Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión Sanatorio Sagrado Corazón.

Introducción:

El presente informe resume las directrices clínicas actualizadas sobre la utilidad, la efectividad y el impacto real en la mortalidad de los chequeos médicos rutinarios (exámenes anuales) y los programas de cribado (screening) poblacional.

La información, recomendaciones y evidencia clínica que detallaremos en este informe se fundamentan en una revisión de documentos de consenso y guías actualizadas, publicadas por varias de las instituciones médicas más prestigiosas a nivel mundial. Principalmente, nos basamos en las Directrices de 2021 sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, un documento desarrollado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en colaboración con otras 12 sociedades médicas internacionales. Además, la evidencia específica sobre pruebas diagnósticas se apoya en la Declaración de Recomendaciones de 2018 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y su revisión sistemática sobre el cribado del riesgo cardiovascular mediante electrocardiografía (ECG). Finalmente, integramos datos de una declaración científica de 2020 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) enfocada en el ejercicio y la prevención de eventos cardiovasculares agudos.

Metodología clínica Para formular estas recomendaciones, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de toda la literatura empírica y la evidencia científica publicada sobre las estrategias de prevención en la práctica diaria. Se realizó una evaluación crítica y rigurosa de los procedimientos diagnósticos y de detección, calculando detalladamente la relación riesgo-beneficio de cada intervención. Cada práctica clínica ha sido clasificada en una escala predefinida que evalúa la «Fuerza de la recomendación» (Clase I para intervenciones recomendadas, hasta Clase III para prácticas que no se deben realizar) y el «Nivel de evidencia» disponible en ensayos clínicos (Niveles A, B o C).

El contexto de la evidencia sobre los chequeos A partir de este análisis metodológico, la evidencia científica reveló una realidad contraintuitiva: los programas estructurados de chequeos o cribados sistemáticos en la población general asintomática no tienen un efecto demostrado en la reducción de la mortalidad ni previenen el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos.

En base a estos hallazgos, se propone un cambio de paradigma, alejándose del tradicional «chequeo general anual» para la población sana, para dar prioridad a un enfoque de cribado «oportunista» e intervenciones estratificadas a partir de cierta edad o cuando ya se ha detectado un riesgo real.

A continuación, detallamos qué prácticas preventivas están fuertemente recomendadas por la ciencia, cuáles carecen de utilidad y cómo debe estructurarse un control médico óptimo.

Evaluación, Efectividad y Recomendaciones de los Chequeos Preventivos:

Para comprender la utilidad real de los chequeos médicos rutinarios y los exámenes de salud masivos, es fundamental distinguir entre dos estrategias principales de evaluación: el cribado (screening) sistemático y el cribado oportunista. El cribado sistemático consiste en programas formales dirigidos a toda la población o a subpoblaciones específicas, a menudo con sistemas de convocatoria. Por el contrario, el cribado oportunista se realiza sin una estrategia predefinida, aprovechando el momento en que una persona acude al sistema de salud por cualquier otro motivo.

1. Evidencia y Desenlaces Evaluados de las Intervenciones de Cribado

La evaluación exhaustiva de los programas de cribado sistemático ha arrojado resultados que desafían la práctica médica tradicional. La evidencia demuestra que el cribado sistemático en la población general sana no tiene un efecto demostrado en la reducción de los desenlaces cardiovasculares (eventos fatales y no fatales). En estudios a corto plazo, la evaluación sistemática de personas sin factores de riesgo conocidos no parece ser rentable para reducir los eventos vasculares posteriores ni la muerte prematura.

La única evidencia contundente de reducción de la mortalidad proviene de intervenciones altamente dirigidas. Un gran ensayo clínico aleatorizado (50.156 participantes) evaluó el cribado estructural mediante ecografía móvil para detectar aneurismas aórticos, enfermedad arterial periférica e hipertensión. Este estudio demostró una reducción de la mortalidad del 7% a los 5 años, pero este beneficio se limitó exclusivamente a una población muy específica: hombres de 65 a 74 años.

Por otro lado, el cribado oportunista ha demostrado ser una estrategia sumamente eficaz y rentable para aumentar las tasas de detección de factores de riesgo clásicos, como la presión arterial elevada o las alteraciones lipídicas, por lo que está fuertemente respaldado por las guías clínicas, aunque su efecto directo a largo plazo sobre los resultados clínicos siga siendo incierto.

2. Prácticas Clínicas y Poblaciones Si Recomendadas

Basándose en la evidencia de costo-efectividad y el riesgo absoluto, las directrices establecen pautas precisas sobre en quiénes y cómo intervenir:

• Recomendación Fuerte (Clase I, Nivel C): La evaluación global y sistemática del riesgo cardiovascular se recomienda imperativamente en cualquier individuo que presente al menos un factor de riesgo vascular principal. Esto incluye antecedentes familiares de enfermedad prematura, hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión, diabetes, niveles elevados de lípidos, obesidad o comorbilidades que aumenten el riesgo.
• Poblaciones con patologías específicas (Clase I y IIa): Los chequeos y evaluaciones de riesgo están estrictamente recomendados en poblaciones con ciertas condiciones clínicas concurrentes. Esto abarca a pacientes con Enfermedad Renal Crónica (se debe monitorizar la albuminuria), pacientes en tratamiento por cáncer (monitorización de cardiotoxicidad mediante biomarcadores e imágenes), y pacientes con EPOC.
• Condiciones específicas de sexo (Clase IIa): Las guías hacen un fuerte énfasis en la mujer. Se recomienda el cribado periódico de diabetes e hipertensión en mujeres con antecedentes de preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, síndrome de ovario poliquístico o diabetes gestacional. En los hombres, la disfunción eréctil es un predictor de mortalidad y eventos futuros, por lo que su sola presencia justifica una evaluación completa del riesgo cardiovascular.
• Población general por edad (Clase IIb): En personas completamente sanas sin riesgos conocidos, el cribado sistemático u oportunista puede considerarse a partir de la mediana edad: hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años (o posmenopáusicas).
• Frecuencia del chequeo: Si el primer chequeo a partir de los 40/50 años arroja resultados normales y el paciente se mantiene sano, la recomendación para volver a evaluar su riesgo cardiovascular es de cada 5 años, aunque no existen datos empíricos que definen el intervalo óptimo. En adultos jóvenes sin factores de riesgo la evaluación sistemática del riesgo no está recomendada. Por lo tanto, no se justifica citar a estos pacientes cada cierto tiempo para realizarles un chequeo general preventivo.

3. Evaluación de riesgo

La evaluación sistemática y global del riesgo cardiovascular está fuertemente recomendada (Clase I, Nivel C) en personas de cualquier edad si presentan al menos un factor de riesgo vascular principal (Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, niveles elevados de lípidos, obesidad o comorbilidades concurrentes).

Para este grupo dado que el riesgo a corto plazo (10 años) suele ser bajo incluso con factores de riesgo, la evaluación debe centrarse en estimar el «riesgo a lo largo de toda la vida» y los beneficios a largo plazo de modificar dichos factores tempranamente (cambios en estilo de vida, cese del tabaquismo y Presión arterial sistólica <160 mmHg).

Se puede considerar (Clase IIb, Nivel C) realizar evaluaciones de riesgo cardiovascular, de forma sistemática o en visitas oportunistas, en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años (o posmenopáusicas) que no tengan factores de riesgo conocidos.

