Editorial: National Health service. Comienza el año con varios aspectos en crisis.

Cuando se editorializa sobre un sistema de salud de otro país, que estudia como profesor utilizando publicaciones sin habitar el lugar, genera incertidumbre analítica, pero admirándolo como ejemplo en cuanto a trayectoria, continuidad, resultados, eficiencia, liderazgo, mejora continua, que se representa con una autocrítica e induce al desarrollo de nuevas iniciativas.

Se los observa Preocupados por mejorar el liderazgo, la seguridad de pacientes y la implementación de herramientas Lean. El NHS Es un área de gobernanza que impulsa la equidad. Pero ocurre en la postpandemia que Se incrementaron las esperas, el acceso a estudios complementarios, a ser atendidos por departamento de emergencias superada la etapa de quinta ola del COVID 19.

2,5 millones de personas están esperando 52 semanas para ser visto por un especialista, 12 horas para ser admitidos a una emergencia, y lo más preocupante un exceso de muertes del 20%. Si esto ocurre en Gales e Inglaterra, que podemos esperar para nosotros, que no medimos. Faltan 4200 médicos en atención primaria, general practitioner, que de ninguna forma es un tema económico, ni de organización de vida, trabajan ocho turnos mañana y tarde, o sea entre cuatro y cinco días, almuerzan se ordenan y por la tarde visitan a los pacientes en sus residencias. Perciben Los médicos de cabecera empleados por  el NHS un salario de entre 60.455 y 91.228 libras esterlinas anuales. Parece ser que el problema a priorizar son los esquemas de atención de pacientes añosos, vulnerables, con deterioros cognitivos. Nuevos sistemas de atención a pacientes con necesidades complejas, recorridos asistenciales por el sistema de salud diferentes, con respuestas no solo sanitarias sino sociales, también.

«El NHS está bajo una tremenda y terrible presión. «La escala del problema es completamente evidente», dice Louella Vaughan, médica aguda y académica clínica que es miembro clínico principal del grupo de expertos Nuffield Trust. Incluso el secretario de salud de Inglaterra, Steve Barclay, se vio obligado a admitir el 9 de enero que «no hay duda de que ha sido un momento extraordinariamente difícil para todos en salud y atención». 1

«Más pacientes que nunca están esperando tratamiento: 7.2 millones a partir de octubre de 2022. 2 Hasta 2.5 millones de pacientes han esperado más de 52 semanas para recibir atención electiva dirigida por un consultor. 2 El tratamiento del cáncer está muy por debajo de los objetivos. 3 Casi 38 000 personas esperaron más de 12 horas desde la decisión hasta la admisión en los departamentos de emergencia ingleses en noviembre de 2022, lo que se compara con poco más de 1000 en noviembre de 2019. 45 El exceso de muertes sigue siendo preocupantemente alto: en la última semana de 2022, las muertes registradas en Inglaterra y Gales fueron un 20% superiores al promedio de cinco años, informó la Oficina de Estadísticas Nacionales. 6«

Andrew Pollard, director del Grupo de Vacunas de Oxford y pediatra consultor en el Hospital de Niños de Oxford, dice: «El problema general es a mucho más largo plazo, lo que es un atasco de la creciente población de ancianos». Peor aún, agrega: «Vamos a ver crecer los tipos de presiones que tenemos en este momento».

A menos que se haga algo, eso es. Hay un creciente reconocimiento de que el status quo no es lo suficientemente bueno, que no se puede permitir que el NHS continúe caminando sonámbulo hacia el colapso.

«He estado calificado en medicina de emergencia durante 22 años», dice Rob Galloway, consultor de medicina de emergencia y asesor médico de la Federación de Apoyo del NHS. «Nunca he visto nada como esto. Necesitamos una solución a mediano y largo plazo, que consiste en aceptar que esta es una crisis que lleva 10 años gestándose. No es covid, y no es la gripe: es la falta de inversión crónica en los últimos 10 años». 8

Galloway agrega que los puntos de pellizco actuales, como se ve en los departamentos de emergencia, son solo un indicador de un problema más amplio. «Esta no es una crisis específica de A&E», dice. «Esta es una crisis del NHS que se desarrolla en los departamentos de A & E».

Pero el cambio a largo plazo debe combinarse con soluciones a corto plazo.

Lucha contra el retraso en el alta

«No hay soluciones rápidas», dice Vaughan. «Cualquiera que hable de algo que sea una solución rápida, no está diciendo la verdad».

Y añade: «Sí, necesitamos más camas. ¿Cómo se consigue una cama? Para tener una cama, necesita una sala, y para tener una sala necesita tener una infraestructura física que ya se haya construido y paralizado o algo más que deba volver a estar en línea. Y luego tienes que tener personal. Y todas esas cosas toman tiempo y cuestan dinero».

El gobierno del Reino Unido dice que hay ayuda financiera inmediata para tratar de resolver algunas de las presiones a corto plazo. Reconociendo que los pacientes no pueden ingresar al hospital si otros no se van, el gobierno ha prometido hasta £ 200 millones (€ 225 millones; $ 243 millones) para comprar acceso a camas en hogares de ancianos y otros entornos para permitir un alta más rápida para los pacientes más en forma. 9 Pollard dice: «Es difícil ver cómo, sin un aumento en la capacidad del sistema, se pueden arreglar las cosas rápidamente».

Seis fideicomisos hospitalarios están probando un esquema de «primer lugar nacional de alta» para probar formas de llevar a los pacientes del hospital a la comunidad más rápidamente mientras les brindan el apoyo social y médico que necesitan. 9

Ambas medidas podrían ayudar a resolver el problema del retraso en el alta de los pacientes. El 1 de enero de 2023, 18 612 pacientes estaban listos para ser dados de alta de los hospitales de toda Inglaterra, y 12 938 de ellos permanecían en el hospital ese día porque no podían ser dados de alta. 10«

El gobierno también planea limitar la presión sobre el NHS tratando de evitar que las personas tengan que ingresar a los hospitales, o a la práctica general, en primer lugar. Una propuesta es capacitar a los farmacéuticos para clasificar a los pacientes para que los médicos de cabecera no tengan que hacerlo. Todos los farmacéuticos recién registrados deberían poder recetar medicamentos de forma independiente para 2026,11 gracias a las reformas sobre cómo y qué se les enseña, lo que significa que también podrían ayudar a controlar la diabetes y la presión arterial de los pacientes.

«Creo que los farmacéuticos hacen mucho más en [el resto de] Europa y mucho más en Escocia», dice Galloway. «Los farmacéuticos podrían tener citas reservables; Solo necesitas asegurarte de que estén debidamente capacitados». Pollard está de acuerdo: «Hay toda un área de pruebas que se pueden hacer fuera de los hospitales», dice.

Otra opción son las salas más virtuales, donde los pacientes usan dispositivos o completan información a través de aplicaciones que permiten a los profesionales de la salud monitorear sus signos vitales lejos de la primera línea del NHS. Galloway dice: «Las salas virtuales deben ser alentadas y utilizadas, pero solo para un número muy pequeño de pacientes. Mis pacientes en los pasillos no necesitan salas virtuales. Necesitan salas con oxígeno, líquidos y antibióticos intravenosos».

Los turnos más pequeños también son útiles, reconoce Allen. «Estamos viendo un éxito realmente bueno con el cambio de tareas», dice. «Cuando un grupo de trabajadores está bajo estrés, quieres que trabajen en la parte superior absoluta de su licencia. Intentas eliminar las tareas de administración de bajo nivel y dárselas a otras personas».

Allen cita las recientes reformas del NHS que han ayudado, como dar a los no médicos de cabecera el poder de emitir notas de enfermedad, así como fondos para ayudar a las cirugías de GP a hacer que sus flujos de trabajo sean lo más productivos posible, por ejemplo, delegando los análisis de sangre y orina de enfermedades crónicas de rutina a los farmacéuticos. Pero las reformas deben ir aún más lejos, dice.

Las personas mayores son las más vulnerables al covid-19 y otras infecciones respiratorias; son los más afectados por las listas de espera y los retrasos en los servicios de urgencias; Y bien pueden beneficiarse más de un servicio de atención primaria que funcione correctamente. A pesar de que las características clínicas de covid evolucionan (doi: 10.1136 / bmj.p3),13 el delirio en personas mayores sigue siendo un desafío clínico que es difícil para los pacientes y prolonga los ingresos hospitalarios.

Conclusión:

Detrás de cada estadística se ve afectada más de una vida. Cada retraso en la lista de espera, cada ingreso prolongado o consulta diferida al médico de cabecera, cada búsqueda de una cama de atención social, cada exceso de muerte, cada turno de exceso de trabajo en el servicio de salud es más de una vida afectada. Es una familia, un círculo de amistad, una red de cuidados, un ambiente de trabajo, una sociedad que se estira hasta sus límites. Lejos de los números, más allá de estas horribles estadísticas, se encuentra una carga que está indocumentada y oculta. Las personas en el poder, los aristócratas de hoy, parecen ajenos a las estadísticas y aún menos preocupados por las vidas que se interrumpen detrás de cada número.

El personal de atención primaria y secundaria en todo el Reino Unido habla de una presión sin precedentes, de agotamiento y de la carga insoportable de brindar atención subóptima en uno de los países más ricos del mundo

El número de víctimas recae principalmente en las personas vulnerables, especialmente las personas mayores. Más que cualquier otro grupo, se han convertido en meras estadísticas. Los bloqueadores de camas en el hospital y los bloqueadores de camas en la atención social: ya sea que otra persona mayor muera en la atención social, en el hospital o en el hogar, lamentablemente se ha convertido en solo un número. Debemos preguntarnos si como sociedad estamos ofreciendo a las personas mayores el cuidado, la dignidad y la consideración que merecen.

Resolver la crisis del NHS, por lo tanto, requiere un enfoque agudo en el cuidado de las personas mayores (doi: 10.1136 / bmj.p97). 14 Y ese enfoque implica una mayor complejidad que simplemente proporcionar una ruta de salida de la atención hospitalaria (doi: 10.1136 / bmj.p83). 15 Los números aquí hablan por sí solos. Un recorte de fondos en términos reales de alrededor de £ 20 mil millones en todo el NHS y la atención social se está cumpliendo con un parche de entre £ 200 millones y £ 500 millones (doi: 10.1136 / bmj.p71). 9 2

A diferencia de Todo lo que termina bien, en el examen de Shakespeare de la «relación de amor-odio entre la medicina y la aristocracia» (doi:10.1136/bmj.p104), tal como están las cosas, todo puede no terminar bien.

Bibliografía.

  1. Stokel-Walker C. What can be done to ease today’s pressures in the NHS? BMJ 2023; 380 :p88 doi:10.1136/bmj.p88
  2. Abbasi K. By failing older people we perpetuate the health service crisis BMJ 2023; 380 :p133 doi:10.1136/bmj.p133
  3. Department of Health and Social Care. Barclay S. Oral statement to parliament: New discharge funding and NHS winter pressures. 9 Jan 2023. https://www.gov.uk/government/speeches/oral-statement-on-new-discharge-funding-and-nhs-winter-pressures
  4. NHS England. Consultant-led referral to treatment waiting times data 2020-21. Updated 14 Oct 2021. https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/rtt-data-2020-21/
  5. BMA. NHS backlog data analysis. Updated Dec 2022. https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-delivery-and-workforce/pressures/nhs-backlog-data-analysis
  6. NHS England. A&E attendances and emergency admissions 2020-21. https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/ae-waiting-times-and-activity/ae-attendances-and-emergency-admissions-2020-21/
  7. Jones S, Moulton C, Swift S, et al. Association between delays to patient admission from the emergency department and all-cause 30-day mortality. Emerg Med J2022;39:168-73. doi:10.1136/emermed-2021-211572. https://emj.bmj.com/content/emermed/39/3/168.full.pdf. pmid:35042695Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  8. Office for National Statistics. Deaths registered weekly in England and Wales, provisional: week ending 30 December 2022. 10 Jan 2023. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending30december2022
  9. Health Foundation. The GP shortfall in numbers. 30 Jun 2022. https://www.health.org.uk/news-and-comment/charts-and-infographics/the-gp-shortfall-in-numbers
  10. Manning S. Top A&E doctors warn: “We cannot guarantee safe care for patients anymore”. Independent 2013 May 21. https://www.independent.co.uk/news/uk/politics/top-a-e-doctors-warn-we-cannot-guarantee-safe-care-for-patients-anymore-8624513.html
  11. Department of Health and Social Care, Whately H, Barclay S. Up to £250 million to speed up hospital discharge. 9 Jan 2023. https://www.gov.uk/government/news/up-to-250-million-to-speed-up-hospital-discharge
  12. NHS England. Discharge delays acute weekly situation report. 6 Jan 2023. https://www.england.nhs.uk/statistics/wp-content/uploads/sites/2/2023/01/Discharge-Delays-Web-File-Timeseries.xlsx (Spreadsheet)
  13. Royal Pharmaceutical Society. Pharmacist independent prescribing. https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/pharmacist-prescribing

Costo de las caídas de pacientes hospitalizados y análisis de costo-beneficio de la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia

Patricia C. Dykes, PhD, MA, RN1,2Mica Curtin-Bowen, BA1Stuart Lipsitz, ScD1,2; et al

Dykes PC, Curtin-Bowen M, Lipsitz S, et al. Cost of Inpatient Falls and Cost-Benefit Analysis of Implementation of an Evidence-Based Fall Prevention Program. JAMA Health Forum. 2023;4(1):e225125. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.5125


Este trabajo lo subo al blog, porque es una investigación que generará un impacto fundamental en la bibliografía de la seguridad de los pacientes y en la prevención de las caídas. Siguiendo por la línea de aplicación de incentivos económicos de los grandes financiadores para mejorar las complicaciones y que no paguen por las complicaciones. Esto junto con la acreditación periódica, mejora la calidad de la atención médica.


Introducción

Los errores médicos prevenibles y los eventos adversos en los hospitales de los Estados Unidos están bien documentados y los costos estimados totalizan $ 17 mil millones anuales. 3,5,6 Las caídas comprenden la categoría más grande de eventos adversos prevenibles en los hospitales,7-9 y se estima que los costos asociados por paciente oscilan entre $ 351 y $ 13 616,10-12, pero se necesitan costos de validación con la investigación.

Muchas caídas hospitalarias se pueden prevenir mediante la implementación de un programa basado en la evidencia que identifica los factores de riesgo de caídas de cada paciente, desarrolla planes de prevención individualizados e implementa consistentemente los planes a través de la participación del personal y del paciente. 8,13,14 Sin embargo, la adopción de tales programas es limitada. El propósito de este estudio fue utilizar datos de registros electrónicos de salud (EHR) para estimar el costo de las caídas y lesiones relacionadas y analizar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa Fall TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety), un programa de prevención de caídas basado en evidencia y disponible gratuitamente asociado con una reducción del 15% al 25% en las caídas de pacientes hospitalizados y una reducción del 0% al 34% en las caídas perjudiciales. 8,15

Evaluamos los costos de las caídas de pacientes hospitalizados (dólares estadounidenses de 2021) antes, durante y después de la implementación del Programa TIPS de otoño en 2 grandes sistemas de atención médica. Clasificamos la gravedad de la caída en una escala de no perjudicial a grave o muerte16 para comprender cómo los grados de lesión se asocian con los costos. Finalmente, evaluamos los beneficios de costos asociados con la implementación del programa.

Método

Diseño del estudio y participantes

En esta evaluación económica, realizamos un análisis de costo-beneficio de la implementación del Programa TIPS de Otoño con el resultado primario del costo de las caídas hospitalarias. Un análisis secundario cuantificó los costos y ahorros asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Nuestro modelo base calculó el ahorro total de costos de los efectos de la intervención (es decir, la reducción en los costos directos y totales generales de la estancia hospitalaria).

El modelo se enmarcó desde la perspectiva del sistema de atención médica, y los datos sobre costos y resultados se obtuvieron de un estudio de series de tiempo interrumpido (ITS) no aleatorizado realizado en 2 grandes sistemas de atención médica en el Bronx, Nueva York (sitio 1; 3 hospitales) y Boston, Massachusetts (sitio 2; 5 hospitales). Todos los hospitales implementaron el Programa TIPS de otoño en unidades médicas y quirúrgicas. La evaluación de ITS se realizó entre el 1 de junio de 2013 y el 31 de agosto de 2019, para evaluar los resultados del Programa TIPS de otoño y comparar las tasas de caídas y lesiones por caídas (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). También realizamos un estudio de casos y controles para estimar los costos directos y totales adicionales asociados con el nivel de caídas y lesiones. Este estudio siguió las pautas de informes de Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) y Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems aprobaron el estudio. Debido a la naturaleza de mejora de la calidad de la intervención, las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems otorgaron una exención del consentimiento informado.

Diseño e intervención del estudio

Todos los sitios tuvieron un período previo a la intervención de 15 meses desde junio de 2013 hasta septiembre de 2014. En colaboración con el liderazgo del hospital, el equipo del estudio asignó el período de puesta en marcha entre septiembre de 2014 y mayo de 2018 en función de las fechas de puesta en marcha de EHR y otros proyectos competidores (Figura). Todos los hospitales implementaron las herramientas de evaluación de riesgos y planificación de la atención de Fall TIPS en su EHR. Los sitios de Boston también implementaron el póster laminado Fall TIPS. 8,14 sitios de Nueva York implementaron el póster Fall TIPS generado por EHR. 8,14 Ambas modalidades son eficaces para facilitar la participación del paciente en la prevención de caídas. 17 La adherencia al protocolo se midió con auditorías de participación del paciente realizadas por campeones basados en la unidad. 8 Todos los sitios completaron la recopilación de datos en agosto de 2019.

Resultados

Los resultados primarios fueron los costos totales y directos de la caída en comparación con la no caída. Los resultados secundarios fueron los costos y ahorros de costos asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia.

Análisis estadístico

Estudio de casos y controles

Se evaluaron los costos de la caída en comparación con la no caída. Los casos se definieron como todos los pacientes que fueron reportados como caídos en el sistema de notificación de incidentes de los hospitales participantes desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de agosto de 2019. Los controles fueron pacientes seleccionados al azar que no se informó que cayeran durante los mismos períodos. Los controles se compararon con los casos en una proporción de 3:1 basada en la unidad, el sexo, la raza y el origen étnico, el tipo de seguro, la puntuación del Índice de Comorbilidad de Charlson, la edad y la duración de la estancia hospitalaria (LOS) antes del evento. Los datos sobre el uso de los recursos se obtuvieron de la base de datos financiera y comprendieron los costos totales y directos. Los costos totales incluyen los costos administrativos y generales. Debido a que los costos totales no se pueden evitar a corto plazo, pueden sobrestimar los ahorros de costos. Los costos indirectos se pueden ajustar con el tiempo; Menos caídas requerirán menos tiempo administrativo, lo que reducirá los costos indirectos. Los indicadores de utilización de recursos incluían la comunidad de informes sobre recursos y los costos. Primero se evaluaron las asociaciones de caídas sin lesión, cualquier lesión, lesión menor y lesión grave con log de costo, una variable dependiente continua (utilizando la transformación logarítmica porque el costo estaba sesgado a la derecha), utilizando modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta la coincidencia. Luego se reexaminaron estas asociaciones mediante regresión de efectos aleatorios para controlar los posibles factores de confusión debidos a factores clínicos y socioeconómicos. El análisis de los datos se realizó de octubre de 2021 a noviembre de 2022. Para los análisis se utilizó el software estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute).

Análisis costo-beneficio

Aprovechamos los hallazgos del estudio de casos y controles para determinar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa TIPS de otoño.

Costos de implementación

Los costos no monetarios únicos y los costos operativos anuales continuos asociados con la implementación se obtuvieron de los sitios de estudio. El programa se integró en los sistemas de EHR, y no hubo tarifas de licencia ni costos de capital. Los costos de implementación únicos incluyeron capacitación del personal (es decir, 1 hora por enfermera / 2 horas por enfermera campeona), carteles laminados, marcadores de borrado en seco, adhesivos (hospitales de Boston) y costos de reemplazo de carteles (20% de los carteles por año, amortizados en 5 años); Los hospitales de Boston gastan $ 3.33 por cama por año. Los hospitales del Bronx imprimen nuevos carteles en papel para cada paciente a un costo estimado de $1.00 por paciente. Se puede incurrir en costos continuos debido al tiempo adicional dedicado al uso del Programa TIPS de otoño. Una encuesta indicó que la mayoría de las enfermeras (62%) promediaron 1 minuto de tiempo adicional cada día por paciente, mientras que el 38% informó un ahorro de tiempo promedio de 10 minutos cada día por paciente. 18 Debido a la amplia gama de resultados, asumimos que el Programa TIPS de otoño es neutral en el tiempo.

Beneficios de la implementación

Los beneficios atribuibles al Programa TIPS de Otoño incluyeron cualquier reducción en las caídas de los pacientes y las caídas perjudiciales después de la implementación. Valoramos los beneficios como los costos evitados de evaluar y tratar a un paciente que tuvo un evento de caída. Obtuvimos cifras para el costo promedio de una estadía hospitalaria para un paciente con (1) sin caída, (2) una caída pero sin lesión, y (3) una caída con cualquier lesión. Esta estimación estrechamente enfocada de los beneficios no incluye el dolor y el sufrimiento evitados por el paciente, ni el costo de oportunidad del tiempo del paciente si hubieran requerido un LOS más largo.

Análisis costo-beneficio

Comparamos los costos y beneficios del Programa TIPS de otoño para evaluar una instantánea de los costos y beneficios al inicio y al final de los períodos de intervención.

Resultados

Diseño del estudio y participantes

Se incluyeron en el STI un total de 900 635 pacientes y 4 955 534 pacientes-día (Tabla 1; eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). A lo largo de los períodos, los pacientes fueron similares en el hospital y la unidad LOS, edad, sexo y tipo de seguro. Los pacientes en el sitio 1 tenían más probabilidades de ser no blancos que blancos (79.8% -82.6% no blancos [indios americanos o nativos de Alaska, asiáticos o isleños del Pacífico, negros o afroamericanos, nativos de Hawai u otras islas del Pacífico] durante los períodos), mientras que los pacientes en el sitio 2 tenían más probabilidades de ser blancos que no blancos (82.1% -83.3% blancos en todos los períodos). La media (DE) de los LOS hospitalarios varió de 5,4 (7,3) días a 5,6 (7,9) días, y la media (DE) de la unidad LOS varió de 4,4 (6,1) días a 4,6 (6,0) días. Hubo más mujeres en cada período que hombres (52,3%-53,6% mujeres vs 46,5%-47,7% hombres). Más pacientes eran menores de 65 años en todos los períodos (51,1%-56,7% de los pacientes tenían <65 años; 43,3%-48,9% de los pacientes tenían ≥65 años). Las diferencias estandarizadas que compararon las características demográficas entre períodos estuvieron bien equilibradas (<10%), excepto por raza y etnia cuando se comparó el período previo a la intervención con el período de puesta en marcha y la puntuación total del Índice de Comorbilidad de Charlson al ingreso al comparar el período previo a la intervención con el período posterior a la intervención. Se ajustaron estas variables en los análisis (véanse las tablas electrónicas 1 y 2 del suplemento 1 para conocer las características demográficas específicas del sitio).

Estudio de casos y controles

Durante el período de estudio de 74 meses, hubo 7858 caídas no perjudiciales y 2317 perjudiciales. La Tabla 2 incluye la estadística descriptiva. El costo total promedio de una caída fue de $ 62 521 ($ 36 776 costos directos), y el costo total promedio de una caída con cualquier lesión fue de $ 64 526 (Tabla 3). La intervención costó $267 700 (ambos sistemas de atención médica), equivalente a $0.88 por paciente o $180 por 1000 pacientes-día. La intervención evitó 567 caídas (142 con lesión y 425 sin lesión), lo que resultó en costos totales evitados por 1000 días-paciente de $ 14 762 (aproximadamente $ 8500 en costos directos por 1000 días-paciente) (Tabla 4) en el período posterior a la intervención. Los costos netos evitados por 1000 pacientes-día totalizaron $ 14 600 (aproximadamente $ 8300 costos directos) para un ahorro total de costos de $ 22 036 714.

Suponiendo estimaciones de 25.5 mil altas médicas o quirúrgicas con 123 130 000 días-paciente anuales a nivel nacional19 y extrapolando los ahorros de costos de esta intervención, proyectamos ahorros de costos anuales de $ 1.82 mil millones (ahorros de costos directos $ 1.05 mil millones) contra los costos totales de intervención proyectados de $ 20 millones. Utilizamos el salario promedio nacional por hora de enfermería registrada ($ 39.78) 20 para esta extrapolación, lo que resulta en costos de intervención más bajos por 1000 días-paciente que el salario promedio ponderado por hora para enfermeras registradas en Massachusetts y Nueva York ($ 46.06). 21

Discusión

Encontramos que el costo total promedio de una caída fue de $ 64 526 ($ 36 776 costos directos) y que el nivel de lesión no se asoció significativamente con el costo.

El Programa TIPS se asoció con un ahorro total de costos de $ 22 millones durante aproximadamente 5 años en los sitios de intervención, proyectado para un ahorro de costos anual a nivel nacional de $ 1.82 mil millones.

La información sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados es limitada, obsoleta y variable,10-12 y otras evaluaciones de programas de prevención de caídas en hospitales demuestran resultados mixtos de costo-efectividad, en los que los costos de algunos programas fueron mayores que los ahorros potenciales. 22 

Un informe de 201623 contratado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica estimó que el costo de una caída (cualquier lesión) fue de $ 6694 (dólares estadounidenses de 2015) basado en gran medida en un estudio de casos y controles de una muestra de pacientes hospitalizados (62 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y una revisión manual de registros médicos. 10 

Este mismo informe estimó que por cada 1000 caídas, hay 50 muertes en exceso. Este estudio utilizó datos de costos reales de los sistemas de HCE de 2 grandes sistemas de atención médica (10 176 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y determinó que el costo directo de una caída con cualquier lesión es de $ 36 776 (costo total $ 64 526). Se estratificaron las caídas por gravedad, se incluyeron controles emparejados y se intentó proporcionar a los líderes de atención médica información que demuestre los costos de las caídas y los beneficios de implementar un programa basado en la evidencia. Los STI (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1) incluyeron una muestra total de 900 635 pacientes y más de 74 meses de datos para evaluar cómo la implementación del programa se asoció con los costos. El Programa TIPS de otoño ahorró $22.0 millones en el período posterior a la intervención en 2 sistemas de atención médica ($6.4 millones y $15.6 millones, respectivamente) y evitó 50 muertes en exceso. 23

Los costos de las caídas con o sin lesiones no fueron apreciablemente diferentes. Este hallazgo sugiere que incluso en ausencia de lesiones obvias, la evaluación y las pruebas posteriores a la caída son extensas, y LOS es prolongada. Por lo tanto, los programas que previenen todas las caídas proporcionan las mayores oportunidades de ahorro de costos. Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el costo de las caídas hospitalarias, y se basa en la literatura existente que demuestra la rentabilidad de los programas de prevención de caídas basados en la evidencia. 8,15,18

Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la variación en los costos sobre los beneficios netos de la intervención. Debido a que los costos de material promediaron aproximadamente $ 0.88 por 1000 días-paciente, nos enfocamos en la incertidumbre en el tiempo de la enfermera registrada. Sobre la base de un estudio previo, se consideró que la intervención fue neutral en el tiempo para las enfermeras. 18 Si, en cambio, asumimos que la intervención les cuesta a las enfermeras 2 minutos adicionales por turno por paciente-día, entonces con 1.492 millones de días-paciente en el análisis, el Programa TIPS de otoño aumentó los costos en $ 6.88 millones. Esto reduce el ahorro total de costos directos por 1000 días-paciente de $ 14 500 a $ 10 000 (de $ 8500 a $ 3715 para costos directos). Además, realizamos un análisis de «punto de equilibrio» del tiempo de las enfermeras y calculamos que se podrían gastar 179 horas adicionales de enfermería registrada (incluidas las enfermeras campeones) por cada 1000 días-paciente en el Programa TIPS de otoño antes de que los costos excedieran los beneficios. Esto equivale a 10,75 minutos adicionales por paciente cada día. Por lo tanto, concluimos que el Programa TIPS de otoño resulta en ahorros netos de costos en una amplia gama de supuestos relacionados con el tiempo de enfermería.

En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) terminaron con el reembolso de costos relacionados con caídas,24 una política controvertida porque algunas caídas no se pueden prevenir. 25 Muchos hospitales respondieron implementando estrategias de prevención de caídas respaldadas por poca o ninguna evidencia. 26 Hoy en día existe una amplia variación en la implementación de estrategias efectivas de prevención de caídas. Los incentivos financieros dentro del programa nacional de pago de calidad se han utilizado para disminuir la frecuencia y el costo de las caídas de los pacientes, pero, hasta la fecha, solo abordan las lesiones por caídas y una minoría de casos. Por ejemplo, la iniciativa del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados de 2008 promulgada para prevenir afecciones adquiridas en el hospital (HAC) ordenó que el CMS ya no pagara por condiciones que (1) eran de alto costo o alto volumen, (2) resultaban en un pago más alto cuando estaban presentes como un diagnóstico secundario, y (3) se consideraban prevenibles. 27 Con arreglo a la norma definitiva, los HAC se identifican a través de los datos de siniestralidad. Los hospitales deben informar el estado de la información de presencia en la admisión (POA) para diagnósticos principales y secundarios al presentar reclamos. Con base en los datos del año fiscal 2011, 1 informe encontró aproximadamente 89.3 millones de reclamos de diagnóstico secundario, pero más del 75% se informaron como POA. La categoría HAC de caídas y traumatismos fueron los diagnósticos secundarios notificados con mayor frecuencia, pero solo el 3,2% se codificó como no POA. Si bien solo una pequeña minoría de las lesiones por caídas se codificaron como POA, la categoría de caídas y traumatismos contenía el mayor porcentaje de altas hospitalarias (27.2%) que resultaron en una reasignación de los grupos relacionados con el diagnóstico de gravedad de Medicare28 y los hospitales absorbieron el costo.

El CMS implementó el Programa de Reducción de HAC29 para vincular los pagos de Medicare con la calidad de la atención médica. Bajo ese programa, los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño reciben una reducción del 1% en los pagos generales de Medicare. El puntaje total de HAC incluye el CMS Patient Safety and Adverse Events Composite (CMS PSI 90), que consiste en un promedio ponderado de la tasa de caídas hospitalarias con fractura de cadera y otros 9 HAC. La mayoría de las lesiones por caídas importantes, que varían en gravedad desde aquellas que causan deterioro funcional temporal (es decir, hombro dislocado o dientes rotos) hasta lesiones asociadas con una mayor mortalidad (es decir, fracturas de cráneo y hematomas subdurales), no se incluyen en esta medida. Recientemente, los CMS anunciaron que planean suprimir las multas de pago del Programa de Reducción de HAC para el año fiscal 2023 debido al impacto de la emergencia de salud pública COVID-19 en los esfuerzos de presentación de datos durante la pandemia. 30 Los hospitales participantes no recibirán un puntaje total de HAC o una multa por pago, pero el CMS calculará e informará públicamente los puntajes CMS PSI 90. Esta pausa en las reducciones basadas en sanciones de CMS puede brindar una oportunidad para que los hospitales y los sistemas de salud reevalúen sus programas de prevención de caídas y adopten un programa basado en la evidencia. Si bien los CMS han implementado políticas de desincentivos para reducir las lesiones por caídas y han creado una designación de «nunca evento» para las caídas de pacientes hospitalizados,31 no ha promovido una herramienta de prevención de caídas basada en la evidencia. Los datos de este estudio sugieren que las políticas que incentivan a los hospitales a prevenir todas las caídas pueden ser las más rentables. Los CMS deben promover programas de prevención de caídas basados en la evidencia, como el Programa TIPS de Otoño.

Este análisis de costo-beneficio se basa en centros médicos académicos y hospitales comunitarios y debe ser generalizable a otras organizaciones que utilizan el Programa TIPS de otoño. El nivel de detalle con el que se pueden comparar los costos depende de las diferencias de costos específicas del hospital. Este análisis podría haber tenido en cuenta los verdaderos costos de desarrollo únicos, pero otros hospitales no incurrirán en costos de desarrollo porque el Programa TIPS de otoño ya existe. Por el contrario, los costos incurridos y los beneficios de costos dependen de las estructuras organizativas existentes para apoyar la seguridad del paciente. Los beneficios de costos se pueden extrapolar escalando los resultados de acuerdo con el número de pacientes. Puede ser posible utilizar datos sobre las características de los pacientes, caídas o lesiones, y las puntuaciones de la cultura de seguridad para realizar una extrapolación más sofisticada a las poblaciones típicas de pacientes en otros tipos de hospitales.

Este estudio analizó los costos y beneficios de prevenir caídas utilizando el Programa Fall TIPS desde la perspectiva del sistema de atención médica. Los hallazgos se pueden utilizar para ayudar a otras organizaciones a evaluar la decisión de invertir en la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Los hallazgos también pueden ser instructivos desde una postura de política pública, ya que este programa es beneficioso para la seguridad del paciente, resulta en ahorros de costos y utiliza materiales validados que están disponibles de forma gratuita en 9 idiomas. 32 Los recursos para mejorar la seguridad del paciente son limitados, y los beneficios asociados con el Programa TIPS de otoño superan con creces los costos asociados.

Limitaciones

Estimamos los ahorros totales asociados con la reducción en los costos de la atención relacionada con caídas desde la perspectiva de las organizaciones de atención médica. Los datos sobre los costos se obtuvieron a través de un estudio de STI en 2 grandes sistemas de atención médica, y los costos indirectos estaban disponibles en formas menos precisas. No tuvimos acceso a un desglose de los componentes de los costos directos y totales; esperamos que un importante contribuyente al aumento de los costos después de un evento de otoño sea el aumento de LOS. Nuestro diseño de STI no incluyó una serie de control, por lo que no podemos excluir los factores de confusión de las intervenciones concurrentes o el cambio de la dinámica hospitalaria que pueden haber afectado las tasas de caída hospitalaria.

Se utilizó un estudio de casos y controles con la misma cohorte para estimar los costos en función del nivel de lesión por caída. Para evaluar los costos de capacitación, multiplicamos la duración de la capacitación por el salario promedio ponderado por hora para enfermeras por estado,21 por el número de enfermeras en cada sistema de atención médica. Si bien los costos de la capacitación directa son calculables, se desconoce el costo del tiempo asociado con la responsabilidad de la enfermera defensora de la capacitación diaria y el asesoramiento a sus compañeros de enfermería. Se incluyeron 60 minutos de entrenamiento general para tener en cuenta el entrenamiento inicial de 30 minutos más 30 minutos de seguimiento y refuerzo. Utilizamos $ 46.06 como el salario promedio ponderado por hora para las enfermeras. El salario promedio por hora para las enfermeras registradas en los Estados Unidos es de $ 39. 33 Es probable que estos costos sean más bajos, por lo que los beneficios de costos pueden ser mayores. Finalmente, la implementación de programas como el Programa TIPS de otoño requiere cambios culturales y coordinación entre múltiples equipos de atención para garantizar el éxito, cuyos costos pueden no haberse incluido en nuestras estimaciones.

La literatura sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos es limitada. 10-12 Diferencias en los marcos de tiempo de estudio, tamaños de muestra e inflación de las comparaciones de límites en dólares estadounidenses. Nuestros análisis utilizaron 74 meses de datos, en los que se implementó el Programa TIPS de otoño durante 33 a 59 de estos meses, dependientes de la unidad. La extrapolación nacional se basa en la LOS en unidades médicas o quirúrgicas, que no se puede ajustar para excluir la LOS relacionada con la unidad de cuidados intensivos, que en promedio es más larga. 34 Finalmente, no estimamos los costos asociados con la responsabilidad legal, pero reducir las caídas también puede prevenir demandas.

Conclusiones

Los hallazgos de esta evaluación económica apoyan que la prevención de caídas mediante el uso de un programa basado en la evidencia puede reducir los costos asociados con estos eventos adversos. Se constató que los costos de las caídas fueron sólo marginalmente diferentes según el nivel de lesión. Las políticas que promueven la reducción de todas las caídas mediante intervenciones basadas en la evidencia pueden ser más efectivas para reducir la frecuencia de los daños y los costos asociados.

Digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

Sanjoy Kumar Chanda, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh Correo electrónico: skcsoc@gmail.com Afsana Polly Sociología Disciplina, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh

Resumen

El proceso de digitalización e innovación afecta en gran medida a los servicios de salud de las personas. El proceso de digitalización ha fortalecido los servicios de salud en todos los niveles, como a nivel local, regional y mundial. Sobre la base de los hallazgos generales de este estudio, el proceso de innovación tecnológica y digitalización de los servicios globales de atención médica se ha dividido ampliamente en tres categorías:

  • eSalud y proceso de atención médica,
  •  inteligencia artificial y blockchain, y
  • mHealth.

La eSalud abarca principalmente el tema de la salud con la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), mientras que la inteligencia artificial redefine la atención médica, integrando la inteligencia de las personas y las máquinas.

mHealth es ahora una palabra de moda, ya que comprende el uso de un teléfono móvil para reducir la distancia, el costo del servicio, el tiempo y los servicios instantáneos.

Cualquier persona puede obtener consejos o consultas de salud en cualquier momento a través de los servicios de salud de telefonía móvil. Los servicios actualizados de digitalización incluyen el uso de la píldora inteligente para buscar problemas dentro del cuerpo, la impresión 3D para imprimir órganos personalizados para trasplante y el uso de robots para cirugía. Aunque la atención médica en Bangladesh siempre se ha caracterizado por malas condiciones de infraestructura con una gran población del país, el gobierno y las ONG están utilizando actualmente diferentes aplicaciones digitales, como mHealth y servicios electrónicos para mejorar la situación.

La innovación tecnológica en el cuidado de la salud garantiza una mejor prestación de tratamientos, una mayor calidad y una mejor opción para que los pacientes elijan la atención y las opciones de protección. Sin embargo, la probabilidad de complicaciones, el mal uso de los registros de los pacientes y la pérdida de células corporales generalmente se dirigen a la era de la digitalización. Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Palabras clave: Digitalización, atención sanitaria, tecnología, eSalud, mHealth

Introducción

 «No hay que temer a la tecnología; solo hay que entenderlo» (Rodríguez, 2019).

La digitalización en el cuidado de la salud se identifica como un proceso de cambio adaptativo. El término digitalización significa el proceso de digitalización de la sociedad. La digitalización se ve como el proceso de convertir la información y los datos analógicos en un formato digital utilizando bytes de bits y convertirlos en digitales.

La digitalización es el uso de la tecnología en la producción de servicios. Es un proceso cultural de cambiar la forma de hacer una cosa. El proceso de digitalización ha hecho que los servicios de atención médica sean más fáciles y baratos, lo que reduce el esfuerzo humano y ahorra tiempo. La digitalización en el cuidado de la salud incluye el uso de una computadora para mantener registros electrónicos de salud, teledetección, diagnóstico, toma de decisiones compartida, etc.

El proceso de digitalización ha abierto una nueva era de logros en el sistema de salud (EXPH, 2019). Además, la innovación junto con la digitalización facilitaron el proceso de atención médica. Merriam-Webster (s.f.) definió que la innovación es la combinación de una nueva idea, dispositivo o método y el acto o proceso de introducirlos. La innovación incorpora la forma de resolver problemas con formas más operativas y convenientes (Kimble y Massoud, 2017).

La innovación se puede observar en la medida en que se adoptan nuevas herramientas de diagnóstico y una forma mejorada de sistemas de atención médica. El grado y la forma, por ejemplo, se adoptan nuevos procedimientos quirúrgicos, herramientas de diagnóstico y formas de organizaciones de atención médica (Lambooij et al., 2010).

La aceptación de la innovación determina su difusión. El sistema de salud ha sido muy conveniente con la aplicación de nuevas innovaciones. Por lo tanto, el proceso de digitalización e innovación se asocian entre sí y estos procesos modernizaron el sistema de atención médica.

El uso de Internet y la tecnología ha abierto una nueva era en los servicios de salud pública. Las innovaciones y el avance de esas innovaciones afectan enormemente el proceso de la medicación. El objetivo de cualquier innovación social es enfrentar los problemas relacionados con el desarrollo humano mediante el cambio a nivel de sistema (Kimble y Massoud, 2017).

 La eSalud puede hacer posible tomar el servicio de médicos profesionales sin ir a los hospitales, para tomar sugerencias si se trata de una emergencia. Los profesionales de la salud pueden enriquecer sus conocimientos médicos aprendiendo a través de Internet, las enfermedades se pueden rastrear fácilmente que facilitan la salud pública.

La sanidad electrónica fortalece los servicios de salud a nivel local, regional y mundial. mHealth son los servicios de salud basados en la comunicación móvil. La salud móvil hizo posible involucrar a la mayoría de las personas involucradas en los servicios de atención médica y difundirlos.

 mHealth digitalizó la información de salud pública y contribuyó a recopilar datos sobre enfermedades. La investigación y el diagnóstico de enfermedades son posibles ahora por mHealth que se ocupa de big data. El teléfono móvil es lo más disponible que está en manos de todos. Varias aplicaciones relacionadas con la salud y la difusión de datos de salud en las redes sociales contribuyen a la salud móvil que finalmente facilita los servicios de salud electrónica (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Por lo tanto, es esencial comprender cómo los diferentes tipos de digitalización y procesos innovadores están vinculados al sistema de atención médica. Se describen los diversos tipos de digitalización y procesos de innovación en el cuidado de la salud en todo el mundo, seguidos de las últimas innovaciones y temas digitales utilizados en el cuidado de la salud. Además, se ha incluido una sección sobre la digitalización de la atención médica en Bangladesh para tener una idea de los sistemas de atención médica regionales y / o locales en un país en desarrollo, junto con las fortalezas y limitaciones del proceso de digitalización. Finalmente, la conclusión resume la digitalización y las innovaciones en el proceso de atención médica y presenta direcciones para la digitalización futura.

 Tipos de digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

 Ahora se describen a continuación tres tipos y subtipos principales de innovaciones tecnológicas y digitalización en los servicios de atención médica en todo el mundo. eHealth y proceso de atención sanitaria eHealth La sociedad se basa en la comunicación y la tecnología. La innovación tecnológica ha añadido una pequeña ‘e’ delante de casi todas las actividades sociales que se centran en la raíz universal que es la ‘conectividad’. eHealth es el ejemplo de la conectividad. Vincular todo con todo hace que la sociedad sea abierta mediante la creación de redes flexibles (Belliger y Krieger, 2018).

La eSalud abarca el problema de la salud con la tecnología. La aplicación de computadoras, internets, teléfonos móviles, aplicaciones móviles para mejorar el servicio de atención médica puede denominarse eSalud (Hoque et al., 2014).

La Organización Mundial de la Salud (2003) define la cibersalud como el aprovechamiento de las TIC para conectar a los proveedores, los pacientes y los gobiernos; educar e informar a los profesionales de la salud, gerentes y consumidores; estimular la innovación en la prestación de atención y la gestión del sistema de salud; y mejorar nuestro sistema de atención médica. La e-Salud cubre una amplia gama de aplicaciones médicas, como la información de salud ciudadana, los sistemas de gestión, la prestación de servicios de atención médica, etc.

Pero la eSalud se puede diferenciar de la salud tradicional en el grado de uso de las instalaciones de Internet (Hoque et al., 2014). La salud mental electrónica se trata más de hacer un cambio cultural al permitir que los pacientes practiquen su elección y control que de la tecnología (Hollis et al., 2018). La creación de redes es la base del desarrollo de la evolución humana y esta conectividad se ve reforzada ahora por la tecnología de la información y la comunicación. La innovación tecnológica hizo posible muchas o muchas comunicaciones. La tecnología de la información digital ha reducido las limitaciones espaciales y ha hecho uso del acceso a todas partes para todos. Las redes crean nuevas formas de practicar la experiencia profesional y la investigación. Las conexiones son la raíz que resulta en una mejor comunicación entre todos, independientemente de la clase, la casta, el género y el espacio (Belliger y Krieger, 2018).

Telesalud / Telemedicina

La telemedicina se refiere a la consulta de profesionales médicos desde un lugar distante. Las personas que viven en zonas rurales y distantes de los hospitales pueden hacer uso de los servicios de atención médica a costos reducidos.

La telemedicina es una comunicación bidireccional que sirve de puente entre el paciente y los médicos. Abarca una variedad de aplicaciones a través de Internet, herramientas inalámbricas y teléfonos móviles que activan la atención médica mediante la tecnología de telecomunicaciones (Prodhan et al., 2016).

Los servicios de telesalud tienen como objetivo garantizar una consulta remota que proporcione respuestas de emergencia en poco tiempo a través de instalaciones de telecomunicaciones. Cuando los servicios y la información relacionados con la salud se prestan mediante el uso de la tecnología, se puede llamar servicio de telesalud. Los servicios pueden ser simples como la cita directa de los médicos o complejos como para realizar una cirugía crítica mediante robótica. (Khatun y Sima, 2015).

Videoconferencia

La videoconferencia ayuda a observar el estado de salud del paciente, monitorear la situación y proporcionar tratamiento de emergencia y consulta cuando sea necesario. También ayuda a observar desde un área remota y el tratamiento que ahorra tiempo, esfuerzo y, a veces, proporciona la evaluación que salva vidas. Las visitas virtuales al consultorio y la mejora del servicio de salud en las zonas rurales pueden satisfacer la necesidad de personal médico eficiente (Vidyo, 2012).

Servicio de salud de Internet

Un sistema de red informática interconectada es Internet donde una gran cantidad de dispositivos pueden trabajar juntos. Cuando los servicios de salud se realizan a través del servicio de internet es mucho más asequible y preciso. Se centra en la mejora de la investigación en salud y en el intercambio de las lecciones. El acceso a los servicios de salud se hizo mucho más fácil gracias a los servicios de salud por Internet (Khatun y Sima, 2015).

 Servicio de salud informática

Los servicios de salud cuando se realizan mediante el uso de una computadora, entonces se pueden llamar servicios de salud informática. En la actualidad, las actividades hospitalarias y el diagnóstico dependen únicamente de las instalaciones informáticas, ya que una computadora puede trabajar con big data. El servicio de salud informática se centra en la presentación de informes de rutina, datos de referencia en línea, herramientas de diagnóstico avanzadas, investigación médica, gestión hospitalaria y eficiencia del tratamiento (Khatun y Sima, 2015).

Internet de las cosas médicas (IoMT) Internet de las cosas (IoT) es la combinación de muchas tecnologías e Internet de las cosas médicas (IoMT) es una combinación de tecnología para apoyar a la industria del cuidado de la salud. Abarca los procedimientos médicos para los clientes adecuados. IoMT ha segmentado la aplicación en cuatro para el enfoque de atención médica en cualquier momento y en cualquier lugar dirigido a los médicos y permitiéndoles el enfoque proactivo de mejores resultados para los pacientes (Das et al., 2020).

A continuación se presentan las cuatro segmentaciones de aplicación.

 (a) En el cuerpo (también conocido como Wearables): Los implantes portátiles de grado médico ahora están disponibles en el mercado que pueden comunicar parámetros y ser utilizados por los pacientes. Incluso los productores de wearables de grado de consumo están iniciando características de grado médico para sus productos. El ejemplo más reciente es Apple Series 4 Watch para monitoreo de ECG que obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Das et al., 2020).

(b) En el hogar (que se extiende a hogares inteligentes): los pacientes que se quedan en casa pueden conectarse a servicios médicos de diagnóstico bajo telesalud. Por ejemplo, Tyto Care es un dispositivo de examen físico en el hogar para oídos, garganta, corazón, pulmones, abdomen, piel, frecuencia cardíaca y temperatura. Estos dispositivos pueden proporcionar un mejor monitoreo y servicio de salud al conectarse con sistemas inteligentes ho, e (Das et al., 2020).

c) En el hospital (que se extiende a los hospitales inteligentes): los hospitales están dispuestos con tecnologías RFID, baliza o GPS interior en todas las instalaciones y habitaciones de hospital inteligentes que permiten a los pacientes comunicarse con los equipos de atención de manera efectiva (Das et al., 2020).

(d) En la comunidad (extendiéndose a las ciudades inteligentes): la tecnología puede recopilar datos de salud incluso fuera del hogar y los hospitales. Los autos inteligentes pueden rastrear la condición física de los pasajeros y los drones se manejan para los servicios de emergencia. El Proyecto MIT Underworlds descubre alcantarillas para rastrear la propagación de enfermedades mediante 4 Digitalización e innovaciones en los negocios utilizando sensores, pero los proyectos de ciudades inteligentes probablemente no estén orientados a la atención médica en este momento, prevemos que se conviertan en realidad en el plazo de 10-20 años (Das et al., 2020).

Inteligencia artificial y blockchain

Inteligencia artificial (IA) La inteligencia artificial incorpora la inteligencia del hombre y la máquina para redefinir la atención médica. La IA tiene tres formas, y estas se presentan a continuación.

(a) Imágenes médicas: Hay varias aplicaciones avanzadas de la IA, incluida la detección de un tumor en una tomografía computarizada y ahora incluso tiene varias otras aplicaciones en el flujo de trabajo de imágenes médicas para la IA. Desde el orden de las imágenes hasta la interpretación y la presentación de informes pueden ser realizados por la IA en diferentes formatos (Das et al., 2020).

(b) Aplicaciones y dispositivos orientados al paciente: los pacientes pueden enfrentarse a dispositivos médicos y las aplicaciones de mHealth ayudan a atraer el monitoreo intensivo del paciente equipado con IA. La participación del paciente es otra área importante del uso de aplicaciones de IA. Se puede identificar automáticamente a los pacientes que necesitan apoyo de detección y seguimiento (Das et al., 2020).

c) Blockchain – El nuevo código de confianza para flujos de trabajo de salud digital Blockchain es la creciente lista de registros y la tecnología blockchain abarca la tecnología de contabilidad distribuida que permite almacenar datos globalmente en miles de servidores. A pesar del enorme potencial de blockchain para interrumpir los flujos de trabajo digitales de atención médica, puede que no sea la panacea para todos los desafíos de la industria de la atención médica. La tecnología Blockchain funciona organizando datos de salud y aumentando la interoperabilidad.

 Blockchain puede resolver el fraude y el desperdicio. Se estima que se pierden $ 455 mil millones cada vez debido al fraude, el desperdicio y el abuso (Till et al., 2017). Los datos de salud personalizados conducen a la perfección de la investigación en salud que eventualmente resulta en una precisión de la medicina.

 mHealth se refiere a la salud móvil. Cuando las personas pueden aprovechar los servicios de salud llamando a números móviles o SMS sin ir a los hospitales se llama salud móvil. Ayuda a reducir el costo del transporte y proporcionar un servicio instantáneo con eficiencia. Cualquier persona puede hacer uso de consejos o consultas relacionadas con la salud en cualquier momento por los servicios de salud de teléfonos móviles. En casos de emergencia y la incapacidad de ir a los hospitales puede reducirse mediante servicios de salud móviles (Khatun y Sima, 2015). Es el uso avanzado de la tecnología móvil para apoyar el servicio de salud.

mHealth ahora abarca el servicio de centro de llamadas y los servicios de números de emergencia aceleran el servicio. Varias aplicaciones de bienestar, teledetección, dispositivos portátiles, información sobre el estilo de vida han cambiado el proceso de medicación (Organización Mundial de la Salud, 2015). En los sensores incorporados del teléfono inteligente se pueden recopilar datos como la presión arterial, el electrocardiograma de pulso (ECG), el electroencefalograma (EEG), etc. (Nanhore y Bartere, 2013). El teléfono móvil incorpora muchas técnicas de comunicación inalámbrica como GSM, Wi-Fi, Bluetooth, etc. Estas técnicas ayudan a integrar el teléfono móvil a los servicios de salud. Las aplicaciones de mHealth se llevan a cabo en tiendas en línea como App Store, Google Play, Ovi Store y otras que aumentan la disponibilidad de soluciones móviles de atención médica (Nanhore y Bartere, 2013).

El mHealth incorpora los siguientes cuatro tipos de sensor para investigar las funciones biológicas.

(a) Biosensor y sensor de teléfono inteligente: El biosensor se refiere al dispositivo analítico de autocontrol en el que un material biológicamente activo entra en contacto con el elemento de transducción para detectar las especies químicas en cualquier tipo de muestra.

(b) Sensor de micrófono: El micrófono en el teléfono móvil se utiliza para medir la situación del paciente. Los pacientes con miotonía tienen una relajación lenta de los músculos que necesitan ser sensores de vez en cuando. La voz automatizada responde a síntomas clasificados como rigidez muscular, debilidad, dolor y cansancio.

(c) Sensor de cámara: La cámara de un teléfono móvil en algunos casos puede proporcionar imágenes y videos del paciente para consultas médicas remotas. El uso de la cámara se ve principalmente en teledermatología, donde la imagen de la piel de un paciente es importante para los médicos. 5

 (d) Acelerador Instalaciones de sensor y geolocalización: El nivel de actividad física de una persona puede ser evaluado por el sensor acelerador que eventualmente puede salvarlo de muchas enfermedades crónicas. Muchos pasos realizados por una persona se miden con acelerador (Nanhore y Bartere 2013).

Aplicaciones de mHealth Hay muchas aplicaciones móviles dirigidas a la salud mental y el bienestar. Algunas de las aplicaciones están dirigidas a profesionales de la salud, pero la mayoría están dirigidas al público en general. Algunos ejemplos de aplicaciones que se han desarrollado para la salud mental incluyen CLIN Touch (www.clintouch.com), My Journey (www.sabp.nhs.uk/eiip/app), Buddy App (www.buddyapp.co.uk) y Well Happy (apps.nhs.uk/app/wellhappy/). Por lo general, estas aplicaciones utilizan recordatorios de citas de seguimiento de síntomas y medicamentos e indicaciones motivacionales. La tarea de construir una base de evidencia y un marco para evaluar el número cada vez mayor de aplicaciones de salud móvil y otros productos digitales está siendo dirigida por NIHR MindTech Health Care Technology Co-operative y debería ser un área prioritaria para la investigación aplicada en salud del NHS (Hollis et al., 2018).

La razón principal para utilizar teléfonos móviles en los servicios de atención médica es mejorar la calidad y disponibilidad de los servicios de atención médica. La mayoría de las personas en el mundo ya tienen un teléfono móvil. Es muy conveniente para cualquier persona acceder a los servicios de salud a través del teléfono móvil. Los teléfonos inteligentes con sensores conectados a ellos han hecho la vida más fácil con bajo costo. Los sensores de teléfonos móviles incorporados mejoraron a las personas al cubrir su tiempo para encontrar cosas, mejorar las condiciones de salud e incluso están surgiendo aplicaciones más serias que salvan vidas (Nanhore y Bartere, 2013).

Últimas innovaciones

 Píldora inteligente Tragar una píldora inteligente que buscará problemas en sus intestinos es la última innovación de la tecnología moderna para el cuidado de la salud. Si se encuentra algún problema, la píldora puede liberar los medicamentos apropiados para responder a la afección. Estas píldoras inteligentes funcionan mejor que las píldoras regulares, que entregan una pequeña porción de su medicamento a donde se requiere (Harkness, 2019).

Impresión 3D

Como el costo de la impresión 3D es más barato ahora, se ha convertido en una herramienta más factible para el cuidado de la salud. Ahora ha sido posible imprimir órganos personalizados para trasplante, en un proceso llamado bioimpresión 3D. La bioimpresión 3D se ha utilizado para crear una piel para las víctimas de quemaduras y porciones de músculo para parchear un corazón defectuoso. Otra aplicación emocionante de la impresión 3D en todo el mundo es la capacidad de crear extremidades protésicas personalizables (Harkness, 2019).

La primera cirugía completamente robótica y anestesia fueron completadas en 2008 por el robot quirúrgico da Vinci y desde entonces la industria ha tomado. La cirugía robótica puede ser precisa y, a veces, mejor que los humanos. Ahora, uno de cada cuatro hospitales de Estados Unidos tiene al menos un robot da Vinci, que requiere un cirujano para operar. También hay sistemas más nuevos que pueden realizar la cirugía por sí solos, una vez (Harkness, 2019).

Temas digitales utilizados en el cuidado de la salud

La transformación digital del sistema de atención médica esbozada por el Foro Económico Mundial (2016) comprende los siguientes temas digitales:

(a) Atención inteligente: este es el primer tema que se centra en la salud de los pacientes y reduce el costo utilizando la impresión médica, la medicina precisa y la robótica.

(b) Atención en cualquier lugar: Atención en cualquier lugar que hizo que los servicios de atención médica se aprovecharan desde cualquier lugar mediante atención domiciliaria y virtual conectada, acceso desde cualquier lugar y consulta remota.

c) Atención empoderada: Es la tercera a través de la cual el propio paciente puede participar en su atención de la salud mediante la prestación de servicios de vivienda

(d) Empresas inteligentes de salud: informa cómo recopilar big data que reduce el esfuerzo que permite la atención médica y maximizar la eficiencia y permitir el monitoreo en tiempo real.

Digitalización de la atención médica en Bangladesh Esta sección de Bangladesh se incluye para presentar información regional o local sobre la digitalización de la atención médica. El sector de la salud de un país es un determinante importante del desarrollo del país. Representa la calidad de vida allí.

La atención médica en Bangladesh es un sector que siempre se ha caracterizado por las malas condiciones de infraestructura con la población robusta de la nación (Huq, 2018). Se han puesto de manifiesto varios signos de progreso en el sistema de atención médica digital en Bangladesh. Siempre existe la obligación constitucional de garantizar los servicios de atención médica por parte del Gobierno de Bangladesh. El apartado A) del artículo 15 de la Constitución de Bangladesh trata de la garantía de las instalaciones médicas independientemente de la estratificación. El sistema de atención de salud es mantenido por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MoHFW) y la Política Nacional de Salud de 2011 (NHP-2011) trabaja para garantizar la atención médica básica para los ciudadanos (Khatun y Sima, 2015). Servicios de telesalud en Bangladesh En Bangladesh, el primer enlace de telemedicina fue establecido por Swinfen Chairatable en 1999.

La consulta de telemedicina tiene como objetivo reducir los costos y disminuir los problemas de transporte y el tiempo, La calidad de la atención médica en las zonas rurales se puede mejorar mediante el uso de la telemedicina en la prestación de atención médica especializada para los pacientes.

El teleconsultor puede afectar el diagnóstico y el tratamiento en telemedicina (Prodhan et al., 2016). Servicio electrónico de la DGHS Se han logrado progresos notables en la salud pública al mejorar la cobertura de inmunización y reducir las enfermedades transmisibles.

1. a través del programa sectorial de Salud, Población y Nutrición (HPNSP) 2017-2022;

 2. mejorar la equidad, la calidad y la eficiencia, avanzar hacia la cobertura universal de salud y alcanzar el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS); 3. El HPNSP, a su vez, se guía por la Visión 2021 general de Bangladesh, que tiene como objetivo transformar el país de una economía de ingresos medianos bajos a haber cruzado el umbral y convertirse en una nación de ingresos medios para 2021; 4. Una estrategia clave y un enfoque político de Visión 2021 es explotar al máximo las TIC para ayudar a dirigir el desarrollo del país. Como resultado de este fuerte enfoque político y político, se ha realizado un trabajo significativo para introducir soluciones digitales a los desafíos que enfrenta el sector de la salud. Esto ha sido dirigido por la unidad del Sistema de Información de Gestión en la Dirección General de Servicios de Salud (MIS-DGHS), que es el centro de salud digital del Gobierno de Bangladesh. MIS-DGHS ha fomentado un entorno propicio para la innovación digital, y el progreso ha sido rápido. Este documento de perspectiva resume brevemente el progreso hasta la fecha (Khan et al., 2019). Tonic de Telenor / Grameenphone

La salud digital es una combinación de revoluciones digitales y genómicas junto con la salud, el cuidado de la salud, la vida y la sociedad. Las herramientas digitales de salud cambian la forma en que las personas interactúan con sus equipos de atención médica y contribuyen a mejorar la atención para ellos y sus seres queridos.

Telenor es la compañía de telecomunicaciones más grande de Noruega y uno de los proveedores de servicios de comunicaciones móviles de más rápido crecimiento en todo el mundo. Telenor es también el mayor proveedor de servicios de televisión en la región nórdica. Telenor tiene operaciones móviles en algunos de los mercados de más rápido crecimiento del mundo. Su mercado local, Noruega, es uno de los más avanzados del mundo en la actualidad (Morrison, 2015). El proyecto SHR MIS-DGHS está trabajando en un ambicioso proyecto de registro compartido de salud (SHR), con la intención de crear un archivo electrónico nacional de registros electrónicos de salud de por vida de los ciudadanos a los que se pueda acceder durante cualquier encuentro con pacientes en cualquier parte del país. Los pacientes no necesitarán llevar un archivo de salud personal, 7

Digitalización e innovaciones en los negocios y los médicos y las instalaciones de salud podrán recuperar y actualizar el historial médico de un individuo a pedido. Open MRS es una plataforma de software y aplicación de referencia que permite el diseño de un sistema de registros médicos personalizado.

La versión de Bangladesh, conocida como OpenMRS+, es un compuesto de módulos de OpenMRS, Odoo (anteriormente OpenERP, una suite de aplicaciones empresariales), OpenELIS (un marco de software y procesos empresariales para laboratorios de salud pública) y dcm4chee (una aplicación para la gestión y archivo de imágenes clínicas). OpenMRS+ está integrado en el sistema SHR para que puedan trabajar interactivamente a través del intercambio de información de salud en el transporte de los archivos electrónicos de los pacientes a un repositorio central donde se almacenan las versiones actualizadas y a los centros de salud o proveedores que los requieren (Khan et. al., 2019).

El proyecto BRAC Manoshi

El proyecto BRAC Manoshi empodera a los trabajadores de salud comunitarios con teléfonos móviles simples para recopilar información del paciente en tiempo real y priorizar los tratamientos (por ejemplo, para embarazos de alto riesgo), así como para la intervención temprana y el tratamiento de emergencia para complicaciones en el parto a través de consultas remotas de médicos estacionados (Center for Health Market Innovations, 2012)

Sistema de salud sindical en Bangladesh

El sistema Upazilla ha dado un mejor resultado para extender  el sistema de asistencia sanitaria de la Unión en las zonas rurales a través de las estaciones de la Unión. Internet, los teléfonos móviles y los medios de comunicación en su conjunto desempeñan un papel vital para mejorar la atención médica de los pobres de las aldeas. Hace unos días, el Primer Ministro del país inauguró los centros de salud sindicales a través de una llamada de voz. El llamado ha llegado a una gran parte de los aldeanos a través de los centros sindicales también (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Los cursos de eToolkit y eLearning se están aplicando como un proyecto piloto de eHealth a través de 300 computadoras portátiles y hasta 300 computadoras existentes basadas en instalaciones y centros de información en dos de los distritos de menor rendimiento de Bangladesh, Sylhet y Chittagong.

Estos recursos digitales pueden apoyar la atención médica a nivel de campo y mejorar las interacciones con sus clientes. Los trabajadores de salud comunitarios (TCS) a menudo tienen demasiadas ayudas laborales que llevar, carecen de herramientas básicas de salud y capacitación para la Comunicación para el Cambio de Comportamiento (BCC) y reciben material con mensajes contradictorios que pueden no ser las mejores prácticas (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Participación de la comunidad rural en el sistema de atención de salud El estado de participación de las personas es muy bajo en varias de las características de salud, a saber, enfrentar un problema físico, pautas de saneamiento adecuadas, frecuencia de visitas médicas y distancia al hospital. Los encuestados que tenían buena salud y viven cerca del hospital pueden recibir tratamiento del hospital. La edad de los encuestados, los tipos de enfermedades, los tipos de familia, el estado actual de ocupación, el estado de residencia si está cerca del hospital, si se garantiza el agua potable, el estado de obstrucción física, el estado de saneamiento adecuado, los factores administrativos, las normas burocráticas y la terapia motivacional también son determinantes importantes para la participación de la población en el complejo de salud rural (South Asia Subregional Economic Cooperation,  2014).

Ventajas y desventajas de la digitalización y las innovaciones en el cuidado de la salud

El uso de la tecnología para garantizar mejores resultados de salud es una gran innovación. La innovación tecnológica en el cuidado de la salud ayuda a proporcionar un mejor tratamiento a los pacientes, asegurar la mayor calidad y la atención más segura, más fácil de elegir alternativas efectivas, así como un sistema de salud equitativo, servicio de salud remoto mediante monitoreo, investigación en salud, programación de citas, desarrollo de herramientas de diagnóstico y una mejor gestión hospitalaria son posibles mediante el uso de la tecnología en el sistema de atención médica (Khatun y Sima,  2015).

Además, la sanidad electrónica y la sanidad móvil se denominan colectivamente salud conectada, que describe la prestación de servicios de salud por medios electrónicos, el uso de un ordenador, el uso de Internet, el uso del teléfono móvil para la teledetección. Estos proporcionan servicio de emergencia y las personas pueden hacer uso de los servicios médicos en poco tiempo sin dificultad. Los registros electrónicos de salud, la tecnología de sensores, la videoconferencia, la terapia en línea, los sensores corporales portátiles, el análisis de big data y el uso de diversas aplicaciones móviles hicieron que la oportunidad de acceder al servicio de salud para pacientes y personal médico (Hollis et al., 2018).

La digitalización y las innovaciones en la atención empresarial también se pueden mejorar a través de registros electrónicos de salud y telesalud mediante el uso de tecnología digital (Gagon et al., 2019). Además, el profesional médico puede tener acceso a los datos de sus pacientes en cualquier momento con un simple clic. El teléfono móvil ha saltado mucho la tecnología al proporcionar disponibilidad con una serie de instalaciones. Sin embargo, la atención médica digital tiene algunas limitaciones. La información de salud complicada y compleja causa preocupación para los pacientes. A veces, los informes del médico elevan las preocupaciones de relación del proveedor del paciente. Los hackers pueden acercarse y acceder a los registros del paciente. Necesita ser actualizado regularmente y es difícil sin Internet estable. Los registros digitales de salud son procesos costosos, complejos y compuestos. Los láseres pueden dañar las células del cuerpo. Conclusión En definitiva, la eHealth y los sistemas sanitarios, la inteligencia artificial y blockchain, y la eHealth se identifican como los principales tipos de procesos de digitalización e innovación en el cuidado de la salud a nivel mundial. El gobierno, las ONG y las empresas de telecomunicaciones están trabajando juntos para digitalizar el sistema de salud de Bangladesh. La verdadera industria digital del cuidado de la salud puede revolucionar el diagnóstico y el tratamiento al centrarse en la prevención y la gestión. Con el amplio papel y la combinación perfecta de aplicaciones digitales y dispositivos conectados, la industria del cuidado de la salud puede transformarse de un sistema receptivo a uno que se centra activamente en el paciente y se basa en los datos.

Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Con el impacto significativo de la digitalización en la atención médica, la industria del cuidado de la salud puede provocar cambios radicales en la productividad (Foro Económico Mundial, 2016).

El futuro de la digitalización de la salud se ampliará enormemente con aplicaciones y dispositivos conectados que pueden ayudar a los pacientes a tener una mejor experiencia y transformarse en la industria del cuidado de la salud.

El puntaje nacional de alerta temprana del Reino Unido: ¿debería usarlo todo el mundo?

Mark Holland & John Kellett (2023)

Hace siete años desde que dirigí una tesis de Maestría en la Universidad ISALUD, para aplicar el score NEWS en un servicio de medicina interna para predecir el deterioro clínico y generar alertas tempranas que estoy siguiendo el tema, en todos los sitios en los cuales me desempeño lo integro al sistema informático de control de enfermería, y también como base para el triage en el Sanatorio Sagrado Corazón, y durante la pandemia COVID 19 en el mismo establecimiento, con amplia adhesión por parte del departamento de enfermería. Aprovecho entonces esta revisión para seguir difundiendo este tema. Muchas Gracias.

Abstract

Esta revisión crítica los beneficios e inconvenientes del National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. Se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED). La capacidad de NEWS para predecir la muerte dentro de las 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica y se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas. Sin embargo, no debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo. NEWS se recomienda para su uso en hospitales agudos del Reino Unido, donde está vinculado a una política de escalada que refleja la experiencia de posgrado; los pacientes con NEWS más bajos son evaluados primero por un médico junior y aquellos con puntuaciones más altas por el personal más senior. Esta política se basó en la opinión de expertos que no tuvieron en cuenta las consecuencias del volumen de trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que su implementación mejora el registro eficiente de los signos vitales. Cómo y quién debe responder a los diferentes niveles de NEWS es incierto y puede variar según el entorno clínico y los recursos disponibles. En el servicio de urgencias, las puntuaciones de triage simples que son más rápidas y fáciles de usar pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza. Sin embargo, cualquier alternativa a NEWS debe ser más fácil y barata de usar y proporcionar evidencia de mejora en los resultados.

Introducción

En 1997, Morgan et al. propusieron la primera puntuación de alerta temprana ponderada agregada (EWS) basada en el APACHE II [1]. Estos sistemas asignan puntos ponderados de acuerdo con el nivel de alteración de cada signo vital u otro parámetro incluido en la puntuación y se basan en la lógica de que el riesgo de muerte aumenta con el número de signos vitales anormales [2]. Por lo tanto, la combinación de todos los signos vitales en una sola puntuación simplifica el proceso de trabajo con múltiples cambios fisiológicos, con el aumento de los puntos totales en línea con la gravedad de la enfermedad del paciente y el correspondiente riesgo de muerte, paro cardíaco e ingreso a cuidados intensivos [1].

Los puntajes APACHE recopilan datos durante 24 h y se utilizan para comparar el rendimiento de la unidad de cuidados intensivos, pero no para predecir los resultados individuales de los pacientes [3]. Por el contrario, un SAT se utiliza para realizar un seguimiento del progreso clínico de un paciente y desencadenar intervenciones. El SAT de Morgan et al. nunca tuvo la intención de ser una puntuación predictiva, sino que fue diseñado únicamente para asegurar la presencia oportuna de ayuda clínica calificada al lado de la cama de aquellos pacientes que exhiben signos fisiológicos compatibles con una enfermedad crítica establecida o inminente. Por lo tanto, el rendimiento de EWS:

«No debe basarse en su predicción de resultados como la muerte, el ingreso a cuidados intensivos, ‘no intente la reanimación’ o la reanimación cardiopulmonar, sino en el número de pacientes cuyo curso clínico fue influenciado positivamente a nivel de sala y que, como resultado del uso de EWS, no fueron admitidos en cuidados críticos y no sufrieron paro cardíaco o muerte». (Morgan y Wright, 2007) [4].

EWS plantea varias preguntas. ¿Cuál es su propósito previsto? ¿Qué tan eficientemente identifican a los pacientes más enfermos? ¿Cuál debería ser la respuesta óptima a ellos? El objetivo de esta revisión es criticar los beneficios y desventajas de implementar un modelo de SAT, con especial referencia al National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. También se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED).

Desarrollo de NEWS

La mayoría de los SAT se han desarrollado empíricamente a partir de la opinión de expertos [5]. Sin embargo, en 2011, Prytherch et al. publicaron un EWS derivado matemáticamente de 198,755 conjuntos de observación de signos vitales recolectados electrónicamente utilizando el sistema VitalPAC™ en 35,585 pacientes médicos agudos consecutivos. Esta puntuación de alerta temprana de VitalPAC (ViEWS) tuvo una alta discriminación para la mortalidad hospitalaria de 24 horas y superó a otras 33 EWS en ventanas de predicción que oscilaron entre 12 y 120 h. ViEWS también fue el desencadenante más eficiente para establecer umbrales de intervención, es decir, identificó la mayoría de los pacientes que se predijo que tendrían un mal resultado dentro de un grupo de pacientes por encima de una puntuación elegida, el número necesario para evaluar (NNE) [6].

En 2012, los Royal Colleges of Physicians en el Reino Unido adoptaron una versión ligeramente modificada de ViEWS como NEWS [7], que vincularon a un protocolo de escalada de intervenciones basado en la opinión de expertos (Fig. 1). NEWS se actualizó en 2017 (NEWS2) para incorporar ajustes para pacientes con enfermedad pulmonar crónica (Fig. 2) [8]. Estos cambios aumentaron la complejidad de la puntuación, redujeron su sensibilidad [9], redujeron su rendimiento predictivo general y no proporcionaron ningún beneficio para los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 [10]. Aunque estaba previsto que NEWS2 se implementara en todo el Reino Unido, en 2021 solo el 64,5% de los hospitales lo habían adoptado [11], los hospitales restantes prefirieron continuar usando diferentes EWS. Sin embargo, NEWS es, con mucho, el SAT mejor validado en uso clínico [12]. Las evaluaciones del desempeño de NEWS se han informado de grupos de investigación independientes, en pacientes indiferenciados, en enfermedades definidas y en una variedad de entornos de atención en todo el mundo, en diferentes entornos prehospitalarios y hospitalarios, y para el manejo de la sepsis y otras afecciones [13]. La discriminación de NEWS parece ser menor en pacientes con EPOC [14], mientras que la medicación también puede cambiar el rendimiento de NEWS; el área bajo la curva del operador receptor (AUROC) de NEWS para la mortalidad hospitalaria fue menor en pacientes con sospecha de sepsis con medicamentos hipertensivos que en aquellos que no tomaban medicamentos [15]. A pesar de estos y otros posibles factores de confusión, NEWS sigue siendo la puntuación de mejor rendimiento y / o la más práctica clínicamente al evaluar a los pacientes para determinar el riesgo de un resultado deficiente dentro de las 24 h [131416].

Figura 1

El sistema de puntuación NEWS original [7]. Esta versión de NEWS ha sido reemplazada por NEWS2 y ya no es recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido

Figura 2

El sistema de puntuación actual de NEWS2 [8]. Esta es la versión actualmente recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido para su uso en la práctica clínica

Uso previsto

La razón por la que NEWS fue diseñado para identificar a los pacientes en riesgo de muerte dentro de las 24 horas fue para garantizar que los pacientes que necesitan ser vistos y revisados urgentemente por un médico debidamente capacitado sean identificados de manera eficiente. NEWS es un predictor poco fiable de mortalidad más allá de 24 h [13]. Sin embargo, la predicción precisa y absoluta del resultado no era su propósito previsto, y tal vez contra intuitivamente, si NEWS impulsa una intervención efectiva, se evitará un resultado adverso, reduciendo así el rendimiento predictivo de la puntuación [17]. Por otro lado, si NEWS se mide demasiado tarde para provocar una intervención preventiva, o si no existe tal intervención, su rendimiento predictivo mejorará. Por lo tanto, NEWS debe considerarse análogo a una alarma de incendio y debe juzgarse por el número de incendios que ayuda a prevenir o apagar, no por el número de edificios que se predice con precisión que se quemarán hasta los cimientos.

Aunque no tenía la intención de detectar o diagnosticar afecciones específicas, se ha demostrado que un valor NEWS ≥ 5 detecta la sepsis mejor que los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o la evaluación rápida secuencial de insuficiencia orgánica (qSOFA) [18]. La introducción de NEWS alentó la medición de conjuntos completos de signos vitales, en lugar de observaciones ocasionales únicas de uno o dos. Proporciona un lenguaje común y una métrica para la gravedad de la enfermedad en todos los entornos de atención, «permite a las enfermeras buscar más fácilmente asistencia médica para personas mayores» y evita conflictos al referir pacientes para su revisión [19]. El uso de un estándar en todo un sistema de salud tiene ventajas obvias. Si los médicos se comunican utilizando la misma puntuación, la gravedad de la enfermedad, la priorización, el transporte y la ubicación de los pacientes se vuelve más clara. El seguimiento de NEWS desde una línea de base establecida muestra si los pacientes están mejorando o empeorando, lo último requiere una revisión clínica rápida y una escalada de la atención [20]. Sin embargo, el seguimiento de los valores de NEWS en pacientes postoperatorios es cuestionable, ya que se correlaciona mal con el estado clínico del paciente dentro de las primeras 24 h después de la cirugía y no puede usarse como reemplazo de la perspicacia de enfermería [19]. No debe usarse solo para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de 24 h no es confiable porque la mortalidad a largo plazo está muy influenciada por otros factores, como la edad, la comorbilidad y la reserva funcional y fisiológica del paciente [21].

Respuesta a NEWS—Protocolo de escalamiento del Reino Unido

Registrar NOTICIAS, sin importar cuán precisa sea su capacidad predictiva, no mejorará los resultados a menos que se lleve a cabo una intervención correctiva dentro de un marco de tiempo efectivo. Aunque NEWS y puntajes similares de alerta temprana identifican de manera confiable a los pacientes en riesgo de muerte inminente [13], no proporcionan información sobre lo que puede estar mal con el paciente y qué hacer al respecto [22]. Por lo tanto, cuando se llama a un médico a la cabecera de un paciente con un NEWS elevado, él o ella debe deconstruir el puntaje para tratar de averiguar por qué el puntaje es elevado. En el Reino Unido, NEWS está vinculado a una política de escalada que refleja la jerarquía de la formación de posgrado; los pacientes con elevaciones leves son vistos por aquellos con menos entrenamiento y experiencia, y aquellos con las puntuaciones más altas son vistos por los más experimentados (Tabla 1). Esta escalada se basó en la opinión de expertos y no tuvo en cuenta sus consecuencias para el volumen de trabajo ni dio ninguna explicación de su justificación. Por ejemplo, ¿cuál es la evidencia de que explicar y manejar los cambios leves en los signos vitales requiere menos habilidad clínica que los cambios importantes en los signos vitales? La suposición inicial de que aquellos con un trastorno importante de un signo vital requerirían más atención que aquellos con cambios menores en varios signos ha sido refutada; Un cambio importante en un signo, como una frecuencia cardíaca rápida, a menudo es causado por dolor y / o ansiedad y se maneja fácilmente [23]. Las habilidades requeridas para resucitar a un paciente gravemente enfermo no siempre pueden ser poseídas por un médico, sin importar cuán experimentado sea, aunque si el techo de atención deseado del paciente no se ha discutido y documentado, un tomador de decisiones de alto nivel puede necesitar confirmar cuánto más cuidado crítico es apropiado.

Tabla 1 Protocolo de escalada de NEWS del Royal College of Physicians [8]

Si bien el protocolo de escalada propuesto por el Royal College of Physicians es empírico, arbitrario y no se basa en evidencia, dos revisiones sistemáticas recientes encontraron que cuando se implementó mejoró el registro de signos vitales [2425]. Además, Haegdorens et al. [26] encontraron que aunque el protocolo se cumplió con menos del 50% del tiempo recomendado, se realizaron más observaciones en pacientes clínicamente inestables y menos en pacientes estables.

Respuesta a NEWS: alternativas al sistema de respuesta rápida

En 2004, la Campaña 100,000 Vidas del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) recomendó el despliegue de equipos de respuesta rápida para llamar a un paciente antes de que ocurriera un paro cardíaco [27]. Esta defensa se basó en los ensayos de Medical Emergency Teams (MET) publicados en el Reino Unido y Australia. En 2006, el concepto de MET se refinó a un sistema de respuesta rápida (RRS) que incluye dos componentes principales, uno para reconocer que se necesita ayuda (miembro aferente) y otro que llama a un equipo de respuesta (miembro eferente) para proporcionar la asistencia requerida. Además, el RRS debe proporcionar actividades post hoc de mejora de procesos (rama de mejora de la calidad) y una infraestructura administrativa (rama administrativa) para apoyar todo el sistema [28].

Sólo se realizaron dos ensayos controlados aleatorios [2930] de SRR y ambos fueron defectuosos con resultados equívocos. Sin embargo, debido a que RRS tiene sentido intuitivo, es poco probable que alguna vez se otorgue aprobación ética para un ensayo aleatorizado definitivo. Una revisión sistemática de RRS se publicó en 2007 [31] con una segunda en 2015 [32]. Ambos concluyeron que el SRR redujo los paros cardiorrespiratorios en alrededor del 40% en niños y adultos, y la mortalidad hospitalaria en un 12-18%.

La eficacia del SRR no parece estar muy influenciada por la composición o estructura de su personal [33]. Sin embargo, en comparación con un RRS dirigido por enfermeras, la intubación temprana, la colocación de la vía central y la activación de protocolos de transfusión masiva por un RRS dirigido por intensivistas en el departamento de emergencias (SU) y las salas de cuidados agudos pueden reducir los paros cardíacos posteriores tanto dentro como fuera de los cuidados intensivos. Por lo tanto, evitar retrasos en estas y otras intervenciones de cuidados intensivos mientras se espera una cama de cuidados intensivos puede ser clave para mejorar los resultados. Cada hora de retraso en la admisión a cuidados intensivos se ha asociado con un aumento del 1,5% en el riesgo de muerte en cuidados intensivos [34]. Por lo tanto, cualquier sistema que mejore el acceso rápido a los cuidados críticos es probable que sea beneficioso.

En el Reino Unido, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos ha propuesto una atención mejorada como una solución potencial para brindar atención a pacientes enfermos [35]. Los pacientes que podrían ser adecuados incluyen aquellos con ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo. La atención mejorada proporciona un puente entre la atención estándar de la sala y la atención de alta dependencia, con una mejor comunicación entre la sala y los equipos de cuidados críticos. Se describe como una solución «pragmática» para los pacientes que requieren más que atención básica en la sala pero no llegan a la admisión a cuidados críticos [35]. A primera vista, este enfoque tiene un atractivo obvio; sin embargo, se requiere más evidencia de su eficacia.

Aunque múltiples cambios en los signos vitales capturados por un SAT, como NEWS, proporcionan criterios de llamada más efectivos para RRS que una sola anomalía de signo vital [33], también se han sugerido varios otros parámetros como desencadenantes de RRS. Por ejemplo, los cambios en la respiración, la circulación, la mentalidad, la movilidad y el dolor incluidos en el Dutch Early Nurse Worry Indicator Score [36]. Estos factores también pueden identificar el deterioro clínico y la necesidad de intervención antes de que ocurran cambios significativos en los signos vitales. Por lo tanto, queda un debate sobre qué debería desencadenar una llamada RRS, y si se usa NEWS qué valor es el más eficiente y efectivo.

¿Cuál es el límite óptimo de News?

Si bien el riesgo de muerte aumenta a medida que aumenta el valor de NEWS, el punto de corte óptimo para la intervención no está claro. En ausencia de evidencia inequívoca de beneficio de EWS y RRS, la selección del mejor punto de corte de NEWS aún debe ser arbitraria y basarse en medidas de su rendimiento predictivo, como la estadística de Youden más alta (es decir, sensibilidad + especificidad − 1), que identifica el punto más cercano a la esquina superior izquierda de la curva de característica operativa del receptor (ROC). Los valores más bajos de NEWS tendrán una mayor sensibilidad y menor especificidad y, por lo tanto, una mayor tasa de falsas alarmas, mientras que los valores más altos tendrán una menor sensibilidad y una mayor especificidad que producirán una menor tasa de falsas alarmas. Desafortunadamente, los artículos publicados de mortalidad de 24 horas sugieren una variación considerable en la estadística de Youden de NEWS a diferentes valores de corte, con poca diferencia en los valores promedio para los puntos de corte entre 3 y 5 puntos [13]. La literatura disponible muestra que si se selecciona un límite de ≥ 7 puntos, solo el 4% de los pacientes desencadenaría una intervención y el 44% de los pacientes que mueren no se verían [13]. Además, muchas de las intervenciones que se desencadenan pueden ser inútiles ya que algunos pacientes se habrán vuelto insalvables. Alternativamente, un punto de corte de ≥ 1 punto desencadenará una evaluación y/o una intervención en el 83% de los pacientes, lo que probablemente no beneficiaría a la mayoría de ellos. News ≥ 5 puntos es el punto de corte más adoptado y el 91% de los pacientes tienen una News por debajo; la mortalidad general de 24 horas de estos pacientes es solo del 0,06%, pero una cuarta parte de todas las muertes dentro de las 24 h y más del 40% de todas las muertes hospitalarias ocurren en pacientes con un NEWS < 5 [13]. Aunque NEWS ≥ 5 se ha recomendado como una señal para la sepsis [18], podría no ser la puntuación óptima para comenzar los antibióticos [37] u otras intervenciones sensibles al tiempo. Muchas intervenciones que salvan vidas, como la anticoagulación para la embolia pulmonar, la trombólisis para el accidente cerebrovascular, la cirugía de emergencia y la rehidratación para prevenir la lesión renal aguda, deben administrarse lo antes posible y mucho antes de que NEWS alcance 5. Por lo tanto, el uso de un punto de corte más bajo podría asociarse con mejores resultados.

Los pacientes con un NEWS < 3 puntos tendrán un estado mental normal y, en promedio, solo tendrán un 0,07% de probabilidades de morir dentro de las 24 h; Ningún estudio ha informado que tengan una mortalidad superior al 0,35% en 10 días, y en la mayoría de los estudios, su riesgo de muerte hospitalaria se mantuvo por debajo del 1%. Por lo tanto, se ha sugerido que no se requiere medir un conjunto completo de signos vitales en pacientes con un NEWS < 3 con más frecuencia que una vez al día [38]. Sin embargo, estos pacientes de bajo riesgo todavía necesitan algún tipo de monitoreo continuo, ya que representaron el 9% de todas las muertes dentro de las 24 h y el 16% de todas las muertes hospitalarias en términos absolutos [13].

Respuesta a News: ¿cuáles son las implicaciones de la carga de trabajo?

La facilidad de uso, la discriminación predictiva y la precisión pueden ser métricas engañosas para un SAT, ya que en la práctica clínica el rendimiento del SAT depende de la compensación entre la detección temprana de los resultados y el número de alertas de falsos positivos. Cuando la prevalencia de un evento es baja, incluso un SAT que tiene una alta sensibilidad y especificidad tendrá una alta tasa de falsos positivos [39]. La mayoría de las puntuaciones predictivas son mucho mejores para predecir la supervivencia que la muerte. Aunque los pacientes con un NEWS < 3 puntos pueden ser muy poco probables de morir [13], muchos pacientes con una puntuación alta también sobrevivirán. Esto se debe a que nuestra fisiología se esfuerza por mantenernos vivos, por lo que al tratar de predecir el momento de la muerte, el paciente más enfermo a menudo confundirá la mejor puntuación y sorprenderá al médico más inteligente. Aunque el número de falsas alarmas depende de la población de pacientes y su mortalidad probable, la probabilidad de muerte dentro de las 24 h en cualquier población de pacientes es muy baja, por lo que las falsas alarmas son inevitables.

Se ha argumentado que los sistemas de respuesta rápida exitosos deben entregar consistentemente una «dosis» de respuesta alta (> 25 llamadas por cada 1000 admisiones) [40], ya que un aumento en la dosis de respuesta se asocia con una reducción progresiva en las tasas de paro cardíaco, y los sistemas maduros deben tener al menos 40 llamadas por cada 1000 admisiones [41]. La NNE puede ser la medida más útil de utilidad clínica y rentabilidad, ya que proporciona el número de pacientes que necesitan ser evaluados más a fondo para detectar un resultado adverso. El NNE es el recíproco del valor predictivo positivo [42]; aunque los informes en la literatura de valor predictivo positivo para la mortalidad de 24 h varían considerablemente, en general para los pacientes con un NEWS ≥ 3 el NNE es 1/0.018 o 55.6, y para los pacientes con NEWS ≥ 7, es 1/0.059 o 16.9 [13]. Prytherch et al. [6] han propuesto una curva de eficiencia, que traza el número de disparadores que serían generados por diferentes valores de NEWS. Como ejemplo, basado en el análisis de todos los resultados reportados en la literatura [13], una NEWS de ≥ 3 generaría un disparador en el 27% de las observaciones, lo que detectaría el 88% de todas las muertes dentro de las 24 h. En contraste, un NEWS de ≥ 5 generaría un disparador en el 9% de las observaciones, que detectaría el 73% de todas las muertes dentro de las 24 h y un NEWS de ≥ 7 generaría un disparador en el 4% de las observaciones, que detectaría el 56% de todas las muertes dentro de las 24 h (Fig. 3). El valor de corte seleccionado dependerá del manejo requerido de las condiciones que probablemente estén presentes para cada puntuación, dependiendo de la población de pacientes y su entorno clínico, y los recursos disponibles. Sin embargo, es probable que las muertes en pacientes con puntuaciones más altas tengan menos probabilidades de prevenirse y, por lo tanto, seleccionar una puntuación más baja como punto de corte puede salvar más vidas.

Figura 3

La proporción de todas las muertes dentro de las 24 h de pacientes por debajo de los umbrales de corte de NEWS varía de 1 a 7 puntos, y la proporción de todos los pacientes iguales o superiores a cada punto de corte [13]

Otras deficiencias de NEWS

Aunque la medición de NEWS requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo [43] y es propensa a errores de cálculo [44], se ha demostrado que mejora la documentación de signos vitales y la comunicación entre los médicos [1945], tanto en papel como electrónicamente [4446]. Sin embargo, existe la preocupación de que EWS pueda descapacitar a los profesionales al eliminar la necesidad de conocer a sus pacientes, inhibiendo así el desarrollo del juicio profesional [47]. También existe la preocupación de que el uso de SAT haya alentado la delegación de la monitorización de los signos vitales al personal de apoyo no calificado y haya socavado la atención holística y el juicio clínico [48]. NEWS es una talla única para todos los puntajes que puede no ser apropiada para todas las condiciones. Requiere la medición de cinco signos vitales y un cálculo, lo que lo hace lento y propenso a errores. Puede activar demasiadas alarmas y, por lo tanto, las alarmas deben ajustarse a pacientes y afecciones específicas. Por ejemplo, ligeros cambios en la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, que podrían sumar un aumento de NEWS de tres o cuatro puntos, pueden ser una respuesta fisiológica completamente apropiada a una enfermedad y perjudicial para corregir con un manejo demasiado entusiasta [49,50,51,52].

Dado que NEWS no considera la producción de orina, puede pasar por alto la lesión renal aguda [53], y al no incluir la presión arterial diastólica podría pasar por alto el shock distributivo temprano. Es posible que no detecte un accidente cerebrovascular o una presión intracraneal elevada (es decir, tríada de Cushing de un patrón de respiración irregular, bradicardia e hipertensión). No considera la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno habituales del paciente y, por lo tanto, puede causar un tratamiento insuficiente de la hipotensión relativa en un hipertenso [54], o el uso excesivo de oxígeno suplementario en la enfermedad pulmonar crónica [55]. Las enmiendas de NEWS a NEWS2 se introdujeron para tratar de abordar el oxígeno suplementario en pacientes respiratorios [8].

La medición de NEWS está muy influenciada por el registro preciso de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria, y el juicio clínico requerido para determinar la necesidad de oxígeno suplementario, que puede basarse en una opinión subjetiva mal definida [56]. Esto presenta peligros inherentes; por ejemplo, si se elimina erróneamente el oxígeno de los pacientes con un NEWS de 4, su puntuación se reduciría a 2, pero su riesgo de muerte aumentaría. La frecuencia respiratoria puede ser el signo vital que predice con mayor precisión el resultado [57], sin embargo, los valores manuales a menudo son inexactos [58] y se correlacionan mal con los valores medidos por la máquina [59]. Aunque los valores medidos por máquina deberían ser los mejores predictores de deterioro y mortalidad [5960], otros han encontrado que las grabaciones manuales pueden ser mejores porque están sesgadas por el juicio intuitivo más preciso de una enfermera sobre qué tan enfermo está el paciente [61]. La evaluación del estado mental requerida por NEWS también puede ser inadecuada y se ha sugerido una detección más exhaustiva del delirio [62].

En la práctica, los pacientes con un NEWS elevado que desencadena una revisión clínica pueden tener una o más puntuaciones de signos vitales ajustadas para evitar que se activen continuamente. Esto tiene la ventaja de reducir las alertas mientras se espera que un plan de manejo funcione, o cuando se considera poco probable que una intervención corrija el parámetro fisiológico. La desventaja de este enfoque es que falta un mayor deterioro.

Si y cómo debería adoptarse NEWS?

Si y cómo se debe adoptar NEWS en la práctica clínica depende del entorno clínico y de los recursos y experiencia disponibles. NEWS discrimina eficientemente a los pacientes que están enfermos y necesitan evaluación y tratamiento inmediatos de aquellos que podrían enfermarse si no se toman medidas preventivas. Una NEWS de 3 puntos indica que un proceso fisiopatológico ya está en juego; En este nivel, la evaluación del paciente puede no ser urgente, pero identificar la fisiopatología precisa puede requerir considerable habilidad y experiencia. Sin embargo, la necesidad de intervención se vuelve urgente una vez con un NEWS ≥ 5 puntos, aunque estos pacientes pueden no requerir tanta experiencia. Aunque es poco probable que un paciente con un NEWS < 3 esté en peligro inmediato, estos pacientes deben ser evaluados para detectar eventos adversos potencialmente prevenibles que puedan ocurrirles.

El protocolo de escalada del Reino Unido, que refleja la jerarquía de capacitación médica de la nación, no sería apropiado para muchos hospitales no académicos atendidos por médicos completamente capacitados. Casi con certeza, ningún médico que trabaje en un hospital de este tipo apreciaría no ser llamado hasta que la NOTICIA de su paciente estuviera ≥ 7 puntos. Por otro lado, no querrían ser llamados cada vez que un paciente con EPOC superara una puntuación ≥ 3, por ejemplo. Por lo tanto, los protocolos locales acordados sobre cómo responder a la puntuación, y cuándo anularla, deben desarrollarse y modificarse posteriormente a la luz de la experiencia. Si un hospital ya tiene un RRS, la respuesta a NEWS probablemente debería calificarse, de acuerdo con los recursos y la experiencia disponibles. A diferencia de un NEWS ≥ 7, la capacidad de intubar y ventilar inmediatamente a un paciente generalmente no será necesaria si los criterios de llamada son tan bajos como una puntuación ≥ 3.

¿Se debe usar NEWS en el ED?

La predicción precisa de muerte inminente, ingreso en la UCI y paro cardíaco puede no ser la forma más adecuada de desencadenar una intervención necesaria en todas las situaciones clínicas. En el servicio de urgencias, muchos pacientes sin afecciones potencialmente mortales, como los que tienen dolor, pueden necesitar intervenciones inmediatas. Las puntuaciones de triaje simples, que son más rápidas y fáciles de usar que NEWS y menos propensas a errores de cálculo, pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza [63].

La discriminación de NEWS parece ser menor si se mide antes de comenzar el tratamiento (es decir, en el entorno prehospitalario o de urgencias) [13]. Las mediciones posteriores, realizadas después de que se haya realizado todo lo posible para salvar al paciente, tienen muchas más probabilidades de predecir con precisión el resultado que las realizadas antes de que comience el tratamiento. Esto no significa que el uso de NEWS en el ED sea inapropiado, ya que el propósito de NEWS es desencadenar intervenciones, no hacer predicciones precisas.

La evaluación contemporánea y rutinaria de la disfunción de los pacientes gravemente enfermos siempre incluirá un ECG, hemograma completo, urea, electrolitos y, probablemente, pruebas de función hepática. Otros biomarcadores como el lactato, la troponina, la proteína C reactiva y los dímeros D también están disponibles tanto para la estratificación del riesgo como para el diagnóstico [6465]. Sin embargo, la medición rutinaria de un conjunto completo de signos vitales en todos los pacientes debe considerarse un estándar básico de atención, y NEWS los convierte en una sola métrica que se puede seguir durante la hospitalización de un paciente. Desafortunadamente, se sabe poco sobre los cambios y tendencias de los signos vitales y las news durante todo el curso de una enfermedad aguda en el hospital [66]. La poca evidencia que hay sugiere que las trayectorias de los pacientes ingresados con una puntuación baja son diferentes de las de los admitidos con una puntuación alta, y que los pacientes deben ser observados durante 12 a 24 h antes de que su resultado pueda predecirse de manera confiable [67]. Otras cosas, aparte de los signos vitales, deben tenerse en cuenta al monitorear el progreso de los pacientes tanto en el servicio de urgencias como después del ingreso hospitalario, como su movilidad [68], cómo se sienten, si su piel está caliente o fría y húmeda, así como disnea, debilidad o fatiga, y la presencia de sangrado [36].

¿Hay alternativas?

Aunque NEWS es la puntuación de riesgo de muerte más ampliamente validada dentro de las 24 h, esto no debería detener la búsqueda de una alternativa mejor. Es poco probable que cualquier mejora adicional en la discriminación para la mortalidad a las 24 horas sea beneficiosa clínicamente. Las comparaciones de NEWS con otros SAT ahora deben concentrarse en demostrar mejoras de valor clínico, como facilidad de uso y / o automatización, facilidad de implementación, recursos y otros ahorros de costos, y / o mejora de resultados [69,70,71]. Un algoritmo derivado del aprendizaje automático (eCART-lite) que utiliza la edad, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria y sus tendencias de 24 horas predice resultados ligeramente mejor que NEWS [72]. La manipulación de la saturación de oxígeno, la concentración de oxígeno inspirada y la frecuencia respiratoria pueden predecir un resultado inminente [73]. Recientemente, se ha informado que el índice ROX, que solo requiere la medición de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el porcentaje de oxígeno inspirado, predice el deterioro de los pacientes con COVID-19, medido por resultados compuestos, antes que NEWS [74] y con una calibración más alta [75].

Si bien la mayoría de las muertes ocurren en pacientes con signos vitales anormales y son probablemente el resultado de un proceso fisiopatológico que ya ha comenzado, las muertes que ocurren en pacientes con signos vitales casi normales y estado mental normal (es decir, NEWS < 3 puntos) tienen más probabilidades de ser el resultado de un evento o proceso que aún no ha sucedido (por ejemplo, rupturas o bloqueos, accidentes mecánicos, arritmias cardíacas o desventuras iatrogénicas). Por lo tanto, es más probable que la evaluación de la comorbilidad, la capacidad de ejercicio y otras medidas de reserva fisiológica anticipen estos eventos y predigan la capacidad de un paciente para resistirlos que sus signos vitales [21].

El monitoreo automático continuo de las tendencias de los signos vitales y el aprendizaje automático prometen predicciones más precisas y menos falsas alarmas [76], y los algoritmos de aprendizaje automático basados en las tendencias de los signos vitales registrados electrónicamente pueden identificar rápidamente a los pacientes que se han recuperado y son seguros para el alta [77]. Hasta la fecha, no hay estudios de alta calidad, grandes y bien controlados de monitoreo continuo de signos vitales que demuestren que es de beneficio clínico o rentable [78]. Sin embargo, el rendimiento clínico y el valor de esta tecnología estarán influenciados por la intensidad y la frecuencia de la monitorización. Por ejemplo, es probable que los datos recopilados cada 5 segundos tengan una ventana de predicción diferente y un uso clínico diferente de los datos recopilados intermitentemente cada 12-24 h. Las puntuaciones complejas con algoritmos derivados de la regresión logística o el aprendizaje automático de grandes conjuntos de datos están comenzando a entrar en la práctica clínica. Estos nuevos EWS operan en segundo plano, analizando variables de registros médicos electrónicos con análisis patentados para la detección temprana del deterioro del paciente. Desafortunadamente, hasta ahora, su desempeño clínico sigue sin ser probado o decepcionante [79].

Conclusión

NEWS es el SAT más utilizado y su capacidad para predecir la muerte en 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos en todo el mundo. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica, que se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas y evaluar la respuesta a ellas. No debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles [80].

Muchas de las críticas a las NEWS en la literatura están dirigidas no tanto a las NEWS, sino a cómo responder a ellas. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo

Cirugía asistida por robot en el espacio: pros y contras. Una revisión desde el punto de vista del cirujano

Pantalone, D., Faini, G.S., Cialdai, F. et al. Robot-assisted surgery in space: pros and cons. A review from the surgeon’s point of view. npj Microgravity 7, 56 (2021). https://doi.org/10.1038/s41526-021-00183-3

El objetivo del vuelo humano en el espacio ha cambiado de permanencia en la Estación Espacial Internacional a misiones más allá de la órbita terrestre baja y el Lunar Gateway para la exploración del espacio profundo y misiones a Marte. Hubo que considerar varias condiciones que afectaban a las misiones espaciales: por ejemplo, el efecto de la ingravidez y las radiaciones en el cuerpo humano, las disminuciones de la salud conductual o la latencia de la comunicación, y el reabastecimiento de consumibles. También hubo que considerar la telemedicina y las aplicaciones telerobóticas, la cirugía asistida por robot con algunas pistas sobre procedimientos quirúrgicos experimentales llevados a cabo en misiones anteriores. La necesidad de una mayor autonomía de la tripulación en temas de salud está relacionada con la creciente gravedad de las intervenciones médicas y quirúrgicas que podrían ocurrir en estas misiones, y se recomendaría la presencia de un cirujano altamente capacitado a bordo. Un robot quirúrgico podría ser una ayuda valiosa, pero solo en la medida en que esté provisto de múltiples funciones, incluida la capacidad de realizar ciertos procedimientos de forma autónoma. Las misiones espaciales en el espacio profundo o en otros planetas presentan nuevos desafíos para la salud de la tripulación. Proporcionar un robot quirúrgico multifunción es la nueva frontera. La investigación en este campo allanará el camino para el desarrollo de nuevos planes estructurados para la salud humana en el espacio, así como proporcionar nuevas sugerencias para aplicaciones clínicas en la Tierra.

Introducción

Durante más de 50 años la exploración espacial ha ido creciendo, permitiendo nuevos logros en ciencia y tecnología básica que demostraron ser útiles también para cuestiones de la Tierra, en sectores como1 atención médica, creación de empleos espaciales, mejoras tecnológicas en los productos cotidianos, pronósticos meteorológicos y comunicaciones, datos satelitales sobre el cambio climático y predicción de desastres naturales. Por ejemplo, en 2020 Anderson et al.2 proporcionó una visión general de los nuevos logros de la telerobótica, la ciencia planetaria y los vuelos espaciales humanos. En el sector de las comunicaciones, la tecnología de telepresencia permite la exploración humana en múltiples sitios, incluidos aquellos considerados demasiado peligrosos para los astronautas. En la Tierra, esta tecnología apoyará la exploración humana en entornos hostiles, reduciendo costos y riesgos.

La salud de los astronautas, tanto durante vuelos espaciales a largo plazo como durante asentamientos en otro planeta, es uno de los temas en estudio. Sin embargo, las políticas de un rápido retorno a la Tierra3,4, actualmente adoptado en la Estación Espacial Internacional (ISS) en órbita terrestre baja (LEO) ya no puede ser la opción elegida, ya que las crecientes distancias desde la Tierra harán imposible cualquier tipo de apoyo terrestre. En este artículo, consideramos el papel de la cirugía asistida por robot como una ayuda valiosa para los astronautas en misiones a largo plazo y misiones en otro planeta. Un examen de los efectos de la ingravidez y la ausencia de gravedad, así como el retraso de la señal y el nivel de autonomía de la tripulación completan la revisión.

En particular, debe decirse que, aunque es deseable la presencia de un cirujano experimentado calificado que brinde asistencia médica y realice procedimientos quirúrgicos, no puede darse por sentado.3,4. La disponibilidad de un robot quirúrgico podría ser útil, aunque el concepto detrás de la cirugía asistida por robot es diferente al que estamos acostumbrados en la Tierra.5. De hecho, los sistemas quirúrgicos robóticos actualmente presentes en nuestra sala de operaciones (OR) en la Tierra son demasiado voluminosos y pesados para los vuelos espaciales y necesitan espacio y asistencia por parte de personal calificado para permitir que el operador realice la cirugía.

Estos robots son dispositivos teleoperados maestro-esclavo, pero la investigación espacial ha estado desarrollando robots quirúrgicos multifuncionales preprogramados y más autónomos, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma.5,6. Además de realizar procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura, deben proporcionar instrumentación diagnóstica e interpretación para ultrasonido, tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI)5,6 y también ser capaz de dar apoyo en la anestesia y el monitoreo de signos vitales, ya que el Oficial Médico de la Tripulación (CMO) podría estar solo en el cuidado de astronautas gravemente enfermos o heridos.

Temas de encuadre

Sugerencias sobre los efectos de la microgravedad (μg) y la gravedad 0 (0 g) en la fisiología del cuerpo humano

La microgravedad (μg) es la condición en la cual las personas u objetos parecen ser ingrávidos.7. La ingravidez es una condición en la que los desafíos fisiológicos acostumbrados debido al vector de gravedad, al que el cuerpo humano está sujeto diariamente en la superficie de la Tierra, están ausentes.7. La condición normal de 1 G afecta al cuerpo humano y los sistemas cardiovascular, pulmonar, neurovestibular y musculoesquelético presentan sensibilidad específica o particular a ella3,7,8,9,10. El cuerpo humano muestra varias alteraciones debido a los efectos de la microgravedad3,7,8,9,10. No hay diferencias en las respuestas fisiológicas entre la microgravedad en LEO y la gravedad cero más allá de las fuerzas gravitacionales planetarias. Los fluidos corporales tienen un cambio y la compensación cardiovascular produce una distribución de líquidos con aumento del volumen sanguíneo en la cabeza y los vasos torácicos. La reducción de la carga de trabajo del corazón durante los vuelos espaciales de larga duración debido a la ausencia de gravedad conduce a una disminución de la masa miocárdica general3,7,8. También el sistema musculoesquelético se ve afectado por la ausencia de fuerzas gravitacionales convencionales, mostrando atrofia de huesos y músculos de soporte, con predisposición a fracturas patológicas durante la actividad física o retorno a la gravedad normal3,7. La desregulación inmune también está presente con la leucocitosis durante y después del vuelo espacial, lo suficientemente significativa como para producir una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y virales.3,7. Además, la adaptación a la ingravidez produce una disfunción neurovestibular conocida como sikness del movimiento espacial.7. Muchas otras modificaciones ocurren durante la permanencia en el espacio7, debido a diferentes causas, como cambios en la actividad física, gasto de energía, modificación de las extremidades después del cambio de líquido y cambios musculares. La antropometría del tórax y el abdomen también cambia: el tórax presenta una forma de «barril» con elevación diafragmática de uno o dos espacios intercostales, mientras que el abdomen muestra un contorno «aplanado» con ubicación rostral de hígado y bazo a la palpación7. También la columna vertebral presenta un cambio para la expansión de los discos intervertebrales y la pérdida de la curvatura toracolumbar debido a la condición de descarga7.

Entre otros procesos es importante recordar que la cicatrización de heridas se ve afectada en el espacio11,12. Aunque la literatura sobre la cicatrización de heridas en la ingravidez es relativamente pobre, los estudios en modelos animales en células inmunes, fibroblastos, células endoteliales y epiteliales cultivadas tanto en condiciones reales como en μg modeladas, muestran alteraciones en fagocitosis, adhesión/migración, apoptosis, proliferación, diafonía intercelular, producción de mediadores inflamatorios, moléculas de matriz extracelular, factores de crecimiento, etc.11,12 (Fig. 1).

El efecto de la exposición a condiciones de microgravedad modeladas en un modelo in vivo de cicatrización de heridas (Hirudo Medicinalis): contenido de fibras de colágeno en el sitio de la herida en 1 x g de control (a) y muestra expuesta a microgravedad (b). La exposición a la microgravedad modelada induce una disminución significativa en el contenido de fibras de colágeno con una evidente desorganización de la red de fibras. Tinción de rojo Picrosirius.

Consejos sobre estudios quirúrgicos

Si bien anteriormente la probabilidad de un evento en vuelo que requeriría una operación quirúrgica durante una misión de larga duración era pequeña, el advenimiento de un proyecto lunar, la exploración del espacio profundo y las misiones a otro planeta, es decir, Marte, ha aumentado la probabilidad de eventos traumáticos durante los vuelos espaciales que pueden requerir cirugía y, en consecuencia, un cambio en la política espacial.12,13. De hecho, las enfermedades quirúrgicas urgentes como la apendicitis y la colecistitis pueden ocurrir sin signos de advertencia.3,14 y prácticamente cualquier evento impredecible que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión.15. En el espacio, la cirugía requiere protocolos y dispositivos dedicados para el mantenimiento de campos quirúrgicos estériles16,17, así como anestesia adecuada y técnicas quirúrgicas apropiadas. Esta suposición es cierta tanto para la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS). Sin embargo, la cirugía laparoscópica y robótica tienen la ventaja de mantener la cavidad abdominal cerrada, evitando la fuga de sangre y fluidos desde su interior a la atmósfera de la nave espacial y contribuyendo al mantenimiento de la temperatura corporal.13. Otra preocupación, además de la posible contaminación de la atmósfera de la nave espacial, es la necesidad de proteger el campo operativo de las partículas presentes en la nave espacial.3,4,13. El mantenimiento de la hemostasia, el despliegue del instrumento y la contención del operador y los pacientes también son necesarios.

Otras posibilidades probadas en cirugía espacial fueron representadas por el uso de un sistema quirúrgico cerrado (dosel)18 para cirugía en animales anestesiados en vuelos parabólicos para evaluar el comportamiento del sangrado arterial y venoso, control del sangrado y prevención de la contaminación atmosférica14. También se han realizado estudios sobre dispositivos de flujo laminar para reducir el riesgo de contaminación de heridas con bacterias patógenas encontradas en la piel y con colonias en la atmósfera de la nave espacial.3,6,18. En cuanto a la contención de fluidos corporales, por un lado, y la prevención de la contaminación del campo quirúrgico por desechos ambientales y bacterias, por otro, la laparoscopia y el RAMIS se consideran efectivos porque pueden separar el campo quirúrgico del medio ambiente manteniendo la integridad de la pared abdominal.4,19. En todos estos estudios realizados sobre cirugía abierta y cirugía laparoscópica durante vuelos parabólicos y en la ISS14,15,17, se encontró que los procedimientos quirúrgicos eran factibles en el espacio, aunque más difíciles de realizar que en la Tierra.20,14. Kirkpatrick et al.19,13 describió el comportamiento de la pared abdominal en laparoscopia que es diferente a 0 g en comparación con lo que ocurre a la gravedad terrestre en un modelo animal (cerdo) durante vuelos parabólicos19,13. La pared abdominal del cerdo mostró un aumento espontáneo de la presión y un cambio de forma, de elipse comprimida a redonda, al entrar en ingravidez. En este estudio19,13 Se compararon dos procedimientos diferentes para la visualización laparoscópica: uno sin insuflación de gas asociada a la retracción de la pared abdominal a través de un dispositivo dedicado, y el otro con insuflación de gas estándar de 15 mmHG19,13. La conclusión fue que la insuflación de gases mejora la visualización y permite mejores condiciones intraabdominales para la cirugía laparoscópica19,13. Para misiones de exploración de larga duración), Robertson et al. en 202021 sugirió un nuevo enfoque de la atención. Teniendo en cuenta que, de hecho, existe un mayor riesgo de lesiones traumáticas en misiones a largo plazo, en la exploración de la superficie planetaria y en las caminatas espaciales, los autores examinaron los eventos médicos con potencial para salvar vidas, su impacto potencial en la salud de la tripulación y el éxito de la misión y desarrollaron una lista de habilidades no técnicas (NTS) para ser utilizadas en la capacitación de gestión médica en vuelo.21. El paro cardíaco repentino, la inhalación de humo, la exposición tóxica, las convulsiones y las lesiones oculares penetrantes fueron los eventos con el mayor impacto potencial en las misiones, y se encontró que NTS era útil para un manejo exitoso. Además, estos hallazgos pueden tener una aplicación también en la Tierra para la atención quirúrgica y médica en lugares rurales y remotos.21.

Notas sobre el oficial médico de la tripulación (CMO)

Actualmente, el CMO es solo un miembro de la tripulación sin antecedentes médicos, con solo 60 h de capacitación médica.22 como el riesgo de una lesión o enfermedad grave en la ISS15 es bajo. Por el contrario, durante los vuelos a largo plazo, es probable que ocurran condiciones como apendicitis, úlcera péptica y obstrucción intestinal incluso en miembros sanos de la tripulación.14, además de lesiones traumáticas. Estos últimos pueden repercutir en la misión en la medida en que pueden causar su fracaso.3,7,15,17.

Dado que en misiones a largo plazo o misiones a Marte, se espera que los traumatismos y las enfermedades quirúrgicas de emergencia requieran tratamiento en el acto, ya que regresar a la Tierra tomaría ~ 9 meses4,15 tanto el CMO como la tripulación necesitan tener capacidades quirúrgicas y médicas más amplias3,17,20,22,23. Una selección y capacitación médica dedicada es, por ahora, la política elegida para misiones de clase de exploración y en vuelos espaciales a largo plazo, el CMO también debe tener un asistente médico capacitado que pueda reemplazarlo si es necesario.9,17,22,23,24 (Lesión grave, enfermedad o muerte por CMO).

Cirugía robótica en el espacio

Dado que la cirugía robótica en el espacio es el tema central de la revisión, es necesario explorar algunos aspectos. Uno de ellos son los problemas de comunicación. Comunicaciones y navegación espacial de la NASA (SCaN)25 permite el intercambio de datos, con astronautas a bordo de la ISS, así como con rovers en Marte y las misiones Artemisa a la Luna. La NASA tiene una extensa red de antenas en todos los continentes para recibir transmisiones de naves espaciales y también puede confiar en satélites de retransmisión para llevar sus datos al suelo. Los satélites de seguimiento y retransmisión de datos enviarán datos a través de orbitadores alrededor de Marte, que envían los datos a la Tierra. El ancho de banda con varias bandas de frecuencias electromagnéticas está disponible con diferentes capacidades.

Los anchos de banda más altos pueden transportar más datos por segundo, pero un sistema para comunicarse con láseres infrarrojos26 se espera que se lance en 2021 que revolucionará las comunicaciones hacia y desde el espacio, tema que no se incluye en esta revisión. Por ahora, el ancho de banda no es la única restricción para las tasas de flujo de datos, ya que las comunicaciones no ocurren instantáneamente: la velocidad de la luz es su límite, alrededor de 186,000 millas por segundo o 299,792 km por segundo. Para las naves espaciales cercanas a la Tierra, este retraso de tiempo, o latencia de comunicaciones, es casi insignificante. Más lejos de la Tierra, sin embargo, la latencia se convierte en un problema. Cuando Marte está más cerca de la Tierra, a unos 35 millones de millas de distancia, 56,327,000 km, el retraso es de aproximadamente 4 minutos. A su mayor distancia, a unos 250 millones de millas de distancia, 402,300,000 km, el retraso es de alrededor de 24 minutos.25. Esto significa que la comunicación varía de 4 a 24 minutos de retraso para llegar al Control de la Misión. Y otros 4 a 24 min para recibir su respuesta dependiendo de la distancia entre los dos planetas25.

Además, la calidad de la transmisión de comunicaciones que viajan largas distancias o a través de la atmósfera, puede deteriorarse, distorsionando el mensaje. También la radiación del sol u otros planetas puede interferir25. La acumulación de estas condiciones adversas puede afectar seriamente a la cirugía robótica en el espacio, comprometiendo la señal desde y hacia la Tierra y, en consecuencia, cualquier acción en tiempo real.25.

Consejos sobre telemedicina

Se han realizado muchos estudios para probar la posibilidad de telementoring en la cirugía espacial. La telementoría a larga distancia puede ser la única forma disponible de ayuda médica en la exploración espacial. Sus aplicaciones dependen de los diferentes tipos de misión y distancias desde la Tierra y de la calidad de la tecnología de la comunicación.25,27,28,29,30. Aunque la mayoría de los avances tecnológicos cubiertos en esta sección son aplicables a órbitas terrestres bajas (LEO) o terrestres geoestacionarias (GEO), a distancias más largas, como en la Luna o Marte, ninguna de las tecnologías de comunicación actuales puede reducir la latencia.25. En una publicación de 2011 Haidegger et al.31, hizo un repaso sobre las diversas posibilidades de teleasistencia en relación con la distancia. La telemedicina puede ser en línea y fuera de línea dependiendo de la calidad del enlace, y ofrece varias modalidades: la telemedicina de almacenamiento y reenvío es exclusivamente una comunicación unidireccional a la vez, sin embargo, mejorable a través de monitoreo remoto o telepresencia interactiva.31. En caso de que la conexión no sea confiable, un cirujano remoto aún puede comunicarse con un colega local gracias a la transmisión de video y voz desde la sala de operaciones. Esta modalidad, o telementoring, también se denomina «telemedicina de consultoría» o «telesalud de consultoría«31.

Operaciones de misiones de ambiente extremo de la NASA, las «misiones NEEMO»

Se han llevado a cabo experimentos de telementoría en las misiones NEEMO32, un programa de piedra angular mediante el cual la NASA ha enviado astronautas a vivir en el laboratorio Aquarius bajo el agua desde 2001.32. La 7ª misión tuvo lugar en 200432,33, la 9ª misión en 200632,34 y el 12º en 200732,35, con especial atención a la telemedicina. Cada uno generalmente duraba de 7 a 14 días. Aquarius es la única estación de investigación submarina del mundo, con un hábitat aproximadamente del tamaño de la ISS, lo suficientemente grande como para acomodar a seis miembros (acuanautas). Una boya dedicada suministra al módulo energía, soporte vital y comunicaciones a través de umbilicales32.

Las misiones NEEMO fueron diseñadas expresamente para probar la telemedicina asistida por robots quirúrgicos. Por ejemplo, el robot AESOP (ZEUS) se utilizó en la 7ª misión, un robot M7 en la 9ª y un M7 y un robot Raven en la 12ª misión. Algunas tareas quirúrgicas se exploraron con la ayuda de la telementoría y la tecnología quirúrgica telerobótica.

En el día 7, los participantes recibieron una formación quirúrgica mínima para evaluar la utilidad de la telementoría. El 9º NEEMO se centró en la cirugía abdominal en tiempo real en un simulador de pacientes para desarrollar habilidades de tripulación. La latencia de la señal, la configuración de 750 ms y un retraso de hasta 3 s, se utilizaron para imitar los enlaces de comunicación Luna-Tierra. En la 12ª misión, se realizaron algunas suturas en un fantasma en condiciones simuladas de gravedad cero por tres cirujanos que guiaron los movimientos del robot a través de una computadora desde una ubicación remota. Todas las misiones demostraron el valor de la teletutoría y la viabilidad de la cirugía teleoperada a distancia, siempre que se disponga de conexiones de comunicación eficaces32,33,34,35.

Estudios sobre cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS)

Como se informó anteriormente, el uso de un robot quirúrgico podría ser una ventaja en la cirugía espacial. Es bien sabido en la Tierra que la tecnología robótica es capaz de ampliar la destreza y las capacidades del cirujano para realizar muchos tipos de procedimientos complejos a través de pequeñas incisiones con la ayuda de instrumentos quirúrgicos dedicados. Los robots quirúrgicos utilizados en la actividad clínica son dispositivos de telecirugía maestro-esclavo (Robotic-Assisted Minimally Invasive Surgery-RAMIS) totalmente teleoperados por el cirujano, a cargo de la planificación de nivel superior y la toma de decisiones cognitivas, mientras que los robots son responsables solo de la implementación mecánica.36,37. Su peculiaridad es la presencia de «un control humano-en-el-bucle»5,6,36,37 y la seguridad es proporcionada por el cirujano que realiza el procedimiento. Una evolución de esta condición es la posibilidad de beneficiarse de características especiales y efectores.5. Haidegger6, en su artículo de 2019, hizo un excursus sobre la evolución de la autonomía del robot quirúrgico. Hasta hoy, los sistemas teleoperados en uso, aunque ofrecen nuevas soluciones curativas para enfermedades complejas, no son capaces de ejecutar tareas autónomas o tomar decisiones cognitivas. La introducción de procedimientos más difíciles y avances tecnológicos en cirugía integrada por computadora (es decir, «el campo de las tecnologías médicas intervencionistas, desde la guía de imágenes médicas y las aplicaciones de realidad aumentada (AR) hasta la ablación automatizada de tejidos»)6 ha llevado al desarrollo de la interacción humano-robot, es decir, la transferencia de conocimientos relacionados con tareas entre humanos y robots, lo que representa un gran avance en este campo. Este esfuerzo está fuertemente relacionado con la cirugía espacial, ya que la presencia de un CMO calificado y capacitado no puede darse por sentado e incluso cuando él / ella está presente, un asistente para apoyarlo es obligatorio, como lo afirman Gao et al.38. Estos autores informaron que, además de los avances en robótica que han permitido la exploración en ambientes hostiles en el espacio, apoyando las operaciones de los astronautas, la robótica ha ayudado a reducir significativamente la carga cognitiva en los humanos de la abundancia de decisiones críticas que deben tomarse de manera oportuna para garantizar la seguridad.39. Dependiendo de las distancias entre la nave espacial y el Centro de Control de Tierra, diferentes tecnologías de telepresencia pueden proporcionar el mejor rendimiento.30,36,37 entre la telecirugía, la cirugía guiada por imágenes y la robótica quirúrgica controlada cooperativamente. La recopilación de datos fisiológicos y de imágenes pre e intraoperatorias proporcionará al robot quirúrgico información para obtener más autonomía, objetivo futuro de la investigación terrestre y espacial.30,36,37. Takács et al.36,37 informó sobre el retraso de la señal entre la Tierra y la Luna, y entre la Tierra y Marte. La telecirugía semi-en tiempo real se puede utilizar dentro de la distancia Tierra-Luna. En caso de una emergencia quirúrgica lejos de la órbita de la Tierra, se necesitan soluciones alternativas para mantener la viabilidad de la telecirugía hasta 2 s de retraso.36,37. Se han considerado pantallas predictivas que proyectan los movimientos previstos del robot hacia adelante en el tiempo hasta un máximo de 2 segundos de retraso, estirando las capacidades humanas hasta los límites, ya que los cirujanos de latencia por encima de 250-300 ms se desempeñan peor.36,37.

La oportunidad de tener un CMO capacitado para todos los pacientes de naves espaciales en la nave espacial en la misión en el espacio profundo, se considera la mejor opción en la literatura. La ayuda en tierra será proporcionada por cirujanos asesores, además de almacenar y enviar los datos.6,35, intercambio de imágenes fijas, vídeos en movimiento, conferencias de voz y chats electrónicos para completar los análisis. El objetivo es tener un «sistema médico inteligente» que ayude al CMO con el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de los miembros enfermos de la tripulación.6,35. La posibilidad de consultar una biblioteca dedicada para encontrar apoyo en caso de eventos particularmente desafiantes también es una buena opción para el CMO. También se dispondrá de sistemas de navegación quirúrgica y de realidad aumentada y se proporcionarán varios sensores táctiles y de fuerza para determinar las propiedades mecánicas de los tejidos y las consistencias para la disección.6,36,37. En cuanto a los avances actuales en RAMIS, Cornejo et al.40 Informe sobre nuevos logros en robótica médica y cirugía espacial. El «Space Biosurgeon» está concebido para proporcionar apoyo en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos avanzados teleoperados aplicados para cirugía asistida por robot general y gastrointestinal.

Este sistema está compuesto por una consola para el cirujano «SurgiConsole» y una plataforma robótica «Surgi Platform». El diseño conceptual de Biosurgeon fue desarrollado para lograr una alineación natural del ojo, la mano y los instrumentos, mejorar la destreza motora quirúrgica, minimizar la invasividad, mejorar la ergonomía quirúrgica, la viabilidad, la seguridad y reducir los riesgos.

Además, se han propuesto otros sistemas quirúrgicos para aplicación quirúrgica en misiones espaciales de larga distancia. La «cápsula de trauma», originalmente diseñada para operaciones militares y desastres naturales para diagnósticos críticos y procedimientos rápidos para salvar vidas en los heridos graves24, se utilizará cuando no se disponga de un despliegue oportuno del personal médico adecuado y el paciente no pueda ser evacuado rápidamente a un centro médico apropiado. La plataforma se utilizará para asegurar las vías respiratorias, insertar una vía intravenosa o intraósea, realizar hemostasia, manipular tejidos dañados y posicionar dispositivos de monitorización.24.

El RAVEN, (Bio Robotics Lab. University of Washington, Seattle WA) con un peso de solo 22 kg que opera según el mismo principio que el sistema DaVinci, tiene dos brazos articulados accionados por tendones y puede ser fácilmente ensamblado incluso por personas que no son ingenieros suministradas con enlaces de comunicación para control remoto a larga distancia.36,41.

Otros ejemplos de robots versátiles como Robonaut242,43 fueron probados para su uso en procedimientos médicos. Investigadores del Centro Espacial Johnson de la NASA, en colaboración con General Motors y Oceaneering, designaron a este robot humanoide altamente diestro para su empleo en una variedad de aplicaciones médicas, desde la telemedicina hasta la gestión médica, ya sea en modo autónomo o de teleoperación.43. Además, el Instituto de Cognición Humana y Artificial de Florida organizó recientemente el «Blue Sky Meeting», con el objetivo de explorar el papel de la robótica en la cirugía en los vuelos de exploración espacial.42,43,44.

El simposio ofreció un excursus sobre el posible uso de robots diestros inspirados en el ser humano como asistentes médico-quirúrgicos efectivos y sobre los avances en cirugía espacial.

Discusión

Es una suposición establecida que tanto en misiones a largo plazo como en misiones a otro planeta, la atención médica y quirúrgica aguda necesita una gran autonomía y también un amplio conocimiento médico y quirúrgico, debido a las dificultades en las comunicaciones con la Tierra que crecen con la distancia. Cualquier lesión impredecible o evento médico que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión misma. La imposibilidad de un pronto regreso a la Tierra, como en la ISS, provocó un cambio de paradigma en cómo enfrentar la emergencia en misiones espaciales y misiones a otros planetas. Según lo informado por Robertson et al.21 La planificación cuidadosa de las condiciones de salud más críticas y su tratamiento puede ayudar no solo a los eventos de alta luz con el mayor potencial de impacto adverso en las misiones, así como el mayor potencial de supervivencia, sino que también puede prever NTS que pueden ser necesarios para enfrentar estas condiciones.

La ausencia de gravedad en los viajes a otro planeta también es un campo investigado. Aunque hay estudios sobre la adaptación a 1G al entrar en una misión, las posibles consecuencias son difíciles de descifrar.6,45 después de aterrizar en Marte, donde está presente una gravedad más baja que en la Tierra (0,376 g). La presión atmosférica es una pequeña fracción, con un promedio de 7,5 milibares, de lo que es en la Tierra, más de 1000 milibares, otra variación que debe tenerse en cuenta.

Además, dado que las misiones a Marte durarán ~ 3 años, teniendo en cuenta el viaje y el tiempo pasado en el planeta, es más probable que ocurran emergencias quirúrgicas o traumas.18,20,46. La posibilidad de usar AR47,48,49 y Realidad virtual49 Podría ser una posibilidad útil para que los astronautas se cuiden a sí mismos en este entorno hostil y extremadamente remoto. Estas herramientas pueden implementar y mantener las habilidades de CMO y miembros de la tripulación en cirugía y atención médica.46.

Se están investigando desarrollos avanzados hacia sistemas más autónomos capaces de ayudar a la tripulación y al CMO.

En la cirugía espacial, alejándose de la Tierra, incluso un CMO calificado y capacitado puede encontrarse solo en el proceso de toma de decisiones. Es posible que no necesariamente tenga todos los conocimientos necesarios para manejar cualquier evento de salud inesperado. En tales casos, el uso de recursos computarizados altamente innovadores puede ser extremadamente útil.

En este sentido, la mejora de RAMIS engloba la reciente propuesta de un «Biocirujano Espacial»40, un sistema quirúrgico robótico teleoperado que requiere que tanto el cirujano como el robot estén en el mismo lugar.

Además de la cirugía robótica y los avances en el asentamiento y la exploración espacial, se han destacado otros temas en este documento, como la indicación de Blue Sky Meeting de la posibilidad de utilizar robots diestros inspirados en humanos para vuelos de exploración espacial.42,43 para superar los desafíos médicos y quirúrgicos y considerar aplicaciones futuras innovadoras (IA, Machine Learning).

En resumen, las aplicaciones deseables de un sistema robótico en un vuelo espacial deben ser las siguientes: en primer lugar, debe estar preprogramado para procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura; en segundo lugar, debe tener un sistema autónomo guiado por imágenes para poder emplear ultrasonidos, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas y estar listo para la toma de decisiones en tiempo real.41. Otras tareas incluirán proporcionar un apoyo para la anestesia, el monitoreo de los signos vitales y la atención postoperatoria.

Finalmente, se deben prever programas y equipos dedicados de recuperación postraumática para los astronautas que sufren lesiones sustanciales.50,51. Tales terapias deben planificarse para misiones a largo plazo y, entre los instrumentos a bordo, también debe estar presente un dispositivo dedicado (hardware y software de computadora) para implementarlas, ya que hay evidencia en la literatura de terapias e instrumentos de rehabilitación para el trauma de las extremidades superiores que se han probado en astronautas en condiciones de microgravedad.50,51.

Los robots quirúrgicos multifuncionales, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma, son la nueva frontera. La investigación adicional en este campo proporcionará nuevos conocimientos sobre la salud humana en el espacio, así como ideas innovadoras para aplicaciones clínicas en la Tierra.

El riesgo de internarse los fines de semana en un Hospital. The Weekend Effect in Hospitalized Patients: A Meta-Analysis

Lynn A. Pauls, BS1 , Rebecca Johnson-Paben, BS1 , John McGready, PhD2 , Jamie D. Murphy, MD1 , Peter J. Pronovost, MD1,3, PhD, Christopher L. Wu, MD1,3* 1 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine; The Johns Hopkins School of Medicine,

Nota para el posteo: Este es un Meta Análisis, realizado reuniendo 51 millones de casos, eso es importante, pone en el tapete que los hospitales, en el mundo no son lo mismo fuera de horario, por la tarde noche y los fines de semana. Debe ponerse especial acento en la gestión hospitalaria en estos aspectos. Por ello debemos realizar un esfuerzo organizativo, económico, para que los decisores estén más tiempo. Que existan esquemas para mejorar la seguridad de los pacientes en ese tiempo. Que los profesionales interconsultores respondan con celeridad.

Introducción:

Se examinó la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana en comparación con los ingresados durante la semana laboral. Para ser incluido, el estudio tenía que proporcionar datos discretos de mortalidad alrededor de los fines de semana (incluidos los días festivos) frente a los días laborables, incluir pacientes que ingresaron como pacientes hospitalizados durante el fin de semana y publicarse en inglés.

EXTRACCIÓN DE DATOS: El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas durante el fin de semana versus la mortalidad entre semana con análisis de subgrupos según los niveles de personal del personal, las tasas y los tiempos hasta las tasas y retrasos de los procedimientos, o la gravedad de la enfermedad.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: Se examinaron un total de 97 estudios (N = 51.114.109 pacientes). Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad global significativamente mayor (riesgo relativo, 1,19; intervalo de confianza del 95%, 1,14-1,23). Con respecto a los análisis de subgrupos, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron consistentemente una mayor mortalidad que los ingresados durante la semana, independientemente de los niveles de diferencias de fin de semana / día de la semana en el personal, las tasas de procedimientos y retrasos, y la gravedad de la enfermedad.

CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados ingresados durante los fines de semana pueden tener una mayor tasa de mortalidad en comparación con los pacientes hospitalizados ingresados durante los días laborables.

Análisis: Se citan varias razones posibles para explicar el efecto del fin de semana. La disminución y la presencia de personal inexperto los fines de semana puede contribuir a un déficit en la atención.7,9,10

Los pacientes admitidos durante el fin de semana pueden tener menos probabilidades de someterse a procedimientos o tener retrasos significativos antes de recibir la intervención necesaria.11-13

Otra posibilidad es que puede haber diferencias en la gravedad de la enfermedad o comorbilidades en los pacientes admitidos durante el fin de semana en comparación con los admitidos durante el resto de la semana. Debido a la inconsistencia entre los estudios con respecto a la existencia de dicho efecto, se realizó un metanálisis en pacientes hospitalizados para delinear si hay o no un efecto de fin de semana sobre la mortalidad.

Nuestros resultados de aumento de la mortalidad durante el fin de semana corroboran lo encontrado en estos dos metanálisis. Sin embargo, nuestro estudio difiere en que examinamos específicamente solo la mortalidad de fin de semana y no incluimos la atención fuera del horario laboral en días laborables, que se incluyó en la mortalidad fuera de horario en los otros metanálisis.18,19 Se ha propuesto que las diferencias en el personal de los trabajadores de la salud entre fines de semana y días de semana contribuyen al aumento observado en la mortalidad.7,16,20 Los datos indican que los niveles más bajos de enfermería se asocian con un aumento de la mortalidad.10, 21-23 La presencia de menos especialistas médicos experimentados y/o menos médicos puede contribuir al aumento de la mortalidad.24-26 Menos personal o menos experimentado durante los fines de semana puede contribuir a insuficiencias en las entregas y/o transferencias de pacientes, retrasos en la evaluación y/o intervenciones de los pacientes y la continuidad general de la atención para los pacientes recién admitidos.27-33 Nuestros datos muestran poca evidencia concluyente de que la mortalidad de fin de semana versus la mortalidad entre semana varíe según las diferencias de nivel de personal. Si bien el RR estimado de mortalidad difiere en magnitud para las instalaciones sin diferencias en la dotación de personal durante los fines de semana y los días laborables frente a las que tienen una diferencia en los niveles de personal, ambos estiman un aumento de la mortalidad los fines de semana, y la diferencia en estos efectos no es estadísticamente significativa. Cabe señalar que no hubo diferencias en la mortalidad para los pacientes de fin de semana (versus días laborables) donde no hubo diferencias entre el personal de fin de semana y el de lunes a viernes; Estos estudios se realizaron típicamente en unidades o centros de alta agudeza donde la expectativa general es una cobertura de personal uniforme 24/7/365. Se ha sugerido que una disminución en el uso de intervenciones y/o procedimientos los fines de semana contribuye al aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados los fines de semana.34 Varios estudios han asociado tasas más bajas de fin de semana con una mayor mortalidad para una variedad de intervenciones,13,35-37 aunque algunos otros estudios han sugerido que las tasas de procedimientos más bajas los fines de semana no tienen ningún efecto sobre la mortalidad.38-40 Las tasas más bajas de fin de semana de procedimientos diagnósticos relacionadas con tasas de mortalidad más altas pueden exacerbar la mortalidad subyacente.  disparidades en la atención médica.41 Nuestros resultados no muestran de manera concluyente que una disminución de la tasa de intervención y / o procedimientos para los pacientes de fines de semana se asocie con un mayor riesgo de mortalidad durante los fines de semana en comparación con los días de semana. También se ha sugerido que los retrasos en la intervención y/o el procedimiento los fines de semana contribuyen al aumento de la mortalidad.34,42

Similar a la observada con tasas más bajas de intervención diagnóstica o terapéutica y/o procedimiento realizado los fines de semana, los retrasos en la intervención y/o procedimientos potencialmente críticos podrían manifestarse en última instancia como un aumento de la mortalidad.43

Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana y que requerían un procedimiento temprano tenían menos probabilidades de recibirlo dentro de los 2 días posteriores a ingreso.42

Varios estudios han demostrado una asociación entre los retrasos en la intervención y/o procedimiento diagnóstico o terapéutico los fines de semana a una mayor mortalidad hospitalaria35,42,44,45;

Sin embargo, algunos datos sugieren que un retraso en el tiempo hasta el procedimiento los fines de semana no siempre puede estar asociado con un aumento de la mortalidad.46 Dependiendo del procedimiento, puede haber un umbral por debajo del cual el efecto de reducir los tiempos de retraso no tendrá ningún efecto sobre las tasas de mortalidad.47,48

Los pacientes ingresados los fines de semana pueden ser diferentes (en la gravedad de la enfermedad y / o comorbilidades) que los ingresados durante la semana laboral y estas diferencias potenciales pueden ser un factor para el aumento de la mortalidad de los pacientes de fin de semana. No está claro si existe un sesgo de selección para los pacientes de fin de semana versus los de la semana.34

Este es un tema complejo ya que existe una heterogeneidad significativa en la combinación de casos de pacientes dependiendo de la enfermedad o afección específica estudiada. Por ejemplo, uno esperaría que los pacientes con traumatismos de fin de semana fueran diferentes a los observados durante la semana laboral regular.49

Algunos estudios a gran escala sugieren que los pacientes de fin de semana pueden no estar más enfermos que los pacientes de lunes a viernes y que cualquier aumento en la mortalidad del fin de semana probablemente no se deba a factores como la gravedad de la enfermedad.1,7

Aunque no pudimos determinar si hubo una diferencia general en la gravedad de la enfermedad entre los pacientes de fin de semana y los pacientes de lunes a viernes debido Para la amplia variedad de evaluaciones utilizadas para la gravedad de la enfermedad, nuestros resultados mostraron una tasa de mortalidad más alta estadísticamente comparable los fines de semana, independientemente de si la gravedad de la enfermedad fue mayor, la misma o mixta entre los pacientes de fin de semana y los días de semana, lo que sugiere que la gravedad general de la enfermedad per se puede no ser tan importante como el efecto del fin de semana sobre la mortalidad; sin embargo, la gravedad de la enfermedad aún puede tener un efecto importante sobre la mortalidad para subgrupos más específicos (p. ej., trauma).49

Hay varias implicaciones de nuestros resultados. Encontramos un aumento medio de la mortalidad por RR de aproximadamente el 19% para los pacientes ingresados los fines de semana, un número similar a uno de los estudios observacionales publicados más grandes que contienen casi 5 millones de sujetos.2

Incluso si tomamos una estimación más conservadora del aumento del 10% en el riesgo de mortalidad durante el fin de semana, esto equivaldría a un exceso de 25,000 muertes prevenibles por año. Si el efecto fin de semana se colocara en el contexto de un problema de salud pública, el efecto fin de semana sería la causa número 8 de muerte por debajo de las 29,000 muertes debidas a la violencia armada, pero por encima de las 20,000 muertes resultantes del comportamiento sexual (enfermedades de transmisión sexual) en 2000.3, 50,51

Aunque nuestros datos sugieren que la escasez de personal y las disminuciones o retrasos en los procedimientos los fines de semana pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados Los fines de semana, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.

Aumentar los niveles de personal de enfermería y médico y la combinación de habilidades para cubrir cualquier déficit potencial los fines de semana puede ser costoso, aunque teóricamente, puede haber ahorros acumulados por la reducción de eventos adversos y la menor duración de la estadía.26,52

Los cambios en la atención de fin de semana solo podrían beneficiar las hospitalizaciones diurnas porque algunos estudios han demostrado un aumento de la mortalidad durante la noche, independientemente del ingreso el fin de semana o entre semana.53

Varios puntos metodológicos en nuestro estudio deben aclararse. Se excluyeron muchos estudios que examinaron la relación entre los ingresos fuera del horario laboral o fuera del horario de atención y la mortalidad, ya que los estudios fuera del horario de trabajo generalmente combinaban los fines de semana y después del horario de atención.

. Algunos estudios sugieren que la admisión fuera de horario puede estar asociada con un aumento de la mortalidad y retrasos en el tiempo para los procedimientos críticos durante las horas libres.18,19 Este es un tema complejo, pero está claro que los riesgos de hospitalización varían no solo por el día de la semana sino también por la hora del día.54 El uso de metanálisis de ensayos no aleatorios ha sido algo controvertido, 55,56 y puede haber sesgo significativo o confusión en el agrupamiento de estudios muy variados. Es importante tener en cuenta que hay definiciones muy diferentes de fines de semana, poblaciones estudiadas y medidas de tasas de mortalidad, incluso cuando la estadística agrupada sugiere una homogeneidad entre los estudios que no existe. Hay varias limitaciones para nuestro estudio. La revisión sistemática puede considerarse limitada, ya que sólo se incluyeron artículos en inglés. Además, no se realizaron búsquedas en fuentes y resúmenes no tradicionales. Aceptamos la definición de fin de semana según lo definido por el estudio original, que dio lugar a definiciones variadas de período de tiempo de fin de semana y mortalidad. Hubo una falta de datos específicos sobre las pautas y procedimientos de dotación de personal en muchos estudios, en particular los que utilizan bases de datos. No pudimos subdividir aún más nuestro análisis admitiendo el servicio. No fue posible realizar un análisis de subgrupos por país o continente, lo que puede tener implicaciones sobre el efecto de diferentes sistemas de asistencia sanitaria sobre la calidad de la asistencia sanitaria. No está claro si las correlaciones en nuestro estudio son una consecuencia directa de una atención de fin de semana más deficiente o son el resultado de otras diferencias desconocidas o no examinadas entre las poblaciones de pacientes de fin de semana y entre semana.34,57 Por ejemplo, puede haber otros factores globales (tasas más altas de errores médicos, mayores volúmenes hospitalarios) que pueden no estar específicamente relacionados con la atención de fin de semana y, por lo tanto, no se han tenido en cuenta en muchos de los estudios que examinamos.10, 27,58-61 Puede haber un sesgo potencial de fenotipos de pacientes (¿los pacientes de fin de semana son diferentes de los pacientes de lunes a viernes?) ingresados el fin de semana. Los días festivos se incluyeron en los datos de fin de semana y no está claro cómo esto afectaría nuestros hallazgos, ya que algunos datos sugieren que hay una tasa de mortalidad significativamente mayor en días festivos (en comparación con los fines de semana o días laborables),61 mientras que otros datos no lo hacen.62 No había una definición universal para el marco temporal de un fin de semana y, como tal,  Tuvimos que confiar en el artículo original para su determinación y definición de muerte de fin de semana versus muerte entre semana. En resumen, nuestro metanálisis sugiere que los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana tienen una mortalidad significativamente mayor en comparación con los ingresados entre semana. Aunque ninguno de los análisis de subgrupos mostró pruebas sólidas sobre la modificación del efecto, la interpretación de estos resultados se ve obstaculizada por el número relativamente pequeño de estudios. Se deben dirigir estudios de investigación adicionales para determinar la presencia de causalidad entre diversos factores que supuestamente afectan la mortalidad y es posible que finalmente encontremos que el efecto del fin de semana puede existir para algunos, pero no para todos los pacientes.

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Equidad en hospitales de Medicare Medicaid.

Este artículo publicado en el New England Journal de esta semana, pone en la consideración, si los elementos empleados para evaluar la situación social y económica de los pacientes contribuirá a la equidad. Es el inicio de un largo trayecto estratégico, que se enfrentará a las fuerzas del mercado, que intentan cobros agresivos y beneficios exagerados. Identificar las necesidades sociales relacionadas con la salud, no quiere decir solucionarlas. Inseguridad alimentaria, inestabilidad en la vivienda, falta de acceso al transporte, incapacidad de pagar facturas de servicios públicos y la exposición a violencia interpersonal. Esta iniciativa me gustaría que fuera evaluada por nuestros hospitales como un medio para poder orientar más adecuadamente las ayudas sociales y los planes, el acceso a la vivienda, a los alimentos, al cuidado de los niños.


Hospitales y equidad en salud: traducir la medición en acción

Sahil Sandhu, M.Sc y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P.

El Sistema de Salud de los EE. UU. ocupa el último lugar en medidas de equidad entre países similares de altos ingresos.1 Aunque los formuladores de políticas y los pagadores han recurrido cada vez más a los hospitales para ayudar a reducir las desigualdades, se ha prestado menos atención a su papel en el tratamiento de las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN). Tales necesidades están relacionadas con la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda, la falta de acceso al transporte, la incapacidad de pagar las facturas de servicios públicos y la exposición a la violencia interpersonal, entre otras preocupaciones. A pesar de los fuertes vínculos entre las HRSN y los resultados de salud, la evidencia reciente sugiere que solo una cuarta parte de los hospitales de los Estados Unidos evalúan estas cinco necesidades.2

Para abordar este problema, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron recientemente la adopción de tres medidas de equidad en salud en el programa Hospital Inpatient Quality Reporting. La primera medida, que se implementará para el período del informe 2023, evalúa a los hospitales en cinco dominios: compromiso con la equidad en salud como prioridad estratégica, recopilación de datos sociodemográficos y HRSN, análisis de estos datos, adopción de actividades de mejora de la calidad centradas en las disparidades de salud y compromiso del liderazgo con los esfuerzos de equidad. La segunda y tercera medidas requerirán que los hospitales informen el porcentaje de pacientes adultos que son examinados para las cinco HRSN descritas anteriormente en el momento de la admisión y la proporción que da positivo para estas necesidades.

Los hospitales probablemente requerirán nuevas capacidades y planificación para detectar con éxito las HRSN, pero hay evidencia limitada para informar los enfoques de detección de pacientes hospitalizados. La investigación sobre la aceptabilidad de los exámenes de detección entre pacientes y proveedores y la validez y confiabilidad de herramientas específicas se ha realizado principalmente en entornos ambulatorios. Un informe reciente encontró que solo 2 de los 42 estudios de implementación relacionados con la detección de HRSN multidominio se realizaron en entornos hospitalarios.3 Sin embargo, hay varios pasos que los hospitales podrían tomar para apoyar la adopción de estas medidas.

Primero, los hospitales deben decidir qué herramienta de detección usar. El Modelo federal de Comunidades de Salud Responsable presenta una herramienta de 10 elementos que abarca las cinco HRSN incluidas en las nuevas medidas de CMS. Esta herramienta es aplicable a varias poblaciones de pacientes y se ha utilizado para evaluar a más de 1.1 millones de beneficiarios de Medicare y Medicaid. Otras herramientas capturan diferentes aspectos de las mismas cinco HRSN o evalúan diferentes problemas, como el aislamiento social y las preocupaciones relacionadas con la inmigración. Los hospitales deben lidiar con la compensación entre recopilar datos más completos sobre las HRSN y priorizar las necesidades que tienen la mayor capacidad para detectar y abordar de manera significativa. La Red de Investigación y Evaluación de Intervenciones Sociales proporciona comparaciones detalladas de herramientas de detección ampliamente utilizadas. Eventualmente, el movimiento hacia la adopción de una sola herramienta estandarizada para todos los hospitales podría apoyar una evaluación comparativa y comparaciones más precisas en los programas nacionales de calidad e informes.

En segundo lugar, los hospitales tendrán que considerar cómo recopilar datos y quién los recopilará. La implementación de la evaluación HRSN probablemente requerirá una inversión sustancial en recursos financieros y humanos para desarrollar flujos de trabajo, capacitar a los empleados para que estén en sintonía con la privacidad y comodidad del paciente, y administrar consistentemente la herramienta de detección. A medida que los hospitales lidian con las consecuencias financieras de la pandemia de Covid-19, los líderes deben considerar la mejor manera de aprovechar los recursos existentes y minimizar las interrupciones del flujo de trabajo. Las opciones incluyen la incorporación de la herramienta de detección HRSN en las encuestas de rutina, como las que se utilizan actualmente para recopilar información sociodemográfica autoinformada; el proceso de admisión completado por la enfermera de cabecera; o flujos de trabajo de descarga. Los enfoques de detección basados en tabletas podrían reducir la carga del personal y potencialmente provocar tasas más altas de divulgación que los enfoques cara a cara.

En tercer lugar, los hospitales podrían integrar los resultados de las pruebas de detección en los registros electrónicos de salud (EHR) para aumentar el acceso a los datos para los médicos y los líderes del sistema de atención médica e informar los esfuerzos de mejora de la calidad a nivel de la población. Los líderes deben considerar vincular las respuestas a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la 10ª revisión (CIE-10), la Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED) y los Nombres y Códigos de Identificadores de Observación Lógica (LOINC) que han sido recomendados por el Proyecto de Gravedad, una colaboración nacional dedicada a desarrollar estándares para el uso e intercambio de datos sobre determinantes sociales de la salud. Los pagadores y las organizaciones de acreditación podrían adoptar un conjunto común de medidas de equidad en salud en sus programas de informes de calidad para reducir las cargas administrativas para los hospitales. Por ejemplo, el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad creó recientemente una medida del Conjunto de Datos e Información de Efectividad de la Atención Médica centrada en la detección de necesidades relacionadas con alimentos, vivienda y transporte.

