La craneotomía con el paciente despierto es una técnica neuroquirúrgica que permite la evaluación en tiempo real de la función neurológica durante la resección tumoral, especialmente cuando las lesiones se localizan en áreas corticales elocuentes [ 1 ].El objetivo principal es maximizar la extensión de la resección preservando funciones como el habla, el control motor y el procesamiento sensorial. El éxito de esta intervención quirúrgica requiere una planificación anestésica meticulosa y la cooperación del paciente [ 1 , 2 , 3 ].
El manejo anestésico desempeña un papel fundamental para garantizar la comodidad del paciente. Entre sus objetivos clave se incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la obtención de una cooperación adecuada durante el mapeo cortical y la prevención de eventos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o convulsiones [ 1 , 2 , 3 ].La anestesia monitorizada (MAC) combinada con bloqueo regional del cuero cabelludo es de uso común; por lo tanto, la selección de agentes anestésicos con perfiles favorables es esencial [ 4 ]. La dexmedetomidina proporciona efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, preservando al mismo tiempo el impulso respiratorio, lo que la hace especialmente adecuada para la craneotomía con el paciente despierto. En combinación con remifentanilo, permite una titulación precisa de la sedación y la analgesia gracias a sus efectos sinérgicos [ 5 , 6 , 7 ].
Los tumores cerebrales ubicados cerca o dentro de regiones elocuentes representan un desafío clínico, ya que la resección quirúrgica debe equilibrar el control oncológico con la preservación funcional. Por lo tanto, la craneotomía con el paciente despierto se ha convertido en el método de referencia, permitiendo un mapeo cortical intraoperatorio preciso y la participación directa del paciente [ 4 , 7 ].
A pesar de la creciente experiencia global, la investigación en países de ingresos bajos y medios (PIBM) es limitada [ 8 , 9 , 10 ]. El presente estudio describe nuestra experiencia clínica con la craneotomía con el paciente despierto, siguiendo una estrategia multimodal en un hospital de alta complejidad de Latinoamérica, con el objetivo de aportar evidencia regional y destacar la viabilidad de implementar estrategias similares en PIBM.
Métodos
Diseño
Realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes adultos (> 18 años), diagnosticados con tumores supratentoriales que se sometieron a craneotomía con el paciente despierto para la resección del tumor en la Clínica Imbanaco en Cali, Colombia, entre enero y diciembre de 2024.
El Comité de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de la Clínica Imbanaco aprobó el protocolo de este estudio (Acta N° 11 de 2024, código CEI-975). Debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación, no se requirió consentimiento informado, ya que se clasificó como de bajo riesgo según la resolución nacional (N° 008430 de 1993, art. 11, numeral A) del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Intervenciones
Las intervenciones generales incluyen la evaluación preoperatoria y la preparación del paciente, incluida la evaluación neuropsicológica de los componentes cognitivos, el manejo anestésico intraoperatorio y la atención postoperatoria que se lleva a cabo de la siguiente manera:
evaluación preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una consulta preanestésica que incluyó evaluaciones físicas y neuropsicológicas. Las evaluaciones se centraron en la exploración de la vía aérea y las funciones neurocognitivas (lenguaje, memoria, atención, motricidad y funciones ejecutivas). Se informó a los pacientes sobre el procedimiento, en particular sobre las fases durante las cuales permanecerían despiertos.
Manejo intraoperatorio
La monitorización estándar incluyó electrocardiografía (ECG), pulsioximetría, capnografía y medición de la presión arterial, tanto invasiva como no invasiva. La neuromonitorización intraoperatoria se realizó mediante mapeo cortical con potenciales evocados somatosensoriales y motores. Las evaluaciones neurológicas en tiempo real durante la cirugía se centraron en el lenguaje y las funciones motoras, coordinadas con el equipo neuroquirúrgico para detectar signos de deterioro.
Se administró oxígeno suplementario mediante cánula nasal con monitorización del CO₂ espirado (2-3 l/min, ajustado a las necesidades del paciente). Todos los pacientes recibieron bloqueo bilateral del cuero cabelludo con 2-3 ml de anestésico local (levobupivacaína al 0,35%). La profilaxis contra las náuseas y los vómitos postoperatorios incluyó dexametasona (8-16 mg) y ondansetrón (8 mg), con haloperidol de forma selectiva. La analgesia multimodal incluyó una dosis única de 1 g de paracetamol y un AINE, salvo contraindicación.
Una vez establecida la monitorización completa, se inició la infusión de dexmedetomidina a velocidades que no superaron los 0,7 mcg/kg/h. Simultáneamente, se administró remifentanilo mediante infusión controlada por objetivo (TCI), utilizando el modelo farmacocinético de Minto, con titulación para alcanzar concentraciones en el sitio de efecto de 0,5 a 2,5 ng/ml. Las infusiones se ajustaron durante toda la cirugía según el nivel de consciencia del paciente para garantizar su comodidad, cooperación, ventilación espontánea y condiciones adecuadas durante cada etapa quirúrgica (incisión, craneotomía, mapeo cortical, resección y cierre).
Basándose en las propiedades farmacocinéticas, la dexmedetomidina se interrumpió aproximadamente 20 minutos antes del final de la cirugía, y el remifentanilo 5-7 minutos antes.
Cuidados postoperatorios
Tras la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos (UCIN) para monitorización neurológica continua y neuroimagen postoperatoria con el fin de detectar posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente suele ser dado de alta a planta.
Variables y recopilación de datos
Todos los datos se obtuvieron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos institucionales y se registraron en Microsoft Excel® . Se incluyó información sociodemográfica, clínica preoperatoria e intraoperatoria.
Las complicaciones intraoperatorias se definieron según el protocolo institucional. Las complicaciones cardiovasculares incluyeron hipotensión (disminución ≥ 20 % de la presión arterial sistólica respecto al valor basal), hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lpm) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm). Las complicaciones respiratorias incluyeron desaturación (SpO₂ < 92 %) y apnea (ausencia transitoria de respiración espontánea). Las complicaciones neurológicas incluyeron convulsiones (pérdida de la conciencia, movimientos repetitivos o rítmicos de la cabeza o las extremidades y/o rigidez) y falta de cooperación durante las pruebas neuropsicológicas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para las variables numéricas, se seleccionaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de los datos. Las variables con distribución normal (p. ej., edad) se presentaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables sin distribución normal (p. ej., tamaño del tumor) se presentaron como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25-75). Debido al tamaño reducido de la muestra, solo se aplicaron estadísticas descriptivas. El análisis se realizó con Stata 18 (Stata Corp, 2023).
Para la descripción de las variables categóricas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para representar la distribución de las categorías de forma clara y comprensible. En el caso de las variables numéricas, se emplearon medidas robustas de tendencia central y dispersión, concretamente la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que permiten una mejor representación de los datos cuando no se cumple el supuesto de normalidad.
Resultados
Se incluyeron quince pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 47,9 años. La mayoría eran varones (60 %) y de etnia mestiza latinoamericana (86,67 %). En cuanto a las comorbilidades, el 66,7 % tenía antecedentes de epilepsia como único diagnóstico, mientras que el resto presentaba epilepsia asociada a otras afecciones (p. ej., hipotiroidismo, hipertensión, VIH, tuberculosis latente). Otras comorbilidades notificadas fueron fibromialgia, cáncer de ovario, diabetes mellitus y glaucoma. Solo un paciente no presentó ninguna comorbilidad
La localización de los tumores cerebrales fue variable, con predominio de las regiones frontal derecha (33,3 %) e izquierda (26,7 %). El tamaño mediano de los tumores fue de 29 mm, con un rango entre 18 y 68 mm. En cuanto al estado neurológico preoperatorio, la mayoría de los pacientes (86,7 %) presentaba un nivel de consciencia óptimo (Glasgow 15), mientras que el 13,3 % restante mostró una leve disminución en la escala, con una puntuación de 14
Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomía con el paciente despierto bajo anestesia monitorizada. En todos los casos se realizó bloqueo del cuero cabelludo. El régimen anestésico incluyó infusiones continuas de dexmedetomidina y remifentanilo con dosis objetivo variables. La dexmedetomidina se administró a una velocidad de infusión de entre 0,1 y 0,5 mcg/kg/h, combinada con remifentanilo a concentraciones en el sitio de acción entre 0,5 y 2,0 ng/ml, utilizando el modelo farmacocinético de Minto para infusión controlada por objetivo (TCI). Dos pacientes requirieron dosis objetivo de remifentanilo más elevadas, de hasta 2,5 ng/ml.
En cuanto al manejo analgésico, todos los pacientes recibieron al menos un analgésico no opioide: el 40% recibió una combinación de paracetamol y ketorolaco, el 26,67% recibió paracetamol y parecoxib, y el 20% recibió paracetamol solo.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón. En algunos casos, se incluyó haloperidol como parte del régimen para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Se administraron medicamentos adicionales según las necesidades intraoperatorias y postoperatorias previstas. En la mayoría de los casos, se utilizó levetiracetam y lacosamida como profilaxis anticonvulsiva, en función de los fármacos antiepilépticos (FAE) que tomaban previamente. En varios casos, se administró ácido tranexámico como parte de una estrategia de gestión de la sangre del paciente (GSP) para minimizar el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusiones. Estos medicamentos se combinaron en diversos protocolos adaptados a las características individuales de cada paciente y a las consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias fueron infrecuentes en esta cohorte. Se observó bradicardia transitoria en 8 de los 15 pacientes. Las frecuencias cardíacas mínimas registradas oscilaron entre 42 y 57 latidos por minuto, sin repercusión hemodinámica ni necesidad de soporte vasopresor. No se notificaron complicaciones respiratorias ni neurológicas durante la cirugía, ni se registraron fallos en el protocolo de craneotomía con el paciente despierto. Todos los procedimientos se completaron con éxito según lo previsto (Tabla 4 ).
En nuestra experiencia, todos los procedimientos se completaron con éxito bajo anestesia regional (bloqueo del cuero cabelludo) y monitorización anestésica con una combinación de infusión de dexmedetomidina y remifentanilo administrada mediante un sistema TCI, sin necesidad de conversión a anestesia general. La bradicardia fue el evento cardiovascular más frecuente, probablemente debido al efecto sinérgico de los fármacos utilizados. Estos episodios fueron transitorios, no provocaron inestabilidad hemodinámica y no requirieron soporte vasopresor ni modificaciones de la estrategia anestésica. No se observaron complicaciones respiratorias ni neurológicas. Esto subraya la importancia de una titulación cuidadosa, una monitorización continua y equipos capacitados para garantizar la seguridad del paciente durante las diferentes etapas de la craneotomía con el paciente despierto.
Investigación en contexto
Nuestros resultados concuerdan con informes previos que respaldan el uso de dexmedetomidina como parte de las estrategias anestésicas para la craneotomía con el paciente despierto. Goettel et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dexmedetomidina con propofol-remifentanilo para la anestesia monitorizada en pacientes sometidos a resección de tumores supratentoriales. No se observaron diferencias en cuanto a la eficacia de la sedación ni la calidad del mapeo, aunque la dexmedetomidina se asoció con menos efectos adversos respiratorios y una menor frecuencia cardíaca, sin diferencias en la necesidad de [ 7 ].
Además, el uso de dexmedetomidina en pacientes neuroquirúrgicos podría tener ventajas neuroprotectoras con un impacto mínimo en la función neuronal, la estabilidad hemodinámica y el impulso respiratorio, lo que permite condiciones intraoperatorias estables que garantizan la cooperación del paciente y mejoran la seguridad [ 5 , 7 ].
El manejo anestésico en la craneotomía con el paciente despierto no cuenta con un protocolo estandarizado; las técnicas para proporcionar analgesia y sedación adecuadas varían considerablemente entre centros. La elección de los sedantes se basa en diversos factores, como la seguridad, la disponibilidad y la predictibilidad de sus efectos sobre el nivel de consciencia y la electrocorticografía intraoperatoria para el mapeo cortical. José et al. describieron el uso de propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, solos o en combinación, debido a sus perfiles farmacocinéticos que permiten una recuperación rápida y un despertar sin complicaciones [ 8 ].
En consonancia con los agentes sedantes utilizados en nuestro estudio, se ha informado que el remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto se usa comúnmente a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min o entre 2 y 3 ng/ml mediante infusión controlada por objetivo (TCI), y la dexmedetomidina se administra inicialmente con un bolo de 1 mcg/kg durante 10 min, seguido de una infusión de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h [ 9 ]. Además, Izzi et al. describieron en 2024 la seguridad del uso combinado de dexmedetomidina en infusión a dosis bajas (0,7 mcg/kg/h) y remifentanilo mediante TCI, evaluando el efecto en el sitio de sedación con el modelo de Minto entre 0,5 y 1 ng/ml para la sedación consciente en la craneotomía con el paciente despierto [ 6 ].
Por lo tanto, la combinación óptima de agentes anestésicos para la anestesia general sigue siendo objeto de debate. Aghajanian et al. realizaron una revisión sistemática que puso de manifiesto la gran variabilidad en los protocolos anestésicos empleados en la anestesia general para la anestesia general. Se requiere investigación futura para llegar a conclusiones definitivas [ 10 ].
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar la depresión respiratoria y la hipercapnia son esenciales en este tipo de intervención neuroquirúrgica. McAuliffe et al. realizaron un estudio retrospectivo con 55 pacientes que recibieron bloqueo del cuero cabelludo y sedación con infusión de dexmedetomidina. Este enfoque proporcionó comodidad y cierto grado de ansiólisis a los pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto, lo que permitió una monitorización neurológica intraoperatoria exitosa. No se notificaron eventos adversos relacionados con la manipulación crítica de la vía aérea ni con la necesidad de anestesia general [ 11 ]. Lo anterior coincide con nuestros resultados, donde no fue necesario intervenir en la vía aérea y cada procedimiento se realizó con éxito.
Aunque ninguno de los pacientes incluidos en nuestra cohorte presentó crisis epilépticas intraoperatorias, en el contexto de la craneotomía con el paciente despierto, esta complicación neurológica sigue siendo una preocupación importante debido a la estimulación cortical y la manipulación del tumor. El uso de fármacos antiepilépticos (p. ej., levetiracetam) para el control y la profilaxis de las crisis epilépticas ha demostrado eficacia y mejor tolerabilidad, según estudios previos, y se prefiere cada vez más a la fenitoína debido a su baja incidencia de efectos secundarios, la ausencia de inducción de enzimas hepáticas y las mínimas interacciones farmacológicas, lo que resulta ideal en pacientes con una alta carga de comorbilidades o polifarmacia [ 12 ].
Si bien la implementación de la craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores cerebrales en Latinoamérica y países de ingresos bajos y medianos (PIBM) aún presenta numerosos desafíos, nuestro estudio, realizado en un hospital de alta complejidad en Colombia, nos permite comparar sus resultados favorables con los de otras instituciones de PIBM. Albuquerque et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo con 51 pacientes de entre 18 y 70 años en Brasil, destacando la importancia de contar con un equipo multidisciplinario especializado que planifique y realice estos procedimientos de forma rutinaria para obtener buenos resultados funcionales [ 13 ].
Aunque la mayoría de los informes disponibles sobre craneotomía con el paciente despierto provienen de países de altos ingresos, la evidencia de América Latina y otros países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está aumentando constantemente. En Brasil, un estudio observacional prospectivo destacó la importancia de un equipo multidisciplinario especializado y la realización rutinaria de estos procedimientos para garantizar buenos resultados [ 13 , 14 ]. Nuestros resultados se suman a esta experiencia regional y demuestran que la craneotomía con el paciente despierto también puede realizarse de forma segura en Colombia. Más allá de América Latina, informes adicionales de India, Egipto y Pakistán confirman aún más la viabilidad y seguridad de este enfoque en diferentes contextos de PIBM, lo que subraya la relevancia global de adaptar los protocolos anestésicos a entornos con recursos limitados [ 15 ].
Los sistemas de salud a nivel mundial se enfrentan a una doble crisis: el aumento de la esperanza de vida y una oleada de enfermedades crónicas como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca. Estas afecciones ponen a prueba los modelos hospitalarios convencionales, con servicios de urgencias saturados, escasez de camas y un creciente agotamiento profesional. La OMS prevé que las muertes por enfermedades no transmisibles aumentarán un 17 % para 2030¹, una trayectoria que exige una transformación sistémica urgente. La salud digital ha surgido no como una innovación lejana, sino como un elemento esencial para lograr sistemas de salud resilientes, eficientes y equitativos.La convergencia de la telemedicina, la monitorización remota, las aplicaciones móviles de salud, los sensores portátiles, los registros electrónicos de salud y los diagnósticos basados en IA está transformando la prestación de la atención sanitaria. En este contexto, destacan dos modelos. El modelo de hospitalización domiciliaria (HHD) ofrece atención de nivel hospitalario en el hogar a través de equipos multidisciplinarios, brindando una alternativa segura al ingreso hospitalario.
Las salas virtuales (SV) combinan la monitorización remota mediante tecnología con visitas presenciales ocasionales para prevenir ingresos hospitalarios y facilitar el alta temprana
. En la práctica, los términos HHD y SV a veces se utilizan indistintamente, aunque representan modelos de atención distintos.Teniendo esto en cuenta, un hospital virtual puede entenderse como un conjunto coordinado de hospitales virtuales, diseñado para brindar atención de nivel hospitalario mediante servicios digitales y basados en equipos multidisciplinarios. Por ejemplo, un hospital virtual puede albergar salas especializadas para afecciones como EPOC, insuficiencia cardíaca o fragilidad, cada una gestionada por equipos clínicos especializados bajo un marco unificado liderado por el hospital.La evidencia que respalda estos modelos se ha expandido rápidamente, acelerada por la COVID-19. Los programas VW y HaH abarcan varios modelos de atención hospitalaria, incluyendo atención con baja tecnología brindada por equipos hospitalarios y comunitarios, y programas de alta temprana asistida. La mayoría de los modelos pueden reducir los reingresos en comparación con la atención hospitalaria, aunque su impacto en la mortalidad es menos claro; solo estos dos modelos no muestran un mayor
riesgo² .El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ha invertido considerablemente en la ampliación de los servicios de atención domiciliaria. De menos de 10 000 pacientes en 2022, el programa se expandió a más de 160 000 adultos y más de 6400 niños tratados en sus hogares a principios de 2024, evitando casi 9000 ingresos hospitalarios en la región Sudeste en tan solo un año³
. En Australia, los servicios de atención domiciliaria que brindan terapia intravenosa y rehabilitación reportaron tasas de reingreso a urgencias de solo el 3 %. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital General de Massachusetts comparó la atención hospitalaria aguda en el hogar con la atención hospitalaria habitual para 91 adultos ingresados a través del servicio de urgencias. Los resultados mostraron que una parte sustancial de la atención aguda se puede brindar en el hogar con calidad y seguridad equivalentes, una reducción del 20 % en los costos y una mejora del 20 % en la experiencia del paciente, medida mediante escalas de Likert⁴ .
Los programas de atención domiciliaria (HaH) para pacientes con EPOC se han implementado a nivel mundial. En Canadá, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Ontario concluyó que tanto el alta temprana como los modelos para evitar el ingreso hospitalario son seguros y eficaces, aunque limitados por las restricciones de recursos y de atención comunitaria. En España, el programa HaH del Hospital Clínic de Barcelona, centrado en la EPOC, utiliza visitas multidisciplinarias diarias, protocolos de derivación estructurados y monitorización remota para reducir los ingresos hospitalarios y mejorar la satisfacción del paciente. En Estados Unidos, los programas HaH para la EPOC muestran resultados comparables a los de la atención hospitalaria, si bien su escalabilidad se ve limitada por la variabilidad entre programas y la fragmentación del reembolso. En conjunto, la evidencia global indica que la atención domiciliaria para la EPOC es segura, centrada en el paciente y eficaz cuando cuenta con el apoyo de equipos multidisciplinarios y la infraestructura del sistema de salud
.El Programa de Atención Virtual para la EPOC del Hospital Universitario de Galway aporta más evidencia procedente de Europa. Este estudio evaluó a pacientes con EPOC confirmada que, por lo demás, eran elegibles para ingreso hospitalario. Los participantes recibieron un kit de monitorización digital (pulsioxímetro, tensiómetro, termómetro y tableta) para realizar un seguimiento dos veces al día, cuyos datos fueron revisados por profesionales sanitarios. El programa demostró altos índices de satisfacción del paciente y facilidad de uso, con una mejora de los resultados a medida que aumentaba el tiempo de participación. El apoyo familiar resultó ser un factor clave para el éxito del programa<sup> 6</sup> , y la iniciativa recibió reconocimiento nacional por su innovación en tecnología sanitaria. Los ejemplos emergentes de países de ingresos medios bajos (PIMB) refuerzan la adaptabilidad. En Brasil, un ensayo aleatorizado de una intervención multifacética de telemedicina para pacientes con insuficiencia cardíaca redujo las rehospitalizaciones en un 44 % a los 6 meses en comparación con la atención habitual, gracias a la detección temprana de signos de alerta y al ajuste oportuno del tratamiento<sup> 7 </sup>. En Singapur, una cohorte de 238 pacientes atendidos en una unidad virtual de COVID-19 demostró una estancia media de 6 a 7 días, con bajas tasas de derivación y resultados favorables, lo que permitió preservar la capacidad hospitalaria durante los picos de la pandemia<sup> 8 </sup>. Persisten desafíos de integración en los PIBM, particularmente en lo que respecta a la infraestructura sanitaria, el seguimiento oportuno y la participación del paciente.Los modelos de personal son fundamentales para la sostenibilidad. Las salas virtuales y las salas de atención domiciliaria requieren equipos multidisciplinarios —médicos, enfermeros, profesionales de la salud afines y coordinadores— que deben adaptarse a nuevos modelos de prestación de atención. Un desafío constante es la superposición de estas responsabilidades a las tareas clínicas existentes, lo que conlleva una mayor carga de trabajo y agotamiento profesional. Los profesionales clínicos también se enfrentan a la incertidumbre en torno a la acreditación, la delimitación de funciones y la integración de las responsabilidades virtuales en los flujos de trabajo. Para que estos modelos sean viables, los sistemas de salud deben rediseñar las estructuras de personal: tiempo protegido para la atención virtual, un alcance de práctica claro y capacitación estructurada en evaluación de riesgos remotos, gestión de escalamientos y comunicación digital. Unas ratios de personal adecuadas, trayectorias profesionales y un desarrollo profesional continuo son esenciales para integrar estos modelos de forma sostenible y evitar el deterioro de la moral del personal.Los desafíos en materia de políticas y reembolsos siguen siendo considerables. Históricamente, muchas jurisdicciones han favorecido las consultas presenciales en sus normas de pago, lo que limita los incentivos para la atención virtual. En Estados Unidos, las exenciones del programa de Atención Hospitalaria Aguda en el Hogar de los CMS, introducidas durante la pandemia de COVID-19, permitieron los pagos de Medicare para pacientes hospitalizados por atención aguda domiciliaria y catalizaron una rápida expansión, pero su sostenibilidad a largo plazo depende de las futuras decisiones políticas. Las primeras evaluaciones muestran resultados positivos, pero plantean interrogantes sobre los niveles de pago, los indicadores de calidad y la asignación de costos. Los estudios internacionales señalan que los pagos agrupados y los modelos basados en resultados alinean mejor los incentivos para la atención virtual integrada que el pago por servicio .La ciberseguridad exige una atención deliberada a nivel de sistema. Más allá de las filtraciones de datos, los modelos resilientes emplean cada vez más arquitecturas de confianza cero, autenticación multifactor y controles de acceso más estrictos. Los marcos de gobernanza y la formación del personal clínico son esenciales para abordar las vulnerabilidades derivadas de errores humanos, sistemas heredados y puntos de acceso no protegidos
. Estándares internacionales como ISI/IEC 27701 ofrecen orientación sobre la gestión de la información de privacidad. Sin estas medidas, la confianza pública en las iniciativas de salud virtual corre el riesgo de erosionarse, lo que dificulta su adopción.De cara al futuro, la investigación prioritaria debe centrarse en la implementación equitativa de la atención virtual. Esto incluye ensayos aleatorizados en poblaciones diversas, especialmente en países de ingresos bajos y medianos; estudios de implementación que examinen explícitamente las barreras, los facilitadores y las inequidades; evaluaciones del reembolso y la regulación; y análisis de tecnologías avanzadas, como el triaje mediante inteligencia artificial, para detectar posibles sesgos e impactos diferenciales. En todos estos esfuerzos, la integración de los resultados clínicos y los reportados por los pacientes será fundamental para comprender plenamente los beneficios y los riesgos, y para orientar políticas equitativas y de alta calidad.Los modelos de atención reactiva y centrada en los centros sanitarios resultan cada vez más insuficientes. Los enfoques de atención virtual (VW) y atención domiciliaria (HaH) representan un ecosistema de atención digital, basado en el hogar, que es a la vez factible y necesario. Para materializar este potencial se requiere una alineación sistémica: inversión en infraestructura, capacitación del personal, marcos normativos equitativos y una gobernanza sólida. El cambio es inevitable; la cuestión es si los sistemas de salud se adaptarán con la suficiente rapidez para satisfacer la creciente demanda.
El camino es claro: la atención sanitaria digital no es el futuro de la atención médica, es el presente.
La obesidad ahora afecta a 1 de cada 5 adolescentes estadounidenses, impactando desproporcionadamente a los jóvenes de entornos desfavorecidos. 1Debido a que la obesidad pediátrica aumenta el riesgo de resultados adversos para la salud metabólica y a menudo persiste hasta la edad adulta, 2la Academia Estadounidense de Pediatría respalda el uso de medicamentos para bajar de peso aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) en adolescentes con un índice de masa corporal elevado (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo). 1Con la creciente disponibilidad de terapias altamente efectivas, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, ha habido un rápido aumento en el interés y la aceptación entre los adolescentes y adultos jóvenes, 3lo que plantea inquietudes que van desde la eficacia a largo plazo, la seguridad, el costo y el acceso equitativo 4hasta los impactos en los comportamientos alimentarios desordenados, que son más comunes entre los jóvenes con mayor peso. 5Por lo tanto, se necesita urgentemente un marco ético para guiar la toma de decisiones que respalde una atención segura y equitativa, al tiempo que tenga en cuenta la complejidad de la toma de decisiones en la población pediátrica. A continuación, proponemos dicho marco siguiendo los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia y destacamos preguntas sin respuesta relacionadas con cada uno de estos principios ( Tabla ).
Tabla. Consideraciones éticas en la prescripción de medicamentos para bajar de peso a adolescentes.
Acción del clínico
Principio ético
Enfoques coherentes con el principio ético
Preguntas sin respuesta
Iniciar la conversación para los jóvenes que podrían beneficiarse
Beneficencia
Consideración de formas en que los medicamentos pueden reducir los riesgos relacionados con la obesidad
¿Quién (es decir, pediatra de atención primaria, subespecialista pediátrico, familia) debe iniciar la conversación, en qué entorno?
Justicia
Trabajar para minimizar las disparidades en la oferta de medicamentos contra la obesidad según raza, etnia o tipo de seguro
Proporcionar educación sobre los medicamentos disponibles
Autonomía
Educación dirigida a adolescentes y cuidadores
¿Qué formatos educativos funcionan mejor para apoyar la comprensión de los riesgos y beneficios para los adolescentes y sus cuidadores?
No maleficencia
Garantizar la comprensión de los riesgos y beneficios
Toma de decisiones compartida sobre el inicio y el uso continuo
Autonomía
Obtener el consentimiento del adolescente y de los padres para el tratamiento; apoyar un debate constructivo entre las familias en el contexto de diferentes opiniones sobre el tratamiento.
¿Cuál es la mejor manera de abordar los desacuerdos entre miembros de la familia sobre el uso de medicamentos para bajar de peso por parte de un adolescente?
Ayudarle a navegar sobre cómo obtener medicamentos.
Justicia
Completar solicitudes de autorización previa o apelación; informar a las familias sobre programas de autopago de medicamentos farmacéuticos con descuento
¿Cómo cambiará el panorama de la cobertura y los costos de los seguros, y cómo afectará esto la capacidad de obtener medicamentos?
No maleficencia
Educar sobre los posibles riesgos de los medicamentos compuestos y las terapias no aprobadas por la FDA.
Proporcionar seguimiento y apoyo continuos para un cambio de estilo de vida saludable.
Beneficencia
Optimización de dosis para seguridad y eficacia
¿Existen beneficios adicionales que se harán evidentes tras el uso prolongado? ¿Qué hay de los riesgos adicionales?
Justicia
Apoyar a las familias con barreras financieras o logísticas para el seguimiento
No maleficencia
Monitoreo de efectos adversos y actualización de datos emergentes
Autonomía
La autonomía, en la que los pacientes toman decisiones según sus propios deseos, preferencias y valores, presenta una mayor complejidad al aplicarse a la toma de decisiones pediátricas. Dado que los niños y muchos adolescentes carecen de la capacidad cognitiva para comprender los riesgos y beneficios en el contexto de la toma de decisiones médicas, los médicos a menudo se basan en el consentimiento informado de los pandres, asumiendo que tomarán la mejor decisión para la salud de su hijo. Sin embargo, si el niño o el segundo progenitor difieren en las preferencias de tratamiento de las del primer progenitor, la autonomía relacional puede servir de guía, permitiendo a los médicos y cuidadores apoyar la toma de decisiones, considerando el contexto familiar y cultural. Las decisiones deben priorizar la autonomía corporal del niño y su consentimiento al tratamiento, trabajando para apoyar la comunicación continua entre el adolescente y el cuidador para lograr un consenso, especialmente en los casos en los que se considera la medicación para el control de peso en ausencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
Beneficencia
El principio ético de beneficencia exige que el médico brinde atención que beneficie al paciente. El manejo de la obesidad pediátrica suele ser coherente con este principio, ya que dicho tratamiento puede reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. 6Los medicamentos aprobados por la FDA para la pérdida de peso en jóvenes, como Wegovy (semaglutida [Novo Nordisk]), Saxenda (liraglutida [Novo Nordisk]) y Qsymia (fentermina/topiramato de liberación prolongada [Vivus]), producen una pérdida de peso clínicamente significativa y presentan una eficacia variable en los criterios de valoración metabólicos y de calidad de vida. 1 Para muchos adolescentes con obesidad, en particular aquellos con comorbilidades, la evidencia actual indica que el tratamiento con farmacoterapia para la pérdida de peso es, por lo tanto, coherente con la beneficencia. A medida que surgen nuevos tratamientos o se dispone de nuevos datos, se debe considerar cuidadosamente la eficacia y la seguridad. Además de cumplir con las obligaciones profesionales del profesional clínico, este enfoque también fomenta la confianza con los pacientes y sus familias (principio de fidelidad).
Justicia
El principio ético de justicia, que aborda la necesidad de igualdad de oportunidades y trato, es fundamental para la obesidad pediátrica, que afecta desproporcionadamente a los jóvenes marginados. Desafortunadamente, las disparidades en la obesidad pediátrica pueden agravarse si la cobertura y la aceptación de la farmacoterapia para la pérdida de peso son desiguales. 4 Debido al alto costo actual de los medicamentos para la obesidad aprobados por la FDA, muy pocas familias pueden pagarlos de su bolsillo, lo que las lleva a depender de la cobertura del seguro médico. Las familias también deben recibir un seguimiento estrecho para minimizar el riesgo de efectos adversos no abordados, lo cual puede ser difícil en un contexto de barreras de acceso a la atención médica relacionadas con el seguro médico, la geografía o la escasez de personal. Para todas las familias, el tratamiento intensivo de hábitos saludables y estilos de vida también es un componente importante del tratamiento, con o sin medicamentos, pero existen numerosas barreras, como la falta de programas disponibles, las limitaciones de horario y los problemas de transporte, lo que complica el acceso a una atención segura y eficaz para la obesidad, basada en las directrices.
No maleficencia
Finalmente, la no maleficencia, el principio ético que guía a los médicos para evitar daños, tiene implicaciones importantes en la toma de decisiones sobre cualquier medicamento, en particular aquellos destinados a usarse durante la infancia y la edad adulta. La no maleficencia puede sustentarse en el principio de precaución, que fomenta la cautela con tratamientos novedosos con datos de seguridad incompletos; la veracidad mediante la comunicación honesta de riesgos, beneficios y limitaciones; y la proporcionalidad, que garantiza que la intensidad terapéutica sea adecuada a la gravedad de la afección. Si bien los medicamentos actuales para bajar de peso aprobados por la FDA tienen un perfil de seguridad aceptable basado en ensayos clínicos, siguen surgiendo datos reales y aún se pueden identificar efectos adversos raros pero graves. Los profesionales clínicos deben asegurarse de que los pacientes pediátricos y sus cuidadores comprendan los efectos adversos conocidos y de mantenerse al tanto de la evidencia actualizada sobre efectos adversos adicionales durante períodos de uso más prolongados. Si bien los jóvenes que participaron en ensayos clínicos controlados recibieron apoyo dietético de alta calidad, esto no suele ocurrir en la práctica clínica. Es posible que, sin dicho apoyo, la calidad de la dieta empeore y se produzca una pérdida desfavorable de masa muscular en mayor medida que la observada en los ensayos clínicos. Por último, se debe garantizar un apoyo psicológico suficiente según sea necesario antes de iniciar la medicación debido a la incertidumbre actual sobre el impacto de los medicamentos supresores del apetito en las conductas alimentarias desordenadas, así como el impacto psicológico de la rápida pérdida de peso y los cambios en las relaciones con los pares que pueden surgir.
Conclusiones
Si bien la aprobación de la FDA y el respaldo de la Academia Americana de Pediatría a la farmacoterapia para apoyar la pérdida de peso representan un avance importante en el manejo de la obesidad adolescente, los profesionales pediátricos deben considerar cuidadosamente la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia para respaldar su uso ético. Este marco permite flexibilidad ante la evidencia emergente, de modo que los profesionales puedan reevaluar continuamente la beneficencia y la no maleficencia a medida que se disponga de datos y estudios a largo plazo con poblaciones más amplias del mundo real. Las consideraciones sobre justicia también pueden revisarse a medida que cambian los costos y la cobertura del seguro.
Como cualquier profesional que atiende a adolescentes puede atestiguar, la evolución de la autonomía y la capacidad de toma de decisiones requiere un enfoque reflexivo e individualizado. Si bien la complejidad de la toma de decisiones en adolescentes y niños se ha abordado para otras afecciones médicas ( 7-9 ), nuestro marco ético para la toma de decisiones en torno al uso de medicamentos para la obesidad en jóvenes proporciona un punto de partida para los profesionales que apoyan a las familias en la gestión de la obesidad pediátrica en el contexto cambiante del manejo farmacéutico.
Autores : Dr. Martin B. Leon , Dr. Michael J. Mack , Dr. Philippe Pibarot , DVM , Ph.D. , Dra . Rebecca T. Hahn https://orcid.org/0000-0003-1342-9191, Vinod H. Thourani , MD , SH Kodali , MD , Philippe Généreux , MD ,+14 , para los investigadores de PARTNER 3
Publicado el 27 de octubre de 2025
Abstract
Fondo
Los datos de cinco años del ensayo PARTNER 3 mostraron que, en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, los resultados fueron similares entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y los sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Se requieren evaluaciones a más largo plazo de los resultados clínicos y la durabilidad de la válvula.
Métodos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para someterse a una TAVR transfemoral o a una cirugía. El primer criterio de valoración principal fue una variable compuesta no jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. El segundo criterio de valoración principal fue una variable compuesta jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca, analizado mediante un análisis de la razón de victorias. Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos, de durabilidad valvular y del estado de salud durante 7 años.
Resultados
Un total de 1000 pacientes fueron aleatorizados. En el análisis del primer criterio de valoración principal, la estimación de Kaplan-Meier de la incidencia de un evento de criterio de valoración fue del 34,6 % con TAVR y del 37,2 % con cirugía (diferencia: -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, -9,0 a 3,7). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30). En los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, las estimaciones de Kaplan-Meier para la incidencia de los componentes del primer criterio de valoración principal fueron las siguientes: muerte, 19,5 % y 16,8 %; accidente cerebrovascular, 8,5 % y 8,1 %; y rehospitalización, 20,6 % y 23,5 %. Los gradientes aórticos-valvulares medios (±DE) evaluados mediante ecocardiografía a los 7 años fueron de 13,1 ± 8,5 mmHg tras el TAVR y de 12,1 ± 6,3 mmHg tras la cirugía. El porcentaje de válvulas bioprotésicas que fallaron fue del 6,9 % en el grupo TAVR y del 7,3 % en el grupo quirúrgico. Los resultados informados por los pacientes fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones
Entre los pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, no se observaron diferencias significativas en los dos criterios de valoración principales compuestos: muerte, ictus y rehospitalización, a los 7 años, entre los sometidos a TAVR y los sometidos a cirugía. (Financiado por Edwards Lifesciences; número PARTNER 3 ClinicalTrials.gov: NCT02675114 ).
El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha utilizado cada vez más como una alternativa a la cirugía para tratar a pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática. 1,2 Los ensayos aleatorios han demostrado que en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, intermedio o alto, el TAVR fue superior o similar al reemplazo valvular aórtico quirúrgico durante 5 años de seguimiento. 3-19 Como se informó anteriormente, el ensayo PARTNER 3 (colocación de válvulas aórticas transcatéter) mostró que la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización (el punto final compuesto primario) a los 1, 2 y 5 años después del TAVR fue menor o no fue diferente de la de la cirugía en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. 12-14 La falla tardía de la bioprótesis después del implante de la válvula aórtica sigue siendo una consideración importante en las decisiones de atención del paciente de por vida. 20,21 Aquí, describimos los resultados clínicos y ecocardiográficos de 7 años del ensayo PARTNER 3.
Métodos
Diseño y supervisión de ensayos
En un ensayo prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado, evaluamos la TAVR con el uso de la válvula SAPIEN 3 expandible con balón (Edwards Lifesciences) en comparación con la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con bajo riesgo quirúrgico. Los detalles del diseño y la supervisión del ensayo, así como los resultados a 1, 2 y 5 años, se han descrito previamente. 12-14 El protocolo (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) fue desarrollado por el patrocinador del ensayo (Edwards Lifesciences) y el comité directivo, y fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro. Los centros e investigadores se enumeran en la Sección A del Apéndice complementario (disponible en NEJM.org). El patrocinador financió todas las actividades relacionadas con el ensayo y participó en la selección del centro, la recopilación y el seguimiento de los datos, la gestión del ensayo y el análisis estadístico. Los líderes del ensayo (autores que no eran empleados del patrocinador) tuvieron acceso irrestricto a los datos, prepararon todos los borradores del manuscrito (excepto el primer borrador, que escribió el primer autor), participaron en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación y garantizan la precisión e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo.
Pacientes
Los pacientes eran elegibles para inclusión si tenían estenosis aórtica severa sintomática y se consideraba que tenían un riesgo quirúrgico bajo sobre la base de una evaluación realizada por el equipo cardíaco, incluida una puntuación inferior al 4% en el Riesgo previsto de mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM; las puntuaciones varían de 0 a 100%, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores al procedimiento). Los pacientes fueron excluidos si tenían características anatómicas que los convertían en candidatos no adecuados para TAVR transfemoral (p. ej., enfermedad arterial ilíaca o femoral común grave). La elegibilidad de los pacientes fue evaluada y aprobada por una junta de revisión de casos. Los criterios de elegibilidad se proporcionan en la Sección B, y la representatividad del ensayo se analiza en la Sección C, en el Apéndice complementario . Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Aleatorización, procedimientos y seguimiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, en una proporción 1:1, a someterse a un TAVR transfemoral con una válvula SAPIEN 3 o a una cirugía con una bioprótesis comercial, según el criterio del operador. Los pacientes con enfermedad coronaria concomitante clínicamente significativa se sometieron a procedimientos de revascularización de acuerdo con el protocolo del ensayo. Los detalles sobre el TAVR y los procedimientos quirúrgicos se han publicado previamente. 12 Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos y de salud al inicio, al alta hospitalaria y en diferentes momentos del seguimiento.
Puntos finales clínicos
Los dos criterios de valoración principales preespecificados para este análisis de 7 años fueron los mismos que los utilizados para el análisis de 5 años. El primero fue un compuesto no jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca; este también fue el criterio de valoración principal original para el análisis de 1 año. El segundo fue un compuesto jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. Los detalles sobre estos criterios de valoración se describen en la Sección D1 del Apéndice complementario , y los criterios de valoración secundarios de interés se describen en las Secciones D2 y D3. La muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular, rehospitalización, endocarditis y trombosis valvular según los criterios 22 del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos. Los centros del ensayo realizaron un barrido del estado vital (mediante llamadas telefónicas, historiales médicos o datos públicos para obtener información sobre el estado vital) para incluir la mayor cantidad posible de datos sobre el criterio de valoración de muerte por cualquier causa. Se realizaron análisis del tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido de 24horas para evaluar las diferencias intergrupales en el criterio de valoración principal, muerte por cualquier causa y muerte o accidente cerebrovascular incapacitante. Los criterios de valoración notificados por los pacientes incluyeron la puntuación global del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-OS; las puntuaciones oscilan entre 0 y 100; las puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud).
Evaluaciones ecocardiográficas
Todos los ecocardiogramas se evaluaron en un laboratorio central con el uso de medidas hemodinámicas estándar y evaluaciones de insuficiencia aórtica paravalvular. 22,23 La durabilidad de la válvula se evaluó de acuerdo con la definición VARC-3 de falla de la válvula bioprotésica, que define la falla como deterioro hemodinámico irreversible de la válvula en etapa 3 (grave), reintervención de la válvula aórtica o muerte relacionada con la válvula. 22,23 Si se confirmó la falla de la válvula bioprotésica, se evaluaron la causa, el tipo y la etapa del deterioro hemodinámico de la válvula.
Análisis estadístico
El primer criterio de valoración principal se evaluó mediante curvas de tiempo hasta el evento y estimaciones de Kaplan-Meier; el intervalo de confianza para la diferencia intergrupal con respecto al criterio de valoración principal a los 7 años se estimó mediante la fórmula de Greenwood. El segundo criterio de valoración principal se evaluó mediante el método de la razón de victorias. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones típicas; las variables categóricas, como porcentajes y número de pacientes. Se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos (hazard ratios) con intervalos de confianza del 95% para los análisis de tiempo hasta el evento. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis.
Los puntos finales clínicos se analizaron en la población según el tratamiento, que incluyó a los pacientes que se sometieron a aleatorización y comenzaron a someterse al procedimiento índice. Los hallazgos ecocardiográficos y de durabilidad valvular se analizaron en la población de implante valvular, que incluyó a los pacientes que recibieron la válvula prevista. Los datos de los pacientes que ya no tenían una válvula índice funcional (es decir, se sometieron a un explante valvular o un procedimiento de válvula en válvula) se censuraron para los análisis ecocardiográficos y de durabilidad valvular después de que se produjo la reintervención (Sección D5 en el Apéndice complementario ). De acuerdo con los criterios VARC-3,22 el porcentaje estimado de eventos de falla de la válvula bioprotésica se calculó con la función de incidencia acumulada, y la muerte se trató como un riesgo competitivo. Los métodos estadísticos que se utilizaron para los análisis adicionales se proporcionan en la Sección D6 en el Apéndice complementario . Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
Pacientes, procedimientos y seguimiento
Un total de 1000 pacientes se sometieron a aleatorización en 71 sitios clínicos; 503 pacientes fueron asignados para someterse a TAVR transfemoral y 497 para someterse a cirugía. La población tratada incluyó 496 pacientes en el grupo TAVR y 454 pacientes en el grupo de cirugía; 495 y 453 pacientes, respectivamente, recibieron la válvula prevista. La información sobre los tamaños de válvula implantados y los tipos de válvula quirúrgica se publicó previamente 14 (Fig. S1 y Tabla S1 en el Apéndice complementario ). Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla S2. La edad media de los pacientes fue de 73 años, el 69,3% eran hombres y la puntuación media de STS-PROM fue del 1,9%. La aleatorización y el seguimiento durante 7 años se muestran en la Figura S2. El punto final primario pudo evaluarse a los 7 años en el 89,6% de los pacientes (92,7% de los pacientes en el grupo TAVR y 86,1% en el grupo quirúrgico); Un número desproporcionado de abandonos del ensayo se produjo en el grupo de cirugía durante los primeros años de seguimiento. Un barrido del estado vital reveló el estado conocido de 84 de los 137 pacientes que se perdieron durante el seguimiento o se retiraron del ensayo (28 pacientes en el grupo de TAVR y 56 pacientes en el grupo de cirugía) (Tabla S3). Por lo tanto, se determinó el estado vital de 471 de 496 pacientes (95,0%) en el grupo de TAVR y de 426 de 454 pacientes (93,8%) en el grupo de cirugía.
Criterios de valoración principales
En el período desde el inicio hasta los 7 años, se produjo muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario) en 165 de 496 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 34,6%) en el grupo TAVR y en 156 de 454 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 37,2%) en el grupo de cirugía (diferencia, -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], -9,0 a 3,7; razón de riesgo, 0,87; IC del 95%, 0,70 a 1,08) ( Figura 1A y Tabla 1 ). Las estimaciones de Kaplan-Meier de los componentes individuales del primer punto final primario a los 7 años en los grupos TAVR y quirúrgico, respectivamente, fueron las siguientes: muerte por cualquier causa incluidos los datos del barrido del estado vital, 19,5% y 16,8%; accidente cerebrovascular, 8,5% y 8,1%; y rehospitalización, 20,6% y 23,5% ( Figuras 1B, 1C y 1D ; Tabla 1 ; y Fig. S3). La Tabla S4 y las Figuras S4A y S4B proporcionan detalles sobre la muerte por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Figura 1
Curvas de Kaplan-Meier para el primer punto final primario y sus componentes.
Tabla 1
Criterios de valoración clínicos clave.
Los resultados para el primer punto final primario parecieron ser consistentes en todos los subgrupos principales (Fig. S5). En un análisis de referencia del primer punto final primario para los años 1 a 7 (calculado con la exclusión de los datos del primer año de seguimiento), las estimaciones de Kaplan-Meier fueron del 28,5% en el grupo TAVR y del 25,4% en el grupo de cirugía (cociente de riesgos de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización, 1,15; IC del 95%, 0,87 a 1,52) ( Tabla 1 y Fig. S6). Un análisis del tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos y del tiempo medio restringido de supervivencia global para el primer punto final primario a lo largo de 7 años indicó que la TAVR dio lugar a 134 días más libres de eventos (IC del 95%, 22 a 247) que la cirugía ( Figura 2A ), y 15 días menos de tiempo de supervivencia global (IC del 95%, −78 a 48) que la cirugía ( Figura 2B ). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30) (Fig. S7). Se proporcionan datos adicionales sobre muerte, ictus, muerte e ictus incapacitante, y rehospitalización en la Tabla 1 , las Tablas S5 a S8 y las Figuras S8 a S11.
Figura 2
Tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido para el primer punto final primario y muerte por cualquier causa.
Criterios de valoración secundarios
Los porcentajes estimados de Kaplan-Meier de pacientes con reintervención de la válvula aórtica, endocarditis, infarto de miocardio, sangrado grave y eventos de revascularización parecieron ser similares en los grupos TAVR y cirugía desde el inicio hasta los 7 años ( Tabla 1 y Tablas S8 a S10). Se produjo fibrilación auricular de nueva aparición en el 17,7% de los pacientes del grupo TAVR y en el 43,5% de los pacientes del grupo cirugía, y se implantó un nuevo marcapasos permanente en el 17,3% y el 12,8% de los pacientes, respectivamente ( Tabla 1 ). Se produjo trombosis valvular clínicamente significativa en 13 pacientes (2,8%) del grupo TAVR y en 2 pacientes (0,5%) del grupo cirugía ( Tabla 1 y Tabla S11). De los 13 pacientes con trombosis valvular en el grupo TAVR, 10 presentaron deterioro hemodinámico valvular en estadio 2 o 3, y 7 de los 13 casos se resolvieron con anticoagulación (Tabla S11). Ninguno de los pacientes con trombosis valvular falleció. Las Tablas S8 y S10 muestran el número de pacientes con fallecimiento, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización o fibrilación auricular de nueva aparición entre 5 y 7 años.
Hallazgos ecocardiográficos
A los 7 años, el gradiente medio (±DE) de la válvula aórtica fue de 13,1 ± 8,5 mm Hg en el grupo TAVR y de 12,1 ± 6,3 mm Hg en el grupo de cirugía; el área media de la válvula aórtica fue de 1,9 ± 0,6 cm² y 1,8 ± 0,5 cm² , respectivamente ( Figura 3A y 3B y Fig. S12A y S12B). Los análisis pareados del gradiente medio y del área de la válvula aórtica se muestran en la Figura S12C y S12D. La insuficiencia aórtica paravalvular leve, moderada o grave estuvo presente en el 17,7 % de los pacientes del grupo TAVR y en el 2,0 % de los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S13). En el grupo TAVR, la mortalidad a 7 años pareció ser similar entre los pacientes sin regurgitación aórtica paravalvular o con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento y entre aquellos con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento (18,7% y 20,7%, respectivamente; índice de riesgo, 0,89; IC del 95%, 0,57 a 1,38) (Fig. S14).
Figura 3
Hemodinámica y durabilidad de las válvulas.
La incidencia acumulada de fallo de la válvula bioprotésica fue del 6,9% en el grupo TAVR y del 7,3% en el grupo de cirugía ( Figura 3C ). Los resultados para los componentes de fallo de la válvula bioprotésica en los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, fueron los siguientes: deterioro valvular hemodinámico irreversible en estadio 3, 1,7% y 2,8%; reintervención valvular, 4,7% y 4,0%; y muerte relacionada con la válvula, 0,4% y 0,5% ( Tabla 1 y Fig. S15). En general, la reintervención de la válvula aórtica se produjo en el 6,0% de los pacientes del grupo de cirugía y en el 6,7% de los pacientes del grupo TAVR (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,63 a 1,94) ( Figura 3D ). La incidencia de deterioro valvular estructural en estadio 2 o 3 pareció ser similar en los dos grupos (Fig. S16). A los 7 años, el 73,4% de los pacientes del grupo TAVR y el 75,0% de los pacientes del grupo de cirugía estaban vivos sin falla de la válvula bioprotésica.
Puntos finales funcionales y de salud
El porcentaje de pacientes que estaban vivos con síntomas de clase I o II de la New York Heart Association (NYHA) a los 7 años fue del 72,9 % en el grupo TAVR y del 75,9 % en el grupo de cirugía (Fig. S17). El estado de salud específico de la enfermedad a los 7 años pareció ser similar en los dos grupos, con una puntuación media del KCCQ-OS de 84,9 en los pacientes del grupo TAVR y de 86,2 en los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S18A). A los 7 años, 233 de 395 pacientes (59,0 %) en el grupo TAVR y 210 de 332 pacientes (63,3 %) en el grupo de cirugía estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 75 (Fig. S18B); el 65,5 % y el 66,6 %, respectivamente, estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 60 con una disminución de 10 puntos o menos desde el valor inicial.
Discusión
Tras 7 años de seguimiento en el ensayo PARTNER 3, la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer criterio de valoración principal compuesto, que no fue jerárquico) y la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo criterio de valoración principal compuesto, que fue jerárquico) fueron similares en los grupos de TAVR y cirugía. El tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos a lo largo de 7 años en el análisis del primer criterio de valoración compuesto fue mayor en el grupo de TAVR, un hallazgo que posiblemente se relacionó con la diferencia entre grupos en la rehospitalización. Tras el primer año, las diferencias en los eventos del criterio de valoración principal, que inicialmente favorecieron a TAVR, se atenuaron con el tiempo. La durabilidad de la válvula bioprotésica a los 7 años, incluida la incidencia de reintervención valvular aórtica, también pareció ser similar en ambos grupos. Entre los criterios de valoración secundarios clave, la fibrilación auricular de nueva aparición fue menos frecuente en el grupo TAVR, mientras que la insuficiencia aórtica paravalvular, la trombosis valvular, el bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio y la implantación de marcapasos fueron menos frecuentes en el grupo quirúrgico. Los hallazgos funcionales y de salud, así como el porcentaje de pacientes con vida y buen estado a los 7 años, fueron similares en ambos grupos.
TAVR ahora se acepta como una terapia alternativa para pacientes elegibles con estenosis aórtica severa y sintomática. 1,2 Estudios aleatorizados recientes también han sugerido que se haga un cambio en el manejo clínico de la estenosis aórtica severa y asintomática, con énfasis en los beneficios de la derivación temprana y el reemplazo rápido de la válvula aórtica. 2,25–27 Dado que los pacientes de bajo riesgo son generalmente más jóvenes, se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar los resultados clínicos tardíos y la durabilidad de la válvula para informar las decisiones de atención del paciente de por vida. 28 Los resultados de cinco años de estudios aleatorizados que compararon TAVR con cirugía en pacientes de bajo riesgo mostraron resultados clínicos y durabilidad de la válvula similares. 14,15 Este informe de los resultados a 7 años del estudio PARTNER 3 extiende estos hallazgos, al no mostrar diferencias entre los grupos en ninguno de los puntos finales primarios compuestos ni en sus componentes individuales. Un hallazgo consistente en los análisis de seguimiento de PARTNER 3 ha sido una atenuación de la diferencia intergrupal en los eventos del criterio de valoración principal, lo que favorece la TAVR sobre la cirugía durante el primer año, sin que se observaran diferencias intergrupales durante un seguimiento más prolongado. Se produjo un mayor número de muertes, tanto por causas cardiovasculares como no cardiovasculares, entre el primer y el séptimo año entre los pacientes asignados a TAVR que entre los asignados a cirugía. También se observó un mayor número de accidentes cerebrovasculares y rehospitalizaciones en el grupo TAVR que en el grupo quirúrgico después del primer año. Quizás los beneficios iniciales de un tratamiento TAVR menos invasivo, con una reducción de las complicaciones perioperatorias, se vieron contrarrestados por una mayor vulnerabilidad a los eventos adversos tardíos en los pacientes de bajo riesgo.
La mayoría de las válvulas aórticas bioprotésicas quirúrgicas son duraderas más allá de los 10 años, 20,21 pero varias mostraron un deterioro estructural valvular temprano y acelerado (entre 5 y 10 años), lo que resultó en tasas de reintervención valvular más altas de lo esperado. 29,30 Aunque se observó un aumento en el fallo de la válvula bioprotésica y la reintervención de la válvula aórtica entre los años 5 y 7 en el ensayo PARTNER 3, los resultados parecieron ser similares en los grupos de TAVR y cirugía, la tasa de aumento fue consistente con los hallazgos esperados para bioprótesis quirúrgicas duraderas, 20,21 y los gradientes valvulares ecocardiográficos se mantuvieron estables en ambos grupos de tratamiento durante todo el seguimiento. La regurgitación paravalvular leve, moderada o grave, que ocurrió con mayor frecuencia después de TAVR que después de la cirugía, no se asoció con un aumento de la mortalidad ni una reducción de la durabilidad de la válvula. Estos hallazgos favorables de durabilidad para TAVR con balón expandible y cirugía a los 7 años se observaron en una gran cohorte de ensayo aleatorizado con evaluaciones ecocardiográficas seriadas y resultados clínicos adjudicados.
La mayoría de los resultados de los criterios de valoración secundarios del ensayo PARTNER 3 a los 7 años fueron coherentes con evaluaciones anteriores a los 5 años. Se observó fibrilación auricular de nueva aparición en menos pacientes sometidos a TAVR que en pacientes sometidos a cirugía, mientras que se observaron anomalías de la conducción, regurgitación paravalvular y trombosis valvular en menos pacientes sometidos a cirugía. El aumento de la trombosis valvular durante los primeros años en el grupo TAVR parece haberse estabilizado en el seguimiento posterior, sin consecuencias clínicas tardías de trombosis valvulares previas. Una observación inesperada en el seguimiento tardío fue un mayor número de infartos de miocardio espontáneos entre 5 y 7 años después del procedimiento entre los pacientes sometidos a TAVR que entre los sometidos a cirugía, lo que resultó en una mayor incidencia de revascularizaciones tardías. Las posibles explicaciones incluyen una menor incidencia de revascularización completa perioperatoria con TAVR que con cirugía en pacientes con enfermedad coronaria concomitante, cambios en la dinámica del flujo coronario con válvulas SAPIEN 3 que contribuyeron a la aceleración de las estenosis coronarias, o simplemente un hallazgo aleatorio. La mayor incidencia de infartos de miocardio tardíos con TAVR se vio compensada por la mayor incidencia de infartos de miocardio tempranos con cirugía, de modo que, en general, la incidencia de eventos fue similar en ambos grupos.
Los resultados informados por los pacientes continuaron siendo favorables después de 7 años, con puntuaciones KCCQ-OS similares y mantenidas en ambos grupos. Tanto en el grupo TAVI como en el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes seguían vivos con síntomas de clase I o II de la NYHA y puntuaciones KCCQ-OS superiores a 75.
Las principales limitaciones de este ensayo se han discutido previamente. 12-14 Este informe ayuda a abordar las preocupaciones de un seguimiento inadecuado a largo plazo; se planea un informe final a los 10 años. Otras limitaciones incluyen las restricciones de una población de ensayo cuidadosamente definida, que excluyó a los pacientes con factores anatómicos o clínicos que impidieron el acceso transfemoral o aumentaron el riesgo de complicaciones asociadas con TAVR o cirugía. Como se informó anteriormente, el porcentaje desproporcionado de pacientes en el grupo de cirugía que se retiraron del ensayo puede tener hallazgos potencialmente sesgados. Para ayudar a abordar los datos faltantes, se realizó un barrido del estado vital, y los datos de este barrido redujeron la diferencia aparente entre grupos en la mortalidad. Sin embargo, un barrido del estado vital no puede corregir posibles sesgos en el subregistro de eventos no fatales importantes. Los modelos predictivos para explicar mejor la acumulación de eventos en exceso durante el seguimiento tardío en el grupo TAVR están más allá del alcance de este artículo. Por último, las evaluaciones de seguimiento a largo plazo en pacientes mayores con múltiples afecciones coexistentes están sujetas a la influencia de eventos confusos y competitivos que no están relacionados con la TAVR o la cirugía.
Entre los pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática con bajo riesgo quirúrgico que se sometieron a TAVR o cirugía, la incidencia a los 7 años de seguimiento de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario compuesto); la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo punto final primario compuesto); y la durabilidad de la válvula bioprotésica parecieron ser similares en los dos grupos.
En 1982, Joe Bain fue designado Miembro Distinguido de la AEA, con una declaración adjunta que se refería a él como «el padre indiscutible de la economía moderna de la Organización Industrial». El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño que Bain desarrolló y desplegó había sido el marco central de la organización industrial durante dos décadas, y tuvo un impacto significativo en la política de competencia desde la década de 1950 hasta la de 1970. Y, sin embargo, en el momento de la designación de Bain como Miembro Distinguido, la organización industrial se estaba alejando de SCP y, en cambio, se basaba en una base de teoría de juegos. Este ensayo considera qué hizo que el marco SCP fuera tan influyente, qué deficiencias identificaron los economistas en el marco que causaron el cambio a la «nueva OI» a fines de la década de 1970 y qué contribuciones duraderas de Bain le valieron el reconocimiento como el «padre indiscutible de la economía moderna de la organización industrial».
1 Orígenes de SCP
El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño surgió de Harvard en la década de 1930. La etiqueta «Organización Industrial» para un subcampo distinto de la economía también nació en este momento, y la Asociación Económica Estadounidense reconoció la organización industrial como una subdivisión de la economía en 1941 (Mosca 2016; Phillips y Stevenson 1974). Hasta este punto, los trabajos de investigación y los cursos de economía tenían en sus títulos términos como: servicios públicos, fideicomisos, corporaciones, agricultura, marketing, etc. Un tema se discutiría en profundidad, pero sin mucha integración con la teoría económica y sin un marco unificador. Esto cambió una vez que SCP ofreció un paradigma único bajo el cual se podían analizar varios problemas industriales.
durante gran parte de su carrera, recibiendo la titularidad en el Departamento de Economía en 1936. Edward H. Chamberlin, quien recibió su Ph.D. de Harvard en 1927, también estaba en Harvard, y fue la interacción entre Mason y Chamberlin lo que inspiró este nuevo enfoque analítico para el estudio de la industria. De particular importancia fue la publicación del libro de Chamberlin The Monopolistic Theory of Competition en 1933, el mismo año en que Joan Robinson publicó su libro sobre el mismo tema (Chamberlin 1933; Robinson 1933). Estos dos libros abrieron una nueva vía de investigación económica para los mercados que se parecía a algo entre los dos polos de la competencia perfecta y el monopolio puro. Mason viajó por esta nueva avenida con aún «mayores avances en el mundo real», atraído por metodologías empíricas y relevancia de políticas públicas (Grether 1970, p. 83). La combinación de teoría y empírica de Mason estimuló un programa de investigación que siguió su enfoque de analizar las empresas en sus propias estructuras de mercado reales en lugar de un mercado representativo, y su marco de la estructura del mercado que actúa sobre los resultados del mercado (Phillips y Stevenson 1974, p. 339). Los estudios de Mason en este programa de investigación se recopilaron en su obra de 1957 Economic Concentration and the Monopoly Problem (Mason 1957).
Este entorno en Harvard en la década de 1930 impulsó a un grupo de economistas a dar forma a un marco unificado, impulsado empíricamente pero integrado con la teoría, para el estudio de mercados imperfectamente competitivos. El erudito más importante inspirado por estas ideas fue Joe Staten Bain, quien las impulsó más científica y empíricamente que nadie. Después de recibir una licenciatura de UCLA en 1935, Bain fue a Harvard para estudiar economía. Recibió una maestría en 1939 y un doctorado en 1940, mientras enseñaba en el Departamento de Economía de Harvard de 1936 a 1939. Los asesores de Bain mientras estuvo en Harvard fueron Joseph Schumpeter, Edward Chamberlain, Edward Mason. Mason, en particular, tuvo una influencia significativa en Bain, quien escribió en el prefacio de su libro de texto de 1959: «se debe reconocer una obligación primaria al profesor E. S. Mason de Harvard, quien en gran parte creó y desarrolló el campo moderno de la Organización Industrial y quien me introdujo en él en la década de 1930» (Bain 1959, p. x). Después de graduarse de Harvard, Bain obtuvo un puesto de profesor en la Universidad de California en Berkeley, donde permanecería hasta que se jubiló en 1975 (Shepherd 2017).
Después de Mason y Bain hubo muchos académicos más jóvenes que trabajaron para crear el cuerpo de investigación conocido como la literatura Estructura-Conducta-Performance, y entre los más importantes para esa literatura se encontraba Leonard W. Weiss (Audretsch y Siegfried 1995; Scherer 1995). «Si bien Edward Mason introdujo algunos de los conceptos fundamentales, y Joe Bain estableció el marco original, se necesitó la minuciosa investigación de una generación más joven de académicos para implementar la agenda concebida por primera vez por Mason y Bain. Y, entre esos académicos, Leonard Weiss contribuyó con algunos de los estudios más originales e innovadores que relacionan la estructura del mercado y la conducta de la empresa con el desempeño económico posterior» (Audretsch y Siegfried 1995, p. 121). Weiss, quien asistió a la Universidad de Columbia para realizar estudios de posgrado en economía después de servir en la marina, no fue estudiante directo de Bain o Mason.1 Pero se involucró en el programa de investigación, y la mayor parte de su trabajo publicado cayó bajo el programa de investigación SCP. Después de enseñar en algunas instituciones, Weiss se mudó a la Universidad de Wisconsin en 1961 y permaneció allí hasta que se jubiló en 1990.
Estos individuos establecieron gran parte del formato intelectual para el programa de investigación de SCP y, por lo tanto, también para el campo de la organización industrial de las décadas de 1940 a 1970.
2 Elementos clave del paradigma SCP
En la investigación de CPS, los elementos técnicos determinaban la estructura de un mercado, que a su vez influía en el comportamiento de las empresas (conducta) y en los resultados del mercado en términos de precios y producción (rendimiento). El trabajo de Bain en la década de 1940 culminó en dos libros emblemáticos, Barriers to New Competition publicado en 1956 y Industrial Organization en 1959 (Bain 1956; Bain 1959). Industrial Organization es un libro de texto que expone cómo Bain abordó los problemas del análisis de la industria. Un objetivo clave en este trabajo fue explicar la forma en que se determinaban los precios en mercados imperfectamente competitivos. Bain utilizó como unidad de análisis la industria o el grupo de empresas competidoras, en lugar de una sola empresa o el agregado de empresas de toda la economía. Con este marco, estaba estableciendo el alcance de la investigación como el análisis de equilibrio parcial de un solo «mercado», donde un mercado era delineado por un conjunto de empresas competidoras. Este análisis era distinto del análisis de la toma de decisiones interna de una empresa, que dejó al campo de la ciencia de la gestión. El campo de la organización industrial hoy hace uso de la misma unidad de análisis y alcance que Bain usó para enmarcar su investigación.
Si bien Bain se basó en la teoría económica, y específicamente en la teoría de precios a priori, para conceptos e hipótesis, el programa SCP no fue uno de desarrollo y elaboración de la teoría en sí mismo. El libro de texto Organización industrial no está formulado en términos matemáticos. En cambio, el enfoque de Bain era empírico. «El énfasis está predominantemente en el estudio empírico sobre las cuestiones planteadas por dicha teoría, o en la implementación, aplicación y prueba crítica de dicha teoría» (Bain 1959, p. viii). Un esfuerzo importante de la investigación de SCP fue determinar a partir de la teoría qué hipótesis podrían probarse, qué predicciones de la teoría podrían evaluarse con los datos disponibles y cómo se podría lograr.
Dos elementos principales de la teoría económica de precios informaron el enfoque SCP. Primero fue el análisis teórico de los mercados atomísticos, oligopolísticos y monopolísticos. Esta es la idea de que en un mercado atomístico, las empresas son todas tomadoras de precios y los precios deben acercarse a los costos marginales. Los monopolistas fijan los precios y tienden a restringir la producción y aumentar los precios. Finalmente, el mercado oligopólico fue el más difícil de analizar, requiriendo más supuestos para ser teóricamente determinados. Bain discutió muchos resultados posibles en tales mercados, incluida la colusión expresa o tácita, la colusión imperfecta o la rivalidad de precios abiertos. El segundo elemento clave de la teoría de precios para el programa SCP fue la diferenciación de productos, que van desde productos homogéneos hasta diferenciados. El reconocimiento de la diferenciación de productos abrió nuevas dimensiones teóricas de las políticas de precios y la conducta del mercado. Esta fue la etapa teórica en la que los investigadores de SCP pretendían llevar la teoría a los datos.
Los investigadores de SCP encontraron que los análisis transversales son un enfoque empírico fructífero. La búsqueda fue de generalizaciones sobre las relaciones entre estructura y conducta, por un lado, y rendimiento, por otro, y los estudios transversales fueron susceptibles de poder descubrir tales relaciones estadísticas. Esto se logra en dos pasos. La primera tarea que Bain identificó para el programa SCP fue «identificar, describir y clasificar los tipos significativamente diferentes de estructura y conducta que se encuentran en los mercados de bienes y servicios» (Bain 1959, p. 3). La segunda tarea consistía en encontrar empíricamente asociaciones o incluso relaciones causales desde la estructura y la conducta hasta el rendimiento. El interés final era la política pública y poder informar la formulación de políticas para que los mercados condujeran a los resultados más deseables.
La parte de «conducta» de estructura-conducta-desempeño es importante y recibe una cantidad significativa de atención. Esto incluye el grado en que las empresas de una industria actúan de forma independiente o interdependiente o incluso en connivencia, y si las empresas se involucran en políticas que pueden considerarse «tácticas depredadoras» o «tácticas de exclusión». Sin embargo, Bain también reconoce que la parte de conducta es difícil de observar en los datos y, por lo tanto, difícil de precisar empíricamente. Por lo tanto, en la práctica, el trabajo empírico en el marco del CPS se centró en las asociaciones entre la estructura del mercado y el desempeño del mercado, dejando «la conducta sustancialmente sin determinar» (Bain 1959, p. 295). En la medida en que se extraían conclusiones sobre la conducta, tendían a provenir de estudios de casos de industrias individuales. El texto de Bain analiza las bombillas, el aceite, los cigarrillos y el acero para trazar algunas tendencias generales, a saber, que la concentración muy alta del vendedor parece estar relacionada con acciones interdependientes sin colusión, más que la concentración moderada del vendedor. Cuando hay evidencia de colusión, tiende a ser una colusión imperfecta. Y que las barreras de entrada no parecen tener mucho efecto sistemático en la conducta.
La cuestión analítica más importante en el marco de SCP, entonces, fue cómo la estructura del mercado se relacionó con el desempeño del mercado en datos transversales de la industria. Sobre esta cuestión, Bain afirmó que la evidencia empírica mostraba una relación definitiva de que «la alta concentración de vendedores tiende a estar conectada con tasas sustancialmente más altas de exceso de ganancias que la concentración moderada o baja de vendedores» (Bain 1959, p. 412). Pero esta no era una relación lineal; En cambio, hubo un grado crítico de concentración de vendedores, con el umbral en el 70 por ciento del mercado controlado por las 8 empresas más grandes. Por encima de este umbral, las ganancias de las empresas fueron mucho más altas, con un promedio del 11,8 por ciento, en comparación con el 7,5 por ciento en las industrias con concentración por debajo de este umbral. Dentro de cada grupo, la tasa de ganancia no estaba relacionada con la concentración. Para Bain, esto sugería que había dos tipos de oligopolistas en la economía: los suficientemente concentrados como para que las políticas de precios monopolísticos suelen tener éxito, y los suficientemente desconcentrados como para que se produjera una aproximación a los precios competitivos.
Un segundo hallazgo principal en los estudios transversales fue que las industrias con barreras de entrada muy altas tenían «tasas de ganancia promedio claramente más altas que las industrias protegidas por barreras de entrada más bajas» (Bain 1959, p. 414). Bain alegó que los efectos de las barreras a la entrada eran distinguibles y separados de la influencia de la concentración de vendedores. Finalmente, Bain señaló que las industrias con tasas de ganancia promedio muy altas también eran las industrias con un grado muy alto de diferenciación de producción, como automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de alta calidad.
Para Leonard Weiss, las dos predicciones principales del paradigma SCP eran «(1) que la concentración facilitará la colusión, ya sea tácita o explícita, y (2) que a medida que aumenten las barreras de entrada, aumentará igualmente el margen óptimo de precio-costo de la empresa o empresas líderes» (Weiss 1979, p. 1105). Señaló que tanto Edward Chamberlain como George Stigler «predijeron que la efectividad de la colusión y, por lo tanto, el nivel de los márgenes de precio-costo aumentarán con la concentración» (p. 1106). Revisando numerosos estudios empíricos en una amplia variedad de industrias, concluyó que «En resumen, esta evidencia muestra que la concentración realmente marca una diferencia en los precios y en las ganancias» (p. 1115).
3 Implicaciones políticas de la investigación sobre el CPS
Las implicaciones políticas de estos hallazgos fueron, en primer lugar, preservar y crear estructuras de mercado no más que moderadamente concentradas. Esto se debe a que la concentración muy alta de vendedores apareció en los datos como generalmente propicia para un desempeño deficiente, sin compensar las ventajas en otras dimensiones del desempeño del mercado. En segundo lugar, la reducción de las altas barreras de entrada debería mejorar el rendimiento, aunque muchos reconocieron que la reducción de las barreras de entrada puede ser difícil de lograr a través de políticas.
Al evaluar las políticas de competencia en los Estados Unidos a través de la lente del SCP, Bain encontró que la ley era deficiente. «Si nuestro objetivo general es un desempeño competitivo viable en todo el ámbito económico, podemos decir que las leyes antimonopolio existentes son considerablemente mejores que ninguna ley de este tipo, pero que se han quedado significativamente cortas en la tarea de suprimir total o ampliamente las tendencias de desempeño monopolístico en la economía» (Bain 1959, p. 533). Las deficiencias en materia antimonopolio no se debieron a una aplicación laxa. «La mayor dificultad parece residir en el contenido de las leyes y en su interpretación judicial» (Bain 1959, p. 533).
Pero Bain no vio la necesidad de cambios radicales o radicales en las leyes antimonopolio.2 Consideraba que la ley antimonopolio era aceptable y útil, y una mejor alternativa a las regulaciones gubernamentales directas. Entonces, en lugar de cambios radicales, se centró en mejorar las políticas existentes a través de revisiones o elaboraciones de los estatutos actuales.
La literatura de SCP inspiró propuestas para la revisión de la política antimonopolio centradas en un tema clave: la principal deficiencia de la Ley Sherman es que es una ley «orientada a la conducta» (Bain 1959, p. 607). Es decir, la ofensa básica contra la ley es la conducta del mercado que excluye a los competidores. Pero esto significa que un mercado monopolístico con un desempeño indeseable solo puede ser atacado indirectamente, presentando a las empresas monopólicas como si tuvieran una conducta depredadora o excluyente. No había margen en la ley para atacar directamente a una empresa por tener una posición dominante en el mercado. Demostrar que una empresa ha llevado a cabo tal conducta es más difícil que demostrar directamente que un mercado es monopolístico en un sentido estructural. Además, los litigios centrados en la conducta eran necesariamente largos y costosos. Por lo tanto, la ley dejó una gran ambigüedad sobre qué conducta puede y no puede emprender una empresa.
Este marco sugirió a Bain tres vías para el cambio legislativo, que también se propusieron en Antitrust Policy, A Legal and Economic Analysis de Kaysen y Turner 1959 (un libro para el que Edward Mason escribió el prefacio). En primer lugar, sugirió que la ley podría establecer que las situaciones estructurales con tendencias monopólicas deberían ser generalmente ilegales.
«sin referencia particular a la conducta del mercado a través de la cual se ha creado, mantenido y explotado la estructura indeseable» (Bain 1959, p. 608). En segundo lugar, pensaba que el estándar de responsabilidad debería explicarse con suficiente detalle para limitar la discreción de los tribunales. Y en tercer lugar, la ley debe instruir a los tribunales que la disolución debe ser el remedio típico para el monopolio ilegal, a menos que haya efectos secundarios adversos significativos de la disolución o exista un mejor remedio alternativo.
Weiss también pidió un cambio sustancial en la ley que permitiría la disolución en industrias con concentración extrema, incluso cuando no se haya demostrado una conducta anticompetitiva. «Mi propuesta es que los procedimientos de disolución continúen requiriendo una participación de mercado de un mercado relevante lo suficientemente alta y persistente como para que la empresa pueda considerarse razonablemente dominante, tal vez una participación del 50% o más de un mercado sin rival cercano, pero que se elimine el requisito aparente de conducta anticompetitiva» (Weiss 1979, p. 1140). Weiss pensó que una empresa dominante debería poder ofrecer como defensa pruebas de que su posición dominante se debía a economías de escala o patentes válidas, y que tal política estaría bien fundamentada en la teoría y la evidencia económicas. «La adopción de tal estándar por parte de los tribunales o del Congreso parece ser una reforma muy deseable de la ley de monopolización» (p. 1140).
Joe Bain, Leonard Weiss y otros defensores pensaron que tales revisiones a la ley antimonopolio conducirían a una política antimonopolio más conveniente y efectiva, que podría atacar más directamente el problema del monopolio. Bain también consideró que los recursos actuales para la aplicación de la ley antimonopolio eran insuficientes y pensó que se justificaba aumentar el presupuesto general de la División Antimonopolio varias veces los niveles actuales. Y aprobó el uso de litigios a través de los tribunales como medio de ejecución. No consideró justificado un cambio hacia los procedimientos administrativos como en la Comisión Federal de Comercio para cuestiones antimonopolio. De hecho, Bain incluso sugirió trasladar toda la aplicación de la ley antimonopolio al Departamento de Justicia y dejar a la FTC con una jurisdicción de solo métodos desleales de competencia. Pero debido a que los tribunales generalistas a menudo estaban mal equipados para tratar los problemas muy especializados y complicados de las demandas antimonopolio, sugirió un sistema judicial separado con conocimiento y experiencia especializados para tratar solo con antimonopolio. Esto «sería más eficiente, consistente y justo que el sistema que tenemos hoy» (Bain 1959, p. 615).
4 Crecimiento y eficiencia
Aunque el paradigma SCP encontró que los niveles muy altos de concentración condujeron a un desempeño deficiente del mercado, los académicos en este programa de investigación reconocieron absolutamente los beneficios de las economías de escala.3 Joe Bain describió que los cambios estructurales que conducen a una mayor concentración deberían, como norma, ser tolerados como la realización de una mayor eficiencia en la economía. Los responsables de la formulación de políticas necesitaban asegurarse de que se lograran eficiencias reales, pero los casos en los que la concentración aumentadas sin eficiencia eran más la excepción que la regla. Y, de hecho, una de las preocupaciones más claras de Bain era que las pequeñas empresas a veces tenían suficiente poder político para obtener regulaciones solo para protegerse a sí mismas: «los tipos de interferencia buscados y obtenidos normalmente implican limitar la competencia para preservar a los competidores» [énfasis en el original] (Bain 1959, p. 440).
De hecho, Bain dedicó una gran cantidad de espacio en su libro de texto (casi diez páginas) a describir los cambios estructurales en la venta minorista y distribución de comestibles desde la Primera Guerra Mundial. Este período vio un cambio radical en la estructura del comercio minorista de comestibles con el surgimiento de las cadenas de supermercados, que apenas existían en la década de 1920 pero se extendieron por todo el país en la década de 1950. Había preguntas sociales y políticas sobre una transformación tan rápida del sector. En la evaluación de Bain: «El peso de la evidencia respalda firmemente la afirmación de que, en comparación con los pequeños minoristas y mayoristas no integrados que ocupaban la mayor parte del mercado antes de ingresar, las grandes cadenas de tiendas eran notablemente más eficientes. A través de las ventajas de la integración y la gestión a gran escala, lograron costos operativos sustancialmente más bajos que los independientes de estilo antiguo …» (Bain 1959, p. 445). Bain reconoció que una parte de los costos más bajos de los insumos probablemente se debió a que las grandes cadenas explotaron la energía del monopsonio, pero que «la reducción sustancial en los costos operativos reflejó una ganancia real en la eficiencia» (445). Las cadenas podían vender entre un 10 y un 15 % por debajo de los precios de la competencia independiente y seguir obteniendo beneficios. Esto, a su vez, estimuló a las pequeñas empresas a aumentar la eficiencia en respuesta, por lo que «la revolución estructural en cuestión fue en la red un cambio favorable» (445).
Lo que preocupaba bastante a Bain eran las regulaciones gubernamentales que protegían a los pequeños independientes y, por lo tanto, impedían la realización de economías de escala. Esto incluía leyes de impuestos contra las cadenas de tiendas, la prohibición de las ventajas discriminatorias de precios de compra de los grandes compradores, como se especifica en la Ley Robinson-Patman de 1936, y la fijación local de precios mínimos al por menor. Bain favoreció una derogación total de la Ley Robinson-Patman de 1936. Fue bastante implacable en su crítica de esa ley, escribiendo que «el vigor y la eficacia generales de la competencia de precios probablemente se han reducido por la aplicación de la Ley Robinson-Patman» (Bain 1959, p. 619). Agregó que los efectos de estas intervenciones gubernamentales no han sido tan nocivos como se podría haber temido, solo porque no funcionaron bien para lograr sus intenciones; Los minoristas se integraron con los proveedores para evitar cargos por discriminación de precios y ofrecieron productos de marca privada para evitar el mantenimiento de los precios de reventa.
Leonard Weiss también reconoció que una eficiencia importante a considerar en las revisiones de fusiones era la posibilidad de disminuir la «capacidad subóptima» de una industria, que es la condición en la que algunas plantas son demasiado pequeñas para ser eficientes. Bain había demostrado que el tamaño de la franja subóptima no estaba relacionado con la concentración, pero la nueva evidencia en el trabajo de Weiss y
F. M. Scherer sobre las relaciones entre la concentración y el grado de capacidad subóptima llevó a Weiss a reconsiderar sus puntos de vista. «Ahora parece que una mayor concentración crea ganancias sociales en forma de una capacidad menos subóptima, por lo que la política de fusiones debe compensar esa ganancia con las pérdidas sociales causadas por una colusión más efectiva» (Weiss 1979, p. 1117)4
Dada la atención prestada a las economías de escala y la capacidad subóptima de las pequeñas empresas, tal vez sea inmerecido que hoy en día el paradigma de CPS tenga la reputación de ser sólo un programa de desconcentración que rara vez reconoce eficiencias.
5 Batallas con la Escuela de Chicago
Mientras que la Primera Escuela de Chicago de las décadas de 1930 y 1940, ejemplificada por los escritos de Henry Simons, era enfáticamente antimonopolista, la Segunda Escuela de Chicago posterior a la Segunda Guerra Mundial estaba igualmente en contra de la intervención del gobierno, incluso por razones de política antimonopolio o de competencia.5 Esto puso a los académicos de la escuela de Chicago de las décadas de 1950 y 1960 en desacuerdo con los investigadores en el paradigma SCP.
La escuela de Chicago atacó el programa SCP en dos puntos principales, uno empírico y otro teórico. En el frente empírico, los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que el SCP tenía un problema de endogeneidad masivo, de modo que sus resultados empíricos no eran válidos. En lugar de una estructura de mercado que condujera al rendimiento, la escuela de Chicago argumentó que la causalidad iba en sentido contrario (Brozen 1971; Demsetz 1973). El desempeño del mercado de las empresas en la industria afectó la estructura del mercado. Las empresas eficientes pudieron crecer más rápido que sus rivales menos eficientes, y estas empresas eficientes también fueron más rentables porque sus costos eran más bajos.6 Las correlaciones encontradas en estudios transversales de la industria eran imposibles de interpretar como problemas competitivos y no podían formar una base sobre la cual formar políticas públicas.
El segundo ataque a SCP fue teórico. Los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que los mercados tendían rápidamente hacia equilibrios a largo plazo que eran aproximadamente competitivos. Si este equipo tuviera empresas con cantidades significativas de poder de mercado persistente, un nuevo participante podría ingresar de manera rentable. Si bien podían existir barreras de entrada, era probable que fueran pequeñas y fugaces. Y por lo tanto, el poder de mercado también tendía a ser fugaz. La base de estos argumentos fue lo que los académicos de Chicago llamaron una nueva y rigurosa teoría de precios. Acusaron al «viejo IO» de Harvard de estar vagamente basado en la teoría, y argumentaron que un enfoque teórico riguroso conduciría de hecho a las conclusiones lógicas opuestas.
Richard Posner, reflexionando sobre la economía de la organización industrial de las décadas de 1950 y 1960, describió el campo como «no teórico, descriptivo, ‘institucional’ e incluso metafórico… El resultado fue que la organización industrial proponía regularmente proposiciones que contradecían la teoría económica» (Posner 1979, p. 928). En opinión de los defensores de la escuela de Chicago, se necesitaba una aplicación rigurosa de la teoría de los precios para remediar el campo de la IO. Conductas como depredadoras por encima de 35 o la proporción de cuatro empresas por encima de 50 y no deberíamos impugnar las fusiones horizontales a menos que afecten a empresas que ocupan el primer o segundo lugar en el mercado o que ocuparían el primer o segundo lugar después de la fusión. Según estos criterios, muchos de los casos de fusión horizontal que llegaron a la Corte Suprema en la década de 1960 se decidieron de manera demasiado estricta» (Weiss 1979, p. 1119).
5 Para un excelente ejemplo de la perspectiva de la Primera Escuela de Chicago, véase Simons 1934. Para obtener más información sobre los puntos de vista cambiantes de la escuela de Chicago sobre cuestiones de antimonopolio y monopolio, consulte Horn 2011, Martin 2007 y Medema 2011.
6Scherer 1995 relata cómo «en una contienda de pesos pesados, Weiss y Demsetz fueron reunidos por la Facultad de Derecho de Columbia para debatir este ‘nuevo aprendizaje'» (p. 131), y aunque Weiss admitió varios de los puntos de Demsetz, Weiss luego propuso pruebas para la hipótesis contendiente y, al final, se apoyó una «variante modificada del paradigma estructura-conducta-rendimiento» (p. 133).
Se demostró que la fijación de precios y la vinculación que habían preocupado a los estudiosos de la competencia eran, con la aplicación de la teoría de los precios, irracional de emprender. De hecho, al seguir la teoría de los precios hasta sus conclusiones, Aaron Director y los defensores de la Segunda Escuela de Chicago encontraron que «surge una conclusión de gran importancia para la política antimonopolio: las empresas no pueden, en general, obtener o aumentar el poder de monopolio mediante la acción unilateral, a menos, por supuesto, que estén irracionalmente dispuestas a intercambiar ganancias por posición» (Posner 1979, p. 928).
Para Posner, otra confusión que fue resuelta por la teoría de precios fue el concepto de barreras de entrada. Supongamos que cuesta $ 10 millones construir una planta eficiente para servir a un mercado. Posner argumentó que la perspectiva tradicional veía esta cantidad total como el obstáculo que un nuevo participante tendría que superar para competir al mismo nivel que las empresas establecidas. «¿Pero hay realmente un obstáculo?», pregunta (p. 929). Si la planta tiene una vida útil esperada de diez años, entonces el costo es de solo $ 1 millón por año. «Las empresas existentes asumen el mismo costo anual, asumiendo que planean reemplazar sus plantas. El nuevo participante, por lo tanto, no está en desventaja a ningún costo después de todo» (Posner 1979, p. 929).
Incluso los cárteles y la colusión se consideraban bastante benignos a través de la lente de la teoría de precios de la escuela Second Chicago. Los cárteles eran inestables, ya que las empresas miembro tenían incentivos para hacer trampa para obtener mayores ganancias; Además, debido a que las verdaderas barreras a la entrada eran insignificantes, los cárteles no podían sobrevivir durante largos períodos de tiempo. Si bien la colusión era una posibilidad, la teoría de los precios predijo que rara vez ocurriría, y cuando ocurrió, las consecuencias para el bienestar fueron pequeñas y probablemente menores que los costos de la aplicación. «En 1969, entonces, se había cristalizado una posición ortodoxa de Chicago (bien representada en los escritos de Robert Bork): solo la fijación explícita de precios y las fusiones horizontales muy grandes (fusiones con monopolio) eran dignas de seria preocupación» (Posner 1979, p. 933).
El argumento principal del ensayo de Posner de 1979 es que ya no tiene sentido hablar de una escuela de Chicago y una escuela de Harvard, ya que las ideas de ambos lados de ese debate anterior se han integrado en un único marco de consenso con una rigurosa teoría de precios como base. En un comentario sobre el ensayo de Posner, Richard R. Nelson discrepa con la caracterización de Posner, calificándola de «buena polémica a la antigua usanza disfrazada de la encuesta de un hombre razonable sobre la posición de consenso actual» (Nelson 1979, p. 949). Nelson argumenta que la historia de Posner ignora convenientemente los desarrollos recientes en la teoría económica, sobre modelos de señalización, costos de búsqueda del consumidor, información imperfecta y asimétrica, en resumen, la integración de la teoría de juegos en la economía:
Pero la teoría de los precios a la que se refiere Posner es la anticuada teoría de los precios de los libros de texto de hace veinte años. Lo que Posner no ve es que durante la última década más o menos una nueva teoría de precios está reemplazando a la antigua. Sugiero que la nueva teoría de precios probablemente proporciona un mejor apoyo para la vieja organización industrial que para lo que Posner llama la nueva. De hecho, las revistas están llenas de una literatura de organización industrial «nueva nueva» basada en la nueva teoría de los precios, viendo el problema de una manera que es más consistente con el viejo Harvard que con el nuevo Chicago. (Nelson 1979, pág. 949)Lo que Nelson señaló fue que en la década de 1970, la teoría de juegos comenzó a cambiar la organización industrial de manera fundamental que la llevó en una dirección muy diferente a la investigación programas del paradigma SCP o de la escuela de Chicago.
6 ‘Nueva OI’ y el legado de SCP
La teoría de juegos transformó la organización industrial de una manera tan fundamental en la década de 1970 que el campo sintió la necesidad de cambiar su nombre como la «nueva Organización Industrial». Como señaló Richard Nelson en 1979 y otros desde entonces, la introducción de información incompleta e imperfecta a través de modelos de teoría de juegos abrió la posibilidad de muchos tipos de conducta anticompetitiva que habían sido una preocupación para los estudiosos de SCP pero que la teoría de precios de Chicago había considerado imposible.7 Los marcos teóricos a los que los investigadores de SCP trataron de llevar a los datos asumieron implícitamente información perfecta y completa. La conducta anticompetitiva se discutió principalmente en estudios de la industria y no a través de modelos económicos axiomáticos. Una vez que Harasanyi y otros mostraron cómo la teoría de juegos permitía el modelado formal de la información en los mercados, y que los supuestos sobre la información eran críticos para los resultados de un modelo, no hubo vuelta atrás (Giocoli 2009).
Cuando el paradigma SCP se menciona hoy, a menudo se describe como muerto, desacreditado y difunto.8 Algunas críticas son válidas, incluso dado que las herramientas empíricas y teóricas disponibles para los economistas de IO a mediados de siglo estaban menos desarrolladas (Schmalensee 1989 proporciona una buena evaluación). Pero en contexto, el paradigma SCP abrió camino en la comprensión de las estructuras de mercado y las consideraciones económicas de la política de competencia.9
Una crítica válida al paradigma SCP es cómo consideraron las consecuencias de la diferenciación de productos para el análisis de mercado. Bain ciertamente no ignoró la diferenciación de productos; es una de las cuatro características clave del mercado descritas en su libro de texto, y el capítulo 7 del libro de texto dedica mucho tiempo a discutir los grados de diferenciación de productos en varias industrias de la economía estadounidense. En términos de la relación empírica con las ganancias: «las industrias en nuestra muestra de 20 con las tasas promedio de exceso de ganancias más altas durante los dos períodos de 5 años… también son todas las industrias con grados muy altos de diferenciación de producción (las que producen automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de calidad»7Por ejemplo: «Al igual que Pandora, que soltó los males del mundo y descubrió que no podían volver a cerrarse, la Segunda Escuela de Chicago invocó la teoría formal en su contienda con el enfoque SCP, y descubrió que no podía volver a cerrarlo. Ante el hecho de que los modelos de la teoría de juegos reproducen, a menudo, las conclusiones del paradigma S-C-P, la reacción de la Segunda Escuela de Chicago fue rechazar el uso de modelos de la teoría de juegos» (Martin 2007, p. 43); «Es crucial para nuestra historia darse cuenta de que, exactamente cuando el enfoque de Chicago hizo su gran avance, al convencer a cada vez más tribunales estadounidenses de la validez de los argumentos económicos que respaldan las explicaciones procompetitivas de varias conductas comerciales, supuestamente anticompetitivas. exactamente entonces, una serie de nuevos resultados en economía industrial parecían demostrar lo contrario, a saber, que bien podría haber una lógica anticompetitiva detrás de estas mismas conductas». (Giocoli 2009, p. 43).8«Dentro del campo de la organización industrial, el enfoque estructura-conducta-desempeño ha sido desacreditado durante mucho tiempo» (Berry, Gaynor y Morton 2019, p. 46); «La crítica del paradigma S-C-P ha sido efectiva. La política antimonopolio ha abandonado en gran medida las presunciones centrales del paradigma» (Orbach y Rebling 2012, p. 638)9Schamalensee 1989 adopta tal posición: «Los estudios de sección transversal tampoco logran ser persuasivos cuando ignoran problemas graves de medición… Estos problemas merecen ser tomados en serio pero, si se manejan con sensatez, no son tan graves como para hacer que el trabajo de sección transversal no tenga valor» (p. 952).
(Bain 1959, p. 415, énfasis en el original). Bain interpretó esta relación como una sugerencia de que la diferenciación de productos era perjudicial para los resultados del mercado, ya que se asociaba con altas tasas de ganancia, tal vez a través de mayores barreras de entrada o colusión tácita facilitada. Bain se negó a pensar en la diferenciación de productos como la mayoría lo hace hoy en día, que aumentar la variedad y satisfacer mejor las variadas preferencias de los consumidores son cosas que los consumidores valoran, y esas empresas obtienen mayores ganancias como consecuencia de servir mejor al mercado. Bain tampoco extrajo las implicaciones para considerar que el alto grado de diferenciación de productos podría implicar que diferentes delineaciones de mercado, con diferentes medidas de concentración, podrían ser la unidad de análisis más relevante que las que utilizó en las pruebas estadísticas.
Sin embargo, en su mayor parte, comprender el contexto del programa de investigación de SCP muestra que algunas críticas se basan en una caracterización demasiado simplista, y que las contribuciones de los investigadores de SCP han tenido un impacto duradero en empujar el campo de la organización industrial a donde está hoy. A mediados de siglo, se entendía que las industrias perfectamente competitivas de las empresas que tomaban precios lograrían ganancias cero, que los monopolios podían dictar el precio y obtener grandes ganancias, y que la estructura oligopólica era más complicada de modelar y probablemente en algún lugar entre esos dos polos. Pero no había evidencia empírica sobre esa relación teórica, y los investigadores de SCP fueron los primeros en responder algunas preguntas empíricas muy básicas: ¿cómo deberían los investigadores medir realmente la concentración de la industria? ¿cómo se debería medir realmente el desempeño del mercado? ¿cómo están cambiando estas medidas con el tiempo? y ¿existe alguna relación estadísticamente detectable entre los dos?10 Una vez que se realizaron y publicaron estos estudios empíricos, los economistas se vieron obligados a ampliar tanto la teoría como las técnicas econométricas para interpretar mejor los resultados.
Una de las razones por las que el paradigma SCP recibe críticas hoy en día parece deberse a la comprensión de que los investigadores de SCP adoptaron una postura firme sobre la causalidad desde la estructura hasta el rendimiento. Y ciertamente hay verdad en eso, ya que los investigadores de SCP pensaron que la estructura afectó el desempeño del mercado hasta cierto punto. Y además, esa fue una de las predicciones clave de las teorías de la competencia perfecta, el monopolio y el oligopolio de la época, donde los precios eran el resultado de equilibrio de un entorno de mercado determinado. Pero los investigadores de SCP reconocieron que la estructura del mercado también podía ser endógena, y que la estructura se veía afectada por las condiciones subyacentes de oferta y demanda, así como por la conducta firme. Bain describió que la estructura, la conducta y el desempeño del mercado son un «complejo de fenómenos interrelacionados» (p. 20). Y el propio Bain hizo contribuciones significativas al concepto de precios límite, que es un caso en el que la conducta afecta la estructura del mercado (Martin 2007, pp. 31-32).11 Una vez que uno considera el contexto en el que se llevó a cabo la investigación sobre el consumo y la producción de alimentos, y aprecia que su objetivo era descubrir patrones empíricos en la economía como un primer paso para conectar la teoría con la evidencia empírica, entonces la contribución del paradigma del desarrollo de la ciencia y la producción de sustancias y programas al desarrollo de la ciencia y la producción de los derechos humanos.10Después de criticar el paradigma SCP, Berry, Gaynor y Morton 2019 sugieren un enfoque de investigación que podría decirse que es lo que hizo el programa SCP: «Como punto de partida, podríamos tratar de establecer una línea de base descriptiva para el análisis, sin saltar a declaraciones causales. ¿Está aumentando la concentración en general en muchas empresas e industrias o en un número relativamente pequeño? ¿Están aumentando los márgenes contables? ¿Están subiendo los precios? ¿Cuáles son las correlaciones descriptivas entre estas variables? Las respuestas a estas preguntas a menudo pueden apuntar a áreas fructíferas para un estudio detallado, así como descartar preocupaciones que no están respaldadas por los hechos» (p. 48).11Martin 2007 describe el argumento de que el paradigma SCP tomó la estructura del mercado como exógena «una posición difícil de defender» (p.31).
La organización industrial se hace más evidente. El paradigma SCP ciertamente tuvo una influencia significativa durante su apogeo. En un escrito de 1970, Ewald Grether escribió que el enfoque SCP era entonces la base de gran parte del análisis y los juicios sobre antimonopolio en la FTC y el DOJ, influyó en las directrices de fusión emitidas en 1968, y «de mayor importancia, los tribunales, y especialmente la Corte Suprema de los Estados Unidos, se basan en gran medida en algunas de las hipótesis, resultados de investigación y generalizaciones de la literatura» (Grether 1970, p. 86). Leonard Weiss utilizó el marco SCP en su testimonio experto en nombre del Departamento de Justicia en su caso antimonopolio contra IBM, que comenzó en enero de 1969. En ese caso, el Departamento de Justicia alegó que IBM trató de monopolizar el mercado de sistemas informáticos de «propósito general». Weiss utilizó el marco SCP para demostrar que IBM era una empresa dominante, que estaba protegida por altas barreras de entrada y que había obtenido ganancias excepcionalmente altas (Weiss 1979, p.1124-1139).
Y también hay algunos legados duraderos de cómo el CPS dio forma al campo de la organización industrial. Las discusiones sobre las características y clasificaciones del mercado realizadas en Bain 1959 se mantienen muy bien hoy en día, como la identificación de cuatro características clave del mercado (concentración del vendedor, concentración del comprador, el grado de diferenciación del producto y las condiciones de entrada) y las discusiones detalladas de cada uno de estos elementos. El paradigma del CPS también tuvo una influencia duradera en las directrices sobre fusiones y las decisiones judiciales, al adoptar la posición de que la evidencia económica y la lógica pueden ser un insumo para determinar qué niveles de concentración son probables y poco probables que sean problemáticos. Otra esfera clave en la que el CPS tuvo una influencia duradera es en la definición del alcance de la investigación por el campo de la organización industrial en diversas dimensiones. Joe Bain dijo explícitamente que su enfoque se limitaría a resultados materiales estrechos, y que no iba a considerar el argumento de que «las grandes empresas concentradas socavan los cimientos de una democracia jeffersoniana». Reconoció que era una pregunta importante, pero la consideró fuera del alcance de su programa de investigación (Bain 1959, p. 21). Al tomar la unidad de análisis como la industria (es decir, un grupo competidor de empresas), Bain también estaba delineando su alcance de investigación tanto de la ciencia de la gestión, a la que dejó preguntas sobre la toma de decisiones internas de empresas individuales, como de la macroeconomía, a la que dejó preguntas sobre la economía en conjunto. Esta delineación ha sido en gran medida el foco de la mayoría de las investigaciones sobre organizaciones industriales desde entonces. Finalmente, hay algunas áreas en las que el programa SCP puede ser útil para apuntar el campo de IO hacia adelante. Un ejemplo podría ser el énfasis del SCP en el estudio de la colusión. Los investigadores de SCP reconocieron la dificultad de medir los efectos de la conducta y la colusión en particular, especialmente cuando la colusión podría ser tácita. Pero pensaron que era un elemento clave en el riesgo de concentración. Si la concentración facilitara que un mercado oligopolístico lograra un régimen de precios monopolístico, entonces este podría ser un mecanismo importante por el cual los mercados podrían producir resultados adversos. La nueva investigación de IO desde 1970 ha llevado a un enorme desarrollo en las herramientas para estudiar la conducta unilateral, pero con relativamente menos énfasis en el desarrollo de herramientas para medir y evaluar los efectos coordinados. La evidencia reciente sobre la coordinación sugiere que la colusión puede ser un problema importante en la economía (Miller, Sheu y Weinberg 2021; Kawai y Nakabayashi 2022; Kawai, Nakabayashi y otros. 2022).
Esta es un área que fue fundamental para el paradigma SCP, y que ahora quizás esté lista para un reexamen.
Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.
La importancia de la continuidad de la atención en salud
Introducción
La continuidad de la atención en salud se posiciona como un pilar fundamental para garantizar resultados positivos y sostenibles en los pacientes. La interrupción de este proceso no solo afecta los tratamientos médicos, sino que también genera sentimientos de inseguridad y abandono tanto en los pacientes como en sus familias. Por este motivo, resulta esencial implementar estrategias que fortalezcan la conexión entre los diferentes niveles de atención y los actores involucrados, favoreciendo así una experiencia de cuidado más integrada y humana.
Causas y consecuencias de la discontinuidad
La discontinuidad de la atención es un evento complejo que puede ser originado por múltiples factores asociados a la gestión de salud. Entre ellos se encuentran condiciones inherentes al paciente, limitaciones en la cobertura, fallas organizativas del sistema de salud, barreras en el conocimiento y la falta de incentivos para mantener la continuidad. Los aspectos sociales, educativos, culturales y comunicacionales, así como los modelos mentales no compartidos entre los integrantes del equipo de salud y con los pacientes, también juegan un rol relevante.
La educación específica brindada a los pacientes antes del alta, ya sea desde internación, terapia intensiva a sala, o de ambulatorio a domicilio, es crucial. El alta debe ser entendido como un proceso que prepara al paciente para su nueva “vida”, evitando sorpresas y facilitando la adaptación. Cuando comienzan a aparecer problemas en las funciones mentales superiores, la familia suele negarlo inicialmente, y al hacerlo consciente, suele expresar: “yo lo traje bien”.
Factores que fragmentan la atención
El sistema de seguros prepagos puede incentivar la fragmentación, al permitir que el paciente elija de una cartilla profesional de manera libre e ineficiente. La expresión “usted recibió el alta médica” es una falacia, ya que generalmente solo se contiene el episodio, pero la enfermedad continúa. En este sentido, la continuidad en sistemas integrados resulta una tecnología costo-efectiva, al disminuir las re internaciones.
Los establecimientos de media estancia cumplen un rol asistencial importante, dedicando más tiempo y recursos a la rehabilitación y mejorando la aceptabilidad de los tratamientos. Sin embargo, existen obstáculos económicos: la falta de recursos para adquirir medicamentos fragmenta la atención. Para contrarrestar esto, la provisión de un kit de alta y medicación gratuita en la emergencia constituye una estrategia asistencial donde todos los actores (pacientes, profesionales y financiadores) resultan beneficiados.
Estrategias para fortalecer la continuidad
Fortalecer la continuidad implica acciones como la educación previa al alta, el uso de la telesalud, la preparación gradual para el alta, la inclusión activa de la familia, la identificación de un referente de cuidado, la instalación de niveles de alarma y pautas de control, la transmisión de valores, el uso de la historia clínica electrónica, la mejora en el acceso, y la comunicación fluida con el profesional de referencia. Pactar visitas de seguimiento y asegurar al paciente un lugar en la institución en caso de descompensación son aspectos especialmente valorados.
Es fundamental conformar un equipo de salud responsable del plan de continuidad en el lugar de origen del paciente y disponer de dispositivos de cuidados intermedios y transicionales.
Desafíos en la localización y adherencia
No debe interpretarse la continuidad como un argumento para incrementar ventas o retener “clientes”; se trata de garantizar la atención necesaria y contar con dispositivos proactivos para “rescatar” al usuario que discontinúa su tratamiento. La falta de localización y evaluación de la adherencia afecta patologías como HIV y TBC, incluso cuando los tratamientos son gratuitos, lo que evidencia que el problema no es solo económico, sino también de conciencia, tolerancia, efectos adversos, ausencia de síntomas o dificultades logísticas para retirar medicación.
La telemedicina puede ser clave para verificar la continuidad de los tratamientos, a través de recordatorios electrónicos y la comunicación entre farmacias y profesionales cuando los pacientes no retiran su medicación.
Seguimiento y regímenes de tratamiento
Para lograr altas precoces, es imprescindible asegurar un seguimiento adecuado y un buen canal de comunicación con los pacientes. Los regímenes simplificados, como aquellos de un solo comprimido, incrementan significativamente el cumplimiento terapéutico.
La falta de continuidad y de servicios de atención post-episodio favorece el hospitalcentrismo, ya que los pacientes regresan al hospital en busca de contención ante la ausencia de alternativas ambulatorias.
Conclusiones
La continuidad asistencial representa un desafío central en la atención de pacientes que requieren tratamientos prolongados, especialmente en el contexto de enfermedades crónicas o infecciosas. Si bien la provisión de recursos materiales, como la medicación gratuita y el kit de alta, es fundamental para reducir barreras económicas, resulta igualmente crucial implementar estrategias integrales que incluyan educación, seguimiento personalizado, apoyo familiar y herramientas tecnológicas como la telemedicina.
La formación de equipos de salud responsables del plan de continuidad, junto con la existencia de dispositivos intermedios y transicionales, permite una transición más segura y efectiva desde la internación a la vida cotidiana. Por otro lado, el uso de regímenes terapéuticos simplificados y la comunicación fluida entre todos los actores involucrados potencian la adherencia y disminuyen la recurrencia al hospital. En definitiva, fortalecer la continuidad no solo mejora los resultados en salud, sino que también promueve un enfoque más humano y eficiente del sistema sanitario.
‘LOS UNOS Y LOS OTROS’ EN NUESTRO SECTOR SANITARIO, Y LAS DIFICULATADES DE REFORMA DE LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD
GuillemLopeziCasasnovas
Catedràtic d’Economia a la Universitat Pompeu Fabra (UPF), director del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) i membre de la Barcelona School of Economics
Reflexión sobre incentivos, expectativas y financiación en la reforma sanitaria española
Introducción
El presente documento se basa en los trabajos seleccionados por el Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF) y focaliza sobre la falta de gobernanza dentro del sistema sanitario español. Se analiza cómo las distintas partes que intervienen en el sector buscan imponer sus intereses, lo cual dificulta la tan necesaria reforma del sistema. Cada agente, sintiéndose legítimo, prioriza sus propios objetivos, generando tensiones y obstáculos para el avance colectivo.
Dificultad para alinear incentivos y valores compartidos
El sistema sanitario español permanece instalado en la “NO reforma”; se financian inercias heredadas del pasado, a las que se suman nuevas coyunturas. Estas inercias son, en parte, de origen tecnológico, pero también responden a las realidades y trayectorias de los diferentes actores involucrados. Por ejemplo, el avance del paradigma “más siempre es mejor” en tratamientos, favorece a agentes corporativos como la industria farmacéutica, profesionales y grupos de pacientes, quienes influyen en las expectativas ciudadanas sobre la atención sanitaria.
Por otro lado, los profesionales sanitarios sienten que su esfuerzo formativo no se ve recompensado adecuadamente, lo que les lleva a buscar especialidades mejor remuneradas y compatibles con el ejercicio público y privado. Como resultado, tanto la financiación pública como la privada del gasto sanitario aumentan. La pública lo hace, frecuentemente, por el imperativo de necesidades inmediatas, financiándose tanto por ciclos económicos favorables como por déficit y deuda pública. La privada crece según la percepción ciudadana sobre la calidad de los servicios públicos y su capacidad de pago, consolidando la idea de que lo público garantiza el derecho al tratamiento, mientras que lo privado acelera diagnósticos y acceso.
Ambos sistemas suman gasto, pero el público lidera por su tamaño y complejidad, situándose por encima de lo que correspondería según el nivel de renta nacional. El privado depende del público en varios aspectos asistenciales, centrándose especialmente en la tecnología diagnóstica y ofreciendo rapidez y equipamiento sofisticado. El acceso privado mediante aseguramiento mantiene algo de solidaridad, aunque surgen voces que añoran sistemas previos como las “igualas”, percibidos como más ordenados que las primas selectivas actuales.
Ante esta situación, muchos ciudadanos prefieren no cambiar nada (“que me quede como estoy”), alimentados por la desconfianza hacia gestores y políticos, y por el orgullo de contar con “el mejor sistema sanitario del mundo”, atribuyendo sus éxitos a la esperanza de vida y bajo coste, aunque se reconozca la escasa retribución profesional.
El ecosistema: agentes, expectativas y dificultades de reforma
El sector sanitario español está compuesto por múltiples figuras: comisiones de reforma, sindicatos, asociaciones de gestores, economistas de la salud, grupos de presión, entre otros. La mayoría coinciden en reclamar más recursos y financiación, obviando que el verdadero problema reside en la solvencia y capacidad de respuesta del sistema ante nuevos retos, más que en la mera sostenibilidad financiera.
La dificultad de alinear incentivos surge de la racionalidad de comportamiento de los diferentes agentes: ciudadanos, contribuyentes, pacientes, profesionales, industria y políticos. Cada uno interpreta sus derechos sobre la “res publica” y define los límites de lo aceptable, en ausencia de una gobernanza efectiva.
Las tablas incluidas en el documento ilustran las expectativas y el concepto de “valor” desde la perspectiva de cada agente: políticos buscan votos, financiadores priorizan el ahorro, gestores se centran en la eficiencia y disponibilidad de recursos, profesionales valoran la eficacia y condiciones laborales, pacientes buscan calidad de vida y atención personalizada, la sociedad exige accesibilidad y rigor científico, y la industria demanda beneficios y políticas favorables.
Las expectativas concretas entre agentes —especialmente en torno a los medicamentos innovadores— revelan la complejidad de las relaciones y las dificultades de consenso. Cada actor espera algo específico de los demás, y las intervenciones en la cadena de valor muestran cómo podrían integrarse mejor los medicamentos y optimizar los resultados, desde la selección de pacientes hasta la atención multidisciplinaria y la financiación selectiva.
La envolvente del acuerdo: ¿Más recursos para la salud?
La demanda de más recursos suele ser el punto de partida para cualquier posible consenso. Se argumenta que el sistema está infra financiado, justificando así mayores aportaciones para superar restricciones presupuestarias. Sin embargo, los datos no siempre lo avalan. Comparaciones internacionales pueden resultar engañosas si no se ajustan por PIB y por las particularidades de cada sistema (financiación por impuestos versus tasas, contribuyente versus usuario).
La financiación privada debe distinguirse según si los servicios que cubre son concurrentes con los públicos o no, ya que esto afecta la valoración de la equidad. La financiación pública, por su parte, muestra una importante elasticidad respecto a la renta, por lo que las comparaciones simples pueden distorsionar la realidad. Además, las transferencias estatales a las Comunidades Autónomas buscan equilibrar el gasto independientemente de la renta y la contribución fiscal territorial, lo que resalta las desigualdades y las dificultades de equidad.
En resumen, el gasto sanitario crece de modo poco ordenado, tanto en fuentes de financiación como en destinos, reflejando las tensiones y la apropiación de intereses por parte de los diversos participantes. Los incrementos de financiación no garantizan reformas estructurales ni una priorización clara, poniendo en riesgo la sostenibilidad y el ADN del sistema público en el tiempo y ante contextos cambiantes.
Conclusiones
El sector sanitario español enfrenta graves dificultades para reformarse, derivadas de la falta de gobernanza y de la competencia de intereses entre sus múltiples agentes. Las soluciones no pasan únicamente por aumentar los recursos, sino por repensar la alineación de incentivos, mejorar la capacidad de respuesta y fortalecer la gobernanza para asegurar la sostenibilidad del sistema en un entorno de constantes desafíos.
La naturaleza amplia y el uso de la inteligencia artificial (IA)
La IA es un término amplio; durante décadas, consistió en representaciones de conocimiento basadas en reglas (software que codificaba enunciados lógicos como «si X, entonces Y») y modelos de predicción (redes neuronales artificiales), que ofrecían resultados similares a los del software informático tradicional y los modelos estadísticos. Sin embargo, con los avances en la potencia computacional y la disponibilidad de conjuntos de datos más grandes y complejos en las últimas dos décadas, la IA evolucionó rápidamente. Los tres avances siguientes ayudan a diferenciarla de las tecnologías digitales anteriores:
Aprendizaje profundo: desarrollo de redes neuronales más profundas y complejas capaces de interpretar grandes conjuntos de datos complejos para abordar tareas específicas pero complicadas (por ejemplo, visión artificial).
IA generativa: una extensión del aprendizaje profundo que utiliza los llamados modelos de lenguaje y base grandes capaces de generar contenido nuevo para abordar solicitudes de tareas mucho más amplias (por ejemplo, ChatGPT o Gemini).
IA agentica: una extensión del aprendizaje profundo y la IA generativa capaz de tomar decisiones autónomas (por ejemplo, el software de piloto automático de Tesla para la conducción autónoma).
Este artículo se centra en las nuevas herramientas de IA que utilizan los profesionales sanitarios, los sistemas de salud y las personas con problemas de salud. Las nuevas tecnologías de IA, ampliamente utilizadas en la sociedad, también pueden influir en la salud. Algunos ejemplos son:
Las herramientas de IA implementadas en las ciencias de la vida (por ejemplo, herramientas para mejorar el descubrimiento de fármacos, mejorar la realización de ensayos aleatorios o interrogar datos de atención médica) podrían mejorar el descubrimiento biomédico.
Las herramientas de IA implementadas para abordar factores sociales (por ejemplo, herramientas para mejorar la asequibilidad de la vivienda o la seguridad alimentaria) podrían alterar la salud en el futuro.
Las herramientas de IA utilizadas ampliamente en la comunicación e interacción social (por ejemplo, algoritmos implementados en plataformas de redes sociales) podrían afectar la salud mental, difundir información (o desinformación) sobre la salud y la atención médica e influir en aspectos del comportamiento de búsqueda de atención, como las actitudes sobre la vacunación.
El uso de trucos generales de eficiencia por parte de científicos biomédicos y profesionales de la salud, como el uso de ChatGPT para redactar informes biomédicos o Gemini para búsquedas en Internet, podría afectar la forma en que se resume, distribuye y utiliza la información médica.
Herramientas de IA en salud y atención médica
Herramientas clínicas
La mayoría de las herramientas de IA en la literatura médica caen dentro de la categoría de herramientas clínicas (es decir, herramientas que apoyan directamente las actividades clínicas de los profesionales de la salud). Los ejemplos incluyen software de IA para la detección automatizada de la retinopatía diabética, software de IA integrado en un dispositivo de ecocardiografía portátil para proporcionar un diagnóstico automatizado o un algoritmo de aprendizaje automático que escanea el registro de salud electrónico (EHR) para proporcionar alertas de sepsis y recomendaciones de tratamiento. 9 – 19 Muchas de estas herramientas requieren la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) como dispositivos médicos, y más de 1200 han sido autorizadas, la mayoría de las cuales están en imágenes médicas. 7 , 20 La IA ha transformado las imágenes médicas, aumentando la interpretación de las imágenes y cambiando drásticamente la forma en que trabajan los radiólogos y patólogos, con la adopción de algún tipo de IA por parte del 90% de los sistemas de atención médica de los EE. UU. 1 , 21 – 23 Las herramientas de soporte de decisiones clínicas basadas en IA integradas en el EHR también están ampliamente disponibles, en parte porque algunas han estado fuera de la supervisión de la FDA y porque el costo para un sistema de atención médica de tener la herramienta activada puede percibirse como modesto. 23 A pesar del buen acceso a estas herramientas de IA nativas de EHR, persiste la preocupación entre los médicos y los sistemas de atención médica con respecto a su precisión, valor y utilidad. 23 , 24
Existe un entusiasmo considerable entre el público por las herramientas de IA DTC (es decir, herramientas utilizadas por pacientes o personas con inquietudes sobre la salud o el bienestar). 33 – 35 Los ejemplos incluyen una aplicación que accede a la cámara de un teléfono inteligente para ayudar a una persona a autodiagnosticarse una afección dermatológica, un chatbot que ofrece apoyo en materia de salud mental y un algoritmo que utiliza datos de biosensores de un reloj inteligente para detectar caídas o arritmias. 36 – 39 Actualmente, existen más de 350 000 aplicaciones de salud móvil, con IA frecuentemente incorporada en el software. 35 , 40 Tres de cada 10 adultos en todo el mundo han utilizado una aplicación de salud móvil, y el mercado ya supera los 70 000 millones de dólares anuales. 35 Aunque algunos productos, como los que monitorean las arritmias, están regulados por la FDA, las empresas a menudo pueden etiquetar las herramientas DTC como productos de bienestar general de bajo riesgo y pueden evitar los requisitos regulatorios o de informes. 33 , 41 , 42 La mayoría de estas herramientas no se conectan con la empresa de prestación de servicios de salud, lo que limita la capacidad de los profesionales de la salud para acceder a los datos y revisar o coordinar recomendaciones. Las herramientas que sí interactúan con los profesionales de la salud requieren una inversión inicial considerable para garantizar que los datos se integren adecuadamente. Algunas aseguradoras de salud han fomentado el uso de aplicaciones de bienestar DTC mediante cobertura de suscripción o incentivos de recompensa, pero la mayoría de los usos no se reembolsan. 43-45 Otras barreras incluyen la falta de evidencia de alta calidad sobre los beneficios para la salud; las preocupaciones sobre la confianza, la usabilidad y la privacidad; la integración (o no) con los sistemas de atención médica; y la incertidumbre sobre el modelo de negocio adecuado. 46 , 47 Sin embargo, a medida que se superan o eluden estas barreras, estas herramientas, al eludir gran parte de la infraestructura existente de la atención médica tradicional, pueden representar una innovación verdaderamente disruptiva. 48Herramientas para operaciones comerciales en el sector de la salud
Los sistemas de atención médica están adquiriendo rápidamente herramientas de IA para aumentar la eficiencia del sistema y los márgenes operativos. 2 , 49 , 50 Los ejemplos incluyen software de IA para optimizar la capacidad de camas, la gestión del ciclo de ingresos, la programación de pacientes y personal, la cadena de suministro y los requisitos de informes. 2 , 49-57 Un ejemplo popular es el uso de IA por parte de los sistemas de atención médica para generar solicitudes de autorización previa y, quizás no sea sorprendente que las aseguradoras estén adoptando de manera similar herramientas de IA para evaluar esas solicitudes. 58-60 El uso de IA para mejorar las operaciones comerciales ya está arraigado en muchas industrias. 61 Sin embargo, las consecuencias para los pacientes cuando las organizaciones de prestación de servicios de atención médica adoptan estas herramientas no se comprenden bien. Por ejemplo, si un sistema de atención médica implementa software de IA para optimizar la programación de quirófanos, podría haber grandes efectos (buenos o malos) en los costos de personal y en el acceso a intervenciones quirúrgicas urgentes. Aunque los cambios en el acceso pueden afectar los informes de calidad de los hospitales, es posible que no se detecte la atribución de estos cambios a la herramienta porque su uso, al igual que otras estrategias operativas de atención médica, no requiere ninguna evaluación ni revisión regulatoria.Herramientas híbridas
Muchas herramientas de IA respaldan tanto las operaciones comerciales como algunos aspectos de la atención clínica o la experiencia del paciente. Por ejemplo, los llamados escribas de IA que escuchan las conversaciones entre pacientes y médicos ayudan en las operaciones generando notas y facturas (lo que reduce la carga de documentación) al mismo tiempo que brindan apoyo clínico, como ofrecer posibles diagnósticos o recomendaciones de tratamiento para su verificación. De manera similar, una herramienta de navegación de pacientes con IA basada en la web puede atraer a más pacientes a un sistema de atención médica, al tiempo que proporciona una mejor dirección a los profesionales de la salud adecuados, generando ingresos para el sistema y mejorando el acceso de los pacientes. Estas herramientas están siendo adoptadas muy rápidamente por los sistemas de atención médica. 2 , 23 Los escribas de IA en particular, aunque inicialmente se asociaron con resultados mixtos, parecen bien recibidos por pacientes y médicos, especialmente cuando se integran con el EHR. 62 – 65 Cada conversación entre pacientes y médicos en los EE. UU. pronto podría estar acompañada por un agente de IA interactivo en vivo.
Desafíos para la evaluación de herramientas de IA
En teoría, dada la importancia de los efectos potenciales de las herramientas de IA en los resultados de salud de los pacientes (así como en los costos de atención médica y la fuerza laboral), se deben realizar evaluaciones metodológicamente rigurosas para generar una base de evidencia sólida para informar su difusión (es decir, producción de conocimiento generalizable sobre las condiciones bajo las cuales se logran efectos particulares). 66 , 67 En la práctica, a pesar de la amplia aceptación de que las herramientas de IA pueden tener grandes efectos en la salud, existe un debate considerable sobre qué herramientas requieren evaluación, cómo se deben realizar las evaluaciones y quién es responsable.
¿Qué herramientas de IA requieren una evaluación de sus efectos sobre la salud?
La evaluación de las herramientas de IA clínica en publicaciones revisadas por pares parece tener un amplio respaldo. Se requiere evaluación para muchas autorizaciones de la FDA, como el software de novo como vía para dispositivos médicos, y los ejemplos de consecuencias adversas cuando las herramientas de IA se difundieron sin evaluaciones previas revisadas por pares, como las altas tasas de casos perdidos y falsas alarmas por un sistema de alerta de sepsis, provocaron llamados para evaluaciones obligatorias antes de su uso generalizado. 68 , 69 Existen múltiples evaluaciones de las herramientas DTC y, aunque algunas mostraron beneficios, otras plantearon inquietudes de seguridad, como consejos que eran perjudiciales o contrarios a las pautas y una falta de apoyo adecuado durante las crisis de salud mental, lo que provocó demandas de que estas herramientas también se evaluaran de forma rutinaria. 34 , 70 Sin embargo, las herramientas DTC evaluadas hasta la fecha son una fracción minúscula del mercado, y los hallazgos negativos no parecen haber obstaculizado el crecimiento del mercado.
Existen opiniones firmes, pero pocas evaluaciones revisadas por pares, con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de operaciones comerciales. Por ejemplo, muchos médicos estadounidenses creen que el uso de herramientas de IA por parte de las aseguradoras para denegar la autorización previa está teniendo consecuencias negativas generalizadas para los pacientes, pero ningún estudio ha examinado si el uso de herramientas de IA ha afectado las tasas de denegación y de qué manera. 60 , 71 , 72 No es sorprendente que las aseguradoras defiendan el uso de dichas herramientas. 73 Aunque las evaluaciones revisadas por pares de las herramientas de operaciones comerciales son poco frecuentes, los testimonios de clientes y los casos de uso, a menudo con afirmaciones combinadas sobre la eficiencia del sistema y la calidad de la atención médica, se utilizan rutinariamente para comercializar estos productos. 74 , 75Las herramientas de operaciones comerciales para las que se encuentran disponibles evaluaciones publicadas son aquellas con una función híbrida, como los escribas de IA, aunque la evaluación se centra principalmente en la satisfacción del paciente y el médico, y en el flujo de trabajo del médico, en lugar de en los efectos sobre la calidad de la atención médica y los resultados del paciente . 62-65
Muchas partes interesadas creen que todas estas herramientas de IA afectan la salud, pero el impulso para la evaluación revisada por pares de las posibles consecuencias para la salud, y la probabilidad de que sus hallazgos influyan en su adopción, parece ser mayor en las herramientas más cercanas a los profesionales clínicos. La falta de evaluación de los efectos en la salud de las herramientas de operaciones empresariales no es exclusiva de la IA, sino que es consistente con la de todas las estrategias organizacionales de atención médica, a pesar de los llamados al cambio . 76-78¿Cómo deben realizarse las evaluaciones?
Existen considerables desafíos metodológicos para la generación de conocimiento transferible sobre las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en la salud y la atención médica, especialmente cómo definir la intervención y el contexto, identificar el mecanismo de acción, capturar resultados relevantes e inferir causalidad.
Definición de la intervención y el contexto
Para ser generalizable, cualquier evaluación debe describir cuál es la intervención real y en qué contexto se evalúa. Con una herramienta de IA, la intervención es tanto el software de IA como su paquete de entrega: la interfaz humano-computadora y la capacitación que la acompaña. Una interfaz humano-computadora deficiente o la falta de capacitación podrían disminuir considerablemente la efectividad de la herramienta. El contexto incluye tanto la tarea que el usuario está abordando como el entorno. Algunas herramientas son bastante específicas de la tarea (p. ej., una alerta de sepsis), pero para las herramientas de IA generativas o agenciales capaces de ayudar en muchas tareas, definir exactamente qué tareas se están abordando en una evaluación particular puede ser un desafío. Incluso cuando la tarea es limitada, el rendimiento de una herramienta puede variar considerablemente según el entorno. 79 Por ejemplo, la efectividad de una alerta de sepsis puede depender del lugar de implementación (departamento de emergencias vs. sala de hospital; hospital comunitario vs. hospital docente), cómo se incorpora al flujo de trabajo y muchas otras actividades y prioridades de apoyo y competencia en el lugar de trabajo. 80 , 81 La intervención y el contexto de las herramientas DTC también pueden ser muy difíciles de definir, dada la amplia gama potencial de características relevantes del usuario (p. ej., alfabetización digital), las opciones de personalización del software y, especialmente para la IA generativa y agente, la amplitud de las tareas. Definir la aplicación y el contexto de los casos de uso para las herramientas de operaciones comerciales de forma generalizable es igualmente difícil.
Muchos de estos desafíos son bien conocidos en la evaluación de cualquier servicio de salud complejo o intervención de prestación, y existen enfoques bien aceptados en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación para abordarlos. Sin embargo, la ciencia de la prestación de servicios de IA presenta problemas relativamente singulares. 82 Por ejemplo, existen estrategias para incorporar en una evaluación cómo la curva de aprendizaje de un usuario influye en el efecto de una intervención compleja, pero estas estrategias suelen asumir que la herramienta es estática. Con algunas herramientas de IA, existe la complejidad añadida de que la propia herramienta también puede estar aprendiendo (con la mejora o degradación del rendimiento predictivo), lo que a su vez puede cambiar la confianza del usuario.Identificación del mecanismo de acción
La generalización se ve facilitada por saber no solo si una intervención funcionó, sino también cómo. En el caso de la IA, la evaluación del funcionamiento de una intervención puede considerarse en tres capas concéntricas. La capa interna es la interpretabilidad de la herramienta, una descripción del modelo matemático que impulsa los procesos de toma de decisiones de la herramienta. Sin embargo, los modelos de IA de aprendizaje profundo, generativos y agentes son tan complejos que las descripciones de su estructura matemática subyacente pueden ser difíciles de interpretar y proporcionar una visión limitada de su probable rendimiento clínico. La capa intermedia es la explicabilidad, donde las decisiones de salida del modelo en diversos entornos (entradas) se utilizan para proporcionar una imagen del comportamiento de la herramienta. La explicabilidad facilita la transparencia cuando la estructura matemática subyacente es difícil de interpretar, pero puede ser difícil saber si el rendimiento del modelo se explica adecuadamente en todas las situaciones razonables que podría encontrar. 83
La explicabilidad suele explorarse a posteriori en los conjuntos de datos existentes, pero la precisión de un modelo de IA cuando se aplica retrospectivamente no es necesariamente indicativa de cómo las decisiones de atención se verán influenciadas por la herramienta en la práctica. 84 Por lo tanto, la capa exterior es una evaluación prospectiva de cómo funciona la herramienta como una intervención real en entornos del mundo real. 85 Idealmente, esta capa evaluaría en qué medida el rendimiento de la herramienta depende de las demás características de la intervención (la interfaz humano-computadora y la capacitación del usuario) y del contexto en el que se implementa la herramienta. Para la IA con amplia aplicabilidad, como las herramientas de IA generativa y agencial, la evaluación exhaustiva de su rendimiento en el mundo real es particularmente desalentadora.Captura de resultados
En el caso de las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica (clínicas, operaciones comerciales de atención médica y herramientas de IA híbridas), las consecuencias para la salud se pueden capturar utilizando datos de HCE y enfoques estándar de recopilación de datos de investigación clínica. La experiencia del usuario también puede ser importante y se puede capturar utilizando enfoques estándar de métodos mixtos. El problema no es cómo capturar los resultados relevantes, sino que estos enfoques requieren mucho tiempo y son costosos, pudiendo superar el costo inicial de desarrollar la herramienta. Este problema plantea una doble amenaza: o bien se disuadirá a los investigadores de realizar cualquier evaluación o bien estas serán limitadas, pudiendo omitir resultados clave o restringirse a entornos más factibles (p. ej., un centro médico académico), comprometiendo así la generalización. En el caso de las herramientas DTC, capturar sus efectos en los resultados de salud ha añadido complejidad, especialmente cuando la intención es mitigar eventos raros en individuos que, por lo demás, estarían bien. Por ejemplo, para determinar si una herramienta de IA que utiliza datos de frecuencia cardíaca de un reloj inteligente podría identificar la fibrilación auricular, los investigadores tuvieron que inscribir a más de 400 000 personas y proporcionar un sistema de múltiples capas que incluía un servicio de telesalud a nivel nacional, una evaluación independiente de médicos y mecanismos de derivación a los propios médicos de las personas. 86Inferir causalidad
En última instancia, el objetivo es comprender el efecto de una herramienta de IA, no simplemente si su uso está asociado con, pero no es la causa de, un resultado particular. El diseño estándar para la inferencia causal en el cuidado de la salud es el ensayo clínico aleatorizado (ECA). Sin embargo, pocas herramientas de IA han sido evaluadas por ECA. 80 , 87 – 91 Los ECA suelen ser costosos, requieren mucho tiempo y se centran en 1 o 2 intervenciones en 1 entorno clínico. Para las herramientas de IA, los diseños de ECA utilizados más comúnmente en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación (por ejemplo, diseños de clúster o cuña escalonada con componentes cualitativos integrados) a menudo pueden ser más aplicables. 92 Independientemente de la elección del diseño, si una herramienta de IA se evaluara en todos los casos de uso razonables, cada herramienta podría requerir múltiples ECA. Dado el ritmo al que se desarrollan las herramientas de IA, confiar en los ECA, al menos como se realizan actualmente, como el enfoque predeterminado parece bastante poco práctico. Los diseños de ECA más nuevos, como los ensayos de plataforma y los ensayos integrados en el EHR, pueden permitir ECA más rápidos y económicos. 93 – 100 Cabe destacar que muchas industrias no relacionadas con la atención médica, incluida la industria de seguros, han implementado sistemas para realizar pruebas A/B aleatorias rápidas para evaluar sus herramientas comerciales, especialmente las tecnologías digitales. 66 , 101 – 104 Por el contrario, los sistemas de atención médica rara vez utilizan pruebas A/B aleatorias para evaluar las operaciones comerciales, posiblemente debido a una aversión percibida a la experimentación o creencias de que los datos aleatorios son innecesarios, inútiles o demasiado difíciles de adquirir. 66 , 78 , 105
El enfoque alternativo consiste en utilizar datos observacionales. Por ejemplo, el estudio sobre relojes inteligentes descrito anteriormente utilizó un estudio de cohorte de un solo grupo para caracterizar adecuadamente las características de rendimiento de la herramienta de IA. 86 Al comparar los resultados clínicos de cohortes de personas atendidas con y sin una herramienta de IA, existen numerosos enfoques cuasiexperimentales para facilitar la inferencia causal a partir de datos observacionales, si bien con la salvedad de que a menudo requieren la recopilación de datos adicionales (p. ej., información detallada sobre la variación en el entorno en el que se utiliza la herramienta para permitir la identificación de posibles variables instrumentales) y una amplia experiencia estadística. 92 , 106
¿Quién es responsable?
Incluso si hubiera un acuerdo sobre la necesidad y el enfoque para una evaluación de los efectos en la salud de una herramienta de IA, no está claro quién es responsable. Para las herramientas que requieren la revisión de la FDA, la evaluación inicial recae en el desarrollador. Sin embargo, la evaluación no incluye necesariamente la evaluación de los efectos en la salud en el mundo real. 107 Para las herramientas exentas de la aprobación de la FDA, los desarrolladores probablemente realizarían evaluaciones acordes con sus afirmaciones. Por ejemplo, un desarrollador de herramientas DTC puede evaluar la lealtad del suscriptor, mientras que un desarrollador de una herramienta de gestión del ciclo de ingresos puede desear demostrar que su herramienta mejora los ingresos. 108 , 109 Sin embargo, en ninguno de los casos el desarrollador evaluará necesariamente las consecuencias para la salud de su herramienta. Las organizaciones de prestación de servicios de salud pueden estar motivadas a realizar sus propias evaluaciones, pero muchas pueden no tener los fondos o la experiencia para realizar evaluaciones exhaustivas. 7 , 110-115 Los gobiernos pueden proporcionar subvenciones para financiar algunas evaluaciones, pero dicha financiación está lejos de ser integral. Los pacientes y las comunidades son partes interesadas que no son responsables de la evaluación, pero cuyas perspectivas son cruciales. Sin embargo, sus perspectivas no se incluyen de forma rutinaria. 116 , 117Desafíos para la regulación de las herramientas de IA
Las herramientas de IA para la salud y la atención médica deben estar sujetas a una estructura de gobernanza que proteja a las personas y garantice que las herramientas logren sus beneficios potenciales. Para otras intervenciones de atención médica, la supervisión regulatoria es una parte importante de esa gobernanza, asegurando a la sociedad y a los mercados que una intervención es creíble. Sin embargo, Estados Unidos no cuenta con un marco regulatorio integral y adecuado para el propósito de la IA en la salud y la atención médica. Las razones incluyen la naturaleza diversa y de rápida evolución de la tecnología de IA, las numerosas agencias con jurisdicción sobre diferentes tipos y aspectos de IA, y la falta de marcos regulatorios específicamente diseñados para IA dentro de estas agencias. 41 El desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos tradicionales también se beneficia de la armonización internacional de las normas regulatorias. 7 Aunque existen esfuerzos para armonizar las normas para la IA, existen importantes diferencias internacionales. Por ejemplo, las administraciones de Biden y Trump han reducido la carga regulatoria, mientras que la Unión Europea ha promulgado un marco integral para una mayor supervisión regulatoria. 41 , 118 , 119
En los EE. UU., la FDA regula cualquier herramienta de IA clasificada como un dispositivo médico (es decir, una tecnología utilizada para diagnosticar, tratar, mitigar, curar o prevenir una enfermedad o afección), independientemente de si la utiliza un médico o un consumidor. 7 La FDA aplica un enfoque basado en el riesgo y específico de la función para proporcionar la garantía menos onerosa de seguridad y eficacia. Este enfoque incluye determinar en qué tipos de dispositivos centrarse y qué nivel de evidencia se requiere para la comercialización. Aunque la agencia ha revisado los dispositivos habilitados para IA durante muchos años, su alcance está limitado por los recursos y la ley del Congreso. 41 Por ejemplo, la Ley de Curas del Siglo XXI excluye el software (incluido el software de IA) de la definición de dispositivo médico si su función es proporcionar apoyo administrativo (por ejemplo, programación y facturación), apoyo general al bienestar, algunos tipos de apoyo a la toma de decisiones clínicas y una serie de funciones de EHR y gestión de datos. 7 , 120 Como tal, muchas de las herramientas de IA analizadas aquí están exentas de la regulación de la FDA. 120 Incluso en el caso de las herramientas sobre las que la FDA sí tiene autoridad, como se señaló anteriormente, la autorización no necesariamente exige la demostración de mejores resultados clínicos. 107 En particular, las herramientas de IA generativas y agentes pueden ser capaces de realizar tantas tareas como para desafiar seriamente el marco tradicional de uso previsto para la regulación de dispositivos. 3 , 41 Más bien, se parecen más a los profesionales de la salud, lo que plantea la idea de que algún día los estados podrían otorgar licencias a los agentes de IA como médicos digitales.
Las herramientas de IA basadas en HCE que no cumplen con la definición de dispositivo médico están bajo la supervisión del Subsecretario de Política Tecnológica/Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información Sanitaria, que ofrece certificación voluntaria para sistemas de tecnología de la información sanitaria, incluidas las plataformas de HCE, basándose en la demostración de la transparencia, la gestión de riesgos, la fiabilidad y la imparcialidad del producto. 121 De igual manera, algunas herramientas de IA clínica de laboratorio que no cumplen con la definición de dispositivo médico pueden utilizarse a través del programa de enmiendas para la mejora de los laboratorios clínicos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 122 El uso de algunas herramientas de operaciones comerciales, como el software de autorización previa, también está sujeto a las directrices de los CMS, pero solo cuando lo utilizan entidades sujetas a la regulación de los CMS. 123 Las herramientas de bienestar general DTC están bajo la supervisión de la Comisión Federal de Comercio (FTC), cuyo enfoque se centra en los derechos de privacidad, la seguridad de la información personal y la protección contra la publicidad engañosa y las prácticas injustas o engañosas. 42 En parte para subsanar las deficiencias en la supervisión federal, existen numerosos esfuerzos de regulación y certificación por parte de los gobiernos estatales y las sociedades médicas profesionales. 41Desafíos para el uso responsable (implementación y monitoreo) de herramientas de IA
Las características de las herramientas de IA que son difíciles de evaluar y regular también lo son para su implementación y monitoreo. Por ejemplo, para las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica, la alta dependencia de su efectividad en la capacitación y el contexto del usuario significa que los sistemas de atención médica requieren una infraestructura y recursos considerables para garantizar que los usuarios estén capacitados adecuadamente y que la herramienta se utilice en el entorno óptimo. 26 , 110 , 112 Debido a que la herramienta puede estar sujeta a poca evaluación y regulación previa, también pueden faltar pautas sobre cómo garantizar un uso óptimo. 7 Incluso si previamente se demostró que es beneficiosa, es incierto si la herramienta es realmente beneficiosa en un entorno particular o continúa siendo beneficiosa con el tiempo. 7 , 41 , 107 , 110 Sin embargo, sin un tamaño de muestra, infraestructura, experiencia y recursos adecuados, un sistema de atención médica no podrá determinar si su uso de la herramienta es beneficioso y, por lo tanto, cuándo es mejor adoptarla o desadoptarla. En el caso de las herramientas DTC que están fuera de la supervisión de la FDA, pero bajo la jurisdicción de la FTC, los tipos de prácticas que la FTC supervisa son mucho más específicos que el conjunto completo de problemas que pueden surgir de la implementación de la IA y amenazan los intereses de los pacientes y los médicos. Otros componentes de una implementación adecuada son la necesidad de demostrar que el uso de una herramienta es justo y centrado en el paciente (por ejemplo, no es financieramente tóxico), pero demostrar que se cumplen estos criterios no es sencillo. 124-126 El excomisionado de la FDA , Robert Califf, resumió recientemente el problema, afirmando: «He buscado por todas partes y no creo que haya un solo sistema de salud en Estados Unidos capaz de validar un algoritmo de IA implementado en un sistema de atención clínica». 25
Soluciones potenciales
Todas las partes interesadas coinciden en que la IA en la salud y la atención sanitaria debe ser justa, apropiada, válida, eficaz y segura. 5, 24 , 113 , 119 , 121 , 127-140 Sin embargo, crear un entorno que promueva la innovación y la difusión de acuerdo con estos principios será extremadamente difícil. Tres grandes problemas dominan el panorama. En primer lugar, la vía lineal tradicional para las intervenciones en el cuidado de la salud, compuesta por pasos discretos desde el desarrollo y la evaluación, pasando por la autorización regulatoria hasta la difusión monitoreada, cada uno gestionado por partes interesadas específicas, no se ajusta fácilmente a la IA porque las herramientas son muy amplias y flexibles, evolucionan rápidamente y son difíciles de evaluar por completo hasta que se incorporan a la práctica. Muchas herramientas entrarán en la práctica con una evaluación limitada, posiblemente sin revisión regulatoria y, a menos que se adopten nuevos enfoques, se monitorearán solo para el cumplimiento y la seguridad del proceso, no para la eficacia. En segundo lugar, con los métodos y la infraestructura actuales, cualquier intento de imponer enfoques integrales de evaluación, implementación y monitoreo probablemente sería prohibitivamente costoso. En tercer lugar, hay muchas partes interesadas, sin una estructura general de incentivos o rendición de cuentas. Para abordar estas cuestiones será necesario avanzar en cuatro áreas ( Cuadro 2 ).Tabla 2. Estrategias para mejorar el desarrollo y la difusión de herramientas de inteligencia artificial (IA) en la salud y la atención sanitaria
Estrategia
Razón fundamental
Ejemplos de implementación
Involucrar a todas las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
La ruta secuencial tradicional desde el desarrollo hasta la evaluación, la aprobación regulatoria (si es necesario) y la difusión con monitoreo (si es necesario), con cada paso supervisado por diferentes partes interesadas, no es adecuada para las herramientas de IA.En particular, no es posible realizar una evaluación completa de las consecuencias para la salud hasta que se difunda la herramienta.Una mayor participación de todas las partes interesadas relevantes en cada fase del ciclo de vida de una herramienta puede aumentar el desarrollo, la difusión y el impacto en la salud.
• Involucrar a los pacientes y médicos en el diseño y desarrollo• Asociar a los desarrolladores con los sistemas de atención médica en las evaluaciones de implementación y mitigación de seguridad.• Involucrar a los reguladores, los sistemas de atención de la salud y los desarrolladores en un plan de monitoreo colaborativo, incluida la determinación de la necesidad de capturar las consecuencias para la salud.
Desarrollar e implementar las herramientas de medición adecuadas para la evaluación, regulación y seguimiento
Sin nuevos métodos, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular, no existen buenas herramientas para evaluar de manera rápida y eficiente las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en todos los entornos y casos de uso relevantes.
• Integrar e implementar los enfoques de seguridad y cumplimiento propuestos (por ejemplo, colaboración entre la Comisión Conjunta y la CHAI)• Desarrollar y promulgar métodos novedosos para facilitar evaluaciones rápidas, eficientes y sólidas de las consecuencias para la salud.• Adoptar normas para evaluar las consecuencias para la salud (no sólo la seguridad) durante el despliegue
Construya la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
Sin una mejor infraestructura de datos y un entorno de aprendizaje, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular:La recopilación, el acceso y la interoperabilidad deficientes de datos obstaculizan la capacidad de construir e interrogar de manera rápida y eficiente datos relevantes y representativos a nivel nacional sobre el uso y los efectos de las herramientas de IA.Las instituciones capaces de implementar y evaluar de manera sólida pueden ser poco representativas de muchos entornos importantes
• Crear un entorno de pruebas de datos de atención médica retrospectivos y representativos a nivel nacional• Aprenda del programa Sentinel de la FDA y de las iniciativas de aprendizaje del sistema de salud para respaldar la conservación de datos actualizados periódicamente sobre la implementación de herramientas dentro de una cohorte representativa a nivel nacional de sistemas de atención médica.• Crear eventualmente una plataforma federada capaz de realizar evaluaciones prospectivas rápidas capaces de realizar una inferencia causal robusta.• Brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de las consecuencias para la salud de las herramientas de IA.
Crear la estructura de incentivos adecuada
Los incentivos actuales no están bien alineados entre las diferentes partes interesadas, lo que potencialmente obstaculiza el progreso.Las fuerzas del mercado por sí solas pueden no garantizar el desarrollo y la difusión óptimos de las herramientas de IALas iniciativas estratégicas enumeradas anteriormente pueden requerir incentivos específicos
• Fondos federales (por ejemplo, similares a los proporcionados por HITECH) para incentivar a los sistemas de atención médica a adoptar estándares de interoperabilidad de datos.• Financiación federal de investigación para el desarrollo de nuevos métodos
Involucrar a las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
El primer paso, respaldado por múltiples agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales, es reconocer la necesidad de una gestión holística, continua, de múltiples partes interesadas y basada en equipos de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, desde el desarrollo hasta la implementación. 7 , 26, 121, 135-138, 141-144 Por ejemplo , una mayor participación de los pacientes y los médicos con los desarrolladores en las fases de diseño y desarrollo de una herramienta de IA puede mejorar su transparencia y confiabilidad. 26 , 116 , 142 , 144 De manera similar, los desarrolladores pueden ayudar a los sistemas de atención médica con la implementación, el monitoreo y la solución de problemas como las alucinaciones de los modelos. 26 , 142 Y la capacidad de los reguladores para tranquilizar al público sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere un compromiso colaborativo tanto con los desarrolladores como con los sistemas de atención médica. 7 , 120 , 143 Estas asociaciones entre múltiples partes interesadas van más allá de las relaciones tradicionales entre vendedor-cliente o desarrollador-regulador, pero serán clave para una gestión exitosa del ciclo de vida total del producto.Desarrollar e implementar herramientas adecuadas de evaluación y seguimiento
Hay muchas normas propuestas y procesos de certificación para herramientas de IA. 145 Por ejemplo, la calidad de una evaluación podría juzgarse utilizando las directrices APPRAISE-AI, CONSORT-AI, DECIDE-AI, SPIRIT-AI o TRIPOD+AI; el diseño de una herramienta, su uso previsto y su rendimiento podrían informarse y etiquetarse, de forma similar a una etiqueta nutricional de la FDA, con una tarjeta modelo, y su uso en el mundo real podría evaluarse localmente por un sistema de atención médica, que a su vez podría certificarse como preparado para IA . 110 , 112 , 128 , 135 , 136 , 146-153 Los enfoques adoptados por los sistemas de atención médica individuales también podrían servir como recursos para otros sistemas. 110 , 112 Juntos, estos enfoques de evaluación y seguimiento podrían proporcionar la denominada algorítmicovigilancia , similar a la farmacovigilancia. 154 Sin embargo, falta evidencia sobre hasta qué punto estas diversas iniciativas son prácticas, sostenibles, adecuadamente accesibles, capaces de ofrecer las garantías que pretenden, o suficientemente integrales, pero no innecesariamente redundantes. Ponerlas a prueba, perfeccionarlas e integrarlas en un paquete integral sería un avance significativo. Un paso en este sentido es la colaboración de la Comisión Conjunta con la Coalición para la IA en Salud (CHAI) para desarrollar e implementar un proceso de certificación para el uso responsable de la IA en los sistemas de atención médica. 155
Dicho esto, los estándares de monitoreo propuestos hasta ahora se enfocan en la seguridad y el cumplimiento del proceso. 110 , 135 , 136 , 153 , 155 , 156 Ninguno aborda cómo se determinará la efectividad (es decir, mejores resultados clínicos) en diferentes entornos y con el tiempo. Efectivamente, existe una suposición tácita de que probar la efectividad es innecesario o está suficientemente demostrado por pruebas previas a la comercialización (y se mantendrá asumiendo que el uso de una herramienta sigue siendo seguro). Aquí, sería útil establecer estándares y brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de los efectos causales de una herramienta de IA durante su uso (por ejemplo, uso rutinario de diseños de cuña escalonada por lotes aleatorios o series de tiempo interrumpidas no aleatorias). Este enfoque podría extenderse a las herramientas de operaciones comerciales (por ejemplo, establecer estándares y brindar capacitación y recursos para un mayor uso de las pruebas A/B). También se requerirán métodos novedosos para ayudar a los aspectos logísticos y analíticos de estas evaluaciones de inferencia causal, especialmente para herramientas DTC y herramientas basadas en IA generativa o agentiva. Estos métodos de evaluación pueden depender en gran medida de la IA. 106 , 157Construir la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
La generación de información eficiente, rápida, robusta y generalizable sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere una inversión significativa en infraestructura de datos y capacidad analítica. 158 , 159 Algunas preguntas pueden abordarse dentro de un solo sistema de atención médica, pero incluso los sistemas de atención médica grandes y con buenos recursos, con su propia experiencia analítica y especializada en implementación, pueden tener dificultades para realizar análisis rutinarios rápidos pero robustos. Además, muchas evaluaciones, especialmente si tienen como objetivo garantizar que las herramientas de IA son seguras y eficaces en diversos entornos y poblaciones, requerirán datos de múltiples sistemas de atención médica o datos que vinculen las aplicaciones DTC con la atención médica. Organizaciones como CHAI proponen la creación de conjuntos de datos retrospectivos de los sistemas de atención médica asociados. 135 Dichos conjuntos de datos podrían seleccionarse y hacerse accesibles a los desarrolladores como un entorno limitado para el desarrollo de herramientas de IA y la exploración del rendimiento del modelo en diferentes poblaciones y entornos. Sin embargo, la evaluación del uso en el mundo real requiere que se compartan datos sobre el uso de una herramienta, lo que requiere un mecanismo para obtener actualizaciones periódicas de datos e incluir muchos elementos de datos no solo sobre los pacientes y el entorno, sino también sobre el uso de la herramienta y los flujos de trabajo clínicos. CHAI anunció recientemente su intención de expandirse en esta dirección, aunque la gestión de actualizaciones frecuentes de datos con información nueva, posiblemente exclusiva, sobre herramientas específicas será muy difícil. 160 Un sistema de este tipo podría imitar iniciativas de farmacovigilancia como la iniciativa Sentinel, apoyada por la FDA, aunque con información más completa sobre el uso de la herramienta. 136 , 157 , 161 Si bien Sentinel ha tenido éxito, requirió un esfuerzo considerable para garantizar la calidad, la interoperabilidad y el intercambio de datos. 162
Fundamentalmente, cualquier evaluación prospectiva de herramientas de IA, especialmente las que involucran aleatorización, requeriría una colaboración aún más sofisticada e integrada entre los sistemas de atención médica con acceso a datos en tiempo real o casi real. Algunos sistemas de atención médica individuales han creado los datos y la capacidad analítica necesarios para funcionar como un sistema de salud de aprendizaje. 163 En este caso, dicho sistema sería efectivamente una colaboración multicéntrica de sistemas de salud de aprendizaje. Desde un punto de vista práctico, un enfoque de datos federados puede funcionar mejor, donde los datos del sistema de atención médica permanecen en su lugar, reduciendo algunas cargas logísticas y contractuales. Sin embargo, existen muchos desafíos financieros, contractuales y operativos para la creación de dicha colaboración. 158 Dicho esto, si tiene éxito y asumiendo que la colaboración sea representativa de la amplitud de las poblaciones de pacientes y los entornos clínicos observados a nivel nacional, no solo informaría el uso responsable de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, sino que también podría respaldar la evaluación de otras intervenciones de atención médica y soluciones de interoperabilidad de datos. 66 , 164 – 166 Una iniciativa de este tipo requeriría apoyo federal, pero se alinea bien con las prioridades del Departamento de Salud y Servicios Humanos. 167 – 170Cree la estructura de incentivos adecuada
Toda la motivación para implementar, adoptar y monitorear herramientas de IA para la salud y la atención médica requiere incentivos adecuados para que las partes interesadas relevantes participen. Si se deja como un mercado subregulado, no está claro si se desarrollarán las herramientas correctas, si las herramientas se adoptarán de una manera que maximice sus efectos beneficiosos para la salud y minimice el riesgo, y si sus efectos se medirán adecuadamente. También es posible que las fuerzas del mercado proporcionen incentivos perversos, como la adopción de herramientas que maximizan las ganancias de los desarrolladores o los márgenes operativos del sistema de salud, mientras que inadvertidamente comprometen la calidad de la atención médica o los resultados de salud. 171 Donde hay poca regulación federal, los estados pueden promulgar un mosaico de políticas heterogéneas, lo que hace que el cumplimiento sea demasiado oneroso para los desarrolladores y, por lo tanto, sofoca accidentalmente la inversión. 41 Por lo tanto, parece necesario desarrollar legislación, regulación y diseños de mercado que alineen los incentivos para la participación adecuada de múltiples partes interesadas.
Algunas prioridades pueden lograrse a través del mercado. Por ejemplo, el deseo de involucrar a pacientes y médicos en el codiseño de herramientas de IA puede lograrse espontáneamente si los desarrolladores anticipan que las personas y los sistemas de salud estarán más dispuestos a comprar dichas herramientas. Otras prioridades pueden ser más difíciles de lograr sin palancas políticas específicas. Por ejemplo, los sistemas de atención médica enfrentan costos considerables para mantener la infraestructura digital y la experiencia técnica requerida para garantizar que cumplen con los estándares de uso responsable o para colaborar en iniciativas de aprendizaje federado. Si bien algunos sistemas de atención médica pueden realizar las inversiones necesarias en respuesta a las fuerzas del mercado, como la oportunidad de fomentar asociaciones comerciales con desarrolladores u obtener ventaja sobre la competencia, una inversión más uniforme por parte de todos los sistemas puede requerir palancas gubernamentales más fuertes, como incentivos financieros o requisitos regulatorios. Un modelo potencial es la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica: aunque persisten numerosos desafíos con la información de salud digital, es notable que una inversión federal relativamente modesta de $35 mil millones llevó a la adopción de EHR por más del 97% de los sistemas de atención médica en una década. 167 , 172 También podrían requerirse fondos federales de investigación para desarrollar métodos de evaluación robustos y eficientes para herramientas de IA en entornos reales, fomentando la colaboración entre desarrolladores, expertos en investigación e implementación de servicios de salud y sistemas de atención médica. Las fuerzas del mercado de la atención médica a menudo no logran brindar una atención adecuada a las poblaciones vulnerables sin la intervención del gobierno, y lo mismo probablemente ocurrirá con el uso responsable de la IA en entornos de bajos recursos. También es probable que una mayor transparencia con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de DTC o de operaciones comerciales requiera una mayor regulación.Implicaciones para el personal sanitario
El impacto de la IA en la fuerza laboral de atención médica será de amplio alcance. Los médicos pueden estar entusiasmados con los beneficios potenciales, preocuparse por el desplazamiento laboral y disfrutar o resistirse a los requisitos para mejorar su alfabetización en IA. También pueden tener preocupaciones existenciales como la falta de alineación de la ética, los objetivos y los principios humanos y de la IA. Aunque su comodidad con la IA está aumentando, los médicos estadounidenses culpan a la falta de supervisión regulatoria como la razón principal de su falta de confianza y adopción de herramientas de operaciones comerciales tanto clínicas como de atención médica. 72 Los sindicatos de trabajadores de la salud también están planteando preocupaciones sobre la IA insegura y poco regulada. 140 La composición de la fuerza laboral también puede necesitar cambiar, agregando más expertos en el desarrollo, la implementación y la evaluación de herramientas de IA. 173 , 174 Y, por supuesto, las herramientas de IA tienen el potencial de aumentar la cantidad de médicos que trabajan, aunque con advertencias clave.
En primer lugar, las herramientas de IA pueden cambiar qué profesional de la salud realiza cada tarea. Por ejemplo, un ecocardiógrafo portátil con interpretación basada en IA mejora las habilidades del técnico de ultrasonido, eliminando potencialmente la necesidad de la interpretación por parte de un cardiólogo o radiólogo. 10 El beneficio es un mejor acceso para los pacientes al ayudar a cerrar las brechas en la atención, especialmente en entornos desatendidos. Sin embargo, estas herramientas podrían generar fricción entre los grupos de profesionales de la salud, por ejemplo, al cuestionar el alcance de las regulaciones de la práctica. También pueden cambiar las habilidades requeridas de los diferentes profesionales de la salud, como la alfabetización en IA. Para anticipar y gestionar estos cambios, los sistemas de salud deben pensar más allá de capacitar a un profesional de la salud en el uso de una herramienta de IA en particular y, en su lugar, replantear las estructuras organizativas, la composición de la fuerza laboral, la distribución de habilidades y la rendición de cuentas en todos los niveles jerárquicos. Por supuesto, el ejemplo más extremo sería cuando una herramienta DTC elimina por completo la necesidad de que una persona busque atención profesional. Este potencial variará considerablemente según el problema de salud y, por lo tanto, afectará a las especialidades de manera muy diferente, pero dicha disrupción parece inevitable.
En segundo lugar, más allá del aprendizaje enfocado en el uso de cualquier herramienta en particular, es necesario incluir una comprensión fundamental de la IA para los profesionales de la salud, tanto en la capacitación como en la educación continua. 175 – 178 Aunque muchas herramientas clínicas pueden proporcionar información que un profesional de la salud puede usar sin comprender la tecnología subyacente (p. ej., tomografía computarizada o secuenciación del genoma completo), las herramientas de IA no solo proporcionan información, sino que también contribuyen al juicio en condiciones de incertidumbre. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben comprender mejor las fortalezas y debilidades de su propia toma de decisiones y las susceptibilidades y consecuencias no deseadas al compartir tareas de juicio con una herramienta de IA. Estos requisitos de aprendizaje también se aplican a los administradores de atención médica que utilizan herramientas de IA para operaciones comerciales.