Para este grupo, la guía recomienda (Clase I, Nivel B) utilizar una herramienta matemática llamada algoritmo SCORE-2 (o SCORE2-OP para mayores de 70 años). Esta herramienta calcula la probabilidad exacta (riesgo bajo, alto o muy alto) que tiene esa persona de sufrir un infarto o ACV fatal y no fatal en los próximos 10 años.

La evaluación de riesgo cardiovascular debe incluir:

• Medición de presión arterial
• Laboratorio de perfil lipídico y glucemia
• Historia clinica orientada: Interrogatorio sobre la edad, sexo, consumo de tabaco y factores ambientales o psicosociales

En caso de diagnóstico de hipertensión arterial, la evaluación exige rutinariamente los siguientes estudios para evaluar el daño en los órganos:

• Laboratorio de sangre y orina extendido: Hemoglobina, sodio, potasio, ácido úrico, creatinina/tasa de filtración glomerular, función hepática y análisis de orina con tira reactiva o índice albúmina-creatinina
• ECG de 12 derivaciones
• Ecocardiograma: se debe indicar únicamente en ECG con anormalidades.

En caso de que la evaluación arroje un riesgo intermedio o haya dudas sobre la conducta de iniciar mediación, se pueden considerar (Clase IIb, Nivel B) como modificadores de riesgo los siguientes estudios de imagen:

• Score de Calcio Coronario
• Ecodoppler de vasos de cuello: Para detectar presencia de placas de ateroma.

No se debe incluir como parte de la evaluación de riesgo:

• Ergometría de esfuerzo
• Biomarcadores y genética: no está recomendada (Clase III, Nivel B)

Hacia un Modelo de Screening Cardiovascular Basado en el Valor

A modo de cierre, y tras analizar la evidencia bibliográfica disponible, se establece que el cribado cardiovascular en poblaciones jóvenes asintomáticas (definidas como varones menores de 40 años y mujeres menores de 50 años sin factores de riesgo conocidos) debe migrar de un modelo de chequeo universal y rutinario hacia una estrategia de prevención selectiva y de alta especificidad. A continuación, se detallan las recomendaciones finales para cada intervención abordada:

Las directrices europeas recomiendan fuertemente el cribado oportunista de la presión arterial. En pacientes ya diagnosticados con hipertensión, el control debe ser riguroso y estar acompañado de intervenciones en el estilo de vida.

En adultos jóvenes asintomáticos y sin antecedentes, el cribado sistemático de lípidos no está recomendado, limitándose exclusivamente a evaluaciones oportunistas sin necesidad de ayuno. A partir de los 40 y 50 años respectivamente, la estrategia cambia y el cribado rutinario pasa a considerarse pertinente (Clase IIb). Como única excepción a cualquier edad, la evaluación completa de los lípidos es obligatoria (Clase I) si el paciente presenta al menos un factor de riesgo vascular mayor (tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular).

El uso rutinario de eco doppler carotídeo y el score de calcio coronario para predecir eventos en jóvenes sanos está desaconsejado (Clase III, Nivel B). Estas herramientas deben reservarse únicamente como «modificadores de riesgo» en pacientes con riesgo intermedio donde la decisión terapéutica sea incierta (Clase IIb, Nivel B), una situación extremadamente infrecuente en menores de 40 años.

El uso del ecocardiograma en personas asintomáticas para mejorar la predicción del riesgo se considera ineficaz (Clase III). Su realización solo se justifica ante el diagnóstico confirmado de hipertensión arterial con anomalías electrocardiográficas o signos de disfunción ventricular (Clase I, Nivel B).

No se recomienda la recolección rutinaria de biomarcadores urinarios, circulantes o puntuaciones de riesgo genético en la población general (Clase III, Nivel B). La indicación de estudios genéticos debe restringirse exclusivamente a casos con sospecha clínica fundada de hipercolesterolemia familiar.

La evaluación sistemática de lípidos en sangre (perfil lipídico) y otros parámetros metabólicos no está recomendada para adultos jóvenes y asintomáticos sin factores de riesgo conocidos. Sin embargo, es imperativo recordar que los laboratorios tradicionales (glucemia, perfil lipídico, creatinina) dejan de ser opcionales para convertirse en obligatorios (Clase I) únicamente cuando se ha confirmado el diagnóstico de hipertensión, con el fin de evaluar daño en órganos diana.

El electrocardiograma de 12 derivaciones no posee indicación como método de tamizaje poblacional de rutina en adultos jóvenes de bajo riesgo (Clase III). Su obligatoriedad clínica (Clase I, Nivel B) se establece para pacientes ya diagnosticados con hipertensión arterial.

La ergometría o prueba de esfuerzo no aporta beneficios clínicos para la estratificación del riesgo en individuos sanos. Su indicación principal y de mayor nivel de evidencia (Clase I, Nivel A) se reserva para la evaluación individualizada de pacientes post-evento o post-cirugía que ingresan a programas de rehabilitación cardiovascular.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. desaconseja la ergometría de esfuerzo como cribado en adultos asintomáticos de bajo riesgo (Recomendación D). Por otro lado, la American Heart Association señala una excepción: la ergometría máxima puede ser considerada de utilidad clínica antes de iniciar un programa de ejercicios de alta intensidad en personas habitualmente sedentarias que tienen múltiples factores de riesgo, diabetes, puntuaciones altas de calcio coronario o un fuerte historial familiar de enfermedad coronaria prematura.

La radiografía de tórax carece de evidencia médica como herramienta de prevención cardiovascular.

CONCLUSION:

La ciencia actual dicta que el paradigma del «chequeo anual integral» para toda la población adulta sana debe ser abandonado. La evidencia demuestra que aplicar extensas baterías de estudios diagnósticos anualmente en jóvenes sanos asintomáticos no impacta en la mortalidad global, no prolonga la vida y carece de rentabilidad clínica.

El control médico anual solo es imperativo en poblaciones de alto riesgo diagnosticado (hipertensos, diabéticos, obesos severos o personas con herencia patológica). Para el resto de la población sana, la medicina basada en evidencia recomienda sustituir los chequeos invasivos por una estrategia mucho más eficiente: intervenciones clínicas oportunistas en adultos jóvenes sin factores de riesgo y chequeos sistemáticos realizados cada 5 años a partir de los 40 años en hombres y 50 años en mujeres, enfocándose estrictamente en la medición de la presión arterial, glucemia, perfil lipídico, peso e interrogatorio sobre el estilo de vida.

Esto no solo previene la cascada de sobrediagnóstico, sino que garantiza una gestión hospitalaria eficiente, redirigiendo los recursos hacia intervenciones de Clase I que han demostrado un impacto real en la morbimortalidad de la población.

Bibliografia:

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Dr. Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD. Especialización en Economía y gestión de la salud.

saludbydiaz. 2026/03/06. Posteo. Resumen de una presentación.