Creemos que establecer medidas relacionadas con los compromisos estructurales con la equidad en salud y la detección de HRSN es un paso necesario. Las pruebas de detección de rutina podrían ayudar a los médicos a adaptar la atención, fortalecer las relaciones entre el paciente y el proveedor y desestigmatizar la discusión sobre las necesidades sociales y la búsqueda de servicios.4 Pero estas medidas corren el riesgo de convertirse en casillas de verificación que aumentan la carga administrativa y desperdician recursos si los hospitales no utilizan datos sociodemográficos y HRSN para tomar medidas significativas al lado de la cama y en sus comunidades circundantes.

A nivel de pacientes, los hospitales podrían diseñar flujos de trabajo para abordar las necesidades sociales identificadas. Las intervenciones menos intensivas podrían implicar proporcionar a los pacientes listas curadas de recursos comunitarios, utilizando plataformas de recursos comunitarios (por ejemplo, Unite Us o WellSky) o plantillas pobladas en EHR. Las intervenciones más intensivas podrían implicar el empleo de administradores de casos, trabajadores sociales o trabajadores de salud comunitarios para agilizar la navegación de servicios comunitarios para pacientes con necesidades sociales no satisfechas durante y después de la hospitalización. Un ensayo reciente mostró que emparejar a los trabajadores de salud comunitarios con pacientes hospitalizados para ayudar a los pacientes a conectarse con los servicios clínicos y sociales durante 1 mes después del alta redujo significativamente los reingresos de 30 días y las visitas ambulatorias perdidas.5 Ampliar la fuerza laboral de atención social para liderar estos esfuerzos y racionalizar la colaboración interprofesional podría ayudar a evitar una mayor carga para médicos y enfermeras.

A nivel comunitario, los hospitales podrían asociarse e invertir en organizaciones comunitarias equipadas para abordar las HRSN. Este enfoque podría implicar que los hospitales organicen coaliciones intersectoriales u hospitales sin fines de lucro que se basen en las asociaciones existentes como parte de las evaluaciones obligatorias de las necesidades de salud de la comunidad. Los hospitales y las organizaciones comunitarias podrían desarrollar flujos de trabajo estandarizados y vías de derivación directa para conectar a los pacientes hospitalizados con los servicios sociales locales. La participación de las prácticas de atención primaria afiliadas en estas asociaciones puede reducir la duplicación de esfuerzos y permitir el apoyo longitudinal al paciente. Los gobiernos estatales también pueden establecer infraestructura y proporcionar asistencia técnica para facilitar dichos vínculos. En Carolina del Norte, el Departamento de Salud y Servicios Humanos desarrolló una plataforma estatal de datos compartidos (NCCARE360) para permitir referencias intersectoriales. Para un paciente que fue desalojado recientemente de su hogar, por ejemplo, un trabajador social del hospital puede usar la plataforma para buscar recursos de vivienda personalizados, enviar una referencia segura a una agencia para asistencia de vivienda de emergencia y rastrear si el paciente recibió los servicios adecuados. Los datos también podrían guiar un uso más adaptado del gasto en beneficios comunitarios, la mayoría de los cuales tradicionalmente se han asignado para proporcionar servicios de atención médica no compensados o subsidiados. Por ejemplo, algunos hospitales que atienden a un número desproporcionado de pacientes sin hogar han invertido en unidades de vivienda asequible en la comunidad circundante.

Es posible que las tres nuevas medidas no proporcionen incentivos suficientes para que los hospitales aborden las HRSN y reduzcan las desigualdades en salud. En los próximos años, los CMS podrían crear medidas de seguimiento que evalúen el número de pacientes que recibieron intervenciones centradas en sus HRSN, estratificadas por características como la raza y el origen étnico, o evaluar el progreso general de un hospital hacia la reducción de las inequidades en salud que afectan a las poblaciones marginadas, como las inequidades impulsadas por el racismo estructural. Sin embargo, a diferencia de los sistemas integrados de atención médica más grandes, los hospitales de la red de seguridad que atienden desproporcionadamente a las comunidades desfavorecidas pueden carecer de los recursos para invertir en intervenciones sociales no reembolsadas. La adopción de modelos de pago basados en el valor centrados en la equidad puede aumentar la flexibilidad financiera y la estabilidad de los hospitales y permitirles proporcionar servicios de atención médica y social.

CMS podría aumentar los pagos prospectivos para los hospitales que participan en modelos de pago alternativos y atención para poblaciones de pacientes con HRSN más altos que el promedio o podría destinar una parte de los ahorros compartidos para la reinversión en iniciativas locales de HRSN.

Massachusetts Medicaid, por ejemplo, ha otorgado fondos adicionales a organizaciones de atención responsables para desarrollar programas y pagar a organizaciones comunitarias para que brinden servicios relacionados con la nutrición y la vivienda para pacientes con altos niveles de necesidades médicas y sociales.

Aunque la implementación de medidas centradas en la equidad es un paso importante, no está claro si la detección de HRSN por sí sola reducirá las disparidades de salud. Tales esfuerzos deberán ir acompañados del cese de las prácticas perjudiciales de algunos hospitales, incluido el cobro agresivo de deudas dirigido a pacientes que no pueden pagar sus facturas médicas y el gasto inadecuado en beneficios comunitarios, que exacerban las desigualdades. Traducir la medición en acciones significativas requerirá un liderazgo reflexivo de los hospitales en estrecha colaboración con las prácticas de atención primaria, las organizaciones comunitarias y los pagadores. En última instancia, las acciones hospitalarias no deben verse como una panacea para lograr la equidad en salud, sino más bien como adyuvantes a políticas estatales y federales más amplias que mejoran las condiciones sociales que impulsan los resultados de salud

Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados

Bajo el Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados, CMS recopila datos de calidad de hospitales pagados bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados, con el objetivo de impulsar la mejora de la calidad a través de la medición y la transparencia al mostrar públicamente los datos para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas sobre su atención médica. También tiene la intención de alentar a los hospitales y médicos a mejorar la calidad y el costo de la atención hospitalaria brindada a todos los pacientes. Los datos recopilados a través del programa están disponibles para consumidores y proveedores en el sitio web de Care Compare en: https://www.medicare.gov/care-compare/?providerType=Hospital&redirect=true. Los datos de medidas seleccionadas también se utilizan para pagar una parte de los hospitales en función de la calidad y la eficiencia de la atención, incluido el Programa de compras basadas en el valor del hospital, el Programa de reducción de enfermedades adquiridas en el hospital y el Programa de reducción de reingresos hospitalarios.

El Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados fue originalmente exigido por la Sección 501(b) de la Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003. Esta sección de la MMA autorizó a los CMS a pagar a los hospitales que informan con éxito las medidas de calidad designadas una mayor actualización anual de sus tasas de pago. Inicialmente, la MMA proporcionó una reducción de 0,4 puntos porcentuales en la actualización de la canasta de mercado anual (la medida de la inflación en los costos de los bienes y servicios utilizados por los hospitales para tratar a los pacientes de Medicare) para los hospitales que no informaron correctamente. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 aumentó esa reducción a 2,0 puntos porcentuales. Esto fue modificado por la Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, que establece que a partir del año fiscal (FY) 2015,

Evitar malgastar los recursos para la atención. Desinversión en procedimientos médicos.

No utilizar, lo que no añade valor en la prestación médica y desinvertir en prácticas que no añaden valor, que son fútiles, que han sido superadas. Desde mi libro «Gestión Clínica o como vencer al despotismo ilustrado». dedique un capítulo que me lo supervisó Carlos Campillo Artero sobre desinversión, que puse este tema en la superficie de nuestro sistema de salud en Argentina, y en la universidad ISALUD, para que al dejar de hacer lo que no sirve, podríamos contener el aumento del gasto. Por ello, periódicamente en este blog, dirigido a la actualización de los gestores sanitarios, para mejorar la prestación de salud, como el espacio de intercambio con la comunidad de gestores hospitalarios y economistas de la salud, para transformar nuestro sistema. Propongo esta vez que leamos un artículo muy bueno publicado en 2022 en el British Medical Journal sobre este tema.

Reducción de la atención de bajo valor: ¿qué podemos aprender de ocho estudios de desimplementación en los Países Bajos? 

  1. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207
  2. Eva W Verkerk Simone A. van Dulmen 1 ,Gert P Westert
  3. Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?
  4. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207Eva W Verkerk1
  5. Simone A van Dulmen1, Gert P Westert1, Lotty Hooft2, Pauline Heus2, Rudolf B Ko

Es posible reducir con éxito los cuidados de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los proyectos lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales, y cinco de ellos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Con base en nuestros hallazgos, ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor.

  • Este estudio muestra que los médicos pueden reducir con éxito la atención de bajo valor, a pesar de las barreras como la falta de tiempo, las consideraciones financieras y la necesidad de tranquilizar a los pacientes.
  • Brindamos recomendaciones prácticas para los estudios de desimplementación, como reducir solo la atención de bajo valor que está respaldada por evidencia suficiente, adaptar una estrategia de desimplementación para contrarrestar las barreras, usar educación y retroalimentación repetidas para los médicos, y proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada. .
  • Más médicos e investigadores deberían reducir el uso excesivo de atención de bajo valor, y nuestro estudio les ayudará a mejorar su enfoque.

Reducir la atención que ha demostrado ser de poco valor es un desafío universal y persistente. 1 Este tipo de atención de bajo valor, también llamada uso excesivo de la atención médica, no brinda ningún beneficio al paciente o lo brinda muy poco si se tiene en cuenta el daño potencial, los costos, las alternativas o las preferencias del paciente. Además, también desperdicia recursos. 2 El término des-implementación se usa cada vez más para describir un alejamiento de las prácticas médicas ineficaces o dañinas. 3 Tal reducción de la atención de bajo valor puede aumentar la calidad y la seguridad de la atención. Por lo tanto, muchas iniciativas han comenzado en todo el mundo, como la campaña Choosing Wisely que comenzó en los EE. UU. en 2012 y desde entonces se ha extendido a más de 20 países. 4Sin embargo, la reducción de la atención de bajo valor ha demostrado ser difícil y el conocimiento sobre la des-implementación es escaso. 5 Dos evaluaciones de las recomendaciones de Choosing Wisely mostraron resultados marginales y variables 1,5 años y 2,5 años después de su publicación. 6 7 Las revisiones de la literatura sugieren que las estrategias que comprenden diferentes componentes, dirigidas a pacientes y médicos, tienen el potencial de reducir el uso excesivo. 2 8 Sin embargo, el mecanismo subyacente en juego no está claro y se necesita más experimentación y evaluación. 2 9

Varias publicaciones describen las lecciones aprendidas hasta ahora de la des-implementación. Una revisión indicó que involucrar a los médicos desde el principio es de gran importancia. 10 Otro estudio evaluó ocho proyectos de desimplementación en un hospital y encontró que el apoyo de la junta del hospital fue clave para su éxito. 11 Un estudio de entrevistas entre los miembros del equipo de Choosing Wisely encontró que la reducción de daños es un motivador importante para reducir la atención de bajo valor y que la recopilación de datos podría ser un desafío. 12 Se necesita más conocimiento profundo y experiencia en la desimplementación, incluido su impacto y las barreras y los factores facilitadores involucrados, para determinar qué es necesario para una desimplementación exitosa. 13

En 2015, iniciamos un programa nacional en los Países Bajos, que comprende ocho proyectos multicéntricos de desimplementación que monitoreamos y evaluamos prospectivamente. Cada proyecto de desimplementación tenía como objetivo reducir un tipo diferente de atención de bajo valor. Los proyectos fueron dirigidos por médicos y se establecieron en múltiples hospitales o prácticas de atención primaria. Este artículo describe las lecciones aprendidas de estos proyectos y pretende contribuir al conocimiento sobre la desimplementación en la práctica clínica respondiendo a tres preguntas:

  • ¿Qué efectos puede lograr un proyecto de desimplementación multicéntrico?
  • ¿Qué barreras y factores facilitadores pueden encontrarse en la des-implementación?
  • ¿Cuáles son los componentes efectivos de un proyecto de desimplementación y por qué?

Métodos

Monitoreamos y evaluamos prospectivamente ocho proyectos de desimplementación multicéntricos en los Países Bajos desde junio de 2016 hasta octubre de 2018. Este estudio fue parte de un programa nacional llamado ‘¿Hacer o no hacer? Reducción de la atención de bajo valor’, descrito en el recuadro 1 y con más detalle en el archivo complementario en línea 1 .

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp001.pdf]

Caja 1 

Características del programa

  • ‘¿Hacer o no hacer? La reducción de la atención de bajo valor fue un programa nacional, coordinado por los ocho hospitales universitarios de los Países Bajos.
  • El programa fue tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, apoyado por las partes interesadas e iniciado y dirigido por médicos.
  • Un comité independiente seleccionó ocho proyectos de desimplementación de 42 propuestas.
  • Los ocho proyectos de desimplementación recibieron el apoyo de un equipo central, integrado por los autores de este documento. Todos los proyectos siguieron pasos similares de acuerdo con el modelo de implementación de cambios de Grol y Wensing. 25
  • Los proyectos se ejecutaron de 2016 a 2018.

La estructura de los proyectos

Se puede encontrar una descripción general de los proyectos . Seis proyectos destinados a reducir la atención hospitalaria de bajo valor y dos proyectos centrados en la atención primaria de bajo valor. Cada líder de proyecto eligió un diseño y enfoque que encajaría mejor con su proyecto, lo que resultó en una diversidad de diseños y estrategias de estudio. Todos los proyectos evaluaron el efecto de la estrategia de des-implementación en la prestación de atención. Seis proyectos también midieron los efectos no deseados de la estrategia sobre los resultados de los pacientes y/o el uso de otros cuidados. Todos los equipos de proyecto realizaron una evaluación estructurada del proceso y todos los proyectos obtuvieron aprobación ética antes del inicio de su estudio. Varios proyectos se describen con más detalle en otros documentos. 14–23

Resumen de los ocho proyectos

Evaluación

Utilizamos el marco del Consejo de Investigación Médica para la evaluación de procesos de intervenciones complejas. 24 Este marco ayuda a analizar por qué y cómo la intervención planificada ha llevado al efecto observado. Usando este marco, evaluamos tres componentes de los proyectos: (1) Los efectos de los proyectos en la práctica clínica; (2) Las barreras contextuales y los factores facilitadores que surgieron; y (3) Las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Para el primer componente, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención de bajo valor y sobre otros resultados que se midieron. Para los componentes 2 y 3, EWV realizó un análisis cualitativo utilizando Atlas.ti V.8.4.20 de las experiencias y evaluaciones de los equipos del proyecto. Recolectamos datos sobre esto usando libros de registro, informes y entrevistas. Los equipos de proyecto llevaron un libro de registro y entregaron un informe sobre sus resultados y evaluación, para lo cual utilizaron una variedad de métodos cualitativos y cuantitativos ( tabla 1 ). En mayo de 2018, dos investigadores del equipo coordinador (EWV y PH) entrevistaron a los líderes de proyecto de los ocho equipos. Los detalles sobre estas entrevistas se informan en los criterios consolidados para la lista de verificación de investigación cualitativa de informes ( archivo complementario en línea 2). Las entrevistas incluyeron preguntas abiertas sobre las barreras y los factores facilitadores, las experiencias de los líderes del proyecto con diferentes componentes de su proyecto, las lecciones que aprendieron y sus consejos para otros líderes del proyecto. Los informes de las entrevistas grabadas se enviaron a los líderes del proyecto para su corrección y confirmación.

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp002.pdf]

EWV analizó la información reportada en las bitácoras, informes y entrevistas. Las barreras y los facilitadores se clasificaron utilizando el marco de los determinantes del cambio. 25 Este marco identifica factores profesionales de la salud individuales, factores del paciente, interacciones profesionales, incentivos y recursos, y factores sociales, políticos y legales. Estas categorías se utilizaron para la codificación. Agregamos una categoría (relacionada con la atención de bajo valor) y tres subcategorías (interacción con el paciente, interacción con el médico, entorno del paciente) a este marco. Esto se debió a que algunos factores que identificamos no encajaban en las categorías existentes. La codificación y descripción de los resultados fueron verificados por PH y discutidos hasta que se llegó a un consenso.

Participación del paciente y del público

Analizamos ocho proyectos de desimplementación, cada uno de los cuales involucró a pacientes en su análisis de problemas, evaluación de procesos o ambos (especificados en la tabla 1 ). Los pacientes que habían participado en el análisis del problema contribuyeron al desarrollo de la estrategia de desimplementación. Además, un representante de la federación holandesa de pacientes se convirtió en miembro del consejo asesor del programa. Este consejo se reunió periódicamente y asesoró al equipo coordinador sobre el diseño y avance del programa.

Resultados

Primero, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención. Luego, informamos los resultados de nuestra evaluación cualitativa de las barreras y los factores que facilitan la desimplementación, y las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Efectos en la práctica clínica

Los efectos cuantitativos de los proyectos se muestran en el archivo complementario en línea 3 y se resumen en el texto a continuación. Cinco proyectos (4, 5, 6, 7, 8) mostraron un efecto positivo de la estrategia de desimplementación, la reducción de la atención de bajo valor que va del 11,4 % al 61,3 %. El proyecto 5 comparó dos intervenciones y encontró una reducción mayor en el grupo que recibió información adicional del paciente (reducción adicional del 10 % para la vitamina D y una reducción adicional no significativa del 4 % para la vitamina B 12). Los proyectos 6 y 8 también recopilaron datos de un grupo de control simultáneo y ambos encontraron una reducción mayor (reducción del 11,4 % en el proyecto 6 y del 61,3 % en el proyecto 8) en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (aumento del 2,4 % en el proyecto 6 y reducción del 17,5% en el proyecto 8). Los proyectos restantes 4 y 7 estudiaron un brazo de intervención y ningún grupo de control.

Tres proyectos (1, 2, 3) no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. El Proyecto 1 encontró una reducción significativa en el grupo de control, en comparación con ninguna diferencia en el grupo de intervención. El proyecto 2 no encontró cambios en ambos grupos. Por último, el proyecto 3 encontró una reducción en la atención de bajo valor tanto en el grupo de intervención como en el de control, pero no hubo diferencias entre estos grupos. Seis proyectos monitorearon las medidas de equilibrio y no encontraron efectos negativos de la des-implementación en el uso de otros cuidados y los resultados de los pacientes.

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Los equipos del proyecto encontraron múltiples factores que dificultaron o facilitaron la des-implementación de sus prácticas de cuidado de bajo valor. Todos los factores se presentan en el archivo complementario en línea 4 . A continuación, describimos los factores reportados con mayor frecuencia.

Factores relacionados con la atención de bajo valor

En cuanto a los factores que se relacionan con la atención de bajo valor, la evidencia y el consenso entre los médicos fueron los factores más mencionados. Estos factores facilitaron la des-implementación cuando estaban presentes y dificultaron la de-implementación cuando no estaban.

Factores individuales del profesional de la salud

Una barrera importante relacionada con los profesionales de la salud individuales fue la falta de conocimiento sobre la atención de bajo valor. El conocimiento y la creencia de que los daños de la atención superaban sus beneficios facilitó la des-implementación. Por ejemplo, recibir un recordatorio del hecho de que los catéteres urinarios causan molestias y provocan infecciones motivó a los médicos a retirarlos más rápidamente. Otra barrera importante es el miedo de los médicos a pasar por alto la enfermedad y la incomodidad con la incertidumbre. Además, los médicos sintieron que al brindar atención de bajo valor estaban satisfaciendo los deseos de sus pacientes o podían tranquilizarlos. Por otro lado, estaban motivados para reducir la atención de bajo valor al centrarse en mejorar la atención al paciente.

Factores del paciente

El conocimiento de los pacientes sobre el daño potencial, la falta de beneficio y el costo de la atención de bajo valor facilitó su reducción. Por ejemplo, cuando se informó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un grupo focal sobre la falta de beneficio de los corticosteroides inhalados, sintieron la necesidad de reducirlos de inmediato. Sin embargo, la desimplementación se vio obstaculizada por historias aterradoras o información incorrecta en Internet. Los pacientes a veces tenían miedo de una enfermedad, como el cáncer gástrico cuando tenían dispepsia, y querían tranquilidad. La falta de confianza o sospecha de su médico también obstaculizó la retirada.

Interacciones profesionales

En cuanto a las interacciones profesionales, la falta de implementación se vio obstaculizada por la falta de apoyo y confianza, así como por la falta de coordinación y colaboración. Por ejemplo, a veces no estaba claro qué médico era responsable de reducir la atención de bajo valor. La conveniencia y la alta accesibilidad de la atención de bajo valor también obstaculizaron la des-implementación. Un ejemplo de esto es el uso de paquetes de laboratorio estándar en el sistema de pedidos médicos. La creciente conciencia entre los médicos de que más no siempre es mejor, así como una buena colaboración y apoyo, facilitaron la des-implementación.

Incentivos y recursos

En cuanto a incentivos y recursos, la des-implementación se vio dificultada por la falta de tiempo, tanto para comunicarse con el paciente como para participar en el proyecto. Se necesita más tiempo para no brindar atención de bajo valor, por ejemplo, porque los pacientes deben aprender cómo revisar su propia piel en busca de cáncer para reducir las visitas de seguimiento al dermatólogo. Una reducción potencial de los ingresos también fue una barrera para la des-implementación en muchos proyectos. Los médicos se sintieron obstaculizados para reducir los procedimientos que se reembolsan, como las visitas de vigilancia y la inserción de un catéter. Además, varios hospitales y médicos no participaron en un proyecto por temor a la reducción de ingresos.

Experiencias con componentes de la estrategia

A continuación, describimos las experiencias reportadas con frecuencia por los equipos del proyecto, los médicos objetivo y los pacientes con respecto a los diferentes componentes de sus proyectos de desimplementación. El archivo complementario en línea 5 muestra todas las experiencias.

Educación

La educación de los médicos se consideró un componente útil de la estrategia de desimplementación, ya que les permitió recibir información actualizada sobre la atención de bajo valor y sus efectos secundarios. El Proyecto 5 incluyó una segunda reunión educativa que se centró en practicar con un paciente simulado, y el Proyecto 3 mostró y discutió un video sobre cómo comunicarse con un paciente, que ayudó a los médicos a explicarle al paciente por qué la atención brindada es de bajo valor. Sin embargo, las reuniones a veces eran difíciles de programar o no podían asistir todos los médicos. Ayudó a utilizar las estructuras existentes, como las reuniones semanales. Los médicos encontraron útil el material educativo, como una tarjeta de bolsillo. Notamos que la falta de repetición contribuyó a volver a caer en viejos patrones. Cierta terminología, como «atención innecesaria» y el enfoque en los costos,

Campeones clínicos

Dos proyectos nombraron campeones clínicos en los hospitales participantes. Su tarea era llevar el tema regularmente a la atención de sus colegas y difundir aún más los materiales educativos o los informes de retroalimentación. La forma en que los campeones clínicos cumplieron su función varió. Algunos difunden los mensajes más activamente que otros. Los campeones clínicos que dejaron el departamento o trabajaron en un laboratorio no tuvieron tanta influencia porque no trabajaron cerca del grupo objetivo.

Realimentación

Dar retroalimentación a los médicos ofreció información sobre la prevalencia de la atención de bajo valor y comparar su propio desempeño con el de sus pares los motivó a desempeñarse mejor. La primera reacción de algunos médicos fue el escepticismo hacia la validez de los datos. Después de asegurarse de que los datos eran válidos, estos médicos pudieron reconocer que había espacio para mejorar. Además, estaban dispuestos a mejorar. Algunos proyectos encontraron que la recopilación de datos para la retroalimentación requería mucho tiempo o incluso era imposible de lograr a tiempo.

Información del paciente

La información del paciente fue un componente valioso de la estrategia de desimplementación, especialmente en los proyectos donde el paciente era un factor importante, como en la reducción de las visitas de vigilancia después del carcinoma basocelular. Sin embargo, algunos factores relacionados con la difusión y el contenido del material pueden haber limitado su efecto en otros proyectos. La distribución del material a los pacientes no siempre fue óptima. Algunos médicos consideraron que la información era demasiado difícil de entender para los pacientes. Por último, algunos médicos informaron que, contrariamente a su objetivo, el videoclip y el cartel sobre la prueba de vitaminas en la sala de espera generaron más solicitudes de pruebas de vitaminas, especialmente para las prácticas generales con bajas tasas de pruebas de vitaminas antes de la intervención.

Cambios organizacionales

Las mejoras organizativas en los sistemas de pedidos o la estructura de los registros electrónicos de pacientes ayudaron a romper hábitos, aunque implementar estos cambios fue difícil y llevó mucho tiempo. Según los clínicos, prestar atención rutinaria al tema les ayudó a recordar el mensaje.

Incentivos financieros

Un proyecto trató de concertar un contrato de ahorro compartido con las aseguradoras, pero esto no pudo lograrse dentro del marco de tiempo del proyecto.

Enfoque del proyecto

Los líderes del proyecto informaron que encontraron muy valioso realizar un análisis del problema y así lograr una mayor comprensión del contexto que rodea la práctica de la atención de bajo valor. Utilizaron esta información para adaptar su estrategia de desimplementación para satisfacer las necesidades de los médicos y pacientes y para abordar las barreras que experimentan. El análisis del problema también creó apoyo para la próxima estrategia entre el grupo objetivo. Varios líderes de proyecto también pensaron que tener un médico en su equipo de proyecto era esencial para reclutar hospitales o médicos generales (GP) y para brindar educación. Por último, a algunos líderes de proyectos les resultó difícil recopilar los datos correctos para evaluar su estrategia, porque los datos rutinarios del hospital o del médico de cabecera demostraron ser una tarea que requería mucho tiempo para adquirirlos, no estaban actualizados,

Discusión

Efectos en la práctica clínica

Cinco de los ocho proyectos encontraron una reducción de la atención de bajo valor después de su estrategia de desimplementación. Dos de estos cinco proyectos compararon sus resultados con un grupo de control y encontraron mayores reducciones en el grupo de intervención. Tres de los ocho proyectos no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. Uno de estos mostró una reducción significativa en el grupo de control, mientras que otro proyecto mostró reducciones iguales tanto en el grupo de control como en el de intervención. Ambos proyectos informaron que la atención de bajo valor a la que se dirigieron recibió mucha atención de los médicos a nivel nacional, lo que podría haber desdibujado el efecto de la estrategia y explicar la reducción que encontraron en todo el país.6 Esto podría sugerir que la difusión de recomendaciones, incluida la publicidad, puede ser suficiente para reducir una parte de las prácticas de atención de bajo valor. El último proyecto sin efecto encontró una reducción no significativa en la atención de bajo valor en el período de intervención, pero esto fue seguido por un aumento significativo en el uso de la atención de bajo valor después del período de intervención, lo que indica que cualquier efecto potencial desapareció directamente. Desafortunadamente, esto sucede más a menudo con los proyectos de desimplementación. 26 Esto muestra la importancia de elegir intervenciones que tengan resultados sostenidos, como las intervenciones centradas en el sistema. 27

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

La falta de tiempo para el paciente, la incapacidad para tranquilizar a los pacientes, el deseo de satisfacer los deseos de los pacientes y las consecuencias financieras fueron barreras frecuentes para la desimplementación exitosa que experimentaron los médicos en nuestro estudio. Tanto los médicos como los pacientes se vieron obstaculizados por su miedo a la enfermedad y su búsqueda de tranquilidad, y facilitados por el conocimiento del daño asociado con la atención de bajo valor. La reducción de la atención de bajo valor es más fácil cuando está suficientemente respaldada por la evidencia y por el consenso entre los médicos. La mejora de la colaboración entre profesiones, la mejora de la accesibilidad de la alternativa a la atención de bajo valor y la atención de los medios pueden ayudar a reducir la atención de bajo valor.

Varias de estas barreras y facilitadores, como el hecho de que los médicos se alejen de la atención dañina y su miedo a perder un diagnóstico, podrían estar conectados con la motivación de los médicos para brindar la mejor atención a sus pacientes. Dos estudios recientes confirman la importancia de la reducción de daños como motivador. 12 28 Otro tema de conexión parece ser el esfuerzo que se dedica a brindar menos atención y comunicar esto a los pacientes. Las expectativas de los pacientes y la falta de tiempo para cambiarlas son barreras que se informan con frecuencia para reducir la atención de bajo valor. 29–37 En nuestros ocho proyectos, el miedo a la mala práctica no se identificó como una barrera, a diferencia de varios otros estudios de los EE. UU. 29 33Esto podría indicar que las demandas por negligencia tienen una menor influencia en los Países Bajos. Otros estudios lo confirman. Solo el 10 % de los médicos generales en los Países Bajos brindan atención de bajo valor por temor a las reclamaciones 35 en comparación con el 50 %-73 % de los médicos de atención primaria en los EE. UU. 33 El miedo a la mala práctica no surgió en absoluto en nuestro estudio, posiblemente debido a las respuestas socialmente deseables de los médicos.

Experiencias con componentes de la estrategia

La educación repetida sobre la atención de bajo valor y la comunicación con el paciente, así como la retroalimentación, fueron componentes muy valorados de las estrategias de des-implementación. Sin embargo, se vieron obstaculizados por la falta de tiempo para participar en los proyectos y las dificultades con la disponibilidad de datos. La información del paciente era muy valiosa cuando los pacientes solicitaban atención de bajo valor. Elegir el mensaje y el contenido correctos parecía ser crucial para una información exitosa del paciente.

Dos revisiones sistemáticas encontraron que las intervenciones de componentes múltiples tienen el mayor potencial para reducir la atención de bajo valor. 2 8 Dos de nuestros proyectos dirigidos solo a pacientes lograron reducciones significativas en la atención de bajo valor. Esto sugiere que una sola intervención también puede ser eficaz, aunque el éxito de cualquier intervención es generalmente difícil de predecir y es probable que dependa de la coincidencia entre las barreras y los factores facilitadores, así como de la estrategia elegida. 38 Además, Colla y sus colegas concluyeron que el apoyo a las decisiones clínicas, la retroalimentación del desempeño y la educación del proveedor son estrategias prometedoras. 2 Nuestro estudio confirma esto y agrega la información del paciente como otra estrategia prometedora. Además, en nuestras recomendaciones prácticas (recuadro 2 ), proporcionamos las condiciones para el éxito de estas estrategias.

Caja 2 

Recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación

Las recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación basadas en nuestra evaluación son:

  • Reducir solo la atención de bajo valor que tiene suficiente evidencia y consenso entre los médicos de ser de bajo valor. Cuando el campo no está listo para la desimplementación, corre el riesgo de provocar debates entre los médicos y lograr un efecto menor o nulo.
  • Para realizar un análisis del problema de la práctica de atención de bajo valor que pretende reducir y estudiar el contexto de su proyecto. Luego, adapte la estrategia de desimplementación a las barreras y factores facilitadores que haya encontrado.

Algunos consejos sobre partes específicas de la estrategia son:

  • Puede ser útil educar a los médicos y mejorar sus habilidades de comunicación, especialmente cuando se utilizan reuniones existentes y se repite el mensaje.
  • Proporcionar retroalimentación regular si los datos están fácilmente disponibles para motivar a los médicos a reducir el uso de atención de bajo valor.
  • Proporcionar material informativo a los pacientes cuando soliciten atención de bajo valor, al mismo tiempo que se asegura de que tenga la extensión correcta, tenga el mensaje correcto y sea distribuido por los médicos.
  • Promover cambios organizacionales, como proporcionar herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas con el fin de desafiar los patrones de práctica anteriores.
  • Ser consciente de que la falta de tiempo y la pérdida de ingresos pueden ser barreras importantes para la desimplementación. Puede que no haya una solución fácil para esto.
  • Centrarse en mejorar la calidad y la seguridad de la atención en lugar de ahorrar costos. Los médicos y los pacientes están motivados para reducir la atención de bajo valor cuando se enteran de su carga y daño.
  • Ser consciente de que reducir la atención de bajo valor puede provocar miedo e incertidumbre tanto en los médicos como en los pacientes.

Nuestro estudio es el primero que combina las lecciones de múltiples proyectos multicéntricos de desimplementación. Es complementario al estudio de Stinnett-Donnelly y colegas que describieron las lecciones de los proyectos locales de desimplementación en un centro médico. 11 Descubrieron que el valor de un proyecto, como la reducción del daño al paciente, promueve la falta de implementación. También demostraron que las prácticas de atención más controvertidas entre los médicos requieren más esfuerzo para eliminarlas, y que la recopilación de datos podría requerir mucho trabajo. 11 Parker y sus colegas identificaron varios desafíos y facilitadores para los líderes de proyectos de desimplementación, como la disponibilidad de datos y la reducción de daños. 12Confirmamos sus hallazgos e identificamos más lecciones con respecto a las barreras y los factores facilitadores, y los componentes prometedores de un proyecto de desimplementación.

Fortalezas y limitaciones

La fortaleza de nuestro estudio es el diseño prospectivo, que nos permitió observar las experiencias de los líderes del proyecto a lo largo de todos los pasos de los proyectos. Otra fortaleza es que pudimos combinar sus experiencias ya que los proyectos tenían la misma estructura, a pesar de que se realizaron en diferentes regiones y se dirigieron a diferentes prácticas. Sin embargo, esta diversidad también puede ser una limitación en cuanto a su comparabilidad.

La validez de nuestros resultados depende de la calidad de la metodología utilizada en los ocho proyectos. Tres de los cinco proyectos que lograron una reducción en la atención de bajo valor no compararon su intervención con un grupo de control concurrente. Ante esa razón, no sabemos en qué medida su reducción en la atención de bajo valor puede atribuirse a una tendencia nacional en lugar de a la estrategia de des-implementación adoptada por el proyecto. Por lo tanto, podría darse el caso de que nuestros resultados sobrestimen los efectos de una estrategia de desimplementación. Otros elementos que indican la calidad de un proyecto, como el cegamiento o la aleatorización, se informan en los documentos de los proyectos individuales (referenciados en el archivo complementario en línea 3 ).

Una segunda limitación es que el análisis cualitativo de los proyectos es realizado por dos autores que formaron parte del equipo coordinador que apoyó los ocho proyectos. Esto podría haber sesgado tanto las experiencias que los líderes del proyecto reportaron en las entrevistas y registros, como los autores en su análisis, para presentar una imagen más favorable de los proyectos.

El método y el momento de los proyectos para identificar las barreras y los factores que facilitan la desimplementación variaron. Es posible que algunos proyectos hayan pasado por alto factores relevantes. En cuanto a las experiencias con los diferentes componentes de los proyectos, los resultados se basan en la evaluación y experiencias subjetivas de los líderes del proyecto. Otros líderes de proyecto pueden tener diferentes experiencias.

Implicaciones para la investigación y la práctica

Muchos hospitales y prácticas generales en los Países Bajos participaron en los ocho proyectos descritos. Esto ha significado la prevención de decenas de endoscopias y visitas dermatológicas innecesarias, cientos de catéteres innecesarios y miles de pruebas de laboratorio y vitaminas innecesarias. El próximo paso es mantener estos resultados y difundirlos a otros hospitales en los Países Bajos. Los cinco proyectos exitosos se están distribuyendo actualmente por los Países Bajos y se medirán los efectos a largo plazo de tres proyectos. Los cambios que lograron nuestros proyectos deben trascender su marco de proyecto y convertirse en parte permanente de la práctica clínica. Sin embargo, pocos proyectos de desimplementación evalúan la sostenibilidad a largo plazo y se requiere más conocimiento al respecto. 3La mayor parte de la literatura sobre la difusión y difusión de proyectos se centra en la implementación más que en la desimplementación, como la teoría de Rogers. 39 Se necesita investigación para evaluar si estas teorías también son relevantes para los proyectos de desimplementación.

Los costos ahorrados para la sociedad holandesa asociados con una reducción en la atención de bajo valor son difíciles de lograr y medir. Algunos ahorros solo se pueden lograr mediante la reducción de equipos y personal, lo cual es difícil de lograr a corto plazo. Además, se deben monitorear los costos asociados con todas las posibles consecuencias no deseadas de la estrategia, como un aumento en el uso de otros cuidados. Se necesita más investigación sobre el potencial de ahorro de costes.

Nuestros hallazgos pueden ayudar a los médicos e investigadores a liderar iniciativas de desimplementación más exitosas al proporcionar ejemplos de las barreras, los factores facilitadores y los componentes valiosos extraídos de nuestros ocho proyectos de desimplementación. Hemos combinado sus resultados y experiencias y los hemos traducido en recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación ( recuadro 2 ).

Conclusiones

Es posible reducir con éxito la atención de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los ocho proyectos de des-implementación lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales. Cinco de estos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor y prevenir daños a los pacientes. Estos incluyen: reducir solo la atención de bajo valor que esté respaldada por evidencia suficiente; adaptar la estrategia para contrarrestar las barreras; utilice la educación y la retroalimentación repetidas para los médicos; proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada cuando los pacientes solicitan atención de bajo valor; y adaptar la organización para soportar este cambio.

Editorial. La principal falla en la atención de la salud está en la prevención y la promoción

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

No es posible identificar en el sistema público ni en el privado, un sistema que se preocupe por la prevención y la promoción de la salud, por nominalizar, por seguir el trayecto de los pacientes dentro del sistema de salud, por mitigar los efectos que genera los determinantes sociales, la desigualdad, la pobreza en la salud, el empleo informal, la desocupación, la falta de agua y cloacas, la precariedad de las viviendas, de las calles, de la violencia urbana, de la alimentación, etc.

Medir Los tiempos que implica desde el diagnóstico de una enfermedad hasta que efectivamente es tratada. En que estadio se diagnóstica los canceres, como nos enteramos que nuestros pacientes son diabéticos e hipertensos o tienen enfermedad coronaria.

Cuanto se podría reasignar si tuviéramos a la población con una tarjeta sanitaria, una historia clínica electrónica llevada adelante por el plan nacer, y como obligación para todos los seguros de salud, obras sociales y prepagas, y proponerse como un objetivo de estado que toda la población este nominalizada e independientemente de la capacidad de pago, que acceda a las atenciones de salud de igual calidad asistencial y científica.

La estructura, la tenemos, las posibilidades y los recursos, también, debido a que es un programa que se auto sustenta, con el ahorro de costos en la prescripción inadecuada y en el pedido de estudios que el paciente no requiere, en poder tener a todos los argentino en el radar.

Esto se podría implementar comenzando como un sistema censal de corte, reconvirtiendo al censo en una encuesta de salud, en todos los contactos que tiene el paciente con su sistema de salud subir su historia clínica a la nube y con ello poder contar con información en todos los puntos de encuentro, dándole la máxima seguridad informática, imitando sistemas europeos de salud, esto no afecta a nadie y beneficia a todos, porque así podremos identificar la carga de enfermedad que hacer con ello, como empezar a prevenir, en desplegar en todos los ámbitos de la comunicación un mensaje y los incentivos para la modificación en los estilos de vida.

Tendremos personas que no se podrán identificar que no se podrá tener un registro electrónico de salud, pero si esto se convierte en el ochenta o noventa por ciento, las posibilidades económicas y de generación de riqueza contribuirán fuertemente al desarrollo de un país, calculemos que las cuatro principales causas de muerte pueden ser abordadas por este métodos.

Que es lo que nos detiene: la fragmentación, los intereses corporativos, los arreglos de los financiadores con prestadores, esto no interfiere para nada, está encima de todo eso, lo sobrevuela, lo pone en un nivel superior, permite tener la trazabilidad de las necesidades sanitarias de la población y como estas están siendo satisfechas, esto constituye una de las urgencias del largo plazo.

Los pacientes tendrían siempre afinidad por el seguro de salud que elijan, pero este debe tener una historia clínica interoperable, que de los datos sobre carga de enfermedad detectada, y como se controla.

Para saber cuál es el control que tiene nuestras embarazadas, nuestros niños en etapas de crecimiento, los hipertenso, los pacientes que tienen hipercolesterolemia, los controles preventivos, el acceso a los medicamentos. Donde se atiende el paciente y con quien. que todos los habitantes de la argentina tengan un médico de cabecera, que se reconozcan y se paguen las acciones de la prevención y la promoción de la salud, que esto sea obligatorio, que implique compromisos en el plan nacer, en la superintendencia y en el pami, que en lugar de cubrir por cubrir, se pueda eliminar la medicación innecesaria que toman los pacientes y los controles que no se efectúan.

Se debe modificar las forma de pago con los prestadores no solo por hacer sino por el desempeño, la acreditación de los procesos, debería ser obligatorio para trabajar con los seguros de salud que las instituciones en dos años estén acreditadas, y por ello los principales financiadores reconocer un plus por esa acción dirigida a la calidad, a la mejora en la atención, a la eficiencia y a la mejora ene l desempeño.

Lo más importante es que el valor está sesgado hacia los procedimientos que requieren habilidades físicas, como la cirugía y las intervenciones. El valor asignado a la habilidad diagnóstica se minimiza y no diferencia entre el tratamiento de un resfriado común versus el diagnóstico de una enfermedad poco común que conduce a un tratamiento que salva vidas. Además, la escala no tiene en cuenta la idoneidad o los resultados. Teóricamente, a un cirujano se le podría pagar cada vez que repara la misma hernia en un paciente, a pesar de que su técnica puede haber inducido la recurrencia, o incluso múltiples recurrencias. Este modelo de pago en realidad incentiva el uso excesivo y procedimientos más complicados. En esencia, los esfuerzos para detener el rápido aumento del gasto en atención médica, al tiempo que frenan el abuso del sistema, han creado métodos nuevos e inventivos para aumentar el gasto sin mejorar los resultados.

La motivación de los sistemas de salud prepagos, privados, es impulsar a tantos pacientes como sea posible a comprar sus planes, ya que sus ganancias son impulsadas únicamente por el volumen de beneficiarios. Luego, las compañías de seguros calculan el costo del servicio y transfieren el gasto al paciente, a través de un aumento en la prima del seguro, regulado por el estado. No hay ningún incentivo para reducir los costos por cualquiera de las partes. Todo esto ha sido impulsado por la falta de supervisión gubernamental en el costo de la atención, la calidad de la atención, la eficiencia de la atención y los resultados de la atención. La transformación requerida es cambiar el método de financiamiento, con el fin de incentivar a los pacientes y proveedores a mantener a todos sanos. Si pagamos para tratar enfermedades, ¿es realmente lo mejor para un proveedor de atención médica prevenir la enfermedad? Esto no es diferente a la «obsolescencia incorporada» de la industria de la salud.

La atención primaria una o dos veces al año, debería hacerse por recorridos prefijados tipificados por ciclos de vida, esto debería estar incorporado al programa médico asistencial. No librados a la voluntad de un sistema vendido con un prestador a voluntad de quien se lo quiera realizar. Lo mismo tendríamos que exigirle a la ART, que cada vez hacen menos y cobran más. Qué hacer con todas las personas que están en la informalidad. Sacarlas de ella.

El ministerio de salud al comienzo de cada bienio, debería proponer las acciones que considera estratégicas como objetivos para que cumplan todos los seguros de salud, lo certifiquen y esto sea auditado.

Llamo la atención con estas líneas a quienes tienen responsabilidades ejecutivas para que inicien un camino, en el cual no esperen reconocimientos, pero por una vez tengan la grandeza de hacer acciones por las convicciones generadas en hacer el bien común, en no ideologizar la salud, no olvidarla, ni orientarla solo en los menesterosos, sino en todos de acuerdo a la necesidad y lo que necesitamos son argentinos, que no se enfermen, y cuando acceden al sistema de salud por cualquier razón reciban una atención integral, acorde a sus necesidades y que supere sus expectativas.

La principal falla de todos los sistemas de salud, obras sociales, prepagas y sistemas públicos está en la prevención y en la promoción de la salud. Tenemos que poner este tema en la agenda inmediatamente para que las personas tengan mejores hábitos de vida que será un generador de oportunidades dejando de premiar y pagar por la medicina del fracaso y las complicaciones.

ECONOMIC FACTORS BEHIND THE PANDEMIC DEATHS. A REGIONAL PERSPECTIVE

Haz clic para acceder a WP2213.pdf

Factores económicos detrás de las muertes por la pandemia. Una perspectiva regional.

Beatriz González López-Valcárcel* Guillem López-Casanovas** *

Con este último posteo cierro el año 2022, agradeciendo a los lectores, prometiéndoles que si les es útil continuaré buscando en el océano de las publicaciones algunas interesantes para continuar difundiéndolas, como así también con las editoriales, siendo independientes y no necesitando ninguna esponsorización.

Recomiendo la lectura de este trabajo realizado por la gran economista de la salud y mejor docente, una pensadora clara, capaz de realizar los análisis más interesantes, y con la cualidad más importante ser independiente, no sucumbir a los intereses del complejo industrial médico. Gracias Beatriz González López Valcárcel. BEA.

Guillem López Casanovas, o Guillem, un economista brillante, que todos nosotros leemos y seguimos, con una capacidad y rigurosidad de análisis profundo, agudo y claro.

Con todo respeto y admiración dejo para este blog un trabajo realizado para el análisis de los impactos económicos del COVID, en todas las etapas y en 3 NUTS.

Los autores Centraron el análisis en los factores regionales que interfieren en los efectos de Covid 19 sobre una base territorial. En la primera parte del documento, exploraron la tasa de mortalidad por COVID desde el estallido de la pandemia hasta septiembre de 2020, cuando la incertidumbre era global sobre cómo reaccionar ante el virus, en todas las regiones europeas. El objetivo principal de esta parte es explorar la influencia en la mortalidad por Covid de la naturaleza de los sistemas de salud y el papel de las regiones en la respuesta a la pandemia. En la segunda parte traducimos algunas de las hipótesis en el ámbito empírico. Para ello utilizamos un rico conjunto de datos NUTS-2 de Eurostat1 . NUTS stands for “Nomenclature of territorial units for statistics”. More detailed information can be read at: https://ec.europa.eu/eurostat/web/nuts/principles-and-characteristics 4

Ajustaron por el Seguro Social (SIS) o el Servicio Nacional de Salud (NHS) de naturaleza de los sistemas de salud, y el índice de la Autoridad Regional (RAI) sobre el grado de descentralización de la red de federalismo fiscal de la OCDE. Además, correlacionaron con la mortalidad EQI, el índice de calidad del gobierno regional (básicamente la sensación de corrupción). Además de estos aspectos institucionales del país, profundizamos en el impacto de variables como el tamaño de la población, la estructura de edad, el PIB per cápita, la densidad de las NUTS y algunos otros factores espaciales.

Encontraron que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, más poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significación para la RAI.
Se centraron en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución del Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países. En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas. Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.

El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.

En la tercera parte del trabajo, se acercaron a la realidad de España analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calcularon entonces el número de AVAC perdidos con el coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud provincial relacionado con la edad.

Introducción:

La pandemia ha generado una extensa literatura para el análisis de COVID-19 en términos de factores de moderación (confinamientos, estrategias de mantenimiento de ingresos) y factores de mediación (vivienda disponible, tipos de trabajo). Se han publicado resultados comparativos para los países sobre la carga de morbilidad y las pérdidas de ingresos.

La pandemia ha causado importantes compensaciones entre la salud y la riqueza. Las políticas sanitarias y económicas se han entrelazado más que nunca. Desde una perspectiva internacional, en los primeros seis meses del brote hubo una fuerte correlación entre la salud y la carga económica de la infección, es decir, entre las tasas de mortalidad y el cambio en el PIB de los países. Esa correlación desapareció en el segundo y tercer semestre de la pandemia (véase la figura 1).

Nota: en el primer semestre de 2020 en Francia, hubo 457 muertes por millón de habitantes y se registró una caída del PIB de alrededor del -13% en comparación con el mismo período de 2019. Las líneas indican la relación de correlación para cada período. Fuente: Algan et al., 2022 Los tratamientos de política para combatir la infección causaron efectos secundarios. Los esfuerzos para mitigar las consecuencias directas para la salud pública de COVID-19 (en forma de enfermedades y muertes relacionadas con la infección) no solo pueden tener efectos negativos en otras dimensiones (por ejemplo, la economía), sino que también pueden tener consecuencias adversas indirectas adicionales para la salud pública. Y «así como las políticas diseñadas para promover la salud pública han tenido consecuencias adversas para la salud no deseadas, las políticas diseñadas para preservar la economía a veces han tenido efectos opuestos» (Darden et al., 2021).

La gestión de la pandemia, que involucra tanto políticas sanitarias como económico-fiscales, ha sido variable a lo largo del tiempo, pero también heterogénea entre los países y dentro de ellos. Para la primera posición, una dimensión relevante es cómo se enfrentaron las dos estrategias «puras», una de mitigación y otra de supresión, o covid-zero. Para el segundo, un posible factor reactivo, con potencial para alterar el impacto de la pandemia en la salud, ha sido el grado de descentralización de los poderes públicos, que a su vez puede haber condicionado la respuesta institucional y la gestión de la pandemia (Dougherty et al., 2020).

Gráfico 2A: Muertes por COVID-19 por cada 100 000 habitantes, regiones NUTS-2 (TL2) a noviembre de 2020. Nota: Los 24 países son países de la OCDE más Brasil. Entre los 37 países de la OCDE, Estonia, Letonia y Luxemburgo no tienen regiones de nivel NUTS 2; no hay datos a nivel NUTS 2 para Islandia, Irlanda, Israel, Finlandia, Grecia, Hungría, Lituania, Noruega, República Eslovaca y Eslovenia. En el caso de Nueva Zelandia, las juntas de salud de distrito disponen de datos. Para Canadá y Japón, faltan una provincia (Isla del Príncipe Eduardo) y una prefectura (Iwate) respectivamente. Para los Estados Unidos, sólo se consideran los 50 Estados. Los datos se recuperaron entre el 24 de octubre y el 2 de noviembre. Fuente: OCDE. (2020). El impacto territorial del COVID-19: Gestión de la crisis en todos los niveles de gobierno.

Figura 2B: Distribución desigual de los casos entre las regiones de la OCDE y los países socios. Nota: El número de casos se refiere a los casos acumulados notificados desde el inicio del brote hasta el 4 de noviembre de 2020. Fuente: OCDE. (2021). Federalismo y descentralización de la salud pública en tiempos de COVID-19. 6

Gráfico 2C: Porcentaje de trabajos que potencialmente se pueden realizar de forma remota (%), regiones NUTS-1 o NUTS-2 (TL2) de 2018. Nota: El número de trabajos en cada país o región que se pueden realizar de forma remota como porcentaje del total de trabajos. Los países se clasifican en orden descendente por la proporción de empleos en el empleo total que se pueden realizar a distancia a nivel nacional. Las regiones corresponden a las regiones NUTS-1 o NUTS-2 en función de la disponibilidad de datos. Fuera de los países europeos, las regiones corresponden a las regiones de Nivel Territorial 2 (TL2), según la Cuadrícula Territorial de la OCDE. Fuente: OCDE. (2021

Gráfico 2D: Heterogeneidad en la primera ola pandémica y crecimiento económico por países. Nota: Por países europeos. Los intervalos representan el cambio en el PIB entre 2019 y 2020. Fuente: Conjunto de datos COVID-19 de Our World in Data. Disponible en: https://github.com/owid/covid-19-data. 7 De la literatura previa es bien sabido que factores como la demografía (composición por edades), la estructura económica (peso relativo de los sectores más expuestos a la infección) y las variables culturales y educativas (aceptación de la vacuna) son factores relevantes para comprender la diversidad de la lucha contra el Covid19 y las consecuencias de la pandemia.

Otros factores no se pueden afirmar tan fácilmente, como la proporción de empleos que pueden reubicarse en un territorio, el nivel de digitalización y el alcance del uso de Internet y otros factores «activos» adicionales como la dispersión, la concentración territorial o la ruralidad (véanse las figuras 2B, 2C y 2D). Otro factor relevante es el porcentaje de trabajos que se pueden realizar a distancia, que varía en gran medida entre los países de la OCDE y entre las regiones NUTS1 de un país determinado (OCDE, 2020). La confianza interpersonal y la confianza en el gobierno también se han identificado como factores relevantes de éxito (Charron et al, 2021; Algan et al., 2022). Aunque existen bases de datos globales2 a nivel nacional, y se han publicado cientos de artículos comparando países, el impacto del COVID a nivel regional ha sido mucho menos estudiado. Dada la gran heterogeneidad observada tanto en la incidencia de la pandemia como en su letalidad en diversas poblaciones, nuestro punto de partida es la intuición de que los factores basados en el lugar podrían ejercer cierta influencia en la efectividad de las variables mediadoras y moderadoras. Buscamos condiciones espaciales más allá de algunos de los efectos observados. ¿Es solo una cuestión de agrupaciones erráticas de variables combinadas sobre el territorio, o hay algunos elementos estructurales de naturaleza espacial que influyen en esos diferentes resultados? Buscamos variables geográficas, políticas o institucionales que sobre una base territorial, independientemente de otras variables de ajuste, puedan contribuir a predecir los daños causados por el COVID. Dicho análisis requiere datos nacionales y regionales para considerar las variaciones entre países y dentro de los países entre sus regiones.

¿Qué pesa más, esos factores territoriales entre o dentro de una región, otras cosas iguales?

¿Es el tamaño y la concentración de la población?

¿Es la economía rural, dispersa, del sector primario? ¿Es quizás el régimen político de descentralización fiscal?

¿El tipo de sistema de salud, la seguridad social se basa en el NHS?

¿Hay confianza en las políticas gubernamentales regionales?

El artículo analiza la dimensión territorial del impacto sanitario de la COVID (mortalidad) en Europa a nivel regional. Los dos factores explicativos que nos interesan son el grado de descentralización fiscal y gubernamental y el tipo de sistema de salud en el país. Exploramos empíricamente primero estas dimensiones territoriales con datos NUTS-2 de países europeos y luego ampliamos el análisis interestatal, a nivel provincial español (NUTS–3). Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para diagnósticos específicos (n=1166)3 .

El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones.

Dos conclusiones se desprenden inmediatamente de las comparaciones nacionales. La primera es la gran diferencia en las tasas de mortalidad por COVID y en exceso de mortalidad entre los países con una estrategia de supresión y el resto. Cuatro de los primeros (Australia, Nueva Zelanda, Islandia y Singapur) incluso tienen un exceso de mortalidad negativo. El segundo es la gran variabilidad intranacional en la carga de morbilidad, sin que la causa parezca obvia. En la actualidad, el exceso de mortalidad en los 10 países con información subnacional oscila entre 60 en Canadá y 325 en México. La relación entre el territorio con mayor y el territorio con menor exceso de mortalidad oscila entre 29,2 en EEUU y 2,23 en Italia (en Reino Unido es menor, pero la desagregación es solo en cuatro territorios, Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales). Los países con gran extensión territorial generalmente tienen una mayor heterogeneidad (USA 29.2; Canadá 8,7; India 5.0), pero Brasil (2.75) y México (3.3) son excepciones. Los países europeos oscilan alrededor de 2,5 (Italia 2,2, Alemania 2,6, España 2,7). En estos datos no hay un patrón evidente de mayor variabilidad territorial en los países federales que en los países unitarios. En la siguiente sección analizamos datos de regiones (NUTS-2) de países europeos. En la sección 3 se profundizan las variaciones a nivel NUTS3 considerando el caso específico de España y las variaciones en la mortalidad total dentro del país a nivel provincial (n=52 provincias NUTS-3, de 18 Comunidades Autónomas (regiones NUTS2-). Calculamos los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada). La sección final es para discusión, recomendaciones de políticas y conclusión.

 El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones

11 II.-Análisis de los países europeos: NUTS-2 II.1-Fuentes y variables de datos Se recopilaron datos de países europeos a nivel nacional y a nivel NUT-2 de Eurostat. Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para regiones específicas (n=1.166). Actualmente, las regiones NUTS de 2021 han entrado en vigor desde el 1 de enero de 2021. No todos los países de Europa están en la Unión Europea y, por lo tanto, no están sujetos a los requisitos de información e intercambio de datos de Eurostat. Si bien todos los países tienen tablas de correspondencia entre sus propias definiciones de región y NUTS, proporcionar información sobre el nivel NUTS no es obligatorio para los países no pertenecientes a la UE. Esta lista incluye el Reino Unido (después del Brexit), Noruega y Suiza. Nuestros datos de las variables explicativas son transversales para 2019-2020 y corresponden a 16 países europeos. Modelamos la mortalidad a nivel NUTS2 en dos fases de la pandemia (modelos 1 y 2 respectivamente). La primera es del desglose en marzo de 2020 a septiembre de 2020 y corresponde a la primera ola del brote pandémico. La variable dependiente es la tasa de mortalidad por COVID. El segundo compara la mortalidad total en el año 2021, una vez que la mayoría de las respuestas estaban en marcha (las primeras vacunaciones en España fueron el 27 de diciembre de 2020) con la de marzo-diciembre de 2020. La variable dependiente para el modelo 1 es la razón de mortalidad Covid, definida como los casos acumulados por 100.000 habitantes, desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 1 de septiembre de 2020. Ha sido compilado por (Omrani et al., 2021) Corregimos errores específicos cuando se detectaron con otras fuentes como para España. El número total de observaciones (NUTS2) es de 252. Después de eliminar los datos faltantes, la muestra final para el análisis de regresión es n = 178. Para el modelo 2 perdimos Alemania4 dada la falta de datos. La variable dependiente para el modelo 2 es el aumento de la tasa de mortalidad por todas las causas desde el período marzo-diciembre de 2020 hasta enero-diciembre de 2021. Ajustamos la diferencia en el número de semanas consideradas en ambos períodos pandémicos (43 semanas en 2020, 52 en 2021). La fuente de esta variable endógena es Eurostat, Weekly Death Statistics5 . Las variables explicativas de control corresponden a la estructura demográfica por edades, la tasa de desempleo, el nivel de ingreso per cápita ajustado (como indicador de ingreso y capacidad fiscal); y dos variables geográficas explícitas de dispersión (% de suelo construido) y/o concentración (densidad de población). También se ha incluido Surface. Los retrasos en la respuesta política del primer caso de Covid -en número de días- y la ratio de bachillerato completan el conjunto de los factores de ajuste. Utilizamos el Índice Europeo de Calidad de Gobierno 2021 (de Charron et al., 2021) sobre una base NUTS-2 para explorar correlaciones bivariadas entre la calidad del gobierno regional y la mortalidad. Además de esas variables, consideramos empíricamente otras (composición sectorial de la fuerza laboral, número de hogares por casa, uso de internet, tasa de población de camas de UCI, entre otras). La decisión final proviene de una compensación entre los datos faltantes y la cantidad de información que la variable considerada contribuye al modelo. Las variables explicativas de interés son el valor continuo para el Índice de Autoridad Regional, RAI (llamado índice federal) como indicador del grado de descentralización del país donde está registrado el NUT (el Anexo 1 resume su contenido) y la naturaleza binaria del sistema de salud (ya sea un sistema basado en el seguro social de salud o uno de los modelos del tipo de los Servicios Nacionales de Salud). 4 Todavía no se han publicado datos de mortalidad en Alemania durante 2021 al nivel NUTS-2.  5 Disponible en: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-

Dependent variables:

  • Model 1: COVID-19 deaths per 100.000 inhabitants from the onset of the pandemic to August 31, 2020 (covid_mortality)
  • Model 2: Adjusted for the number of weeks increment in mortality rates for all causes from March-December 2020 to January-December 2021 (inc_mortality)
    Explanatory variables:
  • Density: population/surface (population per Square Km)
  • Surface
  • % Land development (% Built-up land)
  • Lag (number of days) from the first case and the lockdown or other restrictive measures
  • % Population older than 60
  • Highschool ratio: % population with secondary education or more
  • Unemployment rate
  • GDP per capita
  • Regional Authority Index, RAI (see appendix 1)
  • SS: Dummy=1 for Social Security health systems

Resultados finales

Encontramos que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significancia para la RAI.

Nos centramos en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución de Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países.

En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas.

Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.

El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.

Finalmente, nos acercamos a la realidad de un solo país (España) analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS-3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calculamos entonces el número de AVAC perdidos con coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud relacionado con la edad provincial.

La crisis de recursos Humanos.Cambios en el número de médicos y capacidad de camas de hospital en Europa

Argentina está atravesando una crisis de recursos humanos en salud, que no se aborda, ni se visibiliza, esta es una urgencia del largo plazo, como yo les llamo. Esta falta de graduados y que no se cubren los cargos de residencia ofrecidos ocasionará en pocos años falta de médicos y enfermeros, como así también otras profesiones vinculadas a la atención de la salud. Las malas condiciones de trabajo y los bajos salarios no constituyen un incentivo al esfuerzo de formarse ejercer. Siempre el blog intenta a la mirada local, mostrar una observación más amplia para entender las otras razones que influyen en la carencia de profesionales. Estas serán que nuestros médicos migren a otros países. La falta de oportunidades para ejercer en el interior e ir por una nueva expectativa de vida.

Diana Elmer MSc 1

Value in Health Regional Issues

Volume 32, November 2022, Pages 102-108

Reflejos

Aunque el número de médicos era un 33 % mayor en 1980 en Europa del Este que en Europa Occidental, en 2018 el número de médicos era un 5 % mayor en Europa Occidental.•

COVID-19 señaló cuán importante es mejorar la capacidad de camas de hospital y desarrollar recursos humanos.

Introducción

La escasez mundial de personal sanitario se ha convertido en un desafío urgente que deben abordar los sistemas sanitarios. Varios factores contribuyen a este fenómeno que amenaza la sostenibilidad de los sistemas de salud por la escasez y la desigualdad dentro de la fuerza laboral de salud, junto con las demandas que plantea una sociedad que envejece en términos de una creciente necesidad de atención crónica y el agotamiento experimentado por los médicos. 1 , 2 , 3 , 4 , 5

La llamada “fuga de cerebros médicos” también forma parte integral de la actual crisis mundial de personal sanitario. 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que, en 2013, faltaban 7,2 millones de profesionales de la atención médica en todo el mundo. Otra investigación ha proyectado que la escasez de personal sanitario alcanzará los 15 millones para 2030. 14 , 15

En cuanto al sistema de salud, cambios en la atención ambulatoria , aparición de alternativas a la atención hospitalaria de larga duración y cirugía de 1 día, avances en tecnología médica, la gran demanda de los hacedores de políticas para reducir los altos costos hospitalarios y la crisis económica de 2008 han llevado a una reevaluación y, en consecuencia, a una reducción continua del número de camas hospitalarias. Otro aspecto es que la función de guardián del médico general en general también conduce a un menor nivel de hospitalización y uso de especialistas. Según datos de la OMS, el número de camas de hospital ha disminuido drásticamente en algunos países desde 1990. Desde 2000, casi todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y la Unión Europea han experimentado una tendencia decreciente con respecto a el número de camas de hospital per cápita. 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 2122

Antes de la caída del comunismo , los sistemas de salud europeos se podían dividir en 3 categorías principales: el llamado sistema de seguro de salud solidario de tipo bismarckiano introducido en 1883, el sistema nacional de salud de tipo Beveridge introducido en 1948 y financiado a través de impuestos, y el modelo Semashko soviético fuertemente centralizado introducido en los países socialistas de Europa del Este después de la Segunda Guerra Mundial. En las décadas de 1970 y 1980, los sistemas Beveridge y Bismarck se hicieron dominantes en Europa Occidental, mientras que el modelo Semashko se introdujo en los países soviéticos de Europa Central y Oriental. Después de los cambios sociales y políticos, la mayoría de los países de Europa Central y del Este volvieron al modelo de Bismarck. 23

Se pueden utilizar otras tipologías de países en la investigación de salud pública. Uno de los más populares es el de los 3 estados de bienestar (regímenes liberales, regímenes conservadores y regímenes socialdemócratas) caracterizados por un régimen de mercado de trabajo específico y una trayectoria de empleo postindustrial específica propuesta por Esping-Andersen en su libro de 1990. 24 , 25

La pandemia de COVID-19 ha causado una carga significativa para los sistemas de salud en todo el mundo. 26 La respuesta rápida a la pandemia en el cuidado de la salud incluyó el aplazamiento de cirugías electivas no urgentes , la reconsideración de recursos materiales y financieros, la reasignación del personal de atención médica, la capacitación con el objetivo de mejorar y actualizar el conocimiento de la terapia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y aumentar el número de camas de UCI. 27

Nuestro estudio tuvo como objetivo examinar el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital en los países europeos de la OCDE. Según nuestra hipótesis, existen diferencias significativas en el número de médicos y el número de camas hospitalarias en relación con el sistema sanitario y la ubicación geográfica. Suponemos también que la disminución del número de camas hospitalarias y el aumento del número de médicos aparecen como tendencia entre 1980 y 2018; por lo tanto, la capacidad de recursos humanos (médicos) e infraestructura (camas de hospital) aumentaría la resiliencia del sistema de salud, en caso de emergencias inesperadas o epidemias.

Métodos

Nuestro análisis se basó en datos derivados de la base de datos «OECD Health Statistics 2020» 28 (datos recuperados según una actualización anterior de la base de datos al 20 de noviembre de 2020) para el período entre 1980 y 2018, incluidos los siguientes indicadores: «médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])” y “total de camas de hospital (por 1000 habitantes)”. Se seleccionó un total de 24 países europeos de la OCDE para el análisis.

Agrupación de países

Las diferencias entre los países europeos de la OCDE se examinaron desde 2 aspectos diferentes: tipo de sistema de salud y ubicación geográfica.

En cuanto al tipo de sistema de salud, consideramos 2 modelos básicos de sistemas de seguro de salud con origen en Europa: diferenciamos entre países que tienen un sistema de salud de tipo Bismarckiano y tipo Beveridge. No obstante, se podrían definir diferencias sobresalientes entre los sistemas de Beveridge y Bismarck; en realidad, ambos se financian con cargo al presupuesto público. Los sistemas sanitarios de los países seleccionados se agruparon, como tradicionalmente, según su forma de financiación al estudiar los 2 indicadores. 

Así, Austria, Bélgica, República Checa, Estonia, Francia, Alemania, Hungría, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Suiza pertenecían a países con sistema bismarckiano, y

Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, España, y Suecia conformaron el grupo de países con sistemas de salud tipo Beveridge. 

En el presente estudio, nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. 

Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud.29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35

Distinguimos 2 grupos desde el punto de vista geográfico: Austria, Bélgica, Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Francia, Grecia, Países Bajos, Irlanda, Alemania, Luxemburgo, Noruega, Italia, Portugal, España, Suecia y Suiza pertenecían a el grupo de países de Europa occidental, y la República Checa, Estonia, Lituania, Polonia, Hungría, Eslovaquia y Eslovenia comprendían el grupo de países de Europa oriental.

Descripción de los Indicadores de la OCDE

En el caso de los médicos en ejercicio, los datos recuperados incluyeron médicos con licencia, internos y residentes que trabajan bajo supervisión y médicos asalariados o autónomos.

El indicador de número total de camas hospitalarias incluye todas las camas mantenidas y dotadas de personal sanitario para pacientes derivados a instituciones sanitarias (incluidos hospitales generales, hospitales de salud mental y otros hospitales especializados).

Métodos de estadística

En nuestro estudio retrospectivo cuantitativo, realizamos estadísticas descriptivas (media, desviación estándar) y análisis comparativo de bases de datos. Se comparó el tipo de sistema de salud (Bismarckian vs Beveridge) y los países de Europa Oriental versus Occidental con un enfoque especial en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. La prueba de normalidad de distribución se realizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En el caso de una distribución normal, t independienteSe utilizaron pruebas para la comparación de los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al analizar países tipo Bismarck y Beveridge y países de Europa del Este versus Europa Occidental. Cuando se encontró una distribución no normal, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. La agrupación por sistema de salud y ubicación geográfica también se analizó mediante análisis de conglomerados. Para el período 2010 a 2014 y 2015 a 2018 (se disponía de datos suficientes), se realizó Classify, TwoStep Cluster Analysis en función de la proporción del número de camas de hospital y médicos. Mediante la correlación de Pearson, analizamos la relación entre el número de camas hospitalarias y médicos en aquellos países donde se disponía de datos para ambos indicadores, para los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. Se consideró estadísticamente significativo un intervalo de confianza del 95 %. (p < 0,05). El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS 25.0 (software IBM SPSS Statistics 25.0).

Resultados

Número de médicos en ejercicio

En la Tabla 1 se presentan los cambios en el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital entre 1980 y 2018 .

Tabla 1 . Evolución del número de médicos en ejercicio y número total de camas hospitalarias (1980-2018).

Indicador19801990200020102018
Número de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del Sur
Médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])
países bismarckianos72.30,6372.80,55122.90.57123.30.73113.90,69
Países de Beveridge41.70.2832.10.4472.90.5273.60.5363.90.70
países de Europa del Este42.50.7942.80.5672.90.5763.00,6853.70.58
países de Europa Occidental71.90.3362.40,64123.00.54133.50,62123.90.72
promedio de la OCDE2.10.592.60,612.90.533.40,663.90,67
Camas hospitalarias totales (por 1000 habitantes)
países bismarckianos59.62.6279.02.57127.31.30146.31.20135.61.22
Países de Beveridge68.83.5276.53.02104.61.28103.70.97103.10,63
países de Europa del Este410.32.46410.02.8467.51.1976.41.0575.91.03
países de Europa Occidental78.53.29106.92.64dieciséis5.61.83174.71.71dieciséis3.91.41
promedio de la OCDE9.23.027.82.986.11.875.21.714.51.60

OCDE indica Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.

Entre 1980 y 2018, en países tipo Bismarck, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,3 a 3,9 personas (+67%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,7 a 3,9 personas (+123%).

No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar países de tipo Bismarckiano y Beveridge entre sí ( P  = .089, P  = .077, P  = .900, P  = . 254 y p  = 0,969, respectivamente) ( fig. 1 ).

Figura 1 . Cambios en el número de médicos en ejercicio en Europa (1980-2018).

Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,9 a 3,9 personas (+109 %) en los países de Europa occidental.

En el grupo de países de Europa del Este, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,5 a 3,7 personas (+50%).

No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar los países de Europa occidental y oriental entre sí ( p  = 0,131, p  = 0,325, p  = 0,799, p  = 0,140, y P  = .632, respectivamente) ( Fig. 1 ).

Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el promedio de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,1 a 3,9 personas (+84%).

Número total de camas de hospital

Entre 1980 y 2018, en los países tipo Bismarck, el promedio total de camas hospitalarias por 1000 habitantes disminuyó de 9,6 a 5,6 (−42%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el promedio total de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,8 a 3,1 (−65%).

Respecto a los años 1980 y 1990, no encontramos cambios significativos al comparar países tipo Bismarckiano y Beveridge ( p  = .662 y p  = .127, respectivamente). No obstante, la comparación de los años 2000, 2010 y 2018 arrojó resultados significativos ( p < 0,001, p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente) ( fig. 2 ).

Figura 2 . Evolución del número total de camas hospitalarias en Europa (1980-2018).

Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número total promedio de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,5 a 3,9 (−54%) en los países de Europa occidental.

Entre 1980 y 2018, dentro del grupo de países de Europa del Este, el promedio total de camas hospitalarias por cada 1000 habitantes disminuyó de 10,3 a 5,9 (−43%).

No se encontraron cambios significativos en el año 1980 ( P  = 0,366) y 1990 ( P  = 0,071) al comparar los países de Europa del Este con los del Oeste, sin embargo, los años seleccionados de 2000, 2010 y 2018 mostraron resultados significativos ( P  = 0,026). , p  = 0,026 y p  = 0,003, respectivamente) ( fig. 2 ).

Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el número total promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes disminuyó de 9,2 a 4,5 (−51%).

Proporción del número de camas de hospital y médicos en ejercicio (2010-2014 y 2015-2018)

Con base en el análisis factorial, se pueden distinguir 2 grupos. En uno de ellos, los países de Europa Occidental (n = 9) estaban mayoritariamente cubiertos por el sistema de salud de Beveridge (excepto Suiza y los Países Bajos), donde hay más médicos en menos camas (proporción inferior a 1): 0,67 a 1,26 entre 2010 y 2014 y 0,54 a 1,09 entre 2015 y 2018. El otro grupo incluía principalmente países de Europa del Este (n = 11) (excepto Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo) con un sistema de salud predominantemente bismarckiano (excluyendo República Checa, Hungría, Lituania , y Polonia), donde menos médicos tienen acceso a más camas (proporción superior a 1): 1,55 a 2,96 entre 2010 y 2014 y 1,37 a 2,78 entre 2015 y 2018. En Austria, por ejemplo, se dispone de un número notablemente alto de camas de hospital. asociado con un número igualmente elevado de médicos (7. 3; 5.2), mientras que en el Reino Unido un número relativamente bajo de camas de hospital se asocia con un bajo número de médicos (2,5; 2,8) (figura 3 ).

Figura 3 . Comparación de algunos países por médicos en ejercicio y camas de hospital por 1000 habitantes (2018).

AUT indica Austria; BEL, Bélgica; CHE, Suiza; CZE, República Checa; DNK, Dinamarca; ESP, España; EST, Estonia; FRA, Francia; GBR, Reino Unido; HUN, Hungría; IRL, Irlanda; ITA, Italia; LTU, Lituania; NLD, Países Bajos; NOR, Noruega; SVN, Eslovenia.

El análisis factorial reveló que los 2 conglomerados se separaron solo según su ubicación geográfica, y no se obtuvieron resultados significativos para el sistema de salud.

No hubo correlación significativa con base en el número de médicos y camas hospitalarias en 1980 (r = 0,885; p  = 0,115; n = 4), en 1990 (r = 0,786; p  = 0,115; n = 5), en 2000 (r = 0,283; p  = 0,271; n = 17), en 2010 (r = 0,031; p  = 0,901; n = 19) y en 2018 (r = 0,226; p  = 0,400; n = 16).

Discusión

En nuestro estudio, examinamos aspectos de los recursos humanos en el cuidado de la salud en 24 países europeos de la OCDE a través del examen del número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital.

En 1980, los países bismarckianos tenían un mayor número de médicos en ejercicio por 1000 habitantes (2,3 personas) que los países tipo Beveridge (1,7 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2010; hubo un cambio a la inversa con los países de tipo Beveridge que tienen un número más alto. Para 2000 y 2018, la diferencia entre los 2 tipos de sistemas de atención médica había desaparecido por completo y ambos grupos de países tenían un promedio de 3,9 a 3,9 médicos por 1000 habitantes en 2018.

Desde una perspectiva geográfica, se podría dibujar una imagen diferente: en 1980, el número promedio de médicos por cada 1000 habitantes era mayor en Europa del Este (2,5 personas) que en Europa Occidental (1,9 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2000 y 2018. A partir de 2000 hubo un cambio al contrario y los países de Europa occidental informaron un número más alto. Varios factores contribuyen a la migración de médicos de los países de Europa del Este a los del Oeste. 9 , 11 , 12

En cuanto al número total de camas hospitalarias por 1000 habitantes, en 1980 los sistemas bismarckianos tenían un número total de camas hospitalarias superior (9,6) que los países tipo Beveridge (8,8). Para 2018, esta diferencia se desplazó hacia los países bismarckianos que presentaban cifras más altas; además, se había producido una marcada disminución del número total medio de camas de hospital. Desde una perspectiva geográfica, se observó una tendencia decreciente significativa y similar con respecto a las camas de hospital, con la región de Europa del Este con un mayor número total de camas en todas partes

En conclusión, se encontró que el número promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes ha disminuido en todos los países incluidos en nuestro estudio debido a diferentes factores y diversas regulaciones. 16 , 18 , 19 , 2021 , 36

Según los datos informados a la OMS, Finlandia y Suecia han sido testigos de una disminución significativa (47 % y 45 %) en el número de camas de hospital desde 1990. En este período, la mayoría de los países de Europa Occidental informaron una disminución de solo 10 % a 20 %. en camas de hospital. 18 En el caso de Suecia y Finlandia, la disminución de estas cifras se debió principalmente a que algunos sectores del cuidado de la salud se transfirieron a ramas del sector social. Como resultado de la Reforma ÄDEL de 1992 en Suecia, se transformaron 37 instituciones y programas previamente existentes y se crearon instituciones especializadas que brindan atención a largo plazo fuera del sector hospitalario. En Inglaterra, la continua reducción del tiempo de atención hospitalaria de agudos se compensó aumentando el número de camas en las residencias de ancianos privadas. 38En algunos países de Europa occidental, el número de camas de cuidados intensivos se redujo hasta el punto de que finalmente provocó una escasez de capacidad. En consecuencia, se desarrollaron listas de espera cada vez más largas en países como Irlanda, 39 Dinamarca y el Reino Unido. 40 , 18

Entre 1996 y 2016, la población de Irlanda aumentó un 31 %, con un aumento de la población mayor de 65 años en un 54 %. 41 A pesar de que los cambios demográficos suponían una carga cada vez mayor para las demandas de atención médica, el número de camas de hospital disponibles se redujo considerablemente, en parte debido a la austeridad de la década de 1980 y posteriormente a la crisis financiera de 2008. El número de camas de hospitalización se redujo en hospitales públicos de 15  111 en 1980 a 10 473 en 2015 y aumentó en hospitales privados de 1518 a 1910.19

Durante el último año, se introdujeron medidas de emergencia en todo Estados Unidos: se desplegaron barcos hospitales de la marina; Se establecieron 37 hospitales temporales en todo el país para atender a 15 000 pacientes con y sin COVID; y se creó un gigantesco hospital de campaña en Nueva York en un salón de convenciones y otro en Central Park para el manejo de 1400 pacientes de COVID. 42

En cuanto a Europa, en Francia, por ejemplo, las camas de UCI necesarias para el manejo de la pandemia (+4806) se crearon mediante la reasignación de camas de unidades de agudos (2283), unidades de cuidados postanestésicos y quirófanos (1522) y otras unidades (374). ), o se agregaron nuevas camas (627). 43

También se establecieron nuevos institutos en el Reino Unido: se abrieron grandes hospitales de campaña, los llamados Hospitales Nightingale del Servicio Nacional de Salud, para mejorar sus capacidades. 44 , 45 Las capacidades de los institutos más grandes podrían llegar a 4000 a 5000 camas de hospital. 46

La pandemia de COVID-19 ha obligado a los sistemas de salud de todos los países del mundo a tomar medidas sin precedentes. Ha quedado claro lo importante que es mejorar la capacidad de camas hospitalarias y desarrollar los recursos humanos si queremos afrontar y responder adecuadamente a una futura emergencia sanitaria.

Limitaciones

Con respecto a todos los indicadores que analizamos, la cantidad y composición de los datos disponibles para los años y países seleccionados varió. Es posible que hayamos encontrado diferencias con respecto a los métodos de recopilación de datos, las fuentes de datos y las definiciones aplicadas por los diferentes países. Puede haber diferencias significativas en la proporción de camas de cuidado a largo plazo entre los países observados; por lo tanto, también estarían indicadas más investigaciones con respecto a las camas de cuidados intensivos. Los sistemas de salud están experimentando cambios en la actualidad. Los límites entre los sistemas separados tradicionales se han desvanecido gradualmente. 47 , 48La investigación no pretende describir datos contrafácticos (p. ej., cambios en el gasto porcentual del producto interno bruto) que se reflejarían en el desempeño o la eficacia de los sistemas de atención médica.

Conclusiones

El hecho de que los sistemas sanitarios socialistas hicieran un gran hincapié en la gestión y la oferta de recursos humanos fue una de sus mayores fortalezas. 49 En consecuencia, antes de 1990, los países socialistas de Europa del Este que estaban bajo el comunismo tenían un número mucho mayor de médicos activos que los países de Europa occidental. Sin embargo, después de 1990, la situación cambió y, con el cambio de milenio, el número de médicos se igualó y en los años siguientes se produjo un mayor aumento en los países de Europa occidental, revirtiendo así la situación original.

Nuestro estudio llevó a la conclusión de que, entre 1980 y 2018, los países europeos de la OCDE experimentaron un aumento en el número de médicos en ejercicio y una reducción en el número total de camas de hospital. Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, las diferencias iniciales en el número de médicos en ejercicio se nivelaron entre 2000 y 2018; desde el punto de vista geográfico, las diferencias se hicieron más moderadas. Aunque Europa del Este tenía un 33 % más de médicos en 1980 que Europa occidental, en 2018 este número era un 5 % más alto en Europa occidental. Entre 1980 y 2018, los sistemas tipo Beveridge experimentaron una mayor reducción (−65 %) de camas hospitalarias que los sistemas bismarckianos (−42 %). No obstante, en general, independientemente del sistema sanitario y la ubicación geográfica,

Durante la pandemia de COVID-19, los encargados de tomar decisiones sobre la pandemia en muchos países se dieron cuenta de que la estructura hospitalaria que se había desarrollado durante las últimas décadas llegó al límite de su capacidad. El otro pilar de la pandemia fue la disponibilidad de médicos y otros profesionales de la salud. 50 , 51 Para evitar el colapso de los sistemas de salud, todos los países han introducido diversas medidas con el objetivo de aumentar sus capacidades.

Encuestas de satisfacción o percepción:

Monitor de experiencia del paciente (PEM): el desarrollo de nuevos cuestionarios de experiencia de selección de formato corto para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización

 Bastemeijer CM , Boosman H , Zandbelt L , Timman R , de Boer D , Hazelzet JA

Bastemeijer CM, Boosman H, Zandbelt L, Timman R, de Boer D, Hazelzet JA. Patient Experience Monitor (PEM): The Development of New Short-Form Picker Experience Questionnaires for Hospital Patients with a Wide Range of Literacy Levels. Patient Relat Outcome Meas. 2020;11:221-230

Introducción

El concepto de atención centrada en el paciente (PCC) se considera fundamental para los sistemas de atención de la salud de alta calidad. 1–4 La base de la PCC radica en comprender y respetar los valores, las preferencias y las necesidades expresadas de cada paciente, que deben ser la base del encuentro clínico y guiar todas las decisiones clínicas. 3 , 5–7 Las experiencias de los pacientes se han convertido en un indicador clave para examinar el enfoque en el paciente y la calidad de la atención médica. 8 Para obtener información sobre las experiencias de los pacientes, se pueden usar varias herramientas para capturar la complejidad de la atención hospitalaria. Los cuestionarios se utilizan comúnmente debido a su capacidad para incluir una gran cantidad de pacientes de manera estandarizada. 9 , 10

A lo largo de los años, se desarrollaron varias medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) genéricas y específicas de la enfermedad. La elección de un instrumento como tal debería estar determinada por una consideración equilibrada de diferentes aspectos de la utilidad, como los costos (una muestra estandarizada grande puede ser costosa), la aceptabilidad por parte de sus usuarios (profesionales de la salud y pacientes) y el impacto educativo (se puede mejorar la atención médica). con los resultados). 10 Además, debe tenerse en cuenta que deben evitarse las características de los PREM que pueden conducir a una baja tasa de respuesta general o un sesgo de falta de respuesta. Una característica frecuente de los cuestionarios es que son menos apropiados para personas con niveles de alfabetización más bajos. 11 , 12El lenguaje utilizado por los profesionales de la salud suele ser demasiado difícil de entender para esta población, y este lenguaje también aparece a menudo en las encuestas. 13 Además, los cuestionarios a menudo incluyen una gran cantidad de preguntas, mientras que un cuestionario más conciso tiene una mejor tasa de respuesta. 14–16 El resultado puede ser un instrumento que, debido a la falta de comprensibilidad, la extensión o las bajas tasas de respuesta, tenga un impacto educativo reducido. 17 , 18

Por lo tanto, los cuestionarios breves y sencillos que capturan diferentes aspectos de la PCC son esenciales para evaluar las experiencias de los pacientes con la atención hospitalaria. 19–21 Estos cuestionarios deben desarrollarse preferiblemente con una amplia participación de los usuarios aplicando técnicas como entrevistas, grupos focales y pruebas de usabilidad (entrevista cognitiva). 22–24 Además, los cuestionarios deben ser útiles para orientar la mejora de la calidad (MC) en la práctica clínica. 25–27

En la búsqueda de cuestionarios de experiencia del paciente validados que cumplieran con los criterios antes mencionados, se seleccionaron los cuestionarios del Instituto Picker considerando; 1) la larga historia del Instituto Picker y la extensa investigación en el desarrollo y validación de cuestionarios de experiencias de pacientes, 2) la teoría subyacente de 8 principios de PCC, 21 3) amplia participación del paciente en el desarrollo de cuestionarios, y 4) permiso para adaptar los cuestionarios.

El desarrollo de Patient Experience Monitor (PEM) contribuye a las mediciones de la experiencia del paciente al integrar los diversos conocimientos de los cuestionarios existentes, los últimos conocimientos sobre alfabetización, la tendencia hacia cuestionarios más cortos y el enfoque en QI. Los objetivos de este estudio eran dos:

a) Adaptar este cuestionario para personas con alfabetización sanitaria limitada mediante el uso de un lenguaje sencillo.

b) Acortar los cuestionarios de experiencia del paciente validados existentes para una mejor tasa de respuesta.

Este documento describe el proceso de adaptación de dos cuestionarios existentes sobre la experiencia del paciente del Instituto Picker para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización en un entorno hospitalario, al tiempo que habilita el potencial de IC en los Países Bajos e internacionalmente.

Métodos

Se utilizaron los siguientes métodos para construir los nuevos cuestionarios: panel de expertos, entrevistas cognitivas, análisis de propiedades psicométricas y verificación de miembros ( Figura 1 ). Cada método se describe a continuación.

Figura 1 Método de desarrollo de la encuesta.

Panel de expertos

Se convocó a un panel de expertos de diez miembros para seleccionar los cuestionarios existentes y adaptarlos a versiones abreviadas y optimizar la comprensión para una amplia gama de niveles de alfabetización. El panel incluyó al traductor original, expertos en atención médica, gerentes de calidad y asesores de personal de varios centros médicos universitarios, así como expertos con experiencia en el desarrollo y traducción de cuestionarios. Además, estuvo involucrado un miembro del personal de Pharos. Pharos es un instituto holandés que se especializa en disminuir las disparidades de atención médica relacionadas con el idioma, el nivel educativo, las habilidades de salud y los antecedentes culturales de los pacientes ( https://www.pharos.nl/english/). Dado que los cuestionarios originales de Picker constan de 67 a 87 elementos, el panel de expertos tuvo como objetivo reducir los cuestionarios a un conjunto básico de elementos que representan los ocho dominios clave de PCC identificados por el Instituto Picker. 21

Entrevistas Cognitivas

Los cuestionarios provisionales, la versión compilada por una primera reducción del panel de expertos, se probaron mediante entrevistas cognitivas en una muestra intencional (N = 28). Los participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio y recibieron información por escrito sobre la participación en la investigación científica médica antes del inicio del estudio por parte del investigador principal (CB). Todos los participantes (y los padres o tutores legales si eran menores de 18 años) dieron su consentimiento informado por escrito antes de la entrevista. Se utilizó el procedimiento de Entrevista-Test de Tres Pasos (TSTI). 28El TSTI es un método basado en la observación para probar cuestionarios de autocompletado en tres pasos; 1) Observación del comportamiento de respuesta y verbalización simultánea de pensamiento en voz alta, 2) Entrevista de seguimiento para aclarar y completar la interpretación de los entrevistadores, y 3) Obtener experiencias y opiniones de los entrevistados. Se evaluó la pertinencia de las preguntas y respuestas, así como el método de recolección en línea. Todos los participantes verificaron los hallazgos y las sugerencias de su propia entrevista como parte de un proceso de verificación de miembros. Los hallazgos y sugerencias fueron completamente anonimizados y documentados por el entrevistador.

Análisis de datos de propiedades psicométricas

Para comprobar si era necesario reducir aún más el número de ítems de los cuestionarios provisionales, se realizó un estudio piloto en un Centro Médico Universitario de los Países Bajos entre enero y abril de 2019 en departamentos que estaban entusiasmados con el estudio y dispuestos a participar. . Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios de 16 años o más que visitaron o fueron hospitalizados en el departamento de neurología, cirugía u otorrinolaringología (ENT) recibieron dentro de las dos semanas posteriores al alta por correo electrónico una invitación con un enlace para completar uno de los cuestionarios provisionales. en un entorno en línea. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido. Se envió un recordatorio a los que no respondieron dos semanas después de la invitación inicial. Los cuestionarios se incluyeron para el análisis solo si se completaron al menos el 50% de los elementos de opción múltiple. Los ítems del cuestionario eran elegibles para la exclusión si cumplían uno de los siguientes criterios:

  1. Respuesta del ítem: más del 10 % de valores faltantes, con excepción de las preguntas de enrutamiento (p. ej., «si la respuesta es afirmativa, pase a la pregunta…»);
  2. Margen de mejora: ítems con más del 90% de respuestas en la misma categoría extrema (es decir, efecto suelo-techo);
  3. Relevancia del ítem: ítems con más del 40% de respuesta “no aplicable”.

Dado que los cuestionarios se desarrollaron con el objetivo de mejorar la calidad, se siguió un enfoque basado en la teoría para el registro definitivo de los elementos en lugar de un enfoque basado en datos. 29 , 30Un enfoque basado en datos, como la realización de análisis de Rasch o análisis de componentes principales seguidos de análisis de confiabilidad para la reducción de ítems, se adapta mejor a los cuestionarios con muchas preguntas por dominio. Esto no es aplicable aquí, ya que solo hay unas pocas preguntas para cada dominio y queremos mantener los ocho dominios. El enfoque basado en la teoría significa que los elementos elegibles para la exclusión fueron revisados ​​cuidadosamente por el equipo de expertos y los representantes de un consejo de pacientes antes de la exclusión definitiva (verificación de miembros). Por ejemplo, no se excluyó el ítem cuando representaba un componente esencial de la PCC según los principios de los institutos Picker o se consideraba de gran importancia para la IC, a pesar de un efecto suelo-techo o poca relevancia. De la selección final de ítems se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman,

Cuenta de cheques para miembros

La verificación de miembros es tradicionalmente una técnica en la investigación cualitativa utilizada para establecer el principio de credibilidad de los datos. 31 Los resultados deben devolverse a los participantes para verificar la precisión y la resonancia con su contribución. Los cuestionarios finales se presentaron a todos los implicados en el proceso de adaptación (responsables de calidad, asesores de personal, profesionales sanitarios y pacientes) para su evaluación, discusión y aprobación.

Aprobación ética

La aprobación ética para el estudio fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional Erasmus MC Rotterdam en los Países Bajos, número de caso MEC-2018-1714.

Resultados

Paciente ambulatorio adulto PEM: panel de expertos

A modo ilustrativo, se presentan los resultados del proceso de adaptación del PEM Adulto Ambulatorio. El proceso y los resultados de PEM Adult Inpatient siguieron un camino similar ( Tabla complementaria 1–3 , Figura complementaria 1 ). Según lo requerido por Picker Institute, su Guía de adaptación de encuestas se siguió con precisión. 32 Esto implica que cada paso en el proceso de adaptación que genera una reducción o ajuste de artículos fue presentado al Instituto Picker para su discusión y aprobación. El cuestionario se tradujo primero del inglés al holandés de acuerdo con el procedimiento de avance hacia atrás. Con base en los resultados de los cuestionarios de experiencia del paciente utilizados anteriormente de varios centros médicos universitarios en los Países Bajos, nuestro conocimiento sobre lo que los pacientes valoran en la atención médica4 y la idoneidad de los ítems para QI, el panel de expertos llegó a un consenso sobre 22 ítems elegibles de los 87 ítems de Picker Adult Outpatient ( Figura 2 ). Se tuvo en cuenta una representación uniforme de los 8 principios de PCC de Picker Institute (2 a 5 elementos por principio). El estudio piloto se utilizó para investigar si la selección debería reducirse aún más. Un miembro del personal de Pharos editó los elementos seleccionados al nivel de idioma B1, el nivel de idioma en el que los pacientes pueden expresar su propia opinión y describir experiencias, eventos y expectativas ( https://europass.cedefop.europa.eu/nl/resources/european -language-levels-cefr ).

Figura 2 Diagrama de flujo de preguntas excluidas.

PEM Adulto Ambulatorio: Entrevistas Cognitivas

Este cuestionario provisional de 22 ítems se probó cognitivamente en una muestra intencional de 28 pacientes dados de alta para determinar la comprensión y relevancia de los ítems desde el punto de vista de los pacientes. Estos pacientes fueron reclutados en un centro de atención primaria por su médico de cabecera o fisioterapeuta 6 semanas después del alta hospitalaria o visitando una consulta externa como máximo. Esta muestra constaba de 13 hombres y 15 mujeres, de los cuales ocho tenían entre 16 y 25 años, catorce entre 25 y 60 años y seis de ellos tenían 60 años o más. Dieciséis tenían un nivel de educación inferior (≤ educación secundaria inferior) y 12 de ellos tenían un nivel de educación superior (≥ educación secundaria superior). Sobre la base de las entrevistas, se hicieron ajustes al texto de la introducción y las preguntas y se eliminó un ítem (Q22) debido a múltiples interpretaciones. Dos pacientes con un nivel educativo superior criticaron la sencillez del lenguaje utilizado, pero reconocieron que el lenguaje elegido fue para dar prioridad a llegar a las personas menos alfabetizadas. La gran mayoría, 26 de los 28 entrevistados, no comentaron sobre la sencillez del lenguaje utilizado.

PEM Adulto Ambulatorio: Análisis de Datos de Propiedades Psicométricas

El cuestionario para pacientes ambulatorios modificado y probado cognitivamente de 21 elementos se envió dentro de las dos semanas posteriores a la consulta a todos los pacientes ambulatorios de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ENT) que registraron su correo electrónico y dieron permiso para usar el correo electrónico para la comunicación (N = 6806, que es el 58,7% de los pacientes visitantes). De estos, el 53,3% eran hombres y el 46,7% mujeres. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido, o simplemente no responder. La tasa de respuesta final de esta encuesta fue del 36,8%. En la Tabla 1Se muestra el sexo, la edad y el nivel educativo de los encuestados. De los 2506 encuestados, el 54,4% eran hombres y el 45,6% mujeres. En cuanto al nivel educativo, el 21,3 % de todos los encuestados tenía un nivel educativo bajo (educación inicial, primaria y secundaria inferior), el 35,3 % un nivel educativo medio (educación secundaria superior) mientras que el 43,6 % tenía un nivel educativo alto (equivalente a educación terciaria y secundaria). Nivel de Licenciatura, Maestría o Doctorado). De todos estos encuestados, 2384 completaron más del 50 % de los ítems y se incluyeron para un análisis más detallado. Los valores faltantes oscilaron entre el 0,3 % y el 5,4 %, con excepción de la pregunta P4 “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?”, donde faltaron el 17,4 % de las respuestas ( Tabla 2). Siete ítems tuvieron efecto techo, no se encontraron ítems con efecto piso. Cuatro ítems del cuestionario fueron de baja relevancia para un grupo más grande de pacientes (>40% de respuesta de categoría «no aplicable»).

Tabla 1 Características de los encuestados

Tabla 2 Características estadísticas de los ítems

Estos resultados se han presentado al panel de expertos que, después de una cuidadosa consideración, realizó una selección final de 14 elementos ( Figura 2 ). Esta selección se basó en las características estadísticas de los ítems ( Tabla 2), una representación homogénea de los 8 principios de la PCC, y los consejos de los usuarios (profesionales sanitarios y pacientes). Para ilustrar, el ítem Q7 “Si tuvo una pregunta para el médico, ¿comprendió lo que le dijo?” fue elegible para la exclusión en base a un puntaje máximo de 91.6%. Sin embargo, el consejo de clientes recomendó encarecidamente incluir este elemento, ya que la comprensión de la atención médica se consideró un requisito previo clave para la atención centrada en el paciente. Consideraron que la información comprensible es crucial para la evaluación de la calidad de la atención a largo plazo. Ítem ​​Q15 “¿Tu familia o alguien cercano a ti estuvo involucrado en las decisiones sobre tu tratamiento?” se incluyó a pesar de una puntuación máxima del 93,4 %, ya que era un tema serio para el panel de expertos y se consideró que era la mejor representación del principio Picker de “participación familiar”. Una ilustración final de cómo la ponderación cualitativa de los ítems influyó en la selección final fue la inclusión del ítem P17 «¿Algún miembro del personal le informó sobre los posibles efectos secundarios que podría tener con algún medicamento nuevo?». A pesar de que el 54,9% de los encuestados indicó que no había recibido nuevos medicamentos, lo que hacía que el ítem fuera elegible para la exclusión, se decidió incluirlo. La medicación es un tema importante considerando el riesgo sustancial de eventos adversos por el uso incorrecto de la medicación. Hay un margen considerable para mejorar, solo el 67,4 % de los encuestados recibió información adecuada sobre los efectos secundarios y el 15,4 % de los encuestados no recibió ninguna información sobre los efectos secundarios.

Como consideración final, se calcularon los coeficientes de correlación inter-ítem de Spearman de la selección final de ítems ( Tabla 3 ). Se marcaron las correlaciones por encima del umbral de 0,7. Este fue el caso de «P14 ¿Estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?» y “P15 ¿Su familia o alguien cercano a usted estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?” con una correlación de 0.708. A pesar de la fuerte relación entre estos ítems, el panel de expertos decidió no eliminar ninguna de las preguntas debido a su significado diverso; 1) participación en las decisiones y 2) participación familiar.

Tabla 3 Coeficientes de correlación de Spearman entre los ítems finales seleccionados PEM Adulto Ambulatorio

Paciente ambulatorio de adultos de PEM: Cuenta de cheques para miembros

La selección final de 14 preguntas ha sido evaluada por profesionales de la salud y pacientes (antiguos entrevistados) para su discusión y fueron aprobadas. Se discutió si la versión final cumplió con los criterios predeterminados, como la inclusión de cada uno de los 8 principios de PCC, el nivel de idioma B1, una longitud limitada del cuestionario, el potencial para mejorar la calidad y si todos los consejos para los ajustes de las partes interesadas se procesaron satisfactoriamente. . La selección final fue traducida nuevamente al inglés y aprobada por el Instituto Picker.

Discusión

Los monitores de experiencia del paciente (PEM) se desarrollaron específicamente para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización, al tiempo que permiten el potencial de QI. Queremos dar la oportunidad al mayor número posible de pacientes de compartir sus experiencias. Un cuestionario conciso con un lenguaje accesible es un primer paso importante. Describimos el proceso de adaptación para que los colegas fuera de los Países Bajos pudieran hacer lo mismo en su propio idioma.

Nuestro objetivo fue desarrollar cuestionarios apropiados para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización. Las estadísticas de población sobre niveles educativos en los Países Bajos muestran que el 30,4% tiene una educación baja. 33 Aunque la educación y la alfabetización son entidades diferentes, existe una fuerte relación positiva entre ellas. 34 Como tal, llegamos a pacientes con un nivel educativo bajo y alto, sin embargo, también debemos reconocer que los pacientes con un nivel educativo bajo (21,3 %) todavía están sustancialmente subrepresentados. Otros estudios también encontraron que las personas con menor nivel educativo representan el grupo más grande de encuestados que no respondieron. 35Sin embargo, también esperamos que esta falta de respuesta esté relacionada con el método de administración (correo electrónico). Aunque el método de administración en la entrevista cognitiva no causó un problema para los participantes con menor nivel educativo, los estudios sobre la relación entre la alfabetización en salud y el uso de la tecnología de la información en salud muestran que las personas con menor nivel educativo carecen de habilidades en tecnología de la información. 36 En particular, es menos probable que los pacientes con conocimientos de salud más bajos utilicen la tecnología de la información, lo que se asocia positivamente con la confianza en la atención médica. 37 En consecuencia, investigaremos más a fondo el posible sesgo de respuesta para facilitar la participación adicional de aquellos con un nivel educativo más bajo.

La selección provisional de aproximadamente 21 ítems se redujo a 14 ítems evaluando relevancia, efectos techo o respuestas faltantes en primer lugar. Además, un panel de expertos siguió un enfoque basado en la teoría para la inscripción definitiva de artículos. Metodológicamente, un enfoque común es administrar un cuestionario y seleccionar elementos utilizando el análisis de componentes principales (PCA) y la teoría de respuesta al elemento (IRT). 29 , 30Con los datos de los cuestionarios originales del Instituto Picker, probablemente podríamos haber investigado más fácilmente mediante el Análisis de componentes principales o la Teoría de respuesta al ítem qué ítem según el principio de Picker es mejor seleccionar. Sin embargo, no queríamos sobrecargar a los pacientes innecesariamente con los cuestionarios inicialmente largos de 67 a 87 ítems. También esperábamos que estos largos cuestionarios afectaran negativamente la tasa de respuesta. De este modo, seleccionando únicamente en estadística se obtienen ítems mejorables en teoría, pero que pueden ser de poca importancia para la práctica clínica (pacientes o profesionales sanitarios). En la práctica, un ítem de baja puntuación en las estadísticas puede ser una condición clave para una buena experiencia.

Un ítem seleccionado sobre privacidad fue “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?” Este elemento se eliminó para la selección final en base al 17,4 % de valores faltantes. Esto podría explicarse por el hecho de que el hospital piloto había cambiado recientemente a nuevos mostradores de autorregistro. Este y los ejemplos antes mencionados indican que la ubicación del estudio piloto determina qué elementos finalmente resultan relevantes y que la elección de realizar el piloto en solo tres departamentos de un hospital influye en los resultados finales. También reconocemos que algunos pacientes de los departamentos de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ORL) no pudieron completar los cuestionarios debido a problemas cognitivos u otras enfermedades graves que es, entre otros factores de falta de respuesta de la unidad, un problema conocido de PREMS . 38Además, los cuestionarios se desarrollaron con el aporte de asesores de calidad de varios centros médicos universitarios, las preguntas seleccionadas cubren los 8 principios de PCC y representan el recorrido de atención de los pacientes, con atención específica para QI. Se requieren estudios futuros para examinar si los cuestionarios son adecuados para QI.

Conclusión

Con base en los Cuestionarios del Instituto Picker, se diseñaron dos cuestionarios de formato corto, denominados Monitor de Experiencia del Paciente (PEM): PEM Adult Inpatient y PEM Adult Outpatient. Los PEM son cuestionarios breves y válidos desarrollados específicamente para medir las experiencias de los pacientes de hospitales con una amplia gama de niveles de alfabetización. La aceptación de los cuestionarios tanto para pacientes con estudios inferiores como superiores se confirma mediante pruebas de usabilidad. Los encuestados del estudio piloto representan a ambos grupos. Para permitir el potencial de mejora de la calidad, los cuestionarios desarrollados no deben verse como estáticos, sino como una entidad dinámica y parte de un esfuerzo continuo para evaluar y mejorar las experiencias de los pacientes. El conjunto de preguntas está constantemente sujeto a cambios en la atención médica y las expectativas de los pacientes. Figura 1 ). Se necesitan estudios futuros para examinar la usabilidad de estos nuevos cuestionarios para los niveles de alfabetización y la mejora de la calidad.

La importancia de la segunda opinión en cirugía.

Oportunidad de segunda opinión rechazada: tipología de pacientes y experiencias con respecto al proceso de toma de decisiones que precede a las cirugías electivas en Alemania

Investigación de servicios de salud de BMC volumen 22 , Número de artículo:  1329 ( 2022 )

Abstrac

Antecedentes

Para abordar el problema del uso excesivo de la cirugía electiva y ayudar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones, se introdujo en Alemania una Directiva de Segunda Opinión, que permite a los pacientes con seguro médico obligatorio obtener una segunda opinión para ciertas indicaciones quirúrgicas. El estudio tiene como objetivo identificar, a partir de las experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, el papel de la búsqueda de una segunda opinión para llegar a su decisión.

Métodos

Sesenta y dos pacientes que se habían sometido a una cirugía electiva (histerectomía, amigdalectomía, artroscopia de hombro) fueron reclutados mediante muestreo intencional y entrevistados entre octubre y diciembre de 2020. Las entrevistas transcritas se analizaron mediante un análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva del paciente.

Resultados

El tiempo que dedican los pacientes a tomar la decisión de someterse a la cirugía varía entre los individuos y está influenciado por factores como el tipo de relación médico-paciente, aspectos individuales del paciente, experiencias previas en el sistema de atención de la salud, así como las necesidades de información. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones, con un tipo dividido en dos subtipos: Tipo 1a: Toma de decisiones rápida, Tipo 1b: abrumado por la toma rápida de decisiones, Tipo 2: Tiempo para considerar, Tipo 3: Luchando con la decisión.

Conclusiones

Los pacientes que siguieron una recomendación de cirugía electiva aprecian tener la posibilidad de buscar una segunda opinión. Sin embargo, varios factores influyeron en que optaran por una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que un servicio de segunda opinión único para todos puede no ser adecuado para todos los pacientes.

Antecedentes

Los sistemas de salud enfrentan el desafío continuo de brindar una atención adecuada, al mismo tiempo que logran un equilibrio entre la infrautilización y la sobreutilización. En particular, el uso excesivo de la atención médica se reconoce cada vez más en todo el mundo. El uso excesivo se refiere a la prestación de servicios médicos para los cuales los costos financieros y el potencial de daño a los pacientes supera el potencial de beneficio [ 1 , 2 ]. En este escenario de uso excesivo, una gran cantidad de pacientes reciben servicios médicos que les brindan poco o ningún beneficio, y es mejor que se hayan evitado [ 2 , 3]. En Alemania, la llamada Directiva de Segunda Opinión (SOD) se introdujo en diciembre de 2018 para abordar el uso excesivo o innecesario de intervenciones médicas. El primer objetivo de la directiva era reducir el número de cirugías electivas innecesarias [ 4 ]. Por lo tanto, las pacientes inscritas en los planes de salud obligatorios tenían derecho a obtener una segunda opinión independiente y gratuita, en los casos específicos de indicación de histerectomía electiva, amigdalectomía o amigdalectomía.Nota1 se da [ 4 ]. En 2020, se agregaron a la directiva los procedimientos de artroscopia de hombro [ 5 ]Nota2 .Nota3 Las condiciones para las cuales están indicados estos tipos de cirugía a menudo traen síntomas prolongados, a veces severos y debilitantes, que no respondieron a las intervenciones no quirúrgicas; en consecuencia, estas condiciones, aunque no amenazan la vida, tienen un impacto nocivo sustancial en la vida diaria y el bienestar. Los principales criterios de selección para las cuatro indicaciones quirúrgicas elegibles actualmente reguladas por la SOD fueron los volúmenes de cirugías realizadas, la variación de la práctica regional en Alemania, así como la experiencia internacional.Nota4 [ 6 ]. Un médico que brinda una recomendación para los tipos de cirugía cubiertos por SOD debe informar a los pacientes al menos 10 días antes de la cirugía planificada que tienen derecho a obtener una segunda opinión. Al informar al paciente sobre el derecho a obtener una segunda opinión, él o ella tiene varios deberes para informar al paciente. El archivo complementario  1 contiene información sobre los procedimientos de la SOD. Se puede encontrar más información sobre los requisitos para los médicos que dan la indicación y aquellos que desean servir como proveedor de segunda opinión en May et al. [ 7 ]. Los pacientes tienen la libertad de elegir si buscan o no una segunda opinión después de haber sido informados de su derecho a hacerlo.

Cabe destacar que históricamente el sistema de salud alemán incluye oportunidades genéricas para los pacientes que buscan una segunda opinión. Esto se habilita a través de programas estructurados desarrollados por compañías de seguros de salud o buscando el consejo de otro médico, lo que refleja la libre elección de médicos por parte de los pacientes, un pilar de la atención médica alemana [ 8 ]. Este tipo de segunda opinión se conoce como una segunda opinión informal.

El segundo objetivo del SOD es apoyar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones. Tomar una decisión informada de someterse a una cirugía requiere tener información detallada sobre las diversas opciones de terapia, que incluyen estrategias conservadoras sin intervención (p. ej., espera vigilante), para la debida consideración de su efectividad y riesgos potenciales.

Tomar una decisión en estos asuntos puede ser muy estresante para los pacientes. Así, Krohne et al. informaron que los pacientes a menudo experimentan la cirugía como algo impredecible e incontrolable. Los pacientes expresan su preocupación por las complicaciones quirúrgicas o anestesiológicas, el dolor posoperatorio o las posibles consecuencias inmanejables que podrían surgir después del tratamiento [ 9 ]. La decisión de someterse a una cirugía o no requiere información detallada sobre las diferentes opciones de terapia en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. Debido a esta necesidad, los pacientes a menudo se alejan del paternalismo hacia modelos más equitativos y colaborativos de prestación de atención médica [ 10 , 11]. Hoy en día, a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía, puede ser útil para algunos pacientes obtener una segunda opinión para satisfacer sus necesidades de información.

En general, existe una gran demanda de segundas opiniones con respecto a las opciones de diagnóstico o tratamiento en Alemania, independientemente de la SOD [ 12 ]. Geraedts & Kraska encuestaron a 1598 personas en todo el país y encontraron que más de dos tercios de los encuestados pensaban que era importante que el sistema de salud ofreciera la posibilidad de obtener una segunda opinión, que consideraban relevante y útil para su proceso de toma de decisiones [ 12 ]. En cuanto a las características de los pacientes y los aspectos motivacionales, estudios previos de otros países han demostrado que las mujeres tienden a buscar una segunda opinión con más frecuencia que los hombres, y que la mayoría de los pacientes que buscan una segunda opinión son de mediana edad y tienen un nivel educativo relativamente alto [ 13 ].]. Las principales motivaciones de los pacientes para buscar una segunda opinión son su necesidad de certeza sobre el diagnóstico o las opciones de tratamiento, la falta de confianza en los médicos, la insatisfacción con el nivel de comunicación o la necesidad de información más detallada [ 14 , 15 ]. Sin embargo, actualmente no hay una exploración profunda de por qué ciertos pacientes rechazan una segunda opinión y aún no se ha explorado el papel de buscar una segunda opinión en el proceso general de toma de decisiones de los pacientes para someterse a formas electivas de cirugía.

El presente estudio forma parte del proyecto ZWEIT [ 8 ], que examina las características y el uso de los programas de segunda opinión en Alemania, además de considerar las necesidades y los deseos resultantes desde la perspectiva de los médicos [ 7 , 16 ] y de los pacientes [ 17 , 18 , 19 ]. Aquí nos enfocamos en el proceso de toma de decisiones de los pacientes, con el objetivo de identificar las necesidades al decidir a favor o en contra de una cirugía electiva, así como los factores que influyen en la decisión de buscar o rechazar una segunda opinión. En el espíritu de la demanda expresada por Greenfield et al.: “ Se necesita investigación […] para identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse de una segunda opinión ” [ 13], nuestro objetivo ahora es desarrollar un marco teórico, independiente de la directiva, para registrar las percepciones y experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, e identificar los factores individuales que conducen a una solicitud de segunda opinión, lo que podría permitir la adaptación de programas de segunda opinión estructurados según las necesidades individuales. En este contexto, el objetivo general de este estudio es generar una tipología de pacientes en relación con el proceso de toma de decisiones que permita identificar qué aspectos influyen en la búsqueda de una segunda opinión previa a la cirugía electiva.

Preguntas de investigación:

  • ¿Cómo viven los pacientes el proceso de toma de decisiones para una cirugía electiva?
  • ¿Qué tan importante es buscar una segunda opinión en este proceso de toma de decisiones?
  • ¿Qué tipos de comportamientos de toma de decisiones se pueden identificar?

Métodos

Diseño del estudio

Este artículo informa sobre nuestra exploración del proceso de toma de decisiones desde la perspectiva de los pacientes, en sus deliberaciones acerca de someterse a una cirugía electiva y utilizar su opción para obtener una segunda opinión. Realizamos entrevistas en profundidad y utilizamos un marco de análisis [ 20 , 21 ]. El objetivo general del análisis del marco es identificar, describir e interpretar patrones clave dentro y entre los casos del fenómeno de interés y sus temas componentes [ 22 ]. Establecer tal tipología podría ayudar a los investigadores y partes interesadas en el sistema de salud a comprender los factores que influyen en la toma de decisiones médicas de los pacientes y, por lo tanto, utilizamos el análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva de los pacientes.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Brandeburgo Theodor Fontane (E-01-20190529). Se obtuvo el consentimiento por escrito después de que los participantes tuvieran la oportunidad de hacer preguntas aclaratorias. Los pacientes no participaron en el diseño de este estudio.

Participantes

Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo intencional [ 23 ]. Se incluyeron pacientes que se habían sometido a amigdalectomía electiva (TE), histerectomía (HE) o artroscopia de hombro (AS) por enfermedades subyacentes no malignas. De acuerdo con los criterios de elegibilidad para el SOD [ 4 , 8 ], los pacientes con enfermedades malignas fueron excluidos porque los servicios de atención oncológica multidisciplinarios (p. ej., conferencias sobre tumores) están ampliamente implementados en Alemania [ 24]. Los pacientes con amigdalotomía fueron excluidos porque este procedimiento se realiza predominantemente en niños menores de edad y los niños están excluidos de la muestra. Aunque los criterios de inclusión para este estudio se basaron en la directiva, no era un criterio que la indicación de cirugía se diera cuando la directiva ya estaba en vigor.

Los pacientes fueron reclutados a través de AOK Nordost, una aseguradora de salud pública que opera en los estados federales alemanes de Berlín, Brandeburgo y Mecklemburgo-Pomerania Occidental, y cubre aproximadamente a 1,76 millones de ciudadanos asegurados. En octubre y noviembre de 2020, los asegurados de AOK Nordost que recibieron un TE/TT ( N  = 2288), HE ( N  = 2934) o SA ( N = 3640) en 2018, 2019 y 2020 fueron contactados. Las personas elegibles recibieron una invitación por correo en octubre de 2020 de AOK Nordost para participar en las entrevistas, con contacto postal de seguimiento después de 2 semanas. Al mismo tiempo que se les invitaba a la entrevista, se les pedía a las personas que participaran en un cuestionario de encuesta. Los pacientes que deseaban participar en una entrevista tenían la opción de contactar a los investigadores del estudio por teléfono oa través de un formulario de contacto digital. AOK Nordost no recibió avisos de participación, ni ninguna información proporcionada por los pacientes en las entrevistas. Se ofreció a los pacientes 20,00 € como incentivo por su participación en el estudio. Los datos sociodemográficos se solicitaron en una conversación telefónica incluso antes de realizar la entrevista para garantizar que la muestra fuera lo más heterogénea posible.25 ] y se abordaron los siguientes aspectos: indicación, edad, sexo, nivel educativo, patrón de asentamiento.

Recopilación de datos

Una guía preliminar de entrevista semiestructurada fue redactada por un equipo multiprofesional (SM, DB, SvP). La guía de entrevista semiestructurada constaba de preguntas abiertas que exploraban cómo y cuándo los pacientes tomaron su decisión sobre la cirugía, qué fuentes de información usaron, quién influyó o ayudó con su decisión, si buscaron una segunda opinión y sus razones para hacerlo. esa decisión Las preguntas de muestra de la entrevista incluyeron: «¿Puede describir cómo tomó la decisión de someterse a una cirugía?», «¿Podría decirme cuándo tomó la decisión de someterse a la cirugía?», «¿Ha buscado una segunda opinión y si ¿entonces por qué?» (consulte la guía de entrevista del Material complementario 2 ) .Además, se recopilaron datos sociodemográficos, incluidos género, edad, patrón de asentamiento (ciudades, pueblos, suburbios y áreas rurales), nivel educativo y calificación ocupacional. Para garantizar la claridad y la relevancia de las preguntas, realizamos una prueba piloto de la guía de entrevistas con la ayuda de cinco pacientes elegibles reclutados de clínicas y médicos ambulatorios en el área de captación del estudio. Adaptamos el protocolo del estudio [ 8] en vista de las severas restricciones impuestas por la pandemia de Covid-19; por lo tanto, todas las entrevistas se realizaron por teléfono durante octubre a diciembre de 2020. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. La recopilación de datos continuó hasta que no surgieron hallazgos sustancialmente nuevos y se alcanzó la saturación del contenido. La saturación de contenido se define como saturación de código, cuando no se identifican problemas adicionales y saturación de significado, cuando no se pueden encontrar más dimensiones, matices o ideas sobre los problemas [ 26 ].

Análisis de los datos

La recopilación y el análisis de datos basados ​​en el análisis Framework [ 18 , 19 ] se llevaron a cabo con la responsabilidad principal asignada a un investigador (SM) y con la asistencia del equipo de investigación (DB, FM). En la Fig. 1 se ilustra más información sobre el análisis de datos  . Las transcripciones fueron realizadas por un estudiante asistente de acuerdo con las reglas de transcripción [ 27]. Después de la transcripción del material de audio, el análisis comenzó con una familiarización con las entrevistas, después de lo cual se codificaron las entrevistas (SM, DB, FM). Las notas de campo consistieron en un breve resumen de las entrevistas. Las notas de campo se utilizaron para garantizar una mejor comprensión de la situación de la entrevista. Las notas de campo en sí no se incluyeron en el análisis. Los temas principales recurrentes se anotaron y recopilaron en grupos de temas similares (SM, DB, FM). Posteriormente, estos grupos se organizaron en un borrador de marco teórico o índice, que se perfeccionó luego de la discusión entre los miembros del equipo (SM, DB, FM). Usamos codificación temática para desarrollar nuestra tipología de toma de decisiones, enfocándonos en los elementos clave de las experiencias de los participantes y los principales factores que influyen en una decisión a favor de someterse a una cirugía. y el papel de buscar una segunda opinión al optar por la cirugía (SM, DB, FM). Aplicamos sistemáticamente el marco analítico a cada entrevista (SM). En esta fase de estudio, los temas se revisaron o fusionaron, con la formación de nuevas categorías según fue necesario. Después de la revisión, resumimos los datos en cuadros temáticos en una hoja de cálculo de Excel (SM). En la fase final, todos los miembros del equipo se reunieron para mapear, interpretar y hacer una síntesis de los datos mediante la revisión de los gráficos. Creamos un diagrama esquemático que representa una tipología del proceso de toma de decisiones experimentado en el contexto de buscar una segunda opinión, con la agrupación de temas similares basados ​​en el mejor ajuste a los datos. Utilizamos el software MAXQDA (Verbi GmbH) para nuestra codificación temática inicial, seguido de Microsoft Excel (2021, versión 16.55) para nuestros datos gráficos.28 ] (consulte el Material complementario 3 ). Para la presentación de los resultados, hemos seleccionado citas representativas de la transcripción de la discusión para su traducción al inglés e inclusión en el texto.

Figura 1
Figura 1

Resultados

Han informado un total de 150 personas, no todas las cuales eran elegibles para participar de acuerdo con los criterios de inclusión. Los motivos de exclusión fueron la existencia de una enfermedad maligna (que está explícitamente excluida de la SOD, es decir, la SOD no afecta a pacientes con enfermedades malignas subyacentes) o un conocimiento insuficiente del alemán. Se realizaron un total de 67 entrevistas, de las cuales cinco tuvieron que ser excluidas: cuatro participantes fueron excluidos por antecedentes de enfermedad maligna y otro fue excluido por no responder adecuadamente a las preguntas de la entrevista. De las 62 entrevistas previas al análisis, 23 pacientes han tenido EH, 18 pacientes han tenido ET y 21 pacientes han tenido SA. La edad media de los participantes fue de 50 años. Las entrevistas duraron entre 24 y 43 min (media 28). 1 . Para obtener información sociodemográfica detallada, consulte el Material complementario 4 .Tabla 1 Características de los participantes en el estudio de entrevista ZWEIT entre personas que se habían sometido a tipos de cirugía electiva durante 2018-2020

Descripción del proceso de toma de decisiones tal como se experimenta

Inicialmente, capturamos la línea de tiempo del proceso de toma de decisiones para permitir una descripción detallada del proceso. Luego, los pacientes informaron los aspectos motivacionales potencialmente relevantes que influyeron en la búsqueda de una segunda opinión.

Tiempo anterior a la indicación

Las indicaciones específicas de cirugía electiva capturadas por este estudio fueron precedidas por un largo período de síntomas y manejo para cada paciente, generalmente caracterizado por limitaciones funcionales, dolor y sufrimiento. Los pacientes describen un mal estado de salud percibido subjetivamente con síntomas duraderos asociados con restricciones en su vida diaria. las indicacionesNota5 considerados aquí no se recibían habitualmente al inicio del tratamiento; la duración de los síntomas antes de la indicación puede diferir mucho entre los individuos.

“Solo quería que el dolor se detuviera y simplemente quería volver a trabajar y estar libre de dolor en el trabajo o en mi vida diaria”. (MaG238_SA, pos. 56).

Momento de indicación

La mayoría de los entrevistados vivieron el momento de la indicación de manera similar: debido a la persistencia de sus síntomas, y frecuentemente debido a los resultados fallidos de las intervenciones médicas alternativas, el momento en que el médico indicó la elegibilidad para la cirugía (es decir, la ‘Indicación’) se describió con frecuencia como «alivio», combinado con una anticipación gozosa:

“La derivación a la cirugía fue básicamente un rayo de sol, un (momento de) alivio. ” (MäG210_HE, Pos. 8.).

Sin embargo, hubo pacientes que vivieron negativamente el momento de recibir la indicación. Dichos encuestados informaron que se sintieron presionados por el médico tratante durante el proceso de indicación. Sintieron la falta de una explicación integral y que la recomendación para la cirugía era prematura desde su perspectiva.

«No tuve elección. “Solo hay que decidir y ya está; Te doy media hora”. ¡Qué se puede hacer en media hora! Luego te dicen lo que puede pasar, y que no puedes tomar ninguna otra decisión. Si quieres seguir viviendo, si piensas en los niños y no quieres correr ningún riesgo, así es. Debe tener confianza en sus médicos y no hay otra opción para usted”. (MaG228_HE, Pos. 26).

Momento y fases de la toma de decisiones

El tiempo después de la derivación cuando los pacientes decidieron dar su consentimiento para la cirugía difirió entre los individuos. Identificamos tres momentos o fases diferentes en las que normalmente se tomaban las decisiones. La primera fase, en la que varios pacientes habían decidido operarse, fue inmediata, surgiendo durante la misma conversación en la que el médico daba la indicación.

“El médico creía que tenía que operar. Inmediatamente dije, está bien, vamos a por ello. el es el medico Él sabe lo que está haciendo. Él es el especialista”. (MaG227_SA, pos. 42).

Un segundo grupo de pacientes no tomó una decisión inmediata, sino que llegó a su decisión final después de un cierto período de tiempo, durante el cual se informaron sobre su enfermedad y opciones de terapia y discutieron el tema con familiares o su red social. El período de tiempo hasta llegar a tal decisión podría durar desde días hasta algunos meses.

“Entonces, siempre he sido de los que sopesan las cosas con cuidado. Reflexiono/considero. Y, como dice el refrán, «duérmete». Me tomó varias noches tomar una decisión”. (MaG220_SA, pos. 44).

Los pacientes restantes necesitaron mucho más tiempo para llegar a una decisión, con un retraso que podría durar años en algunos casos. Durante esta fase de decisión, se habían explotado todas las alternativas de tratamiento y la cirugía se había convertido en la última opción. Esta fase se caracteriza por la incertidumbre y la lucha con la decisión.

“Sí, bueno, no es que hubiera decidido de inmediato que quería operarme. Creo que fue solo dos años después: cada vez más me resolví a esta decisión [durante ese tiempo]. Antes de eso, todavía había cierta incertidumbre, por los riesgos, yo también… Bueno, siempre hay riesgos asociados con una cirugía y eso todavía estaba un poco en mi mente y por eso definitivamente fue un proceso más largo. antes de decidirme. En realidad, ya había comenzado a recopilar pruebas o pruebas de mi decisión antes”. (MaG247_TE, Pos. 33).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales detrás de no buscar una segunda opinión

Se preguntó a los pacientes si habían buscado una segunda opinión durante su proceso de toma de decisiones y se les ofreció la oportunidad de elaborar su respuesta. En suma, 54 de 62 (87%) encuestados no habían buscado una segunda opinión. Identificamos tres dimensiones motivacionales generales que explicaban por qué las personas buscaban o no una segunda opinión: (1) relación médico-paciente; (2) aspectos intrínsecos del paciente; y (3) experiencias adversas en el sector de la salud. Estos se desarrollan a continuación, y presentamos otros factores que surgieron y que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía.

Aunque no todos los pacientes en esta población de estudio tenían derecho a buscar una segunda opinión de acuerdo con la directiva, debido a que la directiva aún no se había implementado para todos los participantes al momento de recibir la indicación, la mayoría de los participantes agradeció la oportunidad de buscar una segunda opinión.

“Ahí es donde hubiera ido de inmediato a buscar una segunda opinión si mi médico o mi ginecólogo me hubieran dicho: “Vaya allí, por favor [a un médico de segunda opinión]”. Entonces habría buscado inmediatamente una segunda opinión. Inmediatamente.» (MaG213_HE, pos. 16).

Profunda relación entre el paciente y el médico.

Al analizar las entrevistas, se hizo evidente que la confianza era un elemento importante en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes con una relación de confianza con su médico generalmente no consideraron buscar una segunda opinión. Los pacientes a menudo informaron tener una relación a largo plazo con el médico que proporcionó la indicación. A menudo, el médico sabría sobre enfermedades anteriores y el estado actual de la enfermedad del paciente, de modo que el paciente se sintiera comprendido y bien tratado.

“Porque confío mucho en los ortopedistas […] y me siento muy bien atendido en este consultorio médico. Nunca se me ocurrió tener una segunda opinión, que sé que estoy en buenas manos”. (MaG214_SA, pos. 16).

La comunicación clara y completa se consideró un componente esencial de la calidad de la atención brindada. Mientras los médicos brindaran información confiable, escucharan atentamente y dieran explicaciones detalladas, no se consideró buscar una segunda opinión.

“[…] porque simplemente estaba satisfecho de haber encontrado una solución. Tuve la impresión [en el médico] de que estaba en presencia de un especialista competente que me escucharía, me tomaría en serio y me explicaría todo”. (MaG219_SA, Pos. 21).

Algunos pacientes informaron que no se sentían lo suficientemente informados sobre el procedimiento y sus consecuencias y habrían deseado más información.

“Pero no estaba informado en absoluto sobre lo que sucedería. Cómo sería después de la cirugía y qué esperar. Me quedé estupefacto que estaba tirado en la cama como un idiota, con la férula y todo. Fue terrible.» (MäG203_SA, Pos. 26).

Otros pacientes describen la preocupación de que buscar una segunda opinión socavaría la relación de confianza con el médico.

“Tengo que decir, sin embargo, que no es tan fácil simplemente obtener una segunda opinión, porque es un poco vergonzoso y podría entenderse como desconfianza. Y bueno, me habría sentido intranquilo (decirle al médico que me gustaría tener una segunda opinión)” (MaG222_HE, Pos. 87–89).

Aspectos intrínsecos de los pacientes

Un alto nivel de sufrimiento fue uno de los principales aspectos que se mencionó en las entrevistas. Buscar una segunda opinión no era una opción para la mayoría de los entrevistados, ya que con frecuencia llevaban mucho tiempo sufriendo. Esto está en consonancia con los pacientes que no quieren perder el tiempo porque desean volver rápidamente a la «vida normal».

“Entonces, no necesité una segunda opinión porque solo quiero cerrar el asunto, ya que, para ser honesto, lo encontré anormal. Porque era tan repugnante tener fugas como un balde cuando tenía el período. Y me cansé de eso”. (MaG206_HE, pos. 44).

Muchas veces los pacientes habían desarrollado el deseo de la cirugía antes de que se les diera la indicación, de modo que el médico solo servía para confirmar su decisión:

“Quiero la cirugía. Y ella estuvo de acuerdo e inmediatamente arregló mi traslado al hospital”. (MäG213_HE, pos. 8).

Experiencias adversas de la asistencia sanitaria

Muchos participantes mencionaron experiencias adversas pasadas en el sistema de salud. Desde la perspectiva de los pacientes, se relató una mezcla de encuentros negativos ya veces claramente preocupantes. Con base en tales experiencias previas en el sistema de atención médica, los pacientes tenían ideas preconcebidas de que tendrían que esperar mucho tiempo para obtener una cita para ser vistos por un médico certificado para dar una segunda opinión.

“Ni siquiera lo pensé. Sabes, eso fue simplemente demasiado tiempo para mí. Tienes que esperar meses antes de conseguir una cita. Y aquí en los médicos se tarda tres meses. Estaba bastante feliz con eso”. (MaG209_SA, Pos. 24).

Además, a algunos pacientes les preocupaba que, incluso si conseguían una cita a tiempo, tendrían que esperar mucho tiempo en la sala de espera del consultorio. Obviamente, el tiempo de espera va de la mano de un esfuerzo que los pacientes no están dispuestos a tolerar.

“Entrevistador: ¿Ha considerado obtener una segunda opinión?

Participante: No. Por un lado, probablemente pienses que sí, que es necesario. Pero siempre te sientas en la sala de espera del médico durante horas y horas”. (MäG210_HE, Pos. 23–24).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales en la búsqueda de una segunda opinión

Ocho de 62 (13%) de los participantes obtuvieron una segunda opinión. De ocho participantes que buscaron una segunda opinión, cinco vivían en pueblos/suburbios (8%) y tres en ciudades grandes (5%). Ninguno de los 62 participantes de áreas rurales buscó una segunda opinión. Tres entrevistados cambiaron de médico de cabecera en el curso de su atención, y cinco entrevistados permanecieron en tratamiento por el mismo médico que les había dado la indicación, después de haber obtenido una segunda opinión. Los tres pacientes que cambiaron de médico antes no estaban satisfechos con su tratamiento debido a lo que consideraban una comunicación inadecuada.

Varias interpretaciones de la segunda opinión

Fue particularmente notable que los pacientes interpretaron la obtención de una segunda opinión de diferentes maneras. Si bien la segunda opinión se entendió como una consulta con otro médico independiente que no había estado involucrado en la atención inicial, quedó claro que otros tipos de contactos médicos también se interpretaron como una segunda opinión. Por ejemplo, algunos pacientes percibieron como tal un cambio anterior de especialista.

“Luego fui a ver a un ginecólogo, en realidad un hombre al que veía regularmente, quien sugirió relativamente temprano que me extirparan el útero. Desafortunadamente, eso no fue tan amistoso/comprensivo, y no me lo explicaron. En ese momento, cambié de ginecólogo y busqué una segunda opinión”. (MaG202_HE, pos. 2).

Además, los pacientes a veces interpretaban la discusión previa a la cirugía en la clínica como una segunda opinión.

“Básicamente, la [charla preoperatoria] fue para mí una segunda opinión, de todos modos. Si te gusta.» (MäG210_HE, Pos. 45).

A diferencia de los que no buscaron una segunda opinión, los ocho participantes que sí lo hicieron también identificaron la relación médico-paciente como uno de los factores más importantes en su decisión. Estos pacientes manifestaron que habían buscado una segunda opinión porque su propio médico no les ofreció suficiente información o se apresuró en recomendar la cirugía, o no les dio el tiempo suficiente.

“Fui al ortopedista. Solo me dijo, “Pastillas y fisioterapia”. No estaba satisfecho con esto. No hizo nada. No confiaba en él. (MaG227_SA, pos. 16).

Otro aspecto aquí fue la incertidumbre con respecto a la decisión. La obtención de una segunda opinión tiene como objetivo brindar certeza en el proceso de toma de decisiones, para ayudar al paciente a evitar tomar una decisión equivocada con respecto a su cirugía.

“Y sí, la segunda opinión fue muy importante para mí. Para no tomar la decisión equivocada. Y por eso fue tan importante para mí”. (MaG201_HE, pos. 38).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: búsqueda de información sobre atención médica

Nuestro análisis de las entrevistas reveló otros factores que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía, que no se mencionaron directamente en el contexto de la búsqueda de una segunda opinión. Los participantes informaron que las opiniones y experiencias de familiares y amigos tuvieron una influencia sustancial en su decisión de someterse a una cirugía electiva. Se discutieron varios temas con otras personas, como el posible impacto de la cirugía o la elección del hospital o del cirujano.

“Hoy en día, antes de tomar una decisión, las personas no solo se informan sobre la opinión del médico, sino también en Internet y obtienen experiencias de sus amigos/familiares/conocidos. Así que eso es lo que ya he hecho”. (MäG210_HE, pos. 73).

Además, Internet fue señalado por los participantes como una fuente de información que influyó en su decisión. Entre los diferentes tipos de sitios web que se consultaron, se encuentran sitios web de clínicas, páginas de inicio de salud de información general, así como foros que relatan experiencias personales.

“Bueno, sí, busqué en línea. Un poco de información general sobre el tema, “¿Qué puedo esperar de una cirugía así?”, y también algunas calificaciones y testimonios de otras personas, a quienes no conocí personalmente. Entonces, cuando lo pienso de nuevo, ya había influido en mi decisión”. (MaG240_TE, pos. 32).

La figura 2 resume el sistema de categorías que describe los diferentes factores motivacionales en el proceso de toma de decisiones de los pacientes que solicitaron y no solicitaron una segunda opinión.

Derivación de una tipología de toma de decisiones

En el contexto de la toma de decisiones, examinamos la secuencia temporal desde el diagnóstico hasta la cirugía y pudimos identificar inductivamente los tres períodos de tiempo en los que los pacientes tomaron su decisión a favor o en contra de la cirugía. Para crear una tipología, asignamos a los pacientes a los tres períodos descritos anteriormente: (1) la ‘toma de decisiones inmediata’, (2) el ‘más tiempo para llegar a una fase de decisión’ y (3) el ‘retraso la decisión por una larga fase de tiempo’. Luego convertimos en variables los aspectos motivacionales de buscar una segunda opinión y los aspectos que influyen en la toma de decisiones. Para permitir un análisis más fiable, la categoría «Experiencias adversas de la asistencia sanitaria» se resumió mediante la combinación de sus subcategorías. Como resultado, los tres períodos descritos anteriormente y los ocho factores influyentes se incluyeron en el análisis posterior, y se examinó el alcance de su aparición en los tres grupos tipológicos. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones. Para un tipo de decisión, donde la decisión se tomó de inmediato, pudimos identificar dos subtipos (consulte la matriz en la Fig. 3 ). A continuación nos gustaría ilustrar los tipos con citas seleccionadas.

figura 3
Fig. 3

Tipo 1 a – toma de decisiones rápida

Este tipo toma la decisión de someterse a una cirugía inmediatamente. El tipo 1a se caracteriza por tener una gran confianza en el médico y sentirse bien informado.

“El tipo (el médico) sabe lo que hace. En ese momento no pensé en una segunda opinión, confié en él”  (MaG219_SA, Pos. 23).

«Honestamente no. La información que obtuve allí fue suficiente para mí, en realidad. Había escuchado lo que quería escuchar y bueno, quería ponerlo en marcha. Entonces, estaba bastante claro para mí en ese momento que lo haría (la cirugía)”. (MaG237_TE, Pos. 28).

Los pacientes asociados a este tipo preferían la cirugía antes de la indicación.

“Entonces ya había decidido que había que hacerlo. Que no había alternativa para mí. Incluso antes de que el médico mencionara la cirugía”. (MaG207_SA, Pos. 40).

Este tipo tiene un alto nivel de sufrimiento pero confía en la toma de decisiones.

“Bueno, ya ni siquiera podía levantar mi brazo, y además no tenía fuerzas. Estaba sufriendo mucho. Y luego no dudé en absoluto y dije: «Está bien, entonces hay que hacerlo, ¿cuál es el punto de obtener una segunda opinión?» (MäG220_SA, Pos. 48).

Las experiencias previas en el sistema de salud no influyeron en la decisión de este tipo de someterse a una cirugía. La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. En este grupo, una persona (5%) ha buscado una segunda opinión.

Tipo 1 b – abrumado toma de decisiones rápida

Este tipo también decide someterse inmediatamente a una cirugía. En cambio, este tipo de decisión se caracteriza por no sentirse lo suficientemente informado, pero aún así tener mucha confianza en el médico.

«No tuve elección […]. Luego te dice todas las cosas que pueden pasar, y que no hay otra decisión. Si quieres vivir, por los niños y todo eso, no quieres correr el riesgo, entonces no puede ser de otra manera. Tienes que confiar en los médicos y luego no tienes nada más”. (MaG228_HE, Pos. 26).

“Sí, entonces no tenía mucho tiempo. Bueno, sentí que estaba completamente abandonado para hacer frente a todo. Que no podía tomar una decisión en paz porque no me habían informado. Definitivamente sentí que me faltaba información y me sentí mal. Sí. Y luego, volver a poner toda su confianza en el médico, eso es algo bastante difícil”. (MaG234_HE, pos. 14).

Este tipo también tenía un alto nivel de sufrimiento pero no consideró la cirugía antes de hacer la indicación.

“Pero tenía un dolor tan terrible que no pude pensar en las cosas durante tanto tiempo, porque solo quería salir de esta situación con el fuerte declive, ¿sabes? Y poder volver a hacer deporte, y sí. Y entonces decidí operarme. Pero como dije, fue un shock para mí, ¿sabes? Y pensé: «Es bastante extraño, que nadie haya explicado correctamente todo esto antes». (MaG234_HE, Pos. 4).

“Sí, um, mi edad fue decisiva, en realidad, y debido a mi edad, me explicaron que esta sería una oportunidad profiláctica para prevenir, eh, un posible cáncer. En realidad, eso me convenció porque, bueno, no había ninguna necesidad de conservar absolutamente uno de mis órganos sexuales. Nunca había pensado en una cirugía antes de que el médico me la recomendara”. (MaG222_HE, pos. 4).

Las experiencias previas de este tipo en el sistema de salud no influyeron en la decisión de operarse. Se cree que la probabilidad de que estos pacientes se arrepientan de la operación es comparativamente alta.

“Creo que ese fue el mayor error que he cometido. Lo lamento absolutamente”. (MaG228_HE, Pos. 60.

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. Nadie en este grupo ha buscado una segunda opinión.

Tipo 2 – tiempo para considerar

Este tipo se caracteriza por tener una gran confianza en el médico.

“Definitivamente tengo una relación de confianza. Porque antes ya había tenido quejas y podía venir en cualquier momento. Ella siempre se tomó su tiempo. Creo que eso es realmente bueno”. (MaG217_HE, Pos. 21).

Sin embargo, este tipo no se siente suficientemente informado por el médico.

“Nah, nadie me dijo nada (sobre las posibilidades de tratamiento o la cirugía). En general no me sentía tan bien informado.” (MaG208_TE, pos. 16).

La presión del sufrimiento era moderada. Este tipo también había considerado la cirugía antes de realizar la indicación, y tenía bastante confianza en su toma de decisiones. Este tipo investiga en línea y comparte información con otros.

“Básicamente, tomo una decisión por mí, pero también hablé con mis padres al respecto. Les preguntó si ellos también lo verían de la misma manera, habiendo experimentado lo que habían experimentado. Eso me ayudó con la decisión […]. Busqué en Google cómo funciona y qué peligros podrían surgir. Esos no estaban claros para mí, por la explicación del médico. Pero no me asustó, en cualquier caso”. (MaG229_TE, Pos. 26–32).

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión fue comparativamente media. En este grupo, tres personas (13%) buscaron una segunda opinión. Las experiencias adversas en el sistema de salud, como la perspectiva de largos tiempos de espera, desalientan a estos pacientes a buscar una segunda opinión.

Tipo 3 – luchando con la decisión

Este tipo de decisión se caracteriza por la falta de confianza en el médico y por sentirse poco informado.

“Nah, sinceramente no me siento bien cuidado […]. Y pensé, como: Bueno, está bien, ella está cerca, puedo llegar rápido, me quedaré allí. Bueno, no, particularmente no confío en ellos. (MaG221_HE, pos. 35).

“No me lo pongo fácil [obtener la cirugía]. Bueno, sopeso las ventajas y desventajas, y trato de informarme lo más que puedo sobre los posibles riesgos, qué podría pasarme en el camino si decidiera hacerlo, qué tipo de posibilidades y opciones están disponibles, y qué dificultades y otros obstáculos también podrían ocurrirle a alguien. Bueno, no llegué a saber todo eso correctamente del médico”. (MaG246_TE, pos. 39).

La presión de sufrimiento no era alta, y este tipo no había considerado la cirugía antes de la indicación. Sin embargo, este tipo no está seguro, quiere evitar la cirugía y busca información en otros lugares.

“Cuando escuchas ‘cirugía’ por primera vez, no aprovechas inmediatamente la oportunidad, porque simplemente no permites felizmente que alguien te ataque. En ese momento estás absolutamente inseguro. Y por esa razón, realmente quería escuchar lo que otros decían al respecto”. (MaG233_HE, Pos. 28).

Este tipo está influenciado por sus experiencias adversas anteriores con la atención médica. Esperamos que haya una mayor probabilidad de que individuos de este tipo busquen una segunda opinión. En este grupo, cuatro personas (27%) buscaron una segunda opinión.

Discusión

En este estudio investigamos el proceso de toma de decisiones para un conjunto de cirugías electivas según lo experimentado por los pacientes. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio centrado en el proceso de toma de decisiones de cirugías electivas en el contexto de la obtención de una segunda opinión. Además, a partir de nuestros datos derivamos una tipología de decisión novedosa de personas que se han sometido a cirugía electiva. Con la ayuda de este enfoque, podemos derivar criterios para un asesoramiento e información exitosos para los pacientes, así como recomendaciones prácticas para un procedimiento eficaz de información y asesoramiento.

Estudios anteriores han investigado pacientes que buscaron una segunda opinión, lo que respalda una serie de conclusiones generales sobre por qué se buscó una segunda opinión. Como ejemplo, observamos la insatisfacción con el proveedor de atención primaria y la provisión insuficiente de información y educación [ 13 , 15 ]. Hemos recapitulado esos hallazgos en nuestro estudio. Además, hemos demostrado que los pacientes individuales tienen diferentes necesidades de información y con respecto a todo el proceso de toma de decisiones, y que un intercambio con familiares y amigos, así como la búsqueda en Internet, juegan un papel esencial, como se mostró anteriormente [ 29 ].]. Los elementos más innovadores de nuestro estudio son que nos centramos en la toma de decisiones en el contexto de la segunda opinión y que incluimos encuestados que habían optado por una segunda opinión y que no. Con este enfoque, pudimos agregar factores intrínsecos y aspectos relacionados con el sistema de salud a los factores ya identificados en otros estudios.

La obtención de una segunda opinión probablemente dependa del momento en que se tome la decisión de operar. Por lo tanto, la ventana de tiempo para que los pacientes busquen una segunda opinión varía según el tipo de toma de decisiones. Hemos identificado varios tipos de pacientes que pueden beneficiarse más de la recomendación de buscar una segunda opinión. Los pacientes que se sienten bien informados y tienen una relación de confianza con su médico obviamente tienen menos probabilidades de buscar una segunda opinión. Estos aspectos se pueden observar en el tipo 1 a. Así, las interacciones sobre la relación del paciente con el médico remitente parecen ser el eje. Sin embargo, aún se desconoce si este tipo de pacientes está realmente bien informado o si este comportamiento demuestra una relación médico-paciente paternalista. Este tipo de paciente puede decidir demasiado rápido someterse a una cirugía y puede no ser consciente de sus propias preferencias. En este sentido, parece que en entornos con una relación médico-paciente establecida hay menos interés por una segunda opinión. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil.

A diferencia del tipo 1a, el tipo 1b se siente abrumado. Solo hemos identificado un pequeño grupo que pertenece a este tipo. No obstante, se debe prestar especial atención a estos pacientes, ya que después pueden arrepentirse de la cirugía. Por lo tanto, es un desafío futuro identificar a las personas que presumiblemente se arrepentirían de someterse a la cirugía. Es importante dar a estos pacientes tiempo suficiente para tomar una decisión y no hacerlos sentir obligados a someterse a una cirugía, asegurándose de que no se ignoren sus necesidades e inquietudes [ 30 ].

Los pacientes del tipo 2 (Tiempo para considerar) obviamente tienen una mayor necesidad de información y adicionalmente se informan en Internet o intercambian experiencias e información con otros. Para estos pacientes sería importante canalizar la necesidad de información.

Debe prestarse especial atención al grupo de pacientes (tipo 3) que luchan largamente con la decisión. Pueden necesitar nuestra atención particular para anticipar posibles dificultades en su participación en la decisión del tratamiento. Este resultado es consistente con los hallazgos de otros estudios que concluyeron que el tiempo necesario para decidir aumenta con su dificultad [ 31 ], y que las decisiones con bajo potencial de conflicto tienden a tomarse más rápido, mientras que las decisiones con alto potencial de conflicto se toman más lentamente [ 32]. Puede ser que los pacientes que están luchando con su decisión no solo deban ser informados de forma rutinaria sobre la posibilidad de buscar una segunda opinión, y/o que los médicos deban ofrecerles ayudas para la toma de decisiones. Una revisión sistemática compuesta por 115 estudios controlados que involucraron a 34 444 participantes informó que existe evidencia de alta calidad de que la provisión de ayuda para la toma de decisiones en comparación con la atención habitual mejora el conocimiento de un paciente con respecto a las opciones y alivia su conflicto de decisión [ 33]. La motivación para la introducción de la directiva es especialmente evidente en este tipo de pacientes: por un lado, para evitar cirugías innecesarias y, por otro lado, la segunda opinión puede apoyar a los pacientes que tienen dudas en su toma de decisiones. De esta forma, se cumplirían los objetivos del SOD. Especialmente en pacientes que tardan mucho en decidirse, la amenaza percibida parece ser mayor debido a malas experiencias previas en el sistema de salud, y también puede haber sido influenciada por fuentes de Internet poco confiables e intercambios con otras personas.

Para no poner a los pacientes en conflicto acerca de buscar o no una segunda opinión, el enfoque de toma de decisiones compartida (SDM) podría usarse como parte del tratamiento inicial. SDM presenta una oportunidad para que los pacientes reciban apoyo en el proceso de toma de decisiones. Es un proceso de colaboración en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible al momento de tomar una decisión [ 34 , 35 ]. SDM reduce el conflicto de decisiones y mejora la calidad de las decisiones para los pacientes que toman decisiones sobre la cirugía electiva, y puede influir en los pacientes para que elijan la cirugía con menos frecuencia [ 36 ]. Una revisión sistemática resume que SDM puede promover una experiencia de atención médica y un proceso de toma de decisiones más positivos para los pacientes [ 36]. Por lo tanto, los médicos deben evaluar las preferencias individuales de los pacientes y ajustar la recomendación de tratamiento en consecuencia. Los estudios sugieren que para ayudar a los pacientes a tomar decisiones, los médicos no solo deben proporcionar información médica, sino también hablar con los pacientes para aclarar sus dudas sobre la cirugía y ofrecerles cualquier información que puedan necesitar [ 37 , 38 ].

Según nuestros resultados, los pacientes aprecian que se les ofrezca la oportunidad de recibir una segunda opinión, pero aún así, al final, la mayoría de los pacientes no ejercieron su opción de buscar una segunda opinión. Sin embargo, incluso si un médico ofrece esa opción, ciertos factores son importantes para determinar si se usa o no. En su análisis del uso de programas estructurados de segunda opinión proporcionados por los seguros de salud públicos y privados alemanes, Könsgen et al. reportan una incidencia relativamente baja de asegurados que hacen uso de los programas de segunda opinión [ 17 ]. Esto quizás podría reflejar que no todos los pacientes esperan algún beneficio de obtener una segunda opinión.

Los resultados actuales de nuestro análisis basado en datos se pueden discutir en el contexto del Modelo de Creencias de Salud (HBM). El HBM asume que la amenaza percibida de una enfermedad desencadena la acción consiguiente. La amenaza percibida se compone de la percepción del individuo de su propia susceptibilidad a la enfermedad y su creencia de que esta enfermedad puede tener consecuencias graves. El grado en que una persona cree que un determinado curso de acción, como la cirugía, es beneficioso, y si estos beneficios superan las barreras percibidas, determina la probabilidad de que una persona cambie su comportamiento de salud [ 39 ].

