Formación Médica en la Actualidad.

Al leer este artículo quede cautivado por su simpleza, contenido, profundidad, por ser concreto y claro, conteniendo las preguntas que nos hacemos formando médicos en nuestros hospitales universitarios. Vemos como nuestros residentes ven su actividad como un trabajo. Eso nos molesta y da algo de tristeza. “estas generaciones ven la residencia médica de un modo diferente” «tienen una vida aparte de la residencia médica». Solo, unos pocos lo ven como una vocación.

Para nosotros, era una distinción ser médico residente (solo un 15% de los egresados de las facultades de medicina podía acceder a un cargo en el concurso de las residencias médicas, en concursos de oposición muy serios).

Finalmente, el ser Jefe de residentes significaba un honor casi como un título nobiliario.

Luego quedar como médico de planta en el hospital que te formaste la consagración, a partir de allí ir a por el «bronce».

Me ocurre, que hace 43 años que me recibí de médico en la UBA encontré una vocación que me permite tener sustento. Eso me da una felicidad ingenua, romántica, que no perdí con los años de tanto mercantilismo alrededor.

Todavía ayudar desde la dirección de un hospital a mucha gente me produce el placer de servir al prójimo de forma concreta.

On Calling: ¿de profesionales privilegiados a engranajes del capitalismo?

  • Lisa Rosenbaum, MD
  • N Engl J Med 2024; 390:471-475

Austin Witt, que creció en Oliver Springs, Tennessee, quien recientemente terminó su residencia en medicina familiar en Duke, se volvió muy consciente del maltrato que reciben los trabajadores estadounidenses. Observó a sus parientes mineros del carbón soportar riesgos laborales como el mesotelioma, temerosos de buscar mejores condiciones laborales a la luz de las represalias pasadas contra sus compañeros de trabajo. Observó que las grandes corporaciones iban y venían sin preocuparse por las comunidades empobrecidas que dejaban atrás. Witt, parte de la primera generación de su familia que asistió a la universidad, eligió una carrera profesional diferente a la de sus antepasados ​​mineros del carbón, pero no es más probable que ellos que describan su trabajo como una “vocación”. Ese término, sostiene, “se utiliza como arma contra los aprendices como medio de subyugación, una forma de obligarlos a aceptar malas condiciones laborales”.

Aunque las razones de Witt para rechazar la noción de la medicina como vocación reflejan sus experiencias particulares, no es el único que piensa críticamente sobre el papel del trabajo en nuestras vidas. A medida que la consideración de la sociedad por la centralidad del trabajo converge con la corporatización de la medicina, los sacrificios que alguna vez trajeron a los médicos satisfacción espiritual han sido reemplazados cada vez más por una sensación de que somos simplemente engranajes de una rueda. Para los estudiantes en particular, cuyo trabajo puede parecer claramente un trabajo, las exigencias de la medicina pueden entrar en conflicto con las ideas en evolución sobre lo que contribuye a una buena vida.

Por muy personales que puedan ser estas consideraciones, en conjunto tienen enormes implicaciones para la formación de la próxima generación y, en última instancia, para la atención al paciente. Existe una oportunidad de aprovechar una crítica generacional para mejorar tanto la vida de los médicos como nuestro sistema en dificultades, pero también existe el riesgo de utilizar nuestras frustraciones para justificar la abdicación de nuestras responsabilidades profesionales y dañar aún más nuestro sistema. Para evitar esa espiral es necesario comprender qué fuerzas ajenas a la medicina están remodelando las actitudes sobre el trabajo y por qué la medicina es particularmente vulnerable a estas críticas.

¿De la llamada al trabajo?

La pandemia catalizó una conversación nacional sobre el trabajo, pero el descontento de los trabajadores es anterior al Covid. En un artículo de febrero de 2019 sobre una evolución de un siglo en la conceptualización del trabajo por parte de los estadounidenses, desde “empleos hasta carreras y vocaciones”, Derek Thompson, del Atlantic , exploró el “trabajo”: la creencia, común entre la élite educada, de que el trabajo es “el pieza central de la identidad y el propósito de la vida de uno”. 1 El ascenso del obrismo es multifacético, pero Thompson enfatiza que está “entre los más potentes” de los “nuevos ateos” que han estado reemplazando la fe tradicional entre los estadounidenses.

Argumentando que esta santificación del trabajo era desaconsejable en general, Thompson describe las consecuencias específicas para los millennials (nacidos entre 1981 y 1996). Aunque los padres de la generación del baby boom los alentaron a encontrar trabajo siguiendo sus pasiones, los millennials se graduaron con enormes deudas en un mercado laboral inestable. Obligados a realizar un trabajo insatisfactorio, experimentaron tanto agotamiento como la desmoralizante comprensión de que el trabajo no necesariamente los ama. Muchos se volvieron completamente escépticos acerca del capitalismo. Mientras que la fe tradicional ofrecía “una fuerza de bondad intangible e infalsificable”, escribe Thompson, a las personas perjudicadas por los caprichos del mercado, la bondad del capitalismo era eminentemente falsificable.

La medicina corporativa parece madura para esta crítica. Joel Katz, quien recientemente renunció como director del programa de residencia en medicina interna del Brigham and Women’s Hospital después de 22 años, señala que históricamente las misiones de los estudiantes y los hospitales estaban mejor alineadas. Los hospitales invirtieron en la educación de los residentes y hubo un compromiso compartido de atender a las personas vulnerables. Hoy en día, señala Katz, la mayoría de las juntas y líderes de los hospitales (incluso en los llamados hospitales sin fines de lucro) priorizan cada vez más el éxito financiero. Algunos hospitales ven a los alumnos más como una “mano de obra barata con poca memoria” que como médicos a quienes se ha investido el futuro de la medicina. A medida que las misiones educativas están cada vez más subordinadas a las prioridades corporativas (como las altas tempranas y la documentación de facturación), el sacrificio se vuelve mucho menos atractivo.

A la desilusión se suma una creciente sensación de explotación de la fuerza laboral, agravada por la pandemia: mientras los aprendices trabajaban más horas y asumían riesgos personales significativos, sus amigos en tecnología y finanzas trabajaban desde casa, a menudo sacando provecho de la crisis. Aunque la formación médica siempre significó un retraso en la gratificación financiera, la pandemia amplificó la percepción de injusticia: si apenas pagabas el alquiler, cargabas deudas y mirabas fotos de Instagram de los destinos exóticos de «trabajo desde casa» de tus amigos mientras respondías solicitudes para cubrir los turnos de la UCI para los residentes Fuera con Covid, ¿por qué no habría cuestionado la justicia de sus condiciones laborales? Esta sensación de injusticia persiste a pesar de la retirada de la pandemia. Algunos residentes han concluido que referirse a la medicina como una vocación es una forma de decir “aguanta”.

En la medida en que el workismo también surgió de la creencia de que el trabajo debe tener significado, la medicina todavía encierra la promesa de realización espiritual. Pero para las personas para quienes esa promesa resultó vacía, la medicina tenía más que perder que otras profesiones. Y para algunos estudiantes, que describen desigualdades generalizadas, maltrato a los estudiantes y falta de voluntad de los profesores para enfrentar las injusticias sociales, la medicina es un sistema “violento” que provoca ira. Para ellos, la palabra “llamado” sugiere una superioridad moral que la medicina no se ha ganado. Como preguntó retóricamente Nali Gillespie, residente de segundo año de medicina y pediatría en la Universidad Estatal de Luisiana: “¿Qué quiere decir realmente la gente cuando dice que la medicina es una ‘vocación’? ¿A qué se sienten llamados?”

En la facultad de medicina, Gillespie estaba desanimada por lo que ella veía como el desprecio por parte de la medicina del dolor de las personas, el mal trato de las poblaciones marginadas y la tendencia a asumir lo peor de los pacientes. Durante su pasantía de medicina, un paciente que había sido expulsado de prisión murió repentinamente, encadenado a su cama y aislado de su familia debido a las reglas institucionales. Su muerte hizo que Gillespie cuestionara la esencia de la medicina. Citando nuestro enfoque en cuestiones biomédicas en lugar del sufrimiento, dijo: «No quiero ser parte de ese llamado».

Sobre todo, muchos alumnos se hacen eco de la objeción de Thompson a la noción de que el trabajo debería definir la propia identidad. Como explicó Witt, la falsa santidad del término “llamado” engaña a las personas haciéndoles pensar que el trabajo es el aspecto más importante de sus vidas. Esa afirmación no sólo disminuye muchos otros aspectos significativos de la vida, sino que el trabajo puede ser una fuente precaria de identidad. El padre de Witt, por ejemplo, es un electricista sindicalizado que, a pesar de sobresalir en su trabajo, ha estado desempleado durante 8 de los últimos 11 años debido a los caprichos de la financiación federal. «El trabajador estadounidense es en gran medida el trabajador olvidado», me dijo Witt. «Creo que la medicina no es una excepción a los engranajes del capitalismo».

Aunque estoy de acuerdo en que la corporativización es la raíz del mal de la medicina, todavía debemos descubrir cómo atender a los pacientes, así como capacitar a la próxima generación, dentro del sistema que tenemos. Y por mucho que los estadounidenses rechacen el obrismo, esos mismos estadounidenses sin duda quieren médicos bien capacitados que estén fácilmente disponibles para ellos cuando ellos o sus familias enferman. ¿Qué significa entonces tratar la medicina como un trabajo?

Dejar de fumar en silencio

Durante su residencia, Witt cuidó a una mujer relativamente joven que, como muchos de sus pacientes, tenía un seguro insuficiente y trataba de controlar varias enfermedades crónicas. Fue hospitalizada con frecuencia y, después de un ingreso por trombosis venosa profunda bilateral y embolia pulmonar, fue dada de alta con un suministro de apixaban para 1 mes. Witt, que había visto a muchos pacientes quemados por un seguro inadecuado, se mostró escéptica cuando dijo que su farmacia había prometido que un cupón del fabricante le permitiría recibir anticoagulación ininterrumpida. Programó tres visitas con ella durante las siguientes dos semanas, fuera del tiempo asignado a la clínica, con la esperanza de mantenerla fuera del hospital.

Sin embargo, 30 días después del alta, le envió un mensaje a Witt diciéndole que se había quedado sin apixaban; la farmacia ahora le dijo que un resurtido costaría $750, cantidad que no podía pagar. Las estrategias de anticoagulación alternativas eran igualmente inasequibles, por lo que la hospitalizó para conectarla con Coumadin, sabiendo que solo estaba pateando la lata financiera en el futuro. Cuando el paciente se disculpó por “ser una molestia”, Witt respondió: “Por favor, no te disculpes por intentar ayudarte. Si hay frustración, es que este sistema te está fallando tan miserablemente que ni siquiera puedo hacer bien mi trabajo”.

La visión de Witt de la medicina como un trabajo más que como una vocación claramente no ha disminuido su voluntad de hacer todo lo posible por sus pacientes. Pero mis entrevistas con estudiantes, líderes educativos y médicos sugirieron que los esfuerzos por evitar que el trabajo consuma la vida han aumentado involuntariamente la resistencia a las demandas de la educación médica.

Varios educadores describieron una mentalidad generalizada de “contra reloj”, con una creciente intolerancia hacia los requisitos educativos. Algunos estudiantes preclínicos no asisten a grupos pequeños obligatorios y aquellos que realizan pasantías a veces se niegan a participar en la ronda previa. Algunos alumnos insisten en que las expectativas de informarse sobre los pacientes o prepararse para conferencias violan las horas de trabajo. Los profesores están abandonando las actividades educativas voluntarias a medida que los estudiantes dejan de presentarse. Y a veces, cuando los educadores abordan el ausentismo, se topan con la desvergüenza. Un director de programa me dijo que algunos residentes parecen considerar que sus ausencias en la clínica obligatoria no son gran cosa. «Me habría horrorizado mucho», dijo, «pero no lo ven como una cuestión de profesionalismo o una oportunidad de aprendizaje perdida».

Pero si bien muchos educadores reconocen el cambio de normas, pocos quieren comentar públicamente. La mayoría me pidió que mantuviera su anonimato. Y a muchos les preocupaba ser culpables de la falacia generacional (una tendencia que los sociólogos llaman «niños de hoy en día») de pensar que su propia formación era superior a la de la siguiente generación. 2 Sin embargo, por cada reconocimiento de que los alumnos pueden reconocer límites esenciales que las generaciones anteriores no lograron entender, hubo una percepción contraria de que el cambio de mentalidad amenaza la ética profesional. Un decano de educación describió una sensación de desconexión de los estudiantes y señaló que incluso después de regresar al aula, algunos estudiantes continúan comportándose como si estuvieran en el mundo virtual. «Quieren apagar la cámara y dejar la pantalla en blanco», dijo. “Hola”, anhela decir, “ya ​​no estás en Zoom”.

Uno de mis temores como escritor, particularmente en una zona libre de datos como ésta, es que pueda estar escogiendo anécdotas que se ajusten a mis preferencias. Y no soy imparcial en este tema: como médico de tercera generación, vi mientras crecía que las personas que amaba trataban la medicina menos como un trabajo que como una forma de vida. Y todavía considero la medicina como un trabajo sagrado. Pero no creo que los desafíos actuales reflejen la falta de devoción o potencial de los alumnos individuales. Participar en nuestro reclutamiento anual de becas de cardiología, por ejemplo, siempre me deja impresionado por la brillantez y el talento de los aprendices (y seguro de que hoy nunca obtendría una beca). Pero incluso si nuestros desafíos son más culturales que individuales, la pregunta sigue siendo: ¿Son reales los cambios percibidos en las actitudes en el lugar de trabajo?

Es difícil saberlo. A raíz de la pandemia, innumerables artículos de opinión han detallado el fin de la ambición, 3,4 el rechazo de la “cultura del ajetreo”, 5 y el aumento del “abandono silencioso”, 6 que esencialmente significa negarse a ir más allá en el trabajo. Y algunos datos del mercado laboral más amplio dan pistas de estas tendencias. Un estudio, por ejemplo, mostró una disminución relativa en las horas de trabajo entre los hombres educados y con altos ingresos durante la pandemia, aunque, para empezar, este grupo tendía a trabajar más horas. 7 Los autores conjeturan que el fenómeno del abandono silencioso y la búsqueda de un equilibrio entre la vida personal y laboral pueden haber contribuido a estas tendencias, pero no se ha establecido un vínculo causal ni sus implicaciones. En parte, eso se debe a que es difícil utilizar la ciencia para captar un estado de ánimo.

¿Qué podría significar dejar de fumar silenciosamente, por ejemplo, para los médicos, los aprendices y sus pacientes?

 ¿Es de mala educación dejar un flotador nocturno para decirle a un paciente que un informe de tomografía computarizada, devuelto a las 4 de la tarde, indica un probable cáncer metastásico? Creo que sí.

 ¿Tal falta de compromiso acortará la vida del paciente? Improbable. 

¿Los hábitos de trabajo adquiridos durante la formación moldean nuestra práctica? Por supuesto. Pero dado que muchos factores que afectan los resultados clínicos cambian con el tiempo, es casi imposible establecer relaciones causales entre las actitudes actuales en el lugar de trabajo y la calidad de la atención futura.

Presión de grupo

Sin embargo, existe una extensa literatura que documenta nuestra sensibilidad hacia los comportamientos laborales de nuestros pares. Un estudio examinó cómo la incorporación de un trabajador altamente productivo a un turno afecta la productividad entre los cajeros asalariados de comestibles. 8 Debido a que los clientes a menudo abandonan las líneas de movimiento lento, la introducción de un trabajador eficiente corre el riesgo de generar un problema de “gorrón”: otros trabajadores podrían responder haciendo menos. Pero los investigadores encontraron lo contrario: la productividad de otros trabajadores en realidad aumentó cuando se presentó al trabajador eficiente, pero sólo si podían ver la línea de ese trabajador. Además, el efecto fue mayor entre los cajeros que sabían que volverían a trabajar con ese trabajador. Como me dijo Enrico Moretti, uno de los investigadores, el mecanismo subyacente es probablemente la presión social: los cajeros se preocupan por las percepciones de sus pares y no quieren ser juzgados negativamente por holgazanear.

Por mucho que me encantara la residencia, me quejé durante toda ella. Y escribir sobre este tema me hizo recordar, con ardiente vergüenza, una situación en la que enfrenté a mis jefes entre sí para tratar de quedar sin trabajo. Pero mientras que en aquel entonces me pusieron apropiadamente en mi lugar, varios aprendices de alto nivel que entrevisté para esta serie describieron cómo las nuevas normas que enfatizan el bienestar individual están comprometiendo la ética laboral a nivel más global, un corolario de los hallazgos de Moretti. Un alumno, por ejemplo, reconociendo la necesidad de días “personales” o de “salud mental”, señaló sin embargo que los grandes riesgos de la medicina necesariamente elevan el listón para solicitar un día libre. Al recordar haber tenido que cubrir un turno largo en la UCI para alguien que no estaba enfermo, describió el contagio de tal comportamiento, que influyó en su propio umbral para tomarse días personales. El resultado es una “carrera hacia el fondo”, dijo, impulsada por unas pocas personas egoístas.

En una de nuestras primeras conversaciones, Joel Katz enumeró las muchas formas en que les estamos fallando a los estudiantes actuales y concluyó: «Estamos robando significado a los médicos jóvenes». Yo era escéptico. Dado el rechazo social más amplio al trabajo como vocación, parecía que la gente buscaba intencionalmente significado en otra parte. Pero con el tiempo, llegué a pensar que Katz había dado con la dinámica esencial del huevo y la gallina que necesitamos desentrañar. 

¿Se ha despojado tanto de significado a la formación médica que la única respuesta natural es verla como un trabajo?

 ¿O cuando tratas la medicina como un trabajo, se convierte en uno?

¿A quién servimos?

Cuando le pregunté a Witt qué distingue su compromiso con los pacientes del de alguien que considera la medicina una vocación, me contó una historia sobre su abuelo, que era electricista sindical en el este de Tennessee. Cuando su abuelo tenía unos 30 años, explotó una gran máquina en la que estaba trabajando en una planta de producción de energía alimentada por carbón. Otro electricista quedó atrapado dentro de la planta, por lo que el abuelo de Witt corrió hacia las llamas para salvarlo. Ambos hombres sobrevivieron, pero el abuelo de Witt sufrió por inhalación de humo. Sin embargo, en lugar de centrarse en el heroísmo de su abuelo, Witt enfatizó que, si su abuelo hubiera muerto, la producción de energía en el este de Tennessee no habría perdido el ritmo. Para la empresa, la vida de su abuelo era prescindible. Según cuenta Witt, su abuelo corrió hacia el incendio no porque fuera su trabajo ni porque se sintiera «llamado» a ser electricista, sino «porque había un ser humano necesitado».

Witt ve su papel como médico de manera similar. «Dios no quiera que me caiga un rayo», dijo, «el mundo entero de la medicina seguiría girando como loco». El sentido del deber de Witt, como el de su abuelo, es independiente de la lealtad institucional o de las condiciones de empleo. Metafóricamente hablando, señala, hay personas a su alrededor en edificios en llamas que necesitan ayuda. «Mi compromiso es con esas personas», dice, «no con las instituciones que nos mantienen oprimidos».

La tensión entre el sentimiento de traición institucional de Witt y su compromiso con los pacientes refleja un dilema moral. La medicina puede parecer moralmente corrupta, particularmente para una generación que está muy en sintonía con las fallas sistémicas. Pero nuestros pacientes pueden sufrir aún más si respondemos a los errores institucionales relegando la medicina a los márgenes de nuestras vidas. Alguna vez se consideró que la medicina era digna de sacrificio porque había vidas en juego. Nuestras instituciones han cambiado la naturaleza de nuestro trabajo, pero no lo que está en juego para los pacientes. Considerar el presente inferior a los “buenos viejos tiempos” puede ser el sesgo generacional más cliché. Pero descartar automáticamente esa nostalgia corre el riesgo de llegar a un extremo igualmente problemático: creer que no vale la pena aferrarse a nada del pasado. No creo que eso sea cierto en medicina.

Al entrenar a mi generación en los albores de la semana laboral de 80 horas, algunos de nuestros asistentes pensaron que nunca estaríamos a la altura de sus estándares. Por supuesto, conocía sus puntos de vista porque los expresaban pública y ferozmente. Lo que parece crucialmente diferente acerca de la tensión intergeneracional actual es que se ha vuelto significativamente más difícil discutir abiertamente nuestros desafíos educativos. De hecho, ese silenciamiento es lo que me atrajo a este tema. Entiendo que las creencias de los médicos sobre el trabajo son personales; No hay una respuesta “correcta” sobre si la medicina es un trabajo o una vocación. Lo que no entiendo del todo es el miedo que sentí, mientras escribía este ensayo, a decir lo que realmente pienso. ¿Por qué creer que los sacrificios que hacen los médicos y los estudiantes valen la pena parece cada vez más tabú?

Declarar una emergencia sanitaria y asistencial

Nota del Blog: este podría ser un título para una editorial escrita para el sistema de salud en la argentina en la deriva que está este gobierno en cuanto a la salud de los Argentinos, que no importa que cobertura tengan, están todos desamparados y preenfermos de algo, se puede estar peor si no se hace nada, por esto tomo este artículo editorial del British Medical Journal sobre el sistema de salud del Reino Unido. Que está moviendo sus estructuras más tradicionales.

Tom Moberly, UK editor

¿Crees que el NHS tal y como lo conocemos tiene un futuro a largo plazo? ¿Será posible, en las próximas décadas, seguir utilizando las contribuciones colectivas para financiar una atención de alta calidad para todos, independientemente de su capacidad de pago?

Muchos políticos y comentaristas en el Reino Unido argumentarían que no (https://iea.org.uk/motion-should-the-nhs-be-privatisedhttps://www.cityam.com/fears-of-privatising-nhs-stop-from-saving-health-servicehttps://news.sky.com/story/sajid-javid-ex-health-secretary-issues-warning-over-nhs-as-he-admits-odds-stacked-against-tories-at-next-election-12768611https://www.telegraph.co.uk/news/2022/10/02/insurance-based-system-way-save-nhs). 1234 Al fin y al cabo, los retos a los que se enfrenta el servicio de salud crecen cada semana, como sigue demostrando el BMJ. El NHS se enfrenta a una crisis de mano de obra en curso, y los consultores de Inglaterra han rechazado la oferta salarial del gobierno, con el mandato de continuar su huelga hasta junio (doi:10.1136/bmj.q222). 5 El Comité de Médicos Junior de la BMA para Inglaterra volverá a votar a sus miembros para otros seis meses de huelga (doi:10.1136/bmj.q200). 6

La demanda del servicio también sigue aumentando, con un aumento de la necesidad de abortos quirúrgicos, al mismo tiempo que muchos de los cirujanos abortistas del Reino Unido se acercan a la jubilación (doi:10.1136/bmj.p2982). 7 La incidencia de infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, la clamidia y la sífilis ha aumentado entre los jóvenes (doi:10.1136/bmj.q202), y la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado entre los niños de 10 a 11 años (doi:10.1371/journal.pone.0296013). 89 La disminución de la aceptación de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola ha provocado un fuerte aumento de los casos de sarampión en Inglaterra y la declaración de un incidente nacional (doi:10.1136/bmj.q221). 10

Las marcadas desigualdades entre los grupos sociales siguen determinando el grado en que las personas se ven afectadas por la mala salud. Las personas negras y las personas que viven en zonas de privación socioeconómica tienen más probabilidades que otros grupos de ser detenidas en virtud de la Ley de Salud Mental (doi:10.1136/bmj.q209), y los presos del Reino Unido mueren 20 años antes que la población general (doi:10.1136/bmj.q198). 11 12

A pesar de estos desafíos, el primer documento (doi:10.1136/bmj-2023-078903) de una nueva comisión del BMJ y un editorial de los presidentes de la comisión (doi:10.1136/bmj.q187) argumentan que es posible proporcionar una atención de alta calidad para todos, independientemente de su capacidad de pago, y financiarla a través de contribuciones colectivas. 13 14 La Comisión sobre el Futuro del NHS (bmj.com/nhs-commission, por sus siglas en inglés), compuesta por líderes de la atención médica, médicos y representantes de los pacientes, ha discutido estos temas durante los últimos nueve meses, escuchando a pacientes y médicos y aprovechando su experiencia para identificar soluciones impactantes, basadas en evidencia e implementables.

En el primer documento, Nigel Crisp y sus colegas comisionados piden al gobierno entrante que declare una emergencia nacional de salud y atención, que vuelva a comprometerse con los principios fundacionales del NHS y que establezca una Oficina de Política y Responsabilidad Presupuestaria del NHS para proporcionar un escrutinio independiente y experto de los planes y políticas (doi:10.1136/bmj-2023-078903). 13 También piden que el próximo gobierno del Reino Unido inicie una conversación nacional para acordar una visión y un plan a largo plazo para el NHS. El gobierno en funciones después de las elecciones debería hacer un llamamiento a todas las partes de la sociedad para que ayuden a mejorar la salud, la atención y el bienestar, dicen. «Y, en efecto, relanzar el NHS con la participación activa de toda la sociedad».

Los desafíos de la fuerza laboral, la demanda y la desigualdad a los que se enfrenta el NHS no son exclusivos del Reino Unido y de su servicio de salud financiado colectivamente. Otra nueva serie que comienza esta semana (bmj.com/collections/us-covid-series) considera las lecciones para la futura salud de EE. UU. de la pandemia de covid (doi:10.1136/bmj-2023-076623). 15 En un año electoral auspicioso en los Estados Unidos, la serie expone las acciones sociales y las reformas sistémicas que ahora se necesitan para mejorar la preparación sanitaria de los Estados Unidos. Estas acciones deberían ser fundamentales para los manifiestos de los candidatos presidenciales de Estados Unidos de 2024, dicen los editores invitados en su introducción a la serie (doi:10.1136/bmj.q150), y son esenciales para evitar la pérdida de otro millón de ciudadanos en la próxima pandemia y para proteger la salud de la población en general. 16

eferences

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  3. ↵Scott J. Sajid Javid: Ex-health secretary issues warning over NHS as he admits odds stacked against Tories at next election. Sky News. Dec 2022. https://news.sky.com/story/sajid-javid-ex-health-secretary-issues-warning-over-nhs-as-he-admits-odds-stacked-against-tories-at-next-election-12768611
  4. ↵Davis D. An insurance-based system is the only way to save the NHS. Telegraph. Oct 2022. https://www.telegraph.co.uk/news/2022/10/02/insurance-based-system-way-save-nhs
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 “Hay que privatizar el National Health Service” La semana que viene estaremos frente a un debate que parecería un imposible, un cisne negro.

