• Chandeni S. Gajadien

The European Journal of Health Economics ( 2022 )

Como Petsoulas et al. han dicho, los contratos sirven “para minimizar la incertidumbre y distribuir el riesgo entre las partes contratantes” [ 41 ], p. 186). La investigación ha demostrado, sin embargo, que los contratos tienen propósitos más allá de la salvaguarda, incluida la coordinación de acciones y la adaptación a los cambios que son exógenos o endógenos a la relación [ 49 , 50 ]. Como resultado, los contratos suelen contener una combinación de cláusulas con disposiciones de salvaguardia, coordinación y adaptación.

La contratación de hospitales es intrínsecamente compleja debido a la amplia gama de servicios que se brindan a muchos grupos de pacientes diferentes. Esta complejidad es difícil de explicar en un contrato. Además, el desempeño del hospital en términos de calidad de la atención y resultados de los pacientes es difícil de medir y, por lo tanto, de capturar en los contratos. 

Estas dos características hacen que los contratos hospitalarios sean intrínsecamente ‘incompletos’ y tradicionalmente se basan en métodos de pago basados ​​en tarifas y costos, que implican un riesgo financiero limitado para los hospitales. Para hacer frente a estas contingencias, los compradores de atención médica y los hospitales están invirtiendo y experimentando cada vez más con métodos alternativos de pago a los proveedores [ 3 , 11 , 53 , 65 ].]. 

Estas reformas de pago normalmente exponen a los hospitales a un mayor riesgo financiero asociado con el gasto médico, generalmente con el objetivo de mejorar los incentivos para minimizar los costos y maximizar la calidad. Durante las últimas dos décadas, los esfuerzos de reforma con este objetivo se han acelerado con la introducción de contratos de pago agrupados y basados ​​en la población, a menudo complementados con disposiciones de riesgo compartido y pago por desempeño [ 8 , 10 , 58 ]. Un denominador común de estas iniciativas es que pretenden exponer a los hospitales y otros proveedores a la cantidad «adecuada» de riesgo financiero para maximizar los incentivos para la creación de valor sin consecuencias no deseadas.

Tres tipos básicos de contratos hospital-asegurador

Se pueden distinguir tres tipos de contratos básicos, cada uno caracterizado por diferentes métodos de pago típicamente observados en los contratos hospital-asegurador [ 20]:

(1) contratos abiertos de costo por caso (es decir, sin límite de gastos),

(2) contratos de presupuesto global y

(3) contratos cerrados de costo por caso (es decir, con límite de gastos). 

La distribución del riesgo financiero entre hospitales y aseguradoras varía sustancialmente entre estos tipos de contratos. Más específicamente, los tipos de contrato difieren en términos de asignación del riesgo de volumen, es decir, la diferencia entre el volumen de producción real o proyectado y reembolsado. Dado que el riesgo de precio (la diferencia entre el costo unitario de producción y el precio unitario) es similar en los tres tipos de contratos, nos enfocamos en las diferencias en el riesgo de volumen. Además, como se explica a continuación, la distribución del riesgo financiero puede diferir no solo entre los tipos de contrato, sino también dentro de ellos, como resultado de varios acuerdos contractuales auxiliares 

Los contratos abiertos de costo por caso definen los precios por actividad, episodio o caso, y recompensan a los proveedores por el volumen. Dado que los ingresos del hospital dependen del volumen, este tipo de contrato implica un riesgo de volumen sustancial para los compradores. A pesar de que se introdujeron modelos de pago similares a los DRG para alentar a los hospitales a aumentar la eficiencia, se sabe que este modelo de contrato puede alentar involuntariamente a los hospitales a aumentar los ingresos por paciente a través de la codificación y el sobretratamiento, o a aumentar la cantidad de pacientes [ 5 , 13 , 54 ] . Por lo tanto, los contratos abiertos de costo por caso asignan el riesgo financiero (volumen) a los compradores, aunque los métodos de pago más recientes, como los pagos en paquete, pueden transferir parte del riesgo a los proveedores (Cuadro 1). Los contratos abiertos de costo por caso son especialmente adecuados cuando las restricciones de volumen no son deseables, como para la atención aguda o terciaria, y pueden aplicarse selectivamente a servicios específicos como parte de un contrato integral o maestro [ 2 ]. Dichos acuerdos de ‘exclusión’ a menudo se utilizan como acuerdos auxiliares en contratos de presupuesto global o de costo por caso cerrado.

En el caso de un contrato de presupuesto global, el hospital recibe un presupuesto garantizado y establecido prospectivamente para brindar toda la atención necesaria a una población predeterminada de pacientes durante un período de tiempo fijo [ 25 , 32 ].]. El presupuesto se puede basar en cifras históricas, como los gastos de atención médica en los años anteriores, o en una proyección de los costos esperados en función del número esperado de pacientes, incluidos los ajustes de mezcla de casos. Un presupuesto global implica un riesgo de dos caras; el hospital se beneficia de los ahorros si el total de reclamaciones permanece por debajo del presupuesto, pero también tiene que cubrir las pérdidas si se excede el presupuesto. El hospital y la aseguradora comparten el riesgo, y la asignación exacta depende principalmente de cuán «ajustado» se establezca el presupuesto y los posibles acuerdos complementarios. Se pueden preferir los presupuestos globales si hay falta de información o experiencia con la contratación [ 20], pero también puede generar listas de espera e incentivos para escatimar en calidad debido al enfoque en el control de costos. Estos inconvenientes pueden mitigarse mediante acuerdos complementarios, como exigir la continuación de la prestación de atención después de que se agote el presupuesto, monitorear el desempeño y recompensar el logro de los resultados deseados [ 8 , 25 , 42 ] (consulte la Tabla 1 ). Los acuerdos complementarios también pueden incluir renegociaciones y/o tarifas en dos partes con pagos más bajos por la atención brindada después de alcanzar el límite presupuestario.

Los contratos cerrados de costo por caso combinan pagos de costo por caso con un tope de volumen o gasto. Este tipo de contrato también ha sido descrito como contrato de costo máximo [ 25 ]. Los compradores aceptan pagar por caso, actividad, episodio o paquete, pero solo hasta cierto monto (el tope). Hasta ese momento, el pago depende del volumen. En comparación con un contrato de coste por caso de duración indefinida, el riesgo del comprador es menor ya que las consecuencias financieras del exceso de demanda o de la sobreoferta corren a cargo del hospital. Un contrato cerrado de costo por caso no obliga al comprador a pagar por los servicios que excedan el tope, pero se pueden hacer acuerdos complementarios para tales circunstancias [ 20]. Dado que los contratos cerrados asignan la mayor parte del riesgo al hospital, requieren un alto nivel de madurez en la planificación, el control y el conocimiento de los costos de los servicios de salud por parte del proveedor. Hay un fuerte incentivo para aumentar la producción cuando el volumen está por debajo del tope, pero también para reducir la producción cuando el tope se acerca [ 7 , 35 ]. Al igual que con los presupuestos globales, los esfuerzos para evitar los sobrecostos pueden tener efectos no deseados, como aumentar los tiempos de espera y escatimar en calidad, que se pueden prevenir o mitigar a través de acuerdos complementarios (consulte la Tabla 1 ).

Cada modelo de contrato básico se puede combinar con elementos de contratación basada en el desempeño (PBC) con pagos vinculados explícitamente a medidas de desempeño, por ejemplo, accesibilidad, calidad de la atención y resultados de salud [ 23 , 39 , 51 ]. Por ejemplo, se podría pagar una bonificación si un hospital cumple con los criterios de un nivel de desempeño acordado contractualmente. Alternativamente, la participación del hospital en los ahorros realizados (en relación con un objetivo de gasto o presupuesto acordado prospectivamente) podría condicionarse al cumplimiento de ciertos objetivos de desempeño (p. ej., [ 52]). Uno de los desafíos clave en PBC es evitar el ‘problema de múltiples tareas’: dado que muchos aspectos relevantes del desempeño no se pueden medir y, por lo tanto, capturar en el contrato (lo que hace que los contratos sean incompletos, pagando explícitamente hospitales por su desempeño medido puede resultar en un enfoque desproporcionado en los aspectos medidos del desempeño [ 21 , 28 ]. Por lo tanto, la proporción del pago hospitalario total vinculado al desempeño debe ser limitada, lo que subraya la importancia de un diseño cuidadoso del contrato de pago ‘base’ subyacente y los incentivos en él [ 8 , 21 , 23 ].

Finalmente, el período del contrato también afecta la asignación de riesgos y los incentivos. Los contratos a largo plazo reducen la incertidumbre al proporcionar salvaguardas para grandes fluctuaciones de volumen e ingresos año tras año. En las relaciones en las que una de las partes espera que la otra haga ciertas inversiones (como implementar atención médica basada en el valor o establecer colaboraciones en red en una región), se preferirán los contratos a largo plazo sobre los contratos a corto plazo [ 29 ]. En lugar de negociaciones y discusiones repetidas, las partes preferirán acordar términos y condiciones ex ante para reducir los riesgos ex post. Los contratos a largo plazo fomentan más relaciones cooperativas que podrían ser más adecuadas para lograr los objetivos estratégicos a largo plazo de las mejoras del sistema de salud [ 17], como cambiar la atención de los hospitales a entornos ambulatorios o al hogar. Además, los contratos a largo plazo son una señal de confianza mutua y pueden reducir los incentivos para escatimar en calidad y selección de riesgos, y también pueden aumentar los incentivos para la innovación al aumentar el tiempo y las posibilidades de obtener un retorno de la inversión adecuado. Por otro lado, los contratos a largo plazo son relativamente inflexibles [ 22 , 47 ] y pueden crear nuevos riesgos de acuerdos (financieros) que no encajan en un contexto dinámico. Por lo tanto, Crocker y Masten [ 15] argumentan que para reducir los riesgos financieros, los procesos de ajuste de precios deben ser flexibles en los contratos a largo plazo en caso de desempeño incierto en el tiempo. Finalmente, los contratos a largo plazo también crean un riesgo de complacencia, lo que genera una falta de incentivos para que los proveedores mejoren continuamente el desempeño [ 55 ].

Determinantes potenciales de la asignación de riesgos financieros

En los sistemas con una división comprador-proveedor, los compradores negocian con los proveedores la distribución del riesgo financiero en los contratos. Es razonable suponer que ambas partes (en este documento: aseguradoras y hospitales) intentarán negociar términos contractuales favorables para servir a sus propios intereses, lo que incluirá minimizar su propio riesgo financiero. Su capacidad para hacerlo depende de varios factores.

Un primer factor es el poder de mercado. Es más probable que las aseguradoras de salud con un fuerte poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que las aseguradoras con un poder de mercado limitado [ 45 , 60 ]. Por lo tanto, esperamos que el poder de mercado de las aseguradoras se asocie positivamente con el riesgo financiero para los hospitales, por ejemplo, a través de contratos con límites de gastos en lugar de presupuestos globales. Del mismo modo, es más probable que los hospitales con un alto poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que los hospitales con un poder de mercado limitado [ 16 , 31 ]. Por lo tanto, esperamos que los hospitales con más poder de mercado operen más a menudo bajo contratos de costo por caso de duración indefinida o contratos con presupuestos globales, que bajo contratos con topes de gasto.

Un segundo factor es el grado de especialización hospitalaria. Por varias razones, es más probable que los hospitales más especializados celebren contratos con menos riesgo financiero. Primero, los hospitales especializados tienden a tratar pacientes relativamente complejos y costosos. Para mitigar el riesgo asociado, ambas partes contratantes pueden optar por un tipo de contrato menos riesgoso. En segundo lugar, es probable que los hospitales más especializados tengan más poder de mercado ya que menos hospitales ofrecen los servicios que brindan.

Un tercer factor determinante potencial es la situación financiera del hospital. En particular, cuando un hospital experimenta dificultades financieras, esto puede afectar la asignación de riesgos financieros. Los hospitales en dificultades financieras naturalmente preferirán contratos menos riesgosos, y las aseguradoras pueden estar dispuestas a respaldar esto para evitar un mayor deterioro de la situación financiera de los hospitales y mantener el acceso a la atención para sus afiliados. Por lo tanto, esperamos que ‘estar en dificultades financieras’ se asocie negativamente con el nivel de riesgo financiero para los hospitales en los contratos hospital-aseguradora.

Finalmente, es probable que factores externos como cambios en la política nacional (p. ej., cambios en los sistemas de reembolso y restricciones presupuestarias a nivel macro) influyan en la asignación de riesgos financieros en los contratos entre hospitales y aseguradoras.

Tipo de contrato básico

Como se mencionó, la gran mayoría de los contratos eran de presupuesto global o contratos cerrados de costo por caso (es decir, con topes de gastos). Ambos tipos de contratos generalmente se complementaban con acuerdos complementarios para mitigar posibles incentivos negativos y ajustar la asignación de riesgos. La Figura  1 muestra que la proporción de contratos con límites de gasto aumentó con el tiempo, del 67 % del número total de contratos en 2013 al 81 y el 80 % en 2016 y 2018, respectivamente. La proporción de contratos con presupuesto global disminuyó del 33 % en 2013 al 20 % en 2018. Figura  1también muestra que la variación entre aseguradoras en el uso de presupuestos globales y topes de gastos (como lo indican las líneas negras verticales) disminuyó con el tiempo; mientras que en 2013 había al menos una aseguradora con solo límites de gastos y, por lo tanto, sin presupuestos globales, en 2018, las cuatro aseguradoras más grandes utilizaron una combinación de estos dos tipos de contratos.

carve-outs

Se utilizaron excepciones en contratos con topes de gastos y presupuestos globales. Estas excepciones incluyeron tipos específicos de atención, como medicamentos costosos y atención altamente compleja. A lo largo de los años, los medicamentos costosos se separaron cada vez más del tipo de contrato básico y se pagaron en una base separada de costo por caso de duración indefinida. El tamaño (en euros) de estas excepciones no se especificó en la mayoría de los contratos. En caso de que se especificara el tamaño de las excepciones, implicaba una pequeña parte del valor total del contrato.

Acuerdos complementarios

Como se muestra en la Fig.  2, la proporción de contratos con tope de gastos con un acuerdo para reembolsar (parcialmente) la atención después de alcanzar el tope aumentó del 11 % en 2016 al 42 % en 2018. Esta medida de mitigación de riesgos era mucho menos común en los contratos presupuestarios globales. Se utilizaron dos aplicaciones principales de esta medida: aranceles en dos partes y “agujeros de dona”. Las tarifas de dos partes reembolsan la atención adicional a una tarifa más baja o decreciente en comparación con el precio estándar. Los agujeros de dona especifican una brecha en el reembolso que comienza y termina en un cierto nivel de gastos hospitalarios. En 2018, el 60% de todos los acuerdos de reembolso parcial involucraron solo tarifas en dos partes. El 40% restante consistió en una combinación de tarifas de dos partes y agujeros de dona. La puesta en práctica exacta de las tarifas de dos partes y los períodos sin cobertura, en términos de porcentajes y niveles de gasto, varió según los contratos.

Otra forma de reducir el riesgo financiero para el hospital es permitir la renegociación del límite o nivel presupuestario originalmente acordado. La mayoría de los contratos de tres aseguradoras en 2013 y dos aseguradoras en 2016 y 2018 incluían dicho acuerdo en términos generales. Los contratos especificaban bajo qué condiciones podía tener lugar la renegociación, generalmente descritas como circunstancias extraordinarias, riesgo claro de sobrepaso del tope o presupuesto, o causas externas de sobrepaso del tope o presupuesto. Para evitar que los hospitales se nieguen a admitir y tratar a los pacientes una vez alcanzado el tope o presupuesto acordado, tres de cada cuatro aseguradoras de salud incluyeron en la mayoría de los contratos el requisito de continuar brindando atención en caso de exceder el tope o presupuesto (en promedio del 89% de los contratos, que van del 76 al 97% en las tres aseguradoras en 2018).

Recompensas basadas en el rendimiento y pagos combinados

Casi ningún contrato incluía acuerdos sobre recompensas financieras explícitas por la calidad de la atención. De todos los contratos de 2018, solo el 5% incluye acuerdos de ahorro compartido destinados a premiar el control de costos. Estos acuerdos se referían a proyectos o tipos de atención específicos, como medicamentos costosos o atención cardíaca, o a los ahorros resultantes de permanecer por debajo del límite o presupuesto. Una aseguradora usó pagos combinados para condiciones médicas específicas (p. ej., cataratas y cáncer de mama) en sus contratos de 2018 con el 22 % de los hospitales. Estos pagos combinados generalmente cubren toda la atención hospitalaria dentro de los 2 años posteriores a la cirugía por estas condiciones médicas específicas y, en la mayoría de los casos, no había una cantidad máxima de paquetes que pudieran reclamarse (es decir, sin límite). En caso de que el hospital mantuviera o mejorara la calidad, el acuerdo generalmente se prorrogaría. Además, todas las aseguradoras participaron en un experimento nacional de pago combinado para la atención de la maternidad. Se trata de un experimento voluntario y en curso en el que participan varios hospitales y que atañe tanto a la atención primaria como a la hospitalaria [44 ].

Contratos a largo plazo

Como se muestra en la Fig.  3 , la proporción de contratos de 1 año se redujo del 91 % en 2013 a alrededor del 76 % en 2018, mientras que la proporción de contratos con una duración de 3 años o más aumentó del 0 % en 2013 al 13 % en 2018.

Centrándonos en 2018, la figura  4 muestra que, a diferencia de los contratos de 1 año, la mayoría de los contratos a largo plazo incluían un presupuesto global. También en 2016, la participación de los presupuestos globales fue mayor en los contratos de varios años (36 %) en comparación con los contratos de 1 año (16 %).

Análisis de regresión

Estadísticas descriptivas

La Tabla 3 muestra las estadísticas descriptivas de las variables clave incluidas en el modelo de regresión. En general, el nivel de riesgo financiero para hospitales (FRA) aumentó de 2013 a 2016. Entre 2016 y 2018, la cantidad de contratos de alto riesgo se redujo a favor de la cantidad de contactos de riesgo intermedio. La cuota de mercado media de las aseguradoras de salud (IMS) se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que el poder de mercado medio de los hospitales (invLOCI) disminuyó ligeramente. Finalmente, el porcentaje de hospitales en dificultades financieras (HFD) disminuyó en promedio del 5% en 2013 al 2% en 2018.Tabla 3 Estadísticos descriptivos de variables clave en el modelo de regresión

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Resultados de la regresión

Tabla 4muestra los resultados del análisis de regresión logística ordinal. El modelo muestra una asociación estadísticamente significativa entre la variable dependiente asignación de riesgos financieros (FRA) y el poder de mercado de las aseguradoras (IMS), el poder de mercado de los hospitales (invLOCI), la interacción entre el poder de mercado de las aseguradoras y los hospitales (IMS*invLOCI), año (2016) , y aseguradora B, C y D. Los resultados muestran que tanto una mayor participación de mercado de una aseguradora en un hospital (IMS) como el indicador de poder de mercado hospitalario (invLOCI) están significativamente asociados con un menor nivel de riesgo financiero para la hospital. Según lo indicado por el OR, un aumento de 1 unidad de invLOCI da como resultado probabilidades 0,45 veces mayores de un nivel intermedio y alto de FRA (es decir, contratos con límites de gastos) en comparación con las probabilidades del nivel más bajo de FRA (es decir, contratos con presupuestos globales). El efecto de la variable de interacción IMS*invLOCI es significativo y positivo, lo que indica que ambas variables potencian los efectos (negativos) de la otra sobre FRA. Los resultados de las variables ficticias anuales muestran que solo 2016 está significativamente relacionado con FRA: la probabilidad de un nivel intermedio y alto de FRA es 1,72 veces mayor que la probabilidad del nivel más bajo de FRA en 2016 en comparación con 2013. El efecto de la variable ficticia para 2018 no es estadísticamente significativo (en relación con el año de referencia 2013), lo que puede explicarse por el uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018 (ver, por ejemplo, Fig. 2 ). En comparación con la aseguradora de referencia A, las otras tres aseguradoras (B, C y D) tienen más probabilidades de firmar contratos con más riesgo financiero para los hospitales. Este es especialmente el caso de la aseguradora B (OR = 35,50).Cuadro 4 Resultados de la regresión logística ordinal de los determinantes de la asignación del riesgo financiero

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Discusión

En este documento, hemos analizado cómo las aseguradoras de salud y los hospitales holandeses asignaron el riesgo financiero en sus contratos durante el período 2013-2018. Además, exploramos la asociación entre la asignación de riesgos financieros y el poder de mercado (de hospitales y aseguradoras) y otros determinantes potenciales.

Resumen de Resultados

Los siguientes resultados se destacan de nuestro análisis. En primer lugar, la proporción de contratos con límite de gasto aumentó del 67 % en 2013 al 80 % en 2018, con una reducción concomitante de la proporción de contratos con presupuesto global. Esto sugiere que los hospitales estuvieron expuestos a un mayor riesgo financiero con el tiempo, aunque este aumento se vio contrarrestado por un uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018. Durante el período de estudio, los contratos de costo por caso de duración indefinida estuvieron prácticamente ausentes en el mercado hospitalario holandés. En segundo lugar, los acuerdos basados ​​en el desempeño apenas se utilizaron durante el período de estudio. En tercer lugar, los contratos multianuales se utilizaron cada vez más con el tiempo, y se utilizaron especialmente en combinación con presupuestos globales. En cuarto lugar, la asignación de riesgos financieros se asoció con (la interacción entre) el poder de mercado de las aseguradoras y el poder de mercado de los hospitales,

El papel del poder de mercado

De acuerdo con nuestras expectativas, una posición de mercado más sólida de los hospitales, en relación con otros hospitales, se asocia con un menor riesgo financiero para el hospital. Sin embargo, contrariamente a nuestras expectativas, las aseguradoras de salud parecían preferir contratos con menor riesgo financiero para un hospital si tenían una mayor participación de mercado en ese hospital. Por lo tanto, las aseguradoras no parecen utilizar su poder de mercado para transferir más riesgo financiero a los hospitales. Más bien, parecen preferir más seguridad financiera para estos hospitales. Este efecto es mayor cuando los hospitales tienen más poder de mercado, lo que puede reflejar la fuerte dependencia mutua y un deseo relacionado de relaciones más cooperativas y una ambición compartida a largo plazo. Esta explicación está respaldada por trabajos anteriores que muestran que las aseguradoras concluyen contratos plurianuales con presupuestos globales,38 ]. Dichos contratos son una señal de confianza y podrían brindar mejores condiciones para inversiones a largo plazo en innovación y eficiencia (p. ej., sustitución de la atención hospitalaria por alternativas más baratas pero igualmente efectivas) a medida que se reducen las incertidumbres financieras [ 14 , 38 ]. Finalmente, nuestros resultados muestran que, independientemente del poder de mercado, las aseguradoras de salud tenían estrategias de contratación bastante diferentes. Esto sugiere que la variación en las políticas de compra y las habilidades de negociación entre las aseguradoras da como resultado una asignación diferente del riesgo financiero hacia los hospitales.

