos grupos pediátricos). Utilice herramientas de investigación en salud para guiar la inclusión representativa y equitativa en la investigación clínica, como el conjunto de herramientas REP-EQUITY.

⁸¹

Seleccione instrumentos PRO adecuados para su propósito en configuraciones de RW

Seleccione medidas validadas con evidencia en la población objetivo.

⁸² Confirme la relevancia de los conceptos para entornos de trabajo colaborativo a través de la opinión de los pacientes y la revisión de la literatura, y asegure la alineación con los objetivos predefinidos.

Garantizar la calidad de los datos

Implementar procedimientos sólidos para monitorear la calidad de los datos y las tasas de finalización, lo que ayuda a mitigar el sesgo. Incluir capacitación para investigadores y personal de los centros en los procedimientos RW-PRO. Realizar revisiones periódicas para permitir ajustes que mejoren la adherencia y la integridad de los datos. Adaptar el monitoreo a la modalidad RW-PRO y establecer objetivos de finalización con planes de participación y mitigación. Comprender los datos existentes recopilados en los centros clínicos para armonizar la recopilación adicional de RW-PRO. Equilibrar la frecuencia de captura de datos para maximizar la calidad y minimizar la carga para los participantes.

⁸³ Considerar la carga para el personal administrativo, el personal de enfermería y los médicos, especialmente en entornos con recursos limitados. Utilizar técnicas como pruebas adaptativas computarizadas y lógica de salto para ayudar a reducir la carga e informar a los participantes sobre el valor y el uso de sus datos para mejorar la participación y las tasas de finalización.

⁸⁴

Implementar RW-PRO de forma pragmática

Realice pruebas piloto o evaluaciones de viabilidad para identificar barreras operativas, tecnológicas o relacionadas con la aceptabilidad antes del despliegue completo. Seleccione modos de administración (p. ej., digital, respuesta de voz interactiva o papel) que se ajusten a las preferencias y capacidades de los participantes. Ofrecer múltiples modos puede mejorar la accesibilidad, pero puede requerir evidencia de equivalencia.

⁶⁰^,⁸⁵^,⁸⁶ Los PRO electrónicos (ePRO) generalmente igualan la calidad del papel, aunque pueden ocurrir discrepancias entre los modos completados por el entrevistador y los autoadministrados. Planifique la armonización de datos entre fuentes y modos estandarizando los instrumentos, las escalas de respuesta y los metadatos. Fomente la participación con notificaciones y recordatorios para minimizar la pérdida de datos.

⁸⁷ Las herramientas de apoyo (p. ej., aplicaciones móviles) pueden facilitar la participación, incluso entre poblaciones desatendidas. Siempre que sea posible, integre los flujos de trabajo de RW-PRO con los EHR para apoyar tanto la atención como la generación de RWE.

Analice rigurosamente los datos de RW-PRO.

Aplique marcos como SISAQOL-IMI,

⁷³^,88 ,

89 ,

90 , 91 , 92 teniendo en cuenta que están dirigidos principalmente a ensayos clínicos controlados, siga la guía de estimando ⁹³ para mejorar la fiabilidad de los análisis. Preespecifique el momento de las evaluaciones (línea de base y puntos temporales posteriores) y los enfoques para manejar los datos faltantes para permitir una interpretación significativa. Planifique estrategias para manejar el abandono de los participantes de antemano (incluida la recopilación de razones para la interrupción). Aborde la multiplicidad y el error de tipo I con un plan de análisis estadístico preespecificado. Use métodos descriptivos e inferenciales (p. ej., modelos de efectos mixtos, ecuaciones de estimación generalizadas) e identifique los factores de confusión para contextualizar los resultados. Tenga en cuenta que los modelos mixtos/ecuaciones de estimación generalizadas por sí solos son insuficientes, el análisis debe incorporar estimandos causales, enfoques de control de confusión y análisis de sensibilidad para datos faltantes y cambios de tratamiento.

Utiliza la tecnología de forma responsable.

Establezca la infraestructura de ePRO antes del inicio del estudio. Si corresponde a ePRO, asegúrese de que los sistemas de ePRO registren la fecha y hora y almacenen de forma segura los datos de origen, cumplan con los requisitos de protección de datos y admitan el acceso basado en roles y los escenarios de uso de dispositivos personales. Aborde los desafíos de integración y las necesidades de recursos para la administración de PRO dentro de la atención de rutina. Proporcione apoyo al equipo del estudio para la recopilación remota de datos, la resolución de problemas técnicos, el monitoreo de la adherencia, el procesamiento de datos y la programación.

⁵⁰Además, los planes deben considerar el uso responsable de la inteligencia artificial, incluyendo el procesamiento del lenguaje natural, los modelos de lenguaje a gran escala y los enfoques de minería de datos para apoyar la captura, el procesamiento y el análisis de datos RW-PRO, con medidas apropiadas de gobernanza, validación, transparencia y mitigación de sesgos. No se requiere más investigación para comprender la efectividad del uso de la inteligencia artificial en el contexto de RWE-PRO.

Involucre a los reguladores y a los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.

Busque la colaboración temprana con los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para alinear el diseño del estudio con las necesidades de evidencia y aumentar la aceptación de los datos de resultados informados por los pacientes (PRO) en la práctica. Utilice mecanismos de asesoramiento científico (por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Asesoramiento Científico de la EMA, las reuniones de tipo C de la FDA, la Oficina de Innovación de la MHRA o el asesoramiento científico conjunto con el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido) para analizar la selección de los PRO y los planes de estudio. La retroalimentación coordinada de las agencias y de los organismos de ETS, cuando corresponda, puede respaldar el acceso al mercado y, en última instancia, mejorar el acceso de los pacientes a tratamientos eficaces.

Ejemplos de casos

Los siguientes ejemplos (en

la Tabla 3 )

94 ,

95 ,

96 ,

97 ,

98 ,

99 ,

100 ,

101 se proporcionan para ilustrar cómo se pueden operacionalizar en la práctica los elementos de las recomendaciones del Grupo de Trabajo. Estos ejemplos no pretenden representar una implementación perfecta o exhaustiva de todos los aspectos de las buenas prácticas. Más bien, demuestran cómo diferentes estudios han abordado componentes seleccionados del marco en contextos reales, cada uno con sus propias limitaciones, decisiones metodológicas y compensaciones prácticas. Por lo tanto, los lectores deben considerar estos casos como herramientas de aprendizaje que muestran cómo se pueden adaptar, combinar o ampliar las recomendaciones según los objetivos del estudio, las poblaciones, la infraestructura disponible y las expectativas regulatorias.

Tabla 3. Ejemplos de casos: Aplicabilidad de las recomendaciones del Grupo de Trabajo (Experiencia Vivida, PASS y Vías del Dolor).

Estudio de caso	Estudio prospectivo en condiciones reales sobre la experiencia vivida de adolescentes con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH).	Estudio de seguridad del registro de enfermedades posterior a la autorización para generar datos sobre la seguridad a largo plazo y la eficacia clínica de afamelanotida en pacientes con protoporfiria eritropoyética (PPE).	Estudio de cohorte prospectivo sobre las vías del dolor agudo (APP, por sus siglas en inglés)
Descripción general	Explora las experiencias vividas por adolescentes con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), una enfermedad rara, para evaluar el impacto en los pacientes de las nuevas terapias (NCT05181839, ⁹⁴ ).	Estudio de seguridad en curso, no intervencionista y basado en un registro, para la protoporfiria eritropoyética (PPE), una enfermedad rara.	Un estudio prospectivo en curso sobre la aplicación de opioides evalúa la evolución del dolor, los tratamientos y los resultados en pacientes con dolor agudo que no han recibido opioides previamente, con el fin de orientar la prescripción de estos fármacos.
1.Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles.	Un equipo multidisciplinario (compuesto por médicos, pacientes, cuidadores, investigadores y especialistas en tecnología) definió preguntas de investigación relevantes y factibles.	La EMA estableció un registro obligatorio para recopilar datos de seguridad y resultados a largo plazo de pacientes y médicos. ⁹⁵	La Universidad de Yale, la Clínica Mayo y la FDA identificaron una laguna en la investigación; el estudio fue diseñado para abordar las trayectorias de consumo de opioides.
2.Trabajar con los pacientes como socios	Las aportaciones de los adolescentes y sus cuidadores influyeron en el diseño del estudio, la relevancia de los resultados y el momento de la recopilación de datos de resultados informados por los pacientes a través de aplicaciones para teléfonos inteligentes y dispositivos portátiles.	Los comentarios de los pacientes sirvieron de base para el diseño y la selección del instrumento PRO ⁹⁶ ; se observaron preocupaciones sobre la carga de recopilación de datos (es decir, que consume mucho tiempo).	El grupo asesor de pacientes aportó información sobre el diseño del estudio, los instrumentos de resultados informados por los pacientes (PRO) y el cronograma de PRO. ⁹⁷
3.Definir la población de estudio	Adolescentes de 12 a 17 años con XLH confirmada; muestreo intencional; ∼30 participantes. El tamaño de la muestra se consideró suficiente para esta población con una enfermedad rara y factible según los especialistas de los centros pediátricos europeos.	Pacientes adultos con EPP (≥18 años); datos de 297 pacientes presentados al Comité Conjunto Federal Alemán (G-BA). ⁹⁸	Individuos mayores de 15 años que no han consumido opioides y que presentan dolor agudo (menos de 8 semanas); muestra diversa y de conveniencia de al menos 1550 participantes estadounidenses.
4.Seleccione instrumentos PRO adecuados para su propósito en entornos de lectura/escritura.	Aplicación para smartphone con escalas validadas para evaluar la fatiga y el dolor, con la opción de un diario semanal de actividad física.	Se plantearon inquietudes sobre la validación de los diarios de pacientes para la fototoxicidad, el Inventario de Actividad Diaria y el cuestionario de calidad de vida específico para la enfermedad EPP (EPP-QoL).	Se utilizaron cuestionarios específicos sobre el dolor y la satisfacción con el tratamiento; no se estableció la idoneidad de la RW.
5.Garantizar la calidad de los datos	Aplicación personalizada con aportaciones de adolescentes que optimizó la calidad de los datos y minimizó la carga de trabajo.	Los datos del registro se introdujeron mediante un software validado ⁹⁹ ; se observaron preocupaciones sobre el sesgo de recuerdo y la falta de datos en el diario. ¹⁰⁰	El Sistema de Gestión de Calidad (SGC) de la FDA supervisaba los datos; se realizaba una supervisión continua de la recopilación electrónica de datos.
6.Implementar los PRO de forma pragmática	La planificación de la evaluación de resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) se coordinó con los adolescentes y los médicos; complementó la recopilación de datos clínicos.	Recopilación de datos bimensual durante las visitas de renovación de la terapia; se reporta una alta carga para pacientes y personal. ¹⁰¹	Cuestionarios PRO programados para reducir la carga; administrados diariamente, semanalmente o mensualmente según el dolor/actividad.
7.Analice rigurosamente los datos de RW-PRO	Se planificaron estrategias para la imputación de datos faltantes y análisis de sensibilidad.	La falta de datos fue señalada como un problema por la G-BA.	Se había establecido un plan de análisis predefinido, que incluía estrategias para abordar los datos faltantes. ⁹⁷
8.Utilice la tecnología de forma responsable.	Tecnologías integradas de dispositivos portátiles y teléfonos inteligentes, combinadas con entrevistas e historiales médicos.	No se ha informado del uso de ePRO.	La plataforma Hugo agregaba datos de registros médicos electrónicos, farmacias, dispositivos portátiles y cuestionarios.
9.Involucre a los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.	No se prevé una participación temprana; los resultados se utilizarán para informar la evaluación de tecnologías sanitarias y el diálogo con las partes interesadas.	Informes presentados anualmente a la EMA para mantener un perfil positivo de beneficio-riesgo; la G-BA requería evidencia adicional, pero no modificaba la evaluación de beneficios.	El estudio financiado por la FDA tenía como objetivo informar las actualizaciones del etiquetado de los productos opioides.

Resumen ejecutivo

Este informe del Grupo de Trabajo de ISPOR describe consideraciones metodológicas clave para un uso más eficaz de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en estudios de la vida real. Estas consideraciones buscan respaldar el diseño e implementación de estudios de PRO en la vida real que puedan fundamentar la toma de decisiones regulatorias y sanitarias. Las recomendaciones ayudan a los patrocinadores a generar datos de alta calidad, adecuados para fines regulatorios y valiosos para diversos actores del sector sanitario.Este informe hace hincapié en la adhesión a las mejores prácticas y directrices establecidas, como las directrices PROTEUS para ensayos y práctica rutinaria.

⁴²^,¹⁰² Destaca la importancia de adaptar los enfoques metodológicos en función del contexto de la investigación y el uso previsto de los RW-PRO, ya sea para demostrar necesidades no satisfechas y carga de enfermedad o para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad a largo plazo para la poscomercialización y el reembolso.Los datos de los estudios RW-PRO pueden facilitar una comunicación temprana con los organismos reguladores. La retroalimentación coordinada de los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) sobre los estudios RW-PRO puede aumentar la probabilidad de un acceso exitoso al mercado.A medida que evoluciona la atención médica, aumenta la necesidad de investigación centrada en mejorar la aceptabilidad y la idoneidad de la evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés) desde una perspectiva regulatoria y de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA, por sus siglas en inglés). Este informe subraya la importancia de involucrar a los pacientes en el codiseño de los estudios de RWE y de buscar asesoramiento regulatorio, al tiempo que identifica oportunidades para iniciativas de investigación más amplias.En conclusión, identificar y explorar consideraciones metodológicas adicionales impulsará aún más la investigación sobre los resultados informados por los pacientes en la práctica. Abordar estos aspectos contribuirá a garantizar que los estudios sobre resultados informados por los pacientes sean sólidos y relevantes, lo que, en última instancia, permitirá tomar decisiones regulatorias y sanitarias mejor fundamentadas.

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

Actualización del Marco Conceptual y Operacional para la Región de las Américas

RESUMEN EJECUTIVO CON ÉNFASIS EN ATRIBUTOS Y EVALUACIÓN DE HOSPITALES RURALES

Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)

Washington, D.C., 2025

ISBN: 978-92-75-33050-0 (PDF)

TABLA DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO 3

1.1 Antecedentes y Justificación 3

1.2 Marco Normativo y Técnico de Referencia 4

1.3 Elementos Innovadores de la Actualización 2025 5

2. MARCO CONCEPTUAL DE LAS RISS 6

2.1 Definición Actualizada de las RISS 6

2.2 Objetivos Estratégicos 6

2.3 Ejes de Integración 7

3. MARCO OPERACIONAL: DOMINIOS Y ATRIBUTOS 9

3.1 Estructura Funcional de las RISS 9

3.2 Dominio 1 – Organización de la Atención con Enfoque Territorial 10

3.3 Dominio 2 – Gestión Integrada de Recursos y Transformación Digital 14

3.4 Dominio 3 – Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial 17

3.5 Dominio 4 – Financiamiento Suficiente y Sostenible 21

4. CONFORMACIÓN Y ESTRUCTURA DE LAS RISS 24

4.1 Tipología de Servicios y Establecimientos de Salud 24

4.2 Hospitales de Baja, Media y Alta Complejidad 25

5. EVALUACIÓN DE ATRIBUTOS EN HOSPITALES RURALES 26

5.1 Contexto y Desafíos de los Establecimientos Rurales 26

5.2 Matriz de Evaluación por Atributo 27

5.3 Recomendaciones para el Fortalecimiento Rural 29

6. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN 30

GLOSARIO DE TÉRMINOS CLAVE 31

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO

1.1 Antecedentes y Justificación

La actualización del marco conceptual y operacional de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2025 responde a los desafíos estructurales que afectan la organización y el desempeño de los sistemas de salud en la Región de las Américas. Este documento técnico fortalece la comprensión y aplicación de los componentes de las RISS, proponiendo intervenciones estratégicas adaptadas a los distintos contextos institucionales y territoriales.

A más de dos décadas del inicio del proceso de implementación de redes de servicios de salud en la Región, y transcurridos 15 años desde la publicación del primer documento de posición de la OPS (2010), los países han avanzado en la adaptación del modelo conceptual y operacional a sus contextos nacionales. No obstante, persisten importantes brechas en materia de:

Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud
Múltiples barreras de acceso a servicios integrales
Articulación débil entre niveles de gestión
Falta de coordinación entre prestadores públicos y privados
Inadecuada distribución territorial de los servicios
Discontinuidad en el cuidado y duplicación de esfuerzos
Deficiencias en capacidad institucional, financiamiento e interoperabilidad de sistemas de información

La pandemia de COVID-19 evidenció y agravó estas debilidades estructurales, revirtiendo avances previos en el camino hacia la salud universal y exponiendo las limitaciones en la capacidad de respuesta de los servicios, la falta de continuidad del cuidado y la persistencia de modelos fragmentados, verticales y centrados en la enfermedad.

Desafíos Epidemiológicos Prioritarios de la Región

• Incremento sostenido de las enfermedades no transmisibles (ENT) — mayor carga de morbilidad y mortalidad

• Persistente mortalidad materna evitable en contextos de alta desigualdad

• Prevalencia de enfermedades transmisibles vinculadas a determinantes sociales no abordados

• Efectos crecientes del cambio climático sobre la salud poblacional

• Limitada capacidad de respuesta ante emergencias y desastres naturales

1.2 Marco Normativo y Técnico de Referencia

El marco conceptual actualizado se sustenta en un sólido conjunto de resoluciones, políticas y estrategias de la OPS y la OMS:

Documento	Contribución a las RISS
Resolución CD49/22 OPS (2009)	Base normativa para hospitales seguros y redes de servicios
Estrategia para el Acceso Universal a la Salud (2014)	Fomenta acceso equitativo, gobernanza y financiamiento sin barreras
Agenda de Salud Sostenible Américas 2018–2030	Reorganización de servicios centrada en persona, familia y comunidad
Informe Comisión Alto Nivel Salud Universal (2019)	Refuerza la APS para abordar determinantes sociales
Plan Estratégico OPS 2020–2025	Prioriza equidad y enfoque multisectorial
Marco Operacional APS (OMS/UNICEF, 2021)	Liderazgo, gobernanza y financiación para APS y RISS
Estrategia Sistemas Resilientes Post-COVID (2021)	Corregir debilidades estructurales reveladas por la pandemia
Política de Atención Integrada OPS (2022)	Énfasis en integración de servicios para mejorar resultados
FESP en las Américas, Renovación Siglo XXI (2020)	Marco estratégico complementario para implementación de RISS

1.3 Elementos Innovadores de la Actualización 2025

La actualización incorpora aprendizajes organizacionales e innovaciones desarrolladas en los últimos años, distinguiéndose de la propuesta original de 2010 por los siguientes elementos:

Modelo de cuidado centrado en la persona, familia y comunidad con enfoque de curso de vida, que guía la organización de los servicios para ofrecer cuidados más cercanos, accesibles y equitativos.
Redefinición de la gobernanza en tres niveles de gestión: macrogestión (estratégico-normativo), mesogestión (coordinación territorial) y microgestión (gestión operativa del cuidado), estableciendo mecanismos de articulación para respuestas integrales.
Territorialización enriquecida: incorpora procesos de gestión de la situación de salud que movilizan la participación de actores intersectoriales e intergubernamentales.
Gestión del cambio: se promueve una gobernanza que facilite la adopción progresiva de nuevas prácticas y consolide una cultura orientada a resultados.
Transformación digital: incorpora interoperabilidad, ciberseguridad, telesalud, inteligencia artificial y registros electrónicos de salud como elementos articuladores de la integración.
Superación del modelo fragmentado en niveles jerárquicos: se adopta una estructura de organización que integra servicios y establecimientos de diferente naturaleza y complejidad, promoviendo coordinación transversal.

2. MARCO CONCEPTUAL DE LAS RISS

2.1 Definición Actualizada de las RISS

Definición Oficial OPS 2025

Las RISS son un conjunto de organizaciones y servicios de salud que coordinan e integran sus funciones e intervenciones para atender las necesidades de salud de una población definida en un territorio asignado. Las redes prestan cuidados integrales, accesibles, continuos, disponibles, de calidad y centrados en la persona, la familia y la comunidad, con enfoque de curso de vida, además de rendir cuentas de los resultados obtenidos y el estado de salud de la población a la cual sirven.

Las RISS prestan cuidados integrales que comprenden: promoción de la salud, prevención de enfermedades, recuperación de la salud, rehabilitación y cuidados paliativos de diferentes niveles de complejidad. Además, desarrollan intervenciones de salud pública, incorporan programas de salud y tecnologías apropiadas, y promueven y protegen los derechos de salud de las personas.

2.2 Objetivos Estratégicos

Los cuatro objetivos estratégicos que orientan el desarrollo de las RISS son:

1. Mejorar el acceso equitativo a servicios de calidad Garantizar que todas las personas, independientemente de su situación socioeconómica, geográfica o cultural, puedan acceder a una atención de calidad, segura, oportuna y centrada en la persona, la familia y la comunidad.	2. Fortalecer la continuidad de la atención y el cuidado Asegurar que las personas reciban cuidados integrales a lo largo del curso de vida, de manera fluida entre los diferentes niveles de complejidad y en distintos escenarios, incluyendo la capacidad de respuesta ante emergencias o desastres.
3. Aumentar la eficiencia en el uso de recursos Optimizar los recursos humanos, tecnológicos, financieros, materiales, informáticos, organizacionales, educativos y colaborativos disponibles para evitar deficiencias y duplicidades.	4. Abordar los determinantes sociales de la salud Facilitar la articulación entre diferentes sectores (salud, educación, servicios sociales) y promover la participación de la comunidad para abordar de manera integral los determinantes sociales de la salud.

2.3 Los Cuatro Ejes de Integración de las RISS

Las RISS incorporan cuatro ejes fundamentales que se integran transversalmente en todos los procesos y atributos:

Eje I – Integración de la Atención de Salud

Referida a la atención continua y coordinada entre diferentes organizaciones proveedoras de servicios de salud. Este eje busca eliminar barreras de acceso organizacionales, garantizar una atención continua entre servicios y ofrecer respuestas articuladas a las necesidades de salud. Requiere adherencia a guías clínicas y protocolos estandarizados, desarrollo de estructuras de coordinación funcional y acciones específicas para reducir barreras de acceso.

Eje II – Integración de Programas de Salud

Referida a la articulación efectiva de los programas de salud orientados a enfermedades o prioridades específicas con los procesos de gestión, organización, prestación y financiamiento de las RISS. El objetivo es disminuir la fragmentación y promover una prestación de servicios continua, eficiente y equitativa. Se operacionaliza mediante paquetes integrales de salud e interoperabilidad de sistemas de información entre programas específicos y los servicios de la red.

Eje III – Integración de la Atención Individual con la Salud Pública

Referida a la articulación de planes e intervenciones orientadas a mejorar la salud de la población en su conjunto, como la prevención de riesgos, la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica, y la preparación y respuesta ante situaciones de crisis, emergencias y desastres. Se implementa a través de la identificación de los principales problemas de salud pública en el territorio y la programación articulada de intervenciones clave.

Eje IV – Integración Intersectorial y Territorial

Implica coordinar esfuerzos con y entre sectores como educación, vivienda, trabajo, medio ambiente y justicia, con el fin de desarrollar políticas y estrategias que aborden los determinantes sociales de la salud. La integración territorial se refiere al proceso mediante el cual los servicios de salud se organizan, planifican y articulan a partir del conocimiento del territorio, sus dinámicas poblacionales, sociales, culturales, ambientales y económicas.

3. MARCO OPERACIONAL: DOMINIOS Y ATRIBUTOS

3.1 Estructura Funcional de las RISS

La adopción de una estructura basada en dominios y atributos constituye el componente metodológico central del marco operacional. Esta estructura facilita el análisis del grado de desarrollo e integración al identificar dominios estratégicos (que agrupan funciones esenciales) y atributos específicos (que definen las condiciones operativas, normativas y funcionales requeridas). Los cuatro dominios son:

N°	Dominio	Función Esencial del Sistema de Salud
1	Organización de la atención y el cuidado con enfoque territorial	Prestación de Servicios — Operacionaliza la prestación de servicios integrados, continuos, accesibles y equitativos. Define territorialmente la atención, los niveles de resolución y las transiciones efectivas entre los servicios.
2	Gestión integrada de recursos, transformación digital y procesos estratégicos	Generación de Recursos — Comprende todos los elementos críticos para el funcionamiento operativo: infraestructura, tecnología, talento humano y sistemas de información. Promueve asignación racional de recursos.
3	Gobernanza, participación social y acción intersectorial	Gobernanza — Establece estructuras de rectoría, liderazgo territorial, rendición de cuentas y participación comunitaria. Institucionaliza procesos de planificación basada en la evidencia.
4	Financiamiento suficiente y sostenible	Financiamiento — Define cómo se asignan y ejecutan los recursos para garantizar el funcionamiento de las RISS. Vincula la sostenibilidad financiera con equidad, incentivos y transformación.

Los atributos representan los procesos y las condiciones críticas que conforman cada dominio. Están estrechamente vinculados a los ejes de integración y pueden ser evaluados para determinar el nivel de desarrollo, implementación y eficacia de las RISS. En total, el marco operacional contempla 18 atributos distribuidos en los cuatro dominios.

3.2 Dominio 1 – Organización de la Atención y el Cuidado con Enfoque Territorial

Este dominio se enfoca en la organización de la oferta y la provisión de servicios de salud a partir del análisis de las necesidades de una población asignada en un territorio específico. La atención y el cuidado se estructuran bajo un enfoque de integración de servicios, garantizando una oferta integral que abarca acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.

N°	Atributo	Descripción / Elementos clave
A1	Territorio y Población Asignada	La RISS debe estar asignada a un territorio y una población claramente identificados. Comprende: (1) definición y sectorización del territorio con criterios geopolíticos, socioeconómicos, culturales y de riesgo; (2) asignación y caracterización de la población con criterios de equidad, estratificación por riesgo, distribución etaria, niveles de pobreza, carga de enfermedad y dispersión; (3) análisis integral de la situación de salud del territorio; y (4) planificación, identificación y georreferenciación de la población mediante sistemas de mapeo.
A2	Cuidados Centrados en la Persona, Familia y Comunidad a lo largo del Curso de Vida	Modelo de cuidado y atención integral orientado a garantizar accesibilidad, equidad y calidad en los servicios, respondiendo de manera oportuna y pertinente a las necesidades y preferencias de las personas a lo largo de todo el curso de vida. Incluye: mecanismos de implementación del modelo de atención; condiciones propicias para la atención; condiciones para los trabajadores de salud; organización con enfoque de curso de vida; empoderamiento de personas, familias y comunidades; y adaptación cultural de los servicios.
A3	Mecanismos Efectivos de Coordinación de la Atención y el Cuidado	Organización y gestión eficiente de los servicios de atención primaria y los diferentes niveles de complejidad, asegurando que las personas transiten por el sistema sin interrupciones ni duplicaciones innecesarias. Incluye: rutas y vías de cuidado integral con enfoque de red; vías de atención especializada (redes especializadas); planes de cuidado y atención; gestores de atención y cuidado; transición del cuidado entre niveles; estandarización de gestión y dispensación de medicamentos; personal capacitado en comunicación; sistemas de información interoperables; mecanismos de enlace entre actores de la red; y sistemas de monitoreo y control.
A4	Oferta de Servicios con Calidad y Capacidad Resolutiva	Disponibilidad, organización y gestión de una oferta de servicios que responda de forma oportuna, continua y efectiva a las necesidades de la población. Implica la estructuración de servicios ambulatorios y hospitalarios de diferente nivel de complejidad, con capacidad técnica, tecnológica y profesional para resolver los problemas prioritarios de salud de forma efectiva y segura. Requiere sistemas de gestión de la calidad, estándares de habilitación, evaluación periódica de la capacidad resolutiva y preparación para emergencias.

3.3 Dominio 2 – Gestión Integrada de Recursos, Transformación Digital y Procesos Estratégicos

Este dominio aborda los elementos que sustentan la operación efectiva y sostenible de una RISS, articulando de manera sinérgica la infraestructura, el talento humano, las tecnologías, los procesos de soporte y la digitalización del sistema. Su propósito es asegurar que los recursos disponibles respondan a las necesidades de salud de la población, facilitando una atención oportuna, continua y de calidad.

N°	Atributo	Descripción / Elementos clave
A5	Infraestructura y Equipamiento Adecuados a las Necesidades de Salud	Condiciones del ambiente asistencial y el equipamiento necesario para garantizar las atenciones y cuidados de salud. Abarca: instalaciones físicas flexibles, resilientes, sostenibles, seguras y adaptadas culturalmente; localización estratégica con accesibilidad física universal; disponibilidad de equipamiento para la oferta de servicios; mantenimiento preventivo y correctivo de ambientes y equipos; infraestructura resiliente ante riesgos climáticos; y definición de condiciones de habilitación y operación de servicios.
A6	Gestión de Recursos Humanos para la Salud (RHS)	Garantizar que las RISS cuenten con personal profesional, técnico y administrativo competente, suficiente, motivado y equitativamente distribuido. Incluye: perfiles y competencias profesionales acordes con las necesidades de la comunidad; coordinación asistencial en el continuo de los servicios; equipos interprofesionales con formación en salud integral, familiar, comunitaria y de salud pública; estrategias de actualización de competencias digitales; políticas de distribución equitativa del personal; sistemas de información de recursos humanos (SIRHS); y desarrollo de nuevas competencias gerenciales.
A7	Gestión de Medicamentos y Otras Tecnologías Sanitarias	Asegurar el acceso equitativo a medicamentos y otras tecnologías de salud de calidad, así como la promoción de su uso racional, abastecimiento, distribución y disponibilidad. Comprende: mejora de procesos de selección e incorporación de medicamentos en guías clínicas; fortalecimiento de capacidades reguladoras de calidad, seguridad y eficacia; transparencia en la asignación de recursos; e implementación de estrategias que promuevan el uso racional desde la evaluación de tecnología sanitaria hasta las buenas prácticas de prescripción y dispensación.
A8	Gestión de Servicios de Apoyo Administrativo y Logístico	Capacidad de coordinar y optimizar los servicios de soporte logístico y administrativo esenciales para la prestación de servicios y cuidados de salud. Garantiza que funciones como suministro y distribución de bienes, mantenimiento preventivo/correctivo de equipos, gestión financiera y contable, y servicios generales se desarrollen de manera oportuna, eficiente y transparente. Permite la centralización y el uso compartido de servicios para lograr economías de escala.
A9	Transformación Digital del Sector de la Salud	Integración estratégica y sostenible de tecnologías digitales y soluciones innovadoras para redefinir los procesos, servicios y resultados de salud. Comprende: incorporación de inteligencia artificial, telemedicina, macrodatos, aplicaciones móviles y registros electrónicos; garantía de alfabetización digital del personal y usuarios; abordaje de brechas de acceso y sostenibilidad financiera de soluciones digitales; y modelos de atención y cuidado con enfoque preventivo y predictivo. Habilita mayor equidad en comunidades rurales y en condiciones de vulnerabilidad.

3.4 Dominio 3 – Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial

Este dominio agrupa los elementos clave que permiten liderar, coordinar, evaluar y transformar los sistemas de salud en el marco de las RISS, con una visión territorial, participativa y orientada a resultados. Fortalece la coherencia y la gobernabilidad del sistema de salud, promueve el trabajo intersectorial frente a los determinantes sociales de la salud y garantiza que la organización de los servicios responda a las realidades locales.

N°	Atributo	Descripción / Elementos clave
A10	Gobernanza de las RISS	Capacidad de las autoridades de salud para ejercer liderazgo y conducción política, técnica y administrativa sobre las RISS. Comprende seis componentes clave: (1) organismos de dirección responsables de decisiones estratégicas; (2) definición de roles y responsabilidades; (3) planificación estratégica; (4) participación y grupos de interés; (5) marcos normativos, acuerdos y políticas en salud; y (6) mecanismos de monitoreo, evaluación, transparencia y rendición de cuentas. Incluye el Gestor de la RISS como figura operativa responsable de la gestión cotidiana de la red.
A11	Gestión Territorial de las RISS	Organización y articulación efectiva de los servicios de salud a nivel territorial y local, centrada en las necesidades específicas de las comunidades, con especial atención a las poblaciones en situación de vulnerabilidad. Considera particularidades geográficas, culturales, étnicas, demográficas y socioeconómicas. La acción intersectorial —colaboración efectiva entre sectores de salud, educación, trabajo, desarrollo social, vivienda, seguridad y medio ambiente— es su componente clave.
A12	Participación Social Efectiva	Inclusión activa y sistemática de la comunidad y otros actores clave en los procesos de planificación, gestión estratégica, evaluación y mejora continua de los servicios de salud. Se manifiesta en cinco niveles progresivos: intercambio de información, consulta, involucramiento, colaboración y empoderamiento de las comunidades. Las RISS impulsan el desarrollo de las capacidades de las comunidades para que se conviertan en socias activas en la gobernanza, planificación y evaluación del desempeño de la red.
A13	Gestión Basada en Resultados	Modalidad de gestión centrada en el logro de objetivos concretos, medibles y alineados con la mejora del bienestar de las personas, familias y comunidades. Se estructura en tres dimensiones esenciales: (1) nivel de desarrollo, que valora la maduración estructural y organizativa; (2) capacidad de respuesta, que evalúa la habilidad para responder a necesidades de salud; y (3) desempeño y resultados, que analiza el impacto de las acciones de la RISS en los resultados en salud, la eficiencia de los servicios y la equidad en la provisión.
A14	Monitoreo y Sistemas de Información para la Salud	Condiciones de las RISS relacionadas con la infraestructura y capacidades necesarias para la toma de decisiones basada en datos. Implica la definición de métricas específicas para medir el desempeño, el progreso y el resultado de las iniciativas estratégicas; implementación y uso de plataformas digitales interoperables para registro, procesamiento, integración, almacenamiento, análisis y distribución de datos de salud. Facilita la preparación ante riesgos, la vigilancia epidemiológica y la medición del desempeño de prestadores.
A15	Gestión del Cambio	Capacidad de las RISS para implementar, dirigir y consolidar transformaciones organizacionales, tecnológicas y culturales de manera eficiente. Fomenta que los cambios necesarios para mejorar la atención de salud se lleven a cabo de manera planificada y participativa, minimizando la resistencia y facilitando la aceptación de nuevas políticas, procesos y tecnologías. Distingue entre cambios de primer orden (mejorar procesos existentes) y cambios de segundo orden (transformaciones profundas de la cultura organizacional).

3.5 Dominio 4 – Financiamiento Suficiente y Sostenible

El financiamiento, como función del sistema de salud, se refiere a la capacidad de asegurar que los fondos se asignen y gestionen adecuadamente y que existan incentivos financieros para la conformación y operatividad de las RISS. Un flujo predecible de fondos es crucial para evitar interrupciones en la prestación de servicios, facilitar una planificación estratégica efectiva y garantizar la continuidad y calidad del cuidado.

N°	Atributo	Descripción / Elementos clave
A16	Suficiencia e Integración del Financiamiento	Capacidad del sistema de salud para articular, armonizar y consolidar los procesos, flujos y fuentes de financiamiento, con el fin de garantizar la cobertura, el acceso equitativo y la continuidad del cuidado. Objetivo: reducir la segmentación financiera mediante mecanismos institucionales, normativos y operativos que permitan una gestión financiera integrada, coherente y transparente. La mancomunación de fondos es un mecanismo clave para distribuir equitativamente el riesgo financiero y asegurar el acceso equitativo a servicios esenciales.
A17	Asignación de Recursos y Sistemas de Pago	Procesos para la distribución de los recursos financieros respondiendo a las necesidades y prioridades de salud de la población. Comprende: mecanismos de gestión financiera y planificación presupuestaria (programación, ejecución, seguimiento y evaluación del gasto); y mecanismos de pago en servicios de salud (pago por servicio, capitación, presupuestos globales, pagos por desempeño). Un enfoque mixto puede optimizar el equilibrio entre eficiencia, equidad y calidad en la prestación de servicios.
A18	Inversión para el Desarrollo de las RISS	Financiamiento destinado a la inversión para el fortalecimiento de la capacidad de las RISS en términos de infraestructura, equipamiento, tecnología de la información, conectividad y otros bienes. Orientada por criterios basados en la evidencia y en respuesta a las necesidades y demandas de salud del territorio. La inversión en las RISS fortalece la capacidad resolutiva, reduce derivaciones innecesarias, disminuye la demanda sobre los hospitales y facilita el acceso a diagnósticos y tratamientos, especialmente en zonas rurales y poblaciones vulnerables.