Esta presentación del Dr. Carlos Alberto Díaz detalla la evolución estratégica hacia una medicina basada en el valor, centrada en optimizar los resultados que realmente importan al paciente en relación con el costo total del ciclo de atención. El marco teórico integra conceptos de gestión clínica moderna, como la Medicina Neovesaliana, para transitar de un modelo basado en el volumen hacia uno enfocado en la calidad, la eficiencia y la seguridad. Se analizan las metas del Quíntuple Objetivo, que buscan no solo mejorar la salud poblacional y reducir gastos, sino también garantizar la equidad y el bienestar del personal sanitario. A través de la innovación tecnológica y el rediseño de procesos, se propone una transformación organizacional donde el paciente actúa como co-productor de su salud. Finalmente, el texto enfatiza que la creación de valor requiere una gestión estratégica que elimine desperdicios y fomente una cultura de seguridad institucional. El management actual de los establecimientos de salud tiene una línea estratégica fundamental de eficiencia, calidad, seguridad, atención centrada en las personas que atienden y en las que son atendidas. Para que muchas de las cuestiones valoradas por los pacientes y las familias, que se traducen en el humanismo, deben estar precedidas por las guías clínica, la disminución de la variabilidad, por prescribir adecuadamente, por considerar integral al paciente, el desarrollar procesos y una gestión de las operaciones con ingenio, para transformar a la organización como una de alta fiabilidad. Esto es posible, Esto lo hemos hecho, los testimonios tienen nombre. Dependen de conformar un buen gobierno clínico. Alinear los mandos intermedios y proveer de recursos, tecnología, reconocimiento jerárquico y social, desarrollar habilidades blandas y capacidad para implementarlo, para concretarlo, sin dobles discursos, Se trabaja en la generación de valor, en determinar un recorrido un flujo, una velocidad de flujo, calidad en la ejecución y una logistica en pull, eliminando los desperdicios de la atención, que suman, según las condiciones un global de un 30% de gastos de ineficiencia.

La gestión clínica, en sus niveles, tiene dificultades multidimensionales, es importante que se entienda que no son factores separados sino que se potencian o se neutralizan según como se ejecuten. A nivel operativo se produce una resistencia al cambio, aumento de presión asistencial que agota, no diferencia entre los que trabajan y los que se van del hospital en horas de trabajo o se “enferman, faltan incentivos para generar motivación trascendente para que mejore la calidad, la atención centrada en la persona, para la disminución de las listas de espera, que se generan muchas veces por carencia de personal, mala planificación de la oferta y por conductas oportunistas de los jefes. Los directores de los hospitales son comisarios políticos, no son cuadros técnicos formados profesionalmente. Lo único que quieren que no se note lo mal que atienden. Carecen de un sistema técnico de toma de decisiones, formación en planificación estratégica, en liderazgo, en formación de equipos de trabajo y que es la función gerencial.  A nivel político se observa una carencia en que las políticas fijadas para la salud se concreten con acciones efectivas, teniendo estructuras adecuadas para dar promesas en lo que suponen como la regionalización, centralización en algunos casos o bien la formación de redes, para desarrollar formas de cuidado de salud continua como el cuidado progresivo y la actualización de la política de compras, clarificar adecuadamente las remuneraciones del sector.

La mayor cantidad de hospitales se desarrollan bajo la carga de constituir como una burocracia profesional, con incapacidad para adaptarse a los camios del entorno, relacionados con las transiciones aceleradas tecnológicas, económicas, legislativas, sociales, políticas, científicas y de los pacientes, estos camios nos están superando, los requerimientos de inversiones, de digitalizar los hospitales, de desburocratizar la gestión de compras, de  constituir a los proveedores transparentemente en socios estratégicos, en poder comprar mejor. La atención no es pagada por quienes la requieren o necesitan o son los consumidores directos, Se reduce la presión por la eficiencia. Si los médicos hacen ahorros por la calidad como hacen las cosas, y en la realidad de la costo minimización. Al tener los hospitales el monopolio de los servicios, los incentivos por la competencia son bajos, débiles, lo cual recude el impulso para innovar y mejorar la calidad de los servicios.

Donde se inserta esa burocracia profesional y se hace estructura del clásico eso no se puede hacer. La falta de flexibilidad tiene diferentes orígenes, jerárquicos y con silos departamentales, que afectan la adaptación, y que afectan la capacidad de customización de la atención. Relaciones laborales rígidas, con horarios no controlados y que los médicos no cumplen, con alto ausentismo no controlado, Falta de capacitación en diferentes competencias y se limita la polivalencia y la agilidad de la respuesta. La profesión médica es muy conservadora en general, porque no hay incentivos para la formación continua, para la adquisición de nuevas habilidades, utilización de las nuevas tecnologías, con prácticas muy arraigadas inclusive las marcas de los insumos que utilizan que restringen las competencias en los procesos de compras, la gestión de los recursos es también muy centralizada, la dificultas para poder incentivar la mejora de la productividad, La gestión de compra con procesos de adquisición tremendamente lentos, que obstaculizan la adopción de las nuevas tecnologías

La producción de la salud tiene una naturaleza única, por su intangibilidad, el producto es un cambio en el estado de salud. Es inseparable la producción y el consumo, la coproducción del paciente, es inseparable a diferencia de los modelos de los bienes, producción, venta y consumo, Producción y consumo están unidos, los servicios de salud, son heterogéneos, cada paciente es único, Lo importante son los momentos de verdad, mediante las interacciones críticas de la calidad, generando valor a través de procesos seguros y pertinentes. Los hospitales actuales funcionan como múltiples unidades integradas (programación quirúrgica, atención compleja, emergencias, cuidados críticos, ambulatorios, hospital de día, etc.) que requieren gestión coordinada y trazabilidad de pacientes. Los hospitales inteligentes (Smart) utilizan procesos optimizados y tecnologías TIC, incluyendo Internet de las cosas (IoT), para mejorar la atención. La gestión del desempeño (Performance Management) se basa en indicadores clave (KPI) y requiere liderazgo, cambio cultural y selección cuidadosa de métricas. Se enfatiza la inversión en tecnología, formación continua, comunicación y alineación estratégica para mejorar productividad, calidad y satisfacción

Es apropiado que esta servucción, la coparticipación y la coproducción se produce en una empresa compleja, por diversas cuestiones, que se deben conocer. El Hospital es una empresa compleja, abierta, y disipativa, confluyen seis grupos de actores sociales o colectivos: el de los médicos, los enfermeros, las administrativas, los servicios de apoyo, los familiares, los propietarios o sus representantes, La empresa entonces recurre a interacciones entre estos grupos, como transacciones, donde se expresa sus competencias al servicio del hospital. En la actualidad hay dentro de un mismo hospital, varios de ellos, aquí citados, los procesos de atención de pacientes complejos, con polipatología, multimorbilidad los ancianos. El área de ambulatorio. La atención programada de especialidades, la atención a distancia, la telemedicina, la telegestión, la cirugía el corredor quirúrgico, del hospital Factory, la gestión clínica por cuidados progresivos, la gestión de casos de los pacientes con polipatología, los cuidados críticos, especiales y el hospital de día. El flujo de pacientes transcurre por todos o por algunos de estos hospitales, como organización MATRICIAL, ese flujo debe ser en pull, facilitado, y con transiciones diseñadas, para que no existan tiempos muertos, y se acorte el Lead Time, o el average length of stay,