El impacto de las políticas nacionales tras la recesión económica

La recesión económica mundial de 2008 a 2012 creó una urgencia para hacer cumplir las políticas de control de costos en los Países Bajos, como en la mayoría de los demás países europeos [ 59]. A partir de 2012, el Ministro de Salud holandés, por lo tanto, concluyó “acuerdos generales” con asociaciones nacionales de hospitales, especialistas médicos y aseguradoras de salud en los que se definieron tasas de crecimiento anuales máximas nacionales para los gastos hospitalarios totales. Aunque estos acuerdos no eran estrictamente vinculantes para las negociaciones locales, nuestros resultados indican que sí se tradujeron en el uso de medidas de control de costos, específicamente presupuestos globales y topes de gastos, en los contratos hospital-aseguradora. Con el tiempo, estas tasas de crecimiento máximas nacionales se redujeron (del 2,5 % en 2012 al 1,5 % en 2014, al 0,8–0,0 % en 2019–2022), lo que parece haberse traducido en un desplazamiento del riesgo financiero hacia los hospitales, principalmente entre 2013 y 2016. Este cambio también puede estar relacionado con los profundos cambios en el sistema de pago hospitalario desde 2012,19 ].

Acuerdos basados ​​en el desempeño

Nuestros resultados indican que las aseguradoras de salud se han centrado predominantemente en el control de costos. Esto puede deberse no solo a la presión del gobierno para limitar el crecimiento del gasto hospitalario a nivel nacional, sino también a un fuerte enfoque en la competencia de precios entre las aseguradoras de salud. Este enfoque en la competencia de precios se debe, al menos en parte, al hecho de que la competencia en calidad es riesgosa y difícil dada la falta de transparencia de la calidad hospitalaria [ 56]. Aunque existen muchos registros de calidad (principalmente para enfermedades específicas) y se ha desarrollado una amplia variedad de indicadores, todavía parece muy difícil acordar mutuamente un conjunto de medidas de calidad que se puedan utilizar en los contratos a nivel hospitalario. Las aseguradoras están experimentando desincentivos para utilizar medidas de calidad en sus políticas de compra, ya que temen que esto pueda provocar una fuerte oposición de los proveedores, lo que puede dañar su reputación [ 57 ].

Estos hallazgos también muestran que los intentos del gobierno de estimular el pago y la contratación basados ​​en el desempeño no tuvieron un impacto sustancial. En 2011, miembros del parlamento holandés solicitaron al Ministro de Salud que desarrollara una visión y un plan para la introducción de “pagos basados ​​en resultados” en el sistema de salud holandés para 2020 [ 61]. El Ministro de Salud abrazó esta ambición y, en los años siguientes, el gobierno ha intentado facilitar la transición al pago basado en resultados mediante el establecimiento de un Instituto de Calidad de la Atención Médica independiente (2014) para desarrollar estándares de calidad y fomentando la reforma local de pago. experimentos y desarrollo de indicadores de resultados. Sin embargo, nuestros resultados indican que los modelos de pago basados ​​en resultados todavía se utilizan poco en la atención hospitalaria holandesa.

Impacto de COVID-19

Recientemente, la crisis de COVID-19 ha generado preocupaciones sobre el aumento de los riesgos financieros para los hospitales debido a la incertidumbre sobre los costos actuales y futuros de la atención hospitalaria. Para los años 2020 y 2021, las aseguradoras decidieron transformar todos los contratos con hospitales en un presupuesto global que cubriera las inversiones adicionales que los hospitales debían realizar para hacer frente a la pandemia, así como los ingresos no percibidos relacionados con el aplazamiento de la atención regular [ 67 ]. Debido a que las aseguradoras y los hospitales acordaron que ningún hospital tendría que sufrir pérdidas debido a la pandemia, el riesgo financiero resultante fue asumido en gran medida por las aseguradoras. Al mismo tiempo, las aseguradoras acordaron compartir estas pérdidas y decidieron que ninguna aseguradora de salud debería experimentar una pérdida desproporcionada como resultado de estas compensaciones [ 1]. Además, las aseguradoras son compensadas en gran medida por el gobierno sobre la base de una «cláusula de catástrofe» en la Ley de Seguros de Salud. En este momento, no está claro cuál será el impacto de la crisis de COVID-19 en la asignación de riesgos financieros en los próximos años.

Trascendencia

A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos sugieren que sin medidas adicionales, los objetivos de la política nacional no se traducen automáticamente en negociaciones de contratos locales. Si bien los acuerdos generales entre el gobierno, los hospitales y las aseguradoras de salud parecen haber contribuido al objetivo de control de costos a nivel macro a través de contratos, al mismo tiempo, otros elementos de estos acuerdos (por ejemplo, sobre la sustitución de la atención) han tenido un impacto mucho menor en la contratación [ 48]. Además, las aseguradoras actualmente carecen de incentivos para trabajar hacia la meta nacional de contratación basada en el desempeño, y los hospitales carecen de incentivos para invertir en la transformación de la organización de la atención. Nuestros hallazgos implican que mejorar las posiciones de mercado equilibradas parece estimular las relaciones de cooperación necesarias para la contratación basada en el desempeño y las inversiones a largo plazo. Esto debe ir acompañado de una mejor y más transparente información sobre la calidad de la atención.

Además, los formuladores de políticas deberían considerar brindar más orientación y/o regulaciones (locales) para alcanzar la contratación basada en el desempeño, por ejemplo, mediante el intercambio de mejores prácticas. Esto debería facilitar y alentar a los compradores y proveedores de atención médica a lograr una mayor madurez contractual e invertir en confianza mutua y relaciones a largo plazo con una visión y ambición compartidas. Como se mencionó, ya hemos visto varios ejemplos de contratos exitosos a largo plazo con mejoras concomitantes en la atención.

La investigación futura podría proporcionar mejores conocimientos sobre cómo lograr niveles más altos de madurez contractual, incluidas otras formas de asignar el riesgo financiero. Un enfoque sería estudiar los contratos de una combinación de hospital y aseguradora durante varios años (p. ej., [ 33 ]). Además, una mayor investigación sobre el proceso de diseño, negociación e implementación de un contrato podría enriquecer nuestra comprensión e interpretación del contenido de los tipos de contratos que hemos analizado. Finalmente, sugerimos monitorear cómo se desarrolla la contratación después de la crisis de COVID-19, ya que proporcionará nuevos conocimientos sobre la influencia de los shocks exógenos y las incertidumbres en la asignación de riesgos entre compradores y proveedores de atención médica.

• Terje Slåtten ,
• Gudbrand gravamen y
• Bárbara Rebecca Mutonyi 

El concepto de visión organizacional ha sido poco explorado en la literatura de investigación de servicios de salud. Para abordar esta brecha de conocimiento en la literatura, el presente estudio examina los factores que pueden promover la integración de la visión organizacional (OVI), que se refiere al uso de la visión organizacional por parte de los empleados como marco guía en su trabajo. Se examinan los roles del compromiso organizacional (OC), el apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS) y la cultura organizacional en relación con el OVI de los empleados del hospital.

La primera pregunta se relaciona con el efecto real de la visión organizacional, por ejemplo, si tendrá algún impacto en el desempeño laboral de los empleados del hospital. La segunda pregunta se centra en si los empleados del hospital interiorizarán la visión organizacional. Claramente, ambas preguntas tienen una importancia sustancial. Sin embargo, es razonable argumentar que la segunda pregunta es más fundamental y crítica en su contenido en comparación con la primera porque la internalización constituye en gran medida una condición previa necesaria o un paso inicial hacia la manifestación real de efectos tangibles derivados de la visión organizacional, que es la enfoque de la primera pregunta. 

En consecuencia, sin ninguna internalización por parte de los empleados del hospital, una visión de la organización hospitalaria tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. 

En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil. una visión de la organización del hospital tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil. una visión de la organización del hospital tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil.1 ]. Slåtten y Mehmetoglu enfatizan la importancia crítica de implementar la visión organizacional entre los miembros de la organización: “La implementación es fundamental para el éxito de una empresa” [ 1 ].

Históricamente, las organizaciones de atención de la salud (p. ej., los hospitales) rara vez se han centrado o se han preocupado por los aspectos de la visión organizacional [ 2 ]. Sin embargo, ahora esto ha cambiado, y muchas organizaciones de atención de la salud (p. ej., hospitales) consideran importante tener una visión para su organización [ 3]. Hay dos posibles explicaciones para este cambio y para el mayor enfoque en la importancia de estudiar la visión organizacional en los servicios de salud. En primer lugar, el entorno competitivo entre los proveedores de servicios de salud ha cambiado drásticamente en los últimos años, pasando de ser relativamente estático a ser significativamente más dinámico o incluso turbulento. Muchos países han experimentado un crecimiento sustancial en el número de hospitales públicos y privados, la privatización de muchas ofertas de servicios de atención médica y la introducción de un flujo continuo de tecnologías de atención médica nuevas e innovadoras. En muchos casos, la nueva tecnología ha ahorrado costos, aumentado la productividad y mejorado la calidad del servicio ofrecido a los pacientes. En consecuencia, algunas organizaciones de atención de la salud han obtenido una ventaja significativa sobre sus competidores. Segundo, Debido a la fácil disponibilidad de información (p. ej., en Internet), ya no es un problema para los “clientes” evaluar y comparar la calidad del servicio de la mayoría de las organizaciones de servicios de atención médica e identificar el “mejor en su clase” o el los “más exitosos” y, por lo tanto, los consideran los proveedores de servicios más atractivos. Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. 

Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [ y por lo tanto considerarlos como los proveedores de servicios más atractivos. 

Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [ y por lo tanto considerarlos como los proveedores de servicios más atractivos. Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [2 ] las organizaciones de servicios de atención de la salud (p. ej., hospitales) han visto el valor de desarrollar una visión para su organización [ 3 ]. La idea básica de una visión organizacional es que esta funcione como una brújula mental y guíe las decisiones de la organización y los miembros individuales con respecto a su estado futuro deseado [ 3]. Así, una visión organizacional idealmente debería brindar a los empleados un enfoque comprensible y claro y convencer a cada empleado a participar activamente para cumplirla a través de su desempeño laboral. 

En consecuencia, un criterio básico para una visión organizacional hospitalaria adecuada y “buena” es que debe inspirar, motivar y alentar a cada empleado del hospital a actuar de acuerdo con la declaración de visión. Aunque se han realizado muy pocos estudios, investigaciones previas sobre servicios de salud han identificado una relación positiva entre el nivel de implementación de la visión organizacional por parte de los empleados del hospital y su esfuerzo de servicio [ 3]. 

En consecuencia, debido a que los hospitales, como la mayoría de las organizaciones de servicios de atención de la salud, pueden describirse como una industria intensiva en recursos humanos, es importante identificar factores o constelaciones de factores que pueden promover la implementación de la visión organizacional [ 3 ].

Por las razones discutidas anteriormente, el propósito de este estudio es examinar los factores que promueven la implementación de la visión organizacional, a la que se hace referencia en este estudio como integración de la visión organizacional (OVI). Específicamente, el estudio toma la perspectiva de los empleados sobre OVI. 

Esto contrasta con la mayoría de las investigaciones anteriores, que se han centrado principalmente en la perspectiva del liderazgo. Investigaciones anteriores han discutido la importancia de la visión organizacional para las organizaciones de servicios de salud en relación con factores tales como: la importancia de tener una visión clara [ 4 ], evaluar la calidad de la declaración de la visión y el desempeño (financiero) [ 5 ], y cambios en la percepción de la visión organizacional a lo largo del tiempo [ 6]. Sin embargo, estos estudios previos han carecido de un enfoque claro y explícito sobre los factores que alientan a los empleados de las organizaciones de atención médica a aplicar la declaración de visión. 

Según Kohles et al., [ 7 ] los empleados han sido «mencionados rara vez en el proceso de visión… a menudo relegados a un papel en gran medida pasivo en la implementación de la visión». Esta falta de enfoque en los empleados en la literatura de investigación anterior es sorprendente, porque son los empleados quienes «en última instancia determinan si las declaraciones de visión se ignoran o se aceptan» [ 7 ]. En una línea similar, Slåtten et al. señaló que “se vuelve fundamentalmente importante adoptar la perspectiva de los empleados cuando se estudia la integración de la visión organizacional” [ 3]. Al tomar la perspectiva de los empleados, este estudio es, según nuestro conocimiento, uno de los primeros y pioneros estudios en la literatura de investigación de servicios de atención médica sobre qué factores promueven OVI entre los empleados de atención médica. Hasta donde sabemos, solo un estudio previo (Slåtten et al. [ 3 ]) ha sido desde la perspectiva de los empleados al estudiar OVI. Identificó y examinó dos factores diferentes en la promoción de OVI: la experiencia de los empleados del capital psicológico y el atractivo organizacional percibido. Se encontró que ambos factores estaban positivamente asociados con OVI y juntos explicaban el 30 % de la varianza en OVI. Sobre esta base, los autores afirmaron que «queda una variación considerable en OVI por explicar» [ 3]. Además, se instó a los futuros autores a centrarse en tres niveles de factores de promoción: (i) cultura organizacional, (ii) estilos de liderazgo y (iii) apego de los empleados a la organización, y a examinar cómo estos factores promueven individual y colectivamente OVI. El presente estudio sigue las sugerencias de Slåtten et al. [ 3 ]. En consecuencia, amplía y profundiza la investigación previa sobre OVI y, por lo tanto, contribuye a un dominio relativamente descuidado e inexplorado en la literatura de investigación de servicios de atención médica.

Este estudio está estructurado de la siguiente manera. En primer lugar, presentamos el marco teórico del estudio mediante el cual se define cada concepto y se hipotetizan las asociaciones entre conceptos. En segundo lugar, desarrollamos la metodología y presentamos los resultados de las pruebas estadísticas. En tercer lugar, discutimos nuestros hallazgos y brindamos sugerencias para futuras investigaciones. Finalmente, brindamos algunas conclusiones.

Integración de la visión organizacional (OVI)

Como se mencionó en la sección anterior, el objetivo y el enfoque de este estudio es considerar la visión organizacional desde la perspectiva de un empleado individual, como se muestra en la Fig. 1 . En particular, se enfoca en la adopción e implementación de una visión organizacional por parte de los empleados. Estos dos elementos (adopción e implementación) se reflejan en el concepto de OVI, que se define como “ya sea que los seguidores [empleados] usen o no la visión [organizacional] como un marco de referencia al tomar decisiones y comportamientos discrecionales en sus funciones laborales diarias [ 7 ]. El elemento de adopción es un aspecto cognitivo de OVI. Se trata de capturar la atención y el conocimiento de los empleados, por ejemplo, si los empleados están familiarizados y, en consecuencia, «conocen y entienden la visión [organizacional]» [ 7]. Aunque la adopción (un aspecto cognitivo) es un ingrediente importante, es insuficiente por sí solo para explicar el significado completo de OVI en este estudio. Para capturarlo completamente, el concepto incluye un elemento de implementación, que es un aspecto de comportamiento de OVI. La implementación se refiere al uso consciente por parte de los empleados de la “visión organizacional como marco guía en sus trabajos particulares” [ 7]. En consecuencia, es la combinación de adopción (un aspecto cognitivo) e implementación (un aspecto conductual) lo que constituye el concepto de OVI. Es importante reconocer que OVI no se enfoca exclusivamente en ningún nivel específico de la organización (p. ej., el nivel administrativo) ni está dirigido a ningún trabajo específico (p. ej., empleados de primera línea). En línea con la idea convencional de que la visión organizacional debe difundirse en toda la organización, el concepto de OVI es relevante para todos los miembros. Así, si OVI está presente entre los miembros individuales de la organización, puede ser un poderoso principio rector común y unificador y una brújula para todos los empleados, independientemente de su función.

La siguiente sección propone tres factores asumidos para promover el OVI de los empleados. Se discutirá cada factor y la razón de su inclusión con su relación anticipada con el OVI de los empleados.

Factores que promueven el OVI de los empleados

Compromiso organizacional (CO)

Para que las organizaciones sean competitivas y mantengan su competitividad, necesitan empleados altamente comprometidos [ 8 ]. Por esta razón, se supone que su OC está asociado positivamente con OVI. Como se ve en la Fig. 1 , OC es un factor de promoción a nivel individual. Específicamente, el CO se refiere a la “fortaleza de la inversión en una organización por parte de sus empleados” [ 9 ]. El CO se puede dividir en tres componentes que representan características distintivas de la inversión de los empleados en la organización: compromiso afectivo, de continuidad y normativo [ 10 , 11]. En este estudio, sin embargo, la CO está representada por el componente afectivo. En comparación con los otros dos componentes (es decir, la continuidad y el compromiso normativo), el componente afectivo puede considerarse el tipo de CO más beneficioso o “mejor”. En este estudio, el CO del empleado, como un tipo de compromiso afectivo, se define como una experiencia psicológica de un «apego emocional positivo a la organización» [ 12 ]. Aquí, OC representa un lazo o vínculo positivo entre los empleados y la organización. En consecuencia, el CO en este estudio se refiere al deseo positivo de los empleados de comprometerse con su organización. La elección de limitar el enfoque de este estudio al componente afectivo de la CO está respaldada por investigaciones previas. Según Jafri [ 12], mucha investigación se ha “centrado en el componente afectivo” de la CO [ 12 ].

En este estudio se supone que la CO de los empleados se asocia positivamente con su IOV. Lograr OVI no es necesariamente una tarea fácil para los empleados, ya que a veces puede ser desafiante y exigente. La razón principal de esta afirmación es el verdadero contenido y la naturaleza de una declaración de visión organizacional. Kohles et al. observe que «las declaraciones de visión pueden… representar un intento de cambiar el comportamiento de los empleados» [ 7]. Describir y definir OVI en este estudio implica implícitamente tanto cambios cognitivos potenciales (es decir, el elemento de adopción de OVI) como cambios de comportamiento (es decir, el elemento de implementación). Por lo tanto, OVI es una tarea relativamente exigente para los empleados. En consecuencia, los empleados deben tener un deseo, disposición o motivación internos para participar en el «trabajo» de OVI. El contenido de un contrato de trabajo formal por escrito, que especifica y aclara las obligaciones y los esfuerzos de los empleados en sus trabajos, normalmente no incluye necesariamente una obligación explícita de participar en el «trabajo» de OVI. Por lo tanto, OVI puede describirse como un comportamiento voluntario de los empleados o lo que la literatura denomina «esfuerzo adicional al rol», en el que los empleados deciden, principalmente de forma individual, participar en actividades porque «quieren hacerlo» y no porque «tienen». a. Hay, pues, una elección consciente de participar, que parte de un origen distinto al de un mero requisito formal. Por lo tanto, es fundamental que exista otro tipo de contrato de trabajo, diferente al formal y escrito, que explique la fuente motivacional y la base lógica de la CO de los empleados y su nivel de IOV. El apoyo para tal vínculo entre OC y OVI se puede encontrar en la teoría del contrato psicológico. Esta es una teoría central sobre las razones del comportamiento de los empleados en las organizaciones.13 ]. Como indica el nombre de la teoría, en contraste con un contrato escrito, también existe un contrato psicológico mental interno que motiva o involucra a los empleados y tiene un impacto en su nivel de “esfuerzo en nombre del empleador” [ 14]. Es razonable suponer que, de manera similar al CO de los empleados, sus contratos psicológicos reflejan su nivel de apego positivo a su organización. En consecuencia, la naturaleza y el contenido del contrato psicológico de los empleados y la definición de CO en este estudio comparten algunas similitudes. Debido a que un contrato psicológico incluye un apego positivo a la organización, hasta cierto punto explica por qué los empleados comprometidos afectivamente participan en un comportamiento extra-rol como el trabajo OVI. Por lo tanto, la teoría del contrato psicológico apoya la presunción de que los empleados comprometidos afectivamente (refiriéndose al CO) tienen el impulso motivacional necesario para participar o involucrarse en OVI. El apoyo a una relación entre OC y OVI también se puede encontrar en investigaciones anteriores. Según Chen et al.,9 ]. Es probable que los “mejores esfuerzos” de dichos empleados también impliquen trabajo OVI. Chang et al. [ 15 ] describe el compromiso afectivo como una «conexión emocional del empleado con los… objetivos de la organización». Por lo tanto, el OVI es un objetivo importante que debe alcanzar la organización e implícitamente conecta positivamente el OVI de los empleados con su OC. En consecuencia, este estudio de su componente afectivo sugiere que cuanto más OC posean los empleados, más se debe promover su OVI. Esto lleva a la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 1: OC se relaciona positivamente con OVI.

Cultura orientada al mercado interno (IMOC)

La cultura organizacional se ha sugerido como un factor clave en las organizaciones de atención de la salud (por ejemplo, hospitales) [ 16 ]. En este estudio, la cultura organizacional se refleja en las percepciones de los empleados sobre IMOC. Específicamente, como se muestra en la Fig. 1 , IMOC es un factor a nivel organizacional que promueve el OVI de los empleados. A diferencia del CO, basado en la teoría de las demandas laborales y los recursos (JD-R) [ 17 ], el concepto de IMOC se centra en el impacto motivacional significativo de las percepciones de los empleados sobre la cultura organizacional en su comportamiento [ 18 ]. Este estudio se centra en el componente más observable de una cultura organizacional, es decir, las normas y el comportamiento [ 18], que se reflejan en el IMOC. IMOC surge de la orientación al mercado interno del dominio de marketing [ 19 ]. El principio o “idea central de IMOC es tratar a los empleados como clientes” [ 20 ]. Paralelamente a la idea de que es importante que los gerentes de una organización entiendan las necesidades y deseos de sus clientes externos y respondan apropiadamente, el concepto de IMOC refleja la importancia de “que los gerentes reconozcan las necesidades y deseos de los empleados [o lo que puede ser descritos como clientes internos] y… responder a estas necesidades y deseos… pertinentes a las condiciones de trabajo de los empleados” [ 20]. IMOC se refiere a las percepciones de los empleados sobre el comportamiento basado en normas de los gerentes en la organización. 