En tercer lugar, las nuevas tecnologías suelen estar primero disponibles y ser adoptadas por personas y organizaciones con mayores recursos. Para que las herramientas de IA se desarrollen y difundan de forma justa y equitativa, y no profundicen la brecha digital, cualquier iniciativa de educación y reorganización debe incluir a los sectores de la atención sanitaria responsables de los grupos más vulnerables. Por supuesto, las iniciativas para garantizar un acceso equitativo a la IA también deben ser conscientes de los riesgos de implementar una herramienta con posibles consecuencias adversas en entornos con escasa capacidad para detectarlas.
En cuarto lugar, muchas herramientas de IA tienen como objetivo reducir la carga administrativa de los profesionales de la salud (p. ej., documentación de registros médicos o apelaciones de autorización previa) bajo la premisa de que esta carga contribuye al agotamiento, la baja moral y el estrés. Sin embargo, esta línea de razonamiento puede tener fallas. En primer lugar, el agotamiento, la baja moral y el estrés son problemas complejos; es mucho pedir que una herramienta de IA los solucione. 179 En segundo lugar, si se liberan de las tareas administrativas, se puede pedir a los médicos que vean más pacientes, lo que también podría causar agotamiento. En tercer lugar, centrarse en herramientas para automatizar tareas como la autorización previa potencialmente pierde la oportunidad más grande de repensar por completo el propósito y el valor de tales tareas.
En quinto lugar, dado que el desarrollo y la difusión óptimos de herramientas de IA requieren una integración mucho mayor con la atención médica que la que requiere el desarrollo de tecnologías tradicionales, los profesionales sanitarios deberán comprender que participan en el ciclo continuo de aprendizaje, mejora y evaluación de estos productos. Si bien los profesionales sanitarios utilizan medicamentos y dispositivos tradicionales fuera de indicación, el grado de incertidumbre sobre los beneficios y los perjuicios de una herramienta de IA puede ser considerablemente mayor. Mientras los profesionales sanitarios sepan que tienen voz en este esfuerzo, sus contribuciones para mejorar el rendimiento de las herramientas de IA podrían ser una fuente de satisfacción laboral.Consideraciones adicionales
Aunque no se analizan en detalle aquí, importantes cuestiones éticas y legales afectarán la adopción de la IA en el ámbito de la salud y la atención sanitaria. Un tema importante son los derechos, la privacidad y la propiedad de los datos. Los datos de salud y atención sanitaria son un combustible esencial para las herramientas de IA. Si bien se puede determinar el origen de estos datos, no está claro quién posee o debería poseerlos, especialmente cuando se agregan y transforman, ni qué derechos de privacidad y uso se extienden o deberían extenderse a quién. 180 La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y la ley de propiedad intelectual de EE. UU. ofrecen cierta orientación sobre los derechos de privacidad, las obligaciones de seguridad, los secretos comerciales y la propiedad de las herramientas desarrolladas a partir de datos, pero son menos claras sobre la propiedad de los datos subyacentes y no protegen contra la aparición de mercados oscuros, no reflejan todas las consideraciones éticas ni se alinean plenamente con la legislación estatal o internacional, como la Ley de IA y el Reglamento General de Protección de Datos de la UE . 180-187
Una segunda cuestión es cómo proporcionar una supervisión ética de la IA a medida que se implementa. 188 Un argumento es que las decisiones de los sistemas de atención médica para implementar herramientas de IA son parte de las operaciones de atención clínica. 189 , 190 Cualquier evaluación del éxito o no de la implementación es una mejora de la calidad, no una investigación, y está exenta de la supervisión ética requerida para la investigación con sujetos humanos. 191 El argumento alternativo es que la implementación de herramientas de IA se implementa en condiciones de incertidumbre, y el objetivo de cualquier evaluación es generar conocimiento que beneficiaría a futuros pacientes. 192 Por lo tanto, dichas evaluaciones son investigación, incluso si también son una mejora de la calidad, y deben caer dentro del ámbito de la junta de revisión institucional local y los principios de la Regla Común. 66 , 193 Actualmente, se dan ambos enfoques, lo que refleja el debate más amplio sobre la mejor manera de proporcionar una supervisión ética de los sistemas de salud en aprendizaje. 66 , 194 – 196 Un aspecto adicional de este problema es que, independientemente de qué organismo proporcione la supervisión (una junta de revisión institucional u otro), la competencia requerida para supervisar la implementación ética de la IA puede faltar si no se cuenta con la infraestructura, los recursos y la capacitación adecuados. 110 , 112 , 197
Finalmente, hasta ahora el uso de herramientas de IA ha sido en gran medida voluntario. Sin embargo, a medida que sus beneficios se vuelven más establecidos, el no uso de una herramienta de IA puede considerarse poco ético o una violación de la atención estándar. Por lo tanto, un sistema o profesional de la salud puede ser responsable en una demanda por mala praxis por no usar IA. 198 , 199 Al mismo tiempo, si un demandante demanda por un resultado adverso cuando se proporcionó atención en la que estuvo involucrada una herramienta de IA, surge la pregunta de si la responsabilidad recae en el profesional de la salud, el sistema de atención médica o el desarrollador de la herramienta. Aunque la jurisprudencia relevante actualmente es limitada, los desarrolladores, los sistemas de atención médica y los profesionales de la atención médica tendrán que adoptar estrategias para gestionar su riesgo de responsabilidad. 139 , 200 Estos ejemplos son solo algunos de los muchos problemas nuevos que deberán abordarse a medida que la IA se incorpore más en la salud y la atención médica.Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Estados Unidos presenta la tasa de mortalidad materna más alta entre los países de altos ingresos, con profundas disparidades raciales. Las madres negras enfrentan un riesgo tres veces mayor de mortalidad relacionada con el embarazo en comparación con sus contrapartes blancas. Más del 53% de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren entre 7 días y 1 año después del parto.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, más del 80% de estas muertes son prevenibles, y las principales causas de mortalidad incluyen afecciones de salud mental, hemorragias, muertes relacionadas con medicamentos y trastornos hipertensivos.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define el puerperio como las primeras 12 semanas después del parto, un período gestionado por obstetras para monitorear complicaciones maternas tempranas. Sin embargo, hasta un 40 % de las mujeres, desproporcionadamente pertenecientes a comunidades minoritarias, no pueden asistir a las citas posparto.<sup> 1</sup>Los factores que impulsan la baja adherencia son multifacéticos e incluyen barreras logísticas, limitaciones socioeconómicas e inequidades sistémicas. Las mujeres con embarazos complicados (p. ej., diabetes gestacional, diabetes pregestacional, enfermedades hipertensivas) tienen mayor riesgo, pero presentan tasas de adherencia similares a las de aquellas con embarazos sin complicaciones.
Después de las 12 semanas posparto, se espera que la atención materna se transfiera a los profesionales de atención primaria. Esta transición es crucial, ya que las complicaciones posparto conllevan consecuencias longitudinales, como la hipertensión (que afecta al 22,1 % de las madres entre las 6 semanas y el año posparto) y la recaída en el consumo de sustancias (que alcanza su punto máximo entre los 3,6 y los 9,5 meses posparto). 2 , 3 Entre las mujeres con depresión posparto (DPP), el 46 % presenta síntomas entre los 2 y los 12 meses posparto. 4 La DPP también se relaciona con un deterioro del desarrollo físico, cognitivo y social del bebé.
Sin embargo, solo aproximadamente el 50% de las madres reciben una consulta de atención primaria durante el primer año posparto. <sup>1</sup> Si bien la ampliación de la cobertura del seguro mejora el acceso, no se traduce necesariamente en una mayor adherencia a las citas de atención primaria.<sup> 1 </sup> Es fundamental que las mujeres que viven en barrios con mayor proporción de residentes negros tengan considerablemente menos probabilidades de acceder a esta atención. Estas disparidades ponen de relieve la urgente necesidad de modelos de atención innovadores y accesibles que lleguen a las poblaciones vulnerables fuera de los centros tradicionales de obstetricia y atención primaria.
A nivel nacional, se están llevando a cabo iniciativas para cerrar las brechas en la atención posparto, como la integración de doulas en los equipos de atención y el fortalecimiento de la infraestructura de coordinación de la atención en atención primaria y organizaciones comunitarias. 5Un enfoque prometedor se centra en las visitas al recién nacido, que ofrecen una oportunidad de alto rendimiento, aunque infrautilizada, para detectar complicaciones posparto. Con tasas de adherencia del 88 % en los primeros 6 meses de vida, 6 visitas al recién nacido pueden llegar a la mayoría de las pacientes que no se adhieren al seguimiento obstétrico y de atención primaria tradicional. Esta diferencia en la adherencia refleja cómo las madres a menudo priorizan la atención de su bebé mientras enfrentan barreras, como problemas de cuidado infantil y transporte, que dificultan su capacidad de buscar atención por sí mismas. Debido a que las madres están presentes con frecuencia, las visitas al recién nacido ofrecen un punto de contacto pragmático para la atención materna.
La Academia Americana de Pediatría recomienda 7 citas para recién nacidos durante el primer año de vida.Estas citas deben coincidir con los períodos clave en que surgen complicaciones posparto, lo que las convierte en un marco estratégico para el cribado longitudinal. Reconociendo esta oportunidad, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar la detección de DPP en las consultas pediátricas. Sin embargo, esta recomendación se implementa escasamente. Menos del 50% de las mujeres se someten a la prueba de detección a nivel nacional, lo que pone de manifiesto importantes deficiencias en la incentivación y el apoyo operativo.
El enfoque en el cribado de la depresión posparto, si bien crucial, pasa por alto las oportunidades de cribado de alto impacto para otras complicaciones posparto. Por ejemplo, añadir una toma de presión arterial materna en las citas pediátricas de los 2 días, las 2 semanas y los 2 meses aumentó los reingresos posparto por enfermedades hipertensivas del 2,1 % al 5,6 %. 7 De las pacientes enviadas a urgencias, el 88 % fueron readmitidas, lo que indica una alta sensibilidad para detectar pacientes que requieren atención adicional. 7 Si bien los estudios que exploran el cribado del consumo de sustancias posparto son más limitados, se ha demostrado una alta aceptación por parte de los cuidadores de los cribados universales del consumo de sustancias en las visitas de control del niño sano. 8Abordar los desafíos logísticos
Para ampliar con éxito las pruebas de detección posparto a las consultas neonatales, es necesario abordar varios obstáculos logísticos. Una de las principales preocupaciones es la carga de trabajo adicional que suponen las clínicas pediátricas, que ya cuentan con limitaciones de tiempo. Para agilizar el proceso, las pruebas de detección maternas pueden integrarse en los flujos de trabajo existentes. Por ejemplo, los auxiliares médicos o profesionales de la salud afines podrían medir la presión arterial materna mientras se miden las constantes vitales del bebé. En las salas de espera, se podrían administrar encuestas validadas sobre consumo de sustancias (p. ej., la Prueba de Detección del Abuso de Drogas) y la PPD (p. ej., la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo). A las madres con diabetes gestacional se les podría ofrecer un monitor continuo de glucosa o una ficha de laboratorio en las consultas pediátricas, ya que con frecuencia se omiten las pruebas de detección de glucosa posparto. 9
Los sistemas de derivación robustos son esenciales para garantizar que los resultados positivos de las pruebas de detección conduzcan a un seguimiento viable. El seguimiento abarca dos vías: clínica (p. ej., a especialistas o atención primaria para hipertensión o disglucemia) y de salud conductual/social (p. ej., para DPP o consumo de sustancias). Los enfoques existentes pueden aprovecharse para poner en funcionamiento las vías de derivación. Por ejemplo, los modelos de atención colaborativa, adoptados por Medicare y muchos programas de Medicaid, integran a los administradores de casos de salud conductual y a los consultores psiquiátricos en la atención primaria para gestionar sistemáticamente la DPP. Plataformas como Unite Us ofrecen sistemas de derivación de circuito cerrado que conectan los centros clínicos con organizaciones comunitarias que abordan los determinantes sociales de la salud. Deconstruir los silos entre las organizaciones de obstetricia, pediatría y atención primaria requerirá roles de derivación definidos, una infraestructura de coordinación de la atención y una responsabilidad compartida, un área que justifica una mayor investigación.
La implementación de este enfoque ampliado de cribado se beneficiaría de una implementación gradual, comenzando con médicos especialistas en medicina pediátrica, cuyo ámbito de práctica abarca la atención a adultos y niños. Una vez validadas las vías de derivación, los pediatras y los profesionales clínicos de práctica avanzada podrán participar, aprovechando su papel en la atención centrada en la familia y aprovechando los precedentes existentes en el cribado de la DPP. Para apoyar esta transición, la formación médica continua será fundamental para dotar a los profesionales clínicos de los conocimientos necesarios para implementar protocolos de cribado posparto, acceder a recursos de coordinación de la atención y comprender el impacto posterior en la salud del bebé y la familia.
La sostenibilidad a largo plazo plantea un desafío adicional, que puede abordarse mediante la identificación de estructuras de reembolso para incentivar a los pediatras. Los códigos de la Terminología de Procedimientos Actuales (Terminología de Procedimientos Actuales ), como el 96161 para la detección de la depresión de los cuidadores; el 99406 y el 99407, que abarcan la consejería parental para dejar de fumar; y el 99490 para la gestión de la atención crónica y la coordinación de la atención compleja, ofrecen un punto de partida. Sin embargo, se necesitarán nuevos códigos con unidades de valor relativo definidas para impulsar la participación de los pediatras en las recomendaciones actuales sobre la detección de la depresión posparto, a la vez que se apoya la implementación más amplia de la detección de la salud posparto.
Un mayor reembolso, si bien inicialmente costoso, se alinearía con los principios de la atención basada en el valor, priorizando la prevención y reduciendo los gastos a largo plazo. Por ejemplo, se estima que las enfermedades hipertensivas y las afecciones de salud mental materna contribuyen con más de $25 mil millones en costos en un período de 5 años, lo cual podría mitigarse mediante una intervención temprana y una reducción de las hospitalizaciones. 10 Las organizaciones de atención responsable estarían bien posicionadas para liderar la integración del cribado posparto gracias a sus incentivos para implementar programas de salud preventiva que ahorren costos.
Otra consideración es cómo deben almacenarse los datos de cribado materno en entornos pediátricos. Los cribados de PPD materno suelen almacenarse en el historial médico del niño. Ampliar el historial médico del recién nacido para incluir datos sensibles, como el consumo de sustancias, genera preocupación por la posibilidad de estigmatización. Si esta información no puede documentarse directamente en el historial médico materno, aprovechar las funciones de seguridad en la infraestructura de datos pediátricos podría facilitar la compartimentación.
La integración de las pruebas de detección posparto en las visitas neonatales ofrece una solución práctica y escalable para subsanar las deficiencias en la atención posparto. Este enfoque fortalece la continuidad de la atención para las madres que, de otro modo, podrían perderse las citas obstétricas o de atención primaria, mejorando así el acceso para las poblaciones vulnerables. Si bien este modelo incrementa la ya considerable carga de trabajo de los profesionales clínicos pediátricos, resalta la necesidad de apoyos complementarios a nivel sistémico, incluyendo una mejor coordinación de la atención, educación específica y estructuras de reembolso sostenibles, para prevenir el agotamiento profesional del profesional clínico. Con una implementación cuidadosa, las visitas pediátricas pueden servir como un punto de contacto clave para mejorar la salud materna y, en última instancia, la del bebé.
JAMA: 20 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.17695
Importancia: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras (definidas como personas que han fumado menos de 100 cigarrillos a lo largo de su vida) representa entre el 15 % y el 20 % de todos los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. En EE. UU., la incidencia anual de cáncer de pulmón en personas no fumadoras es de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres.
Observaciones La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son histológicamente adenocarcinomas (60%-80%) siendo el resto escamoso o adenoescamoso (10%-20%) y rara vez cáncer de pulmón de células pequeñas (<10%).
Los factores de riesgo incluyen exposición al tabaquismo pasivo, exposición al radón, contaminación del aire, asbesto y antecedentes de cáncer de pulmón en un familiar de primer grado. Las variantes genómicas terapéuticamente dirigibles, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , son más comunes en tumores de individuos no fumadores en comparación con aquellos con antecedentes de tabaquismo (definidos como personas que fumaron actualmente o anteriormente) (43% frente a 11% para EGFR y 12% frente a 2% para ALK ).
Por el contrario, la carga de mutación tumoral, el número de mutaciones somáticas en una célula tumoral, es menor en el cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (0-3 mutaciones/megabase [Mb] frente a 0-30 mutaciones/Mb). Similar a las personas con antecedentes de tabaquismo, las personas no fumadoras con cáncer de pulmón pueden presentar sibilancias, dolor torácico, disnea, hemoptisis o síntomas atribuibles a enfermedad metastásica (p. ej., dolor óseo y cefalea) o ser diagnosticadas con enfermedad detectada incidentalmente.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda actualmente la detección del cáncer de pulmón con tomografías computarizadas de baja dosis para personas no fumadoras, aunque las directrices de detección varían a nivel mundial.
El tratamiento generalmente implica una combinación de cirugía, radioterapia y terapias sistémicas según el estadio, el estado funcional y las características moleculares del tumor. Se debe realizar una secuenciación completa de próxima generación en el tejido tumoral de cáncer de pulmón en estadios Ib a IIIa de personas no fumadoras porque las alteraciones genómicas procesables, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , se tratan con terapia dirigida como los inhibidores de la tirosina quinasa osimertinib o lorlatinib, respectivamente. La supervivencia media entre individuos no fumadores con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (estadio IIIb o superior) y alteraciones genómicas tratables puede superar los 3 a 5 años, mientras que la supervivencia sin estas alteraciones genómicas es similar a la del cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo (1-2 años).
Conclusiones: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa en comparación con la quimioterapia.Introducción
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con aproximadamente 1,8 millones de muertes en 2022.<sup> 1</sup> Si bien el tabaquismo es el factor de riesgo predominante para el cáncer de pulmón, presente en el 80% al 85% de los casos, las tasas de tabaquismo están disminuyendo en EE. UU. y en muchas otras partes del mundo. Paralelamente a la disminución de las tasas de tabaquismo en adultos estadounidenses (23,3% en 2000 frente al 11,5% en 2021 ) , la incidencia de cáncer de pulmón en EE. UU. disminuyó de 68 por 100.000 en 2000 a 47 por 100.000 en 2021.<sup> 3</sup>
El cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (aquellos que han fumado menos de 100 cigarrillos en su vida) representa entre el 15% y el 20% de todos los casos de cáncer de pulmón 4, 5 y puede estar relacionado con factores que incluyen la edad, la contaminación del aire, el tabaquismo pasivo, la exposición al radón, la exposición al asbesto y el riesgo genético de la línea germinal ( Recuadro ). 6 – 8 La percepción errónea de que el cáncer de pulmón es causado casi invariablemente por el tabaquismo puede retrasar la evaluación y el diagnóstico. 9 , 10 Esta revisión analiza la epidemiología, los factores de riesgo, la detección, la presentación clínica, la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cáncer de pulmón en individuos no fumadores.Caja.
Preguntas frecuentes sobre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras
¿Qué tan común es el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y cuáles son los factores de riesgo conocidos?
A nivel mundial, el cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15 % y el 20 % de todos los cánceres de pulmón. La exposición al tabaquismo pasivo, el radón, la contaminación atmosférica y el amianto, así como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, son factores de riesgo comunes de cáncer de pulmón en personas no fumadoras.
Entre los pacientes con cáncer de pulmón, ¿qué variantes genéticas son más comunes entre los individuos no fumadores en comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo?
Las personas no fumadoras con cáncer de pulmón presentan tasas más altas de alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan posibles dianas moleculares. En pacientes con estas alteraciones genéticas, el uso de inhibidores de la tirosina quinasa (osimertinib y lorlatinib) se asocia con una mayor supervivencia.
¿Cuáles son las recomendaciones sobre la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras?
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de pulmón a personas no fumadoras mediante tomografías computarizadas de baja dosis. En cambio, Taiwán inició en 2022 un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón que ofrece tomografías computarizadas de baja dosis cada dos años a personas no fumadoras con antecedentes familiares de cáncer de pulmón.
Se considera no fumador a quien ha fumado menos de 100 cigarrillos en su vida. Se considera fumador a quien ha fumado o ha fumado en el pasado.Métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed de artículos en inglés que describieran estudios sobre cáncer de pulmón en individuos no fumadores desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de agosto de 2025. En total, se recuperaron 902 estudios de esta búsqueda y 92 se incluyeron en esta revisión, que consta de 6 metanálisis o revisiones sistemáticas, 16 ensayos clínicos aleatorizados, 8 estudios de cohorte prospectivos, 7 estudios de cohorte retrospectivos, 3 estudios transversales, 4 estudios observacionales o de casos y controles, 13 estudios genómicos o moleculares, 11 revisiones narrativas, 10 informes estadísticos o de vigilancia, 11 directrices o declaraciones de recomendaciones, 2 estudios de registro o base de datos y 1 estudio preclínico o experimental.Epidemiología y cribado
La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son adenocarcinomas (60%-80%) y se diagnostican a una edad media de 67 años, en comparación con los 70 años en personas con antecedentes de tabaquismo (definidas como personas que fumaron actualmente o fumaron anteriormente) ( Figura ). 4 – 6 , 11 – 13 La incidencia absoluta de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en los EE. UU. y en todo el mundo está aumentando. Un estudio retrospectivo de 10 000 casos de 3 redes hospitalarias de EE. UU. informó que la proporción de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores aumentó del 8 % al 14,9 % entre 1990 y 2013.4 Un análisis agrupado de 7 cohortes finlandesas informó un aumento absoluto del cáncer de pulmón entre individuos no fumadores de 6,9 por 100 000 personas-año en 1972 a 12,9 por 100 000 personas-año en 2015.14 El cáncer de pulmón es el tercer cáncer más diagnosticado en todo el mundo, y si el cáncer de pulmón en individuos no fumadores se clasificara como una entidad distinta, sería el séptimo cáncer más común. 15Figura. Principales diferencias entre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y el cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo.
Mb indica megabase; PM 2.5 , materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm; y SBS4, perfil de variación del Catálogo de Mutaciones Somáticas en Cáncer (COSMIC) asociado con el tabaquismo, caracterizado por un sesgo transcripcional para las variaciones C>A.
Existen diferencias étnicas, raciales y geográficas sustanciales en la incidencia de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. La tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras en EE. UU. entre 2000 y 2013 fue de 17,5 por 100 000 personas (IC del 95 %, 15,0-20,2), en comparación con 10,1 por 100 000 (IC del 95 %, 9,0-11,3) en mujeres blancas no hispanas. 16
La incidencia de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en todo el mundo es mayor entre las mujeres que entre los hombres; sin embargo, esto puede confundirse por la diferencia en la población en riesgo. 17 , 18 En Taiwán, hasta el 83% de los casos de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores ocurren en mujeres. 5 , 19 , 20 El tabaquismo ha sido históricamente mayor entre los hombres que entre las mujeres y existen preocupaciones sobre la precisión de los datos sobre el estado del tabaquismo. 20 Por ejemplo, un estudio de registros electrónicos de atención médica de 16 874 personas en los EE. UU. informó que el 80% tenía imprecisiones en su historial de tabaquismo. 21 Además, el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los EE. UU., que agrega datos de supervivencia de cánceres de pulmón registrados en los EE. UU., no registra el estado del tabaquismo. 22
Un análisis agrupado de siete cohortes finlandesas demostró un aumento estandarizado por edad del cáncer de pulmón entre mujeres no fumadoras (0,4 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,2 por 100 000 personas-año en 2015) en comparación con una tasa estable de cáncer de pulmón entre hombres no fumadores (6,5 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,7 por 100 000 personas-año en 2015). 14 Un estudio que incluyó 6 cohortes poblacionales (n = 1 364 658 individuos, n = 5379 casos incidentes de cáncer de pulmón) informó que la tasa de incidencia ajustada por edad varió de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres no fumadoras y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres no fumadores. 11Factores de riesgo ambiental
Varias exposiciones ambientales están asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores ( Figura ). El radón, un gas incoloro que surge de la desintegración radiactiva del uranio encontrado en rocas y suelo, está clasificado como un carcinógeno de clase I por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer. 23 Hasta 21 000 casos de muertes relacionadas con cáncer de pulmón en los EE. UU. anualmente se deben al radón, lo que lleva a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a recomendar que se analice el radón en todos los hogares, pero la prueba de radón no es un requisito obligatorio a nivel federal para la venta de una vivienda. 24 Un metaanálisis que contiene estimaciones de 4 estudios agrupados (que incorporan datos de 24 estudios de casos y controles individuales), 1 estudio de casos y controles y 1 estudio de cohorte informó un exceso de riesgo relativo ajustado de cáncer de pulmón de 0,15 (IC del 95 %, 0,06-0,25) por cada 100 Bq/m 3 de aumento en el radón. Para viviendas con niveles de radón iguales o superiores a 4 pCi/L (150 Bq/m³ ) , la Agencia de Protección Ambiental ( EPA ) recomienda reducir los niveles de radón mediante medidas como la despresurización activa del suelo y una mejor ventilación. Dado que ningún nivel de exposición al radón se considera seguro, la EPA también aconseja a los propietarios que consideren medidas de mitigación para niveles entre 2 y 4 pCi/L (75-150 Bq/ m³ ) .
En 2022, en todo el mundo, aproximadamente 200 000 casos de adenocarcinoma de pulmón, el subtipo histológico predominante de cáncer de pulmón, se atribuyeron a la contaminación del aire ambiental, estimada utilizando un modelo de fracción atribuible a la población. 8 Específicamente, la materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm (PM 2,5 ), que se encuentra en los gases de escape de diésel o el humo de la cocina en interiores, puede penetrar los alvéolos y entrar en el torrente sanguíneo después de la inhalación. PM 2,5 , una causa conocida de cáncer de pulmón, promueve la tumorigénesis a través de una afluencia de macrófagos y la liberación de interleucina-1β. 27 Aproximadamente el 99% de las personas en todo el mundo viven en áreas que superan las pautas de la Organización Mundial de la Salud sobre PM 2,5 (<5 µg/m 3 al año). Un estudio reciente realizado en varios países (6799 casos de cáncer de pulmón, incluidos 3615 casos de cáncer de pulmón en individuos no fumadores y 26 807 controles sin cáncer de pulmón) informó una asociación entre los niveles de PM 2,5 y la incidencia de cáncer de pulmón impulsada por el EGFR , con tasas de incidencia relativas que aumentaron de 0,63 a 1,82 (por cada 100 000 habitantes), por cada 1 µg/m 3 de aumento de PM 2,5 . 28
Otras partículas ambientales asociadas con el cáncer de pulmón en personas no fumadoras incluyen el asbesto y la sílice, considerados carcinógenos del grupo 1 por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. 29 La exposición al humo de segunda mano también se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. Una revisión sistemática de una cohorte observacional retrospectiva y cinco estudios de casos y controles que incluyeron a 622 469 personas informó un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 1,28 (IC del 95 %, 1,10-1,48) para el cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 30 Un análisis secundario de los datos del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades informó que el humo de segunda mano fue responsable de casi 100 000 muertes en todo el mundo en 2021. 31 La radioterapia torácica previa es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón; un estudio observacional retrospectivo encontró que el 1,74 % de 613 746 pacientes (no se dispuso de su estado de tabaquismo) que recibieron radioterapia durante el tratamiento del cáncer de mama desarrollaron posteriormente cáncer de pulmón. 32Riesgo familiar y genético
Los datos de un estudio de casos y controles de 24 380 personas con cáncer de pulmón y 23 399 controles indicaron que las personas con un familiar de primer grado con cáncer de pulmón tenían una razón de probabilidades de 1,51 (IC del 95 %, 1,39-1,63) de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin estos antecedentes familiares. 33
Estudios de asociación de genoma completo a gran escala han identificado un patrón de variantes de línea germinal de baja penetrancia en regiones como 5p15.33 y 3q28 asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores. Estas variantes involucran múltiples genes asociados con la regulación del ciclo celular, daño al ADN, respuesta inmune y estabilidad genómica. 34 Las variantes de línea germinal singulares, altamente penetrantes en genes como EGFR y YAP1 son raras, pero se han reportado en cánceres de pulmón familiares de poblaciones occidentales y asiáticas, respectivamente. 35 , 36 La hematopoyesis clonal, la expansión relacionada con la edad de una subpoblación de células hematopoyéticas con mutaciones somáticas adquiridas, se ha asociado con la incidencia de muchas enfermedades, incluyendo el cáncer de pulmón. En un estudio de casos y controles de hematopoyesis clonal de 104 casos de cáncer de pulmón incidente y 343 controles emparejados por edad, tabaquismo y sexo, la razón de probabilidades (OR) para el riesgo de cáncer de pulmón incidente fue de 1,43 (IC del 95 %, 1,06-1,94). Aunque limitado por el número relativamente pequeño de individuos no fumadores (11 casos y 35 controles) incluidos en el análisis, este efecto podría ser independiente del historial de tabaquismo. 37
En comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón, los individuos no fumadores con cáncer de pulmón tienen tasas más altas de variantes somáticas y reordenamientos genéticos que activan genes que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan objetivos moleculares potenciales. 38– 42 Por ejemplo, en un estudio de 17 712 pacientes con cáncer de pulmón, se identificaron mutaciones somáticas en el gen EGFR en el 40% al 60% del tejido tumoral de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en comparación con aproximadamente el 10% de las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón. 43Un estudio de 121 pacientes con cáncer de pulmón menores de 40 años (73% individuos no fumadores) indicó que el 84% portaba una variante oncogénica procesable 44( Tabla 1 ). Los reordenamientos en los genes ALK y ROS1 se encuentran en el 5% al 14% y en el 1% al 2% de los tumores, respectivamente, de pacientes con cáncer de pulmón, 45 pero con tasas más altas en individuos no fumadores (odds ratio, 3,57 [IC del 95%, 2,04-6,25] para fusiones de RET en individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo).46 Otras alteraciones genómicas procesables que se encuentran con mayor frecuencia en muestras de biopsia de cáncer de pulmón de individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo incluyen variantes somáticas en ERBB2 (anteriormente HER2 ), y fusiones o reordenamientos de genes en RET, NTRK1/2/3 y NRG1 . 46 , 47 Un estudio de pacientes no fumadores con adenocarcinomas de pulmón (n = 160) informó que entre el 78 % y el 92 % tenían variaciones impulsoras clínicamente accionables en comparación con el 49,5 % en personas que alguna vez habían fumado (n = 299). 38 Un estudio de 188 adenocarcinomas de pulmón que incluyó a 20 individuos no fumadores encontró que los individuos no fumadores tenían una carga mutacional tumoral 10 veces menor, definida como el número total de mutaciones de ADN en células cancerosas, que los tumores de personas con antecedentes de tabaquismo. 48Tabla 1. Frecuencia de variación de los impulsores y disponibilidad actual de los medicamentos aprobados por la FDA
Oncogén
Frecuencia de variación en individuos no fumadores, %
Frecuencia de variación en personas con antecedentes de tabaquismo, % c
Alteración dirigible
Medicamentos aprobados por la FDA (alteración del objetivo)
Año de la primera aprobación
Mediana de supervivencia global, meses
Mediana de supervivencia libre de progresión, meses
Ruta de entrega
EGFR
43
11
(1) Deleción del exón 19 o del exón 21 L858R
Afatinib (1,2)
2018
27.9
11
Oral
Amivantamab (3)
2024
NR
11.4
Intravenoso
Dacomitinib (1,2)
2018
34.1
14.7
Oral
Erlotinib (1,2)
2016
84.2
10
Oral
Gefitinib (1,2)
2003
27
9.2
Oral
(2) S768I, L861Q y/o G719X
Osimertinib (1,2)
2015
38.6
18.9
Oral
(3) Variación de inserción del exón 20
Amivantamab + quimioterapia
2024
38.9
20.6
Oral
ALK
12
2
Nueva disposición
Alectinib
2015
NR
34.8
Oral
Brigatinib
2017
NR
16.7
Oral
Ceritinib
2014
51.3
16.6
Oral
Crizotinib
2015
NR
10.9
Oral
Ensartinib
2024
NR
25.8
Oral
Lorlatinib
2018
NR
NR
Oral
KRAS
9.10
29
G12C
Adagrasib
2022
NR
7.4
Oral
Sotorasib
2021
12.5
6.3
Oral
ROS1
3.22
1.11
Nueva disposición
Entrectinib
2019
47.8
15.7
Oral
Crizotinib
2011
NR
10.9
Oral
Repotrectinib
2023
NR
35.7
Oral
Taletrectinib
2025
NR
45.6
Oral
ERBB2(antesHER2)
2.22
1.34
Variación
Fam-trastuzumab deruxtecán
2022
17.8
8.2
Intravenoso
RETIRADO
2
0.5
Nueva disposición
Pralsetinib
2022
21.2
10.7
Oral
Selpercatinib
2022
NR
24.8
Oral
BRAF
1.83
4.12
V600E
Encorafenib/binimetinib
2018
33.6
14.9
Oral
Dabrafenib/trametinib
2013
25.9
11.1
Oral
SE REUNIÓN
1.5
2.1
Salto del exón 14
Capmatinib
2020
20.8
10.8
Oral
Tepotinib
2021
29.7
15.9
Oral
NRG1
0,18
0.08
Fusión de genes
Zenocutuzumab
2024
No reportado
6.8
Intravenoso
NTRK
~ 0,17 días
Fusión de genes
Entrectinib
2019
41.5
28
Oral
Repotrectinib
2024
NR
NR
Oral
Cribado
Para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomiendan la tomografía computarizada (TC) de dosis baja para personas de entre 50 y 80 años con un historial de tabaquismo de 20 o más paquetes-año que fuman actualmente o dejaron de fumar en los últimos 15 años. 49 – 52 Sin embargo, el USPSTF actualmente no recomienda la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 53 , 54 Por el contrario, Taiwán inició un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón en 2022, que ofrece tomografías computarizadas de dosis baja bienales a personas no fumadoras (de 45 a 74 años para mujeres y de 50 a 74 años para hombres) con antecedentes familiares de cáncer de pulmón. 55 Este programa de detección se basó en los resultados de un estudio que realizó una detección por TC a 12 011 personas taiwanesas asintomáticas no fumadoras de entre 55 y 75 años con factores de riesgo como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, exposición pasiva al tabaquismo o cocinar sin ventilación. Este estudio informó que al 2,7% de los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de pulmón se les diagnosticó cáncer de pulmón incidente, en contraste con el 1,6% de los pacientes sin antecedentes familiares ( P < .0001), y el 77,4% de los cánceres de pulmón se diagnosticaron en la etapa I. 55Presentación clínica
Entre las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras presentan una presentación clínica similar a la de las personas con antecedentes de consumo de tabaco. 38 En un registro de 9876 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón en España, 1177 (11,9%) eran personas no fumadoras. Entre las personas no fumadoras, los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico fueron tos (34%), disnea (29%), dolor (28%) y pérdida de peso (19%). El porcentaje de personas asintomáticas (31,5% de todos los pacientes) no difirió al estratificarse por estado de tabaquismo. 56 En una serie retrospectiva de 539 pacientes que se sometieron a resección quirúrgica por cáncer de pulmón primario en la Universidad de California, Los Ángeles, 345 (64%) eran asintomáticos y sus tumores se descubrieron incidentalmente en la tomografía computarizada, y 143 (41%) eran personas que nunca habían fumado. 57Evaluación y diagnósticoImágenes
El estudio de imágenes recomendado para pacientes con síntomas torácicos que sugieren cáncer de pulmón o con una anomalía detectada en la radiografía de tórax es una tomografía computarizada de tórax con contraste para evaluar la lesión primaria y evaluar la presencia de compromiso ganglionar y metástasis.
Se deben realizar imágenes cerebrales, preferiblemente resonancia magnética, en todos los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón, ya que entre el 10% y el 25% tienen metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico. 58 Esta tasa puede ser mayor en pacientes con alteraciones genómicas como mutaciones de EGFR y fusiones de ALK o RET , con el 52% de 50 pacientes que presentan metástasis cerebrales que tienen una variación de EGFR en 1 estudio. 58 Se debe realizar una tomografía por emisión de positrones (TC) con fluorodesoxiglucosa en pacientes que se consideren para una terapia local potencialmente curativa (como radioterapia o cirugía) para determinar el grado de afectación ganglionar y excluir la enfermedad metastásica. 59
Los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados (una densidad radiográfica focal distintiva rodeada de tejido pulmonar) deben someterse a estudios de imagen de seguimiento según las directrices de la Sociedad Fleischner (Tabla electrónica en el Suplemento ). Más del 95 % de los nódulos pulmonares indeterminados son benignos y la probabilidad de malignidad es inferior al 1 % para todos los nódulos menores de 6 mm (Tabla electrónica en el Suplemento ). 60Diagnóstico de tejidos y pruebas moleculares
La biopsia de tejido tumoral en el pulmón y/o ganglios linfáticos realizada con biopsia percutánea o biopsia broncoscópica, a menudo guiada por ecografía endobronquial, confirma el diagnóstico y puede ser útil para la estadificación. Se deben realizar pruebas moleculares a todas las personas no fumadoras con cáncer de pulmón para ayudar a la toma de decisiones sobre el uso de terapia dirigida e inmunoterapia. 61 Actualmente se recomienda la secuenciación de próxima generación de alto rendimiento con paneles de ADN y ARN para identificar variantes genéticas o reordenamientos en genes como EGFR , ALK, ROS1 y RET para considerar terapias dirigidas. 61 La caracterización del ADN tumoral circulante (ctDNA) o la biopsia líquida está surgiendo como una prueba para detectar variantes genómicas procesables en plasma y puede ser particularmente útil si se dispone de tejido limitado para análisis moleculares. Un estudio de 171 personas con cáncer de pulmón informó que, en comparación con los pacientes con un estado alto de ctDNA (n = 38), aquellos con un estado preoperatorio de ctDNA negativo (n = 18) tuvieron una mejor supervivencia general a 5 años (100 % [IC del 95 %, 100 %-100 %] frente al 48,8 % [IC del 95 %, 34,7 %-68,7 %]; P = 0,0024). 62 Entre los pacientes que desarrollan resistencia al tratamiento, la rebiopsia del cáncer de pulmón o la biopsia líquida pueden revelar mecanismos de resistencia, como alteraciones en los genes que codifican componentes de la vía PI3K/AKT/mTOR y alteraciones en RAS, que pueden guiar las estrategias de tratamiento posteriores. 63Puesta en escena
La mayoría de las personas no fumadoras con cáncer de pulmón son diagnosticadas en una etapa avanzada, típicamente con enfermedad localmente avanzada irresecable (estadio III) o metástasis a distancia (estadio IV). En un estudio de cohorte retrospectivo de 254 pacientes no fumadores con cáncer de pulmón, el 62,9% fue diagnosticado con enfermedad en estadio III o IV.<sup> 64</sup> En otro estudio de cohorte retrospectivo de 795 pacientes no fumadores, el 43,4% fue diagnosticado con cáncer en estadio IIIB a IV. <sup> 64 </sup> La detección temprana del cáncer de pulmón en personas no fumadoras puede ser difícil debido a la ausencia de cribado sistemático en esta población y a los síntomas, a menudo inespecíficos, como tos y fatiga. Sin embargo, la estadificación en el momento del diagnóstico puede variar significativamente según la geografía y el uso de la TC de cribado. Por ejemplo, en el ensayo de cribado dirigido con TC de baja dosis para personas de alto riesgo que nunca habían fumado en Taiwán, 246 de 257 (95,7%) fueron diagnosticados con cáncer de pulmón en estadio IA o IB, lo que demuestra el posible efecto del cribado en la derivación del diagnóstico hacia etapas más tempranas.<sup> 55</sup>Tratamiento
El tratamiento del cáncer de pulmón se basa en el estadio, la histología y el estado molecular del tumor; el estado funcional del paciente, las comorbilidades y las preferencias; y no difiere del tabaquismo. Las opciones de tratamiento incluyen principalmente cirugía, radioterapia y terapia sistémica, que suelen administrarse en combinación según el estadio de la enfermedad y suelen implicar una evaluación y un tratamiento multidisciplinarios por parte de cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas, radiólogos, patólogos y personal de enfermería para ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas.Cáncer de pulmón en etapa temprana y localmente avanzado
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de pulmón anatómicamente resecable (estadio I-III) que cumplen los requisitos médicos para la cirugía. Se recomienda realizar una TC de seguimiento cada 6 meses durante 2 a 3 años y posteriormente anualmente. En pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNM) en estadio IB-IIIA y resecado con mutación de EGFR positiva o reordenamiento de ALK , las terapias dirigidas son eficaces tanto en personas no fumadoras como en personas con antecedentes de tabaquismo. Un ensayo de fase 3 de 682 pacientes con CPNM con mutación del EGFR en estadio IB-IIIA completamente resecado informó que entre los pacientes con enfermedad en estadio II a IIIA aleatorizados a 3 años de tratamiento con el inhibidor de la tirosina quinasa del EGFR (TKI) osimertinib 80 mg una vez al día o placebo, la supervivencia libre de enfermedad a 4 años fue del 70% en el grupo de osimertinib frente al 29% en el grupo placebo, con un HR de supervivencia libre de enfermedad de 0,23 (IC del 95%, 0,18-0,30) en un seguimiento medio de 44,2 meses (osimertinib) y 19,6 meses (placebo). 65 El HR para muerte o recurrencia a los 2 años fue de 0,23 (IC del 95 %, 0,15-0,34) en individuos no fumadores (n = 488) y de 0,10 (IC del 95 %, 0,04-0,22) en aquellos que habían fumado (n = 194). 66 Un estudio de seguimiento de esta cohorte de pacientes con enfermedad en estadio IB a IIIA informó una supervivencia general a 5 años del 85 % en el grupo de osimertinib frente al 73 % en el grupo placebo (HR general para muerte, 0,49 [IC del 95 %, 0,33-0,73]; P < 0,001). 67 En un ensayo de 257 pacientes con CPNM resecado en estadio IB, II o III con reordenamiento de ALK positivo, después de 2 años de quimioterapia adyuvante con TKI (alectinib) o basada en platino entre pacientes con cáncer de pulmón en estadio II o IIIA, la supervivencia libre de enfermedad a los 2 años fue del 93,8 % en el grupo de alectinib y del 63,0 % en el grupo de quimioterapia (HR para recurrencia de la enfermedad o muerte, 0,24 [IC del 95 %, 0,13-0,45]; P < 0,001). 68
Un ensayo que incluyó a 216 pacientes con CPNM en estadio III con mutación del EGFR no resecable sin progresión durante o después de la quimiorradioterapia informó una mejoría en la mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) con osimertinib adyuvante frente a placebo (39,1 meses frente a 5,6 meses), con un HR de progresión de la enfermedad o muerte de 0,22 (IC del 95 %, 0,14-0,34) en individuos no fumadores (n = 102) y 0,26 (IC del 95 %, 0,14-0,48) en personas con antecedentes de tabaquismo (n = 41). 69
La inmunoterapia con inhibidores de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o del ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) se prescribe comúnmente como tratamiento neoadyuvante o adyuvante para pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana. Sin embargo, su papel para tratar individuos no fumadores con cáncer de pulmón es menos claro debido a una menor probabilidad de respuesta a la inmunoterapia, particularmente en el contexto de mutaciones del gen EGFR o reordenamientos del gen ALK . Un análisis agrupado de 3 ensayos aleatorizados que incluyeron el tratamiento de individuos con nivolumab (n = 292), pembrolizumab (n = 691) o atezolizumab (n = 144) vs docetaxel (n = 776) informó que la inmunoterapia de agente único no mejoró la supervivencia general en el CPCNP con mutación EGFR , independientemente del estado de tabaquismo (HR, 1,05 [IC del 95%, 0,70-1,55]). 70 Además, los pacientes con mutaciones del gen EGFR y reordenamientos del gen ALK a menudo han sido excluidos de los estudios perioperatorios y adyuvantes de inmunoterapia para pacientes con cáncer de pulmón; por lo tanto, pocos individuos no fumadores han sido incluidos en estos estudios. 71 , 72 En un ensayo, 797 pacientes con CPCNP en estadio II, IIIA o IIIB fueron asignados aleatoriamente al inhibidor de PD-1 pembrolizumab 200 mg (n = 397) o placebo (n = 400) administrado con quimioterapia antes de la cirugía y durante 12 meses después de la cirugía frente a quimioterapia preoperatoria sola. 73 La supervivencia general en todos los pacientes a los 36 meses fue del 71 % (IC del 95 %, 66 %-76 %) en el grupo de pembrolizumab y del 64 % (IC del 95 %, 58 %-69 %) en el grupo de placebo (HR, 0,72 [IC del 95 %, 0,56-0,93]). El mayor beneficio del pembrolizumab perioperatorio se observó en aquellos que fumaban actualmente (HR para SG, 0,59 [IC del 95 %, 0,38-0,93]), con un beneficio menor en los individuos no fumadores (HR, 1,00 [IC del 95 %, 0,41-2,46]) . 74Cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable
Para pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado, el tratamiento generalmente consiste en una combinación de quimioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas. El tratamiento con agentes dirigidos ha demostrado beneficios sobre la quimioterapia para individuos que tienen mutaciones de EGFR , reordenamientos de ALK y reordenamientos de RET . Un ensayo que aleatorizó a 556 pacientes con cáncer de pulmón con mutación de EGFR en estadio avanzado informó que el HR para la progresión de la enfermedad o muerte fue significativamente menor entre los pacientes aleatorizados a osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación, con un HR de 0,48 (IC del 95 %, 0,34-0,68) para aquellos que fumaron (n = 199) y 0,45 (IC del 95 %, 0,34-0,59) para individuos no fumadores (n = 357). 74La supervivencia general también mejoró con osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación (38,6 meses frente a 31,8 meses; HR, 0,80). 75Un análisis post hoc de los resultados a 5 años del estudio CROWN, en el que 296 pacientes con CPNM avanzado ALK -positivo fueron aleatorizados a lorlatinib (un inhibidor de ALK) o crizotinib (un TKI), informó mejores resultados con lorlatinib. 76En el grupo de lorlatinib, no se alcanzó la mediana de SSP (NR [IC del 95 %, 64,3-NR]) frente a 9,1 meses (IC del 95 %, 7,4-10,9) en el grupo de crizotinib (HR, 0,19 [IC del 95 %, 0,13-0,27]); la SSP a 5 años fue del 60 % (IC del 95 %, 51 %-68 %) en el grupo de lorlatinib frente al 8 % (IC del 95 %, 3 %-14 %) en el grupo de crizotinib. 76Otras terapias impulsadas por oncogenes aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos, como repotrectinib o taletrectinib para tumores ROS1 positivos, han demostrado tasas de respuesta y duraciones de respuesta más altas que las observadas históricamente con quimioterapia tanto en personas con antecedentes de tabaquismo como en individuos no fumadores, con tasas de respuesta objetivas, definidas como el porcentaje de pacientes con una respuesta parcial o completa a la terapia, observadas en el 89 % de los individuos (n = 152) para taletrectinib y el 79 % de los individuos con repotrectinib (n = 71) 77, 78 ( Tabla 1 ).
En el caso de los cánceres de pulmón sin alteraciones genómicas accionables que puedan tratarse con terapia dirigida, se puede considerar la quimioterapia combinada con inmunoterapia. 79 , 80 Sin embargo, la inmunoterapia de un solo agente con inhibidores de PD-1 o PD-L1, como pembrolizumab, tiene una eficacia limitada en individuos no fumadores, 81 particularmente con alteraciones de EGFR o ALK , y no debe utilizarse en pacientes no fumadores con estas variantes y cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable. 81
La terapia local, como la radioterapia o la cirugía, puede utilizarse para tratar las localizaciones de la enfermedad metastásica. En el caso de las metástasis cerebrales, se puede utilizar la radiocirugía estereotáctica en lugar de la radioterapia cerebral completa para minimizar la toxicidad del sistema nervioso central, incluidos los efectos cognitivos. 82 Los inhibidores de la tirosina quinasa ( TKI) con excelente penetración en el sistema nervioso central, como el inhibidor de EGFR osimertinib o el inhibidor de ALK lorlatinib, pueden utilizarse en lugar de la radioterapia para la metástasis cerebral en muchos pacientes. 69 La radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) se recomienda para la enfermedad oligometastásica junto con el tratamiento sistémico debido a su capacidad para administrar radioterapia más dirigida a una región. 83 En un ensayo abierto de fase 2 de 99 pacientes con un tumor primario controlado y de 1 a 5 metástasis, la mediana de supervivencia global fue de 41 meses (IC del 95 %, 26-NR) en pacientes aleatorizados a SABR frente a 28 meses (IC del 95 %, 19-33) con la atención estándar. 84 Sin embargo, se produjeron eventos adversos (de grado 2 o superior) en 19 de 66 pacientes (29%) en el grupo SABR frente a 3 (9%) de 33 en el grupo de atención estándar ( P = .026), y se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento en 3 de 66 pacientes (4.5%) después de SABR en comparación con 0 en el grupo de atención estándar. 84Pronóstico
La supervivencia del cáncer de pulmón depende principalmente del estadio en el momento del diagnóstico (tasa de supervivencia a 5 años del 65 % para el estadio I frente a <10 % para el estadio IV), el estado funcional y la presencia de alteraciones genéticas susceptibles de tratamiento. 85 Un estudio de cohorte prospectivo de 5594 pacientes con CPCNP (61,8 % adenocarcinoma de pulmón) informó una supervivencia global media de 58,9 meses (IC del 95 %, 51,9-67,4) para 795 individuos no fumadores (55,8 % estadio 1A-IIIA, 43,4 % estadio IIIB-IV), una supervivencia global media de 51,2 meses (IC del 95 %, 47,7-54,6) para 3308 personas que habían fumado previamente (68,9 % estadio 1A-IIIA, 30,1 % estadio IIIB-IV) y una supervivencia global media de 34 meses (IC del 95 %, 29,1-42,3) para 1491 personas que fumaban actualmente (63,6 % estadio 1A-IIIA, 35,9 % estadio IIIB-IV). 64
Se han producido mejoras significativas en la SSP y la supervivencia general entre los pacientes con cáncer de pulmón con el uso de terapias dirigidas a los impulsores oncogénicos. 59, 86 , 87 Un estudio poblacional que utilizó los datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales informó que la supervivencia específica del cáncer de pulmón a 2 años mejoró del 26 % para los pacientes diagnosticados en 2001 al 35 % en 2014, un cambio atribuible en gran medida a la llegada de las terapias dirigidas. Un estudio francés informó que la mediana de supervivencia general entre los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de pulmón aumentó de 8,5 meses en 2000 (n = 1684) a 20,7 meses en 2020 (n = 5015), aunque no se proporcionó información sobre el estado del tabaquismo. 88La supervivencia global media para el cáncer de pulmón avanzado con mutación EGFR positiva tratado con inhibidores de EGFR es actualmente de 38,6 meses y la supervivencia global media para pacientes con CPNM avanzado con ALK positivo tratado con inhibidores de ALK supera los 5 años entre personas con antecedentes de tabaquismo y no fumadores ( Tabla 1 ). 75 , 89Consideraciones prácticas
Las personas con cáncer de pulmón pueden enfrentar el estigma debido a la asociación de la enfermedad con el tabaquismo, lo que puede llevar a sentimientos de aislamiento. 81La educación del paciente y el apoyo psicosocial para las personas no fumadoras con cáncer de pulmón mejoran el bienestar y pueden mejorar los resultados a través de una mayor adherencia al tratamiento, como se encontró en una revisión sistemática de 18 cohortes. 80Un ensayo de 151 pacientes con cáncer de pulmón metastásico asignados al azar a cuidados paliativos tempranos (n = 77 con 18 personas no fumadoras) frente al estándar de atención (n = 74 con 16 personas no fumadoras) encontró que los cuidados paliativos tempranos llevaron a una mejora significativa en la calidad de vida, redujeron los síntomas depresivos y mejoraron la supervivencia media (11,6 meses frente a 8,9 meses, P = 0,02). 90Existen muchos grupos de apoyo y defensa, incluidos los que se centran en subtipos moleculares específicos de cáncer de pulmón ( Tabla 2 ). El seguimiento proactivo de los síntomas respiratorios con imágenes de TC, independientemente del historial de tabaquismo del paciente, podría conducir a un diagnóstico de cáncer de pulmón en una etapa más temprana, un mensaje que se repite en campañas de concienciación como See Through the Symptoms 10 y All You Need Is Lungs. 9Tabla 2. Grupos de apoyo para el cáncer de pulmón disponibles para pacientes, médicos y científicos para la promoción, el apoyo y la financiación.
Grupo de apoyo
Rol/enfoque
ALK positivo
Apoyo y defensa de los pacientes conALK-cáncer de pulmón positivo, centrándose en la investigación y la educación
Bombarderos BRAF
Dedicado a apoyar y educar a los pacientes conBRAF-cáncer de pulmón mutado
Resistentes al EGFR
Grupo de apoyo y defensa para pacientes conEGFR-cáncer de pulmón mutado, centrándose en la resistencia al tratamiento
Grupo del exón 20
Se especializa en apoyar a pacientes conEGFRVariaciones de inserción del exón 20, abogando por la investigación y los tratamientos
Pateadores KRAS
Apoya a los pacientes conKRAS-cáncer de pulmón mutado, promoviendo la investigación y compartiendo información sobre el tratamiento
Fundación LUNGevity
Ofrece apoyo, educación y financiación para la investigación del cáncer de pulmón, centrándose en la detección temprana y el tratamiento.
Cruzados del MET
Defensa de los afectados por el cáncer de pulmón con unaSE REUNIÓNvariación
RETpositivo
Apoya a los pacientes con formas deRETIRADO-cánceres positivos
ROS1ders
Busca mejorar los resultados para aquellos conROS1-cánceres positivos
Direcciones futuras
Los ensayos en curso, como el Estudio de detección de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras (FANSS), en los EE. UU. están evaluando los posibles beneficios de la detección del cáncer de pulmón en grupos de alto riesgo de personas no fumadoras. 91 Además, se están realizando estudios de enfoques de detección temprana basados en biomarcadores en sangre (como pruebas de detección temprana de múltiples cánceres y enfoques proteómicos) para determinar si los cánceres de pulmón se pueden detectar en una etapa temprana y más curable.
Limitaciones
Esta revisión presenta varias limitaciones. En primer lugar, los antecedentes de tabaquismo no suelen incluirse en muchas bases de datos, registros de cáncer y ensayos clínicos, lo que dificulta determinar con precisión la incidencia y la prevalencia del cáncer de pulmón en personas no fumadoras, así como evaluar los resultados del tratamiento según su estatus de tabaquismo. En segundo lugar, la cuantificación precisa de las exposiciones ambientales, como la contaminación atmosférica, es difícil. En tercer lugar, la calidad de la evidencia no se evaluó formalmente. En cuarto lugar, es posible que se hayan omitido algunos artículos.
Conclusiones
El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) en comparación con la quimioterapia.
Pregunta ¿Cuál fue el impacto global de las vacunas contra la COVID-19 en las muertes durante el período 2020-2024?
Resultados: Este estudio comparativo de efectividad reveló que las vacunas contra la COVID-19 evitaron 2,5 millones de muertes durante el período 2020-2024 (estimaciones del rango de sensibilidad: 1,4-4,0 millones) y salvaron 15 millones de años de vida (estimaciones del rango de sensibilidad: 7-24 millones). Los beneficios estimados presentaron un pronunciado gradiente de edad.
Esto significa que las vacunas contra la COVID-19 tuvieron un beneficio sustancial en la mortalidad mundial durante 2020-2024, pero este beneficio se limitó principalmente a una minoría de la población de personas mayores.Abstracto
Importancia: Estimar las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial es fundamental para poner en perspectiva los beneficios de la vacunación contra la COVID-19. Estudios previos se han centrado principalmente en el período pre-ómicrón o solo en regiones específicas, carecen de cálculos cruciales de años de vida y, a menudo, dependen de supuestos de modelado sólidos con incertidumbre no considerada.
Objetivo Calcular las vidas y los años de vida salvados por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde el inicio de las campañas de vacunación y hasta el 1 de octubre de 2024.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de efectividad comparativa consideró diferentes estratos de la población mundial según la edad, el estado de residencia en la comunidad y en cuidados de larga duración, los períodos pre-Omicron y Omicron, y la vacunación antes y después de una infección por SARS-CoV-2.
Resultados En el análisis principal, se evitaron más de 2,5 millones de muertes (1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna administradas). El ochenta y dos por ciento se produjo entre personas vacunadas antes de cualquier infección, el 57% durante el período Omicron y el 90% pertenecía a personas de 60 años o más. Los análisis de sensibilidad sugirieron que se salvaron de 1,4 a 4,0 millones de vidas. Algunos análisis de sensibilidad mostraron una preponderancia del beneficio durante el período anterior a Omicron. Se estima que se salvaron 14,8 millones de años de vida (1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna administradas). El rango de sensibilidad fue de 7,4 a 23,6 millones de años de vida. La mayoría de los años de vida salvados (76%) se produjeron entre personas de 60 años o más, pero los residentes de cuidados a largo plazo contribuyeron solo con el 2% del total. Los niños y adolescentes (0,01% de vidas salvadas y 0,1% de años de vida salvados) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,07% de vidas salvadas y 0,3% de años de vida salvados) tuvieron contribuciones muy pequeñas al beneficio total.
Conclusiones y relevancia. Las estimaciones de este estudio son considerablemente más conservadoras que los cálculos previos, centrados principalmente en el primer año de vacunación, pero aun así demuestran claramente un importante beneficio general de la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024. La mayor parte de los beneficios en vidas y años de vida salvados se aseguraron para una parte de las personas mayores, una minoría de la población mundial.
Introducción
El desarrollo y la amplia implementación de las vacunas contra la COVID-19 se consideran ampliamente como grandes éxitos para la investigación biomédica y la salud pública. 1 , 2Es importante estimar la cantidad de vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde su introducción. Los esfuerzos anteriores para estimar las muertes evitadas por las vacunas contra la COVID-19 utilizaron modelos epidémicos o contrafácticos a partir de datos de vigilancia.3 – 6 Los modelos pueden arrojar resultados poco fiables, dependiendo de los supuestos. 7 , 8 Los modelos anteriores intentaron cálculos con evidencia temprana más limitada y, por lo tanto, quizás con supuestos menos plausibles o inciertos, y abordaron principalmente el período anterior a Omicron. 3 , 4 Los pocos que han incluido datos del período Omicron 5 , 6 se centraron en regiones específicas y no han calculado los probables años de vida salvados. Las estimaciones de años de vida son fundamentales en la toma de decisiones.
En este estudio, se estimaron las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial entre las personas vacunadas desde la primera autorización de las vacunas en diciembre de 2020 hasta octubre de 2024. Se estimó el número de muertes que podrían haber ocurrido sin la vacunación y las posibles reducciones de mortalidad con diversas vacunas. Los datos se estratificaron por edad, períodos pre-ómicron y ómicron, vacunación antes y después de la infección, y centros de atención a largo plazo, utilizando datos públicos.Métodos
El análisis compara los resultados de las estrategias globales de vacunación contra la COVID-19 con un escenario de no vacunación utilizando las mejores estimaciones sobre la tasa de letalidad por infección (IFR), la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad y la proporción de la población que probablemente haya sido infectada antes y después de la vacunación.
Este es un análisis que utiliza datos de literatura pública y no fue necesaria la aprobación de un comité de revisión institucional.Esquema de cálculos
El número de vidas salvadas en cada estrato (la letra i) se estima como el producto del número de personas que habrían fallecido sin vacunación y la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad. El número de personas que habrían fallecido se estima como el producto de la población total del estrato N i , la proporción de personas que se habrían infectado PI* i (sin vacunación) y la tasa de mortalidad inducida (TFR) respectiva:
L yo = N yo × PI* yo × IFR yo × VE yo
El total de vidas salvadas se estima en
L = Σ L i = Σ (N i × PI* i × IFR i × VE i )
De manera similar, los años de vida salvados (LY i ) se estiman como proporcionales a L i , la esperanza de vida (EV) específica del estrato EV i , y a un factor f i que denota cómo la EV de los que murieron puede haber diferido frente a la EV de la población general; f toma valores menores cuando los que mueren tienen peor salud que la respectiva población general del mismo estrato. Por lo tanto
LY i = L i × LE i , × f i
El total de años de vida salvados se estima en
LY = Σ LY yo = Σ (L yo × LE yo , × f yo )
Primero calculamos los beneficios para las personas vacunadas antes de cualquier infección por SARS-CoV-2. Para quienes se vacunaron por primera vez después de al menos una infección por SARS-CoV-2, asumimos que el IP* i × IFR i × VE i es menor en un factor R determinado (principalmente debido a un IFR menor en la reinfección y un IP* más bajo).Valores utilizados y análisis de sensibilidad
Para obtener detalles sobre los valores utilizados, la justificación (con referencias de apoyo) y los rangos de los análisis de sensibilidad, consulte los métodos electrónicos en el apéndice electrónico 1 del suplemento 1. 9 – 19 En resumen, utilizamos la pirámide de población mundial de 2021 en 9 estratos de edad de 0 a 19, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 años o más, dividiendo el último estrato en residentes que viven en la comunidad (97%) y residentes de cuidados a largo plazo (3%). Con base en una revisión sistemática de la proporción de infectados antes de Omicron 13 y datos sobre vacunación antes de Omicron, 12 , 14 asumimos que el 10% de aquellos de 0 a 19 años, el 20% de aquellos de 20 a 29 años y el 46% de aquellos en los estratos de mayor edad (en general 30% [rango de sensibilidad, 25%-35%, manteniendo las mismas proporciones de edad]) habían recibido al menos 1 dosis antes de cualquier infección antes de Omicron. Asumimos que durante Omicron, el 56% restante de la población mundial que permaneció sin infectar hasta noviembre de 2021 se infectó al menos una vez hasta octubre de 2024. Un 18% adicional de la población mundial se vacunó por primera vez durante Omicron con un poco menos de un tercio (5%) recibiendo al menos 1 dosis antes de infectarse.
Suponemos que, sin la vacunación, todas las personas se habrían infectado durante el período Ómicron. Antes de Ómicron, asumimos que el IP* era igual al 20 % para todos los estratos de edad para noviembre de 2021 (rango de sensibilidad: 10 %-40 %) y que el 5 % de la población se infectó por primera vez en el período pre-Ómicron después de la vacunación.
Para la IFR en personas no vacunadas antes de Omicron, utilizamos estimaciones de una revisión sistemática para estratos de menor edad; de metarregresiones para adultos de 70 años o más que viven en la comunidad; y de un metaanálisis de tasas de letalidad y estudios que estiman las tasas de infección asintomática en residentes de cuidados de larga duración. El rango de sensibilidad se basa en las mismas fuentes. Se asume que la IFR de Omicron entre personas no vacunadas es un tercio de los valores previos a Omicron.
Suponemos que la EV es del 75 % (rango de sensibilidad: 40 %-85 %) antes de Omicron y del 50 % (rango de sensibilidad: 30 %-70 %) durante Omicron. Para las personas vacunadas después de al menos una infección, suponemos que la tasa ( R ) es de 5 (rango de sensibilidad: 2,5-10).
Para la EH, se utiliza la tabla de vida de la división de población de las Naciones Unidas de 2021 (mundial, ambos sexos), tomando el punto medio en cada tramo de edad. Para personas de 70 años o más, se considera la EH a los 77 años para las personas que viven en la comunidad y a los 2 años para los residentes en centros de atención a largo plazo. El análisis principal considera un valor de f igual a 0,5 para todos los estratos (rango de sensibilidad: 0,25-0,8).Números necesarios para tratar
Calculamos el número de dosis de vacunas necesarias para evitar una muerte y salvar un año de vida dividiendo los beneficios estimados por el número total de 13.640 millones de dosis de vacunas administradas en todo el mundo. 20ResultadosVidas salvadas
La Tabla 1 muestra las características de los diferentes estratos utilizados en los cálculos (eMétodos en el eApéndice 1 del Suplemento 1 ). 9– 19 En el análisis principal ( Tabla 2 ), se estimó que se salvaron más de 2,5 millones de vidas. En su mayoría, se encontraban entre personas que fueron vacunadas antes de cualquier infección (2,079 de 2,533 millones [82%]). Hubo un poco más de vidas salvadas en el período Ómicron (1,448 de 2,533 millones [57%]). De las vidas salvadas, el 89,6% pertenecía a personas de 60 años o más debido a su mayor IFR y a una mayor cobertura de vacunación temprana. Los niños y adolescentes (0-19 años) representaron solo el 0,01% del total de vidas salvadas y los adultos jóvenes (20-29 años), otro 0,07%.Tabla 1. Características de los estratos considerados en los cálculos
Tabla 2. Vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 según el período de tiempo (pre-ómicron, ómicron) y si la vacunación se administró a personas previamente infectadas o no infectadas
En el análisis principal, se salvaron 14,8 millones de años de vida, con análisis de sensibilidad que oscilaron entre 7,4 y 23,6 millones de años de vida ( Tabla 4 ). Las personas mayores de 60 años representaron la mayor cantidad de años de vida salvados (75,9%), pero con muy poca contribución de los residentes de cuidados de larga duración (2% del total). Aquellos cuya edad oscilaba entre 40 y 59 años también contribuyeron con un considerable 20,5% del total. Los niños y adolescentes (0,1%) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,3%) tuvieron contribuciones insignificantes.
Números necesarios para tratar
El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna (rango de sensibilidad: 1 muerte evitada por cada 3500 a 9300 dosis de vacuna) y 1 año de vida salvado por cada 900 (rango de sensibilidad: 600 a 1800) dosis de vacuna.Discusión
Utilizando los mejores datos empíricos disponibles sobre las tasas de mortalidad evitadas (IFR), la efectividad de la vacuna (EV) y la proporción de infectados en diversas etapas de la pandemia, estimamos que la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024 salvó más de 2,5 millones de vidas durante 15 millones de años de vida. Estos 2,5 millones de vidas corresponden a aproximadamente el 1 % de la mortalidad mundial total en ese período. Los análisis de sensibilidad sugirieron entre 1,4 y 4 millones de muertes evitadas, con entre 7,4 y 24 millones de años de vida salvados. Sin embargo, la incertidumbre es sustancialmente mayor en los análisis de sensibilidad multifactorial. El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna y 1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna. Las cifras necesarias para tratar varían ampliamente entre los grupos de edad, dado el pronunciado gradiente de riesgo-edad de las tasas de mortalidad por COVID-19.
Las vidas salvadas durante el período Omicron parecieron ser ligeramente superiores a las salvadas durante el período pre-Omicron. Los beneficios estimados durante el período Omicron incluyen tanto los beneficios conferidos por las dosis de vacunación que se administraron antes de Omicron (y mantuvieron cierta protección durante Omicron) como los conferidos por la vacunación iniciada o reforzada en el período Omicron. Las vacunaciones tardías de la pandemia pueden haber contribuido relativamente poco al beneficio de la mortalidad. Los beneficios de la mortalidad pospandémica no pueden darse por sentados; de cara al futuro, la optimización de las recomendaciones de vacunación se beneficiaría de ensayos aleatorios rigurosos. 21 Además, los beneficios estimados del período Omicron son bajos en algunos análisis de sensibilidad. Es poco probable que la carga de mortalidad relativamente baja de Omicron refleje principalmente mayores beneficios de la vacunación. La PI* pre-Omicron dependía de la carga de exposición y variaba entre países. Por ejemplo, casi no había circulación viral pre-Omicron en China o Nueva Zelanda. Por lo tanto, en estos países casi ninguna vida se salvó directamente por la vacunación contra la COVID-19 antes de Omicron; cualquier beneficio se materializó en el período Omicron.
Estimamos que 9 de cada 10 muertes evitadas y 8 de cada 10 años de vida salvados se produjeron en personas de 60 años o más. Si bien la COVID-19 devastó los centros de atención a largo plazo (22) , la proporción de años de vida salvados por la vacunación fue solo del 2% del total, principalmente debido a la mínima supervivencia de los residentes. No obstante, esto puede variar entre países e instituciones, dependiendo de las características de la población residente (p. ej., cuidados paliativos frente a jubilados relativamente sanos).
La contribución relativa de los niños, adolescentes y adultos jóvenes a las vidas y años de vida salvados parece mínima. La evaluación de los beneficios netos absolutos en estas poblaciones, si los hay, requiere una cuidadosa consideración de los posibles beneficios adicionales para los resultados no letales y los efectos adversos. 23 , 24 Para los jóvenes, las consideraciones para la toma de decisiones de vacunación se extienden más allá de la mortalidad muy rara y pueden incluir una menor duración de los síntomas y una enfermedad menos grave. Las razones de costo-efectividad deben considerarse cuidadosamente en estos estratos de edad para documentar si la vacunación valió la pena para ellos. 25 Las personas de 0 a 29 años representan aproximadamente la mitad de la población mundial. No existen datos mundiales sobre cuántas dosis de vacunas se administraron específicamente en estos grupos de edad. Sin embargo, si una sexta parte de las dosis de vacunas se administrara a estos grupos de edad, los beneficios se traducirían en 1 muerte evitada por aproximadamente 100 000 dosis de vacunas. Se podría argumentar que la vacunación de individuos más jóvenes puede haber disminuido la transmisión a individuos mayores y vulnerables. Sin embargo, la efectividad de la vacuna con respecto al riesgo de infección fue modesta y disminuyó rápidamente. El mensaje falso de que la vacunación evitará sustancialmente la transmisión podría incluso haber sido contraproducente. La compensación del riesgo con una mayor exposición debido a falsas garantías podría incluso aumentar la propagación del virus. 26
Nuestras estimaciones no separan las muertes evitadas por la efectividad de las vacunas de las muertes causadas por daños relacionados con la vacunación. Algunos pueden argumentar que, dependiendo de la aversión al riesgo y las consideraciones de arrepentimiento, una muerte causada por un daño puede no tener el mismo peso que una muerte evitada debido a la eficacia. Los eventos adversos de las vacunas contra la COVID-19 siguen siendo un tema polémico. Los datos de ensayos aleatorios son muy limitados. 27Las estimaciones de riesgo a partir de registros y otras observaciones conllevan una incertidumbre sustancial. Sin embargo, como se muestra en el Apéndice 2 del Suplemento 1 , el número de muertes debido a eventos adversos ampliamente reconocidos y aceptados (trombosis, miocarditis, muertes en residentes de hogares de ancianos altamente debilitados) es probablemente aproximadamente 2 órdenes de magnitud menor que el beneficio general. Aun así, es importante sopesar estos daños frente a los beneficios en subpoblaciones específicas donde tienen la frecuencia más alta y donde el riesgo-beneficio puede cambiar o incluso revertirse.
Nuestras estimaciones incluyen países con diferentes experiencias en materia de pandemia y vacunación. Existió una gran inequidad mundial en materia de vacunas 28, 29 y posiblemente se perdieron muchas oportunidades. 30El Apéndice 3 del Suplemento 1 ofrece algunas estimaciones provisionales de lo que podría haberse logrado en circunstancias ideales.
Estudios previos que estimaban vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 se han centrado en períodos más limitados o en áreas, países o regiones más restringidos. El estudio más citado hasta la fecha3 utilizó modelos para estimar 14,4 millones de muertes por COVID-19 y 19,8 millones de muertes en exceso evitadas en 185 países solo en el primer año de vacunación, con una incertidumbre muy limitada (13,7-15,9 millones y 19,1-20,4 millones para intervalos de credibilidad del 95%, respectivamente). Estos resultados varían notablemente de nuestras estimaciones del período anterior a Omicron. No estimamos el exceso total de muertes evitadas a nivel mundial porque esto está plagado de incertidumbres extremas.31 Sin embargo, para las muertes por COVID-19, nuestros resultados sugieren más de 10 veces menos muertes evitadas por la vacunación contra la COVID- 19 en ese período inicial. Las diferencias pueden reflejar la falta de fiabilidad de los modelos en circunstancias tan complejas7 y las altas estimaciones de IFR (especialmente en personas mayores) y VE (utilizando estimaciones a corto plazo disponibles en ese momento) asumidas en los modelos. 3 Otro estudio de modelado estimó 620 000 muertes evitadas por vacunación en el período pre-Omicron, aumentando a 2,1 millones con base en suposiciones de subregistro. 4 Nuestras estimaciones pre-Omicron se encuentran entre estas 2 estimaciones. Otro estudio 5 cubrió 34 países y territorios en Europa y estimó 1,6 millones de vidas salvadas hasta marzo de 2023 con 96% de vidas salvadas entre personas de 60 años o más y 60% durante el período Omicron. Los países analizados incluyen aproximadamente la mitad de la población mundial de países de altos ingresos. Aunque no obtuvimos estimaciones limitadas a estos países, nuestras estimaciones globales parecen modestamente más conservadoras. Las diferencias pueden deberse a estimaciones implícitas de IFR y VE. Sin embargo, coincidimos en que la mayoría de las vidas salvadas fueron entre personas mayores con una ligera preponderancia de vidas salvadas en el período Omicron. Un estudio que cubrió América Latina y el Caribe hasta mayo de 2022 estimó 1,18 millones de muertes evitadas (rango de sensibilidad, 0,61-2,61 millones), con un 78 % entre personas de 60 años o más y un 62 % durante el período Ómicron. 32
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cada proyecto promovido por la extensión de la Universidad ISALUD, fue respaldado por la vasta experiencia del claustro académico compuesto por Maestros como Santiago Spadafora, Alberto Díaz Legaspe y Manuel Álvarez, ha implicado un proceso de reforma en la gestión hospitalaria en Ecuador y Argentina basado en la gestión de procesos y el cuidado progresivo. Haber aprendido de ellos fue fundamental para encarar diversos proyectos organizativos con éxito posteriores. Se intervino en la remodelación conceptual de la administración hospitalaria con un enfoque en la optimización por procesos, aspecto que a menudo no es comprendido plenamente por los actores sociales del hospital.
Resulta notable la dificultad para comprender el propósito de este enfoque, dado que el paciente transita continuamente hacia nuevas fases de atención. Surgen desafíos conceptuales, tales como entender que el resultado—un paciente con menor asimetría informativa—puede ser al mismo tiempo proveedor o producto de otro proceso dentro del ciclo recursivo de la gestión. Es fundamental para los sistemas de salud que los pacientes reciban y asimilen conocimiento durante su tránsito asistencial.
La salud enfrenta elevados costos derivados de la ineficiencia, con actividades y procesos que no aportan valor. Los integrantes del equipo deben mantenerse en constante formación, ya que la actualización del conocimiento es permanente y acelerada. La capacitación y mejora de las condiciones laborales se vuelve indispensable para evitar el agotamiento moral. Es necesario reconocer la interrelación entre procesos y comprender que el recorrido del paciente atraviesa una matriz interna donde cuidados, medicación, insumos y conocimientos aplicados deben ser óptimos. Asimismo, resulta esencial prestar atención al bienestar de los cuidadores, la seguridad de los pacientes y la preservación del medio ambiente.
Hoy en día, a la gestión por procesos se le suma el enfoque en agregar valor, mejorar la eficiencia, ampliar el acceso, reducir los gastos de bolsillo e incorporar inteligencia artificial mediante aprendizaje automático y machine learning. Estos métodos permiten generar alternativas rápidamente, elevando la eficiencia, calidad, desempeño y el valor aportado al paciente.
Este enfoque tiene la particularidad de ser continuo: una vez que se adopta una mejora y se reduce la variabilidad, surgen nuevas oportunidades que pueden involucrar pacientes, médicos, familiares y cuidadores. Los pacientes se convierten en expertos, los familiares actúan como buenos samaritanos, los médicos trasladan la evidencia al campo práctico con mayor rapidez y los enfermeros aplican las directivas de manera eficiente.
Las modificaciones en los sistemas de atención se enfrentan a la resistencia de quienes ejecutan las prácticas actuales, así como a conductas oportunistas que han contribuido a estabilizar el nivel de exigencia y muestran reticencia al cambio. Muchas personas usuarias no presentan reclamos debido al desconocimiento de alternativas, bajo la presunción de que la calidad del servicio es adecuada o representa el máximo posible. Sin embargo, aproximadamente el 50% de la población podría recibir atención en centros ambulatorios en vez de recurrir a guardias, y el porcentaje sería aún mayor en pediatría si existiera oferta de demanda espontánea o no programada en dichos centros, organizando la prestación de servicios médicos sin turnos, por orden de llegada. Esta modalidad, aunque no necesariamente óptima, constituye una alternativa viable para reorientar la demanda asistencial.
La organización de la gestión por procesos, tiene tres niveles de actuación, uno de los principales es el operativo, para que el paciente sienta la humanización de la atención, para que disminuya la variabilidad pra que mejore el desempeño, para que no se afecten las demoras de atención, para que se disminuya el desperdicio, para que las percepciones del paciente sean mejores y con ello la comprensión de cual es su nivel adecuado de coparticipación y cocreación a nivel del cuidado. Ninguna de estas acciones se pueden desplegar por separado, porque se neutralizar{ian. Identificar al responsable del proceso es un hito fundamental, porque significa asignar la responsabilidad a quien sabe, quiere y puede. Además que lo haga bien ly en tiempo, especialmente cuando se necesita porque en práctica un proyecto, con la participación de un equipo, que esta persona lidera. Se debe tener precaución de no sobrecargar a quienes nos responden porque resultan perjudicados, por asignársele tareas que no pueden hacer porque se encuentran sobrepasados y también empiezan a fallar, esto se soluciona en el kaizen, evitando el MURI. El muri es el desequilibrio en la asignación de tareas siempre al mismo grupo, por ello los procesos se deben probar en áreas determinadas y contraladas, con buenos efectores y comprometidos, para que esto pueda escalar.
El siguiente nivel dentro de la gestión por procesos corresponde a los procesos de apoyo, cuya adecuada operación es esencial para impulsar la cadena de producción, optimizar la logística, proporcionar información oportuna y garantizar el mantenimiento de la funcionalidad estructural. Los sectores de apoyo deben estar plenamente conscientes de su propósito: asegurar insumos confiables que permitan tomar decisiones con menor grado de incertidumbre, acortar tiempos de internación y aplicar tratamientos más eficaces. Entre estos servicios se incluyen áreas administrativas, compras, recursos humanos, tesorería, liquidaciones, gestión de sueldos, cobranzas y control de personal. Asimismo, es fundamental mantener la infraestructura en condiciones óptimas para asegurar entornos quirúrgicos seguros, evitar la contaminación de pacientes y respaldar al personal de unidades críticas mediante una adecuada provisión de suministros.
Los procesos estratégicos son esenciales para el lanzamiento de nuevos productos o el cumplimiento de metas importantes y requieren atención especial, ya que se encuentran bajo observación durante la implementación del plan estratégico. Estos procesos incluyen nuevas intervenciones, trasplantes y la adopción de tecnologías innovadoras. Además, es fundamental gestionar la calidad, implementar programas para mejorar la asistencia y garantizar la seguridad de los pacientes. También resulta relevante contar con sistemas de información eficaces y herramientas como el cuadro de mando, así como manejar adecuadamente la farmacoterapia y administrar un presupuesto basado en la producción.
El proceso se compone de una secuencia de acciones que requieren no solo ejecución adecuada, sino también la intervención de profesionales con experiencia. El procedimiento constituye el marco normativo que regula la correcta realización de cada etapa. En ausencia de procedimientos claramente definidos, el proceso puede limitarse a un enfoque meramente teórico, resultando insuficiente para generar valor. Es fundamental comprender detalladamente la manera de ejecutar las actividades y vincularlas de forma directa con los resultados previstos, garantizando así que el resultado (outcome) aporte valor al servicio ofrecido. Cada proceso debe contar con una persona responsable, que asume la gestión diaria bajo la asignación de un servicio, centro de costos o de responsabilidad.
Una adecuada definición del input es esencial para iniciar el proceso. Entre estos elementos se incluyen pacientes debidamente preparados, medicación conciliada, cumplimiento de ayuno, baño prequirúrgico en el horario indicado, acompañamiento familiar, consentimiento informado, insumos apropiados, cama asignada, guías clínicas actualizadas, procedimientos quirúrgicos planificados, y disponibilidad del quirófano. La correcta secuenciación de tareas, actividades y procedimientos, así como la gestión eficiente de tiempos y esperas, resultan prioritarias.
Todo proceso requiere determinados requisitos en cuanto a necesidades, eficiencia, expectativas y condiciones del paciente, y puede estar condicionado por procesos previos. Las deficiencias en etapas anteriores pueden impactar negativamente, como sucede cuando un paciente arriba inadecuadamente reanimado a una unidad de shock, sin haber recibido la expansión correspondiente tras un politraumatismo, o cuando no se garantiza un traslado oportuno ante dolor torácico, incumpliendo el tiempo recomendado para la intervención hemodinámica.
Los procesos precedentes, tales como el diagnóstico temprano del cáncer o la implementación de “corredores sanitarios” en cuadros agudos (dolor precordial, ictus, quemaduras, politraumatismos graves), están orientados a optimizar la relación entre tiempo y daño, asegurando que los pacientes arriben a la mejor instancia asistencial en el menor intervalo posible.
Los límites del proceso están marcados por la entrada y la salida, el principio y el fin, depende de los niveles de los procesos, cómo se mencionó en el ítem anterior. Esto permite reforzar las interrelaciones con el resto de los procesos, y es necesario asegurarse de la coherencia con lo definido en el diagrama de proceso y en el propio mapa de procesos. La exhaustividad en la definición de las entradas y salidas dependerá de la importancia de conocer los requisitos para su cumplimiento.
Los proceso sirven para consagrar la continuidad y la longitudinalidad de la atención, la relación entre los procesos. El outcome es input para el próximo procesos, hay que disminuir la fragmentación.
Se observa todos los aspectos de la calidad asistencial en forma practica de todas las dimensiones y el aspecto de la gestión de procesos, su importancia en la gestión clínica, de cuidados, de información, de logística, etc.
Resumen del trabajo: La Gestión de Procesos de Negocio (GPC), conocida en el ámbito internacional como Business Process Management (BPM), representa actualmente una de las estrategias organizacionales más avanzadas, orientada a la mejora continua, la sistematización y la optimización de los procesos internos de las instituciones. Aunque su implementación ha sido tradicionalmente más prominente en los sectores industrial, empresarial y de servicios, en la última década la transferencia de esta metodología al entorno hospitalario se ha incrementado significativamente, evidenciando su capacidad para transformar tanto la gestión administrativa como la calidad de los procesos clínicos.
Fundamentalmente, la GPC parte de la premisa de que las organizaciones pueden y deben someter sus procesos a una revisión minuciosa y sistemática, con el objetivo de identificar ineficiencias, eliminar redundancias y fomentar la evolución operativa mediante la incorporación de soluciones tecnológicas y el rediseño de flujos de trabajo. Este enfoque se estructura en torno a un ciclo de vida que comprende las siguientes etapas: diseño, modelado, ejecución, monitorización y optimización.
En la etapa de diseño, se realiza un análisis exhaustivo del estado actual de los procesos (modelo AS-IS), en el que se detallan minuciosamente las tareas, los responsables y los roles involucrados. Esta fase incluye una subetapa de descubrimiento, orientada a detectar debilidades, insuficiencias y oportunidades de mejora, lo que permite la reconfiguración de tareas y la proposición de medidas correctivas adaptadas al contexto organizacional.
La etapa de modelado cobra especial relevancia mediante el empleo de la Notación de Gestión de Procesos de Negocio (BPMN), que permite plasmar gráficamente el modelo ideal o TO-BE. Este recurso formal facilita la comunicación y el entendimiento transversal de los procesos, contribuyendo a la alineación de objetivos entre las distintas áreas y al establecimiento de parámetros claros para la posterior fase de ejecución.
La ejecución de los procesos modelados se traduce en la implementación práctica de las mejoras propuestas, la automatización de tareas y la integración de sistemas informáticos avanzados para la gestión eficiente de la información y los recursos. En paralelo, la monitorización se constituye como el mecanismo de control y seguimiento de los objetivos establecidos, permitiendo la identificación de errores, desviaciones y anomalías, así como la evaluación de los avances mediante indicadores clave de rendimiento (KPI).
La etapa de optimización, última del ciclo, implica la incorporación dinámica de nuevas medidas basadas en los resultados obtenidos y en el análisis de las tendencias y necesidades emergentes dentro del entorno hospitalario. Este proceso iterativo garantiza la adaptabilidad, resiliencia y excelencia permanente de la organización, consolidando una cultura institucional de mejora continua.
La aplicación de la GPC en el ámbito hospitalario ha demostrado beneficios que van más allá de la gestión administrativa, incidiendo directamente en los procesos clínicos. Entre las ventajas más notables sobresalen la reducción de la duplicidad de tareas, la mitigación de cuellos de botella, la optimización de la comunicación interdisciplinaria y la disminución de los tiempos de espera, aspectos que inciden favorablemente en la eficiencia operativa y la calidad de la atención brindada a las personas usuarias del sistema de salud.
Las revisiones sistemáticas más recientes, fundamentadas en búsquedas realizadas en bases de datos como ScienceDirect, Web of Science, Scopus, PubMed y Springer, han aportado evidencia contundente sobre la viabilidad y eficacia de la GPC en la gestión y automatización de procesos clínicos. Los resultados sugieren que esta metodología no solo permite la reestructuración y perfeccionamiento de los flujos de trabajo institucionales, sino que también facilita la integración de arquitecturas orientadas a servicios (SOA) y sistemas de apoyo avanzado para la toma de decisiones clínicas, elevando el estándar de calidad y la capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.
No obstante, el verdadero despliegue del potencial de la GPC está condicionado por la existencia de un soporte tecnológico robusto y, sobre todo, por la participación activa, comprometida y cualificada de todo el personal, tanto administrativo como clínico. La promoción de una cultura organizacional orientada al cambio y la formación continua resultan esenciales para asegurar la sostenibilidad y el éxito de la implementación, así como para propiciar la apropiación efectiva de los nuevos paradigmas operativos.
En síntesis, la gestión por procesos constituye una alternativa moderna, integral y adaptable para la optimización de la atención hospitalaria. Sus beneficios comprenden la mejora sustancial de la calidad y eficiencia de los servicios, la reducción de costos y la consolidación de la capacidad organizacional para afrontar los desafíos del entorno sanitario contemporáneo. La evidencia disponible ratifica la importancia de adoptar esta metodología de manera estratégica, invirtiendo en tecnología y en el desarrollo profesional de todas las personas que conforman el sistema de salud, para alcanzar estándares superiores de excelencia y garantizar la satisfacción de las necesidades cambiantes de la sociedad.
El paciente activo: expresar y corregir comportamientos de pacientes y familias para garantizar la seguridad en las organizaciones de atención médica
Nota del blog:Este tiempo en la gestión sanitaria de innovación tecnológica, de inteligencia artificial, de procesos Lean, de calidad y seguridad de los pacientes, tenemos que incorporar a las familias y los pacientes dentro del equipo de cuidado, para que conociendo y conociéndose puedan ayudar y alertar en los ámbitos de atención para que sean más seguros y prevenir eventos. Primero que estén informados, que sepan el tratamiento, quien los suministrará, que característica tiene y siempre la enfermera debe explicar que le va a realizar, para que y quien lo indicó. Los familiares y el paciente deben saber que estudio le van a realizar, a que hora la llevan al quirófano, quien es el médico y la enfermera que la están tratando. La personalización, la longitudinalidad, la educación para la salud son atributos que debemos incorporar en la gestión clinica de los modernos hospitales. Que ampliemos nuestra red de seguridad. Desde que el paciente se le programa la actividad. La culminación de esto es tener una escuela de pacientes, para y por. Donde ellos nos informen de sus necesidades, de sus miedos, y sus expectativas. proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales clínica, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos)
El trabajo aborda el rol fundamental de los pacientes y sus familias en la seguridad dentro de las organizaciones de atención médica. Se destaca la importancia de incorporarlos activamente en el equipo de cuidado, brindándoles información sobre tratamientos, procedimientos y el personal involucrado, para que puedan participar de manera informada y alertar sobre posibles riesgos. Se subraya la necesidad de personalizar la atención, fomentar la educación para la salud y crear espacios como «escuelas de pacientes» donde puedan expresar necesidades, miedos y expectativas, contribuyendo así a la mejora continua de la seguridad.
El estudio, realizado mediante un diseño mixto cualitativo-cuantitativo, analizó 1857 quejas presentadas por pacientes y familias en hospitales del Reino Unido sobre malas experiencias de tratamiento. El análisis identificó dos tipos principales de comportamientos: la expresión de inquietudes sobre la seguridad ante el personal y la corrección directa de problemas de seguridad. Aproximadamente el 75% de las quejas mostraron que pacientes y familiares realizaron acciones para garantizar la resolución de riesgos no detectados, ayudando al personal a identificar y resolver errores, interviniendo para mantener estándares de seguridad y, en ocasiones, evitando procedimientos que consideraban inseguros.
El trabajo concluye que la participación activa de pacientes y familias no solo previene incidentes, sino que también complementa y fortalece los sistemas formales de seguridad hospitalaria. Además, propone un marco conceptual para entender cómo actores no empleados formalmente en salud pueden influir positivamente en la seguridad organizacional, abriendo nuevas oportunidades para el estudio y mejora de la gestión clínica en hospitales modernos.
Este estudio explora cómo los pacientes y sus familias garantizan la seguridad del tratamiento en el hospital.
Los encuentra para prevenir incidentes de seguridad a través de la expresión y corrección de conductas.
Estos comportamientos garantizan que se solucionen los problemas de seguridad que los hospitales pasan por alto o ignoran.
Sin embargo, a veces el personal rechaza a los «pacientes activos» y, de ese modo, pierde oportunidades de evitar daños.
El estudio muestra cómo los pacientes y sus familias pueden tener una influencia clave en la seguridad de las organizaciones.
Abstract
La investigación sanitaria observa cada vez más que los pacientes y las familias pueden ser muy activos en la prevención de accidentes médicos. Sin embargo, la literatura sobre seguridad carece de un modelo que explique estos comportamientos. Abordar esta deficiencia no solo mejoraría la comprensión de cómo los pacientes y las familias contribuyen a la seguridad sanitaria, sino que también proporcionaría un marco general para estudiar cómo las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de los servicios, influyen en los resultados de seguridad en otros contextos organizacionales. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo establecer un modelo de los comportamientos utilizados por los pacientes y las familias para prevenir accidentes y garantizar la seguridad durante la hospitalización.
Mediante un diseño de investigación mixto cualitativo-cuantitativo, analizamos 1857 quejas sanitarias presentadas por pacientes y familias a hospitales del Reino Unido que reportaban malas experiencias de tratamiento. Nuestro análisis se centró en los informes de las quejas de usuarios sanitarios que
(1) expresaron comportamientos para plantear inquietudes sobre la seguridad al personal y
(2) corrigieron comportamientos para resolver directamente los problemas de seguridad.
Aproximadamente tres cuartas partes de las quejas informaron que los pacientes y las familias habían expresado y corregido comportamientos, a menudo para garantizar la resolución de problemas de seguridad no detectados o emergentes. Los comportamientos contribuyeron a los resultados de seguridad hospitalaria al ayudar al personal a detectar y resolver errores y riesgos, intervenir para garantizar el mantenimiento de los estándares de seguridad y evitar la intervención de equipos y hospitales cuando se consideraban demasiado inseguros. El estudio enriquece la literatura al establecer un marco para estudiar cómo los comportamientos de las partes interesadas no empleadas en la atención médica y otros ámbitos contribuyen a la seguridad organizacional.
1. Introducción
Las investigaciones en el ámbito sanitario muestran que los pacientes y las familias que participan activamente en la prevención o mitigación de errores médicos contribuyen de forma importante a la seguridad del tratamiento: por ejemplo, cuestionando diagnósticos incorrectos, desafiando conductas inseguras o corrigiendo medicamentos incorrectos ( Bell y Martínez, 2019 , Fylan et al., 2018 , Hor et al., 2013 ). Esta observación es significativa para la bibliografía sobre seguridad, ya que demuestra cómo las conductas de las partes interesadas no empleadas (cualquier grupo o individuo independiente de una organización, pero que “puede afectar o se ve afectado por el logro de… [sus] objetivos” ( Freeman, 1984, pág. 46 )) influyen en los resultados de seguridad de la organización.
Sin embargo, si bien se reconoce ampliamente que los pacientes activos son cruciales para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales ( O’Hara y Canfield, 2024 ), la literatura sobre seguridad organizacional carece de un modelo que describa y explique cómo sus comportamientos logran esto ( Reader, 2022 ). Desarrollar un modelo de este tipo sería útil no solo para explicar las contribuciones de los pacientes y sus familias a la seguridad sanitaria, sino también para avanzar en la teoría sobre cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, contribuyen a los resultados de seguridad en las organizaciones.
En consecuencia, centrándose en el ámbito de la atención médica, el presente estudio explora los comportamientos que utilizan los pacientes y sus familias para garantizar la seguridad mientras reciben tratamientos en el hospital. Con base en la literatura sobre seguridad del paciente, examinamos cómo los pacientes y sus familias intentan prevenir o mitigar incidentes de seguridad en los hospitales mediante dos tipos de comportamiento de seguridad:
(1) expresar,que se refiere a que los pacientes y sus familias plantean inquietudes de seguridad al personal sanitario (p. ej., denunciar un peligro observado), y
(2) corregir, que se refiere a que los pacientes y sus familias solucionen directamente los problemas de seguridad antes de que causen daños (p. ej., corregir un error). Mediante un análisis cualitativo y cuantitativo de los informes de pacientes y sus familias sobre la participación en la expresión y corrección de comportamientos para abordar las inquietudes de seguridad durante los tratamientos, analizamos y explicamos su contribución a los resultados de seguridad en los hospitales.
El objetivo es desarrollar un marco para comprender e investigar más a fondo cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas no empleadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones.
2 . Antecedentes
La investigación sobre la seguridad del paciente investiga cómo los hospitales pueden reducir los errores médicos evitables (por ejemplo, diagnósticos erróneos, cirugía en el sitio equivocado, medicamentos incorrectos) y mejorar la seguridad y calidad de los tratamientos ( Vincent, 2011 ). Aproximadamente el 10 % de los pacientes experimentan un «evento adverso» en el hospital, con alrededor de la mitad de estos siendo prevenibles y el 14 % resultando en discapacidad o muerte ( de Vries et al., 2008 ). La investigación sobre seguridad del paciente se centró inicialmente en los factores organizacionales y de los empleados importantes para prevenir daños, por ejemplo, la cultura de seguridad ( Vincent, 2011 ), el informe de incidentes ( Kaya et al., 2023 ) y las habilidades no técnicas ( Flin et al., 2025 ), pero en los últimos años se ha ampliado para centrarse en las contribuciones que los pacientes y las familias hacen a la seguridad hospitalaria.
Esto se debe a que, en comparación con los dominios tradicionales en los que se han llevado a cabo investigaciones sobre seguridad (por ejemplo, petróleo y gas, energía nuclear, aviación), la atención sanitaria se distingue por el hecho de que el foco de la seguridad –los pacientes– inicia los encuentros clínicos, observa la prestación de la atención, experimenta las consecuencias de los errores médicos y tiene la capacidad de influir en cómo se administran los tratamientos.
En consecuencia, la investigación sobre seguridad en la atención médica ha explorado cómo los comportamientos de los pacientes y las familias pueden ser cruciales para mitigar o prevenir accidentes médicos ( Bell et al., 2022 , Hor et al., 2013 , O’Hara et al., 2019 , van Dael et al., 2022 ).
Encuentra que los pacientes y las familias a menudo son activos al tratar de garantizar la seguridad de los tratamientos y, cuando perciben riesgos para sí mismos o para otros, participan en varias acciones para prevenir daños: por ejemplo, plantear preocupaciones sobre la seguridad ( Entwistle et al., 2010 ), intervenir para mejorar las prácticas de higiene ( Gillespie y Reader, 2018 ), informar incidentes de seguridad ( Armitage et al., 2018 ), denunciar irregularidades ( Mannion y Davies, 2015 ) o corregir medicamentos incorrectos ( Fylan et al., 2018 ).
Tradicionalmente, por razones obvias, la investigación de seguridad se ha centrado en cómo las actitudes y los comportamientos de los empleados de la organización contribuyen a la prevención de accidentes ( Beus et al., 2016 , Griffin y Neal, 2000 ). Sin embargo, para la literatura sobre ciencia de la seguridad, la idea de que los pacientes intenten activamente garantizar la seguridad de los tratamientos es significativa porque revela cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, también contribuyen a la seguridad en las organizaciones. Los ejemplos más allá de la atención médica incluyen: clientes de productos o servicios de alimentos que informan de manera confiable sobre problemas de seguridad, miembros del público que hacen campañas para mejorar las reformas de seguridad dentro de industrias de alto riesgo (por ejemplo, pesca de arrastre) y pasajeros y ciudadanos que se comportan de manera segura y toman medidas para abordar los peligros en dominios como la policía, la seguridad y el transporte ( Bleaney et al., 2018 , Chang y Liao, 2009 , Goldberg et al., 2020 , Lavery, 2015 ).
Además, los análisis de accidentes a menudo resaltan cómo las organizaciones desestiman las intervenciones de las partes interesadas para prevenir accidentes (por ejemplo, el desastre de la Torre Grenfell de 2017, donde las preocupaciones de los residentes sobre la seguridad contra incendios en su edificio se desestimaron rutinariamente), lo que refleja sus contribuciones potenciales, pero a menudo no realizadas, a la seguridad ( Hald et al., 2025 , Turner, 1976 ).
Si bien el papel de las partes interesadas en diferentes entornos variará, por ejemplo, en términos de su conocimiento relevante para la seguridad (por ejemplo, atención médica versus aviación), capacidad para desafiar (por ejemplo, según las vulnerabilidades y la dependencia de los proveedores de servicios) y compromiso con las organizaciones (por ejemplo, rutinario o irregular), la contribución central de las partes interesadas es la misma: ayudar o impulsar a las organizaciones a solucionar los problemas de seguridad que pueden haber pasado por alto o no haberse resuelto con éxito.
En términos de los comportamientos centrales mediante los cuales las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad en las organizaciones, la literatura sobre atención médica se ha centrado en lo siguiente: expresar y corregir .
La expresión se relaciona con las personas que hablan con otros sobre preocupaciones de seguridad para prevenir daños ( Noort et al., 2019 ). La investigación en atención médica ha observado repetidamente cómo los pacientes y las familias participan en actos de voz para plantear preocupaciones de seguridad al personal y los hospitales: por ejemplo, hablar sobre sospechas de error de diagnóstico ( Entwistle et al., 2010 ), desafiar al personal sobre la adherencia al control de infecciones ( Sutton et al., 2019 ), dar alarmas ( Albutt et al., 2017 ), informar incidentes ( Armitage et al., 2018 , Weingart et al., 2005 ), remediar la desinformación ( van Dael et al., 2022 ) o plantear preocupaciones sobre médicos u hospitales inseguros a los reguladores ( Francis, 2013 ). Las conductas de comunicación buscan influir en los resultados de seguridad influyendo en las cogniciones y conductas del personal clínico (p. ej., comunicando información novedosa o planteando inquietudes) y orientándolos para que aborden los problemas de seguridad percibidos (p. ej., un posible diagnóstico erróneo). Previenen accidentes al garantizar que se eviten posibles errores o incidentes (p. ej., solicitando un segundo diagnóstico para detectar un síntoma no detectado), instruyendo al personal para que corrija errores o equivocaciones una vez ocurridos (p. ej., medicación incorrecta) y mejorando los estándares de seguridad en general (p. ej., solicitando que el personal siga los procedimientos de control de infecciones).
Corregir implica tomar acción directa para solucionar problemas de seguridad ( Hald et al., 2025 ). La investigación en atención médica ha demostrado que los pacientes y las familias también toman acción directa para prevenir accidentes. Los ejemplos incluyen: verificar y modificar medicamentos ( Fylan et al., 2018 ), corregir errores en notas ( Bell et al., 2020 ), corregir errores de identificación ( De Rezende et al., 2019 ), realizar tareas de cuidado (p. ej., monitoreo) cuando no hay suficiente personal ( Khan et al., 2017 ) o limpiar heridas para controlar infecciones que se han producido debido a negligencia ( Gillespie y Reader, 2018 ). Por lo general, se observa que los comportamientos correctores ocurren cuando los pacientes y las familias perciben que el personal no puede resolver los problemas de seguridad de manera oportuna o efectiva y sienten que deben tomar medidas para prevenir daños. Contribuyen a la seguridad del hospital ayudando al personal a completar tareas que no puede realizar (por ejemplo, entregar medicamentos), proporcionando recursos adicionales para prevenir incidentes (por ejemplo, para monitorear a los pacientes) y corrigiendo directamente los errores (por ejemplo, errores en las notas del hospital).
En combinación, la expresión de pacientes y familiares y las conductas de corrección previenen o mitigan eventos adversos al actuar como una forma de «red de seguridad» para ayudar a los médicos y hospitales a resolver problemas de seguridad que se han pasado por alto o no se han resuelto ( Reader, 2022 ). Por ejemplo, al proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales de pacientes, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos), identificar fallas en los tratamientos de atención médica ocultas al personal (p. ej., suministro de medicamentos incorrectos, procedimientos de alta incorrectos que se siguen) y plantear problemas que pueden ser difíciles, especialmente en una cultura de seguridad deficiente, para que el personal los aborde directamente (p. ej., sobre competencias y habilidades de colegas, normas sociales sobre estándares de atención) ( Albutt et al., 2017 , Bell et al., 2022 , Gillespie y Reader, 2018 , Lai, 2021 ). Las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias son distintas a las del personal porque no son obligatorias ni esperadas por los hospitales y responden a la percepción de problemas en las organizaciones que gestionan el riesgo (es decir, diagnósticos erróneos). Además, cobran especial importancia a medida que la cultura de seguridad de un hospital empeora: por ejemplo, cuando el personal ha normalizado la mala conducta o no puede denunciarla, la externalidad e independencia de los pacientes respecto de las instituciones sanitarias les permite ejercer su derecho a exigir que se resuelvan los problemas de una manera que el personal podría considerar difícil.
Generalizando más allá del ámbito sanitario, la literatura sobre seguridad del paciente indica que las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de servicios y los ciudadanos, pueden contribuir significativamente a la seguridad organizacional mediante la comunicación y corrección de comportamientos que buscan abordar problemas de seguridad que el personal no detecta o no resuelve. Sin embargo, el modelo de comportamientos de seguridad de las partes interesadas no se ha teorizado ni explicado formalmente en términos de los mecanismos específicos mediante los cuales previenen o mitigan accidentes. La presente investigación investiga esto mediante un estudio empírico sobre cómo la comunicación y corrección de comportamientos de los «pacientes activos» contribuyen a la seguridad de la prestación de servicios en los hospitales.
3 . Estudio actual
En este estudio, investigamos los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales del Reino Unido. Los datos de nuestro estudio se obtuvieron de una muestra de 1857 quejas sanitarias enviadas por pacientes y familiares a hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Utilizamos un diseño mixto cuantitativo-cualitativo para analizar, dentro de las quejas, los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir daños y garantizar la seguridad de los tratamientos.
Las quejas de atención médica son relatos narrativos escritos por pacientes y familias sobre experiencias de tratamiento deficientes que se envían a los hospitales para lograr una reparación y garantizar el aprendizaje organizacional ( Reader, 2025 ). Nuestra justificación para analizarlas fue la siguiente.
En primer lugar, se ha demostrado previamente que las quejas de atención médica contienen información rica y ecológicamente válida sobre la expresión y corrección de comportamientos de pacientes y familiares (p. ej., descripción de intervenciones para cambiar un diagnóstico o corregir una medicación) y, por lo tanto, son una fuente de datos establecida para el estudio ( van Dael et al., 2022 ).
En segundo lugar, la información sobre los problemas de seguridad reportados en las quejas de atención médica predice resultados de seguridad hospitalaria como la mortalidad, lo que indica que dichas quejas proporcionan una fuente válida de información a partir de la cual investigar el comportamiento de seguridad de los pacientes y las familias ( Bismark et al., 2013 , Reader y Gillespie, 2021 ).
En tercer lugar, cuando se genera un gran corpus de quejas, estas pueden analizarse cuantitativa y cualitativamente, lo que significa que se pueden generar tanto observaciones generalizables (p. ej., frecuencias) como explicaciones detalladas (p. ej., causas y resultados) de la expresión y corrección de comportamientos.
Finalmente, si bien las quejas de atención médica representan un subconjunto de las experiencias de los pacientes, son numerosas y representativas de encuentros problemáticos de atención médica (p. ej., se envían más de 170.000 quejas al NHS anualmente, lo que representa 3 de cada 1.000 ingresos sanitarios: NHS England, 2022 ), y son más adecuadas para estudiar los comportamientos de seguridad del paciente que otros métodos como encuestas o entrevistas (p. ej., debido a los desafíos logísticos para acceder a muestras relevantes y un enfoque más ecológico y naturalista para la recopilación de datos).
Para aprovechar la naturaleza extensa y textual de las quejas muestreadas, las analizamos mediante un diseño cuantitativo y cualitativo de métodos mixtos ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los objetivos de nuestro estudio fueron
(1) establecer el modelo de expresión y corrección de conductas para explicar cómo los pacientes y las familias intervienen en la seguridad hospitalaria, y
(2) investigar los mecanismos mediante los cuales estas conductas influyen en los resultados de seguridad. Con ello, buscamos establecer un modelo generalizable de las conductas y mecanismos mediante los cuales las partes interesadas contribuyen a la seguridad organizacional.
4 . Método
Utilizamos un diseño de estudio secuencial explicativo de métodos mixtos que incluyó fases de análisis cuantitativo y cualitativo de datos textuales secundarios ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los datos consistieron en quejas de hospitales de agudos del Reino Unido, redactadas por pacientes y familiares, y el análisis se centró en los informes, dentro de las quejas, sobre su participación en la comunicación y corrección de conductas. Véase la figura 1 para una descripción general del proceso del estudio.
Fig. 1. Proceso de estudio.
4.1 . Recopilación de datos
Las quejas sobre atención médica se obtuvieron de los fideicomisos hospitalarios ingleses, donde cada hospital es una organización de gestión independiente (un «fideicomiso») dentro del sistema público del NHS y está legalmente obligado a recopilar, responder y catalogar las quejas. En virtud de la Ley de Libertad de Información del Reino Unido, solicitamos quejas escritas redactadas para el período 2013-2014 (sin incluir ningún dato identificatorio de los usuarios y profesionales sanitarios). Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética de nuestra universidad local.
Nos pusimos en contacto con 137 fideicomisos de atención aguda y solicitamos copias redactadas de 50 quejas: las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de abril de 2013 y las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de octubre de 2013. Las dos fechas corresponden al primer y tercer trimestre del informe nacional de quejas. Estas fechas se eligieron para contrarrestar los efectos estacionales y garantizar la cobertura durante todo un año. También se aseguró que los hospitales seleccionaran sus quejas de forma aleatoria y no las seleccionaran según ningún otro criterio.
Sesenta y seis hospitales del NHS para pacientes agudos registraron 2137 quejas (media: 31,9; DE: 13,10; rango: 12-63). Todos los hospitales que ofrecían tratamientos agudos con ingreso hospitalario (p. ej., cirugía, cuidados intensivos, urgencias y oncología) se seleccionaron en toda Inglaterra (p. ej., 19 de Londres y el sureste de Inglaterra, el resto de otras regiones) e incluían hospitales universitarios pequeños, medianos y grandes (véase Reader y Gillespie (2021) para más detalles). Esto garantizó una muestra representativa y la generalización de los hallazgos del estudio.
Todas las quejas se anonimizaron irreversiblemente en la fuente y se eliminaron las ilegibles o ininteligibles (p. ej., debido a la redacción). La muestra final de 1857 quejas de atención médica contenía 2 299 151 palabras (longitud media de la carta = 1238,10) y representaba el 14 % de todas las quejas recibidas por los hospitales. Todas las quejas se convirtieron a archivos PDF mediante software de reconocimiento óptico de caracteres. Si bien los datos a nivel hospitalario relacionados con las quejas de atención médica ya se habían publicado ( Reader y Gillespie, 2021 ), este análisis fue novedoso debido a su enfoque en el contenido de las experiencias individuales de los pacientes y sus familias.
4.2 . Análisis de datos
Las quejas fueron analizadas cualitativamente por psicólogos con formación de nivel de maestría y doctorado familiarizados con el dominio del tema. El análisis se realizó en tres fases: (1) análisis descriptivo de las quejas utilizando la Herramienta de Análisis de Quejas de Atención Médica (HCAT) ( Gillespie y Reader, 2016 ); (2) análisis de contenido de las quejas para identificar y explorar informes de participación del paciente y la familia en expresar y corregir comportamientos; (3) análisis cualitativo inductivo para explorar y modelar cómo estos comportamientos influyeron en los resultados de seguridad. Para las fases 1 y 2, se evaluó la confiabilidad entre evaluadores para garantizar la calidad del análisis. El análisis de la fase 3 fue inductivo y se desarrolló a través de discusiones entre coautores y una revisión crítica y reflexiva de las observaciones.
4.2.1 . Datos descriptivos
Utilizamos la HCAT para clasificar las quejas en términos de datos descriptivos y evaluar la validez de la información de seguridad reportada. Las quejas se codificaron en función de: i) denunciante (paciente o familiar), ii) si la queja se centraba en la atención continua o completada, y iii) el nivel de daño general reportado (ninguno, mínimo, leve, moderado, grave, catastrófico). Se calculó la confiabilidad interevaluador para 101 quejas mediante el alfa de Cronbach.
4.2.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
Se realizó un análisis de contenido de las quejas para establecer el modelo de comportamientos de expresión y corrección de pacientes y familiares. El análisis de contenido es un método de investigación cuantitativa que codifica datos textuales en categorías explícitas que pueden contabilizarse y analizarse estadísticamente ( Berelson, 1952 ). Combinamos un enfoque dirigido (codificación de datos mediante clasificaciones predeterminadas) y sumativo (exploración del uso y el contexto de las declaraciones) ( Hsieh y Shannon, 2005 ).
Las quejas fueron codificadas cualitativamente por tres asistentes de investigación de nivel de maestría en psicología, con los códigos que guiaron el análisis de contenido definido en la Tabla 1. El análisis identificó inicialmente instancias de expresión y corrección (y su lugar dentro de una secuencia si se identificaron múltiples comportamientos) y luego calculó el número total de comportamientos. Luego categorizamos el tipo de problema de seguridad abordado por una acción de expresión o corrección (con base en las categorías para clasificar eventos adversos hospitalarios ( Donaldson et al., 2014 )) y establecimos los problemas más comunes abordados. Finalmente, codificamos si los pacientes y las familias informaron que los problemas que intentaban abordar se habían resuelto, y utilizamos una prueba de Chi-cuadrado para examinar si esto variaba según las conductas de expresión o corrección del paciente y la familia. También codificamos (si se informó) si los equipos de atención médica cooperaron con las conductas de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, el personal aceptó que un problema necesitaba ser abordado) o no cooperaron (por ejemplo, ignoraron a los pacientes).
Tabla 1. Marco de codificación para el análisis de contenido de quejas de atención médica para identificar conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares.
Códigos
Definición
Codificación a nivel de queja
Querellante
Paciente
La persona que recibe tratamiento sanitario
Familia
Familiar (o amigo) de la persona que recibe tratamiento sanitario
Estado de la atención
En curso
El tratamiento aún no se ha completado
Terminado
El tratamiento ha sido completado
Dañar
Ninguno
No hay daño o no se menciona ningún daño
Mínimo
Se requiere mínima intervención o tratamiento
Menor
Se requiere una intervención menor para mejorar el daño
Moderado
Se requiere una intervención significativa para paliar el daño
Importante
El paciente experimentó o enfrenta una incapacidad a largo plazo
Catastrófico
Muerte o lesiones múltiples/permanentes
Codificación a nivel narrativo
Comportamiento de seguridad del paciente y la familia
Voz
Expresar preocupaciones sobre problemas de seguridad al personal sanitario
De corrección
Tomar medidas directas para corregir problemas de seguridad
Problemas de seguridad
Acceso
Acceso a la atención (por ejemplo, conseguir una cita, no acceder a una sala, largas esperas)
Comunicación
Problemas en la comunicación del personal (por ejemplo, entre médicos)
Conducta
Personal que trata mal a los pacientes (por ejemplo, ignorando la comunicación)
Diagnóstico
Errores al realizar el diagnóstico (por ejemplo, diagnóstico erróneo)
Documentación
Errores con notas, registros y documentación de pacientes
Examen
Errores en el examen de los pacientes
Higiene
Problemas para garantizar una higiene segura (por ejemplo, heridas de pacientes, control de infecciones)
Medicamento
Errores en la administración de medicamentos (por ejemplo, medicación incorrecta, no medicación)
Descuido
Descuido del bienestar del paciente (por ejemplo, alimentación, manejo del dolor)
Planificación
Problemas en los planes de atención al paciente (por ejemplo, falta de plan, alta inadecuada)
Habilidades
Persona no calificada que brinda atención (por ejemplo, un médico no capacitado)
Tratamiento
Errores en los tratamientos clínicos (por ejemplo, falta de tratamiento, uso de equipo incorrecto, mal resultado)
Respuestas
Cooperativa
Los equipos de atención médica aceptan los problemas que plantean los pacientes y las familias (por ejemplo, fallas de cumplimiento) y/o intentan ayudarlos a resolverlos.
No cooperativo
Ignorar: los equipos de atención médica ignoran los problemas de seguridad abordados por los pacientes y las familias (por ejemplo, inquietudes sobre la medicación) y/o bloquean o no toman ninguna medida para ayudarlos.
Resolución de problemas
Resuelto
Los problemas de seguridad se informaron como resueltos (por ejemplo, error evitado, peligro abordado)
No resuelto
No se informó que los problemas de seguridad se hubieran resuelto (por ejemplo, error no prevenido, peligro no abordado, no se proporcionó información)
La figura 2 ilustra la aplicación del procedimiento de análisis de contenido a una sola queja. Cada codificador leyó y codificó de forma independiente un tercio de las quejas, y los datos de la codificación se registraron en una hoja de cálculo de Excel con hipervínculo al PDF original de la queja. Antes de la codificación, se realizó un ejercicio de calibración donde se explicaron, refinaron y acordaron los códigos a aplicar. Más del 5 % (n = 117) de las quejas eran comunes, lo que permitió calcular la fiabilidad entre evaluadores.
Fig. 2. Ejemplo de una queja de atención sanitaria codificada (nota: la carta de muestra es ilustrativa, no real).
4.2.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Analizamos inductiva y abductivamente casos en los que se informó que las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares resolvieron un problema de seguridad (y realizamos comparaciones con casos en los que los problemas de seguridad no se resolvieron). Nuestro objetivo fue establecer los mecanismos a través de los cuales las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares influyeron en los resultados de seguridad en los hospitales. Combinamos las directrices sobre teoría inductiva de Shepherd y Sutcliffe (2011) y Sætre y Van de Ven (2021) para crear un análisis de seis etapas que modelara cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previnieron o mitigaron el daño. Las etapas se describen en la Tabla 2 , con ejemplos.
Tabla 2. Etapas del análisis inductivo para modelar cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previenen o mitigan el daño.
Escenario
Proceso
Ejemplo
Muestreo
Las quejas sobre atención sanitaria se clasificaron (en el archivo Excel que contiene los datos para el primer análisis) según las categorías de codificación deductiva que se les asignaron (ver Tabla 1 ), y luego se muestrearon sistemáticamente y de manera aleatoria (por ejemplo, examinando cada décimo caso) según estas categorías para asegurar el análisis de instancias de expresión y corrección de conductas en diferentes contextos.
Los investigadores analizaron las conductas de expresión mediante el análisis sistemático de quejas con actos de voz en diferentes contextos (p. ej., al abordar diversos problemas de seguridad). Se identificaron, compararon y contrastaron ejemplos de actos de voz en diferentes situaciones y escenarios.
Observación
Se leyeron e interpretaron las instancias de expresión y corrección en el contexto de cada narrativa de queja, documentándose sistemáticamente las observaciones relacionadas con cada comportamiento. Se anotaron los datos esperados e inesperados (p. ej., anomalías, características recurrentes) en cada queja, se refinaron para obtener observaciones coherentes y, posteriormente, se discutieron.
Al analizar los actos de voz en diferentes contextos, se observó que los pacientes, con frecuencia y como era de esperar, describieron comunicarse con los médicos para compartir información relevante para la seguridad que creían haber pasado por alto. El análisis de las acciones correctivas identificó una característica menos común e inesperada: los pacientes informaron haber salido del hospital para protegerse de algún daño.
Confirmación
Se volvieron a muestrear las quejas, con el objetivo de confirmar y profundizar la comprensión de las observaciones iniciales, por ejemplo, para verificar que las observaciones no fueran aisladas o únicas, explorar su contexto y documentar variaciones y posibles explicaciones de lo que significaban.
Se confirmó que los gestos de voz de los pacientes para proporcionar a los profesionales sanitarios información de seguridad que se creía pasada por alto eran muy comunes y prevenían incidentes al ayudar al personal a reconocer y abordar peligros no reconocidos. Las medidas correctivas para la salida eran poco frecuentes, pero recurrentes en las quejas, y constituían un último recurso para evitar un error médico.
Generación
Las explicaciones de los fenómenos observados se generaron mediante la investigación de casos adicionales, la consulta a la literatura y la deliberación grupal. Con base en esto, se definieron los constructos iniciales para consolidar, distinguir y profundizar en las ideas sobre la función del comportamiento de seguridad.
Los actos de voz centrados en compartir información de seguridad se teorizaron en términos de «acción conjunta» ( Knoblich et al., 2011 ), donde los pacientes «ayudaban» a los médicos a resolver problemas de seguridad. Las acciones correctivas para la salida de hospitales se teorizaron en términos de «circunnavegación» ( Kassing, 2009 ), donde los pacientes «eludían» a los médicos para garantizar la seguridad.
Desafiante
Se investigó un nuevo conjunto de quejas para probar y desafiar los constructos emergentes, por ejemplo, para confirmar que los constructos podrían aplicarse a otros casos, probar límites, considerar casos contradictorios y examinar la generalización de ideas (por ejemplo, acción conjunta) a otros casos.
Se identificaron y exploraron otros casos de «ayuda», se distinguieron mediante el análisis de casos extremos, se profundizaron y se probaron en términos de generalización más allá de la expresión oral (p. ej., en términos de acción conjunta entre pacientes y personal para corregir conductas). Se llevó a cabo un proceso similar para la elusión, en el que los pacientes también usaron la voz para eludir a los médicos (p. ej., pasando por alto sus conocimientos).
Integración
A medida que el ciclo de pasos anteriores avanzaba hacia su finalización, se tomaron muestras de más quejas para considerar los constructos en relación unos con otros (por ejemplo, considerándolos todos dentro de una sola queja) y construir un modelo general de comportamiento de seguridad del paciente y la familia.
Dentro de la narrativa de quejas individuales, se encontró que expresar comportamientos relacionados con «ayudar» y corregir comportamientos relacionados con «eludir» eran distintos y parsimoniosos, pero a menudo relacionados: por ejemplo, cuando el personal no escuchaba a los pacientes (lo que significa que no podían ayudarlos), abandonaban los hospitales porque se sentían inseguros.
Mediante el análisis inductivo, se generaron temas conceptuales sobre los mecanismos por los cuales la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad, los cuales se probaron y exploraron mediante la recopilación y el análisis de datos adicionales. Finalizamos el análisis de datos una vez desarrollado un modelo de conceptos explicativos consolidados y concisos, fundamentados en la literatura y decididos mediante discusión y crítica grupal. Para preservar el anonimato, los casos se parafrasearon y se reeditaron ligeramente, conservando su significado.
5 . Resultados
5.1 . Datos descriptivos
De las 1.857 quejas, el 52 % (n = 973) fueron presentadas por pacientes (familiares 41 %, n = 757), el 57 % estaban relacionadas con la atención continua (n = 1.050) y el 16 % (n = 300) informaron daños importantes o catastróficos (menores/moderados 38 %, n = 706; ninguno/mínimo 46 %, n = 851).
5.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
La confiabilidad entre evaluadores mediante el alfa de Cronbach encontró que la codificación y categorización utilizadas en el análisis de contenido tuvieron una buena confiabilidad (>0,7), excepto para la planificación, el tratamiento y el examen (>0,5).
5.2.1 . Prevalencia de conductas de expresión y corrección
En total, se informaron 4159 casos de comportamientos de expresión y corrección en 1406 quejas (76 %). La mayoría de los informes estaban relacionados con comportamientos de expresión (82 %). Se encontró una buena confiabilidad entre evaluadores tanto para los comportamientos de expresión como para los de corrección (>0,7), lo que indica que los conceptos son observables y distinguibles (consulte los ejemplos en la Tabla 3 ). El análisis de los casos encontró que los comportamientos abordaban tanto peligros de seguridad claros (p. ej., diagnóstico erróneo, medicación incorrecta) como problemas clínicos rutinarios que los pacientes consideraban importantes para la seguridad: por ejemplo, citas o cirugías canceladas, percepciones de mala actitud, errores burocráticos, creencias de que las personas habían sido maltratadas o temores de haber experimentado un error médico. Dichas instancias podrían ser distales a la seguridad y posiblemente una parte rutinaria de la atención médica (p. ej., demoras), y se codificaron porque son una característica común de los eventos adversos.
Tabla 3. Ejemplos de expresiones de pacientes y familiares (n = 3426) y conductas de corrección (n = 733).
Problema de seguridad
Voz
%
De corrección
%
Acceso
Una futura madre tuvo que pedirle a una partera que le brindara atención de emergencia cuando sufrió una hemorragia grave.
19.8
Una madre tuvo que corregir un error en el sistema de citas que había provocado varios meses de retraso en la atención de un niño con parálisis cerebral.
12.1
Comunicación
Los pacientes expresaron su preocupación por los errores en la entrega de los resultados de sangre y la planificación del tratamiento entre los equipos del hospital.
3.8
Los padres facilitaron la comunicación entre las unidades del hospital debido a que los equipos no se comunicaban sobre un error en la radiografía del dolor ortopédico de un niño.
0.8
Conducta
La familia expresó su preocupación por que un miembro del equipo de enfermería estaba abusando de un paciente anciano.
4.9
Una futura madre cambió de proveedor de atención en la etapa final del embarazo debido a la mala conducta del equipo de partería en el manejo del parto.
3.3
Diagnóstico
El paciente expresó su preocupación por que los síntomas de desprendimiento de retina después del procedimiento clínico se interpretaron erróneamente como efectos secundarios del medicamento.
5.8
La paciente acudió a una clínica alternativa para demostrar (correctamente) que había recibido el diagnóstico de cáncer terminal de otra persona.
13.1
Documentación
Un miembro de la familia informó que la medicación para tratar un episodio cardíaco de un paciente se había suspendido por error en las notas de alta.
5.3
La paciente actualizó personalmente su historial médico antes de la cirugía sobre sus medicamentos y enfermedades subyacentes debido a que reconoció errores.
3.7
Examen
Una familia pidió un segundo examen de un paciente después de que un médico no detectara síntomas de daño espinal.
8.5
El paciente tuvo que buscar resultados de radiografías y exámenes para corregir un error en el diagnóstico de trombosis venosa profunda grave en su pierna.
6.9
Higiene
Padre pidió que trasladaran a su hijo con una infección adquirida en el hospital de una habitación sucia
1.7
La familia limpió los recipientes y vasos llenos de orina que habían quedado al lado de la cama.
4.5
Medicamento
Hijo expresó preocupación por administración incorrecta de medicamentos anticoagulantes a padre
7.1
El esposo obtuvo y volvió a administrar medicamentos opioides a un paciente con mielofibrosis después de recibir una dosis incorrecta.
4.8
Descuido
La hija se quejó cuando vio a su padre deshidratado después de la operación debido a que un goteo estuvo vacío durante un tiempo no especificado.
17.5
La hijastra tuvo que conectar a su padrastro, que se encontraba gravemente enfermo, a un tanque de oxígeno y colocarle una máscara porque el personal no lo supervisaba.
22.4
Planificación
La familia solicitó un plan formal para la cirugía y los cuidados posteriores después de que el equipo clínico planificara una operación de cadera sin consulta.
17.1
Una familia organizó atención de emergencia para un padre enfermo después de que le dieran de alta del hospital sin alojamiento arreglado.
14.5
Habilidades
El paciente expresó su preocupación por que el miembro del equipo junior (asistente de atención) no estaba capacitado para administrar morfina.
1.2
El paciente ayudó a un miembro novato del equipo a cambiar la bolsa de estoma después de que ella rompió el sello.
0.9
Tratamiento
La familia expresó su preocupación de que no se estaba realizando correctamente una biopsia debido a que no se había drenado un derrame pleural.
7.3
La madre intentó evitar que su hijo sufriera daños por un presunto tratamiento erróneo con esteroides completando un registro visual de su condición.
13
100
100
5.2.2 . El enfoque de expresar y corregir conductas
De los 11 problemas de seguridad codificados, los abordados con mayor frecuencia fueron el acceso a la atención (18 %, n = 769), la negligencia (18 %, n = 764), la planificación (16 %, n = 692) y los errores en la prestación del tratamiento (8 %, n = 344). El análisis exploratorio encontró que las conductas de corrección eran más comunes para algunos problemas de seguridad (p. ej., higiene, 37 % de las conductas de corrección), pero menos frecuentes para aquellos que solo el personal podía realizar (p. ej., exámenes). La Tabla 3 incluye ejemplos de cada tipo de problema de seguridad. El análisis cualitativo de estas instancias reveló una característica común: expresar y corregir conductas a menudo se refería a cosas que no se habían hecho, como heridas sin tratar, citas críticas no programadas, ausencia de planes de atención posteriores al tratamiento y tratamientos no proporcionados (p. ej., para el manejo del dolor), en lugar de a cosas hechas incorrectamente . En la literatura sobre psicología y seguridad, estos errores se describen como omisiones (errores por inacción o descuido: por ejemplo, olvidarse de administrar un medicamento), en lugar de cometer errores (errores por acciones incorrectas: por ejemplo, administrar un medicamento equivocado) ( Gilovich et al., 1995 ).
5.2.3 . Resolución de problemas de seguridad
En total, el 43,7 % de las acciones de comunicación y corrección de pacientes y familiares se reportaron como exitosas para resolver problemas de seguridad (n = 1838). Es importante señalar que, cuando los problemas de seguridad no se reportaron como resueltos, esto podría deberse a que no se proporcionó información. Además, dado que la fuente de los datos son quejas, se esperaba que la proporción de problemas de seguridad resueltos fuera bastante baja.
El análisis encontró que las conductas de corrección tenían más probabilidades (Chi-cuadrado = 159,242, gl = 1, p < 0,001) de resultar en la resolución del problema que las conductas de expresión (476 observadas frente a 321 esperadas). Con base en los casos examinados, la razón probable para esto es que las acciones correctivas se centraron en problemas más pequeños y solucionables (p. ej., medicamentos incorrectos, estándares de higiene de vendajes, errores en citas), mientras que las conductas de expresión abordaron problemas más complejos (p. ej., diagnóstico erróneo). Además, la expresión de conductas requirió la cooperación del personal para abordar los problemas y que estos tuvieran tiempo y recursos para abordarlos, mientras que las acciones correctivas pudieron resolver los problemas directamente y solo pudieron prevenirse si el personal los contraatacaba (p. ej., un paciente que sale de un hospital).
Las quejas indicaron que el personal respondió de forma cooperativa al 50,6 % de las conductas de denuncia y corrección, mientras que el 30,4 % de las conductas dieron lugar a una respuesta de falta de cooperación (no se proporcionó información para el 19 % de los casos). Nuevamente, dado que las quejas ofrecen información negativa sobre las experiencias de atención médica, la alta proporción de respuestas de falta de cooperación no es sorprendente. Como era de esperar, la Figura 3 muestra que, cuando las quejas indicaban que el personal respondía de forma cooperativa a las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias, los problemas de seguridad tenían una probabilidad mucho mayor de codificarse como resueltos.
Fig. 3. Porcentaje de problemas de seguridad que se resuelven cuando se informa que el personal responde de manera cooperativa o no cooperativa a las expresiones y correcciones de conductas de los pacientes y sus familiares.
En algunos casos, los problemas de seguridad se resolvieron incluso tras una respuesta no cooperativa, lo que podría explicarse por diversos factores (p. ej., intervenciones de terceros, problemas que se corrigen con el tiempo). En otros casos, las respuestas cooperativas no lograron resolver los problemas de seguridad (p. ej., el personal intentó ayudar con un diagnóstico erróneo, pero no pudo hacerlo porque el daño ya se había producido). La Tabla 4 presenta ejemplos ilustrativos de pacientes y familiares que expresaron y corrigieron comportamientos que condujeron a resultados positivos en materia de seguridad.
Tabla 4. Ejemplos de conductas de expresión y corrección por parte de pacientes y familiares que lograron resolver problemas de seguridad.
Problema de seguridad
Descripción
Expresar/corregir
Respuesta del personal
Resultado
Acceso
Dos meses de retrasos en el tratamiento y el examen para comprender las causas médicas del deterioro del paciente con cáncer.
Expresando su preocupación: la familia presionó al personal para que organizara una atención más rápida para detener el deterioro.
El personal organizó un examen adicional
Se identificó un diagnóstico erróneo que condujo a un tratamiento incorrecto antes de que ocurriera un daño grave.
Comunicación
No hay comunicación en el equipo para abrir el grifo del drenaje y entregar medicamentos.
Corrigiendo: familiar arregló el equipo al observar deterioro
El personal estuvo de acuerdo en que se había producido un error.
La familia alivió el dolor y la condición se recuperó
Conducta
Comportamiento inapropiado del cirujano hacia el paciente
Corrección: el paciente rechazó la operación
El personal estuvo de acuerdo en que el comportamiento era problemático y que debían reorganizarlo.
El paciente pudo reprogramar la operación.
Diagnóstico
Diagnóstico erróneo de vesícula biliar infectada en un anciano con dolor
Voz: la familia expresó su preocupación por el diagnóstico de aire atrapado
Paciente reexaminado
Infección identificada y tratada antes de la lesión.
Documentación
Nombre incorrecto escrito en el panel de admisión y la pulsera del paciente quirúrgico
Expresando: el paciente informó el error a la enfermera
La enfermera investigó el problema
Se evitó un error de identificación del paciente
Examen
No se reconocieron signos de deterioro respiratorio en un anciano
Expresando su preocupación por los problemas respiratorios
El personal reconoció el error y aplicó el tratamiento
Se evitó un mayor deterioro de la respiración.
Higiene
Paciente con tratamiento de quimioterapia abandonado en condiciones antihigiénicas
Expresando su preocupación por las condiciones en la cama del paciente
El personal aceptó condiciones insalubres
La familia limpió al paciente y redujo el riesgo de infección
Medicamento
Errores en la preparación de medicamentos de insulina para el paciente
Corrección: La familia corrigió el error trayendo sus propios medicamentos
El personal permitió que la familia se hiciera cargo de la medicación.
Se previene la posible cetoacidosis diabética
Descuido
El marido se atragantó con mocos tras no ser atendido
Voz: La esposa vio una emergencia y pidió ayuda al médico.
Eliminación de mucosidad de la garganta mediante el método de succión
Tratamiento interrumpido, pero peligro de asfixia evitado
Planificación
Una anciana con una infección torácica grave fue dada de alta erróneamente a pesar de tener una recaída.
Voz: la familia impugnó la decisión
El personal estuvo de acuerdo en que el paciente no estaba en condiciones de ser enviado a casa.
Pruebas posteriores revelaron neumonía para la cual se necesitaron antibióticos intravenosos.
Habilidades
Sutura de una episiotomía realizada incorrectamente por un médico residente no cualificado
Corrección: la paciente se autoderivó a otra unidad para que le revisaran los puntos.
Solicitud de referencia permitida
Se resuturó antes de que se desarrollara una posible infección.
Tratamiento
Dolor postoperatorio intenso tras un error durante una operación de hombro
Expresando: el paciente expresó su preocupación de que el dolor no era normal y que se había producido un error durante la operación.
El cirujano estuvo de acuerdo con las preocupaciones y emprendió una investigación.
Se identifican y tratan los daños causados durante el procedimiento de bloqueo nervioso
5.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Una vez establecido el modelo de comportamientos de expresión y corrección, el análisis examinó los mecanismos mediante los cuales estos influyeron en los resultados de seguridad. El análisis inductivo determinó que los comportamientos de expresión y corrección previenen o mitigan incidentes de seguridad mediante tres mecanismos: ayuda , intervención y elusión. El marco se presenta en la Tabla 5.
Tabla 5. Mecanismos a través de los cuales los pacientes y sus familiares expresan y corrigen sus conductas, lo que contribuye a los resultados de seguridad.
Comportamiento de seguridad
Ración
Interviniendo
Evitando
Voz
Compartir información con los médicos que brindan tratamientos para ayudarlos a mitigar o prevenir un error o peligro
Desafiar a los equipos para garantizar que se contengan los riesgos y se respeten los estándares de seguridad.
Solicitar a terceros que intervengan y garanticen la seguridad de los tratamientos
De corrección
Intervenir para ayudar a los equipos a administrar tratamientos para evitar errores y eventos inseguros.
Tomar el control de los procesos de toma de decisiones para garantizar la seguridad
Salir del tratamiento y buscar proveedores de atención médica alternativos
5.3.1 . Ayuda
Cuando los pacientes y sus familias se toparon por primera vez con problemas de seguridad en el hospital, a menudo informaron que intentaban ayudar al personal sanitario a evitar errores o afrontar riesgos. Se observó que estas conductas resolvían los problemas de seguridad impulsando la acción conjunta ( Knoblich et al., 2011 ), mediante la cual pacientes y profesionales sanitarios combinaron sus habilidades y recursos para prevenir o mitigar un evento adverso. Los pacientes se convirtieron en miembros temporales del equipo, aportando información a las decisiones y respaldando al personal cuando no contaban con la capacidad o los recursos necesarios ( Salas et al., 2020 ).
Concretamente, la comunicación verbal de pacientes y familiares condujo a la resolución de problemas de seguridad al proporcionar al personal información desconocida, lo que posteriormente alteró la administración de los tratamientos. En algunos casos, la comunicación verbal resolvió inmediatamente un malentendido o una percepción errónea: por ejemplo, un caso en el que un profesional sanitario entregó 500 µg de un medicamento a un paciente en lugar de 50 µg, y un familiar que lo notó le impidió tomarlo y se aseguró de administrar la dosis correcta. En otros casos, la comunicación verbal impulsó los procesos de comprensión necesarios para comprender y resolver los problemas de seguridad. Un ejemplo incluye el caso de una familia que expresó su preocupación por la infección hospitalaria de su ser querido, lo que llevó a los profesionales sanitarios a realizar un examen exhaustivo y confirmar de inmediato la necesidad de antibióticos. Estos procesos de comprensión también podrían implicar la resolución de errores pasados: por ejemplo, un caso en el que un paciente identificó un fallo de comunicación entre un cardiólogo y los médicos de urgencias, por el cual se habían perdido las notas sobre su estado. El comportamiento de la voz del paciente llevó al especialista a encontrar la información «perdida», corregir un diagnóstico erróneo y derivar al paciente a una angiografía urgente que podría salvarle la vida.
Para corregir conductas, la acción conjunta implicó que pacientes y familiares cubrieran al personal para prevenir un percance. Por ejemplo, los pacientes corrigieron errores en la administración de medicamentos al personal (por ejemplo, regresar a las clínicas para cambiar los medicamentos) o tomaron medidas para garantizar la administración segura de los tratamientos (ir al domicilio del paciente en plena noche a recoger los medicamentos). La cooperación del personal fue fundamental para el éxito de las acciones correctivas: por ejemplo, en un caso en el que un familiar informó que el personal reconoció que necesitaba el apoyo de la familia para ayudar a bañar a un paciente y atenderlo cuando sufría convulsiones.
Los casos en los que las conductas de ayuda no tuvieron éxito a menudo se debieron a acciones conjuntas fallidas, en las que el personal no participó. Por ejemplo, una esposa describió cómo, a pesar de expresar su preocupación por un coágulo de sangre que su esposo tenía durante el ingreso hospitalario y de nuevo durante el tratamiento, el personal insistió en que se trataba de una infección y desaprovechó múltiples oportunidades para tratar una embolia que finalmente resultó mortal.
5.3.2 . Intervención
La intervención implicó que los pacientes y sus familias retaran al personal para asegurar que las preocupaciones sobre la seguridad influyeran en la prevención de daños. Al hacerlo, los pacientes y sus familias participaron en una especie de «superación de límites» ( Marrone, 2010, p. 914 ), mediante la cual intercedieron e intentaron dirigir acciones para garantizar la seguridad.
Para la comunicación, la intervención a menudo implicaba que los pacientes y sus familias indicaran explícitamente al personal que priorizara la seguridad y mejorara los estándares. Algunos ejemplos incluyen casos en los que un familiar se quejó al personal clínico porque se les administraba medicación, pero no se la daban, y el médico se disculpó y dijo que solucionaría el problema, o en los que un paciente expresó asertivamente su preocupación por las deficiencias en los estándares de seguridad, y el personal de enfermería admitió las fallas y tomó medidas para corregirlas. En lugar de ser casos aislados, estas acciones de comunicación a menudo eran repetidas y persistentes, con el objetivo de orientar la gestión de la seguridad por parte del personal: por ejemplo, un paciente escribió que tuvo que pedir ayuda constantemente y recordarles a las enfermeras el plan de tratamiento mientras se recuperaba de una cirugía mayor.
Corregir comportamientos fue más allá de expresarlos e implicó que los pacientes y sus familias asumieran tareas que el personal no podía realizar. Un ejemplo común fue el de los familiares que se percataron de que los pacientes estaban mojados o sucios, y que el personal estaba demasiado ocupado para ayudarlos, lo que los llevó a encargarse de cambiarlos y bañarlos. Las quejas también indicaron que los pacientes y sus familias ignoraban la toma de decisiones clínicas: por ejemplo, un paciente intervino contactando al departamento de radiología para acelerar el examen de su pierna hinchada, lo que permitió un diagnóstico más rápido de trombosis venosa profunda y, a su vez, dio tiempo suficiente para una cirugía de emergencia para conservar la extremidad.
El examen de casos en los que los pacientes y las familias no tuvieron éxito en resolver los problemas de seguridad reveló que los intentos de intervenir fueron ignorados o bloqueados: por ejemplo, un caso en el que las llamadas telefónicas perdidas o ignoradas que presionaban para que se tomaran medidas ante un dolor abdominal severo llevaron a demoras en el tratamiento y complicaciones importantes después de una histerectomía.
5.3.3 . Derivación
En los casos en que los pacientes y sus familias no conseguían ayudar o intervenir, intentaban eludir a los proveedores de tratamiento por razones de seguridad. Conceptualmente, esto se asemeja al concepto de «circunnavegación» en la literatura sobre empleados, que se refiere a quienes intentan resolver los problemas eludiendo a quienes los crean ( Kassing, 2009 ).
La expresión de comportamientos resolvió los problemas de seguridad al incorporar a terceros (p. ej., médicos clínicos de alto nivel, proveedores de atención médica adyacentes) que pudieran defender a los pacientes y las familias. Los ejemplos incluyen un caso en el que un paciente contactó a su médico de cabecera para informar que el médico que lo atendía en el hospital no había realizado las pruebas correctas o administrado los medicamentos correctos (lo que provocó una intervención para resolver los errores), o un caso en el que un paciente intentó plantear a los médicos clínicos de alto nivel las claras deficiencias en el servicio y la compasión experimentadas después de la pérdida de un hijo (lo que condujo a una investigación). «Recurrir al externo» podría crear una cadena de expresión, mediante la cual la parte externa a la que los pacientes y las familias se habían quejado originalmente comenzó a presionar a otros para que se involucraran: por ejemplo, un caso en el que el médico de cabecera de un paciente cooptó a otros médicos para ayudar a impulsar una unidad ortopédica para reevaluar una fractura grave de muñeca (lo que condujo a la identificación y reparación de una lesión importante). De hecho, incluso la amenaza de evadir el tratamiento (por ejemplo, contactando a abogados) podría resolver problemas de seguridad: por ejemplo, un caso en el que un paciente escribió que un consultor fue citado para discutir una condición problemática del tratamiento cuando amenazaron con tomar acciones legales.
La corrección de conductas resolvió problemas de seguridad mediante la evasión de los procesos de tratamiento y la salida de los hospitales por parte de pacientes y familias. Un ejemplo incluye un caso en el que una enfermera le dijo a un paciente que no necesitaba cama ni escáner tras un accidente, y un familiar lo llevó a otro hospital donde una tomografía computarizada reveló una fractura de cabeza y contusiones. Estas medidas correctivas podrían ser las últimas de una serie de intervenciones: por ejemplo, en el caso de una madre que no logró que los médicos tomaran en serio la lesión de tobillo de su hijo (el personal insistió en vendarlo y se negó a enyesarlo), y luego fue a otro hospital donde se reconoció la gravedad de la lesión; los médicos le enyesaron el tobillo durante varias semanas y observaron que no hacerlo podría causar daños irreparables.
En los casos en que la omisión implicaba expresarse, su éxito dependía de las respuestas del personal (por ejemplo, de la persona a la que se apelaba). Por ejemplo, una queja informaba de que un paciente dejaba continuamente mensajes de voz a su médico de cabecera y a su secretaria sobre el tratamiento hospitalario deficiente para la meningitis y la encefalitis virales, y la falta de acción del médico provocó una hospitalización de emergencia. Dado que la corrección implicaba la salida, esto no se podía bloquear ni prevenir, sino que requería que las personas tuvieran una opción alternativa. Cabe destacar que las quejas relacionadas con la salida a menudo intentaban argumentar que los pacientes y las familias habían intentado plantear preocupaciones de seguridad durante su estancia en el hospital, que la respuesta había sido insuficiente y que solo al salir de la institución habían evitado daños. Desde este punto de vista, las quejas en sí se centraban en abordar problemas en la cultura del hospital, en lugar de una lesión o afección específica.
6 . Discusión
Nuestro análisis de las quejas sobre atención médica reveló que los pacientes y las familias informaban de forma rutinaria que participaban en conductas de expresión y corrección para prevenir o mitigar los daños derivados de los problemas de seguridad encontrados durante los tratamientos. Sus conductas tendían a abordar los problemas de seguridad que surgían de errores de omisión en lugar de comisión, siendo estos difíciles de detectar para el personal, pero de gran impacto en los pacientes (p. ej., fallos de comunicación, medicación omitida, tratamientos incompletos). Además, las conductas eran consecuentes: alrededor de la mitad de las conductas de expresión y corrección identificadas en las quejas se informaron como exitosas para resolver los problemas de seguridad. Por lo tanto, proponemos el modelo de «expresión» y «corrección» como marco a través del cual estudiar cómo las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad organizacional. Al reflejar la externalidad e independencia de las partes interesadas, se pretende complementar la literatura existente sobre las conductas de seguridad de los empleados en las organizaciones ( Curcuruto y Griffin, 2018 , Griffin y Neal, 2000 ).
Además, nuestro análisis reveló que la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad mediante tres mecanismos: ayudar al personal a evitar errores, intervenir para garantizar el mantenimiento de las normas de seguridad y evitar situaciones con problemas de seguridad irresolubles. Estos mecanismos solían ser de carácter escalable: los pacientes y las familias intentaban inicialmente ayudar al personal a resolver un posible problema de seguridad (p. ej., un diagnóstico erróneo), intervenían posteriormente cuando consideraban que la respuesta era insuficiente (p. ej., exigiendo un segundo diagnóstico) y evitaban el problema si no se podía resolver (p. ej., abandonando el hospital). Estos mecanismos proporcionan un modelo inicial y general para investigar y profundizar en la comprensión de cómo las conductas de seguridad de las partes interesadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones. También tienen un significado más profundo, porque revelan cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas intentan catalizar el aprendizaje de «doble circuito» en las organizaciones ( Argyris, 1976 , Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ): es decir, al impulsar a las organizaciones a resolver tanto los problemas de seguridad específicos (por ejemplo, un peligro) como las disfunciones percibidas en la cultura que causan esos problemas (por ejemplo, no escuchar o hacer cumplir los estándares de seguridad).
6.1 . Implicancias teóricas y prácticas
Los hallazgos del estudio se suman al creciente cuerpo de investigación en atención médica sobre cómo los comportamientos de seguridad de los pacientes y las familias son clave para la resiliencia en los sistemas de atención médica ( O’Hara et al., 2019 ). Específicamente, cada paciente que detectó con éxito un error de tratamiento, presionó para un segundo diagnóstico o evitó y abandonó el hospital fue potencialmente un incidente de seguridad menos que el hospital debía registrar o abordar. Además, en muchos casos, los pacientes y las familias estaban realizando intervenciones para compensar los problemas en cómo los hospitales estaban gestionando la seguridad (por ejemplo, recursos deficientes, brechas de competencia, normalización de estándares bajos) y fallas culturales (por ejemplo, donde los pacientes tuvieron que intensificar sus intervenciones).
Desde este punto de vista, los pacientes y las familias eran a menudo el respaldo para prevenir accidentes médicos. Cuando los sistemas internos para gestionar la seguridad funcionaban mal de alguna manera (p. ej., fallos en el control de infecciones), lo detectaban debido a su externalidad y diferente posicionamiento dentro del sistema sanitario (es decir, como usuarios finales que realmente experimentan el «extremo afilado» de la atención), y se volvían activos en tratar de resolver los problemas de seguridad debido tanto a su agencia como a su independencia de los aspectos de las organizaciones sanitarias que podrían inhibir la acción del personal (p. ej., jerarquías, normalización de mala conducta, restricciones de tareas). A menudo, sin embargo, los pacientes y las familias percibían que sus acciones para prevenir errores médicos eran invisibles y no reconocidas (de ahí que enviaran quejas: para impulsar el aprendizaje organizacional al informar a los hospitales de sus experiencias), e irónicamente halagaban a las organizaciones sanitarias percibidas como inseguras (es decir, al prevenir un incidente de seguridad).
Además, en el subconjunto de casos donde pudimos codificar cómo el personal respondió a la expresión y corrección de comportamientos, poco más de un tercio de las respuestas se clasificaron como no cooperativas. Esto probablemente refleja una desviación en los datos de quejas, que se centran en experiencias negativas en instituciones de salud, y no es una representación generalizable de cómo el personal de salud responde a las preocupaciones de seguridad. No obstante, en los casos identificados, los pacientes y las familias a menudo percibieron que la falta de respuesta a sus comportamientos de expresión y corrección significaba que se había perdido una oportunidad para prevenir daños. Por ejemplo, las preocupaciones sobre diagnósticos erróneos o prácticas inseguras se desestimaban repetidamente. En estos casos, los pacientes y las familias tendían a informar que experimentaban daños o los evitaban solo mediante su propia intervención (por ejemplo, mediante la «evitación»). La observación es significativa, ya que revela las posibles ganancias de seguridad que las organizaciones de salud podrían lograr al fomentar y fomentar comportamientos de seguridad para pacientes y familias.
Los hallazgos de la investigación también tienen importancia para dominios más allá de la atención médica. Como se discutió en la introducción, hay numerosos dominios en los que las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de servicios, tienen potencial para observar y abordar los problemas de seguridad: por ejemplo, en el transporte público, la seguridad de los edificios, la seguridad de los productos, la seguridad alimentaria, la educación, la policía o los contextos donde las personas viven junto a infraestructuras críticas para la seguridad. El estudio actual proporciona un marco de comportamiento (es decir, de expresión y corrección) para investigar esto y un conjunto de mecanismos ( ayuda, intervención, elusión ) mediante los cuales investigar la influencia de los comportamientos de seguridad de las partes interesadas en los resultados. Sin embargo, se requiere una mayor integración en términos de comprender cómo se relacionan los comportamientos de seguridad de las partes interesadas externas con los de los empleados (por ejemplo, estudiando ambas formas de comportamiento y su contribución a la seguridad, simultáneamente). Además, se requiere más investigación para comprender cómo las organizaciones fomentan la «cultura correctiva» necesaria para aprender eficazmente de las quejas e intervenciones de las partes interesadas externas para mejorar la seguridad ( Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ). Por ejemplo, en términos de si los procesos para aprender de los incidentes de seguridad informados por el personal se aplican y utilizan de manera similar para documentar y aprender de la retroalimentación de las partes interesadas sobre seguridad.
Por último, en términos de implicaciones prácticas, no está claro hasta qué punto los hospitales u organizaciones en otros dominios deberían intentar alentar a las partes interesadas no empleadas a ser activas en seguridad. Los investigadores de seguridad del paciente han debatido si es ético o razonable esperar que los pacientes y las familias, que pueden estar lidiando con situaciones traumáticas, se involucren en la seguridad de su atención médica, y si deberían ser considerados una extensión de los equipos de atención médica ( Lyons, 2007 , Martin y Finn, 2011 ). No obstante, las estrategias para incluir mejor a las partes interesadas no empleadas en seguridad podrían incluir: sistemas de notificación de incidentes accesibles para las partes interesadas, provisión de pautas claras sobre lo que las partes interesadas deben hacer si encuentran un problema de seguridad, protocolos y capacitación para el personal sobre cómo responder a los comentarios de las partes interesadas, y encuestas y sistemas de retroalimentación para recopilar información informal de las partes interesadas.
6.2 . Consideraciones
El estudio tuvo varias limitaciones que requieren consideración. La primera es el uso de quejas de atención médica para estudiar la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares. Si bien es rico en datos únicos y experienciales, las quejas reflejaron solo las perspectivas de los pacientes y las familias ( van Dael et al., 2022 ). Además, la veracidad y precisión de las quejas no se pudo verificar individualmente en términos de los problemas planteados, las acciones emprendidas y los resultados. El personal puede haber tenido una visión muy diferente de los eventos descritos por los pacientes, por ejemplo, cuestionando aspectos de las narrativas de las quejas, informando cosas hechas para resolver problemas que estaban fuera de la vista de los pacientes, explicando por qué las cosas sucedieron o no y dando el contexto clínico a los eventos. Para abordar esto, se podrían utilizar métodos alternativos para proporcionar una perspectiva más amplia sobre la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares: por ejemplo, encuestas, etnografías, datos de redes sociales, entrevistas y relatos de incidentes del personal. Una cuestión que complica aún más las cosas es que las quejas pueden ser conceptualizadas como actos de voz, aunque a menudo con el objetivo de impulsar el aprendizaje institucional después de un incidente de seguridad en lugar de tratar de prevenir daños a medida que se desarrolla el evento.
El conjunto de datos utilizado fue de 2013 a 2014, y en el período desde que experimentamos COVID-19 (que requirió que las personas se autoevaluaran para la enfermedad, usaran mascarillas, etc.) y hay un reconocimiento más amplio (por ejemplo, entre los formuladores de políticas) de la importancia de incluir a los pacientes en los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención médica ( Martin y O’Hara, 2025 ). Si bien no creemos que los fenómenos centrales subyacentes de cómo los pacientes y las familias se involucran en la seguridad hayan cambiado, su disposición y capacidad para hacerlo podrían haber aumentado, y el personal podría ser más receptivo al comportamiento de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, en términos de interactuar con expresiones de preocupación). Las investigaciones futuras podrían centrarse en datos más recientes y también contextualizar los análisis en función de las características institucionales cuando sea posible.
El análisis de datos tuvo que abordar la rica y variada naturaleza de las quejas, que eran altamente complejas y, en ocasiones, comprendían cientos de palabras. Además, si bien garantizamos la fiabilidad del análisis de contenido, las variaciones en la codificación son inevitables, y encontramos que algunos casos de comunicación y corrección de comportamientos estaban algo alejados de la seguridad (p. ej., quejas sobre citas canceladas). Los análisis futuros podrían aprovechar los avances en IA para la codificación cualitativa con el fin de mejorar la fiabilidad y aumentar la cantidad de datos que se pueden procesar ( Bunt et al., 2025 ).
Aunque el análisis cualitativo fue inductivo, estuvo limitado por los conceptos iniciales (p. ej., expresar y corregir) y podría, en el futuro, centrarse en otros aspectos del comportamiento o las funciones de seguridad (p. ej., aquellos más allá de ayudar , intervenir y eludir ). Habiendo teorizado y establecido la idea de expresar y corregir comportamientos, otras formas de recopilación de datos, por ejemplo, encuestas, pueden ser útiles para examinar la frecuencia y prevalencia de dichos comportamientos en organizaciones de atención médica u otros dominios. Por último, nuestro análisis se centró en expresar y corregir porque estos se observan comúnmente en la literatura de atención médica; sin embargo, la investigación sobre el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros dominios puede identificar otros tipos de comportamiento.
Una consideración final es que, debido a la falta de acceso a los historiales médicos, desconocemos los factores individuales que impulsaron la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares. Tampoco tuvimos acceso a datos de los hospitales sobre cómo interactuaron con los pacientes en materia de seguridad sanitaria. Es importante comprender esto de cara al futuro, ya que la contribución de las partes interesadas a la seguridad organizacional probablemente esté determinada tanto por una combinación de factores individuales (p. ej., formación de las partes interesadas, experiencia, vulnerabilidades) como por el grado en que las organizaciones fomentan y facilitan las contribuciones. En el futuro, los investigadores del ámbito sanitario podrían examinar cómo factores como la alfabetización en salud, el nivel socioeconómico, la edad, el tipo de enfermedad y el nivel educativo influyen en la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares, junto con las características de los hospitales, como su cultura y políticas de participación de los pacientes. Estas observaciones no solo serían útiles para mejorar la seguridad del paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad. Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
el paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad.
Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
Este artículo es una versión resumida y formal realizada del original de: Mascarenhas-Melo F, Diaz M, Gonçalves MBS, Vieira P, Bell V, Viana S, Nunes S, Paiva-Santos AC, Veiga F. An Overview of Biosimilars-Development, Quality, Regulatory Issues, and Management in Healthcare. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Feb 11;17(2):235. doi: 10.3390/ph17020235. PMID: 38399450; PMCID: PMC10892806.
En el contexto global de la medicina moderna, los medicamentos biológicos han redefinido los estándares de tratamiento en condiciones crónicas y severas, tales como enfermedades inflamatorias, autoinmunes y distintos tipos de cáncer. Sin embargo, su elevado costo y la complejidad de fabricación los han convertido en bienes de alto impacto para los presupuestos sanitarios. Frente a este escenario, surge la alternativa innovadora de los biosimilares, capaces de asegurar la continuidad terapéutica, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y democratizar el acceso a tratamientos avanzados.
Analizar el papel de los biosimilares implica considerar no solo su perfil clínico y económico, sino también los desafíos éticos, regulatorios y de gestión. Este artículo profundiza en los elementos clave que definen a los biosimilares y ofrece un enfoque detallado sobre su desarrollo, validación y proyección futura en la atención médica.
Definición y características principales: ¿Qué distingue a los biosimilares?
Los biosimilares son fármacos biotecnológicos desarrollados para ser altamente semejantes —en estructura, función y resultado clínico— a un medicamento biológico original previamente autorizado, conocido como producto de referencia. La diferencia fundamental con los medicamentos genéricos radica en el proceso de fabricación: mientras los genéricos se derivan de moléculas pequeñas, los biosimilares se producen a partir de sistemas biológicos complejos, como células vivas. Esto puede conllevar mínimas variaciones en su composición que, no obstante, no afectan su seguridad ni eficacia.
Las agencias regulatorias, como la EMA y la FDA, exigen que los biosimilares demuestren equivalencia en parámetros de inmunogenicidad, farmacocinética y farmacodinámica, además de garantizar la ausencia de diferencias clínicas significativas respecto al biológico original. Este proceso robusto de validación incluye estudios analíticos, preclínicos y clínicos, asegurando que todo biosimilar posea un estándar de calidad comparable al del producto innovador.