Cuando se observan indicadores cuantitativos, cantidades no estamos hablando de valor ni de resultados, existe una variabilidad más notoria que la deseada, esto es por múltiples razones. La medicina debe buscar generar valor para el paciente, el sistema y la riqueza de un país. Esto último incrementando año tras año la mejora en los resultado y la convergencia entre las regiones de un país, los conurbanos de las grandes urbes. Analizar lo que se está invirtiendo. Que hoy, en estos momentos, en este país, no es bueno diferenciarse solo en gama de productos, si en eficiencia y en centralidad del paciente. Los resultados de salud tienen que estar relacionado con los costos. A fines de la década del noventa y principios del siglo veinte, existía una discusión entre si Argentina, tenía un gasto en salud adecuado, inclusive superior al de otros países. Por entonces la discusión ya superada estaba en que si era un problema de distribución o de montos de financiación. Estamos en la era de la medicina basada en el valor y trataré de explicar los conceptos prácticos de esta definición. La atención de salud basada en el valor (VBHC) se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud

Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press. Pero no solamente como un valor económico

Entonces lo importante de la gestión hospitalaria, es la conformación del flujo y el trabajo en función del valor,  mediante la gestión Lean, con sus cinco principios,, fundados en el valor, el flujo de valor, flujo continuo, el pull tracción, perfección, El valor definido por el paciente, mapeando hacia donde va el recorrido del paciente, en un recorrido continuo, sin interrupciones, mediante una logística que tracciona desde el pedido del paciente, activado por la demanda del usuario, de sus necesidades, mediante la perfección y mejora continua, mediante el modelo de gestión Lean.

Clásicamente, la gestión Lean o Magra, esbelta, debe eliminar desperdicios en los procesos vinculados a la sobreutilización, el sobreprocesamiento, el movimiento innecesario de cosas o las personas, el stock excesivo, los defectos de calidad, eventos adversos, complicaciones infecciosas, esperas innecesarias y el desaprovechamiento de las ideas de las personas que ejecutan el proceso, se deben analizar los procesos que ejecutan en el hospital y lo que debe eliminarse porque no agrega un valor o genera desperdicio.

Se debe cambiar la perspectiva de la logística. Una logística de flujo tenso, que traccione el proceso, la orientación del paciente y los estudios complementarios para estudiar a los pacientes llegar al diagnóstico seguro y de certeza, prepararse antes que llegue, o bien desde que traspone la puerta, correcta orientación y triage.

La gestión tradicional de logística en push es una gestión fragmentada, con esperas pasivas, dispositivos y aparatos infrautilizados, procesamiento y generación de cuellos de botella con demora del proceso de lead time, Gestión centralizada, la demanda que es tracción de lo actuado, decisiones clínicas frecuente, y con flujo tenso sin tiempos muertos.

La transformación de los hospitales y su cambio se instala en dos grandes motores, que deben constituir líneas estratégicas, sobre la productividad y el flujo, implicando las actividades de la admisión centralizada de camas, el tratamiento, el alta, el seguimiento de los pacientes. Mediante la mejora continua de los procesos, el acortamiento de las estancias, la liberación de las camas, para generar una mayor capacidad de atención. Entendiendo que los factores que influyen son los sistémicos y los organizacionales, la cantidad de pacientes bien atendidos buscar cubrir las necesidades de la población.

La responsabilidad de la gestión clinica es eliminar los tiempos muertos, la distribución adecuada de las tareas de los pacientes y la revisión de los resultados, los huddles que permiten los procesos de continuidad de los pacientes, con decisiones frecuentes, con claridad en lo que esta pendiente, con buena transmisión de la información, sincronización de los estudios de diagnóstico de menor a mayor, de no invasivo a invasivo.

El corredor quirúrgico es una solución Lean para la cirugía mayor ambulatoria, con lo que llamamos el hospital prospectivo, que conoce su demanda, los tiempos de ejecución, la preparación adecuada de los pacientes, el tipo de intervención, la anestesia, la cirugía, con la vía y premedicación, verificación de parámetros de seguridad, marcado del paciente, determinación si esta en condiciones, recuperación, epicrisis y kit de alta, la estancia se mide en horas. No en días, y los movimientos tienen que estar cronometrados con personal dedicado para poder ejecutar las actividades sin interrupciones, con otras tareas, el corredor quirúrgico no debe competir con otras actividades, para que sirva debe fluir. Tampoco necesita porque sí un lugar muy diferente, hay distintas formas de organizarlo,

El paradigma a implementar es que el alta comienza con el ingreso, planificando en función de los pacientes, definir al ingreso el alta estimada por la patología y la evolución de la enfermedad, comunicación, contención de la familia, la internación domiciliaria, el traslado, informar al paciente y la familia, y hay horas de oro entre las 8 y las 10 hs.

Un paciente que se va de alta, desencadena una logística en pull, un aviso por sistema, alerta en hotelería, un equipo de respuesta rápida, que limpia, de acuerdo al paciente que ocupó la habitación, si tenía KPC, o clostridium, o TBC, y luego alistarla dejarla lista para recibir al nuevo paciente. Al nuevo ingreso, esto esta tardando 24 minutos, cuando empezamos se tardaba 1,30 hs, esto determina la ganancia de camas en dos por día, mínimamente, o sea un valor de un millón de pesos.

La institución tiene que tener una capacidad flexible mediante el cuidado progresivo y la asignación de camas a adultos, o niños, a terapia intermedia o terapia intensiva, de acuerdo a las necesidades, y crear un lugar como discharge lounge como zona de espera para liberar camas agudas inmediatamente, mientras el paciente espera el transporte o a su familia.

La gestión no se estoquea, hay que hacerlo si no ocurre, no hay gestión, la gestión es hacer que las cosas pasen, no simplemente, sino que las cosas correctas pasen correctamente, y que sean en el momento oportuno, y todos los días, se puede delegar, es conveniente hacerlo para ocuparse de otros aspectos a liderar o modificar, ver porque no cambia la cultura, que error en la planificación impide la ejecución, o bien que comportamientos oportunistas están jugando para que no se pueda realizar los procesos como queremos. Es imperioso el liderazgo en los mandos medios, que transforman la estrategia en operaciones, de actividad, que se imponga una cultura por la calidad y la seguridad de los pacientes, una disciplina operativa, con pases de guardia efectivos, con altas en tiempo, con controles, y una comunicación clara con los paciente.

Podemos decir por lo dicho hasta aquí que la eficiencia es un imperativo ético, una obligación profesional con los gestores, es ‘además” la generación de capacidades de respuesta del sistema y oportunidades para los pacientes, no es solo un acto administrativo, dar un alta, es una oportunidad para un paciente que esta esperando y que no puede acceder a esa calidad de las camas. Esto es también para liderar un cambio cultural, vinculado al valor generado para los pacientes y un flujo continuo  que evita la fragmentación.