Consta de tres partes estrechamente relacionadas: (i) generación de inteligencia de mercado interno, (ii) difusión de inteligencia interna y (iii) respuesta a la inteligencia interna [ 19 ]. 

La información es el denominador común, tanto dentro como a través de cada una de las tres partes de IMOC. Específicamente, la generación de inteligencia de mercado interno (parte I) se refiere a la recopilación de información sobre necesidades y deseos. La difusión de inteligencia interna (parte II) “se refiere a la comunicación entre los empleados y sus gerentes, así como entre los gerentes de los diferentes departamentos de la organización” [ 20]. Finalmente, la respuesta a la inteligencia interna (parte III) se refiere a las medidas de acción específicas de los gerentes en respuesta a las necesidades y deseos identificados en la parte I (inteligencia de mercado interno) y acordados en la parte II (difusión de inteligencia interna). Naturalmente, para que una organización tenga un IMOC fuerte y poderoso, las tres partes del IMOC deben funcionar bien entre sí y ser percibidas como positivas y beneficiosas por los empleados de la organización.

Aunque se han realizado pocos estudios en un entorno de atención médica, la literatura de investigación anterior muestra que IMOC se asocia positivamente con una variedad de aspectos de los roles laborales de los empleados, como el nivel de compromiso en el rol laboral, el atractivo percibido de su organización y calidad del servicio prestado a los pacientes del hospital [ 21 ]. En consecuencia, IMOC es un factor organizativo que puede motivar a los empleados. En el presente estudio, se espera que IMOC también pueda promover los esfuerzos de OVI. Ninguna investigación previa ha examinado la relación entre IMOC y OVI. Sin embargo, la idea de un vínculo entre IMOC y OVI encuentra apoyo en la teoría JD-R [ 17 ]. Esta teoría enfatiza que diferentes tipos de recursos en un ambiente de trabajo motivan a los empleados a trabajar [ 17]. Tal como se define en este estudio, IMOC puede considerarse un recurso organizativo de apoyo que motiva los esfuerzos de los empleados, como su participación en OVI. Como Wan et al. observó, «un ambiente de trabajo de apoyo [en este estudio, IMOC]… fomenta la disposición de los empleados a dedicar su esfuerzo y habilidades a las tareas del trabajo» [ 22 ]. Investigaciones anteriores han revelado que las percepciones de los empleados sobre la cultura organizacional tienen un gran impacto tanto en sus actitudes como en su comportamiento [ 23 , 24 ]. Excepcionalmente, en nuestro estudio, se asume que IMOC, como un tipo de cultura organizacional, impregna “todos los aspectos de la vida organizacional” [ 25], incluidos los esfuerzos de OVI de los empleados. En consecuencia, cuando los empleados perciben que el IMOC de la organización es favorable, debe ser un factor de motivación para OVI. Por tal motivo, se propone la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 2: IMOC está positivamente relacionado con OVI.

También se supone que IMOC puede promover indirectamente OVI cuando OC media en la relación. OC se define como el «apego emocional positivo a la organización» de los empleados [ 12 ]. La literatura de investigación ha demostrado que las emociones de los empleados siempre son provocadas por un factor o factores específicos [ 26 ]. En consecuencia, debe haber una razón por la que los empleados estén emocionalmente vinculados positivamente a la organización (es decir, OC). En este estudio, se supone que la causa de OC es IMOC. Es importante tener en cuenta que IMOC se enfoca “en aspectos más tangibles o visibles de la cultura organizacional que… los empleados del hospital experimentan u observan diariamente” [ 20]. Debido a la naturaleza relativamente observable de IMOC, existen buenas razones para esperar que tenga un impacto directo en el OC de los empleados. Aunque ningún estudio en la literatura de investigación de servicios de atención médica ha examinado la relación entre IMOC y OC, la investigación previa sobre la asociación entre la cultura organizacional y el OC de los empleados proporciona cierto apoyo [ 27 ].]. Naturalmente, existen variaciones en las percepciones de los empleados sobre su IMOC organizacional, que van desde muy positivas hasta muy negativas. Sin embargo, cuando IMOC se percibe positivamente, debe fortalecer el OC (apego emocional) de los empleados. Además, su OC luego aumenta debido a sus percepciones más favorables de IMOC, lo que también debería reforzar positivamente su OVI. Según Lages y Piercy, los empleados afectivamente comprometidos están más motivados y dispuestos a “ir más allá de la especificación del puesto” [ 28 ] para hacer un esfuerzo extra y contribuir positivamente al desarrollo organizacional. En consecuencia, IMOC puede “alimentar” el OC de los empleados, alentándolos a realizar esfuerzos adicionales, manifestados en su OVI. Este razonamiento implica que OC tiene un papel de mediador entre IMOC y OVI.

La discusión anterior se puede resumir en las siguientes dos hipótesis.

• Hipótesis 3: IMOC se relaciona positivamente con OC.
• Hipótesis 4: La relación entre IMOC y OVI está mediada por OC.

Apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS)

El liderazgo en las organizaciones (por ejemplo, hospitales) es claramente una influencia principal en los empleados de las organizaciones [ 29 ]. Como se muestra en la Fig. 1 , en comparación con OC (un factor de promoción a nivel individual) e IMOC (un factor de promoción a nivel organizacional), LAS representa un factor de promoción a nivel de liderazgo para el OVI de los empleados. Debido al papel central de los líderes en la organización, además de su autoridad formal, los líderes sin duda constituyen una poderosa influencia sobre los empleados [ 29 ]. Para muchos empleados, el comportamiento de liderazgo se considera en gran medida como un factor principal en su motivación y desempeño óptimo en su lugar de trabajo [ 30 , 31]. En este estudio, estos aspectos positivos del liderazgo se incluyen en el concepto de LAS, que es un «estilo de liderazgo que se piensa que nutre los recursos motivacionales internos de los empleados» [ 30 ]. LAS se enfoca en la relación interpersonal entre los empleados y sus líderes y cómo es percibida por los empleados. LAS se manifiesta en las relaciones interpersonales cuando los empleados perciben a su líder como una persona que proporciona “una justificación significativa para realizar las tareas, enfatiza la elección en lugar del control y reconoce los sentimientos y las perspectivas de los empleados” [ 32]. LAS se trata de la capacidad de los líderes para inspirar y alentar a sus empleados de manera positiva a pensar y actuar de manera autónoma. Implícitamente, LAS significa que los líderes no ejercen un comportamiento de control sobre los empleados. En consecuencia, LAS estimula a los empleados a usar su libertad o autonomía para tomar iniciativas y hacer elecciones y decisiones que beneficien su trabajo.

Es factible sospechar que tales iniciativas y elecciones facilitadas por LAS están relacionadas con el OVI de los empleados. Como se señaló en la discusión anterior, OVI se trata del uso de la visión organizacional por parte de los empleados como un «marco de referencia al tomar decisiones y comportamientos discrecionales en sus roles de trabajo diario» [ 7]. Como OVI incluye tanto un aspecto cognitivo (adopción de la visión) como un aspecto conductual (implementación de la visión), es una tarea relativamente exigente y compleja. Además, OVI es un esfuerzo de rol adicional que los empleados hacen porque “quieren”, no porque “tienen que hacerlo”. Para lograr OVI, los empleados necesitan una “reserva” que incluya tanto autonomía como motivación (es decir, motivación autónoma) para iniciar los cambios cognitivos y conductuales necesarios adoptados por OVI. En la literatura, LAS está estrechamente relacionado con la motivación autónoma de los empleados [ 32 ]. En consecuencia, se considera que LAS proporciona a los empleados los ingredientes necesarios para generar y nutrir su OVI. El vínculo propuesto entre LAS y OVI también encuentra apoyo en la teoría de las demandas laborales y los recursos (JD-R) [ 17]. Como se mencionó anteriormente, esta teoría se centra en diferentes tipos de recursos en un entorno de trabajo que motivan a los empleados a realizar sus tareas laborales [ 17 ]. Claramente, LAS es un tipo de recurso relevante en el entorno laboral que tiene un impacto en su motivación para participar no solo en tareas de roles predefinidos sino también en comportamientos extra-roles. De manera similar a como un ambiente de trabajo de apoyo puede motivar a los empleados a dedicar el esfuerzo necesario a su trabajo [ 33 ], se espera que LAS promueva el esfuerzo laboral, manifestado en su OVI. Por lo tanto, se propone la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 5: LAS está relacionado positivamente con OVI.

Como se muestra en la Fig. 1 , LAS puede promover OVI de una manera alternativa. En particular, las percepciones de los empleados sobre su empleador, representadas por su OC, median sus percepciones de LAS y su OVI. Investigaciones anteriores respaldan la opinión de que el sentido de autonomía de los empleados, reflejado en sus percepciones de control y autoridad para tomar decisiones en su función laboral, está positivamente relacionado con su CO [ 34 ]. Por lo tanto, en situaciones donde los empleados perciben o encuentran que la práctica LAS es positiva, debe fortalecer el CO de los empleados. Estudios previos han demostrado que LAS y OC (definido como compromiso afectivo) están relacionados positivamente [ 15]. En consecuencia, cuando el CO (compromiso afectivo de los empleados) de los empleados aumenta como resultado de sus percepciones positivas de LAS, también debe fortalecer o reforzar su motivación para hacer lo que es mejor para el desarrollo organizacional. Por lo tanto, este efecto de fortalecer el CO de los empleados debido a LAS está relacionado con su disposición a realizar el esfuerzo extra-rol o «trabajo» con respecto a OVI. Investigaciones anteriores encontraron que OC (definido como el compromiso afectivo de los empleados) promueve positivamente los resultados beneficiosos relacionados con el trabajo [ 35 ] y los esfuerzos de los empleados para «ir más allá de las especificaciones del trabajo» [ 28 ]. Este razonamiento sugiere que OC juega un papel mediador entre LAS y OVI. En base a este razonamiento, se proponen dos hipótesis más.

• Hipótesis 6: LAS se relaciona positivamente con OC.
• Hipótesis 7: La relación entre LAS y OVI está mediada por OC.

El liderazgo es “uno de los factores más dominantes” que influyen en los empleados [ 20 ]. Sin embargo, la aplicación de un estilo de liderazgo siempre está integrada en un contexto organizacional más amplio. Por lo tanto, se espera que el estilo de liderazgo en este estudio, representado por LAS, opere en una relación simbiótica donde LAS se ve afectado y afecta a otros factores relevantes dentro del contexto organizacional. Este estudio intenta revelar el papel de LAS en un contexto organizacional en relación con IMOC, OC y OVI. En particular, como se muestra en la Fig. 1, este estudio explora si LAS actúa como un factor mediador entre IMOC (a nivel organizacional) y OC y OVI de los empleados (a nivel individual). Hasta donde sabemos, pocos estudios dentro de la literatura de investigación de servicios de atención médica han examinado estas relaciones.

Una premisa básica o fundamental para la sugerencia de LAS como factor mediador es que es modificable. LAS no es una construcción estática; es dinámico pero controlable y manejable. Por lo tanto, IMOC puede regular LAS. IMOC se refiere a las percepciones de los empleados sobre su organización y, en particular, refleja sus percepciones de qué tan bien «los gerentes reconocen las necesidades y deseos de los empleados y… responden a estas necesidades y deseos… relevantes para las condiciones de trabajo de los empleados» [ 20]. Dada su naturaleza y contenido, se puede esperar que IMOC impacte la experiencia de apoyo de los empleados en términos de autonomía de sus líderes (es decir, LAS). Con su fuerte enfoque en la comprensión de las necesidades y deseos de los empleados, IMOC puede describirse como un tipo de cultura organizacional de apoyo. En consecuencia, es razonable suponer una estrecha relación entre IMOC y LAS.

La mayoría de los empleados no prefieren líderes que se centren en el control. En cambio, los empleados aprecian a los líderes que les dan libertad y apoyan su autonomía en su rol laboral. En consecuencia, en una organización con un IMOC fuerte y positivo, los líderes responden naturalmente a las necesidades y deseos de autonomía de los empleados. Por lo tanto, IMOC en las organizaciones proporciona a los líderes normas de comportamiento y sirve como guía mental o mapa interno para el comportamiento de LAS en su organización. Este impacto de la cultura organizacional en el comportamiento de liderazgo es consistente con los hallazgos en la literatura de investigación. Por ejemplo, Banaszak-Holl et al. enfatizar la importancia de la cultura organizacional y describirla como un “mecanismo clave por el cual la alta dirección integra las acciones gerenciales” [ 25]. Los estudios han correlacionado positivamente la cultura organizacional y el comportamiento de liderazgo [ 36 , 37]. Las percepciones de los empleados sobre los IMOC en su organización varían de muy negativas a muy positivas; sin embargo, este estudio tiene una perspectiva positiva sobre el impacto de IMOC. En particular, debido a la naturaleza dinámica de LAS, se supone que IMOC puede gestionar LAS de manera positiva. En consecuencia, cuando LAS aumenta debido a las percepciones más favorables de los empleados sobre IMOC, esto también debería conducir a que los empleados estén más comprometidos afectivamente con su organización (es decir, OC). Además, un aumento en LAS debido a IMOC debería estimular y motivar simultáneamente a los empleados a dedicar más de su motivación interna, energía y esfuerzo a trabajar en beneficio de su organización, incluso involucrándose en esfuerzos laborales adicionales relacionados con OVI. Como consecuencia, se espera que las percepciones de los empleados sobre LAS sean un factor mediador entre el IMOC y el OC y el OVI de los empleados. Así, el papel mediador de LAS constituye las dos hipótesis finales propuestas en este estudio.

• Hipótesis 8: LAS media la relación entre IMOC y OC.
• Hipótesis 9: LAS media la relación entre IMOC y OVI.

Con base en todos los aspectos abordados en la discusión anterior, en este estudio se incluyen tres tipos de factores promotores de OVI. Como se muestra en la Fig. 1 , estos son: (i) cultura interna orientada al mercado (IMOC), (ii) compromiso organizacional (OC) y (iii) apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS).

IMOC, OC y LAS se muestran en el cuadro punteado en la Fig. 1 y representan los tres niveles idiosincrásicos de factores de promoción: IMOC representa el nivel organizacional , OC representa el nivel individual y LAS representa el nivel de liderazgo . Aunque IMOC, OC y LAS son distintivos, se sugiere (como también se muestra en la Fig. 1 ) que estén interrelacionados en la promoción de OVI. Como se muestra en la figura 1, OC, IMOC y LAS se sugiere que estén directamente relacionados con el OVI de los empleados. Además, se supone que las relaciones entre IMOC, LAS y OVI están mediadas por OC y las relaciones entre IMOC, OC y OVI están mediadas por LAS

Este estudio contribuye a nuestra comprensión de la visión organizacional al examinar las premisas o factores motivadores que pueden estimular y motivar a los empleados del hospital a poner en práctica (cotidiana) la visión organizacional a través de sus acciones y actitudes. Consideramos nuestro estudio como uno de los trabajos pioneros en la literatura de investigación de servicios de salud sobre OVI. En concreto, ofrece tres contribuciones. Primero, estudia la visión organizacional desde la perspectiva de los empleados, que ha sido relativamente descuidada en investigaciones previas [ 7]. En segundo lugar, revela cómo los factores en diferentes niveles (es decir, niveles de liderazgo, individuales y organizacionales) pueden promover el OVI de los empleados. En tercer lugar, explora el patrón subyacente de relaciones mediante el cual los factores en diferentes niveles interactúan y funcionan juntos para promover el OVI de los empleados. Dado el enfoque de este estudio, responde a un llamado para más investigación sobre el OVI de los empleados en las organizaciones de atención médica [ 3 , 48 ].

Según Foster y Akdere, “la percepción individual de la visión es importante porque son los individuos dentro de la organización quienes realmente ponen la visión en acción” [ 49 ]. En línea con esto, el concepto principal de este estudio, OVI, se refiere al uso de la visión organizacional por parte de los empleados “como un marco orientador en la toma de decisiones y comportamientos discrecionales en sus roles laborales diarios” [ 7 ].

Una comparación del impacto directo de los tres niveles de factores que promueven OVI revela que el impacto de OC fue claramente dominante. El impacto de OC fue casi el doble de los impactos individuales de IMOC y LAS en OVI. Claramente, este gran impacto de OC tiene implicaciones prácticas para los gerentes de hospitales, quienes deben poner especial énfasis en las percepciones de los empleados sobre OC como una estrategia para estimular y administrar el OVI de los empleados. El CO, como componente afectivo positivo, en este estudio se refiere al “apego emocional a la organización” de los empleados [ 12 ]. En consecuencia, cuando los empleados del hospital tienen buenos sentimientos acerca de su organización y están conectados emocionalmente con ella, están más motivados y dispuestos a dedicar el tiempo, la energía y el esfuerzo personal necesarios al comportamiento extra-rol y al OVI.

Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que examina la relación entre la OC y el OVI de los empleados en el contexto de los servicios de atención médica. Sin embargo, los hallazgos de este estudio están respaldados por dos estudios en otros contextos organizacionales. A pesar de los diferentes contextos empíricos, ambos son relevantes ya que comparten características comunes con las ideas y conceptos centrales examinados en nuestro estudio. Estos son los estudios de Chai et al. [ 8 ] y Dvir et al. [ 50 ]. En el primer estudio de Chai et al., [ 8 ] los autores estudiaron 455 equipos de trabajo en la industria de servicios de alimentos en Corea del Sur. Específicamente, Chai et al. [ 8 ] examinó el vínculo entre el CO de los empleados y un concepto al que se refirieron como una «visión compartida» [ 8]. La CO fue definida por Chai et al. [ 8 ] como compromiso afectivo y en ese sentido existen similitudes con nuestro estudio. El concepto de «visión compartida» se definió como «la comprensión colectiva de la visión, la misión y los valores fundamentales de una organización entre los miembros de un grupo» [ 8 ]. Aunque Chai et al. [ 8 ] estudiaron la visión compartida como un «entendimiento colectivo» en lugar de a nivel individual, como hemos hecho en este estudio, encontraron apoyo empírico para un vínculo entre el CO de los empleados y la visión organizacional compartida. El segundo estudio que respalda nuestros hallazgos es el de Dvir et al. [ 50 ]. Al igual que en nuestro estudio, Dvir et al., [ 50] definieron el CO de los empleados como compromiso afectivo y lo vincularon a lo que denominaron “asimilación de la visión” entre los miembros de la organización. La asimilación de la visión fue «las percepciones de los empleados sobre la claridad, el carácter compartido y la idoneidad de la visión» [ 50 ]. Con base en datos recopilados de 183 empleados empleados en seis empresas israelíes de alta tecnología, Dvir et al. [ 50 ] encontró apoyo para un vínculo entre OC y la asimilación de la visión entre los empleados de la organización.

El estudio mencionado anteriormente de Dvir et al. [ 50 ] también es interesante por otra razón. Resalta la importancia de desarrollar específicamente el componente afectivo del CO entre los miembros de la organización. Curiosamente, los autores examinaron el impacto de dos tipos de OC diferentes o diametralmente opuestos en la asimilación de la visión de los empleados. Además de incluir el impacto de la CO como compromiso afectivo, Dvir et al. [ 50 ] también lo examinó como un compromiso cognitivo. En su estudio, el CO como un tipo cognitivo de compromiso se describió como más racional en su enfoque y reflejaba una “dimensión calculadora [del CO] del vínculo entre los empleados y su organización”. En consecuencia, y dicho simplemente, Dvir et al. [ 50] probó el impacto del OC (compromiso afectivo) «cálido» de los empleados, así como su OC (compromiso cognitivo) «frío» en la asimilación de su visión. Curiosamente, los hallazgos de los autores revelaron que el OC cálido (compromiso afectivo) estaba relacionado positivamente con la asimilación de la visión, mientras que el OC frío (compromiso cognitivo) no lo estaba. Los hallazgos de Dvir et al. [ 50] y este estudio destaca claramente el valor del CO cálido entre los miembros de la organización. Una implicación práctica basada en la relación positiva entre CO y OVI es la importancia de que los gerentes de hospitales se centren en fortalecer el CO cálido de sus empleados (es decir, su compromiso afectivo) porque es clave para promover OVI. Esta recomendación de centrarse en el CO afectivo de los empleados es consistente con la observación de Ryu [51] de que “en investigaciones anteriores, el compromiso afectivo ha demostrado tener las relaciones más fuertes y favorables con los resultados relevantes para la organización y los empleados”. En consecuencia, los gerentes de los hospitales deben tener en cuenta que cuanto más cálido sea el OC entre los empleados del hospital, más puede promover OVI.

En investigaciones anteriores, definiendo la CO de los empleados de la misma manera que lo hemos hecho en este estudio (refiriéndose a la CO como un componente afectivo), se propone que este tipo de CO se asocie estrecha y positivamente con una congruencia de valores y persona-organización. ajuste [ 51 ]. El ajuste persona-organización se trata de la “congruencia entre las normas y valores de las organizaciones y los valores de las personas” [ 52 ]. Esta congruencia de valores podría surgir de las percepciones de los empleados sobre las metas organizacionales, las condiciones climáticas, los aspectos culturales u otros aspectos organizacionales que aprecian y consideran de alto valor personal. En consecuencia, debido a que el CO se define en este estudio como el “apego emocional positivo a la organización” de los empleados [ 12], es plausible que su congruencia de valores con su organización esté integrada y reflejada en su OC. Esta puede ser una razón subyacente por la que se descubrió que OC es un factor más fuerte en la promoción del OVI de los empleados que el impacto de IMOC y LAS en este estudio. Ryu apoya este razonamiento, afirmando: “cuando los empleados perciben una mayor congruencia de valores con su organización, es más probable que se sientan integralmente involucrados con la visión de la organización” [ 51 ]. Los hallazgos de este estudio indican que el OVI de los empleados se promueve predominantemente a través de su OC. Dicho de otra manera, OVI está impulsado principalmente por un factor de promoción a nivel individual . En consecuencia, la CO de los empleados puede caracterizarse como la principal fuente de IOV entre los miembros de la organización.