Diferencias y similitudes con los medicamentos biológicos innovadores
El desarrollo de biosimilares parte del exhaustivo análisis y caracterización del biológico de referencia. Si bien comparten indicaciones terapéuticas y mecanismos de acción, el biosimilar debe someterse a estudios de comparabilidad que certifiquen su equivalencia en eficacia, seguridad y calidad. La producción mediante organismos vivos puede generar variaciones mínimas, pero cualquier diferencia debe ser irrelevante en términos clínicos. Esto exige una tecnología de vanguardia y equipos multidisciplinarios capaces de controlar cada etapa del proceso biotecnológico.
Los biológicos originales suelen estar protegidos por patentes y han sido evaluados en grandes ensayos clínicos. Por contraste, los biosimilares aprovechan la experiencia acumulada, permitiendo una vía regulatoria acotada centrada en la comparabilidad y la reducción de duplicación de estudios, lo que se traduce en una disminución de los costos y tiempos de desarrollo.
Desarrollo, regulación y aprobación: Un proceso riguroso
La reglamentación de biosimilares es uno de los aspectos más complejos y fundamentales para su integración en la práctica clínica. Autoridades internacionales han establecido protocolos estrictos para su aprobación, que incluyen:
Evaluación exhaustiva de la calidad físico-química y biológica del biosimilar.
Realización de estudios de inmunogenicidad para descartar la aparición de reacciones adversas.
Estudios comparativos de eficacia y seguridad en poblaciones clave.
Implementación de mecanismos de farmacovigilancia y trazabilidad tras su comercialización.
Posibilidad de extrapolación de indicaciones si se demuestra equivalencia clínica robusta en la principal indicación terapéutica del biológico de referencia.
Este marco regulatorio permite mantener la confianza de profesionales y pacientes, asegurando que cada biosimilar cumpla con los más altos estándares internacionales.
Ventajas estratégicas y desafíos en la implementación
El principal beneficio de los biosimilares reside en su capacidad para reducir el gasto sanitario sin sacrificar la calidad de la atención. La competencia en el mercado biológico ha generado una disminución progresiva de los precios, permitiendo a los sistemas públicos y privados ampliar el acceso a terapias que antes resultaban prohibitivas. Además, la llegada de biosimilares incentiva la innovación, impulsa la investigación clínica y promueve la transferencia tecnológica.
Sin embargo, la adopción masiva de biosimilares enfrenta retos considerables. Es fundamental invertir en campañas de formación para profesionales de la salud, así como en estrategias de comunicación transparentes que disipen dudas sobre su seguridad y eficacia. Algunos pacientes y especialistas pueden tener reticencias iniciales, por lo que se requiere un acompañamiento ético y científico para fomentar la confianza y evitar la desinformación.
Impacto en el acceso, la calidad y los costos del sistema sanitario
La integración de biosimilares en la práctica clínica ha generado importantes ahorros directos e indirectos, permitiendo el uso más eficiente de los recursos y la reinversión en tecnología, infraestructura y capacitación profesional. En diversos países, la implementación de políticas favorables y la educación continua han multiplicado la penetración de biosimilares, mejorando los resultados clínicos y la equidad en el acceso a medicamentos de última generación.
El impacto social de los biosimilares trasciende lo económico: al facilitar el acceso a terapias biológicas, se mejora la calidad de vida y el pronóstico de pacientes con enfermedades graves, especialmente en regiones o segmentos poblacionales históricamente marginados. Este avance contribuye a fortalecer los sistemas sanitarios y a promover la justicia en la atención médica.
Desafíos regulatorios, técnicos y éticos: Una mirada crítica
La regulación de biosimilares demanda un equilibrio entre la rigurosidad científica y la flexibilidad para adaptarse al avance tecnológico. Es necesario perfeccionar los mecanismos de farmacovigilancia, reforzar la trazabilidad y promover la colaboración internacional para compartir experiencias y estándares. La gestión ética implica velar por el interés superior de las personas usuarias, garantizando la seguridad y el acceso a información clara y veraz sobre los tratamientos disponibles.
Asimismo, los fabricantes de biosimilares deben afrontar el reto de la producción en gran escala, manteniendo la consistencia y la calidad lote a lote. La innovación tecnológica y la digitalización de procesos pueden ser aliadas para optimizar la manufactura y el seguimiento post-comercialización.
Tendencias y perspectivas futuras
El futuro de los biosimilares es prometedor. El vencimiento de patentes de numerosos biológicos innovadores, junto con la evolución de técnicas de ingeniería genética y bioprocesos, augura la llegada de una nueva generación de biosimilares aún más sofisticados y accesibles. A nivel global, se prevé una expansión del mercado, el desarrollo de tratamientos personalizados y la integración de sistemas digitales para el monitoreo y la gestión clínica.
La colaboración entre industria, autoridades regulatorias, profesionales y asociaciones de pacientes será central para fortalecer la confianza, mejorar la farmacovigilancia y optimizar el impacto de los biosimilares en la salud pública y privada.
Conclusión: Síntesis y proyección estratégica
Los biosimilares han cambiado el panorama terapéutico, permitiendo que un mayor número de personas accedan a tratamientos biológicos de alto valor clínico. Su desarrollo y consolidación exigen un trabajo multidisciplinario, regulatorio y ético, así como la disposición de todos los actores sanitarios para asumir el cambio y promover la equidad.
La evidencia científica y la experiencia internacional respaldan la eficiencia y seguridad de los biosimilares. Su adopción continuará creciendo, y el compromiso con la educación, la investigación y la transparencia será la clave para maximizar sus beneficios y enfrentar los retos que plantea su integración definitiva en la atención médica contemporánea.
Nota: La discapacidad es un aspecto entre tantos pendientes del sistema de salud argentino, que cobró tristemente vigencia en la hipocresía de los políticos por una ley de financiamiento de la discapacidad, que pretendía actuar sobre las consecuencias y no sobre las causas que provocan el problema, muy complejo desde lo social y sanitario, Desde el contrato social vigente que se rompió. Entonces me parece fundamental mostrar este trabajo, publicado ayer en Lancet para contribuir al análisis de la problemática. Como lo dice otro artículo publicado sobre la motosierra de Milei en salud y no el bisturí. Se realizo una depuración incompleta, sin conocimientos de la verificación y auditoría de las pensiones. Tarea que por cuestiones electorales se utilizó para involucrar al gobierno en un escándalo de corrupción, que recayó en uno de los integrantes del círculo de hierro del presidente. Con un manejo poco claro en la compra y los precios pagados por medicamentos. El escándalo se tapó, se expulsó al dirigente. La discapacidad la equidad y la justicia social deben ser vista a los ojos de la profesión medica de la sus especialidades, el ejercicio y la actividad en equipo dentro de los hospitales
Disability, equity, and social justice through the eyes of a physician.Broadbent, James. The Lancet, 2025. Volume 406, Issue 10512, 1554 – 1555
La discapacidad va más allá de la atención médica, pero las dos están fundamentalmente entrelazadas: muchas personas con discapacidad tienen al menos alguna conexión con la atención médica y algunas son profesionales de la salud.
Como médicos, es importante generar empatía con nuestros pacientes discapacitados, compañeros y el público para guiar nuestra práctica reflexiva y nuestro papel dentro de la sociedad.
Esta perspectiva brilla en To Exist As I Am: A Doctor’s Notes on Recovery and Radical Acceptance, el notable libro de Grace Spence Green sobre su vida y obra.
Ver a través de sus ojos como mujer joven, hija, novia, amiga, estudiante y médica en el Reino Unido después de su lesión de la médula espinal brinda información valiosa para desarrollar esa empatía necesaria.
En general, la equidad y la justicia social para las personas con discapacidad siguen siendo una lucha existencial dadas las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales más amplias que dan forma a la vida cotidiana de las personas. Aunque los conceptos de discapacidad han progresado en las últimas décadas, siguen existiendo muchas barreras.
El modelo social de la discapacidad reemplazó a los modelos de caridad y médicos al situar la discapacidad en el contexto de las barreras sociales y los entornos inaccesibles; el marco de la OMS de 2001, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, conceptualiza el funcionamiento como una interacción entre las condiciones de salud, los factores personales y los factores ambientales. También existen protecciones legales contra la discriminación por discapacidad.
En el Reino Unido, por ejemplo, la Ley de Discriminación por Discapacidad de 1995, que posteriormente fue reemplazada por la Ley de Igualdad de 2010, ha consagrado la protección contra la discriminación por motivos de discapacidad en la legislación del Reino Unido. Sin embargo, la aplicación práctica de esta legislación ha sido criticada: el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad identificó violaciones graves y sistemáticas de los derechos de las personas con discapacidad en el Reino Unido en 2016, con avances insuficientes en 2024. Mientras tanto, la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos del Reino Unido ha informado que muchas personas con discapacidad continúan enfrentando discriminación, como lo hacen en todo el mundo. To Exist As I Am arroja luz sobre tal discriminación.
La lesión de la médula espinal de Spence Green ocurrió en 2018 cuando era una estudiante de medicina de 22 años después de que un hombre saltó de un edificio y cayó sobre ella. Su narrativa honesta y apasionada reflexiona sobre este evento que cambió su vida y cómo ha avanzado en su vida. Spence Green abre su libro después de su lesión en la médula espinal, como estudiante de medicina sentada en una clínica con un paciente. Ella describe cómo este paciente se sintió con derecho a convertirse en inquisidor, exigiendo que Spence Green compartiera su historial médico personal; Tal comportamiento es inapropiado y puede sentirse como acoso.
To Exist As I Am también documenta la discriminación de otros profesionales de la salud. Spence Green describe las actitudes capacitistas que encontró entre los cirujanos ortopédicos a los que se les confió su educación médica, la ausencia de modelos a seguir con discapacidades en medicina y la proyección de sus colegas de que encaja más en el paciente que en el papel del personal. A pesar del aumento de las políticas de igualdad, diversidad e inclusión, la cultura en las instituciones de atención médica y la sociedad en general generalmente defiende las normas capacitistas. Esto se resume en la narrativa de Spence Green por la forma en que los porteros del hospital y los taxistas repetidamente no se adaptan a su uso de la silla de ruedas y, en cambio, la estereotipan como paciente.
Los médicos con discapacidades tienen conocimientos únicos y válidos desde la perspectiva del paciente. Spence Green destaca algunos de los éxitos y fracasos de la medicina para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidades, incluidos pasos positivos como la administración de vacunas intramusculares fuera de la región deltoides y el temido mal uso de la puntuación de fragilidad clínica para la estratificación del riesgo, que corre el riesgo de que a los usuarios de sillas de ruedas se les asigne automáticamente una puntuación inflada artificialmente y un nivel de atención inadecuado. To Exist As I Am subraya la importancia de un enfoque de atención centrado en la persona y pide que la práctica futura incluya la personalización, el empoderamiento y la toma de decisiones compartida.
Si bien reconoce el entorno de atención médica subóptimo, Spence Green señala que convertirse en médico genera un privilegio intangible inmediato. Este estatus se pierde lejos del lugar de trabajo del hospital, donde se enfrenta a una cultura social que puede propagar escenarios feos y peligrosos, como un hombre que imita abiertamente una silla de ruedas eléctrica y una mujer que abre la puerta de un baño accesible mientras Spence Green lo usa. Spence Green reconoce brevemente que las personas con discapacidades ocultas, como la discapacidad sensorial, no son necesariamente más felices o menos desafiadas. La necesidad de explicar constantemente una condición y navegar por las expectativas sociales puede causar agotamiento emocional, aislamiento e incluso capacitismo internalizado.
Existir como soy también captura el conflicto metafísico interno experimentado por muchas personas con discapacidades. Para Spence Green, el dolor por una sensación de pérdida lo llevó a una negación visceral temprana de la discapacidad después de una lesión y cirugía de la médula espinal. Se preguntó si se le debían amputar las piernas, preguntándose si no funcionaban correctamente. Profundizar en el significado de la existencia y el propósito puede ser un conflicto interno común para las personas discapacitadas. Que una mujer joven se pregunte si se le deben cortar las piernas es una consecuencia directa y desgarradora de este conflicto y de la impronta social de para qué sirven las piernas. Es importante destacar que también existen razones técnicas sólidas que prohíben la amputación quirúrgica en un momento de vulnerabilidad similar a la retención proporcional de un apéndice vestigial sano o un riñón de trasplante fallido.
Existe un temor razonable ante la colisión de tal conflicto metafísico y la muerte asistida. Spence Green se refiere a una película que vio antes y después de su lesión de la médula espinal y refleja cómo su aceptación de su discapacidad se estaba transformando y cambió su visión sobre la muerte asistida de una pasividad inicial a una incomodidad real. La creación de nuevas protecciones dinámicas para las personas vulnerables debe estar intrincadamente entrelazada en cualquier consideración de la evolución legislativa para mantener la justicia social.
Spence Green reflexiona sobre los sentimientos transitorios de ser una carga que se repiten en toda la comunidad discapacitada. La mentalidad de carga a la que se refiere la activista discapacitada Kristin Beale es posiblemente a menudo una secuela de una realidad en la que las necesidades fuera de la norma capacitista se enmarcan como onerosas. Incómodamente, aquí la ley se desconecta de la justicia social: la infraestructura accesible no necesariamente se puede entregar de la noche a la mañana, por lo que colocar la responsabilidad en una persona con discapacidad para que solicite que se consideren sus necesidades puede parecer una discriminación indirecta.
Como yo mismo me he sentido, hay algo notablemente desconcertante en la disculpa explícita o implícita por sentir una carga y luego, a la inversa, sentir gratitud por tener necesidades satisfechas. La aceptación puede ser un largo viaje que implica el crecimiento de la autoconciencia y el acceso a la intimidad. La escritora y defensora de la justicia para personas con discapacidad, Mia Mingus, ha descrito cómo ocurre la intimidad de acceso cuando alguien comprende las necesidades de acceso de una persona discapacitada y el conocimiento compartido de estas necesidades entre las personas discapacitadas. La confianza resultante puede resultar del acceso a la intimidad. El relato de Spence Green sobre cómo navegar por estos problemas es poderoso.
Su vulnerabilidad para abrir conexiones nuevas y profundas también se transmite maravillosamente en el libro. Vemos esto en su crecimiento profesional a partir de la experiencia vivida, su empatía y comunicación efectiva en encuentros con pacientes y en preciados momentos de alegría con familiares y amigos, desde los muros de escalada en Londres hasta las calles de Estambul y el océano de Australia.
El novelista Alejandro Dumas escribió que quien ha sentido el dolor más profundo es más capaz de experimentar la felicidad suprema, pero el logro de la felicidad no disminuye la esperanza de cambio. Existir como soy establece lo que podría y debería ser posible y deja en claro un deseo de autonomía y justicia social en la vida y el trabajo. Todos los profesionales de la salud pueden actuar y abogar para dar forma a su futuro local y más amplio guiados por su empatía y perspicacia. Como médico residente en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, me hago eco de la observación de Spence Green de que hay una escasez de modelos a seguir discapacitados dentro de la medicina, y esto ha propagado durante demasiado tiempo un poderoso mensaje negativo de que pertenecemos al papel del paciente, no al profesional. Como jóvenes profesionales de hoy, tenemos la capacidad de ocupar este vacío inspirador y convertirnos en los líderes y modelos a seguir del mañana.
El presente estudio abordó la influencia de los estilos de vida poco saludables en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura en personas que viven con diabetes tipo 2. Utilizando una muestra significativa de 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido, las y los autores se propusieron cuantificar el efecto mediador de los hábitos de vida en la asociación entre la privación y el desenlace mortal prematuro, además de explorar la interacción entre los niveles de privación y los estilos de vida en estos pacientes.
La privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend, permitiendo categorizar a las personas participantes en distintos grados de desventaja social. Paralelamente, se creó una puntuación compuesta del estilo de vida que contempló seis hábitos reconocidos por su impacto en la salud: tabaquismo, consumo de alcohol, nivel de actividad física, calidad de la dieta, duración del sueño y cantidad de tiempo frente a la televisión. La metodología empleada incluyó modelos de riesgos proporcionales de Cox, útiles para analizar la relación entre estos determinantes y la mortalidad prematura.
Durante un periodo de seguimiento que osciló entre 7,4 y 12,7 años, se registraron 3381 muertes antes de los 80 años, 2382 antes de los 75 años, 1281 antes de los 70 años y 577 antes de los 65 años entre las personas con diabetes tipo 2 incluidas en el estudio. Los resultados indicaron que las personas con mayor privación socioeconómica presentaron un incremento en el riesgo de morir prematuramente, y que parte de ese riesgo fue mediado por la presencia de estilos de vida poco saludables. La interacción entre el nivel de privación y los hábitos de vida fue especialmente significativa en los grupos más jóvenes y en aquellos con mayor desventaja social.
Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según categoría de estilo de vida en pacientes con diabetes tipo 2, estratificadas por nivel socioeconómico de privación. La edad se utilizó como escala temporal en los modelos de Cox para calcular la probabilidad de supervivencia.
Específicamente, el cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años, al comparar estilos de vida desfavorables frente a favorables, fue de 1,49 (intervalo de confianza del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC: 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Para el desenlace prematuro antes de los 65 años, los HR equivalentes fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente, lo que evidencia un impacto desproporcionado en las personas con menor acceso a recursos y condiciones de vida favorables.
Figura 3. Asociación entre la categoría de estilo de vida y la mortalidad prematura entre pacientes con diabetes tipo 2, estratificados por nivel de privación socioeconómica. Los análisis para la muerte antes de los 80, 75, 70 o 65 años se realizaron por separado entre los participantes más jóvenes que las edades correspondientes al inicio. Todos los modelos se ajustaron por edad, sexo, etnia, antecedentes familiares de diabetes, índice de masa corporal, comorbilidades prevalentes, medicamentos para la hipertensión y la hiperlipidemia, duración de la diabetes, control de la glucemia y uso de medicamentos para la diabetes. La categoría de estilo de vida favorable dentro de cada grupo de privación se utilizó como categoría de referencia. La interacción multiplicativa se evaluó probando el cociente de riesgos instantáneos (HR) para el término del producto entre la categoría de estilo de vida y la privación socioeconómica. La interacción aditiva se evaluó utilizando el exceso de riesgo relativo debido a la interacción (RERI) y la proporción atribuible debido a la interacción (AP) entre la categoría de estilo de vida (favorable frente a desfavorable) y la privación socioeconómica (menos desfavorecido frente a más desfavorecido). La interacción aditiva se consideró estadísticamente significativa cuando su intervalo de confianza no incluía 0.
De manera concluyente, el estudio resalta que, en pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables desempeñan un papel mediador en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, y que el riesgo de fallecimiento prematuro es considerablemente mayor en los grupos más desfavorecidos. Estos hallazgos subrayan la importancia de la promoción de hábitos saludables y la reducción de las desigualdades sociales como estrategias clave para mejorar la supervivencia en esta población.
Fondo
Se ha descubierto que las conductas adversas para la salud influyen en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad, pero faltan pruebas relevantes en pacientes con diabetes tipo 2. Nuestro objetivo fue cuantificar el efecto mediador de los estilos de vida generales en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, así como la interacción entre la privación y el estilo de vida en la diabetes.
Métodos
Este estudio de cohorte incluyó a 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido con diabetes tipo 2 en el momento del reclutamiento, entre 2006 y 2010. El nivel de privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend. Se construyó una puntuación general del estilo de vida basada en seis hábitos saludables: tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, dieta, duración del sueño y tiempo frente a la televisión. Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox para investigar la asociación entre la privación socioeconómica y el estilo de vida con la mortalidad prematura.
Resultados
Durante un seguimiento medio de 7,4-12,7 años, 3381, 2382, 1281 y 577 pacientes con diabetes murieron antes de los 80, 75, 70 y 65 años, respectivamente. La alta privación socioeconómica mostró una asociación con un mayor riesgo de mortalidad prematura que fue parcialmente mediada por los estilos de vida generales. Se encontró una interacción significativa entre el estilo de vida y la privación en la mortalidad prematura, que se hizo más evidente a medida que disminuía la edad al morir. El cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años al comparar el estilo de vida desfavorable con el favorable fue de 1,49 (IC del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC del 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Los HR equivalentes para muerte antes de los 65 años fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente.
Conclusiones
En pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables mediaron la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura y confirieron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en los grupos más desfavorecidos.
Importancia clínica
•En pacientes con diabetes, la privación socioeconómica tuvo una asociación significativa con la mortalidad prematura que fue mediada por los estilos de vida generales.
•Los estilos de vida poco saludables conllevaron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en pacientes con carencias, y el impacto fue más pronunciado a medida que disminuía la edad al momento de la muerte.
•Los hallazgos refuerzan el imperativo político de reducir la pobreza junto con intervenciones en el estilo de vida dirigidas a poblaciones de alto riesgo en áreas de privación.
La equidad es un concepto que cuesta definirlo desde la economía de la salud y la política sanitaria. Se menciona como un término que nadie discute, aspiracional, como objetivo. Pero su concreción y alcance es complicado. Puesto que depende de la organización, del financiamiento, de los incentivos, del funcionamiento de los comportamientos en las relaciones de agencia. La equidad como disminución de la desigualdad injusta, termina siendo una definición evasiva. Puesto que es justo. Para quién, en que circunstancia y momento. Es que instancia de gestión. La Macro debe desarrollar políticas que tiendan a una cobertura asistencial, la mesogestión mejorar la accesibilidad, la microgestión una atención dedicada, comprometida. La equidad la buscamos en el financiamiento, en la accesibilidad o en la oportunidad de la atención médica.
La tributación progresiva se define como un sistema tributario en el que las personas con ingresos más altos pagan un mayor porcentaje de sus ingresos en impuestos, con el objetivo de abordar la desigualdad y financiar los servicios públicos. Este sistema implica múltiples consideraciones, como la efectividad de la aplicación de impuestos y las complejidades de medir la riqueza.
La desigualdad de ingresos se define como la distribución desigual de los recursos monetarios entre individuos o grupos, donde se pueden hacer comparaciones entre los ingresos promedio de diferentes categorías y reconocer que pueden existir disparidades significativas dentro de esas categorías.
Los sistemas de salud financiados con impuestos son generalmente más redistributivos que los sistemas sociales y privados. Esto se debe a que los impuestos progresivos, que gravan más a las rentas altas, permiten financiar servicios de salud que luego se distribuyen a toda la población, reduciendo así la desigualdad de ingresos. Los sistemas sociales y privados, en contraste, suelen depender de cuotas o primas que no siempre están distribuidas de forma equitativa, lo que puede llevar a que los más ricos tengan un mayor acceso o que los más pobres no puedan acceder a servicios de calidad.
El diseño del financiamiento de la salud impacta la redistribución del ingreso dentro de la población.
•Los sistemas basados en impuestos son más redistributivos que los sistemas de salud sociales y privados .
•Los estudios recientes sobre la redistribución de las fuentes de financiación de la salud son limitados.
Efectos Redistributivos de las Fuentes de Financiación
Sistemas Basados en Impuestos
En países de la OCDE y de ingresos bajos y medios, los sistemas tributarios progresivos tienden a reducir la desigualdad de ingresos, con efectos redistributivos positivos para los impuestos directos. Sin embargo, los impuestos indirectos pueden atenuar o revertir parte de ese efecto, dependiendo del diseño fiscal y las exenciones. En Argentina, por ejemplo, la progresividad de los impuestos directos disminuyó en 2002 por efecto de la inflación, mientras los impuestos indirectos reforzaron las desigualdades.
Seguro Social de Salud
El efecto redistributivo del seguro social puede ser negativo, especialmente cuando las primas no se ajustan al ingreso, como en Suiza, donde el seguro social de salud aumenta la desigualdad de ingresos.
Financiación Privada de la Salud
La financiación privada —primas de seguros y pagos de bolsillo— suele generar redistribución a favor de los ricos, aumentando la desigualdad. Ejemplos de efectos negativos se observan en Suiza, Austria, Palestina, Nigeria y Canadá. En contraste, en contextos donde el seguro privado es voluntario y adquirido por los más ricos, puede observarse un pequeño efecto redistributivo positivo. Sin embargo, la desigualdad estructural y la falta de acceso de los pobres al seguro privado limitan su efecto.
En Sudáfrica y Argentina, el seguro médico privado complementario reduce la desigualdad de ingresos, aunque su alto costo lo hace inaccesible para la mayoría de los hogares de bajos ingresos, reforzando la segmentación del sistema.
La equidad en el sistema de financiamiento de la salud de un país es una dimensión clave para evaluar el desempeño de un sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2000 ). De hecho, se ha observado que la equidad o justicia en el financiamiento de la salud, donde los hogares contribuyen al sistema de salud de acuerdo con su capacidad de pago (ATP), debería constituir un objetivo importante del sistema de salud para promover la cobertura universal de salud (CSU) ( Kutzin, 2013 ).
En los sistemas de salud donde la atención médica se financia a través de impuestos o fondos públicos, la carga de los costos de la atención médica se distribuye entre la población en función de su capacidad de pago a través de impuestos progresivos . Esto puede reducir las desigualdades sociales y económicas al proporcionar servicios de atención médica esenciales a todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingresos. Sin embargo, en los sistemas de salud donde la atención médica se financia principalmente a través de financiación privada, como los pagos de bolsillo (OOP), el acceso a la atención médica está vinculado a la capacidad de pago y puede potencialmente ampliar las desigualdades de ingresos . Los OOP altos para la atención médica pueden afectar desproporcionadamente a los hogares de bajos ingresos, empujándolos a la pobreza y aumentando las desigualdades generales de ingresos. Por el contrario, los sistemas con OOP más bajos o una cobertura de atención médica integral pueden ayudar a aliviar la presión financiera en los hogares de bajos ingresos, lo que contribuye a la redistribución del ingreso.
El análisis de incidencia de financiamiento (FIA) es una forma de evaluar qué tan equitativo es un sistema de financiamiento de la salud. En general, un sistema de salud equitativo requiere, entre otras cosas, equidad en el financiamiento y la utilización de la atención médica, definida respectivamente como el pago por los servicios de salud de acuerdo con ATP y la recepción de los beneficios del servicio de salud de acuerdo con la necesidad ( Mills et al. 2012 ).
Mecanismos indirectos a través de los cuales la salud puede afectar los ingresos se trataron en este número especial: la salud infantil que impacta la escolarización, la relación entre los ingresos y la salud [ y la mala salud que causa pobreza.
Un resumen de los índices seleccionados para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud
Tipo de índice
Descripción
El índice de Gini
Esto se obtiene de la curva de Lorenz, que representa el porcentaje acumulado de ATP (p. ej., ingresos) frente al porcentaje acumulado de la población, generalmente clasificada según el ATP. El índice de Gini corresponde a la razón entre el área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de Lorenz de ATP y el área entre la línea de igualdad y la línea de desigualdad perfecta.
El índice de Gini varía de 0 (un caso de perfecta igualdad en la distribución de ATP) a + 1 (un caso de perfecta desigualdad en la distribución de ATP).
Cuanto más cerca esté el valor del índice de Gini de +1, menos desigual será la distribución de ATP, mientras que cuanto más cerca esté el índice de Gini de 0, más igualitaria será la distribución de ATP.
El índice de concentración
Esto se obtiene de la curva de concentración que representa el porcentaje acumulado de pagos de atención médica (p. ej., seguro médico privado) frente al porcentaje acumulado de la población, clasificada según el ATP (véase la Figura 1 ). El índice de concentración corresponde al doble del área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de concentración de pagos de atención médica.
El índice de concentración varía entre -1,0 (una situación en la que el hogar más pobre contribuye con todos los pagos de atención médica) y + 1,0 (donde todos los pagos de atención médica los realiza el hogar más rico).
Un índice de concentración negativo significa que la curva de concentración de los pagos de atención médica se encuentra por encima de la línea de igualdad, mientras que un valor positivo significa que la curva de concentración se encuentra por debajo de la línea de igualdad.
conindexSe puede utilizar un archivo ADO de Stata conveniente (- -) para estimar este índice ( O’Donnell et al. 2016 ).
El índice Kakwani
Para cualquier mecanismo de financiación de la atención sanitaria𝑗, el índice de progresividad de Kakwani (π𝑗) se obtiene como la diferencia entre el índice de concentración de los pagos de atención médica (𝐶𝑗) y el índice de Gini de desigualdad ATP (𝐺). Eso es,π𝑗 =𝐶𝑗 −𝐺El índice de Kakwani corresponde al doble del área entre la curva de Lorenz del ATP y la curva de concentración de los pagos de atención médica.
Sus valores se sitúan entre −2 (la financiación más regresiva) y +1 (la financiación más progresiva). Teóricamente, el caso de financiación proporcional corresponde aπ𝑗 =0.
Un valor positivo (π𝑗 >0) significa que el mecanismo de financiación de la salud𝑗es progresivo, ya que los hogares más ricos contribuyen proporcionalmente más que su parte del ATP. Un valor negativo (π𝑗 <0) implica que el mecanismo de financiamiento de la salud es regresivo, ya que la proporción de los pagos de atención médica aportados por los hogares más pobres es mayor que su participación en el ATP.
El índice de Kakwani es una medida de resumen. Como tal, a veces se complementa con pruebas estadísticas de dominancia mediante software estadístico para determinar si la progresividad o la regresividad son consistentes a lo largo de toda la distribución de ATP (es decir, si las curvas de Lorenz y de concentración se cruzan) y/o qué mecanismo de financiación es más progresivo o menos regresivo que el otro (es decir, si los índices de concentración no se cruzan) ( Bishop et al. 1994 ; Davidson y Duclos 1997 ). También se pueden realizar pruebas de dominancia para evaluar la progresividad a lo largo del tiempo ( Ataguba, 2016 ). Muchos análisis empíricos han utilizado el enfoque de comparación múltiple (MCA) 1 para las pruebas de dominancia ( O’Donnell et al. 2008b ).
Calcular los índices de Gini, de concentración y de Kakwani
Los índices de Gini y de concentración (𝐼G,C), de ahí el índice de Kakwani, se puede calcular mediante diversas fórmulas. Una de las maneras más sencillas de calcular el índice de Gini o de concentración es mediante la formulación de «covarianza conveniente» (es decir, en términos de la covarianza entre la variable relevante y el rango del PTA prepago) ( Kakwani, 1980 ; Lerman e Yitzhaki, 1989 ). Esto se muestra como:
𝐼G,C=2×cov(𝑦,𝑟)/μ𝑦
dónde𝑦es o bien ATP de prepago (para el índice de Gini) o pagos de atención médica (para el índice de concentración),𝑟es el rango de ATP yμ𝑦es la media de𝑦. Otro enfoque común utilizado para calcular𝐼G,Ces el enfoque de regresión conveniente ( Kakwani et al. 1997 ). Una colección de comandos de Stata para calcular𝐼G,CEl índice de Kakwani se puede encontrar en O’Donnell et al. (2008b ). Además, estos índices pueden estimarse utilizando el software ADePT del Banco Mundial ( www.worldbank.org/adept ). Debido a limitaciones de espacio, no proporcionamos todos los métodos para calcular estos índices, pero se remite a los lectores a Duclos y Araar (2006) y O’Donnell et al. (2008b ) para una exposición detallada de estos métodos. Se ha escrito un archivo ADO de Stata ( ), fácil de usar -fia-, que genera resultados para la progresividad estructural y el índice de Kakwani. Este archivo está disponible previa solicitud.
Evaluación empírica de la FIA
Se han realizado algunos análisis empíricos utilizando el enfoque de progresividad estructural ( Ugá y Santos 2007 ; Akazili et al. 2011 ; Mills et al. 2012 ) y el enfoque de progresividad efectiva (a través del índice de Kakwani) ( Wagstaff y van Doorslaer 1997 ; Wagstaff et al. 1999 ). Algunos autores presentan resultados utilizando ambos enfoques (véase Asante et al. 2016 ). Los pasos y procedimientos detallados para evaluar la FIA se presentan en la Tabla 2. La tabla también proporciona un resumen de los requisitos de datos y los problemas que los analistas deben tener en cuenta al realizar la FIA.
Tabla 2.
Pasos y procesos detallados involucrados en la realización de FIA
Paso 1: Obtención, limpieza y extracción de datos
Actividad
Extraiga o calcule la contribución total de cada hogar a cada mecanismo de financiación de la salud (por ejemplo, gasto de bolsillo, impuestos directos, impuestos indirectos, impuestos asignados, contribuciones a seguros de salud privados y sociales, etc.). Preferiblemente, esta contribución debe expresarse en contribuciones anuales.Calcule los ingresos o gastos de cada hogar (es decir, los ingresos por pagos anticipados del hogar), una medida del PTA. Estos deben ser brutos, descontando todos los pagos de atención médica. También deben anualizarse, ya que algunos artículos, como las compras frecuentes, tienen un período de recuperación corto, mientras que las compras no frecuentes tienen períodos de recuperación más largos.Calcule el tamaño del hogar (o un tamaño de hogar adulto equivalente que tenga en cuenta la composición del hogar) utilizando el mismo conjunto de datos.
Requisito
Datos detallados de encuestas (generalmente representativos a nivel nacional) que contienen información sobre el PTA (por ejemplo, ingresos o gastos) y otros datos relevantes para evaluar los pagos de salud. Ejemplos típicos de conjuntos de datos para análisis nacional incluyen las Encuestas de Medición del Nivel de Vida, las Encuestas de Monitoreo de las Condiciones de Vida, las Encuestas de Ingresos y Gastos, las Encuestas de Presupuestos Familiares, las Encuestas de Gasto del Consumidor, la Encuesta de Gasto de los Hogares y las Encuestas de Gasto y Utilización de Servicios de Salud.Las fuentes típicas de datos incluyen la autoridad estadística nacional, repositorios o bancos de datos internacionales e instituciones de investigación.Se requieren diferentes valores de parámetros para estimar el tamaño equivalente del hogar de adultos, según la escala de equivalente de adultos seleccionada. Esto se explica en el Recuadro 2 .
Observación
La medición del ATP y todos los pagos de atención médica deben extraerse del mismo conjunto de datos. Deben expresarse con la misma frecuencia temporal (preferiblemente anual).En caso de que los gastos de salud no se reporten directamente, sino que se estimen (por ejemplo, muchos impuestos indirectos), es necesario conocer aspectos como la estructura de los tipos impositivos, los tramos impositivos, así como cualquier descuento o exención fiscal. Esta información suele estar contenida en informes gubernamentales y artículos publicados. Además, para extraerla, se requieren supuestos fiables sobre quién asume la carga final de cada pago (véase la Tabla 3 ).En algunos casos, los datos sobre pagos de salud pueden ser limitados en las encuestas de hogares ( Borghi et al., 2009 ), ya que estas encuestas no se diseñaron principalmente para el gasto en salud. Es importante señalar las limitaciones en estos datos, si las hubiera, para el FIA (véase la sección de discusión).Si un hogar no contribuye a un mecanismo específico de financiación de la salud, su pago debe registrarse como cero. Por ejemplo, si el hogar A no realizó gastos de bolsillo por servicios de salud, el gasto de bolsillo de este hogar debe registrarse como cero y no como faltante. Esto tiene implicaciones para la estimación en muchos programas informáticos, incluido Stata.En algunos casos (especialmente en el caso de los impuestos no asignados), no todas las contribuciones extraídas o estimadas se asignan al sector salud. Por lo tanto, solo debe considerarse la proporción asignada a este sector. Por ejemplo, si solo el 15% de los ingresos fiscales no asignados se asigna al sector salud, las estimaciones de impuestos deben ajustarse en un 15%.Cuando no se dispone de datos de hogares representativos a nivel nacional, los investigadores pueden encargar encuestas primarias para la FIA ( Borghi et al., 2009 ). Sin embargo, este proceso puede ser muy costoso. Como alternativa, los analistas pueden presionar para que se incorporen preguntas relevantes en las encuestas ya existentes.
Paso 2: Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la atención sanitaria
Actividad
Estimar la progresividad de cada mecanismo de financiamiento de la atención de salud después de ajustarlo en función de una medida del tamaño del hogar (o tamaño del hogar equivalente de un adulto) utilizando el enfoque de progresividad estructural o efectiva.El enfoque de progresividad estructural implica categorizar los hogares en cuantiles (p. ej., cuartiles o quintiles) de PTA prepago. Para cada cuantil, se calcula una estimación del pago de atención médica como fracción de la PTA (es decir, la proporción promedio del pago) aplicando las ponderaciones correspondientes a cada hogar.El enfoque de progresividad efectiva (por ejemplo, utilizando el índice de Kakwani) implica aplicar una rutina de computadora (por ejemplo, – fia-) para obtener el índice.
Requisito
Contribuciones extraídas o estimadas para todos los mecanismos de financiación de la salud pertinentes de todos los hogares. Estas contribuciones se utilizan para calcular la progresividad.El ATP estimado de cada hogar (es decir, ingresos o gastos) antes de cualquier pago de atención médica a partir de los mismos datos de una encuesta representativa a nivel nacional.El conjunto de datos debe contener variables relevantes que muestren el diseño muestral detallado del conjunto de datos. Esto debe incluir la unidad de muestreo principal, la variable de estrato y la ponderación de los hogares necesaria para que las estimaciones reflejen las cifras nacionales.
Observación
Todos los pagos de atención médica (incluidos impuestos, cotizaciones a seguros privados o sociales, o gastos de bolsillo) estimados a nivel de hogar deben dividirse por una medida del tamaño del hogar (por ejemplo, el número real de personas en ese hogar o un tamaño estimado equivalente de un adulto). Se debe aplicar la ponderación adecuada del hogar al estimar la progresividad para obtener estimaciones que reflejen todo el país o la región de referencia.En el caso de las evaluaciones de progresividad estructural donde se calcula algún tipo de tasa de pago promedio, es necesario ajustar todas las variables relevantes para reflejar los agregados nacionales. Por ejemplo, comparar las estimaciones de impuestos directos extraídas con las reportadas por la autoridad fiscal nacional y ajustar la variable impositiva en consecuencia (véase, por ejemplo, Borghi et al., 2009 ).
Paso 3: Evaluación de la progresividad general en la financiación de la atención sanitaria
Actividad
Progresividad estructural: esto se puede evaluar de dos maneras: (1) sumando todas las variables de pago de atención médica extraídas para cada hogar y calculando las participaciones de pago promedio por cuantiles o (2) sumando la participación de pago promedio de cada mecanismo de financiamiento de atención médica por cuantiles.Progresividad efectiva: la propiedad aditivamente separable del índice de Kakwani permite ponderar el índice estimado de cada mecanismo por su participación en la financiación total de la salud. Esto se utiliza para obtener la progresividad general del país.
Requisito
Progresividad estructural: (1) pagos de atención médica estimados o extraídos para todos los mecanismos de financiamiento para cada cuantil y (2) las proporciones de pago promedio calculadas por cuantiles para cada mecanismo de financiamiento.Progresividad efectiva: Además de los índices de Kakwani, se necesita la participación de cada mecanismo de financiación de la salud en la financiación total de la salud. Esta información puede obtenerse de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) del país, estudios publicados, el Ministerio de Salud o de Hacienda o cualquier otra institución gubernamental pertinente.
Observación
Lo ideal sería que la combinación de financiación de la salud (por ejemplo,𝑎1,𝑎2y𝑎3) debe obtenerse de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS). Un artículo anterior de esta serie muestra los diversos usos de las CNS ( Price et al., 2016 ). Por lo general, para los países con datos disponibles, las tablas nacionales de las CNS se pueden encontrar en http://www.who.int/health-accounts/en . Cuando no se dispone de datos de las CNS, se pueden utilizar análisis e informes del gasto público que recopilan información sobre la atención sanitaria de los hogares y otros gastos. Incluso se puede utilizar la investigación empírica publicada sobre la combinación de recursos financieros de la salud.Utilizando el índice de Kakwani, es posible que la combinación de financiamiento extraída represente menos del 100% del financiamiento total de la salud. Por lo tanto, se sugieren maneras de ajustar el financiamiento general de la salud basándose en supuestos sobre cómo se distribuye el mecanismo de financiamiento omitido ( O’Donnell et al., 2008b ). Por ejemplo, si el mecanismo de financiamiento omitido es el seguro médico privado y, por supuesto, su distribución es similar a la del impuesto sobre la renta personal, se asume el índice de Kakwani del impuesto sobre la renta personal para el seguro médico privado.
Paso 4: Interpretación de los resultados para la política
Actividad
Interpretar los resultados para ayudar en la formulación y/o implementación de políticas.
Requisito
Una comprensión de los desafíos de financiación de la salud del país.
Observación
Se puede realizar un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de cambiar la combinación y la estructura del financiamiento de la salud en el país. Por ejemplo, ¿qué ocurrirá con la progresividad general si la dependencia del país del gasto de bolsillo se reduce en un 20%? Esto se puede responder utilizando el índice de Kakwani, ya queπ𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =𝑎1π1 +𝑎2π2 +𝑎3π3en el caso en que existan tres mecanismos de financiación.
Tres cuestiones clave que surgen del Cuadro 2 y que requieren mayor explicación incluyen (i) el proceso de extracción o estimación de las diversas variables de pago de atención médica, incluyendo los supuestos sobre quién soporta la carga final de dichos pagos ( el Cuadro 3 contiene detalles de los diversos supuestos que los investigadores han utilizado para extraer los pagos de salud de las encuestas de hogares), (ii) las diferentes medidas de ATP de los hogares para FIA (véase el Recuadro 1 ) y (iii) el cálculo de los pagos de atención médica per cápita o equivalentes por adulto y ATP (por ejemplo, ingresos o gastos) (véase el Recuadro 2 ).
Tabla 3.
Extracción de las distintas variables de pago de la atención médica
Mecanismo de financiación de la salud
Proceso de estimación
Gasto OOP
La carga final del gasto de bolsillo recae en el hogar que paga. Es importante destacar que estos pagos incluyen todos los pagos directos realizados a un proveedor de servicios de salud, generalmente en el momento de utilizar dicho servicio ( Rannan-Eliya, 2010 ). En algunas encuestas, se desglosan, mientras que en otras se informan como una cifra agregada. Si bien los datos desglosados de gastos de bolsillo pueden ser más completos ( Lu et al., 2009 ), es importante garantizar que el gasto de bolsillo no incluya ninguna parte reembolsada por terceros. La financiación de gastos de bolsillo de un hogar para los gastos de bolsillo de otro hogar puede no estar incluida en el gasto de bolsillo del receptor.
Cotizaciones a seguros de salud privados y sociales
Generalmente, la carga final del seguro médico privado (ya sea financiado por el empleador o el empleado) recae, en principio, sobre el hogar. Lo mismo suele ocurrir con las cotizaciones al seguro médico social en nombre del empleado.
Impuestos
En el caso de los impuestos, excepto el impuesto sobre la renta de las personas físicas, la carga fiscal final puede repercutirse en la entidad que la gravó inicialmente. Comprender en detalle este proceso en cada país es relevante para extraer y estimar las contribuciones de los hogares a los impuestos. Sin embargo, por lo general, los impuestos indirectos tienden a repercutirse en los consumidores/hogares. Los tipos impositivos de estos impuestos indirectos se aplican a los gastos declarados por los hogares para extraer los pagos de impuestos.
Cuando un impuesto está asignado, se deduce según el tipo de impuesto. Por ejemplo, un impuesto asignado sobre los ingresos del juego se deducirá aplicando el tipo impositivo sobre los ingresos declarados por el juego. En este caso, la carga final recae sobre el jugador.
Uno de los impuestos más difíciles de asignar es el impuesto a la renta corporativa y algunos investigadores suponen que la carga es similar al impuesto a la renta personal ( Wagstaff y van Doorslaer 1992 ) o que se comparte entre los consumidores y los propietarios de capital ( Ataguba y McIntyre 2012 ).
Los lectores interesados en ejemplos detallados de cómo extraer o calcular las contribuciones a través de cada mecanismo de financiamiento de la salud para cada hogar pueden consultar los estudios realizados en Ghana ( Akazili et al., 2011 ), Sudáfrica ( Ataguba y McIntyre, 2012 ), Tanzania ( Mtei et al., 2012 ) y Fiji ( Asante et al., 2016 ).
La medición del ATP es un elemento clave del FIA. Ha habido un amplio debate sobre la medida más adecuada del ATP, desde el ingreso permanente hasta el gasto de consumo ( Buehler, 1945 ; Wagstaff y van Doorslaer, 1993 ; Miller, 2005 ). En general, existen algunas opciones para estimar el ATP para el FIA. En los países desarrollados, aparte de algunos estudios que utilizan el gasto ( Lancaster et al., 1999 ), el ingreso suele ser la medida preferida. Sin embargo, en los países en desarrollo, el gasto o el consumo suelen ser la medida preferida ( Younger et al., 1999 ; Sahn y Stifel, 2003 ; O’Donnell et al., 2008a , b ). El uso del gasto en muchos países en desarrollo se atribuye a las dificultades inherentes a la medición del ingreso, ‘la variabilidad estacional de dichas ganancias y las grandes proporciones de ingresos… provenientes del trabajo por cuenta propia tanto dentro como fuera de la agricultura’ ( Sahn y Stifel 2003 , pág. 464) que los hogares pueden no registrar como ingresos ( O’Donnell et al. 2008b ). El gran sector informal en los países en desarrollo también contribuye a la falta de fiabilidad de los ingresos. Los ingresos también pueden ocultarse para evadir impuestos ( Lancaster et al. 1999 ). Una medida más robusta del ATP es el gasto de consumo de los hogares que mide el nivel de bienestar a largo plazo en lugar del ingreso corriente ( Blundell y Preston 1995 ). Esto incluye el valor de los consumos no comerciales además de las compras frecuentes y no frecuentes de los hogares. En estudios empíricos, se define como el «uso final de bienes y servicios, excluyendo el uso intermedio de algunos bienes y servicios en la producción de otros» ( O’Donnell et al., 2008b , p. 70). Por lo tanto, dependiendo de la disponibilidad de indicadores para el ATP, solo se utilizan medidas cardinales de ATP en lugar de medidas ordinales para evaluar la progresividad o el FIA.
Caja 2:
Cálculo de los pagos de atención sanitaria per cápita o equivalente por adulto y ATP
El tamaño del hogar equivalente por adulto se puede calcular de diversas maneras. Una de las más populares es definir la escala de equivalente adulto (ES) como (Deaton, 1997 ):
ES=(𝐴+α𝐶)θ
dónde𝐴es el número de adultos en el hogar,𝐶es el número de hijos,αes una medida del peso relativo otorgado a los niños yθes una medida de economías de escala. Si el valor deαse acerca a 1, entonces se supone que el consumo de un niño es casi equivalente al de un adulto. Si el valor deθse acerca a 1, significa la ausencia de economías de escala, de modo que los hogares más grandes, en promedio, no viven más barato que los hogares más pequeños. Cuandoα =θ =1,ESse convierte en el tamaño total del hogar y esto se utiliza para estimar el ATP per cápita y los pagos de atención médica per cápita. Deaton y Zaidi (2002) sugieren que, para los países en desarrollo, el valor deθdebe estar entre 0,75 y 1,0 mientras que el valor deαdebería estar entre 0,3 y 0,5. Esto se debe a la importancia relativa de los alimentos en el consumo total y al limitado margen para las economías de escala. Por lo tanto, si un hogar tiene dos niños y dos adultos, y establecemosαyθser 0,5 y 0,75, respectivamente, entoncesES =2.28Lo que significa que hay aproximadamente 2,28 adultos equivalentes en ese hogar, aunque el tamaño total del hogar es de 4 personas. Si se utilizan los ingresos como medida del ATP, el ingreso equivalente por adulto y los pagos de atención médica equivalentes por adulto se obtienen dividiendo el ingreso total del hogar y los pagos totales de atención médica del hogar por el valor deESpara cada hogar.
A continuación se presentan ejemplos de progresividad estructural y efectiva utilizando Sudáfrica como caso de estudio.
Evaluación de la progresividad de la financiación de la salud en Sudáfrica
Sudáfrica, un país del África subsahariana con fuentes de datos confiables, financia los servicios de salud a través de tres amplios mecanismos: impuestos generales (∼38% de las finanzas totales de salud), seguro de salud privado (∼50%) y pagos de bolsillo (∼12%) ( Ataguba y McIntyre 2018 ).
Obtención, limpieza y extracción de datos
El conjunto de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos representativa a nivel nacional para 2011/12 se utilizó para extraer las contribuciones de los hogares a impuestos, pagos OOP y seguros de salud privados ( Ataguba y McIntyre 2018 ). Debido a que no todos los ingresos fiscales se asignan al sector de la salud, solo se consideró para el análisis alrededor del 11% del impuesto total extraído (véase la Tabla 2 ). El ATP se midió utilizando el gasto de consumo equivalente por adulto. En términos de la carga final de cada mecanismo de financiación, los impuestos directos son soportados por el contribuyente legal, los impuestos indirectos por los consumidores, el seguro de salud privado por el hogar o individuo asegurado y los pagos OOP por los usuarios de los servicios de salud. Debido a la limitación de espacio, remitimos al lector a Ataguba y McIntyre (2018) para obtener detalles sobre cómo se extrajeron las contribuciones para cada mecanismo de financiación de la salud para cada hogar.
Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la salud
La progresividad estructural se evaluó categorizando los hogares en quintiles de PTA. Posteriormente, se calculó la fracción promedio de PTA que los hogares de cada quintil destinan a cada mecanismo de financiamiento de la salud.
Los resultados que se muestran en la Figura 2 indican que el gasto de bolsillo y los impuestos indirectos son regresivos. El quintil más rico (es decir, el 20% superior de la población en términos de PTA) contribuye menos como proporción de sus ingresos que el 20% más pobre. Los impuestos directos, los impuestos totales y el seguro médico privado son progresivos porque el 20% inferior de la población contribuye menos como proporción de su PTA que los quintiles superiores.
La progresividad efectiva se evaluó mediante el índice de progresividad de Kakwani. Las conclusiones basadas en los resultados de la Tabla 4 son similares a las de la Figura 2. Los impuestos indirectos y los pagos directos son regresivos (índices de Kakwani negativos), mientras que los impuestos directos, los impuestos totales y los seguros médicos privados son progresivos (índices de Kakwani positivos). Estos resultados también se confirman mediante la prueba de dominancia estadística.
Tabla 4.
Índices Kakwani para los principales mecanismos de financiación de la salud, Sudáfrica, 2010-2011
un índice de Gini para el ATP del hogar equivalente.
†indica una diferencia significativa desde cero (1%); ‡ indica una diferencia significativa desde cero (10%).
Pruebas de dominancia: – indica que la línea de 45°/curva de Lorenz domina la curva de concentración.
+Indica que la curva de concentración domina la línea de 45°/curva de Lorenz.
Se rechaza la dominancia si hay al menos una diferencia significativa en una dirección y ninguna diferencia significativa en la otra, con comparaciones en 19 cuantiles y un nivel de significancia del 5%.
Estimación de la progresividad global de la financiación de la salud
En general, la financiación de la atención sanitaria es progresiva en Sudáfrica. Este es el caso de los enfoques de progresividad estructural y efectiva. Como se muestra en la Figura 2 , el 20% inferior de la población gasta alrededor del 5% de su ATP financiando servicios de salud en comparación con alrededor del 15% gastado por el quintil más rico. También en la Tabla 4 , el índice Kakwani de financiación general de la salud en Sudáfrica se estimó en 0,101 [es decir, (0,38 * 0,0824) + (0,12 * (−0,0289)) + (0,50 * 0,1417) = 0,10]. Ataguba y McIntyre (2018) tienen cautela al interpretar estos resultados de progresividad, ya que el principal impulsor (seguro médico privado) cubre a <20% de la población sudafricana, que son principalmente los ricos. De hecho, Ataguba y McIntyre (2018) demostraron que las contribuciones al seguro de salud privado eran regresivas entre aquellos que estaban asegurados.
Interpretación de resultados para políticas
Si bien la proporción de los pagos directos en la financiación total de la salud en Sudáfrica es baja, su regresividad implica la necesidad de evitar aumentar esta carga, ya sea mediante el aumento de los copagos o de las tasas de usuario. En Sudáfrica, los impuestos generales contribuyen significativamente a la financiación total de la salud y son progresivos. Por lo tanto, una mayor dependencia de los impuestos directos, especialmente los impuestos directos, resultará en una financiación total de la salud progresiva, en igualdad de condiciones. Recientemente, el gobierno sudafricano está reformando el sector salud. Por lo tanto, estos hallazgos proporcionarán información de referencia sobre mecanismos progresivos útiles para financiar su sistema nacional de salud.
Discusión
El análisis de impacto financiero (FIA) sigue siendo un análisis importante para los países que desean evaluar la equidad de su sistema de financiamiento de la salud. Este análisis es útil para evaluar cómo cada mecanismo de financiamiento de la salud se desvía de la proporcionalidad y para evaluar la progresividad o regresividad de todo el sistema. El financiamiento regresivo suele considerarse injusto, ya que impone una mayor carga a los pobres. Si bien se prefiere el financiamiento progresivo de la salud, este resultado debe examinarse críticamente en el contexto de los mecanismos de financiamiento de la salud de cada país. Esto incluye un análisis cuidadoso y exhaustivo de cómo se utilizan los fondos de salud para adquirir servicios de salud. Por ejemplo, puede darse el caso de que el gasto de bolsillo represente la mayor parte del financiamiento total de la salud y se estime como un mecanismo de financiamiento progresivo. Esta relación progresiva puede resultar de un caso en que los pobres no pueden pagar ni utilizar los servicios de salud. También puede deberse principalmente a que los pobres están exentos del pago de tasas. La interpretación que se da a cada uno de estos casos es diferente. Si el gasto de bolsillo es progresivo porque los pobres están exentos del pago de servicios de salud y no existen otras barreras de acceso, dicha progresividad puede considerarse «justa». Esto contrasta con el caso en que un gasto de bolsillo progresivo se debe principalmente a que los pobres no pueden costear o utilizar los servicios de salud. Además, si el seguro médico voluntario privado constituye una gran parte del financiamiento total y es progresivo, esto podría no significar que todo el sistema de financiamiento de la salud sea equitativo per se, como se analiza en Ataguba y McIntyre (2012) .
Por lo tanto, la FIA no debe ser necesariamente un fin, sino un medio para un fin, es decir, garantizar la equidad en todo el sistema de salud. Los resultados de la FIA, combinados con un BIA detallado, pueden usarse para informar las políticas destinadas a garantizar la cobertura universal de salud (CSU). Una forma de usar los resultados es reevaluar la progresividad general en la financiación de la salud para un país y reducir la dependencia de mecanismos de financiación regresivos. Por ejemplo, si el gasto de OOP comprende el 50% de la financiación total de la salud de un país y se estima como un mecanismo de financiación regresivo, es probable que una reducción en esta proporción tenga un efecto «positivo» en la progresividad general, como se analiza en la Tabla 2. Esto se debe a que el índice Kakwani general es la suma ponderada de los índices Kakwani de cada mecanismo de financiación de la salud.
Como se mencionó anteriormente, la disponibilidad de datos de calidad de encuestas de hogares sigue siendo una condición indispensable para una buena evaluación de la contribución familiar (FIA). Los datos deben contener información sobre una medida fundamental del PTA e información relevante para extraer la contribución de cada hogar a la mayoría, si no a todos, los mecanismos de financiación de la salud. Desafortunadamente, muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan al desafío de la baja calidad de los datos de las encuestas de hogares o la ausencia de datos rutinarios para la evaluación de la FIA. Cuando los datos para estimar las contribuciones a través de cualquier mecanismo de financiación de la salud no son exhaustivos, el analista debe reconocerlo y observar su impacto en los resultados de la FIA. Por ejemplo, las contribuciones al seguro social de salud pueden provenir tanto del empleador como del empleado. Si un conjunto de datos no contiene información sobre la contribución del empleador, se pueden utilizar supuestos para estimarla directamente a partir de la encuesta. Sin embargo, si se omite, debe observarse su impacto en los resultados finales. En un caso donde existe una ausencia general de datos fiables de encuestas de hogares, McIntyre y Kutzin (2016) analizan una medida provisional para proporcionar una aproximación razonable de cuán progresivo o regresivo puede ser cada mecanismo. A largo plazo, será necesario que los países inviertan en la recopilación de datos rutinarios fiables para monitorear el progreso hacia un sistema de financiamiento de la salud progresivo y equitativo. En muchos casos, puede que no sea necesaria una encuesta completamente nueva. Se puede añadir a una encuesta rutinaria de hogares existente un módulo que revele variables relevantes (o faltantes) de gasto en salud o de precios de los servicios (ATP). En general, es importante que los datos completos de la encuesta de hogares contengan suficiente información, como se indica en la Tabla 2, para realizar la evaluación de impacto financiero (FIA).
El análisis de impacto de salud rutinario puede ser útil no solo para evaluar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal, sino también para evaluar las áreas donde el país necesita actuar para garantizar que el sistema de salud trate a los hogares de manera justa. Cuando sea necesario, los resultados del análisis de impacto de salud deberían fundamentar las decisiones políticas para lograr un sistema de salud con mejor desempeño.
Tomasz Chomiuk, Natalia Niezgoda*, Artur Mamcarz y Daniel Śliż
La obesidad se ha convertido en una de las epidemias mundiales, contribuyendo a la carga de enfermedad en la sociedad, aumentando el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares y hepáticas. El equilibrio energético inadecuado resultante de la ingesta excesiva de energía y la actividad física (AF) insuficiente es uno de los principales factores que contribuyen a la incidencia de la obesidad y al desarrollo del síndrome metabólico (SM). Las opciones de tratamiento para la obesidad incluyen modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica, siendo esta última el tratamiento más efectivo. Las intervenciones en el estilo de vida que implican un aumento de la AF y una reducción de la ingesta calórica mejoran los resultados metabólicos. La implementación temprana del ejercicio conduce a una mejor condición física, un mejor control glucémico y un perfil lipídico. La realización de AF sistemática se asocia con una mejor calidad de vida, mejora la sensibilidad a la insulina, causa pérdida de peso adicional, reduce sus efectos adversos sobre la masa ósea y da como resultado una mejor composición corporal. En esta revisión narrativa resumimos el estado actual del conocimiento sobre el impacto de la AF en los componentes del SM y las últimas recomendaciones para la AF en pacientes con SM.
PALABRAS CLAVE
obesidad, actividad física, síndrome metabólico, resistencia a la insulina, hipertensión
1 Introducción
El síndrome metabólico (SM) es uno de los principales problemas de salud pública de los últimos años. La presencia de SM aumenta significativamente el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017; Hsu et al., 2021). El SM no es una enfermedad única, sino un conjunto de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, cuyos criterios han evolucionado a lo largo de los años y han sido definidos de manera diferente por las organizaciones de salud (Saklayen, 2018). Las definiciones del Panel de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol III (NCEP ATP III) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) de los Estados Unidos toman como criterios diagnósticos la presencia de obesidad, dislipidemia, presión arterial elevada y niveles elevados de glucosa en ayunas (Grundy et al., 2005; Alberti et al., 2006). De acuerdo con la última definición de la Sociedad Polaca de Hipertensión, que tiene en cuenta tanto otras definiciones como las últimas pautas de manejo de componentes individuales del SM, los criterios de diagnóstico para el SM incluyen la presencia de obesidad y dos de los tres criterios siguientes: presión arterial alta, alteración del metabolismo de la glucosa y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol no HDL (no HDL). El principal criterio diagnóstico para el SM es la obesidad, que se diagnostica por una circunferencia de cintura superior a 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres o un
Abreviaturas: PA, actividad física; MetS, síndrome metabólico; AT, entrenamiento aeróbico; RT, entrenamiento de resistencia; HIIT, entrenamiento de intervalos de alta intensidad; Termogénesis de actividad sin ejercicio. índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 (Dobrowolski et al., 2022).
Los criterios diagnósticos actuales para la resistencia a la insulina asumen un nivel de glucosa en ayunas de 100–125 mg/dL, 140–199 mg/dL después de 120 min en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, HbA1C 5,7%–6.4% según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (Diabetes estadounidenseComité de Práctica Profesional de la Asociación, 2022).
Otro de los criterios diagnósticos adicionales es un nivel elevado de colesterol no HDL de >130 mg/dL, que mide el contenido de colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas, incluido el LDL (Virani, 2011). Un tercer criterio diagnóstico adicional es una presión arterial sistólica normal mayor o igual a 135 mmHg y una presión arterial diastólica de 85 mmHg medida en el consultorio o una presión arterial sistólica >130 mmHg y diastólica >80 mmHg medido en casa. Además, terapia con medicamentos para reducir la glucosa, medicamentos para reducir el colesterol o la presión arterial
Además capacitar como adicional diagnóstico criterios (Dobrowolski et al., 2022). La naturaleza multisistémica de los resultados de SM De traslapado inflamación oxidativo estrés, disfunción hemodinámica e isquemia en pacientes. Esto da como resultado un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado graso no alcohólico y otras disfunciones hepáticas, enfermedad renal crónica, cáncer y trastornos neurodegenerativos (Silveira Rossi et al., 2022). Los mecanismos patogénicos asociados con el SM son complejos y deben dilucidarse por completo. Todavía existe un debate sobre si los diversos componentes del SM representan patologías separadas o son manifestaciones de un mecanismo patogénico común. La gran variación geográfica en la prevalencia del SM enfatiza la importancia de los factores ambientales y de estilo de vida, como el exceso de calorías dietéticas y la inactividad física, como los principales contribuyentes a la enfermedad. El tejido adiposo secreta citocinas que contribuyen a la resistencia a la insulina y a la disfunción endotelial que causan el desarrollo de SM (Van Alsten et al., 2020). Los estudios muestran que la obesidad abdominal es un desencadenante clave para la mayoría de las vías asociadas con el SM, lo que enfatiza la importancia de la ingesta calórica excesiva como un factor iniciador importante.Matsuzawa et al., 2011). De todos los mecanismos propuestos, la resistencia a la insulina, la activación neurohormonal y la inflamación crónica parecen ser los principales factores que conducen al desarrollo del SM y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017).
El número de personas diagnosticadas con SM está aumentando, especialmente en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia del SM puede superar hasta el 30% de la población, dependiendo del origen (Noubiap et al., 2022). La prevalencia varía según la edad, el sexo, la raza, el origen étnico y los criterios diagnósticos. El SM afecta a una quinta parte o más de la población estadounidense y a aproximadamente una cuarta parte de la población europea (Rochlani et al., 2017; Saklayen, 2018). El rápido crecimiento económico y la globalización, entre otros, son las razones del aumento observado en la prevalencia del SM. Independientemente de la riqueza regional, una dieta poco saludable y niveles insuficientes de AF se han vuelto comunes en todo el mundo (Noubiap et al., 2022).
El síndrome metabólico ahora se está observando en la población pediátrica. La causa más común de SM en la población general es la hiperlipidemia, que afecta al 60% de la población polaca. En segundo lugar, la más común es la obesidad, que afecta a personas de todas las edades y su incidencia está aumentando desde las últimas 2 décadas. La más importante es que, según una revisión sistemática de 85 estudios con niños, la prevalencia media de SM en todas las poblaciones fue del 3,3% (Friend et al., 2013).
Los niños con obesidad con SM se caracterizan por un bajo rendimiento físico y malos hábitos alimenticios. A menudo tienenintolerancia a la glucosa con resistencia a la insulina. Los factores genéticos, el sexo y el peso al nacer también influyen en la incidencia de SM en los niños: los sujetos con bajo peso al nacer tenían más probabilidades de tener SM (Xiao et al., 2010; Jankowska et al., 2021). Sin embargo, es el estilo de vida, la tecnología, la AP inadecuada, estar sentado durante mucho tiempo y una dieta que incluye comida rápida, refrigerios, bebidas azucaradas y otros productos con alto contenido de azúcar y grasa los que tienen el mayor impacto en el desarrollo del SM (Jankowski et al., 2015; Ishaque, 2021).
Se ha observado que la prevalencia del SM aumenta con las diferencias de edad y género (Hirode y Wong, 2020; Lindet al., 2021). La presencia de SM a una edad temprana aumenta el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. Este riesgo, a su vez, disminuye con la edad de diagnóstico de SM (Huang et al., 2022).
Por lo tanto, el diagnóstico y la terapia correctos del SM son muy relevantes para las medidas preventivas a nivel individual y poblacional, en las que la incidencia de la enfermedad está aumentando en frecuencia y en todos los grupos de edad. El propósito de esta revisión narrativa es presentar el impacto de la AF en los componentes del SM y resumir las recomendaciones para diferentes tipos de AF en pacientes con SM.
2 Actividad física en personas con síndrome metabólico: base fisiológica
Cada componente clínico del SM puede ser modificado por la actividad física (AF) como se muestra en la Figura 1. La AF se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requieren gasto de energía. Sin embargo, el ejercicio se considera una subcategoría de AF que es repetitiva, planificada, estructurada y con un propósito (Dasso, 2019). La AF regular y moderada contribuye a mejorar la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, la presión arterial y la composición corporal (Caro et al., 2013; Weiss et al., 2017; Shariful Islam et al., 2023). Por otro lado, los bajos niveles de condición física son uno de los principales factores de riesgo para el SM y la mortalidad general (Hong et al., 2014; Blaha et al., 2016).
El estrés oxidativo y la inflamación juegan un papel importante en el desarrollo de todos los componentes individuales del SM (Golbidiet al., 2012).
El efecto antiinflamatorio del ejercicio regular se asocia con una disminución de la masa grasa visceral y, por lo tanto, una disminución en la liberación de adipocinas proinflamatorias (Gleeson et al., 2011). Los efectos antiinflamatorios del ejercicio también pueden ser independientes de los cambios en la masa grasa. Se ha demostrado que la PA induce citoquinas antiinflamatorias, como el antagonista del receptor de IL-1 (IL-
1RA) e IL-10 soluble, al tiempo que reduce la producción de las citoquinas proinflamatorias IL-1β y TNF-α (Allen et al., 2015). Los efectos beneficiosos del ejercicio también se reflejan en la liberación de
mioquinas: citocinas, interleucinas como IL-6 y otros péptidos producidos por las fibras musculares. Participan en la protección contra enfermedades relacionadas con la inflamación, incluida la aterosclerosis. Los efectos antiinflamatorios del entrenamiento físico también pueden ser el resultado de la modulación de las vías de señalización intracelular mediadas por óxido nítrico (NO) y radicales libres de oxígeno. El aumento de la producción de radicales libres de NO y oxígeno durante el entrenamiento es importante para inducir mecanismos de defensa antiinflamatorios (Nishii et al., 2023). Los radicales libres de oxígeno exhiben efectos beneficiosos y tóxicos. Cuando su exceso no se puede reciclar gradualmente o cuando el cuerpo se produce de forma natural
las defensas son débiles, la acumulación de radicales libres provoca un fenómeno llamado «estrés oxidativo» (Scheele et al., 2009; Simioniet al., 2018). Se ha demostrado que el ejercicio regular permite a las células desintoxicar mejor grandes cantidades de especies reactivas de oxígeno tanto en adultos como en adultos mayores, que tienen una actividad antioxidante similar a la de los jóvenes con estilos de vida sedentarios y que pueden beneficiarse de la AF para protegerse del daño oxidativo y prevenir los trastornos relacionados con la edad (Simioni et al., 2018).
2.1 Actividad física y obesidad
La disminución de la AF está fuertemente asociada con un mayor riesgo de obesidad (Nunn et al., 2010). Aumentar el gasto de energía con una ingesta disminuida puede ayudar a reducir el exceso de grasa corporal y la obesidad. Los informes científicos indican que los métodos que pueden reducir eficazmente la grasa corporal incluyen cambiar la dieta y modificar el gasto energético a través del ejercicio (Niemiro et al., 2023). La grasa visceral es una de las causas de la inflamación sistémica, que conduce a la resistencia a la insulina, la diabetes tipo II y la aterosclerosis (Ellulu et al., 2017). Se observa una relación inversa entre la AF, el IMC, la relación cadera-cintura y la circunferencia de la cintura. La reducción de peso a través del entrenamiento físico da como resultado una menor pérdida de masa muscular en comparación con la grasa corporal que la pérdida de peso solo a través de la dieta (Weiss et al., 2017; Shozi et al., 2022). Se ha observado que la masa corporal magra representa una gran parte de la absorción de glucosa estimulada por la insulina, de ahí la suposición de que una mayor masa corporal magra tiene un mejor efecto sobre la homeostasis de la glucosa. Además, teniendo en cuenta la relación entre la masa corporal magra y el gasto energético en reposo, una mayor masa corporal magra tiene un efecto protector contra la acumulación excesiva de grasa a través de un mayor gasto energético en reposo (Lagacéet al., 2022). Además, la reducción de la masa grasa promueve el aumento de los niveles de adiponectina y la mejora de los perfiles de citoquinas, cambios en los que se asocian con SM y el desarrollo de resistencia a la insulina. En un estudio de Venojärvi et al. (2022), una intervención de dieta y ejercicio de 2 años redujo los niveles de leptina y aumentó los niveles de adiponectina en los sujetos. También observaron un mejor control de la glucosa sin afectar la expresión del gen GLUT-4 en el músculo esquelético en los sujetos. Además, la mejora de la sensibilidad a la insulina se asoció con una mejora del consumo máximo de oxígeno (VO2max) (Venojärvi et al., 2022).
2.2 Actividad física e hipercolesterolemia
El ejercicio mejora la capacidad del músculo esquelético para utilizar grasas en lugar de glucógeno, lo que resulta en niveles más bajos de lípidos plasmáticos (Mann et al., 2014). Un mecanismo conocido que mejora el perfil lipídico es el aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) bajo la influencia de la PA, que es responsable de la hidrólisis de quilomicrones y VLDL (Crichton y Alkerwi, 2015). En un estudio de Caro et al. (2013) se observaron diferencias significativas en los parámetros lipídicos (triglicéridos, HDL-C, no HDL-C, apoliproteína B) entre aquellos con estilos de vida sedentarios y aquellos que hacían ejercicio regularmente (a una intensidad de 7,5-15 MET por semana). Se observaron tendencias similares en el estudio de Crichton y Alkrewi. El aumento del tiempo frente a la pantalla afectó negativamente al perfil lipídico, en particular a los niveles de HDL, independientemente de la edad, el sexo, la educación, el tipo de ocupación, los ingresos, la AF, los factores dietéticos y el tabaquismo (Crichton y Alkerwi, 2015).
2.3 Actividad física e hipertensión
Reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg y la presión arterial diastólica en 5 mmHg puede reducir los incidentes cardiovasculares en una cuarta parte, el accidente cerebrovascular en un tercio y la mortalidad por cualquier causa en un 13% (Ettehad et al.,2016). Los mecanismos a través de los cuales el entrenamiento físico y la reducción de peso afectan la presión arterial incluyen cambios estructurales y funcionales en el sistema vascular, modulación del sistema renina-angiotensina, disminución de la estimulación del sistema nervioso simpático y aumento de la sensibilidad a la insulina (Golbidi et al.,2012). El entrenamiento físico tiene efectos significativos sobre la morfología de varios vasos sanguíneos. Provoca remodelación vascular y aumenta el área de la sección transversal y el diámetro de las venas y arterias. Esto da como resultado una disminución de la resistencia periférica (Stebbings et al., 2013). Además de los cambios estructurales, hay cambios funcionales que conducen a un mejor flujo sanguíneo. El ejercicio induce la angiogénesis, o la formación de nuevos vasos sanguíneos a nivel de las arteriolas de resistencia capilar, y la arteriogénesis, o la dilatación de los vasos existentes (Königstein et al., 2023). El ejercicio, además, reduce la respuesta vascular a la endotelina-1, que es un vasoconstrictor en personas con hipertensión establecida. El entrenamiento físico, al aumentar la producción de óxido nítrico y la liberación de acetilcolina, aumenta la vasodilatación dependiente del endotelio (Rêgo et al., 2019; Shariful Islam et al.,2023). Además, en personas con hipertensión, la AP reduce la actividad del nervio simpático (Shariful Islam et al., 2023). El sistema nervioso simpático se activa durante el ejercicio, pero el entrenamiento regular puede reducir la actividad del sistema nervioso simpático. La respiración lenta después del ejercicio estimula el sistema nervioso parasimpático que regula el equilibrio autónomo (Daniela et al., 2022).
2.4 Actividad física y resistencia a la insulina
En las personas con diabetes causada por la resistencia a la insulina, se pueden realizar cambios beneficiosos en la tolerancia a la glucosa a través del ejercicio regular. La obesidad abdominal contribuye a la resistencia a la insulina y el ejercicio regular ayuda a reducir la grasa corporal, aumentando así la sensibilidad celular a la insulina (Hong et al., 2014; Shih y Kwok, 2018). La pérdida de peso influenciada por el PA mejora la capacidad oxidativa de las mitocondrias e inhibe significativamente la gluconeogénesis al afectar la producción endógena de glucosa. La efectividad de las mejoras sostenidas en el metabolismo de la glucosa puede verse influenciada por la intensidad del ejercicio, ya que se asocia con cambios en la composición corporal: en la masa grasa, el tejido adiposo visceral y subcutáneo y el porcentaje de masa grasa, lo que puede traducirse en mejoras en la tolerancia a la glucosa (Keshel y Coker, 2015). Los informes científicos sugieren que un estilo de vida sedentario afecta los cambios en la proteína transportadora de glucosa muscular (GLUT) que afecta el metabolismo de los carbohidratos. Además, la denervación del músculo esquelético provoca una rápida disminución tanto del contenido de GLUT-4 muscular como de la captación de glucosa estimulada por la insulina (Strasser, 2013). En conclusión, los niveles insuficientes de AF pueden contribuir ael desarrollo de resistencia a la insulina al disminuir la eficiencia de las células β pancreáticas a través de varias vías, incluida la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y la inflamación, y apoptosis (Hudish et al., 2019; Yaribeygi et al., 2021).
3 Formas recomendadas de actividad física en personas con
síndrome metabólico
La AF y un estilo de vida activo tienen un efecto preventivo en el contexto del estrés oxidativo, pero también en la protección primaria y secundaria contra enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, SM y enfermedades neurodegenerativas, incluida la enfermedad de Alzheimer (Simioni et al., 2018).
3.1 Entrenamiento aeróbico
El entrenamiento aeróbico (TA) es el tipo de ejercicio más efectivo en los problemas de salud asociados con el SM. Un estudio de Bateman et al.(2011) encontró que la TA mejoró los parámetros de SM en mayor medida que el entrenamiento de resistencia (RT). Sin embargo, la mayor mejora se observó con una combinación de resistencia y ejercicio aeróbico (Bateman et al., 2011).
La TA que causa el gasto de energía es una herramienta importante para reducir el peso corporal y la grasa corporal, incluida la grasa visceral. Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan con una dieta equilibrada. La intervención con TA sola da como resultado una pequeña disminución del peso corporal (0-2 kg) y su efectividad solo es posible con altos volúmenes de entrenamiento (Donnelly et al., 2009; Swift et al., 2014).
La TA es una de las principales intervenciones de estilo de vida introducidas en pacientes hipertensos. Se ha observado en un metaanálisis que la TA reduce la presión arterial sistólica en 8-12 mmHg y la presión arterial diastólica en 5-6 mmHg en adultos hipertensos (de Barcelos et al., 2022). Esto se asocia, entre otras cosas, con una reducción de la rigidez arterial, efectos sobre la función autonómica, así como una mejor función endotelial y una reducción de la inflamación de la pared del vaso (Lopes et al., 2018). La TA también es una intervención eficaz para lograr el control de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión no controlada utilizando dos fármacos antihipertensivos. Esto se demostró en un estudio de Maruf et al. (2016) en el que los sujetos se sometieron a un programa de entrenamiento de 12 semanas de ejercicio de danza aeróbica a una intensidad del 50% al 70% 3 veces por semana. Los investigadores concluyeron que la TA puede ser útil en el tratamiento de personas con hipertensión sin necesidad de recetar un tercer fármaco para reducir la presión arterial (Maruf et al., 2016). Otra revisión sistemática y metanálisis indica que la AF de varios tipos a intensidad moderada realizada durante el tiempo libre tiene un efecto significativo en la reducción de la presión arterial (tanto sistólica como diastólica) en comparación con un grupo de control sin intervención (SharifulIslam et al., 2023).
La TA tiene efectos sistémicos beneficiosos. El estudio de Monda et al. (2020) comprobó varios parámetros sanguíneos [aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), colesterol total (TC), HDL, LDL y TG] después de 6 meses de TA regular sin cambios en la dieta. Todos los parámetros sanguíneos estudiados mejoraron desde los niveles basales. También se describió una asociación entre el aumento de los niveles plasmáticos de orexina A y la AF. Este neuropéptido juega un papel importante en estados clave: sueño-vigilia, comportamiento alimentario, estado de ánimo u homeostasis energética. Se ha demostrado que está involucrado en las adaptaciones al ejercicio (Monda et al., 2020).
Los hallazgos sugieren que el momento, el volumen y la intensidad del ejercicio afectan los cambios en los niveles de lípidos en sangre. El HDL-C es más sensible al ejercicio. Para reducir más los niveles de LDL-C y TG, es necesario aumentar la intensidad de AT. Aunque la TA de alta intensidad tiene un efecto muy significativo en la mejora del perfil lipídico (especialmente LDL-C y TG), el ejercicio de intensidad moderada o baja es suficiente para la mayoría de las personas. Muchas personas con SM no deben someterse a ejercicios de alta intensidad (Wang y Xu, 2017).
Dado que las contracciones musculares que ocurren durante el ejercicio aumentan la absorción de glucosa en el músculo esquelético, se recomienda para pacientes con diabetes tipo 2. Se observaron diferencias significativas en la glucosa en sangre en ayunas, los niveles de insulina plasmática y la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo II después de una intervención de AT de 8 semanas a una intensidad del 60% en comparación con un grupo de control (Motahari-Tabari et al., 2014). De acuerdo con las recomendaciones para personas con diabetes tipo II, para obtener los mayores beneficios para la salud, el ejercicio de intensidad moderada a alta debe ser de al menos 150 minutos por semana. La TA se puede realizar de forma continua o como entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT), que se caracteriza por ráfagas cortas e intensas intercaladas con períodos de recuperación. Se pueden obtener beneficios metabólicos y cardioprotectores similares en pacientes más jóvenes o en mejor forma física que realizan HIIT vigorosamente durante 75 minutos / semana. Sin embargo, este tipo de entrenamiento se recomienda para pacientes clínicamente estables que ya están realizando una AF vigorosa (Cannata et al., 2020).
3.2 Entrenamiento de resistencia
El entrenamiento de resistencia (RT) aumenta la fuerza, la masa muscular y la masa corporal magra más que el AT. Sin embargo, debido al aumento de la masa muscular, no causa pérdida de peso sin restricción calórica. Pero, incluso sin restricción calórica, tiene un efecto beneficioso sobre la composición corporal porque reduce la masa grasa, incluida la grasa abdominal, y aumenta el metabolismo basal. En reposo, el músculo esquelético consume 54,4 kJ/kg (13,0 kcal/kg) por día, más que el tejido adiposo. 18,8 kJ/kg (4,5 kcal/kg) (Heymsfield et al., 2002; Sundell, 2011). Esto es particularmente importante para las personas que pierden peso, ya que el metabolismo en reposo se reduce después de la pérdida de peso en personas sanas de peso normal y con sobrepeso. Esta reducción se produce debido a la pérdida de masa de los tejidos prescindibles de energía y a las adaptaciones metabólicas. En consecuencia, la pérdida de tejidos prescindibles de energía, principalmente músculo esquelético y tejido adiposo, contribuye a una reducción del metabolismo en reposo (Martin et al., 2022).
También se ha demostrado que la RT aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa y reduce los valores de presión arterial (Irvine yTaylor, 2009; Sundell, 2011). Un metaanálisis de Jiahao et al.(2021) mostró que el entrenamiento de resistencia mejora la sensibilidad a la insulina en los ancianos. El ejercicio de alta intensidad y a largo plazo tuvo un mejor efecto en la mejora de los índices relacionados con la resistencia a la insulina en individuos sanos, mientras que las actividades más cortas y de intensidad moderada son preferidas en personas con diabetes tipo II (Jiahao et al., 2021). Un metaanálisis de de Sousa et al. (2017) mostró que una intervención de RT redujo la presión arterial sistólica y diastólica en sujetos prehipertensos e hipertensos. El efecto hipotensor de la RT puede deberse a la reducción de la resistencia periférica y a la mejora de la función endotelial (de Sousa et al., 2017). Correia et al. (2023) observaron que el efecto más fuerte de la RT en la reducción de la presión arterial se ejerce mediante el ejercicio con cargas moderadas a pesadas >60% de una repetición máxima (1RM), frecuencia al menos dos veces por semana y realizado durante al menos 8 semanas (Correia et al., 2023). En un estudio de Ihalainen et al. (2019) se demostró que en pacientes de edad avanzada (65-75 años), la RT realizada con más frecuencia de 2 veces por semana tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y la composición corporal. Además, los pacientes con niveles más altos de presión arterial sistólica, triglicéridos y hs-CRP se beneficiaron más de la RT, independientemente de la frecuencia del ejercicio (Ihalainen et al., 2019). La RT de intensidad baja/moderada (≤75% de 1RM) induce cambios más beneficiosos en el perfil lipídico que la RT de alta intensidad (Lira et al., 2010).
3.3 Recomendaciones para el ejercicio en personas con síndrome metabólico
La AT de intensidad moderada está especialmente recomendada para reducir el peso corporal, la grasa visceral y mejorar la presión arterial. Para mantener la masa corporal magra durante la pérdida de peso, se recomienda incluir RT de intensidad moderada a alta en el programa de ejercicios. Para mejorar la sensibilidad a la insulina y aumentar la aptitud cardiorrespiratoria, cualquier tipo de entrenamiento es apropiado, incluido el HIIT implementado bajo supervisión después de una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular (Oppert et al., 2021).
A pesar de los beneficios del entrenamiento de alta intensidad para la mayoría de las personas, especialmente los pacientes con enfermedades cardiovasculares, no se recomienda el ejercicio de alta intensidad. Para mejorar los parámetros de salud, el ejercicio de intensidad moderada es suficiente. En individuos no entrenados, incluso el ejercicio ligero produce efectos beneficiosos, y los beneficios metabólicos de la AF se observan incluso en ausencia de una pérdida de peso significativa (Mann et al., 2014; Joseph et al., 2019). Además, se recomienda reducir la cantidad de tiempo que se pasa sentado. Katzmarzyk et al. (2009) observaron una asociación entre el tiempo sentado y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, independientemente del nivel de AF en el tiempo libre.
Se está prestando atención al papel de la termogénesis de la actividad sin ejercicio (NEAT) que representa la AF espontánea en la prevención de los componentes del SM, sobre todo la obesidad. NEAT es crucial para regular el gasto de energía. Es un
TABLA 1 Recomendaciones para la actividad física en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Tipo de PA
Frecuencia
Intensidad
Actividades
Entrenamiento aeróbico
150-300 min/semana de intensidad moderada o
3–5,9 MET
Pasar la aspiradora, jardinería, caminar a paso ligero, bailes de salón, aeróbic acuático, tenis (dobles), ciclismo 15 km/h
75-150 intensidad vigorosa
≥6 MET
Correr, bailar aeróbicamente, tenis (individuales), saltar la cuerda, trabajos pesados de jardinería (excavación), ciclismo >15 km/h
Entrenamiento de resistencia
Al menos 2 veces por semana
60%–80% RM
Ejercicios con pesas, barras, discos, mancuernas, pesas rusas, máquinas de resistencia
1-3 series
8-12 repeticiones
8-10 ejercicios diferentes
FCR, reserva de frecuencia cardíaca; min, minutos; repeticiones, repeticiones; RM, repetición máxima. componente variable del gasto energético total diario y los niveles bajos de NEAT se asocian con la incidencia de obesidad. Los niveles de NEAT dependen en gran medida de factores individuales y ambientales, incluido el trabajo y el tiempo libre. También incluye ir al trabajo/escuela o realizar tareas domésticas como limpiar, cocinar o jardinería (Villablanca et al., 2015; Chung et al., 2018).
La cantidad adecuada de AF para adultos recomendada por la OMS es de al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos por semana de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o una combinación de ambos. Además, se recomienda implementar entrenamientos de fortalecimiento muscular (entrenamiento de resistencia o pesas) de intensidad moderada a alta durante al menos 2 días a la semana. Las recomendaciones también incluyen limitar el tiempo en una posición sedentaria a favor incluso de la actividad de baja intensidad. Se pueden obtener más beneficios para la salud si se está activo durante al menos 300 minutos a la semana (Organización, 2022). La reducción de la AF agravada por los avances tecnológicos y un estilo de vida cada vez más sedentario promueve el desarrollo del SM. En la Tabla 1 se proporcionan recomendaciones resumidas para la AF en la prevención de enfermedades cardiovasculares basadas en la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA) (Arnettet al., 2019; Visseren et al., 2021).
En el estudio de Bankoski et al. (2011), las personas con SM en comparación con Las personas sanas pasaban más tiempo sentadas (67,3% frente a 62,2%). Pasar más tiempo en posición sedentaria y menos descansos para sentarse se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de SM después de ajustar por edad, sexo, educación, etnia, consumo de alcohol, tabaquismo, IMC, prevalencia de diabetes y enfermedades cardíacas y nivel de AF (Bankoski et al., 2011).
Los estudios muestran que cumplir o superar las recomendaciones de AF está inversamente relacionado con el riesgo de SM y mejora los parámetros en personas con SM ya establecido o sus componentes (Mann et al., 2014; Wu et al., 2016; Joseph et al., 2019).
4 Conclusión
El SM es una afección que afecta cada vez a más personas en todo el mundo. Todos los componentes del síndrome metabólico pueden ser modificado a través de cambios en el estilo de vida, principalmente a través de cambios en la dieta y la actividad física. Con varias formas de AP, una amplia selección de intensidades y tipos, está disponible para pacientes de todas las edades y condiciones físicas. Cada componente clínico del síndrome metabólico se puede modificar con actividad física, que es una forma de bajo costo y, por lo tanto, de fácil acceso para prevenir y tratar el síndrome metabólico.
La inteligencia artificial (IA) avanza aceleradamente en el sector salud: hoy se aplica al diagnóstico por imágenes (oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología), al análisis de señales y datos moleculares, al desarrollo de fármacos y vacunas, a la predicción de complicaciones y pronóstico, a la clasificación de enfermedades y a la cirugía robótica.
Además, su uso se expande de forma transversal en múltiples ámbitos clínicos, con creciente producción científica en los últimos años. Entre sus oportunidades se destacan la mejora de la precisión diagnóstica y de la medicina personalizada, el apoyo a la decisión clínica como “segundo lector”, la priorización/triage más oportuno, la reducción de cargas de trabajo y tiempos, y potenciales ganancias de eficiencia y costos. En entornos asistenciales reales, los modelos de IA se integran crecientemente como tecnologías de apoyo con human-in-the-loop, reforzando la seguridad del paciente sin desplazar el rol del profesional.
Ante este nuevo panorama, uno de los desafíos centrales para médicos, instituciones y aseguradoras es jurídico: ¿quién es responsable cuando una herramienta de IA contribuye a un daño al paciente? La literatura señala que la jurisprudencia específica aún es escasa y que la naturaleza opaca e intangible del software plantea dificultades para encuadrar la responsabilidad con doctrinas tradicionales de productos; al mismo tiempo, emerge la tesis de que no adoptar herramientas tecnológicas seguras podría, en ciertos contextos, convertirse también en una decisión riesgosa.
Este artículo busca revisar, con mirada práctica para Argentina, las implicancias de la IA en la responsabilidad profesional médica, analizando tendencias y marcos analíticos internacionales (p. ej., escenarios típicos de litigios y enfoques de gestión del riesgo), con énfasis en usos de IA integrada en la práctica clínica (human-in-the-loop) y en sus efectos sobre el estándar de cuidado, el consentimiento informado y el nexo causal. Usos actuales y potenciales de la IA en medicina La inteligencia artificial se ha introducido de manera creciente en múltiples áreas clínicas. En el ámbito diagnóstico, ya se aplica a la interpretación de imágenes médicas en oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología, donde los algoritmos son capaces de identificar patrones complejos y asistir al médico en la detección precoz de patologías. En cardiología, por ejemplo, los algoritmos basados en electrocardiogramas han mostrado superioridad frente al software tradicional para identificar ritmos y alteraciones, e incluso se proponen como herramientas de tamizaje en enfermedades valvulares.
En oncología y enfermedades crónicas, la IA ha demostrado ser útil en la predicción de la evolución, la respuesta terapéutica y la estratificación de riesgos, contribuyendo a una medicina más personalizada. También se ha extendido a la cirugía robótica, a la predicción de complicaciones hospitalarias (ej. sepsis) y a la clasificación más precisa de enfermedades. Otro uso relevante es el apoyo a la decisión clínica. Diversos autores destacan que los sistemas de IA funcionan mejor como “segundo lector”, complementando la interpretación del médico y aumentando la seguridad del paciente. Este modelo de integración, conocido como human-in-the-loop, supone que el profesional mantiene el control y valida la recomendación algorítmica antes de tomar decisiones finales.
Asimismo, la IA contribuye a la eficiencia en la práctica clínica: permite priorizar estudios urgentes, optimizar la lista de lectura en radiología, filtrar casos menos complejos y reducir la carga de trabajo de los profesionales, mejorando la oportunidad diagnóstica y la asignación de recursos.
En síntesis, la IA se perfila no como un sustituto, sino como un amplificador de la capacidad médica, con potencial para transformar el diagnóstico, el pronóstico, la terapia y la organización de los sistemas de salud. Nuevos desafíos éticos y legales
La expansión de la inteligencia artificial en salud no solo abre oportunidades, sino que plantea dilemas éticos y legales de enorme alcance. Estamos atravesando un cambio de paradigma: de la medicina basada en la evidencia, que se apoya en hipótesis formuladas y probadas de manera transparente, hacia una medicina basada en datos, donde los algoritmos generan predicciones útiles, pero a través de procesos internos difíciles de rastrear. Este fenómeno, conocido como la “caja negra”, implica que el médico puede recibir un resultado diagnóstico o pronóstico altamente preciso sin poder explicar con claridad qué razonamiento condujo a esa conclusión. La opacidad tiene implicancias críticas: debilita la autonomía del paciente, porque limita su capacidad de comprender los fundamentos de la decisión clínica, y socava la validez del consentimiento informado, que solo es pleno cuando se explican de forma comprensible los beneficios, riesgos y limitaciones de la herramienta tecnológica utilizada.
Otro desafío relevante es el de los sesgos algorítmicos. Los sistemas entrenados con poblaciones no representativas corren el riesgo de amplificar desigualdades preexistentes, generando disparidades en la calidad del diagnóstico y tratamiento entre distintos grupos poblacionales. Así, una tecnología que pretende mejorar la equidad en salud puede terminar acentuando inequidades si no se controla rigurosamente la calidad y diversidad de los datos utilizados.
La relación médica–paciente también se ve interpelada. El modelo fiduciario basado en la confianza y la empatía podría debilitarse si las decisiones clínicas dependen excesivamente de algoritmos. Algunos autores advierten que la introducción de IA puede reducir la escucha clínica, la exploración física y el “toque humano”, componentes esenciales del vínculo terapéutico. Esto plantea riesgos no solo en términos de calidad asistencial, sino también de percepción social y confianza en la medicina.
A nivel legal, se suma la dificultad de atribuir responsabilidades. Si un error ocurre, ¿es atribuible al médico que confió en la recomendación, al hospital que adoptó la herramienta, o al desarrollador del software? La doctrina tradicional de responsabilidad por productos defectuosos se ajusta mal a programas intangibles y opacos, lo que genera un vacío normativo. En conjunto, estos desafíos muestran que la IA no es solo una innovación técnica: redefine categorías éticas y jurídicas centrales en medicina, y obliga a repensar marcos de consentimiento, equidad, relación médica–paciente y atribución de responsabilidad.
Responsabilidad profesional médica El marco tradicional de la responsabilidad médica se sustenta en cuatro elementos centrales: la existencia de un acto ilícito, entendido como la actuación de la profesional contraria a la lex artis; la producción de un daño al paciente; la comprobación de la culpa del profesional o, en su caso, de la violación del deber de seguridad por parte de la institución (factor de atribución); y la demostración del nexo causal entre la conducta y el perjuicio. En términos jurídicos, un médico será considerado responsable cuando su proceder se aparte del estándar de cuidado, es decir, de lo que cabría esperar de un profesional competente en circunstancias semejantes y con recursos equivalentes. La incorporación de la inteligencia artificial tensiona este marco. Por un lado, el error médico puede consistir en confiar ciegamente en la recomendación del algoritmo sin ejercer juicio crítico. Por otro, el error tecnológico puede originarse en defectos de diseño, entrenamiento con datos sesgados o falta de actualización del software. En muchos casos, lo más probable es que se trate de errores compartidos, donde la decisión clínica surge de la interacción entre médico y herramienta digital, difuminando la línea de atribución de responsabilidad.
Este escenario plantea desafíos inéditos para determinar qué constituye el estándar de cuidado. ¿Debe juzgarse al médico por no seguir la recomendación de la IA, o por haberla seguido sin cuestionarla? En algunos marcos doctrinarios, se sugiere que no utilizar herramientas de IA validadas y disponibles podría ser visto en el futuro como una omisión negligente, del mismo modo que hoy lo sería no usar una guía clínica o una prueba diagnóstica estandarizada. Sin embargo, también se advierte que el uso acrítico de algoritmos opacos puede constituir una violación del deber de prudencia, especialmente cuando el resultado es lesivo para el paciente.
En este contexto, la documentación clínica cobra un papel central: dejar asentado cuándo y cómo se usó la IA, cuál fue la interpretación profesional y cuáles fueron los factores que guiaron la decisión final. Esta práctica no solo resguarda la trazabilidad clínica, sino que también fortalece la defensa en un eventual proceso legal, mostrando que el médico mantuvo un rol activo y no delegó completamente la decisión en la máquina
Como advierten Mello y Guha, el futuro de la doctrina de responsabilidad civil aplicada a la IA en salud es altamente incierto. Existe aún un cuerpo limitado de jurisprudencia y, en muchos casos, los tribunales no diferencian entre software médico tradicional e inteligencia artificial, cuando esas distinciones son cruciales para determinar responsabilidad. Mientras se aguarda mayor claridad normativa, el foco debe ponerse en cómo los profesionales y las organizaciones de salud gestionan de manera preventiva los riesgos. El marco propuesto por estos autores para evaluar el riesgo de responsabilidad de la IA en el ámbito sanitario se basa en literatura previa y conceptualiza el riesgo como una función de cuatro factores principales que deberían guiar las decisiones de adopción y la supervisión de seguridad posterior a la implementación en función de estos indicadores de riesgo:
La probabilidad y la naturaleza de los errores (según el modelo de IA, sus datos de entrenamiento, el diseño de la tarea y la manera en que se integra en el flujo de trabajo clínico).
La probabilidad de que los humanos u otro sistema detecten los errores antes de que causen daño a los pacientes (lo cual depende, en parte, del tiempo y del nivel de visibilidad que los humanos tengan sobre la herramienta de IA).
El daño potencial si los errores no son detectados (especialmente en el caso de herramientas que realizan funciones clínicas críticas o que se utilizan en la atención de pacientes con condiciones de salud graves).
La probabilidad de que las lesiones reciban compensación en el sistema de responsabilidad civil, lo que depende, entre otras cosas, de la gravedad de la lesión, la facilidad para probar negligencia y la relación causal entre la herramienta de IA y el daño. Garantías de calidad y seguridad, con obligación del proveedor de
asegurar que el software cumple con normas regulatorias nacionales
(por ejemplo, ANMAT en Argentina) e internacionales.
Planes de actualización y mantenimiento, que definan tiempos y responsabilidades en la instalación de nuevas versiones, parches de seguridad y mejoras de rendimiento.
Soporte técnico accesible y documentado, que incluya protocolos claros de atención a incidentes críticos y plazos máximos de respuesta.
Responsabilidad compartida en caso de fallas, evitando cláusulas que asignen automáticamente toda la carga legal al hospital o al profesional. Esto implica, por ejemplo, que el proveedor se haga cargo cuando el daño se deba a defectos de diseño o a falta de actualización del algoritmo.
Transparencia y auditabilidad, con acceso a información suficiente sobre cómo funciona el sistema, tasas de error, sesgos identificados y limitaciones conocidas.
Cobertura aseguradora del proveedor, que asegure respaldo económico en caso de que un daño atribuible a la tecnología dé lugar a un reclamo judicial. En definitiva, los contratos no deben limitarse a la provisión del software, sino que deben concebirse como una herramienta de gestión de riesgos, que distribuya de manera justa las responsabilidades entre el desarrollador, la institución y el equipo clínico. La combinación de protocolos, consentimiento informado específico, auditorías, capacitación, cláusulas contractuales claras y el rol activo de las aseguradoras conforma un marco de mitigación de riesgos que permite integrar la IA a la práctica clínica de manera segura y jurídicamente sólida.
Pensando a futuro La inteligencia artificial no reemplaza al médico, pero sí redefine profundamente su rol. El juicio clínico, la capacidad crítica y la documentación rigurosa se vuelven más importantes que nunca para mostrar que las decisiones se toman en forma informada y responsable. La responsabilidad profesional se convierte en un fenómeno compartido, dinámico y más complejo, que involucra a médicos, instituciones, desarrolladores y aseguradoras.
También es importante reconocer que las organizaciones de salud se encuentran en un mercado favorable para los compradores, en el que muchos desarrolladores de IA compiten por asegurar contratos con los sistemas de salud y por acceder a los datos de los pacientes. Este mercado otorga a los compradores del sector sanitario la oportunidad de negociar condiciones que minimicen el riesgo de responsabilidad. Por ejemplo, los acuerdos de licencia deberían exigir a los desarrolladores que proporcionen información que permita a las organizaciones de salud evaluar y monitorear eficazmente el riesgo, incluyendo datos sobre las suposiciones en relación con la información utilizada para entrenar el modelo, los procesos de validación y las recomendaciones para auditar el desempeño del modelo.
14 Las cláusulas de indemnización representan un recurso clave para asignar responsabilidades en caso de fallas. A través de ellas, las instituciones de salud pueden definir de manera anticipada quién asume los costos frente a un error. Así, por ejemplo, se puede estipular que los desarrolladores respondan cuando el fallo provenga de una deficiencia en el algoritmo, mientras que los hospitales lo hagan si el problema deriva de una implementación incorrecta o de un uso indebido de la herramienta de IA. Además, los contratos entre organizaciones sanitarias y proveedores tecnológicos deberían incluir condiciones mínimas de cobertura aseguradora y establecer con claridad el deber de las instituciones de realizar un seguimiento y monitoreo continuo de los sistemas una vez incorporados a la práctica clínica. Los formuladores de políticas pueden desempeñar un papel decisivo en la prevención de daños asociados a la inteligencia artificial en salud. Una vía posible es establecer normativas que obliguen a los desarrolladores a brindar información clara sobre cómo se entrenan y configuran los modelos, de modo que hospitales y profesionales cuenten con los elementos necesarios para utilizarlos de forma segura. También sería recomendable definir lineamientos que indiquen cómo informar a los pacientes cuando la IA interviene en decisiones diagnósticas o terapéuticas, fortaleciendo así la base del consentimiento informado. A su vez, el ámbito legal deberá adaptarse: los abogados tendrán que desarrollar una mayor comprensión sobre IA aplicada a la salud para poder litigar con eficacia en este terreno emergente. Para la realidad argentina, estas conclusiones son especialmente pertinentes. La ausencia de jurisprudencia y regulación específica obliga a médicos e instituciones a adoptar estándares de gobernanza inspirados en experiencias internacionales y, al mismo tiempo, a trabajar con aseguradoras para adaptar pólizas y coberturas. Estas tienen un rol estratégico: acompañar a los asegurados en la implementación de protocolos de trazabilidad, promover auditorías periódicas, asesorar en la negociación de contratos con proveedores y diseñar coberturas que contemplen la interdependencia entre profesionales, instituciones y desarrolladores tecnológicos. En definitiva, la seguridad del paciente y la confianza social en el uso de inteligencia artificial dependerán de cómo logremos equilibrar la innovación tecnológica con la responsabilidad ética y legal. Gestionar de manera responsable la responsabilidad civil no solo permitirá aprovechar el potencial de la IA para mejorar la calidad de la atención, sino también construir un entorno de práctica más seguro y sostenible para médicos e instituciones.
15 Resumen de recomendaciones Actor Recomendaciones prácticas Reguladores/Decisores Políticos
Establecer requisitos de transparencia para los desarrolladores (entrenamiento de modelos, validación, limitaciones conocidas).
Definir estándares mínimos de auditoría y monitoreo posimplementación en hospitales.
Incorporar en la normativa la obligación de informar a los pacientes cuando se utilice IA en decisiones clínicas, fortaleciendo el consentimiento informado.
Promover políticas que exijan seguros mínimos a los desarrolladores y cláusulas de responsabilidad compartida en los contratos. Médicos e Instituciones de salud
Documentar en la historia clínica el uso de IA, la interpretación del profesional y la decisión final.
Incorporar en el consentimiento informado la referencia al uso de IA como herramienta de apoyo.
Mantener programas de capacitación continua y legajos institucionales que acrediten la formación en el uso seguro de estas tecnologías.
Realizar auditorías periódicas de desempeño, actualizaciones y sesgos del software.
Negociar contratos con proveedores que incluyan garantías de calidad, soporte, actualización y cláusulas de indemnización equilibradas. Abogados y asesores legales
Desarrollar alfabetización en IA aplicada a la salud para litigar eficazmente en un terreno emergente.
Diferenciar entre casos de software médico tradicional y de IA,
Actor Recomendaciones prácticas evitando generalizaciones que invisibilicen matices críticos.
Asesorar a hospitales y médicos en la redacción de contratos con proveedores tecnológicos, con foco en la distribución justa de responsabilidades.
Promover marcos de cobertura compartida médico– institucional–tecnológica que reflejen la realidad de la práctica clínica contemporánea. Bibliografía Terranova C, Cestonaro C, Fava L, Cinquetti A. AI and professional liability assessment in healthcare. A revolution in legal medicine? Front Med (Lausanne). 2024 Jan 8;10:1337335. Cestonaro C, Delicati A, Marcante B, Caenazzo L, Tozzo P. Defining medical liability when artificial intelligence is applied on diagnostic algorithms: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2023 Nov 27;10:1305756. Mello MM, Guha N. Understanding Liability Risk from Using Health Care Artificial Intelligence Tools. N Engl J Med. 2024 Jan 18;390(3):271-278. MedTech Europe. Liability Challenges in AI medical technologies. August 2022. https://www.medtecheurope.org/resource-library/liability-challenges-in-aimedical-technologies/ Solaiman B, Cohen IG, editors. Research Handbook on Health, AI and the Law. Cheltenham, UK: Edward Elgar Publishing
En abril de 2025, la administración Trump anunció una investigación sobre los efectos adversos de las importaciones farmacéuticas en la seguridad nacional estadounidense. 1 Según la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial de 1962, el presidente tiene amplias facultades para investigar y, posteriormente, ajustar o restringir las importaciones que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. De concretarse, la aplicación de aranceles farmacéuticos en virtud de la Sección 232 trastocaría las convenciones comerciales de larga data que han protegido las importaciones de medicamentos de los aranceles, aumentaría los costos para los financiadores de la salud pública y podría reducir la disponibilidad de importantes medicamentos genéricos en Estados Unidos. En virtud del acuerdo farmacéutico de la Organización Mundial del Comercio de 1994, Estados Unidos y varios de sus principales socios comerciales, entre ellos la Unión Europea, Japón y Suiza, eliminaron recíprocamente los aranceles y otros derechos sobre productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos activos. Este acuerdo, además de las condiciones comerciales bilaterales favorables acordadas por separado entre Estados Unidos y otros mercados (aranceles nulos o bajos para la mayoría de las importaciones de medicamentos de la India, por ejemplo), ha liberalizado el comercio farmacéutico mundial. Debido a la acelerada deslocalización de la producción de medicamentos, solo alrededor del 20 % de los medicamentos genéricos se fabrican en Estados Unidos. 2 A cambio de importaciones de medicamentos genéricos prácticamente libres de aranceles, los consumidores estadounidenses se han beneficiado de los precios de los medicamentos genéricos, que son los más bajos entre los países similares. En abril de 2025, la administración Trump anunció aranceles recíprocos sobre todas las importaciones a Estados Unidos, que posteriormente se redujeron temporalmente a un tipo base del 10 %. Los productos farmacéuticos quedaron exentos temporalmente tanto de los gravámenes recíprocos como de los de base; sin embargo, la orden ejecutiva pertinente y las declaraciones posteriores de la administración indicaron que los productos farmacéuticos estarían sujetos a aranceles separados (por ejemplo, en julio de 2025, Trump amenazó con imponer aranceles de hasta el 200 % a los productos farmacéuticos).Aunque actualmente se cuestiona la base legal de los amplios aranceles globales de la administración, el presidente tiene la autoridad, de forma independiente, bajo la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial para restringir las importaciones de sectores específicos que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. El 16 de abril de 2025, el Departamento de Comercio abrió una investigación bajo la Sección 232 sobre las implicaciones para la seguridad nacional de las importaciones de productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos. La administración ha utilizado esta autoridad de la Sección 232 para implementar múltiples aranceles sectoriales; por ejemplo, la primera administración Trump aumentó los aranceles al acero al 25% en 2018, y la administración actual los elevó al 50% en junio de 2025. Anteriormente, las investigaciones bajo la Sección 232 no habían resultado en decisiones comerciales adversas, ya que esta autoridad se utilizó para embargar el petróleo crudo de Libia (1982) y congelar las importaciones de petróleo de Irán (1979).La industria farmacéutica nunca había sido objeto de una investigación bajo la Sección 232. Los medicamentos genéricos, que representan aproximadamente el 90 % del total de recetas surtidas en Estados Unidos, suelen tener bajos márgenes de beneficio y se fabrican principalmente en el extranjero. 3 Si bien la política arancelaria del gobierno busca promover la fabricación nacional y reducir los riesgos geopolíticos para la disponibilidad de medicamentos en Estados Unidos, los aranceles podrían tener importantes consecuencias adversas que podrían afectar a pacientes y pagadores. Dados los bajos márgenes, la alta competencia y la dependencia variable de los principios activos farmacéuticos importados, los mercados de medicamentos genéricos pueden ser más sensibles a los aranceles que los mercados de productos farmacéuticos de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos, la mayoría de los cuales producen únicamente medicamentos genéricos, generalmente tienen una capacidad limitada para trasladar los costos adicionales a los pagadores y consumidores. En los programas de Medicaid y Medicare, las normas legales exigen que las compañías farmacéuticas ofrezcan reembolsos cuando los aumentos de precios superen la tasa de inflación; de manera similar, el Programa de Precios de Medicamentos 340B aplica los reembolsos vinculados a la inflación de Medicaid a las compras realizadas por hospitales y organizaciones de atención médica que cumplen los requisitos. En el caso de los productos inyectables y de administración médica, los contratos plurianuales pueden fijar los precios de los productos genéricos para compradores como las organizaciones de compras grupales. Si bien se puede ejercer presión política para intentar desalentar la salida del mercado, la aplicación de aranceles en este contexto incentivaría a los fabricantes de medicamentos genéricos a reducir considerablemente o incluso suspender las ventas de sus productos (por ejemplo, en el caso de medicamentos genéricos adquiridos desproporcionadamente por los contribuyentes públicos), en lugar de absorber el costo total de los aranceles. Esta reacción podría, a su vez, conducir a una menor competencia en el mercado, ya que los fabricantes más pequeños y aquellos que dependen más de las importaciones abandonarían el mercado estadounidense. Las consecuencias netas de la interrupción del suministro y la menor competencia en el mercado probablemente serían mayores costos para los contribuyentes públicos y un mayor riesgo de escasez de medicamentos. Por ejemplo, se descubrió que la escasez de medicamentos genéricos estaba asociada con precios más altos para terapias alternativas 4 ; y la escasez nacional de norepinefrina se asoció con un aumento de la mortalidad 5Además, es poco probable que los aranceles amplios sobre los medicamentos genéricos logren el objetivo político de salvaguardar la seguridad nacional de las amenazas geopolíticas al suministro de medicamentos de los Estados Unidos. Las inversiones de capital en la fabricación nacional requieren varios años de plazo de entrega y presumiblemente priorizan los productos de alto margen, en lugar de los medicamentos genéricos de bajo costo. La mayoría de las importaciones de medicamentos genéricos de los Estados Unidos provienen de fabricantes indios y europeos (por ejemplo, más del 60% del volumen de medicamentos orales genéricos proviene de la India). 2 Ambas jurisdicciones han participado independientemente en la formulación de políticas recientes para reducir la dependencia de los ingredientes farmacéuticos activos de China, por ejemplo. Sin embargo, los aranceles estadounidenses sobre las importaciones de medicamentos genéricos de la India y Europa reducirían, no aumentarían, la capacidad de esos fabricantes para invertir en proveedores alternativos de ingredientes farmacéuticos. Las acciones arancelarias recíprocas de los socios comerciales también podrían socavar la competitividad internacional de los fabricantes de medicamentos genéricos de los Estados Unidos. Creemos que se necesitan urgentemente varios cambios en la política propuesta por la administración sobre aranceles farmacéuticos para proteger el acceso a los medicamentos genéricos. En primer lugar, si no fuera políticamente viable excluir todos los medicamentos genéricos, que sería la mejor solución, la administración podría evitar impactos en el suministro de medicamentos en Estados Unidos mediante la implementación gradual de aranceles específicos sobre medicamentos genéricos de países específicos que se consideren riesgos geopolíticos. La armonización de dicha política con la de socios comerciales clave, como Europa e India, podría respaldar esfuerzos paralelos para diversificar los proveedores de principios activos farmacéuticos clave.
En segundo lugar, en lugar de aranceles, sería más adecuado utilizar la facultad del Artículo 232 para implementar mecanismos de política más directos que estimulen los mercados de medicamentos genéricos, incluyendo subvenciones e incentivos fiscales para el desarrollo de la capacidad de fabricación de medicamentos genéricos, así como para el aprovisionamiento de reservas nacionales de medicamentos esenciales y los principios activos farmacéuticos necesarios para su producción. Por último, cualquier arancel farmacéutico debería tener una duración determinada y requerir un seguimiento estrecho de los resultados clave, incluidos los efectos sobre la competencia en el mercado, los precios y la disponibilidad de medicamentos, para garantizar que la futura política comercial se base en evidencia empírica.
Resumen: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética grave caracterizada por la degeneración de las neuronas motoras, lo que causa debilidad y atrofia muscular progresiva.
En Francia, un programa de acceso temprano permitió el uso de tres terapias innovadoras, respaldado por la creación de una red nacional en línea de expertos que, a través de reuniones multidisciplinarias (MTM), evalúan y deciden colectivamente el mejor tratamiento para niños con AME recién diagnosticada, involucrando también a las familias en el proceso. Los avances recientes incluyen la aprobación de nusinersen (Spinraza®), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) y risdiplam (Évrysdi®), que han cambiado el pronóstico de la enfermedad, antes considerada incurable.
El número de copias del gen SMN2 influye en la gravedad de la AME, y los nuevos tratamientos buscan aumentar la proteína SMN o reemplazar el gen SMN1 ausente, mejorando significativamente la calidad y esperanza de vida de los pacientes.
Maelle Biotteau a b,Juliette Ropars c,Brigitte Chabrol d,Isabelle Desguerre y f,
Christine Barnéria f,Claude Cances
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética devastadora de inicio temprano caracterizada por la degeneración de la neurona motora. Durante varios años, un programa de acceso temprano ha facilitado el uso de tres terapias innovadoras en Francia. Para definir mejor la estrategia terapéutica tras la aprobación de la terapia innovadora, un comité de expertos en línea dentro de la Red Francesa de Atención Sanitaria Rara para Enfermedades Neuromusculares (FILNEMUS) evalúa a niños con diagnóstico temprano y casos de AME sin tratamiento previo durante reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM). El proceso de decisión que conduce a la elección de la molécula o los cuidados paliativos abarca la recopilación de datos previos al tratamiento, la presentación de casos durante ps MTM, el apoyo a la decisión, la toma de decisiones colectiva y el consenso, incluido el lugar asignado a los padres. El proceso de creación de una red nacional en línea de expertos parece ser un procedimiento eficaz, reactivo y útil para elegir la opción terapéutica adecuada para niños con AME recién diagnosticada.
Qué hay de nuevo
El MTM, ampliamente desarrollado en el campo de la oncología y las enfermedades crónicas, tiene como objetivo brindar la mejor recomendación posible a los pacientes (atención y tratamiento). Sin sistematizar en la AME pediátrica, desarrollamos el MTM en Francia.
1. Introducción
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo mortal con una incidencia estimada de aproximadamente 1:10.000 nacidos vivos ( Verhaart et al., 2017a , 2017b ). La enfermedad se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras, lo que resulta en debilidad y atrofia muscular proximal progresiva. La AME se divide en cinco tipos según la gravedad de la enfermedad y la edad de aparición: 1 para la forma más grave, 4 para la más leve y 0 como una forma prenatal con disminución del movimiento intrauterino o una forma neonatal. En su forma más grave, la AME provoca parálisis y muerte prematura si no se trata.
Los síntomas de la AME se asocian con la degeneración de las neuronas motoras alfa en las células del asta anterior de la médula espinal, causada por la pérdida o eliminación del gen de la neurona motora de supervivencia 1 ( SMN1 ) ubicado en el cromosoma 5q13.2. Este gen telomérico es responsable de la producción de la proteína de la neurona motora de supervivencia (SMN). La eliminación homocigótica de SMN1 − o más raramente, la mutación en otro gen o pequeñas mutaciones − elimina la producción de estas proteínas. SMN2 , un gen centromérico parálogo (ubicado en el cromosoma 5), también produce proteínas SMN funcionales, pero a niveles muy bajos que no pueden compensar completamente la ausencia de SMN1 y, por lo tanto, son insuficientes para prevenir la enfermedad ( Lorson et al., 1999 ; Wirth et al., 2013 ). El número de copias de SMN2 varía de un individuo a otro y está inversamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. De hecho, tener más copias de SMN2 garantiza que la cantidad de proteína SMN producida sea mayor. Por lo tanto, SMN2 actúa como un modificador de la enfermedad: los pacientes con un mayor número de copias presentan una enfermedad más leve ( Wirth et al., 2006 ; Calucho et al., 2018 ).
Hasta hace poco, la AME se consideraba incurable. Sin embargo, han surgido tratamientos para esta enfermedad, con avances notables y constantes en la investigación en tan solo unos años, lo que ha modificado la evolución de la enfermedad en muchos pacientes. Se ha prestado especial atención a la introducción de nuevos enfoques terapéuticos destinados a modificar el empalme del gen SMN2 o a reemplazar el gen SMN1 . Se han desarrollado tres tratamientos modificadores de la enfermedad. Dos son modificadores del empalme del pre-ARNm de SMN2 que aumentan la producción de la proteína SMN (nusinersen, Spinraza® y risdiplam, Évrysdi®). Uno es una terapia génica (TG) que actúa como terapia de reemplazo del gen SMN1 (onasemnogene abeparvovec, Zolgensma®).
Se reportó un espectro de resultados positivos con estos nuevos fármacos antes del final de la fase III, lo que condujo a programas de acceso temprano a medicamentos (PAM). En 2016-17, Spinraza se convirtió en la primera terapia en ser aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), seguida de Zolgensma en 2019-20 y Evrysdi en 2020 ( Fig. 1 ). Dada la necesidad de un procedimiento de atención médica para abordar la situación creada por este PAM, algunos médicos franceses se unieron en un proceso de toma de decisiones pionero y único para evaluar mejor quién, cuándo y cómo tratar a los niños con AME, siguiendo el modelo de Reuniones de Equipos Multidisciplinarios.
Fig. 1. Cronología
TUA: Autorización de Uso Temporal; nTUA: TUA Nominativa; nTUAwp: TUA Nominativa sin TUP; cTUA: TUA de Cohorte; AM: Autorización de Comercialización; ➊ Estudio de fase sobre nusineren ( Finkel et al., 2017 ); ➋ Estudio de fase sobre onasemnogene abeparvovec ( Day et al., 2021 ); ➌ Estudio de fase sobre risdiplam ( Darras et al., 2021 ).
Las reuniones de equipos multidisciplinarios (MTM), desarrolladas hace unos 25 años en el campo de la oncología ( Winters et al., 2021 ), tienen como objetivo proporcionar la mejor recomendación posible para el tratamiento, la atención o el manejo del paciente y, a veces, cuando es necesario, homogeneizar la atención médica a escala de un territorio. Bien descritos en Taylor et al. (2013) , los elementos centrales de MTM son «la inclusión de una gama de profesionales de la salud que pueden hacer contribuciones únicas a la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes individuales y un foro en el que pueden comunicar estas contribuciones». Con base en una descripción completa del Departamento de Salud del Reino Unido, los autores definieron un equipo multidisciplinario como «un grupo de personas de diferentes disciplinas de atención médica que se reúnen en un momento dado (ya sea físicamente en un lugar o por video o teleconferencia) para discutir un paciente determinado y que cada uno puede contribuir de forma independiente a las decisiones de diagnóstico y tratamiento sobre el paciente». Así, al reunir a expertos de diversos campos y ubicaciones, el MTM permite a los médicos discutir las observaciones clínicas o los resultados de las pruebas de los pacientes, lo que aumenta la precisión de la evaluación del contexto. La presencia de diferentes especialidades médicas garantiza la recopilación de opiniones clínicas adicionales, lo que permite evaluar cooperativamente las ventajas y desventajas de cada enfoque terapéutico. Por lo tanto, la gestión del paciente y la elección del tratamiento óptimo pueden verse facilitadas por el debate entre las diferentes especialidades presentes en el MTM, lo que favorece una toma de decisiones de alta calidad ( Lamb et al., 2011 ; Soukup et al., 2018 ).
Si bien la MTM es frecuente e incluso a veces obligatoria en varias disciplinas asistenciales (oncología, psiquiatría, cuidados paliativos, enfermedades crónicas, etc.), esta práctica es bastante escasa en la enfermedad neuromuscular, no sistemática y, hasta donde sabemos, inexistente en la AME pediátrica.
1.1 . Metas y objetivos
La experiencia clínica práctica en la decisión francesa sobre el tratamiento de pacientes pediátricos con terapias innovadoras comenzó en 2017 y se generalizó a todos los nuevos pacientes con AME en el verano de 2019. Los efectos y el impacto de estas tres terapias han permanecido bajo investigación, pero no se han realizado ensayos clínicos independientes que evalúen directamente la eficacia a corto y largo plazo, los efectos secundarios y la seguridad de estas terapias modificadoras de la enfermedad en la AME pediátrica. Sin embargo, en respuesta al EAP, los médicos necesitaron organizarse rápidamente, incluso en ausencia de datos científicos sólidos. En nuestras reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM), utilizamos un gran conjunto de datos médicos (datos clínicos, estado nutricional y respiratorio, puntuaciones de función motora, múltiples evaluaciones biológicas) y experiencia clínica para llegar a un consenso sobre cada paciente recién diagnosticado. El objetivo de este consenso es determinar la atención al paciente y las modalidades de tratamiento innovadoras. En este artículo, describimos con precisión la toma de decisiones.
2. Descripción del surgimiento de las reuniones de equipos multidisciplinarios de AME pediátrica francesa
En Francia, cada una de estas nuevas terapias se hizo disponible bajo un EAP llamado Autorización de Uso Temporal (TUA ) . El sistema TUA permite tratar a los niños muy temprano ( Fig. 1 ), sin directrices que podrían obstaculizar el tratamiento rápido durante varios meses o años. Sin embargo, desde el principio, no se disponía de ningún estudio independiente ni estudios comparativos directos. Para nusinersen, el primer estudio estuvo disponible en noviembre de 2017, 14 meses después de que se emitiera la TUA (12 de septiembre de 2016) ( Finkel et al., 2017 ). Para onasemnogene abeparvovec, el primer estudio se publicó en julio de 2021, aunque se emitió una TUA el 21 de mayo de 2019, 2 años antes ( Day et al., 2021 ). Para risdiplam, se emitió una TUA el 24 de marzo de 2020 y el primer estudio se realizó en julio de 2021 ( Darras et al., 2021 ).
Durante estos largos períodos transcurridos entre la emisión de la TUA y los resultados del estudio, hubo fases distintas.
-La primera fase se caracterizó por la ausencia de orientación.
-El segundo se caracterizó por un Protocolo de Uso Terapéutico (PUT) que cubría algunos aspectos de la seguridad del paciente y el acceso al tratamiento o, por el contrario, su inelegibilidad. Sin embargo, estos PUT solían ser incompletos y poco informativos.
En ambas fases, los pacientes fueron tratados caso por caso (lo que se denomina TUA nominativa [nTUA]), sin TUP y luego con TUP.
-La tercera y última fase comenzó cuando la nTUA se convirtió en un programa de grupo/cohorte (Cohorte TUA: cTUA), y el TUP a veces mejoraba un poco, pero no sistemáticamente.
Cuando se desarrolló inicialmente el sistema de aprobación acelerada para brindar acceso temprano a tratamientos en áreas terapéuticas con alternativas limitadas, los médicos clínicos se enfrentaron a grandes dificultades. Existía un desconocimiento de la seguridad, la tolerabilidad y las contraindicaciones, la falta de estudios que respaldaran los beneficios clínicos y la escasa documentación sobre los métodos de administración, los efectos adversos a largo plazo, etc.
Cada médico francés tenía la opción de tratar a cada niño individualmente o a todos sin excepción. Esto conllevó un proceso de toma de decisiones variable según el equipo médico. Por lo tanto, se hizo urgente estandarizar la gestión y el seguimiento de los niños en todo el territorio: estandarizar los criterios para decidir si se proponían o no terapias innovadoras a una familia, elegir entre cuidados curativos o paliativos y decidir qué terapias innovadoras se proponían. Era necesario encontrar una organización común.
Tras el primer Plan Nacional de Enfermedades Raras (2005-2008), el segundo Plan Nacional de Enfermedades Raras (2011-2016) permitió movilizar a todos los actores del ámbito de las enfermedades raras para aunar sus competencias mediante la creación de 23 redes de enfermedades raras en toda Francia. Una de ellas, FILNEMUS, es una red sanitaria dedicada exclusivamente a las enfermedades neuromusculares. FILNEMUS está compuesta por unos 30 centros especializados en todo el país.
Todos los centros de referencia expertos apoyaron la idea de unirse para crear una sinergia de habilidades que permitiera evaluar mejor los historiales médicos de niños con AME recién diagnosticados durante los MTM de ps . Se formó un grupo de expertos en AME de cada uno de los centros expertos de FILNEMUS para constituir el consorcio ps MTM (neurólogo pediátrico, neurólogo, especialista en medicina física y rehabilitación, genetista). Aproximadamente 60 miembros, que abarcan todo el territorio francés, conforman estos MTM de ps , coordinados por un dúo (dos neurólogos pediátricos). Estos dos coordinadores son elegidos (generalmente voluntarios) y se renuevan cada tres años, de acuerdo con el Comité Ejecutivo de FILNEMUS. Son responsables de difundir las solicitudes de asesoramiento, gestionar los MTM de ps , resumir todas las propuestas y emitir la propuesta final por escrito.
Los miembros se reúnen dos veces al mes en una fecha fija. Ocasionalmente, en casos de emergencia, también se organizan otros MTM de ps a petición de algún miembro. Se ha establecido una red sólida y eficiente de intercambio de correos electrónicos para la toma de decisiones colectiva entre los MTM de ps .
El ps MTM se realiza mediante videoconferencia con ROFIM, una plataforma segura de salud digital que ofrece un espacio dedicado a facilitar el intercambio de información entre profesionales de la salud. Un robusto sistema de autenticación permite a los profesionales realizar diversas acciones relacionadas con el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes.
El clínico remitente que desea discutir un paciente en el ps MTM debe primero informar a los padres, quienes deben dar el consentimiento antes de que el ps MTM pueda discutir los registros de su hijo. Luego, el clínico ingresa el registro del paciente en el software (ROFIM), lo que lleva a un contacto inmediato con todos los miembros del equipo para compartir datos clínicos. ROFIM proporciona acceso seguro a todos los miembros. Los archivos solicitados están estandarizados en todos los centros e incluyen: (1) un formulario simple con un mínimo de datos solicitados que incluyen información clínica y no clínica, genética, estado viral (anti-AAV9), radiografías, etc. ( Tabla 1 ); y (2) dos videos del niño: uno en una situación espontánea (en la vida diaria o bajo examen) y otro en un baño para ver las habilidades motoras residuales del niño sin gravedad.
Tabla 1. Conjunto de datos clínicos mínimos obligatorios en todos los centros expertos.
Edad
Subtipos clínicos de AME: SMA0, SMA1, SMA2, SMA3
Estado genético:–Número de copia SMN1–Número de copia SMN2
Investigaciones clínicas adicionales:–Anticuerpos contra el serotipo 9 del virus adenoasociado (anticuerpos anti-AAV9)–perfiles hematológicos–Equilibrio biológico-hepático
Historial médico:–Historial médico del paciente (embarazo, parto, historial de enfermedades, etc.)–Antecedentes familiares de enfermedades neurológicas (árbol genealógico familiar, enfermedades neurológicas en padres, hermanos y/o hermanas, etc.)–Historial del paciente sobre la enfermedad, especialmente síntomas motores, respiratorios y nutricionales iniciales con estimación de las edades de inicio.
Examen clínico actual:–Altura–Peso–Circunferencia de la cabeza (PC)–Circunferencia torácica (CT)–Presencia o ausencia de retraso del crecimiento
Evaluación de la función respiratoria:–Relación TC/HC–Capnografía nocturna o polisomnografía del sueño o ventilación no invasiva–radiografía de tórax
Evaluación de la función bulbar:–Tendencia de peso–Deglución alterada o no alterada, vía incorrecta y/o soporte nutricional
Evaluación de la motricidad tanto cualitativa como cuantitativa:–Examen neurológico infantil de Hammersmith (HINE2)–Prueba de Trastornos Neuromusculares para Infantes del Hospital de Niños de Filadelfia (CHOP INTEND) o, después de 2 años, Escala Motora Funcional de Hammersmith (HFMS)–Medición y registro de la fuerza muscular
Potencial de acción motora compuesta (CMAP)
Dos vídeos:–Durante el movimiento espontáneo (movimiento en una mesa de exploración)–En el baño, durante el movimiento libre sin gravedad.
Entre junio de 2019 y septiembre de 2024, se discutió sistemáticamente la situación médica de 227 niños (nuevos diagnósticos) en el MTM de PS . De hecho, esto representa todos los casos desde AME0 hasta AME3. El proceso de discusión y la adopción de decisiones terapéuticas se detallan a continuación.
3. Descripción de la conducta del ps MTM
Durante la evaluación de la MTM , el médico responsable del centro neuromuscular local presenta el caso del paciente. Esta presentación incluye el contexto familiar, los antecedentes familiares y médicos, los hitos del desarrollo neurológico, la exploración clínica (neurológica, nutricional, respiratoria y osteoarticular), la genética (análisis del gen SMN1, número de copias de SMN2) y, generalmente, un video del baño del niño. El médico remitente también presenta las preferencias de los padres, recopiladas antes de la evaluación de la MTM , cuando se anuncia el diagnóstico. Estas preferencias terapéuticas se consideran durante la evaluación de la MTM.
Los expertos discuten las diferentes opciones terapéuticas (onasemnogén abeparvovec, nusinersén, risdiplam o cuidados paliativos) según las características del paciente. Los miembros debaten el caso hasta llegar a un consenso y adoptan una propuesta terapéutica por decisión colegiada.
Actualmente, 63 expertos están registrados en este MTM de PS , y entre 20 y 25 se conectan regularmente cada 15 días. Se requiere un quórum mínimo para la toma de decisiones: 10 expertos de al menos 10 centros diferentes.
Para guiar y estructurar las discusiones de ps MTM, utilizamos un árbol de decisiones ( Fig. 2 ) que presenta un flujo de decisión claro y estructurado. Hemos desarrollado este árbol de decisiones a lo largo del tiempo para ayudarnos a discutir cada caso clínico sobre una base objetiva común. Este árbol de decisiones es el resultado del conocimiento experiencial (y no de un proceso de consenso estandarizado; p. ej., el método Delphi). Se ha mejorado (y se sigue mejorando) progresivamente a lo largo de los años gracias a nuestra retroalimentación sobre cada situación, la publicación de estudios con datos reales y la actualización de las recomendaciones gubernamentales ( Day et al., 2021 ; Mercuri et al., 2021 ; Schwartz et al., 2024 ). Por lo tanto, se actualiza y modifica periódicamente.
Este árbol de decisiones constituye la base de nuestras discusiones. También puede ayudarnos a alcanzar un consenso. Sin embargo, no reemplaza la necesidad de una discusión grupal. El método de tratamiento de la familia (MTM) puede desviarse de este árbol de decisiones, especialmente para tener mejor en cuenta la opinión o los deseos de la familia, para responder mejor a la evolución de las propuestas de tratamiento a lo largo del tiempo o incluso para adaptarse a una situación clínica específica.
La decisión final recae en el médico remitente, quien conoce al niño. No existe la obligación de seguir el consejo del médico remitente , que es solo consultivo. Las decisiones son siempre abiertas, pero en la práctica, el médico remitente rara vez se desvía de la opinión del médico remitente (menos del 10 %). Esta desviación siempre se justifica y argumenta en el contexto del niño, y es muy respetada, ya que el médico remitente tiene la mejor visión general de la situación personal de la familia, así como de la situación médica del paciente.
La propuesta terapéutica se explica a ambos padres, quienes deciden libremente si siguen o no esta recomendación. Si los padres no desean arriesgarse a un resultado funcional muy negativo (riesgo de discapacidad excesiva), se puede conversar y tomar una decisión ética, incluso si el médico especialista en medicina del paciente ( PEM ) inicialmente favoreció el tratamiento. Si los padres desean el tratamiento a toda costa, a pesar del pronóstico desfavorable y grave de la enfermedad, e incluso si el PEM ha propuesto cuidados paliativos, la decisión final recae en el médico remitente y la familia.
Se completa progresivamente un formulario estandarizado, primero por el médico remitente antes de la evaluación de la salud mental (PSM ) y luego por los coordinadores durante y después de la misma . Este formulario incluye los datos clínicos y el video, los puntos de discusión planteados por los expertos antes y durante la PSM , y una conclusión. Esta conclusión se introduce al final del formulario, en la sección titulada » Opinión de PSM «. El médico remitente carga el formulario completo en la historia clínica del paciente. De esta manera, se pone a disposición de los profesionales médicos que siguen al niño, así como de los expertos en PSM (trazabilidad de la decisión nacional sobre PSM en la historia clínica del paciente).
Algunos resultados de nuestro trabajo, especialmente para el tratamiento de niños con AME1, están actualmente disponibles ( Desguerre et al., 2024 ; Audic et al., 2020 , 2024 ) y muestran la eficiencia del proceso.
3.1 . Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones ( Fig. 2 )
Fig. 2. Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones
PC: cuidados paliativos; ps MTM: reuniones de equipo multidisciplinario de AME pediátrica; GTT: terapia dirigida a genes; SMT: terapia de modulación de empalme; Monito.: seguimiento;
∗ La elección de la molécula risdiplam o nusinersen a menudo depende de la edad del niño (los padres de un adolescente tienen más probabilidades de elegir risdiplam).
4. Conclusión
Hace siete años, se hizo urgente especificar y estandarizar un marco francés para la introducción de nuevos tratamientos para la AME. Para abordar la complejidad y la opacidad de la administración de terapias innovadoras, las preguntas que surgieron sobre la calidad de vida lograda con esta mejora en la supervivencia y el costo de un tratamiento en relación con su efectividad, los MTM ps permitieron (y aún permiten) definir con mayor precisión qué pacientes eran elegibles para qué tratamiento innovador y bajo qué circunstancias. Los MTM ps también llevaron a la estandarización de varios procesos en los distintos centros (información a médicos y familias, comprensión cabal de la relación riesgo-beneficio del tratamiento, debates sobre tratamientos alternativos y cuidados paliativos, control de riesgos en función de la dosis administrada frente al peso, etc.), la especificación de las opciones de tratamiento (tratamiento único o combinación de dos terapias) y el seguimiento a largo plazo. Cabe destacar que, en retrospectiva, nuestras decisiones serían las mismas, ya que un análisis retrospectivo ciego de nuestros datos mostró una reproducibilidad robusta. Por supuesto, algunos procedimientos deben reforzarse y mejorarse. Esto incluye el análisis de los movimientos de los niños en video. Su interpretación es actualmente bastante subjetiva y se está investigando el uso de modelos informáticos. No obstante, creemos que esta forma de trabajar para tomar decisiones sobre tratamientos innovadores en la AME pediátrica presenta ventajas sustanciales. Tras casi siete años, parece que se ha alcanzado un consenso tan sólido entre pacientes, familias y médicos que creemos que conviene a la comunidad internacional extender estas metodologías a otros países. Cabe destacar, no obstante, que este árbol de decisiones corresponde a un consenso de expertos franceses, basado en recomendaciones, directrices y experiencias francesas (por ejemplo, para la pregunta sobre niños no tratados debido a un pronóstico extremadamente desfavorable). No se puede transferir automáticamente a otros países ni a otras situaciones de tratamiento.
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular causado por la pérdida del gen SMN1 , con una prevalencia estimada al nacer de aproximadamente 1 por 10 000. La intervención temprana con terapias modificadoras de la enfermedad (TME) mejora significativamente los resultados. Este estudio evalúa las implicaciones económicas y los beneficios para la salud del cribado neonatal (CNS) para la AME en Canadá desde una perspectiva social.
Métodos
Se desarrolló un modelo analítico de decisiones que combinó un árbol de decisiones para el algoritmo de cribado y un modelo de Markov para los resultados de salud a largo plazo. El modelo de Markov incluyó estados de salud basados en los hitos motores de la OMS. La cohorte poblacional de 357.903 recién nacidos vivos refleja los nacimientos de 2022 a 2023 en Canadá. El cribado se realiza mediante análisis de sangre seca que evalúa las deleciones bialélicas en SMN1 . Los costos incluyeron los costos del tratamiento y del estado de salud, mientras que los valores de utilidad reflejaron la calidad de vida en cada estado de salud.
Resultados
Se espera que el NBS para la AME identifique 37,1 (IC del 95 %: 15,0; 70,7) recién nacidos anualmente en Canadá. Nuestro análisis a lo largo de la vida y una tasa de descuento del 1,5 % muestra que el NBS y el tratamiento temprano tienen un coste incremental de -146 187 000 USD (IC del 95 %: -249 773 777 a -17 890 034 USD) y un beneficio incremental de 872 (IC del 95 %: -193; 2329 USD) años de vida ajustados por calidad (AVAC), en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío. Esto resultó en un valor medio de RCEI de -173 572 USD/AVAC.
Conclusión
El modelo de análisis de decisiones indicó que, en general, la atención en la red permite ahorrar costos y es más eficaz que no realizarla y que el tratamiento tardío en el sistema de salud canadiense.
Fondo
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo grave causado por la pérdida del gen SMN1 (supervivencia de la neurona motora 1 ). Este defecto genético provoca la degeneración progresiva de las neuronas motoras, causando debilidad y atrofia muscular significativas. Se estima que la deleción homocigótica de SMN1 causa el 95 % de los casos de AME, mientras que el 5 % restante se debe a mutaciones patogénicas de sentido erróneo o sin sentido en SMN1 [ 1 ].
La AME se clasifica en varios tipos según la gravedad y la aparición de los síntomas. La forma más grave, la AME tipo 1, se manifiesta durante los primeros seis meses de vida y provoca una rápida progresión de debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y, a menudo, la muerte si no se trata durante los dos primeros años de vida. La AME tipo 2 se caracteriza por la aparición de los síntomas durante los primeros 18 meses de vida. Los pacientes con AME tipo 2 suelen poder sentarse sin ayuda, aunque, sin tratamiento, no se espera que caminen sin ella. Los síntomas de la AME tipo 3 suelen comenzar después de los 18 meses de vida, y los niños finalmente logran caminar [ 1 , 2 ].
La incidencia de AME es de aproximadamente 1 en 10.000 nacidos vivos, con una prevalencia de 1 a 2 por 100.000 individuos [ 3 , 4 ]. Aunque estudios piloto canadienses recientes han informado tasas de incidencia variables de AME, que van desde 1 en 9.000 a 1 en 27.000, la corta duración de estos programas de detección dificulta determinar la verdadera incidencia de AME en Canadá [ 5 , 6 ]. Los avances recientes en terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) han alterado significativamente el pronóstico para individuos con AME. Tres DMT: nusinersen (Spinraza), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) (OA) y risdiplam (Evrysdi) han sido aprobados para su uso y reembolso en Canadá. Los ensayos clínicos han demostrado que una intervención temprana con estas terapias conduce a mejores resultados, incluida una mejor función motora y el logro de los hitos del desarrollo [ 7 , 8 , 9 ]. Estos ensayos clínicos también demostraron que el tratamiento presintomático tiene el mayor impacto en la supervivencia y el desarrollo de los hitos motores, y el mayor beneficio se produce cuando el tratamiento se inicia antes del primer síntoma [ 10 ].
En Canadá, la detección de la AME se ha adoptado cada vez más, y diez de las trece provincias y territorios implementan el programa, que cubre al 95,56 % de los recién nacidos canadienses hasta la fecha [ 11 ]. A pesar de los evidentes beneficios clínicos, actualmente se desconocen las implicaciones económicas del cribado neonatal generalizado (CND) para la AME en Canadá. Para abordar esta deficiencia, este estudio exploró los costos a lo largo de la vida y los efectos en la salud del CND para la AME con tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de CND y el tratamiento tardío, en el contexto canadiense.
Métodos
Objetivo del estudio
Este estudio tuvo como objetivo estimar los costos de por vida y los efectos en la salud del NBS para la AME con tratamiento temprano versus ningún NBS y tratamiento tardío, dentro del contexto canadiense desde la perspectiva social.
Estructura del modelo
Desarrollamos un modelo analítico de decisiones para estimar la relación coste-utilidad del cribado neonatal para la AME. La estructura del modelo es una combinación de árbol de decisión y modelo de Markov. El componente de árbol de decisión representa el algoritmo de cribado neonatal en Canadá, capturando los costes asociados. El componente de Markov es un modelo de transición de estado para estimar los resultados de salud a largo plazo y los costes de vida de las personas con AME.
Los estados de salud del modelo de Markov se desarrollaron utilizando los logros de los hitos motores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de bebés sanos [ 12 ]. El modelo incluye los siguientes estados de salud: ventilación asistida permanente (PAV) (Estado E), no sentado (Estado D), sentado (Estado C), caminando (Estado B), amplio rango de desarrollo normal (BRND) (Estado A) y muerte (Estado F). Estos estados de salud son consistentes con los modelos de Markov de SMA anteriores [ 13 , 14 ]. Los pacientes identificados a través de NBS ingresan al modelo en el estado no sentado al mes de edad, ya que no han alcanzado ningún hito motor hasta la fecha; este es el momento en que serían elegibles por primera vez para recibir tratamiento. Los costos aplicados en el estado no sentado dependen de la edad del paciente. Se espera que un paciente se siente a los 9 meses de edad, según el percentil 99 de logro del hito motor de la OMS [ 12 ]. Si el paciente tiene menos de 9 meses, se aplican los costos y la utilidad de BRND (Estado A), ya que se considera un desarrollo normal. Si el paciente tiene más de 9 meses, se aplican los costos de no estar sentado, que incluyen las visitas médicas y los costos del cuidador, y la utilidad. De igual manera, dado que se espera que un paciente camine a los 18 meses, en los estados de estar sentado y caminar, se aplican los costos y la utilidad de BRND si el paciente tiene menos de 18 meses. Quienes no fueron evaluados, o no fueron evaluados, ingresan al modelo en diferentes estados según la gravedad de su enfermedad.
Los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente entran al modelo en el estado no sentado a los 3,9 meses de edad. Los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente entran al estado sentado a los 4,4 años de edad. Los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente entran al estado de caminar (76%) o sentado (24%) a los 8,9 años de edad. Las edades de presentación clínica se determinaron a partir de ensayos clínicos [ 15 , 16 ]. La evidencia de ensayos clínicos también se utilizó para estimar las probabilidades de transición a través del modelo de Markov. Los detalles de la estimación de las probabilidades de transición se describen con más detalle en la sección de Entradas Clínicas. Se utilizó una longitud de ciclo de 1 mes en el modelo de Markov para capturar con mayor precisión los cambios de los hitos motores de los niños a lo largo del tiempo. Se modeló un horizonte de vida para el análisis del caso base, con el modelo funcionando durante 80 años (960 meses). Los costos y los resultados de salud se descontaron al 1,5% [ 17 ].
Cohorte de población
La cohorte poblacional consistió en 357,903 recién nacidos vivos, según el número de nacimientos en Canadá durante el período 2022-2023 [ 18 ]. En el momento del análisis, 10 provincias de Canadá realizaban pruebas de detección de AME, lo que abarcaba el 95,56% de la población neonatal [ 19 ]. Nuestro modelo incluye recién nacidos sometidos a pruebas de detección y no sometidos a ellas, y la gran mayoría (95,56%) se sometió a pruebas de detección de AME. Los recién nacidos identificados mediante pruebas de detección podrían ser presintomáticos o sintomáticos en el momento de la prueba. Aquellos no identificados mediante NBS fueron diagnosticados clínicamente y presentaban síntomas en el momento del diagnóstico.
Parámetros del árbol de decisión/selección
Se toma una muestra de detección de gota de sangre seca (GDS) dentro de las 48 h posteriores al nacimiento y se analiza utilizando tecnología MassArray para detectar la deleción homocigótica del gen SMN1 , que representa el 95% de los casos de AME. Los resultados positivos de la detección se confirman utilizando una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de gotas digitales (ddPCR), que se enfoca en diferencias de secuencia específicas únicas para cada gen y las cuantifica, lo que permite la determinación del número de copias de SMN2 [ 20 ]. Algunas mutaciones puntuales de SMN1 pueden no identificarse a través de la detección inicial de GDS, que se estima que ocurre en el 5% de los casos de AME [ 3 ]. Por lo tanto, asumimos una tasa de falsos negativos del 5%, y estos casos no detectados por NBS se identifican a través de la presentación clínica. Dado que el NBS para AME en Canadá se ha implementado recientemente, utilizamos la tasa de incidencia comúnmente referenciada de 1 en 10,000 recién nacidos para aquellos diagnosticados con AME [ 3 ]. Después de la implementación de la detección de AME en Ontario en enero de 2020, Newborn Screening Ontario (NSO) no ha informado de falsos positivos. Esto se sustenta en la alta especificidad del algoritmo de dos niveles y el requisito de confirmación molecular antes del diagnóstico o tratamiento. El uso de esta estrategia de pruebas secuenciales reduce sustancialmente la probabilidad de falsos positivos, un resultado que ha sido consistente con informes de programas similares a nivel internacional [ 3 , 14 ].
La supervivencia y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente según el tipo de AME y el número de copias del gen SMN2 [ 1 ]. Los pacientes que se sometieron a la detección se clasifican por su número de copias del gen SMN2 y pueden ser sintomáticos o presintomáticos. Según los datos de NSO sobre la detección de AME en el momento de este estudio que comenzó en 2020, la distribución del número de copias de SMN2 entre los pacientes con AME de Ontario es la siguiente: el 48% tiene 2 copias, el 35% tiene 3 copias y el 17% tiene 4 copias. Entre estos, el 14% presentó síntomas en la detección. La distribución de los tipos de AME para aquellos que se presentan clínicamente se determinó a partir de las opiniones de expertos clínicos, con porcentajes del 60%, 25% y 15% para los tipos de AME 1, 2 y 3, respectivamente.
Tras revisar los datos de la NSO y consultar con expertos clínicos, observamos casos en los que los padres de pacientes con diagnóstico de AME habían rechazado el tratamiento. Por consiguiente, incorporamos un grupo al árbol de decisión donde el 1% de los pacientes rechazaría el tratamiento, tanto en el grupo de cribado como en el de no cribado.
También incluimos el tratamiento de terapia puente en el árbol de decisión, una técnica que se está implementando actualmente en el tratamiento de pacientes canadienses con AME diagnosticados a través de NBS [ 21 ]. Hay dos escenarios distintos para la implementación del tratamiento puente. En primer lugar, cuando un paciente tiene 2 copias del gen SMN2 y es sintomático al nacer, recibe una dosis de nusinersén en el primer mes de vida, seguida de tratamiento con OA. Se estimó que esto ocurre en el 99% de los pacientes con NBS que se presentan como sintomáticos en la selección, según la consulta con expertos. El segundo escenario involucra a pacientes con AME nacidos prematuros o que son positivos para anticuerpos contra el vector del serotipo 9 adenoasociado (AAV9) [ 21 , 22 ]. En este caso, reciben cuatro dosis de nusinersén antes del tratamiento con OA. En el grupo de NBS, se estimó que este escenario ocurre en el 5% de los pacientes presintomáticos, mientras que el 95% restante de los pacientes presintomáticos en el grupo de NBS fueron tratados solo con OA. Sin embargo, la terapia puente no se aplicó al grupo sin detección, ya que estos pacientes se presentan clínicamente más tarde en la vida.
Para los pacientes con 4 copias del gen SMN2 , su tratamiento en el modelo sigue el protocolo vigente en Canadá, basado en las aprobaciones de medicamentos. Los pacientes con 4 copias de SMN2 no están aprobados para el tratamiento en las provincias o territorios canadienses, excepto en la provincia de Quebec. Por lo tanto, en el grupo de 4 copias de SMN2 , el 23 % de los pacientes fueron elegibles para el tratamiento, lo que representa la población de Quebec [ 23 ]. Según la opinión de expertos, el 60 % de esta población recibiría tratamiento: el 80 % con risdiplam y el 20 % con nusinersén.
Para los pacientes en la rama de diagnóstico clínico del árbol de decisión, el protocolo de tratamiento varía. En el modelo, todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA. En el caso de los pacientes con AME tipo 2, el 50 % recibió tratamiento con OA, el 25 % con nusinersén y el 25 % con risdiplam. En el caso de los pacientes con AME tipo 3, el 50 % recibió nusinersén y el 50 % recibió risdiplam. Estos porcentajes se basaron en consultas con neurólogos pediátricos. Los resultados del progreso a través del árbol de decisión determinan el estado de salud inicial de los individuos al ingresar al modelo de Markov (Fig. 1 ).
Figura 1
Aportes clínicos
El modelo de Markov se desarrolló utilizando datos de ensayos clínicos a corto plazo y estimaciones de supervivencia a largo plazo. Se utilizaron datos de ensayos clínicos sobre el tratamiento de la AME con DMT aprobados por Health Canada para estimar la efectividad clínica. Las probabilidades de transición entre los estados de Markov, que representan el desarrollo de los hitos motores, se calcularon utilizando los resultados de ensayos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. Derivamos las tasas de riesgo de los datos de ensayos clínicos y de supervivencia a largo plazo y estas tasas de riesgo son entradas en la matriz de tasa de transición, , donde es el tiempo en meses. Esta matriz de tasa de transición, , se encuentra en la Tabla A1 . Usamos la fórmula para obtener la matriz de probabilidad de transición, . es la matriz de probabilidad de transición pasos de tiempo hacia adelante y es la matriz exponencial de la matriz . Un paso de tiempo de un mes en el modelo de Markov está dado por , donde es la cadena de Markov con los 6 estados: A (dentro de BRND), B (caminando), C (sentado), D (no sentado), E (PAV) y F (muerte). El modelo de Markov y los estados de salud se muestran en la Fig. 2 . Los datos de los ensayos clínicos informaron el estado inicial en el que los pacientes ingresaron al modelo de Markov, y estos ensayos determinaron el logro de los hitos motores durante la vida de un paciente. Se utilizaron estudios de la historia natural de la AME y tablas de vida canadienses para determinar la supervivencia a largo plazo de los pacientes del modelo. Debido a que los ensayos solo incluyeron pacientes con SMN2 de 3 copias, se utilizaron los datos de pacientes con SMN2 de 3 copias a falta de datos de pacientes con SMN2 de 4 copias.
El tratamiento posterior a la detección temprana entre pacientes con SMN2 de 2 y 3 copias se modeló utilizando datos del ensayo SPR1NT [ 8 ]. Este ensayo investigó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias dentro del primer mes de vida, que recibieron tratamiento con OA. Con base en la consulta con expertos clínicos, se asumió que todos los niños con SMN2 de 2 y 3 copias diagnosticados por NBS serían tratados con OA durante el primer ciclo del modelo (primer mes de vida). Para los pacientes con SMN2 de 4 copias, se utilizaron datos del ensayo NURTURE [ 7 ]. El ensayo NURTURE evaluó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias, tratados con nusinersen. Asumimos datos de SMN2 de 3 copias para los pacientes con SMN2 de 4 copias. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos de risdiplam que describan completamente el logro de hitos motores para pacientes individuales; por lo tanto, asumimos que la eficacia de nusinersen es equivalente a risdiplam.
Los pacientes del NBS ingresaron al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado), ya que no estaban sentados en el momento del diagnóstico. Este enfoque es consistente con estudios previos [ 13 , 14 ]. Para estimar con mayor precisión la tasa de mortalidad, los costos de por vida y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en el estado de salud D, si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para sentarse (aproximadamente 9 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A (BRND) [ 12 ]. Si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud D no sentado. De manera similar para el estado de salud C, si la edad de un paciente dentro del estado de salud C estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para caminar (aproximadamente 18 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A [ 12 ]. Si estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud C. Dado que el estado de salud A es el estado BRND de caminar, si un paciente permanece en el estado de caminar B después de los 18 meses de edad, se aplican los costos y los AVAC del estado de salud B del estado de salud B. De lo contrario, si la edad es menor de 18 meses en el estado B, entonces se aplicaron los costos y los AVAC del estado de salud A. Se asume que la tasa de mortalidad del estado de salud A y B es la misma. Un diagrama que ilustra la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC asumidos dentro de los estados de salud basados en la edad del paciente y el logro esperado del hito motor se incluye en el apéndice complementario, artículo 2.
Los pacientes que se presentan clínicamente en el modelo (no evaluados o no detectados por el NBS) son tratados según su subtipo de AME. Todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA, utilizando datos de ensayos clínicos del ensayo STR1VE, e ingresan al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado) [ 16 ]. El ensayo STR1VE reclutó a pacientes diagnosticados con AME tipo 1, con una edad media de 3,9 meses. Para los pacientes con AME tipo 2 y tipo 3, los datos de ensayos clínicos se tomaron del estudio CS2/CS12. El ensayo CS2/CS12 reclutó a pacientes con AME tipo 2 y 3 de entre 2 y 15 años, que fueron tratados con nusinersén [ 13 ]. No hubo datos de logro de hitos motores para pacientes individuales de ensayos clínicos que evaluaron el tratamiento tardío con OA o risdiplam; por lo tanto, asumimos que los resultados del tratamiento de nusinersén son iguales para OA y risdiplam. La edad promedio de inicio del tratamiento con nusinersen es de 4,4 años para la AME tipo 2 y de 8,9 años para la AME tipo 3 en el ensayo CS2/CS12. Estas edades se utilizan como edades de inicio para el primer ciclo en el modelo de Markov para pacientes con AME tipo 2 y tipo 3. Todos los pacientes con AME tipo 2 ingresaron en el estado de salud C (sentado), y el 24% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud C (sentado) y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud B (caminando), respectivamente, según los datos de hitos motores del ensayo clínico CS2/CS12. Siguiendo el mismo procedimiento que el grupo NBS, el grupo de presentación clínica también tiene los costos de vida y los AVAC ajustados en función de su edad y el percentil 99 de la información de logro de hitos motores. Para los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 3,9 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado no sentado. Para los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego la utilidad Sentado (Estado C) se aplica durante los siguientes 35 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado sentado. Para los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego durante los siguientes 89 meses el 24% de la utilidad proviene de Sentado (Estado C) y el 76% de la utilidad proviene de Caminando (Estado B) antes de que el 24% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado sentado y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado caminando. Se determinaron datos de supervivencia a largo plazo para cada estado de salud, incluyendo pacientes con riesgo de transición a PAV o fallecimiento. Para los estados de salud BRND y de marcha, la transición a fallecimiento se determinó con base en las tablas de mortalidad canadienses de Statistics Canada [ 24 ]. La transición del estado de sedestación a fallecimiento se basó en la historia natural de pacientes con AME tipo 2/3, según lo publicado por Zerres et al. [ 25].]. La transición de no estar sentado a la muerte se deriva de dos estudios de historia natural de pacientes con AME tipo 1, según lo informado por Finkel et al. y Kolb et al. [ 26 , 27 ]. Por último, la transición de “PAV” a la muerte se obtuvo de Gregoretti et al. [ 28 ].
Figura 2
Entradas de costos
El costo del NBS para la AME se divide en costos de tratamiento y costos del estado de salud. Los costos del tratamiento incluyen la prueba de detección mediante DBS, cualquier prueba genética adicional para pacientes con AME positiva y los costos asociados con los TME.
El costo de la prueba de detección de DBS se obtuvo de la Lista de Beneficios de Ontario para Servicios de Laboratorio, con un costo listado de $10.76 CAD por neonato [ 29 ]. La mayor parte de este costo se atribuye a la documentación y recolección del paciente. La prueba genética utilizada para confirmar una prueba de DBS anormal en NSO es ddPCR, que cuesta $250 CAD por prueba, según la opinión experta del jefe de Laboratorio de NSO. Los costos de los DMT se obtuvieron de las revisiones de reembolso de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDA): OA a $2,910,500 CAD por dosis única, nusinersen a $118,000 CAD por dosis y risdiplam a $193.97 CAD por miligramo [ 30 , 31 , 32 ].
Los costos del tratamiento con nusinersén incluyeron las cuatro dosis de carga dentro de los primeros 63 días tras la dosis inicial, seguidas de una dosis cada cuatro meses durante la vida del paciente. Además, incorporamos el costo de la terapia puente, que incluye una dosis única de nusinersén antes del tratamiento posterior con OA, como se demostró en pacientes con AME con resultado positivo en la prueba de detección que presentaron síntomas al nacer. Los costos de la terapia puente también se aplicaron a un pequeño porcentaje (5%) de pacientes con anticuerpos positivos o nacidos prematuros, que recibieron cuatro dosis de carga antes del tratamiento con OA [ 21 , 22 ].
Los costos del tratamiento con risdiplam varían durante los dos primeros años. Para quienes recibieron risdiplam antes de los dos años, el costo anual fue de $93,456 CAD. Para los mayores de dos años que requirieron una dosis mayor, el costo anual fue de $354,000 CAD [ 32 ]. Los parámetros completos de evaluación y costos del tratamiento se incluyen en la Tabla 1 .
Los costos del estado de salud se estructuraron utilizando los cinco estados de salud incluidos, reflejando los logros de los hitos motores de la OMS en niños y el estado de muerte. Estos costos se determinaron mediante una búsqueda bibliográfica sobre la utilización de recursos por parte de pacientes con AME y se desglosaron en costos mensuales por estado de salud, para reflejar la duración del ciclo del modelo.