Nuestra formación académica hace 28 años se baso en dos grandes faros el National Health Service y National Institute for Health and Care Excellence. Entonces participar en un debate abierto sobre la privatización parece de ciencia ficción, pero igualmente lo haré con algo de nostalgia, del derrumbe de un ídolo de la sanidad mundial.

Si queremos hacernos una idea realista de cómo sería un sistema sanitario privatizado en la práctica, no necesitamos ir muy lejos. Hay un muy buen ejemplo al otro lado del Mar del Norte, a saber, el sistema de los Países Bajos.

En los Países Bajos, tienen un sistema de seguro médico privado universal. Todos los que viven en los Países Bajos, todos los ciudadanos, todos los residentes de larga duración, tienen un seguro médico privado. La parte de los proveedores de atención médica (el funcionamiento real de hospitales, clínicas, consultorios, centros de diagnóstico, etc.) también es casi exclusivamente privada.

Ahora bien, «privado» no significa «no regulado», ni significa que el Estado no desempeñe ningún papel en ese sistema. Esto no significa que el Secretario de Salud holandés se quede sentado todo el día, sin saber qué hacer con su tiempo.

De alguna manera, el Estado juega un papel muy importante en ese sistema. Su función principal es garantizar que ese sistema sea universalmente accesible. Los sistemas privados no son automáticamente sistemas universales, pero el punto es que puedes hacerlos así.

En los Países Bajos, lo hacen de dos maneras. En primer lugar, por el lado de la demanda, a través de las subvenciones a las primas. Si no puede pagar las primas de su seguro médico, el estado las pagará por usted. Así es como se aseguran de que no exista tal cosa como una «población sin seguro».

En segundo lugar, el Estado también se asegura de que las aseguradoras de salud no puedan discriminar. No pueden, por ejemplo, cobrarle más por mayores riesgos para la salud. No pueden rechazar a un solicitante. Y no pueden negarse a la cobertura por condiciones preexistentes. Tienen que cubrir a todo el mundo, tienen que ofrecer a todo el mundo las mismas condiciones, y tienen que cubrir cualquier «equipaje médico» que traigas contigo.

Esto demuestra que un sistema privatizado puede ser absolutamente un sistema universal, que ofrezca un acceso equitativo a todos. El sistema holandés lo hace tan bien como el NHS.

Pero en casi todos los demás aspectos, el sistema holandés es mucho mejor que el NHS.

Lo más importante de todo es que produce mejores resultados en la atención médica. No estoy hablando aquí de la salud de la población, que, reconozco, no se trata solo de la atención médica, sino que tiene mucho que ver con factores del estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, así como con factores económicos, sociales y ambientales. Me refiero específicamente a las medidas de resultados que dependen de la calidad de la atención sanitaria que se recibe, es decir, las tasas de supervivencia para los tipos comunes de cáncer, para los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos, para las enfermedades respiratorias, etc. En estas medidas, casi siempre encontraremos a los Países Bajos por delante del Reino Unido, y a veces por un margen considerable.

Incluso el estudio del Commonwealth Fund, que, de todas las comparaciones internacionales de los sistemas de salud, es el que tiene el sesgo más fuerte a favor del NHS, no lo discute. Por lo general, clasifican al NHS muy alto, pero esto es simplemente porque prestan poca atención a los resultados. Tienen una subcategoría que trata sobre los resultados, pero esa subcategoría solo representa alrededor del 20% de la puntuación total. Sin embargo, en esa subcategoría, el NHS también aparece como uno de los de peor desempeño. Por lo tanto, ni siquiera el estudio del Commonwealth Fund contradice lo que acabo de decir.

La pandemia no ha sido la excepción. Una vez más, acepto que el número de muertes por Covid es mucho más que el sistema de salud. Obviamente, no es culpa del NHS que el gobierno haya estropeado su respuesta a la pandemia. No es culpa del NHS que los casos se salieran de control desde el principio. Pero el número de casos de Covid ha sido mayor en los Países Bajos, en relación con el tamaño de la población, lo que significa que su sistema de salud se vio sometido a una presión aún mayor que el NHS. Sin embargo, tuvieron menos muertes en exceso.

Los fanáticos del NHS a veces aceptan que el rendimiento del NHS no es lo que debería ser. Pero en la medida en que lo hacen, insisten en que esto es únicamente el resultado de la falta de financiación. Argumentan que el NHS está fracasando porque se le ha privado sistemáticamente de fondos. Dale el dinero que necesita y todo irá bien.

Pero la razón por la que he señalado a los Países Bajos es que, en su caso, el gasto sanitario es casi idéntico al del Reino Unido. Es poco más del 10% del PIB, en ambos países. Si el NHS está infrafinanciado, también lo está el sistema holandés. Eso todavía no explica la brecha en los resultados.

En relación con eso, los fanáticos del NHS a veces afirman que los malos resultados no son culpa del NHS, sino de la mala gestión política. No culpes al NHS, ¡culpa al gobierno! Si Jeremy Corbyn hubiera ganado las elecciones, todo estaría bien.

Aceptemos ese argumento por un momento.

Incluso eso no sería una gran defensa. Si un sistema de salud depende tanto del tipo correcto de liderazgo y apoyo político, entonces eso es en sí mismo parte del problema. No es un sistema robusto. Se trata de un sistema extremadamente frágil. Si ese es su argumento, esencialmente está diciendo que su sistema de salud preferido solo puede funcionar correctamente si su partido político preferido y su candidato político preferido están a cargo. De acuerdo, pero ¿qué hacemos cuando no lo son?

Una ventaja de la mercantilización es que los sectores mercantilizados de la economía tienden a ser mucho menos dependientes de quién está exactamente en el gobierno. Por supuesto, un mal gobierno empeora las cosas, eso es lo que hace que un mal gobierno sea malo. Pero incluso cuando tenemos un mal gobierno, esto no significa que los restaurantes empeoren, que los pubs empeoren, que las cervecerías empeoren o que los supermercados empeoren. Entonces, ¿por qué tiene que significar que la atención médica empeora? ¿Por qué no podemos tener un sistema que pueda salir adelante a pesar de todo, incluso si el gobierno de turno es un obstáculo?

Si se privatizara el NHS, podríamos seguir teniendo una sanidad universal. Todavía podríamos asegurarnos de que nadie se quede atrás. Pero es muy probable que obtengamos mejores resultados de salud, tiempos de espera más cortos y más opciones, por un costo comparable. Y tendríamos un sistema más robusto, que depende mucho menos de los caprichos de la política de Westminster. Así que sí, el NHS debería ser privatizado.

«Reseña: «La década que ganaron los ricos»»

Como historia de la economía británica desde 2008, The Decade the Rich Won (BBC2/iplayer) tiene una serie de defectos. Su visión de la «austeridad», los contratos de cero horas y el salario de los directores ejecutivos están tomados directamente de las páginas de The Guardian. Está demasiado ansioso por presentar a una chusma de manifestantes anticapitalistas como un barómetro de la opinión pública. Otorga a los Papeles de Panamá más importancia en la historia británica reciente de la que quizás merecen. Promueve la idea de que el Brexit fue un aullido de rabia contra la austeridad y la evasión fiscal, una rabia que extrañamente estuvo ausente cuando los conservadores ganaron cómodamente las elecciones generales un año antes. El único think tank representado es la New Economics Foundation, que se opone a la economía, y cada episodio concluye con un llamamiento a visitar un sitio web lleno de propaganda simplista.

A pesar de estos y otros defectos, The Decade the Rich Won está por encima del agitprop habitual de la izquierda gracias a una impresionante variedad de cabezas parlantes, entre ellas George Osborne, Steve Bannon, Jeremy Corbyn, Mervyn King y Alistair Darling, todos los cuales están de acuerdo con la premisa central del programa de que la flexibilización cuantitativa (QE) infla los precios de los activos y hace más ricos a los ricos.

La «década» en cuestión abarca en realidad tres décadas diferentes. Los dos eventos clave tuvieron lugar en 2009 y 2020, el primero cuando se inyectaron 200.000 millones de libras esterlinas de QE en la economía posterior a la crisis, y el segundo cuando el dinero impreso mantuvo la economía en soporte vital durante los cierres de COVID-19. En los años transcurridos, la QE se ha utilizado como un supuesto estímulo para el crecimiento económico, particularmente después del referéndum del Brexit. A lo largo de este período, los multimillonarios se hicieron más ricos, los precios de las viviendas siguieron subiendo y el mercado de valores (en su mayoría) se mantuvo.

La QE es una parte importante de la explicación de este fenómeno, pero no es la única causa y hay un elemento de la falacia de ‘¿cui bono?’ sobre el documental. El programa menciona acertadamente el efecto inflacionario del plan de ayuda a la compra del gobierno, por ejemplo, para los analfabetos económicos, sobre los precios de la vivienda, pero no menciona las leyes de planificación restrictivas. Las tasas de interés bajísimas han hecho que invertir en acciones y bienes raíces sea mucho más atractivo que ahorrar dinero en un banco o en una sociedad de construcción, lo que aumenta los precios de los activos. Dado que todo esto se debe a la política del Gobierno, podría haberse mencionado sin menoscabar la orientación general del programa.

En el segundo episodio, escuchamos a un «economista de la desigualdad» que señala lo aparentemente absurdo de que el mercado de valores esté en auge durante una pandemia. Esta paradoja se atribuye a la QE, pero la QE ofrece, en el mejor de los casos, sólo una explicación parcial.

El FTSE 100 se desplomó en marzo de 2020 y permaneció deprimido durante meses. Cuando comenzó a recuperarse en noviembre, no fue por la impresión de dinero, sino porque se habían encontrado vacunas efectivas contra el COVID-19.

En la medida en que la QE estabilizó los mercados en los primeros días de la pandemia, no fue porque el nuevo dinero fuera directamente a las acciones, sino porque hizo posible que el gobierno gastara dinero en ERTE, subvenciones a empresas y otros paquetes de apoyo, asegurando así a los inversores que se podía evitar el apocalipsis financiero. Aun así, el FTSE 100 todavía no ha vuelto (del todo) a las alturas que alcanzó antes de la pandemia.

El derroche de QE posterior a la crisis fue bastante diferente en su intención y efectos para el COVID-19 derroche, pero esto solo se insinúa en el documental. Mervyn King dice en el primer episodio que gran parte de la QE después de la crisis financiera fue directamente a los bancos para cubrir las deudas incobrables. Dado que los bancos eran reacios a prestar, la oferta monetaria se contrajo. Esto explica la tasa de inflación relativamente baja en este período, pero nadie en el documental hace explícito este importante punto.

El brote de COVID-19 de la impresión de dinero fue bastante diferente y no solo porque fue a una escala aún mayor. En 2020, el efectivo entró en la «economía real» a través de pagos directos a empresas y particulares. Curiosamente, el programa no menciona la consecuencia negativa más obvia y relevante: la inflación. Tampoco menciona la avalancha sin precedentes de impresión de dinero de Joe Biden en Estados Unidos, tal vez porque no es conservador.

Esto pone de relieve uno de los mayores problemas de La década que ganaron los ricos. Cubre una gran cantidad de terreno, pero las líneas de investigación prometedoras quedan tentadoramente sin resolver. Hacia el final del segundo episodio, Mervyn King señala que el mayor estímulo de la historia no logró crear un fuerte crecimiento económico. Esto parece sugerir que el keynesianismo (o neokeynesianismo) no funciona, pero no se persiguen las implicaciones de esto.

Si la QE es el problema, y estoy de acuerdo en que lo es, ¿cuál es la solución?

El documental va de la mano con la idea de que no teníamos otra alternativa que rescatar a los bancos en 2008. Esta era la sabiduría convencional en ese momento (aunque no en la AIE) y sigue siéndolo. Pero si teníamos que rescatarlos, ¿de dónde se suponía que iba a salir el dinero? Del mismo modo, los creadores del programa no parecen creer que se debería haber permitido que el COVID-19 se descontrolara y que se permitiera que las empresas quebraran, así que ¿de qué otra manera se suponía que debía reaccionar el gobierno? Las sumas de dinero involucradas eran demasiado grandes para ser tomadas prestadas de la manera convencional.

Es posible que los creadores del programa piensen que el gobierno debería tener grandes superávits presupuestarios cada año para tener un cofre del tesoro para hacer frente a crisis inesperadas, pero su obvia desaprobación de los modestos intentos del gobierno de coalición por equilibrar las cuentas sugiere que no. No lo dicen explícitamente, pero parece más probable que piensen que los déficits presupuestarios no serían necesarios si el gobierno tomara medidas drásticas contra la «evasión fiscal», pero incluso si esto fuera práctico en una economía globalizada, los multimillonarios británicos no tienen ni de lejos suficiente dinero en el banco -o incluso sobre el papel- para hacer una mella seria en los compromisos de gasto del gobierno. Solo el NHS cuesta casi 200.000 millones de libras esterlinas al año.

Solo el NHS cuesta casi 200.000 millones de libras esterlinas al año.


Los economistas de libre mercado tienen muchas ideas sobre cómo generar crecimiento económico y vivir de dinero sólido, pero ninguna de ellas contribuyó a la década que ganaron los ricos. En cambio, los espectadores se quedaron con la impresión de que los ricos han manipulado el sistema para enriquecerse con dinero recién acuñado. Hay un elemento de verdad en esto, pero está lejos de ser toda la historia.

La deprimente realidad es que la sed de gasto del gobierno ha superado su capacidad para recaudar ingresos. Nunca arregla el techo cuando brilla el sol, y el sol ha brillado menos de lo habitual desde 2008. Después de haber tirado de todas las palancas en los buenos tiempos, se queda sin opciones cuando llegan los malos tiempos. Lo hizo Recurren a la impresión desenfrenada de dinero en un esfuerzo consciente por elevar los precios de los activos y hacer más ricos a los ricos. Lo hizo, como dice Alastair Darling con un suspiro en el primer episodio, porque era «la única arma que teníamos».

 

CRISTÓBAL SNOWDON

JEFE DE ECONOMÍA DEL ESTILO DE VIDA, IEA

Christopher Snowdon es el Jefe de Economía del Estilo de Vida de la AIE. Es autor de El arte de la supresión, El espejismo del nivel de espíritu y Guante de terciopelo; Puño de Hierro. Su trabajo se centra en el placer, la prohibición y las estadísticas poco fiables. Es autor de varios artículos, entre ellos «Sock Puppets», «Euro Puppets», «The Proof of the Pudding», «The Crack Cocaine of Gambling» y «Free Market Solutions in Health».

KRISTIAN NIEMIETZ 

2 FEBRERO 2024

A principios de esta semana, publicamos un artículo titulado «Por qué el Brexit fue un error, desde una perspectiva libertaria» en el blog de la AIE. Inmediatamente se hizo viral en Twitter y, como suele ocurrir en esa plataforma, prácticamente todas las respuestas fueron variaciones de la misma idea. Para que te hagas una idea:

«Extraordinario. Realmente extraordinario. Esto es publicado por la sombría pandilla de Tufton Street en la IEA. El céntimo del Brexit parece haber caído con tal estrépito que sacudió su visión del mundo«

«¿Qué? ¿La AIE ha entrado en razón? ¿Estoy soñando? Aparentemente no. Este es el primer artículo de la AIE que admite que fundamentalmente malinterpretaron lo que es y hace la UE, y la calificaron de errónea sobre el Brexit» «

Bastante extraño que el opaco Brexit que apoya a la AIE escriba esto»

«¿Los promotores del Brexit con dinero oscuro, la AIE, coqueteando con la idea de que el Brexit fue un error?»

«Aquí no hay nada que ver. Solo la #TuftonStreetMafia la AIE admitiendo que su Brexit ha fracasado» «

Los ideólogos #brexit admiten que fue una catástrofe. Entonces, ¿a dónde vamos a partir de aquí?»

«Mira este cambio de rumbo, bastante increíble«

«¡Incluso el Instituto de Asuntos Económicos (IEA) piensa que el Brexit fue un error ahora!»

«Estos libertarios decepcionados atacaron deliberadamente a un sector ignorante de la sociedad con una campaña de mentiras a escala industrial» «

Saben las mentiras que nos dijeron. Saben que ya no funcionan» «Los turbios partidarios del Brexit sugieren que se basó en una premisa falsa» «INCLUSO en Tufton Street – IEA – el centavo ha caído» «


El Instituto de Asuntos Económicos […] nueva visión del desastre que causó» «Esto es lo que el grupo de expertos del OR que impulsó el Brexit, ahora piensa sobre el Brexit» «Incluso Tufton Street está tratando de distanciarse del Brexit» Así que, en resumen, Twitter está convencido de que la AIE es «


un think tank pro-Brexit», o incluso una fuerza impulsora detrás del Brexit, y que publicar un artículo crítico con el Brexit representa, por lo tanto, algún tipo de sísmica cambio para nosotros.

En este artículo, explicaré por qué esto está mal en múltiples niveles. La AIE no es, nunca ha sido, y de hecho no podría ser, «un think tank pro-Brexit» (o, para el caso, un «think tank anti-Brexit»). No es así como funciona la AIE, no es como funciona «Tufton Street», y ciertamente no es como funciona el liberalismo clásico. También diré algunas palabras sobre cómo surgió esa percepción errónea.

Pero rebobinemos la cinta y volvamos al principio.

Antes del referéndum
Una de las cosas interesantes del referéndum
de la UE fue que las líneas divisorias atravesaban y entretenían los campos políticos establecidos. Ya se trate de conservadores, socialdemócratas, centristas, ecologistas, socialistas o liberales clásicos, todas las tradiciones políticas importantes tenían al menos algunos partidarios de la permanencia, y unal menos algunos partidarios del Brexit.

¿Por qué? ¿Cómo puede haber, por ejemplo, un argumento socialista a favor y un argumento socialista en contra de la UE al mismo tiempo? Seguramente, la UE o bien ayuda a la causa socialista, en cuyo caso todos los socialistas deberían ser partidarios de permanecer en la UE, o bien la obstaculiza, en cuyo caso todos los socialistas deberían ser partidarios del Brexit.

Pero no es tan claro en absoluto. Los partidarios socialistas del Brexit argumentaron que, dado que el Estado-nación es un instrumento de la clase dominante capitalista, por extensión, también lo es la UE. Creían que si un futuro gobierno socialista (con lo que, en ese momento, se referían a un gobierno de Corbyn) se embarcaba en una transformación socialista de la economía británica, la euroburguesía sabotearía y aplastaría ese experimento. El Brexit era, por tanto, una condición previa para el socialismo. Los partidarios socialistas de permanecer en la UE objetaron que «la realidad del Brexit es la desregulación económica y la utilización de los migrantes como chivos expiatorios», y que «sólo actuando internacionalmente podemos desafiar al gran capital».

Por lo tanto, los partidarios socialistas del Brexit y los partidarios socialistas de permanecer en la UE veían cosas fundamentalmente diferentes, y diferían fundamentalmente en su evaluación de la viabilidad del «socialismo en un solo país».

El bando liberal clásico estaba igualmente dividido. También era cierto que en el lado liberal clásico diferentes veían cosas muy diferentes en la UE, y dado que la UE no es un proyecto ideológico coherente, se prestaba fácilmente a ese tipo de ambigüedad.

Existe desde hace mucho tiempo una tradición de euroescepticismo liberal. Los euroescépticos liberales están a favor de la descentralización y de la competencia entre unidades políticas más pequeñas. Si aplicamos esa lógica a la UE, tenemos argumentos liberales a favor del Brexit. Para ellos, la UE era simplemente otra capa de gobierno, y si ves a la UE de esa manera, entonces, por supuesto, el argumento liberal para deshacerse de esa capa parece una obviedad.

Los eurófilos liberales, por otro lado, no veían a la UE como una capa más de gobierno, sino como un acuerdo mutuo para limitar el poder de los gobiernos nacionales. Visto de esta manera, la UE se convierte, en conjunto, en una fuerza liberalizadora, por imperfecta que sea.

Estos argumentos ya existían, incluso dentro de la AIE, mucho antes de que «Brexit» fuera siquiera una palabra. Cuando comenzó la campaña del referéndum de la UE, se le añadió otra dimensión. Los partidarios liberales de permanecer en la UE no estaban casados con la UE, y nunca discutieron que se podía, en principio, imaginar que una Gran Bretaña del Brexit se convirtiera en un país más liberal fuera de la UE. Simplemente no veían ese resultado como probable. En realidad, el Brexit existente, argumentaban, no iba a ser un proyecto liberal, sino un proyecto nacionalista, populista y colectivista. Los partidarios liberales del Brexit, por otro lado, eran mucho más optimistas sobre la perspectiva de una Gran Bretaña de Singapur sobre el Támesis, y/o más pesimistas sobre el curso futuro de la UE.

La AIE a menudo organiza debates internos sobre temas en los que diferentes personas de la AIE (o del mundo más amplio de los think tanks de «Tufton Street») tienen diferentes puntos de vista, y publica los resultados. Algunos ejemplos son la guerra cultural, el confinamiento, la edad para votar, la privatización de estatuas y monumentos, el Net Zero, la ULEZ, la inmigración y la obligatoriedad social. De hecho, la mayoría de las personas que se encuentran en el


También organizamos varios eventos en los que se debatió el tema: «Por qué Gran Bretaña debe permanecer en la UE» frente a «Por qué Gran Bretaña debe abandonar la UE», «Gran Bretaña y la Unión Europea: ¿mejor fuera?» y «¿Deberían los partidarios del libre mercado apoyar la permanencia de Gran Bretaña en la UE?».

Y filmamos videos explicativos: «Cuatro razones de libre mercado para permanecer en la UE» vs «El costo económico de la membresía en la UE«.

Sería erróneo, sin embargo, describir nuestras discusiones de ese período como una simple cuestión de «Salir o Permanecer». Mucho de eso era ortogonal a eso. Los partidarios del Brexit a menudo cometieron el error de culpar a la UE por cosas que en realidad eran restricciones autoimpuestas, y los partidarios de permanecer en la UE a menudo cometieron el error de dar crédito a la UE por cosas que Gran Bretaña también podría haber hecho fuera de la UE. En abril de 2016, publicamos el libro Breaking Up Is Hard To Do, en el que analizamos más de una docena de ámbitos políticos relacionados con la UE desde los primeros principios. Fundamentalmente, no se preguntó a los autores si pensaban que el Brexit era bueno o malo. Se les preguntó cuál era la función apropiada de las instituciones internacionales, en su caso, en su respectivo ámbito de políticas, y cómo deberían estructurarse idealmente esas instituciones. Luego se les pidió que contrastaran ese ideal con lo que realmente tenemos. Algunos capítulos se prestaban a una conclusión implícita a favor de la permanencia o a favor de la salida, pero otros no.

La AIE tenía muchos enemigos en ese período, pero todavía no se nos acusaba específicamente de ser «demasiado pro-Brexit» (o, para el caso, de ser «demasiado anti-Brexit»). Si buscas «AIE» y «Brexit» conjuntamente en Twitter, y reduces el marco temporal de los resultados de tu búsqueda a 2015, 2016 y la primera mitad de 2017, encontrarás que en ese período, casi nadie mencionó la AIE y el Brexit en el mismo tuit. (O si lo hacían, era mucho más probable que hablaran de la Agencia Internacional de la Energía o de la Asociación Irlandesa de Exportadores).

Tampoco hubo mucho en los medios de comunicación. La única excepción importante fue un artículo en The Independent, publicado en febrero de 2016, que presagiaba las futuras teorías conspirativas de «Tufton Street»:

«Un análisis de las conexiones entre los think tanks y la campaña Vote Leave revela un nexo de organizaciones de centro-derecha cuyo personal, miembros de la junta directiva y, en un caso, oficinas están estrechamente vinculadas. […]

Civitas tiene oficinas en las mismas instalaciones que Business for Britain, y donde se registró originalmente Vote Leave. El edificio, situado en el número 55 de Tufton Street en Westminster, es el hogar de ocho organizaciones de centro-derechaDe hecho, la mayoría de las personas que se

Pero esta fue la excepción en ese momento. La idea de que la AIE era «un think tank pro-Brexit» no existía entonces, y no surgió hasta mucho después del referéndum.

Por qué el Brexit fue un error, desde una perspectiva libertaria

EMMANUEL COMTE 

29 ENERO 2024

Muchos libertarios apoyaron el Brexit, creyendo que reduciría las capas gubernamentales y acercaría el poder al pueblo británico. Lo vieron como una oportunidad para escapar del control de la tecnocracia de Bruselas, que esperaba una mayor autonomía y libertad económica. Sin embargo, este artículo argumenta que el Brexit, en lugar de disminuir el control gubernamental, lo intensificó en el Reino Unido. Algunos libertarios apoyaron el Brexit debido a un malentendido de la naturaleza y el papel esenciales de la Unión Europea.

El argumento libertario a favor del Brexit se centraba en la idea de eliminar la interferencia excesiva percibida por parte de la UE. Además, el Brexit fue visto como una forma de secesión, que a menudo se favorece para promover una agenda libertaria. Los partidarios del Brexit imaginaban una Gran Bretaña rejuvenecida, recuperando la soberanía y experimentando menos restricciones regulatorias. Imaginaron un país liberado de Bruselas y Luxemburgo, capaz de navegar de forma independiente por su futuro, lo que podría conducir a una mayor libertad y eficiencia económica. Sin embargo, esta perspectiva no comprendió la función de la UE y las implicaciones de separarse de ella.

La crítica a la UE a menudo la retrata como un superestado que se extralimita y se apodera de la soberanía nacional. Esta perspectiva, alimentada por la retórica de los tecnócratas de la Comisión Europea y del establishment de Bruselas en general, sugiere erróneamente ambiciones de un superestado europeo, un concepto erróneo que desempeñó un papel en la decisión del Reino Unido de abandonar la UE. Esta interpretación pasa por alto la verdadera naturaleza y finalidad de la UE. A diferencia de ser un superestado emergente, la UE funciona esencialmente como un conjunto de regímenes diseñados para controlar el excesivo poder estatal. La noción de la UE como un Estado absoluto naciente es una interpretación errónea de su verdadera función: regular y equilibrar los poderes del Estado, especialmente en materia económica.

La UE tiene su origen en el principio de separación vertical de poderes. Significativamente, la UE permite la retirada de los miembros, lo que subraya su distinción de los Estados absolutos, que se caracterizan por ser indivisibles. La pertenencia a la UE implica que los Estados restrinjan mutuamente su poder arbitrario, por ejemplo, para limitar el comercio internacional o controlar el movimiento de personas. Se trata de ámbitos en los que las políticas gubernamentales suelen derivarse de una amplia intervención nacional. En una época en la que el poder del Estado es más amplio que nunca, el método principal para frenar dicho poder es a través de un equilibrio de poder entre los propios Estados.