Autores : Heribert Schunkert , MD , Pradeep Natarajan , MD y Nilesh J. Samani , MD  4 de febrero de 2026

N Engl J Med 2026 ; 394 : 576 – 587 DOI: 10.1056/NEJMra240515

Resumen

Las investigaciones sobre la base genética de la enfermedad coronaria han impulsado avances significativos en el conocimiento de los mecanismos subyacentes, la terapéutica, la prevención y la predicción del riesgo. De hecho, la mayoría de los medicamentos actuales para la enfermedad coronaria se dirigen a las vías que promueven la aterosclerosis debido a mecanismos genéticos subyacentes complejos que se han identificado a lo largo de los años. Las causas monogénicas de la enfermedad coronaria se presentan en aproximadamente 1 de cada 250 personas y, en su mayoría, resultan en niveles de lípidos significativamente elevados, lo que subraya la importancia de identificar a los individuos en riesgo. A nivel poblacional, cientos de variantes comunes con tamaños de efecto pequeños, que pueden estar presentes en la mayoría de la población, tienen una influencia aún mayor en la predisposición a desarrollar esta condición. Estas variantes genómicas pueden combinarse en puntuaciones de riesgo poligénico, las cuales representan el riesgo genético de una persona en relación con el promedio de la población general. El riesgo entre las personas del 5% superior es de 3 a 5 veces mayor que entre las personas con una puntuación promedio; el riesgo relativo derivado de la puntuación de riesgo poligénico puede utilizarse para multiplicar el riesgo absoluto derivado de una puntuación de riesgo clínico, ofreciendo así un enfoque más personalizado en la evaluación del riesgo cardiovascular. Aún quedan preguntas clave sobre el valor clínico, la rentabilidad y las estrategias de implementación necesarias para integrar las puntuaciones de riesgo poligénico de la enfermedad coronaria en la práctica clínica, lo que podría revolucionar la forma en que los médicos abordan la prevención y el tratamiento de esta enfermedad prevalente en la sociedad actual.

En consecuencia, es fundamental llevar a cabo más estudios que permitan comprender completamente las implicaciones de estas investigaciones y su potencial para transformar nuestras estrategias de salud pública.

Loci genómicos asociados con la enfermedad arterial coronaria.Los estudios de asociación del genoma completo han mostrado 346 loci genómicos con asociaciones significativas con la enfermedad de la arteria coronaria. ^4-7 La figura muestra, para algunos de estos loci, los genes causales que también se han encontrado significativamente asociados con factores de riesgo establecidos, modificadores de riesgo y condiciones clínicas relacionadas con la enfermedad. El número total de loci con señales de todo el genoma tanto para la enfermedad de la arteria coronaria como para los rasgos respectivos se muestra entre paréntesis (algunos loci están significativamente asociados con varios rasgos). Un total de 76 loci de riesgo no tienen asociación con estos rasgos; los mecanismos subyacentes a las respectivas asociaciones con la enfermedad de la arteria coronaria aún están por descubrirse. Los 346 genes candidatos, o, para los loci con genes candidatos inciertos, los polimorfismos de un solo nucleótido principales, se muestran en el gráfico interactivo.

Se puede encontrar información adicional en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

La enfermedad coronaria se desarrolla a partir de una interacción de factores conductuales, ambientales, genéticos y aleatorios. El tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus son factores de riesgo modificables bien reconocidos para la enfermedad coronaria, que afecta a casi 1 de cada 2 hombres y 1 de cada 3 mujeres a lo largo de su vida.^¹ Hace más de un siglo, Osler postuló que los factores hereditarios podrían causar enfermedad coronaria tras observar que la angina de pecho suele agruparse en familias.^² Hace aproximadamente 30 años, estudios en gemelos indicaron que la heredabilidad de la enfermedad coronaria mortal alcanzaba el 50 %.^³ Desde 2007, estudios a gran escala de genotipado y secuenciación genética han identificado cientos de variantes genéticas asociadas con una mayor susceptibilidad a la enfermedad coronaria ( Figura 1 y gráfico interactivo ). Los productos proteicos de algunos genes asociados ya constituyen dianas terapéuticas eficaces, y otros genes apuntan a mecanismos de la enfermedad aún inexplorados

La indagación sobre antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria es rutinaria en la evaluación clínica de pacientes con síndromes de dolor torácico. En este artículo, revisamos los descubrimientos recientes sobre el origen genético molecular de la aterosclerosis coronaria y analizamos los usos clínicos actuales y potenciales de esta información.

Formas monogénicas de la enfermedad arterial coronaria

La causa genética molecular arquetípica de la enfermedad arterial coronaria es la hipercolesterolemia familiar, una afección monogénica incompletamente dominante.^¹⁰ Fue descrita por primera vez por Müller en 1938 y se mantuvo como la única causa genética comprobada de enfermedad arterial coronaria durante aproximadamente 70 años.^¹¹ La hipercolesterolemia familiar se presenta en aproximadamente 4 de cada 1000 personas heterocigotas para la enfermedad y en aproximadamente 1 de cada 200 000 personas homocigotas para la enfermedad. A mediados de los cuarenta, aproximadamente el 20 % de las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota presentan afecciones ateroscleróticas.^¹² Las variantes genéticas causantes de la hipercolesterolemia familiar suelen provocar una disminución de la función del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL),^¹⁰ una función alterada de la apolipoproteína B o un aumento de la función de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).<sup> 

Puntos clave

La base hereditaria de la enfermedad coronaria

•Las variantes raras de pérdida de función con grandes efectos han implicado directamente a genes específicos como objetivos terapéuticos, lo que ha proporcionado una fuerte validación genética humana para el desarrollo de fármacos.

•Los estudios de asociación del genoma muestran que las variantes genéticas comunes representan una proporción sustancial del riesgo hereditario de enfermedad de la arteria coronaria.

•Las variantes asociadas con el riesgo de enfermedad coronaria manifiestan efectos en diversos órganos y tejidos. Muchas de estas variantes median el riesgo a través de vías que se sabe que son fundamentales para el desarrollo de la enfermedad coronaria, pero el mecanismo subyacente de varias variantes aún se desconoce.

•Los datos de asociación genética han permitido realizar estudios de inferencia causal a través de la aleatorización mendeliana, que proporciona un marco para distinguir los factores de riesgo causales de los marcadores de riesgo correlacionados para la enfermedad de la arteria coronaria.

•Las puntuaciones de riesgo poligénico integran los efectos acumulativos de variantes comunes en una única medida de riesgo de enfermedad coronaria hereditaria, con una distribución poblacional continua y un marcado enriquecimiento de eventos en los extremos superiores.

•Las puntuaciones de riesgo poligénico brindan información en gran medida independiente de los factores de riesgo clínicos convencionales, incluidos los antecedentes familiares, y refinan la estratificación del riesgo tanto para la enfermedad coronaria incidente como para la recurrente.

•Aunque los alelos de riesgo genético se fijan en la concepción, sus consecuencias clínicas son modificables, y hay evidencia de que las intervenciones en el estilo de vida y la terapia para reducir los lípidos pueden atenuar el riesgo entre personas con puntajes altos de riesgo poligénico, en particular cuando se aplican de manera temprana.