El estado de salud más grave es el Estado E (PAV) que incluye los costos relacionados con los pacientes con AME tipo 1 que requieren ventilación mecánica durante más de 16 h diarias. El siguiente estado de salud es el Estado D (no sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 1, ya que este estado representa el resultado esperado del hito motor de la historia natural de los pacientes con AME tipo (1) El tercer estado de salud es el Estado C (sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 2, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de la historia natural para los pacientes con AME tipo (2) El cuarto estado de salud es el Estado B (caminando) donde se aplicaron los costos de AME tipo 3, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de los pacientes con AME tipo 3. El estado de salud final es el estado A BRND donde asumimos, con base en la opinión de expertos, el costo de dos visitas al neurólogo por año.
Los costos incluidos en los estados de salud se dividieron en costos directos del sistema de salud, costos directos de bolsillo pagados por los pacientes o cuidadores y costos indirectos. Los costos del sistema de salud consistieron en visitas al médico, hospitalización en el primer año y años posteriores, atención ambulatoria, visitas al departamento de emergencias, nutrición artificial y ventilación asistida permanente [ 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 ] . Los costos para los pacientes y cuidadores incluyen viajes a citas de AME, servicios profesionales de salud aliados y dispositivos de asistencia [ 35 ]. Los costos indirectos consideraron la pérdida de ingresos potenciales debido al diagnóstico de AME, incluida la pérdida de productividad del cuidador durante la duración del modelo y la pérdida de productividad del paciente a partir de los 18 años de edad [ 35 , 40 ]. Los costos mensuales y anuales por estado de salud se pueden encontrar en la Tabla 1. El desglose completo de los costos del estado de salud se puede encontrar en el apéndice complementario.
Valores de utilidad
A cada estado de salud incluido en el modelo se le asignó un valor de utilidad para reflejar la calidad de vida asociada con el tiempo transcurrido en ese estado de salud. Los pacientes acumulan beneficios de salud por el tiempo transcurrido en un estado de salud, donde un AVAC es igual a un año completo vivido en plena salud. Los valores de utilidad para cada estado de salud se obtienen de la literatura canadiense sobre la calidad de vida de los pacientes con AME y se informan en la Tabla 1 [ 35 , 41 , 42 , 43 ]. Los valores de desutilidad se distribuyen Gamma para permitir la posibilidad de valores de utilidad negativos, lo que indica una condición de estado de salud peor que la muerte. El estado PAV, No sentado y el estado Sentado son los estados de salud que principalmente tienen la posibilidad de valores de utilidad negativos de las distribuciones enumeradas en la Tabla 1 .Tabla 1 Entradas del modelo
Incertidumbre
La incertidumbre en las entradas del modelo se abordó mediante análisis de sensibilidad probabilísticos y deterministas. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico (ASP), basado en 1000 simulaciones del modelo, se presentan como análisis del caso base. Se realizó un análisis de sensibilidad determinista adicional para los parámetros clave, variando sistemáticamente los parámetros de entrada clave para identificar los que tuvieron el mayor impacto en el modelo [ 44 ].
Software
El análisis se completó utilizando RStudio versión 2023.12.0. El paquete ‘juicr’ y el método GUI_juicr se utilizaron para extraer los datos de los ensayos clínicos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. El método flexsurvreg en el paquete ‘flexsurv’ se utilizó para ajustar seis funciones de supervivencia diferentes (exponencial, Weibull, Gompertz, log-logística, log normal, gamma generalizada) a los datos del ensayo clínico. El método AICc en el paquete ‘gamlr’ se utilizó para determinar cuál de los seis resultados de ajuste de funciones de supervivencia diferentes tenía el valor AIC corregido mínimo. El valor AIC corregido se utilizó ya que el número de parámetros a ajustar en las funciones de supervivencia era menor que el número de observaciones dividido por 40 [ 45 ]. La función de supervivencia que tenía el valor AIC corregido mínimo se seleccionó como la función de supervivencia de mejor ajuste a los datos. El algoritmo afín invariante de conjunto MCMC se utilizó para ajustar una función de supervivencia de Weibull a los estudios de supervivencia a largo plazo [ 46 ]. La función de riesgo correspondiente a la función de supervivencia ajustada se utilizó como tasa de transición. El método rdirichlet en el paquete ‘extraDistr’ se utilizó para generar muestras aleatorias de la distribución de Dirichlet para la probabilidad de que los pacientes sean copias SMN2 -2, copias SMN2 -3 y copias SMN2 -4. El método expm en el paquete ‘expm’ se utilizó para . El método progress en el paquete ‘svMisc’ se utilizó para mostrar el nivel de progreso de las tareas de larga duración en RStudio. Cada uno de los parámetros dentro de la función de riesgo de mejor ajuste tenía una media y una matriz de covarianza estimadas. El método mvrnorm en el paquete ‘MASS’ se utilizó para generar muestras aleatorias normales multivariadas para los parámetros dentro de la función de riesgo dado el vector de media estimada y la matriz de covarianza de los parámetros.
Resultados
Resultados de la evaluación
Estimamos que 37,1 (IC del 95 %: 15,0 a 70,7) recién nacidos serán identificados por el NBS, con base en la cohorte 2022-2023 de 357 903. Mientras que los 3,3 restantes (IC del 95 %: 3,3 a 3,3) se presentarán clínicamente cada año.
Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico
El análisis de PSA se realizó con 1000 iteraciones. Las distribuciones que variaron en el modelo se derivaron de la literatura existente sobre detección y tratamiento de la AME, y se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del PSA indicaron que el NBS y el tratamiento temprano son dominantes en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío, con una diferencia media de coste incremental de CAD -146.187.000 (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y un beneficio medio incremental de AVAC de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328). Esto se reflejó en la razón media de coste-efectividad incremental (ICER), que es de -173.572/AVAC. El diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental (Fig. 3 ) muestra que la mayoría de los puntos se encuentran en el cuadrante sureste, lo que significa que, en la mayoría de los casos, el NBS será menos costoso y más eficaz. El beneficio monetario neto (NMB) viene dado por la ecuación.
donde es la disposición a pagar por un AVAC [ 47 ] , entonces el SBN es beneficioso. Si , entonces el SBN no lo es. Dados valores de disposición a pagar de $1,000, $10,000 y $50,000, el NMB se encuentra en $147,059,934 (IC del 95%: $20,409,793 a $249,645,778), $154,914,379 (IC del 95%: 38,684,079 a 248,338,153), y $189,823,026 (IC del 95%: 113,519,660 a 258,439,379), respectivamente. NBS es beneficioso para los valores de disposición a pagar de $10,000 y $50,000, y el NMB medio para el valor de disposición a pagar de $1,000 indica que NBS es beneficioso. En general, los resultados del PSA indican que el cribado y el tratamiento temprano de la AME son más económicos y eficaces que la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Los resultados del PSA se muestran en la Tabla 2 .
Para respaldar la comparabilidad con otros estudios, también realizamos un análisis secundario desde la perspectiva del pagador público. Como se muestra en la Tabla A2 del Apéndice , los resultados se mantuvieron favorables, con un ICER de -$110,703 por AVAC ganado. El NMB en un umbral de disposición a pagar de $50,000 por AVAC fue de $116 millones, lo que indica que el cribado neonatal para AME sigue siendo rentable incluso cuando se excluyen los costos indirectos. La tabla completa de resultados del pagador público está disponible en la Figura A2 del Apéndice . Además, la Figura A1 del Apéndice ilustra el diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental desde la perspectiva del pagador público PSA, mostrando que la mayoría de las simulaciones caen dentro del cuadrante sureste, lo que refuerza que el cribado es más eficaz y menos costoso desde la perspectiva del pagador público.
Análisis de sensibilidad determinista
El análisis de costos diferenciales (DSA) se realizó determinando la diferencia de costo incremental entre el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de SNE y el tratamiento tardío, para los percentiles 1, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 y 99 de la distribución de cada parámetro. Las distribuciones utilizadas en el análisis de PSA fueron las mismas que se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del DSA identificaron los parámetros del modelo con mayor impacto en los costos. Los diez resultados más impactantes del DSA se muestran en la Fig. 4. Los parámetros con mayor impacto en la diferencia de costos fueron la probabilidad de un resultado positivo en la prueba de detección de AME, la tasa de transición de la sedestación a la muerte, la probabilidad de presentar síntomas con dos copias de SMN2 y la probabilidad de tener dos o tres copias de SMN2 .Tabla 2 Resultados del PSA a lo largo de un horizonte de vida y una tasa de descuento del 1,5%
Figura 3
El diagrama de dispersión muestra la diferencia de costo frente a la diferencia de efecto entre el cribado de la AME y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Cada punto representa una iteración del PSA. La mayoría de los puntos se ubican en el cuadrante sureste, lo que indica que, en la mayoría de los casos, el cribado de la AME y el tratamiento temprano son menos costosos y más efectivos.
Figura 4
Diagrama de tornado que ilustra la diferencia de costo (en millones de dólares canadienses) con respecto a la DSA. Las barras rojas indican un valor alto del parámetro y las barras azules, un valor bajo. El parámetro «Resultado positivo para AME» tiene el mayor impacto en el costo total, seguido de «Sentarse hasta la muerte» y » Copias de SMN2 sintomáticas».
Discusión
Este modelo se desarrolló utilizando datos canadienses, incluyendo el número de nacidos vivos, costos, servicios públicos y supervivencia a largo plazo. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME para la AME en Canadá. Si bien el cribado de la AME se ha adoptado ampliamente en Canadá recientemente, con las tres últimas provincias (NS, NB, PEI) adoptando la AME en sus plataformas de cribado, persisten dudas sobre su coste-efectividad. Además, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME que incorpora los costes de la terapia puente en el modelo. En nuestro análisis, entre una cohorte de 357.903 recién nacidos, el cribado de la AME para la AME se asoció con un ahorro de costes de 146.187.000 dólares (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y una ganancia de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328) en comparación con la ausencia de cribado de la AME para la AME en el contexto canadiense. Estos hallazgos indican que el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) para la AME permite ahorrar costos y mejorar los resultados de salud, lo que lo convierte en la intervención predominante en comparación con la ausencia de cribado. Además, la figura A12 del apéndice indica una alta probabilidad de costo-efectividad en todos los umbrales de disposición a pagar. La identificación temprana de la AME mediante el SNE permite tratar a los pacientes antes de que la enfermedad progrese, previniendo la pérdida irreversible de neuronas motoras. Esta identificación temprana permite que los pacientes alcancen mayores hitos motores, lo que se espera que mejore los resultados de salud a lo largo de su vida. La mayor calidad de vida resultante de la identificación temprana también reduce los costos asociados con vivir con AME grave. La ganancia media de 872 AVAC en el análisis puede atribuirse a la mejora del pronóstico para los pacientes tratados tempranamente, previniendo el daño irreversible observado en los pacientes no tratados. Por lo tanto, los costos adicionales de invertir en el SNE para la AME se compensan con el ahorro de costos obtenido mediante la identificación temprana y el tratamiento inmediato de los pacientes con AME positiva.
Nuestros resultados demuestran que incluso cuando se varían los parámetros, el modelo muestra de forma consistente que el NBS para la AME y el tratamiento temprano suponen un ahorro de costes y han mejorado los resultados de salud en comparación con la ausencia de NBS para la AME y el tratamiento tardío. El diagrama de dispersión del PSA respalda aún más esto, con la mayoría de los puntos en el cuadrante sureste, lo que indica que el NBS para la AME es menos costoso y más eficaz en la mayoría de los escenarios (Fig. 3 ). Sin embargo, algunos escenarios en el PSA indicaron que el NBS podría ser más costoso o menos eficaz, lo que refleja la variabilidad del modelo. Los resultados del DSA destacaron algunos de los parámetros que tuvieron el mayor impacto en los costes, como la probabilidad de obtener un resultado positivo en la detección de la AME. Utilizamos la tasa de incidencia estándar de la AME, comúnmente citada en la bibliografía, de 1 de cada 10 000 3. Aunque se desconoce la incidencia real de la AME en Canadá, variamos este parámetro utilizando las tasas de incidencia canadienses notificadas en Alberta y Ontario, que fueron de 1 de cada 9401 y 1 de cada 27 960, respectivamente [ 5 , 6 ].
Se han completado modelos similares en otros países, incluidos Inglaterra y los Países Bajos. En 2022, un análisis de costo-utilidad desde la perspectiva del pagador público en los Países Bajos evaluó el cribado de AME frente a la ausencia de cribado, utilizando una estructura similar que implica un árbol de decisión y un modelo de Markov [ 14 ]. Su análisis de caso base encontró que el cribado de AME resultó en un ahorro de costos de 17.782.124 dólares canadienses y un beneficio incremental de 320 AVAC, aunque esto fue entre una cohorte más pequeña de 169.680 recién nacidos, lo que resultó en un ICER total de -55.594 dólares canadienses/AVAC. Un modelo similar, basado en el estudio de los Países Bajos, se completó en 2023 utilizando una cohorte de 585.254 recién nacidos en Inglaterra desde la perspectiva social [ 13 ]. Este estudio encontró que la detección de AME resultó en un ahorro de costos de CAD 108,213,263 y un mayor beneficio de AVAC de 529, lo que lleva a un ICER de -205,521 CAD/AVAC. Los resultados de nuestro modelo se encuentran entre los de estos estudios, con nuestro valor medio de ICER de -$173,572/AVAC. Una diferencia clave en los datos de costos entre estos estudios fueron los altos costos de hospitalización informados en los estudios de los Países Bajos e Inglaterra. Nuestro estudio informó costos de hospitalización moderados, ya que el tratamiento temprano debería minimizar las estadías hospitalarias, especialmente después del primer año del diagnóstico. Esta suposición también fue apoyada por nuestros expertos clínicos, quienes estuvieron de acuerdo con los costos de hospitalización utilizados en nuestro modelo. Nuestro modelo se realizó desde la perspectiva social, incluyendo la pérdida de ingresos potenciales tanto del paciente como del cuidador y otros costos indirectos como viajes y servicios de salud de bolsillo. La perspectiva social se considera el estándar de oro en economía de la salud y fue la más adecuada para este análisis [ 48 ].
El desarrollo de este modelo de coste-utilidad presentó varias limitaciones. En primer lugar, la escasez de datos de ensayos clínicos para pacientes con OA que presentaban síntomas clínicos. Además, no se disponía de ensayos clínicos con risdiplam que incluyeran datos individuales de pacientes sobre la edad de logro, lo que los hizo ineficaces para la inclusión en el modelo. Por lo tanto, utilizamos datos de ensayos con nusinersen para estimar el logro de hitos motores para estos pacientes con OA clínicamente presente y todos los pacientes tratados con risdiplam. Asimismo, para los pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 , aplicamos datos de ensayos clínicos con copias SMN2-3 presintomáticas debido a la falta de datos de ensayos clínicos sobre pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 . Además, tuvimos que extrapolar los efectos a largo plazo de ensayos clínicos que solo contaban con un seguimiento a corto plazo, dado que los TME están disponibles recientemente. Las limitaciones de los datos también afectaron la calidad de los valores de utilidad utilizados, ya que los valores de utilidad para pacientes con AME en Canadá son limitados. Este desafío se extendió a la recopilación de datos de costes, en particular respecto a los costes de hospitalización por AME más allá del primer año tras el diagnóstico. Finalmente, nos basamos en la opinión de expertos para fundamentar el algoritmo de tratamiento de la AME y los parámetros de costeo. También asumimos una tasa de aceptación del 100% del cribado de la AME en las provincias donde se ofrece actualmente y excluimos la pequeña proporción de familias que rechazan el cribado (p. ej., <0,1% en Ontario), ya que las tasas de rechazo no estaban disponibles de forma uniforme en todas las jurisdicciones. Además, asumimos que las personas que reciben tratamiento no experimentarán una regresión a estados de salud de menor funcionalidad con el tiempo, según los datos disponibles de ensayos clínicos y de extensión; sin embargo, la durabilidad a largo plazo del efecto del tratamiento sigue siendo incierta, especialmente en pacientes tratados tras la aparición de los síntomas.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en la realización de ensayos clínicos que proporcionen datos sobre los hitos motores de cada paciente y en la ampliación del período de seguimiento para comprender mejor los resultados a largo plazo de los pacientes con AME que reciben diversos TME. Además, datos más completos sobre los costos asociados a la AME y el valor de la utilidad de las personas diagnosticadas con AME en Canadá mejorarían la precisión de las futuras evaluaciones económicas.
Los resultados de esta evaluación económica constituyen una base sólida para la inclusión del cribado de la AME en todos los programas canadienses de servicios de salud reproductiva. Además, proporciona evidencia que incorpora las técnicas más recientes, como la terapia puente, en un panorama en constante evolución del cribado de la AME.
Tomado en parte de un artículo de Clemens Martin Auer
Introducción
Europa atraviesa una época de profundos cambios políticos y económicos, donde factores externos obligan a los gobiernos a incrementar sustancialmente los presupuestos públicos destinados a defensa y a combatir la crisis climática. Estos desafíos, sumados al impacto de la automatización impulsada por la inteligencia artificial en la economía y al envejecimiento demográfico, inciden directamente en la financiación sostenible de los sistemas solidarios europeos.
La urgencia de repensar el contrato social que ha sustentado las sociedades europeas desde la Segunda Guerra Mundial se hace cada vez más evidente. El consenso político de posguerra, basado en la creación de justicia social mediante marcos legales de estados de bienestar y la implementación de impuestos progresivos, ha permitido que la justicia social se consolide como una responsabilidad estatal, no solo como un llamado moral.
El Estado de Bienestar y la Justicia Social
El estado de bienestar europeo transformó los derechos sociales en derechos codificados en áreas como la salud, las pensiones, el apoyo familiar, la educación y el seguro de desempleo.
El Código de Seguridad Social es el mecanismo central para garantizar la igualdad de acceso y participación en la prosperidad, así como en la lucha contra la pobreza.
El gasto público actual, cercano al 50% del PIB en salud, pensiones, educación y otros pagos de transferencia, junto con impuestos progresivos y contribuciones a la seguridad social, refleja la voluntad política de redistribuir activos e ingresos en favor de la justicia social.
Este es el núcleo del contrato social europeo: la integración social y política basada en el principio de que quienes no pueden contribuir a la prosperidad aún conservan el derecho legal a participar en ella.
Desafíos Actuales a la Solidaridad
El principio de solidaridad enfrenta hoy el reto del aumento dinámico del gasto público. Líderes europeos advierten que, si bien la inversión en salud y pensiones es prioritaria, es indispensable reforzar también la defensa para salvaguardar la seguridad y libertad del continente.
Garantizar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente la cobertura sanitaria universal y el cuidado de larga duración, se vuelve esencial para redefinir la justicia en un nuevo contrato social. Cumplir con las nuevas tareas estatales —clima, descarbonización, migración, defensa— requiere un cambio de paradigma en la política fiscal y social.
Por un lado, se necesita ampliar la base impositiva sobre ingresos y riqueza en toda la UE, armonizando los rangos de tipos impositivos. Por otro lado, la globalización y digitalización exigen un marco fiscal multilateral capaz de gravar actividades económicas transnacionales, especialmente los servicios digitales, para evitar la externalización de costos sociales y ecológicos por parte de grandes actores tecnológicos.
Inteligencia Artificial y el Contrato Social
Un aspecto clave que suele pasar desapercibido es que la financiación de los sistemas de solidaridad, especialmente los de salud, depende principalmente de impuestos y gravámenes sobre el trabajo y el empleo. Aunque existen diferencias en la organización, la base sigue siendo gravar las rentas del trabajo, como salarios y pensiones.
Este modelo ha funcionado en economías con amplia clase media, pero está amenazado por el estancamiento de los ingresos laborales frente al crecimiento de los ingresos de capital y por la desindustrialización que reduce empleos bien remunerados.
El envejecimiento poblacional, además, implica una reducción de la fuerza laboral, afectando la base de financiación de la seguridad social.
El mayor desafío es la digitalización y la inteligencia artificial, que pueden transformar radicalmente el mercado laboral. A diferencia de la máquina de vapor, que multiplicó el rendimiento humano y permitió el desarrollo de sistemas de solidaridad, la IA tiene el potencial de reemplazar completamente el trabajo humano, reduciendo la base de financiación de estos sistemas.
La automatización puede generar beneficios de productividad y nuevas oportunidades de empleo, especialmente en sectores tecnológicos y científicos, pero también intensificar la brecha entre educados y no educados, así como incrementar la desigualdad de ingresos.
Expertos prevén que en los próximos años la IA alcanzará niveles de competencia muy superiores, desplazando incluso a profesionales altamente calificados.
Esto plantea una pregunta existencial: ¿Es posible mantener la justicia social y la participación económica en la era de la IA? La sostenibilidad de los sistemas solidarios depende de replantear su base financiera, más allá del trabajo humano.
Solidaridad y Competitividad en la UE
La Comisión Europea ha señalado dos tareas principales: asegurar la competitividad geopolítica frente a Estados Unidos y China, y superar el estancamiento económico.
Para ello, se requiere un aumento significativo de la productividad y una inversión anual adicional equivalente al 5% del PIB en digitalización, descarbonización, defensa y seguridad económica.
El modelo europeo debe garantizar que el crecimiento de la productividad vaya acompañado de inclusión social. Sin crecimiento económico, no se sostendrán los sistemas de solidaridad, ni se podrá prevenir la crisis climática ni fortalecer la educación y la salud.
La política debe priorizar la reforma de la base imponible, sustituyendo los ingresos fiscales estancados por nuevas fuentes derivadas de la digitalización y la automatización. Se requieren acuerdos fiscales multilaterales para garantizar la equidad tributaria ante el auge de la economía digital y los sistemas automatizados, contrarrestando las presiones geopolíticas y los costos de la desigualdad tecnológica.
El Desafío Político y Social
El auge del populismo político tanto de derecha como de izquierda refleja la inseguridad social generada por las innovaciones tecnológicas. Un debate serio sobre el contrato social como equilibrio humano frente a la innovación impulsada por el capital es crucial para proteger el estado democrático liberal y evitar tanto el autoritarismo como las oligarquías empresariales.
En la lucha contra la atrofia muscular espinal (AME), pocos tratamientos han transformado el panorama como Zolgensma (onasemnogene abeparvovec). Con un precio exorbitante de 2,1 millones de dólares por paciente para una dosis única, era el fármaco más caro del mundo cuando fue aprobado por la FDA en 2019.Si bien su innovador mecanismo de acción ofrece esperanza a quienes padecen AME, su precio plantea una pregunta crucial: ¿cómo justificar su coste?
¿Qué es la AME y en qué se diferencia clínicamente de Zolgensma?
La AME es un trastorno neuromuscular poco común, con una prevalencia de aproximadamente 1-2 por cada 100.000 personas o una incidencia de alrededor de 1 por cada 10.000 nacidos vivos . Es causada por mutaciones en el gen SMN1 , que produce la proteína de neurona motora de supervivencia (SMN), esencial para la supervivencia de la neurona motora. Sin niveles adecuados de proteína SMN, las neuronas motoras se degeneran, lo que afecta su capacidad para transmitir señales entre el cerebro y los músculos. Esto conduce a debilidad muscular progresiva, parálisis y, en casos graves, la muerte [Figura 1]. La enfermedad afecta principalmente a bebés y niños , con síntomas que van desde insuficiencia respiratoria potencialmente mortal en la AME tipo 1, con una supervivencia media de unos 2 años, hasta debilidad muscular más leve en la AME tipo 4 sin un impacto importante en la esperanza de vida.
Figura 1: Resumen de la fisiopatología de la AME. 1) La mutación en el gen SMN1 conduce a 2) deficiencia en la proteína SMN que causa 3) pérdida de neuronas motoras en la médula espinal, resultando en 4) debilidad muscular progresiva y atrofia.
Históricamente, los tratamientos de AME se centraron en cuidados de apoyo como fisioterapia y soporte respiratorio, que aliviaban los síntomas pero no atacaban la causa raíz. Un gran avance ocurrió en 2016 con la aprobación de Spinraza (nusinersen), el primer medicamento para tratar AME. Nusinersen es una terapia de oligonucleótidos antisentido que modifica el empalme del gen de respaldo SMN2 , lo que le permite producir una proteína SMN más funcional [Figura 2]. Después de las inyecciones intratecales iniciales, nusinersen requiere administración continua cada 4 meses, lo que hace que el tratamiento sea un compromiso de por vida.
Zolgensma representa un cambio de paradigma. A diferencia de otros enfoques, Zolgensma es una terapia génica de una sola vez. Entrega una copia funcional del gen SMN1 directamente a las neuronas motoras , abordando eficazmente la causa raíz de AME [Figura 2]. Este mecanismo permite que las neuronas motoras reanuden la producción de proteína SMN, deteniendo la progresión de la enfermedad.
Figura 2: Mecanismo de acción de Nusinersen vs. Zolgensma . La atrofia muscular espinal (AME) es causada por mutaciones en el gen SMN1, que normalmente produce proteína SMN de longitud completa esencial para la supervivencia de la neurona motora. El gen parálogo SMN2 difiere por una transición de C a T en el exón 7, lo que hace que la mayoría de las transcripciones de SMN2 se salten el exón 7 y produzcan una proteína SMN truncada e inestable (Δ7-SMN). Solo alrededor del 10% de las transcripciones de SMN2 dan como resultado la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 1) Modulación del empalme de SMN2 : Los oligonucleótidos antisentido (ASO), como Nusinersen, promueven la inclusión del exón 7 en el ARNm de SMN2, lo que aumenta la producción de proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 2) Reemplazo de SMN1: La terapia génica, como AVXS-101 (Zolgensma), administra una copia funcional del gen SMN1 a través de un virus adenoasociado autocomplementario (scAAV9-SMN1), que restaura la producción de la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN) para compensar la pérdida de SMN1. (Adaptado de Parente y Corti, 2018 )
Zolgensma ha demostrado una eficacia notable en el ensayo multicéntrico de fase 3 SPR1NT , donde los 14 niños recibieron el tratamiento a una edad media de 21 días de vida. Los niños alcanzaron el criterio de valoración principal de sentarse de forma independiente durante al menos 30 segundos en cualquier visita hasta los 18 meses de edad. Al final del estudio, 12 niños mantuvieron este hito motor a los 18 meses de edad.
Tras el ensayo, el vicepresidente sénior y director de marketing de Novartis Gene Therapies, Shephard Mpofu, declaró : “ Cuando se considera que estos recién nacidos desarrollarían síntomas graves de AME tipo 1, una enfermedad devastadora y progresiva que priva a los niños de la capacidad de hablar, comer, sentarse e incluso respirar, los hallazgos del ensayo SPR1NT son nada menos que extraordinarios ”
Figura 3: Número de ciudadanos que deben sacrificar su presupuesto de salud para financiar un solo tratamiento con Zolgensma. Los valores se calcularon dividiendo el precio de lista de Zolgensma entre el gasto sanitario per cápita (en USD) de cada país en 2022.
Los resultados revelan que financiar un solo tratamiento con Zolgensma requeriría el equivalente a que decenas de miles de ciudadanos sacrificaran sus presupuestos sanitarios anuales en países de ingresos bajos y medianos-bajos, según la definición del Banco Mundial. Esto genera una enorme presión financiera sobre los gobiernos de los países menos desarrollados, lo que agrava las desigualdades globales en el acceso a tratamientos vitales. En 2020, Polonia creó un Fondo Médico independiente con una dotación específica de 4000 millones de zlotys (unos 1000 millones de USD) en una nueva legislación para permitir la financiación y el reembolso anuales de tratamientos innovadores y muy costosos como Zolgensma. Sin embargo, estos cambios legislativos no son posibles en todo el mundo.
¿Cuál es el valor estimado de Zolgensma?
El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó que el precio de Zolgensma, de 2,1 millones de dólares, supera con creces los umbrales basados en el valor. El ICER sugirió que un precio ajustado al valor para Zolgensma oscilaría entre 310.000 y 900.000 dólares para la indicación de AME tipo 1.
Esta discrepancia pone de relieve los desafíos que supone fijar el precio de las terapias innovadoras para enfermedades raras, donde las necesidades insatisfechas son significativas, pero los costes son elevados.
Dado su elevado precio, el NHS se enfrentó a importantes retos para hacer accesible Zolgensma a los pacientes del Reino Unido y, al mismo tiempo, equilibrar su presupuesto de sanidad pública. En marzo de 2021, el NHS llegó a un acuerdo confidencial con Novartis Gene Therapies para proporcionar Zolgensma a los bebés elegibles con AME tipo 1. Aunque los detalles exactos del acuerdo siguen sin revelarse, el NHS ha empleado históricamente ciertos instrumentos financieros para facilitar el acceso a tratamientos de alto coste. Estos incluyen precios basados en resultados donde los pagos están vinculados a los resultados del mundo real o planes de pago estructurados donde el pago se divide en varios meses o años. En el caso de las terapias génicas, estos instrumentos de reparto de riesgos son una gran opción para los pagadores, dado el momento terapéutico temprano que permite monitorear el rendimiento del tratamiento en los próximos años [Figura 4].
Figura 4: Momento terapéutico de Zolgensma comparado con CAR-T . Monitorear la efectividad en el mundo real e incorporarla dentro de los precios basados en resultados es una opción mucho más favorable para las terapias génicas en comparación con los costosos tratamientos oncológicos, que a menudo se administran como última línea de tratamiento cuando la esperanza de vida del paciente es de meses y no de años.
La eficacia clínica de Zolgensma es innegable. Ha transformado la vida de muchos niños que, de no ser por el tratamiento, no habrían tenido la oportunidad de respirar, sentarse ni caminar de forma independiente.Desde una perspectiva económica, es evidente que el precio es muy alto. Esto genera desigualdades globales en el acceso al tratamiento, ya que ningún país africano sacrificaría jamás decenas de miles de dólares en gastos sanitarios asignados por paciente para financiar unos pocos tratamientos con Zolgensma al año. Sin embargo, antes de apresurarnos a criticar a los fabricantes, preguntémonos: al desarrollar tratamientos altamente innovadores, ¿de dónde debería provenir esta arriesgada inversión en I+D? Se podría argumentar que actualmente estamos observando una transición del desarrollo inicial de fármacos internos a pequeñas adquisiciones biotecnológicas para externalizar la innovación y mitigar el riesgo; sin embargo, los ensayos clínicos siguen siendo necesarios y constituyen una parte arriesgada de la I+D.
¿No es la innovación resultado de la inversión, y, dentro de la industria farmacéutica, una inversión de alto riesgo? ¿No estamos impulsando aún más la innovación para pacientes en otras enfermedades? Como es habitual en economía, observamos un equilibrio entre asequibilidad e innovación. Busquemos este equilibrio y fomentemos debates significativos sobre la atención médica accesible e igualitaria.
Este análisis efectuado por Adolfo Rubinstein, que fue Ministro de salud e integrante del prestigioso sistema de IECS, el Dr Mossialos. Su investigación se centra en los sistemas y políticas de salud, explorando temas como las estrategias de transformación de las organizaciones sanitarias, la regulación sanitaria, el acceso a la atención médica, la calidad de la atención médica, la financiación de la salud, las políticas farmacéuticas, los resultados de los pacientes, la resistencia a los antimicrobianos (RAM), la salud digital y la atención y las políticas oncológicas. El profesor Mossialos ha creado un incentivo conocido como el Mercado de Opciones para Antibióticos, inspirado en las opciones financieras de compra. Además, ha ideado un mecanismo de titulización financiera que implica la agrupación y reorganización de la deuda. Este mecanismo busca mejorar la viabilidad de la implementación de rentas vitalicias a largo plazo basadas en el rendimiento para financiar terapias celulares y génicas dirigidas a enfermedades raras.
Desarrollan un analisis A partir de la elección de Javier Milei como presidente en 2023, Argentina experimentó un giro radical hacia el libertarismo, especialmente en el ámbito de la salud pública. Las reformas implementadas incluyeron recortes drásticos al presupuesto federal de salud, la apertura de la competencia entre aseguradoras privadas y planes de seguro social, y la reducción de programas clave como vacunación, VIH, medicamentos esenciales y prevención del cáncer. Además, se anunció la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, aunque su avance se vio frenado por la oposición internacional.
Milei justificó estos cambios bajo la premisa de que la atención médica es responsabilidad de las provincias, debilitando el rol federal y los mecanismos de redistribución y solidaridad histórica del sistema. El retiro de Argentina de la OMS y la respuesta insuficiente ante emergencias sanitarias, como el brote de dengue y el escándalo de fentanilo contaminado, resaltaron las consecuencias de la austeridad y el repliegue estatal.
Si bien las reformas pretendían mejorar la eficiencia y la calidad, han generado preocupación por el aumento de la desigualdad, el deterioro de resultados en salud y la vulnerabilidad de poblaciones marginadas. El enfoque libertario privilegia la austeridad y la libertad individual por sobre la intervención estatal, lo que plantea interrogantes sobre la sostenibilidad y el impacto social a largo plazo de estas políticas.
En noviembre de 2023, Argentina eligió presidente a Javier Milei, economista libertario y autodenominado anarcocapitalista, lo que marcó un cambio político drástico. Milei obtuvo el apoyo de más de la mitad de la población —en particular, de los votantes jóvenes, de bajos ingresos y marginados—, quienes expresaron su frustración por el declive económico y las limitadas oportunidades de progreso social individual. Con el mensaje de que «no hay más dinero», Milei prometió recortes drásticos al presupuesto público, al tiempo que presentaba al Estado como un obstáculo y a la justicia distributiva como perjudicial. En su discurso de Davos de 2025, Milei condenó el progresismo como destructivo, haciéndose eco de la retórica de la administración del presidente estadounidense Donald Trump .
Este cambio político representó un cambio radical para una sociedad desilusionada con cuatro décadas de gobernanza democrática desde 1983. Argentina, que hace un siglo se encontraba entre las diez principales economías del mundo por PIB per cápita, ahora se encuentra considerablemente rezagada respecto a otras economías. La ideología libertaria de Milei —opuesta a la redistribución y la cooperación multilateral— pronto se centró en el sistema de salud, buscando transformar no solo los presupuestos y las instituciones, sino también el papel fundamental del gobierno en la prestación de la atención médica.
Argentina es un país de ingresos medios-altos con aproximadamente 46 millones de habitantes: una población predominantemente urbana donde las enfermedades no transmisibles representan más del 70% de la carga de morbilidad.<sup> 3</sup> El sistema de salud tiene un buen desempeño en los principales indicadores regionales, pero su desempeño es inferior al esperado en relación con la capacidad económica del país. Argentina actualmente destina el 10% del PIB a la atención médica —una de las tasas más altas de América Latina—, con un gasto público que representa el 6,14% del PIB y costos de bolsillo relativamente bajos, del 22,4% del gasto total en salud. <sup>4,5</sup>
Sin embargo, persisten desigualdades dramáticas a pesar de la inversión sustancial. El gasto público en salud per cápita varía seis veces entre provincias, lo que genera marcadas disparidades en materia de salud. 4 Las tasas de mortalidad infantil difieren el doble entre las provincias ricas y pobres del país, mientras que la mortalidad materna y la mortalidad por cáncer de cuello uterino muestran variaciones de ocho veces. 6 Estas disparidades ponen de relieve la incapacidad del sistema de salud para traducir el gasto en resultados equitativos.
Tras aproximadamente 18 meses en la presidencia de Milei, su administración ha implementado varias reformas importantes en las políticas de salud. El cambio más sustancial reestructuró el sistema de seguridad social de Argentina, que cubre a más de la mitad de la población, al permitir que las aseguradoras privadas compitan directamente con los planes de seguro social. Los funcionarios enmarcaron esta reforma como una mejora en la calidad de la atención y la capacidad de respuesta de los usuarios y pacientes. 7 Sin embargo, esta reestructuración conlleva riesgos sustanciales para la equidad. Algunas otras reformas de salud impulsadas por el mercado en América Latina, como las de Chile y Colombia a finales del siglo XX, mejoraron la eficiencia de sus sistemas de atención médica, pero a costa de aumentar la inequidad. 8 La reforma podría aumentar la segmentación del riesgo y la estratificación basada en el ingreso, lo que podría socavar los mecanismos de subsidio cruzado y erosionar los principios de solidaridad que históricamente han definido el sistema de salud de Argentina.
La cobertura de salud en Argentina funciona a través de un sistema mixto: el 60% de la población recibe seguro social de salud, mientras que el 40% de la población (principalmente los quintiles más pobres) depende únicamente de la cobertura pública, que está en gran medida descentralizada hacia los gobiernos provinciales.6
La administración de Milei implementó reducciones sustanciales del presupuesto federal de salud, argumentando que la atención médica es constitucionalmente una responsabilidad subnacional, no un mandato federal. 4 Este enfoque debilitó el papel pro equidad del Ministerio de Salud y redujo las transferencias financieras cruciales a las provincias. A pesar de las altas tasas de inflación en las últimas décadas, el presupuesto del Ministerio de Salud, que representa un tercio del gasto total del sector público, disminuyó un 13% en términos de dólares estadounidenses en 2024-25. 11 Aunque el Gobierno citó ganancias de eficiencia, estos recortes afectaron gravemente a programas e instituciones clave: de 2024 a 2025, los programas de VIH se redujeron en un 38%, los programas de vacunación se redujeron en un 7% y la cobertura de medicamentos esenciales se redujo en un 67%. 11 El Gobierno también desmanteló el Instituto Nacional del Cáncer y recortó los programas de prevención del cáncer en un 47%. 11 Se produjeron retrocesos adicionales en la salud sexual y reproductiva. El Gobierno detuvo la adquisición nacional de suministros esenciales para la salud reproductiva, 12 incluidos el misoprostol y la mifepristona, lo que limitó el acceso a estos medicamentos en un país donde el aborto se legalizó en 2020. Los recortes presupuestarios también perjudicaron los programas comunitarios de salud mental, mientras que la financiación pública para la investigación sanitaria disminuyó sustancialmente.13
Argentina también anunció su retiro de la OMS, alegando soberanía sanitaria y criticando la respuesta de la OMS a la pandemia, haciéndose eco de la postura de la administración Trump. Si bien reivindica su membresía continua en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), esta decisión excluiría a Argentina de los sistemas de vigilancia de enfermedades de la OMS, los mecanismos de preparación para pandemias, los acuerdos de adquisición conjunta y los debates más amplios sobre gobernanza sanitaria mundial. 14 El manejo de las emergencias agudas de salud pública por parte de la administración ya ha suscitado inquietud. En 2023-24, durante el peor brote de dengue de la historia de Argentina (583 297 casos y 419 muertes), el Gobierno retrasó las campañas de concienciación pública y se resistió a incorporar la vacuna contra el virus del dengue al calendario nacional de vacunación. 15 Esta reticencia reflejó una postura ideológica más amplia contra el gasto en salud pública preventiva y la coordinación centralizada.
Estas decisiones han suscitado la preocupación de algunas organizaciones de la sociedad civil, legisladores, instituciones académicas y asociaciones profesionales, que advierten sobre los posibles efectos en el acceso a la salud. Se están llevando a cabo intervenciones judiciales y debates en el Congreso para restablecer los servicios de VIH y la financiación de instituciones como el Hospital Nacional de Niños. 16
En agosto de 2025, estalló un escándalo después de que el fentanilo contaminado distribuido a hospitales se vinculara con casi 100 muertes. 17 Se han planteado preguntas sobre la supervisión de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Dispositivos Médicos (ANMAT, el organismo regulador de medicamentos del Ministerio de Salud) en relación con este tema 17-19 —lo que ilustra, en nuestra opinión, las consecuencias del repliegue del Estado de las funciones esenciales y los límites de la austeridad.
El sistema de salud argentino requería reformas para abordar las persistentes inequidades e ineficiencias. Sin embargo, el enfoque actual plantea interrogantes fundamentales sobre la estrategia de implementación del país. Los recortes presupuestarios indiscriminados, combinados con una reestructuración orientada al mercado, podrían exacerbar los problemas subyacentes en lugar de resolverlos. Una reforma eficaz requiere intervenciones focalizadas que fortalezcan, en lugar de debilitar, los mecanismos de subsidios cruzados y la mancomunación de riesgos, promoviendo la redistribución de fondos de los más ricos a los más pobres, de los sanos a los enfermos y de los jóvenes a los mayores.
Si bien es prematuro realizar una evaluación integral de las políticas sanitarias de Milei, estas indican un profundo cambio ideológico que privilegia la austeridad, reduce las responsabilidades federales en materia de salud y se aleja de la redistribución, alejándose de las arraigadas tradiciones sanitarias de Argentina. Estas reformas suscitan preocupación por el empeoramiento de los resultados y las desigualdades en materia de salud, en particular para las poblaciones vulnerables. La presentación por parte del Gobierno de estas medidas como una defensa de la libertad frente a la intervención estatal corre el riesgo de socavar los cimientos colectivos de la salud pública. Los próximos años serán cruciales para monitorear los cambios de política, las impugnaciones legales y los cambios mensurables en el acceso y los resultados en materia de salud, así como la sostenibilidad política de este enfoque libertario de la gobernanza sanitaria: uno que maneja una motosierra en lugar de un bistur
Para el año 2050, se estima que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe experimentarán tasas de crecimiento del gasto en salud per cápita superiores al crecimiento de sus ingresos nacionales. De acuerdo con un estudio reciente financiado por el BID, el gasto en salud per cápita en la región podría casi triplicarse para 2050, con tasas anuales superiores al 3% entre 2030 y 2050. En República Dominicana, por ejemplo, se proyecta un aumento del gasto corriente en salud per cápita del 447%, en Panamá del 373%, en Trinidad y Tobago del 257% y en Colombia del 187%.
El crecimiento del gasto en salud de la región es necesario, pues continúa siendo inferior al promedio de los países de la OCDE (6.9% vs 8.5% del PIB) y responde a las presiones ineludibles de la transición demográfica y epidemiológica, así como la entrada al mercado de nuevas tecnologías en salud que prolongan una vida con calidad.
Sin embargo, el sector se ve enfrentado a redundancias, desperdicio de recursos e ineficiencias que, a fin de cuentas, consumen precisamente esos recursos escasos que necesitamos para generar más salud.
Es por esto que resulta fundamental promover estrategias para el uso eficiente de los recursos. Esto cobra mayor relevancia en nuestra región si se considera que:
Los países suelen evaluar nuevas tecnologías en salud (por ejemplo, nuevos medicamentos para cáncer o enfermedades raras), pero muy pocos revisan las existentes para determinar si deberían continuar financiándose.
¿Qué significa desinvertir en salud?
La desinversión en salud se refiere a reducir o eliminar el financiamiento de tecnologías, usos de tecnologías o prácticas que generan poco o ningún beneficio en salud, o que incluso pueden causar daño por su sobreutilización o riesgos asociados. Este proceso libera recursos para reinvertir en intervenciones esenciales y altamente costo-efectivas. No significa gastar menos, sino gastar mejor.
El proceso de desinversión suele contemplar fases que van desde la identificación y priorización de las tecnologías candidatas a desinversión, hasta la implementación, el monitoreo y la reinversión de los recursos liberados.
Hasta ahora, la mayoría de los marcos conceptuales o metodológicos se han desarrollado para países de ingresos altos, con aplicabilidad limitada en países de ingresos bajos y medios debido a restricciones de datos, recursos humanos y financieros, y diferencias contextuales en los sistemas de salud, como sus mecanismos de gobernanza.
Un marco para guiar decisiones de desinversión en países de la región
Con el fin de ofrecer una herramienta práctica para América Latina y el Caribe, en el BID desarrollamos un marco conceptual y metodológico para guiar decisiones de desinversión en la región (próximo a ser publicado). Este marco combina la literatura existente con el uso de bases de datos de registros administrativos, entrevistas y encuestas a expertos locales para identificar las tecnologías candidatas a desinversión.
También realizamos una prueba de concepto para calcular la magnitud del desperdicio y demostrar opciones factibles de reinversión, altamente costo-efectivas, que redunden en impactos positivos en la prestación de servicios esenciales y la calidad de vida de las poblaciones. Esto último es lo que conocemos como cálculo de costo de oportunidad: las ganancias en salud que se dejan de percibir al dedicar recursos a usos de tecnologías que se consideran desperdicio, en lugar de invertirlos en servicios o tecnologías que son esenciales o altamente costo-efectivos.
Este enfoque de desinversión se centra exclusivamente en el desperdicio, lo que lo hace políticamente más viable, al evitar las tensiones que se generan cuando se desinvierte en tecnologías o usos de estas que puedan beneficiar a algunos pacientes.
Estudios de caso: Colombia y República Dominicana
Aplicamos este marco en dos países como prueba de concepto, identificando seis usos de tecnologías en salud candidatos a desinversión. Los resultados sugieren que los ahorros potenciales no son menores:
En Colombia, encontramos que hasta 24% de las radiografías de tórax prequirúrgicas y 22% de las cesáreas sin indicación obstétrica podrían considerarse desperdicio. Este desperdicio podría traducirse en ahorros anuales de entreUSD 1.4 y 9.5 millones por uso de tecnología en salud analizado, suficientes para financiar más de 9,000 controles prenatales adicionales, reduciendo en 6.4 puntos porcentuales la brecha de cobertura actual en el país.
En República Dominicana, encontramos que hasta 96% de las mamografías en mujeres menores de 50 años y 54% de las radiografías de tórax prequirúrgicas podrían considerarse innecesarias. Los ahorros potenciales representan 0,5% del gasto total en salud del país, recursos que podrían destinarse a cerrar la brecha en la detección temprana del cáncer de cuello uterino en hasta dos puntos porcentuales, solo eliminando el desperdicio en un uso de una sola tecnología
Estos resultados reflejan apenas el inicio: el potencial es mucho mayor si se consideran todas las tecnologías con alta probabilidad de generar desperdicio en los sistemas de salud.
¡Conoce más al respecto!
Este trabajo abre una nueva oportunidad para fortalecer la eficiencia del gasto en salud en la región. Te invitamos a profundizar en el tema a través del video de nuestro último webinar. Próximamente estaremos publicando también los estudios completos.
Nota: Este estudio sobre desinversión en salud fue desarrollado por Andrés Vecino, Ramón Abel Castaño, Carolina Moreno, Ginna Paola Saavedra, Ursula Giedion y Pamela Góngora-Salazar.
*El desperdicio en salud se refiere al gasto en servicios clínicos, operativos o administrativos que no aportan beneficios a los pacientes —por ser innecesarios, ineficientes o sustituibles por alternativas de igual valor— y que podrían evitarse sin afectar los resultados sanitarios.
JAMA Publicado en línea: 1 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.19088
Estados Unidos está experimentando un cambio significativo en la dirección de sus políticas de vacunación, y este cambio es una reacción desafortunada pero predecible contra las medidas de salud pública de la era de la pandemia de COVID-19 y años anteriores. Este cambio de política llega en el peor momento posible: incluso antes de que la agenda antivacunas de la administración actual se afianzara, las tasas de vacunación ya estaban disminuyendo y los brotes de enfermedades estaban aumentando.
Las tasas nacionales de exención no médica (NME) para los mandatos de vacunación escolar han alcanzado máximos históricos, subiendo al 3,6% para los niños de kínder en 2024 y 2025, frente al 2,5% antes de la pandemia. Diecisiete estados ahora informan tasas de exención superiores al 5%, mientras que 39 de los 50 estados quedaron por debajo del objetivo de cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola del 95% para la inmunidad de grupo. 1 Idaho lidera con una tasa de NME del 15% y una cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola de tan solo el 78,5%. Con una cobertura tan baja, no sorprende que los casos de sarampión se dispararan de 285 en 2024 a miles en 2025, con las primeras tres muertes por sarampión en EE. UU. en una década. En lugar de abordar esta crisis de salud pública, es probable que los cambios de política actuales aceleren estas peligrosas tendencias.
¿Cómo llegamos aquí?
Estamos experimentando una reacción violenta contra las políticas absolutistas provacunas de la comunidad médica que comenzaron hace casi una década cuando hubo un importante brote de sarampión en Disneyland. En menos de un año, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) pidieron la eliminación de las NME, y California aprobó una legislación que atendió ese llamado. 2 Simultáneamente, los pediatras adoptaron cada vez más políticas de despido para las familias que se negaban a vacunarse. Las encuestas nacionales mostraron que para 2020, casi la mitad de los pediatras informaron políticas de consultorio para despedir a las familias que rechazaban las vacunas de la serie primaria, en comparación con menos de una cuarta parte en 2013. En 2016, la AAP apoyó a sus miembros al adoptar una política que establecía que era aceptable que las prácticas pediátricas despidieran a las familias que se negaban a vacunarse. 3 Durante el último año, la AAP publicó declaraciones de política actualizadas que reafirmaron tanto la aceptabilidad del despido familiar 4 como la defensa de la eliminación de todas las NME. Tras la pandemia de COVID-19, la AAP, la AMA y otras organizaciones médicas profesionales apoyaron y promovieron políticas para excluir de diversos entornos públicos (p. ej., viajes aéreos, museos), así como del ámbito laboral, a las personas que se negaban a vacunarse. Lamentablemente, estas medidas de mano dura contra el rechazo a las vacunas podrían haber contribuido a la actual reacción negativa .
La reacción, que ha sido devastadora, se ha producido en parte porque las vacunas son víctimas de su propio éxito, y nuestra memoria colectiva de las epidemias de enfermedades infecciosas es efímera. En los últimos 3 meses, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., destituyó a los 17 miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), alegando que el ACIP estaba «plagado de persistentes conflictos de intereses» y se había convertido en «poco más que un sello de goma para cualquier vacuna». En agosto, la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Susan Monarez, fue despedida tras solo 1 mes en el cargo por negarse a aplicar las directivas de Kennedy, incluyendo el anuncio de los vínculos entre las vacunas y el autismo. Cuatro altos funcionarios de los CDC dimitieron en protesta, lo que supuso un éxodo sin precedentes de expertos en salud pública de la principal agencia de salud pública del país. Estas disrupciones federales pronto se extendieron al nivel estatal. El golpe más reciente se produjo el 3 de septiembre de 2025, cuando el Director General de Salud Pública de Florida, Joseph Ladapo, declaró que Florida eliminaría «todas, hasta la última» de las vacunas obligatorias para la asistencia escolar. Ladapo declaró: «¿Quién soy yo como gobierno o como cualquier otra persona, quién soy yo como hombre aquí presente, para decirles qué deben ingerir?».
Si la legislatura y el gobernador de Florida cumplen la promesa de su director general de servicios de salud, será el primer estado en abandonar por completo los requisitos de vacunación escolar, que han sido el eje del orden social de inmunización de Estados Unidos desde la década de 1960.
Sin embargo, la eliminación de los mandatos de vacunación no cambiará mucho para los renuentes a las vacunas. Ya podían enviar a sus hijos a la escuela si completaban una solicitud de exención de fácil acceso. 6 Más bien, la eliminación de los mandatos de vacunación elimina una herramienta política crítica pero a menudo malinterpretada: los requisitos de vacunación escolar con NME nunca se trataron principalmente de superar coercitivamente el rechazo a las vacunas. En cambio, funcionaron como empujoncitos para las familias que estaban dispuestas a vacunar pero necesitaban estímulo para priorizar la tarea. 2 La investigación sobre la teoría del empujoncito muestra que hacer de la vacunación la expectativa predeterminada puede aumentar sustancialmente la aceptación entre los padres que no se oponen firmemente a las vacunas. 3 En consecuencia, las políticas de mandato probablemente tuvieron su mayor influencia en el amplio grupo intermedio de padres que no eran ni entusiastas ni recusantes acérrimos de las vacunas, pero que podrían haber retrasado la vacunación u olvidado vacunar a sus hijos de no haber tenido estímulos externos. Los mandatos activaron la elección parental y crearon una norma social provacunación.
El reto ahora será que los profesionales clínicos de Florida y otros estados que eliminen los mandatos encuentren otras maneras de promover la vacunación en un momento en que la desconfianza en las vacunas está en su punto más alto. Necesitamos recordatorios sencillos para quienes están dispuestos pero son olvidadizos, educación exhaustiva para quienes se muestran reticentes y esfuerzos para generar confianza en las personas cuyas preocupaciones se han visto reforzadas por los recientes cambios de política. Al eliminar los mandatos de vacunación escolar, Florida afirma estar indicando que prioriza la libertad parental, pero también podría comunicarles inadvertidamente que las vacunas son peligrosas. Por ejemplo, la reciente votación del ACIP para dejar de recomendar la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola combinada con la vacuna contra la varicela para niños menores de 4 años (y recomendar solo la cobertura con dos vacunas separadas) restringe la elección de los padres y podría generar preocupación en aquellos cuyos hijos pequeños recibieron la vacuna combinada.
Los funcionarios de salud pública, las organizaciones médicas y los profesionales clínicos deben refutar este mensaje aclarando que los cambios en las políticas reflejan preferencias políticas sobre la autoridad gubernamental, no nueva evidencia sobre la seguridad de las vacunas. Existe evidencia abrumadora de que las vacunas infantiles recomendadas son seguras y eficaces. Esto se mantiene independientemente de los cambios en las políticas a nivel federal y estatal.
La crisis actual exige que los defensores de la salud pública y los profesionales de la salud asuman la responsabilidad de su papel en ella. Al depender en gran medida de los mandatos, es posible que hayamos reducido la necesidad de educar continuamente a las familias y a los líderes comunitarios. La comunidad médica debe examinar cómo los enfoques anteriores pueden haber contribuido a los problemas actuales y adaptar las estrategias en consecuencia. La AAP debe ir más allá de la defensa de la eliminación de la NME y el apoyo a las políticas de cierre de clínicas hacia esfuerzos más efectivos de educación pública y fomento de la confianza que reconozcan las preocupaciones de los padres. Esta táctica implica expandir los enfoques tradicionales hacia intervenciones más intensivas y personalizadas que aborden las preocupaciones específicas de las diferentes poblaciones de padres. 3 , 4 Los profesionales pediátricos deben recibir capacitación basada en la evidencia sobre comunicación de vacunas y tener fácil acceso a recursos prácticos, como los que se encuentran en la caja de herramientas de vacunas de la AAP, 7 para ayudarlos a interactuar eficazmente con las familias que dudan en vacunarse. Pero la implementación requiere capacitación en habilidades de la que carecen muchos médicos. También pueden carecer del tiempo y la paciencia necesarios para interactuar respetuosamente con las familias individuales durante los turnos de atención en la clínica, así como de la capacitación para realizar actividades de divulgación comunitaria y mensajes efectivos.
También debemos comprender que la comunidad médica no puede hacerlo sola. Los mandatos se concibieron como una herramienta entre muchas, no como un sustituto de una comunicación sólida y la educación pública. Incluso antes de que la actual administración devastara nuestra infraestructura de salud pública, no lográbamos mantener la inmunidad de grupo en algunas comunidades. Necesitamos un enfoque integral y comunitario para la promoción de la vacunación que incluya alianzas con líderes locales de confianza, organizaciones religiosas y grupos de padres que puedan ofrecer voces creíbles para la promoción de la vacunación. Se requiere la colaboración de toda una comunidad
El Rol de los Activos Intangibles y la Innovación en la Transformación de las Organizaciones de Salud
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Desafíos y oportunidades para una gestión sanitaria basada en el valor y la resiliencia
Este trabajo explora la imperiosa necesidad de transformar las organizaciones de salud para alcanzar una atención de mayor calidad y valor, enfrentando la restricción de presupuestos limitados. Se destaca la importancia de reducir desperdicios, innovar en los procesos y crear entornos de cambio organizacional con propósito, priorizando el bienestar de los equipos y pacientes. Además, se subraya el papel fundamental de los activos intangibles—como la cultura organizacional, el capital intelectual y la participación de los trabajadores y pacientes—en la generación de valor y resiliencia. El análisis enfatiza la integración de servicios de apoyo sólidos, la gestión de información oportuna y la formación continua, consolidando así un modelo sanitario moderno que fomenta la co-creación, la transparencia y la mejora continua en la atención centrada en la persona.
La necesidad de transformar las organizaciones de salud, para ofrecer servicios de mejor calidad (resultados esperados y desempeño, apropiados, valorados por los pacientes) con presupuestos limitados (por debajo de los valores que significan los costos) hace que replanteemos los procesos, en relación con disminuir los desperdicios y asegurar su estabilidad en las respuestas. Se requiere innovar en los procesos transformarlos, generar cierta inquietud y suministrar conocimientos, generar tiempos de cambio en la organización, con un propósito, no solo con más sacrificio y pérdida de derechos sin ofrecer nada a cambio.
Activos Intangibles
Pero para lograr ello, necesitamos indicadores tangibles y la valoración del aporte de los activos intangibles, desde los aspectos multidimensionales de la atención basada en el valor VBHC, El reconocimiento de activos intangibles, como la cultura organizacional, el capital intelectual, la aceptación y participación de los trabajadores del equipo de salud y la satisfacción del paciente son especialmente importantes para llevar adelante una gestión moderna, basada en la minería, en la ciencia de los datos, en la valoración de las expectativas de los pacientes, de los resultados medidos por los pacientes, y la aplicación adecuada de las nuevas tecnologías.
La cultura sustentada hacia una atención centrada en la persona, en la calidad asistencial, en la seguridad de los pacientes, como una cuestión central.
Los procesos de creación de valor en la atención requieren introducirse en la valoración adecuada de las necesidades de los pacientes y como se expresa esa demanda, como lograr la coparticipación y la co-creación de pacientes y familiares como integrantes del equipo y consolidar la adherencia, especialmente en el seguimiento de largo plazo de los pacientes, que el sistema de salud realiza un esfuerzo asignativo fenomenal, que podría generar pérdida de oportunidad en otros, vía desfinanciamiento, o selección adversa en prestadores contratados. No siempre visible. La mayoría de las veces oculta o con momentos de verdad de baja calidad.
Son épocas de fortalecimiento de la resiliencia organizacional.
Tomar nota de lo que ocurre y no repetir respuestas inadecuadas. La mejora de la resiliencia libera más potencial organizacional. La neguentropía.
Los equipos de alto rendimiento en la gestión sanitaria agregan y generan valor. Salvando vidas, evitando secuelas, acompañando en el final de la vida.
Se requiere para ello integración vertical y horizontal, trabajo en red, concentración, regionalización y complementación de recursos. Esto hace fundamental la valoración de cuando es conveniente concentrar y cuando customizar. Para que estos activos intangibles funcionen los servicios de apoyo que suministran información, logísta y capital humano, sean sólidos, creíbles, entiendan su rol fundamental de provisión, con una inducción inicial y capacitación continua en la importancia y la solidez que significan los buenos estudios, los informes, no hacer perder tiempo, no demorar innecesariamente la toma y ejecución de las decisiones que afecta los resultados. La provisión de información en calidad y tiempo adecuado. En los estudios de imágenes, de laboratorio, de bacteriología, de procedimientos de enfermería, de anatomía patológica, de esterilización, de los insumos y los medicamentos. La proactividad de las personas, que sus miradas vayan más allá del alcance de sus servicios, y que detecten desvíos en aspectos que hacen a los resultados. La información debe ser un activo en una empresa del conocimiento como son los hospitales. Es necesario compartirla y contrastarla, con los conceptos asistenciales de las unidades clínicas de prácticas integradas.
Puesto que los grandes establecimientos lograr su plus con la expresión de sus activos intangibles que no se compran, que se gestan, se cuidan, se los alimenta en cada día, con liderazgo, comunicación, resolución de conflictos y transparencia, con información, presencia, sacrificio, continuidad e integralidad.
La cultura es un conjunto de supuestos compartidos que guiarán los comportamiento, El know-how significa la riqueza de una información práctica no patentada, derivada de la experiencia y ratificada con pruebas, que es resguardada, sustancial e identificada. Preservando a las personas, asegurando las sucesiones no maliciosas, ni competitivas, sino el crecimiento incubado de personas que esperan su momento para dar continuidad y mejorar, que las improntas personales no generen gatopardismos, sino verdaderas transformaciones. Por ello, todo el tiempo hay que capacitar, transmitir, actuar incidentalmente con múltiples instrumentos, con la conservación de la información, de mirar hacia atrás y proyectar, de tener presente para el futuro deseado, de no pensar solo en el hoy sino como veremos a nuestro equipo y la organización en el futuro, capaces con resiliencia de aprovechar los nuevos conocimientos, de la medicina ultramicroscopica y compleja.
La satisfacción nos tiene que encontrar en lograr mejores servicios. Los financiadores y las autoridades deben impulsar los incentivos adecuados para llevar esto a la concreción en todos los ámbitos, sosteniendo con presupuestos económicos adecuados los costos de dar un servicio. No haciéndose los desentendidos que si la recaudación no es suficiente que se arreglen los prestadores y los profesionales. Porque allí afectamos los activos intangibles más importantes que es su gente.
El servicio tiene que ser la agregación de compromisos mediante una servucción que asegure momentos de verdad. Pero también la productividad, con rendimientos marginales crecientes. Logrando calidad como un estado dinámico asociado con ese servicio y esa productividad.
Es claro lo que se quiere impulsar. Lo difícil es que se entienda. Que una vez entendido se quiera protagonizar y hacer propio. Ponerse en el compromiso de protagonizarlo y llevarlo adelante. Esto requiere Innovación, ejecución, construcción de conocimiento, legitimidad, performance y lograr reputación, para el intercambio de bienes de confianza.
Como identificar los activos intangibles:
Estos activos se pueden identificar mediante la relación con los usuarios y con los clientes o financiadores, con la capacidad de respuesta, resolución de esperas y quejas, con la eficiencia en la ejecución y prevención de complicaciones, con no extender las internaciones más allá de lo necesario y resolver los problemas sociales de los pacientes, tener auditoría que informe los desvíos, fortalece el músculo de la capacidad de respuesta, entrenando personas con sistemas, procesos y gestión. Instalar competencias. Fortalecer la comunicación. Fundar en los valores organizacionales. Tener un plan. Saber hacia donde se quiere ir. Demostrar Pericia y liderazgo en los momentos difíciles. Saber cómo. Capacitar y enseñar. Establecer alianzas para la consolidación de un cuidado progresivo. Extraer todo lo que nos ofrezca el software y pedirle cada día más. Incorporar en el equipo a otros profesionales, ser abiertos, tener proyectos y pensar en grande aunque a veces parezca utópico.
La utopía del presente puede ser la concreción de ese futuro.
Soñar y disfrutar con las concreciones. La innovación en la atención médica va más allá de los simples avances tecnológicos, en la evolución de los procesos y la seguridad de los procedimientos, ya que también debe promover la evolución en la ciencia, así como en los sistemas de financiación y pago de la atención médica, ya que de lo contrario no habrá impacto en la vida de los pacientes.
La innovación consistente debe abarcar tanto el nuevo producto en sí como la innovación en los procedimientos, así como permitir la adecuada documentación de información que teóricamente pueda servir de base y orientar su posterior implementación en las políticas públicas
Este impulso innovador, requiere la concepción de un marco surge no solo como una respuesta, sino como una necesidad, que conecta las prácticas sanitarias en constante evolución con la evaluación estructurada de su valor. Un marco busca proporcionar orientación técnica para la recopilación de datos específicos sobre cada aspecto intangible para la futura preparación de estados financieros, con el fin de facilitar la creación de valor para la organización.
Esto permitirá estar más preparado para aprovechar las oportunidades que se presenten.
Beneficios Intangibles: Un nuevo componente que abarca variables como Capital Intelectual (conocimientos y habilidades acumulados que contribuyen a la innovación y eficacia terapéutica);
Capital Social (relaciones y redes dentro y fuera de la organización que facilitan la coordinación eficiente de la atención);
Reputación Organizacional (percepciones externas de calidad y confiabilidad que pueden influir en las decisiones y asociaciones de los pacientes);
Cultura Organizacional (factores como el compromiso de los empleados, la ética laboral y la alineación con las misiones de salud que impactan la motivación y la productividad);
Responsabilidad Social (contribuciones de la organización a la comunidad y prácticas sostenibles que mejoran la aceptación y el apoyo públicos);
Estos enfoques no solo ayudan a cuantificar de forma más eficaz los activos intangibles, sino que también facilitan su integración en las operaciones diarias y la estrategia a largo plazo de las organizaciones sanitarias. La clave reside en garantizar que estas métricas se evalúen y ajusten sistemáticamente según sea necesario para reflejar con precisión el valor real que los activos intangibles aportan a la organización y a sus pacientes.
Medir el valor de los activos intangibles, como la cultura empresarial, los sistemas de gestión del conocimiento y las competencias de los empleados, representa un reto importante para el sector de salud. Los directores deben comprender que estos intangibles, debido a su naturaleza única y su dificultad para imitar, constituyen una poderosa fuente de ventaja competitiva sostenible. Facilitar su medición permitirá un control más preciso y sencillo de la posición competitiva del hospital.
El texto describe la grave crisis que atraviesa el sistema de salud argentino, marcada por una prolongada agonía y la indiferencia de las autoridades. Se señala que el sistema lleva dos décadas en una situación crítica, afectando principalmente a pacientes, financiadores, prestadores y autoridades, con costos crecientes y una incorporación de tecnologías que incrementan el gasto sin soluciones de financiamiento sostenible. El precio de los medicamentos, especialmente los de alto costo y los antineoplásicos, sigue en aumento, sacrificando hasta el 40% de los ingresos de los financiadores y generando una desfinanciación estructural. Los profesionales de la salud enfrentan salarios bajos, sobrecarga laboral y pérdida de vocación, mientras el sistema se fragmenta y segmenta, provocando desigualdad y concentración en pocos actores ganadores.
Las obras sociales y prepagas están en crisis financiera, lo que obliga a muchos ciudadanos a pagar de su bolsillo por servicios y medicamentos, mientras que hospitales públicos sufren desinversión y desfinanciamiento. La falta de coordinación y regulación efectiva, junto con políticas fiscales y de distribución inequitativas, profundizan las asimetrías y el deterioro. La gestión política carece de estrategias centralizadas en prevención y atención, como la detección temprana de cáncer o la inmunización, y la administración de entidades como PAMI enfrenta dificultades que impactan en la atención y sostenibilidad. En definitiva, la salud y la educación han sido relegadas a gastos privados, dejando a los pacientes y equipos médicos desprotegidos, con una urgente necesidad de reformas profundas y estratégicas para evitar el colapso definitivo del sistema.
The text outlines the severe crisis affecting the Argentine healthcare system, characterized by prolonged suffering and government indifference. It notes that the system has been in a critical state for two decades, impacting patients, payers, providers, and authorities alike, with rising costs and the adoption of new technologies that increase spending without sustainable financing solutions. The price of medications—especially high-cost drugs and antineoplastic agents—continues to climb, consuming up to 40% of payers’ revenues and causing structural underfunding.
Healthcare professionals face low wages, excessive workloads, and a loss of vocation, while the system itself is becoming increasingly fragmented and segmented, resulting in inequality and a concentration of power among a few winners. Social security funds and private health insurance companies are in financial crisis, forcing many citizens to pay out-of-pocket for services and medications, while public hospitals suffer from underinvestment and lack of funding.
Poor coordination and ineffective regulation, combined with inequitable fiscal and distribution policies, worsen these disparities and accelerate the system’s deterioration. Political management lacks centralized strategies for prevention and care, such as early cancer detection and immunization, and the administration of entities like PAMI faces operational challenges that affect patient care and sustainability. Ultimately, healthcare and education have been relegated to private expenses, leaving patients and medical teams unprotected. Profound and strategic reforms are urgently needed to prevent the system’s complete collapse
Estamos navegando a ninguna parte, o lo que es peor a la nada.
Qué el sistema de salud está en terapia intensiva hace veinte años, nunca se sabe cuándo tendremos que escribir el certificado de defunción, en la actualidad pierden todos, especialmente los pacientes, los financiadores, los prestadores, las autoridades.
El plan esta yendo hacia lo esperado: que las provincias se hagan cargo de la salud de sus habitantes, de traspaso de capitas más altas a los prepagos, concentración de estos, integración vertical, desaparición de obras sociales, deterioro de la capacidad instalada nacional de atención, desandar políticas exitosas de medicamentos, sistemas de compras, de información, e incentivos y deterioro en el nivel de ingreso de los profesionales de la salud.
Es un final de época.
Tenemos una crisis por aumento del gasto, desfinanciamiento, carencia de regulación, fragmentación y corrupción.
Es que el incremento de la carga sanitaria por el peso de los costos no se puede financiar por los mecanismos conocidos, la incorporación de la nueva tecnología que es aditiva al proceso productivo hace que no tengamos futuro, que la falta de independencia en el sistema de toma de decisiones hace que los cambios esperen la caída del sistema. El gasto en medicamentos crece todos los días, siempre hay un nuevo medicamento para dar. Los fármacos antineoplásicos acompañan a los pacientes al cementerio. Los sepultan con los sobrantes de las prescripciones. No hay enfermos terminales. y las fronteras de lo paliativo están perforadas. La costo efectividad. la costo efectividad incremental no existen más, no es tenida en cuenta. Los dueños de las patentes ponen el precio y los esclavizan. Los laboratorios conducidos por financistas no tienen más su visión farmacéutica que transformó una parte de la vida de las personas e hizo curables infecciones y enfermedades mortales. No hace falta que inventen indicaciones off label o enfermen a todos los habitantes del planeta que pueden pagar. Un financiador en argentina para mantener la cobertura de medicamentos debe sacrificar entre el 25 – 40% de sus ingresos. Si.
También en la previsión de insumos. Va creciendo todos los días. Siempre esta la prótesis nueva, el nuevo stent. Una cirugía de mayor complejidad.
Una quimioterapia diez o cien veces más costosa para prolongar unos meses de sobrevida.
Medicamentos de valores millonarios en dólares para enfermedades poco frecuentes. Unos pocos profesionales, prescribiendo lo que la ciencia coaptada le impone como evidencia son la cara visible frente a las obras sociales o las prepagas como los responsables del desfinanciamiento.
Cuando hace unos diez años, publique el trabajo sobre desinversión, un término un tanto confuso, hablando del choosing wisely que estaba surgiendo con fuerza, se presentaba, pero como todos los aspectos, cuando no lo sufrís no lo atendes.
¿Porque sigue el sistema entonces y no explota de una buena vez?
Por sus agentes y porque no se dan prestaciones. Por los que de alguna forma buscan financiamiento tratan de priorizar. Porque hay hospitales públicos. Donde todavía se atienden las obras sociales de capitas más bajas que no tienen red privadas, porque ya no quedan más prestadores que fundir. toda la salud esta quebrada. las soluciones son bien profundas y estratégicas. Porque lo que se quiere es que desaparezcan, se provincialicen, se vayan al privado, agonicen.
Cambiando la cadena de comercialización de los medicamentos, haciendo ventas directas. Rompiendo con los oligopolios de la distribución. O las droguerías. No se soluciona el problema. Porque lo que cuesta más son los principios activos y los precios de salida del laboratorio, que ya en ese momento no se pueden financiar.
Existen muchas acciones que en estas páginas de saludbydiaz también he intentado formular estos últimos seis años. Para que podamos ir modificando regulaciones, mejorar el financiamiento, la importancia de usar esquemas de cobertura universal y solidaridad para disminuir las asimetrías, los daños que provoca la fragmentación y la segmentación.
La concentración de la salud en los financiadores y las prepagas por darwinismo de espalda financiera.
La provincialización o la delegación en las jurisdicciones de los servicios de salud. la sobrecarga que tienen actualmente los prestadores públicos sin haber cambiado el modelo prestador. Aumentar la productividad. Fortalecer el financiamiento en red.
Manejando la opinión voceada y la publicada en los medios para que no se vea esta situación. llamativamente podríamos decir que hoy los organismos fiscalizadores si revisaran los prestadores cerrarían a más del 50% porque tienen poco conocimiento instalado, no se organizan por servicios, no tienen gestión, los que los conducen tienen agenesia moral, la elación es una cuestión de fingir demencia y hacer cosas que no son ilegales, sino que son criminales.
Entonces nos causa horror, la contaminación del fentanilo, cuando es la consecuencia de tanto abandono.
Los financiadores no premian a los hoy todavía trabajamos con conciencia de brindar buenas prestaciones, de usar dispositivos adecuados, de trabajar en calidad y seguridad de los pacientes, quien paga eso. Nadie. Es preferible pagar las complicaciones de los descuidos y los eventos evitables.
Las personas cada vez exigen más. Pueden leer más en las redes. Desinformarse. Demandar desde ese punto.
Quienes tenemos un trayecto. Que hemos hecho un recorrido. Tenemos muchas preocupaciones. La primera, es que nadie piensa o busca una salida. El mercado no lo hará. Por falla, el sistema de salud no tiende naturalmente a la equidad. Siempre las nuevas tecnologías tienden a buscar los nichos donde hay financiamiento. Buscan los silos de recursos hasta que los agotan como las mineras. Dejando tras de sí. Salarios y honorarios de los equipos de salud que son los que sostienen el sistema. Con el agotamiento moral de las personas. Luego nos quejamos por falta de compromiso y la deshumanización.
Intentamos sembrar habilidades blandas en los desiertos de la perdida de fe, que tiene la gente, que sigue trabajando en salud, por la vocación, porque no sabe hacer otra cosa, por entro al mercado laboral formal siendo enfermero.
Porque nadie respeta la importancia que tiene haber estudiado, formado, entrenado, y tener que subsistir trabajando el ochenta por ciento de las horas que esta vigíl. De esa forma, ese capital de conocimiento de los equipos de salud se está aniquilando.
El déficit recaudatorio. Su mala distribución. El no respeto por las leyes. No cubrir las asimetrías de los impuestos distorsivos.
Ver solamente el bien vivir de los que están concentrando, solo uno o dos ganadores en esta batalla que mata más gente que el covid19. Donde los índices mejoran, pero no tanto como podríamos. donde la comparación siempre da mal, entre calidad y gasto. Donde son pocas las instituciones que son integrales. Muchas de ellas, son atacadas. No se las reconoce.
Los hospitales sufren la desinversión y el desfinanciamiento. No son una prioridad. Recurriéndose a los atajos cuando se quiere justificar la decidía.
De quien es la responsabilidad de la salud. no pueden caer en los privados, porque los que no tienen cobertura. morirán esperando un medicamento, silenciados por otros problemas «que son más importantes» o relevantes para la sociedad que su propia salud, como el equilibrio fiscal, el superávit, la falta de emisión y el incremento de las exportaciones, el RIGI, el Swap con EE.UU., cristina, milei, el narcomenudeo.
Puesto que hemos naturalizado que la salud como la educación son gastos de bolsillo o privados. dejando librado a las personas a su suerte. Porque no depende de que un individuo se preocupe por pagar una cobertura, puesto que hoy no alcanza a cubrir una cuota de prepago si los dos integrantes d4e la familia tienen trabajos formales y aportan el 9 % cada uno, porque esto tampoco alcanza. Entonces el pago de bolsillo es más alto.
Pero es tan fuerte lo aspiracional que hoy hay ocho millones de personas que tienen prepago. ha subido en estos últimos tres años, en función de las crisis de las obras sociales, que están todas deficitarias y con corte de servicios en sus planes de salud, generando un descreme que llevó el número de 6,3 millones a 8,1 millón. esto es poque la aspiración social hace que las personas se priven de otras cosas recreativas, por ejemplo, para pagar la educación de los hijos y la salud. Los hospitales son empresas que construyen equidad, actúan sobre la desigualdad injusta y suben el nivel prestador de salud por generar competencia con el privado. Si los hospitales funcionan cada vez peor, los privados no podrán invertir. No hay crédito para nadie, pero es más nadie alguien del sector salud que es un empleo en riesgo.
En todo el mundo lo más requerido son los profesionales de salud. Nosotros constantemente los formamos y los expulsamos. Hasta ocurre en los anestesiólogos, que no llegan a reponer los que se mueren o los que se van o los que dejan. Ni pensar en las otras especialidades. Los que trabajamos estamos todo el día en el lamento. No disfrutamos lo que hacemos. Porque no nos permite crecer. No hubo tiempos que fueron peores que estos. Pacientes y equipos de salud son los que están más postergados. Olvidados. La gente no reclama. ya no se queja. Esta silenciada de agobio. Bueno. Hasta teniendo prepago. Le niegan prestaciones. coberturas.
Entonces que puedo hacer. No nos podemos seguir manejando con el cúmulo de verdades relativas según donde se ponga la primera observación y los sesgos de confirmación. No se puede. Faltan insumos en los hospitales. Puede ser, pero también se incremento la demanda. No aumenta la producción los hospitales. No se organizan mejor, no tienen gobierno profesional. Los precios de los medicamentos aumentan más que la inflación. Pero tampoco se tiene en cuenta los costos de producción. La argentina tiene una alta carga impositiva para quienes pagan, hay otros que están En el paraíso de la informalidad, sin pagar nada. Y están fuera del radar. Tener un prepago es mejor que una obra social, pero es más despersonalizado. No tengo con quién hablar.
La gestión política en el ámbito de la salud requiere cambios sustanciales para evitar un deterioro progresivo que afecta tanto a los pacientes como a los indicadores de desempeño, así como al sistema de empresas prepagas. Actualmente, la detección temprana de cáncer no cuenta con una estrategia centralizada, excepto por algunos programas provinciales que carecen de coordinación y una base común de datos. Por otro lado, los índices de inmunización nunca han sido tan bajos, lo cual impacta negativamente en la prevención.
Las dificultades operativas en PAMI generan problemas en la atención de los pacientes, el acceso a medicamentos y la sostenibilidad de las obras sociales, muchas de las cuales están en proceso de liquidación sin la debida reasignación de sus afiliados. La superintendencia de servicios de salud no tiene fondos para La cobertura de discapacidad, el mantenimiento de planes de atención y el financiamiento de medicamentos de alto costo enfrentan desafíos significativos, ya que las prestaciones llevan dos años sin ser abonadas.
Asimismo, el financiamiento de trasplantes es insuficiente, obligando a las obras sociales a cubrir servicios de alta complejidad y costo con recursos deficitarios.
En este sistema a la deriva hay ciudadanos que no tienen otras opciones, que no se atienden con el superávit fiscal, la reducción de impuestos, y un programa de estabilización, que no parece reunir los atributos que debería tener un plan económico que genere oportunidades, empleos o inversión. El camino anterior, tampoco lo era. Pero este presente requiere muchas correcciones que no pueden esperar, porque los años de vida perdidos en los proyectos individuales no se recuperarán.
Loose T, Collet O, Nuyt AM, et al. Long-Term Educational Outcomes of Individuals Born Preterm. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2534918. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.34918
Pregunta ¿Los niños nacidos prematuramente enfrentan desafíos educativos en la edad adulta?
Resultados : En este estudio de casos y controles, que incluyó a todos los individuos nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con sus pares nacidos a término (297 820 individuos en total), los individuos nacidos prematuramente tuvieron mayor probabilidad de no graduarse de la escuela secundaria ni de obtener un título universitario, según un patrón dosis-respuesta según la edad gestacional al nacer. Sin embargo, las calificaciones de la escuela secundaria fueron similares entre quienes continuaron estudiando, y la contribución del nacimiento prematuro fue menor en comparación con otros factores sociodemográficos.
Significado Estos resultados sugieren que se justifica el apoyo educativo continuo para optimizar el rendimiento escolar de las personas nacidas prematuramente.
Abstract
Importancia: Los niños prematuros pueden enfrentar desafíos en el desarrollo neurológico. Los datos sobre cómo esto se traduce en resultados educativos a largo plazo a nivel poblacional son escasos.
Objetivo Cuantificar las contribuciones relativas del nacimiento prematuro y los factores sociodemográficos al rendimiento y los logros educativos.
Diseño, entorno y participantes. Este estudio de casos y controles incluyó una cohorte de nacimiento de todos los bebés nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Los nacimientos antes de las 37 semanas de gestación se consideraron prematuros. La cohorte de control, nacida entre las 37 y 42 semanas de gestación, fue emparejada por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Las vinculaciones de bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos para el seguimiento longitudinal hasta los 43 años. Se excluyó a las personas que fallecieron entre 1976 y 2019 o que no figuraban en los registros del Ministerio de Educación de Quebec. Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Exposición Nacimiento prematuro, definido como extremadamente prematuro (menos de 28 semanas), muy prematuro (28 a <32 semanas) o prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas).
Principales resultados y medidas. Los resultados incluyeron el rendimiento escolar (promedio final de secundaria), la graduación de la secundaria a los 22 años y la obtención de un título universitario a cualquier edad. Los factores sociodemográficos se extrajeron del Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec. El nivel socioeconómico se derivó del código postal y del Índice de Privación Material y Social.
Resultados De 297 820 participantes (160 980 varones [54,0%]; 28 040 individuos [9,4%] nacidos de madres nacidas fuera de Canadá), 1915 (0,6%) nacieron extremadamente prematuros, 13 225 (4,4%) muy prematuros, 83 105 (27,9%) prematuros moderados a tardíos y 199 575 (67,0%) a término. Las asociaciones del nacimiento prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron insignificantes entre los que permanecieron en la escuela. La edad gestacional se asoció con el logro educativo en un patrón de dosis-respuesta en el que los individuos nacidos extremadamente prematuros fueron los que tenían mayor riesgo de no graduarse de la escuela secundaria (OR, 1,80; IC del 99%, 1,54-2,09) o de no obtener un título universitario (OR, 1,68; IC del 99%, 1,39-2,02). La contribución del parto prematuro fue pequeña en comparación con el sexo masculino, el nivel educativo materno, el estatus socioeconómico y los factores relacionados con la migración.
Conclusiones y relevancia. En este estudio de casos y controles, los niños prematuros tuvieron mayor probabilidad de no completar la escuela secundaria que sus contrapartes a término; sin embargo, los factores sociodemográficos fueron más importantes que la condición de prematuro para el logro educativo. Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de seguimiento y apoyo a largo plazo para los niños prematuros y sus familias.
Introducción
La incidencia del parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) ha aumentado a aproximadamente el 10% de todos los nacimientos. 1 En los países de altos ingresos, la mayoría de los bebés prematuros sobreviven. 2 Con el parto prematuro, los sistemas orgánicos aún se están desarrollando. La exposición temprana a factores nocivos (p. ej., inflamación, hipoxia, dolor) puede afectar el crecimiento y la maduración cerebral óptimos, lo que puede provocar problemas con el desarrollo neurológico, 3 el bienestar mental, 4 , 5 y el rendimiento académico. 6 , 7 Si bien el apoyo vital temprano y los recursos adicionales como la fisioterapia, la terapia ocupacional o del habla, y la tutoría adicional en la escuela para las discapacidades de aprendizaje pueden mitigar las vulnerabilidades, las barreras socioeconómicas para acceder a servicios adicionales pueden exacerbar los problemas entre los niños prematuros. 8
Pocos investigadores han realizado estudios sobre los resultados educativos a largo plazo en todo el espectro del parto prematuro utilizando grandes cohortes poblacionales que consideren otros determinantes relacionados con la salud y factores socioeconómicos. Si bien el nacimiento a edades gestacionales más tempranas se asocia demostrablemente con mayores dificultades de aprendizaje según un patrón dosis-respuesta, 7 , 9-13 aún no está claro si estos reveses educativos persisten en la adolescencia y la edad adulta. Los hallazgos de algunos estudios sugieren una posible recuperación, 14 , 15 mientras que otros indican desventajas que persisten en la edad adulta en términos de educación, oportunidades laborales e ingresos. 6 , 7 , 16-18
La investigación existente sobre el nacimiento prematuro y los resultados educativos presenta otras limitaciones. Por ejemplo, debido a la incidencia aproximada del 10% de nacimientos prematuros en la población general, los estudios de cohorte poblacionales incluyen relativamente pocos individuos nacidos prematuros, e incluso menos nacidos extremadamente prematuros. 11 Otros estudios cubren solo un espectro parcial del nacimiento prematuro, 19 dicotomizan el estado de prematuro frente al de término, 20 carecen de grupos de control, 7 o tienen tamaños de muestra pequeños. 21 Muchos estudios no incluyen el papel del nivel socioeconómico (NSE) en la determinación de los resultados educativos, lo que podría pasar por alto la desventaja agravada. 7
Para abordar estas deficiencias, diseñamos un estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos con todos los bebés prematuros nacidos en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Examinamos cómo los distintos grados de prematuridad se asociaban con los resultados educativos a largo plazo, específicamente las calificaciones de la escuela secundaria, las tasas de graduación de la escuela secundaria y los estudios postsecundarios. Consideramos diversos factores sociodemográficos para cuantificar la importancia relativa del nacimiento prematuro y exploramos en qué medida los factores socioeconómicos influían en los desafíos educativos.
Métodos
Participantes
En este estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos, examinamos todos los nacimientos prematuros vivos (de 23 a <37 semanas de gestación, casos) en Quebec, Canadá, del 1 de enero de 1976 al 31 de diciembre de 1995, según lo registrado en el Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec (Registre des événements démographiques [RED]). Para cada nacimiento prematuro, se seleccionaron dos individuos nacidos a término (de 37 a <42 semanas de gestación, controles) del mismo registro, emparejados por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Se excluyeron los embarazos múltiples o los nacimientos con trillizos o más, así como los participantes que fallecieron entre 1976 y 2019 (certificados de defunción registrados) o que no contaban con registros del Ministerio de Educación de Quebec.
Obtuvimos la aprobación de nuestro Comité de Ética de Investigación institucional y del Instituto de Estadística de Quebec (ISQ). Utilizamos un sistema de gestión de datos (Digital Matrix Systems) para garantizar la confidencialidad de los datos, ya que permite el almacenamiento temporal de los mismos y el acceso a ellos solo por parte de investigadores autorizados durante el estudio. El ISQ limita el acceso únicamente a datos anonimizados. Seguimos la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).
Medidas
Exposición y resultados
Con la validez de la edad gestacional previamente confirmada en la base de datos RED, 22 categorizamos los nacimientos como: extremadamente prematuros (<28 semanas), muy prematuros (28 a <32 semanas), prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas) y a término (37 a <42 semanas).
Las vinculaciones con bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos e imparciales para el seguimiento educativo longitudinal hasta los 43 años. En Quebec, los estudiantes suelen graduarse de la escuela secundaria entre los 16 y los 17 años, obteniendo un certificado de finalización de la educación secundaria conocido como Diploma de Educación Secundaria de Quebec (Diplôme d’études secondaires [DES]). Posteriormente, los estudiantes asisten al CÉGEP (Collège d’enseignement général et professionnel), una forma única de educación postsecundaria exclusiva de Quebec, durante 2 a 3 años. Tras finalizar, los jóvenes pueden ingresar a la universidad aproximadamente entre los 19 y los 20 años. Para este estudio, la graduación de la escuela secundaria se definió como la obtención del DES a los 22 años. Se contabilizó un título universitario a cualquier edad.
Para cada participante, medimos el rendimiento escolar en la secundaria utilizando el promedio final, según lo registrado en la base de datos del Ministerio de Educación de Quebec. Este promedio considera todas las calificaciones obtenidas en 10.º y 11.º grado, los dos últimos años de la secundaria (también conocidos como Secundaria IV y V). Las calificaciones y los promedios se expresan como porcentajes. El puntaje de corte para aprobar o reprobar cada asignatura es del 60 %. Si un estudiante reprobó y repitió un grado, tanto la calificación inicial como las posteriores se incluyen en el promedio. 23
Covariables
Extrajimos de la base de datos RED todos los factores sociodemográficos con menos del 3% de datos faltantes, que se asociaron con las variables de exposición y resultado. Las características de nacimiento incluyeron: año de nacimiento, orden de nacimiento (primogénito [sí o no]), y sexo (masculino; femenino) y antecedentes de muerte fetal intrauterina (ninguno; 1 o más). Las covariables maternas y del vecindario incluyeron lengua materna (inglés o francés; otro), idioma hablado en casa al nacer el niño (francés o inglés; otro), lugar de nacimiento (Canadá; fuera de Canadá), estado civil al nacer el niño (casado; soltero), educación materna (sin diploma de escuela secundaria; diploma de escuela secundaria) y nivel socioeconómico del vecindario (quintil más bajo; otros quintiles) (eMethods en el Suplemento 1 ).
Análisis estadístico
Se utilizó regresión lineal (coeficientes B) para evaluar la asociación entre la condición de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria. Se empleó regresión logística (odds ratios [OR] con IC del 99%) para la condición de prematuro y la graduación de la escuela secundaria o título universitario. El grupo de nacidos a término fue la referencia en todos los modelos. Todos los análisis fueron bilaterales y utilizaron IC del 99% para reducir los errores de tipo I debido al gran tamaño de la muestra. 24 Los análisis de regresión se realizaron ajustando únicamente las variables coincidentes (año de nacimiento, tipo de embarazo, sexo) e incluyendo además otros factores. Se proporcionaron diagramas de bosque para mostrar las regresiones.
Se excluyó a los participantes con datos faltantes en los resultados. El número de participantes se redondeó al múltiplo de 5 más cercano para cumplir con las normas éticas. Los análisis se realizaron con SAS versión 8.3 (SAS Institute Inc.) y SPSS Statistics versión 22 (IBM Corp.). Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Resultados
Participantes
De 320 870 nacimientos elegibles, excluimos a 17 870 personas sin registros del Ministerio de Educación de Quebec, así como a 5185 que murieron entre 1976 y 2019, lo que dejó 297 820 participantes finales (160 980 hombres [54,0 %]; 28 040 personas [9,4 %] nacidas de madres nacidas fuera de Canadá); 1915 personas (0,6 %) nacieron extremadamente prematuros (peso medio al nacer [DE], 1,16 [0,98] kg), 13 225 (4,4 %) muy prematuros (1,78 [0,75] kg), 83 105 (27,9 %) prematuros moderados a tardíos (2,56 [0,60] kg) y 199 575 (67,0 %) a término (3,33 [0,58] kg). Los niveles de educación materna difirieron según el estado de prematuridad, con 20,6% (395 de 1915 nacimientos), 24,0% (3180 de 13 225 nacimientos), 23,0% (19 135 de 83 105 nacimientos) y 20,3% (40 565 de 199 575 nacimientos), respectivamente, que informaron menos de 11 años de escolaridad ( Tabla 1 ). Los grupos de nacimientos prematuros tuvieron frecuencias ligeramente más altas que los controles de madres nacidas fuera de Canadá, no casadas oficialmente o con muertes fetales previas. De manera similar, porcentajes algo más altos de grupos de prematuros informaron que el idioma principal en el hogar era distinto del francés o el inglés, ser primogénito o tener un SES bajo en el vecindario (por ejemplo, 350 de 1915 [18,3%] de nacimientos extremadamente prematuros frente a 28 500 de 199 575 [14,3%] de controles estaban en el quintil más bajo). El grupo de prematuros extremos también tuvo años de nacimiento más recientes (p. ej., 700 de 1915 [36,6%] nacieron entre 1991 y 1995 frente a 48 610 de 199 575 [16,7%] entre 1976 y 1980), probablemente reflejando tasas de supervivencia más altas ( Tabla 1 ). Hubo un aumento general de nacimientos prematuros en Quebec, de 22 265 de 488 881 nacimientos (4,6%) entre 1976 y 1980 a 28 335 de 463 399 nacimientos (6,1%) entre 1991 y 1995 (eTable 1 en Suplemento 1 ). Los datos faltantes sobre la obtención del diploma de escuela secundaria y las calificaciones promedio finales en la escuela secundaria según el estado de prematuridad se detallan en la eTable 1 en el Suplemento 1 . Se observó una mayor proporción de datos faltantes para las calificaciones promedio finales a medida que disminuía la edad gestacional, lo que indica una asociación inversa entre la edad gestacional y la integridad de los datos para este resultado.
Tabla 1. Características de las cohortes de nacimientos a término y prematuros, 1976-1995
Participantes
Nacimientos, Núm. (%) a
Nacimiento a término (37 a <42 semanas) (n = 199 575)
Prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas) (n = 83 105)
Muy prematuros (28 a <32 semanas) (n = 13 225)
Extremadamente prematuro (<28 semanas) (n = 1915)
Características del nacimiento
Año de nacimiento
1976-1980
48 610 (24,4)
18 865 (22,7)
3080 (23.2)
320 (16.7)
1981-1985
46 715 (23,4)
19 005 (22,9)
3220 (24.3)
380 (19.8)
1986-1990
49 635 (24,9)
21 170 (25,5)
3350 (25.3)
520 (27.2)
1991-1995
54 610 (27,4)
24 065 (29.0)
3570 (27.0)
700 (36,6)
Peso al nacer, media (DE), kg
3,33 (0,58)
2,56 (0,60)
1,78 (0,75)
1,16 (0,98)
No primogénito
111 860 (56.0)
42 695 (51,4)
6670 (50,4)
945 (49.3)
Sexo
Femenino
91 540 (45,9)
38 350 (46,1)
6015 (45,5)
935 (48.8)
Masculino
108 035 (54,1)
44 755 (53,9)
7210 (54.5)
980 (51.2)
Mortinatos previos (≥1)
9215 (4.6)
4980 (6.0)
1060 (8.0)
170 (8.0)
Características maternas y vecinales
Edad al parto, media (DE), años
27.2 (4.7)
27.1 (5.0)
27.0 (5.2)
27.4 (5.4)
El idioma principal no es francés ni inglés
15 195 (7,6)
5965 (7.2)
1005 (7.6)
185 (9.7)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
9475 (4.7)
3785 (4.6)
675 (5.1)
110 (5.7)
Nacido fuera de Canadá
18 530 (9.3)
7755 (9.3)
1450 (11.0)
305 (15.9)
No casado b
51 030 (25,6)
25 860 (31,1)
4380 (33.1)
705 (36.8)
Nivel de educación <11 años de escolaridad c
40 565 (20,3)
19 135 (23.0)
3180 (24.0)
395 (20.6)
Nivel socioeconómico del vecindario a los 12 años, quintil más bajo d
28 500 (14,3)
13 505 (16,3)
2405 (18.2)
350 (18.3)
Resultado primario
No se observaron diferencias significativas en el rendimiento académico en la escuela secundaria por grupo, medido por la media (DE) del promedio final de la escuela secundaria: 69,4 (10,7) para prematuros extremos, 70,2 (10,8) para prematuros muy extremos, 70,7 (10,9) para prematuros moderados y 71,0 (10,8) para nacidos a término. Sin embargo, los participantes nacidos prematuros mostraron niveles considerablemente más bajos de graduación de la escuela secundaria, siguiendo un patrón dosis-respuesta: 770 (40,2%) de los nacidos prematuros extremos no se graduaron de la escuela secundaria, 4545 (34,4%) para prematuros muy extremos, 25 820 (31,1%) para prematuros moderados y 54 120 (27,1%) para nacidos a término. En consecuencia, 1.595 (83,3%), 10.610 (80,2%), 64.965 (78,2%) y 151.360 (75,8%), respectivamente, no obtuvieron título universitario.
Análisis de regresión
Los análisis de regresión lineal mostraron que las asociaciones entre el estado de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron significativas pero insignificantes, con un rango de coeficiente B de 0,15 a 1,45 ( Tabla 2 ; Figura ). Las mayores asociaciones con calificaciones promedio bajas fueron la baja educación materna (B = 4,43 [IC del 99 %, 4,27-4,59]), el sexo masculino (B = 2,84 [IC del 99 %, 2,73-2,96]), el bajo SES del vecindario (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]), no ser primogénito (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]) y la madre no casada (B = 1,98 [IC del 99 %, 1,83-2,14]).
Tabla 2. Asociaciones entre el estado de prematuro y los resultados educativos, utilizando el grupo de nacimiento a término como referencia
Promedio final de secundaria, modelos de regresión lineal, B (IC del 99%)
OR (IC del 99%)
Sin diploma de secundaria, modelos de regresión logística
Sin diploma universitario, modelos de regresión logística
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Exposición
Prematuro moderado a tardío
0,31 (0,18 a 0,44)
0,15 (0,01 a 0,28)
1.22 (1.20 a 1.25)
1.16 (1.12 a 1.19)
1.15 (1.12 a 1.18)
1.10 (1.07 a 1.14)
Muy prematuro
0,86 (0,57 a 1,15)
0,59 (0,28 a 0,89)
1,43 (1,36 a 1,51)
1,34 (1,26 a 1,42)
1.31 (1.23 a 1.39)
1,24 (1,16 a 1,33)
Extremadamente prematuro
1,77 (0,98 a 2,57)
1,45 (0,60 a 2,30)
1,88 (1,66 a 2,12)
1,80 (1,54 a 2,09)
1,64 (1,40 a 1,92)
1,68 (1,39 a 2,02)
Características del nacimiento
Año de nacimiento del niño
0,04 (0,03 a 0,05)
0,01 (0,00 a 0,02)
1.01 (1.01 a 1.01)
1.02 (1.02 a 1.02)
1.00 (1.00 a 1.00)
1.02 (1.01 a 1.02)
Nacimiento de gemelos
–0,15 (–0,34 a 0,03)
0,39 (0,20 a 0,58)
1.11 (1.07 a 1.15)
1.14 (1.10 a 1.19)
1.09 (1.05 a 1.13)
1.13 (1.09 a 1.18)
Bebé varón
2,66 (2,54 a 2,77)
2,84 (2,73 a 2,96)
2.24 (2.19 a 2.29)
2,65 (2,58 a 2,72)
2.01 (1.96 a 2.06)
2.16 (2.11 a 2.22)
No primogénito
N / A
2.30 (2.17 a 2.43)
N / A
1,78 (1,73 a 1,83)
N / A
1.69 (1.64 a 1.74)
≥1 muerte fetal previa
N / A
0,43 (0,17 a 0,70)
N / A
1,19 (1,13 a 1,25)
N / A
1.09 (1.03 a 1.16)
Características maternas y vecinales
Edad materna al nacer
N / A
0,35 (0,34 a 0,37)
N / A
1.08 (1.08 a 1.08)
N / A
1.10 (1.09 a 1.11)
Lengua materna ni francés ni inglés
N / A
0,17 (0,22 a 0,56)
N / A
1,17 (1,06 a 1,28)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
N / A
0,38 (0,06 a 0,83)
N / A
1,28 (1,16 a 1,42)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Madre nacida fuera de Canadá
N / A
0,20 (0,08 a 0,48)
N / A
1,24 (1,17 a 1,32)
N / A
1.09 (1.03 a 1.15)
Madre no casada
N / A
1,98 (1,83 a 2,14)
N / A
1,88 (1,82 a 1,93)
N / A
1,61 (1,55 a 1,66)
Nivel de educación materna <11 años de escolaridad b
N / A
4.43 (4.27 a 4.59)
N / A
2,92 (2,83 a 3,01)
N / A
3,52 (3,37 a 3,67)
NSE del vecindario (quintil más bajo) c
N / A
1,87 (1,69 a 2,04)
N / A
1.63 (1.58 a 1.68)
N / A
1,70 (1,63 a 1,77)
Figura. Diagrama de bosque en paneles que muestra las asociaciones entre el estado de prematuridad, los factores sociodemográficos y los resultados educativos.
OR indica razón de probabilidades; SES, nivel socioeconómico.
Graduación de la escuela secundaria
En el modelo mínimamente no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron la mayor probabilidad de no obtener un diploma de escuela secundaria a la edad de 22 años (OR, 1.88 [IC del 99%, 1.66-2.12]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1.43 [IC del 99%, 1.36-1.51]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1.22 [IC del 99%, 1.20-1.25]) ( Tabla 2 ). Después del ajuste completo, estas asociaciones se atenuaron ligeramente. Sin embargo, el tamaño del efecto de la asociación con no obtener un diploma de escuela secundaria fue más importante con otros factores además del nacimiento prematuro, en particular la baja educación materna (OR, 2,92 [IC del 99%, 2,83-3,01]), el sexo masculino (OR 2,65 [IC del 99%, 2,58-2,72]), la madre soltera (OR, 1,88 [IC del 99%, 1,82-1,93]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,63 [IC del 99%, 1,58-1,68]), la madre nacida fuera de Canadá (OR, 1,24 [IC del 99%, 1,17-1,32]) y no ser la primogénita (OR, 1,78 [IC del 99%, 1,73-1,83]).
Título universitario
De manera similar a la graduación de la escuela secundaria, en el modelo no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron mayores probabilidades de no obtener un título universitario (OR, 1,64 [IC del 99%, 1,40-1,92]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1,31 [IC del 99%, 1,23-1,39]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1,15 [IC del 99%, 1,12-1,18]). Una vez más, después del ajuste, otros factores además del parto prematuro tuvieron tamaños de efecto mayores para la asociación con no obtener un título universitario, en particular la baja educación materna (OR, 3,52 [IC del 99%, 3,37-3,67]), el sexo masculino (OR, 2,16 [IC del 99%, 2,11-2,22]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,70 [IC del 99%, 1,63-1,77]), no ser primogénito (OR, 1,69 [IC del 99%, 1,64-1,74]) y la madre no casada (OR, 1,61 [IC del 99%, 1,55-1,66]).
Discusión
En este gran estudio de casos y controles basado en la población sobre los resultados educativos en nacimientos prematuros y a término emparejados en Quebec, Canadá, encontramos que aunque las calificaciones promedio finales de la escuela secundaria eran similares, los individuos nacidos prematuramente enfrentaban mayores desafíos para graduarse de la escuela secundaria u obtener un título universitario en un patrón de dosis-respuesta con la disminución de la edad gestacional al nacer. Sin embargo, varios factores sociodemográficos superaron el estado de nacimiento prematuro, lo que tiene implicaciones importantes para la política pública: baja educación materna (p. ej., estimulación cognitiva reducida y menores ingresos 25 ), bajo estado socioeconómico (p. ej., estrés familiar y acceso limitado a educación y recursos de calidad 26 ), y sexo masculino (p. ej., niveles más altos de comportamientos externalizantes 27 ) tuvieron tamaños de efecto más altos para la asociación con el rendimiento escolar que el nacimiento prematuro.
En el tercer trimestre del embarazo, el volumen cortical del cerebro se cuadruplica. 28 En el nacimiento prematuro, este desarrollo ocurre fuera del útero, lo que potencialmente implica una interrupción en la maduración cerebral y una alteración en el desarrollo neurológico. 13 Dependiendo de la edad gestacional al nacer, se pueden observar niveles más bajos de preparación escolar, 29 calificaciones más bajas en la escuela, 7 un coeficiente intelectual más bajo, 30 y tasas más bajas de finalización de la educación básica. 11 , 17 De hecho, encontramos que los individuos nacidos extremadamente prematuros tenían un 26% más de posibilidades, en comparación con los nacidos a término, de no graduarse de la escuela secundaria a los 22 años.
Nuestras tasas de logro educativo observadas (graduación de la escuela secundaria, título universitario) se alinean con las tendencias generales de la población canadiense. Según la Encuesta de la Fuerza Laboral Canadiense, 31 en 1990, el 19% de las mujeres y el 23% de los hombres no tenían diploma de escuela secundaria a la edad de 34 años (respectivamente 7% y 10% en 2009). Para la educación universitaria, en 1990, el 86% de las mujeres y el 83% de los hombres no tenían título universitario a la edad de 54 años (72% y 75% en 2009, respectivamente). Esto confirma la brecha sexual biológica observada, destacando que los individuos masculinos tienden a tener un logro educativo más bajo que las mujeres. Aunque no incluimos interacciones entre el parto prematuro y el sexo, la evidencia metaanalítica de 2024 sugiere que dichas interacciones son insignificantes. 32 Asimismo, el aumento observado en nacimientos prematuros en Quebec, del 4,6% entre 1976 y 1980 al 6,1% entre 1991 y 1995, se alinea estrechamente con las estimaciones de prevalencia nacional para esos períodos, que fueron del 5,8% y el 7,1%, respectivamente, 33 , 34 lo que destaca la creciente preocupación de salud pública por los niños nacidos prematuramente. Este período también vio mejoras importantes en la atención neonatal (p. ej., expansión de las unidades de cuidados intensivos neonatales; Red Neonatal Canadiense fundada en 1995) 35 y reformas educativas (p. ej., cuidado infantil subsidiado en 1997), 36 lo que contribuiría a dar forma a los resultados observados en nuestra cohorte.
Ciertamente, no graduarse de la escuela secundaria implicaría una falta de educación universitaria y, en consecuencia, niveles de ingresos más bajos. Además, no graduarse de la escuela secundaria reduce las posibilidades de empleo, lo que influye significativamente en la calidad de vida. 37 Además, los tamaños del efecto de las asociaciones entre el logro educativo y el estado de prematuro resultaron relativamente pequeños en comparación con otros factores sociodemográficos. Por lo tanto, las políticas públicas destinadas a aumentar la equidad en el logro educativo probablemente podrían centrarse en el estatus socioeconómico, las disparidades basadas en el sexo y el apoyo adicional a los inmigrantes, así como a las familias de niños nacidos prematuramente. El nacimiento prematuro puede ser una fuente de estrés para las familias, con contratiempos iniciales inesperados, tiempo libre del trabajo para citas médicas, etc. 38 Se podrían priorizar estrategias efectivas como mejorar el acceso a guarderías públicas de calidad , 39 junto con el monitoreo y el apoyo continuos para los niños nacidos prematuramente que experimentan dificultades educativas. 7
Estudios previos sugirieron que los desafíos posteriores al nacimiento prematuro persistían en la adultez, incluidos niveles educativos más bajos, mayor desempleo, menores ingresos y mayor dependencia de la asistencia social. 6 , 11 , 17 , 30 , 40 Aunque la evidencia sobre la recuperación final siguió siendo mixta, 15 , 20 nuestros hallazgos en el presente estudio indicaron que los individuos nacidos prematuros que tomaron exámenes estandarizados obtuvieron calificaciones similares a las de sus compañeros. También encontramos que los individuos nacidos prematuros tenían menos probabilidades de haber registrado calificaciones dentro de la base de datos del Ministerio de Educación siguiendo un patrón de respuesta a la dosis. Como los individuos nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos extremadamente prematuros, tienen tasas más altas de desafíos del desarrollo neurológico (por ejemplo, discapacidades intelectuales y de aprendizaje, trastornos del espectro autista), a menudo se benefician de una escolarización especializada que no incluye estos exámenes estándar. 41Los resultados del estudio actual podrían sugerir que para los niños nacidos prematuros que reciben el apoyo adecuado desde los primeros años hasta la adolescencia y que permanecen en la trayectoria educativa estándar, el rendimiento educativo sería comparable al de sus compañeros. Sin embargo, las mayores tasas de morbilidad y complicaciones neonatales entre los prematuros contribuyen a la variabilidad en los resultados educativos y el acceso a la educación general. Además, la ausencia de diferencias en el promedio final de la secundaria refleja, en parte, un sesgo de selección, ya que los prematuros tenían mayor probabilidad de no terminar la secundaria ni obtener calificaciones finales (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ).
Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio se basó en un diseño longitudinal amplio y robusto, que incluyó una cohorte de nacimientos de 20 años basada en la población con el espectro completo de todos los nacimientos prematuros en Quebec, Canadá. En la metodología de casos y controles, los nacimientos prematuros se emparejaron rigurosamente 1:2 con un grupo de control a término de la misma cohorte de nacimiento. En segundo lugar, nuestra muestra incluyó todos los nacimientos extremadamente prematuros, mientras que en estudios anteriores a menudo estaban subrepresentados debido a la baja incidencia (aproximadamente el 0,1 % de los nacidos vivos). En tercer lugar, vinculamos múltiples bases de datos administrativas, eliminando el sesgo asociado con las medidas autoinformadas. En cuarto lugar, los factores de confusión para los análisis ajustados incluyeron información intergeneracional. En quinto lugar, realizamos un análisis exhaustivo poco común utilizando las bases de datos del Ministerio de Educación de Quebec hasta los 43 años de edad. Analizamos tanto el logro educativo (graduación de la escuela secundaria, títulos universitarios) como el logro académico (promedio final de la escuela secundaria, un indicador más allá de aprobar o reprobar), para una comprensión más completa del estado de prematuridad en los resultados educativos.
Nuestro estudio también presentó varias limitaciones. En primer lugar, la gama de programas y trayectorias educativas fue amplia y heterogénea. Por ejemplo, en Quebec, existen diplomas profesionales postsecundarios que otorgan certificaciones para diversos oficios, artes y programas técnicos, pero que no se clasifican como títulos universitarios. Para generalizar a otros países e investigaciones, medimos las asociaciones con títulos universitarios, pero por lo tanto, probablemente subestimamos el nivel educativo de los participantes que obtuvieron otros tipos de diplomas profesionales. Además, no analizamos el bajo rendimiento académico en áreas específicas (p. ej., matemáticas, lectura), que puede variar según el estado de prematuridad, el uso de intervenciones educativas (p. ej., aprendizaje remedial) y las tasas de morbilidad neonatal y dificultades de aprendizaje. En segundo lugar, utilizamos los años de educación como indicador de la graduación de la escuela secundaria materna. En circunstancias excepcionales, es posible saltar un grado y completar los grados 1 a 11 en menos años. En tercer lugar, utilizamos el nivel socioeconómico del vecindario como indicador del nivel socioeconómico, pero los registros de impuestos, de estar disponibles, podrían haber proporcionado información adicional. Investigamos múltiples indicadores de desventaja, pero su efecto acumulativo aún no se ha explorado. Además, no se disponía de datos sobre las familias de las Primeras Naciones. Un análisis profundo de las disparidades de sexo y género quedó fuera del alcance de este estudio. Por último, el contexto quebequense y canadiense de atención médica y educación universales podría no ser generalizable a otros países.
Conclusiones
Este estudio longitudinal de casos y controles de cohortes de nacimiento encontró que los niños nacidos prematuros tenían menos probabilidades de obtener diplomas de escuela secundaria o universidad que sus compañeros nacidos a término, lo que sugiere que el nacimiento prematuro puede implicar desafíos de aprendizaje duraderos en la edad adulta, con vulnerabilidades que aumentan en función de la edad gestacional al nacer. Nuestros hallazgos corroboran la necesidad de un seguimiento a largo plazo de las personas nacidas prematuramente, tanto en la atención médica como en la educación, en particular para las personas nacidas extremadamente prematuras. Las asociaciones del logro educativo (graduación de la escuela secundaria, título universitario) con el nacimiento prematuro fueron menores en comparación con las asociaciones con el estado socioeconómico, el sexo masculino y los factores relacionados con la migración. Por lo tanto, las políticas públicas deben priorizar los problemas de inequidad social, además de brindar apoyo adicional a las familias de niños nacidos prematuros (por ejemplo, el asesoramiento psicológico, la fisioterapia y la terapia ocupacional, la terapia del habla y la tutoría no siempre están cubiertos por la atención médica universal).
Force LM, Kocarnik JM, May ML, et al. The global, regional, and national burden of cancer, 1990–2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. The Lancet. 24 September 2025. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01635-6
Profesor; Director del IHME; Presidente, Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud
Destacar
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos.
Resumen
Fondo
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La información precisa sobre la carga del cáncer es crucial para la planificación de políticas, pero muchos países no tienen datos actualizados sobre la vigilancia del cáncer. Para informar los esfuerzos mundiales de control del cáncer, utilizamos el marco del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) 2023 para generar y analizar estimaciones de la carga del cáncer para 47 tipos o agrupaciones de cáncer por edad, sexo y 204 países y territorios de 1990 a 2023, carga del cáncer atribuible a factores de riesgo seleccionados de 1990 a 2023, y la carga de cáncer prevista hasta 2050.
Métodos
La estimación del cáncer en GBD 2023 utilizó datos de sistemas de registro de cáncer basados en la población, sistemas de registro civil y autopsias verbales. La mortalidad por cáncer se calculó mediante modelos de conjunto, con la incidencia informada por estimaciones de mortalidad y razones de mortalidad a incidencia (MIR). Las estimaciones de prevalencia se generaron a partir de estimaciones de supervivencia modeladas, luego se multiplicaron por las ponderaciones de discapacidad para estimar los años vividos con discapacidad (AVD). Los años de vida perdidos (AVP) se calcularon multiplicando las muertes por cáncer específicas de la edad por la esperanza de vida estándar de GBD a la edad de muerte. Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se calcularon como la suma de los AVP y AVD. Utilizamos el marco de evaluación comparativa de riesgos GBD 2023 para estimar la carga de cáncer atribuible a 44 factores de riesgo conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos. Para pronosticar la carga de cáncer de 2024 a 2050, utilizamos el marco de pronóstico GBD 2023, que incluía pronósticos de exposiciones relevantes a factores de riesgo y utilizó el índice sociodemográfico como covariable para pronosticar la proporción de cada cáncer no afectado por estos factores de riesgo. Se estimó el progreso hacia la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU de reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un tercio entre 2015 y 2030 para el cáncer.
Resultados
En 2023, excluyendo los cánceres de piel no melanoma, hubo 18,5 millones (intervalo de incertidumbre del 95% 16,4 a 20,7) casos incidentes de cáncer y 10,4 millones (9,65 a 10,9) muertes, lo que contribuyó a 271 millones (255 a 285) de AVAD en todo el mundo. De estos, el 57,9% (56,1 a 59,8) de los casos incidentes y el 65,8% (64,3 a 67,6) de las muertes por cáncer ocurrieron en países de ingresos bajos a medianos altos según las clasificaciones de grupos de ingresos del Banco Mundial. El cáncer fue la segunda causa principal de muerte a nivel mundial en 2023 después de las enfermedades cardiovasculares. En 2023 se produjeron 4,33 millones (3,85 a 4,78) de muertes por cáncer atribuibles al riesgo en todo el mundo, lo que supone el 41,7% (37,8 a 45,4) de todas las muertes por cáncer. Las muertes por cáncer atribuibles al riesgo aumentaron un 72,3% (57,1 a 86,8) entre 1990 y 2023, mientras que las muertes por cáncer en general aumentaron un 74,3% (62,2 a 86,2) en todo el mundo. Las previsiones de referencia (el futuro más probable) estiman que en 2050 habrá 30,5 millones (22,9 a 38,9) casos y 18,6 millones (15,6 a 21,5) muertes por cáncer a nivel mundial, un aumento del 60,7% (41,9 a 80,6) y del 74,5% (50,1 a 104,2) a partir de 2024, respectivamente. Estos aumentos previstos de las muertes son mayores en los países de ingresos bajos y medianos (90,6% [61,0 a 127,0]) en comparación con los países de ingresos altos (42,8% [28,3 a 58,6]). La mayoría de estos aumentos se deben probablemente a cambios demográficos, ya que se prevé que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad cambien en un –5,6% (–12,8 a 4,6) entre 2024 y 2050 a nivel mundial. Entre 2015 y 2030, se pronosticó que la probabilidad de morir por cáncer entre las edades de 30 y 70 años tendría una disminución relativa del 6,5% (3,2 a 10,3).
Interpretación
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad es alentadora pero insuficiente para cumplir la meta de los ODS establecida para 2030. Abordar de manera efectiva y sostenible la carga del cáncer a nivel mundial requerirá esfuerzos nacionales e internacionales integrales que consideren los sistemas de salud y el contexto en el desarrollo e implementación de estrategias de control del cáncer en todo el proceso de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El artículo analiza el fenómeno del sobrediagnóstico en el cáncer, destacando que no solo afecta a las personas mayores, sino también a adultos jóvenes. A través de la comparación entre la incidencia y la mortalidad de distintos tipos de cáncer, los autores evidencian que el aumento en la detección de cánceres entre adultos jóvenes no se ha traducido en un incremento de la mortalidad, lo que sugiere que muchos de estos casos podrían corresponder a tumores indolentes o poco agresivos. El trabajo resalta la importancia de considerar el sobrediagnóstico como un problema heterogéneo, dependiente del tipo de cáncer y no exclusivamente de la edad, y subraya la necesidad de enfocar los esfuerzos de detección en reducir la morbilidad y mortalidad, más que en simplemente aumentar la detección de casos.
El sobrediagnóstico es un fenómeno en el que se detecta una enfermedad (a menudo mediante cribado) que no habría provocado síntomas significativos ni la muerte. El concepto inicial de sobrediagnóstico surgió de estudios de autopsia que revelaron la presencia de cáncer asintomático, no diagnosticado previamente, en el momento del fallecimiento. 1 Es importante destacar que estas primeras observaciones vincularon implícitamente el fenómeno del sobrediagnóstico con la edad; por ejemplo, la prevalencia estimada de cáncer de próstata incidental aumenta de aproximadamente el 5 % en hombres menores de 30 años a más de la mitad de los hombres de 80 años. El mayor riesgo competitivo de mortalidad en las personas mayores significa que es menos probable que cualquier cáncer asintomático tenga la oportunidad de convertirse en un factor limitante de la vida. Esta relación, en la que el riesgo de sobrediagnóstico aumenta con la edad, ha servido de base para las directrices nacionales de cribado no solo para el cáncer de próstata, sino también para otros cánceres detectables mediante cribado, como el cáncer de mama y el cáncer colorrectal. 2 , 3
Aunque la noción de sobrediagnóstico como una función del envejecimiento puede ser familiar, estamos menos acostumbrados a pensar en el sobrediagnóstico entre personas más jóvenes. En JAMA Internal Medicine , Patel y colegas 4 plantean una pregunta provocadora: ¿podrían los informes recientes de la creciente incidencia del cáncer de aparición temprana atribuirse al sobrediagnóstico? Para responder a esta pregunta, los autores aplicaron un enfoque epidemiológico establecido para inferir la presencia de sobrediagnóstico comparando las tendencias en la incidencia y la mortalidad del cáncer. Si los cánceres clínicamente significativos de hecho se están desarrollando con mayor frecuencia en adultos más jóvenes, esos cánceres también deberían contribuir al aumento de la mortalidad a nivel de población. En cambio, los autores encontraron que para los 8 cánceres con una incidencia de aumento más rápido entre los adultos jóvenes, las tasas de mortalidad generales se han mantenido estables a lo largo del tiempo. Este patrón podría observarse si los tratamientos de estos nuevos cánceres se hubieran vuelto más efectivos durante el período de estudio, aunque esa explicación parece poco probable para los 8 cánceres. Más bien, sugiere que la creciente incidencia de cáncer entre adultos más jóvenes está impulsada por la detección de cánceres que tienen más probabilidades de permanecer ocultos, menos probabilidades de ser letales y, por lo tanto, están predispuestos a ser sobrediagnosticados.
Los hallazgos de este trabajo tienen implicaciones importantes. En primer lugar, sugieren que el sobrediagnóstico no es exclusivamente una cuestión de edad y mortalidad competitiva. Más bien, estas observaciones implican una conceptualización diferente del sobrediagnóstico en la que algunos tumores pueden no ser progresivos y, por lo tanto, es probable que permanezcan ocultos y sin detectar a menos que se identifiquen incidentalmente o en el cribado, incluso entre adultos más jóvenes. En segundo lugar, los patrones observados sugieren que el sobrediagnóstico varía según el tipo de cáncer. 5 El sobrediagnóstico puede ser sustancial entre los tipos de cáncer más indolentes, como el cáncer de tiroides y riñón, y menos para otros como el cáncer colorrectal y el cáncer de endometrio, que pueden ser más agresivos. Estas diferencias resaltan que el cáncer es heterogéneo y también lo es el riesgo de sobrediagnóstico. En tercer lugar, estos hallazgos subrayan la importancia de elegir indicadores significativos para los esfuerzos de control y prevención del cáncer. El objetivo del cribado y el tratamiento del cáncer no debe ser simplemente detectar el cáncer, sino más bien reducir su morbilidad y, en última instancia, la mortalidad. Por lo tanto, centrarse en los cambios en la mortalidad es una forma más fiable de identificar las prioridades políticas, priorizar áreas de estudio futuras y justificar cambios en la práctica. Reconocer que esto es cierto incluso para los adultos más jóvenes es fundamental para centrar las futuras iniciativas de detección del cáncer en los resultados adecuados
Este trabajo analiza el aumento en la incidencia de cáncer de aparición temprana (en menores de 50 años) en la población estadounidense y cuestiona si este incremento representa realmente una mayor cantidad de casos clínicamente significativos. Los datos muestran que, aunque la incidencia de ciertos cánceres ha aumentado considerablemente, la mortalidad agregada para estos mismos tipos se ha mantenido estable o incluso ha disminuido, lo que sugiere que el fenómeno puede explicarse más por una mayor detección y sobrediagnóstico que por un aumento real de la enfermedad.
El artículo también examina la narrativa mediática y científica que describe el cáncer de aparición temprana como una «epidemia emergente», impulsando cambios en políticas de salud y aumentando la inversión en investigación. Sin embargo, advierte que interpretar el aumento de diagnósticos como una crisis puede llevar a intervenciones innecesarias y desviar la atención de otros riesgos más relevantes para la salud de los adultos jóvenes. En conclusión, gran parte del incremento en la incidencia parece estar vinculado al escrutinio diagnóstico y no a un auténtico aumento de casos graves, por lo que es fundamental considerar la mortalidad como indicador clave para evaluar la verdadera magnitud del problema.
Importancia. El aumento de las tasas de cáncer de inicio temprano ha generado una considerable cobertura mediática y preocupación pública. En respuesta, el cáncer de inicio temprano se ha convertido en una prioridad de investigación federal, y las guías clínicas han cambiado para recomendar la detección temprana de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, aún no está claro si el aumento de las tasas representa un verdadero aumento en la incidencia del cáncer o si este podría explicarse por un mayor escrutinio diagnóstico.
Observaciones En conjunto, los 8 cánceres con la incidencia de más rápido aumento (>1% por año) en adultos estadounidenses menores de 50 años (tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma) han duplicado su incidencia desde 1992, mientras que la mortalidad agregada para estos cánceres se ha mantenido estable. El cáncer colorrectal y de endometrio mostró un ligero aumento en la mortalidad; para los demás, la mortalidad estable o en descenso junto con el aumento de los diagnósticos sugiere que una mayor detección (en lugar de más enfermedad) explica la tendencia. En algunos cánceres, como el cáncer de tiroides y riñón, el sobrediagnóstico está bien documentado. Para otros, la detección incidental o el diagnóstico más temprano pueden explicar las tendencias. Si bien no se encuentra entre los de más rápido crecimiento (0,6% por año), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer de aparición temprana más común y, a pesar del aumento de los diagnósticos en mujeres menores de 50 años, la mortalidad ha disminuido aproximadamente a la mitad.
Conclusiones y relevancia: El aumento en la incidencia del cáncer de inicio temprano no indica sistemáticamente un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo. Si bien parte del aumento en el cáncer de inicio temprano probablemente sea clínicamente significativo, parece pequeño y limitado a unas pocas localizaciones. Gran parte de este aumento parece reflejar un mayor escrutinio diagnóstico y sobrediagnóstico. Interpretar el aumento de la incidencia como una epidemia de la enfermedad puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, a la vez que desvía la atención de otras amenazas para la salud más urgentes en los adultos jóvenes.
La narrativa: una epidemia emergente
El aumento de las tasas de cáncer de aparición temprana ha atraído una amplia atención mediática y científica. Los diagnósticos entre jóvenes figuras destacadas, como la Princesa de Gales y Chadwick Boseman, han aumentado aún más la conciencia pública. 1 , 2 La narrativa es convincente: el cáncer, en gran medida una enfermedad de la vejez, es ahora una «epidemia emergente» entre los adultos jóvenes. 3 Algunos han propuesto diversas explicaciones biológicas, incluyendo factores dietéticos y de estilo de vida, e incluso han recomendado estrategias preventivas y detección temprana. 4 Dado que el cáncer de aparición temprana afecta a personas en la flor de la vida, a menudo con familias jóvenes, es comprensible la urgencia de obtener respuestas.
En respuesta a la crisis percibida, el cáncer de aparición temprana ha surgido como una prioridad federal de salud. El programa Cancer Grand Challenges, financiado por el National Cancer Institute y Cancer Research UK, ha asignado $25 millones para descubrir causas biológicas para las crecientes tasas. 5 El cáncer de aparición temprana también se ha destacado como un área de enfoque científico en el Plan Nacional del Cáncer de EE. UU. 6 El interés de la investigación ha aumentado simultáneamente, con la proporción de citas de PubMed relacionadas con el cáncer de aparición temprana más del triple durante las últimas 3 décadas. 7 Las crecientes tasas también han impulsado cambios recientes en la política, como la reducción del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de la edad inicial recomendada para la detección del cáncer colorrectal y el cáncer de mama a 45 y 40 años, respectivamente. 8 , 9 A pesar de estos esfuerzos, una pregunta crítica sigue sin respuesta: ¿son las crecientes tasas de cáncer de aparición temprana una verdadera señal de un aumento en la incidencia del cáncer?
El problema con la narrativa: la incidencia no es igual a la mortalidad
Hasta la fecha, gran parte de la preocupación en torno a los cánceres de aparición temprana se ha visto impulsada por las tendencias en la incidencia de aparición temprana, específicamente la tasa anual de diagnósticos de cáncer en adultos menores de 50 años ( Recuadro ). Aunque los cambios en la incidencia son importantes, no siempre tienen una interpretación sencilla. 10El aumento de la incidencia suele interpretarse como una aparición creciente de cáncer clínicamente significativo que debe atribuirse a exposiciones o comportamientos peligrosos. Sin embargo, el aumento de la incidencia también puede reflejar un mayor escrutinio diagnóstico: el efecto combinado de más pruebas (p. ej., imágenes y endoscopia), la capacidad mejorada de las pruebas para detectar pequeñas irregularidades y los umbrales de diagnóstico más bajos para etiquetarlas como cáncer. Para comprender mejor las tendencias en la incidencia, es crucial evaluar otra métrica: la mortalidad, específicamente la tasa anual de muertes por cáncer entre adultos menores de 50 años. Si bien la causa de muerte puede clasificarse incorrectamente en ocasiones, la mortalidad se ve mucho menos afectada por el escrutinio diagnóstico que la incidencia y es la medida más confiable de la carga del cáncer. 11Por lo tanto, examinamos las tendencias de mortalidad basadas en la población para los cánceres con la incidencia de aparición temprana de más rápido aumento durante los últimos 30 años en los EE. UU. (que definimos como aquellos con un aumento >1% por año en promedio): cánceres de tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma (eFigure 1 en el Suplemento ).
Caja.
Glosario de términos clave
Mortalidad: tasa de muerte por una causa específica en una población definida durante un período determinado.
Incidencia: se define convencionalmente como la frecuencia de aparición de una enfermedad, pero en realidad refleja la tasa con la que se diagnostica una enfermedad en una población definida durante un período determinado.
Sobrediagnóstico: diagnóstico de cáncer que de otro modo no sería clínicamente evidente, un efecto adverso no deseado de un mayor escrutinio diagnóstico.
Cáncer clínicamente significativo: cáncer que, si no se trata, acabará produciendo síntomas.
Escrutinio diagnóstico: la intensidad con la que buscamos enfermedades. Aumenta con la introducción de nuevas pruebas de cribado o con un uso más frecuente o generalizado de las pruebas existentes.
Desde la década de 1990, la incidencia agregada de inicio temprano para estos 8 cánceres prácticamente se ha duplicado, mientras que su mortalidad agregada por inicio temprano se ha mantenido notablemente estable, con una tasa en 2022 idéntica a la de 1992 (5,9 muertes por 100 000 en ambos años; Figura 1 ). En otras palabras, estos cánceres se diagnostican con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes sin un cambio comparable en el resultado temido: la muerte. Este patrón sugiere que, al menos en conjunto, el aumento de la incidencia de cánceres de inicio temprano parece ser menos un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo y más un aumento en la detección.
Figura 1. Incidencia y mortalidad combinadas de cáncer para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Tasas combinadas de cánceres cuya incidencia aumentó en más del 1% anual en promedio de 1992 a 2022 entre adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (restringido a mujeres) y cáncer de páncreas. La incidencia en 2020 está delineada como un punto azul claro, ya que los retrasos en los servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 se asociaron con una reducción en las tasas de incidencia para la mayoría de los sitios de cáncer. La mortalidad denota la mortalidad combinada de los mismos 8 cánceres. La incidencia metastásica denota la tasa combinada en la que los pacientes recibieron primero un diagnóstico y se encontró que tenían enfermedad metastásica (no incluye a aquellos que primero recibieron un diagnóstico de enfermedad local que posteriormente desarrollaron metástasis). Los datos de incidencia y mortalidad se obtuvieron de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales y del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, respectivamente.
Sin embargo, cuando se evalúa individualmente, hay heterogeneidad entre los 8 cánceres. Empezamos con la medida más relevante de la carga del cáncer para los responsables de las políticas y los pacientes: la mortalidad ( Figura 2 ). Dos cánceres se destacan debido al aumento de la mortalidad: colorrectal y endometrial. Desde su nadir en 2004, la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado aproximadamente un 0,5% por año, lo que sugiere cierto aumento en la aparición de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, su incidencia ha aumentado aproximadamente un 2% por año, lo que aumenta la posibilidad de que parte del aumento en la incidencia no implique cánceres clínicamente significativos. En cambio, la detección de tumores neuroendocrinos, que representan una parte desproporcionada del aumento de casos de cáncer colorrectal de aparición temprana, 12 y la inclusión de tumores apendiculares (recientemente reclasificados como malignos bajo los sistemas de clasificación del cáncer actualizados) 13 pueden estar contribuyendo a un aumento aparente en la incidencia del cáncer colorrectal. En el caso del cáncer de endometrio, la mortalidad y la incidencia han aumentado en paralelo (aproximadamente un 2 % por año), una tendencia que probablemente se explica por las tasas crecientes de obesidad y las tasas decrecientes de histerectomía (es decir, una creciente población en riesgo no reflejada en las tasas basadas en la población: mujeres con úteros intactos). 14 – 16
Figura 2. Incidencia y mortalidad específicas del sitio para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Se muestran las tendencias de incidencia y mortalidad para los cánceres cuya incidencia aumentó más de una media anual del 1% entre 1992 y 2022 en adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (limitado a mujeres) y cáncer de páncreas. Se aplicaron promedios móviles de tres años a las tasas, y los ejes Y se escalaron por panel para facilitar la visualización de las tendencias. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
Por el contrario, la mortalidad de inicio temprano se ha mantenido estable o ha disminuido para los cánceres restantes. Los diagnósticos de cáncer de tiroides se dispararon a pesar de la mortalidad extremadamente estable, una firma clásica de sobrediagnóstico, es decir, la detección de una enfermedad que nunca habría causado la muerte. 17 El sobrediagnóstico de cáncer de tiroides está bien documentado. 18 , 19 Los diagnósticos de cáncer de riñón han aumentado rápidamente a pesar de la mortalidad decreciente, probablemente reflejando la detección incidental a través del mayor uso de imágenes abdominales. 20 El sobrediagnóstico de cáncer de riñón también está bien documentado. La incidencia de cáncer anal ha aumentado y posteriormente disminuido, probablemente reflejando patrones cambiantes de infección por el virus del papiloma humano y VIH. 21 , 22 Para los cánceres gastrointestinales restantes (intestino delgado y páncreas), el sobrediagnóstico probablemente explica la creciente incidencia y la mortalidad estable, gran parte de la cual refleja la detección incidental de tumores neuroendocrinos pequeños e indolentes en imágenes transversales o endoscopia. 23 , 24 Finalmente, la creciente incidencia de mieloma múltiple sin aumento de la mortalidad puede explicarse por un uso más generalizado de la electroforesis de proteínas séricas, con aproximadamente un tercio de los pacientes asintomáticos en el momento de la presentación con hallazgos incidentales en los paneles de laboratorio de rutina. 25
Dada la mayor atención en los medios, 26algunos pueden sorprenderse de que el cáncer de mama no esté entre los cánceres con los aumentos más rápidos en la incidencia de aparición temprana. Esto se debe a que los cánceres destacados anteriormente se seleccionaron en función de su aumento relativo desde 1992. Si bien el aumento relativo del cáncer de mama de aparición temprana ha sido modesto (0,6 % por año), el número absoluto de casos en exceso entre las mujeres menores de 50 años ha sido sustancial, ocupando el tercer lugar entre todos los cánceres ( Figura 3 ). Esta distinción es importante: incluso pequeños cambios relativos en los cánceres comunes pueden traducirse en muchos diagnósticos adicionales. Aunque los diagnósticos en exceso han aumentado considerablemente, el número de muertes en exceso desde 1992 es negativo, lo que refleja las marcadas mejoras en la terapia sistémica que han reducido la mortalidad por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años a la mitad durante los últimos 30 años. 27 La creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años refleja en gran medida aumentos en los cánceres en etapa temprana, con tasas estables de enfermedad regional y distante, 28 un patrón que se observó en mujeres mayores luego de la adopción generalizada de la mamografía de detección en la década de 1980. 29 , 30 Por lo tanto, el exceso de diagnósticos probablemente refleja de manera similar la mayor intensidad de la detección en pacientes más jóvenes (es decir, más mamografías, ecografías e imágenes por resonancia magnética) 29 que un aumento en la aparición de cáncer de mama clínicamente significativo.
Figura 3. Exceso de diagnósticos y muertes por cáncer desde 1992 en adultos estadounidenses menores de 50 años por sitio
El exceso de incidencia se calculó como la diferencia entre la tasa de 1992 y la tasa de cada año posterior. El número de diagnósticos en exceso durante cada año se calculó multiplicando la tasa de exceso durante ese año por la población estándar de adultos menores de 50 años de EE. UU. del año 2000, eliminando el efecto de una población en crecimiento. Estos recuentos se acumularon a lo largo de los años hasta 2022. El mismo método se repitió para la mortalidad. La cifra se limita a los sitios con un exceso o déficit de 10 000 o más diagnósticos desde 1992. Los cánceres de mama, endometrio, ovario, vulva y cuello uterino se restringieron a las mujeres; los cánceres de próstata y testículo se restringieron a los hombres. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
La Figura 3 ofrece una perspectiva más amplia sobre las tendencias en cánceres de inicio temprano, destacando los cánceres con los mayores cambios absolutos en el número de diagnósticos (>10 000). Desde 1992, más de 200 000 mujeres y hombres jóvenes adicionales recibieron diagnósticos de cáncer de tiroides, mientras que el número de muertes se ha mantenido prácticamente sin cambios. Además, se han registrado más de 100 000 diagnósticos adicionales de melanoma y cáncer de mama, a pesar de la disminución de las muertes por cada uno. En el otro extremo, se han reducido aproximadamente 130 000 los diagnósticos de cáncer de pulmón y casi 100 000 las muertes, un notable éxito en salud pública que subraya el efecto de la disminución del tabaquismo. También se han registrado descensos sustanciales en los diagnósticos y las muertes por linfoma no Hodgkin debido a un mejor tratamiento del VIH, que aborda un importante factor de riesgo, y a mejoras en el propio tratamiento del linfoma. 31 , 32
Explicaciones alternativas
El aumento de la incidencia, combinado con una mortalidad estable, constituye una sólida evidencia de sobrediagnóstico. El cáncer de tiroides es el ejemplo clásico de un gran reservorio de cánceres subclínicos que se descubre mediante una combinación de cribado y detección incidental. 33 , 34 Sin embargo, existe una explicación alternativa: la incidencia de cáncer clínicamente significativo está aumentando, pero se ha visto compensada por las mejoras en el tratamiento, lo que mantiene estable la mortalidad. Parece improbable que estas fuerzas opuestas se alineen con tanta precisión, es decir, que los avances en el tratamiento contrarresten perfectamente el aumento de la enfermedad (ni demasiado rápido, o la mortalidad disminuiría; ni demasiado lento, o la mortalidad aumentaría).
El aumento de la incidencia, combinado con la disminución de la mortalidad, plantea una mayor complejidad, ya que la disminución de la mortalidad evidencia una mejora en el tratamiento en este contexto. El melanoma y el cáncer de riñón ilustran este patrón, y el tratamiento del cáncer metastásico en ambos casos ha mejorado notablemente. 35 , 36 En este caso, la explicación alternativa para el aumento de la incidencia (aumento de la incidencia de cáncer clínicamente significativo) es más plausible. Sin embargo, esto plantea una pregunta inquietante: ¿por qué este aumento de la incidencia se limita en gran medida a los diagnósticos en etapa temprana, mientras que la incidencia del cáncer metastásico se mantiene estable? 28 Este patrón es más consistente con el sobrediagnóstico.
Estos patrones sugieren que se están encontrando más casos, no que están ocurriendo más casos. Esto plantea otra posibilidad, que el aumento puede reflejar un diagnóstico más temprano en lugar de un sobrediagnóstico. Es decir, algunos de estos cánceres (los que conducen a la muerte) simplemente se están detectando antes. Un cáncer que una vez se diagnosticó a los 52 años ahora podría detectarse a los 48 años debido a herramientas de detección más sensibles, creando la apariencia de una creciente incidencia de inicio temprano sin un aumento real en la aparición de la enfermedad o un cambio en la mortalidad. Si este fenómeno fuera la explicación principal para la tendencia, esperaríamos que los diagnósticos en los grupos de mayor edad disminuyeran proporcionalmente con el aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, pero no es evidente tal disminución compensatoria (eFigure 2 en el Suplemento ). Independientemente de si el patrón se debe principalmente al diagnóstico más temprano o al sobrediagnóstico, la implicación final permanece inalterada: para la mayoría de los cánceres con una creciente incidencia de inicio temprano, más diagnósticos no significan necesariamente un aumento en el cáncer clínicamente significativo.
Conclusiones
En general, el aumento del cáncer de inicio temprano parece ser menos una epidemia de enfermedad y más una epidemia de diagnóstico. La ausencia de un aumento sustancial en las muertes, a pesar del aumento de la incidencia, subraya la necesidad de contextualizar la narrativa del cáncer de inicio temprano. En primer lugar, hay buenas noticias inequívocas en el cáncer: la mortalidad por todos los cánceres combinados en adultos menores de 50 años se ha reducido casi a la mitad desde la década de 1990. 28 En segundo lugar, otras causas de muerte son igualmente relevantes: las muertes por cáncer representan solo el 10% de todas las muertes en adultos menores de 50 años. Los suicidios y las muertes no intencionales (como las causadas por colisiones de vehículos motorizados o sobredosis de drogas) superan en más de cuatro veces las muertes por cáncer, y ambas están aumentando. 37 , 38
Los diagnósticos de cáncer innecesarios (es decir, aquellos que es poco probable que resulten en síntomas o muerte) deberían preocupar a todos. Un diagnóstico de cáncer puede alterar profundamente las vidas de los adultos jóvenes, convirtiendo a aquellos que pueden sentirse perfectamente saludables en pacientes de por vida. El costo físico del tratamiento del cáncer aumenta en los adultos jóvenes y puede incluir infertilidad, 39 daño orgánico a largo plazo, 40 , 41 y cánceres secundarios. 42 , 43 Las consecuencias emocionales son especialmente significativas, ya que la carga a largo plazo de ansiedad y depresión que viene con ser etiquetado como un sobreviviente de cáncer puede repercutir en la familia y la comunidad de un individuo. 44 – 46 Financieramente, los costos no terminan con el tratamiento; la vigilancia, la atención de seguimiento y el manejo de los efectos adversos a menudo crean gastos a largo plazo. 47 Para los adultos jóvenes que ya lidian con ahorros limitados y responsabilidades de cuidado infantil, la tensión financiera puede ser devastadora.
Los responsables políticos, los investigadores y los medios de comunicación deben ser cautelosos y no sobreinterpretar el aumento de la incidencia. Buscar causas biológicas del aumento de la incidencia de cánceres sin evidencia de un aumento de cánceres clínicamente significativos será, sin duda, improductivo. Perseguir posibles exposiciones no solo es una pérdida de tiempo, sino que también desvía fondos, talento y atención de abordar problemas más importantes que afectan a los jóvenes en Estados Unidos. Podría alarmar al público y perpetuar la idea de que algo en nuestro entorno o estilo de vida está desencadenando más cánceres, cuando los médicos simplemente podrían estar detectando más casos que siempre han estado presentes. Peor aún, fomenta la creencia de que las personas jóvenes y sanas podrían beneficiarse de intervenciones de cribado de bajo valor, como las imágenes de cuerpo completo y las pruebas de detección temprana de múltiples cánceres.
Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque más matizado para la detección temprana. Un mayor número de diagnósticos no implica necesariamente más muertes, pero sí significa que más vidas sufrirán un profundo cambio. El reto reside en perfeccionar el diagnóstico para detectar y tratar únicamente los cánceres que realmente importan. Si bien parte del aumento del cáncer de inicio temprano probablemente sea real, es pequeño y se limita a unas pocas localizaciones. La narrativa de la epidemia no solo exagera el problema, sino que también puede exacerbarlo. Si bien el aumento de las pruebas se considera a menudo la solución a una epidemia, también puede ser la causa.
Prada, D., Ritz, B., Bauer, A.Z. et al. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environ Health 24, 56 (2025). https://doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0
El embarazo es un período crítico: las etapas embrionaria y fetal son momentos de cambios fisiológicos y de desarrollo rápidos y secuenciales. El cerebro en desarrollo es especialmente vulnerable a las exposiciones ambientales debido al desarrollo incompleto de la barrera hematoencefálica y al crecimiento, diferenciación y poda continuos de las neuronas durante la primera infancia. La naturaleza compleja y estrictamente regulada del desarrollo del cerebro en el útero significa que incluso las interrupciones menores o temporales del proceso pueden tener efectos significativos y duraderos en el cerebro en desarrollo. Por lo tanto, las exposiciones tempranas a productos químicos, tóxicos, agentes farmacológicos y otros agentes exógenos pueden alterar el desarrollo neurológico normal y tener efectos duraderos, incluidos los trastornos del neurodesarrollo (NDD) [1].
Los NDD describen una categoría de afecciones que resultan de desviaciones en el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en una amplia variedad de síntomas que pueden incluir dificultades en áreas como el aprendizaje, las habilidades sociales y motoras, la atención, la cognición, las emociones y el comportamiento. Si bien las causas de los NDD a menudo tienen su origen en el embarazo[2], estos trastornos generalmente se manifiestan y se diagnostican durante la infancia, cuando se puede evaluar la función del cerebro del niño apropiada para una etapa de desarrollo. Los NDD incluyen el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El TEA afecta la comunicación y la interacción social; El TDAH afecta la atención y el comportamiento, y los niños afectados muestran hiperactividad e impulsividad. Los diferentes NDD a menudo tienen sintomatología compartida / superpuesta, así como vías o causas biológicas compartidas, incluidas exposiciones tóxicas durante ventanas críticas de desarrollo [3] o causas genéticas [4]. Una variedad de factores ambientales prenatales y de la vida temprana, que incluyen, entre otros, el uso de medicamentos, siguen bajo investigación como posibles contribuyentes. Sin embargo, las tendencias temporales a nivel de población, que pueden verse influenciadas por la mejora de las herramientas de diagnóstico y la concienciación, no pueden establecer la causalidad de una sola exposición, como el paracetamol, y pueden aumentar el riesgo de falacia ecológica[5]. Por lo tanto, esta revisión, que utiliza la metodología de la Guía de navegación, se centra en la evidencia a nivel individual que vincula el uso prenatal de acetaminofén con los resultados del desarrollo neurológico.
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) se considera actualmente el único analgésico y antifebril indicado para su uso durante el embarazo debido a los riesgos de aborto espontáneo o defectos de nacimiento asociados con otros analgésicos de uso común [6].De hecho, asociaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecología han asegurado a los pacientes que el acetaminofén es seguro para tomar durante el embarazo [7]. Por lo tanto, el acetaminofén se ha convertido en el medicamento de primera línea para la fiebre y el dolor durante el embarazo. Se ha estimado que > el 60% de las mujeres usan acetaminofén durante el embarazo para dolores de cabeza y otros dolores, o fiebre, con ~ 20% de las mujeres embarazadas usando acetaminofén durante > 20 días [8].
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos[10,11,12,13,14,15], han examinado la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo (NDD). Aún así, la metodología de la Guía de Navegación ofrece un marco riguroso y transparente diseñado para estudios observacionales. Por lo tanto, aquí aplicamos la Guía de navegación para analizar la literatura científica disponible para evaluar de manera integral la influencia del uso prenatal de acetaminofén en el cerebro en desarrollo y específicamente para determinar si el uso prenatal de acetaminofén causa NDD, incluido el TDAH, el TEA y otros síntomas consistentes con esos trastornos en los niños. La Guía de navegación requiere una calificación y revisión sistemáticas de cada estudio identificado para detectar sesgos, solidez de la evidencia y calidad del estudio. Por lo tanto, creemos que la aplicación de la Guía de navegación fue adecuada para revisar sistemática y objetivamente la literatura sobre el uso prenatal de acetaminofén y el desarrollo de NDD.
Métodos
Selección de estudios
Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed de la literatura del 2 al 25 de febrero de 2025 para identificar artículos originales sobre la relación entre el TDAH/TEA/NDD y la exposición prenatal al paracetamol, incluidos estudios observacionales y metanálisis. PubMed fue seleccionada como la base de datos principal por su cobertura integral de la literatura biomédica y de salud ambiental, alineándose con el enfoque del estudio en la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo. Para garantizar la exhaustividad, se realizaron búsquedas complementarias en ISI Web of Science y Google Scholar utilizando estrategias de palabras clave idénticas (por ejemplo, ‘TDAH Y acetaminofén’). Estos confirmaron la inclusión de todos los estudios relevantes, sin que se identificaran estudios elegibles adicionales más allá de los capturados en PubMed. Para guiar la selección del estudio, definimos la pregunta de investigación utilizando un marco de Población, Exposición, Comparador, Resultado-PECO: Población: descendencia de mujeres embarazadas evaluada para resultados de desarrollo neurológico; Exposición: exposición prenatal al acetaminofén (paracetamol), medida a través de autoinformes maternos, biomarcadores o registros médicos; Comparador: hijos de mujeres embarazadas no expuestos al paracetamol ni a analgésicos alternativos; Resultado: trastornos del neurodesarrollo, incluidos TDAH, TEA o síntomas relacionados, diagnosticados o evaluados en la infancia. Los estudios elegibles fueron estudios observacionales originales (por ejemplo, de cohortes, de casos y controles) publicados en revistas revisadas por profesionales, que se centraron en la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados de NDD. Se excluyeron los estudios sobre exposiciones posnatales, los estudios no humanos (in vitro o en animales) para el análisis primario y los estudios duplicados o no originales (p.ej., revisiones, editoriales). Para evitar la duplicación de la evidencia, se excluyeron los estudios que presentaron resultados de la misma cohorte o conjunto de datos. Cuando varios artículos utilizaron los mismos datos, los revisores retuvieron el estudio con el tamaño de muestra más grande, el informe más completo de los datos de exposición y resultados, y / o la calidad metodológica más alta, según la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación. Esto aseguró que solo se incluyera el estudio más sólido y representativo de cada conjunto de datos. Los títulos y resúmenes recuperados de la búsqueda en PubMed fueron examinados de forma independiente por dos autores para evaluar la elegibilidad según criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión; si no se resuelve, un tercer revisor adjudica para garantizar el consenso. Un cuarto revisor actualizó la metodología, verificó las selecciones de los estudios y confirmó la precisión de los resultados, alineándose con el marco de evaluación estructurado de la Guía de navegación.
Acetaminofén y TDAH
Utilizamos el término de búsqueda «TDAH Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «paracetamol» o «Tylenol», no identificó ningún resultado adicional. Se identificaron un total de 96 artículos (la búsqueda inicial en PUBMED arrojó 94 artículos, y se identificaron dos artículos adicionales al revisar la búsqueda en PUBMED[16] y durante la confirmación de Google Scholar[17]. La exclusión de artículos no relacionados con el TDAH y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 70 artículos relevantes: 6 estudios in vitro o en animales, 18 estudios originales (20 en total con análisis separado de cohortes de hermanos) no duplicados en humanos, 4 metaanálisis, 28 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 14 editoriales o comentarios
Acetaminofén y CIA
Usamos el término de búsqueda «(trastorno del espectro autista O autismo O TEA) Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 114 artículos. La exclusión de los artículos no relacionados con el TEA y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 63 artículos relevantes: 13 estudios in vitro o en animales, 7 estudios originales no duplicados en humanos (8 con análisis separado de cohorte de hermanos), 1 metaanálisis, 30 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 12 editoriales o comentarios (Fig. 1, centro).
Acetaminofén y otros déficits/trastornos del neurodesarrollo
Utilizamos el término de búsqueda «(neurodesarrollo O trastorno del neurodesarrollo O desarrollo cerebral) Y paracetamol». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 308 artículos. Para evitar la superposición con las otras búsquedas, se excluyeron los artículos relacionados con el TDAH o el TEA. La exclusión de artículos no relacionados con el neurodesarrollo y el acetaminofén prenatal produjo 69 artículos relevantes: 24 estudios in vitro o en animales, 17 estudios originales en humanos (18 con análisis separado de cohorte de hermanos), 17 revisiones y 11 editoriales o comentarios
Nuestra evaluación basada en la Guía de navegación de la literatura existente mostró una asociación fuerte y consistente entre la exposición prenatal al acetaminofén y el TDAH / TEA / otros NDD. Estos estudios se controlaron para detectar múltiples factores de confusión potenciales que podrían haber explicado de manera plausible las asociaciones, pero las asociaciones persistieron. Después de controlar directamente los factores de confusión o emplear diseños de estudio sofisticados, como el uso de períodos de exposición de control negativo (p. ej., comparar el uso de acetaminofén antes/después frente al embarazo, comparar las asociaciones con el uso de otros analgésicos) y/o el emparejamiento de la puntuación de propensión para determinar si las fuentes de confusión no medidas y residuales podrían impulsar estas asociaciones, las asociaciones persistieron. Si bien los estudios utilizaron diferentes escalas para evaluar el TDAH en la descendencia, y algunos de ellos se basaron solo en los informes de los padres, este patrón refleja la investigación de la vida real, similar a la literatura de estudios epidemiológicos sobre otros factores de riesgo establecidos de enfermedad. La mayoría de los estudios muestran consistencia entre sus resultados. La mayoría de los resultados son consistentes en diferentes períodos de tiempo, conjuntos de datos y poblaciones de pacientes: cuando una madre toma acetaminofén durante el embarazo, las probabilidades de que su hijo tenga un NDD, incluido el TDAH o el TEA, aumentaron, y estas asociaciones también fueron formalmente estadísticamente significativas. Durante la extracción de datos y la evaluación de la calidad, recopilamos datos sobre el momento de la exposición al acetaminofén durante la gestación, incluso si ocurrió en el primer, segundo o tercer trimestre, o durante todo el embarazo, utilizando autoinformes maternos, biomarcadores (p. ej., meconio, sangre del cordón umbilical) o registros médicos. Un subconjunto de los estudios estratificó los resultados por trimestre o semanas gestacionales específicas (p. ej., [27]), y los evaluamos para identificar posibles ventanas de mayor vulnerabilidad. Aunque no todos los estudios proporcionaron datos granulares de tiempo, los que sí lo hicieron mostraron asociaciones más fuertes con la exposición en el segundo y tercer trimestre. El momento, la dosis y la duración se integraron en la evaluación de la solidez y la consistencia de la evidencia, lo que puede ser útil para informar las implicaciones clínicas.
Aunque el acetaminofén sigue siendo el analgésico preferido debido a su perfil de seguridad relativamente favorable en comparación con otros medicamentos, su uso debe abordarse con criterio, particularmente a la luz de las posibles implicaciones para el desarrollo fetal durante el período perinatal[54]. Dado el papel del acetaminofén como analgésico y antipirético de primera línea durante el embarazo, debido a los daños conocidos de los AINE, nuestros hallazgos deben contextualizarse clínicamente. Los AINE pueden presentar riesgos teratogénicos, particularmente en el tercer trimestre[55], sin dejar una alternativa farmacológica clara. Para el manejo de la fiebre, se recomiendan opciones no farmacológicas (p. ej., enfriamiento físico) o consulta médica[57]. Abogamos por el uso cauteloso y limitado de acetaminofén bajo guía médica, destacando la necesidad de investigar alternativas más seguras y pautas actualizadas.
La literatura incluye tres estudios controlados por hermanos, que requieren una consideración especial. Se han propuesto diseños de control entre hermanos en el intento de utilizar la comparación dentro del par para controlar la confusión de factores familiares compartidos, como factores socioeconómicos o genéticos[53]. En uno de estos estudios, Gustavson et al. realizaron una evaluación cuidadosa y detallada del papel de la exposición prenatal al acetaminofén en el TDAH, incluido un análisis de hermanos [58]. Este estudio llevó a cabo extensos análisis de sesgo y mostró que todo el efecto desapareció en los análisis controlados por hermanos. Los análisis de sesgo son cruciales en la investigación epidemiológica, especialmente en estudios observacionales, para garantizar la validez y confiabilidad de los hallazgos [59]. Al identificar y ajustar sesgos como la confusión, el sesgo de selección y el sesgo de información, los epidemiólogos estiman con precisión la relación genuina entre las exposiciones y los resultados [60]. Sin embargo, los análisis comparativos entre hermanos tienen limitaciones significativas que afectan su interpretación. Solo los pares de hermanos discordantes tanto en la exposición como en el resultado contribuyen a la asociación «dentro del par», lo que lleva a un poder estadístico muy reducido en comparación con los análisis de cohortes completos. Específicamente, el estudio de Gustavson et al. tuvo un tamaño de muestra pequeño para investigar la exposición al acetaminofén a largo plazo (N = 34 pares discordantes).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis anteriores han explorado el vínculo entre el acetaminofén y el TEA, el TDAH y el NDD. Por ejemplo, Masarwa et al. (2018) realizaron una revisión sistemática, un metanálisis y una metarregresión de estudios de cohortes para investigar la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA). Utilizaron la herramienta Newcastle-Ottawa Scale (NOS)[13] para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados. Sus hallazgos indican que la exposición prenatal al acetaminofén se asocia con un mayor riesgo de TDAH (riesgo relativo combinado: 1.34) y TEA (riesgo relativo combinado: 1.19), con asociaciones más fuertes relacionadas con una mayor duración de la exposición. Masarwa et al. sugirieron que el efecto modificador de la duración de la exposición sobre la asociación entre el acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico puede verse como una sugerencia de un efecto dosis-respuesta. Además, Ricci et al. [15] realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para examinar la asociación entre la exposición al acetaminofén en el útero y los resultados del desarrollo neurológico infantil. El análisis incluyó 16 estudios y utilizó la Evaluación sistemática de la calidad en la investigación observacional (SAQOROR)[15] para evaluar la calidad. Encontraron que la exposición prenatal al acetaminofén se asoció con un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (odds ratio: 1.26), trastorno del espectro autista (TEA) (odds ratio: 1.19) y otros problemas del desarrollo neurológico, como problemas conductuales y cognitivos. El riesgo fue mayor con duraciones de exposición más largas. Aunque utilizamos un enfoque diferente en la Metodología de la Guía de Navegación, los resultados de estos análisis bibliográficos independientes mostraron la misma dirección de asociación entre la exposición al acetaminofén y un mayor riesgo de desarrollo neurológico anormal.
Por el contrario, un estudio anterior controlado por hermanos realizado por Brandlistuen et al., utilizando la misma cohorte noruega de MoBa pero con medidas de resultado de desarrollo neurológico continuo, tuvo un tamaño de muestra más grande (134 pares discordantes) y encontró asociaciones significativas entre el acetaminofén prenatal y el desarrollo neurológico adverso en los análisis controlados por hermanos [50]. La discrepancia en los hallazgos puede deberse a un poder limitado en el análisis de control de hermanos de Gustavson. Una consideración adicional es que, si bien las estimaciones dentro del par están libres de factores de confusión por factores compartidos, son más susceptibles al sesgo por factores de confusión no compartidos en comparación con los análisis de cohortes no emparejados [53].
Un tercer estudio de cohorte prospectivo grande realizado en Suecia por Ahlqvist et al. encontró que las asociaciones modestas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico en el análisis de cohorte completo se atenuaron a cero en los análisis de control de hermanos [33]. Sin embargo, la evaluación de la exposición en este estudio se basó en parteras que realizaron entrevistas estructuradas que registraron el uso de todos los medicamentos, sin una consulta específica sobre el uso de acetaminofén. Posiblemente como resultado de este enfoque, el estudio informa solo un uso del 7,5% de acetaminofén entre las personas embarazadas, en marcado contraste con el ≈50% reportado a nivel mundial [54]. De hecho, otros tres estudios suecos que utilizan biomarcadores e informes maternos del mismo período de tiempo, informaron tasas de uso mucho más altas (63,2%, 59,2%, 56,4%) [47]. Esta discrepancia sugiere una clasificación errónea sustancial de la exposición, lo que podría llevar a que más de cinco de cada seis usuarios de acetaminofén se clasifiquen incorrectamente como no expuestos en Ahlqvist et al.
