Publicado el 21 de enero de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : e6DOI: 10.1056/NEJMp2514240

Paulius Mui : Lo que me da esperanza es que siento una gran capacidad de decisión para crear un futuro. Porque tradicionalmente, las cosas se nos han impuesto: «Así son las cosas. Te acreditas con el seguro. Atiendes a los pacientes en citas de 20 minutos. Esta es la tecnología que tienes, porque siempre ha sido así». Lo que veo ahora es que mucha gente se está volviendo experta en el mundo empresarial. Se están volviendo expertos en el manejo de la tecnología y se dan cuenta de que hay mucha burocracia y que hay maneras de hacerlo por nuestra cuenta. Y creo que hay un fuerte movimiento hacia la práctica independiente.

Lisa Rosenbaum : Cuando escribía sobre atención primaria, y me costaba mucho encontrar soluciones significativas y pragmáticas, a veces me obligaba a hacer un experimento mental, e imaginaba que alguien se me acercaba y me decía: «Tienes que hacer una sola cosa por la atención primaria, y solo una. ¿Qué sería?». En mi pequeño experimento mental, me resultó más fácil decidir qué no elegiría. No elegiría los modelos de pago basados ​​en el valor, ni la disolución del RUC, ni más programas de condonación de préstamos con la esperanza de aumentar la cartera de pacientes. No porque estas intervenciones no sean importantes, sino más bien porque intentaba llegar al meollo del problema, un meollo tan espiritual como pragmático. Y entonces, cuando escuchaba a Paulius Mui, el joven médico de familia del que acaban de oír hablar, algo hizo clic en mí. En parte, fue el optimismo en su voz sobre el futuro de la atención primaria. Pero, aún más importante, fue su sentido de capacidad de decisión, la convicción de que podía contribuir a mejorar la atención primaria.Así que cuando mencionó el movimiento hacia la práctica independiente, pensé: «Eso es lo que más deseo para la atención primaria». Una restauración de la autonomía, la capacidad de innovar de maneras que puedan satisfacer mejor las preferencias cambiantes de la sociedad y un retorno a la práctica independiente. El tipo de práctica independiente que entusiasma cada vez más a los jóvenes médicos de atención primaria como Paulius Mui. El tipo de práctica que, por supuesto, se ha convertido en una rareza en nuestro panorama de atención médica masivamente consolidado y corporativizado. Ahora bien, sé que muchos dirían: «¿Por qué no simplemente elegir el dinero?». Para que las prácticas independientes sean financieramente solventes, obviamente se necesita que los ingresos superen los gastos generales. Y la pérdida de muchas prácticas tradicionales e independientes de atención primaria refleja, al menos en cierta medida, limitaciones financieras. Pero hoy vamos a hablar de algunos tipos de prácticas independientes que existen fuera del sistema de atención médica tradicional: la medicina de conserjería y la atención primaria directa.Estas prácticas, por supuesto, también necesitan dinero para funcionar, y entraremos en algunos detalles sobre cómo generan ingresos. Pero, de nuevo, lo que busco aquí es más espiritual, y el dinero, al menos en nuestro sistema de salud tradicional, suele venir acompañado de reglas: reglas que te obligan a demostrar tu valía de una manera que ya está preestablecida. Esto menoscaba la autonomía del médico, pero también puede restar importancia a lo que les importa a los pacientes. Porque si el creciente mercado de la medicina personalizada y la atención primaria directa nos dice algo, es que mucha gente parece valorar algo que la atención primaria, con sus limitaciones actuales, tiene dificultades para ofrecerles. Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del 

New England Journal of Medicine .Antes de que escuchen a nuestros invitados, quiero brindar algunas definiciones básicas sobre medicina de conserjería y atención primaria directa. Las clínicas de medicina de conserjería cobran una cuota anual que puede oscilar entre $2,000 y $100,000. Además de la cuota anual, estas clínicas suelen facturar a las aseguradoras, aunque existen algunas variaciones. La atención primaria directa, por otro lado, por definición, no acepta seguros. Los miembros suelen pagar una cuota mensual que depende de la clínica y del mercado local, pero generalmente se sitúa entre $80 y $150. El número de pacientes que atienden tanto las clínicas de medicina de conserjería como las de atención primaria directa varía según el médico y la cuota anual. En general, cuanto más cobran los médicos, menor es el número de pacientes que atienden. Creo que es justo decir que, en ambos tipos de clínicas, las personas pagan por la promesa de tener acceso a su propio médico, un acceso que se ha vuelto menos común para los pacientes en los grandes sistemas de salud. Obviamente, a los pacientes no les gusta esto, pero a los médicos tampoco.Katie Brang es médica de familia y, junto con su esposo, fundó una consulta de atención primaria directa en 2022. Inicialmente, ejerció en una consulta privada en el norte de Wisconsin y, posteriormente, pasó nueve años ejerciendo la atención primaria y formando a residentes en un sistema privado en Lafayette, Michigan. Le apasionaba su trabajo, en particular la oportunidad de enseñar a los residentes y trabajar tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. Sin embargo, en algún momento, se enfrentó a la dura realidad de la atención primaria.

Katie Brang : Las razones por las que nos fuimos —tantas razones, pero una de las principales es que, aunque tenía una consulta pequeña, seguía haciendo citas de 15 minutos. Es decir, todavía necesitaba ver a mucha gente en mis medias jornadas. Y hubo un momento en el que iba con retraso —siempre iba con retraso—. Podías ver mis antiguas reseñas. «La Dra. Brang llegó con una hora de retraso». Y yo pensaba: «Probablemente sea cierto». Así que iba con retraso, y alguien necesitaba más tiempo del que podía dedicarle. Y recuerdo haberles dicho: «No puedo quedarme aquí más tiempo. Tenemos que hacer una cita de seguimiento». Y me sentí muy mal por eso, porque también sabía con cuánta antelación estaba programando las citas. Y simplemente quería ejercer la medicina de otra manera.

Lisa Rosenbaum : Al igual que muchos médicos de atención primaria directa con los que hablé, Katie también era muy sensible a los problemas financieros a los que se enfrentan sus pacientes en el modelo de seguro tradicional.

Katie Brang : La gente reconoce que todo esto de un problema, una visita, simplemente no es lo ideal. Vienen para que les tomen la presión arterial, pero también les duele el hombro, y no hay tiempo para eso. Entonces tienen que volver en 8 semanas y hacer otro copago por el hombro, y luego otro 3 meses después por el pie. Es decir, realmente no se ajusta a cómo la gente quiere recibir atención médica. Y si pueden resolverlo todo a la vez, en una sola visita, y luego tener fácilmente seguimientos rápidos para ver cómo están, a la gente le encanta. Y les ahorra dinero. Porque si tienes un plan con un deducible alto, cada visita que no sea tu examen físico, tienes que pagarla. Y así también se reduce el listón para venir, porque a la gente le gusta esperar. Si van a pagar $300 para verme, van a esperar hasta que realmente necesiten verme.Si ya han pagado sus 90 dólares al mes, vendrán cuando estén solo un poco enfermos. Y tal vez podamos prevenir que se pongan muy enfermos y así no tengan que ir a urgencias. Y estos datos son muy difíciles de recopilar. ¿Cuántas personas evitamos que vayan a urgencias porque las atendimos a tiempo? No lo sé. Tal vez se habrían recuperado. Pero la prevención siempre es difícil en estos casos: ¿cómo demuestro que la atención que les brindo va a conducir a mejores resultados? Realmente no sé cómo hacerlo. Ese siempre ha sido el problema de la medicina familiar.

Lisa Rosenbaum : Personalmente, me cuesta mucho entender por qué no podemos simplemente reconocer que tener un médico que te conoce de toda la vida es algo positivo, independientemente de si se refleja o no en las estadísticas. Sin embargo, cada vez más, esa continuidad depende de la buena voluntad del médico y de la expectativa de que los médicos de atención primaria trabajen sin descanso.

Katie Brang : Mi esposo y yo estábamos teniendo conversaciones del tipo: «¿Esta es nuestra vida? ¿Vamos a pasar los próximos 20 o 25 años haciendo esto? ¿En esta clínica en el sótano, haciendo esto, donde nunca vemos a nuestros hijos?». Es decir, tuvimos una niñera fabulosa durante 8 años, y ella era increíble e hizo que nuestras vidas funcionaran, pero nunca veíamos a los niños porque trabajábamos desde temprano hasta tarde y todo eso.

Lisa Rosenbaum : Katie y su esposo se reunieron con algunos de sus mejores amigos, quienes habían iniciado consultorios independientes tradicionales basados ​​en seguros. Y uno de sus amigos dijo…

Katie Brang : “Deben considerar la atención primaria directa”. Le encantaba la consulta que había fundado. Le iba de maravilla, pero dijo que si tuviera que volver a empezar, elegiría esa opción. Dedicamos un fin de semana a analizar la atención primaria directa y dijimos: “Esto es justo lo que buscamos”. Porque el tiempo que podríamos dedicar a los pacientes y los cambios que podríamos lograr en sus vidas solo serían posibles con un modelo que nos permitiera disponer de más tiempo.

Lisa Rosenbaum : Pasaron un fin de semana aprendiendo sobre la atención primaria directa, que cuenta con una enorme comunidad de médicos deseosos de ayudarse mutuamente. Y entonces dieron el paso. El marido de Katie fue el primero, y Katie pronto se unió a él.

Katie Brang : Bromeamos diciendo que nuestra consulta de atención primaria directa es como un servicio de conserjería para la clase trabajadora, porque nuestra cuota mensual, para la mayoría de la gente, es inferior a 100 dólares, y eso les da acceso a mí o a mi marido, a cualquier hora, algo que la gente valora, y les permite obtener citas el mismo día, al día siguiente, citas largas, mucho acceso a medicina del estilo de vida y atención preventiva. Y muchos de los procedimientos de medicina familiar para los que estamos capacitados, los realizamos y los incluimos en el precio. Y también les da acceso a análisis de laboratorio a bajo coste y, si lo necesitan, a medicamentos genéricos a bajo coste. Así que es una excelente opción para mucha gente, especialmente para aquellos con un seguro médico con deducible alto y para quienes desean más tiempo con su médico.

Lisa Rosenbaum : Tanto los médicos de atención primaria directa como los médicos de atención personalizada disfrutan dedicando tiempo a sus pacientes, especialmente en lo que respecta a aspectos de la atención primaria que pueden requerir más tiempo para realizarse correctamente, como el asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida.

Katie Brang : Pasamos mucho tiempo en atención primaria diciendo que queremos hacer prevención, pero no la financiamos. Y cuando no se financia, no se hace. Así que ves a alguien prediabético, le das unos minutos de asesoramiento nutricional y tal vez lo vuelvas a ver en unos 6 meses. En cambio, ahora puedo identificar a mis prediabéticos rápidamente. Podemos ponernos manos a la obra y hacer algo al respecto y revertir su aumento de A1c. Es muy emocionante. Y también tenemos personas motivadas para cambiar, porque están pagando por ello. Y creo que eso también es útil. Porque vienen y dicen: «Quiero hacer algo. Ayúdenme a hacer cambios que perduren». Y eso es emocionante.