Aunque OC fue sin duda el factor más fuerte que promovió directamente OVI ( β = 0.26), esto no quiere decir que los factores de nivel organizacional (IMOC) o nivel de liderazgo (LAS) no sean importantes o interesantes. Aunque muestran menos impacto que OC, se encontró que tanto IMOC como LAS tienen un impacto directo en OVI ( β = 0.16 y, β= 0,15, respectivamente). Colectivamente, los tres factores promotores explicaron el 25% de la varianza de OVI. En consecuencia, los gerentes de hospitales deben ser conscientes de que las percepciones de sus empleados sobre el IMOC y LAS en su organización hospitalaria afecta su disposición a trabajar en su OVI. Sin embargo, el papel y el valor de IMOC y LAS se vuelven muy visibles, especialmente dado su impacto indirecto en el OVI de los empleados. En consecuencia, los hallazgos de este estudio indican que IMOC y LAS tienen impactos directos en OVI y que ambos facilitan OVI, que funciona principalmente a través del OC de los empleados.

OC se puede describir como un estado psicológico [ 53 ] y no como un rasgo personal fijo. En consecuencia, debido a que el CO es un estado psicológico, es dinámico y puede variar con el paso del tiempo dependiendo de la influencia o el impacto de factores ambientales o contextualmente relevantes, como el liderazgo y los factores organizacionales. Esto implica que el CO de los empleados puede ser administrado y “controlado” por la organización. Los hallazgos de este estudio sugieren que tanto IMOC como LAS son altamente influyentes y capaces de manejar OC ( β = 0.29 y β = 0.35, respectivamente). Se encontró que IMOC y LAS explican casi el 40% de la varianza en OC ( R ² = 0.38), lo que puede considerarse un poder explicativo sustancial. Claramente, tanto IMOC como LAS son ingredientes esenciales de “combustible” que los administradores de hospitales pueden utilizar para “calentar” el OC de sus empleados (es decir, el compromiso afectivo). Por lo tanto, encontramos que IMOC y LAS pueden ser utilizados intencionalmente por los administradores de hospitales para mejorar el CO de los empleados en las organizaciones hospitalarias.

Sin embargo, los impactos de IMOC y LAS no se limitan a su efecto directo en OC. Basado en las sofisticadas pruebas estadísticas para la mediación sugeridas por Zhao et al. [ 45 ], el IMOC y LAS en todas las pruebas de mediación mostraron lo que Zhao et al. [ 45 ] describen como “mediación complementaria”. Según Zhao et al. [ 45 ], la mediación complementaria indica la presencia de efectos tanto directos como mediadores cuando “existen y apuntan en la misma dirección”. En consecuencia, la mediación complementaria implica que IMOC y LAS, además de su impacto directo en OC, pueden simultáneamente promover OVI indirectamente a través de OC. Además, en la literatura, se sugiere que la cultura organizacional impregna “todos los aspectos de la vida organizacional” [ 25]. El uso de IMOC en este estudio para capturar la cultura organizacional respalda el impacto integral de la cultura. Además de sus múltiples impactos directos e indirectos descritos anteriormente en relación con OVI y OC, el impacto directo significativo de IMOC fortalece LAS en la organización hospitalaria ( β = 0.87) así como el potencial de IMOC para tener un impacto indirecto en OC y OVI a través de LAS. Basado en la prueba de mediación de Zhao et al. [ 45], también se consideró que este impacto indirecto constituía una “mediación complementaria”. 

En consecuencia, una implicación práctica de este resultado es la importancia de que los administradores de hospitales realicen un seguimiento continuo de las percepciones de los empleados sobre el IMOC y el LAS. IMOC y LAS, individualmente, colectivamente y junto con OC, promueven directamente OVI, mientras que los dos primeros pueden, de múltiples maneras, también promover indirectamente OVI a través del OC de los empleados.

La industria de la salud tiene una crisis de talento: encontramos la cura.

POR JOSH BERSIN 

Se debe comprender que la atención médica es ahora la industria más grande de los Estados Unidos. Casi el 14% de la fuerza laboral estadounidense trabaja en esta industria, lo que representa casi uno de cada siete trabajadores estadounidenses. Estas personas desempeñan muchos roles, pero más del 80 % están directamente involucrados en la prestación de atención.

Usando la enorme base de datos de la fuerza laboral de Eightfold.ai, analizamos a estos más de 20 millones de trabajadores y descubrimos que se dividen en seis grupos de trabajo principales (Eightfold AI es una gran base de datos de trabajadores de todo el mundo basada en series temporales y potenciada por IA). Entre estos grupos, el más grande y el más estresado son las enfermeras. Hay alrededor de 5,8 millones de profesionales de enfermería en los EE. UU. (casi 750 000 están abiertos en cualquier momento), y estas personas constituyen los roles fundamentales en nuestra atención médica.

Las enfermeras no son solo personas que usan sombreros blancos y te ponen inyecciones: ayudan a las personas con traumas, asisten a los médicos, administran medicamentos y nos aconsejan y curan cuando estamos enfermos. Estas son las personas que nos salvaron durante la pandemia.

Es necesario que haya más reinvención a nivel básico de los procesos y tareas de atención médica y un uso más inteligente de las alternativas digitales. 

Los hospitales, las clínicas y los proveedores saben muy bien que las enfermeras son su mayor desafío de talento. Estas personas no solo son importantes, sino que están altamente capacitadas, trabajan muy duro y muchas de ellas tienen hijos, responsabilidades familiares y arreglos laborales complejos con su empleador. Por lo tanto, la industria se ha vuelto muy creativa para encontrar formas de reclutar, contratar, emplear, capacitar y retener enfermeras.

Dicho todo esto, la industria tiene algunos problemas. Muchos hospitales nos admiten que la rotación de enfermeras (cuidadores) puede llegar al 60% o más, y las calificaciones de Glassdoor muestran cientos de comentarios sobre el exceso de trabajo, el entorno laboral tóxico y todo tipo de malas condiciones laborales. Un CHRO me dijo que “nuestras enfermeras están pasando por más traumas que nuestros pacientes”, y puedo entender por qué. (Un nuevo estudio sobre la salud mental de los cuidadores acaba de descubrir que el 83 % de las enfermeras sienten ansiedad, el 81 % están exhaustas y el 77 % se sienten abrumadas).

Estos trabajadores informan sentir estrés (91 %), ansiedad (83 %), agotamiento/burnout (81 %) y agobio (77 %) con regularidad. En los últimos tres meses, 3/4 informaron un aumento en el agotamiento físico y problemas para conciliar el sueño, la mitad experimentó un aumento en los dolores de cabeza, dolores de estómago y cambios en el apetito, más de un tercio experimentó un aumento en los pensamientos acelerados y aproximadamente un cuarto informó un aumento en la probabilidad de fumar, beber o usar sustancias.

Muchos proveedores, amplias variaciones en la experiencia de gestión

La prestación de servicios de salud es una industria grande y diversa. Hay más de 6000 hospitales, redes y clínicas diferentes en los EE. UU., cada uno administrado por un líder diferente. Cuando observa las calificaciones de Glassdoor entre cientos de proveedores, encuentra una gran variedad de calificaciones: el proveedor con la calificación más baja tiene una calificación agregada de 2.4 (muy baja) y el más alto (un hospital de investigación) es 4.3, tan alto como Microsoft o Google.

Press Ganey, la organización que se especializa en comentarios de empleados y pacientes, descubrió que en el segundo trimestre de este año, en promedio, dos enfermeras fueron agredidas cada hora . Cuidar a las enfermeras no es solo un problema para Recursos Humanos: los pacientes abusan de las enfermeras, por lo que debe haber prácticas de seguridad e informes.

Lo que esto significa, por supuesto, es que la experiencia del empleado en enfermería es muy compleja. Imagínese administrar un negocio con instalaciones, tecnología de misión crítica, personal de transporte y todas las funciones tradicionales de finanzas, recursos humanos y legales, además de una gran fuerza laboral que se ocupa de la atención de la vida o la muerte, a menudo tratando con pacientes inestables. La complejidad de los roles y habilidades en el cuidado de la salud es un orden de magnitud más complejo que la mayoría de los otros negocios. Y es por eso que lo estudiamos en detalle.

¿Qué descubrimos?

Permítanme resumir la investigación con un par de hallazgos importantes, y creo que los encontrará fascinantes y educativos para su propia empresa.

Primero, va a haber una gran brecha en talento, habilidades y personas. Nuestra investigación, que utilizó análisis de series de tiempo, datos de retención y muchos datos económicos, muestra que la industria de la salud de EE. UU. tendrá una escasez de 2,1 millones de profesionales de enfermería en los próximos tres años. Este es un número muy grande: trabajos eclipsantes como software, ciencia de datos y seguridad cibernética.

En segundo lugar, la industria no está bien preparada para encontrar a estas personas.

Durante el proceso de realización de esta investigación, desarrollamos un modelo que llamamos las «Cuatro R»: reclutar, retener, volver a capacitar y rediseñar . Estas cuatro prácticas de talento deben encajar para hacer frente a cualquier desafío de talento, y en el cuidado de la salud señalan algunas oportunidades importantes.

Si observa la cantidad total de enfermeras registradas y las que se gradúan de la escuela de enfermería cada año, esta industria solo puede reclutar alrededor de 350,000 enfermeras durante los próximos tres años. La retención , que es un esfuerzo grande y difícil (que a menudo implica un gran enfoque en la experiencia del empleado, los arreglos laborales, el pago y más), puede preservar hasta 400,000. Pero esto es limitado: la edad promedio de una enfermera es de 52 años, por lo que muchas simplemente se jubilarán o decidirán trabajar a tiempo parcial.

Volver a capacitarse, que todos pensamos que es emocionante, es lento y requiere mucho tiempo. Muchas empresas están haciendo cosas asombrosas para volver a capacitarse y crear nuevos caminos profesionales en el cuidado de la salud, pero lleva años lograr un impacto. Nuestra investigación muestra que aproximadamente 500 000 profesionales de enfermería pueden desarrollarse de esta manera, y eso incluye programas como el programa Career Choices de Amazon que enseña a los trabajadores de logística por horas a hacer la transición a la atención médica.

Eso nos deja con una gran brecha: alrededor de 850.000 puestos de trabajo simplemente no se pueden cubrir . ¿Qué podemos hacer?

Esto nos lleva a uno de nuestros mayores hallazgos: la necesidad de rediseñar los puestos, roles, arreglos laborales y operaciones en el cuidado de la salud. Acabamos de terminar un importante estudio sobre el diseño de la organización este año y esta cuarta R ahora es urgente en toda esta industria.

Trabajando al máximo de su licencia

Mientras hablábamos con los líderes de atención médica, escuchamos constantemente sobre la necesidad de que las enfermeras operen «al máximo de su licencia». Este concepto, que creemos que es fundamental en todos los roles importantes en los negocios, significa que las enfermeras deben hacer enfermería. No deben perder el tiempo manteniendo registros, limpiando habitaciones, buscando medicamentos o perdiendo el tiempo programando a otros. Muchos CHRO nos dijeron que la mayoría de las enfermeras dedican como máximo el 30 % de su tiempo a la enfermería, lo que implica que podríamos más que duplicar nuestra capacidad si diseñáramos la atención de manera diferente.

La dotación de personal en la parte superior de la licencia significa que los médicos y clínicos ejercen en la mayor medida de su educación, capacitación y experiencia. Por ejemplo, un RN se centraría en la atención de pacientes complejos, mientras que un médico con menos formación y educación (que también sería menos costoso) asumiría una función básica de atención al paciente.

Greg Till, el CHRO de Providence, ha puesto en marcha un programa para descomponer el problema de la atención clínica y asignar la responsabilidad de cada elemento a la «persona adecuada» o la «plataforma adecuada». A través de este trabajo de diseño, junto con un sistema de programación basado en IA y otra automatización y aumento, han ahorrado a las enfermeras miles y miles de horas. Todos necesitamos aprender cómo hacer esto, y nuestra investigación de diseño de organización le muestra el camino.

Nuestro estudio encontró que alrededor de 850,000 «equivalentes de trabajo» deben eliminarse de esta demanda de talento, lo que lleva a la industria de la salud a un gran mundo de rediseño de trabajo, nuevos roles y automatización. Esto no es «automatización robótica» en absoluto, por cierto. Se centra en diseñar cuidadosamente la experiencia del paciente y asegurarse de que se diseñen los roles correctos para optimizar cada etapa.

Nos sumergimos en este tema y descubrimos que, entre los cientos de empresas que estudiamos, alrededor del 15 % son «realmente buenos» en la optimización de sus sistemas de prestación de atención. (Los otros sufren calificaciones de Glassdoor terriblemente bajas, trabajadores agotados y una necesidad interminable de contratar). Estas empresas, las que llamamos «organizaciones de atención médica avanzada», tienen habilidades y roles significativamente diferentes en sus empresas. Tienen capacidades integrales de tecnología, transformación y cambio, habilidades que difícilmente se sienten como atención médica en su esencia.

¿Cuál es la lección para ti?

Un reportero me preguntó: «¿Crees que la industria de la salud se adaptará?» Mi respuesta es esta: muchos proveedores se adaptarán, algunos serán adquiridos y otros serán interrumpidos.

Considere la forma en que otros entran al espacio. Amazon acaba de adquirir OneMedical , CVS adquirió Signify Health , Walmart presentó Walmart Health y Walgreens Boots adquirió CareCentrix . La semana pasada, Telus adquirió Lifeworks , y podemos esperar más por venir. Todos estos acuerdos son ejemplos de lo que llamamos «Transformación de la industria», empresas con modelos comerciales sólidos que aprovechan su fuerza para expandirse. La presión sobre los proveedores de atención médica simplemente aumentará.

La lección de esta investigación se aplica a casi todas las industrias. Si no está transformando sus puestos de trabajo, modelo de empleo, experiencia de los empleados y beneficios de una sola vez, no puede «contratar su salida» de este desafío. El cuidado de la salud, como cualquier otra industria, está siendo interrumpido por el crecimiento, el cambio, la tecnología y la competencia. Diseñar tu empresa para que sea Irresistible es la única solución que tienes.

(Lea el artículo del WSJ sobre cómo Starbucks ahora está rediseñando todo su modo operativo para enfrentar sus desafíos de contratación y talento).

La atención médica es una industria llena de profesionales de atención comprometidos. En el futuro, lo que importará será su pensamiento estratégico, el diseño de la organización, la tecnología y las habilidades de transformación.

¿No es una lección para todos nosotros?

Estén atentos para obtener más información: la investigación es fascinante y puede unirse a nuestra membresía corporativa para obtener más información.

Los hallazgos clave sugieren que:

• Hasta el 48 por ciento del trabajo requerido para cerrar con éxito las brechas en la capacidad clínica actual podría lograrse mediante el rediseño del trabajo, los trabajos y los modelos de empleo, en lugar de los enfoques tradicionales para reclutar y capacitar a las personas.
• Las organizaciones de atención médica que han invertido en habilidades de cambio organizacional más estratégicas y transformadoras, incluidas las habilidades de rediseño de procesos comerciales habilitadas por TI, ya tienen una necesidad de enfermeras un 20 por ciento menor en comparación con el promedio de la industria.
• La mayoría de las organizaciones no tienen la estructura interna o la experiencia para rediseñar el trabajo. Eso es un problema porque, según esta investigación, hasta 1 millón de trabajos de enfermería se pueden simplificar mediante la automatización, la habilitación de tecnología o la transferencia de trabajo a trabajadores no clínicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Kenneth Arrow, uno de los padres fundadores de la economía de la salud, argumentó que las asimetrías de información fundamentales en los mercados de atención médica obligan a depender de agentes confiables para compensar las fallas del mercado. Sugirió que las organizaciones con fines de lucro no pueden satisfacer este estándar porque “[l]a misma palabra, ‘beneficio’, es una señal que niega las relaciones de confianza” (p.965). Siguiendo esta línea de pensamiento, uno puede creer que las organizaciones sin fines de lucro, con un estatus que indica que sus objetivos no son maximizar las ganancias, podrían ser las más adecuadas para actuar en interés de los pacientes. Sin embargo, en otro clásico de la economía de la salud, Pauly y Redisch 

Postulan que las reducciones en el sector hospitalario propietario de EE. UU. reflejan poderosos intereses de los médicos, porque los hospitales sin fines de lucro operan como instalaciones médicas de facto y son efectivamente lucrativos disfrazados, por lo que los médicos ejercen autoridad sobre los activos del hospital para maximizar sus ingresos sin correr riesgos financieros. .

Pensar en eliminar desperdicios, generar valor, orientar el flujo del valor, gestionar en pull, buscar la perfección desde el inicio, disminuir la variabilidad, pensar en el kaizen, en el 5 S, en mejorar la logística, estar en el gemba y desarrollar equipos de respuesta rápida, y desarrollar el Value Stream Map.

Para impulsar el cambio se requiere conocer la organización, caminarla, escuchar al núcleo operativo, y dialogar. Percibir, sentir y movilizarse, ejercer presencia, saber delegar, enseñar, generar competencias. Llegar a que la gente trabaje con compromiso, y lo haga en plenitud, actitud, compromiso, aptitud, sacrificio, cooperación. Cristalizar. Cocrear. Innovar.

Los hospitales en la actualidad se encuentran ante el desafío del postcovid, de reponerse de las interrupciones y las rupturas sin precedentes, de reorientar el rumbo estratégico, de ser más seguros, con procesos de calidad, eficientes y utilizar estrategias magras, esbeltas, estabilizadas, esto exige que nos transformemos y nos reestructuremos, se necesita que desarrollemos nuevos enfoques de conocimiento, liderazgos, manejo de información, datos, sistemas interoperables, tecnologías menos invasivas, fortalecer al recurso humano, modificar las formas de contratación y de absorción del riesgo, extender los alcances de los programas fuera de las fronteras de los servicios y del hospital. Reestructurando las relaciones laborales, la transformación de la cultura, el clima organizacional y la gestión.  las prácticas, los procesos, la cultura, el clima, los valores y las relaciones organizacionales como factores relevantes; las personas deben poder funcionar de manera que coincidan con sus puntos de vista sobre la organización y experimentar que sus valores coinciden con los valores de la organización.

 Existe una necesidad cada vez mayor de dominar la gestión compleja de los requisitos gemelos de eficiencia e innovación, equilibrar de manera competente entre la explotación (obtención de beneficios a corto plazo) y la exploración (el desarrollo de nuevas ideas y oportunidades) . la reestructuración organizacional es un factor de oportunidad que permite la innovación y la eficiencia simultáneas que, a su vez, proporciona a las organizaciones resultados de desempeño favorables . La pregunta es si los miembros de una organización pueden funcionar de manera que coincida con sus puntos de vista con los de la organización; es decir, de manera que se adapten a las percepciones de los miembros de la organización sobre sus facetas centrales, como las relaciones, los valores, los procesos y la cultura. muchos hospitales tienen como objetivo fomentar el aprendizaje, la creatividad y las actitudes empresariales entre sus empleados para promover la capacidad innovadora de los hospitales y el desempeño innovador . Para ello hay que prepararlos, formarlos, realizar capacitaciones , hacer reuniones sensibilizadoras, que visibilicen varias oportunidades de mejora y cambios en los procesos orientados al usuario, a mejorar la percepción, lograr la adherencia, la continuidad de atención, mejorar el ejercicio diagnóstico y el resultado de los tratamientos. Que sientan confianza y puedan ser protagonistas, para actuar, para propiciar resultados más satisfactorios, entender la gestación de valor, las sinergias, la complementariedad y la cooperación, la sustancial importancia de compartir información, de entronizarse en los conceptos, para entender el propósito finalístico, y trabajar en que las personas, expresen en sus tareas algo más que lo técnico, le pongan la impronta diferencial humana, cercana, de la dignidad y la empatía.

Con el objetivo de reducir la complejidad, las organizaciones de atención médica a menudo favorecen los modelos organizacionales tradicionales, los lazos y los métodos de evaluación que impulsan la estabilidad y la optimización  Adoptando el poder autocrático, la forma centrada en la tradición destaca la organización y los sistemas, como los sistemas de recompensa, para reflejar las percepciones del reconocimiento de estatus y la lealtad de los miembros como principios dominantes. Esto puede desafiar la eficiencia, ya que la tradición y el enfoque en mantener la estabilidad tienden a ser apreciados por encima de la búsqueda de estructuras y formas de operación más eficientes e innovadoras. Un formulación centrada en la tradición puede ayudar a los hospitales a evitar errores, lo que obviamente es crítico en el campo, pero al mismo tiempo, este enfoque puede volverse inadecuado fácilmente en la sociedad contemporánea orientada a la innovación. el arreglo organizacional centrado en el líder que sugerimos se basa en valores trascendentes, vínculos colectivos emocionales (en lugar de racionales) y compromiso con los propósitos y visiones organizacionales establecidos por líderes ejemplares

Los hospitales, con unidades de trabajo separadas y múltiples grupos profesionales, este arreglo organizacional se refiere al diálogo abierto y la orientación común a los valores compartidos (p. ej., restaurar la salud del paciente), la misión y los sistemas de recompensa. El arreglo organizativo colaborativo, como la comunidad colaborativa, indica que los miembros de la organización perciben que predomina el consenso, la igualdad y el compromiso con las opiniones compartidas y los valores comunes. Un propósito compartido y un diálogo institucionalizado pueden ayudar a lograr eficiencia e innovación dentro de las organizaciones y construir puentes entre los enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para el cambio organizacional.

La reestructuración debe tener como objetivos explícitos para aumentar la efectividad en un 10-15% y mejorar la calidad de la atención, la velocidad de disponibilidad de los servicios y la seguridad del paciente. 