Los estudios de comparación de hermanos exacerban este problema de clasificación errónea. La clasificación errónea de la exposición no diferencial reduce el poder estadístico de un estudio, lo que aumenta la probabilidad de no detectar asociaciones verdaderas en modelos de cohortes completas, un problema que se vuelve aún más pronunciado en la estimación «dentro del par» en la comparación de hermanos [53]. El sesgo magnificado en las comparaciones de control entre hermanos se puede atribuir al hecho de que solo los pares de hermanos discordantes sobre la exposición y el resultado contribuyen a las asociaciones «dentro del par». Gustavson et al. utilizaron simulaciones de Monte Carlo para evaluar el sesgo debido al error de medición en modelos de control hermanos, asumiendo una verdadera relación entre la exposición y el resultado. Sus hallazgos indican que la disminución de la confiabilidad de la exposición y el aumento de las correlaciones entre hermanos en la exposición condujeron a asociaciones desinfladas de exposición-resultado y asociaciones infladas entre la media familiar de la exposición y el resultado, lo que aumenta el riesgo de concluir falsamente que las asociaciones se confundieron [63].
Además, si bien los estudios de comparación entre hermanos eliminan el impacto de los factores familiares compartidos que operan como factores de confusión, también eliminan los mediadores potenciales que se comparten en las familias que interactúan con el acetaminofén, lo que podría introducir sesgos [64]. La evidencia experimental identifica mediadores biológicos de los efectos prenatales del acetaminofén, que pueden agruparse dentro de las familias. Estos mecanismos incluyen alteración endocrina [65], aumento del estrés oxidativo [66] y alteraciones en los sistemas de prostaglandina [68], endocannabinoides [70] y neurotransmisión [35]. Un estudio de simulación reciente demostró que tanto el control de los mediadores como el subregistro del uso de acetaminofén podrían sesgar severamente las asociaciones del neurodesarrollo hacia el nulo, reduciendo el efecto observado[72]. Además, el propio estudio de Ahlqvist et al. reconoce el sesgo de los efectos de arrastre, donde la asociación con el acetaminofén prenatal y el TDAH varió según el orden de nacimiento. El autor atribuyó esto al aumento de la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo [73]. En resumen, las limitaciones en la precisión y la metodología de los datos ponen en duda la exactitud y confiabilidad de los estudios controlados por hermanos. El diseño del control hermano puede, de hecho, introducir sesgos en lugar de mitigarlos. Por lo tanto, se justifica la cautela en la interpretación de estos hallazgos.
Por otro lado, se puede plantear la hipótesis de que la asociación observada entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD sigue un modelo de desarrollo de «dos golpes»[74], donde el acetaminofén actúa como el primer insulto durante las ventanas de maduración cerebral vulnerables, y los factores estresantes concurrentes (por ejemplo, fiebre materna, infección, estrés oxidativo) sirven como el segundo golpe. Este marco sigue siendo especulativo, ya que faltan pruebas directas. Jones et al. sugieren que el ajuste de estos cofactores sin términos de interacción atenúa el efecto del acetaminofén hacia el nulo, lo que indica una posible modificación del efecto en lugar de confusión[72].
Los estudios epidemiológicos futuros deben especificar previamente los términos de interacción (por ejemplo, paracetamol × fiebre materna) y realizar análisis estratificados para probar esta hipótesis. Hasta entonces, lo presentamos de manera transparente, consistente con el principio de precaución[74], para guiar la investigación mecanicista y la precaución clínica. Aunque actualmente la evidencia disponible sigue siendo limitada, la integración de este enfoque podría mejorar significativamente los diseños metodológicos y la interpretación de futuros estudios sobre esta asociación, alineándose bien con el principio de precaución en salud ambiental promovido por Kriebel et al., que aboga por medidas preventivas incluso en el contexto de incertidumbre científica.
La confusión por indicación es un punto relevante para nuestro análisis de la literatura. La confusión por indicación es un tipo de sesgo que puede ocurrir en estudios observacionales, particularmente en farmacoepidemiología, donde la razón para prescribir un tratamiento (la indicación) está relacionada con el resultado que se está estudiando. Sin embargo, algunos de los estudios evaluados aquí exploraron si la confusión por indicación puede desempeñar algún papel en la asociación. Por ejemplo, Avella-García et al. [28]. Incluyó en su estudio la presencia de enfermedades crónicas maternas, fiebre o infecciones del tracto urinario en cualquier momento durante el embarazo en todos los modelos y realizó análisis de sensibilidad excluyendo a las madres con cada una de estas condiciones, excluyendo a las madres con cualquiera de ellas e incluyendo a las madres expuestas por indicación (analgesia / infección) para evaluar posibles variaciones «dentro del grupo de exposición» por indicación. Alemany et al. también incluyeron análisis ajustados por indicaciones para el uso de acetaminofén [21]. Gustavson et al. también incluyeron la suma del número de días de exposición al paracetamol en todas las indicaciones, y todos los cuestionarios se calcularon para cada niño [26]. Los resultados mostraron una influencia mínima de la confusión por indicación en estos estudios.
Los estudios experimentales han demostrado la plausibilidad biológica de un posible efecto adverso del acetaminofén en el cerebro fetal. El acetaminofén cruza libremente la barrera placentaria [58], alcanzando niveles en la circulación fetal similares a la circulación materna en menos de una hora de la ingestión materna [76].El acetaminofén se somete a un metabolismo oxidativo a través de la enzima CYP2E1, presente en el cerebro, la placenta y los pulmones del feto [78,79,80], para producir metabolitos tóxicos [81]. Además, el cerebro en desarrollo es altamente susceptible al estrés oxidativo dañino porque está creciendo y madurando rápidamente y requiere un metabolismo energético significativo. Los modelos animales muestran que la exposición prenatal al acetaminofén aumenta los marcadores de estrés oxidativo en el cerebro fetal y se asocia con déficits del neurodesarrollo [82]. Además, el acetaminofén también afecta las vías de prostaglandinas y endocannabinoides, que están involucradas en el desarrollo neuronal prenatal [84,85,86]. Es importante destacar que la confusión es mínima en estudios de modelos animales aleatorios bien controlados, por lo que los hallazgos consistentes con los estudios en humanos fortalecen la inferencia causal.
Durante el desarrollo prenatal, el sistema endocrino juega un papel crucial en el desarrollo del cerebro, ya que regula la producción y actividad de hormonas que son esenciales para un desarrollo neurológico saludable. Las alteraciones del sistema endocrino, como la exposición a sustancias químicas que alteran el sistema endocrino, pueden interferir con la actividad de estas hormonas y potencialmente conducir a alteraciones estructurales y funcionales permanentes en el cerebro en desarrollo. El acetaminofén es un disruptor endocrino que perturba directamente los procesos dependientes de hormonas, afecta el neurodesarrollo y los trastornos reproductivos, y podría alterar la esteroidogénesis en la placenta e inducir daño placentario. Los estudios in vivo, in vitro y ex vivo muestran que el acetaminofén perturba directamente los procesos dependientes de hormonas [87,88,89] que están implicados en el desarrollo de NDD [90].
Además, durante el desarrollo prenatal, el epigenoma sufre cambios dinámicos que regulan la expresión génica, lo que contribuye al desarrollo del cerebro [91]. Las alteraciones en el epigenoma pueden alterar las redes neuronales críticas para la función cerebral normal [93], lo que resulta en una expresión génica anormal que puede contribuir a los NDD [94], El uso prenatal de acetaminofén se asocia con cambios en la metilación del ADN en los tejidos fetales y la placenta, incluidos los lugares vitales para el neurodesarrollo [95]]. Se han demostrado resultados similares en niños diagnosticados con TDAH expuestos al acetaminofén prenatal, con un estudio que sugiere cambios en la metilación del ADN en genes involucrados en el estrés oxidativo, la transmisión neuronal y las vías sensoriales olfativas [97]. Se ha demostrado que la exposición prenatal al acetaminofén de células madre embrionarias humanas durante la diferenciación neuronal induce alteraciones en la regulación transcripcional y epigenética en el desarrollo temprano del cerebro [71], consistente con los cambios en la expresión génica observados en los cerebros y placentas de roedores expuestos al desarrollo del acetaminofén [99]]. Un estudio reciente en humanos que evaluó los cambios en la secuenciación del ARN de la exposición materna al acetaminofén encontró una regulación positiva placentaria de las vías del sistema inmunológico en las hembras y una regulación a la baja de la fosforilación oxidativa en ambos sexos [17], alineándose con los resultados transcriptómicos anteriores de ratones expuestos al acetaminofén [99]. Varios estudios han relacionado la respuesta inmune elevada durante el embarazo con trastornos del neurodesarrollo de la descendencia [101]. Además, las deficiencias de fosforilación oxidativa se han asociado con trayectorias adversas del neurodesarrollo [102].
Si bien la mayoría de los estudios, en particular las cohortes prospectivas, informaron asociaciones positivas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD, los hallazgos nulos de los estudios controlados por hermanos (p. ej., [26]) ofrecen información valiosa. Sin embargo, estos resultados nulos se ven atenuados por desafíos metodológicos, como la clasificación errónea de la exposición y la reducción del poder estadístico, que la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación identificó como limitaciones. Por el contrario, los hallazgos positivos están respaldados por la consistencia y la plausibilidad biológica, aunque la confusión residual sigue siendo una preocupación. Esta consideración equilibrada subraya la necesidad de más investigación para reconciliar estas discrepancias.
Al interpretar el conjunto general de pruebas, nuestro análisis priorizó los estudios con diseños sólidos, como las cohortes prospectivas que muestran asociaciones positivas, al tiempo que señaló las limitaciones metodológicas en los estudios controlados por hermanos con hallazgos nulos (p. ej., [26]), incluida la clasificación errónea del poder y la exposición. Sin embargo, reconocemos que las asociaciones nulas o negativas, ya sea de diseños hermanos o cohortes convencionales, siguen siendo informativas y pueden no informarse debido al sesgo de publicación. Aproximadamente el 80% de los estudios incluidos se publicaron después de 2013, lo que sugiere un posible sesgo de retraso temporal que favorece los resultados positivos. Para mitigar la interpretación selectiva, las futuras actualizaciones incluirán análisis de sensibilidad que excluyan el 10% superior e inferior de los estudios por calidad, asegurando una evaluación equilibrada alineada con los estándares de la Guía de Navegación.
Aunque un metaanálisis es una herramienta valiosa en las revisiones sistemáticas, no realizamos uno debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios en la evaluación de la exposición (p. ej., autoinformes maternos frente a biomarcadores), el momento y la duración de la exposición, las medidas de resultado (p. ej., diagnósticos de TDAH frente a escalas de comportamiento) y los enfoques de ajuste de factores de confusión. Los intentos iniciales de estandarizar las estimaciones del efecto, incluidos los de estudios como Liew et al. [27], se consideraron inviables debido a formatos no comparables, lo que corría el riesgo de sesgar los resultados agrupados. De acuerdo con la metodología de la Guía de navegación, priorizamos una síntesis cualitativa estructurada y una calificación de evidencia para evaluar la causalidad de manera sólida.
Una limitación de esta revisión es la dependencia de la evaluación cualitativa de la confusión residual dentro del marco de la Guía de navegación, que no incorporó el análisis de sesgo cuantitativo (por ejemplo, el valor E o el análisis de sensibilidad más allá de los ajustes básicos). Si bien los estudios ajustaron los factores de confusión clave y utilizaron análisis de sensibilidad, los factores de confusión no medidos o residuales siguen siendo una fuente potencial de sesgo, en particular para los factores de confusión por indicación. Esto destaca la necesidad de que los estudios futuros empleen métodos cuantitativos para refinar aún más estas asociaciones.
Conclusiones
Nuestro análisis demostró evidencia consistente con una asociación entre la exposición al acetaminofén durante el embarazo y la descendencia con NDD, incluidos el TEA y el TDAH, aunque las limitaciones observacionales impiden la causalidad definitiva. Este análisis, utilizando la metodología de la Guía de navegación, sintetiza la evidencia de varios estudios de población y respalda una asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el aumento de la incidencia de NDD, incluidos el TDAH, el TEA y otros NDD. Si bien las tendencias a nivel poblacional en las tasas de NDD han aumentado, potencialmente debido a varios factores, incluidos los diagnósticos mejorados y las exposiciones externas, se necesita más investigación para confirmar estas asociaciones y determinar la causalidad y los mecanismos. Una relación causal es plausible debido a la consistencia de los resultados y al control apropiado del sesgo en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, así como a los efectos biológicos del acetaminofén en el feto en desarrollo en estudios experimentales. Además, una posible relación causal es consistente con las tendencias temporales: como el acetaminofén se ha convertido en el analgésico recomendado para las madres embarazadas, las tasas de TDAH y TEA han aumentado > 20 veces en las últimas décadas [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108].Si bien esta asociación justifica precaución, la fiebre y el dolor maternos no tratados plantean riesgos como defectos del tubo neural y parto prematuro, lo que requiere un enfoque equilibrado.
Recomendamos el uso juicioso de acetaminofén (dosis efectiva más baja, duración más corta) bajo guía médica, adaptado a las evaluaciones individuales de riesgo-beneficio, en lugar de una limitación amplia.
Este trabajo realizado en Suecia, no encuentra relación entre paracetamol e incremento de autismo. Esta comunicación del Departamento de Salud de los Estados unidos relaciona la ingesta del analgésico con autismo.
Puntos clave
Pregunta: ¿El uso de acetaminofén durante el embarazo aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños?
Resultados : En este estudio poblacional, los modelos sin hermanos de control identificaron un riesgo marginalmente mayor de autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. Sin embargo, los análisis de pares de hermanos completos emparejados no encontraron evidencia de un mayor riesgo de autismo (cociente de riesgos instantáneos: 0,98), TDAH (cociente de riesgos instantáneos: 0,98) o discapacidad intelectual (cociente de riesgos instantáneos: 1,01) asociado con el uso de acetaminofén.
Lo que significa que el uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión.
Abstract
Importancia: Varios estudios sugieren que el uso de acetaminofén (paracetamol) durante el embarazo puede aumentar el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños. De ser cierto, esto tendría implicaciones importantes para el manejo del dolor y la fiebre durante el embarazo.
Objetivo Examinar las asociaciones del uso de acetaminofén durante el embarazo con el riesgo de que los niños padezcan autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte a nivel nacional con análisis de control de hermanos incluyó una muestra poblacional de 2 480 797 niños nacidos entre 1995 y 2019 en Suecia, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2021.
Exposición Uso de acetaminofén durante el embarazo registrado prospectivamente a partir de registros prenatales y de prescripción.
Resultados y medidas principales Autismo, TDAH y discapacidad intelectual según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión en los registros de salud.
Resultados: En total, 185 909 niños (7,49 %) estuvieron expuestos a acetaminofén durante el embarazo. Los riesgos absolutos brutos a los 10 años de edad para los niños no expuestos, en comparación con los niños expuestos, fueron del 1,33 % frente al 1,53 % para el autismo, del 2,46 % frente al 2,87 % para el TDAH y del 0,70 % frente al 0,82 % para la discapacidad intelectual. En modelos sin control de hermanos, el uso alguna vez vs. ningún uso de acetaminofén durante el embarazo se asoció con un riesgo marginalmente mayor de autismo (cociente de riesgos [HR], 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; diferencia de riesgos [DR] a los 10 años de edad, 0,09 % [IC del 95 %, −0,01 % a 0,20 %]), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; DR, 0,21 % [IC del 95 %, 0,08 %-0,34 %]) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; DR, 0,04 % [IC del 95 %, −0,04 % a 0,12 %]). Para abordar la confusión no observada, también se analizaron pares de hermanos completos coincidentes. Los análisis de control entre hermanos no encontraron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con autismo (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,93-1,04]; RD, 0,02 % [IC del 95 %, −0,14 % a 0,18 %]), TDAH (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,94-1,02]; RD, −0,02 % [IC del 95 %, −0,21 % a 0,15 %]) o discapacidad intelectual (HR, 1,01 [IC del 95 %, 0,92-1,10]; RD, 0 % [IC del 95 %, −0,10 % a 0,13 %]). De manera similar, no hubo evidencia de un patrón dosis-respuesta en los análisis de control entre hermanos. Por ejemplo, en el caso del autismo, en comparación con quienes no usaban acetaminofén, las personas con un uso diario medio de acetaminofén bajo (<percentil 25), medio (percentil 25-75) y alto (>percentil 75) tuvieron HR de 0,85, 0,96 y 0,88, respectivamente.
Conclusiones y relevancia: El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños en el análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión familiares.
Introducción
El acetaminofén (paracetamol) se usa comúnmente para controlar el dolor y la fiebre durante el embarazo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) 1 y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) 2 consideran que el acetaminofén presenta un riesgo mínimo durante el embarazo. Sin embargo, una declaración de consenso de 2021, elaborada por un grupo internacional de científicos y médicos 3, recomendó que las embarazadas “eviten [el acetaminofén] a menos que su uso esté médicamente indicado”, entre otras medidas de precaución, debido al posible riesgo de trastornos del desarrollo como el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Múltiples sesgos pueden explicar las asociaciones observadas en estudios previos entre el uso de acetaminofén y los trastornos del desarrollo neurológico. La confusión por indicación puede ocurrir según las razones por las que se tomó acetaminofén, p. ej., debido a una infección, fiebre (4 ), migraña (5 ) o dolor por enfermedad autoinmune (6) . Estas indicaciones para el uso de acetaminofén pueden ser factores de riesgo para los trastornos del desarrollo neurológico y, por lo tanto, pueden dar lugar a asociaciones falsas. La confusión por la salud parental y la genética es probable porque los trastornos del desarrollo neurológico son altamente hereditarios ( 8-10 ) y quienes usaron acetaminofén durante el embarazo informaron una mayor prevalencia de múltiples afecciones de salud asociadas con trastornos del desarrollo neurológico en comparación con quienes no lo usaron ( 11 ). La confusión por otros medicamentos es posible dada la posibilidad de usar múltiples medicamentos durante el embarazo ( 12) . Estudios previos también se han visto limitados por el pequeño tamaño de las muestras, lo que ha dado lugar a estimaciones inconsistentes e imprecisas ( 13) .
El presente estudio investigó el uso de acetaminofén durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en niños de casi 2,5 millones de Suecia. Este análisis incluyó registros prenatales y de prescripción recopilados prospectivamente para registrar el uso de medicamentos en una cohorte nacional, diagnósticos clínicos de neurodesarrollo y comparaciones entre hermanos para considerar factores de confusión familiares no observados.
Característica
No. (%)
Expuestos a acetaminofén (n = 185 909 )
No expuestos a acetaminofén (n = 2 294 888)
Características del niño
Sexo al nacer
Femenino
90 513 (48,7)
1 114 030 (48,5)
Masculino
95 396 (51.3)
1 180 858 (51.5)
Neurodevelopmental diagnosesb
Autism
5912 (3.2)
62 672 (2.7)
ADHD
12 834 (6.9)
133 552 (5.8)
Intellectual disability
2084 (1.1)
22 470 (1.0)
Season of birth
December to February
41 932 (22.6)
533 332 (23.2)
March to May
48 054 (25.8)
614 690 (26.8)
June to August
49 579 (26.7)
607 166 (26.5)
September to November
46 344 (24.9)
539 700 (23.5)
Birthing parent’s characteristics
Age at delivery, y
<25
22 806 (12.3)
285 975 (12.5)
25-29
55 123 (29.7)
688 245 (30.0)
30-34
63 650 (34.2)
807 129 (35.2)
35-39
35 111 (18.9)
415 644 (18.1)
>40
9219 (5.0)
97 895 (4.3)
Swedish-born
Yes
140 160 (75.4)
1 789 206 (78.0)
Highest household education
Secondary schooling level (mandatory)
13 012 (7.0)
118 258 (5.2)
Upper secondary level
82 504 (44.4)
902 251 (39.3)
University level
90 393 (48.6)
1 274 379 (55.5)
Household disposable income, quintile
Q1 (lowest)
36 593 (19.7)
390 856 (17.0)
Q2
40 902 (22.0)
440 275 (19.2)
Q3
38 982 (21.0)
469 553 (20.5)
Q4
37 225 (20.0)
486 196 (21.2)
Q5 (highest)
32 207 (17.3)
508 008 (22.1)
Residential region
Middle Sweden
43 664 (23.5)
441 481 (19.2)
Stockholm
37 306 (20.1)
585 786 (25.5)
West Sweden
34 248 (18.4)
465 287 (20.3)
Southern Sweden
30 601 (16.5)
377 450 (16.4)
Southeast Sweden
22 856 (12.3)
230 727 (10.1)
Northern Sweden
17 234 (9.3)
194 157 (8.5)
Parental cohabitation at delivery
Yes
164 750 (88.6)
2 067 690 (90.1)
Parity
Nulliparous
74 902 (40.3)
1 004 830 (43.8)
1
64 873 (34.9)
844 898 (36.8)
2
29 544 (15.9)
310 628 (13.5)
3
10 112 (5.4)
86 433 (3.8)
≥4
6478 (3.5)
48 099 (2.1)
Early pregnancy BMI category
Underweight
3378 (1.8)
53 191 (2.3)
Normal weight
89 625 (48.2)
1 265 747 (55.2)
Overweight
49 856 (26.8)
510 519 (22.2)
Obese
30 804 (16.6)
235 693 (10.3)
Missing category
12 246 (6.6)
229 738 (10.0)
Smoking status
No smoking
148 659 (80.0)
1 882 139 (82.0)
Smoked during pregnancy
21 266 (11.4)
189 115 (8.2)
Only smoked before pregnancy
13 384 (7.2)
131 662 (5.7)
Missing category
2600 (1.4)
91 972 (4.0)
Psychiatric conditionsb
Autismc
1300 (0.7)
10 226 (0.4)
ADHDc
7273 (3.9)
55 498 (2.4)
Intellectual disabilityc
746 (0.4)
5197 (0.2)
History of any psychiatric conditionsd
26 639 (14.3)
216 704 (9.4)
Diagnosesb,e
Infection
12 544 (6.7)
100 352 (4.4)
Diagnosed headache
4915 (2.6)
22 643 (1.0)
Chronic pain
3223 (1.7)
18 383 (0.8)
Asthma
2573 (1.4)
17 637 (0.8)
Rheumatoid arthritis
1226 (0.7)
2449 (0.1)
Migraine
730 (0.4)
3582 (0.2)
Fever
704 (0.4)
3993 (0.2)
Drug use in pregnancyb
Opioid medications
27 845 (15.0)
54 125 (2.4)
Nonaspirin NSAIDs
19 634 (10.6)
41 953 (1.8)
Aspirin
5537 (3.0)
34 274 (1.5)
Antimigraine medications
4708 (2.5)
14 979 (0.7)
Antidepressant medications
10 655 (5.7)
70 644 (3.1)
Psycholeptic medications
7386 (4.0)
22 413 (1.0)
Antiseizure medications
1946 (1.0)
10 314 (0.4)
Health care visits in the year before pregnancy
0-3
162 096 (87.2)
2 129 608 (92.8)
4-10
20 371 (11.0)
148 671 (6,5)
≥11
3442 (1.9)
16 609 (0,7)
Número de visitas prenatales
≥4
177 502 (95,5)
2 055 729 (89,6)
<4
5148 (2.8)
74 221 (3.2)
Categoría faltante
3259 (1.8)
164 938 (7,2)
Figura 2. Prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo e incidencia de trastornos del neurodesarrollo (N = 2 480 797 niños)
La prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo fue de 185 909 (7,5 %) para acetaminofén, 39 811 (1,6 %) para aspirina, 61 597 (2,5 %) para antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin aspirina, 81 970 (3,3 %) para opioides y 19 687 (0,8 %) para antimigrañosos. La incidencia acumulada de trastornos del neurodesarrollo fue de 68 584 (2,8 %) para autismo, 146 386 (5,9 %) para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y 24 554 (1,0 %) para trastorno intelectual.
Durante un seguimiento medio (RIC) de 13,4 (7,6-19,8) años, 188 929 niños (7,62 %) fueron diagnosticados con al menos 1 trastorno del neurodesarrollo (TDAH, autismo o discapacidad intelectual): 68 584 (2,76 %) con autismo, 146 386 (5,90 %) con TDAH y 24 554 (0,99 %) con discapacidad intelectual ( Figura 2 ). La edad media (RIC) de diagnóstico fue de 11,6 (7,0-15,3) años para el autismo, 12,2 (9,2-15,6) años para el TDAH y 8,2 (5,3-12,7) años para la discapacidad intelectual.
Asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo infantil
Uso constante vs. No uso
Los modelos preliminares se muestran en la eTabla 5 del Suplemento 1. En los modelos ajustados finales en la muestra basada en la población, los niños expuestos a acetaminofén tenían una probabilidad ligeramente mayor de ser diagnosticados con autismo (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; valor e, 1,28), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; valor e, 1,34) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; valor e, 1,28) en comparación con los niños no expuestos a acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 6 del Suplemento 1 ). Las diferencias en el riesgo absoluto entre los usuarios de acetaminofén y los no usuarios fueron pequeñas. Por ejemplo, para el modelo ajustado basado en la población de acetaminofén y autismo, el riesgo absoluto a los 10 años fue 0,09% mayor con el uso de acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 7 en el Suplemento 1 ). Los valores E indicaron que un factor de confusión no observado tendría que estar solo modestamente asociado tanto con la exposición como con el resultado para anular las asociaciones anteriores. El análisis de sensibilidad utilizando modelos de Cox sin control de hermanos en la cohorte completa de hermanos demostró que la muestra de hermanos tenía las mismas asociaciones aparentes de resultados con acetaminofén que la muestra total (eApéndice 2 y eTabla 8 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. Asociación entre el uso de analgésicos durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños.
La diferencia de riesgo absoluto es la diferencia en el riesgo absoluto a los 10 años de edad entre niños expuestos y no expuestos, expresada como un porcentaje. Por ejemplo, la diferencia absoluta de 0.09% para acetaminofén y autismo puede interpretarse de la siguiente manera: el riesgo de autismo infantil a los 10 años de edad es 0.09% más alto con el uso de acetaminofén en comparación con ningún uso de acetaminofén. El modelo basado en la población se ajustó para la cohorte de nacimiento; sexo del niño; todos los demás analgésicos; diagnósticos de migraña, dolor crónico, infecciones, fiebre, artritis reumatoide y dolores de cabeza de los padres que dieron a luz; período calendario del parto; paridad; edad al momento del parto (término lineal y cúbico); país de nacimiento; región residencial; cohabitación al momento del parto; índice de masa corporal del embarazo temprano; estado de tabaquismo; diagnóstico de autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual; antecedentes de afecciones psiquiátricas y uso de prescripción de psicolépticos, antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos; Visitas médicas durante el año anterior al embarazo y un número insuficiente de visitas prenatales; y el mayor nivel educativo y de ingresos disponibles del hogar. El modelo de control de hermanos se ajustó a todos los factores anteriores, excluyendo el país de nacimiento del progenitor biológico, sus antecedentes psiquiátricos y el diagnóstico de autismo, TDAH y discapacidad intelectual. AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
La magnitud de la asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo fue generalmente comparable o menor que las estimaciones para la aspirina, los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos ( Figura 3 ). Al igual que con el acetaminofén, la asociación entre los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos y los trastornos del neurodesarrollo disminuyó a cero en el análisis de hermanos. Sin embargo, la aspirina se asoció inversamente con los trastornos del neurodesarrollo en el análisis de hermanos: HR de 0,87 (IC del 95 %, 0,76-0,99) para el autismo, 0,92 (IC del 95 %, 0,83-1,01) para el TDAH y 0,71 (IC del 95 %, 0,57-0,88) para la discapacidad intelectual.
Patrones de dosis-respuesta
Las características de la submuestra del estudio con información sobre la dispensación de recetas de acetaminofén se muestran en la eTabla 14 del Suplemento 1. Las personas con un mayor uso de acetaminofén tendían a tener más diagnósticos de afecciones psiquiátricas, trastornos del neurodesarrollo, indicaciones para acetaminofén y co-prescripciones de terapias relacionadas, entre otras diferencias. La dosis media de acetaminofén recetado dispensado por día durante el embarazo se muestra en la eFigura 1 del Suplemento 1. La dosis media diaria mediana (RIC) fue de 228,5 (165,6-429,0) mg/d. La Tabla 2 muestra que en los modelos basados en la población, un patrón de dosis-respuesta observado con modelos parcialmente ajustados se atenuó con el ajuste de covariables y desapareció por completo en el análisis de hermanos. Por ejemplo, en modelos de control de hermanos para autismo, en comparación con ningún uso de acetaminofén, el HR fue 0,85 (IC del 95 %, 0,68-1,08) para el uso diario medio bajo (<166 mg/d), 0,96 (IC del 95 %, 0,79-1,15) para el uso diario medio medio (166-429 mg/d) y 0,88 (IC del 95 %, 0,68-1,14) para el uso diario medio alto (≥430 mg/d). Los análisis de splines confirmaron la falta de una asociación dosis-respuesta en los análisis de hermanos (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). El ajuste para el uso de acetaminofén de venta libre o la exclusión de las personas que solo usaban acetaminofén de venta libre, pero no recetado, no alteró los resultados (eTabla 15 en el Suplemento 1 ).
Tabla 2. Asociación entre la dosis diaria media de acetaminofén recetado dispensado durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños
Modelo 1b
Modelo 2c
Modelo 3d
Análisis de hermanos e
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
Autismo
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.33 (1.20-1.48)
<.001
1.14 (1.02-1.26)
.017
1,01 (0,91-1,12)
.89
0,85 (0,67-1,07)
.17
Dosis media (166-429 mg/día)
1,52 (1,41-1,64)
<.001
1.29 (1.19-1.39)
<.001
1.11 (1.03-1.20)
.007
0,96 (0,79-1,16)
.64
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,87 (1,71-2,06)
<.001
1,45 (1,32-1,60)
<.001
1.10 (1.00-1.22)
.06
0,88 (0,68-1,14)
.33
TDAH
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1,46 (1,36-1,57)
<.001
1,17 (1,09-1,26)
<.001
1.14 (1.06-1.23)
<.001
1.01 (0.84-1.21)
.94
Dosis media (166-429 mg/día)
1,75 (1,65-1,85)
<.001
1.39 (1.31-1.47)
<.001
1,25 (1,18-1,33)
<.001
1,02 (0,88-1,18)
.81
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,97 (1,83-2,11)
<.001
1.41 (1.31-1.52)
<.001
1.17 (1.08-1.27)
<.001
0,98 (0,79-1,21)
.83
Discapacidad intelectual
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.34 (1.14-1.58)
.001
1,27 (1,07-1,50)
.006
0,98 (0,83-1,16)
.84
0,87 (0,60-1,24)
.43
Dosis media (166-429 mg/día)
1,47 (1,30-1,66)
<.001
1,38 (1,22-1,57)
<.001
1,06 (0,93-1,20)
.40
0,97 (0,74-1,27)
.82
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,92 (1,65-2,22)
<.001
1,75 (1,50-2,05)
<.001
1,12 (0,96-1,31)
.17
0,93 (0,63-1,38)
.73
Discusión
Los análisis de control entre hermanos no hallaron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños. Esto sugiere que el pequeño aumento en el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en los niños, asociado con el uso de acetaminofén, observado en modelos estadísticos sin control entre hermanos, podría deberse a factores de confusión no medidos. Además, los análisis de control entre hermanos no identificaron una asociación dosis-respuesta entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo.
Los resultados de este estudio indican que la asociación entre el consumo de acetaminofén durante el embarazo y los trastornos del neurodesarrollo no es causal. Los padres biológicos con mayor consumo de acetaminofén difirieron en muchos aspectos de aquellos con menor consumo o nulo. Los resultados sugirieron que no hubo un único factor de confusión irrefutable, sino que la salud y las características sociodemográficas de los padres biológicos múltiples explicaron al menos parte de la aparente asociación. Los resultados nulos de los análisis de control entre hermanos indican la presencia de factores de confusión familiares compartidos, pero no identifican los factores de confusión específicos.
La genética de las personas embarazadas es probable que sea un factor de confusión no medido, porque ciertos genotipos o fenotipos aumentan tanto la probabilidad de uso de acetaminofén como los trastornos del desarrollo neurológico. El Estudio longitudinal de padres e hijos de Avon encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. 23 El Estudio de cohorte noruego de madres, padres e hijos (MoBa) encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el dolor del embarazo, la migraña y el uso de analgésicos, incluido el acetaminofén, mientras que el riesgo poligénico de autismo de los padres durante el parto estaba asociado con la migraña. 24 El Estudio sobre el medio ambiente y los niños de Japón encontró que los rasgos autistas de los padres durante el parto estaban asociados con un mayor grado de dolor prenatal. 25 Estos hallazgos son consistentes con la observación del estudio actual de que un mayor uso de acetaminofén se correlacionaba con una mayor prevalencia de trastornos del desarrollo neurológico de los padres durante el parto. Las indicaciones de uso de acetaminofén que varían con el tiempo, como infecciones o fiebre, también podrían desempeñar un papel, como lo indican hallazgos previos de que el uso de acetaminofén prenatal, pero no postnatal, se asoció con un mayor riesgo de autismo y TDAH. 13
Los resultados actuales demostraron un patrón dosis-respuesta que se atenuó al aumentar el control de covariables y se anuló en el control con hermanos. Si bien el análisis de dosis sugirió que incluso el nivel más alto de uso de acetaminofén no se asoció con un mayor riesgo, los resultados no deben interpretarse como parámetros de seguridad. La dosis en este estudio solo reflejó las recetas dispensadas y no el uso real de dichas recetas ni el uso de medicamentos de venta libre.
Estos análisis se ajustaron para el uso de otros analgésicos para abordar posibles factores de confusión. El examen de las asociaciones de las condiciones del neurodesarrollo con estos otros analgésicos sugirió que están sujetos a las mismas estructuras de confusión que el acetaminofén. Este estudio encontró un resultado inesperado en el que el uso de aspirina en los análisis de control de hermanos, pero no en la población total, se asoció con un riesgo reducido de trastornos del neurodesarrollo. La población de padres biológicos que no usan aspirina durante un embarazo, pero la usan en otro embarazo, es probablemente un subconjunto selecto de la población. Aunque no se recomienda el uso rutinario de aspirina durante el embarazo, el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia se asocia con un menor riesgo de factores perinatales implicados en los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. 26 – 30 Por lo tanto, este hallazgo parece ser biológicamente plausible y justifica una mayor investigación.
Un metaanálisis de 6 cohortes europeas (ninguna de las cuales utilizó hermanos como controles) concluyó que los niños expuestos prenatalmente al acetaminofén tenían un 19% y un 21% más de probabilidades de presentar síntomas de autismo y TDAH, respectivamente. 13 Sin embargo, los resultados fueron impulsados por la cohorte más grande de 61 430 niños, porque ninguna de las otras cohortes encontró evidencia de asociaciones (todas P > .05) con síntomas de autismo o TDAH. Las magnitudes de las estimaciones de riesgo convencionales para el acetaminofén en el presente estudio fueron similares a las de otros estudios, lo que indica que el estudio actual no estuvo sesgado hacia hallazgos nulos. En el estudio anterior más grande sobre el uso de acetaminofén durante el embarazo y el autismo realizado por Liew y colegas, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y los trastornos del espectro autista fue de 1,22. 31 En comparación, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y el autismo fue de 1,26 en el presente estudio.
Dos estudios, ambos con datos del Estudio MoBa, emplearon grupos de control de hermanos para examinar el uso de acetaminofén durante el embarazo y los resultados del desarrollo neurológico. Brandlistuen y sus colegas hallaron que el acetaminofén se asociaba con síntomas externalizantes a los 3 años de edad.<sup> 32 </sup> Por el contrario, Gustavson y sus colegas hallaron que, si bien los modelos sin grupo de control de hermanos mostraron que la exposición prolongada (≥29 días) al acetaminofén se asociaba con un mayor riesgo (HR, 2,02 [IC del 95 %, 1,17-3,25]) de diagnóstico de TDAH, la asociación se anuló (HR, 1,06 [IC del 95 %, 0,51-2,05]) en los análisis de hermanos.<sup> 33</sup> Las diferencias en los resultados entre los estudios, incluso basándose en el mismo estudio parental, pueden explicarse por varios factores, entre ellos, que los diagnósticos clínicos de TDAH difieren del informe parental sobre los síntomas o la posible inestabilidad de los síntomas a los 3 años de edad.<sup> 33</sup>
Limitaciones
Si bien este estudio presentó varias fortalezas (muestra extensa y representativa a nivel nacional; amplio control de factores de confusión; y registro sistemático y prospectivo tanto del uso de acetaminofén como de los diagnósticos clínicos de trastornos del neurodesarrollo), también presentó limitaciones. En primer lugar, si bien una revisión de registros médicos previos confirmó el diagnóstico de autismo según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Cuarta Edición) en 83 de las 88 personas de este conjunto de datos, 16 los diagnósticos de TDAH y discapacidad intelectual en los datos analizados no han sido validados. Además, la mediana de edad de los diagnósticos de neurodesarrollo en el presente estudio fue mayor que en otros estudios, pero esto no debería afectar significativamente la generalización. La mediana de edad del diagnóstico depende de la edad de los niños estudiados, por lo que un seguimiento más prolongado generalmente resulta en una mediana de edad del diagnóstico mayor. 34
En segundo lugar, la evaluación de la exposición no fue perfecta. Los datos prenatales en el Registro Médico de Nacimientos solo registraron si un progenitor durante el parto usó acetaminofén, sin importar la dosis, la duración o el momento. Los registros de dispensación de recetas podrían no reflejar el uso de acetaminofén sin receta. Por lo tanto, no se pudieron evaluar aspectos más específicos de la exposición, y no se puede excluir definitivamente la posibilidad de que el uso de acetaminofén más allá de cierta dosis en un punto crítico pueda representar algún riesgo. El hallazgo de este estudio de que el 7,49% de los progenitores durante el parto usó acetaminofén durante el embarazo es menor que en algunos estudios, pero concuerda con otros estudios. El uso de medicamentos autodeclarado está sujeto a un subregistro del uso real. 35 Sin embargo, incluso grandes cantidades de error en la medición de la exposición no pudieron explicar la anulación de las asociaciones observadas con el control de hermanos. En tercer lugar, este estudio no tenía datos sobre afecciones que no requirieran atención médica hospitalaria o ambulatoria. Muchas indicaciones para el uso de acetaminofén, como dolor de cabeza, infección, fiebre y otros dolores, pueden no llegar a un nivel que justifique la búsqueda de atención médica. Por lo tanto, la captura de indicaciones potenciales es incompleta. 16
Conclusiones
El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control con hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en modelos sin control con hermanos podrían atribuirse a factores de confusión.
Implementation of a New Discharge Card in the Department of Internal Medicine at Almanagil Teaching Hospital: A Quality Improvement Project
Nota de Carlos Alberto Díaz:
Existen dos aspectos fundamentales con la gestión de la continuidad de los cuidados al alta: epicrisis, educación al alta: médica, enfermería, kinesiología; turnos para su control y seguimiento y llamado telefónico. La continuidad del tratamiento es un atributo de calidad asistencial, que evita las Re internaciones por la misma causa dentro de los treinta días por medidas que son costo efectivas y dan mucha confianza. Si bien lo realizamos hace varios años, esto se debe sostener, preocuparse por mejorarlo y tender a revisar este indicador, para mostrar su evolución. La epicrisis además de subirla al HIS, tiene que tener una el paciente y esta debe contar con la conciliación de la medicación. La nueva y la que tomaba crónicamente.
Epicrisis.
Objetivo:
Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.
Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.
No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.
Partes de la epicrisis:
Motivo de internación.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios.
Antecedentes clínicos.
Comorbilidades.
Procedimiento principal.
Procedimiento secundario.
Observación en la internación.
Estudios pendientes de resultado.
Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.
Tratamiento al alta
Pautas de alarma.
Teléfonos útiles.
Fecha y hora.
Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.
El alcance de este proceso alcanza la operativa del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.
Servicios involucrados.
Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.
La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.
Protocolo de alta del paciente
1. El Médico tratante informa al enfermero/a, secretaria de piso y oficial de altas la condición clínica de alta o próxima al alta del paciente. 2. El médico tratante informa al paciente y familiar/es la condición de alta o próxima al alta. 3. El médico solicita a la secretaria de piso: Atención domiciliaria, en caso de que el paciente lo requiera. Se invoca proceso de atención domiciliaria. DVD de estudios por imágenes realizados en la internación, si corresponde. Se invoca proceso de Entrega de DVD de estudios de imágenes. Turnos de consultas de seguimiento. . El médico solicita KIT de alta de medicamentos, en caso de que el paciente lo requiera, a través de la Historia Clínica electrónica. 5. Enfermería solicita KIT de alta de insumos descartables, si corresponde, a través de la Historia Clínica electrónica. 6. El médico configura la Epicrisis, completando la información solicitada en la HC electrónica. 7. Enfermería realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, según los cuidados correspondientes. 8. El médico tratante realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, que incluye: Cuidados correspondientes, Tratamiento, descripto en epicrisis. Pautas de alarma. 9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos. 10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables). 11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente. 12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento. 13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso. 14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión. 15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal. 16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente. 17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Cuidados correspondientes,
Tratamiento, descripto en epicrisis.
Pautas de alarma.
9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos.
10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables).
11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente.
12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento.
13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso.
14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión.
15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal.
16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente.
17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Antecedentes: La documentación inadecuada de altas en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil puso en peligro la seguridad del paciente, contribuyendo a errores de medicación e interrumpiendo la atención. Este proyecto implementó una tarjeta de alta estandarizada para abordar las principales deficiencias identificadas en las auditorías iniciales.
Métodos: Mediante un diseño pre/postintervención (del 1 de julio al 1 de agosto de 2025), una auditoría inicial de 50 registros permitió la creación conjunta de una tarjeta de alta estructurada. La capacitación del personal se realizó antes del período de implementación, seguida de una auditoría posterior de 50 registros para evaluar su integridad con respecto a 52 parámetros variados. La significancia estadística (p < 0,05) se calculó mediante el análisis de chi-cuadrado.
Resultados: El período posterior a la intervención mostró una mejora considerable: el cumplimiento del identificador del paciente se acercó a la adherencia completa (datos de contacto: 0% a 98%-100%), la documentación clínica mejoró significativamente (estado alérgico: 0% a 100%; medicamentos al alta: 42% a 98%) y la planificación del seguimiento mejoró notablemente (fecha de seguimiento: 10% a 90%). Más del 85% de los parámetros mostraron mejoras estadísticamente significativas, con 32 de los 52 campos clave alcanzando tasas de cumplimiento del 98% o superiores.
Conclusión: La implementación de la documentación estandarizada de altas y la capacitación específica del personal mejoraron significativamente la integridad de los registros en este entorno con recursos limitados. Si bien los problemas persistentes con las historias clínicas complejas de los pacientes y los procedimientos de alta requieren mayor atención, este modelo ofrece una solución reproducible para mejorar las transiciones de atención en entornos de atención médica similares, especialmente en países de ingresos bajos y medios donde los procesos de alta estandarizados están menos establecidos.
Introducción
La documentación eficaz del alta es un componente fundamental en la transición de la atención del paciente del hospital a la comunidad, garantizando la continuidad, la seguridad y la calidad de la atención tras la hospitalización. Los informes de alta incompletos o inconsistentes pueden perjudicar la evolución del paciente al causar errores de medicación, retrasos en el seguimiento y la repetición innecesaria de pruebas diagnósticas. Reconociendo estos desafíos, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales han enfatizado la importancia de una información de alta estandarizada y completa para mejorar la seguridad del paciente y la coordinación de la atención [1-3] .
La Autoridad de Información y Calidad Sanitaria (HIQA) de Irlanda ha desarrollado un estándar nacional para la información resumida del alta de pacientes, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre el hospital y los profesionales de atención primaria[1] . Este estándar garantiza la disponibilidad constante de información sanitaria relevante y completa, lo que reduce los riesgos durante las transiciones asistenciales y facilita la agilización de los procesos de alta. Estudios realizados en diversos entornos, incluidos hospitales sudaneses, han demostrado que la documentación de alta estructurada con encabezados claros mejora la calidad y la integridad de la información clínica en el momento del alta [4-6] .
El Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil, que atiende a una población significativa en Sudán, ha reconocido la necesidad de mejorar su sistema de documentación de altas. Este proyecto de mejora de la calidad se centra en la implementación de una nueva tarjeta de alta diseñada para estandarizar y optimizar el proceso de alta, proporcionando información estructurada, completa y clara a los profesionales sanitarios. Inspirado en iniciativas exitosas en instituciones similares y en consonancia con las mejores prácticas avaladas por los marcos internacionales de atención sanitaria, este proyecto se llevó a cabo con los siguientes objetivos: diseñar e implementar una tarjeta de alta estandarizada, evaluar su impacto en la integridad y precisión de la documentación de alta, y evaluar el cumplimiento del personal tras su implementación [6-8] .
Materiales y métodos
Diseño y entorno del estudio
Este proyecto de mejora de la calidad (PMC) se llevó a cabo en el Hospital Universitario Almanagil, una institución de salud terciaria en Sudán que atiende a una población heterogénea de residentes urbanos y rurales. El proyecto se centró en el Departamento de Medicina Interna, identificado como el área que necesitaba mejoras en el proceso de documentación de altas. El PMC se inició el 1 de julio de 2025 y continúa en curso, habiendo completado la primera etapa de intervención y evaluación el 1 de agosto de 2025.
Fases del estudio e intervenciones
Primer Ciclo (Análisis del Estado y Causa Raíz Pre-Intervención) (1 al 11 de julio)
La auditoría inicial identificó deficiencias significativas en el proceso de documentación de altas en el Hospital Universitario Almanagil. Durante el primer ciclo, se revisaron manualmente 50 tarjetas de alta del Departamento de Medicina Interna para establecer las prácticas de referencia. En ese momento, los resúmenes de alta se elaboraban a mano, ya que no se contaba con un sistema electrónico o informatizado. La auditoría reveló frecuentes omisiones de información crítica del paciente, como fecha de nacimiento, números de contacto e instrucciones de seguimiento, además de la ausencia de una tarjeta de alta estandarizada. Para comprender mejor los problemas subyacentes, se realizó un análisis de causa raíz. Esto implicó una revisión detallada de los registros manuscritos existentes y consultas con médicos, enfermeras y personal administrativo para recabar sus opiniones. Los hallazgos confirmaron deficiencias sistémicas en el flujo de trabajo, prácticas inconsistentes y un conocimiento limitado del personal sobre los requisitos de documentación. Estos resultados se utilizaron posteriormente para guiar el diseño de una plantilla de alta estandarizada y delinear estrategias de capacitación específicas para la siguiente fase de la auditoría.
Intervenciones (del 12 al 21 de julio)
El equipo de mejora de la calidad, el personal médico y la dirección del hospital desarrollaron conjuntamente una tarjeta de alta estandarizada. Esta tarjeta incorporaba campos completos para datos demográficos del paciente (nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección y número de contacto), información clínica (motivo de consulta, diagnóstico, estadio de la enfermedad, alergias, resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento administrado, medicación de alta y plan de seguimiento) y datos profesionales (nombre, cargo, fecha/hora y firma). En los Apéndices se incluye una copia de la plantilla de la tarjeta de alta estandarizada.
Se impartieron sesiones de capacitación dirigidas a todo el personal clínico del Departamento de Medicina Interna, enfatizando la importancia de una documentación completa y precisa para la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Estas sesiones consistieron en breves charlas interactivas, demostraciones prácticas sobre cómo completar la tarjeta de alta estandarizada y debates grupales para abordar las preguntas del personal. Los comentarios de médicos y enfermeras fueron positivos, y sus sugerencias se incorporaron para perfeccionar aspectos menores de la tarjeta antes del segundo ciclo de auditoría.
El nuevo formato fue implementado y monitoreado activamente por el equipo de auditoría a través de revisiones diarias, con retroalimentación recopilada del personal para resolver desafíos y garantizar un alto cumplimiento.
Segundo Ciclo (Evaluación Post-intervención) (22 de julio al 1 de agosto)
Tras el primer ciclo, se desarrolló una nueva plantilla estandarizada de tarjeta de alta, que incorpora todos los campos de información esencial del paciente, clínica y de seguimiento. Se impartieron sesiones de formación exhaustivas al personal médico del Departamento de Medicina Interna para garantizar un uso coherente. El segundo ciclo de auditoría, que revisó 50 tarjetas de alta, mostró una mejora transformadora en la calidad de la documentación, con la mayoría de los parámetros alcanzando o acercándose al cumplimiento total. Las mejoras notables incluyeron detalles demográficos como el género (2% al 100%), la información de contacto (0% a ≥98%), detalles completos de la derivación (≤44% a ≥98%) y registros completos de admisión/alta (≤8% al 100%). Los campos clínicos como el diagnóstico, el estadio de la enfermedad, los resultados de las investigaciones, el estado de alergia y los medicamentos de alta mejoraron todos hasta alcanzar un cumplimiento ≥98%. Los detalles de seguimiento también registraron mejoras importantes (6%-10% a 73%-90%). A pesar de estos avances, ciertas áreas, como la documentación del formulario de consentimiento, los detalles del alta contra consejo médico (DAMA) y la evaluación del riesgo de readmisión, siguieron siendo bajas. En general, la intervención demostró que las herramientas estandarizadas combinadas con la participación del personal pueden mejorar significativamente la integridad y la precisión de la documentación del alta.
Análisis de datos
Las tarjetas de alta fueron seleccionadas aleatoriamente y evaluadas por tres médicos capacitados en protocolos de evaluación estandarizados para garantizar su consistencia. Se analizó la integridad de la documentación y el cumplimiento de los estándares actualizados mediante métodos cuantitativos y cualitativos, complementados con la retroalimentación de las partes interesadas. Si bien la aleatorización y la capacitación de los revisores reforzaron la fiabilidad, la ausencia de cegamiento documentado durante las evaluaciones introdujo un posible sesgo, lo cual limita la interpretación. Los hallazgos proporcionaron información clínicamente válida para las mejoras específicas; sin embargo, estudios futuros deberían incorporar el cegamiento para reducir aún más el sesgo.
Evaluación
Evaluación de retroalimentación y eficacia
El impacto de la intervención se evaluó comparando la integridad de la documentación y las tasas de cumplimiento antes y después de la introducción de la tarjeta de alta estandarizada. Se utilizó la retroalimentación estructurada de profesionales sanitarios y pacientes para identificar los desafíos actuales y orientar las mejoras futuras.
Consideraciones éticas
El Hospital Universitario Almanagil obtuvo la aprobación ética y administrativa para el QIP (número de aprobación: 25-QIP-008). Todos los datos personales y clínicos se anonimizaron para proteger la privacidad y confidencialidad de los pacientes. Los proyectos futuros deben abordar la falta de documentación explícita del consentimiento informado de los participantes en el estudio para garantizar el cumplimiento ético integral.
Resultados
Se revisaron un total de 100 historiales clínicos de pacientes, 50 del primer ciclo de auditoría y 50 del segundo. En general, la introducción de la tarjeta de alta estandarizada y la capacitación del personal permitieron mejoras sustanciales en la integridad de la documentación en casi todos los dominios evaluados (Tabla 1 ).
Dominio
Parámetro
Primer ciclo (n=50)
Segundo ciclo (n=50)
Resumen de mejoras
valor p (chi-cuadrado)
Datos demográficos de los pacientes
Nombre registrado
50 (100%)
50 (100%)
Sin cambios, se mantuvo al 100%
1.000
Edad especificada
45 (90%)
50 (100%)
+1.1×
0.022
Género indicado
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Número de teléfono indicado
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Se anotó el número de expediente del hospital
11 (22%)
50 (100%)
+4.5×
<0,001
Dirección incluida
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Estado de auto-referencia indicado
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del referente
Nombre del referente
4 (8%)
50 (100%)
+12,5×
<0,001
Rol del referente
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Organización del referente
22 (44%)
50 (100%)
+2,3×
<0,001
Datos de contacto del referente
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Detalles de admisión
Unidad de admisión
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Otros detalles de admisión
20 (40%)
50 (100%)
+2,5×
<0,001
Tipo de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del alta
Consultor de alta
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Unidad de descarga
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Destino de descarga
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Dirección de alta (si es diferente)
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de alta
23 (46%)
50 (100%)
+2,2×
<0,001
Estado del paciente al alta
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Otros detalles del alta
16 (32%)
49 (98%)
+3,1×
<0,001
Información clínica
Diagnóstico ingresado
44 (88%)
50 (100%)
+1.1×
0.012
Etapa de condición
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Resumen clínico
24 (48%)
50 (100%)
+2,1×
<0,001
Resultados de la investigación
17 (34%)
50 (100%)
+2.9×
<0,001
Comentarios adicionales
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Observaciones especiales
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Documentación de alergias
Estado de alergia
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Alérgenos registrados
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Reacciones registradas
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Gravedad registrada
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos y documentación
Lista de medicamentos/dispositivos de alta
21 (42%)
49 (98%)
+2,3×
<0,001
Nombre del profesional
7 (14%)
50 (100%)
+7.1×
<0,001
El rol del profesional
5 (10%)
50 (100%)
+10×
<0,001
Fecha y hora
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Firma
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Historial médico y examen
Presentación de queja
39 (78%)
50 (100%)
+1.3×
<0,001
Historial médico pasado
24 (48%)
41 (81,6%)
+1,7×
<0,001
Historial quirúrgico
1 (2%)
12 (24,5%)
+12,2×
0.001
Historia social
0 (0%)
14 (28,6%)
Nuevo campo; 28,6% de cumplimiento
<0,001
Historia familiar
0 (0%)
8 (16,3%)
Nuevo campo; 16,3% de cumplimiento
0.005
Examen físico
12 (24%)
29 (57,1%)
+2.4×
0.001
Tratamiento y resultados
Tratamiento administrado
29 (58%)
30 (59,2%)
+1.0×
0.910
Respuesta al tratamiento
1 (2%)
25 (49%)
+24.5×
<0,001
Complicaciones durante la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos descontinuados
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Medicamentos discontinuados y motivos
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Estado de la medicación a largo plazo
9 (18%)
17 (34,7%)
+1.9×
0.050
Lista de medicamentos a largo plazo
3 (6%)
17 (34,7%)
+5.8×
<0,001
Interacciones/advertencias
0 (0%)
9 (18,4%)
Nuevo campo; 18,4% de cumplimiento
0.003
Seguimiento y continuidad de la atención
Se requiere seguimiento
4 (8%)
43 (85,7%)
+10,7×
<0,001
Fecha de seguimiento
5 (10%)
45 (89,8%)
+9×
<0,001
Lugar/clínica de seguimiento
3 (6%)
45 (89,8%)
+15×
<0,001
Ver al doctor
1 (2%)
37 (73,5%)
+36.8×
<0,001
Se necesita atención domiciliaria/comunitaria
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Atención domiciliaria/comunitaria especificada
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Se proporciona educación al paciente y a la familia
0 (0%)
32 (63,3%)
Nuevo campo; 63,3% de cumplimiento
<0,001
Temas de educación
0 (0%)
28 (55,1%)
Nuevo campo; 55,1% de cumplimiento
<0,001
Se requiere informe médico
1 (2%)
19 (38,8%)
+19,4×
<0,001
Proceso de alta
Resumen compartido con el referente
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Método de envío de resumen
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Personal entregando registrado
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Riesgos discutidos con el paciente y su familia
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Lista de riesgos discutidos
0 (0%)
19 (38,8%)
Nuevo campo; 38,8% de cumplimiento
<0,001
DAMA documentado
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Motivo/firmante de DAMA
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Formulario de consentimiento firmado
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Consentimiento dado por
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Modo de transporte
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Hora de alta
4 (8%)
26 (51%)
+6.4×
<0,001
Duración de la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Tabla 1: Mejoras progresivas en la documentación de las tarjetas de alta a lo largo de dos ciclos consecutivos
Cumplimiento de la documentación en los parámetros clave antes (primer ciclo) y después (segundo ciclo) de la implementación de una tarjeta de alta estandarizada (n = 50 por ciclo) en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. Los valores se presentan como recuentos y porcentajes. La tabla incluye el resumen de la mejora de cada parámetro, el valor p calculado mediante la prueba de chi-cuadrado y notas sobre la significación estadística. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los parámetros se agrupan en dominios: datos demográficos del paciente, datos del remitente, datos del ingreso, datos del alta, información clínica, documentación de alergias, medicamentos y documentación profesional, historial médico y exploración física, tratamiento y resultados, seguimiento y continuidad de la atención, y proceso de alta. «Nuevo campo» indica los elementos que no estaban presentes en el primer ciclo y que se introdujeron durante la intervención.
DAMA: alta contra consejo médico
Los datos demográficos de los pacientes mostraron una mejora notable, con aumentos significativos en el registro de edad, sexo, información de contacto y número de expediente hospitalario. Los datos del remitente y la información de ingreso, que estaban mal documentados al inicio, alcanzaron un cumplimiento casi universal después de la intervención.
La documentación relacionada con el alta también mejoró considerablemente. Elementos clave como el especialista de alta, la unidad, el destino, la fecha y el estado al alta lograron un cumplimiento casi total, mientras que los detalles adicionales del alta mostraron mejoras similares. El registro de fechas de seguimiento, que era de solo cinco (10%) al inicio, aumentó considerablemente a 45 (89,8%) en el segundo ciclo, lo que pone de relieve la eficacia de la tarjeta de alta estandarizada para garantizar la continuidad de la atención.
La información clínica, incluyendo diagnósticos primarios y secundarios, resúmenes clínicos, resultados de investigaciones y observaciones especiales, se registró con mayor consistencia en el segundo ciclo. La documentación de alergias, que estuvo completamente ausente en el primer ciclo, se completó casi por completo después de la intervención.
Los registros de medicación y las medidas de responsabilidad profesional mejoraron sustancialmente, registrándose las listas de medicación al alta, las firmas y los datos profesionales en casi todos los casos tras la intervención. La documentación del historial médico y los exámenes físicos también mejoró, aunque los antecedentes quirúrgicos, sociales y familiares se registraron con menor frecuencia en comparación con otros campos.
Los datos de tratamiento y resultados mostraron un progreso significativo en la documentación de las respuestas al tratamiento, las complicaciones y los medicamentos a largo plazo, aunque áreas como los medicamentos discontinuados y las interacciones fueron menos abordadas.
Los parámetros de seguimiento y continuidad de la atención mostraron una mejora notable, en particular en el registro de los requisitos de seguimiento, las fechas, la ubicación de las clínicas y los médicos responsables. La educación de los pacientes y sus familias se documentó cada vez más, aunque las necesidades de atención domiciliaria o comunitaria siguieron estando poco documentadas.
El proceso de alta también mostró avances, con mayor atención a la difusión de los resúmenes de alta, la documentación de los traspasos y la discusión de riesgos. Sin embargo, algunas áreas, como los formularios de consentimiento, la documentación de DAMA y las evaluaciones de riesgo de readmisión, permanecieron sin registrar en ambos ciclos.
En general, más del 85% de los parámetros evaluados mostraron una mejora estadísticamente significativa entre los dos ciclos de auditoría, y la mayoría logró un cumplimiento casi total después de la intervención (Tabla 1 ).
Discusión
Este proyecto se diseñó para abordar las deficiencias persistentes en la documentación del alta mediante la introducción de una tarjeta de alta estructurada en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. El período que rodea al alta hospitalaria se considera una de las etapas más delicadas en la atención del paciente, ya que una comunicación inadecuada o imprecisa en este punto puede comprometer la seguridad y la continuidad de la atención. La información faltante o poco clara puede retrasar el seguimiento, provocar la omisión de terapias esenciales o hacer que los pacientes se sometan a estudios y tratamientos repetidos innecesarios. Estudios previos han demostrado que cerca del 20 % de los pacientes experimentan eventos adversos inmediatamente después del alta, y se cree que una proporción considerable de estas complicaciones son evitables [9,10] .
El actual proyecto de mejora de la calidad demostró una mejora sustancial en la integridad y precisión de la documentación del alta dentro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil tras la introducción de una tarjeta de alta estandarizada junto con la capacitación específica del personal. Esta intervención dio como resultado mejoras casi completas en casi todos los parámetros medidos, con la mayoría superando el 98% de cumplimiento en la evaluación posterior a la intervención, en consonancia con los hallazgos de instituciones comparables [4,6] . Las mejoras más pronunciadas se observaron en áreas críticas que afectan la seguridad del paciente, incluida la identificación del paciente y la información administrativa (p. ej., los detalles de contacto aumentaron del 0% al 98%, p < 0,001), la documentación de alergias (del 0% al 100%, p < 0,001), las listas de medicamentos de alta (del 42% al 98%, p < 0,001) y la planificación del seguimiento (las fechas de seguimiento mejoraron del 10% al 90%, p < 0,001), junto con componentes clave de responsabilidad profesional mejorada previamente marcados por una documentación deficiente [1,5,8,11] .
Estos resultados indican claramente que las deficiencias iniciales fueron principalmente sistémicas y no individuales, derivadas de la ausencia de una plantilla estandarizada y de la considerable variabilidad en la práctica [5,6] . La tarjeta recién implementada incorporó indicaciones claras y campos explícitos, lo que redujo eficazmente la ambigüedad y garantizó la documentación uniforme de la información esencial, de conformidad con las directrices de HIQA [1] y las mejores prácticas destacadas en estudios relacionados [4,7] .
Una auditoría clínica reciente realizada en el Hospital Especializado Dongola, donde se implementó una tarjeta de alta estandarizada durante dos ciclos, demostró de manera similar mejoras sustanciales en la calidad de la documentación del alta [4] . En Dongola, la información completa del paciente aumentó del 66% en el primer ciclo al 100% en el segundo ciclo, los resúmenes clínicos mejoraron del 56% al 96%, los planes de alta del 60% al 90% y las listas de medicamentos precisas aumentaron al 88% después de la intervención. Además, los datos preliminares indicaron una reducción del 15% en las tasas de readmisión, lo que ilustra los posibles beneficios clínicos de la documentación mejorada [4] . Ambas auditorías subrayan que las herramientas de alta estructuradas, combinadas con la capacitación específica del personal, abordan eficazmente las brechas sistémicas previas, particularmente en áreas cruciales para la seguridad del paciente, la continuidad de la atención y la responsabilidad profesional [4] . En línea con estos hallazgos, Tan et al. informaron que si bien el 93,1% de los resúmenes de alta contenían una lista precisa de medicamentos, solo el 50% de los cambios de medicación incluían detalles sobre la indicación y el tratamiento ambulatorio, lo que subraya que si bien la documentación de la medicación a menudo mejora, los detalles contextuales como la justificación y el seguimiento siguen estando poco documentados [12] .
El proyecto ha resaltado áreas específicas que requieren mayor atención. El registro de historiales extensos, incluyendo problemas médicos, quirúrgicos, sociales y familiares pasados, y resultados de tratamientos específicos como respuesta del paciente, complicaciones e interacciones medicamentosas, ha mejorado pero sigue siendo inadecuado, lo que refleja las dificultades reconocidas inherentes a la investigación extensa de documentación clínica [11] . Al mismo tiempo, a pesar de mejoras significativas en otros aspectos del proceso de alta en sí (p. ej., compartir resúmenes con los referentes aumentó del 2% al 51%, p < 0,001), no se alcanzó el cumplimiento de estándares casi óptimos establecidos en áreas especializadas menos complejas. En particular, aspectos como los formularios de consentimiento, la información DAMA, la evaluación del riesgo de readmisión y los requisitos de atención comunitaria estaban mal documentados. Estos elementos implican procesos complejos que se extienden significativamente más allá del simple llenado de formularios y pueden requerir enfoques adicionales, como procesos de transferencia estandarizados, listas de verificación y herramientas integradas de evaluación de riesgos [1,7] . Se han observado limitaciones comparables incluso en sistemas electrónicos; Shehzad et al. Se observó que, si bien más del 80% de las cartas de alta electrónicas incluían medicamentos de alta y acciones de seguimiento, la documentación del estado de alergia y las investigaciones se limitaba al 27% y al 49%, respectivamente, lo que demuestra que persisten los desafíos para lograr una documentación integral tanto en los sistemas electrónicos como en los basados en papel [13] .
Además, Claassen et al. destacaron la utilidad de los procedimientos de seguimiento telefónico para minimizar la falta de datos en estudios longitudinales, demostrando que dichas estrategias mejoraron significativamente las tasas de retención de datos [14] . La aplicación de enfoques similares en los procesos de documentación del alta podría proporcionar una protección adicional contra registros incompletos, especialmente en entornos con recursos limitados donde la documentación manual sigue siendo predominante. Por lo tanto, la integración del seguimiento telefónico estructurado o la verificación remota puede complementar la tarjeta de alta estandarizada, mejorando aún más la precisión y la continuidad de la atención al paciente.
La solidez del proyecto se debe a su diseño pre y postoperatorio bien definido, la rigurosa evaluación cuantitativa, el desarrollo colaborativo de la intervención entre las partes interesadas [4,6] y la incorporación de diversos componentes de capacitación. Las mejoras observadas, a gran escala y estadísticamente significativas, constituyen una sólida evidencia del éxito de la intervención [4-6] . Para garantizar beneficios sostenidos, se recomienda la vigilancia continua y la incorporación de la tarjeta de alta estandarizada en la práctica clínica habitual [4,6] .
Múltiples estudios han demostrado que el uso de herramientas de alta estructuradas, como listas de verificación estandarizadas o plantillas basadas en evidencia, puede reducir significativamente las tasas de reingreso y mejorar la seguridad general de las transiciones de atención. Por ejemplo, un estudio de Marano et al. encontró que la implementación de una lista de verificación de alta estandarizada en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca resultó en una notable reducción absoluta del 12,4 % en el reingreso por cualquier causa a los 30 días (29,9 % frente al 17,5 %, p = 0,02) [15] . Esta evidencia respalda la adición de estos enfoques estructurados para reforzar aún más la eficacia de intervenciones como la tarjeta de alta, en particular al acortar la brecha entre la documentación de la atención aguda y la continuidad tras el alta.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el período de evaluación posterior a la intervención fue relativamente corto, lo que podría no reflejar adecuadamente la sostenibilidad a largo plazo de las prácticas mejoradas de documentación. En segundo lugar, dado que el estudio se realizó en un solo centro, los hallazgos podrían tener una generalización limitada a otros hospitales o departamentos con diferentes poblaciones de pacientes, recursos y flujos de trabajo. En tercer lugar, la auditoría se basó en revisiones manuales de historias clínicas, lo que introduce la posibilidad de sesgo de medición, ya que los revisores no estaban cegados y es posible que alguna información se haya pasado por alto o clasificado incorrectamente por error. En cuarto lugar, ciertos aspectos del consentimiento y la participación del paciente no se documentaron sistemáticamente, lo que restringió la evaluación de la integridad ética y procedimental de la intervención. En quinto lugar, aunque la intervención fue generalmente bien recibida, algunos médicos expresaron inicialmente su preocupación por el posible aumento de la carga de trabajo. Si bien la familiaridad con la tarjeta estandarizada eventualmente mejoró la aceptación, el problema de la carga de trabajo sigue siendo un factor importante para la sostenibilidad a largo plazo, especialmente en entornos con recursos limitados. Por último, si bien el estudio demostró mejoras significativas en la calidad de la documentación del alta, no evaluó los resultados clínicos posteriores, como los errores de medicación, la adherencia del paciente o las tasas de readmisión a largo plazo, que siguen siendo áreas importantes para futuras investigaciones.
Conclusiones
La introducción de una tarjeta de alta estándar, junto con los programas de formación del personal, ha mejorado considerablemente la calidad de la documentación en el Departamento de Medicina Interna. Las características clave de los identificadores de pacientes, las alergias, la medicación de alta y los planes de seguimiento han alcanzado índices de cumplimiento casi universales (≥98%). El resultado indica que los formularios bien diseñados pueden compensar las deficiencias sistémicas en la documentación en entornos con recursos limitados, sentando las bases para una mejor continuidad de la atención. Si bien persisten problemas en la documentación detallada de historiales médicos complejos y altas, la iniciativa representa un gran avance. Las líneas de trabajo futuras deben dirigirse a mantener estos avances, corregir las discrepancias restantes y evaluar los efectos en los resultados clínicos. El modelo proporciona una plantilla para centros de salud similares.
Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este trabajo y posicionamiento, como todo lo analizado en este blog, tiene como propósito explicitar problemas y posibles soluciones, en este caso sobre las formas de pago en salud a los medicos y los equipos profesionales, prioritariamente, disponer mejoras por varios años consecutivos que corrijan modelos de contratación profesional rígida, no flexibles, que no estimulan aumentar la productividad. Cuando hablamos de los cambios y las transformaciones esto se debe incorporar a la agenda, especialmente en la atención primaria, en la posibilidad de establecer remuneraciones variables fijadas en el desempeño porque es imperioso alinear los incentivos en la relación de agencia, con los objetivos estratégicos de la gestión pública y con las instituciones privadas. Los médicos especialistas son los que están sosteniendo con sus bajas remuneraciones una gran parte de las prestaciones de alta complejidad. Esto requiere valentía . Reconociendo la importancia de las salud para el crecimiento de la economía. Que los médicos con su trabajo no pueden financiar a los prepagos y las obras sociales. No se les puede exigir si su trabajo es remunerado pobremente. Cuando se ven los negociados que se hacen en la salud, esto molesta mucho más. Si no se habla de remuneraciones hay un aspecto que queda sin resolver, A la larga afecta a los otros y se producen ajustes. El sistema siempre ajusta. Cuando ajusta por dedicación y reducción en tiempo en los momentos de verdad compromete la calidad de atención con los pacientes. El desafío está en innovar, con modalidades que tengan montos fijos y aspectos variables relacionados con el valor, el desempeño, el cumplimiento. La preferencia que ese reconocimiento sea a los equipos no solo a los médicos individualmente. El variable también involucra a los profesionales que se desempeñan en el hospital público. No como hasta ahora que se divide todo lo recaudado a todos los agentes por igual. El que realiza la prestación como el plan estratégico de los hospital lo establece debe cobrar algo más. No mucho más porque no queremos mercenarios o desigualdades. Sino ser justos. Si un equipo de cirugía opera por la tarde, un fin de semana, o más para acortar una lista de espera, se le tiene que reconocer el esfuerzo. Las entidades privadas tienen que hacer un esfuerzo. Los prepagos y las obras sociales contratan y dan servicio de conocimiento y técnicas o procedimientos, y eso lo brindan los profesionales. Por ello, hay que cuidarlos.
Estos reconocimientos pueden ser: por las altas en horario (antes de las diez de la mañana) y los fines de semana, seguir los ALOS de las patologías quirúrgicas programadas. Por dar los informes personalmente. Por ser reconocidos por los pacientes internados por sus médicos tratantes. Cumplir los horarios. Asistir a todas las guardia. Cumplir con el pase de sala. No rechazar ingresos cuando hay camas. Hacer las indicaciones todos los días. Dar la educación al alta, entregar la epicrisis. Disminuir la demora en atención en la guardia. etc.
La eficiencia de las políticas de salud está fuertemente articulada con la situación de la fuerza de trabajo.[i] Por lo tanto es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Las formas de remuneración no son el elemento más importante para lograr esas transformaciones culturales de las empresas de salud, pero ayudan, para poner al paciente en el centro de la escena, pensar en calidad, en efectividad y eficiencia, sino lo hacen otros elementos tan importantes en la gestión, la vocación, el compromiso, la actitud y la aptitud, pero ello si es acompañado por una forma de estipendio que diga donde está el verdadero norte, y se alineen claramente los incentivos económicos y los estratégicos, como el darle valor a la atención, resolverle el problema a los pacientes, disminuir las internaciones, hacer un uso racional de los medicamentos y las practicas, evaluar el riesgo de enfermar de los pacientes, formación continua, capacitación constante, tener y compartir ese conocimiento, intentar con esa confianza incidir en el cambio de algunas costumbres o modos de vida, buscar una forma de recompensar ese trabajo, claramente que es lo que se pide y es diferente en función del colectivo donde se apunta, las características del recurso humano, como esta la situación salarial entre los subsectores, porque periódicamente se producen desequilibrios a favor de uno u otro sector siendo cambiante a través del tiempo, porque se hacen ajustes sobre las formas de desempeñar las tareas.
Lo remunerativo es importante, pero lo más trascendente es el desarrollo como individuo, como persona, a través de lo que le gusta hacer.
El médico en Argentina es uno de los peores remunerados en América latina. De tal forma, que por el sacrificio de estos profesionales es que se pueden estar desarrollando las jornadas, los contratos, la carrera, la dedicación, intervenciones y resultados sanitarios aceptables, por encima de los valores que se podrían esperar.
Deberíamos explorar desafiantemente como aumentar la dedicación de nuestro personal, para que tenga menos trabajos (inclusive con intereses contrapuestos, según la hora del día), ya que en general las enfermeras por ejemplo tienen más de dos trabajos y los médicos tres o cuatro, porque esta el concepto que no podéis estar en un solo lugar.
El hospital público es seguro, cobras un sueldo, te jubilas, pero no te alcanza para vivir, y si le dedicaras las horas que tiene el contrato, no se podría trabajar en otro lado.
Existen casos que se están desempeñando en privado en el mismo horario que está supuestamente en el sector público, con los riesgos legales, laborales y de administración de riesgo de trabajo.
Los factores más soft de las relaciones laborales son los que producen transformaciones más profundas, más destacadas y son las verdaderas ventajas competitivas, cuanto más materialistas sean los profesionales, más por dedicación o vocación realizarán las cosas y no tendrán ganas de cambiar el relacionamiento o expresar ante los pacientes el descontento por lo poco que le pagan y a cuento le pagan.
En general las personas que pagan por su servicio de salud, mediante aportes y contribuciones de su salario, o bien por una cuota o prima, no saben como son remunerados los médicos y no comprenden como si paga todos los meses a los médicos les pagan tan atrasados, con tanta demora. Con el justificativo que tienen otras tareas siempre que se postergan pagos se hace con los profesionales.
En el sector público nunca se les reconoce lo que deben ganar, porque si les aumenta un porcentaje mas alto a los profesionales, le deben aumentar más a los policiales, a las personas que desarrollan tareas municipales, pero nadie en cambio levanta la voz si los educadores logran convenios diferentes o antes que el resto de los empleados públicos, porque tienen más poder de fuego. Lo mismo ocurre para los anestesistas que tienen un acuerdo privilegiado en los hospitales públicos y privados.
Con los médicos se produce el peor de los arreglos en los contratos públicos que se les reconocen contratos por mayor cantidad de horas que las que cumplen efectivamente, como un modo de compensar. Y esos arreglos son totalmente informales, en un vínculo feudal con su jefe de servicio, donde se aclar los días que concurrirá.
Muchas veces ese decisor de experiencia, con conocimientos y competencia es reemplazado por profesionales con menos experiencia o en formación, con lo cual las decisiones se postergan o son claramente más ineficientes, que si el estuviera dedicado y presente.
Las remuneraciones son además en la estructura de costos del sector público casi el ochenta por ciento del presupuesto, con lo cual queda poco margen para gestionar, para manejar recursos.
Las estructuras o planteles en general están desbalanceadas, hay más personal no asistencial que el asistencial, y dentro de los asistenciales hay más médicos que las camas que tienen para atender. La productividad de las personas traducida o media por productos es muy baja, muy baja, los hospitales en general funcionan solo unas pocas horas del día, las demoras y las colas hablan de la postergación de lo que parece consagrarse como la medicina para los pobres, existiendo muy buenos ejemplo en contrario que muestran el camino para hacer otras cosas diferentes mejor, que elevaría a todo el sistema prestador, porque a la mejora el sector público por diferenciación debe mejorar el privado. Cuesta mucho decir que hay mejores servicios que los hospitales Garrahan o en el Cruce de Florencio Varela, que funcionan como nodos de grandes sistemas de atención. No es fácil salir de esta trampa que nos estamos haciendo en un modelo de “como si trabajaras y como se te pagara”.
Para mayor complejidad, la estructura descentralizada del sistema de salud argentino en términos de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios multiplica los espacios de debate y negociación, con particularidades idiosincráticas en cada jurisdicción. el espacio de análisis de las remuneraciones médicas y los incentivos monetarios aún sigue vacante.
¿Cuánto esfuerzo significa de estudio en la vida de una persona estar en condiciones de desempeñarse como médico especialista? por lo menos once a doce años y nunca termina en realidad, para que, para ganarse el sustento, desarrollarse profesionalmente y servir a los demás.
Como enfermera tres a cinco años y un esfuerzo dedicación y vocación para reemplazar la pérdida de autonomía de un semejante y reemplazarla, darle confort, administrarle medicación y aliviar su dolor.
Las soluciones no están en aumentar sueldos o dar variables exclusivamente. Sino el cambio de las condiciones de trabajo, las formas y los horarios. Debe ser un gran proyecto estratégico a diez años, cambiar las lógicas remunerativas y de carrera profesional.
Como lo premia la sociedad, reconociendo la tarea del personal de salud es menos importante que otros disciplinas, profesiones u oficios. Esto habla mal de nuestra sociedad.
Son tres grandes líneas sobre las cuales trabajar: carrera, reconocimiento jerárquico y social y luego el incremento progresivo de los salarios, bajando otros gastos, generando un plan a diez años, sustentado en dedicación y salario. Dividiendo la tarea en atenciòn-producción, supervisión y enseñanza, donde la actividad asistencial y de interconsulta sea la más importante, y que incremente mínimo un 30% la productividad actual.
Asignar población a efectores y responsabilidades asistenciales de cumplimiento efectivo. Esto debería estar claramente especificado por un programa anual operativo. En general no se sabe en que asignan los tiempos laborales los dependientes.
Siempre poder asignar una parte variable que incluya aspectos o indicadores que permitan cumplir con los objetivos institucionales, vinculados en términos globales con la disminución de las esperas, aumento de la productividad, utilización de los recursos camas, de los quirófanos, la cantidad de pacientes atendidos, la disminución de las infecciones postoperatorias, el uso racional de los antibióticos, la reducción de las estancias hospitalarias, etc. La dedicación y el cumplimiento horarios de entrada, la participación en los ateneos hospitalarios, y en las comisiones de tecnoestructura (control de infecciones, tumores, calidad, procesos y seguridad de pacientes).
Un elemento que en la experiencia fáctica me ha servido fue la posibilidad de organizar los horarios de cumplimiento efectivo por bloques de seis horas, y con guardias de doce horas, de forma tal que inicialmente poder tener más que cargos horas médicas. Ya que existen especialidades que por la carga de trabajo se necesitan menos horas y otras que se requieren más tiempo. De esa forma contar consultorios vespertinos de médicos de planta. Esto aumenta la capacidad negociadora, no tener a todos los profesionales en el mismo horario en el hospital. Poder combinar con otras actividades. Permitir extensión horaria en invierno, que hay más demanda en algunos sectores y las personas necesitan mayor nivel de ingresos.
Luego hay que buscar otros aspectos de afinidad con el empleo y la carrera, podrían ser estacionamiento, comida, capacitación, descuentos en comercios, turismo, etc., que son posibles de conseguir desde la posición de ser empresas mano de obra intensivas.
El personal de enfermería valora mucho las condiciones de trabajo, la cercanía, los viajes, el reconocimiento de la antigüedad, las vacaciones, los permisos, los insumos, el uniforme, los elementos para la atención. Seguridad dentro del establecimiento y en la entrada y salida. Medios de transporte adecuados.
•Falta de regulaciones, recursos financieros, hábitos arraigados e infraestructura de residuos son barreras clave
•La falta de conocimiento y conciencia sobre las normas de contratación y las prácticas de EC también son barreras
•Los hospitales se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas y al comportamiento lineal establecido
•Facilitar licitaciones estandarizadas, la colaboración de las partes interesadas y la logística inversa son claves para la transición
Abstracto
La transición hacia una Economía Circular es crucial para el desarrollo sostenible en sectores con un uso intensivo de recursos, como la atención médica.
El impacto ambiental del sector salud es profundo, y los hospitales se distinguen por su significativo consumo de energía y generación de residuos.
Este estudio examina cómo las principales partes interesadas en los hospitales noruegos entienden, implementan y experimentan la Contratación Pública Circular (CPP). Mediante una revisión de la literatura sobre CPP y entrevistas cualitativas con actores de adquisiciones hospitalarias y gerentes de campo, identificamos factores claves (p. ej., protección ambiental, conservación de recursos y ahorro de costos), así como barreras (p. ej., restricciones regulatorias, recursos financieros limitados, rutinas de economía lineal y brechas de infraestructura).
Una fortaleza clave del estudio reside en su análisis exhaustivo de las partes interesadas y la inclusión de una perspectiva gerencial basada en la experiencia operativa de primera línea: una perspectiva poco explorada, pero vital para comprender los desafíos y oportunidades prácticas en la implementación de la CPP.
Esta perspectiva revela cómo las políticas de adquisiciones se configuran conjuntamente sobre el terreno y cómo los profesionales adaptan y negocian activamente los principios de EC.
Basándonos en estos conocimientos, proponemos un Marco de Preparación Circular (CRF), que ofrece tanto una herramienta conceptual para comprender la transición de los sistemas como un instrumento de diagnóstico para evaluar la preparación de los hospitales para las adquisiciones circulares.
1. Introducción
El concepto de Economía Circular (EC) ha ganado tracción significativa como una alternativa sostenible a la economía lineal tradicional, particularmente en el contexto de la sostenibilidad ambiental y la eficiencia de los recursos.
La EC se define como «la conservación del valor del producto, los materiales y los recursos en la economía durante un largo período con la generación reducida de residuos, según el Plan de Acción de Economía Circular» [ 1 ].
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como «un sistema regenerativo en el que la entrada de recursos y los residuos, las emisiones y las fugas de energía se minimizan al ralentizar, cerrar y estrechar los ciclos de materiales y energía».
La economía lineal, impulsada por la Revolución Industrial y caracterizada por un paradigma de tomar-hacer-desechar, ha impactado significativamente al planeta a través del agotamiento de los recursos, la degradación ambiental, el cambio climático, la pérdida de biodiversidad y la contaminación [ 3 ].
Por el contrario, el sistema de EC regenerativo enfatiza el diseño de productos para la durabilidad, la reparación, la reutilización, la remanufactura y el reciclaje, reduciendo así la demanda de nuevos recursos. Dada su significativa influencia en el mercado, la contratación pública surge como una poderosa palanca para impulsar la adopción de los principios de EC en varios sectores.El sector de la salud, en particular, presenta un área crítica para la implementación de la EC debido a su alto consumo de recursos y generación de residuos.
El sector contribuye con más del 4,4% de las emisiones netas globales, acercándose al 10% en las naciones industrializadas, superando incluso a la aviación o el transporte marítimo.
Las emisiones provienen principalmente del transporte, el consumo de energía y los ciclos de vida de los productos, siendo las cadenas de suministro responsables del 71% de las emisiones [ 4 ].
Los hospitales, que son los centros para la prestación de servicios de salud, son los que consumen más energía entre los edificios financiados con fondos públicos, emitiendo 2,5 veces más gases de efecto invernadero que los edificios comerciales [ 5 ].
A nivel mundial, las actividades de atención médica generan aproximadamente 5,9 millones de toneladas de residuos al año, lo que contribuye al desafío más amplio de gestionar 1.470 millones de toneladas de residuos sólidos producidos cada año [ 6 ]. Los materiales y productos también son el segundo mayor gasto financiero en los hospitales [ 7 ], lo que convierte a los procesos de adquisición en un punto focal para las intervenciones de EC.
Los hospitales noruegos se enfrentan a la presión gubernamental para reducir los costos, lograr una reducción del 40% en las emisiones de CO₂ e integrar criterios ambientales en la contratación pública [ 8 ].
Satisfacer estas demandas requiere soluciones innovadoras en procesos, necesidades y estructuras organizativas [ 9 ]. Los hospitales también son de particular interés para los contextos estratégicos de la EC, ya que se enfrentan a un entorno regulatorio más estricto, que incluye estándares de higiene, seguridad del paciente y gestión de residuos.
Noruega, en particular, ofrece un caso único donde los hospitales se financian en gran medida con fondos públicos y las adquisiciones se rigen por regulaciones estrictas [ 8 ]. Este contexto permite al estudio examinar cómo las ambiciones políticas se traducen (o no) en prácticas organizacionales bajo un régimen de adquisiciones públicas bien regulado, lo que lo convierte en un ámbito particularmente desafiante y, por lo tanto, académicamente rico para estudiar la Adquisición Pública Circular (APC).Una revisión sistemática de la investigación de CE por [ 10 ] identificó cuatro temas clave, gestión de residuos sanitarios, diseño de productos sostenibles, marcos económicos y de políticas, y educación y participación de las partes interesadas.
Destacaron un desequilibrio en el panorama de la investigación que enfatizaba los desafíos operativos mientras ponía menos foco en los facilitadores sistémicos. Implementar CE en hospitales es desafiante en sí mismo debido a su complejidad y extensas cadenas de suministro, lo que hace que las estrategias de CE por sí solas sean insuficientes para alterar comportamientos insostenibles [ 11 ].
Van Poeck y Östman [ 12 ] identifican que junto con tecnologías y prácticas más sostenibles, las soluciones innovadoras requieren tanto aprendizaje conceptual en forma de nuevos conocimientos, compromiso y encuadres; como aprendizaje relacional en forma de nuevas redes y confianza.
Kristensen et al. [ 13 ] destacaron la necesidad de un enfoque colaborativo para impulsar la implementación de CE en el sector sanitario. Goyal y Howlett [ 14 ] identificaron que dichos actores colectivos para transiciones de sostenibilidad exitosas en general son los grupos de tecnología, las comunidades epistémicas, los grupos de instrumentos y las coaliciones de defensa.
Esto implica que cualquier contratación pública circular (CPP) eficaz requerirá la acción colectiva de las partes interesadas internas y externas. Las partes interesadas internas pueden incluir la dirección del hospital, los responsables de compras, los profesionales sanitarios y los equipos de operaciones de las instalaciones, que desempeñan un papel directo en la adopción de estrategias de EC dentro de la organización. Las partes interesadas externas pueden incluir proveedores, responsables políticos, empresas de gestión de residuos y organismos reguladores, quienes pueden influir en el entorno propicio mediante políticas, innovación, cooperación en la cadena de suministro, transferencia de conocimientos y apoyo técnico para la implementación de EC.A pesar del potencial reconocido del CPP, existe una brecha de investigación notable en la comprensión de su aplicación dentro del sector de la salud [ 15 ]. Estudios previos identificaron impulsores y barreras en sectores como la fabricación [ 16 ], el suministro de alimentos [ 17 ], la construcción [ 18 ], pero la investigación sobre el CPP en la atención médica es limitada, especialmente en lo que respecta a las relaciones con los proveedores y la dinámica más amplia entre clientes y proveedores [ 19 ]. Esta brecha subraya la importancia de explorar la implementación efectiva del CPP en entornos de atención médica y hospitales que enfrentan estrictos objetivos ambientales y económicos.
Junto con esto, Kwakye [ 20 ], destacó que existen posibilidades de adaptar las prácticas de CE relacionadas con la gestión de residuos tanto en quirófanos, la esterilización de instrumentos de acero inoxidable reutilizables y el «reprocesamiento de dispositivos médicos de un solo uso», así como un proceso de adquisición más ecológico. Para abordar estas prácticas, es esencial investigar los diferentes impulsores, barreras y facilitadores relacionados con la implementación del CPP. Al involucrar a múltiples partes interesadas en una visión colectiva, esta investigación busca proporcionar una comprensión integral de los factores que influyen en la CPP en la atención médica.La pregunta principal de investigación que guía este estudio es:
“¿Cómo puede el proceso de adquisiciones en los hospitales noruegos transitar hacia una economía circular mediante prácticas eficaces de adquisiciones públicas circulares?”
Las subpreguntas que guían esta investigación son:
1.¿Cuáles son los factores clave que motivan a los hospitales noruegos a implementar el CPP?
2.¿Qué barreras impiden la implementación exitosa del CPP en el sector de la salud?
3.¿Qué facilitadores y factores de éxito pueden facilitar la transición hacia la CPP en los procesos de compras hospitalarias?
En este estudio, los impulsores son los factores que motivan a los hospitales, compradores y proveedores a implementar CPP [ 21 ]. Pueden ser internos o externos, como preocupaciones ambientales, ahorros de costos, regulaciones, etc. Las barreras son obstáculos y desafíos que dificultan la implementación exitosa de CPP. Pueden ser de naturaleza estructural, tecnológica, cultural o institucional [ 22 ]. Los facilitadores son condiciones que facilitan la transición a CPP [ 3 ]. Pueden incluir políticas de apoyo, presencia de plataformas tecnológicas adecuadas, redes de colaboración, etc. Por lo tanto, los facilitadores se diferencian de los impulsores, ya que son más «catalizadores» que motivadores que pueden facilitar la transición a CPP.Esta investigación avanza de manera única en el discurso sobre la contratación pública circular (CPP) centrándose específicamente en los hospitales, un dominio en gran medida pasado por alto en la literatura de CPP, pero que es de vital importancia desde puntos de vista teóricos y prácticos, ya que enfrentan presiones duales de los objetivos nacionales de sostenibilidad y las normas institucionales de seguridad del paciente, creando posibles conflictos institucionales. Los estudios centrados en CPP, particularmente en entornos hospitalarios y desde una perspectiva de múltiples partes interesadas, siguen siendo escasos, que tradicionalmente se ha centrado en los sistemas de fabricación, construcción y alimentación [ 23 ]. En particular, esta investigación incluye una perspectiva de trabajador de campo convertida en gerencial, un ángulo escasamente explorado, que permite al estudio investigar cómo las políticas de contratación impactan las operaciones sobre el terreno y cómo aquellos más cercanos al trabajo pueden mediar en las transiciones de sostenibilidad. Moilanen y Alasoini [ 24 ] en su estudio sistemático de 28 artículos identificaron esto como crucial, destacando que las políticas ambientales y otros cambios a nivel macro tienen consecuencias para los trabajadores, mientras que los propios trabajadores pueden adoptar posiciones de mediación y actuar como intermediarios para las transiciones de sostenibilidad. De esta manera, este estudio no solo identifica los factores impulsores, las barreras y los facilitadores específicos del sector, sino que también propone soluciones sólidas y prácticas, adaptadas a los contextos de contratación pública de servicios de salud. Esto lo hace directamente relevante para los responsables políticos, administradores hospitalarios y responsables de sostenibilidad que buscan implementar la EC en el sector público de la salud.La metodología elegida implica un enfoque cualitativo, que incluye entrevistas y talleres con las principales partes interesadas, para comprender en profundidad los procesos de adquisición y la implementación de la EC en los hospitales noruegos. Los métodos cualitativos son especialmente eficaces para captar las interacciones, percepciones y dinámicas organizativas con matices que los enfoques cuantitativos pueden pasar por alto, especialmente en sistemas complejos como la adquisición de servicios de salud. Por ejemplo, Hoveling et al. [ 25 ] realizaron entrevistas a expertos para examinar el estado del diseño circular en dispositivos médicos electrónicos y descubrir barreras y oportunidades que, de otro modo, no serían evidentes mediante el análisis cuantitativo. Este enfoque cualitativo permite explorar interacciones y percepciones complejas, proporcionando una comprensión más completa de las perspectivas de las partes interesadas, esencial para una implementación eficaz de la EC en la adquisición de servicios de salud.La siguiente sección proporciona una comprensión detallada del marco teórico para la implementación de CPP, sintetizando los hallazgos recientes de la literatura.
2. Revisión de la literatura
2.1 . La economía circular y su papel en la atención sanitaria
Bocken et al. [ 26 ] identificaron la economía circular o EC como un impulsor clave de la sostenibilidad, aunque Kirchherr et al. [ 27 ] advierten que conceptos como desarrollo sostenible o economía circular pueden conllevar una ambigüedad de significado, ya que pueden operar en «mundos de pensamiento significativamente diferentes». Por lo tanto, se justifica una operacionalización de la EC. Su estudio sistemático de 114 definiciones dividió la economía circular en dos núcleos principales: los diversos marcos R (centrados en reducir, reutilizar, reciclar, recuperar) denominados un «cómo hacer» de la EC, y una perspectiva de sistemas con niveles y actores micro, meso y macro. En el contexto del problema de investigación, la definición [ 27 ] que fusiona las perspectivas R y de sistemas resulta convincente: “Una economía circular describe un sistema económico que se basa en modelos de negocios que reemplazan el concepto de ‘fin de vida’ con la reducción, alternativamente la reutilización, el reciclaje y la recuperación de materiales en los procesos de producción/distribución y consumo” con el objetivo de reforzar la calidad ambiental, la prosperidad económica y la equidad social.
En la práctica, se han lanzado iniciativas globales y regionales para apoyar la transición a una economía circular, entre ellas el segundo plan de acción de la UE [ 1 ] que apunta a disociar el crecimiento del uso de recursos. El parlamento noruego ha identificado cuatro áreas estratégicas en su ambición declarada de ser pionero en el desarrollo de una economía verde y circular:
i) desarrollar una economía circular a través de la producción y el diseño de productos sostenibles,
ii) desarrollar una economía circular a través del consumo y uso sostenibles de materiales, productos y servicios,
iii) desarrollar una economía circular a través de ciclos de materiales libres de tóxicos, y
iv) una economía circular y creación de valor [ 28 ].
Estas áreas de enfoque se alinean bien con la definición elegida y son particularmente cruciales para el sector de la atención médica noruego, que representó el 8,1% de su PIB en 2024 y empleó al 12-14% de la fuerza laboral [ 29 ].
2.2 . Prácticas de EC en el ámbito sanitario
El sector sanitario ha dependido tradicionalmente de una economía lineal, lo que genera importantes residuos, contaminación, compras innecesarias e impactos ambientales [ 30 ]. Prácticas como la conversión de dispositivos de un solo uso (SUD) en dispositivos duraderos y reutilizables [ 31 ] deben sopesarse con la rentabilidad, así como con las preocupaciones éticas y legales y el riesgo de infecciones cruzadas [ 32 ]. La reparación resulta más difícil en el ámbito sanitario debido a su alto coste y a su peligrosidad si los SUD no se restauran al mismo estándar que antes. Pero es evidente que la implementación de prácticas de economía circular en entornos hospitalarios, en particular mediante la reutilización y el reacondicionamiento de instrumental quirúrgico, es factible y potencialmente rentable [ 33 ].La investigación existente sobre prácticas de EC tiende a centrarse en aspectos individuales como la reducción de residuos o la reutilización de productos, y no aborda un enfoque integrado de EC. Estudios en atención médica [ 34 , 35 ] se centraron en prácticas específicas de EC como el reciclaje y la reutilización de dispositivos médicos, pero hay poca comprensión de cómo las políticas de compras podrían facilitar una adopción más amplia de EC y cómo integrar a los socios de compras y cadena de suministro para tales fines. D’Alessandro et al. [ 23 ] también destacan la falta de marcos integrales para implementar EC en todas las facetas de las operaciones de atención médica, y afirman que el papel de la contratación pública en el impulso de prácticas de economía circular (EC) en la atención médica está poco investigado.Para obtener una visión general más precisa de la literatura existente, se realizó una revisión sistematizada en Web of Science mediante consultas sobre los impulsores, las barreras y los facilitadores de la EC y la CPP durante los últimos 20 años. Se seleccionaron 76 artículos relevantes, cuyos hallazgos se discuten y presentan en las siguientes secciones. Los detalles de los artículos seleccionados se presentan en las Tablas (I-IV) del documento complementario.
2.3 . Una revisión de los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación del CPP.
Existe poca orientación sobre los marcos de políticas necesarios para apoyar la contratación pública circular, específicamente en el sector sanitario. D’Alessandro et al. [ 23 ] sugirieron centrarse en la identificación de lagunas políticas y la propuesta de medidas regulatorias para ayudar a superar las barreras a la adquisición de equipos y consumibles médicos que favorezcan la reutilización y el reciclaje. Se realizó una revisión sistemática de la literatura para examinar los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación de la contratación pública circular en diversos sectores. Para un desglose detallado de los estudios y autores, consulte el Documento Suplementario 1. Las siguientes cifras se derivan de la revisión.Se cita la contratación pública como un poderoso impulsor de la transición circular [ 36 ]. Al incorporar criterios de circularidad en los procesos de contratación, las autoridades públicas pueden aprovechar su influencia en el mercado para incentivar a los proveedores. Tura et al. [ 37 ] clasificaron los impulsores, las barreras y los facilitadores en varias categorías: institucionales, económicas, sociales, tecnológicas, organizativas, de la cadena de suministro y ambientales. Sin embargo, entre los estudios relevantes realizados en los sectores, solo tres se centraron en la atención sanitaria, en comparación con nueve en la fabricación y ocho en las cadenas de suministro de gestión de residuos ( Fig. 1 ).
2.3.1 . Institucional
El principal impulsor institucional identificado fue la capacidad de adaptar e implementar nuevas normas y regulaciones relacionadas con la EC, y la barrera más significativa fue la falta de políticas regulatorias [ 38 ], una opinión apoyada por Kandasamy et al. [ 39 ]. Hunka et al. [ 40 ] mostraron que a menudo hay una falta de alineación entre las políticas locales, regionales y nacionales con respecto a la CPP, lo que dificulta la implementación efectiva de la CPP.Govindan y Hasanagic [ 41 ] encontraron leyes y políticas aplicadas para facilitar la implementación de la EC, una visión apoyada por Geng et al. [ 42 ] e Ilić y Nikolić [ 43 ]. Andersen [ 44 ] señaló que los impuestos sobre los contaminantes clave podrían hacer que la reducción de las cargas ambientales sea rentable para las empresas, una perspectiva también apoyada por Geng et al. [ 42 ].
La Figura 2 muestra la distribución de estudios que identifican factores institucionales relevantes.
Fig. 2. Factores institucionales.
2.3.2 . Económico
Van Boerdonk et al. [ 19 ] enfatizan la reducción de costos y la generación de ingresos como impulsores económicos clave, y los altos costos y la falta de financiación como las principales barreras económicas. Masi et al. [ 45 ] destacaron los costos de inversión inicial significativos como barreras, junto con el alto costo de la gestión de residuos [ 30 ] y los costos de planificación y gestión operativa [ 46 ]. Thakur et al. [ 46 ] y Kazançoğlu et al. [ 38 ] también señalaron la asignación presupuestaria y la financiación como barreras, mientras que el aumento del apoyo financiero para la investigación y el desarrollo se encontró como un facilitador para la implementación de la CE. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron que la investigación sobre las barreras económicas de la implementación de una economía circular en la contratación pública en el cuidado de la salud es insuficiente, y existe la necesidad de más estudios sobre la viabilidad económica de las iniciativas circulares y sus beneficios socioeconómicos, como la creación de empleo, el ahorro de costos y las mejoras en la salud de la comunidad.
La Figura 3 muestra estudios que involucran factores económicos.
Fig. 3. Factores económicos.
2.3.3 . Tecnológico
Estudios anteriores no concibieron la tecnología como un impulsor, sino más bien como una barrera y un facilitador [ [38] , [47] ]. Masi et al. [ 45 ] identificaron su papel principal como barrera en su enfoque en la fase de vida y el final de la vida útil en los diseños de productos. Otras barreras tecnológicas incluyeron la falta de datos sobre la calidad del material [ 48 ], la falta de trazabilidad del producto [ 30 ], la tecnología obsoleta de manejo de residuos [ 38 , 46 ], la infraestructura insuficiente para la gestión y el reciclaje de residuos [ [30] , [39] ], así como la falta de instalaciones y tecnologías de procesamiento seguras para los residuos contaminados generados por los tratamientos de los pacientes [ 49 ].La mayoría de los estudios (19 autores) identifican la tecnología como un factor clave para aumentar la eficiencia de la producción y la durabilidad de los productos. La creación y actualización de infraestructura para la transición a la EC es el segundo factor más importante; también se identificaron la implementación de tecnología avanzada, la logística inversa, la transparencia y la trazabilidad.
La Figura 4 a continuación identifica las principales barreras y factores tecnológicos.
2.3.4 . Organizacional
Los impulsores organizacionales incluyen factores que influyen en el comportamiento y el rendimiento de una organización. Un impulsor clave es el crecimiento del valor a través de la implementación de EC. La barrera organizacional más significativa es la falta de conocimiento y concienciación. Además, 12 autores señalaron la falta de compromiso, mientras que otros 5 destacaron la falta de apoyo de la alta dirección [ 38 ]. Tingley et al. [ 48 ] y otros 3 autores señalaron la falta de colaboración entre las partes interesadas relevantes. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron la falta de estudios sobre el compromiso de las partes interesadas y los cambios de comportamiento necesarios para la adopción de EC en el sector sanitario como una brecha significativa. Aunque algunos estudios mencionan la importancia de crear conciencia entre los trabajadores sanitarios y los pacientes, existe una comprensión limitada de cómo se puede aprovechar eficazmente la participación de las partes interesadas para apoyar la adopción de EC a través de la contratación pública.El facilitador más significativo, apoyado por 28 autores, es aumentar el conocimiento y la concienciación sobre la EC a través de la capacitación y la educación [ 50 ]. Una mayor colaboración en las cadenas de suministro y entre las partes interesadas fue señalada por 22 autores [ 51 ]. El apoyo total de la alta dirección, mencionado en 7 artículos, también es crucial [ [13] , [19] , [52] , 53 ].
2.3.5 . Ambiental
Andersen [ 44 ] identifica la mejora de la seguridad del paciente como un importante impulsor ambiental, reduciendo las enfermedades causadas por daños ambientales. 12 artículos enfatizan la protección del crecimiento planetario futuro, mientras que Tura et al. [ 37 ] destacan una tendencia global a minimizar las huellas ambientales.Kandasamy et al. [ 39 ] y otros ocho autores identificaron los comportamientos y hábitos lineales que reducen la demanda de soluciones circulares como una barrera ambiental primaria. Cinco autores señalaron una fuerte motivación para proteger y preservar el planeta como facilitador ambiental.
En la Tabla 1 a continuación se resumen los impulsores, las barreras y los facilitadores en las principales categorías identificadas a partir de la revisión teórica.
Tabla 1. Factores impulsores, barreras y facilitadores en las principales categorías.
Categorías
Conductores
Barreras
Facilitadores
Institucional
Capacidad para cumplir con los estándares nacionales y de la UE
Falta de leyes y políticas de CE
Legislación fuerte
Falta de incentivos
Hacer cumplir los incentivos de CE
Económico
Posibles ventajas económicas (reducir costes y generar ingresos)
Altos costos de inversión
Apoyo financiero a la I+D
Costos operativos potenciales (reprocesamiento, gestión de residuos, reparación)
Falta de recursos financieros y financiación
Tecnológico
Seguro de calidad
Logística inversa
Falta de trazabilidad
Aumentar la trazabilidad
Falta de infraestructura
Nueva infraestructura
Falta de CE en el diseño de productos
Aumentar la ecoeficiencia en la producción/diseño
Falta de tecnología avanzada
Tecnología mejorada
Organizativo
Falta de apoyo de la alta dirección
Apoyo de la alta dirección
Falta de colaboración
Falta de conocimiento y concienciación
Mayor conocimiento y concienciación mediante la formación y la educación
Falta de compromiso
Colaboración más fuerte
Ambiental
Proteger el planeta y el crecimiento futuro
Hábitos de la economía lineal
Alta motivación para proteger el planeta
Reducir la huella
Seguridad del paciente y salud pública
La siguiente Tabla 2 muestra una comparación entre sectores:
Tabla 2. Estudios CE/CPP en los sectores de manufactura, atención médica y gestión de residuos.
Sector
Enfoque principal de los estudios
Factores clave
Barreras clave
Facilitadores clave
Fabricación
Integración de la EC en los procesos de producción y cadenas de suministro; mejorando la eficiencia
Apoyo regulatorio, ahorro de costos, ventaja competitiva [ 19 ]
Innovación tecnológica, apoyo de la alta dirección, formación de los empleados y colaboración interorganizacional [ 52 ]
Cuidado de la salud
Reducción de residuos, reutilización de dispositivos médicos, compras sostenibles
Preocupación ambiental, relación coste-eficacia [ 30 ]
Riesgo de infección cruzada, preocupaciones éticas y legales, falta de marcos integrados [ [23] , [32] ]
Desarrollo de políticas, participación de las partes interesadas, capacitación en adquisiciones [ 23 ]
Gestión de residuos
Sistemas de reciclaje, recuperación de materiales, infraestructura circular
Mandatos legales, objetivos ecológicos, incentivos para la conservación de recursos
Tecnologías obsoletas, problemas de trazabilidad, coordinación fragmentada [ 38 ]
Inversión en tecnologías modernas, mejora de la trazabilidad, logística inversa [ [37] , [47] ]
Si bien la mayoría de la literatura sobre compras circulares enfatiza las barreras técnicas y regulatorias, este estudio también se basa en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ] para comprender cómo las partes interesadas adaptan y negocian los principios de CE integrados en sistemas complejos y regulados. Además, posicionamos la co-creación, en oposición a los modelos de compras puramente transaccionales, como una lente teórica relevante para comprender la colaboración entre hospitales y proveedores en la implementación de CPP [ 56 , 57 ]. En los modelos transaccionales, las compras generalmente se enmarcan como un intercambio único, impulsado por el precio, regido por contratos formales con comunicación limitada más allá de la licitación y la entrega. Por el contrario, la co-creación enfatiza la interacción relacional, la participación temprana y continua del proveedor, el aprendizaje mutuo y la creación de valor compartido a lo largo de las compras y el ciclo de vida del producto [ 56 , 58 ]. Este cambio es particularmente importante en las compras circulares, donde los resultados de sostenibilidad dependen no solo de lo que se compra, sino también de cómo se diseñan y adaptan de manera colaborativa los procesos de compras para permitir innovaciones como los sistemas de recuperación de equipos médicos, la logística inversa o el reprocesamiento seguro de equipos quirúrgicos reutilizables.
3 . Método
Se eligió un diseño de estudio de caso colectivo para comparar múltiples casos individuales y obtener una comprensión más profunda del problema específico bajo investigación. Este enfoque permite la exploración tanto de los puntos en común como de las diferencias específicas del contexto en las organizaciones tratadas como casos individuales, lo que mejora la riqueza y la profundidad de los datos recopilados [ 59 ]. Yin [ 60 ] también recomienda un enfoque de estudio de caso colectivo cuando es deseable la comprensión teórica en lugar de la generalización estadística. Al examinar varias instancias del fenómeno en diferentes contextos, puede ser posible identificar patrones comunes y variaciones únicas, que contribuyen a una comprensión más completa. El enfoque se consideró más apropiado ya que el objetivo era desarrollar una visión holística de los problemas que no se podían capturar completamente a través de un solo estudio de caso. El objetivo de este estudio no es lograr la generalización estadística, sino proporcionar conocimientos analíticos que puedan contribuir a una comprensión más amplia de las prácticas de CE en contextos similares.
3.1 . Selección de organizaciones y encuestados
En este estudio, la organización se considera la unidad de análisis, incluyendo hospitales, la autoridad de compras y los proveedores. Esto se considera apropiado, ya que el estudio busca explorar cómo los actores organizacionales interactúan con los principios de EC en los procesos de compras, para obtener comprensión a nivel organizacional, en lugar de a nivel individual. Esto concuerda con la afirmación de que en los estudios de caso cualitativos, la unidad de análisis debe coincidir con el nivel en el que se extraen las conclusiones [ 61 ]. Las organizaciones y los encuestados fueron seleccionados mediante un muestreo intencional para obtener una perspectiva amplia y matizada sobre la implementación de EC en los procesos de compras hospitalarias. El estudio involucró a cinco organizaciones: dos grandes hospitales públicos, la autoridad de compras estatal y tres importantes proveedores de la industria de equipos médicos, todos ellos operando en Noruega.Cada organización se trató como un caso independiente para captar las diferencias específicas del contexto y la dinámica institucional relacionada con la implementación de la EC en el proceso de contratación. Los encuestados se seleccionaron con base en los siguientes criterios:
1.Conocimiento de los principios y prácticas de CE.
2.Participación directa en el proceso de compras dentro de su organización.
3.Participación activa en las iniciativas de EC de su organización.
4.Ocupar puestos gerenciales o de toma de decisiones para aportar información estratégica.
Los hospitales A y B son grandes hospitales públicos. El hospital A cuenta con más de 14.000 empleados, un presupuesto anual de 2.200 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 15,6 millones de coronas noruegas. El hospital B cuenta con más de 11.000 empleados, un presupuesto anual de 1.300 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 13,1 millones de coronas noruegas. Los hospitales A y B están situados en las regiones occidental y central de Noruega, en dos de las ciudades más grandes; sin embargo, atienden a pacientes derivados tanto de zonas urbanas como rurales.La agencia de adquisiciones es «Sykehusinnkjøp», la organización estatal responsable de las adquisiciones gubernamentales para hospitales, con oficinas en toda Noruega. Los representantes entrevistados pertenecían al departamento «Sykehusinnkjøp Helse Vest».Los proveedores A y B forman parte de un gran holding del sector de atención hospitalaria, con más de 63.000 empleados en todo el mundo y que proporciona más de 5000 productos diferentes en distintas categorías de atención sanitaria, la mayoría de ellos fabricados por ellos mismos. El proveedor A suministra principalmente instrumental quirúrgico, mientras que el proveedor B suministra consumibles médicos. Los ingresos combinados del grupo holding son de 8.700 millones de euros. El proveedor A tiene unos ingresos anuales de 2.100 millones de euros, mientras que el proveedor B tiene unos ingresos anuales de 4.600 millones de euros. El proveedor C se especializa en productos y servicios de esterilización, desinfección y limpieza de instrumental médico y quirúrgico, con unos ingresos anuales de 680 millones de euros. Los proveedores A y B tienen sus oficinas centrales en Alemania, y la oficina central del proveedor C está en Suiza. Los representantes de A y B eran de sus oficinas en Noruega, mientras que el representante del proveedor C fue entrevistado en su oficina en Dinamarca ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Roles específicos desempeñados por los encuestados dentro de sus organizaciones.
Demandado 1 del hospital A
Técnico de suministros estériles y gerente de TIC
Demandado 2 del hospital A
Encargado de Desarrollo Profesional del Personal de Enfermería
Demandado 3 del hospital B
Encargado del suministro de material estéril en el hospital
Demandado 4 de la agencia de adquisiciones
Gerente de adquisiciones
Demandado 5 de la agencia de adquisiciones
Director de división, Sykehusinnkjøp Health West.
Demandado 6 de la agencia de adquisiciones
Asesor especial, medio ambiente y clima para Sykehusinnkjøp, Noruega
Demandado 7 del Proveedor A
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 8 del Proveedor B
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 9 del Proveedor C
Director regional para los países nórdicos
En cuanto a su pertinencia y experiencia para ser seleccionado para el muestreo intencional, el encuestado 6 se especializa en clima y medio ambiente y es responsable de la EC. Los demás encuestados tenían un interés personal o profesional en la EC, o ambos. La mayoría de los gerentes de compras, etc., han participado en adquisiciones donde la EC se consideró un criterio. Las tres empresas proveedoras afirman centrarse en la entrega de productos de calidad con una larga vida útil y lo han implementado en su negocio principal.La decisión de limitar la muestra a nueve entrevistados se vio influenciada tanto por consideraciones prácticas como por la representatividad de los participantes dentro del ecosistema noruego de compras sanitarias. En primer lugar, las limitaciones de acceso y la naturaleza intensiva en tiempo de la coordinación de entrevistas en múltiples instituciones plantearon desafíos logísticos, especialmente al involucrar a personal de alto nivel involucrado en la toma de decisiones sobre compras y sostenibilidad. En segundo lugar, la selección se guió estratégicamente por un muestreo intencional para garantizar que todos los grupos de partes interesadas clave (administradores de hospitales, autoridades de compras y principales proveedores) estuvieran representados. Esta alineación mejora la profundidad analítica en lugar de la generalización estadística, en consonancia con los objetivos de la investigación cualitativa de estudios de caso. En el contexto noruego, donde el sector hospitalario está relativamente centralizado y los procesos de compras se coordinan a través de un organismo nacional (Sykehusinnkjøp), los participantes seleccionados reflejan una muestra representativa altamente relevante de actores involucrados en la compra circular. La inclusión tanto de hospitales urbanos que atienden a diversas poblaciones como de importantes proveedores con mandatos operativos en Noruega garantiza que los hallazgos sean sólidos y transferibles a sistemas sanitarios similares con estructuras de compras centralizadas.
3.2 . Guía de entrevistas
La confiabilidad de las entrevistas se mejoró mediante el uso del marco IPR, como lo sugiere [ 62 ] y se consideró particularmente apropiado para entrevistas semiestructuradas o estructuradas. El marco sugiere cuatro pasos que se siguieron: (1) asegurar que las preguntas de la entrevista se alineen con las preguntas de investigación, (2) construir una conversación basada en la indagación, (3) recibir retroalimentación sobre los protocolos de entrevista y (4) pilotar el protocolo de entrevista. El marco guió el desarrollo de guías de entrevista. Se desarrollaron guías de entrevista separadas alineadas con las preguntas de investigación para clientes, compradores y proveedores, y se ajustaron para que se ajustaran a las respuestas de los encuestados. La guía se probó con conocidos para mayor claridad y se realizaron ajustes antes de la recopilación de datos.Las entrevistas se realizaron mediante videoconferencias. Los entrevistados fueron seleccionados en función de su interés en la economía circular y la sostenibilidad, así como de sus cargos relevantes dentro de las organizaciones. Cada entrevista comenzó con un breve recordatorio del propósito del estudio y la garantía de confidencialidad. Se obtuvo el consentimiento para la grabación, lo que permitió la reformulación de las preguntas y el seguimiento. Al final de cada sesión, se agradeció a los entrevistados su participación. Las entrevistas variaron en duración, con una duración de entre 30 y 90 minutos, y fueron grabadas en audio y transcritas textualmente. Las conversaciones generaron datos cualitativos de gran valor, con más de 12 000 palabras transcritas para su análisis.Las entrevistas comenzaron con preguntas demográficas sobre la trayectoria profesional y la organización, seguidas de preguntas exhaustivas sobre su comprensión y actitud hacia la EC. Las preguntas finales incluyeron: «¿Algo más que le gustaría añadir?» y «¿Con quién más debo contactar para obtener más información sobre este tema?». También se solicitó la aprobación para realizar seguimientos.La matriz de entrevistas se presenta en la Tabla 4 .
Tabla 4. Matriz de entrevistas.
Objetivo
Preguntas de investigación (PI)
Anclajes teóricos
Preguntas orientadoras
Mapeo de la conciencia personal y los impulsores hacia la EC
¿Qué consejo darías para implementar el CPP? ¿Qué incentivos podrían apoyar el CPP? ¿Cómo percibes la regulación de la EC?
3.3 . Análisis de datos
Billups [ 64 ] identificó cuatro pasos específicos en el análisis de datos cualitativos. En la primera etapa, las transcripciones se desarrollaron con base en el texto. Siguió una reducción de los datos en dos etapas: fragmentación y codificación manual. Fue crucial leer repetidamente los datos transcritos para comprenderlos de manera holística. Una vez familiarizados, los datos se codificaron para extraer información más profunda. La interpretación posterior implicó revisar los fragmentos y códigos varias veces para refinar la codificación. Por último, la representación de los datos se desarrolló simultáneamente con el proceso de análisis e interpretación. Dado que se seleccionó un estudio de caso colectivo en este estudio, fue necesario un análisis de casos cruzados. Esto se debe a que cada organización puede denominarse lo que Stake [ 59 ] llamó un «sistema acotado», un estudio de caso colectivo que comprende un análisis dentro del caso seguido de un análisis de casos cruzados ayuda a identificar contrastes y variables explicativas en diversos entornos organizacionales [ 65 ], y permite identificar distinciones y similitudes en diferentes casos [ 66 ].
3.4 . Validez y fiabilidad
Esta investigación cualitativa se centra en la validez interpretativa e interna. La validez interpretativa garantiza una comprensión precisa mediante la retroalimentación de los encuestados sobre las transcripciones de las entrevistas. Para garantizar la validez interpretativa de esta investigación, se enviaron las transcripciones de todas las entrevistas a cada encuestado para su retroalimentación. En segundo lugar, la validez interna se refuerza al entrevistar a un grupo diverso de personas, provenientes de hospitales, departamentos de compras y proveedores, para obtener una comprensión integral de las preguntas de la investigación.Para garantizar la fiabilidad y la ausencia de sesgo en el estudio cualitativo, se priorizó la credibilidad, la transferibilidad y la fiabilidad, según lo sugerido por Lincoln y Guba [ 67 ]. La credibilidad se estableció mediante el envío de transcripciones y hallazgos preliminares a los encuestados para su validación y retroalimentación, asegurando una representación precisa de sus perspectivas. Las descripciones detalladas del contexto de la investigación y los participantes tienen como objetivo permitir a los lectores determinar la aplicabilidad de los hallazgos a otros entornos. La documentación de todas las decisiones y procesos de investigación, mantenida para garantizar la transparencia y la repetibilidad, tiene como objetivo contribuir a la fiabilidad de la investigación.El estudio obtuvo la aprobación ética del Centro Noruego de Datos de Investigación (NSD) tras garantizar el cumplimiento de sus directrices. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes antes de cada entrevista. Para garantizar la confidencialidad, se eliminaron todos los identificadores personales de las transcripciones y se asignaron códigos a los participantes.Para proporcionar una visión más clara del flujo metodológico, el proceso de recopilación y análisis de datos se ilustra en la figura 7 a continuación.
4. Hallazgos
En esta sección se presentan los hallazgos clave del estudio, organizados en torno a los principales temas identificados: comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas, impulsores, barreras y facilitadores que facilitan la CPP en los hospitales noruegos.
4.1 . Comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas.
Los nueve encuestados demostraron un conocimiento básico de las prácticas de Economía Circular (EC), vinculándolas con la prolongación de la vida útil de los productos, la minimización de residuos y la reutilización de recursos. Sin embargo, las perspectivas variaron, lo que refleja la diversidad dentro del sector sanitario.El encuestado 5 destacó la necesidad de tener en cuenta el costo del ciclo de vida (LCC) en las adquisiciones: «No solo se debe considerar cuánto cuesta adquirir cosas, sino también cuánto cuesta operarlas y desecharlas. Los residuos cuestan dinero y deben tenerse en cuenta».El encuestado 6 destacó el cambio sistémico de CE de un modelo lineal a uno circular: «Una economía en un sistema social donde los recursos circulan y se reutilizan, en oposición a una economía lineal donde tomamos, fabricamos y desechamos».Los hospitales informaron una mayor concienciación sobre la EC con iniciativas como la reutilización de equipos y las donaciones, pero los esfuerzos fueron aislados. El encuestado 3 señaló: «Existe una brecha entre nuestros objetivos de sostenibilidad y el comportamiento real en los diferentes departamentos». Esto indica la necesidad de estrategias cohesivas para alinear las prácticas departamentales con los objetivos de la EC.Las agencias de compras comprendían la EC a través del CCV y la responsabilidad social, pero su implementación dependía del compromiso individual. Los proveedores reconocieron la importancia de la EC y se centraron en iniciativas de sostenibilidad. El encuestado 9 describió los esfuerzos para reducir nuestra huella de carbono mediante medidas como paneles solares y estaciones de carga para vehículos eléctricos.
4.2 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Los impulsores clave para la implementación del CPP identificados entre las partes interesadas incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos.Todos los grupos de interés expresaron su compromiso con la reducción del impacto ambiental. Los hospitales enfatizaron la necesidad crucial de adquisiciones sostenibles para mitigar la huella ecológica del sector sanitario. El encuestado 1 afirmó:
Necesitamos reutilizar más los materiales, especialmente en tiempos de escasez, para garantizar que podamos seguir brindando atención sin depender de recursos nuevos y vírgenes.
El cumplimiento de las leyes y políticas se convirtió en un factor clave. Las partes interesadas reconocieron la importancia de cumplir con las regulaciones ambientales e integrar los requisitos de EC en las prácticas de contratación.La escasez de recursos y las interrupciones en la cadena de suministro pusieron de relieve la necesidad de autosuficiencia en materia de recursos. Hospitales y proveedores destacaron los beneficios de reducir la dependencia de materiales vírgenes y mejorar la resiliencia.
4.3 . Barreras para la implementación del CPP
A pesar de reconocer la importancia del CPP, las partes interesadas enfrentan varias barreras que dificultan su implementación.Para los hospitales, las limitaciones financieras y presupuestarias eran una preocupación primordial, y a menudo priorizaban el ahorro de costos a corto plazo sobre los beneficios ambientales a largo plazo. El encuestado 1 explicó:
La economía es demasiado importante para un hospital público. Debemos reducir en lugar de expandirnos, y eso nos obliga a pensar más en los costos inmediatos que en el medio ambiente o la economía circular.
Otros factores limitantes son las estrictas normas de control de infecciones que limitan la reutilización de equipos médicos, lo que dificulta las prácticas de EC en entornos clínicos. La falta de regulaciones de EC es muy importante, ya que la ausencia de directrices específicas de EC en las políticas sanitarias dificulta su implementación uniforme en los hospitales. En el caso de las agencias de adquisiciones, los principales factores identificados fueron los procesos burocráticos y los complejos procedimientos administrativos que ralentizan la adopción de las CPP. El encuestado 7 señaló:
“Algunas regiones están más avanzadas que otras a la hora de considerar la EC en sus adquisiciones, mientras que otras ni siquiera han iniciado el diálogo”.
También se mencionó la falta de procesos estandarizados de EC, ya que la inconsistencia de las prácticas entre regiones dificulta el establecimiento de estándares uniformes de adquisición de EC. Además, la contratación centrada en el precio y el enfoque predominante en los costos iniciales, en lugar del costo de vida útil (LCC), inhibe la selección de opciones sostenibles.Los proveedores señalaron los altos costos de inversión, ya que la implementación de sistemas circulares requiere una inversión inicial considerable. Otros desafíos incluyen la preocupación por garantizar la calidad de los materiales reciclados y la falta de programas de recuperación, lo que dificulta la capacidad de cerrar el ciclo de los recursos.
4.4 . Facilitadores para la implementación del CPP
Se identificaron varios facilitadores que podrían facilitar la adopción del CPP, entre ellos el compromiso del liderazgo en los hospitales. El encuestado 1 enfatizó:
Los directivos deben comprender los beneficios a largo plazo de la EC, y esto debe comunicárseles claramente. Sin la aceptación de los directivos, es difícil lograr un progreso real.
El apoyo del liderazgo se considera crucial, ya que puede asignar los recursos necesarios y priorizar los objetivos de sostenibilidad.Se considera que la colaboración eficaz entre las partes interesadas mejora la implementación del CPP, y la participación temprana de los proveedores permite soluciones circulares a medida. El intercambio de conocimientos fomenta la innovación y la alineación de objetivos en toda la cadena de suministro. El encuestado 5 destacó:
«Una buena comunicación con los proveedores desde el principio facilita la obtención de lo necesario en términos de productos circulares».
El apoyo legislativo y regulatorio fue crucial. Las partes interesadas abogaron por la armonización con la normativa de la Unión Europea y la modificación del Reglamento sobre Productos Sanitarios (MDR) para permitir el reprocesamiento de productos de un solo uso.
4.5 . Resumen de los hallazgos clave
El estudio revela una comprensión fundamental de la EC entre las partes interesadas, con un reconocimiento compartido de sus beneficios potenciales. Los factores clave para la implementación del CPP incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos. Sin embargo, barreras como las limitaciones financieras, los obstáculos burocráticos y la falta de procesos estandarizados impiden el progreso.Los facilitadores identificados (compromiso del liderazgo, colaboración y apoyo legislativo) destacan las vías para superar estos desafíos. Los hallazgos sugieren que se requieren esfuerzos concertados para integrar eficazmente los principios de EC en el sistema de adquisiciones sanitarias, lo que requiere liderazgo estratégico, colaboración con las partes interesadas y marcos regulatorios favorables.
Tabla 5. Factores impulsores de la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Procuradores
Proveedores
– Seguridad del paciente, salud pública – Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Autosuficiencia para afrontar la escasez de productos
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
Tabla 6. Barreras para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Obtención
Proveedores
– Falta de regulaciones y políticas de CE – Falta de financiación – Falta de incentivos políticos – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Altos costos de inversión – Posibles costos operativos – Percepción de calidad de los productos reciclados – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) – Falta de apoyo de la alta dirección – Falta de colaboración – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Hábitos de economía lineal (alto uso de SUD)
– Falta de regulaciones y políticas CE – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Los hospitales tienen la última palabra – Precio en licitaciones – Proceso burocrático – Falta de un proceso de licitación estandarizado entre diferentes regiones sanitarias – Falta de criterios CE en licitaciones y requisitos – se desvía de los estándares de producción de la UE – Falta de cálculos de costos de reprocesamiento – Falta de infraestructura hospitalaria, preparación – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso
– Falta de regulaciones y políticas de la CE – Falta de incentivos políticos – Altos costos de inversión – Garantía de calidad – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura (esquemas de devolución) – Falta de colaboración, comprensión de la complejidad en la transición – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Falta de voluntad para arrendar equipos y uso de acuerdos de servicio
Tabla 7. Facilitadores para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Facilitadores psicológicos
Facilitadores de las partes interesadas
Facilitadores prácticos
– Alto compromiso y motivación – Tarea agradecida – Conciencia
– Alta dirección de hospitales – Gobierno – Proveedores – Organizaciones de compras
– Legislación CE fuerte en Noruega y la UE – Aplicar incentivos CE, apoyo económico – Ajustar las regulaciones MDR para el reprocesamiento de equipos desechables – Apoyo financiero para I+D – Colaboración – Obtener y compartir conocimiento – Ajustar la ponderación de las licitaciones – Mayor trazabilidad – Mayor ecoeficiencia en la producción, diseño duradero – Reducir los SUD – Reducir el costo del etiquetado ambiental – Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones – Diálogo de mercado temprano en las licitaciones – Criterios estrictos en las licitaciones – Logística inversa (planes de devolución de proveedores)
La discusión posterior contextualizará estos resultados dentro de la literatura existente, explorará sus implicaciones para el avance de las prácticas de EC en la atención médica y propondrá recomendaciones para las partes interesadas para facilitar la implementación de CPP.
5. Discusión e implicaciones
El estudio revela algunas de las dinámicas que influyen en la implementación de la contratación circular en los hospitales noruegos. Si bien investigaciones previas ya han destacado los factores, barreras y facilitadores generales, este estudio arroja luz sobre la complejidad de implementar los principios de contratación circular en un sector altamente regulado, controlado por el Estado y con aversión al riesgo como el sanitario en Noruega. Los conocimientos adquiridos son valiosos para los sistemas sanitarios europeos transfronterizos.Las siguientes secciones discuten los hallazgos de los datos primarios en relación con el marco teórico, estructurados siguiendo las preguntas de investigación.
5.1 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como la minimización del consumo de recursos, los residuos, las emisiones y las fugas de energía mediante el cierre de los ciclos de materiales y energía. Los encuestados en este estudio comprendieron la EC de forma similar, centrándose en la reutilización, el reciclaje y las cadenas de suministro de ciclo cerrado, y algunos la vincularon con una cadena de valor circular o los costes del ciclo de vida. Hospitales, compradores y proveedores mostraron una actitud positiva hacia la EC, pero su aplicación varió. La complejidad del sector sanitario y la prioridad en la seguridad del paciente complican la implementación de la EC. Las limitaciones presupuestarias plantean desafíos tanto para compradores como para proveedores.El estudio identificó algunos impulsores de la EC en los hospitales noruegos. Entre ellos, destacan la conservación de recursos limitados y la reducción del impacto ambiental, en consonancia con Tura et al. [ 37 ]. El aumento de la seguridad del paciente, una prioridad para todas las partes interesadas, en consonancia con Andersen [ 44 ]. Un factor descubierto fue la autosuficiencia durante las emergencias, la minimización de nuevas adquisiciones y el mayor uso de materiales reciclados. El cumplimiento de las leyes y las posibles reducciones de costos, como la minimización del uso de guantes de plástico, también se señalaron como impulsores.
5.2 . Barreras para la implementación del CPP
La principal barrera identificada para la implementación del CPP en los hospitales noruegos fueron las limitaciones financieras. Las partes interesadas coincidieron en que los presupuestos ajustados dificultaban la priorización de alternativas circulares más costosas, en consonancia con [ 38 , 46 ]. La presión financiera obligó a la alta dirección a priorizar el coste sobre las consideraciones ambientales. Otra barrera significativa fue la falta de conocimiento y concienciación sobre las normas de contratación y las prácticas de EC, mencionadas anteriormente por [ 50 ]. Los hospitales noruegos suelen preferir equipos conocidos y se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas. Comportamientos heredados, como el uso extensivo de equipos de un solo uso, dificultan la adopción de la EC, como se refleja en [ 39 ]. Reemplazar los desechables por reutilizables resultó ser un desafío debido a la energía y los recursos requeridos para la esterilización. Las estrictas regulaciones MDR complicaron aún más el reprocesamiento de equipos desechables. También existía un conocimiento limitado de los costos del ciclo de vida (LCC), lo que llevó a subestimar los costos de los equipos donados, incluida su eliminación final. Persiste la preocupación por la calidad de los materiales reciclados o biodegradables en comparación con los materiales tradicionales [ 45 ].Las complejas infraestructuras de los hospitales noruegos plantean desafíos adicionales. La infraestructura inadecuada para la gestión de residuos y los procesos circulares en los quirófanos se considera un obstáculo importante [ 39 , 30 ]. Los proveedores se enfrentan a altos costes de inversión para adaptarse a los procesos de producción circular y tienen dificultades con el plazo necesario para dichos cambios. Los problemas de trazabilidad complican aún más las cosas, ya que algunos proveedores ofrecen procesos menos transparentes, lo que conduce a una menor calidad y una menor rendición de cuentas. El proceso de licitación prioriza el precio, lo que dificulta la adopción de alternativas circulares. También hay una falta de colaboración entre los hospitales, las regiones de adquisición y los proveedores, y los agentes de adquisición a menudo carecen de experiencia en productos específicos. La falta de regulaciones y políticas que respalden la EC en la práctica en los hospitales noruegos se consideró una barrera importante, en consonancia con [ 38 ]. Sin embargo, a pesar de la presencia de marcos regulatorios, comúnmente se conceden exenciones, lo que debilita la aplicación, una dinámica que se observa particularmente en Noruega. Si bien estas observaciones están integradas en un contexto nacional, reflejan tensiones estructurales más amplias en la contratación pública y la implementación de la EC también identificadas en toda Europa.También se percibe una discrepancia entre las políticas ambientales prescritas y la normativa sobre dispositivos médicos (MDR). Los hospitales noruegos operan en un contexto de múltiples límites institucionales impuestos por factores como la sostenibilidad ambiental, la presión por la eficiencia fiscal y la seguridad del paciente. Estas presiones multifacéticas pueden generar inercia organizacional para evitar posibles riesgos legales u operativos. La presencia de señales regulatorias contradictorias dificulta el logro de los objetivos del CPP.
5.3 . Facilitadores y factores de éxito para la implementación del CPP
Se considera que la alta dirección desempeña un papel crucial en la implementación del CPP en los hospitales noruegos. Además, el apoyo político mediante legislación e incentivos se considera esencial para superar las barreras identificadas anteriormente por [ 63 ]. Dichas medidas podrían incluir financiación específica para productos circulares y apoyo financiero para el reprocesamiento de artículos reutilizables. La financiación para la innovación puede ayudar a los proveedores a desarrollar productos alternativos.Las regulaciones son vitales para la transición a la CE y al CPP, y el cumplimiento de las normas de la UE es crucial para los proveedores. Se considera que la colaboración a nivel de la UE y los países nórdicos fortalece este esfuerzo, en consonancia con [ 51 ]. Por lo tanto, se sugiere estandarizar el proceso de contratación y abordar el CPP en los diálogos de mercado para fomentar la innovación, como la oferta de proveedores de soluciones de logística inversa y sistemas de recuperación.El compromiso y la motivación personales desempeñan un papel importante. En este sentido, es necesario aumentar la concienciación y el conocimiento sobre el CPP y la CE mediante formación y plataformas de aprendizaje electrónico. Reducir el uso de equipos desechables mediante la formación del personal sobre prácticas adecuadas, como minimizar el uso de guantes, puede reducir costes y desperdicios. En materia de compras, la creación de un banco de requisitos y la formación del personal sobre las normas de compras pueden evitar la dependencia de proveedores que no cumplen las normas y reducir la compra innecesaria de productos desechables.Con base en los hallazgos, sugerimos que la transición a la contratación circular no solo se considere una cuestión de procedimiento, sino también una transformación basada en el conocimiento. La existencia de mecanismos de aprendizaje estructurados, como programas de capacitación en contratación o plataformas de aprendizaje comunes, y la institucionalización del conocimiento sobre la contratación circular en las organizaciones podrían facilitar la difusión de las mejores prácticas, así como la superación de cualquier inercia organizacional. Por lo tanto, las implementaciones eficaces de la contratación circular no deben considerarse como un proceso transaccional, sino más bien como un proceso de cocreación entre compradores y proveedores, que permita la comprensión mutua de las expectativas de la contratación circular, las estructuras de costos y las evaluaciones del ciclo de vida de los equipos.
5.4 . Contribuciones teóricas
Esta investigación contribuye a la teoría de la Economía Circular (EC) al explorar la implementación práctica de prácticas de adquisición circular (CPP) dentro del contexto complejo de los hospitales noruegos. Teóricamente, esta investigación contribuye al abordar cómo se negocian, adaptan y co-crean los principios de EC dentro de un sistema de servicio complejo como la atención médica pública. Basándose en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ], nuestros hallazgos ilustran cómo los actores de la adquisición navegan por normas y prácticas institucionales conflictivas con respecto a la relación costo-eficiencia, la sostenibilidad ambiental y la seguridad del paciente, para adaptar los principios de EC en la práctica. Al hacerlo, el estudio también avanza en la comprensión de la co-creación en la adquisición pública, yendo más allá de los modelos transaccionales [ 56 , 57 ] para mostrar cómo las prácticas relacionales entre compradores y proveedores pueden respaldar las transiciones de sostenibilidad. Además, respalda las perspectivas teóricas existentes [ [2] , [23] , 37 ] y confirma que el sector de la atención médica enfrenta desafíos únicos relacionados con la reducción de la huella ambiental y la seguridad del paciente. Si bien los estudios sobre economía circular se han expandido al sector sanitario, la mayoría se centra en las etapas del ciclo de vida de los dispositivos. En cambio, el presente estudio examina de forma única las adquisiciones en las cadenas de suministro sanitarias de forma holística. Además, el estudio destaca la coherencia de los impulsores de la implementación de la EC en los hospitales noruegos con teorías consolidadas, como la conservación de recursos y las ventajas económicas; y amplía la identificación y comprensión de impulsores, barreras y facilitadores específicos en el contexto sanitario noruego, que incluye las limitaciones financieras, las limitaciones de infraestructura y la complejidad de los procesos de adquisición.Al integrar las perspectivas de diferentes partes interesadas (hospitales, agencias de compras y proveedores), la investigación proporciona una visión multidimensional de la implementación de la EC, ausente en investigaciones anteriores y recomendada por [ 23 ]. El estudio amplía la comprensión teórica de la participación de las partes interesadas en la EC y la CPP al demostrar cómo los diferentes roles influyen en la adopción de prácticas circulares. Además, el estudio destaca el papel crucial del apoyo de la alta dirección para impulsar la implementación de la EC en las compras sanitarias noruegas. Esto se alinea con las teorías existentes sobre cambio organizacional y liderazgo en las transiciones hacia la sostenibilidad, y las complementa.Al integrar las perspectivas de la tabla de comparación de las partes interesadas ( Tabla 8 ) y los conocimientos descubiertos y analizados anteriormente, este estudio propone un Marco de preparación circular (CRF) que sintetiza los impulsores, las barreras y los facilitadores en los hospitales, los compradores y los proveedores, ilustrados de la siguiente manera:
Tabla 8. Perspectivas de implementación del CPP y comparación entre actores.
Conductores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Posible ventaja económica 3. Proteger el planeta y reducir la huella 4. Aumentar la autosuficiencia para abordar la escasez de productos 5. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
Barreras
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Falta de leyes y políticas de EC 2. Falta de incentivos políticos 3. Regulaciones que obstaculizan el reprocesamiento de SUD 4. Altos costos de inversión 5. Posibles costos operativos 6. Falta de recursos financieros y financiación 7. Percepción de la calidad de los productos reciclados 8. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco fiables 9. Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) 10. Falta de apoyo de la alta dirección 11. Falta de colaboración 12. Falta de conocimiento y participación (adquisiciones departamentales, conservación de equipos, uso de SUD, LCC) 13. Hábitos de economía lineal (toneladas de SUD)
1. Falta de leyes y políticas de la CE 2. Regulaciones que van en contra del reprocesamiento de SUD 3. Los hospitales deben tomar decisiones 4. El precio en las licitaciones es lo más importante 5. Proceso burocrático y lento 6. Falta de un proceso de licitación estandarizado en las diferentes regiones sanitarias 7. Falta de criterios de la CE en las licitaciones y los requisitos se desvían de los estándares de producción de la UE 8. Falta de cálculos de los costos y emisiones del reprocesamiento 9. Falta de infraestructura y preparación hospitalaria 10. Falta de conocimiento, concienciación y participación
1. Falta de leyes y políticas de CE 2. Falta de incentivos 3. Altos costos de inversión 4. Garantía de calidad de los productos reciclados 5. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco serios 6. Falta de infraestructura (esquemas de recuperación) 7. Falta de colaboración y comprensión de la complejidad de la transición 8. Falta de conocimiento, concienciación y participación 9. Falta de voluntad para alquilar equipos y utilizar acuerdos de servicio
Facilitadores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC . 3. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD. 4. Modernizar la infraestructura. 5. Aumentar la trazabilidad dentro de los hospitales . 6. Apoyo de la alta dirección. 7. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC. 8. Colaboración entre todas las partes interesadas. 9. Reducir el consumo de SUD.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD . 3. Ajustar la ponderación de precios en las licitaciones . 4. Criterios de EC mensurables más estrictos en las licitaciones . 5. Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones y una biblioteca de criterios para los segmentos de productos . 6. Adoptar la EC en el diálogo de mercado temprano . 7. Aplicar incentivos y apoyo económico a la EC. 8. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 9. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC. 3. Financiar actividades de I+D. 4. Disminuir los costos del etiquetado ambiental . 5. Ofrecer logística inversa (planes de recuperación) . 6. Infraestructura actualizada . 7. Aumentar la trazabilidad en toda la cadena de suministro. 8. Aumentar la ecoeficiencia en la producción y el diseño de productos. 9. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 10. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
A continuación se describen brevemente las cuatro dimensiones interrelacionadas de preparación propuestas.
I.Preparación normativa y de políticas: evaluación de la alineación de las políticas de adquisiciones y las regulaciones sectoriales específicas en términos de los principios de EC incorporados en las leyes de adquisiciones públicas, regulaciones ajustadas sobre dispositivos médicos y la consistencia de los criterios de EC en las prácticas de licitación
II.Preparación organizacional y gerencial: refleja el grado de apoyo de la alta gerencia, la priorización interna de las prácticas de EC, la adecuación de la infraestructura (por ejemplo, sistemas de gestión de residuos, unidades de esterilización, etc.)
III.Preparación operativa y procesal: refleja la presencia y el uso de rutinas de compras estandarizadas, uso de costos del ciclo de vida (LCC), sistemas de trazabilidad y herramientas de evaluación de productos, y
IV.Preparación de las partes interesadas y relacionales: refleja el grado de colaboración y cocreación interorganizacional, confianza y prontitud en la participación de los proveedores.
Las dimensiones se proponen tanto como un marco teórico para comprender la transición de sistemas como una herramienta de diagnóstico para evaluar la capacidad de un sistema de salud para implementar compras circulares.
5.5 . Contribuciones gerenciales
Los hallazgos brindan información útil para la toma de decisiones en materia de atención médica, gerentes de hospitales, agencias de adquisiciones y proveedores sobre la implementación de prácticas de EC.En primer lugar, se enfatiza la importancia de considerar los costos del ciclo de vida, entablar un diálogo de mercado eficaz e involucrar a las partes interesadas durante todo el proceso de licitación para facilitar la adopción de la EC. Los gerentes pueden aprovechar esta información para mejorar las prácticas de compras incorporando criterios de sostenibilidad.En segundo lugar, esta investigación describe varias estrategias prácticas para superar las barreras a la implementación de la contratación pública circular, incluyendo abordar las limitaciones financieras, mejorar el conocimiento y la concienciación sobre la contratación pública circular y alinear los procesos de licitación para que incluyan criterios de contratación pública circular. Estas recomendaciones pueden ayudar a los gerentes a gestionar las complejidades de la transición a la contratación circular, centrándose en la colaboración, el cumplimiento normativo y la estandarización. El énfasis en la necesidad de seducir a la alta dirección, la normativa favorable y los incentivos ofrece una guía práctica para superar los obstáculos financieros y regulatorios.Recomendaciones como mejorar la colaboración con los proveedores, fomentar la concienciación mediante la capacitación y la implementación de la logística inversa ofrecen estrategias concretas para mejorar la adopción de CPP y la sostenibilidad en las cadenas de suministro hospitalarias. Pueden ayudar a los compradores y administradores hospitalarios a tomar decisiones informadas que se ajusten tanto a los objetivos ambientales como a la realidad financiera.En tercer lugar, el estudio destaca la importancia de la colaboración entre hospitales, proveedores y agencias de compras, así como del intercambio de conocimientos para apoyar las prácticas de EC. En el contexto noruego, se anima a los gerentes a fomentar las colaboraciones con los proveedores, colaborar con otras regiones para un enfoque unificado y utilizar programas de capacitación para aumentar la concienciación y la motivación del personal en materia de EC.En cuarto lugar, la investigación destaca el papel de las regulaciones y los incentivos financieros como facilitadores clave del CPP. Sugiere que los administradores deberían promover marcos regulatorios más sólidos y buscar las oportunidades de financiación disponibles para apoyar las iniciativas de EC en las contrataciones de servicios de salud.En quinto lugar, el estudio integra los hallazgos y propone una herramienta de diagnóstico de preparación circular encapsulada en cuatro dimensiones que las organizaciones, ya sean hospitales, compradores o proveedores, pueden implementar para medir su preparación para la implementación de EC.
6 . Conclusión
La implementación de Prácticas Circulares de Adquisición (CPP) en el sistema hospitalario noruego presenta importantes oportunidades y desafíos. Los principales impulsores para la adopción de CPP incluyen la priorización de la protección ambiental, la reducción de los impactos negativos en la salud, la mejora de la seguridad del paciente mediante la reducción de materiales nocivos y beneficios económicos como el ahorro de costes. Sin embargo, existen importantes barreras para su implementación, como la falta de apoyo de la alta dirección, la insuficiencia de recursos financieros y regulaciones restrictivas como el MDR de la UE, que limitan el reprocesamiento de equipos desechables. Las complejidades organizativas, los hábitos arraigados y la falta de concienciación también obstaculizan el progreso.Para superar estas barreras, el estudio sugiere varias soluciones, como asegurar un sólido apoyo de la alta dirección, regulaciones e incentivos gubernamentales, y fondos específicos para la contratación circular. Se recomienda modernizar la infraestructura hospitalaria y fomentar la concienciación mediante formación. Se sugiere una mayor colaboración entre hospitales, regiones de contratación y proveedores para facilitar la implementación del CPP, así como proporcionar financiación para la innovación a los proveedores para que desarrollen nuevas soluciones circulares. Implementar criterios de demanda de CE en el diseño de productos, establecer logística inversa y mejorar la trazabilidad de los equipos son estrategias adicionales recomendadas para promover la adopción del CPP en el sector sanitario.Aunque este estudio se sitúa dentro del sistema centralizado de adquisiciones sanitarias de Noruega, muchos de sus conocimientos son transferibles a otros sistemas de salud, en particular en el norte y oeste de Europa, donde las adquisiciones públicas también desempeñan un papel importante [ [13] , [40] ]. El énfasis en el apoyo de la alta dirección, la participación temprana de los proveedores y los procesos de licitación estandarizados ofrece un modelo práctico para países con estructuras de adquisiciones semicentralizadas o descentralizadas. Por ejemplo, los sistemas de salud de Suecia, Dinamarca y los Países Bajos, donde la sostenibilidad y la innovación ya son objetivos estratégicos [ 68 ], podrían beneficiarse de incentivos regulatorios similares y estrategias de colaboración intersectorial. En regiones con entornos económicos o regulatorios más restringidos, como el sur o el este de Europa, la adopción gradual podría centrarse en iniciativas de bajo coste, como la mejora de la formación, el desarrollo de la capacidad de adquisición y las evaluaciones del ciclo de vida del producto [ 15 ]. Incluso fuera de Europa, donde los sistemas de adquisición pueden estar fragmentados o muy privatizados, elementos como la logística inversa y la innovación impulsada por los proveedores todavía pueden adaptarse para adecuarse a los contextos locales. Por lo tanto, las recomendaciones del estudio proporcionan un marco flexible adaptable a distintos grados de madurez regulatoria y capacidad institucional.
6.1 . Limitaciones
Los hallazgos se ven limitados por el tamaño limitado de la muestra de encuestados; si bien esto podría no permitir generalizar estadísticamente, el objetivo del estudio fue proporcionar información analítica que contribuya a una comprensión más amplia de las prácticas de EC en contextos similares, para los cuales los casos se consideran adecuados y apropiados. Sin embargo, el tamaño limitado podría impedir la captura de factores adicionales. Además, la carga de trabajo de los participantes presentó desafíos, ya que sus apretadas agendas dificultaron que otros posibles encuestados priorizaran y se comprometieran con las entrevistas. Esta limitación afectó la profundidad y amplitud de los datos recopilados, lo que podría omitir más información.
6.2 . Recomendaciones para futuras investigaciones
Los estudios futuros deberían profundizar en el sector sanitario e incluir más instituciones y profesionales sanitarios para realizar comparaciones entre países y así mejorar la fiabilidad y la exhaustividad. Este estudio ofrece un Marco de Preparación Circular (MRC) que abarca cuatro dimensiones. Se recomienda la investigación empírica y de métodos mixtos para determinar la veracidad y aplicabilidad del marco en organizaciones con diferentes roles. Identificar las diferencias y las mejores prácticas puede facilitar la comprensión de los principios y aplicaciones de la EC y contribuir al logro de los objetivos de desarrollo sostenible.
Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura
Durante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGpt4 de OpenAI para la revisión del lenguaje y la sintaxis. Tras usar la herramienta, revisaron y editaron el contenido según fuera necesario y asumen la plena responsabilidad del contenido de la publicación.
Este estudio binacional publicado en JAMA Cardiology analizó la frecuencia y los factores asociados con la interrupción del tratamiento con semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes en Estados Unidos y Japón. Aunque la semaglutida aporta beneficios cardiovasculares, renales y metabólicos, muchos pacientes suspenden su uso antes de obtener todo el potencial terapéutico.
Se incluyeron más de 327.000 adultos (318.543 en EE. UU. y 8.531 en Japón) de 65 años o más que comenzaron tratamiento con semaglutida. A los 12 meses, el 59,5% de los estadounidenses y el 30,8% de los japoneses habían interrumpido todos los medicamentos de la clase GLP-1RA. La interrupción fue mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC), justamente quienes más podrían beneficiarse del tratamiento.
Entre los factores que podrían impulsar la suspensión del tratamiento se encuentran la intolerancia a los medicamentos, el costo y la disponibilidad. En Japón, las menores tasas de interrupción podrían estar relacionadas con copagos más bajos, mientras que en EE. UU., los pacientes con doble cobertura de Medicare y Medicaid (con menores gastos de bolsillo) interrumpieron menos el tratamiento.
En conclusión, existe una alta tasa de interrupción del tratamiento con semaglutida, especialmente en poblaciones de alto riesgo, lo que pone en evidencia la necesidad de estrategias globales para mejorar la persistencia y la asequibilidad de esta terapia.
JAMA Cardiol
24 de septiembre de 2025
doi: 10.1001/jamacardio.2025.3109
La semaglutida mejora los resultados cardiovasculares, renales y metabólicos, pero su beneficio puede ser limitado si los pacientes interrumpen la terapia. 1 Estudios previos han mostrado altas tasas de interrupción de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1RAs) como una clase de fármaco, 2 pero pocos estudios han estudiado específicamente las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable. 3 , 4 La evaluación de los patrones de interrupción en países con marcadas diferencias en el riesgo cardiometabólico a nivel poblacional, así como las diferencias estructurales en los sistemas de atención médica, puede dilucidar importantes predictores de la interrupción de la semaglutida e informar estrategias para apoyar la persistencia. Por lo tanto, utilizamos bases de datos nacionales de atención médica en los EE. UU. y Japón para evaluar las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes.
Métodos
Incluimos adultos estadounidenses de una muestra del 100% de las reclamaciones de Medicare (pago por servicio tradicional y Medicare Advantage) entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022, y adultos japoneses de la base de datos DeSC entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de octubre de 2023. Incluimos adultos de 65 años o más con diabetes que iniciaron prescripciones de semaglutida inyectable. Los detalles de las fuentes de datos, la población del estudio, el resultado y las covariables se describen en los métodos electrónicos en el Suplemento 1. La aprobación de la junta de revisión institucional fue eximida por el Centro Médico Beth Israel Deaconess porque este estudio implicó el uso secundario de datos (categoría 4); se eximió el consentimiento informado. El análisis de datos se realizó del 1 de julio de 2024 al 30 de junio de 2025.
En primer lugar, describimos las características sociodemográficas y clínicas de los adultos que iniciaron semaglutida. En segundo lugar, calculamos la frecuencia de interrupción a los 12 meses de iniciar semaglutida, definida como un intervalo de 60 días o más en cualquier AR-GLP-1 (semaglutida u otro). Por último, evaluamos las asociaciones de las características de los pacientes entre quienes interrumpieron el tratamiento a los 12 meses mediante modelos de regresión lineal multivariable.
Todos los análisis fueron análisis de casos completos realizados utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc) y R versión 4.2.3 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 327 074 individuos fueron incluidos en el estudio: 318 543 en los EE. UU. (edad media [DE], 71,7 [5,3] años; 175 191 [55,0%] mujeres) y 8531 en Japón (edad media [DE], 77,3 [7,3] años; 4247 [49,8%] mujeres) ( Tabla ). A los 12 meses de iniciar semaglutida inyectable, el 2,8% de los pacientes de EE. UU. y el 10,1% de los pacientes japoneses habían cambiado a semaglutida oral u otros GLP-1RA, mientras que el 59,5% de los pacientes de EE. UU. y el 30,8% de los pacientes japoneses habían interrumpido todos los GLP-1RA. En ambos países, la enfermedad renal crónica (ERC) preexistente y la enfermedad cardiovascular se asociaron con una mayor discontinuación (p. ej., ERC, +2,27 [IC del 95 %, 1,73 a 2,82] puntos porcentuales en EE. UU. y +6,22 [IC del 95 %, 4,21 a 8,24] puntos porcentuales en Japón; accidente cerebrovascular, +1,94 [IC del 95 %, 1,29 a 2,59] puntos porcentuales en EE. UU. y +2,84 [IC del 95 %, 0,34 a 5,34] puntos porcentuales en Japón) ( Figura ). En EE. UU., la discontinuación fue menos frecuente en individuos inscritos simultáneamente en Medicare y Medicaid en comparación con aquellos inscritos solo en Medicare (−11,89 [IC del 95 %, −12,32 a −11,46] puntos porcentuales).
Tabla. Características demográficas y clínicas de pacientes que iniciaron tratamiento con semaglutida inyectable en adultos de 65 años o más en EE. UU. y Japón.
Características del paciente
Cohorte
Diferencia estandarizada absoluta
Estados Unidos (n = 318 543)
Japón (n = 8531)
Edad, media (DE), años
71.7 (5.3)
77.3 (7.3)
0,88
Sexo, Núm. (%)
Femenino
175 191 (55.0)
4247 (49,8)
0.10
Masculino
143 352 (45.0)
4284 (50.2)
Raza y etnicidad autodeclaradas, n.º (%) a
Indio americano o nativo de Alaska
2741 (0,9)
N / A
N / A
hispano
11 988 (3,8)
N / A
Asiático no hispano
7117 (2.2)
N / A
Negro no hispano
38 638 (12,1)
N / A
Blanco no hispano
244 651 (76,8)
N / A
Otro
6192 (1.9)
N / A
Desconocido
7216 (2.3)
N / A
Tipo de seguro, Núm. (%) b
Inscripción dual en Medicare Advantage y Medicaid
74 363 (23,3)
N / A
N / A
Medicare Advantage
187 154 (58,8)
N / A
Comorbilidad, N.º (%)
Hipertensión
187 154 (58,8)
7374 (86,4)
0,62
Obesidad
134 461 (42,2)
316 (3.7)
0,92
enfermedad renal crónica
156 923 (49,3)
3813 (44,7)
0.09
Insuficiencia cardiaca
63 573 (20.0)
3378 (39,6)
0,43
Enfermedad cardíaca isquémica
110 999 (34,8)
3311 (38.8)
0.08
Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio
27 077 (8,5)
1739 (20.4)
0.34
Enfermedad vascular periférica
65 657 (20,6)
314 (3.7)
0,52
Cáncer
29 899 (9,4)
1088 (12.8)
0.11
Depresión
85 928 (27.0)
921 (10.8)
0,41
Demencia
20 716 (6,5)
1124 (13.2)
0,22
Uso previo de cualquier otro GLP-1RA c
68 952 (21,6)
1373 (16.1)
0,14
Figura. Asociación de las características de los pacientes con la interrupción de la semaglutida inyectable en EE. UU. y Japón.
Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para evaluar la asociación de las características basales con la interrupción de todos los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (ARGLP-1) dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable, por separado para las cohortes estadounidense y japonesa. Los modelos incluyeron las covariables que se muestran en la figura, así como una variable indicadora para el año calendario en el que se inició semaglutida. Cabe destacar que la raza y la etnia son un constructo social que no se utiliza en Japón; en el caso de las personas estadounidenses, Medicare determina la raza principalmente mediante datos autodeclarados por la Administración del Seguro Social, mejorados mediante un algoritmo que identifica a otras personas como asiáticas e hispanas según su nombre o apellido. La categoría «otros» incluye a las personas que se autoidentifican como nativos de Hawái, otras islas del Pacífico u otras razas y etnias; estos grupos se agruparon en una sola categoría debido al pequeño tamaño de la muestra. El modelo estadounidense tuvo en cuenta el tipo de Medicare (pago por servicio [FFS] o Medicare Advantage [MA]) y si el individuo tenía o no doble afiliación a Medicare y Medicaid; estas categorías no son aplicables a la cohorte japonesa y, por lo tanto, se excluyeron del modelo japonés. ERC significa enfermedad renal crónica.