4. CONFORMACIÓN Y ESTRUCTURA DE LAS RISS

4.1 Tipología de Servicios y Establecimientos de Salud

La organización de una RISS requiere una conformación y una estructura que permitan responder de forma integral, continua y resolutiva a las necesidades de salud de la población en un territorio dado. Esta estructura se basa en la articulación ordenada y complementaria de los diferentes tipos de servicios y establecimientos de salud.

Tipos de Servicios en las RISS

Tipo de Servicio	Descripción
Servicios Ambulatorios	Prestaciones de salud que se brindan a las personas sin necesidad de hospitalización. Incluyen cuidados esenciales (consulta médica general, controles prenatales, inmunización, atención a enfermedades comunes, seguimiento crónico) y especializados (consultas con especialistas, procedimientos diagnósticos avanzados, intervenciones quirúrgicas menores).
Servicios de Salud Pública	Programas, intervenciones y acciones colectivas para proteger, promover y mejorar la salud de la población. Incluyen análisis de la situación de salud, vigilancia sanitaria, promoción de la salud, control de enfermedades, protección ambiental y preparación ante desastres.
Servicios Prehospitalarios y de Emergencias	Atención de emergencia que se brinda antes de llegar al hospital. Objetivo: estabilización temprana del paciente y aseguramiento de un traslado seguro y oportuno hacia unidades de atención especializada. Se articula con los centros de atención primaria.
Servicios Hospitalarios y de Emergencias	Cuidados y atenciones que requieren la permanencia temporal o prolongada del paciente en una institución habilitada. Abarcan desde hospitales generales hasta unidades especializadas. Se estructuran según niveles de complejidad (baja, media y alta).
Servicios de Apoyo Asistencial	Servicios complementarios que optimizan las actividades asistenciales: laboratorio clínico, farmacia, diagnóstico por imagen, pruebas especializadas, gestión de inventarios, alimentación, bancos de sangre y soporte logístico y administrativo.
Servicios Sociales y Comunitarios	Intervenciones ofrecidas fuera de los establecimientos de salud: cuidado domiciliario, servicios de salud escolar, rehabilitación comunitaria, cuidados paliativos en entornos no hospitalarios, apoyo psicosocial y articulación con redes de protección y servicios sociales básicos.

4.2 Establecimientos de Salud y Niveles de Complejidad

Los establecimientos de salud se organizan en función de sus recursos y capacidad resolutiva, desde centros integrales de atención primaria hasta hospitales especializados de alta complejidad:

Establecimiento	Nivel de Complejidad	Características Principales
Centros Sociales y Comunitarios	Esencial / Comunitaria	Instancias territoriales en donde se prestan cuidados esenciales orientados a responder de manera oportuna y continua a las necesidades de personas, familias y comunidades. Operan en espacios como hogares, escuelas, centros comunitarios y residencias geriátricas.
Centros Integrales de Atención Primaria (CIAP)	Primaria / Esencial + algunas especializadas	Brindan principalmente servicios de cuidados y atenciones esenciales y cumplen el rol de coordinación asistencial entre los diferentes niveles de complejidad. Tienen capacidad para enfrentar problemas de salud que requieren el trabajo integrado de equipos interprofesionales. Son espacios de innovación, investigación y formación.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Baja Complejidad	Baja	Brindan cuidados especializados con capacidad resolutiva de baja complejidad. Realizan intervenciones de bajo riesgo, diagnóstico temprano, tratamiento ambulatorio, seguimiento de enfermedades crónicas y rehabilitación básica. Pueden ofrecer atención de urgencias y hospitalización de corta estancia. Están cerca de la comunidad.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Media Complejidad	Media	Prestan cuidados especializados con recursos humanos, tecnológicos e infraestructura más avanzados. Incluyen cirugía general y especializada, hospitalización general y especializada, consulta externa con diversas especialidades médicas, y unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico. Sirven de articulación con los niveles de menor y mayor complejidad.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Alta Complejidad	Alta	Brindan el más alto nivel de especialización, tecnología y capacidad resolutiva. Cuentan con unidades de cuidados intensivos y críticos, salas quirúrgicas altamente especializadas, diagnóstico por imagen avanzada, medicina nuclear, genética médica y laboratorio clínico de referencia. Desarrollan funciones de docencia, investigación y formación del talento humano en salud especializado.

5. EVALUACIÓN DE ATRIBUTOS EN HOSPITALES RURALES

5.1 Contexto y Desafíos de los Establecimientos Rurales

Los hospitales y establecimientos de salud rurales representan uno de los contextos más desafiantes para la implementación de las RISS. El marco conceptual y operacional reconoce explícitamente que la propuesta de organización de las RISS se concibe como un modelo orientador, flexible y adaptable a las particularidades de cada territorio, reconociendo diferencias en capacidades institucionales, disponibilidad de recursos, y condiciones geográficas, sociales y epidemiológicas.

Desafíos Específicos de los Establecimientos Rurales

• Dispersión geográfica y accesibilidad vial limitada, lo que dificulta el acceso oportuno a servicios de mayor complejidad

• Escasez de recursos humanos calificados y alta rotación del personal de salud en áreas remotas

• Infraestructura deficiente o en condiciones de vulnerabilidad ante riesgos climáticos y desastres naturales

• Limitada disponibilidad de medicamentos y equipamiento médico especializado

• Brechas en la conectividad digital y tecnológica para la implementación de telemedicina e interoperabilidad de sistemas

• Poblaciones con alta prevalencia de determinantes sociales adversos: pobreza, educación limitada, condiciones ambientales precarias

• Diversidad cultural y etnolingüística que requiere adaptación de los servicios

• Capacidad resolutiva limitada que genera una alta dependencia de los sistemas de referencia y contrarreferencia

• Financiamiento insuficiente y mecanismos de pago no adaptados a las condiciones rurales

La inversión destinada al desarrollo y fortalecimiento de las RISS debe estar orientada por criterios basados en la evidencia y en respuesta a las necesidades y demandas de salud del territorio. Los establecimientos rurales de baja y media complejidad son frecuentemente la puerta de entrada al sistema de salud para poblaciones vulnerables y dispersas, por lo que su fortalecimiento es estratégico para el funcionamiento de toda la red.

El documento señala que una RISS bien estructurada, en especial en contextos rurales, permite integrar tecnologías sanitarias, sistemas de información y mecanismos de referencia y contrarreferencia, lo que mejora los resultados en salud y la eficiencia del sistema. Además, la inversión reduce derivaciones innecesarias y disminuye la demanda de baja y mediana complejidad sobre los hospitales de mayor nivel, facilitando el acceso oportuno a diagnósticos, tratamientos y seguimiento, especialmente de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad.

5.2 Matriz de Evaluación de Atributos para Hospitales Rurales

A continuación, se presenta la matriz de evaluación de todos los atributos de las RISS en el contexto específico de hospitales y establecimientos de salud rurales, con sus indicadores y consideraciones particulares:

DOMINIO 1: Organización de la Atención y el Cuidado con Enfoque Territorial

Atributo / Criterio	Indicadores / Estándares	Consideraciones para Hospitales Rurales
A1 – Territorio y Población Asignada	• Existencia de mapas georreferenciados de la población y sus características • Análisis de situación de salud actualizado y participativo • Sectorización del territorio que considere la dispersión geográfica • Registro de poblaciones móviles, migrantes y grupos étnicos	Los establecimientos rurales deben priorizar la georreferenciación de comunidades dispersas, incluyendo hogares en zonas de difícil acceso. El análisis de situación de salud debe contemplar los riesgos geográficos, ambientales y climáticos, así como las dinámicas de movilidad estacional de la población. La sectorización debe adaptarse a la realidad vial del territorio, no solo a límites geopolíticos formales.
A2 – Cuidados Centrados en la Persona, Familia y Comunidad	• Porcentaje de la población asignada con ficha familiar activa • Existencia de modelos de atención con adaptación cultural e intercultural • Presencia de agentes comunitarios de salud integrados al equipo • Estrategias de atención domiciliaria activas	En contextos rurales e indígenas, la adaptación cultural es crítica y no optativa. Los servicios deben incorporar la medicina tradicional y complementaria, respetar las lenguas locales y conocer los roles de género y las prácticas culturales. Los agentes comunitarios de salud son figuras indispensables que extienden el cuidado más allá del establecimiento. La visita domiciliaria sistemática es un componente esencial del modelo de atención rural.
A3 – Mecanismos de Coordinación de la Atención	• Existencia y funcionamiento de sistemas de referencia y contrarreferencia • Protocolos de coordinación con el nivel de mayor complejidad • Disponibilidad de coordinador de la continuidad del cuidado • Tiempo promedio de respuesta a las referencias emitidas	Los sistemas de referencia y contrarreferencia son el eslabón más crítico para los hospitales rurales, dada su limitada capacidad resolutiva. La calidad del mecanismo de referencia —con informe clínico estructurado, comunicación directa con el servicio receptor y seguimiento del paciente— es determinante para la continuidad del cuidado. La telemedicina puede compensar barreras de acceso geográfico para la interconsulta especializada.
A4 – Oferta de Servicios con Calidad y Capacidad Resolutiva	• Cartera de servicios disponible vs. necesidades de la población • Tasa de resolución local de los problemas de salud • Porcentaje de partos institucionales • Tiempo de espera promedio para atención de urgencias • Cumplimiento de estándares de habilitación vigentes	Los hospitales rurales de baja y media complejidad deben tener claramente definida su cartera de servicios en función de su perfil epidemiológico local. Es fundamental que puedan resolver condiciones prevalentes (parto, trauma, condiciones crónicas) sin depender exclusivamente de la referencia. Los planes de emergencia y desastre son especialmente relevantes dada la mayor vulnerabilidad territorial.

DOMINIO 2: Gestión Integrada de Recursos, Transformación Digital y Procesos Estratégicos

Atributo / Criterio	Indicadores / Estándares	Consideraciones para Hospitales Rurales
A5 – Infraestructura y Equipamiento	• Índice de seguridad hospitalaria (metodología OPS) • Porcentaje de equipos médicos en condición operativa • Disponibilidad de agua segura, saneamiento e higiene • Plan de mantenimiento preventivo ejecutado	En zonas rurales expuestas a desastres naturales, la resiliencia de la infraestructura es prioritaria. Los establecimientos deben aplicar la metodología de hospitales resilientes (Smart Hospitals Toolkit de la OPS), que evalúa la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional. La disponibilidad de energía eléctrica de respaldo, agua segura y cadena de frío para vacunas y medicamentos son condiciones mínimas de funcionamiento.
A6 – Gestión de Recursos Humanos para la Salud	• Razón de personal de salud por habitante en el territorio • Porcentaje de posiciones cubiertas según dotación planificada • Tasa de rotación del personal en el último año • Existencia de incentivos para permanencia en zona rural	La escasez y alta rotación del personal es el principal desafío de los establecimientos rurales. Las estrategias de retención deben incluir incentivos financieros, apoyo para la vivienda, posibilidades de formación continua y reconocimiento profesional. El personal multipropósito —con capacidad de realizar múltiples funciones— es una estrategia válida cuando los recursos son limitados. La supervisión y el apoyo técnico remoto desde el nivel de mayor complejidad son componentes esenciales.
A7 – Gestión de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias	• Porcentaje de disponibilidad del cuadro básico de medicamentos • Número de días de desabastecimiento de medicamentos esenciales en el año • Existencia de cadena de frío operativa • Cumplimiento de buenas prácticas de almacenamiento	El abastecimiento oportuno de medicamentos esenciales en zonas rurales es especialmente complejo por las barreras logísticas. Las RISS deben implementar sistemas de abastecimiento con frecuencias adaptadas a las condiciones geográficas, stocks de seguridad diferenciados y mecanismos de emergencia ante desabastecimiento. La gestión de la cadena de frío para vacunas e insumos biológicos requiere planes de contingencia específicos ante fallas de energía.
A8 – Gestión de Servicios de Apoyo Administrativo y Logístico	• Existencia de mecanismos de transporte sanitario operativos • Porcentaje de tiempo de disponibilidad de ambulancias • Sistemas de comunicación funcionales (radio, teléfono, internet) • Gestión adecuada de residuos hospitalarios	El transporte sanitario —ambulancias terrestres, fluviales o aéreos según el contexto— es un componente crítico de la logística rural. Sin un sistema de transporte funcional, los mecanismos de referencia no pueden operar. Los servicios de apoyo logístico pueden gestionarse de manera centralizada para toda la red, generando economías de escala que benefician a los establecimientos rurales con menores recursos propios.
A9 – Transformación Digital	• Acceso a conectividad para telemedicina operacional • Uso de historia clínica electrónica • Porcentaje del personal con competencias digitales básicas • Número de teleconsultas realizadas por mes	La telemedicina y la teleconsulta especializada son intervenciones de alto impacto para los establecimientos rurales, ya que permiten reducir las barreras de acceso geográfico a la especialización sin necesidad de desplazar al paciente. La interoperabilidad de los sistemas de información es prioritaria para garantizar la continuidad del cuidado cuando el paciente es referido. Las brechas digitales del personal y la conectividad deficiente son barreras críticas que requieren estrategias específicas de solución.

DOMINIO 3: Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial

Atributo / Criterio	Indicadores / Estándares	Consideraciones para Hospitales Rurales
A10 – Gobernanza de las RISS	• Existencia de órgano de gobernanza con representación del hospital rural • Plan estratégico territorial actualizado • Mecanismos de rendición de cuentas con información accesible a la comunidad • Articulación normativa entre nivel central y local	Los hospitales rurales frecuentemente quedan marginados de los procesos de gobernanza, que tienden a concentrarse en los niveles urbanos de mayor complejidad. Es fundamental que el modelo de gobernanza incluya representación territorial de los establecimientos rurales en los espacios de toma de decisiones. La figura del Gestor de la RISS debe tener acciones concretas de articulación con los establecimientos rurales y no solo con los hospitales de referencia.
A11 – Gestión Territorial de las RISS	• Existencia de diagnóstico participativo del territorio actualizado • Número de acuerdos intersectoriales activos con otros sectores • Identificación y abordaje de determinantes sociales prioritarios • Representación de comunidades rurales e indígenas en espacios de planificación	La gestión territorial en contextos rurales debe basarse en un conocimiento profundo de las condiciones socioculturales, económicas y ambientales del territorio. Los acuerdos intersectoriales con educación, desarrollo social, vivienda y medio ambiente son fundamentales para abordar los determinantes sociales que condicionan la salud de las comunidades rurales. La acción intersectorial debe incluir la participación de autoridades locales, líderes comunitarios y organizaciones indígenas o campesinas.
A12 – Participación Social Efectiva	• Existencia de consejos o comités de salud comunitarios activos • Porcentaje de miembros de la comunidad participantes en evaluación del servicio • Satisfacción usuaria medida periódicamente • Canales formales de retroalimentación de la comunidad	En contextos rurales, la participación social tiene características específicas: los líderes comunitarios, las parteras tradicionales y los agentes comunitarios de salud son actores clave que deben ser reconocidos e integrados. Las barreras de idioma, distancia y confianza institucional deben ser abordadas activamente. La satisfacción usuaria es un indicador especialmente relevante en establecimientos rurales donde la aceptabilidad cultural condiciona la utilización de los servicios.
A13 – Gestión Basada en Resultados	• Tablero de indicadores con resultados actualizados periódicamente • Porcentaje de metas del plan operativo anual cumplidas • Análisis de indicadores de salud de la población asignada • Mecanismos de retroalimentación y mejora continua operativos	La gestión basada en resultados en hospitales rurales enfrenta el desafío de los sistemas de información débiles y la limitada capacidad de análisis local. Es fundamental simplificar los sistemas de reporte y focalizarlos en indicadores con relevancia local: mortalidad materna, cobertura de vacunación, controles prenatales, partos institucionales, prevalencia de desnutrición. Los resultados deben ser visibles para la comunidad y discutidos en espacios participativos.
A14 – Monitoreo y Sistemas de Información	• Existencia de registro de producción de servicios actualizado y completo • Interoperabilidad con el nivel de mayor complejidad • Análisis de la situación epidemiológica local con datos propios • Uso de la información para la toma de decisiones	Los sistemas de información en establecimientos rurales frecuentemente son manuales, incompletos o incompatibles con los sistemas del nivel central. La implementación de sistemas simples, robustos y de bajo costo para el registro de atenciones es una prioridad. La telemedicina y los registros electrónicos pueden integrarse progresivamente. La información debe fluir hacia arriba en la red de manera oportuna y también retornar al nivel local como retroalimentación.
A15 – Gestión del Cambio	• Existencia de plan de mejora continua con compromisos verificables • Aliados del cambio identificados e involucrados • Evidencia de transformaciones organizacionales implementadas • Clima organizacional positivo medido periódicamente	En establecimientos rurales con recursos limitados, la gestión del cambio requiere liderazgo local fuerte y estrategias participativas que involucren al equipo de salud, la comunidad y las autoridades locales. Los cambios de primer orden (optimizar lo que existe) son frecuentemente más factibles que los de segundo orden (transformaciones profundas). El acompañamiento técnico desde el nivel central o de los hospitales de referencia es un componente indispensable.

DOMINIO 4: Financiamiento Suficiente y Sostenible

Atributo / Criterio	Indicadores / Estándares	Consideraciones para Hospitales Rurales
A16 – Suficiencia e Integración del Financiamiento	• Presupuesto del establecimiento ejecutado vs. asignado • Dependencia financiera de transferencias del nivel central • Existencia de mecanismos de mancomunación de fondos • Reducción del gasto de bolsillo de la población asignada	Los hospitales rurales son frecuentemente sub-financiados en relación con sus necesidades reales, dado que los criterios de asignación presupuestaria pueden no considerar adecuadamente la dispersión geográfica, los costos de accesibilidad o la mayor vulnerabilidad de la población. Las fórmulas de asignación presupuestaria deben incluir ajustes por ruralidad, índices de vulnerabilidad y costos adicionales del transporte sanitario. La mancomunación de fondos entre establecimientos de la red puede mejorar la disponibilidad de recursos en zonas remotas.
A17 – Asignación de Recursos y Sistemas de Pago	• Mecanismo de pago aplicado al hospital rural en el contexto del sistema de salud • Existencia de incentivos financieros alineados con la integración de la red • Ejecución presupuestaria con transparencia y rendición de cuentas • Recursos para inversión en mejoras disponibles	Los mecanismos de pago predominantes en los sistemas de salud (pago por servicio, capitación) pueden no ser adecuados para establecimientos rurales con baja productividad pero altos costos fijos. Se recomiendan mecanismos mixtos que combinen un componente de pago fijo por disponibilidad con incentivos por desempeño en indicadores clave. La flexibilidad en el uso de los recursos es fundamental para que los hospitales rurales puedan responder a sus necesidades específicas.
A18 – Inversión para el Desarrollo de las RISS	• Plan de inversión en infraestructura y equipamiento disponible • Proyectos de inversión en ejecución • Mejoras en conectividad y telemedicina realizadas • Capacitación y formación del personal financiada	La inversión en establecimientos rurales tiene un alto costo por unidad de atención pero es estratégica para la equidad del sistema. Los planes de inversión deben basarse en estudios de capacidad de oferta, demanda proyectada y análisis de vulnerabilidad de la infraestructura existente. La inversión en conectividad y telemedicina tiene un alto retorno en establecimientos rurales, pues amplía la capacidad resolutiva sin requerir la construcción de nueva infraestructura ni la contratación de personal especializado.

5.3 Recomendaciones para el Fortalecimiento de los Establecimientos Rurales en el Marco de las RISS

Recomendaciones Prioritarias para Hospitales Rurales en las RISS

1. ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO: Definir carteras de servicios diferenciadas para establecimientos rurales según su perfil epidemiológico local. Priorizar la atención del parto, el trauma, las condiciones crónicas prevalentes y las enfermedades prevalentes en la infancia.

2. RECURSOS HUMANOS: Implementar políticas específicas de retención e incentivos para el personal de salud en zonas rurales y remotas, incluyendo componentes financieros, de formación continua y de reconocimiento profesional.

3. TELEMEDICINA: Priorizar la conectividad y la implementación de teleconsulta especializada como estrategia de extensión de la capacidad resolutiva de los establecimientos rurales, reduciendo la necesidad de referencias innecesarias.

4. INFRAESTRUCTURA RESILIENTE: Aplicar metodologías de evaluación de la seguridad hospitalaria (Smart Hospitals Toolkit OPS) en todos los establecimientos rurales, priorizando la inversión según el nivel de riesgo identificado.

5. SISTEMAS DE REFERENCIA: Fortalecer y formalizar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los establecimientos rurales y los hospitales de mayor complejidad, incluyendo protocolos, comunicación directa y seguimiento del paciente.

6. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: Implementar modelos de participación social que reconozcan e integren a los actores comunitarios locales (parteras, agentes comunitarios, líderes indígenas) como parte del equipo de salud.

7. FINANCIAMIENTO DIFERENCIADO: Desarrollar fórmulas de asignación presupuestaria que incluyan ajustes por ruralidad, costos de accesibilidad y vulnerabilidad de la población, evitando que la baja productividad estadística se traduzca en subfinanciamiento.

8. GESTIÓN INTERSECTORIAL: Establecer acuerdos formales con otros sectores (educación, desarrollo social, agua potable, saneamiento) para abordar los determinantes sociales que condicionan la salud de las comunidades rurales.

6. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN

Para hacer frente a la situación de salud actual y los riesgos futuros, la implementación y el fortalecimiento de las RISS representa una oportunidad para mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en los Estados Miembros. Al integrar servicios, promover la equidad en el acceso y garantizar la continuidad del cuidado, existe la posibilidad de crear sistemas de salud más resilientes, accesibles y centrados en la persona.

Desafíos para la Implementación

Transformación estructural en la organización, financiación y prestación de los servicios de salud: Las autoridades sanitarias deben fortalecer la gobernanza y coordinación de múltiples actores, asegurar un financiamiento adecuado y sostenible, y fomentar la innovación.
Territorialización de los servicios de salud: Implica la adaptación de la oferta de cuidados, atenciones y servicios a las características específicas de cada región, considerando factores geográficos, demográficos y sociales. Exige un enfoque descentralizado y coordinación efectiva entre los diferentes niveles de gestión.
Resistencia al cambio y fragmentación de los servicios actuales: Deben ser superadas a través de un liderazgo sostenido, gestión estratégica, transparencia y una visión integral de la situación presente y futura.
Formación del talento humano: La transformación hacia las RISS requiere personal altamente capacitado no solo en la atención clínica, sino también en el uso de herramientas tecnológicas, en la aplicación del modelo de atención integral y en los enfoques centrados en la persona.
Restricciones presupuestarias: Deben ser abordadas con creatividad, mediante la reorganización de los recursos existentes, las economías de escala de la integración en red y el financiamiento orientado a resultados.
Impacto ambiental: A medida que los sistemas de salud se expanden e integran, deben considerar su impacto en el medio ambiente, incluyendo la gestión de residuos hospitalarios y la reducción de la huella de carbono.

Condiciones Habilitantes

Voluntad política sostenida en los tres niveles de gestión (macro, meso y micro)
Marco normativo coherente que permita la conformación de redes y establezca incentivos para la integración
Sistemas de información interoperables que conecten todos los establecimientos de la red
Mecanismos de financiamiento que incentiven la coordinación y la integración entre actores
Capacidad institucional para la planificación, monitoreo y evaluación de los resultados de la red
Participación activa de la comunidad en la gobernanza y la planificación de los servicios
Gestión del cambio planificada y con aliados estratégicos en todos los niveles

Conclusión

Las RISS no son solo una estrategia de organización de servicios de salud, sino que representan una visión innovadora que pone a la persona, la familia y la comunidad en el centro de su accionar, fomentando la integración de estructuras, sistemas, procesos y procedimientos mediante el trabajo colaborativo, interprofesional e intersectorial como motor esencial para mejorar la situación de salud de la población. Para los hospitales rurales, las RISS ofrecen el marco conceptual y operacional para superar el aislamiento y la limitada capacidad resolutiva, articulándolos en una red que garantiza la continuidad del cuidado y el acceso equitativo de las poblaciones más vulnerables.

GLOSARIO DE TÉRMINOS CLAVE

Término	Definición
Atención Primaria de Salud (APS)	Enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y tiene por objeto maximizar el nivel de salud y bienestar mediante: servicios de salud integrados y centrados en la APS y las FESP; políticas y acciones multisectoriales; y capacidad de acción y decisión de las personas y las comunidades.
Capacidad Resolutiva	Habilidad de las RISS para abordar las necesidades de salud de manera eficaz, eficiente y efectiva, basándose en el conocimiento científico y tecnológico más reciente. Se traduce en la mejora del estado de salud de la población a través de intervenciones acordes con las mejores prácticas y protocolos actuales.
Continuidad del Cuidado	Garantía de que las personas reciban cuidados integrales a lo largo del curso de vida, de manera fluida entre los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes escenarios, incluyendo la incorporación de las acciones de los programas prioritarios de salud y las intervenciones de salud pública.
Curso de Vida (Enfoque de)	Marco para entender la salud y el bienestar de las personas y las poblaciones como la suma de capacidades que se adquieren, sostienen y recuperan a lo largo de las distintas etapas de la vida y de las generaciones. Permite identificar momentos clave para la intervención en salud.
Determinantes Sociales de la Salud (DSS)	Conjunto amplio de condiciones sociales, comerciales, culturales, étnicas, económicas, medioambientales y políticas que generan patrones de desigualdad en salud. Incluyen empleo, educación, vivienda, entorno físico, riesgos laborales, calidad del aire y del agua, saneamiento e higiene y cambio climático.
FESP (Funciones Esenciales de Salud Pública)	Capacidades de las autoridades de la salud, en todos los niveles institucionales y junto con la sociedad civil, para fortalecer los sistemas de salud y garantizar un ejercicio pleno de la salud pública, actuando sobre los factores y los determinantes sociales que tienen efecto en la salud de la población.
Fragmentación (de Servicios)	Coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red de servicios de salud. Se manifiesta en: falta de continuidad de la atención, desconexión entre niveles de complejidad, sistemas de información incompatibles y desarticulación de la gestión del paciente y sus necesidades.
Gobernanza de las RISS	Estructuras, procesos y mecanismos relacionales que permiten la toma de decisiones coordinada, la rendición de cuentas y la supervisión a través de múltiples organizaciones, sectores y actores. Orienta el logro de servicios y acciones de salud integrados a una población y territorio definidos de manera equitativa, eficiente y con alta calidad.
RISS	Redes Integradas de Servicios de Salud. Conjunto de organizaciones y servicios de salud que coordinan e integran sus funciones e intervenciones para atender las necesidades de salud de una población definida en un territorio asignado.
Rutas / Vías de Atención	Esquemas organizativos y operativos que articulan de manera secuencial, coordinada y centrada en la persona los diferentes servicios y niveles de complejidad requeridos para resolver de forma efectiva problemas específicos de salud o situaciones particulares de cuidado.
Segmentación del Sistema	Sistemas de salud con coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios, cada uno responsable de diferentes segmentos de la población. Sus consecuencias son la inequidad en el acceso, la calidad inconsistente, la duplicación de esfuerzos y la fragmentación de la información del paciente.
Telemedicina / Telesalud	Componente de la transformación digital del sector de la salud que permite prestar servicios de salud a distancia mediante tecnologías de la información y la comunicación. De especial relevancia para la extensión de la capacidad resolutiva de establecimientos rurales y el acceso a especialidades médicas en zonas remotas.

— Fin del Resumen Ejecutivo —

Basado en: OPS. Redes integradas de servicios de salud: Actualización del marco conceptual y operacional para la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2025. ISBN: 978-92-75-33050-0

Adquisición de consultorios médicos por parte del sistema hospitalario

City General Hospital building with emergency sign connected via skywalk to Community Health Clinic primary care building

Gary J. Young, ^1,2,3Danielle Duran, MA^1,4Isabella Ratto,

JAMA Netw Abierto Publicado en línea: 10 de junio de 2026

2026;9;(6):e2618414. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.18414

Puntos clave

Pregunta: ¿Cuáles son las perspectivas de los líderes hospitalarios y los médicos sobre las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales en lo que respecta a la motivación, el impacto y los desafíos operativos que resultan de dichas adquisiciones?

Hallazgos En este estudio cualitativo, se realizaron entrevistas a 37 líderes hospitalarios y médicos con experiencia en adquisiciones de consultorios. Todos los entrevistados informaron que la mayoría de las adquisiciones fueron iniciadas por los médicos debido a las dificultades que enfrentaban al ejercer de forma independiente y también coincidieron en que las adquisiciones mejoraron la atención al paciente, pero los dos grupos difirieron en cuanto a los principales desafíos operativos.

Significado: Estos hallazgos sugieren que las adquisiciones de consultorios médicos son prometedoras para mejorar la atención al paciente si se pueden resolver los diversos desafíos operativos que implica la integración de los consultorios adquiridos.

Abstract

Importancia: Actualmente, más del 50 % de los médicos trabajan para sistemas hospitalarios, en comparación con el 20 % en 2010. Este cambio se debe en gran medida a las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales. Estas adquisiciones se han relacionado con precios más altos para los servicios médicos y hospitalarios, y la evidencia sobre su impacto en la calidad de la atención ha sido contradictoria; sin embargo, existen pocas investigaciones sobre las perspectivas de las partes interesadas clave con respecto a dichas adquisiciones.

Objetivo : Proporcionar evidencia sistemática sobre la motivación y el impacto de las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los líderes de los sistemas hospitalarios y los médicos que participan directamente en estas transacciones.

Diseño, contexto y participantes: Se utilizó un diseño de investigación cualitativa para el estudio. La recopilación de datos se realizó entre diciembre de 2024 y abril de 2025. Se incluyó una muestra intencional de tres sistemas hospitalarios con experiencia en la adquisición de consultorios médicos. Se realizaron entrevistas con los directivos de los sistemas hospitalarios y con médicos empleados que habían formado parte de un consultorio adquirido.

Principales resultados y medidas Se utilizaron guías de entrevista semiestructuradas que abarcaban las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los desafíos operativos. Los datos codificados se analizaron para identificar los temas principales.

Resultados Se realizaron un total de 37 entrevistas a 18 líderes de sistemas hospitalarios y 19 médicos empleados (26 hombres y 11 mujeres). Tanto los líderes hospitalarios como los médicos informaron que las adquisiciones de consultorios fueron iniciadas con mayor frecuencia por los médicos debido a preocupaciones sobre la viabilidad financiera de sus consultorios. Los líderes hospitalarios y los médicos también percibieron que las adquisiciones de consultorios mejoraron la atención a los pacientes, por ejemplo, al unificar a los profesionales clínicos a través de una historia clínica electrónica común o al ubicar los servicios de atención primaria y salud mental en el mismo lugar. En el ámbito operativo, los líderes hospitalarios expresaron frustración con la productividad de los médicos empleados, mientras que estos se quejaron de ser marginados en las decisiones sobre el apoyo a los consultorios y los horarios de trabajo.

Conclusiones y relevancia: En este estudio cualitativo sobre adquisiciones de consultorios médicos por parte de hospitales, se observó que estas adquisiciones fueron iniciadas principalmente por médicos que buscaban abandonar la práctica independiente. Si bien las adquisiciones generaron oportunidades para mejorar la atención al paciente, los esfuerzos por integrar a los médicos tras la adquisición se vieron obstaculizados por las tensiones persistentes en torno a la productividad y la autonomía médica. Las adquisiciones de consultorios médicos ofrecen perspectivas prometedoras para mejorar la atención al paciente si se logran resolver los diversos desafíos operativos relacionados con la integración de los consultorios adquiridos.

Introducción

La integración de hospitales y médicos a través de la propiedad común dentro de los sistemas hospitalarios constituye un cambio fundamental en la organización de los servicios de salud en Estados Unidos. Históricamente, la separación de hospitales y médicos en sectores distintos fue una característica definitoria de la atención médica estadounidense, si bien ha tenido tanto detractores como defensores. ¹ Sin embargo, a partir de 2024, más del 50 % de los médicos en ejercicio trabajan para sistemas hospitalarios, en comparación con el 20 % en 2010. ^{2,3 }Gran parte de esta integración se ha producido mediante la adquisición de consultorios médicos por^r parte de hospitales. Desde 2015, los sistemas hospitalarios han adquirido más de 20 000 consultorios médicos. ^{ 2,4 }

Las adquisiciones de consultorios médicos han sido muy controvertidas, generando debate sobre su impacto potencial en el costo y la calidad de la atención al paciente. ^5-7 Una amplia bibliografía sugiere que las adquisiciones de consultorios se asocian con precios más altos para los servicios médicos, mientras que los efectos reportados sobre la calidad parecen ser mixtos. 8-15 Al mismo tiempo, la mayoría de los estudios publicados se han realizado con datos secundarios y no proporcionan una perspectiva profunda sobre las adquisiciones de consultorios médicos desde la perspectiva de quienes participan directamente en estas transacciones, es decir, los líderes de los sistemas hospitalarios y los médicos.

En este estudio, realizamos, hasta donde sabemos, una de las investigaciones cualitativas más exhaustivas hasta la fecha sobre adquisiciones de consultorios médicos por parte de hospitales. Entrevistamos a directivos de sistemas hospitalarios y a médicos empleados de tres importantes sistemas de salud con experiencia directa en adquisiciones de consultorios. Nuestras entrevistas se centraron en las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los problemas y desafíos operativos derivados de dichas adquisiciones.Métodos

Este estudio cualitativo fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Northeastern. Todos los participantes dieron su consentimiento verbal antes del inicio de cada entrevista. El manuscrito se elaboró siguiendo las directrices de los Criterios Consolidados para la Presentación de Informes de Investigación Cualitativa ( COREQ ).

Diseño

Realizamos el estudio con una muestra intencional de tres sistemas hospitalarios sin fines de lucro. Inicialmente, invitamos a participar a seis sistemas hospitalarios que formaban parte de un consorcio de más de veinte. Estos seis sistemas contaban con experiencia en la adquisición de consultorios médicos y ofrecían diversidad en cuanto a ubicación geográfica, tamaño y alcance de sus operaciones clínicas. De los seis sistemas, cuatro aceptaron participar, pero uno se retiró alegando que una fusión, según nos informaron sus directivos, limitaría la participación de sus empleados en el estudio.

Recopilación de datos

En colaboración con un representante de cada sistema hospitalario, seleccionamos a las personas para las entrevistas según su cargo y ubicación, con el fin de lograr la representación deseada de líderes de sistemas hospitalarios y médicos involucrados en adquisiciones de consultorios. Reclutamos a los participantes para las entrevistas por correo electrónico. Desarrollamos guías de entrevista semiestructuradas (para líderes hospitalarios y médicos) que abarcaban las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los desafíos de las adquisiciones (véanse los Apéndices electrónicos 1 y 2 en el Suplemento 1 para consultar las guías de entrevista). Grabamos en audio y transcribimos profesionalmente las entrevistas. Las entrevistas se realizaron por videoconferencia y duraron aproximadamente 60 minutos. Los entrevistados recibieron una tarjeta de regalo de participación de $50.Análisis de datos

Las transcripciones de las entrevistas se anonimizaron, se cargaron en Nvivo versión 15 (Lumivero) y se analizaron temáticamente. Desarrollamos iterativamente un libro de códigos leyendo y codificando las transcripciones de forma independiente y reuniéndonos para conciliar las transcripciones codificadas (eTabla 1 en el Suplemento 1 ). Repetimos estos pasos hasta alcanzar la saturación de códigos, como se ha descrito en la literatura. ¹⁶ Luego aplicamos códigos a todas las transcripciones. Aproximadamente el 20% de las transcripciones se codificaron dos veces (por miembros independientes del equipo de codificación) para evaluar la fiabilidad. El κ medio general para la fiabilidad entre evaluadores para el equipo de codificación fue de 0,831 con una puntuación de acuerdo media del 97,1%. Utilizamos un análisis temático inductivo para identificar los temas principales en los datos. ¹⁷^, 18 Específicamente, analizamos los datos codificados dentro y entre las entrevistas para identificar los temas principales resumiendo los informes de datos codificados, escribiendo notas analíticas y reuniéndonos para discutir los patrones emergentes. Al inicio del estudio, planeamos realizar hasta 50 entrevistas y decidimos detenernos en 37 cuando concluimos que habíamos alcanzado la saturación temática, donde ya no estábamos refinando ni revisando nuestros hallazgos a partir de entrevistas adicionales.Resultados

Entre diciembre de 2024 y abril de 2025, realizamos 37 entrevistas semiestructuradas a 18 líderes de sistemas hospitalarios (por ejemplo, directores ejecutivos, directores de operaciones y directores de hospital) y 19 médicos empleados (de atención primaria y especialistas) (26 hombres y 11 mujeres). La Tabla 1 presenta las características descriptivas de los tres sistemas, así como el número y tipo de entrevistados de cada uno. En conjunto, estos entrevistados representaban a seis hospitales diferentes de los tres sistemas hospitalarios. Dos de los seis hospitales estaban ubicados en comunidades rurales.