•No hay consenso sobre el uso clínico de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria, y aún quedan dudas sobre su solidez entre poblaciones, su valor incremental, su relación coste-efectividad y su implementación.Se sospecha hipercolesterolemia familiar cuando los niveles de colesterol LDL están muy elevados (en adultos, >190 mg por decilitro [4,9 mmol por litro]; en niños, >150 mg por decilitro [3,9 mmol por litro]). La sospecha clínica es especialmente fuerte cuando estas elevaciones se presentan junto con antecedentes personales o familiares de enfermedad coronaria prematura, xantelasma o xantomas tendinosos; estos trastornos son los que tienen mayor peso, después de los niveles muy elevados de colesterol LDL, en los sistemas de puntuación clínica para la hipercolesterolemia familiar.^¹³ La prevalencia de variantes patógenas es de aproximadamente el 0,4 % en la población general y de aproximadamente el 3,5 % en personas con niveles de colesterol LDL superiores a 190 mg por decilitro.^{^14,15} Entre las personas en quienes los hallazgos adicionales sugieren hipercolesterolemia familiar probable o definitiva, se detectan variantes en el 5 % y el 24 %, respectivamente.^¹⁵Establecer el diagnóstico genético molecular de la hipercolesterolemia familiar tiene implicaciones, ya que incluso con niveles similares de colesterol LDL, las personas con una variante definitoria de hipercolesterolemia familiar tienen un riesgo de enfermedad coronaria de 2 a 3 veces mayor que entre las personas que no presentan dicha variante. ^14,15 Además, el beneficio de la reducción del colesterol LDL es aún mayor en personas con hipercolesterolemia familiar genéticamente probada . ¹⁶ Este beneficio se refleja en las directrices de la sociedad que recomiendan objetivos de LDL más bajos que los de prevención primaria en pacientes con hipercolesterolemia no familiar. ¹³ Desafortunadamente, la evaluación genética de la hipercolesterolemia familiar está infrautilizada en todo el mundo, lo que resulta en oportunidades perdidas para implementar el cribado en cascada recomendado por las directrices en familiares de primer grado. Actualmente se está analizando el cribado poblacional de la hipercolesterolemia familiar en niños para mitigar el riesgo de enfermedad coronaria mediante un tratamiento preventivo temprano. ^17,18

Otras formas monogénicas de enfermedad de la arteria coronaria son muy raras y representan solo una pequeña fracción de la alta prevalencia general de la enfermedad. Las afecciones autosómicas recesivas, como la hipercolesterolemia autosómica recesiva (causada por variantes en LDLRAP1 ), ¹⁹ la sitosterolemia ( ABCG5 y ABCG8 ), ²⁰ y el pseudoxantoma elástico ( ABCC6 ), ²¹ a menudo se asocian con enfermedad de la arteria coronaria prematura. Las variantes raras en genes involucrados en la vía del óxido nítrico ( GUCY1A1 y PDE5A ), ^22,24 la regulación de triglicéridos ( APOA5 ), ²³ y el transporte de colesterol ( SCARB1 ) ²⁵ también se han relacionado con enfermedad de la arteria coronaria prematura. Las variantes clínicamente significativas en estos genes podrían considerarse en paneles expandidos para la evaluación genética molecular, junto con las variantes en los genes habituales asociados con la hipercolesterolemia familiar: LDLR , APOB y PCSK9 .

Contribución poligénica a la enfermedad arterial coronaria

Mientras que las variantes dañinas raras, como las del gen LDLR , pueden perjudicar gravemente la salud de las personas afectadas, los alelos de riesgo comunes con efectos leves parecen ser más relevantes a nivel poblacional. En la década de 1950, Platt y Pickering debatieron si la hipertensión se hereda de forma monogénica o poligénica. Posteriormente, la modelización matemática indicó que la presencia de múltiples alelos de riesgo comunes con efectos leves da lugar a más casos de hipertensión que las variantes raras con efectos fuertes. 

²⁶Los estudios de asociación de todo el genoma de la enfermedad de la arteria coronaria han validado esta hipótesis. 

^27,28 Las matrices de genotipado evalúan alelos de cientos de miles de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en paralelo y, combinados con SNP no genotipados imputados estadísticamente, permiten un genotipado eficiente de todo el genoma de variantes comunes. Los estudios de asociación de todo el genoma comparan las frecuencias alélicas de cada SNP entre personas afectadas y no afectadas. Para tener en cuenta las pruebas múltiples, un valor P estricto inferior a 5 × 10 ⁻⁸ establece la significancia de todo el genoma. 

Los últimos metaanálisis de estudios de asociación de todo el genoma incluyeron más de 180 000 personas con enfermedad de la arteria coronaria y más de 1 millón de personas en total, ^4,5,29 lo que arrojó 346 regiones de riesgo de significancia de todo el genoma, también conocidas como loci ( Figura 1 y gráfico interactivo ). ⁶ Se predice que existen muchas más variantes asociadas. Específicamente, los alelos de riesgo con frecuencias más bajas, ⁶ frecuencias marcadamente variadas a nivel mundial o tamaños de efecto más pequeños requerirán la identificación de cohortes aún más grandes y diversas. ^4,29 Los estudios de secuenciación a gran escala pueden ayudar a llenar este vacío. Es notable que estas alteraciones genéticas afecten a genes que se expresan en un amplio espectro de tejidos y tipos de células, lo que contribuye conjuntamente a la susceptibilidad de las personas a la enfermedad de la arteria coronaria ( Figura 2 ). Los hallazgos que han surgido de estos esfuerzos de descubrimiento se están aplicando en dos áreas clave: la predicción del riesgo cardiovascular y el avance de los desarrollos terapéuticos.

Predicción del riesgo cardiovascular

Evaluación de riesgos clínicos

Se recomienda el cálculo de puntajes de riesgo que integren factores clínicos para personas sin enfermedad coronaria conocida con el fin de identificar a aquellos que tienen un riesgo suficientemente mayor de eventos cardiovasculares ateroscleróticos como para merecer terapias preventivas. ^35,36 Estas estimaciones de riesgo están fuertemente influenciadas por la edad cronológica, lo que resulta en una menor probabilidad de identificar a personas más jóvenes con alto riesgo. ^35,36 A pesar del reconocimiento de antecedentes familiares de enfermedad coronaria como un factor de riesgo importante, esta información no se incluye en los puntajes de riesgo clínico actuales porque no proporciona suficiente discriminación adicional.

Evaluación de riesgo poligénico

Los pequeños tamaños de efecto de los alelos de riesgo de enfermedad coronaria no son útiles individualmente para la predicción. Sin embargo, la información agregada en una puntuación de riesgo poligénico ofrece la oportunidad de refinar la predicción del riesgo.

La herencia independiente de los numerosos alelos de riesgo comunes da como resultado una distribución gaussiana de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad arterial coronaria en la población general ( Figura 3A ). El riesgo para las personas en el 5% superior de la distribución es de 3 a 5 veces mayor que el de las personas en los quintiles medios de la población (Fig. 3B) ^37, un hallazgo que es independiente del estado con respecto a los antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. ³⁸ Dado que las variantes con significancia genómica ( Figura 1 y gráfico interactivo ) representan solo una pequeña fracción del número real de variantes asociadas con una enfermedad, la puntuación de riesgo poligénico actual incluye todas las variantes genéticas informativas, cada una con pequeñas asociaciones con la enfermedad coronaria o el ictus, para predecir la predisposición genética completa. Gracias a estudios de asociación genómica cada vez más amplios y diversos y a nuevos métodos, el rendimiento de las sucesivas puntuaciones de riesgo poligénico continúa mejorando. ³⁹