Discusión
En este estudio binacional de adultos mayores con diabetes, casi 6 de cada 10 adultos estadounidenses y 3 de cada 10 adultos japoneses suspendieron el tratamiento con AR-GLP-1 dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable. Las personas con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC) fueron más propensas a suspender el tratamiento con AR-GLP-1 en ambos países. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y ERC presentaron tasas de interrupción más altas en ambos países, lo cual resulta problemático dado el importante beneficio clínico que se esperaría que estas personas de alto riesgo obtuvieran del tratamiento con AR-GLP-1. 1 , 5
Nuestros hallazgos sugieren que tanto factores individuales como estructurales probablemente contribuyan a la interrupción del tratamiento con GLP-1RA. Si bien nuestro estudio no pudo evaluar directamente las razones de la interrupción del tratamiento con semaglutida, entre los posibles impulsores se incluyen la intolerancia a los medicamentos, los gastos de bolsillo y el desabastecimiento de medicamentos. Las menores tasas de interrupción observadas en Japón en comparación con EE. UU. podrían reflejar copagos más bajos para medicamentos en Japón. 6 Esta interpretación se ve respaldada por el hallazgo de que las personas estadounidenses con doble afiliación a Medicare y Medicaid (que generalmente tienen menores gastos de bolsillo por medicamentos) fueron menos propensas a interrumpir el tratamiento que los pacientes con solo Medicare. Estas observaciones subrayan la importancia de minimizar los costos compartidos para mejorar la asequibilidad de estas terapias efectivas.
Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre los costos de bolsillo y las características de los profesionales de la salud, así como la incierta generalización a pacientes sin diabetes, poblaciones más jóvenes o individuos que inician semaglutida oral.
En conclusión, la alta frecuencia de interrupción en dos países con sistemas de atención de salud estructuralmente diferentes y diferentes cargas de enfermedades cardiometabólicas resalta la necesidad de realizar esfuerzos globales concertados para apoyar la persistencia con semaglutida, particularmente entre poblaciones de alto riesgo.
A este artículo lo incluyo en el blog para mostrar que en los últimos años los servicios de atención de la demanda no programada y los servicios de emergencia, no tienen estacionalidad, están desbordados, las personas trabajando bajo presión, sin tiempo para atender, los pacientes sin contención, y no solo en los hospitales, sino en los sanatorios que atienden los planes más caros de nuestro sistema prepago, que revela problemas de organización, de falta de acceso a dispositivos alternativos para atender demanda de código verde. Esto también se expresa como violencia hacia los integrantes de los equipos de salud. Es común encontrarse con dificultades para internar pacientes, para encontrar camas. Personas que pierden la cobertura. la imposibilidad económica de solventar los antecedentes.
Bethan Page1,Dulcie Irving1, Rene Amalberti3, Charles Vincent1
Los sistemas de salud operan bajo presiones sustanciales y lo harán en el futuro previsible. Las presiones crecientes incluyen el envejecimiento de la población, el aumento de las comorbilidades y la presencia de enfermedades crónicas, y las expectativas de calidad de atención cada vez más altas de la sociedad, el gobierno, los pacientes y los profesionales. La capacidad de los sistemas de salud es limitada, y muchos experimentan presiones financieras sustanciales y escasez de personal, que se han visto exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Las instituciones de salud deben intentar equilibrar la demanda de atención con los recursos disponibles. 1
Por ejemplo, los servicios de emergencia a menudo experimentan turnos donde el número de pacientes y las necesidades de tratamiento asociadas exceden el personal, el equipo o el espacio físico disponibles. 2
Los servicios, equipos y profesionales individuales se adaptan constantemente en tiempos de mayor presión, con adaptaciones en la asignación de personal, el flujo de pacientes y el funcionamiento de los servicios. El objetivo principal de estas adaptaciones es minimizar los riesgos para los pacientes y mantener una calidad y seguridad de atención razonables dentro de las limitaciones disponibles.
Las adaptaciones suelen ser improvisadas y varían ampliamente según quién esté a cargo en ese momento. 3 Las estrategias a menudo se aprenden en el trabajo a través de la experiencia y rara vez se enseñan explícitamente a los médicos o gerentes. 4 Por el contrario, muchas industrias ahora están desarrollando programas de capacitación para abordar específicamente los conflictos entre la seguridad y la productividad y para proporcionar estrategias coordinadas para la gestión bajo presión. 3 Sin embargo, para lograr este objetivo a largo plazo en la atención médica, primero necesitamos desarrollar una taxonomía de estrategias que siente las bases para la posterior definición y prueba de estrategias en la práctica, lo que a su vez podría sentar las bases para los programas de capacitación y su posterior implementación y evaluación. 3 Nuestro estudio se propone desarrollar estas taxonomías, mediante la realización de una revisión de estudios descriptivos de entornos de atención médica que se adaptan bajo presión.
Nuestro enfoque para desarrollar una taxonomía de estrategias adaptativas se basó en la identificación de estudios sobre adaptación bajo presión. Podemos rastrear debates sobre la adaptación en la atención médica a lo largo de décadas, 5-8 pero la principal fuente de estudios reales sobre adaptación proviene del campo de la resiliencia en la atención médica. Existen múltiples definiciones y caracterizaciones de la atención médica resiliente, pero la mayoría se centra en la idea de gestionar la variación inesperada y la capacidad de responder con flexibilidad a las demandas cambiantes. 9-11 La literatura sobre atención médica resiliente aborda la resiliencia y la adaptación en diferentes niveles del sistema, por ejemplo, en el personal de primera línea, el equipo y la organización. 10
La literatura sobre resiliencia en la atención médica describe ejemplos de adaptaciones en la práctica clínica y los utiliza para impulsar teorías de ingeniería de la resiliencia. El reto para la atención médica reside en cómo trasladar esta importante área teórica a la práctica diaria. Los datos fundamentales de algunos de estos estudios, previamente examinados a la luz de la teoría de la resiliencia, contienen descripciones de estrategias para la gestión bajo presión, las cuales buscamos extraer. Los estudios empíricos sobre resiliencia son útiles en este sentido, ya que proporcionan descripciones del trabajo realizado, reconociendo la necesidad de adaptación y ajuste constantes en cualquier entorno laboral del sector salud. Revisamos la literatura sobre resiliencia en la atención médica y buscamos extraer estrategias adaptativas de estos artículos de investigación.
Para desarrollar esta taxonomía, primero realizamos una revisión exploratoria, en la que identificamos artículos empíricos de la literatura sobre atención médica resiliente que son relevantes para comprender las estrategias que utilizan los profesionales y las organizaciones de atención médica para adaptarse bajo presión. Nuestras preguntas de investigación fueron las siguientes: (1) ¿qué tipos de presiones en la prestación de atención se describen en los estudios? y (2) ¿qué estrategias se pueden identificar a partir de estudios sobre atención médica resiliente que el personal de primera línea, los equipos o los gerentes puedan utilizar para gestionar cuando estén bajo presión? También buscamos comentar sobre las estrategias que se aplicaron a diferentes áreas clínicas cuando fue posible, y cómo las estrategias específicas se relacionaron con presiones específicas. Utilizamos las descripciones principales contenidas en estos artículos para desarrollar una taxonomía tanto de las presiones como de las estrategias que utilizan los médicos y gerentes para adaptarse y gestionar dichas presiones.
Desarrollo de la taxonomía
Categorización de presiones y estrategias
Identificamos presiones (p. ej., falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes) y estrategias (p. ej., gerentes que abandonan tareas administrativas para apoyar el trabajo clínico) en los diferentes artículos incluidos en esta revisión exploratoria. BP y DI primero se familiarizaron con los artículos y luego codificaron sistemáticamente las presiones o estrategias reportadas en ellos utilizando el software NVivo. Ambos autores verificaron la lista de presiones y estrategias extraídas para garantizar que cada elemento extraído cumpliera con las definiciones.
Para desarrollar las taxonomías, los investigadores comenzaron el proceso de trabajar desde códigos hasta subtemas, agrupando presiones y estrategias similares. Seguimos la guía para adoptar un enfoque empírico a conceptual para el desarrollo de la taxonomía. 16 Utilizamos un enfoque de análisis temático inductivo: el proceso fue altamente iterativo y comenzó agrupando códigos que eran muy similares, por ejemplo, códigos relacionados con la escasez de personal (ejemplo de presión) o códigos relacionados con la priorización de la carga de trabajo (ejemplo de estrategia). El equipo de investigación se reunió semanalmente con un tercer investigador (CV) para discutir el desarrollo de los temas y subtemas. Los autores examinaron los artículos incluidos en la revisión en busca de ejemplos de temas o agrupaciones utilizadas por otros, por ejemplo, Back et al . 1 distinguen entre estrategias para aumentar la capacidad, reducir la demanda y aumentar la eficiencia que influyeron en los grupos para nuestra taxonomía de estrategias. 1 Se tomó la decisión de distinguir entre las estrategias utilizadas en el día y las estrategias utilizadas en anticipación de las presiones. Inicialmente, pensamos que las presiones podrían agruparse según la escasez de diversos tipos de recursos (p. ej., personal, equipo), pero los datos extraídos evidenciaron la existencia de otros problemas relacionados con las condiciones laborales y el funcionamiento del sistema. El modelo Donabedian de Estructura-Proceso-Resultado 18 y la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) 19-21 influyeron en nuestras agrupaciones para la taxonomía de presiones. Tras un amplio debate y revisión, desarrollamos una taxonomía jerárquica para presiones y estrategias. Las taxonomías se presentaron a otros investigadores y profesionales clínicos para obtener su opinión, y se realizó un ajuste del lenguaje para mejorar la claridad.
Alcance limitado para reubicar a los pacientes debido a las limitaciones físicas del espacio.
Falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
Reubicar a los pacientes enviándolos a otro servicio.
Reubicar a los pacientes a una zona menos concurrida dentro del departamento de emergencias.
Agilizar los traslados de pacientes a otras áreas del servicio de urgencias.
Hybinette et al 4 (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Suecia)
Ejemplo de presiones extraídas:
Los gerentes se enfrentan a situaciones en las que deben equilibrar un número limitado de personal con demandas de alta ocupación.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
Gerentes que abandonan tareas gerenciales para participar en trabajos de emergencia clínica.
Juntar a gemelos en una misma cuna, lo que permite que una enfermera atienda a tres bebés, lo que supera el objetivo de dos bebés por enfermera. Esta maniobra permitió atender temporalmente a cinco pacientes (con una cuna de emergencia vacía) en una habitación con cuatro plazas.
Fase 2: una taxonomía de presiones y estrategias
Tras extraer todas las presiones y estrategias de los artículos incluidos, nos propusimos desarrollar una taxonomía de presiones y estrategias. Tras iteraciones sucesivas, descritas anteriormente, establecimos cuatro clases generales de presiones y sus efectos colaterales en el trabajo clínico que propiciaron adaptaciones. Identificamos dos clases generales de estrategias adaptativas: las estrategias anticipatorias para prepararse ante las presiones y las utilizadas en el día a día para gestionar las presiones inmediatas.
Presiones
En los estudios se describieron presiones contextuales externas a los equipos clínicos involucrados, así como presiones dentro de las organizaciones, debidas casi exclusivamente a que la demanda de atención excedía los recursos disponibles. Estas dos fuentes de presión tuvieron consecuencias para las condiciones laborales del personal y para el funcionamiento general del sistema. Para mayor claridad, describimos cuatro categorías distintas de presiones y sus efectos en cadena sobre el trabajo clínico, aunque en la práctica se relacionan de forma fluida y dinámica, como se explica al final de esta sección. Estas son: (1) presiones contextuales, (2) demanda que excede la capacidad, (3) condiciones laborales difíciles y (4) problemas con el funcionamiento del sistema. La Figura 1 muestra la taxonomía de las presiones y sus efectos sobre el trabajo clínico, y la Figura 2 muestra cómo se interrelacionan. Se encuentran disponibles ejemplos específicos de las diferentes categorías de presiones en el archivo complementario en línea 4
Presiones contextuales
Las presiones contextuales se relacionan con factores externos al equipo clínico que afectan la atención que el servicio puede brindar. Estas incluyen presiones más amplias que afectan a la sociedad durante el estudio, como la COVID-19 o factores socioeconómicos, y presiones organizativas dentro del sistema de salud y atención, como las limitaciones de financiación o las consecuencias de presiones en otros ámbitos del sistema, como la asistencia social.
La demanda excede la capacidad
Los estudios identificaron un desajuste entre la capacidad y la demanda como la principal fuente de presión sobre el sistema. Muchos estudios describieron presiones relacionadas con el aumento de la demanda de pacientes, que incluía un gran número de pacientes, afluencias repentinas y mayor agudeza. También describieron limitaciones de capacidad, generalmente relacionadas con la escasez de personal (problemas de número o de combinación de habilidades), pero también con la falta de espacio adecuado y problemas con los suministros y el equipo (lo cual fue particularmente evidente en estudios realizados en países de ingresos medios-bajos).
Condiciones de trabajo difíciles
El impacto principal y más inmediato de una demanda excesiva es, por supuesto, un aumento de la carga de trabajo para el personal, con la consiguiente dificultad para gestionarla y priorizarla. 23 24 Este aumento de la carga de trabajo a menudo se veía agravado por presiones de tiempo e interrupciones o solicitudes ad hoc, en particular en los servicios de urgencias y en las farmacias. 23 25 26 Se observó que los cambios disruptivos en los equipos, las dificultades interpersonales y el alto nivel de estrés del personal contribuían a las malas condiciones de trabajo.
Problemas con el funcionamiento del sistema
Un desequilibrio entre la capacidad del sistema y la demanda de los pacientes, junto con condiciones laborales cada vez más difíciles, puede provocar un deterioro del funcionamiento general del sistema. Varios estudios hicieron referencia a problemas de coordinación y comunicación en todo el sistema, 1 24–27 lo que dificulta el seguimiento de la disponibilidad de recursos o la gestión de prioridades cambiantes a lo largo del recorrido del paciente. Otras presiones del sistema incluyeron una capacidad reducida de amortiguación para responder a solicitudes ad hoc o al aumento repentino de la demanda.22 23 Muchos estudios citaron presiones relacionadas con el flujo de pacientes, ya sea una dificultad para dar de alta a los pacientes o cuellos de botella dentro del hospital, 1 26 28 así como problemas de hacinamiento, especialmente en el servicio de urgencias.28 Los retrasos en el acceso o la recepción de la atención por parte de los pacientes, así como la atención omitida o los errores, fueron problemas adicionales que aumentaron aún más la carga de trabajo y la demanda de los pacientes.
Presiones interrelacionadas
Las presiones externas impactan en la capacidad/demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, lo que a su vez puede degradar el funcionamiento del sistema. En realidad, existen múltiples ciclos de retroalimentación e interacciones entre las diferentes presiones y problemas. Por ejemplo, cuando un sistema comienza a funcionar con menor eficacia, se acumulan pacientes atrasados, lo que impacta en la capacidad y la demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, etc. El Recuadro 2 contiene ejemplos de países de ingresos altos, bajos y medios que ilustran cómo estas presiones interactúan entre sí, creando un efecto dominó en todo el sistema.
La falta de financiación (presiones organizativas) creó escasez de suministros y equipos (presiones de recursos) lo que provocó tardanzas o ausencias del personal, agravando aún más las presiones de recursos y, en consecuencia, retrasando la atención que recibían los pacientes (atención al paciente).
Alameddine et al 33 : Líbano y Jordania, Centros de atención sanitaria
La guerra y el conflicto en Siria (presiones socioeconómicas) provocaron una afluencia de refugiados que llegaban al Líbano con su propio idioma y expectativas de atención médica (demanda de pacientes). Esto incrementó drásticamente el número de pacientes atendidos y la complejidad relacionada con las barreras lingüísticas y los traumas (presión laboral), lo que a su vez generó mayor estrés para el personal que intentaba adaptarse a esta situación (dinámica personal/de equipo).
Wears et al 28 : EE. UU., Departamento de Emergencias
Una afluencia repentina de pacientes agudos (demanda de pacientes), combinada con la falta de espacio (presión de recursos), provoca hacinamiento (sistema sobrecargado), lo que a su vez genera una pérdida de monitorización y coordinación (sistema sobrecargado). Esta pérdida de monitorización podría implicar que la disponibilidad de camas no se actualice, lo que causa más problemas con el flujo de pacientes .
Anderson et al 25 : Reino Unido, Servicio de Urgencias y Unidad de Personas Mayores
Las presiones en otras áreas del sistema, como la atención comunitaria o social (presiones organizativas), impiden que los pacientes reciban el alta hospitalaria (sistema sobrecargado). Esto, en última instancia, genera una escasez de camas disponibles para el elevado número de pacientes que acuden en busca de atención (presión de recursos).
Estrategias anticipatorias
Descubrimos que las estrategias anticipatorias podían agruparse, a grandes rasgos, en aquellas destinadas a gestionar la capacidad y la demanda, y aquellas destinadas a elaborar planes para gestionar la carga de trabajo en previsión de presiones futuras. La Figura 3 muestra una taxonomía completa de estrategias. Para ejemplos más detallados, véase el archivo suplementario en línea 4 .
Aumentar los recursos
El problema fundamental que enfrenta el personal es que los recursos disponibles, de diversa índole, no son suficientes para las demandas del sistema. Una opción para anticipar las presiones es aumentar los recursos disponibles, ya sea personal, suministros, espacio o camas/servicios. Esto puede implicar contratar personal adicional o turnos extra, impartir cursos de capacitación para mejorar la combinación de habilidades del personal, abrir nuevos servicios o habilitar clínicas adicionales para satisfacer la mayor demanda. Estudios han descrito la toma de recursos prestados de otras áreas del sistema y la reutilización de espacios existentes, como el uso de quirófanos para el exceso temporal de unidades de cuidados intensivos. 22 27
Controlar la demanda
La otra alternativa a un desajuste entre recursos y demanda es intentar reducir la demanda o, al menos, posponerla. Las estrategias en este caso incluían dar de alta a los pacientes antes de lo previsto o transferirlos a otras unidades o servicios. 1 25 29 Otras estrategias implicaban tomar la decisión de suspender o restringir ciertos servicios, procedimientos o suministros. 22 24
Planes para gestionar la carga de trabajo
Los estudios informaron diversas estrategias anticipatorias para gestionar la carga de trabajo; algunas buscaban trasladar las tareas clínicas o las consultas a un horario menos estresante, mientras que otras buscaban reducir la carga de trabajo durante el día. Por ejemplo, el personal podía planificar tareas antes de un período de alta demanda, como preparar medicamentos con antelación en la farmacia. 23 Otros enfoques incluían la programación para optimizar recursos, como organizar las consultas para que funcionaran en días diferentes para maximizar el uso del espacio disponible 30 o una mayor dependencia de las consultas telefónicas o por video. 24 31
Otras estrategias se centraron en la planificación anticipada para gestionar la carga de trabajo en momentos de presión. Por ejemplo, un farmacéutico creó una lista de tareas, priorizar y vigilar, para el farmacéutico sustituto. 23 Otros estudios sugirieron adaptar o crear nuevos protocolos en previsión de las presiones. Algunos estudios describieron estrategias de planificación de contingencias o la organización de reuniones periódicas para supervisar y comunicar los planes. 1 25 31 Algunos estudios describieron sistemas para supervisar con precisión los recursos disponibles y la demanda, lo cual fue necesario para optimizar la asignación de recursos bajo presión. 31 32 Finalmente, algunos estudios describieron intervenciones para apoyar el bienestar del personal.
Adaptaciones para el día
Al igual que con las estrategias anticipatorias, pudimos clasificar las adaptaciones realizadas durante el día en aquellas que abordaban el uso de recursos, aquellas que abordaban la demanda y las que adaptaban las formas de trabajo ( figura 3 ; archivo suplementario en línea 4 ).
Recursos flexibles
La mayoría de las estrategias de día se centraron en la reasignación de los recursos existentes. Casi todos los estudios incluidos describieron la flexibilización del personal existente mediante, por ejemplo, la redistribución de tareas, la reasignación de personal entre unidades, el ajuste de la proporción personal-paciente o la incorporación de personal directivo a funciones clínicas. Un estudio mencionó la ayuda de familiares de los pacientes para facilitar la carga de trabajo. 26 En ocasiones, el personal existente simplemente se quedaba hasta tarde para cubrir la carga de trabajo. 33
Muchos estudios también describieron adaptaciones en el uso del espacio y las camas existentes, como la creación de espacios temporales de espera para pacientes (p. ej., camillas o sillas) o el retraso en la estancia de los pacientes en el quirófano, por ejemplo, antes de ser trasladados a cuidados intensivos. 4 28 34 Otra estrategia fue el traslado de pacientes a otras unidades u hospitales. Dos estudios describieron el préstamo de suministros de otras unidades o su sustitución por medicamentos o equipos similares. 22 32
Priorizar la demanda
La priorización de los pacientes según sus necesidades clínicas es una responsabilidad profesional fundamental, pero las estrategias adaptativas descritas aquí implicaron principalmente una priorización más amplia de la atención para mantener la seguridad del paciente y un estándar de atención razonable, si no ideal. Por ejemplo, en un estudio de cuidados intensivos neonatales, los gestores priorizaron la preparación y la capacidad clínica en algunas áreas de la sala, mientras que en otras mantuvieron la atención centrada en la familia y la formación del personal. 4 Algunas tareas se despriorizan, lo que provoca retrasos en la atención, como el aumento del tiempo de espera para los ECG de pacientes con dolor torácico debido a la presión en el servicio de urgencias. 28
Adaptar las formas de trabajar
Numerosos estudios describieron cómo los profesionales clínicos, los equipos y los líderes adaptan su forma de comunicarse bajo presión. Varios estudios describieron reuniones adicionales ad hoc para compartir información y tomar decisiones, así como un mayor uso de la comunicación verbal y escrita, y el uso de notas y pizarras para mantener informados al personal y a las familias. 1 4 22 24 25 28 29
Las estrategias de liderazgo incluyeron el uso de sus redes para resolver problemas de manera proactiva y que los líderes pasaran más tiempo «en el taller» cuando las presiones eran altas, lo que les permitió recopilar información actualizada y estar disponibles para apoyar al personal. 4 35 Cuando la presión es muy alta, puede haber una fragmentación de la atención a los pacientes, lo que puede llevar a una sensación más general de pérdida de control. 28 En esta situación altamente peligrosa, los líderes pueden decidir detener brevemente todas las actividades clínicas para recuperar el control. 28 El objetivo de esta estrategia es identificar quiénes son los pacientes, cuáles son sus problemas básicos y qué trabajadores serán responsables de qué paciente, y luego comenzar las operaciones nuevamente con una mejor conciencia de la situación.
Algunos estudios describieron adaptaciones al trabajo en equipo bajo presión. Varios estudios mencionaron la solicitud de ayuda y una mayor colaboración entre diferentes disciplinas o un mayor apoyo a los miembros nuevos o inexpertos del equipo. 22 26 27 31 35 36 En varios estudios se observó un énfasis adicional en la asignación clara de roles, así como en el uso de protocolos y directrices para la prestación de cuidados esenciales. 35
Marco conceptual
La Figura 4 presenta un marco conceptual general para las presiones y las estrategias adaptativas descritas anteriormente. Muchas de estas presiones generan e interactúan con otras presiones. Las categorías generales de estrategias anticipatorias son similares, pero sutilmente diferentes, a las adaptaciones cotidianas. En la práctica, los equipos y líderes combinan muchas de estas estrategias para responder a presiones específicas vigentes mediante un conjunto de estrategias adaptativas.
Discusión
Este artículo presenta una taxonomía de estrategias y presiones, derivadas empíricamente de estudios descriptivos de sistemas de salud que se adaptan bajo presión. Si bien los sistemas de salud enfrentan múltiples desafíos, la principal fuente de presión reside en que la demanda de atención supera los recursos disponibles. Cuando la demanda supera la capacidad, las condiciones laborales se vuelven más difíciles, lo que a su vez aumenta el riesgo para los pacientes y, por lo tanto, genera mayor presión sobre el personal. La principal contribución de nuestro artículo es organizar estas estrategias en un marco conceptual y delinear un conjunto de estrategias disponibles para que los líderes clínicos gestionen la presión eficazmente.
Los líderes clínicos necesitan emplear una cartera de estrategias cuando las presiones son altas, seleccionando e implementando de la gama completa de estrategias adaptativas disponibles. 3 37 Las estrategias se pueden separar en acciones que se pueden hacer con anticipación y acciones que se pueden hacer el día de la consulta, aunque a menudo se relacionan con la misma forma de adaptación. Por ejemplo, planificar que los líderes aumenten la participación clínica directa y comunicar eso al personal con anticipación permite una adaptación más efectiva por parte de los líderes el día de la consulta. Muchas de las estrategias básicas parecen ser similares en diferentes entornos clínicos, aunque a menudo se adaptan al contexto. El cambio de tareas, por ejemplo, se utiliza en muchos entornos diferentes, entre diferentes profesiones y diferentes grados dentro de la misma profesión (por ejemplo, los estudios de Aurizki y Wilson, 38 Federspiel et al , 39 Seidman y Atun 40 ), aunque las tareas también se pueden cambiar a los estudiantes y al personal de apoyo en algunas circunstancias. 41 Los líderes y los equipos emplean múltiples estrategias en combinación para mantener la seguridad y gestionar el flujo de pacientes. Por ejemplo, se emplean estrategias para gestionar la demanda junto con adaptaciones en las formas de trabajo para lograr la máxima protección de los pacientes y el apoyo al personal. Es necesario seguir investigando para explorar cómo estas estrategias varían según el entorno clínico.
La adaptación es un proceso dinámico
Una taxonomía, por supuesto, nunca puede capturar los patrones de atención muy complejos y cambiantes en un entorno clínico bajo presión. 42 Si bien creemos que desarrollar una taxonomía es un paso necesario para estudiar y evaluar más a fondo las estrategias adaptativas, somos conscientes de que una taxonomía por sí sola no captura el fenómeno de la capacidad adaptativa y que la adaptación exitosa requiere mucho más que simplemente un conocimiento de las estrategias adaptativas. En primer lugar, las acciones de los médicos individuales se verán apoyadas o limitadas por la capacidad más amplia del sistema para anticipar, monitorear, responder y aprender. 11 37 43 En segundo lugar, bien puede haber compensaciones entre la capacidad adaptativa a corto y largo plazo, en el sentido de que la adaptación exitosa en el día puede tener el efecto de reducir la capacidad para enfrentar amenazas futuras. 44 En tercer lugar, la capacidad adaptativa es un recurso finito y depende en cierta medida de tener algo de capacidad disponible en un sistema, en el sentido de personal, habilidades y recursos que se pueden aprovechar para satisfacer la mayor demanda. Para poner en práctica algunas estrategias adaptativas, es necesario que haya «holgura» o «márgenes» en el sistema, así como acceso a recursos adicionales. 45 Un sistema que prioriza la productividad por sobre todo lo demás eventualmente degradará su capacidad de adaptación. 44
Fortalezas y limitaciones
Una fortaleza clave de este estudio es que las taxonomías se desarrollaron sistemáticamente a partir de una revisión de estudios existentes, que representaban una gama de diferentes entornos clínicos y países. Por razones pragmáticas, centramos nuestra revisión de alcance en estudios de atención médica resiliente, y esto ha demostrado ser suficiente para desarrollar las taxonomías y la cartera de estrategias. Sin embargo, algunos otros artículos fuera de la atención médica resiliente también se refieren a estrategias para adaptarse bajo presión y podrían incorporarse en trabajos futuros sobre estrategias adaptativas en entornos particulares. Se podrían identificar otras estrategias, por ejemplo, en la literatura sobre soluciones alternativas de enfermería (p. ej., el estudio de Debono et al. 46 ), que podrían usarse tanto para evolucionar como para desarrollar las taxonomías en diferentes contextos. Además, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se centraron en la atención hospitalaria: se necesita una mayor validación de las taxonomías para otros entornos, como la atención primaria. 47
Implicaciones para la práctica clínica
El principal beneficio práctico de esta taxonomía es que traduce más trabajo teórico sobre resiliencia en enfoques útiles en la práctica diaria. 48 Los líderes realizan adaptaciones constantemente en respuesta a presiones, pero pocos cuentan con un modelo explícito o capacitación sobre cómo hacerlo. 4 La taxonomía podría usarse como base para programas de capacitación para equipos clínicos en la respuesta a amenazas y presiones organizacionales, según lo propuesto por Amalberti y Vincent. 3 La capacitación implicaría enseñanza formal o conferencias sobre estrategias y cuestiones teóricas relevantes, pero principalmente consistiría en talleres o simulaciones basados en escenarios 49 para apoyar la autorreflexión guiada o la reflexión grupal. 50 Cada equipo o departamento clínico necesita desarrollar su propio enfoque y repertorio dentro de su propio contexto. Este tipo de capacitación probablemente sea particularmente útil para quienes se inician en puestos de liderazgo y son responsables del funcionamiento de un servicio con la autoridad para guiar y apoyar las adaptaciones a nivel de equipo y sistema. Cuando la presión es alta, una estrategia coordinada para controlar la demanda y adaptar las formas de trabajo probablemente sea mucho más segura que un conjunto fragmentado e individualizado de improvisaciones.
Investigación futura
Las taxonomías están diseñadas para expandirse y evolucionar con el tiempo. 17 Las taxonomías presentadas aquí requieren más pruebas y validación. Es posible que surjan nuevas categorías o subcategorías. Las taxonomías también deben probarse en diferentes entornos clínicos: los estudios de esta revisión se centraron principalmente en entornos hospitalarios, y no se incluyeron estudios en atención primaria o salud mental, por ejemplo.
Todas las estrategias tienen beneficios y riesgos, y pocos artículos de nuestra revisión abordan la eficacia de alguna de las estrategias descritas. La evaluación de la eficacia de las diferentes estrategias para la gestión bajo presión es un tema crucial para futuras investigaciones. La creación de una taxonomía es el primer paso hacia la evaluación del impacto de las diferentes estrategias o combinaciones de estrategias en la seguridad de los pacientes, el bienestar del personal y el rendimiento organizacional en general. Puede haber ciertas estrategias o combinaciones de estrategias que sean mejores que otras o que presenten diferentes ventajas y desventajas e impacto en la seguridad, el bienestar del personal, el flujo de pacientes y la experiencia del paciente.<sup> 3</sup> Las estrategias también pueden, por supuesto, tener efectos adversos o consecuencias secundarias no deseadas. Por ejemplo, que el personal se quede hasta tarde para cubrir un turno puede mejorar la seguridad del paciente, pero tendrá un claro impacto negativo en el bienestar del personal. Los sistemas que dependen de que las personas se adapten al máximo de su capacidad diaria no dejan margenpara responder a demandas inusuales, y el beneficio de algunas estrategias es limitado, especialmente cuando se utilizan con frecuencia.<sup> 23</sup>
Conclusiones
Hemos desarrollado una taxonomía de presiones con base empírica y una taxonomía de estrategias complementaria que puede ayudar a los líderes clínicos a desarrollar un enfoque coordinado para trabajar bajo presión. La definición de las taxonomías y el portafolio de estrategias proporciona una base para evaluar la eficacia de diferentes estrategias y el desarrollo y la evaluación de intervenciones para gestionar la presión. La adaptación no tiene por qué ser totalmente improvisada, sino que puede planificarse con una lógica subyacente y la coordinación entre equipos clínicos y organizaciones.
A medida que el sector sanitario estadounidense experimenta importantes reformas de pago, se presta cada vez más atención al valor, es decir, a los resultados sanitarios obtenidos por cada dólar invertido. Han surgido numerosos Modelos de Pago Alternativos (MAP) con el objetivo de mejorar los resultados clínicos, optimizar la experiencia del paciente y reducir los costes.<sup> Estos cambios, liderados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), están influyendo en todo el panorama de la prestación de servicios de salud. Con la introducción del Programa de Pago por Calidad, junto con el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), los MAP Avanzados, los modelos de pago agrupados y los modelos de Organizaciones de Atención Responsable (ACO) poblacionales, los pagadores comerciales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, están explorando y adoptando estas iniciativas basadas en el valor.
Análisis longitudinal del Programa de Pago por Calidad y sus implicancias en la transición hacia pagos basados en valor
Introducción
Desde 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han impulsado una transformación significativa en la forma de remunerar a los profesionales clínicos que atienden a beneficiarios de Medicare. El Programa de Pago por Calidad (QPP, por sus siglas en inglés) se estableció como parte de este ambicioso esfuerzo por migrar del tradicional sistema de pago por servicio, caracterizado por recompensas directas a cada acto médico, hacia modelos de pago basados en el valor, donde los resultados clínicos y la eficiencia ocupan el lugar central. El objetivo declarado de CMS es lograr que toda la red de profesionales de Medicare que actualmente recibe pagos por servicio, transite hacia sistemas basados en el valor para el año 2030.
El QPP ofrece dos vías de participación: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) y los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM). Mientras que MIPS ajusta los pagos según el desempeño reportado, pero sin que los profesionales asuman riesgos financieros directos, los A-APM implican riesgos a la baja, aunque otorgan potencialmente mayores recompensas económicas. Los profesionales clínicos tienen la opción de cambiar de vía cada año o modificar su modo de reporte dentro de MIPS, lo que genera una dinámica de transición constante en la participación.
Este estudio se propone examinar de manera detallada los patrones de participación de los profesionales clínicos en MIPS, con especial atención a la pérdida de participación, considerada un obstáculo relevante —aunque poco estudiado— para avanzar en la transición hacia el pago basado en valor.
Métodos
La investigación se basa en un estudio de cohorte que utiliza datos del Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Medicare, cubriendo el período comprendido entre 2017 y 2023. Este archivo permite identificar a profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales de la salud. Cada profesional fue rastreado a través de su Identificador Nacional de Proveedor, y los datos se vincularon con los registros del “Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP)” para determinar su estado de participación en MIPS y en sus diferentes modos de reporte: individual, práctica grupal, grupo virtual o MIPS APM.
Se consideró como no participantes a quienes no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM. Anualmente se clasificó a cada profesional como no participante, participante individual, grupal o en MIPS APM. A partir de 2018, se monitorearon las transiciones de entrada y salida de MIPS, así como los cambios de programa y el modo de reporte dentro de MIPS. El seguimiento longitudinal se extendió por hasta siete años, utilizando estadísticas descriptivas para resumir los patrones observados.
El análisis estadístico se realizó con el software Stata versión 18 y, dado que la información utilizada estaba anonimizada y era de acceso público, el estudio fue considerado exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, conforme a la normativa vigente. Se siguieron las directrices de reporte de STROBE.
Resultados
El estudio identificó un universo de 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre los años 2017 y 2023. El análisis reveló una disminución sustancial en la participación en MIPS a lo largo del período analizado. En 2017, 671 928 de 1 026 824 profesionales (65,4 %) participaban en MIPS; en 2023, la cifra descendió a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %).
La forma de reporte adoptada por los participantes también experimentó cambios significativos. Entre quienes participaban en MIPS, la proporción que reportaba a través de entidades APM bajó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) en 2017 a 96 478 de 427 266 (22,6 %) en 2023.La participación individual descendió de 102 973 (15,3 %) a 42 109 (9,9 %) en ese mismo lapso. En contraste, la notificación grupal aumentó notablemente: de 373 411 (55,6 %) a 319 739 (67,5 %) participantes en el mismo período.
El estudio también examinó los flujos de entrada y salida de MIPS entre 2017 y 2018. Se observó que 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 (5,3 %) se incorporaron. Esto sugiere que el fenómeno de deserción supera ampliamente a la incorporación.
En la figura del estudio, un gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación y transición. Se visualiza la proporción de profesionales clasificados como no participantes, individuales, grupales o en MIPS APM, así como las líneas que indican los porcentajes de ingreso y abandono anual en el sistema MIPS.
Discusión
Los resultados evidencian una reducción sostenida de la participación en MIPS, que plantea interrogantes respecto a la efectividad de las políticas dirigidas a promover la transición hacia sistemas de pago basados en el valor. La tendencia descendente no solo afecta la proporción total de participantes, sino también la diversidad en los modos de reporte, con una clara migración hacia la notificación grupal y una reducción tanto en la participación individual como en las entidades APM.
El análisis de las transiciones muestra que, si bien existe flexibilidad en la entrada y salida del sistema, los abandonos superan ampliamente a las incorporaciones, lo que puede reflejar desafíos estructurales, barreras administrativas, falta de incentivos adecuados o dificultades para cumplir con los requisitos de reporte y desempeño.
La disminución en la notificación a través de entidades APM sugiere posibles obstáculos para adoptar modelos alternativos que, aunque prometen mayores recompensas, implican asumir riesgos financieros, algo que no todos los profesionales o grupos están dispuestos o pueden afrontar. Por otro lado, el aumento en la notificación grupal puede estar vinculado a estrategias de optimización de recursos, reducción en la carga administrativa individual o búsqueda de mayor eficiencia en la presentación de reportes.
Implicancias para el futuro de Medicare
La transición hacia sistemas de pago por valor es un objetivo estratégico de CMS con miras a mejorar la calidad asistencial y la eficiencia del gasto en salud. Sin embargo, los resultados de este análisis revelan que las políticas actuales pueden no estar logrando el nivel de adhesión esperado. La deserción de profesionales y la disminución de participantes individuales y en modelos alternativos representan retos significativos para el avance del QPP.
Es posible que sea necesario revaluar las condiciones de elegibilidad, los incentivos económicos, la simplificación de los modos de reporte y el acompañamiento técnico para que más profesionales clínicos se mantengan o ingresen al sistema. Asimismo, comprender las causas específicas de la deserción podría informar el diseño de intervenciones dirigidas a fortalecer la permanencia y ampliar la adopción de modelos basados en el valor.
Conclusiones
El estudio detalla una caída pronunciada en la participación de profesionales clínicos en el Sistema de Pago de Incentivos Basado en Mérito (MIPS) entre 2017 y 2023. El cambio de modos de reporte muestra una preferencia creciente por la notificación grupal, mientras que los modelos de reporte individual y a través de entidades APM pierden terreno. Las tasas de abandono superan a las de incorporación, lo que pone en entredicho la efectividad de las estrategias actuales para avanzar hacia el pago por valor.
Estos hallazgos subrayan la necesidad de revisar los mecanismos de incentivo y los procesos administrativos del QPP, con el objetivo de fortalecer la participación de los profesionales clínicos y facilitar la transición hacia sistemas que premien verdaderamente el desempeño y la calidad de la atención médica.
Red JAMA abierta19 de septiembre de 2025 2025;8 (9):e2532838. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.32838
Introducción
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lanzaron el Programa de Pago por Calidad (QPP) en 2017 para cambiar Medicare del sistema de pago por servicio a pagos basados en el valor.<sup> 1 </sup> Los profesionales clínicos pueden participar a través de dos vías: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), que ajusta los pagos según el desempeño reportado sin riesgo financiero, o los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM), que implican un riesgo a la baja pero ofrecen mayores recompensas financieras potenciales.<sup> 2 </sup> Cada año, los profesionales clínicos pueden cambiar de vía o cambiar los modos de reporte dentro del MIPS. Examinamos los patrones de participación para evaluar esta pérdida de participación, un obstáculo poco estudiado para el objetivo de los CMS de hacer la transición de todos los profesionales de Medicare que reciben pago por servicio al sistema de pago basado en el valor para 2030.<sup> 3</sup>
Métodos
Este estudio de cohorte utilizó el Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Datos de Utilización y Pago de Proveedores de Medicare 4para identificar a los profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare entre 2017 y 2023, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales clínicos. Mediante los Identificadores Nacionales de Proveedores, vinculamos estos datos con el Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP) 5para determinar el estado de participación en MIPS y los modos de reporte (clínicos individuales, práctica grupal o grupo virtual, o MIPS APM). Los profesionales clínicos que no participaron en MIPS no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM (consulte los métodos electrónicos en el Suplemento 1 para obtener información sobre la elegibilidad y las descripciones del programa). Cada profesional clínico fue clasificado anualmente como no participante, individual, grupal o MIPS APM. A partir de 2018, se realizó un seguimiento anual de las transiciones de entrada y salida de MIPS. Además, se identificó a los profesionales clínicos que nunca participaron, que participaron de forma continua o que cambiaron de programa. En el caso de los que cambiaron de programa, se contabilizó el número de transiciones y se examinó la dirección del cambio (entrada o salida de MIPS) entre los que cambiaron una sola vez. Finalmente, se evaluaron los cambios en el modo de reporte entre los participantes de MIPS de forma continua. Se realizó un seguimiento de los profesionales clínicos durante un máximo de 7 años. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los patrones longitudinales de participación en MIPS. Los análisis se realizaron con el programa estadístico Stata versión 18 (StataCorp). Este estudio se consideró exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, ya que los datos fueron anonimizados y se pusieron a disposición del público, de conformidad con el artículo 46 del Título 45 del Código de Reglamentos Federales (CFR), por el comité de revisión institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest. Seguimos las directrices de presentación de informes de STROBE .
Resultados
Identificamos a 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre 2017 y 2023. Durante este período, la participación en MIPS disminuyó sustancialmente, de 671 928 de 1 026 824 (65,4 %) a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %) ( Figura ). Entre los participantes de MIPS, la proporción que reportó a través de entidades APM disminuyó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) a 96 478 de 427 266 (22,6 %), y la participación individual disminuyó de 102 973 de 671 928 (15,3 %) a 42 109 de 427 266 (9,9 %). En cambio, la notificación grupal aumentó de 373 411 de 671 928 (55,6 %) a 319 739 de 427 266 (67,5 %). Entre 2017 y 2018, 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales clínicos abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 de 1 060 686 (5,3 %) se incorporaron.
Figura. Tendencias en la participación y las transiciones en el Sistema de Pago de Incentivos por Mérito (MIPS) bajo el Programa de Pago por Calidad, 2017 a 2023
El gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación de los profesionales de Medicare en el programa MIPS de 2017 a 2023. Los profesionales se clasifican según su participación en MIPS y su modo de reporte: no participante en MIPS, individual en MIPS, grupo en MIPS o Modelo de Pago Alternativo (MPA) de MIPS. La línea continua muestra el porcentaje de profesionales que ingresan al programa MIPS, mientras que la línea discontinua muestra los que lo abandonan en años posteriores.
Un grupo MIPS incluye participantes del grupo, participantes del grupo virtual (n = 453 en 7 años) y participantes del subgrupo (n = 92 en 2023).
Durante el período, 357 693 médicos clínicos (22,5 %) participaron en MIPS de forma continua, mientras que 512 498 (32,3 %) nunca participaron ( Tabla ). Los 717 089 médicos clínicos restantes (45,2 %) cambiaron de carrera al menos una vez. Entre estos que cambiaron, 489 549 (68,3 %) hicieron la transición solo una vez, la mayoría de las veces dejando MIPS de forma permanente (351 524 médicos clínicos [71,8 %]) en lugar de unirse (138 025 médicos clínicos [28,2 %]). Un total de 164 160 médicos clínicos (22,9 %) cambiaron dos veces y 63 380 (8,8 %) fueron cambiadores frecuentes (p. ej., ≥ 3 transiciones). Entre los profesionales clínicos con participación continua en MIPS, 227 862 (63,7 %) mantuvieron el mismo método de notificación, mientras que 76 180 (21,3 %) cambiaron una vez y 53 651 (15,0 %) lo hicieron varias veces. De quienes nunca cambiaron el método de notificación, la mayoría (161 095 profesionales clínicos [70,7 %) participaron a través de una práctica grupal, seguidos de 53 627 (23,5 %) a través de una entidad de APM y 13 140 (5,8 %) como profesionales clínicos individuales.
Tabla. Patrones longitudinales en la participación y los modos de informe de MIPS entre los médicos que facturan servicios de la Parte B de Medicare, de 2017 a 2023
Característica
Médicos, N.º (%) (N = 1 587 280)
Nunca participé en MIPS
512 498 (32,3)
Se cambió entre pistas MIPS y A-APM
717 089 (45.2)
Participantes continuos de MIPS
357 693 (22,5)
Entre los profesionales que cambiaron de carrera (n = 717 089)
1-Conmutadores de tiempo
489 549 (68,3)
2-Conmutadores de tiempo
164 160 (22,9)
Cambiadores frecuentes
63 380 (8,8)
Entre quienes cambiaron de profesión una sola vez (n = 489 549)
Salida MIPS
351 524 (71,8)
Ingrese MIPS
138 025 (28,2)
Entre los participantes del MIPS continuo (n = 357 693)
Nunca cambió el modo de informe
227 862 (63,7)
Cambió de modo una vez
76 180 (21.3)
Cambió de modo varias veces
53 651 (15.0)
Entre los participantes del MIPS continuo que nunca cambiaron de modo (n = 227 862)
Individual
13 140 (5.8)
Grupo
161 095 (70,7)
MIPS APM
53 627 (23,5)
Discusión
Utilizando los datos más recientes de QPP, este estudio de cohorte reveló que una proporción considerable de profesionales clínicos abandonaba MIPS cada año, superando sistemáticamente a los que ingresaban. Entre los profesionales que abandonaban MIPS se encontraban aquellos que se habían pasado a A-APM, que habían perdido la elegibilidad para QPP debido al bajo volumen de pacientes o que se habían jubilado. Un informe reciente de MedPAC documentó un aumento de cuatro veces en la participación en A-APM entre 2017 y 2022, lo que sugiere que muchas salidas reflejaban una transición hacia A-APM, en consonancia con los objetivos de los CMS.
A pesar de los indicios de progreso, persisten las preocupaciones. Más de una quinta parte del personal clínico permaneció en MIPS, y casi la mitad cambió de programa una o más veces. De igual manera, más de un tercio de los participantes continuos en MIPS cambiaron de modalidad de reporte. La participación persistente en MIPS y la alta tasa de abandono sugieren que el QPP necesita un perfeccionamiento continuo a medida que evolucionan los sistemas de pago basados en el valor. Una limitación de este estudio es la imposibilidad de identificar a los participantes de A-APM con datos disponibles públicamente.
Editor: La ingesta oral antes de la cirugía electiva en adultos sigue siendo un tema recurrente en la investigación y un tema de escasez de mejoras.¹
Para explorar este tema, entre junio y diciembre de 2021, enviamos solicitudes de acceso a la información (FOI) a todos los fideicomisos hospitalarios agudos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra por correo electrónico (material suplementario), preguntándoles si podían compartir sus pautas para la ingesta de alimentos y líquidos (o la inanición) antes de la cirugía electiva en adultos. Si bien las solicitudes de acceso a la información se han utilizado anteriormente para respaldar la literatura publicada, ² creemos que esta es la primera vez que se ha utilizado esta estrategia para solicitar una muestra amplia de guías de práctica clínica y explorar la práctica nacional en un tema determinado. El derecho humano al agua potable 3 se suspende preoperatoriamente para pacientes adultos sometidos a cirugía electiva bajo la premisa de reducir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico según las pautas nacionales. 4 , 5 Nunca se ha demostrado que esto mejore el resultado o la experiencia del paciente. No solo no hay evidencia que respalde nuestro enfoque actual para la restricción de agua antes de la cirugía electiva en adultos, sino que hay evidencia de que puede ser perjudicial. La privación de agua conduce a un aumento de náuseas y vómitos posoperatorios y una menor satisfacción del paciente. Un estudio de 2018 mostró una reducción significativa en las náuseas y vómitos posoperatorios y ningún aumento del riesgo de aspiración o tasas de resultados adversos cuando a los pacientes adultos sometidos a cirugía electiva ambulatoria se les permitió beber líquidos claros hasta el momento de ser enviados a cirugía. 6Este estudio retrospectivo incluyó un total de 11 500 pacientes, el estudio más grande sobre el manejo de líquidos preoperatorios en pacientes quirúrgicos adultos hasta la fecha. Esto, junto con otras publicaciones, 1 , 7 , 8 ha dado lugar a pedidos de revisión de las directrices nacionales actuales, 9 ya que ahora hay un argumento sólido de que nuestras directrices actuales no ponen en primer lugar los intereses de los pacientes. En agosto de 2020, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicó una revisión de la evidencia sobre la práctica preoperatoria, en la que se reconocía la variación en la práctica y las consecuencias negativas de los tiempos de ayuno prolongados. 5 Incluyeron una revisión Cochrane centrada en la carga preoperatoria de carbohidratos y otros 19 ECA. La mayoría de estos ECA estudiaron los efectos de la suplementación preoperatoria de carbohidratos y ninguno contó con más de 100 pacientes en ninguno de los brazos, y la mayoría tuvo muchos menos. Aunque el momento de la administración de líquidos preoperatorios no fue el enfoque de estos ensayos, los autores sugirieron un límite de 2 h para los líquidos claros preoperatoriamente basándose exclusivamente en su propia opinión experta. Sin embargo, esta revisión no consideró el estudio más grande hasta la fecha mencionado anteriormente debido a los criterios del NICE. Las auditorías locales en nuestro centro han mostrado tiempos de inanición de hasta 8 h sin agua para pacientes quirúrgicos electivos adultos, y nuestro centro no es una excepción ya que la literatura actual sugiere que esto es algo común.1
Identificamos las recomendaciones nacionales actuales de la Asociación de Anestesistas y NICE que establecen un mínimo de 2 h de abstinencia de agua antes de la cirugía electiva en adultos como barreras para la mejora local. Nuestras solicitudes de FOI recibieron 147 respuestas de solicitudes enviadas a 197 fideicomisos (74,6%). Estos identificaron 110 fideicomisos que brindan servicios de anestesia para pacientes adultos electivos, de los cuales 104 tienen una guía y 100 estaban preparados para compartir su guía. Los resultados de la revisión de estas guías revelaron que 21 de cada 100 fideicomisos ahora tienen pautas de ingesta preoperatoria que permiten agua después del límite de 2 h recomendado por la guía nacional actual y 15 fideicomisos permiten que se beba agua a sorbos hasta el momento de enviar al paciente al quirófano (incluidos aquellos con sorbo hasta el envío, 30 ml h −1 , 50 ml −1 , 200 ml −1 ) ( Fig. 1 ). Ninguno de estos fideicomisos informa un aumento en las tasas de eventos adversos en la literatura actual o publicaciones de seguridad. Esta variación en la práctica nacional, con un 21 % de fideicomisos que contradicen directamente la guía nacional para la ingesta de líquidos preoperatorios, cuestiona la validez de la guía nacional actual.
Existe mayor coherencia en el enfoque nacional sobre el momento de la última ingesta de alimentos sólidos antes de la cirugía, ya que el 97 % de los encuestados que elaboran directrices adoptan las recomendaciones nacionales de 6 h, aunque dos fundaciones aún recomiendan el ayuno nocturno para todas las cirugías electivas en adultos. Varias fundaciones permiten tomar pequeñas cantidades de leche con té y café hasta 2 h antes de la cirugía, incluidas en sus directrices sobre líquidos claros, lo cual difiere de las recomendaciones nacionales. El panorama nacional del chicle pone claramente de manifiesto la inconsistencia de las prácticas nacionales ( Fig. 2 ). Existe una amplia variación y muchas directrices no ofrecen orientación sobre esta situación particular, tan frecuente.
Este estudio, obtenido mediante una metodología novedosa, nos ha proporcionado una muestra representativa del estado actual de la práctica nacional con directrices para 100 de los 110 centros del NHS England que ofrecen servicios de cirugía electiva para adultos. Los horarios de ayuno de comidas sólidas siguen las recomendaciones nacionales, mientras que la ingesta de agua no, y las recomendaciones sobre el uso de chicle muestran una marcada variación en la práctica. Actualmente, a un mismo paciente sometido al mismo procedimiento se le anima a beber agua hasta que lo llaman a quirófano en un centro, pero se le cancela por hacer lo mismo en otro, y lo mismo ocurre con el uso de chicle. Reconocemos la gravedad del evento adverso mayor percibido, la aspiración de contenido gástrico, y su morbilidad y mortalidad asociadas. No hay evidencia de que nuestra guía nacional actual sobre la prohibición de agua preoperatoria en situaciones reales mitigue este riesgo. Pacientes han aspirado trágicamente tras horas de inanición, y la rareza de este evento ha impedido establecer vínculos útiles. Esto se ve agravado por las percepciones de los expertos, independientemente del perjuicio para los pacientes en general.
La evidencia muestra que el volumen gástrico regresa a la línea base dentro de los 30 minutos de un bolo de 500 ml de agua. 8
Dado el tiempo real que tarda un paciente en salir de la sala, llegar al quirófano, ser registrado y someterse a la inducción de la anestesia, el volumen gástrico residual asociado en la inducción como resultado de una política de líquidos claros de sorbo hasta enviar es insignificante. Esto está respaldado por el uso de la ecografía para estudiar el volumen gástrico que muestra que los volúmenes residuales gástricos varían independientemente del ayuno. 10 A pesar de esta evidencia y del derecho humano al agua potable, seguimos creyendo que es aceptable privar a los pacientes de agua que ahora sabemos que reduce su riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios y mejora su experiencia general. Ante esta evidencia, solicitamos a la Asociación de Anestesistas y al NICE que consideren la revisión de sus directrices actuales. Este enfoque basado en la evidencia ya se ha adoptado en las directrices de anestesia pediátrica. 11Las directrices nacionales que promueven la práctica de beber agua a sorbos antes de la cirugía preoperatoria para pacientes de cirugía ambulatoria, o incluso para todos los pacientes adultos de cirugía electiva, permitirán a los profesionales clínicos adoptar las mejores prácticas actuales, reducir las tasas de náuseas y vómitos posoperatorios y mejorar la experiencia del paciente.
Los pacientes cuando se internan en el hospital tienen riesgos de eventos adversos, uno de ellos es las caídas, su prevención, la evaluación de los riesgos, las medidas de prevención son fundamentales. La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad absoluta para las organizaciones sanitarias. Un mejor entorno de seguridad del paciente se asocia con una menor probabilidad de complicaciones significativas. La calidad, el rendimiento y la productividad del sector sanitario pueden mejorarse drásticamente modificando el entorno de seguridad del paciente que opera en el sector La educación al personal, debe ser un programa que involucre a los principales efectores de la atención y el cuidado tiene un impacto importante en la reducción de los eventos. Presento primero la experiencia acreditada de multi – intervención en nuestra institución Sanatorio Sagrado Corazón, cuyos lideres son el departamento de Enfermería y la residencia de gestión.
Se presenta además un trabajo que se basa en el artículo “¡La seguridad del paciente es nuestro negocio! Perspectivas del personal sobre la implementación de la educación para la prevención de caídas en hospitales” de Cheng Yen Loo, Steffanie Coulter, Carol Watson, Sharmila Vaz, Meg E. Morris, Leon Flicker, Tammy Weselman y Anne-Marie Hill, así como en la literatura científica sobre prevención de caídas y seguridad hospitalaria.
Introducción
La seguridad hospitalaria constituye un desafío complejo y multifacético que abarca desde la infraestructura física hasta la formación continua del personal. En los últimos años, la comunidad médica internacional ha puesto especial énfasis en el desarrollo de protocolos y sistemas de monitoreo que permitan anticipar y disminuir incidentes que pongan en riesgo a las personas internadas. En este contexto, la prevención de caídas se ha convertido en una prioridad estratégica debido al impacto que tiene en la calidad de vida, el tiempo de recuperación y el costo de la atención sanitaria.
La seguridad del paciente es una prioridad esencial en los hospitales de todo el mundo, siendo la prevención de caídas uno de los pilares fundamentales para proteger la salud y la integridad de las personas hospitalizadas, especialmente en poblaciones vulnerables como personas mayores o con movilidad reducida. El presente trabajo desarrolla un extenso análisis sobre el artículo titulado “¡La seguridad del paciente es nuestro negocio! Perspectivas del personal sobre la implementación de la educación para la prevención de caídas en hospitales”, encabezado por Cheng Yen Loo y un equipo interdisciplinario de especialistas en salud y envejecimiento de Australia.
Antecedentes y relevancia
Las caídas representan una causa significativa de morbilidad y mortalidad en el entorno hospitalario, con consecuencias que pueden ir desde lesiones menores hasta complicaciones graves o incluso la muerte. La literatura médica ha destacado que, aunque existen múltiples estrategias para reducir el riesgo de caídas, la educación efectiva dirigida tanto al personal como a las personas hospitalizadas y sus familias es fundamental para el cambio de conductas y la adopción de medidas preventivas.
El propósito central de este artículo consiste en explorar y comprender cómo el personal hospitalario percibe, experimenta y participa en la puesta en marcha de programas educativos orientados a la prevención de caídas, reconociendo tanto los desafíos como las oportunidades que existen en el entorno clínico. A través de testimonios, análisis de las dinámicas institucionales y la observación de prácticas cotidianas, el estudio busca arrojar luz sobre los factores que favorecen o dificultan el éxito de tales intervenciones.
El artículo parte de la premisa de que el conocimiento, la actitud y la implicación del personal sanitario constituyen la base para cualquier iniciativa exitosa de prevención. Es importante señalar que la educación sobre caídas debe ser continua, actualizada y adaptada a las necesidades específicas de cada contexto hospitalario. De igual modo, la colaboración interdisciplinaria entre diferentes profesionales (enfermería, medicina, fisioterapia, trabajo social, etc.) es crucial para lograr una cultura institucional orientada a la seguridad.
Metodología del estudio
El equipo de Cheng Yen Loo y colaboradores empleó un enfoque cualitativo, recogiendo información a partir de entrevistas semiestructuradas, grupos focales y la observación directa del personal en varios hospitales del oeste de Australia. Las personas participantes incluyeron enfermeras, médicos, fisioterapeutas, especialistas en rehabilitación, geriatras y personal auxiliar, proporcionando una mirada integral desde distintas disciplinas y niveles jerárquicos dentro de la organización hospitalaria.
La metodología permitió identificar patrones comunes, así como particularidades en la forma en que la educación para la prevención de caídas es comprendida, valorada y puesta en práctica. El análisis temático ayudó a categorizar los factores facilitadores y las barreras más frecuentes, permitiendo construir una visión holística sobre el fenómeno.
Hallazgos principales
El estudio revela una serie de hallazgos clave que permiten comprender con mayor profundidad la realidad de la prevención de caídas en hospitales:
Conciencia y compromiso: El personal hospitalario reconoce la importancia de la prevención y se muestra, en general, comprometido con la seguridad del paciente. Sin embargo, existen diferencias en el grado de involucramiento según la formación, experiencia y carga laboral de cada persona.
Barreras organizacionales: Entre los obstáculos más señalados figuran la falta de tiempo, la escasez de recursos, la sobrecarga de trabajo y la ausencia de protocolos claros o adaptados a cada servicio. Estos factores limitan la posibilidad de brindar una educación efectiva y personalizada.
Importancia de la comunicación: La comunicación efectiva entre el personal y las personas hospitalizadas es fundamental para el éxito de los programas educativos. Se resaltó la necesidad de adaptar los mensajes según las características culturales, cognitivas y emocionales de cada persona.
Rol de la familia y redes de apoyo: La participación de familiares y cuidadores es percibida como un componente esencial, ya que pueden reforzar las indicaciones y colaborar con el seguimiento de las medidas preventivas fuera del horario hospitalario.
Educación como proceso continuo: El personal considera que la formación en prevención de caídas no debe ser vista como un evento único o aislado, sino como un proceso permanente que requiera actualización periódica, seguimiento y refuerzo.
Innovación y recursos didácticos: El uso de materiales visuales, talleres prácticos y simulaciones se identifica como estrategias eficaces para aumentar la comprensión y retención de la información sobre prevención de caídas.
Discusión
El análisis reflexivo de los resultados obtenidos permite identificar áreas de mejora y sugerir propuestas para optimizar la implementación de la educación en prevención de caídas. Destacan la necesidad de fortalecer el liderazgo institucional y dotar al personal de herramientas y recursos adecuados para la educación. Además, es fundamental promover una cultura de seguridad en la que todas las personas que forman parte del hospital, sin importar su rol, se sientan motivadas y capacitadas para prevenir caídas.
Algunas recomendaciones incluyen:
Desarrollar protocolos claros y accesibles que sistematicen la educación para la prevención de caídas.
Fomentar la participación activa del personal en el diseño y evaluación de los programas educativos.
Implementar programas de formación continua y espacios de reflexión sobre experiencias y buenas prácticas.
Utilizar tecnologías y materiales innovadores que faciliten la transmisión de información.
Reconocer la diversidad cultural y lingüística de las personas hospitalizadas y sus familias, adaptando los contenidos educativos a sus realidades.
El trabajo también reconoce la importancia de la evaluación y el monitoreo constantes para identificar el impacto real de la educación en la reducción efectiva de caídas y en la mejora de los indicadores de seguridad hospitalaria.
Conclusiones
La investigación liderada por Cheng Yen Loo y su equipo pone de manifiesto que la prevención de caídas en hospitales depende, en gran medida, de la implicación activa y consciente del personal sanitario, así como de la creación de entornos que favorezcan el aprendizaje, la comunicación y la colaboración interdisciplinaria.
El fortalecimiento de la educación para la prevención de caídas debe ser entendido como un proceso dinámico, que requiere ajustes permanentes y la participación de toda la comunidad hospitalaria. Solo así se logrará avanzar hacia la meta de hospitales más seguros, en los que la dignidad, la autonomía y el bienestar de las personas sean protegidas y promovidas en todo momento.
En última instancia, el artículo invita a reconocer que la seguridad del paciente no es solo un protocolo, sino una convicción ética y profesional que debe guiar cada acción y decisión en el ámbito de la salud.
•Los avances tecnológicos y la pandemia de COVID-19 han acelerado la adopción de tecnologías de salud digital (DHT) e IA, transformando la atención médica e impactando las funciones tradicionales de las farmacias.
•La dinámica de la prestación de servicios de salud cambiará en los próximos años debido a las adaptaciones tecnológicas y la demanda del mercado debido a la consumerización de los servicios de salud.
Recomendaciones
•La profesión farmacéutica debe adaptarse de forma proactiva adoptando nuevos roles que integren la tecnología, cambiando el enfoque de la dispensación de medicamentos a la prestación de atención clínica avanzada y la supervisión de la automatización.
•Abordar los desafíos en la educación, establecer modelos financieros sostenibles, promover cambios de políticas y superar la resistencia cultural es esencial para preparar la fuerza laboral para el cambiante panorama de la atención médica para el año 2050.
“Los detalles mecánicos de la dispensación y el etiquetado del medicamento habrán sido asumidos desde hace mucho tiempo por las máquinas, de modo que el farmacéutico ahora tiene la libertad de discutir la terapia con el paciente y monitorearla”. – Linwood Tice, JAPhA 1977 1
En la era actual, basta con usar una aplicación en el teléfono para obtener lo que se desea. Ya sea comida, transporte, compras o incluso relaciones, el espectro de la era digital está siempre presente y, por lo general, es inevitable. Diría que esta adopción tecnológica ha sido ampliamente aceptada por muchos de nosotros en nuestra vida diaria para una necesidad humana fundamental: ahorrar tiempo. Podemos almacenar comida, ahorrar dinero y acumular papel higiénico. Pero el tiempo es algo que no hemos podido ahorrar. En cambio, dedicamos tiempo a cada momento y hemos buscado reducir el tiempo dedicado a ciertas actividades para dedicarlo a otras de mayor valor. Podría, por ejemplo, decidir ir de compras o que alguien lo haga por mí. Planteo esta faceta de nuestra naturaleza, porque creo que la digitalización de nuestra vida cotidiana está impulsada por este aspecto para aprovechar la comodidad y reducir el trabajo asignado a tareas que nos distraen de otras actividades gratuitas. Evitar este problema supondría ignorar los enormes cambios que se están produciendo en la sociedad y que, a su vez, están alterando rápidamente nuestras visiones tradicionales sobre el ámbito de la atención sanitaria y la práctica misma de la farmacia.
La pandemia de COVID-19 fue un momento decisivo para la atención médica. Nos vimos significativamente desafiados y movilizados de muchas maneras para limitar la farsa que pudo habernos sucedido como lo habían hecho nuestros predecesores en siglos anteriores. Creamos nuevos tratamientos, vacunas y modelos de prestación de atención en cuestión de meses que, para todos los efectos, se llamarían ciencia ficción hace varias décadas. 2 Después de la pandemia, el público se ha adaptado a un léxico más amplio de terminologías de salud como telesalud , recetas electrónicas, portales de pacientes y más debido a su adopción generalizada. Yo diría que este momento seminal tendrá impactos posteriores en cómo se ve la atención médica en los próximos años o décadas. Tomemos, por ejemplo, la industria de la telesalud : los servicios de telesalud han sido factibles durante los últimos 20 años, pero la adopción fue limitada. 3 Fue solo después de un momento de gran necesidad que la sociedad se vio obligada a adoptarlo, y un servicio que alguna vez se usó poco se ha convertido en un factor generalizado. Esto ha dado lugar a que los pacientes ahora puedan preguntarse, al sentirse enfermos, si prefieren tomarse el día libre intentando coordinar la atención en lugar de sentarse en la comodidad de su hogar y utilizar un servicio que lleva al proveedor hasta ellos, aunque sea en un formato virtual.
Esta mentalidad de consumidor se ha estado gestando entre los pacientes durante muchos años. Encontrar el medicamento más barato, el proveedor con las mejores puntuaciones en línea y servicios de salud con alta comodidad han determinado cómo nuestros pacientes eligen cuidar su salud. A medida que se amplían las opciones gracias a la mayor disponibilidad, la innovación tecnológica y la adopción de las aseguradoras sanitarias, los inevitables modelos de prestación de servicios de salud del futuro se basarán en atender a los pacientes donde se encuentren a través de un servicio conveniente, cuando sea posible.
Ahora tenemos una plétora de tecnologías de salud digital (DHT) que están cambiando la conversación sobre cómo los pacientes pueden interactuar con su atención. 5 , 6 , 7 Ya sea la digitalización de nuestros datos de formatos analógicos a registros médicos electrónicos , la digitalización de la recopilación de datos de pacientes de dispositivos portátiles como el monitoreo continuo de glucosa o la transformación digital completa a medida que buscamos aprovechar el auge de la inteligencia artificial (IA), es un hecho que los avances tecnológicos continuos que vemos en esta década cambiarán los modelos de atención médica del futuro. El objetivo de adoptar DHT será reducir las ineficiencias actuales que vemos en la atención médica, reducir las barreras logísticas que enfrentan nuestros pacientes, personalizar más la atención médica y disminuir los gastos de atención médica.
Adaptarse a estas crecientes mentalidades de consumo será un desafío, y creo que es el problema apremiante que enfrentará la práctica de la farmacia. 8 , 9 , 10 No es la tecnología por sí sola la que alterará nuestra profesión , sino la facilitación de la tecnología para satisfacer los deseos apremiantes de la sociedad. Sinceramente, dudo que podamos esperar que en las próximas décadas los pacientes quieran subirse a sus autos autónomos mientras usan su iPhone 35 esperando su receta en el drive thru de la farmacia. Si imaginamos que nuestra profesión funcionará solo de manera digitalizada o digitalizada para 2050, estaremos superados y obsoletos. Un enfoque en nuestra profesión que existe solo para suministrar y dispensar medicamentos en las próximas décadas verá una fuerza laboral altamente disminuida a medida que se sublima por el creciente auge de la automatización, la IA y las tecnologías relacionadas que permitirán una dispensación y entrega más rápidas de medicamentos a la población general mucho más allá de lo que nuestro trabajo de capital humano actual puede lograr, como se ve en la Figura 1 .
Figura 1. Cambios proyectados en los roles y responsabilidades de los farmacéuticos debido a las innovaciones tecnológicas. Nota de la figura: Cambios proyectados en los roles y responsabilidades de los farmacéuticos debido a las innovaciones tecnológicas de 2025 a 2050. Los tonos más claros representan las primeras etapas de la implementación de la tecnología o la reducción de las tareas de los farmacéuticos, mientras que los tonos más oscuros indican una creciente adopción, la integración total o la continuación de los roles actuales. La progresión destaca el creciente impacto de la automatización, la IA y otras tecnologías de salud digital en la práctica farmacéutica. Las proyecciones pueden variar según el ritmo de los avances tecnológicos, las tasas de adopción y los cambios en las regulaciones. Abreviaturas utilizadas: IA, Inteligencia artificial; CDSS, Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas ; MTM, Gestión de la terapia con medicamentos .
Es probable que entre los años 2020 y 2030 veamos una digitalización masiva de nuestra fuerza laboral y operaciones de atención médica. Esto reducirá el trabajo actual asignado a tareas minuciosas en favor del uso de tecnologías que pueden procesar dichos datos más rápido y mejor. Un impulso para una mayor integración de bots y automatización, y una mayor demanda de los consumidores por sus recetas, empujará nuestras tareas de procesamiento de farmacia a centros de cumplimiento remotos con personal limitado disponible, en favor de farmacéuticos de verificación remota. La propia farmacia comunitaria se centrará más en satisfacer las necesidades bajo demanda y en brindar servicios clínicos basados en las necesidades de la comunidad. A medida que los sistemas de salud impulsen modelos de hospitalización en el hogar y modelos de atención alternativa, veremos un mayor enfoque en satisfacer las necesidades de los pacientes en una mayor transición de los procesos de atención y en el manejo de afecciones según el nivel de agudeza que requiera hospitalización o atención remota. En esencia, la forma en que la farmacia opera para hacer llegar al paciente su medicación cambiará drásticamente en función de la velocidad y la ubicación de las necesidades del paciente. Inevitablemente, veremos un mayor enfoque en el uso de la tecnología para reducir la fricción en el acceso a los medicamentos, ya sea a través de mecanismos de entrega como drones, o el uso de bots o automatización similar para garantizar una facturación adecuada y una menor disonancia cognitiva durante el procesamiento de los medicamentos.
Para la década de 2040, es probable que se haya realizado suficiente investigación y que los reguladores y legisladores se hayan unido para identificar áreas donde tecnologías como las DHT y la IA también puedan gestionar operaciones de atención médica directas al paciente. Incluso podría existir la posibilidad de que ciertas prácticas de atención médica sean triada por estos agentes o bots de IA. Un modelo probable será que, dependiendo de la agudeza de la condición y el estado del paciente, algún nivel de IA abordará la toma de decisiones clínicas iniciales, pero será supervisado por un profesional de la salud para garantizar que el plan de tratamiento alcance el resultado deseado y la modulación de cualquier modelo de atención. Cuando un modelo no pueda utilizarse o cuando un paciente se desvíe significativamente, los profesionales de la salud triarán utilizando un enfoque de atención híbrido de intervención tanto virtual como presencial, dependiendo del problema de atención.
No creo que para 2050 la práctica farmacéutica haya desaparecido, a pesar de la inquietud que genera el auge actual de la IA. Lo que sí veo son varios escenarios posibles que podrían afectar a nuestra profesión en función de cómo reaccionemos en los próximos años:
1.La fuerza laboral del farmacéutico se reduce a medida que la automatización asume gran parte de la distribución actual de medicamentos al mercado de pacientes. Varios sectores de la práctica farmacéutica experimentan avances y la creación de nuevos puestos centrados principalmente en la atención clínica directa o relacionados con el soporte administrativo del personal automatizado o la coordinación de servicios farmacéuticos.
2.La profesión farmacéutica identifica y coordina el desarrollo profesional para la expansión de roles dentro de la atención médica, aprovechando las nuevas tecnologías. Se establecen modelos de reembolso para el pago de dichos servicios o trabajos. Los farmacéuticos, en diferentes niveles de su carrera, se capacitan o reciclan para dichos puestos. La actividad farmacéutica en general aún mantiene el servicio de distribución de medicamentos a los pacientes, pero ha desarrollado componentes complementarios de apoyo clínico que los farmacéuticos pueden asumir para satisfacer necesidades más personalizadas de los pacientes en relación con la farmacoterapia y la atención al paciente.
3.Una combinación de los escenarios 1 y 2, donde algunas acciones se logran mejor que otras, dependiendo del nivel de coordinación que se logre en toda la profesión y del grado de aceptación de la sociedad en general para la adopción de tales roles.
4. Y quizás el escenario menos deseable, la disolución de los roles actuales de los farmacéuticos y una evolución de la profesión hacia una entidad completamente diferente, abandonando sus raíces en la logística de suministro de medicamentos a los pacientes en favor de una mejora de las habilidades clínicas y los servicios centrados en el uso de terapias relacionadas con los medicamentos.
Inevitablemente, la consternación que enfrenta nuestra profesión en este momento actual es una preparación para el futuro. Reconocemos que debemos avanzar para cumplir con las expectativas sociales y los cambios más amplios que ocurren a nuestro alrededor; sin embargo, lograr estos avances futuros será difícil, ya que se trata de las mismas conversaciones que se han estado dando en general desde que ingresé a la escuela de farmacia hace casi dos décadas. La expansión de los servicios de gestión de terapias farmacológicas y los servicios al paciente proporcionados por farmacéuticos no se han expandido tanto como se imaginó originalmente, la prescripción farmacéutica solo ahora está logrando una mayor adopción a nivel estatal, mientras que los esfuerzos a nivel nacional continúan tambaleándose, y muchas de las tareas que hemos logrado pueden ser transferidas a los técnicos de farmacia para que las asuman (por ejemplo, vacunación , tecnología de verificación técnica). Sin embargo, he llegado a creer que estamos sentados ante una gran oportunidad para aprovechar estas tecnologías para lograr tales avances en los roles y crear nuevas trayectorias profesionales para farmacéuticos que se alineen con la dinámica cambiante de la prestación de atención médica.
Ante todo, es probable que nuestros roles y trabajos actuales experimenten cambios significativos debido a la integración de nuevas tecnologías. Por ejemplo, los farmacéuticos responsables de la dispensación de medicamentos asumirán un papel más importante en la supervisión de la automatización, y quienes desempeñan funciones clínicas aprovecharán cada vez más las herramientas basadas en IA para brindar atención a los pacientes. Sin embargo, también es probable que la automatización y la IA se encarguen de muchas tareas rutinarias, especialmente en la dispensación de medicamentos, lo que podría resultar en la reducción o eliminación de algunos puestos de farmacéuticos tradicionales para 2050. Si bien este avance tecnológico puede provocar pérdidas de empleos en ciertas áreas, también abre oportunidades para nuevos roles dentro de la profesión. Los farmacéuticos pueden pasar a puestos centrados en la supervisión de sistemas automatizados, la prestación de atención clínica avanzada o el uso de herramientas basadas en IA para mejorar los resultados de los pacientes. La Tabla 1 destaca varios roles y especialidades potenciales que podrían surgir con la adopción de DHT e IA, donde los farmacéuticos pueden asumir importantes responsabilidades de liderazgo. Esta lista es especulativa y se basa en las tendencias actuales y las trayectorias tecnológicas, y es probable que la profesión desarrolle muchos otros roles a medida que nos adaptamos al cambiante panorama de la atención médica.
Tabla 1. Oportunidades para el avance en el rol de los farmacéuticos
Rol y descripción
Necesidades de desarrollo
Gerente de Farmacia Automatizada. Supervisa la integración y el funcionamiento de sistemas automatizados en entornos farmacéuticos, como unidades dispensadoras robóticas, gestión de inventario basada en IA y dispositivos de preparación de compuestos automatizados. Esta función garantiza que la automatización mejore la eficiencia, manteniendo al mismo tiempo los más altos estándares de seguridad del paciente y cumplimiento normativo.
Educación y formación: Cursos y certificaciones en tecnología de automatización e ingeniería de sistemas; certificación de aseguramiento de calidad. Habilidades: Competencia técnica con sistemas automatizados; análisis de datos; conocimiento regulatorio; habilidades de liderazgo.
Especialista en telefarmacia. Ofrece servicios de atención farmacéutica a distancia, aprovechando las telecomunicaciones y la tecnología de monitorización remota de pacientes para llegar a pacientes que no tienen acceso directo a un farmacéutico. Esta función amplía el acceso a la asesoría farmacológica, la gestión terapéutica y la atención colaborativa, especialmente en zonas rurales o desatendidas.
Educación y capacitación: Capacitación en plataformas de telesalud y tecnologías de monitoreo remoto de pacientes. Habilidades: Competencia en herramientas de telecomunicaciones; fuerte capacidad de comunicación; comprensión de las regulaciones de telefarmacia; competencia cultural.
Consultor de tecnologías de salud digital. Asesora en la selección, implementación y optimización de herramientas digitales que optimizan la atención al paciente y las operaciones de farmacia. Esta función conecta la tecnología con la atención médica mediante la selección de aplicaciones, wearables y software que facilitan la gestión de medicamentos y la interacción con el paciente.
Educación y formación: Cursos en salud digital, informática sanitaria y fundamentos de ciberseguridad. Habilidades: Conocimiento tecnológico; capacidad analítica; comunicación efectiva; planificación estratégica.
Consultor de medicina personalizada. Se especializa en la personalización de terapias farmacológicas basadas en perfiles genéticos individuales y otros datos personales de salud omnicanal. Esta función mejora la eficacia del tratamiento y reduce los efectos adversos mediante la aplicación de principios de farmacogenómica y atención médica personalizada.
Educación y formación: Formación especializada en farmacogenómica, proteómica, metabolómica, epigenómica y bioinformática; ética en genética. Habilidades: Interpretación de datos genéticos; excelente comunicación; conocimiento regulatorio; compromiso con el aprendizaje continuo.
Analista de datos farmacéuticos. Aprovecha el análisis de datos para mejorar los resultados de los pacientes, optimizar las operaciones y fundamentar decisiones estratégicas en la práctica farmacéutica. Esta función implica analizar grandes conjuntos de datos para identificar tendencias, prever necesidades y respaldar prácticas basadas en la evidencia.
Educación y formación: Certificación en análisis de datos; conocimiento de lenguajes de programación como SQL o Python, o cualquier otro lenguaje de programación relevante que se vuelva significativo. Habilidades: Fuerte pensamiento analítico; competencia con herramientas de visualización de datos; atención al detalle; capacidad para comunicar hallazgos de manera efectiva.
Garantía de calidad de la IA: Garantiza que los sistemas de inteligencia artificial utilizados en la práctica farmacéutica sean precisos, fiables y seguros. Esta función implica probar algoritmos de IA, supervisar su rendimiento y validar sus resultados para respaldar las decisiones clínicas.
Educación y formación: Cursos y certificación en IA y aprendizaje automático; comprensión de metodologías de garantía de calidad. Habilidades: Competencia técnica con sistemas de IA; pensamiento crítico; capacidad de resolución de problemas; conciencia ética.
El farmacéutico de investigación clínica participa en el diseño, la ejecución, la gestión y la inscripción de pacientes en ensayos clínicos aprovechando las nuevas tecnologías. Esta función garantiza la realización segura y ética de estudios con medicamentos, contribuyendo así al avance del conocimiento y las terapias médicas.
Educación y formación: Certificación en investigación clínica; conocimiento de las regulaciones de la FDA y la ética de la investigación. Habilidades: Atención al detalle; habilidades analíticas; fuerte comunicación; juicio ético.
Expertos clínicos con IA: Aprovechan las herramientas de inteligencia artificial para mejorar la atención al paciente. Esta función integra la información de la IA en la toma de decisiones clínicas, lo que mejora la capacidad del farmacéutico para optimizar la terapia farmacológica y predecir las necesidades del paciente.
Educación y formación: Formación en aplicaciones de IA en el ámbito sanitario; certificación en especialidad farmacéutica, alfabetización de datos. Habilidades: Competencia tecnológica; pensamiento crítico; comunicación centrada en el paciente; interprofesional; adaptabilidad.
Farmacéutico especializado en informática sanitaria. Se especializa en la gestión y el uso de tecnologías de la información para mejorar el uso de medicamentos y la atención al paciente. Esta función se centra en la optimización de las historias clínicas electrónicas (HCE), el desarrollo de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y la garantía de la interoperabilidad entre las tecnologías sanitarias.
Educación y formación: Formación o certificación en informática sanitaria; habilidades informáticas. Habilidades: Competencia técnica; habilidades analíticas; comunicación; gestión de proyectos.
Farmacéutico predictivo de salud poblacional. Utiliza el análisis de datos y el modelado predictivo para gestionar los resultados de salud de poblaciones específicas. Esta función busca identificar tendencias, prevenir brotes de enfermedades, gestionar la logística de las necesidades farmacéuticas y desarrollar intervenciones para el manejo de enfermedades crónicas a mayor escala.
Educación y formación: Título o certificación en salud pública; cursos en ciencia de datos y economía de la salud. Habilidades: Pensamiento estratégico; competencia estadística; liderazgo; comunicación efectiva.
Farmacéutico especializado en bioimpresión y formulación magistral 3D. Se especializa en el uso de tecnología de impresión 3D para crear sistemas personalizados de administración de medicamentos y, potencialmente, tejidos u órganos bioimpresos. Esta función implica la innovación en la formulación de fármacos y la medicina personalizada.
Educación y formación: Formación en ciencia de materiales y tecnología de impresión 3D; cursos de preparación farmacéutica; conceptos básicos de biotecnología. Habilidades: Habilidades técnicas en modelado 3D; pensamiento innovador; conocimiento regulatorio; colaboración.
Asesor de medicación inteligente. Se especializa en la integración de tecnología inteligente en la gestión de medicamentos. Este puesto se centra en el uso de dispositivos como frascos de pastillas inteligentes, wearables y tecnología IoT (Internet de las cosas) para mejorar la adherencia y monitorear la respuesta de los pacientes.
Educación y formación: Cursos en IoT y tecnología portátil; formación en análisis de datos. Habilidades: Habilidades técnicas con dispositivos inteligentes; comunicación efectiva; resolución de problemas; adaptabilidad.
Si bien estas posibilidades están ante nosotros, aún existen limitaciones a lo que se puede lograr. Para preparar a nuestra fuerza laboral actual y futura, será necesario abordar varios aspectos, entre ellos:
1. El avance en la educación y la capacitación de la fuerza laboral será primordial. 11 , 12 Esto incluirá quizás una reestructuración integral de los programas de capacitación profesional en farmacia y los estándares de acreditación asociados, una reconsideración específica de nuestros procesos de práctica acordados actuales (es decir, el Proceso de Atención al Paciente Farmacéutico) y una reconsideración de los procesos y estándares de licenciamiento farmacéutico. Estos deben ir acompañados de un compromiso de la comunidad educativa farmacéutica para apoyar y proporcionar capacitación según sea necesario a los profesionales actuales. Sin embargo, esto no es competencia exclusiva de la academia farmacéutica u organizaciones profesionales relacionadas, por lo que los empleadores deberán colaborar en esta iniciativa de capacitación y reequipamiento.
2. Será necesario establecer modelos financieros sostenibles para estos roles. Innovar en nuestras prácticas comerciales o desarrollar nuevos mecanismos de reembolso dependerá de demostrar el valor económico de los servicios. Sin embargo, demostrar el valor económico por sí solo no es suficiente a nivel general. Este valor debe expresarse en términos relevantes y convincentes para los pagadores y los ejecutivos que toman decisiones financieras. Involucrar a las partes interesadas desde el principio y presentar resultados claros y basados en datos será crucial para obtener apoyo financiero.
3. Abogar por cambios en las políticas también será una actividad necesaria, y la farmacia deberá participar más activamente, ya sea mediante iniciativas de incidencia con los responsables de la toma de decisiones, los responsables políticos y los legisladores, o mediante la investigación. Esta incidencia no puede quedar solo en manos de nuestras organizaciones profesionales y requerirá una mayor participación de las bases. Esto puede implicar iniciativas interprofesionales e impulsadas por los pacientes que alineen las políticas entre las diversas partes interesadas, incluyendo aquellas que pueden implicar colaboraciones no tradicionales, como las del sector tecnológico. Los farmacéuticos deben buscar proactivamente un lugar en la mesa, en lugar de esperar a ser invitados a conversaciones que tradicionalmente han pasado por alto nuestra participación, pero que han impactado significativamente nuestra identidad y roles profesionales.
4. Abordar las restricciones regulatorias y promover la defensa de los intereses profesionales a medida que ampliamos nuestro ámbito de práctica , sorteando las barreras legales y participando en el desarrollo regulatorio a nivel nacional y local, probablemente será el problema más apremiante en nuestra búsqueda de ampliar nuestras funciones.<sup> 13</sup> Este esfuerzo generará fricción con otras organizaciones, como la Asociación Médica Estadounidense, que buscarán mantener sus prácticas actuales. La profesión debe buscar oportunidades para colaborar y alinear intereses, fomentando mayores oportunidades entre las profesiones. Al identificar objetivos comunes, como la mejora de los resultados de los pacientes, y mediante la participación y la defensa de las partes interesadas, las futuras alianzas pueden facilitar la expansión de funciones y nuevos modelos de negocio.
5. Superar la resistencia cultural y adoptar una estrategia de gestión del cambio para inducir la aceptación de los pacientes y de la comunidad interprofesional sobre la ampliación de las funciones del farmacéutico. 14 Actualmente, la visibilidad de la profesión aún se asocia en gran medida con la función logística de suministrar medicamentos y prestar servicios de salud limitados. Esta percepción podría disminuir rápidamente a medida que las generaciones más jóvenes (p. ej., millennials, generación Z) prioricen la atención personalizada . Involucrarse con esta población ahora es fundamental para lograr su aceptación de los futuros servicios que podamos ofrecer y para expandir la identidad profesional que buscamos crear y fomentar.
Nos encontramos a las puertas de avances tecnológicos sin precedentes que presentan tanto desafíos como oportunidades extraordinarias para evolucionar, innovar y redefinir nuestra profesión. Durante el último siglo, hemos pasado de ser profesionales de negocios a proveedores de atención médica dedicados, atendiendo a los pacientes más allá de la simple dispensación de medicamentos. Es imperativo que nos adaptemos proactivamente a estos cambios. El éxito potencial de nuestra profesión, ya sea disminuyendo en favor de la automatización o evolucionando hacia nuevas especialidades, depende en gran medida de las acciones que tomemos hoy. La clave es mantener la proactividad, la mentalidad abierta y el compromiso con el aprendizaje continuo, reconociendo que las habilidades que cultivamos hoy definirán los roles que asumiremos mañana. De esta manera, garantizaremos que la farmacia siga siendo no solo relevante, sino indispensable, en el mundo en rápida evolución de 2050 y más allá.
Este texto explora el complejo panorama de la regulación de precios de medicamentos en el mundo, enfocándose especialmente en las lecciones que puede extraer Estados Unidos de las experiencias internacionales.
Contexto y particularidades del mercado farmacéutico
Los precios de los medicamentos en Estados Unidos destacan por ser considerablemente más altos que en otras economías avanzadas, como Francia, Alemania, Japón o el Reino Unido. Esta situación ha generado consenso entre los partidos políticos estadounidenses sobre la necesidad de tomar medidas regulatorias.
El mercado farmacéutico es singular debido a que los medicamentos son bienes cuya calidad es difícil de evaluar antes y después de su consumo. Por ello, la intervención estatal es habitual, tanto para asegurar la calidad mediante agencias regulatorias (como la FDA en EE. UU. y la EMA en Europa) como para proteger la innovación a través de patentes y exclusividades. Estas protecciones buscan incentivar la inversión en nuevos medicamentos, pero también limitan la entrada libre al mercado.
Otro rasgo particular es que los seguros de salud distorsionan la relación entre paciente y precios, generando un consumo potencialmente excesivo (riesgo moral). Además, los médicos suelen prescribir sin ser sensibles al precio y los pacientes no pagan el costo real debido al seguro. Todo esto, sumado al poder de mercado que otorgan las patentes, eleva los precios, especialmente en productos innovadores.
Desafíos de la intervención estatal
Dadas estas características, la determinación eficiente de precios es compleja. La intervención del gobierno puede ayudar a mejorar resultados, pero debe equilibrar el incentivo a la innovación, la contención de gastos y el acceso a los tratamientos. Las políticas pueden distorsionar el mercado si no se basan en una buena valoración del beneficio real de los medicamentos.
Modelos internacionales de regulación
Muchos países tienen políticas para regular precios, especialmente para medicamentos innovadores. Algunos fijan precios máximos directamente, otros negocian precios o deciden qué medicamentos serán reembolsados por el sistema público.
Regulación basada en costos: ejemplos como el Reino Unido imponen límites a las ganancias de las farmacéuticas en ventas al sistema de salud. Sin embargo, este modelo puede incentivar el gasto ineficiente en I+D y no necesariamente vincula los precios al valor terapéutico del medicamento.
Precios basados en valor: cada vez más países buscan relacionar el precio con el valor terapéutico real del medicamento, aunque esto requiere evaluaciones complejas y costosas.
Evaluaciones de costo-efectividad: sistemas como los de Reino Unido y Alemania reembolsan solo medicamentos cuyo precio se justifica mediante coste-efectividad, midiendo el costo por año de vida ajustado en calidad (AVAC). Esta metodología también tiene retos, como la variabilidad entre países y la dificultad de establecer umbrales adecuados.
Precios de referencia: tanto internos (comparando con productos similares locales) como externos (comparando con otros países). Si bien los precios de referencia pueden limitar los precios, también inducen a demoras estratégicas en el lanzamiento de medicamentos en mercados menos rentables, afectando el acceso.
El caso de Estados Unidos y recientes reformas
En EE. UU., el sector privado tiene un rol mayor y la cobertura no es universal, lo que genera una amplia dispersión de precios para el mismo medicamento. Sin embargo, hay cambios: la Ley de Reducción de la Inflación de 2022 permite negociar precios para ciertos medicamentos cubiertos por Medicare, aunque los descuentos se basan en el tiempo desde la aprobación del medicamento, no en el valor terapéutico. Esto podría tener consecuencias estratégicas, como demoras en el lanzamiento de nuevas presentaciones.
Se han considerado propuestas como la reimportación de medicamentos de mercados más baratos o vincular precios a los existentes en otros países, pero el impacto sería limitado, y podría reducir el acceso en mercados de referencia como Canadá.
Enfoques alternativos y experimentaciones
La innovación en mecanismos de fijación de precios incluye:
Premios y compromisos anticipados de mercado (AMC): consisten en recompensar la innovación con pagos fijos por el desarrollo de tratamientos que cumplan ciertos criterios, desvinculando el precio del volumen de ventas. Ejemplo: el financiamiento de vacunas neumocócicas por la Fundación Gates.
Modelos de suscripción («modelo Netflix»): el pagador paga una tarifa fija a la farmacéutica por acceso ilimitado durante un periodo. Australia lo ha implementado para tratamientos de hepatitis C, y algunos estados de EE. UU. lo han intentado con resultados moderados.
Contratos basados en resultados o riesgo compartido: el precio o el reembolso dependen del desempeño del medicamento en la práctica clínica real. Si bien su potencial es alto para alinear incentivos y mejorar el acceso, la falta de transparencia y la complejidad en su implementación han limitado su adopción.
Implicacancias económicas y comparación internacional
El gasto en medicamentos es solo una parte del gasto sanitario total, que en EE. UU. es mayor que en cualquier otro país desarrollado. Sin embargo, dentro del gasto en salud, el porcentaje destinado a medicamentos es relativamente bajo. Además, los precios de los genéricos en EE. UU. son, en promedio, más bajos que en otros países, lo que compensa en parte los altos precios de los medicamentos patentados.
Las políticas que buscan limitar los precios pueden afectar la inversión en I+D y, por tanto, la innovación futura. Estudios muestran que el tamaño y la rentabilidad del mercado estadounidense han sido fundamentales para el desarrollo global de nuevos medicamentos.
Retos y recomendaciones
El diseño de una política óptima de precios debe equilibrar incentivos para la innovación y el acceso, evitando distorsiones y tomando en cuenta el valor terapéutico real. La experiencia internacional muestra que no hay una única solución y que cada modelo tiene ventajas y desventajas, así como efectos secundarios no deseados.
La transparencia, la mejora en la evaluación de tecnologías sanitarias y la experimentación con modelos alternativos pueden ayudar a mejorar el sistema. Sin embargo, cualquier reforma tendrá repercusiones globales, dada la importancia de EE. UU. en el mercado farmacéutico mundial.
Artículo:
Los políticos estadounidenses de todo el espectro ideológico han encontrado un raro punto de acuerdo: los precios de los medicamentos en Estados Unidos son demasiado altos y el gobierno debería hacer algo al respecto.La Figura 1 presenta los resultados de un estudio de fármacos precios en diferentes países, lo que encuentra que los precios farmacéuticos generales patente., y en particular los precios de los medicamentos con patente, son varias veces más altos que los de otros países de altos ingresos como Francia, Alemania, Japón y el Reino Unido (Mulcahy, Schwam y Lovejoy 2024). Tales comparaciones refuerzan los argumentos de quienes abogan por controles de precios u otras intervenciones gubernamentales en los Estados Unidos.
¿Por qué son necesarias las políticas en torno a los precios de los medicamentos? En otras palabras, ¿por qué la mayoría de los países desarrollados rara vez dejan los precios de los medicamentos al «mercado» sin la intervención del gobierno? En todos los países, los mercados farmacéuticos operan en condiciones que difieren sustancialmente de los supuestos detrás de un mercado competitivo que equilibraría la oferta y la demanda en función del precio. Estas condiciones reflejan problemas de información, las especificidades de los mercados de atención médica y la estructura de costos del desarrollo de medicamentos.
En primer lugar, los productos farmacéuticos son «bienes de credibilidad»: no solo es difícil para los consumidores determinar su calidad antes del consumo, sino que sus efectos son difíciles de identificar incluso después del consumo. La regulación de entrada, administrada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y reguladores similares como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), tiene como objetivo reducir esta asimetría de información. Los consumidores pueden ser
Margaret K. Kyle es profesora de Economía, Centro de Economía Industrial (CERNA), Mines Paris-PSL (Ecole des Mines), París, Francia. Su dirección de correo electrónico es margaret.kyle@minesparis.psl.eu.
Para obtener materiales complementarios, como apéndices, conjuntos de datos y declaraciones de divulgación del autor, consulte la página del artículo en https://doi.org/10.1257/jep.20241418. El autor ha recibido apoyo financiero de una parte interesada.
Figura 1
Precios de EE. UU. frente a precios de otros países (porcentaje)
Fuente: Mulcahy, Schwam y Lovejoy (2024).
Precios brutos de los medicamentos recetados de los fabricantes de EE. UU. como porcentaje de los precios en otros países seleccionados, todos los medicamentos, 2022
Nota: «Todos los países» se refiere a los 33 países de comparación de la OCDE combinados. Los precios de otros países se establecen en 100. Los productos biológicos se excluyeron de los genéricos sin marca. Solo algunas presentaciones vendidas en cada país contribuyen a las comparaciones bilaterales. Los originadores de marca y los genéricos sin marca reflejan la asignación de productos farmacéuticos de IQVIA en países individuales. Razonablemente seguros de que la pequeña píldora rosa que tragan es lo que dice en la etiqueta, y que los ensayos clínicos han demostrado la seguridad y eficacia del producto. En ausencia de tal regulación de la calidad, el mercado puede reducirse o colapsar por completo (mientras que los fabricantes podrían señalar la calidad a través de otros medios, como la reputación de marca o el uso de la certificación por parte de terceros, esto también probablemente aumentaría los costos y limitaría la entrada). Sin embargo, una consecuencia de la regulación es que los mercados farmacéuticos no tienen libre entrada, incluso cuando la estructura de la industria ha evolucionado con la entrada de muchas empresas más pequeñas de biotecnología y genómica.
Demostrar calidad a los reguladores requiere la provisión de información detallada de los ensayos clínicos, así como de los procesos de fabricación. Los costos de desarrollo son muy altos para un nuevo medicamento (DiMasi, Grabowski y Hansen 2016). Sin embargo, la imitación de un medicamento cuya seguridad y eficacia se han establecido es relativamente fácil, especialmente si la información detallada proporcionada a los reguladores es pública. Es posible que los innovadores no puedan apropiarse de los beneficios si se produce una entrada rápida de los competidores. Estas condiciones hacen que la inversión en el desarrollo de nuevos medicamentos sea poco atractiva y explican una segunda intervención en los mercados farmacéuticos: la protección de patentes y otras formas de exclusividad. Al proteger un nuevo medicamento de la competencia directa durante algún período de tiempo, estas políticas buscan fomentar la inversión en innovación. Pero esta protección regulatoria es otra razón por la que la entrada libre no existe en los productos farmacéuticos.
Por lo tanto, si tomamos la regulación de entrada y la protección de patentes como dadas, la intervención del gobierno produce mercados farmacéuticos que no son perfectamente competitivos. Pocos mercados lo son, por supuesto, pero como bien sanitario, la compra de productos farmacéuticos tiene lugar en un contexto particular. Específicamente, muchos medicamentos están cubiertos, al menos en parte, por el seguro médico.
Debido a que los pacientes con seguro no enfrentan el verdadero precio de la, atención pueden consumir demasiado. Einav y Finkelstein (2018) proporcionan una evaluación de los estudios empíricos sobre el riesgo moral y el seguro de salud, y concluyen que la evidencia es consistente con el riesgo moral. Este riesgo moral aumenta los costes para las aseguradoras, incluso cuando los tratamientos se suministran en un mercado perfectamente competitivo, al aumentar la cantidad consumida. Sin embargo, cuando los proveedores tienen poder de mercado como resultado de patentes u otra exclusividad, el problema se agrava aún más. Frente a pacientes con una demanda menos elástica por el seguro, los proveedores pueden establecer precios más altos.
Otra complicación es que los prescriptores median la demanda de productos farmacéuticos. Al igual que muchos bienes y servicios en el cuidado de la salud, se supone que los expertos (generalmente médicos) tienen mejor información sobre el tratamiento adecuado que el consumidor (paciente). Para los medicamentos recetados, el prescriptor selecciona el medicamento y la dosis. En los países occidentales, los prescriptores no suelen vender medicamentos a los pacientes. Es posible que no conozcan los precios relativos o que no sean sensibles a ellos. Esto se debe en parte a su diseño: un mayor afán de lucro podría introducir problemas problemáticos para la agencia (para evidencia sobre este punto, ver Jacobson et al. 2006; Iizuka 2007). Sin embargo, la separación de los medicamentos que prescriben y dispensan limita la elasticidad precio de los prescriptores, aunque hay evidencia de que los prescriptores responden a la información sobre el precio cuando está disponible (Epstein y Ketcham 2014).
Dadas todas las dificultades de información y regulación en la atención médica, los precios determinados en un mercado sin regulación de precios pueden no proporcionar un resultado eficiente o ganancias que incentiven correctamente la innovación y la provisión. Si bien las regulaciones reducen la información asimétrica, no la eliminan. Incluso si los ensayos clínicos proporcionan una estimación de la efectividad de un medicamento en promedio, los pacientes y los médicos pueden tener dificultades para identificar el efecto causal de un tratamiento en el individuo. Los efectos placebo pueden desempeñar un papel, por ejemplo, u otras intervenciones o comportamientos de los pacientes pueden ser importantes. Es posible que los médicos no estén bien informados sobre los desarrollos e innovaciones recientes de medicamentos, o que sus prácticas clínicas evolucionen muy lentamente; éste puede retrasar la adopción de productos terapéuticamente beneficiosos (Kyle y Williams 2017). Los esfuerzos de publicidad y marketing también pueden influir en la demanda, con efectos ambiguos y heterogéneos (Leffler 1981; Azoulay 2002; David, Markowitz y Richards-Shubik 2010; Ching e Ishihara 2012). Debido a los reembolsos secretos y otros factores que reducen la transparencia, el precio de un producto farmacéutico puede transmitir poca información sobre su calidad.
En resumen, con las barreras regulatorias a la entrada, los seguros y los prescriptores sin «piel en el juego», las condiciones están maduras para precios muy altos en los productos farmacéuticos patentados. Esto presenta un desafío presupuestario para los pagadores que actúan como tomadores de precios. Pueden responder restringiendo el acceso, con consecuencias negativas para el bienestar del paciente. Si los precios farmacéuticos no están relacionados con la importancia de un medicamento (es decir, el valor terapéutico y la eficacia), el mercado no está enviando señales adecuadas para la dirección de nuevas inversiones (Kyle 2018).
La intervención del gobierno en la fijación de precios puede, en teoría, mejorar los resultados. En las siguientes secciones se analizan estas intervenciones con más detalle. Estados Unidos es un caso atípico entre las naciones desarrolladas al tener un papel más limitado del gobierno en la atención médica en general y en los precios farmacéuticos específicamente. Si bien los precios de los medicamentos en EE. UU. son más altos, el gasto en atención médica también es mucho mayor en los Estados Unidos. Además, el gran tamaño del mercado estadounidense le da a sus políticas un papel más importante en los incentivos globales a la innovación.
Si un mercado descentralizado tiene deficiencias, diseñar un mercado centralizado para productos farmacéuticos que funcione bien plantea numerosos desafíos. Algunos de estos son comunes a otros bienes y servicios de atención médica, como tener en cuenta el costo de oportunidad de gastar en medicamentos versus otros tratamientos, o salud versus otros programas gubernamentales. Los costos administrativos y el potencial de juego también son problemas al establecer tasas de reembolso para procedimientos, visitas al consultorio y otras áreas. Numerosos estudios han examinado las respuestas estratégicas a las tasas de reembolso reguladas, como la «codificación» o un cambio en los servicios prestados (Dafny 2005; Fang y Gong 2017; Batty e Ippolito 2017). Cuando estas tarifas son vulnerables a la manipulación por parte de los proveedores, pueden establecerse en niveles ineficientes (Milcent 2021).
Otros problemas son más destacados cuando se interviene en la fijación de precios farmacéuticos que para la mayoría de los bienes o servicios de atención médica. La fijación de precios de los medicamentos es implícitamente una herramienta de la política de innovación. Si la innovación no es recompensada, deberíamos esperar niveles más bajos de inversión. Las patentes son instrumentos políticos ineficaces para atraer la inversión en innovación si los precios se determinan maximizando solo el bienestar estático. La estructura de costos de los productos farmacéuticos es importante aquí, porque los precios generalmente se determinan después de que se hayan incurrido en los costos de desarrollo. Si las empresas venden a compradores monopsonistas, están sujetas a retenciones. Los compradores deben comprometerse con precios que superen lo que es óptimo a corto plazo. Además de proporcionar incentivos para el nivel de innovación, los precios también deben proporcionar información sobre la dirección deseada de la innovación. Es decir, deben alinear el valor social y las recompensas privadas para que los inversores persigan una innovación que sea socialmente valiosa.
Por supuesto, medir el valor social de un producto farmacéutico está lejos de ser simple. Los ensayos clínicos requeridos para la autorización de comercialización por parte de US Food y La Administración de Medicamentos o sus contrapartes en otros países proporcionan información sobre la seguridad y eficacia de un medicamento en condiciones cuidadosamente controladas; Sin embargo, no evalúan el valor terapéutico general o el valor social de manera más amplia. Por ejemplo, un ensayo clínico puede mostrar que un tratamiento cardiovascular reduce los ataques cardíacos en un 10 por ciento. Pero eso no nos dice si el tratamiento es más efectivo en un sentido absoluto que los tratamientos existentes, o si es más rentable, o si esa reducción conduce a un menor gasto en atención de emergencia o intervenciones quirúrgicas, o días más productivos en el empleo. El diseño del mercado para la regulación de precios farmacéuticos debe crear incentivos para el suministro de esta información, o incurrir en los costos administrativos de producirla.
Finalmente, a diferencia de la mayoría de los servicios en el cuidado de la salud, los productos farmacéuticos son productos comercializados a nivel mundial que son muy similares en todos los países. La posibilidad de arbitraje de precios entre mercados puede dar lugar a que las empresas opten por renunciar a mercados más pequeños con precios bajos para preservar las ganancias en los países grandes (Kyle 2007; Maini y Pammolli 2023). Además, los incentivos a la innovación creados por un solo país se extienden a todos los demás países que podrían beneficiarse de los resultados de ese esfuerzo innovador. Los mercados pequeños que representan una pequeña parte de los ingresos mundiales pueden ver pocas razones para crear incentivos a la innovación mediante el pago de precios altos, ya que es poco probable que el sector privado responda con fuerza a un pequeño aumento de los ingresos previstos. Los grandes mercados como Estados Unidos, que tienen el potencial de cambiar los incentivos a la innovación a través de los precios, están sujetos a parasitismo (Grossman y Lai 2008). La inclusión de un nivel mínimo de protección de la propiedad intelectual en los acuerdos comerciales busca limitar ese parasitismo, pero no lo elimina si los países utilizan controles de precios. Estas externalidades internacionales introducen una complejidad importante en el diseño del mercado.
El panorama para establecer los precios de los medicamentos
Los países desarrollados de todo el mundo han introducido una serie de políticas para controlar los precios de los productos farmacéuticos. Me centro aquí en los que se utilizan para medicamentos con patente o de marca, aunque también tienen implicaciones para el mercado genérico. Algunos países intervienen directamente en los mercados fijando un precio máximo de un producto, a cualquiera o a todos los niveles de fabricante, mayorista o minorista. Otros permiten a los fabricantes fijar precios en respuesta a las políticas gubernamentales sobre cobertura y reembolso. Los países varían en la forma en que evalúan los productos; por ejemplo, de forma absoluta o comparativa, y en si consideran solo las características clínicas u otros factores, como los costos de investigación y desarrollo o la producción local. No intento un estudio exhaustivo aquí; el Commonwealth Fund (2020) y la OCDE (2008) proporcionan resúmenes útiles.
Tipos y bases de intervención
Como compradores monopsonistas en la mayoría de los países, los pagadores gubernamentales tienen una influencia considerable sobre el precio de los medicamentos, pero han adoptado enfoques diferentes. En
Cuadro 1
Descripción general de las regulaciones de reembolso y fijación de precios, países seleccionados
En algunos países, los precios son el resultado de una negociación directa entre el gobierno y el fabricante. Otros países toman el precio del fabricante y deciden si el gobierno lo reembolsará. Con cualquiera de los dos enfoques, los gobiernos utilizan una variedad de criterios para valorar un nuevo medicamento; La Tabla 1 ofrece una visión general de varios países de la OCDE.
Criterios de evaluación
Enfoques basados en costos. Las regulaciones de «costo plus» o «tasa de retorno», como las que alguna vez se extendieron en los mercados eléctricos, atraen a quienes creen que las empresas farmacéuticas obtienen ganancias excesivas. La propia industria farmacéutica utiliza los altos costos de investigación y desarrollo como justificación para su fijación de precios. Tales políticas se pueden aplicar a nivel de producto, fijando el precio de un medicamento a sus costos de desarrollo estimados más un margen de beneficio, o a nivel de empresa o cartera de productos, en el que la tasa de rendimiento general de la empresa es limitada.
El Plan de Regulación de Precios Farmacéuticos del Reino Unido (PPRS), ahora conocido como el Esquema Voluntario para la Fijación de Precios de Medicamentos de Marca, es un ejemplo de regulación de la tasa de rendimiento. En uso desde 1957, es un acuerdo entre el gobierno del Reino Unido y la «industria farmacéutica basada en la investigación», miembros del grupo comercial Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), y se renegocia cada cinco años. Los fabricantes participantes están sujetos a una ganancia máxima (actualmente del 21 por ciento) permitida en sus ventas al Servicio Nacional de Salud (NHS); también acuerdan limitar el crecimiento del gasto total del NHS en productos cubiertos por este esquema. Las ganancias que excedan este límite se devuelven al NHS como reembolsos. Tenga en cuenta que no hay una garantía de ganancia mínima y que los controles de ganancias se evalúan en una cartera de productos en lugar de medicamento por medicamento. Existe poca evidencia empírica sobre los efectos de esta política. Borrell (1999) evalúa los resultados hasta 1994 y concluye que el PPRS tuvo poco efecto sobre los precios. El ABPI (2014) documentó una disminución en los precios relativos de los medicamentos de marca en el Reino Unido en comparación con a otros países entre 2003 y 2011. Las implicaciones para el nivel y la dirección de la inversión en investigación y desarrollo son aún más difíciles de identificar porque el mercado del Reino Unido es un pequeño porcentaje de los ingresos globales.
Los economistas son generalmente escépticos sobre la regulación del costo más o la tasa de rendimiento en este contexto, particularmente si se aplica a medicamentos individuales en lugar de a los portóficos de productos. El costo adicional, en particular, corre el riesgo de recompensar el gasto en investigación y desarrollo que puede ser ineficiente. Las empresas están dispuestas a gastar más para desarrollar productos con mayores ingresos esperados, y el gasto adicional puede resultar en un mejor perfil clínico. Sin embargo, más dinero gastado en el desarrollo de un producto no siempre produce un mayor valor terapéutico, por la misma razón que los millones gastados en la producción de una película no garantizan ni su éxito comercial ni su valor artístico. Establecer un precio más alto para un medicamento que era costoso de desarrollar pero que tiene los mismos efectos clínicos que uno con bajos gastos de desarrollo aumenta los costos para el pagador y distorsiona los incentivos. La regulación de la tasa de rendimiento aplicada a una cartera de productos no crea ningún incentivo para que las empresas reduzcan los costos de desarrollo; estos han aumentado sustancialmente con el tiempo (DiMasi, Hansen y Grabowski 2003; DiMasi, Grabowski y Hansen 2016), lo que también podría representar una barrera de entrada importante. Con la regulación tanto del costo más como de la tasa de rendimiento, el precio no está necesariamente vinculado al valor terapéutico o social. En el primer caso, como se acaba de discutir, el costo de desarrollo y el valor terapéutico pueden no estar relacionados. En este último, si las empresas pueden fijar libremente el precio, el vínculo con el valor social puede debilitarse debido a las fricciones del mercado discutidas en la sección anterior. Una segunda preocupación es la necesidad de datos internos detallados de las empresas sobre sus gastos para determinar los costos. La Organización Mundial de la Salud recomienda no reglamentar el costo más margen en sus Directrices de 2020, principalmente para los desafíos de implementación, señalando que la «aplicación de precios de costo más margen a los medicamentos requiere importantes recursos técnicos y humanos, particularmente para obtener y validar estimaciones confiables de los costos de los componentes». La dificultad de estimar los costos puede ser una de las razones por las que las políticas de costo más incrementado no están muy extendidas en los países desarrollados. Los recientes llamamientos a una mayor transparencia en el gasto en investigación y desarrollo, como el gasto por producto en lugar de las cifras agregadas que suelen informar, se centran en esta dificultad. Las políticas de tasa de rendimiento a nivel de empresa tienen una carga de información menor, pero aún importante.
Criterios basados en el valor.En los últimos años, la industria ha abogado por la adopción de precios «basados en el valor», en los que los costos de investigación y desarrollo y fabricación no juegan ningún papel. Más bien, en este enfoque, los productos más valiosos (terapéuticamente superiores) reciben precios más altos. Debido a que un producto puede ser más efectivo para ciertas poblaciones de pacientes, o puede tratar varias enfermedades con efectividad variable, un precio basado en el valor puede diferir para el mismo medicamento según la indicación terapéutica o el subgrupo de pacientes, al menos en teoría. Hay al menos dos desafíos para la implementación de precios basados en el valor. En primer lugar, si bien no requiere información sobre los costos de investigación y desarrollo, sí requiere evaluaciones del valor terapéutico de un medicamento que van más allá de lo que es normalmente se requiere para la autorización de comercialización. Estas evaluaciones de tecnologías sanitarias a menudo incluyen estudios comparativos, en los que un ensayo prueba un nuevo producto frente a otros tratamientos disponibles en lugar de un placebo. Los criterios de valoración clínicos pueden diferir y estos estudios pueden explotar la «evidencia del mundo real» para examinar el uso de un producto fuera del entorno de ensayo clínico cuidadosamente controlado. Estas evaluaciones suelen ser costosas y requieren mucho tiempo. Si bien las agencias reguladoras han armonizado en gran medida los requisitos para la autorización de comercialización, hay menos coordinación entre los países en el diseño de evaluaciones de tecnologías sanitarias, y esto puede llevar a diferentes conclusiones sobre el valor de un medicamento. En parte, eso se debe a la variación en el estándar de atención o la importancia de los productos de la competencia, que no son los mismos en todos los países. Satisfacer las diferentes demandas de evaluaciones de tecnologías sanitarias aumenta los costos del fabricante, aunque los fabricantes pueden preferir una diversidad de puntos de vista sobre el valor de un medicamento si les permite discriminar los precios entre países. Un segundo desafío es que si se puede establecer la superioridad terapéutica, aún queda por determinar cuánto está dispuesto a pagar un pagador por esa mejora clínica.
En Francia, el proceso de fijación de precios y reembolso comienza con una determinación inicial de si un producto es lo suficientemente importante como para ser reembolsado (su «service médical rendu» (SMR)) y sus ventajas terapéuticas sobre los tratamientos existentes (ASMR o «amélioration de service médical rendu»). Estas evaluaciones son oficialmente independientes del precio; el ASMR es un insumo para las negociaciones de precios posteriores, que generalmente establecen un precio para un período de tres años. Los productos que se considera que agregan valor terapéutico tienen derecho a un precio superior al de los competidores, mientras que otros deben tener un precio igual o inferior al de los productos existentes. Sin embargo, tal vez en previsión de esas negociaciones, el organismo que asigna los ASMR ha juzgado históricamente que muy pocos productos agregan un valor terapéutico significativo, y los ingresos de los productos solo están vagamente relacionados con sus puntajes de ASMR (Kyle 2018). Aunque un medicamento puede tener varios ASMR, que varían según la indicación o los subgrupos de pacientes, existe un precio único establecido para todo el mercado, lo que ilustra la dificultad práctica de los precios basados en indicaciones vinculados al valor. Umbrales de costo-efectividad. Un enfoque que evita regatear directamente sobre el precio hace que los pagadores ejerzan su poder para rechazar la cobertura del seguro. Por las razones expuestas anteriormente, en la mayoría de los sistemas de salud, el seguro reduce la elasticidad de los precios de los pacientes, y los prescriptores desconocen o son insensibles al precio de los medicamentos. Si los fabricantes son libres de fijar el precio, el reembolso completo de todos los medicamentos es ineficiente e imposible desde un punto de vista presupuestario. Por lo tanto, los pagadores pueden optar por limitar la cobertura reembolsando solo aquellos productos cuyos precios son menores que la disposición del pagador a pagar por una mejora de la salud. El Reino Unido y Alemania utilizan las evaluaciones de costo-efectividad como el principal instrumento de política para abordar el precio. Los fabricantes pueden fijar libremente los precios de sus productos en el Reino Unido; estos productos están sujetos a una evaluación de costo-efectividad por parte del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), que decide si recomienda un producto para su reembolso por parte del Servicio Nacional de Salud. Alemania permite al fabricante establecer un precio en el momento del lanzamiento del producto y, seis meses después, evalúa si el país reembolsará el producto a ese precio o al precio de un producto competidor. Por supuesto, el fabricante determina su precio a la sombra de la decisión de reembolso.
Dado el precio elegido por el fabricante, una evaluación de tecnología sanitaria evalúa el coste del producto por año de vida ajustado por calidad (AVAC) y determina si el producto debe ser reembolsado. Un AVAC se basa en una combinación de expectativas y calidad de vida, donde la calidad de vida se mide en una escala de cero a uno, desde la muerte hasta la salud perfecta. El AVAC calculado para un medicamento determinado puede variar entre países según los datos y métodos utilizados. Esta disposición a pagar puede anunciarse explícitamente, o los gobiernos pueden proporcionar orientación sobre una serie de umbrales. Los precios no se negocian directamente con los pagadores, pero los fabricantes anticipan la necesidad de ajustar el precio en respuesta a los umbrales de rentabilidad.
La evaluación de la tecnología sanitaria (como la que se realiza para la fijación de precios basada en el valor) es una gran carga de información. Las políticas de costo-efectividad también requieren consenso sobre el valor de una vida estadística. Permitir diferentes valoraciones por enfermedad o población objetivo es teóricamente posible, pero puede ser difícil de justificar políticamente. Los umbrales utilizados en la práctica varían según el país; el King’s Fund del Reino Unido estima que el umbral de la relación coste-efectividad incremental en el Reino Unido es inferior al utilizado en Irlanda y los Países Bajos, por ejemplo (Collins 2020).
El caso de Ocrevus (ocrelizumab) ilustra la variación en las evaluaciones de tecnología de la salud entre países, con implicaciones para el precio, el reembolso y el acceso. La evaluación francesa concluyó que ofrecía beneficios terapéuticos moderados para la esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP) y beneficios menores para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR), y el fármaco se reembolsa para ambos. La evaluación alemana también determinó beneficios menores para la EMRR, pero encontró que la evidencia era insuficiente para la EMPP. En el Reino Unido, el National Institute for Clinical Excellence lo ha recomendado para la EMPP, pero solo para la EMRR si otro tratamiento está contraindicado o no es adecuado. Cada país puede dar un peso diferente a la solidez de la evidencia, valorar algunos subconjuntos de pacientes más que otros, elegir diferentes productos de comparación o centrarse en diferentes resultados clínicos.
Estas opciones políticas, con sus variadas cargas informativas y administrativas, tienen implicancias para la velocidad del acceso a nuevos medicamentos. Los fabricantes lanzan nuevos productos en Alemania casi inmediatamente después de obtener la autorización de comercialización. Los pasos administrativos en países como Francia, Italia y España contribuyen a retrasos de meses en el lanzamiento del producto. Es ciertamente posible que el proceso de negociación pueda simplificarse o acelerarse. Sin embargo, los retrasos en el lanzamiento también pueden ser estratégicos, como se analiza a continuación.
Otros factores. Otros criterios también son factores en las negociaciones sobre el precio o el nivel de reembolso. Paris y Belloni (2013) proporcionan una excelente descripción de cómo los diferentes países de la OCDE abordan esto. Por ejemplo, algunos gobiernos pueden recompensar a los fabricantes por invertir en investigación y desarrollo o fabricar localmente. Los medicamentos huérfanos, que tratan a pequeñas poblaciones de pacientes, pueden estar sujetos a diferentes reglas de reembolso. A menudo, tanto el precio como las cantidades se negocian simultáneamente. Por ejemplo, las empresas pueden comprometerse a reducir los precios si los volúmenes superan un cierto nivel. En las evaluaciones que consideran más que el desempeño clínico, los pagadores deben considerar qué costos o beneficios compensatorios tener en cuenta. Una terapia que reduce el ausentismo o aumenta la productividad genera beneficios sociales, pero puede no reducir los costos directamente incurridos por el sistema de salud. Valorar tales beneficios puede favorecer los tratamientos para pacientes más jóvenes, en lugar de ancianos. Cada vez más, los países están experimentando con enfoques alternativos, como los que se describen más adelante en este documento.
Puntos de referencia de precios y comercio paralelo
En mercados que funcionan bien, los precios transmiten información. Las intervenciones gubernamentales en la fijación de precios de los medicamentos a menudo utilizan otros precios como puntos de referencia, como complemento de los procedimientos discutidos anteriormente. Estas comparaciones pueden ser con otros medicamentos que tratan la misma afección o con el precio del mismo medicamento en otros mercados. Sin embargo, estos dos tipos de «precios de referencia» tienen efectos muy diferentes. Los gobiernos también pueden permitir que los precios en otros países afecten los precios locales a través de políticas sobre comercio paralelo o reimportación.
Precios de referencia internos. La fijación interna de precios de referencia establece el nivel de reembolso de un nuevo producto como igual al de un producto competidor, o producto de referencia, dentro del mismo país. En algunos países, los fabricantes son libres de establecer un precio más alto, pero los pacientes deben pagar la prima sobre el precio del producto de referencia. Esto tiene algunas similitudes con los precios de formulario escalonados en el contexto de los EE. UU. Introduce cierta sensibilidad al precio y permite que el mercado recompense la calidad. Por ejemplo, si los pacientes valoran una mejora en la dosis (por ejemplo, una vez a la semana en lugar de diariamente, o una formulación oral en lugar de una inyección) o tienen una fuerte preferencia por los productos de marca sobre los genéricos, entonces los fabricantes deben llegar a un precio que refleje esa valoración. Sin embargo, la eficacia de esta política depende de la información de los pacientes y los prescriptores sobre las características clínicas de los productos de la competencia y de la elección adecuada de un producto de referencia.
Las experiencias con el uso de precios de referencia internos varían de un país a otro. Si bien Brekke, Holmas y Straume (2011) y Kaiser et al. (2014) encuentran que su introducción en Noruega y Dinamarca aumentó el uso de sustitutos genéricos y redujo los precios promedio, la política condujo a copagos más altos para los pacientes y un aumento en el precio de los productos sin patente en Portugal (Costa y Santos 2022). Dependiendo de cómo se calcule el precio de referencia, los efectos son teóricamente ambiguos (Miraldo 2009). Debido a que estas políticas tienen el potencial de afectar los ingresos, y en particular, la distribución de los ingresos entre productos innovadores y genéricos, o a través de recompensas a la calidad, también podrían afectar los incentivos a la innovación. Sin embargo, aislar el efecto de la adopción de una política de este tipo por parte de un solo país en la inversión global es un desafío.
Precios de referencia externos. Por el contrario, la fijación de precios de referencia externa compara el precio de un medicamento con el mismo producto en otros países. Muchos países europeos
Utilice alguna forma de esta política. Por ejemplo, en 2012, los Países Bajos limitaron el precio de un nuevo medicamento a no más que el promedio en Bélgica, Francia, Alemania y el Reino Unido.1
Una justificación económica para esta evaluación comparativa podría ser que si los países referenciados tienen evaluaciones útiles de tecnologías sanitarias de un nuevo producto y esa información se refleja en sus precios, no hay necesidad de que otro país realice una, sino que puede confiar en la información generada por otros pagadores. Este es un argumento para la coordinación en una sola evaluación de tecnologías sanitarias. Debido a que los precios de referencia externos se utilizan a menudo junto con la propia evaluación de tecnologías sanitarias de un país, otro argumento económico es que es como un metaanálisis de estudios comparativos, filtrados a través de la fijación de precios. Sin embargo, es probable que el precio en el país de referencia sea una función de algo más que la evaluación de la tecnología sanitaria. Finalmente, los países pequeños pueden hacer referencia a los precios en mercados más grandes para contrarrestar su menor poder de negociación con los fabricantes, pero los países más grandes a menudo hacen referencia a mercados pequeños como Bélgica, Dinamarca e Irlanda. Por lo tanto, tal como se implementó, la principal motivación para los precios de referencia externos parece ser la percepción de equidad: ¿por qué un país debería pagar precios más altos que sus vecinos?
Un argumento importante contra los precios de referencia externos es que crean incentivos para el lanzamiento estratégico de nuevos productos en detrimento de los países con precios relativamente bajos, si esos países se utilizan como referencias externas. Si los mercados fueran completamente independientes y los fabricantes no enfrentaran restricciones de suministro, las empresas farmacéuticas deberían estar dispuestas a vender a cualquier precio que cubra sus costos marginales y los costos fijos específicos de cada país. Sin embargo, la mayoría de los medicamentos no se lanzan inmediatamente en todos los países, ni siquiera en todos los mercados desarrollados. Además de las demoras burocráticas asociadas con la fijación de precios y el reembolso, existe un incentivo para que los fabricantes retrasen el lanzamiento (o nunca lo hagan) en los países referenciados que negocian precios bajos. Debido a que el precio en un país referenciado afecta el precio en los países referenciantes, los fabricantes favorecen un lanzamiento más rápido en países con precios más altos. En la práctica, esos son a menudo los países más ricos; estos retrasos estratégicos en el lanzamiento son costosos para aquellos con niveles de ingresos más bajos y cuyos precios se referencian (Kyle 2007; Maini y Pammolli 2023).
El comercio paralelo de productos farmacéuticos (o la reimportación, como a veces se le llama en los Estados Unidos) crea incentivos similares. Si se permite, los medicamentos vendidos en otros países a un precio más bajo pueden importarse para competir con los productos locales. Este arbitraje de las diferencias de precios entre países hace que el lanzamiento en mercados de precios bajos sea menos atractivo, junto con otras consecuencias como la escasez (Kyle 2011). Tanto los precios de referencia externos como el comercio paralelo limitan la capacidad de las empresas para discriminar precios entre países. Sin embargo, los economistas a menudo ven la discriminación de precios como un resultado relativamente eficiente, particularmente si el acceso a nuevos productos en los países más pobres es importante.Ni los precios de referencia externos ni el comercio paralelo han eliminado por completo las diferencias de precios entre países. Es importante destacar que los precios no son simplemente una función de Para más detalles, véase la Figura E.3 de Maini y Pammolli (2023). PIB per cápita, pero reflejan las opciones de política, las preferencias y el poder de negociación de los países. Por ejemplo, la semaglutida inyectable (Ozempic) tenía un precio de $ 83 en Francia, pero $ 103 en Alemania; en forma de tablilla (Rybelsus), fue de 203 dólares en los Países Bajos, frente a 103 dólares en Suecia (Amin et al. 2023). Los retrasos en el lanzamiento y el acceso también son marcados. De los medicamentos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos de 2019 a 2022, el 88 por ciento estaba disponible en Alemania a principios de 2024, pero menos del 20 por ciento para los países bálticos y Rumania (EFPIA 2024).
¿Puede Estados Unidos importar políticas similares?
Si bien los gobiernos son los principales pagadores de salud en otros países desarrollados, el sector privado tiene un papel más importante en los Estados Unidos y la cobertura de medicamentos no es universal. En otros países desarrollados, la mayoría de los pacientes enfrentan aproximadamente el mismo precio por un medicamento. Sin embargo, en el sistema descentralizado de EE. UU., la misma droga puede venderse a precios muy diferentes a diferentes compradores. Los administradores de beneficios de farmacia o las compañías de seguros que los utilizan negocian los precios farmacéuticos con los fabricantes. Si bien ningún administrador de beneficios de farmacia es monopsonista, sí controla el acceso a grandes poblaciones de pacientes y no es tomador de precios (Guardado 2024). Los fabricantes negocian tanto el precio como el reembolso (o la colocación en el formulario) con los administradores de beneficios de farmacia. Al igual que con los pagadores del gobierno, es importante que los administradores de beneficios de farmacia actúen como buenos agentes para los pacientes. Una diferencia crítica con los pagadores nacionales es que incluso si los pacientes estadounidenses enfrentan costos de cambio al cambiar de aseguradora, es menos probable que los residentes de un país «voten con los pies» al mudarse al extranjero si no están satisfechos con los precios y el acceso farmacéutico. Es decir, los administradores de beneficios de farmacia enfrentan cierta competencia y pueden perder participación de mercado si se niegan a cubrir un medicamento importante. Una segunda diferencia importante es que los administradores de beneficios farmacéuticos tratan de maximizar las ganancias, no el bienestar social. La influencia de un solo administrador de beneficios de farmacia en el nivel y la dirección de la innovación es limitada, pero es posible que tampoco se den cuenta de los beneficios a largo plazo de la innovación en la misma medida que un pagador del gobierno. Por ejemplo, los beneficios de una vacuna infantil se acumulan para un pagador del gobierno durante toda la vida de un individuo, en forma de reducción de enfermedades y costos de atención médica asociados. Pero es poco probable que esa persona sea el cliente del administrador de beneficios de farmacia durante toda su vida, ni el administrador de beneficios de farmacia es necesariamente sensible a la reducción de los costos de atención médica asociados.
El gobierno federal de EE. UU. también es un pagador importante, pero sus intervenciones en los precios de los medicamentos hasta hace poco eran limitadas. Si bien el Departamento de Asuntos de Veteranos puede negociar directamente, es una parte muy pequeña del gasto gubernamental en medicamentos. El precio que paga Medicaid está vinculado al del sector privado, pero no se negocia directamente. La Ley de Modernización de Medicare de 2003 prohibió al gobierno federal negociar los precios de los medicamentos reembolsados bajo la Parte D de Medicare. En cambio, el sector privado (aseguradoras que ofrecen la Parte D de Medicare y administrador de beneficios de farmacia) asume ese papel.
Esto ha cambiado recientemente. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 introdujo el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare, que establece un Precio Justo Máximo (MFP) para productos de una sola fuente con grandes proporciones de gasto de Medicare cuyos ingredientes activos se aprobaron por primera vez hace al menos siete años (u once en el caso de los productos biológicos). Destacados economistas de la salud argumentan que esta negociación debe basarse en el valor, vinculando los precios a las medidas de beneficios clínicos y económicos (Conti, Frank y Gruber 2021). Sin embargo, tal como se adoptó, la ley exige descuentos de precios basados en el número de años desde el lanzamiento en Estados Unidos. Pueden producirse muchas consecuencias no deseadas debido a las respuestas estratégicas de los fabricantes. Por ejemplo, aunque un plazo de patente limitado generalmente alienta a las empresas a lanzarse lo más rápido posible, algunos han sugerido que las empresas pueden evitar lanzarse temprano en una sola indicación para evitar activar el «reloj» para las negociaciones de Medicare (Patterson, Motyka y O’Brien 2024). Los descuentos obligatorios en los precios antes de la entrada de genéricos o biosimilares tienen el efecto de reducir los incentivos para esa entrada, que generalmente responde al tamaño de los ingresos de un medicamento (Danzon y Chao 2000). Las empresas también pueden tener más incentivos para el «salto de producto», que se refiere a la introducción de una nueva versión de un medicamento existente antes del vencimiento de la patente. Durante mucho tiempo una preocupación para las autoridades de competencia (Comisión Federal de Comercio 2022), esto puede llevar a la sustitución del producto sujeto a negociación de Medicare hacia un producto más caro, reduciendo los ahorros de costos esperados de la póliza. Un punto crucial es que, a diferencia de la mayoría de los países discutidos anteriormente, Estados Unidos es un mercado lo suficientemente grande como para que sus opciones políticas «muevan la aguja» en la inversión en investigación y desarrollo. El gasto total en productos farmacéuticos en Estados Unidos es casi cuatro veces mayor que en China, cinco veces mayor que en Japón y diez veces mayor que en Alemania (IQVIA Institute 2024). Por lo tanto, el equilibrio de los efectos estáticos y dinámicos es más importante que en el caso de un país del tamaño de Bélgica o Irlanda. Es probable que un objetivo explícito de política para reducir el gasto total reduzca la inversión, y las evaluaciones imperfectas del valor (por ejemplo, a través de supuestos erróneos utilizados en una evaluación de tecnología sanitaria o descuentos que son independientes del valor) pueden distorsionarlo. La magnitud de estos efectos es objeto de un intenso debate.
Los incentivos creados por Estados Unidos históricamente han permitido que los mercados más pequeños se aprovechen gratis, al menos hasta cierto punto. Esto ha dado lugar a propuestas para vincular los precios de Estados Unidos a los de otros mercados. Se ha propuesto la reimportación de medicamentos de Canadá u otros mercados desarrollados, pero aún no se ha implementado, a nivel federal. En 2019, la administración Trump propuso crear vías para la reimportación de productos farmacéuticos (FDA 2019). Algunos estados se han movido en esta dirección, incluidos Florida y varios estados del noreste. Su autoridad legal para hacerlo ha sido cuestionada, pero la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó un plan para permitir la reimportación a principios de 2024. Las consecuencias del comercio paralelo en Europa sugieren que la reducción del acceso a nuevos medicamentos en Canadá es un riesgo grave. Es probable que Canadá también tome medidas para limitar la exportación con el fin de proteger el acceso de los pacientes canadienses. El tamaño relativo del mercado canadiense (aproximadamente una décima parte del de los Estados Unidos) implica que incluso si todos los productos se reimportaran en el mercado estadounidense, el cambio en el nivel general de precios de los Estados Unidos sería pequeño (Kyle 2011).
Vincular los precios de Estados Unidos a los precios de otros países, es decir, los precios de referencia externos, también es una propuesta de política con apoyo bipartidista. Aunque no se implementó, el programa piloto de la Nación Más Favorecida de Medicare habría limitado los precios a los más bajos pagados por otros países con al menos el 60 por ciento del PIB per cápita de EE. UU. (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 2021). Una visión optimista de esto aplica las ideas de Grossman y Lai (2008), cuyo modelo predice que los precios en otros países aumentarían (al igual que la investigación y el desarrollo y las ganancias de las empresas) como resultado de este vínculo. Sin embargo, los grupos comerciales de la industria se oponen firmemente a esta política, sugiriendo que los fabricantes esperan un efecto negativo en las ganancias de las empresas.
Una evaluación menos optimista de los precios de referencia externos considera la experiencia europea. Como se señaló anteriormente, los precios de referencia externos como este inducirían una serie de respuestas estratégicas de otras partes interesadas. Estos incluyen retrasos en el lanzamiento y/o limitaciones de suministro a mercados de precios más bajos, así como esfuerzos para hacer que los productos sean menos comparables entre países (Kyle 2007, 2011; Maini y Pammolli 2023). Otra respuesta es similar al enfoque adoptado por los administradores de beneficios de farmacia, que negocian reembolsos secretos con los fabricantes. Es decir, el verdadero precio pagado por los administradores de beneficios de farmacia no se observa fácilmente; Hay un precio de lista, pero el reembolso o descuento ofrecido por el fabricante no es público. Algunos países europeos también utilizan reembolsos ocultos. Por ejemplo, el uso de Francia como referencia por parte de otros países finalmente condujo a acuerdos entre los fabricantes y el gobierno para establecer un precio público, así como reembolsos secretos pagados por los fabricantes al gobierno (Kanavos et al. 2017). Esto permite que el precio oficial (el que hacen referencia otros países) sea más alto, como el precio de lista en los Estados Unidos, de lo que realmente se paga. Estos precios no públicos han provocado llamados a una mayor transparencia de precios, pero los efectos de una mayor transparencia aquí son ambiguos. Cuando los precios (verdaderos) son secretos, un fabricante puede bajar más fácilmente su precio en un país, porque no ve consecuencias negativas de que otros países hagan referencia a ese precio secreto. En los mercados concentrados, los precios transparentes también podrían facilitar la colusión de los fabricantes. Sin embargo, los precios no públicos hacen que las evaluaciones económicas sean mucho más desafiantes.
La evidencia sugiere que la adopción por parte de los Estados Unidos de la reimportación o de los precios de referencia externos tendría solo efectos modestos en los precios de los medicamentos en los Estados Unidos (pero probablemente reduciría el acceso o la transparencia de los precios en otros países). La negociación de los precios pagados por Medicare tiene mayores efectos potenciales en el nivel de los precios estadounidenses, dependiendo de los criterios que se utilicen. Es importante destacar que, a diferencia de las intervenciones de precios en la mayoría de los países, esta política también podría tener grandes efectos en la investigación y el desarrollo globales debido al tamaño del mercado estadounidense. Numerosos estudios han demostrado que la investigación y el desarrollo responden a los aumentos en el tamaño del mercado que resultan de las compras o mandatos del gobierno de EE. UU. sin controles de precios, aunque la innovación no es necesariamente socialmente valiosa (Finkelstein 2004; Dranove, Garthwaite y Hermosilla 2022). La nueva política de Medicare podría, en teoría, alinear mejor las ganancias con el bienestar social que el sistema actual y mejorar los incentivos. Sin embargo, como se discutió anteriormente, las evaluaciones confiables de tecnologías sanitarias son esenciales para este propósito. Los efectos también dependen de cómo respondan los pagadores privados.
Enfoques alternativos
Muchas partes interesadas, tanto en los Estados Unidos como en otros países, no están contentas con el statu quo de los precios de los medicamentos. Los pagadores enfrentan desafíos presupuestarios que son más agudos cuando posiblemente las terapias más valiosas llegan al mercado. Sovaldi (sobos-fivir) en 2013 es un ejemplo: lanzado a un precio inicial de más de $ 80,000 en los Estados Unidos, fue un gran avance en el tratamiento (de hecho, cura) de la hepatitis C (VHC). Si bien fue rentable incluso a su precio de lista, el tamaño de la población potencial de pacientes provocó un aumento abrupto en los gastos de los pagadores en el tratamiento del VHC. Aunque tanto los pagadores privados en los Estados Unidos como los pagadores públicos en otros lugares negociaron precios sustancialmente más bajos, el impacto en el gasto farmacéutico fue grande. Iyengar et al. (2016) calcularon que proporcionar Sovaldi o antivirales similares a todos los pacientes con VHC equivaldría a un aumento de más del 10 por ciento del gasto farmacéutico total en 30 países estudiados; para algunos países, tratar a todos los pacientes con VHC requeriría duplicar el gasto total en medicamentos. En los Estados Unidos, los programas públicos también experimentaron un gran aumento en los desembolsos. Medicare gastó $ 8.2 mil millones (antes de los reembolsos) en tratamientos contra el VHC en los 18 meses posteriores al lanzamiento de Sovaldi, seis veces más que el gasto anterior en el VHC. La reciente introducción de tratamientos efectivos para la obesidad para una población potencial más grande podría presionar aún más los presupuestos públicos. Según Deese, Gruber y Cummings (2024), «bajo suposiciones razonables y a los precios actuales, hacer que esta clase de medicamentos esté disponible para todos los estadounidenses obesos podría eventualmente costar más de $ 1 billón por año».
Algunos países están considerando o experimentando con alternativas a los enfoques reglamentarios descritos anteriormente. Muchos de ellos se basan principalmente en las patentes como herramienta política para crear incentivos a la innovación. Las desviaciones más significativas del statu quo implicarían compromisos ex ante (es decir, antes de que se haya desarrollado un tratamiento).
Contratación antes que innovación
En general, los países se enfrentan a una disyuntiva entre proporcionar incentivos para la innovación a través de precios altos y proporcionar acceso a esa innovación. Como se discutió anteriormente, las muchas fricciones para establecer los precios de los medicamentos y garantizar el uso adecuado, ya sea en los Estados Unidos u otros países desarrollados, producen ganancias que no están alineadas con el valor social, distorsionando los incentivos. Desvincular las recompensas por innovación de las ventas de alto margen y, en su lugar, utilizar pagos fijos para una innovación exitosa, es un intento de evitar esta compensación.
Kremer y Williams (2010) sugieren experimentar con alternativas a los derechos de propiedad intelectual, incluidos los premios o los compromisos anticipados de mercado (AMC). Estos mecanismos hacen que los pagadores anuncien una recompensa por desarrollar un tratamiento que cumpla con los criterios específicos y tienen muchas características atractivas. Debido a que el precio no se negocia después de que el producto llega al mercado, el fabricante enfrenta un riesgo reducido de demora y los financiadores tienen más certeza sobre los presupuestos. No es necesario racionar los tratamientos a los pacientes, como fue el caso de los medicamentos contra la hepatitis C, o para la fabricantes para fomentar el uso inadecuado. Si bien el sistema de patentes es una herramienta de política contundente, ya que la duración de la protección no es una función del valor o la importancia terapéutica y los precios pueden ser difíciles de predecir, un sistema de premios proporciona incentivos de innovación mucho más claros. Un ejemplo destacado de un compromiso anticipado del mercado es el financiamiento piloto de $ 1.5 mil millones de la Fundación Gates para vacunas contra el neumococo en 2009. Más recientemente, la Operación Warp Speed utilizó AMC para el desarrollo de vacunas COVID-19 (Slaoui y Hepburn 2020). Las evaluaciones de estos proporcionan lecciones valiosas para su diseño y despliegue en el futuro. En particular, ambos requirieron una serie de supuestos, con una incertidumbre considerable en el momento en que se comprometieron los fondos, y algunos de los cuales fueron criticados posteriormente (GAVI 2021; D’Souza et al. 2024). De hecho, esta carga informativa probablemente explica mejor por qué los AMC son raros. Las preocupaciones sobre los desafíos de implementar AMC o premios también han sido un factor en la falta de adopción de la Ley del Fondo de Premios a la Innovación Médica, propuesta por el senador Bernie Sanders (I-Vermont) muchas veces.
El uso de premios o compromisos anticipados de mercado también adolece del mismo riesgo de parasitismo internacional que el statu quo. En teoría, las contribuciones para financiar un premio o AMC podrían estar vinculadas al PIB per cápita. Sin embargo, ¿podrían los financiadores comprometerse de manera creíble a negar el acceso a un tratamiento resultante a países que no contribuyeron?
Contratación después de la innovación
Es probable que los cambios de política que dejan el sistema de patentes en gran medida en su lugar sean más fáciles de implementar, porque los acuerdos comerciales como el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio requieren que los signatarios proporcionen un nivel mínimo de protección para la propiedad intelectual. Las patentes alinean el valor privado y social cuando las ganancias están vinculadas a la calidad y la necesidad terapéutica. Las regulaciones de precios (o la limitación de las cantidades vendidas a través de restricciones de acceso) que rompen este vínculo distorsionan los incentivos de innovación y el consumo a corto plazo.
Como alternativa a las negociaciones o a las ofertas de «tómalo o déjalo», las subastas se utilizan habitualmente en la contratación pública. De hecho, muchos pagadores utilizan subastas de adquisiciones como esta para mercados con competencia intramolecular. En los Estados Unidos, por ejemplo, el Departamento de Asuntos de Veteranos y las Organizaciones de Compras Grupales utilizan licitaciones competitivas para adquirir suministros de medicamentos genéricos. Para los productos con patente, este enfoque es factible cuando existen varios tratamientos molecularmente distintos que, sin embargo, son sustitutos razonablemente cercanos. Este es el caso de muchas vacunas, pero rara vez se observa en otras situaciones de competencia intermolecular. En teoría, el fabricante de un producto con patente podría subastar el acceso a su tratamiento o a la propiedad intelectual asociada. Kremer (1998) propone los usos de las compras de patentes, utilizando subastas para obtener información sobre el valor del tratamiento. En la propuesta de Kremer, el gobierno pondría la propiedad intelectual en el dominio público. Los fabricantes pueden dudar en participar en la compra de patentes si existe incertidumbre sobre la capacidad de hacer cumplir las normas de propiedad intelectual.
derechos de propiedad en otros países donde no hubo compra; Organizar una compra global de patentes presenta los mismos desafíos que la financiación internacional de premios. Si bien la administración Biden presionó recientemente a los Institutos Nacionales de Salud para que ejercieran los derechos de «marcha» (Departamento de Salud y Servicios Humanos 2023), incluso estos rara vez se ejercen, y no tengo conocimiento de que el gobierno compre una patente farmacéutica.
Al menos dos ajustes incrementales a los enfoques de fijación de precios existentes podrían ser bienvenidos tanto por la industria como por los pagadores. Sood et al. (2018) brindan una descripción general del llamado modelo de Netflix, los precios de suscripción o los precios de todo lo que pueda comer. En este escenario, hay un pago fijo al fabricante por suministrar cualquier cantidad demandada a precio cero (o cercano). Es similar, por lo tanto, a comprar los derechos de patente por un período de tiempo; La diferencia con una compra de patente es que el comprador no pone la propiedad intelectual en el dominio público. Este enfoque proporciona una mayor certeza para la planificación de presupuestos, tanto para los pagadores como para los fabricantes. El pago podría escalonarse durante varios años, con el fin de suavizar los desembolsos. Debido a que la ganancia del fabricante no depende de la cantidad de unidades vendidas, existe un incentivo reducido para comercializar el producto o fomentar su uso en pacientes que es poco probable que se beneficien de él. El pagador también debe tratar de maximizar el acceso del paciente.
La información imperfecta en el momento del lanzamiento de un medicamento es la misma para el precio de suscripción que para los enfoques más tradicionales descritos anteriormente. Si bien un acuerdo de varios años brinda certeza a ambas partes, también dificulta los ajustes a la llegada de nueva información o la llegada de nuevos competidores. Este contrato también limita el incentivo para que un fabricante difunda información: si bien el marketing a menudo se critica, puede desempeñar un papel importante en la educación tanto de los médicos como de los pacientes sobre la existencia de tratamientos. Los fabricantes también pueden tener menos interés en encontrar nuevos usos terapéuticos o formulaciones mejoradas, si no esperan un aumento en las ganancias bajo el modelo de suscripción.
Australia implementó este enfoque en 2015, pagando 766 millones de dólares a cuatro fabricantes de tratamientos para la hepatitis C por acceso ilimitado a estos medicamentos durante cinco años. El análisis de la experiencia australiana sugiere que el acceso aumentó, con un costo por paciente muy por debajo del precio estimado que resultaría de las negociaciones. Los programas de Medicaid de algunos estados de EE. UU., incluidos Louisiana y Washington, también negociaron precios de suscripción para HCV. Sus experiencias ilustran que, si bien el acceso ha mejorado, el precio no es la única barrera (Conti, Frank y Gruber 2021). Por ejemplo, la detección de pacientes que necesitan tratamiento es en sí misma un desafío. Ninguno de los estados logró sus objetivos iniciales para el número de pacientes tratados.
Los contratos de pago por desempeño, basados en resultados o de riesgo compartido2 son otra mejora potencial con respecto a los precios tradicionales. En lugar de vincular el precio al valor terapéutico demostrado en ensayos o estudios disponibles en el momento en que se comercializa un medicamento, estos contratos vinculan los pagos a la realización de futuras referencias clínicas u otras métricas. La importancia de la información revelada después del mercado
La aprobación es clara. Prasad et al. (2013) concluyen que «la inversión de la práctica médica establecida es común y ocurre en todas las clases de práctica médica». Muchos estudios de seguimiento de tratamientos oncológicos, que se aprueban cada vez más en función de criterios de valoración secundarios o indirectos, no confirman los beneficios sugeridos por los resultados de ensayos clínicos anteriores (Prasad et al. 2013; Haslam et al. 2021; Mooghali et al. 2024). Boyle et al. (2021) encuentran que los «datos del mundo real» que se proporcionan actualmente sobre el uso de medicamentos contra el cáncer son demasiado escasos o de muy poca calidad para ser útiles en las decisiones de reembolso.
El atractivo de los contratos de pago por desempeño es obvio para los economistas. Si están bien diseñados, abordan la información imperfecta disponible en el lanzamiento, pero no retrasan el acceso mientras se produce información adicional; refuerzan los incentivos para que los fabricantes desarrollen tratamientos con ganancias demostrables para los pacientes; y reducen los incentivos para que los fabricantes fomenten el uso de un medicamento en pacientes que es poco probable que se beneficien. Los medicamentos de mejor rendimiento generan mayores ganancias, lo que envía las señales correctas para la inversión en innovación.
Por supuesto, los detalles de los contratos de riesgo compartido son importantes. Barros (2011) argumenta que el tratamiento excesivo de los pacientes es un riesgo, y que los efectos en el bienestar son ambiguos, para el contrato específico que modela. Los contratos que están teóricamente bien especificados pueden ser imposibles de redactar en la práctica. De hecho, existe una heterogeneidad sustancial en el diseño de contratos, en la medida en que dicha información esté disponible. (En una encuesta de la literatura sobre contratos basados en resultados de 2000 a 2019, Antonanzas et al. (2019) señalan una falta de transparencia). La medida de rendimiento puede ser a nivel de un paciente individual o más agregada. Si bien tienen la ventaja de permitir un acceso más temprano a pesar de la falta de información completa sobre el valor terapéutico, ambas partes deben acordar medidas de resultado apropiadas. Debe ser posible monitorear el desempeño, así como los factores de confusión que podrían afectar esa medida. Por ejemplo, si un paciente ajusta el comportamiento en respuesta a la creencia de que un medicamento es efectivo, esa respuesta conductual podría interferir con el rendimiento medido. En 2002, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido estableció un plan de riesgo compartido para cuatro tratamientos de esclerosis múltiple que se consideraron no rentables. Bajo este programa, 5000 pacientes fueron monitoreados durante un período de diez años. El acuerdo era que el fabricante de un medicamento que no lograra los beneficios sugeridos por los ensayos clínicos iniciales reembolsaría al NHS. Los resultados iniciales fueron decepcionantes e ilustraron las dificultades para monitorear los resultados de los pacientes (Boggild et al. 2009). Sin embargo, los resultados posteriores confirmaron que los tratamientos eran rentables y son recomendados por NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención 2018). Otros ejemplos de riesgo compartido incluyen el tratamiento contra el cáncer Velcade (bortezomib) en el Reino Unido y Rasilez (aliskiren) para la hipertensión en Italia (Garrison et al. 2013). Los desafíos de negociar estos contratos han obstaculizado su adopción. Los pagadores también pueden ser reacios porque la evidencia sobre los resultados de los contratos de pago por desempeño es escasa (Antonanzas et al. 2019). Neumann et al. (2011) también señalan la falta de infraestructura de datos y las dificultades
en medición. La ausencia de un registro nacional de pacientes y los pagadores fragmentados también pueden dificultar su uso en los Estados Unidos. Los avances en las tecnologías que permiten el monitoreo en tiempo real del cumplimiento y los resultados del paciente deberían reducir los costos de implementar el pago por desempeño, si se pueden superar las preocupaciones de privacidad.
Encuestas recientes realizadas por firmas consultoras en los Estados Unidos sugieren interés y adopción de contratos basados en resultados (Chatterjee et al. 2017; Avalere 2023). También se observa un aumento en el uso de contratos de riesgo compartido, tanto en los Estados Unidos como en otros lugares, en Carlson, Chen y Garrison (2017), Yu et al. (2017) y Piatkiewicz, Traulsen y Holm-Larsen (2018). Sin embargo, hay poca documentación pública de los resultados de estos acuerdos. En particular, carecemos de evidencia sistemática sobre si los ahorros de costos o las mejoras en salud realizadas compensan las dificultades de negociarlos.
El contexto más amplio del gasto farmacéutico
A pesar de la atención que reciben los precios de los medicamentos, los productos farmacéuticos no parecen ser un factor importante de los aumentos en los costos de atención médica en general, en los Estados Unidos u otros países de altos ingresos. Los medicamentos son solo un insumo en la función más amplia de producción de atención médica. El panel superior de la Figura 2, basado en datos de la OCDE, muestra que el gasto per cápita en medicamentos recetados es mucho mayor en los Estados Unidos que en otros países de altos ingresos, aunque esta brecha es menor que la de los precios de los medicamentos, como se muestra en la Figura 1. Sin embargo, el gasto de Estados Unidos en salud en general también es mucho mayor: como ilustra el segundo panel de la Figura 2, el gasto en atención médica es de casi el 18 por ciento del PIB en los Estados Unidos, pero más cerca del 11-12 por ciento en Canadá, Francia, Alemania y Japón. La proporción de productos farmacéuticos dentro del gasto en salud es, de hecho, la más baja en los Estados Unidos. Si bien el gasto en atención médica como porcentaje del PIB se mantuvo esencialmente sin cambios durante el período prepandémico de 2015 a 2019, la participación de los productos farmacéuticos en ese gasto disminuyó.Una interpretación es que los precios de otros bienes y servicios de atención médica en los Estados Unidos son relativamente más caros que los productos farmacéuticos. Por ejemplo, una encuesta reciente sobre los salarios de los médicos en todos los países en 2021 informó un promedio de $316,000 en los Estados Unidos frente a $183,000, $138,000 y $98,000 en Alemania, el Reino Unido y Francia, respectivamente (Medscape 2021). Del mismo modo, según las estadísticas de salud de la OCDE, el salario promedio de las enfermeras hospitalarias en los Estados Unidos en 2018 fue de $ 77,760, frente a $ 56,157 en Canadá, $ 55,302 en Alemania, $ 42,925 en el Reino Unido, $ 42,099 en Japón y $ 41,713 en Francia. Estados Unidos tiene un PIB per cápita más alto que otros países, y los umbrales de rentabilidad basados en el valor de una vida estadística naturalmente permitirán un precio estadounidense más alto que en Alemania, por ejemplo. Si un tratamiento farmacéutico sustituye a otro tipo de atención (por ejemplo, cirugía) o reduce el uso de otras intervenciones que son más costosas en los Estados Unidos, entonces los ahorros del sistema asociados con los medicamentos también son mayores. Dados los otros precios en el sistema de atención médica de EE. UU.,
Figura 2
Gasto farmacéutico y sanitario, países seleccionados
Gasto farmacéutico como porcentaje del gasto en atención médica
Fuente: Explorador de datos de la OCDE.
Nota: El gasto en medicamentos recetados se informa en el Explorador de datos de la OCDE como gastos en «Productos farmacéuticos y otros bienes médicos no duraderos». El gasto per cápita se expresa en dólares estadounidenses constantes ajustados por la PPA.
Quizás los precios de los medicamentos no sean excepcionalmente altos. Dicho de otra manera, el mercado de productos farmacéuticos puede no ser más problemático que otros insumos, y las intervenciones en el mercado de un insumo pueden introducir distorsiones inesperadas.
Las asimetrías de información y otras imperfecciones del mercado pueden dar lugar a precios distorsionados y, por lo tanto, a incentivos para la investigación y el desarrollo. La intervención de los gobiernos puede, en teoría, abordar estos problemas. Pero el desafío fundamental de valorar nuevos tratamientos permanece. Para los pagadores, los costos son visibles y
Inmediato; los beneficios pueden acumularse durante un largo período de tiempo. Los pagadores del gobierno pueden introducir distorsiones al romper el vínculo entre el valor social y las ganancias. Investigaciones anteriores han identificado distorsiones resultantes de las políticas de precios de medicamentos de Medicaid; por ejemplo, véase Duggan y Scott Morton (2006) y Alpert, Duggan y Helmerstein (2013). Esto es particularmente un riesgo cuando los presupuestos se ven presionados por la alta demanda de un producto novedoso: puede ser difícil distinguir entre productos con alta demanda porque producen resultados terapéuticamente importantes de aquellos con alta demanda debido al riesgo moral o defensores de pacientes bien organizados. Negar la cobertura también puede ser políticamente tenso. Después de que el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica recomendara no reembolsar varios medicamentos contra el cáncer, el Reino Unido estableció el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer para pagarlos en respuesta a las protestas de los pacientes y los desafíos legales (Aggarwal, Ginsburg y Fojo 2014). Los análisis posteriores generalmente concluyen que esta financiación no proporcionó valor a los pacientes con cáncer del Reino Unido (Aggarwal et al. 2017). Presiones políticas similares pueden influir en las decisiones de Medicare en los Estados Unidos, donde las advertencias sobre los «paneles de la muerte»3 (comités de burócratas que determinan si los pacientes tendrán acceso a la atención) han resonado durante mucho tiempo. La competencia de medicamentos genéricos en los Estados Unidos es generalmente sólida, con una rápida entrada y descensos de precios después del vencimiento de la patente. Esto es exactamente lo que predice la teoría económica: las altas ganancias se eliminan cuando se reducen las barreras de entrada y los productos no se diferencian. Los márgenes de muchos productos genéricos son muy pequeños (tan pequeños que la salida de los fabricantes ha creado escasez, particularmente en algunos mercados de productos inyectables). De hecho, como se señaló en la introducción, los precios de los genéricos en los Estados Unidos son más bajos que en los países pares. Los altos precios pagados por los consumidores estadounidenses durante el plazo limitado de la patente se compensan al menos en parte con el beneficios de precios bajos más adelante.
La Oficina de Contabilidad General estimó que el margen de beneficio promedio de las compañías farmacéuticas más grandes fue del 15 al 20 por ciento de 2006 a 2015, frente al 4 al 9 por ciento en las 500 empresas más grandes (Oficina de Responsabilidad del Gobierno 2017). La Oficina de Presupuesto del Congreso informó que las empresas farmacéuticas que cotizan en bolsa con sede en EE. UU. gastaron un promedio de más del 19 por ciento de los ingresos netos en investigación y desarrollo entre 2000 y 2019, mucho más alto que el promedio del 3 por ciento para el Índice de Mercado Total de S&P e incluso por encima de otros sectores innovadores como software y semiconductores (Oficina de Presupuesto del Congreso 2021). Los grupos de presión de la industria a veces justifican los precios de los medicamentos señalando estos grandes gastos de investigación y desarrollo. Esas inversiones se realizan con la expectativa de ganancias futuras; no deben ser una justificación después del hecho. Sin embargo, las políticas que reducen las ganancias esperadas reducen el gasto en investigación y desarrollo y, por extensión, la innovación (Acemoglu y Linn 2004; Filson 2012; Blume-Kohout y Sood 2013; Dubois et al. 2015). El tamaño y la importancia del mercado estadounidense hacen que estos cambios de política sean mucho más significativos que en la mayoría de los demás países. Tenemos poca evidencia sobre el valor de la investigación y el desarrollo marginales que se sacrifican, aunque Dranove, Garthwaite, Sarah Palin, ex candidata republicana a la vicepresidencia, usó por primera vez este término durante el debate sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. y Hermosilla (2022) y Finkelstein (2004) sugieren que los aumentos en el tamaño esperado del mercado inducidos por los cambios de política en los Estados Unidos no desencadenaron una innovación científicamente novedosa. Las políticas que dirigen las recompensas a productos más innovadores a través de una exclusividad más prolongada, como para los medicamentos huérfanos, o a través de una aprobación regulatoria más rápida, como la designación de terapia innovadora de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, parecen haber tenido más éxito en este sentido (Yin 2008; Chandra et al. 2024).