Motivaciones para la adquisición de prácticas

Viabilidad de la práctica

Tanto los directivos hospitalarios como los médicos informaron que fueron los médicos, y no los sistemas hospitalarios, quienes iniciaron casi todas las adquisiciones de consultorios (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 1-4). Los médicos nos comentaron que la principal motivación para buscar una adquisición eran las dificultades para mantener un consultorio financieramente viable. Mencionaron el aumento de los costos operativos y también citaron la disminución de los reembolsos por parte de las aseguradoras públicas y privadas como factores determinantes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 5 y 6).Consideraciones personales de los médicos

Muchos de los médicos que entrevistamos también describieron consideraciones personales para buscar una adquisición, generalmente el deseo de centrarse en la atención al paciente sin las preocupaciones financieras ni las distracciones que conlleva dirigir una consulta (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 7). Algunos médicos también señalaron que consideraban preferible trabajar en un hospital como medio para lograr un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 8).Objetivos de captación de clientes de los líderes hospitalarios

Los directivos de los hospitales informaron que las adquisiciones de consultorios médicos rara vez se consideraban en su planificación estratégica y que, en general, abordaban las posibles adquisiciones de forma oportunista. Dicho esto, sí identificaron algunas consideraciones estratégicas, como preservar el acceso en zonas rurales o mejorar el acceso a especialidades clínicas (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 9). Varios directivos también indicaron que las adquisiciones eran de interés primordial cuando creían que mejorarían la posición negociadora de su sistema hospitalario con los planes de salud (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 10).Implicaciones para la atención al pacienteInfraestructura clínica

Los directivos hospitalarios y los médicos coincidieron unánimemente en que la adquisición de consultorios ofrece importantes oportunidades para mejorar la atención al paciente. Los entrevistados explicaron que, mediante estas adquisiciones, los médicos obtuvieron acceso a los registros electrónicos de salud (EHR) de los sistemas hospitalarios; antes de la integración, la mayoría de los consultorios adquiridos carecían de un EHR o tenían uno incompatible con el del sistema hospitalario adquirente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 11-15). Asimismo, las adquisiciones de consultorios brindaron a los médicos acceso a datos clínicos a nivel de paciente, de los que muchos carecían en su práctica independiente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 16).

Sin embargo, los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio no solían implementar recursos de seguimiento de la calidad al incorporar una nueva práctica. La mayoría de los líderes de los sistemas informaron que no intentaron medir la calidad inicial de una práctica ni evaluar su desempeño a lo largo del tiempo después de que se completó la adquisición (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 17 y 18).Coordinación de la atención

Los entrevistados coincidieron en que la adquisición de consultorios médicos brindaba a los doctores oportunidades para coordinar la atención, especialmente para pacientes con múltiples problemas de salud complejos y aquellos que necesitaban atención de salud mental (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 19 y 20). Los entrevistados también coincidieron en que la integración promovía la continuidad de la atención mediante derivaciones dentro del sistema, como de atención primaria a subespecialistas (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 21-23).Acceso para pacientes desatendidos

Otro beneficio reportado de las adquisiciones de consultorios médicos es la ampliación del acceso a la atención para pacientes desatendidos. Los directivos de los hospitales y los médicos comentaron que los médicos empleados desconocen prácticamente el estado del seguro de los pacientes a efectos de programación de citas, algo que la mayoría de los médicos reconoció que no ocurría cuando ejercían de forma independiente. De hecho, la mayoría de los médicos que entrevistamos señalaron que ahora brindan atención a un número considerablemente mayor de pacientes con Medicaid o sin cobertura de seguro que cuando ejercían de forma independiente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 24 y 25).Salud de la población

Más allá de la atención directa al paciente, los directivos hospitalarios afirmaron que la adquisición de consultorios les permitió acelerar el logro de sus objetivos de salud pública. Varios directivos explicaron que utilizan los consultorios adquiridos como puntos de contacto con los pacientes para iniciativas que abordan la inseguridad alimentaria, la inseguridad habitacional y la prevención de enfermedades (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 26 y 27).Interrupciones en la atención médica para pacientes existentes

Como se mencionó, los entrevistados indicaron que la adquisición de consultorios podría ampliar el acceso a la atención médica para pacientes con necesidades insatisfechas. Sin embargo, también señalaron que la integración a veces dificultaba el acceso para los pacientes existentes cuyos planes de seguro no incluían el hospital al que se unieron sus médicos (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 28 y 29).Problemas y desafíos operativosProductividad médica

Aunque tanto los directivos hospitalarios como los médicos identificaron varios problemas operativos tras la adquisición, ambos grupos difirieron en su percepción de estos problemas y su importancia relativa para la integración efectiva de una práctica adquirida en el sistema hospitalario. Para los directivos hospitalarios, un aspecto clave fue la productividad de los médicos. Compartieron con nosotros su decepción general al constatar que los médicos empleados eran menos productivos que los médicos que ejercían de forma independiente y que también formaban parte del personal médico. En este contexto, algunos directivos se refirieron a diferencias de productividad basadas en unidades de valor relativo o en el tamaño de la cartera de pacientes. Atribuyeron esta diferencia de productividad principalmente a incentivos financieros: los médicos que ejercían de forma independiente tienen fuertes incentivos financieros para mantener un volumen de pacientes relativamente alto, ya que esto afecta más directamente a sus ingresos que a los de los médicos empleados (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 30 y 31). Por el contrario, los médicos empleados generalmente opinaban que mantenían un alto nivel de productividad en la atención al paciente, aunque reconocían tener menos responsabilidades administrativas que sus colegas independientes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 32).

Al mismo tiempo, tanto los directivos como los médicos nos comentaron que casi todos los médicos empleados en los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio reciben incentivos por desempeño adicionales a su salario base. Según se informó, estos incentivos estaban vinculados a objetivos de productividad, como los basados en unidades de valor relativo, así como a indicadores de calidad asistencial. No obstante, una opinión compartida por directivos y médicos hospitalarios es que la estructuración de incentivos de forma mutuamente aceptable para ambas partes sigue siendo un proceso en desarrollo (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 33 y 34).Soporte para la práctica

Los directivos hospitalarios y los médicos también discreparon en sus opiniones sobre el apoyo a la práctica. Si bien la mayoría de los médicos reconocieron haber recibido más personal de apoyo que cuando ejercían de forma independiente, algunos expresaron su decepción porque aún era menor de lo prometido. Los médicos también comentaron que, cuando solicitaban personal adicional para atender el aumento del volumen de pacientes, los directivos hospitalarios rara vez tomaban en serio sus peticiones (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 35 y 36). Por el contrario, los directivos hospitalarios nos dijeron que los médicos generalmente no justifican dichas solicitudes de personal desde una perspectiva empresarial (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 37).Derivaciones de pacientes

Varios líderes hospitalarios comentaron que una preocupación común entre los médicos que buscan adquirir una práctica es si se les exigirá, o se sentirán obligados, a derivar pacientes para servicios adicionales únicamente dentro del sistema hospitalario. Aunque no se mencionó ningún requisito de este tipo, algunos líderes reconocieron que fomentan encarecidamente las derivaciones dentro del sistema (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 38). Si bien no se nos informó sobre ninguna presión explícita para derivar dentro del sistema hospitalario donde trabajan los médicos (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 39), varios médicos sí mencionaron que tal fomento podría ser una fuente de presión sutil con respecto a sus decisiones sobre las derivaciones de pacientes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 40). Al mismo tiempo, algunos médicos informaron que, incluso en ausencia de políticas de derivación formales o informales, tendían a limitar sus derivaciones posteriores a la adquisición al sistema hospitalario, en gran parte porque la historia clínica electrónica facilitaba dichas derivaciones (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 41-43).Relación entre médicos asalariados e independientes

Algunos médicos describieron fricciones culturales entre ellos y los médicos independientes que formaban parte del mismo personal médico del hospital. Estos médicos informaron que, tras la adquisición de la práctica, tuvieron que superar problemas de confianza y comunicación, ya que sus colegas independientes los veían con recelo por haberse unido al otro equipo. Al parecer, parte de esto se debía a consideraciones financieras (es decir, competencia por los pacientes) (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 44 y 45). Si bien la mayoría de los médicos empleados que entrevistamos nos dijeron que estas diferencias se atenuaron con el tiempo, la fase inicial posterior a la adquisición podía estar marcada por tensiones y la pérdida de camaradería.Autonomía del médico

La mayoría de los médicos entrevistados afirmaron que la pérdida de autonomía era el principal inconveniente de la adquisición de una consulta. Sin embargo, esta opinión rara vez se refería a la autonomía clínica. De hecho, los médicos solían lamentar la falta de autonomía en la contratación de personal de apoyo clínico y de nuevos médicos para incorporarse a la consulta hospitalaria. También expresaron su frustración por lo que describieron como una capacidad de decisión limitada en sus propios horarios y modalidades de trabajo; algunos citaron esto como el mayor arrepentimiento que tenían sobre su transición al empleo hospitalario (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 46 y 47).Problemas de incorporación

La mayoría de los médicos informaron que las adquisiciones de consultorios médicos conllevaban una mínima capacitación o orientación formal por parte del sistema hospitalario adquirente, lo que obligaba a los médicos recién contratados a resolver las cosas por sí mismos. Algunos comentaron que esta falta de proceso resultaba frustrante para los nuevos médicos, especialmente en comparación con las orientaciones más exhaustivas que observaban para otros miembros del personal. Algunos recordaron iniciativas como reuniones informativas con el equipo directivo o módulos en línea destinados a inculcar la visión del sistema, pero a menudo se consideraban superficiales o irrelevantes para la práctica diaria (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 48 y 49).

Discusión

El sistema de salud estadounidense se encuentra en un punto de inflexión crucial en su organización. Estudiamos este desarrollo mediante una investigación cualitativa que incluyó entrevistas con líderes de sistemas hospitalarios y médicos con experiencia directa en la adquisición de consultorios. Si bien utilizamos una muestra intencional de sistemas hospitalarios, consideramos que estos sistemas constituyeron casos muy informativos para explorar los factores que impulsan y las consecuencias de las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales.

Un punto clave de consenso entre líderes y médicos se refiere a la motivación para las adquisiciones. Las entrevistas que realizamos indican que las adquisiciones de consultorios para los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio fueron casi siempre iniciadas por médicos, principalmente debido a preocupaciones sobre la viabilidad financiera de sus consultorios. Esto coincide con un estudio previo de Christianson et al. ^19 que, basándose en datos recopilados hace más de 10 años en Minnesota, también informó que las adquisiciones de consultorios suelen ser iniciadas por los médicos. Este hallazgo contrasta con la narrativa que los medios de comunicación han presentado en ocasiones sobre sistemas hospitalarios que adquieren con avidez consultorios médicos. ²⁰^, 21 Más bien, los sistemas hospitalarios parecen estar reaccionando en gran medida a un fuerte deseo entre los médicos de trabajar en un hospital en lugar de ejercer de forma independiente.

Por lo tanto, este hallazgo es relevante para los funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes antimonopolio, quienes en los últimos años se han inclinado a considerar las adquisiciones de consultorios médicos como una forma de comportamiento anticompetitivo por parte de los sistemas hospitalarios adquirentes. ²² Ciertamente, el hecho de que sean los médicos, y no los líderes de los sistemas hospitalarios, quienes generalmente inicien las adquisiciones de consultorios no anula el riesgo de que los sistemas puedan utilizarlas para obtener mayor poder de negociación con los planes de salud, lo que podría elevar los costos de la atención médica. Sin embargo, sí sugiere que al menos algunos sistemas no están orquestando deliberadamente las adquisiciones para lograr objetivos anticompetitivos o simplemente para obtener poder de negociación con los planes de salud. De hecho, hemos escuchado que un objetivo clave para los sistemas que realizan adquisiciones de consultorios es preservar el acceso a los servicios para los pacientes, particularmente en áreas rurales. Además, los hospitales no son las únicas entidades corporativas que adquieren consultorios médicos, ya que tanto las firmas de capital privado como los planes de salud han estado adquiriendo activamente dichos consultorios en los últimos años. ^23-25 Este tipo de adquisiciones de consultorios también ha generado preocupación entre los legisladores sobre sus posibles efectos anticompetitivos. ²⁵

Además, presentamos los resultados de nuestro estudio, ya que muchos estados buscan adoptar políticas que limiten la capacidad de los sistemas hospitalarios para adquirir consultorios médicos. ²⁶^, 27 Independientemente de la conveniencia de dichas políticas, no debe pasarse por alto que estas iniciativas regulatorias no contribuyen a fortalecer un sector de médicos independientes que claramente se encuentra en declive. ²⁸ Por lo tanto, los responsables políticos interesados en preservar este sector deberían centrarse en estrategias para mejorar la viabilidad financiera de los consultorios médicos, como la reforma de los pagos y el apoyo a la infraestructura. Asimismo, deben considerarse oportunidades para simplificar la carga administrativa que experimentan los consultorios independientes, como la reducción de los requisitos de presentación de informes. Algunas de estas estrategias para fortalecer la viabilidad de los consultorios médicos independientes podrían incluirse como parte de las iniciativas de inversión que varios estados están llevando a cabo para ampliar el acceso a la atención primaria. ²⁹

En cuanto a las implicaciones de las adquisiciones de consultorios para la atención al paciente, los directivos hospitalarios y los médicos informaron que, en general, estas adquisiciones conducen a una mejor atención. Según todos los testimonios recabados en nuestras entrevistas, las adquisiciones unieron a los médicos con otros profesionales clínicos del hospital a través de un sistema común de historia clínica electrónica e infraestructura clínica relacionada, lo que promovió la coordinación de la atención para los pacientes.

Sin embargo, si los beneficios para la atención al paciente son tan evidentes como indican nuestros datos, cabe preguntarse por qué los investigadores que realizan estudios a gran escala no han detectado mejoras más sólidas y consistentes en los resultados de los pacientes en los sistemas hospitalarios integrados. Como se ha señalado, los estudios realizados hasta la fecha presentan resultados algo contradictorios en cuanto al impacto de la integración hospital-médico en la calidad de la atención. Es posible que los sistemas integrados requieran más tiempo para traducir los beneficios clínicos descritos por nuestros entrevistados en mejoras tangibles en la atención al paciente, a medida que los directivos hospitalarios y los médicos empleados aprendan a aprovechar al máximo su colaboración.

Al mismo tiempo, la investigación actual sobre la integración entre hospitales y médicos presenta limitaciones que pueden ocultar las mejoras en los resultados de los pacientes derivadas de la adquisición de consultorios médicos. Por ejemplo, nuestras entrevistas señalaron mejoras estructurales como la ubicación conjunta de servicios de salud mental o la incorporación de bancos de alimentos en los centros adquiridos. Estas mejoras no se miden fácilmente en los datos de reclamaciones ni en otras fuentes de datos secundarias que los investigadores utilizan para estudiar los efectos de la integración entre hospitales y médicos.

Los hallazgos del estudio señalan algunos problemas y desafíos operativos relacionados con la adquisición de consultorios médicos por parte de sistemas hospitalarios. Los líderes hospitalarios expresaron su frustración con la productividad de los médicos empleados, lo cual coincide con estudios empíricos que demuestran una menor productividad médica tras la adquisición de un consultorio. ^30 Por otro lado, los médicos empleados se quejaron de ser marginados en las decisiones sobre el apoyo a los consultorios y los horarios de trabajo. Además, nuestro estudio reveló un camino a menudo accidentado para los médicos recién contratados, muchos de los cuales utilizaron expresiones como «se incorporaron de repente» o «se integraron rápidamente» para describir su experiencia al adaptarse a los nuevos protocolos, sistemas de HCE y personal de sus empleadores hospitalarios.

Algunos de estos problemas operativos —en particular la productividad y la autonomía de los médicos— son puntos de conflicto de larga data entre los líderes hospitalarios y los médicos empleados, que se remontan al menos a finales de la década de 1990, durante una oleada anterior de adquisiciones de consultorios médicos por parte de sistemas hospitalarios. Estos conflictos contribuyeron a que muchos sistemas hospitalarios vendieran o cerraran los consultorios que habían adquirido. ³¹ Si estos problemas son tan prominentes hoy como sugiere nuestro estudio, cabe preguntarse si alguna vez podrán resolverse. En uno de los pocos estudios cualitativos sobre la integración hospital-médico, Nguyen et al. ³² encontraron preocupaciones similares por parte de líderes hospitalarios que cuestionaron si el empleo hospitalario para médicos es un modelo sostenible para el futuro.Limitaciones

Nuestro estudio presenta dos limitaciones principales. En primer lugar, la participación en las entrevistas fue voluntaria, y quienes optaron por participar podrían haber tenido opiniones más firmes sobre la integración, tanto positivas como negativas, que quienes no lo hicieron. En segundo lugar, si bien entrevistamos tanto a directivos de sistemas hospitalarios como a médicos, estos no son los únicos actores involucrados en este tipo de transacciones. Los pacientes constituyen un grupo de interés particularmente importante, cuyas perspectivas también deberían tenerse en cuenta para una evaluación más completa del impacto de las adquisiciones de consultorios médicos en la atención al paciente.Conclusiones

En este estudio cualitativo sobre la adquisición de consultorios médicos por parte de hospitales, buscamos obtener las perspectivas tanto de los líderes hospitalarios como de los médicos empleados que han estado lidiando con este importante desarrollo para el sistema de salud estadounidense. Los hallazgos del estudio ofrecen información valiosa sobre la motivación de las adquisiciones, sus desafíos operativos y sus posibles implicaciones para la atención al paciente. Esperamos que estos hallazgos sirvan de guía útil para los líderes y responsables políticos del sector salud que participan en la evaluación del impacto de la integración hospital-médico en la prestación de servicios de salud en el futuro.

Impactos de la descentralización de la salud en la equidad, la eficiencia y la efectividad: una revisión exploratoria.

World map with continents color-coded and network routes connecting major global cities

Rafaela Oliveira ¹,Gonçalo Santinha ^{1, *}yTeresa Sá Marques ²

La descentralización otorga a los gobiernos locales autonomía en la toma de decisiones sobre el diseño de políticas y les asigna una amplia gama de competencias que pueden impactar significativamente el desempeño de los sistemas de salud. La delegación de poder y autoridad puede manifestarse de diversas formas, dando lugar a distintos tipos de descentralización: política, administrativa o fiscal. Sin embargo, aún existe poco consenso en la literatura respecto a sus definiciones precisas [ 1 , 2 ].La descentralización política implica que la administración central ceda autoridad para la toma de decisiones a los gobiernos locales. La descentralización administrativa se refiere a la transferencia de responsabilidades operativas, incluyendo la asignación de tareas específicas y su correspondiente financiación, sin una delegación total del poder de decisión. Finalmente, la descentralización fiscal implica la transferencia de responsabilidades de gasto e ingresos del gobierno central a los gobiernos locales [ 3 , 4 ].Dentro del sector sanitario, la evidencia sobre los beneficios de la descentralización dista mucho de ser concluyente. Tres teorías, que sustentan la justificación de la descentralización, nos ayudan a comprender sus impactos en los sistemas sanitarios [ 5 , 6 ]. Basada en el trabajo fundamental de Tiebout [ 7 ] sobre bienes públicos locales, la teoría de «votar con los pies» explica cómo la descentralización puede exacerbar o mitigar las disparidades existentes en la distribución de recursos, ya que las personas pueden o no elegir su lugar de residencia en función de los posibles beneficios fiscales o servicios. Inspirándose en la noción de Arrow [ 8 ] de asimetría de la información en las relaciones sanitarias, la teoría de «cercanía al terreno» sostiene que una gobernanza más cercana a los ciudadanos permite recopilar información local, lo que lleva a la descentralización a ofrecer respuestas más personalizadas a las necesidades de la comunidad. Por último, basándose en el trabajo de Hurwicz [ 9 ] sobre gobernanza, la teoría de «vigilar a los vigilantes» destaca cómo la descentralización fomenta numerosas interrelaciones y responsabilidad mutua entre las diversas partes interesadas, de modo que los beneficios de la descentralización dependen de la responsabilidad de los responsables de la toma de decisiones locales.La aplicación de estas teorías al análisis de la descentralización en la atención sanitaria ofrece un medio para identificar sus ventajas y desventajas, a pesar de la controversia existente en la literatura [ 5 , 6 ]. Algunos investigadores sostienen que la descentralización contribuye a una mayor equidad en la atención sanitaria, una mejor eficiencia y eficacia de los servicios, y una mejor utilización de los recursos [ 2 , 3 ]. Por el contrario, otros estudios señalan consecuencias negativas, como un mayor gasto, una mayor complejidad dentro de los sectores, un aumento de las desigualdades socioterritoriales y desafíos de coordinación y financiación a múltiples niveles [ 1 , 4 , 10 ].En el ámbito de la toma de decisiones en materia de políticas de salud, las consideraciones de equidad, eficiencia y efectividad suelen desempeñar un papel central [ 11 ].

Por un lado, esto implica garantizar el acceso igualitario a bienes y servicios específicos para personas con necesidades similares (equidad); por otro lado, requiere la optimización de los recursos existentes (eficiencia). Los responsables políticos también deben asegurar que las políticas se alineen con los objetivos de salud deseados (efectividad). Comprender cómo se diseñan las políticas dentro de los procesos descentralizados para alinearse con estos objetivos permite identificar los impactos de la descentralización de la salud [

5 ]. Además, el conocimiento de estos impactos resulta crucial para la sostenibilidad de los sistemas de salud, que buscan mejorar la salud de la población y realizar funciones de prestación de atención médica que incorporen estos principios [

12 ]. Esta comprensión sirve de base para la toma de decisiones informadas en el desarrollo e implementación de políticas de salud.Más específicamente, la equidad implica la distribución justa de los recursos existentes con el objetivo de evitar que los ciudadanos enfrenten un trato diferencial basado en factores como su lugar de residencia, estatus socioeconómico y género, entre otros [

13 ]. La equidad, en este contexto, subraya un compromiso para reducir y, en última instancia, eliminar las disparidades en salud y sus determinantes [

14 ], centrándose en la perspectiva de las necesidades y la garantía de igualdad de oportunidades [

2 ]. La eficiencia, por otro lado, se refiere al uso juicioso de los recursos, con el fin de maximizar los beneficios para la salud de la sociedad y minimizar los costos de atención médica [

15 ]. La eficiencia se puede dividir en dos categorías: eficiencia técnica, que evalúa la relación entre recursos y resultados, esclareciendo cómo se utilizan los recursos, y eficiencia asignativa, que considera la efectividad de la asignación de recursos y la distribución de resultados dentro de la comunidad. La efectividad, a su vez, implica el establecimiento de medidas, intervenciones o iniciativas apropiadas para lograr los resultados u objetivos previstos con los recursos disponibles. Esto refleja el grado en que las acciones o políticas que se implementan impactan la salud de los individuos [

16 ].La implementación de la descentralización en la atención médica, sin embargo, varía entre países, lo que genera resultados e impactos diversos. Por ejemplo, el proceso de implementación de la descentralización en Italia abarcó todo el sector salud. Se adoptaron reformas destinadas a fortalecer las regiones con un doble enfoque: reforzar el sistema de reembolso, por un lado, y fortalecer el sistema político, por otro. Si bien fue un proceso cuidadosamente planificado, las diferentes interpretaciones entre regiones comprometieron el logro de la equidad. Por otro lado, el proceso de descentralización a las regiones en Noruega fue radical y se llevó a cabo rápidamente. Los componentes administrativos y de gestión se descentralizaron al nivel regional, pero el modelo de financiación se mantuvo centralizado. En comparación con el caso italiano, el alcance de la descentralización en Noruega fue más limitado, abarcando solo la atención hospitalaria [

1 ].Además, existe una brecha significativa en nuestra comprensión de cómo la descentralización afecta la equidad, la eficiencia y la efectividad de los sistemas de salud de manera integral. El objetivo de este estudio es brindar una visión general exhaustiva de la evidencia que sustenta las prácticas de descentralización de la atención médica y sus impactos, con el apoyo de un modelo conceptual.Para lograr este objetivo, diseñamos una revisión exploratoria para identificar la evidencia disponible, aclarar conceptos clave y examinar las metodologías de investigación en este campo [

17 ]. Para esta revisión, se desarrollaron hipótesis basadas en las cinco variables de descentralización de la Organización Mundial de la Salud [

1 ]: geografía y sociodemografía, organización de los procesos políticos, funciones y peso económico, dirección y control, para descubrir los mecanismos causales de cada variable sobre la equidad, la eficiencia y la eficacia.Cada variable de descentralización se define en términos de su impacto potencial cuando se implementa la descentralización. “Geografía y sociodemografía” indica que los impactos de la descentralización varían según el tamaño y la composición socioeconómica de las entidades descentralizadas. “Organización de los procesos políticos” se refiere a las estructuras formales de toma de decisiones, el potencial de participación ciudadana y la proximidad entre la gobernanza y los individuos. “Funciones y peso económico” implica la transferencia de poder sobre las decisiones fiscales a los gobiernos locales. “Dirección” corresponde a la presencia o ausencia de coordinación central en la definición de objetivos y directrices para los gobiernos locales. Finalmente, “control” corresponde a la presencia o ausencia de instrumentos de monitoreo y evaluación por parte de la administración central para recopilar información sobre cómo se implementan las decisiones en los niveles descentralizados [

1 ].

Tabla 1. Hipótesis formuladas.

Equidad en el acceso y el uso	EQ.GEO1	La descentralización puede generar desigualdades territoriales si los municipios más pequeños o más pobres no reciben recursos proporcionales a los municipios más grandes.
	EQ.OPP1	Formular políticas sin la regulación del gobierno central ni la participación ciudadana, basándose únicamente en la calidad de la gobernanza local, puede conducir a mayores desigualdades territoriales.
	EQ.FE1	La redistribución inadecuada de los recursos financieros entre los municipios, que conlleva una fuerte dependencia de sus propios impuestos, contribuye al aumento de las desigualdades en materia de salud.
	EQ.STRE1	La descentralización, al carecer de directrices para la aplicación de las competencias asignadas, agrava las desigualdades en materia de salud.
	EQ.EVAL1	Los mecanismos de evaluación del gobierno central pueden abordar las desigualdades derivadas de la descentralización de competencias a los gobiernos locales.
Eficiencia	EFIC.GEO2	En territorios más pequeños, la descentralización puede provocar pérdidas de eficiencia debido a la incapacidad de aprovechar los recursos existentes mediante economías de escala.
	EFIC.OPP2	Implementar políticas a nivel local, donde existe una mayor proximidad a la información sobre las necesidades y preferencias de los ciudadanos, resulta más eficiente que hacerlo a través del gobierno central.
	EFIC.FE2	La asignación de recursos financieros por parte del gobierno central a los gobiernos locales fomenta una mayor eficiencia en su uso.
	EFIC.STRE2	La existencia de directrices sobre los procesos de asignación de recursos en el marco de la descentralización aumenta la eficiencia de los servicios de salud.
	EFIC.EVAL2	Los mecanismos de evaluación del gobierno central, en lo que respecta a la ejecución de tareas descentralizadas en materia de salud para los gobiernos locales, promueven una mayor eficiencia en la atención sanitaria.
Eficacia	EFET.GEO3	La descentralización puede favorecer a los municipios más grandes frente a los más pequeños, ya que estos últimos tienen mayor capacidad, en términos de recursos humanos y financieros, para implementar servicios y mejorar la salud de la población.
	EFET.OPP3	La descentralización fomenta la formulación de políticas más eficaces, adaptadas a las necesidades y preferencias de los ciudadanos, siempre que el gobierno local tenga autonomía y sea políticamente responsable de sus actos.
	EFET.FE3	La implementación de políticas por parte del gobierno local depende de la asignación de recursos del gobierno central y de los impuestos locales. Si el gobierno central no redistribuye suficientes recursos financieros, solo los municipios con mayores recursos podrán implementar políticas efectivas.
	EFET.STRE3	La falta de directrices en el proceso de descentralización reduce la garantía de mejoras en la eficacia del sistema de salud.
	EFET.EVAL3	El gobierno local solo evalúa las políticas implementadas en el marco de la descentralización si el gobierno central promueve mecanismos de evaluación.

El resto de este artículo se estructura de la siguiente manera. La siguiente sección presenta los métodos empleados en esta revisión exploratoria, incluyendo el protocolo y el proceso de investigación. Posteriormente, presentamos los resultados según diferentes criterios analíticos. Finalmente, ofrecemos una discusión exhaustiva de los hallazgos, junto con las conclusiones clave, una discusión de las limitaciones inherentes a la investigación y sugerencias para futuras líneas de investigación.

2. Materiales y métodos

2.1. Método

Esta revisión exploratoria utilizó el protocolo PRISMA (Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis), un modelo desarrollado originalmente en el contexto de las ciencias de la salud para mejorar la fiabilidad y la replicabilidad de las revisiones de la literatura y los metaanálisis [

18 ].

2.2. Estrategia de búsqueda

La identificación de las publicaciones fue resultado de una investigación realizada en enero de 2023 utilizando dos bases de datos multidisciplinarias: Scopus y Web of Science. Empleamos las siguientes palabras clave: (decentrali*) AND (regional* OR “regional power” OR “regional government*” OR municipal* OR “local power” OR “local government*”) AND (health OR healthcare OR “health service*” OR “health center*” OR “health care”).La búsqueda estuvo restringida por idioma (inglés y portugués), tipo de documento y período de tiempo: (i) para Scopus, seleccionamos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de congreso”, y (ii) para Web of Science, elegimos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de procedimiento”, con un horizonte temporal de 2001–2022.

2.3. Criterios de inclusión y exclusión

Incluimos todas las publicaciones que abordaban relaciones que involucraban resultados empíricos cuantitativos y cualitativos sobre la descentralización y su impacto en la equidad, la eficiencia y la efectividad en el contexto de la atención médica. Además, solo se incluyeron las publicaciones que evaluaban este proceso en relación con todo el sistema de salud, mientras que se excluyeron aquellas que se centraban únicamente en un servicio en particular o un grupo poblacional específico. Solo se incorporaron estudios en inglés de países de ingresos medios y altos que evaluaron cualquiera de los tres tipos de descentralización entre 2001 y 2022. No se consideraron artículos de opinión, tesis ni otras publicaciones en revistas no científicas.En cuanto a los criterios de exclusión, se excluyeron los artículos no publicados en inglés, los que carecían de resumen o los que no proporcionaban acceso al texto completo. Asimismo, se excluyeron las revisiones sistemáticas de la literatura, los estudios teóricos sin evidencia empírica y los que se referían a países de ingresos bajos o medios-bajos, así como los artículos que no abordaban los conceptos analizados o que no eran relevantes para el objetivo de esta revisión exploratoria.

2.4. Selección de estudios y extracción de datos

La selección de publicaciones se realizó en tres etapas: (i) inicialmente, se eliminaron las publicaciones duplicadas y aquellas sin resumen; (ii) posteriormente, se evaluaron los títulos y resúmenes de las publicaciones según los criterios de inclusión y exclusión para descartar las irrelevantes; (iii) finalmente, se recuperaron los textos completos de las publicaciones que cumplían los requisitos y se revisaron para su inclusión. Todas estas etapas se llevaron a cabo utilizando el software Rayyan.Posteriormente, se realizó un análisis exhaustivo de los textos completos de las publicaciones seleccionadas. Se extrajeron datos de cada publicación incluida mediante una herramienta de extracción de datos que abarcaba los siguientes elementos: (i) autores, título y año de publicación; (ii) países estudiados; (iii) objetivo del estudio; (iv) tipo de descentralización; (v) resultados analizados (equidad, eficiencia y eficacia); (vi) variables de descentralización; (vii) métodos de recopilación de datos; (viii) resultados; y (ix) conclusiones.A lo largo de cada etapa del proceso de selección y análisis, todas las publicaciones fueron revisadas por un mínimo de dos autores siguiendo el principio de cuatro ojos [

19 ], y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso.

3. Resultados

3.1. Selección de estudios

La búsqueda inicial en las bases de datos arrojó un total de 2398 publicaciones, de las cuales 1174 se encontraron en la base de datos SCOPUS y 1224 en la Web of Science.Tras eliminar las publicaciones duplicadas (

n = 771 publicaciones), se analizaron 1627 publicaciones en función de su título, palabras clave y resumen. Siguiendo estos criterios, se excluyeron 1493 publicaciones por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión, es decir, por no estar publicadas en inglés, ser revisiones bibliográficas o no estar relacionadas con la descentralización sanitaria.Posteriormente, se examinaron los textos completos de las 134 publicaciones restantes, y se excluyeron 71 por no cumplir con los criterios de inclusión o por ser inaccesibles. En estos casos, se intentó contactar a los autores para obtener acceso completo a las publicaciones, sin obtener respuesta. Por consiguiente, se consideraron elegibles 63 artículos para esta revisión sistemática, como se ilustra en el diagrama PRISMA a continuación (

Figura 1 ).

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.

3.2. Caracterización de los estudios

3.2.1. Evolución de las publicaciones por año

Los artículos incluidos en la revisión bibliográfica abarcan desde 2002 (dos artículos) hasta 2022 (siete artículos).

La Figura 2 ilustra una tendencia creciente en las publicaciones, con un notable aumento después de 2017. A pesar de un descenso en 2019, el 46 % de las publicaciones surgieron después de esa fecha.

Figura 2. Número de publicaciones por año.

3.2.2. Clasificación de revistas científicas

La muestra analizada comprende 63 publicaciones de revistas científicas. Cabe destacar que ocho revistas publicaron dos o más artículos: Health Policy, Social Science and Medicine, Ciência e Saúde Coletiva, Cadernos de Saúde Publica, Saúde e Sociedade, International Journal of Health Planning and Management, European Journal of Health Economics y Health Services Management Research ( Tabla 2 ).

4. Debate

En esta sección, analizamos los resultados y profundizamos en las hipótesis formuladas inicialmente para comprender el impacto de la descentralización en la equidad, la eficiencia y la efectividad del sistema de salud. Si bien este tema cuenta con cierto consenso en la literatura, verificado por la confirmación de algunas hipótesis, o partes de ellas, también presenta evidencia ambigua para algunas de las variables de descentralización estudiadas.La bibliografía consultada en ambas bases de datos reflejó la creciente importancia del tema de la descentralización sanitaria. Se observó un notable aumento en el número de publicaciones después de 2019, especialmente en los años posteriores a la pandemia de COVID-19. Cabe destacar que este contexto puso de relieve el papel protagónico que pueden desempeñar los gobiernos locales en el ámbito de la salud pública, demostrando su capacidad para asumir competencias en esta área.Entre los estudios analizados, destacaron las investigaciones realizadas en países históricamente con altos niveles de descentralización, y más de la mitad de los artículos se centraron en la descentralización fiscal. Estos resultados pueden atribuirse a que este tipo de descentralización otorga mayor autonomía en la toma de decisiones a los gobiernos locales. Estos son responsables de las decisiones relativas a los ingresos y los gastos, lo que les permite utilizar los recursos según su criterio. En cuanto a las variables de descentralización, si bien estos resultados son previsibles, siendo las funciones, el peso económico y la organización de los procesos políticos las más preponderantes, las demás variables, a pesar de su complejidad inherente, requieren una atención cuidadosa para comprender sus impactos.

