Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para asegurar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes en este ámbito deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas para gestionar equipos, recursos y procesos de manera efectiva.
El documento aborda varios aspectos clave del liderazgo en sistemas de salud, incluyendo la importancia de la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio.Se destaca la necesidad de líderes que puedan adaptarse a entornos cambiantes y que estén comprometidos con la mejora continua de los servicios de salud.
Visión Estratégica
La visión estratégica es fundamental para guiar a las organizaciones de salud hacia el logro de sus objetivos a largo plazo. Los líderes deben ser capaces de articular una visión clara y convincente que inspire a sus equipos y alinee los esfuerzos de todos los miembros de la organización. Esta visión debe estar basada en un análisis profundo del entorno interno y externo, y debe ser flexible para adaptarse a los cambios y desafíos que puedan surgir.
Capacidad de Comunicación
La comunicación efectiva es otra habilidad crucial para los líderes en sistemas de salud. Los líderes deben ser capaces de transmitir información de manera clara y concisa, tanto a sus equipos como a otros stakeholders. Esto incluye la capacidad de escuchar activamente, proporcionar retroalimentación constructiva y fomentar un ambiente de comunicación abierta y honesta. La comunicación efectiva también es esencial para la gestión del cambio, ya que ayuda a reducir la incertidumbre y a aumentar la aceptación de nuevas iniciativas.
Toma de Decisiones Informadas
La toma de decisiones informadas es un proceso que implica la recopilación y el análisis de datos relevantes para tomar decisiones basadas en evidencia. Los líderes en sistemas de salud deben ser capaces de evaluar diferentes opciones, considerar los riesgos y beneficios, y tomar decisiones que maximicen el valor para los pacientes y la organización. Esto requiere una comprensión profunda de los sistemas de salud, así como habilidades analíticas y de pensamiento crítico.
Gestión del Cambio
La gestión del cambio es un aspecto esencial del liderazgo en sistemas de salud, ya que el sector está en constante evolución debido a factores como los avances tecnológicos, las políticas de salud y las expectativas de los pacientes. Los líderes deben ser capaces de planificar, implementar y evaluar cambios de manera efectiva, asegurando que los equipos estén preparados y comprometidos con las nuevas iniciativas. Esto incluye la capacidad de gestionar la resistencia al cambio y de mantener la moral y la motivación del equipo durante los períodos de transición.
Estilos de Liderazgo
Existen diferentes estilos de liderazgo y cómo estos pueden influir en la cultura organizacional y en los resultados de salud. El liderazgo transformacional, por ejemplo, se enfoca en inspirar y motivar a los empleados para alcanzar metas comunes, mientras que el liderazgo situacional se adapta a las necesidades específicas del equipo y del contexto. Otros estilos de liderazgo mencionados incluyen el liderazgo transaccionalliderazgo democrático, el liderazgo autocrático y el liderazgo laissez-faire, cada uno con sus propias ventajas y desventajas en diferentes situaciones.
Formación y Desarrollo de Líderes
La formación y el desarrollo continuo de los líderes en sistemas de salud es crucial para asegurar que estén preparados para enfrentar los desafíos actuales y futuros. La inversión en programas de capacitación y en el desarrollo de habilidades de liderazgo es esencial para preparar a los líderes para enfrentar los desafíos actuales y futuros en el sector salud. Esto incluye la participación en cursos de formación, talleres, mentorías y otras oportunidades de desarrollo profesional.
Conclusión
En resumen, el liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para garantizar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas, incluyendo la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio. La adaptación a entornos cambiantes y el compromiso con la mejora continua son fundamentales para enfrentar los desafíos del sector salud.
Los diferentes estilos de liderazgo, como el transformacional y el situacional, pueden influir significativamente en la cultura organizacional y en los resultados de salud. La formación y el desarrollo continuo de los líderes son cruciales para preparar a los líderes para los desafíos actuales y futuros. Los estudios de caso y ejemplos prácticos presentados en el documento ilustran cómo los principios teóricos se aplican en la práctica y cómo los líderes pueden influir positivamente en la calidad de los servicios de salud y en la satisfacción de los pacientes.
La líder además de reclutarlo, asignarle una responsabilidad en un servicio o un grupo de procesos, hay que darle empowerment, seguir su desempeño corregir los desvíos, realizar reuniones a medio camino, fijar metas realizables, darles la autoridad adecuada y controlar que sea justo con su equipo, que conozca la ubicación de la empresa en el sistema de salud.
En última instancia, el liderazgo efectivo en sistemas de salud no solo mejora la calidad de los servicios, sino que también contribuye a la creación de un entorno de trabajo positivo y motivador para los empleados. La inversión en el desarrollo de líderes es una inversión en el futuro de los sistemas de salud y en el bienestar de las comunidades que sirven.
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, una afección relacionada con al menos 20 enfermedades y que se prevé que le costará a la economía mundial 2,76 billones de dólares en PIB perdido para 2050. Los medicamentos GLP-1 se han convertido en un tratamiento innovador, con un crecimiento anual de las recetas del 38 por ciento entre 2022 y 2024 y se espera que las ventas alcancen los 100 mil millones de dólares para 2030.
A medida que estos tratamientos se elevan a la vanguardia de la atención pública, «la sociedad tiene dos posibles caminos hacia adelante«, escriben Drew Ungerman y Hemant Ahlawat de McKinsey. «Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control del peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos».
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, que es un factor de riesgo sustancial para al menos 20 enfermedades o afecciones que incluyen diabetes, afecciones cardiovasculares y trastornos de la salud cerebral. El McKinsey Health Institute (MHI) estima que la obesidad estará relacionada con la pérdida de 2,76 billones de dólares en producto interno bruto en 2050 debido a sus efectos en la participación en la fuerza laboral y la productividad.
El aumento de las GLP-1 está cambiando el debate sobre la obesidad de un problema intratable a una afección médica tratable, un cambio que está inspirando la inversión y la innovación en todas las industrias, incluidas la atención médica, la tecnología médica, la alimentación y el comercio minorista.
La sociedad tiene dos caminos posibles a seguir. Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control de peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos. MHI estima que el impacto en la salud de tomar el último camino puede ser de tres a cuatro veces mayor que el del primer camino y podría conducir a un aumento anual del PIB de 5,65 billones de dólares en 2050 (3 por ciento del PIB total).
Lograr la salud metabólica para todos requiere cinco cambios principales: (1) avanzar en la comprensión científica de la salud metabólica, (2) mejorar la transparencia a través de una mejor medición y seguimiento, (3) usar la tecnología para intervenciones personalizadas, (4) alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea más invertible, haciendo así que las opciones saludables sean más fáciles y asequibles, y (5) impulsar el cambio social a través de la educación y la participación comunitaria.
Como primer paso, MHI propone que la salud metabólica sea una prioridad elevada para enfatizar la prevención de enfermedades crónicas antes de que se arraiguen, permitiendo una mejor salud para todos y avanzando en las economías.
La obesidad generalizada se ha convertido en un importante problema de salud pública en los últimos 50 años, con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo. La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la demencia y la depresión. Sus causas fundamentales son complejas e interconectadas, incluidos los estilos de vida sedentarios, las dietas altas en calorías, la genética, las condiciones socioeconómicas y las influencias ambientales. Los impactos económicos y de salud de la obesidad son significativos. Es probable que se pierdan 6.500 millones de años de vida en todo el mundo debido a las muertes prematuras causadas por los efectos de la obesidad en la salud. La carga anual de morbilidad atribuible a la obesidad es de 132 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), comparable a la carga de todas las enfermedades respiratorias crónicas. Desde el punto de vista económico, podría vincularse a la pérdida de 2,76 billones de dólares del PIB cada año en 2050.
Los nuevos fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor GLP-1, ofrecen nuevas oportunidades, pero también muchas incertidumbres. Si bien los datos han demostrado que estos medicamentos pueden ser efectivos para ayudar a las personas a perder peso, persisten preguntas sobre la sostenibilidad a largo plazo, los beneficios más amplios, los efectos secundarios y los cambios de comportamiento asociados con estos medicamentos.
Este informe explora en primer lugar el tema de la obesidad, incluida su prevalencia, causas e impactos económicos y de salud, así como el papel emergente de los nuevos medicamentos para el control del peso. La «Sección 2: Impacto de las BPL-1 en todos los sectores» proporciona un análisis de los impactos potenciales de los nuevos medicamentos para el control de peso en diferentes industrias. La sección 3 desafía a las partes interesadas a pensar más allá de la obesidad, ampliando la lente a la salud metabólica para todos. Los responsables de la toma de decisiones se enfrentan a una elección entre el camino 1 (que se centra en el tratamiento de la obesidad sin abordar las causas fundamentales) y el camino 2 (que se centra en un enfoque holístico de la salud metabólica, incluida la prevención y el tratamiento).
Habilitar el camino 2 requerirá cambios en todas las industrias que incluyen los sistemas alimentarios, ambientales y sociales. Lograrlo exige inversión e innovación en cinco áreas clave: avanzar en la ciencia de la salud metabólica, mejorar la transparencia a través de una mejor medición, desarrollar tecnologías de apoyo, alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea invertible y empoderar a las comunidades de manera equitativa.
El McKinsey Health Institute invita a los líderes a considerar si vale la pena invertir y arriesgar el esfuerzo audaz y colectivo del camino 2 para lograr un futuro más saludable y equitativo para todos.
La aprobación de fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y los agonistas del receptor polipeptídico insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) ha ampliado el debate sobre la obesidad más allá de la salud pública, posicionándola como una prioridad económica, social y tecnológica clave.1 La obesidad es una de las mayores epidemias provocadas por el hombre en la historia. La obesidad generalizada a nivel poblacional ha sido un fenómeno relativamente reciente, emergiendo como un importante problema de salud pública durante los últimos 50 años. En 2022, se consideraba que una de cada ocho personas en todo el mundo tenía obesidad, con un total de 890 millones de adultos.2 La prevalencia mundial tiende al alza; Se ha duplicado con creces en los países de ingresos altos y se ha triplicado con creces en los países de ingresos medios desde 1990. Las tasas de obesidad están creciendo de manera desigual en todo el mundo, y los países de ingresos más bajos muestran las tasas de crecimiento más altas de la obesidad entre 2017 y 2022 (Gráfico 1).3 Además, la obesidad infantil y adolescente también está en aumento, y la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes se triplicó entre 1990 y 2021.4
Gráfico 1
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades el mismo acceso a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted. Por favor, envíenos un correo electrónico a: McKinsey_Website_Accessibility@mckinsey.com
Con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo, la población mundial tiene un exceso de 25 mil millones de kilogramos5 el equivalente a 700 veces las reservas de oro de los bancos centrales, 75 veces la masa del Empire State Building o cuatro veces la masa de la Gran Pirámide de Giza6 —como un lastre para la salud física, mental, social y espiritual futura.
Las causas de la obesidad son complejas y aún se están estudiando, pero los ensayos clínicos recientes con GLP-1 muestran resultados prometedores para la pérdida de peso, así como una reducción de los riesgos de eventos cardiovasculares graves7 o problemas renales8 en pacientes que viven con obesidad. La atención sin precedentes a la obesidad en todas las industrias invita a una pregunta amplia: ¿Son las tendencias globales al alza en la prevalencia de la obesidad tan inevitables como parecen y, de ser así, qué factores podrían cambiar eso?9
La obesidad es compleja y se asocia con otras afecciones y enfermedades
¿Qué tan relevante y útil es este artículo para ti?
La obesidad es una condición o enfermedad extraordinariamente compleja,10 con muchas causas y factores de riesgo interrelacionados. La afección se desarrolla a partir de una interacción de factores biológicos, ambientales, socioeconómicos, psicológicos y conductuales.11 Algunos factores pueden considerarse modificables, como la inactividad física, el uso de algunos medicamentos y la ingesta de alimentos/calorías. Sin embargo, muchos factores que contribuyen a la obesidad no son fácilmente modificables, incluida la predisposición genética y los factores socioeconómicos y ambientales que afectan la disponibilidad y la calidad o el tipo de alimento.12 Algunas investigaciones destacan que la salud materna desempeña un papel fundamental en la determinación del riesgo de obesidad más adelante en la vida. La mala nutrición materna o la obesidad pueden programar la disfunción metabólica en la descendencia a través de mecanismos epigenéticos, influyendo en la susceptibilidad de por vida a la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.13 La obesidad a menudo, y de manera inexacta, se ha considerado el resultado de elecciones de vida individuales. Esta caracterización estrecha es perjudicial e impide el tratamiento eficaz de la afección. Las personas de todos los orígenes y estados de salud pueden experimentar obesidad, impulsada por una combinación única de factores. Si bien una nueva clase de medicamentos puede hacer que la afección sea más tratable, estos medicamentos no son panaceas que funcionen para todas las personas. Deben usarse en combinación con otras intervenciones para cambiar eficazmente las tasas de obesidad.
La obesidad tiene impactos en la salud física de un individuo a través de múltiples sistemas de órganos y es un factor de riesgo conocido para al menos 20 enfermedades o afecciones.14 Índice de masa corporal (IMC) elevado15 se asoció con un estimado de 3,7 millones de muertes por enfermedades no transmisibles (ENT) en todo el mundo en 2021,16 dos tercios de los cuales se debieron a enfermedades cardiovasculares.17 El IMC alto también es un factor de riesgo modificable importante para el cáncer,18 Y aumenta sustancialmente la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2.19 La investigación clínica en curso está explorando la relación entre la obesidad y la salud del cerebro (afecciones mentales y neurológicas) y la salud de las mujeres.20 En particular, la obesidad afecta a hombres y mujeres de manera diferente, con variaciones en la distribución de la grasa, las consecuencias metabólicas y las respuestas al tratamiento. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener mayores riesgos relacionados con la obesidad para afecciones como la diabetes tipo 221 y enfermedades cardiovasculares,22 mientras que los hombres pueden experimentar una mayor acumulación de grasa visceral, lo que está relacionado con un mayor riesgo de mortalidad.23 Se necesita más investigación para comprender cómo los impactos de la obesidad pueden diferir en otros factores individuales que pueden incluir el género, la genética o la edad.Compartir
Terminología
La obesidad también puede afectar la salud mental, social y espiritual de un individuo, ya que a menudo conduce al estigma y la discriminación en muchas culturas. La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo una «elección», en la que las personas «carecen de control» con el consumo de alimentos o son «demasiado perezosas» para hacer ejercicio. Los estudios han demostrado que las personas con obesidad son discriminadas tanto en el ámbito sanitario como en el laboral, con efectos tangibles. Las personas con obesidad son más propensas a recibir atención de menor calidad que las personas sin obesidad, debido a las fuertes percepciones negativas de los proveedores.24 Esto hace que las personas con obesidad sean menos propensas a buscar atención y menos propensas a confiar y adherirse a la atención que reciben.25 La discriminación en el lugar de trabajo se manifiesta en que las personas con obesidad tienen menos probabilidades de ser contratadas y ascendidas.26 lo que a su vez puede afectar su estatus socioeconómico. A su vez, el estrés resultante del estigma y la discriminación puede aumentar aún más el riesgo de obesidad de una persona, reforzando el ciclo27 (Gráfico 2).
Gráfico 2
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades el mismo acceso a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted. Por favor, envíenos un correo electrónico a: McKinsey_Website_Accessibility@mckinsey.com
La carga de morbilidad de la obesidad en las personas con esta enfermedad y en la sociedad en general es sustancial. Un adulto típico que vive con obesidad hoy en día puede esperar vivir aproximadamente 35 años con la afección.28 además de las comorbilidades comunes. En total, más de 132 millones de AVAD anuales son atribuibles a un IMC elevado, equivalente a la carga anual de todas las enfermedades respiratorias crónicas (108 millones de AVAD)29 y aproximadamente la mitad de la carga anual de todos los cánceres (252 millones de AVAD) 30 (Gráfico 3). Para contextualizar, esto equivale a tres veces la carga estimada de AVAD de la pandemia mundial de COVID-19 (43 millones de AVAD entre enero de 2020 y abril de 2021).31 Si se eliminara la obesidad como problema de salud pública mundial, se podrían ganar 6.500 millones de años de vida adicionales en todo el mundo.32
Gráfico 3
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades el mismo acceso a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted. Por favor, envíenos un correo electrónico a: McKinsey_Website_Accessibility@mckinsey.com
A nivel individual, la obesidad moderada puede reducir la esperanza de vida en unos tres años, mientras que la obesidad grave puede reducir la esperanza de vida en unos diez años.33 A modo de comparación, fumar cigarrillos reduce la esperanza de vida de siete a 10 años.34
Más allá del impacto en la calidad de vida y la carga de enfermedad, la obesidad también tiene un impacto económico. Abordar la carga de las enfermedades relacionadas con la obesidad podría generar un impacto estimado en el PIB de 2,76 billones de dólares cada año en todo el mundo en 2050.35 aproximadamente equivalente al PIB actual de Suiza o Polonia, impulsado principalmente por una mayor participación en la fuerza laboral y productividad.
Los datos muestran que los nuevos medicamentos para el control de peso son efectivos, pero muchos aspectos necesitan aclararse a través de investigaciones adicionales
Los GLP-1 son una clase de medicamentos que se desarrollaron originalmente para la diabetes tipo 2 y ahora han demostrado su eficacia en ensayos clínicos para ayudar a las personas que viven con obesidad a perder peso. Si bien la efectividad varía, las personas generalmente han experimentado una pérdida de peso de más del 10 por ciento, y algunas han perdido más del 20 por ciento de su peso inicial.36
Los medicamentos GLP-1 imitan la acción de la hormona natural GLP-1, que se produce en el intestino en respuesta a la alimentación. El GLP-1 normalmente funciona para ralentizar el vaciado gástrico, aumentar la producción de insulina y aumentar la saciedad, es decir, la sensación de saciedad (para más detalles, ver recuadro «Más información sobre los fármacos GLP-1»).37 Por lo tanto, el GLP-1 y los medicamentos que imitan el efecto del GLP-1 en el cuerpo aumentan la sensación de saciedad y ralentizan el procesamiento de los alimentos, lo que contribuye a la pérdida de peso.
Más información sobre los medicamentos GLP-1
A partir de mediados de la década de 2000, las propiedades estimulantes de la insulina de los medicamentos GLP-1, incluidas marcas como Byetta (exenatida), Victoza (liraglutida), Ozempic (semaglutida) y Mounjaro (tirzepatida), llevaron a su aprobación para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Más recientemente, los medicamentos GLP-1 también han sido aprobados para la pérdida de peso. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso, incluidas las marcas Saxenda, Wegovy y Zepbound, utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos para el control de la diabetes, con algunos en diferentes dosis.38 Si bien son efectivos para la pérdida de peso, los medicamentos GLP-1 pueden tener múltiples efectos adversos, incluidas náuseas y mareos intensos, que han resultado en que algunas personas no puedan continuar el tratamiento.39 Además, la rápida pérdida de peso puede estar asociada a otras consecuencias físicas, como la pérdida de masa muscular.40
A partir de febrero de 2025, el número de medicamentos GLP-1 ha aumentado, con 11 en el mercado para la diabetes y la pérdida de peso combinados y más de 40 en desarrollo.41 Si bien solo Wegovy (semaglutida), Saxenda (liraglutida) y Zepbound (tirzepatida) han sido aprobados para la pérdida de peso, la entrada de múltiples medicamentos nuevos, particularmente versiones genéricas, y nuevos modos de administración allanarán el camino hacia un panorama de tratamiento en rápido crecimiento (Gráfico 4).
Gráfico 4
Los fármacos GLP-1 siguen siendo una clase de fármaco relativamente nueva, especialmente cuando se utilizan para perder peso, por lo que aún están surgiendo pruebas sobre la eficacia a largo plazo, los efectos secundarios y los efectos secundarios. También sigue evolucionando nuestra comprensión de los posibles impactos de los fármacos GLP-1 en otros sistemas corporales o para el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales). Se necesitarán más investigaciones para aclarar los verdaderos impactos y riesgos a largo plazo de las BPL-1. Además, las cuestiones de acceso y equidad son consideraciones importantes que afectarán su posible adopción y los impactos en la salud a nivel poblacional.
Esta sección explora la relevancia de la obesidad y los posibles impactos de las BPL-1 en los grupos de interés clave: individuos, compañías farmacéuticas, proveedores de atención médica primaria y secundaria, empresas de tecnología médica, pagadores, empleadores, empresas de bienestar y empresas de alimentos y consumidores. La obesidad y sus efectos en la salud, así como la creciente adopción de las BPL-1, son muy relevantes para cada grupo de partes interesadas. El impacto potencial de las BPL-1 se basa en el análisis de los escenarios de consenso actuales para la adopción y la eficacia de las BPL-1 por parte de los principales analistas financieros de los principales bancos (véase el recuadro «Cálculo del impacto de las partes interesadas»).44
Muchas industrias se ven afectadas por la obesidad, sus causas o sus consecuencias (Tabla 1). Todos los directores ejecutivos o líderes del sector público deben considerar las implicaciones de los nuevos medicamentos para el control de peso en su negocio y carteras.
Es probable que los nuevos tratamientos para la obesidad, como los GLP-1, afecten a diversas partes interesadas.
Participantes
Relevancia de la obesidad
Impacto potencial de las BPL-1
Individuos
~890 millones de personas en todo el mundo viven con obesidad
Remodelar la obesidad como una afección tratable, con un impacto exacto influenciado por los efectos secundarios y el acceso
Empresas farmacéuticas
Los GLP-1 pueden renovar el enfoque en las enfermedades de grandes poblaciones, incluidos los medicamentos cardiovasculares
Importante potencial de mercado (por ejemplo, 25 millones-50 millones de usuarios en EE. UU. para 2030); revitalizar la investigación y el desarrollo de enfermedades de grandes poblaciones
Proveedores de atención primaria
Las afecciones relacionadas con el peso representan el 30% del tiempo que se pasa en las visitas de atención primaria en los EE. UU
Aumento a corto plazo de la demanda de atención de la obesidad; Reducción a largo plazo de la carga de enfermedades relacionadas con la obesidad
Proveedores de atención secundaria
Alta demanda de atención secundaria relacionada con la obesidad (p. ej., los pacientes que viven con obesidad representan el 60% de todas las artroplastias de rodilla y cadera)
Disminución de los procedimientos relacionados con la obesidad (p. ej., 26% en la cirugía bariátrica), con un aumento temporal de la elegibilidad para otros procedimientos debido a la reducción de los riesgos
Empresas de tecnología médica
Alta demanda de dispositivos relacionados con la obesidad (p. ej., el 20% de las personas que viven con obesidad tienen apnea del sueño, lo que impulsa la demanda de máquinas CPAP)
Menor demanda de productos relacionados con la obesidad (p. ej., disminución proyectada del 4% en la utilización de CPAP); Aumento de la demanda de dispositivos de monitoreo
Pagadores
Los pagadores se enfrentan a una pesada carga: Los costos de atención médica en EE. UU. son un 41% más altos para las personas que viven con obesidad
Aumento a corto plazo de los costes de GLP-1 frente a los ahorros a largo plazo relacionados con la obesidad
Empleadores
Pérdida potencial anual del PIB de 2,76 billones de dólares por la pérdida de productividad impulsada por la obesidad en 2050
Carga de costos para los empleadores (por ejemplo, el gobierno de Carolina del Norte proyectó $102 millones por año en cobertura), pero podría aumentar la retención y la productividad.
Industria del bienestar
El control de peso impulsa más del 30% del mercado del bienestar (por ejemplo, entrenamiento físico y dispositivos portátiles)
Aumento de la demanda de soluciones complementarias de GLP-1 (p. ej., comidas ricas en nutrientes y entrenamiento de fuerza)
Empresas alimentarias y de consumo
Influencia bidireccional entre la obesidad y las preferencias de los consumidores
Reducción estimada del 3% en las ventas de alimentos ricos en calorías, lo que impulsa el crecimiento de opciones más saludables y productos de estilo de vida
Nota introductoria del BlogCarlos Alberto Díaz: Sin interferir en la lectura de este artículo debemos introducirnos en que está pasando en argentina, para un Ca del Cérvix por VPH tenemos la prevención en alcance de prescripción y en el calendario de vacunación, pero los problemas de indicación, acceso y aplicación, vemos en el cuadro siguiente como en todos los países de américa latina ha disminuido la cantidad de aplicación de vacunas en la población desde 2019 hasta 2021.
La mortalidad en Argentina no ha disminuido, afirmando que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. La pandemia de COVID-19 tuvo un gran impacto en las comunidades, interrumpiendo muchos servicios esenciales de salud, incluyendo la prestación de servicios de vacunación rutinaria, lo que expuso la fragilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Sin embargo, en la era pospandémica, debemos analizar críticamente todos los aspectos que podemos mejorar para acercarnos al objetivo de eliminar el VPH como causa de cáncer de útero.
El avance en la vacunación contra el VPH ha sido evidente en América Latina a través de los años, colocando a esta región al nivel de aquellas con experiencias exitosas, como Australia o Europa. Pero A pesar del progreso en la introducción de la vacuna contra el VPH, la baja cobertura representa un desafío para la región de América Latina y el Caribe, donde se requieren campañas de comunicación y concientización para mejorar el éxito de los programas de inmunización. El cáncer cervicouterino requiere, además de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
En relación con el cáncer cervicouterino se contabilizaron 2.222 defunciones (corregidas) lo que representó una tasa bruta de 9,4 defunciones cada 100.000 mujeres. Este número debiera disminuir a la mitad. Como se observa en la Tabla 7, a partir de los 25 años se registra un aumento de las defunciones con tasas que alcanzan valores de 18,2 cada 100.00 mujeres a partir de los 40 años, alcanzando los valores más altos en mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres). Esto claramente resignifica los controles y los abordajes en Ginecología.
Tabla 7. Defunciones por cáncer de cervicouterino y tasas específicas de mortalidad (TEM) por 100.000 mujeres según grupo etario. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Respecto de la tendencia de la mortalidad, el comportamiento de la mortalidad por cáncer cervicouterino a lo largo del período 2002-2021 mostró un aumento sostenido a una velocidad de 0,2% anual, el cual no resultó significativo (Gráfico 9).
Gráfico 9: Tendencia y porcentaje de cambio estimado anual en la mortalidad por cáncer cervicouterino. Tasas ajustadas por edad según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 2002-2022.
Estadísticamente significativo (p<0,005). *Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La distribución de la mortalidad según quintiles a nivel país se observa en la Figura 3. Las provincias de Misiones y Formosa se encontraron en el quintil más alto de mortalidad por cáncer cervicouterino (TAE: entre 14,7 – 17,3). Por otro lado, en el quintil más bajo se ubicaron las jurisdicciones de La Rioja, Mendoza, CABA, Córdoba, Entre Ríos y San Cruz, (TAE: 4,4 – 7,0 defunciones cada 100.000 mujeres) (Figura 3).
Figura 3: Mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres agrupadas en quintiles de mortalidad. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La TAE de mortalidad por cáncer cervicouterino para Argentina durante el 2022 fue de 7,5 defunciones por 100.000 mujeres. La distribución de las tasas según provincia de residencia mostró importantes desigualdades. Como se observa en el Gráfico 10, la mayor mortalidad se registró en Formosa (17,3/100.000 mujeres), seguida de la provincia de Misiones (15,0/100.000) y Chaco (13,1/100.000). Por otro lado, las jurisdicciones que presentaron las menores tasas ajustadas fueron CABA (4,4/100.000 mujeres), Tierra del Fuego (4,8/100.000) y Santa Cruz (4,9/100.000).
Gráfico 10: Mortalidad por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Dra. Lauri E. Markowitz y Dra. Elizabeth R. Unger .
Publicado el 10 de mayo de 2023 N Engl J Med 2023 ; 388 : 1790 – 1798 VOL. 388 NÚM. 19
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores. Una mujer de 24 años recibe atención médica de rutina. No ha recibido ninguna vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Inició su vida sexual a los 18 años y ha tenido tres parejas sexuales masculinas. ¿Qué recomendaría con respecto a la vacunación contra el VPH?
El problema clínico
La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más común en los Estados Unidos.1 La infección ocurre en el tejido epitelial y la transmisión generalmente se produce mediante contacto sexual.
La mayoría de las infecciones por VPH pasan desapercibidas; más del 90 % de las nuevas infecciones desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años. La infección persistente con algunos tipos de VPH puede progresar con el paso de los años a cáncer de cuello uterino, así como a otros cánceres anogenitales, como el cáncer de vagina, vulva, pene y ano, y al cáncer de orofaringe.<sup> 2</sup> La historia natural de la infección cervical por VPH ha sido bien descrita ( Figura 1 ). La primera infección por VPH suele ocurrir alrededor de la edad en que comienzan las relaciones sexuales, y los pre-cánceres cervicales se detectan más tarde, dependiendo de la edad de la paciente en el cribado de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino suele diagnosticarse décadas después de la infección.<sup>3</sup>
Figura 1
Historia natural de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y progresión al cáncer de cuello uterino.
Puntos clínicos clave
Vacunación contra el virus del papiloma humano
•El virus del papiloma humano (VPH) es un virus común de transmisión sexual. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años, pero la infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, pene, ano u orofaringe.•
Entre los tipos de VPH oncogénicos, el VPH16 es el que tiene más probabilidades de progresar a cáncer y causa la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH en mujeres y hombres.
•Las vacunas contra el VPH se dirigen a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH.En ensayos clínicos, las vacunas mostraron una alta eficacia en la prevención de precánceres atribuibles a los tipos de VPH. La protección tras la vacunación es duradera.•
En Estados Unidos, se recomienda la vacunación sistemática contra el VPH a los 11 o 12 años; la vacunación puede iniciarse a los 9 años.
Se recomienda la vacunación hasta los 26 años para las personas no vacunadas previamente.
Se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas sobre la vacunación para algunas personas de 27 a 45 años.
•Se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino, de acuerdo con las pautas establecidas, independientemente del historial de vacunación contra el VPH.
Se han identificado más de 200 tipos diferentes de VPH, incluyendo aproximadamente 40 que infectan el epitelio mucoso. ≥ 12 tipos se han definido como oncogénicos (o de alto riesgo) y entre 8 y 12 como probablemente o posiblemente oncogénicos. El tipo VPH16 presenta el mayor riesgo de progresión a cáncer.
Casi todos los cánceres de cuello uterino son atribuibles al VPH. A nivel mundial, los VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino y de un porcentaje aún mayor de otros cánceres atribuibles al VPH (es decir, aquellos probablemente causados por el VPH).2Los VPH 6 y 11, que no se clasifican como oncogénicos, causan casi todos los casos de verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 5En Estados Unidos, se estima que 42 millones de personas están infectadas con un tipo de VPH genital causante de enfermedades, y aproximadamente 13 millones de personas contraen la infección cada año. 1 Los datos de los registros de cáncer de EE. UU. se utilizan para determinar la cantidad anual de cánceres asociados al VPH, que se definen como cánceres epiteliales primarios en sitios anogenital y orofaríngeo. Las estimaciones de cánceres atribuibles al VPH provienen de estudios que detectan y tipifican el virus en tejido canceroso. 6 Se estima que se produjeron 37 300 nuevos casos de cánceres atribuibles al VPH anualmente durante el período 2015-2019 en Estados Unidos ( Tabla 1 ).Tabla 1
Cánceres asociados y atribuidos a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en los Estados Unidos, 2015-2019.
En los Estados Unidos, los cánceres más comunes atribuibles al VPH son los cánceres de cuello uterino (aproximadamente 11.100 casos por año) y los cánceres orofaríngeos (aproximadamente 14.800 casos por año, la mayoría de los cuales ocurren en hombres).
La incidencia del cáncer de cuello uterino ha disminuido en Estados Unidos durante las últimas décadas gracias a la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas durante las pruebas de detección y el seguimiento, mientras que la incidencia del cáncer de orofaringe ha aumentado. 8 En Estados Unidos, existen disparidades étnicas y raciales en los cánceres asociados al VPH que varían según el tipo de cáncer. Por ejemplo, las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas entre las mujeres negras e hispanas, mientras que las de cáncer de orofaringe son más altas entre los hombres blancos.
A nivel mundial, se estima que 690.000 cánceres son atribuibles al VPH cada año, siendo el cáncer de cuello uterino el más común.
9La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y las muertes relacionadas se producen en países de ingresos bajos y medios, donde la detección del cáncer de cuello uterino no está ampliamente disponible.
Las vacunas profilácticas contra el VPH altamente eficaces pueden prevenir la infección por este virus y reducir la carga de morbilidad.
Estrategias y evidencia
Presentación clínica
La infección por VPH suele ser asintomática. No existe tratamiento para la infección asintomática por VPH; el tratamiento se dirige a las afecciones asociadas al VPH. 10Las verrugas anogenitales, que aparecen como crecimientos planos, papulares o similares a una coliflor, generalmente se diagnostican con base en la inspección clínica. La papilomatosis respiratoria recurrente, una afección poco común, generalmente se manifiesta como ronquera y estridor y requiere derivación a un otorrinolaringólogo. La mayoría de las infecciones genitales por VPH se diagnostican con base en la prueba del VPH como parte del cribado del cáncer de cuello uterino. Varias organizaciones profesionales proporcionan pautas sobre el cribado del cáncer de cuello uterino con pruebas citológicas, pruebas del VPH o una combinación de estas. 11 La discusión detallada de los métodos de cribado está más allá del alcance de este artículo. Existe consenso en que el cribado no debe comenzar antes de los 21 años de edad; algunos grupos sugieren retrasarlo hasta los 25 años de edad. Actualmente, el cribado rutinario de cánceres asociados al VPH mediante citología o pruebas de VPH se recomienda solo para el cáncer de cuello uterino debido a la frecuencia de precáncer y cáncer de cuello uterino, y a la disponibilidad de tratamiento para este. Un ensayo reciente sobre el tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado podría impulsar cambios en el cribado del cáncer anal en algunas poblaciones. 12
Vacunas y eficacia de las vacunas
Las vacunas contra el VPH se basan en partículas similares al virus, que se autoensamblan espontáneamente a partir de pentámeros de la proteína principal de la cápside L1 del VPH.
Las dos primeras vacunas autorizadas fueron una vacuna tetravalente (Gardasil [Merck], autorizada en 2006), compuesta por partículas similares a los virus VPH16, VPH18, VPH6 y VPH11, y una vacuna bivalente (Cervarix [GlaxoSmithKline Biologicals], autorizada en 2009), compuesta por partículas similares a los virus VPH16 y VPH18. El fabricante de la vacuna tetravalente desarrolló posteriormente una vacuna nonavalente (Gardasil 9, autorizada en 2014), que contiene partículas similares a los virus de cinco tipos oncogénicos adicionales: VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58. Los tipos de VPH que se previenen con la vacuna nonavalente representan aproximadamente el 90 % de los cánceres atribuibles al VPH en todo el mundo.<sup> 2</sup> Se han desarrollado otras vacunas contra el VPH, pero no están autorizadas en Estados Unidos.<sup> 13</sup>
Los ensayos internacionales, aleatorizados y controlados que incluyeron adolescentes mujeres y mujeres de 15 a 26 años de edad han demostrado una eficacia de la vacuna de al menos el 96% para la prevención de precánceres cervicales (neoplasia intraepitelial cervical grado ≥2 o adenocarcinoma in situ) debido a los tipos de VPH objetivo de la vacuna en poblaciones por protocolo: mujeres que no tenían evidencia de infección o exposición a un tipo de VPH dado en el momento de la vacunación y que habían recibido las tres dosis de la vacuna. 14-16 Los ensayos de la vacuna tetravalente mostraron una eficacia del 100% para la prevención de verrugas anogenitales. 14 El anticuerpo específico del tipo de VPH se desarrolló en casi todos los receptores de la vacuna, y los títulos fueron sustancialmente más altos que después de la infección natural. Los estudios de inmunogenicidad que incluyeron niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad mostraron títulos de anticuerpos después de la vacunación que no fueron inferiores y sí más altos que los de las mujeres en los ensayos de eficacia; Estos hallazgos llevaron a la autorización de vacunas contra el VPH para su uso en el grupo de edad más joven. 17También se han llevado a cabo ensayos sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH en hombres, incluido un ensayo controlado aleatorizado de una vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de lesiones genitales externas, un subestudio que evalúa la prevención de precánceres anales y varios ensayos para evaluar la inmunogenicidad inducida por las vacunas tetravalentes y nonavalentes contra el VPH. 18-20
En el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres, la eficacia de la vacuna para la prevención de lesiones relacionadas con el tipo de vacuna fue del 90,4 % en la población por protocolo. 18Un ensayo aleatorizado que comparó la vacuna 9-valente con la vacuna tetravalente en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años de edad mostró que la vacunación contra el VPH 9-valente resultó en niveles no inferiores de anticuerpos contra el VPH6, VPH11, VPH16 y VPH18 y en una eficacia del 96,7% contra los cinco tipos adicionales en la vacuna 9-valente.
21La aprobación de la vacuna 9-valente por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2018 para personas de hasta 45 años de edad se basó en un ensayo de la eficacia de la vacuna tetravalente en mujeres de 24 a 45 años de edad que mostró eficacias del 84,7% en la población por protocolo y del 41,6% en la población por intención de tratar para la prevención de un punto final combinado de infección persistente, neoplasia intraepitelial cervical o lesiones genitales externas, así como en datos de inmunogenicidad de varios ensayos.
22,23 La menor eficacia en la población con intención de tratar, un resultado que se ha observado en todos los ensayos de vacunas contra el VPH en personas con experiencia sexual, se atribuyó a la exposición previa a uno o más tipos de vacunas contra el VPH.
No hay evidencia proveniente de ensayos clínicos de que la vacunación pueda prevenir la progresión de una infección preexistente a enfermedad o pueda promover la eliminación de una infección o enfermedad ya presente en el momento de la vacunación. 14Los estudios han demostrado una protección duradera tras la vacunación. No se detectó disminución de la protección en el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH, en el que se hizo un seguimiento de las mujeres durante 5 años.
24Entre 2121 mujeres de países nórdicos vacunadas en ensayos previos a la autorización, no se registraron casos de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 o al VPH18 durante al menos 12 años de seguimiento. 25 También se ha informado de protección a largo plazo en mujeres tras la vacunación con 9 valentes. 26 En los hombres, la vacunación tetravalente contra el VPH proporcionó protección a largo plazo en un ensayo de hasta 10 años de seguimiento. 27 La vacunación produce títulos de anticuerpos más altos que la infección natural. Los títulos de anticuerpos disminuyen inicialmente tras la vacunación, pero se estabilizan después de aproximadamente 2 años. 14 No se ha identificado un título mínimo de anticuerpos protectores. Las vacunas contra el VPH se autorizaron inicialmente como una serie de tres dosis; sin embargo, su alta eficacia duradera estimuló el interés en el uso de menos dosis.<sup> 28</sup> Datos posteriores respaldaron el uso de una serie de dos dosis en niños y adolescentes de 9 a 14 años. Por ejemplo, en un ensayo con una vacuna contra el VPH nonavalente, la media geométrica de los títulos de anticuerpos tras la administración de dos dosis (con un intervalo de 6 o 12 meses) en niñas y niños de 9 a 14 años fue no inferior y significativamente superior a la obtenida tras la administración de tres dosis (la segunda y la tercera dosis se administraron 2 y 6 meses después de la primera, respectivamente) en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años; más del 98 % de quienes recibieron las dos dosis presentaron seroconversión a los nueve tipos de VPH.<sup> 29</sup>Los datos sobre la vacunación de dosis única se obtuvieron inicialmente de análisis post hoc de ensayos de vacunas de tres dosis en los que no todas las mujeres completaron la pauta de vacunación. Las mujeres que recibieron una dosis presentaron títulos de anticuerpos más bajos que las que recibieron más dosis, pero los anticuerpos y la protección contra los tipos de VPH específicos de la vacuna persistieron durante 10 años o más de seguimiento.<sup>
30-32</sup> Dos ensayos controlados aleatorizados recientes incluyeron un grupo de dosis única. <sup>33,34</sup> Un ensayo mostró tasas de seroconversión tras una dosis de vacuna bivalente o nonavalente que no fueron inferiores a las observadas tras dos o tres dosis. <sup>34</sup> En el otro ensayo, la eficacia tanto de la vacuna nonavalente de dosis única como de la vacuna bivalente de dosis única fue del 97,5 % para la prevención de la infección persistente por VPH-16 y VPH-18 durante 18 meses de seguimiento. <sup>33 </sup>
Seguridad de las vacunas
Los datos de seguridad sobre las vacunas contra el VPH, obtenidos en ensayos clínicos previos a su autorización y tras más de 15 años de seguimiento posterior a la misma, proporcionan evidencia exhaustiva y alentadora sobre su seguridad. Hasta 2021, se habían distribuido más de 135 millones de dosis de la vacuna contra el VPH en Estados Unidos. Los primeros datos de seguimiento de seguridad mostraron que pueden presentarse episodios sincopales después de la vacunación contra el VPH, al igual que después de otras vacunas en adolescentes; se recomendó que los adolescentes permanecieran sentados al momento de la vacunación y que se les observara después de la misma. Los sistemas estadounidenses de seguimiento de la seguridad de las vacunas, así como las evaluaciones especiales 35 y los estudios posteriores a la autorización en otros países, no han confirmado otras señales de seguridad, aparte de reacciones alérgicas poco frecuentes. Las evaluaciones poblacionales a gran escala sobre seguridad general, mortalidad, enfermedades autoinmunes y enfermedades neurológicas no han mostrado problemas de seguridad. 36,37
Programa de vacunación contra el VPH en Estados Unidos
Desde 2006, se recomienda la vacunación rutinaria contra el VPH para niñas de 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad. Los niños se incluyeron en el programa de vacunación en 2011. También se recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación). Idealmente, la vacunación debería ocurrir antes del inicio de la actividad sexual. En 2019, se recomendó la toma de decisiones clínicas compartidas para personas de 27 a 45 años de edad, después de que la FDA expandiera la indicación de edad para la vacuna nonavalente (
Tabla 2 ). Aunque tres vacunas contra el VPH están autorizadas en los Estados Unidos, casi toda la vacuna utilizada hasta 2015 fue la vacuna tetravalente contra el VPH.
38 Desde finales de 2016, solo la vacuna nonavalente contra el VPH se ha comercializado en los Estados Unidos.Tabla 2
Recomendaciones para la vacunación contra el VPH en Estados Unidos.
La cobertura de la vacunación contra el VPH ha aumentado gradualmente, pero sigue siendo inferior a la cobertura de aproximadamente el 90% que se ha logrado con otras vacunas recomendadas para adolescentes.
39 La cobertura se monitorea entre los adolescentes de 13 a 17 años de edad mediante la Encuesta Nacional de Inmunización-Adolescentes.
39 Para 2021, un total del 79% de las niñas y el 75% de los niños habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH; los porcentajes con vacunación actualizada fueron del 64% y el 60%, respectivamente (
Figura 2 ). Debido a que la recomendación de un proveedor de atención médica es el predictor más fuerte de la vacunación, los esfuerzos para aumentar la cobertura se han centrado en proporcionar educación, herramientas y mensajes de comunicación para los proveedores de atención médica. Las mejores prácticas incluyen centrarse en la vacunación contra el VPH como prevención del cáncer; enviar recordatorios por correo, teléfono o mensaje de texto; y discutir y recomendar todas las vacunas aprobadas para adolescentes en la misma visita.
40,41 La evidencia sugiere que las vacunas contra el VPH, así como otras vacunas recomendadas rutinariamente, han disminuido durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.
42 Se necesitan esfuerzos coordinados entre los proveedores de atención médica y los funcionarios de salud pública para brindar vacunas de recuperación a las personas que no recibieron las vacunas anteriormente y para abordar las dudas sobre las vacunas.Figura 2
Cobertura estimada de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 13 a 17 años de edad, según sexo y año de la encuesta, de la Encuesta Nacional de Inmunización en Adolescentes, 2007-2021.
Efectos de la vacunación sobre las infecciones y enfermedades
Tras la introducción de los programas de vacunación contra el VPH, la disminución de la incidencia de cánceres atribuibles al VPH tarda años o décadas en materializarse. Sin embargo, se han observado disminuciones drásticas en otros resultados poco después de la introducción de la vacuna. En los primeros cuatro años del programa de vacunación estadounidense, a pesar de la modesta cobertura entre las adolescentes, la prevalencia de la infección genital por el virus de la hepatitis C (VPH) entre las niñas y mujeres de 14 a 19 años disminuyó un 56 %. 43 Doce años después de la introducción del programa, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) había disminuido un 88 % entre las adolescentes de 14 a 19 años y un 81 % entre las personas de 20 a 24 años ( Figura 3 ). 45 Las disminuciones en la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) observadas entre las personas no vacunadas indican efectos de rebaño del programa de vacunación. La prevalencia de verrugas anogenitales y la incidencia de papilomatosis respiratoria recurrente también han disminuido. 46,47Figura 3
Prevalencia de la infección por el tipo de vacuna tetravalente entre niñas y mujeres, según grupo de edad y período de la encuesta, de las Encuestas nacionales de examen de salud y nutrición, 2003-2018.
Los precánceres cervicales son difíciles de monitorear porque su detección depende del cribado, y las recomendaciones al respecto han cambiado en los últimos años. No obstante, entre el período 2008-2009 y el período 2015-2016, se observó una reducción del 77 % en la detección de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 y al VPH18 en mujeres de 20 a 24 años que se sometieron a cribado.
48 Otros países con programas de vacunación contra el VPH también han observado disminuciones en la prevalencia de la infección por VPH, verrugas anogenitales y precánceres cervicales.
49 El monitoreo posterior a la autorización ha demostrado eficacia contra los criterios de valoración de precáncer, similar a los criterios de valoración utilizados en los ensayos de vacunas. Más recientemente, estudios poblacionales en varios países europeos han demostrado una alta eficacia de la vacuna contra el VPH contra el cáncer cervical. 50-52
Áreas de incertidumbre
La inmunogenicidad inducida por la vacunación contra el VPH se ha estudiado en personas inmunodeprimidas; sin embargo, los datos sobre su eficacia son limitados.
<sup>53</sup> Algunos estudios han mostrado títulos más bajos tras la vacunación en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en aquellas sin infección por VIH. Un estudio con hombres de 16 a 26 años que tienen relaciones sexuales con hombres y que vivían con la infección por VIH mostró una alta eficacia de la vacuna contra las lesiones intraepiteliales escamosas anales entre los participantes que no presentaban evidencia de exposición previa a los tipos de la vacuna contra el VPH.<sup>
54 </sup> Aún quedan dudas sobre la duración de la inmunidad inducida por la vacuna en personas vacunadas durante la adolescencia que posteriormente contraen la infección por VIH.Se han planteado interrogantes sobre el posible aumento de la prevalencia de la enfermedad debido a los tipos de VPH no vacunados (el llamado reemplazo de tipo). Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha no han mostrado ninguna preocupación consistente. 55,56La evidencia que respalda la vacunación con dosis única contra el VPH(30-34) condujo a la modificación de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 2022 para incluir la opción de vacunación con dosis única en algunos grupos de edad.
13 Se están realizando más estudios, incluido un ensayo aleatorizado que compara una dosis con dos dosis. 57 Se esperan datos adicionales en los próximos años. Cada vez más países recomiendan la vacunación con una dosis única.Algunos estudios han sugerido un menor riesgo de displasia cervical recurrente en personas que reciben la vacuna contra el VPH cerca del tratamiento quirúrgico. Se necesitan ensayos aleatorizados de alta calidad para fundamentar las directrices clínicas. 58
El cáncer orofaríngeo es actualmente el cáncer atribuible al VPH más común en Estados Unidos; la mayoría de los casos son causados por el VPH16. 6,7 Aunque no existen datos de ensayos clínicos que demuestren que las vacunas contra el VPH prevengan estos cánceres, en 2020 la vacuna nonavalente contra el VPH recibió una indicación de la FDA para la prevención del cáncer orofaríngeo y otros cánceres de cabeza y cuello atribuibles al VPH, con la condición de que se realizara un ensayo clínico bien controlado para evaluar la prevención de la infección oral persistente con los tipos de VPH específicos de la vacuna. Este ensayo está en curso. 59
Pautas
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC actualmente recomienda la vacunación de rutina para todos los niños a los 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad ( Tabla 2 ). 22 El ACIP también recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación) y la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación para personas de 27 a 45 años de edad. La Tabla 2 muestra el número de dosis actualmente recomendado según la edad al inicio de la vacunación. Se recomienda la vacunación independientemente de la infección conocida por VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o hallazgos citológicos cervicales anormales, o verrugas anogenitales. Las recomendaciones en este artículo son consistentes con las recomendaciones del ACIP.
Conclusiones y recomendaciones
La paciente descrita en la viñeta presenta preguntas clínicas sobre la vacunación contra el VPH en el rango de edad para la vacunación de recuperación. Idealmente, la vacunación contra el VPH debería administrarse en niños de 9 a 12 años de edad; sin embargo, dado que esta paciente tiene 24 años de edad, se encuentra dentro del grupo de edad para el cual se recomienda la vacunación de recuperación. Debido a que está comenzando la vacunación después de cumplir 15 años, actualmente se recomiendan tres dosis. Las personas que se vacunan después de iniciar su vida sexual activa podrían haber estado expuestas a uno o más tipos de VPH. Aunque la vacunación contra el VPH no prevendrá ni afectará la progresión o la eliminación de ninguna infección existente, protegerá de la infección con otros tipos de VPH a los que se dirige la vacuna nonavalente. No es necesario realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino antes de la vacunación. Sin embargo, la paciente debe someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino e infecciones de transmisión sexual según las pautas establecidas para su grupo de edad. 10,11 Se recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos regulares, independientemente del historial de vacunación contra el VPH de la paciente
La rotación de directores ejecutivos (CEO) en hospitales es un fenómeno organizacional crítico que ocurre con más frecuencia que en otros sectores. A pesar de su relevancia, los factores que predicen estos cambios y sus consecuencias para las instituciones sanitarias continúan siendo áreas poco exploradas y comprendidas. Este estudio sistemático, publicado en la Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, busca arrojar luz sobre estos aspectos esenciales para mejorar la estabilidad y la eficacia organizacional en el ámbito de la salud.
Fondo
El contexto de la rotación de CEO en hospitales se caracteriza por una alta volatilidad debido a múltiples factores internos y externos, como la presión financiera, cambios regulatorios y dinámicas políticas. A diferencia de otros sectores, los hospitales enfrentan desafíos únicos que amplifican el impacto de la rotación en su funcionamiento, desde dificultades en la continuidad del liderazgo hasta interrupciones en la implementación de estrategias organizacionales.
Objetivos principales
El objetivo central de esta revisión sistemática es identificar los factores predictivos que influyen en la rotación de directores ejecutivos en hospitales, así como examinar sus efectos organizacionales. La investigación busca proporcionar una base sólida para mejorar las políticas de contratación y retención de líderes, además de mitigar posibles impactos negativos sobre las operaciones hospitalarias y la calidad del cuidado.
Predictores de la rotación
Factores internos
Desempeño financiero: Los hospitales que enfrentan pérdidas económicas suelen experimentar mayores tasas de rotación de CEO, ya que la junta directiva busca soluciones rápidas para revertir la situación.
Cultura organizacional: Una cultura laboral conflictiva o una falta de alineación con la visión estratégica pueden motivar un cambio en el liderazgo.
Duración del mandato: Estudios indican que los CEO con mandatos más cortos tienen mayor probabilidad de dejar sus puestos.
Factores externos
Cambios regulatorios: Ajustes en políticas de salud, tanto a nivel local como nacional, pueden influir en la estabilidad del liderazgo.
Presión política: En regiones donde los hospitales tienen vínculos gubernamentales, las dinámicas políticas pueden ser un factor determinante.
Efectos organizacionales de la rotación
Impactos positivos
Innovación: La llegada de nuevos líderes puede aportar ideas frescas y perspectivas innovadoras que impulsen cambios estratégicos.
Revisión de estrategias: La rotación puede ser una oportunidad para reevaluar metas y prioridades organizacionales.
Impactos negativos
Interrupción en la continuidad: Los cambios de liderazgo pueden generar incertidumbre entre los empleados y afectar la ejecución de proyectos clave.
Pérdida de confianza: Una alta rotación puede ser percibida como inestabilidad, lo que afecta la moral del equipo y las relaciones con stakeholders.
Conclusiones y recomendaciones
Este estudio sistemático resalta la importancia de abordar los predictores y efectos de la rotación desde una perspectiva holística. Se recomienda:
Fortalecer la selección de líderes: Implementar procesos de contratación más rigurosos que prioricen la alineación cultural y estratégica.
Mecanismos de apoyo: Crear sistemas que brinden soporte a los CEO para enfrentar desafíos internos y externos.
Evaluación continua: Monitorear indicadores de desempeño y satisfacción para detectar señales tempranas de posibles riesgos.
Referencias
Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, Volumen 50, Número 3, págs. 197-210, publicado el 9 de julio de 2025. DOI: 10.1097/HMR.0000000000000441.
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [ 1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [ 2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [ 3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [ 4 ].
2.2 Resiliencia del sistema de salud
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [ 5 , 6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia. Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación. Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [ 7 ], una habilidad [ 8 ] o una capacidad [ 9 , 10 , 11 ]. Estas concepciones se aplican a través de una gama heterogénea de entidades, incluyendo pero no limitado a comunidades [ 12 ], sujetos individuales [ 13 ], organizaciones [ 14 , 15 ], cohortes demográficas [ 15 , 16 ] y sistemas de infraestructura [ 13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [ 5 , 6 , 17 ] o control [ 10 , 14 ] ante un choque son la adaptación [ 6 , 10 ], la absorción [ 10 ], la preparación [ 1 , 14 , 18 ], la anticipación [ 7 , 19 ], la transformación [ 16 ], la respuesta [ 17 , 20 ] y la recuperación [ 17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [ 21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos. Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [ 22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro. Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [ 23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias. Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [ 24 ]. Por el contrario, Förster et al. [ 25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica. Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [ 26 , 27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [ 26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [ 27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [ 28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica. En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [ 35 , 36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [ 37 , 38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista. Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [ 20 , 42 ].
4.4. Análisis de la situación
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud ( Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [
2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [
43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características. En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Este estudio aborda la necesidad crucial de contar con sistemas de salud resilientes, puesta de manifiesto por recientes emergencias sanitarias globales como las crisis del ébola y la COVID-19. Identifica una brecha significativa en la literatura actual: la falta de marcos prácticos y viables para la resiliencia en la atención médica. Para subsanar esta deficiencia, la investigación presenta un marco innovador que combina conceptos teóricos de resiliencia con enfoques heurísticos. Este marco, basado en los principios de monitorización, anticipación, reconocimiento y aprendizaje, está diseñado para mejorar la capacidad de gestión de crisis de los sistemas de salud. La metodología implica una revisión exhaustiva de la literatura, combinada con métodos heurísticos, que culmina en un marco con solidez académica y aplicabilidad práctica. Este marco guía a los sistemas de salud a través de las distintas etapas de la gestión de crisis, incluyendo la recopilación de datos, el análisis de la situación, la anticipación de riesgos y la evaluación de la respuesta. Proporciona un enfoque holístico para mejorar la resiliencia en entornos sanitarios. En general, este documento realiza una contribución significativa al campo de la resiliencia de los sistemas de salud, ofreciendo un plan estratégico para mejorar la respuesta y la recuperación ante crisis. Marca un avance importante en la alineación de los conceptos teóricos de resiliencia con las estrategias de implementación práctica, esenciales para abordar los desafíos actuales y futuros de la atención médica.Palabras clave:
En la sociedad moderna, los sistemas de salud son pilares fundamentales del bienestar comunitario y la infraestructura social. Desempeñan funciones cruciales no solo en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, sino también en la atención preventiva, las iniciativas de salud pública e incluso la estabilización económica. La importancia de un sistema de salud eficaz cobra especial relevancia en tiempos de crisis, desde brotes de enfermedades infecciosas hasta desastres naturales y emergencias humanas. Durante estas crisis, un sistema de salud se evalúa en dos frentes principales: su capacidad de respuesta inmediata, que incluye la pronta intervención médica y la asignación de recursos, y su resiliencia tras la crisis, caracterizada por su capacidad de adaptación, recuperación y mejora.La necesidad de sistemas de salud resilientes ha cobrado gran relevancia debido a las recientes emergencias sanitarias mundiales. Eventos como el brote de ébola de 2014 en África Occidental y la pandemia de COVID-19 que comenzó en 2019 no solo han llevado las infraestructuras sanitarias al límite, sino que también han puesto de manifiesto deficiencias y deficiencias que pueden tener repercusiones mucho más allá de los hospitales y las clínicas. Estas deficiencias afectan los resultados de salud pública e incluso pueden influir en la estabilidad económica, tanto a nivel comunitario como nacional. Ante estos desafíos, existe una necesidad imperiosa y urgente de priorizar y reforzar la resiliencia de los sistemas de salud, allanando el camino para una infraestructura de gestión de crisis más robusta, adaptable y eficaz.Se ha dedicado una cantidad considerable de investigación académica a comprender y definir la resiliencia en entornos sanitarios. Estos estudios buscan identificar las principales características de un sistema sanitario resiliente, ofreciendo evidencia empírica y marcos teóricos para explicar cómo funciona la resiliencia y cómo puede fortalecerse. El discurso en torno a la resiliencia sanitaria aborda los desafíos multidimensionales de implementar cambios en diversos contextos sanitarios, desde clínicas rurales hasta extensas redes hospitalarias urbanas.Sin embargo, a pesar de las extensas contribuciones académicas, la literatura actual aún presenta varias lagunas significativas. En particular, existe una marcada desconexión entre el rigor teórico y la aplicabilidad práctica. Muchos marcos existentes para la resiliencia sanitaria ofrecen perspectivas matizadas, pero no proporcionan directrices prácticas que puedan implementarse ampliamente en diversos sistemas de salud. Esta deficiencia nos lleva a una pregunta esencial que permanece en gran medida sin explorar: «¿Cómo podemos traducir eficazmente la comprensión teórica de la resiliencia sanitaria en un marco pragmático y operativo que se adapte a diversos entornos sanitarios?».Este estudio emplea planes de gestión de crisis para integrar un marco conceptual y heurístico que aborde esta cuestión. El objetivo principal de esta investigación es desarrollar un marco sólido que integre el conocimiento teórico con la práctica. Este marco busca guiar a los sistemas de salud en la gestión eficaz de crisis y mejorar su resiliencia ante futuros desafíos, ofreciendo un enfoque adaptable a diversos entornos de salud con diversas características y necesidades.Al interrogar esta brecha fundamental, la investigación busca reconciliar los constructos teóricos con las metodologías aplicadas, facilitando así vías para el discurso académico posterior y las intervenciones pragmáticas que son esenciales para fortalecer los sistemas de atención de la salud.
2. Revisión de la literatura
2.1. Gestión de crisis y resiliencia
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [
1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [
2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [
3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [
6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia.Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación.Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [
13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [
17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [
21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos.Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [
22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro.Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [
23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias.Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [
25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica.Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [
27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [
26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [
27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [
28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica.En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
3. Metodología
En nuestro esfuerzo por crear un marco óptimo de resiliencia para los sistemas de salud, reconocimos la necesidad imperiosa de combinar los profundos conocimientos de la literatura existente con las soluciones prácticas que ofrecen las heurísticas. Estas heurísticas, caracterizadas como estrategias algorítmicas o «reglas generales», simplifican los procesos complejos de toma de decisiones, una cualidad especialmente relevante en el dinámico entorno sanitario. Esta síntesis estratégica conecta el profundo conocimiento académico con la aplicabilidad práctica, con el objetivo de ofrecer un enfoque integral y práctico para la mejora de la resiliencia en entornos sanitarios.Se ha demostrado que los marcos heurísticos ofrecen un valor práctico significativo, como lo demuestran distintos hallazgos de investigación, en el ámbito de la atención médica. Por ejemplo, un estudio destaca el uso de la heurística en entornos clínicos, donde los profesionales de la salud emplean simulaciones mentales y heurísticas para gestionar eficazmente procesos complejos de toma de decisiones. Este enfoque reduce significativamente la carga cognitiva, lo que permite una toma de decisiones más eficiente y centrada. Ejemplifica cómo, en escenarios de alta incertidumbre y complejidad, los profesionales clínicos pueden optimizar sus procesos de pensamiento para priorizar la información más crítica, lo que se traduce en mejores resultados [
29 ].Otra investigación destaca las ventajas de utilizar heurísticas simplificadas para la toma de decisiones en comparación con los métodos tradicionales de análisis intensivos en información en diagnósticos médicos. Al centrarse en unos pocos predictores clave, estas heurísticas permiten tanto a médicos como a pacientes tomar decisiones mejor informadas, a menudo con mayor rapidez y con un menor gasto de recursos. Este método resulta especialmente eficaz en casos donde un exceso de información puede provocar parálisis del análisis o cuando la rapidez en la toma de decisiones es primordial. Los hallazgos sugieren que, en ciertos contextos sanitarios, menos puede ser más, lo que ofrece un enfoque contraintuitivo, pero muy eficaz, para la toma de decisiones [
30 ].El proceso de construcción de marcos conceptuales implica un análisis minucioso de artículos revisados por pares, lo que facilita la identificación de temas, patrones y recomendaciones comunes. Para esta sección, realizamos una revisión exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, centrándonos en la literatura pertinente, a través de la cual examinamos 259 artículos [
31 ]. Nuestro objetivo fue identificar parámetros que facilitaran a los responsables de la toma de decisiones la formulación de decisiones que contribuyan a aumentar la resiliencia en tiempos de crisis. Cabe destacar que estos marcos son conocidos por sus amplios conocimientos teóricos. Sin embargo, es posible que no proporcionen inherentemente pasos prácticos de implementación, ya que a menudo residen predominantemente en el ámbito teórico.En cambio, el marco heurístico se diseñó deliberadamente para proporcionar directrices sencillas y prácticas. Este diseño garantiza que los profesionales sanitarios puedan mejorar la resiliencia sin enredarse en complejos matices teóricos. Al integrar cuidadosamente los principios heurísticos con los temas y perspectivas más generales extraídos de la literatura, nuestro marco integrado aspira a poseer rigor académico y utilidad práctica. El proceso de investigación concluyó con sesiones de retroalimentación con actores clave de los sistemas sanitarios y aplicaciones piloto del marco, perfeccionando nuestro modelo para garantizar su adaptabilidad y relevancia en la mejora de la resiliencia sanitaria.En nuestra metodología, priorizamos la colaboración con diversos actores del sector salud para garantizar la relevancia y aplicabilidad de nuestro marco. La selección se basó en su experiencia y función, incluyendo personal de primera línea, administradores, legisladores y defensores de pacientes, para captar una perspectiva amplia sobre las necesidades de resiliencia en el sector salud.Inicialmente, realizamos sesiones de retroalimentación estructuradas, presentando a las partes interesadas el marco preliminar. Estas sesiones buscaban obtener críticas exhaustivas, sugerencias y posibles mejoras, animando a las partes interesadas a evaluar la exhaustividad del marco, su adaptación a la práctica clínica y su facilidad de integración en los procesos sanitarios actuales. Tras la retroalimentación, pusimos a prueba el marco en entornos sanitarios seleccionados, en particular dentro de la Red Europea de Referencia (ERN) para enfermedades raras, aprovechando su red colaborativa para el intercambio de conocimientos y la coordinación de tratamientos. Esta fase piloto, supervisada estrechamente por las partes interesadas, permitió la evaluación y el perfeccionamiento del marco, garantizando su mejora continua y su relevancia para aumentar la resiliencia sanitaria.Para discernir las características que contribuyen a mejorar la resiliencia, realizamos un análisis exhaustivo, consultando la literatura sobre resiliencia. Identificamos características esenciales que deben estar presentes continuamente en los sistemas de salud para garantizar la resiliencia durante las crisis, como contar con un sistema de vigilancia capaz de monitorear.Sin embargo, reconocimos que algunas características solo deben mejorarse durante la ocurrencia de crisis, lo cual varía según las particularidades de cada sistema de salud y las consecuencias de estas. Esta distinción es crucial en el proceso de toma de decisiones, respondiendo a preguntas como: «¿Necesita el sistema un cambio en sus capacidades?». Esta constatación es lo que buscamos conectar de lo conceptual a lo heurístico e integrarla.Operacionalizamos las características identificadas de resiliencia en los sistemas de salud manteniendo un equilibrio entre las características constantes y contingentes. Las características continuas son aquellas que están presentes de forma permanente en el sistema, mientras que las contingentes se ajustan en función de las condiciones y especificidades del sistema, con la ayuda de los responsables de la toma de decisiones.Este enfoque metodológico, centrado en las características de resiliencia tanto constantes como contingentes, promueve una comprensión más matizada de la resiliencia del sistema sanitario. Integra los conocimientos teóricos de la literatura con aplicaciones prácticas y heurísticas, lo que permite una implementación más personalizada y eficaz de estrategias para el fomento de la resiliencia en diversos entornos sanitarios. Mediante esta integración, buscamos crear un marco con rigor académico y aplicabilidad práctica, garantizando la adaptabilidad y la relevancia de nuestro modelo para el fomento de la resiliencia sanitaria.Inspirándonos en el marco de resiliencia seminal de Holling para infraestructuras críticas, hemos estructurado arquitectónicamente nuestro marco [
32 ]. Este esquema está anclado intrincadamente en cuatro principios fundamentales: monitoreo, anticipación, reconocimiento y aprendizaje (
Figura 1. Cuatro pilares de la resiliencia en infraestructuras críticas.El monitoreo abarca la capacidad del sistema para supervisar y gestionar su estado actual, los factores ambientales, el flujo de información y las interdependencias. Esta capacidad es crucial para mejorar su evaluación y conocimiento de la situación. La anticipación representa la previsión del sistema respecto a los impactos ambientales, las predicciones del comportamiento del sistema y la simulación y evaluación de los desafíos que podría enfrentar ante una crisis. El reconocimiento denota la capacidad del sistema para identificar crisis en curso y emergentes, así como cambios internos o ambientales. Esta capacidad ayuda a evaluar el riesgo de posibles catástrofes, proporcionando información esencial para la toma de decisiones operativas. Finalmente, el aprendizaje implica adquirir conocimientos a partir del reconocimiento fiable de crisis, la exploración de las posibilidades de gestión de crisis, las contramedidas adecuadas y el apoyo a la toma de decisiones. Este proceso dota al sistema de las habilidades, los medios y las medidas necesarios para la gestión de la resiliencia operativa.En
la Figura 2 se representa el marco de resiliencia del sistema de salud, elaborado de acuerdo con estos cuatro pilares fundamentales.
Figura 2. Marco de resiliencia para los sistemas de salud.
4. Discusión
4.1. Descripción general
Para iniciar el desarrollo del marco, es necesario definir el proceso de resiliencia dentro del sistema de salud. Este marco se conceptualiza con base en la investigación orientada a procesos, destacando la interacción dinámica entre la resiliencia, el sistema de salud y el entorno [
33 ]. Además, la gestión de crisis implica respuestas eficaces ante eventos imprevistos, no solo después del evento, sino también durante y antes del mismo [
34 ]. Por ello, incorporamos estas tres fases temporales al definir nuestras etapas.Además, cabe destacar que los límites del sistema de salud están explícitamente delineados y determinados principalmente por sus componentes, funciones, recursos y limitaciones. El marco propuesto ayuda a identificar eventos que podrían afectar al sistema de salud, ya sea de forma predictiva o reactiva, y facilita la toma de decisiones basada en el estado del sistema para ofrecer estrategias de afrontamiento adecuadas.
4.2. Desarrollo de la resiliencia básica
El desarrollo de la resiliencia básica representa un avance fundamental e indispensable para fortalecer la resiliencia dentro del sistema de salud. Este proceso requiere la gestión y el perfeccionamiento meticulosos de las capacidades inherentes y las características distintivas que han fortalecido previamente el sistema en situaciones de crisis (
Figura 3. Diagrama de flujo del desarrollo de la resiliencia central.La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [
36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [
38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista.Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
4.3. Recopilación y gestión de datos
La recopilación de datos y el análisis de la situación son pasos que deben realizarse de forma simultánea y repetitiva. Estas dos tareas están relacionadas con la capacidad de monitoreo del sistema de salud y del entorno [
39 ].El objetivo principal de la recopilación y gestión de datos es identificar y reunir los datos y la información necesarios esenciales para la tarea concurrente de análisis de la situación [
39 ]. Es imperativo verificar la calidad, el contenido y la disponibilidad de la validación después de la adquisición de datos [
14 ]. Este enfoque diligente garantiza la integridad y confiabilidad de la información, sustentando así un marco sólido para el análisis de la situación (
Figura 4. Diagrama de flujo de recolección y gestión de datos.Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud (
Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
Figura 5. Diagrama de flujo del análisis de la situación. La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [ 2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [ 8 , 23 , 43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características.En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Figura 6. Diagrama de flujo de anticipación de riesgos. En el siguiente paso, se analizan todos los resultados obtenidos en relación con los indicadores de desempeño del sistema de salud para comprender el impacto del riesgo correspondiente en el sistema. Finalmente, se determina si el riesgo es crítico con base en la información obtenida. Si el sistema no detecta criticidad, continúa con sus tareas habituales; sin embargo, si la detecta, continúa aprobando medidas de gestión de la resiliencia [ 46 , 47 , 48 ].
4.6. Autorización de acción
Cada sistema de salud está obligado a tomar decisiones cautelosas basadas en las características, imperativos y demandas únicas que percibe en medio de una crisis. Estas decisiones, fundamentalmente, son acciones organizativas que los sistemas de salud deben implementar para mejorar su resiliencia y gestionar eficazmente las crisis y los shocks. Las características de resiliencia incorporan medidas organizativas que, con una implementación o mejora adecuadas, impulsan significativamente la resiliencia. Este enfoque garantiza que los sistemas de salud estén preparados para afrontar eficazmente las complejidades de los desafíos y las disrupciones. Las investigaciones recientes en este ámbito han dado lugar a una gran cantidad de recomendaciones para dichas acciones, con evidencia empírica que subraya la eficacia de ciertas acciones para permitir que los sistemas absorban, se adapten o se transformen en respuesta a las crisis [ 31 ]. Este conjunto de trabajos, resumido visualmente en la Figura 7 , ofrece una guía completa para los sistemas de salud que buscan adoptar estrategias que han demostrado mejorar las capacidades de gestión de crisis.
Figura 7. Características de resiliencia del sistema de salud.Sin embargo, fortalecer y centrarse simultáneamente en todas las características identificadas durante choques o crisis resulta poco práctico debido a la variabilidad en el tiempo, los recursos y las demandas. Esta constatación subraya la necesidad de que los sistemas de salud autoricen acciones y tomen decisiones óptimas según sus contextos específicos. Al adaptar sus estrategias a las necesidades particulares y aprovechar las oportunidades disponibles, los sistemas de salud pueden afrontar las crisis con mayor agilidad, priorizando las acciones que se ajusten a sus características y limitaciones únicas.Estas determinaciones varían inherentemente entre los distintos sistemas, lo que impide establecer una guía o protocolo universal aplicable a todos los sistemas o departamentos. En este contexto, resulta fundamental considerar las diversas características descritas en la literatura existente ( Figura 7 ) con el fin de aumentar la eficacia y la resiliencia de los sistemas de salud [ 31 ].Al extraer información de las fases anteriores y reconocer las necesidades y características únicas de cada sector, los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud tienen una responsabilidad crucial. Cada sistema, con sus objetivos, limitaciones, riesgos identificados, consideraciones geográficas y normas de gobierno distintivos, requiere estrategias a medida para gestionar eficazmente las crisis. Dotados de la autoridad necesaria, los responsables de la toma de decisiones deben priorizar y reforzar las características distintivas, garantizando la adaptabilidad y la capacidad de respuesta ante los desafíos cambiantes [ 47 , 49 ].Adoptar un enfoque matizado y personalizado para la gestión de la resiliencia, basado en la ciencia de la decisión y el análisis coste-beneficio, permite a los sistemas sanitarios abordar sus demandas específicas de forma eficiente, ahorrando tiempo, energía y recursos. Este enfoque elimina la necesidad de marcos y protocolos rígidos y universales, lo que mejora la adaptabilidad.Al adoptar una estrategia holística que considere la diversidad y las complejidades inherentes a los diferentes segmentos de la atención médica, se puede desarrollar un marco más sólido y adaptable. Este marco es vital para abordar los desafíos multifacéticos que se presentan, mejorando así la eficacia y la sostenibilidad general de los sistemas de atención médica en diversos contextos. La integración armoniosa de una comprensión matizada de las necesidades específicas del sistema con acciones autorizadas e informadas es esencial para optimizar la capacidad de cada sistema para gestionar los desafíos emergentes de la atención médica.