El principal objetivo de la Unión Europea es difundir y limitar el poder, en lugar de centralizarlo. Este enfoque es evidente en los esfuerzos de la UE por reducir la excesiva intervención estatal en el comercio, el movimiento de capitales y el flujo de personas. En materia monetaria, la creación de un Banco Central Europeo (BCE) independiente tras el Tratado de Maastricht tenía como objetivo imponer restricciones a la devaluación monetaria, una estrategia común de los Estados que se extralimitan. Los mecanismos de la UE están estructurados para equilibrar y regular, en lugar de acumular poder sobre las actividades económicas.

El programa ampliado de flexibilización cuantitativa (QE, por sus siglas en inglés) emprendido por el BCE marca un paréntesis en la política de la UE. Sin embargo, este problema surgió principalmente de la irresponsabilidad fiscal de los gobiernos nacionales, más que de una UE demasiado ambiciosa. La QE se inició como una reacción a los desafíos económicos a nivel nacional, más bien quen como producto del expansionismo de la UE. Reconocer esta distinción es clave para comprender el papel real de la UE frente al impacto de las políticas nacionales que con frecuencia dominan la conversación.

Después del Brexit, la dirección política del Reino Unido no siguió el ideal libertario de una intervención estatal limitada. Las competencias que antes eran compartidas o controladas por las instituciones de la Unión Europea han sido reclamadas por el Reino Unido, pero no delegadas a nivel regional o local, y mucho menos a los individuos.

El Brexit, en lugar de ser un movimiento hacia una mayor libertad, fue impulsado principalmente por el deseo de proteger el estado de bienestar británico. Este objetivo entra en conflicto con los ideales libertarios, que favorecen una intervención mínima del gobierno. En el contexto de la UE, un espacio económico abierto, el mantenimiento de un sistema de bienestar universal planteaba desafíos. Por lo tanto, la retirada de la UE reflejó una preferencia por las soluciones impulsadas por el Estado, divergiendo de una visión libertaria de una Gran Bretaña desregulada con deberes estatales limitados.

Además, después de abandonar la UE, el Reino Unido continúa colaborando con ella en áreas a menudo criticadas por los libertarios. Esto incluye la participación en la financiación europea de la investigación y el control de la inmigración. Esta participación continua indica una retirada selectiva de la UE. El Reino Unido mantiene conexiones en áreas que desafían el objetivo libertario de una interferencia estatal mínima y la libre circulación.

El método de la UE para centralizar la financiación de la investigación es, desde una perspectiva libertaria, un ejemplo de excesivo control burocrático. En este sistema, la toma de decisiones sobre el financiamiento se concentra en manos de un grupo selecto de burócratas. Estas personas carecen necesariamente de la comprensión integral necesaria para distribuir eficazmente los recursos en un amplio espectro de áreas de investigación. La ausencia de un mecanismo de cálculo económico eficiente da lugar a una asignación de fondos por motivos políticos. Por lo general, esto favorece a los proyectos que simpatizan con la intervención del gobierno, mientras que descuida la investigación que cuestiona sus méritos. La decisión del Reino Unido de mantener su participación en este marco después del Brexit es indicativa de un enfoque centrado en el Estado, que se desvía del camino libertario previsto.

Al examinar los resultados del Brexit a través de una lente libertaria, hay una notable divergencia con respecto a los resultados esperados. Los libertarios esperaban una reducción de la participación del Estado, una mayor libertad económica y un movimiento hacia el poder descentralizado. Sin embargo, la realidad ha sido muy diferente, marcada por el control estatal y las políticas que contradicen los ideales libertarios. Esta situación subraya la importancia de reevaluar críticamente el punto de vista libertario sobre el Brexit y comprender sus implicaciones.

Una reevaluación del papel de la Unión Europea tras el Brexit pone de manifiesto su capacidad como agente estabilizador frente al excesivo control estatal, especialmente en materia económica. Las políticas de la UE que rigen el comercio y la movilidad humana, aunque no son perfectas, actúan para frenar los poderes solitarios de los Estados miembros individuales. A raíz del Brexit, el Reino Unido se alejó aún más del ideal libertario de una intervención gubernamental mínima en estas áreas.

La saga del Brexit ofrece ideas esenciales para el desarrollo de políticas libertarias. Ilustra los desafíos de separar la autoridad estatal de la cooperación internacional y subraya los peligros de una mayor centralización estatal en la búsqueda de la soberanía nacional. Los libertarios deberían prestar atención a estas lecciones en sus futuras propuestas políticas, haciendo hincapié en una mejor comprensión de los asuntos internacionales y en el delicado equilibrio entre el autogobierno nacional y la influencia restrictiva de organizaciones supranacionales como la UE.

En la actualidad, el debate en torno a la relación del Reino Unido con el Convenio Europeo de Derechos Humanos es cada vez más crítico. Si el Reino Unido decide retirarse, es probable que conduzca a una postura más extrema en las políticas del Estado hacia los migrantes, así como a una posible interrupción de las competencias judiciales descentralizadas dentro del Reino Unido.

En retrospectiva, el argumento libertario que apoya el Brexit parece haber sido fundamentalmente defectuoso en su comprensión de la naturaleza y las funciones de la Unión Europea. Este malentendido ha contribuido a una mayor centralización del poder dentro del Reino Unido y a políticas que contradicen los principios libertarios. Estos desarrollos ponen de relieve la necesidad de una reevaluación de los puntos de vista libertarios sobre la soberanía nacional y la cooperación económica internacional, particularmente en un contexto en el que la regulación estatal es casi ilimitada.

A medida que los libertarios reevalúan las lecciones del Brexit, la prioridad debería ser formular políticas que realmente encarnen una intervención estatal mínima y promuevan las libertades individuales. Esto requiere un análisis de la dinámica de la cooperación internacional y de los posibles efectos no deseados de retirarse de los marcos de cooperación. Un aspecto clave de la perspectiva libertaria debería implicar el reconocimiento de la importancia de la separación vertical de poder y el papel de los controles y equilibrios que los Estados pueden ejercer unos sobre otros.


El Dr. Emmanuel Comte es investigador sénior de la Fundación Helénica para la Política Europea y Exterior (ELIAMEP).

Oportunidades sin explotar para las farmacias del sistema de salud

7 de noviembre de 2023

las encuestas de McKinsey a líderes farmacéuticos del sistema de salud revelan que las farmacias podrían hacer más para gestionar los márgenes, mejorar el acceso de los pacientes y posicionarse como fuentes estratégicas de crecimiento.https://w.soundcloud.com/player/?url=https%3A//api.soundcloud.com/tracks/1667757372&color=%2307254d&inverse=false&auto_play=false&show_use

Las operaciones de las farmacias del sistema de salud se ven afectadas por el continuo aumento de los costos de los medicamentos, la escasez de mano de obra y de suministros y la intensificación de las presiones sobre los márgenes. A estos desafíos se suma el hecho de que cada vez más pacientes requieren más medicamentos y terapias complejas, pero a menudo tienen dificultades para costearlos.1Aun así, las farmacias han seguido siendo una fuente fundamental de valor para los sistemas de salud, expandiéndose más allá de la atención aguda hacia entornos de atención ambulatoria y permitiendo estrategias comerciales como la expansión a farmacias especializadas y minoristas

Las últimas encuestas de McKinsey a líderes farmacéuticos dentro de los sistemas de salud revelan que el enfoque de las organizaciones en los desafíos inmediatos podría estar limitando su capacidad para explorar estrategias de crecimiento y reducción de costos más amplias y para brindar atención accesible y rentable a los pacientes (consulte el recuadro, “Metodología de investigación ”). Este artículo explora cinco consideraciones prioritarias para los líderes farmacéuticos del sistema de salud e identifica posibles estrategias de crecimiento, incluido el establecimiento de canales alternativos de participación del paciente y la formación de asociaciones estratégicas.

La optimización de costos es un objetivo principal

La optimización de costos es uno de los principales objetivos de los líderes farmacéuticos del sistema de salud. La mayoría espera que el gasto siga aumentando durante el próximo año (Gráfico 1).

Exhibición 1

Los líderes de farmacia del sistema de salud anticipan una mayor inflación anual en los costos de farmacia en 2023 que en 2021.

Nos esforzamos por brindar a las personas con discapacidades igualdad de acceso a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted. Envíenos un correo electrónico

Las crecientes presiones de costos están a la vanguardia de las preocupaciones de los líderes farmacéuticos del sistema de salud. Según el análisis de McKinsey, los productos farmacéuticos representan actualmente la mayor parte de los costos farmacéuticos del sistema de salud, seguidos por la mano de obra. Tanto en 2021 como en 2023, el porcentaje más alto de encuestados esperaba que el gasto en farmacia aumentara entre un 4 y un 6 por ciento. En 2023, más encuestados anticiparon aumentos mayores (del 7 al 9 por ciento o más) en los próximos 12 meses.2CompartirBarra lateral

Metodología de investigación

Los encuestados informaron sobre varios enfoques para optimizar los costos, incluido el uso ampliado de genéricos y biosimilares, el desarrollo y gestión de formularios de medicamentos y la gestión proactiva del inventario de medicamentos para reducir el desperdicio.

Sin embargo, los encuestados también informaron sobre dificultades para lograr la aceptación adecuada de las partes interesadas clave, como los líderes de las líneas de servicios y los médicos, para garantizar el cumplimiento y el cumplimiento del formulario. Casi el 40 por ciento de los encuestados informaron que el cumplimiento del formulario de su sistema de salud es inferior al 90 por ciento en 2023.3lo que limita su capacidad para hacer cumplir una gestión rentable del abastecimiento o la utilización.

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La gestión exitosa del formulario a menudo depende de la institución de un único comité de farmacia y terapéutica que gobierne las decisiones de compra de productos farmacéuticos junto con subcomités que validen las decisiones de compra y revisen las solicitudes del formulario para cada línea de servicios (pediatría, oncología y enfermedades infecciosas, por ejemplo). Incorporar pautas en los registros médicos electrónicos e implementar capacidades de análisis puede ayudar aún más a monitorear y facilitar el cumplimiento. Según el análisis de McKinsey, una buena gestión y cumplimiento del formulario (95 por ciento y más) pueden ayudar a las farmacias del sistema de salud a ahorrar entre un 5 y un 10 por ciento del gasto total en medicamentos, especialmente en lugares con mayor gravedad, como los centros de traumatología de nivel IV.

La escasez en la cadena de suministro amenaza las operaciones de las farmacias

Los líderes de farmacias del sistema de salud encuestados consideran que la escasez de fabricación es la amenaza más disruptiva para la cadena de suministro (Anexo 2). Específicamente, junto con las expectativas de un aumento de la inflación, los líderes de las farmacias del sistema de salud informaron que la escasez o la falta de disponibilidad de medicamentos es el mayor desafío que enfrentan sus sistemas de salud en la actualidad.

Anexo 2

Los líderes de las farmacias del sistema de salud citan la escasez de fabricación y la falta de previsión como las mayores amenazas a la cadena de suministro.

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Más del 50 por ciento de los que respondieron a ambas encuestas consideraron que la escasez de fabricación y producción sería una amenaza sustancial para sus organizaciones farmacéuticas durante un período de cinco años. Los encuestados también indicaron que sus sistemas de salud suelen tener una visibilidad limitada sobre la posible escasez, y el 30 por ciento considera que esta falta de visibilidad será una amenaza importante para sus organizaciones en los próximos cinco años. Sólo entre el 4 y el 5 por ciento de los encuestados indicaron que sus organizaciones están completamente preparadas para gestionar estas interrupciones en la cadena de suministro.

Para construir fundamentos operativos sólidos, los líderes farmacéuticos del sistema de salud pueden trabajar para reforzar la resiliencia de la cadena de suministro mejorando sus capacidades de abastecimiento, contratación y distribución. Para gestionar la escasez de manera proactiva, los sistemas de salud podrían considerar el desarrollo de capacidades internas (como un sistema de gobernanza simplificado, un manual de estrategias de escasez con propietarios claros y herramientas analíticas que rastree las fluctuaciones históricas del suministro) y establecer una mayor transparencia por parte de los fabricantes en los niveles de producción y distribución a través de niveles apropiados. de intercambio de datos. También podrían introducir cláusulas más estrictas de falta de suministro en los contratos con los fabricantes y considerar proveedores alternativos, incluidos fabricantes independientes de medicamentos genéricos.

La escasez de personal prevalece en todas las funciones de las farmacias.

Los líderes de farmacia del sistema de salud encuestados informaron altos niveles de falta de personal en todos los roles, impulsados ​​por desafíos en el reclutamiento y la retención. El técnico de farmacia era el puesto con menor personal tanto en entornos agudos (hospital hospitalario) como minoristas (dispensación comercial al público) (Anexo 3).4

Anexo 3

Los líderes de las farmacias del sistema de salud informan que los sistemas hospitalarios carecen de personal suficiente en todas las funciones de las farmacias.

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El apoyo del liderazgo también es fundamental para abordar los desafíos de dotación de personal. Por ejemplo, los líderes de las farmacias del sistema de salud podrían ajustar la compensación y garantizar que las ofertas de beneficios y el equilibrio entre el trabajo y la vida personal estén a la par con carreras alternativas. También podrían explorar modelos alternativos de desarrollo profesional (asociarse con escuelas en un modelo contemporáneo de educación y empleo, por ejemplo) y aclarar trayectorias profesionales con oportunidades de avance. También pueden abordar las barreras de entrada (como mayores requisitos de licencia) ofreciendo educación continua que respalde la certificación de licencia, lo cual es especialmente relevante para los técnicos de farmacia.

Farmacias del sistema de salud presentan oportunidades de crecimiento no tradicionales

Si bien las farmacias del sistema de salud se han centrado en afrontar los desafíos en sus cadenas de suministro y dotación de personal, han logrado avances limitados en la creación de capacidades estratégicas para las líneas de servicios emergentes. Los sistemas de salud tienen oportunidades sin explotar para buscar canales no tradicionales de interacción entre farmacia y paciente (Anexo 4).

Anexo 4

80Los líderes de las farmacias del sistema de salud informan de un progreso limitado en las capacidades organizativas en todas las fronteras emergentes desde 2021.

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Muchos encuestados informaron que su sistema de salud había desarrollado capacidades maduras en tendencias establecidas, como la farmacia especializada y la infusión ambulatoria.5

Sin embargo, en ambas encuestas, los encuestados informaron que tienen capacidades limitadas en áreas emergentes, como infusión en el hogar, farmacia minorista, pedidos por correo, programas de asistencia al paciente y gestión de beneficios de farmacia.

Los modelos de atención cambiantes brindan una oportunidad para que los líderes farmacéuticos del sistema de salud reposicionen la farmacia como un centro de crecimiento al crear nuevas fuentes de ingresos para complementar las operaciones de atención aguda y permitirle servir como un facilitador clave para mejorar el acceso de los pacientes, los resultados y la prestación de atención. La diversificación de las fuentes de ingresos también aísla al sistema de salud de futuros riesgos de mercado, como la disminución de los reembolsos hospitalarios, y podría permitirle buscar una mayor distribución de riesgos y acuerdos basados ​​en el valor con los pagadores. Los encuestados en 2023 indicaron que considerarían expandir o hacer crecer sus redes ambulatorias y especializadas (85 por ciento), ofertas de infusión a domicilio (alrededor del 70 por ciento) y pedidos minoristas o por correo (alrededor del 60 por ciento).

Invertir en asociaciones innovadoras podría generar muchos beneficios

Los sistemas de salud tienen amplias oportunidades para buscar asociaciones con fabricantes, distribuidores y otras partes interesadas no tradicionales que puedan colaborar con las farmacias. Los líderes de farmacias del sistema de salud encuestados informaron tener asociaciones estratégicas sustanciales con fabricantes, otros sistemas de salud, distribuidores y pagadores en 2021; Las respuestas en 2023 indican que los sistemas de salud han ampliado sus asociaciones con distribuidores y pagadores (Anexo 5).

Anexo 5

Las organizaciones se han centrado principalmente en asociaciones estratégicas con fabricantes, otros sistemas de salud y distribuidores.

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Los encuestados también informaron que dependen principalmente de modelos de colaboración tradicionales (por ejemplo, en torno a las responsabilidades aclaradas en los términos contractuales) en lugar de modelos innovadores que involucran inversiones, empresas conjuntas o fusiones y adquisiciones. Esta tendencia sugiere que los líderes de las farmacias del sistema de salud podrían ampliar su noción de asociaciones estratégicas, incluso colaborando con equipos estratégicos o líderes de líneas de servicios.

Asociaciones estratégicas más amplias podrían desbloquear estrategias farmacéuticas innovadoras y diversificadas (por ejemplo, desarrollar nuevas líneas de servicios o expandirse a nuevas geografías) que podrían mejorar la atención y la experiencia del paciente, promover la innovación clínica al ampliar el papel y el alcance de los farmacéuticos y ayudar a aislar a las organizaciones de los sectores posteriores. riesgo financiero. Ejemplos ilustrativos incluyen asociaciones con firmas de capital privado para comercializar líneas de servicios ambulatorios como farmacias especializadas o clínicas de administración de terapias con medicamentos; asociaciones o coaliciones con otros sistemas de salud para lograr economías de escala y abordar la escasez de medicamentos; e inversiones en nuevas empresas centradas en servicios farmacéuticos emergentes, como servicios ambulatorios e infusiones domiciliarias.

Para algunos encuestados, las asociaciones innovadoras incluían la construcción conjunta de un almacén de distribución central con un fabricante y la colaboración con un pagador para financiar nuevas empresas. Además, varios encuestados informaron que tenían empresas conjuntas con pagadores u otros sistemas de salud.

Incluso cuando los desafíos continúan aumentando, los servicios farmacéuticos son cada vez más importantes en la mayoría de los sistemas de salud debido a sus sólidos fundamentos económicos, su amplia conexión con los imperativos clínicos centrales del sistema de salud y su posicionamiento estratégico para nuevas oportunidades de crecimiento. Los líderes farmacéuticos del sistema de salud están preocupados por gestionar los aumentos del gasto, ampliar los servicios farmacéuticos en todas las líneas de servicios y entornos de atención, y aumentar la complejidad operativa y de los pacientes. En el proceso, podrían estar perdiendo oportunidades clave de crecimiento en fronteras emergentes y asociaciones estratégicas con otras partes interesadas que podrían permitir una mejor prestación de atención al paciente.

Los sistemas de salud pueden apuntar a cerrar brechas en áreas críticas y al mismo tiempo invertir en nuevas áreas para descubrir nuevas fuentes de crecimiento y aumentar el acceso de los pacientes a la atención. Por ejemplo, podrían hacer cumplir el formulario para optimizar los costos, reforzar la resiliencia de la cadena de suministro y mejorar los esfuerzos de reclutamiento y retención mientras invierten en canales alternativos de participación de los pacientes y asociaciones estratégicas. En los próximos años, equilibrar estas inversiones puede ayudar tanto a los sistemas de salud como a los pacientes.

SOBRE LOS AUTORES)

Brianne Bowen es socia asociada en la oficina de McKinsey en Seattle, Abhisek Ghosh es gerente de compromiso en la oficina de Nueva York y Anthony Lesser es socio asociado en la oficina de Chicago, donde Amy Tien es gerente de soluciones y Will Weinstein es socio.

La gestión del cuidado colaborativo en un paciente hospitalizado.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. [1]

En este documento plantea la definición del cuidado colaborativo de un paciente internado, del hospital y sus estructuras, la gestión cooperativa del cuidado, la conformación de equipos multidisciplinarios, la organización de los pases de sala o rondas de día, los egresos o altas de los pacientes, pases de guardia y las epicrisis al cuidado longitudinal, nominalizado e integrado en un hospital del futuro en el presente.

Hospital:

Los hospitales son organizaciones complejas, del conocimiento, que, intercambiando información con los pacientes en los momentos de verdad, permiten que de sus demandas se identifiquen las auténticas necesidades o el plan para determinarlas.

El hospital es un lugar donde los cuidados se agrupan y organizan en procesos, interrelacionados entre los que constituyen el Core de este: los de gestión clínica (diagnóstico y tratamiento), el de cuidado de enfermería y la administración de medicación, el técnico administrativo la historia clínica. A esa trilogía de procesos se suman otros procesos por encima como los procesos de dirección, de gestión de la organización, procesos de ordenamiento de la oferta como la dirección de producción asistencial, la tecnoestructura normativa , las líneas de mando (procesos de liderazgo compartido), la tesorería, los recursos humanos, compras, pagos, o antes como el de gestión de pacientes, que administra las puertas de entrada del establecimiento, los turnos, las agendas, la organización del bloque quirúrgico, los servicios que proveen información como: imágenes, laboratorio, endoscopía, interconsultas, o los productos intermedios como alimentación, hemoterapia, esterilización, medicamentos, insumos, descartables, ropería, procesos de limpieza y hotelería, procesos de seguridad (identificación, lavado de manos, prevención de las úlceras por presión, caídas, bundle, capacitación, administración segura de medicamentos y check list) etc.[i][ii] [iii]

Ese agrupamiento de procesos que en un hospital de complejidad acorde a este presente son diez:

  1. Guardia Médica: involucrados en área como pronto socorro-emergencia-urgencia,
  2. Hospital de día, con sus diferentes asignaciones: clínico, oncológico, de pacientes complejos y de salud mental.
  3. Consultorio externo de especialidades, y procedimientos diagnósticos ambulatorios vinculados a los mismos.
  4. Unidad de procedimientos quirúrgicos, quirófano, bloque quirúrgico, unidades para procedimientos invasivos bajo anestesia.
  5. Unidad de enhanced recovery after surgery,
  6. Cuidados moderados,
  7. Cuidados especiales, oncohematológicos, trasplantes
  8. Cuidados intermedios e intensivos o críticos,
  9. Telemedicina o teleasistencia, vinculación con otros dispositivos, niveles de cuidado y domicilios protegidos, redes digitales.
  10. Unidad para pacientes con polipatología y multimorbilidad, en domicilios protegidos, guardia e internación

Estos diez agrupamientos involucran a muchos profesionales y profesiones, brindan servicio de salud y tienen un rol fundamental como el hub de la atención y prestación de servicios, en la urgencia, y en pacientes que requieren internación.

También consumen una parte importante de los presupuestos de salud o los gastos del cuidado de los pacientes. La efectividad y la eficiencia dependen en gran medida de la gestión clínica y el uso eficaz de los recursos, la oportunidad, la pertinencia y la apropiabilidad en la toma de decisiones.

El hospital Involucra en una concepción ampliada a:

  • Atención centrada en la persona. (el paciente, usuario y beneficiario, sin esperas innecesarias, con nominalización y longitudinalidad) llevar la atención a la gente. Tener una escuela de paciente. Tener la voz del paciente.
  • Medicina basada en el valor (evidencia, efectividad, costo efectividad, calidad y seguridad del paciente)
  • La cultura organizacional (Por la calidad, la seguridad y atención centrada en la persona).
  • Tener un plan estratégico y un mapa de procesos, que vincule y relacione los objetivos estratégicos de la organización y sus relaciones causa efecto.
  • Que el hospital trabaje en red con el resto de los efectores y exista transición de cuidados.
  • La instalación de competencias (periódicamente validadas y renovadas), saber hacer técnico en función del paciente.
  • La gestión por procesos (con rigurosidad y certificación),
  • Gestión adecuada de las puertas de entrada del hospital en función a ofrecerle la mejor relación de agencia al paciente.
  • La conformación de equipos multidisciplinarios (sin modelos hegemónicos, con jerarquías basadas en la responsabilidad),
  • Gobernanza clínica profesional (Con conocimiento y rigurosidad), Las direcciones deben tener objetivos relacionados con lo que se requiere del hospital en calidad, gestión y eficiencia.
  • Presupuesto relacionado con la producción asistencial que requiere la comunidad (equilibrado entre lo que necesita la población y lo que el hospital puede hacer),
  •  Financiamiento adecuado (desde lo presupuestario y lo recaudatorio), no solo hay que tener un presupuesto, sino que este fluya para poder sostener con solvencia la prestación de salud.
  • Compromiso de los gerentes y jefes de servicio (principalmente con los objetivos estratégicos institucionales), es fundamental las gerencias medias transformen correctamente las ordenes en expresiones operativas. Que no impere la balcanización de la organización.
  • La forma de retribución (las remuneraciones no solo tienen que estar basadas en horas sino en los logros), sin un pago adecuado, no se puede gestar un compromiso.
  • La disponibilidad de información para la toma de decisiones, (que la digitalización provea de información para decidir con menos incertidumbre, en tiempo real)
  • Cumplimiento de los aspectos que hacen a la seguridad de los pacientes, los bundle, la identificación, la administración correcta medicamentos, etc.
  • El ambiente de trabajo (donde se minimicen los conflictos, se generen espacios para distribuir el conocimiento), Cordialidad, respeto, abandonar los egos.
  • La comunicación, (entre los integrantes del equipo y con los pacientes y sus familias)
  • El compartir información, (la información es un insumo básico en una empresa del conocimiento) la información debe mantener unido a los servicios, colaborativos y cooperativos.
  • Una logística adecuada, (de pacientes, de medicamentos, de insumos, de dispositivos y de información) just in time, y del flujo tenso, de compras a las necesidades de los pacientes.
  • Servicios de apoyo seguros, (que acompañen, fortalezcan al proceso gestión clinica-gestión del cuidado y la gestión técnico-administrativa) los que suministran productos intermedios.
  •  Una buena gestión del personal, (para que se cuente con recursos humanos que se requieren en cada sector del hospital). La principal reserva de valor es el talento humano con sus conocimientos, su aptitud, su disposición y actitud. Invertir en personal para fortalecer al hospital.
  • De su mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, para que permita desarrollar los procesos de seguridad.
  • De los elementos de confort del paciente, la hotelería, la comida, el régimen de visitas.
  • La capacitación continua. (para aportar conocimientos que fortalezcan las competencias)
  • La disminución de los costos de ineficiencia y de la no calidad. (trabajar en las guías clínicas, en las actividades cotidianas para que se respeten)
  • El hospital debe tener una visión ampliada de la prestación de servicios extendidos a la comunidad.

Organización del cuidado:

Jerarquía o heterarquía: la organización debe estar sustentada por la gestión clínica en procesos centrales, estratégicos, operativos y de apoyo, en una logística just in time, en el fluir de información, en diseñarle al paciente un viaje que constituya un flujo operativo, sin fragmentaciones con continuidad de cuidado. La heterarquía y la jerarquía conviven, están en permanente avance y retroceso en el hospital del futuro.