4.1. Equidad en el acceso y el uso

La hipótesis EQ.GEO1 encuentra apoyo en la literatura revisada. Estos estudios revelaron que la descentralización produce respuestas heterogéneas y diferenciadas, con efectos más favorables en regiones con mayor desarrollo en comparación con las menos desarrolladas. Los impactos variaron según el nivel de desarrollo de los gobiernos subnacionales, sus recursos disponibles, las características de la población, la organización y gestión de los sistemas de salud y los recursos redistribuidos en el propio proceso de descentralización [

41 ,

56 ]. En este sentido, Assis [

41 ], centrándose en Brasil, concluyó que la descentralización fiscal redujo las tasas de mortalidad infantil. Sin embargo, los impactos variaron entre regiones, dependiendo del desarrollo territorial y económico existente. Se observaron efectos más significativos en las regiones más desarrolladas (sur), mientras que las regiones del norte, caracterizadas por ciudades desfavorecidas que carecen de infraestructura básica y menos recursos, experimentaron efectos menos pronunciados de la descentralización. A su vez, según los hallazgos del artículo [

52 ], la descentralización exacerbó las disparidades geográficas existentes en el acceso a la atención médica entre las regiones italianas. Los desafíos relacionados con el acceso a la atención médica, como el costo o los problemas de transporte, fueron más frecuentes en el sur, particularmente en las regiones menos desarrolladas. Esta evidencia subraya la importancia crucial del acceso a la atención médica, que abarca factores como la distancia necesaria para recibir atención y el tiempo de viaje correspondiente.La hipótesis subsiguiente, EQ.OPP1, también encuentra validación en la literatura. Los estudios incluidos indicaron que el diseño de políticas sin regulación del gobierno central ni participación ciudadana exacerba las desigualdades entre regiones, lo que resulta en efectos adversos para la salud de la población. La fragmentación del sistema de salud en términos de financiamiento y prestación de servicios, junto con la estandarización del uso de los servicios de salud sin considerar las necesidades locales, genera inequidades en la atención médica [

67 ,

76 ]. Desde una perspectiva de gobernanza, [

72 ] afirmó que varios intentos de descentralización en el sistema de salud griego fracasaron debido a la falta de apoyo estatal y voluntad política. La limitada transferencia de poderes administrativos y la constante discontinuidad en las políticas de salud durante los cambios políticos influyeron en el desempeño de los servicios de salud regionales, sin lograr reducir las desigualdades entre los gobiernos locales ni mejorar la calidad de los servicios prestados.Trece artículos informan sobre la equidad en la financiación de la atención médica, presentando resultados mixtos con respecto a la hipótesis EQ.FE1, que fue parcialmente confirmada. Algunos estudios indicaron que la redistribución de responsabilidades y recursos financieros no condujo a un aumento de las desigualdades en salud ni a disparidades en el acceso a la atención médica; por el contrario, las redujo. Estos estudios argumentaron que las desigualdades existentes provienen de disparidades de ingresos entre la población más que de diferencias en la financiación de la salud [

24 ] y variaciones en la gestión de los sistemas de salud [

25 ]. Además, las referencias [

21 ,

55 ] concluyeron que, si bien la descentralización puede ser un medio para lograr una asignación más equitativa de recursos, requiere condiciones políticas específicas y mecanismos adaptados a los contextos existentes.Por el contrario, comprender las necesidades que perciben los municipios es crucial para entender cómo asignan los recursos. En este contexto, el estudio sobre Colombia y Chile [

21 ] afirmó que el uso de una fórmula de asignación de transferencias intergubernamentales, basada en la población, facilitó la distribución equitativa de los recursos nacionales entre los gobiernos locales durante el proceso de descentralización de la salud. En consecuencia, en términos de distribución de recursos financieros, los intereses del receptor (gobierno local) prevalecieron sobre los del donante (intereses a nivel nacional) [

83 ].Sin embargo, otros estudios sugirieron que la descentralización tuvo efectos adversos en la disponibilidad de recursos y el acceso a la atención médica, lo que provocó un aumento de las desigualdades entre los grupos de población. La redistribución inadecuada de los recursos financieros dio como resultado un sistema de salud fragmentado y desigual, donde los niveles de disponibilidad, utilización y accesibilidad de los recursos, así como el grado de contención de costos, se correspondían con la riqueza de la región [

23 ]. Las regiones más ricas se encontraban en mejor situación, ya que poseían una mayor capacidad para expandir sus propias fuentes de financiación, ampliando así la brecha entre las regiones prósperas y empobrecidas [

22 ].Aunque algunos estudios señalaron que la descentralización de los recursos financieros contribuyó a reducir las tasas de mortalidad infantil [

32 ,

41 ], fortaleció las capacidades de toma de decisiones de los gobiernos subnacionales [

78 ] y no afectó las desigualdades entre regiones [

56 ], enfatizaron que las diversas respuestas observadas estuvieron influenciadas por el nivel de desarrollo de cada región y la forma en que se asignaron los recursos financieros. Por ejemplo, el estudio sobre Italia [

56 ] mencionó que la reforma de descentralización fiscal contribuyó a contener las desigualdades existentes, pero los beneficios fueron mayores en las regiones más ricas que en las menos desarrolladas. A su vez, los resultados de [

32 ] sobre Colombia indicaron que la descentralización tuvo un efecto positivo en la reducción de la mortalidad infantil, pero estos beneficios fueron mayores en las regiones más ricas.En cuanto a la hipótesis EQ.STRE1, los estudios destacaron que la atribución de más responsabilidades y recursos a los municipios por parte del gobierno central no mitigó las desigualdades existentes [

43 ,

54 ]. La transferencia de habilidades carecía de directrices que la acompañaran, y no existía una planificación para el uso de recursos basada en las necesidades locales. La falta de coordinación entre los niveles de gobierno resultó en la heterogeneidad de las políticas, lo que comprometió la equidad. En Suecia, por ejemplo, un modelo de descentralización distinto en términos de regulaciones dio lugar a reformas, como la reforma de la elección del paciente, sin un estándar nacional en la práctica. En consecuencia, con solo recomendaciones vigentes, una gobernanza laxa y la falta de directrices para la adopción de políticas, surgieron inequidades entre las regiones en términos del acceso de los pacientes a los servicios de salud [

80 ]. Estos resultados subrayan la importancia de contar con directrices en las diversas etapas del proceso de descentralización.La última hipótesis (EQ.EVAL1) fue confirmada por dos artículos analizados que afirmaban que la adopción de mecanismos de evaluación promovía el desempeño de los sistemas de salud descentralizados [

50 ,

77 ]. En el caso de Italia, por ejemplo, el uso de estos mecanismos reveló notables disparidades regionales entre el sur y el norte, con un desempeño inferior en el primero tanto en la prestación de servicios de salud como en los resultados de salud [

50 ]. Además, este conocimiento permitió a los gobiernos locales evaluar si las medidas implementadas estaban logrando los resultados previstos e identificar los factores que influyen en ellos. En consecuencia, los gobiernos locales pueden formular e implementar medidas para minimizar los problemas detectados.

4.2. Eficiencia

En términos de eficiencia, la hipótesis EFIC.GEO2 no pudo validarse debido a que la evidencia se limita a un solo artículo. Ferrario y Zanardi [

57 ] argumentaron que las regiones más pequeñas con menos recursos tenían una capacidad limitada para invertir en servicios adecuados, incurriendo en gastos de salud innecesarios y teniendo recursos solo para cubrir los gastos básicos. Por el contrario, las regiones prósperas podían asignar recursos para satisfacer las necesidades existentes, pero, en algunos casos, podrían haber gastado más de lo necesario. A pesar de encontrar que las regiones más grandes incurrieron en mayores gastos, hay evidencia insuficiente con respecto a la eficiencia; los datos no determinan si los gastos se ajustaron a las necesidades reales.Considerando la hipótesis EFIC.OPP2, los estudios revelaron que las preferencias de los ciudadanos diferían tanto entre regiones como dentro de ellas. Se consideró más eficiente descentralizar las decisiones a niveles más cercanos a los ciudadanos. La proximidad entre los órganos de gobierno y los ciudadanos permite a los gobiernos subnacionales identificar y comprender las preferencias de los ciudadanos en materia de servicios de salud. Esta comprensión es crucial para la asignación de recursos, maximizando el bienestar general de la población [

27 ]. Los responsables políticos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de políticas, y cuando el costo promedio de la atención se ajusta a las características de la población y las estructuras sanitarias, las regiones pueden mejorar la eficiencia de su sistema de salud [

26 ,

66 ]. Por lo tanto, se confirmó la hipótesis mencionada.Catorce artículos relacionados con la descentralización en cuanto a funciones y peso económico mostraron resultados controvertidos, validando parcialmente la hipótesis EFIC.FE2. Algunos artículos afirmaron que la asignación de recursos financieros a los gobiernos locales contribuyó a una prestación de servicios eficiente. Esto se logró mediante el uso juicioso de los recursos para mejorar la salud de la población, reforzando la viabilidad de las políticas y promoviendo la transparencia y la responsabilidad en la asignación de gastos [

30 ,

48 ]. Sun y Andrews [

68 ] agregaron que el aumento de la eficiencia en el uso de los recursos financieros puede ser más evidente en las regiones más desarrolladas gracias a su capacidad para desarrollar mecanismos que motiven el uso adecuado de los recursos. En este sentido, [

30 ] señaló que la descentralización fiscal en España aumentó la rendición de cuentas de las regiones en la asignación de recursos, lo que condujo a una disminución de las tasas de mortalidad infantil. Por el contrario, en las regiones donde no se produjo la transferencia de recursos financieros, los efectos observados fueron de menor magnitud.En contraste, otros estudios argumentaron que la autonomía otorgada a los gobiernos subnacionales en el uso de recursos financieros no necesariamente reflejaba una utilización eficiente [

28 ,

35 ]. Tres estudios postularon que, dadas las diversas condiciones entre los gobiernos locales, incluyendo diferentes grupos de población, condiciones socioeconómicas y ubicaciones geográficas, la tendencia general fue una disminución en la eficiencia [

40 ,

46 ]. Según Machado y Guim [

35 ], los gobiernos locales menos desarrollados en Brasil incurrieron en mayores gastos per cápita en personal y adquisición de medicamentos, lo que llevó a ineficiencias inherentes a la pérdida de escala. Las variaciones regionales en los gastos per cápita entre los gobiernos locales hicieron que el sistema fuera más vulnerable. Otros mencionaron que la asignación de recursos llevó a un aumento en el gasto en salud. Los gobiernos locales, que buscan mejorar los servicios existentes o implementar políticas diversificadas, podrían no asignar los recursos financieros de la manera más eficiente [

65 ,

73 ,

75 ].Centrando el análisis en la hipótesis EFIC.STRE2, los estudios correspondientes a esta variable de descentralización corroboraron su validez. Considerando la naturaleza intrincada del proceso de descentralización, se destacaron ciertas condiciones: (i) la participación de todas las partes interesadas con conciencia de la necesidad de cambios; (ii) la presencia de estrategias adaptadas para abordar los problemas existentes; y (iii) la coordinación de todo el proceso, clara y precisa, orientada al desarrollo de una red integrada de suministro de atención médica específica para lograr eficiencia en los servicios de salud. Estas condiciones, que afectan los componentes estructurales del sistema, influyendo en el comportamiento de las organizaciones e individuos, son un ejemplo de un caso innovador de la región de Marche en Italia [

54 ]. Un factor que puede influir en el logro de la eficiencia es la existencia de imposiciones excesivas por parte del gobierno central, restringiendo el rol de los gobiernos subnacionales en la utilización y asignación de recursos en función de sus especificidades [

44 ].La hipótesis EFIC.EVAL2 no fue corroborada por la literatura, ya que ningún estudio midió el impacto de la existencia de mecanismos de evaluación de la eficiencia. Tres estudios destacaron que la existencia de estos mecanismos ayudó a los gobiernos locales a comprender los efectos de las reformas implementadas y podría orientar las consideraciones para futuras intervenciones [

70 ,

82 ]. Sin embargo, a pesar de que algunos países cuentan con sistemas de monitoreo para la ejecución de tareas descentralizadas, aún no está claro si su existencia contribuye a mejorar la eficiencia.

4.3. Eficacia

En cuanto a la efectividad, la literatura relacionada con la hipótesis EFET.GEO3 sugirió que el proceso de descentralización impacta a los gobiernos locales menos desarrollados, presentando un desafío principal para el cumplimiento de los objetivos propuestos [

36 ]. El nivel de desarrollo se consideró una condición fundamental para lograr mejores resultados. A diferencia de los gobiernos subnacionales más desarrollados, aquellos con menor desarrollo exhibieron menores capacidades técnicas, administrativas y gerenciales, junto con una capacidad financiera insuficiente para abordar los desafíos de la gestión de los servicios de salud. En consecuencia, se encontraron en una situación de mayor vulnerabilidad, lo que requirió la implementación de medidas para mejorar los servicios de salud, como concluyeron los estudios [

32 ,

36 ] con respecto a Brasil y Colombia. Por lo tanto, la hipótesis examinada fue confirmada.En la variable de descentralización de la organización de los procesos políticos (EFET.OPP3), las referencias [

60 ,

81 ] destacaron que los gobiernos locales, conscientes de su responsabilidad electoral, promovieron la promulgación de políticas alineadas con las preferencias y necesidades de sus ciudadanos, confirmando la hipótesis. En el caso del sistema español, la existencia de comunidades autónomas y la consiguiente descentralización del sistema de salud otorgaron a los ciudadanos mayor flexibilidad en la elección de sus representantes locales. En este sentido, surgió entre los responsables políticos la necesidad de garantizar una estructura que conciliara los objetivos de la gestión y la política sanitaria con las preferencias de los individuos [

60 ]. La definición de políticas por parte de los gobiernos subnacionales, especialmente cuando se aprovechaban significativamente sus propios recursos, mejoró la rendición de cuentas en la utilización de recursos hacia los ciudadanos [

63 ]. En consecuencia, con esta autonomía y rendición de cuentas por sus acciones, los gobiernos asignaron recursos con el objetivo de desarrollar políticas eficaces [

47 ,

71 ].Varios estudios sugirieron que cuando los mecanismos de financiación existentes resultaron insuficientes para cubrir los gastos, y los gobiernos locales recurrieron a sus propios recursos, solo los gobiernos más desarrollados tuvieron la capacidad de implementar políticas apropiadas [

48 ,

49 ]. Otros artículos indicaron que en las regiones donde una parte sustancial de los gastos se financió con sus propios ingresos, los políticos fueron más responsables, brindando servicios que se ajustaban mejor a las necesidades existentes. Por el contrario, las regiones menos desarrolladas, fuertemente dependientes de los fondos del gobierno central, enfrentaron limitaciones, lo que resultó en una gobernanza más restringida [

22 ]. El caso italiano destacó estos dos impactos resultantes de la descentralización de los recursos financieros a las regiones. Si bien el objetivo era fomentar el desarrollo regional, los impactos variaron entre regiones debido a las capacidades preexistentes de esta reforma [

56 ]. Por lo tanto, la hipótesis EFET.FE3 fue validada.Los estudios analizados dentro del alcance de la hipótesis EFET.STRE3 la corroboraron, concluyendo que la existencia de coordinación central en la definición de directrices para la planificación, utilización de recursos y evaluación de las medidas implementadas, combinada con condiciones locales favorables para la descentralización, contribuyó a un mejor desempeño de las políticas [ 20 , 39 ]. En Italia [ 20 ] y España [

62 ], dado el contexto de la pandemia, surgieron diferencias entre las regiones de los dos países en su capacidad para responder a este fenómeno, lo que puede estar relacionado con variaciones regionales en la organización y prestación de servicios y/o con diferentes políticas. Sin embargo, en ambos contextos, la planificación y la coordinación vinculadas al modelo descentralizado fueron fundamentales para responder eficazmente a este fenómeno. Las directrices entre el gobierno central y las regiones fueron cruciales para abordar las necesidades emergentes. Sin embargo, cuando los gobiernos subnacionales implementaron principalmente políticas dictadas por el gobierno central, las directrices se definieron y fueron útiles para las acciones a nivel local, pero limitaron su capacidad para implementar políticas [ 38 ].Por último, la hipótesis EFET.EVAL3 no pudo evaluarse exhaustivamente debido a la existencia de un único artículo [ 34 ]. Sin embargo, sugiere que, mediante la evaluación de las políticas implementadas, es posible comprender qué medidas fueron más exitosas, identificar parámetros para la mejora y prácticas innovadoras, y reconocer que los municipios han asumido un papel de liderazgo en el desarrollo e implementación de políticas de salud.En general, los estudios revelaron varias conclusiones cruciales. En primer lugar, se observaron asimetrías entre los municipios en función de la geografía y las características sociodemográficas, siendo los municipios más pequeños, con menor densidad de población y menor nivel de desarrollo, más propensos a la ineficiencia, la ineficacia y las desigualdades. En segundo lugar, la autonomía y la rendición de cuentas en los gobiernos locales, junto con una regulación eficaz por parte de la administración central y la participación ciudadana, mejoraron su comprensión de las necesidades locales y el potencial de mejora. Esta comprensión colectiva contribuyó significativamente a los avances en equidad, eficiencia y eficacia en la organización de los procesos políticos. En tercer lugar, la asignación de recursos financieros para cubrir los costos asociados a la transferencia de habilidades produjo impactos ambiguos en la equidad y la eficiencia. La literatura existente no logró demostrar claramente si la redistribución inadecuada de estos recursos contribuyó a un aumento de las desigualdades en salud o, por el contrario, si su asignación mejoró la eficiencia en su utilización. Por último, la implementación exitosa de políticas más eficaces dependió de las capacidades socioeconómicas de los gobiernos locales. Estos hallazgos ponen de relieve la compleja dinámica inherente a los procesos de descentralización, lo que subraya la necesidad de tener en cuenta los matices en la formulación e implementación de políticas a nivel local.

5. Conclusiones

El proceso de descentralización en el sector salud ha generado inquietudes en diversos niveles, incluyendo gobiernos centrales, administraciones locales e incluso entre la ciudadanía. Han surgido numerosas preguntas sobre los posibles impactos derivados de la adopción y ejecución de dichos procesos. Los resultados de las investigaciones indican que los efectos de descentralizar las políticas de salud a los municipios no se traducen uniformemente en múltiples beneficios para los sistemas de salud. Por el contrario, los resultados varían significativamente según los contextos socioeconómicos, el acceso a la financiación y las particularidades del proceso de implementación.Si bien la descentralización promete mejorar los resultados en materia de salud al fomentar la cercanía con los ciudadanos, también genera gastos adicionales que pueden comprometer la eficiencia general. Además, tiende a crear disparidades entre los municipios, afectando desproporcionadamente a aquellos con menos recursos y colocándolos en situaciones de vulnerabilidad. Como aspecto positivo, la cercanía entre las estructuras de gobierno y los ciudadanos facilita el intercambio de información y mejora la adaptabilidad de las medidas implementadas a las realidades locales. A su vez, la descentralización puede contribuir a lograr la equidad, especialmente si los municipios más pequeños reciben recursos en proporción a los más grandes.El potencial de mejora de la eficiencia es un aspecto clave de la descentralización, ya que puede mitigar las asimetrías de información y permitir respuestas personalizadas a las necesidades existentes. Sin embargo, la gestión de los recursos financieros por parte de los gobiernos locales carece de evidencia concluyente que garantice mejoras en la eficiencia. No obstante, es fundamental definir claramente sus responsabilidades en cuanto al gasto en servicios de salud, asegurando que los recursos asignados se utilicen eficazmente para mejorar dichos servicios. En términos de efectividad, la descentralización puede contribuir a la formulación de políticas más eficaces, siempre que se otorgue autonomía a los gobiernos locales y se les exija responsabilidad por sus acciones.La capacidad institucional de los gobiernos locales, junto con directrices claras sobre los procesos de asignación de recursos, se revela como un factor clave para lograr la equidad, la eficiencia en los servicios de salud y la efectividad de las políticas. Estos hallazgos ofrecen información valiosa para los responsables políticos en la implementación de procesos de descentralización, con el fin de maximizar los beneficios potenciales y mitigar las posibles consecuencias una vez que estas iniciativas estén en marcha.Además, estos hallazgos resaltan la estrecha relación entre las variables y las tres teorías de descentralización. En cuanto a la teoría del «voto con los pies», la posibilidad de que los ciudadanos se trasladen en función de posibles beneficios fiscales o servicios exige que el proceso de descentralización garantice una asignación eficiente de recursos. Respecto a la teoría de la «cercanía al terreno», intrínsecamente relacionada con la organización variable de los procesos políticos, se enfatiza que la participación ciudadana y la existencia de autonomía y rendición de cuentas política por las acciones de los responsables políticos contribuyen a lograr la eficacia de las políticas. Finalmente, en cuanto a la teoría de la «vigilancia de los vigilantes», la responsabilidad mutua y el apoyo entre todos los involucrados en el proceso son clave para el éxito de la descentralización. Esta relación muestra que los impactos de las variables de descentralización están fuertemente influenciados por los contextos geográficos, socioeconómicos e institucionales existentes.No obstante, es fundamental reconocer ciertas limitaciones en la literatura existente sobre este tema. El enfoque en un número limitado de países y la ausencia de estudios comparativos entre naciones dificultan la obtención de conclusiones universales. Además, la selección restringida de indicadores de resultados, como la mortalidad en lugar de la calidad de vida, limita la comprensión integral del impacto de la descentralización. A pesar de las referencias teóricas que enfatizan la relevancia de la capacidad de evaluación y monitoreo en este contexto, la conexión entre las variables de descentralización y sus resultados sigue estando poco explorada en la literatura actual. Abordar estas lagunas será fundamental para avanzar en nuestra comprensión de la compleja dinámica que rodea la descentralización en el sector salud.La descentralización en el sector salud exige cambios sustanciales que dependen de una estructura institucional y organizativa cohesionada, acompañada de recursos humanos, físicos y materiales adecuados para garantizar una ejecución exitosa. Además, no solo la voluntad política es fundamental para fomentar mejores condiciones de salud para las personas, sino que los gobiernos locales también se encuentran en una posición privilegiada para integrar una red de socios y agentes que potencien el desarrollo y la sostenibilidad de los sistemas de salud [ 84 ]. Los resultados destacan que el éxito de la descentralización de la salud depende de garantizar parámetros específicos. Estos parámetros buscan asegurar una distribución regional/local equitativa de los servicios y recursos de salud, facilitar el uso racional de los recursos y fomentar la implementación de políticas eficaces.Si bien esta revisión exploratoria se adhirió a procedimientos metodológicos rigurosos en la selección de estudios y la extracción de datos, presenta ciertas limitaciones que merecen ser consideradas en futuras investigaciones. En primer lugar, la revisión se centró únicamente en cinco variables de descentralización, pasando por alto otras como la capacidad técnica a nivel local para diseñar políticas, el marco institucional, el modelo de gobernanza del país y la conciencia pública sobre la rendición de cuentas del gobierno local en materia de salud. Estas variables adicionales pueden influir en los impactos de la descentralización en la atención médica. En segundo lugar, no se evaluó la calidad de los artículos seleccionados debido a la naturaleza heterogénea de los estudios. En tercer lugar, cabe destacar la exclusión de la literatura gris en esta revisión exploratoria, considerando la probabilidad de que numerosos informes y estudios no se hayan publicado en artículos científicos. Sin embargo, la decisión de incluir solo estudios publicados fue deliberada, guiada por el criterio de garantizar la calidad mediante la revisión por pares.Para futuras investigaciones, dado el vasto panorama inexplorado en este ámbito, se recomienda, a partir de los conocimientos sobre el impacto de la descentralización en la atención sanitaria, considerar las capacidades, tareas y competencias necesarias para la gobernanza. Estas consideraciones son esenciales para garantizar que la descentralización contribuya a lograr una mayor equidad, eficiencia y eficacia. Ante la escasez de estudios que midan con precisión la variable de evaluación y los resultados de la descentralización, resulta fundamental desarrollar estudios en este campo. Por último, explorar si la descentralización de competencias ha adquirido nuevas dimensiones en medio de los desafíos planteados por la pandemia de COVID-19 y comprender los cambios emergentes constituiría una vía interesante para futuras investigaciones.

Descentralización de Salud: Desafíos y Desigualdades

Desigualdades en salud bajo gobernanza descentralizada: desafíos en la asignación de recursos y financiación

Stefanos Karakolias^1, * , Nikolaos Polyzos²

PMCID: PMC12660272 PMID:

Abstracto

Fondo

La descentralización en los sistemas de salud mejora la capacidad de respuesta y la equidad, pero suele ir acompañada de una implementación desigual y disparidades en los recursos. El sistema de salud griego ha experimentado sucesivas fases de descentralización, que culminaron en una transformación en 2015, cuando las autoridades sanitarias regionales (ASR) asumieron la responsabilidad operativa de la atención primaria de salud pública (APS). Este estudio presenta la primera evaluación integral de esta transición, analizando la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos entre las ASR.

Métodos

Se realizaron análisis financieros y operativos para evaluar las disparidades entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y entre las ARS y los hospitales. Los datos se obtuvieron de fuentes públicas, incluidos estados financieros, informes del Ministerio de Salud y estadísticas nacionales. El análisis examinó las visitas de pacientes, los niveles de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia en las distintas regiones sanitarias.

Resultados

Entre 2018 y 2023, las visitas de pacientes disminuyeron en la mayoría de las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La composición del personal se orientó hacia el personal de enfermería, mientras que el número de personal médico disminuyó. Se observaron importantes disparidades intrarregionales e interregionales en la utilización de servicios, la dotación de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia. Los hospitales continuaron absorbiendo una gran parte de la demanda y la financiación de la atención primaria de salud, mientras que las unidades de las ARS contaban con activos considerablemente menores y recibían menor apoyo financiero. Se evidenciaron desequilibrios en la financiación entre las ARS, y el rendimiento negativo general de los activos indicó una financiación insuficiente sistémica de la atención primaria de salud pública.

Conclusión

La descentralización en curso del sistema de salud griego enfrenta desafíos estructurales, como la superposición de jurisdicciones territoriales y la asignación desigual, y en ocasiones insuficiente, de recursos. Estos desafíos obstaculizan el progreso hacia la equidad en salud. Las intervenciones políticas deben priorizar la asignación de recursos basada en la evidencia, marcos de financiamiento estandarizados y una mayor integración de la atención primaria de salud para promover una prestación de servicios de salud equitativa y sostenible bajo una gobernanza descentralizada.

Palabras clave: descentralización, autoridades sanitarias regionales, atención primaria de salud, asignación de recursos, financiación, desigualdades en salud

1. Introducción

La descentralización en los sistemas de salud es el proceso de transferencia de responsabilidades y autoridad para la toma de decisiones desde el nivel central al local. Se ha implementado ampliamente en todo el mundo para mejorar la capacidad de respuesta, el desempeño y los resultados de salud de los sistemas de salud ( 1 , 2 ). El proceso generalmente abarca dimensiones políticas, administrativas y fiscales, con distintos grados de autonomía otorgados a las autoridades locales ( 1 ).

La descentralización política transfiere la autoridad para formular políticas a los gobiernos locales y a los representantes electos, lo que mejora la gobernanza democrática al alinear las políticas de salud con las necesidades de la comunidad ( 3 ). Presupone la participación ciudadana y de las partes interesadas en la planificación local para abordar las limitaciones, las oportunidades y las mejores prácticas en materia de salud ( 4 ). La descentralización administrativa distribuye las responsabilidades de gestión entre los distintos niveles de gobierno, transfiriendo la toma de decisiones sobre la prestación de servicios de salud a las agencias o centros locales. Otorga a estas entidades la autonomía para gestionar los recursos, implementar programas y supervisar las operaciones ( 5 ). La descentralización fiscal implica la distribución de recursos financieros y autoridad sobre la generación de ingresos y el gasto a los gobiernos locales. Esto garantiza que los gobiernos locales tengan los medios para gestionar los servicios de salud de manera eficaz y pueden mejorar la gobernanza reduciendo la corrupción y aumentando la rendición de cuentas ( 6 ).

Las investigaciones sobre los efectos de la descentralización en los sistemas de salud y la salud pública han arrojado resultados mixtos ( 7 ). Algunos estudios indican impactos positivos en los resultados de salud de la población ( 8 ), la capacidad de seguridad sanitaria y la satisfacción del usuario ( 9 ), así como una mejor capacidad de respuesta durante las crisis sanitarias ( 10 ). Por el contrario, otros estudios sugieren que la descentralización puede exacerbar las disparidades e inequidades regionales ( 11 ). En general, la efectividad de la descentralización del sistema de salud parece depender del contexto y estar influenciada por factores como la capacidad de gobernanza local, la disponibilidad de recursos y los procesos de implementación ( 2 , 12 ).

1.1. Desafíos al descentralizar

El primer gran desafío a lo largo del proceso de descentralización es la asignación de recursos, incluidos los de personal, infraestructura y recursos financieros ( 13 ). La asignación equitativa de recursos se refiere a la distribución justa y equilibrada de estos recursos entre regiones y niveles del sistema de salud para garantizar el acceso igualitario a una atención médica de calidad para todas las poblaciones. Un par de estudios de China revelaron disparidades entre áreas urbanas y rurales, así como entre hospitales y centros de atención primaria, con las primeras ocupando relativamente más camas, enfermeras y equipos en ambos casos ( 14 , 15 ). De manera similar, un estudio de Indonesia mostró que las provincias más favorecidas en términos de asignación de recursos brindan servicios superiores y producen mejores resultados de salud ( 16 ). Por lo tanto, los esfuerzos realizados hacia la descentralización sin una asignación equitativa de recursos han demostrado ser infructuosos. Esto ocurrió incluso en el caso de sistemas experimentados y fuertemente descentralizados, siendo Suiza un ejemplo representativo ( 17 ). Curiosamente, un estudio de España encontró que los beneficios duraderos de la descentralización se acumularon solo en las regiones con pleno poder fiscal y político, que también se encontraban entre las más ricas ( 18 ).

Como se indicó anteriormente, la capacidad de las autoridades sanitarias locales para proporcionar servicios de salud adecuados depende en gran medida de su capacidad financiera ( 19 ). Por ejemplo, en Italia, los recortes lineales derivados de la crisis económica mundial de la década de 2010 provocaron que aproximadamente un tercio de los gobiernos regionales —principalmente en las zonas central y sur del país— se enfrentaran a grandes déficits financieros ( 20 ). De manera similar, muchas autoridades locales de salud pública en Canadá han informado de una financiación insuficiente para las actividades de adaptación, en particular en relación con el cambio climático ( 21 ). Los limitados recursos financieros dificultan la implementación de los programas aprobados y, a menudo, obligan a los gestores públicos a adquirir servicios del sector privado a precios más elevados ( 22 ), lo que constituye una contradicción en sí misma en condiciones de escasez presupuestaria. En consecuencia, la falta de financiación es el segundo gran desafío en el proceso de descentralización.

Varios factores contribuyen a estos desafíos. En primer lugar, las inequidades en la asignación de recursos suelen derivarse de sesgos sistémicos que favorecen a ciertas regiones debido a factores históricos y socioeconómicos ( 23 ). En segundo lugar, las disparidades en la pericia técnica y la solidez institucional de las autoridades locales a menudo generan una implementación heterogénea de las políticas nacionales ( 24 ). Abordar estos problemas requiere políticas equitativas que corrijan los desequilibrios sistémicos y promuevan una distribución inclusiva. Las soluciones tecnológicas, como los sistemas de asignación basados en el aprendizaje, junto con las reformas de gobernanza, pueden mejorar la eficiencia y reducir la dependencia de los datos centralizados ( 24 ). Además, los sistemas de datos modernizados respaldan los flujos de inversión sostenibles ( 25 ). La integración de estas estrategias exige un enfoque multidisciplinario y un firme compromiso con la equidad y la sostenibilidad.

1.2. Descentralización en el sistema sanitario griego

El Sistema Nacional de Salud de Grecia (ESY) ha estado sometido a continuos esfuerzos de reforma, incluyendo intentos de descentralización, para abordar los desafíos y crisis actuales. Incluso antes de su creación en 1983, el sistema de salud local experimentó la descentralización, que se reconoció como la primera fase de la descentralización ( 26 ). La segunda fase duró de 1983 a 2001, mientras que la tercera fase abarca las últimas tres décadas ( 26 ). En 2000, el gobierno griego anunció numerosas reformas destinadas a descentralizar el ESY, crear un sistema de financiación unificado y reorganizar la gestión hospitalaria y la atención primaria ( 27 ). En 2001, se crearon 17 Sistemas Regionales de Salud (PeSY). Dos años después, los centros pasaron a llamarse Sistemas Regionales de Salud y Bienestar (PeSYP), y otros dos años después, volvieron a llamarse Direcciones Regionales de Salud (DYPe) ( 26 ). En 2007, las 17 DYPe se fusionaron en siete Regiones de Salud (YPe). Esta estructura descentralizada sigue siendo eficaz hasta la fecha. En adelante, en este estudio, las siete YPe se denominarán autoridades sanitarias regionales (ASR).

Aunque sorprendentemente pocos estudios han evaluado la descentralización del ESY, los que lo han hecho convergen consistentemente en niveles moderados de descentralización, ya que las RHA ejercen un poder limitado ( 28-30 ). Su función es principalmente de asesoramiento y supervisión (28 ) , aunque están destinadas a llevar a cabo una planificación y organización de la atención médica extensa. Además, su estructura todavía se considera poco clara ( 31 ), ya que es inconsistente con las regiones administrativas, lo que significa que las áreas administrativamente unificadas (por ejemplo, unidades regionales y municipios) están divididas entre diferentes RHA. Athanasiadis et al. ( 29 ) fueron sumamente perspicaces cuando capturaron las opiniones de los exdirectores de las RHA sobre los obstáculos para una descentralización efectiva de la salud. Los siguientes son algunos de los obstáculos mencionados:

1) transferencia limitada de poder, especialmente en términos de autonomía política y fiscal;

2) falta de apoyo político, ya que prevalece una mentalidad de control centralizado;

3) desafíos burocráticos, principalmente denominados sobrerregulación, como compartir responsabilidades con el Ministerio de Salud (MdS), lo que genera demoras en la toma de decisiones;

4) discontinuidad en las políticas de salud como resultado de los frecuentes cambios de gobiernos, ministros y directores de las Autoridades Regionales de Salud (ARS);

5) cargas financieras reflejadas en presupuestos dependientes y la ausencia de control presupuestario;

6) la corta duración del mandato de los directores; y

7) resistencia de diversas partes interesadas (por ejemplo, funcionarios públicos, sindicatos y figuras políticas locales).

El año 2015 marcó un hito para las Autoridades Regionales de Salud (ARS) en Grecia, al absorber las unidades públicas de atención primaria que anteriormente formaban parte de los organigramas de los hospitales. Desde entonces, las ARS han continuado supervisando los hospitales y brindando atención primaria en sus áreas de influencia. Este tipo de atención se presta a través de centros de salud urbanos y rurales, junto con sus unidades satélite, es decir, oficinas médicas regionales y unidades locales de salud (TOMY) (en adelante, unidades ARS). Las ARS operan como entidades jurídicas de derecho público (NPDD), al igual que los hospitales; por lo tanto, cuentan con sus propios presupuestos y personal, y publican estados financieros anualmente. En consecuencia, gozan de mayor autonomía administrativa y rendición de cuentas. En este contexto, la nueva era que comenzó en 2015 puede considerarse la cuarta fase de la descentralización.

Si bien esta fase representa un avance significativo en la descentralización, sus resultados aún no se comprenden completamente. Por consiguiente, este estudio evalúa este reciente esfuerzo de descentralización, centrándose específicamente en si las Autoridades Regionales de Salud (ARS) han recibido financiación suficiente y una asignación equitativa de recursos. El análisis de estos factores es fundamental para comprender si el modelo de descentralización actual se asocia con mejoras en la capacidad de respuesta del sistema de salud y reducciones en las desigualdades regionales. Mediante el análisis de datos financieros y operativos de las ARS, este estudio busca identificar desafíos estructurales persistentes que podrían estar socavando los beneficios previstos de la descentralización y perpetuando las inequidades en salud en las diferentes regiones de Grecia.

2. Métodos

2.1. Diseño del estudio y recopilación de datos

Este estudio empleó un enfoque de métodos mixtos que combinó análisis financieros y operativos para evaluar la descentralización del ESY, centrándose en la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos para las RHA. De hecho, este estudio tuvo como objetivo resaltar las diferencias geográficas tanto entre las RHA como entre las RHA y los hospitales. Se incluyeron los hospitales porque complementan las unidades de las RHA al ofrecer atención ambulatoria a través de clínicas regulares, vespertinas y de urgencias, lo que podría generar un efecto de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública (APS).

El primer paso consistió en la recopilación de datos para determinar los indicadores financieros y operativos adecuados. Desde el principio, se hizo evidente que los datos estaban fragmentados e incompletos. Por consiguiente, se consolidaron los datos de múltiples fuentes y se utilizaron los datos más recientes y comparables de cada una.

Los datos financieros se obtuvieron de los estados financieros publicados en 2022 de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los hospitales públicos a través del Portal de Transparencia ( 32 ), estableciendo un marco financiero estático. Este enfoque se adoptó principalmente porque 2022 proporciona el año fiscal más reciente con datos completos tanto para las ARS como para los hospitales. Los años fiscales 2020-2021 se excluyeron para controlar los efectos de confusión de la pandemia de COVID-19, mientras que los años fiscales 2015-2017 se omitieron debido a la importante volatilidad durante la transferencia gradual de activos de los hospitales a los balances de las ARS.