Un aspecto importante de nuestros resultados es que las experiencias de los pacientes en el sistema de salud pueden influir en ellos para buscar una segunda opinión. Presumiblemente, es más probable que los pacientes rechacen una segunda opinión si sienten que ya están recibiendo un tratamiento inadecuado o, por el contrario, si han tenido una mala experiencia con el tratamiento en el pasado. Esto está en línea con los hallazgos de otros estudios que sugieren que la percepción de una experiencia negativa anterior puede influir en los comportamientos posteriores de búsqueda de atención médica [ 40 ]. Algunas consecuencias específicas de una experiencia de atención médica negativa incluyen evitar o retrasar la búsqueda de atención médica adicional [ 41 ]. Estos cambios de comportamiento se han asociado con una menor satisfacción con la atención y relaciones de menor calidad con los proveedores de atención.42 ]. En nuestro estudio, pudimos identificar que aquellos que tenían mucha confianza en el médico (tipo 1) tenían más probabilidades de haber tenido menos malas experiencias en el pasado y también tenían más probabilidades de no haber buscado una segunda opinión. Un estudio cualitativo previo también encontró que las experiencias previas de los pacientes con el sistema de atención médica impactan en su uso posterior de los servicios de salud [ 43]. En este contexto, debe asegurarse que haya disponible un número suficiente de médicos de segunda opinión aprobados, lo que puede estar sujeto a restricciones geográficas. El médico que proporciona la indicación también debe informar a los pacientes que no habrá demoras excesivamente largas para una cita con un médico de segunda opinión. En este punto, observamos que la distribución geográfica de los médicos de segunda opinión en Alemania varía de una región a otra y es menor en las zonas rurales [ 16 ]. En consecuencia, puede haber algunas incertidumbres en el período de espera, dependiendo de la ubicación del paciente.

Otro resultado importante de este estudio son las diferentes interpretaciones de la segunda opinión por parte de los pacientes. Obviamente, existen algunas incertidumbres en la definición exacta de obtener una segunda opinión. Aquí, existe la necesidad de una mayor conciencia del paciente en toda la sociedad y un fortalecimiento de la alfabetización en salud. Educar a los pacientes sobre el concepto de una segunda opinión no debe ser responsabilidad exclusiva de los médicos. Más bien, las compañías de seguros de salud deberían involucrarse en este trabajo educativo y deberían llevarse a cabo campañas nacionales. Educar a los pacientes sobre la conveniencia de buscar una segunda opinión, especialmente cuando hay incertidumbre en el proceso de toma de decisiones, también puede reducir los temores de consultar a un segundo médico [ 15 , 44]. La aceptación de la directiva aumentaría, lo que haría más probable que los pacientes se “atrevieran” a buscar una segunda opinión.

En el contexto de la futura realización del SOD en Alemania, todos los pacientes deben ser informados, por supuesto, sobre su derecho a obtener una segunda opinión. Las necesidades de información a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía obviamente difieren, por lo que probablemente la obtención de una segunda opinión no parezca necesaria para todos los pacientes. En resumen, para las indicaciones seleccionadas en este estudio, un plan de tratamiento basado en guías a menudo podría obviar la necesidad percibida de obtener una segunda opinión, y la atención centrada en el paciente con enfoques de decisión compartida ayudaría a evitar el uso excesivo.

Particularmente en enfermedades donde la cirugía es una opción, el tratamiento debe estar centrado en el paciente, y no solo el médico debe comunicar el conocimiento clínico. Más bien, el intercambio debe ser empático e inquisitivo. Sobre todo, los médicos deben ser conscientes de que los pacientes tienen diferentes necesidades de información. Especialmente para los pacientes que toman la decisión rápidamente (tipo 1), el médico que indica la cirugía debe considerar si la decisión se tomó demasiado rápido. Es especialmente importante no presionar a los pacientes a la hora de tomar decisiones y darles tiempo. Los pacientes de los tipos 2 y 3 tienen una mayor necesidad de información. Dentro del tratamiento, los médicos deben preguntar específicamente sobre la medida en que existen necesidades de información y responder a ellas de manera específica. Aquí se pueden ofrecer ayudas para la toma de decisiones o listas de verificación.

Conclusión

Los pacientes que se sometieron a una cirugía electiva después de una recomendación médica aprecian tener la opción de obtener una segunda opinión. Sin embargo, factores como la relación con el médico y su provisión de información suficiente, así como aspectos relacionados con el paciente y experiencias previas del sistema de salud, influyen en la elección de obtener una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que no existe un servicio de segunda opinión único para todos los pacientes. Presumiblemente, el SOD no puede abordar de manera integral el problema del uso excesivo. Se necesitan estudios comparativos para determinar si SOD puede frenar el uso excesivo. Más bien, los futuros planes de atención médica deberían estar más centrados en el paciente y centrarse en aumentar la alfabetización en salud.

Costo del Covid Prolongado.

David M Cuttler. JAMA. May 2022.

Más de 6 millones de personas han muerto de COVID-19 en todo el mundo, incluyendo casi 1 millón en los Estados Unidos. 1 Pero la mortalidad no es la única consecuencia adversa del COVID-19. Muchos sobrevivientes sufren deterioro a largo plazo, oficialmente denominado secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 y comúnmente llamado COVID largo.

El COVID prolongado, generalmente definido como síntomas que duran más de 30 días después de la infección aguda por COVID, ha recibido cierta atención pública, pero no es tan intenso como lo es para la infección aguda por COVID-19. Los grupos de apoyo están dedicados a la condición, y el Congreso ha asignado más de $ 1 mil millones a los Institutos Nacionales de Salud para estudiarla. Pero la atención relativamente escasa que se ha prestado al COVID prolongado es desafortunada porque es probable que sus consecuencias sanitarias y económicas sean tan sustanciales como las debidas a una enfermedad aguda.

Las personas que tienen COVID-19 más grave tienen más probabilidades de experimentar COVID prolongado, pero la enfermedad aguda grave no es un requisito previo. Se ha encontrado COVID prolongado en personas con solo una enfermedad inicial leve. El síntoma más común de COVID prolongado es la fatiga. 2 Los casos más graves implican daños en una variedad de sistemas de órganos (los pulmones, el corazón, el sistema nervioso, los riñones y el hígado han sido implicados), junto con el deterioro de la salud mental. Los investigadores han planteado la hipótesis de que las vías fisiológicas pueden implicar consecuencias directas de la infección viral junto con respuestas inflamatorias o autoinmunes.

Debido a que muchas estimaciones de prevalencia se basan en muestras de conveniencia de miembros de grupos de apoyo COVID-19 o personas que tuvieron enfermedad aguda grave, la prevalencia poblacional de COVID largo no se conoce completamente. 3 Los datos de la población británica sugieren que del 22% al 38% de las personas con la infección tendrán al menos 1 síntoma de COVID-19 12 semanas después del inicio de los síntomas, y del 12% al 17% tendrán 3 o más síntomas. número arábigo

Las tasas tan altas se traducen en una enorme cantidad de personas con COVID prolongado. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estiman que hasta el 5 de mayo de 2022, los Estados Unidos han tenido aproximadamente 81 millones de casos de COVID-19 y 994 187 muertes por COVID. Incluso la estimación de extremo inferior del 12% de las personas con 3 o más síntomas de COVID prolongado implica que 9.6 millones de personas en los Estados Unidos pueden haber desarrollado COVID largo, aproximadamente 10 veces el número de muertes por COVID-19. No se sabe cuánto tiempo las personas con COVID prolongado serán sintomáticas, pero la recuperación en el primer año de COVID largo para las personas afectadas puede ser muy lenta. 4

La reducción de la salud no es la única consecuencia del largo COVID. Las personas con la condición trabajan y ganan menos de lo que tendrían de otra manera. Una encuesta encontró que el 44% de las personas con COVID prolongado estaban fuera de la fuerza laboral y el 51% trabajaba menos horas. 5 En la economía en su conjunto, más de 1 millón de personas pueden estar fuera de la fuerza laboral en un momento dado debido a un COVID prolongado. 6

Esta reducción en la oferta de mano de obra es una pérdida directa de ingresos. Si 1 millón de personas están fuera de la fuerza laboral debido a un largo COVID, la pérdida de ingresos sería de más de $ 50 mil millones anuales. Las personas fuera de la fuerza laboral debido a la larga COVID trabajaron desproporcionadamente en trabajos de servicio, incluida la atención médica, la atención social y el comercio minorista. 7 La escasez ampliamente conocida de trabajadores en estos sectores está elevando tanto los salarios como los precios. Por lo tanto, parte del reciente aumento de la inflación en los Estados Unidos puede estar relacionado con el largo COVID.

Las personas que ya no pueden trabajar también pueden solicitar el Seguro de Discapacidad del Seguro Social. Hasta la fecha, no ha habido un aumento sostenido en las solicitudes de seguro de discapacidad desde el inicio de COVID-19. Esta es una buena noticia, aunque vale la pena ver cómo los centros de discapacidad continúan reabriendo de sus cierres de COVID-19.

El aumento del gasto médico es otra consecuencia de la larga COVID. Los costos médicos para tratar COVID prolongado no se han estimado, pero se han estimado los costos para afecciones similares. Si el tratamiento del COVID prolongado es similar al tratamiento de la encefalomielitis miálgica (síndrome de fatiga crónica), estos costos estimados podrían ser de aproximadamente $ 9000 por persona anualmente. 8

En un análisis de octubre de 2020, estimamos que9 la entonces naciente pandemia de COVID-19 podría resultar en $ 2.6 billones de costos como resultado de un largo COVID. Desafortunadamente, nuestra estimación parece muy acertada.

El costo masivo de COVID prolongado tiene varias implicaciones políticas. Invertir en tratamientos para COVID prolongado es obviamente una alta prioridad. Según un informe reciente de la Fundación Rockefeller, el progreso hasta la fecha ha sido «dolorosamente lento» y eso debe cambiar. 10 Experimentar con formas de facilitar el empleo para las personas con complicaciones a largo plazo también es una alta prioridad. Las personas con fatiga crónica pueden ser más capaces de trabajar en casa o con descansos frecuentes que con un día de oficina delimitado por el tiempo y un largo viaje. Al acelerar la transición al teletrabajo, pueden ser posibles mejores oportunidades de empleo para las personas con COVID prolongado.

Además, el coste económico de la COVID prolongada refuerza el valor de las acciones integrales para prevenir y tratar los nuevos contagios. Los mandatos de máscaras son impopulares en muchas áreas y una parte sustancial del público se resiste a vacunarse, aunque cada acción aún debe ser alentada. Pero también se podrían lograr avances adicionales mediante la expansión de la capacidad de pruebas rápidas de COVID-19, la vigilancia mundial para detectar nuevas variantes del SARS-CoV-2 y la acción inmediata en caso de que se detecte dicha variante. Tales medidas tienen costos asociados, pero no importa cuán grandes sean estos costos, palidecen en comparación con los beneficios potenciales.

Efectividad de una intervención móvil basada en la atención médica sobre patrones sedentarios, actividad física, bienestar mental y resultados clínicos y de productividad en empleados de oficina con diabetes tipo 2: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorizado

Alòs, F., Colomer, M.À., Martin-Cantera, C. et al. Effectiveness of a healthcare-based mobile intervention on sedentary patterns, physical activity, mental well-being and clinical and productivity outcomes in office employees with type 2 diabetes: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Public Health 22, 1269 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-13676-x

Antecedentes

El comportamiento sedentario y la inactividad física se asocian con un mayor riesgo de enfermedades crónicas [ 1 , 2 , 3 ] y mortalidad por todas las causas [ 4 , 5 ]. La sedestación prolongada se asocia con aumento de peso y obesidad [ 6 ], síndrome metabólico [ 7 , 8 ], enfermedad cardiovascular [ 5 , 9 ], mayor incidencia de DM2 [ 6 , 7 , 10 ] y algunos tipos de cáncer [ 11 , 12 ]. , 13]. Sentarse demasiado también se asocia con problemas de salud mental, como un menor bienestar mental, ansiedad y un mayor riesgo de depresión [ 14 , 15 , 16 ]. En las sociedades modernas, estos comportamientos no saludables contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas, que progresan lentamente, aparecen cada vez más temprano y conducen a una pérdida de calidad de vida, costos sociales laborales y de salud [ 17 , 18 ]. El comportamiento sedentario se define como cualquier actividad con un gasto calórico ≤1,5 ​​Tareas Metabólicas Equivalentes mientras se permanece sentado o recostado [ 19 ]. La inactividad física, a su vez, se define como un nivel de actividad física insuficiente para cumplir con las recomendaciones de actividad física [ 20]. El comportamiento sedentario es un factor de riesgo relacionado con la salud independientemente de la inactividad física [ 21 ], que se ha vuelto muy frecuente en todo el mundo debido a los cambios en el entorno físico, social y económico [ 22 , 23 ].

A nivel mundial, Ding et al. [ 24 ] estimó que la inactividad física le costó a los sistemas de salud $53 800 millones en 2013. Además, las muertes atribuibles a la inactividad física costaron otros $13 700 millones en pérdida de productividad y resultaron en 13,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad. También se estimó que el comportamiento sedentario le costó al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (2016-2017) £ 800 millones, que incluyeron gastos en enfermedades cardiovasculares (£ 424 millones), DM2 (£ 281 millones) y cánceres de colon, pulmón y endometrio. (56 millones de libras esterlinas) [ 25 ]. A pesar de eso, los datos longitudinales (2007-2016) sobre adultos de los Estados Unidos [ 26] no observó un aumento significativo en la tasa de adherencia (63,2% y 65,2% respectivamente) a las recomendaciones de actividad física (por ejemplo, al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa por semana o alguna combinación equivalente) [ 20 ] pero un aumento significativo en el comportamiento sedentario. La pandemia de COVID-19 ha fomentado la inactividad física y el sedentarismo [ 27 , 28 , 29 ], lo que había sido definido como una pandemia más [ 27 , 30 ] y un problema de salud pública importante que debe ser abordado de manera conjunta por los profesionales de la salud [ 31 ].

Aunque no existe un consenso internacional con respecto a los umbrales de comportamiento sedentario saludable para adultos, un metanálisis sugirió que el tiempo sedentario de los adultos debería limitarse a 7-8 h/día [ 4 ]. Otras pautas de salud pública también recomiendan interrumpir el comportamiento sedentario cada 30 minutos [ 32 ]. Y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2020) [ 20 ] sugiere que los adultos deben limitar la cantidad de tiempo que pasan sedentarios.

Sedentarismo laboral, sedentarismo y salud

La evidencia sobre los efectos específicos para la salud de la actividad física y el comportamiento sedentario en el ámbito laboral son menos concluyentes [ 33 , 34 ]. Muchos adultos pasan la mitad o más de su día en el trabajo, y las horas que pasan sentados representan la mitad de su tiempo sedentario total [ 35 ]. Además, la pandemia de COVID-19 ha fomentado el teletrabajo y, por tanto, un aumento del sedentarismo laboral, como el trabajo de oficina en casa [ 36 , 37 ]. En consecuencia, se estima que el tiempo sedentario en el trabajo sería responsable del 50% de los efectos negativos para la salud atribuibles al comportamiento sedentario [ 38 ].

Además, el tiempo de trabajo sedentario se asocia con indicadores de productividad y bienestar [ 39 ], lo que sugiere que «sentarse menos y moverse más» en el trabajo podría reducir efectivamente una serie de marcadores de pérdida de productividad [ 40 ]. Esto es especialmente relevante en personas con enfermedades crónicas prevalentes, que muestran mayores pérdidas de productividad laboral [ 41 ]. “Sentarse menos y moverse más” también podría ser eficaz para hacer frente a los crecientes niveles de estrés relacionado con el trabajo [ 42 ], otro gran desafío actual para las personas con enfermedades crónicas [ 42 , 43 ]. Por todo lo anterior, la reducción del sedentarismo en el trabajo es un área prioritaria en la que intervenir.

Reducir el tiempo de sedentarismo ocupacional mediante la promoción de actividad física incidental (como subir escaleras o caminar por períodos cortos) es una estrategia de prevención clave que podría ayudar a las personas a aumentar gradualmente sus niveles de actividad física hacia los recomendados para una salud óptima [ 44 , 45 ]. Si bien se podrían lograr numerosos beneficios financieros y de salud tanto para los empleados como para los empleadores [ 44 , 45 ], la evidencia sobre estrategias de intervención efectivas a largo plazo en el lugar de trabajo para reducir el comportamiento sedentario es limitada [ 46 , 47 ].

Intervenciones de Mobile Health (mHealth) para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física

La salud móvil (mHealth) se ha definido como una práctica médica y de salud pública respaldada por dispositivos móviles como teléfonos móviles, dispositivos de monitoreo de pacientes y asistentes digitales personales [ 48 ]. Los programas de mHealth podrían ayudar a cambiar el tiempo dedicado al comportamiento sedentario [ 49 , 50 , 51 ]. Las intervenciones de salud móvil en el trabajo son herramientas viables, aceptables y eficaces para promover la actividad física [ 49 ] y reducir el comportamiento sedentario, incluso fuera del horario laboral [ 52 ]. Sin embargo, los estudios que evalúan el impacto de estos programas de mHealth específicos y a largo plazo sobre el comportamiento sedentario ocupacional son escasos [ 49 ].

Además, el uso y la eficacia de los programas de mHealth se centran mayoritariamente en adultos sanos, sin tener en cuenta el impacto que puedan tener en grupos de población específicos [ 53 ], como los trabajadores con enfermedades crónicas prevalentes como la obesidad o la DM2. Existe la necesidad de una mejor comprensión de cómo integrar los programas de mHealth en el autocuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, específicamente en el autocuidado de la DM2, y en la atención de la salud en general [ 54 ]. El autocuidado es fundamental para el bienestar de las personas con DM2 [ 55 , 56] que en su mayoría son tratados y manejados en la atención primaria de salud. Las intervenciones de mHealth como medio de autogestión y promoción de la salud ofrecen una solución prometedora en la atención primaria de salud para hacer frente a la creciente demanda de tratamiento y control de la DM2 [ 55 ].

Intervenciones de salud móvil basadas en la atención médica para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física en personas con enfermedades crónicas

La atención primaria de salud juega un papel clave en la promoción de la actividad física y la reducción del comportamiento sedentario por enfermedades crónicas. La actividad física es un fármaco rentable que se prescribe universalmente como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la DM2 [ 57 ]. Los niveles de actividad física de los pacientes y las reducciones del comportamiento sedentario se pueden lograr mediante el uso de nuevas estrategias en la práctica clínica, como la tecnología que incluye dispositivos portátiles y programas de mHealth. Estos pueden ser útiles para mejorar la adherencia al tratamiento y permitir la evaluación y el registro de estilos de vida en las historias clínicas [ 57 ].

Objetivos

En este contexto, el objetivo principal de este protocolo de ensayo controlado aleatorizado es evaluar la eficacia a corto, medio y largo plazo de un programa de mHealth para “sentarse menos y moverse más” en el trabajo para reducir el sedentarismo y aumentar el comportamiento habitual y Actividad física laboral en personal de oficina con DM2. Los objetivos secundarios son evaluar la efectividad del programa sobre i) variables clínicas: control glucémico y perfil lipídico; ii) variables antropométricas y de presión arterial; iii) mejora del bienestar mental, presentismo, ausentismo y estrés laboral.

Esto es importante dada la escasez de estudios que evalúen la efectividad de los programas de mHealth en la reducción del sedentarismo como abordaje terapéutico para personas con patología crónica, específicamente con DM2, que además evalúen el impacto en salud global de la intervención de mHealth en parámetros clínicos, bienestar mental -ser y productividad [ 46 ]. Este estudio permitirá esclarecer si las personas diagnosticadas con una de las enfermedades crónicas más prevalentes, la DM2, son susceptibles de beneficiarse de la implementación de intervenciones mHealth por parte de los profesionales sanitarios en un amplio abanico de variables de salud y mediante el uso de medidas objetivas de comportamiento sedentario habitual y ocupacional [ 49 ].

Diseño de prueba

Se trata de un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, de dos brazos, con grupo de intervención y control (es decir, atención habitual) que evaluará la eficacia de una intervención basada en un programa mHealth de 13 semanas que pretende sustituir las tareas laborales sedentarias por activas en oficinistas con DM2.

Métodos

Este protocolo de estudio se ha desarrollado en base a los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos de intervención (SPIRIT) [ 58 ].

entorno de estudio

Los datos se recogerán de los centros de atención primaria de salud del área metropolitana de Barcelona. Esta área urbana densamente poblada tiene una alta prevalencia de pacientes con DM2: en España, el 7,8% de la población adulta tiene DM2, de los cuales el 4,17% pertenece al rango de edad de 18 a 65 años (5,35% hombres, 3,28% mujeres) [ 59 ] – que asegura un fácil acceso a las personas con esta condición médica.

Reclutamiento

En primer lugar, se difundirá la información del proyecto a los directores de los centros de atención primaria de salud del mencionado área metropolitana a través de la Fundación Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria de Salud Jordi Gol i Gurina. Se organizará una reunión con el personal médico de cada práctica general que muestre interés en ser voluntario para el proyecto para reclutar médicos y enfermeras que deseen participar en el proyecto. Los médicos y enfermeras que se ofrezcan como voluntarios firmarán un consentimiento informado por escrito en el que se comprometen a reclutar y monitorear a 5 o 6 pacientes para cada unidad de personal médico. Cada unidad incluirá un médico y una enfermera.

El reclutamiento de prácticas generales continuará hasta que se alcancen suficientes unidades médicas para lograr el tamaño de muestra requerido. En las prácticas generales donde participarán unidades médicas, un miembro del equipo de investigación realizará un curso de capacitación de dos horas con el personal médico que incluirá: (i) Beneficios de la actividad física y reducción del sedentarismo en DM2; (ii) Información y objetivos del estudio; (iii) Cronograma de las visitas y tareas en cada visita de seguimiento. Además, un profesional médico certificado proporcionará a las unidades médicas una lista completa de pacientes adultos (de 18 a 65 años de edad) dentro de su cartera de pacientes diagnosticados con DM2 y que potencialmente podrían participar en el estudio. Se recomendará a las unidades médicas que llamen a los pacientes durante la primera semana después de la sesión de entrenamiento, siguiendo el orden de la lista de nombres y preguntando por los criterios de inclusión. Se desarrollará una guía de entrevista específica para médicos y enfermeras para estandarizar los procedimientos de reclutamiento e identificar a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.

Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán invitados a participar. Si la respuesta es NO, las razones para no ser voluntario se registrarán en un formulario en línea (Survey Monkey Enterprise). Si la respuesta es SÍ, se proporcionará información más detallada sobre el estudio y se organizará una primera cita con la enfermera en la práctica general. En la cita 1, los pacientes recibirán información detallada por escrito sobre el estudio y, si se ofrecen como voluntarios, firmarán un consentimiento informado por escrito para participar. Este proceso se repetirá hasta que cada unidad reclute a los 5-6 pacientes acordados 

Intervención

La aplicación Walk@Work (W@W-App) es un teléfono móvil automatizado y una intervención basada en la web que se enfoca en disminuir y romper el tiempo sentado ocupacional prolongado en los empleados de oficina. La W@W-App incluye una herramienta de autocontrol que agrega un sensor disponible comercialmente (MetaWearC; MbientLab Inc) [ 62 ] cubierto con una caja redonda impermeable y sujeto mediante una banda al muslo. El sensor recopila información postural y de movimiento del empleado durante las horas de trabajo. La W@W-App se comunica con el sensor externo MetaWearC sincronizando los datos sin procesar del sensor con el software W@W-App a través de un sistema Bluetooth de bajo consumo. Los datos posturales y de movimiento son procesados ​​directamente y mostrados en tiempo real por la aplicación en el teléfono. Figura  4muestra la W@W-App (página de inicio de sesión) y el sensor MetaWearC.

La W@W-App+MetaWearC se desarrolló a partir de una versión anterior [ 63 ] para autocontrolarse y cuantificar sentarse, pararse y caminar ocupacionalmente mientras ofrece retroalimentación en tiempo real sobre estos comportamientos (Fig.  5 ). Ambos son componentes esenciales para cambiar comportamientos en el momento y lugar donde ocurren, así como para aumentar la conciencia y el empoderamiento de los individuos hacia el cambio de comportamiento [ 64 ]. El sistema de autocontrol W@W-App+MetaWearC ha demostrado un alto nivel de precisión y validez en la determinación de la posición postural, proporcionando una herramienta alternativa de bajo costo para el examen de los tiempos ocupacionales sentado, de pie, estacionario y erguido en escritorio. empleados de oficina [ 65 ].

Registro, configuración e instalación de Walk@Work-App

Los participantes instalarán y configurarán la W@W-App, siguiendo las instrucciones proporcionadas: (i) registro en la plataforma web W@W ( http://walkatwork.uvic.cat/en/ ) [ 66 ]; (ii) verificación de usuario a través de correo electrónico; (iii) instalación e inicialización de W@W-App; (iv) configuración de días y períodos de registro (es decir, entre 3 y 8 horas de trabajo); y (v) reconocimiento del sensor MetaWearC vía Bluetooth. Los participantes también pueden leer la política de privacidad de la W@W-App en el sitio web de W@W. El registro y la orientación para empleados están disponibles en un tutorial de YouTube en https://youtu.be/cS0oJ9xPTbo. La W@W-App está disponible para descargar en Google Play y App Store. Después del registro y la configuración, la W@W-App completa se instalará en los teléfonos móviles de los empleados durante 13 semanas, período durante el cual los empleados usarán la banda con el MetaWearC adjunto, solo durante las horas de trabajo (incluido el tiempo necesario para ir y volver del trabajo).

Descripción del funcionamiento del programa W@W-App para cambiar el tiempo de sedentarismo laboral.

Durante la Semana 0, la W@W-App proporciona funciones de autocontrol para obtener mediciones de referencia para el tiempo de paso, sentado y de pie ocupacional y establecer una línea de base del programa con objetivos individuales para cada empleado. Durante las semanas 1 a 12, la aplicación sigue autocontrolándose y mostrando la actividad ocupacional de los empleados en tiempo real, incluido un emoji de una silla animada en la parte inferior de la pantalla. De acuerdo con el tiempo que pasan sentados, la silla cambia de una silla verde (< 20 min) a una silla amarilla (20-40 min) y luego a una silla roja (40-60 min) (Fig.  6 ). Cuando el tiempo sentado se prolonga más de una hora, se activa una función de vibración del teléfono móvil

La mejora en la calidad asistencial y la seguridad de pacientes no mejora el descontento social.

René Amalberti
Director of FonCSI and member of the Academy of Technologies. 2022

Artículo Gentilmente cedido por el Dr. Julio Tussedo Mar del Plata.

Vivimos tiempos extraños: la complejidad nos proporciona resultados difíciles de analizar, especialmente si seguimos utilizando las herramientas que se desarrollaron para una época anterior, cuando todo era más simple no podremos solucionar los problemas.

La medicina nos ofrece una notable ilustración de múltiples disonancias entre las diferentes facetas del objeto que llamamos seguridad del paciente. Objetivamente, todo es mejor en el ámbito del riesgo médico, pero esto puede no estar reflejándose en la sociedad.  

En el Reino Unido, una revisión comparativa de la mortalidad hospitalaria durante el período de 17 años 1997-2013 (Aragón, 2018) muestra que la mortalidad, todos los datos ajustados, disminuyó de manera constante y brusca para todos los ingresos, tanto programados como de emergencia. Parte de esta mejora se atribuye al progreso técnico, y otra parte a una mejor organización, especialmente con respecto a la reducción muy pronunciada de la duración media de una estancia hospitalaria en los últimos 10 años, que ha demostrado ser muy positiva tanto para el pronóstico del paciente como para su seguridad (esencialmente debido a la reducción del riesgo de infección) (Han,  2021).

Otro metaanálisis (Neuman, 2020), que revisó la mortalidad asociada con eventos médicos adversos entre 1990 y 2017, es aún más impresionante. Muestra un desacoplamiento masivo entre una clara tendencia al alza en los eventos adversos de medicamentos (ADE) y una disminución continua en su gravedad.

En concreto, la tasa de ADE aumentó de 309/100.000 pacientes en 1997 a 439/100.000 en 2017 (datos globales), es decir, un aumento del 42%, con una proyección para 2030 de 510/100.000. Por el contrario, sin embargo, la mortalidad por ADE ha seguido disminuyendo (una caída del 0,90% durante el mismo período) y, según las proyecciones, podría seguir disminuyendo, con ganancias aún mayores para 2040. Si bien esto puede deberse a una cultura mejorada de notificación de incidentes a lo largo del tiempo (que ha aumentado el número de eventos que se informan), el cambio no es suficiente para explicar el desacoplamiento descrito anteriormente, ya que los accidentes médicos graves fueron igualmente subreportados en la década de 1990.

Dos metanálisis (Panagiotti, 2019; Connolly, 2021) de la literatura publicada entre 2000 y 2019 examinan los cambios en la naturaleza, gravedad y frecuencia de los eventos adversos (EA). Estos estudios sugieren que la tasa de EA se ha reducido a la mitad en un período de 20 años.

La prevalencia global promedio actual de EA es de aproximadamente 1 de cada 20 pacientes, de los cuales el 12% son potencialmente fatales (en comparación con 1 de cada 10 pacientes reportados en las primeras encuestas nacionales realizadas en la década de 2000, de los cuales el 15% fueron fatales).

Otro estudio longitudinal (2005-2014) sobre el riesgo de mortalidad quirúrgica en los Estados Unidos (Fry, 2020) encontró una disminución del 37% durante el período en los 20 principales hospitales de América del Norte, no debido a menos complicaciones, sino porque habían implementado mejores sistemas para detectar problemas. Se encuentran ganancias similares en todos los sectores. El número de infecciones adquiridas en el hospital disminuyó significativamente entre 2014 y 2017, al igual que las rehospitalizaciones de 30 días.

La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad El ejemplo de la medicina «La mortalidad […] disminuyó constante y bruscamente para todas las admisiones». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.2 La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad

La mortalidad por afecciones cardíacas importantes, ataques cardíacos, afecciones pulmonares, accidentes cerebrovasculares y cánceres disminuyó de manera significativa y continua en los Estados Unidos y Europa entre 1990 y 2020 con ganancias de hasta el 25%. Si adoptamos una perspectiva aún más macro (Ramírez, 2019), la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias, del orden del +22% en los Estados Unidos entre 1990 y 2013.

El número es aún mayor en Europa (+ 26%), a pesar del impacto de Covid en los últimos tres años, que ha ralentizado las ganancias e incluso ha llevado a una pequeña, probablemente temporal, disminución de la esperanza de vida (−1%).

Las poblaciones están creciendo, especialmente porque las personas mayores sobreviven mucho más tiempo, y a pesar de una tasa de natalidad que disminuye constantemente (INSEE). Por lo tanto, es lógico esperar que el costo de la atención médica explote hasta el punto en que los gobiernos deban hacer concesiones constantes, debido al creciente número de pacientes ancianos y frágiles que deben ser atendidos, todos los cuales son consumidores y beneficiarios de un sistema médico altamente técnico y cada vez más costoso.

 En Francia, una nueva encuesta de EA (ENEIS3, Michel, 2022) confirma una disminución estadísticamente significativa tanto de EA evitables como de su gravedad, entre 2009 y 2019. Esto se confirma por una tendencia a la baja en curso en las reclamaciones de seguros (MACSF 2020-2021), aunque tanto las tasas de condena como los pagos de compensación son más altos.

En resumen, los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable. E incluso si la riqueza de un país hace una contribución importante a sus beneficios para la salud (higiene, calidad de vida, trabajos menos arduos), las ganancias son mundiales, y no se limitan a unas pocas naciones ricas. En muchos países, se ha avanzado más en los últimos 20 años que en los 100 anteriores.

Creciente insatisfacción Y, sin embargo, el sufrimiento, la degradación de la calidad tanto de la atención como de las condiciones de trabajo, y el sentimiento de insatisfacción de los clientes/usuarios (por no hablar de los profesionales sanitarios) nunca han sido tan grandes.

Podemos ver los orígenes del problema desde 2010-2015. Es claramente anterior a la crisis de Covid. La mejora objetiva en la asistencia sanitaria contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y aún más entre los profesionales. Es como si los beneficios de las extraordinarias ganancias para la salud (supervivencia a nivel masivo) estuvieran siendo desperdiciados por la incapacidad del sistema de salud para considerar la calidad de vida de los pacientes (y sus cuidadores) en el mismo grado. El descontento puede abordarse desde tres ángulos complementarios: presión y falta de personal, agotamiento y desmotivación, y efectos nocivos sobre la calidad de la atención.

Comenzando con la falta de personal, las cifras francesas sugieren que esto es de aproximadamente -10 a -20% en muchos sectores, aumentando a -30 a -40% en las áreas rurales (Oliver, 2019; Drenan, 2019). Estas cifras son el reflejo más claro del efecto tijera, producido por el rápido aumento de la demanda.

 Los pacientes son más numerosos, mayores y más frágiles; y requieren más prevención y más procedimientos técnicos. Al mismo tiempo, el sistema de salud ha sido muy lento para adaptarse, y la cultura de la fuerza laboral exacerba las diferencias regionales entre las zonas urbanas y rurales. Otra cuestión es la dificultad de iniciar las reformas institucionales que «La mejora objetiva en la atención médica contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y más aún entre los profesionales».

 «Si adoptamos una perspectiva aún más macro, la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias». «Los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable». son clave para gestionar un aumento tan grande de la demanda, junto con un aumento masivo en el uso de la tecnología. El otro problema recurrente son las limitaciones presupuestarias. En muchos casos, el porcentaje del PIB asignado a la salud ya se encuentra en su nivel máximo sostenible.

Sin embargo, es consumido casi en su totalidad tanto por el costo adicional de la medicina técnica, como por una serie de optimizaciones y procedimientos que se crearon en tiempos de abundancia, y que no han sido revisados desde entonces. Los presupuestos rara vez aumentan, y ha sido necesario gestionarlos obteniendo ganancias financieras marginales. Pero estos márgenes ya no existen, y los empleos son las primeras víctimas de esta falta de adaptación. A los pacientes y cuidadores les resulta cada vez más difícil hacer frente a la intensificación de la atención (más pacientes, servicios saturados), lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica, el toque humano. El personal se está agotando durante esta transformación demasiado lenta del sistema de salud (Figueroa, 2019; Goldsby y Goldsby, 2020).

 En Europa, entre el 6 y el 32% de todos los médicos generales informan estar cerca del agotamiento (Karuna, 2021). Varias encuestas informan que uno de cada dos (o incluso más) cuidadores están cuestionando su futura carrera, posiblemente buscando recapacitación. Los desiertos médicos también están aumentando, con considerables diferencias regionales en los países grandes.

Los indicadores de cumplimiento dan una visión particularmente clara de cómo esto se traduce en la calidad de la atención. En los Estados Unidos, encuestas recientes muestran que menos del 18% de los pacientes reciben toda la atención que se les prescribe. La mayoría de los indicadores de calidad y cumplimiento están en rojo. En los últimos 5 años, ha surgido un cuerpo sustancial de literatura sobre nuevos conceptos que antes no existían: «racionamiento de atención», atención deficiente o ninguna atención. En Europa, el proyecto Rancare, que examinó este tema, acaba de terminar (Schubert, 2021). Las crisis sucesivas, Covid y ahora el conflicto en Ucrania han exacerbado los efectos de tijera descritos anteriormente.

 ¿Qué podemos aprender de estos desacoplamientos?

Esta revisión del estado de la técnica revela varias disonancias (o incluso desacoplamientos) que plantean preguntas importantes sobre la seguridad médica. El primero es un desacoplamiento del conocimiento entre un sector del público, pero aún más entre los profesionales de la salud, sobre cómo está funcionando realmente el sistema de salud.

Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante.

El segundo es un desacoplamiento entre los indicadores de proceso y de resultados. Aquí, vemos un deterioro muy agudo en los indicadores de proceso, pero una mejora general en los resultados de seguridad.

El tercer desacoplamiento se refiere al contraste entre un deterioro significativo de los indicadores de calidad de vida laboral y el rendimiento del sistema sanitario para el paciente, que está mejorando.

Podemos entender esta situación desde varias perspectivas. El primero es tecnológico. El impacto de las innovaciones tecnológicas (biomarcadores, imágenes radiológicas, medicamentos oncológicos y cardiológicos, monitorización remota, etc.) para tratar muchas de las patologías más graves esconde muchos de los inconvenientes (muy reales).

La atención diaria es cualitativamente más pobre, tanto a escala de la población como a escala del paciente individual. Para decirlo de otra manera, con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria.

No debemos olvidar que hasta las décadas de 1970 y 80, la calidad de la atención era casi el único objetivo; Se basó en la creciente disonancia -incluso el desacoplamiento- entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «Los pacientes y cuidadores están encontrando cada vez más dificultades para hacer frente a la intensificación de la atención […], lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica.»

«Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.4 sobre una medicina humana y compasiva, caracterizada por el contacto directo con otro ser humano, y el cuidado personal brindado por los cuidadores a los pacientes. La segunda perspectiva es metodológica.

El número de protocolos de calidad se ha disparado desde 1990-2000.

Era una época en la que éramos más ricos, entusiastas con los beneficios esperados de requisitos regulatorios más estrictos que rigen un enfoque de calidad continuo y, sobre todo, teníamos menos pacientes …

En los últimos 10 años, el número de pacientes que requieren cuidados complejos ha aumentado considerablemente (particularmente aquellos que son ancianos y frágiles). Por lo tanto, la demanda ha aumentado con respecto al número de pacientes, la complejidad de su condición y la demanda, ya que prolongar la vida se ha convertido en un resultado objetivo para la mayoría de los procedimientos realizados. No es de extrañar que, ante este aumento, los detallados procedimientos de calidad que se introdujeron en un momento en que los recursos eran abundantes y la demanda baja, estén saturando un sistema que carece de recursos y estén contribuyendo a la intensificación del trabajo. Esta inflación de nuevos procedimientos que rigen la calidad de la atención, que era deseable en la década de 1990, captura la medición de la falta de calidad con respecto a los procedimientos que no se respetan. Queda por ver si este incumplimiento es peligroso para el paciente.

Este último punto se ilustra con el indicador ADE mencionado anteriormente, donde las tasas están aumentando, pero la mortalidad está disminuyendo.

Otro ejemplo es el indicador sobre la atención incompleta u olvidada, que es el tema de muchos artículos sobre el vínculo entre la falta de personal y el deterioro de la seguridad del paciente. En ambos casos, estos indicadores están significativamente fuera de sintonía con los resultados médicos del paciente. En muchos casos, uno o más aspectos del método, el momento de la medición o el uso de los resultados no se consideran adecuadamente y socavan el objetivo deseado, lo que lleva a: una falta de estandarización y criterios de interpretación deficientes; una mala alineación entre el objetivo deseado y el modelo de atención recomendado; la demanda excesiva de recopilación de datos por parte de la mano de obra que ya se encuentra en dificultades; la falta de análisis matizados; y la falta de retroalimentación de los resultados a los profesionales; etc. (Barbazza, 2021).

Además, la crisis de Covid nos ha demostrado que liberar a los cuidadores de muchos de estos procedimientos no hace una gran diferencia en el pronóstico del paciente, al igual que existe un creciente cuerpo de literatura que desafía el vínculo entre un aumento en la financiación hospitalaria y una mejor calidad y seguridad (Chen, 2010).

Una vez más, cada vez se cuestiona más una medida de calidad y seguridad en la que no se conoce realmente el vínculo con el riesgo. La necesidad de simplificar esta amalgama de procedimientos de calidad y seguridad que hemos heredado de la década de 2000 se ha convertido claramente en una preocupación primordial.

La tercera perspectiva es social. Los indicadores de proceso se están utilizando de manera oportunista para apoyar las crecientes demandas de los trabajadores de la salud para una reforma profunda de sus condiciones de trabajo. Una vez más, debemos examinar detenidamente las cifras: el número de trabajadores sanitarios ha seguido creciendo y se han especializado cada vez más en los últimos 20 años, especialmente entre 2000 y 2010. Esto se demuestra por el hecho de que el número de personal que trabaja en los servicios hospitalarios era la mitad de especializado y la mitad de numeroso (para puestos especializados) en 1980 en comparación con 2020 (datos de theGlobalEconomy.com).

En la década de 1980, se convirtió en un lugar común difuminar las líneas entre las profesiones: los camareros hacían el trabajo de enfermeras y las enfermeras La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad

«Con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria».

¿Qué nos depara el futuro?

Todo lo que podemos decir es que la desesperación actual entre los profesionales

(1) no puede ser abordada por las estructuras actuales,

(2) tampoco se pueden encontrar respuestas perpetuando organizaciones que se adaptaron a un tiempo que ya pasó, y

(3) no parece tener un efecto perjudicial sobre el riesgo del paciente en términos objetivos. También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en rojo los indicadores de cumplimiento (proceso), no existe un vínculo aparente con los resultados de seguridad del proceso.

 Este «ruido» en el análisis de la seguridad, junto con una creciente disociación entre los indicadores de proceso y de resultados, merece especial atención para evitar cualquier confusión sobre las prioridades futuras. Queda una pregunta: ¿Es esta situación específica de la medicina? ¿O es simplemente un síntoma de un problema más general en las industrias del futuro y preguntas relacionadas con la seguridad? La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «A menudo les resulta difícil encontrar un papel en la gran cantidad de situaciones en las que no se requiere su súper experiencia».

 «También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en números rojos los indicadores de cumplimiento (proceso)».

Microsistemas clínicos. Equipos de alto desempeño

Carlos Alberto Díaz.

La transformación de la gestión clínica tanto en la atención primaria y especializada en los hospitales o instituciones asistenciales, para el cuidado progresivo requiere desarrollar equipos pequeños, circulares, que se hagan cargo de pacientes, para desarrollar un cuidado longitudinal y de calidad, que decidan, disminuyan los desperdicios, busque la mejora continua y se constituyan en una referencia del conocimiento, que se complementen, colaboren y cooperen, con un liderazgo clínico, y desarrollando una cobertura en la medicina de las 6 P personalizada, de precisión, poblacional, preventiva, predictiva-genómica, participativa. Cumpliendo este último sexto requisito participativa, tanto como multidisciplinaria, como para generar decisiones compartidas en los pacientes son los microsistemas clínicos, que practique una medicina sensata. Una medicina sensata, basada en la evidencia independiente, en las características del paciente y para generar valor.

Reúna un ‘equipo líder’ para representar todas las disciplinas y roles en la práctica (profesionales médicos, Inter consultores, kinesiólogos, enfermeros y administrativos) y pacientes. 

Emplear habilidades como por ejemplo de reunión efectivas, pases de guardia, transiciones de cuidado, incluida la asignación de roles/tareas individuales en la gestión cotidiana. 

Los pedidos de estudios o logística de medicamentos requiere e impone un seguimiento, los residentes médicos deben estar acoplados a estos equipos, el centro de este sistema de atención es el paciente, alrededor de el, enfermeras y médicos, luego el especialista que puede responsabilizarse del proceso, cirujano, traumatologos, u otros especialistas. Algunos de ellos también concurren a este equipo circular con conocimientos y suman información. Los ordenadores son los decisores. Deben seguir a los pacientes con los agregados, la suspensión o terminación de tratamientos, las modificaciones y los pendientes.

El equipo de decisores debe reunirse semanalmente ver los enfermos prolongados y los sintomáticos no resueltos, las internaciones prolongadas y los inconvenientes con los familiares o sus coberturas. Se reúne para mantener el enfoque, planificar y supervisar el trabajo de mejora.

La investigación ha identificado 5 características generales asociadas con microsistemas exitosos: liderazgo local, enfoque en las necesidades del personal, énfasis en las necesidades de los pacientes, atención al desempeño y un rico entorno de información.

DominiosDesafíos
Liderazgo local• Los líderes médicos y de enfermería a menudo operan en silos y aduanas del conocimiento, tirar las barreras.
• Es posible que no exista liderazgo médico a nivel de unidad. hay que encontrarlo y coachearlo.
• A menudo se carece de capacitación formal para los líderes de unidad. formar a los líderes en valores institucionales.
Centrarse en las necesidades del personal• La dispersión de los médicos limita su conexión a alguna unidad en particular. tratar de desarrollar actividades compartidas dinámicas.
• Los miembros del equipo recibieron orientación inconsistente sobre las unidades/servicios. Mejorar la información.
• Las funciones y expectativas de los miembros del equipo no están definidas. definir los roles.
Énfasis en las necesidades de los pacientes• Los pacientes tienen poca comprensión del plan de atención. comunicarse mejor con los pacientes. Identificar sus necesidades. su Biopatografía.
• Existen oportunidades limitadas para que los pacientes y sus familias se asocien en la atención. Comprometer a los pacientes y sus familias en las decisiones compartidas.
Atención al rendimiento• Los datos de rendimiento a menudo no están disponibles a nivel de unidad. Identificar indicadores de desempeño.
• Datos limitados para incitar cambios durante las hospitalizaciones de los pacientes. tener información que impulse el flujo de valor
Entorno rico en información• Pocas oportunidades para que los miembros del equipo compartan información y colaboren en mejores decisiones.
• Tecnología no aprovechada para identificar oportunidades para mejorar la atención.

El enfoque de microsistemas clínicos (CMS) para QI está respaldado por la teoría de sistemas y la ciencia de la complejidad (Nelson et al ., 2008 ). Un microsistema clínico se define como un ‘pequeño grupo de personas que trabajan juntas de manera regular para brindar atención a una subpoblación discreta de pacientes’ (Nelson et al ., 2002 , p. 474). Es una unidad funcional que produce servicios que pueden medirse como resultados de desempeño (Foster et al ., 2007 ). Los médicos de cabecera son unidades de práctica clínica distintas con un propósito y una función designados, lo que se ajusta bien a esta definición (Nemeth et al ., 2008 ).). El proceso de CMS implica identificar un problema y desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un «juego de herramientas» de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso (Godfrey et al ., 2010) Godfrey et al describen el enfoque de microsistemas clínicos como la identificación de un problema y luego «desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un ‘juego de herramientas’ de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso»

Es importante que consideremos que el microsistema debe mejorar los procesos. como disminuir la cantidad y el costo de las transacciones y agregar valor.

El microsistema debe tener un propósito por ejemplo: brindar una atención basada en una gestión clínica que mejore el valor y este centrada en la persona, que aumente la eficiencia.

Estar compuesto por un grupo de profesionales que se complementen e interactúen, sinérgica y potencialmente, le den un rostro humano, conocido y nominado a la atención.

Conocer a los pacientes, como es su familia, en que trabajan, como fueron sus antecedentes, donde viven, cuales son los determinantes sociales que tiene.

Saber cuales son los procesos, de internación, programada y urgente, quirúrgica o clínica, de manejo del dolor, de prevención de la TVP y hemorragia digestiva, alta y continuidad de atención.

Conocimiento de resolución y abordaje de problemas médicos y administrativos. como los técnico administrativos. Módulos de transferencia de riesgo.

Editorial. La crisis de la residencia médica.

Es el mejor sistema de formación médica de postgrado, por la enseñanza académica, la capacitación incidental al pie de la cama, las evaluaciones, por la construcción de experiencias siguiendo casos, de consolidar actividades profesionales confiables, por ello, debemos y proponemos discutir este tema, entendiendo que tenemos una oportunidad. No es solo una discusión salarial, que fue el desencadenante para poner este problema en la superficie, mostrando que los médicos de planta tuvieron que evolucionar cubrir guardia e ir a pasar sala los fines de semana. Esto nunca lo hubiéramos hecho cuando fuimos residentes. No pensábamos en cuanto cobrábamos, sino en cómo nos formábamos, quien nos enseñaba y de quien aprendíamos. Estar en un hospital escuela. Publicar. Éramos nuestro propio motor. Los valores eran diferentes. Si diferentes. No mejores. Hoy son otros. El pasado no fue mejor. Nos olvidamos de muchas cosas. Porque tuvimos otra carrera profesional. Es grave faltan médicos en el interior en las guardias en hospitales públicos y sanatorios privados, no hay más neonatologías que las públicas, ni terapias intensivas pediátricas, ni donde atender pacientes quemados. Esto no pasará, está ocurriendo. la gente hace cientos de kilómetros porque tienen a sus hijos con fiebre. en plena provincia de Córdoba, la cuarta en riqueza del país.

La pregunta que debería contestar la editorial es:

¿Por qué los médicos no eligen concursar residencias?.

Descripción del problema.

«Inicialmente se las definió como «un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la práctica profesional» (Res. Min. 1778-91). Se entiende claramente que nacieron como un modelo de formación de posgrado para completar la formación de grado». Valdez R. La Nación 2020.

Este problema no es nuevo, comenzó hace más de una década y no se hizo mucho. En el 2012 una nota del Clarín firmada por «En la Argentina, se reciben 6.000 médicos por año según el Ministerio de Educación, pero sólo la mitad realiza la residencia, que es el período de formación en alguna especialidad reconocida bajo la supervisión de tutores en hospitales. Esos médicos que no hacen la residencia igual pueden salir en ambulancia para atender pacientes graves, recetar medicamentos, y hasta llegar a operar sin el entrenamiento adecuado. Aunque esta situación no está fuera de alguna norma –ya que nadie está obligado a hacer la residencia–, la falta de entrenamiento es hoy una gran preocupación para autoridades sanitarias y universitarias, según reconocieron a Clarín .

«Precisamente, los médicos del futuro fue el eje del Primer Foro Argentino de Facultades y Escuelas de Medicina Pública, que se realizó la semana pasada en Córdoba. La característica del médico que necesita el país “es un generalista con una fuerte orientación hacia la atención primaria de la salud, porque resuelve entre el 70% y el 80% de los problemas de la salud”, dijo el decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Gustavo Irico. Durante el encuentro, el secretario de Políticas Universitarias de la Nación, Martín Gill, también sostuvo que hay que apuntar a un profesional “comprometido con el rol de la medicina comunitaria”. Aquí claramente hay un problema de alineación a la realidad.

«Eymann y colab en Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2020; 40(3): 127-131. Los aspirantes a las residencias en salud pertenecen a una generación que suele preferir instituciones flexibles y poco estructurada para avanzar en su desarrollo profesional. Se realizó un estudio de corte transversal a través de una encuesta anónima a todos los aspirantes a las residencias médicas.
Se evaluaron edad, sexo, universidad de procedencia, especialidad elegida, preferencia de tipo de gestión y la descripción de las tres condiciones que consideran más importantes para elegir una institución en orden de importancia.
Resultados: Se analizaron 1113 encuestas y el 59% correspondieron a mujeres. Las primeras tres condiciones elegidas fueron: 1.°) calidad académica (65,4%), prestigio institucional (16%) y caudal y complejidad de pacientes (5,9%); 2.°) clima de aprendizaje (21,6%), calidad académica(20%) y prestigio institucional (18,8%) y 3.°) clima de aprendizaje (16,1%), condiciones laborales (16,1%) .
No se encontró asociación entre las motivaciones para elegir una institución y sexo, universidad de origen, tipo de especialidad o preferencia de gestión.
Conclusión: Los aspirantes a las residencias valoran en primer lugar los aspectos vinculados con su formación académica. Por otra parte, es relevante la importancia adjudicada al clima de aprendizaje y las condiciones laborales.

En un estudio realizado por Gasull A y col en 2017 en la UNC dice» Los estudiantes encuestados piensan en su mayoría especializarse por no sentirse capacitados para desempeñarse como médicos. En general conocen poco sobre el sistema de residencias y a la hora de elegir priorizan prestigio, tiempo libre y vida personal, remuneración, mala praxis y amplitud del conocimiento. Se propone como alternativas para aumentar la elección la presencia de docentes y planes de estudio motivadores en la facultad, la mejora de programas de residencias, salida laboral y becas económicas y la jerarquización de la especialidad.

«El mayor estándar de supervisión debe ser un programa educativo, a través de evaluaciones periódicas, devoluciones constructivas, y con evidencia para alcanzar la curva de aprendizaje, de tal forma que, en el plazo acordado, pueda surgir un nuevo profesional, idóneo y capacitado en la respectiva disciplina. En definitiva, se trata de un aprendizaje en servicio con programas que se cumplan». Valdez R. La Nación 2020.

Análisis:

De los ingresantes a la principal universidad del País, solo completan los estudios y se titulan el 10%. Se reciben en total 5000 médicos, entre todas las universidades. Pero en la de Buenos Aires ingresan 12000 y terminan 1200. No se escuchan voces analizando que pasa. Porque el examen de ingreso esta en el primer año, en anatomía, en histología.

La educación médica moderna va más allá del aprendizaje de histología, fisiología, fisiopatología, anatomía, farmacología y cómo se aplican a la atención del paciente. Los modelos contemporáneos de educación médica debieran incorporar múltiples dimensiones, incluida la gestión de la información digital, las plataformas de redes sociales, el trabajo en equipo efectivo, la inteligencia emocional y de comunicación, la simulación, así como herramientas avanzadas para enseñar habilidades duras y blandas, esto también debe ser observado en la residencia médica.

Los médicos no eligen la residencia médica porque:

1. luego de doce años de estudio Medicina más residencia médica, están frente a un mercado que no le asegura su subsistencia, ni su progreso, ni su realización personal.

2. Es una formación que no tiene proyección diferencial, ni carrera profesional con ascenso social, que no le proporciona ni el bronce, ni el oro, ni la distracción, lo que te ofrecen no abre las expectativas de nadie, no tiene ningún beneficio haber sido residente.

3. Entonces la crisis empieza antes, es cómo llegar a ser médico. Luego de ocho años, no te sentís capaz para ejercer y entonces que haces, vivís o haces residencia. Haciendo dos guardias en una ambulancia de emergencias domiciliarias, superas lo que ganas con la residencia, que te lleva a una dedicación de sesenta horas semanales.

4. El Ministerio, Las universidades, las empresas empleadoras, los colegios médicos y los círculos médicos no comprenden el mercado laboral.

5. El claustro forma médicos para un mundo que no existe y con unos contenidos que al recibirse serán «médicos con paginas amarronadas en sus cerebros» poco tecnológicos, sin datos, sin cosmovisión, sin expectativas, sin conocimientos biomoleculares, sin conocer el sistema de salud donde van a ejercer.

Tampoco las instituciones protegen a los maestros de la medicina que enseñan a los residentes. Que es ser un maestro hoy. Que condición distintiva te genera. Que prestigio da estar en un hospital escuela. No tiene más importancia social.

6. Las clases que siempre son un atractivo, son poco preparadas, porque para el profesional de planta son una carga, con bibliografía desactualizada y poco motivantes. Si lo haces, y actualizas, le sacas tiempo al descanso y a tu familia, por jugar al maestro con cariño.

7. Se continua enseñando con el paradigma tecnocrático, con separar la mente del cuerpo, el hombre de los determinantes sociales y la patología de la biopatografía.

8. la búsqueda de la especialidad se aleja de la vocación y va por los ingresos posibles económicos futuros. No se incentiva lo que necesita el sistema de salud.

9. Esto no se arregla con una ley que lo saca de ser una beca y lo ponga en relación de dependencia. Pero como siempre, los que en el palacio legislativo creen que haciendo leyes se arreglan los problemas. Primero hay que hacer un diagnóstico, una base consultiva, implementar soluciones, si están son efectivas plasmarlas en una ley, la ley impulsará soluciones parciales.

10. Porque es elegida por los extranjeros, y menos por los argentinos. Que prestigio da enseñar a extranjeros o con las mismas condiciones laborales porque esos hermanos se quedarían en argentina. Los extranjeros se van a su país, con doble titulación y tiene empleabilidad con alta remuneración.

11. Se debería inducir a los hospitales, financiadores, obras sociales provinciales, y el PAMI, que reconozca y contraten a residentes egresados y les paguen bien, como mecanismo virtuoso de generar un mercado atractivo.

12. Los residentes están tomando la residencia como un trabajo, pero un trabajo en el cual cubren las peores guardias, están acompañados por un residente superior, no pueden dormir. Fueron considerados erróneamente como «mano de obra barata»

13. Algunas residencias, quirúrgicas u obstétricas no tienen la suficiente cantidad de casos para generar competencias y habilidades, destrezas y criterios. Encima no salen bien formados

14. Piensan los jóvenes, En una balanza la remuneración médica post residencia, no justifica el sacrificio ni lo merece.

15. Es llamativo como médicos bien formados, buscan el esteticismo.

16. La residencia que si tiene salida laboral, es la de Anestesiología está regulada por su asociación y no llega a cubrir los cargos que dejan los anestesiólogos. Aclarando que ninguno de nosotros, se haría anestesiar por alguien que no haya formado la Asociación de Anestesiología. Lo que necesitamos de ella es que forme un 30% más de médicos de la especialidad para aumentar la cantidad de quirófanos disponibles y aumentar la equidad en el sistema de salud.

17. Se están perdiendo las especialidades troncales. No hay más traumatólogos, imagenólogos, Otorrinolaringólos, cirujanos generales, sino especialistas, hiperespecialistas en algo muy reducido, que mejore la función del beneficio personal.

18. Hace dos décadas se forman más mujeres médicas que hombres, esto debe estar por el lado de las mujeres en la elección de la especialidad, y en los hombres para subirse a una guardia antes que a continuar con educación formal.

19. La residencia no debería ser obligatoria, creo que no, pero si son necesarios los incentivos para que sea elegible.

20. Se ha perdido la mística y la pasión, el hospital es un lugar para estar pocas horas, lo asistencial todo es difícil no tiene organizado el flujo de pacientes y el residente se convierte en una posición de enlace entre procesos.

Propuestas.

Acortar el tiempo de formación de los médicos a seis años, reestructuran el plan de carrera.

Estudiar cuantos residentes y de que especialidad necesita la argentina.

Priorizar las residencias de terapistas intensivos, cirujanos pediatras, neonatólogos, pediatras, internistas, cirujanos generales y de trauma, anestesiólogos, con mejor remuneración y salida laboral asegurada, deberían acreditarse las residencias que demuestren salida laboral.

Aumentarles el salario y los beneficios.

Mejorar las condiciones de trabajo, el trato, el trabajo en equipo, las condiciones el hábitat, que otorgue gran puntaje concursal, reconocimiento de su antigüedad para su jubilación, que se mejoren las clases, posibilidades de rotar en el exterior del país, para potenciar su formación. Reconocimiento social. Espacio y tiempo de esparcimiento.

Realizar experiencias de transformación de esquemas de residencias no solo desde el primer año sino en cualquier momento de la evolución y otorgar a los que cumplan con esos requisitos beneficios.

Fortalecer los criterios educativos que sirven de base para fundamentar las propuestas
de seguimiento y evaluación del desempeño de los Residentes.

No dejemos morir lentamente la institución Residencia Médica, porque el país lo necesita.

Sin dudas para contestar la pregunta del inicio necesito a los lectores que realicen el feed back de esta editorial, que será reescrita periódicamente y con más investigaciones.

gracias.

En el sistema de salud la peor enfermedad es la lista de espera oculta o sombra.

Dr. Carlos Alberto Díaz

Lista de espera, es una nueva entidad nosológica, que acompaña a muchas otras patologías. Es además una enfermedad epidémica, que no distingue entre sector público, social o privado. Que hace perder oportunidades. Que parece ponerle precio a la vida. La crisis nos ha igualado.

Son pocas las listas de espera que se ven, se publican, se computan o se miden. Pero subrepticiamente, cada vez empíricamente aumentan más, y más. Los pacientes con su diagnóstico de cáncer o de enfermedad crónica grave, o inmunológica, comienzan por un peregrinaje sin razón, ni brújula, envueltos en la crisis existencial por la noticia, la finitud real y concreta de su existencia, y las dificultades para acceder a las consultas y pruebas que necesitan a los tratamientos con poca libertad para ejercer opciones de la decisión compartida, funcionando en los médicos el efecto mordaza de la medicina administrada, que tampoco puede revelar todas las opciones que el paciente podría tener, porque corre riesgo su empleabilidad dentro del financiador.

En argentina la peor enfermedad es la lista de espera sombra la que no se ve. No se computan todas las listas de espera. Estás enfermo y entonces estas en varias listas de espera sucesivas. No te puedo dar tratamiento hasta tener la anatomía patológica. Esta tarde quince a veintiún días. La tenes. y no tenes turno con el oncólogo. Con todo lo que implica vivencialmente la espera. Eso tal vez también hay que medir. Especialmente en el cáncer. Lista de espera diagnóstica. Lista de espera para estadificación. Lista de espera para el tratamiento. Lista de espera para que te otorguen el turno o los medicamentos. Que te provean el tratamiento. lista de espera para ir al hospital de día. Lista de espera para que te provean alimentos suplementarios porque pierdes peso. Lista de espera para el especialista de dolor. Para que te den los medicamentos que este te indica que son sin costo. Si te da un parche de buprenorfina. Encomiéndate si eres creyente. Sino espera sin fe.

•También está ocurriendo en los seguros sociales, obras sociales. Pero el aumento del valor de la prima esta atenuando este deseo aspiracional de pasarse a un prepago para curarse de la lista de espera, porque además estos no han encontrado o no quieren descifrar la solución de este problema para contención del gasto. Tener un prepago aunque sea caro también te somete a la lista de espera.

Las consultas de demanda espontánea no encuentran dispositivos, entonces que hacen los pacientes, van a las guardias, y se quejan porque no son clientes preferenciales alli. Porque se atiende en función del riesgo.

La demanda espontánea de pediatría tampoco encuentra sistemas que te ofrezcan consultas de calidad. entonces llevas a tus hijos a médicos que nunca los han visto, no saben lo que tienen, y hacen lo que pueden.

Pero el que encuentre la llave de la accesibilidad y disminuir las espera. «Tendrá ganado el cielo». Especialmente si se autorizan seguros parciales que aseguren una consulta rápida y estudios complementarios en tiempo.

Tenes una enfermedad mental y entonces quien te atiende. Vas a una lista de espera, un sector de admisión. Este te dice que te llamará cuando tengas un turno. Cada vez menos especialistas quieren atender por lo que les paga el seguro. Los seguros privados se desentienden del problema. Porque les conviene. A lo sumo resignan y cubre los medicamentos. Pero no la psicoterapia o la psiquiatría. Si te tienen que atender irás a una institución donde coexisten todos los trastornos mentales y adicciones.

Los mismo ocurre con la odontología, que si no «queréis» perder una pieza dentaria no concurras a tu cobertura, o bien el mismo especialista te recomienda alternativas que no están dentro de tu seguro u obra social.

Seguridad social transgénica. No tan solidaria. Desde el 1990 inauguramos una nueva era. Transgénica. Del seguro social por empleo. Caída del empleo privado de calidad. trabajadores pobres. Seguros deficitarios. Los que más ganan «tienen libertad de elección» y pasar sus aportes a un prepago buscando una «atención de más calidad y personalizada» que no está demostrado. Del Programa médico obligatorio, que es el piso de la cobertura. Las obligaciones son infinitas. Sino que lo digan los amparos y las ejecuciones. El transgenismo también es por la cobertura de la discapacidad, que financia el transporte y las escuelas privadas. Si el seguro de salud financia transporte privado para estos afiliados y escuelas aranceladas. Esto no tiene que ver con una prestación de salud.

Cambiamos los parámetros de la solidaridad. Por necesidad a por capacidad de pago. Descreme. Sometemos al esquema de solidaridad al subsidio cruzado del empleo formal a los del régimen impositivo simplificado y subsidiado. Por quienes. Por los propios trabajadores formales. Por las listas de espera.

Debemos humanizar la atención, gestionar las listas de espera, esto aumentará la eficiencia, vía calidad, disminuir los gastos y mayor transparencia. Transparencia es eficiencia.

Análisis comparativo de los sistemas de salud. El sistema de salud superior de IBM Watson 15

Para ser elegible para Watson Health™ 15 Top Health Systems,8 el sistema debe tener al menos dos hospitales de cuidados agudos y debe informar una relación de pares u organización relacionada en el informe de costos de Medicare del hospital. Los hospitales de acceso crítico también se incluyen en el análisis.

Se seleccionan quince sistemas (cinco en cada categoría de sistemas grandes, medianos o pequeños) en función del rendimiento general en todas las medidas incluidas del año más reciente de datos disponibles, al tiempo que se observan las tendencias generales de los últimos cinco años para las tasas de mejora.

El rendimiento general se determina clasificando cada medida individualmente, luego sumando los rangos ponderados y volviendo a clasificar en general. El grupo comparativo proviene de sistemas de salud pares de los Estados Unidos.

Los datos de IBM Watson Health8 utiliza la codificación de la condición de Presente al Ingreso (POA) en los modelos de riesgo de mortalidad, complicaciones y duración promedio de la estancia (ALOS).

Se realizaron algunos ajustes a los datos de Análisis y Revisión de Proveedores de Medicare (MEDPAR) cuando el código POA “0” no válido estaba presente. Cuando un código POA “0” está presente, se hizo lo siguiente:

  1. Todos los diagnósticos principales (dx) fueron tratados como “presentes al ingreso”.
  2. Todos los dx secundarios en la lista de exentos de CMS fueron tratados como “exentos”.
  3. Todos los dx secundarios para los cuales el código POA “Y” o “W” apareció más del 50% del tiempo en la base de datos de todos los pagadores de Watson Health fueron tratados como “presentes en la admisión”.
  4. Todos los demás fueron tratados como “no presentes”.

Se utilizaron las siguientes medidas para evaluar los 15 principales sistemas de salud

  1. Mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo
  2. Complicación ajustada al riesgo (COMP)
  3. Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (HAI)
  4. Mortalidad a los 30 días (infarto agudo de miocardio – IAM, insuficiencia cardíaca, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC, accidente cerebrovascular)
  5. Reingresos de 30 días en todo el hospital (H-WR)
  6. Duración media de la estancia ajustada por gravedad (ALOS)
  7. Rendimiento del departamento de emergencias (ED)
  8. Gasto de Medicare por beneficiario (MSPB)
  9. Evaluación del consumidor hospitalario de proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS)

Muchas de estas medidas están alineadas con las medidas de CMS, incluidas las de MEDPAR y CMS Hospital Compare. La matriz de rendimiento de los 15 principales sistemas de salud compara el rendimiento actual del sistema y la tasa de mejora de 5 años en percentiles en comparación con los puntos de referencia nacionales en la base de datos. Los percentiles se calculan dividiendo el rango dentro del grupo de comparación por el número de sistemas en el grupo y multiplicando por 100.

La descripción de IBM Watson de cómo se calcularon las métricas individuales fue la siguiente:

Los índices de mortalidad, complicaciones y duración de la estancia (LOS) se calculan sumando los valores observados y esperados en el hospital a nivel del sistema de salud. Los valores esperados se normalizan por clase de sistema. Los índices LOS se convierten a la duración promedio de la estadía en días para la presentación de informes, utilizando la LOS media general del sistema de salud en estudio.8

Las infecciones asociadas a la atención médica, la mortalidad a los 30 días y los reingresos hospitalarios a los 30 días se calculan sumando los recuentos de pacientes miembros observados y elegibles al nivel del sistema de salud. De acuerdo con la metodología IBM Watson Health, Genesis Health System se clasifica como un pequeño sistema de salud para calcular el porcentaje o la tasa.

Se capturaron las siguientes infecciones:

CLABSI – Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central;

CAUTI – Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter;

COLON – Infección del sitio quirúrgico (ISQ) de la cirugía de colon;

SSI: HISTERECTOMÍA – SSI de histerectomía abdominal;

MRSA – Eventos de sangre de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina identificados en el laboratorio; y

C. DIFF – Clostridium difficile identificado por pruebas de laboratorio.

La medida de rendimiento del departamento de emergencias (ED) a nivel del sistema es la media aritmética de las dos medidas de rendimiento de ED incluidas. Cada medida individual de ED se agrega al nivel del sistema sumando los minutos de tiempo de espera del hospital miembro y dividiéndolos por la suma del recuento de hospitales miembros.

El índice de gasto de Medicare por beneficiario (MSPB) se calcula ponderando los índices MSPB de los hospitales miembros por las altas de MEDPAR del hospital. Los índices ponderados se suman y dividen por el total de altas hospitalarias de los miembros. Esto produce el MSPB ponderado para cada sistema.

El porcentaje de la casilla superior de HCAHPS se calcula sumando los números de la encuesta HCAHPS del hospital miembro y los recuentos de pacientes elegibles al nivel del sistema de salud para calcular el porcentaje.8

El Programa de Efectividad Clínica (CE)

Un artículo de 2015 en el British Medical Journal declaró que un tema clave para cambiar una cultura de seguridad era tomar medidas.9 En 2017, el director médico de Genesis Health System y los equipos de Calidad / Inteligencia de Negocios estudiaron y entrevistaron a corporaciones con capacidades de análisis de datos y decidieron asociarse con IBM Watson Health para lanzar el programa de Efectividad Clínica (CE) utilizando datos comparativos de calidad y costos para impulsar la mejora del rendimiento al tomar medidas en las principales áreas de oportunidad de mejora. Esto llevó a un cambio en la estructura de gobierno en 2018 (Figura 3) seguido de la formación de varios equipos de CE liderados por proveedores para centrarse en disminuir la variación de la atención a través de la estandarización de definiciones, codificación y mejoras de procesos que son sostenibles y reproducibles, todo mientras se utilizan datos para promover acciones destinadas a alcanzar el percentil 10 superior. Esto incluyó la disminución de las complicaciones, la duración de las estancias hospitalarias y las variaciones para reducir el costo.

La estructura adoptó un enfoque bidireccional, donde los equipos de CE informaron a los subconsejos de la Junta Directiva (Comités de Calidad y Seguridad y Finanzas), pero también recibieron comentarios sobre soluciones, intervenciones y progresos. El componente «administrado profesionalmente» vino en forma de dos gerentes de programa, un gerente clínico y un gerente de datos, que dirigieron los equipos, pero también informaron a través de la estructura a los diversos consejos. Los gerentes del programa, junto con el patrocinador ejecutivo, crearon el circuito de retroalimentación e informaron el progreso al Comité Ejecutivo Médico (MEC) y al Consejo de Operaciones Médicas (MOC) en los hospitales. Esos equipos están compuestos por líderes médicos que supervisan una multitud de líneas de servicio y especialidades. Este proceso no solo mantuvo a los proveedores comprometidos e informados de lo que estaba sucediendo, sino que les dio la oportunidad de ver los datos, opinar y encontrar otras soluciones que también podrían tener un impacto en sus propias áreas.

Paso 1

Utilizando IBM Watson Health Data, se identificaron indicadores clave de rendimiento (KPI) significativamente inferiores al punto de referencia. Por ejemplo, se observó que el sangrado mayor era excesivamente alto, al 8%, después de los procedimientos de intervención coronaria percutánea. Se observó que el punto de referencia estaba en el rango de 2-3%.

Paso 2

Se desarrolló un equipo de CE para centrarse en el problema particular que se había identificado. Por ejemplo, se reunió un equipo de CE para discutir el sangrado mayor para desarrollar una solución al problema. El equipo estaba formado por un cardiólogo, un anestesiólogo, enfermeras, técnicos de laboratorio de cateterismo, expertos en codificación y el director médico.

Paso 3

Se realizó un análisis de causa raíz para el problema identificado. En el caso de sangrado mayor, una revisión de la historia clínica de pacientes con «sangrado mayor» indicó que incluso un hematoma menor fue codificado como una hemorragia mayor por los proveedores. Quedó claro que no había consenso sobre lo que constituía una hemorragia grave, creando así inconsistencias en la forma en que se documentaban las hemorragias mayores.

Paso 4

Luego, el equipo propuso soluciones y recomendó un proceso para implementarlas. En el caso de la hemorragia grave, se adoptó una definición del sistema de salud y se apoyó con directrices nacionales. Una vez que se adoptó esta definición, se implementó una metodología educativa en todo el sistema para los departamentos de codificación, proveedores y enfermeras. El aspecto más importante fue la documentación de la hemorragia, su ubicación y una disminución en los niveles de hemoglobina, los requisitos de transfusión y las medidas de emergencia tomadas para detenerla.

Paso 5

Controlar, mejorar y mantener el proceso fue vital para el éxito. Una vez que se identificó la verdadera tasa de sangrado mayor, se educó a los campeones de todo el sistema de salud sobre el uso del proceso A3 Lean para encontrar mejores formas de reducir el riesgo de sangrado. Utilizando la metodología de resolución de problemas A3 de 9 cajas, estos equipos presentaron varias soluciones al estado actual del problema y se asignaron individuos para monitorearlo e informar sobre su progreso al comité CE. La estandarización fue la intención principal al implementar soluciones para lograr el desempeño de calidad.

Resultados

La Figura 4A muestra el rendimiento de 2019. Los ganadores se seleccionan basándose únicamente en el rendimiento. Seis de las medidas estuvieron por encima del rendimiento medio y tres por debajo de la mediana. A pesar de esto, el desempeño general se calculó en el percentil 95.1, calificando al sistema como uno de los cinco sistemas de salud pequeños en la nación en recibir el Premio al Mejor Sistema de Salud 15 2021.

Figura 4 percentiles de rango de desempeño 2019 (A); Percentiles de rango de la tasa de mejora 2015-2019 (B). Watson Health © IBM Corporation 2021. Notas: Esta figura es propiedad de IBM Corporation. Representa cómo Genesis Health System se desempeñó en cada uno de los dominios puntuados para el año de datos analizado más reciente, reportado como percentiles de rango. Los percentiles de medida individuales se calcularon dividiendo el rango de medida dentro del grupo de comparación por el número de sistemas en el grupo y multiplicando por 100.

La figura 4B muestra la tasa de mejora. Si bien la tasa de mejora no se utiliza para determinar el estado de alto rendimiento, sí indica cómo la organización se compara con sus pares que también se esfuerzan por mejorar la calidad de la atención. Sabiendo que la demanda de excelencia en calidad por parte de los consumidores está ganando impulso, cada institución tiene el desafío de expandir su energía para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes atendidos. La tasa de mejoría de Genesis Health System demuestra que ocho de las nueve medidas tuvieron mejoría sobre el percentil mediano. La tasa general de mejora se clasificó en el percentil 93,1.

La figura 5 muestra la relación entre el rendimiento y la tasa de mejora. Seis de las medidas aterrizaron en el cuadrante superior derecho mostrando un percentil de mejora y rango de rendimiento más alto que la media. El rango general de rendimiento y mejora fue muy alto a mediados del percentil 90.

Figura 5 Matriz de rendimiento y tasa de mejora a cinco años de 2019. Watson Health © IBM Corporation 2021. Esta figura es propiedad de IBM Corporation. El desempeño general del sistema de salud es una puntuación compuesta basada en la suma de los rangos de las medidas individuales. Para el rendimiento general de 2019, todas las medidas tuvieron un peso de 1 tanto en el perfil actual como en el de tendencia. Esta suma se utiliza para clasificar su sistema de salud frente a su grupo de comparación. El punto «Global» de la matriz integra su percentil de rango nacional para el rendimiento general actual con su percentil de rango nacional para la tasa general de mejora de 5 años.

Otra ronda de análisis de datos que comparó el sistema de salud con otros sistemas similares impulsó esfuerzos enfocados para lograr las mejores prácticas para la duración promedio de la estadía (ALOS). Se estableció un equipo de CE dirigido por un médico y administrado profesionalmente con el objetivo de reducir la duración total de la estancia de los pacientes admitidos para observación.

La gestión oportuna y eficiente de la atención de observación se logró mediante la agrupación de pacientes con diagnósticos específicos y el desarrollo de criterios de inclusión y exclusión para la admisión. Se diseñaron protocolos y vías, y se dedicó un área dentro del sistema de salud a ser la Unidad de Observación. La agrupación de pacientes de observación permitió órdenes STAT y el cambio conveniente para obtener resultados. Los pacientes fueron dados de alta rápidamente o trasladados a un nivel más alto de atención de manera más eficiente. Esta implementación mejoró drásticamente la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de la atención prestada, ya que los pacientes fueron tratados con prontitud con los recursos e intervenciones apropiados necesarios.

El rendimiento de la duración promedio de la estadía (ALOS) de 2018 se ubicó en el rango percentil 78.8 por IBM Watson Health, y después de implementar la Unidad de Observación en 2019, la clasificación de rendimiento de ALOS mejoró al percentil 82.5. De hecho, antes de que el equipo de Efectividad Clínica se centrara en LOS, las estadías de los pacientes superaban las 33 horas hasta un estándar de mejores prácticas de 24 horas. El extenso trabajo de establecer una Unidad de Observación redujo el LOS a 22 horas.

El sistema de salud se dio cuenta del valor para los pacientes y amplió la elegibilidad para la admisión a la unidad de observación basada en diagnósticos y criterios y amplió continuamente los diagnósticos aceptables que incluyen dolor torácico, síncope, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, ataque isquémico transitorio (AIT), neumonía, deshidratación / náuseas / vómitos / diarrea y celulitis. Las figuras 4A y B revelan el rango percentil para el rendimiento para ALOS en 82.5, con la tasa de mejora en el percentil 65.3.

Además, el rendimiento del ED alcanzó un rango percentil de 93.2 en parte por la eficiencia de colocar a los pacientes de observación de manera adecuada y conveniente para recibir atención, lo que permite una mayor capacidad en el servicio de urgencias, donde los pacientes podrían tener que esperar para ser admitidos en una cama.

Discusión

Se han propuesto varias metodologías hospitalarias para comparar el desempeño de los hospitales. Hay pros y contras para cada uno de estos modelos de clasificación. Por ejemplo, Hospital Compare tiene problemas metodológicos significativos identificados por la Asociación Americana de Hospitales (AHA) como se publicó en una carta de febrero de 2019.1 Estos incluyen «calificaciones impulsadas por la metodología y no por el desempeño, alto nivel de inconsistencia entre los períodos de informe, métricas individuales están desigualmente equilibradas, incapacidad para predecir métricas futuras que impulsarán las calificaciones de desempeño, falta de ajustes para los factores de riesgo social».

El Grado de Seguridad Hospitalaria de Leapfrog califica a los hospitales basándose principalmente en la seguridad del paciente, utilizando grados de A, B, C, D y F. Becker’s Hospital Review utiliza análisis basados en clasificaciones de otras agencias como US News and World Report, CMS Star Ratings, Leapfrog grades e IBM Watson Health’s Top rankings. El US News and World Report utiliza cinco años (en lugar de tres) de datos de reclamos de CMS y algunos de ellos incluyen tasas de mortalidad a 30 días para pacientes de Medicare, datos de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), otros indicadores relacionados con la atención, como el personal de enfermería y el volumen de pacientes. Al calificar los sistemas de clasificación de A a F, Bilimoria et al3 señaló que ninguno de estos sistemas recibió una A o una F. US News and World Report recibió una clasificación B, mientras que CMS Star Ratings y Leapfrog recibieron una C. Finalmente, Healthgrades recibió una D en su informe «Rating the Raters».

Reconociendo a IBM Watson Health como un estándar de oro, el programa CE adoptó su marco para lograr la excelencia en la calidad y el mejor valor de la atención. Esta decisión se basó en varias consideraciones. Primero, el sistema se comparó como hospitales haciendo que la comparación fuera más significativa. En segundo lugar, los datos de referencia fueron más completos, ya que utilizaron uno de los conjuntos de datos más grandes disponibles y reconocidos para la comparación. En tercer lugar, las métricas utilizadas se alinearon con las de CMS, uno de los reguladores de atención médica más grandes, lo que llevó a la organización a una calificación CMS más alta, que viene con más recompensas y menos sanciones.

No es necesaria una clasificación alta en cada una de las métricas para lograr el máximo rendimiento utilizando la clasificación de IBM Watson Health. Está claro que no todas las medidas ocupan un lugar destacado en Genesis Health System, y a pesar de esto, el rendimiento general fue excelente en el percentil 95. Los percentiles de rango de la tasa de mejora son predictores de qué tan rápido avanzarán las instituciones competidoras en el futuro y es una comparación crucial para comprender hasta qué punto esos pares conducirán o se retrasarán en el camino hacia el logro de los mejores resultados de rendimiento.

El programa CE fue fundamental para lograr altos niveles de mejora y rendimiento general. El cambio en la estructura de gobierno fue clave para establecer equipos para tratar con oportunidades específicas identificadas, y luego informar al consejo médico para obtener comentarios y responsabilidad. Esto también aseguró que se implementara un cambio sostenible. El uso de principios y metodologías Lean por parte de los equipos agudizó significativamente su capacidad para avanzar en la identificación de brechas y la implementación de soluciones. Apuntar a las oportunidades de mejora en los KPI mediante el análisis de los datos de IBM Watson Health y el enfoque centrado en la solución y la implementación fueron fundamentales para el éxito de lograr el reconocimiento como un líder de calidad de mayor rendimiento en la nación. Cabe señalar que nuestro equipo validó los hallazgos de IBM con fuentes internas para garantizar la integridad de los datos. Además, continuamos utilizando la estructura y los métodos de gobierno para impulsar mejoras de calidad continuas y futuras. Por ejemplo, prevención de infecciones, LOS, menos consecuencias del indicador de seguridad del paciente y un excelente rendimiento de ED (llegada al ED a los tiempos de admisión) para garantizar que tengamos cambios sostenibles y duraderos. El compromiso de la administración, la inversión de los recursos humanos y financieros necesarios y el enfoque «dirigido por el médico, administrado profesionalmente», condujo a un mayor nivel de confianza en el proceso con menos resistencia de los proveedores y los trabajadores de la salud

El impacto de la gestión en el desempeño hospitalario

Es un título atrapante y desafiante, si bien el término desempeño hospitalario, es a todas luces polisémico, puedo decir que es necesario aclarar que el desempeño que se intenta medir puede ser en costos, resultados, producción, calidad, eficiencia, evaluación económica, cumplir con las expectativas de los usuarios, mediante la mejora en los procesos, eliminar desperdicios, organizar la oferta, difundir evidencia independiente, constitución de equipos de alto desempeño, mejora en la gestión de recursos humanos, en las compras, en la tecnología, en la logística, en las competencias personales, desarrollar el kaizen y una visión estratégica. El desempeño se mide entre otras cosas con tiempo de espera, tiempo de estancia media, Índice de ocupación. Relación personal paciente. Tasas de reingreso no programados. Errores de medicación. Gastos en los tratamientos. Es sumamente interesante que el artículo expresa que el problema principal en la influencia que pueda ser positiva de los gerentes en el desempeño del hospital, se limita porque tienen que cumplir normas, no gestiona sino que administra. Se forman como administradores no como gerentes en los hospitales públicos de los sistemas de salud, a diferencia de los privados. Los efectos de aumentar la información o la cantidad de gerentes se neutralizan por la burocracia, no se evidencian mejoras. Administrar parece cumplir órdenes, más que hacer que las cosas correctas pasen correctamente. Gestionar siempre lo relaciono a conseguir resultados. Para ello el gerente debe tener información confiable, analizarla y tomar decisiones para resolver los gaps estratégicos. Una de las principales dificultades es lograr que el sector aumente su productividad. En el sector público porque no se lidera la eficiencia, y en el ámbito privado porque no siempre se premia o no se sabe técnicamente como hacerlo. » La evaluación de establecimientos sanitarios, exige instrumentos que integren dimensiones de actividad y resultados, con los recursos empleados» y la calidad de las prestaciones. Desempeño es medir, y puede resultar en una empresa privada la dimensión de las ganancias y las pérdidas. Que medimos cuando medimos desempeño, ya que los centros tienen objetivos múltiples, que puede ser o no complementarios. Esto motiva en encontrar un indicador global o de suma, muy complejo, no con criterio único. cuanto más local sea la medición se requiere mayor desagregación. Por ello, es conveniente dar lineamientos, definiciones y enseñar a medir el desempeño. Con nuestros datos tendremos que hacer benchmarking, que consiste en compararse para mejorar emulando a los que lo hacen mejor. Es útil a nivel de meso gestión como también a nivel más global

Es una cuestión fundamental generar que los gerentes propongan y acuerden con la gestión política el proyecto de gestión, que estén empoderados. para que a su vez motiven a los equipos que están dentro del hospital. Los gerentes deben poder formular su plan de planificación anual, y este ser aprobado por las autoridades políticas, con datos reales de producción y desempeño.

The impact of management on hospital performance

Miqdad Asaria,Alistair McGuire,Andrew Street. 2021

There is a prevailing popular belief that expenditure on management by health-care providers is wasteful, diverts resources from patient care, and distracts medical and nursing staff from getting on with their jobs. There is little existing evidence to support either this narrative or counter-claims. We explore the relationship between management and public sector hospital performance using a fixed effects empirical econometric specification on a panel data set consisting of all 129 non-specialist acute National Health Service (NHS) hospitals in England for the financial years 2012/13 to 2018/19. Measures of managerial input and quality of management practice are constructed from NHS Electronic Staff Records and NHS Staff Survey data. Hospital accounts and Hospital Episode Statistics data are used to construct five measures of financial performance and of timely and high-quality care. We find no evidence of association either between quantity of management and management quality or directly between quantity of management and any of our measures of hospital performance. However, there is some evidence that higher-quality management is associated with better performance. NHS managers have limited discretion in performing their managerial functions, being tightly circumscribed by official guidance, targets, and other factors outside their control. Given these constraints, our findings are unsurprising.

Prevalece la creencia popular de que el gasto en gestión por parte de los proveedores de atención de la salud es un despilfarro, desvía recursos de la atención al paciente y distrae al personal médico y de enfermería de continuar con su trabajo. Hay poca evidencia existente para respaldar esta narrativa o contrademandas. 

Exploramos la relación entre la gestión y el desempeño de los hospitales del sector público utilizando una especificación econométrica empírica de efectos fijos en un conjunto de datos de panel que consta de los 129 hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) no especializados en agudos en Inglaterra para los años financieros 2012/13 a 2018. 19 

Las medidas de información gerencial y la calidad de la práctica gerencial se construyen a partir de los registros electrónicos del personal del NHS y los datos de la encuesta del personal del NHS. 

Los datos de cuentas hospitalarias y estadísticas de episodios hospitalarios se utilizan para construir cinco medidas de desempeño financiero y de atención oportuna y de alta calidad. 

No encontramos evidencia de asociación entre la cantidad de gestión y la calidad de la gestión o directamente entre la cantidad de gestión y cualquiera de nuestras medidas de desempeño hospitalario. 

Sin embargo, existe alguna evidencia de que una gestión de mayor calidad se asocia con un mejor desempeño. 

Los gerentes del NHS tienen una discreción limitada en el desempeño de sus funciones gerenciales, ya que están estrictamente circunscritos por la orientación oficial, los objetivos y otros factores fuera de su control. Dadas estas limitaciones, nuestros hallazgos no son sorprendentes. No encontramos evidencia de asociación entre la cantidad de gestión y la calidad de la gestión o directamente entre la cantidad de gestión y cualquiera de nuestras medidas de desempeño hospitalario. Sin embargo, existe alguna evidencia de que una gestión de mayor calidad se asocia con un mejor desempeño. 

1. INTRODUCCIÓN

La gestión importa, aparentemente. En teoría, las organizaciones mejor administradas tienen personal más motivado y en sintonía con los objetivos organizacionales. Como consecuencia, estas organizaciones deberían tener más éxito en la consecución de sus objetivos que otras organizaciones similares que están peor administradas. Para las organizaciones del sector privado, la evidencia parece apoyar la teoría. 1 Pero cuando se trata de organizaciones del sector público, los gobiernos juegan un papel importante en la determinación de cómo se constituye la gestión, cómo se les paga a los gerentes y qué tareas deben realizar. Este es el caso del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés, en el que los hospitales se han enfrentado a una presión gubernamental sostenida para reducir el número de gerentes y limitar su remuneración

En tales entornos, donde la gestión se percibe como una función más administrativa que empresarial, no está claro cuánto importa la gestión.

Hay una gran cantidad de trabajo que explora la contribución de la gestión al desempeño de las organizaciones del sector privado2 

Los gerentes del sector privado son empleados por propietarios o accionistas principalmente, si no exclusivamente, para mejorar la rentabilidad. Las organizaciones del sector privado que desean hacerlo mejor buscan atraer mejores gerentes, ofreciéndoles generosos incentivos financieros. 

Los altos directivos están bien pagados y, a menudo, existe una gran diferencia salarial con el resto del personal de la organización. Se supone que los incentivos más grandes atraen a mejores gerentes y, si se estructuran apropiadamente, los inducen a trabajar más duro. 3 A los gerentes se les otorga autoridad sobre el personal, se les permite tomar decisiones de contratación y despido, se les otorga una autonomía considerable en la toma de decisiones del día a día y se les alienta a asumir riesgos si estos conllevan la promesa de futuras recompensas financieras4

El papel de los administradores de hospitales del NHS es bastante diferente al del sector privado. Por un lado, no hay muchos administradores de hospitales. Aproximadamente el 3 por ciento del personal de los hospitales del NHS está empleado en funciones de gestión en comparación con el 11 por ciento del personal empleado en funciones de gestión en la economía en general en Inglaterra5 

Los administradores del NHS tampoco están particularmente bien pagados en comparación con los que trabajan en el sector privado o en relación con el resto del personal de su organización. 6

Además, si bien la gestión de hospitales del NHS es una tarea compleja, los gerentes están más limitados en su rol que sus contrapartes del sector privado. 

Los hospitales del NHS no tienen propietarios ni accionistas, pero sirven a los intereses de múltiples partes interesadas y, por lo general, no están motivados para maximizar las ganancias, sino que tienen que equilibrar la búsqueda de múltiples objetivos, tal vez en conflicto. 7 

Existe cierta evidencia internacional de que los gerentes tienen una autoridad limitada dentro del hospital donde los médicos toman la mayoría de las decisiones clave sobre lo que hace el hospital y cómo lo hace, y la influencia gerencial depende menos de la autoridad y más de la persuasión. 8 

Se desaconseja la toma de riesgos, ya que la tarea gerencial es garantizar que las cosas funcionen sin problemas. La atención de la salud está muy regulada para mantener los estándares de calidad y fiduciario financiero con los hospitales que llevan una carga burocrática asociada en la administración del cumplimiento de estas regulaciones. Estas tareas administrativas están separadas y, en el día a día, subordinadas a las actividades clínicas. Generalmente, cuanto más críticas son las actividades clínicas, más se circunscribe la gestión administrativa, en cuanto a los límites de su ámbito normativo. Puede ser que la gestión del NHS se limite en gran medida a estas funciones administrativas, asegurando que se cumplan los estándares y requisitos reglamentarios en lugar de mejorar el rendimiento de forma inherente.

En este contexto, es probable que la relación entre el grado de aporte gerencial y el desempeño sea tenue en el mejor de los casos, si es que es evidente. Estudios previos en esta área han modelado la producción hospitalaria en función del capital, los médicos y los aportes de la administración. El aporte de la gerencia ha sido concebido como un grupo de personal diferenciado en la función de producción del hospital, como en Street et al. ( 1999 ) y Soderlund ( 1999 ), o como una forma de influir en la productividad total de los factores, como en Bloom et al. ( 2016). Hasta el momento, estos enfoques han encontrado muy poca asociación entre el grado de entrada de gestión y la salida del hospital. Esta conclusión también parece ser confirmada por la literatura limitada que explora la relación entre el salario gerencial y el desempeño hospitalario. En un estudio de hospitales estadounidenses sin fines de lucro, Joynt et al. ( 2014 ) no encontraron correlación entre la compensación del director ejecutivo (CEO) y los resultados de los pacientes. 

En su estudio de los hospitales del NHS inglés, Janke et al. ( 2018 ) encontró que los directores ejecutivos, independientemente de su nivel de remuneración, parecían no tener un efecto perceptible en ninguna de una amplia gama de medidas de desempeño hospitalario.

Otros estudios han intentado evaluar la calidad de la gestión hospitalaria y han encontrado que ésta se relaciona positivamente con el desempeño hospitalario. Como parte de su trabajo sobre estructuras de gestión global, Bloom et al. ( 2012 ) encuestó a líderes de práctica clínica en departamentos de cardiología y ortopedia en hospitales de varios países y encontró una asociación entre una gestión de mayor calidad y una menor mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo por infarto agudo de miocardio (IAM). A una conclusión similar llegaron Bloom et al. ( 2015) donde, según las entrevistas de los directores de los departamentos de ortopedia y cardiología de los hospitales del Reino Unido, las puntuaciones de gestión más altas se asociaron con mejores tasas de supervivencia del IAM, mejores tasas de supervivencia de cirugía general, tiempos de espera más cortos y menor rotación de personal.

En este artículo, evaluamos si existe una asociación entre la información gerencial y el desempeño hospitalario en el NHS inglés. Para hacerlo, creamos medidas de la cantidad y calidad de los aportes gerenciales, así como una colección de indicadores contra los cuales evaluar el desempeño del hospital. Avanzamos la literatura existente de cuatro maneras principales. En primer lugar, explotamos un conjunto de datos de personal relativamente nuevo que identifica el tipo y la cantidad de personal utilizado por todos los hospitales del NHS inglés. Estudios recientes del NHS se basaron en el censo anual de la fuerza laboral (WC), que tomó una instantánea anual de quienes trabajan en el NHS. Utilizamos el registro mensual electrónico del personal (ESR), un sistema integrado de nómina y recursos humanos que contiene datos de 1,4 millones de empleados del NHS. El ESR es integral, captura a todos en la nómina y es altamente granular, con personal no médico clasificado en 538 grupos separados, cada uno de los cuales puede dividirse aún más por grado salarial. Usamos el ESR para derivar una medida precisa de la cantidad de gerentes empleados por los hospitales del NHS.

En segundo lugar, medimos la calidad de la gestión a partir de la información de la encuesta del personal del NHS. Esta es la encuesta de fuerza laboral más grande del mundo, basada en las respuestas de aproximadamente 500,000 empleados por año, en la que el personal responde una serie de preguntas sobre la calidad de la gestión en su organización.

En tercer lugar, no limitamos nuestro análisis a una sola medida del desempeño del hospital. En cambio, reconociendo que los hospitales del NHS tienen la tarea de perseguir múltiples objetivos, consideramos cinco indicadores que capturan el desempeño financiero y las medidas de atención oportuna y de alta calidad.

Finalmente, donde los estudios previos en esta área han tendido a analizar datos transversales, construimos y analizamos un conjunto de datos de panel para los 129 hospitales del NHS no especializados en agudos ingleses (denominados ‘NHS trusts’) que cubren siete años desde 2012/13 hasta 2018/19. El conjunto de datos contiene un grupo heterogéneo de hospitales que varían en un rango de dimensiones que no se capturan directamente en los datos. Usamos nuestros datos de panel junto con los efectos fijos del hospital para controlar esta heterogeneidad no observada.

En el resto de este documento, describimos un mecanismo sugerido que vincula los aportes de la gestión con los resultados. Definimos nuestras medidas de cantidad y calidad de gestión, y describimos cómo construimos estas medidas. Presentamos nuestra especificación empírica e informamos nuestros resultados clave. Concluimos con una discusión e interpretación de nuestros hallazgos.

2 MECANISMO SUGERIDO

El papel de la gestión en los hospitales del NHS se puede clasificar en términos generales en tres actividades relacionadas: gestión del personal, gestión de presupuestos y gestión de pacientes. Como se muestra en la Figura  1, la relación entre la cantidad de gerentes y los resultados puede verse mediada por la calidad de la gestión. Si un hospital puede aumentar la cantidad de aportes de gestión, esto daría como resultado que cada gerente administre menos personal, un presupuesto más pequeño y menos camas. La gestión más cercana de estos recursos debería, si una gestión más efectiva, dar como resultado que estos recursos se gestionen mejor y, por lo tanto, produzcan mejores resultados para el hospital. Este aumento en la productividad de la gestión también se puede lograr de otras maneras, como mediante la contratación de gerentes de mejor calidad o más experimentados en lugar de simplemente contratar más gerentes.

La relación entre la cantidad y la calidad de la gestión puede ser más fuerte en las organizaciones del sector privado que en los hospitales del sector público, donde el papel de la gestión se centra más en la administración. Por lo tanto, probaremos parte del mecanismo propuesto que vincula el aumento de los aportes de la gestión con los resultados mediados por una gestión del personal de mayor calidad utilizando datos de la encuesta del personal del NHS. Si bien una gestión del personal de mayor calidad, que resulte en una fuerza laboral más motivada y productiva, será crucial para mejorar todos los resultados del hospital, una gestión de pacientes de mayor calidad podría ser particularmente importante para mejorar el rendimiento de los pacientes y los tiempos de espera, mientras que una gestión financiera de mayor calidad la gerencia podría ser más importante en la gestión de la posición financiera general del hospital.

Sin embargo, los gerentes de los hospitales del NHS trabajan bajo una serie de limitaciones y tienen poca influencia sobre la cantidad total de personal que trabaja en el hospital, el presupuesto total dentro del cual debe operar el hospital, la cantidad total de camas que pueden proporcionar a los pacientes, o los tipos de pacientes que reciben tratamiento. Estas pueden considerarse restricciones exógenas que potencialmente confunden la relación entre el número de gerentes y los resultados del hospital. Volveremos a las relaciones descritas en la Figura  1 para construir nuestra especificación empírica.

3 DATOS

Construimos un conjunto de datos de panel que consta de los 129 hospitales de agudos no especializados en el NHS inglés que cubre los siete años financieros 2012/13 hasta 2018/19. Una lista completa de las fuentes de datos utilizadas para construir nuestro conjunto de datos y una lista de los hospitales incluidos en el panel (consulte la Tabla A.1 ) se detallan en el Apéndice  A en línea .

3.1 Cuantificación de la entrada gerencial

No existe una medida acordada de los aportes gerenciales y es un desafío establecer la mejor manera de evaluar la forma, cantidad y calidad de la gestión hospitalaria, y diferenciar las funciones administrativas generales de la gestión clínica. Para enfrentar este desafío, definimos cuatro medidas diferentes de aporte gerencial, las dos primeras de las cuales pueden construirse para el período completo, las otras dos solo para los tres años más recientes.

La primera medida, denominada 1 , se puede construir para todos los años de la serie. Este es un recuento simple de la cantidad de gerentes equivalentes a tiempo completo (FTE) en cada hospital, utilizando datos del NHS ESR, que es parte del sistema de información utilizado para administrar los recursos humanos en el NHS. Los datos mensuales publicados del ESR capturan el rol del personal y los FTE de todo el personal permanente del NHS, incluidos los gerentes y gerentes senior. Identificamos a los gerentes como aquellos miembros del personal en el puesto en septiembre, a mediados del año fiscal, que tienen la palabra «gerente» o «gerente principal» como título de trabajo principal. Los hospitales con más gerentes podrían administrarse mejor con un rendimiento correspondientemente mayor.

La segunda medida, 2 , captura la calidad gerencial, utilizando datos de la encuesta del personal del NHS. Esta es la encuesta de personal más grande del mundo y se lleva a cabo todos los años desde 2003. En la ola de encuestas de personal de 2018/19, se invitó a alrededor de 1,1 millones de empleados del NHS a completar la encuesta, de la cual respondieron unos 500 000 (una tasa de respuesta de 46 por ciento). 9 Las respuestas se puntuaron en una escala de 0 a 4 correspondiente a las respuestas: Muy en desacuerdo (0), En desacuerdo (1), Ni de acuerdo ni en desacuerdo (2), De acuerdo (3), Muy de acuerdo (4). Había 11 preguntas en la encuesta del personal que se enfocaban específicamente en la gerencia: siete en los gerentes inmediatos y cuatro en los gerentes senior (ver el Apéndice  A en líneapara obtener la lista completa de estas preguntas). Normalizamos la puntuación de cada una de las 11 preguntas en una escala porcentual y luego promediamos todas las preguntas para producir la medida 2 de calidad gerencial para cada hospital del NHS. Como comprobaciones de solidez, también realizamos análisis utilizando las respuestas para cada una de las 11 preguntas por separado. Los hospitales con gerentes más respetados pueden tener niveles más altos de desempeño.

A partir de 2016/17, los datos de ESR se enriquecieron al incluir descripciones de puestos más detalladas e información sobre calificaciones salariales. Anteriormente, la ESR clasificaba al personal no médico en solo 19 categorías; desde 2016/17 en adelante, el personal no médico se clasificó en 538 roles distintos. El uso de los datos de grado de pago hizo posible limitar la identificación del personal no médico con roles gerenciales a aquellos en las escalas de pago del NHS de grado 7 o superior (£31,383 en 2016/17), ya que es probable que aquellos por debajo de este grado tienen en gran medida responsabilidades administrativas. 10 Por lo tanto, esta definición más precisa incluye a las enfermeras directoras, pero excluye al personal subalterno que es probable que ocupe cargos administrativos. Usando este mayor nivel de detalle, pudimos adoptar una definición más precisa del número de gerentes denominado M3 . Esta definición también incluye al personal que probablemente tenga responsabilidades gerenciales superiores pero que no tengan la palabra ‘gerente’ en el título de su trabajo.

La ESR enriquecida también nos permitió construir nuestra cuarta medida de aporte gerencial, denominada 4 , al ponderar el número de FTE en cada grado gerencial por la tasa de pago asociada. Teóricamente, el pago debería reflejar el producto marginal del trabajo, y los gerentes mejor pagados reciben recompensas acordes con su contribución. 11 Los hospitales que ofrecen paquetes de pago más generosos esperarían un mayor rendimiento de sus gerentes mejor pagados.

En 2018/19, la ESR registró un total de 732 038 empleados FTE en los 129 hospitales de agudos del NHS. De estos, 16.978 (2,1 por ciento) tenían gerente o gerente senior en su título de trabajo principal ( 1 ) y 22.751 (3,1 por ciento) se identifican como gerentes si adoptamos nuestra definición más precisa ( 3 ) para identificar gerentes. Una advertencia importante es que el personal médico que puede tener responsabilidad de gestión, como los médicos superiores (conocidos como ‘consultores’ en el NHS) que constituyen el 5,3 por ciento de la fuerza laboral, no están incluidos en estas cifras de gerentes. Tanto la cantidad total de personal como la cantidad de gerentes han aumentado constantemente en los hospitales del NHS que estudiamos durante los siete años que analizamos en un 13 por ciento y un 23 por ciento, respectivamente (consulte la Figura  B.1 ).en el Apéndice en línea para una descripción de las tendencias a lo largo del tiempo).

En la Figura 2 se muestran las distribuciones de las cuatro medidas de aportes gerenciales en nuestra muestra de 129 hospitales de agudos del NHS no especializados en 2018/19  . Las estadísticas descriptivas y los resultados analíticos para los otros años de datos se proporcionan en el Apéndice  B en línea . Existe una variación entre los hospitales tanto en cantidad como en calidad de los aportes administrativos. En 2018/19, los gerentes representaron entre el 0,26 % y el 7,78 % de la fuerza laboral del hospital y representaron entre el 0,31 % y el 4,28 % de los costos operativos totales. La puntuación de gestión consolidada derivada de la encuesta del personal del NHS oscila entre el 56,5 % para los hospitales con la puntuación más baja y más del 70,8 % para los hospitales con la puntuación más alta de nuestra muestra.

3.2 Medidas de resultado

Si bien generalmente se acepta que las organizaciones del sector privado están interesadas principalmente en maximizar las ganancias, no existe un objetivo único que las organizaciones sin fines de lucro o del sector público pretendan lograr. Los hospitales persiguen múltiples objetivos, pero no hay consenso sobre cuáles son. En nuestro análisis, medimos el desempeño del hospital utilizando cinco indicadores. El primer indicador es una medida del desempeño financiero, mientras que el resto captura la misión del hospital de brindar atención oportuna y de alta calidad a quienes necesitan tratamiento.

El desempeño financiero se mide por la posición financiera neta , siendo este indicador derivado de las cuentas anuales del hospital. Un valor positivo indica que los ingresos totales del hospital superan los costos operativos totales. La atención oportuna es capturada por dos indicadores, ambos utilizados por el gobierno inglés para monitorear el desempeño del hospital. El tiempo de espera electivo mide la proporción de pacientes que reciben tratamiento dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación de su médico de cabecera para un ingreso hospitalario planificado. El tiempo de espera de A&E mide la proporción de pacientes en urgencias (A&E) que son atendidos dentro de las cuatro horas.

Los dos últimos indicadores capturan la cantidad y calidad de la atención que brinda el hospital. El número de admisiones de pacientes hospitalizados mide el número total de pacientes (medido como ‘episodios de consultores terminados’) en cada hospital. El indicador resumido de mortalidad a nivel hospitalario (SHMI, por sus siglas en inglés) informa la relación entre el número real de pacientes que mueren después de la hospitalización y el número que se esperaría que muriera sobre la base de las cifras promedio ajustadas de la combinación de casos de Inglaterra. El SHMI es el indicador oficial de mortalidad de los hospitales de agudos en Inglaterra, con valores superiores a uno que indican un desempeño peor que el promedio.

En la Figura 3 se representa la distribución de estos cinco indicadores de desempeño en los 129 hospitales del NHS de casos agudos en nuestra muestra para el año fiscal 2018/19  . Hay variación entre hospitales en cada uno de los indicadores, con evidencia de bajo desempeño: la mayoría de los hospitales (67 por ciento) están en déficit; todos los hospitales no se aseguran de que todos sus pacientes sean tratados dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación; la mayoría de los hospitales están muy por debajo del objetivo de que el 95 por ciento de los pacientes de A&E sean atendidos dentro de las cuatro horas; y el SHMI es peor de lo esperado para el 52 por ciento de los hospitales. Se proporcionan descripciones similares para los otros años de datos en el Apéndice B en línea (Figuras B.2 – B.4 ).

3.3 Controles

La capacidad de la gerencia para influir en el desempeño puede depender del tamaño del hospital, si hay efectos de escala, y de la diversidad de actividades, si hay efectos de alcance. Estos son factores en los que los gerentes de los hospitales del NHS tienen poco poder para influir, por lo que pueden verse como restricciones bajo las cuales operan. Capturamos las diferencias en el tamaño del hospital usando tres medidas: el número total de camas en el hospital, el presupuesto total (medido por el costo operativo total del hospital) y el número de personal.

La distribución de estas variables de tamaño se representa en la Figura  4 . La diversidad de actividad se refleja en las proporciones de admisiones hospitalarias por grupo de edad y sexo, lo que refleja la casuística del hospital.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
FIGURA 4Abrir en el visor de figurasPowerPointDistribución de las variables de control en los hospitales del NHS de agudos no especializados en 2018/19

En el análisis, dividimos cada una de las medidas de tamaño por la cantidad de gerentes empleados por el hospital para tener una idea de la intensidad con la que se administran. En la Figura 5 , los representamos frente a la proporción de personal que trabaja en puestos gerenciales en cada hospital  . Las pendientes negativas en esta figura indican que a medida que aumenta la proporción de personal que trabaja en puestos gerenciales, entonces, en promedio, cada gerente es responsable de menos camas, menos personal y una cantidad decreciente del presupuesto del hospital. Esto sugiere que aquellos hospitales que emplean a más gerentes están administrando estos recursos más de cerca que aquellos con menos gerentes. Esto se relaciona con nuestro mecanismo propuesto representado en la Figura  1donde los recursos gestionados más de cerca median la relación entre una mayor aportación de la gestión, una mejor gestión de los recursos y mejores resultados. Cifras similares para los otros años en nuestro conjunto de datos se dan en el Apéndice  B en línea .

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
FIGURA 5Abrir en el visor de figurasPowerPointRelación entre los aportes de gestión y los recursos que se gestionarán en los hospitales del NHS de agudos no especializados en 2018/19

3.4 Comparación de la variación en el conjunto de datos entre hospitales y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo

En la Tabla 1 se proporcionan estadísticas descriptivas para las variables de entrada de gestión, controles hospitalarios y resultados hospitalarios para los siete años completos del panel  . Con la excepción de la calidad de la gestión, 2 , existe una variación sustancial en todas las variables y, en general, la variación entre hospitales es mayor que la variación dentro de los hospitales a lo largo del tiempo. Esta variación se confirma en las Figuras C.1 y C.2 del Apéndice en línea, que trazan la relación entre los aportes de la gerencia y cada una de las variables de resultados hospitalarios entre hospitales (Figura  C.1 ) y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo (Figura C.2). ).TABLA 1. Variación general, entre y dentro de las variables de manejo, control y resultado 2012/13–2018/19

VariableSignificarDesv est.mínimomáx.Observaciones
Número de gerentesGeneral113.8073.444492.85urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0001928
1 )Entre71.487.29407.60urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0002134
Dentro de21.35−33,27234.99Barra en T = 6,93
Calidad de gestiónGeneral62.683.2148.8071urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0003927
2 )Entre2.0855.2767.59urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0004134
Dentro de2.4453.2368.63Barra en T = 6,92
Número de gerentesGeneral167.0898.479.80563.3urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0005395
3 )Entre100.7210.27562.2urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0006134
Dentro de15.76102.91289.21Barra en T = 2,95
Gastar en gerentesGeneral9.935.641.0135.62urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0007395
en millones de libras esterlinas ( 4 )Entre5.751.1132.45urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0008134
Dentro de0,926.0216.92Barra en T = 2,95
Numero de empleadoGeneral9.397,275,939.771,42435.251,25urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0009923
(ETC)Entre4,604.452.659,5325.306,28urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0010134
Dentro de3,821.12−3.648,7219.342,24Barra en T = 6,89
Número de camasGeneral776.98344.792242,658urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0011926
Entre335.46248.711,894.14urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0012134
Dentro de86.66313.132.163,84Barra en T = 6,91
Presupuesto totalGeneral427.46261.8793.531,621.49urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0013927
(millones de libras esterlinas)Entre255.36106.461,473.48urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0014134
Dentro de64.2737.981,196.07Barra en T = 6,92
Posición financiera netaGeneral−8.4422.74−180,0780.51urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0015927
(millones de libras esterlinas)Entre16.60−73,5633.36urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0016134
Dentro de15.74−120,8765.53Barra en T = 6,92
Tiempo de espera electivoGeneral91.154.9166.2099.70urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0017896
meta cumplida (%)Entre2.7983.6996.40urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0018134
Dentro de4.0571.15105.08Barra en T = 6,69
Tiempo de espera de urgenciasGeneral88.197.1952100urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0019823
meta cumplida (%)Entre4.687197.86urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0020119
Dentro de5.5456.62108.19Barra en T = 6,92
Paciente hospitalizado totalGeneral130,90958,08636,094332,520urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0021899
admisionesEntre56,19038,731300,846urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0022134
Dentro de15,35237,776247,145Barra en T = 6,71
SHMIGeneral1.000.100.541.23urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0023922
Entre0.090,681.160urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0024134
Dentro de0.040.771.19Barra en T = 6,88

4 ESPECIFICACIÓN EMPÍRICA

4.1 ¿La cantidad de aportes gerenciales afecta la calidad de la gestión?

Primero evaluamos si la cantidad de información gerencial, medida como 1 , 3 o 4 , está asociada con las percepciones del personal sobre la calidad gerencial, 2 , según lo medido por las respuestas combinadas a las 11 preguntas relacionadas con la gestión en el personal del NHS encuesta. La hipótesis es que tener más gerentes podría afectar los resultados, al menos en parte, al mejorar la calidad general de la gestión del personal (ver Figura  1 ). Si es así, pasaríamos a estimar el grado en que la relación entre la cantidad de gestión y los resultados del hospital está mediada por el impacto de la cantidad de gestión en la calidad de gestión percibida. Si no, 2puede considerarse una medida alternativa de la entrada de gestión por derecho propio.Evaluamos esta asociación estimando la siguiente ecuación en la que el conjunto de tres medidas de cantidad gerencial 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0025

1 , 

3 , 

4 ) se ingresan alternativamente:

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0026(1)Aquí, k indexa los hospitales, 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0027son los parámetros sobre la cantidad gerencial a estimar, α son los efectos fijos del hospital, λ son los efectos fijos del año, γ son los parámetros relacionados con el tamaño variable en el tiempo y las variables de control de la combinación de casos, y ε es un término de error estándar del modelo de efectos fijos. Esta ecuación se estima para la serie de datos completa, 2012/13 a 2018/19, cuando se utilizan las medidas 

1 , y para los años 2016/17 a 2018/19, cuando se utilizan las medidas 

3 y 

4 . Todas las ecuaciones se estiman con y sin controles.

Los hospitales del NHS difieren en una serie de otras dimensiones, incluida la cantidad y la gama de servicios clínicos que brindan y cómo dividen su infraestructura física entre estos servicios. No podemos capturar información detallada sobre tales dimensiones de los datos disponibles públicamente, por lo que incluimos efectos fijos de hospital urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0028en nuestra especificación empírica para dar cuenta de esta heterogeneidad no observada invariable en el tiempo entre los hospitales. Las pruebas de Hausman indican que los efectos fijos son preferibles a los efectos aleatorios en dos de tres de estas ecuaciones. En el Apéndice  D en línea , informamos las especificaciones de variables dependientes rezagadas y efectos aleatorios agrupados entre sí como controles de robustez.

También incluimos efectos fijos por año urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0029para tener en cuenta los efectos específicos del período y las tendencias temporales generales que afectarían a todos los hospitales de nuestra muestra. Ajustamos los errores estándar de nuestras estimaciones para tener en cuenta la agrupación jerárquica de nuestros datos.

Además, ejecutamos nuestro modelo por separado en las respuestas a cada una de las 11 preguntas individuales sobre la gestión en la encuesta del personal del NHS en lugar de la medida general de calidad de la gestión 2 construida a partir de la combinación de las respuestas.

4.2 ¿Afectan los aportes gerenciales los resultados del hospital?

A continuación, analizamos la relación entre la entrada de gestión y cada uno de nuestros resultados 

y de nuevo utilizando una regresión de mínimos cuadrados ordinarios de efectos fijos. Consideramos, a su vez, nuestras cuatro medidas de entrada gerencial 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0030

1 … 

4 ), cada una ingresada como un término lineal, con la ecuación especificada como

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0031(2)donde todos los términos se especifican como para la ecuación 

1 , pero 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0032siendo los parámetros de entrada de gestión a estimar. Como anteriormente, usamos las pruebas de Hausman para validar nuestra elección de efectos fijos, prefiriéndolos a los efectos aleatorios en 18 de las 20 ecuaciones. Para completar, informamos las especificaciones de variables dependientes rezagadas y de efectos aleatorios agrupados entre sí como comprobaciones de solidez en el Apéndice  

F en línea . También volvemos a ejecutar nuestro análisis por separado, sustituyendo 

2 por cada una de las 11 preguntas de la encuesta del personal.

Realizamos el análisis en el software estadístico R (versión 4.0.3) utilizando el paquete plm (versión 2.4-1). Todos los datos utilizados en el análisis junto con el código de análisis están disponibles en https://github.com/miqdadasaria/hospital_management .

5 RESULTADOS

5.1 ¿La cantidad de información gerencial afecta la calidad de la gestión?

La Tabla  2 muestra los resultados de nuestras regresiones de efectos fijos de la ecuación 1 que examinan la relación entre la cantidad y la calidad de los aportes gerenciales con y sin controles. No encontramos evidencia de una relación significativa entre la cantidad de gestión, ya sea medida como 1 , 3 o 4 , sobre la calidad de la gestión.CUADRO 2. Relación entre la cantidad de aportes gerenciales y la calidad gerencial, 2012/13–2018/19

Calidad de la gestión ( 2 )
METRO 1METRO 133METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)
Número de gerentes−0.005−0,002
1 )(0.004)(0.006)
Número de gerentes−0,0020.006
3 )(0.004)(0.005)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas−0,0660.045
4 )(0.071)(0.087)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones927893395382395382
20.0040.0440.0010.1070.0030.104
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

Mirando especificaciones alternativas de estas relaciones en las Tablas D.1 – D.3 del Apéndice en línea, encontramos una relación significativa solo en los modelos agrupados donde hay evidencia de una relación positiva entre cada una de las tres medidas de cantidad y calidad. Sin embargo, el modelo agrupado se descarta mediante una prueba de Breusch-Pagan.

Los resultados donde 2 se reemplaza con cada una de las 11 preguntas en la encuesta del personal se dan en las Tablas E.1 – E.3 del Apéndice en línea. De acuerdo con los resultados de su impacto en 2 , se encuentra que ninguna de las tres medidas de cantidad de gestión afecta significativamente ninguna de las respuestas a estas preguntas individuales en la especificación del modelo de efectos fijos.

5.2 ¿Afectan los aportes gerenciales los resultados del hospital?

Los resultados de la estimación de la ecuación 2 se informan para cada uno de los cinco resultados en las Tablas  3 a 7 . Cada tabla informa las estimaciones para cada medida de entrada gerencial, para ecuaciones con y sin controles. No existen asociaciones significativas entre ninguna de las medidas de aporte gerencial y la posición financiera neta (Tabla  3 ), la proporción de pacientes electivos que reciben tratamiento dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación (Tabla  4 ), la proporción de pacientes de A&E atendidos dentro de las 4 horas (Cuadro  5 ) y el SHMI (Cuadro  7 ). Existe una asociación positiva entre lanúmero de admisiones y el número de gerentes y una asociación negativa con la calidad gerencial (Tabla  6 ), pero estas asociaciones son significativas solo en ausencia del conjunto de variables de control de tamaño y casuística.CUADRO 3. Cantidad de aportes gerenciales y posición financiera neta (millones de libras esterlinas) 2012/13–2018/19

Posición financiera neta (millones de libras esterlinas)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes−0.007−0,011
1 )(0.057)(0.047)
Calidad de gestión0.8350.433
2 )(0.561)(0.441)
Número de gerentes−0,0540.124
3 )(0.088)(0.120)
Gastar en gerentes−0,9162.022
en millones de libras esterlinas ( 4 )(1.564)(2.345)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones927893927893395382395382
20.00010.0320.0080.0340.0040.0620.0040.062
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 4. Cantidad de aportes gerenciales y objetivo de tiempo de espera electivo cumplido (%) 2012/13–2018/19

Meta de tiempo de espera optativa cumplida (%)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes0.0060.011
1 )(0.006)(0.007)
Calidad de gestión0.024−0.020
2 )(0.097)(0.093)
Número de gerentes0.0030.013
3 )(0.011)(0.017)
Gastar en gerentes0.0980.317
en millones de libras esterlinas ( 4 )(0.188)(0.275)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones896865896865384371384371
20.0020.0210.00020.0180.00040.0670.0010.069
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 5. Cantidad de aportes gerenciales y meta de tiempo de espera de A&E cumplida (%) 2012/13–2018/19

Objetivo de tiempo de espera de urgencias cumplido (%)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes−0,013−0,016
1 )(0.010)(0.010)
Calidad de gestión0.1100.122
2 )(0.102)(0.107)
Número de gerentes0.004−0.023
3 )(0.018)(0.024)
Gastar en gerentes−0,042−0,604
en millones de libras esterlinas ( 4 )(0.322)(0.417)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones823817823817353353353353
20.0040.0340.0020.0330.00030.0540.00010.062
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 6. Cantidad de aportes gerenciales y admisiones totales de pacientes hospitalizados 2012/13–2018/19

Admisiones totales de pacientes hospitalizados
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes ( 1 )205.396urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-003316.981
(64.956)(30.135)
Calidad de la gestión ( 2 )−1.167,568urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0034−80.677
(533.118)(224.766)
Número de gerentes ( 3 )299.485urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0035−46.927
(148.081)(40.476)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas5,521.627urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0036−453.417
4 )(2.536.941)(686.583)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones899893899893382382382382
20.0840.6060.0200.6050.1770.6560.2020.654
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo. urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0037urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0038urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0039.

TABLA 7. Cantidad de aportes gerenciales y SHMI 2012/13–2018/19

Indicador resumen de mortalidad a nivel hospitalario
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes ( 1 )−0.000020.00000
(0.0001)(0.0001)
Calidad de la gestión ( 2 )−0.00010.0001
(0.001)(0.001)
Número de gerentes ( 3 )−0.0001−0,0003
(0.0001)(0.0002)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas−0,002−0.005
4 )(0.002)(0.004)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones922888922888390377390377
20.00010.0340.000020.0340.0020.0400.0020.040
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

Los resultados de las diversas formas de contabilizar la variación de los datos entre hospitales y dentro de ellos se presentan en las tablas F.1 a F.20 del Apéndice en línea. Estos están ordenados para mostrar, para cada resultado a su vez, cuatro tablas correspondientes a cada medida de entrada gerencial. Cuando se incluyen las variables de control, la asociación entre los resultados y las tres medidas de la cantidad de entrada gerencial, 1 , 3 y 4 , sigue siendo insignificante a través de estas especificaciones alternativas.

Sin embargo, en contraste con el modelo de efectos fijos, bajo estos modelos alternativos la variable de calidad de gestión 2 tiene una asociación significativamente positiva con un mejor desempeño en la posición financiera neta (Tabla F.2), la proporción de pacientes electivos que son tratados dentro de las 18 semanas de ser referidos (Tabla F.6), y la proporción de pacientes de Urgencias atendidos dentro de las cuatro horas (Tabla F.10). Si bien estas especificaciones alternativas están descartadas por las pruebas de Breusch-Pagan y Hausman, vale la pena señalar que la variación en la medida 2 dentro de los hospitales a lo largo del tiempo fue modesta (consulte la Tabla  1) lo que dificulta que el modelo de efectos fijos identifique cualquier relación. A la luz de los resultados de las pruebas de solidez y la falta de variación en la calidad de la gestión a lo largo del tiempo, concluimos que es probable que exista una relación positiva entre la calidad de la gestión y los resultados que no podemos captar en nuestro modelo de efectos fijos.

Finalmente, los resultados para el modelo de efectos fijos donde 2 se reemplaza con cada una de las preguntas en la encuesta del personal se dan en las Tablas F.21 – F.25 del Apéndice en línea. De acuerdo con los hallazgos para 2 , ninguna de las respuestas a estas preguntas individuales está significativamente asociada con cambios en los resultados hospitalarios según la especificación del modelo de efectos fijos.

6 DISCUSIÓN

El mecanismo que sugerimos para vincular la cantidad de insumos de gestión con el desempeño del hospital que se muestra en la Figura  1 planteó que, si un hospital puede aumentar la cantidad de insumos de gestión, debería estar en una mejor posición para brindar una gestión de mayor calidad del personal, las finanzas y los pacientes. y, en consecuencia, producir mejores resultados para el hospital.

No encontramos evidencia de una asociación entre nuestras medidas de cantidad de información gerencial y la calidad de la gestión medida por las respuestas a las 11 preguntas relacionadas con la gestión en la encuesta del personal del NHS ( 2). 

Además, no encontramos asociaciones entre nuestras medidas de cantidad de insumos de gestión y cinco medidas de desempeño hospitalario

Esto es válido, independientemente de cómo definamos la entrada de gestión, ya sea por número de gerentes o gasto en gestión. Estos resultados son generalmente sólidos para la forma en que consideramos la variación entre hospitales y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo. 

Concluimos que los hospitales que contratan más gerentes no ven una mejora en la calidad de la gestión que conduzca a un mejor desempeño, y que aumentar el número de gerentes no parece mejorar el desempeño del hospital a través de ningún otro mecanismo directo o indirecto.

Nuestro conjunto de datos sugiere una asociación positiva entre una mejor calidad de gestión y el desempeño del hospital, particularmente en las medidas de desempeño financiero y los tiempos de espera electivos y de A&E. Sin embargo, tenemos muy poca variación en nuestra medida de la calidad de la gestión dentro de los hospitales a lo largo del tiempo y estas asociaciones no resultan significativas según nuestra especificación del modelo de efectos fijos predeterminado.

Una razón plausible de la falta de asociación entre la cantidad de aportes de gestión y el desempeño del hospital es que, en comparación con sus contrapartes del sector privado, muchos gerentes del NHS tienen una discreción limitada en la forma en que desempeñan sus funciones

Están obligados a implementar las instrucciones oficiales y cumplir con los objetivos impuestos desde el exterior. 

En este sentido, la gestión hospitalaria del NHS se ocupa en gran medida de la administración del cumplimiento de las normas y las políticas nacionales impuestas desde el exterior. 

La gestión se reduce a tareas administrativas para garantizar que los estándares mínimos de atención clínica y financiera, como quiera que se definan, no se ignoren ni se infrinjan. 

Esto es muy diferente al papel de la gerencia en el sector privado, donde los gerentes suelen tener más autonomía y disfrutan de una autoridad considerable para decidir los objetivos clave y optimizar su empresa. s procesos de producción. Por lo tanto, cuando la cantidad de información gerencial varía en los hospitales del NHS a lo largo del tiempo, es por razones que no están relacionadas con el desempeño. 

Estas razones incluyen cambios en la cantidad de sitios en los que se distribuye el hospital y cambios en la gama y los tipos de servicios que se ofrecen a los pacientes. El número de gerentes está determinado en gran medida por las tareas administrativas que deben cumplir, con el alcance de la gestión circunscrito a estas tareas bien definidas. Del mismo modo, existe una variación limitada en la remuneración de los administradores del NHS, ya que los hospitales están limitados en cuanto a los paquetes de pago que pueden ofrecer. 

Estos factores dejan poco espacio para que brillen los gerentes excepcionalmente buenos o para que los gerentes excepcionalmente malos causen mucho daño al desempeño general del hospital.

Nuestro estudio tiene una serie de puntos fuertes en comparación con estudios previos sobre el tema. En primer lugar, utilizamos el ESR, que captura datos de nómina de todos los empleados del NHS, y de los cuales podemos obtener una evaluación precisa de cuántas personas estaban empleadas como gerentes y en qué escala salarial estaban. La precisión mejoró en los últimos años, cuando los roles de trabajo en el ESR se informaron con mucho más detalle.

En segundo lugar, capturamos la calidad de la práctica de gestión en función de la encuesta del personal del NHS, que incluye respuestas de aproximadamente 500 000 empleados por año, la encuesta de fuerza laboral más grande del mundo. 

El trabajo anterior en esta área ha medido la calidad de las prácticas de gestión en un solo año mediante entrevistas telefónicas con un pequeño número de miembros del personal en puestos de gestión dentro de los hospitales. 12 Nuestro uso de esta gran encuesta nos permite construir un panel de datos sobre las prácticas de gestión interpretadas por una gama mucho más amplia de personal y capturar los cambios a lo largo del tiempo dentro de los hospitales.

En tercer lugar, analizamos siete años de datos para una muestra de 129 hospitales del NHS de agudos no especializados. Los hospitales del NHS son enormemente heterogéneos y difieren en una gran cantidad de dimensiones, incluida la cantidad y la variedad de servicios clínicos que brindan y cómo dividen su infraestructura física entre estos servicios. Dado que no podemos capturar información detallada sobre tales dimensiones a partir de los datos disponibles públicamente, y que la mayoría de estas características hospitalarias permanecen bastante constantes a lo largo del tiempo, incluimos efectos fijos hospitalarios en nuestros modelos empíricos para controlar la heterogeneidad no observada entre hospitales. Al hacerlo, necesariamente limitamos nuestro enfoque a examinar cómo los cambios en el número de gerentes dentro de los hospitales a lo largo del tiempo se relacionan con los cambios en los resultados de estos hospitales.

Finalmente, usamos SHMI como nuestra principal variable de resultado clínico, que cubre la mortalidad en todas las especialidades del hospital. Estudios previos se han centrado únicamente en las muertes por infarto agudo de miocardio, dando una visión parcial de este aspecto del desempeño clínico. 13

Por supuesto, nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, los datos no detallan hasta qué punto los médicos superiores están involucrados en la gestión, por lo que estos médicos se han omitido de las medidas de gestión que construimos

En segundo lugar, si bien nuestro enfoque empírico controla la heterogeneidad invariable en el tiempo no observada entre hospitales, no puede capturar el efecto de ninguna heterogeneidad variable en el tiempo no observada entre hospitales. Dichos efectos pueden surgir si las características no observadas del hospital influyen en los cambios en el número y tipo de gerentes empleados. Por ejemplo, se pueden designar gerentes adicionales para ayudar a brindar expansiones de servicios.

Estudios previos sobre el impacto de la calidad de la gestión en el desempeño hospitalario encuentran una relación positiva entre mejores prácticas de gestión y mejor desempeño hospitalario. 14 Algunos de nuestros análisis también sugieren una relación positiva entre la calidad de la gestión y el desempeño hospitalario, pero en los análisis de efectos fijos estos efectos desaparecen. Esto sugiere que estas prácticas de gestión son en gran medida invariantes en el tiempo y, por lo tanto, barridas por los efectos fijos del hospital o que se confunden con otros factores no observados invariantes en el tiempo en los análisis transversales que representan los efectos fijos del hospital. De cualquier manera, no hay evidencia de un impacto de la cantidad de aportes de la gestión en la calidad de la gestión.

Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos que encuentran poca evidencia de una clara relación positiva entre la cantidad de información gerencial y el desempeño hospitalario en el NHS. 15 De manera similar a estos estudios previos, nuestros hallazgos no brindan bases para reducir o aumentar la participación gerencial en los hospitales del NHS, pero plantean la cuestión de si estos gerentes tienen suficiente autonomía para marcar la diferencia.

Gestión clínica en el área cardiovascular. Medir para mejorar

Manejo clínico en cardiología. La medición como medio de mejora

José R. González-Juanatey , a, b, ⁎ Alejandro Virgós Lamela , a, b José M. García-Acuña , 

a, b y Beatriz País Iglesias c Rev Esp Cardiol. 2021 ene; 74(1): 8–14.

El desarrollo de los sistemas nacionales de salud debe incluir, además del acceso de los ciudadanos a una medicina de calidad con independencia de su nivel socioeconómico y su procedencia social, los cambios estructurales tuvieron a incrementar su eficiencia, su productividad y su calidad con un enfoque transversal , orientado a la cronicidad y la resolución de los problemas de salud en el nivel asistencial adecuado, impidiendo los actos médicos que no aportan valor a los procesos diagnósticos y terapéuticos y representan una parte sustancial del gasto sanitario. Los problemas de coordinación tanto administrativa como asistencial, la escasez de incentivos profesionales y las rigideces de nuestras organizaciones sanitarias son barreras que limitan la transformación de los sistemas de salud que es necesario identificar y enfocar como oportunidades de mejora.

Estamos convencidos de que esto es posible solo bajo un clínico competente y comprometido, centrado en la resolución personalizada de los problemas asistenciales mediante la puesta en marcha de procedimientos que garantizan la implementación clínica de los avances diagnósticos y terapéuticos 1

Sin embargo, debemos reconocer que nuestra formación en gestión clínica es deficitaria, ya la vez imprescindible para garantizar la calidad de los servicios asistenciales. Por lo que debe priorizar el desarrollo de competencias para la puesta en marcha y explotación de sistemas de información que incluyen una historia clínica electrónica universal compartida entre niveles asistenciales; trabajo en equipo, no solo de los profesionales sanitarios implicados, sino también de otros niveles de la administración sanitaria y, de ser posible, expertos en desarrollo, implementación y auditoría de sistemas 2 , 3 , 4

En este sentido, debemos estar preparados para la incorporación de la inteligencia artificial a la gestión clínica y, en concreto, a la toma de decisiones vinculadas con eficiencia y calidad asistencial 5

Profesionales integrados en una red interconectada que no solo nos ofrecen información, sino que nos ayudan en la toma de decisiones clínicas y su ejecución. Aunque las redes de inteligencia artificial son una realidad ya en muchos alrededores de la industria y las finanzas, y se abren camino en la medicina, en nuestra profesión parece insustituible la «conexión directa» entre pacientes y profesionales, aunque cada vez más tendremos que aceptar modelos de gestión basados ​​en la interconexión de profesional sanitario-paciente que complementan la actividad presencial y que nos ayudan a adaptar nuestras decisiones a las necesidades reales de los pacientes, las organizaciones sanitarias y la sociedad en su conjunto, bajo 3 premisas: eficiencia, calidad asistencial y transparencia.

Estas consideraciones van encaminadas a promover la puesta en marcha de un «círculo virtuoso» en gestión sanitaria que incluyen disponer de sistemas de información de nuestra actividad, en particular nuestros resultados en salud, establecer índices de calidad, con auditoría externa de nuestro desempeño, que nos permitirán, además de la obtención de una acreditación de calidad, identificar oportunidades de mejora en todos los alcances de la gestión.

La crisis sanitaria actual relacionada con la pandemia de la COVID-19 representa una oportunidad para adaptar nuestras organizaciones sanitarias a una nueva realidad en la que una nueva gestión sea posible, con la adaptación de los recursos para la implementación de la telemedicina que vamos a estar obligados a incorporar, y promover redes asistenciales para evitar duplicidades con el objetivo de garantizar la máxima eficiencia y calidad de la asistencia.

DE LA CARDIOLOGÍA DE LOS PROCEDIMIENTOS A LA DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES

Como ya se ha mencionado, la gestión clínica, en nuestro caso en el área cardiovascular, que denominaremos cardioquirúrgica, tiene una orientación transversal y multifactorial en la que debe hacer un papel central la organización de los diversos tipos de procesos asistenciales, desde los más prevalentes a los de alta complejidad y soporte. Debe integrar, también en su dirección y toma de decisiones, los diferentes niveles asistenciales implicados, con definición de la ruta del paciente en la organización sanitaria, e incorporando la mejor evidencia científica disponible. En este sentido, las unidades cardioquirúrgicas de gestión clínica muestran unas buenas características por diversas razones: a)  por la propia naturaleza de las enfermedades que abordan; b) por su relativa independencia de otros servicios sanitarios del hospital y del conjunto del área sanitaria; c)  porque disponen de diversos indicadores de calidad aceptables y relativamente robustos, y d)  por el impacto económico y social que las enfermedades del corazón producen 1 . Sin embargo, nuestra realidad se basa más en el desarrollo de procedimientos dirigidos a parcelas de nuestra actividad asistencial, a veces excesivamente concretas ya menudo muy tecnificadas e incluso fragmentadas dentro del mismo servicio, sin una integración transversal real en ningún proceso asistencial y que no suelen tomar en cuenta la continuidad asistencial y la transición entre niveles asistenciales.

Todo servicio de cardiología o área cardioquirúrgica debe disponer de un «mapa de procesos» que, con la premisa de la excelencia asistencial, docente e investigadora, se adapte a sus características. Además, debe situarse dentro de una organización sanitaria que incluya, trabajando en red, hospitales de diferente complejidad integrados con la atención primaria. En lafigura 1 se esquematiza una posible propuesta de mapa de procesos para un servicio o área cardioquirúrgica.

Un archivo externo que contiene una imagen, una ilustración, etc. El nombre del objeto es gr1_lrg.jpg

Figura 1

Propuesta de mapa de procesos de un servicio de cardiología/área cardioquirúrgica. HAP: hipertensión arterial pulmonar; RRHH/RREE: Direcciones de recursos humanos/económicos.

Dicho mapa debe considerar la integración de su plan estratégico con los del área de gestión, que debería incluir el hospital y la atención primaria, y de la organización sanitaria de la comunidad autónoma.

La organización afecta tanto a la atención al paciente agudo que requiere hospitalización, incluidos el hospital de día y críticos cardiológicos en línea con las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología 6 , como a la atención ambulatoria, en la que la transición de cuidados tras el alta hospitalaria y la continuidad asistencial debe recaer en la enfermería/medicina de atención primaria.

Disponer de procesos asistenciales integrados entre niveles asistenciales de enfermedades de alta prevalencia supone la definición de las rutas del paciente dentro de la organización sanitaria, como la cardiopatía isquémica, incluida la atención al síndrome coronario agudo (SCA), la insuficiencia cardíaca y los trastornos del ritmo cardiaco, con dedicación especial a la fibrilación auricular y las valvulopatías. La organización de procesos específicos por su alta complejidad incluye, entre otros, las cardiopatías congénitas y familiares, la endocarditis infecciosa, la cardio-oncología, las afecciones aórticas y la atención a la parada cardíaca. En todos ellos deben integrarse los procesos de apoyo propios de nuestra especialidad, entre los que se encuentran la imagen cardiaca, incluida la avanzada (tomografía computarizada y resonancia magnética), las áreas de hemodinámica y cardiología intervencionista, y la electrofisiología con intervención en arritmias y dispositivos, así como la rehabilitación cardíaca. Respecto a la cirugia cardiaca, y en linea con la estructura de los «equipos cardíacos», es necesaria una integración cardioquirúrgica real; los pacientes de cardiología y cirugía cardíaca son comunes, y muchas de las técnicas también lo son, por lo que es necesario definir todo el proceso cardioquirúrgico desde la integración. Somos un área común y siempre hemos pensado que, desde una división administrativa en 2 servicios hospitalarios diferenciados, debemos ser capaces de evolucionar hacia una organización integrada en aras de la eficiencia y la excelencia de los resultados, e incorporando a profesionales de otras áreas como anestesistas e intensivistas. Si nosotros no lo hacemos, nadie lo hará.

Dentro de los procesos de apoyo es evidente que estamos inmersos en una organización sanitaria que nos trasciende, como es el hospital y, en muchos casos, las gerencias de área, que incluyen enfermería y medicina de hospital y atención primaria. Respetando el protagonismo que corresponde a cada una de las diferentes estructuras de la organización sanitaria, y teniendo en cuenta que el gran reto de sistema de salud es la cronicidad y la prevención, debemos aceptar que solo pueden abordarse desde el liderazgo de las estructuras de atención primaria. Gestionar nuestras necesidades y resultados nos obliga a una relación directa con todas las áreas del hospital, pero pensamos que disponer de un cuadro de mandos periódicos de nuestra actividad, que incluya un análisis continuo de la calidad de lo que hacemos,

PROCESOS ASISTENCIALES DE ALTA PREVALENCIA. CONSIDERACIONES SOBRE LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

Las enfermedades del corazón son, por su elevada prevalencia 7, uno de los mejores ejemplos de dónde es más necesaria la definición de la «ruta del paciente» en el sistema sanitario, tanto dentro como fuera del hospital, incluidos los servicios sociosanitarios. Pensar que una especialidad como la cardiología es capaz de responder a todos los desafíos que plantean los procesos asistenciales de alta prevalencia es estar condenado al fracaso. En muchos casos puede dar lugar a una asistencia fragmentada, más centrada en nuestros intereses que en los de los pacientes y las organizaciones sanitarias. Estamos convencidos de que tenemos la responsabilidad de aglutinar a todos, profesionales sanitarios, gestores y pacientes, en la necesaria adaptación local de la organización de nuestros procesos asistenciales. Estos a su vez se integraron redes asistenciales para evitar duplicidades,

Deben definirse procesos con la premisa de conseguir la resolución en el nivel asistencial adecuado. Así, la cardiopatía isquémica ha incluido la ruta del paciente desde el SCA, en toda su evolución hospitalaria, con la transición de cuidados al alta, y también los síndromes coronarios crónicos. En el caso de la insuficiencia cardiaca, se debe evitar el concepto de «unidades de insuficiencia cardiaca», a veces fragmentadas entre los servicios del mismo hospital y sin una necesidad de coordinación que incluya urgencias, atención primaria y, en particular, enfermería. En el caso de los trastornos del ritmo cardiaco, la fibrilación auricular requeriría una atención especial. Las enfermedades valvulares deben integrar las estructuras estructurales.

En este punto, las grandes preguntas a los responsables de unidad, servicio de cardiología o área cardioquirúrgica serían: ¿se ha definido convenientemente el mapa de procesos de la organización correspondiente?, ¿los mapas de proceso incluyen el conjunto de los profesionales sanitarios y gestores implicados en la atención a las enfermedades del corazón del área correspondiente?, ¿los mapas de procesos están integrados en las redes asistenciales y se han incorporado las modalidades de telemedicina, más necesarios que nunca en la crisis sanitaria actual? Son preguntas que todos debemos plantearnos, ya que en su respuesta está la mejor forma de identificar las oportunidades de mejora.

MEDIO PARA MEJORAR

La diversa complejidad de los pacientes y la organización de la práctica clínica condiciona importantes variaciones tanto de los indicadores de calidad que evalúan la organización de los diferentes procesos asistenciales como de los resultados en salud 8 , 9 . La identificación de dichos indicadores y su obtención periódica es un elemento crítico para conocer las oportunidades de mejora en las distintas organizaciones asistenciales y, en concreto, en los servicios de cardiología o las áreas cardiovasculares integradas. Múltiples publicaciones 10 , 11 , 12, en particular en la atención a pacientes con SCA e insuficiencia cardíaca, han puesto de relieve la importancia de identificar indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria y compartirlos para el conocimiento de todos, siempre con un objetivo de mejora continua. A veces observamos diferencias entre centros, incluso con los mismos recursos, difíciles de aceptar que podrían obligar a una corrección inmediata. Y, por otro lado, hay múltiples evidencias de que medir en medicina es el mejor motor de la calidad.

Frecuentemente nos conformamos con un análisis general (europeo, español, autonómico, etc.), pero solo llegaremos a los pacientes que nos confían su atención con su implementación local en la organización sanitaria de la que podemos ser responsables directos. Se debe establecer una medición periódica, el análisis conveniente para identificar áreas susceptibles de cambios y, de ser posible, implantar sistemas de auditoría y acreditación externos. En definitiva, lo que habíamos definido como «círculo virtuoso» de la atención sanitaria. Medir la calidad de la atención sanitaria es, en nuestra opinión, uno de los mejores instrumentos para llevar a cabo una política sanitaria que defiende a los ciudadanos. Evitaría duplicidades injustificadas y nos obligaría a desarrollar redes asistenciales integradas.

UNA PROPUESTA DE CONTROL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Se presenta una propuesta de organización asistencial para un área cardiovascular de un hospital terciario español, orientada a los procesos asistenciales integrados propios y entre niveles asistenciales, que posibilitaría elaborar una propuesta de indicadores, entre los que probablemente priorizarse los que miden los resultados en salud de nuestra organización.

Para la identificación de los indicadores que reflejan la eficiencia de nuestra organización, consideramos necesario formar una comisión integrada por miembros de los servicios de cardiología y cirugía cardíaca, de la dirección de la gerencia de gestión del área sanitaria y profesionales externos implicados en la organización y evaluación/auditoría de la gestión clínica. Debe procederse a identificar indicadores con una descripción clara, acordando una frecuencia de medición y proponer su norma. Para la elaboración de dicha norma, hemos seguido las propuestas recomendaciones en el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular (INCARDIO) 13y el informe anual de recursos y resultados en salud ofrecidos por la Sociedad Española de Cardiología (Registro RECALCAR) 14 , así como los resultados que ofrecen unas empresas españolas de evaluación de la calidad asistencial. Para la obtención de los indicadores, deberíamos disponer de los datos obtenidos del control de gestión del área sanitaria vinculados a la historia clínica electrónica y aplicaciones informáticas para el control de gestión del centro y, en casos necesarios, los registros propios del servicio o área cardioquirúrgica que periódicamente alguna vez a una auditoría, de ser posible externa por algún tipo de organización acreditada.