Evaluación combinada de riesgos clínicos y poligénicos

La puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria es más informativa cuando se ha realizado una evaluación de riesgo clínico basal. ³⁹ El riesgo relativo derivado de la puntuación de riesgo poligénico se puede utilizar para multiplicar el riesgo absoluto derivado de una puntuación de riesgo clínico. ⁴⁰ En consecuencia, si el riesgo clínico es pequeño, entonces las implicaciones de una puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria también son pequeñas. ^39,41 Por ejemplo, en los participantes del Biobanco del Reino Unido que tenían entre 45 y 70 años de edad, la evaluación de la puntuación de riesgo poligénico mostró que solo prevendría 1 evento de enfermedad de la arteria coronaria por cada 5750 personas examinadas. ⁴² El rendimiento diagnóstico de una puntuación de riesgo poligénico alta puede ser mayor cuando hay antecedentes familiares de enfermedad de la arteria coronaria. ⁴⁴ De igual manera, entre las personas con una probabilidad clínica intermedia de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (es decir, del 5 al 10 % en un plazo de 10 años), la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria coloca al 10 % de estas personas en la categoría de alto riesgo, con el doble de riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular, en comparación con aquellos que no se consideraron de alto riesgo según la puntuación de riesgo poligénico ( Figura 4A ). ⁴⁰ Dicha estrategia podría prevenir 1 evento de enfermedad cardiovascular adicional por cada 340 personas examinadas, o aproximadamente el 7 % de todos los eventos. ⁴²

Figura 4

El uso de una puntuación de riesgo poligénico como medio para mejorar la evaluación del riesgo clínico armoniza con las directrices actuales, que sugieren el uso de factores adicionales para definir mejor el riesgo personalizado. Las directrices ya pueden informar a los médicos sobre las acciones apropiadas, incluyendo pruebas diagnósticas adicionales (p. ej., detección de calcio coronario) o el uso preventivo de terapia hipolipemiante para personas que se trasladan a una categoría de alto riesgo, como aquellas con una puntuación de riesgo poligénico alta. ⁴⁵ Los análisis retrospectivos de ensayos aleatorizados han demostrado de forma consistente que las personas con una puntuación de riesgo poligénico alta para la enfermedad de la arteria coronaria tienen un mayor beneficio absoluto y relativo de la terapia hipolipemiante que aquellas con una puntuación de riesgo poligénico promedio ( Figura 5 ). En un ensayo aleatorizado de un solo centro que incluyó a adultos con riesgo intermedio de enfermedad de la arteria coronaria, la divulgación de la puntuación de riesgo poligénico condujo a una reducción en los eventos adversos mayores de enfermedad cardiovascular durante un período de casi 10 años. ⁴⁸

Figura 5

Otra población en la que la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria tiene valor son los adultos jóvenes, en quienes las puntuaciones de riesgo clínico no están bien calibradas e identifican solo aproximadamente a 1 de cada 4 personas que padecen un evento de enfermedad cardiovascular importante . ⁴⁷ Estudios de cohorte han demostrado que a la edad de 40 años, un hombre promedio sin factores de riesgo clínicos que se encuentra en el quintil más alto de puntuaciones de riesgo poligénico tiene un riesgo del 30 al 40% de tener enfermedad de la arteria coronaria a la edad de 70 años, en comparación con un riesgo del 10% para un hombre en el quintil más bajo ( Figura 4B ). Dicha información puede ser relevante para la atención clínica, ya que se anticipa que las terapias preventivas, como las estatinas, serán más efectivas cuando se implementan más temprano en la progresión de la enfermedad. ⁴⁷ Además, la contribución relativa del riesgo poligénico al riesgo general a largo plazo es mayor en etapas más tempranas de la vida, cuando los factores de riesgo tradicionales tienen una prevalencia menor. Los modelos de riesgo a lo largo de la vida que priorizan las terapias preventivas sobre la base de la puntuación de riesgo poligénico requieren una evaluación prospectiva. ^43,47

La tercera población que podría beneficiarse de la evaluación del riesgo poligénico son las personas con enfermedad coronaria prematura, en quienes un alto riesgo poligénico podría haber contribuido a la manifestación de la enfermedad y, por lo tanto, ayudar a esclarecer la causa. En estos pacientes, una puntuación alta de riesgo poligénico predice eventos recurrentes, aunque menos que en el contexto de la prevención primaria. ^32,33 Aunque la viabilidad clínica de una puntuación alta de riesgo poligénico en pacientes con enfermedad coronaria establecida es actualmente menos clara, una puntuación alta podría requerir la intensificación de las terapias cuando exista equilibrio.

Hay limitaciones relevantes en el uso de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria. ³⁹ En primer lugar, dado que los datos subyacentes se derivan predominantemente de personas de ascendencia europea, las puntuaciones de riesgo poligénico actuales no predicen el riesgo igualmente bien en todas las ascendencias, un problema que se está abordando cada vez más en nuevos estudios de asociación del genoma completo de la enfermedad de la arteria coronaria. ³⁷ En segundo lugar, no hay una puntuación única de consenso, ni hay estándares de informe acordados. ⁴⁹ En tercer lugar, las directrices actuales aún no han incorporado la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria. ^39,41 En cuarto lugar, siguen existiendo brechas en la investigación y la implementación, como la evaluación del efecto de la puntuación de riesgo poligénico en la toma de decisiones clínicas, la determinación de la relación coste-efectividad y la calibración de la puntuación para la población de un sistema de atención médica. ^39,50,51 Finalmente, hasta que haya una cobertura de seguro uniforme, el acceso equitativo puede ser limitado debido a los costos de bolsillo requeridos.

Tratamiento de personas con alto riesgo genético de enfermedad coronaria

Hipercolesterolemia familiar

Los ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con hipercolesterolemia familiar se benefician del tratamiento intensivo para la reducción de lípidos incluso más, en términos absolutos, que otros grupos de pacientes en riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. ¹⁶ En consecuencia, se recomienda el inicio del tratamiento para la reducción de lípidos para la prevención primaria en pacientes con hipercolesterolemia familiar, incluso en la edad adulta temprana, con un valor objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro). ^13,46,52 En niños con una variante genética que causa hipercolesterolemia familiar e hipercolesterolemia persistente y clínicamente significativa, se puede iniciar una terapia con estatinas para reducir el nivel de colesterol LDL a menos de 135 mg por decilitro (3,5 mmol por litro), según las directrices europeas. ¹³ La hipercolesterolemia familiar homocigótica es una enfermedad potencialmente mortal, y la enfermedad de la arteria coronaria a menudo se desarrolla durante la infancia. Los niveles de colesterol LDL gravemente elevados requieren un tratamiento intensivo en centros especializados.