Lisa Rosenbaum : Me costó entender cómo, sin seguro médico, la atención primaria podía hacer todo lo que normalmente hace por los pacientes. Por ejemplo, solicitar colonoscopias, análisis de laboratorio y medicamentos. Así que, algunas aclaraciones. La mayoría de los pacientes en las prácticas de atención primaria directa (DPC) todavía tienen seguro médico, por lo que todas estas necesidades médicas rutinarias están cubiertas, en la medida en que el seguro las cubra. Pero otro aspecto importante es que muchas prácticas de DPC tienen contratos con laboratorios como Quest para ofrecer tarifas con descuento en servicios que las aseguradoras podrían no cubrir. Aquí está Katie de nuevo.

Katie Brang : Otra cosa es que no puedo subestimar el valor para los pacientes, porque no se trata solo de que paguen por verme. Al ser miembros de mi consultorio, consigo análisis de laboratorio realmente muy baratos. Tengo muchos pacientes que necesitan monitoreo para el problema X, Y, Z. Y si van al laboratorio del hospital, puede costar cientos y cientos de dólares por un panel tiroideo o lo que sea que necesiten. Y yo puedo hacer esas cosas por 5 a 10 dólares. Bueno, en el transcurso de un año, les estoy ahorrando a las personas cientos de dólares. Y eso es muy importante. Otra cosa que podemos hacer al tener control de los análisis que solicitamos es que podemos solicitar cosas que creemos que son necesarias, pero que la compañía de seguros no considera necesarias. Y muchas de esas son pruebas de detección. A1c en una persona de 45 años.La compañía de seguros no lo va a pagar, pero son 5 dólares. Podemos hacerlo cada dos años. Y así he detectado a muchos prediabéticos. Además, la gente hace grandes cambios y quiere ver resultados; puedo volver a hacerles análisis (ellos lo pagan, no es mucho) y pueden ver mejoras en su colesterol LDL o en lo que sea que estén ajustando. Ver el cambio es muy importante para ellos. Cuando decimos que la compañía de seguros no lo paga, que lo pagas tú. La gente piensa: «Sí, cinco dólares, lo pago». Así que creo que eso también le da mucho más poder al consumidor.

Lisa Rosenbaum : Por supuesto, gran parte de esto, ya sea en prácticas de atención primaria directa o en servicios de conserjería, también se trata de devolverle el poder al médico. Caroline Birks es una médica de atención primaria que ahora ejerce en Synergy Health, una clínica de conserjería en Boston. Sin embargo, antes de unirse a Synergy, Caroline ejerció durante más de 20 años en Bulfinch Medical Group en el Hospital General de Massachusetts. Me formé en el MGH y también tuve mi propia clínica de atención primaria como residente en Bulfinch. Y aunque supe desde el primer día de la facultad de medicina que quería ser cardióloga, si hubiera elegido atención primaria, habría elegido ejercer en Bulfinch. Y durante varios años, a Caroline también le encantó trabajar allí.

Caroline Birks : Me encantaba tener una relación a largo plazo con mis pacientes. Me encantaba seguir en el MGH y poder visitar a mis pacientes hospitalizados, colaborar con subespecialistas y abarcar todo lo que quisiera en cada área en la que me sintiera cómoda con mis pacientes. Así, si sabía más sobre cardiología o gastroenterología, podía profundizar un poco más en esos campos, pero si necesitaba más ayuda en reumatología, derivaba a los pacientes antes y confiaba más en mis colegas subespecialistas.Así que sentí que era un trabajo del que podía sacar mucho provecho. Me encantaba conocer a mis pacientes habituales y captar nuevos pacientes, y que la gente me dijera: «¿Podrías atender a mi marido, a mi hija, a mi madre?». Y traer gente nueva a mi consulta y ver familias, acompañar a la gente durante la enfermedad, acompañarlos en los altibajos de la vida: tener hijos, casarse, romper con un novio. Y siempre sentí que algunas de mis visitas eran casi como ver a un amigo, pero siempre recordaba que construir esas relaciones con la gente y conocerlos en esos momentos de bienestar me preparaba para poder cuidarlos cuando surgiera algún problema. Porque confiaban en mí, sabían que yo los conocía, sabían que me preocupaba por su bienestar.

Lisa Rosenbaum : En 2016, Caroline se convirtió en codirectora del centro junto con su colega Li Tso, pero fue una época difícil para el centro.

Caroline Birks : Varias enfermeras y varios médicos se fueron, la mayoría para dedicarse a la medicina privada. Recuerdo haber pensado que nunca sería médica privada, que soy canadiense y socialista de corazón, y simplemente sentía que nunca atendería a un subgrupo de pacientes que pudieran pagarme para que fuera su médico.

Lisa Rosenbaum : Pero durante los siguientes ocho años, la clínica luchó contra todas las dificultades que han afectado a la atención primaria en general: la historia clínica electrónica, la COVID-19 y la saturación de correos electrónicos. Sin embargo, sobre todo, hubo una notable pérdida de autonomía. Aquí está Caroline describiendo lo que sucedió cuando la clínica se vio obligada a cambiar su sistema de reembolso, pasando de un modelo basado en unidades de valor relativo (UVR) a un sistema basado en salarios. Y sé que a mucha gente no le gusta el sistema basado en UVR, pero como escucharán de Caroline, el reembolso basado en salarios también tiene sus desventajas.

Caroline Birks : Tuve que reunirme con cada médico de mi consultorio, y mis jefes entraban a esas reuniones para revisar el horario individual de cada uno y calcular cuántos pacientes debían atender en cada sesión. Así que empezaron a controlar nuestros horarios al detalle. Y empezó a sentirse muy punitivo, como si ya no fuéramos profesionales. No se nos veía como adultos capaces de tomar la decisión correcta y presentarnos a trabajar, aunque sí lo éramos. Simplemente sentía que no entendían lo esencial: que realmente nos importaba que no se nos contara por los pequeños detalles que hacíamos cada día, por la cantidad de pacientes que atendíamos. Y la gente también se resentía de no recibir ninguna compensación extra cuando hacían un esfuerzo adicional.

Lisa Rosenbaum : El otro requisito de este nuevo modelo era tener un tamaño de panel determinado, pero a medida que más médicos se marchaban, el tamaño de los paneles de los que se quedaban no dejaba de crecer.

Caroline Birks : Se habló de «¿Cómo manejamos el aumento de volumen?». Se habló de todo, desde cobrar a los pacientes por los mensajes de Patient Gateway, lo cual, por supuesto, decidieron no hacer porque es un poco ridículo, hasta que las enfermeras practicantes centrales respondieran todos nuestros mensajes de Patient Gateway. Y esto fue algo que realmente me impactó cuando empezaron a hablar de esto. Y esto fue más o menos en la etapa en la que estaba empezando a sentirme bastante desilusionada con la forma en que la dirección quería que manejara nuestra práctica, que tenía cada vez más médicos que se iban, cada vez más pacientes sin médico y cada vez más pacientes en el panel de cada médico. Así que hablé de que las enfermeras practicantes que ni siquiera estaban en nuestra práctica respondieran todos nuestros mensajes de Patient Gateway. De manera similar, dijeron que podríamos hacer que estas mismas enfermeras practicantes escribieran todas nuestras cartas de resultados.Entonces, cuando empezaron a hablar de esto, pensé: «Un momento, estos son mis pacientes que conozco desde hace 20 años y que confían en que cuando le envían un mensaje al Dr. Birks, el Dr. Birks está leyendo el mensaje y el Dr. Birks está respondiendo al mensaje». Pueden mostrarme todos los datos de que ChatGPT puede responder mis mensajes mejor que yo, o lo que sea. Simplemente no lo creo. Lo siento. No es que me crea más especial que nadie, pero… creo que hay algunos mensajes que son bastante genéricos y alguien más podría responder, pero a menudo, sabemos cosas sobre nuestros pacientes. Sé que este paciente nunca se queja, y ahora me está escribiendo este mensaje con estos síntomas, y estoy preocupado. Este paciente ha tenido estos síntomas intermitentemente desde siempre, y lo conozco y lo hemos evaluado, y puedo enviar este mensaje de que no estoy preocupado. Puede que en el historial clínico de este paciente no conste explícitamente, pero sé que tiene el sistema inmunitario debilitado, así que voy a tratarlo de forma diferente a como lo haría otra persona.Y entonces esta idea de que una enfermera especializada responda a todos los mensajes de mis pacientes… recuerdo haber tenido una reunión donde se discutió eso y dijeron: «¿No sería maravilloso que llegaras por la mañana y tu bandeja de entrada estuviera vacía?» Y recuerdo mirar a mi jefe y decir: «Vaya. Sería como llegar por la mañana y tener mi correo electrónico vacío y que alguien más hubiera respondido a todos mis amigos y yo no tuviera ni idea de lo que se dijo». Porque dijeron que no tiene sentido; no quieren que repitamos el mensaje que la enfermera especializada respondió, porque entonces solo estoy rehaciendo el trabajo, y es el doble de trabajo, porque tengo que revisar el mensaje y la respuesta de la enfermera especializada y averiguar si es lo correcto. Así que simplemente desaparecería.

Lisa Rosenbaum : Me puse en contacto con la actual directora médica de Bulfinch, la Dra. Carina Spencer, para confirmar dos cosas. Primero, la transición a la gestión centralizada de mensajes de la bandeja de entrada por parte de la APP, y segundo, los cambios en el modelo de compensación. Si bien ambas afirmaciones son ciertas, la Dra. Spencer cree que estos cambios han sido beneficiosos. En lo que respecta a la bandeja de entrada, los problemas que solo puede resolver el médico de atención primaria siguen siendo derivados a él. Y aunque todos los modelos de pago tienen ventajas y desventajas, la compensación basada en el salario ha sido beneficiosa en algunos aspectos, especialmente para los médicos jóvenes. Pero también entendí las preocupaciones de Caroline, así que le pregunté qué fue lo que finalmente la hizo cambiar de opinión, es decir, por qué decidió, a pesar de sus orígenes socialistas canadienses, dejar la práctica de la medicina personalizada.

Caroline Birks : Básicamente me estaba convirtiendo en una médica de urgencias, y yo no quería serlo, ¿sabes? El mensaje era algo así como: «Cuando el paciente está frente a ti, es tu problema; de lo contrario, no lo es». Y yo pensaba: «Un momento, son mis pacientes de atención primaria. Soy su médica. Quiero que sean mi problema».