En latablas 1 se recogen los 111 indicadores que hemos consensuado para nuestra área cardioquirúrgica; se especifican el indicador, la frecuencia de medición, el estándar que alcanza y la fuente de la que se obtiene la información. Se incluyen indicadores generales de hospitalización, hospitalización convencional (planta de hospitalización) y críticos cardiológicos (unidades de críticos cardiológicos, de cuidados intermedios y de dolor torácico) con indicadores de atención a pacientes con SCA; indicadores de calidad de la atención ambulatoria que incluyen la e-consulta (interconsultas de médicos de atención primaria a través de la historia clínica electrónica) e indicadores del proceso cardioquirúrgico; indicadores de procesos asistenciales del área como la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la estenosis aórtica, la endocarditis infecciosa y la parada cardiaca; indicadores de la unidad de imagen cardiovascular, la unidad de hemodinámica e intervencionismo cardíaco, electrofisiología y rehabilitación cardíaca. En general, en nuestro caso y para el conjunto del área y en concreto para el servicio de cardiología, se ha propuesto un cumplimiento > 90% de los indicadores propuestos por la dirección de la gerencia del área sanitaria y > 85% para el conjunto de los 111 indicadores propuestos. Somos conscientes de que esta propuesta necesita una adecuación a las características de cada organización sanitaria (unidad, servicio o área) que pasa por el análisis de los recursos y la cartera asistencial disponible, ya que, como hemos comentado,

Tabla 1

Propuesta de indicadores de calidad de un servicio de cardiología/área cardioquirúrgica

oindicadoresFrecuenciaestandar
Indicadores generales de hospitalizacion
 1N. o de ingresos administrativos/n. o de ingresos reales/% de pacientes circulantes (en varias unidades) atrimestral3.500/< 2.500/< 40%
 2Frecuentación (n. o de ingresos/1.000 hab.)Anual≤ 6/1.000
 3Porcentaje de ingresos programadostrimestral> 25%
 4Tiempo medio de espera en urgencias desde que se decide el ingresotrimestral< 4 horas
 5Estancia media en la unidad de hospitalizaciontrimestral< 5 días
 6% de ocupación de hospitalizacióntrimestral<85%
 7Porcentaje de mortalidadsemestral<4%
 8Porcentaje de altas externastrimestral> 90%
 9Porcentaje de reingresos antes de los 8 díasAnual<5%
 10Porcentaje de reingresos antes de los 30 díasAnual<10%
 11Porcentaje de pacientes satisfechos o muy satisfechos en encuestasAnual95%
 12Tasa de reclamaciones (n. o de reclamaciones/n. o de ingresos × 100)Anual<1%
Indicadores de hospitalizacion convencional
 13N. o de ingresos de hospitalización convencionaltrimestral< 2.000
 14Porcentaje de ingresos programadostrimestral25-35%
 15Porcentaje de traslados desde otras áreas de hospitalizacióntrimestral<40%
 dieciséisEstancia media en la unidad de hospitalización convencional (ingresados ​​desde urgencias)trimestral< 8 dias
 17Porcentaje de ocupación en hospitalización convencionaltrimestral<85%
 18Porcentaje de altas externas de hospitalización convencional (no programados)trimestral> 80%
 19Porcentaje de mortalidad en hospitalización convencionaltrimestral<2%
 20Porcentaje de complicaciones médicas en hospitalización convencionalTrimestral< 15%
 21N.o de reingresos de hospitalización convencional antes de los 8 díasAnual< 5%
 22N.o de caídas/1.000 ingresos en hospitalización convencionalTrimestral< 1%
Indicadores de la unidad de críticos cardiológicos
 23N.o de ingresos en la unidad coronariaTrimestral< 1.000
 24Porcentaje de traslados desde otras áreas de hospitalizaciónTrimestral< 30%
 25Porcentaje de ocupaciónTrimestral< 90%
 26Estancia mediaTrimestral< 3
 27Neumonía asociada a VMCAnual18/1.000 días de VMC
 28Porcentaje de altas externas (vivos)Trimestral< 10%
 29Porcentaje de mortalidadTrimestral< 5%
 30Porcentaje de mortalidad por IAM con elevación del ST en la unidad de críticos cardiológicosAnual< 5%
 31Porcentaje de mortalidad del shock cardiogénicoAnual< 30%
Indicadores de cuidados intermedios
 32N.o de ingresos en cuidados intermediosTrimestral> 500
 33Porcentaje de traslados a cuidados intermedios desde otras áreas de hospitalizaciónTrimestral > 60%
 34Porcentaje de ocupaciónTrimestral< 90%
 35Estancia mediaTrimestral< 5 días
 36Porcentaje de mortalidadTrimestral< 3%
Indicadores de la unidad de dolor torácico
 37Tiempo puerta-ECG en pacientes con dolor torácico < 10 minAnual > 90%
 38Reingresos a las 72 h del alta de la unidad de dolor torácicoAnual< 1%
Indicadores de atención ambulatoria
 39Frecuentación de consulta externa: n.o de primeras consultas presencialesAnual > 15/1.000 hab./año (7.000/año)
 40Relación sucesivas/primeras (excluidos dispositivos, congénitas, valvulares)Anual< 1,5
 41N.o de e-consultas (consultas no presenciales a través de historia clínica electrónica única)Anual > 5.000
 42Porcentaje de e-consultas que son altaAnual > 20%
 43Espera media de e-consultaAnual< 4 días
 44Espera media a consulta de primera vez (consultas de acto único)Anual< 15 días
 45Espera media en consultas de primera vez de insuficiencia cardiacaAnual30 días
 46Espera media de primera vez consulta de dispositivosAnual< 30 días
 47Espera media de primera vez en consulta de valvularesAnual< 60 días
 48Espera media de primera vez en consulta de cardiopatías congénitas y familiaresAnual< 60 días
 49Espera media en consulta de primera vez de cardio-oncologíaAnual< 15 días
 50Porcentaje de altas externas tras la primera consulta (alta resolución)Anual > 70%
 51Porcentaje de altas en consultas de revisión de consulta general (excluidas congénitas, dispositivos, valvulares)Anual > 15%
 52Demora en tiempos de atención (hora de cita-hora de resolución)Anual< 120 min
Indicadores del proceso cardioquirúrgico
 53N.o de cirugías cardiacas mayores/añoAnual > 450
 54Porcentaje de mortalidad a los 30 días en cirugía cardiaca mayorAnual< 5%
 55Porcentaje de mortalidad de la cirugía de bypass solaAnual< 3%
 56Porcentaje de mortalidad de cirugía de válvula aórtica (excluida la endocarditis)Anual< 5%
 57Porcentaje de mortalidad en valvulopatía mitral sola (excluida la endocarditis)Anual< 10%
 58Porcentaje de operados más de 60 días después de haber aceptado la cirugía (causas no médicas)Anual0%
Indicadores de síndrome coronario agudo
 59Porcentaje de mortalidad hospitalaria de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del STAnual< 5%
 60Porcentaje de mortalidad hospitalaria por síndrome coronario agudo sin elevación del STAnual< 2%
 61Porcentaje de mortalidad a 30 días de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del STAnual< 6%
 62Porcentaje de mortalidad hospitalaria por infarto de miocardioAnual< 3%
 63Porcentaje de reperfusión de infarto de miocardio con elevación del STAnual > 80%
 64Porcentaje de angioplastia primaria en los primeros 60 min de llegada al hospitalAnual > 70%
 65Porcentaje de reingreso a los 30 días tras el alta por infarto agudo de miocardioAnual< 5%
 66Porcentaje de trombosis aguda en el stent tras angioplastia primariaAnual< 3%
 67Estancia media de pacientes con IAM con elevación del STAnual< 6 días
 68Estancia media de pacientes con IAM sin elevación del STAnual< 6 días
 69Estancia media de pacientes con IAMAnual< 6 días
Indicadores del proceso de insuficiencia cardiaca
 70Porcentaje de mortalidad hospitalaria de ingreso por insuficiencia cardiacaAnual< 8%
 71Porcentaje de reingreso antes de 30 días tras el alta por insuficiencia cardiacaAnual< 10%
 72Estancia media de pacientes con insuficiencia cardiacaAnual< 8 días
 73Porcentaje de ocupación de camas de la unidad de ICAnual< 85%
 74N.o de pacientes dados de alta externa desde la unidad de IC con primer diagnóstico diferente de ICbAnual< 30
 75N.o de pacientes con alta externa no de la unidad de IC con primer diagnóstico de ICbAnual< 50
 76Porcentaje de altas externas de pacientes con diagnóstico de IC desde la unidad de ICbAnual > 85%
Indicadores del proceso de fibrilación auricular
 77Porcentaje de cardioversiones eléctricas realizadas antes de los 45 días desde su inclusión en lista de esperaAnual100%
 78Porcentaje de procedimientos de ablación de venas pulmonaresAnual> 100%
 79Porcentaje de complicaciones mayores en ablación de FAAnual< 3%
Indicadores del proceso de estenosis aórtica
 80Porcentaje de pacientes operados más de 30 días después de haber aceptado la cirugíaAnual0%
 81Porcentaje de pacientes intervenidos más de 30 días después de haber aceptado el TAVIAnual0%
Indicadores del proceso de endocarditis infecciosa
 82Porcentaje de mortalidad hospitalaria por endocarditis infecciosaAnual< 25%
 83Porcentaje de mortalidad quirúrgica de pacientes ingresados por endocarditis infecciosaAnual< 25%
 84Incidencia de endocarditis infecciosaAnual< 10/100.000
 85Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosaAnual > 40%
 86Incidencia de endocarditis relacionada con la asistencia sanitariaAnual< 5/100.000
Indicadores del proceso de parada cardiaca
 87Supervivencia tras parada cardiaca recuperada extramurosAnual > 50%
 88Supervivencia tras parada cardiaca recuperada intramurosAnual > 70%
 89Porcentaje de pacientes con hipotermia terapéutica en la parada cardiaca (con indicación para ella)Anual > 90%
Indicadores de la unidad de imagen
 90Frecuentación (n.o de ecocardiogramas reglados/1.000 hab.)Anual< 20 (< 9.000)
 91N.o de ecocardiogramas por ecocardiógrafo/añoAnual > 1.900
 92N.o de ecocardiogramas de estrésAnual > 400
 93N.o de ecografías transesofágicasAnual > 800
 94Demora media de las ecografías transtorácicas regladas para el paciente hospitalizado en unidades de cardiologíaAnual< 1,5 días
 95Demora media de las ecografías transtorácicas regladas para el paciente ambulatorioAnual< 15 días
 96Cardiorresonancias/añoAnual > 650
 97TC cardiacas/añoAnual > 600
Indicadores de la unidad de hemodinámica
 98Porcentaje de mortalidad de la angioplastia primaria (sin shock ni parada cardiorrespiratoria, < 90 años)Anual< 5%
 99Porcentaje de mortalidad de la angioplastia programadaAnual< 1%
 100Porcentaje de mortalidad en TAVIAnual< 5%
 101Porcentaje de complicaciones vasculares mayores en TAVIAnual< 10%
 102Porcentaje de conversión de TAVI a cirugía cardiacaAnual< 1%
 103Espera para cateterismo de los pacientes ambulatoriosAnual< 30 días
 104N.o de angioplastias ambulatoriasAnual > 100
Indicadores de la unidad de electrofisiología
 105Tasa de complicaciones mayores en procedimientos complejosAnual< 5%
 106Porcentaje de mortalidad en implante de DAI, MCP y resincronizadorAnual< 1%
 107N.o de pacientes con necesidad de MCP urgentes con demora > 24 hAnual< 1%
 108N.o de pacientes con necesidad de MCP, DAI o resincronizador programados con demora > 30 díasAnual0%
 109N.o de procedimientos ambulatorios (excepto recambios de MCP y cardioversiones)Anual > 200
Indicadores de rehabilitación cardiaca
 110N.o de días entre el alta por síndrome coronario agudo y primera visita con ergometríaAnual< 30 días
 111Porcentaje de pacientes con IAM dirigidos a un programa de rehabilitación cardíacaAnual > 90%

DAI: desfibrilador automático implantable; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; FA: fibrilación auricular; MCP: marcapasos; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TC: tomografía computarizada; VMC: ventilación mecánica controlada.

a El porcentaje de circulantes se refiere a los pacientes que ingresan en más de una unidad del servicio en la misma hospitalización. b Estos 3 indicadores, en este caso, pretenden identificar el nivel de ocupación de las camas destinadas al tratamiento de la insuficiencia cardíaca por otros síndromes cardiovasculares diferentes.

Con la premisa de que lo que no se mide no existe, estamos convencidos de que propuestas de estas características, además de ayudarnos a conocer la calidad y la eficiencia de nuestra actividad asistencial, permitir identificar oportunidades de mejora en los programas de gestión asistencial y objetivos concretos de calidad asistencial para los pacientes del área cardiovascular. 

La comparación de nuestros resultados con los de centros de referencia en el área es otra de las posibilidades que tan solo puede llevarse a cabo midiendo nuestra actividad, lo que debería inscribirse en el «círculo virtuoso» formado por medición, comparación con una norma de excelencia , auditoría interna y externa de los resultados e identificación de oportunidades de mejora.

Como ya se ha mencionado, pensamos que en la situación de pandemia de la COVID-19, que ha alterado la sensibilidad en muchos centros la asistencia a pacientes con diversas afecciones, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, son más necesarios que nunca programas de gestión que permitan ir recuperando la actividad asistencial tanto aguda como programada. La situación actual representa una oportunidad para reflexionar sobre los cambios que necesita cada área e implantar sistemas que nos permiten conocer la eficiencia y la calidad de nuestras prestaciones sanitarias

Insights claves en el liderazgo en los hospitales

Las personas tienden a buscar orientación y apoyo en los líderes, especialmente en una crisis, como la pandemia de COVID-19 en curso. Una situación de crisis se identifica como un contexto en el que «las condiciones de incertidumbre, ambigüedad y presión de tiempo se agravan». 1 Estas situaciones fomentan sentimientos de estrés e incertidumbre que los líderes pueden ayudar a sanar2 si siguen algunas pautas generales de la ciencia del liderazgo. Incluso en tiempos sin crisis, los líderes son poderosos modelos a seguir. Intencionalmente o no, los líderes envían señales a los seguidores señalando qué suposiciones hacer, cómo reaccionar y cómo dar sentido a los eventos y qué sucederá. 3 4 La investigación sugiere que los líderes deben comportarse de manera que aborden tanto las necesidades de la situación como las necesidades de sus seguidores. 5

Dada la situación actual de pandemia y su impacto en la atención médica y los trabajadores de la salud, existe una clara necesidad de comprender los comportamientos de liderazgo que pueden ayudar a los equipos de atención médica a seguir siendo efectivos. Nuestras recomendaciones se aplican a los líderes de equipos médicos interpretados en sentido amplio. Pueden aplicarse a líderes clínicos, líderes administrativos de hospitales y cualquier líder de equipo en un contexto médico, ya que se centran en habilidades interpersonales relacionadas con la formación de equipos y el apoyo a los miembros del equipo, en lugar de una habilidad técnica específica. Nos basamos en la investigación sobre la resiliencia en el lugar de trabajo, así como en la literatura de liderazgo, a saber, liderazgo de equipos, liderazgo transformacional, liderazgo compartido y liderazgo de crisis, para proporcionar seis ideas clave junto con evidencia y orientación práctica para que los líderes de atención médica ayuden a sus equipos en medio de una crisis. Recomendamos que los líderes adopten estos comportamientos en condiciones de intensa dificultad, incertidumbre, así como peligro físico y psicológico. Este documento resume las siguientes ideas basadas en la evidencia basadas en su importancia y prevalencia en la literatura de liderazgo de crisis: (1) permanecer optimista al comunicar una visión, (2) adaptarse a la situación cambiante difiriendo la experiencia de los miembros del equipo, (3) apoyar la resiliencia organizacional proporcionando recursos relacionales, (4) estar presente para señalar el compromiso, (5) ser empático para ayudar a prevenir el agotamiento y (6) ser transparente para seguir siendo confiable. A continuación, elaboramos cada idea clave.

Insight 1: Manténgase optimista al comunicar una visión

Al abordar una crisis, es necesario ser optimista (es decir, esperanzado y confiado) y abierto a la incertidumbre. Los líderes pueden demostrar optimismo manteniendo un efecto positivo durante la crisis. Hacerlo puede ayudar a comunicar a los seguidores una visión alcanzable del futuro. 6 La mayoría de las personas tienden a ver las crisis como amenazas (para uno mismo, la familia, el bienestar), pero debido a que las crisis alteran e interrumpen drásticamente las rutinas de comportamiento, también pueden presentar oportunidades para hacer cambios adaptativos. 7 Estos cambios positivos pueden no ocurrir en medio de la crisis, pero podrían ocurrir en la fase de recuperación. 8 Al comienzo de una crisis, el equipo puede sentir un aumento del estrés y el miedo, pero eso se puede superar cuando un líder expresa la confianza de que tiene los recursos psicológicos para hacer frente a la incertidumbre de la situación. Por lo tanto, los líderes deben tratar de tener una perspectiva optimista de la situación. Mantener este afecto positivo en medio de la adversidad no significa necesariamente exhortar a la alegría o la emoción en los empleados. 9 Más bien, implica comunicar con confianza una visión que ayudará al equipo a superar la situación actual. 10 Esta actitud también puede alentar a los seguidores a aceptar la situación como un desafío y una oportunidad de crecimiento. Con respecto a la pandemia de COVID-19, el 47% del personal de un programa de salud maternoinfantil mencionó que mantener la confianza y el optimismo fue un facilitador importante para adaptarse a la situación y hacer frente bien. 11

La literatura de liderazgo transformacional sugiere que en situaciones de crisis, los líderes deben servir como modelos a seguir inspirando a otros a través de la estimulación intelectual y proporcionando consideración individualizada a los seguidores. 12 Es responsabilidad de un líder permanecer optimista y ayudar a comunicar una visión para que sus seguidores la persigan. En ocho entrevistas con enfermeras líderes que fueron seleccionadas como líderes transformacionales, estas líderes señalaron que reconocen que «el progreso no puede continuar sin lucha» y que «enfrentan el cambio con una visión clara». 7 Un líder que presenta con optimismo una visión para la organización en medio de una crisis puede convencer a los seguidores de que su liderazgo los está ayudando a adaptarse con éxito al desafío actual. Por el contrario, la falta de tales comportamientos puede indicar indecisión y exacerbar la ansiedad de los seguidores. 13 Se ha demostrado que estos comportamientos de liderazgo influyen positivamente en la confianza, el compromiso y el rendimiento de los seguidores. 14 Inspirar y motivar a los seguidores a través del optimismo es esencial para superar con éxito una crisis. 4 15

Insight 2: Adáptese a la situación cambiante remitiéndose a la experiencia de los miembros del equipo

Encontramos que es importante que un líder se adapte rápidamente a una situación que está alterando la rutina regular. Un líder puede hacer esto dando un paso atrás y pidiendo a los otros miembros del equipo su opinión sobre cómo abordar la situación en función de su experiencia. La familiaridad de los miembros del equipo con las funciones cotidianas debería darles una comprensión relativamente precisa de lo que funciona y lo que no frente a la crisis. Aconsejamos a los líderes que reconozcan quiénes son los expertos en cada área y practiquen el liderazgo compartido al diferir a la experiencia en lugar de la clasificación. 16 En tiempos de alto estrés y condiciones que cambian rápidamente, los líderes pueden ayudar al equipo a adaptarse escuchando y prestando atención a las necesidades de los miembros del equipo y promoviendo a personas que puedan manejar responsabilidades adicionales. 2 En un estudio de grupo focal con líderes médicos en siete hospitales, un líder médico señaló que permitir que su equipo de personas elaborara estrategias independientes dentro de su especialidad ayudó a abordar los desafíos en el funcionamiento organizacional. 7 Por lo tanto, no es necesario atenerse por completo al plan inicial. En cambio, un líder puede ser flexible con los roles del equipo, la cadena de mando y el personal involucrado, para superar desafíos inesperados y desconocidos.

Insight 3: Apoyar la resiliencia organizacional proporcionando recursos relacionales

Se ha planteado la hipótesis de que el liderazgo activa la resiliencia organizacional en tiempos de crisis a través del suministro rápido de recursos relacionales. 17 La resiliencia organizacional se exhibe cuando una organización aprende y crece al experimentar adversidades. 18 Para apoyar un clima de resiliencia, los líderes responden a las amenazas y también se aseguran de que sus seguidores reciban los recursos que necesitan para mejorar su resiliencia.

Un estudio de caso sobre la crisis del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en Singapur encontró que los líderes de los hospitales tuvieron éxito en la construcción de un entorno que apoyaba la resiliencia organizacional al (a) actuar rápidamente sobre los primeros signos de crisis con nuevos protocolos que respondían a los desafíos actuales, como se menciona en Insight 2, y (b) ofrecer recursos que satisficieran las necesidades de los empleados de primera línea. 17 En concreto, los dirigentes reconocieron el comienzo de una crisis sanitaria y movilizaron rápidamente un grupo de trabajo que adaptó las políticas clínicas «sobre la marcha» (porque no había precedentes). Esta acción creó efectivamente una nueva red relacional de líderes que sirvió como mecanismo para distribuir información de creación de sentido en toda la organización. Los líderes utilizaron estas nuevas redes para fortalecer el afecto positivo en los trabajadores de primera línea al comunicar los esfuerzos para satisfacer sus necesidades emocionales y físicas durante la crisis. Cuando los líderes responden a la crisis cultivando relaciones sociales, facilitan el acceso a recursos emocionales, cognitivos y físicos que ayudan a recuperarse de la adversidad, apoyando eficazmente la resiliencia organizacional. 17 Cuando los líderes demuestran una capacidad de respuesta efectiva durante las crisis, les da a los seguidores algo con lo que contar y el apoyo necesario para superar la adversidad. 19 En otras palabras, ayuda a construir resiliencia organizacional al proporcionar a los empleados los recursos relacionales que necesitan para ser más resilientes.

Insight 4: Estar presente para señalar el compromiso

Una estrategia directa y simple, pero efectiva, para manejar una situación de crisis es que el líder esté presente; Si el líder no puede estar físicamente presente, al menos debe ser accesible para el equipo por teléfono u otros canales de comunicación en tiempo real. En situaciones de crisis, es común que los sistemas de comunicación se vuelvan complicados y difíciles de manejar. En el caso de desastres naturales o crisis provocadas por el hombre, a menudo hay personal nuevo, como voluntarios, que pueden no estar familiarizados con la mejor manera de colaborar con otros miembros del equipo. 20 Incluso podría haber una falta de comunicación necesaria debido a una interrupción en las líneas telefónicas o una inundación de llamadas telefónicas, como fue el caso de los médicos que abordaron los atentados del maratón de Boston. 21 Para aliviar este desafío, junto con muchos otros, sugerimos que el líder esté presente y accesible a su equipo para manejar las inquietudes que surjan. Los líderes no necesitan tener todas las respuestas, pero recomendamos que modelen formas abiertas de comunicación para obtener información de fuentes relevantes. 22 La investigación sobre equipos interdisciplinarios de acción quirúrgica, en los que los miembros tienen que coordinarse en situaciones inciertas y aceleradas, ha demostrado que los líderes más efectivos modelan normas de comunicación abiertas para ayudar a los equipos a aprender en el momento. 23

La presencia de un líder es importante simbólicamente porque da forma a las respuestas de los seguidores a la crisis. 24 Piense en este acto como «estar en las trincheras» con el equipo, que demostró ser un enfoque efectivo para que las enfermeras líderes faciliten la participación de las enfermeras y disminuyan la angustia durante la pandemia de COVID-19. 2 25 Históricamente, la presencia física de un líder durante una crisis proyecta solidaridad moral, compromiso y preocupación, mientras que su ausencia podría indicar que no están dispuestos a hacer lo que esperan que hagan sus seguidores.24 En la primera semana de la pandemia de COVID-19, 69 profesionales de la salud (es decir, médicos, enfermeras, clínicos de práctica avanzada, residentes y becarios) fueron entrevistados sobre las expectativas que tenían para sus líderes. 26 Estos profesionales de la salud expresaron que lo que más deseaban era un liderazgo visible. Por ejemplo, pidieron a sus líderes que visitaran las unidades hospitalarias regularmente para asegurarse de que se satisfacían las necesidades de la organización, sus empleados y sus pacientes. En resumen, el líder debe aspirar a estar presente y disponible tanto como sea posible durante una crisis.

Insight 5: Sea empático para ayudar a prevenir el agotamiento

Los líderes deben mostrar empatía de manera efectiva y establecer relaciones positivas entre el líder y los miembros para ayudar a prevenir el agotamiento (es decir, un estado de agotamiento emocional y cinismo,27 que es un subproducto común del estrés crónico). 28 El agotamiento es especialmente probable durante una crisis debido a la alta carga de trabajo, los patrones de trabajo desconocidos y la incertidumbre general. 29 30 En una encuesta de 284 enfermeras del departamento de emergencias, se encontró que los niveles más bajos de apoyo del gerente se asociaron con niveles más altos de agotamiento de las enfermeras. 31

Para ayudar a prevenir el agotamiento, un líder debe ejercer empatía. Una forma sencilla de hacerlo es consultar con las personas regularmente y reconocer cuándo alguien necesita descanso y tiempo para reagruparse. En lugar de esperar que cada individuo se adapte sin problemas, los líderes deben monitorear la situación para ver quién puede proporcionar con éxito un comportamiento de respaldo (es decir, el acto de ayudar a otros compañeros de equipo) y quién necesita ayuda. 20 Es imperativo reconocer cuándo los seguidores necesitan desconectarse por un tiempo para mantenerse saludables, tanto mental como físicamente. Aunque es más difícil para un líder tomarse mucho tiempo durante una crisis, también debe tratar de tomarse un tiempo libre para recuperarse de las demandas de la crisis. 5 Las personas bien descansadas pueden estar mejor equipadas para proporcionar la atención adecuada necesaria, lo cual es especialmente importante cuando la vida de un paciente está en juego.

Insight 6: Sea transparente para seguir siendo confiable

Aunque Insight 1 sugiere que los líderes deben permanecer lo más optimistas posible, también deben ser muy conscientes de las realidades a las que se enfrenta la organización. En lugar de exudar una positividad ciega, recomendamos que los líderes sean transparentes sobre la situación actual para seguir siendo creíbles y confiables practicando una comunicación honesta. Un experimento de campo encontró que ser positivo y transparente sobre los problemas organizacionales produce altas calificaciones de confianza y efectividad del líder. 6 La mejor manera de transmitir transparencia y satisfacer las necesidades de los empleados puede ser a través de la comunicación continua de los líderes de la organización. 32 La comunicación transparente permite a un líder demostrar integridad conductual, lo que a su vez puede proporcionar claridad a su equipo y mitigar los riesgos relacionados con la crisis, como se encontró en un estudio de profesionales de la salud mental de la comunidad que desarrollaron un protocolo de comunicación que aborda la pandemia de COVID-19. 33 Esto podría significar compartir los mismos mensajes a través de varias jerarquías, en lugar de compartir información con algunos miembros del personal y omitirla de otros. Recomendamos que la organización y sus líderes se esfuercen por ser lo más transparentes posible comunicándose honestamente, aumentando la probabilidad de que los empleados confíen en los mensajes que reciben de sus líderes. 6

Conclusión

Aunque, en tiempos de crisis, las condiciones son inciertas y cambian constantemente, existen comportamientos de liderazgo basados en la evidencia que son consistentemente útiles. Este documento describió seis ideas clave de la investigación sobre el liderazgo en crisis para proporcionar orientación a los líderes de atención médica. Una recomendación general es que los líderes permanezcan conscientes y empáticos sobre el estado de su fuerza laboral para que puedan emplear una combinación de estos comportamientos para tener un mayor impacto. Por ejemplo, estar constantemente presente puede revelar cuándo los empleados necesitan apoyo y permitir que los líderes respondan a sus necesidades, así como ser comprensivos y empáticos con sus situaciones. Mantenerse conectado con sus asociados en todo momento también les permitirá adaptarse rápidamente cuando cambien las demandas. Como hemos señalado, los líderes tienen múltiples responsabilidades, especialmente en una crisis crónica, como la pandemia de COVID-19. Puede ser difícil equilibrar todas las responsabilidades de liderazgo; Sin embargo, argumentamos que tener en cuenta estas ideas puede ayudar a los líderes a navegar a través de las crisis de manera más constructiva y efectiva, lo que podría aliviar la carga sobre ellos y sus seguidores.

Liderazgo profesional entre pares para rediseñar el trabajo de los médicos

Jaana Woiceshyn

Comprender el liderazgo de los médicos es fundamental durante las pandemias y otras crisis de salud cuando los líderes organizacionales formales pueden ser incapaces de responder rápidamente. Este estudio examinó cómo los líderes médicos lograron diseñar rápidamente un nuevo modelo para el trabajo de los médicos de cuidados agudos, adoptado en cuatro grandes hospitales en una autoridad de salud pública en Canadá durante la pandemia de COVID-19.

Planificación temprana: comprometerse con la acción

La planificación temprana comenzó cuando dos del grupo central se ofrecieron como voluntarios para ayudar con la respuesta a la pandemia a sus jefes de división (Medicina Interna General (GIM) y Medicina Pulmonar), y los otros dos discutieron la necesidad de actuar: «debemos hacer algo»; «Tengo la responsabilidad de ayudar». Las relaciones pasadas entre el grupo central fueron fundamentales para su participación. Tenían experiencia complementaria y eran colegas cercanos. El grupo central describió cómo se «indujeron mutuamente» mutuamente a involucrarse en la planificación de la pandemia, aprovechando sus áreas de especialización, amistad preexistente y percepción compartida de la crisis potencial.

Esencialmente llamé a mis amigos en una crisis. [Co-líder-2]

Intervinimos porque sentimos que había una necesidad desesperada. … Sentimos que no había un plan, y en nuestro sitio no teníamos ningún plan. [Co-plomo-1]

Básicamente, en ese momento acordamos que teníamos que comprometernos realmente, al menos a nivel de sitio, para comenzar a armar un plan que creyéramos apropiado. [Co-líder-3]

Todos nos conocemos. … Todos llegamos a ese liderazgo con experiencias y conocimientos ligeramente diferentes. [Co-plomo-4]

El grupo central hizo tiempo para desarrollar el nuevo modelo intercambiando otras responsabilidades (tiempo clínico, investigación, familias, propio bienestar), «triplicando sus obligaciones». Reconociendo la urgencia, entraron en «modo de crisis» y trabajaron rápida y eficientemente durante largas horas. El grupo central decidió ser colíderes (para la redundancia, para abordar la enfermedad, los requisitos de aislamiento o las demandas de servicios clínicos de guardia, entre ellos), pero nombró a un líder titular para la representación externa, anticipando la necesidad de una rápida toma de decisiones a veces.

Ese tipo de se convirtió en … una relación co-líder, y luego … Fue restaurado de nuevo a una especie de relación de plomo … para asegurarse de que había una cadena de mando que estaba clara. [Co-líder-3]

Pero la estructura de co-liderazgo fue igualmente efectiva y ágil. [Co-líder-2]

Planificación temprana: formación y organización

Antes de organizarse formalmente, tres del eventual grupo central invitaron a todos sus colegas de la división GIM a un «sprint» de fin de semana para redactar un plan de respuesta de la fuerza laboral médica pandémica. Esta invitación tenía como objetivo aumentar el tamaño del grupo de planificación e introducir la diversidad de pensamiento. Aproximadamente un tercio de la división (aquellos que estaban disponibles) se unieron a este fin de semana de trabajo de alta intensidad, y muchas personas más tarde asumieron la responsabilidad continua de los aspectos del modelo de trabajo médico emergente, formando efectivamente el grupo extendido.

Reunimos como 30 o 35 internistas durante el fin de semana, trabajamos … 48-72 horas seguidas, y acabamos de armar un plan relativamente completo. [Co-líder-2]

Simplemente lo aplastamos hasta que tuvimos un plan. Y establecí líneas de tiempo ridículas como… Estamos pasando a la implementación en cinco días. [Co-plomo-1]

Estábamos tratando de construir redundancia. Y con esa redundancia, construida en la diversidad de pensamiento, así como en la diversidad demográfica diferente para traer lo mejor de todo lo que todos en el departamento tenían para ofrecer mientras ejecutaban el trabajo. [Co-plomo-1]

El grupo central presentó el borrador del plan y recibió críticas de líderes formales dentro del DOM y la PHA después de ese fin de semana. Luego se le pidió que dirigiera la planificación pandémica para el trabajo médico, primero para la división GIM, luego para todo el DOM y la Zona de Calgary.

Desarrollo de procesos de apoyo

Durante la fase inicial, el grupo ampliado (con capacitación en salud pública y epidemiología) revisó la evidencia emergente sobre la pandemia, para desarrollar sus propios modelos estadísticos de propagación de COVID-19 y proyectar ingresos hospitalarios y muertes, ya que no se disponía de modelos específicos de zona. También prestaron atención a la literatura científica emergente, los informes de colegas internacionales y los medios de comunicación tradicionales y los informes de las redes sociales.

En la fase de preparación para la operación, el grupo central organizó más sesiones de «sprint» para revisar y ajustar el modelo de trabajo médico emergente. El grupo central solicitó apoyo administrativo y el DOM les proporcionó un gerente de proyecto (PM) experimentado, validando los esfuerzos del grupo. El PM se hizo cargo de las herramientas del proyecto existentes y del sistema de archivos.

[MEOC project manager and another administrator] were able to help us document this, keep us on track with our project management tools and things like that, so that we were not letting things fall through the cracks … if issues came up, we had a way to document them, map the process, all that sort of stuff. [Co-lead-4]

In this middle phase, the exended group collected experiential data from colleagues working in COVID-19 wards. They used this real-time data to inform the emerging model and developed tools to ensure that frontline physicians’ experiences would continue to shape the model. For example, using virtual digital tools, the extended group developed an issue-tracking tool that frontline physicians used to record problems, concerns and how these were resolved.

Feedback forms were being submitted from basically every doc that rotated through COVID-19 wards, around things that were working, things that weren’t working. Those were getting processed through a thematic analysis, and then, oftentimes logged into an issue tracker. Those issues got assigned, we actually made progress against (issues) that were raised. [Co-lead-3]

Designing functions and structure

Al principio, durante el primer fin de semana ‘sprint’, el grupo extendido identificó las funciones necesarias, o ‘pilares’, del nuevo modelo de trabajo médico (aprovechando los sistemas y estructuras existentes cuando sea posible): (1) personal médico, (2) relaciones interdepartamentales, (3) informática y análisis, (4) capacitación y educación médica, (5) orientación de práctica clínica, (6) comunicaciones y (7) seguridad y bienestar del médico (cf. 14). A medida que se identificaron preocupaciones en la fase de preparación para las operaciones, se ajustó el alcance de cada pilar para abordar las preocupaciones de manera adecuada.

Personal… era el núcleo de todo el [modelo] … Para mí fue como el personal y luego siete satélites que necesitas, para poder soportarlo. Porque el objetivo era un modelo de personal médico que pudiera escalar. [Co-líder-2]

Así que no es que las estructuras no estuvieran allí, pero necesitábamos construirlas porque lo que le pedíamos a la gente iba más allá de lo que normalmente sucedería. [Co-plomo-4]

La estructura de mando [de la autoridad sanitaria] funciona en díadas… Conduce médicos y … Líderes operativos … [estos últimos] toman muchas de las decisiones. Pero los clínicos, el líder médico establece parámetros clínicos. Y así tratamos de seguir esa estructura a medida que avanzábamos. [Co-líder-2]

Durante esta fase intermedia, el grupo extendido también probó una «estructura de pod» de especialización cruzada para el manejo de pacientes con COVID-19, en la que los médicos con experiencia en el manejo de pacientes gravemente enfermos (en GIM, Medicina Pulmonar y Nefrología) fueron emparejados con otros médicos en diferentes especialidades médicas.

Se nos ocurrió esta estructura de cápsula que nos permitió emparejar una … Médico experimentado en cuidados agudos con otros médicos que tienen muchas habilidades pero que pueden no tener experiencia en esta área en particular. [Co-plomo-4]

En última instancia, el nuevo modelo para el trabajo de los médicos se basó en los aportes de los participantes (por ejemplo, durante los sprints y las actividades de planificación), la evidencia en tiempo real de lo que había funcionado en las salas COVID-19 y otros departamentos dentro de la Zona y por una comprensión de cómo los sistemas y la estructura existentes podrían permitir la operacionalización del nuevo modelo. Además de comunicarse a través de la herramienta de seguimiento de problemas, reuniones y redes informales, el grupo ampliado utilizó correos electrónicos, un sitio web especialmente diseñado y seminarios web para compartir información (y recibir comentarios) sobre el modelo de trabajo emergente.

A medida que la tasa de nuevas infecciones por COVID-19 disminuyó en la primavera de 2020, disminuyó la necesidad de implementar y escalar el nuevo modelo de trabajo médico. Para garantizar que el nuevo modelo no se perdiera a medida que la PHA y el DOM volvían a las operaciones habituales, el grupo central preparó un plan de transición para integrar el modelo en la estructura regular del DOM. Además, durante esta fase de transición, los colíderes de MEOC fueron nombrados asesores para la respuesta a la pandemia de COVID-19 de DOM.

Hacia el final, nos dimos cuenta de que [el modelo] necesitaba ir a la estructura del Departamento de Medicina que existía dentro del mundo de las operaciones clínicas. [Co-plomo-4]

Hicimos la transición … ambos con documentación de apoyo y luego ambos con el consenso de todos nuestros líderes. [Co-líder-2]

Confiar en y construir relaciones

En todas las fases del desarrollo del modelo, el grupo ampliado aprovechó y fortaleció las relaciones existentes y construyó otras nuevas para iniciar, diseñar, refinar y hacer la transición del nuevo modelo. Actuaron para unificar a los participantes con un objetivo común: proporcionar atención clínica COVID-19 escalable, sostenible y segura.

El grupo central involucró a los jefes de DOM para asistir a las reuniones diarias y consultó a los líderes de zona de la PHA con frecuencia. Algunos miembros del grupo central asistieron al Comité de Operaciones de Emergencia de Zona (ZEOC). El grupo central continuó consultando a expertos y líderes de toda la escuela de medicina y la PHA para obtener información sobre el nuevo modelo.

Sin embargo, cuando se trataba de la planificación y ejecución de todo el sistema, la intermediación de algunas relaciones se volvió más desafiante ya que diferentes departamentos clínicos y hospitales querían comenzar a hacer sus propios planes (para manejar el número de casos no COVID y la atención COVID no aguda) cuando los recuentos de casos de coronavirus se mantuvieron por debajo de las proyecciones. Un modelo de trabajo médico coordinado parecía menos necesario que cuando la amenaza de pandemia era mayor. El grupo central reconoció la necesidad de aumentar las comunicaciones a través de la PHA para construir y permitir relaciones y apoyo para el nuevo modelo.

… asuntos interdepartamentales … [estaba] intermediando todas estas relaciones entre todos los otros departamentos clínicos con los que teníamos que trabajar, lo cual es muy difícil. [Co-líder-2]

Creo que tuvimos éxito con … comunicar una necesidad a muy corto plazo para unirse con un plan unificado. [Co-líder-3]

Si no tiene una estructura de comunicación sólida, y no tiene una fuerte retroalimentación de primera línea, y no se está comunicando con todos en una pandemia … La planificación de su fuerza laboral no significa nada, porque nadie sabe qué demonios está pasando. Y la gente simplemente comenzará a hacer lo suyo. [Co-plomo-1]

Discusión

En tiempos de crisis, a menudo se requieren nuevos modelos de trabajo. Cambiar la organización del trabajo de los profesionales puede ser muy desafiante, y a menudo lo es, en el cuidado de la salud. 17 El primer paso es desarrollar un nuevo modelo. Nuestros hallazgos muestran cómo un nuevo modelo para el trabajo de los médicos se desarrolló e implementó rápidamente en una zona de una gran PHA. Los indicadores de su aceptación por parte de los médicos que trabajaron en esta Zona incluyen el alto número de médicos que se ofrecen como voluntarios para trabajar en unidades COVID-19 y que reciben capacitación en equipos de protección personal, así como la reescalada del modelo para el DOM de octubre de 2020. 14 Este trabajo fue encabezado por líderes médicos y apoyado por líderes organizacionales formales y un PM.14 Descubrimos las muchas acciones de liderazgo tomadas para diseñar el nuevo modelo. Un modelo de proceso de estas acciones es nuestra primera contribución.

Ofrecemos tres contribuciones adicionales al conocimiento sobre el liderazgo necesario para cambiar un modelo de trabajo profesional establecido en un momento de crisis: (1) aprovechar el liderazgo profesional entre pares, (2) diseñar el nuevo modelo de trabajo sobre evidencia existente y emergente y (3) construir y confiar en las relaciones para unificar a los actores.

Aprovechar el liderazgo profesional entre pares

Una contribución central de esta investigación es identificar el potencial de aprovechar el liderazgo profesional entre pares cuando un modelo de trabajo profesional debe cambiar rápidamente. Como han señalado los participantes de nuestro estudio y la literatura sobre profesiones9 12, los médicos valoran la autonomía profesional, prefieren operar por consenso y se resisten a ser dirigidos por profesionales no pares (por ejemplo, gerentes o administradores).

Nuestros hallazgos sugieren que algunos profesionales pares podrían estar bien posicionados para liderar el cambio. Si bien no describimos las características del médico del grupo central debido a los límites de espacio, cada uno había presidido o copresidido grupos de investigación y participado en el inicio o la gestión de clínicas médicas y otras iniciativas clínicas. Además, cada uno había liderado iniciativas que se ganaron el respeto de sus compañeros y líderes formales (muchos de los cuales eran mentores de los colíderes). Estas características son importantes y pueden haber ayudado al grupo central a encabezar la iniciativa de cambio. Especulamos que su experiencia liderando iniciativas clínicas y de investigación había preparado a estos médicos para adoptar una perspectiva general sobre el desempeño del sistema de salud que los llevó a ofrecerse como voluntarios ante sus líderes formales cuando observaron brechas en la planificación de la pandemia. Sus logros anteriores y la calidad de su trabajo los posicionaron como autoridades legítimas para liderar el cambio que afectaría a sus pares.

También sugerimos que la estructura de liderazgo profesional entre pares, una en la que el liderazgo se distribuyó5 entre los grupos centrales y extendidos, permitió identificar y acordar cambios en el modelo de trabajo más rápidamente de lo que habría sucedido a través del consenso o las estructuras o enfoques de liderazgo jerárquico.

Diseñar el nuevo modelo de trabajo utilizando evidencia existente y emergente

Nuestra segunda contribución adicional habla de la importancia de la evidencia y la comunicación en tiempo real para informar nuevos modelos de trabajo profesional que se necesitan para responder a la crisis. A diferencia de la literatura de liderazgo que sugiere que se desarrollan, comunican y luego imponen nuevos modelos,5 nuestros hallazgos muestran claramente cómo el grupo de liderazgo ampliado adquirió y analizó evidencia en tiempo real de la primera línea (de atención COVID-19) y la incorporó rápidamente en el diseño del nuevo modelo de trabajo médico. 14

Sugerimos que los ajustes rápidos del modelo a la evidencia emergente de la primera línea y otras fuentes y la comunicación frecuente de esta evidencia al grupo de pares más grande facilitaron, y aceleraron, la aceptación del nuevo modelo de trabajo. Esta comunicación bidireccional (escuchar la evidencia de la primera línea, incorporarla en el modelo y transmitir los cambios)14 habla de la naturaleza relacional del liderazgo profesional entre pares, que parece esencial, no solo para la aceptación del cambio que promueven los líderes, sino también para que el cambio (el nuevo modelo) sea adecuado para el propósito. 18 19

Nuestros hallazgos sugieren que el empleo de la comunicación bidireccional para incorporar rápidamente la evidencia emergente de primera línea en un nuevo modelo de trabajo permite que el liderazgo profesional entre pares sea potencialmente tan efectivo como el liderazgo de «comando y control» para responder a la crisis. 14 Específicamente, en entornos profesionalizados, este enfoque permite a los líderes profesionales de pares afectar el cambio rápido, incluso sin autoridad formal.

Construir y aprovechar las relaciones para unificar a los actores

Nuestra contribución final destaca la importancia de construir y aprovechar las relaciones informales y de pares existentes en el diseño de un nuevo modelo para el trabajo de los profesionales. La atención a las relaciones entre pares y otras relaciones contrasta con la literatura de liderazgo que se centra en posiciones formales de liderazgo. 5 En esta investigación, la confianza de los líderes profesionales en las relaciones fue crítica.

Nuestros hallazgos muestran cómo el grupo central aprovechó sus relaciones existentes y construyó otras nuevas. Dado que cada miembro del grupo central tenía diferentes áreas de especialización, tenían diversas redes a las que recurrir para obtener asesoramiento (por ejemplo, sobre respuesta a emergencias, liderazgo, análisis de salud, etc.) de expertos y colegas de confianza.

Las acciones que construyeron y aprovecharon las relaciones ayudaron a unificar a los actores que antes no estaban conectados, pero cuyo compromiso y apoyo eran necesarios para la aceptación y el funcionamiento del nuevo modelo. Esto también habla de la importancia de un enfoque relacional del liderazgo en ausencia de autoridad formal para lograr un cambio rápido en el trabajo profesional (de los médicos).

Existen algunas limitaciones en nuestros hallazgos y modelos, ya que surgieron de un solo estudio de caso realizado en un contexto específico: el sistema de salud pública en una provincia canadiense. Esto puede limitar la generalización de los hallazgos. Además, entrevistamos a personas que estaban directamente involucradas en el cambio del modelo de trabajo médico o lo apoyaban y no buscaban explícitamente posibles críticos que podrían haber agregado perspectivas valiosas. Sin embargo, como discutimos anteriormente, la evidencia indirecta sugiere el alto nivel de aceptación del modelo entre los médicos. Finalmente, este estudio se completó antes de que se implementara el modelo: el modelo se implementó durante la segunda ola de la pandemia de COVID-19 en Alberta. 14 Por lo tanto, no comentamos el impacto del modelo en la atención o los resultados del paciente.

Conclusiones

En este estudio, identificamos un modelo para el liderazgo médico profesional entre pares en un momento de crisis. Es probable que estos hallazgos sean relevantes para otros entornos organizacionales: otras fuerzas de trabajo profesionalizadas, participación organizacional múltiple, presiones de tiempo debido a crisis. Creemos que nuestros hallazgos y el modelo podrían ser útiles para los líderes profesionales y organizacionales que desean alentar un rediseño rápido del trabajo de los profesionales en respuesta a las nuevas fases de la pandemia de COVID-19 o a otras crisis.

Alentados por los hallazgos de este estudio, sugerimos que es importante facilitar el liderazgo colaborativo e impulsado por pares cuando existe el deseo y la necesidad de cambiar las formas existentes de trabajo dentro y entre las especialidades profesionales. La capacitación en este tipo de liderazgo podría incorporarse a la educación médica y apoyarse a través de cambios organizacionales y otros cambios en las políticas. Esperamos que el modelo propuesto aquí pueda servir como base para desarrollar un nuevo modelo de trabajo no clínico que pueda ayudar a los líderes médicos a abordar no solo los cambios rápidos durante las crisis, sino también los problemas perversos más persistentes en la atención médica. 20

Impacto de la telemedicina en la mortalidad, la duración de la estadía y el costo entre los pacientes en unidades de cuidados progresivos: experiencia de un gran sistema de atención médica.

Armaignac DL, Saxena A, Rubens M, Valle CA, Williams LS, Veledar E, Gidel LT. Impact of Telemedicine on Mortality, Length of Stay, : Experience From a Large Healthcare System. Crit Care Med. 2018 May;46(5):728-735. doi: 10.1097/CCM.0000000000002994. PMID: 29384782; PMCID: PMC590825

Resumen

Objetivos:

Determinar si la intervención de Telemedicina puede afectar la mortalidad hospitalaria, la duración de la estancia y los costos directos para los pacientes de la unidad de cuidados progresivos.

Diseño:

Observacional retrospectivo.

Ajuste:

Gran sistema de salud en Florida.

Pacientes:

Pacientes adultos ingresados ​​en la unidad de cuidados progresivos (UCP) como ingreso principal entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 ( n = 16 091).

Intervenciones:

Los pacientes de la unidad de cuidados progresivos con intervención de telemedicina (PCU de telemedicina [TPCU]; n = 8091) y sin control de telemedicina (PCU sin telemedicina [NTPCU]; n = 8000) se compararon simultáneamente durante el período de estudio.

Mediciones y Principales Resultados:

El resultado primario fue la unidad de cuidados progresivos y la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos y los costes directos medios. La edad media de los pacientes con NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) y el riesgo de mortalidad de los pacientes del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) fueron significativamente más altas entre TPCU versus NTPCU. Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad, riesgo de mortalidad, entidad hospitalaria y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia de la TPCU fue del 20 %. La duración media de la estancia en la unidad de cuidados progresivos fue menor entre las UTPC en comparación con las UCNT (2,6 frente a 3,2 días; p< 0,0001). La duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos fue mayor para los pacientes de TPCU, en comparación con los de NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El costo directo medio general fue mayor para TPCU ($13 180), en comparación con NTPCU ($12 301; p < 0,0001).

Conclusiones:

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en entornos de unidades de cuidados progresivos. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la unidad de cuidados progresivos y en el hospital y la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y riesgo de mortalidad. El aumento de la duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos y los costes directos medios totales, incluidos los costes de la telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La intervención de telemedicina redujo la mortalidad general y la duración de la estancia en las unidades de cuidados progresivos sin incurrir en costos sustanciales.

Palabras clave: costes directos, mortalidad hospitalaria, estancia hospitalaria, unidad de cuidados progresivos, telemedicina

Los pacientes ingresados ​​en hospitales tienen diferente gravedad de la enfermedad y requieren diferentes niveles de atención (1). Una gran proporción de pacientes de bajo riesgo ingresan en las UCI solo con fines de monitoreo, lo que aumenta la carga de pacientes y afecta la funcionalidad de las UCI ( 2 ). Del mismo modo, una proporción importante de pacientes que requieren cuidados más intensivos son tratados en las salas ( 3 , 4 ). Existe una necesidad cada vez mayor de unidades de cuidados intermedios, como las unidades de cuidados progresivos (UCP), debido a las diversas características de la población, el aumento de la proporción de pacientes que envejecen, el aumento del costo de la atención y la escasez de intensivistas ( 5). Las PCU manejan pacientes que necesitan un nivel de atención «intermedio», pacientes que requieren una atención más extensa que en las salas generales, pero menos que en las UCI ( 6 ). Las PCU se crearon para brindar atención rentable y de alto nivel sin afectar negativamente los resultados de los pacientes con enfermedades menos graves que ingresan en las UCI para monitoreo o pacientes más graves que son tratados en las salas ( 2 , 7 ).

Para superar las crecientes demandas de los pacientes y la escasez de intensivistas, la telemedicina, un método relativamente nuevo de prestación de atención, se ha aplicado a la atención crítica ( 8 , 9 ). Aproximadamente, el 11 % de las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos tienen telemedicina integrada y muchas han informado resultados de salud positivos ( 10). La telemedicina incluye el manejo de pacientes a través de dispositivos de monitoreo controlados por médicos y enfermeras en ubicaciones remotas. La telemedicina ha mejorado los resultados de los pacientes a través de la monitorización avanzada, las prestaciones cognitivas, las funciones de apoyo a las decisiones clínicas, la ejecución de protocolos de cuidados intensivos basados ​​en pruebas y que salvan vidas. En un estudio retrospectivo que buscó el efecto de la telemedicina sobre la mortalidad y la duración de la estadía (LOS) en las UCI de hospitales comunitarios, se observó que la telemedicina redujo significativamente las probabilidades de mortalidad en la UCI (odds ratio, 0,46; IC 95 %, 0,32–0,66) en comparación con las etapas previas a la implementación de la telemedicina ( 11 ). Además, la telemedicina también disminuyó LOS. De manera similar, otro estudio de Lilly et al ( 10) informaron que la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó significativamente del 13,6 % antes de la implementación de la telemedicina al 11,8 % después de la intervención. La mortalidad en la UCI también se redujo significativamente del 10,7 % al 8,6 % después de la implementación. En un artículo de revisión sobre la aceptación de la cobertura de telemedicina entre el personal de la UCI, se observó que la telemedicina en las instalaciones de la UCI (Tele-ICU) fue rápidamente aceptada por el personal de la UCI a pesar de las dificultades iniciales de autonomía, capacitación, escrutinio y mal funcionamiento, principalmente debido a los beneficios percibidos. para pacientes entre el personal de la UCI ( 12 ). La cobertura de telemedicina se asoció con una disminución de la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI, según se informó en un metanálisis ( 13 ). Aunque muchos estudios informan una mejora en la calidad de los pacientes y los resultados gracias a la telemedicina ( 10 ,11 , 13-15 ) , algunos estudios han observado beneficios mixtos e inconsistentes y marcadas variaciones en la aplicación de la telemedicina ( 16-21 ) . La complejidad y la variabilidad en la aplicación de la telemedicina, junto con las diferencias en los diseños de los estudios, crea un desafío para determinar el impacto en la calidad y el retorno de la inversión ( 22 – 25 ).

Aunque estudios previos han informado desafíos, ventajas y desventajas de la implementación de la telemedicina ( 9 , 15 , 22 , 26 – 31 ), no hay estudios que exploren el efecto de estas innovaciones en los resultados de los pacientes en las PCU. El objetivo principal fue examinar los efectos de la telemedicina en PCU (TPCU) sobre la mortalidad hospitalaria, LOS y los costos directos entre los pacientes de PCU utilizando un diseño de estudio observacional retrospectivo en un gran sistema de atención médica. Los resultados de nuestro estudio podrían proporcionar información sobre la asociación entre la telemedicina y los resultados de los pacientes.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Este estudio fue revisado y aprobado por la junta de revisión institucional. Realizamos un estudio observacional retrospectivo, con datos primarios recopilados de pacientes ingresados ​​en PCU entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 en cinco hospitales de la región del sur de Florida. No todas las camas de la UCP estaban equipadas para recibir atención de telemedicina; por lo tanto, los pacientes que no recibieron telemedicina (UCP sin telemedicina [NTPCU]) se convirtieron en controles concurrentes adecuados para aquellos pacientes que recibieron telemedicina (TPCU) en la misma unidad u hospital. Las políticas hospitalarias para los pacientes admitidos o dados de alta en las PCU se basaron en las guías del American College of Critical Care Medicine ( 3). Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes adultos admitidos en las UCP como ingreso primario sin un ingreso previo en la UCI. Todos los pacientes requerían un mínimo de 24 horas de estancia en la UCP para ser incluidos. Si el encuentro no alcanzaba estos umbrales, los pacientes eran excluidos. Cuando los pacientes fueron degradados a telemetría o unidad médica/quirúrgica, en consecuencia, fueron dados de alta de TPCU, independientemente de la disponibilidad de camas. Los pacientes también fueron excluidos si faltaba información demográfica ( Fig.​Figura 11).

Figura 1.

Inclusión de pacientes en grupos de unidad de cuidados progresivos (PCU) de telemedicina (TPCU) y PCU sin telemedicina (NTPCU).

Medidas

Las variables demográficas incluyeron edad, género y raza/etnicidad. Las medidas incluyeron diagnóstico de admisión, UCP y LOS hospitalarios, UCP y mortalidad hospitalaria, y el “costo directo total” de la hospitalización. El costo directo total se compone de «directo fijo» y «directo variable». Los costos fijos directos son para operaciones a nivel de unidad, y el costo de la telemedicina se refleja en los costos fijos directos por cama con licencia por estadía del paciente; “variable directa” incluye personal médico variable y costos de utilización de atención al paciente.

Utilizamos la gravedad de la enfermedad del Grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes (APR-DRG) y el riesgo de mortalidad (ROM) del APR-DRG para estratificar a los pacientes en función de las puntuaciones de gravedad. Tanto la gravedad de la enfermedad APR-DRG como la ROM APR-DRG se clasificaron en Menor (= 1), Moderada (= 2), Mayor (= 3) y Extrema (= 4) ( 32). La mortalidad hospitalaria se definió como la muerte en el hospital por cualquier causa. La LOS del hospital se calculó como la diferencia entre la fecha y hora de ingreso y la fecha y hora de alta. Los PCU LOS se calcularon desde el momento en que se solicitó el estado de agudeza para cada estadía en la PCU principal hasta que se realizó el cambio de estado. La edad se clasificó en 18 a 40, 41 a 65, 66 a 85 y mayor o igual a 86 años. La raza y el origen étnico se clasificaron en blanco, negro, hispano blanco, hispano negro y otros. Las medidas de resultado fueron la mortalidad (UCP y hospital), LOS (UCP y hospital) y los costes directos totales medios.

Análisis estadístico

Utilizamos la prueba t univariada, bivariada, chi-cuadrado y de muestras independientes para describir las características demográficas, la gravedad de la enfermedad APR-DRG y el ROM APR-DRG. Las estadísticas bivariadas también se calcularon para LOS y la mortalidad hospitalaria estratificada por el estado de TPCU y NTPCU. Se realizaron análisis de supervivencia utilizando un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para calcular los cocientes de riesgos instantáneos (HR) para la mortalidad hospitalaria. Los HR se ajustaron por entidad hospitalaria, datos demográficos, sistemas de órganos, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. El análisis de sensibilidad se realizó después de seleccionar aleatoriamente el 50 % de los pacientes de TPCU ( n= 4000) y emparejarlos (1:1) con pacientes de NTPCU en función de la puntuación de propensión. La puntuación de propensión se calculó a partir de un modelo de regresión logística que incluía edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. Hasta el 95% (o n= 3800) Los pacientes de TPCU se emparejaron 1:1 con el grupo de pacientes de control en función de su puntaje de propensión más cercano. Además de la coincidencia de puntuación de propensión, los HR se calcularon a partir de esta submuestra después de ajustar las categorías de sistema de órganos del sistema de clasificación clínica (CCS) de las entidades hospitalarias y de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica en el modelo. Se utilizaron modelos mixtos lineales generalizados para estimar las diferencias en los costos directos entre dos grupos. Para el cálculo de la potencia y el tamaño de la muestra, se planteó la hipótesis de que, después de 15 días de ingreso en la UCP, se observaría una diferencia de al menos un 5 % en la FC entre dos grupos. Se necesitaría un tamaño de muestra de 7993 en cada grupo para detectar la diferencia con un poder del 90 % y un nivel de significancia del 5 %. Se utilizó el software SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para los análisis estadísticos.valor de p de menos de 0,05.

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RESULTADOS

Características pacientes

Durante el periodo de estudio ingresaron en las UCP 19.530 pacientes (2011-2016). Después de excluir a los pacientes que no cumplían con los criterios del estudio, se incluyeron en el estudio 16.091 pacientes, 8.091 (50,3 %) pacientes ingresados ​​en UCTP y 8.000 (49,7 %) en UCTP. La edad media de los participantes ingresados ​​en NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente ( Tabla​Tabla 11). Entre los pacientes ingresados ​​en TPCU, el 50,6 % eran mujeres, el 63,5 % eran hispanos, el 25,7 % blancos y el 7,1 % negros. Entre los admitidos en las NTPCU, el 53,5 % eran mujeres y el 57,9 % eran hispanos, el 27,6 % blancos y el 10,5 % negros. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad APR ( p < 0,0001) y ROM del paciente APR ( p < 0,0001) fueron significativamente diferentes entre los pacientes ingresados ​​en TPCU y NTPCU.

TABLA 1.

Características de los pacientes de la Unidad de Cuidados Progresivos de Telemedicina y de la Unidad de Cuidados Progresivos que no son de telemedicina (n = 16,091)

Mortalidad y LOS

Durante el período de estudio, 60 pacientes (0,7 %) fallecieron en UCTP, en comparación con 83 pacientes (1 %) en UCTP (Tabla​(Tabla 1).1). La diferencia en la proporción de pacientes que fallecieron en las UCTP, en comparación con las UCNT, fue estadísticamente significativa ( p = 0,048). Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 4,4 % para las UCTP y del 5,2 % para las UCNT, y las diferencias fueron estadísticamente significativas ( p = 0,013). La duración media de la PCU fue mayor entre los pacientes con NTPCU en comparación con los pacientes con TPCU (3,2 frente a 2,6 días; p < 0,0001). La estancia hospitalaria posterior a la PCU fue más larga para los pacientes con TPCU, en comparación con los pacientes con NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El análisis de supervivencia de la proporción de Cox sin ajustar mostró que los pacientes ingresados ​​en TPCU tenían un 21 % más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los ingresados ​​en NTPCU ( Fig.​Figura 22). Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG, ROM APR-DRG, entidades hospitalarias y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia disminuyó ligeramente al 20% ( Tabla​Tabla 22). Dentro de cada categoría del Software de clasificaciones clínicas (CCS) para la Clasificación internacional de enfermedades , 9.ª edición y la Clasificación internacional de enfermedades , 10.ª edición, los pacientes con enfermedades y trastornos del riñón y las vías urinarias ( n = 679; HR, 0,40; IC del 95 %, 0,17–0,90; p = 0,028), sistema nervioso ( n = 1435; HR, 0,50; IC 95 %, 0,27–0,91; p = 0,023) y sistema circulatorio ( n = 4601; HR, 0,69; IC 95 %, 0,50 –0,95; p= 0,021) mostró el mayor beneficio de supervivencia. Entre cinco entidades, el beneficio de supervivencia más alto del 30 % se observó en el centro, que era un hospital comunitario urbano de servicios completos en el que predominaban los pacientes con enfermedades cardiovasculares y neurovasculares en la UCP. El análisis de sensibilidad se realizó en un conjunto de 7600 pacientes emparejados por puntaje de propensión (3800 en cada grupo). Los resultados del análisis de sensibilidad mostraron que después de tener en cuenta la edad, el sexo, la raza, la gravedad de la enfermedad APR-DRG, la ROM APR-DRG, las entidades hospitalarias y los sistemas de órganos, los pacientes del grupo TPCU tenían un 44 % (24–59 %) más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los pacientes de NTPCU.

TABLA 2.

Análisis de supervivencia proporcional de Cox con cocientes de riesgos instantáneos no ajustados y ajustados para la mortalidad hospitalaria en la unidad de cuidados progresivos de telemedicina (n = 16 091)

Figura 2.

Curvas de supervivencia para el modelo de riesgos proporcionales de Cox con telemedicina en la admisión a la unidad de cuidados progresivos (PCU) (TPCU) ( línea continua ) y sin telemedicina en la admisión a la PCU (NTPCU) ( línea punteada ). LOS = duración de la estancia.

Costo de Telemedicina en UCP

Los costos directos medios generales fueron más altos para los pacientes admitidos en TPCU, en comparación con los de NTPCU ($13 180 frente a $12 301; p < 0,0001) ( Tabla​Tabla 33). Los costos directos medios fueron más altos para las TPCU en los grupos de edad de 18 a 40, 41 a 65 y 66 a 85 años ( p < 0,0001), pero entre el grupo de edad mayor o igual a 86 años, fue más alto para el grupo de UTPN. Los pacientes de TPCU con puntajes de gravedad de la enfermedad APR-DRG de mayor ( p < 0,001) y extremo ( p < 0,01) tuvieron costos directos medios significativamente más altos que los pacientes en NTPCU. De manera similar, los costos directos medios para pacientes con puntajes APR-DRG ROM de mayor ( p < 0.01) y extremo ( p< 0,01) fueron significativamente mayores en las patentes admitidas en TPCU en comparación con las NTPCU. Las pacientes con trastornos del sistema nervioso, respiratorio y musculoesquelético, y diagnóstico de embarazo y parto en TPCU tuvieron costos directos medios más altos; y en el grupo NTPCU, fue mayor entre los pacientes con trastornos endocrinos y metabólicos.

TABLA 3.

Costos directos medios (IC del 95 %) asociados con las admisiones de pacientes estratificados por unidad de cuidados progresivos de telemedicina y unidad de cuidados progresivos sin telemedicina (en dólares estadounidenses; n = 16 091)

DISCUSIÓN

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de Tele-ICU, actualmente, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que examina el impacto de la telemedicina en la mortalidad, LOS y los costos directos en pacientes con admisiones en PCU (TPCU). Las pautas de admisión, alta y triaje de la UCI establecidas por Nates et al ( 3) y respaldado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos recomiendan que los pacientes con enfermedad de alta gravedad, múltiples comorbilidades y necesidad de soporte de órganos sean atendidos en una “unidad de cuidados intermedios”. Estos tipos de unidades se denominan de forma variable como «unidades de atención de alta dependencia, intermedias o de transición». La etiqueta PCU se ha aplicado para abarcar todas las variaciones. Tan variadas como las etiquetas son las configuraciones y capacidades en los entornos de atención médica. Existe poca investigación formal para describir y evaluar la eficacia de las UCP ( 3 ). Se plantea la hipótesis de que los servicios de la UCI, la utilización de camas y los resultados de la atención de los pacientes pueden verse afectados positivamente por el uso de las PCU ( 4 , 33 – 35 ).); De manera similar, Tele-ICU ha demostrado tener un impacto positivo en estos factores ( 10 , 11 , 13 – 15 , 36 ) y, por lo tanto, Tele-PCU también puede proporcionar una clara ventaja. Encontramos que las tasas de mortalidad hospitalaria y de PCU fueron significativamente más bajas para los pacientes en el grupo TPCU, en comparación con los pacientes en NTPCU. La LOS de PCU también fue significativamente menor para los pacientes de TPCU, en comparación con los pacientes de NTPCU. Encontramos que la media de LOS hospitalarios después de la UCP y el costo directo medio total fueron más altos para los pacientes ingresados ​​en las TPCU, lo que coincidió con una mejor supervivencia.

Varias razones por las que las PCU se establecieron o se convirtieron en parte del sistema hospitalario se deben a que los estudios indicaron que una proporción significativa de las UCI para adultos ocupadas eran pacientes de menor gravedad ingresados ​​para monitoreo en lugar de tratamiento activo ( 37 ). A menudo, estos pacientes fueron ingresados ​​después de la operación para observación y tuvieron tasas de mortalidad muy pequeñas de 0,03 con una estancia corta en la UCI y en el hospital ( 2 ). Solberg et al ( 38) concluyó que la introducción de la UCP ha aumentado la eficiencia operativa de la UCI con menos pacientes de bajo riesgo ingresados. Un estudio prospectivo multinacional europeo reciente demostró que los adultos ingresados ​​en UCI de hospitales con una unidad de cuidados intermedios (UCI) tienen una mortalidad hospitalaria ajustada significativamente menor 0,63 (IC 95 %, 0,45–0,88; p = 0,007) que los ingresados ​​en UCI de hospitales sin una UCIN luego de ajustes de severidad y características ( 39 ). Los cierres de UCP también parecieron tener un impacto negativo en las UCI ( 39 ). Sin embargo, se requiere más evidencia para consolidar la opinión de que las PCU conducen a mejores resultados para los pacientes y una atención médica óptima ( 6 , 40 ).

De manera similar a nuestros hallazgos, estudios previos realizados en entornos de UCI han demostrado que Tele-ICU se asoció con mejores resultados para los pacientes. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de práctica clínica escalonada, la instalación de Tele-ICU se asoció con una disminución de la mortalidad y la estancia hospitalaria ( 10 ). Esto se atribuyó a una mejor adherencia a las mejores prácticas en cuidados intensivos, como la prevención de la trombosis venosa, las complicaciones cardiovasculares, la neumonía asociada al ventilador, las úlceras por estrés, la administración oportuna de medicamentos antimicrobianos y los procedimientos de reanimación ( 10 ). También se observaron mejoras en los resultados clínicos debido a la implementación de Tele-ICU en las UCI en un estudio a gran escala que involucró a más de 24 000 pacientes ( 41). Este estudio demostró una disminución en la estancia en la UCI ajustada por gravedad, junto con una disminución de 0,77 en el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria ( 41 ). Los mecanismos probables para esta mejora incluyen mayores niveles de participación del equipo de Tele-ICU en la implementación de la atención al paciente y una mejor coordinación con los cuidadores de cabecera ( 41 ). En otro estudio, se observó que la LOS de la UCI ajustada por gravedad mejoró significativamente de 0,84 a –0,03 (o 4772 días de UCI ahorrados; p < 0,001) y la LOS hospitalaria ajustada por gravedad mejoró de 0,97 a –0,64 (o 6091 días de piso ahorrados; p = 0,001) ( 42 ). En un estudio que evaluó 15 UCI rurales de varios estados, la implementación de Tele-ICU se asoció con una menor mortalidad y LOS en las UCI (21 ). Un metanálisis de 13 estudios que involucraron a 35 UCI mostró hallazgos similares en los que la implementación de Tele-ICU se asoció con menores tasas de mortalidad en la UCI y LOS; no hubo ningún efecto de Tele-ICU fuera de la UCI en las tasas de mortalidad hospitalaria o LOS del hospital ( 13 ).

Al implementar las TPCU, se deben considerar tanto los costos como las características de los resultados del paciente. Estudios previos en este campo revelaron una variabilidad considerable con respecto a los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU en relación con el costo ( 43 , 44 ). Por ejemplo, un estudio observacional de 4142 pacientes de la UCI informó un aumento del 24 % en los costos hospitalarios diarios, un aumento del 43 % en el costo por caso y un aumento del 28 % en el costo por paciente ( 44 ). Un estudio retrospectivo que utilizó una base de datos administrativa de 106 camas de UCI para adultos mostró que los costos de capital para las unidades de telemedicina fueron de $1 186 220 y los costos operativos anuales fueron de $1 250 112, lo que representa $23 150 por unidad de telemedicina ( 43). Los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU pueden estar asociados con un mayor costo; sin embargo, también se ha observado que los costos iniciales para establecer y operar TPCU pueden recuperarse con el paso de los años a través de ahorros de costos debido a resultados favorables para los pacientes ( 23 , 24 , 45 , 46 ). La realización de análisis de costos de Tele-ICU ha sido reconocida como una “ciencia imperfecta” ( 47 ), requiere “diseños de investigación alternativos” ( 48 ) y es un “análisis de una intervención compleja”. ( 24 )

Para nuestro estudio, el costo operativo anual total de la empresa para la telemedicina se distribuyó por igual en toda la organización como un costo por cama con licencia por estadía en la unidad de paciente. Este costo se reflejó en el “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Debido a que deseábamos conocer el costo agregado exacto de la telemedicina, fue necesaria la inclusión del “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Esto resultó ser una ventaja ya que hemos tenido en cuenta tanto la «variable directa» (utilización directa de la atención del paciente) como la «fija directa» (costo de TPCU y costo de atención a nivel de PCU). Creemos que la inclusión de los costos operativos a nivel de la UCP puede considerarse relevante para el examen del costo general de la prestación de atención. El costo de la atención de la PCU es fundamentalmente más bajo que el de la UCI y más alto que la telemetría o la medicina/cirugía. El costo de TPCU agregado a PCU es otra capa de costos adicionales. Sin embargo, nuestro estudio demostró que, a pesar del costo adicional de TPCU, los costos directos medios totales en el grupo de TPCU solo aumentaron en una cantidad nominal de 300 dólares por paciente por día cuando el costo estimado de TPCU fue de $650 por paciente por unidad de estadía más que NTPCU en este sistema de salud.

Yoo et al ( 25 ) compararon la rentabilidad de Tele-ICU con la de Non-Tele-ICU a través de análisis probabilísticos realizados en la literatura disponible para calcular los índices de rentabilidad incremental y los años de vida ajustados por calidad en un período de 5 años. Yoo et al ( 25 ) calcularon promedios ponderados de estudios que informaron relaciones de costos/beneficios tanto favorables como desfavorables. Su comparación resultante con y sin telemodelos se compuso del producto de los costos multiplicados por los beneficios informados disponibles en la literatura para crear índices de impacto (0,94; 0,71–1,14) para UCI y (1,02; 0,80–1,30) para poste de piso -UCI para pacientes vivos ( 25). Combinando los costes medios estimados para UCI y post-UCI más los costes teleoperativos, la diferencia entre el coste hospitalario total con Tele-UCI y sin Tele-ICU fue de solo 304 dólares por paciente por estancia hospitalaria. En la medida en que los datos de Yoo et al ( 25 ) brinden resultados válidos, ya que se basan en la literatura existente plagada de variabilidad inherente y supuestos teóricos, nuestros resultados basados ​​en datos primarios están de acuerdo con la dirección de sus resultados hipotéticos.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. El estudio actual se realizó con datos retrospectivos y tuvo las limitaciones de un diseño de estudio observacional. La falta de capacidad para controlar la selección de médicos para la intervención de telemedicina en la UCP o la falta de disponibilidad de camas tecnológicamente equipadas en algunos lugares es inherente a este estudio. La configuración de la cama de la PCU es compleja en este sistema de salud y probablemente compleja en otras organizaciones según la literatura disponible ( 3). Nuestro sistema es mezcla de camas y/o unidades con TPCU y NTPCU; por lo tanto, el sesgo de selección puede ser motivo de preocupación. Aunque cada entidad tenía camas TPCU monitoreadas y NTPCU bajo varias configuraciones, todos los demás servicios proporcionados y el personal se consideraron relativamente iguales dentro de la entidad y las unidades. Además, la mayoría de nuestros pacientes eran de etnia hispana, que no es representativa de la población general.

Las principales fortalezas de nuestro estudio fueron el gran tamaño de la muestra, los procedimientos analíticos rigurosos, los ajustes de gravedad y las características homogéneas de los pacientes TPCU y NTPCU. A pesar de la población de pacientes de mayor edad y con enfermedades más graves en el grupo de TPCU, encontramos beneficios estadísticamente significativos. Las circunstancias de este estudio de que no todas las camas o unidades de PCU estaban equipadas con la capacidad de TPCU, lo que creó un grupo de control concurrente adecuado y un análisis emparejado por puntaje de propensión, pueden haber minimizado este sesgo de selección. Además de esto, la combinación de datos de cinco hospitales diferentes nos permitió minimizar el sesgo de selección. Además, hubo una distribución equitativa de las muertes entre los sitios de la UCP en función de su capacidad de camas. Aunque el uso de TPCU versus NTPCU fue impulsado tanto por la disponibilidad como por el juicio clínico, La designación de PCU se basa en la agudeza y se ajustó por gravedad en este estudio. La PCU no solo es una estrategia relevante para reducir la estancia en la UCI y los reingresos y optimizar la utilización de las camas de la UCI, sino que satisface las necesidades de muchos pacientes que no requieren atención al nivel de la UCI pero que tienen un alto riesgo de deterioro. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU.

CONCLUSIONES

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCP. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la UCP y el hospital y la estancia en la UCP a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y ROM. El aumento de la estancia hospitalaria posterior a la PCU y los costos directos medios totales, incluidos los costos de telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La evidencia de nuestro estudio sugiere que la Telemedicina disminuye la mortalidad general y la LOS dentro de la PCU sin incurrir en costos sustanciales

Capacidad de respuesta del sistema de salud en atención primaria valorada por pacientes con enfermedades crónicas

Eva Rodríguez Eguizabala, María Josefa Gil de Gómezb, Miguel San Sebastiánc, Bárbara Oliván-Blázquezd,, Valle Coronado Vázqueze, María Antonia Sánchez Calaveraf, Rosa Magallón Botayag

DOI: 10.1016/j.gaceta.2021.02.00

Este artículo cuando lo leí, dije es especial para consolidar lo que hablamos en la gestión estratégica de la universidad, la sustancial importancia de tener en el radar a la enfermos crónicos, mantenerlos en el radar, mejorar la accesibilidad y la calidad. Fundamentalmente la percepción del usuario. Que no se convierta la atención primaria una atención de los marginados o pobres, sino que sea la atención de mayor calidad, hay que hacer una inversión muy fuerte postpandemia, para dotarla de tecnologías diagnóstica, informática, de empatía, dignidad y buen trato. Muchas gracias a los autores. A la Gaceta Sanitaria por haberlo publicado.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

La capacidad de respuesta adquiere más importancia si nos referimos a enfermos vulnerables, con necesidades específicas, como los enfermos crónicos. El ámbito de la atención primaria, donde se presta una atención continua e integral a estos pacientes, es idóneo para acercarse a la perspectiva del paciente crónico. En este estudio, la atención rápida constituye una debilidad del sistema de salud; este resultado ofrece a los gestores información útil para poder priorizar las actividades de mejora del sistema sanitario.

Introducción

Los principales problemas de salud a los que se enfrentan las personas mayores son las enfermedades crónicas, que causan un aumento en la demanda de atención primaria y hospitalaria, con la consiguiente necesidad de atención de larga duración y asistencia social y aumento de costes1. Algunos países, España entre ellos, han desarrollado planes estratégicos para abordar los grandes desafíos que presenta el envejecimiento saludable, como el acceso a la atención, la equidad y el creciente número de enfermedades crónicas2.

El informe sobre la salud mundial 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sistemas de salud: mejorar el rendimiento3, desarrolló por primera vez el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud como uno de los tres objetivos principales que debe tener todo sistema de salud. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se definió como la capacidad de estos para responder a las expectativas legítimas de su población en los aspectos no médicos de la atención médica; es decir, como la forma en que son atendidas las personas y el entorno donde se tratan, valorando la experiencia personal del contacto del paciente con el sistema de salud4.

La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se mide en ocho dominios (tabla 1) clasificados en dos categorías principales: los referidos al respeto hacia las personas (dignidad, confidencialidad, comunicación y autonomía) y los orientados al paciente (atención rápida, calidad básica de los servicios, acceso a apoyo social y elección del proveedor)5. Para medir la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, la OMS diseñó un módulo de encuesta con preguntas validadas y fiables4.

Tabla 1.

Definición de los dominios de la capacidad de respuesta de la Organización Mundial de la Salud

Dominios Definición 
Dignidad Ser tratado con respeto por el personal de salud. Conservar la privacidad durante las exploraciones físicas y el tratamiento
Confidencialidad Realizar las consultas de manera que quede protegida su privacidad. Guardar la confidencialidad de la información proporcionada por el paciente y la información relativa a su enfermedad. 
Autonomía Involucrar al paciente si lo desea en las decisiones sobre su cuidado o sobre su tratamiento, pudiendo rechazarlo si no existe deterioro de sus facultades mentales. Pedir permiso antes de realizar pruebas o tratamientos. 
Atención rápida Tener una atención rápida en casos de emergencia. Tiempos de espera cortos para consultas, pruebas, tratamientos y admisión hospitalaria. Tener personal sanitario disponible cuando se necesite en la estancia hospitalaria. 
Comunicación clara Proporcionar a los pacientes información sobre su problema de manera comprensible. Tener diálogo cercano entre los pacientes y los proveedores. Escuchar con atención. Tener suficiente tiempo los pacientes y las familias para hacer preguntas. 
Elección Poder elegir libremente entre los proveedores de la atención y los servicios. 
Apoyo social Llevar los familiares y amigos las comidas y jabones favoritos de los pacientes ingresados en el hospital. Poder interactuar con familia y amigos. Poder realizar sus prácticas religiosas. 
Calidad de los servicios básicos Tener espacios amplios, entorno limpio, mobiliario adecuado, ventilación suficiente, baños limpios. 

Los primeros estudios sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud se centraron en identificar las diferencias entre países en la práctica general de atención de la salud6,7, pero más recientemente la investigación ha descrito la capacidad de respuesta en grupos específicos, como atención al parto8, pacientes con enfermedades mentales9,10, insuficiencia cardiaca11, virus de la inmunodeficiencia humana12, diabetes mellitus13 o centros de rehabilitación física14. Sin embargo, la aplicabilidad de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en la atención primaria y su relación con grupos vulnerables de población sigue siendo poco explorada.

Un factor que añade interés a este estudio es que se ha aplicado el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud por primera vez a la atención del enfermo crónico en un sistema sanitario público europeo, dado que estos pacientes requieren un contacto más consistente y regular con el sistema de atención sanitaria. Otros estudios realizados en España no se centran en este nivel asistencial y no aplican el concepto de capacidad de respuesta15. Los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de la atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas en la comunidad autónoma de La Rioja (España) y 2) identificar qué factores sociodemográficos y de salud se asociaron independientemente con una mala percepción de la capacidad de respuesta del sistema de salud.

Método

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el nivel de atención primaria en una zona básica de salud de La Rioja. En ella se incluyen un centro de salud urbano para unos 15.000 habitantes y 10 consultorios rurales que cubren unos 3800 habitantes. La distribución de la población en esta zona de salud es similar en términos de sexo, edad y población rural/urbana a la de toda la comunidad de La Rioja.

La población de estudio fueron personas mayores de 18 años diagnosticadas de al menos una enfermedad crónica y que visitaron el centro de atención primaria por cualquier motivo durante los meses de junio y julio de 2015. Los datos clínicos se tomaron de los registros clínicos electrónicos de cada paciente.

Se consideraron las mismas enfermedades crónicas que en la estrategia de atención para pacientes crónicos de La Rioja16, que incluye 16, cinco de ellas denominadas enfermedades principales: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.

Para ser incluidos/as, los/las pacientes tenían que haber sido atendidos/as en un centro de atención primaria en los 12 meses anteriores al estudio, periodo adecuado para evitar el sesgo de recuerdo16. Se excluyeron aquellos/as que no leían ni entendían el español, los/las que tenían deterioro cognitivo registrado en la historia clínica y aquellos/as con menos de 3 meses de residencia en la zona básica de salud.

Para el proceso de recopilación de datos, cinco estudiantes de enfermería recibieron capacitación para el procedimiento de selección y para la cumplimentación de los cuestionarios. Los/las médicos/as y enfermeros/as de la zona básica de salud fueron informados/as de los objetivos, las motivaciones y los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. Estos/as profesionales invitaron a participar en la encuesta a todos/as los/las pacientes que asistieron a sus consultas por cualquier motivo durante el periodo de estudio y cumplían los criterios de selección. Quienes aceptaron participar fueron remitidos/as a un primer entrevistador que les informó de los objetivos del estudio, de las características y la duración del cuestionario, de que su participación era voluntaria, del derecho a abandonar el estudio sin ninguna consecuencia y de la garantía de la confidencialidad y el anonimato de sus datos personales. Posteriormente, los/las participantes fueron remitidos a un segundo entrevistador, que solicitó el consentimiento informado por escrito y realizó una entrevista cara a cara (fig. 1). El estudio obtuvo el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja.

Procedimiento de recogida de datos del estudio sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas.

Figura 1.

Procedimiento de recogida de datos del estudio sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas.

(0,15MB).

Se utilizó el cuestionario breve en español de la capacidad de respuesta17 basado en el Multi-Country Survey Study de la OMS realizado en España para la población general en 200117. La variable principal fue la capacidad de respuesta de cada uno de los dominios, que se obtuvo mediante la pregunta «¿Cómo calificaría su experiencia general en los últimos 12 meses con respecto a…?». Las respuestas se clasificaron según una escala de tipo Likert de 5 puntos, de 1 (muy bueno) a 5 (muy malo). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, las respuestas se agruparon en dos categorías: buena respuesta (muy buena y buena) y pobre respuesta (normal, mala y muy mala)9,18. El dominio apoyo social no se incluyó porque se refiere a atención hospitalaria, y el dominio elección se excluyó posteriormente por la gran cantidad de valores perdidos (42,18%), generalmente debido a que los sistemas de salud no facilitan que los pacientes puedan elegir a sus proveedores. El índice de respuesta general se obtuvo al calcular el promedio total de los valores brutos de los seis dominios restantes y se categorizó como una capacidad de respuesta general buena cuando este promedio era ≤2 y como una deficiente capacidad de respuesta de los sistemas de salud general cuando fue>2.

Las variables independientes fueron la edad, dividida en menores de 60 y 60 años o más, siguiendo las indicaciones del Multi-Country Survey Study18; el sexo (hombre o mujer); el nivel de educación, clasificado como bajo (educación secundaria obligatoria completada o menos) o alto (a partir de educación secundaria superior)19; la ocupación, dividida en jubilados y no jubilados; la clase social subjetiva, definida como la percepción del individuo de su propia posición en la jerarquía social20, dicotomizando en clase alta (superior, media-alta y media) y clase baja (baja-media y trabajadora); y el ámbito rural o urbano (+10.000 habitantes). Las variables de salud incluidas fueron la salud autopercibida basada en la pregunta de cinco ítems «En términos generales, ¿cómo describiría su estado actual de salud?» y dicotomizada en buena (muy buena y buena) y mala salud autopercibida (normal, mala y muy mala); el número de enfermedades crónicas actuales, dicotomizado en una o en dos o más enfermedades; y el número de medicamentos crónicos que figuraban en ese momento en la historia clínica del paciente, dividido en menos de cinco o en cinco o más.

El tamaño de la muestra se calculó para estimar una proporción de respuesta general buena esperada del 50% con una precisión de 0,05, con una corrección para poblaciones finitas y con un nivel de confianza bilateral del 95%, y se estimó necesario incluir 377 personas en el estudio.

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias para las variables categóricas. Para analizar la asociación entre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general y por dominio y cada variable independiente se realizó un análisis de regresión logística binaria, y también desagregado por sexo. Las variables independientes que mostraron una asociación con la capacidad de respuesta y alcanzaron un nivel de significación <0,20 en el análisis bivariado21 se incluyeron en los modelos de regresión logística multivariable. Se consideró significativo un valor de p <0,05.Resultados

De las 562 personas a quienes se les propuso, 159 (28,3%) no aceptaron participar en el estudio, de ellas el 29,0% mujeres y el 27,4% hombres, sin encontrar diferencias significativas en cuanto al sexo en comparación con quienes sí participaron en el estudio (p>0,05). Todos/as alegaron como motivo principal la falta de tiempo. Se entrevistó a 403 personas, de las cuales 228 (56,6%) eran mujeres. La edad media fue de 70,5 años (desviación estándar: 11,9). La mayor parte de los/las participantes (92,31%) tenían un nivel de educación bajo. La mayoría (83,13%) eran jubilados/as y un 43,26% se consideró de clase social baja. Alrededor de dos tercios de la muestra (64,76%) refirieron que su salud era mala. Tres cuartas partes de los/las participantes (74,69%) tenían dos o más enfermedades crónicas, y alrededor del 40% estaban recibiendo cinco o más medicamentos. Las características sociodemográficas y de salud de los/las participantes se detallan en la tabla 2.

Tabla 2.

Características sociodemográficas de pacientes con enfermedades crónicas de atención primaria de salud

 N (%) 
Sexo
Hombres 175 (43,42) 
Mujeres 228 (56,58) 
Edad
<60 años 64 (15,88) 
≥60 años 339 (84,12) 
Educación
Alta 31 (7,69) 
Baja 372 (92,31) 
Ocupación
No jubilado 68 (16,87) 
Jubilado 335 (83,13) 
Clase social
Media-alta 202 (56,74) 
Baja 154 (43,26) 
Salud autopercibida
Buena 142 (35,24) 
Mala 261 (64,76) 
Enfermedades crónicas
102 (25,31) 
≥2 301 (74,69) 
Medicamentos
<5 234 (58,06) 
≥5 169 (41,94) 

El porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que consideraron que el trato que recibían del sistema de salud era bueno, es decir, la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general, fue del 87,10%. En cuanto a la capacidad de respuesta en cada dominio, el 99,3% la calificó como buena para la confidencialidad, el 98,3% para la dignidad y el 97,3% para la comunicación. Los dominios peor valorados fueron la atención rápida, con un 38,6%, y la calidad de los servicios básicos, con un 31,8% (fig. 2).

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que calificaron como buena o pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria en los diferentes dominios.

Figura 2.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que calificaron como buena o pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria en los diferentes dominios.

(0,12MB).

Las variables sociodemográficas y de salud asociadas a una pobre capacidad de respuesta de los sistemas de salud se exponen en la tabla 3. Las personas de clase social baja reportaron una mejor capacidad de respuesta en el dominio de atención inmediata (odds ratio [OR]: 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,62-0,97), pero peor en autonomía (OR: 1,44; IC95%: 1,09-1,89). Los/las pacientes del ámbito urbano reportaron una peor percepción del dominio de atención rápida (OR: 5,36; IC95%: 2,80-10,27) que los/las del ámbito rural. Las variables sexo, educación y ocupación estuvieron relacionadas con la comunicación. Tras el análisis de regresión multivariante, solo las personas jubiladas refirieron una mejor comunicación (OR: 0,15; IC95%: 0,04-0,55) que las no jubiladas (datos no presentados en la tabla). En conjunto, aquellos/as con una peor salud percibida consideraron peor la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general (OR: 2,22; IC95%: 1,10-4,47). En el análisis de regresión logística desagregado por sexo (tablas I a IV en el Anexo Apéndice online) se obtuvo que los hombres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, mientras que las mujeres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, una peor autonomía si pertenecen a la clase social baja y una peor calidad básica aquellas que toman más de cinco medicamentos. Las mujeres también perciben una mejor comunicación si están jubiladas, una mejor calidad básica si son mayores de 60 años y en general si tienen una educación básica.

Tabla 3.

Análisis de regresión logística bivariado entre las variables independientes y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general de atención primaria y por dominios valorada por pacientes con enfermedades crónicas

 Atención inmediata Dignidad Comunicación Autonomía Confidencialidad Calidad básica General 
Sexo 1,94 (0,37-10,12) 1,53 (0,14-17,02) 1,13 (0,74-1,73) 
Hombres 0,98 (0,65-1,48)  7,98a (1,01-69,95) 1,11 (0,64-1,89)   1,58 (0,83-2,81) 
Mujeres        
Edad 1,14 (0,13-9.59) NA 
<60 años 1,47 (0,82-2,64)  0.32 (0,09-1,11) 1,59 (0,69-3,71)  0,68 (0,39-1,18) 1,25 (0,54-2,90) 
≥60 años        
Educación 
Alta 1,89 (0,82-4,34) 0,49 (0,06-4,22) 0.21a (0,05-0,82) 1,08 (0,40-2,96) 0,16 (0.01-1.84) 1,37 (0,59-3,15) 0,47 (0,19-1,16) 
Baja        
Ocupación NA 
No jubilado 1,15 (0,67-1,99) 1,22 (0,14-10,32) 0.11a (0,03-0,37) 1,39 (0,65-2,99)  0,97 (0,55-1,69) 0,83 (0,39-1,75) 
Jubilado        
Clase social 
Media-alta 0,77a (0,62-0,97) 1,83 (0,80-4,19) 0.74 (0,38-1,48) 1,44a (1,09-1,89) 1,63 (0.49-5.44) 1,12 (0,89-1,40) 1,23 (0,91-1,66) 
Baja        
Salud autopercibida 3,32 (0,40-27,83) 
Buena 0,91 (0,60-1,39)  2.50 (0,53-11,73) 1,07 (0,61-1,87) 1.09 (0.10-12.16) 1,23 (0,79-1,92) 2,22a (1,10-4,47) 
Mala        
Enfermedades NA 
0,90 (0,57-1,44) 0,84 (0,16-4,42) 0.58 (0,17-2,04) 1,70 (0,87-3,36)  1,40 (0,85-2,31) 0,73 (0,39-1,38) 
≥2        
Medicamentos NA 
<5 1,01 (0,67-1,52) 1,04 (0,23-4,70) 0.79 (0,23-2,73) 1,25 (0,73-2,12)  1,47 (0,97-2,25) 1,21 (0,68-2,19) 
≥5        
Residencia NA 
Rural 5,36a (2,80-10,27)  2,94 (0,37-23.,26) 1,14 (0,61-2,15) 0,57 (0,05-6,41) 1,36 (0,70-2,62) 1,19 (0,71-1,99) 
Urbana        

NA: no analizado

a

Dominios significativos en el análisis de regresión logística bivariado.

Los dominios considerados más importantes fueron la dignidad (33,5%) y la atención rápida (30,5%). La figura 3 muestra la relación entre la importancia que los/las encuestados/as dan a los dominios y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud calificada como pobre para cada dominio, siendo la atención rápida el dominio que despierta más interés porque su capacidad de respuesta es pobre, aunque los/las pacientes lo consideran el segundo dominio en importancia.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que valoran como pobre la capacidad de respuesta de atención primaria de salud en relación con la importancia percibida en cada dominio.

Figura 3.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que valoran como pobre la capacidad de respuesta de atención primaria de salud en relación con la importancia percibida en cada dominio.

(0,16MB).Discusión

En este estudio, el 87,10% de los/las pacientes con enfermedades crónicas calificaron como buena la capacidad de respuesta de los sistemas de salud global, siendo este resultado similar al 84% del estudio de la OMS en 16 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos7 y al 85% del estudio que evaluó la atención de salud mental en hospitales y pacientes ambulatorios en Alemania9. Otros estudios6,7,22 señalan que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud varía sustancialmente entre países debido a las variaciones entre los sistemas de salud de cada país23–25.

El dominio mejor valorado fue el de confidencialidad, igual que ocurrió en los estudios realizados en Alemania9, Kenia12 e Irán10,11,13, y en el de la OMS en España26. Este resultado podría explicarse porque, en general, los pacientes son conscientes de que el secreto profesional es un deber de cualquier profesional involucrado en la atención médica27. Dignidad y comunicación quedaron en segundo y tercer lugar, respectivamente, en consonancia con otros estudios9,25,26. Son los dominios relacionados con el respeto los que obtuvieron mejores resultados en este estudio. Una posible explicación podría ser que los dominios de esta categoría son considerados más importantes por los/las profesionales de la salud y, por lo tanto, reciben más atención28. El dominio peor valorado fue la atención rápida, de modo similar a lo observado en otros estudios 10,25. Una atención rápida percibida por los/las pacientes con enfermedades crónicas se ha asociado positivamente con un manejo eficiente de estos/as pacientes25.

Respecto a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general, fue significativamente peor para los/las pacientes con enfermedades crónicas con mala salud autopercibida, en consonancia con otros estudios25. La mala salud percibida se asocia a una mayor frecuentación de los servicios sanitarios y quizá estos/as pacientes tengan mayores expectativas respecto al cuidado de su salud.

Especial importancia adquiere la valoración de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud por los diferentes subgrupos de población. En este estudio, la clase social baja se asoció a una pobre capacidad de respuesta en la autonomía y a una buena capacidad de respuesta en la atención rápida. Forouzan10 introdujo el término «clase social subjetiva» en su estudio y concluyó que las personas consideradas de clase social baja tenían tres veces más probabilidad de experimentar una atención rápida y una dignidad deficientes, y duplicaban el riesgo de malos resultados para comunicación y autonomía. Respecto a la educación, los/las pacientes con alta educación tenían más probabilidad de calificar como pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en el dominio de comunicación. Este resultado está en contradicción con el estudio de Murante et al.25, en el que los/las pacientes de los sistemas de salud de Europa con alta educación valoran mejor la autonomía y la comunicación

En cuanto al sexo, los resultados obtenidos son parcialmente contradictorios cuando se comparan con los de la literatura. Existen estudios en los que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general fue peor para los hombres10,11,13,29, mientras que en otros30–32 fue peor para las mujeres. En nuestro estudio, las mujeres puntuaron más bajo que los hombres la capacidad de respuesta de los sistemas de salud global, siendo estas diferencias significativas en el dominio de comunicación. Sin embargo, nuestros resultados son coherentes con la literatura que expresa que las mujeres tienen mayores expectativas en cuanto a comunicación33 y tienen más probabilidades de preferir un estilo colaborativo de comunicación con sus médicos al asumir un papel activo en el proceso de su atención médica34.

También se encontraron diferencias significativas en la ocupación, siendo las personas no jubiladas las que valoraron peor que las jubiladas la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en el dominio de comunicación. En los estudios revisados no se han encontrado resultados significativos respecto a la ocupación y su relación con los dominios, aunque existe un estudio10 en el que las personas desempleadas valoran como más pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general. Los/las pacientes con pluripatologías y los/las polimedicados/as son, clínicamente, un grupo especialmente vulnerable. Sin embargo, ni en nuestro estudio ni en la literatura revisada encontramos ninguna relación entre estas dos variables y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud. Una explicación podría ser que las personas con necesidades crónicas se adaptan a sus procesos de atención35 y disminuirían las expectativas respecto a su cuidado.

En nuestro estudio, el dominio considerado más importante por los/las pacientes con enfermedades crónicas fueron la dignidad, seguido de la atención rápida. En la mayoría de los estudios que han evaluado la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, estos dominios tienden a estar en los primeros puestos en importancia6,9,13,26,32. La dignidad implica excelencia en el tratamiento de los/las pacientes, y de alguna manera incluye al resto de los dominios relacionados con el respeto. La atención rápida puede explicarse porque el tiempo de espera es uno de los principales componentes de la satisfacción de los/las pacientes35.

Se puede obtener información útil al relacionar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de los dominios con la importancia que los/las pacientes atribuyen a esos dominios. En este estudio, la atención rápida se consideró uno de los dominios más importantes, aunque la capacidad de respuesta era pobre, especialmente para las personas de entornos urbanos, lo cual también se ha observado en otros estudios9,26. La atención rápida es un dominio relacionado con el enfoque al cliente y, por lo tanto, involucra en mayor medida a las personas gestoras, aunque mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y la calidad de la atención podría involucrar intervenciones en la comunidad, el paciente, el médico, las administraciones y el sistema de salud35.

Algunas limitaciones de este estudio fueron la selección de los/las entrevistados/as en los centros de salud y de dicha zona básica de salud, que podrían suponer una afectación de la validez externa y un sesgo de selección. Sin embargo, el procedimiento de selección utilizado tiene la ventaja de facilitar el acceso a los/las entrevistados/as y ha sido utilizado en varios estudios sobre el tema8,12. Este posible sesgo se intentó minimizar utilizando entrevistadores/as externos/as al centro de salud, sin relación con los/las pacientes. Otra limitación importante al interpretar los resultados fue que en ciertos dominios la distribución de las respuestas fue mayoritariamente positiva, lo que limitó la posibilidad de realizar análisis más profundos. El hecho de no poder explorar el dominio de elección debido a la gran cantidad de valores perdidos fue otra limitación, al igual que el porcentaje de pacientes que fueron invitados/as a participar y rechazaron por falta de tiempo. Por último, se puede considerar una limitación el lapso de tiempo transcurrido entre la recogida de los datos y la publicación del artículo.

Del estudio pueden extraerse varias conclusiones. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud en los dominios relacionados con el respeto cumple mejor las expectativas de los/las pacientes que en los dominios relacionados con la orientación al cliente; la atención rápida se identifica como un área prioritaria para llevar a cabo estrategias de reforma destinadas a mejorar la atención en ese aspecto. Es de suma importancia la valoración de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud por los distintos subgrupos de población, ya que la respuesta de cada sistema de salud debe poder adaptarse a las expectativas subjetivas de los/las pacientes y sus necesidades objetivas. Una buena capacidad de respuesta producirá más beneficios en la interacción de pacientes y proveedores de salud, lo cual ayudará a mejorar la salud de los/las pacientes y aumentar la efectividad del sistema de salud4.

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Comparación de los precios de los biosimilares en los EE.UU., Alemania y Suiza

Comparison of Uptake and Prices of Biosimilars in the US, Germany, and Switzerland

David L. Carl, MSc1Yannic Laube, BA1Miquel Serra-Burriel, PhD1,2et al

Los productos biológicos representan una proporción sustancial de los gastos de atención médica. Se ha proyectado que sus costos alcancen los US $ 452 mil millones en gastos globales para 2022. Dada la reciente expiración de la protección de patentes de productos biológicos, se esperaría un cambio hacia una mayor competencia de seguimiento entre los biosimilares que permitiría una mayor aceptación y menores costos de medicamentos.

Objetivo Evaluar la aceptación y los precios de los biosimilares en los EE.UU. en comparación con 2 países europeos (Alemania y Suiza) con mecanismos nacionales para la negociación de precios de medicamentos.

Diseño, entorno y participantes En este estudio de cohorte, se identificaron productos biológicos y biosimilares que fueron aprobados en los Estados Unidos, Alemania y Suiza hasta agosto de 2020. Los datos de precios y ventas se extrajeron de bases de datos públicas y comerciales para los años 2011 a 2020. Los datos fueron analizados desde el 1 de agosto de 2021 hasta el 28 de febrero de 2022.

Principales resultados y medidas Se utilizaron estadísticas descriptivas para mostrar las tendencias temporales en la aceptación de biosimilares y los precios relativos en comparación con los de los productos de referencia (es decir, agentes biológicos) para cada país. También se realizó un análisis descriptivo para comparar la aceptación de biosimilares entre los 3 países limitados a los biológicos que tienen biosimilares en el mercado en todos los países. Para probar si la conciencia de biosimilares en cada país aumentó en la última década, se aplicó una regresión lineal de mínimos cuadrados.

Resultados La cohorte del estudio incluyó 15 biosimilares y 6 biológicos para los Estados Unidos, 52 biosimilares y 15 biológicos para Alemania, y 28 biosimilares y 13 biológicos para Suiza. La aceptación de biosimilares aumentó con el tiempo en todos los países. En promedio, la cuota de mercado de biosimilares en el lanzamiento fue más alta en Alemania; sin embargo, aumentó al ritmo más rápido en los Estados Unidos. Los costes mensuales de tratamiento de los biosimilares en los EE.UU. fueron una mediana de 1,94 (IQR, 1,78-2,44) y 2,74 (IQR, 1,91-3,46) más altos que los costes correspondientes en Alemania y Suiza, respectivamente.

Conclusiones y relevancia

Los hallazgos de este estudio de cohorte sugieren que se han comercializado más biosimilares en Alemania y Suiza que en los Estados Unidos. Las políticas que contrarrestan las prácticas anticompetitivas en los Estados Unidos podrían permitir que los biosimilares ingresen al mercado antes y también podrían reducir los costos de atención médica con un mejor acceso. Se debe promover el conocimiento de los biosimilares para aumentar la aceptación de los biosimilares a nivel mundial.

Introducción

Los fármacos biológicos son moléculas complejas derivadas de células vivas. 1 Desde la aprobación de la primera insulina humana recombinante biológica, en 1982, el número de productos biológicos ha aumentado considerablemente, lo que representa más de un tercio de las aprobaciones de nuevos medicamentos. 2,3 Los productos biológicos para el cáncer y otros trastornos representan una proporción sustancial de los gastos de atención médica. 4 En los Estados Unidos, representan solo el 2% de las recetas, pero representan el 37% del gasto neto en medicamentos. 1,5 Los productos biológicos representan el segmento de más rápido crecimiento de la investigación y el desarrollo farmacéutico y se proyecta que alcancen los US $ 452 mil millones en gasto global para 2022. 6,7

A medida que expiran los períodos de protección de patentes y exclusividad regulatoria de los medicamentos biológicos, los productos biológicos se enfrentan a la competencia de una clase de agentes de seguimiento conocidos como biosimilares. 4 Un biosimilar es un agente biológico que no es químicamente idéntico, pero muy similar a un agente biológico aprobado (también conocido como producto de referencia), sin diferencias significativas en eficacia, seguridad o pureza. 4,8 Un número creciente de biosimilares puede estimular la competencia y bajar los precios, como ocurre con los medicamentos genéricos9,10 y varios países han desarrollado políticas para incentivar la entrada en el mercado de los biosimilares. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la Ley de Competencia e Innovación de Precios Biológicos se implementó en 2010 para crear una vía abreviada para los biosimilares. 11,12 La vía se adaptó para abordar las distintas propiedades de los productos biológicos, que en contraste con los fármacos de moléculas pequeñas son moléculas grandes y complejas reducidas a través de sistemas vivos en lugar de procesos químicos. 13 El objetivo era agilizar el proceso de aprobación regulatoria para biosimilares y potencialmente reducir los costos de atención médica a través de la competencia. 12 En la Unión Europea, en 2005 se introdujo una vía de aprobación similar. 14

Los últimos años se han caracterizado por la expiración de la protección de patentes y los períodos de exclusividad regulatoria de los medicamentos biológicos. Por lo tanto, se esperaría un cambio hacia una mayor competencia de biosimilares que permitiera una mayor aceptación y menores costos de los medicamentos. Sin embargo, los estudios han demostrado que existen diferentes políticas y adopción de biosimilares en los países europeos15,16 y que los niveles observados de competencia y aceptación no han alcanzado los niveles esperados en los Estados Unidos. 1,11,17 Los responsables políticos de Estados Unidos y Europa están considerando reformas legislativas y reglamentarias destinadas a promover la competencia de los biosimilares. Para ayudar a tales discusiones en curso, nuestro objetivo fue evaluar y discutir la aceptación y los precios de los biosimilares en los Estados Unidos en comparación con Alemania y Suiza, 2 países europeos con mecanismos nacionales para la negociación de precios de medicamentos.

Métodos

Este estudio de cohorte utilizó datos públicos no identificables que no constituyeron investigación con participantes humanos y, por lo tanto, estaban exentos de la aprobación de la junta de revisión institucional y la necesidad de consentimiento informado de acuerdo con la sección 45 CFR 46.102 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El estudio siguió la guía de informes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Fuentes de datos y extracción

Utilizando bases de datos disponibles públicamente, identificamos todos los productos biológicos (es decir, productos de referencia) y biosimilares que fueron aprobados en los Estados Unidos, Alemania y Suiza hasta agosto de 2020. 18-21Recopilamos la siguiente información: ingrediente activo, marca y fecha de aprobación.

UU., Calificamos los medicamentos como biosimilares si fueron aprobados a través de la vía de licencia abreviada 351 (k). 12 Para Alemania y Suiza, consideramos medicamentos biosimilares si la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) los calificó como tales en sus informes públicos de evaluación. La calificación de los medicamentos como biosimilares no siempre es congruente en los Estados Unidos y Europa. Por ejemplo, los medicamentos con el ingrediente activo enoxaparina o terparatida se consideran biosimilares por la EMA (eTable en elSuplemento 1) pero no han sido aprobados a través de la vía 351 (k) en los Estados Unidos. En tales casos, aplicamos las políticas de la jurisdicción respectiva, es decir, consideramos medicamentos con los ingredientes activos enoxaparina o terparatida como biológicos y biosimilares en Alemania y Suiza, pero no en los Estados Unidos. Además, se excluyeron los ingredientes activos si uno de los fármacos de seguimiento con el mismo ingrediente activo no fue aprobado a través de la vía 351 (k) en los EE. UU. o como biosimilar por la EMA. Por ejemplo, filgrastim no fue aprobado a través de la vía 351(k), por lo que se excluyó el producto de referencia y los biosimilares con el ingrediente activo filgrastim. Otro ejemplo es la somatropina, que no es considerada un biosimilar por la EMA; Por lo tanto, se excluyó el producto de referencia y los biosimilares con el ingrediente activo somatropina. Además, solo incluimos medicamentos si se había comercializado al menos un biosimilar (es decir, si la base de datos IQVIA proporcionaba datos de ventas). Por ejemplo, adalimumab se lanzó en 2002 en los Estados Unidos,22y aunque hasta la fecha se han aprobado 5 biosimilares de adalimumab, ninguno se ha comercializado debido a la solución de controversias de patentes. 22

Los precios se extrajeron para el período del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2020. Los costos de adquisición al por mayor se obtuvieron de bases de datos de precios de medicamentos en línea para los Estados Unidos,23 Alemania,24y Suiza. 25 En el caso de descuentos confidenciales para productos biológicos en Suiza, se obtuvieron precios de catálogo. Se extrajeron los datos trimestrales del volumen de ventas para el mismo período de la base de datos IQVIA para los medicamentos de nuestra cohorte para Estados Unidos, Alemania y Suiza. 26

Análisis estadístico

Utilizando métodos descritos anteriormente,27,28 calculamos los costos mensuales de tratamiento para cada medicamento utilizando la información de dosificación en la etiqueta aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Para los fármacos disponibles en concentraciones múltiples, se calcularon los costos mensuales de tratamiento más bajos. Todos los costos se reportaron en dólares estadounidenses, aplicando el tipo de cambio de octubre de 2020. Se utilizó estadística descriptiva para mostrar las tendencias temporales en la aceptación de biosimilares y los precios relativos en comparación con los productos de referencia para cada país.

Para cada trimestre, calculamos la cuota de mercado relativa (absorción) y los precios relativos de todos los biosimilares en comparación con el producto de referencia (biológico) que compartía el mismo ingrediente activo. La captación se definió como el total de unidades del ingrediente activo vendido por los biosimilares dividido por la suma de las unidades totales del ingrediente activo vendidas por los biosimilares y el producto de referencia en algún momento.

Para evaluar la diferencia en la aceptación y los precios relativos a lo largo del tiempo entre los EE.UU. y los 2 países europeos, utilizamos el suavizado del diagrama de dispersión estimado localmente en un subconjunto de nuestros datos que consiste en observaciones en el lanzamiento y los primeros 4 trimestres después del lanzamiento de sustancias activas para las cuales los medicamentos fueron aprobados y calificados como biosimilares en los 3 países.

En un análisis separado, evaluamos si había una asociación entre la aceptación de biosimilares y el año de lanzamiento para cada país para probar si la conciencia de biosimilares aumentó en la última década. Retrocedimos la cuota de mercado 1 año después del lanzamiento en el año de lanzamiento ajustado nuevamente por los cambios en el tamaño relativo del mercado y los precios relativos utilizando mínimos cuadrados ordinarios.

Los datos fueron analizados desde el 1 de agosto de 2021 hasta el 28 de febrero de 2022. Todos los análisis estadísticos se realizaron en R, versión 4.1.0 (R Project for Statistical Computing) utilizando ggplot 2 (versión 3.3.5) para gráficos y estadísticas (versión 4.1.0) y utilizando sandwich (versión 3.0-1) y stargazer (versión 5.2.2) para el análisis de regresión. ElP< de dos lados .05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Nuestra cohorte de estudio incluyó 15 biosimilares y 6 productos de referencia para los Estados Unidos, 52 biosimilares y 15 productos de referencia para Alemania, y 28 biosimilares y 13 productos de referencia para Suiza. Cinco sustancias (enoxaparina sódica, filgrastim, teriparatida, insulina glargina e insulina lispro) fueron excluidas de la muestra estadounidense porque no fueron aprobadas a través de la vía de aprobación de la FDA para biosimilares, y 2 biosimilares (adalimumab y etanercept) fueron aprobadas pero no incluidas porque no han entrado en el mercado debido a disputas legales.

Absorción de biosimilares

La aceptación de biosimilares aumentó en los 3 países con el tiempo. Sin embargo, se observaron diferencias en la absorción entre los ingredientes activos dentro y entre los países (Figura 1). En los Estados Unidos, la aceptación fue más alta para bevacizumab (36%) y más baja para infliximab (3%) 1 año después de la entrada en el mercado. La aceptación en Alemania fue más alta para adalimumab (48%) y más baja para insulina lispro (2%), mientras que en Suiza, la aceptación fue más alta para rituximab (25%) y más baja para insulina glargina (1%) 1 año después de la entrada en el mercado (Figura 1).

Al comparar la absorción de los 6 ingredientes con al menos 1 biosimilar comercializado en los 3 países, encontramos que, en promedio, la cuota de mercado de biosimilares fue más alta en Alemania, seguida de Estados Unidos y Suiza. Sin embargo, la cuota de mercado de biosimilares en los Estados Unidos creció a un ritmo más rápido en comparación con Alemania y Suiza.

Se estimó que los biosimilares en los Estados Unidos que ingresaron al mercado más recientemente experimentaron una aceptación más rápida (medida por la cuota de mercado 1 año después del lanzamiento), mientras que en Alemania y Suiza los coeficientes fueron pequeños y no significativos (Tabla).

Precios y costos mensuales del tratamiento

En EE.UU., los precios relativos de los biosimilares fueron más bajos a la entrada en el mercado en comparación con sus productos de referencia, con una variación entre el 55% y el 90% y una ligera disminución en el tiempo. En Alemania, los biosimilares con el principio activo trastuzumab y pegfilgrastim entraron en el mercado con precios superiores a sus productos de referencia, y los otros grupos de biosimilares entraron en el mercado con precios relativos entre el 65% y el 100%. En Suiza, los precios de los biosimilares fueron más bajos a la entrada en el mercado en comparación con sus productos de referencia, con precios relativos que oscilaron entre el 70% y el 80%. Los precios relativos de los biosimilares con los principios activos pegfilgrastim y enoxaparina sódica disminuyeron con el tiempo, mientras que los precios relativos de otros grupos de biosimilares se mantuvieron estables en comparación con sus productos de referencia (Figura 2).

En el subconjunto de 6 ingredientes activos que incluían al menos 1 biosimilar comercializado en los 3 países, los precios relativos fueron similares en los Estados Unidos y Suiza y más altos en Alemania (Figura 3).

Los costes mensuales de tratamiento de los biosimilares en EEUU fueron una mediana de 1,94 (IQR, 1,78-2,44) y 2,74 (IQR, 1,91-3,46) superiores a los costes correspondientes en Alemania y Suiza, respectivamente. UU., La mediana de los costos mensuales de tratamiento por paciente a partir de octubre de 2020 fue de US $ 8987 y US $ 11 503 para los biosimilares incluidos y los productos de referencia, respectivamente.

En Alemania, la mediana de los costos mensuales de tratamiento por paciente fue de US $ 932 para biosimilares y US $ 1285 para productos de referencia, y US $ 1351 para biosimilares y US $ 1801 para productos de referencia en Suiza (Figura 4).

Discusión

Un mayor número de biosimilares se han comercializado en Alemania y Suiza en comparación con los EE.UU. a pesar de las tasas de aprobación comparables. La aceptación de biosimilares comercializados aumentó con el tiempo en los 3 países, y los precios de los biosimilares y productos de referencia fueron sustancialmente más altos en los Estados Unidos en comparación con Alemania y Suiza.

Una posible razón para la disponibilidad limitada de biosimilares en los Estados Unidos podría ser el litigio de patentes en curso o los acuerdos para aplazar la entrada como resultado de la resolución de disputas de patentes11,29,30 Los productos de referencia con los ingredientes activos bevacizumab, infliximab o rituximab estaban protegidos por una mediana de 90 patentes. 30 

Otro ejemplo es adalimumab. El medicamento original, Humira, se lanzó en 2002 en los Estados Unidos. 22 Humira es el principal medicamento generador de ingresos en los Estados Unidos, generando US $ 15 mil millones en ventas solo en los Estados Unidos en 2019. 31 Hasta la fecha, se han aprobado 5 biosimilares de adalimumab, pero ninguno se ha comercializado debido a la solución de controversias en materia de patentes. 22 

Este extenso patentamiento de productos biológicos incentiva acuerdos de litigios confidenciales en los que los fabricantes de biosimilares acuerdan no comercializar sus productos años después de la aprobación de la FDA y después de la entrada en el mercado de la Unión Europea. 30 Tales contratos de exclusión pueden resultar en mayores costos de atención médica y retraso en la disponibilidad de biosimilares para los pacientes. 30 Además, la Iniciativa de Precios Justos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la importancia de la entrada oportuna en el mercado como un elemento clave para mejorar la aceptación de los biosimilares. 32

Estudios anteriores han destacado que la disponibilidad limitada de biosimilares en los Estados Unidos podría generar escepticismo entre médicos y pacientes en relación con la eficacia y seguridad de los biosimilares. 29 Por ejemplo, una encuesta nacional de médicos estadounidenses encontró que más de la mitad no creía que los biosimilares fueran seguros y apropiados para su uso en pacientes. 33 Sin embargo, de acuerdo con un estudio previo,15los hallazgos del presente estudio mostraron una asociación entre el año de lanzamiento y la absorción de biosimilares; Se estimó que los biosimilares introducidos más recientemente en el mercado estadounidense tenían una mayor aceptación en comparación con los biosimilares introducidos anteriormente, una observación que no se hizo para Alemania o Suiza. Estos resultados podrían implicar, entre otras cosas, una mayor conciencia de los biosimilares en los Estados Unidos. Sin embargo, especialmente en los Estados Unidos, la asociación se estimó en función de un número limitado de medicamentos, y no se puede predecir si los biosimilares futuros experimentarán una mayor aceptación.

En los 3 países, los precios relativos de los biosimilares fueron más bajos a la entrada en el mercado en comparación con sus productos de referencia, con 2 excepciones en Alemania (biosimilares con el ingrediente activo trastuzumab y pegfilgrastim). Los precios de los biosimilares en comparación con sus productos de referencia variaron más ampliamente en los Estados Unidos (entre el 55% y el 90%) y Alemania (entre el 65% y el 103%) en comparación con Suiza (entre el 70% y el 80%). Los resultados para Suiza pueden explicarse con la política de vinculación directa de precios entre los biosimilares y su producto de referencia, es decir, que el precio máximo de un biosimilar se basa en un porcentaje del precio original (en Suiza, un 25% más bajo que el producto de referencia). 32,34 En cambio, Alemania no tiene en cuenta los precios de los productos de referencia al negociar los precios de los biosimilares. 35 Tales políticas de enlace de precios podrían ser útiles en los otros países para reducir los costos de atención médica. Sin embargo, la OMS destacó que tales descuentos fijos también podrían desalentar la competencia de precios entre diferentes fabricantes que, de otro modo, podrían conducir a mayores reducciones de precios. 32 Se han propuesto otras políticas para permitir una mayor competencia y precios más bajos, como la licitación o las medidas del lado de la demanda, aumentando el conocimiento sobre los biosimilares entre pacientes, prescriptores y dispensadores. 35

Los costes mensuales de tratamiento de los biosimilares en los EE.UU. fueron una mediana de 1,94 (IQR, 1,78-2,44) y 2,74 (IQR, 1,91-3,46) más altos que los costes correspondientes en Alemania y Suiza, respectivamente. Estos resultados son consistentes con estudios anteriores que demostraron precios más altos de medicamentos en los Estados Unidos en comparación con los países europeos. 27,28 Esta diferencia podría explicarse por el hecho de que los países europeos tienen mecanismos más completos para la evaluación y negociación de precios de medicamentos que el sistema fragmentado en los Estados Unidos. 28

Limitaciones

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra fue limitado, lo que dio lugar a incertidumbres en el análisis estadístico. En segundo lugar, solo pudimos incluir los datos de ventas proporcionados por IQVIA. Esto es una limitación porque algunos datos no se informaron durante un período desconocido y, por lo tanto, los datos de ventas podrían estar subnotificados. En tercer lugar, nos centramos en los precios de lista en los Estados Unidos y no tuvimos en cuenta los descuentos. 36 Además, las conclusiones comparativas entre los Estados Unidos y la Unión Europea son limitadas porque los mismos medicamentos ingresaron al mercado en diferentes momentos, y ambas jurisdicciones no han aprobado todos los medicamentos hasta la fecha o no han calificado los mismos medicamentos como biosimilares.

Conclusiones

Este estudio encontró que se han comercializado un poco más de biosimilares en Alemania y Suiza en comparación con los Estados Unidos. En promedio, la cuota de mercado de biosimilares en el lanzamiento fue más alta en Alemania, pero aumentó a la tasa más rápida en los Estados Unidos. Los precios de los biosimilares y productos de referencia fueron sustancialmente más altos en los Estados Unidos en comparación con Alemania y Suiza. Las políticas para las negociaciones de precios de medicamentos en los Estados Unidos contra las prácticas anticompetitivas de contratos de exclusión podrían permitir que los biosimilares ingresen al mercado antes y a costos más bajos, lo que podría resultar en menores costos de atención médica y un mejor acceso de los pacientes. Se debe promover el conocimiento de los biosimilares para aumentar la aceptación de los biosimilares en los tres países.

Daño prevenible de la medicación en entornos de atención de la salud: una revisión sistemática y un metanálisis

Hodkinson, A., Tyler, N., Ashcroft, D.M. et al. Preventable medication harm across health care settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 18, 313 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01774-9

Este es el metanálisis más grande para evaluar el daño prevenible de la medicación. Concluimos que alrededor de uno de cada 30 pacientes está expuesto a daños prevenibles por medicamentos en la atención médica, y más de una cuarta parte de estos daños se consideran graves o potencialmente mortales. Nuestros resultados respaldan el impulso de la Organización Mundial de la Salud para la detección y mitigación de daños relacionados con la medicación como una prioridad principal, al tiempo que destacan otros objetivos potenciales clave para la intervención correctiva que deberían ser un enfoque prioritario para futuras investigaciones.

El informe del Instituto de Medicina ‘ To Err is Human: Building a Safer health System ‘ ayudó a generar el movimiento de seguridad del paciente al informar que hasta 98 000 muertes se debieron a medicamentos y al menos algunas de ellas podrían haberse evitado [ 1 , 2 , 3 ]. En marzo de 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una iniciativa global para desarrollar enfoques para reducir los daños graves y prevenibles de la medicación en todos los países en un 50 % durante los próximos 5 años [ 4 ]. De manera similar, en mayo de 2018, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica de EE. UU. lanzó una iniciativa de varias organizaciones para crear un plan de acción nacional para la prevención de daños en la atención médica [ 5 ].

Solo en los EE. UU., los errores de medicación son la tercera causa más común de muerte después de las enfermedades cardíacas y el cáncer [ 6 ] y representan lesiones para aproximadamente 1,3 millones de personas al año [ 7 , 8 ]. De manera similar, en el Reino Unido, se estimó que hay 237 millones de errores de medicación en Inglaterra durante un período de un año [ 9 , 10 ], y se estimó que las reacciones adversas prevenibles a los medicamentos costaron al Servicio Nacional de Salud (NHS) £ 98,5 millones por año, consumen 181.626 días cama, causan 712 muertes y contribuyen a 1708 muertes durante la hospitalización inicial.

Es importante subrayar que no todos los daños causados ​​por errores de medicación se pueden prevenir. Sin embargo, la distinción entre daños prevenibles y no prevenibles se está volviendo cada vez más importante, ya que proporciona una indicación de dónde invertir mejor los recursos limitados para mejorar la atención médica a fin de obtener el mayor beneficio. Desde una perspectiva de mejora de la calidad, medir el daño, en particular el daño prevenible, junto con el error de medicación [ 11] es critico. Esto ayudaría a asegurar que los esfuerzos estén más centrados en el paciente; puede dirigirse al sistema en lugar de al individuo, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos; reducir las preocupaciones punitivas asociadas con la metodología de informes; permitir el análisis de resultados no deseados y alentar el aprendizaje de los eventos para mejorar continuamente los procesos para detectar daños prevenibles [ 12]. Los profesionales también deben complementar la evaluación de los daños prevenibles de los medicamentos con la medición de ciertos factores contribuyentes, como la gravedad del daño, la fuente en la que se produjo el daño (es decir, prescripción, transcripción, dispensación, administración o seguimiento) y la clasificación del daño de acuerdo con los ‘cinco derechos’ (paciente, fármaco, dosis, vía y tiempo). Cada uno de estos factores podría informar significativamente los esfuerzos de mejora de la calidad [ 13 ].

Debido a los desafíos globales en curso en esta área, es importante que los proveedores de atención médica, los investigadores y los responsables políticos comprendan mejor las tasas de prevalencia actuales y la naturaleza de los daños prevenibles de los medicamentos. Por lo tanto, llevamos a cabo una revisión sistemática y un metanálisis para informar la identificación de objetivos para los esfuerzos de mejora en la estimación de la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos en entornos de atención médica, incluidos hospitales, atención primaria y diversas especialidades. También examinamos la gravedad clínica de los daños prevenibles de los medicamentos y el impacto del uso de medicamentos, la etapa y los grupos de medicamentos de alto riesgo sobre la base de lo que ya se sabe de los esfuerzos de investigación anteriores [ 14 , 15 , 16 ].

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó y se informó de acuerdo con la Lista de verificación de informes para metanálisis de estudios observacionales (MOOSE). La lista de verificación MOOSE completa está disponible en el archivo adicional  1 : Tabla S1. El protocolo de revisión se encuentra registrado en PROSPERO con el número de revisión: CRD42020164156.

Fuentes de datos y búsquedas

Se realizaron búsquedas en las cinco bases de datos bibliográficas electrónicas desde 2000 hasta el 27 de enero de 2020: Medline, Biblioteca Cochrane, Embase y PsycINFO a través de Ovid y CINAHL a través de EBSCO. Las búsquedas se complementaron con la verificación de resúmenes de congresos y la selección de fuentes de literatura gris (WHOLIS, Google Scholar, SIGLE). También identificamos estudios elegibles mediante la verificación de referencias en revisiones sistemáticas existentes en el área. La estrategia de búsqueda completa está disponible en el archivo adicional  2 : Tabla S2.

Criterio de elegibilidad

Se incluyeron estudios observacionales (cohortes retrospectivas y prospectivas; estudios transversales) en cualquier entorno de atención médica (atención primaria, secundaria y terciaria) publicados desde enero de 2000 en adelante en idioma inglés. Se seleccionó esta fecha porque coincide con la publicación de importantes informes sobre seguridad del paciente, el aumento del volumen de investigación sobre seguridad del paciente y la evaluación de la prevención [ 1 , 17 , 18 ]. El resultado primario fue la prevalencia de daños prevenibles relacionados con la medicación, incluidos [ 19] eventos adversos a medicamentos (ADE) o reacciones adversas a medicamentos (ADR), ya sean actos de omisión o comisión, medicación/dosis/momento incorrectos, administración de un medicamento a un paciente con alergia conocida, seguimiento inadecuado u otros errores. Para la inclusión en este estudio, los autores del estudio definieron claramente sus criterios de inclusión como ADE o RAM y evaluación de la prevención. Solo se incluyeron estudios que proporcionaron datos susceptibles de inclusión en el metanálisis. Se excluyeron los estudios que informaron errores de medicación o falta de cumplimiento y que incluyeron solo pacientes con reingresos debido a daños recurrentes de la medicación.

Selección de estudios y extracción de datos

Dos revisores (AH, MP) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todas las citas identificadas, así como los textos completos potencialmente elegibles, utilizando criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante consultas con un tercer miembro del equipo (RNK). Para los estudios elegibles, utilizamos una hoja de cálculo de extracción de prueba piloto para extraer datos descriptivos sobre las características del estudio (p. ej., número y edad de los participantes, diseño de la investigación, sistemas utilizados para la recopilación de datos, evaluación y prevención) y resultados cuantitativos (prevalencia, gravedad, entorno de atención, el grupo de medicación y la etapa de uso de la medicación del daño prevenible de la medicación). Dos investigadores independientes (AH y NT) realizaron la extracción de datos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión dentro del equipo más amplio (MP, RNK, DMA).

Evaluación del riesgo de sesgo

La calidad de los estudios fue evaluada por dos revisores independientes (AH y NT) utilizando la escala de Newcastle-Ottawa para estudios transversales y de cohortes. Este evaluó la representatividad del tamaño de la muestra, la tasa de respuesta, la determinación de la exposición, el control de las variables de confusión, la evaluación de la prevención y el momento y el análisis estadístico apropiado, que proporcionó una puntuación que va de 0 (calificación más baja) a 10 (calificación más alta). Una calificación más alta indicó un menor riesgo de sesgo. Para nuestros análisis, los estudios con una puntuación de 7 o superior se consideraron de bajo riesgo, mientras que los estudios con una puntuación inferior a 7 se consideraron de alto riesgo de sesgo.

Análisis de los datos

La prevalencia de daños prevenibles por medicamentos se agrupó utilizando modelos de efectos aleatorios con el enfoque de DerSimonian-Laird [ 20 ]. El análisis secundario analizó las áreas prioritarias de la OMS, incluido el entorno del sistema de atención médica (es decir, hospital general/medicina interna; departamento de emergencias o UCI; atención altamente especializada o quirúrgica, que incluía hospitales con instalaciones de atención aguda a largo plazo para tratar ciertas categorías de enfermedades, como enfermedades cardíacas). , oncología u problemas ortopédicos; unidades de atención para pacientes pediátricos, incluidas las unidades de cuidados intensivos neonatales; y pacientes de edad avanzada, incluidos los pacientes geriátricos mayores de 64 años), la gravedad (es decir, leve, moderada, grave/potencialmente mortal), el estadio de la medicación (es decir, utilizando los cinco pasos principales de la Farmacopea de EE. UU. [ 21]: prescripción, transcripción y documentación, dispensación, administración y seguimiento), distribución por edades de los pacientes (recién nacidos (menos de 3 años), adolescentes (3 a 18 años), adultos (19 a 69 años), ancianos (70 años o más) )) basado en la media o la mediana y el grupo de medicamentos de acuerdo con el Sistema de Clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC) [ 22 ].

Se volvieron a calcular la prevalencia, la incidencia y los errores estándar no ajustados para las estimaciones específicas del estudio, en función de la información de los numeradores y denominadores brutos proporcionados en los estudios individuales. Para mantener al mínimo el efecto de los estudios con estimaciones de prevalencia extremadamente pequeñas en la estimación general, la varianza de la prevalencia específica del estudio se estabilizó con la transformación de arcoseno doble de Freeman-Tukey [ 23 ]. Los análisis de sensibilidad se realizaron utilizando otras transformaciones, un rango de tamaños de muestra y ajustes para la varianza entre estudios ( τ 2 ) [ 24 , 25 , 26 , 27 ].

Se realizaron metarregresiones univariables y multivariables para investigar las posibles fuentes de heterogeneidad utilizando las siguientes variables: región de la OMS (América del Norte, Europa y Asia), clase de fármaco, tamaño medio de la muestra, grupo de edad (adolescentes, adultos o mixto), entorno médico ( mismo que el entorno del sistema de salud), método de evaluación (revisión de registros médicos o encuesta/teléfono/informe voluntario), método de evaluación de prevención estándar (es decir, criterios de Hallas [ 28 ] o escala de Schumock y Thornton [ 29 ]) y sistema de clasificación de gravedad, duración del estudio (menos de 6 meses o más), diseño (cohortes prospectivas, cohortes retrospectivas o transversal) y análisis de sensibilidad con estudios con menor riesgo de sesgo.

La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de χ 2 en la estadística Q de Cochrane y se cuantificó mediante el cálculo de 2 [ 30 ]. Valores de 25%, 50% y 75% para 2 representan heterogeneidad baja, media y alta [ 31 ]. La presencia de sesgo de publicación se evaluó mediante la inspección de gráficos en embudo, la prueba de Egger y el método de recorte y relleno. Todos los análisis se realizaron utilizando los paquetes ‘meta’ y ‘metafor’ del software estadístico R (v.3.6.3) [ 32 ]; específicamente, se utilizó la función ‘metaprop’ para agrupar las tasas de prevalencia.

Participación del paciente y del público

Seis pacientes que eran miembros de nuestro panel asesor de investigación participaron en el desarrollo de nuestras preguntas de investigación, protocolo de investigación y selección de resultados y asesoraron sobre la interpretación y difusión de los resultados.

Características de los estudios incluidos

Veintiséis de los estudios (32 %) se realizaron en Europa, 23 estudios (28 %) en EE. UU. y el resto de los estudios se realizaron principalmente en el Sudeste Asiático, América del Sur o Oriente Medio. El tamaño medio de la muestra entre los estudios fue de 1234 pacientes (estimación IQR de 2652). El tamaño de la muestra agrupada en los 81 estudios elegibles fue de 285 687 pacientes. De estos, 18 243 (6,4 %) pacientes experimentaron al menos un daño clasificado relacionado con la medicación, y 7075 (2,5 %) experimentaron al menos un daño prevenible relacionado con la medicación. En total, se informaron 20 698 incidentes de daños por medicamentos, de los cuales 7589 (37 %) fueron daños por medicamentos prevenibles.

Cincuenta y ocho estudios (72 %) utilizaron diseños de cohortes prospectivos, 15 (19 %) diseños de cohortes retrospectivos y ocho (10 %) diseños transversales (Archivo adicional  4 : Tabla S4). El ámbito más común de atención médica fue el hospital general o el ámbito de medicina interna en 29 estudios (36%). Catorce (17%) estudios involucraron pacientes sujetos a atención altamente especializada (siete de los cuales incluyeron pacientes en cirugía [ 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ] y dos involucraron pacientes psiquiátricos [ 40 , 41]), doce (15%) estudios se ubicaron en un servicio de urgencias, seis (10%) en una UCI y cuatro (5%) estudios en atención primaria. Nueve (11%) de los estudios se centraron en las unidades de atención pediátrica, y tres de estos estudios se ubicaron en unidades de cuidados intensivos neonatales [ 42 , 43 , 44 ]. Siete estudios (9 %) incluyeron unidades de atención a pacientes de edad avanzada, seis de las cuales eran unidades de atención especializada para pacientes geriátricos mayores de 65 años [ 35 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ].

El daño prevenible de la medicación se evaluó en 54 (67%) estudios mediante el uso de revisiones u observaciones de registros médicos. Por el contrario, 27 (33%) estudios informaron daños prevenibles mediante encuestas, teléfono o sistemas de vigilancia de informes espontáneos. Al menos uno de los métodos estándar [ 28 , 29 ] para evaluar la prevención de los daños causados ​​por medicamentos mediante el consenso entre dos o más revisores capacitados (médicos o enfermeras) se aplicó en 48 (59 %) estudios. Sin embargo, 20 (25%) de los estudios utilizaron escalas adaptadas donde los procedimientos de consenso no eran bien conocidos y 13 estudios (16%) no habían definido el método utilizado para la evaluación de la evitabilidad.

Evaluación de la calidad

La puntuación mediana de Newcastle-Ottawa para los estudios incluidos fue 7 (rango 6 a 9). Treinta y cinco estudios (43 %) obtuvieron ocho o más y se consideró que tenían un bajo riesgo de sesgo (ver la evaluación completa en el archivo adicional  5 : tabla S5).

Tasas de prevalencia agrupadas de daños relacionados con medicamentos

La Tabla  1 muestra que la prevalencia agrupada no ajustada de daños prevenibles por medicamentos fue del 3 % (95 % IC 2 a 4 %, 2  = 99 %) y la prevalencia agrupada de todos los daños por medicamentos (incluidos los no prevenibles) fue del 9 % (95 % IC 7 a 11%, 2  = 99,5%).Tabla 1 Proporciones de los diferentes tipos de daños por medicamentos prevenibles y daños por medicamentos en general

Las tasas de prevalencia más altas de daños prevenibles por medicamentos se observaron en unidades de atención de pacientes de edad avanzada (11 %, IC del 95 %: 7 a 15 %, n  = 7) y pacientes en UCI (7 %, 4 a 12 %, n  = 6) ), atención de alta especialidad o quirúrgica (6%, 3 a 11%, n  = 13)) y urgencias (5%, 2 a 12%, n  = 12)) (fig.  2 ). En cambio, las tasas de prevalencia más bajas se observaron en unidades de atención pediátrica (1%, 0 a 2%, n  = 9), atención primaria (1%, 1 a 2%, n  = 4) y hospitales generales o de medicina interna ( 2%, 1 a 2%, n  = 29). Las tasas de prevalencia por grupo de edad de los pacientes se proporcionan en la Fig.  3. Estos resultados refuerzan hallazgos anteriores, mostrando mayores daños prevenibles por medicamentos en pacientes de edad avanzada (4 %, 2 a 8 %, n  = 16) y la tasa más baja de daños prevenibles por medicamentos en pacientes pediátricos (1 %, 0 a 2 %, n  = 9).

Figura 2
Figura 2
figura 3
Fig. 3

Gravedad clínica, etapa de uso de medicamentos y grupo de medicamentos

Como se muestra en la Tabla  1 , las proporciones de gravedad clínica para el daño leve prevenible por medicamentos fue del 39 % (95 % IC 28 a 51 %, n  = 20, 2  = 96,4 %), el daño moderado prevenible fue del 40 % (31 a 49 % , n  = 22, 2  = 93,6 %) y el daño prevenible grave o potencialmente mortal fue del 26 % (15 a 37 %, n  = 28, 2  = 97 %).

Las tasas más altas de daños prevenibles por medicamentos se obtuvieron en la prescripción (58 %, 95 % 42 a 73 %, n  = 9, 2  = 94 %) y seguimiento (47 %, 95 % 21 a 73 %, n  = 8, 2  = 99%) etapas. Las etapas con las tasas más bajas de daño prevenible por medicamentos se obtuvieron en la dispensación (2 %, 95 % 0 a 6 %, n  = 6, 2  = 47 %) y transcripción/documentación (3 %, 95 % 0 a 9 %, n  = 8, 2  = 78%) etapas.

El daño prevenible fue mayor en los medicamentos que afectan el «sistema nervioso central» (código ATC N) (21%, 95% 6 a 43%, n  = 6) (ver Tabla  2 ). Sin embargo, las tasas de prevalencia también fueron altas en los grupos de medicación ATC para ‘cardiovasculares’ (código C) (16 %, 95 % 11 a 23 %, n  = 14), ‘hipnóticos y sedantes’ (código N05C) (16 %, 95 % % 11 a 21%, n  = 5), ‘productos antiinflamatorios y antirreumáticos’ (código M01) (15%, 95% 7 a 26%, n  = 5) y ‘antibióticos y antibacterianos de uso sistémico’ (código J01 ) (12%, 95% 7 a 18%, n = 12). La tasa de prevalencia fue inferior al 5 % para los pacientes que recibieron ‘medicamentos relacionados con el sistema respiratorio’ (código R), medicamentos para pacientes con ‘trastornos gastrointestinales funcionales’ (código A03), pacientes que tomaron ‘corticosteroides para uso sistémico’ (código H02) y ‘ antiepilépticos’ (código N03). Los cinco principales grupos de medicamentos asociados con daños prevenibles por medicamentos en cada uno de los 20 estudios se proporcionan en el archivo adicional  6 : tabla. S6.Tabla 2 Proporciones de daños prevenibles por medicamentos por clase de medicamento

Metarregresiones para explorar la heterogeneidad en la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos

En la tabla  3 se muestran los resultados del análisis univariable y multivariable. Los análisis univariables mostraron que la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos fue mayor en los estudios con tamaños de muestra más pequeños (≤ 1200 pacientes) ( b  = 0,111, intervalo de confianza del 95 %: 0,064 a 0,159), los realizados en Europa ( b  = 0,031, − 0,0002). a 0,061) y con menor riesgo de sesgo ( b  = 0,075, 0,022 a 0,128). La prevalencia de daños prevenibles fue menor en los estudios basados ​​en niños o adolescentes ( b  = -0,088, -0,151 a -0,025) y en los estudios que evaluaron los daños por medicamentos mediante encuestas, teléfono o sistemas de vigilancia de informes espontáneos ( b = − 0,026, − 0,053 a 0,0003). En comparación con hospitales generales/medicina interna, centros de atención de la salud de personas mayores ( b  = 0,094, 0,052 a 0,136), servicios de urgencias ( b  = 0,042, 0,011 a 0,073), atención altamente especializada o quirúrgica ( b  = 0,062, 0,030 a 0,093) o cuidados intensivos (b = 0,052, 0,010 a 0,094) mostraron niveles significativos elevados de daño prevenible. Estas cinco variables (tamaño de la muestra, entorno de atención médica, región de la OMS, grupo de edad, método de evaluación y bajo riesgo de sesgo) fueron, por lo tanto, elegibles para su inclusión en el análisis de regresión multivariable.

Tabla 3 Análisis de metarregresión univariable y multivariable de la estimación de la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos

El modelo multivariable fue estadísticamente significativo ( χ 2 (6) = 44,228, P  < 0,001, 2  = 37,65%) y redujo el estadístico 2 de 99 a 61,3%. Solo dos de las variables permanecieron estadísticamente significativas; estudios con tamaños de muestra bajos ( b  = 0,038, 0,016 a 0,060) y los tres grupos de entornos de atención médica, incluida la atención al paciente anciano ( b  = 0,07, 0,023 a 0,107), medicina de emergencia ( b  = 0,028, − 0,002 a 0,058) y altamente especializada cuidado ( b  = 0,052, 0,022 a 0,082), se asociaron con una mayor prevalencia de daños prevenibles por medicamentos.

El sesgo de publicación

Archivo adicional 7 : la Fig. S1 muestra alguna evidencia de sesgo de publicación como lo indican las inspecciones visuales de los gráficos en embudo y la prueba de regresión de Egger para efectos de estudios pequeños para el resultado primario (coeficiente de sesgo para el análisis principal 1.39, 95% 0.38 a 3.47 , P  < 0,001). El método de recorte y relleno también reveló evidencia de sesgo de publicación.

Discusión

Este metanálisis encontró que el daño prevenible por medicamentos ocurre en el 3% de los pacientes en los entornos de atención médica y que al menos una cuarta parte de los daños prevenibles por medicamentos son graves o potencialmente mortales. En nuestro metanálisis anterior, la prevalencia de daños prevenibles al paciente (p. ej., eventos adversos debido a cualquier tipo de error médico, no solo de medicación) fue del 6 %, y solo una décima parte de este daño fue grave o potencialmente mortal [ 50 ]. Por lo tanto, el daño de los medicamentos representa la mitad del daño prevenible general en la atención médica. Los presentes hallazgos también se alinean estrechamente con una reciente meta-revisión narrativa de revisiones sistemáticas [ 51], que analizó la capacidad de prevención de las RAM en pacientes que reciben atención aguda o ambulatoria, informando una tasa de prevalencia del 3,13%. Sin embargo, este resumen narrativo anterior involucró solo 37 estudios en comparación con los 81 estudios en nuestro metanálisis, no incluyó pacientes en entornos de atención primaria o de emergencia y no examinó a fondo la gravedad del daño, la edad del paciente, la etapa de uso de medicamentos y grupos de medicamentos de alto riesgo.

La tasa de prevalencia más alta de daños prevenibles por medicamentos se observó en estudios basados ​​en unidades de cuidado de ancianos que a menudo involucran pacientes con alta comorbilidad y, por lo tanto, polifarmacia. Por lo tanto, la implicación política principal de este estudio es que las estrategias de mitigación de los daños prevenibles de los medicamentos son principalmente necesarias para las personas mayores con multimorbilidad/polifarmacia, que es de hecho un área prioritaria clave de la iniciativa de seguridad de la OMS [ 16 , 52 ]. Una revisión reciente que trató de determinar qué intervenciones, solas o en combinación, fueron efectivas para mejorar el uso apropiado de la polifarmacia y reducir los daños relacionados con la medicación en personas mayores [ 53], reveló una gran incertidumbre sobre la efectividad de las revisiones integrales de medicamentos de las prescripciones de los pacientes e instó a realizar más investigaciones. Desde la última actualización de esta revisión, un grupo de trabajo escocés ha publicado un documento de orientación sobre polifarmacia, que incluye un proceso de siete pasos para revisiones de medicamentos estandarizados y estructurados que son holísticos, centrados en el paciente y consideran tratamientos no farmacológicos [ 54 ], así como una revisión de la calidad del desarrollo de las directrices disponibles para promover la polifarmacia apropiada [ 55 ]. Se necesita más investigación basada en la población para evaluar la implementación y el efecto de estos recursos en la prescripción para personas mayores.

Además, el daño por medicamentos en las UCI [ 56 ] y los entornos de atención especializada aguda que involucran cirugía [ 57 ] se asoció con mayores volúmenes de daños por medicamentos prevenibles y, por lo tanto, también deben considerarse como entornos de atención de pacientes de alto riesgo. La evidencia sobre la prevalencia y la gravedad de los daños prevenibles por medicamentos en la atención primaria y la psiquiatría fue escasa. Solo encontramos cuatro estudios basados ​​en la atención primaria, donde más del 80 % de los servicios de atención médica se brindan a nivel internacional [ 58], y solo se identificó un estudio en psiquiatría. Por lo tanto, es posible que ciertos tipos de daños prevenibles en entornos psiquiátricos puedan permanecer sin detectar, ya que estos daños a menudo resultan de múltiples errores que interactúan entre condiciones que provocan violaciones y fallas latentes del «sistema» [ 22 , 59 ]. Por lo tanto, existe la necesidad de más investigación en estos dos entornos de atención.

Las etapas de prescripción y seguimiento del uso de medicamentos fueron fuentes clave de daños prevenibles. La adopción de registros de salud electrónicos y recetas electrónicas ha ayudado a evitar daños prevenibles en las etapas de prescripción y transcripción [ 14 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 ], pero los daños prevenibles persisten en todas las vías de uso de medicamentos. Lo más probable es que esto se deba a fallas subyacentes del sistema que permiten que los errores individuales, como los de la prescripción o la administración de medicamentos, lleguen al paciente y causen daños graves [ 67 ].]. Los factores humanos juegan un papel importante en la comprensión de estas fallas del sistema; por ejemplo, puede haber una falta de procedimientos estándar para el almacenamiento de medicamentos que se parecen, mala comunicación entre diferentes proveedores, falta de verificación antes de la administración de medicamentos y participación limitada de los pacientes en su propio cuidado [ 68 , 69 , 70 , 71 ]. Se requieren mejores procesos de protección que reconozcan la contribución de los factores humanos y el pensamiento sistémico en los diferentes puntos del uso de medicamentos para garantizar que las medidas correctas contribuyan a los esfuerzos de mejora de la atención médica [ 72 ].

Descubrimos que los grupos de medicamentos que dieron lugar a la mayoría de los daños por medicamentos prevenibles incluyen; sistema nervioso central, cardiovascular, hipnóticos y sedantes, antiinflamatorios y antirreumáticos, antibióticos y antibacterianos. Muchos de estos grupos de medicamentos se han evaluado previamente en relación con la prescripción peligrosa en el pasado [ 14 , 15 ]. Sin embargo, las intervenciones presentadas en estos estudios se centraron deliberadamente en posibles errores de medicación en lugar de daños prevenibles y, por lo tanto, la evidencia disponible aún no ha determinado si estas intervenciones reducirán el daño a los pacientes. Esto enfatiza aún más la urgencia y la necesidad de centrarse en la evaluación de los errores de medicación y el daño en conjunto [ 13 , 71], así como nuevas formas de reducir los daños de los medicamentos en las personas mayores [ 53 ].

La mayoría de los esfuerzos hasta ahora se originan en los países desarrollados [ 73 ], por lo que la tasa de daños prevenibles por medicamentos en los países menos desarrollados sigue siendo relativamente desconocida. Sin embargo, en un estudio, la capacidad de prevención de eventos adversos en 26 hospitales en ocho países de ingresos bajos y medianos mostró una tasa de eventos adversos de alrededor del 8 %. De estos eventos, el 83 % se pudieron prevenir, mientras que alrededor del 30 % se asoció con la muerte del paciente [ 74 ].]. Aunque es probable que esto sea una subestimación con tasas más altas de exceso de muertes sin explicar, muestra que la seguridad del paciente es un problema mucho mayor en estos países en desarrollo y en transición, cuando se juzga por la prevención y la gravedad del daño (número de muertes evitables). Estos resultados contrastan un poco con nuestros resultados, ya que la tasa más alta de daño prevenible se encuentra en estudios de Europa. Sin embargo, estos hallazgos podrían reflejar las limitaciones que existen en la evaluación de los daños prevenibles de los medicamentos en los países en desarrollo. Además, la prevención del daño de los medicamentos suele ser compleja e implica mejorar los procesos clínicos básicos y no depende simplemente de la provisión de más recursos [ 75 ].

A pesar de que este es el primer metanálisis grande que evalúa la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos en los entornos de atención médica, aún existen varias limitaciones. Primero, una proporción considerable de la alta heterogeneidad permaneció sin explicación en las metarregresiones. Varios otros factores, como las diferencias en los sistemas, los procedimientos y las variaciones en el marco de tiempo utilizado para evaluar el daño de los medicamentos, siguen siendo en gran parte desconocidos y pueden ser responsables de esta heterogeneidad inexplicable.

En segundo lugar, aunque realizamos búsquedas exhaustivas de estudios no publicados, es probable la exclusión de estudios escritos en idiomas diferentes al inglés y la presencia de sesgo de publicación que forma sesgo de selección o sesgo del sistema [ 76 ]. Intentamos dar cuenta de esto en el análisis ajustando el tamaño de la muestra, pero algunos de los factores causales siguen sin explicarse.

En tercer lugar, se excluyeron de los análisis los estudios que no informaron datos sobre el daño prevenible de la medicación. Entre los estudios incluidos, solo el 36% de los estudios proporcionaron un análisis de la gravedad e incluso el sistema de clasificación utilizado a veces no estaba claro, por lo que se hizo un juicio pragmático para agrupar algunas de las categorías de gravedad. Además, las discusiones sobre la evaluación de la causalidad fueron limitadas, ya que pocos estudios informaron la herramienta de evaluación exacta utilizada, y solo el 22 % de los estudios proporcionaron la etapa de uso de la medicación, y aunque el daño se informó por grupo de medicación en el 78 % de los estudios, solo una quinta parte de los estos proporcionaron datos en el nivel prevenible. El uso de diferentes escalas de prevención también puede incurrir en un nivel de «sesgo retrospectivo», donde los profesionales de la salud pueden estar sujetos a una sobreestimación de su capacidad para predecir eventos de daño prevenibles.77 , 78 ]. Sin embargo, el ajuste de esto en la investigación de observación puede ser un desafío significativo en la síntesis de evidencia.

Finalmente, más de dos tercios de los daños prevenibles por medicamentos se examinaron retrospectivamente a través de notas de casos médicos y revisiones de expedientes. Aunque las revisiones de notas de casos son el método más universalmente utilizado para evaluar el daño de los medicamentos hasta la fecha, los pacientes y los proveedores de atención médica sugieren que las revisiones de casos aún carecen de la solidez para detectar errores de diagnóstico y son susceptibles a problemas de retraso en el tiempo en ausencia de consultas regulares con los pacientes [ 79 ]. Combinando métodos que descubran prospectivamente daños prevenibles mediante el uso del ‘análisis de modo y efecto de falla’, ‘técnica hipotética estructurada’ [ 13 ], selección de farmacéuticos o encuestas de pacientes junto con métodos retrospectivos de detección de errores que incluyen herramientas de activación, sistemas de informes voluntarios, análisis de causa raíz o revisiones de mortalidad [76 , 80 ] proporcionaría enfoques mejores y más prometedores para mejorar la detección de daños prevenibles por medicamentos.

Conclusiones

Los hallazgos de nuestro estudio confirman que el daño prevenible relacionado con la medicación es un problema grave frecuente y duradero, que causa resultados graves o potencialmente mortales en más de una cuarta parte de todos los casos de daño prevenible. Un ámbito sanitario muy problemático fue el de la atención geriátrica, los de atención especializada, los de cuidados intensivos o los de los servicios de urgencias. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de polifarmacia, y los pacientes en otros entornos de medicina especializada o de emergencia pueden estar expuestos a grupos de mediación de mayor riesgo. Dado que ambas son áreas prioritarias de la iniciativa de seguridad de la OMS, hemos avanzado en esta revisión para proporcionar una base de evidencia para respaldar futuros desarrollos de políticas en esta área. Sin embargo, se necesita más investigación en entornos de atención primaria y psiquiatría donde se brinda hasta el 80% del servicio de atención médica.

Errores de medicación graves y mortales en los hospitales: resultados del Sistema Noruego de Notificación de Incidentes

Mensajes clave

Lo que ya se sabe sobre este tema

  • Incluso con los esfuerzos globales destinados a reducir los errores de medicación, estos continúan siendo la fuente más frecuente de contratiempos en la atención médica y continúan causando daños y muertes a los pacientes.
  • Poco se sabe sobre los errores de medicación en los hospitales noruegos.
  • Los informes de incidentes proporcionan datos suficientes para describir la naturaleza y el tipo de errores de medicación.

Lo que añade este estudio

  • Este estudio examinó exhaustivamente, a través del Sistema Noruego de Informe de Incidentes, los errores de medicación informados en un período de 2 años, 2016 y 2017.
  • Los errores de medicación ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos e involucraron con mayor frecuencia errores de dosificación.
  • El número sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles al paciente enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores.

Objetivos Describir la frecuencia, etapa y tipos de errores de medicación en hospitales noruegos, con énfasis en los errores de medicación más graves y mortales.

Métodos Los errores de medicación notificados en 2016 y 2017 (n=3557) se obtuvieron del Sistema de notificación de incidentes de Noruega, según los informes de 64 hospitales en 2016 y 55 en 2017. Los informes contenían datos categóricos (p. ej., edad del paciente, fecha del incidente) y datos gratuitos. datos de texto que describen el incidente. Los errores fueron clasificados por tipo de error, etapa en el proceso de medicación, área terapéutica y grado de daño, utilizando una versión modificada del Marco Conceptual de la OMS para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.