Las organizaciones sanitarias son naturalmente jerárquicas; casi todos están organizados en torno a la clasificación de las personas por autoridad o estatus, ya sea por profesión, experiencia, género o etnia. La jerarquía es importante por varias razones; moldea la prestación de atención, qué se prioriza y quién recibe la atención. También tiene un impacto en los trabajadores de la salud y en la forma en que trabajan y se comunican juntos en las organizaciones [iv] El trabajo para disminuir la influencia negativa de la jerarquía en una empresa del conocimiento es fundamental, pero está omnipresente, inclusive en algunas especialidades más que en otras, especialmente en las quirúrgicas. Las personas se alinean con patrones de dominación, referencia, ascendente o deferencia. Los procesos en una organización dual y matricial tienen más de una línea de mando, y se debe aprender a lidiar con esta situación. Existe una naturaleza multiprofesional fragmentada que genera complejidad en los entornos hospitalarios constituida por cinco colectivos sociales constituyentes y sus subconjuntos, son ellos los gestores, los médicos asistenciales, el personal de cuidado, los administrativos, los técnicos, los propietarios o sus representantes y los pacientes-familia-comunidad. Una organización inteligente es una que aprendan sus miembros y que estos compartan el conocimiento.

La jerarquía se relaciona también con el liderazgo, la gestión, la dinámica organizacional, la mejora de la calidad, la regulación de los procesos, el pensamiento sistémico, el analisis de los riesgos y el gasto en salud, todos los cuales se relacionan con el flujo de órdenes convertidos en flujos de trabajo, en flujo de pacientes, en percepción y en resultados.

La jerarquía no es mala, sino por los excesos, es necesario que su legitimidad se vincule a conocimientos y responsabilidad, ascendiente, compromiso, alineamiento, contar con profesionalismo en el sistema técnico de la toma de decisiones que lo aleje de la arbitrariedad. Que las posiciones jerárquicas sean dinámicas. Las competencias y la experiencia percibida son importantes para explicar cómo se forman y mantienen las jerarquías entre grupos y equipos. Las jerarquías actuales deben ser menos pronunciadas y las organizaciones más planas. Para que dentro de una organización del conocimiento esta fluya naturalmente sin distorsiones o ruidos. También cambia en distintos momentos de una organización. Con diferentes prestaciones. La jerarquía es importante porque da forma a la prestación de servicios de salud, cómo se estructuran las prestaciones de atención médica, qué se prioriza y quién recibe atención, entre otras cosas. La jerarquía también influye en cómo operan los equipos, moldeando actitudes hacia la colaboración[v], la toma de decisiones y la comunicación[vi], facilitando o limitando las contribuciones de los diferentes miembros del equipo[vii]. 

La organización debe mejorar la comunicación, ello lleva a formalizar procesos, a corroborar que las indicaciones fueron bien recibidas. Especialmente desde donde se dan las prescripciones, se administra el cuidado y se llega a los pacientes, durante las estancias hospitalarias se realizan procedimientos hospitalarios potencialmente complicados, confusos, con incumplimientos e imprecisiones, “hoy le realizaremos una tomografía” a que hora,…”por la tarde” y la tarde pasa, le traen la merienda. Si la tomo no me pueden hacer la tomografía. Varios miembros del personal le dicen cosas distintas, los mueven de una habitación a otra sin explicarle si la estancia es prolongada, y puede experimentar información contradictoria. Esto inhibe la participación activa del paciente. El paciente no tiene todas las oportunidades que quiere para hacer preguntas, falta de conocimiento y de confianza en materia de salud y su percepción en el tiempo de los médicos. [viii][ix] La comunicación eficaz en los equipos de atención médica es fundamental para brindar atención al paciente de alta calidad, segura, confiable y eficiente. Es importante comprender cómo funciona la comunicación del equipo de atención médica dentro de los sistemas de atención médica. Ver a los equipos de atención médica en entornos hospitalarios como creadores y canales para la difusión de mensajes de salud y riesgos es una contribución importante a los estudios sobre comunicación sanitaria. Los equipos de atención sanitaria son elementos esenciales de los sistemas sanitarios. En muchos casos, son componentes de sistemas de varios equipos integrados en ecosistemas de red más grandes. Estos equipos no son idénticos, por lo tanto, considerar cómo el tipo de equipo (p. ej., unidisciplinario, multidisciplinario, interdisciplinario) da forma a distintos procesos de comunicación ofrece una mejor comprensión de cómo estos equipos facilitan la difusión de mensajes de salud y riesgo[x]

Existe en la evolución de la formación profesional una fuerte reconsideración de la importancia de las habilidades blandas, en este documento hablo fundamentalmente de la habilidad de trabajar en equipo y de comunicar mejor, de saber enseñar, y hacer un buen uso del tiempo.

La comunicación basada en la empatía es el componente esencial para mejorar los encuentros y experiencias de los pacientes en una relación médico-paciente[xi]. La empatía es un estado de conexión y comprensión que afecta a la mente, el cuerpo y el alma. La comunicación basada en la empatía es extremadamente poderosa y exitosa para mejorar la confianza del paciente, reducir la ansiedad y mejorar los resultados de salud. Además de mejorar la relación médico-paciente, puede aumentar la satisfacción del paciente, la confianza, los mecanismos de afrontamiento y la adherencia a la terapia. La mejor manera de demostrar empatía es prestar mucha atención. La empatía ayuda a evaluar con precisión la circunstancia que experimenta el usuario de la salud. El médico debe comunicar esta comprensión al sujeto para que sea visto como empático. El médico debe reconocer primero los sentimientos del paciente y luego comprender sus razones. Por ejemplo, un médico puede ver a un paciente que parece sombrío, expresa tristeza y comparte la muerte reciente de un pariente cercano. Esto puede hacer que el médico reflexione inconscientemente sobre su condición emocional en una situación similar a esta en la que falleció un familiar cercano. También podría estar familiarizado con la cultura del paciente a pesar de no haber experimentado personalmente la muerte en su familia. Es posible que pueda reaccionar con simpatía en cada uno de estos escenarios porque es consciente y puede empatizar con el dolor actual del paciente. La capacidad de empatizar con los pacientes permite diagnósticos precisos y una atención compasiva.[xii]

La organización hospitalaria debe ser concebida en la actualidad con todos los avances de la tecnología, de la información, de la ciencia de datos, de la interoperabilidad de los sistemas, los avances en la cirugía y los servicios de apoyo para que esto sea sustentable, con niveles de efectividad clínica y eficiencia técnica y asignativa superiores como consecuencia de implementar una cadena de valor liderada y dirigida por médicos internistas de formación, con la colaboración, participación y protagonismo con intercambio de roles con los especialistas, hematólogos, oncólogos, trasplantólogos, traumatólogos, cirujanos, en sus diferentes y numerosas especialidades, esta situación complejo es en respuesta a los pacientes que tratamos, los recursos que contamos, las dificultades con los recursos humanos, que vienen de culturas de gestión distintas, donde importa menos la prolongación de internaciones y la demora en los informes, en el pedido de estudios en el funcionamiento de los servicios, en la participación operativa de los decisores, que por cuestiones de antigüedad o de jerarquía dejan muchas cuestiones operativas en médicos en formación y con menor experiencia.

Es por ello que organizamos pensando en una visión más integral e integrada del paciente, que la internación no es para resolver todos los problemas, que los estudios necesarios son los que proveen sustento a la toma de decisiones, es solo un evento en el viaje del paciente por el sistema de salud, o sea lo primero que deben saber los residentes médicos es que la oportunidad de los pacientes no termina en el hospital, y para lograr eso hay técnicas de cuidado, de anestesia, de seguimiento que permiten el egreso del paciente en un tiempo más reducido que hace una década, impulsado fundamentalmente por la cirugía mínimamente invasiva, robótica de recuperación rápida y la seguridad en el monitoreo y en las drogas utilizadas en la actualidad para anestesiar a los pacientes, que tienen un restablecimiento más rápido y mejor y un manejo adecuado y posible del dolor.

Actuando desde la admisión programada de los pacientes, en el manejo dinámico de las camas, en constituir equipos que funcionen con pacientes bajo su responsabilidad, circulares, con los especialistas entrando y saliendo, con disminución de los desperdicios en los planes diagnósticos, en la solicitud de estudios, en no soportar o conceder a las conductas oportunistas de los especialistas, en informar a los pacientes, de verlos integralmente, de responsabilizarse por el uso racional de los antibióticos y del dolor, de reducir el tiempo del pase de sala por uno en recorrida, con un esquema basado en problemas, en revisar el uso de recursos, en Descomplejizar lo más rápidamente a los pacientes, en lo invadirlos innecesariamente, en no utilizar prácticas de bajo valor, en acompañarlos en sus estudios de diagnóstico, en seguirlos junto con enfermería, kinesiología y las especialidades para que rápidamente se recupere, se restablezca, cuidado todos los aspectos de su tratamiento, la conciliación de la medicación,  la información para la continuidad del tratamiento.,

La confección de buenas historias clínicas, rubricadas con epicrisis completas, no demorar el pedido de estudios complementarios o el inicio de los tratamientos cuando se decide en la revista de sala, dejando constancia de todo lo actuado, realizando los pases por escrito para que quede testimonio, empoderando los roles de la enfermería, para que consolide la aplicación de las guías clínicas, el manejo de vías, sondas, evitar las ulceras por presión y las flebitis, el uso de medicamentos seguros.

La capacitación y el crecimiento en conjunto del servicio, además de lo científico y en la especialidad, en la gestión, que será la principal ventaja competitiva, con las jerarquías vinculadas al conocimiento, el ascendiente y el compromiso, la satisfacción por los resultados del paciente, la relación con la percepción y tomar registro de lo que se debe cambiar, porque pensar que esta todo bien es el principio del problema. Cuando uno no tiene problemas es que tiene un verdadero problema.

En el sentido expresado se desarrollará la importancia de equipos integrado, multidisciplinarios, los pases de salud, los egresos, la epicrisis, como elementos centrales de esta forma de organización que es muy costosa, si solo se evalúan los costos directos generados en estructura, y no lo que ahorra, en esquemas de transferencia de riesgo, con acortamiento de las estancias, y aumentando la eficiencia económica o social de la organización.

Equipo circular integrado:

La gestión del cuidado del paciente internado en un hospital debe estar sustentado por un equipo circular que coloque al paciente y su familia en el centro, no la patología, conformado por profesionales, de distinta especialidad con eje en la medicina interna o en la pediatría clínica. Estos Profesionales debieran tener diferentes desarrollo de carrera y experiencia distinta, Para que se dé la transmisión de los conocimientos naturalmente y con responsabilidad, que ofrezca por la riqueza de la profundidad en el análisis del caso calidad asistencial, respaldado en el aval de la evidencia científica independiente, el valor para el sistema y la mejora de la experiencia del paciente, para que cada recorrida sea una oportunidad de aprendizaje, de garantía a las conductas tomadas con los pacientes, resaltando la importancia de las decisiones conjuntas, para disminuir la posibilidad de error, de enterarse de aspectos fundamentales del paciente para su cuidado integral. El objetivo teleológico de estas acciones es lograr la eficiencia técnica y la asignativa. Allí tiene que estar el objetivo, recordando que el paso previo a estas eficiencias es la efectividad clínica, que implica una formación Bayesiana del médico. Por ello, se deben contratar buenos médicos, que tengan una mirada integral de la medicina y que no hayan perdido su llama sagrada: la humanización de la atención y la vocación por el servicio, por el ayudar a otro ser humano enalteciendo la dignidad.

Equipos de trabajo colaborativos:

Además de ser circulares, deben ser colaborativos, entre los internistas, decisores, case mánager, cirujanos, de todas las especialidades, anestesistas, especialistas clínicos, enfermeros, kinesiólogos y residentes.

El equipo debe tener una constitución ad hoc, en función de la disponibilidad de cada establecimiento, con un núcleo decisor mínimo de un internista cada doce a catorce camas con pacientes de cuidados moderados, a estos se les pueden agregar residentes, si el hospital es universitario, cirujanos, traumatólogos, hematólogos, cardiólogos, oncólogos, infectólogo, neumonología, pero además y fundamentalmente que se le agregan los enfermeros a cargo y el kinesiólogo, el gestor administrativo lista las acciones que debe implementar como solicitudes fuera de la institución o a su cobertura social o prepaga, para que autorice el gasto, tramitar su traslado, comunicarse con familiares para que hablen con el equipo antes del informe diario, las enfermeras dan informe de evolución, el score National Early Warning Score que como sabemos anticipan el deterioro clínico y disminuyen actuando anticipadamente el requerimiento de cuidados intensivos. Del equipo circular y colaborativo se incorporan y salen los diferentes especialistas, también debe participar los farmacéuticos clínicos[xiii] todos ellos agregando valor en calidad,[xiv] seguridad y eficiencia, acortando las estancias o días de internación, disminuyendo la dilación en la toma de decisiones.

Los equipos en su sistema de decisiones son abastecidos por los proveedores de información y de logística. Claro, todos los proveedores internos deben funcionar con rigurosidad, porque son provisores de la información como insumo para la toma de decisiones. Esto acelera y afirma los planes de diagnóstico y tratamiento. Los responsables administrativos que están llaman a los especialistas que se requieren para que el paciente complete su evolución, a través del sistema para que quede registro, solicitan medicaciones especiales, o estudios que no se realizan en la institución. Se reclaman los resultados. Realizan las tareas para respaldar el recupero de costos de la obra social y también para solicitar a farmacia la reposición del stock si es una medicación que esta incorporada para el inicio de un tratamiento sin dilaciones. Estos resultados se suben al HIS y al RIS, la evolución debe registrar el progreso del paciente y quien recibió el informe médico en la familia, explicitando claramente porque se tomaron las decisiones, porque el paciente permanece internado.

El equipo debe elaborar el plan de diagnóstico, en base al problema principal, los diagnósticos diferenciales, la terapéutica consensuada, el monitoreo y los controles, el alta y la educación al alta, donde se describen las estrategias utilizadas para mejorar la coproducción del usuario. Involucrar a los pacientes en su atención puede mejorar los resultados de salud, reducir los costos de atención médica y aumentar la satisfacción del usuario. Por ello, es necesario animar a los pacientes que cada vez tengan un rol más activo en su atención. Mejorando la información que reciben los mismos. Ver que un equipo de profesionales se está ocupando de él, esto lo reconforta. [xv]

Los “equipos multidisciplinarios” hospitalarios a menudo involucran a todos los niveles de “personal” de la pirámide de tratamiento, incluidos asistentes, enfermeras, asistentes médicos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, anestesiólogos y médicos tratantes. Estos “equipos” son consistentemente más efectivos que asignar personal al azar a la sala de emergencias (ER), los pisos, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el quirófano (OR) u otros locales. Estos “equipos”, que actúan como “máquinas bien engrasadas”, contrarrestan el “efecto silo o halo” “aduanas del conocimiento” (por ejemplo, caracterizado por “soy demasiado importante porque soy…”), mejoran las barreras de comunicación entre especialistas y brindan una superior cooperación. entre todos los especialistas. La utilización de equipos tan cohesionados limita los eventos adversos (EA) (p. ej., incluida la morbilidad/mortalidad), mejora los resultados de los pacientes, disminuye la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y aumenta la satisfacción del paciente. Los beneficios adicionales para el «personal» incluyen un mejor desempeño laboral, reducción de EA/complicaciones, costos reducidos y mayor satisfacción laboral, mientras que el «personal» y los hospitales se benefician de una mayor retención de personal experimentado. Debemos continuar trabajando con los administradores de nuestros hospitales para garantizar que estos “equipos multidisciplinarios” permanezcan juntos por el “bien mayor” del paciente, el “personal” y la institución.

El equipo debe ser multiprofesional primero,[xvi] luego debe ser interdisciplinario y transdisciplinario, a medida que la complejidad y el tamaño de la institución lo requieran. Repetir la instancia en forma dinámica de los razonamientos médicos en el entorno real del paciente y con sus comorbilidades, con disciplina, de menor a mayor, de no invasivo a invasivo, de menor a mayor costo, no extendiéndose innecesariamente en cada caso. Disponer de ordenamientos diferentes de camas para evitar el sesgo en relación con el comienzo de la actividad. Pueden ocurrir inconveniente durante el transcurso no esperado a los pacientes, entonces se desprende o se convoca a un equipo de respuesta rápida, siguiendo con la actividad en otra cama. Cada uno de los atributos señalados en la composición deben ser analizados, primero porque implica un ordenamiento nuevo de las jerarquías, que se tornan variables, esto acarrea problemas de que los responsables de proceso especialistas deben asumir la conducción del proceso, poniéndole el cuerpo, pero sin llevarse a los internistas por delante utilizándolos para que pidan estudios como si fueran sus asistentes. [xvii]

Luego de que pasa por el sector que les corresponde e intercambian sobre los problemas de los internados, los profesionales siguen con la actividad de sus pacientes, con la consecución del plan de diagnóstico, con verificar la respuesta al tratamiento, con la aceleración de los procesos, con la descomplejización de los pacientes si corresponde. Otro aspecto que le pedimos a estos médicos es que observen y tomen nota de las inquietudes, de las observaciones, de los pacientes con respecto a las cuestiones consideradas “eso no es médico” como ser el trato del personal para con él, la limpieza y el orden en la habitación, del funcionamiento de todos los distractores, si puede llamar a la enfermera, su relación con la enfermería, como le respetan su sueño en las noches, si descansó bien. Las relaciones de poder desequilibradas a menudo obstaculizan la colaboración exitosa en equipo y tienen consecuencias para la atención al paciente. [xviii]

Tradicionalmente los servicios de medicina interna o de cuidados críticos hacen rondas en la sala médica o rondas de mesa, pero en la actualidad se tiende a realizarlo en forma dinámica en un recorrido por la sala, más concreto, con más facilidades para sumar personas, alternativamente y no todas al mismo tiempo, para ello los pasillos tienen que estar despejados. [xix]

Recordemos que, en la conformación de los equipos, en el liderazgo para llevar a cabo una unidad de gestión clínica integrada, se debe entender que se están liderando personas que buscan su autorrealización como individuos, lo importante son las personas, siempre, especialmente en tiempos difíciles de pandemia o con las crisis económicas que hay cada vez más frecuentemente en Argentina. Ese liderazgo debe ser ético, e impulsado en valores. Se debe mostrar y recordar a los pacientes, colegas y familiares que incluso en los tiempos difíciles el hospital les ha respondido (el hospital es su gente, no las paredes), cuando uno se siente como si estuviera caminando a través de la niebla, nos debemos apoyar en las personas, en nuestros colegas, en el equipo, la mayoría de las personas son dignas de confianza y maravillosas, y se preocupan, no solo hay confiar en la evidencia científica independiente que hay que estudiarla y en las guías clínicas que se deben renovar con la periodicidad adecuada, sino en las relaciones, en hablarse, en responderse, en cooperar. 

Una llamada telefónica o una conversación directa eclipsa por un millón de soles a un correo electrónico, al departamento de quejas, a un mail frío, un memo burocrático, a un libro donde deja asentada su no conformidad por escrito. Hay que actuar antes. 

Quizás sea hora de devolver los rostros humanos a los hospitales y centros de salud cuyas puertas de entrada han estado cubiertas con logotipos corporativos y declaraciones de misión que no se llevan a la práctica. 

Un tablero laminado con imágenes organizativas de un equipo ejecutivo sonriente en las entradas del hospital es un comienzo, pero no es el final de este proceso que se quiere impulsar de atención centrada en la persona por otras personas que sientan pasión por lo que hacen, y esa mística los lleve a formarse, a entrenarse y capacitarse en forma continua. Recordemos que incluso las instituciones más respetadas se basan en muchos seres humanos reales. La confianza en estos individuos es lo que fomenta la fianza en todo el sistema. Son los momentos de verdad, los point of care. La sucesión de estos es donde se desarrolla la servucción. Los famosos sacos rojos de la Cleveland clinic, donde comienza el trato personalizado

Los grupos interdisciplinarios de atención médica enfrentan problemas relacionados con el poder y la autoridad en el proceso de atención del paciente. [xx] Las organizaciones de atención médica modernas brindan atención al paciente principalmente a través de grupos de personal y proveedores. A medida que los médicos especializados se han vuelto responsables de diferentes aspectos del proceso de atención al paciente, la colaboración entre estas personas se ha vuelto cada vez más importante para garantizar una atención segura y eficiente[xxi][xxii]

La marginación de las enfermeras en los equipos multidisciplinarios y su consiguiente falta de autoridad independiente es en realidad algo sorprendente dado su nivel alto de educación en comparación con muchos otros empleados del hospital y su alto nivel de responsabilidad en el cuidado de los pacientes. Sin embargo, las enfermeras no son las únicas personas no médicas marginadas en el proceso de atención al paciente, ocurre con los farmacéuticos, los kinesiólogos, los bioquímicos, los psicólogos, los ingenieros, las instrumentadoras, etc. 

Si bien la enfermería está al menos en cierta medida arraigada en el modelo biomédico, que constituye la base de disciplinas médicas como la medicina y la cirugía, muchas de las profesiones sanitarias auxiliares, como la terapia ocupacional o la atención espiritual, se basan en modelos de atención biopsicosociales o incluso centrados en las relaciones. 

Las reuniones de grupo suelen estar dirigidas por médicos, lo que podría sesgar el debate hacia un enfoque biomédico de la atención, que tiende a excluir al personal auxiliar, de cuidado, de rehabilitación y los componentes fundamentales de la asistencia social.

Una contribución de la calidad de los equipos interdisciplinarios entre las especialidades quirúrgicas y los internistas desde la incidencia de eventos adversos es fundamental ya que más de la mitad de los mismos (53%-70%) ocurren en la internación en la sala, la calidad de la atención postoperatoria contribuye significativamente a disminuir la morbilidad. Esta carga enfatiza y resalta la importancia de las rondas en las unidades donde se internan los pacientes quirúrgicos[xxiii]. Las rondas de sala son una tarea compleja que requiere múltiples habilidades, que requieren conocimientos médicos, habilidades de comunicación y un trabajo en equipo eficaz[xxiv] . La combinación de presión de tiempo y complejidad de las tareas requiere operaciones de equipo altamente efectivas para garantizar la calidad de la atención o la seguridad del paciente[xxv]. La práctica clínica moderna es endémica con distracciones e interrupciones, lo que aumenta la susceptibilidad al error dada la sobrecarga cognitiva con consecuencias perjudiciales para la seguridad del paciente[xxvi] Lo que se debe generar un verdadero encuentro entre las disciplinas, evitar discusiones, que vayan más allá de lo estrictamente médico, criterios, las evidencias siempre deben ser aplicadas, porque pueden ser en un grupo de población no en todos, el principal conflicto esta en reoperarlo, retirarle el implante o llevarlo a intervencionismo, que la fiebre no es infecciosa, que el cirujano encontró a la familia alarmada y esto le puede traer un problema de confianza. [xxvii] Los especialistas lo deben interpretar como un apoyo, no están acostumbrados, su actividad es omnipresente, un buen cirujano se demuestra en los postoperatorios. La institución tiene más posibilidades de implementar las guías clínicas de uso racional de antibióticos preventivamente en la cirugía limpia, en la contaminada, en el tratamiento del dolor, en la prevención del tromboembolismo, en la prevención del sangrado digestivo.

Las investigaciones futuras deben centrarse en dos objetivos claves:

(a) establecer un modelo clínico y educativo basado en evidencia para diseñar e implementar rondas interdisciplinarias de salas quirúrgicas para apoyar a los médicos y garantizar la seguridad del paciente y

(b) priorizar el abordaje de las barreras en las rondas quirúrgicas mediante la implementación. de capacitación colaborativa interdisciplinaria deliberada para garantizar que se logren las competencias y capacidades clínicas obligatorias.

Las disciplinas que componen estos equipos interdisciplinarios se han vuelto igualmente más profesionalizadas con niveles más altos de educación y conocimiento e incluso, en el caso de la enfermería de práctica avanzada[xxviii], que se esta desarrollando en algunos países centrales, la autoridad legal les permite para recetar medicamentos crónicos, suministrar información para diagnosticar pacientes[xxix] y, en algunos estados, atender pacientes sin supervisión médica, ó suministrar anestésia en procedimientos, esto es más polémico, pero se debe remarcar que todos los integrantes del equipo deben elevar su nivel de injerencia para complementarse mejor, siempre trabajando en equipo y consultándose, como cuando ocurre una extravasación de la quimioterapia.  A pesar de estos cambios, la jerarquía institucional tradicional permanece. De esta situación surge una pregunta interesante: ¿cómo transitan los grupos de atención médica la creciente tensión entre la jerarquía históricamente arraigada e institucionalizada en las organizaciones de atención médica y la creciente presión de los modelos colaborativos de atención que parecen requerir un aplanamiento de esta jerarquía, un mayor respeto mutuo? entre disciplinas y más voluntad de compartir el poder?. En particular en Argentina se puede iniciar un proceso de ampliación de competencias de la enfermería de práctica avanzada en la atención del paciente oncológico, en la transición de pacientes de un nivel de complejidad hospitalaria a domicilio, la asistencia en domicilios protegidos, roles de control y triage de pacientes en circunstancias epidémicas. Aún faltan muchas enfermeras, convertir a otras, e incrementar el número de licenciadas, para que después tengan la oportunidad de hacer una maestría en enfermería de práctica avanzada, pero también hay que desarrollar mercado y darle un reconocimiento en la carrera hospitalaria.  En el ámbito hospitalario la incorporación de enfermeros de práctica avanzada en el equipo de control y evitabilidad de las infecciones relacionadas con procedimientos médicos es muy útil. El control de la propia actividad del paciente las sitúa en una posición optima para ver el cumplimiento y enseñar sobre los bundle, en pacientes ventilados y con vías centrales. La intervención consiste en la incorporación de una enfermera de práctica avanzada dentro de cada unidad involucrada, para participar en actividades adecuadas al contexto en cuestión, con interés específico en brindar apoyo a los equipos de salud, motivar cambios actitudinales en cuanto a habilidades, destrezas y conocimientos y buscar asegurar la implementación. de las recomendaciones de las GPC y evitar prácticas de bajo valor. trabajando con el equipo en el establecimiento de objetivos, capacitando al equipo de salud, contribuyendo en la planificación de cambios de rutinas, materiales, técnica. También con especial hincapié, en el cumplimiento de las guías de practica clínica para la prevención de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

La investigación sobre atención colaborativa también ha examinado la relación entre comunicación y colaboración. Parte de este trabajo se ha centrado en la comunicación y la colaboración como conjuntos de habilidades conectadas que permiten que los grupos interdisciplinarios funcionen de manera efectiva y brinden atención de calidad al paciente

Lo trascendente de esta propuesta es como compartir efectivamente órdenes de pacientes, altas o traspasos de pacientes, y han descubierto que el uso de la comunicación de circuito cerrado mejora significativamente la eficiencia y que la comunicación interdisciplinaria mejora las decisiones de alta. Que no se pierdan las ordenes, que no se olviden, que no se cambien, porque es cuanto menos peligroso y costoso.