Lisa Rosenbaum : La experiencia que describe Caroline, particularmente común en los grandes sistemas de salud, refleja en parte incentivos financieros desalineados. Los líderes de estos sistemas suelen ver la atención primaria como un servicio que genera pérdidas, es decir, un punto de acceso a servicios más lucrativos que no genera ingresos, y por eso es más fácil culpar a los directores ejecutivos de la negligencia en la atención primaria. Sin embargo, en muchos casos, estos directores ejecutivos simplemente responden a complejos incentivos financieros y fuerzas sociales que no crearon. De hecho, como me señaló uno de nuestros oyentes, el Dr. Rob Chamberlin, algunos sistemas de salud sí están invirtiendo más para apoyar la atención primaria. Rob es jefe de salud poblacional y atención primaria en MaineHealth Medical Group, y un punto que mencionó, relevante para este episodio y también para el futuro de la atención primaria, es que debemos ser más precisos al culpar al sistema por la falta de inversión en este ámbito.Esto es lo que dijo Rob: “La ira por la falta crónica de inversión en atención primaria suele dirigirse al ‘sistema’. Y por ‘sistema’, la mayoría de los médicos de atención primaria se refieren al sistema de salud. Sin embargo, yo diría que el sistema que subinvierte en atención primaria es la sociedad. Es el RUC (Unidad de Cuidados Intensivos). Es el miedo y la falta de imaginación de las aseguradoras. Es la falta de servicios sociales e inversiones por parte del gobierno. Estos sistemas no financian lo que necesitamos para que nuestros pacientes estén sanos. Pero, de hecho, los sistemas de salud a menudo invierten muchos más recursos en atención primaria que hace años: salud conductual integrada, farmacéuticos clínicos, gestores de atención compleja, etc. No teníamos nada de esto hace 20 años. Y aun así, no es suficiente ante la necesidad de hacer más en menos tiempo”.Hasta que no se aborden esos incentivos financieros a nivel social, mi impresión es que seguiremos viendo un éxodo de médicos de atención primaria hacia prácticas no tradicionales que les permitan ejercer de una manera más acorde con sus valores. Aquí está Eric Swagel, médico de atención primaria y cofundador de Private Medical, una clínica de atención personalizada en San Francisco. Él explica cómo el modelo de atención personalizada redefine los incentivos.

Eric Swagel : [23:26) El modelo de atención impulsado por el seguro, basado en encuentros, episódico y orientado al volumen, se basaba y aún se basa en gran medida en que alguien tenga que presentarse ante usted, ya sea cara a cara o ahora de forma remota, durante una cierta cantidad de su tiempo, en el que usted tiene la tarea de comprender su problema, y ​​elaborar un plan, y documentarlo de una manera que le permita obtener un reembolso, y hacer todo lo que realmente hace que ese plan suceda, desde crear órdenes, enviar órdenes, etc. Y deja mucho de eso después al paciente y realmente lo priva de cualquier tiempo para pensar, coordinar o ayudar al paciente a ejecutar ese plan, a menos que y hasta que comience a delegar esas cosas a terceros que tienen cargos adicionales y necesidades de programación adicionales, o elabore sistemas dentro de su oficina para hacer esas cosas a algún cargo adicional o un costo para usted, y esté tratando de apresurarse para que eso sea un producto financieramente viable.Y estás tratando de operar de una manera que te permita maximizar eficientemente tu parte de esa atención y tomar partes de esa atención que tal vez puedas hacer mejor, pero que están un poco por debajo de tu licencia o por debajo de tu nivel salarial y dárselas a otras personas a las que tienes que contratar, apoyar y capacitar y todo eso. Y entonces el sistema se vuelve súper elaborado y difícil para ti, el médico, de administrar, pero realmente no estás agregando mucho a la experiencia del paciente o a su atención médica. Entonces, tener el tiempo que un menor volumen de pacientes, que es posible gracias a un modelo de conserjería, que el paciente te compromete, te permite asumir todo eso y hacerlo de una manera organizada y eficiente y agrega valor, incluso si a veces tú como médico eliges hacer parte de ese trabajo de coordinación. Y yo diría que a veces sabes cómo hacerlo mejor.

Lisa Rosenbaum : Una de las cosas que más me impactó al conocer estos nuevos modelos es que, en esencia, son nuevas maneras de hacer algo que ya se hacía antes. Aquí está Caroline de nuevo, explicando lo que los pacientes buscan en una consulta médica personalizada.

Caroline Birks : Y muchos de ellos solo quieren tu tiempo. Quieren saber que te preocuparás por ellos. Quieren saber que cuando te envíen un mensaje, les responderás, que si tienen algún problema, pueden llamarte. Esto es fundamental para lo que debe ser un médico de atención primaria.

Lisa Rosenbaum : Y las consultas de atención personalizada también dependen de equipos. Pero para los pacientes es evidente que los equipos trabajan realmente juntos en lugar de fragmentar aún más la atención, como puede ocurrir cuando hay enfermeras practicantes en un centro de llamadas centralizado que responden a los mensajes.

Caroline Birks : Cuando un paciente mío ve a mi nutricionista, estoy enviando un mensaje. Me responden por escrito. Nos comunicamos en los pasillos sobre qué funcionará mejor para este paciente. No se trata de una atención fragmentada con muchas personas diferentes a cargo. Se trata de que trabajamos juntos. Y eso es realmente lo que los pacientes quieren. Tengo dos enfermeras practicantes en mi consultorio que son increíbles. No es que crea que las enfermeras practicantes sean malas. Creo que pueden ser maravillosas. Simplemente no quiero que se encarguen de una parte de la atención de mis pacientes cuando no están involucradas en la atención integral. Los pacientes realmente buscan eso. Buscan a alguien que los conozca, que se preocupe por ellos, que se involucre en su bienestar.

Lisa Rosenbaum : A pesar de la infravaloración de la atención primaria tradicional, el crecimiento de las prácticas de atención personalizada y de atención primaria directa sugiere que la gente está dispuesta a pagar, a veces mucho, por este tipo de inversión personal. Un análisis exhaustivo reciente realizado por Jane Zhu y sus colegas reveló que estas prácticas crecieron un 83 % en un período reciente de 5 años. Y si bien una proporción creciente de estas prácticas no tradicionales también forman parte de entidades corporativas, aquellas que se mantienen independientes están utilizando su libertad para innovar. Paulius Mui, a quien escuchaste al principio, es uno de esos jóvenes médicos innovadores. Es un médico de familia que está creando una práctica de atención primaria directa a tiempo parcial que actualmente es completamente virtual. Así que le pregunté cómo podría ser una visita de un paciente nuevo.

Paulius Mui : Digamos que estoy estableciendo la atención con un nuevo paciente, ¿verdad? Se inscribe en mi consulta y puedo obtener sus registros de todos los diferentes intercambios de información de salud, de modo que para cuando tengo mi primera cita con él, ya he recibido gran parte de los registros médicos previos que han sido preparados y resumidos para mí. Así que esa es una parte realmente genial. No necesito volver a recopilar todo el historial desde el principio. Y luego, generalmente en la primera visita, simplemente los conozco. Realmente intento seguir una lista de verificación específica. Simplemente escucho su historia con sus propias palabras y reservo una hora. No necesitamos apresurarnos para asegurarnos de cumplir con una agenda, a menos que el paciente esté sucediendo algo importante. Por ejemplo, había un paciente que se había quedado sin sus medicamentos para la tiroides, no se había hecho análisis de laboratorio en un tiempo, así que ese es un tema bastante importante en el que concentrarse.Así puedo programar los análisis, pedirlos y ajustar la dosis según los resultados. Además, podemos comunicarnos por mensaje de texto entre visitas. A veces, si se trata de una pregunta rápida o una aclaración, no necesitamos hacer una videollamada ni nada parecido. Básicamente, podemos brindar mucha atención de forma asíncrona. El paciente puede estar en el trabajo, en su hora de almuerzo, de camino al trabajo o en cualquier otro lugar, y aun así puede comunicarse conmigo.

Lisa Rosenbaum : Digamos, por ejemplo, algo como la presión arterial, que es una de las cosas en las que, obviamente, todos pensamos, no solo en atención primaria: ¿cómo se mide la presión arterial?

Paulius Mui : Sí. Para los pacientes que tienen poco dinero y no pueden comprarse un tensiómetro, les recomiendo que vayan a su supermercado local. Normalmente, en Walmart y otros lugares hay tensiómetros. Les pido que se tomen una foto y me envíen la lectura. A otro paciente le recomendé que se comprara un tensiómetro, creo que costaba unos 35 dólares, y le expliqué cómo medirse la presión arterial durante la consulta: mantener el brazo a la altura del corazón y asegurarse de que hubiera descansado un rato, etc. Simplemente giró la cámara hacia el tensiómetro. Miramos la lectura juntos y, efectivamente, estaba elevada. Así que le pedí que repitiera el proceso después de la consulta y que me enviara diferentes lecturas durante la semana.

Lisa Rosenbaum : Entendía cómo podría funcionar la atención virtual para algunas enfermedades crónicas, pero no estaba segura de cómo se desarrollaría la atención para alguien con un problema agudo. Así que le pedí a Paulius que me explicara cómo manejaría a una mujer de 65 años con diabetes que le envía un mensaje de texto diciéndole que tiene dolor en el pecho.

Paulius Mui : Creo que es una situación realmente difícil. En mi clínica, tendría que determinar cuánto sé sobre este paciente. ¿Hemos hecho algo similar antes? Para cosas como dolor de pecho, creo que, con alguien que tiene factores de riesgo preocupantes, les ayudaría a realizar un triaje adecuado. ¿Habrían ido a un centro de atención de urgencias local, que podría no tener los recursos adecuados? ¿Deberían ir directamente a urgencias? Y cuándo es apropiado esperar y ver cómo evolucionan las cosas en las próximas horas. Porque, ¿tienen antecedentes de mucha ansiedad relacionada con dolores de pecho y se los revisaron la semana pasada, con la misma presentación? Así que creo que hay ciertas cosas que aún se deben considerar, hay que pensar en los factores de riesgo y las ventajas y desventajas, y hay que educar al paciente sobre cuáles son los pros y los contras de buscar atención en urgencias en comparación con esperar y ver. Y quiero decir, para un caso como el que describiste, creo que normalmente, sin datos adicionales, el dolor de pecho obviamente indicaría una evaluación más exhaustiva.

Lisa Rosenbaum : ¿Cómo se lo pueden permitir? Parte de lo que resulta prohibitivo para muchos médicos que quieren ejercer de forma independiente son los gastos generales.