Resultados En general, se incluyeron 3372 informes en el estudio. La mayoría de los errores de medicación ocurrieron durante la administración (68%) y la prescripción (24%). Los principales tipos de errores fueron errores de dosificación (38%), omisiones (23%) y medicamento equivocado (15%). Las áreas terapéuticas más comúnmente involucradas fueron analgésicos, antibacterianos y antitrombóticos. Más de la mitad de todos los errores fueron dañinos (62%), de los cuales el 5,2% causaron daños graves y el 0,8% fueron fatales.

Conclusiones Los errores de medicación ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos. Los errores de dosificación fueron el tipo de error más común. El número sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles al paciente enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores. Los estudios e intervenciones adicionales deben investigar más a fondo la etapa de administración de medicamentos propensa a errores en los hospitales y explorar la dinámica de los incidentes graves.

Declaración de disponibilidad de datos

Introducción

Los errores de medicación son reconocidos como un importante problema de seguridad del paciente. La OMS tiene el objetivo de reducir a nivel mundial los daños evitables relacionados con los medicamentos en un 50 % para 2022.1 2 Los errores de medicación ocurren en todas las etapas del proceso de gestión de medicamentos 3 y pueden provocar daños al paciente, estancia hospitalaria prolongada, reingreso o muerte. 4 Según los datos de los sistemas de notificación de errores, la mayoría de los errores de medicación ocurren en la etapa de administración y los tipos de errores más comunes son los errores de dosificación. 5 6

Se han tomado medidas para mejorar la seguridad de los medicamentos en los hospitales, como la implementación de la entrada de órdenes del prescriptor computarizado, el registro electrónico de administración de medicamentos, la administración de medicamentos con código de barras, los dispositivos de dispensación automatizados y otros sistemas de apoyo a las decisiones clínicas. 7 A pesar de tales medidas, los errores de medicación aún ocurren y causan un daño significativo al paciente e incluso la muerte. 4 5

Ha habido numerosos informes de casos e historias en los medios sobre errores de medicación en hospitales noruegos, 8 9 pero se ha realizado poca investigación sistemática sobre errores de medicación. En 2014 se estableció un Programa Nacional de Seguridad del Paciente, pero los errores de medicación no se encontraban entre las áreas objetivo para mejorar la seguridad del paciente. 10 Para poder monitorear la seguridad en el proceso de gestión de medicamentos, identificar prácticas inseguras e implementar medidas de seguridad, hay que aprender de los errores. 4 El objetivo de este estudio es describir la frecuencia, la etapa y los tipos de error, así como analizar el daño causado por los errores de medicación informados al Sistema Noruego de Notificación de Incidentes (NIRS).

Métodos

Diseño del estudio y fuente de datos

Este fue un estudio retrospectivo de errores de medicación informados al NIRS, desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2017. El NIRS, ubicado bajo la Dirección de Salud de Noruega, era un sistema obligatorio, anónimo, electrónico, de notificación y aprendizaje de informes de incidentes de todos los hospitales de toda Noruega. En el período de estudio de 2 años, 64 hospitales en 2016 y 55 hospitales en 2017 informaron errores. El NIRS recibió aproximadamente 10 000 informes de incidentes al año, de los cuales alrededor del 20 % fueron errores de medicación. Las categorías de incidentes notificados con mayor frecuencia fueron procedimientos clínicos, errores de medicación y accidentes de pacientes.

Recopilación y procesamiento de datos

Los informes de incidentes constaban de datos categóricos (p. ej., edad del paciente, fecha del incidente, día de la semana, etc.) y datos de texto libre (p. ej., descripción del incidente, descripción de la causa, consecuencias para el paciente, medidas de prevención, comentarios del asistente social, etc.). Algunos informes eran breves, mientras que otros tenían descripciones detalladas de los incidentes en texto libre. Leímos detenidamente todos los informes. Los empleados (trabajadores sociales) del NIRS habían clasificado dos tercios de los informes por tipo de error y etapa en el proceso de medicación en la que ocurrió el error, nosotros clasificamos el tercio restante de los informes. El sistema de clasificación fue una versión modificada del Marco Conceptual para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (OMS). 11Los tipos de error fueron los siguientes: paciente incorrecto, medicamento incorrecto, dosis/potencia o frecuencia incorrectas, ruta incorrecta, etiqueta o instrucciones de dispensación incorrectas, almacenamiento incorrecto, contraindicación, medicamento o dosis omitida y reacción adversa al medicamento. Las etapas del proceso de medicación fueron las siguientes: prescripción (además de transcripción, documentación y conciliación de fallos), preparación/dispensación, administración y almacenamiento. Los medicamentos involucrados en los errores no estaban dedicados a un campo específico en el formulario de notificación. Sin embargo, cuando fue posible, extrajimos el nombre del fármaco y el área terapéutica en Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) nivel 2. 12 El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS V.25.

Definiciones y proceso de exclusión/inclusión

Definimos un error de medicación de acuerdo con el Consejo Nacional de Coordinación para la Prevención y el Informe de Errores de Medicación como «cualquier evento prevenible que pueda causar o conducir al uso inapropiado de medicamentos o daño al paciente mientras el medicamento está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor». . 13

Con base en esta definición, se excluyeron los informes de incidentes de eventos de suicidio y sobredosis intencionales, efectos secundarios o reacciones adversas a medicamentos que ocurrieron como resultado de un proceso de medicación adecuado, así como los informes que no fueran de un ámbito hospitalario. Se incluyeron reacciones adversas a medicamentos causadas por errores de medicación (p. ej., administración de medicamentos a pacientes con alergias conocidas). Se incluyeron tanto los errores dañinos como los que no causaron daño al paciente.

El grado de daño se clasificó de acuerdo con la siguiente escala de cinco puntos 11 : (1) sin daño: un incidente tenía el potencial de causar daño, pero se evitó (casi accidente) o se completó, pero no ocurrió daño; (2) bajo daño : un paciente requirió observación adicional o tratamiento menor; (3) daño moderado : daño significativo, pero no permanente, donde el paciente requirió medidas de tratamiento; (4) daño severo : tratamiento significativo/daño que requirió cirugía, traslado a una unidad de cuidados intensivos, estadía prolongada en el hospital o daño permanente y (5) muerte: el error puede haber contribuido a la muerte de un paciente o haber resultado en ella. Los informes de incidentes con información insuficiente para clasificar el grado de daño se codificaron como faltantes.

La edad de los pacientes osciló entre 0 y 112 años. La mayoría de los pacientes que experimentaron errores de medicación tenían más de 65 años (50,8%), mientras que hubo 266 niños (<18 años) que experimentaron errores de medicación ( figura 2 ). La mayoría de los errores graves y fatales se informaron en pacientes mayores de 65 años (59%).

Figura 2

Distribución de los errores de medicación en los pacientes pediátricos notificados al Sistema Noruego de Notificación de Incidentes en 2016 y 2017.

De los errores informados, 62% causaron daño al paciente, de los cuales 5,2% causaron daño severo y 0,8% fueron errores fatales (n=27) ( tabla 2 ). La mayoría de los errores fatales se debieron a errores de dosis, mientras que los errores de daño más severos se debieron a omisiones de medicamentos ( tabla 2 ).

Informes de daños graves y muertes del Sistema de notificación de incidentes de Noruega en 2016 y 2017

La mayoría de los errores fueron informados por enfermeras (62%) y médicos (11%). Sin embargo, el 42% de los errores graves y fatales fueron informados por los médicos, y solo el 25% lo informaron las enfermeras ( tabla 2 ).

Las áreas terapéuticas (ATC nivel 2) con mayor frecuencia de errores fueron analgésicos (N02), antibacterianos de uso sistémico (J01) y antitrombóticos (B01) ( anexo B complementario en línea ). Los medicamentos más comúnmente asociados con la muerte fueron los analgésicos y los agentes antitrombóticos. Los agentes antitrombóticos se asociaron más comúnmente con daño severo, incluido el 25% de todos los errores fatales, lo que la convierte en el área terapéutica más dañina en los incidentes informados ( apéndice B complementario en línea ).

Material suplementario

La Tabla 3 ejemplifica la riqueza de descripciones cualitativas en los informes de incidentes de cinco casos graves y tres fatales, con la etapa del proceso de medicación asignada, el tipo de error y el área terapéutica, todo especificado.

    Tabla 3

    Descripción de incidentes de daños graves y errores fatales notificados al Sistema de notificación de incidentes de Noruega en 2016 y 2017, con la etapa del proceso de medicación asignada, el tipo de error y el subgrupo terapéutico

    Discusión

    Nuestros datos comparten similitudes con la literatura publicada, incluido el tipo de error, la etapa del proceso de medicación y el área terapéutica involucrada en los errores. 3 5 A diferencia de otros sistemas de notificación de incidentes, encontramos una gran proporción de errores dañinos (62 %) y una cantidad considerable de errores asociados con daños graves y la muerte. Esto proporciona datos únicos para discutir las estrategias de prevención de errores para abordar los errores de medicación más dañinos, que probablemente tengan el mayor impacto en la seguridad del paciente. 14

    Etapa del proceso de medicación y tipo de error

    Dos tercios de los errores informados ocurrieron en la etapa de administración y, de acuerdo con otros estudios, la mayoría de los errores graves y fatales ocurrieron en esta etapa. 3 6 15 16 La etapa de administración representa el último paso en el proceso de medicación antes de que el paciente reciba el fármaco, por lo que es menos probable que los errores sean detectados e interceptados por otros profesionales de la salud. 17 Sin embargo, algunos estudios, particularmente de los EE. UU., han encontrado que los errores en la etapa de prescripción son los más comúnmente informados. 5 Este contraste con nuestros hallazgos podría deberse al alto grado de implementación de tecnologías en EE. UU. para prevenir errores de administración, por ejemplo, la administración de medicamentos con código de barras. 7

    La dosis incorrecta fue el tipo de error más común en nuestro estudio, representando el 38% de todos los errores. Una revisión sistemática de los errores de administración de medicamentos encontró resultados similares, 15 al igual que una revisión de los errores de prescripción en los hospitales, que encontró que los errores de dosificación fueron los más comúnmente informados por la mayoría de los estudios. 18 En nuestro estudio, los errores de dosis incorrectas fueron el tipo de error asociado con la mayor gravedad del daño. Cada cuarto error de daño severo y la mitad de los errores fatales fueron errores de dosificación.

    Un hallazgo interesante es que el 73% de los errores de dosificación ocurrieron durante la administración. Normalmente se esperaría que los errores de dosis incorrectos surgieran de la etapa de prescripción/preparación/dispensación. Sin embargo, dado que la preparación, dispensación y administración son (normalmente) tareas de enfermería en los hospitales noruegos, es posible que estos procesos se lleven a cabo simultáneamente (p. ej., en la habitación del paciente), especialmente con medicamentos intravenosos (preparación y dispensación mientras se administra poco después). ) y, por lo tanto, todos se notifican como errores de administración.5 Una explicación plausible podría ser que en los EE. UU., los farmacéuticos normalmente preparan y dispensan dosis unitarias, mientras que en el Reino Unido y Noruega, esas tareas las realizan las enfermeras en las salas. Se debe brindar más capacitación y conocimiento en el manejo de medicamentos a las enfermeras, ya que generalmente son el último paso en el manejo de medicamentos. Cambiar los sistemas de distribución de medicamentos en los hospitales noruegos podría ser una oportunidad para reducir los errores de dosis incorrectas. 17 Las mejoras tecnológicas, un aumento de los medicamentos listos para usar y una mejor cooperación entre las salas y la farmacia del hospital podrían reducir los errores de preparación y dispensación de medicamentos, incluidos los errores de dosis incorrecta (es decir, errores de cálculo).

    En Noruega, las recetas emitidas por los médicos de hospital no son revisadas de forma rutinaria por los farmacéuticos clínicos y, por lo tanto, los errores de prescripción son difíciles de detectar, a pesar de que se ha demostrado que los médicos de hospital en Noruega cometen cuatro veces más errores de prescripción que los médicos generales. 19

    La gravedad del daño

    Encontramos que el 5,2 % de todos los errores de medicación se asociaron con daños graves y el 0,8 % fueron fatales. Un estudio que comparó los errores de medicación notificados a los sistemas de notificación de incidentes de los EE. UU. y el Reino Unido desde las unidades de cuidados intensivos mostró que el porcentaje de eventos asociados con daños graves fue inferior al 1 % y la muerte inferior al 0,1 % en ambos sistemas. 5 Encontramos una tasa mucho más alta de errores dañinos en comparación con otros sistemas de informes de incidentes. 3 5 6 16Sin embargo, es difícil hacer un juicio claro de por qué nuestros datos difieren. La alta tasa de errores dañinos en nuestros datos dice más sobre las tendencias en el comportamiento de notificación que sobre la verdadera tasa subyacente de errores de medicación. Algunos profesionales de la salud informaron directamente a NIRS, mientras que otros informaron a través de su Departamento de Seguridad del Paciente local, que tiende a informar eventos reales y filtrar casi accidentes. Esto podría conducir a una menor cantidad de incidentes no dañinos y sobrestimar los errores graves. Algunos sistemas de notificación de incidentes, como el Sistema Nacional de Información y Aprendizaje del Reino Unido, son criticados por ser ‘amplios y superficiales’ y no ‘estrechos y profundos’, es decir, carecen de incidentes detallados, que son menos comunes y más graves en daño. . dieciséis

    El proceso de lectura y análisis de informes de incidentes detallados en los datos de NIRS, como se ilustra en la tabla 3 , nos ha brindado una visión única de las muchas trampas del proceso de administración de medicamentos. Este conocimiento hace que sea difícil comprender que, a partir de hoy, los hospitales en Noruega no emplean Oficiales de Seguridad de Medicamentos. Esto contrasta estrictamente con muchos hospitales en todo el mundo, con Oficiales de Seguridad de Medicamentos dedicados a tiempo completo, 20 que lideran el programa de seguridad de medicamentos, desarrollan protocolos para medicamentos y procesos de alto riesgo, realizan análisis de causa raíz y diseñan sistemas de informes. No es fácil comprender por qué hay tal falta de interés político general en el tema.

    Con base en nuestro análisis de un conjunto de datos de 2 años sobre errores de medicación en hospitales noruegos, recomendamos introducir un programa de seguridad de medicamentos para monitorear y mejorar la seguridad de los medicamentos. Además, un Plan de Acción Nacional para la Seguridad del Paciente y la Mejora de la Calidad (2019-2023) recientemente publicado ha elegido los medicamentos como una de las tres áreas objetivo que necesitan atención especial. 21 Con suerte, esto también contribuirá a priorizar la seguridad de los medicamentos.

    Grupos de pacientes vulnerables

    En nuestro estudio, el 50% de todos los errores se asociaron a pacientes mayores de 65 años. Esto es como se esperaba, porque las personas mayores usan más medicamentos. Los ancianos constituyen la mayoría de los casos de errores de medicación graves y fatales, 22 sin embargo, muchos ancianos también se encuentran entre los pacientes más frágiles y vulnerables. Las intervenciones deben centrarse en la administración segura de medicamentos a pacientes mayores de 65 años, especialmente antitrombóticos, ya que estos medicamentos se asocian con el mayor daño en este grupo de pacientes.

    Una proporción considerable de los informes de incidentes involucraron a niños, y uno de cada cuatro errores de medicación pediátrica afectó a la población infantil (0-1 años). Los errores pueden deberse a la naturaleza de la preparación, dispensación y administración de medicamentos a los niños. 23 En Noruega, la Red Nacional de Competencia para Medicamentos para Niños contribuye con el desarrollo de pautas, la distribución de información y el apoyo a la investigación. 24 Sin embargo, en el período de estudio de 2 años, 10 niños sufrieron daños graves y un niño murió debido a errores en la medicación. Este hallazgo requiere una acción urgente.

    Además de la integración de un farmacéutico clínico en el equipo clínico, se necesita claramente un mayor énfasis en la preparación de medicamentos pediátricos 23 y la implementación de tecnología. Otro aspecto de mejorar la seguridad de los medicamentos es fortalecer la asociación entre los pacientes, sus familiares y los proveedores de atención médica. 1 4

    área terapéutica

    Las tres principales áreas terapéuticas informadas con mayor frecuencia en nuestros datos fueron analgésicos, antibacterianos para uso sistémico y agentes antitrombóticos. Estos tres grupos de medicamentos se asociaron con el 40 % de todos los errores informados, el 50 % de los errores de daño grave y el 60 % de los errores fatales, algo similar a otros estudios. 3 5 15 22La mayoría de los errores fatales se asociaron con analgésicos y agentes antitrombóticos. La mayoría de las muertes en el grupo de analgésicos se asociaron con opioides. Sin embargo, un paciente con insuficiencia renal falleció después de administrarle una dosis alta de paracetamol. Cinco de los seis errores fatales relacionados con agentes antitrombóticos estaban relacionados con una hemorragia intracraneal que se produjo cuando se administró un activador tisular del plasminógeno (tPA) trombolítico para tratar un ataque cardíaco agudo o un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El TPA también causó errores graves, particularmente cuando se administró la dosis incorrecta para el peso corporal establecido o si se administró antes de que una tomografía computarizada de la cabeza descartara una hemorragia cerebral. Nuestros cinco errores fatales relacionados con el tPA están en línea con un estudio de tPA en 131 pacientes, donde 27 pacientes estuvieron expuestos a errores de sobredosis, de los cuales tres fueron fatales. 25Por lo tanto, los errores de tPA en los hospitales son comunes, graves y necesitan un enfoque más sistemático y educación en la prescripción y administración para prevenir daños al paciente.

    Fortalezas y limitaciones

    Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que utilizamos una base de datos nacional de errores de medicación de todos los tipos de salas de hospitales, poblaciones, medicamentos y puntajes de daños, en contraste con otros estudios que se han centrado en salas de hospitales específicas, 5 poblaciones, 23 medicamentos 16 25 o dañar las puntuaciones. 22 El subregistro es una limitación bien conocida de los sistemas de notificación de incidentes. 26 Se supone que solo se informa uno de cada cinco incidentes. 16 Las altas tasas de informes pueden indicar una cultura organizacional comprometida con la identificación y reducción de errores en lugar de una tasa verdaderamente alta. 20

    Es importante reconocer el desafío de la asignación de puntajes de daño si las estrategias de prevención se van a centrar en los errores de medicación con puntajes de daño significativos. 27

    A pesar de estas limitaciones, es crucial reconocer la importancia de los sistemas de notificación de incidentes en la investigación de errores de medicación. Los sistemas de notificación de incidentes proporcionan una herramienta eficaz y de bajo costo para detectar riesgos, lo que puede iniciar mejoras en la seguridad de los medicamentos.

    El propósito principal de los informes de incidentes es identificar los riesgos en el sistema de atención médica y determinar la necesidad de una mayor investigación y análisis, mientras que queda poca evidencia para respaldar el aprendizaje crítico de estos informes. 28 La descripción de los eventos y las causas a menudo se escriben desde la perspectiva de una persona de una situación clínica y organizacional compleja y, por lo tanto, la discusión de las causas subyacentes y la revelación de fallas en los sistemas de atención médica deben realizarse más bien investigando incidentes relevantes y graves con herramientas de análisis del sistema. 29 30

    Recientemente, el Ministerio de Salud cerró el NIRS y la decisión legislativa final fue adoptada en abril de 2019 por el Parlamento noruego. Esta decisión se tomó en contra de las recomendaciones internacionales 4 ; sin embargo, el Ministro de Salud argumentó que el NIRS no había contribuido lo suficiente a la seguridad del paciente en los hospitales. Los incidentes de errores son a partir de mayo de 2019 solo para ser informados a nivel hospitalario o regional y, por lo tanto, ya no está disponible una descripción general nacional, lo que hace que nuestro conjunto de datos sea único.

    Conclusiones

    Este documento muestra que los errores ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos y que los errores de dosificación fueron el tipo de error más común. La cantidad sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles a los pacientes enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores, que incluyen la introducción de un oficial de seguridad de medicamentos en los hospitales como una medida esencial para monitorear, prevenir y mejorar la seguridad de los medicamentos. Estudios e intervenciones adicionales deben investigar más a fondo la etapa de administración de medicamentos propensa a errores en los hospitales y explorar la dinámica de los incidentes graves, enfatizando los incidentes asociados con niños y la administración segura de antitrombóticos a pacientes mayores de 65 años.

    Factores que afectan el alta hospitalaria

    Kerry Kuluski ybLauren Cadel _cMichelle Marcinow _Jane Sandercock unaSara JTGuilcherbc

    El alta tardía es un problema de calidad de la atención que afecta a los sistemas de salud en todo el mundo•

    A pesar de que el retraso en el alta es un problema de larga data en los hospitales, el problema persiste•

    Desglosamos las causas, políticas y preferencias que afectan el alta tardía utilizando un marco•

    Se requiere colaboración intersectorial y fortalecimiento de las relaciones entre las partes interesadas

    Introducción

    El retraso en el alta hospitalaria es un problema de calidad de la atención experimentado a nivel mundial en muchos sistemas de salud [1] . Un paciente con alta tardía es alguien que permanece en el hospital, aunque ya no necesita atención médica [2] . Mientras las personas esperan para ser trasladadas fuera del hospital, la atención generalmente se ralentiza o se detiene por completo, lo que pone a los pacientes en riesgo de deterioro funcional [3] , caídas [4] e infecciones [5] , particularmente porque esta población de pacientes tiende a tener necesidades de atención crónica continua. [6] , [7] , [8] .

    El retraso en el alta no es simplemente un producto de las necesidades cada vez más complejas de los pacientes, sino el resultado de ineficiencias dentro y entre los sectores y organizaciones de salud [ 9 , 10 ]. Las estrategias típicas para abordar el alta tardía han incluido agregar camas de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) (es decir, residencias de ancianos), crear opciones provisionales (p. ej., transferencia del paciente a un entorno no hospitalario para esperar), mejorar la atención domiciliaria posaguda (p. ej., servicios mejorados en el hogar por tiempo limitado) y mejorar los procesos dentro de los hospitales (p. ej., comunicación en equipo, identificación temprana de pacientes en riesgo de retraso en el alta, altas dirigidas por enfermeras) [ 11 , 12]. Las estrategias adoptadas anteriormente para abordar el problema han tenido un éxito mínimo en la reducción de las tasas de descargas retrasadas de manera sostenible [11] .

    A pesar de saber que las altas tardías son problemáticas, costosas y conducen a resultados de atención de mala calidad, ‘resolver’ el problema sigue siendo un desafío. Las estrategias actuales dirigidas a las descargas tardías no parecen estar funcionando [11] ; por lo tanto, destaca la importancia de obtener una mejor comprensión de los posibles factores causales para guiar las soluciones futuras. El objetivo de este documento fue comprender mejor por qué ha sido difícil abordar las altas tardías, desde múltiples perspectivas (p. ej., pacientes, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales). Usando los conceptos del marco 3-I [13]para enmarcar nuestro análisis, identificamos ejemplos de políticas, prácticas arraigadas y normas organizacionales que dieron forma a las descargas retrasadas. El marco 3-I consta de ideas, instituciones e intereses. Las ideas se refieren a cómo las partes interesadas o «actores de políticas» dan sentido a los problemas, incluidos los factores causales percibidos. Los intereses se refieren a las agendas y prioridades de las partes interesadas, incluido el poder que tienen para influir o resistir el cambio. Las instituciones (comúnmente confundidas con los “ladrillos y cemento” de los espacios físicos) se refieren a las “reglas del juego”, incluidas las herramientas, políticas, prácticas, normas y cultura de las organizaciones. Las políticas pueden ser formales (políticas implementadas) o informales (prácticas comunes y normas arraigadas que dan forma a los comportamientos de las personas).[13] , [14] , [15] .

    2 . materiales y métodos

    2.1 . Diseño del estudio

    Este fue un estudio cualitativo descriptivo. Los datos presentados en este documento se extrajeron de un estudio de casos múltiples cualitativo más grande de una región de salud urbana y rural en Ontario, Canadá [16] . Usamos un enfoque de análisis de contenido dirigido [17] , ya que el objetivo era usar el marco 3-I [13] para comprender, desde las perspectivas de los pacientes, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales, por qué ocurre y persiste el problema de las altas tardías. . Se siguieron los Estándares para la elaboración de informes sobre investigaciones cualitativas [18] .

    2.2 . Participantes del estudio y reclutamiento

    Los participantes entrevistados incluyeron pacientes que experimentaron un alta tardía, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales. Se requería que los pacientes tuvieran al menos 50 años de edad, designados con un alta tardía en una de las regiones de salud, de habla inglesa o francesa, y capaces de dar su consentimiento. Los cuidadores debían tener al menos 18 años de edad, brindar atención a alguien con un alta tardía, hablar inglés o francés y vivir en una de las regiones de salud. Los proveedores debían brindar atención o tener experiencia en transiciones de atención para pacientes con alta tardía en una de las regiones de salud. Se requería que los líderes organizacionales trabajaran a nivel gerencial o ejecutivo con el alta hospitalaria retrasada como parte de su cartera.

    Ambas regiones de salud contenían una red principal de hospitales agudos que se utilizó como sitio principal para el reclutamiento de participantes. Los pacientes y cuidadores fueron identificados por los proveedores y seguidos por un miembro del equipo de investigación si estaban interesados ​​en participar. Los proveedores fueron reclutados del sitio principal del hospital dentro de cada región y los líderes organizacionales fueron reclutados a través de los contactos de los equipos de investigación y los sitios web de las regiones de salud. El muestreo de bola de nieve también se utilizó para expandir el reclutamiento entre proveedores y líderes organizacionales [19] .

    2.3 . Recopilación de datos

    Los miembros del equipo de investigación (ACE, MSc; LC, BSc; JL, BSc) realizaron entrevistas en profundidad semiestructuradas en persona o por teléfono con todos los participantes. Se utilizaron cuatro guías de entrevista (una para cada tipo de participante) para explorar las experiencias de los participantes con las transiciones en la atención (en particular, las transiciones hospitalarias retrasadas), incluidas las causas percibidas del alta tardía. Después de cada entrevista, el entrevistador completó notas reflexivas que destacaron conceptos y áreas clave para explorar con más detalle en futuras entrevistas. Los entrevistadores informaron a los investigadores principales (KK, PhD y SJTG, PhD) luego de las entrevistas en las reuniones semanales del equipo. Las entrevistas tuvieron una duración de 15 a 90 minutos. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas para su análisis.

    2.4 . Análisis de los datos

    La Guía de Análisis Cualitativo de Lovaina se utilizó para guiar la primera etapa del análisis de datos [20] . El equipo de investigación revisó un subconjunto de transcripciones para identificar conceptos clave de las entrevistas. Estos conceptos se utilizaron para desarrollar un libro de códigos preliminar, que tres miembros del equipo de investigación (ACE, LC, JL) aplicaron a un subconjunto de transcripciones. Se hicieron revisiones menores para finalizar el libro de códigos, que luego se aplicó a todas las transcripciones. Se utilizaron NVivo11 y Microsoft Excel para organizar los datos.

    En la segunda etapa de análisis, se exploraron los códigos aplicables del libro de códigos para realizar un análisis más profundo utilizando el marco 3-I. Para asegurar la alineación con los objetivos, los códigos aplicables se decidieron a través de discusiones de equipo continuas y profundas. Estos códigos incluyeron: factores de riesgo de alta tardía, causas y consecuencias de la alta tardía y formas en que los pacientes fueron designados con este estado. 

    Tres miembros del equipo de investigación (KK, MM, LC) recodificaron los datos extraídos aplicando los tres conceptos del marco 3-I a los códigos extraídos, prestando atención a los extractos que resaltaban las posibles causas fundamentales del retraso en la descarga (ideas) , percepciones entre los diferentes grupos de partes interesadas (intereses), y políticas y prácticas formales e informales mencionadas por los grupos de partes interesadas (instituciones) . 

    Tenga en cuenta que las instituciones en el contexto de las políticas se refieren a políticas, prácticas y culturas organizacionales que dan forma a los comportamientos de las personas dentro del entorno de salud [13] . Después de tomar notas sobre cómo se aplicó el marco al texto, hicimos notas resumidas sobre temas potenciales. A través de discusiones y reuniones de equipo, estos conceptos generales se discutieron, nombraron, fusionaron y renombraron en categorías y temas centrales. Los controles de calidad y rigor se realizaron a través de un compromiso profundo con los datos [21] y tomando notas detalladas sobre el proceso de análisis [22] .

    2.5 . Aprobación ética

    Nuestro estudio fue aprobado por los Consejos de Ética en Investigación de los dos hospitales donde se realizó la recopilación de datos y la Universidad de Toronto.

    3 . Resultados

    Entre agosto de 2018 y julio de 2019, se realizaron 75 entrevistas con 57 participantes, incluidos 18 pacientes, 18 cuidadores, 11 proveedores y 10 líderes organizacionales. Los pacientes en ambas regiones experimentaron complejidades de salud (p. ej ., demencia , enfermedades cardíacas, cáncer) y algunos también experimentaron complejidades sociales (p. ej., inestabilidad financiera, vivienda precaria). Todos los participantes cuidadores brindaban atención a un miembro de la familia (p. ej., cónyuge, padre). Los proveedores trabajaron como planificadores de altas, trabajadores sociales, médicos, terapeutas físicos y ocupacionales, enfermeras y coordinadores de atención. Los líderes organizacionales eran líderes de equipo, gerentes o directores a nivel hospitalario o regional (ver Tabla 1 , Tabla 2 , Tabla 3 ) .

    Tabla 1 . Características demográficas de los pacientes (n = 18)

    Característica# (%) Pacientes
    Edad
    Menos de 65
    65 – 85
    Más de 85
    Desconocido

    2 (11,1%)
    11 (61,1%)
    3 (16,7%)
    2 (11,1%)
    Sexo
    Masculino
    Femenino

    7 (38,9%)
    11 (61,1%)
    Arreglos de vivienda
    Vive solo
    Vive con la familia

    10 (55,6%)
    8 (44,4%)
    Estabilidad Financiera *
    Si
    No
    No reportado

    14 (77,8%)
    3 (16,7%)
    1 (5,6%)
    Ruralidad
    Urbano
    Rural

    8 (44,4%)
    10 (55,6%)

    Percepción de los pacientes sobre si tienen suficiente dinero para cubrir sus necesidades diarias

    Tabla 2 . Características demográficas de los cuidadores (n = 18)

    Característica# (%) de cuidadores
    Edad del cuidador
    Menor de 65
    65 – 85
    Mayor de 85
    Desconocido

    3 (16,7%)
    4 (22,2%)
    1 (5,6%)
    10 (55,6%)
    Sexo del cuidador
    Masculino
    Femenino

    7 (38,9%)
    11 (61,1%)
    Relación con el paciente
    Cónyuge/ Pareja
    Hijo
    Otro

    7 (38,9%)
    10 (55,6%)
    1 (5,6%)
    Arreglos de vivienda con respecto al paciente
    Con el paciente
    Mismo vecindario
    Misma ciudad
    Otro

    7 (38,9%)
    5 (27,8%)
    4 (22,2%)
    2 (11,1%)
    Edad del paciente
    Menor de 65
    65 – 85
    Mayor de 85
    Desconocido

    1 (5,6%)
    6 (33,3%)
    5 (27,8%)
    6 (33,3%)
    Ruralidad
    Urbano
    Rural

    11 (61,1%)
    7 (38,9%)

    Tabla 3 . Características demográficas de los proveedores (n = 11) y líderes organizacionales (n = 10)

    Característica# (%) Proveedores# (%) Líderes organizacionales
    Sexo
    Masculino
    Femenino

    1 (9,1%)
    10 (90,9%)

    3 (30,0%)
    7 (70,0%)
    Años en la práctica
    1 – 5 años
    6 – 10 años
    11 – 15 años
    16 – 20 años
    21+ años
    No reportado

    2 (18,2%)
    2 (18,2%)
    3 (27,3%)
    1 (9,1%)
    3 (27,3%)
    0 (0%)

    0 (0%)
    3 (30,0%)
    0 (0%)
    2 (20,0%)
    1 (10,0%)
    4 (40,0%)
    Rol *
    Enfermera
    Salud aliada ⁎⁎
    Médico
    Vicepresidente
    Director
    /gerente del equipo

    6
    5
    0 (0%)
    0 (0%)
    0 (0%)
    0 (0%)

    1 (20,0%)
    4 (40,0%)
    2 (20,0%)
    2 (20,0%)
    4 (40,0%)
    4 (40,0%)
    Ruralidad
    Urbano
    Rural

    2 (18,2%)
    9 (81,8%)

    5 (50,0%)
    5 (50,0%)

    Los líderes organizacionales con antecedentes clínicos se cuentan dos veces en su rol⁎⁎

    Los proveedores de salud aliados consistieron en fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

    Si bien organizamos nuestros hallazgos en las diferentes categorías marco de ideas, instituciones e intereses, reconocemos la superposición y la intersección entre los conceptos. Por ejemplo, parecía que todos nuestros hallazgos caían en la categoría de ideas (factores causales del retraso en el alta), algunos de los cuales se superponían con el concepto de instituciones o intereses. Reflexionamos sobre esta tensión en la sección de discusión. Los temas dentro de cada categoría del marco se describen en detalle a continuación (ver Fig. 1 ). Se utilizaron seudónimos en lugar de los nombres de los participantes en las citas seleccionadas.

    4 . Instituciones

    Describimos las instituciones como legados de políticas y efectos indirectos (es decir, cómo las reglas anteriores y actuales en un sector impactan en otro sector), así como las políticas mismas, que, en este caso, se aplicaron de manera inconsistente.

    4.1 . Efectos indirectos de un sector a otro

    Las decisiones de asignación de recursos que se toman en un sector del sistema de salud pueden tener un impacto (o un “efecto indirecto”) en otras partes del sistema de salud. Esto fue más pronunciado en el sector de la atención a largo plazo, que seguía teniendo largas listas de espera y criterios de elegibilidad estrictos, así como en el sector de la atención domiciliaria, que tenía asignaciones de servicios estrictas (y limitadas).

    4.1.1 . Capacidad y elegibilidad de atención a largo plazo

    Los líderes organizacionales identificaron que las políticas y prácticas implementadas en sectores no hospitalarios tienen un impacto en los retrasos en el alta de los hospitales. Los proveedores tuvieron dificultades para transferir pacientes a LTC debido a las largas listas de espera, la falta de camas disponibles y los pacientes que tenían que cumplir con criterios de elegibilidad específicos.

    De manera similar, los proveedores y los líderes organizacionales describieron las dificultades para hacer la transición de los pacientes a las camas de hospicio debido a la cantidad limitada de camas y la mayor prioridad otorgada a quienes viven en la comunidad:

    … Entonces, el Ministerio solicita que los pacientes que vienen de la comunidad tengan una prioridad más alta que un hospital… pero tengo cinco o seis personas esta mañana sentadas en camas agudas que deberían estar en camas paliativas. Por lo tanto, se consideran [alta tardía] porque están en las camas equivocadas. (Mitchel, líder organizacional, región rural)

    4.1.2 . Volúmenes de espacio y servicios restringidos en la atención basada en la comunidad

    También se identificaron políticas y prácticas específicas para la atención domiciliaria que impactan en las altas tardías, incluida la cantidad de horas de apoyo permitidas, las listas de espera para los servicios y la falta de trabajadores de apoyo personal (PSW), que proporcionaron la mayor parte de la atención domiciliaria en los entornos de nuestro estudio. Los líderes organizacionales en la región rural hablaron sobre las horas máximas permitidas de atención domiciliaria y la falta de apoyo comunitario (PSW disponibles y trabajadores de la salud aliados), lo que hace que los pacientes busquen apoyo en el hospital o no puedan hacer la transición a casa después de completar su tratamiento hospitalario. Un líder organizacional describió el desafío de las listas de espera para los servicios, lo que lleva al agotamiento del cuidador, cuando dijo:

    Entonces, [nosotros] lo degradamos a visitas de dos veces al día, pero aumentamos las horas de descanso. Entonces, en realidad iba a menos horas a la semana. Pasó de 14 horas a 13 horas, pero tan pronto como cambió el plan de atención, su tiempo quedó en la lista de espera. Por lo tanto, no obtuvo relevo y tuvo menos horas y solo está en la lista de espera y lo trajeron, lo escalaron dos veces a la gerencia debido a la carga del cuidador que está experimentando esta persona. (Lillian, líder organizacional, región rural)

    Figura 1

    Los servicios de atención domiciliaria y de apoyo comunitario a menudo tenían listas de espera debido a la falta de PSW disponibles y trabajadores de la salud aliados de la comunidad. Un gerente atribuyó esta escasez a los bajos salarios y a los incentivos limitados:

    En un mercado laboral ajustado, está afectando a las personas que recibe porque a menudo hay personas que me dicen, puedo ir a limpiar heces por catorce dólares la hora o puedo trabajar en Tim Hortons [cafetería] y servir café por catorce dólares la hora … (Mitchel, líder organizacional, región rural)

    4.2 . Implementación variable de políticas y lineamientos

    Los proveedores y los líderes organizacionales hablaron sobre las pautas relacionadas con el retraso en el alta que se implementan de manera arbitraria, sin políticas firmes para hacer cumplir las altas hospitalarias.

    4.2.1 . Diferencias en las designaciones y clasificaciones de descarga retrasada

    Los proveedores y líderes organizacionales describieron inconsistencias en cómo se designaron las altas retrasadas, tanto dentro de las organizaciones como en toda la provincia. Un líder organizacional explicó lo siguiente:

    [El alta tardía] es una especie de medida falsa y es muy difícil comparar el desempeño de una organización a otra. Incluso de médico a médico. Todos tienen prácticas diferentes [para designar una descarga retrasada]. (Korinda, líder organizacional, región urbana)

    Un proveedor de atención notó la variación en las designaciones de altas tardías de una unidad a otra y la frustración que se sentía cuando la designación se hacía demasiado pronto:

    “…difiere de una unidad a otra. Y existe una frustración al tratar de hacer que los médicos entiendan lo que realmente significa ALC [es decir, alta tardía]. Y eso médicamente claro significa médicamente claro. No estás haciendo análisis de sangre tres veces por semana, no estás ordenando todo tipo de pruebas y procedimientos y luego los haces ALC que no está en el contexto de la definición de ALC”. (Zoey, cuidadora, región rural)

    4.2.2 . Falta de políticas aplicables en torno a las aplicaciones de LTC

    Los proveedores y líderes organizacionales describieron cómo las políticas de solicitud de LTC fueron interpretadas y aplicadas de manera diferente por diferentes individuos y organizaciones. Cuando los pacientes solo seleccionaban unos pocos hogares LTC (es decir, sus principales preferencias), a menudo permanecían en el hospital hasta que quedaba disponible una cama en uno de los hogares seleccionados. Con base en la falta de herramientas disponibles para respaldar o hacer cumplir los procesos y políticas de alta, un líder organizacional y un médico describieron la necesidad de aclarar las aplicaciones para todos los involucrados en el proceso:

    Creo que necesitamos una aclaración si todo va desde el gobierno, que se ha equivocado por completo sobre cómo la gente puede jugar con el sistema… hasta tener reglas que digan cuándo está listo para salir del hospital y hay una cama disponible en un centro de cuidados crónicos, ahí es donde lo hará. vaya, y puede esperar allí su hogar de ancianos ideal. (Richard, líder organizacional, región urbana)

    5 . Intereses

    Describimos los intereses como las cosas que las partes interesadas priorizan, así como las prioridades que compiten entre las partes interesadas.

    5.1 . Pacientes y cuidadores priorizaron tener derecho a elegir lugar de atención

    Los pacientes y cuidadores priorizaron principalmente la seguridad, la asequibilidad de LTC y los servicios comunitarios/de atención domiciliaria, y la proximidad a la familia al considerar los LTC y los servicios comunitarios/de atención domiciliaria. La proximidad del próximo entorno de atención del paciente fue particularmente importante para los pacientes y los cuidadores porque no querían que la distancia limitara la capacidad de verse con regularidad:

    (Calle 1) queda lejos de nosotros, verdad… claro que no va a firmar por eso. Está lejos, yo soy el que va a estar como haciendo las visitas y cosas así e incluso de la familia, ya sabes. Mi hermana tiene hijos, yo tengo hijos. Como si algo está más cerca, es mejor. (Loretta, cuidadora, zona urbana)

    La asequibilidad de LTC también desempeñó un papel importante para los pacientes y cuidadores. Esta preocupación fue expresada por un paciente, quien describió lo costosa que era una cama LTC:

    Y eso es demasiado caro… son tres mil doscientos dólares al mes… Eso es quitarle todo a una persona, como si estuviera en la vejez, eso es quitarle todo el cheque. (Tyler, paciente, región rural)

    5.2 . Los proveedores y los líderes organizacionales se sintieron presionados para cumplir con los objetivos de desempeño

    Los proveedores y líderes organizacionales expresaron el deseo de que los pacientes reciban atención en el lugar más adecuado para satisfacer sus necesidades; sin embargo, sintieron la presión de la organización para limitar la presión sobre la capacidad del hospital al dar de alta a los pacientes. En ambas regiones, discutieron cómo los proveedores podrían ‘jugar con el sistema’ y reducir la duración de la estadía al aplicar una designación de alta retrasada a sus pacientes para cumplir con los objetivos de desempeño. Un líder organizacional describió este problema:

    … Sé que algunos hospitales en realidad entregan tarjetas de puntuación a los médicos para ver la duración de su estadía, la duración aguda de su estadía. Por lo tanto, queremos asegurarnos de que no ocurra ningún juego con el alta retrasada porque la descarga retrasada detendrá el reloj en la duración aguda de la estadía. (Eleanor, líder organizacional, región urbana)

    A pesar de estas presiones, los proveedores y los líderes organizacionales reconocieron la importancia de la transición de los pacientes al lugar correcto de atención, “ debe basarse en llevar al paciente correcto al lugar correcto y esa debe ser la recompensa en sí misma ” (Natalie, líder organizacional, región rural). Sin embargo, algunos líderes describieron cómo abordar las descargas retrasadas es parte de su plan de mejora de la calidad:

    … es parte de nuestro QIP [Plan de mejora de la calidad] averiguar cómo eliminarlos [pacientes con alta tardía] porque ocupan alrededor de un tercio o un cuarto de nuestras camas todos los días. (Natalie, líder organizacional, región rural)

    5.3 . nadie asumió la responsabilidad

    Los líderes organizacionales, especialmente los de la región rural, describieron la falta de rendición de cuentas por el retraso en el alta y una cultura de culpa que se ponía en los pacientes y en otros sectores de atención médica. Los líderes de la organización describieron cómo a veces se culpaba (implícita o explícitamente) a los pacientes cuando no podían ser dados de alta (p. ej., el paciente se negaba a la terapia física y ocupacional, el paciente y la familia no planificaban con suficiente anticipación el LTC, falta de apoyo familiar). Un líder organizacional expresó su frustración relacionada con este concepto de culpa:

    No, no, [actuamos como] si es culpa de los pacientes cierto, no sería nuestra culpa [dijo sarcásticamente]… Es mucha culpa también, cierto, como el hospital culpa a la atención domiciliaria por el retraso en el alta. La atención domiciliaria y comunitaria culpa al hospital. (Lillian, líder organizacional, región rural)

    De manera similar, los líderes de la organización señalaron que designar a alguien como «alta tardía» era similar a darse por vencido, y explicaron que cuando estas designaciones ocurrían demasiado rápido, los pacientes potencialmente se perdían la realización de todo su potencial restaurador. Los participantes discutieron que muchas organizaciones tenían pocos incentivos para asumir la responsabilidad de las descargas retrasadas, describiendo los desafíos con la cultura general y la falta de aceptación a nivel de liderazgo, afirmando:

    Aquí tenemos un problema con la capacidad y los recursos para abordar ese [retraso en el alta]… Simplemente no podíamos hacer que los líderes principales del hospital entendieran por qué era necesario. (Richard, líder organizacional, región urbana)

    6 _ Otras ideas y contexto del sistema

    Si bien las secciones sobre instituciones e intereses arrojan luz sobre las causas percibidas del alta tardía (que también se alinea con nuestra definición de ideas), también se compartieron otras ideas relacionadas con las características del paciente y el cuidador, la responsabilidad percibida por los adultos mayores y la falta de infraestructura del sistema. por los participantes.

    6.1 . Complejidad del paciente y desgaste del cuidador

    Los proveedores y administradores clínicos describieron tratar a los pacientes con una complejidad creciente. Muchos pacientes se caracterizaron por ser frágiles y » simplemente sobreviviendo» en la comunidad, por lo que cuando experimentaron una hospitalización aguda, junto con otros problemas sociales y de salud, la transición fuera del hospital se volvió difícil. Un líder organizacional describió este impacto:

    Entonces, el deterioro general, la fragilidad , son los dos más grandes [que impactan en las altas tardías]… (Natalie, líder organizacional, región rural)

    Asimismo, un cuidador señaló:

    “…si el paciente es demasiado complejo, entonces sabes que la rehabilitación no puede aceptarlo […] comportamientos similares o si […] tiene heridas similares, la rehabilitación no podría manejar eso”. (Abigail, proveedora, zona urbana)

    Las complejidades sociales y de salud de los pacientes se combinaron con el agotamiento de los cuidadores, lo que afectó aún más los retrasos en el alta. La mayoría de los cuidadores eran miembros de la familia; parejas y cónyuges, que estaban envejeciendo y lidiando con sus propios problemas de salud. Otros cuidadores eran hijos de padres ancianos, que trabajaban a tiempo completo y cuidaban a más de un miembro de la familia. Un líder de la organización describió el impacto en los cuidadores:

    El otro elemento de eso es, ya sabes, el impacto en los cuidadores porque tienes una persona que envejece que requiere una gran cantidad de atención, pero es probable que también tenga un cónyuge anciano que los cuide… Simplemente no pueden arreglárselas. . (Brooklyn, líder organizacional, región urbana)

    Los cuidadores describieron responsabilidades cada vez mayores mientras el paciente estaba en el hospital junto con largos tiempos de viaje y sentimientos de preocupación, preocupación y confusión. Como describió un cuidador de su madre:

    … Está pasando factura. Es muy estresante y emocionalmente también es estresante porque soy un poco insensible a los altibajos de mi madre y tengo que admitir que estoy casi, hay momentos en los que casi digo, sabes qué, simplemente vete. Ya no puedo más con esto… (George, cuidador, zona urbana)

    6.2 . Desequilibrio entre la responsabilidad personal y del sistema para los adultos mayores

    Los líderes de la organización describieron cómo los retrasos en el alta pueden atribuirse a personas que no quieren abordar el tema del envejecimiento e iniciar conversaciones con la familia sobre el declive y la atención futura. Una líder de transiciones en la región rural habló sobre una cultura familiar cambiante, que describió como una regresión de las responsabilidades de cuidado, que afectó en gran medida la capacidad de las personas hospitalizadas para ser dadas de alta:

    Parece que tenemos un cambio en la sociedad en el que no hay ese impulso de cuidar a su padre mayor, abuelo, cualquiera que sea el caso. Por lo tanto, la dinámica familiar juega un papel muy importante para poder transferir el hogar de estos pacientes o al siguiente nivel. (Natalie, líder organizacional, región rural)

    Además de esto, los líderes de la organización aludieron a las familias que confían más en el hospital para brindar atención a sus seres queridos:

    … si la familia no está haciendo todo el trabajo que debe hacer desde el principio… saben que su ser querido está en buenas manos y muy bien atendido al estar en un [centro] de cuidados agudos (Korinda, líder organizacional, región urbana )

    6.3 . Falta de infraestructura adecuada

    Otro factor que impulsó el problema del alta tardía fue la falta de infraestructura adecuada fuera del hospital, incluidas camas de LTC y rehabilitación, apoyo comunitario para una población que envejece, atención asequible y viviendas accesibles (incluidas viviendas tuteladas accesibles para sillas de ruedas). Un gerente articuló el impacto de la disponibilidad de camas en su capacidad para dar de alta a los pacientes:

    Podría sacar a 23 personas de este centro mañana si tuviera suficientes camas de rehabilitación… Entonces, de los 84 sentados aquí hoy, podríamos llevar a 23 en este momento a un nivel de atención con camas diferentes. Están evaluados, están listos para partir… Solo necesito una cama abierta. (Mitchel, líder organizacional, región rural)

    Un proveedor de atención también compartió la falta de opciones de atención fuera del hospital:

    “…no hay suficientes camas de atención a largo plazo, no hay suficientes camas de rehabilitación de ritmo lento, no hay suficientes casas de retiro asequibles porque si alguien vive solo con una pequeña pensión de Canadá, no puede pagar el lugar en el futuro que cobra $ 5,000 [CAD ] un mes, que es más que una locura. No tenemos suficientes camas de hospicio…” (Jane, proveedora, región rural)

    7 . Discusión

    Este es el primer documento, hasta donde sabemos, que aplica el marco 3-I para comprender el alta tardía. Si bien este marco fue útil, identificamos que los conceptos a menudo se superponían y se cruzaban. Reflexionando sobre la utilidad del marco, capturamos principalmente una variedad de ideas de los participantes relacionadas con lo que influyó (o causó) el retraso en el alta, algunas de las cuales se relacionaron más con las instituciones o con los intereses y otros factores a nivel individual y del sistema. Sin embargo, el concepto de institucionesnos ayudó a arrojar luz sobre los efectos indirectos de un sector a otro (p. ej., restricciones de volumen de servicios, elegibilidad rígida) que se percibían como un impedimento para una transición oportuna del hospital. Pocas herramientas políticas estaban disponibles para los hospitales (p. ej., incentivos o mandatos para trabajar con socios del sector u orientación para la toma de decisiones en equipo), lo que condujo principalmente a soluciones alternativas para cumplir con los objetivos organizacionales. Se describió que la etiqueta de descarga retrasada en sí se aplica de manera arbitraria y no es útil para abordar los problemas subyacentes. También identificamos que los intereses contrapuestos de organizaciones, proveedores, pacientes y cuidadores crearon muchos puntos de tensión y posibles malentendidos y suposiciones. Por último, las ideas adicionalespresentado mostró que hay más factores que la simple falta de recursos que están impulsando las descargas retrasadas. Si bien la falta de recursos fue de hecho una de las ideas (o factores causales) compartidas por nuestros participantes, la complejidad del paciente y el agotamiento del cuidador, y un desequilibrio percibido entre la responsabilidad personal y social para cuidar a los adultos mayores fueron otras ideas centrales compartidas por nuestros participantes. Discutimos más nuestros hallazgos en las siguientes dos declaraciones de acción.

    7.1 . Declaración de acción n.º 1: Se necesita más colaboración entre sectores con responsabilidad compartida por el retraso en el alta

    Los sistemas de salud en Canadá, al igual que otras naciones desarrolladas, están organizados en una serie de sectores y organizaciones «en silos», con estructuras de gobierno independientes, arreglos de financiamiento y estándares organizacionales [23] . Hay un número creciente de modelos de atención que promueven y se esfuerzan por permitir la colaboración y la integración entre los proveedores; sin embargo, dichos modelos no siempre incluyen al sector hospitalario dentro de su conjunto integrado de servicios [ 24 , 25 ]. Nuestros datos revelaron que muchos de los líderes organizacionales y proveedores se sentían limitados por las barreras sectoriales en su capacidad para trasladar a los pacientes al siguiente punto de atención.

    Bhatia et al (2020), realizaron una revisión rápida de la literatura y la jurisdicción sobre los enfoques en el Reino Unido para abordar las descargas retrasadas [26] . Los autores sugirieron que se requiere un enfoque múltiple, que incluye, entre otros: navegadores de transición para proporcionar evaluaciones proactivas y continuas de los pacientes; una oferta ampliada de espacios de atención comunitaria y ambulatoria; intercambio de información entre sectores (incluida información sobre las necesidades competitivas de los pacientes); alianzas (establecimiento de redes de atención que comparten la responsabilidad); y una legislación general que abarque diferentes sectores [26]. Nuestros hallazgos respaldan estas recomendaciones, pero también llaman la atención sobre las políticas y prácticas específicas del sector que crean barreras para las altas hospitalarias de apoyo, en particular, los objetivos de duración de la estadía en el hospital.

    En nuestro estudio, la duración de la estancia, un indicador ampliamente utilizado del desempeño hospitalario [27], se convirtió en el centro de atención dentro de las organizaciones, ya que la rendición de cuentas compartida por el retraso en el alta en todos los sectores estaba ausente. Las presiones organizacionales parecían estar presionando a los proveedores y líderes para que cumplieran los objetivos de desempeño por encima de todo y provocaron una serie de soluciones por parte de los proveedores (p. ej., etiquetar a los pacientes como listos para el alta sin explorar todas las opciones de rehabilitación disponibles), pero los pacientes/familias las desafiaron (p. ej., , solo enumeran su preferencia de colocación de LTC preferida, lo que lleva a una espera más larga en el hospital). Esta dinámica refleja intereses contrapuestos entre las partes interesadas y tuvo consecuencias no deseadas: en última instancia, el paciente no recibe los servicios adecuados en el entorno más óptimo. Algunos proveedores también compartieron sentimientos indicativos de angustia moral al tratar de equilibrar las presiones organizacionales al mismo tiempo que intentaban cumplir con sus obligaciones profesionales éticas y de calidad que se basan en las necesidades y preferencias de los pacientes y sus cuidadores. Algunas de las declaraciones capturadas en nuestros hallazgos reflejaron la culpa hacia los pacientes y cuidadores en lugar de reconocer su estrés acumulado y las consecuencias de un sistema de salud fragmentado y sobrecargado. De manera similar a la falta de colaboración intersectorial, hubo pocos incentivos para que los líderes organizacionales, los proveedores y los pacientes/familias abordaran en colaboración el problema del alta tardía. Se deben considerar y crear objetivos de desempeño intersectoriales en colaboración con los pacientes y las familias para abordar el problema. El Reino Unido’28 , 29 ]. Se propusieron tarifas diarias (aunque nunca se aplicaron) en los departamentos de servicios sociales que no podían brindar atención a los pacientes que estaban listos para el alta hospitalaria dentro de las 48 horas, lo que catalizó una mejor comunicación y asociaciones. Además, las colaboraciones intersectoriales se vieron reforzadas por la inversión en equipos de agentes de cambio e infraestructura para crear unidades de reducción (opciones de atención intermedia) para abordar los desafíos del alta tardía [28] .

    7.2 . Declaración de acción n.° 2: Las relaciones entre proveedores y pacientes/cuidadores deben fortalecerse identificando y negociando propósitos y objetivos compartidos

    Las diferentes prioridades observadas entre las partes interesadas entrevistadas sugieren la necesidad de abordar los aspectos relacionales durante las transiciones de atención. En nuestro estudio, los pacientes y sus cuidadores priorizaron la transición a un lugar que pudiera satisfacer sus necesidades de salud, sociales y financieras, y no siempre se sentían cómodos al abandonar el hospital si no se podían satisfacer estas necesidades. Si bien se puede percibir que los pacientes y los cuidadores estaban ‘jugando con el sistema’, estos factores importantes del estilo de vida no parecen ser apreciados ni priorizados por los proveedores y los líderes organizacionales.

    Los proveedores, pacientes y cuidadores necesitan tiempo y espacio para compartir inquietudes, identificar necesidades y trabajar juntos para establecer objetivos comunes. Si bien se espera y promueve cada vez más la participación de pacientes y cuidadores en la toma de decisiones del sistema de salud, no siempre ocurre en la práctica. Basado en la ‘teoría del modelo mental compartido (SMM)’, «los miembros de un equipo deben tener una comprensión compartida de sus tareas y funciones para maximizar la eficacia del equipo» (pág. 716) [30] . Aunque muchos estudios discuten la conceptualización y la implementación de SMM en la atención médica, pocos discuten la participación directa y el papel de los pacientes y cuidadores [30] , [31] , [32] , [33] , [34] , [35]. Un estudio de caso que incluyó al paciente como parte integral del SMM, señaló que adquirir una comprensión compartida de las prioridades del paciente fue clave para ayudar a facilitar una transición sin problemas al siguiente punto de atención del paciente [35] .

    La culpabilidad de las personas parecía estar relacionada con intereses contrapuestos y altas tensiones entre los líderes de la organización, los proveedores y los pacientes/familias. Por ejemplo, a pesar de que todas las partes interesadas querían asegurarse de que las necesidades de los pacientes se satisficieran en el entorno de atención más adecuado, las presiones contrapuestas (tanto personales como organizativas) a menudo se materializaban en tensiones. El tema de culpar debe abordarse para establecer una base que facilite la comunicación positiva y la construcción de relaciones. Los pacientes fueron etiquetados como difíciles o poco cooperativos y se percibió que los cuidadores evitaban las responsabilidades del cuidado. En nuestro trabajo anterior, los cuidadores también culparon a los proveedores cuando sentían que los pacientes estaban siendo expulsados ​​del hospital prematuramente y cuando se los dejaba fuera de las discusiones sobre la atención [ 36 , 37]. De manera similar a este estudio anterior, los cuidadores en nuestro estudio describieron sentirse agotados debido a múltiples prioridades en competencia (por ejemplo, responsabilidades en el hogar) y sus propios problemas de salud. Los profesionales de la salud y el sistema en general deben reconocer a los cuidadores por los roles esenciales que desempeñan y apoyarlos para que gestionen de manera eficaz múltiples prioridades contrapuestas. Si bien hay literatura que respalda que los cuidadores a menudo renuncian a las responsabilidades que no son de cuidador (por ejemplo, un empleo remunerado) para cuidar a sus seres queridos [38] , hay algunos estudios que sugieren que los cuidadores también renuncian al rol de cuidador cuando las relaciones y las conversaciones con el equipo de atención volverse difícil de mantener [39]. Esta tendencia es un área interesante para el trabajo futuro, particularmente en la comprensión de los impactos generacionales en las responsabilidades, roles y necesidades del cuidado. Igualmente importante es comprender mejor la angustia moral que experimentan los proveedores de atención cuando no tienen el tiempo y el espacio para desarrollar fuertes conexiones interpersonales entre disciplinas y con pacientes y cuidadores.

    7.3 . Fortalezas y limitaciones

    El uso del marco 3-I nos ayudó a desglosar los factores que impactan en el retraso en el alta, pero estos constructos superpuestos a veces fueron difíciles de separar en el análisis. Si bien los hallazgos pueden transferirse a las poblaciones que apoyan la planificación del alta en el cuidado de la salud, así como a los pacientes y sus familias, no observamos las diferencias en las experiencias por factores sociales (etnicidad, género, estatus socioeconómico), factores que influyen en las experiencias y los resultados de salud. [40] , [41] , [42] . Tampoco realizamos una comparación de casos entre nuestros sitios urbanos y rurales porque a medida que realizamos nuestro análisis notamos que los desafíos y las experiencias descritas eran en gran medida similares con una advertencia central que era el gradodel reto vivido. Por ejemplo, el acceso a la atención domiciliaria y la escasez de recursos humanos para la salud parecían ser más pronunciados en nuestro sitio rural, incluida la falta de viviendas disponibles con alternativas de atención (como la vivienda de apoyo y la vida asistida y LTC), lo que tuvo un impacto en la transición de las personas del hospital a la comunidad. No examinamos problemas específicos experimentados por grupos profesionales particulares ni incluimos proveedores de atención fuera del sector hospitalario. Hay profesiones particulares que desempeñan un papel fundamental en el retraso en el alta: los médicos (ya que desempeñan un papel clave en la asignación de designaciones de retraso en el alta), así como los trabajadores sociales que participan activamente en la gestión del retraso en el alta en primera línea. La investigación futura puede centrarse más en estas disciplinas específicas, incluyendo a personas que trabajan en el sector de atención comunitaria para comprender mejor las tensiones que experimentan en la práctica y lo que necesitan del equipo más amplio para sobresalir en su función. También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 incluir a las cohortes más jóvenes podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 incluir a las cohortes más jóvenes podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19pandemia _ Dada la presión para liberar camas durante las diversas oleadas de la pandemia, esto probablemente afectó la forma en que los equipos de atención, los pacientes y las familias manejaron y experimentaron la ALC. Se pueden extraer importantes lecciones aprendidas de este período, incluido lo que funcionó bien junto con las consecuencias negativas. Esta es un área importante de investigación futura a medida que los sistemas de salud avanzan hacia el período de recuperación posterior a la pandemia con presiones de capacidad continuas anticipadas.

    8 _ Conclusión

    Abordar el alta tardía debe ser una prioridad intersectorial para que varios sectores y organizaciones puedan trabajar juntos para abordar colectivamente el problema y garantizar que los pacientes y sus familias reciban atención en el mejor lugar para satisfacer sus necesidades. Un enfoque de un solo sector (p. ej., solo hospital) para el alta tardía conduce a centrarse en prioridades específicas de la organización, como aumentar la capacidad organizativa y reducir la duración de la estancia, lo que crea tensiones entre los proveedores y con los pacientes y sus cuidadores. Además, se requiere fortalecer las relaciones con los pacientes y los cuidadores como miembros del equipo para crear una comprensión compartida de los objetivos y las prioridades para abordar mejor este problema de política de larga data.

    Score News.

    Sistema de alerta temprana para mejorar calidad del cuidado.

    The National Early Warning Score: from concept to NHS implementation

    Bryan Williams

    DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-news-concept

    Clin Med November 2022

    ¿Por qué se desarrolló el Puntaje Nacional de Alerta Temprana?

    Varios informes nacionales en los años, anteriores al desarrollo y posterior lanzamiento del Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS) en 2012, habían destacado el bajo desempeño del NHS en la detección oportuna y la respuesta a enfermedades agudas.1–4En su informe de 2007, el Grupo de Trabajo de Medicina Aguda del Royal College of Physicians (RCP) recomendó una plantilla para el desarrollo de unidades de medicina aguda en hospitales agudos en todo el NHS, respaldada por una nueva disciplina especializada en medicina aguda.2Además, una de nuestras recomendaciones fue la necesidad de una puntuación nacional de alerta temprana para mejorar la detección y la respuesta a la enfermedad médica aguda, ya sea en la presentación de una enfermedad aguda o la detección oportuna del deterioro clínico agudo en pacientes que ya están bajo atención.2Una recomendación basada en la observación de que para mejorar los resultados de los pacientes con enfermedad / deterioro agudo, el tiempo es esencial; con una tríada de factores que determinan los resultados clínicos: detección temprana; velocidad de respuesta; y la naturaleza de esa respuesta (es decir, las competencias de los respondedores). Los sistemas de alerta temprana tienen el potencial de impulsar mejoras en los dos primeros factores y la orientación complementaria sobre cómo configurar los equipos clínicos 24/7 puede asegurar el segundo.

    De interés, la ‘N’ en NEWS originalmente se refería al ‘NHS’ (NHS Early Warning Score), pero se nos aconsejó no usar el apodo NHS ya que esto tendría que ser aprobado por un proceso que no estaba bien definido y tomaría una cantidad de tiempo no especificada. La ‘N’ fue, por lo tanto, cambiada a ‘Nacional’. Esto fue fortuito, ya que NEWS eventualmente penetraría más allá del NHS para ser utilizado en muchos entornos de atención médica en el Reino Unido y en todo el mundo.

    NEWS fue desarrollado por el Grupo Nacional de Desarrollo e Implementación de Puntajes de Alerta Temprana (NEWSDIG), compuesto por médicos, enfermeras, servicios de ambulancia y pacientes, organizado por el Royal College of Physicians (RCP).1El concepto y el desarrollo fueron dirigidos clínicamente, con la visión de desarrollar una metodología estandarizada para calificar la gravedad de la enfermedad aguda y detectar el deterioro del paciente, que se aplicará en todo el NHS, con documentación reconocible al instante en todo el sistema para facilitar el registro, la puntuación y la respuesta a los cambios en los parámetros fisiológicos medidos de forma rutinaria.

    Si bien ya existían múltiples puntajes de alerta temprana (SAT), a menudo no se validaban y / o se modificaban localmente del original, comprometiendo cualquier validación previa.5También hubo variaciones en el proceso de puntuación. En la mayoría de las primeras iteraciones de los sistemas EWS, una puntuación alta era mala y, en otras, era buena. Además, en todos los sistemas de puntuación, la magnitud de la puntuación no se correlacionó con el mismo nivel de deterioro clínico. Además, mientras que muchos hospitales no tenían sistema EWS, otros tenían múltiples sistemas diferentes, en diferentes áreas clínicas o, a veces, incluso en la misma área clínica. Esta variación fue indeseable, disfuncional y potencialmente peligrosa, con potencial de falta de comunicación de la gravedad de la enfermedad, especialmente cuando el personal está trabajando en diferentes hospitales o áreas de sala, o se traslada a nuevos roles en diferentes hospitales con diferentes sistemas de SAT.5Esta falta de un enfoque estandarizado también obstaculizó los intentos de proporcionar educación y capacitación consistentes en la evaluación de enfermedades agudas. Por lo tanto, una prioridad de las muchas recomendaciones del informe del grupo de trabajo de medicina aguda fue una estandarización en todo el sistema de nuestro enfoque para la evaluación y respuesta a las enfermedades agudas, reconociendo que estandarizar el uso de un solo sistema produciría una seguridad del paciente y beneficios de resultado mucho mayores que cualquier pequeña diferencia potencial en el rendimiento de los muchos sistemas de puntuación existentes. Fundamentalmente, también permitiría a todos en el NHS hablar un idioma común y facilitaría un sistema estandarizado para la educación, la acreditación y la capacitación. Además, la estandarización fue la filosofía clave que sustentó NEWS porque es fundamental para los procesos de seguridad, en muchas industrias; por lo tanto, ¿por qué no lo mismo para el NHS? Esto fue señalado por el director médico del NHS, Sir Bruce Keough, comentando sobre la adopción generalizada de NEWS2 por parte del NHS en 2017:

    Los sistemas que operan con niveles similares de riesgo utilizan medios universales de comunicación para reducir la posibilidad de falla … Los sistemas de control de tráfico aéreo de todo el mundo se adhieren a normas y lenguaje comunes para prevenir desastres … Imagínese lo que pasaría si cada aeropuerto siguiera su propia forma de trabajar.6

    Desarrollo de NEWS

    Los sistemas EWS evalúan la magnitud de la alteración fisiológica de la norma en respuesta a una enfermedad aguda y generalmente se basan en la asignación de puntuaciones a parámetros fisiológicos medidos rutinariamente en un entorno clínico. Una puntuación de cero que representa ninguna alteración fisiológica y puntuaciones más altas que reflejan una mayor perturbación. Al calificar múltiples parámetros fisiológicos simultáneamente y agregar la puntuación, se mejora la sensibilidad y la especificidad de la puntuación para detectar el deterioro agudo antes.7Esto se debe a que los cambios en los parámetros fisiológicos se rastrean entre sí en respuesta a una enfermedad aguda; Por ejemplo, cuando la temperatura comienza a aumentar debido a la infección, invariablemente hay un aumento concomitante en la frecuencia cardíaca y respiratoria, que puede ser apenas perceptible de forma aislada, pero los cambios se magnifican a través de la puntuación agregada del cambio en todos los parámetros. Este fenómeno se ilustra en la Fig.1de una tabla de signos vitales junto a la cama de un paciente que desarrolló una infección del tracto urinario en el hospital.

    Figura 1.

    Una insistencia temprana de la tabla National Early Warning Score que muestra la puntuación repetida de los parámetros fisiológicos de un paciente que desarrolló una infección de orina en el hospital. Tenga en cuenta la coincidencia del aumento de la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso y la temperatura a medida que el paciente desarrolló fiebre y la marcada escalada de la puntuación agregada de 1 a 5-6. Seguido de un patrón de tiempo similar de resolución rápida después del tratamiento rápido del paciente con antibióticos.

    Una consideración importante fue asegurar que los parámetros incluidos en la puntuación (Cuadro1) se midieran fácilmente en el punto de atención de rutina, sin necesidad de análisis de sangre u orina, o cualquier otra prueba o equipo especializado.

    Recuadro 1.

    Parámetros fisiológicos de los signos vitales que forman la base del Puntaje Nacional de Alerta Temprana y el Puntaje Nacional de Alerta Temprana 2

    El único parámetro que fue potencialmente controvertido en el momento del desarrollo original de NEWS fue la inclusión de la saturación de oxígeno; Si bien esto parece algo irónico ahora, con la pandemia de COVID-19 que ha llevado a muchos pacientes a tener sus propios oxímetros de pulso en casa, en ese momento, la saturación de oxígeno no se medía universalmente en todo el servicio de salud o rutinariamente por los servicios de ambulancia.

    El gráfico NEWS guio al usuario a través del proceso de medir y registrar el puntaje para cada parámetro fisiológico, antes de sumar los números y agregar un puntaje binario de dos para cualquier uso de oxígeno para dar el puntaje final de NEWS. El gráfico permitió el seguimiento de la puntuación a lo largo del tiempo, haciendo que cualquier cambio fuera inmediatamente obvio.

    El sistema de puntuación está diseñado para desencadenar una respuesta adecuada en términos de tiempo y respondedores (s), y se proporcionó orientación complementaria sobre cómo se debe usar la puntuación para informar las decisiones de atención continua: si se requirió una escalada de la atención y con qué urgencia, qué nivel de competencia clínica se requirió para responder al paciente, la intensidad de la atención continua, la frecuencia de la monitorización y el entorno adecuado para que se lleve a cabo la atención continua (es decir, si se requirió una mayor dependencia o atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI)).

    A medida que surgió la evidencia del uso de NEWS, se hizo evidente que una puntuación de <5 generalmente indicaba que un paciente era razonablemente estable y de menor riesgo, y que el manejo clínico generalmente se basaría en la sala, mientras que una puntuación de 5 o más era de riesgo medio-alto y debería desencadenar una preocupación que requiriera una respuesta más urgente por parte de aquellos con competencias en la evaluación y el tratamiento de pacientes gravemente enfermos. Una puntuación de 7 fue de alto riesgo y debería provocar una gran preocupación, ya que la transferencia de emergencia al hospital generalmente está indicada para pacientes en un entorno comunitario.8–16Por el contrario, una puntuación alta en un solo parámetro es mucho más inusual en respuesta al deterioro clínico agudo y requiere que un médico determine rápidamente la causa. Un punto importante enfatizado en el informe original de NEWS, y reiterado posteriormente, es que una puntuación baja nunca debe anular la preocupación de un profesional de la salud o cuidador sobre la condición clínica de un paciente si sienten que es necesario escalar la atención. NEWS es una poderosa ayuda para la evaluación, no la medicina por números, y no reemplaza el sentido mal definido que desarrollan las enfermeras y los médicos experimentados de que algo simplemente no está bien. También hay circunstancias en las que un paciente puede estar gravemente enfermo con una afección que no siempre perturba notablemente la fisiología de los signos vitales en proporción a su necesidad de atención urgente o de emergencia; por ejemplo, un accidente cerebrovascular agudo o un infarto agudo de miocardio pueden presentarse con un NEWS <5 pero con otros signos y síntomas que hacen obvia la necesidad de atención urgente.

    NEWS fue lanzado por el RCP el 27 de julio de 2012, con una conferencia de prensa, ganando cierta atención de los medios, a pesar de que el lanzamiento coincidió con la ceremonia de apertura de los Juegos Olímpicos en Londres.

    Preocupaciones desde el momento en que se lanzó NEWS

    Inevitablemente hubo cierta resistencia y críticas después del lanzamiento inicial de NEWS. NEWS fue un desafío disruptivo pero apropiado para la variación generalizada en la atención aguda en todo el NHS. El concepto de estandarización de todo el sistema rara vez se encuentra con entusiasmo por parte de grupos profesionales a menudo casados con modelos de atención a medida. Los desafíos eran frecuentes y vociferantes. Sin la persistencia y determinación del equipo de desarrollo de NEWS, y el apoyo implacable de la alta dirección del PCR, habría flaqueado. El hecho de que NEWS fuera dirigido clínicamente, y no se impusiera desde arriba, fue sin duda un factor en su despliegue exitoso, adoptado por una mayoría silenciosa de médicos y enfermeras que reconocieron los beneficios de la estandarización y un lenguaje común para el deterioro clínico. Las numerosas lecciones aprendidas fueron importantes para ayudar al desarrollo posterior de SAT pediátrico y de maternidad nacionales estandarizados en el viento de cola de NEWS.17,18

    Una preocupación legítima eran las implicaciones organizativas de la implementación de NEWS a nivel hospitalario individual. Esto se manifestó en algunas críticas iniciales a los estándares establecidos para responder a NOTICIAS más altas y atención continua; No todos los hospitales tenían suficiente personal con los niveles de competencia requeridos para proporcionar la respuesta requerida, especialmente durante la noche o los fines de semana. Esto demostraría ser un motor de cambio importante y necesario. La crítica reflejaba un sistema de cuidados intensivos inadecuado, en lugar de insuficiencias de NEWS; Un sistema de cuidados agudos incapaz de proporcionar un alto estándar universal de respuesta al deterioro clínico agudo.

    Otra línea de resistencia fue si NEWS fue «validado», independientemente del hecho de que la mayoría de los sistemas existentes en uso, no lo fueron. Se adoptaron dos enfoques para la validación: una evaluación de escritorio del sistema de puntuación propuesto para NEWS utilizando una gran base de datos clínica que vinculaba las variables fisiológicas basales registradas en la atención habitual con los resultados; y el reconocimiento de que, una vez lanzado, los comentarios de los usuarios proporcionarían una herramienta poderosa para modificar el sistema de puntuación si fuera necesario. Este último enfoque condujo a la actualización de NEWS a NEWS2 en 2017. Con respecto al primero, dado que los probables beneficios de estandarización de NEWS eran ampliamente aceptados, el objetivo principal había sido demostrar que el sistema de puntuación NEWS propuesto no era al menos inferior a los otros SAT disponibles en ese momento. Con este fin, un estudio clave de Smith et al, publicado en 2013, comparó NEWS con otros 33 sistemas EWS que se utilizaban en el NHS en ese momento con respecto a la capacidad de predecir los resultados de muerte, paro cardíaco o ingreso en la UCI. 19 Este estudio mostró que NEWS2 fue mejor para predecir estos resultados que cualquiera de los otros SAT, probablemente debido a la inclusión de la saturación de oxígeno entre los parámetros (Fig. 2).

    Área bajo las curvas operativas del receptor para la Puntuación Nacional de Alerta Temprana y otros 33 sistemas de puntuación de alerta temprana evaluados previamente utilizando las puntuaciones del sistema en relación con cada estudio de resultado.  35.585,episodios de pacientes y 198,755 conjuntos de datos de signos vitales. UCI = unidad de cuidados intensivos; NOTICIAS = Puntaje Nacional de Alerta Temprana. Adaptado con permiso de Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI.  La capacidad del Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS) para discriminar a los pacientes en riesgo de paro cardíaco temprano, ingreso imprevisto en la unidad de cuidados intensivos y muerte.  Reanimación 2013;84:465–70.

    Posteriormente, muchos estudios han evaluado y validado la utilidad de NEWS en una variedad de entornos clínicos. 8–16 Sin embargo, sigue habiendo un desafío en la validación de estos sistemas de SAT, centrado principalmente en la medida de validez. Por lo general, la medida de validación es la predicción de los resultados basada en la puntuación inicial. Los resultados en este contexto suelen ser una escalada de la atención (p. ej., a cuidados más intensivos), un paro cardíaco hospitalario o mortalidad. El problema con este enfoque es que el resultado no solo está determinado por la puntuación fisiológica, sino también por la velocidad y la naturaleza de la respuesta clínica, de acuerdo con el plan de escalada del tratamiento individual del paciente. La ironía es que si NEWS funciona y la respuesta clínica es óptima, entonces el vínculo entre el NEWS original y los resultados adversos comenzaría el desglose, con resultados adversos anticipados reducidos o evitados, que es en sí mismo el objetivo principal de la puntuación.

    Progresión de NEWS a NEWS2

    Con el uso generalizado y creciente de NEWS, los usuarios enviaron comentarios periódicos al PCR y el presidente del Grupo de Desarrollo de NEWS los revisó. Pronto quedó claro que se podían hacer mejoras, y comenzó a trabajar en NEWS2, que se lanzó en diciembre de 2017. 6

    La tabla de signos vitales de NEWS2

    Cuando se lanzó originalmente NEWS, junto con un sistema de puntuación estandarizado, también propusimos una estandarización de la tabla de signos vitales utilizada en todos los hospitales para proporcionar una interfaz familiar para todos los usuarios de NEWS para que el deterioro clínico y la documentación de la respuesta fueran fácilmente reconocibles. La tabla de signos vitales se actualizó para NEWS2 debido a los informes de los usuarios de que la escala roja / ámbar / verde en la tabla NEWS original era problemática para aquellos con daltonismo rojo-verde. El esquema de color de la tabla se actualizó para NEWS2 y el registro de los signos vitales también se reordenó para reflejar el formato ABCDE (vías respiratorias, circulación, discapacidad y exposición) del Consejo de Reanimación del Reino Unido.

    Confusión de nueva aparición añadida al sistema de puntuación de NEWS2

    La conciencia en la tabla original usaba la escala familiar AVPU (alerta, verbal, dolor y falta de respuesta). En el gráfico actualizado de NEWS2, se agregó «confusión de nueva aparición», reconociendo que este es un signo importante de descompensación fisiológica, incluso si los pacientes están alerta, especialmente en pacientes mayores. 20 Esto se discute con más detalle en Vardy et al. 21

    Mejoras en la atención de la insuficiencia respiratoria hipercápnica

    Otro cambio importante fue actualizar la guía sobre el uso de la tabla para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica para evitar que NEWS conduzca a un uso excesivo de oxígeno potencialmente dañino en estos pacientes. El trabajo en colaboración con la Sociedad Torácica Británica condujo a que el gráfico NEWS2 tuviera dos escalas para calificar las saturaciones de oxígeno; La escala 1, la escala NEWS original, y una nueva escala 2, reservada para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica confirmada donde las saturaciones de oxígeno deseadas se establecen en un nivel más bajo (88%–92% y la escala de puntuación NEWS2 se ajustó en consecuencia para estos pacientes). Esto es discutido más a fondo por Juniper. 22

    NOTICIAS2 y la sospecha de sepsis

    Un último cambio importante resultó de un enfoque nacional en la mejor detección temprana y tratamiento de la sepsis. Se propusieron varios sistemas de puntuación para detectar la sepsis, muchos de los cuales requerían pruebas adicionales más allá de los signos vitales de rutina. También existía la preocupación de que demasiados sistemas de puntuación específicos de la enfermedad aguda impidieran su despliegue efectivo. Por lo tanto, la atención se centró en si el uso de NEWS sería efectivo para levantar sospechas de posible sepsis. Esto era lógico ya que la presentación clínica de la sepsis es muy variable, pero invariablemente asociada con cambios en la fisiología basal que NEWS podría detectar. En 2014, un estudio de Corfield et al había validado el enfoque de sospecha de sepsis con un NEWS de ≥5 (Tabla 1), una puntuación asociada con un cambio radical en el riesgo de ingreso en la UCI o mortalidad en pacientes con sepsis, confirmado en múltiples estudios posteriores. 23,24 Esto posicionó a NEWS2 en el centro de la guía nacional para la detección temprana de la sepsis, por lo que la sepsis debe considerarse como un diagnóstico potencial en cualquier paciente gravemente enfermo con un NEWS ≥5, y la atención se intensificó; con la campaña, ‘NOTICIAS2 5 o más – piense en la sepsis’. 25

    Tabla 1.

    Datos de 20 departamentos de emergencia del Reino Unido que muestran la primera puntuación nacional de alerta temprana en pacientes que acuden a hospitales agudos con sepsis y resultados posteriores, n = 2,00323

    El lanzamiento y la adopción de NEWS2 por NHS England

    Para 2017, hubo una utilización generalizada de NEWS por parte de hospitales agudos y servicios de ambulancia en todo el NHS, un uso creciente en entornos prehospitalarios y un uso creciente en todo el mundo. Ha habido evidencia del entusiasmo de los profesionales de la salud por NEWS desde su lanzamiento, como lo indica el compromiso voluntario de capacitación y acreditación no obligatorias en NEWS por parte de más de 150,000 empleados del NHS para 2017. 26 El presidente del Grupo de Desarrollo de NEWS presentó el éxito del despliegue de NEWS al liderazgo del NHS England (NHSE) en 2017, enfatizando la evidencia emergente del impacto del despliegue de NEWS en la reducción de las tasas de paro cardíaco y la mortalidad hospitalaria por enfermedad aguda. 27,28 Esto fue en reconocimiento de que el  respaldo de NHSE impulsaría la implementación completa del hospital y la extensión al entorno comunitario prehospitalario, permitiendo que el NHS se convirtiera en el primer sistema de salud del mundo con un sistema nacional estandarizado de alerta temprana para el deterioro clínico agudo. El NHS adoptó formalmente NEWS2 tras su lanzamiento en diciembre de 2017. 29 La adopción por las naciones descentralizadas del Reino Unido pronto siguió. Desde entonces, NEWS ha completado el ciclo completo de traducción clínica desde el concepto inicial, el desarrollo y la evaluación temprana, hasta la adopción clínica y la evaluación de auditoría a través de su propia Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN). La guía NHSE CQUIN 2021/2022 incluyó el indicador CCG3, la auditoría del desempeño hospitalario agudo en el registro de NEWS2 y el tiempo de respuesta y escalamiento para admisiones agudas no planificadas a cuidados intensivos. 30

    Guía adicional de NEWS2 publicada en marzo de 2020

    En marzo de 2020, el PCR publicó una guía de implementación adicional. 31 Esto aclaró lo que se entendía por «nueva confusión», proporcionó nuevas orientaciones sobre los tiempos de evaluación recomendados para los pacientes gravemente enfermos, es decir, dentro de los 60 minutos para los pacientes con una puntuación de 5 o 6, y dentro de los 30 minutos para aquellos con una puntuación de 7 o más. La guía también aconsejó sobre cómo manejar las puntuaciones fisiológicas incompletas o no registrables, y aclaró el uso de las dos escalas de saturación de oxígeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); enfatizando que no todas las personas con EPOC tienen insuficiencia respiratoria hipercápnica tipo 2.

    Esta actualización también coincidió con el comienzo de la pandemia de COVID-19 en el Reino Unido. Los pacientes con COVID-19 eran inusuales en su requerimiento de oxígeno en rápido aumento, y existía la preocupación de que este deterioro en la función respiratoria podría no ser pesquizado adecuadamente por la variable binaria utilizada por NEWS2 para capturar el uso de oxígeno (es decir, sí / no). A pesar de esto, los estudios confirmaron posteriormente que NEWS2 fue eficaz para identificar / estratificar a los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 y su deterioro. 32–36

    Formación del personal sanitario en NEWS 2

    En el lanzamiento de NEWS y NEWS2 reconocimos que los recursos educativos en línea de fácil acceso eran esenciales. Una plataforma de aprendizaje electrónico fue desarrollada pro-bono por colegas de OCB Media que han trabajado estrechamente con el presidente de NEWS y el equipo de desarrollo en todo momento. 26,37

     El módulo de aprendizaje electrónico NEWS/NEWS2 ha tenido una aceptación notable, ahora se acerca a los 350,000 módulos completados, con 3,000 – 4,000 empleados del NHS que actualmente completan módulos de capacitación por mes, y una tasa de finalización de alrededor del 86%.

    También hay un aumento en el personal que completa las variantes de salud mental (10%) y comunidad (5%) de los módulos de capacitación, equivalente a aproximadamente 46,000 usuarios en estas áreas, y creciendo.

    55 fideicomisos del NHS han migrado desde la plataforma nacional del NHS y están accediendo a los módulos de NEWS2 directamente a través de sus sistemas locales de gestión de aprendizaje o Electronic Staff Record / Oracle Learning Management, como detallaron Blackwell et al. 26 Más allá del sistema de salud, NEWS2 ahora está incorporado en los planes de estudio de las escuelas de medicina y enfermería. Además, una vez que NEWS2 fue adoptado formalmente por el NHS, la mejora del NHS también proporcionó un excelente conjunto de recursos para apoyar el uso de NEWS2 por parte de la fuerza laboral. 25

    El impacto de NEWS/ NEWS 2

    La adopción de NEWS2 ha sido extremadamente exitosa. Desde su lanzamiento, NEWS y ahora NEWS2, ha sido consistentemente la página más vista en el sitio web de RCP.

    Como se discutió anteriormente, a pesar de que la capacitación en la plataforma de aprendizaje electrónico no es obligatoria en la mayoría de los hospitales (ahora se está convirtiendo en así, en algunos), casi 400,000 empleados del NHS han realizado voluntariamente la capacitación desde su lanzamiento. Estos usuarios ya no son solo de atención hospitalaria aguda, sino también de servicios primarios, comunitarios, de ambulancia y de salud mental, lo que demuestra que NEWS2 ha permeado todo el sistema. El noventa y nueve punto cinco por ciento de los fideicomisos hospitalarios agudos y el 100% de los servicios de ambulancia ahora usan NEWS2 en todo el NHS, con una creciente aceptación en entornos de atención primaria y comunitaria. 38

    NEWS y NEWS2 han tenido un impacto significativo en la atención y la seguridad del paciente, con informes de muchas regiones de reducciones significativas (alrededor del 20%) en la mortalidad por sepsis y enfermedades agudas después de la implementación de NEWS, e informes de reducciones de alrededor del 50% en las tasas de paro cardíaco en los hospitales después de la adopción. También ha habido informes de reducción de la duración de la estancia hospitalaria. 24

    Impacto en la transformación del sistema

    Un impulsor importante del impacto mencionado anteriormente ha venido del papel de NEWS2 en impulsar la transformación. Ha elevado el perfil de la evaluación de enfermedades agudas y la importancia del monitoreo para detectar el deterioro clínico y la sepsis. Ha establecido expectativas más claras en torno a los tiempos de respuesta y los niveles de competencia del personal, en algunos casos impulsando a los hospitales a reorganizar su atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ha mejorado la conciencia y el registro de los signos vitales, y ha impulsado un triaje y una toma de decisiones más convenientes, lo que ha provocado la finalización de los planes de escalada del tratamiento en aquellos con puntuaciones elevadas. También ha mejorado el registro de las saturaciones de oxígeno y la prescripción adecuada de oxígeno. NEWS ha apoyado la priorización de recursos, con una evaluación más objetiva de la carga de trabajo clínico en diferentes áreas, facilitando un mejor despliegue del personal a las áreas clínicas con la mayor proporción de pacientes en deterioro. Finalmente, el éxito de NEWS ha inspirado a otros campos a estandarizar sus enfoques de la atención aguda y ha sido gratificante presenciar y apoyar el desarrollo de los puntajes de alerta temprana pediátrica y de maternidad del NHS (PEWS y MEWS, respectivamente), modelados pero necesariamente fisiológicamente distintos de NEWS.

    Mirando hacia los próximos 10 años

    Se ha logrado mucho en los últimos 10 años hacia nuestro objetivo principal de mejorar la seguridad y los resultados del paciente. Las mejoras en el cuidado de la salud son un proceso iterativo y el desarrollo de NEWS ha sido un proceso constante de evolución y eso continuará. La inevitable inclinación de los individuos u organizaciones a iterar independientemente con sus propias versiones de NEWS ha sido un desafío constante y resistido, para preservar el concepto abrumadoramente importante de estandarización de todo el sistema para la seguridad del paciente. Sin embargo, estamos en la cúspide de cambios importantes en la forma en que recopilamos y usamos los datos de atención médica, como en muchas otras facetas de la vida. Muchos sistemas de salud están migrando a registros electrónicos de salud, lo que proporciona sus propios desafíos únicos sobre cómo estandarizar la forma en que se presenta la información, ya que los gráficos de signos vitales junto a la cama eventualmente desaparecerán. Cómo resistir la fatiga de alerta de tales sistemas y dirigir las alertas adecuadamente ya es un desafío. 39

     La digitalización también presenta oportunidades para proporcionar una evaluación de mayor fidelidad de todos los datos disponibles a lo largo del curso temporal de una enfermedad aguda, rastreando tendencias y utilizando variables continuas en lugar de binarias para cuantificar el cambio en la condición de un paciente y agregar automáticamente datos adicionales a medida que se adquieren, ajustando la puntuación para las tendencias y comorbilidades individuales del paciente.  Proporcionar una puntuación más rica y en tiempo real, utilizando técnicas avanzadas de computación y aprendizaje automático. Además, la recopilación de signos vitales eventualmente se automatizará y será más rutinaria y continua, proporcionando datos aún más ricos. Por supuesto, imaginar un futuro SAT digital habilitado para IA es más fácil de lo que será entregarlo, con la necesidad de garantizar la interoperabilidad entre múltiples sistemas de registros electrónicos de salud diferentes, la integración de sistemas de monitoreo, alertar a los respondedores y comprender mejor la antropología de la interfaz humano-computadora, asegurando que esté cerrada por humanos; ayudar a las decisiones, no tomarlas.

    La clave, al igual que con el desarrollo de NEWS, será garantizar que el desarrollo esté dirigido clínicamente. Después de eso, todo es posible, y gran parte de esto sucederá, después de todo, me dijeron muchas veces que un despliegue en todo el sistema de un solo sistema EWS nunca podría suceder en el NHS.

    Conclusión

    El NHS es el primer sistema de salud en el mundo que tiene un lenguaje común en todo el sistema para la gravedad de la enfermedad clínica aguda y el deterioro clínico. NEWS fue diseñado como un lenguaje común de gravedad de la enfermedad aguda. Es un lenguaje que todos nosotros en la práctica clínica ahora entendemos, habiendo entrado en el léxico médico, aunque no estoy seguro de las referencias a los pacientes ‘NEWSing’ que ahora se escuchan con frecuencia en las salas. Ha sido un viaje extraordinario, altamente informativo, a veces desafiante, pero una experiencia en gran medida positiva al liderarlo. Ha sido una lección de humildad presenciar su adopción por parte del NHS y el impacto enormemente significativo en la atención y seguridad del paciente, un logro del cual yo, el resto del grupo de desarrollo de NEWS y el RCP estamos extremadamente orgullosos.

    En este número, que marca el 10º aniversario de NEWS, recopilamos contribuciones de diversos grupos que han asumido diversos roles en el apoyo al desarrollo, implementación o evaluación de NEWS y NEWS2, proporcionando perspectivas personales o cubriendo muchos aspectos clave con mayor profundidad de lo que ha sido posible aquí. Agradezco a los colegas que han contribuido con artículos a esta edición especial de la revista, y a los muchos que han apoyado el desarrollo y despliegue de NEWS/NEWS2 en los últimos 10 años.

    Clásicos: la miopía del marketing. Levitt Theodore

    Cada industria fue una vez una industria en crecimiento. Pero algunos que ahora están montando una ola de entusiasmo por el crecimiento están muy a la sombra del declive. Otros, que se consideran industrias de crecimiento experimentado, en realidad han dejado de crecer. En todos los casos, la razón por la que el crecimiento se ve amenazado, ralentizado o detenido no es porque el mercado esté saturado. Es porque ha habido un fracaso de gestión.

    PROPÓSITOS FALSOS

    El fracaso en general está en la parte superior: Los ejecutivos responsables de ello, en última instancia, son aquellos que se ocupan de objetivos y políticas generales.

    Así: Los ferrocarriles no dejaron de crecer porque la necesidad de transporte de pasajeros y carga disminuyó. Esto creció. Los ferrocarriles están en problemas hoy no porque la necesidad haya sido satisfecha por otros (automóviles, camiones, aviones, incluso teléfonos), sino porque no fue satisfecha por los propios ferrocarriles.

    Dejaron que otros les quitaran clientes porque asumieron que estaban en el negocio ferroviario en lugar de en el negocio del transporte.

    La razón por la que definieron mal su industria fue porque estaban orientados al ferrocarril en lugar de orientados al transporte; Estaban orientados al producto en lugar de orientados al cliente.

    Hollywood:

    Hollywood apenas escapó de ser totalmente destrozado por la televisión; En realidad, todas las compañías cinematográficas establecidas pasaron por reorganizaciones drásticas. Algunos simplemente desaparecieron. Todos ellos se metieron en problemas no por las incursiones de la televisión, sino por su propia miopía. Al igual que con los ferrocarriles, Hollywood definió su negocio incorrectamente. Pensó que estaba en el negocio del cine cuando en realidad estaba en el negocio del entretenimiento. «Películas» implicaba un producto específico y limitado. Esto produjo una satisfacción fatua, que desde el principio llevó a los productores a ver la televisión como una amenaza. Hollywood despreció y rechazó la televisión cuando debería haberla acogido como una oportunidad, una oportunidad para expandir el negocio del entretenimiento. Hoy en día, la televisión es un negocio más grande de lo que alguna vez fue el viejo negocio del cine.

    Si Hollywood hubiera estado orientado al cliente (proporcionando entretenimiento), en lugar de orientado al producto (haciendo películas), ¿habría pasado por el purgatorio fiscal que hizo? Lo dudo. Lo que finalmente salvó a Hollywood y explicó su reciente resurgimiento fue la ola de nuevos escritores, productores y directores jóvenes cuyos éxitos anteriores en la televisión habían diezmado a las viejas compañías cinematográficas y derrocado a los grandes magnates del cine. Hay otros ejemplos menos obvios de industrias que han estado y están poniendo en peligro su futuro al definir incorrectamente sus propósitos. Discutiré algunos en detalle más adelante y analizaré el tipo de políticas que conducen a estos problemas. En este momento puede ayudar a mostrar lo que una gestión completamente orientada al cliente puede hacer para mantener una industria en crecimiento en crecimiento, incluso después de que se hayan agotado las oportunidades obvias;

    Nylon y el vidrio:

    Y aquí hay dos ejemplos que han existido durante mucho tiempo. Son nylon y vidrio, específicamente, E. I. DuPont de Nemours 8c Company y Corning Glass Works: Ambas compañías tienen una gran competencia técnica. Su orientación al producto es incuestionable. Pero esto por sí solo no explica su éxito.

    Después de todo, ¿quién estaba más orgulloso de los productos y de los productos que las antiguas compañías textiles de Nueva Inglaterra que han sido tan completamente masacradas? DuPont y Corning han tenido éxito no principalmente debido a su orientación al producto o a la investigación, sino porque también han estado completamente orientados al cliente.

    Es una vigilancia constante de las oportunidades para aplicar sus conocimientos técnicos a la creación de usos satisfactorios para el cliente, lo que explica su prodigiosa producción de nuevos productos exitosos. Sin un ojo muy sofisticado en el cliente, la mayoría de sus nuevos productos podrían haber estado equivocados, sus métodos de venta inútiles.

    Aluminio:

    El aluminio también ha seguido siendo una industria en crecimiento, gracias a los esfuerzos de dos compañías creadas en tiempos de guerra, que deliberadamente se dedicaron a crear nuevos usos satisfactorios para los clientes. Sin Kaiser Aluminum 8C Chemical Corporation y Reynolds Metals Company, la demanda total de aluminio hoy en día sería mucho menor de lo que es. Error de análisis Algunos pueden argumentar que es una tontería poner los ferrocarriles contra el aluminio o las películas contra el vidrio.

    ¿No son el aluminio y el vidrio naturalmente tan versátiles que las industrias están obligadas a tener más oportunidades de crecimiento que los ferrocarriles y las películas? Este punto de vista comete precisamente el error del que he estado hablando. Define una industria, o un producto, o un conjunto de conocimientos técnicos de manera tan estrecha como para garantizar su senescencia prematura.

    Ferrocarriles

    Cuando mencionamos «ferrocarriles», debemos asegurarnos de que queremos decir «transporte». Como transportistas, los ferrocarriles todavía tienen una buena oportunidad de un crecimiento muy considerable. No se limitan al negocio ferroviario como tal (aunque en mi opinión el transporte ferroviario es potencialmente un medio de transporte mucho más fuerte de lo que generalmente se cree).

     Lo que les falta a los ferrocarriles no es oportunidad, sino algo de la misma imaginación y audacia gerencial que los hizo grandes. Incluso un aficionado como Jacques Barzun puede ver lo que falta cuando dice: Me duele ver que la organización física y social más avanzada del siglo pasado cae en desgracia por falta de la misma imaginación integral que la construyó. [Lo que falta es] la voluntad de las empresas de sobrevivir y satisfacer al público con inventiva y habilidad».

    Es imposible mencionar una sola industria importante que en algún momento no calificó para la denominación mágica de «industria en crecimiento». En cada caso, su fuerza asumida radicaba en la superioridad aparentemente indiscutible de su producto. No parecía haber un sustituto eficaz para ello. Era en sí mismo un sustituto desbocado del producto que tan triunfalmente reemplazó. Sin embargo, una tras otra, estas célebres industrias han caído bajo la sombra.

    Veamos brevemente algunos más de ellos, esta vez tomando ejemplos que hasta ahora han recibido un poco menos de atención: Jacques Barzun, «Trains and the Mind of Man», Holiday (febrero de 1960), p. 21

    Limpieza en seco.

    Esta fue una vez una industria en crecimiento con perspectivas lujosas. En una era de prendas de lana, imagina finalmente poder limpiarlas de manera segura y fácil. El boom estaba encendido. Sin embargo, aquí estamos 30 años después de que comenzara el auge y la industria está en problemas. ¿De dónde viene la competencia? ¿De una mejor forma de limpiar? No. Ha venido de fibras sintéticas y aditivos químicos que han reducido la necesidad de limpieza en seco. Pero esto es solo el comienzo. Al acecho en las alas y listo para hacer que la limpieza química en seco sea totalmente obsoleta está ese poderoso mago, ultrasónico. Servicios eléctricos. Este es otro de esos productos supuestamente «no sustitutos» que ha sido entronizado en un pedestal de crecimiento invencible. Cuando apareció la lámpara incandescente, se terminaron las luces de queroseno.

    Más tarde, la rueda hidráulica y la máquina de vapor se cortaron en cintas por la flexibilidad, confiabilidad, simplicidad y simple disponibilidad de los motores eléctricos. La prosperidad de las empresas eléctricas continúa siendo extravagante a medida que la casa se convierte en un museo de aparatos eléctricos. ¿Cómo puede alguien fallar invirtiendo en servicios públicos, sin competencia, nada más que crecimiento por delante? Pero una segunda mirada no es tan reconfortante. Una veintena de compañías de servicios públicos no están muy avanzadas, desarrollando una poderosa celda de combustible químico que podría sentarse en algún armario oculto de cada hogar marcando silenciosamente la energía eléctrica. Las líneas eléctricas que vulgarizan tantos barrios serán eliminadas. También lo hará la demolición interminable de calles y las interrupciones del servicio durante las tormentas. También en el horizonte está la energía solar, nuevamente iniciada por compañías de servicios públicos.

    ¿Quién dice que las empresas de servicios públicos no tienen competencia?

    Pueden ser monopolios naturales ahora, pero mañana pueden ser muertes naturales. Para evitar esta perspectiva, ellos también tendrán que desarrollar celdas de combustible, energía solar y otras fuentes de energía. Para sobrevivir, ellos mismos tendrán que tramar la obsolescencia de lo que ahora produce su sustento.

    Supermercados.

    A muchas personas les resulta difícil darse cuenta de que alguna vez hubo un establecimiento próspero conocido como la «tienda de comestibles de la esquina». El supermercado ha tomado el relevo con una poderosa efectividad. Sin embargo, las grandes cadenas de alimentos de la década de 1930 escaparon por poco de ser completamente aniquiladas por la agresiva expansión de los supermercados independientes.

    El primer supermercado genuino se abrió en 1930, en Jamaica, Long Island. Para 1933, los supermercados prosperaban en California, Ohio, Pensilvania y otros lugares.

    Sin embargo, las cadenas establecidas los ignoraron pomposamente. Cuando eligieron notarlos, fue con descripciones tan burlonas como cheapy», «caballo y buggy», «mantenimiento de tiendas de barriles de galletas» y «oportunidades poco éticas». El ejecutivo de una gran cadena anunció en ese momento que le resultaba «difícil creer que la gente conduzca por millas para comprar alimentos y sacrificar las cadenas de servicios personales que han perfeccionado y a las que la señora Consumer está acostumbrada». 2

    Todavía en 1936, la Convención Nacional de Tiendas de Comestibles al por Mayor y la Asociación de Tiendas de Comestibles Minoristas de Nueva Jersey dijeron que no había nada que temer. Dijeron que el estrecho atractivo de los supers para el comprador de precios limitaba el tamaño de su mercado. Tenían que dibujar desde kilómetros a la redonda. Cuando llegaban los imitadores, había liquidaciones al por mayor a medida que el volumen caía. Se dijo que las altas ventas actuales de los supers se debían en parte a su novedad. Básicamente, la gente quiere tiendas de comestibles convenientes en el vecindario. Si las tiendas del vecindario «cooperan con sus proveedores, prestan atención a sus costos y mejoran sus servicios», podrían capear la competencia hasta que se desvanezca. 2Para más detalles, véase M. A Zimmerman, The Super Market: A Revolution in Distribution (Nueva York: McGraw-Hill Book Company, Inc., 1955), pág. 48. Nunca explotó. Las cadenas descubrieron que la supervivencia requería entrar en el negocio de los supermercados. Esto significó la destrucción total de sus enormes inversiones en tiendas de la esquina y en métodos establecidos de distribución y comercialización. Las empresas con «el coraje de sus convicciones» se apegaron resueltamente a la filosofía de la tienda de la esquina. Mantuvieron su orgullo pero perdieron sus camisas.

    Ciclo de autoengaño

    Pero los recuerdos son cortos. Por ejemplo, es difícil para las personas que hoy en día saludan con confianza a los mesías gemelos de la electrónica y los productos químicos ver cómo las cosas podrían salir mal con estas industrias galopantes.

    Probablemente tampoco puedan ver cómo un hombre de negocios razonablemente sensato podría haber sido tan miope como el famoso millonario de Boston que hace 50 años sentenció involuntariamente a sus herederos a la pobreza al estipular que todo su patrimonio se invirtiera para siempre exclusivamente en valores de tranvías eléctricos. Su declaración póstuma, «Siempre habrá una gran demanda de transporte urbano eficiente», no es un consuelo para sus herederos que sostienen la vida bombeando gasolina en las estaciones de servicio de automóviles. Sin embargo, en una encuesta casual que hice recientemente entre un grupo de ejecutivos de negocios inteligentes, casi la mitad estuvo de acuerdo en que sería difícil dañar a sus herederos atando sus propiedades para siempre a la industria electrónica.

    Cuando luego los confronté con el ejemplo del tranvía de Boston, corearon unánimemente: «¡Eso es diferente!» Pero, ¿lo es? ¿No es idéntica la situación básica? En verdad, no existe tal cosa como una industria en crecimiento, creo.

    Solo hay empresas organizadas y operadas para crear y capitalizar oportunidades de crecimiento.

    Las industrias que asumen que están montando una escalera mecánica de crecimiento automático invariablemente descienden al estancamiento.

    La historia de cada industria de «crecimiento» muerta y moribunda muestra un ciclo autoengaños de expansión abundante y decadencia no detectada.

    Hay cuatro condiciones, que generalmente garantizan este ciclo de autoengaño:

    1. La creencia de que el crecimiento está asegurado por una población en expansión y más rica.

     2. La creencia de que no hay sustituto competitivo para el principal producto de la industria.

    3. Demasiada fe en la producción en masa y en las ventajas de disminuir rápidamente los costos unitarios a medida que aumenta la producción.

     4. Preocupación por un producto que se presta a la experimentación científica cuidadosamente controlada, la mejora y la reducción de costos de fabricación.

    Ahora me gustaría comenzar a examinar cada una de estas condiciones con cierto detalle.

    Para construir mi caso lo más audazmente posible, ilustraré los puntos con referencia a tres industrias: petróleo, automóviles y electrónica, particularmente petróleo, porque abarca más años y más vicisitudes.

    Estos tres no solo tienen una excelente reputación con el público en general y también disfrutan de la confianza de inversores sofisticados, sino que sus gerencias se han hecho conocidas por su pensamiento progresivo en áreas como el control financiero, la investigación de productos y la capacitación en administración.

    Si la obsolescencia puede paralizar incluso estas industrias, puede suceder en cualquier lugar.

    La creencia de que las ganancias están aseguradas por una población en expansión y más rica es querida por el corazón de cada industria. Quita el borde de las aprensiones que todos sienten comprensiblemente sobre el futuro. Si los consumidores se multiplican y además compran más de tu producto o servicio, puedes afrontar el futuro con mucha más comodidad que si el mercado se está reduciendo. Un mercado en expansión evita que el fabricante tenga que pensar mucho o imaginativamente. Si el pensamiento es una respuesta intelectual a un problema, entonces la ausencia de un problema conduce a la ausencia de pensamiento.

    Si su producto tiene un mercado en expansión automática, entonces no pensará mucho en cómo expandirlo. Uno de los ejemplos más interesantes de esto es proporcionado por la industria petrolera.

    Probablemente nuestra industria de crecimiento más antigua, tiene un historial envidiable.

    Si bien hay algunas aprensiones actuales sobre su tasa de crecimiento, la industria en sí tiende a ser optimista. Pero creo que se puede demostrar que está experimentando un cambio fundamental pero típico.

    No solo está dejando de ser una industria en crecimiento, sino que en realidad puede ser una en declive, en relación con otros negocios.

     Aunque existe un desconocimiento generalizado de ello, creo que dentro de 25 años la industria petrolera puede encontrarse en la misma posición de gloria retrospectiva en la que se encuentran ahora las carreteras ferroviarias.

    A pesar de su trabajo pionero en el desarrollo y la aplicación del método de evaluación de inversiones de valor presente, en las relaciones con los empleados y en el trabajo con países atrasados, el negocio del petróleo es un ejemplo angustiante de cómo la complacencia y la equivocación pueden convertir obstinadamente la oportunidad en casi un desastre.

    Una de las características de esta y otras industrias que han creído firmemente en las consecuencias beneficiosas de una población en expansión, mientras que al mismo tiempo son industrias con un producto genérico para el que no parece haber un sustituto competitivo, es que las empresas individuales han tratado de superar a sus competidores mejorando lo que ya están haciendo.

    Esto tiene sentido, por supuesto, si uno asume que las ventas están vinculadas a las cadenas de población del país, porque el cliente puede comparar productos solo característica por característica.

    Creo que es significativo, por ejemplo, que desde que John D. Rockefeller envió lámparas de queroseno gratuitas a China la industria petrolera no haya hecho nada realmente sobresaliente para crear una demanda de su producto. Ni siquiera en la mejora del producto se ha bañado de eminencia. La mayor mejora, a saber, el desarrollo del tetraetilo de plomo, provino de fuera de la industria, específicamente de General Motors y DuPont.

    Las grandes contribuciones hechas por la propia industria se limitan a la tecnología de exploración, producción y refinación de petróleo. En otras palabras, los esfuerzos de la industria se han centrado en mejorar la eficiencia de obtener y fabricar su producto, no realmente en mejorar el producto genérico o su comercialización. Además, su principal producto se ha definido continuamente en los términos más estrechos posibles, a saber, gasolina, no energía, combustible o transporte.

    Esta actitud ha ayudado a asegurar que: Las mejoras importantes en la calidad de la gasolina tienden a no originarse en la industria petrolera. Además, el desarrollo de combustibles alternativos superiores proviene de fuera de la industria petrolera, como se mostrará más adelante. Las principales innovaciones en la comercialización de combustible para automóviles son originadas por pequeñas compañías petroleras nuevas que no se preocupan principalmente por la producción o refinación.

    Estas son las compañías que han sido responsables de la rápida expansión de las estaciones de gasolina multibomba, con su énfasis exitoso en diseños grandes y limpios, servicio de entrada rápido y eficiente y gasolina de calidad a precios bajos. Por lo tanto, la industria petrolera está pidiendo problemas a los forasteros. Tarde o temprano, en esta tierra de inventores y empresarios hambrientos, seguramente vendrá una amenaza. Las posibilidades de esto se harán más evidentes cuando recurramos a la próxima creencia peligrosa de mucha gestión.

    En aras de la continuidad, debido a que esta segunda creencia está estrechamente ligada a la primera, continuaré con el mismo ejemplo. La industria petrolera está bastante convencida de que no hay sustituto competitivo para su principal producto, la gasolina, o si lo hay, que seguirá siendo un derivado del petróleo crudo, como el combustible diesel o el combustible de queroseno para aviones. Hay muchas ilusiones automáticas en esta suposición.

    El problema es que la mayoría de las compañías de refinación poseen enormes cantidades de reservas de petróleo crudo. Estos tienen valor solo si existe un mercado para productos en los que se puede convertir el petróleo, de ahí la creencia tenaz en la continua superioridad competitiva de los combustibles para automóviles hechos de petróleo crudo. Esta idea persiste a pesar de toda la evidencia histórica en su contra.

    La evidencia no solo muestra que el petróleo nunca ha sido un producto superior para ningún propósito durante mucho tiempo, sino que también muestra que la industria petrolera nunca ha sido realmente una industria en crecimiento. Ha sido una sucesión de negocios diferentes que han pasado por los ciclos históricos habituales de crecimiento, madurez y decadencia. Su supervivencia global se debe a una serie de escapes milagrosos de la obsolescencia total, de indultos de última hora e inesperados del desastre total que recuerdan a los Peligros de Paulina. Peligros del petróleo Voy a esbozar sólo en los episodios principales: Primero, el petróleo crudo era en gran medida una medicina patentada. Pero incluso antes de que se agotara esa moda, la demanda se expandió enormemente por el uso de aceite en lámparas de queroseno. La perspectiva de encender las lámparas del mundo dio lugar a una extravagante promesa de crecimiento. Las perspectivas eran similares a las que la industria ahora tiene para la gasolina en otras partes del mundo. No puede esperar a que las naciones subdesarrolladas obtengan un automóvil en cada garaje.

    En los días de la lámpara de queroseno, las compañías petroleras competían entre sí y contra la luz de gas al tratar de mejorar las características de iluminación del queroseno. Entonces, de repente, sucedió lo imposible. Edison inventó una luz que era totalmente no dependiente del petróleo crudo. Si no hubiera sido por el creciente uso de queroseno en los calentadores de espacio, la lámpara incandescente habría terminado completamente el aceite como una industria en crecimiento en ese momento. El aceite habría sido bueno para poco más que la grasa del eje. Entonces el desastre y el indulto golpearon de nuevo. Se produjeron dos grandes innovaciones, ninguna originada en la industria petrolera. El desarrollo exitoso de los sistemas de calefacción central doméstica que queman carbón hizo que el calentador de espacio quedara obsoleto. Mientras la industria se tambaleaba, llegó su impulso más magnífico hasta el momento: el motor de combustión interna, también inventado por extraños. Luego, cuando la prodigiosa expansión de la gasolina finalmente comenzó a estabilizarse en la década de 1920, llegó el escape milagroso de un calentador de aceite central. Una vez más, el escape fue proporcionado por la invención y el desarrollo de un extraño. Y cuando ese mercado se debilitó, la demanda de combustible de aviación en tiempos de guerra vino al rescate. Después de la guerra, la expansión de la aviación civil, la dieselización de los ferrocarriles y la demanda explosiva de automóviles y camiones mantuvieron el crecimiento de la industria en marcha.

     Mientras tanto, la calefacción centralizada de petróleo, cuyo potencial de auge se había proclamado recientemente, se topó con una severa competencia del gas natural. Si bien las propias compañías petroleras poseían el gas que ahora competía con su petróleo, la industria no originó la revolución del gas natural, ni hasta el día de hoy se ha beneficiado enormemente de su propiedad de gas. La revolución del gas fue hecha por compañías de transmisión recién formadas que comercializaron el producto con un ardor agresivo.

    Comenzaron una nueva industria magnífica, primero contra el consejo y luego contra la resistencia de las compañías petroleras. Según toda la lógica de la situación, las propias compañías petroleras deberían haber hecho la revolución del gas. No solo eran dueños del gas; También eran las únicas personas con experiencia en su manejo, fregado y uso, las únicas personas con experiencia en tecnología y transmisión de tuberías, y entendían los problemas de calentamiento. Pero, en parte porque sabían que el gas natural competiría con su propia venta de combustible para calefacción; Las compañías petroleras criticaron el potencial del gas. La revolución fue finalmente iniciada por ejecutivos de oleoductos que, incapaces de persuadir a sus propias compañías para que entraran en el gas, renunciaron y organizaron las compañías de transmisión de gas espectacularmente exitosas. Incluso después de que su éxito se hizo dolorosamente evidente para las compañías petroleras, estas últimas no entraron en la transmisión de gas. Los negocios multimillonarios de 9, que deberían haber sido suyos, fueron a otros. Como en el pasado, la industria estaba cegada por su estrecha preocupación por un producto específico y el valor de sus reservas. Prestó poca o ninguna atención a las necesidades y preferencias básicas de sus clientes. Los años de posguerra no han sido testigos de ningún cambio. Inmediatamente después de la Guerra Mundial Si la industria petrolera se sintió muy alentada sobre su futuro por la rápida expansión de la demanda de su línea tradicional de productos. En 1950, la mayoría de las empresas proyectaron tasas anuales de expansión interna de alrededor del 6% hasta al menos 1975. Aunque la relación entre las reservas de petróleo crudo y la demanda en el Mundo Libre era de aproximadamente 20 a 1, con 10 a I que generalmente se considera una relación de trabajo razonable en los Estados Unidos, la demanda en auge envió a los petroleros a buscar más sin tener en cuenta lo que el futuro realmente prometía. En 1952 «golpearon» en el Medio Oriente; La proporción se disparó a 42 a 1.

    Si las adiciones brutas a las reservas continúan a la tasa promedio de los últimos cinco años (37 mil millones de barriles anuales), entonces para 1970 el coeficiente de reserva será de hasta 45 a 1. Esta abundancia de petróleo ha debilitado los precios del crudo y de los productos en todo el mundo. La gestión futura incierta no puede encontrar mucho consuelo hoy en la industria petroquímica en rápida expansión, otra idea de uso de petróleo que no se originó en las empresas líderes. La producción total de productos petroquímicos de los Estados Unidos equivale a aproximadamente el 2 por ciento (en volumen) de la demanda de todos los productos derivados del petróleo. Aunque ahora se espera que la industria petroquímica crezca alrededor del 10% anual, esto no compensará otros drenajes en el crecimiento del consumo de petróleo crudo. Además, si bien los productos petroquímicos son muchos y están creciendo, es bueno recordar que existen fuentes no petroleras de la materia prima básica, como el carbón. Además, se pueden producir muchos plásticos con relativamente poco aceite. Una refinería de petróleo de 50,000 barriles por día ahora se considera el tamaño mínimo absoluto para la eficiencia. Pero una planta química de 50.000 barriles por día es una operación gigante. El petróleo nunca ha sido una industria de crecimiento continuo y fuerte.

    Ha crecido a trompicones, siempre milagrosamente salvado por innovaciones y desarrollos que no son de su propia creación. La razón por la que no ha crecido en una progresión suave es que cada vez que pensó que tenía un producto superior a salvo de la posibilidad de sustitutos competitivos, el producto resultó ser inferior y notoriamente sujeto a la obsolescencia. Hasta ahora, la gasolina (para combustible de motor, de todos modos) ha escapado a este destino. Pero, como veremos más adelante, también puede estar en sus últimas etapas. El punto de todo esto es que no hay garantía contra la obsolescencia del producto. Si la propia investigación de una empresa no la hace obsoleta, la de otra lo hará. A menos que una industria sea especialmente afortunada, como lo ha sido el petróleo hasta ahora, puede caer fácilmente en un mar de 10 cifras rojas tal como lo han hecho los ferrocarriles, como lo han hecho los fabricantes de látigos de buggy, como lo han hecho las cadenas de supermercados de la esquina, como la mayoría de las grandes compañías cinematográficas, y de hecho como muchas otras industrias tienen. La mejor manera de que una empresa tenga suerte es hacer su propia suerte. Eso requiere saber qué hace que un negocio sea exitoso. Uno de los mayores enemigos de este conocimiento es la producción en masa.

    PRESIONES DE PRODUCCIÓN

    Las industrias de producción en masa se ven impulsadas por un gran impulso para producir todo lo que puedan. La perspectiva de una fuerte disminución de los costos unitarios a medida que aumenta la producción es más de lo que la mayoría de las empresas generalmente pueden resistir. Las posibilidades de ganancias se ven espectaculares. Todo esfuerzo se centra en la producción. El resultado es que el marketing se descuida. John Kenneth Galbraith sostiene que ocurre justo lo contrario. La producción es tan prodigiosa que todo esfuerzo se concentra en tratar de deshacerse de ella. Él dice que esto explica el canto de comerciales, la profanación del campo con carteles publicitarios y otras prácticas derrochadoras y vulgares. Galbraith tiene un dedo en algo real, pero pierde el punto estratégico. La producción en masa genera una gran presión para mover» el producto. Pero lo que generalmente se enfatiza es la venta, no el marketing. El marketing, al ser un proceso más sofisticado y complejo, se ignora. La diferencia entre marketing y venta es más que semántica.

    La venta se centra en las necesidades del vendedor, el marketing en las necesidades del comprador. La venta está preocupada por la necesidad del vendedor de convertir su producto en efectivo;

    El Marketing se vincula con la idea de satisfacer las necesidades del cliente a través del producto y todo el conjunto de cosas asociadas con su creación, entrega y finalmente consumo.

    En algunas industrias, los incentivos de la producción en masa completa han sido tan poderosos que durante muchos años la alta gerencia en efecto le ha dicho a los departamentos de ventas: Te deshaces de él; Nos preocuparemos por las ganancias».

    Por el contrario, una empresa verdaderamente orientada al marketing trata de crear bienes y servicios que satisfagan el valor y que los consumidores quieran comprar. Lo que ofrece a la venta incluye no solo el producto o servicio genérico, sino también cómo se pone a disposición del cliente, en qué forma, cuándo, bajo qué condiciones y en qué términos de intercambio. Lo más importante es que lo que ofrece a la venta no está determinado por el vendedor sino por el comprador. El vendedor toma sus señales del comprador de tal manera que el producto se convierte en una consecuencia del esfuerzo de marketing, no al revés.

    Retraso en Detroit

    Esto puede sonar como una regla elemental de negocios, pero eso no evita que se viole al por mayor. Ciertamente es más violado que honrado. Tomemos la industria del automóvil: Aquí la producción en masa es la más famosa, la más honrada y tiene el mayor impacto en toda la sociedad.

    La industria ha enganchado su fortuna a los implacables requisitos del cambio anual de modelo, una política que hace que la orientación al cliente sea una necesidad especialmente urgente.

    En consecuencia, las compañías automotrices gastan anualmente millones de dólares en investigación de consumidores. Pero el hecho de que los nuevos autos compactos se vendan tan bien en su primer año indica que los vastos investigadores de Detroit no han revelado durante mucho tiempo lo que el cliente realmente quería. Detroit no estaba convencido de que quería algo diferente de lo que había estado obteniendo hasta que perdió millones de clientes a otros fabricantes de automóviles pequeños. I The Affluent Society (Boston: Hough ton-Mifflin Company, 1958), pp. 152-60.

    ¿Cómo podría este increíble retraso con respecto a los deseos de los consumidores haberse perpetuado durante tanto tiempo?

    ¿Por qué la investigación no reveló las preferencias de los consumidores antes de que las propias decisiones de compra de los consumidores revelaran los hechos?

    ¿No es para eso para lo que sirve la investigación del consumidor, para averiguar antes del hecho lo que va a suceder?

    La respuesta es que Detroit nunca investigó realmente los deseos del cliente. Solo investigó sus preferencias entre el tipo de cosas, que ya había decidido ofrecerle. Porque Detroit está orientado principalmente al producto, no al cliente. En la medida en que se reconoce que el cliente tiene necesidades que el fabricante debe tratar de satisfacer, Detroit generalmente actúa como si el trabajo se pudiera hacer completamente mediante cambios de producto. De vez en cuando también se presta atención a la financiación, pero eso se hace más para vender que para permitir que el cliente compre. En cuanto a atender otras necesidades de los clientes, no se está haciendo lo suficiente para escribir. Las áreas de mayores necesidades insatisfechas son ignoradas, o en el mejor de los casos reciben atención del hijastro. Estos son en el punto de venta y en materia de reparación y mantenimiento de automóviles. Detroit considera que estas áreas problemáticas son de importancia secundaria. Esto se ve subrayado por el hecho de que los fines de venta al por menor y de servicio de esta industria no son propiedad ni están operados ni controlados por los fabricantes. Una vez que se produce el automóvil, las cosas están prácticamente en las manos inadecuadas del concesionario.

    Ilustrativo de la actitud de distancia de Detroit es el hecho de que, si bien el servicio ofrece enormes oportunidades de generación de ganancias y estimulantes de ventas, solo 57 de los 7,000 concesionarios de Chevrolet brindan servicio de mantenimiento nocturno. Los automovilistas expresan repetidamente su insatisfacción con el servicio y sus aprensiones sobre la compra de automóviles bajo la configuración de venta actual. Las ansiedades y problemas que encuentran durante los procesos de compra y mantenimiento de automóviles son probablemente más intensos y generalizados hoy que hace 30 años. Sin embargo, las compañías automotrices no parecen escuchar o seguir el ejemplo del consumidor angustiado. Si escuchan, debe ser a través del filtro de su propia preocupación por la producción. El esfuerzo de marketing todavía se ve como una consecuencia necesaria del producto, no al revés, como debería ser. Ese es el legado de la producción en masa, con su visión parroquial de que el beneficio reside esencialmente en la producción completa de bajo costo. Lo que Ford puso primero El atractivo de ganancias de la producción en masa obviamente tiene un lugar en los planes y la estrategia de la gestión empresarial, pero siempre debe seguir un pensamiento cuidadoso sobre el cliente. Esta es una de las lecciones más importantes que podemos aprender del comportamiento contradictorio de Henry Ford. En cierto sentido, Ford fue el vendedor más brillante y sin sentido en la historia de Estados Unidos. No tenía sentido porque se negó a darle al cliente nada más que un automóvil negro. Fue brillante porque creó un sistema de producción diseñado para adaptarse a las necesidades del mercado. Habitualmente lo celebramos por la razón equivocada, su genio de producción. Su verdadero genio era el marketing. Creemos que pudo reducir su precio de venta y, por lo tanto, vender millones de autos de $ 500 porque su invención de la línea de ensamblaje había reducido los costos. En realidad, inventó la línea de montaje porque había llegado a la conclusión de que a 500 dólares podía vender millones de coches. La producción en masa fue el resultado, no la causa, de sus bajos precios.

    Ford enfatizó repetidamente este punto, pero una nación de gerentes de negocios orientados a la producción se niega a escuchar la gran lección que enseñó. Aquí está su filosofía operativa como la expresó sucintamente: Nuestra política es reducir el precio, extender las operaciones y mejorar el artículo. Notarás que la reducción del precio es lo primero. Nunca hemos considerado ningún costo como fijo. Por lo tanto, primero reducimos el precio hasta el punto en que creemos que se producirán más ventas. Luego seguimos adelante y tratamos de hacer los precios. No nos preocupamos por los costos. El nuevo precio obliga a los costos a bajar. La forma más habitual es tomar los costos y luego determinar el precio; Y aunque ese método puede ser científico en el sentido estricto, no es científico en el sentido amplio, porque ¿de qué sirve saber el costo si te dice que no puedes fabricar a un precio al que se pueda vender el artículo? Pero más al punto es el hecho de que, aunque uno puede calcular lo que es un costo, y por supuesto todos nuestros costos se calculan cuidadosamente, nadie sabe cuál debería ser un costo. Una de las formas de descubrir… es nombrar un precio tan bajo como para obligar a todos en el lugar al punto más alto de eficiencia. El bajo precio hace que todos busquen ganancias. Hacemos más descubrimientos sobre la fabricación y venta bajo este método forzado que por cualquier método de investigación pausada.5 Provincialismo del producto Las tentadoras posibilidades de ganancias de los bajos costos unitarios de producción pueden ser la actitud más seriamente 13 autoengañosa que puede afligir a una empresa, particularmente a una empresa de «crecimiento» donde una expansión aparentemente asegurada de la demanda ya tiende a socavar una preocupación adecuada por la importancia del marketing y el cliente. El resultado habitual de esta estrecha preocupación por los llamados asuntos concretos es que en lugar de crecer, la industria declina. Por lo general, significa que el producto no se adapta a los patrones constantemente cambiantes de las necesidades y gustos de los consumidores, a las instituciones y prácticas de comercialización nuevas y modificadas, o a los desarrollos de productos en industrias competidoras o complementarias. La industria tiene sus ojos tan firmemente puestos en su propio producto específico que no ve cómo se está volviendo obsoleto. El ejemplo clásico de esto es la industria del látigo buggy. Ninguna cantidad de mejora del producto podría evitar su sentencia de muerte. Pero si la industria se hubiera definido a sí misma como en el negocio del transporte en lugar del negocio del látigo de buggy, podría haber sobrevivido. Habría hecho lo que la supervivencia siempre implica, es decir, cambiar. Incluso si solo hubiera definido su negocio como proporcionar un estimulante o catalizador a una fuente de energía, podría haber sobrevivido convirtiéndose en un fabricante de, por ejemplo, cintas de ventilador o purificadores de aire. Lo que algún día puede ser un ejemplo aún más clásico es, de nuevo, la industria petrolera. Habiendo dejado que otros le roben oportunidades maravillosas (por ejemplo, gas natural, como ya se mencionó, combustibles para misiles y lubricantes para motores a reacción), uno esperaría que hubiera tomado medidas para no permitir que eso volviera a suceder. Pero este no es el caso. Ahora estamos recibiendo nuevos desarrollos extraordinarios en sistemas de combustible diseñados específicamente para impulsar automóviles. Estos desarrollos no solo se concentran en empresas fuera de la industria petrolera, sino que el petróleo los ignora casi sistemáticamente, contento con su felicidad matrimonial con el petróleo. Es la historia del lam de queroseno contra la lámpara incandescente de nuevo. El petróleo está tratando de mejorar los combustibles de hidrocarburos en lugar de desarrollar los combustibles que mejor se adapten a las necesidades de sus usuarios, ya sea que se fabriquen o no de diferentes maneras y con diferentes materias primas del petróleo. Estas son algunas de las cosas en las que las compañías no petroleras están trabajando: · Más de una docena de estas empresas ahora tienen modelos avanzados de trabajo de sistemas de energía que, cuando se perfeccionen, reemplazarán el motor de combustión interna y eliminarán la demanda de gasolina. El mérito superior de cada uno de estos sistemas es su eliminación de paradas de reabastecimiento frecuentes, lentas e irritantes. La mayoría de estos sistemas son pilas de combustible diseñadas para crear energía eléctrica directamente a partir de productos químicos sin combustión. La mayoría de ellos utilizan productos químicos que no se derivan del petróleo, generalmente hidrógeno y oxígeno. 14 · Varias otras compañías tienen modelos avanzados de baterías de almacenamiento eléctrico diseñadas para alimentar automóviles. Uno de ellos es un productor de aviones que está trabajando conjuntamente con varias compañías eléctricas. Estos últimos esperan utilizar la capacidad de generación fuera de las horas pico para suministrar la regeneración de la batería enchufable durante la noche. Otra compañía, que también utiliza el enfoque de la batería, es una empresa de electrónica de tamaño mediano con una amplia experiencia en baterías pequeñas que desarrolló en relación con su trabajo en audífonos. Está colaborando con un fabricante de automóviles. 2Henry Ford, My Life and Work (Nueva York: Doubleday, Page & Company, 1923), pp. 146-47. Las recientes mejoras derivadas de la necesidad de plantas de almacenamiento de energía en miniatura de alta potencia en cohetes nos han puesto al alcance de una batería relativamente pequeña capaz de soportar grandes sobrecargas o sobretensiones de energía. Las aplicaciones de diodos de germanio y las baterías que utilizan técnicas de placa sinterizada y níquel-cadmio prometen hacer una revolución en nuestras fuentes de energía. · Los sistemas de conversión de energía solar también están recibiendo cada vez más atención.

    Un ejecutivo automotriz de Detroit, generalmente cauteloso, recientemente aventuró que los autos que funcionan con energía solar podrían ser comunes para 1980.

    En cuanto a las compañías petroleras, están más o menos «observando los acontecimientos», como me dijo un director de investigación.

    Algunos están haciendo un poco de investigación sobre las pilas de combustible, pero casi siempre se limitan a desarrollar células alimentadas por productos químicos de hidrocarburos. Ninguno de ellos está investigando con entusiasmo las pilas de combustible, las baterías o las plantas de energía solar.

    Ninguno de ellos está gastando una fracción tanto en investigación en estas áreas profundamente importantes como en las cosas habituales de la fábrica, como la reducción del depósito de la cámara de combustión en los motores de gasolina. Una importante compañía petrolera integrada recientemente echó un vistazo tentativo a la pila de combustible y concluyó que aunque «las compañías que trabajan activamente en ella indican una creencia en el éxito final… El momento y la magnitud de su impacto son demasiado remotos para justificar el reconocimiento en nuestros pronósticos». Uno podría, por supuesto, preguntarse:

    ¿Por qué las compañías petroleras deberían hacer algo diferente?

    ¿No matarían las pilas de combustible químicas, las baterías o la energía solar las líneas de productos actuales?

    La respuesta es que sí, y esa es precisamente la razón por la que las empresas petroleras tienen que desarrollar estas unidades de potencia antes que sus competidores, por lo que no serán empresas sin industria.

    Es más probable que la administración haga lo que se necesita para su propia preservación si se considera a sí misma como parte del negocio de la energía. Pero incluso eso no sería suficiente si persiste en aprisionarse en el estrecho agarre de su estrecha orientación al producto. Tiene que pensar en sí mismo como atender las necesidades del cliente, no encontrar, refinar o incluso vender petróleo. Una vez que realmente piensa en su negocio como el cuidado de las necesidades de transporte de las personas, nada puede impedirle crear su propio crecimiento extravagantemente rentable.

    Destrucción creativa

    Dado que las palabras son baratas y los hechos son caros, puede ser apropiado indicar lo que este tipo de pensamiento implica y conduce. Empecemos por el principio del cliente. Se puede demostrar que a los automovilistas no les gusta la molestia, el retraso y la experiencia de comprar gasolina. La gente en realidad no compra gasolina. No pueden verlo, saborearlo, sentirlo, apreciarlo o realmente probarlo. Lo que compran es el derecho a seguir conduciendo sus coches. La gasolinera es como un recaudador de impuestos al que la gente se ve obligada a pagar un peaje periódico como precio de usar sus automóviles. Esto hace que la gasolinera sea una institución básicamente impopular. Nunca puede hacerse popular o agradable, solo menos impopular, menos desagradable. Reducir su impopularidad por completo significa eliminarla. A nadie le gusta un recaudador de impuestos, ni siquiera uno agradablemente alegre. A nadie le gusta interrumpir un viaje para comprar un producto fantasma, ni siquiera de un apuesto Adonis o una seductora Venus. Por lo tanto, las empresas que están trabajando en sustitutos de combustibles exóticos, que eliminarán la necesidad de reabastecimiento frecuente, se dirigen directamente a los brazos extendidos de los automovilistas irritados. Están montando una ola de inevitabilidad, no porque estén creando algo, que es tecnológicamente superior o más sofisticado, sino porque están satisfaciendo una poderosa necesidad del cliente. También están eliminando los olores nocivos y la contaminación del aire. Una vez que las compañías petroleras reconozcan la lógica de satisfacción del cliente de lo que puede hacer otra potencia, verán que no tienen más opción de trabajar en un combustible eficiente y duradero (o alguna forma de entregar combustibles actuales sin molestar al automovilista) que las grandes cadenas de alimentos tenían la opción de entrar en el negocio de los supermercados.  O las compañías de tubos de vacío tenían la opción de fabricar semiconductores. Por su propio bien, las empresas petroleras tendrán que destruir sus propios activos altamente rentables. Ninguna cantidad de ilusiones puede salvarlos de la necesidad de participar en esta forma de «destrucción creativa». Expreso la necesidad con tanta fuerza como esta porque creo que la administración debe hacer un gran esfuerzo para liberarse de las formas convencionales. Es demasiado fácil en esta época para una empresa o industria dejar que su sentido de propósito sea dominado por las economías de producción completa y desarrollar una orientación al producto peligrosamente desequilibrada.

    En resumen, si la administración se deja desviar, invariablemente deriva en la dirección de pensar en sí misma como productora de bienes y servicios, no como satisfacción del cliente. Si bien probablemente no descenderá a las profundidades de decirle a sus vendedores: «Deshazte de él; Nos preocuparemos por las ganancias», puede, sin saberlo, estar practicando precisamente esa fórmula para la decadencia fulminante. El destino histórico de una industria en crecimiento tras otra ha sido su provincianismo producto suicida. Otro gran peligro para el crecimiento continuo de una empresa surge cuando la alta dirección está totalmente paralizada por las posibilidades de beneficios de la investigación y el desarrollo técnico. Para ilustrarlo, me referiré primero a una nueva industria: la electrónica y luego volveré una vez más a las compañías petroleras. Al comparar un nuevo ejemplo con uno familiar, espero enfatizar la prevalencia y la insidioso de una forma peligrosa de pensar.

    En el caso de la electrónica, el mayor peligro al que se enfrentan las nuevas empresas glamurosas en este campo no es que no presten suficiente atención a la investigación y el desarrollo, sino que le presten demasiada atención. Y el hecho de que las empresas de electrónica de más rápido crecimiento deban su eminencia a su fuerte énfasis en la investigación técnica está completamente fuera de lugar. Han saltado a la riqueza en una cresta repentina de receptividad general inusualmente fuerte a las nuevas ideas técnicas.

    Además, su éxito se ha configurado en el mercado virtualmente garantizado de subsidios militares y por órdenes militares que en muchos casos precedieron a la existencia de instalaciones para fabricar los productos. En otras palabras, su expansión ha estado casi totalmente desprovista de esfuerzo de marketing. Por lo tanto, están creciendo en condiciones que se acercan peligrosamente a crear la ilusión de que un producto superior se venderá solo. Habiendo creado una empresa exitosa haciendo un producto superior, no es sorprendente que la administración continúe orientada hacia el producto en lugar de las personas que lo consumen. Desarrolla la filosofía de que el crecimiento continuo es una cuestión de innovación y mejora continua del producto. Una serie de otros factores tienden a fortalecer y sostener esta creencia:

    1. Debido a que los productos electrónicos son altamente complejos y sofisticados, las gerencias deben estar repletas de ingenieros y científicos. Esto crea un sesgo selectivo a favor de la investigación y la producción a expensas de la comercialización. La organización tiende a verse a sí misma como haciendo cosas en lugar de satisfacer las necesidades del cliente. El marketing se trata como una actividad residual, algo más» que debe hacerse una vez que se complete el trabajo vital de creación y producción de productos.

    2. A este sesgo a favor de la investigación, el desarrollo y la producción de productos se agrega el sesgo a favor de tratar con variables controlables. Los ingenieros y científicos se sienten como en casa en el mundo de las cosas concretas como máquinas, tubos de ensayo, líneas de producción e incluso balances. Las abstracciones a las que se sienten amablemente son aquellas que son comprobables o manipulables en el laboratorio, o, si no son comprobables, entonces funcionales, como los axiomas de Euclides. En resumen, las gerencias de las nuevas compañías de crecimiento glamuroso tienden a favorecer aquellas actividades comerciales, que se prestan a un estudio cuidadoso, experimentación y control: las realidades duras y prácticas del laboratorio, la tienda y los libros. Lo que se queda corto son las realidades del mercado. Los consumidores son impredecibles, variados, volubles, estúpidos, miopes, tercos y, en general, molestos. Esto no es lo que dicen los ingenieros-gerentes, pero en el fondo de su conciencia es lo que creen. Y esto explica su concentración en lo que saben y lo que pueden controlar, es decir, la investigación de productos, la ingeniería y la producción. El énfasis en la producción se vuelve particularmente atractivo cuando el producto se puede hacer a costos unitarios decrecientes. No hay forma más atractiva de ganar dinero que haciendo funcionar la planta a toda máquina. Hoy en día, la orientación de producción, ingeniería e ingeniería de alto nivel de tantas compañías electrónicas funciona razonablemente bien porque están empujando hacia nuevas fronteras en las que las fuerzas armadas han sido pioneras en mercados prácticamente asegurados. Las empresas están en la feliz posición de tener que llenar, no encontrar, mercados; de no tener que descubrir lo que el cliente necesita y quiere, sino de hacer que el cliente presente voluntariamente nuevas demandas específicas de productos. Si se hubiera asignado específicamente un equipo de consultores para diseñar una situación comercial calculada para evitar la aparición y el desarrollo de un punto de vista de marketing orientado al cliente, no podría haber producido nada mejor que las condiciones que acabamos de describir. La industria petrolera es un ejemplo impresionante de cómo la ciencia, la tecnología y la producción en masa pueden desviar a todo un grupo de empresas de su tarea principal. En la medida en que se estudia al consumidor (que no es mucho), el enfoque siempre está en obtener información diseñada para ayudar a las compañías petroleras a mejorar lo que están haciendo ahora. Intentan descubrir temas publicitarios más convincentes, campañas promocionales de ventas más efectivas, cuáles son las cuotas de mercado de las diversas compañías, qué le gusta o no a la gente de los distribuidores de estaciones de servicio y las compañías petroleras, y así sucesivamente. Nadie parece tan interesado en investigar profundamente las necesidades humanas básicas que la industria podría estar tratando de satisfacer como en investigar las propiedades básicas de la materia prima con la que las empresas trabajan para tratar de satisfacer a los clientes. Las preguntas básicas sobre los clientes y los mercados rara vez se hacen. Estos últimos ocupan un estatus de hijastro. Se reconoce que existen, que deben ser atendidos, pero no merecen mucha reflexión real o atención dedicada. Nadie se entusiasma tanto con los clientes en su propio patio trasero como con el petróleo en el desierto del Sahara. Nada ilustra mejor el descuido del marketing que su tratamiento en la prensa de la industria: el número centenario del American Petroleum Institute Quarterly, publicado en 1959 para celebrar el descubrimiento de petróleo en Titusville, Pensilvania, contenía 21 artículos destacados que proclamaban la grandeza de la industria. Solo uno de ellos habló sobre sus logros en marketing, y eso fue solo un registro pictórico de cómo ha cambiado la arquitectura de las estaciones de servicio.

    El número también contenía una sección especial sobre «Nuevos horizontes», que estaba dedicada a mostrar el magnífico papel que desempeñaría el petróleo en el futuro de Estados Unidos. Cada referencia era exuberantemente optimista, sin implicar ni una sola vez que el petróleo podría tener una dura competencia. Incluso la referencia a la energía atómica era un catálogo alegre de cómo el petróleo ayudaría a que la energía atómica fuera un éxito. No había una sola aprensión de que la riqueza de la industria petrolera pudiera verse amenazada o una sugerencia de que un «nuevo horizonte» podría incluir nuevas y mejores formas de servir a los clientes actuales del petróleo.

    Pero el ejemplo más revelador del tratamiento de hijastro que recibe el marketing fue otra serie especial de artículos cortos sobre «El potencial revolucionario de la electrónica». Bajo ese título, esta lista de artículos apareció en la tabla de contenido: «En la búsqueda de petróleo» «En las operaciones de producción» «En los procesos de refinería» «En las operaciones de oleoductos» Significativamente, se enumeran todas las principales áreas funcionales de la industria, excepto el marketing. ¿Por qué? O se cree que la electrónica no tiene un potencial revolucionario para la comercialización del petróleo (lo cual es palpablemente erróneo), o los editores se olvidaron de discutir el marketing (que es más probable, e ilustra su estado de hijastro). El orden en que se enumeran las cuatro áreas funcionales también revela la alienación de la industria petrolera del consumidor. La industria se define implícitamente como comenzando con la búsqueda de petróleo y terminando con su distribución desde la refinería. Pero la verdad es, me parece, que la industria comienza con las necesidades del cliente para sus productos. Desde esa posición primordial, su definición se mueve constantemente hacia áreas de menor importancia, hasta que finalmente se detiene en la «búsqueda de petróleo». La visión de que una industria es un proceso que satisface al cliente, no un proceso de producción de bienes, es vital para que todos los empresarios lo entiendan. Una industria comienza con el cliente y sus necesidades, no con una patente, una materia prima o una habilidad de venta. Dadas las necesidades del cliente, la industria se desarrolla hacia atrás, primero preocupándose por la entrega física de las satisfacciones del cliente. Luego retrocede más hacia la creación de las cosas por las cuales estas satisfacciones se logran en parte. La forma en que se crean estos materiales es una cuestión de indiferencia para el cliente, por lo tanto, la forma particular de fabricación, procesamiento o lo que tiene no puede considerarse como un aspecto vital de la industria. Finalmente, la industria retrocede aún más para encontrar las materias primas necesarias para fabricar sus productos. La ironía de algunas industrias orientadas a la investigación y el desarrollo técnico es que los científicos que ocupan los altos cargos ejecutivos son totalmente acientíficos cuando se trata de definir las necesidades y propósitos generales de sus empresas. Violan las dos primeras reglas del método científico conociendo y definiendo los problemas de sus empresas, y luego desarrollando hipótesis comprobables sobre cómo resolverlos. Son científicos solo sobre las cosas convenientes, como experimentos de laboratorio y productos. La razón por la que el cliente (y la satisfacción de sus necesidades más profundas) no se considera como «el problema no es porque haya una cierta creencia de que no existe tal problema, sino porque una vida organizacional ha condicionado a la gerencia a mirar en la dirección opuesta. Es como si vivieran en una economía planificada, moviendo sus productos rutinariamente de la fábrica al punto de venta. Su concentración exitosa en productos tiende a convencerlos de la solidez de lo que han estado haciendo, y no logran ver las nubes que se ciernen sobre el mercado.

    Hace menos de 75 años, los ferrocarriles estadounidenses disfrutaban de una lealtad feroz entre los astutos de Wall Street.

    Los monarcas europeos invirtieron mucho en ellos.

    Se pensaba que la riqueza eterna era la bendición para cualquiera que pudiera juntar unos pocos miles de dólares para ponerlos en acciones ferroviarias. Ninguna otra forma de transporte podría competir con los ferrocarriles en velocidad, flexibilidad, durabilidad, economía y potencial de crecimiento.

    Como dijo Jacques Barzun: «Para el cambio de siglo era una institución, una imagen del hombre, una tradición, un código de honor, una fuente de poesía, una guardería de deseos de la infancia, un sublimes de juguetes y la máquina más solemne -junto al coche fúnebre funerario- que marca las épocas en la vida del hombre».

    Incluso después del advenimiento de los automóviles, camiones y aviones, los magnates del ferrocarril permanecieron imperturbablemente seguros de sí mismos. Si les hubieras dicho hace 60 años que en 30 años estarían de espaldas, en bancarrota y suplicando subsidios del gobierno, habrían pensado que estás totalmente demente. Tal futuro simplemente no se consideraba posible. Ni siquiera era un tema discutible, o una pregunta que se pudiera hacer, o un asunto sobre el que cualquier persona sensata consideraría digno de especular. El solo pensamiento era una locura.

    Sin embargo, muchas nociones locas ahora tienen aceptación práctica, por ejemplo, la idea de tubos de metal de 100 toneladas que se mueven suavemente por el aire a 20,000 pies sobre la tierra, cargados con 100 ciudadanos cuerdos y sólidos bebiendo casualmente martinis y han asestado golpes crueles a los ferrocarriles.

    ¿Qué deben hacer específicamente otras empresas para evitar este destino? ¿En qué consiste la orientación al cliente?

    Estas preguntas han sido respondidas en parte por los ejemplos y análisis anteriores. Se necesitaría otro artículo para mostrar en detalle lo que se requiere para industrias específicas. En cualquier caso, debería ser obvio que construir una empresa eficaz orientada al cliente implica mucho más que buenas intenciones o trucos promocionales; Implica asuntos profundos de organización humana y liderazgo. Por el momento, permítanme simplemente sugerir lo que parecen ser algunos requisitos generales. Sensación visceral de grandeza Obviamente la empresa tiene que hacer lo que exige la supervivencia. Tiene que adaptarse a las exigencias del mercado, y tiene que hacerlo más pronto que tarde. Pero la mera supervivencia es una aspiración regular. Cualquiera puede sobrevivir de una manera u otra, incluso el vagabundo del skidrow. El truco es sobrevivir galantemente, sentir el impulso creciente del dominio comercial; No solo para experimentar el dulce olor del éxito, sino para tener la sensación visceral de la grandeza empresarial. Ninguna organización puede alcanzar la grandeza sin un líder vigoroso que sea impulsado hacia adelante por su propia voluntad palpitante de tener éxito. Tiene que tener una visión de grandeza, una visión que pueda producir seguidores ansiosos en grandes cantidades. En 21 negocios, los seguidores son los clientes. Para producir estos clientes, toda la corporación debe ser vista como un organismo creador de clientes y satisfaciendo al cliente. La administración debe pensar en sí misma no como la producción de productos, sino como la satisfacción de valor de creación de valor del cliente. Debe impulsar esta idea (y todo lo que significa y requiere) en cada rincón y grieta de la organización. 6Barzun, op. cit., pág. 20. Tiene que hacer esto continuamente y con el tipo de estilo que excita y estimula a las personas en él. De lo contrario, la empresa será simplemente una serie de piezas encasilladas, sin un sentido consolidado de propósito o dirección.

    En resumen, la organización debe aprender a pensar en sí misma no como la producción de bienes o servicios, sino como la compra de clientes, como haciendo las cosas que harán que la gente quiera hacer negocios con ella. Y el propio director ejecutivo tiene la responsabilidad ineludible de crear este entorno, este punto de vista, esta actitud, esta aspiración. Él mismo debe establecer el estilo de la empresa, su dirección y sus objetivos. Esto significa que tiene que saber exactamente a dónde quiere ir, y asegurarse de que toda la organización sea consciente con entusiasmo de dónde está.

    Este es un primer requisito del liderazgo, porque a menos que sepa a dónde va, cualquier camino lo llevará allí. Si algún camino está bien, el director ejecutivo también podría empacar su cuidado attach6 e ir a pescar. Si una organización no sabe o no le importa a dónde va, no necesita anunciar ese hecho con una figura ceremonial. Todo el mundo lo notará muy pronto.

    1975: COMENTARIO RETROSPECTIVO

    Asombrado, finalmente, por su éxito literario, Isaac Bashevis Singer reconcilió un problema concomitante: «Creo que en el momento en que has publicado un libro, ya no es tu propiedad privada. . . . Si tiene valor, todos pueden encontrar en él lo que encuentran, y no puedo decirle al hombre que no tenía la intención de que fuera así».

    En los últimos 15 años, la «miopía de marketing» se ha convertido en un buen ejemplo. Sorprendentemente, el artículo generó una legión de partidarios leales, sin mencionar una gran cantidad de compañeros de cama poco probables. Su consecuencia más común y, creo, más influyente es la forma en que ciertas empresas por primera vez pensaron seriamente en la cuestión de en qué negocios se encuentran realmente. Las consecuencias estratégicas de esto han sido en muchos casos dramáticas. El caso más conocido, por supuesto, es el cambio de pensar en uno mismo como si estuviera en el «negocio del petróleo» a estar en el «negocio de la energía».

    En algunos casos, la recompensa ha sido espectacular (entrar en el carbón, por ejemplo) y en otros terrible (en términos del tiempo y el dinero gastado hasta ahora en la investigación de celdas de combustible). Otro ejemplo exitoso es una empresa con una gran cadena de tiendas minoristas de calzado que la redefinió como un minorista de productos especializados de consumo moderadamente de precio, comprados con frecuencia y ampliamente variados. El resultado fue un crecimiento dramático en volumen, ganancias y rendimiento de los activos.