4.7. Evaluación
La etapa final implica una evaluación exhaustiva de las intervenciones autorizadas implementadas para abordar las crisis identificadas, junto con una evaluación de sus resultados, como se ilustra en la Figura 8. El objetivo es formular estrategias para mitigar amenazas similares en el futuro. Este proceso de evaluación comienza durante una crisis, inmediatamente después de la autorización e implementación de las acciones, y se extiende más allá del período de crisis para examinar los efectos tanto a corto como a largo plazo. Dados los diversos impactos de las decisiones y las acciones, un enfoque de evaluación multidimensional es esencial para los sistemas de salud. Este enfoque garantiza una comprensión integral de los efectos de las intervenciones e informa el desarrollo de mejores estrategias para desafíos futuros.
Figura 8. Diagrama de flujo para la etapa de evaluación. La efectividad y eficiencia de las decisiones tomadas sobre la amenaza en expansión se examinan primero utilizando los datos y la información obtenidos del sistema de monitoreo. Además, se evalúa la incertidumbre que surge de diferentes fuentes sobre las acciones autorizadas para determinar la validez de las decisiones. El sistema de salud debe realizar adicionalmente un análisis de costo-efectividad. Esta es una herramienta importante para el sistema de salud, ya que ofrece datos objetivos sobre costos, utilización de recursos, escasez y resultados [ 45 , 49 , 50 ]. Además, dado que el sistema de salud se basa en interacciones humanas, las decisiones deben ser legítimas para ser aceptadas por quienes trabajan en el sistema y los pacientes que reciben servicios. Finalmente, un análisis de riesgo-beneficio ayuda a evaluar el riesgo y los beneficios de las decisiones, acciones y procedimientos para lidiar con la crisis o brindar sugerencias alternativas. Después de confirmar la precisión, los resultados de la fase de evaluación se registran en el sistema de información.
5. Conclusiones
En esta investigación, hemos desarrollado un nuevo marco para mejorar significativamente la resiliencia de los sistemas de salud. Al ir más allá de los modelos existentes de gestión de crisis, este marco está especialmente diseñado para un análisis integral de los sistemas de salud. Hemos identificado un patrón cíclico de mejora de la resiliencia en estos sistemas, analizando no solo el momento de la crisis, sino también sus antecedentes y consecuencias. Nuestro marco busca proporcionar estrategias prácticas en cada etapa de este ciclo, mejorando nuestra comprensión de la resolución de cada incidente, anticipando eventos futuros y enriqueciendo nuestro conocimiento con la perspectiva de eventos anteriores.La toma de decisiones, dentro del marco presentado en nuestro estudio, se basa en características clave que mejoran la resiliencia. En el núcleo de este modelo, las características se organizan en siete bloques fundamentales, diseñados para facilitar su uso e informar los procesos de toma de decisiones. Este enfoque permite la adopción de diversas decisiones adaptadas específicamente a las condiciones y requisitos específicos del sistema. En esencia, estas características guían las estrategias de implementación que permiten al sistema adaptarse y mantener su rendimiento ante crisis o shocks. Al integrar estratégicamente estos elementos en los diferentes sectores del sistema de salud, cada uno con características distintivas, buscamos fomentar la resiliencia de una manera que se ajuste a sus necesidades particulares. Esta metodología conecta eficazmente los conceptos teóricos con la aplicación práctica, minimizando significativamente el riesgo de fallos de implementación.
Nota del blog Este artículo The Lancet de esta semana, es muy conceptual, y su lectura e interpretación trasciende la frontera de lo cardiovascular, que nos sitúa frente al dilema de todo lo que avanzamos en algún aspecto se neutraliza por el aumento de la prevalencia de la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el stress, Hicimos que la gente fume menos, coma con menos sal, pero no estamos logrando que no deje de ganar par peso, e instale su enfermedad metabólica con impacto en el hígado, el riñón y el miocardio, entonces que tenemos hacia el futuro que los equipos interdisciplinarios de gestión clínica deben abordar poblaciones desde la juventud, no para medicalizarles la vida, sino para impulsar los hábitos saludables, hasta con incentivos redistributivos de la sociedad, que tanto las administradores de riesgo de trabajo, los municipios, los gobiernos provinciales y nacionales realicen. Sino el esfuerzo de las salas de hemodinamia, la trombólisis, la cirugía cardiovascular, o la disminución de la incidencia del stroke cerebrovascular serán neutralizados por el sedentarismo, el exceso de calorías, de ingerir comida hiperelaborada, de ingerir más alcohol, y la vida medicalizada sin razón.
Los avances en la prevención de las enfermedades cardiovasculares a menudo son aclamados como uno de los principales logros de salud pública de los últimos 50 años. El progreso logrado se basa en los esfuerzos que desafiaron la inevitabilidad de los eventos vasculares, lo que condujo al descubrimiento de factores de riesgo modificables y enfoques sistemáticos para prevenir la exposición de la población. Estos esfuerzos de prevención han dado lugar a reducciones drásticas de la mortalidad y morbilidad vascular prematuras en muchas partes del mundo desde el decenio de 1960.1–3Sin embargo, esta tendencia a la baja parece haberse estancado o incluso revertido en varios países de ingresos altos.3–6 Esta tendencia también parece ser cierta para la morbilidad cardiovascular, con pocos cambios en el número de personas recién diagnosticadas con enfermedades cardiovasculares desde mediados de la década de 2000, incluso cuando se tiene en cuenta el envejecimiento de la población.7Se cree que el aumento de la prevalencia de la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica sustenta estas tendencias desfavorables.5
Una perspectiva menos discutida es cómo los cambios en los tipos de presentación de enfermedades cardiovasculares podrían afectar la carga general de la población y afectar nuestro enfoque para la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Una serie de estudios recientes a gran escala han aportado nuevos conocimientos a esta perspectiva al investigar las tendencias a largo plazo en diferentes afecciones cardiovasculares.7–14Estos nuevos estudios muestran que las tendencias generales estables en la morbilidad cardiovascular enmascaran una mezcla cambiante de casos de presentaciones de enfermedades cardiovasculares. Son evidentes las reducciones sostenidas de las tasas de síndromes coronarios agudos y accidentes cerebrovasculares.14–17 y contrasta con las tasas estables o en aumento de afecciones no ateroscleróticas, incluidas las arritmias cardíacas, las enfermedades valvulares y el tromboembolismo venoso.7–12 Como resultado de estas nuevas y variadas tendencias, las afecciones tradicionalmente consideradas las enfermedades cardiovasculares más comunes, como la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, ahora representan menos de la mitad de la morbilidad cardiovascular total (figura). Por el contrario, otras afecciones se han vuelto comparativamente más comunes. Por ejemplo, la fibrilación auricular o el aleteo es ahora el problema cardiovascular más común, y el tromboembolismo venoso y el bloqueo cardíaco ahora tienen tasas de incidencia ampliamente comparables a las de los accidentes cerebrovasculares o los síndromes coronarios agudos.7,9,14,16,18
Es probable que el aumento de las tasas de algunas de estas afecciones se deba a una combinación de factores biológicos y relacionados con la práctica (p. ej., una mejor detección con pruebas diagnósticas más sensibles, una mayor concienciación, la corrección del infradiagnóstico histórico y el cambio de las definiciones), así como una mejor supervivencia después de eventos ateroscleróticos que dan lugar a que los pacientes desarrollen afecciones cardiovasculares adicionales durante sus años adicionales de vida. Independientemente de la explicación exacta del cambio observado, el creciente número de individuos con estos problemas tiene implicaciones importantes para los servicios de salud y la carga general de morbilidad en la población.
¿Qué se puede hacer ahora? Debemos reflexionar sobre las estrategias de prevención actuales en el contexto de la contribución cambiante de las diferentes afecciones cardiovasculares. Para muchas afecciones cardiovasculares, como las enfermedades valvulares no reumáticas o la fibrilación auricular, la práctica médica actual sigue centrada en gran medida en el tratamiento de los síntomas y la prevención de las complicaciones relacionadas con la enfermedad.19,20 Las últimas guías de prevención de enfermedades cardiovasculares, tanto de las sociedades clínicas americanas como europeas, siguen centrándose en gran medida en las enfermedades ateroscleróticas, al igual que las puntuaciones de riesgo utilizadas para identificar a los individuos de alto riesgo en la práctica clínica.21,22
Es posible que sea necesario contar con estrategias más integrales para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias, comenzando con mayores esfuerzos de investigación para investigar los mecanismos y los factores de riesgo potencialmente modificables de las cardiopatías no ateroscleróticas e identificar intervenciones efectivas para modificarlos.
Es probable que el estudio de las exposiciones dañinas y los mecanismos potenciales en todo el espectro de las presentaciones cardiovasculares abarque marcadores cardiovasculares bien establecidos, así como otros nuevos. Muchos de los factores de riesgo modificables de la cardiopatía aterosclerótica, como la presión arterial, el tabaquismo o la inactividad física, también están implicados en una serie de otras afecciones cardiovasculares, pero su papel exacto, el tamaño del efecto y las interacciones entre ellos están menos establecidos.23–25 También se han reportado efectos diferenciales, por ejemplo, asociaciones de riesgo inversas entre el colesterol y la fibrilación auricular, la presión arterial y el tromboembolismo venoso, y entre la diabetes y el aneurisma aórtico.25–27 Estas asociaciones inversas merecen ser investigadas con más detalle y, si se confirman, sus implicaciones deben entenderse más a fondo.
Además de los factores de riesgo bien reconocidos para la enfermedad vascular, también se ha demostrado que los descubiertos más recientemente (p. ej., inflamación, afecciones inmunomediadas, senescencia celular y terapias contra el cáncer) contribuyen a una amplia gama de resultados cardiovasculares más allá de la aterosclerosis.28–30 Hasta ahora, el diseño de intervenciones efectivas dirigidas a estos nuevos factores de riesgo ha quedado rezagado con respecto a los factores de riesgo convencionales y merece esfuerzos dedicados a la investigación y la implementación.
Varias intervenciones farmacológicas también han mostrado avances prometedores hacia el objetivo de intervenciones efectivas, con terapias farmacológicas tanto existentes como nuevas que muestran potencial en la prevención de la cardiopatía no aterosclerótica en los últimos años. Por ejemplo, se están investigando enfoques para prevenir o retrasar la progresión de la estenosis aórtica, con nuevos biomarcadores y dianas terapéuticas, como la lipoproteína(a), la vitamina K o el fosfato, que muestran potencial y ensayos en curso.31 Del mismo modo, la fibrilación auricular podría no ser una consecuencia inevitable del envejecimiento, y la prevención primaria podría ser posible a través de tratamientos como la renina-angiotensina o la inhibición de la aldosterona.32,33 Del mismo modo, las terapias existentes, como las terapias hipolipemiantes o reductoras de la presión arterial, tienen un papel en la reducción del desarrollo de afecciones como la insuficiencia cardíaca y los aneurismas aórticos.34,35 Los nuevos agentes, como los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, han mostrado efectos pleiotrópicos que podrían contribuir a la prevención de la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la enfermedad valvular, aunque los mecanismos por los que esto se puede lograr aún se están investigando.36,37
Es probable que la ampliación del enfoque de la prevención de las enfermedades cardiovasculares abarque también un cambio de perspectiva en muchos otros aspectos, incluido el pronóstico de riesgos personalizado y a largo plazo para captar un espectro más amplio de eventos con un inicio más temprano de la prevención específica. Es probable que las ecuaciones de riesgo futuras evalúen, de forma dinámica y precisa, el riesgo de un individuo de desarrollar resultados cardiovasculares individuales y recomienden el régimen de tratamiento preventivo más adecuado. Las colaboraciones de riesgo de las sociedades cardíacas europeas y americanas ya han comenzado a considerar una gama más amplia de factores de riesgo y resultados, en una variedad de poblaciones.38,39 Y es probable que sigan más iniciativas.
Se espera que el reconocimiento del espectro cambiante de las enfermedades cardiovasculares impulse el aumento de los esfuerzos de investigación en la prevención de las enfermedades no ateroscleróticas, el desarrollo de puntuaciones de riesgo que consideren y equilibren los riesgos en una serie de resultados cardiovasculares, ensayos clínicos para probar intervenciones novedosas o explorar indicaciones más amplias de las existentes y, en última instancia, directrices de prevención basadas en la evidencia que cubran toda la gama de afecciones que contribuyen cada vez más a la la carga social contemporánea de las enfermedades cardiovasculares.
Anexo no publicado en el trabajo
mortalidad en todo el mundo
References
1.Timmis, A ∙ Vardas, P ∙ Townsend, N ∙ et al., the Atlas Writing Group, European Society of Cardiology
European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021
Eur Heart J. 2022; 43:716-799
2.Martin, SS ∙ Aday, AW ∙ Almarzooq, ZI ∙ et al., the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee
2024 heart disease and stroke statistics: a report of US and global data from the American Heart Association
Martin, SS ∙ Aday, AW ∙ Allen, NB ∙ et al., the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Committee
2025 heart disease and stroke statistics: a report of US and global data from the American Heart Association
2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovasculardisease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines
Autoimmune diseases and cardiovascular risk: a population-based study on 19 autoimmune diseases and 12 cardiovascular diseases in 22 million individuals in the UK
Isselbacher, EM ∙ Preventza, O ∙ Hamilton Black, 3rd, J ∙ et al., the Peer Review Committee Members
2022 ACC/AHA guideline for the diagnosis and management of aortic disease: a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Khan, SS ∙ Matsushita, K ∙ Sang, Y ∙ et al., the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium and the American Heart Association Cardiovascular-Kidney-Metabolic Science Advisory Group
Development and validation of the American Heart Association’s PREVENT equations
El quirófano (OR) es el epicentro de la atención médica, la gestión eficiente de los recursos del OR, el personal, el equipo, es vital para la atención quirúrgica de primer nivel [ 1 ]. Recientemente, la integración de la Inteligencia Artificial (IA) y el Aprendizaje Automático (ML) están transformando la gestión del OR, redefiniendo la planificación y optimización quirúrgica [ 2 ]. El viaje hacia la IA y el ML en la gestión del OR comenzó con una constatación: los datos de la atención médica tenían un potencial sin explotar desde la demografía de los pacientes hasta los historiales quirúrgicos, los protocolos de anestesia y la dinámica de la sala de recuperación [ 3 ]. En 2015, la investigación sobre ML en medicina creció exponencialmente, pasando de la teoría a las aplicaciones del mundo real [ 4 ]. Con una mayor comprensión del ML y el poder de procesamiento, la atención médica está utilizando esta tecnología para abordar desafíos complejos [ 5 ]. En la era de la atención médica basada en datos, el ML se convirtió en una piedra angular para las tareas del OR, prediciendo duraciones quirúrgicas, optimizando cronogramas y mejorando el uso de recursos [ 6 ]. Los algoritmos de ML, como los árboles de decisión y los bosques aleatorios, redefinieron la eficiencia del quirófano, prometiendo predicciones más precisas y una toma de decisiones proactiva [ 7 ]. Esta revisión sistemática actualiza nuestro trabajo anterior, “Inteligencia artificial: una nueva herramienta en la gestión del quirófano. Función de los modelos de aprendizaje automático en la optimización del quirófano”, centrándose en el período comprendido entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023 [ 4 ]. En la revisión anterior, exploramos el papel fundamental de ML en la remodelación de la gestión del quirófano, haciendo hincapié en el potencial de los algoritmos impulsados por IA para la programación, la predicción de la duración de los casos y la optimización de la asignación de recursos. En esta actualización, profundizamos en los últimos desarrollos de ML en medicina perioperatoria, explorando cómo redefinen la eficiencia del quirófano y la atención al paciente. Exploramos la expansión de ML en la medicina perioperatoria, desde la asignación de recursos de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) hasta la reducción de las cancelaciones de casos quirúrgicos. También destacaremos los desafíos y las oportunidades de integración a medida que buscamos maximizar el potencial de la IA para todos en la atención médica.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Esta actualización exhaustiva se realizó de acuerdo con las directrices de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). Se realizó una búsqueda sistemática en múltiples bases de datos, incluyendo PubMed, EMBASE y Scopus, desde febrero de 2019 hasta el 28 de septiembre de 2023. La cadena de búsqueda se adaptó de la revisión anterior y comprendió varias combinaciones de los siguientes términos: «aprendizaje automático», «anestesia», «perioperatorio», «UCPA», «quirófano», «sala de recuperación» y «cirugía asistida por robot».
Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron todos los estudios relevantes que emplearon técnicas de aprendizaje automático en el contexto de quirófano, anestesia, sala de recuperación (RR) y manejo de la unidad de cuidados postoperatorios (UCPA). Se excluyeron los estudios publicados antes de febrero de 2019, los resúmenes y aquellos que no estaban escritos en inglés. Además, se excluyeron del análisis los estudios pediátricos y veterinarios.
Cribado y selección
Dos revisores independientes llevaron a cabo el proceso de selección en dos etapas: selección de título/resumen y selección de texto completo. Cualquier discrepancia o incertidumbre se resolvió mediante debate y consenso. Tras eliminar los duplicados, se realizó un proceso de selección inicial que excluyó revisiones y artículos de congresos, lo que resultó en un grupo depurado de posibles estudios. Se evaluaron los artículos de texto completo restantes y se excluyeron los estudios no directamente relacionados con la aplicación del aprendizaje automático. La selección final incluyó estudios publicados entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023 que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Extracción de datos
La extracción de datos siguió un enfoque estructurado, centrándose en las características del estudio relacionadas con los métodos de aprendizaje automático, las poblaciones de pacientes, los entornos de los ensayos, las variables y los resultados. Los datos extraídos se sintetizaron narrativamente, centrándose en los temas y hallazgos clave relacionados con el papel de las nuevas tecnologías en el manejo perioperatorio desde una perspectiva administrativa y de gestión. Los hallazgos se resumieron y presentaron de forma exhaustiva.
Resultados
La búsqueda arrojó 90.492 artículos publicados entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023, sin duplicados; 44.723 eran texto completo. Solo 2.009 eran ensayos clínicos y ensayos controlados aleatorizados. Realizamos una revisión más exhaustiva, conservando solo los estudios en inglés realizados con población adulta (mayores de 18 años), con un total de 1.071 estudios. Tras examinar los 30 estudios restantes, descartamos ocho artículos: dos no estaban estrictamente relacionados con la aplicación del aprendizaje automático y seis eran estudios teóricos. En la selección final, se incluyeron 22 estudios en el análisis [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14, 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] . La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA.
Figura 1
Las Tablas 1 , 2 y 3 resumen las características clave del estudio, centrándose en los métodos de aprendizaje automático, las poblaciones, los entornos de los ensayos, las variables y los resultados. La Tabla 1 predice la duración de la intervención quirúrgica, la Tabla 2 abarca la predicción de la estancia en la UCPA y la Tabla 3 se centra en las cancelaciones de procedimientos quirúrgicos.Tabla 1 Principales estudios sobre predicción del tiempo quirúrgico
Mesa de tamaño completoTabla 2 Principales estudios sobre la duración de la estancia en la UCPA
Mesa de tamaño completoTabla 3 Principales estudios sobre el riesgo de cancelación de cirugía
Entre los 22 estudios analizados [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ], dieciséis se centraron principalmente en predecir la duración de los casos quirúrgicos [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ], tres se centraron en predecir la duración de la estancia en la UCPA [ 25 , 26 , 27 ]. Un estudio abordó ambos aspectos [ 14 ], mientras que solo dos estudios examinaron la identificación de casos quirúrgicos con alto riesgo de cancelación [ 28 , 29 ]. Además, cabe destacar que solo uno de los estudios es un ensayo clínico aleatorizado [ 23 ], lo que sugiere la necesidad de diseños experimentales más robustos en este dominio de investigación. En los estudios seleccionados, los algoritmos de aprendizaje automático utilizados con mayor frecuencia están representados por Random Forest, XGBoost, regresión lineal, regresión de vectores de soporte (SVR), redes neuronales, bagging, métodos de conjunto, perceptrón, CatBoost y regresión logística. Todos ellos [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29] demostró la capacidad de mejorar la precisión predictiva de las duraciones quirúrgicas, la duración de la estancia en la UCPA y las predicciones de cancelación de casos quirúrgicos de alto riesgo. Cabe destacar que XGBoost mostró el mejor rendimiento general cuando se utilizó. Los métodos de conjunto, como Bagging y Random Forest, mejoraron la precisión de la predicción mediante la combinación de modelos [ 14 ]. Los modelos de aprendizaje automático (ML) también optimizaron la programación y la asignación de recursos. Por ejemplo, Hassanzadeh et al. [ 11 ] predijeron las llegadas diarias al quirófano con un 90% de precisión, optimizando la dotación de personal y la asignación de recursos. Varios estudios, incluidos los de Bartek et al. [ 8 ] y Lam et al. [ 13 ], enfatizaron la importancia de adaptar los modelos de ML a cada cirujano o considerar factores adicionales relacionados con el paciente y la cirugía.
La tendencia observada en las publicaciones de artículos científicos sobre ML en medicina perioperatoria mostró un aumento de 2015 a 2019 [ 4 ], seguido de una disminución (Fig. 2 ).
Figura 2
Esto puede deberse a varios factores. Inicialmente, hubo un aumento del interés y la inversión en aplicaciones de aprendizaje automático, optimizando la gestión de quirófanos, reduciendo costes y mejorando la calidad de la atención al paciente. Sin embargo, la disminución a partir de 2020 puede deberse a investigaciones prometedoras ya publicadas, desafíos prácticos o la necesidad de mayor comprensión y recursos. Las características de la curva de aprendizaje se representan en la (Fig. 3 ).
Figura 3
Esta tendencia refleja la naturaleza cambiante del aprendizaje automático (ML) en la medicina perioperatoria, lo que requiere un análisis detallado del panorama de investigación, la financiación, la tecnología y las prioridades cambiantes. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en aplicaciones en quirófanos, la reticencia o reticencia de los médicos a incorporarlos en la toma de decisiones sigue siendo un obstáculo importante. Este fenómeno se debe a numerosos factores. La naturaleza compleja de las tecnologías de IA/ML, especialmente en el ámbito sanitario, puede contribuir a una lenta adopción en la práctica clínica. Para los profesionales clínicos, puede resultar difícil comprender los algoritmos y procesos que sustentan estos sistemas. La naturaleza novedosa y cambiante de las tecnologías de IA puede generar un riesgo percibido, lo que hace que los profesionales clínicos duden en adoptar y confiar plenamente en estas herramientas. Es posible que los profesionales clínicos no estén suficientemente familiarizados con los conceptos y el funcionamiento de los sistemas de ML/IA. La falta de formación sobre el funcionamiento de estas tecnologías puede generar escepticismo. Subsanar esta deficiencia de conocimiento es esencial para generar confianza entre los profesionales clínicos. Además, en el quirófano, donde la seguridad del paciente es primordial, los profesionales clínicos pueden ser especialmente reacios a adoptar tecnologías que puedan afectar los resultados de los pacientes. Las preocupaciones sobre la fiabilidad y seguridad de los sistemas de IA pueden contribuir a un enfoque conservador para su adopción. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en entornos controlados, los médicos pueden ser reacios a considerar su aplicabilidad y generalización en el mundo real. La validación clínica limitada y la evidencia insuficiente de mejores resultados para los pacientes en diversos escenarios pueden obstaculizar la aceptación de estas tecnologías. Además, los médicos a menudo enfrentan consideraciones éticas y legales al integrar la IA en la atención al paciente. Los problemas relacionados con la privacidad de los datos, la responsabilidad y las implicaciones éticas de la toma de decisiones automatizada pueden contribuir a la reticencia a adoptar sistemas de ML/IA en los quirófanos. Finalmente, la comunicación y colaboración efectivas entre científicos de datos, ingenieros y médicos son cruciales. La falta de alineación en los objetivos, las expectativas y el lenguaje entre estos equipos interdisciplinarios puede llevar a malentendidos y obstaculizar la implementación exitosa de la IA en entornos clínicos. Abordar estos factores implica no solo mejorar la explicabilidad y la transparencia de los modelos de IA, sino también implementar programas sólidos de educación y capacitación para los médicos [ 30 ]. Crear un entorno colaborativo que involucre a los profesionales clínicos en el proceso de desarrollo, garantizar una validación clínica rigurosa y abordar las cuestiones éticas y legales son pasos esenciales para fomentar la confianza y la aceptación. Superar estos desafíos puede contribuir a acelerar la integración de los sistemas de IA/ML en los procesos de toma de decisiones en quirófanos. Figura 4Ilustra una comparación del número de publicaciones en cada área entre la versión anterior de la revisión y esta actualización.
Figura 4
Discusión
De los 22 artículos seleccionados [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17, 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] , 17 se centran en predecir la duración de la planificación quirúrgica [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14, 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ] . Este hallazgo subraya el papel crucial de la estimación precisa en la duración del caso quirúrgico para la gestión eficaz del quirófano. Presenta un desafío complejo y multifacético que impacta profundamente la programación del quirófano, la asignación de recursos y la eficiencia operativa general. Nuestra revisión anterior [ 4 ] destacó principalmente los resultados prometedores de un algoritmo propietario conocido como leap Rail® [ 31 ]. Si bien exhibió una mejora en la precisión predictiva en comparación con los métodos tradicionales, nuestra revisión actualizada revela un panorama más matizado. Estudios más recientes, como el trabajo de Bartek y colegas [ 8 ], han profundizado en el uso de modelos de aprendizaje automático, enfatizando la importancia de los modelos específicos del cirujano. Estos modelos más nuevos superan a los específicos del servicio y mejoran significativamente la precisión de las predicciones del tiempo del caso, ofreciendo beneficios sustanciales en términos de gestión del quirófano. Nuestro análisis actualizado también demuestra el dominio de XGBoost en los modelos de aprendizaje automático sobre otros algoritmos, incluido el modelo de bosque aleatorio y la regresión lineal. Se muestran las capacidades predictivas superiores de XGBoost, lo que es una desviación notable del enfoque de la revisión anterior en leap Rail® [ 30 ]. Esto subraya los rápidos avances en la tecnología de aprendizaje automático y su potencial para refinar las predicciones de la duración de los casos quirúrgicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que diferentes resultados podrían requerir distintos algoritmos de aprendizaje automático. [ 32]Otro hallazgo clave de la revisión previa fue el potencial ahorro de costos asociado con la predicción precisa de la duración de los casos quirúrgicos en cirugía robótica. Sin embargo, nuestra revisión actualizada aporta nuevos conocimientos. Jiao y sus colegas [ 11 ] introdujeron el uso de redes neuronales artificiales modulares (MANN) para predecir la duración quirúrgica restante. Las MANN son redes neuronales equipadas con memoria externa. Destacan en tareas que requieren contexto y razonamiento secuencial, lo que las hace adecuadas para ciertas aplicaciones clínicas. Aprovecharon los registros de anestesia de una amplia gama de poblaciones quirúrgicas y tipos de hospitales, lo que demuestra la robustez y adaptabilidad de su modelo. MANN superó consistentemente los enfoques estadísticos bayesianos, especialmente durante el último cuartil de la cirugía, lo que indica su potencial de ahorro de costos y mejoras en la eficiencia operativa. El estudio también evaluó la generalización y transferibilidad del modelo MANN. Se descubrió que incluso los sistemas de salud con menor volumen operatorio podrían beneficiarse del ajuste de un modelo entrenado en sistemas cercanos de mayor tamaño. También destacó la falta de información significativa en el registro de anestesia durante ciertas fases de la cirugía, lo que sugiere margen de mejora. Este estudio subraya los rápidos avances en algoritmos de aprendizaje automático y su aplicación en escenarios quirúrgicos del mundo real. Los autocodificadores variacionales (VAE), que son modelos generativos diseñados para aprender representaciones latentes de datos, también encajan en este contexto. Consisten en un codificador y un decodificador. El codificador asigna datos de entrada a una distribución de probabilidad en un espacio latente, y el decodificador reconstruye datos de muestras en este espacio latente. Vincular modelos avanzados como MANN y VAE al sentido clínico implica que estos modelos podrían contribuir al campo de la medicina personalizada al aprender representaciones específicas del paciente, lo que permite planes de tratamiento a medida y también abordar necesidades clínicas, mejorar diagnósticos, mejorar los resultados del paciente o agilizar los procesos de atención médica [ 33 ]. El trabajo realizado por Strömblad et al. [ 23 ], un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro, aportó conocimientos adicionales. Exploraron la precisión de predecir las duraciones de los casos quirúrgicos utilizando un modelo de aprendizaje automático en comparación con el sistema de flujo de programación existente. Esta investigación enfatizó los beneficios de un enfoque de predicción integral y basado en datos, lo que resultó en una reducción significativa del error absoluto medio (EMA), lo que contribuyó a una mayor precisión de la predicción. Cabe destacar que esta disminución del EMA se tradujo en una reducción de los tiempos de espera de los pacientes sin afectar negativamente los tiempos de espera de los cirujanos ni la eficiencia operativa, lo que indica un equilibrio armonioso entre la eficiencia y los resultados del paciente. Este estudio es el primer y único ensayo clínico aleatorizado sobre el tema, según nuestro conocimiento, lo que representa un hito significativo.
Al comparar las revisiones, tanto la anterior [ 4 ] como la actualizada subrayan los beneficios potenciales de una mejor precisión de predicción en la programación quirúrgica y la gestión de quirófanos. Sin embargo, los estudios más nuevos proporcionan información más específica sobre las implicaciones prácticas. El trabajo de Bartek y colegas [ 8 ] muestra una reducción en los tiempos de espera y la utilización de recursos mediante la implementación de modelos basados en aprendizaje automático. Esto tiene un impacto significativo en los resultados de los pacientes sin interrumpir la eficiencia operativa, lo que refuerza el valor de estos modelos predictivos en entornos de atención médica del mundo real. Al comparar la revisión actualizada de modelos predictivos para la duración de la estancia en la UCPA con la versión anterior [ 4 ], podemos discernir una evolución sustancial también en este campo. La revisión anterior ya había reconocido la importancia de mejorar la organización del hospital y la logística interna para reducir los costos asociados con el desperdicio de tiempo y espacio en la atención médica [ 4 ]. Había destacado problemas de congestión en la UCPA debido a una planificación quirúrgica inadecuada, que a menudo provocaba que los pacientes fueran retenidos en el quirófano cuando las camas de la UCPA no estaban disponibles, lo que generaba costos más altos. En la actualización actual, hemos ampliado nuestro análisis para incluir estudios más recientes, centrándonos específicamente en la predicción de la duración de la estancia en la UCPA, y sus hallazgos son sorprendentes. Un estudio realizado por Schulz y colegas [ 25 ] utilizó un conjunto de datos de 100.511 casos para desarrollar modelos predictivos de la duración de la estancia en la UCPA. Consideraron variables como la edad del paciente, la urgencia quirúrgica, la duración de la cirugía y otras para crear un modelo de red neuronal. Cabe destacar que el estudio evaluó a anestesiólogos individuales, categorizándolos según su duración media de estancia en la UCPA. El modelo predictivo, basado en datos administrativos recopilados rutinariamente, explicó significativamente las variaciones en la duración media de la estancia en la UCPA de los anestesiólogos individuales. Este estudio subrayó la viabilidad de implementar modelos predictivos dentro de la infraestructura hospitalaria existente. La investigación de Tully y colegas [ 27]], otro estudio destacado en este campo, tuvo como objetivo desarrollar un modelo que clasificara a los pacientes con alto riesgo de una estancia prolongada en la UCPA de ≥ 3 h. El estudio consideró factores como el procedimiento quirúrgico, la edad del paciente y la duración programada del caso. El modelo más eficaz fue XGBoost, que mejoró significativamente la capacidad de predecir estancias prolongadas en la UCPA. Además, mediante las predicciones del modelo XGBoost, se re-secuenciaron los casos en función de la probabilidad de una estancia prolongada en la UCPA, lo que condujo a una reducción sustancial del número de pacientes en la UCPA fuera del horario laboral. Estos estudios recientes, en conjunto, representan un cambio notable en el campo de la predicción de la duración de la estancia en la UCPA. Destacan el potencial de los modelos predictivos, el aprendizaje automático y los enfoques basados en datos para mejorar la calidad de la atención médica y la eficiencia operativa. La adopción del análisis de big data y la optimización de la secuenciación de casos tienen claras implicaciones para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos. Es evidente que estos modelos son muy prometedores para las instituciones sanitarias, ya que podrían ofrecer un ahorro considerable de costes y una mejor atención al paciente. Al comparar estos hallazgos recientes con la versión anterior de la revisión, observamos un avance notable en la sofisticación de los modelos predictivos. La versión anterior se centraba principalmente en el problema del uso ineficiente de la UCPA y sus implicaciones financieras, destacando el potencial de ahorro de costos mediante una mejor planificación quirúrgica. Los nuevos estudios demuestran no solo el potencial de ahorro de costos, sino también el poder de los modelos predictivos basados en datos, que pueden mejorar significativamente la eficiencia y la eficacia de las operaciones de atención médica.
Uno de los desafíos significativos en la industria de la salud es la cancelación inesperada de casos quirúrgicos. Las cancelaciones quirúrgicas no solo interrumpen el flujo de trabajo de los centros de salud, sino que también representan riesgos para la seguridad y satisfacción del paciente [ 34 ]. Para abordar este problema y optimizar la programación quirúrgica, las técnicas de ML han surgido como una solución prometedora para la detección temprana de posibles cancelaciones. La comparación de la revisión actualizada con la versión anterior [ 4 ] revela avances sustanciales en este aspecto crítico de la gestión de la atención médica. En la revisión anterior [ 4 ], el enfoque estaba en los altos costos asociados con las cancelaciones de casos quirúrgicos, destacando particularmente la variación de costos entre los diferentes tipos de cirugías. Subrayó la necesidad de métodos de clasificación automática para detectar cancelaciones de alto riesgo a partir de grandes conjuntos de datos. Además, la revisión discutió el potencial de los algoritmos de ML, específicamente el bosque aleatorio, para identificar cirugías con alto riesgo de cancelación, con la promesa de optimizar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad. La revisión actual continúa enfatizando la importancia de abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica. Por ejemplo, Luo et al. [ 28 ] contribuyen significativamente al campo al aprovechar el aprendizaje automático (ML) para identificar cancelaciones de alto riesgo. Su investigación se centra en un conjunto de datos de cirugías urológicas electivas, que comprende más de 5000 casos, con el objetivo de identificar cirugías propensas a cancelación debido a factores relacionados con los recursos y la capacidad institucional. Los autores emplearon tres algoritmos de ML, incluyendo bosque aleatorio, máquina de vectores de soporte y XGBoost, y evaluaron su rendimiento en diversas métricas. Sus hallazgos revelaron la idoneidad de los modelos de ML para identificar cirugías con bajo riesgo de cancelación, reduciendo eficazmente el grupo de cirugías con mayor riesgo. Además, los modelos de bosque aleatorio mostraron una buena eficacia para distinguir las cirugías de alto riesgo, con un área bajo la curva (AUC) superior a 0,6, lo que indica un resultado interesante en este contexto. Diferentes métodos de muestreo permitieron ajustes en el rendimiento del modelo, destacando las compensaciones entre la sensibilidad y la especificidad. El estudio concluyó que los modelos de ML son viables para identificar cirugías con riesgo de cancelación. En un estudio posterior de Zhang y colegas [ 29] del mismo centro, el enfoque se centró en proporcionar metodologías efectivas para reconocer cirugías de alto riesgo propensas a cancelación. También utilizaron el mismo conjunto de datos, pero exploraron una variedad de modelos de aprendizaje automático, incluidos bosques aleatorios, regresión logística, XGBoost, máquinas de vectores de soporte y redes neuronales. El estudio identificó el modelo de bosque aleatorio como el algoritmo de mayor rendimiento, logrando una alta precisión de 0,8578 y un AUC de 0,7199. A pesar de la alta especificidad y el valor predictivo negativo, el estudio reconoció la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo para identificar casos de alto riesgo. En resumen, ambos estudios [ 28 , 29 ] tienen como objetivo abordar el desafío de las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica utilizando técnicas de aprendizaje automático. Destacan la importancia de seleccionar el algoritmo de aprendizaje automático adecuado para esta tarea y reconocen la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo. Ambos estudios [ 28 , 29 ] reconocen limitaciones relacionadas con su enfoque en cirugías urológicas electivas dentro de un solo hospital y sugieren el potencial de que futuras investigaciones se expandan a diversos entornos de atención médica para una mejor generalización. Al comparar las dos revisiones, la versión anterior [ 4 ] enfatizó la necesidad de algoritmos de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos, pero no profundizó en hallazgos de investigación específicos por falta de estudios sobre el argumento. Por el contrario, en la versión actual proporcionamos información detallada sobre la idoneidad de diferentes modelos de ML para identificar cirugías de alto riesgo. Ambas revisiones comparten un tema común: el papel crítico de las técnicas de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos para mejorar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad.
En resumen, la comparación entre las dos ediciones de las revisiones sistemáticas sobre la integración de la inteligencia artificial en la gestión de quirófanos destaca una notable evolución en cada ámbito. En el caso de la estimación de la duración de los casos quirúrgicos, la revisión más reciente muestra una transición hacia modelos basados en aprendizaje automático, en particular XGBoost, y un mayor enfoque en modelos específicos para cada cirujano. Esto implica la materialización del potencial del aprendizaje automático, que promete mayor precisión en las predicciones, reducción de costes y una gestión optimizada del quirófano. De igual manera, en el ámbito de la predicción de la duración de la estancia en la UCPA, la revisión actualizada subraya el potencial transformador de los modelos predictivos, destacando el valor del análisis de big data, la secuenciación optimizada de casos y las métricas ajustadas al riesgo para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos. Reconoce los desafíos de la implementación en el mundo real y la necesidad de una mayor validación mediante estudios prospectivos y esfuerzos colaborativos. En general, la revisión actualizada proporciona una visión más profunda de las aplicaciones prácticas de estas técnicas avanzadas, ofreciendo a los profesionales sanitarios y gestores herramientas valiosas para mejorar la eficiencia, reducir costes y optimizar la atención al paciente. La transición hacia modelos específicos para cada centro en el ámbito sanitario, en particular en lo que respecta a los aspectos organizativos, merece una exploración exhaustiva. Esta tendencia refleja el creciente reconocimiento de que la personalización basada en variables específicas del centro, como el tipo de cirujano o anestesista, puede generar predicciones más precisas y una mejor asignación de recursos. El equilibrio entre las aplicaciones clínicas y organizativas en estos modelos sigue siendo un factor clave. Mientras que los modelos clínicos se centran en factores específicos del paciente, los modelos organizativos, incluidos los específicos para cada centro, abordan principalmente la optimización de recursos, la eficiencia de la programación y la reducción de costes. La elección entre modelos específicos para cada centro y modelos clínicos depende, en última instancia, de los objetivos y prioridades específicos de cada institución sanitaria. En cuanto a la implementación clínica, es crucial investigar cuántos de estos modelos avanzados progresarán más allá de la investigación hasta alcanzar la aplicación práctica. La transición hacia la usabilidad en el mundo real está cobrando impulso, pero no todos los estudios proporcionan herramientas o software para su aplicación directa. Un aspecto crucial es la integración de estos modelos en las rutinas de trabajo diarias. Una implementación exitosa suele implicar la colaboración interdisciplinaria entre científicos de datos, profesionales sanitarios y administradores. Estas herramientas pueden ser utilizadas por diversas partes interesadas, como cirujanos, anestesistas, equipos de programación y administradores hospitalarios. Los diferentes resultados de estos modelos tienen diversos propósitos. Por ejemplo, los modelos clínicos pueden orientar las decisiones de tratamiento, mientras que los modelos organizativos pueden mejorar la asignación de recursos y la eficiencia de la programación. El grado en que estos modelos están diseñados para una fácil integración y uso en las operaciones diarias de atención médica es un área clave de investigación.lo que en última instancia repercute en su utilidad práctica y su impacto en la atención al paciente y la gestión de la atención sanitaria.
Limitaciones
Las limitaciones de esta revisión sistemática incluyen el posible sesgo de publicación, ya que solo se incluyeron artículos publicados en inglés. Además, la disponibilidad de literatura relevante puede variar entre las distintas bases de datos, lo que podría afectar la exhaustividad de la revisión, incluso si se realizaron esfuerzos para mitigar estas limitaciones mediante una estrategia de búsqueda rigurosa y un proceso de selección exhaustivo. No obstante, realizar una evaluación exhaustiva y formular conclusiones definitivas sobre el algoritmo óptimo para los modelos predictivos de complicaciones perioperatorias sigue siendo un desafío debido a la diversidad de entornos y las variaciones en los algoritmos revisados. La falta de estandarización entre los estudios ha impedido realizar un metanálisis utilizando modelos de efectos aleatorios univariados y multivariados. Además, la mayoría de los estudios presentan deficiencias en la validación externa de sus modelos. Si bien el uso del AUC como criterio de evaluación es práctico, es esencial reconocer sus limitaciones, especialmente en escenarios que involucran conjuntos de datos desequilibrados en el ámbito de la IA. La importancia de garantizar la calidad de los datos para la aplicación exitosa de la IA se extiende a diversos ámbitos, como la investigación, la práctica clínica y la organización del sistema de salud. Sin embargo, lograr conjuntos de datos de alta calidad y cantidad requiere un escrutinio riguroso en cada etapa del proceso, desde la recopilación de datos hasta la selección de modelos de aprendizaje automático y sus algoritmos.
Conclusión
En conclusión, esta revisión sistemática ofrece una visión general de los avances recientes en la aplicación de la inteligencia artificial, en particular el aprendizaje automático, en la gestión de quirófanos. El análisis de los 22 estudios seleccionados, desde febrero de 2019 hasta el 28 de septiembre de 2023, arroja luz sobre el panorama en evolución de las soluciones basadas en IA en la medicina perioperatoria. La revisión destaca el papel fundamental del aprendizaje automático en la predicción de la duración de los casos quirúrgicos, la optimización de la asignación de recursos en la UCPA y la detección de cancelaciones de casos quirúrgicos. Estos modelos basados en IA han demostrado su potencial para mejorar significativamente la eficiencia, la rentabilidad y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos. Es evidente que las técnicas de aprendizaje automático se integran cada vez más en la gestión sanitaria para abordar desafíos complejos. Además, la revisión reconoce que la adopción del aprendizaje automático en la medicina perioperatoria no está exenta de desafíos. Problemas como el acceso a los datos, las preocupaciones sobre la privacidad y la necesidad de estudios de validación exhaustivos dificultan la implementación generalizada de soluciones de IA. La revisión también sugiere que, a medida que el campo madura, investigadores y profesionales deben profundizar en la comprensión de las aplicaciones de la IA, lo que podría llevar a una disminución en la cantidad de nuevas publicaciones al abordar cuestiones y desafíos más complejos. En general, esta revisión sistemática subraya el potencial transformador de la inteligencia artificial, en particular el aprendizaje automático, para transformar la gestión de los quirófanos. Exige investigación, colaboración e innovación continuas para superar los desafíos existentes y aprovechar al máximo los beneficios de la IA para los administradores de atención médica, los profesionales y, sobre todo, los pacientes. A medida que avanzamos, la integración de la IA en la gestión de los quirófanos promete mejorar aún más la atención médica y los resultados de los pacientes en los próximos años.
Este trabajo expresa como Canadá como sistemas de salud, desde el uso apropiado como también choosing wisely movimiento para realizar una prescripción adecuada.
En marzo de 2023, la Oficina de Transición de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDATO) estableció el Comité Asesor sobre el Uso Adecuado. Esto surgió tras la reiterada necesidad de un mejor apoyo y coordinación para el uso adecuado de los medicamentos con receta. El comité asesor se encargó de brindar orientación y asesoramiento sobre actividades clave para abordar el uso adecuado de los medicamentos en Canadá. Su mandato incluía:
Apoyar el desarrollo de una estrategia pancanadiense para la adecuación de los medicamentos
Asesorar y brindar recomendaciones sobre las funciones y responsabilidades de un programa de uso apropiado de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDA)
Desarrollar una agenda futura de acciones tempranas e identificar áreas prioritarias para el CDA relacionadas con el uso apropiado de medicamentos
El comité asesor se reunió mensualmente y completó su informe provisional en julio de 2023. Este informe provisional constituye un asesoramiento preliminar al CDATO sobre el desarrollo de una estrategia pancanadiense de uso apropiado y un futuro programa de uso apropiado para el CDA. El informe provisional fue el tema central de consultas específicas, celebradas entre julio y septiembre de 2023, para recabar opiniones sobre el trabajo inicial del comité.
Durante el período de consulta, el comité asesor organizó más de 20 eventos para debatir el informe provisional, e incluyó la opción de responder mediante un cuestionario en línea. En total, más de 200 participantes de todo Canadá compartieron sus opiniones, incluyendo pacientes y personas con experiencia en la vida cotidiana.Nota1Médicos, enfermeras, farmacéuticos, investigadores, asociaciones de salud, representantes gubernamentales, la industria y otros profesionales y líderes de la salud. Cada mesa redonda, reunión bilateral y cuestionario proporcionó información valiosa para nuestro trabajo. El entusiasmo fue increíble, y una abrumadora mayoría de los participantes coincidió en que la prescripción y el uso adecuados de los medicamentos son una prioridad.
Temas clave de la consulta del informe provisional
El mensaje fue claro: el uso apropiado es una tarea importante. Se necesita un liderazgo dedicado para garantizar la coherencia, la acción y la rendición de cuentas para promover el uso apropiado desde todos los ángulos.
“Esta es una iniciativa muy importante que requiere involucrar a los pacientes y al público para garantizar su relevancia…”Paciente
1. Enfatizar la seguridad y la reducción de daños
El factor clave para la idoneidad debería ser promover los mejores resultados de salud posibles. Por ejemplo, aumentar la seguridad tomando los medicamentos correctos, en el momento oportuno, por el motivo oportuno, en las dosis adecuadas, durante el tiempo adecuado y solo cuando sea necesario. Aumentar la seguridad también reduce el riesgo de daños que pueden ocurrir cuando no se usa adecuadamente. Otras consideraciones, como la eficiencia del sistema, el ahorro de costos y los beneficios ambientales, serían beneficios adicionales del uso adecuado de los medicamentos. Además, lo que es apropiado para una persona podría no serlo para otra, por lo que es importante definir el término «idoneidad». Esta cuestión se planteó en varias ocasiones durante las consultas del informe provisional y condujo a la revisión de la definición del comité asesor en este informe final.
2. Considerar cuestiones de acceso y equidad para los pacientes.
Invitar a las personas a discutir la idoneidad de los medicamentos a menudo provocó preguntas y comentarios más amplios sobre el acceso, como:
¿De qué sirve hablar del uso adecuado cuando no puedo pagar los medicamentos recetados?
No tengo un profesional de la salud al que pueda acudir. Es imposible que me den mi opinión sobre la idoneidad de la medicación.
Es posible que haya tratamientos excelentes sin medicamentos que sean mejores para mi estado de salud, pero mi seguro no los cubre.
Si bien las cuestiones de acceso y equidad no son el enfoque inmediato de la estrategia de uso adecuado presentada en este informe, es importante reconocerlas. La asequibilidad, la cobertura y el acceso a la atención influyen en el acceso a tratamientos adecuados y requieren atención.
3. Proporcione más detalles sobre el plan.
El enfoque en el uso apropiado recibió un gran apoyo de los participantes. Un encuestado ofreció el siguiente consejo sencillo: ¡ Comienza ya! Otros deseaban obtener más detalles sobre cómo las organizaciones podrían contribuir a la estrategia, así como detalles específicos sobre la función de uso apropiado de la CDA. Este informe final proporciona más detalles, con consejos y recomendaciones sobre las actividades que la CDA debería llevar a cabo y las capacidades de liderazgo que debería adoptar para liderar la estrategia de uso apropiado.
4. Proporcionar herramientas y orientación fáciles de usar para los proveedores de atención médica.
El tema de los desafíos de los recursos humanos en el ámbito de la salud surgió con frecuencia durante las consultas sobre el uso adecuado de los medicamentos. Muchos participantes hablaron de la presión y el agotamiento que han enfrentado los profesionales sanitarios en los últimos años. Destacaron la importancia de contar con procesos y estrategias sencillos para integrar mejor las nuevas investigaciones y la evidencia en la práctica, lo que ayuda a orientar la prescripción adecuada. Los profesionales sanitarios, los pacientes y las personas con experiencia en la vida cotidiana solicitaron herramientas fáciles de usar e información fiable para respaldar su toma de decisiones y contribuir a mejorar los resultados de los pacientes. Este informe final reconoce este importante contexto y refuerza la idea de que las mejoras en la adecuación de los medicamentos se traducirán en mejores resultados de salud para los pacientes, reduciendo en última instancia la presión sobre el sistema sanitario y sus profesionales. Este informe también contiene consejos sobre cómo la CDA puede facilitar la difusión de herramientas e información útiles.
“Debemos ser conscientes de los problemas que enfrenta actualmente este país en materia de recursos humanos y de salud… Si van a abordar [el uso apropiado], tiene que ser simple y fácil”.Representante de la Organización de Uso Apropiado
5. Hacer que la estrategia sea adaptable y abierta al aprendizaje
Muchos participantes hablaron sobre cómo el sistema de salud se enfrenta a un entorno en constante cambio:
Los pacientes y el público exigen una mayor participación en las decisiones sobre su salud.
Los proveedores de atención médica están viendo una expansión de las autoridades para prescribir medicamentos.
Las aseguradoras de salud tienen políticas para promover opciones sostenibles (por ejemplo, cambio de biosimilares);
El sector de la salud y las biociencias continúa desarrollando nuevos productos y tratamientos.
Los participantes señalaron que el programa de uso apropiado de la CDA deberá basarse en la relevancia actual y evolucionar con los cambios futuros en el sistema de salud. El marco de liderazgo propuesto para la CDA enfatiza la difusión y la ampliación de enfoques prometedores, así como su adaptación continua.
6. Generar credibilidad y confianza
Desde diversas perspectivas, la idea de una estrategia pancanadiense de uso apropiado con un liderazgo dedicado recibió un firme apoyo. Al mismo tiempo, algunos expresaron escepticismo sobre los factores que impulsan el uso apropiado (por ejemplo, como medida de reducción de costos o para reducir las opciones para los pacientes). Por lo tanto, generar confianza y credibilidad con los socios es clave para movilizar apoyo y generar cambios. Los participantes alentaron al CDA a dedicar tiempo a comprender los intereses y necesidades de los socios, ayudarlos a comprender la intención de una estrategia de uso apropiado, demostrar integridad y capacidad, y asegurar el cumplimiento de las acciones y los resultados. Estos principios se reflejan en las recomendaciones al CDA que se incluyen en el informe.
7. Promover la diversidad, la equidad, la inclusión y la reconciliación en el sistema de salud.
No cabe duda de que nuestro sistema de salud desatiende y discrimina desproporcionadamente a ciertos grupos por diversos factores sociodemográficos, como la edad, la discapacidad, el género y la identidad de género, la orientación sexual, así como la raza, la etnia y la indigenidad. Reconocer esto ha dado lugar a la creación de varias iniciativas destinadas a promover sistemas de salud libres de racismo y discriminación, incluyendo una a nivel pancanadiense.Nota2Acelerar la equidad y la justicia en la atención médica merece estar a la vanguardia de todas las iniciativas de salud, y la prescripción y el uso adecuados de medicamentos no son la excepción. Podemos empezar por aclarar que la «idoneidad» no es una idea universal. Los participantes reconocieron claramente que algunos enfoques actuales para la prescripción y el uso de medicamentos siguen arraigados en un marco colonial. Esto conduce a prácticas y prioridades de prescripción que no reflejan las necesidades de las poblaciones racializadas y marginadas. También reconocieron que esto requiere atención si queremos lograr la reconciliación con los pueblos y comunidades indígenas de Canadá. Para ello, el asesoramiento del Comité Asesor sobre el Uso Adecuado en el informe final subraya la necesidad de prestar atención y realizar esfuerzos deliberados para mejorar la equidad en salud, la seguridad cultural y la integración de las perspectivas de las poblaciones que merecen equidad.
Es importante considerar otros datos demográficos, además de los determinantes sociales de la salud. Una única solución no será adecuada para todos los grupos. Paciente
Estos temas de las consultas del informe provisional han guiado la elaboración del asesoramiento y las recomendaciones presentadas en este informe final.
Descripción general y recomendaciones
En todo Canadá, existen oportunidades para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos, lo que generará mejores resultados para los pacientes, las personas con experiencia y el sistema de salud en general. En este informe, el Comité Asesor de Uso Apropiado (CDA) asesora sobre una estrategia común que todos los socios deben respaldar, así como sobre el liderazgo y las medidas recomendadas para que el CDA impulse dicha estrategia. En el Anexo B se incluye una lista completa de los socios para el uso apropiado y la importancia de su participación .
El uso apropiado se define como tomar el medicamento más adecuado a las necesidades de una persona para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. Este informe comienza con una introducción sobre el uso apropiado, qué implica y el desempeño de Canadá en materia de adecuación de medicamentos. A continuación, presenta un conjunto de seis principios rectores para abordar el uso apropiado desde una perspectiva pancanadiense. La visión y la misión estratégicas, con sus metas y objetivos, describen una ruta para guiar a los numerosos colaboradores necesarios para mejorar la adecuación de medicamentos en Canadá.
Se espera que el CDA materialice la visión general trabajando con sus socios para alcanzar cinco prioridades estratégicas. Además, el comité asesor recomienda ocho áreas de liderazgo al CDA como marco para enriquecer el panorama actual.
Lista de recomendaciones del Comité Asesor de Uso Apropiado:1
El CDA lidera e implementa las prioridades estratégicas propuestas, facilitando la participación activa de todos los socios. El CDA debe medir e informar anualmente sobre el progreso.
En el primer año, establecer una red de socios clave dedicados a impulsar las prioridades de la estrategia pancanadiense de uso apropiado propuesta y convocar a estos socios. La CDA debe definir claramente las medidas que adoptará para apoyar y complementar los esfuerzos de los socios.2
La CDA actúa para apoyar las prioridades estratégicas, empezando por aquellas que promueven la colaboración, e informa sobre su progreso y éxito.
En el primer año, establecer un órgano asesor para la implementación del uso apropiado. Este órgano asesor informaría sobre la implementación de las recomendaciones del comité asesor, así como sobre las futuras prioridades de uso apropiado, e informaría sobre los avances.3
La CDA se establece como una referencia confiable para Canadá sobre el uso apropiado de medicamentos.
En el primer año, comience a trabajar en el desarrollo de credibilidad y relaciones. Dedique recursos a la colaboración con diversos socios y apóyelos para abordar los problemas y las recomendaciones identificadas por el comité asesor.4
El CDA establece una relación sólida con las provincias y los territorios para desarrollar la capacidad local de uso apropiado.
Durante el primer año, colabore con los gobiernos provinciales y territoriales para identificar cómo la CDA puede apoyarlos en el desarrollo de su capacidad para abordar los problemas de uso apropiado. Juntos, identifiquen cómo implementar las recomendaciones del comité asesor e incluyan a pacientes y personas con experiencia en estas iniciativas.5
El CDA fomenta la conciencia y la comprensión del uso apropiado.
En el primer año, liderar una campaña nacional de concientización basada en información confiable y basada en evidencia, y llevarla a cabo con socios.6
Todos los socios desarrollan activamente una estrategia de datos pancanadiense para respaldar la idoneidad de la medicación, liderada por el CDA.
Durante el primer año, el CDA reúne a los socios de datos y lidera una estrategia de datos para apoyar las iniciativas de uso adecuado. Esta estrategia debe desarrollarse con personas con experiencia práctica y contar con el respaldo de todos los socios.7
El CDA adopta el marco de liderazgo y construye un plan de implementación en torno a él.
En el primer año, desarrollar capacidades para encarnar los atributos de liderazgo deseados descritos en el marco.8
Todos los socios se comprometen con la estrategia y trabajan con el CDA para implementarla con éxito.
En el primer año, el CDA trabaja con sus socios para adoptar un enfoque de impacto colectivo que aproveche las fortalezas de los diversos socios del sistema, incluidas las organizaciones de salud pancanadienses.9
El CDA establece objetivos y fomenta un entorno de aprendizaje y mejora continuos a través de ciclos de retroalimentación periódicos y una comunicación abierta con los socios, incluidos los pacientes y aquellos con experiencia vivida y de vida.
En el primer año, involucrar a todos los socios para desarrollar y ampliar el trabajo de las organizaciones existentes y los proyectos prometedores en todo el país, al tiempo que se identifican prácticas líderes para escalar y difundir.
Introducción
El uso adecuado implica que las personas tomen los medicamentos más adecuados a sus necesidades para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. El uso adecuado de los medicamentos debe aportar valor a los pacientes, a su comunidad, al sistema de salud y al entorno en general.
En Canadá, se estima que el 55% de los adultos y el 23% de los niños y jóvenes utilizan al menos un medicamento recetado al mes.Nota3Nota4Muchas personas recurren a medicamentos recetados y otros medicamentos o remedios para mantener su salud o para evitar enfermarse o empeorar su condición. Sin embargo, a veces los medicamentos que toman pueden ser perjudiciales, incluso si se usan según lo prescrito.
El uso inapropiado y sin control de medicamentos puede causar más daños que beneficios y afectar su calidad de vida. También puede causar emergencias sanitarias globales, como la resistencia a los antimicrobianos.Nota5o la crisis de los opioides.Nota6¿Se está usando el medicamento correcto? ¿La dosis y la duración correctas? ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios? ¿Cómo se toman las decisiones sobre la medicación y cuáles son los obstáculos para tomar decisiones terapéuticas adecuadas?
Es importante responder a estas preguntas: personal, sistemática y globalmente.
Definición del uso apropiado
Los profesionales de la salud y los responsables de la formulación de políticas suelen usar los términos «uso apropiado», «uso racional», «uso correcto» y «uso adecuado» indistintamente. Sin embargo, estos términos no necesariamente son de uso común ni comprendidos por el público en general. Cuando algo se considera apropiado, generalmente depende de a quién y qué se esté considerando. Pensemos en ejemplos como «vestirse apropiadamente según el clima», «encontrar literatura apropiada para un lector joven» o «planificar servicios adecuados para apoyar a una población en crecimiento». Todos estos términos sugieren que el contexto y las circunstancias de una persona influyen en el significado de «adecuación». Lo mismo aplica al uso de medicamentos recetados.
El uso adecuado de los medicamentos recetados implica que las personas toman los medicamentos más adecuados a sus necesidades para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. La adecuación de la medicación prioriza la seguridad del paciente y genera mejores resultados de salud, lo que contribuye a la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Para los pacientes, esto puede incluir el uso de medicamentos preventivos para reducir los riesgos para la salud. Para los médicos que recetan medicamentos, puede implicar mejorar la atención mediante un análisis más detallado de las listas de medicamentos de los pacientes para eliminar el uso innecesario de medicamentos. El uso adecuado también puede implicar no usar ningún medicamento y optar por métodos no farmacológicos de eficacia comprobada (por ejemplo, sustituir las pastillas para dormir por una buena higiene del sueño).
La idoneidad depende de las circunstancias individuales y de la mejor evidencia disponible para satisfacer las necesidades y el cuidado de cada persona tanto a corto como a largo plazo.
Médico: Revisar los medicamentos que toman mis pacientes para asegurarse de que todos sean necesarios y útiles.
Paciente: Comprender los efectos secundarios de los medicamentos antes de decidir comenzar a tomar un nuevo medicamento.
Padre: Priorizar el ejercicio, la nutrición y los hábitos saludables, y utilizar medicamentos sólo cuando sea necesario.
Paciente: Usar los tratamientos adecuados en las dosis adecuadas en los momentos adecuados para controlar mi diabetes.
Paciente: Estoy usando terapia cognitiva conductual y un protocolo de reducción adecuado para dejar de tomar pastillas para dormir.
Farmacéutico: Eliminando barreras a la atención médica y promoviendo la equidad en mi comunidad.
La prescripción y el uso adecuado de los medicamentos también previenen el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso inadecuado.
Definición de uso excesivo, infrauso y uso inapropiado
El abuso se produce cuando los pacientes usan medicamentos que no necesitan o que aportan poco a su atención, y es probable que les causen más daño que beneficio. Además, si un efecto perjudicial o adverso derivado del uso de medicamentos se interpreta como una nueva afección médica, puede determinarse la necesidad de más medicamentos para responder a los nuevos síntomas. Esto se denomina cascada de prescripción.Nota7Y puede provocar efectos aún más dañinos. Este y otros tipos de abuso de medicamentos suelen ser evitables.
Posible uso excesivo de medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
El aumento del uso de medicamentos para el TDAH es una tendencia reconocida en muchas partes del mundo, incluido Canadá. Aproximadamente uno de cada nueve niños y adolescentes en Canadá y Estados Unidos usa algún tipo de medicamento para el TDAH, una tasa mucho mayor que en otros países.Nota8Además, los datos de Columbia Británica (BC) revelan que el uso de medicamentos para el TDAH entre los adultos de BC ha experimentado un aumento drástico a lo largo de los años, pasando de un usuario por cada 1000 adultos en 2004 a 16,5 usuarios por cada 1000 adultos en 2022.Nota9
Es difícil determinar si estas tendencias se deben a mejoras en el diagnóstico, la reducción del estigma, el acceso inadecuado a tratamientos no farmacológicos para el TDAH o al sobrediagnóstico y la prescripción excesiva de medicamentos para el TDAH. El TDAH es, de hecho, uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes y muchas personas con TDAH experimentan mejores resultados tras la introducción de medicamentos. Sin embargo, a los expertos en salud les preocupa un posible sobrediagnóstico que podría llevar a la medicación innecesaria.Nota10Estos medicamentos pueden afectar el sueño, disminuir el apetito y provocar comportamientos atípicos en la persona que los toma. Para una prescripción y un uso adecuados de los medicamentos, es importante monitorizar los beneficios y los riesgos.
La infrautilización se refiere a que los pacientes no toman un medicamento que probablemente deberían tomar para tratar o prevenir una afección. Usar los medicamentos preventivos adecuados en el momento oportuno puede significar una mejor salud para el paciente, menos visitas a atención primaria, menos necesidad de atención de urgencia y, posiblemente, evitar por completo un problema de salud grave.
Subutilización de estatinas para enfermedades cardiovasculares
Se sabe que las estatinas (medicamentos para reducir el colesterol) reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular.Nota11Se estima que 2,8 millones de adultos en Canadá reciben tratamiento con estatinas. Algunas personas con riesgo intermedio y alto de enfermedad cardiovascular no toman estos medicamentos, pero probablemente se beneficiarían de ellos. Cerrar esta brecha podría evitar aproximadamente 19.500 eventos cardiovasculares al año.Nota12
El uso inapropiado es el término general para el uso inapropiado de medicamentos. El uso excesivo y el uso insuficiente se incluyen en el amplio concepto de uso inapropiado, al igual que otras formas de tratamiento que no abordan adecuadamente la atención y las prioridades del paciente. Al brindar la orientación y el apoyo adecuados en las decisiones sobre medicamentos que aborden las necesidades individuales, se puede evitar el uso inapropiado y, en consecuencia, mejorar la evolución del paciente.
Uso inadecuado de antidepresivos para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol
Los antidepresivos, en concreto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a veces se utilizan de forma inapropiada para tratar a personas con trastorno por consumo de alcohol (TUA) o en riesgo de padecerlo. La depresión y la ansiedad pueden afectar a las personas diagnosticadas con TUA, pero la prescripción de ISRS para tratar el TUA puede empeorar los síntomas del TUA en ciertos subgrupos.Nota13Nota14Nota15Nota16La guía publicada en el Canadian Medical Association Journal de 2023 insta a los proveedores de atención médica a evaluar a los pacientes para detectar TUA y tratar esos casos en consecuencia, con medicamentos apropiados para el tratamiento del TUA, enfoques psicosociales (por ejemplo, asesoramiento, apoyo social) y/o intervenciones conductuales (por ejemplo, terapia cognitiva conductual).Nota17
Es importante tener claro que no existe una única causa para el uso excesivo, infrautilizado e inadecuado de medicamentos. Más bien, el uso subóptimo es el resultado de un sistema de salud complejo y en constante evolución, que incluye nuevos avances terapéuticos y demandas cambiantes de la población. Por ejemplo:
La población de Canadá es diversa y sus necesidades de medicamentos no son uniformes.
Los descubrimientos científicos continúan aportando nuevos medicamentos/tratamientos o mejorando los existentes.
Las autoridades prescriptoras, las orientaciones y las políticas cambian con el tiempo.
Los médicos no siempre pueden acceder a información completa sobre sus pacientes debido a la falta de conectividad entre las plataformas de salud digital, lo que limita el acceso a los datos que respaldan la toma de decisiones y las mejoras del sistema de salud.
Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden verse inundados de prioridades en competencia.
Una mirada a los beneficios del uso adecuado de medicamentos en adultos mayores
En promedio, los adultos mayores (65 años o más) tienden a tener una mayor cantidad de enfermedades crónicas y se les recetan más medicamentos que cualquier otro grupo de edad en Canadá.Nota18Nota19El uso de cinco o más medicamentos diarios (polifarmacia) en adultos mayores se asocia con interacciones medicamentosas potencialmente indeseables y efectos secundarios para la salud. La polifarmacia también se asocia con un mayor riesgo de caídas.Nota20Las caídas y el mayor riesgo de caídas conllevan importantes costos sociales, como la adaptación de las actividades de una persona, la modificación de sus rutinas o la modificación de su vivienda. A esto se suman los costos directos de pagar medicamentos potencialmente inapropiados, así como los costos indirectos de recursos y financieros que el sistema de salud asume como resultado de las consultas de atención primaria, las hospitalizaciones, los procedimientos de diagnóstico, etc., relacionados con las caídas. Si se suman los costos asociados a la contaminación ambiental generada por la cadena de suministro farmacéutica y los vínculos con el tratamiento de residuos, los costos serían mucho mayores.
Por lo tanto, mejorar la adecuación de los medicamentos y reducir el uso de medicamentos de bajo costo ayuda a evitar estos costos innecesarios. Aporta beneficios sanitarios, sociales, económicos y ambientales al evitar daños a los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Mejorar la prescripción y el uso de medicamentos en Canadá requiere la colaboración entre profesionales de la salud, pacientes, personas con experiencia de vida, legisladores y otros socios. En definitiva, el uso adecuado debe aportar valor a los pacientes, a su comunidad, al sistema de salud y al entorno en general, brindándoles servicios que generen mayores beneficios que riesgos.
Qué puede implicar la idoneidad de la medicación
Creando concienciaImplica ayudar a las personas a comprender mejor los medicamentos, los riesgos y beneficios que conllevan, así como las opciones de tratamientos que podrían no incluir medicamentos.
Promoviendo la curación
se centra en explorar opciones de tratamiento que no se centren en la eliminación de síntomas o trastornos, sino en opciones que favorezcan un enfoque holístico de la sanación que incluya el bienestar físico, mental, emocional y espiritual.
Reducir el daño
Se centra en limitar el uso inadecuado de medicamentos y los daños asociados a la salud individual, social, financiera, ambiental y pública.
Mejorar la seguridad
Estrechamente vinculado con la reducción de daños, esto respalda las decisiones de medicación que ayudan a las personas a evitar lesiones y riesgos para permitirles tener la mejor calidad de vida posible.
Aportando valor
Apoya la entrega de valor, teniendo en cuenta el valor relativo del medicamento en función de sus beneficios potenciales frente a los daños y costos potenciales para los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Definiéndose a sí mismo
Subraya que la idoneidad será específica para cada individuo, dependiendo de lo que defina como sus objetivos de tratamiento, experiencias, preferencias y circunstancias.
Aplicando evidencia
Reconoce la necesidad de que las decisiones de tratamiento estén respaldadas por la mejor evidencia disponible.
Lo que no es la idoneidad de la medicación
Vale la pena abordar algunas de las preguntas y comentarios planteados durante las consultas del informe provisional del comité asesor. Por ejemplo: ¿Es el uso apropiado una medida más para contener los costos? ¿Es una estrategia para reducir las opciones de tratamiento para los pacientes? ¿Acaso la intromisión en la prescripción no vulnera el ejercicio de la medicina, responsabilidad de las provincias y territorios?
El uso apropiado se refiere a las decisiones que los pacientes y sus cuidadores toman con sus profesionales de la salud sobre lo que funciona para el paciente, según su atención clínica, prioridades y preferencias. A veces, se trata de reducir el uso de medicamentos. Otras veces, puede ser la decisión de comenzar a tomar un medicamento, y en otras ocasiones, puede ser la determinación de que no se recomienda o no se necesita. Promover la toma de decisiones informadas para ayudar a mejorar las decisiones no debería reducir las opciones para los pacientes. De hecho, debería lograr lo contrario, ofreciendo alternativas de tratamiento que se adapten mejor a los objetivos del paciente.
Del mismo modo, el uso apropiado no es una medida de reducción de costos. Más bien, el uso apropiado busca mejorar la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos, y en última instancia, la calidad de vida. La prioridad es ayudar a las personas a lograr los mejores resultados de salud posibles. Cualquier ganancia adicional, como el ahorro en recursos y costos financieros, constituye un cobeneficio.
Respecto de asuntos que caen dentro del ámbito jurisdiccional, como la práctica de la medicina o la prestación de servicios de salud, el comité asesor sostiene que esos límites pueden respetarse al tiempo que se deja un espacio específico para la colaboración que beneficia a las personas de todo el país.
La pertinencia no implica determinar la validez de las decisiones tomadas por los pacientes, los cuidadores y sus proveedores. Sin embargo, sí impacta positivamente en cada prioridad de salud compartida identificada entre los gobiernos federal, provincial y territorial de Canadá, mediante:
Apoyar servicios de salud mental de calidad, incluidos los destinados a trastornos por consumo de sustancias.
Fortalecimiento de la calidad de la atención en los servicios de salud familiar
Promover un uso más eficaz de los recursos humanos de salud limitados para apoyar a los proveedores de atención médica y reducir los retrasos en los servicios de salud.
Promover el intercambio de información sanitaria electrónica entre pacientes y proveedores de atención sanitaria para permitir un sistema de salud modernizado
Pensar más allá de los medicamentos
Uso adecuado de tratamientos complementarios, alternativos y tradicionales
Aún existe margen de mejora en la integración de métodos de sanación complementarios, alternativos y tradicionales, especialmente dada su demostrada eficacia intergeneracional en otros contextos culturales. Los socios que promueven el uso apropiado de los recursos tienen un papel que desempeñar en la reconstrucción de los sistemas y estructuras neocoloniales de Canadá y en la redistribución del poder y el control hacia quienes se han visto afectados de forma desproporcionada. Pueden lograrlo apoyando políticas, programas y prácticas de uso apropiado que integren los conocimientos y las enseñanzas indígenas, así como los enfoques de otras culturas y prácticas.