La división proveedor/comprador en el sector público ha asumido hasta ahora que todas las ganancias en eficiencia en los hospitales se deben a la competencia entre proveedores, particularmente pienso que todo es cuestión de cómo se gestione, la integración vertical podría disminuir los costos de transacción. Generar como proveedor la competencia por el financiamiento. Este artículo prueba la hipótesis de que el poder de compra mejora la eficiencia. Los resultados proporcionan evidencia de que el poder de compra tiene un efecto positivo en la eficiencia técnica de los hospitales. Los proveedores públicos y privados pudieron competir por contratos gubernamentales, un mecanismo al que se hacía referencia en la literatura como un «mercado interno» o un «cuasi-mercado» (Bartlett, 1991; Le Grand, 1991; Maynard, 1991; Bartlett & Le Grand, 1993). La razón subyacente de la división proveedor/comprador fue que la competencia entre proveedores mejoraría el rendimiento del sistema público de salud en comparación con un mecanismo integrado con asignación presupuestaria. Sin embargo, el grado de competencia alcanzado en el caso del Reino Unido fue, en el mejor de los casos, bastante bajo (Le Grand, Mays y Mulligan, 1998). En Cataluña, dos agencias realiza la función de compra en todos los niveles de atención en todo el territorio. Por lo tanto, el comprador tiene una posición privilegiada (lo que los economistas llaman «poder de mercado», es decir, poder de comprador o monopsonio

La cuota de mercado de los hospitales con fines de lucro ha aumentado en muchas naciones en las últimas décadas. Estudios previos sugieren que su crecimiento no es atribuible a un desempeño superior en acceso, calidad de atención o eficiencia. Analizamos otros factores que, según nuestra hipótesis, pueden contribuir al papel cada vez mayor de los hospitales con fines de lucro. Estudiamos el desarrollo histórico del sector de hospitales con fines de lucro en 4 países con tendencias contrastantes en la participación de mercado de hospitales con fines de lucro: Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y los Países Bajos. Nos enfocamos en 3 factores que creemos que podrían ayudar a explicar por qué el papel de las empresas con fines de lucro creció en algunas naciones pero no en otras:

(1) el tratamiento de las empresas con fines de lucro por parte de los planes de reembolso público,

(2) los intereses financieros de los médicos y

(3) el efecto del entorno político. 

Concluimos que el acceso a subsidios y reembolsos en términos favorables por parte de los pagadores de atención médica pública es un factor importante en el surgimiento de hospitales con fines de lucro. Los arreglos que alinearon los incentivos financieros de los médicos con los intereses de los hospitales con fines de lucro fueron importantes para estimular el crecimiento con fines de lucro en una era anterior, pero juegan un papel menor en la actualidad. Sorprendentemente, el ambiente para la propiedad con fines de lucro parece haber sido en gran medida inmune a los cambios políticos.

Los sistemas de atención médica se mueven cada vez más hacia la «atención médica basada en el valor» (VBHC) (1), con el objetivo de mejorar aún más la calidad y el rendimiento de la atención, así como el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos (1–3). Hasta ahora, falta una definición globalmente compartida de VBHC (4). Sin embargo, una característica compartida por la mayoría de los programas de VBHC es el enfoque multifacético que, además de los resultados clínicos, proporciona un lugar destacado a los indicadores de calidad y rendimiento informados por los pacientes. Ejemplos de estos incluyen «Medidas de resultado informadas por el paciente» (PROM) y «Medidas de experiencia informada por el paciente» (PREM) (2).

Los primeros iniciadores de VBHC afirman que, además de mejorar el valor de la salud, el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones de atención médica, ya que los profesionales de la salud desempeñan un papel central en VBHC (1). Esto se alinea con el objetivo cuádruple de (1) mejorar los resultados de salud para los pacientes, (2) mejorar la experiencia del paciente, (3) mejorar la experiencia del profesional de la salud y (4) reducir el costo (5).

En comparación con las prácticas de atención tradicionales, VBHC puede cambiar el trabajo de los profesionales al introducir nuevas actividades de atención que promueven el valor y la atención basada en el equipo (6). Tales actividades incluyen discutir el valor con los pacientes, tomar una decisión compartida, aprender y mejorar en función de los indicadores de calidad y rendimiento y proporcionar atención en las vías (7–9). Aunque es posible que estas actividades no sean todas completamente nuevas (10), la diferencia es que cada actividad ahora se utiliza como un medio para generar valor en lugar de ser un objetivo final en sí mismo. VBHC es diferente de la atención actual y requiere nuevas competencias de los profesionales (11). Los factores psicosociales en el trabajo describen cómo los factores laborales, como el entorno laboral y el contenido del trabajo, interactúan con factores personales, como la competencia y las expectativas de una persona, para afectar la experiencia y el bienestar de los empleados (12, 13). Por lo tanto, podemos esperar cambios en el bienestar de los profesionales con VBHC actualmente ganando terreno.

Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia de estudios que toman una perspectiva psicosocial sobre VBHC, con ideas sobre cómo los profesionales contribuyen a VBHC y cómo VBHC influye en su bienestar, está dispersa. Es comprensible que la mayoría de los estudios sobre VBHC se centren en los pacientes y los resultados clínicos (14-16) y se basen en los conocimientos de la ciencia de la implementación [por ejemplo, (17-19)]. Las revisiones anteriores centradas en los profesionales de la salud y VBHC estudiaron la educación (20) y las intervenciones para reducir el comportamiento de bajo valor (21). La literatura actual sugiere que VBHC satisface el interés de los profesionales, es decir, ofrecer valor para los pacientes (1) y contribuye positivamente a su experiencia laboral (22). Sin embargo, la relación entre VBHC y los intereses de los profesionales ni la contribución de VBHC a su experiencia laboral se ha establecido de manera convincente. La literatura actual sugiere una relación entre VBHC y varias demandas y recursos laborales, incluida la presión laboral, las demandas emocionales y la autonomía (23). La literatura sugiere además relaciones positivas y negativas entre VBHC y el bienestar de los profesionales, como la mejora del compromiso (24) y los temores potenciales sobre, entre otros, la responsabilidad y la competencia basada en el valor en los resultados (1).

Esta revisión sistemática de la literatura sintetiza los hallazgos empíricos centrados en la pregunta «¿cómo se relaciona VBHC con el profesional de la salud y viceversa?». La revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general completa de los roles de los profesionales en VBHC, las demandas de trabajo experimentadas y los recursos, así como el impacto que el trabajo basado en valores puede tener en el bienestar de los profesionales. Este trabajo puede contribuir a mitigar o evitar factores psicosociales adversos en el trabajo para los profesionales de la salud en VBHC y mejorar los factores psicosociales positivos.
Métodos
Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (25).

Estrategia de búsqueda
Se desarrolló una extensa estrategia de búsqueda de tres brazos en consulta con la Biblioteca Médica del Centro Médico Erasmus. La cadena de búsqueda siguió a la declaración PICO al incluir palabras clave que describen (1) la población, es decir, profesionales de la salud, sus equipos u ocupaciones específicas, (2) la intervención, es decir, VBHC, y (3) los resultados, es decir, cómo la población afecta A VBHC o viceversa (ver Material Complementario 1). El comparador no es aplicable en este trabajo.

La primera parte de la cadena de búsqueda incluyó descripciones genéricas de profesionales o equipos de atención, como «profesional», «personal», «enfermera» y «clínico», así como ocupaciones específicas derivadas de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-08 (26). Se incluyeron las ocupaciones tanto en el hospital como en otros entornos de atención médica.

En línea con la terminología utilizada por Porter y Teisberg (1), incluimos «cuidado de alto valor» y «cuidado impulsado por valor» en la cadena de búsqueda como sinónimos de VBHC. En el segundo brazo de la estrategia de búsqueda, se buscó el uso de «basado en valores» O «basado en valores» O «de alto valor» O «impulsado por el valor» mencionado dentro de tres palabras a distancia de la palabra «cuidado» O «atención médica», ya que falta un término de encabezado de sujeto médico (MeSH) para VBHC. Se excluyeron los estudios que solo informaban sobre métodos de pago basados en el valor, ya que están más allá del alcance de nuestro trabajo.

En tercer lugar, se buscaron palabras clave que describieran una relación, una característica o acción de un profesional o un resultado relevante para los profesionales. Ejemplos de palabras clave que describen una relación fueron «afecto», «causa» y «beneficio». Las palabras clave que describen una característica o acción de un profesional incluyen, entre otras, «actitud», «conocimiento» y «comportamiento». Las palabras clave que describen un resultado relevante para los profesionales se extrajeron de la literatura relevante y las listas de valores humanos (27, 28) e incluyeron, entre otros, «carga de trabajo», «autonomía» y «compromiso».

La cadena de búsqueda se puso a prueba comprobando si un conjunto preseleccionado de 10 estudios relevantes se recuperó realmente al realizar la búsqueda, lo que fue el caso de los 10 estudios. El Material Complementario 1 contiene la cadena de búsqueda completa y una explicación adicional. La búsqueda se realizó el 21 de diciembre de 2020 en siete bases de datos, siendo Embase.com, Medline ALL Ovid., PsycINFO ALL Ovid, Web of Science (SCI-EXPANDED & SSCI), CINAHL EBSCOhost, Business Source Premier EBSCOhost y EconLit ProQuest. Se excluyeron los documentos de la conferencia.

Proceso de selección
Dos de los autores realizaron de forma independiente un proceso de selección de dos pasos, que comprende la selección de títulos y resúmenes y la evaluación de texto completo. La selección de títulos y resúmenes dio lugar a estudios elegibles para la evaluación de texto completo. En ambos pasos, los estudios se sometieron a criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron artículos con resultados de cribado inconsistentes entre el primer y segundo evaluador durante el cribado de títulos y resúmenes para la evaluación de texto completo. En caso de resultados de cribado inconsistentes en la evaluación de texto completo, los autores discutieron el artículo y cuando no se alcanzó un consenso, la evaluación de texto completo por parte del último autor fue decisiva. Este fue el caso de tres periódicos.

Criterios de elegibilidad
Los criterios de exclusión para todos los estudios obtenidos fueron «no un artículo y/o revista revisados por pares», «sin datos empíricos», «no parte de/contribuyendo a VBHC o sinónimo», «sin relación con el profesional de la salud», «solo sobre la educación de VBHC», «solo sobre el pago basado en el valor o sinónimo» y «no en inglés». En ausencia de consenso sobre una definición de VBHC (4), se basó en el juicio de los autores, es decir, se asumió que cualquier estudio en el que el autor original identificara la intervención como «atención médica basada en valores» o sus sinónimos se refería a VBHC. Identificamos a un profesional de la salud como cualquier persona que cuida, o tiene como objetivo curar, a pacientes o clientes con una capacitación formal para hacerlo. En consecuencia, los consultores, el personal administrativo y el analista de datos, entre otros, no fueron considerados como profesionales de la salud.

Extracción de datos
La extracción de datos comprendía dos pasos. En primer lugar, se extrajeron las características generales de los estudios. Esto fue seguido por la extracción de datos sobre la relación entre VBHC y el profesional de la salud.

Características generales de los estudios Los elementos para la extracción de datos genéricos se basaron en la discusión entre todos los autores e incluyeron el año de publicación, el país, el objetivo del estudio, el diseño del estudio, el entorno de atención médica, la profesión, la disciplina de atención médica, la terminología de VBHC, los componentes de VBHC aplicados y el grado de participación de los profesionales en VBHC. Los datos fueron resumidos por el primer autor.
La relación entre VBHC y el profesional de la salud En primer lugar, se aplicó un enfoque inductivo para analizar la relación entre VBHC y el profesional de la salud mediante el análisis temático (28). Esto comenzó con la familiarización con las secciones de «Resultados» en los estudios incluidos y la selección de citas relevantes. Posteriormente, se adjuntaron a las citas seleccionadas códigos semánticos que reflejaban fielmente la redacción de los autores originales. Posteriormente, los patrones repetidos de significado en estos códigos se agruparon para generar temas latentes que describían los códigos subyacentes. Por último, se revisaron los temas y se indicó la posible interconectividad entre los temas para derivar un mapa temático. Se utilizó el software Atlas.TI para facilitar este proceso.
El mapa temático resultante mostró varias similitudes con el modelo conceptual Job Demands-Resources (JD-R) (12). JD-R es un reconocido modelo psicosocial aplicado para explorar y diseñar la interacción entre «el trabajo» y «el profesional». Más específicamente, JD-R describe que el trabajo tiene ciertas características que hacen que los profesionales se sientan comprometidos o tensos, dependiendo de si se percibe que dan energía, es decir, recursos laborales, o toman energía, es decir, demandas laborales. El nivel de compromiso y la tensión laboral se pueden utilizar posteriormente para predecir el rendimiento. Dado que JD-R permite un uso flexible y una adaptación para adaptarse a contextos específicos (29), adaptamos iterativamente el modelo JD-R incluyendo todos los datos abstractos sobre la relación entre VBHC y el profesional. El uso de JD-R como un modelo conceptual subyacente permitió que nuestros hallazgos se compararan con trabajos académicos anteriores sobre demandas y recursos laborales.

Posteriormente, se utilizó el modelo JD-R modificado resultante para el análisis deductivo. Las citas de las secciones «Resultados» de los estudios incluidos se seleccionaron y se adjuntaron a uno o varios componentes del modelo JD-R modificado utilizando el software Atlas.TI. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, se omitieron los datos sobre el pago basado en el valor y la educación VBHC. Las citas resultantes fueron analizadas tanto a nivel latente como semántico. El enfoque latente se aplicó para definir si las experiencias eran un recurso o demanda de trabajo, ya que a menudo no se mencionaba explícitamente. A continuación, trabajamos a partir de la redacción utilizada por el autor original para agrupar inductivamente datos similares dentro de los componentes JD-R para formar códigos. Los códigos resultantes incluían, entre otros, «carga de trabajo» y «alegría en la práctica». En general, el proceso de análisis fue iterativo y evolucionó de la descripción a la interpretación. A lo largo de este proceso se discutieron las evidencias e interpretaciones descriptivas con todos los coautores para validar la línea de razonamiento, la exhaustividad y la representación adecuada de los estudios incluidos.

Evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT) (30), que es aplicable a los estudios cualitativos, cuantitativos y de métodos mixtos. Para cada diseño de estudio, MMAT proporciona un conjunto de cinco criterios de calidad. Los estudios de métodos mixtos se evaluaron sobre la base del conjunto de criterios cualitativos y cuantitativos y un conjunto complementario que evalúa específicamente la calidad del diseño de los métodos mixtos. Las puntuaciones dieron lugar a una clasificación de cada estudio en calidad de investigación «alta», «media» o «baja». El Material Complementario 2 proporciona detalles sobre la metodología de puntuación y las puntuaciones MMAT para cada estudio incluido. Se utilizó la evaluación de la calidad para proporcionar una impresión general de la calidad del estudio. No se excluyeron los estudios sobre la base de las puntuaciones de la MMAT.

Resumen de los elementos específicos de VBHC 

Para mayor concisión, los hallazgos de los elementos específicos de VBHC (columna izquierda en Figura 3) se resumen a continuación. Los detalles se proporcionan en el Material Complementario 4. Los elementos específicos de VBHC comprendían «el profesional», «el trabajo» y «el entorno» como se describe desde la perspectiva del profesional.

El profesional 

Identificamos tres temas relacionados con el profesional de la salud, a saber: (1) características personales y profesionales, (2) conciencia conceptual y comprensión, y (3) actitudes hacia VBHC. En cuanto a las «características personales y profesionales», los estudios investigaron, entre otros, la edad, la función laboral y los valores profesionales en relación con la conciencia de VBHC (46, 47). Otros estudios mostraron resultados mixtos con respecto al género y la función laboral en relación con las actitudes y puntajes de VBHC (23, 48, 49). En segundo lugar, los académicos investigaron la conciencia conceptual de los profesionales (33, 46, 47, 50) y la comprensión (24, 31, 33, 35, 46, 49, 51-55) de VBHC, que reveló variación y posible priorización de los resultados del paciente o la conciencia de los recursos. Por último, las actitudes de los profesionales hacia VBHC demostraron ser positivas (14, 23, 24, 31, 33–35, 46, 48, 53–58) y/o negativas (23, 24, 31, 33–35, 38, 47, 50–53, 55, 57–59 ). Las actitudes positivas incluyeron profesionales que mencionaron que VBHC fue recibido con esperanza (35), convicción (24), entusiasmo y entusiasmo (33), y con preparación sugerida (58). Las actitudes negativas incluyeron crítica (53), inconvenientes percibidos (23) y resistencia (24, 47, 51, 55), especialmente a la luz de considerar los costos (38, 52, 55, 57) y discutir los costos con los pacientes (57, 58).

El trabajo de buscar valor en el cuidado 

En relación con los roles y comportamientos de los profesionales, los estudios describieron VBHC como una iniciativa de abajo hacia arriba (14, 24, 31, 32, 34, 47, 53, 54) que amplió los roles y estableció nuevos roles como la función de «enfermera de contacto» (14, 24, 32, 56, 60–66 ). El liderazgo comprometido se estudió en términos de necesidad, enfoques de liderazgo, competencia, características personales, así como profesiones que se sugirieron para asumir roles de liderazgo (33, 34, 54, 66, 67). El análisis reveló 10 comportamientos específicos que los profesionales persiguieron en VBHC, además de actuar según sus estándares profesionales (68). Estos comportamientos interconectados y que se refuerzan mutuamente, tal como se visualizan en Figura 4, son (1) centrarse en lo que importa a los pacientes y adoptar otras mentalidades de VBHC (24, 31–33, 47, 50, 52, 53, 61, 62), (2) medir los resultados (14, 24, 31–35, 44, 56, 68), (3) aprender y mejorar la atención (14, 24, 31–34, 47, 53, 62 , 66, 68–70), (4) organizar la atención en torno al ciclo completo de la enfermedad (24, 32, 44, 45, 54, 60, 61, 64, 66, 70–73), (5) participar en la salud y prevención de la población (24, 62, 66, 70, 72), (6) discutir el valor en el encuentro clínico (31 , 47, 50, 55, 56, 58, 63, 64, 74, 75), (7) involucran a representantes de pacientes (24, 31–33, 50), (8) asumen la responsabilidad de los pacientes y los recursos (31, 33, 38, 44, 47, 48, 54–57, 60, 64 , 68, 69, 74, 75), (9) practicar el compromiso de abajo hacia arriba (14, 24, 31–35, 47), y sobre todo (10) trabajar en equipo y colaborar (31, 34, 50, 61, 62, 66, 68, 72, 76).

Figure 4

Professionals’ behaviors to pursue value in care identified from thematic analysis.

The Environment 

Related to the perceived VBHC environment, six factors were identified, namely (1) employer characteristics, (2) culture, (3) Human Resources (HR) and capacity, (4) organizational facilities and approaches, (5) meso- and macro-level obstacles, and (6) the time era. First, studied employer characteristics included hospital type, region, health-care intensity, and number of clinicians. These factors were related to, among others, self-reported knowledge, perceived barriers, behaviors, and performance in VBHC (23, 48, 55, 63, 64, 69, 70, 74, 75, 77). Concerning culture, participants called for culture change (24, 31, 47, 56) and mentioned the need for specific cultures, particularly cultures that are transparent and blame-free (14, 31, 48, 53, 56, 66, 69, 72). Related to HR and capacity, studies discussed staffing constraints (33, 49, 59, 61), the importance of staff stability (24, 59, 66), staff composition including the use of alternative providers and medical assistants [e.g., (14, 24, 33, 35, 60, 64–66, 71, 72, 76)] and specific open job positions (33, 34, 62, 72, 78). Remarks made about organizational facilities and approaches involved professionals’ desire for dedicated VBHC time (14, 59, 66), step-by-step implementation (34, 35, 56, 72, 76), and an overall supportive environment (24, 31, 53, 54, 56, 57, 59, 62, 65, 66, 72, 73) with specific attention for engaged leadership (14, 33, 35, 54, 66). Analysis revealed several meso- and macro-level impediments to VBHC (24, 35, 49, 54, 76) such as current waitlists to access specialists. Last, related to the time era, one study reported on the expected progressive impact of Covid-19 on VBHC (72).

Job Demands and Job Resources 

One study specifically investigated job resources and job demands in relation to professionals’ attitudes toward high-value care, cost incorporation and perceived drawbacks using JD-R (23). Associations, both positively and negatively, were found for the following job demands and resources: autonomy, work pressure, opportunities for development, supervisory coaching, cognitive demands, and emotional demands.

In combination with the remaining studies, thematic analysis identified 16 job demands and resources (see Figure 3), a saber: ajuste de roles o tensión de roles, carga de trabajo e inversión de tiempo, competencia, complejidad de tareas, método de trabajo, significado en el trabajo, contacto mejorado o más desafiante con el paciente, trabajo en equipo y comunicación, comodidad y confianza, retroalimentación y oportunidades para el desarrollo personal, ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo, datos y TI, autoridad y voz, autonomía, apoyo y legitimidad organizacional y, por último, orgullo. La mayoría de estas construcciones pueden ser tanto una demanda como un recurso dependiendo de si dan o toman energía. Todas las construcciones mencionadas anteriormente se discuten a continuación. Se proporciona una visión general en Cuadro 1.

Cuadro 1

Descripción general y citas ilustrativas sobre las demandas de trabajo y los recursos en VBHC.

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El rol 

de VBHC en sí mismo y cómo las organizaciones dieron forma a VBHC impactaron los roles e intereses de los profesionales tanto positiva como negativamente. VBHC puede considerarse un recurso de trabajo ya que los profesionales de la salud mencionaron que VBHC se alineó con su interés, ética y naturaleza de su trabajo y los reconectó con su verdadero papel (24, 31, 35, 54, 55, 66, 72). Dentro de VBHC, los equipos y los flujos de trabajo se reconfiguraron para permitir que todos utilicen sus competencias al máximo. Sin embargo, cuando la reconfiguración fue inadecuada, los profesionales se preocuparon por convertirse en especialistas en TI y se vieron obstaculizados para utilizar sus competencias de manera óptima (66). En consecuencia, los profesionales experimentaron demandas laborales cuando su entorno de trabajo no los apoyó para ejercer su papel (33, 38, 55). La propia VBHC también introdujo la tensión de rol (14, 24, 32, 34, 51, 55, 60, 69, 74). Por ejemplo, a los profesionales les resultó difícil equilibrar la atención al paciente y el trabajo de implementación (33), cuestionaron su papel en la discusión de los costos con los pacientes (69) y experimentaron falta de claridad de roles debido a las nuevas responsabilidades en VBHC que aún no se formalizaron (14, 32). Los residentes en particular experimentaron tensiones específicas relacionadas con el establecimiento de prioridades entre VBHC y los objetivos de aprendizaje y se sintieron inseguros sobre su contribución a VBHC (51, 55, 60, 74).Se sugirió que 

VBHC de carga de trabajo e inversión de tiempo 

tomara más tiempo y esfuerzo que proporcionar atención de menor valor y, por lo tanto, se consideró una demanda de trabajo (31–33, 51, 62, 66, 71, 73). Entre otros, la prestación de servicios preoperatorios y el trabajo continuo en las vías se consideraron lentos. En relación con las instalaciones y los recursos de la organización en el entorno de trabajo, se sugirió que los sistemas de datos inadecuados aumentarían la carga de trabajo al exigir más trabajo manual (33). Sin embargo, cuando el flujo de trabajo y las composiciones de los equipos se formaron adecuadamente, los profesionales experimentaron una reducción de la carga de trabajo administrativo (60, 66, 72). Esto sugiere que VBHC también puede convertirse en un recurso de trabajo.