Los límites espaciales también dan forma al tipo de comunicación que tiene lugar en diferentes espacios dentro de las organizaciones de salud y pueden reforzar el estatus disciplinario “al ubicar a aquellos con menos estatus en espacios más visibles e inamovibles, pero apoyando la flexibilidad de movimiento para aquellos con mayor estatus”

Las relaciones de poder jerárquicas también pueden moldear las creencias sobre el comportamiento colaborativo y la toma de decisiones apropiados. Aunque el “juego” médico-enfermera ciertamente ha cambiado desde la década de 1960, la norma de la timidez cortés (evitar el desacuerdo abierto “a toda costa”) sigue siendo común para los miembros no médicos de los equipos de atención cuando interactúan con los médicos llamaron a esto “acomodación de la jerarquía” y encontraron que era bastante común en las organizaciones de salud, aunque también encontraron que las enfermeras a veces negaban la jerarquía al hacer retroceder o pasar por alto a los médicos. Es probable que este comportamiento esté relacionado con una regla tácita que, según un estudio, todos los miembros del equipo de salud entendían claramente: los médicos toman las decisiones. Esta regla dio forma a las relaciones de poder a pesar de que regularmente era cuestionada de manera encubierta, especialmente por las enfermeras.

Pases de Sala.

Los pases de sala han sido parte integral del proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina durante más de trescientos cincuenta años. Descrito por primera vez por Leyden en 1660; Las visitas a las salas siempre han sido una parte esencial de la educación médica de posgrado desde que se describieron por primera vez[xxx]. el PS, puede definirse como una práctica clínica compuesta utilizada para revisar la atención clínica de los pacientes hospitalizados.  El pase sirve para revisar el manejo del progreso del paciente. Debe ser dinámico, concreto, es una de las tareas más desafiantes en la práctica clínica no detenerse excesivamente en cada caso para que el tiempo de los integrantes no se convierta en un desperdicio, ni en un tedio, o un área de egolatrías explícitas, los profesionales postergan otras actividades.  “está haciendo algo”. . . [y] ese ‘algo’ es hacer que otras personas piensen, hagan, sientan o lo que sea, impulsadas por la fuerza de las palabras del hablante. Esto es todo . . . sobre establecer precedencia” (p. 1281, énfasis en el original). La comunicación es performativa y persuasiva y se utiliza para establecer jerarquías. Si bien investigaciones anteriores habían identificado algunas de las reglas (por ejemplo, los médicos toman las decisiones) y procesos (por ejemplo, las enfermeras se adaptan a la jerarquía) que tienen un impacto en las relaciones de poder del grupo[xxxi][xxxii] Durante las rondas junto a la cama, los proveedores de atención médica discuten la afección, el progreso y el plan de atención del paciente con el paciente y sus familiares o cuidadores.5 Esta discusión ayuda a los pacientes y a los equipos de atención médica a comunicarse de manera efectiva, centrándose en la atención centrada en el paciente, lo que mejora la participación del paciente. Los pacientes consideran que el personal médico es más empático si realizan rondas junto a la cama en comparación con las rondas de mesa.8 En un estudio realizado en un hospital universitario, el 94% de los participantes adultos (n = 100) admitidos en un equipo de hospitalización de medicina familiar informaron que el personal médico pasaba suficiente tiempo con ellos; El 98% de la muestra (n = 105) refirieron conocer la afección por la cual recibían atención médica; y el 94% (n = 105) informó que el personal médico le dio explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento

En el pase de sala se revisa y contrasta el diagnóstico clínico, se escrudiña algún diagnóstico diferencial que falte, se realiza un examen de lo actuado, se tomas decisiones sobre el futuro, y opciones de estudio y tratamiento, se formulan planes de alta, se realiza comunicación verbal Los pacientes que son sometidos a cirugías programadas, vistos y evolucionados por los internistas y cirujanos, sin dolor y tolerancia oral no se discuten. En una sala convencional se consideran que aproximadamente se deben revistar el 50%. El inconveniente esta en los días postferiados que muchos pacientes son nuevos. También debe considerarse pacientes que superan los ALOS, y los que están internados esperando otros dispositivos o por causas sociales.

El flujo de decisiones de ser propulsivo y propositivo, un flujo de trabajo correcto, para ello debe tener toda la información necesaria para abastecer al sistema técnico de la gestión clínica. Los médicos responsables del caso no deben admitir y evitar conductas oportunísticas de los proveedores de información o de logística, postergaciones, prolongación de las estancias de los pacientes sin que se agregue valor. Las mismas surgen por la dedicación parcial de los especialistas, de los cortes horarios, La falta de continuidad en el trabajo, de tener incorporado la cooperación. El espacio docente en aula no debe interferir en la recorrida. La acción con cada paciente de los internistas requiere tiempo para el examen, la discusión, el dialogo con el paciente, para el cumplimiento de sus planes de diagnóstico, tratamiento y recuperación. Recordando que todos los aspectos contribuyen a mejorar los cuadros y acortar las estancias. Si algo de esto ocurre deben avisar al responsable del área o de la dirección para que no se pierda tiempo. El tiempo, como los salarios se pagan por dedicación horaria debe considerarse un costo, que, si no agrega valor, por niveles terapéuticos de una droga o un ayuno facultativo, no sirve, muchos de esos costos son de ineficiencia, que suman la cuenta de la no calidad, que es del orden del 30% que coloca a la industria de la salud como una de las más ineficientes. Esta gestión no se stockea, si se incorpora a la cultura, a la no tolerancia o al acostumbramiento de los médicos, pero en cuanto a esta presión se la relaja, de los responsables de los procesos, se reitera, y la acumulación a lo largo del día puede hacer perder algunos días de estancia de los pacientes. Además, si se toma la estadística validada que el 10% de los pacientes sufre un evento adverso durante su internación el hecho, la circunstancia de prolongar la internación incrementa cada día la probabilidad de ese riesgo, que, si bien puede no ocasionar un daño, en algún momento la repetición de los cuasi eventos puede llevar a un never event, por incumplimiento de las medidas de seguridad. Las consignas en cada organización tienen un tiempo de duración, que debe ser sostenido con la periodicidad de la capacitación conjunta y continua. Existen algunos factores comunes que afectan los pases de sala son estos la cantidad de pacientes que hay que analizar, en cumplir con una tarea, un ambiente de sala ajetreado, pacientes que se descompensan, pacientes que están en cuidado del final de vida, falta de tiempo, estudios que faltan o no llegaron, que se hicieron, pero no se entregó el informe, el especialista que no se hace cargo del paciente, y no concurre, porque están los internistas, el cansancio de los residentes.

Este equipo debe completarse con la incorporación de la enfermería a cargo del paciente, con el supervisor de enfermería del sector y ocasionalmente con los jefes de los diferentes sectores, personal administrativo y de kinesiología.

El pase del equipo tiene que ser activo, dinámico, que las decisiones que surjan de dicha conformación deben ser registradas on time, las que no ofrezcan dudas ya volcadas en la historia clínica o en las indicaciones evitando trascripciones posteriores realizadas por residentes, solo se deben presentar en conjunto por la mañana a los pacientes que ingresaron nuevos y a los que tuvieron alguna novedad. Cuando se recorra ya debe estar la información de los estudios bioquímicos, imagenológicos y de interconsultas, comentados, con aportes. La enfermería presentarlo de acuerdo con lo que observaron del paciente y con el score News (National Early Warning Score) objetivo.

Equipo de altas.

Independiente del equipo de rondas debe haber un equipo de altas de los niveles de cuidado, para que los pacientes egresen temprano, y los que ingresan programadamente lo puedan hacer. Estos equipos de altas deben entrevistarse con los pacientes, entregarles la epicrisis, las indicaciones, dieta, certificados, pautas de alarma y continuidad de cuidados. Las altas deben funcionar por la mañana, en la tarde y hasta no muy avanzado el día, también los días feriados, porque así se le pueden dar más camas a la emergencia y con ello se descomprime un poco el sector, al cual nos estamos refiriendo. Es frecuente en los hospitales que se den las altas los días de semana, y bajen mucho los fines de semana, esto en algunos pacientes prolonga innecesariamente las estancias. El paciente debe tener continuidad de cuidados, en cuanto se produzca el egreso, completar medicación. El equipo de altas debiera estar complementado por una enfermera o un equipo, que se ocupe de calidad, pero que le dé la educación al alta, mediante las explicaciones y la enseñanza de lo que tiene que hacer el paciente y su familia en la casa, no todos los pacientes son iguales, por lo tanto la implementación desde estar digitalizada pero con la oportunidad de customizarla con el y para el paciente, este proceso comienza el día previo al alta, con aspecto de la educación que son: curación de la herida, forma de administrar la medicación, controles de sondas o drenajes, aprendizaje de manejo de concentradores de oxígeno y tubos para suplementar al paciente. Posiciones. Como bañar al paciente. Alimentación, cuidado. Uso de las muletas y las inmovilizaciones. Sillas para baños y suplementos de inodoros. Que se puede hacer y que no. Hacer prácticas con el familiar delante de la enfermera capacitadora, esto es muy efectivo y de bajo costo, el salario de esta enfermera se financia con evitar dos internaciones. Esto involucra más al departamento de enfermería y le da un mayor compromiso al asumir un rol preponderante en el proceso. No todos los familiares y pacientes pueden ser continentes, pero no todos requieren enfermería en domicilio. El paciente además se siente mejor cuando es cuidado por un familiar.

Hay que aclarar que el alta es institucional. El alta de los pacientes en los planes médicos debe estar mentalizada desde el ingreso. De esa forma con la acumulación de casos el establecimiento, los hospitales deben desarrollar el Average length of stay ALOS.

El ALOS sirve en varios aspectos.

  • El primero para estimar el alta probable.
  • El segundo para ver porque no se va el paciente en el tiempo establecido. Posible abuso moral del paciente.
  • Identificar conductas oportunistas de los servicios.
  • Superposición de tareas.
  • Complicación de los pacientes.
  • Mal manejo del dolor, que puede exigir una modificación y adaptación de los esquemas de tratamiento.
  • Para la realización de una auditoría de calidad.
  • Como una medida de eficiencia.
  • Es más confiable en cirugías programadas.
  • Sirve para controlar un programa de Enhanced Recovery after surgery.

El viaje del paciente a través de una internación por el hospital es un conjunto complejo de interacciones, que dependen del conocimiento instalado por competencia de un saber hacer técnico, de evitar comportamientos oportunistas en la relación de agencia,[xxxiii] del compromiso efectivo de los profesionales, de las formas de pago, de la dedicación real de los médicos, de la organización de los cuidados, de no tener demoras en la actividad quirúrgica, de la remuneración, de la respuesta de los proveedores internos y externos al hospital, de la calidad de cuidados médicos y de enfermería, la reducción de las complicaciones, de la presencia de los decisores, del fluir de la información, de la buena calidad de los insumos, de la logística de los medicamentos, insumos y personas, del correcto monitoreo de los pacientes..

Una parte del equipo médico entonces da los informes de egreso (escritos, verbales y documentados), que ya estuvieron preparadas y se entrevista con el paciente y con sus familiares dejando testimonio de dicha acción y lo que se habló, acordó en dicha reunión final para ultimar detalles para el alta, dejando una apertura a las repreguntas y para que se pueda establecer una consulta por vía de teleconferencia con el equipo. Entregando la epicrisis al paciente, que tenga las pautas de alarma y los teléfonos útiles.

Pases de guardia:

La transmisión de la información cuando termina un turno y empieza otro es uno de los aspectos más dificiles de resolver en cuanto a la calidad de los cuidados, son ellos la cantidad de información, como se deja testimonio de la misma, de lo que queda pendiente, donde ir a buscarlo, qué hacer con esa información, como se transmite esto al paciente, como se resuelve que alguien será su nuevo cuidador, el paciente no lo sabe y sería muy bueno que se lo informe en su pantalla o en la presencia y preguntar si necesitan algo, allí puede enterarse de varios aspectos que no fueron consignados en el pase por escrito. Sobre motivo de ingreso, permanencia, tratamiento, estudios complementarios aspectos de su evolución y parámetros que se están siguiendo, como realizar correcciones y rescate de dolor. Los métodos estructurados y validados son lo mejor, pero en la práctica resulta de los ámbitos donde se especializa en la seguridad del paciente, lo tiempos son acuciantes, y no todos los que toman el turno llegan al mismo horario, entonces los pases pueden ser asimétricos. Lo peor que en salas grandes puede que nadie puede acumular todos los conceptos, sería importante utilizar análisis de datos para potenciar más los pases de guardia, lo convencional es que los ingresantes se enteren de lo que tienen los pacientes leyendo las historias clínicas, luego que se fue el compañero y le contó las cosas importantes. Existen algunos ideales, que, aunque se realicen así con superposición de tiempo, no se cumplen con rigurosidad, por ello es una cuestión para trabajar con la máxima dedicación, tratando de mejorar, no pretendido llevarla al ideal. Hay que intentarlo. Porque lo poco mucho que se haga mejorará siempre la seguridad de los pacientes.

Epicrisis:

Los servicios de prestación hospitalarios y sanatoriales carecen de lo conocido en otras industrias como servicio de postventas, que en la gestión sanitaria corresponde denominarlo continuidad de la atención y si es con un equipo terapéutico determinado es la longitudinalidad de la atención. Pero este servicio debe tener algunas pautas que se deben señalar, comenzando con proveerle de un resumen de todo lo realizado durante su estancia hospitalaria y lo que queda pendiente de ella, si es que así lo fuere. Sirve también para iniciar su etapa de seguimiento. También debe ser confeccionada si el alta fue voluntaria. Reviste fundamental importancia cuando el paciente sigue en internación en una institución de media estancia o rehabilitación.

Objetivo:

Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.

Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.

No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.

Partes de la epicrisis:

Motivo de internación.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios.

Antecedentes clínicos.

Comorbilidades.

Procedimiento principal.

Procedimiento secundario.

Observación en la internación.

Estudios pendientes de resultado.

Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.

Tratamiento al alta

Pautas de alarma.

Teléfonos útiles.

Fecha y hora.

Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.

El alcance de este proceso consigue lo operativo del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.

Servicios involucrados.

Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.

La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.

Conclusiones:

En cambio, parece completamente posible que los grupos de cuidado colaborativo multiprofesional perpetúen y desafíen simultáneamente la jerarquía, permitiendo que las disciplinas o posiciones en la cima permanezcan allí y al mismo tiempo haciendo que la graduación misma sea un poco menos pronunciada para que otros se sientan más empoderados para dar un paso al frente y participar plenamente en el trabajo cooperativo del grupo y se eleve el nivel del cuidado empoderado de los pacientes en el hospital, no haya interferencias en el flujo de órdenes, se viva un clima organizacional más saludable. Aunque puede que no sea necesario equilibrar las relaciones de poder para mejorar la colaboración, estos hallazgos también sugieren que sería un error diseñar intervenciones que se centren únicamente en mejorar el intercambio colaborativo de información sin tener en cuenta la forma en que la comunicación cotidiana construye el contexto social más amplio en la sociedad. qué colaboración se produce. En lugar de centrarse explícitamente en el proceso de colaboración grupal, tal vez las intervenciones para mejorar la atención colaborativa deberían centrarse más en la interacción grupal cotidiana y en cómo estas interacciones desafían o refuerzan las relaciones de poder jerárquicas.

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Comunicación médico-paciente:

Cada día en Estados Unidos, 600.000 personas buscan atención médica en los hospitales. Desde 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) encuestan a los pacientes a través de la encuesta de Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) para evaluar las perspectivas de los pacientes sobre la atención y permitir comparaciones objetivas y significativas de los hospitales sobre temas que son importantes para consumidores

Una revisión y una justificación para el uso de un marco de evaluación

Ariel Belasen Departamento de Economía y Finanzas, Universidad del Sur de Illinois Edwardsville, Edwardsville, Illinois, EE. UU., y Programa de MBA Alan T. Belasen, SUNY Empire State College, Saratoga Springs, Nueva York, EE. UU.

Resumen Propósito –

El propósito de este artículo es explorar hasta qué punto la mejora de la comunicación médico-paciente (DPC) puede abordar y aliviar muchas ineficiencias en la prestación de atención médica. 

Diseño/metodología/enfoque:

los autores estudian las causas y los costos de la falta de comunicación, incluidas las brechas perceptuales entre la forma en que los médicos creen que realizan sus tareas comunicativas y cómo se sienten los pacientes, y destacan umbrales como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) utilizada por los hospitales para identificar los resultados de salud y mejorar el CPD. Resultados: los autores encuentran que la CPD se correlaciona con una atención mejor y más precisa, así como con pacientes más satisfechos. Los autores utilizan un marco de evaluación, la evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA, por sus siglas en inglés), que mide empíricamente la eficacia de la CPD. Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice fuertemente los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los hospitales de los pacientes.

Limitaciones/implicaciones de la investigación:

se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del DPC en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales. Los autores piensan que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC. Implicaciones prácticas: cuando se inicia una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso.

Originalidad/valor:

los autores destacan los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como HCAHPS que permitan a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas.

Introducción

 La comunicación ineficaz entre el médico y el paciente (CPD) es problemática, ya que puede conducir a la falta de adherencia y a otros problemas relacionados con la salud, como el estrés de pagar los gastos médicos (Meluch y Oglesby, 2015). La falta de adherencia a la medicación es una consideración importante de salud pública, que afecta a los resultados de salud y a los costes generales de la atención sanitaria (Aurel y McGuire, 2014). De hecho, el costo anual estimado de las admisiones hospitalarias para los pacientes que no habían tomado sus medicamentos según lo prescrito alcanzó los $8.5 billones en 2012. Cuando la satisfacción del paciente es alta, aumenta el cumplimiento de las directivas médicas (Jha et al., 2008); se fortalece la predisposición al seguimiento con el proveedor (Brown et al., 2003); la inclinación a iniciar litigios contra los proveedores tiende a disminuir (DuPre, 2010); y las tasas de readmisión a los 30 días son más bajas (Boulding et al., 2011). Por lo tanto, un factor crítico en la eficacia de la prestación de atención médica es mantener el enfoque centrado en el paciente a través de un CPD significativo. Sin embargo, pueden producirse brechas en la comunicación debido a la inquietud o la falta de interés. Epstein et al. (2010), por ejemplo, observaron que las habilidades de comunicación tienden a disminuir a medida que los estudiantes de medicina avanzan en su educación médica; Y con el tiempo, los médicos tienden a perder su enfoque en la atención holística del paciente. Los médicos a menudo tienden a sobreestimar su capacidad para comunicarse en los intercambios interpersonales al considerar que la comunicación es adecuada o incluso efectiva, mientras que los pacientes informan insatisfacción.

En un estudio de médicos y cirujanos de atención primaria, Braddock et al. (1999) revisaron cintas de audio de la toma de decisiones informadas y encontraron que la discusión de alternativas ocurrió en el 5,5-29,5 por ciento de las interacciones, de los pros y los contras en el 2,3-26,3 por ciento y de las incertidumbres asociadas con la decisión en el 1,1-16,6 por ciento. Sin embargo, los médicos rara vez exploraron si los pacientes entendían la decisión (0.9-6.9 por ciento).

 Tongue et al. (2005) en su estudio de las habilidades de comunicación para la atención centrada en el paciente, informaron que el 75 por ciento de los cirujanos ortopédicos encuestados en su muestra creían que se comunicaban satisfactoriamente con sus pacientes, pero solo el 21 por ciento de los pacientes informaron una comunicación satisfactoria con sus médicos. De vez en cuando, los médicos disuaden a los pacientes de expresar sus preocupaciones y expectativas, así como de solicitar más información (Matusitz y Spear, 2014). Alexander et al. (2003, 2004, 2005) utilizaron encuestas transversales para investigar el DPC sobre los costos de bolsillo. Si bien el 63 por ciento de los pacientes han expresado la necesidad de hablar con sus médicos sobre los costos de bolsillo y el 79 por ciento de los médicos sintieron que estas conversaciones eran importantes, solo el 35 por ciento de los médicos y el 15 por ciento de los pacientes informaron haber tenido estas conversaciones.

Los pacientes y los médicos mencionaron molestias; tiempo insuficiente; la creencia del paciente de que su médico no tenía una solución viable; y preocupaciones sobre el impacto de las conversaciones en la calidad de la atención.

Por lo tanto, a pesar del entendimiento mutuo de que la comunicación médico-paciente sobre los costos de la atención médica es importante, se produce poca comunicación de este tipo.

En este artículo, revisamos los resultados de la investigación de que el CPD es crucial para establecer la confianza entre pacientes y médicos, reducir el número de errores y, en última instancia, aumentar la satisfacción del paciente. Desde el punto de vista de la política de salud, es imperativo que los administradores de los hospitales hagan hincapié en la comunicación abierta y clara entre médicos y pacientes para evitar problemas que van desde diagnósticos erróneos hasta planes de tratamiento seguidos incorrectamente.

Los pacientes que reportan una comunicación positiva con sus médicos tienen más probabilidades de comunicar información pertinente sobre sus dolencias más rápidamente y es más probable que se adhieran a los regímenes de tratamiento. Si bien esto puede requerir adaptación y capacitación para que los médicos alteren su «guión» estándar cuando se comunican con los pacientes, inevitablemente valdrá la pena el costo, ya que aumentarán las calificaciones de desempeño del hospital y la satisfacción del paciente.

Destacamos los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS, por sus siglas en inglés) que permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas. A veces, sin embargo, la brecha perceptual entre la forma en que los líderes de la atención médica ven la eficacia de sus organizaciones o cómo los médicos creen que realizan sus deberes comunicativos frente a cómo se sienten los pacientes es demasiado amplia para superarla. A continuación, discutimos la importancia de desarrollar una asociación efectiva entre los médicos y sus pacientes, tanto en las prácticas de atención primaria como en los grupos de múltiples especialidades. Se presenta un modelo de atención centrada en el paciente como principio organizador y piloto para probar la utilidad de un método para evaluar y mejorar las interacciones médico-paciente. También se proporcionan implicaciones y direcciones para la investigación.

2. Antecedentes

2.1 La encuesta HCAHPS

El objetivo de la HCAHPS es promover la elección del consumidor, la responsabilidad pública y una mayor transparencia en la atención médica. La encuesta HCAHPS contiene 21 perspectivas de los pacientes sobre la atención y los ítems de calificación de los pacientes que abarcan once medidas compuestas: comunicación con los médicos, comunicación con las enfermeras, capacidad de respuesta del personal del hospital, manejo del dolor, comunicación sobre medicamentos, información sobre el alta, limpieza del entorno hospitalario, tranquilidad del entorno hospitalario, transición de la atención, calificación general del hospital y recomendación del hospital. HCAHPS ganó apoyo rápidamente y en 2008 se vinculó a la actualización anual de pagos de Medicare, lo que significaba que los hospitales de cuidados intensivos debían recopilar e informar públicamente los resultados de HCAHPS en el sitio web CMS Hospital Compare o enfrentar una disminución del 2 por ciento en las tasas de reembolso de Medicare, también conocida como la fase de «pago por informes».

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aprobada en 2010, agregó otro giro al reembolso a través de los puntajes de HCAHPS. No solo se incentivaba financieramente a los hospitales para que informaran sobre las puntuaciones, sino que también se les reembolsaba en función de su desempeño en las puntuaciones, lo que promovía la fase de «pago por desempeño». Bajo el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (VBP, por sus siglas en inglés), Medicare realiza pagos de incentivos a los hospitales en función de qué tan bien se desempeñan en cada medida y/o cuánto mejoran su desempeño en cada medida en comparación con su desempeño durante un período de referencia. Esencialmente, el programa está diseñado para tomar dinero de los de bajo rendimiento y redistribuirlo a los de mejor desempeño. Actualmente, VBP se financia con una reducción del 1.75 por ciento de los pagos grupales básicos relacionados con el diagnóstico operativo de los hospitales participantes para el año fiscal 2016. Los fondos resultantes se redistribuyen a los hospitales en función de sus puntajes de desempeño total (TPS). La cantidad real ganada por cada hospital depende del rango y la distribución de los puntajes de TPS de todos los hospitales elegibles/participantes para un año fiscal. Es posible que un hospital recupere un porcentaje de pago de incentivo basado en el valor que sea menor, igual o mayor que la reducción aplicable para ese año del programa. Luego, este fondo se distribuye preferentemente a los hospitales de alto rendimiento en función de varias medidas de calidad, el 25 por ciento de las cuales se basan en los puntajes de HCAHPS. Vincular las recompensas financieras al cumplimiento de los indicadores de calidad refuerza la vitalidad del control de calidad, el aumento de la eficiencia, la mejora de la seguridad del paciente y la reducción de los costes de los errores innecesarios. Los proveedores de atención médica también se benefician de una imagen pública positiva, una evaluación favorable de las partes interesadas, una mejor credibilidad del desempeño y, en última instancia, una mayor satisfacción del paciente, confianza y reputación organizacional.

En promedio, más de 30,000 pacientes son encuestados diariamente sobre su experiencia hospitalaria reciente, y más de 8,400 pacientes completaron la Encuesta HCAHPS (Hoja informativa de HCAHPS, 2017). Los pacientes elegibles son aquellos que tienen 18 años o más en el momento de la admisión; tener un diagnóstico de alta primaria no psiquiátrica para atención médica, quirúrgica o de maternidad; tener una estadía de una noche (o más) en el hospital bajo estado de hospitalización (en lugar de estado de observación); y están vivos en el momento del alta. Se excluyen los pacientes dados de alta en hospicio, los presos y los pacientes con domicilio en el extranjero. Los hospitales pueden administrar la encuesta ellos mismos o utilizar un proveedor de encuestas aprobado.

La encuesta se puede administrar a través de varios métodos diferentes, seleccionados por cada hospital individual: solo correo, solo teléfono, correo con seguimiento o llamadas telefónicos interactivas de respuesta de voz. Los pacientes elegibles son contactados entre 48 h y seis semanas después del alta, y tienen seis semanas después del contacto inicial para completar la encuesta.

Los CMS exigen a los hospitales y sistemas de atención médica que tomen muestras continuamente durante todo el año, con una meta de al menos 300 encuestas completadas para cada hospital por año, para lograr una alta confiabilidad de las medidas informadas.

Los datos han demostrado, con al menos 300 encuestas completadas, que la variación en las puntuaciones ajustadas de HCAHPS a nivel hospitalario representa diferencias reales en la experiencia del paciente mucho más que el error de muestreo atribuible a la variación en los tipos de pacientes que responden a la encuesta.

 La tabla de correlaciones a nivel de paciente de HCAHPS representa las intercorrelaciones de las once medidas de HCAHPS informadas públicamente.