La idoneidad de la medicación no se limita al uso o no de medicamentos recetados. También respalda la adopción de tratamientos no farmacológicos cuando la evidencia favorece su uso en lugar de, o en conjunto con, los medicamentos. Los tratamientos no farmacológicos pueden incluir intervenciones como fisioterapia y psicoterapia, así como cambios en los hábitos individuales (p. ej., dieta, ejercicio). Los beneficios para la salud de las terapias no farmacológicas a veces superan los de los medicamentos. Las opciones no farmacológicas también pueden, en ocasiones, mejorar la eficacia de los medicamentos. Por lo tanto, es importante establecer mecanismos de reembolso equitativos para apoyar la adopción de tratamientos no farmacológicos adecuados y beneficiosos.
Al mismo tiempo, abordar el uso apropiado no consiste en crear un silo ni en elaborar un plan desde cero. Reconoce que se está realizando un trabajo significativo en este ámbito en todo el país y ofrece la oportunidad de conectar este trabajo. Esforzarnos por pensar de forma diferente, encontrar la manera de colaborar y aprender unos de otros fortalecerá nuestra forma de abordar la idoneidad de los medicamentos.
Prescripción adecuada y uso apropiado de medicamentos en Canadá hoy
Existen numerosas iniciativas en todo el país que están marcando la diferencia en cuanto a la idoneidad de los medicamentos. Un análisis preliminar de Canadá identificó más de 50 programas e iniciativas relacionados. Estos abarcan desde programas nacionales hasta iniciativas locales destinadas a mejorar la idoneidad de los medicamentos de una u otra manera (véase el Anexo C ). Los tipos de iniciativas incluyen:
Detalle académico: visitas educativas individualizadas de profesionales capacitados para brindar información imparcial para ayudar a los proveedores de atención médica a adoptar las mejores prácticas de prescripción.
Auditoría y retroalimentación: medición del desempeño de un proveedor de salud individual en relación con estándares y objetivos profesionales, que posteriormente se devuelve al proveedor.
Herramientas de apoyo a la toma de decisiones: herramientas (normalmente electrónicas) que guían a los pacientes y a los proveedores de salud a través del proceso de prescripción y deprescripción de medicamentos.
Herramientas educativas: como módulos de aprendizaje, seminarios, seminarios web y materiales para pacientes.
Campañas de concienciación pública: como folletos, campañas publicitarias y carteles.
Pautas y conjuntos de herramientas: como algoritmos clínicos y prácticas estructuradas de gestión de medicamentos.
Hoy en día, las iniciativas para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos suelen operar de forma independiente, en áreas de excelencia en todo el país. Las iniciativas locales (por ejemplo, los grupos de apoyo entre pacientes) suelen ser difíciles de identificar. Se necesita coordinación para ampliar la escala de estas iniciativas y ayudar a ampliar su alcance, posiblemente en todo el país. Esto permitiría mejoras más equitativas y uniformes en los resultados de los pacientes.
Una estrategia pancanadiense
Un problema pancanadiense requiere una solución pancanadiense.
La estrategia de uso apropiado pancanadiense propuesta (la “Estrategia”) incluye principios rectores, una visión, una misión, metas y objetivos mensurables y prioridades estratégicas para avanzar colectivamente en la Estrategia.
Los valores fundamentales subyacentes de la Estrategia se basan en seis principios clave. Estos subrayan la necesidad de centrarse en la atención y las prioridades de las personas, aprovechar la labor existente sobre la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá y promover el uso adecuado mediante la colaboración con los socios. Los principios también enfatizan los valores clave de la equidad en salud, la aplicación de la mejor evidencia científica y la promoción de la gestión responsable de los recursos. Estos principios deben considerarse y reflejarse en todas las actividades de la Estrategia, desde la planificación hasta la implementación y la comunicación.
Principios rectores y valores fundamentales que sustentan la estrategia:
Centrado en la persona: se centra en el cuidado y las prioridades de las personas y promueve la toma de decisiones compartida.
Colaborativo: Valora la colaboración y la responsabilidad compartida con todos los socios del sistema de salud y aquellos a lo largo del continuo de atención.
Equitativo: Busca reducir las barreras sociales, culturales y ambientales al uso apropiado que obstaculizan las oportunidades de que los pacientes alcancen su máximo potencial de salud.
Basado en evidencia: aplica la mejor evidencia disponible sobre intervenciones y enfoques de implementación para guiar un cambio efectivo.
Continuo: aprovecha los esfuerzos existentes para mejorar el uso apropiado y apoya su coordinación, avance y éxito.
Sostenible: Busca soluciones que mejoren la gestión de los recursos y mejoren el sistema de salud y la estabilidad ambiental.
En conjunto, los principios rectores y los elementos estratégicos describen un camino para guiar a los socios hacia un enfoque consistente en la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá.
Visión (lo que nos esforzamos por lograr): Todas las personas en Canadá toman medicamentos recetados que son apropiados para ellos.
Misión (lo que la estrategia existe para lograr): Apoyar a los socios para permitir que todos estén informados de manera óptima sobre la idoneidad de los medicamentos, centrándose en medicamentos recetados o terapias no farmacológicas que brinden el mayor beneficio posible y eviten posibles daños, aportando valor a los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Objetivos (cómo la estrategia cumplirá la visión y la misión):
Apoyar a los pacientes y a sus cuidadores para que tomen decisiones informadas desarrolladas con ellos y prioricen sus objetivos y valores personales.
Equipar a los médicos con herramientas basadas en evidencia para respaldar la prescripción adecuada en sus estándares de práctica.
Apoyar a los responsables de la formulación de políticas y la toma de decisiones en la implementación de programas y políticas de uso apropiado basados en la mejor evidencia disponible, las perspectivas de los pacientes y el aprovechamiento de tecnologías de vanguardia.
Fortalecer la sostenibilidad del sistema de salud mediante esfuerzos colaborativos para incentivar prácticas de uso apropiadas que optimicen la prestación de servicios de salud.
Colaborar con socios del sector privado (incluidas aseguradoras y fabricantes farmacéuticos) para fomentar un entorno que promueva el uso apropiado
Objetivos (tácticas para promover las metas deseadas):
Facilitar mejoras en la prescripción y uso de medicamentos por parte de profesionales de la salud y pacientes, a través de la educación y el uso de la mejor evidencia disponible sobre intervenciones y enfoques de implementación generados desde una variedad de contextos.
Mejorar el alcance y la relevancia de los programas de uso apropiado mediante una comunicación dirigida a múltiples socios, incluidos los pacientes, y la adopción de tecnologías digitales por parte de ellos.
Fortalecer la coordinación pancanadiense de programas e iniciativas de uso apropiado para facilitar el intercambio de las mejores prácticas, reducir la duplicación de esfuerzos y mejorar el desempeño y la sostenibilidad del sistema.
Fomentar la aceptación colectiva, la propiedad y el impacto de la toma de decisiones y los programas de uso apropiado entre todos los socios del sistema.
Mejorar la rendición de cuentas de todos los socios del sistema a través de mejores protocolos, políticas, reglamentaciones, programas y sistemas de datos, respaldados por investigación, evaluación y medición del desempeño de alta calidad e informes transparentes al público.
Prioridades estratégicas
El comité asesor ha identificado cinco prioridades para lograr la visión general de la Estrategia. Estas prioridades están interconectadas y diseñadas para reforzarse mutuamente, creando un ciclo de aprendizaje continuo, como se ilustra a continuación.
Colaboración: trabajar juntos para aportar cohesión a un espacio fragmentado.
Política: Fortalecer el compromiso mediante la alineación de la planificación, las políticas y las medidas regulatorias.
Investigación y evaluación: Fortalecer la investigación y la evidencia para informar la toma de decisiones.
Datos y tecnologías: Recopilación de datos y generación de evidencia sobre el impacto de los medicamentos farmacéuticos para apoyar el ciclo.
Diseño, implementación y entrega de programas: Apoyo a prácticas consistentes y apropiadas de prescripción y uso.
Recomendación #1
El CDA lidera e implementa las prioridades estratégicas propuestas, facilitando la participación activa de todos los socios. El CDA debe medir e informar anualmente sobre el progreso.
En el primer año, establecer una red de socios clave dedicados a impulsar las prioridades de la Estrategia y convocarlos. El CDA debe definir claramente las acciones que emprenderá para apoyar y complementar los esfuerzos de los socios.
1. Colaboración
Esta prioridad se centra en la colaboración y el desarrollo de relaciones sinérgicas que inspiren y estimulen a otros a mejorar la adecuación de los medicamentos. Esto implica que los líderes locales lideren las iniciativas de uso adecuado, conecten a los socios con las iniciativas y ayuden a crear estructuras o procesos que permitan una colaboración sostenida. La colaboración puede ser tan simple como compartir una perspectiva o idea con un nuevo socio, o tan compleja como establecer una red de diferentes socios para promover el uso adecuado. Los esfuerzos de colaboración deben incluir compartir lo que ha funcionado y lo que no, para facilitar la expansión o el inicio de iniciativas exitosas en otras partes de Canadá.
“La colaboración, la integración del sistema de salud y el intercambio de datos sobre la atención al paciente son fundamentales para la prescripción y el uso adecuados de los medicamentos”. Clínico y prescriptor
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
Para establecer y mantener su liderazgo, la CDA deberá fortalecer continuamente la credibilidad y la confianza entre sus socios. Esto implica demostrar responsabilidad y transparencia en sus acciones y avances. Demostrar liderazgo también implica convocar activamente a los socios, escuchar sus inquietudes y apoyar sus necesidades con soluciones prácticas. Las soluciones deben implementarse colectivamente, respetando las diferentes prioridades de los colaboradores. Por lo tanto, estas actividades deben ser eficientes y productivas. Establecer vínculos y crear un programa eficaz de uso apropiado permitirá a la CDA convertirse en una referencia reconocida para Canadá, inspirando a otros a considerar la idoneidad de los medicamentos en el proceso.
Áreas de actividad sugeridas:
Establecer foros y mesas periódicas de diálogo y debate con los socios, incluidas las comunidades de pacientes.
Apoyar el mantenimiento de las mesas colaborativas existentes.
Convocar a diferentes socios para promover la inclusión.
Desarrollar un centro de recursos con información relevante y actualizada.
Mantener a los socios informados y comprometidos con los resultados de su participación, en particular al público, a los pacientes y a las personas con experiencia vivida y de vida.
Conozcan a Eric, un obrero de la construcción de 48 años y padre soltero de Sarah, de 14 años. Eric ayuda a Sarah a controlar su diabetes tipo 1. Ella se inyecta insulina a diario, pero el tratamiento le resulta abrumador. Eric quiere encontrar mejores maneras de apoyarla, pero también se siente abrumado por la cantidad de información que encuentra en línea. Se preocupa constantemente por la atención médica de Sarah y cómo puede ayudarla a cuidarse.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
La CDA crea un centro de recursos centralizado que apoya a cuidadores, pacientes y prescriptores, conectándolos con información de programas de todo el país. A través de este centro, Eric se familiariza con las nuevas tecnologías para la diabetes infantil. Una de ellas es una pequeña bomba de insulina portátil que administra insulina de acción corta cada pocos minutos en pequeñas cantidades, las 24 horas del día. Eric se siente capacitado para compartir estos nuevos conocimientos con un profesional de la salud y hablar sobre lo que es mejor para Sarah. Le tranquiliza saber que Sarah cuenta con una fuente confiable a la que acudir para mantenerse al día con los tratamientos en evolución.
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que un equipo dentro del CDA se dedique a la participación de los socios con el objetivo de generar confianza y credibilidad. Al mismo tiempo, este equipo facilitaría la participación coordinada para apoyar la Estrategia. El éxito de este equipo dependerá de un plan de participación que amplifique el impacto conectando a pacientes, personas con experiencia de vida, el público y otros socios clave. También incluirá profesionales de diferentes disciplinas, como científicos del comportamiento, asesores de pacientes y expertos en redes sociales.
Colaboración destacada: SaferMedsNL
Muchas personas tienen experiencias positivas con medicamentos para el reflujo o la acidez estomacal y pastillas para dormir, pero se sabe que su uso prolongado puede causar efectos secundarios potencialmente dañinos. Para la mayoría de las personas, no se recomiendan los medicamentos para la acidez estomacal durante más de tres meses, ni las pastillas para dormir durante más de cuatro semanas. Terranova y Labrador se encuentran entre los países con mayor consumo de estos medicamentos potencialmente dañinos, lo que ha generado una urgencia de cambio.
SaferMedsNL se creó en 2019 con el objetivo de promover el uso seguro y eficaz de medicamentos para las personas que viven en Terranova y Labrador. Reunió a defensores de pacientes, organizaciones comunitarias, profesionales de la salud e investigadores académicos. Su objetivo era mejorar el uso de medicamentos mediante la deprescripción (o la suspensión segura de medicamentos potencialmente dañinos o innecesarios). Los profesionales de la salud proporcionaron a los pacientes un folleto de SaferMedsNL que explicaba las ventajas y desventajas de los medicamentos para la acidez estomacal o las pastillas para dormir, y les recomendaban consultar con su médico, enfermero o farmacéutico. También se animó a los farmacéuticos a hablar con pacientes y médicos prescriptores para revisar el uso a largo plazo de estos medicamentos mediante la intervención de deprescripción farmacéutica de SaferMedsNL.
Los resultados han sido alentadores. Entre abril de 2019 y diciembre de 2021, el sitio web SaferMedsNL.ca recibió más de 30.000 visitas. La iniciativa concientizó a la población de Terranova y Labrador sobre los daños del uso prolongado de medicamentos para la acidez estomacal y pastillas para dormir, superando la concienciación nacional. También condujo a una reducción en el uso de estos medicamentos. El lanzamiento de la segunda campaña de concientización pública de SaferMedsNL sobre medicamentos para la acidez estomacal redujo el uso de medicamentos para la acidez estomacal en un 11 % entre noviembre de 2020 y marzo de 2022. Su campaña sobre pastillas para dormir resultó en una reducción del 7 % en el uso crónico de pastillas para dormir entre febrero de 2020 y marzo de 2022. Cabe destacar que se observó una reducción del 10 % en el uso de pastillas para dormir en adultos de 70 años o más, quienes son los más vulnerables a los efectos secundarios de estas pastillas. La intervención de desprescripción farmacéutica de SaferMedsNL también se asoció con una reducción del 20% en las dosis de medicamentos para la acidez estomacal y una reducción del 12% en las dosis de pastillas para dormir en adultos de 70 años o más.
Los esfuerzos de todos los socios de SaferMedsNL han dado como resultado una mayor concienciación pública sobre los daños del uso prolongado de medicamentos y una reducción del uso de medicamentos potencialmente dañinos. Esto demuestra claramente el poder de trabajar en colaboración, con el apoyo de la comunidad y el respaldo gubernamental, para fomentar un diálogo a gran escala.
2. Política
Una política es un plan de acción que define las expectativas para la prestación de programas y servicios, y sienta las bases para una toma de decisiones coherente y la asignación de recursos. Puede incluir directrices, programas, directrices gubernamentales, enfoques de financiación y muchos otros instrumentos. Promover la política como prioridad es importante, ya que puede ser una herramienta poderosa para impulsar acciones o comportamientos hacia un uso adecuado. Por ejemplo:
incentivar a los proveedores de atención médica para garantizar una prescripción adecuada;
establecer un diálogo y crear una cultura de práctica clínica que aliente a los pacientes a hacer preguntas sobre sus medicamentos (por ejemplo, a través de procedimientos operativos estándar); y
Revisar las estructuras de reembolso para apoyar la adopción de terapias apropiadas que incluyan opciones no farmacológicas.
Alinear las políticas e iniciativas organizativas con las prioridades de uso adecuadas puede influir positivamente en los patrones de prescripción y uso. Las políticas e iniciativas pueden variar según el contexto clínico, organizativo o jurisdiccional.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El comité asesor recomienda que el CDA recopile datos de contextos reales. El CDA también debería utilizar estos datos para generar la evidencia necesaria para brindar asesoramiento fundamentado sobre prácticas políticas prometedoras que puedan mejorar la adecuación de la medicación en Canadá y a nivel internacional. El asesoramiento puede ser general o adaptado a contextos específicos. Es importante destacar que las políticas deben actualizarse cuando surjan nuevas evidencias e investigaciones, incluyendo las derivadas de la experiencia vivida. Las políticas también deben considerar las prioridades sanitarias emergentes para ayudar a los responsables políticos y de la toma de decisiones a adaptarse al cambio.
Áreas de actividad sugeridas:
Apoyar la creación de nueva evidencia y la identificación de prioridades centradas en la persona que informarán las decisiones políticas.
Realizar análisis sobre los comportamientos de prescripción y uso de medicamentos y sus impactos relacionados.
Demostrar los beneficios y la eficiencia de los esfuerzos de uso apropiado.
Interactuar con pacientes y personas con experiencia vivida y de vida para apoyar la difusión y adopción de políticas efectivas e iniciativas estratégicas en diversos contextos.
Esto cubre una brecha de capacidad que no tenemos. Ayudará a lograr consistencia en todo Canadá.Representante Provincial o Territorial
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que la CDA entable un diálogo con las jurisdicciones sobre el uso apropiado. Durante su primer año, la CDA debería colaborar con las jurisdicciones, los pacientes y las personas con experiencia de vida para identificar un área común de uso apropiado que se aborde. Al mismo tiempo, la CDA debería colaborar con sus socios en el acceso adecuado a terapias no farmacológicas, cuando la evidencia indique que son más adecuadas que los medicamentos.
Les presentamos a Anna, una médica de 38 años de las Primeras Naciones que comienza un nuevo puesto en un centro de cuidados a largo plazo para personas indígenas y no indígenas. Observa que algunos experimentan efectos secundarios debido a la polifarmacia, que consiste en el uso de cinco o más medicamentos. Preferirían que las prácticas no farmacológicas formaran parte de su atención continua. Anna desea aprovechar su propia experiencia y escuchar activamente a los demás en su trabajo. Se pregunta cómo puede reducir la polifarmacia y apoyar e integrar mejor los tratamientos curativos tradicionales en la práctica clínica.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
El CDA promueve la colaboración y la formulación de políticas centradas en la persona. Esto anima a Anna a implementar prácticas curativas tradicionales. Se conecta con otras personas para compartir sus experiencias y aprender qué ha funcionado mejor en otras partes del país. Anna aprende sobre recursos de líderes indígenas en salud en su provincia y los incorpora a su trabajo. Concientiza activamente a sus colegas, fomentando un compromiso compartido con la atención centrada en la persona.
3. Investigación y evaluación
La implementación exitosa de la Estrategia implicará probar enfoques y medir resultados. Los datos disponibles proporcionan información limitada sobre la efectividad de los programas de adecuación de medicamentos. Por lo tanto, a medida que la Estrategia se implementa, será importante evaluar críticamente las iniciativas y compartir los resultados. Fortalecer la evaluación y la transparencia en los hallazgos relacionados respaldará un ciclo de prueba y medición, aprendizaje e intercambio.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El CDA deberá evaluar el progreso de la Estrategia con la ayuda de sus socios. Para ello, será necesario liderar la medición de qué y cómo medirlo, e identificar qué desean los socios aprender colectivamente de la evaluación. La infraestructura para realizar evaluaciones locales es limitada, por lo que el CDA debe ayudar a los socios a evaluar sus propias iniciativas ofreciéndoles orientación, recursos y apoyo para sus capacidades (por ejemplo, herramientas y experiencia). La creación de un mecanismo de evaluación y presentación de informes viable y sostenible requerirá la participación de expertos (así como la perspectiva de los socios).
Áreas de actividad sugeridas:
Desarrollar un marco de evaluación de referencia utilizando un enfoque de impacto colectivo que incluya:
Indicadores que reflejan las aportaciones de los pacientes, de las personas con experiencia vivida y de vida, y de las poblaciones que merecen equidad.
Liderar la elaboración de informes sobre el trabajo del CDA y el progreso de la Estrategia que reflejen:
recopilación transparente de datos de rendimiento relevantes y análisis de resultados
Desarrollos en curso, incluidas mejoras y lecciones aprendidas
Accesibilidad tanto en formato (por ejemplo, idioma, elementos visuales) como en resultados (por ejemplo, informes, podcasts)
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que el CDA involucre a expertos en la materia en la evaluación del programa para identificar indicadores iniciales y elementos de medición del desempeño que orienten el desarrollo de un marco de evaluación de referencia. Al mismo tiempo, el CDA debe apoyar a los responsables de la formulación de políticas y la toma de decisiones en la adopción de un enfoque centrado en el impacto colectivo de las iniciativas de uso apropiado de todos los socios.
4. Datos y tecnologías
Para fundamentar las demás prioridades del ciclo de la Estrategia, se necesita más y mejor información sobre las tendencias de prescripción y uso de medicamentos. Una mejor comprensión del porqué del uso excesivo, infrautilizado e inapropiado de medicamentos, incluyendo las razones que los originan, ayudará a abordarlos adecuadamente. Las soluciones tecnológicas, en particular las diseñadas para profesionales de la salud, pacientes y personas con experiencia, pueden ayudar a fundamentar la toma de decisiones sobre la idoneidad de los medicamentos. En definitiva, se necesitan colaboradores para apoyar la mejora del acceso a los datos de salud en los diferentes entornos sanitarios.
Necesitamos empoderar a los pacientes para que participen en el proceso de toma de decisiones mediante datos y educación. Necesitamos ampliar la educación del público, y la industria también puede desempeñar un papel en este aspecto. Representante de la industria
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
Además de mejorar la prescripción y el uso adecuados de medicamentos, el comité asesor recomienda que la CDA lidere las iniciativas para aumentar la recopilación de datos pancanadiense y ampliar el acceso a los datos sobre medicamentos y tratamientos, incluyendo la evidencia de la práctica clínica. La CDA debería contribuir a la toma de decisiones informadas mejorando la disponibilidad y accesibilidad de los datos de diagnóstico, prescripción y uso de medicamentos, lo que contribuirá a la base de evidencia para la idoneidad de los medicamentos.
Áreas de actividad sugeridas:
Desarrollar una estrategia de uso de datos adecuada con los socios.
Aprovechar el trabajo existente para mejorar la estandarización y el acceso a los datos de salud y de medicación.
Utilizar evidencia de entornos de atención médica del mundo real para informar la estrategia y las mejores prácticas.
Incluir evidencia de tratamientos no farmacológicos.
Dónde puede empezar el CDA
A medida que la CDA avanza en su trabajo relacionado con datos y análisis, el comité asesor recomienda que la CDA alinee este trabajo con la Estrategia. Identificar y recopilar la información necesaria para mejorar el uso de medicamentos, la atención centrada en la persona y los resultados de salud es una prioridad para la Estrategia y la CDA. A medida que la CDA madura, debe seguir promoviendo el uso adecuado en todas sus áreas de trabajo.
5. Diseño, implementación y ejecución del programa
Se requieren esfuerzos para coordinar a las organizaciones y sus iniciativas de uso apropiado, con el fin de lograr coherencia y equidad, así como difundir las mejores prácticas y ampliar las iniciativas prometedoras. Esta prioridad se centra en identificar áreas programáticas comunes para avanzar, promover programas y enfoques de implementación basados en la evidencia, y fortalecer la capacidad local desde la base para respaldar programas más unificados y de alta calidad.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El CDA debe fortalecer la capacidad regional y local con sus socios. Esto permitirá que los programas e iniciativas se desarrollen, adapten e implementen mediante una visión común y planes de trabajo coordinados. Esto incluye facilitar las alianzas, liderar las áreas programáticas donde puedan existir deficiencias y mantener la financiación de los programas para apoyar el logro de las metas y los objetivos.
Áreas de actividad sugeridas:
Aumentar la capacidad: fomentar asociaciones nuevas y existentes, apoyar a los socios de base para que adopten las mejores prácticas, financiar a los socios (incluidos los grupos de pacientes) y proyectos que promuevan las metas y los objetivos de la Estrategia.
Aportar coherencia: priorizar las cuestiones de uso inadecuado, catalizar la difusión y ampliación de iniciativas prometedoras o probadas para que sean eficaces y factibles en diferentes contextos.
Difundir la conciencia: defender la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá, desarrollar y compartir materiales de información y comunicación diseñados conjuntamente con los pacientes y las personas con experiencia vivida y de vida, promover la educación y la capacitación para los proveedores de atención médica existentes y futuros.
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que la CDA lidere campañas nacionales de concientización y distribuya información confiable (por ejemplo, imparcial y basada en la evidencia) a pacientes, personas con experiencia de vida, profesionales de la salud y el público en general. Esto incluye promover iniciativas existentes, abogar por prioridades relacionadas en los centros de salud y utilizar los medios de comunicación y eventos nacionales para mostrar, defender y difundir la importancia de la idoneidad de la medicación.
Programa destacado: Sleepwell
Las pastillas para dormir se usan comúnmente para controlar el insomnio, pero no abordan sus causas fundamentales. Además, los efectos secundarios y riesgos de tomar pastillas para dormir incluyen problemas de memoria, lesiones por caídas, neumonía, accidentes de tráfico, dependencia y síndrome de abstinencia. El impacto de estos riesgos puede ser grave, especialmente en adultos mayores.
En 2013, investigadores de la Universidad de Dalhousie crearon Sleepwell con el objetivo de transformar el tratamiento del insomnio para brindar una mejor atención al paciente. El objetivo de Sleepwell es fomentar el uso de tratamientos que se ajusten a la mejor investigación disponible sobre el insomnio crónico, incluyendo la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) para reducir el uso excesivo de somníferos. Sleepwell colabora con personas que han vivido y viven con insomnio para desarrollar sus herramientas, recursos y recomendaciones, que se actualizan periódicamente en su sitio web mysleepwell.ca . El enfoque y los materiales de Sleepwell también son revisados, fundamentados y avalados por expertos en sueño, psicólogos, médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.
El valor y el impacto de esta iniciativa colaborativa se reflejan en los más de 6000 usuarios mensuales del sitio web canadiense. Además, un estudio con 565 adultos mayores que consumen somníferos a largo plazo demostró una probabilidad significativa de reducir o suspender el consumo de somníferos y utilizar técnicas de TCC-I tras recibir los materiales de Sleepwell por correo. Estos hallazgos del estudio «Tus Respuestas Cuando Necesitas Dormir en Nuevo Brunswick» (YAWNS NB) demuestran la eficacia de Sleepwell para transformar el tratamiento del insomnio gracias al trabajo en equipo. Programas como Sleepwell tienen el potencial de mejorar la adecuación de la medicación en toda la población con una expansión continua.
Recomendación #2
La CDA actúa para apoyar las prioridades estratégicas, empezando por aquellas que promueven la colaboración, e informa sobre su progreso y éxito.
En el primer año, establecer un órgano asesor para la implementación del uso apropiado. Este órgano asesor informaría sobre la implementación de las recomendaciones del comité asesor, así como sobre las futuras prioridades de uso apropiado, e informaría sobre los avances.
Recomendación #3
La CDA se establece como una referencia confiable para Canadá sobre el uso apropiado de medicamentos.
En el primer año, comience a trabajar en el fortalecimiento de la credibilidad y las relaciones. Dedique recursos a la colaboración con diversos socios y a apoyarlos para abordar los problemas y las recomendaciones identificadas por el comité asesor.
Recomendación #4
El CDA establece una relación sólida con las provincias y los territorios para desarrollar la capacidad local de uso apropiado.
Durante el primer año, colabore con los gobiernos provinciales y territoriales para identificar cómo la CDA puede apoyarlos en el desarrollo de su capacidad para abordar los problemas de uso apropiado. Juntos, identifiquen cómo implementar las recomendaciones del comité asesor e incluyan a pacientes y personas con experiencia en estas iniciativas.
Recomendación #5
El CDA fomenta la conciencia y la comprensión del uso apropiado.
En el primer año, liderar una campaña nacional de concientización basada en información confiable y basada en evidencia, y llevarla a cabo con socios.
Recomendación #6
Todos los socios desarrollan activamente una estrategia de datos pancanadiense para respaldar la idoneidad de la medicación, liderada por el CDA.
Durante el primer año, el CDA reúne a los socios de datos y lidera una estrategia de datos para apoyar las iniciativas de uso adecuado. Esta estrategia debe desarrollarse con personas con experiencia práctica y contar con el respaldo de todos los socios.
Marco de liderazgo de CDA
Liderar la Estrategia requerirá que el CDA desarrolle las capacidades necesarias como líder entre muchos otros líderes consolidados. El CDA tiene la oportunidad de complementar a las organizaciones existentes y generar valor abordando deficiencias, impulsando sinergias y reduciendo la duplicación. El comité asesor recomienda ocho áreas de liderazgo que el CDA debe considerar para promover la adecuación de la medicación:
Inspirar: Promover el uso adecuado para ayudar a garantizar que el acceso a las intervenciones sea generalizado y equitativo.
Coordinar: Mejorar la coordinación de los programas existentes y emergentes para evitar la duplicación y maximizar los recursos.
Informar: Recopilar datos y generar evidencia de una variedad de fuentes para apoyar y desarrollar iniciativas.
Desarrollar y escalar: Desarrollar la capacidad regional y local para impulsar iniciativas, implementar o adaptar prácticas prometedoras.
Enfoque: Apoyar el desarrollo de una visión y objetivos comunes para políticas, programas e iniciativas que se alineen con el panorama cambiante.
Convocar: reunir a pacientes y socios para construir un diálogo y compartir información.
Evaluar: Evaluar iniciativas para mejorar la eficacia, la escala y la difusión de prácticas prometedoras.
Sostener: Sostener la financiación para una programación de uso apropiado y coordinado a través del CDA.
Inspirar El uso apropiado puede ser un término familiar para los responsables políticos. Sin embargo, un enfoque coordinado para comprender los beneficios y los daños de los medicamentos puede ser una idea novedosa para el público. La CDA que defiende el uso apropiado y lo integra como elemento central de la atención médica centrada en la persona aporta valor para todos.“ La CDA puede abogar por una mejor calidad y distribución de los determinantes sociales de la salud que sustentan la capacidad de buscar y beneficiarse de los medicamentos disponibles”. Asociaciones que movilizan la equidad en la comunidad
Enfocar Se necesita un enfoque común para diseñar e implementar políticas, programas e iniciativas. El CDA puede aportar valor al centrar la atención en una visión común sobre la idoneidad de los medicamentos, estableciendo a la vez prioridades comunes que respondan a las necesidades y prioridades cambiantes de un sistema farmacéutico en constante evolución.
Coordinar El panorama de uso apropiado requiere coordinación. El valor del CDA residirá en comprender mejor las organizaciones e iniciativas de uso apropiado en las distintas jurisdicciones para mejorar la coordinación entre ellas. Esto incluye maximizar los recursos identificando áreas de duplicación y oportunidades de sinergia.
Convocar En Canadá, no faltan esfuerzos para mejorar la adecuación de los medicamentos. Sin embargo, la CDA deberá conectar a las organizaciones y sus contribuciones positivas actuales. La CDA puede ser un punto de encuentro que reúna a las personas, fomente un entorno colaborativo y se convierta en el nexo que ayude a los socios a conectarse, compartir, alinearse y aportar valor.“Esfuérzate y construye relaciones con aquellos que tradicionalmente no están en tu mesa; acércate a ellos, no esperes que ellos vengan a ti”.PacienteConozca a Ravi, un farmacéutico de 35 años que trabaja en una farmacia comunitaria en un barrio de bajos recursos. Muchos de sus clientes enfrentan barreras para acceder a la atención médica, como no tener un médico de cabecera y no poder recibir atención en su idioma preferido. Ravi sabe cómo los medicamentos pueden mejorar la salud y desea brindar un mejor apoyo a su comunidad, pero le cuesta superar estas barreras.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
Ravi asiste a una conferencia sobre el uso apropiado de medicamentos organizada por el CDA y se reúne con investigadores de la zona. Lanzan un proyecto piloto que ofrece recursos sobre el uso de medicamentos en varios idiomas y formatos accesibles. Ravi utiliza estos recursos para facilitar la atención médica, ayudando a sus pacientes a mejorar el uso de sus medicamentos y a alcanzar sus objetivos de salud. Esto suele incluir un mayor uso de medicamentos previamente infrautilizados en la comunidad, como las estatinas. Tras el éxito del proyecto piloto, Ravi comparte los resultados con sus colegas. Implementan programas similares en otras comunidades basándose en las lecciones aprendidas.La Coalición Canadiense para el Uso Adecuado de Medicamentos: El poder de la convocatoriaLas iniciativas de adecuación de medicamentos en Canadá son generalizadas, pero no siempre están optimizadas ni coordinadas. En 2023, dos organizaciones consolidadas para el uso apropiado, Choosing Wisely Canada y la Red Canadiense de Adecuación y Desprescripción de Medicamentos, se propusieron cambiar esta situación. Con el apoyo de la Oficina de Transición de la Agencia Canadiense de Medicamentos, convocaron a más de 10 organizaciones y socios de pacientes con el objetivo de acelerar las mejoras en el uso apropiado de medicamentos en Canadá. El grupo, compuesto por organizaciones líderes en calidad y seguridad del paciente, organizaciones de información sanitaria y socios de pacientes, se ha reunido periódicamente para compartir las mejores prácticas y la evidencia emergente, identificando y priorizando una o dos iniciativas para impulsarlas colectivamente. Se trata de la primera coalición de este tipo. Si bien la coalición se encuentra en desarrollo, es un ejemplo prometedor de cómo convocar a socios y coordinarse con ellos para avanzar hacia una visión común.
Informar Los sistemas de salud canadienses suelen calificarse de «ricos en datos pero pobres en información». Si bien generan abundantes datos, esta información no necesariamente fundamenta la toma de decisiones ni vincula la prescripción y el uso de medicamentos con las consecuencias e impactos para la salud en el sistema. La CDA puede aportar valor mejorando la recopilación de datos y generando evidencia sólida que sirva de base a su programa de prescripción y uso adecuado de medicamentos.
Evaluar La evaluación de las iniciativas de uso apropiado actualmente no está estructurada y no existe un mecanismo establecido para medir la eficacia de forma consistente. El CDA tiene la oportunidad de crear un sistema de evaluación claro y transparente que ayude a comprender mejor las intervenciones e iniciativas eficaces, así como su adaptación a diferentes entornos.
Construir y escalar La investigación puede identificar enfoques prometedores, pero implementarlos requiere recursos y conocimientos técnicos, que son difíciles de adquirir. Para aportar valor, la CDA deberá fortalecer la capacidad de todo el sistema, centrarse en la implementación regional y local, e integrar y adaptar las prácticas líderes. De esta manera, los pacientes, las personas con experiencia y los profesionales de la salud podrán beneficiarse.Conozcan a Dylan, un gerente de restaurante de 60 años en transición hacia la jubilación. Ha estado tomando somníferos durante muchos años debido a problemas de sueño que tuvo en su infancia. Con el tiempo, ha experimentado un aumento de efectos secundarios como somnolencia diurna, problemas de memoria y mareos. Nunca se estableció la conexión entre estos síntomas y sus somníferos.¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?La CDA apoya el desarrollo de programas regionales prometedores, ayudándolos a desarrollar las mejores prácticas establecidas. Una iniciativa de uso apropiado, apoyada por la CDA, envía a Dylan por correo un paquete con información sobre los efectos secundarios de las pastillas para dormir. También proporciona recursos sobre otras maneras de mejorar la calidad del sueño. Con estos recursos, Dylan y su médico deciden reducir gradualmente la dosis de las pastillas para dormir y probar tratamientos alternativos como la terapia cognitivo-conductual. Esta decisión le permite a Dylan disfrutar de su jubilación sin tener que
Sostener Los socios enfrentan dificultades para impulsar iniciativas prometedoras de uso apropiado debido a las limitaciones de financiación. El CDA tiene la oportunidad de proporcionar financiación fiable para apoyar intervenciones eficaces y resultados demostrados con la intención de expandirse y escalarse.
En el futuro, la CDA puede aprovechar el trabajo existente de los socios y aprovechar la oportunidad para formar una red colaborativa de uso apropiado y avanzar en la Estrategia propuesta en este informe.
Recomendación #7
El CDA adopta el marco de liderazgo y construye un plan de implementación en torno a él.
En el primer año, desarrollar capacidades para encarnar los atributos de liderazgo deseados descritos en el marco.
Asociación para un impacto colectivo
Ningún grupo puede impulsar la idoneidad de los medicamentos de forma consistente en todo Canadá. Un problema que afecta a todos colectivamente requiere una respuesta colectiva. La prescripción y el uso adecuados de medicamentos en todo Canadá requieren la colaboración de todos los actores, cada uno asumiendo la responsabilidad de su parte.
Cada socio puede contribuir a la Estrategia de forma que complemente su labor o su papel en el sistema de salud. Los socios pueden contribuir a una o varias de las responsabilidades que se describen en el diagrama a continuación:
Campeón
Movilización del conocimiento
Apoyo
Política y ejecución directa de programas
Figura 1. Responsabilidades de los socios dentro de una Estrategia de Uso Apropiado pancanadiense
Una responsabilidad compartida entre todos los socios es la rendición de cuentas ante los pacientes, las personas con experiencia y el sistema de salud en general. Esta responsabilidad compartida subraya la importancia de velar por los intereses de quienes más importan.
Recomendación #8
Todos los socios se comprometen con la Estrategia y trabajan con el CDA para implementarla con éxito.
En el primer año, el CDA trabaja con sus socios para adoptar un enfoque de impacto colectivo que aproveche las fortalezas de los diversos socios del sistema, incluidas las organizaciones de salud pancanadienses.
Recomendación #9
El CDA establece objetivos y fomenta un entorno de aprendizaje y mejora continuos a través de ciclos de retroalimentación periódicos y una comunicación abierta con los socios, incluidos los pacientes y aquellos con experiencia vivida y de vida.
En el primer año, involucrar a todos los socios para desarrollar y ampliar el trabajo de las organizaciones existentes y los proyectos prometedores en todo el país, al tiempo que se identifican prácticas líderes para escalar y difundir.
Conclusión
Canadá necesita una estrategia para mejorar la prescripción y el uso adecuados de medicamentos que beneficie a la población de todo el país. Las ideas y recomendaciones presentadas en este informe constituyen el mejor asesoramiento del Comité Asesor sobre el Uso Adecuado para impulsar la adecuación de los medicamentos.
Existen socios consolidados altamente motivados y comprometidos a trabajar de inmediato para mejorar el uso apropiado. Lo que se necesita ahora es aprovechar la energía y la dedicación de estos socios, fortalecer las redes de uso apropiado y generar el impulso necesario para implementar acciones que apoyen esta importante labor. Trabajar juntos acercará a Canadá a un futuro donde todos los socios estén más conectados, mejor coordinados y preparados para aprender unos de otros.
El Comité Asesor sobre el Uso Adecuado llama a todos los socios a unirse para impulsar un movimiento de prescripción apropiada y uso apropiado de medicamentos, que amplifique los principios rectores del uso apropiado (centrado en la persona, basado en evidencia, colaborativo, continuo, equitativo, sostenible) y los impactos positivos que trae a toda la atención médica.
Mejorar el flujo de pacientes en los hospitales representa un reto sanitario a nivel mundial. El objetivo de este proyecto fue describir la efectividad de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario terciario.
Métodos
Los métodos de mejora de la calidad, incluido el diseño cuantitativo pre-Lean y post-Lean, el concepto de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar, el Intercambio de Troqueles en un solo minuto y el «enfoque de oferta y demanda» del Instituto de Mejora de la Atención Médica, se adaptaron para examinar y modificar los factores que influyen en el flujo de pacientes hospitalizados.
Resultados
Este estudio (realizado desde el último trimestre de 2019 hasta septiembre de 2022) dio lugar a una mejora notable en el flujo de pacientes, como se evidencia en la reducción de la estancia hospitalaria media (de 11,5 a 4,4 días) y del tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (de 11,9 a 1,2 horas) y la mejora de la tasa de rotación de camas (de 0,57 a 0,93), (p<0,001, p=0,017, p=0,038, respectivamente), con un ahorro neto de costos de 123 130 192 millones de riales saudíes (US$32 821 239).
Conclusión
La implementación de un programa de gestión de casos bien estructurado puede mejorar la coordinación de la atención, agilizar las transiciones, mejorar los resultados de los pacientes y aumentar los ingresos dentro de los entornos hospitalarios.
Palabras clave: Administración; Mejora continua de la calidad; Eficiencia Organizacional; Satisfacción del paciente
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
La gestión eficaz del flujo de pacientes dentro de los entornos hospitalarios desempeña un papel fundamental a la hora de influir en la calidad de la atención, la carga de trabajo del personal y los resultados de los pacientes. Esto pone de manifiesto la necesidad crucial de contar con procesos estructurados y coordinados para elevar la experiencia general y optimizar la asignación de recursos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
Este trabajo acentúa la importancia vital de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes, lo que en última instancia conduce a mejores resultados de atención médica, eficiencia operativa y rentabilidad. Al agilizar la atención al paciente y optimizar las transiciones entre los servicios de atención médica, contribuye a que los sistemas de atención médica sean más efectivos y económicos.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
Este estudio enfatiza la importancia de las estrategias de mejora sostenible para optimizar el flujo de pacientes dentro del entorno hospitalario. Destaca la eficacia de las intervenciones personalizadas en los programas de gestión de casos, para mejorar la coordinación de la atención, los resultados de los pacientes y el rendimiento financiero. Personalizar las intervenciones para que se ajusten a las necesidades únicas de cada organización es crucial para una implementación exitosa y el avance de las prácticas de prestación de atención médica.
Introducción
El flujo de pacientes es un elemento crucial de la gestión de procesos en los hospitales. Describe el movimiento de los pacientes a través de las diferentes etapas de la atención hospitalaria requerida y considera si están sujetos a demoras innecesarias. 1 La optimización del flujo de pacientes en los hospitales garantiza que los pacientes reciban la mejor atención disponible, al tiempo que ahorra tiempo, esfuerzo y costes. 1 Si no se logra lograr un flujo de pacientes en todo el hospital, los pacientes corren el riesgo de recibir una atención subóptima y de sufrir daños potenciales, además de aumentar la carga del personal hospitalario. 2 El mal flujo de pacientes es especialmente evidente cuando los pacientes que ingresan al servicio de urgencias (ED) no pueden ser admitidos inmediatamente en el hospital debido a la falta de camas disponibles. 3 Cuando la oferta no puede satisfacer la demanda, los pacientes experimentan una menor calidad de atención y peores resultados de salud. 4 Esto allanó el camino para la integración de la gestión de casos (CM) en la atención sanitaria. 4
La MC es un proceso sanitario en el que un profesional ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios disponibles dentro de una organización y su comunidad para satisfacer sus necesidades sanitarias de forma rentable y coordinada. 5 El conocimiento de los costes sanitarios y de la utilización de los recursos ha acostumbrado a la MC a cuestionar intervenciones de dudosa eficacia en el proceso asistencial. 6 Los administradores de casos son los líderes en la gestión del flujo de pacientes; Al trabajar en colaboración con todos los departamentos del hospital y coordinar la atención de todos ellos, el administrador de casos puede identificar y corregir las barreras al flujo de pacientes a medida que ocurren. Este papel único tiene un impacto positivo en la calidad de la atención y la eficiencia operativa del sistema de atención médica. 5 Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar la efectividad de las intervenciones de MC.
El Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada (Taif, Arabia Saudita) es un hospital de atención terciaria y uno de los nueve hospitales de las Fuerzas Armadas en el Reino. Con una capacidad de 420 camas y 3000 empleados, este centro de agudos ofrece amplios servicios médicos y de enfermería, incluyendo cirugía a corazón abierto y trasplantes de riñón. 7 Se requiere atención para un promedio de mil pacientes por día. El departamento de CM (que comprende las divisiones de CM, gestión de camas y coordinación de altas) se estableció en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en 2016 y fue reconocido por los Servicios de Salud del Ministerio de Defensa (MODHS) en diciembre de 2019. Una evaluación en profundidad de los parámetros de flujo de pacientes del hospital reveló ineficiencias notables. Por lo tanto, esta iniciativa se inició en septiembre de 2019 y tenía como objetivo mejorar el flujo de pacientes en el hospital, es decir, facilitar el movimiento oportuno y eficiente de los pacientes en todo el hospital, mejorando en última instancia la eficiencia operativa general. El objetivo específico fue arrojar luz sobre el papel de las prácticas de MC para hacer que el plan de intervención sea viable y eficaz. El objetivo secundario de la empresa era estimar el rendimiento financiero de las nuevas intervenciones.
Métodos
Equipo del proyecto
Se reunió un equipo central de partes interesadas como parte central de la configuración del proyecto. Este equipo estaba compuesto por el director del departamento de CM, un entrenador de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente (CQI y PS), un administrador de casos o coordinador de camas, representantes de la administración médica, recursos humanos (RR.HH.), gestión de materiales y otros departamentos aliados, así como un representante de enfermería y el médico más responsable.
El proyecto fue lanzado en septiembre de 2019 por el Ministerio de Salud y Seguridad, que es una de las prioridades estratégicas del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. El equipo del proyecto estableció reuniones quincenales para diseñar intervenciones, orquestar actualizaciones de implementación, refinar estrategias y superar los obstáculos que surgieron en el camino. Además, se iniciaron reuniones diarias y semanales con las partes interesadas del hospital y los campeones departamentales. Todas las medidas introducidas se comunicaron a todas las unidades hospitalarias a través de sistemas de informes visuales de gestión.
Medidas
Medidas de proceso
Porcentaje de cumplimiento de la revisión del equipo multidisciplinario al octavo día, porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos, porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta, mediana de tiempo (en min) hasta el alta, porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00, Porcentaje de ingreso tardío (duración >45 min), tiempo de espera (en días) para el ingreso electivo y tasa de rotación de camas (tabla complementaria en línea 1).
Las medidas de resultado primarias incluyen la duración media de la estancia hospitalaria (LOS, en días), el tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (en horas) y la experiencia del paciente (porcentaje) (tabla complementaria en línea 1).
Medidas de equilibrio
Las medidas de equilibrio incluyen la tasa de mortalidad, la tasa de infecciones intrahospitalarias (IRAS) y la tasa de reingresos hospitalarios en un plazo de 30 días (cuadro complementario 1 en línea).
Se disponía de datos basales sobre el tiempo de ingreso en el servicio de urgencias, la duración media de la estancia y la tasa de reingresos hospitalarios. Al inicio del proyecto se iniciaron otras medidas (cuadro complementario 1 en línea). Los datos para este proyecto se obtuvieron del censo de pacientes, los informes de la división de gestión de camas y la oficina de admisión y los indicadores de flujo de pacientes del departamento de CQI y PS. El sombreado8 también se utilizó para la recolección de datos observacionales. Los datos de la experiencia de los pacientes se recopilaron trimestralmente a través de encuestas a los pacientes a lo largo de la intervención. Los datos se enviaron a Press Ganey,9 una empresa externa asignada por el MODHS para recopilar y analizar los comentarios de los pacientes. Los informes proporcionados por Press Ganey se utilizaron para evaluar y rastrear los cambios en la experiencia del paciente a lo largo de todo el período de intervención.
Para estimar las medidas del estudio, los datos se recuperaron semanalmente del sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO) y se enviaron al departamento de CQI y PS para su análisis. Todos los datos fueron validados inicialmente por el departamento de CQI y PS para garantizar su precisión y fiabilidad. Posteriormente, el 10% de nuestros datos (a través de muestreo aleatorio) fueron validados de forma independiente por otros revisores. Si los resultados superaban el 90%, los datos se consideraban válidos. Además, el Ministerio de Salud y Servicios organizó múltiples visitas a nuestro hospital para garantizar la validez y fiabilidad de la recopilación de datos. Se realizó un seguimiento y evaluación continua a lo largo de toda la duración del proyecto, según la cual se tomaron decisiones de adaptación, ajuste o descarte de la intervención.
Estimación del retorno de la inversión (ROI)
La estimación del ROI10 se utilizó para calcular las ganancias financieras netas a lo largo del proyecto, teniendo en cuenta todos los recursos invertidos y todos los montos obtenidos a través del aumento de los ingresos, la reducción de costos o ambos. El retorno de la inversión se estima como la relación entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de las acciones de mejora divididas por la inversión financiera en el proyecto de mejora. Cuando un ROI es ≥1, los retornos generados por las acciones de mejora son mayores o iguales a los costos de desarrollo e implementación, lo que representa un resultado positivo. Por el contrario, un ROI <1 indica una pérdida neta por cambios en la calidad y la utilización, lo que refleja un resultado negativo. El ahorro de costes se deriva de la diferencia entre los rendimientos y los costes de inversión.
Estrategia
El plan de mejora se introdujo a través de una serie de tres ciclos de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PDCA), cada uno de los cuales duró de 3 a 9 meses. Los objetivos de los tres ciclos consecutivos fueron la reducción de la LOS del paciente, la reducción del tiempo medio del ciclo de alta y la reducción del tiempo medio de ingreso electivo (figura 1). La mayoría de los servicios del hospital participaron en la intervención. Se atendieron las salas de hospitalización (un total de 293 camas). Se excluyeron las unidades de enfermería y de cuidados críticos, ya que tienen diferentes parámetros indicadores de desempeño. Se eligió una unidad piloto en cada ciclo para comprobar la eficacia de las intervenciones.
Esquema de los objetivos y enfoques del estudio. IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; LOS: duración de la estancia; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
En la fase de planificación, el equipo aplicó el enfoque donabediano11 para evaluar la estructura, el proceso y los resultados de la calidad y los servicios de atención médica (archivo complementario en línea 1). Las recomendaciones del Institute for Healthcare Improvement (IHI)2 se adaptaron para mejorar el flujo de pacientes en todo el hospital y se modificaron a lo largo de la intervención para adaptarse mejor a la situación específica de nuestro hospital.
Primer ciclo PDCA
El primer ciclo PDCA comenzó en septiembre de 2019. Este ciclo tuvo como objetivo reducir la duración media de la estancia hospitalaria mediante la implementación de acciones que aseguraran la necesidad o la necesaria estancia de los pacientes según criterios clínicos de alta y una estancia hospitalaria estandarizada. Se seleccionó la unidad Médica Masculina I como unidad piloto.
Al comienzo de este ciclo, se identificaron las causas fundamentales del exceso de la duración hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Las principales causas de las estadías prolongadas fueron la mala coordinación de la atención, la falta de disponibilidad de sistemas de monitoreo para la duración de la estancia y la disponibilidad limitada de los suministros y equipos necesarios antes del alta del paciente.
Las intervenciones aplicadas durante este ciclo estuvieron influenciadas por las recomendaciones del ‘Proyecto Ensib’. 12 Las intervenciones incluyeron el paquete de alta SAFER13 y la implementación del sistema de gestión visual RED to GREEN (basado en los días de cama NHS RED y GREEN). Se reforzaron 14 equipos multidisciplinarios de mejora del flujo (EMD), dirigidos por un gestor de casos para cada unidad hospitalaria, y se iniciaron reuniones matutinas diarias de TPM. Los objetivos de los grupos de MDT fueron monitorear la admisión y el alta, y el estado del paciente (p. ej., requiere traslado, degradación y alta) e identificar oportunamente los desafíos que surgieron a lo largo del proceso. Se utilizó la herramienta de identificación de residuos hospitalarios15 del IHI para reconocer los residuos a lo largo del proceso. El administrador de casos también asistió a la ronda matinal de pacientes del equipo de atención primaria. Esta fue una oportunidad para comunicar los datos observados, las actualizaciones de los pacientes y los problemas emergentes y para coordinar la atención requerida del paciente (durante la estancia hospitalaria y después del alta). Estos datos y problemas se transmitieron al equipo del proyecto para su análisis.
El sistema de gestión visual RED to GREEN aumentó la participación de todo el personal médico en el proyecto. Además, el CM logró establecer una comunicación eficaz con las partes interesadas, lo que les ayudó a comprender los cambios necesarios y las animó a aportar sus aportaciones y a participar activamente en el proceso de cambio. Esto dio lugar a la mitigación gradual de la resistencia de los funcionarios a la introducción de cambios importantes en los procesos hospitalarios.
Para abordar la transición del paciente tras el alta hospitalaria, el equipo del proyecto desarrolló programas de comunicación comunitaria/interna y externa para ponerse en contacto con los servicios comunitarios y los centros sanitarios necesarios. Estos programas abarcaron otros hospitales de las Fuerzas Armadas y hospitales del Ministerio de Salud en la región de Taif, así como centros de atención domiciliaria, rehabilitación y psiquiatría. Además, el equipo del proyecto destacó la necesidad de una unidad de cuidados a largo plazo y esto se ha convertido en un importante objetivo estratégico en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en los próximos 5 años.
Dado que no se disponía de LOS hospitalarios estandarizados para los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada, el proyecto solicitó a cada departamento médico una LOS de referencia para los diagnósticos comunes. Estos LOSs estandarizados fueron creados e integrados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO). Este fue un paso importante en el proyecto que permitió cargar los datos del paciente en el sistema para su seguimiento y análisis. La LOS del hospital fue monitoreada de cerca. Se dedicó un formulario de «Revisión MDT para valores atípicos de 7 días» para monitorear a los pacientes que superaban la LOS hospitalaria. Además, los médicos tenían que documentar en Notas de Progreso u Órdenes Médicas que justificaran la razón para mantener al paciente en el hospital.
Muchos de los pacientes del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada eran geriátricos con afecciones y comorbilidades complejas, lo que afectaba el proceso de alta del paciente. Estas poblaciones complejas de pacientes se manejaron a través de los esfuerzos de los administradores de casos para coordinar la atención del paciente con los trabajadores sociales y otros miembros del equipo de atención interdisciplinaria e involucrar a los miembros de la familia en el proceso. Los detalles de la intervención se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.
Primeras intervenciones del ciclo PDCA destinadas a reducir la duración media de la estancia hospitalaria
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Para reducir la duración media de los servicios hospitalarios
Paquete de descarga SAFERe*
S—La revisión de alto nivel y las rondas de la junta directiva se supervisan según la política del hospital.
Administrador de casos de MRP, coordinador de altas, enfermeras, trabajador social y representante de atención médica a domicilio
Septiembre de 2019–en curso
R—Todos los pacientes admitidos tienen un plan de atención aprobado por un especialista que contiene EDD y CCD.
F—Flujo de pacientes dentro, dentro y fuera del hospital, monitoreado por el equipo dirigido por CM.—
E—Altas tempranas (potenciales y reales) identificadas y revisadas por el departamento de CM.
R: Revisión de todos los pacientes varados por MDT.
Mejorar la atención hospitalaria y la planificación del alta
Asistir a las rondas matutinas con el equipo de atención primaria para obtener actualizaciones sobre el estado y el progreso del paciente.
Administrador de casos o administrador de camas
Septiembre de 2019–en curso
Comunicar los problemas de atención médica a un médico responsable y/o al departamento involucrado para abordar los problemas y manejar las brechas en el proceso de manera oportuna.
Administradores de casos y equipo de atención primaria
Septiembre de 2019–en curso
Transmitir información sobre los problemas encontrados para mejorar la eficiencia del trabajo.
Director de BM y gestores de casos
Septiembre de 2019–en curso
Garantizar la capacidad o la capacidad de los servicios comunitarios o médicos necesarios después del alta hospitalaria
Seguimiento continuo de los pacientes que superan la duración hospitalaria para identificar los principales servicios comunitarios necesarios para el alta segura y oportuna de los pacientes.
División BM, departamento de CQI y PS
Septiembre de 2019–en curso
Desarrollar programas de comunicación comunitaria o interna y externa para apoyar la transición del paciente después del alta.
División BM, administración médica y asuntos del paciente
Septiembre de 2019–en curso
Identificar una unidad de cuidados a largo plazo como un objetivo estratégico importante del hospital en los próximos 5 años.
Alta dirección
Septiembre de 2019–en curso
Manejo de poblaciones de pacientes con necesidades sociales y de atención complejas
Identificación de pacientes con necesidades médicas y sociales complejas por parte del administrador de casos al momento de la admisión.
Administrador de casos
Septiembre de 2019–en curso
Asegurarse de que los pacientes y sus familiares participen activamente en el plan de alta hospitalaria.
Iniciar rondas separadas para pacientes complejos, que comprendan a todos los miembros del equipo interdisciplinario.
Identificar y eliminar los retrasos durante la atención
Uso de la herramienta de identificación de desechos hospitalarios de IHI para realizar un seguimiento de los retrasos. Gestión de retrasos en los servicios hospitalarios (p. ej., diagnósticos, investigaciones y revisiones médicas). Solicitar al médico de cabecera y/o a los servicios implicados la demora en la atención, devolviéndolo al jefe de servicio y/o al director médico en caso de conflicto. Usar un sistema de gestión visual de ROJO a VERDE durante las rondas en todas las salas de pacientes hospitalizados.
Administradores de casos, administradores de camas, coordinadores de alta y enfermeras a cargo
Septiembre de 2019–en curso
Creación de un sistema de monitoreo para LOS
Creación e implementación de LOSs hospitalarios estandarizados.
Administración médica, director de CQI y PS y director de BM
Enero de 2020–en curso
Integración de los LOSs hospitalarios estandarizados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO).
Director de CQI y PS, división BM, director del departamento de TIC
Enero de 2020–en curso
Supervisión de LOS y valores atípicos
Monitorización de la duración hospitalaria de la estancia hospitalaria para cada paciente ingresado (en comparación con la duración de la estancia estandarizada). Supervisión y gestión de valores atípicos de 7 y 30 días.
Departamento de CM, secretario de admisión y enfermeras del servicio de urgencias
Enero de 2020–en curso
Reunión trimestral con el comité de la BU para evaluar los resultados, abordar las áreas de mejora y realinear los objetivos y estrategias.
Comité de la unidad de negocio, director del BM, representantes del MDT, jefe de la DDC
Trimestral
Activación del DDC (subcomité del comité de la unidad de negocio) para facilitar la aprobación de la gestión.
Diciembre de 2020–en curso
*Adaptado de la política central de la división de servicios médicos.
BM: gestión de camas; unidad de negocio, utilización de camas; CCD: criterios clínicos para el alta; CM, gestión de casos; CQI y PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; DDC, comité de aprobación de la gestión difícil; Urgencias, servicio de urgencias; EDD, fecha prevista de alta; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Segundo ciclo PDCA
Al comienzo de este ciclo, se observó un tiempo de ciclo de descarga mediana prolongado. El seguimiento de una orden de descarga seleccionada al azar mostró que el tiempo requerido para completar el proceso de descarga fue de 225 min. Esto dio lugar a un cuello de botella en las operaciones hospitalarias. Por lo tanto, el objetivo de este ciclo fue reducir el tiempo medio del ciclo de descarga. La unidad piloto durante este ciclo fue la unidad Médico y Quirúrgica de Ortopedia.
Se aplicó la metodología Lean para probar los parámetros involucrados en el proceso de alta y evaluar el resultado de las intervenciones. Se utilizó el mapeo de flujo de valor16 para rastrear el flujo de pacientes a lo largo del proceso de alta, y el intercambio de troqueles en un solo minuto17 para determinar las actividades que impactan negativamente en el proceso de alta del paciente. Dos factores principales dificultaron el proceso de alta del paciente: la notable variabilidad en la forma en que se llevó a cabo el proceso de alta y la preparación de la prescripción de alta. Esto se debió a la ausencia de una orden preliminar de alta pública.
Por lo tanto, se iniciaron las medidas para la planificación temprana del alta del paciente, teniendo en cuenta los criterios de preparación médica para el alta (casos médicos y quirúrgicos) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Un coordinador de alta participó en rondas matutinas para monitorear y agilizar el proceso de descarga y para recopilar y reportar datos. Una de las principales intervenciones en este ciclo fue hacer cumplir la preparación o documentación de las órdenes preliminares de alta la noche anterior al alta. Esto proporcionó tiempo para informar a los pacientes y sus familiares y para realizar las actividades finales (como la revisión de los resultados de las pruebas, la educación de las enfermeras, informar a los miembros de la familia para organizar el alta del paciente o el transporte hospitalario y completar el papeleo) para hacer posible el alta oportuna. La participación de varios departamentos (p. ej., fisioterapia, trabajadores sociales y educadores sanitarios) fue obligatoria durante esta fase.
Los residuos que contribuyen a la prolongación del ciclo de alta se identificaron en los tiempos de espera (esperar a que un médico autorice al paciente para el alta y esperar a que los miembros de la familia cumplan con el alta del paciente) y en los movimientos innecesarios dentro del proceso (presentación de recetas por parte de las enfermeras al departamento de farmacia y adquisición de suministros y dispositivos médicos necesarios por parte de los miembros de la familia del departamento de gestión de materiales (MMD)). Se introdujeron varias intervenciones. Se implementó un sistema de recetas sin papel a través del Sistema de Información de Gestión Hospitalaria (WIPRO), lo que eliminó la necesidad de que las enfermeras enviaran físicamente las recetas al departamento de farmacia. Esto permitió una rápida preparación y entrega de medicamentos para llevar. Además, la adquisición de suministros y equipos médicos del MMD pasó a ser responsabilidad de los administradores de casos a petición del médico tratante y se entregó individualmente a los pacientes antes del alta. Para mejorar el alta temprana de los pacientes (antes de las 12:00), los gestores de casos y los coordinadores de alta se involucraron en la anticipación de las derivaciones a centros especiales para garantizar la continuidad de la atención. Las intervenciones se detallan en la tabla 2.
Tabla 2.
Intervenciones del segundo ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo del ciclo de descarga
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Para reducir el tiempo del ciclo de descarga
Planificación del alta temprana
Inicio de la planificación del alta a partir de la fecha de ingreso.
Departamento de CM
Septiembre de 2019–en curso
Garantizar la derivación oportuna del paciente (a fisioterapia, trabajador social, atención médica domiciliaria y rehabilitación) según el plan de tratamiento antes del alta.
Administradores de casos y coordinadores de alta
Septiembre de 2019–en curso
Desarrollar planes integrales preliminares de alta para satisfacer las necesidades médicas y sociales continuas de los pacientes después del alta. Asegurar que se cumplan los criterios de alta (preparación del resumen de alta, medicamentos y seguimiento de OPD). Completar la reevaluación del paciente antes del alta.
MRP y gestores de casos
Septiembre de 2019–en curso
Mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de atención y con los pacientes y familiares. Organizar reuniones de MDT con los miembros de la familia según sea necesario.
Departamento de CM
Septiembre de 2019–en curso
Mejorar la eficiencia y la coordinación del proceso de descarga
Estudio del proceso de descarga mediante la metodología Lean
Departamento de CQI y PS
Noviembre 2019
Asignar un coordinador de alta para supervisar el proceso de alta:Participar en las rondas matutinas diarias para eliminar obstáculos y garantizar la agilización del proceso de descarga. Monitorear el cumplimiento de los médicos con la generación de órdenes preliminares de alta precisas y actualizadas.
Coordinadores de alta y MRP
Septiembre de 2019–en curso
Conversión de actividades internas a externas: Preparar y documentar la orden preliminar de alta la noche anterior al alta y redactar el resumen final de la alta. Preparar los suministros y equipos médicos necesarios para el paciente al ser dado de alta. Asegurar la autorización médica de los pacientes por parte de otros departamentos involucrados en la atención al paciente.
Gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta, enfermeras, MMD y MRP
Septiembre de 2019–en curso
Eliminar o reducir el desperdicio en el proceso: Transición de la prescripción manual a la electrónica. Conversión de solicitudes de suministros para suministros y dispositivos médicos de manuales a electrónicos. Conversión de una cita OPD de un comprobante de cita manual a notificaciones por SMS.
Departamento de farmacia, MMD, OPD, administración médica y departamento de TIC
Septiembre de 2019–en curso
Los pacientes para el alta son vistos primero en las rondas de la mañana.
Administración médica y MRP
La orden final de alta y la prescripción de medicamentos se terminaron antes de las 9:00.
Administración médica y MRP
CM, gestión de casos; CQI &PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; Urgencias, servicio de urgencias; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; MDT, equipo multidisciplinario; MMD, departamento de gestión de materiales; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Durante la pandemia de COVID-19, hubo retrasos en el proceso de alta y prolongación de las LOS debido a la revisión constante de los protocolos de enfermedades infecciosas y a la repetición de muestras para la autorización y el alta de los pacientes. El departamento de CM abordó este desafío mediante la realización de una revisión continua del plan de atención para cada paciente, proporcionando coordinación de la atención al médico responsable y haciendo un seguimiento y agilizando los resultados de las pruebas de laboratorio.
Tercer ciclo PDCA
El tercer ciclo PDCA de la iniciativa comenzó en septiembre de 2021, no inmediatamente después del segundo ciclo, debido a la pandemia de COVID-19. Sin embargo, las intervenciones del primer y segundo ciclo se mantuvieron a lo largo de la pandemia. La unidad Quirúrgica Masculina 1 fue la unidad piloto de este ciclo.
Al inicio de este ciclo, se observó una mediana de tiempo prolongada para el ingreso electivo (6 días). Las principales causas de los largos tiempos de ingreso fueron el desajuste entre la demanda y la oferta de camas de hospitalización, la falta de conocimiento del personal no médico sobre la terminología y los diagnósticos médicos necesarios y la falta de concienciación de los pacientes sobre los requisitos previos al ingreso hospitalario.
La principal intervención fue el establecimiento de una división de gestión de camas (siguiendo al departamento de CM) para actuar como una autoridad centralizada de gestión de camas que gestiona todas las admisiones y traslados en todo el hospital. Además, la Oficina de Admisiones, que anteriormente dependía del Departamento de Asuntos del Paciente, se transfirió a la autoridad del Departamento de Medicina del Paciente, con lo que tanto las admisiones electivas como las de emergencia quedaron bajo el ámbito de la Administración de Medicina. La contratación interna (es decir, la recontratación del personal existente) demostró ser un enfoque eficaz en función de los costos que también garantizó la retención del personal.
La administración de camas monitoreó y analizó los patrones de flujo de pacientes en todo el hospital para predecir el volumen y las variaciones estacionales. Además, se implementó el IHI Be a Bed Ahead: «The Pull versus Push System»18para abordar los retrasos en el movimiento de los pacientes entre los puntos de atención. Además, se iniciaron reuniones matutinas diarias de gestión de camas, en las que los gestores de camas supervisaban los ingresos de los pacientes y gestionaban la capacidad de camas y los problemas de demanda con el equipo de atención en tiempo real.
La educación del personal no médico en relación con la terminología médica y los procesos de flujo de pacientes hospitalarios fue necesaria para mejorar el tiempo del proceso de admisión, pero resultó ser un desafío. Sin embargo, el equipo del proyecto contrató a un gerente de la oficina de admisión con formación en enfermería y experiencia en MC o gestión de camas, lo que hizo posible el programa educativo. Además, se implementaron varias intervenciones para mejorar el conocimiento del paciente y de los familiares sobre los requisitos previos al ingreso. En la tabla 3 se detallan las intervenciones del tercer ciclo PDCA.
Tabla 3.
Intervenciones del tercer ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo medio hasta el ingreso electivo
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Reducir el tiempo medio de admisión electiva
Establecimiento de una autoridad centralizada de gestión de camas
Establecer BM como una división del departamento de CM.
Agosto 2021
Trasladar la autoridad de la oficina de admisión al departamento de CM para permitir el procesamiento de todas las admisiones y transferencias hospitalarias.
Agosto 2021
Iniciar reuniones diarias de camas para supervisar la ubicación de las camas de los pacientes admitidos y transferidos y actualizar o informar sobre el estado de las camas del hospital.
Administradores de casos, administradores de camas y coordinadores de alta
Agosto de 2021–en curso
Uso de sistemas de aprendizaje basados en datos para la planificación de la capacidad de camas
Uso de análisis de datos avanzados junto con el conocimiento experto de los médicos para comprender la variación en los patrones de capacidad de camas.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Predicción de variaciones estacionales y de volumen para pronosticar cambios en los patrones de demanda.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Aplicación de las reuniones de BM y gestión de los procesos de demanda y capacidad en tiempo real
Reunión matutina diaria de BM
Cada representante de la unidad tiene 1 minuto para comunicar el censo actual, las altas previstas, las admisiones y los traslados dentro del hospital (y otros temas importantes).
División BM
Agosto de 2021–en curso
Los horarios de las reuniones están limitados a 10-15 minutos.
Usar las reuniones para tomar decisiones con respecto a la cancelación de cirugías o procedimientos electivos en función de la demanda del servicio de urgencias u otros servicios. Gestionar los problemas relacionados con las brechas en la comunicación y la toma de decisiones del proceso de admisión.
Monitoreo del estado de las camas de hospital
Seguimiento de las admisiones de emergencia y electivas durante todo el año para el reconocimiento temprano de aumentos censales y de capacidad altos y para acelerar los protocolos de aumentos. Actualizar el estado de las camas hospitalarias para garantizar las camas vacantes para el ingreso a cirugías electivas.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Implementación de IHI Be a bed ahead: el sistema ‘The Pull versus Push’
Gestión proactiva de admisiones o traslados para facilitar el traslado del paciente al siguiente punto de atención.
División BM, enfermería, administración y oficina de admisión
Agosto de 2021–en curso
Anticiparse a la demanda y tener una cama lista en una unidad de hospitalización a la que se pueda trasladar a un paciente tan pronto como ocurra.
Aumentar la concienciación de los pacientes sobre los requisitos de admisión
Proporcionar folletos informativos para los pacientes. Proporcionar carteles educativos en todo el hospital complementados con códigos de barras para el acceso directo en teléfonos móviles. Ofrecer educación de rutina por parte del personal de la oficina de admisión a los pacientes antes de la admisión (incluidos los requisitos previos a la admisión, los derechos y responsabilidades del paciente y la información del hospital). Identificar los casos programados para cirugía electiva para informar a los pacientes o familiares que llegan temprano al hospital para la admisión oportuna y la preparación adecuada. Notificar a los pacientes a través de mensajes telefónicos para asegurar el ingreso antes de las 10:00 horas.
División BM, oficina de admisiones y OPD
Agosto de 2021–en curso
Educación del personal no médico para mejorar el proceso de admisión electiva
Contratar a un gerente de la oficina de admisión con una especialidad de enfermería y conocimiento del proceso de flujo de pacientes para ofrecer educación al personal no médico. Proporcionar educación en servicio para el personal de la oficina de admisión sobre terminología médica y flujo de trabajo de rutina. Proporcionar servicios de Internet al personal de la oficina de admisión para facilitar la búsqueda de terminologías o diagnósticos desconocidos.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021 – en curso
Proporcionar orientación por parte de la división de BM sobre el proceso de flujo de pacientes del hospital.
Establecer el número máximo de admisiones electivas por día y/o especialidad
Detección de todos los casos adicionales por día en los departamentos ambulatorios.
Administración médica, división de BM, oficina de admisión, departamento de quirófano
Agosto de 2021 – en curso
Informar a todos los jefes de departamento (a través de memorandos distribuidos) del número total sugerido de pacientes para cirugías electivas por día o semana para evitar el exceso de reservas que resulte en la cancelación de la cirugía.