Las propias empresas pueden tener dificultades para identificar qué productos pueden ser los más rentables. No solo enfrentan riesgos técnicos durante el proceso de desarrollo de medicamentos, sino que también enfrentan riesgos de mercado si un producto completa los ensayos clínicos. Wouters, McKee y Luyten (2020) no encuentran correlación entre los costos de investigación y desarrollo asociados con productos específicos y sus precios. Los informes de las firmas consultoras encuentran que los lanzamientos de nuevos medicamentos a menudo no cumplen con las expectativas de los analistas (McKinsey & Company 2013; Deloitte Center for Health Solutions 2020), con una mala colocación en el formulario o exclusiones del formulario como explicación en muchos casos. Una mayor claridad de los pagadores podría reducir esta incertidumbre y permitir a las empresas dirigir sus esfuerzos de manera más eficiente.
Para lograr mejores resultados que en el sistema actual, los formuladores de políticas deben centrarse en algo más que reducir el precio promedio pagado o el gasto total. Aceptar precios más altos en medicamentos efectivos (compensados por la reducción de las recompensas a terapias ineficaces) y valorar los beneficios a largo plazo acumulados con el tiempo, debería resultar en un uso más eficiente e incentivos de innovación. A diferencia de muchas otras innovaciones en salud, los productos farmacéuticos tienen bajos costos de transporte, son fáciles de adoptar y entregar, y ven grandes reducciones de precios dentro de los 10 a 15 años posteriores a su introducción. Su potencial en el tratamiento de enfermedades como el Alzheimer, la obesidad y otras justifica al menos mantener, si no aumentar, los incentivos para la inversión. Sin embargo, los desafíos informativos y políticos no son triviales. Abordar algunas de las fricciones o imperfecciones descritas aquí también debería aumentar la eficiencia.
Mariia Golovianko a,*, Vagan Terziyan b, Vladyslav Branytskyi a, Diana Malyk a
a Departamento de Inteligencia Artificial, Universidad Nacional de Radioelectrónica de Kharkiv, 61166, Kharkiv, Ucrania
b Facultad de Tecnología de la Información, Universidad de Jyväskylä, 40014, Jyväskylä, Finlandia
Abstracto
La fabricación inteligente está siendo moldeada hoy en día por dos paradigmas diferentes: la Industria 4.0 proclama la transición a la digitalización y la automatización de procesos, mientras que la emergente Industria 5.0 enfatiza el enfoque humano. Este giro puede explicarse por los desafíos sin precedentes que enfrentan las sociedades recientemente, como el cambio climático global, las pandemias, la guerra híbrida y convencional, las crisis de refugiados. Los procesos sostenibles y resilientes requieren que los humanos vuelvan al circuito de la toma de decisiones organizacionales. En este artículo, argumentamos que la forma más razonable de unir los dos extremos de la automatización y los procesos impulsados por humanos basados en valores es crear un híbrido de Industria 4.0 + Industria 5.0, que herede las características más valiosas de ambos: la eficiencia de los procesos de la Industria 4.0 y la sostenibilidad de las decisiones de la Industria 5.0. Los clones cognitivos digitales que hermanan el comportamiento humano de toma de decisiones se representan como una tecnología habilitadora para el futuro híbrido y como un acelerador (así como un facilitador de la resiliencia) de la convergencia de los mundos digital y humano.
Revisión por pares bajo la responsabilidad del comité científico de la 4ª Conferencia Internacional sobre Industria 4.0 y Fabricación Inteligente
Palabras clave: Industria 4.0, Industria 5.0, clones digitales, inteligencia colectiva, resiliencia
Introducción
El progreso tecnológico sin precedentes revoluciona y acelera las industrias modernas. La Industria 4.0 [1] tiene como objetivo permitir tal nivel de digitalización, interconexión, automatización e inteligencia que el papel de un ser humano en los procesos industriales se vuelve cuestionable. Da un impulso a la discusión multidisciplinaria sobre el futuro de las transiciones digitales: ¿qué traerá la Industria 5.0 y más allá? Anteriormente en [1], dos direcciones de desarrollo para la Industria 4.0
Revisión por pares bajo la responsabilidad del comité científico de la 4ª Conferencia Internacional sobre Industria 4.0 y Fabricación Inteligente 10.1016/j.procs.2022.12.206 se han introducido: (i) enormes cambios operativos para abordar los desafíos sociales, económicos y políticos, como la reducción de los períodos de desarrollo (tiempo de comercialización), la individualización bajo demanda (de un mercado de vendedores a un mercado de compradores), una mayor flexibilidad en el desarrollo de productos, una toma de decisiones descentralizada y más rápida; eficiencia y sostenibilidad de los recursos económicos y ecológicos, y (ii) un impulso tecnológico excepcional en las prácticas industriales. El cambio tecnológico se ha previsto como la rápida transformación digital y la automatización de los procesos de fabricación y negocio, incluida la toma de decisiones autónoma impulsada por la Inteligencia Artificial (IA). Desde la perspectiva del entorno sandbox modelado, todo parecía lógico: la Industria 4.0 es un ecosistema de fábricas inteligentes con componentes altamente descentralizados, inteligentes, autónomos y proactivos que impulsan los procesos de control de producción [2].
Sin embargo, los procesos globales, que surgen en la vida real, tienen un gran impacto en la configuración del futuro panorama industrial y en las proyecciones ideales elaboradas.
El cambio climático, que está ocurriendo en este momento, es uno de los mayores desafíos que la humanidad ha enfrentado. Según [3], la crisis climática impulsada por las emisiones de gases de efecto invernadero provoca un aumento de las temperaturas, incendios, sequías e inundaciones, y trae importantes alteraciones a los ecosistemas, la sociedad y las economías. Si la gente no actúa ahora (aplicando una combinación de políticas informadas y toma de decisiones), el daño del cambio climático será grande, más duradero y hará que las revoluciones industriales impulsadas por la tecnología sean inútiles.
Otro desafío global es causado por la pandemia de COVID-19, que ha tenido un efecto devastador en la salud pública y ha amenazado a las sociedades y economías de todo el mundo. La pandemia ya ha traído cambios significativos a los procesos y políticas industriales. Las soluciones recientemente desarrolladas se están convirtiendo en una parte integral de la visión pospandémica de la Industria 4.0, en la que se ha recuperado o mejorado el enfoque en el ser humano [4]. Las políticas de recuperación de la industria que abordan tanto el cambio climático como las crisis de COVID-19 se estudian en [5]. Se cree que toda la ayuda sectorial debe estar condicionada a la centralidad humana (en particular a una mayor participación de los recursos humanos) y a las cadenas de suministro con bajas emisiones de carbono dentro de la fabricación inteligente.
La crisis geopolítica mundial actual y las amenazas híbridas relacionadas (guerras híbridas), que incluyen: amenazas de ciberseguridad en forma de ciberataques masivos; guerras (como la agresión de Rusia contra Ucrania); Crisis humanitarias y de refugiados relacionadas, todas ellas tienen un enorme impacto en la industria y la economía mundiales y, en particular, en la Industria 4.0 y la fabricación inteligente (véase, por ejemplo, [6], [7], [8], [9] y [10]). El mundo requiere un nivel mucho mayor de resiliencia de procesos, sostenibilidad de la producción y calidad en la toma de decisiones, por lo que se ha previsto la participación humana de acuerdo con el concepto de Industria 4.0. Esto explica la creciente popularidad del concepto de Industria 5.0, que (a diferencia de la Industria 4.0) se supone que devuelve a los humanos al bucle del control de los procesos industriales y es un intento de abordar las preocupaciones emergentes de resiliencia como [11], [12] y [13].
Dado que algunas industrias han comenzado recientemente su transformación digital hacia la Industria 4.0, algunas planean avanzar directamente hacia la Industria 5.0 y otras están forzando la transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0, se puede esperar un cierto período de coexistencia de los dos conceptos. En este artículo, estudiamos los pros y los contras de la industria 4.0 a la transformación de la Industria 5.0 y discutir las posibilidades de su coexistencia de forma aislada entre sí. Sin embargo, nuestra suposición es que un híbrido de Industria 4.0 e Industria 5.0, que heredará las principales características de ambos conceptos, sería la mejor opción para proceder, apuntando a una nueva generación de industrias inteligentes, eficientes y resilientes. Sugerimos las siguientes preguntas de investigación para este estudio: ¿es posible integrar los dos conceptos (la Industria 4.0 centrada en la automatización y la Industria 5.0 centrada en el ser humano) y sus correspondientes artefactos tecnológicos en un híbrido eficiente y sostenible?
El resto del documento está organizado de la siguiente manera: La Sección 2 presenta el trabajo relacionado, en particular, la Subsección 2.1 ofrece una breve revisión sobre el concepto de Industria 4.0 (humano fuera del bucle) y, en contraste, la Subsección 2.2 proporciona una descripción general del concepto de Industria 5.0, que requiere que el ser humano vuelva al bucle; en la Sección 3, discutimos las dos opciones: transición de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 frente a la Industria 4.0 – Coexistencia de la Industria 5.0 de forma aislada; en la Sección 4, argumentamos a favor del enfoque híbrido (Industria 4.0 + Industria 5.0) impulsado por clones digitales de humanos y proporcionamos un breve resumen de nuestro trabajo relevante para el desarrollo de dicho híbrido; en la Sección 5, hacemos una revisión del concepto de inteligencia colectiva, que es una abstracción adecuada para describir las propiedades esperadas de la industria híbrida; en la Sección 6, describimos brevemente el concepto de resiliencia en el contexto del híbrido potencial, y concluimos en la Sección 7.
1. Trabajo relacionado
Revisión de la Industria 4.0 (humano fuera del circuito)
La Industria 4.0 está asociada a la transformación digital de los procesos industriales (fabricación, producción, creación de valor, etc.) pilotada por la industria alemana. La transformación se centró en las fábricas inteligentes que se benefician de los sistemas ciberfísicos, el Internet de las cosas, la computación en la nube, la IA, el aprendizaje automático y la computación cognitiva. El concepto de «Industria 4.0» [14] se ha introducido para promover la idea de autonomía de la máquina (y, por lo tanto, del proceso). En [15], la Industria 4.0 se considera una nueva visión de un entorno de fabricación libre de humanos compuesto por producto, inteligencia, comunicación de máquina a máquina y redes.
Se ha proporcionado una excelente revisión sobre la Industria 4.0 en [16]. Argumenta que el paradigma de la Industria 4.0 asume que: los robots serán más dominantes en la fabricación; los sistemas autónomos tomarán más decisiones por sí mismos; los procesos se coordinarán y los problemas se resolverán sin la participación humana; y la mayor parte de la comunicación participará entre máquinas en lugar de entre humanos. Esta fabricación inteligente debería mejorar la eficacia de la recopilación y el análisis de datos, hacer que los sistemas y procesos sean más consistentes, robustos y ágiles y, por lo tanto, aportar modelos de negocio más eficientes. Para Oztemel y Gursev [16], es obvio que la fabricación del futuro (de acuerdo con la filosofía de la Industria 4.0) será más inteligente, flexible, adaptable, autónoma, no tripulada y basada en sensores.
Sin embargo, la necesidad de enfoques centrados en el ser humano ya se ha reconocido en el contexto de la Industria 4.0. Longo et al. [17] propusieron una pirámide de Internet industrial (mediante la combinación de tecnologías relacionadas con gemelos digitales orientados a servicios, ontologías, realidad aumentada, etc.) como un paradigma de fabricación emergente centrado en el ser humano dentro de la Industria 4.0 con los empleados de fabricación desempeñando el papel central. Antes de eso, Longo et al. [18] notaron que, en el entorno de trabajo muy dinámico de la Industria 4.0, se requiere que los operadores humanos sean altamente flexibles y demuestren capacidades de adaptación. El estudio dio como resultado un marco para operadores aumentados, que se basa en asistentes digitales personales inteligentes. Los experimentos de campo han demostrado que el enfoque está centrado en el ser humano, ya que demostró un impacto real en el aprendizaje de los operadores. El marco se ha desarrollado aún más promoviendo el concepto de «operadores inteligentes» como facilitadores de la centralidad humana [19].
Revisión de la Industria 5.0 (human-back-into-the-loop)
Después de unos diez años desde la introducción de la Industria 4.0, la Comisión Europea anunció la Industria 5.0 como respuesta a los desafíos sociales emergentes [12]. La Industria 5.0 apareció como una visión de la industria que apunta más allá de la eficiencia y la productividad hacia el respeto a los valores humanos y la contribución a las necesidades vitales de la sociedad. Pone el bienestar de los trabajadores junto con otros valores humanos (con respecto a los empleados, los clientes y la sociedad en general) en el centro de los procesos de fabricación/producción [20]. También respeta los límites de producción con respecto a la ecología de nuestro planeta. Se considera una transición a una industria centrada en el ser humano [11], sostenible [21] y resiliente [13]. Javaid y Haleem [22] creen que la industria moderna necesita la transición del uso eficiente de la automatización industrial (Industria 4.0) hacia la creación de un nuevo valor a partir del replanteamiento crítico de los recursos humanos (Industria 5.0). Según Maddikunta et al. [23], la Industria 5.0 requiere tanto una actualización de las tecnologías habilitadoras (por ejemplo, edge computing, gemelos digitales, robots colaborativos, Internet de todo, etc.) como la creación de nuevas aplicaciones (por ejemplo, en la atención médica inteligente, la fabricación en la nube, la gestión de la cadena de suministro, etc.). Javaid et al. [24] describen tecnologías y aplicaciones que se ajustan al concepto de Industria 5.0 y están diseñadas específicamente para abordar el desafío de COVID-19.
El estado actual de la Industria 5.0 con respecto a las tendencias de investigación relacionadas se ha analizado en [25]. Se ha observado que las tendencias relacionadas con la IA, el big data, la cadena de suministro, la transformación digital, el aprendizaje automático y el Internet de las cosas, siguen estando entre los impulsores clave de la Industria 5.0, al igual que lo fueron para la Industria 4.0.
Tanto la Industria 4.0 como la Industria 5.0 se basan en el uso extensivo de la IA. Sin embargo, los informáticos que trabajan bajo el marco de la Industria 5.0 suelen hablar de «IA débil», que se utiliza para tareas específicas y es comprensible y manejable por los humanos. Por lo tanto, el concepto de «humano en el bucle» se considera una fortaleza, ya que fomenta la cooperación transparente hombre-máquina, sobrevive a los modos degradados en caso de falla del equipo y permite tomar decisiones éticas. Como ha notado Vogt [26], quienes trabajan bajo el paraguas de la Industria 4.0 apoyan la «IA de caja negra», que casi no ofrece control humano.
Las necesidades de humanización de la evolución de la Industria 4.0 y las correspondientes tendencias de transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 están relacionadas con el concepto de Operador 4.0 y su evolución hacia el Operador 5.0. El concepto de Operador 4.0 se ha introducido en [27] como una perspectiva centrada en el ser humano de la cuarta revolución industrial y una especie de simbiosis humano-automatización. Más tarde, la necesidad de agregar la dimensión de resiliencia a esta definición de concepto dio como resultado el concepto de Operador 5.0 [28], que asume la resiliencia frente a una variedad de factores que afectan los procesos de trabajo y los lugares de trabajo. Según [29], la visión resiliente del Operador 5.0 se centra, por un lado, en crear «autoresiliencia» para la fuerza laboral debido a sus debilidades y fragilidad naturales (humanas) y, por otro lado, en la «resiliencia del sistema» para garantizar el funcionamiento óptimo del sistema general debido a una colaboración más inteligente entre operadores y máquinas. Por lo tanto, los marcos y plataformas de realidad mixta deben usarse para capacitar a dichos profesionales.
¿Cuáles son las opiniones más allá de la Industria 5.0? Kuosmanen et al. [30] abordan los posibles caminos que debe tomar la industria finlandesa para obtener el liderazgo en la futura Industria 6.0. Creen que la reciente situación económica mundial, que se ve afectada por muchas crisis y riesgos nuevos, requiere una revolución industrial completamente nueva, que se centrará en la «antifragilidad» para aumentar nuestra resiliencia a futuros factores de estrés y choques globales. Kuosmanen et al. ([30], p.7) definen la Industria 6.0 como la «… fabricación ubicua, impulsada por el cliente, virtualizada y antifrágil», que permite fábricas multidominio hiperconectadas centradas en el cliente, con cadenas de suministro dinámicas, donde el ser humano (como trabajador de producción) se convierte en parte del entorno interconectado, digitalizado y optimizado. Duggal et al. [31] creen que la futura Industria 6.0 se asociará con el salto cualitativo previsto en un mayor desarrollo de la IA en general y de la robótica en particular, que será ampliamente adoptado e integrado en nuestro estilo de vida diario. Como ejemplo de esta «otra IA» para la Industria 6.0, Duggal et al. [31] espera que la IA sea entrenada para establecer restricciones estructurales basadas en el perfil físico del usuario. Esto podría conducir a un sistema de fabricación más inteligente en el que el usuario ni siquiera tenga que ingresar las especificaciones del producto para realizar el producto. Dichos perfiles de usuario podrían diseñarse como gemelos digitales de los usuarios, como se menciona en [32], para marcar la diferencia en el concepto de Industria 6.0.
2. De la Industria 4.0 a la Industria 5.0: ¿complemento o sustitución?
En esta sección, compararemos dos formas de abordar la Industria 4.0 y la Industria 5.0 simultáneamente: o bien su coexistencia en relativo aislamiento entre sí o bien la transformación destinada a sustituir la Industria 4.0 por la Industria 5.0.
Coexistencia
La Industria 4.0 a menudo se reconoce como una industria impulsada por la tecnología, mientras que la Industria 5.0 es una industria impulsada por el valor. La Industria 5.0 complementa y amplía las características de la Industria 4.0; por lo tanto, son capaces de coexistir [33]. La indicación de tal coexistencia es el surgimiento de una especie de Tecno-Revolución Social (o quizás Tecno-Revolución Social), con la tecnología como la herramienta habilitadora y las necesidades sociales como el objetivo final. Observamos la transición del concepto de Sistemas Ciberfísicos dentro del contexto de la Industria 4.0 a Sistemas Ciberfísicos-Sociales dentro del contexto de la Industria 5.0. La coexistencia exitosa de la Industria 4.0 y la Industria 5.0 significaría un aumento de la productividad sin eliminar a los trabajadores humanos de los procesos de fabricación. Nahavandi [11] sugiere la visión de la Industria 5.0, donde los componentes robotizados se entrelazan con el cerebro humano y funcionan como colaboradores en lugar de competidores. Esta visión asume que la Industria 5.0 creará más empleos de los que eliminará. Una revisión reciente [34] sostiene que ambos marcos pueden coexistir, mientras que la Industria 5.0 complementará el paradigma existente de la Industria 4.0 con la orientación al trabajador, cuyo papel se ha enfatizado durante la pandemia de COVID-19.
Transición
Otra opción es la transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0. Saniuk et al. [35] sugieren que el proceso de transición debe abordar las expectativas sociales clave y centrarse en tres áreas de desarrollo: centrado en el ser humano, sostenible y resiliente, con especial énfasis en los principios de desarrollo sostenible y calidad de vida. La transformación hacia la digitalización de la economía centrada en el ser humano también implica cambios dentro de las estrategias de inversión y las políticas gubernamentales adecuadas. La gente debe ver que la transformación de la industria es en realidad un camino hacia el desarrollo y la calidad de vida de la persona promedio. Ungureanu [36] destaca la importancia de la
impacto económico personificado para el exitoso proceso de transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 a través de la implementación de la regla de las 4C: pensamiento crítico, comunicación, colaboración y creatividad. Se cree que este instrumento reconoce mejor el valor del capital humano debido a la transformación. Una revisión reciente [37] considera el papel clave de las tecnologías de la información y la comunicación en el proceso de transformación, que se centra en la sostenibilidad en lugar de la productividad. Jafari et al. [38] cree que la incorporación de la centralidad humana, la resiliencia y la sostenibilidad en los procesos inteligentes de la Industria 4.0 de acuerdo con las demandas de la Industria 5.0 emergente requiere repensar y reconsiderar las coincidencias tecnológicas. El nuevo papel humano en la transición tecnológica debe centrarse predominantemente en el desarrollo sostenible en las dimensiones económica, ambiental y social. Es interesante que, aunque la Industria 5.0 ha dado un giro hacia el enfoque humano, se ha informado de cierta resistencia por parte de los empleados [39]. Se debe a que la velocidad del cambio tecnológico es mucho mayor que la velocidad de reacción de los empleados.
Un híbrido
En la siguiente sección se analizará en detalle un híbrido previsto (artefactos integrados de la Industria 4.0 + Industria 5.0), en lugar de su coexistencia o transición. Sin embargo, presentamos brevemente aquí el desafío de la integración. En realidad, no se supone que los puntos de vista y las implementaciones de la Industria 4.0 tengan completamente el eslogan «humano-fuera-del-bucle» y, del mismo modo, los puntos de vista e implementaciones de la Industria 5.0 no implican completamente el eslogan «humano-de-vuelta-al-bucle». Ambos conceptos son en realidad difusos y pueden describirse mediante variables lingüísticas (de acuerdo con la teoría de conjuntos difusos) como se muestra en la Fig. 1. Se puede ver que cualquier implementación existente de artefacto de fabricación inteligente, dependiendo del nivel de participación humana, puede pertenecer tanto a la Industria 4.0 como a la Industria 5.0 con diferentes grados de membresía. Lo que está claro es que la Industria 5.0 supone una mayor participación humana, pero aún no está claro (difuso) cuánto más, es decir, se desconocen las ubicaciones exactas de los puntos «B» y «D» en la figura. Sin embargo, se puede ver que B < D, lo que significa que no hay un cortafuegos claro entre la Industria 4.0 y la Industria
Conceptos 5.0. En términos de conjuntos difusos, se podría colocar un híbrido potencial en el medio, como otro concepto difuso como se muestra en la Fig. 1, de modo que se desconocen las ubicaciones exactas de los puntos «A» y «E» (que indican los límites del grado de participación humana), pero la desigualdad será la siguiente:
0% < A < B < C < D < E < 100%.
Esto significa que podría haber tales implementaciones de futuras fábricas inteligentes, que podrían reconocerse simultáneamente como Industria 4.0, Industria 5.0 y su híbrido, como se puede ver en la Fig.1.
Figura 1. Conceptos de Industria 4.0, Industria 5.0 y su híbrido visualizados como conjuntos difusos.
Por lo tanto, hablando de «fábricas inteligentes», hay que aclarar: ¿son inteligentes principalmente por los humanos o por la IA (toma de decisiones autónoma y automatizada)? Lo que queda claro de las observaciones de tendencias actuales es que la industria 4.0 está sesgado hacia la automatización y la Industria 5.0 hacia los humanos, mientras que un híbrido potencial podría estar sesgado hacia ambos (como inteligencia colaborativa) simultáneamente.
3. Clones de Pi-Mind como facilitadores para la Industria 4.0 y la Industria 5.0 híbrida
Creemos que la Industria 4.0 y la Industria 5.0 no deben sustituirse ni coexistir de forma aislada. La mejor manera de obtener los máximos beneficios es crear un híbrido que herede las características esenciales de ambos. Se espera que dicho híbrido (también conocido como posible opción para la posible Industria 6.0) sea una opción de «ganar-ganar» en lugar de una opción de compromiso de la industria Convivencia 4.0 e Industria 5.0. El concepto está siendo promovido por el grupo de investigación de Inteligencia Colectiva en colaboración con el grupo de investigación de Inteligencia Adversarial (jyu.fi/it/en/research/our-active-research/collective-inteligencia). Para casar la eficiencia (Industria 4.0) y el enfoque en el ser humano (Industria 5.0), Terziyan et al. [40] anunciaron un nuevo componente emergente para el híbrido potencial, que es un clon cognitivo digital de un humano y tecnología relacionada para la clonación cognitiva (Pi-Mind) [41]. Golovianko et al. [42] informaron experimentos exitosos para clonar las capacidades de toma de decisiones de los operadores humanos. Más tarde se ha demostrado que la clonación podría aplicarse no solo a individuos sino también a grupos para capturar sesgos específicos de toma de decisiones grupales [43], [44]. Se supone que la interoperabilidad entre humanos e IA dentro de los grupos se logra utilizando IA explicable especialmente entrenada [45]. Branytskyi et al.[46] descubrió que la clonación como tecnología de aprendizaje adversarial también mejora la sostenibilidad y la resiliencia de los sistemas industriales (importante en el contexto de la Industria 5.0), ya que también entrena una especie de inmunidad digital para los clones digitales contra diversas crisis y ataques. El concepto de «Inteligencia Artificial Complementaria» se ha informado en [47]. Se basa en las llamadas «coolabilities» (capacidades mejoradas similares a las humanas en condiciones de discapacidad). Las capacidades de enfriamiento (también conocidas como impulsores adicionales de la Industria 5.0) son modeladas por arquitecturas de redes neuronales (que controlan un proceso ciberfísico en la Industria 4.0) y entrenadas de manera que sean resistentes en caso de varios tipos de discapacidades (por ejemplo, bajo ataques adversarios) y capaces de mantener el proceso de toma de decisiones en curso incluso con una infraestructura de sensores y actuadores gravemente dañada.
La Fig. 2 ilustra la idea genérica de Industria 4.0 + Industria 5.0 híbrida. Se puede ver que los humanos pueden volver al bucle de los procesos de la Industria 4.0 (como requiere el concepto de Industria 5.0) indirectamente, pero a través de sus representantes digitales (clones cognitivos como los agentes impulsados por la tecnología Pi-Mind). Teniendo en cuenta que estos clones cognitivos mantienen todas las características y sesgos necesarios de cada persona en particular (es decir, permiten centrarse en el ser humano), pueden operar de forma autónoma como representantes responsables de los humanos en los procesos industriales (particularmente en la toma de decisiones). Debido a la ubicuidad de estos clones, además de centrarse en el ser humano, también conservan la eficiencia inherente a los procesos automatizados de la Industria 4.0. Todo esto hace que este híbrido sea una integración «beneficiosa para todos» de la Industria 4.0 y la Industria
5.0 en lugar de un compromiso.
Fig.2. Se ilustra el concepto de híbrido Industria 4.0 + Industria 5.0 (impulsado por clones cognitivos digitales de humanos Pi-Mind).
Tal híbrido necesitaría una variedad de interfaces para admitir una interoperabilidad significativa entre componentes diferentes por naturaleza (máquina a software y viceversa; máquina a humano y viceversa; humano a software y viceversa; IA a humano y viceversa; robot a humano y viceversa; y muchos, muchos más). Para habilitar una interfaz unificada (agente a agente) para todos estos casos, estamos utilizando nuestro marco SmartResource [48] y la correspondiente plataforma de middleware de nueva generación UBIWARE [49], que permite interfaces generalizadas, inteligentes y semánticas para integrar diferentes tipos de componentes de fábrica inteligente: digitales, físicos, humanos, robóticos, IA e incluso abstractos. Debido a UBIWARE y a la tecnología y el lenguaje especiales de programación de agentes semánticos [50], estos componentes heterogéneos pueden comunicarse (a través de agentes autónomos) en toda la empresa y más allá, y no solo comunicarse, sino también coordinarse de manera flexible entre sí, descubrirse y usarse entre sí, y participar conjuntamente en diferentes procesos comerciales (www.cs.jyu.fi/ai/SmartResource_UBIWARE.html).
4. El papel de la inteligencia colectiva/colaborativa
Los procesos industriales modernos contienen muchos puntos de toma de decisiones, y el éxito de estos procesos depende de la calidad y eficiencia de las decisiones que se toman. Si el progreso de los procesos de la Industria 4.0 fue hacia la toma de decisiones automatizada y autónoma, se supone que los procesos de la Industria 5.0 emergente son una toma de decisiones humana. Muchas decisiones involucran a grupos de tomadores de decisiones, que realizan procesos correspondientes impulsados por inteligencia colectiva. Podemos suponer que, para el potencial híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0, la inteligencia colectiva (como impulsor de los procesos de toma de decisiones) también será híbrida, es decir, incluirá humanos y componentes autónomos automatizados de toma de decisiones (agentes). En esta sección, discutiremos el estado actual de la investigación de inteligencia colectiva y su preparación para respaldar los procesos comerciales de la futura fabricación inteligente e híbrida. La inteligencia colectiva permite una nueva dimensión (o capa) «social» dentro de los sistemas ciberfísicos, convirtiéndolos en sistemas ciberfísico-sociales, es decir, autoorganizados y potenciados por multitudes [51]. Esta nueva dimensión aparece también en las actividades de fabricación de productos que dan lugar a la «fabricación social» [52], que se puede resumir como la demanda también de principios de servicio, agrupaciones y comunidades apoyadas por complejas redes de inteligencia colectiva. Nguyen et al. [53], consideran la inteligencia colectiva como una actividad inteligente orientada a tareas de un grupo (colectivo) de unidades autónomas (personas o sistemas), y esta actividad tiene dos aspectos importantes: el aspecto de cooperación (las unidades son colaborativas) y el aspecto de competencia (las unidades son egoístas). La tarea suele referirse a la toma de decisiones comunes, teniendo en cuenta los aspectos de integración, diversidad y cardinalidad.
Williams [54] considera la llamada «inteligencia colectiva general» como un componente necesario para lograr el uso generalizado de la fabricación generalizada. Se supone que la inteligencia colectiva general orquesta a los grupos para que cooperen como una sola inteligencia colectiva que aumenta en gran medida la capacidad general de resolución de problemas del grupo. Tal aumento de la capacidad de resolución de problemas en el grupo, si se aplica a la fabricación, facilita procesos descentralizados que de otra manera no serían posibles. En la fabricación inteligente, la necesidad de un uso eficiente de la inteligencia colectiva en general y de la inteligencia colectiva computacional en particular está aumentando drásticamente. Lykourentzou et al. [55] consideran tres categorías de inteligencia colectiva (colaborativa, competitiva e híbrida) y clasifican los sistemas correspondientes en pasivos y activos. El primer grupo de sistemas se basa en características específicas de cada individuo y se coordina de manera ascendente, mientras que en el segundo grupo, el comportamiento individual no preexiste y la coordinación va de arriba hacia abajo, impulsada por los requisitos del sistema (o proceso) en su conjunto.
Si Lykourentzou et al. [55] ven la inteligencia colectiva «híbrida» como un grupo, que involucra tanto a actores colaborativos como competitivos, la visión más popular sobre lo «híbrido» hoy en día está relacionada con la «inteligencia colaborativa» donde los actores humanos y artificiales unen fuerzas [56]. Esta visión se ajusta bien a las necesidades de la emergente Industria 4.0 – Industria 5.0 híbrida porque nos permite explorar el valor de la colaboración no solo entre máquinas autónomas (Industria 4.0) o humanos (Industria 5.0), sino también dentro de equipos heterogéneos, donde las máquinas ayudan a los humanos en su actividad inteligente y viceversa cuando corresponde. Zhang et al. [57] notaron que los sistemas no tripulados en red actuales de la Industria 4.0 aún no tienen suficiente inteligencia a nivel humano y propusieron una visión de sistemas no tripulados en red centrados en el ser humano (clústeres) donde los sistemas autónomos distribuidos y los humanos están conectados a través del conocimiento para lograr la cognición. Ansari et al. [58] consideran la posibilidad de que los humanos y las máquinas no solo operen sino que también aprendan juntos, lo que puede transformar la fábrica inteligente actual en una fábrica de autoaprendizaje. Dichas fábricas serán impulsadas por procesos capaces de cambiar dinámicamente entre la fuerza laboral humana y la colaboración
robots (cobots) de acuerdo con la distribución inteligente de tareas y asumiendo que cada uno aprende de cada uno. Los entornos de fabricación complejos e inteligentes requieren aumentar la cognición colectiva impulsada por humanos hacia la interacción humano-automatización (cognición colaborativa). Según Jiao et al. [59], una cognición híbrida de este tipo revela una variedad de oportunidades para mejorar la cognición afectiva, la percepción, el aprendizaje, la dinámica de confianza, la predicción del rendimiento, así como para optimizar la interacción entre humanos y automatización.
Nuestra visión sobre la inteligencia colectiva se presenta en la Fig. 3. Además de los humanos (Fig. 3 (a)), la inteligencia colectiva incluye: robots o agentes de software (Fig. 3 (b)), que permiten un comportamiento autónomo e inteligente para artefactos no vivos de diferente naturaleza (Fig. 3 (d)); y (Fig. 3 (c)) digital (clones cognitivos de humanos). Suponemos que cada artefacto digitalizado y etiquetado semánticamente (A) del híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0 se suministrará con el gestor autónomo (robot / agente de software) que es consciente de A, se «encargará» de A y funciona como una interfaz inteligente de A:
Sabe cómo usar A (consultar, ejecutar, etc.);
Capaz de publicitar (promover) A a través de las redes internas y externas;
Capaz de vincular A con otros artefactos;
Capaz de mantener y actualizar A;
Responsable de la seguridad y privacidad de A;
Capaz de comunicar problemas relacionados con A con los usuarios, otros agentes o programas externos (Fig. 3 (d)).
Figura 3. Esquema genérico de los componentes de inteligencia colectiva adecuados para el híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0: (a) humanos; b) robots de software autónomos como artefactos inteligentes impulsados por agentes (físicos, digitales, sociales o abstractos); c) clones digitales (cognitivos) de seres humanos; d) componentes inteligentes del entorno externo mediados por robots de software.
Por lo tanto, la inteligencia colectiva, en la que los humanos participarán en el control de los procesos industriales junto con otros asistentes autónomos, incluidos los robots de software y los clones cognitivos digitales de los humanos (varios si es necesario) como responsables autónomos de la toma de decisiones, podría ser un facilitador (tanto eficiente como centrado en el ser humano) para un potencial híbrido de Industria 4.0 + Industria 5.0.
5. Robustez, resiliencia y sostenibilidad de la industria
La resiliencia es necesaria como uno de los facilitadores importantes de la Industria 5.0. Junto con los conceptos relacionados de recuperación, robustez y sostenibilidad, la resiliencia se ha considerado como un concepto clave del cambio global, que está en curso en la industria, las empresas, nuestro mundo y la sociedad en su conjunto [60]. La complejidad del concepto de resiliencia dentro de la Industria 5.0 en comparación con la Industria 4.0 se debe al hecho de que hay que tener en cuenta todas las interacciones posibles en la capa de inteligencia colectiva (colaborativa) (máquina a máquina, máquina a humano, humano a máquina y humano a humano). Las vulnerabilidades de los procesos industriales basados en la infraestructura y la automatización (Industria 4.0) también incluirán vulnerabilidades relacionadas con el human-in-the-loop (Industria 5.0); y esta es una preocupación importante que debe abordar la resiliencia en el nuevo contexto, especialmente para los procesos de toma de decisiones [61].
A pesar del creciente interés en la resiliencia, todavía falta un modelo conceptual que explique cómo la resiliencia de un sistema se relaciona con la resiliencia de otros sistemas concurrentes. Ungar [62] identifica principios que explican los patrones de resiliencia de los futuros sistemas industriales de sistemas en el contexto de la resiliencia de los subsistemas interconectados (biológicos, psicológicos, sociales, culturales, económicos, legales, de comunicación, ecológicos, etc.). Estos principios comunes incluyen: la resiliencia de un sistema es un proceso que aparece en la adversidad o en un contexto adversario y que permite compensaciones entre subsistemas; un sistema resiliente es complejo, abierto, dinámico y promueve la conectividad; Un sistema resiliente demuestra experimentación y aprendizaje e incluye diversidad, redundancia y participación. La resiliencia según estos principios puede considerarse como una secuencia de interacciones sistémicas a través de las cuales los actores colaboradores (humanos, agentes artificiales y autónomos, plataformas habilitadoras o ecosistemas) aseguran los recursos necesarios para la sostenibilidad en entornos estresados [62].
El concepto de un sistema ciberfísico de sistemas mejorado hacia el nivel de la Industria 5.0 reconoce la creciente importancia de la resiliencia del sistema con la capacidad de manejar eventos relacionados con la seguridad y la protección [63]. La resiliencia (o la capacidad de un sistema para resistir perturbaciones y mantener su funcionamiento en un modo sostenible y seguro) requiere interacciones especiales entre los humanos, componentes autónomos de IA y automatización de bajo nivel. Linnosmaa et al. [63] sugieren un marco habilitador de resiliencia de este tipo, según el cual el flujo de decisiones comienza desde los operadores humanos (mejorados por componentes de apoyo a la toma de decisiones), luego a los componentes de control autónomos impulsados por IA y finalmente a los controles de automatización de bajo nivel. Teniendo en cuenta que las perturbaciones pueden ocurrir internamente (en cualquiera de estos tres niveles) o externamente del medio ambiente, un sistema resiliente debe ser capaz de mitigar los efectos negativos y mantener su funcionamiento continuo.
Nuestros estudios y experimentos sobre resiliencia ([42] y [46]) proporcionados por las tecnologías de clonación digital Pi-Mind y los procesos relacionados impulsados por la inteligencia colectiva demuestran que la clonación digital mejora esencialmente la resiliencia de los procesos industriales en comparación con los impulsados únicamente por humanos o la automatización.
Como se admite en [64], para permitir sistemas resilientes del futuro, el desafío sería diseñar y desarrollar equipos humano-máquina fluidos para ello. Aquí el concepto de Operador 5.0 resiliente tiene una gran importancia. Como se observa en [29], las interfaces activas impulsadas por agentes (para IoT, servicios y humanos) podrán recopilar información sobre el estado de la capacidad de agente de la nueva generación de operadores (es decir, Operador 5.0), máquinas sociales y sistemas de software social, y enviar una solicitud de cooperación que permita un entorno colaborativo de múltiples agentes (como, por ejemplo, [65] o [49]), en el que los «agentes gemelos» de humanos y máquinas reales facilitarán la comunicación entre ellos y los mundos cibernético y físico.
6. Conclusiones
Este documento plantea un tema antiguo y atemporal de «robots vs. humanos» (particularmente «eficiencia y ubicuidad vs. humanismo y responsabilidad») en el nuevo contexto de «Industria 4.0 vs. Industria 5.0». Parece que la industria moderna debe elegir un mayor desarrollo hacia una de estas opciones, que parecen ser muy diferentes, casi contradictorias.
Por un lado, los desafíos y crisis globales actuales requieren human-in-the-loop (apoyado en el concepto de Industria 5.0) para la toma de decisiones responsables en situaciones nuevas, desafiantes, complejas y críticas relacionadas con el control seguro de los procesos de fabricación inteligente. Por otro lado, los mismos desafíos requieren un control eficiente (rápido y sostenible) impulsado por la automatización autónoma ubicua (respaldada por el concepto de Industria 4.0).
Por lo tanto, en este artículo, planteamos una pregunta de: ¿es posible crear un híbrido sostenible que integre ambos conceptos en uno? Nuestra respuesta es sí. En este artículo, argumentamos que algunos artefactos digitales aparecidos recientemente, como los clones cognitivos, son portadores de la ideología híbrida Industria 4.0 + Industria 5.0 y las tecnologías, como la clonación cognitiva basada en el aprendizaje adversarial Pi-Mind ([40], [41] y [42]) son sus facilitadores. Un clon cognitivo digital de un tomador de decisiones humano es un compromiso industrial en el dilema de «robots contra humanos», que sirve como un concepto puente para unir la Industria 4.0 centrada en la automatización y la Industria 5.0 centrada en el ser humano. Los clones cognitivos, como artefactos tecnológicos de puente inteligente, mantienen a los humanos particulares (donantes de los clones) dentro del circuito de los procesos responsables de toma de decisiones y, al mismo tiempo, hacen que dicha participación humana sea ubicua y, por lo tanto, eficiente. En este artículo, también argumentamos que el concepto de inteligencia colectiva (humanos y sus clones digitales autónomos), como poder de toma de decisiones colaborativas, es capaz de servir como un facilitador para la industria resiliente y centrada en la inteligencia colectiva
4.0 – Industria 5.0 híbrida.
Por lo tanto, a modo de resumen, afirmamos que: mientras que el concepto de Industria 4.0 asume una alta cuota de automatización en la toma de decisiones y el concepto de Industria 5.0 asume el papel protagonista de los humanos en la toma de decisiones, la Industria 4.0 + Industria 5.0 híbrido asume que la inteligencia colectiva (híbrida) es el motor de la toma de decisiones (eficiente, ubicua, centrada en el ser humano, responsable y resiliente).
Nuestro trabajo futuro se centrará en un mayor desarrollo de las técnicas de formación relativas a la inteligencia colectiva (colaborativa) como motor del híbrido Industria 4.0 + Industria 5.0. Dicha capacitación debe organizarse como una combinación inteligente de aprendizaje humano y automático e incluirá una dimensión adversa para garantizar la resiliencia como resultado del aprendizaje.
Shiva Maleki Varnosfaderani1 y Mohamad Forouzanfar2,3,*
Departamento de Ingeniería Eléctrica, Universidad Estatal de Wayne, Detroit, MI 48202, EE. UU.
2Département de Génie des Systèmes, École de Technologie Supérieure (ÉTS), Université du Québec, Montréal, QC H3C 1K3, Canadá
3Centre de Recherche de L’institut Universitaire de Gériatrie de Montréal (CRIUGM), Montreal, QC H3W 1W5, Canadá
*Bioingeniería 2024 , 11 (4),337;
Presentación recibida: 28 de febrero de 2024 / Revisado: 25 de marzo de 2024 / Aceptado: 26 de marzo de 2024 / Publicado: 29 de marzo de 2024
Abstract
A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se enfrentan a desafíos como el aumento de los costos, el acceso limitado y la creciente demanda de atención personalizada, la inteligencia artificial (IA) emerge como una fuerza clave para la transformación. Esta revisión está motivada por la urgente necesidad de aprovechar el potencial de la IA para mitigar estos problemas y tiene como objetivo evaluar críticamente su integración en diferentes dominios de la salud. Exploramos cómo la IA potencia la toma de decisiones clínicas, optimiza la operación y la gestión hospitalaria, refina el análisis de imágenes médicas y revoluciona la atención y la monitorización del paciente mediante wearables impulsados por IA. A través de varios estudios de caso, revisamos cómo la IA ha transformado dominios específicos de la salud y analizamos los desafíos restantes y las posibles soluciones. Además, analizaremos las metodologías para evaluar las soluciones de IA para la salud, los desafíos éticos de la implementación de la IA y la importancia de la privacidad de los datos y la mitigación de sesgos para un uso responsable de la tecnología. Al presentar una evaluación crítica del potencial transformador de la IA, esta revisión proporciona a los investigadores una comprensión más profunda de su impacto actual y futuro en la atención médica. Fomenta un diálogo interdisciplinario entre investigadores, médicos y tecnólogos para abordar las complejidades de la implementación de la IA, fomentando el desarrollo de soluciones impulsadas por la IA que prioricen los estándares éticos, la equidad y un enfoque centrado en el paciente.
Cuadro sinóptico: Aplicaciones de la inteligencia artificial en medicina
Dominio
Aplicación
Impacto/Beneficios
Toma de decisiones clínicas
Asistencia en diagnóstico, predicción de enfermedades, recomendación de tratamientos
Mejora la precisión diagnóstica y la personalización de la atención
Gestión hospitalaria
Optimización de recursos, programación de citas, administración de camas
Incrementa la eficiencia operativa y reduce costos
Análisis de imágenes médicas
Detección automática de patologías, interpretación de radiografías, resonancias y tomografías
Agiliza procesos, disminuye errores humanos y facilita diagnósticos tempranos
Monitorización de pacientes
Seguimiento continuo mediante dispositivos wearables, alertas de riesgo
Permite atención personalizada y temprana intervención en situaciones críticas
Evaluación de tecnologías IA
Implementación y validación de soluciones, análisis de desempeño
Garantiza la calidad y seguridad de las herramientas empleadas
Ética y privacidad
Protección de datos, mitigación de sesgos, cumplimiento normativo
Favorece el uso responsable, la equidad y la confianza en la tecnología
Investigación médica
Identificación de patrones en grandes volúmenes de datos, descubrimiento de nuevos fármacos
Impulsa la innovación, acelera el desarrollo científico y mejora tratamientos
Educación y formación médica
Simulaciones clínicas, aprendizaje personalizado, entrenamiento asistido por IA
Mejora la capacitación de personal médico y la actualización de conocimientos
La inteligencia artificial (IA) ha emergido como una de las herramientas más revolucionarias en el campo de la medicina, transformando profundamente la forma en que se diagnostican, tratan y previenen enfermedades. Su incorporación en procesos médicos y administrativos ha permitido avances que, hasta hace pocos años, parecían lejanos. Gracias al aprendizaje automático y al análisis avanzado de grandes volúmenes de datos clínicos, la IA facilita la identificación de patrones complejos, la predicción de resultados clínicos y la recomendación de estrategias terapéuticas personalizadas para cada paciente. Esta capacidad de analizar información a una velocidad y profundidad inalcanzable para el ser humano ha contribuido a mejorar la exactitud de los diagnósticos, anticipar complicaciones y reducir los márgenes de error.
Además, la IA no solo se limita al apoyo en la toma de decisiones clínicas, sino que también ha demostrado ser fundamental en la gestión hospitalaria y la administración eficiente de los recursos en los sistemas de salud. Los algoritmos inteligentes permiten prever demandas, optimizar el uso de camas y quirófanos, así como disminuir los tiempos de espera para las personas usuarias. Todo esto se traduce en una mayor eficiencia operativa, reducción de costos y mejor experiencia para quienes reciben atención médica.
La integración de sistemas de inteligencia artificial en hospitales y clínicas ha propiciado la aparición de nuevas aplicaciones, como la automatización de la programación de citas, el monitoreo remoto de pacientes y la detección temprana de brotes epidemiológicos. A medida que esta tecnología avanza, también crece el debate sobre la ética, la seguridad y la privacidad de los datos, lo que impulsa a los sistemas de salud a establecer marcos regulatorios adecuados y prácticas responsables en el uso de IA.
En este contexto, las personas profesionales de la salud cuentan con herramientas más precisas para la toma de decisiones, lo que repercute en un abordaje más integral y personalizado de cada caso. Así, la inteligencia artificial se consolida como un aliado estratégico para mejorar la calidad del servicio, optimizar procesos internos y, en última instancia, garantizar una atención más humana y eficiente en el sector salud.
1. Introducción
En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha emergido como una fuerza transformadora en diversos sectores, siendo el sanitario uno de los más significativos [ 1 ]. La integración de la IA en hospitales y clínicas representa un cambio de paradigma en la prestación y gestión de la atención médica. Este artículo pretende explorar el papel multifacético de la IA en entornos sanitarios, centrándose en su impacto en la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, el diagnóstico médico, la atención al paciente y las consideraciones éticas que plantea.
El concepto de IA en la atención médica no es nuevo; se remonta a los inicios de la informática, cuando los investigadores concibieron por primera vez máquinas capaces de imitar la inteligencia humana [ 2 ]. Sin embargo, no fue hasta el avance de los algoritmos de aprendizaje automático [ 3 ] y el aumento exponencial de la potencia computacional y la disponibilidad de datos [ 4 ] que las aplicaciones de IA en la atención médica comenzaron a florecer. Esta evolución ha estado marcada por hitos significativos, desde los primeros sistemas expertos [ 5 ] hasta las redes neuronales avanzadas capaces de superar a los expertos humanos en tareas específicas [ 6 ].
Hoy en día, la IA en la atención médica abarca una amplia gama de aplicaciones [ 7 ]. En entornos clínicos, ayuda a diagnosticar enfermedades, predecir los resultados de los pacientes y personalizar los planes de tratamiento [ 8 ]. En la gestión hospitalaria, la IA optimiza la eficiencia operativa, agiliza las tareas administrativas y mejora el flujo y la programación de pacientes [ 9 ]. En el campo del diagnóstico médico, la IA mejora la precisión y la velocidad del análisis de imágenes en radiología y patología [ 10 ]. Además, la IA desempeña un papel crucial en la atención al paciente a través de la monitorización remota, la telemedicina y la asistencia virtual, alterando fundamentalmente el paradigma de la interacción médico-paciente [ 11 ].
Este artículo explora el papel evolutivo de la inteligencia artificial en la atención médica, centrándose en su aplicación en hospitales y clínicas. Considerando el amplio alcance de este estudio, empleamos un enfoque meticuloso en la selección de referencias, centrándonos en trabajos publicados en revistas de prestigio durante los últimos cinco años. Nuestra búsqueda se realizó utilizando Google Scholar y PubMed, lo que garantizó una exploración exhaustiva de la literatura pertinente.
La Figura 1 ofrece una visión general de los temas clave abordados en este artículo. Comenzamos con la IA en la toma de decisiones clínicas, destacando su uso en el diagnóstico, el pronóstico y la medicina personalizada mediante estudios de casos específicos de enfermedades. A continuación, se analiza el papel de la IA en la mejora de las operaciones y la gestión hospitalaria, incluyendo la logística, las tareas administrativas y la programación. Además, examinamos la IA en la imagenología y el diagnóstico médico, donde mejora la precisión y la eficiencia en radiología y patología. Este artículo también aborda el impacto de la IA en la atención y la monitorización del paciente, con un análisis de los wearables y los asistentes de enfermería virtuales impulsados por IA, y la expansión de la telemedicina. Asimismo, analizamos las metodologías para evaluar el rendimiento de las soluciones de IA en el ámbito de la atención médica. Se abordan las consideraciones éticas y los desafíos de la integración de la IA, como la privacidad, los sesgos y la seguridad de los datos, seguido de una mirada al futuro de la IA en la atención médica, considerando su potencial para mejorar los resultados de los pacientes y responder a las crisis de salud mundiales.
Figura 1. Descripción general completa de las aplicaciones de IA en hospitales y clínicas: exploración detallada de los temas clave abordados en este documento.
2. IA en la toma de decisiones clínicas
Esta sección explora cómo la IA, con sus avanzadas capacidades de aprendizaje y procesamiento, está transformando el campo del diagnóstico y el tratamiento médico. Al aprovechar el poder de la IA, los profesionales sanitarios ahora cuentan con herramientas que proporcionan un análisis más profundo de los datos de los pacientes. Esto se traduce en diagnósticos más precisos y planes de tratamiento más eficaces. Exploraremos tres aspectos fundamentales: algoritmos de IA para el diagnóstico y el pronóstico, casos prácticos de IA en la detección de enfermedades como el cáncer y la diabetes, y el papel de la IA en el creciente campo de la medicina personalizada.
2.1. Algoritmos de IA para diagnóstico y pronóstico
Los algoritmos de IA se están convirtiendo en importantes contribuyentes al diagnóstico y la predicción de enfermedades, ofreciendo nuevos conocimientos para la atención médica. Estos algoritmos analizan grandes cantidades de datos médicos para identificar patrones y correlaciones que podrían eludir el análisis humano. Por ejemplo, en oncología, los algoritmos de IA pueden analizar imágenes radiográficas, información genética e historiales clínicos de pacientes para detectar el cáncer en etapas tempranas [ 12 ]. De igual manera, en cardiología, los modelos de IA se emplean para predecir infartos y accidentes cerebrovasculares mediante el análisis de patrones de ECG y otros signos vitales [ 13 ].
Una de las principales fortalezas de la IA en el diagnóstico es su capacidad de aprendizaje y mejora continua. A medida que estos algoritmos se exponen a más datos, su precisión diagnóstica y precisión predictiva mejoran. Esto es crucial en el manejo de enfermedades complejas y crónicas, donde la detección temprana y la intervención oportuna pueden salvar vidas [ 14 ].
Además, el papel de la IA en el pronóstico es igualmente transformador [ 15 , 16 ]. Al analizar los patrones de progresión de la enfermedad, la IA puede predecir posibles complicaciones, lo que permite a los profesionales sanitarios diseñar estrategias preventivas. Esto es especialmente importante en enfermedades crónicas como la diabetes, donde la IA puede predecir posibles riesgos, como la insuficiencia renal o la pérdida de visión, mediante el análisis de los niveles de glucosa en sangre, los factores de estilo de vida y las respuestas al tratamiento a lo largo del tiempo [ 17 ].
Los algoritmos de IA se pueden clasificar en general en aprendizaje automático, aprendizaje profundo y procesamiento del lenguaje natural, cada uno con fortalezas y aplicaciones únicas:
Aprendizaje automático (ML): los algoritmos de ML aprenden de los datos para hacer predicciones o tomar decisiones sin estar programados explícitamente para la tarea [ 18 ]. En el ámbito sanitario, los algoritmos de aprendizaje supervisado han sido fundamentales para desarrollar modelos predictivos de resultados de pacientes basados en datos históricos [ 19 ]. El aprendizaje no supervisado, por otro lado, se utiliza para identificar patrones o grupos dentro de los datos, lo que resulta útil para descubrir nuevos subtipos de enfermedades [ 20 ]. El aprendizaje de refuerzo, en el que los algoritmos aprenden a tomar secuencias de decisiones mediante ensayo y error, tiene potencial para la optimización de tratamientos personalizados [ 21 ].
Aprendizaje profundo (DL): un subconjunto del aprendizaje automático (ML), el aprendizaje profundo utiliza redes neuronales con múltiples capas (de ahí el nombre «profundo») para analizar estructuras de datos complejas. Las redes neuronales convolucionales (CNN) son particularmente eficaces para procesar datos de imágenes, lo que las hace invaluables para diagnosticar enfermedades a partir de imágenes médicas como radiografías o resonancias magnéticas [ 22 ]. Algunas otras arquitecturas avanzadas de CNN incluyen Residual Network (ResNet), Inception, Visual Geometry Group (VGG) y Graph Convolutional Networks (GCN), cada una con sus propias fortalezas y aplicaciones en el análisis de imágenes, la clasificación y el procesamiento de datos de gráficos [ 23 ]. Las redes neuronales recurrentes (RNN), conocidas por su capacidad para manejar datos secuenciales, se utilizan para analizar datos de series temporales, como señales fisiológicas recopiladas durante el monitoreo de pacientes, para predecir deterioros de la salud o resultados a lo largo del tiempo [ 24 ]. Por ejemplo, las redes de memoria a corto y largo plazo (LSTM), una variante sofisticada de las RNN, se han utilizado ampliamente en la detección de la apnea del sueño mediante datos de polisomnografía [ 25 ]. Además, los modelos Transformer, como BERT (Bidireccional Encoder Representations from Transformers) y GPT (Generative Pre-trained Transformer), ofrecen enfoques revolucionarios para procesar el lenguaje natural en las notas clínicas, lo que permite una extracción más precisa de la información y los conocimientos del paciente. Las redes generativas antagónicas (GAN) [ 26 ] y los modelos de difusión condicional [ 27 ] han surgido como una herramienta poderosa para generar imágenes médicas sintéticas para el entrenamiento sin preocupaciones por la privacidad, mientras que las redes neuronales gráficas (GNN) están desbloqueando nuevas posibilidades en el modelado de redes complejas biológicas y relacionadas con la salud, desde la predicción de interacciones de proteínas hasta la comprensión de las vías de la enfermedad.
La Tabla 1 proporciona un resumen de los diversos modelos de aprendizaje profundo analizados, incluidas sus aplicaciones, fortalezas y áreas de la atención médica que están transformando.
Tabla 1. Descripción general de los modelos avanzados de aprendizaje profundo en el diagnóstico y pronóstico de la atención médica.
3.Procesamiento del lenguaje natural (PLN): Los algoritmos de PLN permiten a las computadoras comprender e interpretar el lenguaje humano. En el ámbito sanitario, el PLN se utiliza para extraer información significativa de fuentes de datos no estructurados, como notas clínicas o literatura de investigación, lo que ayuda tanto en los procesos de diagnóstico como en la agregación de conocimientos para la estimación del pronóstico [ 33 ]. Un ejemplo de este tipo de modelo de lenguaje es GatorTron [ 34 ]. Se trata de un modelo de PLN basado en Transformer a gran escala, adaptado al ámbito sanitario. Utiliza la arquitectura Transformer, conocida por su eficiencia en el manejo de tareas secuencia a secuencia y su capacidad para procesar grandes conjuntos de datos, para interpretar y analizar historiales clínicos electrónicos. Con sus 8900 millones de parámetros, GatorTron se entrena con más de 90 000 millones de palabras de texto clínico, lo que lo convierte en un modelo muy avanzado para extraer y comprender información médica compleja de fuentes de datos no estructurados.
Los algoritmos de IA no son solo herramientas para un diagnóstico y pronóstico eficientes; representan un cambio de paradigma en la comprensión y la gestión de la salud y la enfermedad. Las siguientes secciones profundizarán en estudios de casos específicos y en el papel de la IA en la personalización de la atención médica, destacando aún más su profundo impacto en la toma de decisiones clínicas.
2.2. Estudios de caso de IA en la detección de enfermedades
El potencial de la IA para la detección temprana y el diagnóstico preciso de enfermedades como el cáncer, la diabetes y otras afecciones críticas se ha demostrado en diversos estudios de caso. Esta subsección explora algunos ejemplos destacados que ilustran cómo la tecnología de IA está avanzando en el campo de la detección de enfermedades:
Detección de cáncer: Una de las aplicaciones más innovadoras de la IA es la detección temprana del cáncer. Un caso de estudio notable implica el uso de algoritmos de aprendizaje profundo en el análisis de mamografías para la detección del cáncer de mama. Las investigaciones han demostrado que la IA puede identificar patrones en imágenes mamográficas que indican crecimientos cancerosos, a menudo con mayor precisión que los métodos tradicionales. Un estudio notable publicado en la revista Nature informó el desarrollo de un modelo de IA por parte de Google Health [ 35 ]. Este modelo se entrenó con un gran conjunto de datos de mamografías y demostró la capacidad de detectar el cáncer de mama con mayor precisión que los radiólogos humanos. El sistema de IA mostró una reducción tanto de los falsos positivos como de los falsos negativos, factores clave en el diagnóstico del cáncer. Este progreso en la tecnología de IA es significativo porque la detección temprana del cáncer de mama puede mejorar drásticamente el pronóstico y los resultados del tratamiento.
Manejo de la diabetes: El papel de la IA en el manejo y la detección de la diabetes, en particular mediante algoritmos de aprendizaje automático, representa un área de mejora significativa en la atención médica. Estos algoritmos pueden analizar datos de pacientes para predecir la aparición y la progresión de la diabetes y sus complicaciones, como se ha demostrado en diversos estudios.
En un estudio, se aplicaron varios algoritmos de clasificación supervisada para predecir y clasificar ocho complicaciones de la diabetes, incluyendo síndrome metabólico, dislipidemia, neuropatía, nefropatía, pie diabético, hipertensión, obesidad y retinopatía [ 36 ]. El conjunto de datos utilizado en este estudio comprende 79 atributos de entrada, incluyendo resultados de pruebas médicas e información demográfica recopilada de 884 pacientes. El rendimiento de los modelos se evaluó utilizando la precisión y la puntuación F1, alcanzando un máximo de 97.8% y 97.7%, respectivamente. Entre los diferentes clasificadores, bosque aleatorio (RF), Adaboost y XGBoost lograron el mejor rendimiento. Este alto nivel de precisión demuestra el potencial del aprendizaje automático en la predicción efectiva de las complicaciones de la diabetes.
Otro estudio se centró en evaluar la eficacia de los algoritmos de aprendizaje automático para predecir complicaciones y un control glucémico deficiente en pacientes con diabetes tipo 2 que no cumplían el tratamiento [ 37 ]. Este estudio del mundo real utilizó datos de 800 pacientes con diabetes tipo 2, de los cuales 165 cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizaron diferentes algoritmos de aprendizaje automático para desarrollar modelos de predicción, y el rendimiento predictivo se evaluó mediante el área bajo la curva. Los puntajes de rendimiento más altos para predecir diversas complicaciones, como la nefropatía diabética, la neuropatía, la angiopatía y la enfermedad ocular, fueron del 90,2 %, 85,9 %, 88,9 % y 83,2 %, lo que demuestra la efectividad de estos modelos.
Predicción de cardiopatías: La predicción de cardiopatías mediante IA representa un avance significativo en la atención médica cardiovascular. Esta aplicación no solo busca predecir la aparición de cardiopatías, sino también determinar su gravedad, un factor crucial para un tratamiento y manejo eficaces.
Un estudio innovador en esta área se centró en un modelo de predicción basado en aprendizaje automático que realiza clasificaciones binarias y múltiples de cardiopatías [ 38 ]. El modelo, conocido como Fuzzy-GBDT, integra lógica difusa con un árbol de decisión de gradiente para simplificar la complejidad de los datos y mejorar la precisión de la predicción. Además, para evitar el sobreajuste, el modelo incorpora una técnica de bagging, lo que mejora su capacidad para clasificar la gravedad de las cardiopatías. Los resultados de la evaluación de este modelo muestran una excelente precisión y estabilidad en la predicción de cardiopatías, lo que demuestra su potencial como herramienta valiosa en el ámbito sanitario.
Otro estudio interesante presenta un sistema de atención médica de vanguardia que emplea aprendizaje profundo de conjunto junto con enfoques de fusión de características [ 39 ]. Este sistema está diseñado para superar las limitaciones de los modelos tradicionales de aprendizaje automático que tienen dificultades con conjuntos de datos de alta dimensión. Lo logra integrando datos de sensores con registros médicos electrónicos, creando un conjunto de datos más holístico para la predicción de enfermedades cardíacas. El sistema utiliza la técnica de ganancia de información para agilizar este conjunto de datos, centrándose en las características más relevantes y reduciendo así la complejidad computacional. Un aspecto clave de este modelo es la aplicación de probabilidad condicional para la ponderación precisa de características, lo que mejora el rendimiento general del sistema. Impresionantemente, este modelo de aprendizaje profundo de conjunto logró una precisión del 98,5%, superando a los modelos existentes e ilustrando su eficacia en la predicción de enfermedades cardíacas.
IA en trastornos neurológicos: La integración de la IA, en particular el aprendizaje profundo (AA), en neurología ha abierto nuevas vías para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos. La literatura reciente revela avances significativos en el uso de la IA para la detección temprana y un diagnóstico más preciso de diversas afecciones, incluida la EA.
Un área de notable avance es el uso del aprendizaje profundo en estudios de neuroimagen. La capacidad del aprendizaje profundo para procesar y aprender de datos brutos mediante transformaciones complejas y no lineales lo hace ideal para identificar las alteraciones sutiles y difusas características de muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos. La investigación en este ámbito ha demostrado que el aprendizaje profundo puede ser una herramienta poderosa en la búsqueda continua de biomarcadores de dichas afecciones, ofreciendo posibles avances en la comprensión y el diagnóstico de trastornos cerebrales [ 40 ].
Promoviendo este progreso, una revisión exhaustiva de las técnicas de aprendizaje profundo en el pronóstico de una variedad de trastornos neuropsiquiátricos y neurológicos, como accidente cerebrovascular, Alzheimer, Parkinson, epilepsia, autismo, migraña, parálisis cerebral y esclerosis múltiple, ha subrayado la versatilidad del aprendizaje profundo para abordar desafíos de la vida real en varios dominios, incluido el diagnóstico de enfermedades [ 41 ]. En el caso específico de la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia, el aprendizaje profundo ha demostrado ser prometedor en la mejora de la precisión del diagnóstico. Utilizando redes neuronales convolucionales (CNN), los investigadores han desarrollado marcos para detectar características de EA a partir de datos de imágenes por resonancia magnética (MRI) [ 42 ]. Al considerar diferentes etapas de la demencia y crear mapas de probabilidad de enfermedades de alta resolución, estos modelos proporcionan visualizaciones intuitivas del riesgo individual de EA. Este enfoque, especialmente al abordar el desequilibrio de clases en conjuntos de datos, ha logrado una alta precisión, superando los métodos existentes. La adaptación de dichos modelos a conjuntos de datos extensos como la Iniciativa de Neuroimágenes de la Enfermedad de Alzheimer (ADNI) valida aún más su eficacia para predecir las clases de EA.
Perspectivas clave: Estos estudios de caso destacan el importante papel de la IA en el avance de la detección de enfermedades en diversas disciplinas médicas, ofreciendo diagnósticos precisos y oportunos, a menudo mediante métodos no invasivos. Sin embargo, a medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, existe una necesidad crítica de abordar desafíos como la privacidad de los datos, la transparencia algorítmica y garantizar el acceso equitativo a estas tecnologías. Los desarrollos futuros deben centrarse en la creación de sistemas de IA más robustos que puedan gestionar diversos conjuntos de datos, reduciendo así los posibles sesgos en el diagnóstico. Además, la integración de la IA con los métodos de diagnóstico tradicionales y el fomento de la colaboración interdisciplinaria entre tecnólogos, médicos y pacientes serán clave para aprovechar al máximo el potencial de la IA en la detección y el tratamiento de enfermedades.
2.3. El papel de la IA en la medicina personalizada
La llegada de la IA a la atención médica ha impulsado el crecimiento de la medicina personalizada, un paradigma que adapta el tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. Esta subsección explora cómo la IA contribuye decisivamente a impulsar este enfoque personalizado, ofreciendo nuevas perspectivas sobre la atención al paciente que antes eran inalcanzables.
Adaptación de tratamientos a perfiles genéticos: Una de las aplicaciones más significativas de la IA en la medicina personalizada se encuentra en el campo de la genómica. Los algoritmos de IA pueden analizar vastos conjuntos de datos genómicos para identificar mutaciones y variaciones que podrían influir en la respuesta de un individuo a ciertos tratamientos. Por ejemplo, en oncología, la IA ayuda a identificar marcadores genéticos específicos susceptibles a terapias dirigidas contra el cáncer. Este enfoque aumenta la eficacia del tratamiento y minimiza el riesgo de reacciones adversas, garantizando un plan de tratamiento más efectivo y seguro para el paciente.
Un excelente ejemplo de esta aplicación es un estudio centrado en el carcinoma urotelial no músculo invasivo, un tipo de cáncer de vejiga conocido por su alto riesgo de recurrencia [ 43 ]. En este estudio, los investigadores emplearon un algoritmo de aprendizaje automático para analizar datos genómicos de pacientes en su presentación inicial. Su objetivo era identificar los genes más predictivos de recurrencia dentro de los cinco años posteriores a la resección transuretral del tumor de vejiga. El estudio implicó el perfilamiento del genoma completo de 112 muestras congeladas de carcinoma urotelial no músculo invasivo utilizando Human WG-6 BeadChips. Luego se aplicó un algoritmo de programación genética para desarrollar modelos matemáticos de clasificación para la predicción de resultados. El proceso implicó un remuestreo basado en validación cruzada y la evaluación de las frecuencias de uso de genes para identificar los genes con mayor pronóstico. Estos genes se combinaron posteriormente en reglas dentro de un algoritmo de votación para predecir la probabilidad de recurrencia del cáncer. De los genes analizados, 21 se identificaron como predictivos de recurrencia. Se realizó una validación adicional a través de la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en un subconjunto de 100 pacientes. Los resultados fueron prometedores: una regla combinada de cinco genes, utilizando el algoritmo de votación, mostró una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 85 % para predecir la recurrencia en el conjunto de entrenamiento. Además, se desarrolló una regla de tres genes, que ofrece una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 90 % en el conjunto de entrenamiento para la predicción de la recurrencia.
Análisis predictivo en el desarrollo de fármacos: La IA también desempeña un papel crucial en el desarrollo de fármacos, en particular al predecir la respuesta de diferentes pacientes a un fármaco. Mediante el análisis de datos históricos de ensayos clínicos y registros de pacientes, los modelos de IA pueden predecir la eficacia de los fármacos en diversos grupos demográficos [ 44 , 45 ]. Esta capacidad predictiva es invaluable para el diseño de ensayos clínicos y el desarrollo de fármacos más eficaces para poblaciones específicas de pacientes.
En los últimos años, la IA ha logrado avances notables en el desarrollo de fármacos. Exscientia presentó la primera molécula de fármaco diseñada con IA para ensayos clínicos a principios de 2020 [ 46 ]. AlphaFold de DeepMind logró un gran avance en julio de 2021 al predecir las estructuras de más de 330.000 proteínas, incluido el genoma humano completo. En 2022, Insilico Medicine inició los ensayos de fase I para una molécula descubierta por IA, un proceso significativamente más rápido y rentable que los métodos tradicionales. Para 2023, AbSci había innovado en la creación de anticuerpos mediante IA generativa, e Insilico Medicine vio cómo un fármaco diseñado con IA recibía la designación de fármaco huérfano de la FDA, con ensayos de fase II planificados poco después. Estos hitos marcan una era transformadora en el descubrimiento de fármacos impulsado por IA.
La aplicación de la IA se extiende a la identificación de nuevas proteínas o genes como posibles objetivos de enfermedades, con sistemas capaces de predecir las estructuras 3D de estos objetivos mediante aprendizaje profundo [ 47 ]. La IA también está revolucionando las simulaciones moleculares y la predicción de propiedades de fármacos como la toxicidad y la bioactividad, lo que permite simulaciones de alta fidelidad que se pueden ejecutar completamente in silico [ 44 ]. Además, la IA está cambiando el paradigma del descubrimiento de fármacos tradicional del cribado de grandes bibliotecas de moléculas a la generación de nuevas moléculas de fármacos desde cero [ 48 ]. Este enfoque puede mejorar la eficiencia del proceso de descubrimiento de fármacos y puede conducir al desarrollo de nuevas terapias.
El creciente interés de la industria en el descubrimiento de fármacos basado en IA se evidencia en las sustanciales inversiones que recibe el sector. La promesa de menores costos, plazos de desarrollo más cortos y la posibilidad de tratar enfermedades actualmente incurables posicionan a la IA como una herramienta clave en el futuro del desarrollo de fármacos.
Los avances de la IA en el desarrollo de fármacos subrayan la necesidad de que los marcos jurídicos y de políticas se adapten a estos rápidos cambios tecnológicos, garantizando la seguridad y eficacia continuas de los medicamentos y aprovechando al mismo tiempo todo el potencial de la IA en la atención sanitaria.
3.Personalización de planes de tratamiento: Los sistemas de IA son expertos en la integración y el análisis de diversos tipos de datos de salud, desde historiales clínicos y resultados de laboratorio hasta información sobre el estilo de vida y factores ambientales. Esta capacidad permite a los profesionales sanitarios crear planes de tratamiento más precisos e integrales [ 49 ]. Por ejemplo, en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes, la IA puede analizar datos de dispositivos portátiles, registros de dieta y mediciones de glucosa en sangre para recomendar ajustes personalizados en el estilo de vida y la medicación para un mejor control de la enfermedad [ 50 ].
4.IA en salud mental: En el campo de la salud mental, la IA se utiliza para personalizar los enfoques de tratamiento. Al monitorear patrones en el habla [ 51 ], el comportamiento [ 52 ] y la actividad en redes sociales [ 53 , 54 ], las herramientas de IA pueden ayudar a identificar la aparición de problemas de salud mental y sugerir intervenciones adaptadas a la situación particular de cada individuo. Este enfoque personalizado es crucial en salud mental, donde la eficacia del tratamiento puede variar significativamente de una persona a otra.
En futuras investigaciones y desarrollos en el ámbito del tratamiento de la salud mental, una dirección prometedora es la integración de sistemas de IA con la inteligencia emocional [ 55 ]. Estos sistemas podrían ser cruciales para la detección temprana y la intervención de trastornos de salud mental mediante el análisis de patrones de habla y comportamiento en busca de signos de afecciones como la depresión o la ansiedad. Una mayor exploración de la personalización de la terapia mediante IA podría conducir a una atención más individualizada y eficaz.
Abordar la accesibilidad también es crucial; los chatbots o asistentes virtuales con IA pueden brindar apoyo inmediato, superando las barreras de los servicios tradicionales de salud mental. Además, la incorporación de IA para asistir a los terapeutas en tiempo real durante las sesiones podría mejorar significativamente la eficacia de la terapia. Centrarse en estos aspectos puede transformar la atención de la salud mental en una práctica más empática, accesible y personalizada, mejorando así los resultados y el apoyo a los pacientes.
5.Perspectivas clave: Si bien la integración de la IA en la medicina personalizada ofrece un potencial transformador, también presenta diversos desafíos que deben abordarse. Más allá de la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico, otras preocupaciones importantes incluyen la interoperabilidad y la integración de datos entre diversos sistemas de salud [ 56 ], garantizar que los sistemas de IA cumplan con los estándares regulatorios y éticos, y establecer su validez y fiabilidad clínicas [ 57 ].
Además, la equidad en la salud sigue siendo un desafío crítico, ya que la IA debe ser accesible y beneficiosa para todos los segmentos de la población, evitando disparidades en la atención médica [ 58 ]. La escalabilidad y generalización de los sistemas de IA a diversos grupos demográficos de pacientes y entornos de atención médica también es esencial. Igualmente importante es la capacitación y la aceptación de estas herramientas entre los profesionales de la salud. Si bien la IA puede sobresalir en ciertas tareas de diagnóstico, sirve como una herramienta valiosa que mejora las capacidades de los profesionales de la salud en lugar de reemplazar por completo el juicio humano. Por lo tanto, la integración de la IA en los flujos de trabajo de atención médica debe verse como una relación simbiótica, que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes. Además, las consideraciones de costo y la asignación efectiva de recursos plantean desafíos en la implementación de soluciones de IA en entornos de atención médica [ 59 ].
3. IA en las operaciones y la gestión hospitalaria
En el complejo y dinámico entorno de hospitales y clínicas, la eficiencia operativa y de gestión es crucial para brindar una atención médica de calidad. La integración de la IA en estos aspectos marca una nueva era en la gestión sanitaria. Esta sección explora cómo se está aprovechando la IA para revolucionar las operaciones hospitalarias, mejorando la eficiencia, reduciendo costes y optimizando la atención al paciente. Exploraremos tres áreas principales: el papel de la IA en la optimización de la logística y la gestión de recursos, su aplicación en la automatización de tareas administrativas y su contribución a la mejora del flujo y la programación de pacientes.
La Tabla 2 resume las aplicaciones transformadoras de la IA en las operaciones y la gestión hospitalarias.
Tabla 2. Aplicaciones transformadoras de la IA en la gestión hospitalaria.
3.1. IA para la logística y la gestión de recursos hospitalarios
Una logística y una gestión de recursos eficaces son vitales para el buen funcionamiento de cualquier centro sanitario. Las tecnologías de IA desempeñan un papel cada vez más importante en la optimización de estos aspectos, lo que se traduce en operaciones más eficientes y rentables.
Gestión de inventario: Los sistemas de IA se utilizan para gestionar predictivamente el inventario en hospitales [ 60 , 61 ]. Mediante el análisis de patrones de uso, la afluencia de pacientes y otros datos relevantes, la IA puede pronosticar la necesidad de suministros médicos, medicamentos y equipos. Esta capacidad predictiva garantiza que los hospitales mantengan niveles óptimos de existencias, reduciendo el desperdicio y asegurando la disponibilidad de suministros críticos cuando se necesiten.
Gestión de instalaciones: La IA también contribuye a la gestión eficiente de las instalaciones hospitalarias. Por ejemplo, los sistemas basados en IA pueden controlar los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) de forma más eficiente, reduciendo los costes energéticos y manteniendo un entorno confortable para los pacientes y el personal [ 62 ]. Además, la IA puede facilitar el mantenimiento predictivo de los equipos hospitalarios, identificando posibles problemas antes de que provoquen averías, minimizando así el tiempo de inactividad y los costes de reparación [ 63 ].
Asignación de recursos: Una de las aplicaciones más importantes de la IA en la gestión hospitalaria es la optimización de la asignación de recursos [ 64 ]. Los algoritmos de IA pueden analizar conjuntos de datos complejos, como ingresos de pacientes, disponibilidad de personal y capacidades operativas, para optimizar la asignación de recursos humanos y materiales. Esto incluye la programación de cirugías y procedimientos médicos de forma que se maximice la utilización de quirófanos y personal médico, a la vez que se minimizan los tiempos de espera de los pacientes [ 65 ].
Optimización de la cadena de suministro: La IA mejora las operaciones de la cadena de suministro en hospitales mediante el análisis de tendencias y la automatización de los procesos de pedidos [ 66 , 67 ]. Puede anticipar interrupciones en la cadena de suministro y sugerir soluciones alternativas, garantizando que las operaciones del hospital no se vean afectadas por desafíos externos. En situaciones de emergencia o durante crisis sanitarias, los sistemas de IA desempeñan un papel crucial en la gestión de la logística y los recursos [ 68 ]. Pueden analizar rápidamente la situación, predecir los recursos necesarios y contribuir a su distribución eficiente donde más se necesitan.
En conclusión, el papel de la IA en la logística y la gestión de recursos hospitalarios es multifacético y de gran impacto. Al automatizar y optimizar estos aspectos críticos, la IA puede generar eficiencias operativas y mejorar la calidad general de la atención al paciente. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, su potencial para revolucionar aún más las operaciones y la gestión hospitalaria es enorme, abriendo nuevas vías para la innovación en la prestación de servicios de salud.
3.2. Automatización de tareas administrativas con IA
En esta subsección se examina cómo se utiliza la IA para agilizar los procesos administrativos, reduciendo así la carga de trabajo del personal sanitario y mejorando la prestación general del servicio:
Gestión de datos de pacientes: La IA desempeña un papel importante en la gestión de grandes cantidades de datos de pacientes [ 69 ]. Los sistemas de IA pueden organizar, categorizar y procesar registros de pacientes, citas e historiales de tratamiento con alta eficiencia y precisión. Estos sistemas también pueden extraer información relevante de datos no estructurados, como notas del médico, lo que facilita a los proveedores de atención médica acceder y analizar la información del paciente. Por ejemplo, un estudio utilizó IA y procesamiento del lenguaje natural (PLN) para analizar registros médicos electrónicos (HCE), centrándose en notas de consulta no codificadas para la predicción de enfermedades [ 70 ]. Se aplicaron técnicas como la bolsa de palabras y el modelado de temas, junto con un método para hacer coincidir las notas con una ontología médica. Este enfoque se probó particularmente para el cáncer colorrectal. El estudio encontró que el método basado en ontología mejoró significativamente el rendimiento predictivo, con un AUC de 0,870, superando los puntos de referencia tradicionales. Esto destaca el potencial de la IA para extraer información útil de los datos no estructurados de los HCE, mejorando la precisión de la predicción de enfermedades.
Facturación y procesamiento de reclamaciones: Los algoritmos de IA también se pueden utilizar para automatizar la facturación y el procesamiento de reclamaciones de seguros. Pueden analizar y procesar rápidamente los datos de las reclamaciones, identificar errores o inconsistencias y garantizar que la facturación sea precisa y cumpla con las regulaciones pertinentes [ 71 ]. Esto no solo acelera el proceso de reembolso, sino que también reduce la probabilidad de errores de facturación, lo que lleva a mejores operaciones financieras y satisfacción del paciente. Por ejemplo, un estudio en el sector de seguros utilizó el aprendizaje automático para mejorar la precisión de la estimación de la reserva de pérdidas, crucial para los estados financieros [ 72 ]. Alejándose de los modelos tradicionales a nivel macro, este enfoque utilizó datos de reclamaciones individuales, integrando detalles sobre las pólizas, los asegurados y las reclamaciones. El método abordó el desafío de las variables censuradas a la derecha mediante la creación de conjuntos de datos personalizados para el entrenamiento y la evaluación de los algoritmos. En comparación con el método de escalera de cadena convencional, este enfoque impulsado por IA mostró mejoras notables en la precisión, evidenciado por un estudio de caso real con una cartera de seguros de préstamos holandesa.
Programación de citas: Los sistemas de programación impulsados por IA están revolucionando la forma en que se gestionan las citas en los entornos sanitarios [ 73 ]. Estos sistemas pueden analizar patrones en las reservas y cancelaciones de citas para optimizar la programación de los pacientes. Al predecir las horas punta y ajustar las citas en consecuencia, la IA ayuda a reducir los tiempos de espera y a mejorar el flujo de pacientes. Por ejemplo, un proyecto destinado a reducir las inasistencias a resonancias magnéticas de pacientes ambulatorios utilizó eficazmente el análisis predictivo de IA [ 74 ]. En esta iniciativa de mejora de la calidad, se analizaron más de 32 000 registros anónimos de citas de resonancia magnética de pacientes ambulatorios mediante técnicas de aprendizaje automático, específicamente un modelo XGBoost, un algoritmo de conjunto basado en árboles de decisión. Este enfoque logró resultados notables; la precisión predictiva del modelo quedó demostrada por un AUC ROC de 0,746 y una puntuación F1 optimizada de 0,708. Cuando se implementó junto con una intervención práctica de recordatorios de llamadas telefónicas para pacientes identificados como de alto riesgo de inasistencia, la tasa de inasistencia disminuyó del 19,3 % al 15,9 % en seis meses. En otro estudio, se utilizó un enfoque basado en datos para optimizar la programación y secuenciación de citas, especialmente en entornos con duraciones de servicio inciertas y puntualidad del cliente [ 75 ]. Aprovechando un método novedoso basado en colas de servidores infinitos, el estudio desarrolló soluciones escalables adecuadas para sistemas complejos con numerosos trabajos y servidores. Probado utilizando un conjunto de datos completo de la unidad de infusión de un centro oncológico, este enfoque mejoró significativamente la eficiencia operativa. Los resultados mostraron una reducción constante en los costos, combinando tiempos de espera y horas extra, del 15 % al 40 %, lo que demuestra la efectividad de las estrategias basadas en IA para optimizar la programación de citas.
Gestión y procesamiento de documentos: Las tecnologías de IA son expertas en automatizar el procesamiento de diversos documentos, como formularios de consentimiento, formularios de admisión e informes médicos [ 76 ]. Mediante el procesamiento del lenguaje natural (PLN) y el aprendizaje automático, la IA puede analizar rápidamente los documentos, extraer información relevante y categorizarlos adecuadamente. Esta automatización reduce la carga administrativa del personal y agiliza el procesamiento de documentos.
Comunicación y recordatorios automatizados: Una aplicación destacada de la IA en la atención médica es la optimización de la extracción de información de las historias clínicas electrónicas (HCE), en particular de los documentos escaneados. Un estudio demostró esto al extraer con éxito indicadores de apnea del sueño de informes escaneados de estudios del sueño mediante una combinación de técnicas de preprocesamiento de imágenes y procesamiento del lenguaje natural (PLN) [ 77 ]. Mediante el empleo de métodos como la escala de grises y el reconocimiento óptico de caracteres (OCR) con Tesseract, seguidos del análisis mediante modelos avanzados como ClinicalBERT, el estudio logró altos índices de precisión (superiores al 90 %) en la identificación de métricas clave de salud.
Comunicación y recordatorios automatizados: Los chatbots y asistentes virtuales con IA se utilizan cada vez más para la comunicación con los pacientes. Pueden gestionar consultas rutinarias, proporcionar información sobre servicios y enviar recordatorios de próximas citas o horarios de medicación. Esto no solo mejora la interacción con los pacientes, sino que también permite al personal centrarse en tareas más importantes.
Un ejemplo de esta aplicación se observa en el proyecto ChronologyMD [ 78 ], que utilizó IA para mejorar los programas de comunicación de eSalud. El proyecto abordó importantes deficiencias en las estrategias de comunicación de eSalud existentes, que a menudo no lograban involucrar plenamente a las audiencias y, en ocasiones, incluso afectaban negativamente la difusión de información sanitaria crucial. Mediante el uso estratégico de IA, el proyecto ChronologyMD logró que la comunicación sanitaria fuera más atractiva, relevante y práctica. Además, aumentó la exposición a mensajes relevantes, redujo la carga de trabajo del personal sanitario y mejoró la eficiencia general del programa, minimizando al mismo tiempo los costes.
Seguridad y cumplimiento de datos: Los sistemas de IA contribuyen significativamente a la seguridad y el cumplimiento de datos en el ámbito sanitario [ 79 ]. Pueden monitorizar y analizar patrones de acceso a datos para detectar y prevenir accesos no autorizados o infracciones. Además, la IA puede garantizar que los procesos administrativos cumplan con las normativas sanitarias, como la HIPAA, protegiendo así la privacidad del paciente.
Partiendo de esta base, investigaciones recientes han explorado el papel de la IA para garantizar el cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), crucial para los responsables del tratamiento de datos [ 80 ]. Este estudio tuvo como objetivo cerrar las brechas en la comprobación del cumplimiento mediante un enfoque doble: en primer lugar, conceptualizando un marco para la comprobación del cumplimiento centrada en los documentos en la cadena de suministro de datos, y en segundo lugar, desarrollando métodos para automatizar la comprobación del cumplimiento de las políticas de privacidad. El estudio probó un sistema de dos módulos, donde el primer módulo utiliza el procesamiento del lenguaje natural (PLN) para extraer prácticas de datos de las políticas de privacidad, y el segundo módulo codifica las normas del RGPD para garantizar la inclusión de toda la información obligatoria. Los resultados demostraron que este enfoque de texto a texto fue más eficaz que los clasificadores locales, capaces de extraer información tanto amplia como específica con un único modelo. La eficacia del sistema se validó en un conjunto de datos de 30 políticas de privacidad, anotadas por expertos legales.
En resumen, la automatización de tareas administrativas con IA mejora significativamente la eficiencia y la precisión de las operaciones hospitalarias. Permite a los profesionales sanitarios centrarse más en la atención al paciente que en las tareas administrativas, lo que se traduce en una mejor prestación de servicios de salud. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, podría pasar de la automatización de tareas a la personalización de las interacciones con los pacientes mediante la inteligencia emocional y la conciencia cultural, con el objetivo final de brindar una experiencia de atención más integral y comprensiva.
3.3. IA en la optimización del flujo de pacientes y la programación
La gestión eficaz del flujo y la programación de pacientes es un componente fundamental de las operaciones hospitalarias, que influye tanto en la satisfacción del paciente como en la eficiencia de la atención médica. La integración de la IA en este ámbito ha demostrado ser muy prometedora para optimizar estos procesos:
Optimización del flujo de pacientes: Los algoritmos de IA son especialmente eficaces para analizar patrones en los ingresos, altas y traslados de pacientes, lo que permite un flujo de pacientes más eficiente en todo el hospital [ 65 , 81 ]. Al predecir los periodos de alta demanda, la IA puede ayudar a asignar de forma preventiva recursos como camas, personal y equipos para satisfacer las necesidades de los pacientes. Por ejemplo, los sistemas de IA pueden pronosticar fluctuaciones diarias o estacionales en los ingresos de pacientes, lo que permite a los hospitales ajustar la dotación de personal y la disponibilidad de camas en consecuencia [ 82 ]. Este enfoque proactivo reduce los cuellos de botella, minimiza los tiempos de espera y mejora la experiencia general del paciente.
Sistemas de programación dinámica: Los sistemas de programación basados en IA revolucionan la organización de citas y procedimientos. Estos sistemas pueden analizar múltiples variables, como la disponibilidad de los profesionales sanitarios, las preferencias de los pacientes y la urgencia de la atención, para crear horarios óptimos. De esta forma, reducen las inasistencias y las cancelaciones de última hora, optimizando el tiempo de los profesionales sanitarios. Además, estos sistemas de IA pueden adaptarse en tiempo real a cambios, como casos de emergencia, reprogramando citas no urgentes sin interrupciones significativas [ 83 ].
En un estudio destinado a mejorar la eficiencia de los departamentos de consulta externa y la satisfacción del paciente, los investigadores desarrollaron un innovador sistema de programación de citas basado en un modelo de proceso de decisión de Markov, que incorpora las preferencias del paciente para maximizar la satisfacción [ 84 ]. Se utilizaron algoritmos de programación dinámica adaptativa para superar la complejidad de la programación, ajustándose dinámicamente a las preferencias del paciente y mejorando continuamente las decisiones sobre citas. El rendimiento del sistema se evaluó mediante diversos experimentos, que demostraron una convergencia y una precisión óptimas.
Reducción de los tiempos de espera: Uno de los beneficios clave de la IA en el flujo de pacientes es la reducción de los tiempos de espera en urgencias y consultas externas. La IA puede predecir la afluencia de pacientes e identificar posibles retrasos, lo que permite al personal hospitalario tomar medidas proactivas para gestionar eficazmente los tiempos de espera [ 85 , 86 ]. Para las urgencias, esto se traduce en mejores procesos de triaje y una asignación más rápida de los pacientes a la atención adecuada.
Utilizando algoritmos de aprendizaje automático, un estudio reciente predijo los tiempos de espera de los pacientes antes de la consulta y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria, con el objetivo de mejorar la satisfacción del paciente al proporcionar información más precisa sobre el tiempo de espera [ 87 ]. El estudio empleó algoritmos de bosque aleatorio y XGBoost, analizando variables de entrada como el género, el día y la hora de la visita, y la sesión de consulta. El estudio logró una alta precisión (86-93%) en la predicción de los tiempos de espera y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria utilizando modelos de aprendizaje automático con nuevas variables de entrada.
Mejora de la experiencia del paciente: Los sistemas de IA también pueden mejorar la experiencia general del paciente al proporcionar información precisa sobre los horarios de las citas, los períodos de espera y los programas de tratamiento [ 88 ]. Esta transparencia ayuda a gestionar las expectativas del paciente y reduce la ansiedad asociada con las citas y los procedimientos médicos.
En un estudio reciente, se desarrolló un modelo de aprendizaje automático para predecir las respuestas de los pacientes al dominio «Comunicación con el Médico» de la encuesta «Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Salud», utilizando datos de un hospital de atención terciaria (2016-2020) [ 89 ]. El algoritmo de bosque aleatorio predijo eficazmente las respuestas de los pacientes sobre la cortesía, la claridad de las explicaciones y la atención de los médicos. El modelo alcanzó un AUC del 88 % en estas preguntas de la encuesta sobre comunicación con el médico.
Integración con la telesalud: En la era de la salud digital, la IA en la programación de citas se extiende más allá de las citas presenciales e incluye servicios de telesalud. Los sistemas de IA pueden programar y gestionar eficazmente las consultas virtuales, garantizando que los pacientes reciban atención oportuna sin necesidad de acudir físicamente al centro de salud, lo cual resulta especialmente beneficioso para los seguimientos rutinarios o durante crisis sanitarias como las pandemias [ 90 ].
En conclusión, el papel de la IA en la optimización del flujo y la programación de pacientes en hospitales y clínicas es profundamente transformador, ofreciendo mejoras significativas en la eficiencia operativa, reducción de los tiempos de espera y una mejor experiencia para los pacientes. Como elemento clave en la modernización de la atención médica, las estrategias de optimización impulsadas por la IA son cada vez más cruciales. De cara al futuro, la tecnología de IA está preparada para una mayor evolución, con posibles avances que incluyen algoritmos de programación adaptativa en tiempo real, una mayor integración con los historiales clínicos electrónicos para una atención más personalizada al paciente y el uso de análisis predictivos para anticipar la demanda de los pacientes y la asignación de recursos.
4. IA en imágenes y diagnósticos médicos
La integración de la IA en la imagenología y el diagnóstico médico marca un avance transformador en la atención médica. Esta sección examina cómo la IA está transformando los campos de la radiología y la patología, aportando niveles de precisión y eficiencia sin precedentes. Exploraremos el papel cada vez más importante de la IA en la mejora de los procesos de diagnóstico y revisaremos ejemplos específicos de sistemas de IA en tecnologías de imagenología como la resonancia magnética y la tomografía computarizada.
4.1. El papel de la IA en radiología y patología
El impacto de la IA en la radiología y la patología ha sido profundo, revolucionando la forma en que se analizan e interpretan las imágenes médicas.
En radiología, los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, se utilizan cada vez más para analizar imágenes radiográficas. Estos modelos de IA se entrenan en grandes conjuntos de datos de rayos X [ 91 ], resonancias magnéticas [ 92 ], tomografías computarizadas [ 93 ] y otras modalidades de imágenes [ 94 ], lo que les permite detectar anomalías como tumores, fracturas y signos de enfermedades como neumonía o hemorragias cerebrales con alta precisión. En muchos casos, la IA puede resaltar hallazgos sutiles que el ojo humano puede pasar por alto, lo que sirve como una herramienta invaluable para los radiólogos. Por ejemplo, un estudio reciente introdujo una red convolucional de grafos (AGN) consciente de la anatomía diseñada a medida para la detección de masas en mamografías, lo que permite un razonamiento de múltiples vistas similar a la capacidad natural de los radiólogos [ 95 ]. Esta AGN, que supera significativamente los métodos actuales en los puntos de referencia, implica el modelado de relaciones en vistas de mamografías ipsilaterales y bilaterales, y sus resultados de visualización ofrecen pistas interpretables cruciales para el diagnóstico clínico.
La IA en radiología no solo se centra en detectar anomalías; también ayuda a cuantificar la progresión de la enfermedad [ 96 ], evaluar la respuesta al tratamiento [ 97 ] y predecir los resultados del paciente [ 98 ]. Por ejemplo, en el tratamiento del cáncer, la IA puede medir el tamaño y el crecimiento de los tumores a lo largo del tiempo, lo que proporciona información crucial para la planificación del tratamiento [ 99 ].
El campo de la patología también ha visto avances significativos con la integración de IA [ 100 ]. La patología digital, donde las diapositivas se escanean y analizan mediante algoritmos de IA, ha permitido un diagnóstico más preciso y rápido de las enfermedades. La IA se destaca en el reconocimiento de patrones, que es esencial para identificar marcadores de enfermedades en muestras de tejido. Esto es particularmente impactante en el diagnóstico de cánceres, donde la IA puede ayudar a los patólogos a detectar células cancerosas, a menudo con mayor precisión y velocidad que los métodos tradicionales. Como ejemplo, las redes neuronales de aprendizaje profundo han avanzado significativamente los diagnósticos moleculares en oncología clínica, lo que lleva a una nueva era en patología digital y medicina de precisión [ 101 ]. Este avance es muy prometedor, particularmente para entornos con recursos limitados. Por ejemplo, en India, se ha utilizado un software impulsado por IA para analizar marcadores moleculares clave en imágenes endoscópicas, lo que permite diagnósticos más precisos de cáncer gástrico, allanando potencialmente el camino para enfoques de tratamiento personalizados [ 102 ].
La contribución de la IA a la patología va más allá de la detección de enfermedades. También incluye la predicción de la agresividad de la enfermedad y el pronóstico del paciente, lo que ayuda a los patólogos a tomar decisiones más informadas sobre la atención médica. Por ejemplo, un modelo de IA que utiliza resonancias magnéticas predice con precisión la agresividad de los sarcomas de tejidos blandos con una precisión promedio del 84,3 % y una sensibilidad del 73,3 %, lo que proporciona información valiosa como segunda opinión experta para los médicos antes de la biopsia y presenta un enfoque novedoso para el diagnóstico de patologías raras [ 103 ].
En resumen, el papel de la IA en radiología y patología es transformador, ofreciendo capacidades diagnósticas avanzadas. Sin embargo, este progreso plantea consideraciones cruciales, como la necesidad de formación continua para que los profesionales médicos integren eficazmente las herramientas de IA, y la evaluación continua de los sistemas de IA para garantizar que complementen, en lugar de sustituir, la experiencia humana. Los avances futuros deben buscar armonizar la tecnología de IA con la práctica clínica, garantizando que siga siendo una herramienta de apoyo que potencie, en lugar de eclipsar, el papel crucial de los profesionales médicos.
4.2. Mejora de la precisión y la eficiencia en los procesos de diagnóstico
La incorporación de la IA a los procesos de diagnóstico supone un cambio radical en la atención sanitaria, mejorando notablemente tanto la precisión como la eficiencia. Esta subsección analiza las diversas maneras en que la IA está logrando estas mejoras y su impacto en el flujo de trabajo diagnóstico general:
Mejora de la precisión diagnóstica: Los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, han demostrado una precisión notable en el diagnóstico de enfermedades a partir de imágenes médicas y resultados de pruebas. Estos sistemas se entrenan con grandes conjuntos de datos, lo que les permite reconocer patrones y anomalías que podrían ser imperceptibles para el ojo humano. Por ejemplo, en dermatología, los sistemas de IA entrenados con imágenes de lesiones cutáneas han demostrado la capacidad de detectar cánceres de piel, como el melanoma, con una precisión comparable a la de dermatólogos experimentados [ 104 ].
Reducción de errores de diagnóstico: Uno de los principales beneficios de la IA en el diagnóstico es su potencial para reducir errores [ 105 ]. Los diagnósticos erróneos y los diagnósticos fallidos son preocupaciones importantes en medicina, que a menudo conducen a tratamientos tardíos o inadecuados. Los sistemas de IA proporcionan un nivel de consistencia y atención al detalle que resulta difícil de mantener para los humanos durante largos periodos, lo que reduce la probabilidad de dichos errores.
Aceleración de los procesos de diagnóstico: La IA acelera significativamente el proceso de diagnóstico. El análisis de imágenes médicas o resultados de pruebas, tareas que a un profesional sanitario le llevarían un tiempo considerable, puede ser realizado por la IA en una fracción de tiempo. Este análisis rápido es especialmente beneficioso en urgencias, donde la toma de decisiones rápida es crucial. Por ejemplo, los algoritmos de IA pueden analizar rápidamente tomografías computarizadas de pacientes con ictus para identificar obstrucciones o hemorragias cerebrales, lo que permite iniciar con mayor rapidez tratamientos vitales [ 106 ].
Informes y documentación automatizados: La IA no solo automatiza los informes y la documentación en los procesos de diagnóstico [ 107 ], sino que también mejora la calidad de estos procesos. Si bien los sistemas de IA generan informes preliminares a partir del análisis de imágenes para la revisión del radiólogo, agilizando el flujo de trabajo y reduciendo la carga administrativa, un estudio reciente ha fomentado esta eficiencia al consolidar las directrices existentes para la elaboración de informes de ML [ 108 ]. Este estudio, tras una revisión exhaustiva de 192 artículos y la retroalimentación de expertos, creó una lista de verificación completa que abarca 37 elementos de informe para estudios de ML de pronóstico y diagnóstico. Este esfuerzo por estandarizar los informes de ML es fundamental para mejorar la calidad y la reproducibilidad de los estudios de modelado de ML, complementando el papel de la IA en la simplificación de los informes de diagnóstico.
Integración de datos de diagnóstico: La IA destaca en la integración y el análisis de datos de diversas fuentes. En el caso de enfermedades complejas, la IA puede combinar información de imágenes, análisis de laboratorio e historiales clínicos para proporcionar una visión diagnóstica más completa [ 109 ]. Esta integración es especialmente valiosa para diagnosticar afecciones complejas, como las enfermedades autoinmunes, o en casos con síntomas ambiguos.
Como ejemplo, una revisión de alcance se centró en técnicas de IA para fusionar datos médicos multimodales, en particular HCE con imágenes médicas, para desarrollar métodos de IA para diversas aplicaciones clínicas [ 110 ]. La revisión analizó 34 estudios, observando un flujo de trabajo de combinación de datos sin procesar mediante algoritmos de aprendizaje automático o aprendizaje automático para predicciones de resultados clínicos. Encontró que los modelos de fusión multimodal generalmente superan a los modelos de modalidad única, siendo la fusión temprana la técnica más comúnmente utilizada. Los trastornos neurológicos fueron la categoría dominante estudiada, y los modelos de aprendizaje automático convencionales se utilizaron con mayor frecuencia que los modelos de aprendizaje automático. Esta revisión proporciona información sobre el estado actual de la fusión de datos médicos multimodales en la investigación en atención médica.
En conclusión, el importante papel de la IA en la mejora de la precisión y la eficiencia diagnósticas está transformando la atención médica, ofreciendo diagnósticos más rápidos y precisos. Sin embargo, una preocupación crucial es que estos sistemas de IA suelen estar diseñados principalmente para grupos específicos, lo que puede generar disparidades en la atención médica. Los avances futuros deben centrarse en el desarrollo de modelos de IA más inclusivos que atiendan a un grupo demográfico más amplio de pacientes, garantizando mejoras equitativas en la atención médica para todas las poblaciones.
4.3. El papel de la aceleración de hardware en el diagnóstico basado en IA
Las secciones anteriores exploraron cómo la IA está revolucionando la imagenología y el diagnóstico médico al mejorar la precisión y la eficiencia. Sin embargo, esta transformación depende de la enorme potencia de procesamiento necesaria para analizar grandes conjuntos de datos médicos de radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, junto con los complejos algoritmos de IA utilizados para tareas como el reconocimiento de imágenes y la detección de enfermedades. Aquí es donde entra en juego la aceleración de hardware, actuando como un potente motor que impulsa el diagnóstico basado en IA [ 111 ].
Los aceleradores de hardware son componentes especializados dentro de un sistema informático, diseñados para descargar y agilizar tareas informáticas específicas que normalmente gestiona el procesador principal (CPU). Si bien las CPU son versátiles, pueden no ser siempre las más eficientes para cargas de trabajo de IA con un alto consumo computacional. Los aceleradores de hardware, por otro lado, están optimizados para estas tareas, ofreciendo mejoras significativas en el rendimiento.
Existen varios tipos de aceleradores de hardware que son adecuados para el diagnóstico impulsado por IA [ 112 ]:
Unidades de Procesamiento Gráfico (GPU): Diseñadas originalmente para la renderización de gráficos por computadora, las GPU destacan en el procesamiento paralelo, lo que las hace ideales para gestionar los grandes conjuntos de datos y los cálculos complejos que implican los algoritmos de IA. En el ámbito del análisis de imágenes médicas, las GPU pueden utilizarse para acelerar operaciones básicas de procesamiento de imágenes, como el filtrado y la interpolación. Además, pueden optimizar el funcionamiento de diferentes algoritmos de IA utilizados en tareas de imágenes médicas, como el registro, la segmentación, la eliminación de ruido y la clasificación de imágenes [ 113 ].
Unidades de Procesamiento Tensorial (TPU): Los chips de diseño personalizado, como las TPU, desarrollados por empresas como Google, están específicamente optimizados para la inferencia de aprendizaje profundo de alto rendimiento, una técnica clave en el análisis de imágenes médicas. Las TPU ofrecen importantes ventajas de velocidad sobre las CPU para tareas como el reconocimiento y la clasificación de imágenes. Por ejemplo, investigadores implementaron un sistema para el diagnóstico de glaucoma utilizando TPU de borde y GPU integradas [ 114 ]. Si bien ambas lograron una rápida segmentación y clasificación de imágenes para el diagnóstico en tiempo real, el estudio reveló que las TPU consumían significativamente menos energía que las GPU. Esto convierte a las TPU en una opción más atractiva para dispositivos médicos alimentados por batería utilizados en escenarios de computación de borde.
Matrices de Puertas Programables en Campo (FPGAs): Estos chips versátiles ofrecen flexibilidad para la personalización del hardware. A diferencia de las GPU y TPU prediseñadas, las FPGAs se pueden programar para ejecutar algoritmos de IA específicos, lo que potencialmente conduce a soluciones altamente optimizadas para ciertas tareas de diagnóstico. Sin embargo, la programación de FPGAs requiere experiencia especializada. Por ejemplo, investigadores han propuesto un acelerador MobileNet diseñado específicamente para FPGAs que se centra en minimizar el uso de memoria en chip y la transferencia de datos, lo que lo hace ideal para dispositivos de bajo consumo [ 115 ]. Esto se logra mediante el uso de dos módulos configurables para diferentes operaciones de convolución y un nuevo método de uso de caché. Su implementación demuestra procesamiento en tiempo real con bajo uso de memoria, lo que convierte a las FPGAs en una opción viable para ejecutar CNN eficientes en tareas médicas auxiliares en dispositivos portátiles.
Circuitos Integrados de Aplicación Específica (ASIC): Al trabajar con un algoritmo de IA bien definido en una aplicación de diagnóstico específica, los ASIC pueden diseñarse para ofrecer el máximo rendimiento [ 116 ]. Diseñados para una sola tarea, los ASIC proporcionan una eficiencia y velocidad de procesamiento inigualables para esa función específica. Sin embargo, su falta de flexibilidad limita su aplicación a algoritmos consolidados e inmutables.
Al aprovechar la aceleración del hardware, los diagnósticos impulsados por IA pueden lograr varios beneficios: procesamiento más rápido para un análisis casi en tiempo real de imágenes médicas, lo que lleva a intervenciones más rápidas y potencialmente vitales; precisión mejorada a través de la capacidad de realizar análisis de imágenes complejos, lo que potencialmente lleva a un mayor grado de detección de enfermedades; y mayor eficiencia al agilizar el proceso de diagnóstico, lo que permite a los radiólogos y médicos analizar más imágenes en un período de tiempo más corto.
Es importante destacar que estos beneficios se extienden más allá de las imágenes médicas, y que la aceleración del hardware juega un papel crucial en otras tareas de salud de IA, como el análisis de datos genéticos para la medicina personalizada o el procesamiento de datos de sensores en tiempo real de dispositivos portátiles para el monitoreo remoto de pacientes [ 117 ].
4.4. Ejemplos de sistemas de IA utilizados en imágenes
La IA ha realizado contribuciones significativas en el campo de la imagenología médica, con el desarrollo y uso de diversos sistemas de IA para analizar imágenes de resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y otras modalidades. Esta subsección destaca algunos ejemplos notables de estos sistemas de IA, mostrando sus capacidades y su impacto en el diagnóstico por imagen. En la Tabla 3 se presenta un resumen de las aplicaciones de la IA en el diagnóstico por imagenología .
Tabla 3. Descripción general de las aplicaciones de IA en imágenes médicas.
IA en el análisis de MRI: Las aplicaciones de IA en el análisis de MRI son versátiles y abarcan la detección de anomalías cerebrales, tumores, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas, lesiones musculoesqueléticas, afecciones cardíacas y patologías de órganos abdominales y hepáticos, así como la evaluación de cánceres de mama y próstata, lo que demuestra su amplia utilidad en el diagnóstico de una amplia gama de condiciones médicas [ 122 , 123 ]. Además, el aprendizaje profundo ahora desempeña un papel clave en la aceleración del proceso de adquisición de MRI [ 92 ].
Un ejemplo de aplicación de IA en MRI es un sistema de IA desarrollado para detectar anormalidades cerebrales [ 118 ]. Este sistema utiliza una CNN profunda para analizar imágenes de MRI y puede identificar condiciones como tumores, accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas. La IA no solo detecta estas anormalidades, sino que también ayuda a cuantificar el volumen de las áreas afectadas, lo cual es vital para la planificación del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. Otro ejemplo es la aplicación de IA en la interpretación del cáncer de mama. Las CNN se emplean para extraer características de las exploraciones de MRI de mama y, junto con los clasificadores, detectan efectivamente la presencia de cáncer, mostrando el potencial de la IA en la mejora de la precisión diagnóstica en la detección del cáncer de mama [ 124 ].
Los sistemas de IA se utilizan cada vez más para la segmentación automatizada de imágenes en radiología [ 125 ]. Estos sistemas pueden diferenciar y etiquetar diversas estructuras anatómicas en las imágenes, como órganos y tejidos, lo que ayuda a los radiólogos en el diagnóstico y la planificación de cirugías o tratamientos. Por ejemplo, un estudio introdujo un modelo de aprendizaje profundo 4D, que combina convolución 3D y LSTM, para la segmentación precisa de lesiones de carcinoma hepatocelular (CHC) en imágenes de resonancia magnética dinámica con contraste [ 126 ]. Utilizando información de dominio espacial y temporal de imágenes multifase, el modelo mejoró significativamente el rendimiento de la segmentación de tumores hepáticos, logrando métricas superiores en comparación con los modelos existentes y ofreciendo un rendimiento comparable al modelo nnU-Net de última generación con un tiempo de predicción reducido.
La IA también se está adaptando a la imagenología pediátrica, abordando los desafíos únicos que presentan los diferentes tamaños y etapas de desarrollo de los pacientes pediátricos [ 127 ]. Los sistemas de IA en este dominio están diseñados para reconocer e interpretar patrones específicos de los niños, lo que ayuda en el diagnóstico de afecciones congénitas y del desarrollo. Por ejemplo, en la imagenología pediátrica para la epilepsia focal, se introdujo un modelo CNN profundo, que destaca en la clasificación de tractos y la identificación de vías críticas de la sustancia blanca con una precisión del 98% [ 128 ]. Este modelo predijo eficazmente los resultados quirúrgicos y los cambios en el lenguaje posoperatorios, lo que demuestra su potencial para mejorar las evaluaciones preoperatorias y la precisión quirúrgica en niños.
IA para la interpretación de tomografías computarizadas: las aplicaciones de IA en la interpretación de tomografías computarizadas abarcan la detección de nódulos pulmonares, la identificación de fracturas y hemorragias, la evaluación de la gravedad del accidente cerebrovascular y la caracterización de la progresión tumoral. Una innovadora aplicación de IA en la obtención de imágenes por TC es la identificación rápida de embolias pulmonares [ 119 ]. El sistema de IA procesa angiogramas pulmonares por TC para detectar coágulos de sangre en los pulmones con gran precisión, a menudo más rápido que los métodos tradicionales. Esta velocidad es fundamental en situaciones de emergencia, donde una intervención oportuna puede salvar vidas. Como otro ejemplo, la IA de Google, en colaboración con investigadores de la Universidad Northwestern, el Centro Médico Langone de NYU y Stanford Medicine, ha desarrollado un modelo de tomografía computarizada que diagnostica cáncer de pulmón con una precisión igual o superior a la de seis radiólogos [ 129 ]. Este modelo analiza exploraciones volumétricas 3D para predecir la malignidad y detectar nódulos pulmonares sutiles, visualizando los pulmones como un único objeto 3D y comparando las exploraciones a lo largo del tiempo para rastrear el crecimiento de la lesión. Probado en más de 45.800 exámenes de tomografía computarizada de tórax no identificados, detectó un 5 % más de casos de cáncer y redujo los falsos positivos en más del 11 % en comparación con las evaluaciones radiológicas tradicionales, lo que demuestra un potencial significativo para mejorar el diagnóstico de cáncer de pulmón.
IA en análisis de rayos X: La IA está revolucionando el análisis de rayos X en varios campos médicos. Tomemos como ejemplo la mamografía: la IA está transformando el cribado del cáncer de mama al mejorar el análisis de imágenes para la detección de tumores, mejorar la precisión en la identificación de lesiones benignas y malignas y reducir los falsos positivos y negativos, agilizando así el proceso de diagnóstico para un tratamiento temprano y eficaz [ 130 ]. Estos sistemas analizan las mamografías para identificar signos de lesiones cancerosas, y algunos modelos de IA demuestran la capacidad de detectar cánceres que inicialmente los radiólogos no detectaban. Al actuar como segundo revisor, estos sistemas de IA mejoran la precisión del cribado del cáncer de mama. Un estudio reciente demostró que cmAssist™, un algoritmo CAD basado en IA que funciona con múltiples redes personalizadas basadas en aprendizaje profundo, mejoró significativamente la sensibilidad de los radiólogos en la detección del cáncer de mama [ 120 ]. Al analizar 122 mamografías con una combinación de falsos negativos y clasificaciones BIRADS 1 y 2, los radiólogos mostraron una mejora notable en las tasas de detección de cáncer (CDR) de un promedio del 27 % al usar cmAssist, con un aumento mínimo de falsos positivos. Esta notable mejora subraya el potencial del software AI-CAD para mejorar la precisión y la sensibilidad en la detección del cáncer de mama.
IA en ultrasonido: La IA está impactando significativamente varias aplicaciones del ultrasonido. En imágenes cardíacas, por ejemplo, los sistemas de IA se utilizan para analizar imágenes de exploraciones de ecocardiografía para evaluar la función cardiovascular [ 131 ]. Pueden medir parámetros como la fracción de eyección, que indica qué tan bien el corazón está bombeando sangre, y detectar anormalidades estructurales del corazón. Esta información es crucial en el diagnóstico y manejo de enfermedades cardíacas. Por ejemplo, un estudio que evaluó una nueva IA para el cálculo automatizado del tiempo de eyección del ventrículo izquierdo en ecocardiografía mostró alta precisión, correlacionándose estrechamente con los resultados de la MRI cardíaca [ 121 ]. La IA, que demostró un menor sesgo y una mayor confiabilidad, especialmente en casos difíciles, superó a los métodos convencionales. Este algoritmo se basa en una CNN patentada, aunque los detalles específicos de su arquitectura y proceso de entrenamiento siguen siendo propietarios. Esto subraya el potencial del algoritmo para reducir la variabilidad dependiente del usuario y mejorar la utilidad clínica de la ecocardiografía.
En conclusión, estos ejemplos ilustran la diversidad y el impacto de las aplicaciones de la IA en la imagenología médica. Al mejorar la precisión, la velocidad y la eficiencia del análisis de imágenes, los sistemas de IA están demostrando ser recursos invaluables en radiología diagnóstica, lo que en última instancia conduce a una mejor atención y mejores resultados para los pacientes. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, se espera que sus aplicaciones en la imagenología médica se amplíen, transformando aún más el campo de la radiología.
5. IA en la atención y monitorización de pacientes
El auge de la IA en la atención médica marca un cambio de paradigma y promete un futuro de atención y monitorización de pacientes más eficiente y eficaz. Esta sección explora cómo la IA está mejorando la atención al paciente mediante tecnologías innovadoras y enfoques personalizados. Se centra en tres áreas clave: dispositivos portátiles con IA para la monitorización continua, el impacto de los asistentes de enfermería virtuales y el papel de la IA en la telemedicina y la interacción remota con el paciente. Estas aplicaciones de la IA están transformando la forma en que se administra la atención al paciente y les otorgan un mayor control sobre su salud y bienestar. La Tabla 4 presenta un resumen de las tecnologías con IA para la atención y monitorización de pacientes que se tratan en esta sección. Estos temas se analizan con más detalle a continuación:
Tabla 4. Tecnologías impulsadas por IA para la atención y el seguimiento de los pacientes.
5.1. Dispositivos portátiles con IA para monitoreo continuo
Los wearables con IA marcan un hito en la monitorización de pacientes, combinando comodidad con el análisis en tiempo real de signos vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la glucemia y la saturación de oxígeno. También pueden capturar datos fisiológicos adicionales como la electroencefalografía (EEG), la actividad eléctrica cardíaca (electrocardiografía, ECG) y señales fisiológicas periféricas como la fotopletismografía (PPG), lo que proporciona una visión más completa de la salud del paciente. Especialmente valiosos para el manejo de enfermedades crónicas, estos dispositivos proporcionan alertas oportunas para intervenciones cruciales, como la notificación a pacientes diabéticos de sus niveles de glucosa en sangre para prevenir episodios críticos [ 132 ].
Uno de los aspectos más impactantes de estos wearables es su capacidad de analizar datos recopilados y predecir posibles problemas de salud antes de que se agraven. Utilizando algoritmos de IA, estos dispositivos pueden detectar patrones o anomalías en los datos de salud que indican problemas emergentes. Por ejemplo, los wearables pueden analizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca [ 133 ], otros marcadores cardíacos [ 134 ] y los patrones de sueño [ 135 ] para predecir el riesgo de enfermedades cardíacas y trastornos del sueño, lo que facilita la adopción de medidas preventivas tempranas. Por ejemplo, un novedoso marco de aprendizaje profundo basado en un modelo híbrido CNN-LSTM pronostica la aparición de apnea del sueño a partir de un ECG de una sola derivación con una precisión de hasta el 94,95 % cuando se valida en 70 grabaciones del sueño [ 135 ]. Este enfoque utiliza amplitudes de pico R del ECG e intervalos RR, lo que lo hace adecuado para que los monitores de sueño portátiles gestionen la apnea del sueño de forma eficaz.
Los wearables con IA mejoran significativamente la participación del paciente al ofrecer información sobre métricas de salud y progreso, fomentando la gestión activa de la salud [ 136 ]. Estos dispositivos, a menudo emparejados con aplicaciones complementarias, brindan recomendaciones personalizadas para cambios en el estilo de vida, adherencia a la medicación y ejercicio basadas en los datos de salud del paciente [ 137 ]. Además, se utilizan cada vez más para la monitorización del sueño, ofreciendo datos valiosos sobre los patrones y la calidad del sueño [ 138 ]. Esta función ayuda a identificar problemas relacionados con el sueño, lo que permite intervenciones específicas que pueden mejorar el bienestar general y la gestión de la salud.
Si bien los wearables con IA prometen revolucionar la atención al paciente, enfrentan desafíos específicos desde la recopilación de datos hasta la implementación del modelo [ 139 ]. Recopilar datos suficientes y confiables para la capacitación, especialmente en el cuidado de la salud, es difícil debido a los altos costos y la complejidad de garantizar la confiabilidad de los datos. Seleccionar las características y los marcos más efectivos y evaluar e implementar los mejores modelos de ML agregan capas de complejidad, agravadas por la necesidad de que los modelos se generalicen bien en diversas características personales. Los desarrolladores de dispositivos wearables también deben navegar por la selección de opciones de implementación, equilibrando las ventajas de la computación en el dispositivo contra las limitaciones del consumo de energía, el almacenamiento y la potencia computacional. Abordar estos desafíos implica un equilibrio cuidadoso entre la precisión del modelo y las restricciones prácticas de la tecnología wearable, lo que requiere innovaciones en el diseño de modelos, el procesamiento de datos y la integración del sistema para optimizar el impacto clínico y la aceptación del usuario de las aplicaciones de ML wearables.
5.2. Asistentes de enfermería virtuales
Los asistentes de enfermería virtuales, impulsados por IA, están transformando la atención médica al ofrecer apoyo continuo al paciente y mejorar la eficiencia de los servicios de salud [ 140 ]. Estos sistemas brindan asistencia las 24 horas, incluyendo consultas sobre salud, recordatorios de medicamentos y programación de citas, apoyando así tanto a pacientes como a profesionales de la salud. Por ejemplo, la tecnología de voz impulsada por IA, a través de chatbots en teléfonos móviles y altavoces inteligentes, mejora la gestión de pacientes y el flujo de trabajo de la atención médica, ofreciendo soluciones para el triaje de cuidados agudos, el manejo de enfermedades crónicas y los servicios de telesalud, especialmente durante la pandemia de COVID-19 [ 141 ].
Los sistemas de IA mejoran la participación y la educación del paciente mediante interacciones personalizadas, lo que mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y fomenta estilos de vida más saludables. Un estudio reciente en el área metropolitana de Toronto sobre la participación del paciente en el desarrollo de la atención médica con IA capacitó a diversos participantes sobre la IA antes de recabar sus perspectivas. Los resultados indicaron un fuerte deseo de una participación temprana y diversa del paciente en las etapas de desarrollo de la IA, lo que enfatiza el papel crucial de la educación del paciente para una participación significativa [ 142 ].
Además, monitorean el estado de salud y los síntomas de las personas con enfermedades crónicas, alertando a los proveedores de atención médica cuando es necesario para prevenir complicaciones y reducir las readmisiones hospitalarias [ 143 ]. Los asistentes de enfermería virtuales también recopilan y analizan datos de los pacientes, ofreciendo información sobre el comportamiento de los pacientes y las tendencias de la atención médica [ 144 ].
A pesar de sus beneficios, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión de la información y la garantía de que complementen la atención humana. Con los avances continuos en IA, se espera que los asistentes de enfermería virtuales se perfeccionen, prometiendo un futuro de atención médica accesible, personalizada y eficiente.
5.3. IA en telemedicina y atención remota de pacientes
La integración de la IA en la telemedicina y la participación remota de los pacientes está revolucionando la accesibilidad y la eficacia de la atención médica [ 145 ]. La IA está mejorando las plataformas de telesalud con servicios avanzados de diagnóstico y consulta, lo que permite a los proveedores de atención médica diagnosticar a los pacientes de forma remota y personalizar las consultas virtuales según los datos de los pacientes [ 146 ]. Los chatbots y los asistentes virtuales impulsados por IA facilitan la interacción con los pacientes, ofreciendo apoyo y agilizando el proceso de citas [ 147 ], mientras que el papel de la IA en el monitoreo remoto de pacientes y el análisis predictivo respalda la atención proactiva para enfermedades crónicas y anticipa posibles problemas de salud. Por ejemplo, un estudio desarrolló y evaluó PROSCA, un chatbot médico basado en IA para la educación sobre el cáncer de próstata, en el que participaron diez hombres con sospecha de cáncer de próstata [ 148 ]. El chatbot aumentó de manera efectiva el conocimiento sobre el cáncer de próstata entre el 89% de sus usuarios, y todos los participantes expresaron su disposición a reutilizar y respaldar los chatbots en entornos clínicos, lo que destaca su potencial para mejorar la educación del paciente y la comunicación médico-paciente.
Si bien la integración de la IA en la telemedicina ofrece capacidades mejoradas para la prestación de atención médica a distancia, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión del sistema y la integración fluida del sistema de atención médica [ 149 ]. A pesar de estos obstáculos, la incorporación de la IA en la telemedicina sigue siendo crucial y ofrece un futuro de atención médica más accesible, personalizado y proactivo, donde la tecnología reduce eficazmente la distancia entre pacientes y proveedores, respaldada por una implementación guiada por el médico y la adherencia a las prácticas clínicas.
6. Metodologías para evaluar soluciones de IA en el sector sanitario
La evaluación de soluciones sanitarias basadas en IA requiere un enfoque integral que considere diversos aspectos de rendimiento, eficacia, seguridad y consideraciones éticas. En esta sección, exploramos las metodologías empleadas para evaluar la viabilidad y el impacto de las tecnologías de IA en entornos sanitarios.
6.1. Validación
La validación abarca múltiples etapas, cada una crucial para garantizar la confiabilidad y eficacia de los algoritmos de IA en la atención médica, como se detalla a continuación:
Validación de algoritmos: La integración exitosa de algoritmos de IA en la atención médica depende de su precisión, confiabilidad y rendimiento. Esto requiere pruebas exhaustivas utilizando diversos conjuntos de datos [ 150 ]. Un desafío crítico en este proceso es el sobreajuste, donde el algoritmo funciona bien en los datos de entrenamiento, pero no puede generalizar a datos no vistos. Para abordar esto, se emplean técnicas como la validación cruzada [ 151 ]. La validación cruzada implica dividir los datos de entrenamiento en múltiples pliegues y entrenar iterativamente el algoritmo en un subconjunto de pliegues mientras se utilizan los pliegues restantes para la validación. Este proceso ayuda a evaluar qué tan bien el algoritmo se generaliza a nuevos datos y previene el sobreajuste. Más allá de la generalización, la IA en la atención médica debe ser adaptable para un uso personalizado. Esto significa que los algoritmos deben aprender continuamente de los datos individuales del paciente para permitir enfoques de tratamiento personalizados. Una evaluación rigurosa ayuda a identificar fortalezas, debilidades y áreas de mejora, lo que en última instancia mejora la confiabilidad de las soluciones de atención médica basadas en IA. Además, la validación en diferentes grupos de pacientes es esencial para abordar posibles sesgos en los datos de entrenamiento. Los sesgos pueden generar resultados injustos e ineficaces para ciertos grupos demográficos. Al garantizar que los algoritmos funcionen de forma consistente en diversas poblaciones, podemos garantizar la equidad y la eficacia para todos.
Validación clínica: La validación clínica desempeña un papel crucial en la evaluación de la eficacia y seguridad de las intervenciones de IA [ 152 ]. Se deben realizar ensayos y estudios clínicos rigurosos para comparar las intervenciones basadas en IA con los tratamientos estándar o las prácticas existentes. Estas evaluaciones pueden abarcar una variedad de diseños de estudio, incluidos ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios observacionales o análisis de evidencia del mundo real. A través de estos estudios, los investigadores pueden determinar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar los resultados de los pacientes y la toma de decisiones clínicas. Además, definir medidas de resultados apropiadas es esencial para evaluar el impacto de las intervenciones de IA en los resultados de los pacientes. Las medidas de resultados como las tasas de mortalidad, la progresión de la enfermedad, la calidad de vida y los costos de la atención médica se pueden utilizar para evaluar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar la prestación de servicios de salud.
6.2. Interpretabilidad y usabilidad
Para ganarse la confianza y la aceptación del sistema sanitario, las tecnologías de IA deben ser interpretables, utilizables y éticamente sólidas. La interpretabilidad garantiza que los modelos de IA expliquen claramente sus decisiones, lo que fomenta la confianza de los profesionales sanitarios, quienes pueden comprender el razonamiento que sustenta las recomendaciones [ 153 ]. La usabilidad se centra en la integración fluida de las herramientas de IA en los flujos de trabajo existentes para todas las partes interesadas. Los principios de diseño centrados en el usuario, con la participación activa de profesionales sanitarios y pacientes durante todo el desarrollo, son cruciales no solo para la usabilidad, sino también para la participación del usuario. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia y confianza en la solución de IA, lo que, en última instancia, impulsa una adopción exitosa y mejores resultados para los pacientes.
Además, la interpretabilidad va más allá de simplemente comprender el «porqué» de una decisión de IA. Las técnicas de explicabilidad, como el análisis de importancia de características, los valores LIME (Explicaciones Locales Interpretables y Agnósticas del Modelo) [ 154 ] y SHAP (Explicaciones Aditivas de SHapley) [ 155 ], pueden proporcionar una comprensión más profunda del razonamiento del modelo.
Si bien la interpretabilidad y la usabilidad son cruciales para la aceptación inicial de las soluciones de IA, la participación del usuario desempeña un papel vital para impulsar la confianza a largo plazo y una adopción exitosa [ 156 ]. La participación del usuario se refiere a la interacción continua y la experiencia positiva del usuario con la herramienta de IA. Los principios de diseño centrados en el usuario pueden promover la participación de la siguiente manera:
Participación de las partes interesadas: A lo largo del proceso de desarrollo, la participación activa de profesionales clínicos, pacientes y otras partes interesadas proporciona información valiosa sobre sus necesidades y expectativas. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia con la solución, lo que genera una mayor participación.
Desarrollo iterativo y ciclos de retroalimentación: El desarrollo de soluciones de IA es un proceso iterativo. Al incorporar la retroalimentación de los usuarios a lo largo de los ciclos de desarrollo, los investigadores pueden perfeccionar la herramienta de IA para satisfacer mejor sus necesidades. Este ciclo de retroalimentación continuo no solo mejora la usabilidad, sino que también fortalece la confianza y la participación del usuario.
Interfaces intuitivas y visualizaciones claras: Diseñar interfaces claras e intuitivas es esencial para la interacción del usuario. Esto incluye presentar los resultados de la IA de forma fácil de entender e interpretar, incluso para usuarios con conocimientos técnicos limitados. Además, proporcionar visualizaciones claras del razonamiento de la IA puede mejorar aún más la confianza y la interacción del usuario.
6.3. Escalabilidad y mejora continua
La escalabilidad se refiere a la capacidad de los modelos de IA para adaptarse y funcionar eficazmente en diversos entornos sanitarios, poblaciones de pacientes y escenarios clínicos [ 157 ]. Para que un modelo de IA entrenado en un gran hospital universitario tenga un impacto real, debe adaptarse y ofrecer resultados precisos en clínicas más pequeñas con diferentes poblaciones de pacientes y escenarios clínicos. La escalabilidad garantiza que las soluciones de IA se puedan implementar y beneficien a una gama más amplia de profesionales sanitarios y pacientes.
La mejora continua implica la implementación de mecanismos para la monitorización continua, la recopilación de retroalimentación y la mejora iterativa de las soluciones de IA a lo largo del tiempo. Esto puede incluir lo siguiente:
Vigilancia posterior a la comercialización: seguimiento cercano del rendimiento de las soluciones de IA después de su implementación en entornos del mundo real para identificar problemas imprevistos o áreas de mejora [ 158 ].
Monitoreo del rendimiento: Seguimiento continuo de la eficacia de la herramienta de IA para lograr los resultados previstos [ 159 ]. Estos datos pueden utilizarse para identificar áreas donde la IA puede optimizarse aún más.
Actualización de algoritmos en función de nuevos datos y perspectivas: Los algoritmos de IA no son estáticos. A medida que se disponga de nuevos datos o los investigadores adquieran una comprensión más profunda del problema subyacente, los algoritmos pueden actualizarse para mejorar su rendimiento y precisión.
Al priorizar la escalabilidad y la mejora continua, los investigadores y desarrolladores deberían garantizar el éxito y la sostenibilidad a largo plazo de las soluciones de atención médica basadas en IA para abordar los desafíos cambiantes de la atención médica.
7. Consideraciones y desafíos éticos
A medida que la IA continúa mejorando el sector sanitario, plantea importantes consideraciones y desafíos éticos. Esta sección explora el complejo panorama ético que rodea el uso de la IA en la atención sanitaria. Analizaremos las implicaciones de la IA en la privacidad, el consentimiento y el sesgo, analizaremos los desafíos prácticos de su integración, como la seguridad de los datos y la interoperabilidad, y analizaremos la evolución del panorama regulatorio y de cumplimiento normativo. La integración de la IA en la atención sanitaria plantea cuestiones fundamentales sobre los derechos de los pacientes, la gestión de datos y la prestación equitativa de la atención, lo que exige un enfoque reflexivo y refinado para su implementación. La Figura 2 analiza las consideraciones y los desafíos éticos de la IA en la atención sanitaria. Estos temas se abordan con más detalle en las siguientes secciones:
Figura 2. Navegando por las consideraciones y desafíos éticos en la IA en la atención médica.
7.1. Implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria
Las implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria incluyen varias posibilidades, entre ellas las siguientes:
Preocupaciones sobre la privacidad: Una de las principales preocupaciones éticas en la atención médica con IA es la privacidad de los datos de los pacientes. Los sistemas de IA requieren acceso a grandes conjuntos de datos de pacientes, lo que plantea dudas sobre la seguridad y la confidencialidad de los datos sanitarios sensibles [ 160 ]. Es fundamental garantizar que los datos de los pacientes utilizados en aplicaciones de IA estén anonimizados y almacenados de forma segura. También se necesitan políticas transparentes sobre quién tiene acceso a estos datos y con qué fines.
Consentimiento informado: El tema del consentimiento informado en la atención médica con IA es complejo y requiere una comunicación clara con los pacientes sobre el uso de sus datos, especialmente con algoritmos de IA que pueden resultar difíciles de comprender para quienes no son expertos. Esto incluye detallar las implicaciones del intercambio de datos, los posibles beneficios y riesgos asociados a la atención médica basada en IA, y el nivel de supervisión humana en las decisiones basadas en IA. Se puede encontrar más información sobre el uso de formularios de consentimiento informado para la IA en medicina, con una guía completa para médicos de urgencias, en [ 161 ].
Sesgo e imparcialidad: Los sistemas de IA son tan imparciales como los datos con los que se entrenan. Existe el riesgo de que los algoritmos de IA perpetúen los sesgos existentes en los datos de atención médica, lo que puede dar lugar a resultados de tratamiento injustos para ciertos grupos [ 162 ]. Por ejemplo, si un sistema de IA se entrena principalmente con datos de un grupo demográfico específico, su precisión podría ser menor para pacientes fuera de ese grupo. Garantizar que los sistemas de IA se desarrollen y entrenen con diversos conjuntos de datos es crucial para mitigar estos sesgos. Además, la monitorización y la auditoría continuas de los sistemas de IA para detectar resultados sesgados son necesarias para garantizar la imparcialidad en la prestación de servicios de salud.
Transparencia y rendición de cuentas: La transparencia en los procesos de toma de decisiones de IA es una preocupación ética clave [ 163 ]. Es importante que los proveedores de atención médica y los pacientes comprendan cómo los sistemas de IA hacen sus recomendaciones. Esta transparencia es esencial para generar confianza en los sistemas de IA y para la rendición de cuentas [ 164 ]. En los casos en que las decisiones impulsadas por IA afectan la atención al paciente, es crucial tener mecanismos establecidos para revisar y comprender estas decisiones, en particular en caso de resultados adversos. Un estudio reciente destaca la necesidad de sistemas de IA transparentes y responsables en el PNL natural para abordar el problema de la «caja negra» de los modelos de aprendizaje profundo [ 165 ]. Introduce el marco de explicación y visualización de CNN para información de texto (EVCT), que ofrece soluciones interpretables por humanos para la clasificación de texto con una pérdida mínima de información, alineándose con las recientes demandas de equidad y transparencia en los sistemas de soporte de decisiones impulsados por IA.
En conclusión, si bien la IA presenta importantes oportunidades para mejorar la atención médica, también presenta complejos desafíos éticos que deben abordarse. La privacidad, el consentimiento, los sesgos, la transparencia y la rendición de cuentas son consideraciones cruciales que deben gestionarse cuidadosamente para garantizar el uso responsable y equitativo de la IA en la atención médica.
7.2. Desafíos en la integración de la IA
La integración de la IA en los sistemas sanitarios no está exenta de desafíos. Entre los más destacados se encuentran los relacionados con la seguridad de los datos y la interoperabilidad. Estos desafíos pueden dificultar el uso eficaz y seguro de la IA en entornos sanitarios, y abordarlos es crucial para la adopción exitosa de las tecnologías de IA. Algunos posibles desafíos para la integración de la IA incluyen los siguientes:
Preocupaciones sobre la seguridad de los datos: Dado que los sistemas de IA en el ámbito sanitario requieren acceso a grandes volúmenes de datos confidenciales de pacientes, garantizar la seguridad de estos datos es fundamental [ 166 ]. El riesgo de filtraciones de datos y ciberataques es una preocupación importante. Estas filtraciones de seguridad pueden dar lugar a la exposición de información confidencial de los pacientes, lo que resulta en violaciones de la privacidad y potencialmente perjudica la confianza entre pacientes y profesionales sanitarios. Implementar medidas robustas de ciberseguridad, como el cifrado, soluciones de almacenamiento seguro de datos y auditorías de seguridad periódicas, es crucial para proteger los datos de los pacientes [ 167 ]. Además, capacitar al personal sanitario sobre las mejores prácticas de seguridad de datos es esencial para la protección contra filtraciones.
Interoperabilidad entre sistemas: Otro desafío importante en la integración de la IA en la atención médica es el problema de la interoperabilidad: la capacidad de los diferentes sistemas de TI y aplicaciones de software de atención médica para comunicarse, intercambiar datos y usar la información que se ha intercambiado [ 168 ]. Muchos sistemas de atención médica utilizan una variedad de sistemas de registro médico electrónico (EHR) y otras herramientas digitales que pueden no ser compatibles entre sí o con las nuevas tecnologías de IA. Esta falta de interoperabilidad puede dificultar el intercambio fluido de datos de pacientes, reduciendo la efectividad de las herramientas de IA. Desarrollar formatos de datos y protocolos de comunicación estandarizados, así como fomentar la adopción de sistemas interoperables, es vital para superar este desafío [ 169 ].
Integración con flujos de trabajo clínicos existentes: Integrar la IA en los flujos de trabajo clínicos existentes puede ser un desafío. Los profesionales de la salud pueden necesitar ajustar sus flujos de trabajo para acomodar las herramientas de IA, lo que puede ser un proceso largo y complejo. Garantizar que los sistemas de IA sean fáciles de usar y se alineen con las prácticas clínicas actuales es esencial para facilitar su adopción. La capacitación y el apoyo para los profesionales de la salud en el uso de estos sistemas de IA también son cruciales para una integración exitosa. Por ejemplo, en un estudio reciente, se describe un enfoque de integración de tres niveles del análisis de imágenes basado en IA en los flujos de trabajo de radiología, centrándose en mejorar la automatización e incorporar la retroalimentación del radiólogo para la mejora continua de la IA [ 170 ]. Este enfoque implica visualizar inicialmente los resultados de la IA sin generar nuevos registros de pacientes. Permite el almacenamiento de los resultados generados por la IA en los sistemas institucionales y equipa a los radiólogos con herramientas para refinar las inferencias de la IA para el reentrenamiento periódico. Esta metodología se ejemplificó en un estudio de caso sobre la detección de metástasis cerebrales, donde la entrada del radiólogo redujo sustancialmente los falsos positivos a través del reentrenamiento iterativo con un conjunto de datos ampliado.
Calidad y cantidad de datos: La eficacia de los sistemas de IA depende en gran medida de la calidad y la cantidad de los datos con los que se entrenan. La inconsistencia, incompleto o impreciso de los datos puede provocar un rendimiento deficiente de la IA. Por lo tanto, garantizar la recopilación de datos de pacientes completos y de alta calidad constituye un reto importante en la integración de la IA [ 171 ]. La estandarización de los métodos de recopilación de datos y la aplicación de procesos rigurosos de curación de datos son pasos esenciales para abordar este problema.
7.3. Cuestiones regulatorias y de cumplimiento
La integración de la IA en la atención médica plantea importantes problemas regulatorios y de cumplimiento normativo. Gestionar este complejo panorama es crucial para garantizar que las aplicaciones de IA en la atención médica sean seguras, eficaces y éticamente correctas. Esta subsección analiza los principales desafíos regulatorios y de cumplimiento normativo asociados con la IA en la atención médica.
El marco regulatorio para la IA en la atención médica aún está evolucionando. Distintos países y regiones tienen diferentes estándares y directrices para el uso de la IA en entornos médicos [ 172 , 173 ]. Por ejemplo, en Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) trabaja activamente para establecer directrices claras para la IA y los dispositivos médicos basados en aprendizaje automático [ 174 ]. Garantizar el cumplimiento de estas regulaciones, que a menudo están en constante cambio, es un desafío para los desarrolladores de IA y los proveedores de atención médica. Mantenerse al día con estos desarrollos y comprender su relevancia para las aplicaciones de IA es esencial.
Los sistemas basados en IA utilizados en el ámbito sanitario suelen requerir la aprobación de los organismos reguladores [ 175 ]. Este proceso puede ser largo y complejo, ya que implica pruebas y validación rigurosas de los modelos de IA. Demostrar la seguridad y la eficacia de los sistemas de IA conforme a los estándares regulatorios supone un reto importante, especialmente dada la naturaleza dinámica y evolutiva de los algoritmos de IA. Los organismos reguladores se centran cada vez más en las implicaciones éticas de la IA, incluyendo las preocupaciones sobre la privacidad, los sesgos y la transparencia. Garantizar que los sistemas de IA cumplan con estos estándares éticos y no comprometan la seguridad del paciente es un aspecto clave del cumplimiento normativo.
El cumplimiento de las leyes de protección de datos y privacidad es otro desafío importante. Leyes como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) en Estados Unidos imponen requisitos estrictos para el manejo de datos de pacientes [ 176 ]. Los sistemas de IA que procesan datos de pacientes deben cumplir con estas leyes, lo que implica implementar medidas sólidas de protección de datos y garantizar que los datos de los pacientes se utilicen de forma legal y transparente.
Por último, y de forma crucial, el cumplimiento normativo de la IA en el ámbito sanitario va más allá de una simple aprobación inicial. Exige una supervisión y una elaboración de informes continuos para garantizar el cumplimiento continuo de los estándares. Esto implica auditorías periódicas, las actualizaciones necesarias de los algoritmos de IA para garantizar su correcto funcionamiento y la notificación inmediata de cualquier evento adverso o discrepancia a los organismos reguladores.
8. El futuro de la IA en la atención médica
La rápida evolución de la IA promete un futuro transformador para la atención médica. Esta sección final de este artículo analiza las tendencias emergentes y las posibles aplicaciones de la IA en la atención médica, examinando cómo podrían influir en los resultados de los pacientes y en la prestación general de los servicios de salud. También exploraremos el papel de la IA en la respuesta a crisis sanitarias globales, como las pandemias, y su impacto en las estrategias de salud pública.
La Tabla 5 describe detalladamente las tendencias emergentes y los posibles impactos de la IA en la atención médica. Las secciones posteriores profundizan en el análisis y la comprensión de estas tendencias.
Tabla 5. Tendencias emergentes e impactos potenciales de la IA en la atención médica.
8.1. Aplicaciones de atención médica personalizadas
La investigación futura debe seguir priorizando las aplicaciones de atención médica personalizada. Las posibles direcciones futuras en este ámbito incluyen lo siguiente:
Medicina personalizada: Una de las tendencias más prometedoras en la atención médica con IA es la transición hacia una medicina más personalizada [ 177 ]. La capacidad de la IA para analizar grandes cantidades de datos genéticos, de salud y de estilo de vida permitirá el desarrollo de tratamientos más precisos y eficaces, adaptados a cada perfil de paciente. Este enfoque personalizado puede mejorar los resultados del tratamiento y reducir los efectos secundarios.
Herramientas basadas en IA para la monitorización de la salud y el sueño: Las investigaciones futuras deberían explorar el desarrollo y la validación de herramientas y algoritmos basados en IA para el diagnóstico, la monitorización y la gestión de problemas de salud y trastornos del sueño [ 178 ]. Esto incluye el uso del aprendizaje automático para analizar datos de dispositivos portátiles, como patrones de sueño, variabilidad de la frecuencia cardíaca y niveles de actividad. Estos análisis pueden, por ejemplo, ayudar a detectar anomalías como la apnea del sueño y personalizar las recomendaciones de tratamiento según los perfiles de sueño individuales.
Longevidad y envejecimiento: Al aprovechar el poder del análisis predictivo, la IA puede explorar vastos conjuntos de datos para descubrir biomarcadores del envejecimiento y ofrecer estrategias personalizadas para ralentizar o incluso revertir el proceso de envejecimiento [ 179 ]. Esto incluye el aprovechamiento de la IA para intervenciones genómicas, donde podría guiar la edición de genes asociados con los mecanismos de envejecimiento, mejorando la reparación celular, la resiliencia y la longevidad. El potencial de la IA se extiende al campo del descubrimiento y la reutilización de fármacos, donde puede acelerar la identificación de compuestos con efectos antienvejecimiento [ 180 ]. Además, la integración de la IA en la atención médica promete un cambio de paradigma hacia la medicina preventiva, enfatizando la detección temprana y la intervención en los deterioros relacionados con la edad.
8.2. Tecnologías de tratamiento mejoradas
La investigación futura debería centrarse en tecnologías basadas en IA para mejorar las metodologías de tratamiento. Algunas posibles líneas de investigación futuras incluyen las siguientes:
IA en el descubrimiento y desarrollo de fármacos: La IA está llamada a desempeñar un papel importante en la aceleración del descubrimiento y desarrollo de fármacos [ 181 ]. Al analizar rápidamente datos moleculares y clínicos, la IA tiene el potencial de identificar posibles fármacos candidatos mucho más rápido que los métodos tradicionales. Esta aceleración podría reducir significativamente el tiempo y el coste asociados a la comercialización de nuevos fármacos.
Robótica avanzada en cirugía y rehabilitación: Se prevé un mayor avance en el uso de la robótica impulsada por IA en cirugía y rehabilitación [ 182 ]. Los sistemas robóticos, guiados por algoritmos de IA, podrían realizar cirugías complejas con alta precisión, reduciendo los riesgos y mejorando los resultados de los pacientes. En rehabilitación, se prevé que los exoesqueletos y prótesis impulsados por IA ofrezcan mayor movilidad e independencia a los pacientes.
Aceleradores de hardware de IA: A medida que crecen las aplicaciones de IA en el sector sanitario, aumenta la demanda de capacidades de procesamiento eficientes. Los aceleradores de hardware de IA, como las GPU, las TPU y las FPGA, optimizan el rendimiento de los modelos de IA, lo que permite el procesamiento de datos médicos en tiempo real con una latencia mínima. La integración de estos aceleradores en dispositivos médicos permite un diagnóstico, una planificación del tratamiento y un análisis más rápidos, mejorando así los resultados de la atención al paciente. El desarrollo de aceleradores de hardware de IA específicos y adaptados a las necesidades del sector sanitario es una prometedora línea de futuro para mejorar la eficiencia y la accesibilidad de las soluciones sanitarias basadas en IA.
Imágenes médicas mejoradas por IA: Es probable que los futuros avances en IA produzcan técnicas de imágenes médicas aún más avanzadas [ 183 ]. Estos avances podrían proporcionar imágenes más claras y detalladas y permitir la detección temprana de enfermedades, e incluso identificar riesgos para la salud antes de que aparezcan los síntomas.
Integración de la IA con el IoT y los wearables: La integración de la IA con el Internet de las Cosas (IoT) y la tecnología wearable es una tendencia emergente [ 184 ]. Esta combinación podría dar lugar a sistemas de monitorización de la salud en tiempo real que no solo monitoreen los datos de salud, sino que también proporcionen recomendaciones y alertas proactivas. La IA también puede integrarse en las tecnologías wearables existentes para proporcionar más información sobre la salud y el rendimiento [ 185 ].
8.3. Optimización del sistema de salud
Al orientar las investigaciones futuras, se debe hacer hincapié en la optimización del sistema de atención de salud, que puede incluir lo siguiente:
Mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema: El potencial transformador de la IA en la atención médica puede revolucionar la atención al paciente y la eficiencia del sistema. Las futuras aplicaciones de la IA buscan detectar enfermedades de forma más temprana, personalizar los tratamientos y personalizar significativamente la atención al paciente, lo que se traduce en mejores tiempos de recuperación y una reducción de las tasas de mortalidad. El papel de la IA se extiende a la optimización de los recursos sanitarios, la reducción de costes y la mejora de la accesibilidad a la atención, especialmente para las comunidades marginadas [ 186 ]. Además, la IA apoyará a los profesionales sanitarios al optimizar la toma de decisiones, lo que promete mejoras equitativas en la salud y un sistema de prestación de servicios de salud más eficiente.
Sistemas de monitoreo de la salud global: La importancia de la IA para abordar pandemias y emergencias de salud global se reconoce cada vez más como crucial [ 187 ]. Al integrar y analizar diversos flujos de datos, la IA es experta en detectar rápidamente la aparición de brotes de enfermedades, proyectar su propagación y guiar intervenciones efectivas de salud pública. Durante la pandemia de COVID-19, se utilizaron modelos impulsados por IA para predecir la trayectoria de la enfermedad, lo que demuestra el potencial de la IA para abordar las complejidades de la gestión de pandemias [ 188 ]. Además, las capacidades de la IA se extienden a la mejora de las estrategias de salud pública, permitiendo el desarrollo y la difusión acelerados de vacunas y soluciones terapéuticas en tiempos de crisis.
8.4. Gestión de datos
Reconociendo el papel crucial de la gestión de datos, la investigación futura debería priorizar su avance. La gestión de datos implica lo siguiente:
Abordar la escasez de datos: La escasez de datos etiquetados en el ámbito sanitario plantea un reto importante para el desarrollo de la IA, especialmente en áreas como la investigación de enfermedades raras, donde los datos son inherentemente limitados. Una solución práctica a este problema es la implementación de técnicas de aprendizaje semisupervisadas y débilmente supervisadas [ 189 ]. Al utilizar una combinación de un pequeño conjunto de datos etiquetados y un mayor volumen de datos no etiquetados, estos métodos mejoran la eficiencia de aprendizaje de la IA a partir de información mínima, ofreciendo una estrategia viable para avanzar en la investigación y el tratamiento en campos donde los conjuntos de datos etiquetados completos son escasos. Sin embargo, para ciertas aplicaciones en el ámbito sanitario, incluso obtener una pequeña cantidad de datos etiquetados puede resultar difícil. En tales casos, las técnicas emergentes en el campo del aprendizaje automático ofrecen posibilidades interesantes.
Aprendizaje de pocas pruebas: Este método requiere solo una pequeña cantidad de ejemplos etiquetados para un nuevo concepto. Esto podría ser beneficioso en situaciones donde es posible obtener incluso una pequeña cantidad de datos etiquetados para una enfermedad rara. Al aprender de estos pocos ejemplos, el modelo podría generalizarse a casos similares [ 190 , 191 ].
Aprendizaje de disparo cero (ZSL): En teoría, el ZSL podría permitir que los modelos de IA aprendan sobre nuevas enfermedades o afecciones médicas incluso sin datos etiquetados para esos casos específicos. El ZSL aprovecha el conocimiento existente y las relaciones entre conceptos para realizar predicciones para categorías desconocidas. Si bien el ZSL aún está en desarrollo, es prometedor para aplicaciones sanitarias donde los datos son extremadamente limitados [ 192 ].
Metaaprendizaje: Este enfoque se centra en el entrenamiento de modelos para que aprendan a aprender eficientemente. Un modelo de metaaprendizaje podría entrenarse en diversas tareas relacionadas con la atención médica con conjuntos de datos limitados para cada tarea. Este conocimiento adquirido sobre el aprendizaje podría aplicarse a problemas médicos nuevos e inéditos con datos mínimos, lo que podría mejorar el rendimiento [ 193 ].
Garantizar la versatilidad de los modelos: Lograr la versatilidad de los modelos de IA es esencial para su aplicación eficaz en la diversidad de entornos sanitarios y demografías de pacientes. Técnicas como la adaptación de dominios y el aprendizaje por transferencia destacan como soluciones eficaces, ya que permiten que los modelos de IA entrenados con un conjunto de datos se ajusten y funcionen con precisión en otro con poca necesidad de reentrenamiento [ 194 ]. Esta capacidad es especialmente valiosa en el ámbito sanitario, donde las características de los pacientes, los perfiles de las enfermedades y las respuestas al tratamiento pueden variar considerablemente [ 195 ]. Al fomentar dicha adaptabilidad, estas técnicas garantizan que la IA pueda implementarse de forma más universal, mejorando su eficacia y utilidad para un amplio espectro de pacientes.
8.5. Consideraciones éticas y fomento de la confianza
Reconociendo la importancia de las consideraciones éticas y el fomento de la confianza, la investigación futura debería centrarse en estos aspectos. Las consideraciones éticas y el fomento de la confianza implican lo siguiente:
Garantizar la privacidad de los datos: Abordar las preocupaciones sobre la privacidad de los datos en el ámbito sanitario se ha vuelto cada vez más crucial con el auge de las aplicaciones de IA. Una solución ejemplar a este desafío es el aprendizaje federado, un novedoso enfoque de entrenamiento de modelos de IA que permite a los algoritmos aprender de los datos almacenados en servidores locales de diferentes instituciones sanitarias sin necesidad de compartirlos directamente [ 196 ]. Este método mejora significativamente la privacidad y la seguridad, y ofrece una ventaja estratégica en el sector sanitario, donde la sensibilidad y la confidencialidad de los datos de los pacientes son de suma importancia.
Aceptación de las partes interesadas: Garantizar la confianza y la aceptación entre las partes interesadas es fundamental para la integración exitosa de la IA en las prácticas de atención médica [ 197 ]. Esto abarca no solo a pacientes y médicos, sino también a legisladores, organismos reguladores, administradores de atención médica y otras partes relevantes. Los pacientes pueden expresar inquietudes con respecto a la confiabilidad y la rendición de cuentas de los procesos de toma de decisiones impulsados por la IA. Por lo tanto, la comunicación transparente sobre el papel de la IA en los planes de tratamiento y los beneficios potenciales que ofrece es esencial para fomentar la aceptación del paciente. De manera similar, los médicos pueden tener reservas sobre confiar a los algoritmos de IA responsabilidades de toma de decisiones, temiendo la pérdida de autonomía o juicio profesional, así como dudando de la precisión de las decisiones de IA. Establecer programas de capacitación integrales y marcos colaborativos que empoderen a los médicos para comprender y validar las herramientas de IA de manera efectiva puede mitigar estas inquietudes. Además, generar confianza se extiende a la participación de las partes interesadas, como legisladores, organismos reguladores y administradores de atención médica. La transparencia en el desarrollo e implementación de la IA, junto con una comunicación clara sobre las consideraciones éticas, legales y regulatorias, es crucial para ganar la confianza de las partes interesadas. Establecer marcos de gobernanza sólidos que aborden estas preocupaciones puede mejorar la confianza en los sistemas de IA y garantizar la rendición de cuentas.
Generando confianza con IA Explicable: La IA Explicable (XAI) busca que los procesos de toma de decisiones basados en IA sean transparentes y comprensibles para los humanos, un aspecto crucial para las aplicaciones clínicas [ 198 ]. Al proporcionar información sobre cómo los modelos de IA llegan a sus conclusiones, la XAI fomenta la confianza entre los profesionales sanitarios y los pacientes, garantizando que las decisiones basadas en IA estén bien fundamentadas y sean éticamente correctas. Esta transparencia es vital para integrar la IA en decisiones sanitarias sensibles, donde comprender la lógica de las recomendaciones de IA puede tener un impacto significativo en la atención y los resultados del paciente.
En resumen, el futuro de la IA en la atención médica es prometedor y está lleno de posibilidades. Si bien persisten desafíos, especialmente en términos de ética, regulación e integración, los beneficios potenciales son inmensos. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, promete revolucionar la atención médica, haciéndola más personalizada, eficiente y adaptable a las necesidades de salud globales.
9. Conclusiones
Este artículo ha analizado a fondo el importante papel que ha desempeñado la IA en la revolución de la atención médica. En diversos ámbitos, como la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, la imagenología médica, el diagnóstico y la atención al paciente mediante tecnologías wearables y asistentes virtuales, la IA ha demostrado su impacto transformador. Al permitir una mayor precisión diagnóstica, facilitar tratamientos personalizados y optimizar la eficiencia operativa, la IA promete transformar el panorama de la atención médica.
Sin embargo, junto con estos avances, la implementación de la IA en la atención médica también plantea importantes consideraciones éticas. Las preocupaciones en torno a la privacidad de los datos, el consentimiento y el sesgo exigen una integración cuidadosa y el cumplimiento de las normas regulatorias. Equilibrar los beneficios potenciales de la IA con las consideraciones éticas es fundamental para garantizar su uso responsable y eficaz en entornos sanitarios. Además, el acceso equitativo y la asequibilidad son pilares fundamentales para el futuro.
De cara al futuro, la IA ofrece un inmenso potencial para la medicina personalizada, el descubrimiento avanzado de fármacos y la respuesta a las crisis sanitarias globales. Al aprovechar las tecnologías de IA, la atención sanitaria puede ser más eficiente, basada en datos y centrada en el paciente. Sin embargo, materializar este potencial requiere un esfuerzo conjunto de diversas partes interesadas, como desarrolladores de tecnología, profesionales sanitarios, legisladores y pacientes.
Kannan Ramar, MD, MBA; Amy S. Oxentenko, MD; y Sean C. Dowdy, MD
El artículo analiza cómo las instituciones de atención médica pueden transformar la prestación de servicios mediante la integración de calidad y seguridad como elementos centrales en su cultura y operaciones. Sostiene que el éxito depende de priorizar la atención centrada en el paciente y promover procesos rigurosos de mejora continua. La colaboración interdisciplinaria resulta fundamental: médicos, enfermeras, administradores y otros profesionales trabajan juntos, alineando prioridades y compartiendo experiencias diversas.
El texto destaca que la integración efectiva de estas disciplinas fomenta el trabajo en equipo y asegura que las iniciativas de mejora de la calidad sean sostenibles y reflejen perspectivas distintas. Además, recalca la importancia del compromiso humanista del personal de salud —empatía, compasión, excelencia y desinterés—, equilibrado con el apoyo institucional para la seguridad personal y el bienestar de quienes brindan atención.
En resumen, el artículo explora cómo los modelos de decisión basados en datos, el compromiso del equipo, la educación continua y el enfoque en la experiencia pueden consolidar una transformación significativa y sostenible en instituciones de alto desempeño, manteniendo siempre los más altos estándares en la calidad y seguridad para pacientes y profesionales.
En las instituciones de atención médica de alto rendimiento, brindar atención de alta calidad y garantizar la seguridad del paciente son prioridades fundamentales. La transformación de la atención médica utilizando puntos finales de calidad y seguridad está impulsada por un compromiso con la atención centrada en el paciente, la mejora continua y la innovación. Mayo Clinic prioriza este enfoque a través de un modelo integrado de múltiples especialidades que alinea las disciplinas, fomenta la colaboración e incorpora la calidad en la práctica diaria.