Estas correlaciones de Pearson a nivel de paciente se calculan a partir de medias lineales para las 11 medidas de HCAHPS. Se crearon equivalentes a nivel de paciente para cada una de las siete medidas compuestas hospitalarias; Las cuatro medidas restantes son partidas individuales. La tabla actual de correlaciones de HCAHPS se basa en 3,2 millones de encuestas completadas de pacientes dados de alta entre julio de 2014 y junio de 2015 (ver Tabla I)

2.2 Factores clave

Las correlaciones entre ítems a nivel de paciente pueden ser útiles en los esfuerzos de mejora de la calidad al identificar los factores clave. Por ejemplo, los análisis de factores clave a menudo se basan en asociaciones a nivel de paciente para predecir elementos globales, como calificaciones y recomendaciones, a partir de medidas más específicas de la experiencia del paciente, como compuestos e ítems individuales. Las calificaciones permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas de desempeño en HCAHPS. Uno de los impulsores clave es el CPD. Quigley et al. (2014), por ejemplo, recopilaron datos de encuestas de HCHAPS 2005-2009 de 58.251 adultos en un grupo médico de 534 médicos para determinar la importancia de cinco aspectos de DPC para las calificaciones generales de los médicos por especialidad.

Las medidas incluían: explica las cosas; escucha atentamente; da instrucciones fáciles de entender; muestra respeto; y dedica suficiente tiempo.

Para cada una de las 28 especialidades de su muestra, los investigadores calcularon correlaciones parciales de las cinco medidas de comunicación en una escala Likert de diez puntos para la calificación general de los médicos, controlando la demografía de los pacientes. «El médico muestra respeto» fue el aspecto más importante de la comunicación para 23/28 especialidades, con una correlación parcial media (0,27, que osciló entre 0,07 y 0,44 en todas las especialidades) que representó más de cuatro veces más varianza en la calificación general del médico que cualquier otro elemento de comunicación. Tres de los cinco ítems de comunicación (el médico que muestra respeto, da instrucciones fáciles de entender y dedica suficiente tiempo) variaron significativamente entre las especialidades en sus asociaciones con la calificación general (p o 0,05), ya que los patrones de variación fueron consistentes con la naturaleza de la atención especializada.

Por ejemplo, «dedicar suficiente tiempo» fue la dimensión de comunicación más importante para la radiología intervencionista (r 1/4 0,35), pero importó poco para las enfermedades infecciosas (r 1/4 0,01).

«Proporcionar instrucciones fáciles de entender» fue la dimensión más importante tanto para la medicina geriátrica (r 1/4 0,26) como para la enfermedad pulmonar (r 1/4 0,21), pero importó poco para la oncología radioterápica (r 1/4 −0,02).

El «respeto del médico» fue especialmente importante para la cirugía plástica (r 1/4 0,44), pero mucho menos para la radiología intervencionista (r 1/4 0,07).

Una conclusión importante fue que los especialistas deben enfocarse en los aspectos de la comunicación que son más importantes para esa especialidad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de las calificaciones de HCAHPS son unidireccionales, ya que los pacientes califican la calidad de su experiencia a través de respuestas a preguntas cerradas, mientras que el DPC suele ser interactivo y abarca muchos de los sentimientos y expectativas que los pacientes han tenido a lo largo de la prestación de atención.

Huppertz y Smith (2014) examinaron el impacto de los comentarios escritos a mano en las dos medidas de resultado globales del HCAHPS: «calificación general del hospital» e «intención de recomendar». Utilizando el análisis de contenido, categorizaron las narrativas en positivas, negativas, neutras y mixtas. El análisis de regresión mostró que los comentarios negativos afectan significativamente la predicción de las dos medidas de resultado globales. Los coeficientes de comentarios negativos fueron significativos tanto para la calificación general del hospital ( po0,011) como para las medidas de intención de recomendar (po0,004). Los coeficientes de comentarios positivos, neutros y mixtos no fueron significativos, lo que indica que estos comentarios no aportaron más información que las calificaciones cuantitativas.

2.3 El CPD y la satisfacción del paciente

 Clever et al. (2008) argumentaron que el CPD se asocia significativamente con la satisfacción del paciente y con las calificaciones generales de los pacientes sobre su experiencia hospitalaria. Por lo tanto, la comunicación con los médicos no solo es importante por su impacto en los resultados de los pacientes, sino también por su papel en la influencia en las calificaciones generales de los pacientes del hospital (O’Malley et al., 2005). La calificación general del hospital y la disposición a recomendar el hospital tuvieron una fuerte relación con el desempeño técnico en todas las condiciones médicas y la atención quirúrgica (coeficientes de correlación que variaron de 0,15 a 0,63; po0,05 para todos). Al-Amin y Makarem (2016) utilizaron la encuesta HCAHPS y los datos de la Asociación Americana de Hospitales para subrayar el importante papel de la CPD en la calificación general de los hospitales a través de las experiencias directas de los pacientes. Los investigadores identificaron factores a nivel organizacional que afectan el tiempo, el compromiso y los incentivos de los médicos, que luego afectan las experiencias de los pacientes. Su muestra consistió en 2,756 hospitales, y el 25 por ciento de los hospitales recibieron malas calificaciones de más del 6 por ciento de los pacientes. En general, un promedio de 4.65 por ciento (DE 1/4 2.32 por ciento) de los pacientes informaron que los médicos se comunicaban bien «a veces o nunca». En los hospitales con mejor desempeño, ningún paciente reportó que los médicos «a veces» o «nunca» se comunicaran bien, mientras que el 21 por ciento de los pacientes en los hospitales con peor desempeño reportaron que los médicos a veces o nunca se comunicaban bien.

2.4 Brechas perceptuales

Un problema relacionado involucra una brecha percibida entre lo que dicen los líderes de atención médica sobre la calidad general de la atención al paciente y lo que los pacientes indican en las encuestas de HCAHPS. En un estudio de más de 17,000 líderes de atención médica en 44 estados, más del 75 por ciento de los líderes de hospitales informaron que la «calidad de la atención» era algo que su hospital «hacía bien». Sin embargo, los pacientes que respondieron a la encuesta HCAHPS no siempre estuvieron de acuerdo (Dunn, 2012). Estos hospitales obtuvieron una puntuación media en el percentil 43 para la medida: pacientes que dieron a su hospital una calificación de 9 o 10 en una escala de 0 (la más baja) a 10 (la más alta). Estos mismos hospitales tuvieron una puntuación promedio de 88.2 en las medidas del proceso clínico de atención de los CMS. Los hospitales con un liderazgo ligeramente menos seguro (entre el 50 y el 74 por ciento de los líderes informaron que «lo hicieron bien») obtuvieron mejores resultados en las medidas básicas (puntuación media de 94,0). La encuesta encontró que las percepciones de los líderes no siempre coincidían con los datos, y muchos líderes de hospitales sobrevaloraban el desempeño de su organización. La brecha entre la percepción y la realidad pone de manifiesto la importancia de utilizar datos objetivos para impulsar y supervisar la mejora del rendimiento en lugar de basarse en la percepción. Los líderes de atención médica deben ser conscientes de que estas medidas también tienen desventajas significativas, como la dificultad que tienen los pacientes para evaluar los aspectos técnicos de la atención dado su conocimiento clínico limitado y la posibilidad de que las puntuaciones puedan reflejar otros factores, como el estado de ánimo general o las tendencias de respuesta de un paciente (Giordano et al., 2010). Por lo tanto, cualquier predisposición que el paciente pueda tener a hacer preguntas, a buscar aclaraciones, a participar como un participante de pleno derecho en la experiencia de comunicación puede ser desafiante e incluso comprometida (Belasen et al, 2015). Además, cuanto más amplia sea la brecha cultural o las diferencias étnicas entre los proveedores y los pacientes, más difícil y potencialmente restringida será la comunicación.

2.5 Origen étnico y graduados médicos internacionales (IMG)

Las diferencias étnicas e interculturales son consideraciones importantes en las interacciones entre proveedores y pacientes, especialmente porque los IMG desempeñan un papel vital en el sistema de salud de los EE. UU. Estos graduados representan el 26 por ciento de los médicos en ejercicio y el 24 por ciento de los residentes en programas de especialidad (Ranasinghe, 2015) y, a menudo, pueden experimentar desafíos de aculturación asociados con la transición a la práctica en los EE. UU. (Maudsley, 2008; McMahon, 2004). Por ejemplo, los programas de residencia son períodos de intenso ajuste, y muchos programas no dedican suficiente tiempo y atención a apoyar a los IMG mientras buscan aprender formas de manejar la comunicación y las diferencias culturales no solo con los pacientes, sino también con los compañeros (Gozu et al., 2009). En consecuencia, los IMG pueden ingresar a su profesión en los EE. UU. con cierta desventaja con respecto a la construcción de puentes de comunicación con una variedad de partes interesadas. No es raro que los IMG pasen por programas de residencia con pocas o ninguna oportunidad formal de aprender cómo las filosofías de salud de sus países de origen pueden diferir de las de los EE. UU. y cómo esas diferencias pueden superarse o superarse (Kales et al., 2006; Kramer, 2005; Searight y Gafford, 2006). Al examinar el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal, Street (2003) argumenta que la etnicidad influye en el encuentro de tres maneras. En primer lugar, puede haber diferencias JHOM Descargado por la Universidad del Sur de Illinois, profesor Ariel Belasen a las 11:27 14 de noviembre de 2018 (PT) en el idioma o dialecto que pueden manifestarse más vívidamente con respecto a metáforas, modismos y usos específicos de la cultura de ciertos términos. En segundo lugar, ciertos estilos de comunicación son más preferidos que otros a medida que pasamos de una cultura a otra. Los individuos de culturas occidentales, es decir, aquellos con culturas más individualistas, pueden ser más propensos a tener estilos de comunicación expresivos y asertivos, mientras que los de culturas más colectivistas pueden exhibir una mayor restricción comunicativa y más deferencia. En tercer lugar, las personas de diferentes culturas tienen diferentes formas de explicar su salud o pueden señalar diferentes factores que creen que pueden explicar sus problemas de salud. Cada nivel contiene el potencial de evitar que la experiencia de comunicación fluya de una manera significativa y productiva. La precisión de la transmisión de la información podría ser menos que óptima, y todos los beneficios concomitantes de un CPD constructivo podrían verse comprometidos.

 2.6 DPC eficaz y resultados positivos

La comunicación es un componente esencial del proceso de atención médica y, a través de la relación terapéutica médico-paciente, los pacientes son informados sobre sus tratamientos, alentados y apoyados en su motivación, y se les ayuda a reunir y utilizar los recursos necesarios para adherirse. También se encontró que el acuerdo de los pacientes con el médico sobre la naturaleza del tratamiento y la necesidad de seguimiento estaba fuertemente asociado con su recuperación y con una mejor salud emocional dos meses después del alta. La CPD eficaz conduce a una estancia más corta y a menos complicaciones (Trummer et al., 2006) y también se confirmó una reducción de alrededor del 50 por ciento en las pruebas diagnósticas y las derivaciones en estudios anteriores (Stewart et al., 2000). Un CPD eficaz tiene el potencial de ayudar a regular las emociones de los pacientes, facilitar el intercambio significativo de información médica y permitir una mejor comprensión de las necesidades, percepciones y expectativas de los pacientes (Brédart et al., 2005). Los resultados positivos de la CPD incluyen una mayor adherencia y cumplimiento, el ajuste de las expectativas, la autorregulación y un mejor afrontamiento (Matusitz y Spear, 2014). Es probable que los beneficios de tratar a los pacientes con respeto sean sustanciales. El respeto genera confianza, y tener una relación de confianza hace que sea mucho más probable que el médico y el paciente puedan trabajar juntos como socios. Street et al. (2005) llevaron a cabo un análisis transversal post hoc de 279 interacciones médico-paciente de tres centros clínicos diferentes para examinar hasta qué punto la participación del paciente en las interacciones médicas está influenciada por las características personales del paciente (edad, sexo, educación, etnia); el estilo de comunicación del médico (p. ej., el uso de la creación de asociaciones y la charla de apoyo); y el tipo de entorno clínico (por ejemplo, especialidad médica). Las medidas de resultado incluyeron el grado en que los pacientes hicieron preguntas, fueron asertivos y expresaron inquietudes; y el grado en que los médicos utilizaron la creación de asociaciones y la charla de apoyo (elogios, consuelo, empatía) en sus consultas. Encontraron que la mayoría de las conductas de participación activa fueron iniciadas por el paciente (84 por ciento) en lugar de ser impulsadas por la creación de asociaciones médicas o una charla de apoyo.

2.7 Centrado en el paciente

como principio organizador El CPD significativo puede mejorar la satisfacción y la adherencia del paciente, así como contribuir a la comprensión de la enfermedad y de los riesgos y beneficios del tratamiento (Osterberg y Blaschke, 2005). Además, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud del paciente y a mejores resultados para los pacientes y los hospitales (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010) e incluso para reducir las demandas por mala praxis. Bernard et al. (1999) han señalado que muchas demandas por negligencia médica no se presentan debido a quejas sobre la calidad de la atención médica, sino como una expresión de enojo sobre algunos aspectos de las comunicaciones médico-paciente. Los médicos que entienden y responden adecuadamente a las necesidades emocionales de sus pacientes tienen menos probabilidades de ser demandados. Por lo tanto, los esfuerzos organizativos dirigidos a mejorar la alineación de los médicos también deben tener en cuenta la inteligencia emocional de los médicos, la comunicación médico-paciente la comunicación y las habilidades interpersonales (Hammerly et al., 2014). Otros estudios han demostrado que la propiedad del hospital por parte de los médicos influye en la alineación y la identificación de los médicos con el hospital y, por lo tanto, en sus actitudes hacia el desempeño hospitalario y los factores, como el CPD, que contribuyen a su éxito (Al-Amin y Makarem, 2016). Adaptar el estilo de comunicación de los médicos a las necesidades de los pacientes a través de la «flexibilidad informada» es un aspecto clave de una consulta exitosa centrada en el paciente (Epstein et al., 2010). DuPre (2010), por ejemplo, describe el concepto de «comunicación colaborativa» en el que los cuidadores buscan empoderar a los pacientes eliminando las barreras a las distinciones de estatus. Cuando se logra, los pacientes participan de manera más plena y activa en el intercambio y se van con una mayor motivación para llevar a cabo los requisitos de gestión de la atención. Otros estudios informaron de una relación positiva entre la clase social más alta del paciente y el nivel de respuesta del médico (Hall et al., 1988), así como el estilo de comunicación del paciente y su capacidad para expresar opiniones y hacer preguntas (Street, 2001). Combinar el conocimiento de los antecedentes y las preocupaciones de los pacientes con las habilidades de sensibilidad y el estilo consultivo es empoderador y se correlaciona con resultados positivos (McKinstry, 2000). Cuando las intenciones y los resultados están alineados, crean un medio poderoso por el cual los líderes de atención médica pueden evaluar las brechas que existen entre las medidas y los umbrales de atención al paciente (por ejemplo, HCHAPS) y mitigar los problemas contextuales (por ejemplo, la propiedad del médico), los factores organizativos o tecnológicos relevantes para mejorar la experiencia del paciente. Por ejemplo, un mejor diseño de los sistemas de historia clínica electrónica y la capacitación en comunicación pueden ayudar a las prácticas diarias de los médicos para integrar el uso significativo de la historia clínica electrónica en el encuentro clínico, mejorando así la CPD (Shachak y Reis, 2009). También pueden considerar los vínculos entre los objetivos de comunicación (p. ej., capacidad de respuesta del personal del hospital; manejo del dolor; comunicación sobre medicamentos) con los resultados (p. ej., mayor adherencia y cumplimiento; readmisión; costos de prestación de atención médica; calificaciones generales del hospital), y monitorear la experiencia del paciente. Estos vínculos se ilustran en la Figura 1. 3. Métodos El marco de la Figura 1, así como el método para evaluar la eficacia del CPD (véase la Figura 2), se basan en el marco de valores competitivos (CVF) desarrollado principalmente para evaluar la cultura organizacional y evaluar la eficacia de la comunicación organizacional e interpersonal (Belasen, 2008; Belasen et al., 2015). Ovseiko y Buchan (2012) señalaron que la

El CVF es el instrumento más frecuentemente adoptado en la investigación de servicios de salud, lo que apoya el argumento de Kwan y Walker (2004) de que el CVF se ha convertido en el modelo dominante en la evaluación de la cultura organizacional en América del Norte y en otros lugares (Saame et al., 2011). Looi et al. (2016) proporcionan una excelente revisión y aplicación del CVF como herramienta para evaluar a las organizaciones sanitarias. Además, el CVF también se ha utilizado ampliamente para evaluar y desarrollar los roles de comunicación y los rasgos de personalidad (Belasen y Frank, 2008, 2010). Los estudios han demostrado que proporcionar a los consumidores marcos para comprender la calidad les ayuda a valorar una gama más amplia de indicadores de calidad, como la seguridad, la eficacia y la orientación al paciente. Además, cuando las medidas se agrupan en formatos fáciles de usar, los pacientes pueden ver el significado de las medidas con mayor claridad y comprender cómo se relacionan con su cuidado personal (Hibbard y Pawlson, 2004). En la Figura 1 se muestra una adaptación del CVF para examinar el contexto y la efectividad de las interacciones proveedor-paciente. En la Figura 1, la dimensión vertical va desde «adaptar» (señalando la importancia de utilizar estilos de comunicación flexibles) hasta «regular» (denotando la necesidad de cumplir con registros y protocolos de comportamiento). La dimensión horizontal varía desde el enfoque «interno» (que significa la experiencia del paciente y la prestación de una atención de calidad) hasta el enfoque «externo» (que destaca los umbrales y las métricas institucionales y contextuales). Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta no solo las cuestiones contextuales y el intercambio explícito con los pacientes, sino también la sustancia de la comunicación y las características intrínsecas de los pacientes que tratan. Es importante considerar las interrelaciones de los cuatro ámbitos de acción de la Figura 1 de forma holística, en la que todas las empresas se persiguen y se consideran complementarias y se refuerzan mutuamente (Belasen et al., 2015). Como se explica a continuación, los médicos y los líderes de atención médica pueden usar estos marcos de diagnóstico para ajustar sus estilos de comunicación de manera significativa en función de la retroalimentación sistemática recibida de los pacientes.

3.1 La evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA)

Un método para ayudar a medir las fortalezas y debilidades de la comunicación de los médicos es el DPCA, desarrollado principalmente para medir la eficacia del DPC, así como para captar las percepciones de los pacientes, aparece en la Figura 2. La DPCA está anclada en el marco de comunicación que se muestra en la Figura 1. Destaca pares de competencias y habilidades de sensibilidad esenciales para interacciones efectivas entre el proveedor y el paciente en cada uno de los cuadrantes: promover la confianza (comunicación verbal y no verbal); dar información (facilitación efectiva y 1 2 3 4 5 6 Expresión no verbal Inspiración verbal Aclaración Facilitación Creación de sentido Validación Escuchar Énfasis Ideal real MOSTRAR EMPATÍA RECIBIR RETROALIMENTACIÓN DAR INFORMACIÓN PROMOVER LA CONFIANZA Figura 2. recibir retroalimentación (creación de sentido y validación); y, reconocer las preocupaciones de los pacientes (escucha activa y empatía).

La evaluación se puede realizar a nivel individual o grupal. Mientras que los médicos reciben retroalimentación personal sobre su comunicación, incluido un análisis que destaca las áreas de superación personal; el hospital recibe comentarios agregados que muestran la trayectoria general de mejora de la CPD a lo largo del tiempo. El objetivo de la DPCA es coherente con la necesidad de mantener una comprensión compartida de las perspectivas de los pacientes sobre su estado de salud para una validación eficaz y una relación terapéutica (Norfolk et al., 2009; Mira et al., 2014). Este método también es coherente con el llamamiento de Matusitz y Spear (2014) a los estudiosos de la comunicación en salud para que proporcionen un marco para la cooperación médico-paciente, que pueda explicar, hasta cierto punto, cómo superar las barreras de comunicación.

3.2 Experimentación con la DPCA

En la Figura 2, la brecha entre los dos «perfiles» representa la diferencia agregada entre la comunicación real y deseada de datos patentados proporcionados por 100 residentes empleados por un gran sistema de salud en la región noreste de los EE. UU. Estos residentes examinan a los pacientes; tomar historias clínicas; recetar medicamentos; y ordenar, realizar e interpretar pruebas diagnósticas.

Los residentes aceptaron participar en un estudio que tenía como objetivo experimentar y evaluar la utilidad del marco con fines de capacitación y desarrollo, así como proporcionar comentarios para mejorar las medidas de la encuesta.

El «incentivo» para los residentes dispuestos era un análisis confidencial de las fortalezas y debilidades personales que se pueden utilizar para la autoconciencia o la superación personal.

 La encuesta inicial (disponible a través de los autores previa solicitud) incluyó 40 preguntas, cinco para cada una de las competencias. Se pidió a los participantes que respondieran a estas preguntas dos veces, emulando la herramienta de diagnóstico pre/post para examinar las posibles brechas: en primer lugar, en función de sus encuentros de comunicación más recientes con los pacientes, ya sea en el hospital o en el entorno ambulatorio; y, en segundo lugar, en función de sus reflexiones, cómo prefieren idealmente comunicarse en futuros encuentros. Cuando se selecciona una respuesta, aparece automáticamente una declaración posterior hasta que se responden las 40 preguntas. Después de enviar una respuesta, los encuestados pueden ver sus gráficos personales con autoevaluaciones yuxtapuestas, una para cada conjunto de respuestas. También se proporcionó una clave que explica las diferencias entre los gráficos yuxtapuestos. Utilizamos formularios de encuesta basados en la web y autoinformados que fueron completados directamente por los encuestados que iniciaron sesión en un sitio web donde se programó y mostró un cuestionario con los encuestados ingresando sus respuestas. Las ventajas potenciales del uso de Internet para la entrega de cuestionarios han sido ampliamente documentadas (Denscombe, 2007) y una comparación de las encuestas autoadministradas escritas basadas en la web y tradicionales sugiere que no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones para ninguna condición de la encuesta basada en la web o la encuesta de papel y lápiz (Cronk y West, 2002). Debido a la naturaleza de nuestra muestra y a la importancia de mantener las respuestas anónimas y confidenciales, no se incluyeron variables demográficas identificativas en nuestras encuestas, excepto para verificar que todos los encuestados fueran residentes de primer o segundo año. También confirmamos a los participantes que los datos se analizarán a nivel de grupo más amplio. Las puntuaciones entre «4 y 5» indican una apreciación de los valores subyacentes en cada cuadrante: habilidades de empatía, promoción de la confianza, dar y recibir información. Las puntuaciones también muestran una mayor capacidad para reconocer y/o emplear habilidades de comunicación verbal y no verbal y la capacidad de integrar las conductas y utilizar las competencias de forma complementaria. Las puntuaciones entre «1 y 2» indican posibles áreas de debilidad y la necesidad de desarrollar habilidades en estas áreas. Las puntuaciones que se acercan a «3» implican que el residente se siente cómodo en algunas áreas e incómodo en otras. Observe cómo el gráfico que muestra los comportamientos reales de la Figura 2 se «derrumba» en algunas áreas. A fin de cuentas, estas son las brechas que se pueden abordar para la superación personal.

 4. Hallazgos y discusión

En general, la media agregada en nuestra muestra de 100 residentes fue de 4,25 con una desviación estándar de 0,65, significativamente menor (t 1/4 2,01; po0,05) que la media «ideal» preferida de 5,56.

Entre los elementos individuales, la fuente de esta brecha provino de las puntuaciones en «Expresión no verbal», «Creación de sentido», «Validación» y «Escucha». Los diferenciales en «Inspiración verbal», «Aclaración», «Facilitación» y «Empatía» fueron estadísticamente indiferentes de los medios ideales.

Los médicos de la muestra parecen explicar bien el propósito del tratamiento y proporcionan garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información, creando así la confianza necesaria para la adherencia. El desarrollo de la sensibilidad hacia el origen étnico en las interacciones interculturales entre médicos y pacientes y la creación de confianza son de suma importancia, especialmente para los IMG. El siguiente grupo de evaluaciones en el programa de capacitación y desarrollo describe las competencias de comunicación (por ejemplo, escuchar, empatía, etc.) que influyen en el intercambio de comunicación entre médicos y pacientes. Los médicos deben tener las habilidades de comunicación adecuadas para proporcionar garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información y establecen la confianza necesaria para la adherencia. A modo de ejemplo, la Figura 3 muestra la competencia no verbal (es decir, hay ocho competencias en total) que se incluyó en el análisis de nuestra muestra de residentes. La competencia cultural, o la capacidad de los proveedores y los sistemas de salud para prestar eficazmente servicios de atención médica que satisfagan las necesidades sociales, culturales y lingüísticas de los pacientes, es esencial para eliminar las posibles barreras a las interacciones efectivas entre el médico y el paciente (Charon, 2009). Esto es importante, ya que la comunicación intercultural efectiva y la comunicación no verbal, como la postura, los gestos y la expresión facial, influyen en las percepciones de los pacientes sobre qué tan bien son tratados (Mast, 2007). Por ejemplo, Griffith et al. (2003) demostraron que la expresión facial, el lenguaje corporal y el tono de voz, así como la frecuencia del contacto visual, la sonrisa y la inclinación de cabeza eran relevantes para la satisfacción del paciente en una variedad de interacciones médico-paciente. Al reconocer y abordar las brechas entre las comunicaciones reales e ideales, los médicos pueden desarrollar mejores relaciones con los pacientes (Rawlins, 2009), lo que incluye prestar mucha atención a las actitudes personales y sus efectos en las percepciones de los pacientes sobre la justicia, la equidad y la confidencialidad (Marsh y Reynard, 2009). Por ejemplo, los médicos tienden a confiar en un estilo de comunicación guionizado utilizando narrativas ininterrumpidas, dan opciones

limitadas para que los pacientes hagan preguntas hasta el final. Con una menor capacidad para adaptar los mensajes cultural o individualmente, el estilo guionizado no es tan efectivo como la «entrevista compartida» para afectar el cambio de actitud o comportamiento (Matusitz y Spear, 2014). Además, a pesar de que se encontró que los pacientes prefieren que el médico tome las decisiones (Street y Millay, 2001), existe una oportunidad para que los residentes de nuestra muestra mejoren sus competencias interpersonales en el lado izquierdo del marco (confirmando información; exhibiendo sensibilidad; reconociendo las preocupaciones del paciente). Los médicos pueden fomentar la apertura, invitar a hacer preguntas y escuchar activamente a los pacientes (Beach et al., 2006; Piette et al., 2006). Algunos de los puntos de aprendizaje compartidos con los residentes de nuestra muestra incluyeron la recomendación de confiar en estilos de comunicación interactivos, desarrollar una perspectiva más amplia que incluya las necesidades sociopsicológicas y físicas de los pacientes y que permita un sentido honesto de asociación con ellos. Empoderar e involucrar activamente a los pacientes en el proceso de toma de decisiones establece un ambiente de confianza, promueve el enfoque centrado en el paciente y, en última instancia, aumenta la satisfacción del paciente (Mead et al., 2002).