BM: gestión de camas; CM, gestión de casos; Urgencias, servicio de urgencias; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; OPD, servicio de consultas externas; quirófano, quirófano; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
Resultados
Este proyecto comprendió tres ciclos superpuestos de intervenciones que comenzaron en septiembre de 2019 hasta septiembre de 2022. El objetivo del primer ciclo PDCA fue reducir la duración media de la estancia hospitalaria. En cuanto a las medidas de proceso utilizadas para evaluar estas intervenciones cíclicas, el porcentaje de cumplimiento de la revisión del MDT al octavo día fluctuó a lo largo de los primeros 12 meses de la intervención, con un valor que superó el objetivo esperado a partir de abril de 2020. En septiembre de 2020 se logró un cumplimiento del 100%, que se mantuvo hasta el final del proyecto (p=0,009) (figura 2A, tabla 4). El porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos aumentó de un 0% basal al inicio de la intervención al 100% en febrero de 2020 y se mantuvo en el 100% hasta el final del proyecto; sin embargo, el cambio no fue significativo (figura 2B, tabla 4).
Medidas de proceso. (A) Cumplimiento del MDT al octavo día (%). (B) Inicio temprano de la planificación del alta para casos complejos (%). (C) Pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00 (%). (D) Pacientes con órdenes preliminares de alta documentadas la noche anterior al alta (%). (E) Tiempo medio (en minutos) hasta el alta de un entorno hospitalario. (F) Tiempo de espera (en días) para la admisión electiva. (G) Ingreso tardío (duración >45 min) (%). (H) Pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 (%). (I) Tasa de rotación de camas. Ave., promedio; BTR: tasa de rotación de camas; MDT, equipo multidisciplinario.
Tabla 4.
Medidas del proyecto, línea de base versus posintervención
Medir
Tipo de medida
Valor
Valor de p
Ciclo PDCA
Objetivo/impacto
Referencia
Después de la intervención
Revisión del cumplimiento del MDT al octavo día
Proceso
0.0%
100.0%
0.009*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Planificación del alta precoz para pacientes complejos
Proceso
69.0%
100.0%
0.116
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Pacientes dados de alta antes de las 12:00 (%)
Proceso
20.0%
64.0%
0.001*
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Los pacientes con alta preliminar documentada ordenan la noche antes del alta
Proceso
32.0%
85.0%
0.0018
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Mediana del tiempo hasta el alta
Proceso
212.0 minutos
61.5 minutos
0.057
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tiempo de espera para la admisión electiva
Proceso
6.0 días
3.0 días
0.082
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Ingreso tardío (duración >45 min)
Proceso
10.0%
3.0%
<0,001*
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00
Proceso
19.0%
92.0%
<0,001*
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de rotación de camas
Proceso
0.57
0.93
0.038*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
LOS promedio
Resultado
11.5 días
4.4 días
<0,001*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Hora de embarque en el Departamento de Urgencias
Resultado
11.9 horas
1.2 horas
0.017*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Experiencia del paciente Admisión Alta
Resultado
85.1% 83.5%
83.5% 87.9%
N/A N/A
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Reingreso hospitalario en 30 días
Equilibrio
7.5%
0.0%
0.065
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de mortalidad hospitalaria
Equilibrio
2.5%
2.5%
0.479
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de infecciones intrahospitalarias
Equilibrio
1.8%
1.3%
0.037*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
*Significativo a p<0.05, prueba t.
Urgencias, servicio de urgencias; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
El segundo ciclo PDCA tuvo como objetivo reducir el tiempo del ciclo de descarga. Para examinar el impacto de las intervenciones, se evaluaron las siguientes medidas del proceso: porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes preliminares de alta documentadas la noche anterior al alta y mediana de tiempo hasta el alta. El porcentaje basal de pacientes dados de alta antes de las 12:00 fue del 20%. Esta medida aumentó rápidamente, superando la meta esperada y alcanzando el 63% en febrero de 2020. Luego se desplomó entre abril de 2020 y septiembre de 2020 debido a la dificultad de lograr las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. A partir de entonces, la medida mejoró gradualmente, pasando del 30% en mayo de 2019, superando la meta esperada en agosto de 2020 (60%) y alcanzando el 66% al final de la iniciativa (p=0,001) (gráfico 2C, tabla 4). El porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta comenzó en un 32% basal y aumentó de manera constante hasta alcanzar el objetivo esperado en julio de 2020, alcanzando el 85% al final de la iniciativa (p=0,001) (figura 2D, tabla 4). La mediana del tiempo basal hasta el alta se estimó en 212 min en octubre de 2019. Esto se redujo rápidamente a 62,3 min en enero de 2020. La disminución se mantuvo hasta el final de la iniciativa, llegando a los 63 min al final de la intervención. Sin embargo, esta mejora del 71% no fue estadísticamente significativa (figura 2E, tabla 4).
Durante el tercer ciclo PDCA, la reducción del tiempo medio de espera para el ingreso electivo fue el objetivo principal de las intervenciones. Las medidas del proceso examinadas para este ciclo incluyeron el tiempo de espera para el ingreso electivo, el porcentaje de ingresos retrasados (con una duración de >45 min) y el porcentaje de pacientes ingresados en las unidades hospitalarias antes de las 10:00. La medida de referencia del tiempo de espera para la admisión electiva fue de 6 días en septiembre de 2021. A partir de entonces, los valores medios fluctuaron, mostrando aumentos y disminuciones aún por debajo del nivel objetivo esperado. Al final de la iniciativa, el tiempo medio se redujo en un 50% (3 días en septiembre de 2022); sin embargo, el cambio no fue estadísticamente significativo (figura 2F, tabla 4). La mediana de ingreso tardío se estimó en un 10% al inicio del estudio (septiembre de 2021). La medida disminuyó paulatinamente, alcanzando el 3% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2G, tabla 4). El porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 comenzó con un valor basal del 19% (septiembre de 2021). Esta medida se incrementó gradualmente hasta el 92% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2H, tabla 4).
La tasa de rotación de camas, la medida del proceso influenciada por todas las intervenciones del proyecto, se estimó inicialmente en 0,57 en septiembre de 2019. Esto aumentó gradualmente a 0,98 en febrero de 2020, después de lo cual hubo una rápida caída que continuó hasta abril de 2020 debido a la falta de mantenimiento de las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. Luego, la medida aumentó gradualmente a 0,96 en octubre de 2020, luego de lo cual el aumento se mantuvo, llegando a 0,93 al final de la iniciativa (p=0,038) (gráfico 2I, tabla 4).
Las medidas de resultado de este proyecto fueron el tiempo promedio de ingreso en el hospital, el tiempo promedio de ingreso en el servicio de urgencias y la experiencia del paciente. El promedio de LOS hospitalario de referencia fue de 11,5 en enero de 2019. La medida fluctuó notablemente hasta julio de 2020 (llegando a 6,2), tras lo cual la medida se redujo gradualmente a 4,4 días al final de la intervención (p<0,001) (gráfico 3A, cuadro 4). El tiempo medio de referencia de embarque en el servicio de urgencias fue de 11,9 horas en enero de 2019. Esta disminuyó rápidamente hasta julio de 2019, después de lo cual la reducción fue sostenida, llegando a 1,2 horas al final de la intervención (p=0,017) (figura 3B, tabla 4). En cuanto a la experiencia del paciente, se focalizó específicamente en los dominios de ingreso y alta hospitalaria. Hubo una mejora gradual y sostenible en la experiencia de los pacientes en el proceso de ingreso, pasando de un 85,1% en 2019 a un 86,1% en 2022. La satisfacción con el proceso de alta aumentó del 83,5% al inicio del estudio en 2019 al 87,9% en 2022 (gráfico 3E, tabla 4).
Medidas de resultados y equilibrios (A) ALOS (en días). (B) Tiempo de embarque en el servicio de urgencias (en min). (C) Tasa de reingreso hospitalario dentro de los 30 días. (D) Correlación de la LOS hospitalaria con las tasas de mortalidad por IRAS. (E) Experiencia del paciente en los dominios de admisión y alta de pacientes hospitalizados. Ave., promedio; ALOS: duración media de la estancia; Urgencias, servicio de urgencias; IRAS: infección intrahospitalaria; Q3, Trimestre 3.
Las medidas de equilibrio del proyecto fueron la tasa de reingreso hospitalario a los 30 días, la tasa de mortalidad hospitalaria y la tasa de IRAS. La tasa de reingreso hospitalario se estimó al inicio del estudio en septiembre de 2019 (7,5%). En junio de 2020 bajó rápidamente al 1,2%. Luego, la medida disminuyó gradualmente hasta el 0% en diciembre de 2021, y este valor se mantuvo hasta el final de la iniciativa. Sin embargo, este cambio no fue estadísticamente significativo (figura 3C, tabla 4). En cuanto a la mortalidad, la medición base en el cuarto trimestre de 2019 fue de 2,5%, que aumentó a 4,5% en el primer trimestre de 2020. A esto le siguió una disminución constante hasta el 2,5% al final de la intervención, que no se correlacionó con la LOS hospitalaria. Por otro lado, la tasa de HAI comenzó en el 1,8% al nivel de referencia en el cuarto trimestre de 2019. Esta cifra disminuyó en el primer trimestre de 2020, alcanzando el 0,8%, seguida de un aumento hasta el 2,3% en el segundo trimestre de 2020. A partir de entonces, la tasa de IRAS disminuyó de manera sostenida, alcanzando el 1,3% al final de la iniciativa, correlacionándose con la LOS hospitalaria (p=0,037) (figura 3D, tabla 4).
Estimación del retorno de la inversión
Se estimó un ROI10 para determinar el impacto económico de la intervención. El ROI se calculó como el cociente entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de la acción de mejora (reducción de costes debido a la reducción de la LOS hospitalaria) dividido por la inversión financiera en el proyecto de mejora (contratación interna de personal para la división de gestión de camas). El ahorro de costes se derivó de la diferencia entre los rendimientos (reducción de costes derivada de la reducción de la LOS hospitalaria) y la inversión en costes (contratación interna de personal para la división de gestión de camas).
La reducción de la duración de la estancia hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada dio lugar a un rendimiento financiero neto de 128.032.692 riales sauditas (SAR) (cuadro 5), mientras que la inversión financiera en las medidas de mejora se estimó en 4.902.500 SAR (cuadro 6). El ahorro neto de costos (es decir, rendimientos financieros netos-inversión financiera) se estimó en 123 130 192 SAR (32 821 239 dólares EE.UU.). Por lo tanto, el ROI se estimó en 26,11.
Tabla 5.
Rentabilidad financiera neta gracias al plan de mejora
Indicador
Año
2020
2021
2022
Número total de camas
220
283
293
Tasa de ocupación de camas (%)
62.0
81.0
75.0
Uso actual de la cama
136
229
220
Hospital LOS (días) antes
9.5
6.8
5.5
LOS del hospital (días) después de
6.8
5.5
4.6
Demanda de camas con la nueva LOS
98
185
184
Ganancia de camas disponibles
39
44
36
Costo diario de cama (SAR)
3000.0
3000.0
3000.0
Eficiencia operativa diaria (SAR)
116 299
131 470
107 877
Eficiencia operativa mensual (SAR)
3 488 968
3 944 104
3 236 318
Eficiencia operativa anual (SAR)
41 867 621.0
47 329 253
38 835 818
Rentabilidad financiera neta
128 032 692 SAR
LOS: duración de la estancia; RAE, riales saudíes.
Tabla 6.
Inversión financiera en la acción de mejora
Contratación interna
Septiembre 2019–septiembre 2020
Septiembre 2020–Septiembre 2021
Septiembre 2021–Septiembre 2022
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
Salario del personal saudí
2
8000
192 000
2
8000
192 000
6
8000
576 000
Salario del personal no saudita
5
13 000
780 000
9
13 000
1 404 000
11
13 000
1 716 000
Coste de la formación inicial
7
2500
17 500
4
2500
10 000
6
2500
15 000
Costo anual (SAR)
989 500
1 606 000
2 307 000
Inversión financiera total
4 902 500 SAR
RAE, riales saudíes.
Discusión
La población saudí ha crecido exponencialmente en los últimos 20 años, lo que ha provocado un aumento del gasto sanitario estimado en 2.400 millones de dólares al año. 19 Al igual que la mayoría de los países del mundo, Arabia Saudita enfrenta desafíos para proporcionar servicios de atención médica rentables y, al mismo tiempo, garantizar la calidad de la atención en sus instalaciones públicas. La transformación de la atención sanitaria es un objetivo central de la Visión 2030 de Arabia Saudí. 20 Arabia Saudita ha optado por reestructurar su sistema de salud a través de la privatización de los hospitales públicos, una solución implementada a nivel mundial para superar la carga financiera de sistemas de salud ineficientes e insatisfactorios. 21 Sin embargo, la Visión 2030 establece el camino para utilizar la innovación con el fin de mejorar la eficiencia operativa y la sostenibilidad financiera en la atención sanitaria. 20 Por lo tanto, la adopción de enfoques innovadores de MC se alinea con la Visión 2030 de Arabia Saudita y contribuye a ella.
El objetivo de este proyecto era racionalizar la atención al paciente, centrándose en el papel de la MC como principal motor del paquete de cambio. La iniciativa comenzó en septiembre de 2019 y concluyó en septiembre de 2022. Las intervenciones se implementaron a través de tres ciclos de PDCA superpuestos. Todas las medidas del proyecto (proceso, equilibrio y resultado) se supervisaron continuamente. La LOS hospitalaria se ha establecido como una medida de la eficiencia de la atención sanitaria. 22 Las estadías hospitalarias innecesariamente largas se asocian con malos resultados de los pacientes, incluidas las infecciones adquiridas en el hospital y el aumento de la mortalidad,23 así como con el aumento de los costos y las experiencias negativas de los pacientes. 24 Las LOSs prolongadas de pacientes reducen la eficiencia operativa de los sistemas de salud, sobrecargan al personal y aumentan el costo de la ocupación innecesaria de camas24 y el impacto económico de los eventos adversos. 25 26 Utilizamos el promedio de LOS hospitalario como la principal medida de resultado de esta iniciativa. El promedio de duración hospitalaria para todas las causas en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) fue de aproximadamente 8 días. Turquía y México tuvieron las estancias más cortas (alrededor de 4 días), mientras que Japón y Corea tuvieron las estancias más largas (más de 16 días). 27
En el primer ciclo de PDCA, CM se centró en la coordinación de la atención al paciente entre todas las partes involucradas. Uno de los enfoques utilizados en este proyecto fue reforzar el papel de los equipos multidisciplinarios, que hacen posible la educación y la colaboración interprofesionales. 28 29 Esta colaboración permitió la resolución de problemas y la toma de decisiones en tiempo real. Además, el CM introdujo medidas para superar el retraso en la transición de los pacientes a otros entornos asistenciales o comunitarios, un problema bien conocido en la asistencia sanitaria que retrasa el alta de los pacientes y prolonga innecesariamente la LOS. 30 Esto se logró mediante la identificación de pacientes con necesidades sociales y médicas complejas en el momento de su ingreso y el desarrollo de programas de comunicación dirigidos a la atención y los servicios comunitarios. Se ha demostrado que una transición adecuada de la atención reduce los reingresos hospitalarios31, lo que está en línea con la reducción de la tasa de reingresos hospitalarios en nuestro estudio.
La planificación del alta es actualmente un elemento importante en la gestión de los sistemas sanitarios. Varios autores han declarado que las horas de la mañana no son adecuadas para la elaboración de la orden preliminar de alta y esto debería ocurrir idealmente el día antes del alta, cuando el paciente ha sido identificado tentativamente como listo para salir. 32 33 La planificación del proceso de descarga se abordó con éxito en el segundo ciclo PDCA utilizando varias intervenciones. La planificación del alta ha demostrado ser eficaz en la reducción de las LOSs hospitalarias34, 35, lo que está en línea con nuestros resultados.
El manejo de camas se abordó en el tercer ciclo del PDCA. CM creó una autoridad central de gestión de camas, trasladando todas las secciones hospitalarias relevantes bajo su paraguas. Esto hizo posible la orquestación de todos los ingresos y traslados hospitalarios, con el objetivo de monitorear las camas hospitalarias y proporcionar camas vacías para admisiones electivas y de emergencia, para satisfacer la demanda y la capacidad. Esto dio como resultado una reducción exitosa de los tiempos de espera para las admisiones electivas y el tiempo de ingreso a la sala de emergencias, y una mayor eficiencia operativa del hospital. El papel de la gestión de camas en la mejora del flujo de pacientes y la eficiencia operativa del hospital ha sido confirmado en varios estudios. 36 37
El equipo del proyecto utilizó la contratación interna para reclutar personal para la recién creada División de Gestión de Camas. Las ventajas de la contratación interna son multidimensionales; Proceso de contratación corto, reducción de los costes de contratación, ausencia de publicidad y el hecho de que los reclutas internos ya están familiarizados con la cultura y los procesos de la organización. 38 Además de lograr la retención del personal, resultó ser una solución rápida, que dio lugar a un ahorro estimado de 315 000 riyals en costos que, de otro modo, se habrían producido en la contratación externa de personal no saudita.
Al ser un centro de atención terciaria, el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada es el destino de pacientes complejos con comorbilidades que requieren diagnósticos y planes de tratamiento especiales. Los enfoques de MC y MDT son las intervenciones más comunes utilizadas para abordar la complejidad en entornos hospitalarios, donde se identifican y se involucran pacientes complejos para prevenir el empeoramiento de la salud y mejorar los resultados de salud y la satisfacción del paciente. 29
Se cree que los pacientes que se dedican a su propia atención médica tienen mejores resultados de salud y están más satisfechos con el servicio. 39 40 Pero esto es difícil de lograr en un entorno hospitalario. 39 Sin embargo, la participación de los pacientes y sus familiares en la planificación del alta y del ingreso (en el primer y tercer ciclo PDCA, respectivamente) resultó ser un factor integral en el éxito de la mejora.
La importancia de los enfoques basados en datos para mejorar la atención sanitaria se ha destacado recientemente en la literatura. 30 Desde el inicio del proyecto, CM integró enfoques basados en datos en su proceso. Esto facilitó el análisis de los datos, la colaboración de la atención y la toma de decisiones, lo que hizo que las intervenciones del estudio fueran exitosas. Esto está en consonancia con los resultados de varios estudios que utilizan enfoques basados en datos en entornos comparables. 30 32
La experiencia del paciente sirve como una medida de resultado crucial para evaluar la efectividad de las mejoras en el flujo de pacientes en todo el hospital. 41 Este estudio siguió la satisfacción de los pacientes con los procesos de ingreso y alta, que ha mostrado un aumento constante durante el período de la intervención.
Se ha encontrado que la reducción de la duración promedio de los servicios en los hospitales reduce las tasas de mortalidad. 42 Sin embargo, esto no pudo ser demostrado en nuestro estudio. Esto podría explicarse por la complejidad de la población de pacientes en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Además, el aumento de las tasas de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19 afectó aún más nuestros hallazgos. Por otro lado, la duración hospitalaria tuvo un impacto positivo en la tasa de IRAS en nuestro estudio. Esto es consistente con los hallazgos de varios estudios. 43 44
El ahorro neto de costos de la iniciativa ascendió a 123 millones de SAR durante los 3 años del proyecto. Los ingresos financieros generados por el proyecto fueron excepcionales, con un retorno de la inversión de 26. De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality,10 un ROI de 26 indica que por cada 1 SAR invertido en la iniciativa, el hospital ganó 26 SAR. Esto está en consonancia con estudios recientes que han demostrado que la gestión de los flujos de pacientes a través de la MC no solo es beneficiosa para el paciente, sino también para la organización. 32 34 La literatura está dividida en cuanto a la relación costo-efectividad de la MC45, lo que probablemente se explica por la amplia variabilidad de los enfoques de MC. Sin embargo, nuestras intervenciones demostraron ser costo-efectivas en nuestro entorno hospitalario.
Lecciones aprendidas
Los cambios implementados en este proyecto, la utilización de gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión, junto con la modificación de los procesos relacionados con el hospital y un enfoque de atención centrado en el paciente o la familia, han dado como resultado mejoras significativas en el flujo de pacientes y una reducción de las estancias hospitalarias innecesarias, con resultados financieros favorables. Este modelo encarna el potencial de sostenibilidad y exportabilidad.
La sostenibilidad de estas mejoras depende de la implementación y el perfeccionamiento continuos de las funciones y los procesos involucrados. Esto requiere una comunicación efectiva entre el organismo supervisor, incluidas reuniones periódicas, para identificar y abordar oportunamente los desafíos que surjan durante el proceso. Los programas de formación continua y una mayor concienciación entre los profesionales sanitarios pueden ayudar a mantener el impulso y garantizar el éxito a largo plazo en la mejora del flujo de pacientes. Los cambios involucrados en este proyecto también pueden ser exportables. El establecimiento de departamentos dedicados a la medicina del medio ambiente en cada hospital militar de Arabia Saudita puede consolidar aún más estos cambios y proporcionar un marco para futuras mejoras. La comunicación interinstitucional es necesaria para discutir las estrategias específicas de transferencia y sostenibilidad de las intervenciones. Además, destacar el impacto financiero positivo y el beneficio para el paciente puede enfatizar el valor de estas intervenciones y su posible replicación en otros entornos sanitarios.
En resumen, las lecciones aprendidas de este proyecto subrayan la importancia de priorizar la seguridad del paciente, optimizar la eficiencia, mejorar la accesibilidad e implementar soluciones sostenibles. Al incorporar estas lecciones en iniciativas futuras, las organizaciones sanitarias pueden esforzarse por mejorar continuamente la atención al paciente y la eficiencia operativa.
Limitaciones
El primer ciclo PDCA de nuestra iniciativa coincidió con dos proyectos en curso, NO WAIT46 y el proyecto de optimización del flujo de pacientes47 del departamento de CM. Por lo tanto, es difícil cuantificar el alcance del cambio atribuible únicamente a las intervenciones de esta iniciativa. La evaluación del impacto de la intervención en el personal del hospital y su satisfacción con el cambio habría sido una valiosa adición al trabajo, pero esto no se abordó en el estudio. Además, reconocemos el alcance limitado del dominio de la experiencia del paciente en este estudio, que se centró en el dominio de la hospitalización que abarca los procesos de admisión y alta. Si bien estos aspectos son cruciales para la satisfacción del paciente y la experiencia general, no se abordaron otros dominios importantes de la experiencia del paciente. La investigación y el estudio adicionales deben explorar todos los dominios de satisfacción del recorrido del paciente relacionados con la LOS hospitalaria, como la comunicación con los proveedores de atención médica, la participación en las decisiones de tratamiento, el manejo del dolor y la coordinación general de la atención.
Es importante tener en cuenta que, aunque los hallazgos de este estudio se alinean con investigaciones previas, el contexto de cada organización sanitaria puede variar y las intervenciones específicas implementadas pueden diferir. Por lo tanto, es esencial tener en cuenta las características y necesidades únicas de cada organización a la hora de diseñar e implementar intervenciones de GC.
Conclusión
Este proyecto demuestra que la MC puede mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario a través de los roles de los administradores de casos, gerentes de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión y a través de la modificación de los procesos relacionados con el hospital (planificación de admisión/alta, reuniones de MDT y otros), con un impacto financiero positivo debido a una reducción de los costos de estadías innecesarias de pacientes hospitalizados. Este proyecto también demuestra que se puede implementar con éxito una solución sostenible, en lugar de una intervención a corto plazo. La intervención actual puede servir como punto de referencia para futuros proyectos de mejora relacionados con el flujo de pacientes en los hospitales y cómo contribuye a la mejora de la calidad y al beneficio del paciente.
Debido a los notables resultados de este proyecto de mejora, se recomendó que este conjunto de intervenciones se difundiera al MODHS y sus satélites. El equipo del proyecto ha puesto en marcha programas de formación profesional en todos los hospitales del Ministerio de Salud y Servicios Humanos con el objetivo de crear conciencia sobre el flujo de pacientes, enseñar métodos para mejorar el flujo de pacientes y sentar las bases para establecer departamentos de MC en cada hospital.
Si bien se encontraron desafíos y limitaciones, el estudio ha proporcionado información valiosa sobre las complejidades de optimizar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario. Al abordar estos desafíos y aprovechar los éxitos de este proyecto, los hospitales pueden continuar mejorando la atención al paciente, la utilización de recursos y la eficiencia operativa general. Esta investigación contribuye al cuerpo de conocimientos sobre la optimización del flujo de pacientes y proporciona un marco para futuros estudios e implementaciones en otros entornos sanitarios.
La muerte del Papa Francisco1 marca no solo el final de un papado, sino también la pérdida de una voz global que persistentemente tendió un puente entre la ciencia, la compasión y la ética en uno de los roles más influyentes del mundo moderno. En una época de desinformación, polarización y crisis de salud pública, su autoridad moral se alineaba con frecuencia con la razón científica y la acción basada en la evidencia.A lo largo de su pontificado, el Papa Francisco mostró un profundo compromiso con la salud mundial y la justicia ambiental. Su encíclica de 2015 Laudato Si’2 fue uno de los primeros documentos religiosos importantes que enmarcó el cambio climático como una crisis tanto científica como moral, influyendo en los responsables políticos, los científicos y la sociedad civil por igual. Su apoyo a la vacunación contra la COVID-193—tanto a través del ejemplo personal como de la movilización institucional— fue esencial para contrarrestar las dudas sobre las vacunas en diversas poblaciones, especialmente entre los fieles. Además, el Papa Francisco hizo hincapié en la dignidad intrínseca de todo ser humano, abogando por el acceso a la atención sanitaria como un derecho fundamental, no como un privilegio. A menudo apoyó a los marginados, incluidos los migrantes, los pobres y los enfermos crónicos, destacando las desigualdades en salud que los científicos y los médicos a menudo luchan por abordar solos. Su liderazgo no fue meramente simbólico; Creó un espacio para el diálogo entre la comunidad científica y las instituciones religiosas, que a menudo siguen enfrentadas.El Papa Francisco también revitalizó la Academia Pontificia de las Ciencias, fomentando el diálogo abierto entre premios Nobel, investigadores y teólogos.4 Bajo su liderazgo, el Vaticano se convirtió en una plataforma inesperada pero vital para hacer frente a las amenazas globales, como la inteligencia artificial, la resistencia a los antimicrobianos y las enfermedades provocadas por el clima. Su papado desafió la idea errónea de que la fe debe ser antagónica a la ciencia, ofreciendo en cambio un modelo en el que ambas sirven a la humanidad de manera complementaria.
En una época en la que la confianza en la ciencia se erosiona con frecuencia, el mundo ha perdido a uno de sus raros líderes morales que defendía la evidencia, el diálogo y la humildad. El legado del Papa Francisco debe recordarnos que la búsqueda de la equidad en salud, la acción climática y la solidaridad global exigen no solo datos y tecnología, sino también convicción ética y conexión humana. Al mismo tiempo que la comunidad científica llora esta pérdida, también está llamada a sostener los puentes que él construyó, entre la razón y la creencia, entre el laboratorio y la calle, y entre la ciencia y el alma.
La inteligencia artificial (IA), que combina la informática con amplios conjuntos de datos, busca imitar la inteligencia humana. Diversos subconjuntos de la IA se están aplicando en casi todos los campos de la medicina y la cirugía.
Apuntar:
Esta revisión se centra en las aplicaciones de la IA en entornos de atención sanitaria en países en desarrollo, diseñada para subrayar su importancia al describir exhaustivamente los avances logrados hasta ahora, las deficiencias encontradas en las aplicaciones de la IA, el estado actual de la integración de la IA, los desafíos persistentes y las estrategias innovadoras para superarlos.
Metodología:
Se buscaron artículos de PubMed, Google Scholar y Cochrane entre 2000 y 2023 con palabras clave que incluían IA y atención médica, centrándose en múltiples especialidades médicas.
Resultados:
El creciente papel de la IA en el diagnóstico, la predicción del pronóstico y la gestión de pacientes, así como en la gestión hospitalaria y la atención sanitaria comunitaria, ha mejorado la eficiencia del sistema sanitario en general, especialmente en entornos con alta carga de pacientes y zonas con recursos limitados de países en desarrollo, donde la atención al paciente suele verse comprometida. Sin embargo, desafíos como las bajas tasas de adopción y la ausencia de directrices estandarizadas, los altos costos de instalación y mantenimiento de los equipos, las deficiencias en el transporte y los problemas de conectividad dificultan el uso pleno de la IA en la atención sanitaria.
Conclusión:
A pesar de estos desafíos, la IA ofrece un futuro prometedor en la atención médica. Es fundamental que los profesionales sanitarios cuenten con los conocimientos y la experiencia necesarios para el uso de la tecnología de IA en la atención médica en los países en desarrollo.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) es una disciplina que fusiona la informática con extensos conjuntos de datos para replicar una inteligencia similar a la humana. En los anales de la historia médica, se vislumbra una nueva era, caracterizada por la integración simbiótica de la IA con la atención médica. Esta combinación revolucionaria representa un hito que promete transformar el panorama médico y de la atención al paciente. Desde mediados del siglo XX, la incursión de la IA en la medicina ha evolucionado desde conjeturas teóricas hasta aplicaciones tangibles y transformadoras, entre las que destacan el aprendizaje automático (AA) y su subconjunto, el aprendizaje profundo (AA). 1 El AA es una aplicación basada en algoritmos y técnicas que mejoran el rendimiento de un programa informático analizando y generando conclusiones válidas y consistentes mediante la recopilación de regularidades de grandes bases de datos. 2 Estos algoritmos permiten a los ordenadores aprender continuamente de la información almacenada específica de un problema, lo que les permite encontrar información oculta y patrones complejos, así como automatizar la construcción de modelos analíticos para realizar tareas cognitivas como la traducción del lenguaje natural o la detección de objetos. El aprendizaje automático ( AA ) utiliza capas de redes neuronales para extraer patrones complejos, como la recopilación, el almacenamiento, el procesamiento y el análisis de datos. Entre los diferentes tipos de algoritmos de AA , la familia de redes neuronales artificiales (RNA) es de especial importancia. Las neuronas artificiales, o representaciones matemáticas de unidades de procesamiento interconectadas, constituyen las redes neuronales artificiales (RNA). Al igual que las sinapsis cerebrales humanas, cada conexión entre neuronas emite señales, cuya intensidad puede modificarse continuamente durante el proceso de aprendizaje.
Estas neuronas artificiales se organizan en redes multicapa, donde una capa de salida genera el resultado final tras recibir los datos de una capa de entrada. Además, las redes neuronales profundas ( NP ) se crean añadiendo múltiples capas ocultas dispuestas en diseños de red altamente anidados. Suelen contener neuronas y técnicas avanzadas, a diferencia de las RNA simples, lo que permite su uso en operaciones avanzadas
.Estos subconjuntos de IA encuentran numerosas aplicaciones en la medicina moderna y hoy, IA es un aliado incondicional, empoderando a los profesionales de la salud con perspectivas incomparables, agilizando diagnósticos y revolucionando estrategias de tratamiento. Sin embargo, la aplicación de IA en la industria de la salud ha encontrado obstáculos en el uso completo de su potencial en los países en desarrollo.
5 Los países en desarrollo son aquellos que aún no han alcanzado un grado máximo de industrialización en relación con sus poblaciones y, en la mayoría de los casos, tienen un nivel de vida medio a bajo. La mayoría de estos países se encuentran dentro de América Latina, Asia y África. Estos países en su mayoría carecen de un crecimiento económico estable, sistemas de salud adecuados, tecnologías modernas y oportunidades de investigación. Si bien numerosas revisiones anteriores han explorado el uso de IA en el campo de la medicina, 1 , 5 es crucial reconocer que la IA es un dominio dinámico y en constante evolución. 6 Solo unas pocas revisiones han examinado críticamente cómo la IA puede revolucionar la atención médica en los países en desarrollo. 5 , 6 Esta revisión narrativa se centra en las aplicaciones de la IA en entornos de atención sanitaria en países en desarrollo, diseñada para subrayar su importancia al describir exhaustivamente los avances logrados hasta ahora, las deficiencias encontradas en las aplicaciones de la IA, el estado actual de la integración de la IA, los desafíos persistentes y las estrategias innovadoras para superarlos.
Metodología
Para redactar esta revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Google Académico y Cochrane de artículos publicados desde la fecha de inspección hasta el 1 de agosto de 2023. Se utilizaron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y estudios transversales para redactar esta revisión exhaustiva. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron inteligencia artificial (IA), atención médica, hospitales, medicina y cirugía. Nuestros criterios de inclusión se centraron estrictamente en estudios que examinaran las aplicaciones de la IA en radiología, cardiología, oncología, neurología, cuidados intensivos, anestesiología, cirugía y medicina comunitaria. Se excluyeron artículos editoriales, correspondencia, informes de casos y comentarios.
Subconjuntos de IA utilizados en la atención sanitaria y los hospitales
En 1950, el mundo conoció el potencial transformador de la IA. 7 Sin embargo, los primeros modelos de IA enfrentaron desafíos que inicialmente limitaron su adopción generalizada en el campo médico, especialmente en los países en desarrollo. 5 , 8 , 9 Sin embargo, en la década del 2000, el aprendizaje profundo (DL) provocó un cambio significativo, permitiendo que los sistemas de IA aprendan y tomen decisiones de forma independiente, similar al cerebro humano. 3 , 10 , 11 Este avance es prometedor para mejorar la atención médica en general y en las naciones en desarrollo. 12 El aprendizaje automático incluye varios algoritmos prediseñados que permiten a la IA evaluar la situación, realizar los ajustes necesarios y tomar decisiones o acciones apropiadas 13 que pueden desempeñar un papel crucial en la atención médica, especialmente en los países en desarrollo donde la detección de enfermedades, la evaluación de factores de riesgo, el diagnóstico oportuno y la toma de decisiones bien informada son un desafío .En Nigeria, la empresa emergente Ubenwa utiliza procesamiento de señales y aprendizaje automático para predecir y mejorar el diagnóstico de asfixia al nacer, especialmente en entornos de bajos recursos.<sup>
14</sup> En los países en desarrollo, la eficacia del cribado de la retinopatía diabética (RD) se ve obstaculizada por una infraestructura oftalmológica inadecuada, sobre todo en las regiones rurales. Ha surgido un enfoque innovador que utiliza IA para el cribado de la RD, demostrando un potencial considerable en sensibilidad y especificidad para un diagnóstico preciso. Esta innovación alivia la presión causada por la escasez de instalaciones y de oftalmólogos, ofreciendo evaluaciones rápidas y precisas. De igual manera, Bellemo et al .<sup> 15 </sup> realizaron un estudio en Zambia que demostró la eficacia de la IA en el diagnóstico de la retinopatía diabética, mostrando resultados prometedores en comparación con las evaluaciones humanas. Si bien el cribado basado en IA presenta una alternativa rentable a los métodos tradicionales basados en oftalmólogos en las zonas rurales de China. <sup>16</sup>El uso de la IA en la atención médica es especialmente crucial en estos entornos debido a desafíos como los registros incompletos de pacientes y la alta carga de pacientes, que pueden provocar errores humanos con graves consecuencias. Los modelos de aprendizaje automático ofrecen una solución eficaz para mejorar las prácticas de registro, la programación y la asignación de recursos, especialmente en entornos con alta carga de pacientes en países en desarrollo. Por ejemplo, en Sudáfrica, estos modelos se han utilizado para analizar datos administrativos, lo que ayuda a predecir la duración de la estancia hospitalaria del personal sanitario en comunidades marginadas.<sup> 17 </sup> Además, la IA ofrece soluciones al procesar rápidamente una extensa documentación clínica e identificar marcadores y patrones de enfermedades que, de otro modo, podrían pasar desapercibidos. Los algoritmos de aprendizaje automático desempeñan un papel fundamental en el reconocimiento de patrones complejos dentro de los datos clínicos, lo que facilita predicciones precisas.
<sup>13 </sup> , <sup> 18</sup>El procesamiento del lenguaje natural (PLN), un subconjunto de la IA, permite a las computadoras comprender y generar lenguaje humano de manera efectiva. Sus aplicaciones incluyen el análisis de texto y el reconocimiento de voz. En entornos con recursos limitados, donde el acceso a infraestructura de atención médica especializada puede ser limitado, el PLN es sumamente prometedor. Por ejemplo, los profesionales de la salud pueden usar el PLN para documentar fácilmente las notas verbales de los pacientes, lo que permite a los médicos concentrarse por completo en la atención al paciente durante las consultas. 18-20 Esto no solo mejora la calidad de las interacciones entre el paciente y el proveedor, sino que también mejora la precisión e integridad de los historiales médicos. Además, el PLN desempeña un papel crucial en el descifrado de documentos de atención médica complejos, como las notas de los médicos y los informes de laboratorio. En entornos con una alta carga de pacientes, como clínicas rurales o salas de consulta externa concurridas, el PLN extrae eficientemente información vital de los historiales de pacientes dispersos. Esta capacidad ayuda a los proveedores de atención médica a tomar decisiones rápidas e informadas, lo que conduce a procesos de tratamiento acelerados y a una reducción de errores derivados de datos incompletos o inaccesibles. 20 , 21 En esencia, la PNL facilita la comunicación, la documentación y la recuperación de datos optimizadas dentro de los sistemas de atención sanitaria en países en desarrollo y zonas rurales. La utilidad del PLN se extiende a los resultados de las pruebas diagnósticas. El escaneo automatizado identifica valores anormales y garantiza que los datos críticos se conserven dentro de extensos informes de laboratorio clínico, particularmente en entornos de alto volumen. 2 , 18 Este enfoque optimizado permite a los profesionales de la salud enfocarse en hallazgos significativos, especialmente en entornos concurridos, y mejora la seguridad del paciente. Los modelos modernos de aprendizaje automático también han demostrado un rendimiento superior en la predicción de resultados de cuidados críticos y hospitalización en comparación con los métodos tradicionales. La implementación de estos modelos avanzados podría conducir a mejores decisiones de triaje clínico en áreas con recursos limitados, lo que en última instancia se traduce en una mejor atención clínica y una asignación más eficiente de recursos. 22 Los asistentes de salud virtuales desempeñan un papel fundamental en la atención médica moderna, gestionando sin problemas muchas tareas, como la gestión de consultas rutinarias de pacientes a través de llamadas y correos electrónicos, garantizando la seguridad de los datos médicos del paciente, coordinando citas médicas y facilitando el seguimiento y recordatorios de los pacientes. 23 , 24 Estas capacidades son posibles gracias a la integración de sistemas avanzados que incorporan computación cognitiva, realidad aumentada y gestos corporales y del habla. 24 , 25 Desde un punto de vista administrativo, la incorporación de IA en la atención médica agiliza tareas como la entrada de datos, el procesamiento de reclamaciones y la programación de citas. En los países en desarrollo con presupuestos sanitarios limitados, la automatización robótica de los procesos de estas funciones ofrece el potencial de reducir significativamente los costos generales al agilizar las tareas administrativas, ahorrando así en salarios de puestos administrativos y de oficina dentro de los sistemas de salud y optimizando la gestión del ciclo de ingresos. 26 , 27
IA en radiología
La integración de la IA en la radiología ha transformado fundamentalmente el campo, mejorando significativamente la eficiencia, la precisión diagnóstica y las capacidades generales. Una tecnología clave de IA, las redes neuronales convolucionales (CNN), pueden lograr una notable precisión en la identificación de imágenes y abordar varios desafíos en el procesamiento de imágenes. 28 , 29 Las CNN pueden detectar automáticamente patrones intrincados y proporcionar evaluaciones cuantitativas de las características radiográficas. Esta tecnología ofrece numerosas ventajas, como una mejor eficiencia del radiólogo, la priorización de casos urgentes, una mayor confianza en el diagnóstico, una menor carga de trabajo y una mejor orientación para el pronóstico del paciente y las estrategias de tratamiento. 30 La radiología a menudo se pasa por alto como un servicio esencial en numerosos países de ingresos bajos y medios (PIBM). 5 Un obstáculo principal para la prestación de servicios de radiología es la escasez de personal radiológico capacitado y de oportunidades para el desarrollo de habilidades. La IA presenta una solución a este desafío al automatizar la interpretación de imágenes radiológicas, agilizar el proceso y reducir la dependencia de expertos. Esto es particularmente beneficioso en áreas con recursos limitados donde los radiólogos capacitados son escasos. 31 Un estudio de van Leeuwen informó que la IA puede reducir el tiempo de lectura de las radiografías de tórax en un 33%, aumentar la tasa de detección de nódulos pulmonares en un 5% y mejorar la precisión diagnóstica del cáncer de mama en un 9,4%. 32 En países en desarrollo, como la India, donde los sistemas de salud enfrentan una escasez crónica de personal médico, la tecnología de diagnóstico basada en IA está permitiendo la descentralización de las pruebas diagnósticas, lo que proporciona una vía prometedora para abordar los desafíos de la atención médica. 33 , 34Además, la IA ha impactado significativamente dos componentes vitales del diagnóstico médico: la detección asistida por computadora (CAD) y la radiómica. Los sistemas CAD han mejorado enormemente su capacidad para detectar y resaltar automáticamente anomalías en imágenes médicas, reduciendo así los errores de diagnóstico y mejorando la precisión general 32 , 35 y el requisito de médicos especialistas para un diagnóstico preciso. Esto puede ser muy útil en los países en desarrollo donde la escasez de médicos especialistas es un desafío común. Según las estadísticas del Banco Mundial, el sur de Asia tiene una fuerza laboral quirúrgica especializada de solo 6 por cada 100,000 personas, en contraste con 71 por cada 100,000 en los países de altos ingresos. Del mismo modo, la proporción de médicos se sitúa en 0,8 por 1000 en el sur de Asia, mientras que las naciones de altos ingresos se jactan de tener 3,0 médicos por cada 1000 individuos. 36A través de la radiómica, la IA automatiza la extracción y el análisis de datos cuantitativos de imágenes radiológicas, lo que conduce a conocimientos más profundos sobre las enfermedades y permite una atención médica personalizada basada en datos individuales de los pacientes. 37 Además, ayuda a priorizar las exploraciones según la gravedad del caso y a notificar a los radiólogos sobre problemas urgentes. 38 Se han aplicado métodos de aprendizaje automático y procesamiento de señales a las radiografías de tórax digitales para identificar casos de tuberculosis, que es una enfermedad muy prevalente en los países en desarrollo. 39
IA en cardiología
Aproximadamente el 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) en todo el mundo se concentran en países de ingresos bajos y medios, lo que subraya la necesidad de mejorar la atención cardíaca en los países en desarrollo.
40 La IA en cardiología abarca diversos aspectos de la atención cardíaca, desde el reconocimiento y la segmentación automatizados de las estructuras cardíacas hasta el análisis de datos y la extracción de registros médicos electrónicos.
38 La IA mejora la ecocardiografía al permitir el análisis de imágenes en tiempo real, mejorar la precisión de las evaluaciones cardíacas y ayudar en el diagnóstico de afecciones como la cardiopatía valvular .
38 Además, detecta automáticamente la estenosis de la arteria coronaria a partir de imágenes de angiografía por tomografía computarizada (TC).
41 La IA también puede contribuir significativamente a la predicción de resultados cardiovasculares. Aproximadamente el 28% de las muertes en países de ingresos bajos y medios se atribuyen a la ECV.
40 La IA puede reducir potencialmente la mortalidad por ECV mediante el uso de modelos predictivos y puntuaciones de riesgo para pronosticar accidentes cerebrovasculares, insuficiencias cardíacas y arritmias, facilitando así intervenciones oportunas y decisiones de tratamiento informadas. Los algoritmos de aprendizaje automático han demostrado el potencial de ayudar a identificar casos de insuficiencia cardíaca,
42 ya que la insuficiencia cardíaca sigue siendo una carga financiera importante para los sistemas de atención sanitaria en los países en desarrollo.
La IA se ha convertido en parte integral de la imagenología del cáncer, abordando las tareas clínicas de detección, caracterización y monitorización tumoral.
44 Los cánceres de pulmón y de mama, principales causas de muerte por cáncer en países en desarrollo, subrayan la necesidad crucial de la detección temprana. La mamografía digital, un método estándar de cribado del cáncer de mama, plantea dificultades de interpretación en países en desarrollo debido a la escasez de radiólogos capacitados, incluyendo posibles errores como falsos negativos y falsos positivos. Las herramientas basadas en IA sirven como cribado preliminar contra descuidos observacionales y facilitan la detección del cáncer de mama mediante el análisis meticuloso de las mamografías y la identificación de lesiones sospechosas que requieren una investigación más exhaustiva.
32La planificación del tratamiento de radioterapia implica la laboriosa delimitación manual de los objetivos de radiación, lo cual es propenso a variaciones y requiere experiencia. La IA automatiza y mejora la precisión de la delimitación y ayuda a clasificar los tumores cerebrales basándose en imágenes de resonancia magnética (RM) mediante modelos de aprendizaje automático (DL) entrenados con conjuntos de datos anotados, lo que permite que el tratamiento esté disponible incluso en regiones donde no hay expertos en delimitación manual.
45 En los países en desarrollo, la disponibilidad limitada de recursos médicos, combinada con una alta densidad de población, plantea importantes desafíos para los oncólogos en el tratamiento de pacientes con cáncer.
46 Los sistemas médicos asistidos por IA pueden generar un marco para la selección personalizada de fármacos para personas con cáncer de pulmón.
46 Considera tanto la eficacia de los fármacos dirigidos como su coste económico como factores auxiliares para la toma de decisiones. El sistema predice la relación eficacia-coste de diversos fármacos utilizando datos clínicos para identificar regímenes de tratamiento farmacológico óptimos adaptados a las condiciones individuales del paciente.
46 Esto ayuda a los profesionales sanitarios a realizar diagnósticos y tomar decisiones de tratamiento eficientes.
46 La precisión reportada supera el 90 %. Un estudio investigó una herramienta rentable de detección del cáncer oral en el punto de atención, que emplea procesamiento de señales basado en la nube. El estudio reveló una alta sensibilidad y especificidad en comparación con un examen presencial realizado por un especialista
Las soluciones de IA para sistemas de reconstrucción primaria y posicionamiento del paciente mejoran la relación señal-ruido y alertan rápidamente a los operadores sobre imágenes insuficientes, lo que facilita la repetición inmediata de las tomas. En definitiva, esto mejora la eficiencia del flujo de trabajo, algo fundamental en hospitales con alta carga de trabajo y una alta carga de pacientes. En los países de ingresos bajos y medios, «Watson for Oncology (WFO)» destaca como una herramienta de IA importante en la atención oncológica. Funciona como un sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDSS), empleando el procesamiento del lenguaje natural y el aprendizaje automático para evaluar los datos del paciente y recomendar opciones de tratamiento basadas en la evidencia.
La atención crítica en países de bajos ingresos no está a la altura de los estándares, abarcando diversos componentes como medicina de emergencia, infraestructura hospitalaria, calidad de la atención y la presencia de unidades de cuidados intensivos (UCI) para abordar afecciones repentinas, graves y reversibles.
49 A pesar de los esfuerzos para mejorar el triaje de emergencia y el tratamiento para admisiones pediátricas, sigue habiendo una deficiencia en la capacitación y el conocimiento de los principios de la atención crítica. Sin embargo, la integración de la IA es muy prometedora para mejorar la prestación de atención médica en la UCI y los departamentos de emergencia en países en desarrollo.
50 Los algoritmos de IA pueden evaluar y priorizar rápidamente a los pacientes según la gravedad de la condición, ayudando a los proveedores de atención médica abrumados en un triaje efectivo y asegurando una atención oportuna para aquellos en estado crítico. Además, las herramientas de diagnóstico impulsadas por IA facilitan la interpretación rápida y precisa de imágenes médicas y resultados de laboratorio, agilizando el diagnóstico y la intervención.
51 El análisis predictivo permite la anticipación del deterioro o las complicaciones del paciente, lo que permite intervenciones proactivas para prevenir eventos adversos. Los modelos predictivos basados en IA optimizan la asignación de recursos, incluyendo camas de UCI y suministros médicos, según el volumen previsto de pacientes y los niveles de agudeza, lo que facilita una gestión eficiente de los recursos en entornos con recursos limitados. También pueden predecir la duración de las estancias en UCI, las probabilidades de reingreso y las tasas de mortalidad. 49-51
Además , los sistemas de monitorización remota basados en IA permiten la monitorización continua de las constantes vitales de los pacientes fuera de los entornos hospitalarios tradicionales, lo que facilita la detección temprana del deterioro y las intervenciones oportunas, especialmente donde el acceso a los centros de salud es limitado. 49
La IA también es fundamental para pronosticar los riesgos asociados a complicaciones médicas como la sepsis y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
49 Mediante estas aplicaciones, la IA puede abordar los desafíos en cuidados intensivos, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la eficiencia en los sistemas de salud de los países de bajos ingresos. Un aspecto crucial de la IA en la atención en UCI es la identificación y categorización de la asincronía paciente-ventilador, que mide la alineación entre los esfuerzos respiratorios del paciente y el soporte mecánico del ventilador.
50 Se ha empleado un modelo de Poisson-Markov oculto para predecir las probabilidades de que se presenten diferentes niveles de riesgo en un futuro próximo. Los pacientes que entran en estados de alta asincronía tienden a permanecer inestables, lo que subraya su importancia clínica. Este enfoque innovador sienta las bases para sistemas de alerta inteligentes que notifican a los profesionales sanitarios sobre afecciones de alto riesgo, lo que permite intervenciones oportunas para mejorar la interacción paciente-ventilador y optimizar los resultados.
La integración de la IA en el campo de la cirugía ha supuesto un cambio de paradigma, revolucionando la atención quirúrgica. La cirugía robótica con robots como el Sistema Quirúrgico Da Vinci imita de forma segura los movimientos de la mano del cirujano con una precisión inigualable.
52 La cirugía asistida por robot es útil en diversas disciplinas médicas, como la urología, la cirugía general y la oncología quirúrgica. Dada la escasez de recursos y personal en los países de ingresos bajos y medios, el uso de la robótica en procedimientos quirúrgicos podría aliviar el agotamiento profesional de los médicos, mitigar las infecciones del sitio quirúrgico y acortar la duración de las hospitalizaciones.
53 La cirugía robótica se ha identificado como una opción práctica y eficaz en hospitales públicos de países en desarrollo como Pakistán. Su viabilidad se evaluó con base en los resultados clínicos, examinando específicamente las complicaciones quirúrgicas, la duración de las hospitalizaciones y las tasas de reingreso.
54Además, la IA ha mejorado significativamente la precisión, la eficiencia y los resultados quirúrgicos generales. Una de las aplicaciones destacadas de la IA en cirugía reside en la optimización de la gestión de quirófanos. Los sistemas de IA han demostrado su capacidad para predecir con precisión la duración de las cirugías e identificar las que probablemente se cancelen. Esto agiliza la planificación quirúrgica y mejora la asignación de recursos en entornos con recursos limitados.
55 Además, los sistemas basados en IA han mejorado sustancialmente la planificación preoperatoria; por ejemplo, la tecnología de campo de radiancia neuronal permite reconstrucciones tridimensionales a partir de imágenes de resonancia magnética, lo que ayuda a los profesionales médicos a visualizar estructuras anatómicas incluso cuando la disponibilidad de datos es limitada.
La IA está revolucionando el campo de la epidemiología de enfermedades al ofrecer soluciones innovadoras. En los países de bajos y medianos ingresos, enfermedades transmisibles como la malaria y la tuberculosis siguen contribuyendo significativamente a la carga general de morbilidad,
<sup>57</sup> atrayendo considerable atención y financiación de los donantes. El uso de la IA en la medicina comunitaria se ha convertido en una herramienta valiosa para la epidemiología de enfermedades. Por ejemplo, los investigadores han utilizado este enfoque para pronosticar brotes de dengue,<sup>
58</sup> así como para rastrear y predecir la propagación de la gripe.
<sup>59</sup> Estas iniciativas demuestran el potencial de la IA para apoyar las iniciativas de salud pública destinadas a monitorear y gestionar las enfermedades transmisibles de forma más eficaz en los países de bajos y medianos ingresos. La malaria sigue siendo un importante problema de salud pública en los países en desarrollo, en particular en la Región de África de la OMS. En 2022, esta región representó aproximadamente el 94 % de todos los casos de malaria notificados y el 95 % de las muertes asociadas.<sup>
60</sup> Un mejor monitoreo de la incidencia y las muertes por malaria ayuda a los ministerios de salud a identificar las regiones o los grupos demográficos más afectados, lo que facilita el seguimiento de la evolución de las tendencias de la enfermedad. Los sistemas robustos de vigilancia de la malaria también ayudan a los países a diseñar intervenciones sanitarias eficaces y a evaluar la eficacia de sus iniciativas de control de la malaria.
60 La capacidad de la IA para analizar rápidamente grandes conjuntos de datos para la vigilancia epidemiológica basada en software permite la interpretación rápida de los datos, lo que facilita la evaluación de la epidemiología de la enfermedad, los patrones de brotes y las tendencias de la pandemia.
Resumen del papel de la IA en la atención sanitaria
La Tabla 1 muestra el papel de la IA en la atención médica. Véase la tabla a continuación.Abrir en el visorTabla 1. Papel de la IA en la atención sanitaria
Especialidad
El papel de la IA
Radiología
1. Redes neuronales convolucionales (CNN)
2. Detección asistida por computadora (CAD) y radiómica
Cardiología
1. Reconocimiento automático y segmentación de estructuras cardíacas
2. Predicción de resultados cardiovasculares de enfermedades cardíacas
3. Seguimiento de intervenciones cardíacas y efectos secundarios de los tratamientos
Oncología
1. Ayudar en la detección temprana del cáncer (por ejemplo, cáncer de mama)
2. Automatización y mejora de la precisión del contorno.
3. Ayuda en la clasificación de tumores (por ejemplo, tumores cerebrales).
4. Detección de variaciones en marcadores tumorales
UCI
1. Predicciones de la duración de la estancia en la UCI
2. Predicciones de probabilidades de readmisión y tasas de mortalidad
3. Previsión de los riesgos asociados a las complicaciones médicas
4. Identificación y categorización de la asincronía paciente-ventilador
Cirugía
1. Mejorar la precisión quirúrgica, la eficiencia y los resultados quirúrgicos generales.
2. Mejorar las reconstrucciones tridimensionales a partir de imágenes de resonancia magnética
3. Una valiosa herramienta de formación para cirujanos noveles
Salud Pública y Medicina Comunitaria
1. Reducir el tiempo de desarrollo de vacunas para microorganismos desconocidos, especialmente durante epidemias/pandemias.
2. Análisis rápido de grandes conjuntos de datos para la vigilancia epidemiológica basada en software
Consideraciones éticas médicas
La integración de la IA en la atención médica moderna exige una consideración meticulosa de la ética médica. La adopción de tecnologías impulsadas por la IA requiere una atención diligente para la privacidad del paciente, la seguridad de los datos, el sesgo algorítmico y las cuestiones de rendición de cuentas
2 en los países en desarrollo donde la aplicación de la ley médica tiende a ser deficiente.
63 profundiza en el discurso ético impulsado por las aplicaciones de la IA dentro del ámbito médico, abarcando aspectos polémicos como el estatus moral de las entidades de IA, los juicios de valor, la dinámica de confianza asociada a las tecnologías de IA y la importancia de salvaguardar la accesibilidad y la privacidad de los datos. Las consideraciones éticas incluyen el consentimiento informado, la confidencialidad y la propiedad de los datos,
64 que a menudo se pasan por alto en los países en desarrollo. Al emplear la IA, es imperativo defender la transparencia, la explicabilidad y la equidad y mitigar los sesgos.
65 Estas dimensiones éticas multifacéticas exigen una deliberación rigurosa y el establecimiento de directrices sólidas para garantizar la integración responsable y ventajosa de la IA en la atención médica.
La IA en la mejora de la atención sanitaria en zonas rurales de países en desarrollo
En los países en desarrollo, las poblaciones rurales enfrentan disparidades de salud significativas debido a la pobreza y al acceso limitado a la atención médica.
66 Esta disparidad se ve exacerbada por la escasez de profesionales de la salud calificados en las áreas rurales, particularmente en Asia y África, donde reside el 90% de la población rural mundial.
67 La distribución desigual del personal y las instalaciones de atención médica entre las áreas rurales y urbanas agrava aún más estos desafíos, lo que resulta en un menor uso de la atención médica y peores resultados en salud.
68 El Sistema de Detección y Prevención Temprana (EDPS), introducido en las áreas rurales de la India en 1998, mejoró significativamente los diagnósticos en clínicas rurales que carecían de médicos. El EDPS, una herramienta de diagnóstico basada en computadora, demostró una consistencia notable con los diagnósticos médicos, como lo demuestra una tasa de consistencia del 94% en 933 pacientes en un estudio en la India.
69 Las respuestas de los pacientes fueron favorables, y el sistema se percibió como más preciso que los proveedores de atención médica tradicionales. Las enfermeras de salud de las aldeas expresaron interés en incorporar el EDPS en su práctica, destacando su potencial para empoderar a los trabajadores de la salud rurales. En China, la implementación de estaciones de diagnóstico portátiles en centros de salud
En regiones rurales con acceso limitado a atención médica de emergencia, la prevención de enfermedades es crucial. El cribado basado en IA para enfermedades potencialmente mortales muestra resultados prometedores en la reducción de las tasas de mortalidad. Un estudio reciente introdujo la «puntuación de riesgo de ictus rural», que utiliza un algoritmo de aprendizaje automático para evaluar el riesgo de ictus. La implementación de esta puntuación podría optimizar el cribado de ictus y ayudar a prevenirlos.
71 En regiones subdesarrolladas, los retrasos en el diagnóstico y tratamiento del cáncer son un problema debido a la escasez de recursos. Se ha propuesto un sistema de diagnóstico que utiliza historiales médicos electrónicos, que emplea redes neuronales convolucionales mejoradas para el cáncer de mama con filtros de inicialización semántica, para el diagnóstico temprano del cáncer de mama. Este sistema extrae marcadores tumorales pertinentes de historiales médicos no estructurados para facilitar el diagnóstico y la estadificación del cáncer de mama, y demuestra el potencial para abordar los desafíos de la sincronización del tratamiento para las personas que residen en zonas rurales. Estos sistemas de cribado basados en IA pueden reducir potencialmente la carga de cáncer en los países en desarrollo.
Limitaciones de la integración de la IA en los sistemas de salud de los países en desarrollo
La integración de la IA en la atención médica moderna es muy prometedora, pero plantea desafíos significativos, como la privacidad y la seguridad de los datos. Estos desafíos son muy pronunciados en los países en desarrollo. Si bien el aprovechamiento de los datos de atención médica para el bienestar del paciente muestra potencial, es crucial gestionarlos con cuidado para evitar daños a los pacientes y a la sociedad.
1 La IA a menudo se enfrenta al «problema del marco», donde las aplicaciones pueden producir imprecisiones cuando se usan más allá de su contexto previsto debido a algoritmos principales específicos.
65 Además, los sesgos humanos durante la implementación del modelo de IA pueden llevar a cambios en los conjuntos de datos en función del género, las condiciones socioeconómicas, los factores ambientales y la etnia.
71 Es esencial reconocer que los conjuntos de datos documentados para 1 población pueden no aplicarse directamente a las poblaciones minoritarias, especialmente aquellas en áreas rurales, lo que potencialmente causa diagnósticos erróneos e impacta la atención al paciente.
72 Además, algunos modelos de IA pueden carecer de una validación clínica rigurosa, lo que significa que su efectividad y confiabilidad en entornos de atención médica del mundo real no están bien establecidas.
73 También existe una falta de protocolos y regulaciones estandarizados para el desarrollo e implementación de la IA en la atención médica. Esto puede generar variaciones en la calidad y la seguridad entre distintas aplicaciones de IA y entre distintas poblaciones, siendo los países en desarrollo los que corren mayor riesgo de sufrir violaciones de calidad.Los sistemas de IA podrían incentivar inadvertidamente pruebas o tratamientos innecesarios basados en recomendaciones algorítmicas, lo que conlleva un aumento de los costos de la atención médica y posibles daños a los pacientes. Esto puede ser perjudicial para los sistemas de salud ya sobrecargados de los países en desarrollo. Los modelos de IA interpretables son vitales para el apoyo a la toma de decisiones médicas, ya que pueden ayudar a los médicos y pacientes a comprender cómo y por qué los sistemas de IA hacen ciertas recomendaciones. Sin embargo, la interpretabilidad por sí sola no es suficiente para garantizar la calidad y la seguridad de la IA en la atención médica. Los modelos de IA también deben supervisarse y validarse periódicamente en entornos de atención médica reales, donde pueden enfrentar diversos desafíos e incertidumbres. Diversos estudios han identificado desafíos, como la mejora de la calidad de los datos, el entrenamiento contextual de modelos de IA y el establecimiento de políticas sólidas de privacidad y ética.
74 El seguimiento periódico de cualquier problema de rendimiento, como errores, sesgos o inconsistencias, y garantizar la fiabilidad y precisión continuas de los sistemas de IA, supone un desafío, especialmente en las zonas rurales.
1 , 5Los profesionales sanitarios de los países en desarrollo deben comprender claramente cómo los algoritmos propuestos mejoran la atención al paciente en sus rutinas diarias. Desafortunadamente, la mayoría de los profesionales sanitarios de estos países carecen de experiencia, lo que dificulta el uso eficaz de la IA. Además, las clínicas rurales suelen contar con personal de enfermería y paramédicos con formación mínima. Sin embargo, los sistemas de IA médica existentes se centran principalmente en médicos cualificados. Por lo tanto, existe una necesidad crucial de un sistema operativo fácil de usar adaptado a los profesionales sanitarios rurales y de capacitarlos para utilizar la IA eficazmente.
75Incluso con la disponibilidad adecuada de atención médica basada en IA en los países en desarrollo, su utilización se ve obstaculizada por las limitaciones de electricidad e internet, que representan desafíos significativos en los países de ingresos bajos y medios. Además, los costos de instalación y mantenimiento de los sistemas de IA son elevados, razón por la cual muchas innovaciones en IA aún no han llegado a los países de bajos ingresos debido a la falta de infraestructura financiera. Por ejemplo, la implementación de una nueva plataforma quirúrgica robótica puede costar más de un millón de dólares, con un adicional de entre 3000 y 5000 dólares por procedimiento quirúrgico.<sup>
26</sup> Los presupuestos limitados para atención médica en los países en desarrollo a menudo les impiden costear muchas tecnologías de IA. <sup>
Para gestionar la creciente influencia de la IA en la atención médica y minimizar la posibilidad de despidos laborales, los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo deben priorizar la formación continua para mantenerse al día con los últimos avances en IA. Este conocimiento capacitaría a los profesionales sanitarios para colaborar activamente con los sistemas de IA, utilizando la tecnología para mejorar la atención al paciente. Es esencial adoptar un modelo colaborativo, donde la IA complemente a los profesionales clínicos en lugar de reemplazarlos.
76 Para la implementación eficiente de la IA en la atención médica en los países en desarrollo, los gobiernos y las organizaciones privadas de estos países deben asignar recursos para desarrollar una infraestructura de IA sólida en todas las instituciones sanitarias, especialmente en los centros de salud secundarios y terciarios, y brindar capacitación integral en IA a los profesionales sanitarios, permitiéndoles usar la IA de forma eficaz y segura para la prestación de servicios de salud adecuados. Los gobiernos, en colaboración con las instituciones educativas y los ministerios de los países en desarrollo, deben promover la enseñanza del uso de la IA en la atención médica en las escuelas, especialmente entre los estudiantes de medicina, farmacia, enfermería y otras carreras paramédicas. El conocimiento temprano y las carreras en IA en la atención médica entre las generaciones jóvenes contribuirían significativamente a revolucionar la IA en la atención médica en los países en desarrollo. Un conocimiento y una práctica adecuados de la IA en la atención sanitaria también facilitarían la inclusión de la discapacidad en los países en desarrollo.Además, si los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo pudieran adaptarse al creciente papel de la IA en la atención médica mediante un enfoque multidisciplinario, especialmente trabajando junto con informáticos y expertos en IA, sus trabajos no serían redundantes.
76 Estos métodos de anotación de datos más innovadores y el desarrollo de estrategias y modelos de IA más rigurosos facilitarían la prestación de servicios de salud en los países en desarrollo. Asimismo, instamos a los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo a crear tecnología práctica, utilizable e implementada con éxito que les sea posible garantizando la cooperación adecuada entre los profesionales de la informática y los profesionales de la salud en los países en desarrollo. Además, si pudieran combinar las mejores prácticas médicas actuales para la inclusión ética, el desarrollo de software, la ciencia de la implementación y las interacciones persona-computadora,
77 la comunidad de la IA tendría la oportunidad de revolucionar la atención médica en los países en desarrollo.
77Además, las asociaciones médicas internacionales como la Asociación Médica Mundial (AMM), la Federación Mundial de Educación Médica (WFME), etc., deberían evaluar exhaustivamente la eficacia de la IA en la atención sanitaria y crear directrices estandarizadas para su uso en los países en desarrollo. Estas directrices deberían garantizar la interoperabilidad y priorizar la seguridad del paciente. Establecer una gobernanza de datos estricta y normas de privacidad es imperativo para proteger la información del paciente y fomentar la confianza en las aplicaciones de IA. Las colaboraciones y asociaciones internacionales entre países desarrollados y en desarrollo son vitales para superar los desafíos.
78 , 79 Los esfuerzos que implican el intercambio de experiencia, la transferencia de conocimientos y el intercambio de tecnología pueden acelerar la integración de la cirugía robótica en los sistemas de atención sanitaria de los países en desarrollo.
78 , 79 Instamos a los responsables políticos y a las autoridades sanitarias de los países en desarrollo a fomentar más colaboraciones con los países desarrollados, especialmente Estados Unidos, el Reino Unido, Australia, China, Rusia y Alemania, para utilizar tecnologías de IA avanzadas para la protección de datos que puedan acelerar la transferencia de conocimientos y el desarrollo de capacidades entre los proveedores de atención sanitaria en los países en desarrollo. Los países de altos ingresos deberían compartir recursos, establecer un sistema nacional en la nube respaldado por varias naciones y proporcionar subsidios para ayudar a los hospitales de zonas remotas con la implementación. Estas medidas, junto con las inversiones en transporte y logística, pueden mejorar el acceso a zonas remotas y aliviar la presión sobre los sistemas de salud en los países en desarrollo. La IA tiene un gran potencial para abordar los problemas de accesibilidad a la atención médica, especialmente en los países en desarrollo. Por lo tanto, la comunidad internacional debería colaborar para ampliar el alcance de la telemedicina impulsada por IA, haciendo que la atención médica sea accesible en las regiones económicamente desfavorecidas.
Conclusión
Si bien existen desafíos, el futuro de la IA en la atención médica es prometedor. Sus capacidades de automatización y reducción de errores pueden optimizar la atención al paciente en diversas disciplinas médicas. Facilita el diagnóstico y el tratamiento, a la vez que optimiza la gestión hospitalaria para una mayor eficiencia operativa. A medida que avanzamos en este proceso transformador, la sinergia entre la experiencia humana y las capacidades de la IA definirá el futuro de la atención médica, ofreciendo un horizonte más prometedor y centrado en el paciente.
Departamento de Ingeniería Electrónica y de Comunicaciones, Instituto Tecnológico de Manipal, Academia de Educación Superior de Manipal, Manipal, Karnataka, India
Abstracto:
La IA Agentic, un paradigma emergente en inteligencia artificial, se refiere a sistemas autónomos diseñados para alcanzar objetivos complejos con mínima intervención humana. A diferencia de la IA tradicional, que depende de instrucciones estructuradas y una supervisión rigurosa, la IA Agentic demuestra adaptabilidad, capacidad avanzada para la toma de decisiones y autosuficiencia, lo que le permite operar dinámicamente en entornos cambiantes. Este estudio explora a fondo los conceptos fundamentales, las características únicas y las metodologías clave que impulsan el desarrollo de la IA Agentic. Examinamos sus aplicaciones actuales y potenciales en diversos campos, como la salud, las finanzas y los sistemas de software adaptativos, destacando las ventajas de implementar sistemas Agentic en escenarios reales. El artículo también aborda los desafíos éticos que plantea la IA Agentic, proponiendo soluciones para la alineación de objetivos, la limitación de recursos y la adaptabilidad al entorno. Describimos un marco para integrar la IA Agentic en la sociedad de forma segura y eficaz, destacando la necesidad de seguir investigando sobre consideraciones éticas para garantizar un impacto social positivo. Este estudio sirve como una introducción completa a la IA Agentic, guiando a investigadores, desarrolladores y legisladores para que aprovechen su potencial transformador de forma responsable y creativa.
Fundamentos técnicos de la IA agente, que ilustran los componentes clave: aprendizaje de refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
Introducción
A. Motivación y antecedentes
Las IAs agénticas representan un avance cualitativo en el desarrollo de la inteligencia artificial, definidas por su capacidad para establecer objetivos complejos en situaciones cambiantes e incontroladas y alcanzarlos mediante la gestión autónoma de sus recursos. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de IA se diseñaron y operaron como herramientas bajo supervisión, con restricciones y definiciones establecidas. Estos sistemas son eficaces para realizar tareas bien definidas dentro de ciertos límites, pero fallan notablemente cuando las tareas intentadas carecen de un estado final o parámetros específicos que manipular. Por otro lado, las IAs agénticas pueden ser operativas de bajo nivel, es decir, dirigidas a objetivos, incluso en situaciones con cambios drásticos y múltiples objetivos entre los que alternar.
Uno de los factores que motivó el diseño de las IA Agentic es la necesidad de herramientas diseñadas para operar en condiciones reales, aunque complejas, con un amplio margen de flexibilidad. Por ejemplo, en la ayuda ante desastres, la atención médica y la ciberseguridad, donde se requieren decisiones adecuadas y el caos es considerable, la capacidad de controlar una situación de forma independiente es crucial. Las IA Agentic no solo asisten en la acción humana, sino que la mejoran al asumir tareas que exigen una alta participación y multitarea sin intervención humana constante. Este cambio de paradigma promete ampliar el ámbito objetivo de la IA, pasando de ser pasiva y reactiva a centrarse en la planificación estratégica, el procesamiento de la información y la resolución de problemas, lo que posibilita una nueva era una vez que se cumplan las condiciones adecuadas.
El impacto de la IA Agentica [1] , [2] , [3] en la sociedad probablemente será considerable. A medida que la IA se integre en cada vez más sistemas e industrias clave, los sistemas de IA Agentica podrán trabajar en conjunto con los humanos y asumir tareas que permitan reasignar el esfuerzo humano, aumentar la productividad y participar en situaciones donde la presencia humana pueda ser indeseable o peligrosa. Este cambio podría transformar las estructuras laborales en los sectores, permitiendo un trabajo en conjunto donde las IA realizan tareas operativas y las personas desempeñan roles más complejos y estratégicos.
B. Definición y alcance
En este sentido, la IA Agentic incluye la clase de sistemas de IA autónomos[4] que se encargan de completar un conjunto de tareas complejas que se extienden a lo largo de largos periodos de tiempo sin supervisión humana. Aprende del contexto y toma decisiones. Dichos sistemas están diseñados para operar con cierto nivel de autonomía, lo que les permite adaptarse a entornos cambiantes, afrontar situaciones inesperadas y optimizar el rendimiento a lo largo del tiempo. Unidas por las características de autonomía y adaptabilidad para afrontar procesos orientados a tareas, están las características de autonomía y adaptabilidad. A diferencia de la IA clásica [5] , que se basa en reglas y requiere la ejecución de instrucciones, y la IA generativa, que modela y genera una imagen, la IA Agentic ofrece lo mejor de ambos mundos.
Resulta valioso comparar la IA agencial con los paradigmas actuales de IA para poner en perspectiva sus límites. Por ejemplo, la IA clásica nunca se centró en el reconocimiento de imágenes ni en la traducción de idiomas [6] , [7], sino que buscaba alcanzar objetivos muy específicos.