Los datos operativos incluyeron visitas de pacientes, personal y población del área de influencia. La información sobre las visitas a las unidades y hospitales de la RHA entre 2018 y 2023 se obtuvo del Ministerio de Salud griego ( 33 ). Los datos de personal para las unidades de la RHA (2021-2023) se extrajeron de la Autoridad Estadística Helénica (ELSTAT) ( 34 ), y las cifras de población se basaron en el censo nacional de 2021 realizado por ELSTAT ( 35 ).

2.2. Análisis de datos e indicadores

El análisis comenzó con datos longitudinales que evaluaban las tendencias operativas en la atención primaria de salud (APS) de Grecia en dos niveles. El primer nivel examinó las consultas ambulatorias en las unidades públicas de APS, que incluían las unidades de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los departamentos hospitalarios designados. El segundo nivel se centró en la dotación de personal dentro de las unidades de las ARS, categorizada en personal médico, de enfermería y otro personal.

Posteriormente, el análisis examinó los posibles efectos de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública evaluando la participación de las autoridades regionales de salud en 2022 en medidas operativas y financieras clave, incluidas las visitas de pacientes (desagregadas en emergencias y rutinarias), los activos (fijos y corrientes), el patrimonio del balance y los subsidios estatales.

Finalmente, el análisis se centró en los indicadores financieros y operativos de 2022 para dilucidar las variaciones geográficas entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La disponibilidad de datos y los objetivos del estudio guiaron la selección de los indicadores, como se detalla en la Tabla Suplementaria S1 . Estos indicadores examinan la asignación de personal e infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia.

2.3. Ajustes y limitaciones de los datos

Los datos de población se ajustaron para alinear las divisiones administrativas con las regiones sanitarias. Este ajuste fue necesario porque las estadísticas de población en Grecia se reportan según las 13 regiones administrativas del país, que, por definición, son más pequeñas que las 7 regiones sanitarias. El ajuste algorítmico fue innecesario, ya que las divisiones administrativas suelen estar anidadas dentro de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) específicas, lo que garantiza límites claros y sin superposición. La principal excepción se refería a la tercera y cuarta ARS, ambas operando dentro de la unidad regional de Tesalónica. El principal desafío consistió en asignar los aproximadamente 1,1 millones de habitantes de esta área, que incluye la ciudad de Tesalónica, cocapital de Grecia. Dado que ambas ARS supervisan aproximadamente la mitad de las unidades de salud pública de la ciudad, se asumió que la población total del área de influencia de la unidad regional de Tesalónica estaba dividida equitativamente entre la tercera y cuarta ARS.

No se identificaron datos faltantes, inconsistentes o no comparables en las fuentes utilizadas en este estudio, lo que garantiza un conjunto de datos coherente para el análisis. La única excepción fue la segunda RHA, para la cual los estados financieros solo estaban disponibles hasta 2018; por consiguiente, esta región se excluyó de los cálculos de indicadores financieros y promedios nacionales. En general, la exhaustividad y la coherencia de los datos respaldan la fiabilidad de las comparaciones y los resultados cuantitativos.

2.4. Consideraciones éticas

Este estudio utilizó datos disponibles públicamente y no implicó investigación con sujetos humanos, por lo que no requirió aprobación ética.

2.5. Análisis estadístico

Se emplearon estadísticas descriptivas para analizar las tendencias temporales y las variaciones regionales transversales, utilizando Microsoft Excel. La naturaleza agregada de los datos impidió la aplicación de técnicas estadísticas inferenciales. Por ejemplo, los valores medios de indicadores como «visitas por médico» se calcularon a partir de las cifras regionales totales, dividiendo el número total de visitas entre el número total de médicos en cada Autoridad Regional de Salud (RHA), en lugar de promediar las observaciones individuales.

3. Resultados

3.1. Tendencias en la utilización de servicios y la dotación de personal en atención primaria.

La Figura 1 presenta la producción de la APS pública, reflejada en el número de visitas ambulatorias a las unidades de la RHA y hospitales entre 2018 y 2023. A primera vista, el número total de visitas a la RHA alcanzó los 13,6 millones en 2023, lo que representa una disminución del 13,2% con respecto al período 2018-2023. El número de visitas hospitalarias fue de 11,4 millones en 2023, lo que también indica una disminución (−13,8%). La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto negativo significativo en ambos aspectos; sin embargo, posteriormente se produjo una recuperación relativamente moderada. Esta tendencia a la baja afectó profundamente a la primera y segunda RHA, ya que la disminución en el número de visitas a la RHA superó el 27% en ambos casos. Cabe destacar que, en la primera región sanitaria, la diferencia entre las visitas a la RHA y las visitas hospitalarias se redujo casi por completo en 2023. Por el contrario, la quinta RHA fue la única que logró limitar el efecto de la pandemia y finalizó el período examinado con un 10,6% más de visitas que antes. La misma figura revela tres grupos distintos de RHA con respecto a la producción de servicios en el año más reciente: cada RHA del primer grupo (1.º, 2.º y 6.º) recibió aproximadamente entre 2,5 y 2,9 millones de visitas anuales; las RHA 3 a 5 formaron el segundo grupo con entre 1,4 y 1,7 millones de visitas cada una, mientras que la séptima RHA fue sustancialmente la más pequeña.

Gráfico lineal que muestra la tendencia de las visitas hospitalarias entre 2018 y 2023. Incluye varias líneas que representan diferentes regiones sanitarias y hospitales, con un número de visitas que oscila entre 0 y 4 millones. Cada línea muestra fluctuaciones a lo largo del tiempo, con una caída notable alrededor de 2020, seguida de diversas recuperaciones o descensos continuos en distintos segmentos. Las líneas están codificadas por colores para mayor claridad. — Consultas ambulatorias en unidades y hospitales de la RHA, 2018-2023.

La Figura 2 ilustra cómo cambió el empleo en las unidades de la RHA entre 2021 y 2023. El número total de empleados ascendió a 16.042 en 2023, un aumento del 0,8% con respecto a 2021. El número de otros miembros del personal (no médico) se mantuvo estable durante este período. Sin embargo, la evolución del personal médico fue diametralmente opuesta a la del personal de enfermería. El primero disminuyó un 3,5% (212 médicos menos), mientras que el segundo aumentó un 6,4% (330 enfermeros más). Por lo tanto, la composición del personal en la atención primaria de salud pública cambió a favor de los enfermeros, que pronto superarán en número a los médicos. La composición más reciente (2023) incluía un 37% de personal médico, un 34% de personal de enfermería y un 29% de otros miembros del personal.

Gráfico de barras que compara el número de personal médico, de enfermería y de otras áreas entre 2021 y 2023. Cada año se muestran tres segmentos: personal médico (azul), personal de enfermería (naranja) y otro personal (morado). En 2023, hay 5868 médicos, 5490 enfermeros y 4684 de otras áreas. En 2022, hay 5966 médicos, 5452 enfermeros y 4744 de otras áreas. En 2021, hay 6080 médicos, 5160 enfermeros y 4677 de otras áreas. Los porcentajes van del cero al cien por ciento. — Personal empleado en las unidades de la RHA, 2021-2023.

3.2. Disparidades intrarregionales e interregionales entre hospitales y unidades de la RHA.

La Tabla 1 muestra las cifras operativas y financieras clave de las RHA para 2022 como porcentaje del total, que es la suma de las unidades de las RHA y los hospitales públicos. El hallazgo preliminar es que el 55,5% de las visitas, tanto regulares como de emergencia (es decir, el total), se realizaron en unidades de las RHA. Estos proveedores parecieron recibir más visitas para atención de rutina (61,9% del total) pero menos visitas para atención de emergencia (41,4% del total). Sin embargo, la sustitución dentro de la API pública varía significativamente entre las regiones sanitarias. Por ejemplo, en las regiones tercera y séptima, los hospitales recibieron casi 7 de cada 10 visitas de emergencia, mientras que en las regiones primera y segunda, recibieron casi la mitad de ellas. De manera similar, los hospitales ubicados en las RHA segunda y sexta recibieron solo 3 de cada 10 visitas regulares, pero sus contrapartes en la primera RHA recibieron casi la mitad de eso. En resumen, los hospitales públicos parecen proporcionar una parte sustancial de la API pública; por lo tanto, se espera que absorban una parte sustancial de los recursos financieros públicos para la API. Esto se confirma con los resultados presentados en la Tabla 1 . En términos del valor contable de 2022, los activos fijos de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) representan una pequeña proporción del total de activos fijos instalados tanto en las ARS como en los hospitales públicos, en la mayoría de los casos por debajo o cerca del 5 %. Esto indica que las unidades de las ARS carecen de infraestructura crítica, como locales, equipos médicos, mobiliario y vehículos, en comparación con los hospitales. Cabe destacar que, tras excluir la sexta ARS, que posee una propiedad agrícola de alto valor, todos los activos fijos de las ARS apenas alcanzan la mitad del valor de los del hospital promedio en su área de influencia. En otras palabras, los 90 centros de atención primaria de salud (CAPS) promedio por región sanitaria poseen activos fijos de valor comparable al de un hospital pequeño o mediano en su jurisdicción.

Tabla 1.

Cifras operativas y financieras de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) como porcentaje del total, 2022.

Indicador	RHA							Total
Indicador	1	2	3	4	5	6	7	Total
Total de visitas a las unidades de RHA como % del total de visitas	51.3	62.7	51.5	52.1	58.4	58.9	49.2	55.5
Visitas de emergencia a unidades de RHA como % del total de visitas	48.3	48.2	27.7	42.7	39.5	38.6	32.6	41.4
Visitas rutinarias/regulares a las unidades de la RHA como % del total de visitas	52.9	69.0	61.3	57.2	65.9	67.8	56.1	61.9
Activos fijos de RHA como % del total de activos fijos	5.4	n / A	4.2	3.6	6.2	12.2	3.3	n / A
Activos totales de RHA como % de los activos totales	7.6	n / A	2.3	3.0	3.9	6.4	2.0	n / A
Capital de RHA como porcentaje del capital total	7.6	n / A	2.1	2.6	4.1	6.4	2.0	n / A
Otros ingresos de RHA como % del total de otros ingresos	22.8	n / A	16.1	16.2	25.8	25.4	21.4	n / A

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La Tabla 1 revela una situación similar para el total de activos, lo que significa que no solo la gran mayoría de los activos fijos, sino también los activos circulantes, como los inventarios médicos y el efectivo, se concentran en los hospitales públicos. El resultado correspondiente para el patrimonio es casi idéntico al del total de activos. El hecho de que el patrimonio se forme mediante subsidios estatales para inversiones y utilidades retenidas, que incluyen subsidios estatales para salarios y gastos operativos, refuerza la conclusión de que las Autoridades Regionales de Salud (ARS) están subfinanciadas en comparación con los hospitales públicos. Esto no es absoluto con respecto a los subsidios estatales para salarios y gastos operativos, ya que la cuenta denominada «otros ingresos», que refleja este tipo de subsidio, se asigna de manera más generosa a las ARS. Por ejemplo, la quinta y la sexta ARS obtuvieron más de una cuarta parte del total de otros ingresos. Además, las cifras financieras de la Tabla 1 evidencian desigualdades en el financiamiento entre las ARS, especialmente en el caso de la tercera y la cuarta ARS.

3.3. Disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS).

Las desigualdades entre las RHA se hacen más evidentes en los resultados mostrados en la Tabla 2. Inicialmente, se observaron discrepancias significativas entre las regiones sanitarias en términos de asignación de personal. Más precisamente, las RHA emplean 5,7 médicos/10 000 habitantes y 5,2 enfermeras/10 000 habitantes, en promedio. Sin embargo, la segunda RHA, que coordina las regiones del sur de Ática y las islas del Egeo, parece carecer tanto de personal médico como de enfermería. La escasez de enfermeras en esta área es notable, ya que su densidad (3,3 enfermeras/10 000 habitantes) es la mitad o menos de la mitad de la de las otras tres regiones sanitarias. Por el contrario, la sexta RHA, que abarca la mayor área geográfica, emplea la mayor proporción de médicos (7,5/10 000 habitantes) y enfermeras (6,8/10 000 habitantes). En promedio, se nombran aproximadamente 15 empleados por cada 10 000 habitantes; Sin embargo, las dos RHA mencionadas anteriormente difieren en ±4 empleados.

Tabla 2.

Indicadores operativos y financieros por RHA, 2022.

Categoría	Indicador	RHA							Total
Categoría	Indicador	1	2	3	4	5	6	7	Total
Asignación de personal	Médicos por cada 10.000 habitantes	5.7	4.3	4.8	5.5	6.2	7.5	6.8	5.7
	Enfermeras por cada 10.000 habitantes	4.0	3.3	5.7	6.6	6.7	6.8	4.3	5.2
	Otro personal por cada 10.000 habitantes	4.3	4.0	4.4	3.8	4.8	5.3	6.1	4.5
	Número total de empleados por cada 10.000 habitantes.	14.0	11.6	14.9	16.0	17.7	19.6	17.3	15.4
Asignación de infraestructura	Activos fijos per cápita (€)	14.8	n / A	6.4	6.1	14.6	31.5	5.4	14.8
Asignación de infraestructura	Activos totales per cápita (€)	94.9	n / A	33.6	40.9	44.0	73.0	36,5	60.5
Fondos	Capital per cápita (€)	82.1	n / A	27.2	30.8	41.2	63.4	32.7	51.9
	Otros ingresos per cápita (€)	42.3	n / A	50.3	52.1	60.5	67,7	69.8	55.1
	Capital por empleado (€)	58.484,8	n / A	18.209,2	19.250,5	23.342,8	32.324,6	18.957,5	31.569,1
	Otros ingresos por empleado (€)	30.123,9	n / A	33.742,6	32.545,1	34.236,2	34.476,8	40.413,1	33.534,0
Productividad	Visitas por médico	2.047,8	2.527,4	2.329,3	1.904,0	2.162,5	2.111,2	2.120,2	2.165,0
Productividad	Visitas por enfermera	2.888,5	3.262,7	1.970,7	1.590,0	1.994,7	2.317,3	3.345,3	2.369,1
Eficiencia	Ingresos por visita (€)	6.6	n / A	3.2	4.3	2.3	3.2	1.2	6.6
	Ingresos por médico (€)	13.582,9	n / A	7.348,5	8.106,8	5.035,1	6.661,4	2.496,9	8.040,6
	Ingresos por empleado (€)	5.497,0	n / A	2.367,3	2.805,8	1.756,2	2.541,6	986.7	2.966,5
	Coste de producción por visita (€)	44.1	n / A	42.5	52.2	42.8	40.5	41.1	43.7
	Coste total por visita (€)	47.5	n / A	48.3	54.4	44.3	46.3	47.7	47.8
	EBIT/activos totales (ROA)	-5,5%	n / A	-0,6%	-1,9%	10,3%	-0,8%	6,9%	-1,3%

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Según la Tabla 2 , se observan discrepancias similares en la asignación de infraestructura. Como se mencionó anteriormente, la sexta RHA posee una propiedad agrícola de alto valor; por lo tanto, los valores de los activos fijos y totales per cápita están inflados en comparación con las demás RHA. Sin embargo, en el área de Atenas (primera RHA), cada residente también disfruta de activos de mayor valor (€94,9 per cápita); por consiguiente, existe evidencia de centralización en términos de activos en esta área. Además, la Tabla 2 muestra las diferencias en la financiación. La séptima RHA emerge como la más favorecida con respecto a las subvenciones estatales destinadas a la nómina del personal y los gastos operativos, ya que sus «otros ingresos» son proporcionalmente mayores, independientemente de si se expresan como una proporción de la población del área de influencia o del personal. En consecuencia, la primera RHA parece prevalecer en términos de subvenciones totales, ya que su patrimonio unitario supera con creces al de las demás. Evidentemente, el aumento de la financiación en esta área se utilizó para adquirir más activos o activos de mayor valor, como sugiere la asignación de infraestructura.

Como se muestra en la Tabla 2 , la productividad laboral es otro ámbito de desequilibrio entre las regiones sanitarias. La segunda RHA, con las limitaciones de personal mencionadas anteriormente, destacó en términos del número anual de visitas por médico y enfermera (2527 y 3263, respectivamente). De manera similar, la tercera RHA se distinguió por la productividad de los médicos (2329 visitas) y la séptima RHA por la productividad de las enfermeras (3345 visitas). La cuarta RHA, en cambio, tuvo los valores de productividad más bajos, desviándose significativamente del promedio. Esto no se debió a una mayor dotación de personal, sino más bien a un efecto de sustitución, ya que solo el 52,1 % del total de visitas se realizaron en unidades de la RHA, lo que supuso la derivación de aproximadamente 100 000 citas anuales a hospitales.

Además, la Tabla 2 confirma que la primera RHA no solo recibe relativamente más subvenciones (véanse los indicadores de financiación), sino que también obtiene ingresos regulares mucho mayores que las demás RHA (6,6 €/visita). Esto no se puede atribuir a una mayor productividad, sino más bien a una combinación de casos más compleja que genera mayores ingresos por seguridad social. En cuanto a la gestión de costes, el coste medio de producción fue de casi 44 €/visita, pero la mayoría de las RHA convergieron en algo más de 40 €/visita. El coste total (es decir, coste de producción más gastos administrativos) osciló entre 47 y 48 €/visita en la mayoría de los casos. La cuarta RHA fue una excepción, ya que ambas medidas de coste superaron los 50 €/visita. Además, el hecho de que el coste por caso no fuera menor para las RHA con más visitas (6.ª, 1.ª y 2.ª RHA) contradice la hipótesis de economías de escala.

El último indicador de la Tabla 2 , también conocido como rentabilidad sobre activos (ROA), refleja la eficiencia en términos de cuánto se genera antes de intereses e impuestos (EBIT) por unidad monetaria de activos. Cuando este ratio se volvió negativo, implicó que los gastos superaron los ingresos totales (ingresos regulares más subsidios estatales); por lo tanto, la RHA correspondiente estaba subfinanciada. Esto aplica a la primera, tercera, cuarta y sexta RHA. No obstante, la quinta y séptima RHA fueron particularmente eficientes, aunque la eficiencia no estuvo asociada con una productividad excepcional o mayores ingresos unitarios. Por lo tanto, en estas regiones se evidencia una sobrefinanciación a través de subsidios. En resumen, el valor medio negativo de ROA (−1,3 %) indica la financiación insuficiente de las RHA en general.

4. Debate

La búsqueda de la equidad en salud, que implica la distribución justa y equitativa de recursos y oportunidades para la salud, es un objetivo central de la política sanitaria, especialmente en contextos donde las disparidades en el acceso y la calidad de atención son significativas. La descentralización se suele proponer como un mecanismo para avanzar en este objetivo, al mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a las necesidades locales y permitir una gestión más adaptada a las realidades de cada región. Este estudio examinó la fase actual de descentralización dentro del ESY, iniciada en 2015, cuando las RHAs asumieron la propiedad y gestión directa de las unidades públicas de atención primaria de salud. Esta reforma se concibió como un medio para mitigar las disparidades regionales, promoviendo que los recursos se dirijan de manera más efectiva a las áreas que más lo necesitan. Sin embargo, los hallazgos de este estudio concuerdan con investigaciones previas que indican que la eficacia de la descentralización depende en gran medida del contexto y, paradójicamente, puede exacerbar las desigualdades si no se abordan las deficiencias estructurales subyacentes. Es fundamental que las políticas de salud no solo busquen descentralizar la gestión, sino que también implementen estrategias complementarias que fortalezcan la infraestructura sanitaria y garanticen una verdadera equidad en el acceso a servicios de calidad, para que la descentralización no se convierta en un simple cambio administrativo sin impacto positivo en la salud de la población.

Un problema estructural destacado identificado es la división territorial conflictiva e ilógica de las RHA, que impone serias restricciones a la coordinación y el desarrollo de la atención integrada ( 28 , 29 , 31 ). El norte de Grecia ha surgido como un caso representativo en el que la tercera y la cuarta RHA tienen responsabilidades superpuestas en la unidad regional de Tesalónica, donde reside más del 10 % de la población del país, lo que complica aún más la efectividad en la distribución de recursos y servicios de salud. Además, ambas RHA tienen su sede en Tesalónica; por lo tanto, la igualdad en la coordinación en sus áreas de influencia es cuestionable y genera confusión tanto en el personal de salud como en la población atendida. Por ejemplo, la distancia entre la sede de la cuarta RHA y su centro de salud más remoto es de 450 km, lo que limita el acceso efectivo a los servicios de atención médica para los habitantes de áreas rurales. Lo mismo ocurre con la sexta RHA, que cubre prácticamente toda la parte occidental de Grecia (es decir, más de 700 km en línea recta), dificultando así la gestión eficiente de las emergencias y la atención continua. Las desigualdades entre las regiones sanitarias también pueden referirse a las poblaciones de influencia. Por ejemplo, cada una de las dos primeras RHA de Grecia cubre a más de 2 millones de personas, y ambas cubren más del 40 % de la población total de Grecia, lo que plantea interrogantes sobre la equidad en la atención que recibe cada ciudadano, dado que la carga de atención por región no es homogeneizada. Así pues, incluso en términos de prestación de servicios, Grecia cuenta con tres regiones sanitarias grandes, tres medianas y una pequeña. Por consiguiente, los responsables políticos deberían evaluar con mayor frecuencia los límites y/o el número de regiones sanitarias, tomando en cuenta no solo la población, sino también la geografía y las características sociales, para garantizar una atención sanitaria equitativa y de calidad en todo el país.

Las desigualdades entre regiones sanitarias pueden extenderse más allá de la producción de servicios, las poblaciones de acogida y las áreas geográficas, afectando profundamente la calidad de vida de los ciudadanos. La experiencia internacional muestra la asignación desigual de recursos como un problema frecuente, lo que resulta en disparidades que pueden perpetuar ciclos de pobreza y mala salud. Este estudio documentó una RHA inusualmente insuficiente (segunda), otra relativamente excesiva (sexta), dos RHA con activos materialmente más valiosos (primera y sexta), y dos RHA con financiación relativamente amplia a través de subvenciones estatales (primera y séptima). Estos hallazgos no solo subrayan la ineficiencia en la asignación de recursos, sino que también plantean serias dudas sobre la capacidad de estas regiones para satisfacer adecuadamente las demandas de atención sanitaria de sus residentes. Además, el grado en que las RHA se desvían entre sí con respecto a los recursos revela que no existen puntos de referencia o patrones específicos para su distribución equitativa, lo que agrava aún más el problema. Por lo tanto, se podría afirmar que la planificación de recursos no es un medio para garantizar la equidad en salud para la población griega, incluso podría contribuir a un deterioro gradual de la confianza pública en el sistema sanitario. Esta suposición no puede rechazarse fácilmente, especialmente considerando que la distribución desigual de recursos se extiende a otros servicios de salud, como la salud mental (36) y los hospitales públicos (37). En este contexto, es fundamental que las autoridades de salud pública reconozcan la necesidad de un enfoque más sistemático y equitativo. Sobre esta base, la principal recomendación política es que, en lugar de depender de la distribución ad hoc actual, los recursos se asignen de acuerdo con criterios objetivos y parámetros estandarizados que reflejen el tamaño de la población, la dispersión geográfica y las necesidades sanitarias locales específicas, garantizando así que todos los ciudadanos, independientemente de su ubicación, tengan acceso a servicios de salud adecuados y oportunos.

Además, este estudio proporciona evidencia de que la asignación irracional de recursos está asociada con un desempeño desigual. Por lo tanto, la utilización de servicios tiende a ser mayor donde hay escasez de personal (por ejemplo, en la segunda región sanitaria de Grecia). Cabe destacar que este aumento de la carga de trabajo puede afectar negativamente tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes ( 38 , 39 ), especialmente al considerar sistemas de salud con una estructura salarial horizontal y falta de incentivos financieros para mejorar la accesibilidad y los resultados de salud ( 40 ). Las condiciones del mercado local también pueden afectar la productividad laboral del sector salud. En la cuarta RHA, por ejemplo, los pacientes visitan las clínicas ambulatorias de los hospitales con relativa mayor frecuencia; por lo tanto, la utilización de los servicios de API de esta RHA es menor, lo que también coincide con un costo por visita mucho mayor en esta región específica. En este punto, es necesario una integración más profunda de las estructuras de API en la gestión de casos de emergencia para mejorar la eficiencia y la seguridad del paciente. Esta es una tendencia establecida en otros sistemas de salud ( 41 , 42 ).

En consecuencia, la eficiencia general de las autoridades regionales se ve afectada por las subvenciones estatales. En Grecia, cuatro de las seis RHA registraron pérdidas, mientras que las otras dos registraron ganancias en 2022. Esto revela disparidades regionales entre las regiones sanitarias en términos de financiación pública para la salud. Un estudio reciente de Flokou et al. ( 43 ) mostró que las discrepancias de eficiencia se producen incluso entre unidades de salud de la misma RHA, con TOMY rezagada con respecto a los centros de salud en términos de eficiencia técnica. Por lo tanto, los responsables políticos deberían armonizar la eficiencia de las distintas unidades de salud utilizando indicadores pertinentes.

La visión macro de nuestro análisis subraya varios desarrollos contemporáneos en la atención primaria de salud pública de Grecia. En primer lugar, hubo un escaso aumento en el personal empleado por las Autoridades Regionales de Salud (ARS) durante el período 2021-2023 (0,8%), lo que acentuó la disminución de su personal médico (−3,5%). Esto probablemente se deba a que las unidades de atención primaria de salud (bajo la jurisdicción de las ARS) recibieron un 13,2% menos de visitas de cualquier tipo en 2023 que en 2018. Los hallazgos de la sección anterior no respaldan la idea de que las preferencias de los pacientes cambiaran a favor de los hospitales públicos en todas las ocasiones, ya que sus servicios ambulatorios también disminuyeron (−13,8%) durante el período examinado. Por lo tanto, hay evidencia de que ciertos grupos de pacientes fueron redirigidos a proveedores privados de atención primaria de salud en cierta medida, como sugieren otros investigadores ( 44 , 45 ). Esta tendencia socava el objetivo de un sistema de salud pública sólido y crea barreras de acceso a la atención para las poblaciones de bajos ingresos.

Otro hallazgo clave de este estudio es que los balances de las RHA incluyen activos fijos, activos corrientes y patrimonio de bajo valor, en comparación con los hospitales públicos. Cada RHA se asemeja a un hospital de tamaño mediano a pequeño (de su jurisdicción) en términos de tamaño, a pesar de que la primera opera docenas de unidades de API. Además, la asignación de subsidios, como se refleja en la cuenta de «otros ingresos», revela que los hospitales absorben entre el 75% y el 85% de ellos, en promedio. Por lo tanto, hay evidencia de que los presupuestos estatales subfinancian a las RHA y, por ende, a la API. En muchos otros países de ingresos bajos y medios, la API enfrenta dificultades de financiamiento. Esto obstaculiza su capacidad para brindar atención integral y centrada en las personas; por lo tanto, se han hecho propuestas para aumentar el gasto público en API ( 46 ). Sin embargo, en caso de restricciones presupuestarias, los responsables políticos deberían reconsiderar la ampliación de las fuentes de financiamiento para la API, aprovechando las organizaciones globales que financian programas específicos para enfermedades ( 47 ).

Las RHA también parecen estar subfinanciadas por el seguro social, lo que sugiere un sistema financieramente insostenible que sigue dependiendo en gran medida de los subsidios estatales, que a menudo no se ajustan a las necesidades reales de los servicios y a las demandas regionales. Esto es previsible, dado que las RHA generaron un ingreso promedio de solo 3,84 € por visita en 2022, lo que está lejos del costo unitario y del sentido común. Los médicos generales alemanes han informado de reembolsos tan insuficientes ( 48 ). En este punto, surge otro problema, ya que las unidades públicas de atención primaria de salud no se reembolsan en función del costo por caso, como en el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) hospitalarios. De hecho, no se reembolsan en absoluto en términos de ingresos, ya que no tienen su propia gestión financiera y la asignación de recursos se basa en los presupuestos centralizados de las RHA. Para abordar esta deficiencia, los investigadores han propuesto un esquema de grupos de pacientes ambulatorios (GPA) para la atención primaria de salud pública griega ( 49 ).

Es necesario reconocer ciertas limitaciones de este estudio. En primer lugar, se basó en datos públicos pero fragmentados, ya que no existe una base de datos nacional integral. Esto limitó la selección de indicadores a aquellos que se informan de manera consistente en todas las regiones y entidades. En segundo lugar, el análisis fue principalmente descriptivo, centrándose en tendencias y variaciones regionales, dado que no se disponía de información individual sobre personal y finanzas, lo que impidió realizar pruebas estadísticas inferenciales. En consecuencia, si bien se identificaron disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y diferencias intrarregionales entre hospitales y unidades de las ARS, no fue posible examinar las diferencias entre tipos específicos de unidades de las ARS (por ejemplo, centros de salud frente a unidades TOMY). En tercer lugar, no fue posible realizar inferencias causales debido a la naturaleza agregada de los datos; por lo tanto, las relaciones observadas entre la suficiencia de la financiación, la asignación de recursos y las disparidades regionales deben interpretarse como asociaciones. Finalmente, la evaluación financiera fue incompleta a nivel nacional, ya que los estados financieros de la segunda ARS solo estaban disponibles hasta 2018.

5. Conclusión

Este estudio proporciona la primera evaluación financiera y operativa integrada de los organismos de descentralización (ODR) de Grecia desde que asumieron el control operativo de la atención primaria de salud pública, arrojando luz sobre dimensiones previamente opacas como los insumos de producción, los resultados de los servicios y el desempeño financiero. Los hallazgos indican que, si bien la descentralización se adopta ampliamente para mejorar la autonomía y la capacidad de respuesta locales, las deficiencias estructurales persistentes pueden limitar su eficacia y perpetuar las desigualdades en salud, dificultando así el acceso equitativo a servicios de salud de calidad para todas las comunidades. La experiencia griega ilustra estos desafíos, en particular la asignación desigual de recursos y la financiación insuficiente de la atención primaria de salud, que son relevantes para otros países que implementan reformas descentralizadas de salud. Una implicación política central es el establecimiento de un marco integral de monitoreo y evaluación a nivel nacional, coordinado por el Ministerio de Salud en colaboración con los ODR, que permitirá la recolección de datos precisos y actualizados. Dicho sistema debería emplear índices compuestos y análisis espaciales para identificar áreas desatendidas y realizar un seguimiento sistemático de las disparidades en las proporciones de personal, el valor de los activos per cápita, los subsidios, la productividad laboral, el desempeño financiero y otras métricas más allá de las capturadas en este estudio que deberían medirse periódicamente, asegurando que las decisiones políticas se fundamenten en información sólida y que las estrategias de intervención se alineen con las necesidades reales de la población. Además, fomentar la participación activa de las comunidades en el proceso de evaluación puede contribuir a fortalecer la rendición de cuentas y promover una atención más centrada en el paciente.

Las futuras investigaciones deberían fortalecer estas políticas aprovechando los datos a nivel de unidad para examinar las variaciones operativas y financieras dentro de las regiones sanitarias, teniendo en cuenta la heterogeneidad entre las unidades de servicio y los distintos contextos socioculturales que pueden influir en su funcionamiento. Además, los estudios longitudinales o de panel que emplean métodos econométricos rigurosos pueden esclarecer los vínculos causales entre la descentralización, la asignación de recursos y las desigualdades en salud, permitiendo así identificar los factores específicos que contribuyen a estas disparidades. Investigar cómo los niveles de personal y la productividad laboral influyen en los resultados de los pacientes y el desempeño de la fuerza laboral proporcionaría información valiosa para la planificación estratégica, y también podría informar acerca de las mejores prácticas en recursos humanos y gestión organizacional. En conjunto, estas lecciones destacan que la descentralización, cuando se combina con un monitoreo sistemático y una asignación de recursos basada en la evidencia, puede ser un poderoso motor de equidad en salud, facilitando un acceso más equitativo a servicios de calidad y mejorando la salud general de la población.

Serie los mitos del sistema sanitario

Stone wall collapsing to reveal hospital emergency entrance with medical staff inside

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Existe algunos mitos urbanos sanitarios que por repetidos dos veces se empiezan a creer, generan seguidores, en quienes justifican su posición de no actuar, porque necesitan de que quejarse, o que nunca tendrán solución sus problemas.

Ejemplo de Mitos creencias: Más atención es igual a mejor salud. Prevenir siempre ahorra dinero. El hospital es el centro del sistema. Mayor gasto mejor salud. Las personas eligen racionalmente. La evidencia científica guía la práctica. Lo publicado se aplica rápido. Soy médico no se de costos. Que los sistemas prepagos de libre elección dan mejor servicio que el sistema de seguridad social, el otro que los dineros son suficientes están mal distribuidos y malgastados. Que lo que pasa, es que a los médicos les pagan poco, lo que a su vez desincentiva el compromiso y la calidad en la atención. Que el problema de la salud es educativo; una población bien informada puede tomar decisiones más acertadas sobre su salud. El hospital es para los pobres, y muchas veces se convierte en el último recurso cuando la prevención no ha sido efectiva. La buena atención está de la mano de la tecnología, pero esta debe ser accesible y bien implementada. Que el problema en el sistema de salud es que hay mucha corrupción, lo cual desvía recursos que podrían ser utilizados directamente en mejorar la atención de los pacientes. Que los médicos trabajan dos horas por día, pero esta afirmación no refleja la realidad del arduo esfuerzo que implica atender a cientos de pacientes. Que en el hospital no hay nada, ni insumos, ni medicamentos, ni especialistas, lo que crea un círculo vicioso de insatisfacción y mala atención. Que las obras sociales son un desastre y no cumplen con las expectativas de quienes las utilizan. Que se compra mal y caro, lo que lleva a un derroche de recursos. Que en las licitaciones solo se otorga por precio, obviando la calidad de lo que se adquiere. Que los genéricos no sirven, aunque hay muchos que ofrecen tratamientos efectivos a un costo menor. Que tienen menos drogas de componente activo que el original, y por ende, pueden ser menos eficientes. Que el problema es la fragmentación del sistema, donde cada sector opera con poca coordinación. Que los médicos para atenderte cobran arancel diferenciado, lo que genera desigualdades en el acceso. El médico de cabecera solo sirve para hacer recetas de medicamentos, aunque debería ser un pilar en el seguimiento y la prevención de enfermedades. El internista es un médico que no se especializó. Es muy buen médico pero tiene mal carácter, lo que a veces puede afectar la relación con el paciente. Si tenes un problema, anda a la guardia, pero a menudo esto es solo una solución temporaria. Los médicos extranjeros no son tan buenos, ya que la adaptación al contexto local puede ser un desafío. Este médico me atendió re bien, me pidió un montón de cosas, lo que demuestra la importancia de una evaluación integral. La salud en Argentina es un desastre, y es necesario articular esfuerzos entre los distintos actores del sistema. A la derecha no le interesa la salud, ya que priorizan otros aspectos económicos y políticos. La compra debe ser centralizada para abordar las necesidades de manera más efectiva y transparente. Hay que pagar más si quieren que trabaje, porque una compensación justa puede mejorar la retención de talento en el sector salud.

No digo que siempre se escuchan estos mitos, pero si desde la práctica esto urge, surgiendo de quien provee, de quien financia, de las limitaciones actuales, de la mediocridad de las ideas y la falta de soluciones, para los problemas de siempre, y como siempre queremos resultados inmediatos, cuando esto no puede ocurrir.

Tomemos el caso más estudiado: el mito de que las vacunas causan autismo. Tiene todas las propiedades que el texto describe. Es anónimo — nadie puede identificar dónde «empezó» para la mayoría de quienes lo sostienen. Opera por múltiples códigos — visual (el niño que cambia después de la vacuna), emotivo, narrativo, cosmológico incluso (el Estado que envenena). Tiene decenas de variantes activas y ninguna es «la auténtica». Su significado real es inconsciente — lo que expresa de fondo es miedo al Estado, desconfianza en la institución médica, ansiedad ante la pérdida de control sobre el cuerpo del hijo. Y cumple una función normativa clara: proteger al niño de una amenaza percibida como real.

Teoría de los mitos

«Todo mito de origen narra y justifica una «situación nueva» -nueva en el sentido de que no estaba desde el principio del mundo-. Los mitos de origen prolongan y completan el mito cosmogónico: cuentan cómo el mundo ha sido modificado, enriquecido o empobrecido» (Eliade 1994a: 28).

C. Lévi-Strauss refiere también que el mito se define por un sistema temporal, que combina las propiedades de la lengua y el habla. Un mito se refiere siempre a acontecimientos pasados: «Antes de la creación del mundo» o «durante las primeras edades» o en todo caso «hace mucho tiempo». «Pero el valor intrínseco atribuido al mito proviene de que estos acontecimientos, que se suponen ocurridos en un
momento del tiempo, forman también una estructura permanente. Ella se refiere simultáneamente al pasado, al presente y al futuro» (Lévi-Strauss 1987a: 232).