    Algunas empresas, de nuevo por primera vez, se preguntaron si deseaban dominar ciertas tecnologías, para las que buscarían mercados, o ser dueñas de mercados para los que buscarían productos y servicios que satisfagan al cliente. Al elegir el primero, una compañía ha declarado, en efecto, «Somos expertos en tecnología de vidrio. Tenemos la intención de mejorar y ampliar esa experiencia con el objetivo de crear productos que atraigan a los clientes».

    Esta decisión ha obligado a la compañía a una mirada mucho más sistemática y sensible al cliente sobre posibles mercados y usuarios, a pesar de que su objetivo estratégico declarado ha sido capitalizar la tecnología del vidrio. Al decidir concentrarse en los mercados, otra compañía ha determinado que «queremos ayudar a las personas (principalmente mujeres) a mejorar su belleza y sentido de plenitud juvenil». Esta compañía ha ampliado su línea de productos cosméticos, pero también ha entrado en los campos de medicamentos patentados y suplementos vitamínicos.

    Todos estos ejemplos ilustran los resultados «políticos» de la «miopía de marketing».

    A nivel operativo, ha habido, creo, un aumento extraordinario de la sensibilidad hacia los clientes y consumidores. Los departamentos de investigación y desarrollo han cultivado una mayor orientación «externa» hacia los usos, los usuarios y el equilibrio de mercados, por lo tanto, el enfoque «interno» previamente unilateral en materiales y métodos;

    La alta dirección se ha dado cuenta de que los departamentos de marketing y ventas deberían acomodarse de manera algo más dispuesta que antes; los departamentos de finanzas se han vuelto más receptivos a la legitimidad de los presupuestos para la investigación de mercado y la experimentación en marketing; Y los vendedores han sido mejor entrenados para escuchar y comprender las necesidades y problemas de los clientes, en lugar de simplemente «empujar» el producto. Un espejo, no una ventana

    Mi impresión es que el artículo ha tenido más impacto en las empresas de productos industriales que en las empresas de productos de consumo, tal vez porque las primeras se habían quedado más rezagadas en la orientación al cliente.

    Hay al menos dos razones para este retraso:

    (1) las empresas de productos industriales tienden a ser más intensivas en capital, y

    (2) en el pasado, al menos, han tenido que depender en gran medida de comunicar cara a cara el carácter técnico de lo que fabrican y venden.

    Vale la pena explicar estos puntos. Las empresas intensivas en capital están comprensiblemente preocupadas por las magnitudes, especialmente cuando el capital, una vez invertido, no puede ser fácilmente movido, manipulado o modificado para la producción de una variedad de productos, por ejemplo, plantas químicas, acerías, aerolíneas y ferrocarriles.

    Comprensiblemente, buscan grandes volúmenes y eficiencias operativas para pagar el equipo y cumplir con los costos de transporte.

    Al menos un problema resulta: el poder corporativo se aloja desproporcionadamente en los ejecutivos operativos o financieros. Si Usted leyó el estatuto de una de las compañías más grandes del país; Verán que el presidente del comité de finanzas, no el director ejecutivo, es el «jefe». Los ejecutivos con tales antecedentes tienen una incapacidad casi entrenada para ver que obtener volumen» puede requerir comprender y servir a muchos segmentos de mercado discretos y, a veces, pequeños, en lugar de perseguir a un grupo quizás mítico de clientes grandes u homogéneos.

    Estos ejecutivos a menudo tampoco aprecian los cambios competitivos que ocurren a su alrededor. Observan los cambios, de acuerdo, pero devalúan su importancia o subestiman su capacidad para mordisquear los mercados de la compañía. Sin embargo, una vez alertados dramáticamente sobre el concepto de segmentos, sectores y clientes, los gerentes de negocios intensivos en capital se han vuelto más receptivos a la necesidad de equilibrar su preocupación ineludible con «pagar las facturas» o alcanzar el punto de equilibrio con el hecho de que la mejor manera de lograr esto puede ser prestar más atención a los segmentos, sectores y clientes.

    La segunda razón por la que las empresas de productos industriales probablemente han sido más influenciadas por el artículo es que, en el caso de los productos o servicios industriales más técnicos, la necesidad de comunicar claramente las características de los productos y servicios a los prospectos resulta en un gran esfuerzo de «venta» cara a cara. Pero precisamente porque el producto es tan complejo, la situación produce vendedores que conocen el producto más de lo que conocen al cliente que son más expertos en explicar lo que tienen y lo que puede hacer que aprender cuáles son las necesidades y problemas del cliente.

    El resultado ha sido una orientación estrecha al producto en lugar de una orientación liberadora al cliente, y el «servicio» a menudo sufrió. Sin duda, los vendedores dijeron: «Tenemos que proporcionar servicio», pero tendían a definir el servicio mirándose en el espejo en lugar de por la ventana. Pensaron que estaban mirando por la ventana al cliente, pero en realidad era un espejo, un reflejo de sus propios sesgos orientados al producto en lugar de un reflejo de las situaciones de sus clientes.

    Un manifiesto, no una receta No todo ha sido color de rosa.

    Muchas cosas extrañas han sucedido como resultado del artículo:

    Algunas empresas han desarrollado lo que yo llamo «manía del marketing»: se han vuelto obsesivamente receptivas a cada capricho fugaz del cliente. Las operaciones de producción en masa se han convertido en aproximaciones de talleres de trabajo, con consecuencias de costo y precio que superan con creces la disposición de los clientes a comprar el producto.

    · La administración ha ampliado las líneas de productos y ha agregado nuevas líneas de negocios sin establecer primero sistemas de control adecuados para ejecutar operaciones más complejas. ·

    El personal de marketing se ha expandido repentina y rápidamente a sí mismo y a sus presupuestos de investigación sin obtener suficiente apoyo organizativo previo o, posteriormente, producir resultados suficientes. ·

    Las empresas que están organizadas funcionalmente se han convertido en organizaciones basadas en productos, marcas o mercados con la expectativa de resultados instantáneos y milagrosos. El resultado ha sido ambigüedad, frustración, confusión, luchas internas corporativas, pérdidas y, finalmente, una reversión a arreglos funcionales que solo empeoraron la situación. ·

    Las empresas han intentado «servir» a los clientes mediante la creación de productos o servicios complejos y bellamente eficientes que los compradores son demasiado reacios al riesgo para adoptar o incapaces de aprender a emplear el efecto, ahora hay palas de vapor para las personas que aún no han aprendido a usar palas. Este problema ha ocurrido repetidamente en las llamadas industrias de servicios (servicios financieros, seguros, servicios informáticos) y con empresas estadounidenses que venden en economías menos desarrolladas.

    La «miopía del marketing» no pretendía ser un análisis o incluso una prescripción; Fue pensado como manifiesto. No pretendía adoptar una posición equilibrada.

    Tampoco era una idea nueva: Peter F. Drucker, J. B. McKitterick, Wroe Alderson, John Howard y Neil Broden habían hecho un trabajo más original y equilibrado sobre «el concepto de marketing».

    Mi esquema, sin embargo, vinculó el Marketing más estrechamente a la órbita interna de la política empresarial. Drucker, especialmente en The Concept of the Corporation y The Practice of Management, originalmente me proporcionó una gran cantidad de información. Mi contribución, por lo tanto, parece haber sido simplemente una forma simple, breve y útil de comunicarse y una forma existente de pensar.

    Traté de hacerlo de una manera muy directa, pero responsable, sabiendo que pocos lectores (clientes), especialmente gerentes y líderes, podrían soportar muchos equívocos o dudas.

    También sabía que la afirmación colorida y ligeramente documentada funciona mejor que la explicación tortuosamente razonada.

    Pero, ¿por qué la enorme popularidad de lo que en realidad era una idea preexistente tan simple?

    ¿Por qué los llamamientos en todo el mundo a académicos resueltamente restringidos, gerentes implacablemente moderados y altos funcionarios gubernamentales, todos acostumbrados a cálculos equilibrados y reflexivos?

    ¿Es que ejemplos concretos, unidos para ilustrar una idea simple y presentados con cierta atención a la alfabetización, comunicando mejor que el razonamiento analítico masivo que se lee como si hubiera sido traducido del alemán?

    ¿Son las afirmaciones provocativas más memorables o persuasivas que las explicaciones moderadas y equilibradas, sin importar quién sea la audiencia?

    ¿Es que el personaje o el mensaje es tanto el mensaje como su contenido? ¿O no era simplemente una melodía diferente, sino una nueva sinfonía?

    ¿No sé?

    Por supuesto, lo haría de nuevo y de la misma manera, dados mis propósitos, incluso con lo que más sé ahora: lo bueno y lo malo, el poder de los hechos y los límites de la retórica.

    Si tu misión es la luna, no usas un automóvil.

    La cucaracha de Don Marqués, Archy, proporciona un consuelo final: «una idea no es responsable de quién cree en ella».

    Liderar el cambio con Valentía.

    Entrego en este posteo un resumen del documento de la transformación de cinco England trust del National Health Service y el hospital Virginia Masson de EE UU desde fin de 2015 hasta la actualidad.

    Título original: Liderando el cambio en un sistema de salud: cómo desarrollar la capacidad de mejora y fomentar una cultura de mejora continua

    Lecciones de una evaluación de la asociación NHS-VMI Primavera 2022.

    En julio de 2015, el ex Secretario de Salud del Reino Unido, Jeremy Hunt, anunció una asociación entre el NHS y el Instituto Virginia Mason (VMI) en los Estados Unidos. Tras un proceso de solicitud competitivo, se seleccionaron cinco fideicomisos hospitalarios ingleses como fideicomisos asociados del NHS para trabajar en colaboración con la antigua Agencia de Desarrollo de Fideicomisos

     ¿Quién es VMI?

    VMI es una organización sin ánimo de lucro especializada en la transformación de la atención médica utilizando los principios y métodos de mejora Lean. VMI fue establecido por el hospital estadounidense Virginia Mason Medical Center (VMMC), con sede en Seattle, en respuesta a la creciente demanda de los proveedores de atención médica para aprender sobre el sistema de gestión del hospital, el Virginia Mason Production System (VMPS). El VMPS es una traducción del Sistema de Producción de Toyota, que incorpora principios y métodos de mejora continua más comúnmente conocidos como ‘Lean’. VMMC comenzó su viaje de transformación en 2000 en un momento en que la organización estaba luchando tanto con las finanzas como con el rendimiento.

    La mayoría de los hospitales hacen la mejora de la calidad como un «complemento», pero queríamos algo que atraviese toda la organización, que se convirtiera en una forma de vida, un lenguaje común y una oportunidad para capacitar a todos en la organización

    1. Implementación de Lean como sistema de gestión5

    La adopción de Lean como sistema de gestión implica que toda la organización trabaje en conjunto para mejorar el «valor» desde la perspectiva del paciente, mejorar la calidad y la seguridad de la prestación de servicios e incorporar una cultura sostenible de mejora continua. La adopción de Lean como sistema de gestión involucra a todos (desde líderes senior, médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados hasta empleados de primera línea y aquellos que trabajan en roles y funciones de apoyo vitales) en la adopción de nuevas rutinas, nuevas prácticas y nuevos comportamientos. Observamos que la adopción de métodos de mejora basados en Lean no es nueva en el contexto de la atención médica: los informes de proyectos de mejora de la calidad que emplean principios y prácticas Lean son comunes en Inglaterra, el Reino Unido y países de todo el mundo. Sin embargo, la adopción sistemática de los principios y métodos Lean en toda una organización para convertirse en un sistema de gestión sigue siendo rara, limitada a un número muy pequeño de hospitales en todo el mundo (Burgess y Radnor, 2013; D’Andreamatteo et al, 2015; Shortell et al, 2018).

    Implementación de una infraestructura de mejora continua .

    El desarrollo de una cultura de capacidad de mejora continua (IC) requiere una infraestructura que apoye la ejecución y coordinación de la actividad de mejora, al mismo tiempo que desarrolla la capacidad de mejora a través de un programa de capacitación integral. En esta sección describimos la infraestructura, las rutinas y los mecanismos implementados por cada uno de los cinco fideicomisos asociados del NHS como parte de la asociación NHS-VMI. Además, destacamos los cambios en el estilo de liderazgo necesarios para liderar la mejora continua en toda una organización. Hallazgos clave

    § Los cinco fideicomisos asociados NHS-VMI implementaron todos los elementos de la infraestructura de CI según lo defendido por VMI y mantuvieron todos los elementos durante la duración de la asociación NHS-VMI.

    § La infraestructura de IC incorporaba un conjunto de rutinas y prácticas como vehículo para implementar un enfoque de IC en toda la organización.

    § La asistencia de los participantes a las reuniones de nivel estratégico era rutinaria y obligatoria, lo que permitía a las organizaciones supervisar, gestionar y garantizar el impulso de la actividad de mejora a lo largo del tiempo. Los cinco directores ejecutivos de los fideicomisos asociados del NHS describieron los cambios en el estilo de liderazgo como un componente esencial para liderar el cambio en sus organizaciones.

    § Un «estilo de coaching» de liderazgo fue descrito por los CEOs como «siempre mejor», pero mantener esto puede ser difícil en el contexto de la supervisión regulatoria «tradicional» que ha prevalecido en el NHS.

    2.1 Una infraestructura de mejora continua Conceptualizada como una «capacidad dinámica» (Anand et al, 2009; Furnival et al, 2019), una cultura de mejora continua refleja «… patrones estables de actividad colectiva a través de los cuales la organización genera y modifica sistemáticamente sus rutinas operativas en busca de una mayor efectividad» (Zollo & Winter, 2002, p.340). Excepcionalmente, la asociación NHS-VMI encarnaba una infraestructura que abarcaba los niveles inter e intraorganizacional (ver Figura 2.1). A nivel interorganizacional, se llevó a cabo una reunión mensual (conocida como la Junta Rectora de Transformación / TGB) entre los CEO de cada uno de los cinco fideicomisos asociados del NHS, miembros senior de NHS E & I y miembros senior de VMI.6 Esta reunión fue fundamental para facilitar nuevas formas de trabajo de «asociación»: discutimos esta reunión y los mecanismos que dieron lugar a formas nuevas y duraderas de trabajo,  en la sección 3. Otros elementos identificados en la figura 2.1 fueron características de la infraestructura de IC presente dentro de cada uno de los cinco fideicomisos del NHS. En otras palabras, a las reuniones a nivel de asociación asistieron personas seleccionadas de cada organización asociada, mientras que todos los demás elementos (en la figura, desde el TGT (Equipo de Orientación de Transformación) hacia abajo) fueron características de la infraestructura de CI presente dentro de cada uno de los cinco fideicomisos asociados del NHS. La Tabla 2.1 ofrece más detalles sobre cada elemento infraestructural, específicamente: el patrón de actividad asociado con cada elemento de la infraestructura de IC, los participantes involucrados y los resultados previstos.

    Cambio de comportamientos en el liderazgo  

    La asociación NHS-VMI invirtió significativamente en capacitación de liderazgo. Junto con el programa de capacitación Lean for Leaders (descrito en la Sección 5), los líderes senior con responsabilidad de liderar la adaptación local del VMPS de la organización han recibido entrenamiento regular de VMI. De solucionador de problemas a solucionador de problemas Las observaciones y entrevistas identificaron múltiples instancias de líderes que identificaron cambios en el estilo de liderazgo como importantes; específicamente pasar de ‘solucionador de problemas’ a ‘solucionador de problemas’. Muchos de nosotros hemos llegado a donde estamos siendo solucionadores de problemas, pero ahora reconozco que son las personas que hacen el trabajo las que saben cómo mejorar el trabajo. Necesitamos orejas grandes, ojos grandes, boca pequeña. (Director General, UHCW) Cuando un líder «enmarca» un problema, da permiso para que los empleados lideren la mejora desde la primera línea. El análisis de datos cualitativos respalda la idea de que nuestros cinco CEOs han adaptado sus comportamientos de liderazgo de manera importante. Como comenta un encuestado: «el modelo de golpes de mesa, ‘Las cosas deben cambiar, esto no es lo suficientemente bueno’ ha mejorado»

    En términos más generales, se trata de demostrar esos comportamientos centrales de «ve a ver, pregunta por qué, muestra respeto» … crear esa cultura de liderazgo a nivel local puede ser más desafiante a veces dada la cultura tradicional de «supervisión del sistema» en el NHS … [creemos] cambios similares en el estilo de liderazgo y los comportamientos entre el centro y los proveedores [se requieren] como nosotros, y otros como nosotros, estamos adoptando con nuestro personal. Implicaciones para la práctica El desarrollo de un sistema de gestión para la mejora continua requiere inversiones significativas en infraestructura (rutinas y prácticas que respaldan los métodos de IC), recursos y tiempo. Los cambios en el estilo de liderazgo de «resolución de problemas a marco de problemas» son esenciales para desarrollar una cultura de mejora en toda la organización, y el liderazgo no debe concentrarse en un individuo, sino que debe distribuirse

    Permitir nuevas formas de trabajo: el papel de un «pacto» Un «pacto» es un acuerdo explícito (escrito), recíproco y «promisorio» que establece los comportamientos esperados de las partes en un contrato de intercambio. Gary Kaplan, CEO de Virginia Mason, explica cómo la creación y el mantenimiento de un pacto fue fundamental para permitir que el hospital anulara las percepciones de larga data de los médicos sobre «derecho, protección y autonomía» y se alineara con una nueva visión compartida de ser una organización dirigida por el paciente: Un pacto es un acuerdo recíproco. No es una descripción de trabajo para médicos o para líderes. No es un documento legal que usted firma. Es un acuerdo recíproco. Y, ya sabes, solía estar muy orgulloso de decir «Somos una organización impulsada por médicos». Nunca diría eso hoy. Somos una organización orientada al paciente. Y así, como parte de cambiar ese paradigma, esa forma de pensar, nos dimos cuenta de que teníamos que tener una conversación profunda dentro de nuestra organización. Tuvimos que desafiar el viejo acuerdo. (Gary Kaplan, director ejecutivo, Virginia Mason) Como se describió anteriormente, el propósito de un pacto explícito es anular las creencias y expectativas implícitas sobre los comportamientos y derechos que esperamos de nosotros mismos y de los demás. Estas creencias implícitas representan un «contrato psicológico» entre dos o más partes interesadas y se extraen de una serie de fuentes internas y externas, como experiencias previas, procesos de socialización e interpretaciones del contrato de trabajo (Rousseau, 1989). Al describir por qué las organizaciones de atención médica necesitan un pacto, los consultores de gestión Kornacki y Silversin (2015) proclaman que las creencias tradicionales e implícitas son «una fuente importante de cambio lento, intentos fallidos de cambio y relaciones tensas

    Un pacto para ofrecer una visión compartida El pacto de asociación NHS-VMI fue un acuerdo explícito (escrito), recíproco y promisorio que establece promesas recíprocas de adherirse a un conjunto explícito de comportamientos.

    Crear el entorno adecuado

    • Comportarse de manera positiva, respetuosa y consistente en todos los niveles de interacción con los hospitales, y ser abierto y transparente;

    • Mantener la integridad en el trabajo de asociación positiva incluso cuando está bajo presión externa, y mostrar empatía con los problemas del hospital;

    • Sea sincero al ofrecer críticas constructivas y receptivo al recibirlas, siempre asumiendo buenas intenciones. Crear el entorno adecuado

    • Actuar de una manera respetuosa, abierta y transparente, con un compromiso de alerta temprana y sin sorpresas;

    • Cuando esté bajo presión en una entrega más amplia, busque el método como parte de la solución; no es una barrera

    • Trabajar con el sistema más amplio para que tengan comprensión del método, el proceso y lo que se requiere para maximizar los beneficios. Fomentar la excelencia

     • Permitir y apoyar el entrenamiento y desarrollo de los CEOs a cambio del compromiso de permanecer en el cargo;

    • Poner a disposición la experiencia, el conocimiento y las herramientas especializadas para apoyar a los hospitales asociados. Fomentar la excelencia

    • Promover la ambición, la innovación y la mejora continua, celebrando el éxito y aprendiendo de los contratiempos. Escuchar, comunicar e influir

    • Escuchar y actuar en el espíritu del esfuerzo compartido y el aprendizaje mutuo para apoyar soluciones;

     • Comunicarse regular y claramente con los socios del hospital y abogar por el programa con las partes interesadas y el público;

    • Construir una coalición de apoyo del sistema más amplio para ayudar a los socios hospitalarios a implementar el método y realizar el potencial a nivel nacional. Escuchar, comunicar e influir

     • Mantener comunicaciones claras bidireccionales entre los socios del hospital y el regulador, buscando y proporcionando retroalimentación;

    • Fomentar relaciones internas y externas eficaces basadas en la confianza y el acuerdo; • Pedir ayuda y apoyo cuando sea necesario;

    • Ser defensores del trabajo de mejora a nivel nacional. Liderazgo

     • Ser claro, razonable y consistente con respecto a las expectativas sobre el ritmo y el progreso;

    • Facilitar comportamientos coherentes de otras partes interesadas;

    • Comprometerse a apoyar el liderazgo del hospital y mantener la estabilidad de la junta, y explorar vías para reforzar eso. Liderazgo

    • Apoyar la estabilidad y longevidad de la junta;

    • Directores ejecutivos para dirigir personalmente el programa y modelar visiblemente el enfoque;

    • Mantener los compromisos sobre los entregables, los plazos y la medición;

    • Reconocer la responsabilidad colectiva con [el regulador] y otros socios hospitalarios en torno a la ejecución del programa y el deber de apoyarse mutuamente.

    Definición de Gregory (1983) de la cultura como «un sistema de significados que acompañan a la mirada de comportamientos y prácticas reconocidos como una forma distinta de vida».

    Esto es lo que ocurrió un cambio cultural.

    Cirugía de Revascularización Miocárdica. Controversias.

    La Asociación Americana de Cirugía Torácica (AATS) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) han decidido no respaldar las Pautas de Revascularización de la Arteria Coronaria del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón / Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (ACC / AHA / SCAI) 20211ya que no reflejan la interpretación del mejor tratamiento para los pacientes con cardiopatía isquémica.

    La AATS y el STS tienen tres áreas de preocupación con las pautas tal como están escritas: (1) degradación del injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (CAD) de tres vasos; (2) falta de reconocimiento de los beneficios superiores a largo plazo de la CABG frente a la intervención coronaria percutánea (ICP) en la disminución de la reintervención repetida y los infartos de miocardio pos procedimiento; y (3) otorgar una Clase de Recomendación (COR) I a la arteria radial como un conducto de CABG.

    Nuestra principal objeción a estas directrices es la disminución del CDR (evidencia) de I (fuerte23a IIb (débil) para la CABG para mejorar la supervivencia en comparación con el tratamiento médico en pacientes con EAC de tres vasos y función ventricular izquierda normal.

    Esta disminución de dos niveles en COR, así como la disminución de COR de la clase I2 3a la clase IIa (moderada) para la CABG para mejorar la supervivencia en pacientes con EAC de tres vasos y disfunción ventricular izquierda leve a moderada, no está respaldada por la evidencia disponible y, si se adopta, perjudicaría a los pacientes con EAC multivaso.

    El ensayo International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA)4fue citado por el comité de directrices para apoyar estas rebajas.

    Hay varias razones por las que la ISQUEMIA (así como otros estudios citados en las guías) no deben utilizarse para disminuir la recomendación de la CABG en el tratamiento de la EAC multivascular.

    El estudio ISCHEMIA fue diseñado para comparar una estrategia conservadora inicial (a menudo, pero no siempre, que consiste en un tratamiento médico óptimo) con una estrategia invasiva inicial (que consiste en angiografía y, a menudo, pero no siempre, de revascularización por ICP o CABG) para tratar a pacientes con isquemia moderada o grave.

    El ensayo no encontró diferencias significativas en el criterio de valoración compuesto primario de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco resucitado. Demostró que tanto la CABG como la PCI mejoraron los síntomas. Sin embargo, el ensayo ISCHEMIA no se diseñó ni se potenció para determinar si la CABG (que representa solo el 26% de todas las revascularizaciones y se realizó en solo el 20% de los pacientes en el grupo de estrategia invasiva inicial) mejoró la supervivencia.

    El seguimiento fue corto (mediana de 3,2 años) y, sorprendentemente, hubo más pacientes en el grupo de estrategia invasiva inicial que recibieron terapia médica óptima sola (21%) que recibieron CABG (20%).

    5También hubo más pacientes en el grupo de estrategia conservadora inicial que recibieron revascularización (n = 544) que pacientes en el grupo de estrategia invasiva inicial que recibieron CABG (n = 530). La elección de PCI vs CABG se dejó a los equipos cardíacos locales y, como resultado, CABG puede haber sido muy infrautilizada, dado que el 42% de los participantes del ensayo tenían diabetes y el 71% tenían CAD multivaso. Por lo tanto, los comparadores apropiados para la pequeña minoría de pacientes que recibieron CABG, plausiblemente debido a la extensión grave de su EAC, no pueden, por diseño y debido a la falta de angiografía en el grupo inicial de estrategia conservadora, a partir del ensayo ISCHEMIA. A pesar de las deficiencias anteriores, el estudio ISCHEMIA demostró una tendencia hacia una mejor supervivencia con CAD multivaso en el grupo de estrategia invasiva inicial. Además, los pacientes inscritos en el estudio ISCHEMIA no fueron representativos de los pacientes con EAC multivaso para quienes un equipo cardíaco recomendaría la CABG como la estrategia de revascularización preferida. Menos de la mitad de los pacientes tenían estenosis de la arteria descendente anterior izquierda proximal, y la mortalidad cardiovascular fue baja con o sin intervención (aproximadamente 6% a los 5 años). Eso no es sorprendente, ya que los médicos inscribieron a pacientes que creían que tenían un equilibrio entre la revascularización y la terapia médica sola. Los análisis posteriores del ensayo ISCHEMIA revelaron que la intervención fue ineficaz en el tratamiento de pacientes con una mayor carga de EAC y diabetes mellitus, con un marcado aumento de la mortalidad por esas dos afecciones a pesar del ajuste exhaustivo de los factores comórbidos.6 7

    En conjunto, lo anterior indica que la intervención de estrategia invasiva inicial del ensayo ISCHEMIA, que muy rara vez consistió en CABG, no fue efectiva y, en nuestra opinión, representa un paso atrás al no haber abordado la carga de riesgo cardíaco tanto de la EAC avanzada como de la diabetes mellitus. El comité no tuvo en cuenta la importancia al degradar las recomendaciones para la CABG en pacientes con EAC de tres vasos fue el ensayo Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX).8Los pacientes inscritos en SYNTAX fueron representativos de los pacientes que un equipo cardíaco remitiría para la revascularización. El ensayo SYNTAX encontró una mortalidad 40% mayor entre los pacientes con enfermedad de triple vaso con ICP en comparación con la CABG. Si la CABG no fuera mejor que la terapia médica para mejorar la supervivencia, entonces la ICP tendría que ser peligrosa en comparación con la terapia médica. Se encontraron resultados similares en el ensayo Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL),9y más recientemente, en los primeros resultados del ensayo Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 3 (FAME 3), donde se observó un 50% más de libertad de muerte, infarto de miocardio, revascularización repetida o accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados aleatoriamente a CABG vs PCI.10Si la CABG no mejoró la supervivencia sobre la terapia médica, ¿cómo se explicarían los beneficios de supervivencia de la CABG sobre la ICP en el ensayo EXCEL, sin sugerir que la ICP causa daño en comparación con la terapia médica? A pesar de esto, el comité no solo degradó el COR para la CABG en el tratamiento de la CAD de tres vasos, sino que también dio un COR igual de IIb para PCI y CABG en pacientes con CAD de tres vasos y función ventricular normal.

    Otra debilidad del uso de ensayos como la ISQUEMIA para determinar los beneficios de la CABG frente a la terapia médica es la suposición de que la ICP y la CABG son estrategias de revascularización equivalentes. De hecho, la ICP y la CABG son estrategias de revascularización inherentemente diferentes con distintos efectos a largo plazo sobre el flujo sanguíneo coronario. Mientras que la ICP trata solo la lesión limitante del flujo, la CABG crea una distensión quirúrgica colateral distal a la estenosis objetivo que puede ser protectora si ocurre un evento coronario futuro, como la ruptura de la placa o la oclusión coronaria, no solo en el área de estenosis objetivo sino también a lo largo de toda la longitud de la arteria coronaria proximal a las anastomosis del injerto de bypass. El impacto de la CABG sobre la supervivencia no se puede determinar a partir de ensayos, como la ISQUEMIA, en los que la mayoría de los procedimientos de revascularización realizados fueron ICP y no CABG.Sorprendentemente, el comité no valoró los ensayos aleatorios anteriores y los estudios observacionales (que se valoraron en las directrices anteriores de ACC / AHA) que compararon la CABG con la terapia médica.11 12 13 14 15 16 17 18Estos estudios apoyan una fuerte recomendación para la CABG en el tratamiento de la CAD multivaso. Se cita como una razón para no considerar estos ensayos que estos ensayos no reflejan los avances realizados en la terapia médica. Sin embargo, tampoco reflejan los avances realizados en la CABG, como una mejor terapia médica dirigida por las directrices, protección miocárdica, injertos arteriales y cirugía sin bomba, y constituyen la mejor evidencia disponible que demuestra la superioridad de la CABG frente a la terapia médica en pacientes con cardiopatía isquémica.19

    ,

    20Un metanálisis a nivel de paciente de estos estudios aleatorios realizado por Yusuf y sus colegas

    11CABG demostrado prolonga la supervivencia frente a la terapia médica en pacientes no solo con CAD de tres vasos, sino también en aquellos con enfermedad principal izquierda y CAD de uno o dos vasos con enfermedad arterial descendente anterior izquierda proximal. Ese metanálisis fue ignorado por este comité de directrices. Ese metanálisis también demostró la importancia de la necesidad de seguir a los pacientes durante el tiempo suficiente para apreciar el beneficio de la CABG. En este estudio, los términos de interacciones no fueron estadísticamente significativos a los 5 años; sin embargo, estaban a los 10 años. Por lo tanto, ningún valor observado de CABG sobre la terapia médica a los 5 años o menos no debe ser sorprendente, y enfatiza la importancia de seguir a los pacientes más tiempo que los pacientes seguidos en estudios como la ISQUEMIA. Además, las Directrices ESC / EACTS de 2018 sobre revascularización miocárdica tienen una recomendación de Clase I para CABG con CAD de tres vasos.

    21También tienen una recomendación de Clase I para la CABG en pacientes con CAD de uno o dos vasos con estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Las actuales guías ACC/AHA/SCAI están en desacuerdo con las directrices europeas, y subestiman en gran medida el beneficio de la CABG para los pacientes no sólo con CAD de tres vasos, sino también para aquellos con CAD de uno o dos vasos con estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda.Una objeción secundaria a estas guías es la agrupación de ICP y CABG como estrategias de revascularización equivalentes en la disminución de eventos isquémicos. Varios estudios aleatorizados recientes, incluyendo SYNTAX,22SOBRESALIR9y el Estudio Principal de Revascularización Nordica-Báltica-Británica (NOBLE)23han demostrado claramente la superioridad de la CABG sobre la ICP en la disminución de la reintervención repetida y el infarto de miocardio posprocedimiento. Agrupar CABG y PCI juntos implica que tienen un beneficio equivalente a largo plazo, lo que descuida reconocer los beneficios a largo plazo de CABG además de la supervivencia. Estos beneficios de la CABG probablemente se deban a los diferentes procedimientos de revascularización de la CABG y la PCI, como se discutió anteriormente en este editorial. Un área adicional de preocupación para el AATS y STS se relaciona con el COR I de la arteria radial como conducto en la CABG. La COR de la arteria radial es similar a la COR para el injerto de la arteria mamaria interna y más alta que para el injerto bilateral de la arteria mamaria interna (2a). Los datos citados para apoyar esta recomendación se basan en un metanálisis de seis estudios aleatorios relativamente pequeños.24 Los pacientes incluidos en estos seis estudios fueron juzgados por médicos experimentados como adecuados para el uso de la arteria radial: generalmente requieren al menos una estenosis del 75% de una arteria circunfleja con un buen vaso distal o una estenosis más apretada de una arteria coronaria derecha, también con un buen vaso distal. También se excluyeron los pacientes con función deficiente del ventrículo izquierdo o del ventrículo derecho que probablemente requirieron soporte inotrópico en el período postoperatorio temprano. La guía propuesta no tiene tales calificativos y, como recomendación de Clase I, sugiere fuertemente que el no uso del radial en lugar de un conducto venoso safeno en esencialmente todos los pacientes con enfermedad multivaso es una desviación de la atención óptima. El AATS y el STS apoyan el aumento del injerto arterial y la arteria radial como un conducto de bypass. Pero que su COR sea similar a la arteria mamaria interna y más alta que el injerto bilateral de la arteria mamaria interna, especialmente sin los calificativos apropiados, no parece justificado. Esta recomendación debería ser una recomendación del CDR II bis y debería incluir los calificativos apropiados.

    En resumen, la AATS y la STS no son compatibles con las directrices ACC/AHA/SCAI de 2021. No se justifica la degradación de las recomendaciones para la CABG en el tratamiento de pacientes con EAC de tres vasos, considerando que no hay evidencia que justifique una desviación de la recomendación anterior, ya que eso ignoraría la evidencia previamente establecida en ausencia de nuevas pruebas que los invaliden. Además, la AATS y la STS creen que las presentes directrices no valoran los beneficios a largo plazo de la CABG que se han demostrado en muchos estudios aleatorizados. Estos beneficios de reducir la necesidad de revascularización repetida y el infarto de miocardio pos-procedimiento no se aprecian en las guías actuales. La COR de la arteria radial de I, en lugar de COR IIa con los calificadores apropiados, sugiere fuertemente que debe usarse en esencialmente todos los procedimientos de CABG. Esta fuerte sugerencia no está justificada por los estudios actuales.

    Dado el valor inherente para los pacientes y los profesionales de los documentos de guía basados en la evidencia, la AATS y la STS se sintieron obligadas a retirar el apoyo a las Pautas de revascularización coronaria AHA / ACC / SCAI recientemente publicadas recientemente. Esta decisión se basa en la interpretación significativamente diferente de los datos relacionados con las tres áreas de preocupación descritas en este editorial.

    Los desafíos en el proceso de desarrollo de directrices también deben abordarse para garantizar una representación equitativa de expertos multidisciplinarios en todas las especialidades. Para estas directrices, los cirujanos eran una minoría en el comité de redacción, y solo se necesita una mayoría para la aprobación de la guía. Además, a la AATS y STS se les permitió solo un representante con todos los demás cirujanos en el comité de redacción elegidos por ACC / AHA. La AATS y la STS creen que debe haber una representación equitativa de cirujanos y cardiólogos en el comité de redacción, y que los representantes quirúrgicos deben ser elegidos por las sociedades quirúrgicas.

    La AATS y la STS también respetan el derecho de los cirujanos en el comité de redacción a permanecer como autores en estas directrices, a pesar de que las sociedades quirúrgicas no respaldan las directrices. Sin duda, trabajaron duro y honorablemente mientras seguían el proceso de redacción de la presente guía. Sin embargo, los cambios en el proceso sugeridos aquí conducirían en última instancia a una mejor alineación de los representantes quirúrgicos con la interpretación de la sociedad quirúrgica de la evidencia disponible y, por lo tanto, fomentarían una deliberación transparente en torno a la mejor evidencia.

    En última instancia, estos cambios conducirán al desarrollo de directrices que sean justas para todas las partes y a los mejores resultados clínicos a corto y largo plazo para los pacientes.

    Editorial. Sustentabilidad de las obras sociales. «Juntando amigos»

    Profesor Titular Universidad ISALUD.

    Fui invitado a disertar en unas jornadas, sobre el sistema de obras sociales, hace unas semanas, en nombre de la Universidad Isalud.

    El Sistema de las obras sociales está nuevamente en riesgo, como en cada crisis, cada déficit en las cuentas del estado, y el retraso en los salarios, las jubilaciones, los ingresos de trabajadores formales, la falta de adecuación lógica en el régimen simplificado del monotributo, lleva a que se produzca una drástica caída de la cápita media del sector poniendo al sistema en riesgo de sustentabilidad. Ya se quedó sin solvencia el sistema para financiar gastos corrientes. Restringiendo los pagos el estado. Debiendo los trabajadores formales cubrir el déficit de las obras sociales con los aportes al sindicato, que no son parte del salario diferido destinado a la salud. El riesgo de sostenibilidad, en el tiempo. También está afectado.

    El otro elemento es la incertidumbre, que es la variabilidad, los momentos, la preparación, los costos, las co-morbilidades, los modelos de atención previos la demanda contenida, esto es para los monotributistas del régimen simplificado o sociales, que es bueno que estén incluidos, pero se los hace subir al colectivo sanitario, con un boleto que no cubre los costos del viaje, y los otros integrantes, que son empleados formales deben pagar por la atención de estos, que son factores exógenos de incertidumbre. Ocurre porque se bajaron las barreras de accesibilidad. No se trasparentan los costos de la canasta de atención del programa médico. Evidentemente a alguien esto le conviene, en función de una estrategia de poder o de intento de transformación del sistema previo a que se fundan muchos crear una crisis terminal para mancomunar los fondos y sacar de la escena a los agentes sindicales actuales, eso es lo que quieren..

    Siempre la inflación superó al salario, no hay negociación paritaria que acompañe la inflación. Lleva a la restricción del consumo interno.

    El sistema de seguridad social este mes recauda 86.000 millones de pesos. Pero no alcanza. La superintendencia se quedó sin presupuesto, si no es asistida por el Ministerio de Economía, como lo prometió. Debería dejar de pagar una parte importante de los regímenes de compensación. Esta inequidad además lleva a que los asalariados cubran el déficit de ingresos a sus obras sociales que genera el monotributo y compensar a través del SANO, los aportes por debajo del costo de la cápita media en la obra social de las empleadas de casas particulares.

    Defiendo un modelo de cobertura bismarkiano, con cajas de seguro de salud como en países como Suiza, Alemania y Países bajos, pero para ello hay que sincerar varios aspectos.

    El 47% de todos los beneficiarios está en las primeras 15 obras sociales. La cápita media del sector está en 5930 pesos, el costo del PMO, debe estar por encima de los 8000 pesos. Solo el 25% de los beneficiarios está por encima de la media, el 75% por debajo. El total de los beneficiarios de la seguridad social son 11.900.000 afiliados que financian la atención a Los regímenes especiales del monotributo y las empleadas de casas particulares que pagan solo: 1775,18. Son un total de 2.250.000.

    La concentración no está asegurando un financiamiento del programa de atención obligatorio. Además se avala que una parte importante no llegue a la cápita media. Se autorizan aumentos de las prepagas por encima de la inflación.

    Los egresos de la superintendencia superan el 4,5 veces los ingresos este año. La integración Constituye el 53% de estos egresos, es lo que más aumentó llegando a los 97.000 millones de pesos al año. El 59% de este pago es por transporte y escuelas, apoyo escolar, etc a los ciudadanos con certificado de discapacidad. Se emitieron este año 9000 certificados nuevos de discapacidad. Esto agravará más la situación. La discapacidad creció más que el SUR, el impacto económico de las nuevas tecnologías, mayor conflictividad, el envejecimiento poblacional, los costos de ineficiencia del sistema, llevan al sistema de obras sociales al riesgo claro de sostenibilidad.

    Tendremos que hacer y apoyar algunas reformas.

    la primer reforma es que no puede haber obras sociales con menos de cien mil afiliados. tiene que haber un número que signifique un pool de riesgo adecuado. Consorcios. Pool de obras sociales. Sin perder identidad.

    Segundo las obras sociales deben constituir una reserva líquida, para pago de gastos extraordinarios como lo dice la ley.

    la cobertura de medicamentos del PAMI no se debe financiar con el aumento de precio indiscriminado del resto del mercado de la seguridad social, porque se produce un subsidio cruzado.

    Que los prepagos que tienen beneficiarios por desregulación aporten el veinte por ciento por el cobro de las cuotas diferenciales al sistema solidario de las obras sociales. Porque se benefician por el Sistema único de reintegros.

    Aumentar un 1% los aportes patronales para compensar el déficit y subir la cápita media del sistema.

    Los seguros de enfermedad no debe cubrir más el transporte y los colegios de las personas con certificado de discapacidad, no para que se queden sin cobertura sino que sea asumido por el Ministerio de transporte y educación, porque sino toda la recaudación para compensar las tecnología tuteladas, quedará desfinanciado.

    Se debe estimular el blanqueo del empleo informal, facilitando la incorporación al mercado de trabajo.

    Se debe suspender la legislación por patologías o la asignación de coberturas sin ver donde se origina el financiamiento.

    Se debe disminuir la conflictividad judicial del sistema por reclamos de coberturas de prestaciones de poco valor, apropiabilidad y evidencia científica.

    Tener una agencia de tecnologías sanitarias para que incorpore en el conocimiento independiente la indicación, la apropiabilidad y la pertinencia.

    Gestionar esquemas de compras centralizadas siempre se dice nunca se hace. Además debería ser comprador único y proveedor hacia los oferentes de un banco de drogas.

    Muchas gracias.

    Editorial: Costos y calidad asistencial.

    Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

    La mejora de la calidad y la contención de los costos en los hospitales son objetivos centrales en la política sanitaria actual. Siempre nos preguntamos donde está la intersección entre controlar los costos y los resultados de salud. Estimo que la relación entre ambas variables, es un debate que encuentra justificaciones en ambos extremos. Si los costos que se recortan no son los generados por la mala calidad prestacional, o la ineficiencia, o si superan este umbral pueden empeorar el desempeño del hospital. La ineficiencia en costos lleva implícito un descuido en los procesos, en la incorrecta alineación de incentivos. Los costos que se tienen que eliminar son los desperdicios de procesos, bajos desempeños de enfermería o a una mala toma de decisiones. Desde ese lugar es que algunos estudios encuentran una relación positiva entre ineficiencia en costos y aumento de la mortalidad hospitalaria. Basarse en la evidencia que sugiere que existe un vínculo entre el costo y la calidad parece ser fructífero porque los precios de los GRD en la mayoría de los países se basan en información de costos hospitalarios, de modo que los costos y los precios están estrechamente relacionados. Los resultados indicaron que la ineficiencia de costos tuvo un efecto estable, positivo y estadísticamente significativo en la tasa de mortalidad observada, controlando la mortalidad esperada ajustada al riesgo y otros factores que afectan la mortalidad. En los valores medios de las variables control, una reducción de 1 punto porcentual en la ineficiencia de costos se asoció con 1 muerte menos por cada 10 000 altas. Considerando tradicionalmente la calidad hospitalaria, como la consecuencia entre la estructura, calidad de los insumos, procesos, capital humano y resultados. El vínculo entre la ineficiencia de costos y los resultados de salud depende de la naturaleza de los procesos de producción en el hospital y de la medida en que afectan la ineficiencia de costos y los resultados de salud de forma independiente. Una posibilidad es que algunos procesos de producción afecten principalmente a la ineficiencia de costos, mientras que otros influyen principalmente en la calidad de la producción. Por ejemplo, la ineficiencia de costos puede depender en gran medida de los procesos relacionados con el control de inventarios o la gestión de actividades administrativas, lo que presumiblemente tendría poco efecto en los resultados de salud, como las tasas de mortalidad hospitalaria. Los procesos pueden tener efectos conjuntos sobre la ineficiencia de costos y la calidad de salida. Las mejoras en la tecnología de la información, por ejemplo, podrían afectar tanto a la ineficiencia de los costos (por ejemplo, reduciendo la duplicación de documentación y presentación de informes) como a la calidad de los resultados (por ejemplo, reduciendo los errores de medicación). La expectativa es que la mortalidad observada y las complicaciones aumentarían a medida que aumenta la gravedad del paciente, manteniendo constantes otros factores. Las variables incluidas para controlar las diferencias en la calidad de los insumos son la acreditación por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO), la membresía en el Consejo de Hospitales Docentes (COTH), el porcentaje del total de enfermeras equivalentes a tiempo completo que son enfermeras registradas, la presencia de un programa a corazón abierto,  la presencia de un programa de trasplante y el número de los siguientes servicios imágenes que se ofrecen: radioterapia,  tomografía computarizada, radioisótopos de diagnóstico, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único y ultrasonido.

    Varios estudios han investigado la relación costo-calidad, revelando características y hallazgos muy heterogéneos. Este vínculo se encuentra entre los temas más controvertidos en la política de salud, y varios mecanismos potenciales pueden explicar la relación entre costo y calidad. Como se indicó anteriormente, los aumentos en los recursos (es decir, los costos) podrían conducir a aumentos en la calidad. Por ejemplo, algunas tecnologías pueden conducir a un mayor uso de personal médico, suministros de materiales o capacitación. En particular, algunas tecnologías pueden mejorar la eficiencia de la prestación de atención al reducir el tiempo del procedimiento, la duración de la estadía o la cantidad de hospitalizaciones, lo que aumenta la capacidad de los hospitales para tratar pacientes adicionales. En consecuencia, el costo total puede aumentar, pero es probable que dicha tecnología resulte en mejores resultados de salud para un mayor número de pacientes. Algunas otras tecnologías pueden ayudar a prolongar la supervivencia (p. ej., en pacientes con enfermedades crónicas o potencialmente mortales), lo que puede resultar en un mayor gasto debido a los años prolongados de utilización de la atención médica. Sin embargo, en paralelo, una determinada tecnología también permite a las personas vivir años adicionales con una mayor calidad de vida o un mejor estado de salud, lo que podría generar ahorros potenciales en los costos. Sin embargo, si los recursos no se utilizan de manera eficiente y eficaz, los cambios en los costos pueden no estar relacionados con la calidad de la atención. En algunos casos, las mejoras en la calidad pueden incluso reducir los costos. Por lo tanto, algunas tecnologías pueden reducir los requisitos de personal o tiempo o cambiar la atención a entornos de atención menos costosos (por ejemplo, de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios) y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de la atención. Por ejemplo, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) puede facilitar una reducción del gasto. 

    El resultado de la PTCA mejoró después de la introducción de stents coronarios, lo que llevó a una menor incidencia de reestenosis, ataques cardíacos, injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) de emergencia y mortalidad. Por el contrario, la mala calidad conduce a reingresos más frecuentes y un mayor tratamiento de complicaciones (evitables) y, por lo tanto, costos más altos. 

    Finalmente, la relación entre costo y calidad podría no ser lineal y unidireccional y podría depender del nivel de calidad y costo. Por ejemplo, podría existir una relación en forma de U en la que los aumentos en los niveles bajos de calidad se asocien con reducciones en el costo (si la mala calidad impulsa los costos) hasta que se alcance un cierto umbral; después de alcanzar el umbral, los aumentos adicionales de calidad requieren aumentos en los recursos y, por lo tanto, un mayor costo. 

    Simultáneamente, se podría imaginar el escenario opuesto en forma de U invertida relación en forma en la que los aumentos de calidad inicialmente requieren más recursos y dan como resultado costos más altos, y después de alcanzar un cierto umbral, los efectos de sinergia conducen a aumentos en la calidad y reducciones simultáneas en los costos.

    En resumen, tanto el precio como el costo pueden relacionarse de diversas maneras con la calidad de la atención hospitalaria. Además, varias características críticas del diseño pueden alterar la asociación entre costo/precio y la calidad de la atención. Por lo tanto, es esencial separar los resultados en función de características clave definidas. En este estudio, evaluamos si los resultados varían sistemáticamente dependiendo de (i) las medidas de costo/precio utilizadas; (ii) las medidas de calidad utilizadas; (iii) el país en el que se realizó el estudio; (iv) la(s) condición(es) clínica(s) investigada(s); y (v) el enfoque metodológico utilizado, particularmente el grado en que los estudios se aproximan al efecto causal basado en el método utilizado para abordar la confusión.

    Un mecanismo potencial implica que, ante un aumento de precio para un diagnóstico o tratamiento en particular, es posible que se admitan más pacientes en el hospital (es decir, aumentos de volumen), lo que podría conducir a una mayor calidad de la atención debido al aprendizaje institucional. Además, los precios más altos podrían permitir a los hospitales gastar más en la prestación de servicios, lo que podría tener un efecto positivo en la calidad de la atención. Esta línea de argumentación está respaldada por evidencia previa que muestra que cuando los márgenes de precio/costo son altos, los hospitales pueden competir en calidad para atraer a más pacientes. Este punto de vista también es consistente con el modelo tradicional de maximización de ganancias del comportamiento hospitalario, que predice que una reducción en el precio conducirá a una reducción en la calidad. Sin embargo, el modelo de maximización de ganancias podría no describir adecuadamente la toma de decisiones de un hospital porque una alta proporción de hospitales están organizados como instituciones sin fines de lucro. Por lo tanto, como se describe en la teoría del comportamiento sin fines de lucro de Newhouse , los hospitales utilizan el exceso de pagos sobre los costos para aquellos grupos de pacientes que son rentables para expandir la calidad de los servicios.

    Con respecto a algunos hallazgos, la proporción de asociaciones positivas entre costo/precio y la calidad de la atención es mayor cuando se enfoca en pacientes con IAM, ICC y/o accidente cerebrovascular (en lugar de pacientes con otras condiciones clínicas o todos los pacientes). 

    En particular, en contraste con muchas otras condiciones, AMI, CHF y accidente cerebrovascular son condiciones de emergencia. Para estas condiciones, la dirección y organización de las vías de emergencia (por ejemplo, la centralización y la telemedicina) conducen a un aumento de pacientes, y los costos son más altos debido a los costos de infraestructura y operación (contingencia) 24/7. 

    En este caso, la calidad (particularmente las medidas de mortalidad) también debería aumentar debido a la relación volumen/resultado.

    La endogeneidad es claramente un problema en la relación precio/costo-calidad, por ejemplo, debido al alto riesgo de sesgo de variables omitidas (por ejemplo, ajuste de riesgo insuficiente, variaciones no observadas en el equipamiento hospitalario y la organización de la prestación del servicio). Si los métodos que descartan de manera más adecuada el sesgo de endogeneidad encuentran un respaldo más sólido, esto podría implicar que los otros estudios subestiman el efecto real.

    Las empresas de salud actuales deben diferenciarse en costos y calidad, no son objetivos contrapuestos, pero, se debe realizar un gran trabajo gestor, para diferenciar la disminución de los costos, mediante la economía en las compras, la efectividad en los procesos, la pertinencia de las indicaciones y la disminución de la variabilidad, la eliminación de los desperdicios y la presencia de decisores clínicos. La calidad asistencial debe ser reconocida, y validada a través de la acreditación institucional en procesos

    Jamalabadi, S., Winter, V. & Schreyögg, J. A Systematic Review of the Association Between Hospital Cost/price and the Quality of Care. Appl Health Econ Health Policy 18, 625–639 (2020). https://doi.org/10.1007/s40258-020-00577-6

    Reducción y prevención de errores médicos

    Thomas L. Rodziewicz ; Benjamín Houseman ; John E. Hipskind .

    Introducción

    Los errores médicos son un grave problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Es un desafío descubrir una causa consistente de errores e, incluso si se encuentra, proporcionar una solución viable consistente que minimice las posibilidades de un evento recurrente. Al reconocer que ocurren eventos adversos, aprender de ellos y trabajar para prevenirlos, se puede mejorar la seguridad del paciente. [1]

    Parte de la solución es mantener una cultura que trabaje para reconocer los desafíos de seguridad e implementar soluciones viables en lugar de albergar una cultura de culpa, vergüenza y castigo. Las organizaciones de atención médica deben establecer una cultura de seguridad que se centre en la mejora del sistema al considerar los errores médicos como desafíos que deben superarse. Todas las personas del equipo de atención médica deben desempeñar un papel para que la prestación de atención médica sea más segura para los pacientes y los trabajadores de la salud. [2]

    Todos los proveedores saben que los errores médicos crean un grave problema de salud pública que representa una amenaza sustancial para la seguridad del paciente. Sin embargo, una de las preguntas sin respuesta más desafiantes es «¿Qué constituye un error médico?» La respuesta a esta pregunta básica no ha sido claramente establecida. Debido a definiciones poco claras, los «errores médicos» son difíciles de medir científicamente. La falta de nomenclatura estandarizada y las definiciones superpuestas de errores médicos han dificultado el análisis, la síntesis y la evaluación de datos.

    Hay dos tipos principales de errores:

    1. Los errores de omisión se producen como resultado de acciones no realizadas. Los ejemplos son no atar a un paciente a una silla de ruedas o no estabilizar una camilla antes de transferir al paciente.
    2. Los errores de la comisión se producen como resultado de la acción incorrecta realizada. Los ejemplos incluyen administrar un medicamento al que un paciente tiene una alergia conocida o no etiquetar una muestra de laboratorio que posteriormente se atribuye al paciente equivocado.

    Los profesionales de la salud experimentan profundos efectos psicológicos como ira, culpa, insuficiencia, depresión y suicidio debido a errores reales o percibidos. La amenaza de una acción legal inminente puede agravar estos sentimientos. Esto también puede conducir a una pérdida de confianza clínica. Los médicos equiparan los errores con el fracaso, con una violación de la confianza pública y con dañar a los pacientes a pesar de su mandato de «primero no hacer daño».

    El miedo al castigo hace que los profesionales de la salud sean reacios a informar errores. Si bien temen por la seguridad de los pacientes, también temen las medidas disciplinarias, incluido el temor de perder sus trabajos si denuncian un incidente. Desafortunadamente, no informar contribuye a la probabilidad de daño grave al paciente. Muchas instituciones de atención médica tienen políticas rígidas que también crean un entorno adverso. Esto puede hacer que el personal dude en informar un error, minimizar el problema o incluso no documentar el problema. Estas acciones o la falta de ellas pueden contribuir a un ciclo evolutivo de errores médicos. Cuando estos errores salen a la luz, pueden empañar la reputación de la institución de salud y de los trabajadores. [3]

    Algunos expertos sostienen que el término “error” es excesivamente negativo, antagónico y perpetúa una cultura de la culpa. Un profesional cuya confianza y moral se han dañado como resultado de un error puede trabajar con menos eficacia y puede abandonar la carrera de medicina. Muchos expertos sugieren que el término «error» no debería usarse en absoluto. Por la connotación negativa, es prudente limitar el uso del término “error” al documentar en la historia clínica pública. Sin embargo, pueden ocurrir resultados adversos para el paciente debido a errores; suprimir el término oscurece el objetivo de prevenir y gestionar sus causas y efectos. [4]

    Los errores, sin importar la nomenclatura, generalmente ocurren por la convergencia de múltiples factores contribuyentes. La intolerancia pública y legislativa por los errores médicos generalmente ilustra una falta de comprensión de que algunos errores, de hecho, no se pueden prevenir con la tecnología actual o los recursos disponibles para el médico. Los factores humanos son siempre un problema, y ​​la identificación de errores permite emprender estrategias de mejora. En particular, culpar o castigar a las personas por errores debidos a causas sistémicas no aborda las causas ni previene la repetición del error. La tendencia es que los expertos en seguridad del paciente se centren en mejorar la seguridad de los sistemas de atención médica para reducir la probabilidad de errores y mitigar sus efectos en lugar de centrarse en las acciones de un individuo.

    Las instituciones gubernamentales, legales y médicas deben trabajar en colaboración para eliminar la cultura de la culpa y mantener la responsabilidad. Cuando se supere este desafío, las instituciones de atención de la salud no se verán limitadas a la hora de medir objetivos para la mejora de procesos, incluidos todos los errores, incluso con resultados adversos.

    Los proveedores de atención médica desean mejorar los resultados al tiempo que reducen el riesgo de daño al paciente. A pesar de los mejores esfuerzos del proveedor, las tasas de errores médicos siguen siendo altas con una discapacidad y muerte significativas. Los errores médicos prevenibles contribuyen sustancialmente a los costos de atención médica, incluidos los costos más altos del seguro médico por gastos de persona. Solo mediante el trabajo conjunto de los profesionales de la salud se mitigarán los costos y las lesiones asociadas con los errores médicos.

    Los objetivos de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta

    La Comisión Conjunta ha introducido varios objetivos de seguridad del paciente para ayudar a las instituciones y los profesionales de la salud a crear un entorno de práctica más seguro para pacientes y proveedores. [5]   Los objetivos de la Comisión Conjunta incluyen:

    • Identificar los peligros y riesgos para la seguridad del paciente
    • Identificar a los pacientes correctamente confirmando la identidad de al menos dos formas
    • Mejorar la comunicación, como hacer llegar rápidamente los resultados de las pruebas a la persona correcta
    • Prevenga la infección mediante la limpieza de manos, los antibióticos posoperatorios para infecciones, los cambios de catéter y las precauciones de la línea central.
    • Evite errores en la cirugía asegurándose de que se realice la cirugía correcta en la parte del cuerpo correcta; haga una pausa antes de la cirugía para verificar dos veces.
    • Utilice alarmas de dispositivos y asegúrese de que las alarmas de los equipos médicos se escuchen y comprueben rápidamente.
    • Use los medicamentos de manera correcta y segura, verifique dos veces las etiquetas y pase correctamente los medicamentos del paciente al siguiente proveedor.
    • Etiquete todos los medicamentos, incluso los de jeringa. Esto debe hacerse preferentemente en el área donde se preparan los medicamentos.
    • Tómese más tiempo con los pacientes a los que se les hayan recetado anticoagulantes y agentes quimioterapéuticos.
    • Para prevenir infecciones nosocomiales, el lavado de manos debe ser rutinario antes y después de visitar a cada paciente.

    Responsabilidad

    Si bien es cierto que los proveedores individuales deben ser responsables de sus decisiones, cada vez se comprende más que la mayoría de los errores están fuera del control del médico. [6]  Dicho esto, sigue siendo difícil cambiar una cultura de no informar.

    Las preguntas a considerar incluyen:

    • El potencial de errores en el cuidado de la salud es muy alto. Debido a las medidas de control de costos, ¿las personas son responsables o es el aumento de la carga de trabajo y la fatiga del personal la razón de los errores?
    • ¿Por qué denunciar? No informar los errores puede someter a los médicos a medidas disciplinarias y a un mayor riesgo de responsabilidad legal. Beneficencia y no maleficencia son conceptos éticos que se violan cuando no se informa de un error.
    • Los profesionales a menudo temen ganar una reputación por cometer errores y es posible que no se autoinformen. Saben que los errores y las advertencias escritas a menudo se registran en los archivos de personal. ¿Necesita modificarse el sistema para disminuir la sanción y fomentar la denuncia?

    El castigo puede, de hecho, reducir los errores de notificación debido a la disciplina y la humillación asociadas con los errores repetidos. Sin embargo, no abordar el problema aumenta la posibilidad de que se produzcan más eventos adversos, lo que pone en riesgo a más pacientes. En lugar de culpar, los administradores y las juntas de revisión deben avanzar hacia la eliminación de la estructura de culpa-vergüenza-disciplina y avanzar hacia una estructura de prevención y educación.

    Esta cultura incorpora esfuerzos de aprendizaje y mejora que apuntan al rediseño del sistema y una cultura de informes en la que todos los proveedores se sienten seguros de represalias y, por lo tanto, informan problemas sobre seguridad que ayudan a mejorar constantemente la atención al paciente y mejorar la seguridad del sistema.

    Definiciones

    La seguridad del paciente generalmente ha dependido de los resultados  y la atención se ha centrado en evitar que los pacientes experimenten resultados adversos cuando reciben atención médica. Esto puede provenir de Hipócrates, primum no nocere , o «Primero, no hagas daño». Si bien las definiciones en la literatura no son claras, se pueden obtener algunos conceptos generales. Múltiples definiciones similares están disponibles para cada uno de estos términos de varias fuentes; el profesional de la salud debe conocer los principios generales y el significado probable. [7] [8]

    Error activo

    • Los errores activos son los que tienen lugar entre una persona y un aspecto de un sistema más grande en el punto de contacto.
    • Los errores activos los cometen personas en primera línea, como médicos y enfermeras. Por ejemplo, operar el ojo equivocado o amputar la pierna equivocada son ejemplos clásicos de un error activo.

    Acontecimiento adverso

    Un evento adverso es un tipo de lesión que con mayor frecuencia se debe a un error en el tratamiento médico o quirúrgico más que a la condición médica subyacente del paciente. Los eventos adversos pueden prevenirse cuando no se siguen las prácticas aceptadas a nivel de sistema o individual.

    • No todos los resultados adversos son el resultado de un error; por lo tanto, solo los eventos adversos prevenibles se atribuyen al error médico.
    • Los eventos adversos pueden incluir lesiones no deseadas, hospitalización prolongada o discapacidad física que resulte del manejo médico o quirúrgico del paciente.
    • Los eventos adversos también pueden incluir complicaciones derivadas de una hospitalización prolongada o por factores inherentes al sistema de salud.

    error latente

    • Estos son errores en el diseño del sistema o proceso, instalación defectuosa o mantenimiento del equipo, o estructura organizativa ineficaz.
    • Estos están presentes pero pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo sin efectos nocivos.
    • Cuando se presenta un error latente en combinación con un error humano activo, algún tipo de evento se manifiesta en el paciente. El error humano activo desencadena el error latente oculto, lo que resulta en un evento adverso.
    • Los errores latentes son básicamente «accidentes a punto de ocurrir». Un ejemplo clásico es un hospital con varios tipos de equipos de drenaje torácico, que requieren diferentes conexiones y configuraciones, pero no todos los médicos y enfermeras de primera línea están familiarizados con las complejidades de cada configuración, lo que crea el escenario para un posible error.

    error medico

    • El incumplimiento del plan de acción previsto o la implementación del plan incorrecto para lograr un objetivo.
    • Un acto no intencionado o uno que no logra el resultado deseado.
    • Desviaciones del proceso de atención, que pueden o no resultar en daño.
    • Al planificar o ejecutar un procedimiento, el acto de omisión o comisión que contribuye o puede contribuir a una consecuencia no deseada.

    Negligencia

    • Incumplimiento del estándar de atención razonablemente esperado de un trabajador de la salud calificado y promedio que atiende a un paciente en cuestión en circunstancias similares. Por ejemplo, es posible que el trabajador de la salud no verifique el informe patológico que condujo a un cáncer pasado por alto o que el cirujano haya lesionado un nervio al confundirlo con una arteria.

    Eventos adversos negligentes

    • Una subcategoría de eventos adversos prevenibles que satisfacen los criterios legales utilizados para determinar la negligencia.
    • La lesión causada por un manejo médico deficiente.

    Casi fallar

    • Cualquier evento que podría haber tenido una consecuencia adversa para el paciente pero no la tuvo.
    • Eventos adversos potenciales que podrían haber causado daño pero no lo hicieron, ya sea por casualidad o porque alguien o algo intervino.
    • Los cuasi accidentes brindan oportunidades para desarrollar estrategias y acciones preventivas y deben recibir el mismo nivel de escrutinio que los eventos adversos.

    Nunca Evento

    Los eventos nunca son errores que nunca deberían haber ocurrido. Un ejemplo clásico de un evento inesperado es el desarrollo de úlceras por presión o cirugía en el lugar equivocado. El Foro Nacional de Calidad ha identificado como Eventos Graves Reportables los siguientes:

    • Administración de cuidados
    • Dispositivo/Producto
    • Ambiental
    • Protección del paciente
    • Quirúrgico
    • radiológico

    Episodio nocivo

    • Eventos adversos, complicaciones y contratiempos que resultan de medidas diagnósticas o terapéuticas aceptables que se instituyen deliberadamente. Por ejemplo, enviar a un paciente traumatizado hemodinámicamente inestable a estudios de imagen prolongados en lugar de al quirófano. El resultado podría ser un arresto traumático y la muerte.

    Seguridad del paciente

    El proceso de mejora, evitación y prevención de lesiones o resultados adversos que surgen como resultado del proceso de atención médica.

    Evento potencialmente compensable

    • Un error que podría dar lugar a demandas por negligencia.
    • Evento debido a manejo médico que resultó en incapacidad y, posteriormente, hospitalización prolongada.

    Causa principal

    Una deficiencia o decisión que, si se corrige o evita, eliminará la consecuencia indeseable. [9]

    Las causas raíz comunes incluyen:

    • Cambios en la perspicacia mental, que incluyen no buscar el consejo de sus compañeros, aplicar incorrectamente la experiencia, no formular un plan, no considerar el diagnóstico más obvio o realizar la atención médica de manera automática.
    • Problemas de comunicación, no tener una idea de la jerarquía, no tener un liderazgo sólido, no saber a quién informar el problema, no revelar los problemas o tener un sistema desarticulado sin capacidad de resolución de problemas.
    • Deficiencias en educación, entrenamiento, orientación y experiencia.
    • Métodos inadecuados para identificar a los pacientes, evaluación incompleta al ingreso, no obtener el consentimiento y no proporcionar educación a los pacientes.
    • Políticas inadecuadas para orientar a los trabajadores de la salud.
    • Falta de coherencia en los procedimientos.
    • Dotación de personal inadecuada y/o supervisión deficiente.
    • Fallas técnicas asociadas a equipos médicos.
    • Sin auditorías en el sistema.
    • Nadie estaba preparado para aceptar la culpa o cambiar el sistema.

    Evento Centinela

    La Comisión Conjunta define un «evento centinela» como «cualquier suceso inesperado que involucre la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de que ocurran… La frase ‘o el riesgo de que ocurran’ incluye cualquier variación del proceso para el cual una recurrencia tendría un impacto significativo probabilidad de un resultado adverso grave”. (La Comisión Conjunta, 2017). Los eventos centinela se denominan así porque, una vez descubiertos, suelen indicar la necesidad de una investigación inmediata, el descubrimiento de la causa y la respuesta.

    Alcance del desafío

    Aproximadamente 400 000 pacientes hospitalizados experimentan algún tipo de daño prevenible cada año  [10] .

    • Según el estudio, los errores médicos representan más de $4 mil millones por año.
    • Los errores médicos cuestan aproximadamente $20 mil millones al año.
    • Los errores médicos en hospitales y clínicas provocan la muerte de aproximadamente 100.000 personas cada año.
    • Los errores médicos suelen incluir fallos quirúrgicos, de diagnóstico, de medicación, de dispositivos y equipos, y de sistemas, infecciones, caídas y tecnología sanitaria.
    • Los diagnósticos perdidos o las lesiones por medicamentos son comunes en entornos ambulatorios.
    • La mayoría de los reclamos por mala práctica en hospitales están relacionados con errores quirúrgicos, mientras que la mayoría de los reclamos por atención ambulatoria están relacionados con diagnósticos perdidos o tardíos.
    • Un poco más de la mitad de los reclamos por negligencia médica pagados están relacionados con la atención ambulatoria.
    • Para disminuir los gastos generales, los hospitales a menudo reducen el personal de enfermería; la dotación de personal de RN por debajo de los niveles objetivo se asocia con una mayor mortalidad.

    Ir:

    Función

    La función de informar situaciones propensas a errores es mitigar futuros errores médicos. Múltiples estudios han identificado que si las situaciones propensas a errores se informan y gestionan mediante una modificación del sistema, se producirá una disminución en la frecuencia del error y los errores concomitantes asociados con él.

    Informes

    La Comisión Conjunta requiere que las agencias de atención médica miembros informen eventos centinela. Un evento centinela, según la Comisión Conjunta, es “cualquier suceso inesperado que implique la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas”. Los eventos centinela señalan la necesidad de investigación y respuesta. A menudo se requiere un análisis intenso para confirmar los errores de medicación y las reacciones a las transfusiones. [5]

    La Comisión Conjunta revisa los eventos que han resultado en muertes inesperadas, daños permanentes importantes o daños temporales graves que requieren intervención para mantener la vida. Un evento centinela puede provenir de lo siguiente:

    • Secuestro de cualquier paciente
    • Cualquier muerte materna intraparto
    • Cualquier salida no autorizada de un paciente de un entorno de atención con personal las 24 horas del día que resulte en la muerte o daño
    • Muerte imprevista de un bebé a término
    • Dar de alta a un niño a la familia equivocada
    • Reacción transfusional hemolítica que implica la administración de sangre/productos sanguíneos con incompatibilidades importantes
    • Procedimientos en el paciente equivocado o en el sitio equivocado
    • Fluoroscopia prolongada con una dosis total superior a 1500 rads en un solo campo
    • Radioterapia en la región del cuerpo incorrecta o más del 25 % por encima de la dosis planificada
    • Violación, agresión u homicidio de cualquier paciente que reciba atención
    • Morbilidad materna severa que resulta en daño permanente o daño temporal severo
    • Hiperbilirrubinemia severa en un neonato mayor de 30 miligramos/decilitro
    • El suicidio de cualquier paciente que reciba atención en un entorno de atención con personal las 24 horas dentro de las 72 horas posteriores al alta.
    • Retención no intencionada de un objeto extraño en un paciente durante la cirugía

    La mayoría de los informes de eventos centinela ocurrieron en hospitales de agudos, mientras que aproximadamente el 10 % se informaron en hospitales psiquiátricos.

    Reportar errores médicos y exigir a las instituciones que desarrollen planes para corregir errores es una agenda nacional. Se utilizan dos marcos principales para el análisis: análisis de causa raíz y efecto de modo de falla.

    Análisis de raíz de la causa

    El análisis de causa raíz (RCA) se utiliza para identificar los factores causales que subyacen a las variaciones en el rendimiento. [9]   La causa raíz normalmente evalúa eventos centinela que resultan en lesiones físicas o psicológicas o la muerte. Un evento centinela desencadena una investigación que identifica la causa y mejora los sistemas y procesos para disminuir las probabilidades de que se repita el evento.

    La Comisión Conjunta requiere que las instituciones de atención médica realicen una investigación de causa raíz después de cualquier evento centinela. Este proceso descubre el evento causante y los factores que resultaron en la ocurrencia de un evento centinela y ayuda a prevenir la repetición de errores en el futuro. El proceso de mejora se desarrolla en planes de acción.

    • Por ejemplo, un proveedor recetó azitromicina a un paciente alérgico a la eritromicina y el paciente desarrolló anafilaxia aguda y murió. Este evento centinela fue informado a la Comisión Conjunta. El hospital realizó una investigación de causa raíz y se desarrollaron acciones para educar a todo el personal médico sobre las interacciones medicamentosas.
    • La Comisión Conjunta recibe una copia del informe. La Comisión Conjunta agrega todos los informes y publica estrategias de reducción de riesgos en el boletín «Sentinel Event Alert».

    RCA está diseñado para ayudar a descubrir las causas de los errores y llegar a la fuente. Está destinado a descubrir la causa o causas ocultas de un error. Los individuos del equipo RCA se enfocan principalmente en sistemas y procesos, no en la acción del individuo. El equipo identifica cambios en los sistemas y procesos que mejorarán el rendimiento y reducirán la incidencia del mismo evento centinela. [9]

    Si una agencia de atención médica no realiza un RCA, la institución se coloca en vigilancia de acreditación. Esta es una indicación de divulgación pública de que ocurrió un evento centinela sin que se completara un plan de acción aceptable. Cuando la salud y la seguridad del paciente se ven amenazadas por un evento centinela, la Comisión Conjunta realiza revisiones in situ. Un RCA debe conducir a planes de acción que incluyan estrategias que identifiquen y reduzcan el riesgo de futuros eventos similares. Debido a que la seguridad del paciente es el objetivo de las agencias de atención médica, se debe alentar la notificación. La información de los informes debe compartirse y publicarse en toda la organización para evitar futuros errores.

    Análisis del efecto del modo de falla

    El análisis del efecto del modo de falla fomenta la seguridad y la prevención de accidentes a través de un proceso proactivo de identificación de fallas, causas y efectos potenciales o reales. El análisis del efecto del modo de falla concluye que se producirán errores incluso si los profesionales de la salud son cuidadosos. El análisis del efecto del modo de falla se involucra en un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar y corregir áreas donde ha ocurrido un error o es probable que ocurra. La estrategia con el análisis del efecto del modo de falla es crear redundancias para que sirvan como redes de seguridad que atrapen los errores. [11]

    Los ejemplos del análisis del efecto del modo de falla incluyen:

    • El proveedor escribe una orden, un empleado de la unidad lee y transcribe la orden, una enfermera verifica la orden y el empleado confirma la exactitud.
    • Un farmacéutico dispensa un medicamento, una enfermera confirma que los farmacéuticos están dispensando con precisión y se administra el medicamento.

    Situaciones propensas a errores

    • Los siguientes son los errores médicos más comunes (AHRQ, 2020):
    • Eventos adversos de medicamentos
    • Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter
    • Infección del torrente sanguíneo asociada a vía central
    • Lesiones por caídas e inmovilidad
    • Eventos adversos obstétricos
    • Úlceras por presión (úlceras de decúbito)
    • Infecciones del sitio quirúrgico
    • Trombosis venosa (coágulos de sangre)
    • Neumonía asociada a ventilador

    Los medicamentos que comúnmente resultan en errores incluyen:

    • Agentes antitrombóticos (p. ej., dosificación insuficiente que provoca un evento trombótico como un accidente cerebrovascular, dosificación excesiva que provoca hemorragia)
    • Soluciones cardiopléjicas (p. ej., errores en la preparación, ruptura del equipo, falta de competencia técnica y seguimiento deficiente del paciente)
    • Agentes quimioterapéuticos (p. ej., administración de la dosis incorrecta, medicamento incorrecto, número incorrecto de días administrados y dosis olvidadas). Además, los errores de administración de fármacos, incluido el índice de flujo incorrecto o la falta de control del sitio de la transfusión intravenosa (IV), a menudo se notifican con fármacos quimioterapéuticos administrados por vía intravenosa.
    • Soluciones de diálisis (p. ej., administración del medicamento incorrecto, dosis incorrecta, infección en el sitio, hiperpotasemia, caídas del paciente y errores relacionados con el acceso)
    • Medicamentos epidurales o intratecales (los riesgos incluyen infusiones erróneas: administrar un medicamento intravenoso por vía intratecal, administrar un medicamento incorrecto o una dosis incorrecta)
    • Soluciones hipertónicas (se sabe que causan insuficiencia renal, edema, acidosis metabólica hiperclorémica, anomalías de la coagulación)
    • Cloruro de sodio hipertónico inyectable (asociado con insuficiencia renal, confusión, coma, convulsiones)
    • Agentes hipoglucemiantes (conocidos por causar episodios hipoglucémicos cuando no se controla la dosis)
    • Agonistas adrenérgicos intravenosos como la epinefrina, la norepinefrina y la fenilefrina (administrados en una vena que se infiltra, pueden provocar una vasoconstricción grave que provoque isquemia y gangrena de la mano y los dedos)
    • Antagonistas adrenérgicos intravenosos como labetalol, metoprolol y propranolol
    • Agentes anestésicos IV como propofol 
    • IV Antiarrítmicos como amiodarona y lidocaína
    • IV Agentes inotrópicos como digoxina y milrinona
    • Agentes de radiocontraste IV 
    • Fármacos liposomales como la anfotericina B liposomal
    • Pedido y entrega de medicamentos
    • Narcóticos y opiáceos (prescripción y suministro de altas dosis de opiáceos a consumidores nativos de opiáceos que provocan depresión respiratoria, convulsiones e incluso la muerte)
    • Agentes bloqueantes neuromusculares como succinilcolina, rocuronio, succinilcolina, vecuronio
    • Preparados de nutrición parenteral
    • Pacientes con deterioro cognitivo, flexibilidad o fuerza, flexibilidad
    • Agentes sedantes como dexmedetomidina, midazolam e hidrato de cloral
    • Agua estéril para inyección, inhalación e irrigación
    • Transfusión de hemoderivados

    Los medicamentos de alto riesgo tienen el potencial de causar un daño significativo al paciente o incluso la muerte cuando se usan erróneamente. La mayoría de las instituciones de atención médica cuentan con salvaguardas especiales para minimizar el riesgo de errores asociados con estos medicamentos [12] . Los medicamentos de riesgo particularmente alto incluyen:

    • epinefrina
    • vasopresina
    • epoprostenol
    • Insulina
    • heparina
    • Sulfato de magnesio
    • nitroprusiato de sodio
    • Cloruro de potasio
    • Fosfatos de potasio
    • prometazina
    • Benzodiazepinas
    • opiáceos
    • Medicamentos administrados por anestesiología

    Cuestiones de interés

    De acuerdo con el Instituto de Medicina, un error médico es “La falla de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo”.

    El Grupo de Trabajo de Coordinación Interinstitucional de Calidad, una Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, describe un error médico como “el fracaso de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo. Los errores pueden incluir problemas en la práctica, productos, procedimientos y sistemas” (AHRQ, 2001).

    Un error médico suele ser un efecto adverso prevenible de la atención médica. Algunos de los problemas más comunes que se presentan al brindar atención médica son:

    • Eventos adversos de medicamentos
    • quemaduras
    • Falla en el equipo
    • Falta de tratamiento profiláctico
    • Caídas
    • Transfusiones inadecuadas
    • Diagnóstico erróneo, retraso en el diagnóstico o no utilizar la prueba adecuada, así como no actuar sobre el resultado del laboratorio.
    • Identidades de pacientes equivocadas
    • Úlceras por presión y trombosis venosa profunda
    • suicidios prevenibles
    • Muerte relacionada con la restricción
    • lesiones quirurgicas
    • Infra y sobretratamiento o errores en la administración del tratamiento (dosis incorrecta o lugar de administración incorrecto)
    • Cirugía en el lugar equivocado

    Las tasas de error más altas generalmente ocurren en entornos estresantes y acelerados, como departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos y quirófanos. Los errores médicos están asociados con la edad extrema, la alta agudeza y los nuevos procedimientos. Los errores a menudo ocurren cuando el personal necesario no está disponible cuando se necesita. Cuando participan varios profesionales, puede ocurrir una evaluación preoperatoria incompleta. Los estudiantes, pasantes, residentes y becarios pueden estar supervisados ​​de manera inadecuada debido a limitaciones de tiempo o falta de comprensión de sus habilidades. Los procedimientos de monitoreo postoperatorio inconsistentes pueden conducir a errores.

    TIPOS DE ERRORES MÉDICOS

    Si bien la cirugía en el sitio incorrecto/procedimiento incorrecto continúa siendo la base más común para las violaciones de la calidad de la atención, se han determinado las siguientes áreas como las cinco afecciones más mal diagnosticadas: problemas relacionados con el cáncer; problemas neurológicos relacionados; problemas relacionados con el corazón; responder oportunamente a las complicaciones durante la cirugía y el postoperatorio; problemas relacionados con la urología.

    Errores quirúrgicos

    Cada año se realizan más de 200 millones de procedimientos quirúrgicos en todo el mundo y, a pesar de la conciencia de los efectos adversos, los errores quirúrgicos continúan ocurriendo a un ritmo elevado. Los errores quirúrgicos representan un número significativo de eventos adversos (Christensen, 2015).

    • Al menos 4000 errores quirúrgicos ocurren cada año en los Estados Unidos cada año.
    • Operar en una parte del cuerpo incorrecta es una fuente común de error quirúrgico.
    • La cirugía robótica da como resultado un aumento de hemorragias accidentales causadas por laceraciones y lesiones en los tejidos circundantes.

    Lo interesante de los errores quirúrgicos es que estos errores parecen ser más comunes antes y después del procedimiento quirúrgico que los errores cometidos en el quirófano. Algunas de las causas de los errores quirúrgicos incluyen las siguientes:

    • Falta de formación y educación adecuada del cirujano.
    • Ausencia de normas y reglamentos estandarizados
    • Gran brecha en la comunicación entre el cirujano, el anestesiólogo y otro personal auxiliar
    • Brecha en la comunicación entre el cirujano y el paciente
    • Uso de sistemas o protocolos poco fiables
    • Prisa para completar casos
    • Factores humanos

    Prevención de errores quirúrgicos

    Los errores en la cirugía no surgen espontáneamente. Se desarrollan a partir de la interacción de múltiples personas y equipos. Para disminuir los errores quirúrgicos, los proveedores deben saber cuándo y dónde pueden ocurrir errores (AHRQ, 2017).

    Los factores de riesgo clave a tener en cuenta incluyen:

    • Una actitud de que las decisiones de un cirujano no deben ser cuestionadas. A algunos cirujanos no les gusta que el personal subalterno les pregunte sobre el procedimiento o la disponibilidad de imágenes pertinentes en el quirófano. A lo largo de los años, se han producido varios casos de negligencia porque los cirujanos no escucharon al personal del quirófano sobre el sitio de la cirugía y la falta de resultados de la biopsia.
    • Distracción: algunos cirujanos y otro personal de operaciones se distraían con sus dispositivos digitales al atender a un paciente.
    • Información de imagen pertinente incompleta o faltante y dependencia de la memoria. 
    • Evaluaciones preoperatorias incompletas, como no detectar laboratorios preoperatorios o electrocardiogramas anormales. 
    • Múltiples cirujanos que realizan más de un procedimiento.
    • Poca dotación de personal.
    • Presiones de tiempo que conducen a atajos o no siguen los requisitos de tiempo de espera establecidos
    • Cirugía en el lugar equivocado (paciente equivocado, parte del cuerpo equivocada, lado equivocado o nivel anatómico equivocado).
    • Etiquetado incorrecto de la muestra o incluso descartar la muestra como desecho.

    Para prevenir errores quirúrgicos y mejorar la seguridad del paciente, los hospitales han introducido las siguientes pautas:

    • Adoptar una lista de verificación de las cosas que se deben hacer. Antes de la inducción de la anestesia, dos profesionales de la salud independientes deben confirmar la identidad del paciente, el lugar de la cirugía, el tipo de procedimiento y revisar el formulario de consentimiento.
    • Antes de realizar la incisión en la piel, el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera deben confirmar nuevamente la identidad del paciente y confirmar el tipo de cirugía. Este equipo también identifica la necesidad de profilaxis antibiótica y maniobras de prevención de trombosis venosa profunda.
    • Después de completar la cirugía pero antes de salir de la sala de operaciones, el cirujano, el anestesiólogo y una enfermera concluyen verbalmente que el conteo de instrumentos y gasas está completo, verifican que la muestra esté etiquetada y anotan el estado clínico del paciente.

    La cirugía en el sitio equivocado se puede minimizar si los pacientes y familiares tienen la oportunidad de corregir un error importante antes de que ocurra. Involucrar a los pacientes, enfermeros, técnicos quirúrgicos, anestesiólogos, anestesistas y cirujanos para que conozcan y minimicen los riesgos ayuda a evitar la cirugía de la parte equivocada, la cirugía del paciente equivocado o un procedimiento quirúrgico equivocado. El aumento de la comunicación con los proveedores de atención médica, la familia y los pacientes sobre la posibilidad de tales errores alerta a todos los involucrados para que verifiquen dos y tres veces para evitar errores graves.

    Probablemente, la medida de seguridad quirúrgica más esencial es el tiempo muerto: una pausa preoperatoria en la que participan todos los miembros del equipo quirúrgico. Los tiempos de espera deben ocurrir cuando el paciente está en la mesa de operaciones antes de que comience la cirugía. Se realiza un tiempo de espera para garantizar que el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto minimicen los errores costosos. Es obligatorio seguir un protocolo definido.

    Errores generales de diagnóstico

    Los errores de diagnóstico resultan en la muerte o lesiones de 40.000 a 80.000 pacientes por año según la Comisión Conjunta. Los errores de diagnóstico son más comunes en la práctica individual de atención primaria debido a la carga de trabajo y la incapacidad de hacer referencias cruzadas fácilmente con colegas. En las instituciones de atención médica, los pacientes suelen ser vistos por muchos proveedores de atención médica, por ejemplo, asistentes, residentes, becarios y estudiantes de medicina, lo que reduce la posibilidad de error de diagnóstico. [13]

    Muchas de estas muertes son prevenibles. Los siguientes datos enfatizan la necesidad de mejorar las medidas de seguridad:

    • Un paciente de cada seis se ve afectado.
    • Una de cada 1000 visitas de atención primaria causa daños prevenibles.
    • El diagnóstico inexacto puede ocurrir con médicos, radiólogos y patólogos.
    • Los errores de diagnóstico más comunes que ocurren en los entornos de atención primaria incluyen la falta de orden de las pruebas adecuadas, la interpretación defectuosa, la falta de seguimiento y la falta de derivación.
    • Un error cognitivo común es cerrar prematuramente el proceso de diagnóstico. Esto puede resultar en diagnósticos comunes y benignos para pacientes con enfermedades poco comunes y graves.
    • Retrasar el tratamiento después de que se hace el diagnóstico es el tercer error más común y da como resultado un aumento de los costos de readmisión y tratamiento adicional.

    El diagnóstico comúnmente perdido incluye lo siguiente:

    • Fallo renal agudo
    • pielonefritis aguda
    • Oclusión vascular aguda
    • Efecto adverso de la medicación
    • aneurismas
    • Angina de pecho
    • Apendicitis
    • Arritmias
    • exacerbación del asma
    • Celulitis
    • Insuficiencia cardiaca descompensada
    • Hipertensión
    • Cáncer metastásico
    • Trastornos metabólicos como hipoglucemia, gota
    • Osteomielitis
    • malignidad primaria
    • Neumonía
    • Compresión de la médula espinal
    • Anemia sintomática
    • Infección del tracto urinario

    El error de diagnóstico es un desafío potencial para prácticamente todas las especialidades médicas. La tasa general de diagnóstico erróneo es de aproximadamente 10% a 15%.

    Diagnósticos cardíacos

    El error de diagnóstico es el más común, y con frecuencia se pasa por alto la aterosclerosis coronaria. La enfermedad aórtica, como un aneurisma y una disección, también puede ser mal diagnosticada. Los procedimientos que involucran angioplastia y cateterismo cardíaco son fuentes importantes de responsabilidad cardiovascular médica.

    Diagnóstico de embolia pulmonar

    La embolia pulmonar (EP) a menudo es difícil de diagnosticar. Es conocido como el «gran enmascarado» por una razón. Los síntomas pueden ser inespecíficos y variar de leves a graves. Los pacientes presentan una amplia variedad de signos y síntomas similares a los de otras enfermedades, como dificultad para respirar, dolor torácico, confusión, hipotensión y colapso cardiovascular. La EP potencialmente tiene síntomas muy leves y es un hallazgo incidental en aproximadamente el 3% de las TC de tórax. 

    Diagnóstico de cáncer

    La falta de diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer puede resultar en una terapia más difícil y reducir la tasa de éxito de la cura. Las tasas de error en el diagnóstico tisular del cáncer llegan al 15%. El diagnóstico clínico de malignidad es a menudo un desafío. Los pacientes de alto riesgo necesitan exámenes de detección anuales para la piel y otros tipos de cáncer.

    Diagnóstico neurológico

    Existe un desafío para hacer el diagnóstico inicial, particularmente en pacientes jóvenes, pacientes psiquiátricos y aquellos con otras enfermedades que pueden causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. El diagnóstico erróneo de una emergencia neurológica puede mitigarse con una historia clínica y un examen físico detallados, acceso temprano a imágenes y consultas rápidas con neurólogos.

    Prevención de errores de diagnóstico

    Los médicos deben conocer las afecciones que se diagnostican erróneamente con mayor frecuencia y tomar precauciones adicionales para buscar y confirmar el diagnóstico. Los médicos deben conocer y considerar cuidadosamente los siguientes diagnósticos comunes de «alto riesgo».

    Errores de medicación

    Los errores de medicación se consideran un evento prevenible. [14]

    Los errores comunes de medicación incluyen:

    • Anular las salvaguardas de uso de medicamentos.
    • Deterioro de la medicación.
    • Distintos medicamentos mezclados en el mismo cajón.
    • Máquinas dosificadoras llenas de producto equivocado.
    • Errores en el acceso a los dispensadores de medicamentos.
    • Falta de atención a la etiqueta del producto.
    • Almacenamiento incorrecto de medicamentos.
    • Falta de controles dobles al reabastecerse.
    • Falta de implicación del farmacéutico en la preparación y dispensación.
    • Uso indebido de medicamentos asociado con medicamentos, productos relacionados con la atención médica, procedimientos, pedido y etiquetado de productos, empaque, monitoreo, nomenclatura, administración, composición, dispensación, distribución y uso.
    • Medicamentos no utilizados devueltos al lugar equivocado.
    • Puede ocurrir una sobredosis no intencional en niños debido a las diferencias en el peso, el área de superficie corporal y las tasas metabólicas. Además, muchos medicamentos pediátricos vienen en forma líquida.
    • Uso de medicamentos vencidos.

    Prevención de errores de medicación

    Los sistemas pueden ayudar a disminuir los errores de medicación en el hospital. Algunos ejemplos incluyen registros médicos electrónicos, sistemas de códigos de barras, unidades de medida estandarizadas, evitación de unidades de medida confusas, dosificación basada en el peso y tener un farmacéutico disponible para ayudar a calcular la dosis correcta. Para evitar errores de medicación prevenibles, es fundamental revisar la medicación y la dosificación antes de la administración.

    La administración de códigos de barras y los asistentes digitales personales portátiles aumentan la seguridad en la administración de medicamentos. Proporcionar información del paciente en tiempo real, perfiles de medicación, valores de laboratorio, información sobre fármacos y documentación reduce los errores. La administración electrónica de medicamentos ayuda a identificar medicamentos incorrectos y omitidos y pedidos de medicamentos cancelados o modificados. Eludir los procedimientos de código de barras disminuye la seguridad en el punto de atención. Los sistemas de dispensación automática que hacen que los medicamentos estén disponibles para los pacientes rápidamente en el momento en que los farmacéuticos y las enfermeras tienen tiempo libre para participar en otras actividades de seguridad, como la reconciliación de medicamentos.

    Algunas técnicas para reducir los errores de medicación incluyen:

    • Realización de controles dobles y triples.
    • Instalación de retroiluminación de teclado.
    • Involucrar a los farmacéuticos.
    • Mantener conjuntos de medicamentos sellados con la dosificación correcta para situaciones de código.
    • Colocación de concentraciones en una pantalla.
    • Preimpresión de etiquetas de medicamentos para identificar los tubos.
    • Proporcionar alertas cuando una tasa o dosis está fuera del rango normal.
    • Capacitar a enfermeras o farmacéuticos para verificar dos veces las dosis de la bomba.
    • Uso de separadores de tubería.

    Todos los proveedores de atención médica deben trabajar juntos para recetar, administrar y monitorear medicamentos. la colaboración interprofesional es necesaria para establecer un uso y una distribución seguros de los medicamentos. Los médicos y enfermeros practicantes deben firmar dos veces los medicamentos de alerta alta, especialmente aquellos con rangos de seguridad estrechos para un efecto terapéutico.

    Los farmacéuticos y las enfermeras deben almacenar medicamentos similares lejos de los medicamentos más peligrosos. Los hospitales deben reducir los medicamentos similares agrupando los medicamentos por categoría en lugar de hacerlo por orden alfabético. Los formularios basados ​​en computadora deben estar disponibles para las órdenes de nutrición parenteral. Los farmacéuticos deben retirar los medicamentos peligrosos del inventario de piso y descartar los medicamentos vencidos. Los líquidos orales deben estar en paquetes de dosis unitaria únicamente. Los electrolitos concentrados no deben estar en las unidades de atención al paciente.

    Mala conexión de tubería

    Los errores relacionados con las conexiones del tubo y el catéter son comunes. Si una mala conexión no se detecta a tiempo y se corrige, estos eventos adversos pueden tener efectos potencialmente mortales. [15]  Para complicar aún más la situación, los medicamentos y los suplementos alimenticios a menudo se entregan a través de estas rutas, y la colocación incorrecta de un tubo puede provocar que una sustancia potencialmente tóxica termine en los lugares equivocados.

    Los factores que resultan en malas conexiones y extravíos incluyen:

    • Conexión de los tubos de alimentación al puerto del ventilador.
    • El uso deliberado o accidental de catéteres para fines no previstos, como el uso de tubos de extensión IV para drenajes, epidurales y vías centrales.
    • Colocación de sondas de alimentación en el pulmón en lugar del estómago.
    • Conectores universales que permiten conectar catéteres con diferente función.

    Prevención de conexiones incorrectas de tuberías

    Los médicos y el personal de apoyo deben saber que las conexiones incorrectas de los tubos y la colocación incorrecta de los tubos de alimentación, los catéteres de diálisis, los catéteres intravenosos, las líneas de inflado del manguito de presión arterial, las líneas epidurales, los catéteres de la arteria pulmonar y los tubos de traqueotomía pueden provocar lesiones graves o la muerte.

    El uso de conectores Luer es un factor común en las conexiones incorrectas de los tubos. Las conexiones Luer-lock (una conexión realizada mediante un conector giratorio) y Luer-slip (una conexión realizada mediante la inserción del extremo macho cónico en el receptor hembra) varían, lo que da como resultado situaciones propensas a errores de alto riesgo. Los proveedores y el personal de apoyo siempre deben rastrear las líneas hasta el origen antes de conectar o desconectar dispositivos o iniciar infusiones. Es importante etiquetar los catéteres de alto riesgo.

    Para reducir los cambios de conexiones incorrectas de los tubos, se han introducido conexiones sin bloqueo Luer. Estos incluyen un conector NR-Fit exclusivo para catéteres de anestesia neuroaxial y regional y conectores EnFit para sondas de alimentación. 

    Errores de dispositivos y equipos

    Los profesionales de la salud generalmente creen que la tecnología mejorará la eficiencia de la atención médica, reducirá los costos, aumentará la calidad y promoverá la seguridad; sin embargo, estas mismas tecnologías también pueden introducir errores y eventos adversos. Dado que hay aproximadamente 5000 tipos de dispositivos médicos utilizados por millones de proveedores de atención médica en todo el mundo, los errores relacionados con los dispositivos son inevitables. Es posible que los beneficios de la tecnología no se realicen debido a cuatro errores comunes:

    • Mantenimiento inadecuado
    • Plan inadecuado para implementar la tecnología en la práctica
    • Diseño de tecnología deficiente que no considera los factores humanos y los principios ergonómicos.
    • Mala interfaz de la tecnología con el medio ambiente y el paciente

    Las fallas médicas y de equipo en el diseño, el mal manejo, el error del usuario y el mal funcionamiento son causas comunes de errores médicos. Los errores del usuario a menudo se atribuyen a:

    • Diferencias en la función entre dispositivos de diferentes fabricantes.
    • Pruebas inadecuadas.
    • Falta de estandarización.
    • Mal diseño.
    • Mantenimiento deficiente.

    También hay un enorme aumento en la cantidad y el tipo de dispositivos médicos implantados en pacientes, como marcapasos, desfibriladores, estimuladores nerviosos y cerebrales para controlar el dolor y las convulsiones, y derivaciones. El mal funcionamiento de estos dispositivos puede resultar en eventos potencialmente mortales.

    Prevención

    Los lugares de trabajo, los instrumentos y el equipo deben desarrollarse para considerar los factores humanos en el diseño. Un usuario profesional de la salud puede maximizar la seguridad a través del proceso de selección, confirmando que el equipo se mantiene y métodos proactivos de evaluación de riesgos.

    Los profesionales de la salud deben:

    • Estandarizar equipos, como bombas de infusión y monitores, en entornos de atención similares 
    • Involucrarse en el establecimiento y evaluación de políticas institucionales, organizacionales y públicas relacionadas con la tecnología.
    • Asegurarse de que la tecnología utilizada cumpla con los estándares de calidad y seguridad.

    Las instituciones deben:

    • Tome decisiones relacionadas con la tecnología con el aporte de las partes interesadas críticas
    • Contar con políticas y procesos relacionados con el mantenimiento, capacitación, monitoreo y reporte de eventos adversos relacionados con la tecnología.

    Infección iatrogénica

    Las infecciones relacionadas con la atención de la salud se consideran una falla del sistema. Hasta uno de cada 20 pacientes hospitalizados puede adquirir una infección relacionada con la atención médica que puede aumentar las complicaciones, la duración y el costo de la estadía en el hospital. Las infecciones relacionadas con la atención médica agregan cerca de $35 mil millones al costo anual de la atención médica en los Estados Unidos. Las infecciones nosocomiales son un problema común en pacientes hospitalizados. Prevenirlos requiere el cumplimiento de los protocolos de control de infecciones. [dieciséis]

    Las causas de las infecciones adquiridas en el hospital incluyen:

    • No practicar la higiene básica de las manos.
    • Mala técnica en la colocación de sondas de Foley y vasculares permanentes.

    Organismos asociados comunes 

    Acinetobacter baumannii se ha encontrado principalmente en la unidad de cuidados intensivos y en otras áreas del hospital donde se manejan pacientes críticos. La bacteria no representa una amenaza para las personas sanas, pero puede provocar una infección grave en pacientes con un sistema inmunitario debilitado. Se ha descubierto que estos organismos causan meningitis y neumonía, infecciones de heridas e infecciones del tracto urinario. Otra preocupación importante es que Acinetobacter está desarrollando rápidamente resistencia a muchos de los antibióticos de uso común.

    Bacteroides fragilis es un organismo normal que se encuentra en el colon. El organismo generalmente no es dañino pero es un oportunista. Cuando los pacientes toman antibióticos, esto puede suprimir otra flora normal y permitir que Bacteroides  ingrese a la circulación sistémica. El lento crecimiento de las bacterias y su aparición con otros patógenos del colon a menudo dificultan el tratamiento.

    Clostridium difficile es el más conocido debido a su capacidad para inducir colitis potencialmente mortal. La bacteria prospera en presencia de antibióticos y puede propagarse fácilmente a través de la vía oral-fecal en un entorno hospitalario. C. difficile es resistente a la mayoría de las soluciones de limpieza de rutina, incluidos los desinfectantes a base de alcohol. C. difficile se puede tratar, pero en algunos casos, se puede requerir un trasplante fecal.

    Las enterobacterias resistentes a los carbapenémicos se han vuelto muy comunes en pacientes hospitalizados. Estos organismos se transfieren fácilmente de humano a humano por contacto con la piel o un dispositivo infectado como un catéter de Foley. Las altas tasas de mortalidad ocurren en pacientes que desarrollan sepsis con estos organismos resistentes.

    Enterococcus faecalis es un organismo colónico altamente resistente. La mayoría de los casos aislados en hospitales revelaron que esta cepa es resistente a la vancomicina, dejando muy pocas opciones de tratamiento para los pacientes. Si bien el enterococo se encuentra normalmente en el colon, puede ingresar a la circulación sistémica y causar sepsis, infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario e incluso neumonía.

    Escherichia coli es otro organismo gramnegativo que se encuentra en el tracto intestinal, pero puede volverse patógeno cuando surge la oportunidad. Es la causa más común de infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados. La cepa 0157.H7 puede causar síndrome urémico hemolítico.

    Kl ebsiella pneumoniae es una causa común de neumonía, infecciones del tracto urinario, infecciones de heridas y meningitis. El riesgo de infección por  K. lebsiella es mayor en pacientes con catéteres y ventiladores. Muchas especies de Klebsiella son resistentes a los antibióticos tradicionales. Estos organismos son a menudo una causa de infecciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales y conllevan una alta morbilidad y mortalidad.

    Otros organismos que están asociados con pacientes hospitalizados incluyen Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Stenotrophomonas maltophilia y Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina .

    Prevención de infecciones

    El lavado de manos apropiado es uno de los métodos más efectivos para disminuir la transmisión de infecciones. Los procedimientos de alto riesgo, como el catéter de Foley permanente y las tasas de infección del catéter vascular, pueden reducirse adhiriéndose al uso de paquetes de sepsis.

    El lavado de manos efectivo está relacionado con la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad. La disponibilidad de lavabos o desinfectantes para manos a base de alcohol previenen las infecciones nosocomiales. Las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades incluyen:

    • Evitar las uñas artificiales.
    • Cambiar los guantes después de evaluar o tratar a cada paciente.
    • Mantener las uñas naturales de menos de un cuarto de pulgada de largo.
    • Use desinfectantes para manos a base de alcohol.
    • Lavarse las manos con agua y jabón.

    La neumonía adquirida en el hospital causa una morbilidad y mortalidad significativas. Los factores de riesgo incluyen anemia, desnutrición, insuficiencia renal crónica, estado mental depresivo, cirugía torácica y hospitalización reciente. Si bien la disminución de las infecciones adquiridas en el hospital es una dificultad, la atención a los factores de riesgo y las intervenciones pueden ayudar a disminuir la incidencia. La infección asociada a C. difficile se ha convertido en un problema importante. C. difficile se relaciona más con el uso de clindamicina, cefalosporina y penicilina y justifica una vigilancia frecuente.

    Caídas

    Las caídas son un problema común. Cada año, más de un tercio de las personas mayores de 65 años sufren una caída, y un tercio de estas caídas provocan lesiones [17] . En un entorno de atención médica, varios factores pueden aumentar aún más el riesgo de caídas, entre ellos:

    • Pérdida de sangre.
    • Efectos secundarios de los medicamentos.
    • Efectos posteriores a la anestesia, como disminución de la sensibilidad en la parte inferior del cuerpo.
    • Pérdida de volumen.
    • Disminución del azúcar en la sangre.
    • Estado mental alterado.
    • Cambio medioambiental.
    • Urgencias de orinar o defecar.
    • Disminución de la fuerza o el equilibrio.

    Los factores que inducen las caídas se pueden dividir en dos tipos: intrínsecos y extrínsecos.

    • Los factores intrínsecos incluyen la visión, la marcha y el historial de salud. Estos factores no suelen ser modificables.
    • Los factores extrínsecos incluyen peligros ambientales y medicamentos. Estos pueden ser modificables y prevenibles.

    Prevención de Caídas

    Las caídas de pacientes disminuyen cuando se atiende cada hora a los pacientes evaluados con riesgo de caída. Para disminuir la incidencia de caídas:

    • Identifique a los pacientes de alto riesgo con brazaletes u otras señales visuales que alerten a los proveedores del riesgo de caídas.
    • Proporcione acompañantes de seguridad para ayudar a los pacientes que corren riesgos de caídas.
    • Educar a las familias sobre la prevención de caídas.
    • Establezca alarmas en la cama para monitorear de cerca a los pacientes en riesgo.
    • Realice rondas de seguridad frecuentes en todos los pacientes de alto riesgo.

    Tecnologías de la información

    Registros electrónicos de salud

    La tecnología de la información puede dar lugar a errores. Quizás el más común es registrar información accidentalmente o hacer pedidos al paciente equivocado. Si bien los registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) brindan información escrita más clara, también pueden facilitar el registro de información sobre el paciente equivocado. Actualmente, no existen estándares de diseño regulatorios acordados que limiten con éxito los posibles errores [18] .

    Algunos desafíos con EHR incluyen:

    • Los registros electrónicos a menudo reducen la eficiencia del médico. Los médicos informan que la computadora se interpone entre ellos y el paciente y crea distracciones constantes.
    • Algunos EHR están diseñados para ser aditivos y puede ser imposible corregir errores anteriores. Esto puede llevar a un médico a propagar información incorrecta.  
    • La tendencia a «copiar y pegar» puede representar una importante fuente de error.

    Con el despliegue de registros electrónicos, se han reconocido tres fases de riesgo de negligencia médica. Incluyen lo siguiente:

    1. Fase de implementación. Durante esta fase, los profesionales adquieren nuevas habilidades y aprenden un sistema novedoso. Por lo tanto, la falta o la capacitación inadecuada con la implementación durante esta fase conduce a nuevos errores.
    2. Fase de transición. Durante el cambio de un registro en papel o de un sistema computarizado a otro, los registros pueden extraviarse o agregarse incorrectamente al registro de un paciente. 
    3. Fase madura. Pueden ocurrir fallas en todo el sistema, como errores del servidor o fallas de la intranet, lo que genera caos e interfiere con la documentación.

    Entrada de orden de prescripción computarizada

    La entrada de pedidos computarizada ayuda a los prescriptores, farmacéuticos y enfermeras que distribuyen medicamentos para reducir los eventos adversos de los medicamentos. Desafortunadamente, solo alrededor de un tercio de los hospitales cuentan con estos sistemas y aún menos usan la administración de medicamentos con código de barras para disminuir los errores de medicación. [19]

    Prevención de errores de entrada de pedidos

    Las acciones para disminuir los errores en la tecnología de la información incluyen:

    • Automatización de dispositivos de dosificación.
    • Código de barras.
    • Informatización del registro de administración de medicamentos.
    • Informatización de la entrada de pedidos y apoyo a la toma de decisiones.
    • Interceptar mensajes de error en el momento en que se ordenan los medicamentos.
    • Advertencias inmediatas sobre interacción de medicamentos, alergia o sobredosis.
    • Proporcionar información específica sobre medicamentos.
    • Surtido de recetas usando robótica.
    • Proporcionar información actualizada sobre nuevos medicamentos.

    Los estudios han sugerido que los sistemas computarizados de entrada de pedidos de proveedores podrían reducir los errores médicos en aproximadamente un 50%. Los médicos que completan pedidos deben tener ubicaciones libres de distracciones para optimizar este potencial.

    Comunicación

    Errores Verbales

    Los errores en la comunicación verbal son una fuente común de error médico  [20] . Los factores de riesgo de los errores verbales incluyen:

    • Comportamiento disruptivo que incluye lenguaje grosero o abuso verbal.
    • Problemas de ruido ambiental como teléfonos celulares, buscapersonas y teléfonos.
    • Diferencias culturales entre pacientes y proveedores.
    • Cuestiones de jerarquía.
    • Proveedores actuando como agentes autónomos.
    • Diferencias de personalidad.
    • Las barreras del idioma.
    • Falta de trabajo en equipo.
    • Múltiples conversaciones están ocurriendo simultáneamente.
    • Variables socioeconómicas, como la educación y la alfabetización.

    Prevención de errores de comunicación verbal

    Un lugar de trabajo cortés y respetuoso en el que colabora el equipo interprofesional promueve un ambiente de trabajo seguro para todos los miembros del equipo de salud, familias y pacientes. Los comités de gestión de riesgos y los grupos de trabajo interprofesionales deben trabajar en colaboración en la evaluación y reducción de riesgos. Los programas educativos conjuntos ayudan a los proveedores y al personal de apoyo a aprender roles y desarrollar relaciones con el objetivo de mejorar la seguridad.

    Las organizaciones de atención médica deben mantener políticas que requieran recetas impresas. Si se dan órdenes verbales, se deben volver a leer las órdenes y recibir confirmación. Los objetivos de seguridad de la Comisión Conjunta exigen que, para los resultados de pruebas críticas y las órdenes verbales o telefónicas, la persona que recibe y registra el resultado o la orden requiere una «repetición de lectura», quien debe volver a leer la orden palabra por palabra al médico. El practicante debe reconocer verbalmente la precisión de las órdenes.

    Los médicos deben seguir protocolos bien comunicados que guíen la atención y la comunicación. Los proveedores deben escuchar las preguntas de los pacientes sobre cómo se brinda la atención. Las preocupaciones deben ser respetadas y aceptadas como correctas y documentadas si son contrarias a la medicina basada en la evidencia establecida. Los proveedores deben ayudar a los pacientes con la información que necesitan saber sobre su atención. Los pacientes bien informados evitan errores médicos graves. La Comisión Conjunta ha apoyado las iniciativas «Speak Up», que alientan a los hospitales a informar a los pacientes sobre la importancia de sus contribuciones a la atención que reciben. Para que los pacientes participen activamente en la prevención de errores médicos, anímelos a preguntar sobre pruebas desconocidas, pruebas de diagnóstico no planificadas, medicamentos y verificar el sitio quirúrgico correcto.

    Errores escritos

    El uso de abreviaturas no estándar y la escritura a mano ilegible, no cuestionar las órdenes escritas de manera inapropiada y no completar el etiquetado correcto de las muestras son fuentes comunes de errores de comunicación escrita.

    Prevención de errores escritos

    El personal nunca debe ser reprendido por cuestionar las órdenes. Al escribir órdenes o recetas, los médicos deben:

    • Evite @ (use «at»).
    • Evite < o > (use «menor que» o «mayor que»).
    • Evite un cero final (0,1 mcg, no 0,10 mcg).
    • Evite las abreviaturas que se parecen, como QD, QOD, U, IU y HS.
    • Evite cc (utilice “mL” o “mililitros”).
    • Evite las órdenes y recetas escritas a mano; si es necesario, imprima.
    • Evite µg (utilice “mcg” o “microgramos”).
    • Evite las abreviaturas de medicamentos, como MgSO4 para sulfato de magnesio y MS o MS04 para sulfato de morfina
    • Utilice abreviaturas estándar.
    • Escriba un cero antes de una dosis de punto decimal (0,1 ml, no 0,1 ml).

    La Comisión Conjunta requiere que los profesionales de la salud usen dos o más identificadores de pacientes al etiquetar, entregar y mantener las muestras. Los médicos siempre deben verificar dos veces que el nombre del paciente esté escrito correctamente y que esté presente su fecha de nacimiento correcta. Dado que este es un objetivo nacional de seguridad del paciente, la Comisión Conjunta supervisa de cerca el cumplimiento de este requisito por parte de las instituciones de atención médica mientras preparan medicamentos, transfusiones y transfieren pacientes de una unidad a otra.

    Transferencias de pacientes

    Los traspasos de pacientes son una fuente común de errores. [21]  Esto puede ocurrir si se pasa información incorrecta al médico receptor y/o no se recuerda hacer un seguimiento de todos los asuntos pendientes.

    Prevención de errores de traspaso

    Un enfoque común para reducir los errores de traspaso es el uso de herramientas de traspaso desarrolladas en el EHR. Además, existen varias técnicas para ayudar a minimizar el desarrollo de errores al transferir pacientes. Estas técnicas (1) brindan al médico que recibe un plan de acción para ayudarlo a asumir el cuidado del paciente y (2) usan mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación. Dos mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación son los siguientes:

    • I-PASS (gravedad de la enfermedad, resumen del paciente, listas de acciones, conciencia situacional y planificación de contingencias, y síntesis por parte del receptor)
    • SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación)

    Finalmente, el médico que da de alta al paciente debe recordar realizar una evaluación final junto a la cama y revisar las instrucciones de alta antes de enviar a cualquier paciente a casa. Los componentes importantes incluyen:

    • Vuelva a examinar al paciente por última vez.
    • Proporcione al paciente un plan de seguimiento completo que incluya darle la bienvenida a su regreso al hospital o al consultorio por síntomas nuevos, que empeoran o que persisten.
    • Descarga de documentos.

    Errores durante la intervención aguda 

    Un código o paro, intubación u otro evento agudo que ponga en peligro la vida es una situación de alto riesgo de error médico. Debido a la rapidez de la toma de decisiones y la necesidad inmediata de medicamentos y procedimientos para salvar vidas, existe un riesgo significativo de error.

    Prevención de errores en la intervención aguda

    Equipos de respuesta rápida capacitados y organizados para prevenir o responder a un paro cardíaco o respiratorio mitigar los errores en este entorno agudo. Los equipos de respuesta crítica aportan su experiencia al lado de la cama cuando es necesario. La efectividad del equipo mejora si los planes de atención al final de la vida para pacientes en deterioro se abordan con el paciente y la familia en el momento de la admisión. Las reuniones familiares pueden resultar en la identificación de objetivos que mejoren la atención al final de la vida y eviten procedimientos innecesarios al final de la vida.

    Se ha demostrado que varios otros enfoques reducen los errores:

    • Entrenamiento de equipos mediante simulación de alta o baja fidelidad
    • Desarrollo de carros estandarizados para equipos de respuesta aguda (reducir errores de dispositivo y medicación)

    Significación clínica

    Un error médico es una de las causas más comunes de lesiones o muerte en los Estados Unidos. Los profesionales de la salud trabajan arduamente para salvar innumerables vidas; sin embargo, la incidencia de errores concomitantes es alta. Todas las profesiones de la salud deben centrarse en el esfuerzo de “primero no hacer daño” y trabajar para disminuir el error humano y del sistema.

    La mayoría de los errores médicos no ocurren como resultado de las prácticas de un médico o un grupo de médicos. La mayoría de los errores se deben a fallas en los sistemas o procesos que llevan a los profesionales a cometer errores. Por ejemplo, almacenar dos tipos de dispositivos médicos similares para el mismo procedimiento que tienen una implementación ligeramente diferente o almacenar medicamentos peligrosos en dispensadores de piso sin la supervisión de un farmacéutico.

    Los errores se pueden prevenir modificando el sistema de salud para que sea más difícil para los profesionales realizar acciones incorrectas y más fácil para ellos realizar las acciones correctas. Si bien las personas deben rendir cuentas por los errores que se les pueden atribuir directamente, el sistema y la cultura deben revisarse para que la notificación de errores conduzca a una mejora del sistema y no a un castigo individual. El mayor bien para el mayor número de pacientes se logra cuando el sistema se enfoca constantemente en la mejora continua de la calidad y evita la repetición del mismo error.

    Los errores más comunes que los médicos deben mantener un alto nivel de diligencia para evitar incluyen infecciones del tracto urinario asociadas con el catéter, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central, eventos adversos de medicamentos, caídas, úlceras por presión, eventos adversos obstétricos, trombosis venosa, infecciones del sitio quirúrgico y desarrollo. de neumonía asociada a ventilador.

    Las fuentes comunes de error generalmente involucran diagnósticos, retraso en el diagnóstico o diagnóstico incorrecto. Esto a menudo se relaciona con la falta de desarrollo de un diagnóstico diferencial completo, la falta de búsqueda de un diagnóstico diferencial, la falta de pedido de pruebas de diagnóstico apropiadas, la falta de tratamiento de un resultado anormal de la prueba y la falta de consideración de toda la información disponible. Otros eventos adversos son el resultado de la falta de consulta y el alta prematura del hospital.

    Algunas de las condiciones mal diagnosticadas más comunes incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, absceso epidural espinal, fascitis necrotizante, torsión testicular, meningitis, hemorragia subaracnoidea, cáncer de pulmón, septicemia, apendicitis y fracturas.

    Los pacientes con alto riesgo de error de diagnóstico incluyen aquellos con condiciones comórbidas que distraen a los médicos de considerar un diagnóstico diferencial completo. Los profesionales se equivocan al centrarse en condiciones previamente establecidas en lugar de descartar problemas orgánicos potencialmente nuevos. Los pacientes con mala higiene corren un mayor riesgo ya que los médicos pueden pasar menos tiempo con ellos. Cuando los pacientes y sus cuidadores tienen barreras idiomáticas o se comunican a través de intérpretes, pueden producirse errores de comunicación. Los pacientes que no siguen las instrucciones o el seguimiento también corren un riesgo particular de inducir a error.

    La mala comunicación entre el paciente y la familia puede conducir a situaciones plagadas de errores.

    Las sugerencias para evitar errores de diagnóstico incluyen:

    • Evite el diagnóstico de primera impresión.
    • Documentar un diagnóstico diferencial completo y una evaluación.
    • Asegúrese de que los especialistas evalúen a los pacientes con condiciones potencialmente mortales o activas.
    • Obtener la consulta adecuada.
    • Asegúrese de que todos los traspasos se manejen de una manera que asegure que el paciente será atendido adecuadamente. El traspaso debe incluir una delegación clara de seguimiento de todos los resultados de las pruebas y un plan de acción propuesto para la disposición del paciente.

    Los problemas comunes que se desarrollaron después del alta del hospital incluyeron varios hallazgos inesperados relacionados con la hospitalización. Los más comunes son:

    • Presentación clínica atípica o presentación inusual de un trastorno bien conocido.
    • Trastorno crónico con evolución inesperada o descompensación súbita.
    • Los signos vitales anormales, en particular la taquicardia, se han asociado con resultados adversos cuando están presentes al momento del alta.
    • Pacientes hospitalizados por enfermedades psiquiátricas crónicas.

    Las tasas de seguridad, mortalidad y morbilidad del paciente disminuirán cuando los esfuerzos institucionales se traduzcan en la implementación de planes de acción que reduzcan los errores médicos. Las muertes de pacientes que resultan de infecciones, equipos y distribución de pruebas y medicamentos relacionados con la atención médica disminuyen cuando se crean y mantienen protocolos que ayudan a reducir los errores. Los errores de transfusión de sangre se evitan estandarizando los procedimientos y orientando al personal para que siga los procedimientos de verificación. La calidad de la atención y la seguridad del paciente mejoran con la disminución de las infecciones nosocomiales, un mejor manejo del dolor, el mantenimiento de la integridad de la piel y mejores precauciones contra caídas.

    El trabajo en equipo, la educación y la formación a través de iniciativas estructuradas son el mecanismo más eficaz para mejorar la seguridad del paciente. Aceptar las contribuciones de los miembros del equipo, reducir las barreras para informar errores y promover un ambiente de trabajo donde todos los individuos trabajen juntos tendrá el efecto más significativo en la mejora de la seguridad del paciente y del personal.

    Otros asuntos

    Promoción de la seguridad

    • Construir mejores equipos
    • Incorpore salvaguardas en una administración que requiera verificaciones dobles y triples que involucren medicamentos similares o similares.
    • Etiquete cuidadosamente los medicamentos entregados en jeringas de bulbo, tazas de medicamentos y recipientes.
    • Reduzca el tiempo para informar resultados de pruebas anormales.
    • Fomente los siguientes protocolos y procedimientos escritos.
    • Establecer una «zona tranquila» o «tiempo fuera» al preparar medicamentos para su administración.
    • Consultar las altas hospitalarias a través del médico, enfermera, familia y paciente; si alguno tiene reservas, reconsiderar la descarga.
    • Inserte los tubos correctamente y confirme la ubicación de colocación antes de la activación.
    • Involucrar a un farmacéutico en todas las entregas de medicamentos de alto riesgo a los pacientes
    • Limite la duración del turno para evitar errores relacionados con la fatiga.
    • Coloque advertencias de peligro donde se vean.
    • Promover la educación para evitar errores y fomentar la seguridad.
    • Promover la organización de seguridad del paciente de la institución.
    • Almacene los medicamentos peligrosos en un área separada del sistema electrónico de dosificación de medicamentos.
    • Tome precauciones para prevenir infecciones asociadas a la vía central.
    • Use anticoagulantes de forma segura.
    • Utilice la tecnología informática para la entrada de pedidos.
    • Use las pautas establecidas para prevenir el tromboembolismo venoso.
    • Utilice buenos principios de diseño.
    • Trabaje para mejorar la cultura de seguridad del paciente de su hospital.

    Mejora de los resultados del equipo de atención médica

    Para tal fin:

    • Todos los proveedores (enfermeras, farmacéuticos y médicos) deben aceptar los problemas inherentes a sus roles como trabajadores de la salud que contribuyen a generar entornos propensos a errores.
    • La comunicación eficaz relacionada con los errores médicos puede fomentar la autonomía y, en última instancia, mejorar la seguridad del paciente.
    • El informe de errores sirve mejor a los pacientes y proveedores al mitigar sus efectos.
    • Incluso los mejores médicos cometen errores, y se debe alentar a todos los profesionales a que brinden apoyo a sus colegas después de que ocurra un evento adverso.

    Los errores médicos y los cuasi accidentes deben informarse cuando se descubren. Los profesionales de la salud suelen ser los primeros en notar un cambio en la condición de un paciente que sugiere un evento adverso. Un enfoque cultural en el que la responsabilidad personal da como resultado un mayor número de informes a largo plazo reduce los errores.

    Blockchain llega al hospital para digitalizar los servicios de atención médica

    RobertoCerchioneaPieraCentobellibEmanuelaRiccioaStefanoAbbatebEugenioOropallo

    Introducción

    En la última década, las tecnologías digitales e inteligentes se han vuelto adecuadas para administrar grandes conjuntos de datos en tiempo real, lo que permite una detección e identificación más rápida de enfermedades y apoya a los ecosistemas de atención médica para repensar sus estrategias globales (Bardhan et al., 2020; Cobianchi et al. , 2020a; Cobianchi et al., 2020b; Dal Mas et al., 2020; Ienca y Vayena, 2020; Keesara et al., 2020; Massaro, 2021; Shu Wei Ting et al., 2020; Yoo et al., 2010 ). Las tendencias en el cuidado de la salud 4.0 incluyen tecnologías habilitadoras digitales como blockchain, Internet de las cosas (IoT), inteligencia artificial, computación en la nube, telemedicina y big data (Biancone et al., 2021; Elia et al., 2020; Kumari et al., 2018; Nambisan, 2017; Rippa y Secundo, 2019; Secundo et al., 2019; Sousa et al., 2019; Wang et al., 2020). Blockchain se define como una base de datos distribuida que contiene un registro de transacciones en continua expansión en orden cronológico (Centobelli et al., 2021a, Centobelli et al., 2021b). A través de esta estructura se pueden gestionar transacciones digitales, registros de datos y ejecutables (Andoni et al., 2019). Hoy en día, el área de aplicación de la tecnología blockchain está significativamente diversificada, ya que las ventajas incluyen mejoras en la trazabilidad, la transparencia, la privacidad y la seguridad de los procesos tangibles e intangibles. Se adoptan varias cadenas de bloques en varios dominios para facilitar nuevos procesos de valor (Mendling et al., 2018). Por ejemplo, las industrias química y farmacéutica utilizan la cadena de bloques para simplificar las interacciones máquina a máquina y crear nuevos mercados (Sikorski et al., 2017). Blockchain puede mejorar la forma en que las organizaciones realizan transacciones y rastrean elementos dentro de la cadena de valor (Saberi et al., 2019). La tecnología Blockchain también es utilizada por empresas de suministro de energía, empresas emergentes, desarrolladores de tecnología, instituciones financieras, gobiernos nacionales y comunidades académicas (Aggarwal et al., 2019; Andoni et al., 2019; Centobelli et al., 2021c; Dorri et al. al., 2017).

    En cuanto a los dominios médicos y de salud, blockchain puede mejorar los servicios de salud para el paciente y todo el ecosistema. Permite crear y administrar una extensa base de datos distribuida para mejorar los registros médicos y el almacenamiento de intercambio de datos. De ahí que recientemente los sectores médico y sanitario hayan utilizado esta tecnología (Kuo et al., 2017). Teniendo en cuenta la integración con otras tecnologías habilitadoras, se espera que blockchain también revolucione el IoT. De hecho, la mayoría de los dispositivos de IoT están limitados principalmente para admitir directamente la tecnología blockchain (Novo, 2018), y blockchain puede ofrecer a IoT una plataforma para distribuir datos e información confiables (Fernández-Caramés y Fraga-Lamas, 2018). Sin embargo, se debe abordar la integración de IoT y blockchain (Reyna et al., 2018), teniendo en cuenta las cuestiones de seguridad y privacidad (Lin y Liao, 2017).

    Los contratos inteligentes son protocolos de TI que facilitan, verifican o hacen cumplir la negociación o ejecución. A partir de 2016, se ha prestado cada vez más atención a los contratos inteligentes (Macrinici et al., 2018). Se espera que los contratos inteligentes revolucionen muchas industrias tradicionales (Wang et al., 2019). Además, los contratos inteligentes en atención médica evalúan la información recopilada por los pacientes en función de valores de umbral personalizados y realizan análisis en tiempo real para que se puedan registrar los metadatos de las transacciones. Por lo tanto, los contratos inteligentes se utilizan en el campo de la salud para realizar análisis en tiempo real y registrar metadatos de transacciones para sensores médicos (Griggs et al., 2018). Los contratos inteligentes, gracias al papel arquitectónico de la cadena de bloques, se pueden utilizar para mejorar la transparencia de la gestión de datos en los ensayos clínicos (Nugent et al., 2016). Es más, Los contratos inteligentes permiten automatizar procesos complejos de varios pasos o flujos de trabajo que consumen mucho tiempo de formas nuevas y únicas (Christidis y Devetsikiotis, 2016). Hay muchos beneficios al usar blockchain en el cuidado de la salud. Un gran desafío para los sistemas de datos de atención médica es recopilar, almacenar y analizar datos personales de atención médica sin aumentar las violaciones de la privacidad (Yue et al., 2016). Además, blockchain permite compartir datos de forma segura y proteger la privacidad de los datos (Xia et al., 2017b). Existe un enfoque innovador para el manejo de registros médicos electrónicos (EMR). De hecho, es posible proporcionar audibilidad, interoperabilidad y accesibilidad a través de un registro integral (Azaria et al., 2016). Sin embargo, desafíos como lograr la interoperabilidad entre diferentes sistemas de registros médicos electrónicos (EHR) a través de estándares, costos, privacidad, seguridad, y la aceptación de registros médicos personales electrónicos (ePHR, por sus siglas en inglés) deben abordarse. En contraste con los EHR que mantienen los proveedores de atención médica, los ePHR reflejan los registros de salud relacionados con el paciente y son manejados por el paciente (Archer et al., 2011). La información en un EHR es compilada por proveedores de atención médica y solo los profesionales médicos pueden acceder a ella. Además, solo un proveedor de atención médica puede proporcionar información para un EHR. Por el contrario, las personas pueden mantener la influencia de sus ePHR, incluida la información de salud de diferentes fuentes, como varios proveedores de atención médica o el paciente (Roehrs et al., 2017). La tasa de adopción por parte de los consumidores de salud es baja a pesar de las muchas ventajas de los ePHR. Para aumentar la adopción de ePHR, se deben gestionar los factores técnicos, individuales, ambientales, sociales y legales (Alsahafi y Gay, 2018). Según Dubovitskaya et al. (2017), existe la posibilidad de desarrollar un sistema seguro y confiable de gestión e intercambio de datos EHR utilizando blockchain. Muchos sistemas de cadena de bloques se basan en un algoritmo que permite la escalabilidad, la solidez y la inmunidad, el intercambio seguro de datos y ofrece una privacidad de datos confiable (Hussein et al., 2018).

    En este contexto, utilizamos la teoría del procesamiento de la información (IPT) para describir la gestión de la información en las organizaciones sanitarias. Dada la incertidumbre del entorno de atención médica actual, el IPT es muy relevante para las organizaciones que cambian rápidamente como organizaciones de atención médica. Por lo tanto, esta teoría ha sido elegida por sus posibles conocimientos sobre la mejora de la capacidad de procesamiento de las organizaciones de atención médica y la reducción de la incertidumbre ambiental. La evidencia de esta teoría es que los requisitos de información organizacional aumentan porque los flujos de trabajo son cada vez más diversos, inestables e interdependientes (Bolon, 1998a). Sin embargo, gran parte de la información clínica sobre el tratamiento de los pacientes todavía se incluye en registros en papel o bases de datos clínicas. La capacidad de los consumidores para extraer detalles clínicos de una manera que podría comunicarse a otros sistemas, incluso los sistemas de información médica computarizados más modernos están restringidos. Hoy en día, pocos productos pueden importar información clínica de sistemas externos. Los profesionales clínicos están cada vez más obligados a tener acceso a registros de salud completos y detallados para administrar y compartir la información con y entre los equipos de atención para brindar una provisión segura y eficiente de atención médica compleja e intensiva en conocimiento (Smith, 1996). Además, los pacientes también tienen acceso a su EHR para desempeñar un papel activo en la gestión de su salud. Estas necesidades se están volviendo cada vez más importantes a medida que la atención médica se traslada progresivamente de los centros especializados a los entornos comunitarios y al entorno del paciente. El EMR es una evolución de la historia clínica en papel. En otras palabras, es la herramienta para la gestión orgánica y estructurada de los datos referentes a la historia clínica de un paciente en el hospital o consultas externas. También garantiza el apoyo a los procesos clínicos (por ejemplo, diagnóstico-terapéuticos) y asistenciales en episodios individuales de atención. Promueve la continuidad de la atención al paciente entre diferentes episodios de atención aferentes a la misma estructura hospitalaria al compartir y recuperar los datos clínicos registrados.

    En este escenario en evolución, este estudio tiene como objetivo proporcionar un nuevo método para administrar los registros médicos y compartir mejor los datos de salud de los pacientes entre los centros de atención médica. Más en detalle, este documento tiene como objetivo proporcionar un marco conceptual para desarrollar confianza, trazabilidad y transparencia antes y después de la implementación de la tecnología blockchain en los procesos de atención médica. Los objetivos de investigación incluyen la definición de un marco de red de cadena de bloques, el diseño de una plataforma de cadena de bloques y la evaluación del valor agregado potencial. Diseñamos una plataforma de cadena de bloques para probar su viabilidad y demostrar la validez de nuestro modelo para administrar registros médicos entre diferentes organizaciones de atención médica. Nuestro prototipo proporciona un sistema de prueba de concepto, demostrando cómo los principios de las arquitecturas blockchain privadas y autorizadas podrían contribuir a sistemas EHR más seguros e interoperables. Con la implementación de nuestro modelo, es posible lograr cinco objetivos principales: (1) apoyar la planificación y evaluación de la atención y elaboración del plan de atención diagnóstico-terapéutico; (2) proporcionar evidencia documental de la idoneidad de los estándares de atención proporcionados; (3) diseñar una herramienta de comunicación dirigida a facilitar la integración operativa entre los profesionales de la salud para garantizar la continuidad de la atención; (4) establecer una fuente de datos para estudios científicos e investigaciones clínicas, capacitación, actualización de profesionales de la salud, evaluación de actividades asistenciales y necesidades administrativo-legales y respuesta a necesidades de contabilidad de costos; (5) apoyar la protección legal de los intereses de los diversos interesados ​​para rastrear todas las actividades. Es un modelo que contiene toda la información necesaria para la gestión de un proceso diagnóstico-terapéutico-asistencial, que suele incluir información de valoración clínica y de enfermería, exploración física, diario clínico integrado, informes médicos, consultas externas y otras pruebas diagnóstico-especialistas. (por ejemplo, laboratorio, radiólogos), gestión del ciclo de medicamentos y actividades de enfermería. La Sección 2 proporciona un trasfondo teórico de la implementación de blockchain en el campo de la salud. La Sección 3 presenta la TPI en el cuidado de la salud basada en conceptos de confianza, trazabilidad y transparencia. La sección 4 presenta el marco conceptual propuesto utilizando la tecnología blockchain, con una descripción general del sistema y las entidades. En la Sección 5, el entorno tecnológico ha sido ampliamente discutido y analizado. La Sección 6 informó las principales fases del diseño de la plataforma EHR. La Sección 7 aborda el efecto de las redes blockchain en la confianza, la trazabilidad y la transparencia en la red de atención médica. Finalmente, la Sección 8 proporciona una discusión, análisis e implicaciones integrales del resultado de este estudio.

    Blockchain en el cuidado de la salud

    En el sector de la salud, varias partes interesadas están explorando blockchain para optimizar procesos, reducir costos, mejorar los resultados de los pacientes, mejorar el cumplimiento y permitir un mejor uso de los datos relacionados con la atención médica (Mackey et al., 2019). La investigación sobre la tecnología blockchain y su uso en el sector de la salud está aumentando. Las tendencias actuales indican que se utiliza principalmente para compartir datos, registros médicos y control de acceso, pero rara vez para otros escenarios, como la gestión de la cadena de suministro o la prescripción de medicamentos.

    Teoría del procesamiento de la información en el cuidado de la salud

    Las raíces de la teoría del procesamiento de la información se centran en cómo la organización estructura el conocimiento y cómo se utiliza (Galbraith, 1973). Galbraith analizó variaciones organizacionales enfocadas en usar el conocimiento para minimizar la ambigüedad de las tareas. En el contexto de la toma de decisiones organizacionales, el procesamiento de información se describió como seleccionar, interpretar y resumir información (Tushman y Nadler, 1978). La teoría del procesamiento de la información complementa la comprensión de blockchain de la atención médica

    Resumen del sistema

    La figura 1 es un escenario general para el intercambio de datos de salud personal centrado en el usuario e incluye cinco nodos centrales, que incluyen pacientes, tecnologías portátiles, proveedores de atención médica, la base de datos en la nube y la red blockchain. El paciente puede otorgar, negar y revocar el consentimiento de sus datos a médicos y dispositivos médicos portátiles. Los médicos tienen acceso a los datos de los pacientes, los almacenan con tecnología en la nube y los comparten con otros centros de atención médica mediante la tecnología blockchain.

    entidades del sistema

    Los usuarios son todas las personas que pueden

    Entorno tecnológico

    La cadena de bloques se basa en la tecnología de la lógica de la base de datos distribuida. Los datos se almacenan en muchos nodos interconectados y distribuidos, no en un servidor centralizado. La cadena de bloques permite innovar la gestión de datos actual a través de un mecanismo que vincula primitivas criptográficas distribuidas, garantizando la protección de la identidad y la trazabilidad. El beneficio clave de las redes distribuidas es que se puede acceder al conocimiento en todos los dispositivos relacionados con la red. Dos procesos críticos que aseguran la

    Diseño de la plataforma blockchain

    Se gasta una gran cantidad de tiempo y dinero en coordinación y comunicación en el cuidado de la salud. Dado que la mayoría de los sistemas no están diseñados para comunicarse de manera efectiva con otros sistemas, se vuelve imposible coordinar y administrar los beneficios entre muchas partes. El modelo actual de coordinación de la atención exige un esfuerzo manual considerable por parte de todas las partes, incluidos pacientes y médicos, gerentes y empleados. La tecnología Blockchain puede mejorar significativamente los resultados de atención médica al reducir los trámites administrativos.

    Discusión de resultados

    De acuerdo con la IPT, las organizaciones son sistemas complejos cuyo principal problema es adquirir y utilizar información relativa a su entorno. El principal objetivo o función de una organización es desarrollar la mejor configuración para permitir la recopilación, el procesamiento y la difusión de información. Diferentes estructuras tienen varias capacidades en el nivel organizacional de análisis para procesar y reducir la incertidumbre de manera efectiva (Tushman y Nadler, 1978). Una organización es más eficiente cuando la información

    Conclusiones

    En el sector de la salud moderno, el uso de blockchain juega un papel vital en el diseño de los sistemas de salud. Puede dar lugar a procesos de recopilación y autenticación de datos automatizados, datos precisos y agregados de múltiples fuentes estáticas, datos protegidos e inmunes a la manipulación, y un menor riesgo cibernético. La tecnología de red de sensores captura los datos fisiológicos de los pacientes de diversas enfermedades mediante sistemas de seguimiento de pacientes o EHR. La salud es un derecho humano universal e integral de todos

    El primero de Diciembre los espero en la presentación del Libro «Gestión Clínica Por Cuidado Progresivo»

    Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISalud. Buenos Aires. Argentina.


    Fecha: 1 de Diciembre
    Horario: 18:30 hs.
    Lugar: Sede Marcelo Ondarcuhu de ISALUD, Venezuela 847.

    «La cultura organizativa de un hospital es importante por razones obvias: afecta el rendimiento del hospital. Es necesario que quienes dirigimos estos hospitales fortalezcamos los paradigmas de la seguridad, la calidad, la eficiencia, la excelencia y la humanización de la atención. La cultura organizacional refleja el compromiso de los empleados con la organización y, por lo tanto, su voluntad y su motivación para realizar un esfuerzo adicional en sus tareas laborales. Es probable que los empleados dedicados y motivados mejoren el rendimiento de un hospital, mientras que la falta de tal dedicación y motivación puede tener un impacto negativo en la atención al paciente. El cuidado progresivo es naturalmente una forma sistémica de gestión. Hacer predicciones es difícil, especialmente cuando se trata del futuro de la Argentina. El pasado no lo podemos cambiar, pero sí hay que analizarlo, tener memoria y no cometer los mismos errores. El futuro depende de nosotros, del compromiso y del esfuerzo«,

    La obra propone el análisis e información acerca de los hospitales y los dominios sociales, de gestión y operativos, la implementación del cambio en este tipo de instituciones, la modalidad organizativa del cuidado progresivo, la organización de los servicios, el gobierno clínico, qué se pretende del hospital de cuidado progresivo, entre otras cosas. 

    Descripción:

    Es un libro escrito que intenta cubrir una carencia en el modo de gestionar hospitales eficientemente, en ocho capítulos, con 424 páginas, destinado a cubrir una necesidad de observar y explicar la implementación de esta forma de cuidados no diferenciados por servicios, sino por necesidades de los pacientes , que sirva para desarrollar un modelo integral a lo largo del recorrido asistencial, y mejora en la calidad de cuidados y de vida de las personas, el primer capítulo explica porque hay que modificar los hospitales tradicionales, mediante la modernización de los dominios tradicionales, como ser el dominio de los servicios, de los feudos, de los silos del conocimiento, el de la gestión, el político institucional y el social. Para respectivamente desarrollar: atención centrada en la persona, gestión por procesos Lean, magros, esbeltos, sin desperdicios. La gobernanza basada en La calidad. la eficiencia y la equidad. Lo social para con el equilibrio con las corporaciones, con la comunidad, y sus integrantes. No es teórico, sino que basado en las evidencias describe como se hizo en las distintas experiencias del autor la última en el Hospital Central de San Luis. El hospital más moderno de la Argentina.

    Las organizaciones tienen que romper las grietas asistenciales entre los médicos, los gestores, con la enfermería y administradores. El hospital Es una empresa basada en el conocimiento que si organiza el servicio por especialidades se hace silos o aduanas del conocimiento, la gestión es un modelo de evolución constante. La medicina actual está enmarcada en la personalización o customización, al mismo tiempo en una visión poblacional, en utilizar recursos tecnológicos para la precisión diagnóstica y de tratamiento, la prevención, la participación, y también predictiva. Pensar en niveles de cuidado para reemplazar la autonomía del paciente en lugar de servicios, mejorar la evaluación integral del ser humano, porque los pacientes tiene polipatología y multimorbilidad, esto requiere una visión holística y biopatográfica, los hospitales son empresas del conocimiento para cubrir la asimetría de información, que ofrezca calidad en todas sus dimensiones, que pongan el énfasis en el desempeño, en la seguridad de los pacientes, mejora de acceso a la atención, recorrido personalizado, equipos de trabajo circulares, en la eficiencia, y en una empresa matricial que ponga al paciente en el centro.

    Implementación:

    Se describe el proceso de ejecución, llevarlo a la realidad se requiere una empresa inteligente, que se adapte, que reconozca la visión compartida como propósito común, que busque la integralidad, la expresión de seis actores sociales, las autoridades políticas, el equipo de gerencia, los jefes de servicio, el área médica, los enfermeros, los administrativos, los pacientes y las familias, que deben aprender,

    El rol protagónico y central lo tienen los médicos internistas, los gerentes medios, los enfermeros, los que manejan la admisión de camas. Los servicios antes, durante y posterior a la atención del hospital, un cuidado progresivo en todo el ámbito del cuidado de la salud, no solo en el hospital, sino también en la atención primaria, los cuidados posteriores de los pacientes complejos.

    Impulsar la quíntuple meta de la salud, atención centrada en la persona, la calidad, bajo costo eficiencia, satisfacción del equipo de trabajo y equidad, generando importantes recursos. Los cambios requieren conciencia, el deseo de lograrlo, motivación, compromiso por participar, trabajar con plenitud. aplicar las habilidades, instalación adecuada de la competencia profesional, bienestar personal y financiero, el trabajo en el hospital es típicamente social e interdisciplinaria, responde básicamente a normas de grupo, comprometerse en la acción colectiva, y los resultados son colectivos, la forma en que comunica el cambio, la difusión del éxito de las innovaciones, generar conciencia de la innovación, la importancia del involucramiento, comprensión y aportes.

    Visión compartida del cuidado progresivo, de las responsabilidades de los equipos circulares, de trabajar la mejora continua de los procesos con ojos de kaizen, esa mirada aguda, que no se conforma y siempre encuentra un nuevo ciclo de PDCA, para desarrollar mejoras. Impulsar la coparticipación del usuario, para que se convierta en paciente experto. Exige que se produzca adecuación de tareas entre los profesionales asistenciales, los gestores, los médicos y las enfermeras.

    Los espero a todos allí para divertirnos y compartir un momento de alegría. Muchas Gracias.

    Experiencia internacional con cuidado progresivo:

    Existen experiencias internacionales en cuidado progresivo, integral, este caso que analiza 5000 episodios de internación expresa la posibilidad que esta forma de cuidado integral disminuya el Average Length of stay, que es un incremento de la eficiencia o desempeño hospitalario, en una estrategia en la cual todos ganan.

    Una cama, un equipo: ¿Un modelo integrado de hospitalización general mejora los resultados de la atención y la productividad: un estudio observacional?

    Yi Feng Lai1,2,3,4*Shi Qi Lee5Yi-Roe Tan1Zheng Yi Lau5Jason Phua6,Ver Meng Khoo6Satya Pavan Kumar Gollamudi6Cher Wee Lim1yYee Wei Lim6,7

    • 1Oficina del Ministerio de Salud para la Transformación de la Atención Médica, Singapur, Singapur
    • 2Departamento de Farmacia, Alexandra Hospital, Singapur, Singapur
    • 3Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Singapur, Singapur, Singapur
    • 4Escuela de Salud Pública, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, IL, Estados Unidos
    • 5División de Investigación y Evaluación de Políticas, Ministerio de Salud, Singapur, Singapur
    • 6Alexandra Hospital, National University Health System, Singapur, Singapur
    • 7Departamento de Medicina, Escuela de Medicina Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur, Singapur, Singapur

    Introducción: Con la creciente complejidad de los problemas de salud en todo el mundo, la demanda de una prestación de atención mejor coordinada está en aumento. Sin embargo, las prácticas hospitalarias actuales siguen estando en gran medida centradas en la enfermedad y dirigidas por especialistas, lo que resulta en una atención fragmentada. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la efectividad y factibilidad de un modelo de atención hospitalaria general integrada (IGH).

    Métodos: El análisis retrospectivo de las historias clínicas entre junio de 2018 y agosto de 2019 comparó pacientes ingresados bajo el modelo IGH y pacientes que recibían atención habitual en hospitales públicos. El modelo IGH manejó a los pacientes desde un solo lugar con un equipo multidisciplinario, realizando una transición de atención basada en las necesidades utilizando el etiquetado de agudeza para hacer coincidir la intensidad de la atención con la agudeza de la enfermedad.

    Resultados: 5.000 episodios de atención de IGH entraron en análisis. En ausencia de transición de la atención en la intervención y el control, la duración media de la estancia hospitalaria (ALOS) de la CIG fue 0,7 días más corta que el control. En el grupo con transición de atención en intervención pero no en control, el ALOS agudo de IGH fue 2 días más corto, mientras que el ALOS subagudo fue 4,8 días más largo. En presencia de la transición de la atención en la intervención y el control, el ALOS agudo de IGH fue 6,4 y 10,2 días más corto y el ALOS subagudo fue 15,8 y 26,9 días más corto en comparación con los pacientes bajo atención habitual en hospitales agudos con y sin hospitales comunitarios coubicados, respectivamente. Las tasas de readmisión a los 30 y 60 días de los pacientes con CIG fueron marginalmente más altas que la atención habitual, aunque no clínicamente significativas.

    Discusiones: El modelo de atención de IGH puede asociarse con ALOS más cortos de pacientes hospitalizados y optimizar la asignación de recursos y la utilización del servicio. Los pacientes con transición de agudeza dinámica se beneficiaron de un proceso de transición de atención sin problemas.

    Introducción

    A nivel mundial, el rápido envejecimiento de la población con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas ha supuesto una carga cada vez mayor para los sistemas de salud (1,2). Los sistemas de salud se enfrentan al desafío de atender a pacientes con multimorbilidad. La prevalencia de la multimorbilidad aumenta con la edad, afectando a más del 60% de las personas de 65 años o más (3-6). Con la creciente complejidad de la multimorbilidad, se espera que aumente la demanda de una prestación integral y coordinada de servicios de salud, y se espera que el gasto en atención médica se dispare con la carga hospitalaria como el principal factor de costo (7-9). Sin embargo, las prácticas hospitalarias actuales siguen estando centradas en gran medida en la enfermedad con un enfoque especializado. Esto se debe en parte a la preferencia de la población por buscar atención de especialistas con la creencia de que brindan una mejor calidad de atención (10,11). En consecuencia, los individuos tienen múltiples especialistas que manejan diferentes problemas de salud durante su estadía hospitalaria, lo que resulta en una atención fragmentada y un sistema hospitalario ineficiente.

    Para hacer frente a este cambiante panorama sanitario, se han implementado modelos de atención integrada en muchos países (12). La atención integrada se define generalmente como la atención que implica una mayor coordinación de los servicios sociales y de salud, lo que lleva a una gestión integral y sin fisuras (13). Más allá de la reorganización del proceso, la atención integrada coloca las necesidades de un individuo, una familia y una comunidad en su centro, cambiando el enfoque de centrado en la enfermedad a centrado en la persona. Para el contexto de este artículo, examinamos el aspecto hospitalario de la atención integrada, en el que se integran los cuidados agudos y subagudos; Por lo tanto, los pacientes son manejados en un lugar por un equipo multidisciplinario, generalmente dirigido por un generalista (14,15). Se ha demostrado que los programas de atención integrada mejoran la calidad de la atención, la satisfacción del paciente y el cuidador, el acceso y el costo (12,16).

    En Singapur, el gobierno ha implementado varias iniciativas a lo largo de los años para proporcionar una atención coordinada altamente eficiente y mejorada. Estas iniciativas incluyen la reorganización de los servicios de salud en tres sistemas regionales de salud integrados, el aumento de la capacidad de un sistema de atención primaria y el establecimiento de registros nacionales (17,18). Los sistemas regionales de salud se establecieron para ayudar a reducir la fragmentación de la atención mediante la inclusión de instituciones que abarcan todo el continuo de salud, desde hospitales agudos (AH) hasta hospitales comunitarios (CH), en cada grupo. El gobierno previó una transición sin problemas a través de diferentes entornos de atención a través de vías clínicas compartidas (19,20). Sin embargo, tener atención aguda y subaguda en instituciones separadas significa que los pacientes aún necesitan ser transferidos entre diferentes entornos cuando transitan entre la atención aguda episódica y la atención de rehabilitación subaguda. La atención en múltiples sitios no solo conduce a retrasos en la transferencia y días de cama evitables, sino que también existen brechas en la transferencia de conocimientos y el intercambio de información entre los sitios y los equipos de atención (17).

    El ecosistema actual en Singapur todavía se centra en gran medida en la atención episódica (21). Para satisfacer las necesidades complejas en evolución de una población con un conjunto finito de recursos humanos y capacidades de infraestructura, deben explorarse nuevos modelos de atención que ofrezcan atención consolidada de manera altamente eficiente. Aunque la evidencia indica diversos grados de éxito de los modelos de atención integrada, la mayoría de los estudios se basaron en los Estados Unidos y Europa, con estudios limitados en Asia (12). El presente estudio evaluó un programa en el que los pacientes recibieron atención integrada en un hospital público de Singapur. Los hallazgos de este estudio podrían resultar útiles para otros hospitales que intentan implementar dicho modelo de atención en un contexto similar.

    Métodos

    Configuración

    Programa «FAST»

    Desde junio de 2018, las salas «FAST» del Hospital Alexandra, Sistema Nacional de Salud Universitario, han operado sobre la base del modelo de hospital general integrado (IGH) que alienta a los pacientes a alejarse de la búsqueda de atención de múltiples especialistas. Se adopta el enfoque de una cama, un equipo, y los pacientes son manejados desde un solo lugar por un equipo multidisciplinario en todo el continuo de atención. Este enfoque es posible gracias a la integración de la atención hospitalaria aguda y subaguda dentro de la misma sala. Un equipo dirigido por generalistas evalúa la agudeza del paciente a intervalos regulares, y la cantidad de recursos clínicos dedicados se ajusta en consecuencia de manera dinámica. El nivel de agudeza de un paciente se define vagamente como L3 para cuidados agudos, L2 para cuidados subagudos y L1 para cuidados de rehabilitación, siendo L3 equivalente a la atención de AH y L2/L1 equivalente a la atención de CH bajo el modelo de atención habitual. Los niveles más bajos de agudeza reciben menos tiempo de contacto con los médicos (L1<L2<L3) pero aún reciben manejo diario por parte de un equipo de enfermería con una menor intensidad de monitoreo. La intención es garantizar que los recursos se asignen de manera eficiente y rentable y que la atención al paciente no se vea comprometida.