5. Implicancias.

Ver el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal positivo ayuda a aumentar la confiabilidad del CPD. Al centrarse en los problemas y preocupaciones específicos del paciente y al dar y recibir comentarios reforzadores, se puede desarrollar una relación de confianza entre médicos y pacientes. Los estudios han demostrado que la experiencia positiva genera un mayor compromiso con la atención de calidad y un mejor cumplimiento, el seguimiento de los pacientes y un aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Además, y como se ha comentado a lo largo de este trabajo, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud y resultados del paciente (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010). Sin embargo, si bien la capacitación en comunicación para los proveedores de salud se está expandiendo, los métodos a menudo son inconsistentes, se comprimen en entornos curriculares que a menudo se centran en habilidades técnicas o clínicas, y ocurren fuera del entorno clínico (Belasen et al., 2015). Además, las barreras lingüísticas y las diferencias culturales, que ya son abundantes, no harán más que aumentar en los próximos años (Kundhal y Kundhal, 2003). Acercar la formación al entorno clínico, cuando sea posible, ofrece ventajas en el sentido de que las evaluaciones de las fortalezas y debilidades de la comunicación, similares al método discutido en este artículo, se pueden llevar a cabo de manera más sistemática. La evidencia ha demostrado que la satisfacción del paciente está significativamente relacionada con la calidad de la atención (Manary et al., 2013). Las habilidades comunicativas e interpersonales de un médico deben ir más allá de la relación médico-paciente para abarcar las percepciones y sentimientos compartidos con respecto a la naturaleza del problema, los objetivos del tratamiento y el apoyo psicosocial (Arora, 2003; Duffy et al., 2004). Breen et al. (2009) definen la atención centrada en el paciente como el tratamiento clínico proporcionado por profesionales médicos que se centra en respetar y atender las preferencias, deseos y valores del paciente. La centralidad en el paciente se mantiene a través de la capacidad de recopilar información para facilitar un diagnóstico preciso, asesorar adecuadamente, dar instrucciones terapéuticas y establecer relaciones afectuosas con los pacientes. Cuando se proporciona una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso. El DPCA podría convertirse en una herramienta muy valiosa de capacitación en comunicación y superación personal, ya que los pacientes que informan una buena comunicación con sus médicos tienen más probabilidades de estar satisfechos con su atención y, especialmente, de estar preparados para compartir información pertinente para un diagnóstico preciso de sus problemas, seguir consejos y adherirse al tratamiento prescrito (Harmon et al., 2006; Tongue et al., 2005). De hecho, un metaanálisis de 127 estudios realizado por Haskard y DiMatteo (2009) apoyó la predicción de que la adherencia del paciente está significativamente relacionada con la formación comunicativa de los médicos, y que la adherencia y el autocuidado pueden mejorarse cuando los médicos están bien formados para ser mejores comunicadores

Otros estudios han demostrado que la comunicación efectiva incita al compromiso con la atención de calidad y una mejor adherencia, el seguimiento de los pacientes y el aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Esto puede requerir una transformación cultural dentro de los hospitales, los sistemas de salud comunitarios y los grupos de múltiples especialidades, ya que, históricamente, los hospitales han sido lentos para adaptarse al cambio e implementar la innovación en todas las disciplinas y los grupos de múltiples especialidades tienen culturas que son menos colegiadas o cohesivas y tienen menos identidad y confianza organizacional (Curoe et al., 2003). La investigación también ha demostrado que las prácticas de gestión de la atención médica se basan en una cultura y tradición de liderazgo jerárquico hospitalario (Looi et al., 2016). Por el contrario, la implementación exitosa de la innovación en las organizaciones de atención médica es principalmente el resultado de la colaboración interfuncional (Belasen y Belasen, 2016).

6. Limitaciones e indicaciones

Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice en gran medida los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los pacientes sobre los hospitales.

Estamos de acuerdo con Quigley et al. (2014) en que, dado que los patrones de variación son consistentes con la naturaleza de la atención especializada (por ejemplo, las instrucciones simples pueden ser especialmente importantes en medicina geriátrica debido a las limitaciones cognitivas de algunos pacientes mayores, mientras que la radiología intervencionista requiere un lenguaje complejo y explicaciones extensas), se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del CPD en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales.

Siguiendo la sugerencia de Matusitz y Spear (2014), pensamos que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, el análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC.

La investigación también debe explorar la asociación entre el proceso clínico basado en el valor de las medidas de atención (p. ej., infarto agudo de miocardio, atención quirúrgica, infecciones asociadas a la atención médica) con la comunicación médico-paciente.

Siguiendo a Clever et al. (2008), será interesante averiguar si los estilos de comunicación de los médicos afectan directamente a la adherencia de los pacientes y a los resultados de salud, lo que a su vez afecta a los índices de satisfacción de los pacientes. Lo contrario también podría ser cierto: si la satisfacción con los resultados de salud crea incentivos para un mejor CPD. Los autores esperan que una mayor atención y sensibilidad a los encuentros médicos ayude a mejorar la CPD y, en última instancia, el éxito general de la experiencia del paciente.

Un análisis exhaustivo de los diferentes tipos de pases clínicos en medicina hospitalaria

Dr. Tanveer Shaik,un Kanishk Aggarwal, MBBS,b Bhupinder Singh, MBBS,c Dr. Aanchal Sawhney,d Riya Naguluri,e Dr. Rohit Jain,un y el Dr. Rahul Jainun

Shaik T, Aggarwal K, Singh B, Sawhney A, Naguluri R, Jain R, Jain R. A comprehensive analysis of different types of clinical rounds in hospital medicine. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2023 Dec 20;37(1):135-141. doi: 10.1080/08998280.2023.2261086. PMID: 38173995; PMCID: PMC10761014.

El propósito primigenio de este blog, en función a la formación del autor, es tratar de mejorar la gestión clínica, la gestión asistencial y la seguridad de los pacientes, esto es lo que hace mejorar las rondas médicas en los establecimientos con internación, la comunicación entre el equipo multidisciplinario y los pacientes-familiares, por un modelo de atención centrada en la persona. Este artículo que revisiona las formas de hacer el pase, me pareció importante y actual por eso lo traigo. El aporte sobre políticas sanitarias, sobre medicamentos, mercados, redes, el futuro de la salud no son desdeñados sino que forman parte de la línea editorial, que mucho de los lectores enriquecen y proponen, en este espacio de capacitación colectiva.

Las rondas en la sala médica o como la llaman los autores de mesa de trabajo y las rondas junto a la cama son dos métodos que los profesionales de la salud emplean durante las rondas clínicas para la atención del paciente y la educación médica. Las rondas a pie de cama implican la participación directa del paciente y el examen físico, lo que tiene un impacto significativo en los resultados del paciente, como la mejora de la comunicación y la satisfacción del paciente. Las rondas de mesa se realizan en una sala de conferencias sin la presencia del paciente e implican la discusión de los datos del paciente, lo que es más eficaz para fomentar una educación médica estructurada. Tanto las rondas junto a la cama como las de mesa tienen pros y contras, y los profesionales de la salud deben tener en cuenta los requisitos específicos de sus pacientes y estudiantes de medicina a la hora de decidir qué enfoque utilizar. Esta investigación utilizó una búsqueda exhaustiva para identificar recursos relevantes, como enlaces a sitios web universitarios, así como una búsqueda en PubMed utilizando palabras clave relevantes como ‘redondeo junto a la cama’, ‘redondeo de mesa’ y ‘satisfacción del paciente’. La relevancia, la fecha de publicación y el diseño del estudio fueron la base de los criterios de inclusión. Este estudio comparó la efectividad de estos dos métodos en función de la comunicación con el médico, la educación médica, la atención al paciente y la satisfacción del paciente.

Las rondas clínicas son una actividad esencial en el ámbito médico que cumple cuatro funciones: comunicación, educación médica, atención al paciente y evaluación.1 La comunicación con los pacientes y sus familias durante las rondas, incluida la información sobre los planes de tratamiento, la educación y la toma de decisiones colaborativa, es parte del proceso.2 La enseñanza y el aprendizaje durante las rondas constituyen educación médica.2 Brindar atención al paciente incluye la realización de exámenes físicos, una revisión de los sistemas y decisiones sobre el cambio de un plan de tratamiento.2 El médico tratante evalúa la aptitud de los residentes para diversas operaciones o deberes médicos y ofrece comentarios sobre su desempeño como parte del proceso de evaluación. Este tipo de evaluación es típica en la educación médica y ayuda a garantizar que los residentes adquieran las habilidades y la experiencia necesarias para convertirse en médicos expertos.2 Las rondas clínicas implican reunir a los miembros del equipo, incluido el personal auxiliar, y hablar sobre el paciente. Uno de los miembros del equipo, generalmente el residente o un estudiante de medicina, presenta al paciente como un caso de una manera precisa de nota SOAP (subjetiva, objetiva, evaluación, plan). La presentación del caso es seguida por una discusión entre los miembros del equipo y la formulación de un plan con respecto al manejo y disposición del paciente.3 Los estudiantes de medicina pueden aprender habilidades cruciales necesarias para practicar la medicina durante las rondas clínicas.3

El redondeo junto a la cama y la mesa son métodos comúnmente utilizados para realizar rondas clínicas hospitalarias. Durante las rondas junto a la cama, los médicos, enfermeras, estudiantes de medicina, farmacéuticos, trabajadores sociales y administradores de casos conversan con los pacientes en sus habitaciones o los discuten fuera de la habitación (Figura 1). Por el contrario, el redondeo de mesas es un método clínico en el que los proveedores de atención médica analizan la atención y el progreso del paciente en una sala de conferencias o en un área designada en lugar de al lado de la cama del paciente (Figura 2). Ambos enfoques tienen ventajas y desventajas; Los profesionales de la salud debaten con frecuencia cuál es más eficaz.4

Figure 1.

Rondas junto a la cama: Un grupo de profesionales de la salud, que incluye al asistente, al residente, a las enfermeras, a los farmacéuticos y a los estudiantes de medicina, se reúnen alrededor de la cama del paciente, participando en una discusión colaborativa con el paciente y sus familiares.

Figura 2.

Rondas de mesa: Una discusión colaborativa de casos de pacientes entre médicos tratantes, residentes, farmacéuticos y estudiantes de medicina reunidos alrededor de una mesa en una sala de conferencias.

Durante las rondas junto a la cama, los proveedores de atención médica discuten la afección, el progreso y el plan de atención del paciente con el paciente y sus familiares o cuidadores.5 Esta discusión ayuda a los pacientes y a los equipos de atención médica a comunicarse de manera efectiva, centrándose en la atención centrada en el paciente, lo que mejora la participación del paciente.6,7 Los pacientes consideran que el personal médico es más empático si realizan rondas junto a la cama en comparación con las rondas de mesa.8 En un estudio realizado en un hospital universitario universitario, el 94% de los participantes adultos (n = 100) admitidos en un equipo de hospitalización de medicina familiar informaron que el personal médico pasaba suficiente tiempo con ellos; El 98% de la muestra (n = 105) refirieron conocer la afección por la cual recibían atención médica; y el 94% (n = 105) informó que el personal médico le dio explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento.8 En una escala de 1 a 5, los participantes afirmaron que fueron incluidos en la toma de decisiones por el personal médico (4,62, desviación estándar [DE] 0,72), que creían en el personal médico (4,91, DE 0,32), que estaban satisfechos con el trato que recibieron (4,85, DE 0,38) y que su personal médico mostró empatía (4,84, DE 0,44) (Tabla 1).8 Además, las rondas a pie de cama brindan a los profesionales médicos la oportunidad de evaluar la salud del paciente y responder a cualquier consulta o inquietud que el paciente o la familia puedan tener, todo lo cual puede mejorar los resultados clínicos.9

Tabla 1.

Preferencia del paciente por las rondas junto a la cama*

Pregunta/enunciadoPorcentaje/escala (1–5)Desviación estándar
El personal médico pasó suficiente tiempo con los participantes94%–
El personal médico proporcionó explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento94%–
Los participantes fueron incluidos en la toma de decisiones por parte del personal médico4.620.72
Los participantes creyeron que el personal médico4.910.32
Los participantes quedaron satisfechos con el trato que recibieron4.850.38
Los participantes sintieron que su personal médico mostró empatía4.840.44

Se ha demostrado que las rondas de cabecera en las que participan enfermeras y residentes mejoran la comunicación interprofesional y la productividad en el lugar de trabajo.10 Un estudio prospectivo en el que se compararon las rondas junto a la cama y la mesa en un departamento de emergencias académico asignó aleatoriamente una muestra de conveniencia de 408 horas de turnos clínicos a las rondas junto a la cama o a la mesa.11 Los datos recopilados incluyeron la frecuencia con la que se discutió sobre el diagnóstico diferencial, las consultas realizadas a cada paciente, el tiempo que se discutieron las terapias alternativas, la cantidad total de discusiones sobre las pruebas alternativas, el tiempo dedicado a discutir y demostrar los resultados de los exámenes y la evaluación de la calidad educativa por parte de los residentes.11 Se logró un tamaño muestral de 274 casos de pacientes mediante la asignación aleatoria de 20 turnos dentro de cada grupo.11 El principal resultado fue el aumento de la discusión sobre el diagnóstico diferencial, que ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de cabecera (72% frente a 53%), lo que también mejoró la calidad de la educación médica y la prestación de atención médica.11 Algunos residentes informaron que se sentían menos cómodos haciendo preguntas durante las rondas junto a la cama, pero la identificación e intervención tempranas son necesarias para maximizar sus beneficios.12–14

Durante las rondas de mesa, los proveedores de atención médica revisan las historias clínicas de los pacientes, analizan los planes de tratamiento y el progreso, y toman decisiones sobre la atención.15 Muchos miembros del equipo de salud están involucrados, lo que facilita la programación de rondas y ofrece un método más organizado para la toma de decisiones clínicas.16 Sin embargo, el redondeo de mesas a veces puede estar menos centrado en el paciente que el redondeo junto a la cama, ya que los pacientes no participan directamente en la discusión, lo que limita la capacidad del equipo de atención médica para realizar observaciones clínicas y brindar una atención más personalizada.17

En un estudio realizado por Merchant et al, entre 301 médicos tratantes y 195 residentes, las rondas de cabecera se realizaron el 19% de las veces.6 Dos tercios de los residentes prefirieron las rondas de mesa.6 La razón principal por la que el 72% de los residentes y el 47% de los médicos tratantes no preferían las rondas a pie de cama se debía a la larga duración de las rondas.6 La mejora en la presentación oral, las habilidades de examen físico y la educación del paciente mediante la utilización de un lenguaje común que el paciente entienda fue señalada como el beneficio de las rondas junto a la cama por el 84% de los médicos tratantes y el 69% de los residentes.6 Sin embargo, en comparación con otras formas de redondeo, solo el 34% de los residentes sintieron que las rondas junto a la cama les permitieron aprender más sobre la atención al paciente (Cuadro 2).6

Tabla 2.

Opiniones de los asistentes y residentes en las rondas*

CriteriosMédicos tratantesResidentes
Porcentaje de redondeo a pie de cama19%–
Ubicación de redondeo preferida para los residentes–67%
Preocupación por el alargamiento de la ronda47%72%
Beneficios potenciales de las rondas de cabecera  
Mejorar las habilidades de presentación oral84%69%
Mejorar las habilidades de examen físico84%69%
Utilizar un lenguaje amigable para el paciente84%69%
Habilidades de los médicos tratantes para las rondas a pie de cama95%–
Opiniones de los médicos tratantes sobre la mejora de las habilidades docentes69%–
La creencia de los residentes en la importancia de las rondas de cabecera–62%
Percepción de los residentes de aprender más sobre la atención al paciente con rondas a pie de cama–34%

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*Basado en un estudio de Merchant et al.6

En un estudio, se encontraron 394 familias mientras realizaban rondas (261 de habla inglesa y 133 de habla hispana).18 En comparación con las familias de habla inglesa, menos familias de habla hispana participaron en las discusiones del equipo médico en las rondas (64,7% frente a 76,3%, P = 0,02), fueron interrogadas al comienzo de las rondas (44,4% frente a 56,3%, P = 0,03) o participaron en discusiones sobre los requisitos de alta (72,2% frente a 82,8%, P = 0,02). En el caso de los equipos residentes que se redondean con subespecialistas, estas discrepancias se amplificaron (Cuadro 3).18 En un análisis bivariado separado, el estudio comparó el uso de intérpretes, como la interpretación del equipo de atención, los intérpretes telefónicos, los intérpretes remotos por video o los intérpretes del personal en persona.18 No se encontraron diferencias significativas en las presentaciones del equipo, las discusiones sobre los criterios de alta/directivas anticipadas u órdenes, las discusiones sobre el plan diario, la participación de la familia o las preguntas posteriores a la ronda entre los grupos de interpretación.18 Esto sugiere el potencial de los servicios de interpretación para mitigar estas disparidades y mejorar la inclusividad de las rondas médicas para todas las familias, independientemente de su preferencia lingüística.

Tabla 3.

Efecto de la barrera lingüística en el redondeo*

CriteriosFamilias de habla inglesaFamilias de habla hispana
Participación en discusiones del equipo médico76.3%64.7%
Interrogatorio inicial en las rondas56.3%44.4%
Participación en las discusiones sobre los requisitos de alta82.8%72.2%

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*Basado en un estudio realizado por Ju et al.18

Esta revisión examina los beneficios y los inconvenientes del redondeo a pie de cama en comparación con el redondeo de mesas, centrándose en la satisfacción del paciente, la comunicación con los proveedores de atención médica, el aprendizaje de los residentes/estudiantes de medicina y los resultados clínicos. Esperamos proporcionar información que pueda informar las prácticas de atención médica y mejorar la atención al paciente comparando y contrastando estos dos enfoques.

PROS Y CONTRAS DEL cierres DE MESA Y EN LA CAMA DE LOS PACIENTES

Con un aumento reciente en la importancia de la atención centrada en el paciente, es vital discutir las ventajas y desventajas desde la perspectiva del paciente y del proveedor para comparar y contrastar los dos métodos médicos de redondeo más comunes con énfasis en la participación y satisfacción del paciente, la enseñanza y el aprendizaje, la comunicación con el médico y la ergonomía de las rondas médicas. Una discusión exhaustiva nos ayuda a profundizar en las perspectivas de los profesionales de la salud y a comprender las nociones percibidas que favorecen la adopción de las rondas de mesa en lugar de las rondas junto a la cama (Cuadro 4).

Tabla 4.

Rondas de cabecera versus rondas de mesa

 Rondas de cabeceraRondas de mesa
Participación y satisfacción del pacienteMás participación y satisfacción de los pacientesMenor participación y satisfacción de los pacientes
Enseñanza y aprendizajeAumento de la educación del paciente Mayores posibilidades de aprender habilidades médicas No se percibe como un buen escenario para las discusiones Menos estructurado para la enseñanzaDisminución de la educación del paciente Menores posibilidades de aprender habilidades médicas Percibido como un buen escenario para las discusiones Más estructurado para la enseñanza
Comunicación con el médicoMejora de la comunicación con las enfermeras y el personal paramédico Mejora de las habilidades de comunicación de los médicos, como la empatía, la conciencia cultural y la construcción de relaciones.Menos comunicación con las enfermeras y el personal paramédico No mejora las habilidades de comunicación de los médicos, como la empatía, la conciencia cultural y la construcción de relaciones.
Ergonomía de las rondas médicasMás propenso al hacinamiento Se percibe como algo que consume más tiempo Mayor riesgo de propagación de infeccionesMenos propenso al hacinamiento Percibido como un consumo de menos tiempo Disminución del riesgo de propagación de infecciones

Participación y satisfacción del paciente

En comparación con el pasado, el papel del paciente en la discusión de los planes de atención médica y tratamiento ha evolucionado drásticamente de ser un espectador a ser un actor clave que participa plenamente. Con el desarrollo de modelos de sistemas de salud centrados en el paciente,19,20 El paciente se coloca en el centro del sistema, lo que permite una participación plena desde la toma de decisiones hasta la valoración y evaluación.21 Las rondas a pie de cama son cruciales para la participación, la satisfacción y la tranquilidad del paciente, ya que existe la oportunidad de alinear el protocolo de tratamiento con las preferencias y requisitos del paciente. Esto permite a los pacientes tomar mejores decisiones y aumenta su adherencia al tratamiento médico. Una pregunta clave que se debe hacer en este punto es si los pacientes quieren ser parte de las rondas junto a la cama donde pueden tener la oportunidad de discutir mejor sus problemas médicos y, lo que es más importante, discutir lo que tienen en mente.22 La respuesta no es sencilla; Tal vez parezca obvio, pero hay desafíos que dependen de la fortaleza de la relación médico-paciente. En general, los pacientes se sienten más seguros y tranquilos cuando su médico los visita y presta atención a sus inquietudes.23 De esta manera, se dejan claras las preferencias de los pacientes, lo que reduce la ansiedad y aumenta su confianza en el sistema sanitario.24 También es esencial tener en cuenta que no a todos los pacientes les gusta participar en las rondas de cabecera. Pueden quedar envueltos en la jerga médica o sentirse abrumados mientras discuten su compleja información médica.25 Algunos temas pueden ser percibidos como demasiado delicados para discutirlos al lado de la cama. El redondeo al lado de la cama se vio favorecido por un estudio sobre las presentaciones de casos al lado de la cama de una unidad de cuidados intensivos pediátricos porque los padres se sintieron reconocidos, aceptaron el protocolo de tratamiento y mostraron una mayor satisfacción que con una presentación sin cabecera.26 Las rondas de mesa, por otro lado, no involucran a los pacientes y pueden quitarles la mayor parte de la oportunidad de ser participantes activos en su atención médica. Solo en algunos casos, como cuando un paciente está demasiado enfermo para participar o no quiere participar debido a problemas de privacidad,27 ¿Deberían considerarse las rondas de mesa? El redondeo previo para evaluar las preferencias del paciente con respecto al estilo de redondeo puede ayudar a informar la elección de qué estilo de redondeo usar para ese paciente en particular.28

Enseñanza y aprendizaje

Las rondas junto a la cama son esenciales para interactuar con los proveedores y los pacientes y pueden ayudar a desarrollar una buena relación médico-paciente. Permiten a los estudiantes y residentes de medicina adquirir valiosas habilidades médicas, que incluyen la realización de entrevistas con pacientes y la realización de exámenes físicos como parte de su plan de estudios médico. Fomentan el aprendizaje en equipo, lo que puede promover una toma de decisiones multidisciplinaria saludable para adaptar algoritmos de tratamiento específicos.13 Las diferentes dimensiones de las prácticas médicas, como la enseñanza, el aprendizaje y la atención clínica, pueden ir de la mano en el entorno de las rondas a pie de cama.29 Las rondas junto a la cama también desempeñan un papel en la educación del paciente y la familia; Por ejemplo, en pediatría, la educación de la familia o de los padres es un aspecto crucial para brindar atención médica de alta calidad, ya que los padres del paciente pediátrico son los principales responsables de la toma de decisiones.29 Por lo tanto, el redondeo al lado de la cama en tales casos es vital para la educación familiar y puede ayudar a los miembros de la familia y a los padres a tomar mejores decisiones para sus pacientes.

Sin embargo, en un estudio realizado por Gonzalo et al, el personal médico calificó las rondas de cabecera como menos educativas que las rondas de mesa, a pesar de ser beneficiosas para los pacientes.30 Según ellos, la inexperiencia y la estructura desorganizada de las rondas de cabecera dificultaban la enseñanza y el aprendizaje.30 Otro estudio de caso encontró que los estudiantes de medicina no participaban en las rondas junto a la cama con mucho entusiasmo. Por lo tanto, tanto los estudiantes como los médicos perdieron oportunidades de aprendizaje, lo que socavó la eficacia de las rondas de cabecera para el aprendizaje.31 Las razones pueden estar del lado del alumno, como la renuencia interna, la incomodidad, la falta de experiencia y la noción percibida de daño al paciente durante la enseñanza a pie de cama.32 o del lado del paciente, como estar demasiado enfermo, negarse a dar su consentimiento, tener preocupaciones sobre la privacidad o sentirse abrumado debido a un mayor número de estudiantes. Por lo tanto, las rondas de mesa son preferibles en estas circunstancias, ya que resuelven y superan instantáneamente los desafíos que se enfrentan en la enseñanza a pie de cama. Las rondas de mesa pueden acomodar a médicos, residentes y estudiantes de medicina en un solo entorno, facilitar el uso de la tecnología y evitar problemas relacionados con el consentimiento del paciente o la privacidad del paciente.16 Sin embargo, un problema clave con el redondeo de mesas es que los participantes que no están directamente involucrados en el cuidado de un paciente en particular o aquellos que son oyentes pasivos tienen una mayor tendencia a distraerse o involucrarse en distracciones como la navegación por Internet. Esto puede crear una falsa sensación de participación. Por lo tanto, se necesita más investigación sobre esta técnica de redondeo para determinar su eficiencia.

Comunicación con el médico

Las rondas de cabecera también son el centro de comunicación entre los trabajadores de la salud, en particular el personal de enfermería y los médicos. Pueden proporcionar una configuración para construir una excelente relación médico-enfermera, mejorando la calidad de la atención, promoviendo el enfoque centrado en el paciente y la toma de decisiones compartida, y rompiendo la jerarquía.33,34 Las rondas junto a la cama también pueden mejorar eficazmente las habilidades de comunicación de los médicos, lo cual es particularmente importante para los residentes y los médicos emergentes. En el mundo de la inmersión cultural, tanto los pacientes como los proveedores provienen de diferentes orígenes y desconocen las normas culturales y las barreras de comunicación, no solo a nivel de idioma, sino también a nivel de percepción y comprensión.35 Por lo tanto, los proveedores deben tener cuidado con sus sesgos cognitivos y evitar adoptar nociones preconcebidas.36 Por lo tanto, las habilidades de comunicación (tanto verbales como no verbales) son el quid de un sistema eficaz de prestación de atención médica, y pueden aprenderse y mejorarse con el tiempo en el entorno de la interacción regular con el paciente durante las rondas junto a la cama.36 La comunicación hábil se asocia con una mayor satisfacción y autoeficacia del paciente y se ha observado que disminuye el agotamiento del médico.37 Por el contrario, las rondas de mesa proporcionan un entorno para una discusión integral sobre la condición del paciente y las estrategias de tratamiento donde pueden participar proveedores de diferentes especialidades; Sin embargo, no ayudan a los médicos, en particular a los residentes y estudiantes de medicina, a adquirir habilidades como la empatía, la conciencia cultural, la creación de confianza, la escucha activa, la construcción de relaciones y la resolución de problemas.38

Ergonomía de las rondas médicas

Se ha descubierto que los residentes prefieren no dar vueltas al lado de la cama debido a preocupaciones significativas relacionadas con el aumento del tiempo de redondeo, la disminución de las posibilidades de discusiones, las mayores posibilidades de propagación de la infección y el hacinamiento en las salas.2,6 Algunas de estas preocupaciones suenan razonables; Sin embargo, la base de estos obstáculos debe estar respaldada por la investigación de su importancia en el entorno real. Se ha demostrado que el problema del aumento del tiempo de redondeo es solo una percepción. Un estudio encontró una diferencia estadísticamente significativa entre una encuesta previa al proyecto, en la que los proveedores estimaron que tomaría más tiempo realizar rondas junto a la cama (11′45″), y el análisis posterior al proyecto, que mostró una disminución en el tiempo promedio de redondeo por paciente (9′22″).28 Las rondas a pie de cama generalmente son realizadas por equipos médicos, que comprenden médicos, becarios, residentes y estudiantes de medicina. Pueden involucrar a múltiples equipos de diferentes disciplinas tanto para el manejo de pacientes como para la enseñanza de los estudiantes. Tales actividades grupales pueden causar hacinamiento, lo que puede abrumar a los pacientes y puede volverse engorroso e ineficaz.39 Una solución propuesta para este problema es realizar rondas adicionales específicamente para enseñar y enmarcar una hoja de referencia de redondeo multidisciplinaria para un funcionamiento eficiente.28,39 Sin embargo, en el caso de que no se empleen estos métodos, las rondas de mesa entran automáticamente en escena como una alternativa, fomentando su uso.