Aún cuando el relato mítico pueda tomar pasajes contemporáneos, y de hecho así lo hace en razón de una característica contextualizadora, siempre hará referencia a la irrupción del otro tiempo (Ferdinandy 1961; Kirk 1990)

«El mito como producto social ha surgido de fuentes diversas e innumerables, cargado de funciones, persistente en el tiempo pero no inmune a él; es decir, su estructura permanece aunque cambie su forma, y como todo producto social, adquiere su verdadera dimensión cuando es referida a la sociedad en su conjunto (López Austin 1998)»

«Al referirle como complejo de creencias también tiene carácter social y como postula Rodrigo Díaz, éstas «junto con las intenciones, los deseos, los intereses y las emociones, forman parte de lo que Carlos Pereda ha denominado la «trama conceptual de la mente», y sin alguna terminología mental no sólo seríamos incapaces de articular o entender o explicar o predecir las vicisitudes de otras formas de vida, tampoco por supuesto las vicisitudes de la propia forma de vida» (Díaz 1998: 49)».

Este mito es particularmente fuerte en Argentina, donde el acceso al prepago funciona como señal de estatus social, y donde el deterioro del hospital público hace que la comparación parezca obvia. Pero la evidencia internacional es contundente.

El caso más citado es el de Estados Unidos: tiene el sistema más privatizado del mundo desarrollado, gasta casi el doble per cápita que Alemania o Japón, y sin embargo tiene peor esperanza de vida, mayor mortalidad infantil y decenas de millones sin cobertura. El problema no es la mala gestión — es que la salud tiene fallas de mercado intrínsecas que ningún seguro privado puede resolver solo.

La selección adversa es quizás la más grave: un seguro privado tiene incentivos para captar a personas jóvenes y sanas, y para deshacerse de quienes más necesitan atención. Eso no es ineficiencia — es el comportamiento racional de una empresa con fines de lucro.

Lo que muestran los mejores sistemas del mundo (Alemania, Países Bajos, Japón, Taiwán) es que no se trata de público vs. privado como antagonismo, sino de cómo se regula la mezcla. Todos tienen presencia privada importante, pero con financiamiento solidario, coberturas garantizadas, prohibición de rechazar afiliados por preexistencias, y rectoría estatal clara sobre los precios y la canasta de servicios.

En el contexto argentino, la discusión sobre prepagos suele omitir que las obras sociales sindicales y el PAMI son también seguros colectivos — la diferencia con el «prepago» es más de regulación e imagen que de modelo conceptual.

Mito #1: El sistema sanitario está fallando

Quienes comentan el Mito #1 —la idea de que el sistema sanitario está fallando— coinciden en que el problema central no es el fracaso, sino la presión creciente sobre los sistemas de salud. El progreso científico y tecnológico permite responder cada vez mejor a más necesidades sanitarias, y esta tendencia probablemente se intensificará en el futuro. Al mismo tiempo, factores sociales, políticos y económicos han elevado el gasto sanitario, especialmente desde la crisis de 2007-2008. Además, el envejecimiento de la población ha impulsado una transición profunda desde la atención aguda hacia la atención crónica. Por ello, el análisis no debería centrarse solo en el gasto como proporción del PIB, sino en la relación entre cantidad, calidad de los servicios y políticas destinadas a reducir ineficiencias, corrupción y uso indebido de recursos.

La calidad de los servicios prestados y las políticas necesarias para combatir ineficiencias, corrupción y uso inadecuado de recursos deben analizarse conjuntamente. Umberto Veronesi y Maurizio Mauri destacan numerosos avances recientes y prevén que, en la próxima década, gran parte del conocimiento actual será superado por terapias génicas y celulares, nutracéutica, medicina regenerativa y TIC aplicadas a la medicina. En este contexto, el reto principal es la sostenibilidad económica. Para afrontarlo, proponen combatir ineficiencias, corrupción y falta de profesionalidad, y adoptar un nuevo paradigma de atención preventiva basado en un enfoque proactivo, predictivo, preventivo, personalizado, participativo y específico.

Mario Del Vecchio sostiene que la creación de los sistemas nacionales de salud en Italia y otros países, junto con el reconocimiento de la salud como derecho humano, elevó significativamente las expectativas sobre los servicios sanitarios. Estas expectativas más altas son, al mismo tiempo, causa y consecuencia de la insatisfacción con el sistema, lo que genera un círculo vicioso que afecta de manera distinta a regiones italianas y países. Del Vecchio distingue entre la experiencia personal, que para la mayoría de la población no es negativa, y la crítica a las decisiones políticas colectivas, percibidas como insuficientes para atender las prioridades.

Mario Del Vecchio señala que la introducción de Sistemas Nacionales de Salud en Italia y en otros países, junto con la declaración de la salud como derecho humano, ha generado un fuerte aumento de las expectativas respecto a los servicios de salud. Por lo tanto, las expectativas más altas de los pacientes y de la población general son al mismo tiempo causa y efecto de la falta de satisfacción con el sistema, creando un círculo vicioso que afecta de forma diferente a las regiones italianas y a varios países. Destaca la diferencia entre la experiencia personal, que no es mala para la mayoría de la población, y la crítica hacia la elección política colectiva, que se considera insuficiente para los contextos prioritarios.

Patrizio Armeni examina distintas políticas adoptadas para enfrentar la sostenibilidad: copagos, recortes lineales, revisión del gasto, mejoras de eficiencia y nuevos arreglos organizativos. Sin embargo, identifica el estancamiento económico, especialmente en Europa, como uno de los principales factores de presión sobre el sistema sanitario. Para superar esta trampa, propone considerar la atención sanitaria como motor de un nuevo paradigma de crecimiento: la cadena sanitaria —desde la industria farmacéutica y de tecnología médica hasta la mejora de la salud de los pacientes— puede aumentar la productividad económica y generar mayor valor social.

Vincenza Esposito, Mario Pezzillo Iacono, Lorenzo Mercurio y Joseph Polimeni se centran en la estrategia italiana de revisión del gasto. Analizan las condiciones necesarias para que sea eficaz: conocimiento suficiente para identificar ineficiencias reales, legitimidad de los comités y autoridades responsables, y compromiso de responsables políticos, gestores y profesionales en todos los niveles del sistema. Concluyen que la revisión del gasto no debe entenderse como una respuesta de emergencia, sino como un proceso continuo para mejorar la calidad de los enfoques sanitarios dirigidos a pacientes agudos y crónicos.

Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante ingenieros sociales ingeniosos

El segundo mito asume que el sistema sanitario puede arreglarse mediante ingeniería social innovadora mediante enfoques a gran escala, de arriba hacia abajo, impulsados externamente e informados desde el exterior. Emanuele Lettieri y Cristina Masella afirman que Henry Mintzberg, por un lado, refuta el mito de la ingeniería social inteligente, pero por otro, crea otro mito, que la sanidad será arreglada por los propios profesionales sanitarios mediante enfoques evolutivos a pequeña escala, informados desde dentro, impulsados profesionalmente, continuamente modificados a la luz de la experiencia. Los dos autores rechazan firmemente este nuevo mito y proponen un enfoque integrador alternativo, basándose en su investigación en el «Politécnico de Milán» sobre la adopción de Historiales Médicos Electrónicos y de Vías de Atención Integrada: sus hallazgos muestran que es probable que ocurran cambios relevantes y duraderos cuando expertos externos en salud y profesionales contextuales colaboran en el proceso de innocación, compartiendo y mediando sus visiones, valores fundamentales y energías positivas.

Corrado Cuccurullo respalda estos argumentos, argumentando que gestionar el cambio en las organizaciones sanitarias no es un problema de ingeniería social inteligente, sino más bien un problema de incluir diferentes culturas internas y externas en el proceso de cambio. Por tanto, el exceso de énfasis en los individuos de arriba debería ser reemplazado por una visión más amplia, que valore los roles importantes de los directivos intermedios y de los externos, como consultores externos, pacientes, proveedores y gobierno. Los directivos actúan efectivamente como catalizadores internos de la innovación y su estilo para impulsar el cambio es crucial. Según el contexto, diferentes estilos de gestión podrían ser más o menos apropiados para fomentar un cambio innovador en el ámbito sanitario: dirección, intervención, educación, participación. Estos estilos no son mutuamente excluyentes: pueden combinarse y recombinarse con el tiempo, y los gestores con mayor capacidad para gestionar el cambio son aquellos que tienen la capacidad de adoptar estilos diferentes, o combinaciones de estilos, en distintas circunstancias.

Fernando Giancotti adopta el marco de «la nueva ciencia del caos y la complejidad» para interpretar el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, permitiendo así una reconciliación de las posturas de Lettieri-Masella y Cuccurullo con el ejercicio desmitificador de Henry Mintzberg. El marco de la complejidad no proporciona apoyo ni a un enfoque que defienda la supremacía de la ingeniería social inteligente, ni a otro que defienda la supremacía del cambio incremental, a pequeña escala y impulsado profesionalmente. Mientras que el pensamiento científico reduccionista convencional asume que resolveremos todas las cuestiones no resueltas, la teoría de la complejidad se siente cómoda —e incluso valora— las tensiones inherentes entre enfoques opuestos, que deben reconciliarse (y no resolverse). El propio Henry Mintzberg considera que la complejidad y riqueza de la realidad no tolera soluciones únicas y extremas, y en este caso concreto no niega la importancia de la ingeniería social ingeniosa, sino más bien su mitologización.

Desde esta perspectiva, la idea de Lettieri y Masella de que el cambio podría lograrse combinando el enfoque de arriba abajo con el de abajo hacia arriba, confiando en alianzas sólidas y dinámicas entre ingenieros sociales externos y profesionales sanitarios contextuales, es apropiada al marco de complejidad y también está más cerca de Henry Mintzberg.que los propios autores admiten (por motivos de argumentación, declaran su firme desacuerdo con la opinión de Henry Mintzberg). Además, Cuccurullo está en línea con Henry Mintzberg, cuando recomienda mezclar y forjar con el tiempo estilos de liderazgo diferentes y a veces opuestos.
Apoyándose en el marco de la complejidad, Giancotti niega rotundamente que la ingeniería social inteligente sea la panacea a los problemas de los sistemas sanitarios, y propone desarrollar estructuras policéntricas de módulos de alto rendimiento bien conectadas con la corriente principal del conocimiento organizacional, de arriba abajo, arriba y en todo el sector. Establece un puente hacia el Mito 3, destacando la superposición entre ambos mitos, ya que el Mito 2 implica la asignación de grandes desafíos a líderes heroicos. Uno podría imaginar que una visión militar del liderazgo y la gestión del cambio se establece bajo el paradigma de mando y control, pero en cambio el general de la Fuerza Aérea critica duramente el Mito del Líder Heroico, a quien define de forma colorida como «cuello de botella sin esperanza», argumentando que las organizaciones sanitarias necesitan un liderazgo ágil y difuso, capaz de «desencadenar los hiperciclos motivacionales y una red relacionada de corazones y mentes, multiplicando y potenciando así la capacidad global de la organización.» Esta visión del cambio y el liderazgo también está corroborada por una interesante consideración antropológica. En comparación con el liderazgo de mando y control, el liderazgo difuso y empoderador es más capaz de satisfacer nuestras necesidades ancestrales y está mucho más en sintonía con la naturaleza humana, que se ha moldeado durante los milenios entre nuestro pasado chim-panzee y nuestro presente civilizado. Más que en sociedades complejas contemporáneas, hemos estado ecológicamente adaptados a la vida en sociedades de recolección y caza, que duraron un periodo incomparablemente largo (antes de que surgieran diferentes formas de organización social) y, por tanto, constituyeron el entorno donde han evolucionado cualquier disposición natural que poseamos incluso hoy: el liderazgo despótico y el cambio de arriba hacia abajo se volvieron insostenibles por las condiciones materiales de tales sociedades (como pequeños grupos con poca división del trabajo, opciones de salida baratas para personas insatisfeitas, la posibilidad de formar coaliciones para sofocar a los dominadores en potencia, poca propiedad y dificultad para acumular recursos duraderos y explotar habilidades para obtener ventaja política).

Mito #3: También las instituciones sanitarias

ya que el sistema general puede arreglarse incorporando al líder heroico

En cuanto al mito del líder heroico, Colao y Riccio adoptan una perspectiva colectivista y presentan el liderazgo sanitario como un asunto grupal, más que como una preocupación individualista. Están en línea con Henry Mintzberg al reconocer la necesidad de romper con las asociaciones pasadas con lo que son los líderes y cómo su formación médica limita su capacidad para funcionar correctamente en una organización sanitaria centrada en el paciente y con una prestación de atención basada en el equipo. La conciencia situacional, la proactividad, la apertura, el intercambio de conocimientos, el empoderamiento de los seguidores y la participación son los ingredientes principales de la receta para un liderazgo eficaz en la atención sanitaria.

Botti y Tommasetti, reflexionandosobre la importancia de las habilidades de liderazgo para cumplir con las prácticas directivas en el ámbito sanitario, señalan la falta de recetas universales. Ningún estilo de liderazgo es el mejor de todos (incluido el atractivo estilo distribuido defendido por Henry Mintzberg): la eficacia del liderazgo depende, entre otros, del nivel organizativo (macro, meso y micro) y de la calidad de la gestión (que está estrictamente vinculada al liderazgo en todos los niveles).

Massimo Sargiacomo, aunque aboga por el cambio de un enfoque jerárquico y centrado en el líder a un modelo compartido basado en el consenso, concluye que las organizaciones sanitarias no deben descuidar el papel de los gestores clave y líderes transformadores, cuyo «heroísmo» puede seguir siendo una condición necesaria—aunque insuficiente—.

Todos los autores identifican un vacío en el área del liderazgo en la sanidad y la necesidad de superar el enfoque jerárquico tradicional. La pars construens es menos vergente. En cuanto al mito de la ingeniería social inteligente, las distintas posturas pueden interpretarse a la luz de la teoría de la complejidad.

Existen un conjunto de circunstancias que requieren un liderazgo difuso y atractivo que podrían identificarse con aquellas que Langton (1989) ha denominado «el borde del caos», un área donde no hay suficiente certeza para hacer que las decisiones sean evidentes (como ocurre en sistemas lineales simples), pero no tanta incertidumbre como para que el sistema se sume al caos.

En tal marco, la idea de Henry Mintzberg de involucrar a los líderes puede aceptarse, si no absolutizarse (como el propio Henry Mintzberg no está dispuesto a hacer), y deben hacerse más esfuerzos para investigar cómo y en qué circunstancias este enfoque del liderazgo parece funcionar mejor.

Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio

Todos los colaboradores que comentan el Mito #4, que afirma que el sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio, tienen dos puntos de partida comunes: el reconocimiento de que la sostenibilidad económica es un tema crítico y que la cooperación es una peculiaridad de los servicios sanitarios. No es necesario aclarar el primer tema, porque las limitaciones financieras afectan no solo a las finanzas públicas, sino también al poder adquisitivo de los hogares para los servicios sanitarios, tanto de bolsillo como de suscripción a seguros privados. Se puede decir algo más respecto al segundo tema, porque los contribuyentes argumentan que la competencia del mercado no puede garantizar la contención de costes, la idoneidad, la eficacia y la calidad de la atención. Además, la competencia puede destruir la motivación de médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios e impedir un enfoque holístico hacia los pacientes. Más que un enfoque económico o empresarial, lo que se necesita es uno humanista. No obstante, es necesario introducir y fortalecer la cultura gerencial, los principios, los criterios, las técnicas y los instrumentos.

Federico Lega, tras afirmar que no hay evidencia de que el enfoque empresarial genere beneficios, subraya que «los sistemas de salud impulsados por las empresas cuestan más y tienen mayores problemas en la equidad en el acceso a la prestación de servicios sanitarios, variación en los resultados, selección adversa y comportamientos oportunistas.» Si gestionar el sistema sanitario como un negocio no es lo correcto, el conocimiento gerencial y las herramientas consolidadas pueden ayudar a hacer las cosas de la manera correcta. Luego se centra en la gestión estratégica, la gestión del rendimiento, los sistemas de calidad, las técnicas lean, la gestión de operaciones, la planificación empresarial y la gestión de recursos humanos, lo que puede ser útil para gestionar un entorno complejo y turbulento.

Las opiniones de Emanuele Vendramini se resumen en tres palabras: ambidestreza, profesionalidad y responsabilidad. La ambidestria tiene una doble interpretación. En primer lugar, garantizar una buena atención en el momento actual y, en el futuro, ser innovadores en términos de tecnología y vías clínicas. En segundo lugar, garantizar la atención sanitaria y, al mismo tiempo, la sostenibilidad financiera, un reto que en el pasado era mucho más fácil que ahora. Vendramini relaciona el profesionalismo con la motivación intrínseca de los médicos (y enfermeros) para tratar a los pacientes y no para perseguir la máxima remuneración posible, como ocurre en actividades orientadas al mercado. Por supuesto, no todos los médicos tienen esta motivación pero, en general, «para un médico es importante contar con el número adecuado de casos (y la combinación de casos) para poder abordar todas las diferentes situaciones y ofrecer un servicio de última generación.»La rendición de cuentas en los sistemas sanitarios requiere la implicación clínica y un sistema de medición del rendimiento muy sofisticado.

Los puntos principales de Giuseppe Festa y Enrico Coscioni pueden resumirse como los siguientes. No cabe duda de que las cuestiones económicas son cada vez más relevantes también en los sistemas nacionales de salud, en los que los costes de los servicios se cubren total o en su mayoría por impuestos. No obstante, la lógica y los principios económicos deben y deben seguir siendo secundarios a los problemas de salud y a las relaciones humanas entre los profesionales sanitarios y sus pacientes. Los criterios económicos nunca deberían convertirse en una prioridad porque esto producirá lo que los autores definen como economía defensiva, es decir, un tratamiento insuficiente para hacer frente a las limitaciones financieras. La economía defensiva es el conjunto de la medicina defensiva, que aumenta el coste debido al sobretratamiento. Los autores concluyen que, aunque la estandarización puede ser una herramienta útil para mejorar la organización de estructuras y sistemas sanitarios, la personalización sigue siendo el pilar de los servicios sanitarios.

Mito #5: La sanidad se deja justamente en manos del sector privado, por el bien de la eficiencia eficiente

Los comentarios sobre el Mito #5, que afirma que la sanidad se deja legítimamente al sector privado por eficiencia, se dividen en dos partes: una relacionada con la prestación de servicios sanitarios y otra sobre la financiación. En cuanto a la primera parte del problema, las tres primeras contribuciones afirman que no hay evidencia clara que demuestre que las organizaciones privadas de entrega sean más eficientes. Cuando lo están, en privado Las organizaciones generalmente buscan una mayor eficiencia sin considerar el efecto final sobre la adecuación y calidad del servicio para los pacientes. Los modelos y herramientas de gestión no se limitan a organizaciones privadas, sino que pueden y deben aplicarse en todas las organizaciones complejas, tanto públicas como privadas. En cuanto a la segunda parte del asunto, la solución sugerida por la corriente principal es una combinación de financiación pública y privada. Esta solución no es una elección, sino que, de alguna manera, parece inevitable, debido al aumento estructural del gasto y a las dificultades de las finanzas públicas en todos los países. Para superar este mito, debe adoptarse un enfoque de beneficio mutuo tanto para las organizaciones públicas como privadas.

La contribución de Aleksandra Torbica y Oriana Ciani hace una comparación entre organizaciones públicas y privadas basándose en tres teorías principales: teoría de los derechos de agencia/propiedad, elección pública y teorías de organización. Según la primera, es probable que la propiedad privada logre menores costes en la prestación de servicios en comparación con su homóloga gubernamental. El argumento central de la elección pública es que, a menudo, los políticos persiguen sus propios objetivos en lugar del interés público. Las teorías organizativas se centran en las diferencias de estructura entre hospitales privados y organizaciones estatales de proveedores. Estas tres teorías se utilizan para discutir las tres dimensiones de eficiencia empleadas en los estudios empíricos: técnica, productiva (coste) y beneficio. Los autores concluyen que la evidencia empírica existente no siempre apoya los efectos positivos de la privatización sobre la eficiencia predichos por las diferentes teorías. La distinción público-privado es solo una parte de un vínculo más amplio y complejo.

Francesca Lecci y Marco Morelli son muy claros y concisos al decir que la eficiencia no es una particularidad del sector privado o público. Puede que el problema de la eficiencia se planteara en el pasado para las empresas privadas que operan en un entorno de mercado competitivo, pero analizan muchas razones por las que la eficiencia también es necesaria para las organizaciones públicas de prestación. Actualmente, el enfoque de gestión de costes está mucho más relacionado con la disponibilidad de información que con la naturaleza de las organizaciones (públicas o privadas). Para respaldar su argumento, mencionan el sistema de contabilidad de costes introducido en una organización sanitaria público-local y en un hospital privado (IEO—Instituto Europeo de Oncología). Luego avanzan hacia el argumento de que es importante dejar claro que lo que debe medirse no solo es la eficiencia y los costes, sino el valor para los pacientes, que es el objetivo del sistema público y no del de los proveedores privados. Aceptan el principio según el cual solo se puede mejorar lo que es medible y medido, pero lo realmente importante es la relación resultado-entrada (efectividad) y no la relación salida-entrada (eficiencia). Mientras que el segundo impulsa a los proveedores privados, el primero impulsa las organizaciones públicas cuando las presiones sociales y políticas son fuertes.

Michael Drummond y Rosanna Tarricone comienzan a distinguir dos componentes de la privatización: la financiación del sistema y la prestación de servicios. Basándose en la teoría de la agencia, argumentan que, dado que los pacientes no conocen el valor de los servicios, puede ser más fácil con financiación pública evitar costes crecientes que con financiación privada. Por supuesto, existen muchas herramientas para controlar el aumento de costes en el sistema privado, pero el objetivo de rentabilidad puede hacer subir los precios de los servicios y aún puede ser más difícil controlar el crecimiento de gastos. Luego, los autores recurren a la HTA como una metodología que puede aplicarse mejor en los Servicios Nacionales de Salud. Los proveedores privados generalmente utilizan alta tecnología como indicador de mayor calidad y precios más altos, mientras que los sistemas nacionales están mucho más interesados en evaluar la relación beneficio-coste real. Por tanto, concluyen que el objetivo de los proveedores privados es una mayor rentabilidad, que se puede obtener mediante precios más altos en lugar de una mayor eficiencia, o que la rentabilidad puede obtenerse mediante una mayor eficiencia/productividad sin considerar la idoneidad.

Las contribuciones de Maurizio De Cicco, Salvatore Russo y Luca Del Bene debaten el otro lado de la cuestión público-privada. En particular, Maurizio De Cicco, tras una breve descripción de la evolución del NHS italiano, analiza el papel de la atención sanitaria integral (fondos privados de seguridad social acordados entre empresas, sindicatos y seguros privados). Está convencido de que, en Italia y en el modelo europeo de bienestar, la financiación pública sigue siendo la piedra angular de una sanidad generalizada. La financiación privada solo puede ser una contribución adicional para apoyar la evolución de las necesidades sanitarias. Cita la situación de los medicamentos innovadores que pueden introducirse fácilmente en el mercado si algún seguro privado o fondos de la seguridad social acepta pagarlos. Su conclusión es que el verdadero problema no es una mayor eficiencia en la provisión, sino un sistema mixto de financiación y provisión orientado a promover la innovación.

Salvatore Russo e y Luca Del Bene están interesados en financiar la inversión en el sistema sanitario más que en financiar el gasto actual. Partiendo de la evidencia de que los sistemas públicos de salud están bajo presión financiera, ven en la asociación público-privada (PPP) una de las posibles soluciones. Este enfoque se desarrolló bajo la práctica de la Nueva Gestión Pública (NPM), que caracterizó las décadas de 1980 y 1990 del siglo pasado. Las relaciones público-privadas más comunes se centran en la construcción y gestión de hospitales. Su principal beneficio es atraer inversión privada basada en el principio de ganar-ganar. Las organizaciones públicas de prestación pueden renovar tecnologías hospitalarias que de otro modo no podrían permitirse y los inversores privados pueden perseguir su objetivo de beneficios. Así, los primeros pueden garantizar una mayor calidad de servicios para los pacientes y los segundos buscan la rentabilidad, ya que pueden gestionar algunas actividades principales y no esenciales, como la gestión de instalaciones para edificios y sistemas de apoyo, el sistema de calefacción térmica, el sistema de refrigeración, aire acondicionado, equipos eléctricos y fontanería, sistemas de suministro de gas médico, atención a pacientes hospitalizados y personal, limpieza, eliminación de residuos, recepción, centro de reservas, aparcamiento y otros. Sin resolver el problema de una mayor eficiencia para las instituciones privadas, los autores recomiendan las APP como una fórmula institucional donde los roles y tareas iguales siguen cumpliendo la relación calidad-precio.

Mito #6: La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad

El mito #6, que afirma que la sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad, se analiza desde diferentes perspectivas: el concepto de equidad, la comparación entre la provisión pública y privada, la competencia y el desafío de la colaboración, la insuficiente elaboración de políticas y control de la innovación en medicamentos y dispositivos médicos, el papel de las organizaciones privadas sin ánimo de lucro y los proveedores de bajo coste. Un marco común es que existen niveles de análisis muy diferentes: el principio general de la Cobertura Sanitaria Universal que solo puede garantizarse mediante una regulación pública clara, al menos en los países europeos; el entorno de la política sanitaria cada vez más inadecuado, porque los intereses privados condicionan a las autoridades públicas; el proceso de prestación de servicios sanitarios que debe basarse en la colaboración en lugar de la competencia y en un enfoque integrado hacia los pacientes; Por último, pero no menos importante, el surgimiento de un nuevo modelo de negocio que es una organización privada sin ánimo de lucro, que puede garantizar servicios de bajo coste, alta calidad y personalizados.

La principal preocupación de Andrea Silenzi, Alessio Santoro y Walter Ricciardi es la complejidad del sistema sanitario, ya que afecta al contexto político, social y financiero en el que opera. La declaración de la Organización Mundial de la Salud, según la cual todos deberían tener acceso a servicios sanitarios de calidad en cualquier lugar sin dificultades económicas, es un principio abstracto, pero debe aplicarse concretamente. La limitación financiera es un problema real, ya que las tendencias demográficas muestran que, para 2050, se espera que el 37% de la población europea tenga más de 60 años, y tendencias similares hacia el envejecimiento de la población caracterizan a Estados Unidos y China. Por lo tanto, es crucial aclarar la diferencia entre equidad e igualdad. Su razonamiento es que la igualdad significa los mismos servicios para todos, mientras que la equidad está relacionada con el concepto de justicia social: las personas deben obtener los servicios de salud que necesitan y financiar el sistema sanitario según su capacidad de pago. Sin embargo, aquí está el problema para los países que adoptaron el modelo de Cobertura Sanitaria Universal, ya que las autoridades públicas tienen dificultades para establecer prioridades destinadas a garantizar la equidad. Para superar esta crítica, las sugerencias de los autores son redefinir el sistema de gobernanza, con el fin de involucrar al mayor número posible de actores, fortalecer el liderazgo social y político que es necesario para cambiar el proceso de gestión, difundir un mayor sentido de responsabilidad tanto hacia los pacientes como para las organizaciones de prestación, invertir en la educación de los profesionales sanitarios, diseñar políticas adecuadas, introducir sistemas formales para monitorizar y evaluar el impacto de las políticas.

Anna Prenestini y Stefano Calciolari describen brevemente la evolución de la intervención pública en los 60–70 años. Tras la Segunda Guerra Mundial, muchos países convergieron para establecer un papel relevante del sujeto público en varios sectores, incluido el sanidad. Desde 1980, la propuesta de solucionar los grandes problemas tratando estos sectores de forma más empresarial se ha vuelto bastante popular. Esta evolución se debe a presiones sociales y limitaciones financieras, y se basa en la sobrevaloración del efecto positivo de la competencia. Luego introdujeron el debate entre competencia y colaboración, diciendo que, para gran parte de los servicios sanitarios, esta última es mucho más beneficiosa que la competencia. La cooperación entre profesionales sanitarios sigue diferentes caminos: trabajo en equipo multidisciplinar, colaboración entre especialistas de las mismas disciplinas y/o diferentes profesiones (por ejemplo, entre médicos y enfermeros). La conclusión es que el control público no es solo un problema de equidad, sino la mejor manera de fomentar la cooperación multidisciplinar y multiprofesional y la prestación integrada de servicios.

Silvio Garattini y Vittorio Bertelè subrayan que el sector sanitario es único porque la calidad es, con diferencia, más relevante que otros bienes o servicios, por lo que la relación calidad-precio no puede dejarse solo a la elección estratégica de los proveedores privados, que seleccionan las patologías e intervenciones más rentables. Aunque las políticas públicas tuvieran que atender a todos y, en particular, a las enfermedades raras, a menudo las autoridades sanitarias públicas no promueven la innovación. Los autores analizan lo que ocurre en la industria farmacéutica, afirmando que las empresas intentan vender todo lo que producen. No les interesa el avance real de medicamentos innovadores, ya que en la última década solo un poco más del 1% de más de mil medicamentos autorizados han ofrecido una ventaja real a los pacientes. Respaldan esta afirmación con muchos ejemplos, extraídos de estudios realizados en el Instituto de Farmacología Mario Negri. En conclusión, para los autores el punto crucial no es la alternativa entre lo público y lo privado, sino fortalecer el conocimiento científico sobre lo que es útil para los pacientes y lo que no. La igualdad en salud es un espejismo difícil de lograr. Las instituciones públicas son las únicas que pueden aspirar a esto, mientras que las privadas tienen que anteponer otros objetivos.

Riccardo Mercurio, Stefano Consiglio y Mariavittoria Cicellin introducen una perspectiva bastante diferente. El verdadero problema no es el equilibrio entre la igualdad (o equidad) del sector público y la eficiencia del sector privado. Un tercero, las empresas sociales, puede ser la solución adecuada. Estas organizaciones privadas sin ánimo de lucro son más expuestas que las autoridades públicas y están menos orientadas a maximizar beneficios. El marco de los autores es la reforma del estado del bienestar, que caracterizó a muchos países europeos y cuenta con el apoyo de la Iniciativa Europea de Innovación Social. En los últimos años, en Italia ha habido un augede la innovación social en el sistema sanitario que ofrece servicios de bajo coste sin reducir la calidad de la atención. Analizan seis casos que iniciaron un proyecto para desarrollar prácticas de grupos médicos que involucraban a socios públicos y privados. Este es un nuevo modelo de negocio que ayuda a muchas personas que ya no pueden permitirse servicios sanitarios que no están garantizados por el NHS. En conclusión, la transformación de los pacientes en clientes/consumidores, así como la naturaleza de las organizaciones sin ánimo de lucro que caracterizan los proyectos de servicios de bajo coste, podrían debilitar el papel del Estado como garante de la salud pública colectiva, transformando la sanidad en un mercado no distorsionado por la lógica de maximización del beneficio.

Mito #7: Mito de la medición

Matteo Mario Pietro Motterlini y Carlo Canepa observan que el mito de la medición lleva la suposición de «agente racional» y, por tanto, sacrifica, en nombre de la medición exacta, algunos aspectos de la realidad en términos de su riqueza, contextos decisionales de con-creto y facultades cognitivas de los responsables de la decisión. La forma en que se estructuran las opciones de elección no debería modificar las preferencias de un agente racional, pero en la práctica esto no es cierto: los pequeños elementos arquitectónicos de bajo coste y bien diseñados pueden guiar hacia decisiones virtuosas. Por lo tanto, la pregunta retórica es: si aceptamos que lo que no se puede medir no se puede gestionar, ¿qué queremos realmente ¿medir y gestionar? ¿Las decisiones de agentes omniscientes e hiperracionales, que operan en modelos económicos abstractos, o las decisiones de los seres humanos tomadas a partir de flesh y huesos, con sus límites cognitivos y condicionamiento emotivo, que funcionan en «entornos de elección» específicos?

Los autores proponen fusionar la economía con la psicología cognitiva para que se pueda tener en cuenta la naturaleza sistemática de la irracionalidad humana, y los responsables políticos puedan superar los modelos tradicionales que interpretan las ciencias sociales en términos cuantitativos y abstractos, y utilizar herramientas basadas en la evidencia. Estas herramientas pueden desarrollarse según métodos experimentales evaluativos, como ensayos controlados aleatorizados.

Giuseppe Iuliano, Gaetano Matonti, Paolo Tartaglia Polcini y Ettore Cinque, teniendo en cuenta las críticas de Henry Mintzberg sobre la medición en la atención sanitaria, examinan la literatura contable sobre el tema, centrándose en el debate académico sobre la relevancia y utilidad de los sistemas de medición en las organizaciones sanitarias. Una vez reconocidos los ineludibles requisitos de un sistema de medición en la atención sanitaria, los autores discuten qué debe medirse y qué no para superar la crítica planteada por Henry Mintzberg. En su opinión, el enfoque debería estar en la medición de la calidad y el resultado y, desde este punto de vista, los desarrollos prometedores pueden provenir de los métodos de Costeo Basado en Actividades. Estos métodos, que se han experimentado en la Universidad de Harvard, amplían la observación de todos los procesos sanitarios y, más específicamente, identifican sus costes relacionados, para compararlos con los beneficios relacionados. El ciclo de atención al paciente comienza desde la primera cita previa a la operación y termina un año después del día del tratamiento (Kaplan y Porter 2011). Extender el análisis a un año desde el tratamiento permite medir todos los aspectos, incluso las medidas de resultados sociales y la experiencia del paciente.

Sabina Nuti amplía la revisión literaria sobre las criticidades de las mediciones de rendimiento, examinando algunas consecuencias negativas del uso de datos de rendimiento: visión de túnel, suboptimización, miopía, fijación de medidas, tergiversación, mala interpretación. Estos efectos disfuncionales son todos resultado de algunas violaciones del «principio sinécdoque», que asume que la medida es capaz de satisfacer tanto las condiciones de representatividade como de precisión, representando con precisión el objeto completo. La incapacidad de los indicadores para representar la complejidad del objeto evaluado está en la base de su uso burocrático y, por esta razón, Sabina Nuti considera que el riesgo de que administradores y clínicos estén obsesionados con la medición sigue siendo muy débil. En su opinión, la piedra angular del proceso de mejora en el sistema sanitario es la implicación de los médicos. Los profesionales y directivos «deberían compartir una responsabilidad conjunta tanto por el resultado como por los costes del camino de atención en el que participan y no solo por los pacientes a los que atienden o las fases de las que están a cargo.»

El marco teórico expuesto por los autores anteriores se complementa con el análisis empírico realizado por Marina Davoli, Chiara Marinacci y Renato Botti, quienes investigan los desafíos de la medición y la gestión del rendimiento en la práctica, examinando la experiencia del Servicio Nacional de Salud italiano. Al ilustrar las diversas iniciativas gubernamentales, como el seguimiento de los Niveles Esenciales de Atención (LEA), el Programa Nacional de Resultados, el Reglamento sobre Normas Hospitalarias, los autores muestran cómo el NHS italiano está evolucionando actualmente hacia dar mayor importancia a los sistemas de medición, tanto orientados a procesos como a resultados, con el fin de identificar áreas de ineficiencia, inadecuación e inefectuosidad de servicios e instalaciones, al tiempo que se supervisa la equidad en el acceso y se promueve la mejora continua de las organizaciones sanitarias. Los autores también identifican, en línea con Henry Mintzberg, algunas críticas relacionadas con un uso automático y exagerado de la medición sin juicio. Para un mejor equilibrio entre medición y juicio, sugieren algunas recomendaciones procedimentales, tales como: establecer un proceso sistemático de control de calidad de datos y una actualización sistemática de las medidas utilizadas, involucrando a diferentes partes interesadas, y garantizar la transparencia de los métodos y definiciones operativas, permitiendo que todas las administraciones y/o proveedores evaluados puedan replicar las medidas. También recomiendan adaptar la medición para los diferentes propósitos (presupuesto, gestión del rendimiento, mecanismo de pago a los proveedores, auditoría clínica, acreditación de proveedores, etc…), evitando así aplicaciones automáticas y seleccionando medidas teniendo en cuenta el coste de la recopilación y la presentación de datos, en comparación con el impacto de la medida en la calidad y los resultados. Añaden una dimensión importante a tener en cuenta al seleccionar medidas estándar de calidad: la seguridad del proceso de prestación de atención, basada en prácticas críticas basadas en evidencia y fuertemente relacionadas con los resultados en salud. Francesco Bevere y Paola Adinolfi observan que, a pesar de la creciente sensibilidad sobre el control del gasto y los riesgos para la salud, aún no se han encontrado soluciones que aborden el problema de manera integrada. La oferta disponible es principalmente de asesoramiento y se limita a: formación del personal sobre costes, riesgos y cuestiones de calidad; análisis financiero orientado a un mejor reconocimiento de los beneficios producidos por los grupos relacionados con el diagnóstico; certificaciones de procesos basadas en modelado de TI; documento

Procedimientos de gestión orientados a una mejor protección legal.