El primero es el funcionamiento de la IA Generativa [8]. En operaciones inversas, combina información obtenida mediante números y crea contenido, como palabras o imágenes. Por otro lado, la IA Agentic supera a los dos enfoques anteriores gracias a sus características orientadas a objetivos, basadas en entradas y adaptables, que le permiten realizar tareas complejas y de múltiples niveles en un periodo de tiempo sin necesidad de un conjunto de instrucciones cada vez.
En este punto del estudio, nos centramos en por qué debería interesarnos la IA Agentic. A partir de sus características estructurales y operativas, ¿por qué se basa en objetivos? ¿Cómo puede este tipo avanzado de IA aplicarse en diversos campos donde su aplicación es única? Además, este artículo también analiza las diversas cuestiones prácticas y morales que surgen del uso de sistemas basados en dicha IA y analiza enfoques que abordan la seguridad, la transparencia y la rendición de cuentas. La definición de IA Agentic proporcionada permite a los autores de este estudio analizar con precisión qué características de este tipo de sistema de IA lo distinguen de otros y facilitan su análisis eficaz e integrado.
C. Objetivos y contribuciones
Este estudio busca proporcionar una amplia recopilación de conocimientos sobre IA Agentic y definir sus límites para facilitar su comprensión por parte de un público más amplio de investigadores, desarrolladores y legisladores. Las principales contribuciones de este estudio incluyen:
Una revisión sistemática de los principales elementos que componen los sistemas de IA Agentic con énfasis en cómo estos sistemas se diferencian de otros sistemas de IA generativos y de sentido común.
Un estudio exhaustivo de las técnicas y conceptos utilizados en la construcción y evaluación de la IA Agentic, incluidas las arquitecturas, los enfoques de aprendizaje y los métodos de entrenamiento.
Los usos actuales y potenciales en diferentes áreas, incluidos ejemplos prácticos de la eficacia de las aplicaciones de IA Agentic en la práctica.
Destacando los problemas de ingeniería, pero no limitados a ellos: diseño y convergencia de objetivos, adaptación al contexto y recursos limitados.
A considera las cuestiones éticas, sociales y regulatorias con la adopción de Agentic AI, incluidas las preocupaciones relevantes de responsabilidad, equidad y transparencia.
Recomendaciones para futuras investigaciones, presentando sugerencias sobre cómo integrar mejor las cuestiones de escala, contexto y ética en la implementación de la IA Agentic.
Las contribuciones esperadas de este artículo van más allá de una simple revisión bibliográfica; más bien, deben ofrecer una base útil y bien organizada para desarrollar los problemas y los detalles de la IA Agentic. Este artículo busca proporcionar información importante sobre la gestión de prácticas operativas y soluciones tecnológicas que promuevan y sustenten el desarrollo de sistemas éticos de IA Agentic.
D. Organización del estudio
El resto de este documento está organizado de la siguiente manera:
Sección II Introduce los conceptos y definiciones básicas que ayudan a entender la IA Agentic como una entidad específica en el contexto más amplio de la inteligencia artificial.
Sección III Trata la estructura típica de la IA Agentic, incluyendo la independencia, la flexibilidad y la capacidad de elegir qué hacer.
Sección IV Identifica y describe los métodos de construcción de IA Agentic: los diseños estructurales, los tipos de aprendizaje y las formas de evaluación y medidas de eficiencia.
Sección V Analiza diferentes sectores en los que la IA agentiva ha encontrado aplicaciones, centrándose en aplicaciones en industrias y casos de trabajo conjunto con humanos.
Sección VI Presenta un análisis comparativo de varios sistemas que ejemplifican la IA Agentic con un enfoque en las diferentes medidas de desempeño e indicadores empleados en la evaluación de estos sistemas.
Sección VII Explica los aspectos técnicos y las dificultades de la IA Agentic sobre el establecimiento de objetivos y los aspectos de interacción con el entorno.
Sección VIII Plantea las cuestiones sociales, éticas y de gobernanza, en lo que respecta a la responsabilidad, la equidad y el cumplimiento de la ley.
Sección IX Analiza los sistemas existentes que facilitan la implementación constructiva y responsable de la IA Agentic, incluidos los componentes de supervisión y regulación.
Sección X Describe las lagunas en el conocimiento y el trabajo prospectivo de Investigación y Desarrollo junto con la consideración de ideas refrescantes de IA Agentic.
La Sección XI recomienda las observaciones finales del artículo, incluyendo una conclusión de los hallazgos y una observación de que se necesitan conexiones interdisciplinarias para hacer avanzar el campo de manera responsable.
Esta encuesta exhaustiva proporcionará información valiosa sobre el estado actual de Agentic AI, su potencial futuro y los desafíos que deben abordarse para garantizar su implementación segura y efectiva.SECCIÓN II.
Conceptos y definiciones fundamentales
A. IA agente y su papel en el ecosistema de IA
Dentro del campo de la IA, la IA Agentic sirve como una forma diferente de inteligencia que puede adoptar comportamientos agenticos de funcionamiento más autónomo que no se limitan a realizar tareas específicas o seguir algoritmos de generación de contenido. Cuando se ve en un contexto de ecosistema, la IA Agentic destaca por su propósito, flexibilidad y comportamiento, lo que permite a estas IA operar casi de forma independiente. En lugar de seguir directrices estrictas como otras IA robóticas, los sistemas de IA Agentic se promueven por tener racionalismo en ellos, lo que permite a cada sistema [9] razonar y adaptarse a diferentes escenarios y circunstancias de manera suficiente para lograr objetivos. Debido a su tendencia a mejorar sus funciones para prepararse para cualquier obstáculo, la IA Agentic se ha visto como un punto de anclaje potencial para tareas y objetivos que requieren altos niveles de interacción, por ejemplo, dispositivos autónomos, robots colaborativos y sistemas interactivos de apoyo a la toma de decisiones en las áreas de finanzas y atención médica.
La creciente demanda de sistemas capaces de gestionar de forma autónoma procesos complejos y dinámicos ha generado un creciente interés en la IA Agentic, especialmente en sectores con potencial para la automatización de la IA. Si bien se basa en principios básicos de IA, la IA Agentic amplía el alcance de sus logros al incorporar elementos de dependencia y acción independiente adaptativa. El ecosistema de la IA se sitúa entre las tecnologías de IA puramente reactivas y estrictamente basadas en reglas, y las ideas más amplias sobre la IAG, desempeñando una función esencial al permitir la toma de decisiones autónoma dentro de límites o estructuras definidos. Esta posición única acentúa la capacidad de la IA Agentic para adaptarse a escenarios donde la capacidad de tomar decisiones rápidas, gestionar objetivos a largo plazo y aprender sobre la marcha son fundamentales para el problema en cuestión.
B. Comparación con la IA tradicional
La IA, que puede describirse como «Agentic», presenta diferencias fundamentales con respecto a otros tipos avanzados de IA en términos de autonomía, función y alcance, entre otros. Dichos sistemas de IA se integran en tareas específicas como el análisis de imágenes [10] , la traducción de idiomas [11] y los motores de recomendación [12] , lo que les permite realizar tareas designadas de una manera muy específica, pero con un alcance limitado. Se basan principalmente en enfoques de aprendizaje supervisado sobre grandes conjuntos de datos, donde el comportamiento está determinado por la información y las instrucciones que reciben de las personas. Por lo tanto, las IA tradicionales se aplican mejor en entornos controlados con capacidad limitada para microgestionar situaciones y resultados mucho más significativos.
Por otro lado, los sistemas de IA Agentic pueden describirse como poseedores de la característica de final abierto donde no hay prescripción de cómo debe lograrse la tarea. Trabajan con y se adaptan a condiciones que cambian rápidamente. Por otro lado, mientras que los sistemas de IA convencionales pueden ser precisos, no tienen la conciencia situacional y la dinámica dirigida a objetivos inherentes a la IA Agentic. Un ejemplo de caso puede incluir el modelo de IA de una fábrica que se desarrolla para predecir fallas de equipo. Por mucho que la premisa sea buena, la IA no incorporará cambios adaptativos en la forma en que predice fallas debido a factores como cambios en el cronograma de fabricación o cambios en los patrones de desgaste en las máquinas. Por otro lado, la IA Agentic podría cambiar sus procesos de estimación de métricas dependiendo del contexto y adaptar sus estrategias tanto a corto como a largo plazo, lo cual es imposible con los modelos tradicionales.
Como se muestra en la Tabla 1 , los sistemas de IA Agentic no solo se adaptan al contexto en tiempo real, sino que también mantienen la flexibilidad para optimizar objetivos complejos a largo plazo. Estas distinciones ilustran el valor de la IA Agentic en escenarios donde la IA convencional, sujeta a reglas, resulta insuficiente, lo que enfatiza su papel transformador para abordar las demandas de entornos impredecibles y de alto riesgo.
TABLA 1 Comparación de la IA tradicional y la IA agencial
C. Comparación ampliada con agentes clásicos
Mientras que los sistemas de IA clásicos son principalmente modelos basados en reglas o de aprendizaje supervisado, diseñados para tareas específicas, la IA Agentic integra autonomía y adaptabilidad, lo que permite una funcionalidad más amplia. Las diferencias entre estos paradigmas se ilustran mejor con ejemplos.
1) Agentes clásicos
Estos agentes destacan en entornos controlados. Por ejemplo, los algoritmos de trading financiero basados en reglas funcionan eficazmente cuando los parámetros predefinidos se mantienen constantes. Sin embargo, presentan dificultades ante fluctuaciones del mercado o disrupciones impredecibles.
2) IA agente
Por el contrario, los sistemas comerciales impulsados por IA de Agentic ajustan dinámicamente las estrategias en función de datos en tiempo real, tendencias históricas y cambios inesperados del mercado, lo que los hace más resistentes y adaptables.
3) Aprendizaje por refuerzo versus agentes basados en modelos de lenguaje
Mientras que el aprendizaje por refuerzo se centra en optimizar las recompensas acumulativas en un entorno de tareas específico, los agentes basados en modelos de lenguaje amplían esta capacidad interpretando entradas complejas de lenguaje natural e interactuando con humanos sin problemas. Por ejemplo, un agente de aprendizaje por refuerzo destaca en la optimización de estrategias de juego, mientras que un agente basado en modelos de lenguaje puede generar diálogos, interpretar reglas y adaptar estrategias durante un juego en vivo. La Tabla 2 destaca las diferencias clave.
TABLA 2 Comparación de agentes clásicos, agentes de aprendizaje de refuerzo e IA agéntica
D. Fundamentos técnicos
El desarrollo de sistemas de IA Agentic se basa en algoritmos y marcos centrales que facilitan el comportamiento orientado a objetivos, la adaptación contextual y la toma de decisiones autónoma. Estos fundamentos técnicos incorporan avances en aprendizaje por refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
El aprendizaje por refuerzo (AR) [13] es fundamental para muchos sistemas agénticos, ya que dota a los modelos de IA de la capacidad de aprender mediante ensayo y error. En el AR, los agentes se entrenan para maximizar las recompensas acumuladas al interactuar con un entorno y adaptar sus acciones para alcanzar objetivos específicos a lo largo del tiempo. Este paradigma de aprendizaje es particularmente útil para la IA agéntica, ya que permite a los sistemas refinar continuamente sus estrategias basándose en la retroalimentación. Como se ilustra en la Figura 1 , el aprendizaje por refuerzo promueve el aprendizaje mediante la interacción e implica un enfoque de ensayo y error para optimizar las decisiones a lo largo del tiempo.
Fundamentos técnicos de la IA agente, ilustrando componentes clave: aprendizaje de refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
Las arquitecturas orientadas a objetivos [14] proporcionan un marco estructural para la gestión de objetivos complejos dentro de los sistemas de IA con agentes. A diferencia de las arquitecturas tradicionales, que suelen centrarse en tareas individuales, las arquitecturas orientadas a objetivos permiten a los agentes priorizar y perseguir múltiples objetivos simultáneamente. Estas arquitecturas admiten una estructura modular, donde los objetivos más amplios se dividen en subobjetivos manejables. En el contexto de la Figura 1 , las arquitecturas orientadas a objetivos facilitan la gestión de objetivos complejos, permitiendo a los agentes abordar las tareas en pasos estructurados.
Los mecanismos de control adaptativo [15] garantizan que los sistemas de IA agéntica se ajusten a entornos cambiantes. Al incorporar control adaptativo, los agentes recalibran sus parámetros en respuesta a variaciones externas, como cambios en los datos o interrupciones inesperadas. Técnicas como el metaaprendizaje, donde los agentes aprenden a adaptarse basándose en experiencias previas, permiten una mayor resiliencia y flexibilidad. Como se muestra en el diagrama de flujo, los mecanismos de control adaptativo proporcionan «adaptación al entorno», lo que permite a los agentes mantener un rendimiento óptimo incluso en condiciones cambiantes.
La Figura 1 ofrece una representación visual de estos marcos centrales, ilustrando cómo interactúan para permitir un comportamiento autónomo, adaptable y orientado a objetivos en los sistemas de IA Agentic. En conjunto, estos fundamentos técnicos dotan a la IA Agentic de las capacidades estructurales y funcionales necesarias para gestionar tareas complejas y en constante evolución de forma independiente, lo que la distingue de los sistemas de IA tradicionales que se basan en parámetros e instrucciones estrictamente definidos.
Al combinar el aprendizaje por refuerzo, las arquitecturas orientadas a objetivos y el control adaptativo, los sistemas de IA Agentic alcanzan un nivel de autonomía y resiliencia que les permite operar eficazmente en diversos entornos. Esta sección establece las bases técnicas para comprender las capacidades avanzadas de la IA Agentic, sentando las bases para las metodologías y aplicaciones que se describen en las siguientes secciones.SECCIÓN III.
Características principales de la IA agente
A. Autonomía y complejidad de objetivos
La autonomía es una de las cualidades más buscadas de la IA Agentic. Esto es especialmente necesario en escenarios complejos con múltiples objetivos. La mayoría de los sistemas de IA tradicionales se centran en completar una tarea y están programados con requisitos de entrada y salida sencillos para lograr ese único objetivo. En cambio, los sistemas impulsados por IA Agentic pueden realizar múltiples tareas necesarias y pasar de una tarea básica a múltiples objetivos finales complejos. Dichos sistemas poseen cierto grado de autogobierno, donde la supervisión continua de un ser humano no es obligatoria, aunque a veces se prefiere, y los agentes de IA funcionan de forma independiente según una estructura de objetivos predeterminada o en evolución. Sin embargo, es necesario reconocer un paso adicional: para la IA Agentic, la autonomía no se limita a la consecución de un único objetivo, sino que sustituye objetivos menores y estrategias individuales por objetivos más amplios a largo plazo. Un ejemplo se puede extraer de la robótica autónoma [16] , donde un sistema de inteligencia artificial (IA) de este tipo exigiría la travesía completa del punto A al punto B, con la posibilidad adicional de realizar desvíos en la ruta, modificando restricciones como la jerarquía de tareas, los plazos, las tasas de consumo de energía y los estándares de seguridad. Esta comprensión profundiza la comprensión de la complejidad de los objetivos, donde se utilizan modelos de decisión de alto nivel donde los objetivos guían el análisis, la planificación y la acción. Esto permite a los sistemas de IA de inteligencia artificial (IA) llevar a cabo objetivos complejos que se habían deconstruido en subtareas que podrían encajar de forma autónoma en una estrategia operativa, junto con ajustes.
B. Complejidad ambiental y operativa
Además, la capacidad de la IA Agentic para operar en circunstancias variadas y cambiantes es otra característica de esta IA. A diferencia de la IA anterior, diseñada para las funciones más óptimas en un entorno constante y fácilmente predecible [17] , las IA Agentic integran toda la variabilidad del mundo real. Esto implica adaptarse rápidamente a las condiciones ambientales, los cambios de datos o patrones, e incluso las demandas del usuario, ya sean antiguas o nuevas. En el caso de los agentes de IA para coches autónomos, el agente ideal no se ajustaría a Photoshop para cumplir únicamente con los límites artificiales contenidos en las leyes de tráfico, sino que aprendería nuevos diseños de carreteras e intentaría comprender cómo sería el comportamiento de otros conductores antes de decidir cómo actuar en una situación particular cuando surgiera la necesidad en un período muy corto.
Para ello, los sistemas de IA Agentic, por regla general, están equipados con medios para la interacción con el entorno, el procesamiento de datos in situ y la comprensión del contexto situacional. Estas capacidades permiten al sistema monitorizar y participar activamente en los parámetros operativos susceptibles de alteraciones, incluso en el último minuto. Por ejemplo, el control de cambios [18] en los sistemas de IA Agentic suele estar integrado en el agente como aprendizaje de refuerzo o algoritmos adaptativos, de modo que este pueda funcionar de forma óptima independientemente de las condiciones cambiantes. Estas características hacen que la IA Agentic sea idónea para entornos con múltiples dinámicas donde se requiere una reacción rápida, como en la gestión de desastres, la sanidad, las finanzas, etc.
C. Toma de decisiones independiente y adaptabilidad
La autonomía y la flexibilidad son requisitos fundamentales para que la IA Agentic trabaje de forma independiente durante largas jornadas. A diferencia de los sistemas basados en reglas, que simplemente obedecen las órdenes, la IA Agentic debe adaptarse a su contexto actual y tomar decisiones sobre la marcha, por lo que debe aprender con el tiempo y mejorar su comportamiento. Este tipo de toma de decisiones se realiza habitualmente mediante aprendizaje por refuerzo o metaaprendizaje, cuando el agente de IA recibe retroalimentación repetida y mejora su comportamiento.
La flexibilidad permite a la IA Agentic actuar de forma diferente en el mismo escenario y alcanzar los objetivos pertinentes. Por ejemplo, en una situación de atención al cliente, una IA Agentic podría adaptar sus estrategias de comunicación a las que mejor se adapten al estado de ánimo de los clientes para lograr su satisfacción. Esto requiere priorizar objetivos y evaluar posibles líneas de acción y sus resultados con respecto a los objetivos del sistema. Gracias a la flexibilidad y autonomía en la toma de decisiones [19] , la IA Agentic puede reconceptualizar sus estrategias y adaptarse a la nueva información adoptada en el modelo para operar en un entorno cambiante.
Para ilustrar mejor el proceso de integración de la IA Agentic en la sociedad, la Figura 2 describe las etapas clave. Esto incluye la recopilación y el preprocesamiento de datos, la funcionalidad principal del sistema de IA Agentic y su implementación en diversos sectores, como la salud, las finanzas, la manufactura y la atención al cliente. El diagrama de flujo representa visualmente la adaptabilidad e independencia de la IA Agentic en entornos dinámicos.
FIGURA 2.
Proceso de integración de la IA agencial en la sociedad.
D. Análisis comparativo
En comparación con los sistemas lineales de regulación, la IA Agentic destaca por su mayor capacidad para mantener su autonomía, funcionar en un contexto en constante cambio y afrontar múltiples objetivos. En la mayoría de los casos, los agentes operativos se crean donde el área funcional se define dentro de límites rígidos, con prerrequisitos infalibles y sencillos para un rendimiento exitoso. Por otro lado, los sistemas de IA Agentic están diseñados para trabajar con objetivos complejos que aún no se han estructurado y pueden definirse en un contexto amplio.
Como se muestra en la Tabla 3 , los agentes tradicionales destacan en tareas estructuradas, pero carecen de la flexibilidad necesaria para tareas adaptativas y orientadas a objetivos en entornos complejos. La IA Agentic mejora estos sistemas al introducir un alto grado de autonomía y adaptabilidad, lo que permite al agente interactuar con su entorno y responder a él de maneras que van más allá del simple seguimiento de reglas. Este análisis comparativo destaca las capacidades distintivas de la IA Agentic, posicionándola como un enfoque transformador en ámbitos donde el comportamiento independiente, orientado a objetivos y consciente del contexto es esencial.
Metodologías en el desarrollo de IA agente
A. Enfoques arquitectónicos
Los enfoques arquitectónicos en IA Agentica suelen implicar diseños modulares y jerárquicos que permiten al sistema gestionar objetivos complejos y adaptarse a entornos dinámicos. Las arquitecturas comunes incluyen sistemas multiagente (SAM), aprendizaje de refuerzo jerárquico (ARJ) y arquitecturas modulares orientadas a objetivos.
Sistemas Multiagente (MAS) : Los MAS [20] dividen las tareas entre múltiples agentes autónomos que colaboran o compiten para lograr un objetivo común. Esta arquitectura es especialmente útil en escenarios donde los objetivos complejos pueden descomponerse en tareas más pequeñas que cada agente puede gestionar.
Aprendizaje por Refuerzo Jerárquico (HRL) : El HRL [21] estructura la toma de decisiones jerárquicamente, donde los agentes de alto nivel definen subobjetivos y los agentes de bajo nivel los ejecutan. Este enfoque es eficaz para gestionar tareas con múltiples niveles de complejidad.
Arquitecturas modulares orientadas a objetivos : Estas arquitecturas [22] organizan las funciones del agente en componentes modulares, donde cada módulo se especializa en aspectos específicos de la tarea. Esta modularidad proporciona flexibilidad y escalabilidad, permitiendo al agente gestionar diferentes tareas reconfigurando los módulos según sea necesario.
B. Paradigmas de aprendizaje
La IA agéntica se basa en varios paradigmas de aprendizaje, cada uno adaptado a diferentes tipos de tareas y objetivos. Los principales paradigmas utilizados en los sistemas agénticos son el aprendizaje supervisado, el no supervisado y el aprendizaje por refuerzo. La Tabla 4 ofrece una comparación.
TABLA 4 Comparación de paradigmas de aprendizaje para IA agencial
C. Avances en las metodologías
Los avances recientes en las metodologías de IA Agentic se han centrado en capacidades clave esenciales para el diseño de agentes modernos. Estas incluyen el razonamiento y la planificación, el uso de herramientas, los mecanismos de memoria, la Generación Aumentada por Recuperación (RAG) y el ajuste fino de instrucciones [23] .
1) Razonamiento y planificación
Estos marcos permiten a los agentes anticipar resultados, priorizar tareas y adaptar estrategias dinámicamente. Son fundamentales para gestionar tareas complejas con múltiples objetivos en entornos en constante evolución, como la gestión de desastres y la navegación autónoma.
2) Uso e integración de herramientas
Los agentes equipados con la capacidad de interactuar con herramientas externas y API pueden realizar cálculos, recuperar datos en tiempo real y simular escenarios, mejorando significativamente los procesos de toma de decisiones.
3) Mecanismos de memoria
Los modelos de memoria episódica y semántica permiten que los sistemas de IA Agentic retengan información contextual, mejorando su capacidad para recordar interacciones pasadas y optimizar las tareas en curso.
4) Generación aumentada por recuperación (RAG)
RAG permite a los agentes recuperar conocimiento externo de forma dinámica, mejorando la relevancia y el contexto de sus resultados. Esta capacidad es especialmente significativa en agentes conversacionales y sistemas de toma de decisiones en tiempo real.
5) Ajuste fino de instrucciones
Este proceso garantiza que los agentes comprendan y ejecuten directivas matizadas, lo que les permite realizar tareas de varios pasos con alta precisión y adaptabilidad.
D. Técnicas de capacitación y evaluación
El entrenamiento de sistemas de IA con agentes requiere técnicas que permitan a los agentes aprender de las interacciones con entornos complejos. Entre las técnicas de entrenamiento más comunes se incluyen la formación basada en simulación, el aprendizaje curricular y el aprendizaje multitarea.
Entrenamiento basado en simulación : Las simulaciones brindan a los estudiantes un contexto seguro para investigar numerosas situaciones sin consecuencias reales [24] . Esto es muy eficaz en el aprendizaje por refuerzo [25], ya que permite a los agentes diseñar políticas transferibles a la tarea real.
Aprendizaje curricular : Estructurar las tareas en orden creciente de complejidad para que el agente desarrolle habilidades básicas que puedan desarrollarse en nuevas tareas más complejas [26] . Esta estructura de tareas progresivamente más complejas es fundamental en un entorno orientado a múltiples objetivos.
Aprendizaje multitarea : En el aprendizaje multitarea [27] , los agentes adquieren la capacidad de realizar varias tareas simultáneamente, lo que amplía su capacidad de generalización a múltiples objetivos, tareas y escenarios. El problema es de suma importancia en el diseño de sistemas de IA agénticos que aborden múltiples objetivos en paralelo.
Las técnicas de evaluación de la IA Agentic suelen incluir métricas como la tasa de éxito de las tareas, la adaptabilidad, la eficiencia de los recursos y el logro de objetivos a largo plazo. La Tabla 5 ofrece una descripción general de estas técnicas de entrenamiento y evaluación.
TABLA 5 Técnicas de entrenamiento y evaluación para IA agencial
E. Herramientas y marcos
El desarrollo de IA Agentic requiere herramientas y marcos especializados que admitan el aprendizaje por refuerzo, la simulación y el desarrollo de sistemas multiagente. Herramientas como OpenAI Gym, Unity ML-Agents, TensorFlow Agents y Rasa ofrecen plataformas para desarrollar, entrenar y evaluar sistemas de IA Agentic en diversas aplicaciones. Cada herramienta ofrece capacidades únicas, desde entornos de aprendizaje por refuerzo hasta simulaciones multiagente, lo que permite a investigadores y desarrolladores experimentar con diferentes arquitecturas y técnicas de entrenamiento. La Figura 3 presenta un resumen de las herramientas y marcos más populares de las diferentes metodologías de desarrollo de IA Agentic , que se emplean en el desarrollo y la mejora de estos sistemas de IA autónomos que pueden contribuir al logro de objetivos de alto nivel. Los enfoques se resumen en cuatro categorías:
Enfoques Arquitectónicos : Esta rama se ocupa de las diferentes arquitecturas que utilizan los agentes autónomos para lograr sus objetivos. Entre los métodos clave se encuentran los Sistemas Multiagente , que consisten en agentes que trabajan en colaboración y competencia entre sí; el Aprendizaje por Refuerzo Jerárquico , que se centra en jerarquizar las tareas para facilitar el proceso de aprendizaje; y las Arquitecturas Modulares Orientadas a Objetivos , que implican la configuración del sistema según la especificación de un objetivo o módulo.
Paradigmas de Aprendizaje : Esta sección se centra en el estudio de agentes autónomos derivados de diferentes fuentes de aprendizaje automático. Estos incluyen el Aprendizaje Supervisado , basado en el uso de datos etiquetados; el Aprendizaje No Supervisado , en el que el modelo busca relaciones en datos no etiquetados; y el Aprendizaje por Refuerzo , basado en prueba y error, donde el agente se entrena para tomar decisiones temporales.
Técnicas de Entrenamiento y Evaluación : En este caso, el enfoque se centra en métodos diseñados para el entrenamiento y la evaluación del rendimiento de la IA agéntica. Estas técnicas incluyen el Entrenamiento Basado en Simulación , que permite entrenar a varios agentes en entornos controlados; el Aprendizaje Curricular, en el que los agentes pueden realizar una serie de tareas sencillas y posteriormente otras más complejas; y el Aprendizaje Multitarea , que permite a los agentes realizar varias tareas simultáneamente. El entrenamiento o la evaluación de agentes en el entorno simulado se realiza mediante OpenAI Gym [28] y Unity ML-Agents [29] .
Herramientas y marcos computacionales : La última subsección describe más herramientas o marcos computacionales relevantes para el proceso de desarrollo de sistemas de IA autónomos. Herramientas como los algoritmos de aprendizaje por refuerzo (RL) pueden implementarse utilizando TensorFlow Agents , PyMARL (una biblioteca de RL multiagente) y Rasa [30] (un marco para agentes conversacionales).
FIGURA 3.
Descripción general de las metodologías de desarrollo de IA agente, incluidos enfoques arquitectónicos, paradigmas de aprendizaje, técnicas de entrenamiento y herramientas.
El desglose estructural descrito en los párrafos anteriores describe la gama de metodologías y herramientas que se pueden utilizar para crear sistemas de IA agentes y cómo también pueden mejorar la adaptabilidad, la eficiencia y la funcionalidad de los sistemas autónomos en entornos complejos.
Las metodologías analizadas en esta sección abarcan diversas aplicaciones y consideraciones éticas. La Tabla 6 resume las metodologías clave en IA Agentic, sus aplicaciones prácticas en diferentes ámbitos y los desafíos éticos asociados. Este resumen proporciona una referencia concisa para comprender las técnicas fundamentales que impulsan el desarrollo de la IA Agentic.
TABLA 6 Resumen de metodologías clave, aplicaciones y desafíos éticos
SECCIÓN V.
Aplicaciones de la IA Agentic
A. Aplicaciones industriales
La IA Agentic puede revolucionar potencialmente múltiples industrias, como la salud, las finanzas, la educación y la manufactura. En el ámbito de la salud, por ejemplo, la IA Agentic puede utilizarse para analizar los datos entrantes de los pacientes, identificar patrones anormales y alertar al personal médico correspondiente sobre posibles daños. Los dispositivos basados en IA podrían, por ejemplo, prevenir el retraso en diagnósticos vitales al monitorizar los indicadores clave de salud de los pacientes y notificarles cuando la situación empeore. En el ámbito financiero, por ejemplo, los algoritmos de IA Agentic pueden ayudar a realizar transacciones de inversión, detectar actividades fraudulentas y ofrecer soluciones de inversión a medida. Son capaces de evaluar la situación en la bolsa, tomar decisiones independientes sobre la compra o venta de valores y ajustar sus estrategias a las condiciones cambiantes en tiempo real, lo que mejora significativamente la calidad del desempeño gerencial y reduce la participación humana [1] .
En el ámbito educativo, los sistemas de tutoría inteligente que utilizan la tecnología de IA Agentic ayudan a los estudiantes a adaptar el contenido educativo [31] a sus necesidades y a abordar su progreso y solicitudes. Este enfoque mejora el rendimiento académico y reduce la presión sobre el profesorado, ya que tareas repetitivas como la calificación y la búsqueda de materiales adecuados se realizan automáticamente. En el sector manufacturero, la IA Agentic se aplica al mantenimiento predictivo, donde se evalúa el estado de las máquinas, se anticipan futuras averías y se realiza el mantenimiento cuando es necesario sin intervención humana, para que la producción se desarrolle sin problemas y con la mínima demora. Es evidente que, una vez implementada, la IA Agentic permite a las industrias operar con mayor eficacia, flexibilidad y escalabilidad.
B. Colaboración entre humanos e IA
La IA Agentic amplía el alcance de la productividad humana en ámbitos colaborativos y cognitivos [32] . En ámbitos que requieren un alto nivel de conocimiento, como el jurídico o la investigación, puede apoyar a los profesionales condensando automáticamente documentos, extrayendo documentos relevantes o realizando investigaciones de antecedentes profesionales para que los usuarios puedan concentrarse en aspectos más complejos del trabajo. Por ejemplo, en la práctica jurídica [33] , la IA Agentic puede examinar un corpus de textos legales, recordar documentos esenciales y ayudar a los abogados a recuperar casos con leyes similares.
En las industrias creativas, la IA de Agentic puede redactar textos, desarrollar conceptos de diseño o realizar modificaciones creativas basándose en ediciones previas o en las aportaciones del cliente. Se espera que las herramientas de IA de Agentic reduzcan estas tareas innecesarias y mejoren la productividad del desarrollo de contenido. Asimismo, en la atención al cliente, la IA de Agentic puede responder preguntas sencillas, ofrecer asistencia y derivar problemas complejos a agentes humanos, mejorando así el tiempo de respuesta y la satisfacción del cliente. Esta integración fluida de la colaboración entre humanos e IA permite a los trabajadores dedicar su tiempo a un espacio de trabajo más estratégico y creativo. Al mismo tiempo, la IA de Agentic se encarga de los aspectos operativos.
C. Sistemas de software adaptativos
Existe una tendencia gradual hacia la IA Agentic en sistemas de software adaptativos o «vivos» [34] , que pueden cambiar sus características sin las limitaciones habituales y modificar dinámicamente sus funcionalidades según la evolución del entorno. Estas variables hacen que el sistema se reconfigure rápida o automáticamente para garantizar que el autoaprendizaje mejore con cada uso. Esto incluye actualizaciones en tiempo real de las sugerencias de los usuarios en función de las recomendaciones, así como actualizaciones dinámicas de las sugerencias basadas en la evolución de las recomendaciones del usuario.
Otros casos incluyen actividades automatizadas en la casa inteligente donde, gracias a la IA de Agentic, los huéspedes pueden modificar la iluminación, la temperatura y los protocolos de seguridad para que la IA integrada registre el comportamiento de los usuarios. En los procesos de desarrollo de proyectos, por ejemplo, los bots de gestión de proyectos con IA de Agentic pueden centrarse en la secuenciación de tareas, la distribución de la carga de trabajo y la complejidad del cronograma de tareas para modificar dinámicamente los plazos [35] cuando sea necesario, lo que permite a los usuarios adaptarse a los diversos cambios del proyecto con gran eficacia. Estas aplicaciones de software adaptativas reducen la necesidad de intervención humana y mejoran la usabilidad y la funcionalidad del sistema.
D. Áreas de aplicación emergentes
Ante las necesidades dinámicas de los pacientes, que exigen una capacidad de respuesta continua, existen nuevos casos de uso específicos para la aplicación de la IA Agentic en ámbitos específicos. Entre ellos, se incluye la medicina personalizada [36] , donde un sistema de IA Agentic podría gestionar pacientes crónicos mediante la supervisión de su historial clínico, el envío de recordatorios de medicación [37] y la modificación de las recomendaciones de tratamiento en función de otros indicadores de salud. Estos sistemas proporcionarían un protocolo individualizado de gestión de la atención e incluso monitorizarían los indicadores tempranos de otras afecciones de salud en progresión, especialmente en personas mayores que probablemente requieran atención máxima.
Para la creación de literatura, se espera que la IA Agentic adquiera nuevas funciones en la generación automática de contenido, dirigiéndose a audiencias más amplias y cumpliendo con parámetros precisos en la creación de contenido. Por ejemplo, en marketing, los sistemas de IA Agentic enviarían correos electrónicos y anuncios personalizados según la actividad del usuario y generarían contenido para los anuncios en primer lugar. Además, en el contexto de la investigación autorreguladora, los científicos que utilizan IA Agentic pueden lograr los objetivos de una búsqueda bibliográfica, desarrollar nuevas líneas de pensamiento e incluso crear diseños de investigación. Se podrían observar períodos de investigación más rápidos en los campos de la investigación del desarrollo de fármacos [38] o la investigación del cambio climático. A través de la expansión en estas nuevas direcciones, la IA Agentic muestra una mayor capacidad para penetrar en mercados de alto valor que requieren aplicaciones personalizadas, dinámicas y de autoservicio.
La Tabla 7 ofrece una visión general de las aplicaciones de la IA Agentic en diversos ámbitos, ilustrando la diversa gama de tareas y contextos donde los sistemas autónomos y orientados a objetivos pueden optimizar las operaciones y generar valor. Desde la atención médica hasta el marketing personalizado, la versatilidad y adaptabilidad de la IA Agentic abren posibilidades para soluciones innovadoras en todos los sectores.
TABLA 7 Descripción general de las aplicaciones de IA agenética en todos los dominios
E. Escenarios que demuestran adaptabilidad
1) Gestión de desastres
Un sistema de IA de Agentic, implementado en la gestión de desastres, analiza de forma autónoma datos ambientales en tiempo real durante una inundación. Redistribuye recursos, como equipos de rescate y suministros médicos, a las zonas más necesitadas, ajustando dinámicamente las estrategias en función de las condiciones meteorológicas cambiantes y los datos recibidos.
2) Atención al cliente
En un entorno de comercio electrónico, un chatbot de inteligencia artificial de Agentic adapta su tono y sus estrategias de resolución de problemas en función del análisis de sentimientos en tiempo real de las interacciones del cliente, mejorando la satisfacción del usuario.
3) Monitoreo de la atención médica
Un sistema de inteligencia artificial de Agentic basado en hospitales detecta patrones en los signos vitales de los pacientes, predice posibles complicaciones y notifica de forma autónoma a los proveedores de atención médica, lo que permite intervenciones oportunas sin intervención humana.
Estos escenarios resaltan las capacidades dinámicas y orientadas a objetivos de Agentic AI en aplicaciones del mundo real.SECCIÓN VI.
Análisis comparativo de las implementaciones de IA de Agentic
A. Métricas de comparación
Para evaluar y triangular exhaustivamente las implementaciones de IA Agentic, es necesario identificar métricas acordes con su rendimiento, flexibilidad y apalancamiento. Las siguientes métricas son las predominantes en el sector:
Adaptabilidad : Esta métrica considera la propensión o capacidad del sistema de IA para reaccionar de forma activa a modificaciones del entorno, ya sean inmediatas o abruptas. Una puntuación alta de adaptabilidad [39] significa que el sistema de IA puede experimentar pérdidas de rendimiento debido a condiciones nuevas, como cambios en las medidas estadísticas, pero sin llegar a incurrir en pérdidas significativas.
Eficiencia en el Logro de Objetivos : Esta métrica refleja la inclinación o capacidad de la IA para alcanzar sus objetivos con un uso mínimo de recursos, como tiempo y horas-persona. Esta métrica resulta crucial en aplicaciones donde la provisión del determinismo del modelo de IA tiene importantes consecuencias en la viabilidad de la aplicación.
Tasa de aprendizaje y convergencia : Mide el tiempo que la IA tarda en aprender y acoplarse a una tarea específica. Una tasa de aprendizaje y una convergencia rápidas son siempre preferibles, ya que permiten a la IA trabajar eficazmente en entornos dinámicos que requieren aprendizaje continuo [40] , [41] .
Robustez y Resiliencia : Esta medida determina el nivel de rendimiento del sistema cuando sus parámetros cambian o durante perturbaciones. La robustez [42] , [43] es un atributo que permite el diseño eficaz de la IA Agentic, capaz de operar en diversas circunstancias adversas, como escenarios inesperados, muy comunes en los sectores de la salud y la conducción autónoma.
Escalabilidad : Se refiere a las características del sistema, que no deben cambiar con la variación del alcance o la complejidad de las tareas. Esta es una característica importante en industrias con volúmenes significativos de datos o procesos operativos, como las finanzas o la manufactura [44] .
Satisfacción del usuario y eficiencia de la colaboración humano-IA : La satisfacción del usuario con los sistemas de IA agéntica que dependen de la interacción humana [45] , [46] es un indicador clave de rendimiento. Esta métrica examina cómo el lenguaje, en particular la participación de la IA, se traduce en productividad, usabilidad y calidad de soporte para los usuarios.
La Tabla 8 resume estas métricas y proporciona una base para evaluar las implementaciones de Agentic AI en diversas aplicaciones.
TABLA 8 Métricas de comparación para implementaciones de IA de Agentic
B. Estudios de caso
Los casos prácticos presentados en esta subsección ilustran los usos prácticos y el rendimiento de los sistemas de IA agéntica en diversos escenarios. Estos ejemplos resaltan las capacidades de la IA agéntica para lograr objetivos complejos en un entorno cambiante.
Monitoreo y Diagnóstico de la Salud : Un sistema de monitoreo de la salud basado en la IA de Agentic, desarrollado para el monitoreo de la salud, puede identificar de forma independiente el deterioro del estado de un paciente mediante el seguimiento constante de sus signos vitales. Este sistema se ha probado en un hospital para optimizar la rapidez de las intervenciones sanitarias [47] . Su importancia se está volviendo crucial, ya que mejora el tiempo de respuesta a diversos problemas de salud. Gracias a su versatilidad, puede operar bajo diferentes condiciones y problemas del paciente, ofreciendo alta robustez y confiabilidad.
Análisis del Mercado Financiero y Trading Algorítmico : En el sector financiero [48] , [49] , se utilizó un sistema de IA agentic para desarrollar estrategias de trading y optimizar el mercado en tiempo real con mínima interacción humana. Para minimizar las estrategias, la IA las ajusta basándose en datos históricos y actuales para mejorar los resultados de las operaciones en momentos de alta volatilidad del mercado. Este caso práctico demuestra la eficacia y flexibilidad de la IA agentic en entornos dinámicos y de alto riesgo, ya que pequeñas mejoras en la velocidad y precisión en la toma de decisiones generan importantes retornos financieros.
Atención al cliente autónoma en comercio electrónico : En una plataforma de comercio electrónico, un agente de atención al cliente, posible gracias a la tecnología de IA de Agentic, solicita atención sin asistencia [50] , conociendo a la perfección las necesidades del usuario individual gracias a su comportamiento previo y preferencias. Con el tiempo, el agente de IA se adapta a las interacciones y entradas pasadas del sistema para mejorar sus respuestas a las preguntas; este es un ejemplo clásico de una buena relación humano-IA [51] . En general, los clientes han estado más satisfechos con la atención adaptativa individualizada y adaptada al contexto, y este caso demuestra las ventajas de incorporar IA de Agentic en las iniciativas de atención al cliente.
Fabricación inteligente y mantenimiento predictivo : En una planta, la IA de Agentic calcula el tiempo previsto hasta el fallo de la máquina, su vida útil restante y cuándo realizar actividades de mantenimiento [52] para maximizar la disponibilidad operativa. Este sistema aprovecha los datos de un clúster de máquinas para predecir proactivamente fallos futuros y optimizar la distribución de recursos, lo que, a su vez, impulsa el proceso de producción. Implementaciones de ejemplo demuestran la robustez y escalabilidad del sistema de IA de Agentic para funcionar eficientemente en operaciones a gran escala basadas en datos.
Estos casos prácticos destacan la aplicabilidad de las tecnologías de IA de Agentic en diversos sectores, desde la salud hasta el financiero y el manufacturero. Todos demuestran diversos aspectos de estas tecnologías en la práctica, que pueden escalarse para problemas de distintos niveles de complejidad.
C. Evaluación comparativa
La evaluación comparativa es uno de los procedimientos más importantes para evaluar el rendimiento de la IA de Agentic y su modelo estándar. Este paso es fundamental, ya que permite a los investigadores y desarrolladores de modelos modelar. Se han desarrollado varios conjuntos de datos y entornos de evaluación comparativa estandarizados que ahora se utilizan para implementar la IA de Agentic:
Conjuntos de datos de atención médica (p. ej., MIMIC-III, PhysioNet) : Los conjuntos de datos de atención médica [53] , [54] se aplican en el entrenamiento y la evaluación de sistemas de IA para la monitorización de pacientes, la predicción de diagnósticos clínicos y el apoyo a la toma de decisiones clínicas. La afirmación de que un sistema de IA Agentic está teniendo un excelente rendimiento en los parámetros de referencia de la atención médica demuestra que es posible crear sistemas de IA que puedan trabajar con precisión con información tan sensible y crucial para la vida.
Datos financieros (p. ej., Yahoo Finanzas, datos históricos del NASDAQ) : Los conjuntos de datos fundamentales de encuestados con historial de ventas [55], como el historial de precios de las acciones, son muy útiles para una IA de tipo agente, capaz de realizar análisis predictivo y trading algorítmico. Estos conjuntos de datos también pueden utilizarse para evaluar el rendimiento en cuanto a capacidad de predicción, robustez en mercados volátiles y rentabilidad de las operaciones.
Simuladores de Conducción Autónoma (p. ej., CARLA, OpenAI Gym) : Estos entornos permiten realizar pruebas de conducción para tareas de navegación autónoma y para la IA en vehículos. La tasa de aprendizaje de los sistemas de IA, así como su capacidad adaptativa, también se evalúan en estos entornos [56] , [57] . Los simuladores son especialmente útiles en pruebas que exigen que los sistemas realicen tareas similares de seguridad y toma de decisiones en diversas condiciones.
Conjuntos de datos de atención al cliente (p. ej., MultiWOZ, reseñas de clientes de Amazon) : Las interacciones con el cliente eficientes y personalizadas, optimizadas con IA, se evalúan en la dimensión de colaboración entre usuarios y sistemas o soporte. Este conjunto de datos facilita la estimación de dichas medidas. El buen desempeño en estos parámetros es un indicador directo de la capacidad del agente para atender las inquietudes de los usuarios y responder a consultas complejas.
Conjuntos de datos de fabricación e IoT (p. ej., Repositorio de datos de pronóstico de la NASA) : Esta fuente de datos consta de datos de sensores de equipos industriales que se utilizan para entrenar la aplicación de IA para el mantenimiento predictivo [58] , [59] . La evaluación del rendimiento de estos conjuntos de datos busca evaluar la predicción de fallos, la asignación de recursos y la eficacia con la que las operaciones responden a diferentes condiciones.
En la Tabla 9 se resumen estos puntos de referencia, destacando las diversas áreas de aplicación y el enfoque específico de cada conjunto de datos o entorno.
TABLA 9 Puntos de referencia y conjuntos de datos para evaluar las implementaciones de IA agencial
Este enfoque de evaluación comparativa integral permite evaluar y perfeccionar los sistemas de IA de Agentic en función del rendimiento en áreas de aplicación clave, lo que garantiza que cumplan con los estándares de la industria en cuanto a eficiencia, precisión y adaptabilidad en escenarios del mundo real.
D. Evaluación crítica de las implementaciones existentes
Las implementaciones de inteligencia artificial agente existentes resaltan su potencial transformador y los desafíos asociados con su implementación.
Éxitos
En el ámbito sanitario, los sistemas de IA de Agentic han monitorizado con éxito a pacientes, identificado señales de alerta temprana y sugerido intervenciones en tiempo real. Estos sistemas optimizan la prestación de servicios de salud, especialmente en situaciones de alta demanda.
En finanzas, el trading algorítmico impulsado por Agentic AI ha demostrado un rendimiento superior durante condiciones de mercado volátiles al ajustar dinámicamente las estrategias comerciales.
En la industria manufacturera, los sistemas de mantenimiento predictivo han reducido el tiempo de inactividad al anticipar de forma proactiva las fallas de los equipos y programar el mantenimiento.
Limitaciones
Los sistemas de atención sanitaria a menudo requieren un preprocesamiento extenso de datos y tienen dificultades con la heterogeneidad de los datos.
Los modelos de IA financiera pueden sobreajustarse a las tendencias históricas, lo que limita la adaptabilidad a eventos nuevos.
Los sistemas de fabricación enfrentan problemas de integración con equipos heredados y limitaciones de escalabilidad.
Lecciones aprendidas
Las implementaciones efectivas de inteligencia artificial agente requieren canales de datos robustos y conjuntos de datos de entrenamiento de alta calidad.
La incorporación de mecanismos de retroalimentación y supervisión humana mejora el desempeño y garantiza el cumplimiento ético.
Los modelos híbridos que combinan paradigmas clásicos y agentes a menudo producen resultados superiores, como se observa en entornos complejos con múltiples partes interesadas.
Abordar estas limitaciones y aprovechar las lecciones aprendidas será fundamental para avanzar la IA agente en diversos dominios.SECCIÓN VII.
Desafíos y limitaciones técnicas
A. Alineación de objetivos y complejidad
Una consideración crucial en el diseño de cualquier sistema es cómo los objetivos autónomos de la IA concuerdan con las diversas perspectivas de la moral social y los objetivos de los usuarios humanos. En resumen, no es como el funcionamiento general de la IA actual, donde existen comandos predefinidos. Por el contrario, la IA agencial se beneficia de poseer una serie de objetivos altamente complejos, que pueden evolucionar con el tiempo. Existe un problema de diseño evidente: los objetivos de las personas no siempre conducen a los resultados previstos, lo que podría, por ejemplo, requerir el desarrollo de objetivos, técnicas o estrategias inapropiadas.
Sin embargo, la cuestión de la desalineación de objetivos a veces se aborda con mayor facilidad que cuando los objetivos centrales de los proyectos son multidimensionales y dependen del contexto del proyecto. Por ejemplo, en el caso de la ética médica, un agente de IA que opera para una tasa de recuperación máxima de los pacientes podría centrarse en aquellas estrategias que funcionan rápidamente y dan resultados incluso a corto plazo, pero que pueden no ser lo mejor a largo plazo. Además, estos problemas están entrelazados con los objetivos éticos y las estructuras de valores, que son difíciles de articular e integrar dentro del sistema de objetivos debido a particularidades interculturales o de la industria. Abordar este problema es un requisito porque otros investigadores están investigando marcos alineados como la alineación de valores y el aprendizaje de refuerzo inverso, donde los sistemas éticos son congruentes con los sistemas de recompensa emic. Sin embargo, estas explicaciones aún se encuentran en la comprensión muy básica y requieren mucho trabajo para abordar los cambios complejos en los objetivos humanos.
B. Adaptabilidad ambiental y situacional
Como se mencionó anteriormente, las IAs agénticas tienden a utilizarse en entornos dinámicos y altamente complejos. Este desafío de adaptabilidad se relaciona con la adaptación a las condiciones del mundo real, que pueden cambiar en un plazo breve sin intervención humana. En la práctica, es bastante difícil ser altamente adaptativo, ya que muchas dinámicas del mundo real son altamente impredecibles, como las tendencias del mercado en la inversión financiera, las tendencias epidemiológicas en la atención médica o incluso los eventos de viaje en vehículos autónomos.
Para la mayoría de los sistemas de IA agéntica, las barreras tecnológicas o contextuales exigen la acción incluso con información incompleta, lo que aumenta las ambigüedades en la fiabilidad del rendimiento. Por ejemplo, en el caso de la conducción autónoma, la IA agéntica puede no estar familiarizada con las condiciones del tráfico circundante o con patrones climáticos como la nieve o las fuertes lluvias, lo que requiere una adaptación segura para mantener la eficiencia. Si bien el metaaprendizaje y el aprendizaje por refuerzo pueden ayudar a aumentar la adaptabilidad de los agentes al permitirles aprender de su pasado, las limitaciones también residen en los enfoques, ya que la adaptación y la robustez son objetivos difíciles de alcanzar. Además, la implementación de modelos de aprendizaje automático basados en procesos generalizados en entornos tan complejos suele requerir un alto tiempo de computación, lo cual solo es práctico en ocasiones.
C. Limitaciones de recursos
Las IAs con agentes son sistemas complejos que requieren una gran cantidad de recursos computacionales y energéticos para sus fases de entrenamiento e implementación en espacios navegables. Uno de ellos es el aprendizaje por refuerzo, que depende en gran medida de la simulación y el procesamiento de datos, lo que, en consecuencia, aumenta el coste y el tiempo de entrenamiento. Asignar tiempo a las demandas de recursos en circunstancias de toma de decisiones en tiempo real supone un gran reto en aplicaciones como el sector financiero y los vehículos autónomos.
Además, el hardware es otro recurso para la IA Agentic, ya que estos sistemas suelen requerir instalaciones especializadas cuando se implementan en entornos reales. Por ejemplo, si se utiliza un dron o robot autónomo, se requerirán GPU de alto rendimiento, sensores de baja latencia y una fuente de energía esencial para permitir una toma de decisiones rápida. Asimismo, la proliferación de sistemas Agentic, especialmente aquellos basados en control y monitorización centralizados, puede generar una presión creciente sobre los recursos de almacenamiento, procesamiento y ancho de banda de la red. A estos desafíos se suman los métodos de optimización del hardware y los algoritmos de eficiencia energética que se requerirán para implementar sistemas de IA Agentic de forma eficiente, rentable y a gran escala.
D. Escalabilidad
Con la creciente complejidad del diseño, el escalado mejora el rendimiento del sistema. Algunas aplicaciones de IA de agentes, ya sea en ciudades inteligentes, sanidad o servicios financieros, son de gran escala y requieren una mayor proporción de IA por agente, tareas multifacéticas o la gestión de grandes cantidades de datos. Sin embargo, es fundamental garantizar que estos sistemas puedan escalarse a un nivel superior sin perder métricas clave de rendimiento, ya que suele implicar una multitud de tareas y fuentes de datos concurrentes.
El diseño de múltiples agentes o componentes y su interacción presenta un desafío importante en términos de escalabilidad. Por ejemplo, en una ciudad inteligente, puede haber una IA que gestione el tráfico, la energía y la recolección de residuos. Diferentes arquitecturas deben ser capaces de lograr que los subsistemas necesarios colaboren y realicen tareas complejas simultáneamente. Además, como la mayoría de los arquitectos entienden, el escalado de la IA de agentes también agrava problemas como la dependencia de objetivos, el uso de recursos y la capacidad de actuar en diversos escenarios. Hoy en día, el control descentralizado, el aprendizaje federado y las estructuras jerárquicas se utilizan o investigan para mejorar la escalabilidad. Sin embargo, el problema persiste, ya que el escalado horizontal de técnicas fluidas es una limitación tecnológica relacionada con la IA que opera a mayor escala.
La Tabla 10 presenta un resumen de los principales desafíos y limitaciones técnicas que se enfrentan en el desarrollo e implementación de la IA Agentic. Abordar estos desafíos es esencial para el avance del campo y garantizar que los sistemas de IA Agentic funcionen de forma eficaz y responsable en situaciones reales.
TABLA 10 Desafíos técnicos y limitaciones en la IA agente
SECCIÓN VIII.
Implicaciones éticas, sociales y de gobernanza
A. Rendición de cuentas y responsabilidad
Dada la independencia en la toma de decisiones que muestran estos sistemas, comprender la responsabilidad en los sistemas de IA Agentic es un desafío complejo. En los sistemas de IA más tradicionales, las herramientas son responsabilidad de las personas (el desarrollador, el operador o el usuario), y la responsabilidad recae en quien las utiliza. Con la IA Agentic, la cuestión de la responsabilidad es más controvertida debido a la naturaleza de una IA de acción independiente. En situaciones donde la IA autónoma toma una decisión que resulta en un resultado negativo, la cuestión de la responsabilidad suele estar mal planteada: ¿es el desarrollador, el proveedor de servicios que implementa la IA o el sistema de IA?
Este problema en particular se manifiesta claramente en áreas como las finanzas y la salud, donde estos sistemas gestionan la toma de decisiones de alto riesgo con grandes repercusiones. Es necesario que exista una brecha más significativa entre los marcos de atribución de responsabilidad y las complejidades del comportamiento presentes en los sistemas de IA agencial. Por lo tanto, es necesario invocar regulaciones y, posiblemente, nuevas estructuras legales para delimitar la responsabilidad o la rendición de cuentas, especialmente en entornos donde múltiples partes interesadas participan en la ejecución del sistema, lo que ocurre la mayor parte del tiempo.
B. Sesgo, imparcialidad y transparencia
También se sabe que los sistemas de IA agéntica pueden replicar y exacerbar los sesgos en los datos de entrenamiento disponibles. El concepto de sesgo es especialmente preocupante en lo que respecta al uso de IA agéntica en prácticas de contratación, vigilancia policial y concesión de préstamos. No solo es necesario reconocer estos sesgos, sino que también deben abordarse mediante una gestión adecuada de los datos, una implementación cuidadosa de algoritmos y programas activos de reducción de sesgos. Sin embargo, es fundamental destacar que abordar y mitigar los sesgos en sistemas autónomos es una tarea mucho más difícil que en la IA tradicional debido a la naturaleza de las tareas que dichos sistemas están diseñados para realizar.
Otro aspecto importante que también contribuye a mejorar la equidad y la confianza en los sistemas de IA agéntica [60] es la transparencia. El funcionamiento de estos sistemas debe explicarse mediante enfoques XAI, y debe procurarse la transparencia de los procesos de toma de decisiones para los usuarios finales y las partes interesadas. Esta exposición puede ayudar a verificar eficazmente las acciones de una IA y crear un marco para abordar el sesgo o la injusticia. Sin embargo, la explicabilidad es bastante difícil de lograr, y se espera que se logre un grado mayor en los casos de sistemas de IA agéntica, que tienden a utilizar modelos de aprendizaje de refuerzo profundo. Esta área de preocupación siempre ha sido encontrar el equilibrio adecuado entre la complejidad estructural y la transparencia.
C. Cuestiones de privacidad y seguridad
Los agentes pueden desempeñar sus funciones eficazmente en diferentes entornos basándose en información relevante, a menudo privada en ámbitos como la salud y las finanzas, que ya son áreas sensibles. Esta dependencia de la información personal genera preocupaciones sobre la privacidad, ya que los datos pueden manipularse indebidamente e incluso accederse ilegalmente, lo que conlleva una grave vulneración de la privacidad del usuario. Además, en este contexto, la autonomía de la IA de Agentic puede suponer un desafío, ya que el uso de los datos puede ser difícil de rastrear, lo que aumenta la probabilidad de abuso de la privacidad.
También existe un desafío de seguridad, ya que los ciberataques pueden amenazar estos sistemas, socavando su propósito original y exponiendo las debilidades del sistema existente. Si los sistemas de IA con agentes son hackeados, podrían causar una gran destrucción, principalmente cuando los sistemas controlan infraestructura crítica o tareas sensibles que deben decidirse en ese contexto. Existe una gran necesidad de mantener un enfoque sólido e integral hacia la ciberseguridad, ya que es necesario para proteger la información de la que dependen estos sistemas y su funcionalidad. Si bien técnicas como la privacidad diferencial y la computación multipartita segura pueden parecer prometedoras, aún existen amenazas a la privacidad y la seguridad, por lo que su implementación debe realizarse con cuidado para mantener la privacidad funcional requerida.
D. Perspectivas regulatorias y legales
La perspectiva regulatoria y legal sobre la IA Agentic aún está en desarrollo, ya que los reguladores intentan simplificar los desafíos únicos que presentan los sistemas autónomos. La normativa actual sobre IA aborda principalmente cuestiones de privacidad, transparencia y rendición de cuentas, pero no necesariamente aborda los desafíos que plantea la autonomía de la IA Agentic. Por ejemplo, el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la UE [61] impone obligaciones estrictas con respecto a los datos y el consentimiento del usuario, pero estos requisitos pueden no ser adecuados para la gestión de sistemas de IA que operan en tiempo real con decisiones autónomas.
Los responsables políticos [62] también están investigando otros marcos, en particular para sistemas de IA de alto riesgo. Algunos enfoques exigen una «cadena de responsabilidad de la IA», que puede ayudar a las partes interesadas a determinar la responsabilidad de cada parte de los sistemas de IA. En cambio, otros recomiendan una explicabilidad obligatoria para algunas aplicaciones de IA. Es probable que las normas legales para la IA Agentic incluyan planes de gestión de riesgos que contengan requisitos para la realización de evaluaciones de riesgos, auditorías periódicas y certificaciones para sistemas que operan en sectores vulnerables como la salud, las finanzas y la seguridad. Sin embargo, se prevé que, a medida que la IA Agentic avance, será crucial desarrollar marcos legales que faciliten la innovación y, al mismo tiempo, mejoren la seguridad y la responsabilidad.
La Tabla 11 resume las principales consideraciones éticas y de gobernanza para la IA Agentic, destacando las complejidades que surgen a medida que estos sistemas se vuelven cada vez más autónomos.
TABLA 11 Consideraciones éticas y de gobernanza para la IA agente
SECCIÓN IX.
Marcos actuales para una IA agente segura y responsable
A. Protocolos de seguridad
Se han creado diversas medidas y marcos de seguridad como requisito para prevenir los riesgos autónomos asociados a la toma de decisiones. Uno de los métodos más básicos son los protocolos de seguridad de objetivos , que consisten en procedimientos orientados a objetivos que sugieren a la IA qué objetivos son aceptables y cuáles son perjudiciales. Estos protocolos previenen daños al garantizar que la IA se esfuerce por alcanzar objetivos legales, seguros y éticos. Además, para evitar que la IA se salga de los límites o se encuentre con situaciones peligrosas imprevistas, se implementan mecanismos de seguridad [63] que pueden ajustar o incluso interrumpir por completo las actividades de la IA.
Un marco de trabajo de este tipo, empleado principalmente, es el protocolo de evaluación y gestión de riesgos [64] , que permite revisar los riesgos que plantean las acciones de la IA y, posteriormente, implementar las medidas de control. Esto es especialmente importante en los ámbitos de la atención médica y la conducción autónoma, donde la IA realiza acciones que afectan la vida de las personas. Además, algunos sistemas de IA Agentic utilizan barreras éticas [65] , que impiden que la IA tome decisiones que generen inquietudes éticas y promueven su comportamiento conforme a las normas sociales y la ética. Los protocolos de seguridad ilustrados funcionan como un sistema de capas, ofreciendo un buen nivel de protección contra el abuso ético de la IA Agentic.
B. Mecanismos de seguimiento y control
La acción autónoma de los sistemas de IA con agentes requiere mecanismos de monitorización y control que rijan dichas acciones y permitan la intervención humana cuando sea necesario. Los sistemas de monitorización en tiempo real [66] , [67] supervisan las actividades y decisiones de la IA y permiten la intervención humana si es necesario. Por ejemplo, en el caso de los sistemas de negociación financiera, la IA puede emplearse para identificar patrones comerciales inusuales en tiempo real, alertando a las autoridades pertinentes y permitiendo que dichas actividades se realicen con niveles de riesgo aceptables.
Marcos como Human-in-the-loop (HITL) [68] y Human-on-the-loop (HOTL) [69] se han diseñado con la idea de mantener un equilibrio entre el grado de autonomía experimentado y la necesidad de control humano. Cuando se implementan configuraciones HITL, los operadores humanos tienden a aprobar algunas acciones e interactuar directamente con la IA al tomar ciertas decisiones. Por otro lado, en los sistemas HOTL, el supervisor humano supervisa la IA sin decidir sobre cada acción, pero puede intervenir cuando sea necesario. Estos mecanismos son esenciales para la atención médica y otras decisiones importantes que involucran IA, donde la presencia de inteligencia humana aún es necesaria.
Los sistemas de IA agéntica también incorporan protocolos de anulación para detener o modificar las acciones de la IA si una situación se clasifica como imprevista o se sale del rango razonable de comportamiento esperado. Los sistemas de última línea ofrecen otro nivel de defensa al permitir que la IA sea dominada por un humano si su comportamiento autónomo resulta perjudicial. En combinación con lo anterior, estas medidas de monitoreo y control están diseñadas para ofrecer una defensa exhaustiva que garantice que la inteligencia artificial agéntica no exceda los entornos controlados y supervisados, con todo tipo de procedimientos de intervención humana firmemente establecidos.
C. Mecanismos de transparencia
La confianza y la rendición de cuentas son fundamentales para el despliegue de la IA Agentic, y ambas pueden verse erosionadas por la falta de transparencia. Se han propuesto técnicas de IA Explicable (XAI) [70] , [71] para ofrecer una visión más transparente del funcionamiento interno de estos modelos de IA multicapa para la toma de decisiones. Como resultado, la XAI enriquece la rendición de cuentas de los procesos involucrados en la toma de decisiones, ya que los líderes en un campo específico, como el financiero y el sanitario, donde las decisiones tienen profundas consecuencias, están informados sobre las premisas en las que se basaron las acciones específicas.
Más allá de su transparencia, los registros de auditoría pueden añadirse como una capa adicional a los sistemas de IA de Agentic para documentar cada lógica y decisión, de modo que las acciones de la IA puedan examinarse posteriormente. Estos registros son ideales para el cumplimiento normativo, ya que ayudan a las organizaciones a garantizar que las decisiones anteriores cumplieran con la ley. Los algoritmos de autodocumentación [72] también contribuyen a la IA autoexplicativa mediante la preparación automática de informes y explicaciones sobre las decisiones del sistema durante su funcionamiento. Estos mecanismos no solo fomentan la transparencia, sino que también facilitan la retroalimentación, ya que permiten a los desarrolladores y a las partes interesadas mejorar y comprender el proceso de toma de decisiones de la IA a lo largo del tiempo.
D. Estudios de caso de enfoques de gobernanza
Diversos esfuerzos de la industria y la academia han creado marcos de gobernanza para garantizar el uso seguro, responsable y ético de la IA. A continuación, se presentan varios ejemplos que merecen la pena mencionar [73] :
Principios de IA y Estándar de IA Responsable de Microsoft : Estos incluyen equidad, confiabilidad, privacidad, inclusión y transparencia, que rigen el desarrollo de los sistemas de IA según el Estándar de IA Responsable de Microsoft. También incluye el Comité Aether, que aborda de forma justa los problemas éticos y sociales que plantea la IA. Este marco se ha utilizado en otros productos de la empresa para desarrollar sólidos procesos de gestión de riesgos de IA en toda la oferta de Microsoft.
Principios de IA y Tarjetas Modelo de Google para la Transparencia : Google define los principios de IA para el desarrollo y la implementación de IA, garantizando al mismo tiempo la privacidad, la seguridad y la responsabilidad en todas sus plataformas. La compañía también utiliza Tarjetas Modelo , que contienen información sobre el rendimiento, las limitaciones y la aplicación prevista de un modelo, lo que permite a los usuarios apreciar las fortalezas y debilidades de los sistemas de IA.
Carta y Estándares de Seguridad de OpenAI : OpenAI se comprometió a adoptar una carta que contiene estándares éticos y de seguridad que deben observarse en el desarrollo de IA de propósito general. OpenAI adopta un enfoque centrado en el ser humano y se centra en el valor para alinearse con estos objetivos, la investigación en seguridad y el desarrollo abierto de la IA. La investigación en seguridad de esta organización se centra en el desarrollo de modelos diseñados para interactuar y operar en entornos impredecibles, lo que permite un futuro responsable de la IA Agentic.
Iniciativa Global del IEEE sobre Ética de Sistemas Autónomos e Inteligentes : Esta iniciativa del IEEE ha formulado estándares [74] con sus correspondientes directrices sobre IA ética y ha abordado áreas como la transparencia, la rendición de cuentas y la integridad de los datos. Su objetivo es ayudar a los desarrolladores a establecer el estándar para los sistemas de IA del Reino Unido que desarrollan, de modo que estos sistemas no solo sean funcionales, sino que también sean éticos y sociales, garantizando la confianza y la seguridad en las tecnologías de IA autónomas.
Estos estudios de caso ilustran diversos enfoques de gobernanza que equilibran la innovación con la seguridad, la rendición de cuentas y la transparencia. La Tabla 12 resume estos marcos, comparando los principios clave y las áreas de enfoque.
TABLA 12 Marcos de gobernanza para una IA agente segura y responsable
SECCIÓN X.
Desafíos de la investigación abierta y direcciones futuras
El desarrollo y la implementación de sistemas de IA Agentic presentan varios desafíos de investigación que requieren atención para garantizar una IA segura, eficaz y éticamente correcta. Esta sección explora estos desafíos y describe posibles direcciones futuras para el avance de la IA Agentic.
A. Mayor adaptabilidad y resiliencia
En contextos dinámicos e inciertos, los sistemas de IA Agentic deben demostrar adaptabilidad y resiliencia al operar en el entorno. La mayoría de los modelos existentes no se generalizan en diferentes entornos ni cambian significativamente sin reentrenamiento. Por lo tanto, el trabajo futuro podría incluir la resolución de problemas de metaaprendizaje y transferencia de aprendizaje específicos para sistemas de IA Agentic, lo que les permitirá adaptarse rápidamente a nuevas situaciones basándose en sus experiencias previas. Además, sería interesante investigar plataformas que permitan el aprendizaje en tiempo real, donde los agentes aprenden y se modifican en respuesta a los cambios, sin que sus funciones principales se vean afectadas. Esto mejoraría enormemente tanto la resiliencia como la adaptabilidad.
B. Mejorar la alineación de los objetivos con los valores humanos
La integración de enfoques humanos éticos y basados en valores en los sistemas de IA Agentic es una de las ramas de investigación abiertas que deberían impulsarse en el futuro. Dada la naturaleza autónoma del funcionamiento de estos sistemas, existe la posibilidad de un problema de desalineación de objetivos, por el cual la IA se ve impulsada a hacer lo correcto. Aun así, la acción es contraria a los intereses humanos. Este trabajo puede explorar estrategias de alineación de valores , como el aprendizaje por refuerzo inverso (IRL) y el aprendizaje por refuerzo inverso cooperativo (CIRL), en los que la IA experimenta y se expone al contexto social humano para aprender las preferencias y valores humanos. Además, se deberían crear marcos que permitan ajustes en tiempo real del nivel de alineación entre la IA Agentic y los objetivos humanos, en función de los cambios en el comportamiento social o las señales del público objetivo.
C. Integración en software vivo y sistemas ciberfísicos
Cuando la IA Agentic se generalice, será esencial desarrollar directrices éticas sólidas y globales para la aplicación y el desarrollo de esta tecnología. La toma de decisiones autónoma en los sistemas complica cuestiones éticas como el sesgo, la privacidad, la rendición de cuentas y la transparencia. Las futuras áreas de investigación pueden centrarse en cómo construir un marco ético universal para la IA Agentic, que puede incluir mecanismos de auditoría ética multidimensional, supervisión y certificación. Esto incluye iniciativas que involucren a legisladores, especialistas en ética y profesionales de la IA para integrar mecanismos de supervisión que fomenten los avances sin socavar otros intereses sociales [75] .
D. Marcos éticos y estándares globales
La definición de agencia de IA aún se encuentra en fase de desarrollo, y aún se está determinando cómo se integrarán la toma de decisiones, la planificación y el razonamiento avanzados [76] en la IA Agentica. Los avances teóricos en sistemas multiagente, como la coordinación, la toma de decisiones descentralizada o la gestión estructurada de objetivos, podrían contribuir a aumentar la autonomía de los sistemas de IA sin perder el control. Asimismo, una mejor comprensión de las funciones cognitivas de los agentes, como la curiosidad, la motivación intrínseca y el razonamiento moral, podría contribuir al desarrollo de sistemas de IA Agentica más robustos y responsables. La formulación de guiones para agencias de IA será vital para garantizar que estos sistemas puedan operar de forma determinista y fiable en entornos diversos y complejos [77] .
E. Avances teóricos en la agencia de IA
El concepto de agencia en IA aún está en evolución, y aún queda mucho por explorar sobre cómo la IA Agentic puede desarrollar capacidades avanzadas de toma de decisiones, planificación y razonamiento. La investigación teórica en temas como la coordinación multiagente, la toma de decisiones descentralizada y la gestión de objetivos a largo plazo podría aportar nuevos conocimientos para mejorar la autonomía de la IA, manteniendo al mismo tiempo el control [78] . Además, profundizar en la comprensión de funciones cognitivas como la curiosidad, la motivación intrínseca y el razonamiento moral en agentes artificiales podría ayudar a diseñar sistemas de IA Agentic más robustos y éticamente alineados. El desarrollo de modelos formales de agencia en IA será esencial para garantizar que estos sistemas puedan actuar de forma responsable y predecible en entornos diversos y complejos.
La Tabla 13 ofrece un resumen de los principales retos de investigación abiertos y las futuras direcciones de la IA Agentic. Cada área destaca aspectos cruciales para el avance responsable y sostenible del campo.
TABLA 13 Resumen de los desafíos de la investigación abierta y las direcciones futuras en IA agente
F. Escalabilidad y eficiencia
La implementación de sistemas de IA Agentic en entornos complejos y a gran escala impone nuevas restricciones, lo que genera amplios requisitos de escalabilidad y eficiencia. Existen escenarios en los que estos sistemas necesitan gestionar recursos e información a gran escala, interactuar con numerosos agentes y tomar decisiones en un corto periodo de tiempo. Para lograr tanto la escalabilidad como la eficiencia, es necesario implementar nuevos avances en algoritmos, arquitecturas y hardware. Esta área de investigación se caracteriza por el uso de marcos jerárquicos y sin centro, así como procesamiento distribuido o hardware de bajo consumo.