Competencia 

Aunque los residentes informaron un conocimiento adecuado de VBHC (75) y las enfermeras mencionaron VBHC como una de sus mejores competencias (77, 79), la mayoría de los estudios revelaron déficits de conocimiento, habilidad y experiencia (31, 33, 38, 49, 50, 55, 57, 59, 60, 62, 75 ). Estos déficits se relacionaron, entre otros, con la adaptación de la atención, la gestión de la complejidad de los casos, la integración y coordinación de la atención, la TI y los datos, la mejora de la calidad, la interpretación y el uso de los puntajes de las PROM, la exploración de las opciones de tratamiento, la evaluación comparativa, el conocimiento sobre los costos de atención médica y el mantenimiento general del conocimiento.

Task Complexity 

Two studies reported on increased task complexity in VBHC. One study mentioned that nurses experienced complexity with new tasks in VBHC as a result of task expansion (60). The second study suggested information overload due to working with care pathways (73).

Work Method 

Professionals appreciated VBHC’s contribution to easier, more effective and better structured ways of working (24, 31, 32, 49, 50). VBHC was mentioned to make patient follow-up easier, to bring more focus, specific tasks, and better insight in care processes. Moreover, VBHC was considered a tool for well-founded decisions and documentation (31, 32). However, professionals mentioned to lack an approach to quality improvement and felt hindered by pathways and guidelines that were inexplicit and difficult to access and interpret (14, 49, 73). Organizational structure and division of financial responsibilities were environmental factors experienced to obstruct care processes (24).

Meaning in Work 

Participants experienced successes from their value-based efforts and increased sense of purpose and mission (24, 31, 32, 35, 56, 60, 61, 66, 73). Examples of successes were better care transitions, achievement of the Triple aim, reduction of low-value care, elimination of care variation, and overall improved care in favor of the patient. Visible effects were mentioned to be motivating, and when invisible this had negative impact on engagement (24, 31). Remarkably, one study reported that only half of the participants saw success from their efforts to promote quality care at lower cost (69). Furthermore, one study described that implementation work was seen as an “obligation” and considered meaningless in light of persisting root-cause problems in the organization (24). This experience was characterized as a job demand that stemmed from characteristics of the environment.

Patient Contact 

Both beneficial and adverse outcomes of VBHC on patient contact were reported. On the one hand, VBHC was experienced to improve patient contact. In particular, PROMs prepared patients and professionals for discussing patient values (50), care pathways facilitated conversations with patients and families regarding plans of care (73), and patients perceived their professionals to be better informed as result from strengthened team-based care (61). On the other hand, professionals seemingly faced more challenges in value-based patient contact (49–51, 55, 57, 69, 73–75). Professionals reported difficulties, reluctance and discomfort when discussing VBHC with patients, specifically costs (48, 55, 57, 69), and the choice of non-treatment (50). Professionals also mentioned to face demanding patients and patients with wrong expectations, which hindered or even prevented them to provide VBHC (49, 51, 55, 75). Last, concern was expressed about pathways limiting patient discussions by creating “tunnel vision” (73).

Teamwork and Communication 

VBHC created organizational imperative for professionals to cooperate and was considered to facilitate cooperation by providing a shared language. This resulted in the perception of more and better teamwork (24, 32, 44, 53, 61, 66, 73). However, collaboration between silos was mentioned to cause confusion (24). Prompted by the environment, participants felt it was difficult to maintain staff engagement, faced adverse behavior of colleagues, and reported on being tangled up in discussions about (im)possibilities regarding data collection (33, 47, 49, 51, 73).

Comfort and Confidence 

While pathways enhanced confidence by affirming clinical decision-making (73), professionals also experienced lack of comfort and uncertainty in VBHC (48, 51, 55, 60, 69, 73, 75). Among others, professionals felt lack of comfort with the complexity of new tasks (60) and comfort with cost conversations varied (48, 51). Diagnostic uncertainty and concerns about inadequate patient follow-up were identified as reasons why professionals overuse resources (75). Professionals also felt insecure when they had to capture data manually due to IT limitations (33), being an environment-specific factor.

Feedback and Opportunities for Personal Development 

VBHC education and training, as environmental factors, have not been included in this study. However, it is of interest to note that professionals reported on learning potential being stimulated by outcome information (9, 56), feedback tools (57), and pathways (73). However, professionals also recognized that pathways possibly limit learnings (73). Feedback tools were considered useful and when absent professionals experienced this as hindering (57).

Pace of Change and Time Availability 

Participants felt pressured by time, especially due to the absence of dedicated time for VBHC activities and rapid pace of implementation (14, 24, 33, 49, 50, 55, 60, 74). Due to this pressure, participants felt deprived of their autonomy (24) and reported losing focus (55). They regretted not working up to their best (33) and fell back into care of lower value (74).

Data and IT 

Professionals valued that VBHC provided access to PROMs scores of individual patients and patient codes (32, 50). Professionals appreciated work environments that provided advanced PROMs score visualizations and adequate access to the electronic health record (50, 61). Hindrance was experienced as a result of not having access to aggregated PROMs data and lacking overview of treatments options (50). Furthermore, various deficiencies related to data, IT, data collection routines, and infrastructure hindered professionals in pursuing VBHC (14, 24, 31–33, 35, 48–50, 62, 66, 69, 72, 76). These demanding situations were triggered by inadequate organizational structures and resources in the professional’s work environment.

Authority and Say 

Some professionals felt obstructed to participate in VBHC and drive VBHC as a team leader (14, 24, 33, 55, 76). This was caused by a lack of authority and say within their work environment. This lack was considered problematic as it hindered decision-making.

Autonomy 

As a characteristic of VBHC, professionals experienced reduced autonomy due to the felt pressure to abide by pathways (73). As an environmental demand, professionals described being deprived of their autonomy due to rapid implementation of VBHC (24). Additionally, two studies reported on autonomy of professionals being purposefully adjusted in VBHC. One study increased professionals’ autonomy to advance VBHC. In this study professionals were authorized to select their own performance metrics (23). In another study, autonomy of junior residents was reduced as they were seen as potential providers of lower value care and hence in need of guidance and limits (57).

Apoyo Organizacional y Legitimidad 

Los profesionales experimentaron legitimidad en el trabajo basado en valores como resultado de la participación de representantes de pacientes (24), lo que en consecuencia se consideró un recurso derivado de VBHC. Hubo variaciones en la medida en que los profesionales se sintieron apoyados en su entorno de trabajo. En el lado positivo, los profesionales describieron, entre otros, el apoyo de los gerentes, el liderazgo y los campeones como modelo a seguir (24, 33, 48, 50, 69). En el lado negativo, los profesionales describieron, entre otros, el desinterés de los gerentes, el escepticismo en los departamentos de TI y la falta de políticas poco claras (24, 32, 33, 35, 55, 72, 76). Se mencionó que los consultores y las pautas de VBHC eran potencialmente útiles, pero también corrían el riesgo de causar inconvenientes cuando se utilizaban de manera inapropiada (24, 55).

Orgullo 

Un solo estudio informó que la participación de los representantes de los pacientes hizo que los profesionales experimentaran orgullo (24).

Bienestar de los empleados y tensión laboral 

Se informaron resultados positivos y negativos de VBHC para los profesionales. Estos, como se discute a continuación, se relacionan con el bienestar de los empleados y la tensión laboral. Cuadro 2 proporciona una visión general.

Cuadro 2

Descripción general y citas ilustrativas sobre el bienestar de los empleados y la tensión laboral en VBHC.

Abrir en una ventana separadaBienestar 

de los empleados 

Relacionado con el bienestar de los empleados en VBHC, los resultados positivos incluyeron profesionales que estaban comprometidos (24, 35, 44, 60, 61), se sintieron energizados (24, 66), experimentaron alegría en la práctica (66) y experimentaron una mejor satisfacción laboral (24, 32, 44, 60, 66 ). Se sugirió que estos resultados tenían un impacto positivo en los comportamientos posteriores de VBHC (24, 35, 61).

Los recursos de trabajo asociados con los resultados positivos antes mencionados fueron «ajuste de roles», «método de trabajo» y «significado en el trabajo». Los profesionales valoraron poder centrarse en lo que importa a los pacientes, trabajar en tareas específicas, ver los efectos de sus esfuerzos, tener resultados que demostrar y cumplir con el objetivo Triple (24, 66). Los resultados positivos también resultaron de trabajar en línea con los planes de atención estándar (32), la atención basada en equipos (66), los flujos de trabajo rediseñados (60), las rondas multidisciplinarias con un médico experimentado como entrenador (61) y la transformación de la práctica (44, 66).

De interés, dos estudios informaron que el compromiso y la alegría en la práctica fueron moderados o reducidos por las demandas laborales. Las demandas laborales que disminuyeron el compromiso fueron «tensión de rol», es decir, profesionales que se sintieron divididos entre diferentes obligaciones y «falta de significado», es decir, profesionales que no vieron resultados visibles de sus esfuerzos de VBHC (24). La demanda de trabajo que disminuyó la alegría en la práctica fue el aumento de la «carga de trabajo» (66).

Tensión laboral Con respecto a la tensión laboral en VBHC, los profesionales experimentaron cuatro resultados negativos, a saber: agotamiento y drenaje de energía (24, 32, 33), emociones negativas (24, 33, 47, 55, 73), pérdida de enfoque y estancamiento (24, 33), y varias preocupaciones (24, 31, 32, 48, 50, 51, 53, 55, 56, 69, 73–76). Las emociones negativas comprendían frustración, miedo y sentimientos de culpa. Preocupaciones relacionadas con la calidad de la atención, la continuidad de VBHC, el uso de vías, las repercusiones legales en combinación con el uso de los resultados, la jerarquía y la sostenibilidad del sistema de atención. Un solo estudio investigó el agotamiento como una variable de entrada, mostrando que los residentes que se sintieron agotados después de su educación obtuvieron puntajes más bajos en la escala de «cultura de atención de alto valor» (38).

El agotamiento y el drenaje de energía se asociaron con la demanda de trabajo inadecuada de «datos y TI». Las emociones negativas fueron provocadas por las demandas laborales de falta de «tiempo disponible», desafíos de «trabajo en equipo», «tensión de roles» y «datos y TI» inadecuados, incluidas las incapacidades de los profesionales para cambiar el sistema de TI. Las emociones negativas también resultaron de las limitaciones de personal, obstaculizando las estructuras organizativas y se asociaron con posibles consecuencias adversas de las vías. Los participantes perdieron su enfoque y mencionaron el riesgo de no poder mantener VBHC debido a las demandas de trabajo «tensión de roles», «apoyo organizacional» insuficiente, «ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo» inadecuado, «contacto con el paciente» desafiante, obstáculos de nivel meso y debido a varias preocupaciones que los profesionales tenían con respecto a VBHC.

Vete a:

Discusión

Los fundadores de VBHC afirman que los profesionales desempeñan un papel crucial en VBHC y, por lo tanto, argumentan que el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones, además de mejorar el valor de la salud (1). Sin embargo, hasta la fecha, el conocimiento sobre lo que significa VBHC para los profesionales de la salud está disperso. Esta revisión sintetiza los conocimientos de 45 estudios incluidos sobre cómo se relaciona la VBHC con el profesional de la salud, y viceversa.

This review shows that the term VBHC is used for a variety of value-enhancing activities. Consequently, behaviors of professionals in VBHC may be specific to the type of activity performed. Thematic analysis reveals 10 specific behaviors that healthcare professionals pursue in VBHC, next to acting upon their professional standards. These interconnected and mutually reinforcing behaviors, as visualized in Figure 4, are to (1) focus on what matters to patients & adopt other VBHC mindsets, (2) measure outcomes, (3) learn and improve care, (4) organize care around the full cycle of disease, (5) participate in population health and prevention, (6) discuss value in the clinical encounter, (7) involve patient representatives, (8) take accountability for patients and resources, (9) practice bottom-up engagement, and above all (10) work in teams and collaborate.

Job Demands-Resources in VBHC

Esta revisión confirma que VBHC «trae cambios al panorama actual al introducir roles nuevos o diferentes para las personas, diferentes flujos de trabajo o procesos, y nuevas herramientas o existentes que se han utilizado en otros entornos o todo lo anterior» (65). Estos cambios afectan las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, su bienestar y tensión laboral. Más específicamente, esta revisión revela que los profesionales de la salud en VBHC pueden experimentar 16 recursos de trabajo y / o demandas de trabajo, cuatro constructos relacionados con su bienestar y cinco constructos relacionados con la tensión laboral. Figura 3 visualiza estos resultados en un modelo modificado de demandas de trabajo-recursos (JD-R).

Entre otros, los recursos de trabajo identificados sugieren que VBHC conecta a los profesionales con su papel e interés, haciéndolos apreciar VBHC como un enfoque para el cuidado. Los profesionales informan sobre el aumento del significado en su trabajo y la mejora del contacto con el paciente, el trabajo en equipo y la comunicación. Sin embargo, la implementación de VBHC también requiere energía de los profesionales. Aunque algunos estudios informan sobre la reducción de la carga de trabajo administrativo en VBHC, otros estudios sugieren que VBHC aumenta la carga de trabajo. Esta diferencia, así como la forma en que se evalúan otros factores de trabajo, puede explicarse en parte por la variedad en los entornos de trabajo de los profesionales, como el nivel de apoyo organizacional, como se explica a continuación. Otras demandas laborales que los profesionales pueden experimentar son la tensión del rol, los problemas iniciales con la transformación a VBHC y los desafíos generales evocados por el cambio. Además, dentro de su organización, los profesionales parecen experimentar escasez de recursos de TI adecuados, autoridad para implementar VBHC y tiempo para familiarizarse con VBHC. Los profesionales también informan sobre las dificultades para discutir los costos con los pacientes. Esto último es sorprendente ya que no encontramos literatura que aconseje a los profesionales discutir los costos con los pacientes como parte de VBHC además de asumir la responsabilidad por el uso adecuado de los recursos. Por lo tanto, esta disparidad puede sugerir que la demanda de trabajo que se relaciona con la discusión de los costos con los pacientes es redundante.

Esta revisión revela que el aumento de los recursos laborales resultante de la adopción de VBHC puede aumentar el compromiso, la energía, la alegría en la práctica y la satisfacción laboral de los profesionales, lo que corresponde a los hallazgos de la investigación sobre el compromiso de los médicos durante el cambio organizacional (80). Respectivamente, las demandas laborales de experiencia de los profesionales en VBHC pueden hacer que se sientan agotados y evocar emociones negativas, pérdida de enfoque y preocupaciones. Esta revisión revela que las demandas laborales pueden moderar el compromiso y la alegría de los empleados en la práctica, como también se ha sugerido en la literatura de JD-R (81). El efecto positivo de los recursos laborales sobre la tensión laboral que describe esta literatura no se menciona explícitamente en los estudios incluidos de esta revisión. Sorprendentemente, los estudios incluidos solo investigan cualitativamente el bienestar y el agotamiento de los empleados, mientras que existen instrumentos de medición cuantitativa, por ejemplo, como parte del cuestionario JD-R (82).

En conjunto, las demandas laborales, los recursos laborales y los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral mencionados anteriormente muestran similitudes con investigaciones anteriores sobre las demandas y los recursos laborales en el entorno de la atención médica (41, 80), aunque a veces en una redacción ligeramente diferente. Esto puede implicar que VBHC involucra varios factores psicosociales establecidos en el trabajo y no tanto introduce radicalmente nuevos factores que buscan nuestra atención. Sin embargo, los resultados de esta revisión pueden ser demasiado optimistas, ya que los proyectos de VBHC hasta la fecha posiblemente se centraron en frutas de bajo costo. Además, los factores identificados pueden aplicarse a componentes específicos de VBHC y ser en parte específicos del entorno. Esto implica que no se espera que los resultados de esta revisión se apliquen a todos los profesionales y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado.

Soporte Organizacional como Facilitador

La fortaleza de esta revisión es que distingue entre los recursos de trabajo y las demandas de trabajo que se derivan de (1) VBHC en términos de contenido y (2) el entorno en el que se lleva a cabo VBHC. Por ejemplo, los profesionales que experimentan que VBHC requiere más esfuerzo se consideran una demanda que se deriva de VBHC. Los profesionales que sienten la presión del ritmo de implementación se consideran una demanda que se deriva del entorno de trabajo, ya que depende de cómo las organizaciones dan forma y facilitan VBHC. Esta distinción está en línea con el concepto de factores psicosociales en el trabajo, que distingue explícitamente entre el contenido del trabajo, el ambiente de trabajo y las condiciones organizacionales como factores que afectan el bienestar de los empleados (13).

Sorprendentemente, esta revisión encuentra que varias demandas de trabajo se derivan de la gestión inadecuada de VBHC por parte de las organizaciones, es decir, la implementación acelerada de VBHC, la composición subóptima de la fuerza laboral relacionada con las vías de atención y la insuficiencia de recursos y capacidad organizacional. Esta observación subraya la necesidad de que las organizaciones apoyen mejor a sus empleados proporcionando los recursos necesarios y diseñando estructuras e intervenciones organizativas apropiadas para mitigar o evitar las demandas de trabajo y mejorar los recursos laborales. Posteriormente, esto puede mejorar de manera sostenible las contribuciones de los profesionales a VBHC a través de un mejor bienestar de los empleados. Esto es especialmente relevante a la luz de la investigación que relaciona la experiencia y el bienestar de los empleados con las medidas de desempeño organizacional (83, 84), como el compromiso de la fuerza laboral en el desarrollo de la atención médica (85). En otras palabras, el compromiso personal de los profesionales es insuficiente, como lo ilustra la siguiente cita: «[Ellos] reconocen que las prácticas de HV3C [atención de alto valor y consciente de los costos] dependen en parte de la población de pacientes, los recursos disponibles y la estructura organizativa […] Aunque inicialmente tenían como objetivo proporcionar HV3C, bajo presión externa sus aspiraciones pro-HV3C disminuyeron» (55).

La opinión de que VBHC es una responsabilidad compartida y requiere apoyo multinivel está respaldada por el modelo JOINT adaptado (42). Este modelo define cinco capas, siendo la (1) capa individual, (2) capa interpersonal, (3) capa de nivel de trabajo, (4) capa organizativa y (5) capa nacional. Se ha sugerido que cada una de estas capas afecta el ausentismo y la rotación de enfermeras (42). El apoyo de múltiples capas no solo puede ayudarnos a reducir los factores de trabajo psicosocial negativos en VBHC y, por lo tanto, prevenir enfermedades y disfunciones en la fuerza laboral, sino que también puede este apoyo en capas contribuir con factores de trabajo psicosocial positivos en VBHC y, por lo tanto, apoyar a los profesionales para que prosperen. A nivel organizacional, la mejor manera de mostrar el apoyo es una ventaja como parte de un enfoque «de abajo hacia arriba guiado». En un enfoque de arriba hacia arriba, los esfuerzos de los profesionales, principalmente los equipos, se orquestan centralmente (86). Dentro de este enfoque, las organizaciones proporcionan a sus empleados infraestructura, herramientas y recursos de apoyo, incluido el tiempo protegido, los datos relevantes, la capacitación del personal y el apoyo administrativo y analítico.

Limitaciones

This study has five biases. First, the identified outcomes of VBHC on professionals’ experiences and their well-being may not be generalizable to all professionals working in a VBHC context for three reasons. Namely, scholars may use different criteria for judging whether their intervention is part of VBHC, studies report on different combinations of VBHC activities and – as this review concludes – experiences may be partly work environment specific. A second bias is that studies reporting on high-value care and high-value, cost-conscious care are generalized while there may be subtle differences between these care models. Hence, we may expect professionals to pursue slightly different behaviors in each of these care models, which, in turn, may evoke slightly different experiences and outcomes. Third, this review does not distinguish between the type of healthcare professional and her educational status. Clinicians, nurses, and residents, who form the main populations in the included studies, may fulfill different roles in VBHC and hence can be expected to have different experiences and encounter different personal outcomes. Consequently, based on this review, it is not possible to target focused interventions to specific populations. Fourth, the temporality of the findings is uncertain as some experiences and outcomes may be connected to implementation efforts more than being a lasting characteristic of VBHC. However, judging whether VBHC has become part of the normal work is complicated as this perception is suggested to vary from professional to professional (24). Last, assessing whether a job demand or resource is a characteristic of VBHC or a characteristic of the environment is a delicate task and requires certain interpretability as all care activities take place in an environment. This implies that different takes on the resulting overview of job demands and resources are possible.

Practical Implications

Prompted by the insight that healthcare professionals may experience paucity of competence to optimally pursue value in care, we identify the need for more guidance for professionals. Providing adequate guidance is especially relevant as professionals play a prominent role in VBHC (1), which aligns with our findings. Moreover, value-enhancing behaviors of professionals, such as shared decision making, increasingly become legal requirements (87, 88). The 10 behaviors this review describes (see Figure 4) puede servir de base para esta orientación. Si bien algunos de estos comportamientos corresponden a la agenda de valores de Porter (89), esta revisión también propone nuevos comportamientos. En línea con una extensión propuesta anteriormente a la agenda de valores de Porter (7), esta revisión sugiere incorporar comportamientos para «aprender y mejorar la atención» y «discutir el valor en el encuentro clínico» como elementos adicionales. Además, esta revisión centra la atención en la necesidad de que los profesionales «adopten mentalidades apropiadas para VBHC», en particular centrándose realmente en lo que importa a los pacientes. Otros comportamientos que esta revisión contribuye son «trabajar en equipo y colaborar», «involucrar a los representantes de los pacientes», «asumir la responsabilidad de los pacientes y los recursos», «practicar el compromiso de abajo hacia arriba» y «participar en la salud y la prevención de la población».