Al ir más allá de simples procedimientos de gestión documental, inspirados en un enfoque administrativo defensivo —que añade a la medicina defensiva— el enfoque típico está orientado a identificar las «mejores prácticas» para procesos específicos o relacionados con aspectos concretos de la gestión de riesgos. En la mayoría de los casos, hay un cumplimiento aceptable de uno o más modelos de «buenas prácticas», pero también una caída drástica en la fiabilidad y consistencia al evaluar el proceso en su conjunto. Incluso cuando se logra lograr la aplicación completa de todo el proceso de tratamiento desarrollado en la literatura con la aportación de las asociaciones científicas nacionales e internacionales pertinentes, apenas existe un ámbito de aplicación específico para el contexto, que implique herramientas basadas en TIC, capaz de crear las interconexiones necesarias entre los distintos sistemas de información clínica y sanitaria implicados, y promover el análisis de áreas críticas y posibles conexiones innovadoras que incluyan todos los activos y los sujetos implicados en la cadena de valor. Además, no existen casos de evaluación integrada de costes, riesgos y resultados. Los autores aportan más pruebas de las consecuencias disfuncionales de un enfoque fragmentado, simplista y obsesivo de la medición, destacando sus efectos negativos en la revisión del gasto realizada en los últimos años en muchos países.

Recomiendan desarrollar herramientas innovadoras para el análisis y modelado formal de procesos sociosanitarios, con el fin de producir caminos integrados (e incluso interorganizacionales) que adopten un enfoque experimental capaz de acomodando, por un lado, las referencias científicas establecidas y, por otro, las variables locales y estructurales relacionadas con cada paciente, en una perspectiva compleja en la que se miden todas las dimensiones relevantes (costes, riesgos, resultados) y todos los actores (incluido el paciente y su familia, así como los proveedores) forman parte de un proceso de creación de la salud como valor.

Mito #8: Mito de la escala

La reconceptualización de los sistemas de medición allana el camino para superar el mito de la escala. La escala se ha considerado una receta para el éxito durante los últimos 70 años: directivos y emprendedores se dieron cuenta de que «cuanto más grandes eran sus fincas, más fácil era obtener y mantener una ventaja competitiva, normalmente en forma de menores costes unitarios de producción, mayor productividad global y acceso a grandes presupuestos de investigación y desarrollo» (Calvo y Scaramuccia).

La relevancia del mito de la escala en el sector sanitario es evidente por la ola de fusiones ocurrida en la última década: como observó Cuccurullo, en Italia el número de organizaciones públicas de salud se redujo en un 23%, con un aumento en los últimos cinco años, especialmente en las regiones bajo planes de recortes. El aumento de tamaño está impulsado por la búsqueda de la optimalidad técnica, inspirada en el mito de la escala. Como observan Davoli, Marinacci y Botti, la asociación entre el volumen de actividad y los resultados, documentada en varias revisiones sistemáticas, debería combinarse con un análisis más complejo del contexto específico, considerando la relación entre la eficacia del tratamiento y los costes o la distribución geográfica y accesibilidad de los servicios sanitarios. La falta de tal análisis contextual puede producir decisiones acríticas y simplistas, como destaca claramente Henry Mintzberg (2009, p. 165): «Gestionar la enfermería en un hospital parece bastante natural. ¿Pero qué pasa con la gestión de enfermería en dos hospitales, a pocos kilómetros de distancia, que mágicamente se han fusionado en una hoja de papel? Cuccurullo señala que hasta la fecha el tamaño grande ha mostrado más efectos negativos en los pacientes que positivos. Frente a beneficios abstractos, existen, de hecho, algunos costes ocultos, relacionados con el aumento del número y diversidad de los interesados, el incremento de la complejidad cognitiva con la que los gestores deben lidiar, y la dificultad para los gestores para nutrir la motivación de sus seguidores.

Haciendo hincapié en la consideración de los aspectos motivacionales, Giancotti observa que su pequeño tamaño permite satisfacer las profundas necesidades ancestrales humanas, que tienen su origen en nuestro pasado remoto (que se remontan al Paleolítico), y que la gran organización podría recuperar una dimensión más humana organizándose como una red de equipos en todos los niveles.

Rocco Palumbo, Gabriella Piscopo y Maria Grazia Sampietro contribuyen a arrojar luz sobre este argumento, examinando, desde la perspectiva de un Sistema Adaptativo Complejo, el caso de la Clínica Mayo mencionado por Henry Mintzberg como ejemplo de cómo las grandes organizaciones sanitarias pueden beneficiarse de las ventajas de las pequeñas dimensiones. Los autores también contextualizan su razonamiento sobre el NHS italiano, mostrando datos sobre las tasas de cesárea, que demuestran cómo las organizaciones sanitarias más grandes pueden ser menos efectivas en comparación con las más pequeñas, incapaces de gestionar eficazmente los problemas de calidad.

Marcello Martínez, Luigi Moschera y Gianluigi Mangia investigan el choque entre economías de escala y efectividad de la atención: por un lado, la voluntad —tanto a nivel político como organizativo— de lograr ahorros de costes empuja hacia grandes tamaños estructurales; por otro lado, las pequeñas dimensiones permiten gestionar mejor los problemas de calidad relacionados con la salud. Los autores argumentan que las organizaciones sanitarias deberían esforzarse por lograr un equilibrio entre gestión y calidad, considerando que las nuevas tecnologías TIC relativizan el mito del gran tamaño como condición para la búsqueda de economías de escala, eliminando la suposición de que la eficiencia puede alcanzarse concentrando muchas actividades en una sola física, administrativa, estructura técnica y organizativa.

Esta opinión es compartida de alguna manera por Alberto Calvo y Daniela Scaramuccia, quienes reconocen que la difusión generalizada y el acceso a bajo coste a las tecnologías han reducido las barreras de entrada en cualquier sector empresarial, pero no obstante para algunos defensores de nuestra era digital, en los campos de la publicidad online, las redes sociales y el comercio electrónico (Google, Facebook, Amazon son ejemplos esclarecedores), La escala sigue estando «en buen estado, viva y coleando.»

Según los dos autores, los sectores de interés público —como la sanidad, la educación, la atención a los mayores y la formación profesional— muestran poca o ninguna sensibilidad a las economías de escala. Cuanta mayor sea la importancia de elementos como la personalización, el toque local y la singularidad, menos relevante será el concepto de escala. En el sector sanitario, la experiencia demuestra que la escala es un factor clave de éxito al considerar procesos administrativos (administración, adquisiciones, gestión de instalaciones, logística), o procedimientos altamente estandarizados y consolidados (como la cirugía cardíaca, unidades de mama), mientras que no es relevante en las áreas en las que el conocimiento individual de los pacientes es relevante para ofrecer servicios integrados y personalizados (como en la atención crónica o la prevención primaria). o en las que un rendimiento excelente esté claramente vinculado a la variable «tiempo hasta el tratamiento», como en el caso del infarto agudo de miocardio o politraumatismos, donde el diseño adecuado de la red es mucho más relevante que la escala. Usando una perspectiva de complejidad, vemos que Calvo y Scaramuccia, para detectar áreas en las que la escala pierde relevancia, identifican el conjunto de circunstancias que requieren un comportamiento adaptativo, que coinciden con lo que Langton (1989) define como «el borde del caos.»

Mitos sobre la salud y lógica dominante en el servicio

Evert Gummesson propone ideas innovadoras sobre las futuras formas del sistema sanitario que están en línea con las tesis de Henry Mintzberg pero que añaden los nuevos desarrollos en la teoría de servicios, en particular la Lógica Dominante del Servicio (SDL). Hablando de la necesidad de una transición de la «cura» a la «atención», explora las implicaciones de la «teoría del servicio» en el esfuerzo por replantear el ámbito sanitario. Aunque la ingeniería social es necesaria para impulsar el cambio estructural en la atención sanitaria Organizaciones, la naturaleza básicamente humana de los servicios de salud no debe ser ignorada. Desde este punto de vista, se debería dar mayor importancia a hacer cosas con personas, en lugar de en ellas. La co-creación de valor y la coproducción de servicios resultan ser imperativos morales de los profesionales sanitarios, que no deberían actuar como sanadores de enfermedades, sino como facilitadores de los pacientes.

Basándose en los argumentos de Gummesson, Gerardine Doyle, Alessandra Storlazzi y Carmela Annarumma fusionan el SDL y el constructo de Alfabetización en Salud para arrojar luz sobre la importancia del empoderamiento y la implicación del paciente en la revisión de la gestión del sistema de servicios sanitarios. Ambos rechazan el modelo industrial médico tradicional, adoptando un enfoque centrado en el paciente en la atención, donde pacientes y profesionales sanitarios actúan como socios en lugar de, respectivamente, usuarios y proveedores. «Un enfoque gerencial que presta atención tanto a la alfabetización en salud como a la lógica S-D funciona en última instancia como una estrategia destinada a cerrar esa ‘brecha administrativa’ mencionada por Henry Mintzberg, que divide ‘a quienes administran y a quienes prestan los servicios básicos.’

Basándose en la literatura reciente, Giuseppe Favretto, Massimiliano Vesci y Aurelio Tommasetti sugieren una interpretación integradora de la gestión sanitaria, que se establece en tres pilares teóricos: teoría de redes, enfoque de sistemas viables y SDL. Este modelo integrador permite alejarse de la lógica dominante que actualmente afecta a las políticas y prácticas sanitarias, allanando el camino para superar los mitos sobre la atención sanitaria.

Los mitos son anónimos, normativos, educativo, de posicionamiento y su significado real opera en gran medida de modo inconsciente. La idea más potente aquí — y la más alejada del sentido común — es que no existen versiones auténticas: un mito es, por definición, el conjunto de todas sus variantes. Eso implica que buscar el «mito original» es una pregunta mal formulada; lo que existe es una familia de versiones en tensión productiva.

Gestión de los Mitos en la gestión de Salud

Ancient rune stones cracked and glowing with light inside a cave

Henry Mintzberg

1.1 Los mitos de la atención sanitaria

Abundan los mitos en la dirección, por ejemplo, que los altos directivos están en la «cima» (¿de qué?), que los líderes son más importantes que los gestores (intenta liderar sin gestionar), y que las personas son recursos humanos (yo soy un ser humano). También abundan los mitos en lo que se llama el sistema sanitario, no solo que es un sistema y trata sobre el cuidado de la salud (principalmente es un conjunto de tratamientos para enfermedades). Si combinamos estos dos conjuntos de mitos, como es cada vez más común hoy en día, acabamos con el desastre que enfrentamos ahora en el mundo de la sanidad.

Empecemos con los mitos sobre la gestión que ahora prevalecen en la sanidad y luego pasemos a algunos enfoques que puedan ayudar a salir de este lío.

Mito #1: El sistema sanitario está fallando. Habla con personas casi en cualquier parte del mundo y te dirán cómo está fallando su sistema sanitario. La realidad es justo lo contrario: en la mayoría de los lugares del mundo desarrollado, la sanidad está sucediendo—de forma costosa. En otras palabras, el éxito es el problema, no el fracaso. Consulta casi cualquier estadística. Estamos viviendo más tiempo, perdiendo menos bebés, y así sucesivamente, en gran parte gracias a los avances en los tratamientos. El problema es que muchas de estas son caras, y no queremos pagarlas —y ciertamente no como personas sanas a través de nuestras primas de seguro o impuestos. Así que los servicios sanitarios se ven presionados y parece que el sistema está fallando. De hecho, como discutiremos más adelante, los problemas no están tanto en los servicios sanitarios en sí, sino en las consecuencias de nuestro sanitaria intervenciones para arreglar este aparente fracaso. Consideramos tres intervenciones en particular: ingeniería social, liderazgo y práctica empresarial.

Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante una ingeniería social inteligente. El sistema está roto, así que los «expertos» tienen que arreglarlo: normalmente no personas sobre el terreno, que entienden los problemas visceralmente, sino especialistas en el aire, como economisteros, analistas de sistemas y consultores, que creen entenderlos de forma conceptual. Gracias a ellos, en la sanidad medimos y fusionamos como locos, nos reorganizamos constantemente, aplicamos la técnica de gestión del mes, «reinventamos» la sanidad cada pocos años y promovemos el cambio desde «arriba» para lograr la participación desde abajo. Haced todo esto y todo irá bien, nos dicen. ¿Pero alguna vez lo es? En particular, en este llamado fondo, los verdaderos expertos luchan por afrontar las presiones, no menos por estas mismas «soluciones», la mayoría de las cuales parecen complicar las cosas cada vez más. ¿Y si, en cambio, llegáramos a comprender que el cambio efectivo en la atención sanitaria debe salir en gran medida de las operaciones y difundirse entre ellas en lugar de ser forzado hacia ellas? Consideremos, por ejemplo, los cambios recientes que han marcado las mayores diferencias, no solo en la reducción de costes —esa es la parte fácil— sino también en la mejora de la calidad. Las cirugías de día deben estar cerca de lo más alto de esa lista. Esta idea surgió de clínicos comprometidos, no de ingenieros sociales distantes.

Mito #3: Las instituciones sanitarias, así como el sistema en general, pueden arreglarse incorporando al líder heroico. Un nuevo liderazgo ciertamente puede ayudar, al menos cuando reemplaza uno que fue peor. Pero, ¿qué significa un liderazgo efectivo en un campo donde los profesionales tienen tanto poder? En los hospitales, por ejemplo, los médicos suelen ser mucho más receptivos a sus propias jerarquías de estatus profesional que a las jerarquías gerenciales de autoridad formal. Por eso, lo que puede llamarse «liderazgo heroico», tan de moda ahora en los negocios (basta con todo el sistema de bonificaciones), puede ser perjudicial para la sanidad, y mucho menos para los propios negocios. Mucho más necesario es lo que se puede llamar gestión comprometida: gestores que están profunda y personalmente implicados para poder ayudar a involucrar a otros.

Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio. Esta es una receta especialmente popular en Estados Unidos. Quizá ningún país en el mundo trate la sanidad más como un negocio, ni fomente más la competencia en este campo. Pero dado el estado actual de rendimiento de Estados Unidos —mucho más caro que en cualquier otro sitio, con una clasificación general de calidad mediocre—¿debemos tomar esto como un testimonio de las maravillas de la competencia y las prácticas empresariales en el ámbito sanitario? Estados Unidos gasta alrededor del 31¢ de cada dólar de atención sanitaria en administración; Canadá, con mucha menos competencia y mucho menos interés empresarial en la sanidad, gasta alrededor de 17¢ y logra mejores medidas de calidad. Para citar un artículo del New York Times: «El procesamiento duplicado de reclamaciones, un gran número de productos de seguro, sistemas complicados de pago de facturas y altos costes de marketing [más toda la ‘documentación requerida a médicos y hospitales estadounidenses que simplemente no existe en países como Canadá o Reino Unido’] suman altos gastos administrativos» (Bernasek 2007). En nombre de la competencia, la sanidad estadounidense en realidad sufre de individualización: cada profesional y cada institución por su propio beneficio. Así que, de nuevo, intentémoslo de otra manera: la atención sanitaria funciona mejor como una vocación, no como una Negocios; por ello, necesita una mayor cooperación, no competencia, entre sus muchos actores e instituciones. Los médicos pueden estar bien pagados, pero son personas inteligentes capaces de ganar grandes ingresos en otros lugares. Lo que mantiene a muchos, si no a la mayoría, en el sector sanitario es el sentido de servicio. Esto se aplica igualmente, si no más, a las enfermeras, que no ganan ese dinero, y a muchos de los responsables también. ¿Qué ocurre con la sanidad como vocación cuando se la considera «una ventanilla única», los hospitales como «fábricas enfocadas», los pacientes como «clientes» y «consumidores» y los médicos como «actores del sector» (como describe Herzlinger 2006)?

Mito #5 y 6: La sanidad se deja justamente al sector privado, por eficiencia. La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad. Elige según el país en el que vivas. De hecho, si vives donde los servicios son mayoritariamente públicos, se oye mucho hablar del sector privado (como en Canadá ahora). Y si vives donde son mayormente privados, entonces se oye mucho sobre el sector público (como en los recientes debates en el Congreso de Estados Unidos). Esto se debe a que, en ningún lugar del mundo hoy en día el campo de la sanidad puede funcionar sin una implicación seria tanto de los controles gubernamentales como de las fuerzas del mercado. Muchos estadounidenses, y no solo en programas de radio de tertulia, son duramente críticos con el papel del Estado en la sanidad. En dos publicacionesoficiales, Porter y Teisberg fueron muy despectivos con el Estado como actor en este campo. Su libro Reforming Health Care (2006) se refería a las regulaciones controladas por el gobierno como «nunca una solución real» (aunque ciertamente lo es en la mayoría de los países desarrollados). En cuanto al desempeño insatisfactorio de la sanidad estadounidense durante muchos años, afirmaron en su artículo relacionado con Harvard Business Review (2004) que «aunque esto podría esperarse en un sector controlado por el Estado, es casi inimaginable en un mercado competitivo.» (De nuevo, los hechos sugieren exactamente lo contrario.) De particular importancia es que muchos de los servicios más importantes en la sanidad no provienen ni del sector público ni del privado. Canadá y Estados Unidos se sitúan cerca de los dos extremos en este tema, pero la gran mayoría de los hospitales en ambos países pertenecen al sector plural, es decir, en forma de organizaciones que no pertenecen a nadie (lo que se llama «voluntario» en Estados Unidos), y eso incluye a los más prestigiosos. La eficiencia y la igualdad ciertamente importan en la sanidad, pero no más que la calidad, que a menudo parece ser mejor entregada por organizaciones que son autónomas—controladas ni por el Estado ni propiedad de accionistas privados. Presumiblemente, esto ayuda a reforzar el compromiso de sus profesionales respecto a su sentido de vocación. Por supuesto, todos los sectores tienen un papel que desempeñar en la sanidad: el sector público, en gran medida para mantener cierto nivel de igualdad (como en la nueva legislación estadounidense) así como en la regulación; el sector privado, especialmente para proporcionar suministros y equipos, así como algunos de los servicios más rutinarios; y el sector plural, para la prestación de muchos de los servicios profesionales clave, incluida la investigación. (Y esto último podría incluir los fármacos. En el siglo XX, posiblemente los tres desarrollos farmacéuticos más significativos

—penicilina, insulina y la vacuna de Salk—todas salían de laboratorios sin ánimo de lucro.) Los mitos de la medición y de la medición de la escala es una buena idea, siempre que no hipnotize al usuario. Desgraciadamente, a menudo ocurre: tanto los responsables que dependen de ello para el control como los médicos que creen que es «basado en la evidencia».

Siempre tiene que superar a ser «basado en la experiencia».«La gestión y la medicina por igual deben equilibrar estos dos para ser efectivos. Desgraciadamente, demasiada atención sanitaria tanto a nivel administrativo como clínico se ha desequilibrado por sus obsesiones con la medición. En la gestión sanitaria, la frustración de intentar controlar a profesionales más bien autónomos ha llevado a los administradores e ingenieros sociales a confiar en la medición. Y esto, cabe señalar, no es menos prevalente en el control del sector privado por compañías de seguros y HMOs, etc., que en el control del sector público por parte de agencias gubernamentales. El problema con la medición es que, aunque los tratamientos existen en categorías estándar —ciertos medicamentos para la depresión maníaca, formas particulares de angioplastia para diversas afecciones cardíacas, etc.— sus resultados a menudo no son estándar y, por tanto, pueden ser difíciles de determinar mediante medición. Esto se debe a que nosotros, como pacientes individuales, no estamos estandarizados, por lo que nuestros tratamientos deben adaptarse a nuestras necesidades y condiciones individuales. A menudo se dice que «Si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo.»Bueno, ¿quién ha medido adecuadamente el rendimiento de la dirección? (DonNo me digas que se puede hacer mirando el precio de una acción.) De hecho, ¿quién ha intentado siquiera medir el rendimiento de la medición en sí? Supongo que debemos concluir ahí que ni la gestión ni la medición pueden gestionarse. ¿Qué se puede hacer si no podemos confiar únicamente en la medición? Eso es fácil: usa el juicio. ¿Recuerdas el juicio? ¿Te imaginas la medicina sin juicios? Bueno, entonces te sugiero que tampoco intentes imaginar una gestión sin juicios. La medición favorece a gran escala; De hecho, la escala es la medida. Así que una sociedad hipnotizada por la medición es una sociedad obsesionada con la gran escala. Por eso los hospitales pequeños son los que cierran. Herzlinger escribió en su artículo de 2006 en Harvard Business Review que «La sanidad sigue siendo una industria asombrosamente fragmentada. Más de la mitad de los médicos estadounidenses trabajan en consultas de tres o menos médicos; Una cuarta parte de los 5.000 hospitales comunitarios del país y casi la mitad de sus 17.000 residencias de ancianos son independientes.»¿Pero qué tiene de malo eso? Añadió que «Puedes agrupar a varios actores independientes en una sola organización…para generar economías de escala.»¡Imagínatelo! Fíjate en el término: economías de escala. No la efectividad de la escala, sino las economías de escala. Demasiada parte de la gestión sanitaria se ha convertido en utilizar la escala para reducir costes medibles a costa de beneficios difíciles de medir. No intento argumentar que lo más pequeño siempre es más bonito, solo para argumentar que más grande no siempre es mejor. La escala también debe ser juzgada, especialmente por su impacto en el rendimiento. La sanidad como vocación funciona mejor en unidades tan pequeñas humanamente como lo permite la mejor tecnología. Esto, de hecho, parece ser cierto incluso en la investigación farmacéutica. Para citar a Roger Gilmartin cuando era director ejecutivo de Merck: «La escala no ha sido indicativa de la capacidad para descubrir drogas revolucionarias. De hecho, ha sido al revés: te quedas atascado» (Clifford 2000). Todo esto sugiere que ha llegado el momento de replantear la gestión de la atención sanitaria. Lo que sigue no es tanto ingeniería social como un conjunto de directrices sugeridas.

1.2 Replanteando la gestión: Distribuida más allá de lo «Top»

Como se señaló al principio, la gestión en la «cima» es un mito. Aparte de ese gráfico omnipresente y esos famosos bonus, ¿de qué está exactamente encima la dirección? De hecho, en los hospitales, los directivos «de élite» suelen sentarse en el suelo (quizá para poder escaparse rápidamente). Verte a ti mismo al frente de una organización con demasiada frecuencia significa no estar al tanto de lo que ocurre en esa organización. ¿Deberían estos altos directivos tener el poder de tomar decisiones sobre la compra de equipos costosos, independientemente de los médicos que los utilizan? Eso no tiene mucho más sentido que dejar esas decisiones en manos de los propios médicos. Estas no son decisiones financieras ni técnicas, sino decisiones hospitalarias, por lo que requieren colaboración por parte de gestores y médicos. Y, que no se equivoque, la implicación en esta toma de decisiones sitúa a los médicos directamente en el ámbito de la gestión, tan pronto como superamos la idea de que la gestión es algo que solo practican personas llamadas gestores. Muchas organizaciones sanitarias requieren «gestión distribuida», lo que significa que las actividades gerenciales las realice quien tenga las habilidades, conocimientos y perspectivas necesarias para llevarlas a cabo de la manera más eficaz, y eso a menudo implica colaboración.

1.3 Replantear la estrategia: como aventura, no como planificación

Si quieres entender qué significa estrategia en una organización profesional como un hospital, aléjate de casi todos los libros de estrategia. Te hablan sobre planificación estratégica desde arriba; En cambio, hay que considerar la estrategia en la base. Si la estrategia se refiere a la colocación de productos y servicios para los usuarios, entonces en un hospital los servicios son tipos específicos de tratamientos para enfermedades concretas. ¿Y de dónde vienen estas? Rara vez de la «alta dirección» y rara vez en algún proceso de planificación. Provienen principalmente de las actividades de los profesionales: preocupación por una nueva enfermedad aquí, defensa de un nuevo tratamiento allá. En otras palabras, la estrategia de un hospital es en gran medida la suma total de las muchas iniciativas de su personal profesional. Aquí, especialmente, es donde vemos la gestión distribuida: los profesionales sobre el terreno, que no son gestores, son responsables de la mayoría de las iniciativas estratégicas en la sanidad. Por supuesto, existen otras estrategias más convencionales que se determinan en general—por ejemplo, sobre qué servicios ofrecer y dónde ubicarlos. Pero gran parte de eso está integrado en la estructura e historia de la institución. Los hospitales pueden dedicarse a la planificación estratégica, pero gran parte de esto, en mi experiencia, no supone mucho. Demasiadas veces es solo otra indicación de lo que puede llamarse «la brecha administrativa»: la desconexión entre las maquinaciones de la gestión y las operaciones de los clínicos (Henry Mintzberg 1994, 2007).

1.4 Replanteando la organización: Como colaboración fuera de control, comunidad más allá del liderazgo

Con una gestión tan distribuida y el proceso estratégico como una aventura, se puede comprender mejor la naturaleza de la mayoría de las organizaciones sanitarias. El modelo predominante en los negocios es lo que se puede llamar la «organización de la máquina»: de arriba hacia abajo, centrada jerárquicamente, orientada al control, impulsada por números y estandarizada por resultados. Los managers mandan. Pero un modelo muy diferente, que puede llamarse «organización profesional», es más común en la sanidad: orientado a los expertos, orientado a las habilidades y muy orientado a encasillar, lo que significa encasillar al cliente en la caja correcta (manía, hernia, etc.) para que se pueda aplicar la intervención más adecuada. Este tipo de encasillamiento describe la gran fortaleza de la organización profesional, así como su debilidad destructiva. Los profesionales se acostumbran a operar en sus propios encasillados, lo más libres posible de lapresencia de sus propios compañeros, y mucho menos del control de los responsables. Desafortunadamente, como pacientes humanos a veces somos clavijas cuadradas forzadas en estos agujeros redondos. Algunos de nosotros tenemos la costumbre de contraer enfermedades que atraviesan las categorías de enfermedad, o peor aún, que no encajan bien con ellas (como en las enfermedades autoinmunes). Luego necesitamos intervenciones que atraviesen los compartimentos, que a menudo son rechazados por especialistas médicos acostumbrados a operar dentro de ellos. En otras palabras, necesitamos colaboración de personas que suelen evitarla. ¿Cómo organizar en torno a este problema? La inclinación ha sido usar soluciones diseñadas para la organización de la máquina: sistemas de control impuestos centralmente, medidas de rendimiento, incentivos financieros y similares, o esperar que los directivos en la jerarquía superior obliguen a los profesionales a colaborar. Pero estos difíciles son de funcionar con profesionales independientes. La resistencia a la colaboración en la organización profesional probablemente se superará aprovechando el sentido de vocación de los profesionales y fortaleciendo su organización como una comunidad de servicio. Dicho en otras palabras, cuando las personas están comprometidas con su organización, y no solo con su propia profesión, tienen más probabilidades de colaborar eficazmente. Se puede obtener una buena idea de esto en algunos comentarios de Atul Gawande en uno de sus artículos en The New Yorker sobre sanidad: La Clínica Mayo es uno de los sistemas sanitarios de mayor calidad y de menor coste del país. Hace un par de años, pasé varios días allí como cirujano visitante. Entre las cosas que destacan de esa visita está el tiempo que los médicos pasaron con los pacientes. No hubo relevo—ni traslados de pacientes de habitaciones mientras el médico iba de una a otra. El principio fundamental de la Clínica Mayo es «La necesidad del paciente primero»—no la comodidad de los médicos, ni sus ingresos. Los médicos, enfermeros e incluso los conserjes asistían a reuniones casi semanalmente, trabajando en ideas para mejorar el servicio y la atención, no para sacar más dinero de los pacientes. Hace décadas, Mayo reconoció que lo primero que necesitaba era eliminar las barreras económicas. Agrupó todo el dinero que recibían los médicos y el sistema hospitalario y empezó a pagar un salario a todos, de modo que el objetivo de los médicos en la atención al paciente no podía ser aumentar sus ingresos casi por casualidad, lo que ha resultado en costes más bajos (Gawande 2009, pp. 14–15).

1.5 Replantear la escala: Como el ser humano más allá de lo económico

Ninguna de las directrices sugeridas arriba se beneficia de una gran escala: ni la comunidad, ni la participación, ni la colaboración, ni cerrar la brecha entre administración y operaciones. Tampoco ayuda a humanizar la práctica de la medicina a gran escala. Por supuesto, puede haber razones técnicas para favorecer a gran escala, por ejemplo, para adquirir equipos costosos y necesarios. Esto sugiere que no deberíamos rechazar la gran escala más que abrazarla. Pero el hecho desafortunado es que, debido a nuestra fascinación con la medición, demasiado a menudo abrazamos a gran escala, olvidando convenientemente los factores humanos. Imagina que la pequeña escala fuera la posición predeterminada, por así decirlo—es decir, poner la responsabilidad en los defensores de la gran escala, tanto en las instituciones sanitarias como en las autoridades sanitarias, para que defiendan su defensa de la escala por motivos sociales, tanto de juicio como numérico, más allá de los aspectos técnicos y económicos.

1.6 Replantear el estilo de gestión: Más como cuidar que curar

La enfermería, centrada en la atención, puede ser un modelo más adecuado para la gestión que la medicina, centrada en la curación. En otras palabras, nuestras instituciones sanitarias requieren más atención que cura: la implicación de sus gestores para ayudarles a funcionar mejor, en lugar de tener el poder de líderes heroicos para correr arreglando las cosas. Hubo una vez un dibujo animado que mostraba a un grupo de cirujanos alrededor de un paciente en una mesa de operaciones, con la frase «¿Quién abre?»En medicina, sabemos quién abre; En la gestión a menudo no lo hacemos—ni siquiera si alguien debería abrir. Por eso la gestión debe ser una práctica fundamentalmente cooperativa, de un estilo lejos de un liderazgo heroico. La gestión en la atención sanitaria debería centrarse en una atención dedicada, continua, holística y preventiva más que en curas intervencionistas, episódicas, estrechas y radicales.

1.7 Replanteando el estilo de gestión: como un sistema más allá de sus partes

Comencé este artículo afirmando que no tenemos tanto un sistema sanitario como una colección de tratamientos para enfermedades. Incluso mis propios ejemplos han surgido en gran parte de estos últimos. (Cabe recordar que los hospitales representan solo alrededor del 30 por ciento del gasto sanitario.) Especialmente la promoción de la salud, pero también la prevención de enfermedades, quedan desplazadas por nuestro enfoque en el tratamiento de enfermedades, aunque invertir en lo primero puede ser mucho más rentable. Hace algunos años apareció un anuncio para SAP Canada, titulado «Esto no es una vaca.» Mostraba una Imagen de una vaca, con líneas dibujadas donde se cuartelará, con el texto: «Este es un organigrama que muestra las diferentes partes de una vaca.»En una vaca real, las partes no son conscientes de que son partes. No tienen problemas para compartir información. Trabajan juntos de forma fluida y natural, como una sola unidad. Como una vaca. Y solo tienes una pregunta que responder. «¿Quieres que tu organización funcione como un gráfico? ¿O una vaca?»¿Por qué la sanidad no puede funcionar como una vaca? ¿Por qué no puede ser un verdadero sistema de cooperación y colaboración? Ten en cuenta que las partes de una vaca no son «sin costuras».»Son distintos, necesariamente. Pero en una vaca sana, trabajan juntos en armonía. ¿Puede esto ocurrir en la sanidad? Creo que sí, y llevo años trabajando con colegas con ese fin. Nuestras escuelas de gestión y medicina de la Universidad McGill se han unido para crear un programa de máster en liderazgo en salud que busca fomentar todas estas directrices (www.mcgill.ca/imhl). Reúne a gestores en ejercicio de todo el mundo en todos los ámbitos de la atención sanitaria — hospitales, atención comunitaria, salud pública, ministerios gubernamentales, etc., la mayoría con formación clínica — en un foro continuo que se reúne periódicamente durante un año y medio para abordar los principales temas de la sanidad. Estos incluyen

El problema de la brecha: ¿Cómo acercar la administración sanitaria a las operaciones, conectándola para un apoyo fuera de control?
- El tema de la colaboración: Cómo hacer que las diferentes áreas de la atención sanitaria funcionen en

¿Mayor armonía cooperativa?

El tema de la implicación: ¿Cómo aumentar la participación promoviendo la escala humana más allá de la escala económica?
- La cuestión sectorial: ¿Cuáles son los roles apropiados de los tres sectores, especialmente

¿El sector plural que se sitúa entre los ahora dominantes sectores público y privado?

El problema del rendimiento: ¿Cómo equilibrar las necesidades intrínsecas de eficiencia, igualdad y calidad en la atención sanitaria?

Nos ha llamado especialmente la atención natural de los directivos en un programa así a trabajar juntos en estos temas, yendo más allá de sus propias necesidades personales y de sus instituciones, hacia sus comunidades locales y hacia las necesidades sanitarias en general. En varias ocasiones, los grupos de la clase han traído a nuestro foro temas clave de preocupación en sus comunidades, para que la clase pueda abordarlos en un proceso que llamamos «consultoría amistosa».» Un grupo de directivos de Quebec, por ejemplo, invitó a los tres comisionados de una importante comisión sanitaria gubernamental a la clase para un taller sobre algunos de estos temas. Y dos médicos responsables de Uganda llevaron nuestra aula a una conferencia que organizaron en Kampala para 60 gestores sanitarios de siete países africanos, sobre cómo ampliar sus infraestructuras de gestión. Esto ha dejado claro que existe una enorme cantidad de energía y buena voluntad en el ámbito sanitario, para trabajar colaborativamente y hacerla más eficaz, tanto a nivel local como global. Solo necesitamos superar los mitos.

Eficacia de la vacunación contra la influenza pediátrica

Christopher M. Worsham, Charles F. Bray, Anupam B. Jena,

JAMA Pediatr 1 de junio de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2026.1546

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. eliminaron recientemente la vacunación anual contra la influenza de sus recomendaciones para la infancia, ^¹ citando preocupaciones sobre la falta de datos aleatorios contemporáneos que respalden la vacunación anual contra la influenza y la dependencia histórica de datos observacionales para respaldar la eficacia de la vacuna (es decir, comparaciones anuales de las tasas de vacunación contra la influenza entre individuos con enfermedades similares a la influenza que dieron positivo frente a negativo para la influenza), lo que puede estar sesgado.² ^, ³ Una forma de utilizar datos observacionales para evaluar la eficacia anual de la vacuna contra la influenza en niños que sea menos susceptible a sesgos es identificar casos en los que algunos niños, por casualidad, se vacunan mientras que otros no: un experimento natural.⁴

Los niños pequeños suelen tener visitas anuales de control de salud infantil cerca de su cumpleaños. Esta visita puede ser una oportunidad conveniente para la vacunación contra la gripe entre los niños que cumplen años en otoño, cuando la vacuna para la próxima temporada está disponible en una visita de control de salud infantil. Por el contrário, los niños que cumplen años en verano (y tienen visitas de control de salud infantil en verano) deben programar una cita adicional para vacunarse, lo que lleva a que los niños que cumplen años en verano sean efectivamente asignados aleatoriamente a una vía de vacunación más engorrosa en comparación con niños similares que cumplen años en otoño. Investigaciones previas han demostrado que los niños de 2 a 5 años que cumplen años en otoño tienen más probabilidades de recibir la vacuna contra la gripe y menos probabilidades de ser diagnosticados con gripe en comparación con los niños que cumplen años en verano, apesar de que ambos grupos de niños son similares en una amplia gama de características observables: evidencia cuasiexperimental de la eficacia de la vacuna. ⁴ Utilizamos este experimento natural para evaluar la eficacia de la vacunación contra la gripe en várias temporadas de gripe individuales recientes.