    Atención habitual

    Por el contrario, la atención habitual separa la atención aguda y subaguda, con algunos hospitales que tienen CH ubicados dentro de la misma premisa que una AH, mientras que la mayoría de los hospitales no lo hacen. Para los AH que no tienen CH coubicados, las transferencias de atención entre las instituciones suelen ser más engorrosas. Además, los pacientes con multimorbilidad generalmente son manejados por especialistas separados en lugar de un equipo multidisciplinario. Esto ha resultado inadvertidamente en la fragmentación de la atención, en la que los pacientes deben ser transferidos de un equipo a otro o de una instalación a otra a medida que avanzan a través de su enfermedad. Mientras que IGH optimiza los recursos al hacer que los equipos dirigidos por enfermeras manejen a los pacientes con menor agudeza, las enfermeras en la atención habitual desempeñan un papel más pasivo en el manejo del paciente.

    Diseño del estudio

    Los registros médicos electrónicos de los pacientes, incluidas las variables demográficas, los indicadores clínicos y los factores financieros, se extrajeron de los conjuntos de datos de la combinación nacional de casos del Ministerio de Salud. Se extrajeron datos más detallados de financiación y costos del Sistema Nacional de Salud de la Universidad, uno de los tres sistemas regionales de salud de Singapur, que incluían datos de las salas de IGH en el Hospital Alexandra, las salas de medicina general de atención habitual en el Hospital Universitario Nacional (NUH, sin CH coubicado) y las salas de medicina general de atención habitual en el Hospital General Ng Teng Fong (NTFGH, con el Hospital Comunitario Jurong, JCH). Todos los datos fueron desidentificados antes del análisis.

    Se planificaron comparaciones entre pacientes con CIG y dos grupos separados de controles: atención habitual con CH colocalizados y atención habitual sin CH colocalizados.

    Para la fase uno del análisis de los resultados primarios, se utilizaron los conjuntos de datos de la combinación de casos nacionales del Ministerio de Salud de junio de 2018 a marzo de 2019. Los pacientes ingresados en las salas de IGH se compararon con los pacientes que recibían atención habitual con datos incluidos en la cohorte nacional no identificada de los conjuntos de datos. La coincidencia de la puntuación de propensión se realizó utilizando variables que incluyeron edad, sexo, raza, tipo de residencia, diagnóstico primario, índice de comorbilidad de Charlson y procedimientos realizados durante la hospitalización.

    Para la fase dos del análisis de los resultados secundarios, se utilizaron datos de financiamiento y costos del Sistema Nacional de Salud Universitario entre julio de 2018 y agosto de 2019. Los pacientes ingresados en las salas de IGH en el Hospital Alexandra se compararon con cohortes de pacientes de las salas de medicina general en NUH y NTFGH. La coincidencia de la puntuación de propensión también se realizó utilizando variables que incluyeron edad, sexo, raza, tipo de residencia, diagnóstico primario, índice de comorbilidad de Charlson y procedimientos realizados durante la hospitalización.

    Antes de la coincidencia de la puntuación de propensión, hubo un total de 7.087 casos y más de 500.000 controles de las bases de datos nacionales de casos mixtos de los que se seleccionaron ambos grupos de control. Después de la coincidencia de la puntuación de propensión, un total de 5.000 episodios de atención de IGH, 9.078 controles sin CH colocalizados y 7.919 controles con CH colocalizados entraron en análisis. En nuestra coincidencia de puntuación de propensión, los pacientes con IGH no emparejados y los controles se descartaron del análisis. La calidad del emparejamiento se evaluó mediante el análisis del sesgo porcentual estandarizado entre las covariables, que se redujo satisfactoria y significativamente después del emparejamiento.

    Data Analysis

    Patient demographics and baseline characteristics were summarized through descriptive statistics. Primary outcome measures included the average length of stay (ALOS) and 30- and 60-days readmission rates, which were compared between the matched intervention group and two groups of usual care controls: (1) patients who received care in hospitals with co-located CH and (2) patients who received care in hospitals without co-located CH. Differences in ALOS between intervention and control were calculated in number of days and compared through T-test for each of the following categories: (1) absence of care transition (patients with only L3 acuity level in intervention vs.patients with only AH stay in control); (2) heterogeneous care transition (patients with L3 to L2/L1 acuity transition in intervention vs. patients eligible for acuity transition but not transferred to CH in control) and (3) presence of care transition (patients with L3 to L2/L1 acuity transition in intervention vs. patients transferred to CH in control). Differences in 30- and 60-days readmission rates were compared using one-way ANOVA.

    Las medidas de resultado secundarias incluyeron medidas de productividad y costos, específicamente tasas de alta a servicios de atención reductora / tasas de transición de agudeza, costos de hospitalización y utilización de servicios. Estos se realizaron entre un subconjunto de casos seleccionados y los controles se compararon aún más en función de sus trayectorias de atención: (1) pacientes sin transición de agudeza, (2) pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en controles, y (3) pacientes con transición de agudeza en IGH y transferencia de CH en controles. Las diferencias en las tasas de transición de la atención se informaron en proporciones, los costos de hospitalización se analizaron para identificar los factores de costo en la intervención y el control, y la utilización de los servicios de hospitalización se informó en proporciones. Los datos financieros mostraron que los principales factores de costo de la hospitalización fueron los cargos por habitación, las investigaciones y la tarifa diaria del tratamiento. Utilizamos las tarifas diarias de tratamiento de los hospitales en lugar del tamaño de las facturas de hospitalización como medida sustituta para tener en cuenta los recursos de mano de obra y equipos porque otros costos fijos, incluidos los cargos por habitación, contabilizados en las facturas brutas de hospitalización, fueron insignificantemente diferentes entre las instituciones. Las diferencias en los costos de investigación en el análisis actual también fueron atribuibles a economías de escala y logística irrelevantes para las comparaciones de modelos de atención. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 16 conP< 0,05 considerados como significativos.

    Aprobación ética

    Este estudio fue aprobado por la National Healthcare Group Domain Specific Review Board (Ref: 2020/00023).

    Resultados

    Características del paciente

    Las características de los pacientes bajo atención de IGH y los dos subgrupos de controles de atención habitual se presentan en laTabla 1.

    Cuadro 1

    TABLA 1. Datos demográficos de los pacientes en diferentes modelos de atención.

    Resultados primarios

    Como se muestra en laTabla 2, aunque las tasas de reingreso a la HA a los 30 y 60 días de los pacientes con CIG fueron marginalmente más altas que las de los pacientes bajo atención habitual, los valores no fueron estadísticamente o clínicamente significativos.

    Cuadro 2

    TABLA 2. Comparación de las tasas de reingreso entre la intervención y la atención habitual.

    La Figura 1muestra la comparación de ALOS entre pacientes con IGH y controles. Entre los pacientes sin transición de agudeza, los episodios de cuidados agudos de GHI (AH ALOS) fueron 0,7 días más cortos que los de los pacientes bajo atención habitual en hospitales sin coubicación de CH. Entre los pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en los controles, el ALOS DE AH IGH fue 2 días más corto, pero los episodios de cuidados subagudos (CH ALOS) fueron 4,8 días más largos, lo que indica que por cada día de HA ahorrado, hubo dos días adicionales de CH con menos recursos gastados (con una relación de compensación ALOS de 1: 2). Entre los pacientes con transición de agudeza en las transferencias de IGH y CH en los controles, el ALOS DE AH IGH fue 10,2 y 6,4 días más corto y el ALOS CH fue 26,9 y 15,8 días más corto en comparación con los de los pacientes bajo atención habitual en hospitales sin coubicación de CH y con coubicación de CH, respectivamente.

    Figura 1

    FIGURA 1. Comparación de la duración media de la estancia hospitalaria (días) entre la intervención y la atención habitual. IGH: Hospital General Integrado; AH: Hospital de Agudos; CH: Hospital Comunitario; ALOS, duración media de la estancia.P < 0,001.***

    Resultados secundarios

    La mayoría de los pacientes con CIG tenían diagnósticos médicos que eran proporcionales a una proporción significativa de pacientes regulares de medicina general en otros AH. Sin embargo, existían diferencias significativas en las tasas de transición de agudeza. Para el mismo código diagnóstico, el 41% de los pacientes en IGH experimentaron transición de agudeza de L3 a L2/L1, mientras que solo el 1% de los pacientes bajo atención habitual fueron dados de alta de AH a CH.

    La Tabla 3muestra los análisis de costo y productividad categorizados por transición de agudeza. Las categorías de costos incluyeron medicamentos, investigación, servicios de tratamiento, consumibles y honorarios de consulta que representan aproximadamente el 30% de los costos totales. Entre todos los episodios, los costos de IGH y NUH fueron comparables (1%), mientras que el costo de NTFAGH fue significativamente menor (22%). Entre los pacientes sin transición de agudeza, el costo de IGH por episodio fue un 8% menor que el de la atención habitual en NTFGH y un 34% menor que en NUH. Esta diferencia se atribuyó a la menor IGH ALOS (en un 3 y 13%, respectivamente) y al menor costo unitario de los artículos de servicio de IGH, especialmente para la tarifa diaria de tratamiento.

    Cuadro 3

    TABLA 3. Análisis de costo y productividad entre la intervención y la atención habitual.

    Entre los pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en los controles, el costo general de IGH por episodio fue 38% mayor que el de la atención habitual en NTFGH y 27% más alto que en NUH. Cuando se analizó por costos variables y productividad del modelo de atención utilizando la tarifa diaria de tratamiento como sustituto, el costo de IGH fue 17.7 y 33.7% más bajo que los de NTFGH y NUH, respectivamente, principalmente debido al menor costo diario L3 (Tabla 3). La relación de compensación de costos fue de ~ 1: 2, con un día L3 bajo la atención habitual equivalente a dos días L1 / L2 bajo el modelo IGH. Este índice de compensación de costos fue similar al índice de compensación ALOS de 1: 2 indicado anteriormente. Por lo tanto, se lograron ahorros limitados de una tarifa de tratamiento diario de IGH más baja. El aumento relativamente modesto de la productividad también fue anulado por factores de costo más grandes, como los cargos por habitación, lo que resultó en un costo general de hospitalización más alto para IGH. Entre los pacientes con transición de agudeza en la transferencia de IGH y CH en los controles, el costo total de IGH por episodio fue 53% menor que el de la atención habitual en NTFGH y 162% más bajo que en NUH, impulsado principalmente por el CH ALOS mucho más alto para pacientes con NUH y NTFGH.

    Discusión

    Modelo de atención integrada de elementos múltiples

    Muchos modelos de atención integrada han sido implementados y evaluados internacionalmente (22). Los estudios que examinaron la duración de la estancia como resultado han mostrado evidencia inconsistente, y algunos informaron una reducción, mientras que otros encontraron un efecto insignificante (12). En nuestro estudio, encontramos que el modelo de hospitalización con IGH resultó en un ALOS general más corto. Este hallazgo podría deberse a varios elementos diferenciadores del modelo IGH.

    En primer lugar, tener un equipo de atención para pasar por alto todo el continuo de atención de un paciente en el hospital en lugar de tener múltiples especialistas demostró ser más eficiente sin la necesidad de traspasos de casos e investigaciones duplicadas. En segundo lugar, el modelo IGH redujo las molestias administrativas y los retrasos en la transferencia al administrar a los pacientes desde un solo lugar sin la necesidad de trasladar a los pacientes físicamente entre las instituciones, lo que resultó en una transición de atención oportuna y sin fricciones. Por último, un proceso de transición de agudeza sin fisuras permitió un ajuste regular de la agudeza del paciente cuando la condición de un paciente mejoró o se deterioró durante el episodio de atención, lo que contribuyó a una continuidad sin problemas de la atención. La interacción de estos elementos contribuyó a la disminución de ALOS en pacientes con CIG y a la reducción del costo por episodio. Este hallazgo ha sido demostrado de manera similar en otros estudios que incorporaron múltiples elementos en sus modelos de atención integrada (23).

    Optimización de recursos a través de una transición de agudeza suave

    Nuestro estudio encontró que para el mismo código de diagnóstico, pacientes mucho menores en la atención habitual se sometieron a la transición de la atención en comparación con aquellos bajo atención de IGH. Este grupo de pacientes refleja el grupo potencial de pacientes sobre los que un modelo de IGH podría tener un efecto porque el único mecanismo actual para influir sistemáticamente en la transición de la agudeza en la atención habitual es a través de una transferencia AH-CH. Sin embargo, este mecanismo rara vez se practica de manera significativa para la gran mayoría de los pacientes debido a las barreras en la transferencia, la compleja solicitud de transferencia y documentación y los marcos operativos y financieros en los CH (24,25). Por lo tanto, la implementación de un modelo IGH podría resultar en la optimización del proceso y el ahorro de recursos al dirigirse a pacientes en un grupo de alto riesgo que tienen una alta probabilidad de experimentar una transición de agudeza. Como se demostró en el modelo de IGH y en la literatura, este grupo podría incluir pacientes que tienen multimorbilidad, bajo nivel socioeconómico y discapacidad de movilidad y son mayores y viven solos (26).

    Para los pacientes que requieren transición de agudeza, la relación de compensación actual de ALOS es similar a la relación de compensación de costos en 1: 2, negando los efectos de cualquier ganancia de productividad y causando que el costo general de hospitalización sea alto para IGH. Los ALOS y los índices de compensación de costos deben maximizarse para que IGH sea financieramente favorable en comparación con la atención habitual. Este objetivo se puede lograr a través de la sustitución de la fuerza laboral y una mayor eficiencia en la transición de la atención. Un equipo multidisciplinario puede adaptar eficientemente los planes de atención de los pacientes a sus trayectorias de enfermedad al familiarizarse con el sistema de etiquetado de agudeza. Esta estrategia permite etiquetar la utilización del servicio a los niveles de agudeza correctos y asignar los recursos clínicos de manera eficiente (14). La comunicación dentro del equipo de atención y los protocolos administrativos también se pueden mejorar para lograr una mayor eficiencia en la transición de la atención en todos los niveles de agudeza (27). Para obtener más ahorros de costos, se puede explorar un modelo de IGH en entornos y recursos similares a CH en lugar de entornos de atención aguda.

    Las lecciones de este estudio sugirieron que las áreas donde los modelos holísticos de atención integrada, como el modelo IGH, podrían proporcionar los mayores beneficios son la atención integral de la persona. Este enfoque redujo la fragmentación y mejoró la planificación del alta, especialmente para la creciente proporción de pacientes de medicina general que no requieren atención especializada como resultado del envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas. Estos pacientes podrían ser atendidos por un equipo de atención generalista para permitir un manejo holístico rentable de un solo equipo.

    Fortalezas y limitaciones

    Las fortalezas de este estudio son que los datos se extrajeron de la cohorte nacional y se realizó un análisis exhaustivo a nivel nacional que incluyó a todos los hospitales públicos. Este estudio es también uno de los pocos programas de atención integrada en la región que analizó el uso del etiquetado de agudeza y sus efectos sobre los resultados de la atención y la productividad. Las limitaciones son que la gravedad de la enfermedad de los pacientes no fue una variable directa en la coincidencia de la puntuación de propensión, considerando que no hay una medición estandarizada disponible para la gravedad de la enfermedad en todas las instituciones. Algunas de las grandes diferencias en ALOS observadas, especialmente en la comparación del grupo 3, podrían magnificarse debido a esta mala coincidencia de la gravedad de la enfermedad. Se intentó tener en cuenta esta limitación mediante la inclusión de variables que son predictores equivalentes, como el índice de comorbilidad de Charlson, el diagnóstico primario y los procedimientos realizados durante la duración de la estancia. Además, mientras que otros análisis como la relación costo-efectividad podrían ser útiles para ser realizados, este estudio retrospectivo estuvo limitado por la cantidad y el tipo de datos extraíbles disponibles para su revisión, con el objetivo de proporcionar señales tempranas para la validación del modelo de atención. El equipo realizaría un estudio de cohorte prospectivo de seguimiento para validar aún más los resultados del modelo de atención durante la hospitalización, así como los beneficios potenciales en la utilización de la atención médica posterior al alta.

    Implicaciones y perspectivas

    Los hallazgos de este estudio contribuyen al conjunto global de evidencia que valida este nuevo modelo de atención, especialmente en el contexto asiático, donde la evidencia es escasa. Dado que construimos información sobre la eficiencia clínica, la sostenibilidad de la mano de obra y el financiamiento de la atención médica, los propietarios de políticas pueden tomar una decisión altamente informada sobre el rediseño de la atención hospitalaria y si dicho modelo de atención integrada es factible y sostenible para desarrollarse como atención convencional en nuestro ecosistema. En el futuro, se deben explorar las perspectivas y la aceptabilidad de los pacientes, cuidadores y diversas partes interesadas de la implementación de este modelo de IGH. Más allá de la atención hospitalaria y las medidas hospitalarias, los efectos a corto y mediano plazo del modelo de atención de la CIG no pudieron evaluarse en este análisis retrospectivo. Los estudios futuros, como un estudio de cohorte prospectivo, podrían proporcionar información adicional sobre los efectos posteriores de la CIG y el grado de integración de la atención más allá de las paredes del hospital. Áreas tales como la planificación del alta, la experiencia de atención posterior al alta, la continuidad de la atención y la utilización posterior al alta de los recursos de atención médica son factores potenciales que contribuirán a un modelo integral de IGH.

    Conclusión

    El modelo de atención de IGH ha mostrado resultados prometedores en el acortamiento del ALOS de los pacientes hospitalizados al proporcionar un manejo holístico y coordinado de sus enfermedades a través de un enfoque de una cama y un equipo. El modelo IGH tiene el potencial de permitir una transición de atención altamente eficiente y la optimización de recursos sin comprometer la calidad de la atención al paciente al etiquetar de manera precisa y dinámica la trayectoria de la enfermedad de un paciente a niveles de agudeza apropiados. Por lo tanto, los pacientes de medicina general que requieren transición de agudeza, que es la mayor parte de la carga hospitalaria, deben ser el segmento de pacientes en el que se centra el modelo IGH para convertirse en un modelo de atención convencional que aborde las complejas necesidades de atención médica en evolución de los pacientes

    Alfabetización en salud. Un programa costo efectivo.

    La alfabetización en salud (HL) se refiere a la capacidad de las personas para acceder, comprender, evaluar y utilizar la información y los servicios de salud para promover y mantener una buena salud y bienestar para ellos mismos y quienes los rodean [1] . Las habilidades y capacidades representadas por HL incluyen la alfabetización funcional de las personas, las interacciones con otros y las habilidades de evaluación crítica [2] y pueden estar determinadas por el sistema de atención médica y la disponibilidad de recursos. Representan el conocimiento personal y las competencias que se acumulan a través de las actividades diarias y las interacciones sociales y se transfieren entre generaciones [1] . En 2007, Paasche-Orlow y Wolf propusieron un modelo causal conceptual para explicar las asociaciones entre la alfabetización en salud limitada y los resultados de salud [3]. Su modelo distingue tres tipos de acciones de salud que median el impacto de la alfabetización en salud en la salud: acceso y utilización de la atención médica, interacción paciente-proveedor y autocuidado. Cada uno de estos dominios se define no solo por factores del paciente sino también por factores externos que pueden atribuirse al proveedor de atención médica o al sistema de salud. Como la alfabetización en salud se refiere a las habilidades que las personas necesitan para comprender y tomar buenas decisiones sobre su salud, todos necesitan habilidades de alfabetización en salud para encontrar y acceder de manera efectiva a la atención, prevenir ciertas condiciones de salud, manejar las que ocurren, comunicar necesidades, comprender sus elecciones y tomar decisiones informadas. decisiones [4] .

    La optimización de la HL se ha señalado como una posible clave para disminuir la carga mundial de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades no transmisibles (ENT) [5] , [6] . Para las personas con enfermedades crónicas, la HL es especialmente relevante para el autocuidado y desempeña un papel crucial en las intervenciones sostenibles de atención de la salud [7] , [8] . Por ejemplo, HL permite a las personas con enfermedades crónicas tomar decisiones más autónomas relacionadas con su salud y adaptarse mejor a las situaciones cambiantes de la vida cotidiana [9]. La investigación ha demostrado que una HL más baja se asocia con personas que tienen menos confianza al realizar cambios en el estilo de vida, son menos proactivas en los comportamientos de salud, no reciben atención médica adecuada, niegan los problemas de salud y tienen peores resultados de salud en comparación con sus pares con una mejor HL [5] , [10] , [11] . A pesar de un rápido aumento en las publicaciones sobre HL, la proporción de estudios que informan sobre intervenciones de HL sigue siendo notablemente baja [9] .

    Las intervenciones de alfabetización en salud no son fáciles de definir, como subrayan los resultados heterogéneos de esta revisión. Sin embargo, las intervenciones a las que se dirige esta revisión son intervenciones que apuntan a aumentar la alfabetización en salud per se e intervenciones de alfabetización en salud que apuntan a mejorar los resultados de salud para las personas con enfermedades crónicas. Hay algunas revisiones que hacen referencia a las intervenciones de AS. Sin embargo, estas revisiones muestran resultados mixtos en lo que se refiere al efecto de las intervenciones en HL y una heterogeneidad considerable en las medidas de resultado en una variedad de entornos [7] , [12] , [13] , [14]. Por ejemplo, una revisión sistemática de las intervenciones de HL en Europa encontró brechas sustanciales en la evidencia de investigación sobre qué intervenciones son más efectivas para mejorar los resultados de HL o relacionados con HL [15] . Esta revisión encontró que, en general, había pocos estudios sobre las intervenciones de HL y que estos estudios se centraron principalmente en los aspectos de lectura y aritmética de HL (es decir, HL funcional). Se ha informado una falta de evidencia de la efectividad de las intervenciones dirigidas al AS interactivo o crítico [15] .

    Además, una revisión de las intervenciones de AS en la atención primaria no pudo identificar un tipo de intervención que fuera más eficaz para los cambios en los factores de riesgo conductuales de enfermedades crónicas [16] . Ha habido algunas revisiones específicas de diagnóstico sobre intervenciones de HL en enfermedades crónicas, como EPOC y asma [17] , cáncer [18] , enfermedades cardíacas congénitas [19] , enfermedad renal [20] y diabetes [11] , todas ellas que se centran principalmente en la descripción de las medidas de resultado. En general, se ha desarrollado una amplia gama de medidas para evaluar las habilidades o detectar una AS inadecuada [13] , [17] , [21] ,[22] . Aunque estos instrumentos se han utilizado con varias poblaciones de pacientes, su utilidad y aplicabilidad para personas con enfermedades crónicas siguen siendo en gran medida desconocidas.

    Hasta donde sabemos, las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL en el contexto de las enfermedades crónicas se han centrado principalmente en la solidez de la evidencia mediante la investigación de la efectividad y la calidad metodológica. Sin embargo, la solidez de la evidencia también está relacionada con la consistencia teórica, el contenido de las intervenciones y los instrumentos para evaluar sus resultados, aspectos sobre los que existe un vacío de conocimiento en las revisiones sistemáticas existentes sobre AS. El conocimiento sobre la solidez de la evidencia, incluida la investigación de la consistencia conceptual y metodológica, arrojará luz sobre el estado actual del arte y señalará las eventuales necesidades de más investigación sobre intervenciones eficaces de HL para afecciones crónicas en la práctica de la atención médica. Por eso, la revisión actual tiene como objetivo ampliar las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL investigando más a fondo la evidencia de las intervenciones de HL centrándose en los aspectos conceptuales y metodológicos a través y dentro de las intervenciones. Se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué sabemos sobre el contenido, las perspectivas teóricas y la efectividad de las intervenciones de AS para pacientes con condiciones crónicas?

    2 . Métodos

    2.1 . diseño y registro

    Se publicó un protocolo a priori en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) (ID: CRD42020180678). El grupo de investigación estuvo compuesto por catorce investigadores (desde jóvenes investigadores hasta profesores con amplia experiencia investigadora), todos ellos con formación profesional tanto en enfermería como en fisioterapia, y un experimentado bibliotecario investigador, conformando un equipo con amplia cualificación en investigación cuantitativa y cualitativa en pacientes con enfermedades crónicas. condiciones. Muchos de los participantes en el equipo de investigación tienen una amplia experiencia en la investigación de alfabetización en salud, incluido el desarrollo de teorías y medidas de resultados y el desarrollo y prueba de intervenciones de alfabetización en salud. Por lo tanto, teníamos una perspectiva externa e interna sobre HL, lo que nos permitió plantear varias preguntas críticas,

    2.2 . Estrategia de búsqueda, selección y extracción de datos

    Esta revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo las pautas de los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) [23] . La estrategia de búsqueda fue desarrollada en MEDLINE (Ovid) por un bibliotecario de investigación experimentado (KM). Las búsquedas se basaron en la experiencia de los investigadores, revisiones sistemáticas anteriores, artículos clave y búsquedas con el término MeSH «Alfabetización en salud» para explorar qué términos se usaron para describir el tema. Se desarrolló un filtro sensible basado en búsquedas de Ovid Expert y se agregó a la estrategia de búsqueda para limitar los resultados de la búsqueda a estudios cuantitativos, como se describe en los criterios de inclusión (https://tools.ovid.com/ovidtools/expertsearches.html).

    El bibliotecario presentó los resultados de una búsqueda de prueba inicial a los investigadores para ver si los resultados eran precisos. Excluimos la palabra clave «enfermedad crónica» de la búsqueda para evitar perder estudios que discutan condiciones crónicas sin usar palabras de texto que indiquen que la condición es, de hecho, crónica. Solo buscamos artículos publicados después de 2010 para garantizar que los artículos incluidos fueran relevantes para un sistema de atención médica en evolución dentro de la atención crónica. También elegimos 2010 como punto de partida, ya que las intervenciones de HL anteriores a 2010 probablemente solo incluyen medidas de resultado de HL funcionales (que miden la comprensión lectora y la aritmética). Por lo tanto, hicimos una elección pragmática eligiendo 2010, con la esperanza de incluir también estudios de intervención con medidas novedosas de HL más integrales [24] .

    Después de llegar a un consenso con respecto a la estrategia de búsqueda, la estrategia se tradujo a CINAHL (EBSCOhost), Cochrane (limitado a ensayos), EMBASE (Ovid), ERIC (EBSCOhost), PsycINFO (Ovid) y Web of Science (colección principal), y revisado por pares de acuerdo con las pautas Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS) [25] por otro bibliotecario de investigación experimentado. Además, el bibliotecario ha realizado un seguimiento de citas hacia adelante y hacia atrás de artículos clave para identificar otros estudios relevantes. La búsqueda se realizó en las bases de datos elegidas (11 de mayo de 2020), y los resultados se exportaron a EndNote y se identificaron y eliminaron los duplicados. Las estrategias de búsqueda de Medline y Cinahl se presentan en el archivo complementario 1 .

    Al seleccionar las intervenciones de alfabetización en salud, hemos optado por adoptar un enfoque empírico amplio para garantizar que nuestra revisión comprendiera la riqueza y variedad de datos. Por lo tanto, las intervenciones o programas de alfabetización en salud (como se define en el estudio en particular) o las intervenciones destinadas a fortalecer/apoyar/aumentar la alfabetización en salud brindadas en entornos de pacientes hospitalizados, ambulatorios o comunitarios y que incluyeron una medida de HL (definida por el estudio) fueron elegibles. para incluir.

    Los artículos restantes se dividieron aleatoriamente en siete partes, y cada parte se importó a la aplicación web Rayyan (www.rayyan.ai) para almacenamiento, organización, enmascaramiento y selección de títulos y resúmenes para los pares de revisión designados.

    Según los criterios de inclusión y exclusión (ver Tabla 1 ), los catorce investigadores se dividieron en siete parejas que, después de la primera selección independiente de títulos y resúmenes, revisaron los artículos de texto completo para evaluar la elegibilidad para la inclusión. Por lo tanto, aplicamos un proceso ciego de dos pasos. Las parejas también buscaron manualmente la lista de referencias de los artículos incluidos después de la evaluación del texto completo para identificar artículos adicionales.

    Tabla 1 . Criterios de exclusión/inclusión en formato PICO.

    celda vacíaCRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIO DE EXCLUSIÓN
    Participantes (P)Pacientes diagnosticados de una enfermedad crónica > 18 añosNiños y adolescentes con una enfermedad crónica.
    Intervenciones (I)Intervenciones o programas de alfabetización en salud (como se define en el estudio particular) o intervenciones que tienen como objetivo fortalecer/apoyar/aumentar la alfabetización en salud brindada en entornos de pacientes hospitalizados, ambulatorios o comunitarios e incluyen una medida de HL (definida por el estudio).Intervenciones no declaradas como una intervención de alfabetización en salud o que miden HL (es decir, intervenciones de autogestión, autocuidado, empoderamiento)
    Comparaciones (C)Sin grupos de control de tratamiento, lista de espera, grupos de control de atención (los participantes reciben alguna otra atención) o grupos de control de atención estándar, comparaciones pre/post.Estudios sin comparación
    Resultados (O)Los estudios incluidos deben medir la alfabetización en salud (resultado de HL definido por el estudio). Elegimos adoptar un enfoque holístico y analizar todos los parámetros que afirman medir HL.Criterios de valoración del estudio (resultados) no definidos en el estudio como medición de HL (estudios incluidos donde la alfabetización en salud se estudia como un mediador).
    DiseñoInvestigación original de diseño cuantitativo: RCT, diseños cuasi-experimentalesDiseños transversales, investigación cualitativa, diferentes tipos de revisiones,
    IdiomaInglés, Alemán, EscandinavoTodos los demás idiomas
    Otras característicasestudios no revisados ​​por pares

    Debido a la falta de financiación para la traducción, solo se incluyeron estudios en inglés, alemán y lenguas nórdicas; sin embargo, la estrategia de búsqueda no tenía filtros de idioma. Los artículos que no presentaban un resultado de HL claro tenían que indicar que presentaban una intervención de HL para ser incluidos.

    Para mejorar la reflexividad, los artículos fueron rotados entre los pares de investigadores en el proceso de inclusión/exclusión, extracción de datos y evaluación de la calidad. Cada par incluía al menos un investigador experimentado en HL. Cuando hubo desacuerdos o incertidumbres, un grupo de cuatro investigadores (MHL, AKW, AMM, MHA) evaluó si una publicación cumplía con los criterios de inclusión.

    Los pares de investigadores extrajeron datos de las publicaciones incluidas utilizando un formulario de registro de datos estandarizado y predefinido que incluía autores, año de publicación, área de origen, diagnósticos de los participantes, diseño del estudio, entorno, inclusión o ausencia de una definición de HL, uso de teoría perspectivas, modo de intervención y medidas de resultado relacionadas con HL.

    2.3 . Análisis cualitativo del contenido de la intervención

    Los documentos incluidos se distribuyeron nuevamente a los pares de miembros del grupo para identificar las descripciones de las intervenciones del NS en cada documento. Los dos miembros de cada pareja recibieron en esta etapa una nueva pila de papeles. Leyeron cada papel de forma independiente y extrajeron los textos relevantes. Después de eso, las parejas se reunieron para comparar sus resultados y acordar extractos relevantes para un análisis posterior, y estos extractos fueron codificados. Luego, todo el grupo se reunió y discutió los códigos y las impresiones generales de lo que se abordó en las descripciones de las intervenciones del NS. Nuestra impresión compartida fue que los documentos incluían información sobre comprensiones o definiciones teóricas, modos de entrega, enfoques educativos y evaluaciones. Cuatro investigadores (MHL, AKW, AMM, MHA) releyeron los extractos y los ordenaron bajo estos temas inspirados en las impresiones generales.[26] entre los artículos incluidos (n = 39). Finalmente, dos investigadores (AKW, MHL) escribieron los resultados de este análisis que luego se discutieron con todo el grupo de revisión, estos resultados se presentan en un total de nueve encabezados en 3.2.

    2.4 . Evaluación de la calidad

    La calidad de los estudios primarios se evaluó según el diseño de la investigación. Utilizamos la herramienta de Evaluación Cochrane de Riesgo de Sesgo actualizada (ROB2) para los ensayos controlados aleatorios (ECA) [27] . Utilizando la plantilla y el algoritmo provistos, se realizaron evaluaciones estructuradas de sesgo que surge (a) del proceso de aleatorización, (b) desviación de la intervención prevista, (c) falta de datos de resultado, (d) medición del resultado y (e) selección de los resultados informados. Se puede derivar un juicio general al evaluar estos cinco dominios como de bajo riesgo de sesgo, algunas preocupaciones sobre el sesgo o alto riesgo de sesgo [27] . Utilizamos la lista de verificación del Instituto Joanna Briggs para estudios cuasi-experimentales con nueve preguntas [28]. Todas las evaluaciones de calidad se realizaron de forma independiente en los pares de revisión antes de su consenso, y se discutieron los conflictos.

    2.5 . Síntesis y análisis de datos

    El objetivo de la revisión sistemática fue proporcionar una evaluación cuantitativa de los efectos de las intervenciones de HL (planeando agrupar los tamaños del efecto usando un modelo de efectos aleatorios para cada modo (es decir, grupal, individual, remoto) y resultado y estimar un 95% asociado IC). Sin embargo, encontramos una variabilidad significativa en los contenidos de las intervenciones de HL, las enfermedades crónicas y los resultados y, por lo tanto, utilizamos un enfoque narrativo para la síntesis de datos. Para ayudar a evaluar la efectividad en este gran número de estudios, tabulamos el resultado primario de cada uno de los estudios, un resumen del resultado de HL y si los cambios fueron estadísticamente significativos. Se determinó la proporción de estudios con resultados de LH positivos (primarios o secundarios).

    3 . Resultados

    3.1 . Características de los estudios incluidos

    Recuperamos 3882 artículos después de la eliminación de duplicados; Se excluyeron 3665 artículos según el título, el resumen y las palabras clave. Después de la primera selección, 217 artículos fueron incluidos y evaluados en texto completo. Después de la revisión de texto completo, se incluyeron 62 artículos, pero durante la evaluación de la calidad y el análisis de las intervenciones, se excluyeron 23 estudios más porque no cumplían con los criterios de inclusión. Estas exclusiones tardías se debieron principalmente a que los estudios no midieron la HL después de la intervención o no afirmaron ser una intervención de HL. Así, en nuestra revisión se incluyeron un total de 39 artículos. La figura 1 muestra los pasos del proceso de búsqueda y selección.

    Figura 1

    De los 39 estudios incluidos, 26 de los estudios eran ECA (incluidos dos estudios piloto de ECA), 6 tenían un diseño cuasialeatorio [29] , [30] , [31] , [32] , [33] , [34] , (donde dos estudios no fueron aleatorizados [29] , [31] , y 7 tenían un diseño pre/post [35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40] , [ 41] Dos estudios de Dinamarca informaron sobre la misma intervención con diferentes muestras [42] , [43] .

    Las intervenciones incluyeron a 10 292 participantes, con muestras de estudio que variaron de 29 a 1668 participantes. Cinco estudios solo incluyeron participantes mayores (> 55 años) [44] , [45] , [46] , [47] , [48] . Los 39 estudios incluyeron pacientes con diversas afecciones crónicas: 15 estudios incluyeron pacientes con diabetes [30] , [33] , [34] , [40] , [41] , [45] , [49] , [50] , [51 ] , [52] , [53] , [54] , [55][56] , [57] , 6 incluyeron pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares [31] , [35] , [39] , [58] , [59] , [60] , cinco estudios incluyeron pacientes con hipertensión arterial [37 ] , [41] , [48] , [61] , [62] , cinco estudios incluyeron personas con cáncer o sobrevivientes de cáncer [38] , [63] , [64] , [65] , [66] , y tres incluyeron personas con EPOC [42] , [43][52] (ver Tabla 2 ). Seis estudios incluyeron otras afecciones crónicas (es decir, depresión (n = 1) [67] , VIH (n = 3) [32] , [68] , [69] y afecciones crónicas no especificadas [29] , [46] ). Además, tres de los estudios mencionados anteriormente incluyeron personas con más de una afección crónica 29,41,52 ] . Los escenarios de las intervenciones variaron; 12 estudios se realizaron en hospitales o clínicas especializadas [31] , [34] , [38] , [41] , [49][54] , [56] , [58] , [60] , [63] , [64] , [65] , 22 se realizaron en diferentes entornos comunitarios (es decir, atención primaria/clínica de salud [30] , [32] , [35] , [39] , [50] , [51] , [57] , [61] , [68] prácticas generales [40] , [52] , [55] , [67] , centros para personas mayores [45 ] , [46] y farmacias[44] , [59] , centros de salud e iglesias [33] , [37] , [48] , [62] , [66] . Tres intervenciones se realizaron en el hogar [ 29,43,69 y dos en un entorno combinado de atención domiciliaria y sanitaria 31,42] . Un estudio tuvo diferentes entornos en diferentes países (práctica de atención primaria, clínicas ambulatorias de diabetes y grupos de apoyo de diabetes) [53] .

    Tabla 2 . Características del estudio.

    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud Sí/NoEntorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL: Primario = 1, Secundario = 2 No descrito = NDHallazgos relacionados con el HL
    1Bahram et al. 2019 IránDE: diseño de ECA
    S: N = 60 mujeres (grupo de intervención: 30 /grupo de control: 30)
    Cáncer de mama (ansiedad)
    Objetivo: investigar el efecto de un programa de promoción de alfabetización en salud sobre el nivel de alfabetización en salud y ansiedad ante la muerte en mujeres con cáncer de mama
    NOS: atención médica especializada
    M: (1) un programa educativo individual que consta de cuatro sesiones organizadas una vez cada dos semanas para el grupo de intervención
    2: Cuestionario de alfabetización en salud para mujeres con cáncer de mama (HELBA)Diferencias significativas en el nivel de alfabetización en salud inmediatamente después de la intervención (Z = 4,74, p < 0,001) y 1 mes después (Z = 4,92, p < 0,001) entre el grupo de estudio y control. El uso de un programa de promoción de alfabetización en salud para mujeres con cáncer de mama podría aumentar su alfabetización en salud.
    2Banbury et al. 2020 AustraliaSD: Método mixto Cuasi-experimental no aleatorizado
    S: N = 111 (GI:52/ GC: 60)
    Al menos una condición crónica
    Objetivo: evaluar la efectividad de la intervención para mejorar la alfabetización en salud, CDSM y percepción de apoyo social
    SÍ (definición de Nutbeam)S: Hogar
    M: (2) Grupo, intervención basada en la web. El grupo de intervención participó en cinco reuniones grupales por videoconferencia semanales (1,5 h), el grupo de control solo tuvo monitoreo remoto.
    1: Cuestionario de Alfabetización en Salud (HLQ)
    2. 2 escalas en el Cuestionario de Impacto de Educación en Salud (heiQ)
    El seguimiento de tres meses encontró efectos menores solo en el grupo de intervención, con mejores comportamientos de alfabetización en salud (cinco escalas HLQ) y habilidades de autocontrol (dos escalas heiQ), (Tamaño del efecto 0.11–0.45) Ninguna interacción significativa entre los grupos de intervención y control y el tiempo,)
    3Carrol et al. 2019 Estados UnidosSD: Diseño RCT
    S: N = 360
    (IG: 180 / GC: 179)
    Personas que viven con el VIH (PLWH)
    Objetivo: evaluar el
    efecto de un programa de autocuidado multimodal (dirigido por pares)
    NOS: Atención primaria
    M: (3) Combi, seis sesiones de entrenamiento grupales de 90 minutos utilizando un registro de salud personal electrónico y una sola sesión de entrenamiento individual previa a la visita de 20 a 30 minutos
    2: escala de alfabetización en salud electrónica (e-Heals)El grupo de intervención mejoró significativamente e-Heals (diferencia 2,67: IC del 95 %: 1,38–3,9) en comparación con los controles. Los efectos de la alfabetización en eSalud fueron más sustanciales para los participantes minoritarios.
    4Crengle et al. 2018 Australia, Canadá y Nueva ZelandaSD: Pre/post diseño
    S: N = 171
    Pueblos indígenas con enfermedades cardiovasculares (ECV) Objetivo: evaluar el efecto de un programa de ECV estructurado y personalizado sobre el conocimiento de los medicamentos entre los pueblos indígenas con, o en alto riesgo de, alfabetización en salud sobre medicamentos para las ECVNOS: Servicios de atención primaria indígena
    M: (1) Una educación individual impartida en tres ocasiones durante 1 mes por enfermeras registradas o educadores de salud
    ND: prácticas de alfabetización en salud/conocimiento de medicamentos para ECVLos análisis ajustados mostraron aumentos altamente significativos (P < 0,001) en las puntuaciones de conocimiento entre las evaluaciones previas y posteriores a la sesión en los tres puntos temporales para todas las clases de medicamentos.
    celda vacíaAutor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado de HL: Primario = 1, Secundario = 2, No descrito = NDHallazgos relacionados con el HL
    5DeWalt et al. 2012 Estados UnidosDE: diseño de ECA multicéntrico
    S: N = 605
    Insuficiencia cardíaca (IC)
    Objetivo: comparar los efectos de 2 niveles diferentes de capacitación en autocuidado sobre la incidencia de hospitalización y muerte por todas las causas
    NOS: Ambulatorio (consultas de medicina interna general y cardiología en 4 sedes)
    M: (1) Individual. 1) una sola sesión (40 minutos en persona, capacitación sensible a la lectoescritura) o 2) varias sesiones (la misma capacitación inicial y luego apoyo continuo por teléfono)
    ND: S-TOFHLAUna intervención multisesión más intensiva para pacientes con IC no disminuyó la incidencia de hospitalizaciones en comparación con una sola sesión. Los pacientes en el grupo de sesiones múltiples tuvieron más mejoría en HFQOL desde el inicio al mes y a los 6 meses (P < 0.001)
    6Dos Santos 2019 BrasilDE: Diseño cuasi aleatorizado
    S: N = 55
    Diabetes tipo 2
    Objetivo: evaluar el efecto de una intervención educativa en la adherencia al autocuidado y la alfabetización y aritmética funcional en salud
    SÍ (definición de HL de la OMS)S: Atención primaria/clínica de salud
    M: (2) tres reuniones de grupo con enfermera y mesas redondas sobre conocimiento, autocuidado y cuidado de los pies
    1: Cuestionario de Actividades para Autocuidado como DiabetesLas intervenciones educativas tuvieron un efecto positivo en la adherencia al autocuidado y la alfabetización funcional en salud. La mayor diferencia después de la intervención para el autocuidado fue el ítem “revisar el interior de los zapatos antes de ponérselos”, con delta de 3,29 días en la semana.
    ws7Dworkin et al. 2019 Estados UnidosSD: Prospectivo Pre/post diseño (piloto)
    S: N = 43 hombres afroamericanos
    Hombres seropositivos
    Objetivo: factibilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de una intervención basada en la teoría de un agente conversacional incorporado a través de dispositivos móviles
    NOS: Domicilio
    M: (1) Individual, utilizando la aplicación móvil + dos llamadas telefónicas de registro por parte del personal del proyecto (problemas técnicos).
    2: HL se midió como línea de base versus conocimiento de seguimiento de la información que se enseñó en la aplicaciónSe observó un cambio estadísticamente significativo en el conocimiento para saber qué es la carga viral (aumentando más del 10 % desde el inicio), qué es el recuento de CD4 (aumentando más del 30 % desde el inicio) y si su medicación debe tomarse con alimentos (aumentando casi un 40 % desde el inicio y aumentando a > 90 %).
    8Han et al. 2018 Estados UnidosSD: un diseño de prueba previa y posterior de un solo brazo
    S: N = 17 (N = 11 después de la intervención)
    Latinos con presión arterial alta (HTA) no controlada
    Objetivo: probar la aceptabilidad y eficacia de una intervención HTA centrada en HL en latinos de habla hispana con HTA no controlada
    Poco claro (Osborne, 2010)S: Centro de salud comunitario o iglesia étnica
    M: (3) 4 gr semanales. sesiones de capacitación en HL combinadas con educación sobre el conocimiento de la enfermedad en el manejo de la HTA, seguidas de asesoramiento telefónico y mensajes de texto
    1: HBP-escala de alfabetización en salud (HBP-HLS) y Newest Vital SignSe observaron mejoras en la presión arterial , la aritmética y los resultados psicológicos. Para la alfabetización en salud y las variables psicosociales, los tamaños del efecto oscilaron entre 0,1 y 1,7 en valor absoluto. Cambio medio en HBP alfabetización en salud-lectura 0,1 (DE 1,5), tamaño del efecto 0,1.
    celda vacíaAutor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL: Primario = 1, Secundario = 2
    No descrito ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    9Huang et al. 2018 TaiwánSD: Diseño RCT
    S: N = 99 (IG:49 / CG:50)
    Pacientes posoperatorios con cáncer de mama
    Objetivo : desarrollar un programa educativo de rehabilitación personalizado y examinar su eficacia
    Definición de HL de la OMSS: Hospital + clínica para pacientes ambulatorios
    M: (1) Individual, 4 visitas posoperatorias del terapeuta ocupacional utilizando la enseñanza posterior
    1: HLS -EU-47 + HLS- UE Q16Mejoras significativas en HL y estado de salud. Las diferencias de puntuación media de HL después de la intervención en el grupo de intervención versus el grupo de control fueron 5,54 ± 6,47 versus − 1,70 ± 7,27 (Cohen d = 1,05, P < 0,001) para HL general, 6,27 ± 6,29 versus 0,48 ± 6,34 (Cohen d = 0,92, p < 0,001) para el dominio HC de HL, 5,89 ± 7,41 versus 0,98 ± 9,51 (Cohen d=0,82, P < 0,001) para el dominio DP de HL, y 7,93 ± 8,56 versus − 1,75 ± 10,25 ( Cohen d=1.03, P < .001) para el dominio HP
    10Hasum et al. 2017 DinamarcaDT: Diseño ECA
    S: N = 90 (IG:47/ CG:43)
    Pacientes con EPOC
    Objetivo: explorar cómo el uso del Telekit afecta el nivel de FHL durante 10 meses.
    Definición de HL de la OMSS: atención comunitaria/hogar
    M: (4) Remoto, una solución de teleasistencia domiciliaria (El Telekit) que transmite datos relevantes del paciente y brinda instrucciones sobre cómo manejar las exacerbaciones.
    1: Prueba danesa de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLA)Se observa un aumento significativo en la alfabetización funcional en salud en ambos grupos desde el inicio hasta el seguimiento, pero no hay diferencia estadística entre los grupos (valor P = 0,62)
    11Hasum et al. 2016 DinamarcaDT: Diseño ECA
    S: N = 116 (GI: 60/ GC: 56)
    Pacientes con EPOC
    Objetivo : explorar si el nivel de FHL se ve afectado por la introducción del Telekit y sus componentes educativos asociados
    definición de nutbeamS: Basado en el hogar
    M: (4) Remoto, introducción de una intervención de teleasistencia domiciliaria (Telekit)
    La prueba danesa de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLANinguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de intervención y control = la introducción del Telekit y sus componentes educativos asociados no tiene efecto sobre la alfabetización funcional en salud.
    12Kim KB 2014 Estados UnidosDT: Diseño ECA
    S: N = 369 (IG: 184 / GC: 185)
    Ancianos coreano-americanos con presión arterial alta
    Objetivo: explorar el efecto de un programa de intervención de autoayuda multimodal en el control de la HTA
    NOS: Iglesias y centros de mayores
    M: (3) 6 sesiones educativas semanales sobre el manejo de la HTA incluyendo capacitación en HL, + consejería telefónica y monitoreo de presión arterial (PA) en el hogar (12 mts)
    Escala de alfabetización en salud HBPLos puntajes de alfabetización en salud no mostraron diferencias entre los dos grupos a los seis meses, pero hubo diferencias significativas en los puntajes de alfabetización en salud impresos y funcionales a los 12 y 18 meses (p < 0,05 ).
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad crónica / condición objetivoDefinición de alfabetización en saludEntorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL Primario = 1, Secundario = 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    13Kim et al. 2019 Corea del SurSD: Diseño RCT usando tres grupos paralelos
    S: N = 151 (GI: 50 +50, GC: 51)
    Diabetes tipo 2
    Objetivo: evaluar los efectos de una intervención de control de la diabetes de HL basada en las redes sociales en comparación con una intervención de control de la diabetes de HL basada en el teléfono y la atención habitual
    NOS: unidades ambulatorias de endocrinología en dos hospitales generales,
    M: (1) educación inicial cara a cara de enfermeras diabéticas y sesiones semanales de planificación de acciones
    ND: Forma abreviada de la prueba coreana de alfabetización funcional en saludEn el análisis de la interacción entre el tratamiento y el nivel de alfabetización en salud, hubo un efecto de interacción significativo para el nivel de activación del paciente [F(2, 140) = 3.55, p = .031, potencia observada = .65. No hay diferencias entre los grupos de lo contrario.
    14Kim et al.
    2020 Estados Unidos
    DT: Diseño RCT
    S: N = 250 (GI: 120/ GC: 130)
    Coreano-estadounidenses con diabetes tipo 2
    Objetivo: examinar empíricamente los mecanismos subyacentes del papel de la alfabetización en salud en el control de la diabetes
    NOS: Atención primaria/clínica de salud
    M: (3) Intervención combinada; 1) clases didácticas semanales de 2 horas durante 6 semanas, totalizando 12 h; 2) asesoramiento telefónico mensual, 3) control domiciliario diario de azúcar en sangre
    1: TOFHLA + Newest Vital Sign
    2: El REALM original y el DM-REALM específico para la diabetes
    Todas las diferencias entre los dos grupos en la mejora desde el inicio fueron estadísticamente significativas, excepto los cambios en las puntuaciones TOFHLA en los meses 6 y 12. El efecto directo de HL en la autoeficacia fue estadísticamente significativo (b = 0,172, SE = 0,035). , p < 0,001),
    15Knudsen et al. 2020 DinamarcaSD: Estudio piloto cuasi-experimental (no aleatorizado).
    S: N = 77 (IG: 24, GC: 53)
    Diversos pacientes de cirugía cardíaca.
    Objetivo: evaluar la activación del paciente y la HL en tele-rehabilitación en comparación con la rehabilitación cardíaca hospitalaria.
    Definición de SørensenS: Hospital/domicilio
    M: (4) principalmente a distancia Telerrehabilitación individual de 12 semanas y rehabilitación cardíaca hospitalaria
    Tres dimensiones del Health Literacy Questionnaire (HLQ = HLQ3, HLQ9, HLQ6)La telerrehabilitación y la rehabilitación cardíaca hospitalaria parecían igualmente exitosas para mejorar la HL. No hay signos de diferencias entre grupos. Desde el inicio hasta el seguimiento de seis meses, el grupo de intervención mejoró su «capacidad para relacionarse con los proveedores de atención médica» (HLQ6) significativamente más que los controles, en 0,4 puntos (IC del 95 %: 0,04–0,67; p = 0,003). Signo de controles. Capacidad reducida para comprometerse con los proveedores de atención médica en 0,13 puntos (IC del 95 %: –0,25– –0,01) a los seis meses de seguimiento (p  = 0,03).
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad crónica / condición objetivoDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL Primario = 1, Secundario = 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    dieciséisKoonce et al. 2015 Estados UnidosDT: Diseño ECA
    S: N = 160 (GI: 81, GC: 79)
    Pacientes con diabetes tipo 2
    Objetivo: probar la generalización de un modelo de prescripción de información individualizada
    NoS: Clínicas de atención comunitaria
    M: (1) Intervención individual.
    El grupo de intervención recibió materiales educativos dirigidos a los niveles de alfabetización en salud y estilos de aprendizaje.
    3 preguntas: con qué confianza llenan los formularios, con qué frecuencia necesitan ayuda para leer los materiales del hospital y con qué frecuencia tienen problemas para aprender sobre las condiciones médicas.El número medio de preguntas de conocimientos sobre diabetes respondidas correctamente por el grupo de intervención aumentó significativamente después de 2 semanas (Δ = 2,66, P = 0,000), que persistió a las 6 semanas = (Δ = 2,46, P = 0,00). El grupo de control no mostró diferencia.
    17Lee et al. 2018 Estados UnidosDE: ensayo prospectivo, multisitio, aleatorizado, controlado, pre-post intervencionista
    S: N = 92 (GI: 49, GC: 43)
    Adultos > 55 años, que toman 2 o más medicamentos recetados para una(s) condición(es) crónica(s).
    Objetivo: evaluar la efectividad de la intervención educativa para mejorar la comprensión de las etiquetas de prescripción
    NOS: Dos centros de mayores, cinco farmacias comunitarias.
    M: (1) El grupo de estudio individual recibió educación breve, enfocada, en persona, uno a uno sobre cómo identificar información crítica en la etiqueta de prescripción rediseñada + folleto; grupo de control, sin educación ni folleto
    Encuesta de comprensión de etiquetas de prescripción (MLT) y prueba de llenado de pastillero. (MLT se usó como sustituto de FHL)Hubo un aumento en la puntuación pre-post de Pillbox Fill en el grupo de intervención. Se observó una correlación positiva significativa entre la comprensión de etiquetas Rx y FHL. El análisis de covarianza (ANCOVA) no mostró ningún efecto significativo del grupo de estudio en la puntuación posterior de MLT después de controlar la puntuación previa de MLT (p = 0,57).
    18Lee et al. 2017 CoreaDT: Diseño ECA
    S: N = 51 (GI: 26, GC: 25)
    Adultos mayores coreanos con diabetes
    Objetivo: evaluar los efectos de un programa SM de diabetes considerado por HL en parámetros relacionados con la diabetes
    definición de nutbeamS: Dos centros para personas mayores
    M: (2) El grupo de intervención basado en grupos asistió a sesiones semanales de 1 hora durante 12 semanas para aprender a controlar la diabetes.
    Herramienta coreana de evaluación de alfabetización en saludLa puntuación de alfabetización en salud del grupo de intervención (media [DE] = 44,4 [17] ) fue menor que la del grupo control (media [DE] = 48 [12,6]) en el postest (p < 0,05). Hubo diferencias significativas posteriores a la prueba entre los grupos en el conocimiento del autocontrol de la diabetes (p = 0,046), la autoeficacia (p = 0,046), el comportamiento de autocontrol (p = 0,012) y la subescala de glucosa en sangre autocontrolada (p = 0,002).
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL / primario = 1, Secundario = 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    19Mudiyanselage et al. 2019 AustraliaSD: diseño RCT simple ciego (piloto)
    S: N = 171 (IG: 86, GC: 85)
    Diabetes y EPOC
    Objetivo: evaluar el impacto del monitoreo de telesalud en el hogar en los resultados de salud, la calidad de vida y los costos
    NOS: Basado en la comunidad
    M: (4) Atención individual remota, estándar versus telesalud en el hogar
    2: Cuestionario de impacto en la educación sanitaria (heiQ) (nombrado como resultado del NS)El grupo de intervención mostró una mejora en la alfabetización en salud a los 12 meses = una diferencia estadísticamente significativa entre los dos puntos de tiempo (valores P 0.018–0.08) en 4 dominios heiQ (de ocho).
    20Müller et al. 2017 Reino UnidoDT: Diseño ECA
    S: N = 1041 (IG: 544, GC: 497)
    Diabetes tipo 2
    Objetivo: desarrollar una intervención basada en la web que promueva la actividad física entre las personas con diabetes tipo 2
    Definición de SørensenS: Variado en los diferentes países
    M: (4) Intervención individual remota, una intervención basada en la Web (una versión interactiva y otra de texto sin formato)
    para promover la actividad física
    (1) conocimiento de la diabetes, (2) pati. habilitación, (3) actitud, control del comportamiento e intención de realizar actividad físicaLos resultados de HL, incluidas las actitudes y las intenciones de realizar actividad física, mejoraron significativamente después de la intervención en ambos grupos de intervención. Los participantes con niveles más altos de HL fueron significativamente más propensos a completar más secciones de la intervención (diferencia de medias 0,25, IC del 95 %: 0,05–0,45, P = 0,02)
    21Nahm et al. 2019 Estados UnidosSD: estudio de diseño de prueba previa/posterior de un grupo
    S: N = 30
    Sobrevivientes de cáncer
    Objetivo : evaluar un kit de herramientas electrónico interactivo para la participación del paciente en la supervivencia del cáncer (CaS-PET)
    NOS: Centro Oncológico Universitario
    M : (4) Remoto. La intervención entregó planes de atención de supervivencia, seguimiento quincenal mediante mensajes electrónicos del portal del paciente y recursos en línea.
    Escala de alfabetización en eSaludEl resultado de la alfabetización en salud electrónica mostró una mejora, pero el aumento no fue estadísticamente significativo (Beta 1,43 (IC −0,46, 3,33), p = 0,133).
    22Negarandeh et al. 2013 IránSD: Diseño RCT
    S: N = 127 (Grupo de imágenes pictóricas N = 44, Grupo de enseñanza posterior N = 43, Grupo de control N = 40)
    Diabetes tipo 2
    Objetivo: explorar el impacto de la imagen pictórica y enseñar estrategias educativas sobre el conocimiento, la adherencia a la medicación y la dieta entre pacientes con diabetes tipo 2

    Ratzán y Parker 2000
    S: Clínica de diabetes de nivel de atención secundaria: atención ambulatoria por parte de médicos y enfermeras educadoras.
    M: (2) Grupo. 3 brazos del estudio (imagen pictórica, enseñanza posterior y grupos de control). Los dos GI recibieron educación en 3 sesiones semanales (cada 20 min).
    TOFHLALas puntuaciones medias de conocimiento, adherencia a la medicación y dieta revelaron diferencias significativas entre los dos grupos de intervención y el grupo de control (P < 0/001) seis semanas después de la intervención. Ambas estrategias educativas parecen ser efectivas para pacientes con baja alfabetización en salud.
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL / Primario = 1, Secundario = 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    23Nokes et al. 2019. Estados UnidosSD: cuasi-experimental, diseño de dos grupos no equivalente’
    S: N = 100 (GI: 50, GC: 50)
    Personas de bajos ingresos que viven con el VIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida
    Objetivo : explorar si una intervención educativa breve usando un video, Evaluación de la información de salud, aumentaría la HL electrónica
    NOS: programa del Centro de atención médica diurna para adultos (ADHC)
    M: (2) Grupo. Una breve intervención educativa utilizando el video de la Biblioteca Nacional de Medicina +dada una tarea en el hogar. Los participantes en el grupo E-HELP recibieron 15 minutos adicionales con el enfermero clínico de VIH usando la enseñanza posterior.
    La escala electrónica de alfabetización en salud (eHEALSDiferencias estadísticamente significativas en alfabetización en salud electrónica desde el inicio hasta inmediatamente después de la primera sesión para ambos grupos (MEDLINE: df = 98, t = − 5.020, P = .000; E-HELP: df = 98, t = −7.140, P = .000). La alfabetización en salud electrónica fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico una semana más tarde en comparación con el valor inicial (MEDLINE: df = 98, t = −4,720, P = 0,003; E-HELP: df = 98, t = −7,740, P = 0,000).
    24Noureldin et al. 2012 Estados UnidosSD: Análisis post hoc de un ensayo controlado aleatorizado
    S: N = 314 (GI: 122 GC:192)
    Pacientes con insuficiencia cardíaca
    Objetivo: evaluar el efecto de la HL en la adherencia al fármaco en el contexto de una intervención basada en el farmacéutico
    SÍ, Kutner, Jin, Paulsen. La alfabetización en salud de los adultos estadounidenses (2003)S: Farmacia del Centro de Atención Primaria
    M: (1) Intervención basada en el farmacéutico individual; educación del paciente, seguimiento terapéutico, comunicación con proveedores de atención primaria
    La Prueba Corta de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos
    (STOFHLA)
    Los pacientes con HL adecuado tienen mejor adherencia a los medicamentos cardiovasculares que aquellos con HL inadecuado. La intervención farmacéutica mejoró la adherencia en pacientes con HL adecuado e inadecuado.
    25Prabsangob et al. 2019 TailandiaSD: Un diseño de estudio cuasi-experimental
    S: N = 70 (GI: 35, GC: 35)
    Pacientes con DM2
    Objetivo : probar la eficacia de un programa de grupo de autoayuda durante tres meses
    NOS: Registrado en hospitales comunitarios en una comunidad rural tailandesa
    M: (2) Grupo. Un programa de grupo de autoayuda (SHG) basado en el concepto de la teoría cognitiva social
    Medida de alfabetización en salud sin nombreDespués de tres meses de intervención, la alfabetización en salud, las conductas de autocuidado y los niveles de HbA1c mejoraron significativamente en el grupo de intervención en comparación con los grupos de control (p < 0,05).
    26Rastegar et al. 2020 IránDT: Diseño ECA
    S: N = 72 (GI: 36, GC: 36)
    Mujeres con cáncer de mama
    Objetivo : investigar el efecto de la consejería de HL sobre el autocuidado en mujeres después de una mastectomía
    NOS: Clínica de quimioterapia de Motahari en la provincia de Fars
    M: (2) Grupo. Se realizaron seis sesiones de 1,30 horas tanto para el grupo de intervención como para el de control.
    El Cuestionario de Alfabetización en Salud de Irán
    (IHLQ)
    En el grupo de intervención, la puntuación media de las dimensiones de alfabetización en salud aumentó inmediatamente y tres semanas después de la intervención. Los dos grupos diferían significativamente en términos de las puntuaciones medias generales de alfabetización en salud a lo largo del tiempo (P < 0,001).
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL/resultado primario= 1, Resultado secundario= 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    27óxido et al. 2015 Estados UnidosDAKOTA DEL SUR; Un estudio piloto aleatorizado controlado
    (N = 48, GI: 24, GC: 24)
    Supervivientes afroamericanas de cáncer de mama
    Objetivo: proporcionar información sobre el HL con respecto a la adherencia a la medicación y la autoeficacia en supervivientes afroamericanas de cáncer de mama
    NOS: Organización comunitaria para mujeres marginadas y pertenecientes a minorías
    M: (2) Grupo. El grupo de Entrenamiento de Habilidades de Cumplimiento de Medicamentos (MST) participó en un taller grupal de dos horas dirigido por un farmacéutico.
    Prueba de alfabetización subjetiva masticableEl análisis de los grupos de intervención y tratamiento no mostró un efecto estadísticamente significativo sobre la alfabetización en salud, la adherencia a la medicación o la autoeficacia desde antes hasta después de la prueba.
    28Salisbury et al. 2016 Reino UnidoSD: un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, pragmático
    S: N = 609
    (GI: 307, GC: 302)
    Pacientes con depresión
    Objetivo: Comparar el Servicio de Depresión de Healthlines más la atención habitual con la atención habitual sola
    NOS: 43 prácticas generales en el Reino Unido
    M: (4) Llamadas telefónicas periódicas y remotas de un asesor de salud con el apoyo de un software interactivo para el uso efectivo de la telesalud para mejorar el manejo de los trastornos crónicos: el modelo TElehealth in CHronic disease (TECH)
    2: eHEALEn comparación con la atención habitual sola, los participantes de la intervención informaron mejoras en la ansiedad, mejor acceso a apoyo y asesoramiento, mayor satisfacción con el apoyo que recibieron y mejoras en la autogestión y la alfabetización en salud.
    29Seidling et al. 2020 AlemaniaSD: estudio controlado, prospectivo, exploratorio, aleatorizado, no ciego
    S: N = 113 (GI: 55
    GC 58)
    Pacientes de la comunidad con diabetes mellitus tipo 2.
    Objetivo: evaluar la influencia de un módulo de medicación dentro de un registro de salud electrónico dirigido por el paciente en el HL de los pacientes
    Definición de SørensenS: Prácticas de atención primaria.
    M: (4) Individuo Remoto. Los pacientes tenían acceso a un módulo de medicación basado en Internet (grupo de intervención) o recibieron un folleto informativo (grupo de control).
    1: El Cuestionario de Alfabetización en Salud (HLQ)No se observaron diferencias en la alfabetización general en salud ni en las cohortes por intención de tratar ni por protocolo.
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL/resultado primario= 1, Resultado secundario= 2
    No descrito = ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    30Smylie et al. 2018 CanadáSD: Pre-post-diseño
    S: N = 47
    Clientes indígenas con o en alto riesgo de CVD
    Objetivo: Probar el efecto de un programa educativo estructurado y personalizado de HL que aborde los medicamentos para las CVD.
    El panel canadiense de expertos en saludS: Servicio Integral de Salud Indígena que brinda atención primaria en salud,
    M: (2) Grupo. Tres sesiones educativas secuenciales con una enfermera indígena durante 4 a 7 semanas.
    1: La enfermera de intervención evaluó las prácticas de alfabetización en salud de los participantesHubo un aumento no significativo en los participantes que accedieron espontáneamente a cualquier fuente de información sobre medicamentos. Los participantes tenían significativamente más probabilidades de responder preguntas de otras personas con respecto a sus medicamentos entre las sesiones 2 y 3 (T5) en comparación con las sesiones 1 y 2 (T3) (p = 0,018)
    31Sugita et al. 2017
    Japón

    SD: un estudio controlado aleatorizado , abierto, de un solo centro
    S: N = 41
    (GI: 21, GC: 20)
    Pacientes hospitalizados estrictamente por diabetes tipo 2
    Objetivo: examinar el efecto de una intervención de HL basada en mensajes de texto para promover la adherencia a la medicación
    definición de nutbeamS; University Hospital
    M: (4) intervención remota de HL basada en mensajes de texto para promover la adherencia a la medicación, en comparación con recordatorios de mensajes de texto solamente
    2: HL se midió utilizando escalas desarrolladas por Ishikawa et al.No se observaron diferencias significativas entre los grupos para los resultados de HL.
    32Swavely et al. 2013
    Estados Unidos
    SD: Un diseño prospectivo de evaluación pre-post
    S: N = 106
    Pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2
    Objetivo: evaluar la efectividad del programa de educación diabética de LHL
    Comité de Alfabetización en Salud, Instituto de Medicina, 2004S: De seis prácticas médicas de atención primaria
    M: (3) Combi, el programa de educación diabética Low HL: educación diabética
    individualizada y grupal, 13 h de educación durante 12 semanas
    ND: STOFHLAAl finalizar el programa, los pacientes tuvieron mejoras significativas en el conocimiento de la diabetes (p < 0,001), la autoeficacia (p < 0,001) y tres dominios de autocuidado, incluida la dieta (p < 0,001), el cuidado de los pies (p < 0,001). < .001) y ejercicio (p < .001).
    33Tai et al. 2016 IránSD: Un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto, de múltiples brazos, antes y
    después de la intervención S: N = 172
    (GI: 23 + 68, GC: 19 + 62).
    Adultos mayores (> 55 años) que toman 2 o más medicamentos Rx diariamente
    Objetivo: evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre la comprensión de la etiqueta de prescripción (Rx) y HL funcional (FHL)
    Instituto de Medicina 2004S: Centros para personas mayores
    M: (1) Individual, una sesión individual de 10 minutos con educación sobre la identificación y comprensión de todos los elementos críticos de una etiqueta Rx de muestra
    Prueba Corta de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos (STOFHLA)Los participantes que usaron la etiqueta rediseñada (n = 48) mostraron una mejora significativa en las puntuaciones de STOFHLA (29,8 ± 7,5–31,5 ± 5,7; P = 0,011), mientras que los participantes de la intervención que usaron la etiqueta Rx actual (n = 16) no mostraron una mejora significativa en STOFHLA (P = 0,215) puntuaciones.
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL / resultado primario = 1, Secundario = 2
    No descrito ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    34Tavakoly Sany et al. 2019 IránDE: estudio ECA
    S: N = 80
    (GI: 40, GC: 40)
    Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)
    Objetivo: (1) determinar el nivel de HL entre los pacientes iraníes con IC y (2) examinar el impacto potencial de las intervenciones educativas
    Sorensen et al. 2012S: Un Hospital Escuela
    M: (2) Grupal, tres talleres educativos dirigidos por un especialista en enfermedades cardiovasculares utilizando el manual educativo Cuidando Tu Corazón
    1: TOFHLA americanoSe detectaron cambios significativos en la alfabetización sanitaria, la autoeficacia y el autocuidado de los pacientes (p < 0,05) en los grupos de intervención en comparación con los grupos de control después de la intervención ya los 3 meses de seguimiento.
    35Tavakoly Sany et al. 2020 IránSD: Diseño RCT (con dos brazos paralelos)
    S: 35 médicos y 240 pacientes
    (GI: 119, GC: 121)
    Pacientes hipertensos
    Objetivo: examinar la efectividad del entrenamiento en habilidades de comunicación para médicos sobre los resultados de la hipertensión y las habilidades de alfabetización en salud, autoeficacia y adherencia a la medicación para pacientes con HTA
    NOS: Centros de atención primaria de salud
    M: (2) Grupo. Los médicos del grupo de intervención recibieron capacitación educativa para promover las habilidades de comunicación. Discusión en Grupo (FGD) y 2 talleres (10 h por sesión). El grupo de control: sin entrenamiento.
    2: Preguntas de evaluación de Chew (CSQ)Se encontró una diferencia significativa (p < 0,05) entre los participantes (médicos y pacientes) en los grupos de intervención versus control en el seguimiento y en el cambio desde el inicio hasta el seguimiento en todas las puntuaciones, incluidas las habilidades de comunicación del médico, las habilidades de HL del paciente, la medicación adherencia, autoeficacia de los pacientes, PAS y PAD.
    36Wang et al. China 2019SD: grupo de cuatro brazos RCT,S: 799 (IG1: HL:200, IG2: grupo de ejercicio: 200, IG3: grupo completo: 199, CG; 200)Pacientes con diabetes
    Objetivo: evaluar la eficacia de la HL y las intervenciones centradas en el ejercicio sobre los resultados clínicos
    Haz de nuez 2000S: 35 clínicas en 8 comunidades
    M: 1) Individual. Un brazo de atención estándar (control) y tres brazos de intervención que recibieron intervenciones centradas en la alfabetización en salud, el ejercicio o ambos.
    2: Versiones en chino de la Escala de Gestión de la Alfabetización en Salud (HeLMS)Tanto la alfabetización en salud como las intervenciones centradas en el ejercicio redujeron Ab1c en pacientes con diabetes. Las mejoras significativas en A1c en relación con el grupo de control se mantuvieron incluso después de un período de seguimiento de 1 año después de la intervención.
    37Lobo et al. 2014 Estados UnidosS: casi experimental, N = 486
    (Carve-In (n = 214), Carve-Out (n = 272))
    Pacientes con diabetes mellitus tipo 2
    Objetivo: comparar los dos métodos de implementación y comprender mejor las ventajas y desafíos de cada uno
    NOS: Seis centros de salud comunitarios
    M: (1) Individual, un enfoque basado en la clínica que involucró el rediseño de la práctica [CARVE-IN]; o 2) un enfoque subcontratado con un educador de diabetes por teléfono para los mismos servicios [CARVE-OUT].
    ND: Estimación Rápida de la Alfabetización de Adultos en Medicina (REALM).Los pacientes con alfabetización limitada tuvieron más contacto con las enfermeras (p = 0,01), recordaron mejor a la enfermera que les habló (p < 0,001) y establecieron planes de acción (p < 0,001), y calificaron el proceso como más útil que aquellos con alfabetización adecuada (p = .03); lo contrario fue cierto en el brazo tallado.
    Autor, País de origen, AñoDiseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirigeDefinición de alfabetización en salud
    Sí/No
    (Referencia)
    Entorno (S)/ Modo de intervención (M)Resultado HL / Primario e= 1, Secundario = 2
    No descrito =ND
    Hallazgos relacionados con el HL
    38Zhang et al. China 2019SD: Diseño RCT (+ métodos cualitativos)
    N = 1080
    S: GI: 1080, GC: 588
    Pacientes con hipertensión
    Objetivo : explorar un modelo innovador de autogestión de la hipertensión basado en la comunidad y evaluar sus efectos
    NOS: Vida comunitaria
    M: (2) Grupal, seis sesiones, cada una con una duración de una a una hora y media semanal. Las sesiones de manejo de seguimiento se realizaron mensualmente (1 h). La intervención abordó las necesidades de salud, mientras que la gestión de seguimiento implicó compartir experiencias de autogestión en un formato interactivo.
    La escala de gestión de la alfabetización en saludHubo una diferencia significativa en salud general y alfabetización en salud después de la intervención para el grupo de pacientes de intervención (P < 0,05). Además, la proporción de alfabetización en salud fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control (71,6% frente a 59,6%).
    39Zullig et al. 2014 Estados UnidosS: Estudio piloto (pre/post)
    S: N = 23
    Pacientes con
    hipertensión, diabetes y/o hipercolesterolemia y factores de riesgo de ECV
    Objetivo : explorar un modelo innovador de autogestión de la hipertensión basado en la comunidad y evaluar sus efectos
    NOS: Clínicas de atención primaria en hospitales (pacientes ambulatorios)
    M: (1) Individual. La información de cada medicamento se colocó en calendarios de medicamentos individualizados con 5 temas.
    La prueba de estimación rápida de la
    alfabetización de adultos en medicina (REALM).
    Cuarenta por ciento tenía baja alfabetización en salud. Los pacientes mostraron cambios en la adherencia a la medicación y los resultados clínicos a los seis meses.

    Alfabetización en salud (HL); HL funcional (FHL; autogestión (SM); Modalidad: (1) educación individual, (2) educación grupal, (3) una combinación de educación individual y grupal, y (4) intervención administrada principalmente por métodos remotos; hiperemia (HTA), enfermedad cardiovascular (ECV), Dominios de la atención médica (HC), prevención de enfermedades (DP) y promoción de la salud (HP).

    La mayoría de los estudios (15/39, =38,5%) se realizaron en los Estados Unidos; Se realizaron trece estudios en Asia (China [57] , [62] , Taiwán [64] , Tailandia [34] Corea [45] , [49] , Japón [56] , Irán [46] , [54] , [60 ] , [61] , [63] , [65] ) (=33 %), seis en Europa Occidental (Dinamarca [31] , [42] , [43] , Reino Unido [53] , [67] , Alemania [55 ] ) (=15 %), tres en Australia [29][35] , [52] (=8 %), y un estudio en Brasil [30] y Canadá [39] . Un total de 23 (= 59 %) de los artículos se publicaron en 2018 o después.

    3.2 . Contenido y aspectos conceptuales de las intervenciones

    Veintiún estudios (54%) presentaron una definición de HL. En total, se utilizaron nueve definiciones diferentes; las definiciones más comunes fueron las proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1986) [70] (n = 4), por Nutbeam (1998) [71] (n = 4), por el Instituto de Medicina (2004) [ 72] , [35] (n = 4) y por Sørensen (2012) [73] (n = 4). (ver Tabla 3).

    El análisis cualitativo de los textos que describen las intervenciones iluminó temas como el desarrollo y los fundamentos teóricos, el contenido de las intervenciones y los enfoques educativos, el modo, el marco temporal y los materiales de apoyo y los proveedores de entrega. Dentro de cada uno de estos temas, se describieron diferentes enfoques y variaciones: en muchos sentidos, un poco de todo.

    El desarrollo de la intervención varió de abajo hacia arriba [48] a de arriba hacia abajo. En muchos casos, se incluyeron diferentes partes interesadas en el desarrollo del contenido de la intervención (de abajo hacia arriba), y las intervenciones parecen haberse desarrollado pragmáticamente en función de lo que era posible dentro de un contexto particular. En otros casos, las intervenciones se desarrollaron con base en revisiones de literatura, componentes previamente descritos o teorías (top-down).

    Con respecto a los fundamentos teóricos , las intervenciones se basaron en una amplia gama de definiciones y modelos de AS que se centran en diferentes aspectos del concepto [74] , [37] (ver Tabla 3 ). Sin embargo, otros modelos y marcos de campos relacionados, como la autogestión [62] , [75] , otros marcos motivacionales, cognitivos y conductuales, y enfoques de todo el sistema [36] , [62] se describieron como fundamentos teóricos.

    Tabla 3 . Definiciones de HL utilizadas en los estudios incluidos.

    Definición ReferenciaDefiniciónNúmero de referencias
    Instituto de Medicina (2004)La “capacidad para obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas” (p. 32),N = 4 (Kim et al. 2015, Kim et al. 2019, Lee et al., 2018, Swavely et al. 2014)
    Sorensen et al. (2012)“La alfabetización en salud está vinculada a la alfabetización e implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, comprender, valorar y aplicar la información para emitir juicios y tomar decisiones en la vida cotidiana en relación con la atención de la salud, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mantener y mejorar la calidad de vida durante el curso de vida.»N = 4 (Knudsen et al. 2020, Muller et al., 2017, Seidling et al. 2020, Tavakoly Sany et al. 2019)
    OMS (1998)“Las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de las personas para acceder a comprender y utilizar la información de manera que promuevan y mantengan una buena salud”N = 4 (Moura et al. 2019, Huang et al. 2020, Hæsum et al. 2017, Korsbakke et al., 2016)
    Haz de nuez (2000)Las habilidades personales, cognitivas y sociales que determinan la capacidad de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud.’N = 4 (Banbury et al., 2020, Lee et al., 2017, Sugita et al. 2017, Wang et al., 2019)
    Ratzkan y Parker (2000)El grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas” (p. vi)N = 2 (Kim et al., 2020, Negarandeh et al. 2013)
    Kutner (2006)Tener una alfabetización en salud inferior a la básica o básica, se traduce en una capacidad limitada para obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas.N = 2 (Noureldin et al. 2012, Tai et al., 2016)
    El panel canadiense de expertos en salud (Rootman y Gordon-El-Bihbety 2008)La capacidad de acceder, comprender, evaluar y comunicar información como una forma de promover, mantener y mejorar la salud en una variedad de entornos a lo largo del curso de la vida (p.11)N = 1 (Smylie et al. 2018)
    normando (2006, 2011)La alfabetización electrónica en salud es la capacidad de usar este recurso para acceder, comprender y usar información de salud basada en Internet para el autocuidado.N = 1 (Nokes et al. 2019)

    El contenido de las intervenciones representó una variedad de temas y contextos dirigidos a tareas y habilidades del NS, como conocimientos y habilidades de comunicación esenciales para un propósito específico. Los temas frecuentes fueron el comportamiento saludable, la adherencia a la medicación [44] , [28] y las habilidades de autocontrol [48] . Además, algunas de las intervenciones se centraron en desarrollar la autoeficacia 36,58 ] . El contenido de las intervenciones se centró en el aprendizaje de palabras y frases y en el aumento de los conocimientos [30] , [60] , [74] , así como en la resolución de problemas en diversos entornos [47] , [62] .

    En las intervenciones identificadas se utilizó una amplia variedad de enfoques educativos . Los ejemplos incluyen enfoques de conferencias y asesoramiento, folletos y textos estandarizados [35] , [44] , pruebas [75] , enfoques basados ​​en comentarios, imágenes y videos, planes de acción y navegación, debates en talleres, conversaciones en mesas redondas [30] y otros métodos [29] , demostraciones de dominio, enseñanza posterior [49] y estrategias de motivación y apoyo social [36]. En muchas intervenciones se combinaron múltiples abordajes, y se realizaron de forma presencial, digital y/o telefónica. Los enfoques fueron variados e incluyeron programas adaptados individualmente [35] , programas educativos estandarizados [75] o una combinación de estos [59] .

    La modalidad de las intervenciones se puede clasificar en cuatro categorías: enfoque individual (13 intervenciones); intervenciones grupales, con entre uno y 12 encuentros (12 intervenciones); enfoque combinado individual y grupal (4 intervenciones); y mayoritariamente a distancia (individual), con contacto con sujetos acontecidos online o por teléfono (10 intervenciones). Una de las intervenciones se dirigió al personal de atención médica (HCP) [61] , con médicos en el grupo de intervención que recibieron capacitación educativa para promover sus habilidades de comunicación, en relación con los resultados de hipertensión y las habilidades de alfabetización en salud, autoeficacia y adherencia a la medicación en pacientes con presión arterial alta (ver Tabla 2 ). El marco de tiempo de entrega osciló entre una sesión [58]a programas de intervención que cubren varias semanas o meses de seguimiento 47,75] . Sin embargo, la mayoría de las intervenciones duraron semanas o meses, combinando diferentes enfoques como enseñanza, pruebas y consultas o mensajes telefónicos/digitales. La duración de las sesiones también varió, desde 5 a 10 min [46] (por ejemplo, información y pruebas más cortas) a 2 h [47] (talleres y educación).

    Muchas de las intervenciones incluyeron equipo técnico y otro material para uso de los pacientes. Por ejemplo, se utilizaron dispositivos inteligentes, varias tabletas y aplicaciones móviles con fines educativos, de seguimiento y de autoinforme [43] . Además, se entregó individualmente a los pacientes equipos periféricos como básculas y monitores de presión arterial, frecuencia cardíaca y glucosa [31] .

    Las intervenciones fueron proporcionadas por una amplia variedad de proveedores de atención de la salud (es decir, médicos, farmacéuticos, nutricionistas, enfermeras, consultores médicos, terapeutas ocupacionales, trabajadores comunitarios y sociales de la salud, fisioterapeutas y educadores de la salud). A menudo, los proveedores de atención médica eran especialistas en el área objetivo de las intervenciones, como diabetes, oncología, salud mental, salud comunitaria y enfermedades cardiovasculares [ 38,52 ] . Sin embargo, parecía que el objetivo y el contenido de las intervenciones reflejaban el perfil de competencia de los proveedores. Por ejemplo, los farmacéuticos brindaron intervenciones que abordaron la adherencia médica [41] , [44]y las enfermeras proporcionaron intervenciones que abordaban un autocuidado más amplio [52] .

    3.3 . Evaluación de la calidad

    Entre los estudios incluidos, 30 se evaluaron mediante la herramienta ROB2 (26 estudios ECA y 4 estudios controlados cuasialeatorios). El riesgo general de sesgo se evaluó como «bajo» en solo dos estudios [45] , [60] (6,7%); hubo «cierta preocupación» por el sesgo en ocho estudios (26,7%) y «alto riesgo» de sesgo en 20 (66,7%) estudios. Las áreas típicas de preocupación incluyeron el dominio uno (aleatorización; 50 %), el dominio dos (desviaciones de la intervención prevista, 83 %) y el dominio cinco (sesgo en la selección del resultado informado; 67 %) (ver Fig. 2 , Fig. 3 Archivo complementario 2). Por lo tanto, parece que la mayoría de los estudios incluidos plantean alguna duda acerca de sus resultados o tienen poca confianza en ellos. Los resultados de la evaluación ROB se resumen en la Fig. 2 y la Fig. 3 Archivo complementario 2 (gráfico ROB 2: opiniones de los revisores sobre cada elemento ROB presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos).

    Figura 2
    Fig. 3

    Nueve estudios, siete estudios pre/post [35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40] , [41] y los dos estudios cuasi experimentales no aleatorios [29] , [31 ] fueron evaluados con la Evaluación del Instituto Joanna Briggs para Estudios Cuasi Experimentales ( Tabla 4 ). Puntuaron de cinco a ocho «sí» en un total de nueve preguntas, lo que indica un riesgo moderado general de sesgo (nuestro juicio). Solo un estudio obtuvo una puntuación de ocho de nueve SÍ, solo carecía de un grupo de control [38] . Pocos estudios incluyeron un grupo de control y hubo algunas dudas acerca de si los resultados se midieron mediante una herramienta/medición confiable y si se usaron los métodos estadísticos adecuados.

    Tabla 4 . La evaluación crítica de la calidad de los estudios del Instituto Joanna Briggs (Estudios Cuasi-Experimentales).

    celda vacía1: ¿Está claro en el estudio cuál es la ‘causa’ y cuál es el ‘efecto?2: ¿Fueron similares los participantes incluidos en alguna comparación?3: ¿Se incluyeron los participantes en alguna comparación que recibiera un tratamiento/cuidado similar, aparte de la exposición o intervención de interés?4: ¿Había un grupo de control?5: ¿Hubo múltiples mediciones del resultado, tanto antes como después de la intervención/exposición?6. ¿Se completó el seguimiento y, de no ser así, se describieron y analizaron adecuadamente las diferencias entre los grupos en cuanto a su seguimiento?7. ¿Se midieron de la misma manera los resultados de los participantes incluidos en alguna comparación?8. ¿Se midieron los resultados de forma fiable?9. ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado?
    Banbury et al. (2020)NOPOCO CLAROPOCO CLARONO
    Crengle et al. (2018)NONO
    Dworkin et al. (2019)NONONONO
    Han et al. (2018)NONOPOCO CLAROPOCO CLARO
    Knudsen et al. (2020)POCO CLARONONO
    Nahm et al. (2019)NO
    Smylie et al., (2018)NONONOPOCO CLARO
    Swavely et al. (2013)NONO
    Zullig et al. (2014)NONOPOCO CLAROPOCO CLARO

    3.4 . Medidas de resultado

    HL se presentó como el resultado primario en 15 estudios; en la mayoría de los estudios, la LH fue un resultado secundario o no se describió la clasificación (ver Tabla 2 ). Hubo heterogeneidad significativa en el uso de las medidas de resultado identificadas a través de esta revisión, con un total de 23 medidas diferentes (ver Tabla 5 ). Las más comúnmente incluidas fueron medidas funcionales de HL como la Prueba de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLA) (utilizada en siete estudios) [40] , [42] , [43] , [50] , [54] , [58] , [59] , [60] y el TOFHLA corto (S-TOFHLA) (dos estudios) [40] , [46], la estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina (REALM) (cuatro estudios) [33] , [36] , [41] , [50] y el Chew’sSubjective Literacy Screening (con 3 o 4 preguntas; tres estudios) [51] , [61] , [66] . Algunos estudios también utilizaron medidas más completas, como el Health Literacy Questionnaire (HLQ) en tres estudios [29] , [31] , [76] , E-Heals en tres estudios [32] , [38] , [67] , y la Health Literacy Survey European (HlS-EU Q47) en un estudio [74]. Seis estudios utilizaron medidas específicas de la enfermedad relacionadas con la diabetes [30] , [53] , [56] , el cáncer [48] , el cáncer de mama [74] y la presión arterial alta [48] . Además, cinco estudios utilizaron medidas nacionales adaptadas que representan a Corea [45] , [49] , China [57] , [62] e Irán [65] . Algunos estudios no aplicaron una medida estándar para evaluar HL; por ejemplo, en un estudio, las prácticas de HL de los participantes fueron evaluadas por una enfermera [39] , otro usó una encuesta de comprensión de la etiqueta de prescripción y una prueba del pastillero como indicador de HL funcional [44], mientras que un tercer estudio utilizó el conocimiento sobre los medicamentos para ECV evaluados antes y después de cada sesión [35] . Una medida de autocuidado (el Cuestionario de impacto de la educación en salud) se definió como una herramienta de HL en dos estudios [ 29,52 ] . Sólo dos estudios utilizaron más de una medida de HL [ 46,50 ] .

    Tabla 5 . Instrumentos de alfabetización en salud.

    Medidas de alfabetización en saludEstudios
    (n)
    Citas de estudio
    Medidas funcionales del NS
    Prueba de alfabetización subjetiva masticable
    3 preguntas
    4 preguntas
    2
    1
    Koonce et al. (2015), óxido et al. (2015)
    Tavakoly Sany, (2020)
    Estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina (REALM)4Dworkin et al. (2019), Kim et al. (2020), Lobo (2012), Zullig (2014)
    Signo vital más reciente (NVS)1Hae-Ra et al. (2018)
    Test de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos (TOFHLA)6DeWalt et al. (2012), Hæsum et al. (2017), Kim et al. (2020), Negarandeh et al. (2013), Noureldin et al. (2012), Tavakoly Sany et al. (2019)
    TOFHLA VERSIÓN CORTA (STOFHLA)2Tai et al. (2016), Swavely et al. (2013)
    Medidas integrales de NS
    Cuestionario de alfabetización en salud (HLQ)3Banbury et al. (2020), Knudsen et al. (2020), Seidling et al. (2020)
    HLS-UE Q471Huang et al. (2018)
    HLS-UE Q 161Huang et al. (2018)
    e-cura3Nahm et al. (2019), Nokes et al. (2019), Salisbury et al. (2016)
    adaptado a nivel nacional
    Cuestionario iraní de alfabetización en salud (IHLQ)1Rastegar et al. (2020)
    Prueba coreana de alfabetización funcional en salud (KFHLT)1Kim et al. (2019)
    Herramienta coreana de evaluación de alfabetización en salud1Lee et. Alabama. (2017)
    Versiones en chino de HL Management Scale (HeLMS)1Wang et al. (2019)
    Escala china de alfabetización en salud (CHLSH)1Zhang et al. (2019)
    Enfermedad específica:
    Cuestionario de Actividades para Autocuidado con Diabetes (QAD)1Mora (2019)
    Conocimiento de la diabetes, habilitación del paciente y actitud.1Müller (2017)
    HL medido usando escalas desarrolladas por Ishikawa et al. (diabetes)1Sugita et al. (2017)
    La escala de alfabetización en salud HBP1Kim KB 2014
    Prueba de alfabetización sobre la salud del cáncer1Bahram et al. 2019
    Otros
    Nombre del medicamento/conocimiento1Crengle et al. 2018
    Prácticas de AS de los participantes evaluadas por la enfermera1Smylie et al. (2018)
    Prueba de llenado del pastillero1Lee et al. (2018)
    Una medida sin nombre de HL1Prabsangob et al. (2019)

    CSQ: Preguntas de evaluación de alfabetización subjetiva de Chew REALM: Estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina, NVS: Signo vital más nuevo, TOFHLA: Prueba de alfabetización de salud funcional en adultos. HLQ: Health Literacy Questionnaire V, HeiQ: Health Education Impact Questionnaire, QAD: Questionário de Atividades para Autocuidado com Diabetes, KFHLT: Korean Functional Health Literacy Test, HBP: La escala de alfabetización en salud HBP (2 dominios: alfabetización impresa y alfabetización funcional en salud para High Blood Pressure), e-HEALS: eHealth Literacy Scale, HL Scale desarrollada por Ishikawa et al.: HL funcional (cinco ítems), HL comunicativo (cinco ítems) y HL crítico (cuatro ítems). Health Literacy Survey European Questionnaire (HLS-EU).

    3.5 . Efecto de las intervenciones

    Se informó un efecto estadísticamente significativo en HL posterior a la intervención en 28 (71,8%) de las intervenciones; 21 de estos estudios midieron el HL funcional, mientras que siete utilizaron medidas más integrales (consulte la Tabla 2 ). Ocho de los 13 estudios con enfoque individual informaron algún efecto sobre la HL después de la intervención [33] , [35] , [44] , [46] , [51] , [63] , [64] , [69]. Sin embargo, tres de los estudios con enfoque individual que afirmaban ser intervenciones de HL (pero sin una medida aparente de HL) informaron efectos relacionados con otros resultados (es decir, adherencia a la medicación, activación del paciente y conductas de autocuidado). No midieron el HL después de la intervención, sino que dividieron a los participantes en grupos de HL bajo / alto [ 41,49,59 Diez de doce estudios informaron efectos sobre HL en las intervenciones grupales [30] , [32] , [34] , [39] , [45] , [54] , [60] , [61] , [62] , [65 ]. Tres de cinco informaron un efecto en HL en las intervenciones de modo combinado [37] , [48] , [68] , mientras que cinco de las nueve intervenciones con modos en su mayoría remotos (web individual y teléfono) informaron un efecto significativo [31] , [ 42] , [52] , [53] , [67] . Varios estudios utilizaron las medidas de HL como una clasificación para reconocer a los participantes con HL limitada (por ejemplo, Tavakoly Sany et al. [60] , dos Santos et al. [30] y Banbury et al. [29] , por lo que solo midieron la HL una vez , lo que imposibilita su uso como medida de efecto.

    Intentamos agrupar los datos estadísticamente de varias maneras diferentes. Sin embargo, no hubo suficientes estudios con medidas de resultado similares, enfermedades crónicas similares o modalidades o contenido de intervención similares para considerar el análisis cuantitativo (metanálisis o combinación estadística) de los datos; por lo tanto, se realizó un análisis narrativo.

    Las tres intervenciones prometedoras que obtuvieron una puntuación de bajo riesgo de sesgo se exploraron más a fondo [38] , [44] , [60] para ver si tenían puntos en común con respecto a la base teórica, el contenido de la intervención, los entornos, la enfermedad objetivo o las medidas de alfabetización en salud utilizadas. Este examen mostró la misma variedad que nuestra evaluación general de las intervenciones. Solo el estudio de Tavakoly-Sany informó una base teórica utilizando el modelo Sørensens`HL [73] . Hubo diferentes grupos de pacientes (insuficiencia cardíaca [60] , sobrevivientes de cáncer [38] y adultos mayores con diabetes [61] . No hubo medidas de HL similares entre los estudios, utilizando eHeals [38] , TOFHLA[60] y la herramienta coreana de evaluación de alfabetización en salud [45] . Había dos modos grupales y uno remoto [38] , tres entornos clínicos diferentes y varios contenidos intervencionistas. Sin embargo, con respecto al efecto de las intervenciones, las dos intervenciones grupales [45] , [60] mostraron un efecto significativo sobre la autoeficacia y el autocuidado/autogestión además de la alfabetización en salud.

    4 . Discusión y conclusión

    4.1 . Discusión

    La revisión actual amplía las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL al investigar más a fondo la evidencia de las intervenciones de HL al centrarse en los aspectos conceptuales y metodológicos a través y dentro de las intervenciones. Esta revisión analizó las perspectivas teóricas, el contenido y la efectividad de las intervenciones de HL para pacientes con enfermedades crónicas y, según nuestro conocimiento, es la primera revisión que lo hace. Nuestra conclusión después de realizar esta revisión es que aún no está claro cómo se entiende y practica el AS en las intervenciones. Las preguntas son: ¿cómo puede la comunidad de investigación replicar los estudios de eficacia y cómo el conocimiento de los metaestudios puede informar la práctica clínica, es decir, respaldar la práctica basada en la evidencia? profesionales de la saludnecesitan saber cómo desarrollar y probar intervenciones, es decir, apegarse a los procesos que han demostrado tener un efecto.

    Primero, los resultados de los estudios seleccionados estuvieron generalmente a favor de la intervención, y el 72% de los estudios informaron un efecto HL significativo; sin embargo, la mayoría midió HL funcional. El valor potencial de las intervenciones de HL en un contexto de atención crónica está respaldado por los resultados positivos significativos consistentes (es decir, sin variación en la dirección del efecto) informados en todos los estudios, a pesar de la heterogeneidad considerable en la magnitud del efecto. También se encuentra una tendencia positiva hacia el efecto de las intervenciones de HL en revisiones específicas de la enfermedad en condiciones crónicas como la EPOC [77] , la diabetes [78] y la insuficiencia cardíaca [79] .

    Sin embargo, cabe señalar que 37 de los 39 estudios incluidos tenían riesgo de sesgo y 23 se consideraron de alto riesgo general. Esto puede afectar nuestra capacidad para establecer conclusiones fiables a partir de los estudios incluidos. La baja calidad de los estudios también se ha subrayado en otras revisiones sistemáticas sobre HL [80] . Esto plantea preocupaciones importantes sobre el diseño de la investigación de intervención de HL y la práctica basada en la evidencia en este campo.

    Es importante señalar que la mayor parte de los estudios incluidos (21/39) en esta revisión no proporcionaron una definición conceptual de HL y que las definiciones informaron amplias variedades. La heterogeneidad de las definiciones de HL incluidas no es sorprendente, dado que todavía falta un consenso sobre cómo definir HL 81,82 ] . Algunos estudios definieron la AS de manera simple como “la capacidad de obtener, procesar y comprender información y servicios básicos de salud”, sin reconocer la naturaleza multidimensional de la AS que va más allá de estas habilidades. Algunas definiciones también tienen un contexto más amplio, que incluye motivación y calidad de vida [73] .

    A pesar de incluir definiciones amplias de HL, algunos de los estudios solo se centraron en las habilidades esenciales de lectura y aritmética en el resultado medido [42] , [43] , [53], mostrando así una falta de consistencia entre los fundamentos teóricos definitorios de la intervención proporcionada y las medidas de resultado seleccionadas. Una pregunta importante radica en cómo evaluar la efectividad del proceso de intervención si no está claro lo que se supone que deben lograr las intervenciones. Esto tiene implicaciones para el examen de la hipótesis de causalidad. Nuestros hallazgos también pueden indicar que la elección de los instrumentos es bastante pragmática, o al menos que hay una falta de claridad en cuanto a cómo se entiende la relación causal entre el contenido de las intervenciones del NS y los resultados esperados.

    Un hallazgo esencial de esta revisión, en consonancia con Nutbeam y Muscat [83] , fue la falta de estudios que utilizaran una medida de resultado de HL integral que incluyera habilidades de HL de orden superior y transferibles. Es una paradoja que muchos de los estudios en esta revisión no incluyeron medidas capaces o adecuadas para medir todos los aspectos de las habilidades multidimensionales de NS objetivo de las intervenciones. Este hallazgo está respaldado por una revisión sistemática reciente sobre las intervenciones de HL [84] y parece ser una preocupación dentro de la investigación de HL. Se necesita más investigación para comprender mejor lo que implican las intervenciones de HL.

    Ninguna de las intervenciones de la revisión se centró en la AS organizacional (OHL), y solo una intervención se centró directamente en aumentar las habilidades de AS del HCP [61] (incluso si varias intervenciones proporcionaron alguna educación sobre HCP [85] ). Esta falta de atención a OHL también se destaca en un informe reciente de Nutbeam [4] . En realidad, se ha descrito una variedad de modelos y estrategias prácticas para ayudar a crear organizaciones con conocimientos sobre salud que reduzcan y simplifiquen las demandas de las personas que interactúan con esas organizaciones y los profesionales de la salud [ 86,87 ] . Una revisión reciente [88]encontró que los factores dominantes que influían en la implementación de las intervenciones de OHL incluían el conocimiento del personal sobre OHL, liderazgo ejecutivo con experiencia en HL, responsabilidad compartida y un enfoque sistemático para la implementación. La información sobre estos factores no se proporciona en los estudios incluidos en la revisión actual y puede afectar las evaluaciones de calidad. Por lo tanto, la investigación futura de HL debe adoptar un enfoque de sistema más amplio en el desarrollo de intervenciones para personas con enfermedades crónicas para que sean más relevantes para la práctica clínica [89] . Sin embargo, nuestra falta de hallazgos sobre las intervenciones de OHL puede deberse en parte a la estrategia de búsqueda aplicada, incluso si la búsqueda incluía la posibilidad de incluir hasta cuatro palabras entre salud y alfabetización ( archivo complementario 1 ).

    Un hallazgo sorprendente en la revisión actual es que el uso de tecnología moderna (p. ej., aplicaciones web y móviles) como modo principal fue notablemente limitado (N = 8/39, 20,5 %). Sin embargo, todos estos estudios se realizaron durante los últimos cinco años. Este bajo número contrasta con la revisión sistemática de las intervenciones de HL en la UE, donde el modo web era dominante [16] . Cinco de los nueve estudios que utilizaron una intervención en su mayoría remota informaron que los sitios web, los mensajes electrónicos del portal o el software interactivo no fueron más efectivos para mejorar la AS [31] , [38] , [42] , [55] , [56]. Puede haber algunos desafíos al usar intervenciones de eSalud en un contexto de atención crónica para personas con diversos grados de HL; Las barreras para acceder a la información de salud en línea pueden incluir la disponibilidad y legibilidad del contenido y la facilidad de uso de los servicios de eSalud. Solo dos intervenciones de e-HL [38] , [67] evaluaron el efecto de las intervenciones con una medida de HL personalizada, e-Heals, que mide la habilidad percibida de un individuo para encontrar y utilizar información de salud en línea [90] .

    Una revisión sistemática reciente sobre personas con ENT seleccionadas que viven en países de ingresos bajos a medios también encontró un bajo porcentaje de intervenciones web [5] . Los autores plantearon la hipótesis de que un HL bajo podría reflejar las dificultades socioeconómicas de estos países, que limitaban el acceso a las intervenciones basadas en la tecnología. La mayoría de nuestros estudios fueron de países de ingresos medios a altos, aunque algunos tenían ingresos bajos como criterio de inclusión [32] .

    Nuestra revisión incluye estudios de 15 países, con más de 10 000 participantes con enfermedades crónicas. La mayoría de los estudios incluidos proceden de los EE. UU.; esto está en consonancia con otras revisiones sistemáticas sobre HL [84] , [91] ; hay una falta notable de estudios africanos y muy pocos del Medio Oriente y Europa del Este. Los estudios incluidos cubrieron una variedad de enfermedades crónicas. La mayoría de las intervenciones se centraron en un diagnóstico específico y solo cuatro intervenciones se dirigieron a más de una enfermedad crónica [29] , [41] , [44] , [52]. Los principales grupos son las intervenciones para pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares (incluida la presión arterial alta). HL está, en parte, condicionado culturalmente. Para que el conocimiento sea generalizado, es necesario incluir estudios de contextos médicos y culturales heterogéneos. Suponemos que los estudios de países de altos ingresos con una población con un alto nivel de educación no se pueden transferir fácilmente a países de bajos ingresos con una población con un bajo nivel de educación.

    Sobre la base de esta revisión, señalaremos algunas necesidades para futuras investigaciones sobre intervenciones de HL. Los estudios deben ser coherentes con respecto a las habilidades y tareas en las que se centran las intervenciones [83]. Además, es necesario que más intervenciones se dirijan a algo más que el NS funcional, por ejemplo, centrándose en el NS interactivo y crítico. Además, sugerimos que HL debe ser la medida de resultado primaria. Asimismo, la medida de HL debe estar en consonancia con la intervención aplicada; por ejemplo, si la intervención se enfoca en el NS funcional, se debe implementar una medida funcional, mientras que si la intervención es más compleja o se enfoca en habilidades y tareas más amplias, como las relacionadas con aspectos interactivos o críticos del NS, se deben incluir medidas más integrales. . La distinción entre los conceptos de AS y autocuidado no está clara, y las intervenciones de autocuidado pueden entenderse como intervenciones de AS, incluso si claramente no incluyen los conceptos de obtención, procesamiento y comprensión de la información de salud. Finalmente,

    Esta revisión tiene varios puntos fuertes y algunas limitaciones. Utilizamos una estrategia de búsqueda amplia y exhaustiva que arrojó 3882 citas únicas y aplicamos un formulario de procedimiento de extracción y selección riguroso y estructurado. Además, los análisis cualitativos de los textos que describen las intervenciones permiten una comprensión más profunda de su contenido, fundamento teórico y estrategias pedagógicas. El grupo de revisión estuvo formado por 14 investigadores, lo que indica problemas potenciales con la confiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, un grupo central de cuatro revisores protegió y calibró todos los procesos. Además, para reducir el sesgo, cuatro revisores evaluaron cada intervención individualmente y luego usaron Nvivo para identificar juntos las extracciones relevantes. Finalmente, puede haber limitaciones técnicas debido a la selección de estudios. Al restringir los estudios incluidos a aquellos que presentaban explícitamente una intervención de HL, si no una medida precisa de HL, es posible que se hayan perdido otros estudios que podrían ser ventajosos para los pacientes con enfermedades crónicas y HL bajo. Además, restringimos nuestra búsqueda a artículos completos cuantitativos revisados ​​por pares publicados en inglés y en idiomas escandinavos, pero puede haber estudios cualitativos o estudios en otros idiomas que podrían contribuir a las preguntas de la revisión.

    4.2 . Conclusión

    HL parece tener el potencial de ser un medio eficaz para mejorar la alfabetización en salud y otros resultados de salud en personas con enfermedades crónicas. Sin embargo, en nuestro estudio esta conclusión se ve amenazada por la baja calidad metodológica de los estudios incluidos. Además, si la investigación de intervenciones de HL tiene como objetivo convertirse en una base para la práctica basada en la evidencia en condiciones crónicas, la investigación necesita más consistencia teórica y metodológica y medidas más personalizadas e integrales para capturar la complejidad de las intervenciones. Se necesita un mayor enfoque en el contenido de las intervenciones y en medir su efecto usando medidas apropiadas.

    4.3 . Implicaciones de la práctica

    La optimización de HL se ha señalado como una posible clave para disminuir la carga global de enfermedades crónicas. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben saber cómo desarrollar y probar tales intervenciones. Las intervenciones en esta revisión muestran el potencial de tener un impacto positivo en una amplia gama de problemas de salud, pero las intervenciones de alfabetización en salud no son fáciles de definir. Es necesario desarrollar una comprensión más común de lo que se supone que son las intervenciones de HL, las mediciones asociadas y los mecanismos de los efectos. Para producir una investigación de HL eficiente para la práctica basada en la evidencia, es necesario desarrollar una comprensión más común de lo que deben implicar las intervenciones de HL, las mediciones asociadas y los mecanismos de los efectos.

    Porque es importante la alfabetización en salud.

    Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.

    La alfabetización en salud se define como «el grado en que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información básica de salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud apropiadas». La alfabetización en salud se refiere a las habilidades necesarias para que un individuo participe en el sistema de atención médica y mantenga una buena salud.

    Las personas toman decisiones sobre su salud todos los días: qué comer, cuándo consultar a un médico, si fumar o no. Para mantenerse saludables, las personas deben saber cómo leer las etiquetas de los alimentos y medicamentos, ubicar el centro de salud más cercano, informar los síntomas a los profesionales de la salud, comprender el papeleo del seguro y pagar las facturas médicas. Estas pueden ser tareas complicadas y las habilidades para lograrlas no son enseñadas explícitamente por el sistema de atención médica u otras instituciones educativas y sociales. Las consecuencias de la baja alfabetización en salud son sentidas por:   individuos, familias y comunidades que luchan por acceder a una atención de calidad o mantener comportamientos saludables;

    El 40-80% de la información médica proporcionada por los profesionales de la salud se olvida inmediatamente. Cuanto mayor sea la cantidad de información presentada, menor será la proporción correctamente recordada; además, casi la mitad de la información que se recuerda es incorrecta.  Para el olvido de información existen tres tipos básicos de explicación: primero, factores relacionados con el médico, como el uso de terminología médica difícil; segundo, el modo de información (por ejemplo, hablado versus escrito); y, en tercer lugar, factores relacionados con el paciente, como baja educación o expectativas específicas.  Aquí, discuto solo el segundo y el tercero, ya que las habilidades de comunicación de los médicos deben ser revisadas a fondo en otro lugar. [i] Según el Center for Health Care Strategies (CHCS), la baja alfabetización en salud y la educación insuficiente del paciente pueden costar hasta $236 mil millones cada año.  [ii]


    [i] Kessels RP. Patients’ memory for medical information. J R Soc Med. 2003 May;96(5):219-22. doi: 10.1177/014107680309600504. PMID: 12724430; PMCID: PMC539473.

    [ii] 1. J. Vernon, A. Trujillo, S. Rosenbaum, and B. DeBuono. Low Health Literacy: Implications for National Health Policy. University of Connecticut, 2007

    ¿Cuál es el impacto de la baja alfabetización en salud?

    La baja alfabetización en salud puede resultar en: En comparación con aquellos con alfabetización en salud competente, los adultos con baja experiencia en alfabetización en salud:

    • Costos de atención médica 4 veces más altos

    • 6% más visitas al hospital

    • Estadías hospitalarias de 2 días más largas

    Fuente: Partnership for Clear Health Communication en la National Patient Safety Foundation.  

    Errores de medicación;    Bajas tasas de cumplimiento del tratamiento debido a la mala comunicación entre los proveedores y los pacientes;    Reducción del uso de servicios preventivos y visitas innecesarias a la sala de emergencias;    Manejo ineficaz de afecciones crónicas, debido a habilidades inadecuadas de autocuidado;    Estancias hospitalarias más prolongadas y aumento de los reingresos hospitalarios;    Escasa capacidad de respuesta  a las emergencias de salud pública; y Mayor mortalidad.4,5 A pesar de todos sus impactos (errores médicos, aumento de enfermedades y discapacidades, pérdida de salarios y  salud   pública comprometida), se estima que la baja alfabetización en salud le cuesta a la economía de los Estados Unidos hasta $ 236 mil millones cada año.

    En el Sanatorio Sagrado Corazón, perteneciente a la obra social de OSECAC, implementamos desde el 2016 el Teach back patient. En un trabajo controlado, prospectivo y comparativo. comprobando diferencias significativas entre el grupo de intervención y de alta tradicional, en cuanto a la tasa de Re internaciones no programadas. La retroalimentación del paciente es una estrategia de comunicación entre el paciente y el proveedor durante la cual los proveedores les piden a los pacientes que les repitan la información. Esto permite a los proveedores evaluar qué tan bien explicaron la información de atención médica al paciente. Eso es lo que hacemos hasta la actualidad.

    Para el alta es necesario involucrar a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia, que tengan confianza, que se les enseñen mecanismos mediante los cuales puedan comunicarse con su sistema de salud, especialmente a los pacientes graves, trasplantados, que su relación longitudinal con su equipo de cuidado es indispensable. Puesto que estos pacientes, consultan en otras emergencias y muy probablemente no sepan qué hacer con ellos, les generen alarmas innecesarias.

    Es importante que se implementen complementariamente la alfabetización digital y el tech back conductual en salud, para pacientes y familiares, es una práctica altamente costo efectiva.

    Covid 19 y Salud Mental

    La pandemia transformó el planeta, provocó 2,5 millones de muertes en exceso en países de la oecd y en argentina, rondan las 40.000 muertes que se podrían haber evitado, se puso en evidencia la fragilidad de los sistemas de salud y sociales, económicos y los comportamientos de «soberanía sanitaria» que cristalizaron la desigualdad que existe en el mundo, entre países de ingresos altos y los de ingresos medios y bajos, como el nuestro. Esto generó alerta, sobre qué hacer para la epidemia futura. Debatir sobre la sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia del sistema de salud. Como contener los factores gasto expansivos. Mejorar la calidad, asegurar la accesibilidad al sistema de salud, pero muchos de los que se infectaron con el Covid 19 su vida cambio, especialmente en las tres primeras olas de la enfermedad, muchas manifestaciones pusieron en superficie, la ansiedad, la depresión, trastornos del sueño, por ello me parece apropiado ofrecerles un artículo de investigación publicado en el JAMA Psychiatry de Septiembre 2022

    Wang S, Quan L, Chavarro JE, et al. Associations of Depression, Anxiety, Worry, Perceived Stress, and Loneliness Prior to Infection With Risk of Post–COVID-19 Conditions. JAMA Psychiatry. 2022;79(11):1081–1091. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.2640

    ¿La angustia psicológica antes de la infección por SARS-CoV-2 se asocia con el riesgo de síntomas relacionados con COVID-19 que duran 4 semanas o más, conocidos como afecciones posteriores a COVID-19?

    Este estudio de cohorte encontró que entre los participantes que no informaron la infección por SARS-CoV-2 al inicio del estudio (abril de 2020) y informaron un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 durante 1 año de seguimiento (N = 3193), la depresión, la ansiedad, el estrés percibido, la soledad y la preocupación por COVID-19 se asociaron prospectivamente con un riesgo de 1.3 a 1.5 veces mayor de afecciones post-COVID-19 autoinformadas, así como un mayor riesgo de deterioro de la vida diaria relacionado con las condiciones posteriores a COVID-19.

    Significado

    En este estudio, la angustia psicológica previa a la infección se asoció con el riesgo de afecciones posteriores a COVID-19 y deterioro de la vida diaria en personas con afecciones posteriores a COVID-19.

    Introducción:

    Las secuelas posagudas del SARS-CoV-2, a veces llamadas COVID largas, se definen como signos y síntomas consistentes con COVID-19 que se extienden más allá de 4 semanas desde el inicio de la infección y constituyen un problema de salud emergente. 1 Los síntomas comunes de las afecciones posteriores al COVID-19 incluyen fatiga, niebla cerebral, disnea, problemas digestivos, pérdida del gusto y el olfato, y depresión,2,3 que pueden persistir durante meses después de la infección inicial. 4 Las condiciones posteriores a COVID-19 se asocian con una calidad de vida reducida y una incapacidad para regresar al trabajo. 5-7 Las revisiones sistemáticas, principalmente de pacientes hospitalizados, han estimado que del 54% al 73% de los pacientes pueden experimentar afecciones posteriores a COVID-19. 8,9 Un estudio de reclamos de atención médica de casi 2 millones de personas con COVID-19 encontró que el 23% informó síntomas a largo plazo. 10

    Las afecciones posteriores a COVID-19 siguen siendo poco conocidas, sin etiología, prevención o tratamiento definitivos. 11 La edad avanzada, la obesidad, el sexo femenino, la hipertensión, las afecciones inmunosupresoras, el asma y la enfermedad grave en fase aguda se han relacionado con un mayor riesgo de afecciones posteriores a COVID-19. 3,12-14 La angustia psicológica se asocia con una mayor gravedad y una mayor duración de las infecciones agudas del tracto respiratorio. 15,16 Sin embargo, solo 3 estudios han examinado los factores psicológicos como posibles factores de riesgo de afecciones posteriores a COVID-19. 12,17,18 El único estudio prospectivo encontró que la ansiedad o depresión preexistente se asoció con una menor probabilidad de recuperación completa,18alineándose con los resultados de los estudios retrospectivos. 12,17 El malestar psicológico sostenido puede causar la activación del eje hipotalámico-hipófisis-suprarrenal y la posterior desregulación inmune. 19-23Otras manifestaciones comunes de angustia, como la soledad y el estrés percibido, que han aumentado durante la pandemia,24-26 se han implicado en enfermedades crónicas y mortalidad temprana,27,28 pero no se han investigado como posibles factores de riesgo para afecciones post-COVID-19.

    ResultadosDe 54 960 participantes, el 38,0% (n = 20 902) eran trabajadores sanitarios activos y el 96,6% (n = 53 107) eran mujeres; la edad media (DE) fue de 57,5 (13,8) años. El seis por ciento (3193 participantes) informó un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 durante el seguimiento (1-47 semanas después de la línea de base). Entre estos, la depresión probable (cociente de riesgos [RR], 1.32; IC 95% = 1.12-1.55), la ansiedad probable (RR = 1.42; IC 95%, 1.23-1.65), la preocupación por COVID-19 (RR, 1.37; IC 95%, 1.17-1.61), el estrés percibido (cuartil más alto vs más bajo: RR, 1.46; IC 95%, 1.18-1.81) y la soledad (RR, 1.32; IC 95%, 1.08-1.61) se asociaron con condiciones posteriores a COVID-19 (1403 casos) en modelos de ecuaciones de estimación generalizadas ajustados por factores sociodemográficos, comportamientos de salud y comorbilidades. Los participantes con 2 o más tipos de angustia antes de la infección tenían un riesgo casi 50% mayor de afecciones posteriores a COVID-19 (RR, 1.49; IC 95%, 1.23-1.80). Todos los tipos de angustia se asociaron con un mayor riesgo de deterioro de la vida diaria (783 casos) entre las personas con afecciones posteriores a COVID-19 (rango RR, 1.15-1.51).

    Conclusiones y relevancia Los hallazgos de este estudio sugieren que la angustia psicológica previa a la infección puede ser un factor de riesgo para las afecciones posteriores a COVID-19 en individuos con infección por SARS-CoV-2. El trabajo futuro debe examinar el mecanismo bioconductual que vincula la angustia psicológica con los síntomas persistentes posteriores a la infección.

    Tipos de angustia

    La angustia se midió al inicio del estudio. La frecuencia de los síntomas depresivos y de ansiedad en las últimas 2 semanas se evaluó con el Cuestionario de Salud del Paciente de 4 ítems (PHQ-4), que consiste en una medida de depresión de 2 ítems (PHQ-2) y una medida de ansiedad de 2 ítems (escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada de 2 ítems [GAD-2]). 30 Las respuestas variaron de 0 (nada) a 3 (casi todos los días). Las puntuaciones de 3 o más en el PHQ-2 o GAD-2 indicaron probable depresión o probable ansiedad. 30-33 La preocupación por COVID-19 se evaluó con el elemento, «¿Qué tan preocupado está por COVID-19?» Las opciones de respuesta no estaban en absoluto, no estaban muy preocupadas, algo preocupadas y muy preocupadas. 34 La referencia no estaba en absoluto o no estaba muy preocupada.

    Sólo se evaluaron dos tipos adicionales de sufrimiento entre los participantes que no eran trabajadores sanitarios activos. La Escala de Estrés Percibido de 4 ítems (PSS-4) consulta la frecuencia de los sentimientos de estrés del mes anterior (por ejemplo, «dificultades que se acumulan tan alto que no pudo superarlas»). 35,36 Las opciones de respuesta variaron de nunca a muy a menudo (0-4). La puntuación sumada se dividió en cuartiles para el análisis.

    La Escala de Soledad de UCLA de 3 ítems cuestionó la frecuencia de sentirse falta de compañía, excluido y aislado de los demás (casi nunca [1], algunas veces [2], o a menudo [3]). 37 Dividimos la puntuación en 3 niveles para el análisis: casi nunca solitario (3 puntos, referencia), menos de algunas veces (4-5 puntos) y parte del tiempo o a menudo (≥6 puntos).

    Para cada participante, calculamos el número de tipos de angustia experimentados a un nivel alto,30-37 incluyendo depresión probable, ansiedad probable, algo o muy preocupado por COVID-19, el cuartil superior de estrés percibido y solitario algunas veces o más a menudo (codificado como 0, 1 o 2 o más tipos de angustia).

    Infección por SARS-CoV-2, afecciones posteriores a COVID-19 y deterioro posterior a COVID-19

    Resultados positivos de la prueba de SARS-CoV-2 (reacción en cadena de anticuerpos, antígenos o polimerasa) en los últimos 7, 30 y 90 días; síntomas de COVID-19; y las hospitalizaciones por COVID-19 ocurridas desde el 1 de marzo de 2020 fueron autoinformadas en todos los cuestionarios. Las condiciones posteriores a COVID-19 se evaluaron en el cuestionario final, administrado 336 días después de la línea de base. A los participantes se les preguntó: «¿Ha experimentado algún síntoma de COVID-19 a largo plazo (que dure más de 4 semanas)?» 1 En caso afirmativo, se pidió a los participantes que respaldaran cualquier síntoma relacionado con COVID-19 que experimentaran, como fatiga, falta de aliento o dificultad para respirar, tos persistente, dolor muscular / articular / torácico, problemas de olor / gusto, confusión / desorientación / niebla cerebral, problemas de memoria, depresión / ansiedad / cambios en el estado de ánimo, dolor de cabeza, fiebre intermitente, palpitaciones cardíacas, erupción / ampollas / ronchas, úlceras en la boca o la lengua u otros síntomas. A los participantes con afecciones post-COVID-19 autoinformadas se les preguntó (1) si todavía experimentaban síntomas y (2) con qué frecuencia los síntomas les impedían llevar a cabo las actividades diarias (nunca vs ocasionalmente, a menudo, generalmente o siempre).

    También se consultaron nueve síntomas relacionados con COVID-19 en cada cuestionario de seguimiento (eMethods en elSuplemento). Debido a que solo se solicitó una lista completa de los síntomas posteriores a la COVID-19 en el cuestionario final, y debido a que los cuestionarios de seguimiento fueron demasiado infrecuentes para capturar las condiciones posteriores a la COVID-19 para la mayoría de los participantes, nuestros análisis primarios utilizaron el informe final para determinar el estado del caso.

    Covariables

    Las covariables se consultaron antes de la pandemia. La fecha de nacimiento, la raza y el origen étnico (indio americano/nativo de Alaska, asiático, negro o afroamericano, nativo de Hawai o de las islas del Pacífico, blanco u otro), sexo y altura se autoinformaron al ingreso de la cohorte. Utilizamos el informe más reciente (NHS2: 2017; NHS3: 2010-2019; GUTS: 2018) de peso, estado de tabaquismo (nunca, anterior, actual), estado civil (casado o soltero) y antecedentes de diabetes diagnosticada por un médico, hipertensión, colesterol alto, asma y cáncer. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados. El nivel socioeconómico se midió utilizando el logro educativo del participante (GUTS) o su cónyuge o pareja (NHS2, NHS3). El estado del trabajador de la salud se consultó al inicio del estudio.

    Análisis estadístico

    Entre los participantes que informaron una prueba positiva de SARS-CoV-2 durante el seguimiento, comparamos a los participantes que respondieron a la pregunta de la condición posterior a COVID-19 con los que no lo hicieron, con respecto a los factores sociodemográficos, los factores de riesgo de gravedad de COVID-19 y los tipos de angustia al inicio del estudio. Luego comparamos la prevalencia de factores demográficos y factores de riesgo de COVID-19 por nivel de angustia al inicio del estudio.

    Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los IC del 95% para las afecciones posteriores a la COVID-19 mediante una ecuación de estimación general (GEE) con un enlace logarítmico y una distribución de Poisson, con cada tipo de angustia o número de tipos de angustia como variable independiente en modelos separados, ajustados por edad, sexo, identidad racial, nivel educativo y estado del trabajador de la salud. Para examinar si los factores relacionados con la salud en personas con vs sin angustia explicaron el posible mayor riesgo de afecciones posteriores a COVID-19, ajustamos aún más el IMC y el tabaquismo y, además, ajustamos las comorbilidades, incluidos los antecedentes de hipertensión, diabetes, colesterol alto, asma y cáncer. Además, entre los participantes con afecciones posteriores a COVID-19, comparamos la prevalencia de síntomas de COVID-19 según la angustia al inicio y los modelos de GEE de ajuste para examinar la asociación entre la angustia al inicio y cualquier deterioro de la vida diaria relacionado con COVID-19. La falta de cada variable fue inferior al 5%. Se utilizaron variables indicadoras para las variables categóricas faltantes. La mediana de respuesta se imputó por las variables continuas faltantes.

    Se realizaron 10 análisis de sensibilidad. En primer lugar, para distinguir los síntomas posteriores a la COVID-19 de los síntomas relacionados con la angustia, se excluyó a los participantes que informaron solo síntomas psicológicos, cognitivos o neurológicos. En segundo lugar, para garantizar que los síntomas relacionados con la COVID-19 no precedieran a la infección, se excluyeron 846 participantes que informaron cualquier síntoma relacionado con la COVID-19 al inicio del estudio. En tercer lugar, se consideraron como casos solo a los participantes que informaron condiciones posteriores a COVID-19 tanto en los cuestionarios de seguimiento como en el cuestionario final (n = 1013). En cuarto lugar, para examinar las asociaciones en los hombres, se restringieron los análisis a 115 participantes masculinos que informaron una prueba positiva. En quinto lugar, para reducir el posible sesgo de recuerdo, restringimos los casos de afecciones posteriores a COVID-19 a los participantes que informaron síntomas continuos (n = 1023). En sexto lugar, se incluyeron 1584 participantes que informaron COVID-19 durante el seguimiento pero que no tuvieron una prueba positiva. En séptimo lugar, como la angustia previa a la infección se ha asociado con la gravedad de la enfermedad aguda,38excluimos a 132 participantes (4,1%) que fueron hospitalizados debido a COVID-19. En octavo lugar, multiplicamos el estado de condición imputado posterior a COVID-19 para 559 participantes que carecen de estos datos. 39 Noveno, para asegurar que los síntomas al inicio no afectaran las medidas de angustia, se excluyeron 69 individuos que informaron infección dentro de las 4 semanas posteriores al inicio. Décimo, definimos las condiciones post-COVID-19 como casos que tienen síntomas de más de 8 semanas. Todos los análisis se realizaron en SAS versión 9.4 (SAS Institute). UnP< de 2 lados .05 se consideró estadísticamente significativo.

    El estudio tiene varias fortalezas. ya que Se enviaron encuestas mensuales/trimestrales a 3 grandes cohortes que midieron prospectivamente la infección incidente y los síntomas de COVID-19 durante una etapa activa de la pandemia. La angustia se midió al principio de la pandemia, lo que puede haber capturado con mayor precisión la angustia reciente, en comparación con los estudios que utilizaron registros médicos prepandémicos. Examinamos algunos tipos de angustia comunes pero en gran parte no estudiados, incluida la soledad, el estrés percibido y la preocupación por COVID-19.

    Colaboraciones europeas en la adquisición de medicamentos y vacunas

    Sabine Vogler , Manuel A Haasis , Rianne van den Ham , Tifenn Humbert , Sarah Garner , Fatima Suleman d

    Introducción

    El acceso a los medicamentos esenciales se ha convertido en un gran desafío a nivel mundial. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud basados ​​en la solidaridad social están luchando cada vez más para pagar el alto precio de los medicamentos. 1 En respuesta, los gobiernos han estado optimizando sus políticas de fijación de precios y han puesto a prueba e implementado nuevas políticas. 2 Las nuevas iniciativas incluyen esfuerzos para mejorar la transparencia en la fijación de precios y fortalecer la colaboración, por ejemplo, a través de adquisiciones conjuntas y negociaciones conjuntas de precios. 3

    Aunque la autorización de comercialización se ha armonizado entre los países de la Unión Europea, la fijación de precios y el reembolso de los medicamentos siguen siendo competencias nacionales. En Europa, la toma de decisiones nacionales sobre precios y reembolsos farmacéuticos se apoya en el intercambio de información y experiencia con la política de precios a través, por ejemplo, de la red de Información de Precios y Reembolsos Farmacéuticos o del grupo Piperska, 4 , 5que son colaboraciones informales de las autoridades públicas y los financiadores de la atención de la salud que han existido durante más de una década. Además, los Estados miembros de la Unión Europea y otras partes interesadas han cooperado en la evaluación de tecnologías sanitarias (principalmente para mejorar los métodos), por ejemplo, a través de la Red Europea de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (EUnetHTA), coordinada por la Comisión Europea. 6

    Sin embargo, en comparación con otras regiones del mundo, Europa ha tenido una experiencia limitada con colaboraciones entre países en adquisiciones. En contraste, durante décadas los países de las Américas han estado utilizando el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para vacunas, jeringas y suministros relacionados y el Fondo Estratégico de la OPS para otros medicamentos esenciales. 7 , 8 Además, desde finales de la década de 1970, los estados del Golfo Pérsico han colaborado a través del Consejo de Cooperación del Golfo para adquirir medicamentos de manera conjunta. 8 , 9En algunas regiones, las iniciativas de adquisición dirigidas por el gobierno se complementan con mecanismos globales de adquisición de medicamentos y vacunas coordinados por instituciones supranacionales. Algunos ejemplos son el Servicio Mundial de Medicamentos para medicamentos contra la tuberculosis, la división de suministros del Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) y el mecanismo de adquisición recientemente establecido por la iniciativa COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). ) vacunas. 10 , 11Ya sea que esté dirigida por los países o coordinada por instituciones supranacionales, la contratación conjunta ha brindado beneficios; por ejemplo: (i) precios de compra más bajos y, por lo tanto, mejor acceso a medicamentos y vacunas; (ii) costos operativos y carga administrativa reducidos; (iii) mejora de la garantía de calidad; (iv) mejor gobernanza; y (v) mayor equidad. 12 , 13

    En 2014, la Comisión Europea aprobó el Acuerdo de Adquisición Conjunta para contramedidas médicas, 14 que estableció un procedimiento de adquisición conjunta para artículos como vacunas, antivirales y otros suministros de emergencia. Sin embargo, el acuerdo no estaba destinado a ser utilizado para adquirir medicamentos de alto precio, como medicamentos huérfanos para enfermedades raras y medicamentos oncológicos. 15

    En los últimos años, se han destacado en Europa dos estrategias principales para garantizar el acceso a los medicamentos. En primer lugar, la adquisición en general ha aumentado la agenda política y se considera cada vez más un tema importante, como lo confirma la adopción de una estrategia farmacéutica para Europa por parte de la Unión Europea. 16 La relevancia estratégica de las adquisiciones también se destacó en los debates sobre adquisiciones estratégicas iniciados por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016. 17 , 18 En segundo lugar, algunos países de tamaño y nivel de ingresos similares se han unido para establecer -llamadas colaboraciones voluntarias. 19Estas colaboraciones están coordinadas por los gobiernos nacionales que desean aumentar la asequibilidad de los medicamentos alineando sus procedimientos nacionales de fijación de precios y adquisición; no involucran a organizaciones regionales o supranacionales.

    Ejemplos de este tipo de colaboraciones voluntarias son la Iniciativa de Compras del Báltico (en la que participan Estonia, Letonia y Lituania), la Iniciativa del Beneluxa sobre Política Farmacéutica (en la que participan Austria, Bélgica, Irlanda, Luxemburgo y los Países Bajos), la iniciativa de Precios Justos y Asequibles (en la que participan principalmente países de Europa Central y Oriental), el Foro Farmacéutico Nórdico (en el que participan Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia, con Finlandia como observador) y la Declaración de La Valeta (en la que participan principalmente países mediterráneos). 20Aparte de la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico de 2012, todas se fundaron en 2015 o después. La mayoría de estas colaboraciones tienen como objetivo cooperar en áreas como el intercambio de información, la exploración del horizonte (es decir, la identificación de futuros medicamentos potenciales en la línea de investigación y desarrollo) y la evaluación de tecnologías sanitarias. La Iniciativa Beneluxa no realiza adquisiciones conjuntas, pero sí lleva a cabo negociaciones conjuntas de precios; 21 inicialmente eran para medicamentos huérfanos pero ahora incluyen medicamentos con un gran impacto presupuestario.

    Tres colaboraciones (es decir, la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico, la Iniciativa Beneluxa y el Foro Farmacéutico Nórdico) han concluido con éxito al menos un proceso conjunto de licitación o negociación de precios entre países. El objetivo de este documento fue describir la experiencia de estas colaboraciones de tres países europeos, ya que las lecciones aprendidas pueden ser de interés para otros países que deseen llevar a cabo adquisiciones conjuntas o negociaciones de precios y pueden ser aplicables a los mecanismos de adquisición coordinados por organizaciones supranacionales. Su experiencia también puede ser relevante para el Programa de trabajo europeo de la OMS, que designa las iniciativas de adquisiciones conjuntas como una prioridad clave. 22Además, comparamos las experiencias de estas tres colaboraciones con las del nuevo mecanismo global COVAX para la adquisición y distribución de vacunas contra el COVID-19.

    Ir:

    experiencia europea

    Las tres colaboraciones de países europeos que estudiamos llevaron a cabo un proceso de adquisición conjunto o negociaciones conjuntas de precios, además de otras actividades. La Iniciativa Beneluxa adoptó una perspectiva de cadena de valor, que implicaba el seguimiento de los medicamentos durante: (i) la investigación y el desarrollo previos al lanzamiento; (ii) el período peri-lanzamiento después de la autorización de comercialización y antes del lanzamiento al mercado (cuando se toman las decisiones de fijación de precios y reembolso); y (iii) el período posterior al lanzamiento, cuando se pueden implementar medidas para promover la prescripción, dispensación y uso adecuados de los medicamentos. 23

    Además de las negociaciones conjuntas de precios, Beneluxa Initiative colaboró ​​en la exploración del horizonte y la evaluación de tecnologías sanitarias, lo que resultó en la alineación de los plazos y las metodologías de evaluación de tecnologías sanitarias dentro de la colaboración. Además, se preparó una plantilla conjunta para ayudar a los fabricantes a presentar expedientes para evaluaciones conjuntas. 24 , 25Los países del Foro Farmacéutico Nórdico también colaboraron en la exploración del horizonte, y los miembros de la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico establecieron un acuerdo de préstamo para ayudarse mutuamente cuando hubiera escasez prestando medicamentos o dispositivos médicos sin cargo. Sin embargo, la siguiente discusión se enfoca en adquisiciones conjuntas y negociaciones conjuntas de precios. Las características principales y las lecciones clave aprendidas en estas tres colaboraciones se resumen en el Cuadro 1 .

    Caja 1

    Características y lecciones aprendidas de las colaboraciones de tres países europeos para la adquisición de medicamentos y vacunas, 2010-2021

    Foro Farmacéutico Nórdico

    Establecido: 2015

    Países involucrados: Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia

    Actividad estudiada: Compra conjunta de medicamentos

    Historial de actividad:

    • Una adquisición conjunta exitosa (concluida en 2020)
    • Segundo llamado a licitación en preparación (2021)

    Lecciones clave aprendidas:

    • Las barreras legales pueden impedir la participación
    • Los países que tienen sistemas de salud y farmacéuticos organizados de manera similar son útiles.
    • Tener un mercado pequeño en una colaboración puede ser un inconveniente
    • Se requieren recursos sustanciales (mínimo: un miembro del personal a tiempo completo)
    • Es necesario y beneficioso un amplio diálogo con los posibles proveedores por adelantado.
    • Se necesita una planificación eficiente y oportuna
    • Se necesitan reuniones periódicas de coordinación entre los países.
    • Se debe considerar la logística.

    Iniciativa de adquisiciones del Báltico

    Establecido: Acuerdo 2012 (grupo de trabajo 2010)

    Países involucrados: Estonia, Letonia y Lituania

    Actividad estudiada: Adquisición conjunta de vacunas

    Historial de actividad:

    • Un fracaso (2015)
    • Tres adquisiciones conjuntas exitosas (2017-2018)
    • Primer plan estratégico de compras (2019)
    • Preparación para la próxima contratación conjunta (2020)

    Lecciones clave aprendidas:

    • La colaboración se vuelve más fácil con la experiencia (el comienzo puede ser muy desafiante)
    • Se necesita claridad en la legislación, los reglamentos y los procedimientos
    • Se necesitan procedimientos de contratación sencillos, incluidos documentos de contratación sencillos y breves
    • Escribir documentos en inglés en lugar de los idiomas nacionales puede ser beneficioso
    • La rotación del socio principal de adquisiciones puede ser beneficiosa
    • El trabajo de los expertos técnicos puede beneficiarse del interés y el apoyo de los responsables políticos de alto nivel
    • La participación voluntaria de los países permite flexibilidad
    • Aumentar el número de participantes puede ralentizar el proceso de adquisición
    • Un análisis de factibilidad de mercado es importante

    Iniciativa Beneluxa

    Establecido: 2015

    Países involucrados: Austria, Bélgica, Irlanda, Luxemburgo y Holanda

    Actividad estudiada: Negociaciones conjuntas sobre medicamentos

    Historial de actividad:

    • Una negociación conjunta fracasó (2017)
    • Una negociación conjunta exitosa (2018)

    Lecciones clave aprendidas:

    • Las fallas pueden ocurrir y ocurrirán, pero pueden permitir que se aprendan más lecciones
    • Un enfoque de cadena de valor requiere colaboración en la exploración del horizonte, la evaluación de tecnologías sanitarias y las negociaciones
    • Las negociaciones conjuntas pueden dar lugar a resultados específicos de cada país (p. ej., precios o condiciones de reembolso diferentes)
    • Las barreras legales pueden presentar desafíos
    • Las diferencias entre países en los procesos de fijación de precios y reembolso pueden presentar desafíos
    • Las negociaciones pueden tomar tiempo
    • Una negociación exitosa depende del valor que todas las partes (es decir, países y empresas) ven en el acuerdo
    • Basar las negociaciones en el valor añadido de un medicamento y no en su precio puede animar a más países a participar

    Nota: La información se obtuvo durante las entrevistas realizadas entre julio y noviembre de 2018 con funcionarios gubernamentales involucrados en colaboraciones y de la correspondencia de seguimiento que tuvo lugar en octubre de 2019 y en enero y junio de 2021.

    Foro Farmacéutico Nórdico

    El 1 de febrero de 2020, el Foro Farmacéutico Nórdico firmó su primer acuerdo de licitación conjunta después de la conclusión exitosa de un proceso de adquisición técnica que duró más de un año. Los preparativos para la convocatoria de licitación se remontan al verano de 2017, cuando el Foro exploró opciones para un ejercicio piloto de adquisición conjunta. En septiembre de 2018, la colaboración realizó una encuesta de mercado para recopilar las opiniones de los posibles proveedores sobre una lista preliminar de productos adecuados. El primer proceso de licitación conjunta se centró en garantizar la disponibilidad de medicamentos más antiguos cuya patente había expirado (por ejemplo, antibióticos como ciprofloxacina, ceftriaxona y metronidazol) y para los cuales era difícil encontrar proveedores para los países nórdicos debido a sus mercados relativamente pequeños.

    Los detalles de la adquisición se basaron en un extenso diálogo con posibles proveedores. Antes de que se invitara a licitar, se llevaron a cabo 6 semanas de audiencias con los posibles postores y se consideraron sus comentarios durante la preparación de los documentos de la convocatoria de licitación. Dinamarca fue el país líder y la licitación se basó en la legislación danesa. Noruega e Islandia participaron en este primer proceso de licitación nórdico, mientras que Suecia (que tiene un sector hospitalario fragmentado) no se unió. Hubo varios desafíos, particularmente para Islandia, porque los proveedores potenciales no consideraron que su mercado era lo suficientemente atractivo para solicitar Autorización de mercadeo. En consecuencia, el Foro Farmacéutico Nórdico permitió que los proveedores decidieran si incluir a Islandia en sus ofertas, con el resultado de que Islandia recibió una oferta de una sola empresa. General, se recibió un número suficiente de ofertas para la mayoría de las licitaciones para garantizar una competencia adecuada. En total se firmaron nueve contratos de medicamentos como ondansetrón, gentamicina, paracetamol, meropenem, anagrelida y metotrexato.26 , 27 Los miembros del Foro Farmacéutico Nórdico se mostraron satisfechos con este primer proceso de licitación. Sin embargo, se tuvieron que enfrentar desafíos importantes: (i) se tuvieron que superar las barreras legales; (ii) se requerían recursos suficientes; y (iii) se necesitaba tiempo suficiente para la planificación ( Cuadro 1 ).

    En junio de 2021, el Foro Farmacéutico Nórdico emitió otra convocatoria de licitación conjunta, que esta vez incluyó criterios ambientales como: (i) seguir buenas prácticas para garantizar cero emisiones de carbono y aguas residuales limpias en los sitios de producción del licitador y sus subproveedores; y (ii) esforzarse por reducir las emisiones de gases de efecto invernadero del transporte. 28 Según se informa, Islandia ha comenzado a cambiar su legislación para permitir la participación en futuras licitaciones nórdicas. 20

    Iniciativa de adquisiciones del Báltico

    Hasta la fecha, la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico se ha centrado en la adquisición de vacunas y ha concluido con éxito tres procesos de licitación. En 2019, la colaboración salió de la fase piloto y avanzó hacia una colaboración más estratégica mediante el desarrollo del primer plan de adquisiciones conjunto de los países bálticos. Sin embargo, la primera convocatoria de licitación conjunta en 2015 no tuvo éxito porque no se recibieron ofertas. Desde entonces, la colaboración ha prestado mayor atención al análisis de mercado y ha aumentado sus consultas con las partes interesadas antes de invitar a licitar.

    Para cada proceso de adquisición conjunta, se identifica un país líder y otros países dan su consentimiento legal para que adquiera productos en su nombre. Se aplica la legislación del país líder. Para el primer proceso de licitación, los documentos se prepararon simultáneamente en los idiomas nacionales de los dos países participantes. Desde el segundo proceso de contratación conjunta en adelante, todos los documentos (con algunas excepciones por motivos legales) se prepararon únicamente en inglés, un idioma extranjero en todos los países bálticos. La Iniciativa tiene como objetivo mantener el procedimiento de contratación lo más simple posible y se compromete a preparar documentos breves y sencillos. Para cada contratación, los tres países colaboradores deciden cuál participará y cuál será el país líder.20

    Iniciativa Beneluxa

    Utilizando el enfoque de la cadena de valor, los miembros de la Iniciativa Beneluxa sobre Política Farmacéutica primero identifican los medicamentos de interés para la acción colaborativa a través de un análisis del horizonte, luego realizan una evaluación conjunta de tecnologías sanitarias y, finalmente, llevan a cabo negociaciones conjuntas de precios. No todos los países colaboradores tienen que estar involucrados en todos los pasos del proceso. Además, una negociación conjunta exitosa no significa necesariamente que los precios y las condiciones de reembolso sean los mismos para todos los países, ya que las decisiones finales sobre fijación de precios y reembolso se toman a nivel nacional.

    En julio de 2018, dos países (Bélgica y los Países Bajos) participaron en las primeras negociaciones conjuntas exitosas (para nusinersen, un medicamento para la atrofia muscular espinal): se llevó a cabo una evaluación conjunta de tecnología sanitaria para informar las negociaciones. Las condiciones de reembolso diferían ligeramente entre los dos países y el precio negociado (es decir, el precio acordado por los pagadores pero mantenido en forma confidencial) también puede haber diferido. La Iniciativa Beneluxa tiene como objetivo involucrar a otros países miembros en futuras negociaciones. 29

    La Iniciativa ha tenido una experiencia limitada con negociaciones conjuntas. Hasta la fecha, solo ha habido dos: (i) las negociaciones nusinersen; y (ii) negociaciones anteriores fallidas sobre la combinación de lumacaftor e ivacaftor, que se utilizan para el tratamiento de la fibrosis quística. La Iniciativa Beneluxa informó que fue difícil motivar a la industria farmacéutica, en particular a las grandes empresas multinacionales, a entrar en negociaciones con la colaboración. Problemas adicionales fueron las diferencias entre los países en los procesos nacionales de fijación de precios y reembolso. Además, dado que los procedimientos conjuntos del Beneluxa no anulan la legislación nacional y los procedimientos nacionales siguen vigentes, los 30 países miembros deben alinearse legislativa y procesalmente entre sí.

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    Discusión

    colaboraciones europeas

    En general, el proceso de adquisición de medicamentos y vacunas es propenso al fracaso. De hecho, dos de las tres colaboraciones que analizamos tuvieron negociaciones y licitaciones fallidas. Existe el riesgo de que los proveedores tengan un interés limitado en las convocatorias de licitación, o que carezcan de la capacidad para responder a ellas, y que los licitadores ganadores no cumplan con sus obligaciones contractuales. Estos riesgos pueden mitigarse teniendo un conocimiento profundo del mercado (por ejemplo, a través de la consulta y el diálogo con posibles proveedores y mediante estudios de mercado), pero nunca pueden eliminarse. Una buena planificación es clave para los compradores, pero requiere muchos recursos.

    Las tres colaboraciones europeas se enfrentaron a desafíos resultantes de las diferencias legales, institucionales y organizativas entre los sistemas de atención de la salud en los países miembros y, en ocasiones, se requería un cambio en la legislación. Por ejemplo, Bélgica tuvo que modificar su legislación para permitir que los expedientes presentados por los fabricantes estuvieran escritos en inglés, que es el idioma de trabajo de la Iniciativa Beneluxa. 20 El Foro Farmacéutico Nórdico y la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico optaron por designar un país líder cuya legislación nacional se aplicaría durante las adquisiciones conjuntas. En general, se requirieron grandes esfuerzos para alinear los procedimientos nacionales con los procesos recién establecidos de la colaboración del país, especialmente en la fase inicial.

    Las tres colaboraciones siguieron el principio de participación voluntaria, lo que significaba que, para cada acción de colaboración, los países miembros podían elegir si participar o no. Si un país decidía sumarse a una actividad, tenía que asumir responsabilidades específicas.

    Mecanismo de contratación COVAX

    Al momento de escribir este artículo en 2021, el mundo está luchando contra una de las crisis de salud más graves de la historia. La investigación y el desarrollo de vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que sean eficaces contra las mutaciones virales preocupantes es esencial y se necesita con urgencia la administración global de estas vacunas. Asegurar su suministro a todas las personas elegibles requiere acciones que van mucho más allá de lo que actualmente se puede lograr mediante las colaboraciones de países lideradas por el gobierno que se describen aquí.

    En Europa, la Comisión Europea ha estado coordinando la adquisición conjunta de vacunas contra la COVID-19 para todos los Estados miembros de la Unión Europea porque algunos estados tienen mercados relativamente pequeños o niveles de ingresos nacionales relativamente bajos. Este esfuerzo conjunto, que está respaldado por inversiones como compromisos de compra anticipada, 31 pudo asegurar vacunas para la población europea. 32

    La pandemia de COVID-19 destaca la necesidad vital de más colaboraciones a gran escala a nivel mundial. En abril de 2020, la Comisión Europea, la OMS y otras organizaciones mundiales de salud lanzaron la asociación Acelerador de acceso a herramientas COVID-19 (ACT) con los objetivos de: (i) acelerar el desarrollo de vacunas, pruebas de diagnóstico y tratamientos para COVID-19. 19; (ii) garantizar el acceso global equitativo a vacunas, pruebas y tratamientos; y (iii) el fortalecimiento de los sistemas de salud. 33Su pilar de vacunas es COVAX, que está dirigido por Gavi, Vaccine Alliance, la OMS y la fundación Coalition for Epidemic Preparedness Innovations. El Fondo COVAX, que es el mecanismo de adquisición global de la asociación, realiza inversiones en la cartera de vacunas candidatas prometedoras y negocia contratos utilizando el poder adquisitivo conjunto de los países participantes. A través de los mecanismos del Centro COVAX, las vacunas se distribuirán equitativamente tan pronto como estén disponibles, por ejemplo, por parte de los países más ricos que donen dosis en exceso. 34Además, UNICEF, el mayor comprador de vacunas del mundo, se asoció con Gavi en el Centro COVAX para gestionar la adquisición de dosis de vacunas contra la COVID-19, así como su transporte, distribución y almacenamiento. Esta asociación ha llevado a la adquisición y entrega de vacunas a 92 países de ingresos bajos y medianos bajos y ha respaldado la adquisición para 97 países de ingresos medianos altos y altos. 35

    En términos de la cantidad de países y partes interesadas involucradas y su estructura institucional, COVAX no es estrictamente comparable con las colaboraciones conjuntas, de adquisición y negociación entre países que involucran solo a unos pocos países. En cambio, COVAX permite a los países sin sistemas de salud bien desarrollados optimizar sus procesos y brinda soporte técnico. Además, es un mecanismo de distribución de riesgos: los países participantes no saben de antemano qué vacunas finalmente tendrán éxito. Es importante destacar que los países miembros de COVAX no están involucrados en las negociaciones o en el proceso de adquisición, como lo están en las colaboraciones europeas que estudiamos.

    No obstante, las colaboraciones lideradas por países y COVAX tienen algunas características comunes. En primer lugar, todas las adquisiciones conjuntas se benefician del mayor poder adquisitivo asociado con los volúmenes de pedidos agrupados, lo que ayuda a abordar los problemas de acceso a los medicamentos. En segundo lugar, la adquisición y las negociaciones conjuntas pueden aprovechar los conocimientos existentes y la experiencia adquirida durante los procesos de adquisición anteriores: esto se refleja en el papel destacado que desempeñan las organizaciones de expertos en las iniciativas de adquisición (por ejemplo, las agencias centrales de adquisición en Dinamarca y Noruega en el Foro Farmacéutico Nórdico y por UNICEF, que se asoció con el Fondo Rotatorio de la OPS en algunos casos, en COVAX). En tercer lugar, las adquisiciones y las negociaciones de precios constituyen solo uno de varios instrumentos en un enfoque de extremo a extremo para mejorar el acceso que está influenciado por otros, políticas igualmente pertinentes. Por ejemplo, COVAX Facility está integrado en ACT Accelerator, que además tiene como objetivo fomentar el desarrollo de vacunas, pruebas y tratamientos efectivos. Los incentivos a la inversión, por lo tanto, también juegan un papel importante. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos.

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    Conclusiones

    La colaboración de los países en materia de adquisiciones es importante para mejorar el acceso a medicamentos y vacunas. En determinadas circunstancias, como lo demuestra la gran demanda mundial de vacunas y la necesidad de su distribución mundial equitativa durante la crisis de la COVID-19, no parece haber alternativa a la adquisición mundial organizada por una coalición de gobiernos y organizaciones supranacionales. Negociaciones adicionales de precios y adquisiciones globales a gran escala podrían ayudar a avanzar en los objetivos de salud pública, particularmente en países de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, no está claro si los gobiernos estarían interesados ​​en extender mecanismos como COVAX a otros medicamentos y vacunas.