Además de la orientación para los profesionales, esta revisión también ayuda a las organizaciones a cuidar mejor a sus empleados y esforzarse por un modelo VBHC sostenible. Esta revisión muestra cómo las organizaciones pueden utilizar un modelo psicosocial como JD-R para gestionar y mejorar el bienestar de los empleados, como se ha sugerido anteriormente a human Resource Management as also (HRM) (83, 90). El cuidado de los empleados es, además de ser moralmente entero y beneficioso para el desempeño organizacional, también una obligación legal en Europa (91). Además de mitigar y evitar los efectos adversos del VBHC en el profesional, las organizaciones pueden tratar de explotar el VBHC para contribuir a factores psicosociales positivos en el trabajo. Por ejemplo, las organizaciones pueden ampliar los recursos laborales, como el «significado en el trabajo», mejorando la visibilidad de los resultados de VBHC.

Como se mencionó anteriormente, las organizaciones pueden considerar un enfoque de abajo hacia arriba guiado de arriba hacia arriba (86) para apoyar de manera óptima a sus empleados en VBHC. Dentro de este enfoque, se debe prestar atención a la fase previa a la implementación y entrega de VBHC para evitar que los profesionales tengan experiencias adversas evitables. La Organización Internacional del Trabajo (13) estudió las omisiones y errores frecuentes al implementar cambios en el lugar de trabajo. De esta investigación se deriva que se necesita preparación técnica y psicológica antes de la implementación. Para VBHC esto implica que, entre otros, las tecnologías PROM y las vías de atención deben establecerse adecuadamente y los profesionales deben estar suficientemente informados y capacitados. En segundo lugar, durante la entrega de VBHC, se debe ofrecer apoyo a los profesionales en función de sus necesidades personales. Junto al uso de PROMs y PREMs, vemos la oportunidad de evaluar periódicamente los factores psicosociales en el trabajo y utilizar estos resultados para mejoras. En tercer lugar, la organización debe prestar atención explícita a la implementación de VBHC a un ritmo satisfactorio a los ojos de los profesionales, ya que los profesionales informaron sentirse presionados. Además, las organizaciones deben asegurarse de que los profesionales tengan la autoridad necesaria para implementar y entregar VBHC, ya que los profesionales mencionaron la falta de autoridad como impedimento para VBHC. Por último, al prevenir la escasez de personal, proporcionar a los profesionales tiempo dedicado a VBHC y optimizar la composición del equipo, las organizaciones pueden mitigar o evitar aumentos en la carga de trabajo de los profesionales e incluso explotar VBHC para reducir la carga de trabajo administrativa y optimizar los recursos de trabajo, como el significado en el trabajo, la comodidad y la colaboración.

Labor futura

Las contribuciones de este estudio a la literatura son dobles. En primer lugar, este trabajo contribuye a la literatura de JD-R al considerar que las demandas y los recursos del trabajo pueden ser el resultado de la naturaleza del trabajo y la forma en que los actores del entorno facilitan y dan forma al trabajo. El trabajo futuro que utiliza el modelo JD-R puede querer investigar explícitamente los antecedentes de las demandas y recursos de trabajo, ya que esto permite enfocar las intervenciones en la fuente. Los antecedentes identificados en investigaciones previas sobre factores psicosociales en el trabajo pueden proporcionar inspiración (13). En segundo lugar, este trabajo contribuye a la literatura de VBHC al desviar la atención hacia el profesional. Esta revisión revela varios comportamientos que los profesionales persiguen para lograr valor en la atención, las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral.

Se justifica realizar más investigaciones para estimar los efectos de la VBHC en los profesionales de la salud. En primer lugar, se recomienda la aplicación de las teorías y marcos existentes, ya que sólo uno de los estudios incluidos en esta revisión lo hizo. En segundo lugar, esta revisión proporciona una visión general de los factores que afectan a la profesional y su entrega de VBHC tanto positiva como negativamente. El trabajo futuro puede investigar las condiciones suficientes y necesarias para que VBHC funcione, como un liderazgo fuerte, una cultura de mejora continua y una atención basada en el equipo fortalecida. En tercer lugar, el trabajo futuro puede centrarse en los recursos personales en VBHC, ya que estos parecen poco estudiados. Los recursos personales, como el optimismo y la autoeficacia, pueden afectar el funcionamiento de una persona y, por lo tanto, están integrados en el modelo JD-R (92). Otra oportunidad para el trabajo futuro se centra en las prácticas de atención preexistentes que ganaron una nueva vida en VBHC, como los esfuerzos para mejorar la atención y el trabajo con PROMs. Esta revisión se basa en la suposición de que estas prácticas de atención se experimentan de manera diferente ahora que se aplican como mecanismos para optimizar el valor de la atención en lugar de satisfacer diferentes propósitos o ser un objetivo final en sí mismos. Sin embargo, la investigación futura es necesaria para validar esta suposición. Finalmente, debido a la naturaleza multifacética de VBHC, los académicos pueden intentar estudiar cómo, y en qué grado, cada componente de VBHC, así como las posibles interacciones entre los componentes, afectan la experiencia laboral y el bienestar de los empleados. Las evaluaciones de impacto de los programas de implementación de VBHC en diferentes hospitales permitirían generar tales conocimientos entre los profesionales de la salud. La transformación en curso de la prestación tradicional de atención médica a VBHC proporciona un impulso para la evaluación de la efectividad de VBHC en relación con la experiencia laboral y el bienestar de los empleados al comparar las prácticas de atención tradicionales con las prácticas de atención basadas en el valor.

O’Brien N, Durkin M, Lachman P. Lecciones post-COVID desde enfoques nacionales e internacionales de seguridad y calidad en la atención médica. Future Health c J. 2021 Nov;8( 3): e602-e608. doi: 10.7861/fhj.2021-0158. PMID: 34888449; PMCID: PMC8651324.

Introducción

Los sistemas de salud requieren que la seguridad y la calidad estén en el centro de sus actividades para implementar la cobertura universal de salud (CUS) y cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 1 La prestación segura de atención médica de alta calidad es un desafío en muchos países. En 2018, tres informes describieron el estado de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente a nivel mundial, con lecciones y recomendaciones para el futuro. 2–4 Antes de que se pudiera tomar cualquier acción significativa, la pandemia de COVID-19 interrumpió las actividades normales y los sistemas de salud de todo el mundo se han visto afectados negativamente, sin importar dónde se encuentren.

A medida que salimos de la pandemia, la pregunta es: ‘¿Cómo podemos desarrollar servicios resilientes que puedan responder a las crisis y permanecer seguros, efectivos y centrados en las personas?’ El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en agosto de 2021, es el primer informe importante que posiciona la seguridad del paciente en un mundo posterior a COVID-19. 5 Este plan de acción, así como los informes anteriores a la COVID-19, proporcionan orientación y, aquí, destilamos las lecciones clave de estos informes para aplicarlas en la era posterior a la COVID-19, con ejemplos de la comunidad mundial basados en nuestra experiencia. Proponemos nueve lecciones y compartimos un ejemplo para cada una de las que se han entregado (Recuadro ​(Recuadro 11).

Recuadro 1.

Nueve lecciones mundiales después de la pandemia de COVID-19

Lección 1: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos

En los últimos 20 años, se ha reconocido que es esencial comprender cómo interactúan las diferentes partes componentes de la atención médica. Los informes coinciden en la necesidad de mejorar la medición de la calidad, el aprendizaje y la mejora, junto con la integración y la coordinación en todo el continuo de la atención médica dentro de un marco de sistemas. 2–4 En Fig ​Figura 1,1, se muestra la forma en que podemos conceptualizar el pensamiento sistémico para una atención médica de calidad. 3

Figura 1.

Marco del sistema de salud de alta calidad. Adaptado con permiso de Kruk ME, Gage AD, Arsenault C et al. Sistemas de salud de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Lancet Glob Health 2018;6:e1196-252 (Licencia: CC BY 4.0).

El enfoque sistémico para la mejora requiere la rendición de cuentas de los líderes para abordar desafíos como la corrupción, la inequidad y el cambio climático. La calidad y la seguridad en los estados frágiles son particularmente difíciles. 6 Sin embargo, hay ejemplos de implementación de estrategias de calidad en países de ingresos bajos y medios (LMIC) que ofrecen aprendizajes, como se muestra en el estudio de caso ​estudio11. 7–9

Caso práctico 1.

Desarrollo de estrategias para la calidad en sistemas complejos en Etiopía

Lección 2: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica

El marco de la OMS sobre cómo desarrollar una estrategia de calidad consta de ocho pasos (Fig. ​(Figura 2)2) con kits de herramientas de apoyo. 10

Figura 2.

Los ocho elementos de la política y estrategia nacional de calidad de la Organización Mundial de la Salud. Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud. Manual para la política y estrategia nacional de calidad: un enfoque práctico para desarrollar políticas y estrategias para mejorar la calidad de la atención. Ginebra: OMS, 2018 (Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO).

Estos pueden complementarse con un marco del Observatorio Europeo, que integra la metodología de mejora en torno a tres dimensiones de la calidad: eficacia, seguridad y capacidad de respuesta. 11

La lección de estos marcos estratégicos de alto nivel es que la calidad y la seguridad deben estar en el centro de los servicios de salud, dentro de una base de la ciencia de la mejora y la implementación. Estudio de casos ​estudio22 demuestra la traducción de la estrategia a la aplicación a nivel nacional. 12–14

Caso práctico 2.

Un programa nacional para mejorar la calidad y la seguridad en Omán

Lección 3: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central

Una vez que se ha desarrollado una estrategia, requiere un sistema de aprendizaje basado en los valores de transparencia y apertura. Un enfoque en lo que funciona bien, así como en los incidentes clínicos y los cuasi accidentes, apoya una mayor responsabilidad y fomenta la seguridad y la calidad. 15 Por ejemplo, el Sistema Nacional de Presentación de Informes y Aprendizaje (NRLS) de Tailandia, desarrollado como parte de una política nacional sobre seguridad de pacientes y personal (2P), ha recopilado más de 1.300.000 informes de incidentes utilizando dispositivos portátiles, web y tecnología basada en la nube entre 2018 y 2020. Una mayor transparencia también puede ayudar a contrarrestar la posible corrupción. 16

En el sistema de aprendizaje de calidad, se debe priorizar la investigación sobre seguridad y calidad para construir una base de evidencia firme de lo que funciona, utilizando tanto la metodología de investigación tradicional como formas alternativas de aprendizaje en tiempo real. 15,17 Estudio de caso ​estudio33 demuestra cómo se puede aprender en tiempos de crisis. 18–20

Caso práctico 3.

Aprender y desarrollar enfoques de preparación a partir de períodos de crisis

Lesson 4: Develop the future workforce to deliver the strategy

The development of leaders in patient safety and quality is essential to improve the quality and safety of care. Education for safety is a key priority of the WHO action plan that notes that programmes targeting undergraduate and postgraduate students, and other medical professionals, are essential interventions.5 Educational resources and activities can be shared globally, especially in areas not previously exposed to improvement science.22 Case study ​study44 demonstrates examples of capacity building in LMICs.23,24

Case study 4.

Developing future leaders in patient safety to deliver solutions

Lesson 5: Ensure the safety of patients and healthcare workers with respect and kindness

The WHO has designated 2020-2030 as the decade of patient safety.25 The pandemic demonstrated the importance of patient safety as well as protecting the wellbeing of all health workers, recognised by the 2020 WHO World Patient Safety Day.26,27 Organisations and industries outside healthcare value investing in the psychological safety of their workforce.28 A systems approach to healthcare worker burnout is essential.29 Leaders in healthcare need to recognise and support the physical and mental health needs of the global healthcare worker population.30 Compassionate leadership aims to supports all leaders and workers at every level of the organisation.31 The need for a kind and caring approach, as opposed to a technical approach to healthcare has become apparent.32–34 This is a challenge in settings where hierarchy is the paradigm, with inappropriate use of professional, gender, racial and religious power dynamics.35,36 Case study ​study55 illustrates how safety can be improved through collaboration.37–39

Case study 5.

Ensuring kindness and respect are part of systems and processes

Lesson 6: Co-design solutions with people receiving and delivering care

People, whether they are patients, providers or carers, must play a central role in the development of healthcare services. Co-production implies the sharing of power, which is a challenge for health systems but can be very valuable.40 An NHS England study of 17 organisations found that patient leaders can focus more clearly on what patients want.41 In the UK, a range of co-production policy and guidance, including the co-production model, have been developed (Case study ​study66).42–45

Case study 6.

Co-production in Scotland

Lección 7: Garantizar la integración de la atención

La Comisión Lancet identificó la integración de la atención como una prioridad para reducir la carga sobre los pacientes y aumentar la seguridad, la calidad y la eficiencia en todo un sistema de salud. 3 Los intentos prácticos de integración de la atención, particularmente en los PIBM, han tenido resultados mixtos, ya que el enfoque se ha centrado en aumentar el acceso y la eficiencia, en lugar de integrar los servicios existentes y la experiencia del paciente. 2 Los procesos nacionales de planificación de la calidad deben integrar la mejora de la calidad en los servicios. 46 Las soluciones digitales pueden ofrecer una oportunidad para la integración, aunque se debe considerar y abordar una serie de desafíos con inequidad.

La OMS publicó un informe con ejemplos de integración de la atención en los sistemas de salud de ingresos altos, medios y bajos. 47 Entre los ejemplos cabe citar la integración de las redes de atención primaria de salud de propiedad comunitaria en Malí (donde ha habido un aumento mensurable de los episodios de atención curativa, una mayor prestación prenatal y una mejor cobertura de vacunación) y la integración de los programas de VIH/SIDA y tuberculosis en las comunidades desfavorecidas de Kenya. Estudio de casos ​estudio 77 ilustra un ejemplo de integración en un país de ingresos altos. 48–51

Caso práctico 7.

Integración de la atención para apoyar mejor a las personas mayores en Singapur

Lección 8: Reconocer la atención médica sostenible como un nuevo dominio de calidad

A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se ven cada vez más afectados por el impacto del cambio climático, la atención médica sostenible debe integrarse en los procesos de planificación de la mejora de la calidad. Esto es importante para los sistemas de salud a nivel mundial, pero particularmente para los sistemas LMIC. El cambio climático agregará presiones adicionales para mantener la salud de las poblaciones, la capacidad de proporcionar servicios de salud y la gestión de recursos financieros limitados, todos los cuales son esenciales para lograr la CSU; por ejemplo, el cambio climático causará cada vez más períodos en los que los servicios de salud se verán interrumpidos por daños en las instalaciones, cadenas de suministro interrumpidas y escasez de mano de obra a medida que el personal se vea afectado por eventos climáticos. 51

La sostenibilidad, en el contexto de la atención médica, se refiere a la capacidad de un servicio de salud para brindar atención médica a lo largo del tiempo, con consideración para las generaciones futuras. 52 La capacitación de los profesionales de la salud sobre la «administración de los recursos» puede impulsar la toma de decisiones y la asignación de recursos. 52 Alternativas bajas en carbono (incluida la minimización del desperdicio de medicamentos, consumibles y energía) son posibles. 52 En el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha estimado que, a nivel mundial, 3.400 millones de mascarillas/protectores faciales de un solo uso se desechan diariamente, lo que revierte el impulso en torno a desalentar el consumo de plásticos de un solo uso en la atención sanitaria. 53 Estudio de caso ​estudio88 ilustra el papel de la colaboración de las partes interesadas en el impulso de la atención médica sostenible. 54–56

Caso práctico 8.

Impulsar la investigación, las políticas y la innovación en materia de atención sanitaria sostenible dentro de un ecosistema de apoyo

Lección 9: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud

Las desigualdades sociales tienen implicaciones de gran alcance en la salud de la población. 57 Wilkinson y Pickett destacan las implicaciones de la inequidad en la salud, encontrando una fuerte relación entre una mayor prevalencia de enfermedades mentales y la inequidad de ingresos en 11 de los 12 países analizados. 58 Del mismo modo, se encontró que la esperanza de vida y la mortalidad infantil en los países de altos ingresos estaban relacionadas con la inequidad, y que la salud era más pobre para toda la sociedad en los países donde la inequidad es alta. 58

La pandemia de COVID-19 expuso la inequidad en la atención médica a nivel mundial y nacional. Se han demostrado importantes desigualdades en materia de salud en todos los sistemas de salud. 59 Las tasas de mortalidad por COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los grupos étnicos minoritarios en el Reino Unido, con una tasa de mortalidad entre los hombres negros 4,7 veces mayor que la de un grupo étnico blanco. 60 A nivel mundial, la carrera por las vacunas en los países de ingresos altos ha dado lugar a disparidades en la proporción de poblaciones inoculadas entre los países de ingresos altos, medios y bajos. 61

Dos informes, uno justo antes de la pandemia y otro a los 10 meses de la pandemia, documentan los determinantes sociales que impactan en la salud. 62,63 Un informe del Observatorio de Raza y Salud del NHS pide un liderazgo proactivo, intervenciones específicas y un mejor uso de los datos. 64 Hirschhorn et al recomiendan que desglosemos los datos para revelar la inequidad y luego diseñemos servicios para abordar la inequidad a escala. 65

La fuerza laboral futura debe ser consciente del sesgo inherente y la inequidad estructural, así como del potencial de sesgo en las nuevas tecnologías y aplicaciones de salud (por ejemplo, inteligencia artificial). 66 Estudio de caso ​estudio99 esboza la cambiante agenda de investigación para abordar las inequidades en salud. 49,50,67–71

Caso práctico 9.

Financiación para apoyar la investigación sobre las desigualdades en materia de salud de la COVID-19

Conclusión

El inicio de la pandemia de COVID-19 ha tensado los sistemas de salud a nivel mundial, aumentando los desafíos para proporcionar atención segura y de calidad. Los informes a los que hemos hecho referencia ofrecen una solución, aunque la implementación será un desafío. 2–5,72 La pandemia arrojó nueva luz sobre el valor y los beneficios de la seguridad activa y la mejora de la calidad en períodos de crisis. Es una oportunidad para que pensemos de manera diferente y rediseñemos nuestros servicios para que estén centrados en la persona, sean ecológicos y seguros. 73 Esto también requiere responder proactivamente a los determinantes sociales que definen la salud y los resultados para muchas personas.

En el futuro, a medida que los sistemas de salud abordan los efectos a largo plazo de COVID-19, el aprendizaje global es ahora más crítico que nunca para impulsar la mejora continua. La comunidad mundial de la salud puede aprender de las mejores prácticas, adaptando las intervenciones y la implementación a su propio contexto para facilitar la mejora.

Peter Lachman. Batalden Paul. 2020.

Nota: La importancia de este modelo de la calidad, es que la atención centrada en la persona, la divide en Dignidad, respeto y empatía, por un lado, la visión holística de las personas, para romper con el paradigma tecnocrático que separa el cuerpo de la mente, el síntoma relacionado con una enfermedad y esta con el tratamiento, con una medicina basada en la evidencia científica, en la precisión, con menos escucha. Que fortalezca la participación de los pacientes y familiares, y finalmente amabilidad con compasión. El modelo de atención que impulso es el de la atención centrada en la persona, en el usuario, el beneficiario. requerimos de él varias cosas, su participación, su compromiso, la adherencia, el cumplimiento del tratamiento, los cambios de hábitos de vida, personalizar la atención, desde los biológico y lo humano, escuchar al paciente, activamente y comprenderlo. Solucionarle los problemas administrativos, las barreras de acceso. Basado en que la máxima expresión de libertad de las personas se produce cuando tienen salud y bien-estar. La dignidad, la comprensión y el respeto, involucra también respetar los momentos del sueño y del descanso, los ruidos y la alimentación.

La compasión es la capacidad de sentir por alguien o de tener el mismo sentimiento que el de otra persona.

¿Qué es la amabilidad? Es un acto cuando se trata de ayudar a otros que necesitan ayuda. La bondad es también un acto de tratar de ayudar a otros en sus situaciones difíciles.

Read more: Difference Between Kindness and Compassion | Difference Betweenhttp://www.differencebetween.net/language/words-language/difference-between-kindness-and-compassion/#ixzz7fAFMrxgS

La justificación del cambio

Durante los últimos veinte años, desde que el Instituto de Medicina (IOM) ¹ definió la calidad en la atención médica , se ha desarrollado una industria en el campo de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Esto ha incluido el estudio académico de la teoría y la metodología y la implementación real de la teoría estudiada. El resultado ha sido una cierta mejora, pero no en la medida que permitiría una afirmación de éxito ^2 , 3 . Se ha dicho que no hay suficiente evidencia sobre el impacto de la mejora de la calidad y se requiere más investigación ⁴ . Uno puede preguntarse por qué necesitamos redefinir lo que se entiende por calidad en el cuidado de la salud. Una revisión reciente del National Quality Task Force de EE. UU. indicó que “A pesar de los logros impresionantes, persisten deficiencias notables en la normalización de la atención centrada en la persona, consistente y de alto valor. Lo que falta principalmente no es el progreso en la medición, sino el progreso en los resultados. Los cambios en la cultura, la inversión, el liderazgo e incluso la distribución del poder son aún más importantes que la medición por sí sola” ⁵. Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definición del problema, medición para mejorar, informes y transparencia y pago por valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. En este documento, aprovechamos la oportunidad para revisar el marco básico de calidad y redefinir la calidad con la ventaja de la experiencia adquirida en los últimos 20 años. El objetivo es permitirnos abordar las deficiencias que ha identificado el grupo de trabajo y redefinir lo que se necesitará para marcar la diferencia.

El trabajo actual del servicio de atención médica lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud. Previamente, el trabajo ha sido diseñado para abordar fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, más avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como inmunización, agua limpia, saneamiento y vivienda ^6 , 7. Además, los métodos de evaluación del impacto de la mejora de la calidad no se han prestado bien a la forma estándar de evaluar las intervenciones en el cuidado de la salud, ni han abordado el cambio en el manejo de enfermedades para mejorar la salud ⁸ .

La mejora actual del servicio de atención médica ha adoptado muchas teorías, metodologías e intervenciones de otras industrias, que han demostrado ganancias importantes en calidad, costo y seguridad. Durante el siglo pasado, se pueden discernir dos enfoques sobre la creación, evaluación y mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud (ver tabla 1). Cada enfoque ha hecho contribuciones importantes a nuestras habilidades para hacer un mejor servicio de atención médica y cada uno ha trabajado en torno a una pregunta relativamente común. Por conveniencia, hemos denominado al primer enfoque, Calidad 1.0, “Q 1.0”. Esto comenzó en la segunda década del siglo XX en los EE. UU., cuando el Colegio Americano de Cirujanos inició su programa de estándares hospitalarios. Tres décadas después, otras organizaciones nacionales de hospitales y profesionales se unieron para formar la “Comisión Mixta” para la Acreditación de Hospitales ⁹ . Con la aprobación del programa de pago de Medicare, estos esfuerzos de certificación se vincularon con la calificación para recibir el pago por hospitalización.