Métodos

Al examinar 5 temporadas típicas de influenza de 2016 a 2023 (excluyendo las temporadas 2020-2021 y 2021-2022 debido a la COVID-19) y utilizando datos nacionales de reclamaciones de seguros (MarketScan), medimos las tasas de vacunación contra la influenza y el diagnóstico de influenza entre niños de 2 a 5 años con cumpleaños en otoño frente a verano. Bajo el supuesto de que los niños con cumpleaños en otoño frente a verano deberían tener un riesgo basal de diagnóstico de influenza similar (como se mostró previamente ⁴^, 5 ), cualquier diferencia en los diagnósticos de influenza observados entre los 2 grupos puede atribuirse a diferencias en las tasas de vacunación, lo que permite una evaluación cuasi-experimental de la eficacia de la vacuna en cada temporada de influenza. Por ejemplo, en una temporada de influenza determinada, tasas de vacunación más altas entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano que no estén acompañadas de tasas de diagnóstico de influenza más bajas sugerirían una baja eficacia de la vacuna en esa temporada. También comparamos las diferencias en el diagnóstico de infecciones virales no influenza como prueba de falsificación, porque no se esperaría que las tasas de diagnóstico se vieran influenciadas por la vacunación contra la influenza, agregadas en todas las temporadas. En el Suplemento 1 se incluyen métodos adicionales . El estudio fue eximido de revisión por el comité de ética de la Facultad de Medicina de Harvard y se adhirió a las directrices STROBE para la presentación de informes de estudios transversales. Los análisis se realizaron con R 4.1 (The R Foundation) y Stata 16.1 (StataCorp); los intervalos de confianza del 95 % se generaron utilizando errores estándar y un nivel de significancia α bilateral de 0,05.Resultados

En cada una de las 5 temporadas de influenza analizadas, los niños nacidos en otoño tenían mayor probabilidad de estar vacunados contra la influenza y menor probabilidad de ser diagnosticados con ella ( Tabla 1 ). En términos absolutos, las tasas de vacunación contra la influenza fueron entre 8,6 y 12,5 puntos porcentuales más altas, según la temporada, entre los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. Por otro lado, las tasas de diagnóstico de influenza fueron entre 1,0 y 1,4 puntos porcentuales más bajas para los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. No se observaron diferencias en las tasas de diagnóstico de afecciones falsas de infección viral no gripal ( Tabla 2 ), lo que sugiere que no hubo confusión residual por factores como los comportamientos de búsqueda de atención médica.Tabla 1. Evaluación de la eficacia de la vacuna contra la influenza en temporadas individuales de influenza mediante un experimento natural.

Temporada de gripe	Por cada 100 niños de 2 a 5 años						Estimación de Wald del cambio en los casos de influenza por cada 100 niños vacunados ^c
	Tasa de vacunación			Incidencia de influenza
	Cumpleaños de otoño	Cumpleaños de verano	Diferencia absoluta (IC del 95%) ^a	Cumpleaños de otoño	Cumpleaños de verano	Diferencia absoluta (IC del 95%) ^b
2016 a 2017	54,8 (54,5 a 55,0)	44,0 (43,8 a 44,3)	10,7 (10,4 a 11,1)	4.3 (4.2 a 4.4)	5.3 (5.2 a 5.4)	−1,0 (−0,9 a −1,1)	−9,3 (−9,0 a −27,6)
2017 a 2018	56,4 (56,1 a 56,6)	46,9 (46,6 a 47,1)	9,5 (9,1 a 9,9)	7,5 (7,4 a 7,6)	8,7 (8,6 a 8,9)	−1,2 (−1,0 a −1,4)	−12,8 (−12,3 a −37,9)
2018 a 2019	61,0 (60,8 a 61,3)	52,5 (52,2 a 52,7)	8,6 (8,2 a 8,9)	7.1 (7.0 a 7.2)	8.1 (8.0 a 8.3)	−1,0 (−0,9 a −1,2)	−12,3 (−11,8 a −36,4)
2019 a 2020	63,1 (62,8 a 63,4)	53,9 (53,7 a 54,2)	9.2 (8.8 a 9.5)	8,7 (8,5 a 8,8)	10.0 (9.9 a 10.2)	−1,3 (−1,1 a −1,5)	−14,3 (−13,8 a −42,4)
2022 a 2023	50,8 (50,5 a 51,2)	38,3 (38,0 a 38,6)	12,5 (12,1 a 12,9)	7.0 (6.9 a 7.2)	8,4 (8,2 a 8,5)	−1,4 (−1,1 a −1,6)	−10,9 (−10,4 a −32,2)

Tabla 2. Resultados de falsificación entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano

Resultados de la falsificación entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano (Se abre en una pestaña nueva)

Condición de falsificación (CIE-10código)	OR (IC del 95%) ^b	PAGvalor
Infecciones intestinales virales y otras infecciones intestinales específicas (A08)	1,00 (0,97-1,03)	0,87
Infección viral de sitio no especificado (B34)	0,99 (0,97-1,00)	.18
Nasofaringitis aguda (J00)	1,01 (0,99-1,03)	.34
Laringitis y traqueítis agudas (J04)	1,02 (0,94-1,11)	.58

Las estimaciones de Wald ^6 , 7 del efecto de la vacunación contra la influenza en el riesgo de infección (un efecto de tratamiento promedio local, definido como la diferencia en las tasas de diagnóstico entre niños con cumpleaños de otoño versus verano dividido por la diferencia en las tasas de vacunación) sugirieron que por cada 100 niños que fueron vacunados debido a la fecha de su cumpleaños, hubo entre 9 y 14 casos menos diagnosticados de influenza, dependiendo de la temporada ( Tabla 1 ).

Discusión

Estos hallazgos son consistentes con la vacunación contra la influenza que reduce significativamente el riesgo de infección por influenza diagnosticada entre niños de 2 a 5 años cada temporada de influenza. Los enfoques cuasiexperimentales como este, que aprovechan la variación plausiblemente exógena en los patrones de vacunación, pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la vacunación contra la influenza anualmente utilizando datos observacionales sin necesidad de ensayos aleatorizados grandes y costosos. ⁵ La magnitud de la eficacia de la vacuna que estimamos es consistente con los resultados de ensayos aleatorizados anteriores. ⁸ Una limitación principal de este estudio es que las reclamaciones de seguros pueden no capturar todas las vacunaciones ni todos los casos de influenza; sin embargo, es poco probable que esto introduzca sesgo ya que no debería ser sistemáticamente diferente entre los meses de nacimiento. Además, debido a que muchos casos de influenza no se diagnostican formalmente, los casos identificados en este análisis probablemente representan infecciones clínicamente significativas que llevaron a los padres a buscar atención médica.

Beneficios del Modelo Hub-and-Spoke en Salud

Fondo

El sector sanitario se caracteriza por un cambio intenso e incesante que se produce en múltiples frentes. Para tener éxito en entornos tan cambiantes, los profesionales sanitarios deben dominar diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan la prestación de la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imprescindible identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender a los pacientes de forma eficiente y eficaz es el modelo de organización centralizada (hub-and-spoke).

Discusión

El modelo de organización de red radial (hub-and-spoke) organiza los recursos de prestación de servicios en una red compuesta por un centro principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por centros secundarios (spokes) que ofrecen servicios más limitados, derivando a los pacientes que requieren servicios más intensivos al centro principal para su tratamiento. Las redes radiales ofrecen numerosos beneficios para los proveedores de atención médica, pero para aprovecharlos al máximo, se requiere una correcta organización. Con el fin de promover el conocimiento y la aplicación del modelo de red radial, este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de red radial, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.

Conclusiones

La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. El modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.

Los proveedores de servicios de salud y medicina operan en una industria caracterizada por el cambio constante, resultado de la convergencia de múltiples influencias tanto internas como externas a sus respectivas instituciones. La industria de la salud, en sí misma, es sumamente compleja, y su inmersión y exposición al entorno político, económico, social y tecnológico más amplio solo incrementa las complejidades asociadas [ 1 , 2 ].

Para desenvolverse con éxito en entornos tan complejos, es necesario que los profesionales sanitarios dominen diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan los esfuerzos por brindar la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imperativo identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender bien a los pacientes es el modelo de organización de centro y ramificaciones [ 3 , 4 ].

Mediante la centralización estratégica de los servicios médicos más avanzados en un único centro y la distribución de los servicios básicos a través de centros secundarios, el modelo de red centralizada ofrece oportunidades únicas para maximizar la eficiencia y la eficacia. Una red centralizada bien diseñada satisface plenamente las necesidades de atención al paciente, a la vez que fomenta la conservación de recursos, el retorno de la inversión, la excelencia en el servicio y una mayor cobertura de mercado [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Si bien los beneficios son numerosos, para aprovechar al máximo el diseño organizativo de red centralizada, los proveedores de atención médica deben configurar sus redes de prestación de servicios con sumo cuidado y atención.

Para fomentar la concienciación, el conocimiento y la aplicación del modelo de organización centralizada (hub-and-spoke), este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de organización centralizada, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.

Definición

Formalmente definido, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke es un modelo que organiza los recursos de prestación de servicios en una red que consta de un establecimiento principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por establecimientos secundarios (spokes) que ofrecen gamas de servicios más limitadas, dirigiendo a los pacientes que necesitan servicios más intensivos al hub para recibir tratamiento [ 3 , 7 ]. El modelo hub-and-spoke genera una red de atención médica que consta de un campus principal y uno o más campus satélite. Es mucho más eficiente que los diseños de organización que replican operaciones en múltiples sitios [ 5 , 7 , 8 ]. Las redes hub-and-spoke son altamente escalables, con la adición de satélites según sea necesario o deseado [ 6 , 7 ]. Cuando la distancia geográfica hace que el acceso satélite-hub sea impracticable, se puede crear un hub adicional, lo que genera una red multihub [ 4 , 5 , 9 ].

La forma particular de centralización varía de una institución a otra, dependiendo de la gama de servicios que se ofrecen y del tamaño del mercado al que se dirigen, pero un enfoque común es el siguiente: los servicios médicos complejos, especialmente aquellos que requieren tecnología y habilidades intensivas, se centralizan en el campus principal o centro, al igual que los servicios que apoyan la prestación de atención y se prestan a la centralización, como la gestión de recursos humanos, el marketing y las operaciones relacionadas. Los servicios básicos de atención médica se distribuyen ampliamente por toda la red, lo que permite que la mayor parte de las necesidades de atención médica de la población se aborden localmente. Solo cuando surgen complejidades que requieren atención que está fuera del alcance de los servicios que se ofrecen en las instalaciones satélite, los pacientes son derivados al campus principal o centro para recibir tratamiento [ 3 , 4 , 7 ].

El modelo de centro y radios tiene su origen en la industria del transporte. Quizás sea más conocido en la sociedad en general por su uso por parte de las aerolíneas, que, debido a la escasez de recursos y la intensa demanda de beneficios, operan estas redes para lograr más con menos [ 10 , 11 ]. El modelo ha sido adoptado y utilizado con éxito en muchas otras industrias, incluyendo el comercio minorista, la educación y la atención médica [ 12 , 13 , 14 ].

La centralización estratégica es la clave que permite aprovechar los numerosos beneficios del diseño organizacional de tipo hub-and-spoke [ 3 , 4 , 5 , 7 ]. Es fundamental tomar decisiones informadas sobre la distribución de servicios, con el objetivo de encontrar un equilibrio óptimo entre la eficiencia operativa y el acceso rápido y conveniente de los pacientes a los servicios de salud asociados. Esta decisión solo la pueden tomar los propios proveedores de atención médica, ya que la gama de servicios, los mercados en los que se ofrecen y las poblaciones atendidas son únicos para cada entidad. Sin embargo, con la experiencia directa en una red operativa de tipo hub-and-spoke, el conocimiento y la comprensión de este diseño organizacional cobran vida, lo que posibilita la creación de redes personalizadas para prácticamente cualquier proveedor de atención médica interesado. La red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton utiliza el modelo hub-and-spoke, lo que ofrece una excelente oportunidad para comprender los atributos y el funcionamiento de este diseño organizacional en particular.

Sistema de Salud Willis-Knighton y su red centralizada

Con sede en Shreveport, Luisiana, Willis-Knighton Health System es un proveedor de atención médica no gubernamental y sin fines de lucro que ofrece servicios integrales de salud y bienestar a través de múltiples hospitales, numerosas clínicas médicas generales y especializadas, una comunidad de jubilados con servicios integrales y más. El sistema ostenta el liderazgo del mercado en su región de influencia, ubicada en el corazón de la zona conocida como Ark-La-Tex, donde convergen los estados de Arkansas, Luisiana y Texas.

Los orígenes del Sistema de Salud Willis-Knighton se remontan a 1924 con la creación del Sanatorio Tri-State, fundado para atender las necesidades de salud de la creciente población del oeste de Shreveport. Vendido en 1929 a los doctores James Willis y Joseph Knighton, el establecimiento continuó operando y, en 1952, fue renombrado en honor a los doctores Willis y Knighton.

Durante las primeras décadas de su existencia, la institución desempeñó un papel importante, aunque relativamente pequeño, en la prestación de servicios de salud en la región. Sin embargo, en la década de 1970, el Sistema de Salud Willis-Knighton emprendió una ambiciosa campaña de crecimiento para expandir su alcance más allá del oeste de Shreveport. Ante la escasez de fondos para apoyar estas iniciativas, los directivos se vieron obligados a optimizar sus recursos, lo que generó una cultura de eficiencia que caracteriza al Sistema de Salud Willis-Knighton hasta el día de hoy.

Tras muchos años de esfuerzo e innovación, se logró el crecimiento. A principios de la década de 1980, el único hospital del Sistema de Salud Willis-Knighton, ubicado en Greenwood Road, cerca del centro de Shreveport, experimentó un aumento excepcional en el volumen de pacientes y una fidelidad sin precedentes. Estos éxitos brindaron la oportunidad de explorar vías de expansión. Al hacerlo, los directivos observaron que la población del sur de Shreveport crecía considerablemente, pero ningún hospital prestaba servicio a la zona. Esto representó una oportunidad natural para ampliar la presencia del Sistema de Salud Willis-Knighton y aumentar el volumen de pacientes en una zona nueva y en crecimiento de la ciudad. Si bien el desarrollo residencial del sur de Shreveport crecía rápidamente, su infraestructura comercial estaba relativamente poco desarrollada, lo que llevó a los directivos a explorar una nueva vía de construcción para la realización del campus hospitalario propuesto.

Aunque el sur de Shreveport presentaba las perspectivas de crecimiento más atractivas de la región, el Sistema de Salud Willis-Knighton no quería abandonar su campus original. Las perspectivas de crecimiento seguían siendo buenas en el oeste de Shreveport y sus alrededores, así como en el centro de la ciudad. Además, una mudanza habría dejado a los pacientes de esa región sin atención, una práctica que el sistema siempre ha rechazado como organización benéfica sin fines de lucro. La mudanza también habría abierto la puerta a que los competidores entraran fácilmente en el mercado del oeste de Shreveport y el centro, y se hicieran con esa cuota de mercado. Por lo tanto, los directivos decidieron operar dos campus hospitalarios: el original en el oeste de Shreveport y uno nuevo en el sur. Se adquirió el terreno en el sur de Shreveport y se inició la planificación.

Entre las numerosas decisiones, los directivos debían determinar cómo funcionarían las relaciones de prestación de servicios sanitarios entre las dos instituciones. Los modelos de expansión populares en aquel momento consistían básicamente en replicar la oferta de servicios en cada centro, pero esta estrategia contradecía la cultura de eficiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton. Buscando un enfoque más práctico, se exploraron diversos modelos y se seleccionó el modelo de red centralizada (hub-and-spoke) por su reputación de ofrecer servicios eficientes y eficaces.

Se definieron los protocolos de servicio y operación para la instalación propuesta, se desarrollaron y aprobaron los diseños arquitectónicos y se inició la construcción. En 1983, Willis-Knighton Health System inauguró WK South, su primer hospital satélite, iniciando así su trayectoria como sistema de salud multicampus. A través de esta experiencia, se confirmó la eficiencia y el valor del diseño de organización de tipo hub-and-spoke, lo que impulsó su uso continuo [ 15 ].

El Sistema de Salud Willis-Knighton opera actualmente 1290 camas autorizadas en cinco campus hospitalarios y una residencia para jubilados. El campus principal, el Centro Médico Willis-Knighton, sirve como centro neurálgico para cada uno de los campus satélite, como se ilustra en la Figura 1. Las numerosas clínicas médicas generales y especializadas del sistema, ubicadas en toda la región, también funcionan como ramificaciones conectadas al campus principal. A continuación se detallan los cinco campus hospitalarios y la residencia para jubilados del Sistema de Salud Willis-Knighton, sus fechas de establecimiento y el número actual de camas autorizadas (a marzo de 2017).

Centro Médico WK (centro neurálgico, fundado en 1924): 499 camas
WK South (sede, fundada en 1983): 152 camas
Centro de Salud WK Bossier (fundado en 1996): 166 camas
Centro de Salud WK Pierremont (fundado en 1999): 200 camas
Instituto de Rehabilitación WK (fundado en 2017): 65 camas
The Oaks of Louisiana (se fundó en 2007): 208 camas.

Puede consultar la información detallada sobre los servicios que se ofrecen en cada centro visitando el sitio web de Willis-Knighton Health System ( http://www.wkhs.com ). A excepción de The Oaks of Louisiana, que implicó la adquisición de un pequeño centro de cuidados a largo plazo que posteriormente se convirtió en una comunidad integral para jubilados, los centros periféricos de la red centralizada de Willis-Knighton Health System fueron establecidos íntegramente por el propio sistema. El crecimiento experimentado por el sistema a lo largo de las décadas se debe en gran medida al modelo centralizado, que permitió un uso óptimo de los recursos para alcanzar los objetivos de crecimiento y brindar una atención de calidad a una población cada vez mayor de pacientes.

Beneficios

Con más de tres décadas de experiencia en la prestación de servicios de salud mediante el modelo de organización centralizada, Willis-Knighton Health System puede confirmar una serie de beneficios que ofrece este modelo. Estos beneficios, que coinciden con las observaciones expresadas en la literatura, se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación.

Tabla 1. Beneficios y riesgos asociados al diseño de organización tipo hub-and-spoke.

De: El diseño de organización tipo hub-and-spoke: una vía para brindar una buena atención a los pacientes.

Beneficios
a. Coherencia en todas las operaciones
b. Mayor eficiencia
c. Calidad mejorada
d. Mayor cobertura de mercado
e. Mayor agilidad
Riesgos
a. Congestión en los nodos
b. Extensión excesiva de los radios
c. Insatisfacción del personal en los portavoces
d. Interrupciones en el transporte

Coherencia en todas las operaciones

El diseño organizativo de tipo hub-and-spoke permite un control y mando significativos en toda la red de centros sanitarios asociados. Las directrices políticas se emiten a nivel de todo el sistema desde el campus principal o hub, y los administradores de los centros satélite son responsables de su implementación en sus respectivos centros. Esto genera coherencia en las operaciones, algo mucho más difícil de lograr en redes compuestas por centros semiindependientes o independientes [ 7 , 9 ].

El modelo de centro y radios crea una organización jerárquica con autoridad que se extiende desde el centro hacia los radios. Esto genera una cadena de mando tradicional similar a la utilizada por las organizaciones militares. Quizás lo más importante, desde la perspectiva de la atención al paciente, es que la uniformidad asociada con este diseño organizacional particular proporciona una experiencia consistente para el paciente en todos los centros [ 9 ].

Gracias al diseño organizativo de red radial, a pesar de operar en múltiples campus, en realidad existe un único Sistema de Salud Willis-Knighton, compuesto por todos sus establecimientos. Los pacientes que hayan recibido atención en un campus del Sistema de Salud Willis-Knighton encontrarán experiencias similares en cualquiera de los demás campus del sistema. Cada centro radial está dirigido por un administrador y vicepresidente que reporta directamente al presidente y director ejecutivo, con sede en el centro principal. El personal médico está acreditado para prestar servicios en todo el sistema y es coordinado por un vicepresidente, también con sede en el centro principal. Un único consejo directivo es responsable de la supervisión del sistema. El mando centralizado que proporciona la red radial permite que cada campus del Sistema de Salud Willis-Knighton se adapte de forma rápida y conjunta a los cambios del entorno, ya que las directrices para modificar las prácticas provienen de una única fuente.

Mayor eficiencia

Al centralizar las tecnologías y habilidades médicas más avanzadas en el campus principal o centro de la red de tipo hub-and-spoke y dirigir a todos los pacientes que necesitan estos servicios a este sitio central, se logran eficiencias. En particular, esto elimina la costosa duplicación de servicios, aumenta el retorno de la inversión y fortalece las economías de escala [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. La evidencia también sugiere que el costo de la atención brindada por las redes hub-and-spoke se reduce, lo que beneficia a los pacientes, las aseguradoras y la sociedad en general [ 16 , 17 , 18 ].

El Sistema de Salud Willis-Knighton aplica rigurosamente la centralización, concentrando las tecnologías más avanzadas en su centro principal. De hecho, estas tecnologías, especialmente costosas, no se utilizan en las instalaciones satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton a menos que la demanda de pacientes en dichas ubicaciones sea suficiente para justificar los gastos. Además, la gestión del personal médico, los recursos humanos, el marketing, la administración de materiales y las operaciones financieras se ubican en el campus principal y dan servicio a todo el sistema desde allí. Estas medidas generan una enorme eficiencia que repercute positivamente en el desempeño financiero y ofrece oportunidades para reinvertir los ahorros en proyectos que de otro modo no serían posibles.

La eficiencia generada por el diseño organizativo de red centralizada ha permitido, entre otras cosas, que el Sistema de Salud Willis-Knighton adquiera algunas de las tecnologías médicas más sofisticadas disponibles, como la terapia de protones para el tratamiento del cáncer, la tecnología de ablación láser guiada por resonancia magnética Visualase para el tratamiento de tumores cerebrales, y mucho más. El ahorro resultante también facilita las iniciativas de atención médica gratuita, lo que permite al sistema brindar servicios de salud a un porcentaje significativo de la población sin seguro médico de la región.

Calidad mejorada

Debido a su estructura única, que combina estratégicamente recursos y experiencia, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke ofrece oportunidades para lograr mejoras en la calidad [ 4 ], y los hallazgos en la literatura proporcionan evidencia de la capacidad del modelo para brindar mejores resultados [ 19 , 20 , 21 , 22 ]. En muchos aspectos, el hub de la red hub-and-spoke se convierte efectivamente en un centro de excelencia a nivel de todo el sistema, ya que contiene muchos atributos similares, incluida la centralización que concentra recursos en sitios únicos y aumenta el volumen de pacientes, fomentando la calidad [ 23 , 24 , 25 ].

La experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton confirma las recomendaciones de la literatura científica sobre el impacto en la calidad del modelo de red centralizada. Su Instituto Cardiovascular WK, ubicado en el centro del sistema, alberga algunas de las tecnologías más sofisticadas disponibles y cuenta con el equipo cardiovascular más experimentado de la región. La concentración de recursos de vanguardia, junto con el elevado volumen de derivaciones de todo el sistema (en 2016 se realizaron 597 cirugías cardiovasculares), ha permitido alcanzar un nivel de calidad difícil de lograr de otra manera. Los logros y resultados de calidad obtenidos en cirugía cardiovascular también se han observado en otras áreas clínicas del sistema, lo que demuestra su valor y justifica la continuidad del diseño organizativo de red centralizada.

Cobertura de mercado mejorada

El diseño de organización tipo hub-and-spoke facilita las iniciativas de expansión, gracias a la reducción de los recursos necesarios a nivel de las instalaciones satélite. Dado que la oferta de servicios en las sedes satélite es más limitada, se requiere menos inversión para establecer nuevas ubicaciones, lo que también reduce el riesgo asociado a la expansión a nuevos mercados. Por lo tanto, el modelo hub-and-spoke ofrece importantes oportunidades para aumentar la cuota de mercado y mejorar el acceso a la atención médica [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Este beneficio impulsó y permitió al Sistema de Salud Willis-Knighton iniciar el desarrollo de lo que se convertirá en su sexto hospital, el Centro WK Palmetto, que estará ubicado en la ciudad de rápido crecimiento de Benton, Luisiana, al norte de Bossier City.

El modelo de red radial, de hecho, ha recibido cada vez más atención últimamente como una posible solución a muchos desafíos de salud pública [ 5 , 26 ]. Lógicamente, la resolución de los dilemas históricos y actuales de acceso a la atención médica debería ser más sencilla si los esfuerzos de expansión se pueden llevar a cabo con menor costo y menor riesgo, como lo permiten las redes radiales bien planificadas. Las iniciativas de alcance del propio Sistema de Salud Willis-Knighton en comunidades con acceso limitado a servicios médicos han aumentado en profundidad y amplitud, en gran medida gracias a la eficiencia y las capacidades de su red radial.

Mayor agilidad

Las sinergias asociadas con la consistencia operativa, la eficiencia y la mayor cobertura de mercado se combinan para generar una organización de atención médica especialmente ágil. La iniciación del cambio se acelera y mejora a través de la estructura administrativa central y las oportunidades de expansión menos costosas y de menor riesgo fomentan decisiones rápidas y acciones resultantes [ 3 , 4 , 7 ].

El modelo de red centralizada también mejora la capacidad de adaptación de una institución a medida que evolucionan los mercados. Cuando surgen mercados atractivos, las sucursales rentables facilitan una entrada ágil al mercado. Gracias en gran medida a la eficiencia del diseño organizativo de red centralizada, Willis-Knighton Health System pudo abordar cada mercado en el que estableció un hospital satélite con mayor rapidez que sus competidores, una tendencia que continúa con su iniciativa más reciente de desarrollo de campus en Benton, Luisiana.

Por el contrario, en situaciones donde ciertos mercados atendidos por satélites están en declive, la retirada puede producirse rápidamente. Esos recursos pueden entonces redirigirse a otros establecimientos de la red o utilizarse para construir nuevos establecimientos en mercados con mayor potencial. Curiosamente, esta particularidad también puede beneficiar a los centros principales cuando el mercado en la sede central experimenta un declive o una quiebra. En tales casos, los satélites ofrecen oportunidades para transferir recursos y restablecer el centro en un mercado más prometedor.

El Sistema de Salud Willis-Knighton ha tenido la fortuna de no haber tenido que cerrar nunca ninguno de sus campus, pero los directivos prudentes del sector salud deben tener siempre presente que circunstancias ajenas a su control pueden obligar a tomar decisiones difíciles para proteger la viabilidad institucional. En caso de recesiones del mercado que superen los límites de tolerancia, el modelo de red centralizada ofrece quizás las mejores perspectivas para garantizar la continuidad ante uno o más cierres. La flexibilidad en tales situaciones es una ventaja, y el modelo de red centralizada la proporciona.

Riesgos

Si bien el diseño organizativo de red centralizada ofrece numerosas ventajas, este enfoque particular para la prestación de servicios sanitarios conlleva ciertos riesgos, cuyos posibles problemas se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación. Afortunadamente, se pueden tomar medidas para reducir o eliminar estos inconvenientes.

Congestión en los nodos

Dado que el flujo de pacientes se canaliza desde uno o más ramales hacia el centro, existe la posibilidad de que se produzca congestión en el campus principal [ 27 , 28 ]. Sin embargo, con una planificación y actuación adecuadas, tales incidentes pueden minimizarse o incluso eliminarse por completo. Sencillamente, deben adoptarse medidas para garantizar que la demanda de todo el sistema dirigida al centro pueda ser atendida sin dificultades ni demoras. Esto requiere abordar varios aspectos, como el acceso y la disponibilidad de estacionamiento, las prácticas de programación, los requisitos de espacio, la disponibilidad y el acceso a la tecnología, la cobertura de personal, etc.

Una vez más, la centralización ofrece ventajas, en este caso, en lo que respecta al suministro de información que ayudará a diseñar planes para satisfacer la demanda de los pacientes. El campus principal, gracias al diseño de red radial, funciona como repositorio de datos de todo el sistema, albergando, entre otros, el sistema de registros médicos electrónicos para toda la red. Esta estructura central permite el acceso histórico y en tiempo real a la información sobre el volumen y el flujo de pacientes, lo que proporciona un recurso de planificación invaluable. Además, dado que en el centro se concentra un gran número de expertos y equipos de primer nivel, ampliar la capacidad para satisfacer la demanda es mucho más sencillo que empezar desde cero.

Se requerirá un mayor esfuerzo en este ámbito cuando se construyan o adquieran nuevos centros satélite, ya que esto exigirá medidas para garantizar que el centro principal tenga la capacidad de gestionar el nuevo volumen de pacientes. El Sistema de Salud Willis-Knighton lleva a cabo una planificación intensiva desde las primeras fases de desarrollo de los centros satélite hasta su construcción y comercialización, para asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios para atender la demanda y garantizar una experiencia positiva para los pacientes. Una planificación proactiva puede reducir o eliminar significativamente la posibilidad de congestión, asegurando un acceso cómodo y rápido a la atención médica.

Extensión excesiva de los radios

Debe evitarse la sobreextensión de la red, es decir, ubicar satélites demasiado lejos del centro para permitir una prestación de servicios adecuada. Esto inevitablemente provocará fallos en el servicio que perjudicarán la reputación tanto del satélite como del campus principal [ 15 ]. Como se mencionó anteriormente, se requieren decisiones estratégicas para lograr un equilibrio entre el deseo de las instituciones de lograr eficiencia operativa y el deseo de los pacientes de recibir servicios cerca de sus hogares.

Las decisiones óptimas solo pueden tomarse analizando cada caso particular, prestando atención al tipo de servicio, el tipo de paciente, la distancia al centro de referencia, el estado y el acceso al transporte, entre otros factores, para determinar las rutas más prudentes. Si los tiempos de tránsito entre el centro de referencia y el satélite son demasiado largos para permitir una prestación de atención eficaz, entonces se deben redirigir los esfuerzos hacia el establecimiento de un centro de referencia en este mercado remoto para garantizar la continuidad de la atención y permitir el crecimiento futuro de los satélites en la región.

Los campus satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton se encuentran relativamente cerca del centro principal, lo que permite un acceso rápido mediante transporte privado. La red también se beneficia del programa de transporte terrestre y aéreo de pacientes, altamente desarrollado, que garantiza el acceso más rápido posible entre los centros satélite y el centro principal en situaciones de emergencia. La expansión a cualquier mercado comienza con una evaluación de las necesidades de la comunidad, que incluye el tiempo de tránsito y análisis relacionados, lo que ofrece una guía útil a los ejecutivos para determinar la idoneidad del acceso entre los centros satélite y el centro principal, evitando así la sobreextensión.

Insatisfacción del personal en los portavoces

Dado que la autoridad emana del centro principal hacia las sucursales, las instalaciones satélite operan, por diseño, bajo la tutela del campus principal. Esto crea un escenario propicio para el descontento de algunos miembros del personal de las sucursales, quienes se resienten por la falta de autonomía para operar según su criterio dentro de sus instalaciones [ 15 ]. Por ejemplo, podrían desear programar el trabajo de manera diferente, determinar qué servicios se ofrecerán y cuáles no, diseñar sus propias campañas publicitarias o desarrollar políticas de personal específicas para cada sitio. Estas acciones socavan las estructuras de mando y control y, con el tiempo, generarán experiencias de los pacientes que no serán uniformes en todo el sistema.

Además de garantizar una comunicación fluida entre todos los establecimientos de la red centralizada, se puede reducir el riesgo de disenso entre el personal asegurándose de que las instalaciones satélite estén dirigidas por administradores competentes que compartan la cultura corporativa del sistema y guíen adecuadamente a sus subordinados. Esto, por supuesto, exige que exista una cultura constructiva dentro de la institución y que esta se transmita con éxito a toda la red. Ofrecer una orientación informativa para los empleados y oportunidades de capacitación periódicas que incluyan detalles sobre la misión, la visión y los valores de la organización puede fortalecer aún más el espíritu de equipo y minimizar los conflictos.

La convicción del Sistema de Salud Willis-Knighton de establecer una cultura organizacional positiva y productiva, así como de brindar oportunidades de aprendizaje continuo, lo impulsó a desarrollar el Centro de Innovación WK, un espacio diseñado específicamente para ofrecer iniciativas de capacitación a nivel de todo el sistema. El personal de todo el sistema visita este centro para su incorporación inicial y regresa periódicamente para aprovechar una amplia gama de oportunidades de capacitación a lo largo de su trayectoria profesional en el Sistema de Salud Willis-Knighton. Estas iniciativas han facilitado enormemente los esfuerzos del sistema por fomentar la cohesión y la colaboración en toda la red.

En definitiva, los problemas que generan descontento son fácilmente abordables, ya que existen numerosas soluciones. Las medidas proactivas pueden contribuir a garantizar entornos de trabajo positivos y colaborativos en toda la red, lo que proporciona beneficios mutuos que permiten brindar una atención excepcional a los pacientes.

interrupciones en el transporte

Las redes de prestación de atención médica tipo hub-and-spoke, por su propia naturaleza, dependen de los sistemas de transporte, siendo las conexiones entre hubs y satélites cruciales para que los pacientes accedan a la atención integral que ofrecen los proveedores [ 27 , 29 , 30 ]. Las opciones comunes para el acceso de satélite a hub incluyen el transporte personal, las furgonetas de transporte de pacientes y los vehículos y aeronaves de emergencia. Estos modos de transporte, por supuesto, dependen de las redes de transporte público y su accesibilidad. Los proyectos de construcción de carreteras municipales, el cierre de puentes, el mal tiempo y otros factores similares pueden crear importantes obstáculos para la prestación de servicios, al igual que las averías de vehículos, los accidentes de tráfico, la insuficiencia de los sistemas de transporte de pacientes, etc. Algunos de estos factores escapan al control de las instituciones sanitarias (por ejemplo, el mal tiempo que impide el vuelo de ambulancias aéreas), pero otros (por ejemplo, la falta de sistemas de transporte de pacientes adecuados) pueden gestionarse con un esfuerzo y una atención coordinados.

La división de transporte de pacientes del Sistema de Salud Willis-Knighton ofrece servicios de transporte terrestre y aéreo, prestados por personal dedicado a garantizar que se atiendan las necesidades de acceso de los pacientes en toda la red. El mantenimiento adecuado de vehículos, aeronaves y equipos contribuye a garantizar la operatividad y la eficacia. La capacitación en seguridad fomenta buenos hábitos que reducen el riesgo de accidentes. Las carreteras de la zona se encuentran en buen estado y, en caso de cierres de carreteras o puentes, existen rutas alternativas disponibles. El Sistema de Salud Willis-Knighton nunca ha experimentado interrupciones significativas en el transporte que hayan afectado el funcionamiento de su red de centros de distribución. Sin embargo, los proveedores que utilizan este modelo de organización no deben descuidar su dependencia de los sistemas de transporte y deben contribuir a reducir el riesgo de fallos para garantizar un rendimiento institucional óptimo.

Operacionalización

La formulación de una red de tipo hub-and-spoke requiere, en última instancia, que los proveedores de atención médica comprendan los principios del diseño organizacional asociado y, posteriormente, dirijan sus esfuerzos y acciones cuidadosamente para estructurar la prestación de servicios de salud en consecuencia. De manera similar al camino seguido por Willis-Knighton Health System para implementar su propia red hub-and-spoke, una institución de salud orientada al crecimiento simplemente designaría un centro de operaciones, a menudo su sede actual, y planificaría concentrar la mayor parte de sus capacidades y recursos en este campus principal. El crecimiento se busca entonces mediante la construcción o adquisición de centros satélite, que ofrecen una selección limitada de servicios de salud y derivan los casos que requieren intervenciones médicas más intensivas al campus principal o hub para su tratamiento.

Es fundamental dedicar un esfuerzo considerable a estructurar las relaciones entre los establecimientos de la red. Los servicios, las relaciones de comunicación y otros protocolos operativos deben definirse con claridad. Asimismo, los proveedores de atención médica deben asegurarse de que las operaciones se diseñen y gestionen eficazmente para evitar la congestión en los centros, prevenir la sobrecarga de las redes periféricas, facilitar la cohesión del personal en todo el sistema y fomentar un acceso rápido mediante sistemas de transporte eficientes. Cabe destacar que las redes de tipo centro-periferia son altamente adaptables, lo que permite que prácticamente cualquier establecimiento de atención médica emprendedor, independientemente de su tamaño o misión, utilice este modelo para disfrutar de sus múltiples beneficios. En última instancia, la clave reside en diseñar, estructurar y mantener adecuadamente las relaciones organizativas.

Conclusiones

El diseño organizativo de red centralizada ha facilitado enormemente los esfuerzos del Sistema de Salud Willis-Knighton para operar de manera fiscalmente responsable y altamente eficaz. Al adoptar este método para organizar y brindar servicios de atención médica, se permitió la expansión económica, lo que posibilitó que las ambiciones de crecimiento del sistema se convirtieran en logros. Quizás lo más importante es que los residentes del noroeste de Luisiana han tenido acceso a una amplia y cada vez mayor gama de opciones de atención médica, cumpliendo así la misión del Sistema de Salud Willis-Knighton: «Mejorar continuamente la salud y el bienestar de las personas a las que servimos».

La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. Como demuestra la experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton, el modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.