Además de sus numerosas ventajas, una limitación bien conocida derivada de la aparición de las arquitecturas descentralizadas es su integración en sistemas a gran escala. Dado que el proceso de control puede ser gestionado por numerosos nodos de forma totalmente distribuida, no se requiere un único controlador centralizado. Por lo tanto, la responsabilidad y la carga de este nodo no afectan la escalabilidad del sistema. Una mejora de procesos específicos en este tipo de arquitectura podría incluir ciertas reglas estructurales y de comportamiento que regularicen las acciones de los agentes en relación con las interacciones de la red. Cuantas más estructuras estén dotadas de elementos eficientes de control descentralizado, más rápidas serán las tareas direccionales optimizadas y las redes en su conjunto, donde los procesos de optimización se realizan en masas de agentes inteligentes. Como se ha puesto de manifiesto en los últimos años, estas tareas se han hecho posibles gracias a sistemas basados en inteligencia de enjambre y control descentralizado [79] de estructuras y procesos.
Otra área de interés son los modelos jerárquicos , que descomponen los procesos de toma de decisiones en diferentes capas [80] , donde el sistema solo puede centrarse en objetivos generales y distribuir acciones particulares a agentes subordinados. Por ejemplo, en el contexto de la ciudad inteligente, una IA Agentic jerárquica podría supervisar el movimiento de automóviles en toda la ciudad. Al mismo tiempo, los agentes locales gestionan el tráfico en una intersección particular. Esta configuración disminuye el cálculo que cada agente debe realizar y permite una mejor escalabilidad del sistema. Los modelos jerárquicos han encontrado mucha aplicación en el control coordinado de múltiples procesos interdependientes en un sistema, ya que permiten la programación de tareas agnósticas a medida que cambia el estado del sistema.
La carga equilibrada de tareas entre procesadores es otro factor que mejora la escalabilidad, ya que permite distribuir los cálculos en varios dispositivos o servidores. Dentro de los marcos de procesamiento distribuido, los sistemas de IA Agentic a gran escala podrían aprovechar al máximo los recursos de computación en la nube o en el borde para realizar cálculos en múltiples procesos y reducir el tiempo de respuesta. Esta situación resulta útil para operar en aplicaciones remotas o en situaciones críticas en el tiempo, como vehículos autónomos o sistemas de redes inteligentes, donde el procesamiento de datos y la toma de decisiones en tiempo real son fundamentales. Existe un avance continuo en la implementación de marcos de IA distribuida, como el aprendizaje federado [81] y la IA de borde [82] , que mejoran la maniobrabilidad de los sistemas de IA Agentic en un área operativa más amplia con instalaciones dispersas [83] .
Además de la integración de los sistemas de IA, la mejora de los sistemas de IA Agentic incorpora algoritmos de eficiencia energética y optimizaciones de hardware [84] . Esto es vital cuando las aplicaciones deben ejecutarse sin cesar y proporcionar respuestas en tiempo real. Varios modelos de IA Agentic se construyen utilizando algoritmos operacionalmente costosos como el aprendizaje de refuerzo profundo, que requieren enormes recursos de energía. Se logran más avances en enfoques de aprendizaje automático de eficiencia energética, como redes neuronales dispersas y modelos cuantificados que abordan los requisitos de computación en niveles inferiores al tiempo que conservan la calidad de los productos finales. Además, los procesadores neuromórficos y los aceleradores de IA son algunas de las tecnologías de hardware emergentes que están destinadas a permitir el rendimiento de tareas de IA con requisitos de energía mínimos. Estas mejoras de hardware son críticas para expandir los sistemas de IA Agentic a dispositivos de borde y aplicaciones de IoT con recursos de energía limitados o nulos.
Si bien se han logrado avances, estos solo resuelven parcialmente los problemas de escalabilidad y eficiencia, que siguen siendo temas de investigación activos a medida que los entornos reales se vuelven cada vez más complejos. Las futuras líneas de investigación en esta área incluyen el desarrollo de técnicas de asignación adaptativa de recursos [85] que asignan dinámicamente recursos computacionales según la importancia de la tarea, así como algoritmos de autooptimización [86] que ajustan su complejidad dinámicamente según los requisitos. Además, gracias al concepto de inteligencia colaborativa [87] , los agentes podrán resolver problemas sin procesos de integración complejos, ya que podrán gestionar operaciones sofisticadas de forma colectiva, mejorando así la escalabilidad del sistema.
G. Mayor adaptabilidad y resiliencia
Los sistemas de IA agéntica, en particular los empleados por trabajadores o soldados, están diseñados para resistir condiciones exigentes e impredecibles. Por lo tanto, lograr un éxito operativo persistente requeriría que estos sistemas modificaran sus acciones de forma autónoma y adquirieran constantemente mayor resiliencia al aprendizaje. ¿Cómo se puede alcanzar un nivel tan alto de resiliencia al aprendizaje? Una posible respuesta reside en el uso de tecnologías de IA agéntica que puedan generalizarse en diferentes entornos y conceptos, gestionar una alta incertidumbre y afrontar interrupciones imprevistas.
Una forma emocionante de lograr dicha resiliencia es a través del metaaprendizaje , o lo que los niños llaman «aprender a aprender». Estos algoritmos de metaaprendizaje permiten que una IA aprenda información que puede aplicarse a diferentes tareas o entornos, lo que le permite ser flexible prácticamente sin necesidad de reentrenamiento. Por ejemplo, en tareas robóticas [88] , un agente de metaaprendizaje criado en un entorno (digamos, en casa) puede trasladarse a un entorno alternativo (el exterior) y asumir el conocimiento de moverse dentro del entorno exterior. Esto se debe a que la IA ahora puede aprender como los humanos [89] y utilizar sus experiencias pasadas en el entorno para abordar nuevas situaciones [90] .
Otro enfoque importante para mejorar la adaptabilidad se denomina aprendizaje por transferencia [91] . Se ha demostrado que, a diferencia de los modelos estáticos entrenados para un propósito específico, un modelo de aprendizaje entrenado para una tarea puede realizar una tarea similar o incluso relacionada, pero distinta. Este método es especialmente conveniente para las IA de tipo agente que operan en diversas esferas operativas, lo que permite al sistema aprovechar sus lecciones previas en lugar de adquirir nuevas. El aprendizaje por transferencia es conocido por su eficacia en estos escenarios, ya que permite a la IA adaptarse a diferentes perfiles de pacientes o conducir en diferentes entornos, como la conducción autónoma.
La resiliencia en los sistemas de IA Agentic es crucial, ya que les permite ofrecer resultados consistentes a pesar de las perturbaciones causadas por sensores comprometidos, redes intermitentes o factores externos imprevistos. Para aumentar la resiliencia, se están investigando técnicas robustas de aprendizaje por refuerzo que permiten el funcionamiento fiable de los agentes en presencia de incertidumbre constante o ruido desconocido. Los métodos robustos de aprendizaje por refuerzo se basan en una dinámica dual, que permite al aprendiz buscar la maximización del rendimiento y la minimización del impacto de eventos aleatorios. Este doble objetivo garantiza que el agente pueda implementar eficazmente sus funcionalidades incluso cuando las condiciones normales varían.
Se están explorando mecanismos de autorrecuperación como complemento a las estrategias de aprendizaje cotidiano. Estos mecanismos permiten a los sistemas de IA de Agentic identificar y corregir automáticamente sus duplicados sin ayuda. Por ejemplo, las estrategias de autorrecuperación en robótica autónoma pueden incluir estrategias de evitación de obstáculos, donde el robot utiliza un enfoque alternativo, o estrategias de configuración del sitio. Los mecanismos de autorrecuperación del sistema permiten una restauración fluida tras diversas interrupciones, lo cual resulta especialmente beneficioso en áreas críticas como la gestión de desastres y la exploración espacial, donde la intervención humana no siempre es viable.
Las áreas de investigación destacadas que resultan útiles tanto para la modificación como para la robustez de la IA Agentic incluyen el aprendizaje en tiempo real. Por otro lado, los mecanismos de autorrecuperación de la IA [92] también incluyen el aprendizaje en tiempo real. Este mecanismo permite a los sistemas de IA recibir e integrar nueva información en modelos relevantes sin interrumpir sus actividades operativas. Esto es excelente, por ejemplo, en los modelos de zonas financieras o de ciberguerra, que requieren modificaciones rápidas de la IA ante cambios o amenazas del mercado. Sin embargo, con esta capacidad, también surgen nuevos desafíos relacionados con el procesamiento de datos en tiempo real, la capacidad de realizar cálculos, el mantenimiento y la estabilidad de los modelos, que deben abordarse en futuros estudios.
Mirando hacia el futuro, el progreso en la mejora de la adaptabilidad y la capacidad de supervivencia probablemente incluirá la creación de algoritmos de aprendizaje conscientes del contexto [93] , que evalúan el entorno y actúan en consecuencia. En otras palabras, alguna forma de IA contextual podría cambiar su estilo unitario de toma de decisiones dependiendo de la incertidumbre o la disponibilidad de recursos. Además, la investigación del aprendizaje multimodal [94] , [95] , que fusiona información de múltiples fuentes y tipos para comprender mejor diferentes situaciones, puede ayudar a mejorar la versatilidad de los sistemas de IA Agentic en el contexto operativo. Con información visual, auditiva y de otros tipos, el aprendizaje multimodal puede ser particularmente efectivo para vehículos autónomos que intentan funcionar en situaciones complejas.
H. Marcos éticos y estándares globales
Las crecientes capacidades de los sistemas de IA autónoma de agencia que operan en sectores importantes han intensificado la demanda de implementar consideraciones éticas adecuadas y estándares globales. Estas consideraciones y estándares son fundamentales para regular la interacción de la IA de agencia con las partes interesadas y el entorno, minimizando así los impactos adversos, los sesgos y las amenazas a la seguridad y la privacidad. Además, unas consideraciones éticas adecuadas y bien pensadas, así como estándares globales, buscan definir el alcance y las áreas de transparencia, equidad, rendición de cuentas y privacidad del usuario, aspectos que deben priorizarse en el diseño y uso de la IA.
Una de las barreras críticas para establecer estos marcos es la diversidad ética y legal existente en las distintas sociedades. Cuestiones éticas, como la protección de datos, la transparencia en la toma de decisiones y la confianza en decisiones autónomas, pueden variar de una sociedad a otra en función del ordenamiento jurídico, las costumbres, las tradiciones o la política. Para abordar estas diferencias y, al mismo tiempo, promover sinergias entre regiones, es fundamental contar con un conjunto global de estándares éticos para la gobernanza de la IA. Establecer principios éticos universales puede sentar las bases para esta armonización mediante el desarrollo de enfoques comunes de equidad, no maleficencia y beneficencia que superen las diferencias locales.
La transparencia y la explicabilidad son, sin duda, componentes de un algoritmo ético, ya que permiten a terceros comprender el proceso de toma de decisiones de la inteligencia artificial. En la IA con agentes, estos atributos son necesarios para la confianza de los usuarios, especialmente en sectores cruciales como la sanidad y las finanzas, donde la justificación de las decisiones debe ser responsable. Esto incluye técnicas de XAI que permiten a las partes interesadas explicar el proceso de interpretación. Por lo tanto, dada la erosión de estos derechos fundamentales, estos marcos deberían enfatizar la necesidad de incorporar las responsabilidades de las partes interesadas y los mecanismos de las autoridades para examinar las decisiones generadas por la IA [96] .
Más importante e inquebrantablemente relacionado con el desarrollo de marcos éticos es la cuestión de la rendición de cuentas y la responsabilidad . Con la creciente autonomía de los agentes sociales, ha habido dificultades significativas para determinar quién debe ser considerado responsable de los resultados de las acciones potenciadas por la IA. Deben implementarse disposiciones para procesos que permitan rastrear la responsabilidad en una amplia gama de partes interesadas, incluidos agricultores, custodios y máquinas. Algunos enfoques sugieren una cadena de responsabilidad de la IA , que separa las funciones y responsabilidades de cada parte interesada durante el proceso de desarrollo e implementación para evitar la dependencia excesiva de un solo individuo [97] .
Los estándares de privacidad y seguridad son especialmente críticos al abordar la IA de Agentic, que generalmente requiere operar con datos vulnerables. Deben existir directrices que definan cómo se gestionan, protegen o anonimizan los datos para garantizar la privacidad del usuario. Esto incluye restricciones básicas al procesamiento, como el uso de privacidad diferencial y el acceso seguro a bases de datos, lo que permite reducir las posibilidades de vulneración o abuso de los datos. Además, deben implementarse medidas adecuadas para salvaguardar la seguridad de la IA de Agentic, especialmente en ciudades inteligentes y vehículos autónomos, donde estos sistemas de IA están expuestos a posibles ciberamenazas y pueden representar un peligro para la ciudadanía.
Para concretar estos principios, varias autoridades reguladoras y asociaciones del sector han sugerido el uso de directrices y marcos éticos orientados al uso responsable de la inteligencia artificial. En particular, parte del material fundamental para las cuestiones legales de privacidad y otros derechos de los usuarios se encuentra en las Directrices Éticas para una IA Confiable, desarrolladas por la Unión Europea, y el Reglamento General de Protección de Datos. De igual manera, el IEEE y la Alianza para la IA también han formulado una ética conductual de la inteligencia artificial que aborda cuestiones de responsabilidad, equidad y transparencia. Si bien estas directrices no tienen una aplicación universal, se ha defendido la existencia de una autoridad gubernamental internacional eficaz para coordinar la interacción entre las políticas y estándares de IA de diferentes países.
Un avance adicional en este tema es el establecimiento de una entidad coordinadora de IA que opere a nivel internacional o un consorcio similar al europeo, que podría promover el establecimiento de estándares de IA y la adhesión global a los principios éticos. Esta organización se plantearía el objetivo de estandarizar las regulaciones de IA para que las normas éticas y los requisitos de seguridad se apliquen invariablemente en todos los países e industrias. Además, requiere investigación sobre regímenes regulatorios adaptativos [98] que respondan a los avances tecnológicos.
La Tabla 14 resume los componentes principales de los marcos éticos y los estándares globales para la IA Agentic, describiendo áreas esenciales para una gobernanza responsable y segura de la IA.
TABLA 14 Componentes clave de los marcos éticos y estándares globales para la IA agencial
I. Avances teóricos en la agencia de IA
Los sistemas de IA con potencial para la acción inteligente aún requieren desarrollo teórico en cuanto a número y complejidad para comprender la agencia, la autoorganización y los procesos de toma de decisiones. Por ahora, las implementaciones de IA Agentica muestran el rendimiento esperado en tareas y entornos estructurados; sin embargo, la transferencia de dichas capacidades a entornos multicontextuales de orden superior requerirá un marco subyacente sensato. Sin embargo, desde una perspectiva más amplia, algunas extensiones teóricas de los temas, como la coordinación multiagente, el logro de metaobjetivos, la persistencia activa y el control del planificador con consideración ética, ayudan a los modelos de IA a comportarse adecuadamente en diferentes entornos.
La coordinación multiagente es un ejemplo de este tipo de teorías y se centra en permitir que los agentes de IA interactúen, se comuniquen y colaboren en entornos que contienen múltiples entidades autónomas. En particular, la coordinación multiagente es crucial para aplicaciones prácticas en robótica colaborativa, sistemas descentralizados y arquitectura de ciudades inteligentes. Este dominio examina cómo los agentes aprenden a perseguir sus objetivos individuales mientras logran objetivos comunes o buscan trabajar en cooperación, utilizando materiales de la teoría de juegos, el aprendizaje por refuerzo y la teoría de la comunicación. Los avances en este dominio permitirán que la IA agéntica realice tareas complejas e interdependientes donde los agentes deben cooperar y competir.
La gestión de objetivos a largo plazo es decisiva y se caracteriza por poseer capacidades agenciales avanzadas. Existen limitaciones profundamente arraigadas en cuanto a los plazos de los sistemas de IA actuales. Las IA actuales tienden a optimizarse para plazos más cortos, perdiendo así la capacidad de elaborar estrategias, pronosticar tendencias y distinguir entre subobjetivos. El trabajo teórico aborda los desafíos prácticos de permitir que las IA establezcan y persigan objetivos a largo plazo a medida que cambian las condiciones y surgen restricciones. El aprendizaje por refuerzo jerárquico y el razonamiento temporal son dos medidas prometedoras, ya que permiten a los sistemas de IA descomponer objetivos generales en subtareas, que conducen al sistema hacia el estado final general mediante objetivos predeterminados.
La capacidad de los agentes para esperar una recompensa y la búsqueda de los trabajadores por su cuenta definen dos procedimientos de auto-recompensa que emergen hacia la creación de IA agencial; ambos procedimientos en dominación con cero impacto o independientes proporcionan suficiente base para avanzar sin incentivos o directivas externas. Un campo emergente de investigación en estrategia autodirigida se basa en el desarrollo de agentes que puedan explorar, aprender y adaptarse basándose únicamente en su curiosidad sobre su entorno. Esto sería importante en casos donde el espacio de información es incierto o donde el objetivo no está definido y es probable que otras variables cambien dentro del dominio del objetivo. Un mayor desarrollo en la teoría de la auto-recompensa mejorará las capacidades de los agentes de IA para estar orientados a objetivos y dirigidos por una estrategia flexible mientras lidian con problemas complejos causados por una falta de estructura.
El razonamiento moral y la toma de decisiones éticas están ganando aceptación en el campo de la agencia de IA avanzada [99] , particularmente ahora que la IA se utiliza cada vez más para tareas sensibles y de alto riesgo. La investigación sobre razonamiento moral busca ofrecer una base para las deliberaciones éticas en sistemas autónomos, de modo que la IA agencial pueda elegir acciones deliberadamente, considerando sus efectos y valores. En este contexto, la integración de la ética, la filosofía y la psicología en la IA es un objetivo primordial para la creación de sistemas de IA éticos. Codificar el razonamiento moral en la IA será necesario para la salud, el orden público y los automóviles autónomos, cuyas decisiones pueden influir en la sociedad.
Algunas áreas de investigación teórica que merecen mención son la autoconciencia y la metacognición [100] en IA, que incluyen la construcción de sistemas que comprenden sus acciones, habilidades o limitaciones como conocimiento autorreferencial. Toda IA autoconsciente podrá autoevaluar si ha realizado sus tareas de forma óptima, qué se puede mejorar y qué acciones tomar en caso de fallos o bajo rendimiento. Las capacidades de autoagencia también permitirán a la IA evaluar sus estrategias y procesos de aprendizaje con la esperanza de que sus agentes puedan mejorar su toma de decisiones en el futuro. El progreso en las áreas de autoconciencia y metacognición podría permitir el surgimiento de sistemas de IA agéntica más sofisticados y flexibles que mejoren su rendimiento y robustez en múltiples entornos.
En este sentido, las posibilidades futuras de los trabajos incluyeron la creación de modelos formales de agencia de IA , que incluirían las dimensiones analizadas y formarían un marco teórico que podría utilizarse para el diseño y la evaluación del comportamiento agencial. Los modelos también podrían cumplir el importante propósito de establecer métricas y puntos de referencia para las agencias que, a su vez, facilitarían la determinación de la eficacia de los sistemas de IA en la realización de tareas complejas y no supervisadas. Además, los estudios sobre marcos morales adaptativos y toma de decisiones contextual [101] podrían permitir que la IA agencial adopte la ética situacional y modifique su forma de tomar decisiones en diversos contextos.
J. Hoja de ruta para futuras investigaciones
El futuro de la IA Agentic depende de abordar las limitaciones actuales y ampliar su aplicabilidad. Las áreas clave de investigación incluyen:
Alineación de objetivos con los valores humanos: desarrollo de marcos para el aprendizaje de refuerzo inverso (IRL) e IRL cooperativo para garantizar que los objetivos de la IA Agentic se alineen con los valores sociales.
Escalabilidad: exploración de arquitecturas descentralizadas y aprendizaje federado para permitir que Agentic AI gestione sistemas distribuidos a gran escala de manera eficaz.
Adaptabilidad y resiliencia: Avances en técnicas de metaaprendizaje y transferencia de aprendizaje para permitir que la IA Agentic se adapte a situaciones nuevas sin necesidad de volver a capacitarse.
Eficiencia energética: innovación en hardware y algoritmos energéticamente eficientes para reducir el costo computacional de implementar Agentic AI en entornos con recursos limitados.
Marcos éticos y de gobernanza: establecer estándares éticos universales, mecanismos de transparencia y pautas regulatorias para garantizar una implementación responsable de la IA.
Sistemas de aprendizaje en tiempo real: diseño de sistemas capaces de aprender y adaptarse en tiempo real sin interrumpir las operaciones en curso.
Al abordar estas áreas, las investigaciones futuras pueden permitir que Agentic AI alcance su máximo potencial en todas las industrias y, al mismo tiempo, mitiga los riesgos.SECCIÓN XI.
Conclusión
A. Resumen de los hallazgos clave
Este estudio ha explorado las características fundamentales, las metodologías, las aplicaciones, los desafíos y las futuras direcciones de la IA Agentic. Los hallazgos clave destacan que la IA Agentic representa un avance significativo en inteligencia artificial, caracterizado por la autonomía, el comportamiento orientado a objetivos y la adaptabilidad a diversos entornos. Hemos identificado aplicaciones clave en industrias como la salud, las finanzas y la manufactura, donde la capacidad de la IA Agentic para tomar decisiones autónomas y conscientes del contexto ofrece beneficios transformadores. Sin embargo, la implementación de estos sistemas en escenarios del mundo real presenta desafíos como la escalabilidad, las limitaciones de recursos y las preocupaciones éticas, todo lo cual requiere soluciones robustas para garantizar una implementación de IA segura y efectiva. A través de un análisis comparativo, examinamos varios marcos de implementación, herramientas y metodologías que contribuyen al desarrollo y la evaluación de la IA Agentic. También identificamos desafíos de investigación abiertos, incluyendo la alineación de objetivos, la coordinación multiagente y la adaptación regulatoria, que deben abordarse para aprovechar al máximo el potencial de la IA Agentic.
B. Conclusiones finales sobre la IA agente
La IA Agentic posee un potencial transformador en numerosos sectores, prometiendo avances en automatización, toma de decisiones y colaboración entre humanos e IA. A medida que estos sistemas evolucionan, están preparados para abordar tareas complejas de forma autónoma, ampliando significativamente el alcance de las aplicaciones de IA tanto en entornos estructurados como no estructurados. Al combinar aprendizaje adaptativo, mecanismos de refuerzo robustos y capacidad de respuesta en tiempo real, los sistemas de IA Agentic pueden ofrecer soluciones dinámicas que mejoran la productividad y la eficiencia. Sin embargo, una mayor autonomía conlleva la responsabilidad de abordar consideraciones éticas y garantizar la rendición de cuentas, la transparencia y la equidad. A medida que la IA Agentic continúa evolucionando, es esencial que estos sistemas se desarrollen con un enfoque claro en la alineación ética, la resiliencia y el cumplimiento normativo para prevenir posibles usos indebidos o consecuencias no deseadas.
Como gestores comprometidos estamos en un día por día monótono, complejo, difícil, llenos de carencias, que no se solucionan, porque muchos miran para otro lado, conseguimos camas, apuramos las altas siguiendo el Average length of stay ALOS, ponemos ambulancias, agrandamos guardias, la oferta médica episódica, más médicos de guardia, menos seguimiento longitudinal de los pacientes, derivamos pacientes lejos de su domicilio, ponemos fechas a confirmar para cirugías si cuadran los eclipses, negamos aumentos a los médicos y las enfermeras, luchamos desigualmente con los productores de insumos y medicamentos, con los prescriptores que miran con un solo ojo los trabajos que generan meses de sobrevidas penosas, y también no actuamos sobre las listas de espera ocultas, las que no se registran, las que hecho el diagnóstico de sospecha pasan meses en conseguir turnos en sus obras sociales prepagas y hospitales, sin figurar en ninguna métrica, estamos trabajando en eso tratando que nos escuchen, pero la primer impresión que la realidad duele y que es preferible negarla, si la negamos y hacemos un relato, eso es lo importante no la verdad sino lo que se relata y se muestra, por ello es tan importante los reels en la política. la salud no le importa a nadie más que los pacientes y a los prestadores, nosotros tratando con un gran equipo en construir equidad, no le importa a nadie, a veces se habla de ella cuando las prepagas que atienden a 8,1 millones de personas aumentan la cuota por encima de la inflación, o los afiliados de PAMI tienen dificultades para acceder a sus medicamentos y cuando hay un avance tecnológico que la industria quiere poner en superficie. Esas listas de espera que no vemos pueden demorar casi un año las cirugías, porque no se dan turnos para los estudios, las interconsultas, las anatomías patológicas tardan más de un mes, las estadificaciones varios meses, y luego que se junta todo unos 45-60 días para la cirugía si no requiere materiales. Esto les pido que lo exploren, Nosotros lo medimos, y queremos corregirlo, pero el sistema, la fragmentación hace que tengamos que hacer un recorrido en U, para poder llegar a la cima que queremos, que los pacientes estén en el centro de la escena. Mente, corazón y voluntad abiertas.
Las necesidades sanitarias ocultas son ‘el elefante en la sala de espera del NHS’, ya que el número de la lista de espera podría aumentar a más de 15 millones en 2023
Lauren KeithJefa de Relaciones Externas. Esther MusaEjecutiva Senior de Relaciones Públicas
Las listas de espera del NHS subestiman enormemente la magnitud de las necesidades sanitarias insatisfechas en Inglaterra, según el nuevo informe « Necesidades sanitarias ocultas: el elefante en la sala de espera del NHS» . LCP predice que, sin intervención, se espera que el nivel de necesidades alcance un máximo de 15,5 millones en 2023 y se mantenga en 13,5 millones en 2024. Incluso con la intervención gubernamental prevista, LCP aún proyecta que las necesidades sanitarias serán altísimas.
El análisis también revela las partes del país que probablemente sentirán esta tensión de la demanda de manera más aguda, siendo los escaños recientemente adquiridos por el partido conservador «Red Wall» en 2019 los que probablemente se verán más afectados.
Si bien las listas de espera muestran la cantidad de personas que esperan actualmente, no reflejan la magnitud real, ya que muchas personas con problemas de salud aún no han solicitado tratamiento debido a la pandemia. Al comparar la diferencia entre las derivaciones mensuales a tratamiento del año anterior a la pandemia y las registradas durante la pandemia, LCP ha podido evidenciar la verdadera magnitud de las necesidades insatisfechas del servicio de salud al combinar los datos oficiales con el número previsto de personas con necesidades de salud ocultas.
El secretario de Salud, Sajid Javid, ha sugerido que las listas de espera podrían alcanzar los 13 millones sin más intervenciones. El análisis de LCP destaca que, si bien las listas de espera actuales ascienden a 5,8 millones, hay 7,8 millones de personas en Inglaterra que están «ocultas», lo que significa que la verdadera magnitud de la necesidad sanitaria ya alcanza los 13,6 millones.
LCP ha utilizado estos datos para proyectar cómo podrían ser las listas de espera en los próximos años y ha modelado cuál podría ser el impacto de las políticas gubernamentales propuestas para aumentar la capacidad en un 30%. En el escenario de aumentar la capacidad en un 30%, los niveles totales de necesidades insatisfechas serían de más de 10 millones en 2024.
Los hallazgos clave del análisis son:
Las proyecciones gubernamentales sobre las futuras necesidades de salud parten del supuesto de que todas las personas con problemas de salud ocultos se presentarán al mismo tiempo. Es improbable que esto suceda y significa que habrá una presión sostenida sobre las listas durante años.
Al combinar las personas en listas de espera con aquellas con necesidades de salud ocultas, LCP predice que, sin intervenciones, la necesidad insatisfecha podría alcanzar un máximo de más de 15,5 millones de personas a principios de 2023. En 2024, año de elecciones generales previstas, la necesidad insatisfecha de salud podría alcanzar los 14 millones.
El noroeste de Inglaterra ha sido el más afectado. Los CCG del noroeste representaron el 50% de los 10 CCG principales con mayor necesidad oculta a los 6 y 18 meses de la pandemia.
Al mapear los datos del CCG a 16 distritos electorales que fueron ganados marginalmente por los conservadores en las elecciones generales de 2019, se destaca que en todos los casos el número de votantes con necesidades de salud no satisfechas eclipsa a la mayoría en el distrito electoral.
El Dr. Jonathan Pearson-Stuttard, Jefe de Análisis de Salud del LCP, comentó: «Las largas y crecientes listas de espera del NHS son solo la punta del iceberg. Es probable que la necesidad oculta sea aún mayor y represente a personas que se presentarán más tarde y con peor salud que antes de la pandemia. Nuestro modelo sugiere que, incluso con una mayor financiación pública y los correspondientes planes para aumentar la capacidad, los niveles de salud no cubiertos podrían seguir siendo altísimos».
Nuestro análisis destaca las grandes variaciones en las necesidades insatisfechas a lo largo del país, y este tipo de análisis granular de datos debería ser aprovechado por el gobierno para asignar mejor la financiación y los recursos proporcionalmente a las necesidades de salud insatisfechas. Esto podría eliminar los retrasos de forma eficiente, mitigar el agravamiento de las desigualdades en salud y proporcionar un impulso a la productividad en las zonas más afectadas.
Este articulo muestra los comportamientos, los consumos en los sistemas de salud en relación con la oferta del servicio, la pautas de atención, el envejecimiento de la población y la demanda. Los costos que evitan los programas de enfermedades crónicas, disminuyendo el gasto de las internaciones luego que los pacientes acceden a los programas de atención en nueve países Europeos, con la excepción de Austria y Suiza.
Journal Article
Excess healthcare utilization and costs linked to chronic conditions: a comparative study of nine European countries
La creciente prevalencia de enfermedades crónicas supone un reto importante para los sistemas sanitarios a nivel mundial, no solo desde una perspectiva de salud pública, sino también por el coste agregado que representan. Este artículo estima el uso adicional de los servicios sanitarios debido a las enfermedades crónicas y sus costes asociados en nueve países europeos. Analizamos la utilización de la atención sanitaria en pacientes hospitalizados y ambulatorios utilizando datos longitudinales (Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa [SHARE]). Implementamos un enfoque de diferencias en diferencias en múltiples períodos de tiempo. Las estimaciones monetarias se obtuvieron utilizando los costes de los servicios sanitarios de WHO-CHOICE.
Para comparar países, calculamos la carga del coste sanitario de las enfermedades crónicas como porcentaje del gasto sanitario total.
Las personas con enfermedades crónicas requieren significativamente más servicios sanitarios que quienes no las padecen, con un promedio de tres visitas ambulatorias adicionales y una noche de hospitalización adicional al año. Estos patrones varían entre países.
En Alemania, el uso de la atención ambulatoria es particularmente alto, con un promedio de cuatro visitas adicionales, mientras que Suiza lidera la atención hospitalaria con dos noches de hospitalización adicionales. Los costes asociados también difieren considerablemente, influenciados por las variaciones en la demanda de atención sanitaria, los precios de los servicios y la prevalencia de enfermedades crónicas en cada país. Las enfermedades crónicas aumentan significativamente la utilización de la atención médica, y las tendencias demográficas sugieren que esta demanda seguirá creciendo de forma constante. Esta creciente presión plantea serios desafíos para los sistemas de salud, lo que exige una transición hacia modelos de prestación de servicios más eficientes.
Introducción
La prevalencia de enfermedades crónicas representa un desafío para los sistemas de salud. Desde 1990, la carga de enfermedades no transmisibles ha aumentado un 60% [ 1 ], lo que significa que más personas enfrentarán enfermedades crónicas. Los sistemas de salud deben ampliar sus servicios para satisfacer estas necesidades, lo que aumenta la presión sobre un sistema que ya consume alrededor del 10% del producto interno bruto (PIB) en las economías industrializadas [ 2 ]. Sin una planificación adecuada, el aumento de los costos de la atención médica podría convertirse en una carga económica significativa para las personas, las familias y el sistema de salud [ 3 ]. Comprender el gasto en atención médica es clave para gestionar presupuestos y diseñar intervenciones rentables.
El gasto total en atención médica depende del precio y la utilización de los servicios. Si bien el precio depende de la riqueza de un país [ 4 ], las nuevas tecnologías [ 5 ] y la oferta de servicios de salud, la utilización de los servicios de atención médica se ve influenciada por la dinámica demográfica, los proveedores de servicios, la carga de morbilidad y las preferencias de atención [ 6 ]. Estas últimas se ven presionadas por el aumento de las enfermedades no transmisibles, especialmente entre las poblaciones de mayor edad, lo que implica una atención más frecuente durante períodos prolongados [ 7 ]. Estudios relacionados han examinado el aumento del costo de afecciones específicas como el dolor crónico [ 8 ], el cáncer [ 9 ] y la diabetes [ 10 ], pero no existen estimaciones sobre el impacto general de las afecciones crónicas en la utilización de la atención médica.
Este artículo estimó cuánto cambió la utilización de la atención médica tras el diagnóstico de una enfermedad crónica y los costos correspondientes. Utilizando datos longitudinales de nueve países europeos, aplicamos un enfoque de diferencias en diferencias (DiD) para estimar la utilización adicional debida a nuevos diagnósticos. Nos centramos en la atención hospitalaria y ambulatoria, ya que estas dos representan la mayor parte del gasto sanitario [ 11–13 ]. Nuestros hallazgos ofrecen información sobre las necesidades de atención médica de la población y las implicaciones económicas para la toma de decisiones sobre la prestación de servicios para gestionar el impacto económico de las enfermedades crónicas.
Métodos
Fuentes de datos
En este estudio se utilizaron tres fuentes de datos: (i) la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE) [ 14 ] para estimar la utilización de los servicios de salud por parte de personas con enfermedades crónicas en comparación con aquellas con características similares en la población general, (ii) la WHO-CHOICE [ 15 ] para estimar el costo asociado con el uso excesivo de los servicios de salud, y (iii) la Base de Datos Mundial de Gastos de Salud del Banco Mundial y la OMS [ 16 ] para estimar los costos de la atención de salud.
SHARE incluye datos de personas mayores de 50 años de 28 países europeos [ 14 ], que abarcan la salud, el nivel socioeconómico y el bienestar. La encuesta recopiló datos regulares durante varios años: 2004, 2006/2007, 2008/2009, 2011/2012, 2013, 2015, 2017, 2019/2020 y 2021/2022. Los datos se recopilaron presencialmente mediante pruebas físicas y de biomarcadores, y se sustituyeron por entrevistas telefónicas para casos terminales y durante la pandemia de COVID-19. La encuesta se dirige a personas que viven en hogares privados y excluye a quienes están encarcelados, hospitalizados, fuera del país, no hablan el idioma local o se mudaron a un domicilio desconocido. Todos los encuestados están incluidos en la muestra longitudinal. SHARE busca representar a la población de cada país, aunque la representatividad puede variar en algunas cohortes, especialmente entre los grupos de mayor edad, debido a las tasas de respuesta y las diferencias de muestreo [ 17 ]. Analizamos la información sobre la utilización de los servicios de salud (ambulatorios y hospitalizados) de la encuesta a lo largo de ocho rondas. Dado que no todos los países participaron en cada ronda, nos centramos en los países con datos consistentes en todas las rondas, lo que permitió el análisis de datos de panel: Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y Suiza.
El programa WHO-CHOICE, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, proporciona evidencia sobre los costos unitarios de la atención hospitalaria y ambulatoria a nivel de país en paridad de poder adquisitivo (PPA) [ 15 ]. Para fines de comparación, ajustamos las estimaciones de costos a la inflación en nuestros cálculos [ 18 ].
Análisis de datos
Parte 1: Exceso de frecuencia en la utilización de los servicios de salud
Para estimar el exceso en la utilización de los servicios de salud, consideramos la Población A, o el grupo tratado, diagnosticado con una condición crónica en cualquiera de losTperíodos, dondeT=1, 2, 3,…, 8y la Población B, o grupo de control, que incluye a todas las personas que nunca reportaron tener una enfermedad crónica. Una vez diagnosticado, se esperó que el grupo tratado aumentara su utilización de los servicios de salud en comparación con el grupo de control, lo cual se estimó utilizando un DiD con múltiples períodos de tiempo, aplicando el marco de resultados potenciales [ 19 ].
En términos formales el DiD se define de la siguiente manera:
T=8 , el número de períodos de tiempo en que se observó a los individuos de la muestra.
D es el indicador de tratamiento igual a 1 si al individuo i se le diagnosticó una enfermedad crónica en el período de tiempo t , y 0 en caso contrario.
G i es el primer período de tiempo en el que el individuo i informó haber sido diagnosticado con una condición crónica y 0 en caso contrario.
Y es la utilización de los servicios de salud del individuo i en el período de tiempo t , donde Y se mide por:
1. Atención ambulatoria: número reportado de visitas a un médico en los últimos 12 meses.
2. Atención hospitalaria: número de pernoctaciones en un hospital en los últimos 12 meses.
Y it ( g ) es el resultado potencial tratado , que es la utilización del servicio de atención médica que experimentaría el individuo i en el período de tiempo t si fuera diagnosticado con una condición crónica en el período g .
Y it = Y it (0) es el resultado potencial no tratado , que es la utilización del servicio de atención médica que experimentaría el individuo i en el período de tiempo t si nunca se le hubiera diagnosticado una enfermedad crónica .
Para todas laspersonasi y tiempo períodos el<GRAMOi, nosotros tener eso Yiel=Yiel0 (No anticipación) y Yiel=YielGRAMOi cuando el≥GRAMOi .
Siguiendo este enfoque, el efecto del tratamiento a nivel de unidad viene dado por la diferencia en la utilización de los servicios de atención sanitaria entre los grupos tratados y de control:τiel=Yielgramo-Yiel0
El efecto promedio del tratamiento a nivel de unidad sobre los tratados (ATT) se da por:τiel↼gramo=1T-gramo+1∑el=GRAMOiTYielgramo-Yiel0
La muestra ATT viene dada por:Ataquegramo,el=miYelgramo-Yel0|GRAMO=gramo
ATT es el efecto promedio del tratamiento en los tratados para el grupogramoen el período de tiempoel , que sirve como bloque de construcción para otros efectos de tratamiento agregados con funciones de peso variablesogramo,elEstas ponderaciones dependen del tamaño del grupo de todos los grupos que participaron en el tratamiento y del número de periodos posteriores al tratamiento para cada grupo. Estos parámetros tienen la siguiente forma:θ=∑gramo∈GRAMO∑el=2Togramo,elATTgramo,el
El estimador del estudio de eventos se puede construir a partir de los efectos del tratamiento promedio en el tiempo del grupo de la siguiente manera:ATTmiSmi=∑gramo∈GRAMOomiSgramo,miATTgramo,gramo+mi
Consideramos tres parámetros: el efecto promedio general del tratamiento, los efectos promedio del tratamiento en el tiempo del grupo y el estimador del estudio de eventos. El enfoque DiD se basa en el supuesto de tendencia paralela, emparejando los grupos de tratamiento y control según las siguientes características: edad, sexo, país, tamaño del hogar, estado civil, salud autopercibida, situación financiera y nivel educativo antes del tratamiento. Para garantizar la intercambiabilidad, utilizamos la ponderación de probabilidad inversa y calculamos los errores estándar con el método bootstrap de multiplicadores (1000 iteraciones). El análisis se realizó en R (versión 4.2.2) utilizando el paquete did (versión 2.1.2).El Apéndice complementario incluye un análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de nuestras estimaciones.
Parte 2: Costo del exceso de frecuencia
Utilizamos los datos de WHO-CHOICE para estimar los costos de los servicios de salud, ajustados a la inflación mediante el Índice Armonizado de Precios al Consumidor (IPCA) para servicios de salud [ 18 , 20 ]. El WHO-CHOICE informa el costo promedio estimado por consulta, sin incluir medicamentos, y se expresa en PPA para facilitar la comparación entre países. Para considerar la variación y calcular la desviación estándar de las estimaciones de costos, implementamos un modelo de dos partes para la frecuencia [ 21 ]. Dado que los costos de la salud varían según el proveedor, analizamos diferentes escenarios de costos:
Centros de salud exclusivamente para atención ambulatoria (sin camas).
Centros de salud con camas.
Hospitales de nivel primario que atienden casos sencillos y tienen pocas especialidades.
Hospitales de segundo nivel que atienden casos de referencia (hospitales especializados).
Hospitales de tercer nivel con personal altamente especializado y equipo técnico.
Para la atención hospitalaria, utilizamos sólo las últimas tres categorías.
Comparación entre países: carga de costos de atención médica
Para comparar nuestros resultados entre países, calculamos la carga del costo de la atención médica (CdA). La CdA se calculó utilizando el exceso de utilización de servicios (ATS), estimado en la Parte I, y las estimaciones del costo unitario de la Parte II. Para obtener estimaciones agregadas, utilizamos la demanda total potencial de servicios de atención médica por parte de personas con enfermedades crónicas, utilizando los datos de prevalencia del proyecto Estimador de Necesidades de Rehabilitación [ 22 , 23 ]. Formalmente, la CdA representa la proporción del gasto total en atención médica que un país incurre en la utilización de servicios por parte de personas con enfermedades crónicas:HcBpaís=#Gente con crónico condicionespaís×Ataquepaís×PreciomipaísTotal salud gastopaís
Resultados
Estadísticas descriptivas
La Tabla 1 muestra las características de la muestra (ocho oleadas) en los nueve países. Bélgica tiene la muestra más grande con 34 722 observaciones (14,5%), seguida de España con 29 253 (12,2%), Alemania con 29 084 (12,2%), Italia con 29 031 (12,2%) y Suiza, que contribuye con 18 116 observaciones (7,6%) al conjunto de datos general. La proporción de individuos masculinos en la muestra osciló entre el 41,9% en Austria y el 47,1% en Alemania, con un promedio del 45% en todos los países. La edad promedio osciló entre los 66,4 años en Dinamarca y Suecia y los 69,8 años. La salud autopercibida varió en la muestra. España tuvo la proporción más alta de personas que informaron tener una salud «mala» (15%), mientras que Dinamarca y Suecia tuvieron la mayor proporción de personas que informaron tener una salud «excelente» (19,4% y 15,9%, respectivamente). En cambio, España fue el país con menos personas que declararon tener una salud «excelente» (3,7%). En promedio, los hogares estaban compuestos por dos miembros en todos los países. La situación de pareja también varió: Italia registró el mayor porcentaje de personas que vivían con una pareja (77,2%) y Austria el menor (64%). Los niveles educativos difirieron significativamente: Dinamarca registró la mayor proporción de personas con educación superior (42,5%), mientras que Italia registró la menor (7,7%).
Tabla 1.
Estadísticas descriptivas de la muestra
Variable
Austria
Bélgica
Dinamarca
Francia
Alemania
Italia
España
Suecia
Suiza
Tamaño de la muestra ( N )
23 623 (9,9%)
34 722 (14,5%)
21 962 (9,2%)
28 917 (12,1%)
29 084 (12,2%)
29 031 (12,2%)
29 253 (12,2%)
24 201 (10,1%)
18 116 (7,6%)
Género
Masculino (%)
9891 (41,9%)
15 690 (45,2%)
10 160 (46,3%)
12 538 (43,4%)
13 712 (47,1%)
13 108 (45,2%)
13 092 (44,8%)
11 210 (46,3%)
8260 (45,6%)
Femenino (%)
13 732 (58,1%)
19 032 (54,8%)
11 802 (53,7%)
16 379 (56,6%)
15 372 (52,9%)
15 923 (54,8%)
16 161 (55,2%)
12 991 (53,7%)
9856 (54,4%)
Edad (media)
68.5
66.8
66.4
67.8
66.8
68.1
69.7
69.8
68.1
Estado de salud autopercibido
Excelente (%)
1814 (7,7%)
2528 (7,3%)
4254 (19,4%)
1878 (6,5%)
1 461 (5%)
1 809 (6,2%)
1066 (3,7%)
3841 (15,9%)
1996 (11%)
Muy bien (%)
5421 (23%)
7085 (20,5%)
7197 (32,8%)
4097 (14,3%)
4346 (15%)
4054 (14%)
4277 (14,7%)
5651 (23,4%)
5167 (28,6%)
Bien (%)
8433 (35,8%)
14 887 (43%)
5243 (23,9%)
12 306 (42,9%)
11 639 (40,1%)
10 530 (36,3%)
10 875 (37,3%)
8298 (34,4%)
7498 (41,5%)
Justo (%)
5999 (25,5%)
7923 (22,9%)
3957 (18,1%)
7324 (25,5%)
8785 (30,3%)
9345 (32,3%)
8565 (29,4%)
4929 (20,4%)
2760 (15,3%)
Pobre (%)
1879 (8%)
2217 (6,4%)
1263 (5,8%)
3089 (10,8%)
2786 (9,6%)
3237 (11,2%)
4369 (15%)
1426 (5,9%)
647 (3,6%)
Grupo de ingresos
Bajo (%)
6345 (30,3%)
9510 (30,2%)
6135 (30,6%)
8133 (30,4%)
7887 (30,2%)
7901 (30,3%)
7825 (30,3%)
6670 (30,2%)
4986 (30,3%)
Medio (%)
8389 (40%)
12 600 (40,1%)
8036 (40,1%)
10 720 (40,1%)
10 487 (40,1%)
10 406 (39,9%)
10 370 (40,1%)
8834 (40%)
6580 (39,9%)
Alto (%)
6215 (29,7%)
9332 (29,7%)
5863 (29,3%)
7912 (29,6%)
7759 (29,7%)
7784 (29,8%)
7671 (29,7%)
6583 (29,8%)
4912 (29,8%)
Tamaño del hogar
Pequeño (%)
20 154 (85,3%)
28 294 (81,5%)
19 533 (88,9%)
24 555 (84,9%)
24 793 (85,2%)
18 719 (64,5%)
19 590 (67%)
22 447 (92,8%)
15 562 (85,9%)
Medio (%)
2244 (9,5%)
3944 (11,4%)
1540 (7%)
2629 (9,1%)
2937 (10,1%)
6089 (21%)
5647 (19,3%)
1222 (5%)
1476 (8,1%)
Grande (%)
208 (0,9%)
186 (0,5%)
47 (0,2%)
188 (0,7%)
94 (0,3%)
310 (1,1%)
395 (1,4%)
24 (0,1%)
67 (0,4%)
En asociación (%)
15 118 (64%)
23 855 (68,7%)
16 108 (73,3%)
19 246 (66,6%)
22 234 (76,4%)
22 414 (77,2%)
21 774 (74,4%)
17 606 (72,7%)
13 020 (71,9%)
Educación
Primario (%)
5675 (24,3%)
13 847 (40,3%)
4003 (18,3%)
12 076 (42,6%)
3486 (12,1%)
20 269 (70,4%)
22 874 (80,1%)
9179 (38,7%)
3954 (22,2%)
Secundaria (%)
11 594 (49,7%)
9331 (27,2%)
8543 (39,2%)
9915 (34,9%)
16 266 (56,3%)
6315 (21,9%)
2829 (9,9%)
7470 (31,5%)
10 822 (60,7%)
Terciario (%)
6048 (25,9%)
11 157 (32,5%)
9271 (42,5%)
6383 (22,5%)
9121 (31,6%)
2207 (7,7%)
2839 (9,9%)
7059 (29,8%)
3042 (17,1%)
Números en frecuencias y porcentajes entre paréntesis.
Parte 1: Exceso de frecuencia en la utilización de servicios de atención sanitaria
Los gráficos del estudio de eventos ( Figs. 1A y B ) muestran el impacto estimado de las enfermedades crónicas en la utilización de los servicios de salud. Se presenta una tabla con las estimaciones enTabla suplementaria S1 . Antes del diagnóstico, los grupos de tratamiento y control no muestran diferencias significativas en la utilización de la atención médica, lo que confirma su comparabilidad. Por el contrario, la atención postdiagnóstico, ambulatoria y hospitalaria aumenta en todos los países, con magnitudes de efecto variables.
Figura 1.
(A) Atención ambulatoria: efecto estimado del diagnóstico de una enfermedad crónica en la utilización de los servicios. (B) Atención hospitalaria: efecto estimado del diagnóstico de una enfermedad crónica en la utilización de los servicios. El ATT es el exceso de utilización promedio estimado de los servicios de salud por parte de las personas con diagnóstico de una enfermedad crónica, en comparación con un grupo de control.
En atención ambulatoria ( Fig. 1A ), Alemania mostró el mayor exceso de utilización, con un ATT de 3,96 visitas más al médico (IC del 95 %: 1,49–6,43). Bélgica y Austria le siguieron de cerca, con valores de ATT de 3,93 (IC del 95 %: 2,62–5,24) y 3,88 (IC del 95 %: 2,24–5,52) visitas más, respectivamente. Italia y España también mostraron efectos notables, con 3,37 (IC del 95 %: 2,53–4,21) y 3,32 (IC del 95 %: 2,39–4,25) visitas más, respectivamente. Suiza y Francia le siguieron, con un ATT de 3,31 (IC del 95 %: 1,59–5,02) y 3,09 (IC del 95 %: 2,35–3,82) visitas más, respectivamente. Dinamarca y Suecia presentaron las estimaciones más bajas, con valores de TTA de 2,56 (IC del 95 %: 1,83-3,29) y 1,46 (IC del 95 %: 0,90-2,03) visitas más, respectivamente. Cabe destacar que el exceso de utilización de la atención ambulatoria fue estadísticamente significativo en todos los países.
En cuanto a la atención hospitalaria ( Fig. 1B ), Suiza mostró el mayor exceso de utilización, con un ATT de 2,29 estancias más para personas con diagnóstico de una enfermedad crónica (IC del 95 %: 0,70-3,88). Le siguió Austria con un ATT de 1,94 estancias más (IC del 95 %: 0,42-3,46). Bélgica y Alemania informaron de efectos moderados, con un ATT de 0,93 (IC del 95 %: 0,48-1,38) y 0,96 (IC del 95 %: -0,03 a 1,95), respectivamente. Francia mostró un ATT similar de 0,89 estancias más (IC del 95 %: 0,39-1,40). Se observaron efectos más pequeños en España (0,58; IC del 95 %: 0,22-0,93) e Italia (0,52; IC del 95 %: 0,19-0,85). Suecia y Dinamarca presentaron los efectos más bajos, con un TTA de 0,42 (IC del 95 %: 0,08-0,76) y 0,33 (IC del 95 %: -0,17-0,83) visitas más, respectivamente. Sin embargo, el intervalo de confianza de Dinamarca y Alemania fue cero, lo que indica efectos no significativos.
Parte 2: Costo de los servicios
Las Tablas 2 y 3 presentan los costos unitarios estimados de los servicios de salud y su variación (desviación estándar) entre proveedores de servicios en diferentes países. Como era de esperar, los costos de la atención ambulatoria son sustancialmente menores que los de la atención hospitalaria. En promedio, los costos unitarios más altos para servicios ambulatorios y hospitalarios se observan en Austria, Suiza y Dinamarca. Por el contrario, Italia, España y Francia presentan sistemáticamente costos más bajos entre todos los proveedores. Los demás países presentan niveles de costos comparables.
Atención ambulatoria: costos estimados por tipo de establecimiento [cifras en USD (PPA)]
Estimaciones de WHO-CHOICE
Estimaciones de costos por utilización excesiva de los servicios de salud
A
B
do
B × C
D
País
Tipo de instalación
Costos unitarios promedio estimados (USD por visita)
DAKOTA DEL SUR
Estimación de la UB
Estimación de LB
Costos individuales promedio (USD por persona durante un año)
Estimación de la UB
Estimación de LB
Número de personas con enfermedades crónicas mayores de 50 años.
Costos totales estimados (en millones de USD)
Carga de costes sanitarios (HcB)
Austria
Centro de salud (sin camas)
58.32
42.87
174.63
12.36
226.28
963.96
27.69
3 338 346
755.41
1,3%
Hospital secundario
82.83
64.15
257.83
16.71
321.38
1423.22
37.43
1072.88
1,8%
Hospital terciario
82.42
64.36
238,98
16.22
319,79
1319.17
36.33
1067.57
1,8%
Hospital primario
80.12
58,99
242.18
15.84
310.87
1336.83
35.48
1037.78
1,8%
Centro de salud (con camas)
70.89
55.33
219.45
14.55
275.05
1211.36
32.59
918.22
1,6%
Bélgica
Hospital terciario
70.55
51.74
206.02
15.56
277.26
1079.54
40.77
4 507 303
1249.70
1,9%
Hospital secundario
68.42
48.57
205.44
14,96
268.89
1076.51
39.20
1211.97
1,8%
Centro de salud (con camas)
61,98
48.65
192.66
12,95
243.58
1009.54
33.93
1097.90
1,7%
Hospital primario
66.91
51.82
202.92
13.64
262.96
1063.30
35.74
1185.22
1,8%
Centro de salud (sin camas)
49.20
37.68
150.00
9.84
193.36
786.00
25.78
871.51
1,3%
Dinamarca
Hospital terciario
76.45
60.41
227.76
16.33
195.71
749.33
29.88
2 167 188
424.14
1.0%
Centro de salud (con camas)
63.73
51.08
202.33
14.38
163.15
665.67
26.32
353.57
0,8%
Hospital secundario
76.65
59.04
240.83
14,99
196.22
792.33
27.43
425.25
1.0%
Hospital primario
52.48
57,96
225.49
14.76
134.35
741.86
27.01
291.16
0,7%
Centro de salud (sin camas)
52.48
38.15
153.63
10.86
134.35
505.44
19.87
291.16
0,7%
Francia
Hospital secundario
61.58
49.16
182.38
12.63
190.28
696.69
29.68
24 406 554
4644.13
1,3%
Centro de salud (sin camas)
42.80
34,93
147.43
8.72
132.25
563.18
20.49
3227.82
0,9%
Hospital primario
42.80
41.63
171,99
11.87
132.25
657.00
27.89
3227.82
0,9%
Hospital terciario
58.64
46.38
179.62
11.86
181.20
686.15
27.87
4422.41
1,2%
Centro de salud (con camas)
52.12
42.92
164.40
9.98
161.05
628.01
23.45
3930.70
1,1%
Alemania
Hospital secundario
70.68
53.72
212.84
14.72
279.89
1368.56
21.93
35 636 697
9974.45
1,8%
Hospital terciario
70.11
53.55
212.73
13.48
277.64
1367.85
20.09
9894.02
1,8%
Hospital primario
48.31
50.18
207.39
13.56
191.31
1333.52
20.20
6817.57
1,2%
Centro de salud (con camas)
57.40
41.17
171.71
12.15
227.30
1104.10
18.10
8100.36
1,5%
Centro de salud (sin camas)
48.31
36.88
148.35
9.92
191.31
953.89
14.78
6817.57
1,2%
Italia
Hospital terciario
65.58
50.87
204.46
12.71
221.00
860.78
32.16
26 297 584
5811.89
2,9%
Hospital secundario
63.27
49.47
185.65
13.56
213.22
781.59
34.31
5607.17
2,8%
Hospital primario
44.23
47.68
193.96
13.13
149.06
816.57
33.22
3919.79
2.0%
Centro de salud (sin camas)
44.23
32,95
132.48
8.83
149.06
557.74
22.34
3919.79
2.0%
Centro de salud (con camas)
57.44
48.04
179.74
11.03
193.57
756.71
27.91
5090.50
2,6%
España
Hospital terciario
60.66
44.59
182.80
12.84
201.39
776.90
30.69
17 497 926
3523.93
2,3%
Hospital primario
42.60
47.57
180.72
12.05
141.43
768.06
28.80
2474.77
1,6%
Centro de salud (con camas)
52.20
39.01
150.26
11.29
173.30
638.61
26,98
3032.46
2.0%
Hospital secundario
62.62
48.80
192.26
13.35
207.90
817.11
31.91
3637.79
2,4%
Centro de salud (sin camas)
42.60
33.91
129,78
8.19
141.43
551.57
19.57
2474.77
1,6%
Suecia
Hospital terciario
75.23
59.57
236.49
14.77
109.84
480.07
13.29
3 680 911
404.30
0,6%
Hospital primario
49.49
57.24
217.77
14.80
72.26
442.07
13.32
265.97
0,4%
Hospital secundario
74.80
57.14
234.67
14.52
109.21
476.38
13.07
401.98
0,6%
Centro de salud (con camas)
65.93
52.18
197,76
12.15
96.26
401.45
10.94
354.32
0,5%
Centro de salud (sin camas)
49.49
37.58
146.40
10.51
72.26
297.19
9.46
265.97
0,4%
Suiza
Hospital secundario
74.94
58.52
228.71
16.21
248.05
1148.12
25.77
3 277 658
813.03
0,9%
Hospital primario
51.69
56.34
231.47
13.92
171.09
1161.98
22.13
560.79
0,6%
Centro de salud (sin camas)
51.69
38.21
154,99
10.83
171.09
778.05
17.22
560.79
0,6%
Centro de salud (con camas)
64,97
52.27
199,97
13.57
215.05
1003.85
21.58
704.86
0,7%
Hospital terciario
76.53
60.55
237.37
15.55
253.31
1191.60
24.72
830.28
0,9%
Los valores están en dólares estadounidenses de 2021, ajustados a la inflación de la atención médica. UB y LB son los intervalos de confianza del 95 % en torno a los costos estimados. UB y LB indican el rango de incertidumbre en los costos estimados. DE = desviación estándar; año = años de antigüedad; UB = estimación del límite superior; LB = estimación del límite inferior.
A: Estimaciones de costos unitarios (por visita a un profesional de la salud). Los datos provienen del proyecto WHO-CHOICE. B: Los costos individuales medios son el costo unitario de una visita a un centro de atención hospitalaria multiplicado por el exceso de utilización estimado (ATT) de los servicios de salud. C: Cifras calculadas a partir de la prevalencia de enfermedades crónicas estimada por el Estimador de Necesidades de Rehabilitación del Instituto de Métricas de Salud (IHME). Los costos totales estimados son los costos asociados debido al exceso de utilización de los servicios de salud entre las personas con enfermedades crónicas. D: La HcB es la proporción de los costos de exceso de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en salud de un país.
Tabla 3.
Atención hospitalaria: costos estimados por tipo de establecimiento [cifras en USD (PPP)]
Estimaciones de WHO-CHOICE
Estimaciones de costos por utilización excesiva de los servicios de salud
A
B
do
B × C
D
País
Tipo de instalación
Costos unitarios promedio estimados (USD por noche)
DAKOTA DEL SUR
Estimación de la UB
Estimación de LB
Costos individuales promedio (USD por persona durante un año)
Estimación de la UB
Estimación de LB
Número de personas con enfermedades crónicas mayores de 50 años.
Costos totales estimados (en millones de USD)
Carga de costes sanitarios (HcB)
Austria
Hospital primario
820.4
396.4
1854.6
300.3
1591.6
6417.0
126.1
33 383 46
5313.4
9,1%
Hospital secundario
863.1
395.0
1857.5
339.1
1674.5
6427.0
142.4
5590.0
9,6%
Hospital terciario
1144.4
537.7
2487.9
410.5
2220.2
8608.2
172.4
7411.8
12,8%
Bélgica
Hospital primario
926.9
417.3
2042.7
352.9
862.0
2818.9
169.4
45 073 03
3885.2
5,9%
Hospital secundario
698.0
314.6
1446.0
274.3
649.1
1995.5
131.7
2925.9
4,5%
Hospital terciario
707.8
307.1
1466.5
280.4
658.3
2023.8
134.6
2967.0
4,5%
Dinamarca
Hospital primario
1006.3
460.0
2141.0
393.4
332.1
1777.1
.
21 671 88
719.7
1,7%
Hospital secundario
788.9
375.5
1731.8
311.1
260.3
1437.4
.
564.2
1,3%
Hospital terciario
754.2
346.0
1677.8
284.8
248.9
1392.5
.
539.4
1,3%
Francia
Hospital primario
546.7
267.5
1196.6
211.5
486.6
1675.3
82.5
244 065 54
11 876.0
3,3%
Hospital secundario
590.8
271.6
1292.8
227.8
525.8
1809.9
88.8
12 832.6
3,5%
Hospital terciario
758.5
347.8
1693.4
302.5
675.1
2370.8
118.0
16 476,7
4,5%
Alemania
Hospital primario
709.9
327.7
1545.0
268.0
681.5
3012.7
.
35 6366 97
24 287.9
4,4%
Hospital secundario
890.9
422.1
1979.1
329.5
855.2
3859.2
.
30 477.8
5,5%
Hospital terciario
671.4
308.4
1475.1
265.8
644.5
2876.4
.
22 968.1
4,2%
Italia
Hospital primario
819.4
375.5
1730.1
306.7
426.1
1470.6
58.3
26 2975 84
11 204.5
5,6%
Hospital secundario
611.9
281.2
1342.0
220.9
318.2
1140.7
42.0
8368.1
4,2%
Hospital terciario
621.5
293.4
1369.5
227.0
323.2
1164.1
43.1
8498.2
4,3%
España
Hospital primario
738.5
325.3
1511.5
295.3
428.3
1405.7
65.0
17 4979 26
7494.5
4,9%
Hospital secundario
603.0
278.9
1317.0
235.4
349.7
1224.8
51.8
6119.7
4.0%
Hospital terciario
551.7
254.4
1182.9
206.7
320.0
1100.1
45.5
5599.0
3,7%
Suecia
Hospital primario
744.9
331.5
1542.5
291.5
312.9
1172.3
23.3
36 809 11
1151.6
1,6%
Hospital secundario
991.8
474.1
2184.3
373.6
416.6
1660.0
29.9
1533.3
2,1%
Hospital terciario
732.2
330.3
1622.0
288.9
307.5
1232.7
23.1
1131.9
1,6%
Suiza
Hospital primario
799.5
370.5
1793.8
294.5
1830.7
6960.1
206.1
32 776 58
6000.5
6,4%
Hospital secundario
835.4
398.6
1871.5
311.7
1913.1
7261.5
218.2
6270.4
6,6%
Hospital terciario
1080.7
503.0
2370.0
408.3
2474.8
9195.6
285.8
8111.7
8,6%
Los valores están en dólares estadounidenses de 2021, ajustados a la inflación de la atención médica. UB y LB son los intervalos de confianza del 95 % en torno a los costos estimados. UB y LB indican el rango de incertidumbre en los costos estimados. DE = desviación estándar; año = años de antigüedad; UB = estimación del límite superior; LB = estimación del límite inferior.
A: Estimaciones de costos unitarios (por visita a un profesional de la salud). Los datos provienen del proyecto WHO-CHOICE.
B: Los costos individuales medios son el costo unitario de una visita a un centro de atención hospitalaria multiplicado por el exceso de utilización estimado (ATT) de los servicios de salud.
C: Cifras calculadas a partir de la prevalencia de enfermedades crónicas estimada mediante el Estimador de Necesidades de Rehabilitación del Instituto de Métricas de Salud (IHME). Los costos totales estimados son los costos asociados debido al exceso de utilización de los servicios de salud entre las personas con enfermedades crónicas.
D: La HcB es la proporción de los costos de exceso de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en salud de un país.
Parte 3: Carga de los costos de atención médica
Las Figuras 2A (ambulatoria) y B (hospitalizada) muestran la HcB estimada en los países analizados. El eje x muestra el exceso de utilización de la atención médica (ATT) y el eje y el coste por consulta. Curiosamente, incluso cuando los precios se expresan en términos de PPP, persiste cierta variación, especialmente en la atención hospitalaria, lo que sugiere que los servicios no son homogéneos entre países. El tamaño de las burbujas refleja la prevalencia de enfermedades crónicas.
Figura 2.
(A) Atención ambulatoria: costos estimados por tipo de centro [cifras en USD (PPA)]. (B) Atención hospitalaria: costos estimados por tipo de centro [cifras en USD (PPA)]. Las cifras reflejan la carga de costos de atención médica (CdA), definida como la proporción del exceso de costos de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en atención médica de un país. El tamaño de las burbujas indica la prevalencia de enfermedades crónicas.
Para la atención ambulatoria, los resultados indican que Italia tuvo la HcB más alta, que oscila entre el 2% en centros de salud y el 2,9% en hospitales secundarios/terciarios. Esto se atribuye principalmente a la alta prevalencia de enfermedades crónicas en el país. España le sigue, con una carga que oscila entre el 1,6% y el 2,3%. A pesar de tener costos y niveles de utilización similares a los de Italia, la carga de España es menor debido a una menor prevalencia de enfermedades crónicas. Bélgica (1,3%–1,9%) y Alemania (1,2%–1,8%) exhiben cargas impulsadas por una mayor utilización de servicios ambulatorios combinada con una alta prevalencia de enfermedades crónicas. Austria muestra una carga similar (1,3%–1,8%), que se explica por la elevada utilización de la atención médica y los altos precios de los servicios. Francia informa una carga relativamente menor (0,9%–1,2%), principalmente debido a los menores precios de la atención médica y a una utilización menos excesiva de los servicios ambulatorios. En el extremo inferior del espectro se encuentran Suecia (0,4%–0,6%), Suiza (0,6%–0,9%) y Dinamarca (0,7%–1%). A pesar de tener precios de atención médica relativamente similares, estos países reportaron una menor prevalencia de enfermedades crónicas. Suecia, en particular, destaca con la menor carga en la muestra.
En cuanto a la atención hospitalaria, los niveles más altos de HcB se registraron en Austria (9,1%–12,8%) y Suiza (6,4%–8,6%), debido a precios relativamente más altos y una mayor utilización de la atención médica. Les siguieron Bélgica (4,5%–5,9%) y Alemania (4,2%–5,5%), con precios más bajos y una menor utilización en general. Sin embargo, en Alemania, la alta prevalencia de enfermedades crónicas representa una proporción significativa del HcB estimado.
Italia (4,2%–5,6%), España (3,7%–4,9%) y Francia (3,3%–4,5%) mostraron una menor carga de enfermedad, debido principalmente a la reducción de precios y utilización. Cabe destacar que Italia destaca por su mayor prevalencia de enfermedades crónicas a pesar de sus menores costes generales. Finalmente, a pesar de los altos precios de la atención médica, Suecia (1,5%–2,03%) y Dinamarca (1,2%–1,61%) presentaron los niveles más bajos de HcB de la muestra. En ambos países, esto se atribuye a una menor utilización de los servicios de salud y a una menor prevalencia de enfermedades crónicas, especialmente en Suecia.
Discusión
Este estudio estimó el aumento en la utilización de los servicios de salud y los costos asociados resultantes de las enfermedades crónicas en nueve países europeos. Para la atención ambulatoria, las personas diagnosticadas con una enfermedad crónica experimentan un promedio de cuatro visitas adicionales por año en Alemania, Bélgica y Austria. En Italia, España, Suiza, Francia y Dinamarca, esta cifra se reduce a 3, mientras que en Suecia solo se ve una visita adicional anualmente. Para la atención hospitalaria, Suiza y Austria informan un promedio de dos estancias hospitalarias adicionales por noche por año, seguidos de Alemania, Bélgica y Francia con una estancia adicional. Por el contrario, España, Italia y Suecia registran menos de 1 estancia adicional por noche al año, mientras que Dinamarca no muestra un efecto significativo. Estos hallazgos resaltan una carga financiera sustancial en los sistemas de salud. Italia, Bélgica, España, Austria y Alemania enfrentan los costos más altos para los servicios ambulatorios, mientras que Suiza y Austria incurren en los gastos más significativos para la atención hospitalaria.
Nuestros hallazgos se alinean con la literatura relacionada que destaca el aumento constante en el gasto de atención médica impulsado por enfermedades no transmisibles [ 24 ]. Si bien gran parte de la investigación existente se centra en los gastos totales de atención médica, incluidos los costos de medicamentos, prevención, dispositivos de asistencia, infraestructura y administración [ 10 , 25 , 26 ], nuestro estudio proporciona estimaciones causales específicamente relacionadas con el aumento de la utilización de los servicios de atención médica después de los diagnósticos de enfermedades crónicas. En consecuencia, nuestras estimaciones de costos son menores que las de la literatura más amplia, ya que representan solo un subconjunto de los gastos totales para enfermedades no transmisibles. Un estudio comparable estimó que la utilización de servicios de hospitalización para algunas enfermedades crónicas en Suiza contribuyó entre el 1,3% y el 6,2% de la variación total de los costos, lo que se acerca más a nuestros hallazgos [ 12 ].
Dado que la atención sanitaria representa una de las mayores categorías del gasto público, la creciente demanda de atención plantea importantes desafíos a las finanzas públicas [ 8 ]. Por lo tanto, para abordar eficazmente las crecientes necesidades de atención de la población, es fundamental comprender las implicaciones para la organización del sistema sanitario. Estas se ven condicionadas por varios factores clave: (1) el coste de los servicios de salud, (2) los patrones de utilización de los servicios y (3) el estado general de salud de la población.
En la atención ambulatoria, nuestros hallazgos sugieren que el principal factor determinante de la HcB es la prevalencia de enfermedades crónicas. Si bien se observaron algunas variaciones en precios y utilización, no existen diferencias marcadas entre países, excepto en Suecia. Suecia destaca por tener la menor carga en la muestra, atribuida a su comparativamente baja utilización de servicios y prevalencia de enfermedades crónicas. En cambio, la atención hospitalaria reveló variaciones más pronunciadas entre países. Incluso después de ajustar por las diferencias de precios, persisten disparidades notables, lo que sugiere marcadas diferencias en la organización y prestación de los servicios hospitalarios entre países. Suiza y Austria presentaron las mayores cargas, debido a precios relativamente más altos para la atención hospitalaria y a los elevados niveles de utilización de la atención médica. Bélgica, Alemania, Italia, España y Francia mostraron una carga media, explicada principalmente por la alta prevalencia de enfermedades crónicas a pesar de los menores precios y niveles de utilización de la atención médica. Al igual que en la atención ambulatoria, Suecia y Dinamarca experimentaron la menor carga debido a su menor utilización de la atención médica y a la menor prevalencia de enfermedades crónicas.
Nuestros hallazgos resaltan áreas críticas para mejorar la organización de los servicios de salud para abordar las crecientes necesidades de cuidado de la población. Primero, los precios de la salud son altamente complejos. Nuestros resultados demuestran que incluso después de los ajustes de precios, las diferencias persisten, particularmente en la atención hospitalaria. Esto refleja la heterogeneidad de los servicios de salud entre países [ 27 ]. Estas diferencias sugieren que factores más allá de la inflación, como los avances tecnológicos, las preferencias de la población o los efectos de la composición estructural, pueden contribuir a costos más altos. Por ejemplo, Suiza y Austria exhiben servicios relativamente más caros, probablemente influenciados por estos factores exógenos [ 27 ]. Para mitigar las presiones financieras, se deben explorar modelos alternativos que minimicen la dependencia de servicios costosos y potencialmente innecesarios. Muchas condiciones crónicas, particularmente en sus etapas iniciales, se pueden manejar de manera efectiva y a un costo significativamente menor dentro de los entornos de atención primaria, en lugar de a través del tratamiento hospitalario directo [ 28 , 29 ]. Sin embargo, expandir los servicios de atención primaria presenta desafíos, particularmente en Europa, donde los sistemas de salud ya están sobrecargados por la escasez de fuerza laboral [ 30 ].
En segundo lugar, el uso innecesario de los servicios de salud es más frecuente en sistemas que carecen de estructuras de control o que no exigen copagos. Algunos sistemas de salud ofrecen un amplio acceso a los servicios, a la vez que incorporan sistemas de derivación a atención especializada como mecanismo para controlar el uso excesivo [ 31 ]. Este enfoque podría explicar los hallazgos en España y Francia, donde el uso excesivo es relativamente bajo. Sin embargo, es necesario evaluar cuidadosamente las posibles compensaciones, en particular al considerar el aumento de los pagos directos. Estas medidas pueden afectar de forma desproporcionada a los hogares con menores ingresos, lo que podría exacerbar las disparidades en materia de salud y generar efectos negativos generalizados en los resultados generales de salud [ 32 ].