    Independientemente de si los países colaboran o no, las buenas prácticas son esenciales para la contratación pública. Es importante estar preparado logrando una buena comprensión de las necesidades de los usuarios y de las características de los productos y del mercado. Además, los procesos de contratación conjunta enfrentan los desafíos de las barreras legales y de las diferencias en las estructuras organizativas y financieras entre países. En las colaboraciones dirigidas por el gobierno, también se necesita la autoorganización: primero se debe establecer una estructura de trabajo y se deben poner a disposición suficientes recursos para los expertos técnicos involucrados.

    Dada la necesidad de una inversión inicial y continua en colaboraciones, es importante que los resultados se controlen y evalúen regularmente para que las estructuras operativas y la inversión futura puedan ajustarse si los objetivos definidos no se cumplen por completo. Los ejemplos que estudiamos muestran que las colaboraciones en adquisiciones y negociaciones pueden producir resultados positivos, aunque el tiempo necesario entre la concepción original y el establecimiento de una estructura de trabajo puede ser sustancial. Aunque se pueden esperar más lecciones de estas colaboraciones europeas, hoy ya pueden servir como modelos para colaboraciones similares en otras regiones del mundo.

    Precio de los medicamentos. Como mejorar el acceso. Compra por precio volumen. La demostración que no existe la bala mágica. Modelo multidimensional

    Xing, Q.; Tang, W.; Li, M.; Li, S. Has the Volume-Based Drug Purchasing Approach Achieved Equilibrium among Various Stakeholders? Evidence from China. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 4285. https://doi.org/10.3390/ijerph19074285

    1. Introducción

    Controlar el aumento de los costos de los medicamentos es una preocupación mundial. Diferentes países, a través de sistemas de seguro social o comercial, han desarrollado modelos de adquisición centralizados en diversos grados y han explorado mecanismos de entrega para proporcionar los precios de medicamentos más bajos posibles a través de acuerdos de precio y volumen [ 1 ]. La adquisición conjunta de medicamentos es una forma de mejorar el acceso y la equidad en los países de ingresos bajos y medianos [ 2]. Los organismos de políticas de salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), han adoptado políticas como compras estratégicas y compras centralizadas para brindar equidad y reformar el acceso a los sistemas farmacéuticos en los países en desarrollo. Ven la adquisición centralizada como una herramienta importante para la mejora sostenible del suministro y el acceso financiero, y para garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos esenciales en estos países [ 3 ]. En China, el gobierno ha logrado grandes avances en el establecimiento de un sistema de seguro médico universal. El sistema de seguro de salud de China, como el mayor pagador y comprador, tiene como objetivo proporcionar servicios de salud y protección financiera para el público 4 ]. El sistema nacional de seguro de salud cubrió a 1.361 mil millones de personas con un tamaño de fondo de 496 mil millones de dólares en 2020 [5 ]. En los últimos años, el aumento del apoyo gubernamental a la innovación en la industria farmacéutica ha hecho que se incluyan en el sistema de seguro médico un número cada vez mayor de medicamentos innovadores de alto valor, mientras que también han aumentado los puntos de presión en términos de salidas de fondos. Para no interferir con las necesidades clínicas, la Administración Nacional de Seguridad Sanitaria de China ha acelerado la introducción de otras medidas que garantizan la sostenibilidad de los pagos de fondos con requisitos de financiación de bajo nivel [ 

    4 ]. Entre estos, se mencionó por primera vez a nivel de política nacional la adquisición centralizada de medicamentos, como una herramienta de gobernanza destinada a controlar los costos y garantizar la calidad de los medicamentos [ 

    6]. La cobertura se enfoca en medicamentos de alto uso y adquisición dentro del catálogo de medicamentos del seguro básico de salud [ 

    7 ]. Esta política tiene como objetivo obtener precios preferenciales de medicamentos mediante la integración de las compras en el mercado nacional, y se denomina adquisición nacional centralizada basada en el volumen de medicamentos (VBP). Se probó en 11 ciudades en enero de 2019 y luego se promocionó en toda China ocho meses después [ 

    8 ].A fines de 2019, el tamaño del mercado final de medicamentos había alcanzado los 287 300 millones de USD, de los cuales los medicamentos genéricos representaron más de 160 000 millones de USD, mientras que los medicamentos innovadores representaron menos de 16 000 millones de USD [ 

    9 ]. El número de aprobaciones de medicamentos genéricos ascendió a ~95 % de todas las aprobaciones de medicamentos, y el precio de los medicamentos genéricos fue entre un 20 % y un 90 % más bajo que el precio de los medicamentos originales correspondientes. Por lo tanto, los medicamentos genéricos se han convertido en el pilar del mercado de consumo farmacéutico en China [ 

    9 ]. En el pasado, la producción de medicamentos genéricos de baja calidad era un problema grave y los estándares de aprobación eran bajos [ 

    10]. Con la revisión de las leyes de administración de medicamentos de China y la implementación completa del sistema de licencias de listado de medicamentos, se ha puesto énfasis en la regulación de todo el ciclo de vida de los medicamentos, salvaguardando así mejor la calidad de los medicamentos [ 

    11 ]. En 2016, la Oficina General del Consejo de Estado de China publicó las pautas de Evaluación de Consistencia de Calidad de Medicamentos Genéricos, que establecen regulaciones programáticas para evaluaciones, límites de tiempo, métodos y preparaciones de referencia [ 

    12 ]. Se requería que los ingredientes activos y la bioequivalencia in vivo de los medicamentos genéricos fueran consistentes con los de los medicamentos originales [ 

    13]. Esto superó las lagunas anteriores en la supervisión de medicamentos genéricos e interrumpió la competencia homogénea desordenada que había surgido, y calificó estos medicamentos genéricos para su inclusión en VBP. La opinión del público en general sobre el VBP como un objetivo principal del control de costos es demasiado superficial [ 

    14 ]. El objetivo de la política del gobierno central es apuntar al sistema nacional de salud e integrar su poder adquisitivo para reducir efectivamente la carga del paciente en relación con el uso de drogas, promover la reforma de las instituciones públicas, aprovechar los beneficios de las “tres medicinas” (servicios médicos , seguros de salud y medicamentos), mejorando el mercado de la atención médica y limpiando la ecología de la atención médica.Se han realizado cinco rondas de VBP en China. En enero de 2019, se seleccionaron cuatro municipios y siete ciudades clave como ubicaciones piloto y, por lo tanto, la política también se conoce como “4 + 7” [ 

    15 ]. En esta etapa apareció por primera vez el efecto positivo de “cantidad por precio”. Por lo tanto, las próximas cuatro rondas de VBP se llevaron a cabo en enero de 2020, agosto de 2020, febrero de 2021 y junio de 2021, respectivamente. Se cubrieron un total de 218 medicamentos, incluidos medicamentos terapéuticos comunes, como los de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades gastrointestinales e infecciones, así como medicamentos para enfermedades importantes, como medicamentos antitumorales, inmunomoduladores y medicamentos psiquiátricos. Se benefició una amplia gama de personas y la reducción del precio medio alcanzó el 54 % [ 

    16]. Los datos publicados por la Administración Nacional de Seguridad de la Salud mostraron que las primeras cuatro rondas de VBP involucraron 157 medicamentos y ahorraron 160 mil millones de dólares en fondos de seguros de salud [ 

    17 ]. Actualmente, VBP se está expandiendo a los campos de medicamentos biológicos, medicamentos de patente china y equipos consumibles [ 

    18 ]. Frente al fuerte impacto de la pandemia de COVID-19, todas las provincias implementaron las políticas a tiempo, excepto la provincia de Wuhan, que aplazó el segundo lote de adquisición, y VBP comenzó la adquisición piloto de reactivos de prueba de ácido nucleico y consumibles de apoyo [ 

    19 ].VBP está organizado a nivel nacional. El comprador (hospital público o institución de atención primaria de salud administrada por el gobierno) acuerda el volumen de compra, presenta el volumen de compra anual estimado en función del consumo de medicamentos en el año anterior y garantiza cantidades de compra suficientes. El proveedor de medicamentos oferta o negocia a través de la plataforma de adquisición centralizada, determina el precio de compra final e ingresa al modo de transacción de adquisición [ 20 , 21 ]. De hecho, varias organizaciones aliadas nacionales e internacionales han implementado adquisiciones centralizadas como un medio para crear economías de escala, aumentar el poder adquisitivo y reducir los costos del sistema de salud [ 22 , 23 , 24 ].]. Por ejemplo, el Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF, por sus siglas en inglés) ha implementado un programa centralizado de adquisición en bandas y, al consolidar la adquisición de vacunas en varios países de bajos ingresos, UNICEF ha logrado reducir el precio de compra de las vacunas y el costo de participación para empresas de vacunas a través de la estandarización de los procesos de adquisición [ 25 , 26 ]. Además, otros países como el Consejo de Cooperación del Golfo, la Comunidad de África Oriental, Delhi, India, Brasil, Brasil, el Caribe y México están realizando compras en volumen con el objetivo de abordar los altos precios de los medicamentos y el escaso acceso a los medicamentos esenciales [ 

    27 , 

    28 , 

    29]. Si bien estos países difieren en cuanto al tipo de adquisición, el sector principal, los participantes y el proceso, todos han contribuido a aumentar el acceso a los medicamentos. Además del enfoque de adquisición en bandas, España ha asegurado la disponibilidad de medicamentos esenciales con un alto uso clínico a través de la firma de contratos de genéricos con descuento, y el Reino Unido a través de licitaciones separadas para genéricos [ 30 , 31 ].VBP en China se basa en el principio de las organizaciones de compras grupales (GPO). El GPO es un producto de las iniciativas de las instituciones médicas para ahorrar costos y promover una gestión afinada. Los GPO se dedican principalmente a la licitación competitiva y la gestión de la cadena de suministro para la adquisición de medicamentos, impulsando la prestación eficaz de servicios a través de economías de escala y un mejor poder de negociación [ 32 ]. El modelo GPO no es perfecto, y problemas como la competencia de precios y el aumento de los costos de coordinación (por ejemplo, inventario, transporte, costos de supervisión) se han producido en otros países, incluidos los Estados Unidos y Singapur [ 33 ]. Además, la evidencia limitada sugiere que las prácticas de cobro de algunos proveedores de GPO han provocado problemas en la cadena de suministro y escasez de algunos medicamentos [ 

    34]. Durante la ronda piloto en China, en Shenzhen y Shanghai, surgieron problemas como la presión de la competencia monopolística debido a la intervención administrativa, el conflicto con las políticas existentes y la falta de un sistema de supervisión adecuado [ 

    35 ]. Dada su amplia cobertura y rápido progreso, VBP en China está experimentando actualmente dilemas similares.Es difícil realizar una evaluación general de los efectos y problemas de VBP. ¿Cuál es el impacto en los pacientes, la carga de fondos, la accesibilidad de los medicamentos y la eficacia clínica? ¿Ha reconciliado los intereses, valores y actitudes de los implementadores y beneficiarios de políticas? ¿Proporciona experiencia y lecciones para que otros países de bajos y medianos ingresos lleven a cabo reformas de políticas de salud? La mayoría de los estudios existentes han analizado los pros y los contras desde la perspectiva de una parte interesada en particular, o como un juego entre dos jugadores y, en la mayoría de los casos, han utilizado datos de adquisiciones de regiones seleccionadas para realizar estudios empíricos sobre los efectos del costo. control. 

    Este estudio toma la perspectiva de la salud universal y el desarrollo sostenible de la política, y tiene como objetivo sintetizar de la manera más completa posible los resultados de la evaluación cualitativa y cuantitativa existente, analizar sistemáticamente los impactos positivos, los obstáculos y los riesgos de la política y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. . 

    Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. 

    Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud

    2.3.1. Análisis de los interesados

    Las partes interesadas en el contexto de VBP y la cadena de suministro de medicamentos incluyen fabricantes de medicamentos, distribuidores de medicamentos, farmacias minoristas, agencias de licitación y adquisición, agencias de seguros de salud, hospitales públicos, médicos y pacientes. Con base en la disponibilidad de evidencia documental, en este estudio se identificaron los siguientes cinco actores principales: agencias de gestión de seguros de salud, hospitales públicos, médicos, pacientes y compañías farmacéuticas.Las agencias de gestión de seguros de salud desempeñan un papel en compras estratégicas, ajustando los ingresos y gastos de los fondos de seguros de salud a través de VBP y gestionando el modo y la implementación de adquisiciones hospitalarias. Con respecto a los hospitales públicos, VBP promueve la reforma de los hospitales públicos, al tiempo que influye en el desempeño hospitalario y el uso de medicamentos. Los médicos son los manipuladores directos de medicamentos y recetas. Los pacientes, que representan el lado de la demanda de los servicios de salud, son los mayores beneficiarios de la política. Las empresas farmacéuticas son los participantes del mercado en VBP y, por lo tanto, los resultados de las licitaciones influyen directamente en su supervivencia y desarrollo.Todos los factores de evaluación extraídos tienen un impacto en uno o más sujetos e invocan diferencias positivas y negativas. Los factores de evaluación extraídos se asignaron a cada actor. Se calculó la frecuencia de cada perspectiva para cada sujeto para obtener la frecuencia total. El grado de significación fue indicado por la colección y proporción de múltiples factores. Cuantos más factores, más fiable es el resultado [ 

    38 ]. Una mayor frecuencia representó un mayor grado de preocupación social y la fuerza del argumento real. La proporción son los beneficios (o riesgos) de las partes interesadas expresados ​​como una fracción de los factores de evaluación totales. Cabe señalar que algunos factores de evaluación involucraron a múltiples partes interesadas, por lo que hubo algunas superposiciones.

    2.3.2. Evaluación del impacto en la salud

    La evaluación del impacto en la salud (HIA, por sus siglas en inglés) es un conjunto integrado de procedimientos, métodos y herramientas para evaluar los impactos potenciales de una intervención no relacionada con la salud (política, plan o proyecto) en la salud de una población específica y su distribución en esa población. 

    18 , 

    39 ]. Implica múltiples dimensiones, incluida la identificación biométrica, el comportamiento individual, los antecedentes económicos y el entorno natural [ 

    40 ]. La naturaleza de la EIS es comenzar desde la causa que impacta la salud o la intervención “fuente”. Crea condiciones previas para el “proceso” de ocurrencia y la producción del “resultado” de la intervención de salud activa, promoviendo así la salud pública. Por lo tanto, la EIS es valiosa para mitigar los riesgos para la salud y promover beneficios para la salud [ 

    41 ].La evaluación de medicamentos implica seguridad, eficacia, economía, innovación, idoneidad y accesibilidad. Con base en el propósito del tratamiento del fármaco, se seleccionaron tres dimensiones de evaluación (accesibilidad del fármaco, uso racional del fármaco y calidad del fármaco) mediante la coordinación de los objetivos de la EIS de mejora de la salud y desarrollo sostenible. La accesibilidad de los medicamentos incluye la asequibilidad y la accesibilidad de los medicamentos y la racionalidad del uso de medicamentos se indica por la intensidad del consumo de medicamentos, mientras que la calidad de los medicamentos incluye la eficacia y la seguridad de los medicamentos. El uso de HIA para evaluar VBP supera el sistema de evaluación actual que ignora el entorno externo y los factores humanos, al mismo tiempo que aumenta la conciencia pública y atiende a los objetivos de «Salud Nacional».Al igual que con el método de evaluación del modelo de partes interesadas, los factores de evaluación se agrupan en cada dimensión, diferenciados según las perspectivas positivas y negativas, para obtener los totales de frecuencia y las frecuencias correspondientes. Así se comparan los beneficios y riesgos de cada dimensión.

    2.3.3. Escalamiento multidimensional

    MDS, una herramienta de uso común para la reducción de la dimensionalidad y el análisis de visualización de datos complejos, se utiliza principalmente para probar las interrelaciones entre varios elementos [ 

    42 ]. MDS se ha utilizado principalmente en los campos de la psicología, la cognición conductual y la sociología [ 

    43 ]. El principio subyacente de MDS es el uso de puntajes estadísticos de un conjunto de elementos o diferentes resultados medidos indirectamente como entrada de datos, con las relaciones entre los elementos que se muestran en los ejes de coordenadas; los elementos similares están juntos, mientras que los elementos distintos están más separados [ 

    44 ]. El contenido ubicado en el centro del sistema de coordenadas se relaciona con más puntos y es más crucial, mientras que el contenido ubicado en la periferia tiene una relación más débil con otros puntos [ 

    2

    45 ]. El ajuste del modelo se probó usando estrés (calculado en base al valor de estrés de Kruskal) y Dispersión contabilizada (DAF, equivalente a la correlación cuadrática—RSQ del MDS clásico). Si la tensión es ≥0,2, el ajuste es deficiente; si es ≤0,1, el ajuste es satisfactorio; si es ≤0,05, el ajuste es bueno; si es ≤0,025, el ajuste es excelente; y si es 0, el ajuste es ideal, indicando una coincidencia completa. El valor RSQ es generalmente aceptable si es >0,6, y cuanto más cercano a 1, mejor.Se utilizó MDS para resumir las asociaciones entre los problemas identificados y revelar las dimensiones clave. En este estudio, MDS sintetizó únicamente los factores de evaluación negativos para cada tipo de sujeto y dimensión. Las instancias en las que el mismo indicador apareció junto en más de un documento se mostraron como una matriz de co-ocurrencia, luego se importaron al programa de software SPSS y se transformaron en una matriz de similitud, seguido de un análisis MDS.

    3. Resultados

    Se identificaron un total de 4622 publicaciones a través de la búsqueda en bases de datos electrónicas, de las cuales 333 fueron seleccionadas inicialmente después de eliminar las duplicaciones y leer sus títulos y resúmenes. Sesenta y un publicaciones fueron seleccionadas en base a los criterios de inclusión y exclusión después de la selección de sus textos completos. Se obtuvieron otros 18 documentos a través de una búsqueda en línea y la complementación de recursos internos. Por lo tanto, un total de 79 documentos fueron incluidos en este estudio. El proceso de selección se muestra en la 

    (1)“La reducción excesiva de precios resulta en la suspensión de la oferta de medicamentos, afectando la continuidad del uso de medicamentos” (B1), “El derecho de prescripción de los médicos es limitado y su respuesta no es positiva” (B4), y “El uso fijo de medicamentos reemplaza a la cientificidad de uso racional de medicamentos” (B19) se ubicaron en el centro del sistema de coordenadas. Esto indica que estos tres problemas eran relativamente prominentes y que los demás problemas estaban todos relacionados con ellos.(2)“Los estándares actuales de evaluación de licitaciones carecen de cientificidad y racionalidad, y no pueden indicar con precisión la calidad del medicamento” (B9) y “Los estándares de volumen de compra no son realistas debido a informes falsos de los hospitales” (B17) se ubicaron más cerca uno del otro y relativamente cerca del centro. Esto es indicativo de la asociación entre los estándares de evaluación de ofertas y los estándares de volumen de compra, con un significado general similar.(3)“El consumo de variedades monitoreadas clave se acelera o puede haber problemas como el abuso de antibióticos” (B23), “Las empresas no seleccionadas se ven obligadas a retirarse, lo que lleva a un monopolio del mercado” (B10) y “Los recortes de precios vinculados reducen las ganancias, y se debilita el entusiasmo de las empresas por la investigación y el desarrollo” (B34) se ubicaron al borde de la grilla. Por lo tanto, estos tres problemas no estaban estrechamente asociados con otros problemas.Según el grado de agregación de la distribución del problema, se pueden identificar aproximadamente cuatro grupos:(1)El primer cuadrante involucró principalmente los riesgos del aumento del gasto en salud y el aumento del gasto de los fondos. Después de implementar VBP, los costos no relacionados con medicamentos aumentaron y el efecto general de control de costos fue insignificante. A la larga, las empresas se confabularon para subir los precios, ejerciendo una mayor presión sobre los fondos de seguros de salud.(2)El segundo cuadrante destacó principalmente la accesibilidad de los medicamentos y los problemas con la racionalidad del diseño del sistema. Los problemas de accesibilidad se manifestaron en que la oferta de medicamentos que pasaban el procedimiento de evaluación de consistencia era insuficiente, sus variedades y formas de dosificación estaban incompletas, el uso de medicamentos originales disminuyó en los hospitales públicos y la oferta de medicamentos baratos provocó una disminución en el uso de medicamentos selección entre los pacientes y capacidad de producción insuficiente entre las empresas manufactureras. Los problemas con la racionalidad del diseño del sistema quedaron demostrados por el hecho de que las diferencias regionales de precios no eran razonables, se debilitó el papel de los hospitales en la compra negociada, se limitaron los derechos de prescripción de los médicos y el catálogo fijo de medicamentos ignoró las diferencias individuales de los pacientes.(3)El tercer cuadrante comprendía la equidad política y los riesgos morales. Con respecto a la equidad de las políticas, se usaron menos medicamentos para ciertas poblaciones, como mujeres y niños, la cobertura de tratamiento fue limitada, la disponibilidad de medicamentos en las áreas rurales fue menor que en las ciudades y los estándares de evaluación de ofertas y las estrategias de precios no fueron razonables. En cuanto a los riesgos morales, estos se manifestaron en el hecho de que los hospitales experimentaron problemas relacionados con informes falsos y retrasos en el cobro de pagos, mientras que las empresas obtuvieron nuevas materias primas para reducir costos, lo que llevó al soborno y al comportamiento de búsqueda de rentas.(4)El cuarto cuadrante comprendía la eficacia y la seguridad de los medicamentos. Esto incluyó una mayor incidencia de reacciones adversas, bajos niveles de reconocimiento médico-paciente, estándares de calidad más bajos para medicamentos genéricos y discrepancias en términos de calidad y eficacia de diferentes variedades de medicamentos.

    4. Discusión

    Este estudio tuvo como objetivo presentar evidencia integral en términos de varias partes interesadas y las dimensiones del impacto de las drogas en la salud. La política aún no ha equilibrado a las distintas partes interesadas, lo que es coherente con la dificultad de equilibrar los intereses de las partes interesadas en el suministro de medicamentos esenciales en un contexto mundial [ 

    46]. En el caso de las agencias administradoras de seguros de salud, las consideraciones en el diseño de las pólizas fueron insuficientes, y no se lograron las metas de control de costos y garantía de calidad, lo que desencadenó conductas lucrativas por parte de algunos sujetos. En consecuencia, se redujo el efecto de las agencias de gestión de seguros de salud en la optimización del mercado farmacéutico. El beneficio general de las empresas farmacéuticas se redujo y hubo dificultades para cobrar los pagos, lo que influyó en su entusiasmo por la producción y la motivación por la investigación, el desarrollo y el aseguramiento de la calidad. En cuanto a los médicos, su papel en el uso racional de los medicamentos y sus derechos de prescripción se vieron afectados, y casi no hubo beneficios de política.En términos de las dimensiones del impacto en la salud, la accesibilidad a los medicamentos fue el área de mayor preocupación. Una de las razones de esto es que los indicadores medibles y las fuentes de datos con respecto a la accesibilidad eran relativamente claros, y muchos estudios evaluaron la accesibilidad de los medicamentos en términos de variedades proporcionadas y cambios en el costo. Otra razón es que los precios de los medicamentos seleccionados y no seleccionados mostraron una variación notable, con una mayor asequibilidad. Sin embargo, la interrupción del suministro de varios medicamentos condujo a un acceso deficiente a los medicamentos. Los problemas relacionados con la racionalidad del uso de medicamentos y la calidad de los medicamentos fueron mayores que los efectos positivos. La falta de datos empíricos suficientes generó preocupaciones significativas entre todas las partes. El mayor problema con respecto a la calidad de los medicamentos fue que las ganancias de las empresas se redujeron, a pesar de que sus costos de producción disminuyeron.En resumen, VBP ha sido eficaz para abordar el acceso deficiente a medicamentos esenciales, ahorrar costos de atención médica y acelerar la sustitución por genéricos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Peivand et al. en Irán [ 

    2 ] y Chaumont et al. en México [ 

    47 ]. Sin embargo, aún carece de garantías sobre la sostenibilidad del fondo, el equilibrio de las necesidades de los actores del mercado y la construcción de un sistema de indicadores razonable para garantizar la seguridad del uso clínico de medicamentos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Dylst et al. en Europa y Roy et al. en Delhi [ 

    28 , 

    48 ]. La Organización Mundial de la Salud hizo una declaración general de que las ineficiencias en los sistemas de salud en los países de bajos y medianos ingresos son de alrededor del 20% al 40% [ 

    49]. La reasignación de recursos dentro del sistema de salud en China inevitablemente dará lugar a una serie de problemas. En combinación con los resultados de nuestra MDS, se puede observar claramente la agrupación de problemas y, en orden de importancia urgente, los principales problemas se centran en las siguientes áreas:En primer lugar, la calidad del fármaco aún no se ha confirmado. En la actualidad, el enfoque principal de la adquisición centralizada de medicamentos en China son los medicamentos genéricos y los medicamentos originales que han excedido el plazo de su patente. Estos medicamentos pueden incluirse en VBP solo después de pasar las pruebas necesarias de consistencia de calidad y eficacia. Sin embargo, después de tener en cuenta los factores de riesgo del consumo de drogas, tanto los médicos como los pacientes han cuestionado la eficacia y la seguridad de las drogas seleccionadas para el programa VBP. Algunos estudios también han encontrado que el reemplazo de medicamentos originales por medicamentos genéricos reduce los efectos clínicos y el cumplimiento del paciente [ 

    49 , 

    50 , 

    51]. Los médicos tienen dudas sobre la calidad de los medicamentos genéricos, como el médico de Ohio que reconoció que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no puede o no quiere garantizar que la calidad de todos los medicamentos genéricos comercializados sea uniforme [ 

    52 ].Para verificar aún más la eficacia y seguridad de los medicamentos genéricos seleccionados para VBP, la Administración Nacional de Seguridad de la Salud realizó un estudio de eficacia y seguridad clínica utilizando datos de varios hospitales públicos relacionados con 14 medicamentos incluidos en la primera ronda de VBP. Los resultados mostraron que «los medicamentos genéricos seleccionados eran consistentes con los medicamentos originales en su composición farmacéutica y eran bioequivalentes, lo que logró la equivalencia clínica y realmente logró una reducción de precios sin disminución de la calidad» [ 

    53]. Las preguntas que requieren mayor consideración incluyen cómo garantizar la calidad de todas las variedades de medicamentos seleccionadas y cómo usar los resultados de la medicina basada en evidencia para fortalecer el apoyo. También existen llamados internacionales para el uso de datos del mundo real para garantizar la equivalencia clínica de los medicamentos genéricos [ 

    54 ].En segundo lugar, el nivel de satisfacción de las necesidades clínicas de los médicos es bajo y sus derechos de prescripción son limitados. En el proceso de uso clínico de medicamentos, debido a que los médicos son conscientes de las diversas condiciones de un paciente, si pueden usar medicamentos racionalmente en función de las diferencias individuales entre los pacientes, las reacciones adversas a los medicamentos pueden reducirse en gran medida. En el contexto de VBP, los médicos obtienen pocos beneficios en comparación con otras partes interesadas y, sin embargo, sus derechos de prescripción están restringidos. Esto entra en conflicto un tanto con los hallazgos de Han [ 

    55 ] y Wang [ 

    56], quienes concluyeron que restringir la conducta de prescripción promueve el uso racional de los medicamentos y controla efectivamente el gasto en medicamentos. Sin embargo, las regulaciones administrativas rígidas pueden afectar las opciones de médicos y pacientes en relación con el uso de medicamentos y, por lo tanto, su nivel de satisfacción con la política. Además, la reducción en los precios de los medicamentos significa que los ingresos de los médicos se reducen significativamente, mientras que el nuevo mecanismo de compensación aún no está completo. Esto ha influido en el entusiasmo de los médicos por las recetas, lo que ha tenido un efecto desfavorable en términos de lograr el “control de costos del seguro de salud” y el “uso racional de medicamentos”.En la representación esquemática de los resultados de MDS, este problema también se encuentra en una posición central. Por lo tanto, mejorar el reconocimiento de las políticas y el entusiasmo de los médicos por prescribir será beneficioso para promover el uso racional de los medicamentos y facilitar la transformación del valor hospitalario.En tercer lugar, aunque se haya alcanzado el objetivo a corto plazo de reducción de precios, existen numerosos riesgos a largo plazo. En cuanto a la distribución de medicamentos, el lado de la oferta propone enfocarse en la obtención de precios bajos, mientras que el lado de la demanda persigue el uso racional y económico de los medicamentos [ 

    57 , 

    58 ]. Desde la perspectiva de los pacientes y las agencias de gestión de seguros de salud, VBP ha logrado básicamente los siguientes objetivos: los precios de los medicamentos seleccionados se han reducido sustancialmente y tanto el costo promedio de los medicamentos como el costo de la atención médica por visita del paciente han disminuido en cierta medida. Mientras tanto, el “efecto de desbordamiento” de la política se ha traducido en una disminución en el consumo y los costos de otras drogas [ 

    59]. La fuerte disminución en el costo medio por visita del paciente ha resultado para los pacientes en una mejora simultánea en la asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos básicos y otros medicamentos innovadores.Sin embargo, aunque VBP ha reducido significativamente los precios de medicamentos seleccionados a corto plazo, los costos de atención médica, incluidos los costos de los medicamentos, siguen aumentando, y los gastos de los fondos de seguros de salud también corren el riesgo de aumentar. Además, el desarrollo de seguimiento puede ser débil debido a los conflictos entre la justicia política, la cientificidad estándar y otras políticas. Por lo tanto, los efectos y riesgos de la política deben evaluarse durante un período más largo.Finalmente, la interrupción de la cadena de suministro de medicamentos ha iniciado discusiones sobre los costos y precios de los medicamentos. Como resultado de VBP, los pacientes reciben los beneficios directos de la política de reducción de precios, pero las ganancias de las empresas seleccionadas se reducen significativamente. Con la ampliación de la gama de medicamentos comprados, estas empresas enfrentan presiones no solo para lograr el volumen de compra requerido, sino también para enfrentar los riesgos de cambios en los costos de producción. Sin embargo, el objetivo de VBP es eliminar los costos excesivos que han existido durante mucho tiempo en el campo de la distribución de medicamentos, más que reducir los costos de producción de las empresas. Las empresas participantes no deben adoptar el enfoque de presentar cotizaciones que estén por debajo del costo de producción.La interrupción del suministro de medicamentos no solo afecta la eficacia del tratamiento, la tasa de curación y la seguridad del uso de medicamentos entre los pacientes, sino que también puede exacerbar los conflictos entre médicos y pacientes, así como entre el gobierno y las empresas [ 

    60 ]. Por lo tanto, es necesario considerar el establecimiento de un sistema de información de reserva y parada de emergencia para las empresas productivas, y adoptar medidas disciplinarias en respuesta a las acciones que no garanticen el suministro [ 

    61 ].Al observar los objetivos de la política nacional durante los últimos tres años, nuestros resultados indican que, en general, los cuatro objetivos principales: reducción de precios y garantía de calidad de los medicamentos, transformación y mejora de la industria farmacéutica, mayor reforma de los hospitales públicos y alivio de la carga. y mejoras en la eficiencia de la seguridad sanitaria— se han logrado gradualmente. Mientras tanto, hay varios aspectos de VBP en China que deben mejorarse.Se debe implementar la gestión del ciclo de vida de la compra de medicamentos. Se requiere un mecanismo de compra completo antes de que los medicamentos VBP ingresen a la red de distribución. Un proceso eficaz de compra de medicamentos garantiza que se proporcionen los medicamentos correctos a precios y volúmenes razonables, y que cumplan con los estándares de calidad reconocidos. De lo contrario, pueden ocurrir varios problemas, como escasez de medicamentos, exceso de existencias, desperdicio de recursos y compra de productos de baja calidad [ 

    62]. Los “Principios operativos para una buena adquisición de productos farmacéuticos” publicados por la Organización Mundial de la Salud establecen que los departamentos gubernamentales y los hospitales públicos deben seguir cuatro principios operativos básicos al implementar el proceso de compra: primero, gestión clara, eficaz y transparente, funciones de compra y responsabilidades para los departamentos como selección, cuantificación, especificaciones de productos, preselección de proveedores, procedimientos de compra estandarizados, planificación adecuada y seguimiento periódico; segundo, selección razonable de medicamentos y determinación del volumen, por lo que el volumen del pedido debe basarse en estimaciones fiables de la demanda real; tercero, arreglos de financiamiento y garantías competitivas, y mantenimiento de la equidad del mercado; y cuarto, selección de proveedores y aseguramiento de la calidad [ 

    63].Deben establecerse indicadores razonablemente formulados y mecanismos de incentivos positivos. El volumen de compra pactado es el principal rasgo diferenciador de VBP de la modalidad anterior de compra por invitación a licitar, por lo que es importante gestionar la desvinculación de volumen y precio. En la actualidad, el volumen de compra total se basa en el 50-80% del consumo anual de medicamentos, y el volumen de compra específico está asociado con el número de empresas seleccionadas [ 

    64 ]. Sin embargo, el volumen de compra específico no solo debe considerar permitir la supervivencia de las empresas no seleccionadas, sino también tener en cuenta los atributos operativos de los hospitales y las características de uso de medicamentos de los diferentes departamentos a lo largo del año.Además, la evaluación del desempeño hospitalario debe centrarse no solo en el éxito de los métodos de compra, sino también en el uso correcto de los medicamentos [ 

    65 ]. Al priorizar el uso racional de los medicamentos, los médicos deben ser guiados paso a paso hacia el uso de los medicamentos seleccionados. Mientras tanto, se debe garantizar el suministro de medicamentos originales para satisfacer las necesidades de pacientes y médicos. Luego, al vincular las reglas de pago del seguro de salud con los sistemas de evaluación de los médicos, se pueden establecer gradualmente mecanismos de incentivos positivos para aumentar el entusiasmo de los médicos.Se debe implementar un monitoreo continuo del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral. A medida que VBP continúe expandiéndose en términos de área y cobertura, la proporción de medicamentos seleccionados en el catálogo de medicamentos de los hospitales públicos seguirá aumentando. Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones periódicamente. La calidad y las reacciones adversas a los productos seleccionados deben monitorearse continuamente, y se debe prestar especial atención a medicamentos como los antibióticos [ 

    66 ]. Además, se deben formular los regímenes de tratamiento correspondientes.El seguimiento del uso clínico de los medicamentos VBP es beneficioso para realizar evaluaciones exhaustivas de su seguridad, eficacia y economía [ 

    67 ]. La Circular de la Dirección General de la Comisión Nacional de Salud emitió una Circular sobre Normalización del Trabajo de Evaluación Clínica Integral de Medicamentos (2021) N° 16, en la que se indicó que se debe realizar un seguimiento del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral para brindar evidencia de optimizar el catálogo de suministro de medicamentos, promover el uso clínico racional de los medicamentos, controlar los gastos irrazonables en medicamentos y garantizar el cobro oportuno de los pagos [ 

    68 ].Debe aclararse la posición del gobierno y fortalecerse la vinculación política. El gobierno es la fuerza impulsora detrás de la implementación de políticas. Por lo tanto, debe adoptar diseños de políticas apropiados y métodos de supervisión eficientes para garantizar la realización de sus objetivos de política. La primera tarea es mejorar las políticas relacionadas con VBP y fortalecer la integridad y cooperación de varias políticas de reforma de salud, incluidos los mecanismos de determinación de precios de medicamentos, estándares de pago de seguros de salud y regulaciones de medicamentos genéricos. La siguiente tarea es aclarar su papel y posición, explorar métodos de trato justo que impidan que el gobierno sea a la vez un “árbitro” y un “jugador”, y reprimir la corrupción en busca de rentas. Alternativamente, con base en el examen de Shenzhen del modelo GPO en los Estados Unidos,

    6. Conclusiones

    VBP es un foco de conflicto en la industria de la salud en China, y nuestro estudio lo evalúa desde dos perspectivas diferentes: las partes interesadas y el impacto en la salud, en línea con la necesidad de equilibrio del mercado y la orientación del valor de la salud. Los resultados muestran que los intereses, valores y actitudes de los políticos y los destinatarios aún no han sido equilibrados. Aunque no se ha alcanzado el estado final ideal de adquisición de medicamentos, se han cumplido las expectativas en términos de reducción de la carga para los pacientes y reducción del gasto de fondos. Las áreas clave de mejora son la protección de la calidad de los medicamentos, el establecimiento de objetivos de adquisición diferentes y la promoción del uso racional de los medicamentos. VBP se ha transformado de un programa piloto inicial a un sistema completamente avanzado. En el proceso promocional de seguimiento, es necesario enfatizar la naturaleza inquebrantable de la meta de beneficio en salud, teniendo en cuenta los intereses de todas las partes, y eliminar algunos de los factores negativos para optimizar el diseño de políticas. A largo plazo, se debe establecer un nuevo sistema de pago basado en el valor en relación con el sistema de atención médica y se deben eliminar los métodos obsoletos de producción de medicamentos, lo que permitirá a China alcanzar los objetivos finales de satisfacer las necesidades clínicas, reducir la carga del paciente y racionalizar la industria. diseño y mejorar la eficiencia del sistema.

    Para mejorar los procesos, escuchemos a quienes los ejecutan.

    Capturar y actuar sistemáticamente sobre las ideas del personal de primera línea: el «Coordinador de aprendizaje junto a la cama»

    Jenny Shand,1,2 Dominique Allwood,3,4 Nicole Lee,5 Noor Elahi,6 Iain McHenry,7,8 Karen Chui,9 Sofía Tang,10 Zoe Dawson-Couper,11,12 James Mountford,13yRichard Bohmer14

    En general, se acepta que las ideas del personal de primera línea son vitales para informar la mejora de la calidad. Sin embargo, los servicios de salud a menudo tienen dificultades para recopilar sistemáticamente información interna basada en la experiencia del personal. Cuando se recopilan dichos datos, a menudo faltan mecanismos estándar y sistemáticos para actuar sobre los conocimientos que transmiten los datos. Para explotar mejor esta fuente potencialmente rica de ideas, proponemos que los servicios de salud inviertan en un mecanismo sistemático para recopilar datos de la experiencia de primera línea. Probamos uno de estos mecanismos, el ‘Coordinador de aprendizaje junto a la cama’ (BLC) en el National Health Service (NHS) Nightingale Hospital London (Nightingale), un hospital de campaña establecido en un centro de exposiciones para proporcionar capacidad adicional de camas ventiladas para los pacientes de Londres con COVID-19.1

    El personal de atención médica de primera línea cuyos roles y experiencia les brindan información e ideas ricas en una variedad de dimensiones (incluida la forma de mejorar la atención al paciente, la eficiencia en el lugar de trabajo y el bienestar del personal) a menudo carecen de tiempo o poder para promulgar cambios o hacer cambios sistémicos.

    Un estudio encontró que las enfermeras resolvieron la mayoría de los problemas que encontraron localmente, escalando solo el 7% de los problemas a la organización para que se diseñaran e implementaran soluciones definitivas.2

    Si bien la resolución de problemas locales puede ser útil, un defecto para la extinción de incendios y la búsqueda de «soluciones» locales en lugar de mejoras sistemáticas significa que se pierde un valioso aprendizaje sistémico y las formas estándar de trabajo no se mejoran como parte de las operaciones de rutina. El resultado neto puede ser un peor desempeño organizacional, combinado con el desperdicio de recursos y la frustración para el personal.3

    Por el contrario, los responsables de la toma de decisiones de los hospitales de alto nivel pueden efectuar cambios, pero es posible que no tengan acceso oportuno a los conocimientos del personal y de los pacientes a nivel del suelo para informar los cambios. Los conocimientos cualitativos de los pacientes y el personal de primera línea rara vez forman parte de la captura de datos de rutina, y cuando se capturan con frecuencia se subexplotan. Además, la falta de promulgación de cambios operativos locales contribuye al lento ritmo de adopción de la innovación en la atención médica.4y también puede conducir a la insatisfacción y desconexión del personal.

    El rol de la CLF se creó con el objetivo de obtener ideas para mejorar, llevar esas ideas a los tomadores de decisiones que pueden actuar sobre ellas para mejorar el trabajo estándar y comunicar los cambios al personal de primera línea y monitorear el éxito de la implementación.

    Sistemas de aprendizaje

    Los sistemas de aprendizaje eficaces se caracterizan por su capacidad para sentir y responder. Esto requiere un flujo de datos enriquecido de las operaciones de primera línea y la capacidad de actuar sobre esos conocimientos. Esto incluye escalar a los tomadores de decisiones apropiados, integración de información de fuentes internas y externas para informar el diseño de cambios efectivos, implementación confiable en la práctica y bucles de retroalimentación para garantizar que los cambios implementados sean exitosos. Esta estructura de circuito cerrado y los comportamientos asociados crean las bases para el aprendizaje sistemático. Aunque la mayoría de las organizaciones de prestación de atención médica pueden hacer la mayoría de esas cosas, aunque no siempre están unidas, la capacidad de capturar información del personal al lado de la cama y devolver el cambio a la cabecera a menudo sigue siendo un desafío.

    Para Nightingale, el déficit de conocimiento era claro.1Hubo incertidumbre en los dominios operacional y clínico. El personal fue reasignado de diferentes organizaciones del NHS; El equipo, como ventiladores y máquinas de anestesia, provenía de múltiples proveedores y no era estándar; La comprensión de COVID-19 y su tratamiento estaba evolucionando rápidamente. Estos factores contribuyeron al desafío del aprendizaje y al deseo resultante de implementar un sistema de aprendizaje con la capacidad de capturar información de primera línea para mejorar en tiempo real y usarla para informar la acción en su núcleo.

    El rol de las ideas surgidas al pie de la cama

    Los BLC se extrajeron de una variedad de antecedentes profesionales. Una formación clínica no era un requisito previo para el papel en el reconocimiento de que las grandes ideas pueden venir de fuera del equipo convencional. Lo que era más importante era la habilidad de observación, el interés en los procesos y sistemas, y el compromiso con el espíritu de aprendizaje y mejora. El rol tiene paralelismos con modelos de investigador en residencia bien descritos,5pero no era un investigador o evaluador, sino un miembro de la lista del equipo del barrio. VerFigura 1para obtener un resumen del rol.

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    Figura 1

    El papel del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). *Las matronas son enfermeras sénior que proporcionan liderazgo clínico al equipo de la sala junto con el consultor principal. **Una rotación es un sistema para planificar la dotación de personal para diferentes tareas para el barrio durante un período de tiempo determinado.

    Usando un formulario semiestructurado, los BLC capturaron las ideas y observaciones del personal sobre lo que funcionaba y lo que no funcionaba bien. El formulario tenía seis categorías: bienestar del personal, flujo de trabajo y procesos, equipo, personal (combinación de habilidades), protocolo clínico y otros. Se les animó a colaborar con el personal, hacer cambios cuando fuera apropiado en tiempo real y documentarlos, y trabajar junto con la matrona (enfermera senior que proporciona liderazgo clínico al equipo de sala junto con el consultor principal). Además de recopilar sugerencias para mejorar, los BLC también alertaron al personal sobre los cambios acordados, ya sea que surjan del asesoramiento externo o del rediseño interno. También realizaron auditorías puntuales para confirmar que los cambios acordados eran satisfactorios para el personal y se aplicaban según lo previsto, ayudando así a cerrar el ciclo de aprendizaje.

    Conocimientos capturados de la experiencia

    Los resultados de la investigación generalmente se clasifican de acuerdo con la importancia y la fuerza de los hallazgos.6Para los datos basados en la experiencia, no existe un sistema de clasificación equivalente. Las ideas generalmente van desde «soluciones rápidas» operativas hasta áreas para una evaluación más formal.

    En el Nightingale, las ideas se clasificaron en tres áreas (ver Cuadro 1): ‘Arreglar’ (requiere acción donde es bien sabido cómo manejar el problema), ‘Mejorar’ (sugerencias para mejores formas de hacer las cosas) y ‘Cambiar’ (que requiere cambios sustanciales). Los BLC trabajaron dentro del pequeño equipo central de Calidad y Aprendizaje1para triangular las observaciones desde la cabecera con otras fuentes de datos, como informes de incidentes y paneles de rendimiento, y para garantizar el apoyo y la conexión con los líderes senior al influir en la acción. El sistema reconoció que algunas ideas requieren una evaluación crítica y rigurosa más detallada antes de ponerlas en práctica. Una herramienta de seguimiento contenía el estado en vivo de las observaciones y acciones y se utilizó tanto para gestionar el progreso como para informar al personal de los cambios.

    Cuadro 1

    Arreglar, mejorar, cambiar: definir, clasificar y abordar problemas en el sistema de aprendizaje

    CategoríaDefiniciónEjemplos
    ArreglarResuelva los problemas haciendo de manera confiable lo que dijimos que haríamos. Por lo general, estos eran problemas que podían resolverse con cambios operativos rápidos.Instalar espejos en el área de colocación para mejorar la seguridad y confiabilidad de ponerse el equipo de protección personal (EPP), particularmente para el personal no clínico.
    Asegurarse de que los números de teléfono de contacto fueran correctos y se mostraran de manera prominente en la sala.
    Garantizar niveles adecuados de existencias y un almacenamiento visible de medicamentos y suministros clave.
    MejorarEncontrar mejores formas de brindar atención estándar; mejorar lo que se está haciendo actualmente.Introducir un día cero de entrenamiento de simulación antes de los primeros turnos de las personas para mejorar la preparación del personal para el piso y el entorno clínico (el personal provenía de diferentes hospitales, clínicas u organizaciones que tenían diferentes formas de trabajar y diferentes equipos).
    Agilizar el proceso de colocación en el traspaso de turno: reduzca el tiempo para que el personal se ponga el EPP y asegúrese de que se use correctamente antes de ingresar al área clínica.
    CambioCambios significativos en la práctica clínica u operativa.El diseño, desarrollo e implementación de un nuevo protocolo de tromboembolismo venoso.
    Desarrollo del protocolo de extubación.

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    Cuando surgía un desafío, el Equipo de Calidad y Aprendizaje definiría el problema mediante la síntesis a través de las observaciones e ideas del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera y cualquier fuente de datos relevante adicional, categorizaría y clasificaría el problema. A continuación, el Foro de Decisión de Especialistas apropiado revisaría y decidiría sobre un cambio que se implementará o pasaría al Foro Clínico diario (una reunión multidisciplinaria) para una decisión sobre un cambio o, si corresponde, para designar para simulación, prueba e investigación. Fuente: Bohmeret al.1

    La mayoría de las ideas y acciones fueron «Correcciones» (203 Corrección (55%), 154 Mejorar (42%), 11 Cambio (3%) ocurridas entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2020), lo que refleja el corto tiempo operativo del hospital (tratamiento de 54 pacientes durante 6 semanas). Se esperaba que la proporción de correcciones se redujera con el tiempo a medida que el sistema se estabilizara.

    Se alentó a los BLC a escuchar y apoyar, en lugar de contar: el BLC no fue pensado ni como una inspección ni como un papel educativo. Además, el valor del rol de BLC sería limitado si las ideas que informaron no condujeran a un cambio rápido. Abordar las «soluciones» rápidamente garantizaría que la contribución del personal tuviera un impacto inmediato y visible. Los comentarios informales del personal sobre el rol de BLC fueron positivos: las cosas que les importaban mejoraron y los hicieron sentir escuchados, y aumentaron su compromiso con el espíritu de aprendizaje de los hospitales. En consecuencia, el personal estaba motivado para invertir tiempo en un turno ocupado para interactuar con el BLC.

    Naturaleza y ritmo de recopilación de ideas

    Aprender de la experiencia dentro de la organización de entrega tiene una cadencia diferente a aprender de la investigación realizada fuera de ella. Los conocimientos se pueden generar en cualquier momento, día y noche, de acuerdo con las horas de funcionamiento del hospital.

    La duración y el patrón de los cambios de BLC cambiaron con el tiempo. Inicialmente, había tres turnos de BLC por día (07:00–12:30, 12:30–18:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana, lo que generó grandes volúmenes de información procesable en las primeras semanas y permitió la observación de los traspasos de turnos del personal. A medida que el sistema se estabilizó, se consideró que se requerían menos turnos. En el momento de la hibernación del hospital (donde el hospital estaba cerrado pero permanecía en un estado de preparación para reabrir con 72 horas de aviso si era necesario) había dos turnos de BLC por día (10:00–16:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana.

    Si bien los sistemas de notificación están diseñados para todos los incidentes, ya sea que resulten en daños o no, los incidentes reportados tienden a centrarse en eventos negativos. Rara vez proporcionan información sobre lo que está funcionando bien y deben mantenerse o identificar desviaciones positivas (cosas que salieron inesperadamente bien). Como tal, la integración de los datos de BLC con el informe de incidentes puede proporcionar una comprensión más equilibrada del funcionamiento de la sala.

    Un grupo central de 10, en su mayoría clínicos (médicos, enfermeras y farmacéuticos), reclutados para la «facultad de BLC», cubrió la mayoría de los turnos. La mayoría trabajaba en la facultad de educación en el Nightingale, otros completaban turnos clínicos en otros hospitales. El rol de BLC fue diseñado para trabajar junto a un médico principal, en este caso la matrona, cubriendo tres salas de 42 camas cada una.

    Otro personal que trabajaba en el hospital completó turnos ad hoc de BLC. Los comentarios del personal sugirieron esta mayor comprensión y compromiso con la construcción y el mantenimiento de una cultura de aprendizaje. Tener una variedad de antecedentes profesionales mejoró la colaboración interdisciplinaria y permitió la entrada especializada en problemas. Por ejemplo, después de que el cuidado bucal se marcó como un área de mejora, un terapeuta del habla y el lenguaje completó un turno de BLC para brindar información y recomendaciones especializadas. Los turnos ad hoc incluyeron una gama más amplia de médicos (dietistas, terapeutas del habla y del lenguaje, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales) y una gama de antigüedades (matronas, directores clínicos, enfermera jefe, farmacéutico jefe). Esta diversidad mejoró la naturaleza de las ideas que se beneficiaron de múltiples conocimientos y experiencias profesionales.

    Vete a:

    Introducción de BLCs en una organización

    Es poco probable que los conocimientos basados en la experiencia del personal de primera línea y los pacientes se implementen más rápido que los de la investigación clínica sin un mecanismo específico para poner esos conocimientos en acción lo más rápido posible. El BLC proporciona un flujo de datos importante, pero la efectividad del rol requiere componentes adicionales del sistema para diseñar, acordar y entregar cambios rápidamente. Estos incluyen una función de coordinación para los conocimientos (en este caso, el Equipo de Calidad y Aprendizaje), pruebas organizativas y capacidades de evaluación, grupos de decisión clínicos y operativos para responder y autorizar cambios rápidamente, todo conectado al ciclo de aprendizaje y reforzado por la cultura y los comportamientos. Por lo tanto, advertiríamos contra la introducción del papel de BLC de forma aislada, sin el sistema de aprendizaje más amplio; Hacerlo podría arriesgarse a «escuchar» sin «actuar», aumentando las expectativas entre el personal y los pacientes que pueden no cumplirse.

    Al adoptar el rol, se recomienda un paquete de capacitación e inducción para garantizar que los CLF estén adecuadamente preparados para el posicionamiento único del rol ante otro personal y la unidad. Hay paquetes utilizados por unidades en todo el NHS que han comenzado a implementar el papel. Estos incluyen habilidades de observación, técnicas de entrevista, análisis y síntesis de datos temáticos.

    Los pacientes llegaron al ruiseñor ya ventilados y sin familiares que los acompañaran. Si bien esto no fue hecho por los BLC en el Nightingale, recomendamos que aquellos que adopten el papel incluyan la captura de información del paciente, la familia y el cuidador, lo que está bien evidenciado para conducir a una atención de mayor calidad.7

    El retorno de la inversión del BLC no ha sido evaluado formalmente. El alcance y la velocidad de las respuestas capturadas e implementadas, particularmente para incidentes, junto con beneficios más amplios para el personal, respaldaron el compromiso del liderazgo con el rol en el Nightingale. La diversidad de los antecedentes profesionales y la antigüedad de los BLC se consideró que mejoraba la calidad de los conocimientos, pero significaba que no había una banda salarial única o una descripción del trabajo para los turnos de BLC, que eran actividades remuneradas.

    Figura 2describe los componentes adicionales sugeridos para maximizar el valor del rol BLC.

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    Figura 2

    Maximizar el valor del rol de Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). Además de operar dentro de un sistema de aprendizaje más amplio, sugerimos que es probable que los componentes anteriores sean necesarios para obtener el valor total del rol de BLC.

    Vete a:

    Conclusión

    Los roles que cumplen funciones equivalentes a la BLC se han utilizado ampliamente en industrias manufactureras y otros entornos de servicio fuera del sector de la salud (por ejemplo, el Sistema de Producción de Toyota) para crear información sistemática a partir de la experiencia de primera línea. Creemos que el BLC es un papel novedoso y valioso en toda la atención médica, no solo en entornos hospitalarios de emergencia de campo, y puede crear datos valiosos basados en la experiencia para informar el cambio.

    El rol de BLC en el Nightingale proporcionó un mecanismo para agregar datos internos adicionales del personal de primera línea para ser analizados junto con datos de rutina para crear información más rica para mejorar. Invertir en un mecanismo para recopilar, actuar y aprender de los conocimientos del personal, los pacientes y los conocimientos relativos puede proporcionar voz y agencia para el personal y ofrecer mejoras tangibles como parte de un sistema más amplio de aprendizaje rápido y confiable. Este mecanismo puede cambiar fundamentalmente la forma en que recopilamos y actuamos sobre los conocimientos de primera línea de una manera sistemática para ofrecer mejoras.

    1. Bohmer R, Shand J, Bohmer R, et al.. Learning systems: managing uncertainty in the new normal of Covid-19. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020. 10.1056/CAT.20.0318 [CrossRef] [Google Scholar]

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    Eficiencia Hospitalaria

    Key Indicators Affecting Hospital Efficiency: A Systematic Review

    Ali Imani, 1 Roghayeh Alibabayee, 1 Mina Golestani, 2 and Koustuv Dalal 3 , 4 , *

    Los hospitales son una parte importante del sistema de salud. La medición de la eficiencia hospitalaria ha sido un tema de interés entre los investigadores debido al aumento significativo de los costos de los servicios hospitalarios en los últimos años (1). A pesar de proporcionar servicios a una población limitada, los hospitales representan una parte importante del presupuesto del sistema de salud. Estos centros consumen ~50-80% del gasto total en salud (2). Este número destaca la importancia de crear recursos potenciales adicionales y el uso efectivo de los recursos disponibles a través de patrones de asignación de recursos y el aumento de la eficiencia técnica (3).

    Se han mencionado diversas variables que afectan la eficiencia técnica del hospital. Estas variables se pueden conceptualizar en tres categorías, a saber, los indicadores de entrada/contexto, proceso y salida. Se ha sugerido que el grado de no competitividad en el mercado hospitalario, la política de beneficios hospitalarios y las presiones regulatorias podrían considerarse como fuentes importantes de ineficiencia en los hospitales (4). Grosskopf et al. (5) han demostrado que el 90 % de los hospitales universitarios no pudieron alcanzar la eficiencia técnica alcanzada por los hospitales no docentes. Yong y Harris (6) han demostrado que el tamaño del hospital está positivamente relacionado con la eficiencia técnica. Sin embargo, la tasa de ocupación hospitalaria se relacionó inversamente con la eficiencia hospitalaria. Por lo tanto, se podría argumentar que varias variables clave influyen en la eficiencia técnica del hospital.

    En ausencia de revisiones sistemáticas publicadas previamente, es importante identificar las variables de entrada/contexto, proceso y salidas comúnmente utilizadas para medir la eficiencia técnica hospitalaria. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue extraer indicadores clave de entrada/contexto, proceso y salida que afectan la medición de la eficiencia hospitalaria. La principal pregunta de investigación fue: «¿Cuáles son los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria?»

    Vete a:

    Métodos

    Estrategia de búsqueda

    La pregunta de investigación del estudio investigó los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria. Se buscaron estudios relevantes en cinco bases de datos científicas indexadas, a saber, MEDLINE (víaPubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar para identificar estudios relevantes en inglés indexados de 2010 a 2022. También se buscó a través de una lista de referencias de artículos seleccionados.

    Se utilizaron palabras clave principales, como «eficiencia hospitalaria», «indicadores de entrada», «indicadores de producto» y «métodos estadísticos» para identificar estudios relevantes. Luego, la estrategia de la búsqueda principal en las bases de datos Pubmed y Ovid se diseñó e implementóa travésde MeSH de la siguiente manera: Eficiencia, Organización (Mesh)—Capacidad de camas de hospital (Mesh)—Costo y análisis de costos (Mesh)—Economía, hospital (Mesh)—hospitales e Ingresos (Mesh).

    Las estrategias de búsqueda se diseñaron e implementaron en bases de datos Scopus y Proquest sin MeSH como se muestra a continuación:

    [Eficiencia hospitalariaY (Cama O Capacidad O Médico U Organización O PersonalO Costos O Gastos O Enseñanza) Y (ActividadO Resultados financieros O Producción O Eficiencia)].***

    La búsqueda se amplió examinando las referencias de los estudios seleccionados en las bases de datos. Además, se realizaron búsquedas manuales en la literatura gris de artículos potencialmente relevantes.

    Criterios de inclusión y exclusión

    Los criterios para los estudios que se incluyeron en la revisión fueron aquellos estudios que investigaron la relación entre los indicadores de entrada como la capacidad hospitalaria, el número de personal y el salario del personal, y los indicadores de producción como los ingresos hospitalarios, el período de hospitalización y el número de actividades como el número de ingresos y consultas. También se incluyeron estudios de hospitales que miden la eficiencia mediante un método estadístico. Los artículos se excluyeron si la evaluación de la eficiencia se refiere a unidades hospitalarias específicas.

    Proceso de selección

    La búsqueda en bases de datos de citas y la búsqueda manual resultaron en un total de 1.537 artículos. Entre estos, 453 artículos fueron omitidos debido a la duplicación. Los títulos y resúmenes se estudiaron con base en los criterios de inclusión y exclusión, durante los cuales se omitieron 748 casos en la investigación del título y 174 casos se omitieron después de estudiar los resúmenes. De los 162 artículos restantes, las investigaciones de texto completo se analizaron cualitativamente utilizando la herramienta del programa de habilidades de evaluación crítica (CASP).

    Se realizó una investigación cualitativa de los artículos de manera que los 169 artículos restantes fueron analizados independientemente por dos personas utilizando la herramienta CASP para estudios económicos que incluía 12 preguntas. De los 169 casos de artículos restantes, 25 artículos tenían puntajes de crédito promedio bajos y fueron excluidos del estudio. Finalmente, comenzamos el análisis de contenido de los indicadores utilizados en la medición de la eficiencia para los 144 artículos restantes. Se extrajeron los detalles clave de los estudios seleccionados, incluido el título, el año de publicación, las variables de contexto, las variables de entrada, las variables de proceso, las variables de salida y los métodos utilizados para estimar la eficiencia. También se organizó información detallada sobre los indicadores de eficiencia utilizando el Modelo de Contexto, Insumo, Proceso y Producto (CIPP). 

    Ciento treinta y siete estudios cumplieron los criterios de inclusión y todos fueron estudios retrospectivos publicados de 2010 a 2019. La Tabla complementaria 1muestra una sinopsis de los detalles de todos los estudios incluidos. De ciento treinta y siete artículos investigados, los indicadores clave de eficiencia se dividieron en tres partes, a saber, (1) indicadores de contexto / entrada, (2) indicadores de proceso / rendimiento y (3) indicadores de productos / resultados. Los indicadores de contexto/entrada incluían subdivisiones de C1. Indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, C2. Indicadores de entrada relacionados con la competencia, y C3. Gastos hospitalarios relacionados con indicadores de entrada. Por otro lado, los indicadores de proceso/rendimiento incluían P1. Indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, P2. Indicadores de proceso orientados a la calidad, y P3. Proceso educativo. Por último, los indicadores de productos relacionados con la actividad y los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad se incluyen en los indicadores de productos/resultados.

    El primer grupo de indicadores de contexto/insumos son los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, que se subdividen a su vez en tres ramas, a saber, el número de camas (Nº real. Número de camas abiertas/existencias de camas/% de camas especializadas/No. de la UCI), el espacio físico del hospital (tamaño/espacio/equipo/salas de emergencia y quirúrgicas) y el número de especialidades (No. de Empleados/No. del personal/ajuste de la combinación de habilidades de los ETC). El segundo grupo de indicadores de contexto / entrada son los indicadores de entrada relacionados con la competencia que se subdividen en cuatro ramas, a saber, indicadores de estructura de mercado hospitalario (índice Herfindahl (índice HHI) / cuota de mercado / índice Hirschman-Herfindahl / concentración de empresas), indicadores relacionados con el tiempo (edad promedio de los pacientes / edad del médico / inicio a tiempo / tiempos de rotación de la habitación), indicadores de tecnología de producción hospitalaria (área de especialización / capacidades tecnológicas / actividad de alta tecnología Número de alta tecnología procedimientos), e indicadores de propiedad del hospital (identificador de hospital docente / identificador de hospital universitario / tipo de control). Por último, el tercer grupo de indicadores de contexto / insumos son los indicadores de insumos relacionados con los gastos hospitalarios que incluyen 4 subdivisiones principales, a saber, indicadores de costos hospitalarios (costo total / costos variables totales / gastos operativos totales / presupuesto operativo total / costo operativo neto), índice de combinación de casos (ajuste de combinación de casos / índice / índice de tecnología / complejidad del servicio / combinación de servicios de instalaciones), indicadores de costo de mano de obra (salarios / precio de mano de obra / salarios por hora del personal / tasas salariales), y Precio de los indicadores de capital (gastos por intereses por cama/relación entre los cargos por intereses y los activos corrientes/tasa de interés sobre la financiación de la deuda; Cuadro complementario 1).

    Los indicadores de proceso/rendimiento se dividieron en tres subgrupos principales: indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, indicadores de procesos orientados a la calidad e indicadores de procesos de investigación y educación. Un indicador de proceso orientado a la actividad/servicios incluye dos grupos de indicadores: 1. Indicadores ambulatorios, de emergencia y ambulatorios (No. de visitas ambulatorias y de atención de emergencia/Visitas ambulatorias/No. de Diagnóstico/Combinación de casos ajustados ambulatorios/) y 2. Índice de eficiencia de carga (Pacientes dados de alta ajustados por combinación de casos/Altas ajustadas/No. de altas de pacientes). Un indicador de proceso orientado a la calidad incluye cuatro grupos de indicadores: 1. Índice de eficiencia de tiempo [Duración promedio de la estadía (ALoS) / Tiempo promedio de hospitalización (AHT) / Días de hospitalización calificada / Días de paciente ajustados / Tiempo promedio de hospitalización (TAT)], 2. Índice de camas de día ocupadas (No. de ingresos hospitalarios/tasa de ingreso hospitalario/No. de días posteriores a la admisión), 3. El Índice de Operatividad (No. de cirugías para pacientes hospitalizados y ambulatorios/No. de procedimientos/operaciones quirúrgicas y recién nacidos), y 4. Índice de rotación de camas [Tasa de ocupación de camas (BOR)/Días de cama ocupados (DAB)/Rotación de camas (BTO)/Intervalo de entrega (TOI)/Camas ocupadas (BAO)/Uso de camas/Enfermarse en una cama (RSB)]. El último indicador de los indicadores de Proceso/Rendimiento del hospital está asociado con las actividades de Investigación y Proceso Educativo. Esto incluyó el número de indicadores de capacitación del personal capacitado / paciente / publicaciones científicas ponderadas por impacto, que solo se encontraron en nueve estudios (3,9%) estos indicadores se habían utilizado como indicadores de proceso / rendimiento (Tabla suplementaria 1).

    Los indicadores de productos/resultados se han dividido en dos subgrupos principales, a saber, indicadores de productos relacionados con las actividades e indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad. Los indicadores de productos relacionados con las actividades incluyen dos grupos de indicadores: 1. Ajuste de la combinación de servicios (No. Nº de entregas/No. de servicios/No. de servicios de diagnóstico y especiales/No. de pacientes tratados/Visitas ajustadas/No. de episodios) y 2. Índice financiero hospitalario [Ingresos hospitalarios / Ganancias / Ingresos ambulatorios / El margen operativo (OM) / el rendimiento de los activos (ROA)]. Los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad incluyen cinco grupos de indicadores, a saber, i) índice de tasas de readmisión (tasas de readmisión no planificadas/tasa de readmisión para ingresos/readmisión hospitalaria ajustada por combinación de casos), ii). Gestión de la Calidad Total (Relación entre nacimientos y admisiones/Casos de salud maternoinfantil), iii) Índice de Calidad de la Utilización [Tasa de cesáreas/No. de altas ordinarias inadecuadas e ingresos hospitalarios de día/Ratio de utilización de camas (BUR)], (iv) Índice de Seguridad del Paciente (Infecciones por Atención Médica/Efectos secundarios postoperatorios/Punción accidental), y (v) Índice de supervivencia y rendimiento (Esperanza de vida/Tasa de mortalidad/No. de la razón de cirugías/tasa de mortalidad).

    Vete a:

    Discusiones

    Hasta donde sabemos, esta revisión sistemática es la primera en examinar los indicadores clave que se utilizan comúnmente para la evaluación de la eficiencia técnica hospitalaria desde una perspectiva de pensamiento sistémico. Como muestran los resultados de este estudio, se observó que los indicadores de contexto / insumos y los indicadores de proceso / rendimiento prevalecían en la mayoría de los estudios que significan la intención de la mayoría de los hospitales de minimizar los insumos / procesos dado un nivel objetivo de productos / resultados en la evaluación de la eficiencia. Además, como se muestra en investigaciones anteriores, los gerentes de hospitales y los formuladores de políticas tienen más control sobre los insumos que sobre los productos (7,8).

    Por último, se observó que los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra (57,89%) y los indicadores de procesos orientados a la actividad/servicios (42,33%) se aplicaron principalmente para la medición de la eficiencia hospitalaria. El uso repetido de este indicador de proceso/rendimiento muestra su importancia para medir la eficiencia y la rentabilidad de un hospital. Los estudios que investigan la asociación entre el número de camas y la rentabilidad hospitalaria han concluido que los hospitales con un mayor número de camas tienen una menor eficiencia en comparación con otros hospitales. Estos estudios han estimado hitos de rentabilidad en el rango de 223-503 camas (9-11).

    Adhikari et al. (12) identificaron siete indicadores clave de rendimiento para los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyeron el total de días de hospitalización, el gasto recurrente por día de hospitalización, la duración promedio de la estadía (ELA), la tasa de prevención de infecciones, la tasa de ocupación de camas (BOR), los días de hospitalización por fuerza laboral técnica y el costo unitario de la atención ambulatoria. Otro de los indicadores importantes utilizados en la mayoría de los artículos (20,01%) es el indicador relacionado con los indicadores de Contexto/Insumo, donde el indicador del número de camas (86,13%) y el número de especialidades (79,56%) se han implementado más que otros indicadores de Contexto/Insumo. Los resultados de diferentes estudios muestran que el personal médico se considera un factor de insumo importante en la función de producción de los hospitales, ya que determinan la calidad y cantidad de la producción hospitalaria (13).

    Hay varios estudios que investigan la proporción de recursos entre los grupos de personal, y puede afectar la eficiencia y la calidad en los hospitales. Esta proporción de recursos incluye principalmente proporciones médicas o puestos de enfermería con respecto al personal total o camas y proporciones médicas del personal por enfermeras (9). Entre estos estudios, Jarman et al. informaron que una disminución en el personal médico tiene una asociación directa con un aumento en la tasa de mortalidad hospitalaria. Algunos otros estudios también encontraron una asociación entre el nivel de educación superior entre los enfermeros y la mayor presencia de enfermería, por un lado, y menores tasas de mortalidad e infección, por otro lado (14,15). Otro indicador que es importante es el número de especialidades hospitalarias. Los resultados de los estudios investigados muestran que, además de las actividades educativas, los hospitales con especialidades más altas son más costosos que otros hospitales (16). A pesar de esto, los resultados de otro estudio muestran que no hay evidencia de que el hospital con especialidades más altas tenga menor eficiencia en comparación con otros hospitales (17).

    Los resultados del estudio revelan que los indicadores de producto/resultado asociados con el valor monetario y la evaluación de la calidad del desempeño hospitalario se han utilizado menos debido a la dificultad para recopilar estadísticas y números en comparación con otros indicadores. Afzali et al. (18), Hollingsworth (19) y Magnussen (20) han demostrado que muchas bases de datos hospitalarias adolecen de datos insuficientes sobre una amplia gama de funciones hospitalarias y calidad de la atención, incluida la atención preventiva, la promoción de la salud y las actividades de desarrollo del personal.

    El estudio actual tiene dos limitaciones. Primero, solo utilizamos cinco bases de datos: MEDLINE (a través dePubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar, para la literatura publicada. Sin embargo, estas bases de datos son las cinco más completas en medicina y economía de la salud, y se ha complementado la búsqueda con búsquedas manuales complementarias de las listas de referencias en estudios seleccionados. En segundo lugar, sólo se incluyeron los estudios que tienen su texto completo en inglés debido a las limitaciones de tiempo para las traducciones de publicaciones no inglesas.

    En resumen, encontramos que para medir la eficiencia de un hospital es necesario seleccionar una combinación de indicadores cuantitativos y cualitativos para monitorear con precisión su desempeño.

    Esto se puede hacer mediante una evaluación de un conjunto de indicadores de entrada, proceso y salida del hospital con indicadores cualitativos para que se haya obtenido una medición completa y confiable.

    También se necesitan estudios de investigación futuros para investigar otros indicadores detrás de la eficiencia de la asignación hospitalaria. Por ejemplo, una investigación de la eficiencia clave de la asignación de entrada, proceso y salida puede ser efectiva para discutir el problema.

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    Editorial: La salud en su ruina.

    Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

    En los últimos meses se ha debatido en distintos foros acerca de cómo puede salir el sistema de atención de la salud de esta situación, envuelto en problemas serios de sustentabilidad, variabilidad en la prestación de la atención médica y como consecuencia de ello en los resultados. La aparición de la pandemia del COVID 19, terminó de exponer la falta de capacidad en la rectoría de Ministerio de Salud, en la determinación de cuál será la hegemonía entre Bismarck, Beveridge o privado del sistema. En un sálvese quien pueda, con altas barreras de salida y competencia desleal. Los principales financiadores fundiendo al sistema. Pagando Derechos, honorarios y Salarios de miseria a los trabajadores, médicos y enfermeras, médicos residentes y personal administrativo. Sin entrar en comparaciones comunes, en Argentina gana más un camionero, que el personal de salud. No es una cuestión de méritos o de significancia social, sino de poder de presión, de lobby y ganar la calle. El poder no se dirime en los votos sino en quién puede ganar la calle. Es tiempo de diseñar una reestructuración del sistema de salud. La fragmentación ha crecido. La falta de coordinación aumentó. La ausencia del cumplimiento de la ley es un denominador común. Por tanto, es necesaria la transformación de las estructuras, de la integración y la complementación del sistema. para contrarrestar los efectos deletéreos de la pandemia de las enfermedades crónicas.

    Al dejar una piedra estamos honrando a nuestro ser querido, señalando que estuvimos presentes. La piedra es una creación muy antigua y de vida muy larga, podríamos decir que la piedra es eterna como el alma y de esa forma se queda entre nosotros. Cubrir algo con piedras también es para que no sea abandonado el lugar. Durante la pandemia ocurrieron 40.000 muertes adicionales, almas que no tienen que ser olvidadas. Allí están las piedras nominadas que fueron sacadas de la vista de las personas. Pero en el día de los difuntos esto no se debe olvidar.

    La salud Como parte del sistema social, la marginación y la exclusión, expulsan a las personas del sistema de salud, que solo entran en él, cuando requieren atención por algún síntoma y concurren a los centros de salud pública, que los atienden sin que tengan que pagar, pero salvo excepciones no están referenciados, y muchas veces cuando acceden han perdido valiosas oportunidades, obstrucciones intestinales por cáncer de colon obstructivo, pelvis congelada por Cáncer de cuello uterino. No hay espacios para la prevención, la promoción, para la atención primaria continente. Allí se enfrentan y encuentran al deterioro, a la pérdida de su calidad de vida, convirtiéndose en menesterosos, no en sujetos que tienen derechos, siendo los pobres que no eligen, que no les dejan optar, tienen que sufragar por quienes sostienen su planes sociales hace más de dos décadas y suman más del 34% de los Argentinos.

    Ruina de los que tienen necesidades, demandan y no hay ofertas, los sistemas de salud, no tienden naturalmente a la equidad. Pocas son las inversiones que tienden a construir igualdad una de ellas es la salud y sus organizaciones. Pero Los hospitales se construyen en lugares que no tienen relación con lo que necesita la población. Con programas arquitectónicos, no planes directores, con presupuestos históricos, solo referenciados a disponibilidad y no a la carga epidemiológica.

    La salud en la ruina de considerar prepagos o medicamentos, no acceso, menos calidad. La salud en su ruina, es tener financiadores sin equilibrio ni escala de riesgo, con endeudamiento, sin cubrir el programa médico obligatorio.

    Con personal cada vez peor pago, teniendo que hacer huelgas, porque no son escuchados, ni considerados, reclamando aún menos que otras actividades, afectando a los pobres pacientes que no tienen donde concurrir.

    Quedaron en el camino del abandono, arruinados por la intemperie los campos de la salud, abandonadas las luchas y el debate sobre el desarrollo económico y social, el reconocimiento del derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad.

    En su historia, la salud llegaba a todos mediante el empleo formal, hace diez años que no aumenta, hay más de 16 millones de trabajadores, solo 7 millones son formales, más de nueve millones son informales y hacen tareas por cuenta propia, solicitando una retribución negociada en el momento sin proyección de futuro, sin educación, ni competencias que permitan su empleabilidad, siendo herederos de la pobreza dinásticas, donde no entran las leyes, las ayudas, donde su perspectiva es jornada tras jornada, entonces sobrevienen los refugios en el tabaco, el alcohol, y cualquier cosa que provoque elación. La ruina también es ganancia, si para los que tienen agenesia moral, y como no hay competencia, ni posibilidades de elección, las personas se resignan con lo que tienen, sin considerar que los que dirigen la salud le están haciendo perder una oportunidad. El orgullo por tratar, por diagnosticar, por mejorar la calidad de vida se ha perdido.

    En el territorio de la economía informal, la anomia, la imploración y la mendicidad. Donde no habitan la buena atención, las preocupaciones por el acceso, la prevención, la promoción y la alfabetización, sino la postergaciones, en pedir turnos y esperar, en tener interrupciones en la atención por la falta de insumos, por los trámites interminables, las licitaciones inconclusas, los fármacos que no están, los equipos que no se mantienen, los reactivos que no hay, los médicos que se quedan menos horas que las comprometidas, porque hacen como que trabajan y los empleadores como que les pagan.

    No hay planificación sanitaria. La pandemia sirvió para dotar las unidades críticas y mejorar la logística de los medicamentos y vacunas con cadena de frío para significar la importancia de los pacientes, el sistema de información y las estadísticas, tener un censo del personal de salud real. Pero no se mejoró Ninguno de los problemas de base, de calidad de servicios, de sostenibilidad, de sustentabilidad se pueden lograr, no solo por problemas de precios relativos de la economía sino la falta de gestión, del uso correcto de la tecnología, de los medicamentos, de la enfermedad crónica. Empeoraron.

    Como dice László Krasznahorkai «Un escenario humano desolador en el que la inteligencia es anulada por la fuerza bruta y la violencia, y en el que el caos arrastra irremediablemente a unos personajes que, entre el conformismo y la insignificancia, no aciertan a crear un orden nuevo menos cruel y menos gris. El estallido de violencia no alcanza siquiera el rango de revolución y la vida transcurre, en esta pequeña y anónima, sumida en una atmósfera de terror y amarga ironía» alelados, como corresponde, sin entender nada, y miraremos tiritando como la luz se aleja de nosotros.

    Algunos declararan en tono categórico vivir “en un infierno sin perspectiva, entre un futuro pérfido y un pasado inaccesible a la memoria”, hasta que comprende la realidad de un ejército de sombras.

    Hoy los que trabajamos en la salud, atendiendo pacientes, somos un ejército de sombras, sin esperanzas, enojados con los gestores, con nuestra profesión, que nos da la trascendencia de esta vida en sociedad.

    Posibles consecuencias de la Revocatoria en la legalización del Aborto

    Schreiber CA, Khabele D, Gehrig PA. The Dobbs v Jackson Women’s Health Organization Supreme Court Decision—Concerns, Challenges, and Consequences for Health Care. 

    JAMA Surg. Published online November 01, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5714

    Una paciente de 29 años que tiene un niño de 2 años nota una masa mamaria durante la sexta semana de embarazo.

    El estudio revela cáncer de mama bilateral. Afortunadamente, no hay evidencia de metástasis; Sin embargo, el tiempo es esencial.

    El paciente desea acelerar el tratamiento estándar recomendado para el cáncer. Debido al embarazo, tendría que someterse a una mastectomía bilateral en lugar de una cirugía conservadora del seno, ya que la radiación mamaria está contraindicada durante el embarazo. Además, sus médicos le han aconsejado que lo más probable es que necesite quimioterapia postoperatoria, que se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas inducidas. 1 

    La primera decisión que toma es interrumpir el embarazo. El dolor de la paciente relacionado con el diagnóstico de cáncer y la decisión de terminar el embarazo es incalculable. Sin embargo, aprecia que se pueda tomar una decisión junto con el equipo de atención médica y que se preserve la relación con el equipo. De las muchas decisiones de tratamiento que se avecinan, someterse a un aborto se asocia con un bajo riesgo de complicaciones, tiene una alta probabilidad de eficacia y podría extender la vida del paciente. número arábigo

    Salud pública

    Después del fallo de la Corte Suprema de los Estados Unidos enDobbs v Jackson Women’s Health Organization, la primera decisión clínica hipotética de la paciente, para interrumpir el embarazo, ya no es una opción en muchos estados. Aunque el embarazo en sí no representa una amenaza inmediata para la vida del paciente, un retraso en recibir el tratamiento estándar contra el cáncer debido al embarazo podría amenazar o acortar la vida del paciente. La falta de acceso a un aborto seguro y oportuno puede estar asociada con una peor morbilidad y mortalidad relacionadas con el embarazo. 3,4 El embarazo por sí solo confiere riesgos para la vida de cualquier paciente. Un estudio estimó que prohibir el aborto en los Estados Unidos se asociaría con un aumento del 21% en el número total de muertes relacionadas con el embarazo, aumentándolo a 1 de 2800, y un aumento del 33% entre las mujeres negras, aumentándolo a 1 de cada 1000. 3 Además de las muertes relacionadas con el embarazo, el Estudio Turnaway,5,6 un estudio prospectivo longitudinal que evaluó la asociación del embarazo no deseado con los resultados entre las mujeres, destacó la gran cantidad de consecuencias de ser rechazadas. Estos incluyen la inseguridad económica, los desafíos educativos y los efectos en los otros hijos de una mujer. 5,6 Todas estas consecuencias pueden tener implicaciones intergeneracionales de gran alcance.

    Criminalización de los profesionales de la salud

    Se ha demostrado que restringir legalmente el aborto está asociado con un aumento de las complicaciones obstétricas. 4 

    El temor a un posible enjuiciamiento penal de los profesionales de la salud ya ha afectado la atención clínica en algunos estados, con informes de retrasos en la atención adecuada para embarazos ectópicos y abortos espontáneos.

    Los pacientes pueden presentarse en un centro de atención médica con hemorragia potencialmente mortal, sepsis o lesiones en otros órganos que requieren cuidados críticos. 7 

    El temor al riesgo de enjuiciamiento penal, el estigma y la confusión pueden contribuir a los retrasos entre los pacientes que se presentan para recibir atención. Los profesionales deben estar preparados para manejar la atención postaborto en todas sus formas, incluido el reconocimiento de signos y síntomas de complicaciones, y ser capaces de manejar estas complicaciones. Si el acceso a la capacitación es limitado, es posible que los profesionales no estén capacitados o equipados para manejar las complicaciones relacionadas con el aborto. En los estados donde el acceso al aborto está prohibido, los profesionales pueden incluso tener restringida su capacidad para aconsejar a los pacientes sobre opciones seguras en otros estados. Las implicaciones legales para los pacientes y los profesionales de la salud en los Estados Unidos aún no se han delineado completamente. La privacidad del paciente será primordial, y los profesionales deberán tener en cuenta los posibles problemas legales al documentar en el registro médico. La criminalización de las pacientes puede afectar desproporcionadamente a las personas negras y otros grupos marginados que tienen menos probabilidades de tener acceso al aborto legal y a una representación legal adecuada.

    Implicaciones para la formación

    Dependiendo del estado, el paciente hipotético puede no tener acceso a un equipo interdisciplinario de atención médica. 8 Muchos centros de atención terciaria han crecido para depender de equipos interdisciplinarios de atención médica para brindar atención clínicamente compleja que incluye planificación familiar compleja y atención de aborto basada en evidencia para mejorar los resultados de las pacientes. La acreditación de una subespecialidad ginecológica en planificación familiar compleja codificó esta subespecialidad como una fuente de referencia confiable para casos complejos, para avanzar en la ciencia y establecer estándares para capacitar a la próxima generación. 9 La decisión deDobbspuede resultar en que hasta la mitad de los residentes ginecológicos carezcan de acceso a capacitación en aborto,10lo que también reduciría la capacitación en complicaciones relacionadas con el embarazo, incluida la muerte fetal y el embarazo ectópico. Los estudiantes de medicina graduados que deseen recibir capacitación en la atención del aborto pueden evitar la capacitación en los estados que restringen los servicios de aborto. Los estudiantes de medicina, aprendices y profesionales que anticipan el embarazo para ellos o sus parejas pueden evitar los estados donde la atención del aborto está restringida. La tubería de obstetricia y ginecología puede verse amenazada; De hecho, el reclutamiento de los mejores candidatos para los centros de atención médica puede ser difícil en todas las especialidades médicas y puede exacerbar las disparidades regionales en la atención de calidad. Otra cuestión a considerar son las consecuencias que un embarazo inoportuno puede tener en un médico, en formación o de otro tipo. En las especialidades que requieren mucho tiempo, la incapacidad de tener un control total de la toma de decisiones reproductivas podría tener implicaciones para poner fin a la carrera en los estados donde el aborto no está disponible e impedir los esfuerzos para atraer y retener talento. Esto puede exacerbar aún más la escasez anticipada de médicos en los Estados Unidos.

    Si bien los estados con prohibiciones de aborto pueden tener desafíos significativos, los estados donde el aborto sigue siendo legal pueden tener la tarea de aumentar el volumen de pacientes, lo que puede llevar a desafíos con respecto al acceso, el pago de los servicios, los posibles problemas legales del tratamiento de pacientes que cruzan las fronteras estatales para recibir atención (cuando el servicio es ilegal en su estado de origen) y la responsabilidad de capacitar a profesionales de la salud y residentes médicos que provienen de estados donde el aborto está prohibido.

    Toma de decisiones compartida y la relación paciente-profesional

    Debido a que el estado donde vivía la paciente hipotética permitía el aborto legal, era posible un aborto sin complicaciones en el primer trimestre por dilatación y legrado. La paciente entonces podría comenzar el tratamiento estándar para el cáncer de mama sin temor a los efectos teratogénicos de la quimioterapia. Si se deseaba el embarazo, la paciente habría tenido la opción de tomar decisiones informadas y compartidas con el equipo de atención médica. En un estado donde el aborto está prohibido o severamente restringido después de la decisión deDobbs, las opciones de tratamiento de esta paciente habrían sido restringidas, y su resultado de cáncer podría haber sido comprometido.

    Este paciente hipotético ilustra los daños potenciales que las prohibiciones del aborto imponen a la prestación de atención basada en la evidencia. Las implicaciones potenciales para todas las especialidades médicas son amplias. Las consecuencias de la decisión de Dobbs pueden crear un efecto escalofriante en la atención clínica más allá del aborto. Por ejemplo, algunos médicos pueden ser reacios a recetar medicamentos como metotrexato, un teratógeno potencial, a pacientes en edad reproductiva que son diagnosticados con lupus, o pueden ser reacios a intervenir quirúrgicamente durante el embarazo para afecciones como la apendicitis aguda o el embarazo ectópico.

    Los centros médicos académicos, los sistemas de salud y las especialidades médicas deben navegar por los complejos costos médicos, legales y sociales y las consecuencias de las prohibiciones del aborto. ¿Estamos preparados?

    El desafío de la complejidad: cadenas, canales, clientes (y valor también)

    El desafío: ¿demasiadas cosas?

    LR Burns.

     En 1997, el artista de blues Delbert McClinton (junto con John Prine y Lyle Lovett) lanzó una canción llamada «Too Much Stuff». 1 La melodía comienza con un piano pegadizo de «boogie-woogie» y luego narra la basura que se acumula alrededor de las personas, incluida la grasa alrededor de su cintura.

     Es una descripción adecuada del desafío que enfrentan los investigadores, analistas y estudiantes que desean comprender la atención médica de los Estados Unidos.

    Hay literalmente demasiadas cosas de atención médica que se han estado acumulando durante más de un siglo. Esto confunde la comprensión de la mayoría de las personas.

    Sin tal comprensión, es realmente difícil comprender (y mucho menos evaluar) el papel de actores específicos en la atención médica de los Estados Unidos, como GPO[i] y PBM[ii], He estado enseñando el curso introductorio sobre atención médica en los Estados Unidos durante aproximadamente 35 años y anualmente enfrento el desafío de cómo cubrir una gama cada vez mayor de temas y problemas en un término académico finito. Recientemente escribí un artículo con dos colegas sobre las pruebas y tribulaciones con las que lidiamos los instructores al tratar de capturar y transmitir el material. También acabo de publicar un libro de texto que intenta domar a la bestia y reducirla a la forma escrita. La atención médica de los Estados Unidos no es un «sistema». Esa es una de las razones por las que es tan difícil de capturar y comprender. En un sistema, los jugadores actúan en concierto de manera ordenada y coordinada hacia un propósito común.

    Por el contrario, la atención médica de los Estados Unidos es un «ecosistema», una comunidad de organismos vivos que simplemente interactúan entre sí en un entorno específico. Sí, los actores son interdependientes pero no trabajan juntos. Sus propósitos son frecuentemente ortogonales o, peor aún, están en desacuerdo entre sí. Por lo tanto, estos actores pueden ser competidores directos o pueden realizar transacciones como compradores y vendedores que buscan una ventaja competitiva socavándose mutuamente en la mesa de negociación (similar al juego de cartas, «a tu vecino»). No es colaboración; es lo que los holandeses podrían llamar klobberation o lo que los alemanes podrían llamar socio-shaft.

    Es quizás lo contrario de lo que el ministro cuáquero Edward Hicks retrató en su pintura de 1830, El reino pacífico: por ejemplo, «El lobo también morará con el cordero, y el leopardo se acostará con el cabrito; y el ternero y el león joven y el engorde juntos; y un niño pequeño los guiará».

    Busque a William Penn en el fondo de la pintura. En lugar de un reino pacífico, tenemos una jungla implacable, de perro come perro, come o se come.

    El juramento hipocrático, «no hacer daño», ya no se aplica una vez que sale de la sala de examen del médico.

    En un entorno así, es difícil evaluar la contribución de un jugador en particular, dados todos los demás jugadores con los que están compitiendo. Para hacer las cosas más complejas, el número de organismos que pueblan el ecosistema de la salud ha proliferado con el tiempo.

    El ecosistema tiene un elenco aparentemente interminable de personajes que han subido al escenario. Comenzamos con algunos boticarios, médicos y cuasi-médicos (colocadores de huesos, herbolarios) y cuasi-hospitales (hospicios) en el siglo XVIII. A mediados del siglo XIX, agregamos médicos y enfermeras más capacitados profesionalmente, hospitales, farmacias, compañías farmacéuticas y mayoristas farmacéuticos.

    En el siglo XX, luego agregamos una sucesión de otros jugadores: (en orden cronológico aproximadamente) aseguradoras privadas, hogares de ancianos, empleadores que ofrecen beneficios de seguro de salud, GPO, departamentos ambulatorios de hospitales, aseguradoras públicas (Medicare y Medicaid), hospitales de atención a largo plazo, salas de emergencia, PBM, hospicios, empresas de dispositivos médicos, centros de cirugía ambulatoria, empresas de biotecnología, organizaciones de atención administrada, agencias de atención médica domiciliaria, empresas de tecnología de la información,  redes de entrega integradas o IDN, y clínicas minoristas.

    Esta proliferación en ocupaciones y organizaciones de atención médica ha estado ocurriendo quizás durante un siglo. Gran parte de esta proliferación ha tomado la forma de diferenciación (es decir, mayor división del trabajo) y especialización tanto en la prestación de atención médica como en la oferta de atención médica. En el lado de la entrega, Milton Roemer documentó que la proporción de profesionales de la salud no médicos (por ejemplo, enfermeras, dentistas, tecnólogos) a médicos aumentó de 0.58: 1 (1900) a 3.35: 1 (1950) y luego a 12: 1 (1973).

    Más recientemente, David Lawrence, ex CEO de Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals, señaló que El número de categorías de profesionales de la salud se multiplicó de 10 a 12 en la década de 1950 a más de 220 a principios de la década de 2000. Del mismo modo, el número de especialidades en medicina creció de 6 a 8 después de la Segunda Guerra Mundial a más de 100. Por el lado de la oferta, mientras que los mayoristas y las GPO han existido durante mucho tiempo, una gran cantidad de otros intermediarios han subido al escenario más recientemente, incluidas las aseguradoras (ahora organizaciones de atención administrada, o MCO) y sus agentes, los PBM.

    Con la excepción de los fabricantes de medicamentos y suministros médico-quirúrgicos, muchas de las empresas de tecnología que ocupan los espacios de dispositivos médicos, biotecnología y tecnología de la información son relativamente nuevas. Tal proliferación ha sido interpretada de diversas maneras. Primero, algunos ven la creciente expansión como evidencia del «taylorismo» en la atención médica: una creciente especialización y división del trabajo que deja a los profesionales médicos en roles cada vez más estrechos y burocráticamente confinados.

    En segundo lugar, algunos ven esto como un importante contribuyente a la creciente «fragmentación» de la atención médica, donde ningún profesional u organización tiene en cuenta a la «persona completa» en la prestación de atención médica. En tercer lugar, algunos ven esto como concursos -«batallas territoriales»- entre empresas competidoras por el control de las tareas de atención médica que solían estar dominadas por otros. En cuarto lugar, algunos ven esta proliferación como una multiplicación y alargamiento de las rutas necesarias para llevar los suministros de productos a los clientes finales.

    Ninguna de estas interpretaciones suena bien. Todos pueden ser precisos. Para propósitos de simplicidad, he elegido capturar esta creciente complejidad en términos de varias «cadenas», «canales», «clientes» y tipos de «valor». Las diferentes cadenas son básicamente variaciones sobre un tema común; Los diferentes canales y clientes son mucho más distintos. Algunos observadores han tratado de captar y evaluar la contribución relativa de las GPO y los PBM en estas cadenas y canales; Más comúnmente, ofrecen recomendaciones sobre cómo podrían mejorar su contribución (sea lo que sea). Estas recomendaciones a menudo invocan la palabra «valor». Como discutiremos a continuación, el valor es el espíritu de la época del nuevo milenio (es decir, el espíritu de los tiempos). El valor siempre es difícil de definir, y mucho menos de medir; varios de mis colegas y yo creemos que mucha «crapola» ha entrado en escena aquí. Este es el contexto para analizar los roles desempeñados por los GPO y PBM. 20

     Cadenas múltiples Los investigadores generalmente se refieren a una de las tres cadenas: la cadena vertical, la cadena de valor y la cadena de suministro. Si bien se superponen considerablemente, pueden distinguirse, y entonces podemos dejar de preocuparnos por esto.

     La producción de cualquier producto o servicio generalmente implica una larga cadena vertical de actividades.

    Esa cadena abarca la adquisición de materias primas y otros insumos (por ejemplo, mano de obra), el proceso de producción utilizado para convertir esos insumos en algún producto o servicio tangible, y luego la venta y distribución de esa salida a los clientes. Esto se conoce más generalmente como un modelo inputthroughput-output. Sin embargo, pocas empresas lo hacen todo. Las empresas tienen límites verticales que demarcan lo que hacen y lo que no hacen. Algunas actividades se llevan a cabo dentro de la empresa, mientras que otras actividades se dejan a las empresas externas del mercado para que las realicen. La elección de la empresa en cuanto a uno u otro se conoce como «hacer versus comprar» (hacer internamente versus comprar desde afuera). El primero se conoce como «insourcing»; Este último se conoce como «outsourcing».

    Las empresas que subcontratan utilizan una gran cantidad de «socios comerciales» en el mercado tanto para la adquisición de materias primas (aguas arriba) como para la distribución de su producción (aguas abajo).

    La figura 2.1 muestra la atención médica de los Estados Unidos como una cadena vertical de compradores y proveedores (en una vista lateral). Cualquier casilla a su derecha es un posible proveedor ascendente; Cualquier caja a su izquierda es un potencial comprador descendente. Michael Porter, economista de la Escuela de Negocios de Harvard, popularizó el término cadena de valor entre los círculos académicos para abarcar toda la cadena vertical, desde la entrada de materias primas hasta la salida del producto final consumido por el usuario final.8

    Esta cadena se denomina cadena de valor porque cada eslabón de la cadena agrega algo de valor a los insumos originales. Así, por ejemplo, la madera en bruto es de poco valor para la mayoría de los consumidores, pero aumenta en valor a medida que los fabricantes de muebles convierten esa materia prima en gabinetes de madera o estanterías.9 Por lo tanto, una cadena de valor es una cadena vertical con la contribución de valor agregado de cada empresa calculada en el camino. Realmente hay dos cadenas de valor aquí. El primero se refiere al flujo de actividades productivas dentro de una empresa determinada que le permiten fabricar un producto o prestar un servicio (ver Fig. 2.2). Así, una empresa adquiere insumos (para 2 El Reto de la Complejidad: Cadenas, Canales, Clientes. Pagadores Proveedores Productores Pagadores Aseguradoras Proveedores Distribuidores Proveedores Aseguradoras de salud Atención administrada Planes de salud con deducible alto Gerentes de beneficios de farmacia Hospitales/sistemas Médicos de atención ambulatoria Medicina alternativa Hogares de ancianos Farmacias Mayoristas Distribuidores Distribuidores de pedidos por correo Organizaciones de compras grupales (GPO) Productos farmacéuticos / biológicos Dispositivos y equipos médicos Proveedores médico-quirúrgicos Tecnología de la información Organizaciones contratadas Consumidores Reguladores Salud pública Government Employers Individuals Philanthropic Organizations

    Fig. 2.1 La cadena de valor de la atención médica (Fuente Lawton R. Burns, The Health Care Value Chain [2002]) ejemplo, materias primas, mano de obra, capital, etc.), las integra y procesa en una etapa de rendimiento, y luego produce sus resultados. Las actividades de creación de valor dentro de la empresa incluyen cinco actividades principales (logística de entrada, operaciones de producción, logística de salida, marketing, ventas y servicio) y cuatro actividades de apoyo (funciones administrativas que incluyen finanzas / contabilidad, recursos humanos, adquisiciones y tecnología).


    [i] group purchasing organizations (GPOs) Organizaciones de compras grupales.

    [ii] pharmacy benefit managers (PBMs), and pharmacies. Administradores de beneficios de Farmacia.

    La segunda cadena de valor incluye el flujo de actividades entre empresas, donde los productos de un conjunto de empresas se convierten en los insumos para otro conjunto de empresas. Por lo tanto, una empresa tiene proveedores de insumos, competidores de la industria, distribuidores y clientes finales (similar a la Fig. 2.1).

    Un análisis del valor creado dentro de una empresa determinada ayuda a identificar su contribución al valor creado a lo largo de la cadena interempresarial. Los conceptos de cadena vertical y cadena de valor son similares.

    La cadena de valor de Porter ha recibido más atención en la industria, mientras que los investigadores académicos hablan de la cadena vertical.

     Según los economistas, «la cadena vertical es una serie de actividades que deben realizarse para producir un bien o servicio, mientras que la cadena de valor es una serie de actividades que agregan valor…

    En general, cualquier actividad en la cadena de valor debe recaer en la cadena vertical. Al mismo tiempo, cualquier actividad en la cadena vertical debe estar en la cadena de valor. Si no, entonces, por definición, no agrega ningún valor y no debe incluirse en la cadena vertical».  Esta última frase prepara el escenario para este volumen. Muchos analistas de la atención médica estadounidense argumentan que hay un pequeño número de intermediarios que ofrecen un valor cuestionable y, por lo tanto, cuyo papel en la cadena vertical debería ser

    Fig. 2.2 La cadena de valor «interna» está fuertemente circunscrita, si no proscrita. En otras palabras, estos intermediarios deben ser «desintermediados». Los GPO y PBM con frecuencia han servido como chivo expiatorio de lo que aqueja al ecosistema de la atención médica y, por lo tanto, el objetivo de tales pronunciamientos. El problema es que el valor ofrecido por estos intermediarios es difícil de cuantificar de una manera que satisfaga a los críticos.

    cadenas verticales de la cadena de suministro implican tres tipos de flujos: productos, dinero e información.

    En la industria, el movimiento del producto a lo largo de la cadena vertical a menudo se conoce como la cadena de suministro. Una cadena de suministro es una red virtual (a diferencia de la propiedad vertical) que facilita el movimiento de un producto desde su punto más temprano de producción, a través del envasado y la distribución, y finalmente hasta el punto de consumo. La cadena de suministro es, por lo tanto, el camino recorrido por el producto; Cada parada a lo largo de ese camino define un eslabón en la cadena de suministro.

    Por el contrario, los problemas con los otros dos flujos (dinero e información) son a menudo la fuente de críticas con respecto a los intermediarios de productos. Los flujos de productos se vuelven problemáticos cuando hay acusaciones de escasez o almacenamiento de inventario. Las cadenas de suministro se convirtieron en parte del discurso dominante durante la pandemia de COVID19 debido a la escasez de equipos de protección personal (EPP) y las preocupaciones sobre el abastecimiento de ingredientes farmacéuticos activos (API) utilizados para 2 El desafío de la complejidad: cadenas, canales, clientes …  fabrican medicamentos genéricos. Dichas cadenas de suministro son globales. Los investigadores ahora están investigando si tales cadenas de suministro pueden reconfigurarse en cadenas de valor globales. Mi horizonte en este libro está más circunscrito, con un enfoque en la cadena de suministro nacional que vincula a los fabricantes estadounidenses con sus clientes intermedios.

    Las redes de la cadena de suministro pueden operar tanto para (1) «empujar» productos manufacturados a través de la cadena utilizando fuerzas de ventas y campañas promocionales y (2) «tirar» de productos a través de la cadena para reponer continuamente los inventarios de los minoristas y satisfacer la demanda de los clientes. En el modelo anterior, los fabricantes promueven y venden tantos productos como pueden a los clientes. En este último modelo, los clientes demandan productos del eslabón anterior de la cadena; Esos proveedores luego se convierten en responsables de administrar los inventarios del cliente. ¿Qué explica la existencia de cadenas de suministro? Hay al menos dos explicaciones, derivadas de la teoría de la organización organizacional e industrial.

    En primer lugar, las cadenas de suministro existen porque hay poca integración vertical de los fabricantes en la distribución y entrega de sus productos al cliente final.

    La integración vertical es baja porque los fabricantes creen que los costos de realizar transacciones con el mercado para la distribución y la entrega son mucho menores que los costos de intentar llevar la distribución internamente y coordinar todos estos intercambios utilizando jerarquías gerenciales. Es decir, los fabricantes creen que es más barato para ellos «comprar» servicios de distribución de mayoristas de productos en el mercado en lugar de «hacer» servicios de distribución internos.

    En consecuencia, los fabricantes han optado por no entrar en el negocio de la distribución, sino más bien dejar que las empresas especializadas produzcan estos servicios para ellos. En segundo lugar, debido a que los fabricantes han dejado la prestación de servicios de distribución a otros, ahora son interdependientes con empresas externas sobre las que no ejercen ningún control jerárquico o gerencial. En consecuencia, necesitan desarrollar relaciones contractuales o de alianza estratégica con estas firmas especializadas para hacer llegar sus productos al cliente final. Por lo tanto, existen cadenas de suministro para coordinar y gestionar los intercambios de empresas independientes que son interdependientes. Para complicar aún más las cosas, se pueden estudiar las cadenas verticales, las cadenas de valor y las cadenas de suministro en términos de dos canales: el canal minorista y el canal institucional. Los dos canales comparten algunos de los mismos jugadores; También tienen algunos jugadores únicos. Los dos canales también comparten algunos de los mismos principios operativos y dinámicas de, mientras que difieren en otros. Finalmente, difieren en parte en términos de los tipos de productos que transportan.

    A modo de ejemplo, los productos de atención médica, como los productos farmacéuticos éticos (de marca), se dispensan en varios entornos diferentes: farmacias comunitarias, farmacias de pedidos por correo, farmacias especializadas, hospitales, clínicas médicas y hogares de ancianos. Los tres primeros se conocen como el canal «minorista», mientras que los últimos tres se conocen como el canal «institucional» (o no minorista). Debido a que la cadena de suministro y la dinámica competitiva en diferentes niveles de la cadena de distribución difieren según el canal, es útil discutir los canales minoristas e institucionales por separado. El canal minorista El canal minorista se llama así porque, en general, las compras se realizan en tiendas minoristas.

    El canal incluye farmacias independientes, farmacias de cadena (CVS, Walgreens, Rite Aid), supermercados con farmacias (Kroger, Publix) y comerciantes masivos con farmacias (Walmart, Costco).

    El canal minorista también incluye farmacias de venta por correo (a diferencia de las farmacias minoristas físicas) que surten recetas desde una ubicación central y entregan en el hogar del cliente, así como farmacias especializadas que se centran en gran medida en medicamentos de alto costo para enfermedades complejas y ofrecen servicios adicionales para pacientes con afecciones complejas (por ejemplo, educación, manejo de terapias).

    El comprador final en el canal minorista es el paciente, que financia la compra del medicamento a través de un seguro de terceros o de su bolsillo. La cobertura de terceros incluye: seguro de salud basado en el empleador (EBHI), Medicare, Medicaid, cobertura privada comprada individualmente y el ejército. Muchos patrocinadores de planes de seguro (por ejemplo, empleadores, aseguradoras de salud privadas) subcontratan la administración de sus beneficios de medicamentos recetados a PBM. Los PBM agrupan el volumen de compra de los planes de salud y sus afiliados y luego ingresan contratos basados en la participación de mercado con los fabricantes farmacéuticos para obtener descuentos del precio de lista del fabricante. Los PBM cobran a los fabricantes una tarifa administrativa por contrato (CAF) y negocian reembolsos (precios con descuento) basados en la colocación del formulario y los volúmenes de compra que pueden documentarse. La mayoría de estas tarifas y reembolsos se comparten con los patrocinadores del plan. En el canal minorista de EE. UU., Los fabricantes farmacéuticos venden sus productos a mayoristas que mantienen el inventario y distribuyen según sea necesario a los puntos de venta aguas abajo en el canal minorista. Los mayoristas venden productos farmacéuticos a farmacias minoristas a un precio que incluye un margen de beneficio, aunque algunas farmacias compran directamente a los fabricantes. 2 El reto de la complejidad: cadenas, canales, clientes… 25 El canal institucional El canal institucional (no minorista) del sector farmacéutico consiste principalmente en hospitales, consultorios médicos y clínicas (que pueden o no ser administrados por hospitales) y hogares de ancianos. Al igual que en el canal minorista, la cadena de suministro no minorista comienza con los fabricantes farmacéuticos. Venden sus productos farmacéuticos a mayoristas de medicamentos al costo de adquisición al por mayor (WAC), que sirve como precio de referencia contra el cual se llevan a cabo las negociaciones con los mayoristas (véase el capítulo 9 para obtener detalles sobre los precios de los medicamentos). Los descuentos y rebajas pueden aplicarse posteriormente a WAC, en función de la cuota de mercado, el volumen de compra y el pronto pago.

    Los hospitales luego compran los medicamentos a los mayoristas. Los investigadores estiman que hasta el 90% de las compras de medicamentos en el sector institucional se realizan a través de mayoristas farmacéuticos, y solo el 2% de las ventas van directas.

    Debido a la gran cantidad de medicamentos requeridos por los pacientes y la cantidad de fabricantes que los fabrican, la gran mayoría de los hospitales no negocian directamente con los mayoristas o fabricantes sobre el precio de los medicamentos individuales. Más bien, compran sus medicamentos a precios negociados por su(s) GPO(s). Para casi la mitad de todos los hospitales, las GPO negocian los precios del 75% de los productos vendidos por los fabricantes al mercado hospitalario.

    La GPO funciona en el canal no minorista de manera muy similar a las funciones de PBM en el canal minorista: agrupa los volúmenes de compra y negocia descuentos para la compra de medicamentos para los hospitales miembros por una tarifa administrativa contractual. La mayoría de estas tarifas son, a su vez, compartidas con los miembros de GPO, lo que reduce los precios unitarios.

    Los hospitales utilizan GPO para negociar colectivamente con los fabricantes con la esperanza de obtener mejores precios en los productos farmacéuticos en comparación con lo que podrían obtener si negociaran individualmente. Las GPO que logran obtener precios más bajos de los medicamentos tienen que documentar el «control», es decir, la capacidad de cumplir con la cuota de mercado y el cumplimiento hospitalario de los contratos de GPO.

    A diferencia de los PBM en el canal minorista, los GPO en el canal institucional manejan otros productos además de los medicamentos, incluidos suministros médico-quirúrgicos, dispositivos médicos y equipos de capital. Múltiples clientes La existencia de dos canales indica que hay dos tipos muy diferentes de clientes.

    El primero son los clientes finales: los consumidores minoristas de productos fabricados por fabricantes, también conocidos como los pacientes tratados por proveedores en el canal vertical. El segundo son las diversas instituciones y empresas dispuestas a lo largo de la cadena vertical 26 L. R. Burns que se compran y venden entre sí. Esta distinción es enorme. El primer canal está compuesto por individuos que están completamente fragmentados y desagregados. Por lo tanto, carecen del poder de mercado para influir en todos los demás. También carecen de información y de la capacidad de recopilarla e interpretarla. Esto fomenta grandes asimetrías en la cadena vertical. Este último canal está compuesto por grandes empresas (de diferentes tamaños) que se dedican a esforzarse por crecer para ejercer un mayor apalancamiento de precios en la cadena vertical. Si dicho apalancamiento está diseñado para beneficiarlos a ellos, a sus clientes aguas abajo o a sus clientes finales (los pacientes) está listo para la investigación.

    Este volumen aborda la cuestión general y central de «¿qué papel desempeñan los intermediarios?» y «¿qué valor generan?» Un erudito legal escribe (en la jerga académica típica) que los intermediarios «funcionan como plataformas en mercados de dos lados». 14 Traducido al inglés, esto significa que median transacciones de empresa a empresa (B2B) y / o de empresa a consumidor (B2C).

    ¿Cuál es la ventaja (valor) del modelo de plataforma? Aquí está la teoría, según un erudito legal: En otros escenarios de mercado de dos lados, los compradores y vendedores teóricamente pueden realizar transacciones entre sí, pero sus costos de transacción son demasiado altos para que esto suceda.

    Un vendedor, por ejemplo, puede estar dispuesto a vender su producto por, digamos, $ 100 a un comprador individual. El comprador, sin embargo, no compraría el producto porque $ 100 es demasiado caro. Solo estaría dispuesto a pagar, digamos, $ 70 por el producto, un precio que el vendedor aceptaría con gusto si tuviera al menos 1,000 compradores en lugar de solo unos pocos. En el escenario de 1,000 compradores, el vendedor podría incluso estar feliz de vender el producto a cada comprador por $ 60. Puede haber 1.000 o más compradores potenciales para el producto, pero están dispersos y consolidarlos sería demasiado costoso. Sin embargo, una plataforma rentable aún puede efectuar las ventas del producto. Para ser rentable, una plataforma necesita obtener ganancias cobrando una tarifa tanto a compradores como a vendedores. Por ejemplo, puede cobrar una tarifa de acceso de $ 10 a cada comprador a cambio de su compromiso con el comprador de venderle el producto por $ 60. Para poder entregar el producto por ese precio, la plataforma debe asegurar el contrato apropiado con el vendedor. Hacer y ejecutar tales contratos es mucho más barato que hacer y ejecutar un convenio colectivo que incorpora el compromiso de 1,000 compradores de comprar 1,000 productos por $ 60,000. 2 El reto de la complejidad: cadenas, canales, clientes… 27 La plataforma, por lo tanto, genera economías de escala que benefician tanto al vendedor como a los compradores del producto. Al utilizar su experiencia en el mercado para este y otros productos similares, la plataforma también genera información. Informa de manera confiable a los compradores sobre la disponibilidad, variedad y precios de los productos. Informa de manera confiable a los vendedores sobre la demanda de los compradores de los productos. Cuando los compradores y vendedores potenciales de un producto no tienen esta información, a menudo deciden no realizar transacciones. Estas transacciones fallidas podrían haber sido mutuamente beneficiosas para compradores y vendedores. Por el precio correcto («la tarifa de acceso»), la plataforma puede eliminar los obstáculos de coordinación e información asimétrica para dichos compradores y vendedores. La tarifa es una fracción del ahorro combinado de compradores y vendedores en costos de transacción. En esencia, la plataforma se embolsa la parte acordada de los gastos ahorrados de sus usuarios finales en la adquisición de información y coordinación. Esto no es necesariamente algo bueno cuando el intermediario es una MCO. Como escribe el jurista, «Esta función [de plataforma] actualmente tiene implicaciones negativas para la calidad de la atención médica», por ejemplo, cuando la MCO se enfoca en (a) competir en precio y índice de pérdida mínima y / o (b) adquirir otros planes para aumentar su inscripción puede disminuir el énfasis en la construcción de redes de proveedores de alta calidad. Cuando se trata de los GPO y PBM, gran parte de las críticas a su función en la plataforma se centran en las ganancias que obtienen, las tarifas de acceso que cobran y la información que comparten o no comparten.16 Estos temas se consideran en el resto de este volumen. Otros investigadores sugieren que los intermediarios como las GPO y los PBM tienen, sin embargo, una oportunidad única para promover la salud y generar valor.17 Pero, definir cuál es ese valor en términos de las tres cadenas se vuelve turbio. Cada actividad en la cadena de valor interna de la empresa puede potencialmente agregar beneficios que los clientes obtienen del producto / servicio de la empresa, y cada una puede aumentar el costo en el que incurre la empresa al producir y vender el producto / servicio. Es bastante difícil aislar los beneficios y costos incrementales de cada actividad y, por lo tanto, estimar el valor de esa actividad. Esto, a su vez, hace que sea difícil estimar el valor creado por la empresa y dónde reside esa creación de valor. Cuando las diferentes etapas del proceso de producción se prestan al análisis como productos semiacabados o terminados, los precios de mercado de estos bienes pueden servir como estimaciones. Este método se conoce como «análisis de valor agregado». Si eso no es posible, entonces el valor agregado de la cadena de valor interna de la empresa se estima más crudamente por el valor de mercado de sus bienes y servicios menos el costo de los bienes y servicios utilizados en su producción, en otras palabras, el margen 28 L. R. Burns en los precios que cobra a sus clientes en relación con los precios que pagó por los insumos que utilizó. Esto se conoce como «valor agregado de la industria» o IVA. Según la Oficina de Análisis Económico,18 el valor agregado de una industria, también conocido como producto interno bruto (PIB) por industria, es la contribución de una industria privada o sector gubernamental al PIB general. Los componentes del valor añadido consisten en la remuneración de los asalariados, los impuestos sobre la producción y las importaciones menos las subvenciones y el excedente bruto de explotación. El valor añadido es igual a la diferencia entre la producción bruta de una rama de producción (que consiste en ventas o ingresos y otros ingresos de explotación, impuestos sobre los productos básicos y variación de existencias) y el costo de sus insumos intermedios (incluidos la energía, las materias primas, los bienes semiacabados y los servicios que se compran de todas las fuentes).

    ¿Qué pasa con la cadena de valor externa en la que reside la empresa?

    Ese tipo de valor tal vez pueda evaluarse mediante el logro de los objetivos de la cadena externa. A través de las empresas involucradas en relaciones comerciales, una cadena de valor se ocupa de varios objetivos teóricos: • Optimizar las actividades generales de las empresas que trabajan juntas para crear paquetes de bienes y servicios, • Gestionar y coordinar toda la cadena desde los proveedores de materias primas hasta los clientes finales, en lugar de centrarse en maximizar los intereses de un jugador, • Desarrollar cadenas altamente competitivas y resultados positivos para todas las empresas involucradas,  y • Establecer un enfoque de cartera para trabajar con proveedores y clientes; es decir, decidir con qué actores trabajar más estrechamente y establecer los procesos y la infraestructura de tecnología de la información (TI) para apoyar las relaciones.

    Por lo tanto, se supone que las cadenas de valor son asociaciones de colaboración entre actores adyacentes involucrados en el intercambio económico. Dicha actividad de colaboración incluye la planificación coordinada de la producción y distribución para satisfacer las necesidades del cliente justo a tiempo, lo que reduce los niveles de inventario y los retrasos en la disponibilidad del producto. También está diseñado para crear una solución de menor costo total para el cliente final y el fabricante.

     El costo total más bajo se logra utilizando la planificación de la demanda, que se basa en la información recopilada del cliente que «extrae productos». La planificación de la demanda funciona hacia atrás desde el cliente hacia los fabricantes y sus proveedores y fabricantes de equipos originales (OEM). Todo esto contrasta con la gestión tradicional de la cadena de suministro, que comienza con el fabricante que  «empuja el producto» (por ejemplo, utilizando campañas de marketing y publicidad) y trabaja hacia el cliente. Aquí el objetivo del fabricante no es lograr el costo total más bajo, sino aumentar las ventas de productos, la mayor diferenciación del producto y el menor costo entregado. Una sección posterior a continuación examina cuán factible es el logro (y mucho menos la medición) de todo esto. ¿Qué es el valor? Si bien muchos a menudo usan la frase «valor agregado», aquí está incrustada la cadena vertical que se compra y se vende entre sí. Esta distinción es enorme. El primer canal está compuesto por individuos que están completamente fragmentados y desagregados. Por lo tanto, carecen del poder de mercado para influir en todos los demás. También carecen de información y de la capacidad de recopilarla e interpretarla. Esto fomenta grandes asimetrías en la cadena vertical. Este último canal está compuesto por grandes empresas (de diferentes tamaños) que se dedican a esforzarse por crecer para ejercer un mayor apalancamiento de precios en la cadena vertical. Si dicho apalancamiento está diseñado para beneficiarlos a ellos, a sus clientes aguas abajo o a sus clientes finales (los pacientes) está listo para la investigación. Este volumen aborda la cuestión general y central de «¿qué papel desempeñan los intermediarios?» y «¿qué valor generan?» Un erudito legal escribe (en la jerga académica típica) que los intermediarios «funcionan como plataformas en mercados de dos lados». 14 Traducido al inglés, esto significa que median transacciones de empresa a empresa (B2B) y / o de empresa a consumidor (B2C). ¿Cuál es la ventaja (valor) del modelo de plataforma? Aquí está la teoría, según un erudito legal: En otros escenarios de mercado de dos lados, los compradores y vendedores teóricamente pueden realizar transacciones entre sí, pero sus costos de transacción son demasiado altos para que esto suceda. Un vendedor, por ejemplo, puede estar dispuesto a vender su producto por, digamos, $ 100 a un comprador individual. El comprador, sin embargo, no compraría el producto porque $ 100 es demasiado caro. Solo estaría dispuesto a pagar, digamos, $ 70 por el producto, un precio que el vendedor aceptaría con gusto si tuviera al menos 1,000 compradores en lugar de solo unos pocos. En el escenario de 1,000 compradores, el vendedor podría incluso estar feliz de vender el producto a cada comprador por $ 60. Puede haber 1.000 o más compradores potenciales para el producto, pero están dispersos y consolidarlos sería demasiado costoso. Sin embargo, una plataforma rentable aún puede efectuar las ventas del producto. Para ser rentable, una plataforma necesita obtener ganancias cobrando una tarifa tanto a compradores como a vendedores. Por ejemplo, puede cobrar una tarifa de acceso de $ 10 a cada comprador a cambio de su compromiso con el comprador de venderle el producto por $ 60. Para poder entregar el producto por ese precio, la plataforma debe asegurar el contrato apropiado con el vendedor. Hacer y ejecutar tales contratos es mucho más barato que hacer y ejecutar un convenio colectivo que incorpora el compromiso de 1,000 compradores de comprar 1,000 productos por $ 60,000

    La plataforma, por lo tanto, genera economías de escala que benefician tanto al vendedor como a los compradores del producto. Al utilizar su experiencia en el mercado para este y otros productos similares, la plataforma también genera información. Informa de manera confiable a los compradores sobre la disponibilidad, variedad y precios de los productos. Informa de manera confiable a los vendedores sobre la demanda de los compradores de los productos. Cuando los compradores y vendedores potenciales de un producto no tienen esta información, a menudo deciden no realizar transacciones. Estas transacciones fallidas podrían haber sido mutuamente beneficiosas para compradores y vendedores. Por el precio correcto («la tarifa de acceso»), la plataforma puede eliminar los obstáculos de coordinación e información asimétrica para dichos compradores y vendedores. La tarifa es una fracción del ahorro combinado de compradores y vendedores en costos de transacción.

     En esencia, la plataforma se embolsa la parte acordada de los gastos ahorrados de sus usuarios finales en la adquisición de información y coordinación.

     Esto no es necesariamente algo bueno cuando el intermediario es una MCO. Como escribe el jurista, «Esta función [de plataforma] actualmente tiene implicaciones negativas para la calidad de la atención médica», por ejemplo, cuando la MCO se enfoca en (a) competir en precio y índice de pérdida mínima y / o (b) adquirir otros planes para aumentar su inscripción puede disminuir el énfasis en la construcción de redes de proveedores de alta calidad. Cuando se trata de los GPO y PBM, gran parte de las críticas a su función en la plataforma se centran en las ganancias que obtienen, las tarifas de acceso que cobran y la información que comparten o no comparten.16 Estos temas se consideran en el resto de este volumen. Otros investigadores sugieren que los intermediarios como las GPO y los PBM tienen, sin embargo, una oportunidad única para promover la salud y generar valor.17 Pero, definir cuál es ese valor en términos de las tres cadenas se vuelve turbio. Cada actividad en la cadena de valor interna de la empresa puede potencialmente agregar beneficios que los clientes obtienen del producto / servicio de la empresa, y cada una puede aumentar el costo en el que incurre la empresa al producir y vender el producto / servicio. Es bastante difícil aislar los beneficios y costos incrementales de cada actividad y, por lo tanto, estimar el valor de esa actividad. Esto, a su vez, hace que sea difícil estimar el valor creado por la empresa y dónde reside esa creación de valor. Cuando las diferentes etapas del proceso de producción se prestan al análisis como productos semiacabados o terminados, los precios de mercado de estos bienes pueden servir como estimaciones. Este método se conoce como «análisis de valor agregado». Si eso no es posible, entonces el valor agregado de la cadena de valor interna de la empresa se estima más crudamente por el valor de mercado de sus bienes y servicios menos el costo de los bienes y servicios utilizados en su producción, en otras palabras, el margen de beneficio en los precios que cobra a sus clientes en relación con los precios que pagó por los insumos que utilizó. Esto se conoce como «valor agregado de la industria» o IVA. Según la Oficina de Análisis Económico,18 el valor agregado de una industria, también conocido como producto interno bruto (PIB) por industria, es la contribución de una industria privada o sector gubernamental al PIB general. Los componentes del valor añadido consisten en la remuneración de los asalariados, los impuestos sobre la producción y las importaciones menos las subvenciones y el excedente bruto de explotación. El valor añadido es igual a la diferencia entre la producción bruta de una rama de producción (que consiste en ventas o ingresos y otros ingresos de explotación, impuestos sobre los productos básicos y variación de existencias) y el costo de sus insumos intermedios (incluidos la energía, las materias primas, los bienes semiacabados y los servicios que se compran de todas las fuentes).

    ¿Qué pasa con la cadena de valor externa en la que reside la empresa?

    Ese tipo de valor tal vez pueda evaluarse mediante el logro de los objetivos de la cadena externa. A través de las empresas involucradas en relaciones comerciales, una cadena de valor se ocupa de varios objetivos teóricos:

     • Optimizar las actividades generales de las empresas que trabajan juntas para crear paquetes de bienes y servicios,

    • Gestionar y coordinar toda la cadena desde los proveedores de materias primas hasta los clientes finales, en lugar de centrarse en maximizar los intereses de un jugador,

    • Desarrollar cadenas altamente competitivas y resultados positivos para todas las empresas involucradas,  y

    • Establecer un enfoque de cartera para trabajar con proveedores y clientes; es decir, decidir con qué actores trabajar más estrechamente y establecer los procesos y la infraestructura de tecnología de la información (TI) para apoyar las relaciones.

    Por lo tanto, se supone que las cadenas de valor son asociaciones de colaboración entre actores adyacentes involucrados en el intercambio económico. Dicha actividad de colaboración incluye la planificación coordinada de la producción y distribución para satisfacer las necesidades del cliente justo a tiempo, lo que reduce los niveles de inventario y los retrasos en la disponibilidad del producto. También está diseñado para crear una solución de menor costo total para el cliente final y el fabricante.

    El costo total más bajo se logra utilizando la planificación de la demanda, que se basa en la información recopilada del cliente que «extrae productos».

    La planificación de la demanda funciona hacia atrás desde el cliente hacia los fabricantes y sus proveedores y fabricantes de equipos originales (OEM). Todo esto contrasta con la gestión tradicional de la cadena de suministro, que comienza con el fabricante que «empuja el producto» (por ejemplo, utilizando campañas de marketing y publicidad) y trabaja hacia el cliente. Aquí el objetivo del fabricante no es lograr el costo total más bajo, sino aumentar las ventas de productos, la mayor diferenciación del producto y el menor costo entregado. Una sección posterior a continuación examina cuán factible es el logro (y mucho menos la medición) de todo esto. ¿Qué es el valor? Si bien muchos a menudo usan la frase «valor agregado», aquí está incrustada la palabra «valor». No ayuda que «valor» sea un término turbio. Muchos de mis colegas de Wharton son economistas que, parafraseando a Oscar Wilde, entienden el precio de todo y el valor de nada.19 Para ellos, el valor que alguien le da a un producto refleja la intensidad de la gratificación que proporciona. Esa gratificación se conoce en los círculos económicos como «utilidad» (o «utilidades»). Debido a que medir la utilidad no es fácil, muchos juegan estudiando el precio monetario que la gente pagará. El problema es que diferentes personas están dispuestas a pagar diferentes cantidades, lo que puede no reflejar realmente un valor diferencial. Adam Smith trató de explicar que el valor tiene dos significados: «valor en uso» (la utilidad de un objeto) y «valor en intercambio» (por qué se puede intercambiar ese objeto), que pueden ser muy diferentes en magnitud. El último significado de valor se basa en lo que puede venderlo y otros están dispuestos a pagar (WTP) por él. Algunos de nosotros, que no somos economistas, no encontramos este enfoque particularmente perspicaz para estudiar a los intermediarios. Recientemente, impulsado por el trabajo de Michael Porter y Elizabeth Teisberg, el valor ha adquirido un significado definido en la atención médica como el cociente de calidad dividido por el costo.20

    De hecho, el «valor» es el espíritu de la salud. Nos enfrentamos a la siguiente panoplia de términos:

    • Atención basada en el valor (VBC)

    • Atención de bajo valor

    • Volumen a valor

    • Compras basadas en el valor (VBP)

    • Diseño de seguros basado en el valor (VBID)

    • Maximización del valor

     • Innovar para obtener valor La mayoría de las personas no pueden distinguir (y mucho menos definir) estos términos.

    El «valor» definido por Porter y Teisburg es increíblemente turbio: es cualquier cosa que aumenta el numerador y / o reduce el denominador en el cociente anterior.

    Entonces, ¿cuál es el problema? Resulta que la calidad y el costo (el  numerador y el denominador) tienen una relación bastante compleja.

    A nivel de la población, hay hallazgos contradictorios. Los investigadores de Dartmouth Atlas reportaron una relación negativa en la población de Medicare; otros informaron una relación positiva tanto en Medicare como en las poblaciones comerciales; Sin embargo, otros no encontraron ninguna relación. Un metaanálisis sugiere que la correlación general es casi cero.

    ¿Por qué podría ser este el caso? Una posibilidad es que los dos objetivos (alta calidad, bajo costo) sean ortogonales. Esto explica la correlación cero. Una segunda posibilidad es que los datos sean generados por empresas que difieren en eficiencia gerencial, de modo que, aunque el costo y la calidad se intercambian en todas las empresas, las empresas que eligen producir con alta calidad son las empresas más eficientes y de menor costo. Una tercera explicación probable es que el costo y la calidad tienen una relación más compleja que suma cero, tal vez una curva en forma de U invertida (ver Fig. 2.3).

    Esta curva refleja tres tipos de medidas de calidad del proceso: subutilización, mal uso y uso excesivo. La pendiente ascendente sugiere que el costo y la calidad se correlacionan positivamente para una variedad de servicios que están subutilizados, como vacunas, tomar medicamentos recetados (por ejemplo, estatinas o betabloqueantes para enfermedades cardíacas), atención basada en pautas y atención preventiva y primaria. La pendiente descendente sugiere que el costo y la calidad están correlacionados negativamente para una gama diferente de servicios, como los antibióticos para infecciones simples, cuyo uso excesivo puede ser perjudicial. La parte plana en el medio sugiere que el costo y la calidad no están relacionados con otro conjunto de servicios, como las imágenes para el dolor lumbar.

     Un esfuerzo para aplicar el marco de Porter y Teisberg sugiere que los PBM se midan a lo largo de tres dimensiones que podrían afectar el cociente.

    Estas tres dimensiones incluyen 

    1. Uso de medicamentos rentables, medido por la tasa de prescripción genérica o el cumplimiento del formulario

    2. Inicio oportuno de la terapia farmacológica adecuada para afecciones crónicas

    3. Adherencia a esa terapia Los autores presentan múltiples estrategias que los PBM pueden implementar para «mejorar el valor a lo largo de las 3 dimensiones de la promoción del valor». Un problema con este enfoque es que estas tres dimensiones no están bajo el control completo o directo de los PBM.

     Otro problema es que las variaciones en las poblaciones de pacientes requieren diferentes objetivos para el uso y la adherencia de la medicación. Por lo tanto, el valor generado por los PBM debe ser específico del paciente y ajustado al riesgo. Entonces, ¿dónde nos deja esto? Los esfuerzos para definir y cuantificar el valor de cualquier actividad dada dentro de una empresa, así como el valor de la empresa en la cadena de valor más amplia, pueden dar pocos frutos. La situación puede ser aún más compleja. Según algunos académicos, «En los servicios, las métricas son menos precisas y, en consecuencia, la cadena de valor del servicio puede ser más compleja. De hecho, la cadena de valor se compone de varias cadenas de valor posibles, formando así una red de relaciones, en lugar de la secuencia habitualmente asociada con la cadena de valor».  

    Otros dos marcos de valor El triángulo de hierro Un enfoque para medir el valor de los intermediarios como los GPO y los PBM es su capacidad para abordar «el triángulo de hierro» y / o «el triple objetivo». El triángulo de hierro, desarrollado por William Kissick, abarca los tres objetivos de la atención médica perseguidos por todos los países durante décadas: aumentar el acceso, mejorar la calidad y contener el aumento de los costos.26,27 La lógica de este triángulo es que hay compensaciones sociales inevitables en la búsqueda de cualquiera de los objetivos (vértices) en el triángulo. A menudo, estas compensaciones se ilustran utilizando la tensión entre promover el acceso a la atención para todos (por ejemplo, ampliando la cobertura de seguro) versus contener los costos de atención médica o usar el precio como una herramienta para racionar los servicios de atención médica. Si el triángulo es un triángulo equilátero, y por lo tanto cada ángulo es de 60 grados, las iniciativas de política que expanden un ángulo más allá de 60 grados obligan a uno o ambos de los otros dos ángulos a contraerse por debajo de 60 grados. Por lo tanto, los esfuerzos para promover el acceso a la atención (por ejemplo, a través de la cobertura de seguro) conducirán a una mayor demanda de atención, una mayor utilización y mayores costos. Del mismo modo, los esfuerzos para  promover la calidad en virtud de permitir el acceso a las tecnologías modernas (medicamentos, dispositivos médicos y equipos) probablemente también aumentarán los costos. Determinar el impulso correcto y la combinación entre los tres ángulos constituye el acto de equilibrio en la asignación de recursos que enfrentan la mayoría de las empresas y los países. Esto explica por qué el impacto de intermediarios como las MCO (mencionado anteriormente) en la calidad puede ser negativo: si el objetivo es equilibrar los tres objetivos de la atención médica, y si se pone énfasis en la contención de costos, entonces se puede sacrificar la calidad o el acceso o ambos. Tratar de medir el «valor» de un intermediario a través de tres objetivos que pueden correlacionarse negativamente probablemente puede producir mensajes contradictorios sobre la contribución de cualquier persona. Este volumen sugiere que los GPO y PBM intentan un delicado acto de equilibrio entre estos tres objetivos; Tales actos de equilibrio implican compensaciones, es decir, renunciar a algo en un objetivo para obtener algo más en otro objetivo. Tales compensaciones dificultan las evaluaciones de valor. No ayuda que muy pocas personas puedan definir cuáles son estos tres objetivos. Una razón es que todos son multidimensionales.28 Visibilidad del Triángulo de Hierro El triángulo de hierro se hizo visible en el sector privado durante la segunda mitad del siglo XX. El desarrollo de nuevas tecnologías médicas presionó a las aseguradoras para que proporcionaran una cobertura que permitiera al público acceder a los nuevos descubrimientos. El acceso ampliado a la atención de alta tecnología y la mayor utilización de esa atención impulsaron rápidamente el gasto en atención médica, lo que aumentó la demanda de seguros para cubrir los crecientes costos. Como resultado de este cuadrilema de atención médica,29 el aumento del acceso a tecnología sofisticada y sus beneficios de calidad fueron acompañados por un aumento de los costos (véase el capítulo 10). Para hacer frente a este cuadrilema, las aseguradoras del sector público y privado iniciaron programas de evaluación de tecnología que analizaron sus beneficios de calidad a partir de la década de 1970. Los proveedores también se interesaron en los programas de evaluación de tecnología, ya que tenían la responsabilidad de facto de racionar la tecnología en el punto de atención. Programas de evaluación de tecnología de proveedores centrados tanto en el costo como en la calidad de las nuevas innovaciones. Los proveedores subcontrataron una parte de sus actividades de evaluación de tecnología a organizaciones de compras grupales (GPO). La gestión del triángulo de hierro se hizo aún más pronunciada con el advenimiento de las MCO en las décadas de 1980 y 1990. Las MCO buscaron activamente reducir el acceso de los pacientes a los servicios hospitalarios (es decir, reducir las tasas de hospitalización y la duración de la estadía) para reducir los costos de atención médica. Las MCO utilizaron estrategias como la revisión de utilización, las autorizaciones previas y las cirugías de segunda opinión para efectuar este acto de equilibrio. 2 El desafío de la complejidad: cadenas, canales, clientes … 33 El triángulo de hierro se hizo visible en el sector público tras la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965. Los dos programas de derechos ampliaron el acceso al seguro de salud para los ancianos y los pobres, respectivamente, pero también aceleraron la tasa de aumento en el gasto en atención médica. Posteriormente, varias organizaciones se desarrollaron en la industria de la salud de los Estados Unidos para administrar las compensaciones y el equilibrio entre el costo, la calidad y el acceso. Las MCO, los PBM y los programas estatales de Medicaid, por ejemplo, desarrollaron formularios que restringían el acceso de los pacientes a productos farmacéuticos específicos fabricados por fabricantes que aceptaron descuentos de precios (acceso de compensación versus costo). Estas organizaciones también desarrollaron redes escalonadas que permitieron a los pacientes acceder a productos farmacéuticos específicos a diferentes niveles de precios en función de su precio con descuento y eficacia (por ejemplo, medicamentos genéricos de menor costo versus medicamentos de marca de mayor costo). Los programas estatales de Medicaid también desarrollaron redes restringidas de proveedores (contratación selectiva con hospitales) a las que los pacientes podían acceder a cambio de que los hospitales aceptaran reembolsos más bajos para ser parte de la red y obtener acceso a esos pacientes. Al igual que las MCO, PBM y los programas estatales de Medicaid mencionados anteriormente, los GPO también hacen concesiones entre el costo y el acceso. Las GPO suelen desarrollar contratos con subconjuntos de proveedores en todas las categorías de productos y les prometen una mayor cuota de mercado a cambio de precios con descuento. De esta manera, reducen el acceso de los hospitales al mercado total para asegurar precios más bajos o aumentos más bajos en los precios de los productos. Los GPO también buscan evaluar los beneficios tecnológicos de las tecnologías nuevas y existentes que compran a los fabricantes de productos para equilibrar el costo y la calidad. Históricamente, las GPO han llevado a cabo la evaluación de la tecnología utilizando (a) reuniones patrocinadas a las que asistieron proveedores y miembros del hospital, (b) comités internos de médicos extraídos de sus hospitales miembros, y (c) empresas externas de evaluación tecnológica como ECRI. Las revisiones de productos realizadas por comités de médicos generalmente evalúan las tecnologías en función de sus proporciones de beneficios clínicos percibidos divididos por los costos (es decir, cómo los investigadores definen «valor»). El triple objetivo En 2008, la industria de la salud dio la bienvenida a un «nuevo triángulo en el bloque» para mejorar el sistema estadounidense: «el triple objetivo». Acuñado por el Dr. Donald Berwick y sus colegas en un artículo en Health Affairs, el triple objetivo reformuló los objetivos del triángulo de hierro discutido anteriormente como «atención, salud y costo»: experiencia del paciente de la atención, salud de la población y costo per cápita.30 A diferencia del triángulo de hierro de Kissick, el triple objetivo de Berwick minimizó (pero aún reconoció) las compensaciones entre los tres objetivos. Tomando prestado de los teóricos de la organización, la solución ya no era «satisfactoria» sino ahora «optimizadora» en las tres dimensiones.31 Si bien puede haber algunas tensiones, los tres objetivos podrían armonizarse y perseguirse conjuntamente en presencia de (1) un «integrador», ya sea un IDN como Kaiser, o actores políticos con voluntad política que podrían alterar los incentivos y estructuras de los proveedores,  (2) «innovación disruptiva», (3) mejoras de eficiencia y (4) un enfoque poblacional que incluía servicios sociales y salud preventiva. Por lo tanto, en lugar de compensaciones, el triple objetivo ofrece la promesa de lograr los tres objetivos simultáneamente. Al igual que con el triángulo de hierro, la mayoría de la gente tampoco puede definir las tres dimensiones del triple objetivo. Lo que es peor, combinan el triple objetivo con el triángulo de hierro. No está claro si el nuevo triángulo en el bloque ayudará en cualquier evaluación de las contribuciones de los intermediarios, ya que los GPO y PBM no están involucrados en la atención directa al paciente y pueden no tener mucho que contribuir al estado de salud de una persona. Aún así, los investigadores han hecho varios intentos de aplicar los objetivos del triple objetivo a la evaluación de estos intermediarios.32 Cadenas de valor y alianzas de cadenas de valor Hay un problema adicional con el enfoque de cadena de valor/cadena de valor. También se supone que las cadenas de valor se desarrollan como estrategias de ventaja competitiva en las que un conjunto de socios comerciales (proveedor de insumos-fabricante de productos-distribuidor) busca crear más valor (por ejemplo, productos y servicios de mayor calidad y/o menor costo) que un conjunto rival de socios comerciales. La investigación sobre las alianzas de la cadena de valor en la industria automotriz sugiere algunos de los ingredientes esenciales para el éxito. Un ingrediente clave son las inversiones de activos dedicados en los socios de la cadena de suministro para aumentar la productividad. Estos pueden incluir gerentes dedicados y representantes de cuentas que acumulan una comprensión y conocimientos sustanciales a través de relaciones de larga data con socios comerciales. Otro tipo de inversión de activos es el desarrollo de inversiones de capital adaptadas y personalizadas a un socio comercial específico. Un segundo ingrediente clave es la gestión eficaz de los conocimientos y las corrientes de conocimientos entre los interlocutores comerciales. Esto requiere compartir información (tanto explícita como tácita) en lugar de secreto. Esto se logra a través de asociaciones de proveedores, equipos de aprendizaje, consultas in situ, grupos de estudio conjuntos, equipos de resolución de problemas y transferencias de empleados entre empresas. De esta manera, los proveedores proporcionan información para el desarrollo de productos y las iniciativas de mejora de procesos. 2 El reto de la complejidad: cadenas, canales, clientes… 35 Un tercer ingrediente clave es la confianza entre los interlocutores comerciales. La presencia de confianza reduce la necesidad de cumplimiento y vigilancia de contratos, lo que reduce los costos de transacción. Los medios específicos para fomentar la confianza incluyen la selección de proveedores sobre la base de sus capacidades y trayectoria de desempeño (en lugar de licitaciones competitivas) y relaciones contractuales anteriores, el establecimiento de contratos a largo plazo, la estabilidad del empleo de los gerentes involucrados en la contratación, la amplia comunicación bidireccional, las inversiones financieras entre sí y la evaluación de la relación en una escala más amplia que el precio unitario de los insumos. La investigación sobre la industria automotriz sugiere que la presencia de estos tres ingredientes permite la formación de empresas extendidas que abarcan a los fabricantes y sus proveedores. Estas empresas logran una ventaja competitiva sobre otros fabricantes (que carecen de tales alianzas) en términos de velocidad de desarrollo de productos, costos de desarrollo de productos, costos de transacción en adquisiciones, costos de productos, calidad, participación de mercado y rentabilidad. ¿Existen cadenas de valor en el ecosistema de atención médica de los Estados Unidos? En 2002, argumenté que este punto de vista representa más aspiraciones que realidad en la atención médica de los Estados Unidos.33 Esto sigue siendo en gran medida cierto hoy en día. Una razón básica (mencionada anteriormente) es que realmente no sabemos qué es el valor, y mucho menos cómo medirlo. Dentro de la atención médica, la información sobre la calidad y el costo agregado en cada eslabón de la cadena vertical es muy deficiente. También sufrimos de una falta de transparencia con respecto a la calidad y el costo de los productos producidos y los servicios prestados. Todavía hay una gran renuencia a compartir información dentro de cualquier etapa dada de la cadena vertical (por ejemplo, con los competidores), así como entre etapas (por ejemplo, entre pagadores y proveedores). Como consecuencia, múltiples eslabones en la cadena vertical pueden (y lo hacen) realizar funciones duplicadas que pueden no agregar valor. Otra razón, quizás la más fundamental, es que la colaboración real entre empresas ubicadas en diferentes puntos de la cadena de valor es escasa. Hay, sin embargo, algunas excepciones interesantes a este estado de cosas. Como se señaló anteriormente, como parte del movimiento de valor, los actores a lo largo de la cadena vertical han desarrollado asociaciones basadas en el valor. Durante décadas, los fabricantes de productos se han esforzado por involucrar tanto a los pagadores como a los proveedores en contratos basados en el riesgo mediante los cuales obtienen un reembolso favorable supeditado a los resultados observados entre los pacientes que usan sus productos. Los pagadores y proveedores también han celebrado contratos basados en el valor utilizando centros de excelencia, redes de alto rendimiento, redes escalonadas y precios basados en referencias. Sin embargo, la base empírica que podría apoyar el éxito de estas asociaciones es débil (véase el capítulo 13). Los mayoristas de productos han desarrollado otro conjunto de alianzas colaborativas de la cadena de valor con los fabricantes de productos farmacéuticos específicos y GPO médicos. Al mismo tiempo, las aseguradoras, los PBM, las farmacias especializadas y los proveedores han desarrollado algunas relaciones novedosas e integradas verticalmente (véase el Capítulo 11). Estas alianzas de la cadena de valor representan esfuerzos para unir a los actores de toda la cadena vertical para trabajar juntos, y tal vez aumentar la integración, la coordinación y la cooperación. Fuerzas centrífugas versus centrípetas Por un lado, estas alianzas colaborativas de la cadena de valor parecen representar una fuerza centrípeta para unir un ecosistema fragmentado. Adam Fein, del Drug Channels Institute, presenta un panorama más matizado34: Creo que estas organizaciones de aseguradoras / PBM / farmacias especializadas / proveedores están preparadas para reestructurar los canales de medicamentos de los Estados Unidos al ejercer un mayor control sobre el acceso de los pacientes, los sitios de atención / dispensación y los precios. Si pueden coordinar eficazmente sus operaciones comerciales en expansión, representarán una amenaza sustancial de interrupción de las estrategias comerciales existentes de las compañías farmacéuticas. ¿Tendrán éxito administrando mejor la atención y los costos, o simplemente extrayendo mayores ganancias de nuestro enrevesado sistema? Por otro lado, en virtud de la formación de tales alianzas, los jugadores de toda la cadena vertical se están diversificando en el espacio de los demás para ocupar y controlar la mayor cantidad posible del canal de distribución. La figura 2.4 muestra las funciones superpuestas (filas) realizadas por diferentes distribuidores y cadenas de farmacias (columnas). Esto podría sugerir una mayor duplicación y, por lo tanto, la existencia de fuerzas centrífugas en el trabajo. Más concretamente, esto podría marcar la formación de «cadenas de valor competitivas» o «empresas extendidas» que los investigadores han estado discutiendo durante décadas como la nueva base de la competencia en el cuidado de la salud.35 Además del aumento de la duplicación, también hay una creciente proliferación de jugadores que realizan muchas de las mismas funciones. Estos actores se diferencian por el lugar que ocupan en las cadenas verticales y de suministro.

    Teoría de la agencia: ¿Una salida del desierto? Claramente, hay «demasiadas cosas» para determinar la contribución de valor de intermediarios como GPO y PBM. Entonces, ¿cómo deben ser evaluados? La teoría de la agencia ofrece una solución (y una salida del desierto). La teoría de la agencia se ocupa de la congruencia entre los intereses del principal y el agente. Los directores delegan el trabajo a los agentes y anticipan que los agentes actuarán en el mejor interés de los directores. En la literatura de gestión corporativa, esto se estudia a menudo como la convergencia o divergencia de incentivos entre los propietarios de la empresa (por ejemplo, los principales, como los accionistas) y los gerentes de la empresa (sus agentes). Tal vez el principio central de la teoría de la agencia es que existe un «potencial para hacer daño» cuando tales intereses divergen. En tales circunstancias, los gerentes pueden exigir «rentas más altas» de las que los propietarios les otorgarían de otra manera.36 La pregunta clave de la investigación entonces es, ¿existe una disyunción de intereses entre los directores (propietarios) y los agentes (gerentes) de la empresa? Sin embargo, no se trata solo de incentivos e intereses. La cuestión también se refiere a las asimetrías de información entre las dos partes. Los conflictos entre las dos partes pueden surgir porque (a) sus relaciones se rigen por contratos de trabajo, (b) los contratos no pueden anticipar todas las contingencias o cubrir todos los detalles, (c) monitorear el trabajo de los agentes es difícil y costoso, y (d) los esfuerzos de los principales para ejercer sus derechos de propiedad pueden ser difíciles.

    Tres enfoques discutidos en la literatura incluyen la independencia, la equidad y el mercado para el control corporativo. La independencia depende de las juntas directivas para supervisar las acciones de sus gerentes de agentes. La equidad se basa en dar a los gerentes una participación de propiedad para alinear sus intereses con los accionistas. El enfoque de mercado se basa en actores externos del mercado para disciplinar a los gerentes que aprovechan su posición de agencia para beneficiarse a sí mismos (lo que puede conducir a una degradación y una infravaloración de los activos de la empresa en el mercado y, por lo tanto, invitar a la adquisición). La teoría de la agencia es, por lo tanto, un subconjunto de la investigación académica más amplia sobre la responsabilidad social corporativa, la administración y la maximización del valor para los accionistas. Desafortunadamente, hay muy poca evidencia de relaciones sistemáticas entre estos tres enfoques y el desempeño financiero de la empresa. Tal vez, parafraseando a Winston Churchill, la agencia es la peor teoría del gobierno corporativo, excepto todas aquellas otras formas que se han probado a lo largo del tiempo.38 El ecosistema de atención médica de los Estados Unidos incluye varias relaciones principales-agente bien conocidas: los médicos actúan como agentes para los pacientes en su demanda de atención médica, mientras que las MCO actúan como agentes para los empleadores cuyos empleados necesitan servicios médicos proporcionados por médicos.39 La teoría de la agencia se ha aplicado a las GPO varias veces.  pero no siempre en profundidad. Algunos informes se aplican ampliamente a las adquisiciones40; otros se aplican más específicamente a los GPO.41 Una pregunta clave, no respondida en los informes, es si los GPO están motivados para actuar en su propio interés en lugar de los intereses de sus propietarios (clientes). Los intereses propios incluyen la generación de tasas administrativas y de otro tipo, y por lo tanto el posible conflicto de intereses para negociar precios más altos que generen más tasas. Según un informe, los expertos entran en conflicto sobre el tema. Algunos creen que la competencia en el mercado entre los GPO mitiga este problema principal-agente.42 Otros argumentan que los agentes pueden participar en un comportamiento egoísta (a menudo debido a la falta de esfuerzo), pero que tal comportamiento puede no ser engañoso o tergiversado voluntariamente al director. Otra cuestión clave es la presencia de información asimétrica que puede no ser compartida con el principal. La mayoría de los autores reconocen que la posición privilegiada del agente en la cadena de suministro les proporciona un conocimiento diferencial y conduce a la incertidumbre por parte del principal de las acciones del agente. Independientemente de su opinión, todos están de acuerdo en que los datos empíricos para resolver o abordar estas preguntas son limitados. La teoría de la agencia también se ha aplicado al análisis de los PBM. Los académicos caracterizan ampliamente a los PBM como actores en un panorama de atención médica que administran la compensación entre acceso / calidad (acceso a medicamentos innovadores) y costo en virtud de su papel como administradores de beneficios farmacéuticos que actúan en nombre de los planes de salud y otros pagadores (por ejemplo, planes estatales de Medicaid)

    Según los investigadores, los PBM desempeñan un papel central en los mercados de medicamentos como intermediarios del mercado que tienen que ofrecer valor tanto a los fabricantes de medicamentos de marca aguas arriba como a los planes de salud posteriores. Han sido sometidos a un intenso escrutinio por parte de los responsables políticos. Se ha prestado poca atención al funcionamiento económico de estas organizaciones, en parte debido a los contratos opacos que rigen sus relaciones con los pagadores por un lado y los fabricantes de medicamentos por el otro. No es sorprendente que los investigadores concluyan que los intermediarios de PBM mejoran la eficiencia del mercado, pero las ganancias no se acumulan para los consumidores o los fabricantes de medicamentos. Conclusión Las partes II y III de este volumen realizan una «inmersión profunda» en los reinos de los GPO y PBM, respectivamente. Cada parte busca explicar primero cómo operan estos reinos y luego evaluar el valor que proporcionan a otras partes interesadas en el ecosistema, ya sea en términos de los objetivos en el triángulo de hierro o los objetivos en el triple objetivo. En la medida en que los datos están disponibles, también evalúan qué tan satisfechos están los directores (clientes) con los agentes (intermediarios) que los atienden y qué tan alineados creen que están sus objetivos.

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