Alto riesgo poligénico

Mientras que las afecciones monogénicas, como la hipercolesterolemia familiar, actúan principalmente a través de un único factor de riesgo, la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria representa una mezcla heterogénea de factores de riesgo causales y vías de riesgo desconocidas. Sin embargo, el riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria también puede modificarse sustancialmente. Estudios observacionales han sugerido que un estilo de vida saludable puede contrarrestar en gran medida una puntuación de riesgo poligénico alta ( Figura 5 ). Además, los análisis post hoc de varios ensayos aleatorizados de prevención primaria y secundaria mostraron repetidamente que el tratamiento con estatinas o inhibidores de PCSK9 resulta en mayores reducciones del riesgo absoluto y relativo en personas con una puntuación de riesgo poligénico alta para la enfermedad de la arteria coronaria. ^31,34 Estos estudios respaldan la premisa de que la reducción del colesterol LDL es una estrategia particularmente eficaz para reducir el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria en personas con una puntuación de riesgo poligénico alta ( Figura 5 ). ^32,33

Traduciendo la arquitectura genética a nuevas estrategias terapéuticas

Aprovechar la arquitectura genética de la enfermedad coronaria para avanzar en la terapéutica es una estrategia atractiva. Dado que la asignación de alelos es aleatoria y no cambia a lo largo de la vida, los alelos de riesgo apuntan a mecanismos causales que permiten priorizar las dianas terapéuticas. De hecho, los medicamentos en investigación con respaldo genético humano tienen mayor probabilidad de obtener la aprobación regulatoria que aquellos sin respaldo genético. ⁵³El esclarecimiento de las variantes del receptor de LDL-LDL que causan hipercolesterolemia familiar y agrupamiento familiar de la enfermedad coronaria sentó las bases para el desarrollo de medicamentos que regulan positivamente el receptor de LDL en el hígado, como las estatinas. La observación de que variantes disruptivas raras en PCSK9 reducen los niveles de colesterol LDL y disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria condujo al desarrollo de inhibidores de PCSK9. ⁹ La observación de que las variantes en los genes que codifican las proteínas diana de ezetimiba y ácido bempedoico ( NPC1L1 y ACLY , respectivamente) están asociadas con la enfermedad coronaria valida la observación previa de que su inhibición farmacológica disminuye los niveles de colesterol LDL y el riesgo de eventos de enfermedad coronaria. ^8,54–56Uno de los primeros locus para la enfermedad coronaria identificados en estudios de asociación genómica, y el locus con la asociación más fuerte, alberga la apolipoproteína(a), ⁵⁷ la cual determina los niveles séricos de lipoproteína(a), una macromolécula similar al colesterol LDL altamente heredable y un posible nuevo factor de riesgo modificable para la enfermedad coronaria. Con base en datos genéticos convincentes que vinculan la variación genética de LPA con la enfermedad coronaria, actualmente se están probando agentes que bloquean la transcripción o la función de su producto, la apolipoproteína(a), en ensayos clínicos de resultados cardiovasculares. Otras dianas farmacológicas en investigación son los productos de ANGPTL3 , ANGPTL4 y APOC3 , que han demostrado genéticamente que aumentan los niveles de triglicéridos y el riesgo de enfermedad coronaria. ^58-60Algunas variantes raras y comunes que afectan la señalización del óxido nítrico, como NOS3 , GUCY1A1 y PDE5 , se asocian con un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria y un aumento de la presión arterial. ^22,24 Un estudio observacional mostró que el tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 se correlacionó con una reducción en las tasas de eventos de enfermedad de la arteria coronaria, ⁶¹ pero faltan datos de ensayos posteriores. Una variante que cambia un aminoácido en SVEP1 aumenta su función, lo que aumenta la inflamación en las células del músculo liso vascular y el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. ^58,62 Además, estudios experimentales han demostrado que el uso de anticuerpos o vacunación para bloquear ADAMTS7 tiene potencial terapéutico. ^63,64 Los análisis genéticos de moléculas inflamatorias relacionadas han priorizado las características causales probables en el inflamasoma NLRP3, como se mostró posteriormente en ensayos clínicos. ⁶⁵ Un cambio de aminoácido común en SH2B3 se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria a través del exceso de trampas extracelulares de neutrófilos y trombosis arterial. ⁶⁶ Las señales en los estudios de asociación del genoma completo también han convergido en vías de señalización específicas de cada célula, como CCM2 y TLNRD1 , que afectan los procesos ateroprotectores en las células endoteliales. ^67,68Elucidar la base genética de la enfermedad arterial coronaria ha ayudado a distinguir entre biomarcadores potencialmente causales y biomarcadores confusos. Este enfoque, a menudo denominado aleatorización mendeliana, utiliza variantes genéticas que se asocian únicamente con una posible exposición de interés; dichas variantes se denominan variables instrumentales. Si la asociación de la exposición con la enfermedad en cuestión es causal, las variantes genéticas también deberían estar asociadas con la enfermedad en la medida en que afecten a la exposición. Este enfoque se ha utilizado para validar factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, como niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos, hipertensión, obesidad, niveles elevados de lipoproteína(a) y diabetes tipo 2. ⁶⁹ Como se mencionó anteriormente, varios fármacos que se dirigen a estos factores de riesgo interfieren en la función de genes que, según estudios de asociación de todo el genoma, están significativamente asociados con la enfermedad arterial coronaria, lo que confirma que estos fármacos abordan mecanismos relevantes. Estos estudios también han ayudado a despriorizar varios marcadores de riesgo como causales de enfermedad de la arteria coronaria, como los niveles plasmáticos bajos de colesterol de lipoproteína de alta densidad y vitamina D y los niveles plasmáticos altos de proteína C reactiva y ácido úrico. ^71-74 

^A pesar de las fuertes correlaciones epidemiológicas para estos últimos biomarcadores, las variantes genéticas que modulan sus niveles plasmáticos no muestran una asociación convincente con el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria.

Los estudios de aleatorización mendeliana también han aportado evidencia valiosa para comprender el riesgo de enfermedad coronaria cuando los ensayos aleatorizados no eran fácilmente factibles. Por ejemplo, los estudios de aleatorización indicaron que la asociación entre una menor estatura y un mayor riesgo de enfermedad coronaria es causal y que el consumo habitual de alcohol puede predisponer a un mayor riesgo de enfermedad coronaria. ^75,76

Conclusiones

Estudios de asociación genómica y secuenciación aún más amplios en personas de todo el mundo proporcionarán información más precisa sobre las variantes de ADN implicadas, los genes causales y los mecanismos subyacentes que contribuyen al desarrollo de diversas enfermedades. Estos estudios también ayudarán a refinar y estandarizar las puntuaciones de riesgo poligénico para la enfermedad coronaria, permitiendo así una identificación más temprana de individuos en riesgo.

Una plétora de hallazgos genéticos derivados de exploraciones genómicas, a partir de 2007, continúa cambiando la percepción sobre cómo se desarrolla la enfermedad coronaria, desafiando muchas nociones tradicionales que se tenían hasta ahora. Cientos de variantes genéticas comunes que afectan a un amplio espectro de mecanismos patológicos se encuentran en cada persona; cuanto más porta una persona, mayor es el riesgo de enfermedad coronaria, lo que implica que una comprensión más profunda de estas variantes podría traducirse en intervenciones más efectivas.

La totalidad de la información genética sobre la enfermedad coronaria, capturada como variantes de hipercolesterolemia familiar, o agregada como una puntuación de riesgo poligénico, continúa abriendo nuevas oportunidades para la predicción, prevención y tratamiento tempranos del riesgo, lo que podría transformar significativamente la manera en que se aborda esta enfermedad en el futuro.

Muchos tratamientos establecidos se han validado sobre la base de estos datos, dado que la correlación entre las variantes genéticas y la respuesta a ciertos medicamentos se vuelve cada vez más clara. Actualmente, se está investigando el potencial terapéutico de varias vías patológicas de origen genético, lo que abre la puerta a tratamientos personalizados que consideren el perfil genético único de cada paciente.