En tercer lugar, y quizás el más crucial, está abordar la creciente prevalencia de enfermedades crónicas. Las intervenciones eficaces de salud pública deben priorizar dos estrategias clave: la prevención y la rehabilitación. Mejorar las medidas preventivas, como promover una nutrición saludable y la actividad física regular desde una edad temprana, representa uno de los enfoques más rentables para el manejo de las enfermedades no transmisibles [ 33 ]. Estas medidas pueden reducir significativamente la incidencia de enfermedades crónicas y aliviar la carga de la atención médica a largo plazo. Igualmente importante es integrar los servicios de rehabilitación en la atención estándar para las personas que ya viven con enfermedades crónicas. La rehabilitación no solo ayuda a los pacientes a recuperar su independencia y mejorar su calidad de vida, sino que también ayuda a prevenir complicaciones que podrían derivar en costosos ingresos hospitalarios [ 34 ].
Finalmente, es importante reconocer las limitaciones de este estudio. Un supuesto clave en nuestro modelo es que, una vez que a una persona se le diagnostica una enfermedad crónica, su utilización de la atención médica aumenta debido a la necesidad. Sin embargo, parte del aumento observado también podría estar impulsado por la oferta, como resultado del sobrediagnóstico; por ejemplo, la identificación de enfermedades asintomáticas durante las revisiones rutinarias [ 35 ]. Las investigaciones futuras deberían centrarse en la identificación precisa del sobrediagnóstico y en la evaluación de su impacto en los costos de la atención médica. Los modelos de riesgo avanzados podrían desempeñar un papel fundamental en este ámbito mediante el análisis de datos de costos para identificar los factores que los impulsan y facilitar simulaciones para evaluaciones económicas de la salud [ 36 ].
Otra limitación es que nuestras estimaciones reflejan los cambios en la utilización de la atención médica tras un diagnóstico, lo que significa que el efecto total se refiere únicamente a los casos nuevos (es decir, la incidencia de enfermedades crónicas). Dado que actualmente no se dispone de datos de incidencia, calculamos los efectos totales utilizando datos de prevalencia, capturando así el impacto en todas las personas con enfermedades crónicas. Como referencia, reestimamos nuestros resultados en la sección suplementaria calculando la incidencia en nuestra muestra, con algunas simplificaciones
Conclusión
Este estudio estima cuánto aumentan las personas con enfermedades crónicas la utilización de los servicios de salud, tanto hospitalarios como ambulatorios. Este exceso de utilización supone una carga económica considerable para los sistemas de salud, con importantes variaciones entre países. Estas diferencias pueden atribuirse a la organización específica de los sistemas de salud, las estructuras sociales y las preferencias de los pacientes de cada país. Para afrontar la creciente demanda de atención de la población, los sistemas de salud deben priorizar estrategias rentables. Mejorar la atención primaria e integrar los servicios de rehabilitación son estrategias sanitarias clave que pueden mejorar los resultados a largo plazo, a la vez que gestionan eficazmente los costos
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El tiempo suele contribuir a la evolución de ciertos problemas sanitarios, pero no es una solución en si misma. Estos requieren una intervención activa, consciente y sistemática para ser abordados de manera efectiva. Las soluciones a problemas complejos, no son simples. Estos problemas que enfrenta el gobierno con la sociedad de la salud pública, la falta de acceso a los servicios, las dificultades del personal de salud para afrontar su vida cotidiana. No son solo los problemas con los médicos residentes. Es con todo el personal de salud.Son todas las residencias. Son todos los que trabajan en salud en el ámbito privado y público. Estos problemas están interconectados y son complejos, involucra muchas perspectiva. Existen causas subyacentes. Estos problemas requieren cambios en las políticas del ministerio de salud, que no se encuadran en las recetas libertarias. Tampoco es para correr y poner un parche, sino pensar en soluciones sostenibles en el tiempo y aceptar con grandeza que lo que se dijo no se ajusta a la realidad. Aumentar la disponibilidad de recursos para no comprometer la calidad de atención, ni la capacidad de los hospitales, garantizar el acceso equitativo a la salud. El gobierno ha demostrado que no tiene Ninguna empatía para escuchar y para negociar.
El tiempo no arregla las cosas sino tomar acciones. Tampoco las intimaciones. Es triste y da vergüenza que los amenacen con el «despido». Es una derrota para los médicos residentes, que deben volver sin haber obtenido más que visibilidad, pero con eso no cargan la SUBE, ni tampoco compran alimentos. Una diputada Nacional le contestó a un residente, que nadie tenía que pagar por su sueño. Otra diputada nacional del mismo partido dijo que no era verdad que los residentes ganaban menos que la canasta básica del INDEC. Equivocándose en la cifra. Ellas que hablan como voceras perciben 3,9 millones. y trabajan una vez por semana con suerte. Entonces esos residentes deberán subirse a una ambulancia e ir a domicilios para poder ganarse la vida. El nivel de discusión da miedo, porque uno puede estar en Manos de este nivel de improvisación y de comentarios sin sustento, por ser más libertarios.
Los médicos han asumido hace muchos años que son pobres. Pero esto no lo tenemos que naturalizar, porque lo único que piensan es emigrar, los nuevos médicos no saben si van a ejercer, no ir por un cargo de residente. Van a faltar profesionales. En las especialidades más básicas.
Esto va a ir escalando. No tiene límite en la solución en un problema salarial de los residentes. Porque todos los médicos y enfermeros están postergados. Utilizados como ajuste para que se siga privilegiando a otros sectores.
No hay debate. Las opiniones de los voceros que no conocen son profundamente improductivas y ofensivas. Quienes conocen no hablan. Todos los que estuvieron y fueron parte del problema actual.Que suerte, ahora tienen las soluciones. Es peligroso quienes se suman las protestas porque las pueden desvirtuar y encontrar las justificaciones para enfrentarse al gobierno por intereses de puja distributiva y políticos en un año electoral.
El país necesita hospitales nacionales, sería la pregunta.
Para ello definitivamente ver que se necesita, que esta instalado y donde.
Los que no se requieren o no tienen funcionalidad por complejidad pasarlos a las provincias.
El Garrahan no tiene equivalencias, hace el 90% de los trasplantes de niños y trata el 50% de los que tienen cáncer. El Hospital del Cruce de Varela Tampoco, por los trasplantes hepáticos, renales, cardiacos y de médula ósea. En la estructura de costos, el hospital Garrahan gasta el 50% en personal, siendo una empresa mano de obra intensiva, no es mucho en términos económicos. Además el año pasado subejecutó la partida que tenía asignada según los datos oficiales.
Entonces trabajar en ese plan en una unidad ejecutora, que resuelva lo presupuestario, la dimensión de la planta, los gastos de funcionamiento y la proyección para los próximos diez años. De esa manera sacar la coyuntura y avanzar hacia la solución de nuestro sistema. las necesidades edilicias. Los compromisos. Las inversiones. Ajustar. Eficientizar. Modernizar. Proyectar.
Puede poner en riesgo el equilibrio fiscal hacer que los profesionales ganen adecuadamente, no por ese costo aislado, cuidado, pero si por lo que generaría en el resto del equipo interdisciplinario de salud, en los costos de prestación y en el financiamiento. Pero se debe ir corrigiendo este precio relativo retrasado con respecto a los medicamentos, los insumos, los costos prestacionales y los costos de funcionamiento. Con gestos sostenidos, por un camino seguro, lento, siguiendo la deriva adecuada. Con el objetivo y la mira colocada en que también estos profesionales acompañen con aumento de la productividad, con cumplimiento, no generando internaciones innecesarias, prescribiendo adecuadamente y destinándole el tiempo que los pacientes necesitan.
El sistema de residencia es el mejor sistema de formación profesional médica en el mundo, existe una evidencia acumulada. Los métodos pedagógicos y el entrenamiento es distinto en esta era del conocimiento, esto si requiere adecuación de nosotros. Los residentes y los hospitales se necesitan mutuamente. Los pacientes y los residentes también. Los sistemas de salud y los residentes sin dudarlo. No corresponde maltratarlos. Ni llevarlos a un terreno que no conocen. Huelga. Andar con pancartas por la calle. A peleas que no les incumben. A disputas que están lejos de su formación. Si deben moldearse en la búsqueda del conocimiento independiente y consistente. Obtener habilidades profesionales que los formen. En eso debe estar la obligación. Estudiar. Comprometerse con los pacientes. Acercarse a ellos. Escucharlos. Acompañarlos. Eso te forma.
Si esto no se encauza se propagará por los oportunistas de siempre y el reclamo perderá legitimidad, será mancillado, y nuevamente perderemos la oportunidad de generar la transformación.
No es una cuestión de iluminados, sino de sentido común, de no ser dogmáticos, porque salvo estados unidos, los otros países desarrollados tienen sistemas sociales de salud con cobertura universal. cuidan a sus residentes y a sus médicos, están bien, tienen mejores esquemas de trabajo, no necesitan el multiempleo, ni andar cobrando honorarios vergonzantes por realizar prestaciones de alta complejidad.
Da tristeza y desesperanza estar en estas circunstancias, porque la oscilación económica de los planes sin sostenibilidad llevan a los profesionales que cada vez caigan más sin ser los que cavan el foso.
Hoy estos residentes nos están dando un ejemplo, una juventud sana, que tiene que aclarar permanentemente que no lo movilizan intenciones políticas, nuevamente si lo que piden es consistente, no hace falta justificarlo, los que deben sentir pudor son los que si tienen intenciones políticas y de construir poder con un mensaje que es inconveniente para lo que están proponiendo el desarrollo del país, que no se puede solidificar sin salud en sus habitantes.
La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad.<sup> 1</sup>El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP).<sup>2 </sup>
Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.
Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.
Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud.
Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.
Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE.
4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare.Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros ingresadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas
.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.
En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención.
En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes .
En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla.
Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente
Una revisión formal desde la perspectiva de la Salud 4.0
Introducción
La Cuarta Revolución Industrial, conocida como “Industria 4.0”, ha impulsado la utilización del Internet de las Cosas (IdC) para modernizar prácticas tradicionales hacia modelos más conectados, automáticos e inteligentes. En este contexto, la convergencia entre el IdC y la inteligencia portátil en el ámbito de la salud ha emergido como un área de investigación clave. Este enfoque ha dado lugar al concepto de «Salud 4.0», cuyo objetivo es transformar el sistema de atención médica haciéndolo más preciso, preventivo, predictivo y personalizado. La atención de personas mayores con demencia se ha convertido en un campo de aplicación prioritario, dadas las elevadas tasas de discapacidad y la carga social que esta condición representa, especialmente en países desarrollados que enfrentan cambios demográficos significativos.
Desafíos en la atención a la demencia
La demencia constituye una de las principales causas de discapacidad en personas mayores, generando una carga significativa tanto para las familias como para los sistemas sanitarios. El envejecimiento acelerado de la población y el aumento del número de personas mayores de 80 años han resaltado la necesidad de soluciones tecnológicas avanzadas capaces de proporcionar servicios centrados en el paciente de manera eficiente. Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) han demostrado ser herramientas prometedoras en este ámbito, con aplicaciones tales como sistemas de registros electrónicos, telemedicina y dispositivos personalizados para diagnóstico. No obstante, la integración de estas tecnologías requiere modelos de atención más coordinados y sostenibles.
Limitaciones de los sistemas tradicionales
Los sistemas convencionales de atención a la demencia presentan limitaciones significativas en términos de viabilidad económica y capacidad para abordar el rápido crecimiento de la población envejecida. La dependencia de recursos humanos y atención presencial genera costos elevados y dificulta la adaptación a estas demandas emergentes. En este escenario, tecnologías innovadoras como la inteligencia artificial (IA) y los dispositivos de inteligencia vestible ofrecen soluciones prometedoras para superar estas deficiencias mediante enfoques preventivos y más efectivos que optimicen recursos y mejoren la calidad de vida de los pacientes.
Aplicación de la inteligencia vestible
La inteligencia vestible se posiciona como una solución efectiva y versátil frente a los retos asociados con la atención a la demencia. Estos dispositivos permiten diagnosticar, monitorear y prevenir la progresión de la enfermedad, facilitando el seguimiento continuo del estado de salud de los pacientes. Desde relojes inteligentes hasta sensores integrados en ropa, estas tecnologías contribuyen a que los pacientes mantengan su independencia en actividades cotidianas mientras reciben monitoreo médico preciso. Además, la implementación de inteligencia vestible puede reducir costos globales, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y proporcionar servicios médicos personalizados. Estudios recientes han demostrado que estas soluciones favorecen una atención más rápida, segura y adaptada a las necesidades individuales.
Impacto en la atención personalizada
Las tecnologías basadas en IA y dispositivos portátiles permiten recopilar datos en tiempo real sobre la salud de los pacientes, optimizando la precisión del diagnóstico y la prevención. Este enfoque fomenta una atención médica personalizada que responde de manera eficaz a las necesidades individuales de cada paciente. Adicionalmente, estas herramientas facilitan la identificación temprana de patrones de salud y generan alertas que resultan cruciales para la gestión de enfermedades como la demencia. Al reducir hospitalizaciones innecesarias, estas tecnologías también alivian la presión sobre los sistemas sanitarios tradicionales y mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.
Consideraciones éticas y desafíos
A pesar de sus beneficios, la adopción de tecnologías avanzadas para la atención a la demencia plantea diversas preocupaciones éticas y desafíos prácticos. Aspectos como la privacidad de los datos, la seguridad de la información y la accesibilidad económica de estas soluciones requieren atención prioritaria. Es fundamental garantizar que los avances tecnológicos sean inclusivos y accesibles para personas de diferentes contextos socioeconómicos. Asimismo, la capacitación de los profesionales sanitarios resulta esencial para asegurar una implementación eficaz y ética de estas innovaciones.
Conclusión
La introducción del IdC y la inteligencia vestible en el cuidado de la demencia representa un avance significativo hacia la modernización de los sistemas de salud en el marco de la Salud 4.0. Aunque persisten desafíos relacionados con la integración, sostenibilidad y ética, las oportunidades que ofrecen estas tecnologías son innegables. Desde la mejora en la precisión del diagnóstico hasta la provisión de cuidados personalizados y accesibles, la inteligencia artificial desempeña un papel crucial en la transformación de la atención médica a personas mayores con demencia. En última instancia, estas innovaciones prometen no solo mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también aliviar la carga económica y social de los sistemas sanitarios, creando un modelo más eficiente y humanizado para el cuidado de la salud.
La financiación internacional para el VIH ha sido crucial para reducir las nuevas transmisiones y muertes por VIH. Cinco países que aportan más del 90 % de la financiación internacional para el VIH han anunciado reducciones en la ayuda internacional de entre el 8 % y el 70 % entre 2025 y 2026. El gobierno estadounidense suspendió la ayuda con efecto inmediato el 20 de enero de 2025. Investigamos el posible impacto de estas reducciones de financiación en la incidencia y la mortalidad por VIH mediante modelos matemáticos.
Métodos
Utilizamos 26 modelos Optima de VIH validados por país (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue).La incidencia y mortalidad por VIH se proyectaron para el período 2025-30 en un escenario de statu quo (gasto más reciente en VIH continuado) y cuatro escenarios adicionales que capturan los efectos de las reducciones previstas en la ayuda internacional para la prevención y las pruebas del VIH, además de los efectos adicionales en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios resultantes de la interrupción inmediata del apoyo del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Los efectos específicos de cada país se estimaron utilizando fuentes de financiación del VIH notificadas por el país. Desglosamos los resultados para niños, adultos en la población general y adultos en poblaciones clave. Extrapolamos los resultados del escenario a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) con base en la proporción modelada de la ayuda internacional declarada a nivel mundial por fuente (los 26 países representan el 49% de la ayuda total y el 54% de la ayuda del PEPFAR). Los límites superior e inferior reflejaron diferentes supuestos de mitigación y absorción.
Recomendaciones
En todos los países de ingresos bajos y medios, un promedio ponderado previsto del 24% en las reducciones de la ayuda internacional, sumado a la suspensión del apoyo del PEPFAR, podría causar entre 4,43 y 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,77 y 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030, en comparación con la situación actual. Si se pudiera restablecer o recuperar el apoyo del PEPFAR, esta cifra se reduciría a entre 0,07 y 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,005 y 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH. Los efectos fueron mayores en los países con un mayor porcentaje de financiación internacional y en aquellos con una creciente incidencia del VIH en las poblaciones clave.
Interpretación
Las reducciones drásticas de la financiación podrían revertir significativamente el progreso en la respuesta al VIH para 2030, afectando desproporcionadamente a los países de África subsahariana y a las poblaciones clave y vulnerables. Los mecanismos de financiación sostenibles son cruciales para garantizar el acceso continuo de las personas a los programas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, reduciendo así las nuevas infecciones y muertes por VIH.
Introducción
El progreso sustancial en la respuesta mundial al VIH se ha visto impulsado por la financiación de donantes, y muchos países con alta incidencia del VIH dependen de la financiación internacional para servicios esenciales de prevención, pruebas y tratamiento del VIH. Según los
Paneles Financieros de ONUSIDA , aproximadamente el 40 % de toda la financiación para el VIH en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) ha provenido de donantes desde 2015. Si bien las epidemias de VIH son sumamente heterogéneas, el número estimado de nuevas infecciones por VIH en 2022 fue del 55 % entre las poblaciones clave y sus parejas (por ejemplo, personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadoras sexuales y sus clientes, y personas transgénero y de género diverso). 1 Sin embargo, las intervenciones centradas en las poblaciones clave recibieron solo el 2 % del gasto en prevención y pruebas del VIH en los países de ingresos bajos y medios, 2 y a menudo dependen desproporcionadamente de la financiación internacional. En 2023, cinco donantes principales aportaron más del 90 % de la financiación internacional total para el VIH (EE. UU. [72,6 %], Reino Unido [9,1 %], Francia [4,1 %], Alemania [2,9 %] y Países Bajos [2,4 %]). 3 Sin embargo, para febrero de 2025, cada uno de estos cinco países había anunciado recortes sustanciales (entre el 8 % y el 70 %) a la ayuda exterior. Estimamos que los recortes anunciados representan una reducción del 4,4 % de la financiación internacional total mundial para el VIH en 2025 y un recorte adicional del 19,6 % en 2026, una reducción total del 24,0 %. 4–8 Históricamente, EE. UU. ha aportado la mayor parte de la financiación mundial para el VIH, y el 92 % de sus contribuciones se han entregado de forma bilateral a través del Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR). 3 En consecuencia, la suspensión temporal del apoyo de PEPFAR, emitida por el gobierno de los Estados Unidos el 20 de enero de 2025, con un período de revisión de 90 días, tiene el potencial de perturbar profundamente la respuesta global al VIH si se mantiene de forma permanente. Su efecto más inmediato ha sido en el personal sanitario especializado en VIH, lo que ha obstaculizado las iniciativas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, incluso en entornos donde los presupuestos nacionales cubren los insumos. 9 Si bien una exención humanitaria protege ostensiblemente intervenciones vitales, incluida la terapia antirretroviral (TAR), la incertidumbre generalizada sobre el alcance de la exención y las protecciones para el tratamiento ha provocado interrupciones continuas. 10,11 Igualmente preocupante es la falta de claridad sobre cómo podría verse afectada la financiación a corto y largo plazo, 12 lo que pone de relieve la necesidad de prepararse para escenarios en los que los recursos de PEPFAR podrían retirarse abruptamente. 13,14
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio Buscamos en PubMed del 1 de enero de 2010 al 1 de febrero de 2025, con los términos (HIV/AIDS OR HIV) AND (fund* OR resource*) AND (model* OR math* model*). También buscamos en las bases de datos SSRN y medRxiv preprints recientes no revisados por pares con términos de búsqueda similares el 28 de enero de 2025. A través de discusiones en curso en el consorcio de modelado del VIH, nos enteramos de iniciativas como los rastreadores de impacto del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA ( PEPFAR) en el sitio web de ONUSIDA, que estiman los efectos de una interrupción de 90 días de PEPFAR. Otro estudio ha proyectado el número de muertes que podrían ocurrir en 21 países apoyados por PEPFAR en África subsahariana debido a la pausa de 90 días. Otro trabajo está modelando el efecto de las interrupciones de PEPFAR en países individuales, como Eswatini. Estudios previos de modelización han estimado los efectos de las interrupciones de servicios debido a la pandemia de COVID-19 en África subsahariana, pronosticando un aumento de 1,63 veces en las muertes relacionadas con el VIH en un año; sin embargo, no se han evaluado las reducciones presupuestarias a largo plazo. La literatura también revela el uso de modelos matemáticos para informar sobre los posibles efectos de los cambios en la dependencia de la financiación de los donantes en la respuesta al VIH. Un estudio estimó que se podrían haber evitado 12,2 millones de nuevas infecciones por VIH entre 2011 y 2020 si se hubiera implementado un nuevo marco de inversión en VIH que incorporara la movilización comunitaria y las sinergias programáticas.
Valor añadido de este estudio Hasta donde sabemos, este es el único estudio que evalúa los efectos de una gama más amplia de posibles escenarios de reducción y mitigación de la financiación internacional sobre la epidemia del VIH en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados se estimaron para todos los PIBM con base en una amplia muestra de 26 modelos de país distribuidos en cuatro regiones del mundo. Cada modelo incluido ha sido validado por equipos nacionales para capturar intervenciones específicas seleccionadas a nivel nacional dirigidas a todos los componentes de la cascada de atención del VIH, dirigidas a subgrupos específicos de población y datos recientes sobre el gasto en VIH. El análisis incluyó una proyección del peor escenario posible, con la interrupción del apoyo del PEPFAR a partir de 2025 sin mitigación, pero también escenarios más optimistas, con pequeños recortes proporcionales en los presupuestos para intervenciones de prevención y pruebas del VIH que podrían mitigarse para garantizar la sostenibilidad del progreso alcanzado. Es importante destacar que este análisis incluye estimaciones de la incidencia del VIH entre poblaciones clave y niños.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleEste estudio busca informar a los responsables políticos sobre las posibles implicaciones de las reducciones de la financiación internacional para el VIH en países que dependen de la ayuda extranjera. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica de la financiación podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana.Evaluaciones rápidas recientes han estimado el efecto específico de la interrupción del apoyo de PEPFAR. Por ejemplo, la Fundación para la Investigación del SIDA (amfAR) proyectó que 222 000 personas en 54 países que reciben apoyo de PEPFAR podrían perder el acceso diario a la TAR.<sup> 14 </sup> Las estimaciones de muertes adicionales relacionadas con el VIH como resultado de la pausa de 90 días en la financiación han oscilado entre 39 272 (rastreador de impacto de PEPFAR) y más de 100 000 durante el año siguiente en 21 países que reciben apoyo de PEPFAR, incluso si la TAR se reanudara inmediatamente después del período de suspensión. <sup> 15 </sup> ONUSIDA estimó que podrían producirse 9,0 millones de nuevas infecciones por VIH y 6,3 millones de muertes relacionadas con el SIDA a nivel mundial para 2029 si se suspendiera definitivamente PEPFAR.<sup> 16</sup>Si bien las consecuencias proyectadas de la pausa en la financiación estadounidense, y su posible interrupción a partir de 2025, podrían ser considerables, el riesgo más amplio de una disminución del apoyo internacional se extiende más allá de los países financiados por PEPFAR, ya que otros cuatro donantes importantes ya han anunciado reducciones en la ayuda exterior, y otros podrían seguir su ejemplo. Los análisis basados en modelos demuestran sistemáticamente que la inversión insuficiente en la prevención específica del VIH conlleva un aumento de la incidencia y la mortalidad, lo que a su vez incrementa el gasto futuro en tratamiento y presiona la financiación nacional de la salud. 17Nuestro objetivo fue evaluar el impacto potencial de recortes sostenidos durante un período de cinco años por parte de todos los principales donantes internacionales sobre la epidemia del VIH en los países de ingresos bajos y medios.
Métodos
Diseño y parámetros del modelo
Utilizamos el modelo Optima HIV para este análisis, y en el apéndice (págs. 2-6) se detallan un resumen técnico, los parámetros del modelo y las entradas . 18 En resumen, Optima HIV es un modelo compartimentado dinámico de transmisión del VIH, progresión de la enfermedad y progresión en cascada de atención que incluye la desagregación de la población específica del entorno (por edad, sexo y riesgos de adquisición). El modelo epidémico se superpone con intervenciones contra el VIH que pueden afectar los parámetros cuando su cobertura varía, y un marco económico que vincula el gasto en programas con la cobertura del programa. Optima HIV se diferencia de otros modelos de VIH mediante la combinación de una amplia selección de modelos de país disponibles y el uso extensivo de datos financieros a nivel de país que representan intervenciones en toda la cascada de atención del VIH, lo que lo hace adecuado para este análisis. Utilizamos los modelos Optima HIV calibrados existentes para 26 países (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue) y extrapolamos los resultados a todos los países de ingresos bajos y medios utilizando métodos multiplicadores. Los 26 modelos de país se establecieron entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2024, y se desarrollaron en colaboración con los Ministerios de Salud locales, los equipos nacionales de VIH/SIDA o una combinación de ambos para garantizar que las fuentes de datos, las calibraciones y las proyecciones reflejaran los mejores datos y conocimientos disponibles del país (en adelante denominados validados por el país). 19 Este trabajo no informa sobre estudios que involucran humanos, y los datos relacionados no fueron sujetos a revisión ética.
Fuentes de financiación del VIH
El gasto específico en prevención y pruebas del VIH estaba disponible en cada modelo validado por país, desglosado por intervención. Se recopilaron datos financieros adicionales de la base de datos del Monitoreo Mundial del Sida (MMS), a la que se accede a través del Panel Financiero de ONUSIDA. Para cada país, el gasto total se clasificó como nacional (público y privado) o internacional (todas las fuentes, incluyendo PEPFAR, el Fondo Mundial y otros gastos internacionales). Por lo tanto, los efectos de las reducciones de la ayuda internacional de los países de origen se registran tanto a través de acuerdos bilaterales directos como de organizaciones multilaterales. Debido a la falta de datos del MMS, el gasto de Costa de Marfil de todas las fuentes se extrajo del Plan Operativo Nacional y Regional (COP) de 2022.<sup> 20 </sup> El gasto nacional de Bután, notificado en 2020, complementó el gasto internacional de 2022, y el gasto nacional de Zimbabue se estimó con base en el objetivo del Plan Estratégico Nacional para 2024 del 11 % del gasto total y se combinó con el gasto internacional notificado de 2023. <sup>21</sup>
Escenarios
Se modelaron cinco escenarios para el período 2025-30 y 2025-50, basados en posibles recortes a la ayuda internacional general, la interrupción del PEPFAR y las medidas de mitigación ( tabla ). El escenario 1 (statu quo) supuso la continuación del gasto nacional en prevención y pruebas del VIH notificado más recientemente en cada país, y una proporción continua de personas con VIH diagnosticadas y que reciben tratamiento antirretroviral (TAR). No se incluyeron las ampliaciones planificadas ni los cambios en las intervenciones por ser inciertos.
Descripción y supuestos
Escenario 1 (statu quo)
El gasto fijo en programas de prevención y pruebas del VIH se mantuvo entre 2025 y 2030. *
Escenario 2 (recortes proporcionales)
Para cada país, la proporción de financiación internacional que recibe un país en años futuros en relación con 2024 se reduce en un 4,4% en 2025 y en un 19,6% adicional (total 24,0%) en 2026.†, y se mantendrá en el nivel de 2026 en todos los años posteriores a 2026. * En 26 países, supone que las eficiencias o el financiamiento interno absorben el 90% de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 3 (presupuesto de prevención reasignado al tratamiento)
El valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24,0 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero. Tras este límite, se asumió que cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH se cubriría con gasto nacional adicional o con la reasignación global del gasto internacional. Este escenario refleja el riesgo de reasignación, tanto dentro como entre países, para mantener el tratamiento entre 2026 y 2030. * En 26 países, este escenario asume que las eficiencias o la financiación nacional absorben un promedio del 30 % de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 4 (suspensión del apoyo de PEPFAR con mitigación)
Además de todos los recortes a la prevención y las pruebas del VIH en el escenario 3, el cese inmediato de toda la financiación del PEPFAR para TAR a partir del 20 de enero de 2025.‡Se supone que la prevención y las pruebas del VIH seguirán interrumpidas indefinidamente, pero que el 75% del tratamiento interrumpido podría regresar para el 20 de enero de 2026, y el tratamiento podría volver a los niveles de 2024 para el 20 de enero de 2027. Se supone que las pruebas y los servicios basados en instalaciones para prevenir la transmisión vertical no se verán interrumpidos.
Escenario 5 (suspensión del apoyo de PEPFAR sin mitigación)
Además de los recortes a largo plazo en el escenario 2, se prevé el cese inmediato de toda la financiación de PEPFAR en el presupuesto de un país determinado a partir del 20 de enero de 2025. En países con más del 40 % del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR (seis de los ocho países modelados en África subsahariana), este escenario supone el cese de todos los servicios de VIH, y la proporción de financiación nacional para el tratamiento del VIH y las pruebas en centros sanitarios se reanudará linealmente entre 2025 y 2030. Este escenario, el peor de los casos, captura la interrupción inmediata de duración desconocida y el potencial de impactos más amplios en países donde el sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, personal e infraestructura) utiliza financiación de PEPFAR.
Mesa Escenarios modeladosTAR=terapia antirretroviral. PEPFAR=Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA.*Se mantiene la cobertura del tratamiento del VIH en 2024 como proporción de personas diagnosticadas que viven con VIH y que continúan recibiendo atención. Se supone que se mantiene el gasto en pruebas en centros sanitarios, incluidas las clínicas prenatales, en 2024.†
En el apéndice (pág. 7) se proporcionan los cálculos y las fuentes de las reducciones en la financiación internacional del VIH .‡Optima HIV utiliza intervalos de tiempo de 0,2 años. El 20 de enero de 2025 se modela como 2025, y su equivalente para los demás años.
Los escenarios 2 y 3 se basaron en las reducciones anunciadas de la ayuda internacional al 27 de febrero de 2025 y se diferenciaron en un límite inferior y un límite superior para el efecto potencial, en función de la capacidad de cada país para absorber o compensar estas reducciones de fondos. Supusimos que los recortes de financiación anunciados del 4,4 % en 2025 y los recortes adicionales del 19,6 % en 2026 ( apéndice, pág. 7 ) afectarían por igual a la financiación internacional de cada país (es decir, la reducción de la financiación internacional para el VIH se aplicaría a las fuentes internacionales de cada país, incluido el PEPFAR), y que las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios podrían continuar sin interrupciones mediante la financiación nacional priorizada o la reasignación global de la financiación internacional.El escenario 2 ofrece un límite inferior al efecto al asumir que las intervenciones de apoyo para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH, excluyendo las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios (en adelante, prevención y pruebas del VIH), experimentarían individualmente una reducción proporcional del 4,4 % y del 24,0 % en el gasto internacional a partir de 2025 y 2026, respectivamente. Esto incluye programas de preservativos, pruebas comunitarias, autodiagnóstico del VIH, programas de intercambio de agujas y jeringas, programas de vinculación con el tratamiento, monitoreo de la carga viral, retención del tratamiento, profilaxis preexposición oral y de acción prolongada (PrEP), circuncisión masculina médica voluntaria y prevención y pruebas del VIH para poblaciones clave (incorporando programas para migrantes, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero y personas en prisiones y otros entornos cerrados). El escenario 3 ofrece un límite superior al efecto si los países mantienen la cobertura del tratamiento al asumir todas las reducciones de los presupuestos de prevención y pruebas, sin permitir que el tratamiento del VIH se vea afectado. Supusimos que el valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero gasto. Tras este período, cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH podría cubrirse con gasto nacional adicional o reasignación del gasto internacional. Se modeló que estas reducciones continuarían durante el resto del período de proyección.Los escenarios 4 y 5 incluyeron la interrupción de la financiación de PEPFAR para todos los países apoyados por PEPFAR, además del efecto específico de cada país en la prevención y las pruebas del VIH modeladas en el escenario 3, y se diferenciaron como un límite inferior y superior para el efecto potencial, dependiendo de si se produce mitigación o no. El escenario 4 proporciona un límite inferior del efecto, al suponer que las pruebas en centros sanitarios y la proporción de mujeres embarazadas con VIH que reciben servicios para el VIH para prevenir la transmisión vertical (es decir, perinatal) se mantendrían sin interrupciones, pero la cobertura del tratamiento del VIH (la proporción de personas diagnosticadas y en tratamiento) se reduciría en cada país en la proporción de la financiación de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH, debido a la interrupción inmediata de la financiación internacional. Tras la interrupción de PEPFAR, el escenario 4 asumió que la mitigación con nuevas fuentes de financiación podría dar como resultado que el 75% del tratamiento interrumpido regresara en un plazo de 12 meses y el 100% en un plazo de 24 meses (es decir, de vuelta a los niveles de 2024).El escenario 5 modeló la peor interrupción posible y ofrece un límite superior al efecto de la interrupción inmediata de PEPFAR. En países con más del 40% del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR, este escenario asumió que la cobertura del tratamiento del VIH y las pruebas en centros de salud se reducirían temporalmente a cero debido a las interrupciones del sistema de atención médica, alineadas con los despidos generalizados reportados del personal de atención médica (con cierta continuación del tratamiento debido a la dispensación durante varios meses). Se asumió que la cobertura del tratamiento y las pruebas en centros de salud aumentarían linealmente para 2030 hasta alcanzar la proporción de la financiación del statu quo no proveniente de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH (la interrupción inicial en el escenario 4). En países con proporciones menores de apoyo de PEPFAR, se asumió que los cambios iniciales en la cobertura serían los mismos que en el escenario 4, pero sin recuperación de la cobertura del tratamiento.Se asumió que cualquier cambio en la cobertura del tratamiento ocurriría por igual para las personas diagnosticadas y retenidas en la atención, independientemente de la edad, el sexo y el grupo de población clave.
Resultados
Para cada escenario, el modelo estimó el número de nuevas infecciones por VIH y muertes relacionadas con el VIH. Los resultados se evaluaron en los 26 países y se desglosaron por edad (niños de 0 a 14 años, adultos dentro de poblaciones clave de 15 a 99 años y adultos en la población general de 15 a 99 años). Las poblaciones clave y vulnerables se definieron por país, dependiendo de la epidemiología local, la disponibilidad de datos y las cuestiones de política, e incluyeron trabajadoras sexuales, trabajadores del entretenimiento (personas que trabajan en entornos de entretenimiento y que podrían estar involucrados en sexo transaccional), clientes de trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero, migrantes, personas sin hogar y personas encarceladas. La población general se refiere a los adultos que no forman parte de ninguno de los grupos de población clave modelados por país.En todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 8% de la población y, según estimaciones de ONUSIDA para 2024, representan entre el 43% y el 50% de las personas que viven con el VIH y entre el 29% y el 39% de las nuevas infecciones por VIH ( apéndice pág. 9 ). 22Los resultados de los 26 países modelados se extrapolaron a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) mediante multiplicadores basados en la proporción del gasto internacional total en VIH de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) que reciben. El gasto internacional total en VIH de los PIBM se basó en los valores reportados por los países en la base de datos GAM, filtrados por el último año de gasto reportado y restringidos a los países de ingresos bajos y medios elegibles para recibir asistencia internacional para el desarrollo.
Veintitrés países que informaron sobre el gasto de PEPFAR a la COP en el último año (2020) en la base de datos amfAR, pero cuyo gasto de PEPFAR no figuraba en GAM, utilizaron el gasto de PEPFAR reportado por la COP .Entre todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 49% de toda la ayuda internacional informada, el 54% de todo el financiamiento informado de PEPFAR y el 45% del gasto total en VIH en países donde más del 40% del gasto en VIH fue financiado por PEPFAR ( apéndice, pág. 9 ).Utilizando estos valores, el efecto total (E t ) de los escenarios 2 y 3 en los países de ingresos bajos y medios se estimó dividiendo el efecto en los 26 países modelados (E 26 ) por 0,49. El efecto total en los países de ingresos bajos y medios para los escenarios 4 y 5 se estimó dividiendo las diferencias marginales en los resultados entre escenarios consecutivos para los 26 países (es decir, escenario 4 menos escenario 3 y escenario 5 menos escenario 4) por 0,54 y 0,45, respectivamente.
Resultados
Según los datos del GAM 2019-23, la financiación internacional para las respuestas nacionales totales al VIH osciló entre el 0% en Tayikistán y el 96% en Mozambique ( apéndice pág. 8 ). La financiación del PEPFAR contribuyó entre el 0,2% y el 66% de la financiación nacional total para el VIH en 12 países: Camboya, Colombia, Côte d’Ivoire, Kazajistán, Kirguistán, Eswatini, Kenia, Malawi, Mozambique, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue ( apéndice pág. 8 ).Para cada uno de los 26 países, la proporción del gasto total en VIH potencialmente sujeto a recortes se describe en la figura 1A . En seis de los ocho países de África subsahariana financiados por PEPFAR, la financiación de PEPFAR representa más del 40% de la financiación total para el VIH, y más del 60% en Malawi, Mozambique, Uganda y Zimbabue. Con la suspensión de PEPFAR (escenarios 4 y 5), el 45% del gasto total en VIH en 26 países podría estar sujeto a recortes presupuestarios.
Figura 1 Distribución proporcional del último gasto informado potencialmente sujeto a recortes presupuestarios para 26 países para (A) el gasto total y el gasto en VIH y (B) el gasto en intervenciones de prevención y pruebas del VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras
El gasto modelado en prevención y pruebas (excluyendo el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios) en 2023 osciló entre el 2% en Uzbekistán y el 66% en Malasia del gasto total en VIH según la base de datos GAM ( apéndice, pág. 10 ). La proporción del gasto en prevención y pruebas fue típicamente mayor en países con epidemias menores, donde se requieren menos recursos para la TAR. En los 26 países modelados, un promedio del 78% del gasto total en prevención estaba sujeto a posibles recortes previstos (escenario 3), en comparación con el 12% del gasto total en VIH ( figura 1b ). Por ejemplo, en Uzbekistán, el 70% de la respuesta al VIH se financia a nivel nacional, y las reducciones previstas en la ayuda internacional se traducen en tan solo el 5,7% del gasto total. Sin embargo, si estas reducciones se aplicaran primero a las intervenciones de pruebas y prevención del VIH, dichas intervenciones (incluidos los servicios para poblaciones clave) podrían quedar totalmente desfinanciadas.En el escenario de statu quo, se estima que podrían ocurrir 1.809.890 nuevas infecciones por VIH y 720.230 muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030 en los 26 países modelados ( apéndice pág. 11 ).Si las reducciones previstas de la ayuda internacional se materializaran y mantuvieran durante el período 2025-30, reflejadas en los escenarios 2 y 3, podrían producirse entre 0,04 y 0,85 millones (1,9% a 46,8%) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,003 y 0,030 millones (0,4% a 4,1%) de muertes relacionadas con el VIH adicionales en los 26 países durante el mismo período de seis años, dependiendo de cómo absorban los países los recortes de financiación.Si se suspendiera adicionalmente el apoyo de PEPFAR durante el mismo período, podrían producirse entre 2,30 y 5,13 millones (127,3 % a 283,3 %) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,41 y 1,38 millones (57,4 % a 191,0 %) de muertes relacionadas con el VIH en los 26 países, en comparación con el statu quo, dependiendo de si se produce mitigación ( figura 2 , apéndice pág. 12 ). Esto se debe principalmente a los aumentos proyectados en Mozambique, Sudáfrica y Uganda ( apéndice pág. 11 ).
Figura 2 Efectos acumulativos estimados para 2025-30 de cuatro escenarios de recortes de financiación en comparación con el statu quo sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIH, en 26 países y extrapolados a todos los países de ingresos bajos y medios.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
Extrapolando a todos los países de ingresos bajos y medios, las reducciones anticipadas de la ayuda internacional más el apoyo discontinuado de PEPFAR podrían llevar a un adicional de 4,43 a 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,77 a 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH, dependiendo de la mitigación ( figura 2 , apéndice p 12 ). Con el apoyo de PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, esto podría reducirse a un adicional de 0,07 a 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,005 a 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH ( figura 2 , apéndice p 12 ). En los países modelados fuera del África subsahariana, estimamos que el aumento relativo en nuevas infecciones por VIH es de 1,3 a 6,0 veces mayor entre las poblaciones clave y vulnerables en comparación con las poblaciones no clave, dependiendo del escenario. El mayor aumento relativo fue en el escenario 3, que tiene la prevención y las pruebas de efecto más directas para las poblaciones clave. En África subsahariana, estimamos mayores efectos en la población general debido a la mayor focalización de las intervenciones, como la distribución de preservativos y la PrEP. Los efectos del escenario 4, en comparación con el escenario 3, se observaron en todas las poblaciones debido a las interrupciones en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios, y el aumento de nuevas infecciones por VIH en adultos en la población general fue, una vez más, mayor en África subsahariana ( figura 3 ).
Figura 3 Aumento porcentual de nuevas infecciones por VIH en 26 países en escenarios de recortes de financiación en relación con el statu quo, entre niños, adultos de la población general y adultos de poblaciones claveMostrar subtítulo completoVisor de figuras
En el escenario de statu quo, estimamos 182 700 transmisiones verticales y 50 700 muertes infantiles entre 2025 y 2030. Las interrupciones más extensas en el escenario 5, incluidas las intervenciones contra el VIH dirigidas a la prevención de la transmisión vertical infantil, podrían resultar en un total acumulado de 586 900 (404 200 adicionales [221,2 %]) nuevas infecciones por VIH en niños y 106 300 (55 600 adicionales [109,7 %]) muertes infantiles. Extrapolado a todos los países de ingresos bajos y medios, esto equivaldría a 882 400 nuevas infecciones por VIH adicionales y 119 000 muertes relacionadas con el VIH en niños.En los 26 países modelados, se ha observado una disminución interanual media constante del 8,3 % en las nuevas infecciones por VIH entre 2010 y 2023 (una reducción acumulada del 68 %), así como una reducción interanual media del 10,3 % en las muertes relacionadas con el VIH (una reducción acumulada del 74 %). De continuar esta tendencia histórica, estos países estarían en vías de alcanzar las metas de ONUSIDA para 2030 aproximadamente en 2036 ( figura 4 , líneas discontinuas).
Figura 4 Efecto proyectado de los recortes en la financiación de los programas de VIH en 26 países entre 2000 y 2050 sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras
En el escenario 5, donde se suspende el PEPFAR sin medidas de mitigación, el número de nuevas infecciones en 2026 podría volver a los niveles de 2010, y para 2030 podría superar las estimaciones históricas. Con el apoyo del PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, el número anual de nuevas infecciones entre 2026 y 2030 podría no superar las estimadas en 2020 ( figura 4 A). De igual manera, el número anual de muertes relacionadas con el VIH podría repuntar a los niveles de 2010 para 2031 en el escenario 5, con la posibilidad de continuar las reducciones interanuales mediante medidas de mitigación ( figura 4 B).
Discusión
La interrupción del apoyo financiero internacional para el VIH podría poner en peligro décadas de progreso constante año tras año en la reducción de nuevas infecciones y muertes por VIH, especialmente en el África subsahariana. Incluso en escenarios óptimos de mitigación, detener la financiación a gran escala podría desbaratar entre 10 y 15 años de progreso en pocos años y socavar el impulso de iniciativas como los objetivos 95-95-95. En el peor de los casos, si la financiación del PEPFAR se suspendiera por completo y no se reemplazara por ningún mecanismo equivalente, los aumentos repentinos en la incidencia del VIH podrían anular casi todo el progreso logrado desde el año 2000. Esto sugiere que, incluso si se restableciera la financiación después de entre 12 y 24 meses de interrupción, podrían requerirse hasta 20 o 30 años adicionales de inversión con respecto al statu quo para erradicar el sida como amenaza para la salud pública.Los niños podrían verse desproporcionadamente afectados por los recortes de financiación, especialmente en África subsahariana, donde las interrupciones podrían provocar un aumento de casi el triple (221,2 %) en las nuevas infecciones por VIH entre niños. Fuera de África subsahariana, la posible reasignación de fondos destinados a servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH para poblaciones clave y vulnerables podría resultar en un aumento estimado de 1,3 a 6,0 veces en las nuevas infecciones por VIH para estos grupos, en comparación con la población general. Si bien esta tendencia fue menos evidente en África subsahariana, donde la transmisión del VIH sigue siendo alta fuera de las poblaciones clave, <sup>1</sup> considerar el número absoluto de nuevas infecciones en lugar de la densidad de incidencia probablemente enmascare el verdadero efecto en las poblaciones clave. Actualmente, es más probable que los servicios de VIH para poblaciones clave se financien a través de fuentes internacionales como PEPFAR, y en muchos entornos estos grupos enfrentan barreras sociales y estructurales para acceder a los servicios de VIH. Sin estrategias adaptadas de prevención y detección del VIH, las poblaciones clave podrían verse aún más marginadas y, en países que no cuentan con financiación interna segura para esos servicios esenciales, esto podría traducirse rápidamente en un resurgimiento de nuevas infecciones
.No se han producido aumentos sustanciales de la financiación mundial para el VIH desde 2017, y se ha insistido en que los países financien cada vez más sus propias respuestas al VIH. Un resultado de las recientes crisis financieras mundiales del VIH podría ser la catalización de la adopción nacional de intervenciones contra el VIH, en particular las dirigidas a poblaciones clave, que reciben apoyo predominantemente de fondos internacionales. Este análisis sugiere que, para minimizar el impacto de las reducciones anunciadas de la ayuda internacional, sería necesario restablecer o recuperar de forma equivalente el apoyo del PEPFAR, y que los países absorbieran adicionalmente entre el 30 % y el 90 % de otros recortes financieros anunciados mediante una combinación de eficiencias y financiación nacional, sujeta a optimización. Sin embargo, incluso con el restablecimiento del apoyo del PEPFAR, es improbable que todos los países puedan destinar suficientes recursos a las respuestas al VIH para mitigar las deficiencias previstas, dadas las prioridades contrapuestas.Un aspecto crucial para mantener la continuidad de los servicios de VIH y prevenir un resurgimiento de nuevas infecciones y muertes es fortalecer urgentemente la capacidad de los sistemas nacionales de salud para absorber la carga financiera. El director del Consejo Sudafricano de Investigación Médica se hace eco de esto, destacando la necesidad de sistemas de salud autónomos en el Sur Global. 25 Un enfoque multifacético puede ayudar a compensar los efectos de los recortes repentinos de financiación y construir sostenibilidad a largo plazo. Integrar la atención del VIH con otros servicios de atención primaria de salud podría mejorar la eficiencia y aprovechar los recursos compartidos. 26 En Vietnam, la integración en la atención primaria de salud, junto con el seguro médico para cubrir los servicios de VIH, la centralización de la adquisición de TAR y la movilización de recursos nacionales, ha resultado en un aumento en la financiación nacional de la respuesta al VIH del 32% en 2013 al 52% en 2022. 27La introducción de un modesto impuesto específico para el VIH o la incorporación de los servicios de VIH en un mecanismo de seguro médico más amplio podría proporcionar flujos de financiación nacionales adicionales. 28 Estas medidas, aunque desafiantes, se han probado con éxito en algunos países del África subsahariana (por ejemplo, el impuesto para el SIDA de Zimbabue). 29
Tram y colegas 15 sugieren salvaguardar los servicios críticos mediante la adopción de un período de eliminación gradual de cinco años, donde PEPFAR cofinancia al menos el 50% de la respuesta al VIH mientras los gobiernos desarrollan canales de financiamiento confiables. 15Este análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, el margen fiscal para el VIH es impredecible y se desconoce si las reducciones de la ayuda internacional seguirán aumentando, si se restablecerá el PEPFAR (y, de ser así, en qué medida) o si se implementarán diversas medidas de mitigación. También se desconoce cómo absorberán los países estos recortes de financiación, y actualmente no se dispone de datos sobre posibles cambios de comportamiento para mitigar la transmisión del VIH en caso de una interrupción continua de los servicios relacionados con el VIH. En segundo lugar, podría existir un desajuste entre la proporción de financiación internacional de cada país, según la base de datos del GAM, y el año más reciente de los presupuestos Optima para el VIH utilizados. Además, la base de datos del GAM podría estar incompleta, especialmente en lo que respecta a la financiación nacional. En tercer lugar, los modelos Optima para el VIH se actualizaron hace relativamente poco tiempo (2022-24); sin embargo, es posible que existan datos epidemiológicos, programáticos y económicos más recientes que no se hayan considerado. En cuarto lugar, no se presentó la incertidumbre en los parámetros del modelo debido a que la incertidumbre general está dominada por la gestión de la mitigación y la absorción de los recortes de financiación, con diferentes supuestos utilizados para generar estimaciones muy amplias de los límites superior e inferior. En quinto lugar, solo 26 países fueron elegibles para su inclusión en este análisis, y los resultados regionales podrían no ser plenamente representativos, especialmente en la región de América Latina y el Caribe (tres países) y la región de Asia y el Pacífico (cuatro países). Se emplearon métodos multiplicadores para extrapolar estos resultados a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), pero esto no tiene en cuenta las diferencias en las cascadas de atención, las poblaciones clave y otros factores heterogéneos entre países, ni la posibilidad de que la migración genere efectos globales más amplios. Al construir los multiplicadores, solo el 63 % de la ayuda internacional declarada a nivel mundial y el 72 % de la financiación del PEPFAR se incluyeron como gasto declarado a nivel nacional. Esta diferencia podría atribuirse a los costos directos de la intervención en relación con los costos totales, incluidos los gastos generales, y se aplica por igual a los países modelados. Sin embargo, la posible subestimación de la financiación internacional vulnerable a nivel nacional podría resultar en una subestimación del efecto en todos los PIBM. Finalmente, el escenario de statu quo modelado mantiene el gasto fijo en prevención y pruebas del VIH en el último nivel informado. Este escenario de gasto fijo no tiene en cuenta los mecanismos financiados que han resultado en eficiencias históricas, como: reducciones de costos en TAR; 19 eficiencias técnicas en la implementación del programa; eficiencia asignativa para priorizar el gasto en las intervenciones más costo-efectivas; 19 e implementación o mayor ampliación de innovaciones de prevención del VIH altamente específicas, como la PrEP. 15 Estas eficiencias han sido fundamentales para las disminuciones constantes en las nuevas infecciones por VIH a pesar del estancamiento en la financiación mundial para el VIH, y recortes de financiación más severos podrían eliminar mecanismos que podrían generar o ampliar innovaciones y eficiencias. Los escenarios tampoco tienen en cuenta posibles reducciones adicionales en la ayuda internacional de otros países o financiadores, lo que sigue siendo un resultado plausible.En general, es probable que la mayoría de las limitaciones resulten en una subestimación, en lugar de una sobreestimación, de los efectos reales de la suspensión de la financiación para el VIH con efecto inmediato a nivel mundial, especialmente en la región del África subsahariana, donde las interrupciones en la cadena de suministro, el personal sanitario y los sistemas de salud en general podrían tener consecuencias mucho más amplias en la salud, más allá del VIH. Las investigaciones futuras, incluida la optimización de los presupuestos reducidos, podrían orientar a los países sobre qué intervenciones de prevención, detección y tratamiento del VIH deberían priorizarse para mitigar al máximo su epidemia.
La suspensión temporal del apoyo del gobierno estadounidense, sumada a otras reducciones previstas en la ayuda internacional para el VIH, representa un punto de inflexión que obliga a la comunidad sanitaria mundial a reevaluar las estrategias de financiación sostenibles para la respuesta al VIH. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana. Gobiernos, donantes y partes interesadas deben colaborar en estrategias de mitigación viables para preservar los servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH y evitar un resurgimiento de la epidemia. De esta manera, la comunidad mundial puede garantizar la estabilidad inmediata y a largo plazo de unos sistemas de salud resilientes, tan esenciales para salvar vidas mediante el control de la epidemia del VIH.
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) se fundó hace un cuarto de siglo, en 1999, para regular la rentabilidad de los productos farmacéuticos (y otras tecnologías sanitarias) para el NHS. Basándose en teorías de la sociología médica sobre el sesgo corporativo, el neoliberalismo, el pluralismo/policentrismo y la captura regulatoria, el propósito de este artículo es examinar la aplicabilidad de dichas teorías al NICE como organismo regulador clave en el sistema de salud del Reino Unido. Basado en aproximadamente siete años de investigación documental, entrevistas con informantes expertos y observaciones de reuniones relacionadas con el NICE, este documento se centra especialmente en la relación del NICE con los intereses de la industria farmacéutica en comparación con los intereses de otras partes interesadas a nivel mesoorganizacional. Se presenta una consideración de la interacción entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica en relación con el NICE, junto con el análisis de las puertas giratorias y los conflictos de intereses de los expertos/asesores del NICE. También se investiga la naturaleza de los cambios de políticas a lo largo del tiempo (por ejemplo, los procesos de evaluación acelerada y las tasas de la industria para las evaluaciones regulatorias) y su relación con los intereses de las partes interesadas relevantes. Se concluye que NICE se caracteriza en gran medida por un sesgo corporativo neoliberal, aunque algunos elementos de su organización también son consistentes con las teorías de captura, pluralismo y policentricidad.
1 Introducción: La necesidad de la investigación
Ha transcurrido ya un cuarto de siglo desde que el gobierno del Reino Unido instaló el NICE en 1999; por lo tanto, es oportuno considerar, desde una perspectiva sociológica y política, qué tipo de institución ha sido durante ese período.
El NICE es el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, anteriormente conocido como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. En el Reino Unido, el NICE regula la relación coste-eficacia de las tecnologías sanitarias, principalmente productos farmacéuticos (véase la Figura 1 para una representación de la estructura de sus comités). Su surgimiento puede considerarse parte de la creciente «evidencialidad» en la gobernanza de la tecnología sanitaria (Faulkner, 2009 ). El objetivo fundamental de este trabajo es considerar la aplicabilidad de las teorías político-sociológicas clave del Estado regulador a nivel mesoorganizacional al NICE.
En todo el mundo, los productos farmacéuticos están regulados por agencias gubernamentales en cuanto a «calidad» (pureza adecuada), «seguridad» y «eficacia». Esta obligación legal recae en la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) en el Reino Unido (Abraham y Davis 2020 ). Si la MHRA considera que un fármaco es seguro, eficaz y de suficiente calidad, el fabricante puede comercializarlo para que los «consumidores» (incluido el NHS) lo «compren» o receten. Dicha regulación excluye consideraciones de precio o coste económico, y las organizaciones gubernamentales relacionadas (MHRA en el Reino Unido) se conocen como agencias reguladoras de productos farmacéuticos , a diferencia de las instituciones reguladoras de coste-efectividad o de precios. Por el contrario, NICE, como institución reguladora de coste-efectividad , elabora «orientación» (obligatoria) sobre si el NHS debe comprar productos farmacéuticos que la MHRA ya ha aprobado para su comercialización (Abraham 2009 ).
El enfoque utilizado por NICE es el análisis coste-utilidad (Rawlins, 2012 ). En pocas palabras, NICE pregunta: «¿Ofrece un nuevo fármaco aprobado por la MHRA una mayor relación calidad-precio para el NHS que las intervenciones alternativas (tecnología sanitaria de comparación)?». 1Si NICE determina que sí, recomienda que se inviertan los fondos del NHS en el (nuevo) fármaco. La eficacia se calcula en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un AVAC equivale a una salud perfecta durante un año. La «coste-efectividad» es el coste adicional por AVAC ganado con respecto a un comparador. NICE considera «coste-efectividad» una razón coste-efectividad incremental (RCEI) de 20.000 a 30.000 libras esterlinas por AVAC ganado. Dado que la «costo-efectividad» se define como un coste relativo, el ICER incorpora un sofisticado mecanismo de control de precios y gastos (o, por el contrario, de legitimación de precios elevados). Como han demostrado los análisis microsociológicos, la evaluación de la costo-efectividad no es una simple aritmética, sino que se caracteriza por la incertidumbre tecnocientífica, que implica juicios sociales y éticos (Brown y Calnan, 2013 ).
En medio de tal incertidumbre, es importante determinar qué intereses obtienen el beneficio de la duda científica.
Los principales intereses en disputa son los intereses comerciales de la industria y las empresas farmacéuticas capitalistas en maximizar las ventas de sus productos al NHS, los intereses institucionales del NHS en gastar su presupuesto eficientemente y los intereses de los consumidores/pacientes en tener acceso a las mejores intervenciones sanitarias disponibles en el NHS.
Estos intereses a veces pueden converger/coincidir, pero también pueden divergir/entrar en conflicto cuando las empresas farmacéuticas buscan precios altos para maximizar las ganancias, mientras que el NHS quiere mantener sus costos bajos para maximizar la gama de intervenciones sanitarias que puede ofrecer a los consumidores/pacientes (Gornall, Hoey y Ozieranski 2016 ). Dichos intereses en conflicto son plenamente reconocidos por NICE (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes 2005 ).
En cuanto al procedimiento, tras la primera reunión del comité de evaluación de NICE que evalúa un medicamento, se publica un documento de consulta con las opiniones provisionales del comité. Tras consultar con las partes interesadas, como fabricantes farmacéuticos, profesionales médicos/sanitarios y organizaciones de pacientes, NICE publica la decisión final de evaluación, que se convierte en la guía de evaluación de tecnologías sanitarias de NICE para el NHS.
El 1 de julio de 2003, el Gobierno impuso obligaciones legales a los fideicomisos del NHS para que proporcionaran financiación en un plazo de 3 meses para todos los tratamientos recomendados por la guía del NICE con el fin de promover el acceso equitativo en todo el Reino Unido (Departamento de Salud [DoH] 2003 ). Eso incluía la posibilidad de que algunos tratamientos aprobados por el NICE pudieran limitarse solo a los pacientes que cumplieran determinados criterios.
La introducción del NICE puede parecer una política de contención de costes. Sin embargo, basándonos en la información publicada en el sitio web del NICE, analizamos las 485 evaluaciones de fármacos realizadas por el NICE entre abril de 1999 y marzo de 2015, de las cuales el 84 % dio lugar a una guía/aprobación positiva del NICE para su uso en el NHS. De hecho, el gasto del NHS en fármacos aumentó en más de 1000 millones de libras esterlinas al año tras la creación del NICE (Hoey 2007 ; Relator Regulador 2008 ). Estas observaciones subrayan la necesidad de una investigación sociológica de nivel meso del NICE.
NICE es una de las primeras agencias reguladoras gubernamentales del mundo de la costo-efectividad farmacéutica y continúa disfrutando de una reputación internacional influyente y prominente. Sin embargo, los estudios de NICE dentro de la sociología médica son raros y aquellos que emplean un análisis político-sociológico son más raros. Excepciones notables son Brown y Calnan ( 2013 ), quienes llevaron a cabo un análisis documental microsociológico de la evaluación final de NICE sobre cuatro medicamentos para el Alzheimer. También, cabe destacar que Gabe et al. ( 2012 ) y Main y Ozieranski ( 2021 ) han empleado teorías de la sociología política para realizar análisis microsociológicos y mesoorganizacionales de la costo-efectividad farmacéutica, respectivamente, pero su enfoque está en otra agencia gubernamental de este tipo, a saber, PHARMAC en Nueva Zelanda, en lugar de NICE. Ozieranski y King ( 2017 ) y Csanadi et al. ( 2019 ), respectivamente, también realizaron importantes análisis político-sociológicos de nivel meso de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del Gobierno polaco, que se inspiró en NICE, y su homóloga húngara.
2 Sociología política: niveles y el problema de la investigación
La sociología política puede considerarse en tres niveles: macro, meso y micro. El debate de Miliband-Poulantzas sobre la relación entre el capitalismo y el Estado (Barrow, 2016 ) es un ejemplo del nivel macro, mientras que Gabe et al. ( 2012 ) ejemplifican el nivel micro al aplicar el análisis de la sociología política a una controversia farmacológica específica (Herceptin). Al igual que el estudio de Main y Ozieranski ( 2021 ) sobre PHARMAC, aquí presentamos investigación empírica y discutimos teorías relevantes a nivel meso, es decir, a nivel sectorial (salud farmacéutica) e institucional (sistema regulatorio).
Quizás la sociología política de nivel meso más conocida de la regulación es la teoría del «ciclo de vida» de la captura de la agencia de Bernstein ( 1955 ). En este punto de vista, las agencias reguladoras se establecen para proteger el interés público después de un desastre industrial/sectorial (por ejemplo, una lesión masiva por medicamentos). En consecuencia, inicialmente, la agencia gubernamental regula celosamente (y de manera adversaria) una industria capitalista a distancia en el «interés público» (Mitnick 1980 ). Sin embargo, después de años de consultas e interacciones con la industria regulada, incluyendo el cabildeo de la industria, las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal de la agencia, la agencia reguladora gradualmente se debilita y es capturada por la industria regulada. A partir de entonces, la agencia regula principalmente en los intereses comerciales de la industria, en lugar del interés público, hasta que ocurre otro desastre cuando la agencia vuelve al comienzo del ciclo.
La «captura» es una teoría de las agencias reguladoras, el brazo burocrático del Estado. En contraste, la teoría del sesgo corporativo, desarrollada por Abraham ( 1995 ) en relación con las agencias reguladoras de medicamentos, examina la influencia de la industria farmacéutica sobre las agencias directamente como burocracias, pero también indirectamente a través de los brazos ejecutivo (Gabinete/Presidencia) y legislativo (Parlamento/Congreso) del Estado. Según la teoría del sesgo corporativo, desde la creación de las agencias, la industria goza de acceso privilegiado al proceso regulatorio por encima de otros intereses (por ejemplo, pacientes/salud pública). Un Estado fuerte y la industria definen conjuntamente la política regulatoria y la toma de decisiones. Posteriormente, en el contexto de los acontecimientos políticos neoliberales, como las reducciones en los requisitos de seguridad y eficacia de los productos y más del 80% de financiación de la MHRA a través de la competencia por las tarifas de la industria, Abraham revisó su teoría a «sesgo corporativo neoliberal» porque el neoliberalismo está asociado con la minimización de la independencia del estado regulador de la industria y con someter al estado a pruebas de «competencia de mercado» (Abraham y Lewis 2000 ; Davis y Abraham 2013 ).
Una alternativa a estas perspectivas es la teoría pluralista, según la cual el Estado carece de intereses propios y actúa como árbitro para equilibrar o resolver las demandas de diversos grupos de interés, ninguno de los cuales ocupa una posición dominante o privilegiada (Cawson, 1986 ; McFarland , 2004 ). El Estado regulador débil del pluralismo comparte algunas similitudes con las teorías de regímenes reguladores descentrados y policéntricos, en los que una pluralidad de actores no estatales asume funciones reguladoras o tiene autoridad sobre el organismo regulador (Black, 2008 ).
Estas perspectivas teóricas, que no son mutuamente excluyentes, proporcionan un marco para abordar las preguntas de investigación: ¿qué tipo de organización reguladora de nivel medio ha sido NICE? ¿Ha sido capturada? ¿Se caracteriza mejor por el sesgo corporativo neoliberal, el pluralismo o el policentrismo?
3 Metodología
Para responder a estas preguntas, recopilamos y analizamos datos de literatura documental y de archivo exhaustiva, entrevistas semiestructuradas y observaciones en reuniones relacionadas con NICE.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura relevante de ciencias sociales, médica y farmacéutica desde 1987 junto con el análisis exhaustivo de los sitios web de NICE, los informes anuales de NICE y los planes de negocios corporativos, las actas de las reuniones de la Junta/comité de NICE, los informes relevantes del Grupo de Revisión de Evidencia de NICE, el archivo web del Gobierno del Reino Unido, los informes anuales del DoH, los informes del Grupo de Trabajo de Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), las actas de las reuniones del Grupo de Estrategia de la Industria Ministerial (MISG), los archivos de Scrip y periódicos y las reuniones/conferencias/discursos científicos documentados de personas con conocimientos relevantes. La revisión de la literatura y el análisis documental han estado en curso desde 2014 hasta 2024, pero se llevaron a cabo predominantemente durante 2014-2016. 3 La búsqueda de literatura se extendió ampliamente. ‘NICE’ fue un término de búsqueda fundamental. Se revisó todo sobre NICE en el dominio público hasta 2017 (identificado por todos los medios posibles, incluidos los motores de búsqueda y el seguimiento de citas). A partir de 2017, se ha actualizado la base de datos de literatura y documental.
Al explorar la aplicabilidad de las teorías regulatorias, recopilamos datos documentales sobre las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal relacionado con NICE, así como sobre los honorarios del sector (introducidos a partir de 2019) para las evaluaciones de NICE. Nos centramos en las puertas giratorias del personal sénior (i) porque configuran/dirigen agendas/políticas/procesos/relaciones públicas; y (ii) porque dichos datos se publicaron, mientras que la información detallada sobre el personal subalterno a menudo no está disponible. Los datos sobre las puertas giratorias se recopilaron entre 2015 y 2021, los datos sobre conflictos de intereses entre 2019 y 2020 y los datos sobre honorarios del sector entre 2019 y 2024.
Los entrevistados potenciales fueron seleccionados por su conocimiento experto con respecto a la conformación, funciones y/o toma de decisiones regulatorias de NICE, típicamente identificados por análisis previo de sus publicaciones y posiciones/experiencias profesionales. Ese fue el criterio de inclusión fundamental en lugar de la representatividad por afiliación institucional (por ejemplo, academia/gobierno/industria). Se buscaron cuarenta y cinco entrevistas, de las cuales participaron 18, incluyendo 7 personas clave de NICE, como directores/presidentes de comités/miembros de comités de evaluación, Grupos de Revisión de Evidencia, Grupos de Desarrollo de Guías Clínicas y la Unidad de Soporte Técnico de NICE, así como académicos y representantes de la industria y el gobierno. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y completadas con la aprobación ética y el consentimiento informado. Además, se observaron 13 reuniones de múltiples partes interesadas, incluyendo foros de NICE, conferencias anuales y talleres, inmediatamente después de lo cual se prepararon notas de campo detalladas. Los datos de entrevistas y notas de campo fueron posteriormente codificados temáticamente y analizados para responder a las preguntas de investigación. Cuando fue posible, se empleó la triangulación entre fuentes de datos para fortalecer la validez de nuestros hallazgos empíricos (Guion 2002 ).
4 Establecer NICE: ¿privilegio, pluralidad o policentrismo?
En 1994, el Departamento de Salud y la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), cuyos miembros incluyen empresas farmacéuticas transnacionales con sede en diversos países del mundo, elaboraron conjuntamente directrices para la evaluación económica de productos farmacéuticos con el fin de incentivar a la industria a priorizar la rentabilidad al financiar la investigación farmacológica (Smee, 2005 ). Cinco años antes de la inauguración del NICE, el Dr. Tom Walley, entonces profesor de Farmacología Clínica en la Universidad de Liverpool, propuso una institución independiente en el Reino Unido que actuara como enlace entre médicos, gestores de servicios de salud, la industria farmacéutica y el Gobierno, y proporcionara evaluaciones económicas independientes para orientar las decisiones de compra de medicamentos y lograr una prescripción rentable. Walley explicó:
Esto sería especialmente bien recibido por la industria y podría ser apoyado ofreciendo un servicio mediante el cual los estudios encargados o realizados por la industria podrían ser validados para su uso por el NHS.(Walley y Edwards 1994 , 99)
Según Timmins, Rawlins y Appleby ( 2016 , 34), la metodología para la evaluación de tecnologías del NICE evolucionó a partir de las recomendaciones de un taller de expertos del DoH sobre «Directrices para estudios farmacoeconómicos» en 1997, que fue una continuación de las directrices que el departamento había delineado con la industria en 1994. Entre los participantes del taller se encontraban figuras destacadas de los Comités regionales de Desarrollo y Evaluación del NHS, funcionarios del DoH y varias figuras de alto nivel de la industria farmacéutica del Reino Unido. Sus recomendaciones, completadas a principios de 1998, nunca se publicaron, por lo que nunca pudieron ser analizadas por la profesión médica en general, las organizaciones de pacientes o la ciudadanía. Esta estrecha colaboración entre el Gobierno y la industria farmacéutica en el desarrollo de la evaluación coste-efectividad parece haber sido confirmada en 1996 por el Secretario de Estado de Salud conservador, Stephen Dorrell, quien afirmó:
[L]a industria (farmacéutica) sabe que no habrá sorpresas, porque nuestra asociación se basa en un diálogo constante y constructivo… Para garantizar que la economía del Reino Unido disfrute de los beneficios de esto, el Gobierno se compromete a asegurar que la regulación del sector sea flexible y de apoyo.(Vigilancia corporativa 2003 )
Aunque la farmacoeconomía fue valiosa para la industria en cuanto a estrategias de desarrollo de fármacos, tácticas de fijación de precios y marketing, también podría fomentar el «racionamiento de medicamentos», lo cual podría ser indeseable para la industria farmacéutica (Walley y Edwards 1994 , 94). Cuando los comités de evaluación financiados regionalmente juzgaron que los medicamentos tenían una mala relación calidad-precio, los «compradores» se resistieron a la financiación. Algunos médicos de cabecera también se mostraron reacios a recetar medicamentos caros. En consecuencia, el acceso a algunos tratamientos del NHS variaba según el lugar de residencia de los pacientes («lotería de códigos postales»), lo cual entraba en conflicto con el principio fundamental del NHS de brindar igualdad de acceso a la atención según las necesidades clínicas (Jones e Irvine 2003 ). Las preocupaciones sobre el mantenimiento de una distribución equitativa de la atención sanitaria aumentaron en 1998 cuando el Gobierno restringió el uso de sildenafil (Viagra) en el NHS para evitar su enorme coste, a pesar de ser un fármaco eficaz para el que no existía ningún sustituto oral (Keith 2000 ; Parsons y Johnstone 2001 ; Stapleton 2018 ).En este contexto, el NICE fue establecido por el Nuevo Gobierno Laborista el 26 de febrero de 1999, aparentemente como una agencia reguladora independiente (McPherson y Speed 2022 , 137; Rawlins 1999a ). El Nuevo Gobierno Laborista buscó mantener una sólida colaboración con la industria farmacéutica, como confirmó un ex asesor especial de la Unidad de Políticas del número 10 de Downing Street en una entrevista:
El objetivo principal [al establecer NICE] era lograr una mayor equidad en el acceso, pero al hacerlo, no habría tenido sentido establecerlo de tal manera que expulsara del país a una industria británica muy exitosa y sólida. Así que, en ese sentido, por supuesto, es necesario equilibrar los intereses .