Tabla 1.

Etapas de la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria.

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Con el advenimiento de la mejora posterior a la Segunda Guerra Mundial en el pensamiento sistémico y los métodos de mejora del sistema, surgieron esfuerzos de todo el sistema o de la empresa para abordar la calidad en muchos sectores económicos. Inicialmente, estas iniciativas de mejora ocurrieron fuera del servicio de atención médica, pero cada vez más desde mediados de la década de 1980, las intervenciones de mejora en toda la empresa se extendieron a los servicios de atención médica. Este nuevo enfoque se denomina Calidad 2.0, “Q 2.0”. En este proceso, Donabedian definió las ideas de calidad como impulsadas por el sistema y el proceso para producir los resultados deseados ¹⁰ . Las primeras intervenciones para hacer de la calidad un sistema o un esfuerzo de toda la empresa fueron promovidas con la introducción de las teorías y métodos de W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y otros ^11 – 14 .

El IOM proporcionó un estímulo importante para el enfoque actual en la calidad de la atención médica con sus revisiones de la seguridad y la calidad de los servicios de atención médica ^1 , 15 . El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la salud: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente ¹ . Las teorías y metodologías que habían tenido éxito en otros sectores económicos se han considerado apropiadas para los desafíos de la calidad en la prestación de servicios de salud ^16 – 18 . Hemos aprendido mucho, ya que se ha agregado un nuevo lenguaje de sistemas, procesos y resultados al estudio y la práctica de la excelencia clínica, que antes se consideraba “calidad en la atención médica”. La atención pasó de un «umbral» mínimo de calidad al concepto de un «techo» de calidad, no » ¿eres lo suficientemente bueno para calificar?» ” pero “ ¿qué tan buena puede llegar a ser la calidad? “Ejemplos de éxito han sido disminuciones en algunas tasas de infección, mayor acceso percibido a la atención médica, cambios en la atención centrada en la persona y mejoras en aspectos de seguridad ^19 – 23 . Se ha demostrado una mejora en todo el sistema en algunas instituciones ²⁴ .

Sin embargo, a pesar de todos estos logros, la persistencia y la naturaleza universal del problema se destacaron en tres publicaciones clave en 2018, que demostraron que más de ocho millones de personas mueren debido a una atención deficiente en países de ingresos bajos y medianos (LMIC) ^25 – 27 . En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió la atención adecuada basada en la evidencia ²⁸ .

Creemos que el desarrollo de soluciones técnicas ayudó a conectar los esfuerzos de mejora con el enfoque anterior en el «trabajo profesional». Estos esfuerzos permitieron muchas ganancias. Por ejemplo, iniciativas específicas de seguridad han disminuido las úlceras por presión, las caídas en hospitales y las infecciones adquiridas en hospitales ^29 – 32 . Sin embargo, hoy también podemos reconocer la disminución de la atención a algunos temas muy básicos. Por ejemplo, ¿qué significa realmente “calidad” para la persona cuya salud es? En nuestros esfuerzos por aclarar los roles profesionales deseados, es posible que sin darnos cuenta hayamos creado una «lógica de producto dominante»: profesionales que realizan un servicio de atención médica de calidad y luego intentan «vendérselo» a los pacientes. Creemos que es hora de dar un paso atrás y reconsiderar qué es un servicio de salud. ¿Cómo se hace y qué significa realmente la calidad para la persona cuya salud es?

Con la Revolución Industrial vino el desarrollo de la lógica dominante de bienes/productos para la fabricación. Esta lógica separó al productor y al consumidor con una progresiva especialización del productor y la producción de bienes homogéneos con métodos de producción progresivamente más eficientes. Esta lógica se convirtió en un modelo omnipresente para las operaciones del trabajo organizado y se transpuso al diseño de la atención médica donde el médico poseía todos los conocimientos y habilidades y brindaba atención a la persona como paciente.

Hoy, Internet se conecta a través de funciones «separadas» y fomenta la creación de redes que borran la separación anterior entre productor y consumidor. La lógica de servicio dominante fomenta los recursos integrados y la interactividad y el trabajo colaborativo de productores y consumidores para el trabajo de creación de valor mutuo ³³ . Para el cuidado de la salud, esto implica que la distinción entre el médico como poseedor del conocimiento ya no se mantiene y el paciente es ahora una persona que puede compartir la búsqueda de la solución.

Si uno considera el estudio del proceso de producción de un resultado, la lógica detrás de la fabricación de productos o “bienes” implica procesos vinculados. Los esfuerzos para mejorar esos procesos a menudo utilizan la «estandarización» de los procesos y sus vínculos. El resultado de los procesos suele ser tangible. La lógica detrás de la realización de un “servicio” generalmente implica pasos interactivos de profesionales y usuarios beneficiarios que trabajan en díadas o redes que se necesitan para resolver un problema, de forma individual o grupal ^34 , 35 . Por lo tanto, el servicio requerirá interacción entre todas las partes involucradas (ver Tabla 2).

Tabla 2.

Diferencia entre Productos de Salud y Servicio de Salud.

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El enfoque ha cambiado más recientemente, y la pregunta de enfoque parece haberse convertido en algo de la siguiente naturaleza: «¿Cómo podemos mejorar el valor de la contribución que el servicio de atención médica hace a la salud?» ³⁶ . Esto llama la atención sobre quién es realmente el dueño de la salud de una persona: ¿el proveedor de atención médica o la persona que recibe atención médica? Además, postulamos que el concepto de parentesco se extiende para incluir tanto al cuidador como al proveedor de atención, ya que regularmente trabajan juntos para hacer y mejorar los servicios en apoyo de la salud de un individuo o una comunidad. El trabajo de diseño, ejecución, evaluación y mejora implica la integración de múltiples sistemas de conocimiento y habilidad.

Los primeros observadores del trabajo de “servicio” notaron que debido a que más de una persona estaba involucrada, podría llamarse “trabajo coproductivo” ³⁷ También invita y permite nuevos modelos de creación de valor con atención a la arquitectura básica de esos sistemas. Debido a que estos son diferentes a los del enfoque de «Q 2.0», hemos denominado a este enfoque Calidad 3.0, «Q 3.0». Cada uno de estos enfoques de la calidad ofrece información importante sobre el complejo trabajo que implica el servicio de atención médica. Consideramos que cada enfoque aumenta nuestra capacidad para mejorar la salud, en lugar de «sustituir» o «reemplazar» los enfoques anteriores. Los enfoques se resumen en tabla 1.

En este artículo, proponemos un nuevo constructo para definir la calidad de la atención médica, donde el objetivo es satisfacer las necesidades del paciente como persona, en lugar de satisfacer las necesidades del sistema de atención médica, que es una industria compleja que vende un producto de enfermedad. gestión ³⁸ . El constructo se basa en un énfasis que a menudo se pasa por alto en el concepto original del IOM, a saber, que el hecho de centrarse en la persona es fundamental para la calidad ¹ . Algunos autores se han centrado en la necesidad de que la compasión y el centrado en la persona ocupen un lugar más destacado en un marco de calidad y han señalado las deficiencias de muchas iniciativas ^39 – 42 . En la literatura sobre cuidados centrados en la persona, la falta de amabilidad y respeto se ha planteado como fallas en nuestros sistemas de salud ^43– 48 . A pesar del enfoque en la necesidad de que la atención centrada en la persona sea una parte central del sistema de calidad, no ha habido la tracción necesaria para marcar la diferencia. Creemos que esto se debe a que la atención centrada en la persona se considera un dominio separado en lugar de una condición previa en todos los dominios de calidad. Para garantizar que la atención centrada en la persona esté en el centro de todo lo que hacemos, los cuidadores deben aceptar que la atención centrada en las personas es el objetivo principal y la preocupación de la atención médica y es esencial para la realización de la salud. Solo cuando esto se haya logrado, nuestros avances en el conocimiento y las habilidades biomédicas podrán servir al paciente como persona. Los pacientes y los proveedores de atención médica son primero humanos y pacientes. Si perdemos nuestra humanidad, entonces las personas involucradas, el paciente y el proveedor de atención médica se ven disminuidos en su interacción única.

Al proponer un nuevo marco, es tentador descartar conceptos anteriores. Si bien utilizamos las mismas dimensiones, se han reorientado con nuevas agregadas para invitar a una lógica de «servicio dominante». Las nuevas dimensiones de la calidad se volverán aún más relevantes para la forma en que facilitaremos la salud y haremos los servicios de atención médica en el futuro. Este nuevo modelo incorpora los valores esenciales clave que encarnan el cuidado centrado en la persona e incorpora una definición más amplia de las personas y la naturaleza relacional esencial al incluir a sus familiares.

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¿Porqué ahora?

Muchas fuerzas están trabajando hoy que parecen invitar a estos cambios. El acceso a la información se ha vuelto más abierto, con el crecimiento de Internet y las redes sociales, por lo que es mucho más fácil para cualquier persona explorar lo que se sabe sobre un problema o condición. “Hacer” y la sociedad creadora invitan a un sentido de agencia personal más que la tradicional deferencia a los “expertos profesionales”. Los profesionales de la salud han estado trabajando para despojarse de los legados paternalistas, creando una nueva construcción, que hemos denominado bienes comunes, en la que todos trabajan juntos por el bien común de la salud en lugar de simplemente controlar la enfermedad y las enfermedades relacionadas. Esto se evidencia en algunas de las intervenciones para enfrentar el desafío del COVID-19. Las convenciones históricas sobre pagos y finanzas han dado paso a importantes tensiones financieras organizacionales en todas las sociedades.

Simultáneamente con la pandemia, el tema de las desigualdades estructurales en la sociedad se ha vuelto más prominente. Se requiere un nuevo modelo para abordar la forma en que nosotros, como proveedores de atención médica, abordamos los problemas de la sociedad que afectan la salud de las personas. Estos incluyen el racismo estructural ⁴⁹ y los determinantes sociales de la salud ⁵⁰ , incluida la inseguridad alimentaria ⁵¹ , la desigualdad de género ⁵² y la violencia inherente ^53 , 54 dentro de muchas sociedades. El COVID-19 ha desenmascarado a estos ⁵⁵, y creemos que el nuevo modelo es una respuesta a los fracasos pasados ​​de la sociedad para abordar estos problemas. Algunos pueden decir que esto es politización de la salud. Más bien lo vemos como hacer que el modelo de calidad sea socialmente relevante para nuestro tiempo y para las personas más marginadas.

Uno de los primeros desarrolladores de la Investigación de Servicios de Salud moderna, Kerr White, señaló que la salud del público no estaba bien atendida por el cisma que se desarrolló durante el siglo pasado entre la «medicina» (salud personal) y la «salud pública» ⁵⁶. Sugirió que esta separación no estaba sirviendo bien a la salud pública y que el estudio de la epidemiología podría ayudar. Hoy, el desafío de la pandemia de COVID-19 nos ha dado otra visión clara de las formas en que esta separación ha tenido consecuencias reales en muertes innecesarias y sigue sirviéndonos mal. Creemos que la apreciación de la humanidad común —parentesco— entre las personas que actúan en lo personal y en lo público, además del estudio y aporte de la epidemiología, puede ayudar. Este enfoque en las relaciones ayuda a energizar un puente a través de la división de los dos sectores. Al enfocarnos explícitamente en el concepto de parentesco, podemos ver a una persona como individuo y como miembro de una población. ⁵⁷ . Nos ha ayudado a reconocer la importancia de los familiares, nuestros semejantes, en nuestra vida cotidiana y que la falta de atención a estas relaciones —parientes—, es una dolorosa limitación en la forma en que buscamos la salud, no solo en COVID-19, sino también de muchas otras maneras, incluso al final de la vida, por ejemplo. Por parentesco nos referimos a la construcción social más amplia en torno a las personas involucradas en recibir y brindar atención. Además, existe la necesidad de desarrollar una nueva forma de pensar a medida que uno enfrenta los desafíos de medir el bienestar, la equidad y la buena salud ⁵⁸. La pandemia de COVID-19 ha expuesto el fracaso del pensamiento lineal para producir resultados al responder a una crisis. Esto ha demostrado que necesitamos ver la calidad como parte de un sistema adaptativo complejo con muchos vínculos competitivos. La atención médica tiene muchos componentes, tanto dentro de las estructuras formales de prestación de servicios de salud como, lo que es más importante, dentro de la comunidad y en otros sectores. Para producir salud, estos componentes necesitan interactuar de forma que beneficien a las personas que reciben los cuidados ^59 , 60 .

En definitiva, ahora podemos ver claramente que no solo es muy difícil externalizar la salud de uno a otra persona, sino que la verdad es que no tenemos otra opción real que trabajar en nuevas formas para coproducir un servicio de salud que sea capaz de una mayor contribución. a una mejor salud. Creemos que el impacto del COVID-19 abre una oportunidad no para volver a la “vieja normalidad” o desarrollar una “nueva normalidad” basada en la anterior, sino para redefinir conceptualmente qué entendemos por calidad en la atención médica, cómo definimos cada los roles de los demás y cómo definimos el cuidado centrado en la persona para individuos y comunidades.

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Supuestos que subyacen a un nuevo movimiento de calidad

Detrás de nuestro pensamiento ha estado el reconocimiento de los beneficios de comprender los sistemas como fenómenos adaptativos complejos, de reconocer que, en algún nivel, todo el servicio de atención médica es coproducido por personas que a veces llamamos profesionales y personas a las que a veces llamamos pacientes. Son “parientes” entre sí en este trabajo interdependiente ⁵⁷ .

El hecho de no vincular las diferentes partes de la atención durante la pandemia, por ejemplo, la atención social con la atención médica, ha expuesto un problema subyacente con el diseño de la atención. Esto ha significado que muchas personas vulnerables se pusieron en riesgo y potencialmente sufrieron más daños. La calidad y seguridad de la atención médica requiere la interacción de estas partes complejas, adaptándose continuamente a las demandas cambiantes, cada una con su propia complejidad y cada una de las cuales debe integrarse en un momento específico para brindar una atención segura y de buena calidad. Por ejemplo, el enfoque inicial de la seguridad del paciente (llamado Seguridad 1) se centró en abordar los eventos adversos y realizó evaluaciones lineales de eventos inseguros. Estas evaluaciones de causa y efecto a menudo eran demasiado simplistas para considerar la complejidad de los sistemas causales en el trabajo. La progresión ha sido hacia una comprensión de la complejidad y la resiliencia en calidad y seguridad, con el desarrollo de la resiliencia y el aprendizaje constante, a medida que nos adaptamos a las circunstancias cambiantes (llamada Seguridad 2). También se requiere un enfoque diferente de la calidad. ^61 , 62 .

El movimiento de calidad y seguridad ha sido reactivo a lo que no ha funcionado y creemos que ahora debemos pasar al concepto de salud y su coproducción. El concepto de coproducción de calidad en los sistemas de servicios de salud se encuentra en una fase temprana de desarrollo ^63 – 65 . Es necesario incluir a las personas como socios y alejarse de la corrección de defectos en el manejo de enfermedades hacia la co-creación de la salud. Las personas, es decir, tanto los profesionales como los pacientes implicados de forma interdependiente, no son el problema, son la clave de un futuro modelo de calidad. Si bien ha habido un cuerpo creciente de intervenciones basadas en evidencia, el problema ha sido la implementación, difusión y sostenibilidad de las intervenciones que tienen una base de evidencia firme ⁶⁶. Creemos que los esfuerzos organizados de mejora de la calidad y seguridad, ya sea la práctica o la investigación académica de la práctica, se han vuelto demasiado técnicos y las personas no pueden relacionarse con el desafío de fomentar una mejor salud. Necesitamos un paradigma que funcione en el mundo real de hoy. Uno que facilite una mejor salud para los individuos y las comunidades, de modo que se logre la meta de una mejor salud. En una era donde la creación compartida de servicios es clave, los recursos humanos en salud se convertirán en uno de los principales desafíos. La calidad debe incluir la atención tanto a las personas como pacientes como a los profesionales.

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El modelo

Los seis dominios de calidad en el modelo IOM ya no se ajustan a los requisitos de un enfoque centrado en la persona para la facilitación de la salud y la prestación de atención médica universal. Sugerimos un enfoque en la creación conjunta de una mejor salud: un sistema de calidad para las personas que trabajan juntas para coproducir servicios que contribuyen a una mejor salud ( Figura 1).

Deseamos desarrollar esto aún más reconociendo la humanidad compartida de las personas involucradas. Se introduce la palabra “parientes” para encarnar las relaciones sociales y las realidades vividas que rodean a los individuos involucrados, tanto los que cuidan como los que reciben cuidados. El servicio de salud no se trata solo de la persona como paciente o profesional, sino también de su familia y relaciones sociales más amplias. La dimensión centrada en la persona/parientes rodea todos los dominios y es parte de todo lo que hacemos. Se ha demostrado que la necesidad de este enfoque es un componente esencial de la respuesta a la pandemia. John Ballatt y sus colegas sugieren que «la amabilidad [el parentesco] no es… un tema secundario ‘agradable’, ⁵⁷ .

Colocamos a la persona en el centro de la calidad, en lugar de ser un dominio separado. En el centro están los valores de la atención médica, basados ​​en la bondad con compasión; asociación y coproducción; dignidad y respeto por las personas y entre sí; donde se vea a la persona desde un enfoque holístico, en su totalidad y no como portadora de una enfermedad o persona con un órgano corporal problemático. El principio central es la amabilidad, por lo que la dimensión del cuidado centrado en la persona está centrada en el parentesco.también, involucrando a todos los que están relacionados con la persona que recibe y la persona que brinda el cuidado. Este enfoque facilitará la coproducción de calidad y seguridad y el logro de los otros dominios. Este énfasis invita y expande el cambio de “instalar” soluciones técnicas a trabajar con personas y soluciones técnicas. Los esfuerzos de telesalud dejan en claro que un mayor uso de la conectividad digital puede funcionar y posiblemente convertirse en parte de la conectividad extendida de los parientes ^67 , 68. Los otros dominios permanecen en su lugar. Se transfunden con atención centrada en la persona. Esta nueva forma de pensar también se aplica a la otra persona involucrada en la prestación del servicio llamado “atención médica”. Esto significa que entre los colegas, y ciertamente con respecto a las relaciones con los supervisores jerárquicos, debe existir un entendimiento basado en la amabilidad, la dignidad, el respeto y la colaboración, y esto incluye a la persona holística.

Se agrega un nuevo dominio, ecológico, para reflejar los crecientes desafíos del cambio climático y para introducir la necesidad de abordar los desafíos de la sostenibilidad, no solo a nivel de organización, sino en cada contacto en el microsistema ^69 , 70. Creemos que ser ecológico con una preocupación por el cambio climático es fundamental para el concepto de parentesco. El principio de transparencia y liderazgo se incluyen para envolver todos los dominios técnicos, respetando el derecho a la intimidad de la persona pero también el derecho a conocer los datos que le conciernen específicamente. Se necesita transparencia para los proveedores, para que puedan ser abiertos consigo mismos, así como con las personas a las que brindan atención. Se necesita un liderazgo humilde para fusionar los dominios técnicos con los valores centrales del modelo y la visión de persona y parentesco. El liderazgo humilde exige humildad «aquí y ahora» basado en una comprensión más profunda de las complejidades en constante evolución de las relaciones interpersonales, grupales e intergrupales que requieren cambiar nuestro enfoque hacia el proceso de dinámica grupal y colaboración ⁷¹ . En el modelo de calidad multidimensional afirmamos que no es solo una colaboración entre los proveedores de atención, sino también una colaboración abierta y confiable entre los proveedores de atención y los pacientes y familiares. Esto implica un cambio en la cultura del cuidado a una que pueda abrazar el nuevo modelo. La transparencia y la resiliencia, es decir, la capacidad de operar con seguridad psicológica, son la base para la búsqueda de la recopilación, el análisis y la interpretación de datos veraces. La transparencia con todos nuestros “parientes” comienza con que los profesionales sean transparentes entre sí ⁷² .

Implicación para los programas actuales

Creemos que la promoción de la atención médica y la prestación de la atención médica deben volver a los principios básicos de la atención, una forma de «servicio», e incluir los valores que hemos convertido en el centro del modelo en todo lo que hacemos. Como uno reflexiona sobre la construcción de Donabedian de «Estructuras y procesos que conducen a resultados», ni las estructuras ni los procesos que hemos diseñado actualmente pueden brindar un modelo de atención que pueda abarcar los dominios de la calidad ni el enfoque centrado en los familiares. La atención médica requerirá un rediseño considerable en el que el poder se transfiera a la persona en lugar de permanecer en el sistema. Esto implicaría colocar a las personas que reciben atención en posiciones de poder para decidir cómo se debe brindar la atención y cómo se planifican los servicios. Dado que la complejidad de la atención ha redefinido la forma en que se brinda la atención con varios proveedores que a menudo participan en la prestación de la atención, se requerirá el concepto de integración de la atención en torno a la persona que recibe la atención, siendo el núcleo la asociación y la colaboración. 

En la Tabla 3 demostramos las acciones que se requieren para implementar este nuevo paradigma de calidad. La atención centrada en los familiares y en la persona se infunde en todos los esfuerzos por mejorar la atención, la seguridad y la eficacia. La introducción de la transparencia requerirá un cambio de cultura en todos los sectores de la atención médica. La ecología es ahora un dominio central, por lo que todas las decisiones y la planificación requerirán programas para mejorar el impacto sobre el clima y el medio ambiente. Los servicios de salud de calidad se basan en lo que un ser humano ofrece a otro. Estos servicios son fundamentalmente una actividad humana, con los correspondientes derechos, responsabilidades e implicaciones. Para lograr esto, necesitamos una atención de alta calidad para los profesionales que brindan atención y un rediseño de los sistemas, para facilitar una verdadera atención centrada en la persona y la familia. En Tabla 3se sugieren las posibles acciones a emprender, estas no son integrales y serán dinámicas, cambiando en diferentes contextos. Estos, a su vez, pueden convertirse en medidas del proceso de cambio.

Tabla 3.

Los dominios de calidad y acción a tomar.