Paulius Mui : Cuando empecé con esta práctica, trabajaba a tiempo parcial. Ahorré dinero de antes para ponerla en marcha con mis propios recursos y así no tener que preocuparme por llegar a fin de mes. Si piensas en cómo cobran los centros de atención primaria directa tradicionales, digamos que, en promedio, una membresía de atención primaria directa cuesta alrededor de $100, cuando estos centros crecen, suelen tener unos 600 pacientes en promedio. Algunos tienden a tener más, otros menos, dependiendo de las preferencias del fundador y del estilo de vida que desee.En mi caso particular, mi objetivo principal es que la atención médica sea accesible y asequible para los pacientes. Por lo tanto, no priorizo ​​la rentabilidad inicialmente. Creo que esto solo requiere tiempo. Cuando los pacientes no están seguros de cuánto deberían pagar, les ofrezco que el monto se ajuste a su tarifa por hora. Así, si alguien gana 18 dólares por hora, esa será su cuota mensual. Además, tienen un límite en la cantidad de servicios de atención primaria que pueden consumir, especialmente con la forma en que he organizado la consulta. La mayoría de las personas respetan los límites, ya que pueden contactarme prácticamente en cualquier momento. Por lo tanto, nadie suele sobrepasar los límites ni llamarme todos los días ni nada por el estilo.

Lisa Rosenbaum : Por muy atractivo que parezca para los pacientes, estamos tan acostumbrados a usar el seguro para acceder a la atención médica que, en realidad, se requiere mucha educación al respecto.

Paulius Mui : Quiero decir, eres como el eterno desvalido, ¿verdad? Y entonces tienes que educar a los pacientes sobre cómo funciona esto, porque la gente está bastante enganchada a los seguros, por así decirlo; no por su culpa, sino porque así es como se ha diseñado el sistema. Y si lo piensas, se supone que el seguro protege contra eventos impredecibles, raros y catastróficos, en general. Y la atención primaria es lo opuesto. Generalmente implica menos riesgos, es muy predecible y rutinaria. A menudo, la gente lo compara con lo absurdo que sería usar el seguro del coche para cambiar el aceite o algo así, ¿no? Cosas que ocurren con una periodicidad predecible. Así que creo que gran parte de esto es simplemente una cuestión cultural dentro del ecosistema de la atención médica.

Lisa Rosenbaum : Obviamente, cambiar la cultura —cualquier cultura— es difícil, sobre todo cuando uno está solo. Pero parte de lo más llamativo del movimiento DPC es la comunidad que han creado en torno a este tipo de atención. Un médico al que entrevisté describió su asistencia a su primera conferencia de DPC y la comparó con un renacimiento religioso. Y si bien existen beneficios evidentes al tener una comunidad y un sentido de pertenencia, muchos de estos beneficios también son prácticos. Estos médicos parecen tener una predisposición especial a ayudarse mutuamente a medida que desarrollan sus prácticas e innovan.

Paulius Mui : Muchos grupos de DPC disfrutan ayudándose mutuamente. De hecho, en Facebook existen muchas comunidades privadas de DPC, ya sean nacionales, regionales o estatales, porque cada estado tiene problemas locales distintos que afrontar. Por eso, la gente tiende a ayudarse entre sí casi como si fueran mentes maestras.

Lisa Rosenbaum : La comunidad es fundamental, dados los desafíos que implica iniciar y administrar una consulta independiente, especialmente considerando todos los costos generales que solemos tener en cuenta cuando trabajamos para un gran sistema de salud. Aquí está Katie describiendo nuevamente los desafíos financieros.

Katie Brang : Es difícil, y también está el costo de tu propio seguro médico. Y tenemos que contribuir. Nuestra jubilación depende completamente de nosotros. Y eso es mucho. Es realmente caro. Y cuando trabajas para alguien, se supone que se encargan de eso por ti. Pero como todos sabemos, nada es gratis. Así que si quieres todas esas cosas, tendrás que atender a 25 pacientes al día, y no podrás tomarte el tiempo libre para ir al concierto de Navidad de tu hijo, porque ya tienes la agenda completa para los próximos tres meses y no puedes hacer ese cambio tan rápido. Y simplemente tienes que averiguar qué estás dispuesto a sacrificar por tu independencia. ¿Estás dispuesto a renunciar a algo de dinero? Puede que tus ingresos sean los mismos, pero tendrás que pagar más por el seguro, tendrás que aportar más para tu jubilación. ¿Qué sacrificarás para poder tener el control? Y creo que la mayoría de los médicos están empezando a mirar a su alrededor y decir: «Creo que puedo renunciar a algunas cosas para poder tener el control».

Lisa Rosenbaum : Algunos de los desafíos, sin embargo, son menos financieros que filosóficos. La mayoría de los médicos de atención personalizada y de atención primaria directa con los que hablé, particularmente aquellos que habían dejado las prácticas tradicionales, expresaron culpa por dejar atrás a los pacientes que no podían pagar las cuotas de membresía. Sin embargo, a nivel social, hay una fascinante cuestión utilitaria para la que no tenemos buenos datos, es decir, ¿son las prácticas de atención primaria directa y de atención personalizada un beneficio o un perjuicio neto para la sociedad? Si un médico de atención primaria deja la práctica tradicional y se traslada a un panel que es la mitad o una décima parte del tamaño, el acceso a la atención obviamente empeora y hay más trabajo para los médicos de atención primaria que se quedan. Pero ¿qué pasa si ese mismo médico que se traslada a un panel más pequeño en realidad iba a dejar la medicina por completo? Aquí está Katie de nuevo.

Katie Brang : Uno de los argumentos en contra de la atención primaria directa es que saca a un médico de familia completamente capacitado de una clínica donde podría tener 1500 pacientes. Y creo que el argumento en contra es que para muchos de nosotros que entramos en la atención primaria directa, estábamos considerando dejar la medicina por completo. Y así que esto nos mantiene dentro. También evita que la gente se jubile tan pronto como lo habría hecho. Y vemos eso mucho, si vas a conferencias, hay mucha gente que tal vez esté a finales de los 50, principios de los 60, está pensando en jubilarse y ve la atención primaria directa como: «Podría obtener 10 años más de mi carrera si hago esto». Y así que no podemos olvidar que el agotamiento es real y si podemos mantener a la mayor cantidad de médicos en la medicina, incluso si ven menos pacientes, entonces es una victoria. Y podemos ver esto en otros trabajos no clínicos a los que la gente se apresura. Los encargados de autorizaciones previas, o como se llamen, en las compañías de seguros, están cada vez más competitivos, porque la gente está intentando dejar la medicina clínica. Eso es un problema.

Lisa Rosenbaum : La cuestión utilitarista obviamente tiene un componente numérico que solo podría responderse si supiéramos cuántos de quienes se unen a estas prácticas habrían abandonado la medicina por completo sin esta opción. No conocemos esa cifra. Pero también creo que parte de la cuestión utilitarista, por contraintuitivo que parezca, no se presta a las matemáticas. Porque se trata de la autonomía y el espíritu de la profesión médica que estos médicos intentan recuperar. Así que sí, si bien este cambio tiene consecuencias inmediatas que son teóricamente medibles, lo que no se puede medir es cómo este movimiento podría inspirar una reflexión profesional sobre la erosión de la autonomía que nos ha afectado a todos. ¿Qué sucede cuando el resto de nosotros miramos a nuestro alrededor y vemos médicos que han tomado las riendas de sus vidas profesionales y parecen más felices y satisfechos por ello?

Katie Brang : Si miro a mi alrededor, los médicos más felices que conozco son los que tienen sus propias consultas. Y claro que hay estrés, pero cuando eres responsable de tu propio horario, es realmente genial: puedes decir: «Aquí es cuando atiendo a los pacientes. Estas son las duraciones de mis citas. Esta persona necesita 45 minutos cada vez», ¿y que realmente se cumpla? Ese tipo de autonomía es increíblemente poderosa.

Lisa Rosenbaum : Aquí vemos a Paulius haciendo hincapié también en su esperanza para el futuro.

Paulius Mui : No creo que la respuesta sea siempre sencilla. Ojalá la atención primaria se limitara a la atención directa, pero hay que adaptarse a la realidad. Creo que se está compartiendo mucho conocimiento en las distintas comunidades que se forman para ayudarse mutuamente a desenvolverse en el sistema. Los pacientes reconocen su valor y, por así decirlo, se corre la voz. Así que soy muy optimista sobre cómo podrían evolucionar las cosas en la atención primaria y espero poder contribuir a ese movimiento.

Lisa Rosenbaum : Cuando pensamos en la pérdida de autonomía en la medicina, a menudo nos referimos a lo que sucede a nivel individual entre el paciente y el médico. Y creo que tanto la atención primaria personalizada como la directa restauran, en efecto, cierta sensación de control. Pero existe otro tipo de impotencia que muchos sentimos al hablar del «sistema»: la sensación de que es demasiado grande y complejo para cambiarlo. Lo que más me llama la atención de ambos movimientos es el rechazo a la idea de que no tenemos poder para reformar el sistema. Todos estos médicos están optando por ejercer de manera diferente. Esta elección, al reducir la cantidad de pacientes atendidos y excluir a quienes no pueden pagar, no es una solución escalable a los problemas de la atención primaria, pero aun así creo que es importante reconocer que estos médicos están eligiendo ejercer de una manera que les permite ser los médicos que quieren ser. Y esa es una elección que merece atención.Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del 

New England Journal of Medicine . A continuación, hemos hablado mucho sobre lo que sucede en la atención primaria, pero obviamente también hay muchos cambios fuera de ella, incluyendo transformaciones tecnológicas masivas que afectan no solo la forma en que las personas interactúan con nuestro sistema de salud, sino también dónde depositan su confianza. Y como siempre, la atención primaria está en primera línea.

Interlocutor 6 : Bueno, la IA provocará algún error emblemático. Se convertirá en un caso célebre, sobre todo para quienes, por alguna razón, no desean que esto suceda. Por lo tanto, es necesario establecer límites, pero creo que el potencial es tan grande y las necesidades del sistema sanitario son tan vastas que me preocupa más sobreprotegerlo, limitarlo, que desregularlo a corto plazo.

Lisa Rosenbaum : A continuación, en “Not Otherwise Specified” del 

New England Journal of Medicine , presentamos el tema “Not Otherwise Specified”. Nuestra editora es Debbie Malina, nuestra productora es Mary Rose Madden y nuestro ingeniero de sonido es Adam Straus. También quiero agradecer a todos mis colegas del Smith Center for Outcomes Research del Beth Israel Deaconess Medical Center. Me han ayudado a conceptualizar esta temporada y a identificar los desafíos más urgentes y aún sin explorar que enfrenta la atención primaria. Pueden encontrar mi serie de artículos sobre atención primaria en NEJM.org, y nuestro correo electrónico es 

nos@nejm.org . Me encantaría saber de ustedes.

Christine Sinsky : En la actualidad, tenemos una concepción muy industrializada de la atención médica. Lo reconozcamos o no, las infraestructuras sanitarias se basan en un modelo industrial. Se basan en la idea de que cualquiera puede desempeñar cualquier función. Por lo tanto, una persona encargada de contabilizar el número de empleados y las horas trabajadas podría pensar: «Bueno, la forma más eficaz de reubicar al personal y que este auxiliar médico y esta enfermera cubran aquí y allá», en lugar de priorizar las relaciones estables.