Un mejor enfoque podría ser refinar las rondas de cabecera existentes en otras más estructuradas28,40,41 e incorporar rondas de mesa donde sin duda se necesiten. Un código de conducta adecuado para todo el día podría ayudar a organizar las rondas junto a la cama priorizando a los pacientes, estableciendo expectativas y límites de tiempo, asegurando la ronda previa por parte de los internos, estudiantes de medicina o residentes, y utilizando la tecnología adecuada junto a la cama, como una estación de trabajo sobre ruedas.28 Dado que las rondas de cabecera y las rondas de mesa son las dos esquinas del sistema de redondeo médico, con las rondas de cabecera más centradas en el paciente y menos convenientes para el proveedor, y las rondas de mesa menos centradas en el paciente y más convenientes para el proveedor, existe un área gris en la superposición entre las dos. Aunque el estilo de redondeo óptimo puede variar según el entorno sanitario y las necesidades del paciente, es crucial seguir un enfoque basado en la evidencia que incluya ambas técnicas de redondeo para alcanzar los niveles más altos de orientación al paciente y conveniencia del proveedor con el fin de tener un sistema eficaz de prestación de atención médica (Figura 3).

CONCLUSIÓN

El debate entre la cabecera de la cama y la mesa redonda es un tema complejo entre los proveedores de atención médica que tienen diferentes percepciones, lo que requiere una cuidadosa consideración de múltiples factores. Los métodos tradicionales, como el redondeo junto a la cama, tienen varios beneficios, como ayudar a los pacientes a comprender sus enfermedades, aumentar la participación del paciente en la toma de decisiones, fomentar la confianza, aumentar las puntuaciones de satisfacción del paciente y aumentar la confianza de otros miembros del equipo. Bajo la guía de los asistentes, los residentes y estudiantes de medicina desarrollan sus habilidades de examen físico, profesionalismo y empatía con el paciente. Las rondas de mesa, por el contrario, son más efectivas para facilitar la educación médica organizada y se consideran apropiadas para los casos en que el paciente está gravemente enfermo o tiene problemas para dar su consentimiento. Parece factible realizar rondas en una mesa en la que se acomoden médicos, residentes y estudiantes de medicina para promover una discusión más detallada de su atención, lo que implica información confidencial sobre el paciente sin dificultades con el permiso o la privacidad del paciente. En ocasiones, el redondeo de mesas puede estar menos centrado en el paciente que el redondeo junto a la cama, ya que los pacientes no participan activamente en la conversación, lo que restringe el potencial del equipo de atención médica para ejecutar observaciones clínicas y brindar una atención más individualizada. La decisión de realizar rondas a pie de cama o de mesa debe depender, en última instancia, de las necesidades y preferencias del paciente, así como de las características particulares de cada centro sanitario. Los profesionales de la salud deben examinar, contrastar y analizar minuciosamente las distinciones entre el redondeo junto a la cama y el redondeo en la mesa y tratar de hacer que la estrategia general de redondeo sea más estructurada y organizada. Al considerar cuidadosamente factores como las necesidades de los estudiantes, las preferencias de los pacientes y los factores ambientales como el hacinamiento, el personal médico puede tomar decisiones bien informadas que prioricen la salud de sus pacientes y promuevan una atención de alta calidad centrada en el paciente. La revisión concluye que se requiere una combinación de rondas junto a la cama y en la mesa para obtener resultados óptimos en la atención al paciente y la educación médica. Los profesionales de la salud pueden contribuir a garantizar que sus pacientes reciban la atención más eficaz abordando las rondas clínicas de manera cuidadosa y utilizando prácticas basadas en la evidencia.

ACKNOWLEDGMENT

We would like to acknowledge the guidance of Nikita Garg, Children’s Hospital of Michigan, Detroit, USA.

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¿Todavía necesitamos médicos?

Matt Morgan. Matt Morgan es profesor clínico adjunto en la Universidad de Curtin (Australia), investigador principal honorario en la Universidad de Cardiff (Reino Unido), consultor en medicina intensiva en Cardiff y editor de BMJ On Examination. Pensamiento Crítico.

Artículo del British Medical Journal Of Medicine. 23 de Enero 2024

Los pacientes ahora pueden viajar a través de los sistemas de salud sin tener que conocer o necesitar un médico. Si la infección leve en el pie empeora a pesar del tratamiento tópico de un farmacéutico, es posible que consulte a una enfermera especialista de atención primaria. Después de ser remitidos al centro de evaluación rápida del hospital, son atendidos por un asistente médico, antes de ser operados por una enfermera quirúrgica asistida por un asistente de anestesia. Su sepsis postoperatoria es detectada por el equipo de cuidados intensivos, y un profesional de cuidados intensivos avanzados inserta una vía central para tratar su choque séptico. Sobreviven a su enfermedad crítica y son seguidos en la clínica por un psicólogo consultor, un fisioterapeuta consultor y una enfermera de seguimiento de cuidados críticos.

Todo lo cual plantea la pregunta: ¿realmente seguimos necesitando médicos?

La adquisición de conocimientos especializados solía ser costosa, vigilada y controlada de cerca. Los médicos en ciernes eran invitados a este redil sagrado si eran lo suficientemente inteligentes, lo suficientemente ricos o lo suficientemente conectados. Hoy en día, un clip de 10 segundos editado de forma inteligente en TikTok puede enseñar a millones de espectadores las causas de las discotecas. A medida que el conocimiento médico se ha vuelto de acceso abierto, los médicos se definen más por sus habilidades en exámenes especializados o procedimientos prácticos. Hoy en día, sin embargo, cuanto más experimentado es un médico, menos probable es que compita con un flebotomista de primer año en la extracción de sangre de ese paciente complicado, debido a una descalificación gradual en los procedimientos prácticos. Entonces, ¿qué queda? ¿Para qué sirven los médicos?

Superposición de necesidades

La «taskificación» de la medicina en eventos discretos, entregados a través de una multitud de roles, no solo ha aplanado la jerarquía, sino que ha saltado por encima de ella. Con esta deconstrucción viene el proteccionismo con respecto a los títulos y los reemplazos de roles, principalmente motivado por preocupaciones sobre la seguridad del paciente, pero con un poco de nepotismo. Muchas preocupaciones de seguridad son válidas, ya que la medicina es mucho más que una serie de tareas discretas.

La salud no se puede encontrar solo a partir de un análisis de sangre, un diagnóstico o un procedimiento. Aunque el «arte de la medicina» es una frase remanida usada en exceso, la medicina ciertamente no es una línea de fábrica, simplemente produce nuevas rodillas, mejora los niveles de hemoglobina glicosilada o elimina los cánceres. Hay ocasiones en las que una línea de producción es un modelo eficiente y preferido del que aprender: no quieres una inmersión profunda en tu historial médico de la infancia cuando necesitas que te extirpen una astilla o una catarata.

Pero la patología única y simple es rara. Toda la población está envejeciendo, con más comorbilidad, y nuestras necesidades de salud se solapan cada vez más. A veces es más fácil decir lo que un paciente no tiene que lo que sí tiene.

Así que, sí, necesitamos roles con un conocimiento profundo y bien fundamentado de los límites de la salud humana y la ciencia. Los especialistas con otros títulos podrían asumir estos roles, pero su formación, educación, experiencia y herramientas tendrían que alcanzar una amplitud y profundidad equivalentes a las de un título médico con tiempo de posgrado. Y así, al menos por ahora, a las personas con estos antecedentes se les llama médicos. No solo seguimos necesitando estos roles, sino que los necesitamos más que nunca. Ya ha comenzado un retorno al generalismo, reconociendo la vorágine moderna de las necesidades sanitarias.

El médico agudo, el cirujano traumatólogo y el intensivista son esencialmente generalistas en circunstancias específicas.

El papel del médico ha cambiado, por supuesto, y ojalá continúe así durante mucho tiempo. Ahora somos directores de una orquesta con una gama cada vez mayor de instrumentos antiguos y nuevos, tocados por personas de diferentes orígenes. El director lleva los sonidos al frente o los desvanece hacia atrás en los momentos adecuados para la música adecuada. Necesitan conocer el arreglo actual en detalle y, al mismo tiempo, extraer experiencia de otras orquestas, diferentes músicas e instrumentos que puedan haber tocado en el pasado. No pueden tocar todos los instrumentos de todas las orquestas, pero saben cómo suena cada uno y qué tan fuerte puede llegar. Aprecian las habilidades, el papel y la dedicación de cada persona que compone ese gran sonido de orquesta.

Es importante destacar que un conductor sabe cuándo arrancar y detenerse. Y cuando la canción termina, ya sea en una nota mayor o menor, todo el mundo sabe que la música vino de toda la orquesta. Pero sin la persona que sostiene el testigo, todo estaría fuera de tiempo.

Las tormentas económicas amenazan con dejar a la deriva la salud

Esta editorial que discurre sobre el problema del ajuste en el financiamiento social y de salud de las naciones postergadas por sobre endeudamiento y la crisis de financiarización que ya volque en otros posteos la semana anterior en este blog, que recomiendo que lean porque expresan lo que Indermit Gill economista jefe del Banco Mundial nos dice.

https://saludbydiaz.com/2024/01/17/la-financiarizacion-de-la-salud/. https://saludbydiaz.com/2024/01/17/los-sistemas-de-salud-publica-en-la-era-de-la-financiarizacion-lecciones-del-caso-frances/

¿Alguien está escuchando al economista jefe del Banco Mundial? Muchos países, dice Indermit Gill, están «en camino a la crisis». Los países más pobres están «encorsetados en una trampa» que amenaza con «obstruir el progreso en muchas prioridades globales».

«Sin una corrección importante del rumbo, la década de 2020 pasará a la historia como una década de oportunidades desperdiciadas».

La principal preocupación de Gill, como se describe en una serie de informes del Banco Mundial, es la paralización de la deuda, exacerbada por el aumento de las tasas de interés, que enfrentan muchos países de ingresos bajos y medianos.

A medida que los gobiernos luchan por pagar sus obligaciones de deuda, es probable que se reduzca drásticamente el gasto en servicios públicos, como la salud y la educación.

Los comentarios de Gill son una grave advertencia de las dificultades que se avecinan para la comunidad mundial de la salud. ¿Cómo deben responder los países?

En primer lugar, deben comprender la magnitud del problema. Las estadísticas son contundentes. La deuda está aumentando y superando el crecimiento económico en muchos países de ingresos bajos y medianos.

Según el Centro para el Desarrollo Global, los gobiernos de los países de ingresos bajos y medianos gastaron el 2,21% del producto interno bruto en salud en 2020, no mucho más que el 1,97% gastado en pagos de intereses. La asistencia para el desarrollo en materia de salud, de la que dependen muchos de los países más pobres, alcanzó niveles sin precedentes durante la COVID-19, hasta alcanzar unos 37.800 millones de dólares en 2021 y 2022.

Sin embargo, según el Banco Mundial, los países de ingresos bajos y medianos pagaron una cifra récord de 443.500 millones de dólares para pagar el servicio de sus deudas solo en 2022.

Se prevé que los reembolsos de la deuda aumenten un 10% para 2023–24, y casi un 40% para los países de bajo ingreso. Los más pobres son los más afectados.

En segundo lugar, deben entender que los recortes generalizados del gasto del sector público serían un paso en falso desastroso, tanto desde el punto de vista moral como económico. La inversión en salud es una inversión en las personas y, con ella, en el desarrollo, la prosperidad y la resiliencia y la seguridad de la sociedad. Un informe publicado en el Foro Económico Mundial concluye que abordar la brecha de salud de las mujeres podría impulsar la economía mundial en al menos 1 billón de dólares anuales para 2040. Ahora no es el momento de que los ministros de Finanzas dejen de lado la salud.

En tercer lugar, deben reconocer que los peligros para la salud derivados de una nueva era de austeridad van mucho más allá de los programas de salud. Como Terje Eikemo y sus colegas informan en The Lancet Public Health esta semana, la salud depende íntimamente de la educación. La cantidad de educación recibida muestra una relación dosis-respuesta con la mortalidad adulta por todas las causas. Cada año de educación adicional reduce el riesgo de mortalidad en un 1,9% de media, y hasta en un 2,9% para los grupos de edad más jóvenes. Los autores concluyen que su estudio «apoya los llamamientos a una mayor inversión en educación como una vía crucial para reducir las desigualdades mundiales en la mortalidad». En lugar de recortar los presupuestos del sector público, este es el momento de aumentar las inversiones en una amplia gama de programas sociales que protejan y promuevan la salud.

Sin embargo, muchos países tienen presupuestos limitados y los acreedores están llamando a la puerta. ¿Qué más pueden hacer? Hay medidas internas que pueden impulsar el gasto del sector público. Como se informa en un Informe Mundial, Tanzanía tiene una serie de opciones para financiar sus planes para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la tributación progresiva, la ampliación de la base impositiva y la introducción de gravámenes sobre los refrescos, el alcohol y los cigarrillos. Sin embargo, la mayoría de los países sometidos a presiones financieras recurren a políticas de ajuste de cinturón que hacen que las protecciones sociales se vean afectadas. 11 países que reúnen las condiciones para obtener préstamos de la Asociación Internacional de Fomento del Banco Mundial se encuentran en situación de sobreendeudamiento, y otros 28 corren un alto riesgo. Para los países en riesgo de impago, los rescates de las instituciones internacionales son conocidos por imponer estrictas condiciones de austeridad. El crecimiento económico puede reducir el riesgo de la deuda, por no hablar de aliviar la pobreza y apoyar el desarrollo. Pero, ¿cómo equilibran los gobiernos una agenda agresiva de crecimiento económico con un probable daño a los sistemas naturales que sustentan la salud planetaria y humana? Esta tensión aún no ha sido resuelta por completo por la comunidad sanitaria.

La respuesta internacional obvia es el alivio de la deuda. La Iniciativa Bridgetown es una propuesta de Mia Mottley, Primera Ministra de Barbados, para reformar el sistema financiero internacional. Mottley recomienda dar a los países apoyo inmediato de liquidez, reestructuración de la deuda a bajo interés, aumento drástico de los préstamos para el desarrollo e inversión verde del sector privado. También pidió una gobernanza financiera más representativa y equitativa y un sistema comercial más justo. Sus ideas se incorporarán a la Cumbre del Futuro de este año, que se celebrará en septiembre, y a la Conferencia sobre Financiación para el Desarrollo del año que viene. Sin embargo, la grave amenaza a la que se enfrentan los países no puede esperar a este cronograma pedestre. Con las guerras y las elecciones inminentes distrayendo a muchos líderes mundiales, las perspectivas de acción parecen sombrías.

Sin embargo, los países necesitan invertir en su población, y muchos necesitan alivio de la deuda para hacerlo de manera efectiva. Ignorar las advertencias de Gill corre el riesgo de tener consecuencias humanas devastadoras.

Miniatura de la figura fx1

Editorial: Cambios tectónicos en los sistemas de salud en Argentina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En el día de la fecha se produjo la remoción del Superintendente de servicios de Salud, que conocía de seguridad social, por otra persona que viene de haber trabajado en una obra social mixta OSDE con características de prepaga, ese fue el epicentro en superficie de las capas tectónicas, tal vez como respuesta a un paro o cese de actividades que se produjo en el día 24 de enero o a un acercamiento a los lideres de las principales obras sociales de la argentina, determino que personas influyentes queriendo ganar espacio de poder en salud, se apoderaron de un sector importantísimo la recaudación de los aportes y contribuciones de los seis millones de empleados formales. Esto deja al descubierto la pésima calidad institucional de la argentina. En el gobierno anterior todos los nombramientos que pasaban por el Veraz de Cristina Kirchner o Sergio Javier Massa. Ahora por Posse y Karina. Quienes eran para determinar por nosotros, quien les dio el poder de escribanía.

El hipocentro, lo que está debajo de la tierra, es quien se adueñará del negocio de la salud que es la verdadera energía liberada. Pero eso no es lo central en el claustro de una Cátedra que enseña Gestión estratégica. Sino saber donde y de que va la reforma, eso es lo que importa.

Se produjo un movimiento telúrico en el sistema de salud, dentro de un rango elevado en la escala de Richter, que genera temblor, desordenadamente, sin saber como se reacomodarán en el sistema de Salud. Nadie lo sabe, ni lo que lo están implementando conocen cual será la salida, se atacó la organización del sistema de obras sociales, el financiamiento, la asignación original por actividad laboral, por una libre elección que como está implementada lleva al descreme.

La destrucción de todo es más fácil, pero deja escombros, la reconstrucción tarda y los muertos se acumularán. Las oportunidades perdidas se multiplicarán. Lo difícil es construir instituciones.

¿Por la libre elección de la prepaga se tendrán mejores prestadores?. Pregunta de hipótesis.

Porqué.

Puede ser que esa condición electiva eleve la satisfacción por si sola. Pero no asegura resultados. Que prestadores distintos tiene el sistema y con más capacidad o capacidad para recepcionar esa demanda redistribuida. 

Nada será como lo hemos conocido y enseñado en los últimos treinta años. Siempre escribía que a la Argentina le faltaba Hegemonía clara de uno de los tres sectores público, social y privado. Ahora se definió para el de las entidades de medicina prepaga, el sector privado de la salud.

Bueno, por ello me pregunto si la libre elección podrá ofrecer soluciones o mejoras en los siguientes aspectos o la libre elección requiere que se desarrollen otros atributos indispensables.

Ya que existe una delgada línea entre elección y confusión en la atención sanitaria.

Los analistas de políticas sanitarias consideran que la elección entre planes de salud es una forma de generar competencia en un mercado en el cual los clientes, los compradores están aislados del costo de sus compras.

La premisa estaría centrada en que el que elige lo hace seleccionando planes que se adapten mejor a sus necesidades individuales, los consumidores informados obligarían a los integrantes de los planes de salud mejorar las prestaciones, contemplando otras dimensiones del plan como el precio de la prepaga por persona (el costo), la calidad, la conveniencia y la elección del proveedor. Las barreras administrativas, los tiempos para conseguir una cita o un turno médico, o estudios complementarios, los trámites burocráticos, poder concurrir a un especialista sin pasar por un médico de cabecera, es algo valorado también. Pueden ser elementos de peso. Pero pensando en función a la experiencia de haber trabajado en prepagas, en obras sociales, en prestadores, en planes de salud, hay cuestiones que planteo en esta editorial que la libre elección es condición necesaria, pero insuficiente.

INDICADORES DE ACCESOINDICADORES DE SATISFACCIÓN
Lugar conocido para recibir atenciónAtención calificada como buena en cuanto a las características hoteleras del prestador elegido
Médico tratante en el pal de saludComo el médico se preocupa por su atención
Atención especializada y de diagnóstico sin pasar por el médico de cabera.Que no tenga retrasos en la aprobación de un implante solicitado por un médico de la propia prepaga y ello acelere la autorización de la cirugía.
Tiempo de espera para obtener un turno por especialidadQue no tenga que pagar por cosas que le cubren parcialmente.
Que no le cobren adicionales.No encontrarse con reglas del plan no conocidas.
Que tenga historia clínica informatizada en todos los point of care.Informarse que no tiene cobertura solo cuando lo necesita.
Que no haya mucha gente en la sala de esperaQue nunca tenga cortes de servicios por atrasos en los pagos.
Que tenga la farmacia cerca de su casa y que posean en stock el medicamento que necesita. 
Tabla de elaboración propia de factores que constituyen indicadores de acceso y satisfacción.

Ahora en esta editorial me formularé algunas preguntas sobre si teniendo libre elección tendremos estas prestaciones con los «Libre elegidos»

  1. Tendremos por ello programas de salud personalizados para cada habitante,
  2. Con este modelo de libre elección se impulsa a prestadores calificados y acreditados en dar servicio integral, para las reformas de ese estilo, llevan un proceso de adecuación a los prestadores, a los responsables de la atención médica.
  3. Los servicios de salud le llegarán a todos los afiliados?, a todos los habitantes? o proliferarán mecanismos de managed care de selección favorable al riesgo y los que tengan más capacidad de pago.
  4. los afiliados cuentan con suficiente información de indicadores para elegir o lo hacen por las campañas mediáticas de quienes son las seis marcas más conocidas.
  5. disminuirán las listas de espera. tendrán mayor acceso a planes de prevención primaria o por ciclo de vida.
  6. Estarán todos nominalizados y existirá cobertura de alcance nacional.
  7. Serán seguros de salud totales o acumulación de seguros parciales de acuerdo a la capacidad de pago de la gente. Por ejemplo un programa solo para emergencia de ambulancia, otro para atención ambulatoria, otro para internación en algunas prestaciones, todo lo agudo y grave en el hospital.
  8. Se tendrán mejor accesibilidad a los medicamentos. A las nuevas tecnologías.
  9. A mejores hospitales públicos sin esperas o modernos, invertidos y renovados. Quién construirá salas de atención primaria u hospitalaria.
  10. Que dará las prestaciones que no son rentables.
  11. Cómo se vacunará a la gente. Especialmente a los niños con libertad.
  12. Tendremos historia clínica electrónica en cabeza de las personas propiedad de los pacientes o de la «libre elección».
  13. Quién atenderá a los niños que nazcan en hogares marginados y discapacitados.
  14. Quien atenderá a los pacientes graves con riesgo de vida
  15. Quién continuará con los costosos tratamientos de algunos pacientes si cambian hacia una prepaga y a que precio.
  16. Lo seguirán atendiendo los mismos médicos.
  17. Quien dirá que se concentre y en quién no. No existiendo un programa o plan de empresa para evaluar.
  18. Se les pagará mejora a los médicos y las enfermeras o seguirán cobrando el salario de hambre de hasta ahora.
  19. Se depurará la sobre oferta del sistema en forma canibalesca, de la sobrevida del más fuerte.
  20. tendrán las prepagas planes bajos para los no eligibles.
  21. disminuirá la lista de espera de las cirugías.
  22. se mejorará el diagnóstico precoz del cáncer
  23. se vacunará a los niños en mayor porcentaje que ahora.
  24. seguirán haciendo libre elección en las cartillas médicas.
  25. Aumentará o disminuirá el gasto de bolsillo.
  26. Habrá menos disparidades entre grupo de población.
  27. Será una libre elección del individuo o de la corporación empleadora que llega a un acuerdo corporativo con otra empresa privada.
  28. Bajarán los costos de la medicina prepaga.
  29. porqué no hay libre elección en las obras sociales de derechos especiales y de las fuerzas armadas. o en las obras sociales provinciales. No es que es tan fundamental la libre elección para mejorar la calidad de prestación del sistema.
  30. Se disminuirá la incidencia de la enfermedad cerebro vascular.
  31. Se aumentará el diagnóstico precoz del cáncer. La atención de las enfermedades crónicas o tendremos que agregar un programa de salud con condicionalidades acreditadoras a las empresas del seguro de salud.
  32. Los prepagos de la libre elección deberán cumplir el programa médico obligatorio o esto llevará una quita en los derechos de cobertura.
  33. La libre elección para los enfermos mejorará la atención de salud mental
  34. Le responderán cuando los «socios» los necesiten por necesidades.
  35. Esos prestadores le pagarán a los hospitales cuando tenga que atender a sus afiliados

La libre elección del seguro de salud trae satisfacción a los usuarios y a los propietarios de las prepagas, pero no es la solución de todos los males, si es lo único que se hará, faltarán las otras medidas que intenté detallar en algunas preguntas y en la elección de factores de satisfacción y acceso.

Los resultados de lo consultado en la bibliografía son contradictorios, porque existen otros factores que también influyen, como por ejemplo si antes de elegir el seguro que tenían asignado lo habían utilizado, o hicieron la elección por el conocimiento del producto o la marca.

Cuando interviene la incapacidad de afrontar el pago, Por los costos, por no poder pagar esa razón es ocultada por orgullo y el cambio es a un plan de menor valor, aunque la entrevista de salida diga o exprese quejas novedosas que justifiquen su caída de nivel de vida por otra causa.

También esa libre elección realizada por los gerentes de la empresa, es un «beneficio» que tiene por estar en relación de dependencia, y esto trae satisfacción. La obra social me la paga el trabajo y esto además genera afinidad por el empleo. La amplitud de los beneficios a veces no son tales.

Existen una decena de obras sociales que dar servicios tan buenos de salud como una de las seis prepagas de mayor renombre, pero esto no genera satisfacción porque se agrega un factor aspiracional.

El sistema de salud lucha contra un problema de agencia, según el cual la persona que genera el gasto (es decir como prestador o como paciente) no lo paga. Esa desconexión junto con el continuo aumento de los gastos, crea un punto de ruptura con el riesgo en la absorción de la cobertura, donde deberán ser recompensados aquellos que sean más eficientes, logren mejores resultados acreditados y no solo por tener hoteles de lujo como sanatorios, y contratar consultorios privados de médicos en zonas acomodadas de la capital. Que tengan prestadores que estén mejor posicionados en cuanto a la efectividad y la eficiencia de la atención, que puedan proporcionar herramientas asistenciales integrales resolutivas de calidad y herramientas tecnológicas para tomar decisiones óptimas con los pacientes.

El sistema tendría que pasar de ser un sistema impulsado por el financiamiento deficitario por aportes de los trabajadores y contribuciones de quienes los emplean, donde los gastos generan asimetrías en la prestación a otro impulsado en gran medida por el valor, que no lo observo por este camino, donde la gente se atenderá por su capacidad de pago más que por su necesidad.

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