Este artículo explora los principios fundamentales que guían la transformación de la atención médica, incluida la utilización de diversas medidas de calidad, el desarrollo de un plan integral de garantía de calidad y mejora de la práctica en toda la empresa, y la implementación de un sistema de salud de aprendizaje. Al centrarse en medidas estructurales, de procesos, de resultados y de experiencia del paciente, así como en el compromiso del personal y el monitoreo de datos en tiempo real, las instituciones de atención médica pueden mantener una cultura de seguridad y lograr un desempeño de alta confiabilidad. Además, la educación continua, el compromiso del liderazgo y el uso de herramientas innovadoras como el aprendizaje electrónico y las simulaciones de realidad virtual mejoran aún más los resultados de seguridad. A través de estas iniciativas, las instituciones de atención médica pueden avanzar continuamente en su misión de brindar atención médica de clase mundial.
Mayo Clin Proc. 2025; 100(8):1385-1401
Las instituciones de atención médica se comprometen a brindar atención médica de alta calidad y garantizar la seguridad del paciente. Central
to success es una cultura que prioriza la atención centrada en el paciente y los rigurosos procesos de mejora de la calidad.1 Esta dedicación a la excelencia se demuestra con resultados clínicos excepcionales y se hace posible con la búsqueda continua de innovación y mejora. Garantizar que la calidad sea una consideración central de las prioridades operativas y estratégicas permite a las instituciones de atención médica abordar de manera efectiva los desafíos complejos y mantener los más altos estándares de atención al paciente. En este artículo, exploramos cómo se puede transformar la atención médica mediante la integración de componentes clave de calidad y seguridad, como una sólida toma de decisiones basada en datos, el compromiso del personal, los modelos de atención centrados en el paciente y la educación continua, aprovechando los conocimientos de las experiencias en nuestra organización.
TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Transformación de la atención de salud basada en la calidad y la seguridad en i instituciones de alto rendimiento se basa en varios elementos clave. En primer lugar, la colaboración entre las disciplinas de atención médica asegura que la experiencia diversa se aproveche de manera efectiva. En segundo lugar, la integración de estas disciplinas se logra alineando las prioridades de la práctica y abordando sistemáticamente los desafíos. Esta integración se ve facilitada por un modelo colectivo que reúne a médicos, enfermeras, administradores y otros profesionales de la salud para trabajar hacia objetivos comunes de calidad. Este modelo fomenta el trabajo en equipo y garantiza que las iniciativas de mejora de la calidad estén informadas por diversas perspectivas y experiencias. Al incorporar la calidad en el tejido de la práctica diaria, las instituciones pueden garantizar que los esfuerzos de mejora sean sostenibles e impactantes.2 Además, si bien los trabajadores de la salud en estos entornos permanecen profundamente comprometidos con los pacientes y los ideales humanistas de la profesión, encarnando atributos como la empatía, el desinterés, la compasión, la curación y la excelencia, este compromiso debe equilibrarse con el apoyo institucional para su seguridad personal y bienestar. Las instituciones de alto rendimiento reconocen que la sostenibilidad de las iniciativas de calidad y seguridad depende no solo del altruismo de los trabajadores de la salud, sino también de fomentar una cultura que priorice el autocuidado, la resiliencia y la realización profesional del personal junto con la atención al paciente.
Medidas de calidad
Para evaluar las iniciativas de calidad y seguridad en la atención médica, se emplean una variedad de métricas, incluidas medidas estructurales, de proceso, de resultados, de experiencia del paciente y de eficiencia. Estas métricas, junto con herramientas como los gráficos estadísticos de control de procesos y los indicadores básicos basados en el consenso, proporcionan un enfoque integral para monitorear y mejorar la seguridad del paciente. En la Tabla 1 se presenta un resumen.3-9 Aunque Mayo Clinic sigue más de 200 medidas, hemos creado un índice de resultados clave de calidad, seguridad y experiencia utilizando fuentes de datos disponibles públicamente para simplificar la supervisión de un cuerpo de trabajo tan grande.8 Actualizamos continuamente este índice para cada hospital de nuestra organización, sirviendo como nuestro estándar de criterio durante los últimos 5 años, con la expectativa de alcanzar el desempeño del decil superior comparado con varios miles de hospitales para los que se dispone de dichos datos.
En línea con el objetivo cuádruple, lograr resultados óptimos en la atención al paciente requiere no solo atención a estas métricas, sino también un enfoque en el bienestar de los profesionales de la salud. La investigación ha demostrado que el bienestar de los médicos afecta directamente la calidad de la atención brindada, incluida la seguridad y la experiencia del paciente.10,11 Reconociendo esto, Mayo Clinic integra medidas de bienestar en sus iniciativas de calidad, asegurando que la búsqueda del desempeño del decil superior incluya estrategias para fomentar la resiliencia, reducir el agotamiento y apoyar la realización profesional entre los médicos y el personal. Al incorporar estos principios en el marco de calidad, nuestro objetivo es mantener la excelencia en la atención al paciente al tiempo que apoyamos los ideales humanistas y profesionales de nuestra fuerza laboral.12
Plan de Garantía de Calidad y Mejora de la Práctica
El plan de Aseguramiento de la Calidad y Mejora de la Práctica (QAPI) es fundamental para administrar y priorizar los esfuerzos de mejora y abarca los siguientes componentes clave: diseño y alcance, gobernanza y liderazgo, retroalimentación, sistemas de datos y monitoreo, y análisis y acción sistemáticos. Las métricas clave incluyen resultados de pacientes, medidas de proceso, puntajes de satisfacción del paciente e informes de incidentes de seguridad. Al monitorear regularmente estos indicadores, las instituciones de atención médica pueden identificar tendencias, comparar el desempeño con las mejores prácticas e implementar intervenciones específicas para mejorar la calidad y la seguridad de la atención. Reconociendo las necesidades individuales de los hospitales dentro de una organización más grande, el plan QAPI se puede dividir en 2 niveles: el nivel 1 incluye iniciativas que beneficiarían a todos los sitios gobernados y se prestarían a una solución empresarial (p. ej., identificación de las mejores prácticas para las pruebas y el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile) y el nivel 2 son objetivos de QAPI que son específicos para cada hospital (p. ej., un centro académico puede requerir el desarrollo de nuevas iniciativas para mejorar las tasas de infección del torrente sanguíneo asociadas a la línea central [CLABSI], mientras que un hospital de acceso crítico puede no tener CLABSI durante muchos años13,14 debido a su menor agudeza del paciente, menor uso de vías centrales y menor volumen de pacientes).
Los equipos de calidad en las instituciones de atención médica a menudo constan de múltiples subcomités que incluyen acreditación, equidad e inclusión en salud, prevención y control de infecciones (IPAC), documentación e integridad clínica, seguridad del paciente, conducta del paciente / visitante, experiencia del paciente, optimización de la práctica, seguridad del personal y plataforma y análisis de datos de calidad.
En Mayo Clinic, las iniciativas de QAPI están impulsadas por una estructura de calidad integrada que alinea las prioridades de toda la empresa con los objetivos específicos del sitio. Las iniciativas de Nivel 1, como las mejores prácticas estandarizadas para las pruebas y el tratamiento de C difficile, se implementan en todos los sitios a través del aprendizaje compartido. Las iniciativas de Nivel 2 se adaptan a hospitales individuales; por ejemplo, centros académicos
abordar las tasas de CLABSI con programas específicos, mientras que los hospitales de acceso crítico se enfocan en objetivos adecuados para su menor agudeza del paciente y el uso reducido de la vía central. Los equipos de calidad de Mayo Clinic operan dentro de un marco unificado, organizados en grupos especializados como acreditación, equidad en salud, IPAC, seguridad del paciente y análisis de datos de calidad. El equipo de IPAC, por ejemplo, lidera la prevención de CLABSI mediante el desarrollo y la difusión de paquetes de atención de la línea central. Los grupos de administración, incluidos los equipos de anticoagulación, opioides y antimicrobianos, trabajan dentro de los equipos de práctica para mejorar la seguridad y garantizar el cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. Estos esfuerzos están respaldados por una sólida plataforma de datos de calidad, que proporciona información en tiempo real para la identificación de tendencias e intervenciones específicas para mantener una atención de alta calidad.
Creación de un sistema de salud de aprendizaje
Además de las intervenciones antes mencionadas, el modelo del sistema de salud de aprendizaje es un marco más amplio para toda la organización para apoyar la mejora continua. La Academia Nacional de Medicina define un sistema de salud de aprendizaje como «uno en el que la ciencia, la informática, los incentivos y la cultura están alineados para la mejora continua, la innovación y la equidad con las mejores prácticas y el descubrimiento perfectamente integrados en el proceso de entrega, los individuos y las familias participantes activos en todos los elementos y los nuevos conocimientos generados como un subproducto integral de la experiencia de entrega.»15 Establecer un sistema de aprendizaje de salud en nuestra institución, Mayo Clinic creó con la asociación de benefactores, el Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de la Prestación de Atención Médica.16 Compuesto por aproximadamente 150 científicos, analistas, ingenieros de atención médica, gerentes de proyectos y personal de apoyo, el Centro Kern tiene como objetivo reunir a diversos expertos para crear y evaluar soluciones basadas en datos que transformen la atención médica para pacientes, médicos y comunidades. Los programas incluyen investigación de operaciones aplicadas, ciencia de la diversidad, ensayos y evaluación pragmáticos, ingeniería de factores humanos, ciencia de la medición de la calidad, evaluación clínica y económica, síntesis de conocimiento, investigación de resultados quirúrgicos e inteligencia artificial aplicada. El Kern Center es un recurso empresarial con representación de cada sitio que trabaja directamente con la práctica para cocrear soluciones (p. ej., mejorar la eficiencia de las clínicas de quimioterapia, evaluar la entrega de atención avanzada en el hogar o identificar intervenciones para reducir las tasas de rechazo en pacientes con trasplantes de órganos).
Gran parte del trabajo del Kern Center se centra en mejorar la calidad y la seguridad. Un ejemplo de caso reciente ilustra la fuerte colaboración entre la seguridad del paciente, la práctica y los centros de investigación para abordar problemas relacionados con las bombas de infusión intravenosa. Se descubrió que ciertas bombas intravenosas funcionaban mal, con alarmas de oclusión que resultaban en errores de infusión de medicamentos, lo que provocaba eventos significativos de cuasi accidentes, particularmente en unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencia. En respuesta, la organización adoptó un marco de alta confiabilidad (este marco se refiere a un conjunto de principios y prácticas utilizados por las organizaciones para lograr un desempeño consistente y de alta calidad en entornos complejos y de alto riesgo), enfatizando la deferencia a la experiencia, la sensibilidad a las operaciones y la renuencia a simplificar. Los pasos específicos incluyeron la realización de análisis de causa raíz para identificar problemas de dispositivos, desarrollar capacitación específica del personal sobre cómo identificar y responder a fallas de alarma e implementar un seguimiento de datos mejorado para monitorear el rendimiento del dispositivo. La colaboración multidisciplinaria entre los equipos de enfermería, calidad, seguridad del paciente, gestión de la tecnología de atención médica y farmacia aseguró la capacidad de adaptarse y abordar las vulnerabilidades de manera efectiva, previniendo la recurrencia y fomentando un entorno de atención más seguro.
Además, el departamento de ingeniería utilizó pruebas de simulación para identificar puntos de falla y evaluar posibles soluciones. La organización se asoció con el fabricante de la bomba para diseñar e implementar modificaciones de dispositivos e involucró a partes interesadas externas, incluida la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., el ECRI (anteriormente el Instituto de Investigación de Atención de Emergencia) y el Instituto de Prácticas de Medicamentos Seguros, para compartir hallazgos y desarrollar estrategias más amplias de mitigación de riesgos. También se intercambiaron ideas con otras organizaciones de atención médica que enfrentan desafíos similares. Este enfoque subraya la importancia de un marco de alta confiabilidad, enfatizando la adaptabilidad a los desafíos, la colaboración multidisciplinaria y el compromiso de abordar las vulnerabilidades de manera proactiva. Estos principios ofrecen estrategias prácticas para mitigar los riesgos de seguridad y garantizar la seguridad del paciente.
CULTURA DE SEGURIDAD
Las instituciones de atención médica deben diseñar las mejores prácticas, sistemas y procesos para abordar las brechas en la calidad y la seguridad y brindar la mejor atención a los pacientes. Sin embargo, los sistemas son imperfectos. El cambio es constante, y lo que antes se consideraba una mejor práctica puede no ser ya sea óptimo o estándar de atención. Cuando los resultados no son los esperados, representa una oportunidad para aprender y mejorar. Al considerar cómo trabajan las personas dentro de sistemas complejos, podemos evolucionar para mejorar nuestras interacciones. Culpar injustamente a individuos o grupos crea una cultura de miedo y actitud defensiva, lo que disminuye el aprendizaje y la capacidad de mejorar la cultura de seguridad (COS) de una organización. Las ideas transformadoras del informe To Err Is Human del Instituto de Medicina17 enfatizaron la necesidad de pasar de la culpa a la mejora del sistema, sentando las bases para el COS por el que luchamos hoy. Del mismo modo, los marcos de organizaciones como la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y el Instituto para la Mejora de la Atención Médica subrayan el papel fundamental del diseño y el aprendizaje del sistema en el fomento de la seguridad. 14,18,19 Los trabajadores de la salud son humanos y cometen errores. La causa raíz de los errores varía según las circunstancias, y la mayoría de los errores, ya sea que causen daño o no, son el resultado de fallas en los sistemas. Reconociendo estas realidades, debemos centrarnos en mejorar los sistemas en lugar de asignar culpas, fomentando así un COS y una mejora continua.20
Principios de COS e integración en la práctica diaria
El COS se basa en principios específicos que guían la práctica diaria y garantizan los más altos estándares de calidad y seguridad de la atención al paciente. Uno de esos principios en Mayo Clinic es la adopción de los «5 comportamientos seguros», que se destacan en la Figura 1:
d Preste atención a los detalles: Enfoque intencional en la tarea específica en cuestión para evitar errores.
Comunicarse claramente: Intercambio preciso de información verbal o escrita para ayudar a garantizar la comprensión. Esto incluye la implementación de técnicas de comunicación estandarizadas como SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) para mejorar la claridad.
Transferencia efectiva: Un proceso interactivo de pasar información específica de una persona a otra cuando la responsabilidad es Transferido. Esto garantiza que la transferencia de información durante los cambios de turno sea completa y precisa.
Hable y responda con respeto: Haga preguntas y busque claridad. Escuche y responda de manera respetuosa sin juzgar ni ponerse a la defensiva.
Apoyarse mutuamente: Mantener un espíritu de trabajo en equipo, colaboración y respeto mutuo en todos los niveles del personal. Esto ayuda a fomentar un entorno de equipo en el que los miembros del personal se ayudan mutuamente para mantener la seguridad.
Estos comportamientos se integran en las rutinas diarias utilizando paneles digitales y sistemas de monitoreo. Estos paneles son plataformas fáciles de usar y basadas en datos que agregan y muestran métricas de seguridad del paciente, como tendencias de eventos adversos, cumplimiento de protocolos de seguridad, cumplimiento de la higiene de manos y precisión en la administración de medicamentos. Por ejemplo, los paneles digitales proporcionan datos en tiempo real a los que pueden acceder el personal de primera línea y el liderazgo, lo que permite un monitoreo continuo del desempeño y la capacidad de tomar medidas correctivas rápidas. Al ofrecer transparencia y conocimientos prácticos, estas herramientas ayudan a impulsar la responsabilidad y fomentar un COS proactivo. Resonancia del personal y abordar su por qué Comprender la importancia de COS para el personal es crucial. Muchos trabajadores de la salud resuenan profundamente con la misión de brindar atención segura y de alta calidad. Como compartió una enfermera: «Saber que mis acciones contribuyen directamente a la seguridad del paciente me motiva todos los días. Las herramientas y el apoyo que recibimos hacen que sea más fácil hacer bien nuestro trabajo». Las herramientas digitales juegan un papel importante en el apoyo al personal. Por ejemplo, los sistemas de registros de salud electrónicos (EHR) integrados con alertas de seguridad ayudan a prevenir errores al proporcionar advertencias en tiempo real sobre posibles interacciones de medicamentos o alergias. Para maximizar la efectividad de estas herramientas y abordar preocupaciones como la fatiga de alarmas, es importante implementar estrategias que prioricen las alertas críticas y minimicen las notificaciones innecesarias. Este enfoque garantiza que el personal permanezca comprometido y enfocado en la atención al paciente sin volverse insensible a las advertencias.
Fundamentos de la promoción de un COS
Las prácticas básicas como las rondas de liderazgo, las reuniones de seguridad y la promoción de una cultura justa y equitativa son fundamentales para fomentar el COS. Las rondas de liderazgo, aunque ocurren esporádicamente en Mayo Clinic, se recomiendan como un enfoque valioso tanto para los equipos internos como para las organizaciones externas que buscan fortalecer el COS. Estos involucran a líderes superiores o ejecutivos que visitan las unidades de atención para interactuar con el personal, abordar inquietudes y demostrar un compromiso visible con la seguridad. Estas interacciones cierran la brecha entre los líderes ejecutivos y los trabajadores de primera línea, asegurando que las prioridades de seguridad estén alineadas.21 Las reuniones de seguridad escalonadas, que ocurren a diario en Mayo Clinic, son reuniones breves y enfocadas que se llevan a cabo diariamente para analizar cualquier incidente de seguridad, revisar los riesgos potenciales y escalar las inquietudes si no se pueden resolver localmente.22 Cada mañana, los líderes ejecutivos se enteran de los eventos de seguridad más críticos de las 24 horas anteriores en toda la organización de más de 82,000 empleados en una reunión que dura de 8 a 10 minutos. Los tableros de gestión visual digital facilitan estas reuniones al mostrar métricas actualizadas de calidad / seguridad y permitir que los equipos realicen un seguimiento del progreso en
iniciativas de calidad / seguridad.23 Se promueve una cultura justa y equitativa a través de respuestas consistentes a los eventos de seguridad en los que el enfoque está en el aprendizaje y la mejora en lugar de la culpa. Este enfoque alienta al personal a informar inquietudes de seguridad sin temor a represalias, fomentando la transparencia y la mejora continua.24 Los informes de seguridad en Mayo Clinic son anónimos, lo que fomenta un entorno en el que el personal puede plantear preocupaciones sin temor a represalias. Los esfuerzos para mejorar la seguridad psicológica y fortalecer la cultura justa y equitativa están en curso, con el objetivo general de hacer que el lugar de trabajo sea aún más seguro y más solidario para todos los empleados.
Papel fundamental de COS en la creación de una organización de alta confiabilidad
Un COS es fundamental para transformar una institución de atención médica en una organización de alta confiabilidad (HRO).25 Una HRO es aquella que opera en entornos complejos y de alto riesgo, al tiempo que logra constantemente y rendimiento confiable. Las organizaciones de alta confiabilidad se caracterizan por una preocupación por posibles fallas, una renuencia a simplificar y un compromiso con la resiliencia (adaptabilidad a los cambios). Enfatizan una comunicación sólida, el trabajo en equipo y el aprendizaje continuo para identificar y mitigar los riesgos de manera proactiva. En Mayo Clinic, las iniciativas de COS, como la capacitación periódica en seguridad, el monitoreo de datos en tiempo real y el fomento de una cultura colaborativa, desempeñan un papel fundamental en la construcción de este alto nivel de confiabilidad. Estos esfuerzos aseguran que el personal esté equipado para manejar los desafíos y mantener la seguridad en el entorno dinámico y exigente de la atención médica.
Intervenciones para mejorar el COS
Con el fin de ser proactivos a la hora de abordar los desafíos para mantener y mejorar el COS, creamos los Pilares del COS, como se ilustra en el Cuadro 2. El árbol de decisiones de cultura justa y equitativa en la Figura 2 proporciona un enfoque sistemático para evaluar los eventos de seguridad,
gestión y evaluación de competencias. Cualquier lección aprendida o mejora debe comunicarse a la unidad de trabajo.
Formación y educación
La construcción de un COS requiere una base sólida de capacitación y educación basada en principios basados en evidencia. Los métodos tradicionales, como la capacitación presencial y los talleres, siguen siendo parte integral para fomentar el trabajo en equipo y el sentido de pertenencia. Sin embargo, estos métodos pueden aumentarse significativamente con tecnologías como plataformas de aprendizaje electrónico y simulaciones de realidad virtual (VR), que mejoran el compromiso, la accesibilidad y la retención de habilidades. Estas herramientas no pretenden reemplazar los enfoques fundamentales, sino más bien complementar y ampliar su eficacia.
Plataformas de e-learning. Las plataformas de aprendizaje electrónico proporcionan una solución flexible y escalable para la formación en seguridad. Pueden ofrecer una amplia gama de contenido, incluidos modelos interactivos, videos, cuestionarios y estudios de casos, a los que se puede acceder en cualquier momento y desde cualquier lugar. Esta flexibilidad permite al personal de atención médica completar la capacitación a su propio ritmo, asegurando que comprendan completamente el material. Además, las plataformas de e-learning pueden realizar un seguimiento del progreso y el rendimiento, proporcionando datos valiosos para la mejora continua. Los estudios han demostrado la eficacia del aprendizaje electrónico para mejorar la retención y el cumplimiento del conocimiento en diversos entornos de atención médica.26,27 Si bien son herramientas poderosas, el e-learning debe usarse para complementar, no reemplazar, las oportunidades de aprendizaje en persona que promueven el trabajo en equipo y las conexiones interpersonales.
Simulaciones de realidad virtual. Las simulaciones de realidad virtual ofrecen experiencias de capacitación prácticas e inmersivas que pueden replicar escenarios del mundo real sin los riesgos o costos asociados.28 En el cuidado de la salud, la realidad virtual puede simular procedimientos complejos, situaciones de emergencia y tareas rutinarias, lo que permite al personal practicar y refinar sus habilidades en un entorno controlado. Los estudios han demostrado que la capacitación en realidad virtual puede mejorar el conocimiento retención, adquisición de habilidades y desempeño general de seguridad.29,30
Al integrar el aprendizaje electrónico y la realidad virtual en sus programas de capacitación, las organizaciones de atención médica pueden mejorar la accesibilidad, la capacidad de escalabilidad y la eficacia de la educación de calidad y seguridad. Estas herramientas se basan en los principios fundamentales de la capacitación de COS al tiempo que abordan desafíos como las limitaciones de tiempo y la necesidad de entornos de práctica realistas y libres de riesgos. Como evidencia respalda su efectividad, es probable que las organizaciones que adopten estas tecnologías vean mejoras en la preparación del personal, los resultados de seguridad y la cultura general.
Integración de mecanismos de retroalimentación. Tanto las plataformas de aprendizaje electrónico como las simulaciones de realidad virtual pueden incorporar mecanismos de retroalimentación en tiempo real, que son cruciales para fomentar un COS. Estas herramientas pueden proporcionar información inmediata sobre el rendimiento, ayudando al personal a identificar y corregir errores con prontitud. Por ejemplo, las simulaciones de realidad virtual pueden ofrecer comentarios automatizados y personalizados basados en las acciones del usuario, mejorando la experiencia de aprendizaje y asegurando que se comprendan y sigan los protocolos de seguridad.31
Ejemplos de implementación
Estrategias TeamSTEPPS: Se ha demostrado que la utilización de la realidad virtual para enseñar habilidades de trabajo en equipo y comunicación en entornos quirúrgicos mejora el conocimiento y las actitudes sobre el trabajo en equipo, que son componentes críticos de una cultura de seguridad.32
Capacitación en higiene de manos: Se han utilizado aplicaciones de realidad virtual y realidad aumentada para mejorar las habilidades de los trabajadores de hogares de cuidado en higiene de manos, demostrando buena usabilidad y alta aceptabilidad entre el personal.33
Innovación e integración de retroalimentación La incorporación de la innovación y la retroalimentación del personal en el COS en la atención médica es esencial para la mejora continua. Aquí hay algunas estrategias clave a considerar.
Structured Retroalimentación Mecanismos. Utilizar regularmente herramientas estructuradas para reunir al personal
La retroalimentación sobre la cultura de seguridad puede identificar áreas de mejora. Por ejemplo, Lockwood et al34 demostraron que el uso de una herramienta de cultura del personal con ciclos de retroalimentación estructurados condujo a mejoras en el clima de seguridad y los dominios de la cultura, particularmente cuando la retroalimentación se adaptó a las necesidades específicas del equipo. Las encuestas comunes en uso incluyen la Encuesta de hospitales de la AHRQ versión 2.0 y la Encuesta de resultados del consumidor de Press Ganey para evaluar el estado actual y desarrollar estrategias para rectificar las brechas en COS.
Utilizamos la encuesta AHRQ 2.0 cada 2 años junto con encuestas de pulso corto en años opuestos para medir el progreso e identificar las áreas que necesitan atención. La retroalimentación se revisa y se actúa a través de estrategias y procesos establecidos, incluidas reuniones de seguridad y revisiones de liderazgo, lo que garantiza que los aportes del personal se traduzcan en un cambio significativo.
Comentarios en tiempo real. La implementación de sistemas de retroalimentación en tiempo real puede ayudar a abordar rápidamente los problemas de seguridad. Larsen et al35 destacaron los beneficios de obtener comentarios de los pacientes en tiempo real para introducir cambios de seguridad, que luego el personal integró en su rutina, promoviendo una cultura de seguridad. En Mayo Clinic, nuestro proceso de reunión sirve para satisfacer esta necesidad.
Sistemas de notificación de incidentes. Mejorar los sistemas de notificación de incidentes y garantizar los circuitos de retroalimentación puede mejorar la cultura de la seguridad. Williams et al36 informaron que un sistema de retroalimentación de circuito cerrado aumentó significativamente la tasa de retroalimentación proporcionada al personal sobre los informes de seguridad, fomentando una cultura de seguridad más receptiva y comprometida. El compromiso se puede rastrear a través de la cantidad de reporteros únicos por mes y la cantidad de ubicaciones únicas de donde provienen los informes.
En Mayo Clinic, los sistemas de notificación de incidentes son una piedra angular de nuestra cultura de seguridad. Hemos implementado procesos de retroalimentación de circuito cerrado para garantizar que el personal que envía informes reciba actualizaciones oportunas sobre las acciones tomadas en respuesta. Además, los datos de los informes de incidentes, incluidas las tendencias en
Los informes de ubicaciones y la participación del personal se revisan regularmente durante las reuniones de seguridad y las reuniones de liderazgo. Hemos tenido un aumento constante en el número de informes de incidentes, incluido el número de informes únicos y ubicaciones únicas, que se utiliza como una métrica de calidad de compromiso. Este enfoque no solo mejora la transparencia, sino que también refuerza la confianza y fomenta el compromiso continuo de todos los miembros del personal.
Intervenciones de seguridad innovadoras. El desarrollo y la implementación de intervenciones de seguridad innovadoras pueden mejorar la capacidad de adaptación de los profesionales de la salud. Bartman et al37 describieron el uso de herramientas para difundir el enfoque de Safety-II y las competencias de ingeniería de resiliencia, lo que ayudó a cambiar la cultura de seguridad hacia un modelo más proactivo utilizando formas de reconocer (Pause to Predict), responder (IDEA [Identificar, Discutir, Ejecutar y Evaluar]) y aprender (Feed Forward).
Liderazgo y compromiso. Un fuerte compromiso de liderazgo con la seguridad y el compromiso activo con el personal de primera línea son cruciales. Render y Hirschhorn38 enfatizaron la importancia del liderazgo comprometido, el aprendizaje continuo y el reconocimiento de errores en la creación de una cultura de seguridad resiliente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
A pesar de 2 décadas de esfuerzos después del informe To Err Is Human del Instituto de Medicina, todavía existen oportunidades de mejora persistentes en la atención médica.39 Aproximadamente el 10% de las admisiones hospitalarias involucran eventos adversos, lo que se traduce en millones de incidentes anuales solo en los Estados Unidos. Los errores médicos prevenibles contribuyen a unas 400,000 muertes por año en los Estados Unidos, lo que lo convierte en un problema importante de salud pública. Los costos médicos directos de los eventos adversos preventivos se estiman en $ 20 mil millones anuales en los Estados Unidos, sin contar los impactos económicos más amplios.39 Además, la variabilidad en la implementación de intervenciones de seguridad contribuye a este problema continuo.40 Nuevas áreas de riesgo,¿Hubo alguna intención de causar daño?
Busque orientación / dirección organizacional si se trata de un daño deliberado (definido como «una acción / acto que se realiza consciente e intencionalmente para dañar o afectar la seguridad del paciente»).
Todavía se necesita una revisión del sistema para comprender cómo y por qué los pacientes no estaban protegidos de las acciones del individuo
Busque orientación organizacional para los problemas de capacidad que afectan al individuo. El gerente de la unidad de trabajo no evaluará la prueba de capacidad por su cuenta, sino en consulta con otros grupos internos de partes interesadas. Unidad de trabajo
El gerente puede reflexionar sobre las preocupaciones de las pruebas de capacidad individuales, como problemas de ausencia, deterioro del comportamiento observado, por ejemplo, dificultad para hablar, ojos vidriosos, marcha inestable y problemas de salud mental.
Es posible que se realice una revisión del sistema para comprender circunstancias adicionales
El gerente de la unidad de trabajo debe revisar las preguntas de la prueba de previsión para determinar si los flujos de trabajo / procesos estaban en su lugar y eran viables. Además, evalúe si el individuo u otros compañeros utilizaron la solución alternativa y si se consideró efectiva y, de ser así, considere las mejoras del sistema / flujo de trabajo.
Si la solución individual se debe a que no se sigue el proceso, esto podría considerarse un problema de comportamiento que debe abordarse
El gerente de la unidad de trabajo debe revisar las preguntas de la prueba de sustitución para determinar si hay mejoras en el sistema que se deben realizar.
Dependiendo de las preguntas de la prueba de sustitución, la revisión podría incluir acciones del sistema que se deben tomar (p. ej., entrenamiento continuo, retroalimentación) para mejorar la seguridad de todos los pacientes. Si la revisión indica que otros compañeros no habrían respondido/comportado de la misma manera, esto podría ser un problema de comportamiento que debe abordarse.
Ofrecer apoyo a los miembros del personal involucrados en el evento; Compartir recursos de apoyo y bienestar del personal.
Consulta con Mayo Clinic Quality para obtener ayuda sobre el proceso de revisión del sistema.
Busque la orientación de las partes interesadas para las acciones de gestión adecuadas, pero no se limite a la capacitación individual, la gestión del desempeño, la evaluación de competencias, el entrenamiento / supervisión adicional y / o el seguimiento con los organismos reguladores pertinentes.
Comunicar cualquier lección aprendida o mejora a la unidad de trabajo.
como la atención ambulatoria y el uso de la tecnología de la información sanitaria. Abordar estos riesgos emergentes requiere nuevos enfoques científicos y políticos.40
Existen intervenciones efectivas, pero no se aplican de manera uniforme en todos los ámbitos de atención médica, lo que lleva a resultados variables en la seguridad del paciente. La creciente disponibilidad de datos electrónicos de salud presenta una oportunidad para desarrollar y probar métodos para la medición continua de la predicción del daño al paciente, lo que podría mejorar significativamente la capacidad de prevenir el daño antes de que ocurra.40
Como se explicó en la sección anterior sobre el COS, el énfasis en fomentar la seguridad psicológica a través de una cultura justa y equitativa ayudará a que la organización pase de culpar a las personas a un enfoque basado en sistemas. Este enfoque implica comprender y rediseñar los procesos para adaptarse a las limitaciones humanas y optimizar el entorno de trabajo.40 Un proceso sólido de revisión por pares es importante para abordar los problemas de desempeño personal. Tales ocurrencias son raras, pero pueden tener un gran impacto en la calidad, la seguridad y la confianza en el liderazgo. La revisión por pares nunca debe ser realizada por el personal del Departamento de Calidad, sino que debe entregarse a un grupo separado de revisión por pares para su evaluación. Este grupo separado generalmente consta de pares multidisciplinarios y jefes de división o departamento con experiencia en el área clínica relevante y una perspectiva neutral, lo que garantiza un proceso de evaluación justo y constructivo.
Estrategias clave para mejorar la seguridad del paciente Tecnología de la información de salud. Se ha demostrado que la implementación de la entrada computarizada de órdenes de prescripción (CPOE) con sistemas de apoyo a la toma de decisiones reduce significativamente los errores de medicación. Estos sistemas proporcionan alertas y orientación en tiempo real a los médicos, minimizando así el riesgo de eventos adversos de los medicamentos.40 Sin embargo, los sistemas CPOE mal diseñados pueden contribuir a la angustia en el lugar de trabajo y al agotamiento de los médicos, lo que podría socavar tanto el bienestar del médico como la seguridad del paciente. El estudio de consenso de la Academia Nacional de Medicina sobre el bienestar de los médicos destaca la importancia de garantizar que las herramientas de tecnología de la información de salud estén cuidadosamente diseñadas para respaldar los flujos de trabajo y reducir la carga cognitiva.41 Para lograr los beneficios de seguridad previstos, es fundamental alinear la implementación de CPOE con los esfuerzos para promover el bienestar de los médicos, fomentando un entorno que apoye tanto la atención de calidad como la sostenibilidad de la fuerza laboral.
Cultura de seguridad y HRO. Es fundamental desarrollar una cultura centrada en la confiabilidad, la seguridad y la resiliencia del personal. Las organizaciones de alta confiabilidad promueven la mejora continua al alentar al personal a informar sobre preocupaciones de seguridad sin temor a la culpa, fomentando así una cultura de seguridad proactiva.42
Ingeniería de Resiliencia y Seguridad-II. Esta estrategia enfatiza la comprensión y la mejora de la capacidad de los sistemas de atención médica para adaptarse a los desafíos, a menudo denominada «ingeniería de resiliencia». En lugar de centrarse únicamente en la prevención de errores, Safety-II prioriza el aprendizaje de «lo que sale bien» en la práctica clínica diaria, examinando los resultados exitosos y las condiciones que los permiten.43,44 Las herramientas prácticas como Pause to Predict e IDEA permiten al personal de primera línea anticipar y responder de manera proactiva a posibles amenazas de seguridad. Estos enfoques tienen como objetivo fortalecer la flexibilidad y la capacidad de respuesta del sistema, alineándose con los principios de las HRO al tiempo que ofrecen una perspectiva matizada para mejorar la seguridad.
Protocolos estandarizados y listas de verificación. El uso de transferencias estandarizadas, listas de verificación de seguridad quirúrgica y capacitación en simulación ha sido eficaz para reducir errores y mejorar la comunicación del equipo. Estas intervenciones aseguran que no se pierdan pasos críticos durante las transiciones de atención al paciente.Artículo 45
Medición continua y análisis predictivo. Aprovechar los datos electrónicos de salud para medir y predecir continuamente el daño al paciente implica desarrollar métodos para monitorear de forma rutinaria las métricas de seguridad e identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos adversos, lo que permite intervenciones oportunas.40
Diseño de instalaciones. El diseño de las instalaciones de atención médica juega un papel fundamental en el apoyo a la seguridad de los pacientes. Los diseños cuidadosamente planificados pueden reducir los riesgos de infección al optimizar los sistemas de ventilación, crear una separación clara entre áreas limpias y contaminadas e incorporar materiales que son fáciles de desinfectar. Del mismo modo, minimizar los riesgos de caídas implica diseñar habitaciones, pasillos y baños de pacientes con características como pisos antideslizantes, iluminación adecuada y pasamanos colocados estratégicamente. Las áreas de preparación de medicamentos diseñadas ergonómicamente ayudan a reducir la probabilidad de errores al garantizar un espacio de trabajo suficiente, una iluminación adecuada y soluciones de almacenamiento eficientes.Artículo 46
En Mayo Clinic, el recientemente anunciado $ 5 mil millones «Audaz. Adelante. Unbound.» en el sitio de Rochester, Minnesota, ejemplifica cómo el diseño de las instalaciones puede impulsar mejoras en la seguridad y la calidad. Los nuevos espacios de construcción contarán con cuadrículas adaptables y flexibles para adaptarse a las necesidades y flujos de trabajo cambiantes de los pacientes. La integración de tecnología avanzada respaldará iniciativas de seguridad como el monitoreo de pacientes en tiempo real, sistemas de comunicación optimizados y medidas automatizadas de prevención de infecciones. Estas innovaciones de diseño tienen como objetivo mejorar la calidad, la seguridad, la experiencia y la eficiencia de la decoración de atención, asegurando que las instalaciones estén equipadas para enfrentar los desafíos futuros.
Capacidades futuras
Los avances actuales en seguridad del paciente están aprovechando tecnologías de vanguardia, incluido el análisis predictivo, el procesamiento de lenguaje natural (NLP) y otras metodologías de inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático (ML), como la IA agencial. Estas tecnologías están transformando el panorama de la seguridad del paciente al permitir una identificación y prevención más proactivas y precisas de los problemas de seguridad.
Análisis predictivo. El análisis predictivo utiliza datos históricos y en tiempo real para pronosticar posibles eventos adversos. Los sistemas como el monitor de alerta avanzado y la puntuación electrónica de triaje de riesgo de paro cardíaco (eCART) utilizan datos electrónicos de registros de pacientes y MLalgoritmos para predecir el deterioro clínico y otros eventos adversos. Estas herramientas ayudan a los médicos a intervenir temprano, potencialmente previniendo daños.47 Los desafíos persistentes con tales sistemas incluyen altas tasas de falsos positivos y la posible necesidad de aumentar el personal para responder a la producción de estos sistemas de triaje.
Procesamiento del lenguaje natural. El procesamiento del lenguaje natural es fundamental para extraer información valiosa de fuentes de datos no estructuradas, como EHR, notas clínicas e informes de eventos de seguridad del paciente. El procesamiento del lenguaje natural puede automatizar la identificación de eventos adversos de medicamentos y otros problemas de seguridad, lo que reduce significativamente el tiempo y el esfuerzo necesarios para la revisión manual. Por ejemplo, la PNL puede facilitar la conciliación de la medicación y la identificación casi en tiempo real de eventos adversos a partir de diversas fuentes de datos, incluidas las redes sociales.48 Los algoritmos de procesamiento del lenguaje natural pueden tener dificultades con la complejidad y variabilidad del lenguaje médico, lo que lleva a posibles inexactitudes en la extracción e interpretación de datos. Este problema puede resultar en una identificación incorrecta o incorrecta de los problemas de seguridad. Es necesario abordar las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos, especialmente cuando se procesan grandes volúmenes de datos no estructurados. La integración de las herramientas de PNL con los sistemas de atención médica existentes puede ser compleja y requerir muchos recursos, especialmente cuando se trata de diferentes formatos de datos y estándares en todas las instituciones. Tecnologías de inteligencia artificial y ML. La inteligencia artificial y el ML se están integrando en varios aspectos de la atención médica para mejorar la seguridad del paciente. Estas tecnologías pueden automatizar las tareas farmacológicas rutinarias, mejorar la precisión de la detección de eventos adversos y apoyar la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, se están desarrollando herramientas impulsadas por IA para clasificar los informes de eventos de seguridad del paciente y automatizar otras tareas, como la elaboración de informes, lo que permite una identificación más rápida y precisa de los problemas de seguridad sistémicos. Además, se están aplicando métodos de IA en teles alud para detectar y prevenir eventos adversos de medicamentos, mejorando así la calidad de la atención remota.49 Porque los modelos de IA y MLdependen en gran medida de la calidad e integridad de los datos con los que se entrenan, la mala calidad de los datos o los conjuntos de datos sesgados pueden conducir a predicciones inadecuadas y decisiones potencialmente dañinas. Los sistemas de IA y ML, en particular los modelos de aprendizaje profundo, pueden ser difíciles de interpretar. Esta naturaleza de «caja negra» hace que sea difícil para los profesionales de la salud comprender cómo se toman las decisiones, lo que puede dificultar la confianza y la adopción. La integración de la IA en la atención médica plantea cuestiones regulatorias y éticas, como garantizar la seguridad del paciente, mantener la privacidad de los datos y abordar el potencial de sesgo algorítmico.
A continuación se presentan ejemplos del trabajo en curso en el que estamos involucrados para aprovechar las tecnologías de vanguardia, incluidos los grandes modelos de lenguaje, para mejorar los flujos de trabajo de seguridad del paciente.
Notificación y clasificación automatizada de eventos de seguridad del paciente
Un proyecto bajo la iniciativa Large Language Model for Patient Safety emplea grandes modelos de lenguaje para clasificar y priorizar los informes de eventos de seguridad del paciente por nivel y tipo de daño. Estos modelos agilizan los flujos de trabajo, reduciendo el tiempo requerido para la revisión manual y minimizando las anotaciones subjetivas. Los esfuerzos se centran en mejorar la precisión de la clasificación del nivel de daño, particularmente para eventos raros pero graves, mediante la incorporación de datos históricos de informes de eventos de seguridad del paciente y modelos avanzados basados en transformadores.
Utilización de NLP para la detección de eventos
Las herramientas de procesamiento del lenguaje natural se utilizan para extraer eventos de seguridad del paciente de los EHR, proporcionando una comprensión más completa de los incidentes de seguridad que pueden no notificarse a través de los sistemas voluntarios tradicionales. Los modelos ajustados, como Llama 2 y 3, se utilizan para generar pares de instrucciones y respuestas a partir de notas clínicas, lo que ayuda a detectar, identificar e informar eventos de seguridad novedosos o no informados.
Sistemas de retroalimentación de circuito cerrado
Los sistemas automatizados integran bucles de retroalimentación, proporcionando información procesable al personal de primera línea, fomentando así una cultura de seguridad receptiva y comprometida. Los ejemplos incluyen la identificación de tendencias en eventos de cuasi accidentes y sin daños para mejorar el flujo de trabajo y mitigar problemas recurrentes.
Direcciones futuras
Los planes incluyen expandir los conjuntos de datos de capacitación para abarcar diversos eventos de seguridad, refinar los modelos de NLP para una mejor detección de eventos de seguridad del paciente e integrar análisis predictivos para una gestión proactiva de riesgos. Estos avances tienen como objetivo mejorar la robustez y adaptabilidad de los sistemas de seguridad del paciente.
Posibles aplicaciones futuras
Sistema de notificación de incidentes de seguridad del paciente. Las prácticas actuales en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente a menudo implican la revisión manual y la categorización de los informes, lo que puede llevar mucho tiempo y ser propenso a errores humanos. Algunos sistemas utilizan análisis de datos básicos para identificar tendencias y patrones en los informes de incidentes, pero estos métodos a menudo carecen de la sofisticación necesaria para manejar grandes volúmenes de datos no estructurados. Para abordar estos desafíos, se han propuesto y se están implementando varias soluciones innovadoras que incorporan análisis predictivo, NLP y otras tecnologías de IA/ML. El análisis predictivo puede pronosticar posibles eventos adversos mediante el análisis de datos históricos y en tiempo real. Por ejemplo, el monitor de alerta avanzado utiliza datos electrónicos de registros de pacientes para predecir el deterioro clínico, lo que permite una intervención temprana y potencialmente previene daños. El procesamiento del lenguaje natural puede automatizar la extracción y categorización de información de datos no estructurados en informes de incidentes. Por ejemplo, se han desarrollado modelos de PNL para identificar eventos de seguridad relacionados con medicamentos con alta precisión, mejorando significativamente la eficiencia de la revisión y el análisis de datos. Estos modelos pueden clasificar eventos en tipos específicos, como retrasos en la entrega de farmacias y errores de dispensación, e integrar esta información en tableros de visualización para apoyar a los comités de seguridad.50
La inteligencia artificial y los algoritmos de ML pueden mejorar la clasificación y el análisis de los informes de seguridad del paciente. Se ha demostrado que una línea analítica que utiliza NLP y modelos predictivos clasifica eficazmente los informes de seguridad del paciente, lo que permite una identificación y estructuración más rápidas de la información. Este enfoque puede ayudar a los analistas a identificar rápidamente problemas de seguridad sistémicos e impulsar mejoras en la atención al paciente.Artículo 49
Soporte mejorado para la toma de decisiones clínicas. Las aplicaciones futuras de IA y ML podrían proporcionar un apoyo a la toma de decisiones clínicas más personalizado y consciente del contexto, ayudando a los médicos a tomar decisiones mejor informadas en el punto de atención.
Integración de datos multimodales. La combinación de datos de varias fuentes, como EHR, dispositivos portátiles y resultados informados por los pacientes, puede proporcionar una visión más completa de los riesgos para la salud y la seguridad del paciente. Esta integración puede mejorar el poder predictivo de los modelos de IA y mejorar los resultados de los pacientes.
Monitoreo y alertas en tiempo real. Las tecnologías de inteligencia artificial podrían permitir el monitoreo en tiempo real de los datos de los pacientes, proporcionando alertas inmediatas sobre posibles problemas de seguridad. Esto podría ser particularmente útil en entornos de alto riesgo como las unidades de cuidados intensivos.
En resumen, la integración de tecnologías de análisis predictivo, NLP e IA/ML es muy prometedora para avanzar en la seguridad de los pacientes al permitir una identificación y prevención más proactivas, precisas y eficientes de los problemas de seguridad.
Implicaciones más amplias de la seguridad del paciente La seguridad del paciente tiene profundas implicaciones para los resultados de la atención médica, incluida la calidad general de la atención médica y la satisfacción del paciente. Las medidas efectivas de seguridad del paciente pueden conducir a una menor incidencia de eventos adversos, mejores resultados clínicos y una mayor confianza y satisfacción del paciente.
Calidad de la atención médica. La mejora de la seguridad del paciente se correlaciona direc mente con una mayor calidad de la atención médica. La reducción de los errores médicos y los eventos adversos conduce a mejores resultados clínicos, menos complicaciones y tasas de mortalidad más bajas. Esto se logra a través de enfoques sistemáticos como las HRO y la implementación de protocolos y listas de verificación estandarizados.51
Satisfacción del paciente. Las iniciativas de seguridad del paciente mejoran la satisfacción del paciente al fomentar un entorno de atención médica más seguro y confiable . Los pacientes que experimentan menos complicaciones y una mejor comunicación tienen más probabilidades de confiar en sus profesionales de la salud y reportar niveles más altos de satisfacción.52
Historia clínica electrónica y seguridad del paciente Los sistemas de historia clínica electrónica contribuyen significativamente a mejorar la seguridad del paciente y los resultados de la atención sanitaria a través de varios mecanismos, especialmente cuando se integran con tecnologías avanzadas como el análisis predictivo, la PNL y la IA/ML.
Agregación y accesibilidad de datos. Los registros de salud electrónicos consolidan la información del paciente, haciéndola fácilmente accesible para los profesionales de la salud. Esta agregación de datos comprensiva respalda una mejor toma de decisiones clínicas y la continuidad de la atención, lo que reduce la probabilidad de errores.53,54
Sistemas de apoyo a la decisión clínica. Los registros de salud electrónicos a menudo incluyen sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas que brindan alertas y recordatorios en tiempo real para los médicos, como advertencias de interacción de medicamentos y recomendaciones de atención basadas en pautas. Estos sistemas ayudan a prevenir errores de medicación y garantizan el cumplimiento de las mejores prácticas.53
Estandarización y protocolos. Los registros de salud electrónicos facilitan la implementación de protocolos de atención estandarizados y listas de verificación, que son esenciales para mantener la consistencia y confiabilidad en la atención al paciente.53
CALIDAD
Desafíos con los datos basados en reclamos
Los datos basados en reclamos nunca se diseñaron para monitorear los puntos finales de calidad y seguridad y, por lo tanto, presentan varios desafíos cuando
utilizado para la medición de la calidad en la atención médica. En primer lugar, los datos de reclamos a menudo carecen de detalles clínicos, lo que puede conducir a inexactitudes en las métricas de calidad. Por ejemplo, los estudios han demostrado que los datos de reclamaciones pueden subestimar el rendimiento de las medidas de calidad de la atención de la diabetes en comparación con los datos de EHR debido a problemas como el uso indebido de la Clasificación Internacional de Enfermedades, los códigos de la Novena Revisión y la falta de presentación de reclamaciones.55 Esta discrepancia puede resultar en diferencias significativas en las medidas de calidad informadas, como la hemoglobina A1c y las frecuencias de las pruebas de lípidos.
En segundo lugar, la puntualidad y la integridad de los datos de reclamos pueden ser problemáticos. Los datos de reclamos generalmente se procesan con retraso, lo que dificulta los esfuerzos de mejora de la calidad en tiempo real. Además, las variaciones en el riesgo del paciente entre las prácticas y el uso de puntos de referencia que pueden no ser completamente comprendidos por los usuarios pueden complicar la interpretación y la utilidad de la retroalimentación de desempeño basada en reclamos.56
En tercer lugar, es posible que los datos de reclamos no capturen todos los encuentros relevantes de atención médica, especialmente para los pacientes que reciben atención en múltiples instalaciones. Esto puede conducir a mediciones de calidad incompletas. Por ejemplo, un estudio encontró que las medidas de calidad calculadas utilizando datos de EHR de un solo sitio estaban limitadas por información incompleta, y el intercambio efectivo de datos cambió significativamente los cálculos de calidad.57 La metodología utilizada para definir los resultados de calidad a partir de los datos de reclamos puede afectar significativamente el desempeño medido y las clasificaciones de los hospitales. Pequeños cambios en la metodología métrica pueden alterar la asociación entre el desempeño de la calidad y los resultados de los pacientes, lo que destaca la necesidad de metodologías métricas de calidad estandarizadas y una combinación óptima de casosajuste.58
Alternativas a los datos basados en reclamos Reconociendo las debilidades de las fuentes de datos basadas en reclamos, obtener una representación precisa de la calidad y la seguridad requiere una visión multidimensional del desempeño utilizando múltiples fuentes de datos.
Registros de salud electrónicos. Los registros de salud electrónicos proporcionan datos clínicos más detallados, lo que puede mejorar la precisión de las medidas de calidad. Por ejemplo, los EHR pueden capturar información detallada del paciente, como resultados de laboratorio y notas clínicas, que son esenciales para una evaluación integral de la calidad.59
El uso de los EHR de Epic Systems por parte de Mayo Clinic demuestra cómo los datos clínicos detallados pueden mejorar las medidas de calidad. Mayo Clinic recopila datos estructurados de EHR, como los resultados de laboratorio y los registros de administración de medicamentos, para realizar un seguimiento del cumplimiento de los protocolos basados en evidencia para afecciones como la sepsis y la insuficiencia cardíaca. Además, NLP se utiliza para extraer información de datos no estructurados, incluidas las notas de los profesionales de la salud, para identificar tendencias en eventos de seguridad del paciente que pueden no capturarse solo a través de campos estructurados.
Intercambios de información de salud. Los intercambios de información sobre salud (HIE) agregan datos de múltiples fuentes, proporcionando una imagen más completa de la atención al paciente. Esto puede mejorar significativamente la precisión de las medidas de calidad al incorporar datos de varios entornos de atención médica.57
Mayo Clinic participa en HIE regionales y nacionales para agregar datos de proveedores de atención médica externos. Por ejemplo, el Intercambio de Información de Salud de Minnesota facilita la integración de datos de otras instituciones, lo que permite una imagen más completa de la atención longitudinal de los pacientes. Esta agregación mejora la precisión de las evaluaciones de calidad, particularmente para las transiciones de atención y el seguimiento de readmisión, que son fundamentales para las iniciativas de seguridad del paciente.
Análisis de Big Data. Aprovechar el análisis de big data puede mejorar la exhaustividad y exactitud de calidad
Evaluaciones. La analítica avanzada puede integrar diversas fuentes de datos, incluidos EHR, HIE e incluso datos generados por pacientes, para proporcionar una visión más holística de la calidad de la atención médica.60,61 Clínica Mayo’El Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de la Prestación de Atención Médica emplea análisis avanzados para integrar diverso datos Fuentes. Al combinar datos de EHR, HIE e información generada por el paciente (como datos de dispositivos portátiles), el centro proporciona información procesable sobre el rendimiento de la calidad y la seguridad. Por ejemplo, los análisis de big data se utilizan para predecir pacientes de alto riesgo, lo que permite intervenciones específicas y reduce las hospitalizaciones prevenibles.
Registros clínicos. Los registros clínicos pueden ofrecer datos detallados y específicos para afecciones o tratamientos, lo que permite una medición de calidad más precisa. Los registros nacionales, como el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos y el modelo de predicción de riesgos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, a menudo incluyen datos clínicos completos exclusivos de esa especialidad que no están disponibles en los datos de reclamaciones.62
Atención centrada en el paciente y uso de herramientas de retroalimentación digital en la mejora de la calidad La atención centrada en el paciente juega un papel crucial en la mejora de la calidad al centrarse en las necesidades, preferencias y valores de los pacientes, por lo tanto, Mejorar la satisfacción del paciente satisfacción, adherencia al tratamiento y resultados generales de salud. La atención centrada en el paciente implica involucrar activamente a los pacientes en su atención, garantizar que las decisiones médicas se alineen con sus objetivos y preferencias, y fomentar una relación de colaboración entre los pacientes y los profesionales de la salud.
Las herramientas de retroalimentación digital apoyan la atención centrada en el paciente al facilitar la comunicación y la retroalimentación en tiempo real entre los pacientes y los profesionales de la salud. Estas herramientas pueden recopilar los resultados informados por los pacientes, monitorear los síntomas y recopilar las preferencias de los pacientes, que luego pueden integrarse en el proceso de toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso de plataformas de salud digital como la plataforma de atención digital CMyLife para la leucemia mieloide crónica mejora el cumplimiento de la medicación y el empoderamiento del paciente al proporcionar información y comentarios personalizados.63 Además, los mecanismos de retroalimentación en tiempo real, como los utilizados en el estudio de Surani et al,64 han demostrado mejoras en los puntajes de satisfacción del paciente al permitir la atención médica profesionales para ajustar sus estrategias de comunicación y atención en función de los comentarios inmediatos de los pacientes.
Además, las herramientas digitales pueden mejorar la participación de los pacientes al permitir que los pacientes accedan a sus registros de salud, brinden comentarios sobre su atención y participen en la toma de decisiones compartidas. Esto se ejemplifica con la iniciativa OpenNotes, en la que los pacientes que leyeron sus notas de visita y proporcionaron comentarios informaron un mayor compromiso y una mejor comunicación con su profesional de la salud.65
CONCLUSIÓN
Transformar la atención médica a través de la calidad y la seguridad es un viaje continuo que requiere un enfoque multifacético que involucre liderazgo, compromiso del personal, un COS sólido y la integración de tecnologías y fuentes de datos innovadoras. Es primordial fomentar una HRO dentro de cada institución de atención médica, aprovechar herramientas avanzadas como la inteligencia artificial y el análisis predictivo, y mantener un fuerte enfoque en la atención centrada en el paciente, lo que nos ayudará a esforzarnos por establecer el estándar de excelencia en la atención médica. Nuestros esfuerzos no están exentos de desafíos, pero a través de la resiliencia, la colaboración y la búsqueda incesante de mejores resultados, podemos mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención. A medida que avanzamos, las lecciones aprendidas y los sistemas que hemos desarrollado servirán como base para futuros avances, asegurando que permanezcamos a la vanguardia de la prestación de atención médica de clase mundial.
1 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, Estados Unidos
2 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Washington, Seattle, WA, Estados Unidos
3 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA, Estados Unidos
4 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH, Estados Unidos
Resumen del Blog
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad médica que se caracteriza por el uso de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes para el diagnóstico y tratamiento de una amplia variedad de enfermedades. Desde su origen en 1963, la RI ha revolucionado la atención sanitaria gracias a su capacidad para reducir el trauma, acelerar la recuperación y disminuir los costos hospitalarios.
Áreas clave de la radiología intervencionista
Diagnóstico y consulta: Los médicos de RI emplean estudios avanzados de imagen como la ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética para identificar patologías y orientar tratamientos.
Procedimientos terapéuticos: Incluyen biopsias, drenajes, embolización de vasos sanguíneos, colocación de stents, ablación de tumores, entre otros. Muchas de estas intervenciones reemplazan cirugías convencionales, ofreciendo menos riesgos y una recuperación más rápida.
Colaboración interdisciplinaria: La RI trabaja de cerca con oncólogos, cirujanos, nefrólogos y otros especialistas, aportando soluciones innovadoras a problemas clínicos complejos.
Impacto financiero y eficiencia: Al realizar procedimientos menos invasivos y más ambulatorios, la RI contribuye a la reducción de gastos hospitalarios y optimiza el uso de recursos, beneficiando tanto a pacientes como a sistemas de salud.
Innovación continua: El desarrollo de nuevas técnicas, materiales y la integración de tecnologías como la inteligencia artificial y la robótica mantienen a la RI como un campo de constante avance.
Ventajas para pacientes y sistemas de salud
Los procedimientos de RI suelen implicar menos complicaciones, hospitalizaciones más cortas y una experiencia más cómoda para las personas. Además, su enfoque colaborativo y flexible permite adaptarse a diferentes modelos de reembolso y atención médica, facilitando la eficiencia y el ahorro de costos.
Retos y futuro
El crecimiento de la radiología intervencionista depende de la formación de equipos multidisciplinarios, la inversión en infraestructura, el reclutamiento de talento y la promoción de sus beneficios tanto entre profesionales de la salud como en la sociedad. Su potencial para transformar la medicina moderna es cada vez mayor, impulsado por la innovación y la mejora continua en técnicas y resultados.
Conclusión
La radiología intervencionista es ahora indispensable en la medicina, ofreciendo alternativas seguras y eficaces frente a la cirugía tradicional y aportando valor en todos los niveles del sistema sanitario. Su futuro se vislumbra prometedor gracias a su capacidad de adaptación, avances tecnológicos y enfoque centrado en el beneficio del paciente.
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad única que incorpora un conjunto diverso de habilidades que abarcan desde la imagenología, los procedimientos, la consulta y la gestión del paciente. Es importante analizar desde diversas perspectivas cómo la RI genera valor para el sistema sanitario. Los especialistas en RI necesitan comprender cómo satisfacer las demandas de las diversas partes interesadas para expandir su práctica y mejorar la atención al paciente. Por lo tanto, esta revisión analiza los ámbitos de valor que aportan a los sistemas médicos y describe los parámetros de éxito. La RI beneficia a cinco partes distintas: pacientes, profesionales, aseguradoras, empleadores e innovadores.
El valor para pacientes y proveedores se genera a través de un amplio conjunto de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las aseguradoras y los sistemas hospitalarios se benefician financieramente de la reducción de costes en la gestión médica, derivada de la rápida recuperación del paciente, los procedimientos ambulatorios, la reducción de complicaciones y el prestigio de ofrecer una experiencia diversa para pacientes complejos. Por último, la RI es un campo de rápida innovación que implementa nuevas tecnologías y técnicas de procedimiento.
En general, la RI debe promover activamente un mayor crecimiento e influencia en el campo médico, a medida que su valor continúa expandiéndose en múltiples ámbitos. A pesar de ser una especialidad emergente, la RI se ha vuelto indispensable para la práctica médica moderna.
Puntos principales
• La radiología intervencionista es una especialidad en rápida evolución que aporta valor a todos los interesados en la atención médica a través de su colaboración, innovación y dedicación a los pacientes.
• Los médicos de IR están especialmente capacitados para brindar procedimientos mínimamente invasivos que ofrecen opciones más seguras, rápidas y rentables para los pacientes.
• Con la evolución de los modelos de reembolso basados en el valor, los médicos de IR pueden adoptar modelos de pacientes clínicos para complementar su reembolso y volumen de pacientes.
• IR necesita practicar marketing y promoción multisistémicos para hacer crecer su práctica, ampliar su influencia pública y reclutar nuevos talentos para la especialidad a fin de expandir su impacto internacional.
Introducción
Desde el inicio de la radiología intervencionista (RI) por Charles Dotter en 1963, la RI ha demostrado ser una parte integral de la atención al paciente. Los avances en la tecnología de imágenes han ampliado el alcance de los procedimientos mínimamente invasivos guiados visualmente para mejorar los resultados del paciente ( 1 ). El principio rector de la RI es reducir el trauma a través del acceso mínimamente invasivo con el objetivo de reducir el tiempo de recuperación del paciente, las complicaciones postoperatorias, los costos de atención médica y lograr mejores resultados clínicos. La RI optimiza el «triple objetivo» de la atención médica moderna: mejorar la experiencia del paciente (calidad y cantidad), mejorar la salud de las poblaciones y reducir los costos per cápita ( 2 ). En la prestación de atención médica compleja, la RI proporciona valor en todos los niveles de atención al paciente y a las partes interesadas asociadas en el sistema de atención médica.
La práctica de IR en medicina se ha expandido en el pasado. IR en oncología abarca desde la detección, diagnóstico, administración terapéutica y gestión continua (puertos, drenajes, etc.). Se espera que el valor del mercado de IR supere los 43 mil millones para 2029 con una tasa de crecimiento estimada del 7,13% ( 3 ). El ecosistema de IR se está expandiendo en modelos de atención clínica mixta. Los médicos están integrando la atención hospitalaria y ambulatoria con la atención tanto procedimental como longitudinal. El aumento resultante de la facturación por evaluación y gestión (E&M) muestra aumentos del 722% y 669%, respectivamente ( 4 , 5 ). IR continúa siendo uno de los campos más innovadores de la medicina interdisciplinaria que está posicionado para un crecimiento, inversión y prominencia significativos en la industria de la salud.
IR tiene la responsabilidad de demostrar valor en todos los niveles de la atención médica. Como una de las especialidades médicas más incipientemente reconocidas en 1994, los médicos de IR han identificado una creciente necesidad de demostrar su valor a las partes interesadas externas, incluidos los ejecutivos de hospitales, los proveedores de seguros, las prácticas híbridas de IR/DR, los especialistas remitentes, los pacientes y el público en general ( 6 ). Una crítica común entre los especialistas de la salud es que los médicos de IR son «maestros en nada» y enfrentan una mayor competencia por el flujo de pacientes entre otros intervencionistas (neurocirugía, vascular, cardiología, pulmonar, etc.). El propósito de este artículo es revisar los dominios del valor de IR y destacar los componentes importantes del éxito de IR. Este trabajo revisa las funciones clave de la práctica del médico de IR, describe el valor financiero para los pacientes, la rentabilidad dentro de diferentes modelos de pago, los requisitos de infraestructura para una práctica exitosa y define iniciativas importantes para el avance continuo del campo.
Métodos
Esta es una revisión descriptiva sobre cómo la RI aporta valor al sistema médico. Este artículo revisará las ventajas de los procedimientos de RI para los resultados de los pacientes, su análisis de costo-beneficio y cómo la práctica de RI puede tener éxito en los modelos de pago. También revisamos los factores necesarios, como la infraestructura, las instalaciones, la red de pacientes y las estrategias de reclutamiento y retención de médicos, para que la RI sea competitiva en la atención médica. Finalmente, este trabajo analiza los esfuerzos futuros que deben realizarse para comunicar este valor a los especialistas de la salud y al público en general.
En la revisión de estudios comparativos que destacan el beneficio médico o económico de procedimientos específicos de IR, solo se incluyeron estudios de los últimos 25 años por su relevancia. La excepción a este límite se dio si no se había realizado ni identificado ningún estudio comparativo más reciente en la búsqueda bibliográfica para un procedimiento específico. Se analizaron los estudios que presentaban resultados contradictorios sobre el valor o la eficacia de un procedimiento de IR en comparación con las alternativas quirúrgicas o médicas.
Describir
1. Ámbito de práctica
a. Diagnóstico
b. Servicios clínicos y de consulta
c. Procedimientos mínimamente invasivos
2. Procedimientos de IR mínimamente invasivos
a. Procedimientos no vasculares
b. Procedimientos vasculares
3. Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
a. Beneficios médicos
b. Beneficios financieros
c. Investigación e innovación
4. Contribuciones financieras
a. Contribuciones directas
b. Contribuciones indirectas
5. Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
a. Tarifa por servicio
b. Atención basada en el valor
c. Pago agrupado
d. Capitación
6. Elementos de una práctica exitosa de relaciones con inversionistas
a. Reclutamiento
b. Marketing
c. Redes
d. Incentivos
e. Expectativas
f. Necesidades de infraestructura
7. Ampliación del impacto de las relaciones internacionales
a. Promoción y concientización
b. Política gubernamental e infraestructura sanitaria
c. Direcciones futuras
Ámbito de práctica
Los servicios de IR son diversos y ofrecen intervenciones en todas las etapas de la enfermedad. El rol del médico de IR trasciende el quirófano, donde los sistemas hospitalarios se basan en sus habilidades en análisis de imágenes, servicios de consulta y atención clínica a pacientes.
Función diagnóstica en la adquisición y análisis de datos
Los médicos de IR asisten en la recopilación de datos de los pacientes. Realizan angiografías para patología venosa y arterial. Los estudios no vasculares incluyen linfangiografías y artrografías. El IR se ha convertido en el especialista de referencia para biopsias guiadas por ecografía (US), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y ha reducido significativamente la necesidad de muestreos quirúrgicos abiertos sin sacrificar la calidad de la muestra. El muestreo venoso mínimamente invasivo obtenido por los médicos de IR complementa los datos de imagen para la localización de tumores endocrinos, como paratiroides, hipófisis, glándulas suprarrenales y tumores de células de los islotes, donde la imagen es indeterminada o la lateralidad es incierta. El IR proporciona información valiosa a los especialistas que dependen de imágenes y datos de muestreo de alta calidad para su manejo clínico.
Los médicos de IR desempeñan la importante responsabilidad concomitante de interpretar estudios de imagen no invasivos. Interpretan con seguridad la RM, la ecografía percutánea y endoscópica/intravascular, la TC, la angiografía y la fluoroscopia. Los cirujanos y oncólogos se basan en las conversaciones con radiólogos capacitados para la atención compleja de pacientes y la evaluación de procedimientos. Esto se extiende a la atención ambulatoria, donde los especialistas se basan en el análisis de imágenes para el manejo de enfermedades, incluyendo la prevención, la detección, el diagnóstico, la monitorización del tratamiento y el pronóstico. El enfoque en estas tareas diagnósticas depende en gran medida del entorno. Los médicos de IR de centros académicos se centran más en las tareas de procedimientos, mientras que los médicos de práctica privada se centran más en la interpretación diagnóstica ( 7 ).
Los servicios de consulta son esenciales para la enfermedad avanzada.
En pacientes oncológicos, los profesionales se enfrentan al reto de encontrar una estrategia terapéutica eficaz para mejorar la calidad de vida con el mínimo riesgo de intervención. El IR es un miembro valioso de las juntas de tumores, aportando su experiencia en el desarrollo de un plan de atención. Incorporar el IR en la conversación puede aportar experiencia adicional sobre cuándo las opciones no quirúrgicas se vuelven viables.
El IR puede ofrecer opciones de procedimiento únicas para casos clínicos complejos. Como consultores, el IR puede gestionar derivaciones internas para procedimientos vasculares y localizados para médicos clínicos sin formación, u ofrecer ventajas en comparación con obstetras y cirujanos que no realizan estos procedimientos con regularidad. Al colaborar en la atención al paciente, el médico remitente puede optimizar los gastos, la experiencia y los resultados del paciente.
Las clínicas para pacientes brindan atención longitudinal al paciente.
Incorporar las clínicas de pacientes a la práctica de IR ofrece numerosas ventajas financieras e intangibles. Estas permiten una mayor participación en la evaluación y el manejo de su propia población de pacientes, así como un mayor control sobre su proceso preoperatorio y posoperatorio. Las visitas a la consulta y el seguimiento brindan un servicio importante para establecer una buena relación con los pacientes y un elemento de relaciones públicas que, de otro modo, sería imposible con las derivaciones para procedimientos únicamente. Este paso complementa las demás funciones de IR y realza la importancia de sus habilidades para el público ( 8 ).
El conjunto de estrategias mínimamente invasivas de IR se puede aplicar a diversas estructuras anatómicas para lograr diversos objetivos, como drenaje tisular, revascularización, reconstrucción, reparación, refuerzo, embolización, obliteración y más. Estos procedimientos pueden servir como terapias de primera línea según la patología del paciente. Cabe destacar que estas terapias son alternativas a los tratamientos quirúrgicos y médicos tradicionales, con un perfil de seguridad y eficacia único, especialmente en pacientes con baja capacidad quirúrgica y en estado crítico.
Procedimientos IR mínimamente invasivos
El uso de la RM, la ecografía, la tomografía computarizada y la fluoroscopia situó los procedimientos guiados visualmente en la vanguardia de la innovación en la atención al paciente. El conjunto de herramientas y habilidades disponibles para el médico de IR permitió que una amplia variedad de intervenciones en los sistemas orgánicos fuera seguras, factibles y prácticas. Algunos procedimientos ofrecen una alternativa única al tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes, mientras que otros son intervenciones cruciales que contribuyen a su supervivencia ( Figura 1 ).
Figura 1
Figura 1. Resumen de los procedimientos de IR. La IR utiliza técnicas mínimamente invasivas para abordar la patología en cada sistema orgánico. Cada sistema destaca las intervenciones comunes e importantes que realiza la IR. La metodología de focalización suele utilizar el acceso vascular, y las herramientas más importantes se destacan en el esquema del sistema cardiovascular. Tanto la embolización arterial como la venosa, las angioplastias, la trombectomía/trombólisis y el muestreo venoso son parte integral de las herramientas de la IR.
Procedimientos generales
Biopsias
IR es el operador más común de los procedimientos de biopsia debido a su éxito histórico en la obtención de muestras de calidad con menos riesgo que la recuperación quirúrgica abierta. Las biopsias realizadas mediante ecografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones (PET) están ampliamente documentadas y los hallazgos muestran altas tasas de éxito con pocos eventos adversos ( 9 ). Las biopsias con aguja son más seguras, más económicas y más rápidas y pueden lograr muestras suficientes en la mayoría de los escenarios clínicos. Si bien algunos escenarios se benefician de las biopsias abiertas con mayores tasas de éxito diagnóstico, a menudo hay suficiente indicación para probar primero las biopsias con aguja debido a su alto perfil de seguridad. En muestras de biopsia donde el objetivo es perivascular o de difícil acceso percutáneo, se pueden adoptar enfoques transvasculares para biopsiar el hígado y el riñón ( 10 , 11 ).
Esta función ha adquirido creciente importancia en las últimas décadas en el tratamiento oncológico. Inicialmente, su utilidad residía en la estadificación del cáncer, pero se ha ampliado al análisis patológico de biomarcadores moleculares, incluyendo la expresión génica, la expresión de biomarcadores, las vías de señalización celular y otros indicadores tumorales de heterogeneidad. La IR constituye un punto de encuentro crucial entre el manejo médico del oncólogo y la caracterización patológica del tumor ( 12 ).
Marcaje tumoral guiado por imágenes
El marcaje preciso de lesiones malignas es un paso crucial previo a la escisión quirúrgica, donde los márgenes pueden ser difíciles de delinear. Se han generado criterios de indicación basados en la frecuencia de localización tumoral fallida o márgenes positivos en la resección ( 13 ). La localización con alambre y semillas radiactivas (RSA) son dos técnicas comúnmente utilizadas en el cáncer de mama, con evidencia que demuestra que la RSA ha mejorado los resultados para biopsias de mama y ganglios linfáticos ( 14–16 ) . Otros procedimientos donde está indicado el marcaje incluyen nódulos pulmonares, metástasis hepáticas, carcinomas hepatocelulares (CHC) y lesiones óseas. Estos procedimientos de IR son pasos valiosos para minimizar las cirugías de seguimiento y las mayores tasas de complicaciones.
Drenajes y aspiraciones percutáneas guiadas por imágenes
Ante la formación de abscesos sintomáticos, el drenaje percutáneo guiado por imagen puede obviar la necesidad de intervención quirúrgica. Los médicos especialistas en IR se han vuelto particularmente útiles en el tratamiento de abscesos pélvicos, subfrénicos, epigástricos, urogenitales, diverticulares, apendiculares y hepatobiliares ( 17 ). La penetración de antibióticos en abscesos grandes y confinados de paredes gruesas es deficiente, y la IR es un recurso indispensable para el manejo de infecciones localizadas. Sus intervenciones reducen significativamente la morbilidad y la mortalidad de pacientes sépticos complejos y permiten el control del foco.
Hemostasia en el trauma
La IR tiene un papel cada vez mayor en proporcionar hemostasia en casos de trauma ( 18 , 19 ). En el caso de laceraciones hepáticas agudas y hematomas, la angioembolización es un enfoque para reducir la alta tasa de mortalidad. Con una exanguinación excesiva, puede ser imposible identificar la fuente del sangrado para la reparación quirúrgica, lo que permite que la IR identifique y embolice la fuente. En el caso de lesiones hepáticas graves de grado IV o V de la AAST (Asociación Americana para la Cirugía del Trauma), la intervención de IR reduce la mortalidad junto con la cirugía abierta ( 20 ). En el contexto de un paciente hemodinámicamente estable con un traumatismo hepático cerrado o penetrante (p. ej., herida de bala), la angioembolización puede ser suficiente para el tratamiento de lesiones hepáticas AAST II y III. Con base en esta evidencia, la Sociedad de IR (SIR) ha generado pautas para que el médico en ejercicio intervenga en el traumatismo hepático ( 21 ).
De igual manera, en el caso de las laceraciones esplénicas, existen datos limitados que respalden la esplenectomía o la embolización de la arteria esplénica, y a menudo depende de las preferencias de cada centro. En el caso de las laceraciones de grado IV-V, suele preferirse la embolización, con cierta evidencia que muestra una disminución del riesgo de infección sin cambios en la mortalidad ( 22 ). La embolización también puede utilizarse preoperatoriamente en una esplenectomía planificada para acortar el tiempo operatorio y reducir la pérdida de sangre ( 23 ). Sin embargo, la embolización solo es adecuada para pacientes hemodinámicamente estables.
El trauma pélvico es otra lesión que comúnmente se presenta con compromiso orgánico y lesión vascular pélvica asociada, con altas tasas de mortalidad. En casos con extravasación comprobada, la angiografía selectiva y superselectiva puede identificar el origen del compromiso vascular con embolización simultánea. Por lo tanto, en muchos centros de trauma, la participación de un equipo de IR se ha convertido en un componente vital de sus operaciones ( 24 ).
Intervenciones vasculares
Los médicos de IR han demostrado habilidades avanzadas para el acceso vascular y la intervención. La capacidad de obtener angiografías de alta calidad con fines diagnósticos y administrar simultáneamente terapias ofrece un modelo eficiente de atención médica para los pacientes. Existe una amplia gama de enfermedades donde el acceso vascular es importante para su tratamiento. Los médicos de IR consultan con oncólogos, urólogos, ginecólogos, gastroenterólogos, neumólogos, hepatólogos y otros especialistas vasculares para abordar la patología vascular en enfermedades comunes en su población de pacientes. Los procedimientos de IR suelen ser la terapia de primera línea para el manejo, y los procedimientos más nuevos están adquiriendo cada vez más ventajas frente a otras terapias alternativas y ampliando su papel en la atención al paciente.
Líneas centrales y puertos
Los sistemas hospitalarios suelen utilizar servicios de radiología intervencionista para catéteres venosos centrales y vías/puertos tunelizados. Los radiólogos intervencionistas pueden realizar estos procedimientos de forma muy rápida, rentable y con menos complicaciones que la colocación quirúrgica. Esta afirmación es controvertida. Dada la metodología directa, el procedimiento puede ser realizado con éxito por otros especialistas y profesionales con experiencia. El procedimiento también puede realizarse de forma segura en un entorno ambulatorio. Muchos especialistas prefieren tratar a sus pacientes internamente, por lo que se requieren estudios más amplios para analizar mejor los riesgos según el operador, el entorno y el equipo.
Angioplastia endovascular y angiografía
IR fue el pionero original de la angioplastia experimental para restaurar la integridad de los vasos, y desde ese inicio se ha convertido en una piedra angular de las terapias vasculares ( 1 ). La práctica de los procedimientos vasculares ha cambiado con el tiempo. Con el aumento del alcance y las capacidades de IR vascular para realizar intervenciones endovasculares, algunos estaban preocupados de que obstaculizarían la práctica de la cirugía vascular. Los médicos de IR vascular son con frecuencia la fuente de angiogramas arteriales y venosos de diagnóstico para la evaluación de la enfermedad vascular. Ninguna de las prácticas se interrumpió, ya que el tratamiento de la enfermedad arterial periférica todavía recae en gran medida en la cirugía vascular. Según los datos de Medicare, IR realiza solo el 25% de estos procedimientos ( 25 ). Sin embargo, el papel de IR en este espacio ha ido creciendo gradualmente a lo largo de los años en los EE. UU. ( 26 ). En Europa, los médicos de IR suelen ser los principales intervencionistas, ya que a menudo tienen los requisitos de quirófano híbrido para los procedimientos endovasculares ( 27 ).
Esto no quiere decir que los procedimientos endovasculares no sean competitivos entre las especialidades médicas. Hay muchos casos en los que los médicos de IR fueron especialistas en procedimientos de vanguardia en enfermedades endovasculares difíciles, como el cateterismo cardíaco y cerebral. El problema principal aquí es que controlaban a los pacientes y, una vez que se capacitaban en la técnica, se les incentivaba a manejar a los pacientes internamente. Los neurocirujanos también argumentan que son los más calificados para manejar procedimientos neurovasculares y que su cuidado neurocrítico tiene las tasas más bajas de complicaciones mayores ( 28 ). En la práctica, existe colaboración entre especialidades en la atención al paciente y la intervención puede estar dictada más por los recursos y el personal del hospital ( 29 ).
Embolización
La embolización es la herramienta principal y esencial para resolver muchas enfermedades sistémicas. La capacidad de obtener acceso vascular percutáneo y lograr la localización endovascular de la patología es esencial para los beneficios que produce la IR. Una importante investigación sobre agentes embólicos ha proporcionado más herramientas y opciones para que la IR aborde patologías únicas. Los componentes varían desde bobinas, balones, tapones, partículas, líquidos y espumas. La subespecialización del equipo y el enfoque combinatorio han refinado la práctica para limitar con confianza la perfusión sin causar daño isquémico al tejido sano. La IR puede aplicar estos agentes tanto a los sistemas arteriales como venosos según corresponda. Si bien el éxito de estos diferentes agentes puede depender del operador, su popularidad se ha disparado gracias a la IR debido a su perfil de seguridad y altas tasas de eficacia ( 30 ).
Obliteración transvenosa
En sistemas de sangrado venoso recurrente común en la hipertensión portal donde las varices esofágicas y gástricas están distendidas, se ha demostrado que la obliteración venosa por IR produce los resultados más confiables hasta que se pueda abordar la enfermedad hepática ( 31 ). La obliteración venosa también puede ser más efectiva que la TIPS, siempre que sea una solución más localizada para destruir el sistema venoso para prevenir más sangrados ( 32 ). Se pueden seleccionar variantes adicionales basadas en la preferencia del operador, la velocidad, los costos y la efectividad, como el uso de un tapón (obliteración transvenosa retrógrada asistida por tapón, PARTO), coils con espuma de gel (obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil, CARTO), o se puede abordar desde la circulación sistémica para la obliteración anterógrada (obliteración transvenosa anterógrada ocluida con balón, BATO). Estas opciones de personalización permiten que este procedimiento tenga una alta tasa de éxito con pocas complicaciones cuando el agente esclerosante se dirige con éxito a la várice objetivo.
Venoplastia con balón y venogramas
Debido a que las intervenciones endovasculares para abordar la obstrucción venosa tienen altas tasas de éxito técnico, IR ofrece enfoques de primera línea para resolver patologías venosas. Numerosas etiologías causan fibrosis venosa que causa obstrucción del flujo de salida, como catéteres venosos centrales, catéteres de hemodiálisis, exposición a radiación, trauma o estenosis. Esto puede ser sintomático o causar problemas de intervención para obtener acceso venoso central más allá de la obstrucción. Comúnmente, IR intervendrá en las venas subclavia, axilar y braquiocefálica con angioplastia con balón o venas iliofemorales con venoplastia con balón con altas tasas de éxito ( 33 ). En la evaluación diagnóstica de la enfermedad venosa crónica, IR obtendrá venogramas de calidad.
Las venogramas también son importantes en la evaluación diagnóstica de la hipertensión portal para determinar si el origen de la obstrucción es prehepático, intrahepático o poshepático. Cuando se identifica el síndrome de Budd Chiari, la reconstrucción venosa con IR incluye una combinación de pasos que incluye venoplastia, maceración del trombo y colocación de un stent ( 34 ). El éxito de la cirugía de descenso en la hipertensión portal evitará que el paciente se someta a una reconstrucción quirúrgica y a la colocación de una derivación.
Reparación de aneurisma endovascular
La ruptura vascular de los aneurismas significa una emergencia potencialmente mortal de los grandes vasos en el tórax, el abdomen y el cráneo. Los aneurismas grandes se abordaron tradicionalmente con reparación quirúrgica abierta. El compromiso estructural grande de la aorta o los vasos ilíacos comunes se puede estabilizar con la colocación de un injerto. La reparación endovascular del aneurisma (EVAR) ahora representa el pilar del tratamiento electivo ( 35 , 36 ). Los vasos más pequeños se pueden reforzar con espirales o clips administrados por vía intravascular. Los injertos de stent aórtico de tubo grande a través de un abordaje femoral percutáneo se han validado como una alternativa segura y duradera a la cirugía abierta. Sin embargo, todavía hay una falta de estudios comparativos para crear pautas confiables sobre cuándo los abordajes abiertos o endoscópicos serían apropiados en entornos electivos.
Colocación/retirada de un filtro en la vena cava inferior (VCI)
Los filtros de VCI, comúnmente utilizados para tromboembolia venosa previa con contraindicaciones para la anticoagulación, se han convertido en un procedimiento predominantemente IR. Si bien tradicionalmente eran colocados por cirujanos, los avances en fluoroscopia mínimamente invasiva han permitido que los IR estén capacitados para una colocación eficiente y segura ( 37 ). En comparación con la colocación por cirujanos o en quirófano, la colocación de filtros de VCI por IR ha reducido significativamente el costo, el tiempo y las complicaciones de la colocación quirúrgica tradicional ( 38 ). De igual manera, la IR puede aplicar técnicas similares para la colocación y recuperación de filtros de VCI en cirugía ambulatoria.
Respiratorio
Embolización de la arteria bronquial
En el control de la hemoptisis bronquial moderada a grave donde el tratamiento médico ha fallado, los pacientes a menudo necesitan recurrir a la broncoscopia o al tratamiento quirúrgico para lograr la hemostasia ( 39 ). La embolización de la arteria bronquial ha demostrado ser un método seguro y eficaz para lograr una hemostasia confiable ( 40–44 ). Si bien existe una alta tasa de resangrado, la combinación de agentes embólicos más permanentes, como las espirales y el alcohol polivinílico o el pegamento de N-butil-2-cianoacrilato , puede garantizar tanto el éxito técnico inmediato como la hemostasia sostenida hasta que se pueda controlar mejor la patología subyacente. En situaciones de emergencia, la IR es a menudo el único puente eficaz hacia terapias más definitivas.
Biopsia bronquial y colocación de stent
Los neumólogos intervencionistas se han especializado en el uso de broncoscopias para la colocación de stents en las vías respiratorias con el fin de aliviar la obstrucción maligna ( 45 ). La radiocirugía invasiva (RI) permite el abordaje fluoroscópico de una muestra de biopsia endobronquial para detectar masas proximales a la vía aérea y, si el acceso es adecuado, es lógico que la RI coloque el stent para maximizar la eficiencia del paciente. Se ha demostrado que este método es seguro y eficaz, lo que demuestra que la RI puede evitar que los pacientes se sometan a múltiples procedimientos por separado.
Dacriocistoplastia
Cuando la obstrucción del conducto nasolagrimal causa epífora, el tratamiento definitivo es la dacriocistorrinostomía. La IR puede ofrecer una dacriocistoplastia alternativa o la colocación de un stent que no requiere anestesia general ( 46 ). Existen pocas contraindicaciones absolutas en casos de neoplasia o dacriocistitis, lo que sugiere que esta terapia podría ofrecerse como primera línea a una amplia población con epífora. Si bien la tasa de éxito a largo plazo es menor que la del tratamiento quirúrgico, en los casos leves ahora se puede intentar resolver la obstrucción y los síntomas asociados de forma segura y rápida.
Músculoesquelético
Artrografía
La inyección de contraste en el espacio articular puede proporcionar una mejor resolución en la TC o la RM para la enfermedad articular indeterminada. La radioinyección (IR) puede inyectar contraste en los espacios articulares tibiofemoral, glenohumeral, radiocarpiano cubital y tibioastragalina para proporcionar una mayor sensibilidad que la TC o la RM solas y correlacionarla con los hallazgos del examen físico ( 47–50 ). Un hallazgo positivo mediante artrografía a veces puede evitar la artroscopia , que es más invasiva. La IR es especialmente valiosa en la artrografía pediátrica gracias a su navegación ecográfica avanzada para guiar la deposición de contraste.
Discografía provocadora
La inyección de contraste en el núcleo pulposo para correlacionar los síntomas del paciente y la enfermedad discal ha sido controvertida por sus tasas históricamente altas de falsos positivos y su cuestionable utilidad clínica después de avances significativos en las modalidades de imágenes por RM ( 51 , 52 ). También existe el riesgo de dañar el anillo y aumentar el riesgo de hernia futura ( 53 ). A pesar de este riesgo, los hallazgos de RM tienen falsos positivos y la fusión espinal o laminectomía con discectomía conlleva complicaciones postoperatorias significativas. Con los avances en las técnicas de procedimiento y las herramientas para controlar la manometría de contraste, el papel de la IR en esta prueba complementaria puede proporcionar una visión única de la etiología del dolor de espalda en la población de pacientes adecuada ( 54 ).
Vertebroplastia y cifoplastia
El uso de vertebroplastia para fracturas osteoporóticas fue un procedimiento común de IR usado para dolor y estabilización, pero disminuyó en prevalencia después de la publicación de ensayos controlados aleatorios que no mostraron cambios estadísticos en estos resultados contra controles placebo simulados ( 55 , 56 ). Un mayor refinamiento en el procedimiento y criterios de inclusión ha permitido el uso continuo del procedimiento y evidencia de su efectividad para reducir el dolor ( 57 ). Este resultado es similar con cifoplastia, donde la corrección de la altura vertebral distorsionada alivia el dolor y limita la movilidad ( 58–60 ) . Si alguno de los procedimientos es superior es controversial y depende altamente del usuario ( 61 ) . Se debe consultar a IR sobre dolor espinal y la naturaleza de su patología vertebral o discal si es un candidato viable porque se puede realizar rápidamente en una clínica ambulatoria para brindar alivio del dolor.
Embolización de la arteria geniculada
En el tratamiento de la osteoartritis resistente a los medicamentos, los pacientes con evidencia de neovascularización y sinovitis pueden embolizar esta vasculatura para reducir la inflamación y una mayor degeneración ( 62 ). Este es un enfoque novedoso que está recibiendo cierta validación preliminar en estudios de cohorte pequeños, y que demuestra éxito técnico en la reducción de la sinovitis y la mejora de la funcionalidad, presumiblemente gracias a la reducción del dolor. Si bien el éxito a largo plazo de este procedimiento no se ha estudiado, podría servir como una terapia complementaria robusta con corticosteroides, inyecciones de ácido hialino y fisioterapia para preservar la integridad y la función articular antes de la artroplastia.
Hepatobiliar
Catéteres peritoneales tunelizados
Los catéteres peritoneales tunelizados brindan una opción de diálisis para pacientes con insuficiencia renal ( 63 ). Los cirujanos y nefrólogos pueden colocar estos catéteres, donde la IR solo se utiliza alrededor del 5% del tiempo ( 64 ). La colocación percutánea ha demostrado ser segura y efectiva, y también se encontró que es más rentable que la hemodiálisis ( 65 , 66 ). Si bien una minoría de los médicos de IR los colocan, tener equipos de imágenes y fluoroscopia adicionales puede proporcionar una confirmación adicional sobre la colocación correcta ( 67 ). Este acceso peritoneal percutáneo también se puede utilizar para ascitis maligna, donde este enfoque fue más rentable después de varias paracentesis ( 68 ). Esta es otra oportunidad de procedimiento para que la IR demuestre competencia en esta técnica para beneficiar a los pacientes con enfermedades oncológicas y renales.
Cuando un paciente con presiones portales elevadas sufre una hemorragia varicosa recurrente potencialmente mortal, la TIPS es fundamental para minimizar las hemorragias futuras utilizada junto con betabloqueantes, octreótido, vasopresina y ligadura endoscópica. La TIPS puede prevenir las hemorragias durante más tiempo que los medicamentos o los procedimientos endoscópicos solos debido a la capacidad de igualar las presiones portales ( 69–71 ) . Como resultado, realizada en etapas tempranas de la enfermedad cirrótica es una medida de ahorro de costos que reduce las probabilidades de una hemorragia potencialmente mortal ( 69 , 70 , 72 ). Si bien esto aumenta significativamente el riesgo de encefalopatía hepática, el equipo clínico equilibra los riesgos relativos para mitigar los riesgos inmediatos mientras el paciente espera el trasplante.
La oncología intervencionista desempeña un papel importante en el tratamiento y manejo de tumores hepatobiliares provenientes del carcinoma hepatocelular (CHC), colangiocarcinoma o metástasis ( 73–76 ). Trabajando en conjunto con el oncólogo cirujano, los procedimientos mínimamente invasivos se enfocan en la ablación curativa, reduciendo la carga tumoral o induciendo una compensación hipertrófica contralateral para la resección del lóbulo. La elección entre usar Y90 o microesferas transportadoras de quimioterapia a los sitios del tumor es variable dependiendo de la institución y las preferencias del oncólogo y del oncólogo intervencionista, pero la evidencia en desarrollo sugiere que la radioembolización produce resultados más robustos para el paciente ( 77 ). De manera similar, la implantación de una semilla radiactiva de I-125 puede proporcionar terapia radiactiva localizada con resultados positivos cuando se usa en combinación con otras terapias.
Ablación de tumores
En el contexto del carcinoma hepatocelular, se pueden intentar técnicas mínimamente invasivas como terapia curativa ( 78 ). La ablación por radiofrecuencia dirige una sonda con corrientes de baja frecuencia que proporcionan estrés térmico al tumor. Las ablaciones por microondas utilizan ondas de mayor frecuencia que generan estrés térmico, lo que induce necrosis coagulativa. Ambas técnicas están en constante evolución y mejorando sus tasas de supervivencia general, y se están recopilando datos de varios ensayos aleatorizados. Las recomendaciones actuales sugieren reservar esta terapia solo para personas con malos candidatos a cirugía; sin embargo, la creciente evidencia sugiere que las técnicas de ablación se utilizan en combinación con radioterapia, quimioterapia y tratamiento quirúrgico.
Drenaje biliar
El acceso transhepático percutáneo al árbol biliar ofrece una vía alternativa para aliviar la ictericia obstructiva maligna. Tradicionalmente, el acceso se obtiene mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para drenar el exceso de bilis y aliviar la obstrucción. Actualmente, ambas opciones son seguras, con altas tasas de éxito y un impacto comparable en la evolución del paciente ( 79–81 ) . Las preferencias suelen depender más del sistema hospitalario y de las preferencias del paciente . Si el paciente presenta una anatomía quirúrgica alterada, la realización de una endoscopia y drenaje biliar por IR puede ser la única opción viable debido a la anatomía alterada quirúrgicamente ( 82 ).
Endocrino
Tradicionalmente, la IR ha tenido un papel limitado en el tratamiento de enfermedades endocrinas. Estudios experimentales recientes están investigando el uso de la embolización de la arteria tiroidea para el tratamiento de la enfermedad de Graves y el bocio multinodular ( 83 ). Esta opción terapéutica presenta un alto riesgo, con varias complicaciones reportadas, como la tormenta tiroidea y los infartos cerebrales ( 84 ). Con una selección adecuada de pacientes y una técnica adecuada, el procedimiento puede ser seguro y eficaz para el tratamiento del bocio nodular, ya que reduce el volumen tiroideo y la hormona tiroidea ( 85 ). Esta técnica aún se encuentra en investigación y no suele recomendarse a menos que los pacientes sean malos candidatos para la cirugía o no respondan a otras terapias.
El muestreo venoso puede ser un paso importante del procedimiento cuando las imágenes previas por ultrasonido y gammagrafía con Tc99 no logran localizar adecuadamente el origen de la hipertrofia o el tumor secretor de hormonas. Los médicos especialistas en IR pueden ser fundamentales para acceder al drenaje venoso de la paratiroides, el seno petroso de la hipófisis anterior, las glándulas suprarrenales o las venas pancreáticas de las células de los islotes. Esta suele ser una intervención secundaria debido a los costos financieros y de procedimiento adicionales que, de otro modo, se evitarían con la cirugía. En casos donde las imágenes fueron indeterminadas en hipertiroidismo, el muestreo venoso podría identificar la hormona calcitonina de forma fiable para mejorar el manejo ( 86 ).
En el caso del aldosteronismo primario, el muestreo venoso se ha convertido en un paso diagnóstico importante para identificar la enfermedad suprarrenal unilateral o bilateral ( 87 ). Al utilizar únicamente la TC y la RM, existe poca capacidad para detectar la lateralidad de la enfermedad ( 88 ). A pesar de los adenomas incidentales, existe controversia sobre su utilidad después de que el ensayo SPARTACUS demostrara resultados similares a la TC sola al año. En cualquier caso, la práctica del muestreo suprarrenal es el estándar de oro para confirmar el origen de la secreción hormonal ( 89 ). De manera similar, la utilización del muestreo venoso pancreático con estimulación con calcio puede mejorar la ubicación de los tumores endocrinos mejor que la angiografía sola ( 90 ).
Linfáticos
La linfangiografía por resonancia magnética desempeña un papel fundamental en diversos escenarios clínicos. Con mayor frecuencia, es necesario visualizar el flujo linfático y estructuras como el conducto torácico o la cisterna del quilo en casos de bronquitis plástica, quilotórax, quiloperitoneo y linfangiectasia intestinal ( 91 ). En pacientes con fugas linfáticas posoperatorias, la linfangiografía con aceites esclerosantes puede ser suficiente para reducir la fuga ( 92 ). Las fugas más grandes que afectan al conducto torácico pueden ser embolizadas en lugar de la ligadura quirúrgica con altas tasas de éxito sin exponer al paciente a riesgos quirúrgicos.
En el contexto del cáncer, la visualización de los vasos linfáticos también puede ayudar a evaluar la estadificación. Incurrir en los costos iniciales de la obtención de imágenes permite estadificar el cáncer de mama de forma más adecuada y maximizar la esperanza de vida y prolongar la vida por cada dólar invertido ( 93 ). De igual manera, las imágenes linfáticas pueden utilizarse para la estadificación adecuada de los linfomas abdominales, aunque las tomografías PET-CT se han convertido en el estándar debido a su mayor capacidad de resolución ( 94 , 95 ). Por lo tanto, esta es una herramienta más en el kit de IR para proporcionar a los oncólogos un mejor manejo de los pacientes con cáncer complejo.
Gastrointestinal
Colocación de stent gastrointestinal
La colocación de un stent gastroduodenal para la obstrucción gastroduodenal es una opción terapéutica para estenosis malignas u obstrucción benigna con otros ensayos terapéuticos fallidos ( 96 ). El papel de la IR para la colocación percutánea a menudo se aborda si las opciones endoscópicas transorales fallan o son malos candidatos quirúrgicos. El objetivo de la colocación de un stent es resolver la obstrucción y mejorar la calidad de vida. El acceso percutáneo produce una alta tasa de éxito cuando se realiza a través del acceso transhepático si se requieren stents biliares. La IR es muy adecuada para este procedimiento que puede ofrecer una resolución rápida de los síntomas de una manera rentable ( 97 ). Si bien la gastroyeyunostomía quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para la resolución más prolongada de los síntomas, la colocación de un stent es una opción terapéutica que puede ser beneficiosa para los pacientes oncológicos.
La IR también puede proporcionar alivio obstructivo en casos de obstrucción colónica ( 96 ). La colocación endoscópica de un stent suele ser suficiente en casos de obstrucción distal, pero existen factores que pueden impedir el acceso adecuado a la obstrucción colónica proximal, lo que requeriría una intervención quirúrgica urgente. La IR puede ser una opción de último recurso para la colocación fluoroscópica de un stent mediante guías a través del ano, con un alto grado de éxito en el alivio de la obstrucción ( 98 , 99 ).
Los médicos de IR son expertos en la colocación de tubos de gastrotomía y gastroyeyunostomía radiológica percutánea para nutrición enteral ( 100 ). La colocación radiológica ha demostrado ser tan segura y efectiva como la colocación endoscópica con un perfil de riesgo reducido en relación con la colocación quirúrgica ( 101 ). Si IR coloca o no el tubo de gastrotomía generalmente depende más de los recursos institucionales o las contraindicaciones, ya que no se han establecido ventajas claras ( 102 ). Los costos comparativos también pueden ser bastante variables, aunque la gastrotomía endoscópica percutánea (PEG) tiene un costo similar o mayor, ya que se realiza con mayor frecuencia en un quirófano ( 103 ). En términos de la tasa promedio de reembolso de CMS, los códigos CPT de los centros de 2022 actualmente enumeran la colocación de tubos PEG y PRG en $203 y $204 respectivamente.
Renal
Nefrostomía/colocación de tubo nefroureteral y stent
Los médicos de IR son fundamentales en el tratamiento de la obstrucción urinaria. La oncología intervencionista se consulta con frecuencia, ya que las quimioterapias, la radiación y los tumores son etiologías comunes de obstrucción. El uso de ultrasonido y fluoroscopia por parte de IR permite la colocación y el reemplazo de tubos de nefrostomía con alta fidelidad. IR realiza un volumen significativo de tubos de nefrostomía, que comprenden más del 90% de las reclamaciones por tubos de nefrostomía según los datos de Medicare ( 104 ). Cuando se obtiene acceso percutáneo, IR puede realizar mediciones de presión simultáneas con la prueba de Whitaker para complementar la renografía diurética. En comparación con los nefrólogos o urólogos que pueden lograr el acceso a ciegas o con ultrasonido, la retroalimentación fluoroscópica permite una colocación más segura y rentable. La urología es con mayor frecuencia el operador para la colocación de tubos nefroureterales y stents ureterales ( 104 ). Cuando la colocación de un stent requiere acceso retrógrado, la urología tiene más experiencia para operar, pero IR puede utilizar una metodología similar cuando la colocación del tubo y el stent se realiza por vía anterógrada con acceso percutáneo.
Nefrostolitotomía
En el caso de cálculos obstructivos grandes, la nefrostolitotomía percutánea sigue siendo la técnica más eficaz ( 105 ). El cálculo puede desintegrarse, permitiendo la extracción de pequeños fragmentos del tracto de nefrostomía dilatado. Los cálculos coraliformes por nefrostolitotomía conllevan una recuperación más rápida, menos infecciones y períodos libres de cálculos más prolongados ( 106 , 107 ). La población pediátrica también se beneficia de este procedimiento para la resolución de los cálculos ( 108 ). Si bien esta técnica conlleva riesgos de sangrado considerables, un médico con experiencia en IR puede minimizar las complicaciones.
Cistostomía suprapúbica
La obstrucción prolongada de la salida de la vejiga conduce a hidronefrosis, insuficiencia renal y fibrosis parenquimatosa. En el traumatismo pélvico, la lesión uretral posterior es una ocurrencia frecuente que impide la colocación del catéter Foley. Si bien se intenta una realineación primaria temprana, el estándar de oro para el tratamiento es la cistostomía con uretroplastia tardía ( 109 , 110 ). También hay evidencia de que la cistostomía suprapúbica percutánea por IR puede ser preferible al cateterismo repetido o la cistostomía quirúrgica ( 111 ). Incluso en escenarios clínicos que requieren drenaje vesical a corto plazo, los catéteres suprapúbicos tuvieron menos bacteriuria, dolor y recateterización sin informes de riesgos o complicaciones elevados ( 112 , 113 ). Estos beneficios para los pacientes también se observan al reemplazar catéteres permanentes, con menos infecciones del tracto urinario asociadas al catéter ( 114 ). Los operadores de IR son clave para mantener bajas las tasas de complicaciones para que esta alternativa sea igualmente segura de realizar.
Denervación renal
La ablación del plexo nervioso de la arteria renal es una técnica intervencionista para abordar la hipertensión resistente ( 115 ). El ensayo controlado aleatorizado SIMPLICITY HTN-2 demostró eficacia en la reducción de la presión arterial sistólica, sin embargo, SIMPLICITY HTN-3 que incluyó un ensayo de control simulado no mostró ningún beneficio adicional ( 116 ). El ensayo SYMPATHY no mostró beneficios sobre la medicación sola, aunque el cumplimiento de la medicación fue inconsistente entre los brazos del ensayo ( 117 , 118 ). Si bien se ha demostrado que el procedimiento es seguro en todos los ensayos, la eficacia del procedimiento con las técnicas actuales carece de la evidencia necesaria de que sea una forma efectiva de manejo de la hipertensión.
Integumentario
Los procedimientos cosméticos han sido un campo creciente y lucrativo de la medicina que ha sido una frontera creciente para IR ( 119 ). IR se centra en anomalías vasculares que causan cambios dermatológicos indeseables, como malformaciones vasculares, venas varicosas y arañas vasculares. Las malformaciones vasculares cutáneas se pueden embolizar con éxito de manera similar a otros procedimientos vasculares donde la extirpación quirúrgica es innecesaria o inviable ( 120 ). El tratamiento de las venas varicosas se ha transformado por el auge de las intervenciones percutáneas, donde la ligadura y el desprendimiento quirúrgicos se pueden sustituir por ablación láser o ablación por radiofrecuencia con una eficacia similar ( 121 ). Hay una escasez de evidencia disponible con respecto al desempeño específico de la especialidad, pero IR se adapta bien a las habilidades para tratar a estos pacientes.
Reproductivo
Embolización de fibromas uterinos
La embolización de fibromas uterinos grandes se ha utilizado en el algoritmo de tratamiento para el manejo médico conservador que preserva el útero. El procedimiento ha ido ganando popularidad relativa en comparación con la miomectomía y la ablación endometrial ( 122 ). Varios estudios han demostrado que la fertilidad también se puede conservar en la mayoría de los pacientes a pesar del posible compromiso de la vasculatura endometrial y la exposición a la radiación ( 123 ). Por lo tanto, la embolización compite por la utilidad entre la miomectomía y la histerectomía como el tratamiento definitivo del sangrado uterino anormal. Si bien hay un aumento general en el retratamiento para la embolización, generalmente tienen excelentes respuestas al procedimiento con complicaciones mínimas y una estancia hospitalaria más corta en relación con cualquiera de los procedimientos ( Tabla 1 ).
Tabla 1
Tabla 1. Revisión de estudios comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Recanalización de las trompas de Falopio
Las obstrucciones de las trompas de Falopio son causadas por espasmos tubáricos, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, pólipos, malformaciones congénitas, salpingitis ístmica nodosa o restos intratubáricos, una etiología primaria o secundaria común en la infertilidad. Las obstrucciones proximales son fácilmente accesibles para la recanalización. La histerosalpingografía permite identificar con éxito el origen de la obstrucción, y la cateterización más allá de ella puede ser suficiente para proporcionar un paso libre al infundíbulo. Como resultado, se han reportado tasas de embarazo y parto exitosos ( 169 , 170 ).
Escleroterapia del varicocele
Las opciones terapéuticas para los varicoceles dolorosos o que reducen la fertilidad incluyen la varicocelectomía abierta y laparoscópica o la escleroterapia anterógrada/retrógrada ( 171 ). Al comparar la embolización con las opciones quirúrgicas, se observa un alivio comparable de los síntomas y un aumento en las tasas de fertilidad ( 165 ). La escleroterapia tiene la ventaja de que se puede realizar de forma rápida y mínimamente invasiva, lo que conlleva menores costos asociados ( 172 ). Las opciones quirúrgicas pueden ser más efectivas en casos graves para prevenir mayores tasas de reintervención.
Venoablación y angioplastia del pene
Las causas vasculares de la disfunción eréctil pueden ser abordadas por médicos especialistas en RI. En casos de claudicación arterial, la colocación de stents liberadores de fármacos en las arterias pudendas internas o en las arterias peneanas comunes puede restaurar la erección. En la patología venosa, la embolización de la vena dorsal también puede restaurar la erección funcional mediante etanol, coils o balones ( 173-177 ) . Para pacientes con disfunción grave debido a fugas venosas resistentes a la medicación, la terapia endovascular suele ser la mejor opción.
Embolización de próstata
Existen varios tratamientos potenciales para la hiperplasia prostática benigna (HPB), incluyendo el manejo médico, la resección transuretral quirúrgica (RTUP), la vaporización láser y la prostatectomía abierta. Existe un riesgo importante de complicación que puede causar disfunción eréctil y eyaculatoria como resultado ( 178 ). La embolización de la arteria prostática no conlleva un riesgo similar, a la vez que es comparativamente efectiva para el tratamiento de la HPB ( 179 ). En comparación con las opciones quirúrgicas, la embolización prostática tuvo tiempos de recuperación más rápidos y menos complicaciones, pero no fue tan robusta en el alivio de los síntomas ( 167 ). La IR puede ofrecer una opción terapéutica con menos riesgos y alivio de los síntomas en casos más leves que no han respondido al manejo médico.
Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
La formación en procedimientos mínimamente invasivos proporciona al médico de IR un amplio conjunto de técnicas y equipos que permiten intervenciones en todo el cuerpo. El IR consulta con especialistas como gastroenterólogos, nefrólogos, ginecólogos, urólogos, neumólogos y neurólogos. También mantiene una estrecha relación con oncólogos, asesorándolos en diagnóstico de enfermedades, acceso venoso central, monitorización y procedimientos terapéuticos. Se ha realizado un esfuerzo conjunto en este campo para demostrar el valor añadido a la atención médica que aportan estos procedimientos en términos de resultados para los pacientes.
Valor terapéutico
Los procedimientos realizados en IR son valiosos para muchas subespecialidades médicas. Existen numerosos procedimientos exclusivos de IR que ofrecen alternativas mínimamente invasivas a la intervención quirúrgica o médica. Existe una amplia evidencia que demuestra que estos procedimientos de IR ofrecen ventajas comparativas para el manejo quirúrgico y médico ( Tabla 1 ). Cuando existen operadores de diferentes especialidades, la capacitación especializada de IR puede producir mejores resultados que alternativas como biopsias, dispositivos de acceso venoso implantables pediátricos y la colocación de filtros de VCI ( 38 , 129 , 136 ). El desempeño de IR en biopsias los ha convertido en el operador predominante para todas las biopsias en la mayoría de los sistemas hospitalarios durante los últimos 20 años.
Estudios comparativos y metaanálisis de procedimientos de IR muestran beneficios terapéuticos comunes. Los pacientes tienen tiempos de recuperación más cortos, generalmente debido al manejo exitoso del dolor con anestésicos locales y sedación moderada, lo que facilita el alta oportuna. Los procedimientos presentan menos complicaciones e infecciones, ya que incluso la cirugía laparoscópica presenta más sitios de acceso bacteriano y riesgo de dañar las estructuras internas. Los procedimientos pueden ser más robustos que el tratamiento médico conservador, y si bien procedimientos como la embolización de la arteria geniculada, la denervación renal, la cifoplastia y la nefrostolitotomía presentan riesgo de sangrado e infección, ofrecen efectos más robustos sin exponer al paciente a los riesgos del tratamiento quirúrgico completo. En oncología intervencionista, los procedimientos paliativos son más rápidos y seguros que la cirugía.
Los procedimientos de IR tienen sus limitaciones, ya que sus beneficios suelen ser temporales. La cirugía para fibromas uterinos o hiperplasia prostática ofrece una resolución definitiva, mientras que la embolización puede requerir varios intentos. En cuidados paliativos, la colocación de stents en el árbol bronquial o en el tracto gastrointestinal puede proporcionar un alivio inmediato, pero el crecimiento del tumor obstruirá rápidamente el stent y requerirá cirugía. Los pacientes deben entonces elegir entre una solución permanente y la más rápida. Es fundamental ofrecer opciones al paciente y al especialista para tratar su enfermedad. La heterogeneidad de la presentación y las preferencias de los médicos permiten optimizar la atención y la comodidad del paciente en el futuro, como nunca antes.
Valor financiero
La capacidad de la IR para reducir costos beneficia a todos los actores del sector salud. Se han realizado estudios que comparan las diferencias financieras entre los procedimientos de IR y los procedimientos quirúrgicos, los cuales generalmente muestran un mayor valor financiero para los pacientes, los hospitales y las aseguradoras ( Tabla 2 ). De igual manera, recurrir a médicos de IR para procedimientos en los que son más competentes también genera ahorros en comparación con otros operadores ( 38 , 199 ). Sin embargo, estos beneficios pueden limitarse a la estructura organizativa del sistema hospitalario y al modelo de reembolso ( 202 , 203 ).
Tabla 2
Tabla 2. Revisión de estudios económicos comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Las medidas comunes de ahorro en los procedimientos de IR son las instalaciones. Las salas de IR suelen ser más económicas que los quirófanos. De igual manera, la anestesia local y la sedación moderada son más económicas que la presencia de un anestesiólogo. Gracias a la menor anestesia y al dolor controlable, estos pacientes pueden ser ambulatorios con confianza, lo que reduce los costos generales. Los procedimientos de IR también ofrecen mayor valor para el paciente que el tratamiento médico, ya que pueden ser más efectivos en el tratamiento de enfermedades a largo plazo, considerando los años de vida ajustados por costo y calidad. En conjunto, los datos demuestran la utilidad del médico de IR como miembro del equipo médico que prioriza el valor.
Investigación e innovación
La medicina de relaciones internacionales (IR) es un campo joven con una destacada trayectoria en innovación procedimental y técnica. Su éxito se ha centrado en la capacidad de desarrollar nuevas estrategias menos invasivas para beneficiar a los pacientes. La innovación es uno de los pilares de la medicina de relaciones internacionales, y la motivación de los médicos, su fascinación por la novedad, su espíritu emprendedor y la mentoría han convertido a esta especialidad en uno de los principales impulsores del cambio en la medicina, bajo el principio de que «menos es más» ( 204 ). Dado que la práctica de la medicina de relaciones internacionales abarca la mayoría de las demás especialidades médicas, está bien posicionada para comprender e identificar las limitaciones en el manejo de los procesos patológicos e imaginar soluciones sin las cargas del dogma convencional ( 205 ).
Las áreas actuales de innovación en el campo se centran en nuevas aplicaciones para procedimientos existentes. Las nuevas «emboterapias» son aplicaciones novedosas de la isquemia o necrosis localizada en el tratamiento de enfermedades ( 206 ). De manera similar, la inmunooncología utilizará IR para la localización de nuevas terapias dirigidas para la administración de quimioterapia y terapias génicas. IR también está explorando nuevas formas de visualizar sus procedimientos. La expansión de las herramientas disponibles para la realidad virtual y la realidad aumentada permite una mayor evolución en cómo se muestra la anatomía durante el procedimiento ( 207 ). Con la nueva visualización vienen nuevas herramientas para el reconocimiento y con el crecimiento de las herramientas de inteligencia artificial en radiología, existe una creciente necesidad de centrar los esfuerzos en la aplicación de estas herramientas a áreas de alto rendimiento ( 208 ).
Si bien el desarrollo inicial de los procedimientos de IR se vio eclipsado por la adopción de estas técnicas por parte de otras especialidades, el futuro es optimista en cuanto a la expansión de su valor para la medicina. Las técnicas preliminares eran fácilmente adaptables a la cirugía abierta, pero la evolución de herramientas avanzadas para superar las limitaciones de los microprocedimientos guiados por imagen requerirá una experiencia avanzada e intransferible. Los nuevos procedimientos de IR introducidos suelen ser inicialmente costosos y resulta difícil conseguir apoyo para la innovación en una institución. Sin embargo, promover el impacto a largo plazo de los nuevos procedimientos que reducen la morbilidad, la mortalidad y el coste total reforzará los objetivos de los sistemas de salud modernos de reducir los gastos sanitarios.
Contribuciones financieras
Contribuciones directas
El IR contribuye directamente a la atención al paciente. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas son reembolsadas directamente por las aseguradoras sanitarias. Estos procedimientos generan unidades de valor relativo facturables (RVU) que se destinan al reembolso directo de los costos de instalaciones, mano de obra y equipos. Las fuerzas que rigen estos procedimientos no solo se rigen por factores internos de las habilidades de los profesionales, sino también por las necesidades externas del sistema sanitario y las relaciones contractuales que se forman ( 209 ). Estas pueden variar considerablemente a lo largo del tiempo, tanto en volumen como en alcance de la práctica. Por lo tanto, obtener la acreditación, el equipo y la experiencia adecuados para cumplir con estas obligaciones permite brindar un mejor servicio a los pacientes y generar los mayores ingresos para las partes responsables.
Un campo en expansión para la generación de ingresos se ha dado en las contribuciones directas a la evaluación y la gestión. La contratación de profesionales cualificados y avanzados, como auxiliares médicos, enfermeras profesionales y auxiliares de radiólogo, ha permitido que un modelo longitudinal sea financieramente viable con modelos alternativos de reembolso de la atención médica basados en el valor ( 210 , 211 ). Gracias a sus códigos de facturación únicos, las clínicas de IR pueden optimizar el uso de sus médicos para tareas altamente cualificadas, sin delegar actividades clínicas longitudinales directas.
Contribuciones indirectas
Las contribuciones indirectas del IR residen en la naturaleza colaborativa del campo. Como especialistas en procedimientos microinvasivos, pueden colaborar con la mayoría de las demás especialidades del entorno hospitalario para ofrecer procedimientos nuevos y especializados a sus pacientes. Gracias a su eficiencia y a sus perfiles generales de bajo riesgo, bajo coste y recuperación más rápida, los pacientes suelen tener mejores experiencias que pueden transmitirse a sus centros. Si bien la mayoría de los procedimientos podrían ser manejados técnicamente por otras especialidades, la intervención experta también libera a otros especialistas para que se centren más en el manejo y la planificación de la enfermedad. El IR también desempeña un papel en esta consulta para la interpretación diagnóstica y para participar en el seguimiento y la evaluación. Además, al ampliar el acceso público al IR, el IR también puede trabajar con otras especialidades para impulsar el flujo de pacientes hacia su sistema hospitalario. Entre la consulta experta, la colaboración entre especialistas, la eficiencia de los procedimientos, la optimización de la experiencia del paciente y la gestión del flujo de pacientes, el IR mejora la eficacia de todo el sistema sanitario al participar de forma flexible en la atención al paciente.
Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
El paradigma de reembolso puede tener un impacto significativo en los ingresos generados para los médicos de IR, su departamento o su práctica. Si bien el modelo estándar de reembolso ha sido históricamente un modelo de pago por servicio (FFS), la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2009 ha sido una fuerza impulsora para la adopción de modelos de reembolso alternativos. La ACA desarrolló la Estrategia Nacional de Calidad a través de la creación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ). Esta agencia dicta la política de pago para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos servicios comprenden aproximadamente el 36% de todo el gasto nacional en atención médica en los Estados Unidos ( 212 ). Durante la última década, la ACA ha estado cambiando progresivamente hacia «modelos de pago alternativos» para desincentivar el servicio de alto rendimiento con complicaciones. Estos incluyen los siguientes: atención basada en el valor (pago por desempeño), atención responsable, pago agrupado, hogar médico centrado en el paciente y capitación. Cada uno de estos modelos opera en paralelo en el sistema de salud moderno y tiene un impacto distinto en cómo el médico de IR puede ejercer.
Modelo de pago por servicio
FFS sigue siendo el modelo de reembolso más común que existe hoy en día. La mayoría de las organizaciones de atención médica hoy en día todavía utilizan este modelo para generar más del 50% de sus ingresos, y las prácticas privadas a menudo generan más del 75% de los ingresos de FFS ( 213 ). El modelo de reembolso se basa en los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) que asignan unidades de valor relativo (RVU) para compensar el trabajo del médico, los gastos de la práctica y el seguro de responsabilidad profesional ( 214 ). Las RVU se ajustan mediante un índice de costo de práctica geográfica y se multiplican por el factor de conversión actualizado anualmente ($ 34.61 est. 2022) para determinar el reembolso para cada CPT. En IR, la mayor parte de los códigos de facturación de FSS son de procedimiento y dependen en gran medida de estas RVU para la compensación. Ha habido una tendencia constante a la baja en las tasas de reembolso debido a las reducciones en el factor de conversión, así como a la reducción del total de RVU para procedimientos quirúrgicos en muchas subespecialidades quirúrgicas. El IR no es una excepción, con disminuciones anuales ajustadas a la inflación del −2,8 % en la compensación promedio de los procedimientos comunes de IR ( 215 ). Este cambio ha tenido un impacto directo en los ingresos que generan los médicos de IR al centrarse principalmente en intervenciones quirúrgicas.
En IR, las tasas de RVU con frecuencia no son representativas de los costos realizados de sus instituciones. Hay un cambio actual del modelo de RVU para el cálculo a un modelo de Costeo Basado en Actividades Impulsado por el Tiempo adoptado de otras industrias para aproximar los costos de abajo hacia arriba ( 216 ). Al observar puertos, biopsias o visitas clínicas, se genera un mapa de procesos a través de varios análisis observacionales y retrospectivos para estimar los costos de personal, equipo y consumibles para cada evento. Si bien un desarrollo más reciente, estos estudios se están llevando a cabo actualmente, como la evaluación de los tratamientos del carcinoma hepatocelular para oncología intervencionista ( 217 ). Estos modelos resaltan cómo algunos de los costos reales podrían tener una diferencia de más del 50% con respecto al valor actual de RVU ( 218 ).
Los médicos de IR también se han visto afectados por el actual programa FSS para sus interpretaciones de imágenes, ya que actualmente solo la imagen más costosa se reembolsa en su totalidad, mientras que cada exploración posterior realizada por el mismo proveedor el mismo día se proporciona al 75% de la tarifa estándar ( 219 ). Esto puede ser una ocurrencia común al evaluar la intervención. De manera similar, los códigos ICD-10 son expansivos para permitir la especificidad del diagnóstico, pero esto también puede conducir a un aumento significativo en los retrasos o denegaciones de reembolso si se codifican incorrectamente. Debido a que estos códigos evolucionan y crecen con frecuencia, la codificación inexacta es una de las causas más comunes de ingresos retrasados. Existen claros beneficios para el médico de IR y su grupo para comprender los gastos e ingresos esperados para diferentes procedimientos para proyectar el margen bruto y optimizar la eficiencia del equipo.
Pago basado en valor
El modelo de reembolso basado en el valor fue diseñado para abordar el desperdicio de atención médica y reducir el costo per cápita de resultados de atención médica equivalentes. En este modelo, la creación de organizaciones de atención responsable son profesionales de la salud dedicados que trabajan con los proveedores para investigar la práctica actual para minimizar los costos y optimizar la atención. Cualquier ahorro compartido para el programa Medicare acumulado por las organizaciones participantes compartiría luego una proporción de los ahorros. Esta ha sido una oportunidad para que los médicos de IR demuestren que su experiencia en procedimientos resultará en ahorros de costos significativos que beneficiarán al sistema de atención médica. Ha habido un esfuerzo activo en los últimos 15 años entre las sociedades radiológicas como SIR, para asegurar que los médicos de IR tengan voz en la reestructuración de los pagos de la atención médica ( 220 , 221 ).
Ha habido un impulso creciente para que más investigaciones demuestren el valor financiero y clínico de los procedimientos de IR ( 222 ). Se han llevado a cabo iniciativas de investigación de efectividad comparativa para capacitar, publicar y difundir los hallazgos de cómo los procedimientos de IR impactan a los pacientes y al sistema de atención médica. La Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009 ofrece fuentes de financiación externas para que los médicos realicen investigaciones de efectividad para informar mejor la implementación de un modelo basado en el valor. Desde entonces, ha habido paneles de consenso para ayudar a guiar una estandarización del proceso para futuras investigaciones para garantizar que los hallazgos sean reproducibles y comparables ( 223 ). Específicamente, los costos de IR en la prestación de atención médica también se han abordado previamente en paneles de consenso para revisar el trabajo anterior y conceptualizar mejor cómo la investigación de efectividad beneficiará el campo ( 224 ). SIR, Radiological Society of North America y la American Society of Neuroradiology han copatrocinado esfuerzos de capacitación internacionales para brindar a los médicos de IR las habilidades para realizar investigación comparativa.
Con la transición de un modelo FFS a un modelo de valor, cobra mayor importancia encontrar más formas de interactuar significativamente con los pacientes fuera del quirófano para aportar valor al sistema sanitario. Este ha sido el impulso creciente a la práctica clínica de IR, donde más interacciones clínicas presenciales con el paciente aportan mayor valor ( 8 , 222 ). Con la ayuda de profesionales avanzados, se pueden obtener mayores ingresos en un sistema sanitario basado en el valor. Esta función, además de la colaboración interdisciplinaria, ofrece una mayor oportunidad de obtener una recompensa económica, especialmente con prácticas previas potencialmente infravaloradas o simplemente no compensadas en un modelo FFS ( 225 ).
Pago agrupado
El modo de pago agrupado impulsado por la Iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención (BPCI) está diseñado para proporcionar un pago preestablecido para un episodio de atención. Todos los servicios proporcionados a los beneficiarios estarían vinculados a este pago. Dependiendo del modelo, esto incluye el pago prospectivo o retrospectivo para cubrir la estancia hospitalaria y los servicios relacionados hasta 90 días después del alta hospitalaria. Si los procedimientos de IR se reembolsan con este modelo, el margen bruto de la práctica dependerá de las comorbilidades de los pacientes y del riesgo del procedimiento. Los estudios de las tasas de readmisión para procedimientos de IR comunes han demostrado que existe una alta tasa de readmisión a los 30 y 90 días (15%–50%) ( 226 ). Un pago fijo fomentará la atención de alta calidad para minimizar la exposición a complicaciones innecesarias. Esto, a la inversa, puede proporcionar incentivos perversos para evitar a los pacientes con comorbilidades y procedimientos de alto riesgo debido al gran riesgo financiero negativo y dar lugar a la negligencia del paciente.
Los médicos de IR deben esforzarse por optimizar la utilización de procedimientos ambulatorios. Por ejemplo, la angiografía se puede realizar de forma segura como paciente ambulatorio y reducir el número promedio de pacientes que llenan las camas del hospital durante la noche ( 227 ). Las nuevas investigaciones sobre seguridad se deben evaluar periódicamente para encontrar nuevas formas de expandir el valor entregado a los pacientes. De manera similar, los médicos de IR tienen la responsabilidad de desafiar el status quo con respecto al uso de las salas de operaciones cuando sea apropiado. Por ejemplo, la colocación de un catéter venoso femoral se podría realizar de manera segura y efectiva junto a la cama del paciente. Los ahorros de costos incluyen las instalaciones, el tiempo y la mejor experiencia del paciente a través de la conveniencia ( 228 ). De manera similar, la aplicación de técnicas de procedimiento junto a la cama para filtros de VCI, tubos PEG y traqueotomía dilatacional se puede realizar de manera más rápida, más económica y con cambios inconmensurables en el riesgo para el paciente ( 229 – 231 ). Un objetivo explícito de IR incluye el descubrimiento de nuevas metodologías para mejorar la eficiencia en la atención al paciente.
Capitación
El modelo de capitación se basa en un pago fijo que cubre todos los costos necesarios de atención al paciente durante un período determinado. Si bien inicialmente se implementó en organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) administradas por compañías de seguros, el sistema de pago de la ACA adoptó un sistema que incluye ajustes trimestrales por resultados clínicos y satisfacción del paciente ( 232 , 233 ). La atención de pacientes con ingresos bajos (IR) ha diversificado los entornos donde se pueden realizar procedimientos de forma segura, incluyendo clínicas ambulatorias. Si los médicos de IR ofrecen una opción terapéutica más económica y segura que las opciones quirúrgicas alternativas, podrían prosperar en un modelo de capitación ( 6 ).
Entorno para una práctica exitosa
Para quienes buscan construir o establecer un departamento exitoso de radiología intervencionista o una consulta privada, existen factores que deben abordarse para cumplir con las expectativas de las mejores prácticas. Se han publicado estándares de gestión y atención que se han propuesto como guía útil para los profesionales en el manejo de pacientes, así como las herramientas asociadas requeridas ( 234 ). Estas fuentes publicadas representan herramientas educativas y no estándares legales que permitan evaluar a los profesionales de la salud. Por lo tanto, proporcionar revisiones actualizadas y en constante evolución de parámetros importantes es fundamental para el éxito continuo del campo.
Miembros del equipo
El médico de IR es responsable de la gestión clínica del paciente y la ejecución de los procedimientos. El equipo de apoyo incluye profesionales de práctica avanzada (APP), enfermeras, un asistente de radiólogo registrado, un técnico radiológico, un asistente médico certificado y un administrador. Los APP, compuestos por enfermeras practicantes y asistentes médicos, han ampliado su ámbito de práctica para facilitar la atención tanto al paciente como a los procedimientos, y bajo el CMS pueden facturar a los pacientes con números de identificación únicos. Se ha demostrado que esto aumenta la productividad del médico en otras tareas ( 210 , 211 ). Con un volumen suficiente de pacientes, los APP pueden tener un impacto sustancial en la atención al paciente y generar ingresos.
Los tecnólogos en radiología intervencionista son esenciales para los procedimientos, con certificaciones para actuar como técnicos de instrumentación y técnicos radiológicos. Cumplen la función de asistente quirúrgico mediante la adquisición y organización de herramientas quirúrgicas y alambres, a la vez que son competentes en el manejo del tomógrafo computarizado de haz cónico con arco en C, inyectores motorizados y el software asociado. Se requiere la incorporación de un técnico de flotación para recuperar herramientas adicionales, ya que muchos procedimientos son dinámicos y son más adecuados para la comunicación y la recuperación del equipo adecuado. De igual manera, los asistentes de radiólogo registrados pueden aportar un valor similar en los servicios de imagenología. Bajo supervisión, pueden realizar tareas relacionadas con el manejo del paciente, la evaluación y las observaciones preliminares de imagenología. Pueden ayudar a protocolizar o coordinar con los tecnólogos en imagenología médica para agilizar el proceso de adquisición de estudios de imagenología adecuados con calidad diagnóstica.
Las enfermeras desempeñan funciones esenciales como enlace para la atención y la comunicación con el paciente. En las operaciones, pueden recopilar la historia clínica, las pruebas de detección y los signos vitales. En las operaciones que requieren sedación, administran medicamentos y monitorean el estado del paciente. Finalmente, pueden dar seguimiento al paciente en materia de educación, manejo de heridas e información actualizada a los familiares. La función gerencial de las coordinadoras incluye la derivación de pacientes para el triaje, la asistencia con los protocolos de investigación y la programación general de consultas. Los asistentes médicos certificados son auxiliares en las funciones de enfermería. Estas personas requieren una formación y certificaciones menos avanzadas para realizar funciones básicas que pueden resultar complejas debido al volumen de actividades realizadas si hay un alto volumen de pacientes. Los equipos de IR deben dotar de personal de forma reflexiva a la demanda de los procedimientos y recibir la retroalimentación del personal de enfermería correspondiente para garantizar la seguridad y la integridad de la atención al paciente.
Finalmente, las funciones administrativas son sumamente importantes y se encargan de la programación, la precertificación, la codificación de procedimientos, la presentación de reclamaciones, la elaboración de informes estructurados y la mejora de la calidad. Si bien estas funciones son flexibles, los médicos deben capacitarse en estas operaciones para garantizar un tiempo de inactividad mínimo o interrupciones en el reembolso. La carga administrativa variará según la práctica clínica, ya sea hospitalaria o ambulatoria, y el médico de IR puede planificar prospectivamente la carga de trabajo prevista.
Requisitos de instalaciones para la práctica clínica y operativa
Para proporcionar procedimientos intervencionistas, un quirófano con la adición de equipo de imágenes crea un espacio quirúrgico híbrido. Se han publicado varias pautas y la construcción generalmente está dictada por las normas regulatorias locales, y los modelos híbridos para procedimientos mínimamente invasivos han demostrado ser seguros y eficientes ( 235 ). El equipo específico que es importante para la mayoría de los procedimientos vasculares incluye: monitor de imagen grande, escáner de TC de haz cónico con imágenes biplanares y angiografía 3D, mesa compatible con arco en C, inyectores de presión y ultrasonido. Para los procedimientos de biopsia, la disponibilidad de un escáner de TC de calibre ancho con fluoroscopia de TC puede resultar beneficiosa según la preferencia del médico y el tamaño del paciente. Con este equipo, las funciones del software involucran captura de imágenes, modificación de imágenes y compatibilidad digital con el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). También se requiere equipo de seguridad radiológica, que incluye dosímetro de radiación, chalecos de plomo con cubierta tiroidea y gafas de plomo, y protectores de radiación que han demostrado reducir la exposición a la dispersión ( 236 – 238 ). En los procedimientos que requieren sedación moderada o anestesia general, también debe haber un espacio de recuperación postanestésica equipado adecuadamente para manejar las complicaciones asociadas con la sedación ( 239 ).
En el ámbito clínico o ambulatorio, los requisitos para la práctica son menos especializados que en otras prácticas médicas. La mayoría de las consultas y el seguimiento pueden realizarse en consultorios clínicos estándar. Otras herramientas importantes para el funcionamiento incluyen el acceso cercano a ecógrafos con Doppler, luz venosa, monitores de alta resolución con múltiples pantallas, funciones de dictado/transcripción e integración con PACS.
Reclutamiento y retención de médicos
Si está desarrollando una consulta o departamento, necesitará reclutar nuevos médicos de IR en un mercado competitivo. Por lo tanto, es importante que su equipo comunique estos elementos a la comunidad de IR para que los candidatos cualificados interesados se interesen en unirse a su equipo ( Figura 3 ). Además de incorporarse a su equipo, desea que estén satisfechos y formen parte del crecimiento futuro del mismo.
Esperanzas de heredar
Las actividades diarias del IR pueden ser muy variables y dependen de su formación y de las prioridades de la institución anfitriona. Todas las partes se beneficiarían de la claridad en las obligaciones docentes, la gobernanza del grupo, la mentoría, los incentivos, los beneficios y el alcance de la práctica. Una conversación detallada sobre los detalles de las obligaciones laborales guiará el desempeño y la satisfacción del médico. Al abordar las tareas clínicas, también deben incluirse detalles logísticos, como la población de pacientes, los registros de casos, el calendario de guardias, la combinación de casos y la ubicación de los centros. Una conversación sobre telemedicina puede ofrecer una alternativa viable a los centros de extensión si estos métodos existen en su programa. Esto puede ser una característica atractiva, ya que puede aumentar la eficiencia laboral en ciertos contextos. Si un miembro del profesorado tiene interés en la investigación, deben especificarse claramente las fuentes de financiación, los fondos iniciales disponibles y el tiempo reservado.
Compensación e incentivos
Contar con estructuras de incentivos claras ayudará a atraer y retener nuevos talentos. La estructura salarial debe especificar claramente si se trata de salario fijo, salario más bonificación, reparto equitativo, pago por rendimiento, compensación basada en la productividad wRVU o un modelo combinado. Los nuevos médicos quieren saber cómo se vería afectado su salario por circunstancias atenuantes, como la reducción del volumen de pacientes, discapacidad, cuidado infantil o enfermedad. Si se incorporan a una consulta privada, se debe hablar sobre la posibilidad de una colaboración y sobre los requisitos de participación. Además, el equipo de Relaciones con Inversionistas (RI) debe analizar las condiciones para que un nuevo médico pueda optar a otros incentivos financieros que impliquen pagos por cobertura de guardias, trabajo en comités u otras actividades no clínicas. Otros beneficios no salariales podrían incluir protección por discapacidad, bonificación por firmar contrato, cobertura por negligencia médica, créditos de Educación Médica Continua (CME), reembolso por reubicación y pago de deudas.
Explorar beneficios de calidad de vida no salariales también puede sobrevalorar las ofertas financieras estándar. Evitar la cobertura de guardias semanales de siete días puede ser conveniente incluso en entornos de bajo volumen de pacientes. Para los médicos adjuntos junior, contar con opciones de mentoría les brinda mayor seguridad cuando se les ofrece consulta para tomar decisiones sobre pacientes y su carrera profesional. Promover el entorno de la consulta puede ser atractivo para médicos con familias donde el costo de vida, los bienes raíces, las oportunidades educativas y recreativas, la facilidad de desplazamiento o las opciones profesionales familiares más populares. Por último, ofrecer la programación de vacaciones para los días festivos principales y la facilidad de programación pueden significar que los médicos puedan obtener más valor de los días de vacaciones que se ofrecen.
Oportunidades profesionales
Los médicos de IR buscan puestos que les permitan desarrollar su carrera profesional. En el ámbito académico, es importante establecer conversaciones con el equipo y los jefes de departamento sobre mentoría y desarrollo profesional desde el inicio del nuevo puesto. Se deben establecer expectativas claras sobre la participación en comités, la capacitación adicional y las certificaciones. Además, ofrecer apoyo en la asignación de tiempo y en la infraestructura por parte del equipo ayudará a lanzar nuevos proyectos de investigación y a aumentar la productividad del equipo. Los grupos de médicos de práctica privada deben definir claramente los requisitos para que un médico obtenga derechos de asociación.
Instalaciones e infraestructura
Es importante que los médicos sientan que cuentan con el equipo y las instalaciones suficientes para ejercer. Presente el equipo y las instalaciones de apoyo disponibles en su consultorio, incluyendo los aspectos básicos que se describen en este documento y cualquier activo adicional único, como salas de procedimientos, equipos de quirófano híbridos, salas de fluoroscopia y un amplio inventario de equipos endovasculares. Esta información es valiosa, ya que el médico necesitará saber si los recursos disponibles cubrirán la carga de trabajo deseada para sus procedimientos. Si el departamento comparte espacio con otras especialidades, el personal de anestesia es escaso o el tiempo puede ser difícil de programar, puede ser difícil promover a médicos adjuntos junior para que se incorporen a un departamento donde los recursos limitados se asignarán en función de la antigüedad. De igual manera, la calidad de vida del médico de IR puede verse afectada negativamente si el tiempo disponible se limita a las tardes de los viernes o los fines de semana.
El personal asignado a funciones administrativas y clínicas debe estar disponible para brindar apoyo adicional a los nuevos médicos. Dada la variabilidad del programa, indicar la presencia de redactores, soporte informático, sistema de registro médico electrónico y capacitación, y responsabilidades de codificación puede ser una ventaja para las iniciativas de reclutamiento de su programa. En el caso de los sistemas de reembolso basados en el valor, un apoyo de calidad para el reembolso también afectará los ingresos o la carga administrativa de los médicos.
Estilo de vida
Promover un estilo de vida saludable puede mejorar la satisfacción de los médicos residentes, además de beneficiar a la clínica de IR. Ofrecer salas de IR solo en horarios impopulares, una asignación desproporcionada de guardias, poca flexibilidad horaria y vacaciones limitadas afectarán la moral de ese individuo y la sinergia del equipo. Si el nuevo miembro del equipo lo desea mucho, la clínica puede aprovechar otros incentivos financieros que reduzcan los gastos. El médico estará más satisfecho y se desempeñará mejor con el equipo.
Prácticas de contratación inclusivas
La publicidad y los detalles del puesto deben diseñarse para ser inclusivos y atractivos para todos los solicitantes calificados. IR ha sido históricamente una especialidad dominada por los hombres, y un censo del Reino Unido de 2015 ha mostrado que la participación femenina en la fuerza laboral ronda el 10% ( 240 ). Las preocupaciones comúnmente citadas sobre centrarse en IR fueron el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, los riesgos de exposición a la radiación, el efecto del embarazo en la capacitación y el entorno de trabajo dominado por los hombres ( 241 ). Los esfuerzos de publicidad para promover el puesto deben hacer esfuerzos para abordar lo que se está haciendo en estas áreas de preocupación de modo que cualquier parte interesada pueda saber cómo se pueden superar estos obstáculos. Algunos beneficios no financieros que mejoran la calidad de vida también pueden atraer a solicitantes calificados únicos que tienen otras obligaciones personales que podrían equilibrarse mejor con un horario más flexible.
Ambiente
El entorno cultural impacta el desempeño del equipo y la capacidad de reclutar y retener médicos. La baja moral puede desarrollarse debido a deficiencias en cualquiera de las áreas enumeradas. La actitud hostil infectará al equipo ampliado, incluyendo enfermeras, profesionales avanzados, técnicos y residentes. Se deben realizar esfuerzos dedicados para auditar a las personas y los factores que corroen la moral general, ya que afectarán significativamente el desempeño actual, la capacidad de crecimiento del personal y la influencia de la práctica. Fuera del departamento, mayores incentivos hospitalarios, como la colaboración, facilitan la capacidad del IR para agregar valor a la atención al paciente. Si las especialidades protegen a sus pacientes, será difícil mantener el flujo creciente de pacientes. Finalmente, tener una comunidad activa y positiva con el público ayuda al médico a sentirse realizado. Destacar cómo los nuevos miembros del equipo pueden disfrutar de la cultura de la ciudad puede garantizar que el tiempo dedicado fuera de la atención al paciente les haga apreciar su trabajo.
Marketing de IR
Al igual que otros negocios, es necesario un esfuerzo concertado para que los pacientes pasen por su consultorio para aumentar su influencia y proporcionar trabajo e ingresos a su equipo médico ( Figura 2 ). Sin embargo, existen metodologías únicas para hacer crecer un consultorio de IR que son menos drenantes para las finanzas en comparación con la publicidad paga ( 242 ). Primero, en las oportunidades de promoción asegúrese de promover todo el sistema hospitalario y el conjunto de programas que se ofrece. El conocimiento y el reconocimiento generales pueden llevar a futuras derivaciones. Si los pacientes aprenden sobre su sistema hospitalario y utilizan la cirugía bariátrica, podrían ser buenos candidatos para la embolización bariátrica, la vertebroplastia por degeneración articular o candidatos para la embolización de fibromas. De manera similar, las derivaciones oncológicas pueden ser oportunidades de alto rendimiento para intervenir y ayudar a esta población, ya que ampliar el conocimiento de las opciones de tratamiento los hará más aptos para las derivaciones de Y-90. La experiencia ha demostrado que utilizar su red disponible de médicos es una opción de marketing eficaz.
Figura 2
Figura 2: Ampliando el valor de la RI. La figura describe las diversas dimensiones que los médicos y las clínicas de RI deben abordar para aumentar la influencia y la importancia de la RI en el sistema médico. Los enfoques abarcan desde maximizar la visibilidad hasta el desarrollo de una marca social y cultural general. Estos enfoques específicos requieren una participación para tener éxito e impulsar un mayor flujo de pacientes a través de la RI para beneficiarse de la innovación en RI.
Figura 3
Figura 3. Modelo de reclutamiento y retención de médicos de IR. Cada área aborda un elemento esencial para el desarrollo de una práctica de IR que pueda operar con éxito en el sistema de salud moderno. Estos elementos comienzan con una comunicación clara (expectativas), seguida de las necesidades individuales (remuneración, incentivos, oportunidades profesionales) y, finalmente, los deseos socioculturales (apoyo, estilo de vida, comunicación, entorno). Los equipos deben reorientar periódicamente estas áreas para adaptarse a los cambios. Los esfuerzos en estas áreas garantizan que el equipo pueda centrarse en su misión colectiva de ayudar a los pacientes.
Para optimizar las estrategias de marketing, existen algunos componentes esenciales ( 242 ). Contar con médicos dedicados que dediquen tiempo a promocionar el programa y las oportunidades de tratamiento entre los médicos y otras personas de alcance público. Contar con personal especializado en marketing para lograr mayor visibilidad, incluyendo redes sociales, anuncios en medios tradicionales y alternativos, optimización para motores de búsqueda (SEO), promoción por correo electrónico, presencia en línea y gestión de redes. Esto no solo genera mayor visibilidad, sino que también impulsa el prestigio de su consultorio. Una vez que todo este trabajo se centra en generar atención, se debe realizar una validación interna para que los puntos de contacto faciliten el seguimiento de los pacientes. Asegúrese de que las líneas públicas cuenten con personal capaz de responder preguntas sobre el personal, los procedimientos, la programación y los beneficios disponibles.
Ampliando el impacto de las RI
Promoción y sensibilización
Hay esfuerzos recientes en el campo de la investigación y el desarrollo de IR para expandir la metodología para procedimientos mínimamente invasivos. Es importante destacar que IR necesita expandir su desarrollo de nuevos esfuerzos para expandir la visibilidad e influencia del campo en la medicina y el público ( 243–245 ) . Se han dirigido más esfuerzos hacia la academia tratando de influir en el currículo médico para ampliar la exposición a IR en la rotación clínica ( 246 ). Esto asegura que los programas de capacitación para la especialización integrada y temprana se cubran y puedan expandir nuevos lugares para nuevos médicos talentosos. Los esfuerzos dedicados para difundir el increíble trabajo de IR también deberían expandirse a los medios populares, ya que el nombre «intervencionista» no tiene la misma connotación perceptiva que «cirujano». A pesar de varios casos de alto perfil, como Melania Trump y Steve Scalise, hay poco reconocimiento público de la contribución de IR ( 247 ). Si bien IR debería reservar el uso de «cirujano» para los médicos que están certificados por la junta en cirugía para la precisión descriptiva, todavía hay un problema general de marca sin resolver.
Política gubernamental e infraestructura de atención médica
La defensa y el cabildeo gubernamentales a favor de posturas a favor de la RI garantizan la estabilidad financiera del sector. Si la RI puede justificar sus unidades de tratamiento revascular y, al mismo tiempo, proporcionar una cantidad suficiente de pacientes para ser rentable, las administraciones hospitalarias se conectarán y asignarán recursos para proporcionarles una fuente estable de ingresos. De igual manera, debido a los desafíos que enfrentan otras especialidades que buscan desarrollar su experiencia en procedimientos mínimamente invasivos y endovasculares, se requiere financiación suficiente de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Las sociedades profesionales se centran en estos aspectos, pero son pequeñas en comparación con otras especialidades. Al aumentar nuestro valor para todos los actores del panorama médico moderno, los efectos sinérgicos de los objetivos comunes conducirán a un futuro sólido para los médicos de RI y a nuevos avances que impulsarán una atención al paciente más eficiente.
Direcciones futuras
Los tipos de procedimientos mínimamente invasivos continúan expandiéndose a medida que la tecnología moderna mejora las técnicas actuales. El principio fundamental para seguir siendo una especialidad valiosa es el desarrollo de nuevas metodologías para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir la morbilidad y la mortalidad. El inicio de este campo se basó en la integración de ideas innovadoras en la práctica. Algunas de estas incluyen avances en robótica e inteligencia artificial (IA). La robótica puede asistir en una amplia gama de procedimientos, desde mejorar la velocidad, la precisión y la exposición a la radiación en la ablación tumoral localizada hasta mejorar la navegación intravascular con ventajas similares ( 1 ).
El impacto de la IA tendrá un amplio impacto en la práctica médica, incluyendo la RI. Las herramientas de IA pueden optimizar la práctica clínica y reducir las ineficiencias en el flujo de trabajo, desde la programación, el consentimiento o la monitorización de los mensajes de los pacientes. La IA puede proporcionar asistencia médica directa gracias a la capacidad, en rápida mejora, de comunicar literatura científica, evaluar imágenes preoperatorias de pacientes y formular recomendaciones complejas para procedimientos ( 2 ). Si bien esta tecnología aún es propensa a errores significativos que limitan su papel en la toma de decisiones clínicas, la IA seguirá mejorando. Los médicos deben estar abiertos a explorar estas herramientas para maximizar las ventajas de la práctica de la RI y el beneficio para los pacientes.
Conclusiones
IR proporciona valor para diversas necesidades dentro del sistema médico. Los pacientes son el foco principal y beneficiario de las técnicas e innovaciones en medicina. Los desarrollos de IR ofrecen nuevos procedimientos alternativos que demuestran costos reducidos, tiempos de recuperación y menos complicaciones en relación con las terapias médicas y quirúrgicas históricas. Los hospitales y los pagadores de atención médica se benefician al lograr resultados similares de manera más eficiente. Independientemente de cómo se estructure el sistema de reembolso, IR es una especialidad médica diversa que involucra diagnósticos y procedimientos capaces de proporcionar valor financiero. Si bien los beneficios se obtienen a nivel del paciente, se deben invertir esfuerzos colectivos en expandir la capitalización de mercado de IR. Esto comienza con la optimización de una práctica personal con el equipo y el equipo adecuados. El crecimiento expandido de IR se logra con un enfoque en el reclutamiento, la creación de redes, el marketing y la defensa pública. IR tiene la responsabilidad de promover líderes en el espacio de la atención médica para apoyar la misión de revolucionar la forma en que se practica la medicina ( 248 , 249 ).
JAMA: 11 de septiembre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.14910
Premio Lasker~Koshland 2025 al Logro Especial en Ciencias Médicas
Esta Editorial es un llamado de atención sobre lo que está ocurriendo en el país que lidera el mundo de la ciencia, la difusión del conocimiento, las inversiones para sostener los equipos de investigación en las universidades.
El Premio al Logro Especial Lasker~Koshland 2025 en Ciencias Médicas ha sido otorgado a Lucy Shapiro, PhD, por una carrera de 55 años en ciencias biomédicas, honrada por descubrir cómo las bacterias coordinan su lógica genética en el tiempo y el espacio para generar células hijas distintas; por fundar el distinguido Departamento de Biología del Desarrollo de Stanford; y por su liderazgo ejemplar a nivel nacional.
Mi trayectoria científica ha abarcado la era de la biología molecular, que reveló cómo se codifica la información en el ADN y cómo se utiliza para crear y replicar seres vivos. A mediados de la década de 1960, como estudiante de posgrado con J. Thomas August y Jerard Hurwitz en el Colegio de Medicina Albert Einstein, me formé como bioquímico de ácidos nucleicos, centrándome en el descubrimiento y la enzimología de una ARN replicasa codificada por fagos (que en 2020 se demostró que es la enzima crucial en la replicación del virus SARS-CoV-2).
Estos primeros años fueron una época de extraordinaria libertad para perseguir descubrimientos fundamentales con el apoyo financiero y el estímulo del gobierno estadounidense.
Solo más tarde, los frutos llegaron en forma de nuevos medicamentos, diagnósticos, vacunas y tratamientos que iniciaron una era dorada de la medicina, aumentaron enormemente la esperanza de vida saludable y colocaron a Estados Unidos en el centro de la ciencia internacional.
Esa época extraordinaria se ve ahora amenazada por los continuos ataques del gobierno federal a la ciencia, los científicos y el valor de las verdades experimentales, fundamentales para la salud de la nación.
Me incorporé al profesorado del Departamento de Biología Molecular del Colegio de Medicina Albert Einstein en 1967, varios meses después de finalizar mi doctorado en dicho departamento. Diez años después, me convertiría en su director. Como nuevo miembro del profesorado, tuve la libertad de elegir el problema que abordaría en mi propio laboratorio. Tras varias semanas de reflexión, decidí utilizar mis conocimientos de bioquímica para explorar lo que sucedía en el interior de las células vivas; en esencia, combiné experimentos de probeta con biología celular para explorar la bioquímica in vivo. En particular, quería aprender cómo la información codificada en un genoma lineal se traduce en el despliegue tridimensional de proteínas estructurales y reguladoras para crear la arquitectura precisa de una célula. Para ello, necesitaba un modelo celular sencillo que presentara polaridad y, además, una división celular asimétrica que diera lugar a células hijas con diferentes estructuras y destinos celulares. Elegí la bacteria Caulobacter crescentus, poco estudiada , por ser la célula de vida libre más simple que presentaba la necesidad de regulación arquitectónica.
En la década de 1980, la revolución en genética molecular y tecnología de ADN recombinante hizo posible explorar las bases moleculares de la diferenciación celular, el desarrollo tisular y el ensamblaje del plan corporal. En 1986, me trasladé a la Facultad de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia para dirigir su Departamento de Microbiología e Inmunología. Unos años más tarde, en 1990, con nuestros hijos en la universidad y mi esposo, el físico Harley McAdams, jubilado de Bell Labs, nos fuimos a la Costa Oeste. Dejé Columbia para ir a la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford para crear un Departamento de Biología del Desarrollo. Como directora del nuevo departamento, recluté a un grupo de profesores visionarios que planteaban preguntas similares en bacterias, levaduras, moscas, gusanos, peces y ratones.
En Stanford, mi laboratorio de extraordinarios estudiantes y posdoctorados comenzó un análisis exhaustivo del circuito genético que impulsa el ciclo celular de C crescentus , similar a una célula madre. 1 Mi entonces estudiante de posgrado, Michael Laub, demostró que un circuito cableado controla la activación secuencial de genes que codifican proteínas necesarias para eventos regulados temporalmente durante el ciclo celular, incluida la replicación cromosómica, la división celular y la diferenciación celular. 2
A principios de la década de 1990, la célula bacteriana se consideraba un «conjunto de enzimas» sin arquitectura interna. Sin embargo, esta idea se desmintió cuando mis investigadores posdoctorales Janine Maddock y Dickon Alley descubrieron que el complejo quimiorreceptor se ubica en los polos de las células de Escherichia coli y C. crescentus . 3 Además, junto con las proteínas estructurales, las proteínas reguladoras 4 y los complejos proteolíticos 5 también se ubican dinámicamente en la célula en función de la progresión del ciclo celular. Una colaboración con WE Moerner, utilizando sus imágenes de superresolución, nos permitió rastrear el movimiento de quinasas individuales marcadas con fluorescencia hacia el compartimento sin membrana en los polos de las células vivas. 6 La ubicación polar de diferentes complejos reguladores reveló los mecanismos que permiten una división celular asimétrica que produce células hijas con diferentes destinos celulares, un evento similar al de las células madre, clave para toda la biología del desarrollo.
En 1994, inicié una colaboración con el laboratorio de McAdams en Stanford, demostrando que las redes de genes reguladores son análogas a los circuitos eléctricos. Este trabajo dio lugar a una serie de artículos que establecieron por primera vez los conceptos y el lenguaje de la biología de sistemas. Para entonces, habíamos creado un laboratorio interdisciplinario con físicos que trabajaban junto a bioquímicos e ingenieros, junto a genetistas. En las reuniones semanales de grupo, aprendimos los idiomas y las culturas de los demás. La combinación de la genética molecular y el modelado de circuitos del ciclo celular reveló que los principios utilizados para el diseño de circuitos eléctricos asíncronos fiables son aplicables a la lógica reguladora del ciclo celular 7 y son paralelos a las redes de control que regulan el plan corporal de los metazoos 8 .
Durante este tiempo, se hacía evidente que se avecinaba una tormenta perfecta para el futuro de la salud mundial. La resistencia a los antibióticos crecía a un ritmo alarmante. Nuevos agentes infecciosos aparecían en todo el mundo y se propagaban rápidamente debido al cambio climático y los viajes internacionales. Sentí que, como miembro de la comunidad científica, tenía la responsabilidad de ayudar a mediar en estos desafíos globales, así que adopté un enfoque triple:
Acceda a la comunidad política en Washington, D. C. Con este fin, me uní a J. Craig Venter y Joshua Lederberg para hablar con el expresidente Clinton y su gabinete sobre la guerra biológica y la aparición de nuevos agentes infecciosos generados por la naturaleza, así como por actores internacionales maliciosos. También me dirigí al Comité de Servicios Armados del Senado de EE. UU. sobre la resistencia a los antimicrobianos y la inminente amenaza de pandemias.
Crear nuevos fármacos antiinfecciosos. Colaboré con el químico Stephen Benkovic para crear un nuevo campo químico para el desarrollo de fármacos, utilizando boro en lugar de carbono en los sitios activos de los compuestos farmacológicos. Fundamos Anacor Pharmaceuticals y logramos crear dos fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), uno de los cuales era un novedoso antifúngico. Esta química ha sido adoptada por la empresa agrícola 5Metis, una filial de Boragen, fundada por Benkovic, Gerald Fink, Paul Schimmel y yo. 5Metis cuenta con compuestos candidatos eficaces para el tratamiento de infecciones fúngicas en plátanos y cereales, esenciales para muchas economías mundiales.
Hablar en lugares públicos para crear conciencia sobre las amenazas globales a la salud mundial.
La era dorada de la ciencia y la medicina en Estados Unidos se ve seriamente amenazada por los ataques actuales a la ciencia, a los científicos y al valor de las verdades experimentales, fundamentales para las futuras generaciones de científicos. Ante todo, debemos transmitir el mensaje de que vivimos en una aldea global. Los virus y otros patógenos no conocen fronteras. Las epidemias en Asia están a punto de causar epidemias en Estados Unidos, como quedó claramente demostrado en 2020 cuando la pandemia de COVID-19 irrumpió en el panorama mundial.
Mi vida en la ciencia ha sido un regalo que me ha permitido explorar la lógica química de una célula viva, a la vez que mantengo una profunda conciencia del estado de la salud global. Como científicos, es nuestra responsabilidad comunicar nuestras ideas, frustraciones y soluciones a los ciudadanos de nuestra nación para que podamos trabajar juntos y garantizar su salud y la de sus hijos
Lucy Shapiro fue galardonada con el Premio Lasker~Koshland al Logro Especial en Ciencias Médicas . Shapiro, profesora emérita de biología del desarrollo y directora del Centro Beckman de Stanford Medicine, fue reconocida por sus 55 años de trayectoria en ciencias biomédicas: por descubrir cómo las bacterias coordinan su lógica genética en el tiempo y el espacio para generar células hijas distintivas; por fundar el distinguido Departamento de Biología del Desarrollo de Stanford; y por su liderazgo ejemplar a nivel nacional.
El premio especial al logro, otorgado cada dos años por la Fundación Lasker, lleva el nombre del fallecido bioquímico Daniel Koshland, Jr. Honra a los científicos “por logros de investigación y habilidad científica que engendran los más profundos sentimientos de admiración y respeto”.
Shapiro, la decimoctava galardonada con el premio, también fue reconocida por la Fundación Lasker como una oradora elocuente y convincente, que ha asesorado a varias administraciones estadounidenses sobre guerra biológica y enfermedades infecciosas emergentes, ofreciendo un liderazgo ejemplar a nivel nacional. Preocupada por el aumento de la resistencia a los antibióticos, fundó dos empresas biotecnológicas cuyos novedosos enfoques han producido medicamentos para uso humano y un agente que elimina una plaga agrícola.
En un comunicado de prensa de Stanford Medicine, Shapiro expresó su conmoción por la noticia de su selección. «Muchos de los galardonados anteriores son mis héroes, personas a quienes he admirado durante toda mi carrera científica. Formar parte de ese grupo significa muchísimo para mí. Es realmente el mayor honor que puedo imaginar», añadió.
Además de los tres premios de este año, la Fundación Lasker también otorga el Premio Lasker-Bloomberg al Servicio Público “por mejorar la comprensión pública de la investigación médica, la salud pública o la atención médica; desempeñar un papel importante en el apoyo de políticas, iniciativas legislativas o de otro tipo que aceleren el progreso en la ciencia médica o la salud; brindar o generar apoyo para la ciencia médica o la salud pública; y beneficiar la vida de muchas personas a través de la práctica de la salud pública”. Este premio, que se otorga cada dos años, se ofrecerá nuevamente en 2026.
Los premios de la Fundación Lasker 2025 se entregarán en una ceremonia el 19 de septiembre en la ciudad de Nueva York.