Lisa Rosenbaum : Cuando uno habla con los líderes políticos en atención primaria, la mayoría dirá algo como: «El futuro de la atención primaria son los equipos». Pero como acaban de escuchar de Christine Sinsky, internista y experta en diseño de prácticas de atención primaria, las decisiones sobre la estructura del equipo suelen estar motivadas por consideraciones financieras. Y las consideraciones financieras a menudo implican sustituir a un médico por alguien más económico, como un profesional de práctica avanzada. Pero, dejando de lado las consideraciones financieras, la realidad es que no sabemos mucho sobre cómo optimizar un equipo de atención primaria. De hecho, no sabemos casi nada sobre el trabajo en equipo en medicina. En 2019, escribí una serie de tres artículos para la revista sobre equipos. Parte de lo que me atrajo del tema fue mi fascinación general por la sociología de la medicina. Por ejemplo, había empezado a notar que cuantas más personas participan en la atención de un paciente, menos probable es que una sola persona asuma la responsabilidad total. Así que escribí un poco sobre lo que los sociólogos llaman el efecto espectador, que describe cómo las personas son menos propensas a ayudar a una víctima necesitada a medida que aumenta el número de observadores. En esencia, la responsabilidad se diluye y damos por sentado que alguien más se encargará. Creo que esto ocurre constantemente en medicina y contribuye a que los pacientes sientan que su atención está fragmentada. Pero lo que realmente me fascinó fue que pasamos tanto tiempo en equipos y, en realidad, sabemos muy poco sobre qué los hace funcionar bien. Una excepción importante es el trabajo de la profesora de la Escuela de Negocios de Harvard, Amy Edmondson, quien describió el concepto de seguridad psicológica en la década de 1990 mientras estudiaba equipos hospitalarios.Escribí un ensayo completo sobre el concepto, así que no puedo resumirlo en pocas frases. Pero la esencia de la seguridad psicológica radica en la idea de que, en cualquier equipo, existe un entendimiento común entre sus miembros de que pueden asumir riesgos interpersonales, como hacer preguntas, admitir errores o hacer sugerencias. El concepto de seguridad psicológica ha cobrado tanta relevancia que, en ocasiones, se utiliza como arma para desestimar críticas constructivas o expectativas de trabajo duro. Sin embargo, la seguridad psicológica no pretende idealizar nuestros entornos laborales ni comprometer el rigor. De hecho, ocurre todo lo contrario. Crea un entorno, especialmente en equipos tradicionalmente jerárquicos, donde los equipos pueden mejorar constantemente porque son conscientes de sus deficiencias.Han pasado más de seis años desde que escribí aquel ensayo, y aunque este futuro basado en equipos de atención primaria ya está aquí, creo que sabemos aún menos sobre cómo optimizar un equipo de atención primaria. Lo que sí sabemos es que los profesionales de práctica avanzada constituyen una proporción cada vez mayor del personal de atención primaria, su contratación resulta más económica que la de los médicos y, cada vez más, los sustituyen por completo. Así pues, dada esta cambiante demografía laboral, ¿cómo sería un equipo de atención primaria ideal?¿Podemos asumir que los profesionales de la salud avanzados son tan seguros y eficaces como los médicos de atención primaria? Y en lo que respecta al trabajo en equipo, ¿dónde necesitamos más ciencia y cuándo podemos confiar en el sentido común? Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del 

New England Journal of Medicine . Mi primera invitada, Hannah Neprash, a quien ya escucharon al principio de la temporada, es economista de la salud en la Universidad de Minnesota. Ha realizado estudios sobre equipos y comenzó haciendo hincapié en estos cambios demográficos en la fuerza laboral.

Hannah Neprash : El gran cambio al que me refiero es el rápido crecimiento de los enfermeros practicantes y los asistentes médicos que brindan atención primaria. También ofrecen mucha atención especializada, pero hoy en día la atención primaria es la protagonista. Y lo que desconocemos es hasta qué punto funcionan como sustitutos de los médicos de atención primaria o como complementos. ¿Hasta qué punto prestan servicios de atención primaria de la misma manera que un médico, o trabajan en equipo?

Lisa Rosenbaum : Este desafío contribuye a nuestra incapacidad para definir el significado de un equipo.

Hannah Neprash : Siempre que alguien menciona los equipos, mi pregunta inmediata es: «¿Qué significa un equipo para ti?». Y la respuesta siempre es muy diferente, lo que refleja una enorme variabilidad. No parece haber una consolidación en el equipo óptimo de atención primaria. No se está estableciendo un consenso. Dicho esto, los miembros del equipo han cambiado mucho, y el número de consultorios que emplean a uno o más enfermeros especializados como parte del equipo no deja de aumentar. Es incluso más difícil estudiar la calidad de los equipos que la de los médicos individualmente, porque lo primero que hay que hacer es definir qué es un equipo. ¿Se consideran un equipo? ¿El paciente sabe que son un equipo? ¿Siempre trabajan como equipo? ¿O solo con algunos pacientes? Digamos que se puede definir con precisión y se piensa: «El médico A siempre trabaja con este grupo de profesionales de práctica avanzada y otro personal de apoyo». Aun así, seguimos en el terreno de cómo definimos la calidad. ¿Cuáles son las medidas de calidad en las que podemos confiar? ¿Cómo comparamos la calidad entre un equipo con estas características y otro con otras? Y eso lo complica aún más. He visto algunos estudios que utilizan, en particular, datos de historias clínicas electrónicas para analizar qué sucede con los pacientes cuando son atendidos por equipos interdisciplinarios en comparación con cuando son atendidos por un solo profesional. Analizan las medidas de enfermedades crónicas a lo largo del tiempo y parece que los equipos que incluyen a varios tipos de profesionales clínicos (médicos y enfermeros especializados, médicos y asistentes médicos) obtienen mejores resultados. De nuevo, todas las salvedades que mencioné antes sobre la dificultad, ¿verdad? Es posible que asignen a los pacientes de manera diferente. Hay muchos factores que podrían hacer que estas comparaciones sean incomparables, pero creo que han hecho lo más cerca que nadie de realizar esta comparación.Así que hay algo de evidencia. Pero dicho esto, no creo haber visto ningún artículo que me diga: «Bien, si fuera a abrir una consulta de atención primaria mañana, ¿cómo la estructuraría? ¿A quién contrataría para garantizar la mejor atención posible?». No tengo ni idea de cuál es la respuesta. Y creo que probablemente las decisiones de contratación se basan más en factores económicos, ¿verdad? Hay enormes diferencias salariales entre médicos y enfermeros especializados. Es casi el doble, aunque, de nuevo, depende mucho de la especialidad. Depende de la economía y también de a quién puedas contratar, ¿no? Así que esta es parte de la razón por la que estamos viendo este cambio en la composición de los profesionales de atención primaria.

Lisa Rosenbaum : Para determinar qué profesionales deben conformar un equipo de atención primaria, la evidencia existente, como acaba de describir Hannah, no nos ayuda mucho. Pero dado que los profesionales de la salud avanzados (APP) constituyen una proporción cada vez mayor del personal de atención primaria, gran parte de la investigación se centra en si los APP y los médicos brindan la misma calidad de atención. Hannah describió los tres tipos de evidencia que tenemos para responder a esta pregunta. Mencionó un ensayo clínico aleatorizado (ECA), al que volveré más adelante, y luego los dos tipos de datos siguientes.

Hannah Neprash : La siguiente categoría de evidencia sería la cuasiexperimental. Eso es lo mío, sin duda, porque soy economista de la salud. Hay investigadores que han utilizado, de nuevo, el contexto de la sala de emergencias, asignando de forma cuasi aleatoria a pacientes que acuden en un día en que hay muchos enfermeros practicantes trabajando en comparación con muchos médicos trabajando. Y encuentran resultados muy diferentes. Por ejemplo, encuentran que el uso de recursos es mucho mayor. El número de pruebas y estudios de imagen solicitados por los enfermeros practicantes es mayor que el solicitado por los médicos. Y también encuentran que la tasa de reingresos a los 30 días es mayor si te atiende un enfermero practicante en la sala de emergencias que si te atiende un médico.Bien. Entonces, los ECA, cuasiexperimentales. Luego tenemos esta enorme tercera categoría. Aquí es donde se encuentran casi todos los estudios. Y esa categoría básicamente compara resultados y controla todo tipo de factores. Y todos hacen esto sabiendo que los pacientes que ven a médicos y los que ven a enfermeros practicantes son diferentes en aspectos que podemos y no podemos observar. Esta es una literatura muy variada. Yo diría que, en general, esta literatura muestra que la calidad de la atención es bastante comparable.Hay algunas salvedades. También existe un hallazgo bastante sólido que sugiere que la satisfacción del paciente con los enfermeros practicantes podría ser mayor que con los médicos. Sospecho que los enfermeros practicantes dedican, en promedio, más tiempo a sus pacientes. Y un factor importante en la satisfacción del paciente es si tuvo suficiente tiempo con su profesional de la salud. Estas son las tres categorías de evidencia, que presentan un panorama bastante complejo.No creo tener una respuesta concreta a esa pregunta basándome en la evidencia que tenemos. Y realmente la necesitamos, porque vemos que, especialmente en las zonas rurales, pero también en las de bajos ingresos, la composición del personal de atención primaria está cambiando rápidamente, pasando de estar integrado principalmente por médicos a estar integrado principalmente por enfermeros especializados y asistentes médicos.

Lisa Rosenbaum : Dada la falta de fiabilidad de los datos observacionales y el hecho de que el análisis mediante pseudoaleatorización se realizó en un servicio de urgencias, quiero dedicar un momento a hablar sobre un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Este ECA, titulado «Resultados de atención primaria en pacientes tratados por enfermeros especializados o médicos», fue publicado por Mundinger et al. en JAMA en el año 2000. Los resultados del ensayo incluyeron la satisfacción del paciente y su estado de salud, así como medidas fisiológicas de asma, hipertensión y diabetes. El estudio halló que estos resultados eran prácticamente equivalentes a los 6 meses, con algunas excepciones menores en ambos sentidos. Y este hallazgo de que los resultados fueron comparables tanto si los pacientes fueron tratados por médicos como por enfermeros especializados es la razón por la que este ensayo se invoca con tanta frecuencia para justificar la práctica independiente de los enfermeros especializados en más de la mitad de los estados de EE. UU. Pero al analizar estos resultados, creo que surge una pregunta crucial: ¿Reflejan adecuadamente estos resultados lo que realmente es la atención primaria, especialmente tal como se practica casi 30 años después?Así pues, algunas salvedades que contribuyen a mi propio escepticismo. En primer lugar, los pacientes que ya habían recibido un diagnóstico de estas enfermedades fueron reclutados preferentemente en servicios de urgencias o clínicas de atención urgente. Por ello, al interpretar los resultados, es importante recordar que gran parte de la atención primaria requiere el diagnóstico de enfermedades indiferenciadas.En segundo lugar, si la atención primaria se basa en relaciones longitudinales, ¿estas medidas fisiológicas realmente nos dicen algo sobre la calidad? ¿O, en cambio, estos resultados nos indican qué tan bien las personas pueden seguir un algoritmo para tratar tres enfermedades comunes? Estoy seguro de que mi sesgo se hace evidente aquí, y en ese sentido, quizás el hallazgo más importante del estudio sobre el servicio de urgencias que describió Hannah, dirigido por el médico y economista de la salud David Chan, es que existe una heterogeneidad significativa dentro de cada profesión. Es decir, todos conocemos excelentes profesionales de la salud y malos médicos, y viceversa.Mary Rose, nuestra productora, tiene una médica de atención primaria que es una profesional de la salud avanzada (APP) que le cambió la vida por completo cuando le diagnosticó anemia y una presunta úlcera gástrica. Hasta que hablamos del tema esta temporada, Mary Rose simplemente asumía que su médica era doctora en medicina. Y creo que eso sucede con frecuencia. Pero dada la incertidumbre de los datos, así como las historias que todos compartimos para respaldar nuestras ideas preconcebidas, es tentador argumentar que simplemente necesitamos una mejor ciencia para responder a la pregunta de si las profesionales de la salud avanzadas pueden simplemente reemplazar a los médicos en la atención primaria. Pero creo que hay algunas preguntas en las que un enfoque excesivo en la ciencia puede llevarnos por mal camino.La ciencia se basa en la medición, y muchos de los aspectos que considero fundamentales para una buena atención primaria simplemente no se pueden medir. ¿Significa esto que los profesionales de la salud avanzados no pueden brindar una atención primaria excelente? En absoluto. He escuchado a muchos médicos de atención primaria hablar sobre los excelentes profesionales de la salud avanzados en sus consultorios, y uno de ellos les hablará en breve. Además, necesitamos urgentemente profesionales de la salud avanzados en la atención primaria.Datos recientes publicados en 

JAMA Internal Medicine muestran que, entre 2013 y 2021, disminuyó el número de médicos de atención primaria disponibles para nuevas consultas entre los beneficiarios de Medicare. Y aunque el número de profesionales de la salud en atención primaria aumentó durante el mismo período, no fue suficiente para compensar la disminución en la disponibilidad de médicos, algo que probablemente ya sabe cualquiera que haya intentado conseguir un médico de atención primaria recientemente. Pero la experiencia es fundamental para todos los profesionales de la salud. Como me dijo Paulius Mui, un joven médico de familia que participó en el episodio 9: «Aprendo constantemente de las enfermeras practicantes. Una enfermera practicante con 20 años de experiencia es mejor médica de atención primaria que yo». Pero ese reconocimiento —que la experiencia importa— es precisamente lo que me resulta incomprensible: asumir que un grupo de personas con mucha menos formación termina estando igual de preparadas para asumir algunas de las tareas más difíciles de la medicina. Y quizás algunos de nosotros nos encogemos de hombros ante esta posibilidad de sustituir a los médicos porque, para empezar, no concebimos la atención primaria como una de las tareas más difíciles de la medicina. Christine Sinsky, a quien escucharon al principio, ejerció la medicina primaria durante 32 años en Dubuque, Iowa, antes de ocupar puestos de liderazgo tanto en la ABIM como en la AMA. Y como escucharán, creo que Christine concibe el equipo de atención primaria de manera diferente porque concibe la atención primaria de manera diferente. Aquí Christine describe cómo ella y su esposo, también internista, desarrollaron un equipo de atención primaria para su consultorio.

Christine Sinsky : Nuestro equipo era realmente sólido, y tuve mucha suerte de ello, y no creo que se debiera únicamente a las habilidades especiales que tenían estas personas en particular. Creo que se debió a los roles que se asignaron. Así que el equipo estaba formado por dos enfermeras y media por médico. Una enfermera era la enfermera principal, y era como la líder de la práctica. Y era la que coordinaba todo cuando los pacientes necesitaban ser derivados; si los pacientes llamaban, era la más probable que ella los atendiera. Era la que programaba las citas de las personas que necesitaban ser atendidas ese día por un problema urgente. Era la que determinaba si necesitaban ser enviados al laboratorio o a hacerse una radiografía antes de que nos vieran. Muchas de esas cosas las hacía siguiendo el protocolo o después de haberlo hablado con nosotros con anticipación para otros pacientes.Y luego las otras enfermeras eran las enfermeras de habitación. Las llamábamos enfermeras de apoyo. Y ellas luego acompañaban a los pacientes a sus habitaciones. Y hacia el final de nuestra práctica, desarrollamos lo que creo que fue nuestro modelo más sólido, que llamamos nuestro modelo de atención integral. Y en ese modelo, la enfermera traía al paciente a la habitación, le tomaba los signos vitales, revisaba con él los resultados preliminares de los análisis que se había hecho antes de la cita; podía brindarle algo de educación al paciente. Si el paciente estaba allí con dolor de espalda, podía comenzar a preguntar sobre la naturaleza de ese dolor de espalda, qué lo había causado. Incluso podía traer algunos de los ejercicios que haríamos para el dolor de espalda. Sin duda, buscarían cualquier radiografía, análisis o nota previa relevante que se relacionara con una nueva preocupación que tuviera el paciente. Luego salían y teníamos una breve reunión y la enfermera me decía lo que estaba pasando con el paciente.

Lisa Rosenbaum : Luego volvían a entrar juntas. Christine, tras haber recibido las instrucciones pertinentes, podía centrarse en el paciente, y la enfermera seguía teniendo un papel fundamental en su atención.

Christine Sinsky : Hacia el final, la enfermera se quedaba en la habitación conmigo y el paciente, y empezaba a preparar las órdenes. A medida que surgían nuevos problemas, buscaba la información relevante. Así que le permitía participar en la conversación con el paciente. Podía decir: «Ah, ¿recuerdas que querías decirle esto al médico?». Y eso me permitía prestarle toda mi atención al paciente. Y luego, cuando el paciente, la enfermera y yo habíamos elaborado un plan juntos, a veces la enfermera decía: «Oye, ¿quieres conseguir esto? ¿No crees que nos gustaría hacer aquello?». Y por lo general tenían razón. Así que era bueno contar con personal capacitado que había recibido formación a lo largo del tiempo en nuestra práctica y que podía formar parte del equipo de diagnóstico y tratamiento.

Lisa Rosenbaum : Una enfermera se quedaba después para asegurarse de que los pacientes comprendieran las nuevas terapias, así como el plan de seguimiento.

Christine Sinsky : Eso me permitió salir de la habitación, ya que todo el trabajo para ese paciente estaba hecho —todas las órdenes estaban registradas, la documentación completada— y entonces pude pasar al siguiente paciente con la mente despejada. Y entonces pude cambiar completamente de enfoque y concentrarme en ellos, y lo mismo sucedió con los siguientes.

Lisa Rosenbaum : No creo que se pueda entender qué constituye un equipo ideal de atención primaria sin antes comprender qué constituye una atención primaria ideal. Y un aspecto clave del enfoque integral de Christine era que ella y sus colegas también atendían a sus pacientes cuando estaban hospitalizados. Como los miembros del equipo de Christine trabajaban en estrecha colaboración, todos conocían bien a todos los pacientes. Esto significaba que Christine podía permitirse pasar tiempo en el hospital sin preocuparse de que las necesidades ambulatorias quedaran sin atender. Y para aquellos que estaban gravemente enfermos, tener a su propio médico a su cargo podía cambiar el rumbo de sus vidas. Aquí está Christine describiendo cómo conocer bien a alguien a lo largo del tiempo la ayudó a atender a uno de sus pacientes más complejos.

Christine Sinsky : Era un hombre de mediana edad con una enfermedad vascular generalizada. Le habían practicado múltiples amputaciones por enfermedad vascular periférica, comenzando por los dedos de los pies, luego el mediopié, después una amputación por debajo de la rodilla y finalmente una amputación por encima de la rodilla. También padecía isquemia mesentérica, por lo que había perdido secciones del intestino. Además, desarrolló insuficiencia cardíaca. Tuvo múltiples hospitalizaciones durante un período de 5 a 6 años, y yo lo vi en todas ellas. Sin embargo, a menudo ingresaba cuando yo no estaba de guardia, así que uno de mis colegas lo ingresaba y entonces yo lo veía y seguía con mi trabajo.Así que realmente tenía una intuición muy clara sobre él, además de un profundo conocimiento de la atención que había recibido. Y no era nada raro que el médico que lo derivaba lo diera por perdido. Y en una ocasión en particular, sé que todos los médicos involucrados pensaron que era el final para él. Estaba obnubilado, tenía anasarca generalizada y su función renal estaba alterada. Y cuando regresé, dije: «Tal vez. Pero ya hemos pasado por esto antes, y creo que no deberíamos asumir que no hay posibilidad de que se recupere y vuelva a funcionar razonablemente bien». Y se recuperó, y vivió varios años más, la mayor parte del tiempo de forma independiente.

Lisa Rosenbaum : Dada la naturaleza integral de su práctica, que incluye la atención a pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios, le pregunté a Christine qué opinaba sobre la posibilidad de que los profesionales de la salud avanzados sustituyeran a los médicos de atención primaria.

Christine Sinsky : Creo que uno de los problemas al sugerir que los profesionales de la salud avanzados (APP) pueden simplemente reemplazar a los médicos de atención primaria es que la gente confunde la remuneración y el valor de una habilidad con la dificultad de dominarla y la formación necesaria para ello. Si evolucionáramos hacia un modelo de atención primaria superficial, donde los pacientes fueran derivados inmediatamente a otro lugar, eso sería el resultado de que personas con menor formación brindaran la mayor parte de la atención. Y creo que eso sería lamentable para los pacientes y para la sociedad, para quienes pagan por la atención médica y para quienes se preocupan por la calidad y la seguridad.

Lisa Rosenbaum : Esta temporada, al informar sobre atención primaria, me he sentido tan humilde que me he enfrentado repetidamente a perspectivas que me obligan a reconocer mis errores. Uno de esos momentos ocurrió cuando estábamos en la recta final de la producción de este episodio. Recibí un correo electrónico de Katie Waller, enfermera especializada y profesora adjunta de salud y estudios comunitarios en la Western Washington University. Katie me sugirió que mi enfoque era erróneo. «¿Por qué seguir preguntando si los profesionales de la salud pueden reemplazar a los médicos?», preguntó. «¿Por qué no reconocer, en cambio, que son una parte fundamental de la solución?».Instándome a considerar con mayor benevolencia a estos profesionales cualificados, Katie me recordó que las enfermeras practicantes llevan décadas ejerciendo como médicas de atención primaria, con sus propios grupos de pacientes. Ahora la citaré: «No pretendo reemplazar a nadie ni quitarle el trabajo a nadie», escribió. Haciendo hincapié en la escasez de profesionales de atención primaria, Katie afirmó: «No somos una amenaza, sino un aliado en la solución». Y creo que tiene razón.Pero también creo que, para que ambas profesiones colaboren eficazmente en la prestación de atención primaria, es justo analizar detenidamente la idoneidad de la formación de los profesionales de la salud avanzados (APP). Y lo cierto es que Katie parece opinar igual. Es una gran defensora de los cambios estructurales que facilitarían a los estudiantes de enfermería especializada (NP) la obtención de sus prácticas preceptivas obligatorias, ya que, en la situación actual, existen pocos incentivos económicos para que los profesionales clínicos experimentados formen a los NP en entornos clínicos. Como resultado, a menudo se ven obligados a valerse por sí mismos, viajando por todo el país y acumulando importantes deudas, simplemente para obtener la formación clínica necesaria para ser eficaces.Y aunque, como escucharán de nuestro próximo invitado, Antonio Sánchez González, están surgiendo programas de transición para brindar a los profesionales de la salud avanzados (APP) una formación más especializada, estos programas no son obligatorios en todos los casos. Además, los que existen no siempre están acreditados. Antonio es enfermero practicante y médico de atención primaria en Oak Street, en Providence, Rhode Island. Oak Street es una red de atención primaria propiedad de CVS que atiende a pacientes de Medicare, con énfasis en la atención basada en el valor. Y Antonio, a pesar de su corta trayectoria profesional, ya ha desempeñado varios roles de liderazgo, incluyendo algunos relacionados con la formación de profesionales clínicos. Así que le pregunté a Antonio sobre el panorama de la formación de los APP, y como escucharán, describió la necesidad de crear más programas de transición acreditados, que ofrezcan a los recién graduados un período de formación más específica.

Antonio Sánchez : Puedo hablar específicamente sobre los enfermeros practicantes y los asistentes médicos. Sé que, habiendo realizado mi formación clínica durante la pandemia, con esta formación fragmentada y la falta de tutores disponibles en ocasiones, y luchando por completar las horas necesarias, a veces resulta difícil sentirse seguro y preparado para atender a los pacientes de inmediato. Por lo tanto, creo que la mayor oportunidad para todos nosotros es desarrollar programas de transición a la práctica, similares a los que existen para los médicos después de la formación de posgrado.

Lisa Rosenbaum : Oak Street ha creado un programa de transición de este tipo.

Antonio Sánchez : Probablemente existan más de 500 de estos programas, pero solo unos 45 están acreditados. Y, de nuevo, es un proceso muy riguroso, donde el programa debe demostrar no solo que ofrece una buena integración para estos nuevos profesionales, que cuenta con mentoría continua y que posee un conjunto determinado de competencias, sino que además el programa debe llevar funcionando varios años antes de poder demostrar que cumple con los requisitos de esta acreditación de alta calidad.

Lisa Rosenbaum : Pero no todo el mundo tiene que hacerlo, ¿verdad?

Antonio Sánchez : No todos tienen que hacerlo. Exacto. Históricamente, como dije, la mayoría de las transiciones de los enfermeros practicantes a la práctica se han basado en la formación en el trabajo, como me sucedió a mí. No tuve una formación de posgrado formal. Y en ese punto, realmente depende de si los médicos disponibles en la organización tienen el tiempo y la dedicación, y si están comprometidos con el éxito de ese profesional. Por eso, de nuevo, hay variedad, y realmente se necesitan personas que crean en los proveedores de práctica avanzada, y en última instancia en la atención de alta calidad en atención primaria, para ser los mentores de esos futuros profesionales de atención primaria, enfermeros practicantes y asistentes médicos.

Lisa Rosenbaum : Una de las cosas que aprendí al intentar comprender el panorama de la formación es que a menudo resulta difícil para las enfermeras practicantes encontrar centros de prácticas, ya que los médicos no suelen tener incentivos para ejercer como tutores. Por eso le pregunté a Antonio cómo abordan este reto estos programas de transición.

Antonio Sánchez : No puedo hablar por todos los programas, pero puedo decir que algunos de los que he analizado ofrecen incentivos para los preceptores principales de los enfermeros practicantes. Generalmente no hay un solo preceptor, sino varios, lo cual es muy importante. Por ejemplo, en el programa de especialización en atención primaria de Oak Street Health, tenemos un preceptor principal que suele reunirse periódicamente con el enfermero practicante para revisar casos, pero también tenemos preceptores secundarios que atienden pacientes con el enfermero practicante a diario.Además, cuando el preceptor atiende pacientes por su cuenta, cuenta con un preceptor virtual disponible en todo momento, quien, de hecho, lo anima e incluso le exige que discuta cada caso con él. Esto también libera a los médicos de atención primaria que atienden a sus propios pacientes en la clínica. Por lo tanto, se necesita un equipo para brindar un programa estructurado y con una buena tutoría que garantice el éxito de este residente.

Lisa Rosenbaum : ¿Y cuánto dura el programa de transición?

Antonio Sánchez : En este caso concreto, el programa de Oak Street Health es un programa remunerado de 12 meses.

Lisa Rosenbaum : ¿Cómo es el panorama político? ¿Por qué no es esto un requisito universal? ¿O cree que nos estamos moviendo en esa dirección?

Antonio Sánchez : Creo que nos estamos moviendo en esa dirección, simplemente porque la mayoría de los enfermeros practicantes creen que este es el camino a seguir. Así es como se adquiere mayor competencia. Así es como se aprende a ser un proveedor realmente seguro y eficiente. Y no solo eso, sino que, en última instancia, enseña a trabajar adecuadamente en equipo, es decir, a conocer el alcance de la práctica, cuándo derivar un caso, cuándo consultar con especialistas y trabajar en este modelo colaborativo.Uno de los análisis recientes muestra que, entre 2013, cuando aproximadamente el 14 % de las consultas eran atendidas por enfermeras practicantes (NP), en 2019, el 25 % de las consultas en diversas especialidades, no solo en atención primaria, son atendidas por enfermeras practicantes. En concreto, para los pacientes de Medicare que tuvieron al menos una consulta, en 2019, el 41 % de ellos acudieron a una consulta con una NP o un asistente médico (PA). Por lo tanto, estamos integrados en la fuerza laboral de todo el sistema de salud, pero, sobre todo, en atención primaria, brindamos atención a personas de bajos ingresos y en entornos rurales. Según los estudios realizados (ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas), ofrecemos resultados comparables en cuanto a la satisfacción del paciente y la calidad de la atención en comparación con la atención primaria dirigida por médicos.

Lisa Rosenbaum : ¿Alguna vez ha notado resistencia por parte de los pacientes que prefieren ser atendidos por un médico en lugar de una enfermera especializada, o viceversa?

Antonio Sánchez : Sí, absolutamente. Y eso sucede a veces, y realmente se debe a la falta de educación y conocimiento sobre la profesión, a la falta de conocimiento sobre nuestra formación y lo que podemos hacer.

Lisa Rosenbaum : ¿Qué opinas si hablamos dentro de 10 años? —ya sabes, oigo constantemente que las enfermeras practicantes y los asistentes médicos van a reemplazar a los médicos como profesionales de atención primaria—. ¿Crees que eso sucederá pronto? Niegas con la cabeza. Dime por qué no.

Antonio Sánchez : No lo creo. Mira, no habría llegado a donde estoy hoy si no hubiera tenido excelentes mentores médicos, con una amplia formación, que me brindaron la oportunidad de aprender y convertirme en un experto en mi campo. Así que, repito, siempre necesitaremos personas que sepan más que nosotros. Y con esto no me refiero necesariamente a que un médico sea el mentor de un enfermero especializado. Podría ser un enfermero especializado con más experiencia el mentor de otro.Quiero decir, puedo darles un ejemplo. Ayer mismo, estaba viendo a una paciente con un caso muy complejo y estábamos tratando de evitar una visita innecesaria a la sala de emergencias. De hecho, ya había salido de la sala de emergencias. Así que estaba revisando su historial clínico. Estábamos tratando de averiguar qué estaba pasando. Inicialmente, había presentado una posible exacerbación de asma debido al VRS. Pero al examinar su historial con más detenimiento, me di cuenta de que durante la visita a la sala de emergencias le habían hecho un electrocardiograma, que mostró fibrilación auricular.La paciente salió de urgencias sin saber lo que había ocurrido y nadie se lo comunicó. Fui el primero en preguntar: «Un momento, ¿tiene fibrilación auricular?». Al realizarle la exploración física, comprobé si tenía pulso y ritmo cardíaco regulares en el electrocardiograma. Y, efectivamente, mostraba fibrilación auricular. Al interpretar el electrocardiograma, debido a la complexión robusta de la paciente, la calidad de la imagen no era la mejor, así que quise que alguien más lo revisara.Así que consulté con mi director médico, el Dr. Behtash, quien rápidamente analizó el electrocardiograma conmigo. Ambos coincidimos en que, efectivamente, la paciente tenía fibrilación auricular, y pudimos administrarle un betabloqueante, anticoagularla, explicarle los riesgos y, en definitiva, mejorar su pronóstico. En resumen, se trata de una atención colaborativa. Se trata de escalar el problema cuando sea necesario y de contar con un modelo integral para brindar una mejor atención al paciente.

Lisa Rosenbaum : Es útil escuchar ejemplos concretos que describan tanto el papel de los profesionales de la salud avanzados (APP) en la atención primaria como su posible integración en el equipo de atención primaria. Pero si los equipos representan el futuro de la atención primaria, es importante reconocer su heterogeneidad. Christine viajó por todo el país observando diversas prácticas de atención primaria. Así que le pregunté qué había observado sobre los equipos.

Christine Sinsky : He observado un par de cosas. Una es que cuando la gente usa el término «equipo», puede referirse a cosas muy diferentes, casi diametralmente opuestas. Para algunos, el trabajo en equipo es un modelo muy fragmentado donde una persona se ocupa de la hipertensión, otra de la insuficiencia cardíaca, otra de la clínica de Coumadin, otra de la diabetes, y no hay coordinación. Todos forman parte del mismo equipo, pero la atención es muy fragmentada. Eso no es lo que yo considero un trabajo en equipo eficaz.También observé, en general, la falta de equipos: un modelo individual, donde el médico trabajaba solo. Quizás alguien acompañaba al paciente a la consulta y le tomaba la presión arterial, pero nunca hablaba con el médico ni indagaba sobre su historial social o médico. E incluso si detectaban algo, no existía ningún mecanismo para relacionarlo con el médico. En resumen, lo que vi fue la ausencia de equipos en diversos lugares. Y algo que me sorprendió fue la profunda sensación de impotencia que experimentaban los médicos, la falta de autonomía y control incluso sobre los aspectos más básicos de su práctica. Eso me resultó sorprendente.

Lisa Rosenbaum : Creo que existen algunas excepciones, donde vemos a médicos no solo con autonomía, sino también utilizándola para crear enfoques novedosos para los equipos. Rae Witt es médica de atención primaria y hospitalista en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska, donde ejerce con un modelo innovador desarrollado por su división que permite a los médicos trabajar en ambos ámbitos. Básicamente, se forman parejas de dos médicos que dividen su tiempo entre la atención hospitalaria y la ambulatoria. El modelo surgió en respuesta al deseo de los médicos de ejercer una práctica de amplio espectro, incluyendo la atención hospitalaria, que se está volviendo más difícil en el ámbito académico. Aquí Rae explica cómo la dirección de su hospital innovó para el nuevo sistema.

Rae Witt : Nuestro jefe en aquel entonces era creativo. Era un firme defensor de los internistas generales y simplemente intentaba encontrar la manera de seguir reclutando para la atención primaria. Había oído hablar de este modelo híbrido en otra institución diez años antes y dijo: «Probemos esto. Veamos si funciona». Y así, lanzamos el modelo con dos médicos. El modelo híbrido consiste en que dos médicos se dividen: uno a tiempo completo en consulta externa y otro a tiempo completo en hospitalización, pero rotan entre ambos ámbitos cada mes. De esta manera, los médicos podían ejercer en ambos entornos, pero separados en el espacio y el tiempo. Tenían tiempo protegido para hacerlo. Lo cual era diferente del modelo tradicional.

Lisa Rosenbaum : Algunos problemas logísticos se resolvieron rápidamente. Por ejemplo, todos decidieron que lo más sensato era gestionar sus propias bandejas de entrada, pero el modelo híbrido también obligó a ser ingeniosos en lo que respecta a la estructura del equipo de atención primaria.

Rae Witt : Algunas de nuestras clínicas cuentan con profesionales de la salud avanzados (APP) que se dedican principalmente a atender a pacientes con necesidades urgentes. Los APP no tienen su propia cartera de pacientes. En mi clínica, ese es el caso. Si un paciente necesita ser atendido durante un mes en el que estoy de guardia en un hospital, contamos con un amplio apoyo de APP que pueden atender a esos pacientes con poca antelación. Otras clínicas no contaban con ese mismo nivel de apoyo. Por lo tanto, el médico y su equipo tenían que hablar y decir: «De acuerdo, voy a reservar uno o dos espacios para pacientes con necesidades urgentes en mi agenda diaria para tener disponibilidad para mis pacientes o para los suyos que requieran atención más urgente y oportuna», para garantizar que todas las necesidades de atención de los pacientes se satisficieran de manera oportuna.Hemos visto muchísimo entusiasmo, hasta el punto de que resulta gracioso porque estamos en plena temporada de entrevistas para nuestra residencia, y muchos de nuestros solicitantes preguntan: «¿Qué es este sistema híbrido del que todo el mundo habla? ¿Es algo exclusivo de ustedes?». Y yo les digo que sí, y una parte de mí piensa: «¡Pero podría aplicarse a cualquier parte!». Por eso quiero compartir esto.A muchos de los que nos dedicamos a esto nos gusta tanto nuestro trabajo que, creo, hablamos constantemente de él y sonreímos en el trabajo, y estamos contentos con nuestras carreras. Esto crea un impulso positivo: nuestros residentes se entusiasman, se dedican a ello, y luego los residentes de un año o dos menos ven a gente que se dedica a la atención primaria o elige este trabajo en concreto, y también se entusiasman. Y lo realmente genial es que, en los últimos cinco años, también hemos tenido más residentes que eligen carreras a tiempo completo en atención primaria, de nuevo, porque creo que ven que se está creando un círculo virtuoso. Así que ha sido fantástico para el impulso que se está dando en torno a las carreras en atención primaria.

Lisa Rosenbaum : En el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) se está implementando otro enfoque innovador, donde los profesionales de la salud avanzados (APP) están autorizados a ejercer de forma independiente desde 2016. En este nuevo modelo, los médicos de atención primaria actúan como consultores médicos generales a tiempo parcial para los pacientes cuyo médico de atención primaria asignado es un APP. Así, en lugar de, por ejemplo, derivar a los pacientes a cardiología o endocrinología, como exige el sistema actual, este modelo permite que los APP consulten a los médicos de atención primaria asignados para casos más complejos.Para los médicos de atención primaria, esto significa liberar algunas de sus citas ambulatorias para atender a pacientes con casos más complejos. Parte del objetivo es mejorar y consolidar la atención al paciente. Así, para pacientes complejos derivados de diferentes especialistas, lidiando con información contradictoria y preguntas sin respuesta, contar con un internista competente puede cambiarles la vida. Pero también está en juego la identidad profesional. Si el modelo funciona, permitiría a los médicos de atención primaria dedicar más tiempo a atender a pacientes que requieren sus habilidades o experiencia médica avanzada.Para ser claros, ambos tipos de profesionales clínicos son esenciales para brindar atención médica. Sin embargo, la esperanza es que los médicos de atención primaria desarrollen una identidad centrada en la complejidad médica, en lugar de en el número de pacientes que atienden. Aun así, en lo que respecta a la profesión en general, me pregunto: ¿Por qué invertimos tanto en la mejora de la calidad, que afecta desproporcionadamente a la atención primaria, y luego, al menos en ciertas circunstancias, damos por sentado que la maestría necesaria para ejercer una buena atención primaria se puede obtener con mucha menos formación? Aquí está Christine hablando sobre la mentalidad que podría estar impulsando parte de esta evolución.

Christine Sinsky : Tenemos una concepción muy industrial de la atención médica en este momento. Lo articulemos o no, las infraestructuras de la atención médica se basan en un modelo industrial. Se basan en la idea de que cualquiera puede desempeñar cualquier función. Y así, una persona responsable de contar el número de empleados y las horas trabajadas podría pensar: «Bueno, la forma más eficaz de serlo es rotar al personal y que este auxiliar médico y esta enfermera cubran aquí y allá», sin priorizar las relaciones estables. Pero creo que eso es un error. Porque creo que obtenemos los resultados que buscamos, ya sean resultados de ingresos, de calidad o de acceso. Si tenemos equipos estables, por ejemplo, si nos alejamos del modelo industrial y comprendemos que las relaciones son el ingrediente secreto de la atención médica, que al final estamos en un negocio basado en las relaciones. Y cuando dejemos atrás décadas de negligencia hacia los aspectos relacionales de la atención médica y prioricemos el diseño de la atención médica en torno a las relaciones con nuestros pacientes, con nuestros colegas médicos, con los miembros de nuestro equipo, la atención será mucho mejor para el paciente, para el médico y el equipo, y para aquellos que son responsables de los aspectos financieros de la atención.

Lisa Rosenbaum : En una entrevista que Christine concedió en 2010 y que se publicó en el Journal of General Internal Medicine , habló sobre lo que observó al visitar clínicas de atención primaria en todo el país y cómo notó que muchas trabajaban en entornos caóticos y sin apoyo. Estos desafíos, a su vez, estaban provocando que menos personas quisieran dedicarse a la atención primaria. Cuando se le preguntó a Christine qué deberían esperar los médicos de la dirección del hospital, respondió: “No les pedimos a nuestros cirujanos que entren al quirófano y recojan todos los instrumentos de los armarios. No les pedimos que desinfecten el campo quirúrgico. No les pedimos que rellenen la sección demográfica de la solicitud de análisis. Reconocemos que esto sería un mal uso de un recurso limitado. Sin embargo, en atención primaria y en muchas especialidades cognitivas, el médico realiza tareas equivalentes a recoger los instrumentos y rellenar las solicitudes de análisis. Y creo que eso es realmente lamentable. No tiene sentido que personas con una formación tan especializada tengan que rellenar información demográfica, redactar sus notas o realizar un proceso de diez clics para solicitar una prueba o un medicamento. Son tareas que hemos inculcado a nuestro personal”.Este tema de la devaluación de los médicos de atención primaria es algo en lo que he insistido durante toda la temporada. Pero lo menciono en el contexto del trabajo en equipo porque me impactó la analogía que Christine hizo con los cirujanos. La naturaleza jerárquica de los equipos quirúrgicos es tan evidente para todos que la analogía tiene todo el sentido. Y si recordamos este concepto de seguridad psicológica y su importancia para el trabajo en equipo, es fundamental saber que Amy Edmondson, quien lo desarrolló, dedicó una parte considerable de su trabajo a los equipos quirúrgicos. Y supongo que esto se debe a que los equipos quirúrgicos son inherentemente jerárquicos, por lo que la seguridad psicológica cobra mayor importancia para que quienes se encuentran en los niveles inferiores de la jerarquía se sientan cómodos expresando sus inquietudes.La seguridad psicológica también es importante para los equipos de atención primaria. De hecho, como mencionó Christine, sus enfermeras solían hacer preguntas o señalar aspectos cruciales para la atención del paciente. Sin embargo, me parece significativo que en la atención primaria la jerarquía sea menos implícita, porque si como profesión fuéramos más conscientes de esta jerarquía, se invertiría más en ayudar a los médicos de atención primaria a aprovechar al máximo su experiencia única.¿Qué significa esto para los equipos? Creo que para que los equipos de atención primaria brinden atención de alta calidad, necesitamos que sean estables. Necesitamos que la capacitación de los profesionales de la salud avanzados (APP) reciba mayor financiación e incluya más programas de transición acreditados como el que describió Antonio. Y si bien creo que debemos tener la humildad de reconocer el papel fundamental que desempeñan los APP en la prestación de atención primaria, también creo que es importante reconocer por qué existen las jerarquías.Los médicos de atención primaria reciben una formación rigurosa para dominar un conjunto de habilidades específicas. Y para que ese dominio se aproveche al máximo, una cierta jerarquía puede ser muy útil. Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del 

New England Journal of Medicine . El próximo episodio de NOS será el último de esta temporada sobre atención primaria. No se lo pierdan.

Interlocutor 6 : Creo que todo se reduce al paciente, porque sé que los pacientes realmente nos necesitan. Y cuando entro en una sala de examen, creo que probablemente sea porque soy mayor, por supuesto, y tengo experiencia, pero no me siento tan obligado a asegurarme de cumplir con todos los requisitos, porque sé que el paciente me necesita para otra cosa, y siempre tengo el teléfono y siempre tengo maneras de decir: «Nos vemos pronto» o «Podemos hablar de esto más tarde». Y ahora, tenemos la computadora para enviar correos electrónicos. Pero la relación y la visita en sí nunca terminan. Es solo parte de un proceso continuo. Y creo que eso es realmente importante.