No pasó mucho tiempo para que el equilibrio de intereses del Gobierno se hiciera evidente. En octubre de 1999, después de que NICE emitiera su primer veredicto contra el fármaco zanamivir (Relenza), los altos ejecutivos de GlaxoWellcome, SmithKlineBeecham y AstraZeneca se pusieron en contacto con el Primer Ministro para protestar porque la decisión «tenía consecuencias potencialmente devastadoras» para sus empresas (Anon 1999 ). En respuesta, en el plazo de un mes, el Gobierno y la industria farmacéutica formalizaron una alianza, el Grupo de Trabajo para la Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), para proporcionar «una plataforma estructurada y orientada a la acción para un diálogo eficaz entre el Gobierno y la industria farmacéutica» mediante el cual una «política de ‘sin sorpresas’ se aplicará de forma más eficaz mediante una relación continua mucho más sólida y de mayor jerarquía entre el Gobierno y la industria» (PICTF 2001 , 2–7). En noviembre de 2000, el NICE revirtió sus directrices sobre Relenza, aparentemente después de que el fabricante presentara más datos, aunque muchos expertos médicos del NHS cuestionaron si la evidencia científica realmente había cambiado (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes, 2002 ). El primer ministro Blair calificó al PICTF como un símbolo de su compromiso para garantizar:
…un marco regulatorio favorable y un entorno propicio para la investigación necesaria para descubrir las curas del siglo XXI. Un factor clave para mantener el atractivo del Reino Unido será una colaboración eficaz al más alto nivel entre el Gobierno y la industria.(PICTF 2001 , 1)
PICTF se centró en reunir a ministros del Gobierno y líderes de alto rango de la industria «para identificar e informar al Primer Ministro sobre los pasos que pueden necesitarse para retener y fortalecer la competitividad del entorno empresarial del Reino Unido para la industria farmacéutica innovadora» (PICTF 2001 , 5). Otras partes interesadas en el cuidado de la salud fueron excluidas de PICTF (Corporate Watch 2003 ; PICTF 2001 ). Proporcionó una plataforma para el acceso privilegiado de la industria farmacéutica al Gobierno para «discutir completa y conjuntamente el detalle de las preocupaciones de la industria sobre cómo opera NICE», abordando así «impactos más amplios en el acceso al mercado y la competitividad resultante del Reino Unido como un jugador global» (PICTF 2001 , 7). PICTF y su sucesor, el Grupo Ministerial de Estrategia Industrial (MISG), se establecieron para promover los intereses de la industria farmacéutica británica (MISG 2002 ). Como lo expresó un informante: «Nunca se concibió únicamente como una herramienta de racionamiento… siempre se contempló que también tendría un papel más amplio». 4 Evidentemente, el estado creó el NICE para satisfacer sus propias ambiciones económicas y políticas, incluyendo los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Posteriormente, se permitió a la industria definir la política gubernamental para el NICE a través del PICTF y el MISG. De hecho, en la primera reunión del MISG, se discutió con la ABPI el calendario y la selección de temas para las evaluaciones del NICE, y se les entregó un borrador del documento de consulta para que formularan comentarios antes de consultar con otras partes interesadas (MISG, 2001 ).
Además, el 26 de febrero de 1999, el Secretario de Estado encargó a NICE que designara un Consejo de Socios, que asesoraría a la Junta Ejecutiva de NICE sobre su programa de trabajo, métodos y política/estrategia (DoH 1999 ; NICE 2000 ; Rawlins 1999b ). Los miembros del Consejo de Socios procedían de organismos profesionales médicos, asociaciones de pacientes e industrias sanitarias pertinentes, incluida la ABPI (NICE 2000 ; Informe anual de NICE 2000/2001a ). El Plan Corporativo de NICE ( 2000–2003 , 13) describe al Consejo de Socios como «una rica fuente de asesoramiento sobre todos los aspectos de nuestro trabajo, tanto de los miembros individuales como de forma colectiva». Por lo tanto, desde el principio se consultó intensamente a la industria farmacéutica sobre los métodos y el programa de trabajo de NICE, junto con las oportunidades de influir en las políticas de NICE (Informe anual de NICE 2000/2001b ).
Esto demuestra una vez más que los intereses de la industria farmacéutica se integraron en los objetivos de NICE desde su creación. Si bien, a diferencia del PICTF, la industria no fue la única parte interesada. El Consejo de Socios abarcó una pluralidad de intereses y no hay pruebas que sugieran que priorizara los intereses de la industria sobre los de otras partes interesadas. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de la industria farmacéutica en el Consejo de Socios permitió que esta (junto con otras partes interesadas) asesorara a NICE sobre el desarrollo de procesos y métodos de evaluación para evaluar sus propios productos, lo que constituye un conflicto de intereses institucional.
El 19 de mayo de 2010, el Consejo de Socios se disolvió porque sus funciones se incorporaron a otros comités/procesos dentro de NICE (Informe Anual de NICE 2009/2010 ; NICE 2010 ). 5 Uno de estos procesos es el Consejo de la Industria de NICE/ABPI, que entró en vigencia en 2013 para proporcionar «un marco dentro del cual ABPI y NICE pueden abordar cuestiones estratégicas de interés mutuo» (NICE/ABPI 2013 , 1-4). Este Consejo está copresidido por el Presidente de ABPI y el Presidente de NICE, y está compuesto exclusivamente por miembros de la Junta de esas dos organizaciones (NICE/ABPI 2013 ). Se reúne dos veces al año para discutir objetivos mutuos, complementados con reuniones trimestrales «y a través de otras oportunidades mutuamente acordadas para abordar cuestiones según sea necesario», lo que indica que existe una consulta frecuente a niveles superiores entre NICE y ABPI (NICE/ABPI 2013 , 4).
El balance de la evidencia sobre el establecimiento de NICE sugiere mayormente un enfoque de asociación privilegiado con la industria, en lugar de pluralismo o policentrismo, aunque estos últimos aparecen en menor medida.
5 puertas giratorias
Un indicador empírico de la teoría de la captura es la interacción entre el personal de la agencia reguladora y la industria regulada. En la teoría del sesgo corporativo, esta interacción también es un indicador importante, pero se extiende para incluir a funcionarios ejecutivos y/o legislativos más allá de la burocracia (agencia reguladora). Por lo tanto, esta sección explora la interacción entre el personal directivo y los responsables políticos de NICE y la industria farmacéutica. Esto también es relevante para el pluralismo por defecto, ya que un menor sesgo corporativo puede implicar un mayor pluralismo. Ni la interacción entre el personal de la agencia reguladora y el de la industria regulada ni un conflicto de intereses financiero de un regulador/experto individual significan necesariamente que dicho individuo haya regulado/evaluado en beneficio de la industria por encima de la salud pública. Tampoco implica que el individuo se haya comportado indebidamente de ninguna manera. La captura y el sesgo corporativo son teorías de instituciones/colectividades, no de individuos. Fundamentalmente interesados en el primero, optamos por no nombrar a los individuos. No obstante, dichas teorías afirman que cuanto mayor sea el alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses en un sistema regulatorio, mayor será la probabilidad de captura y/o sesgo corporativo del organismo regulador.
Empezando por el Secretario de Estado de mayor rango (2010-2012), quien posteriormente se incorporó a la farmacéutica Roche como asesor en materia de suministro y fijación de precios de productos farmacéuticos (Iacobucci, 2015 ; Mason , 2015 ; Peedell , 2011 ). Posteriormente, el líder del equipo que creó NICE para el Gobierno y desarrolló su marco de políticas, se convirtió posteriormente en asesor de la industria farmacéutica en materia de evaluación de tecnologías sanitarias (Pharmaphorum, 2013 ; PR Newswire, 2013 ).
Un año después de jubilarse de NICE, quien fuera presidente de NICE (1999-2013) aceptó un nombramiento para el Consejo de Administración de Intracellular Therapies (una compañía biofarmacéutica) por un período de 3 años que finalizaba en 2017 (Jack, 2013 ; Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos [USSEC], 2014b ). Ese puesto en el Consejo de Administración estaba asociado con una remuneración y recompensas financieras (USSEC, 2014b ). Este expresidente de NICE renunció a dicho Consejo en noviembre de 2014 y fue nombrado presidente de la MHRA a partir del 1 de diciembre de 2014 (USSEC, 2014a ).
Las puertas giratorias son una forma de un fenómeno más amplio al que Wedel ( 2009 ) se refiere como «coincidencias de intereses» perseguidas por funcionarios gubernamentales de élite. Por ejemplo, el Vicepresidente del NICE de 1999 a 2003, quien fue «instrumental en asesorar al NICE» sobre metodologías para la evaluación de la relación coste-efectividad, también fue Vicepresidente de la Oficina de Economía de la Salud (OHE) financiada por ABPI de 1997 a 2001 (Buxton 2006 , 1136; Informe Anual del NICE 2003/2004 ). Por lo tanto, durante 2 años (1999-2001), este funcionario ocupó altos cargos simultáneamente en el NICE y en el «grupo de expertos» pro-industria/financiado por la industria, OHE. En febrero de 2007, fue nombrado presidente del Comité Asesor de Investigación y Desarrollo (I+D) de NICE, cargo que ocupó hasta 2010 (Informe Anual de NICE 2006/2007 ). En enero de 2014, OHE anunció su dimisión como presidente de los Comités Editorial y de Políticas de OHE, tras 16 y 12 años de servicio, respectivamente (OHE 2013 ; Noticias de OHE 2014 ). Al parecer, este funcionario fue simultáneamente presidente del Comité de Políticas de OHE y presidente del Comité Asesor de I+D de NICE durante tres años.
Un empleo anterior en la industria también parece ser una cualificación atractiva para el nombramiento a puestos de alto nivel en NICE. El Centro para la Evaluación de Tecnologías de la Salud en NICE desarrolla toda la orientación de evaluación de tecnologías y es responsable del programa de Asesoramiento Científico de NICE, los programas de I+D y la Unidad de Enlace del Esquema de Acceso de Pacientes (NICE 2016a ). En el Centro, los empleados de mayor antigüedad involucrados en la evaluación de tecnologías provenían de la industria farmacéutica. Por ejemplo, el exdirector del Centro trabajó anteriormente en I+D farmacéutica en GlaxoSmithKline durante 8 años (NICE 2016c ). También fue presidente de Health Technology Assessment International y miembro del Comité Científico de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). La agenda de investigación de la IMI la establece la industria farmacéutica a nivel de la UE: «La industria dirige mientras que el contribuyente europeo impulsa la empresa» (Hodgson 2008 , 717). El 12 de abril de 2018, la puerta giratoria dio un giro completo cuando renunció a NICE después de 17 años y fue designado Director Científico de ABPI (ABPI News 2018 ).
Un director posterior de este Centro fue anteriormente director del Programa de Evaluación de Tecnologías de NICE. Este funcionario creó el programa único de evaluación de tecnologías en 2006 para agilizar las evaluaciones de NICE (NICE, 2006 ) . Anteriormente, trabajó en la empresa farmacéutica Eli Lilly durante cuatro años, trabajando en ventas farmacéuticas (NICE, 2021 ).
El Director del Programa de Asuntos Científicos del Centro supervisa el Asesoramiento Científico de NICE, la Oficina de Acceso al Mercado de NICE y el programa de Política Científica e Investigación (Comunicaciones de la Red de Salud, 2016 ). Uno de estos directores trabajó durante 20 años en las industrias farmacéutica, química y de laboratorios por contrato antes de incorporarse a NICE (Comunicaciones de la Red de Salud , 2016 ). El Asesoramiento Científico de NICE ofrece servicios de consultoría a empresas farmacéuticas y asesora sobre cómo los planes de desarrollo de productos pueden generar la evidencia adecuada para la evaluación de tecnologías sanitarias, que posteriormente se presentará a NICE (Informe Anual de NICE 2014/2015 ).
Finalmente, en el contexto de las «puertas giratorias» del NICE, el primer Director de Comunicaciones del NICE fue Jefe de Desarrollo Nacional de Salud de AstraZeneca Pharmaceuticals antes de incorporarse al NICE en 1999 (Centro Nacional de Prescripción, 2001 ; The Pharmaletter , 1999 ). Por lo tanto, la imagen del NICE ante los medios de comunicación y el público en general estaba a cargo de alguien proveniente de la industria farmacéutica.
Nuestra investigación se centró en funcionarios relativamente mayores, pero esto podría subestimar el alcance del fenómeno dentro del NICE porque investigaciones similares sobre las agencias de evaluación de tecnología sanitaria de Polonia y Hungría sugieren que las puertas giratorias también son significativas entre los funcionarios gubernamentales de nivel medio (Ozieranski y King 2016 ).
6. ‘Independencia’ y ‘Conflictos de intereses’
Otro indicador importante a nivel meso, relevante para las teorías de captura y sesgo corporativo, es la independencia de los reguladores y sus asesores expertos/especialistas respecto de la industria regulada. El Comité de Evaluación Tecnológica (CTA) del NICE llega a sus conclusiones sobre la rentabilidad de los productos farmacéuticos en una única evaluación tecnológica, considerando la evidencia presentada por el fabricante, el informe del grupo de revisión de la evidencia, los comentarios de las partes interesadas y el asesoramiento de especialistas clínicos. Desde octubre de 2009, las empresas con productos en evaluación tienen derecho a asistir a las reuniones del CTA y a recibir un informe posterior del NICE (Oficina de Ciencias de la Vida, 2010 ). Esto va más allá de la interacción pluralista con las partes interesadas y constituye otro conflicto de intereses institucional.El NICE recurre a especialistas clínicos para realizar las evaluaciones. Los define de la siguiente manera:
Los especialistas clínicos actúan como peritos ante el Comité de Evaluación. Cuentan con experiencia especializada y conocimiento personal del uso de la tecnología y otros tratamientos para la afección. Suelen aportar información que no suele estar disponible en la literatura publicada.(NICE 2009 , 58)
Investigaciones previas han revelado que los vínculos financieros con compañías farmacéuticas son frecuentes entre las organizaciones de pacientes que contribuyen a las evaluaciones en NICE (Mandeville et al., 2019 ; véase también Ozieranski et al., 2021 ). Sin embargo, nunca antes se habían investigado estos intereses financieros entre los especialistas clínicos y los miembros del Comité Asesor Técnico (TAC) que contribuyen a las evaluaciones en NICE. En cuanto a los «intereses», en 2008, la política de NICE establecía:
Un interés pecuniario personal implica un pago personal actual, que puede estar relacionado con el fabricante o propietario de un producto que se evalúa, en cuyo caso se considera «específico», o con la industria/sector del que proviene el producto, en cuyo caso se considera «no específico».(NICE 2008a , 7)
Por lo tanto, los intereses «específicos» se definen de forma distintiva y oficial como «financiamiento del fabricante o fabricantes de una tecnología en evaluación o productos de la competencia» (Mandeville et al. 2019 , 1; NICE 2008a ). La política de NICE sobre la declaración de intereses se limita con flexibilidad al período de 12 meses anterior a la evaluación (NICE 2008a ; NICE 2014 ). Aplicando los criterios de política de NICE ( 2008a ), examinamos todas las declaraciones de intereses realizadas por especialistas clínicos y miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones realizadas por el Comité de Evaluación de Tecnología A (TAC A) de NICE entre octubre de 2009 y diciembre de 2015 (75 meses) para identificar sistemáticamente (i) la prevalencia de intereses «específicos» entre los especialistas clínicos y los miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones del TAC A; y (ii) el grado en que se declararon los intereses «específicos».
Nuestro muestreo del TAC A, en lugar de cualquiera de los otros Comités de Evaluación de Tecnología del NICE (B, C o D), es, en efecto, aleatorio. No hay razón para creer que los resultados serían significativamente diferentes si hubiéramos seleccionado otros TAC. Además, el período seleccionado es una proporción muy sustancial (25%) de, y cae casi exactamente en la mitad de, la vida institucional de 25 años del NICE hasta la fecha, por lo que es menos probable que favorezca cualquier teoría regulatoria. 7 Las declaraciones de intereses se identificaron a partir de las actas de las reuniones del TAC A en el sitio web del NICE. Entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, el TAC A celebró 54 reuniones, pero las actas solo estaban disponibles para 50 (Tabla 1 ). En esas 50 reuniones, hubo 84 evaluaciones y 126 ocasiones separadas en las que un especialista clínico contribuyó a una evaluación. Contamos cada ocasión como un evento separado. Hubo un total de 70 declaraciones de intereses de especialistas clínicos (56%). En 20 ocasiones los especialistas clínicos fueron nominados por los fabricantes cuyos productos estaban siendo evaluados (Tabla 1 ).TABLA 1. Conflictos de intereses de los especialistas clínicos.
Nota: C = Número de especialistas clínicos que asistieron a las evaluaciones; F = Número de especialistas clínicos que declararon intereses financieros; N = Número de especialistas clínicos nominados por los fabricantes de medicamentos.
Cada ocasión en que un miembro del comité TAC A contribuyó a una evaluación se contabilizó también como un evento independiente. Por lo tanto, entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, se registraron 1698 contribuciones de miembros del comité y 222 (13%) declaraciones de interés (Tabla 2 )
.CUADRO 2. Conflictos de intereses de los miembros del TAC A.
Nota: A = Número de miembros del TAC A que asisten a las evaluaciones; E = Número de miembros del TAC A excluidos de las evaluaciones; F = Número de miembros del TAC A que declaran intereses financieros.
A partir de 2014, NICE definió los «intereses específicos» de manera más restringida a «el asunto en discusión», con flexibilidad adicional para los comités asesores en cómo se podría interpretar esto último:
Un interés es específico si se refiere directamente al asunto en discusión. Un interés es inespecífico si no se refiere directamente al asunto en discusión. A efectos de la aplicación de este Código a los miembros del comité, se definirá el asunto en discusión antes de introducir un nuevo tema.(NICE 2014 , 4–5)
La nueva definición implicaba que el pago de los fabricantes del producto o del comparador ya no constituía un interés específico, a menos que se tratara del producto evaluado en dicha evaluación. Esto flexibilizó los criterios del NICE para garantizar la transparencia en las declaraciones de intereses y la independencia de los expertos respecto de la industria. Cabe argumentar que este cambio de política priorizó los intereses de la industria sobre el interés público en obtener la máxima transparencia. En nuestro análisis, todos los pagos personales recibidos de fabricantes de productos o productos competidores/comparadores (incluso si no estaban directamente relacionados con los productos evaluados) se consideraron intereses específicos de acuerdo con los criterios más amplios especificados por la política del NICE en 2008.
La política de NICE de 2008 establecía inequívocamente que las personas con intereses pecuniarios personales «específicos» debían «declarar y retirar» (NICE 2008a , 14). Sin embargo, observamos que, en varias ocasiones, especialistas clínicos y miembros del comité que recibieron pagos personales del fabricante del producto o comparador no relacionados con el asunto en cuestión (por ejemplo, para un producto diferente desarrollado por el mismo fabricante), no declararon intereses «específicos», sino que declararon incorrectamente intereses «no específicos», que fueron aceptados por el comité de evaluación y publicados sin corrección en las actas de la reunión.
Además, descubrimos inconsistencias en cómo la participación con los fabricantes de la tecnología o el comparador fue declarada por diferentes individuos o incluso por el mismo individuo en diferentes momentos (en ocasiones como un interés pecuniario «específico», en otras como «no específico»). Los intereses pecuniarios personales «específicos» parecen haber sido clasificados incorrectamente como «no específicos» en numerosas ocasiones. Algunos especialistas clínicos declararon un interés pecuniario «no específico» cuando recibieron financiación de varios fabricantes, incluido el fabricante del producto en evaluación, lo cual es engañoso porque múltiples intereses «específicos» no equivalen a un interés «no específico». Al menos un especialista clínico, quien fue nominado por el fabricante de un producto en evaluación y mantuvo una colaboración continua con él, no declaró ningún interés «específico» en la evaluación. A pesar de estas inexactitudes, a ningún especialista clínico se le impidió participar en una evaluación, incluso cuando declaró intereses financieros personales «específicos» relacionados con los fabricantes de las tecnologías en evaluación. En menor medida, se detectaron declaraciones de interés inconsistentes entre los miembros del comité de evaluación. Un análisis más detallado muestra la proporción de intereses declarados que eran específicos (Tabla 3 ).
TABLA 3. Declaraciones de interés pecuniario personal de especialistas clínicos y miembros del TAC A.
Año
Número de asistentes
Número de declaraciones de interés pecuniario
Número de declaraciones de intereses pecuniarios personales específicos
Número de intereses pecuniarios personales específicos no revelados (clasificados incorrectamente)
Prevalencia de intereses pecuniarios personales específicos
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
2009
0 (66)
0 (8)
0 (5)
0 (0)
0 (5)
2010
21 (312)
15 (54)
2 (19)
12 (9)
14 (28)
2011
20 (229)
12 (45)
4 (22)
8 (8)
12 (30)
2012
20 (223)
16 (36)
12 (11)
4 (13)
16 (24)
2013
18 (291)
9 (18)
0 (8)
9 (3)
9 (11)
2014
18 (281)
5 (32)
3 (21)
1 (1)
4 (22)
2015
29 (296)
13 (29)
9 (23)
4 (2)
13 (25)
Total
126 (1698)
70 (222)
30 (109)
38 (36)
68 (145)
Nuestros hallazgos indican que los conflictos de intereses financieros entre los expertos que asesoran a NICE en las evaluaciones de productos son considerables. En más de la mitad (56%) de las 126 ocasiones en que los especialistas clínicos contribuyeron a las evaluaciones, 70 de ellos vieron conflictos de intereses financieros declarados, mientras que en más de una octava parte (13%) de las 1698 ocasiones en que los miembros del comité de evaluación contribuyeron, 222 vieron dichos conflictos declarados. Nuestros datos también sugieren que las relaciones financieras con la industria entre las personas que contribuyen a las evaluaciones en NICE se han subestimado en las actas de las reuniones del comité de evaluación publicadas por NICE. Las actas oficiales muestran que el 42,9% de las declaraciones de los especialistas clínicos y el 49,3% de las declaraciones de los miembros del comité TAC A fueron por intereses financieros personales «específicos», pero nuestra investigación indica que puede llegar al 97% (68 de 70) y al 65% (145 de 222), respectivamente.
7 Minimizar el Estado regulador «independiente»
Dentro de la fase original de evaluación de la evidencia de NICE, se solicitaban presentaciones sobre la relación coste-efectividad del fabricante del producto (NICE 2001 ; Buxton 2001 ). NICE luego encargaría a un grupo académico independiente la elaboración de un informe de evaluación tecnológica basado en la revisión sistemática de la evidencia clínica y económica sobre el producto, junto con una evaluación crítica de la presentación del fabricante. Entre 1999 y 2023, los procesos de evaluación tecnológica de NICE se han vuelto progresivamente más rápidos al requerir una evaluación de la evidencia menos estricta y la financiación completa de las evaluaciones por parte de los fabricantes farmacéuticos. A principios de la década de 2000, los retrasos en la prescripción de nuevos fármacos costosos mientras las evaluaciones de NICE estaban en curso llegaron a conocerse como «la plaga de NICE» (Jones e Irvine 2003 ). Algunos fabricantes, pacientes y responsables de la toma de decisiones sanitarias protestaron contra la «plaga del NICE», y se convirtió en un imperativo político acelerar el proceso de evaluación (Kaltenthaler et al., 2011 , p. 1158). En septiembre de 2005, el Gobierno exigió a la Junta Directiva del NICE que aprobara las propuestas para introducir la evaluación de tecnología única para nuevos fármacos (Chalmers, 2007 ; NICE , 2005 , 2006 , 2009 ). Posteriormente, el antiguo proceso de evaluación original pasó a conocerse como «evaluación de tecnología múltiple».
La aceleración de la evaluación de medicamentos por parte del NICE sin duda beneficia comercialmente a las compañías farmacéuticas, ya que les permite un acceso más rápido a los mercados del NHS.En ocasiones, también puede beneficiar a pacientes con enfermedades específicas, siempre que la decisión acelerada del NICE refleje con precisión la realidad de la rentabilidad de los nuevos medicamentos en comparación con los tratamientos alternativos del NHS ya disponibles. Que dicha aceleración beneficie a los intereses generales del NHS o de la salud pública depende de si la aceleración conduce a decisiones que sobreestiman de forma poco realista la rentabilidad de los fármacos «promisorios» (Hedgecoe y Martin, 2003 ).
En la evaluación de tecnología única, un grupo académico independiente, el grupo de revisión de evidencia, solo evalúa la evidencia presentada por el fabricante farmacéutico. A diferencia de la evaluación de tecnología múltiple, el grupo de revisión de evidencia no realiza una revisión sistemática independiente , por lo que solo puede criticar la presentación del fabricante. Si bien la evaluación de tecnología única es más rápida que la evaluación de tecnología múltiple, la primera se basa completamente en la evidencia de costo-efectividad presentada por el fabricante del fármaco evaluado (Barbieri, Hawkins y Sculpher, 2008 ). Por lo tanto, al introducir la evaluación de tecnología única, NICE se retiró de algunos elementos de su regulación de costo-efectividad farmacéutica y permitió que las evaluaciones de la industria llenaran el vacío resultante. Es probable que este tipo de vía acelerada aumente el riesgo de exagerar las evaluaciones de costo-efectividad, que no son óptimas para los intereses de la salud pública, un riesgo planteado recientemente con respecto a la dependencia excesiva de los datos y análisis de la industria que respaldan la aprobación por parte del NICE del costoso medicamento para la hipercolesterolemia, inclisiran (Leqvio) (Michaels 2023 ).
A partir de 2017, NICE introdujo un nuevo proceso de evaluación acelerada. Aparentemente, esto ofrece una evaluación de «toque más ligero» (en comparación con la evaluación de una sola tecnología o la evaluación de múltiples tecnologías) y se aplica a tecnologías que se considera que ofrecen una relación calidad-precio excepcional al costar menos de £10,000 por AVAC ganado (NICE 2017a , 2). En la evaluación acelerada, la evaluación de la evidencia es realizada por un equipo que comprende el grupo de revisión de la evidencia, personal técnico de NICE y miembros del TAC, lo que ofrece «mayor oportunidad» para buscar aclaraciones de los fabricantes sobre sus presentaciones (NICE 2017b , 6). Esto tiene por objeto acortar el proceso de evaluación al facilitar que se complete más trabajo antes de la reunión del comité de evaluación, maximizando así la toma de decisiones temprana después de la primera reunión del comité de evaluación y permitiendo que el comité de evaluación haga frente a los aumentos proyectados en las evaluaciones sin aumentar la capacidad. Sin embargo, la evaluación rápida no sólo se basa enteramente en la evidencia presentada por los fabricantes de medicamentos (como la evaluación de tecnología única), sino que también aumenta las oportunidades de consulta directa entre los fabricantes y los miembros del comité de evaluación antes de la evaluación.
Las directrices del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, que, sin embargo, puede no ser muy buena y rara vez es completa (Rawlins y Culyer, 2004 , p. 224). Por lo tanto, el Comité Asesor Técnico (TAC) debe emitir juicios de valor con base científica sobre hasta qué punto las decisiones deben verse influenciadas por evidencia incompleta (Rawlins, Barnett y Stevens, 2010 ; NICE , 2008b ). El TAC también emite juicios de valor social sobre la asignación eficiente de recursos y la prestación adecuada de atención sanitaria para el NHS (Sculpher, Drummond y O’Brien, 2001 ). En última instancia, todos los juicios de valor de NICE han sido decididos por la experiencia y los conocimientos de la Junta Directiva de NICE, los comités asesores de NICE y el Consejo de Ciudadanos de NICE, un panel de 30 miembros del público que refleja la demografía del Reino Unido, aunque reemplazado por «NICE escucha» desde 2021 (Rawlins y Culyer 2004 ; NICE 2016b ; McPherson y Speed 2022 ).
Además del coste por AVAC ganado, el NICE también considera la naturaleza innovadora de las nuevas tecnologías al tomar decisiones. Cabe destacar que los empleados de la industria farmacéutica, que formaron parte del grupo directivo que actualizó la guía del NICE sobre métodos de evaluación de tecnologías, han abogado por que los comités de evaluación del NICE adopten definiciones más amplias de valor, incluyendo cómo se recompensa la innovación, para garantizar una rentabilidad razonable de las inversiones para la industria (Earnshaw y Lewis, 2008 , 725–727).
En 2018, NICE informó al consejo que tendría dificultades para gestionar un déficit presupuestario en 2019/2020 debido a que su financiación del Departamento de Salud se mantenía estática y, por lo tanto, tendría que introducir cargos por tasaciones a partir de abril de 2019 para recaudar aproximadamente 9 millones de libras esterlinas anuales (NICE-Industry Council 2018 , 2). Desde abril de 2019, las tasaciones farmacéuticas de NICE se financian con honorarios de las compañías farmacéuticas, que inicialmente ascendieron a 3,6 millones de libras esterlinas (5,2 %) de los ingresos de la agencia en 2019-2020. Esta cifra ha aumentado de forma constante hasta alcanzar los 7 millones de libras (9,6 %) en 2020-2021, los 8,5 millones de libras (11,3 %) en 2021-2022 y los 10,2 millones de libras (12,9 %) en 2022-2023 (Informe y Cuentas Anuales del NICE 2019-2023 ). Un sistema de pago por servicio para la evaluación de medicamentos, implementado gracias a las restricciones de financiación del Gobierno, ha impulsado la mercantilización del NICE, lo que ha hecho que la agencia dependa parcialmente de la financiación de la industria farmacéutica para llevar a cabo su labor regulatoria. Al duplicar dicha dependencia en tan solo cuatro años, la mayor parte de los ingresos del NICE podrían provenir de la industria comercial que se supone que debe regular en tan solo diez años.
8 Discusión y conclusión
El alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses entre el personal de NICE (incluidos los asesores especialistas/expertos) y la industria farmacéutica es coherente tanto con la teoría de la captura como con la teoría del sesgo corporativo. Sin embargo, existe evidencia considerable de que la estrecha relación entre la agencia y el personal de la industria se mantuvo desde la creación de NICE. Además de la influencia de la industria en la burocracia de NICE, existe evidencia clara de que la industria farmacéutica recibió acceso exclusivo y privilegiado al poder ejecutivo del Gobierno sobre el trabajo y las políticas de NICE, por encima de todas las demás partes interesadas (por ejemplo, PICTF, MISG y el Consejo de la Industria NICE-ABPI). Si bien esto podría implicar que se ha producido cierta captura, es bastante incoherente con la idea de la teoría de la captura de que la agencia comenzó su andadura con una ambiciosa oposición a la industria farmacéutica, o incluso con total independencia de esta, y con la determinación de priorizar el interés público por encima del de la industria. Esta temprana colaboración entre la industria y NICE (aunque a veces implique la relación de NICE con el poder ejecutivo) es coherente con la teoría del sesgo corporativo. De manera más indirecta, y también en consonancia con el sesgo corporativo, también se ha descubierto que el brazo legislativo del Gobierno del Reino Unido tiene importantes intereses financieros en la industria farmacéutica a través de pagos al 11% de los grupos parlamentarios multipartidistas relacionados con la salud entre 2012 y 2018 (Rickard y Ozieranski 2021 ).
No obstante, es necesario poner en perspectiva el probable sesgo corporativo de NICE. No es tan profundo ni extenso como lo encontró Abraham ( 1995 ) con respecto al surgimiento y las primeras décadas de la agencia reguladora de productos farmacéuticos del Reino Unido y sus asesores expertos durante las décadas de 1960, 1970 y 1980 (por ejemplo, el Comité de Seguridad de Medicamentos, la División de Medicamentos del DoH y el Comité de Seguridad de Medicamentos). Por ejemplo, esos organismos reguladores se regían por la Ley de Secretos Oficiales de 1911 y una cláusula de confidencialidad especial adicional 118 de la Ley de Medicamentos de 1968, que amenazaba a los reguladores y sus asesores con prisión si participaban en cualquier divulgación pública no autorizada de información sobre la regulación farmacéutica del Reino Unido. Ese sistema era tan secreto que las declaraciones de conflictos de intereses financieros de los asesores reguladores expertos frente a las empresas farmacéuticas ni siquiera se publicaron hasta 1989, cuando se reveló que eran más extensas que las de NICE (Abraham y Sheppard 1999 ). Por el contrario, NICE ha publicado los conflictos de intereses declarados desde el principio.
Somos conscientes de la cobertura mediática de casos en los que las decisiones negativas iniciales de NICE han sido impugnadas públicamente y en los tribunales del Reino Unido por alianzas de fabricantes y pacientes/organizaciones de pacientes. Por ejemplo, en relación con el interferón beta para tratar la esclerosis múltiple, Herceptin para el tratamiento del cáncer de mama en fase temprana y cuatro fármacos (Aricept, Exelon, Reminyl y Ebixa) para tratar la enfermedad de Alzheimer en fase temprana (BBC 2007 ; Berg 2006 ; Crinson 2004 ). Estos casos de alto perfil pueden haber creado la impresión de que NICE adoptó una posición adversaria hacia la industria farmacéutica, pero la evidencia general sugiere que estos son algo excepcionales. Además, en todos estos casos, o bien NICE modificó su orientación o el DoH se aseguró de una forma u otra de que la industria y los pacientes obtuvieran acceso a estos fármacos a través del NHS.
NICE también ha colaborado con diversas partes interesadas más allá de la industria farmacéutica, como profesionales médicos del NHS y organizaciones de pacientes (p. ej., el Consejo de Socios y el Consejo Ciudadano de NICE). Estas tendencias pluralistas (incluidas una amplia consulta de evaluación y una considerable transparencia pública) se han desarrollado mucho más que en la regulación de productos farmacéuticos del Reino Unido, pero el grado de influencia privilegiada de la industria farmacéutica sobre NICE nos lleva a concluir que la regulación de la rentabilidad farmacéutica a nivel medio del Reino Unido no se caracteriza fundamentalmente por el pluralismo, aunque presenta algunos elementos pluralistas.
Podría argumentarse que los roles influyentes de PICTF, MISG, el Consejo de Socios, el Consejo de Ciudadanos y los tribunales de justicia implican un sistema regulatorio descentralizado, de modo que NICE debería considerarse una agencia regulatoria policéntrica. Sin embargo, nuestra conclusión es que dicha formulación otorga demasiado peso a un pequeño número de casos judiciales controvertidos y no suficiente consideración a las puertas giratorias, los conflictos de intereses y otras pruebas de la asociación exclusiva entre la industria y NICE, lo que nos lleva a concluir que el sesgo corporativo probablemente sea una mejor caracterización. Además, otras investigaciones han demostrado que muchas entidades a las que la agencia regulatoria podría estar descentralizada, como los líderes de opinión médica expertos, las organizaciones de pacientes y las élites políticas, a veces están entrelazadas con los intereses de la industria farmacéutica (Ozieranski, McKee y King 2012 ).
Los recientes avances en el NICE presentan un marcado carácter neoliberal. En particular, la autorización a los fabricantes farmacéuticos para definir cada vez más las bases de evidencia y los plazos para las evaluaciones de coste-efectividad, así como la posibilidad cada vez mayor de que las empresas farmacéuticas reguladas financien el trabajo regulatorio de sus productos. Las reformas neoliberales del Gobierno de Thatcher de 1989 introdujeron la financiación mediante tasas industriales del organismo regulador de productos farmacéuticos del Reino Unido, la Agencia de Control de Medicamentos (predecesora de la MHRA), a la que la industria accedió a cambio de un sistema acelerado de revisión regulatoria (Abraham y Lewis, 2000 ). Treinta y dos años después, la regulación de productos farmacéuticos de la MHRA se financiaba en un 86 % con tasas industriales (Demasi, 2022 ). Queda por ver si el NICE seguirá un camino neoliberal similar al de la MHRA, pero ya existen pruebas suficientes para concluir que el «sesgo corporativo neoliberal» es probablemente una mejor descripción de la regulación de la coste-efectividad farmacéutica del Reino Unido que el simple «sesgo corporativo». De hecho, en 2015, incluso antes de la introducción del pago de tasas por parte de la industria, un miembro de alto rango del Equipo de Asesoramiento Científico del NICE declaró en una reunión abierta compuesta principalmente por asistentes de la industria que «consideramos a la industria como nuestros clientes»( véase también Longson, Crabb y Osipenko, 2014 ).
No se puede saber si el gasto farmacéutico del NHS habría sido significativamente diferente en ausencia del NICE. No obstante, nuestro análisis político-sociológico podría explicar en parte por qué la factura farmacéutica del NHS aumentó anualmente en más de mil millones de libras esterlinas, incluso después de la creación del NICE.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina representa uno de los desafíos más urgentes en el sistema de salud del país. No es exclusivamente del área de residencias médicas. Este fenómeno, que ha venido intensificándose en los últimos años, afecta tanto la calidad de la atención médica como las condiciones laborales de los profesionales de la salud. No es exclusivamente un problema de los médicos residentes, sino de los médicos de planta, de los médicos del sector privado, de los que necesitan del multiempleo para sobrevivir, de los honorarios insuficientes, de un valor de consulta vergonzante. Los residentes que están en huelga ahora, porque tocaron piso, son el emergente de un problema muy grave de asignación presupuestaria. El presente artículo examina las causas estructurales y coyunturales de esta crisis, sus efectos en los pacientes y trabajadores, y propone posibles soluciones para mitigar su impacto.
El problema del recurso humano en salud lleva a situaciones de reclamos y huelgas en muchos países, Suecia, Alemania, Francia, Eslovenia, España y Portugal. Las respuestas son escasas y los problemas se cronifican, los médicos y enfermeras migran, pero el problema se intensifica.
El personal médico enfrenta altos niveles de estrés debido a las cargas laborales excesivas y la falta de recursos básicos para realizar su trabajo. Esto no solo afecta su bienestar físico y mental, sino que también disminuye la calidad de la atención que pueden proporcionar.
La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina es un problema complejo que requiere una respuesta integral y coordinada entre el gobierno, los profesionales de la salud , financiadores (prepagas y obras sociales ) y la sociedad civil. Invertir en el sistema de salud pública no solo garantiza el derecho fundamental a la salud, sino que también contribuye al desarrollo social y económico del país. Abordar esta crisis con seriedad y compromiso es esencial para construir un futuro más equitativo y saludable para todos los argentinos.
Hay una escasez de médicos y enfermeros. Es un problema de distribución y especialidades que están en déficit entre cargos ofrecidos y concedidos en el concurso único de residentes. En algunas provincias la situación es más crítica que en otras, especialmente en diversas especialidades y porque pagan menos o las condiciones laborales son peores. En La pampa se los ha eximido del pago de ganancias, para que la dedicación no se vea reflejada como ingreso porque es alcanzada por el impuesto a las ganancias. Formar un profesional es un proceso complejo que abarca conocimientos teóricos integrados, cuatro años adicionales de formación luego del grado, intensos y de gran sacrificio, conocimientos complementarios y sinérgicos, que forman criterios y razonamientos epistemológicos y ontológicos en los estudiantes. Un profesional continúa siendo estudiante, enseñando y aprendiendo, escuchando e informando, buscando experiencia y evidencia.Los residentes necesitan maestros, pero cada vez hay menos debido a la falta de remuneración adecuada. Las universidades privadas requieren maestros para enseñar a extranjeros, pero les pagan simbólicamente, mientras que las universidades públicas dan cargos docentes sin ninguna remuneración. Esto lleva a que las provincias compitan para resolver sus problemas pagando más que las provincias de al lado. Ser docente es un placer que cuesta caro, cada vez el conocimiento se reproduce más rápido, las clases deben ser reescritas todos los años y antes de estar parado frente al aula se debe verificar que no hay algo en discusión. Nunca nada fue definitivo. Ahora menos. Tenemos otro cerebro que convocamos y nos ayuda a ser mejores la inteligencia artificial.
Los hospitales que enseñan están creciendo y la experiencia forma equipos necesarios para tratar pacientes complejos. Eso realizan los hospitales escuelas. Los hospitales de alta complejidad, que construyen equidad. Nadie, de los financiadores les reconoce una pequeña diferencia por la calidad, por trabajar en seguridad de pacientes y por estar acreditados. Por tener servicios organizados, médicos de planta que hacen carrera y están todos en relación de dependencia.
El reconocimiento en la sociedad se debiera traducir en condiciones de trabajo, empleo formal y pautas, aunque es limitado y no sobresale la salud en la agenda social.La calidad del trabajo y la seguridad de los pacientes son cruciales, así como la formación continua de los médicos.Las residencias con lo que ahorran en guardias nocturnas se pagan solas y siguen siendo costo efectivas incluso si se aumentara la paga a los residentes al doble. La supervisión de residentes es esencial pero no siempre se remunera adecuadamente, creando desequilibrio entre residentes y médicos experimentados.
Las sociedades científicas, la facultad de Medicina, los Colegios médicos y de especialidades también deben advertir valientemente a las autoridades, no tener miedo, ni entender que defender esto no está entre sus atribuciones, que no solo académicas y deontológicas, sin de las condiciones de trabajo y formación profesional.
La salud pública enfrenta desafíos debido al agotamiento y la falta de recursos adecuados, lo cual afecta la productividad y prestigio del sistema. Aunque hospitales como el Garrahan tienen medios suficientes, el exceso de personal no está en las áreas médicas y de enfermería, y las remuneraciones a los profesionales deben ser ajustadas. Es necesario realizar un diagnóstico adecuado y solicitar informes antes de tomar decisiones abruptas, o dar respuestas ofensivas alejadas de la realidad, para evitar la fuga de profesionales hacia otros países o el sector privado y no aumentar las muertes innecesarias.
Este problema no solo se arregla con más presupuesto, sino con adecuación de valores relacionados con la complejidad de las prestaciones, con la importancia de las tareas, con la modificación de las condiciones de trabajo, el respeto por el sector de la salud pública y privada, con el reconocimiento dentro de la sociedad, entendiendo que el sector de la salud requiere de personas, con conocimiento, remuneración adecuada, mejoras académicas y condiciones en el desempeño profesional. En ellos radica el rol de mejorar la prestación de salud, pero fundamentalmente en quienes la organizamos, que realizamos «ajustes» por «productividad» que es bajar el tiempo que le damos a los profesionales para la consulta o la cantidad de camas que le asignamos a las enfermeras.
Ver lo que está pasando solo por un conflicto con los médicos residentes del hospital Garrahan es un gravísimo error, sino que es un problema que afecta al hospital, a los otros establecimientos e jurisdicción nacional y provincial, el problema de la residencia es la consecuencia de una política deliberada de reducción del estado. Este ajuste compromete el funcionamiento de estos establecimientos que algunos de ellos tienen un rol irremplazable donde están. Esos no se pueden provincializar. Pero otros si. Por supuesto. Debieran pasar por los dos primeros años con presupuesto, o con un presupuesto de funcionamiento decreciente.
La malas condiciones y la escasez de médicos es más que un problema de fuerza laboral: representa un riesgo sistémico para la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica. Sin embargo, este desafío también presenta una clara oportunidad: al integrar herramientas digitales, potenciar la atención en equipo y replantear la estrategia de fuerza laboral, los sistemas de salud pueden fortalecer la atención primaria y reducir la dependencia excesiva de los servicios terciarios.
Es hora de actuar, antes de que la presión demográfica y la carga de enfermedades crónicas agraven aún más la brecha. Los sistemas de salud de Argentina deben invertir no solo en más médicos, sino también en apoyar a los ya existentes y aprovechar sistemas que permitan a cada profesional sanitario hacer más con confianza.
Lo que mucho de lo que ha pasado y esta ocurriendo, no hay discusiones reales, hay lamentos, números que muestran los inconvenientes asignativos y la falta de incentivos, se hacen reuniones para decir que esta ocurriendo, pero no porque se llegó a esto, porque los más postergados son los pacientes, beneficiarios y el personal de salud, y cuando esto pasa se forma la mesa de los desconfiados de siempre, que siempre se sientan a discutir preservando intereses o sacando provecho, tratando que la culpa y los cambios no pasen por el sector que están representando.
Se necesitan todos los cerebros a la obra, para enfrentar esta crisis.
Nota del Blog: Es un tiempo de alianza estratégicas heterogéneas diferentes a como las conocemos, entre financiadores, gerenciadoras, y proveedores, entre proveedores y prestadores, entre laboratorios farmacéuticos con otros que poseen moléculas prometedoras, Los proveedores están incorporando más allá de las tecnología soluciones de gestión, inteligencia artificial por machine learning y redes neuronales profundas, la robótica esta avanzando exponencialmente. También ocurre con fusiones, con mayor articulación, las conformaciones de redes públicas que deben sumar la atención especializada, la atención primaria, telemedicina, redes digitales, gestión por procesos, y buscar la costo efectividad.
ABSTRACT
A pesar de la prevalencia de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica, incluyendo fusiones, alianzas y empresas conjuntas, la mayoría de estas iniciativas no logran mejorar significativamente el desempeño general de las organizaciones involucradas. Existe una gran variación en los resultados de las iniciativas colaborativas, pero los resultados de varios estudios indican que las prácticas clave, incluyendo un liderazgo efectivo antes, durante y después de su implementación, pueden promover su efectividad. Este documento identifica estas buenas prácticas para los responsables de políticas y gerentes interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención médica.
Para ello,
(1) se reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre organizaciones proveedoras de atención médica y
(2) se examinaron los resultados relativos a los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos de colaboración (en qué medida y cómo estos factores afectan los resultados de la colaboración).
Se Concluye presentando una lista de mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo para implementar estas prácticas.
INTRODUCCIÓN
Hospitales y otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos participan en iniciativas de colaboración, incluyendo alianzas, empresas conjuntas y fusiones y adquisiciones, a un ritmo creciente. Los informes anuales de fusiones y adquisiciones de Modern Healthcare (2012) muestran, por ejemplo, un aumento del 3,5% y el 3,4% en el número de acuerdos de fusiones y adquisiciones en 2010 y 2011, respectivamente, y un aumento del 73% en el número de hospitales involucrados en estos acuerdos de 2009 a 2010, el mayor aumento en la última década.
Los proveedores de atención médica podrían estar intensificando sus esfuerzos para colaborar en respuesta a los nuevos riesgos y oportunidades que enfrentan, derivados principalmente de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los modelos de prestación de servicios que promueve, así como las reformas relacionadas con el pago por desempeño que buscan mejorar la calidad de la atención.
Desafortunadamente, la mayoría de las iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica no logran mejorar significativamente el desempeño general de los participantes; existe una gran variabilidad en los resultados ( Bazzoli et al., 2004 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; King et al., 2004 ). Sin embargo, varios estudios indican que prácticas clave, como un liderazgo eficaz antes, durante y después de la implementación de estas iniciativas, pueden promover su eficacia ( Hansen, 2009 ; Marks et al., 2001 ).
El propósito de este documento es identificar estas mejores prácticas para los responsables de las políticas y los administradores interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre las organizaciones de atención médica. Organizo el documento de la siguiente manera. Primero, defino y distingo brevemente las principales formas de colaboración, centrándome en las relaciones entre los hospitales y los médicos como los principales proveedores organizados de atención médica; esta sección también presenta el marco conceptual que guió mi trabajo. Segundo, reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre las organizaciones proveedoras de atención médica. A continuación, examino los resultados relacionados con los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos para colaborar: ¿En qué medida y cómo afectan estos factores los resultados de la colaboración? Presento una lista de verificación de las mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo que pueden ayudar a poner en práctica estas prácticas. Concluyo con un análisis de las observaciones sobre las mejores prácticas para una colaboración eficaz ( Hansen, 2009 ).
COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES
Este artículo examina las formas clave de colaboración entre los proveedores de atención médica que buscan coproducir servicios. Me centro principalmente en tres formas principales de colaboración entre organizaciones de atención médica: fusiones y adquisiciones, alianzas y empresas conjuntas. Además, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , me centro en estas formas de colaboración entre hospitales y grupos de médicos, los dos proveedores organizados más importantes de servicios de atención médica.
Una fusión es la consolidación de dos o más empresas, incluyendo la puesta en común de sus activos, en una sola entidad jurídica. Los términos fusión y adquisición suelen usarse indistintamente, pero existe una diferencia técnica entre ellos: las fusiones son consolidaciones de socios iguales, mientras que en las adquisiciones una organización compra los activos de otra.
A diferencia de las fusiones, las alianzas son acuerdos voluntarios y formales entre dos o más organizaciones con el fin de cooperar continuamente y compartir beneficios y riesgos ( Zajac et al., 2010 ). Las alianzas se asemejan a las fusiones en que suelen formarse con fines estratégicos; es decir, buscan promover la misión de una organización y mejorar su rendimiento. Sin embargo, los miembros de las alianzas conservan su independencia jurídica; de hecho, algunos acuerdos de alianza son más informales que formales y pueden implicar un bajo compromiso de recursos por parte de los socios.
Una empresa conjunta es un acuerdo formal en el que las partes se unen para desarrollar, por un tiempo determinado, una nueva entidad legal aportando fondos o recursos de algún tipo (por ejemplo, mano de obra). Los socios ejercen el control sobre la nueva organización y, en consecuencia, comparten ingresos, gastos y activos. Dado que el costo de iniciar nuevos proyectos suele ser elevado, una empresa conjunta permite a ambas partes compartir la carga del proyecto, así como las ganancias resultantes.
En resumen, se centro en las fusiones, alianzas y empresas conjuntas porque representan un continuo de enfoques para la colaboración entre organizaciones de atención médica, que abarcan desde aquellas que modifican el estatus legal de las organizaciones (p. ej., fusiones y adquisiciones) hasta aquellas que implican la puesta en común de recursos limitados entre socios (p. ej., empresas conjuntas) y aquellas que son menos formales e implican compromisos de menos recursos que las fusiones o las empresas conjuntas (p. ej., alianzas) ( Zajac et al., 2010 ). La Figura D-1 muestra el marco conceptual que guía esta revisión y discusión.
Marco conceptual de la colaboración entre organizaciones de salud.
Aquí, con base en investigaciones previas sobre cambio organizacional ( Pettigrew et al., 2001 ; Weick y Quinn, 1999 ), mi objetivo es examinar los factores internos de las organizaciones de atención médica, así como sus contextos locales y nacionales, que pueden promover o dificultar el interés en la colaboración y, de manera importante, afectar los procesos y resultados de la colaboración. En respuesta a estos factores internos y contextuales, las organizaciones pueden buscar colaborar con otros proveedores de atención médica. De ser así, pueden seleccionar entre las principales formas alternativas de colaboración (es decir, fusiones, alianzas y empresas conjuntas), que, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , denomino el contenido de la colaboración. A continuación, los procesos de cambio organizacional e implementación se despliegan a medida que las organizaciones buscan lograr sus fines deseados. Finalmente, estos procesos de cambio dan como resultado una variedad de resultados.
La Tabla D-1 detalla el marco de la Figura D-1 indicando las variables clave en cada etapa del modelo. Como se muestra en la Tabla D-1 , defino los resultados de interés de forma amplia, incluyendo medidas de calidad, costo y acceso a la atención; desempeño financiero; productividad; y satisfacción de pacientes y partes interesadas.
TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica
Contextos organizacionales, locales y nacionales
Procesos de cambio y prácticas de implementación
Resultados intermedios
Impacto a largo plazo
Número y ubicación de las instalacionesTamaño y número de personas atendidasMercado local de atención sanitaria: sectores público y privadoApoyo y necesidades de la comunidad
Planificación temprana para gestionar tareas tanto técnicas como centradas en las personasAtención cuidadosa a los roles de liderazgo y culturaUso de una lista de verificación completa y basada en evidencia para la implementaciónEstrategia de comunicación eficaz: educar y orientar al personal; movilizar apoyoRecursos adecuados para el equipo de gestión de la transición
Satisfacción del personal Cumplimiento de las medidas de referencia de calidad de la atención Satisfacción del paciente Progreso hacia las metas y objetivos establecidos por los socios Cambios en la combinación de servicios y operaciones: combinación de departamentos y servicios; transferencia de personal Desarrollo de tecnología de información compartida/historias clínicas electrónicas
Eficiencias operativas, productividad Desempeño financiero general Estado de salud funcional del paciente; satisfacción del paciente Aumento de la cuota de mercado en el área local Satisfacción de los empleados y otras partes interesadas Progreso en las metas y objetivos establecidos por los socios para la colaboración
Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
Para lograr los objetivos de este trabajo, revisé estudios empíricos relevantes tanto en el sector sanitario como en otros. Me centré principalmente en estudios publicados en revistas de prestigio en la última década, en parte porque disponía de revisiones útiles de trabajos previos. Si bien me centré principalmente en estudios del sector sanitario, los investigadores han estudiado la estrategia colaborativa en sectores no sanitarios durante décadas, y también me baso en este trabajo.
COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES
La colaboración entre hospitales, ya sea mediante fusiones o alianzas, ha sido relativamente sustancial durante muchos años. La alianza hospitalaria Premier, por ejemplo, abarca todo el país y ahora incluye 2300 hospitales; Premier realiza compras por valor de 33 000 millones de dólares al año ( Zajac et al., 2010 ). El interés actual en las fusiones hospitalarias fue precedido por una gran ola nacional de fusiones que tuvo lugar entre 1990 y 2003, lo que resultó en una reducción promedio de competidores en las áreas metropolitanas de 6 a 4 ( Vogt y Town, 2006 ). A mediados de la década de 2000, al menos el 88 % de los residentes metropolitanos vivían en mercados hospitalarios altamente concentrados, con una concentración aún mayor en las zonas rurales.
Trabajos previos indican que los hospitales han buscado fusiones y alianzas principalmente para mantener o mejorar su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Los resultados de estudios en la década de 1980 (por ejemplo, Alexander y Morrisey, 1988 ) muestran que los hospitales con un desempeño financiero débil eran más propensos a fusionarse o unirse a acuerdos multihospitalarios. Por el contrario, los estudios de fusiones y alianzas hospitalarias en la década de 1990 sugieren que estos esfuerzos fueron más una respuesta a la presión externa del mercado que a debilidades internas; es decir, los hospitales fuertes anticiparon que la atención administrada tendría efectos negativos en su desempeño financiero y buscaron fusiones para protegerse ( Bazzoli et al., 2003 , 2004 ).
Los beneficios financieros potenciales de las fusiones de hospitales pueden provenir de (1) aumentos de precios facilitados por un mayor poder de mercado; (2) reducción de costos mediante economías de alcance, escala y poder de monopsonio; y (3) ajustes favorables en la combinación de servicios y productos ( Krishnan et al., 2004 ). Hasta la fecha, Bazzoli et al. (2004) y Vogt y Town (2006) han proporcionado los análisis más completos de la investigación que aborda estos temas; sus revisiones cubren docenas de estudios empíricos. La Tabla D-2 proporciona un resumen de sus análisis. Además de examinar los efectos de las fusiones y alianzas hospitalarias, Bazzoli et al. (2004) revisaron estudios de los efectos de la membresía en sistemas multihospitalarios; la Tabla D-2 presenta estos resultados como un punto de comparación.
ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria
Resultado
Forma de colaboración
Fusiones
Sistemas multihospitalarios
Alianzas
Precios hospitalarios
Las fusiones en áreas metropolitanas aumentaron los precios de los hospitales al menos en un 5 por ciento y probablemente mucho más; los estudios de fusiones entre hospitales geográficamente próximos muestran aumentos de precios del 40 por ciento o más.
Las fusiones se asocian consistentemente con mayores ingresos y ganancias
Mayores ingresos y ganancias
Algunas evidencias de mayores ingresos por alta de paciente ( Clement et al., 1997 )
Calidad de la atención
Los resultados son mixtos, pero la evidencia de los mejores estudios indica que las fusiones probablemente reduzcan la calidad de la atención ( Hayford, 2011 ).
No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )
No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )
Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria.
Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales
Extraigo varias conclusiones importantes de estudios empíricos sobre la colaboración entre hospitales. En primer lugar, existe evidencia sólida de que las fusiones hospitalarias se vinculan a un mejor rendimiento financiero para los hospitales participantes: tienen precios, ingresos y beneficios más altos.
En segundo lugar, las fusiones hospitalarias generan ahorros de costos que, combinados con la aplicación de precios más altos, probablemente se traduzcan en mayores beneficios. Sin embargo, la evidencia sobre el ahorro de costos derivado de las fusiones podría estar cambiando. Harrison (2011) publicó recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de dos fusiones hospitalarias que mostraron ahorros significativos de costos mediante economías de escala durante el primer año posterior a la fusión. Sin embargo, estos ahorros disminuyeron al tercer año y dejaron de ser significativos.
En tercer lugar, a diferencia de los resultados de las fusiones, se observan menos mejoras en el rendimiento financiero de los hospitales que se unen a sistemas multihospitalarios. Los resultados de estudios bien ejecutados de Dranove y colegas (1996 ; Dranove y Lindrooth, 2003 ) muestran un aumento de precios y mayores ingresos para los miembros de sistemas multihospitalarios, pero no ahorros de costos.
En cuarto lugar, las alianzas no parecen mejorar el rendimiento financiero de sus hospitales miembros tanto como las fusiones o los sistemas multihospitalarios.
En quinto lugar, los resultados muestran pocos beneficios en la calidad de la atención a partir de la colaboración entre hospitales y, de hecho, hay alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención después de las fusiones. Algunos estudios no muestran cambios estadísticamente significativos posteriores a la fusión en la calidad de la atención ( Capps, 2005 ; Cuellar y Gertler, 2005 ), mientras que otros muestran una asociación negativa. Hayford (2011) , por ejemplo, analizó 40 fusiones entre hospitales de California de 1990 a 2006 y descubrió que estas fusiones se asociaban con mayores tasas de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con enfermedades cardíacas. De manera similar, Ho y Hamilton (2000) encontraron alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención para los pacientes con enfermedades cardíacas en un estudio que compara el rendimiento de los hospitales antes y después de la fusión utilizando medidas de mortalidad hospitalaria para pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y tasas de readmisión a los 90 días para pacientes con ataque cardíaco. Las discrepancias en los resultados pueden deberse a la dificultad de aislar el efecto de las fusiones per se en la calidad de la atención ( Gaynor, 2006 ).
Finalmente, existe cierta evidencia de que la estructura organizacional de los sistemas hospitalarios y alianzas puede explicar la variación en su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). En un estudio nacional, Bazzoli y colegas (1999 , 2000 ) encontraron algunos sistemas y alianzas que ejercían control centralizado sobre una variedad de decisiones y otros en los que el control estaba descentralizado. Además, Bazzoli et al. (1999 , 2000 ) demostraron que los miembros de sistemas multihospitalarios generalmente tenían un mejor desempeño financiero que los hospitales en alianzas. Los hospitales que pertenecían a alianzas altamente centralizadas tenían un mejor desempeño financiero que aquellos que pertenecían a alianzas más descentralizadas. Sin embargo, los hospitales en sistemas moderadamente centralizados se desempeñaron mejor que aquellos en sistemas altamente centralizados. Finalmente, los hospitales en sistemas y alianzas con poca centralización experimentaron el desempeño financiero más pobre ( Bazzoli et al., 2000 ).
En resumen, estos resultados sugieren que una toma de decisiones más centralizada en los sistemas hospitalarios y las alianzas conduce a un mejor desempeño financiero para sus miembros. Este resultado puede proporcionar al menos una explicación parcial de la observación de que las “fusiones entre iguales” parecen difíciles de implementar ( Kastor, 2001 ). Es decir, en las fusiones entre hospitales que se consideran iguales, puede ser más difícil establecer un órgano de toma de decisiones centralizado porque cada parte busca mantener su control sobre las decisiones clave. Ejemplos bien conocidos incluyen las “fusiones entre iguales” fallidas entre los principales hospitales universitarios, en particular los hospitales de la Universidad de Stanford y la Universidad de California en San Francisco, y los hospitales del Monte Sinaí y la Universidad de Nueva York ( Kastor, 2001 ). Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender los efectos de las características organizacionales, incluida la estructura de la toma de decisiones, en el desempeño financiero de los sistemas hospitalarios y las alianzas (véase Bazzoli et al., 2006 ; Luke, 2006 ; Trinh et al., 2010 ).
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS
La colaboración entre médicos se ha dado principalmente a través de tres tipos de organizaciones: consultorios grupales, asociaciones de consultorios independientes (API) y empresas de gestión de consultorios médicos (EMP) ( Bazzoli et al., 2004 ). El número de API y EMP ha fluctuado, pero la tendencia hacia el trabajo en grupo se ha mantenido, lo que ha dado lugar a un aumento en el número de consultorios grupales ( Boukus et al., 2009 ).
Los estudios sobre los beneficios relativos de la colaboración entre grupos médicos muestran resultados similares a los de los hospitales. Entre los beneficios identificados se incluyen oportunidades de eficiencia en la atención clínica y la gestión, así como un mayor poder para negociar contratos con las aseguradoras ( Burns, 1997 ). Los estudios también muestran algunos beneficios únicos para los grupos médicos: en comparación con la alternativa de consultorios pequeños e independientes, las fusiones y alianzas entre médicos pueden aumentar su acceso a capital y a la experiencia en gestión ( Robinson, 1998 ).
La mayoría de los estudios de colaboración entre médicos han examinado prácticas grupales que se formaron o crecieron a través de fusiones o adquisiciones. Resumiendo los resultados de varios estudios que examinaron los efectos de la colaboración entre médicos, Bazzoli et al. (2004) extraen tres conclusiones. Primero, hay ahorros de costos limitados; este resultado es similar al informado para hospitales en sistemas multihospitalarios y alianzas (ver Tabla D-2 ). Segundo, puede haber efectos importantes en el uso de recursos por parte de los médicos, pero estos efectos varían mucho y dependen de los mecanismos utilizados para monitorear la práctica médica. En un estudio de 94 organizaciones de médicos en California, por ejemplo, Kerr et al. (1995 , 1996 ) informaron el uso extensivo de actividades de garantía de calidad y una variedad de técnicas de gestión de utilización para controlar el uso de recursos. Sin embargo, en general, los resultados de los estudios sobre el uso de recursos médicos en prácticas grupales son mixtos. Por ejemplo, a diferencia de Kerr y sus colegas, Kralewski y sus colegas (1996 , 1998 , 1999 , 2000 ) encontraron relativamente pocos controles sobre el uso de recursos médicos en las consultas médicas grupales de Minnesota que estudiaron. Finalmente, los resultados son heterogéneos en cuanto a la satisfacción del paciente en las consultas médicas grupales.
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES
Las investigaciones sugieren que los grupos de médicos y los hospitales buscan colaborar por muchas razones, de las cuales solo algunas se superponen ( Burns y Muller, 2008 ). Los hospitales buscan relaciones más estrechas con los médicos para
captar mercados ambulatorios;
aumentar los ingresos y los márgenes;
mejorar los procesos y resultados de la atención;
aumentar la lealtad de sus médicos;
fortalecer las prácticas y los ingresos de los médicos; y
Abordar las debilidades del personal médico hospitalario existente.
Los médicos también establecen estas relaciones para aumentar los ingresos de su consultorio y mejorar la calidad del servicio a los pacientes; sin embargo, por lo demás, sus objetivos difieren de los de los hospitales. Los médicos desean ampliar su acceso al capital y la tecnología, así como su control en la prestación de la atención médica.
Aunque la colaboración médico-hospital adopta diversas formas, las dos más destacadas son las organizaciones médico-hospitalarias (OMH) y los modelos salariales integrados (MSI) ( Burns y Muller, 2008 ). Las OMH son empresas conjuntas diseñadas para desarrollar nuevos servicios (p. ej., clínicas de atención ambulatoria) o, más comúnmente, para atraer contratos de atención médica gestionada. Los MSI son acuerdos en los que un hospital adquiere la consulta de un médico, establece un contrato de trabajo con este por un período definido y negocia un salario base garantizado con un componente variable basado en la productividad de la consulta, con la expectativa de que el médico remita o admita pacientes al hospital.
Dentro de las PHO y los ISM, existen diversas relaciones entre médicos y hospitales que se dividen en tres grandes categorías: integración no económica, integración económica e integración clínica ( Burns y Muller, 2008 ). La integración no económica incluye la comercialización hospitalaria de las consultas médicas, el uso de los edificios de consultorios por parte de los médicos, los programas de enlace médico, el desarrollo del liderazgo médico y el apoyo hospitalario a las solicitudes de tecnología médica. La integración económica incluye los modelos de PHO e ISM mencionados anteriormente, así como la contratación de médicos, la remuneración a tiempo parcial, los arrendamientos y las transacciones de bonos participativos, el desarrollo de líneas de servicio y las empresas conjuntas de capital. La integración clínica abarca la elaboración de perfiles de las consultas, la retroalimentación del desempeño, los programas de gestión médica/de la demanda/de enfermedades, los programas de mejora continua de la calidad y las conexiones a través de los sistemas de información clínica.
Si el éxito se midiera por el interés entre hospitales y médicos, estas colaboraciones están funcionando bastante bien. Sin embargo, otra evidencia es mixta. Por un lado, hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que los médicos están satisfechos con estas relaciones en la medida en que reciben servicios valorados (por ejemplo, administración de sus prácticas) y están protegidos del riesgo financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Por otro lado, la evidencia no es concluyente de que los hospitales valoren estas relaciones. En particular, una revisión de la literatura empírica sugiere que la colaboración basada en la integración económica produce pocos efectos consistentes en el costo, la calidad o la integración clínica. Las alianzas basadas en la integración no económica están muy extendidas, pero no han sido sujetas a un estudio académico riguroso. Finalmente, las alianzas basadas en la integración clínica han tenido impactos positivos, pero más débiles de lo esperado, en la calidad de la atención ( Burns y Muller, 2008 ).
Puede haber varias razones para el desempeño variado y relativamente débil de las empresas hospitalarias-médicos. Una razón es la forma estructural utilizada para implementarlas. Estas empresas generalmente son organizadas, financiadas y controladas por el hospital, con poca participación médica. No es sorprendente que los médicos se resistan a las asociaciones en las que tienen poco poder. Una segunda explicación relacionada es la falta de infraestructura en muchas alianzas. Los hospitales a menudo desarrollan alianzas como vehículos de contratación externos para acercarse al mercado de atención administrada, pero no desarrollan los mecanismos internos que ayudarán a los socios de la alianza a administrar el riesgo ( Kale y Singh, 2009 ). Dichos mecanismos incluyen sistemas de compensación y productividad médica, monitoreo y medición de calidad y selección médica ( Burns y Thorpe, 1997 ). Finalmente, las alianzas a menudo se enfocan en aprovechar los sistemas de reembolso de pago por servicio y buscan aumentar el número de pacientes y procedimientos en lugar de brindar una atención más apropiada.
Estos hallazgos sugieren que una cuidadosa atención a la infraestructura es crucial para el éxito de las alianzas médico-hospitalarias ( Zajac et al., 1991 ). En ausencia de los mecanismos mencionados anteriormente, cabría esperar que las alianzas tuvieran poco impacto en la calidad y el costo de la atención. De hecho, dos estudios recientes han abordado este tema directamente. Cuellar y Gertler (2005) y Madison (2004) informan que las alianzas entre médicos y hospitales no reducen el costo de la atención. De hecho, pueden generar precios más altos debido al poder de negociación conjunto de las partes.
RESUMEN
La Tabla D-3 resume los principales resultados de los estudios sobre los resultados asociados con las tres principales formas de colaboración que examiné. Como se indicó, el resultado más contundente parece ser que el rendimiento financiero de los hospitales se beneficia de la colaboración con otros hospitales. Los resultados para otros resultados son heterogéneos y, lo que es más importante, existe una variación sustancial en el rendimiento de las iniciativas de colaboración.
TABLA D-3 Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de la salud
Resultados
Colaboración hospitalaria
Colaboración entre grupos médicos
Colaboración entre hospitales y médicos
Desempeño financiero
Precios más altos; mayores ingresos y ganancias; poco o ningún ahorro de costos
Ahorro de costes limitado
Pocos efectos consistentes
Calidad de la atención
Pocos efectos o disminución de la calidad
No hay evidencia
Efectos positivos, pero más débiles de lo esperado; efectos inconsistentes para la integración clínica per se
Otros resultados
El desempeño financiero de las fusiones de dos hospitales es mejor que el de los sistemas, que, a su vez, tienen un mejor desempeño financiero que las alianzas.
Resultados mixtos en satisfacción del paciente; las disminuciones en el uso de recursos médicos dependen de mecanismos de control
La satisfacción del médico aumenta con los servicios de apoyo; evidencia no concluyente de la satisfacción del hospital con la colaboración entre el hospital y el médico
Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL
Investigadores y profesionales han propuesto diversas explicaciones para explicar la sustancial variación observada en el rendimiento de las iniciativas colaborativas en los ámbitos sanitario y no sanitario. Las explicaciones en sí mismas varían considerablemente e incluyen, por ejemplo, un enfoque en la mejora
debida diligencia y selección de socios antes de implementar emprendimientos;
liderazgo para implementar cambios de manera más efectiva una vez que comienza una empresa; y
Integración cultural de las organizaciones socias.
Siguiendo trabajos previos, considero las cuestiones que estas explicaciones plantean en una secuencia de tres partes: actividades de precolaboración, trabajo de transición y seguimiento posterior a la consolidación ( Zajac et al., 2010 ). Quizás lo más importante, tanto en la investigación como en la práctica, es que debemos prestar mayor atención al proceso de cambio organizacional y a las prácticas de implementación utilizadas en los esfuerzos de colaboración. De hecho, investigaciones previas indican que algunas prácticas para la implementación y el liderazgo del cambio organizacional son más efectivas que otras ( Battilana et al., 2010 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; Damschroeder et al., 2009 ; Kale y Singh, 2009 ). Exploro este tema con más detalle a continuación, primero proponiendo y discutiendo una lista de verificación de las mejores prácticas para superar las barreras típicas de la colaboración efectiva. A continuación, analizo el papel del liderazgo y los procesos de cambio organizacional necesarios para poner en práctica estas prácticas. Concluyo esta sección aplicando conceptos, principios y prácticas de la lista de verificación y la literatura sobre liderazgo y cambio para interpretar la evidencia de estudios en atención médica. De este modo, muestro cómo las mejores prácticas pueden superar las barreras al cambio.
Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas
El Recuadro D-1 muestra una lista de verificación de las mejores prácticas o pasos que, según investigaciones previas, podrían prevenir o mitigar los problemas típicos que las organizaciones y los gerentes encuentran en proyectos de colaboración. La lista se basa en estudios empíricos de ámbitos sanitarios y no sanitarios, y está organizada cronológicamente desde la precolaboración hasta el trabajo de seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que estudios previos solo han examinado algunas de estas prácticas en conjunto y no han examinado su importancia relativa. Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones sobre hasta qué punto alguna de las prácticas, o combinaciones de ellas, podría ser más importante que otras para una colaboración eficaz entre organizaciones sanitarias.
CUADRO D-1 Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas de colaboración entre organizaciones de atención médica
Problemas de precolaboracióna.
Análisis de costo-beneficioi.
Elegir un modelo de colaboración.
Potencial para reconfigurar recursos a través de la colaboración.
Selección de socios.
Intención estratégica.
Intereses organizacionales mutuos e individuales2.
Alineación misión/visión
Compatibilidad cultural.
Contexto.
Planificación estratégicai.
Comité de planificación
Establecer prioridades.
Problemas de transicióna.
Gobernanciai.
Seguimiento y evaluación.
Análisis y solución de problemas.
Toma de decisiones.
Gestión de conflictos.
Factores críticos de éxito y fracaso.
Velocidad de colaboración.
Comunicación con los empleados.
Problemas de seguimientoa.
Integración cultural.
Recursos humanos.
Redistribución; gestión de despidos; reducción de la resistencia de los empleados.
Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica. Cuestiones previas a la colaboración. Análisis de costo-beneficio.
Problemas de precolaboración
Seleccionar socios de manera eficaz es fundamental en esta etapa. Una distinción importante es que los socios potenciales pueden relacionarse entre sí tanto simbióticamente como competitivamente, o a veces tanto simbióticamente como competitivamente ( Hawley, 1950 ; Pfeffer y Salancik, 1978 ). Trabajos previos indican que es más probable que surjan iniciativas colaborativas cuando los socios potenciales tienen relaciones complementarias, de modo que una organización utiliza algunos servicios o productos de la otra, a diferencia de una relación en la que dos organizaciones deben competir por los mismos recursos. Un ejemplo común de dicha complementariedad o simbiosis es un hospital comunitario rural que deriva casos de atención terciaria a un hospital universitario urbano. Una revisión reciente de 40 estudios sobre alianzas concluyó que la complementariedad de los socios no solo promueve la formación de alianzas, sino que también contribuye al rendimiento de las mismas ( Shah y Swaminathan, 2008 ).
La selección de socios también debe considerar posibles problemas antimonopolio. Las fusiones, alianzas y empresas conjuntas a menudo han servido como vehículos para aprovechar a las aseguradoras de atención médica administrada, por ejemplo, y, por lo tanto, han entrado en conflicto con las medidas antimonopolio adoptadas por la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia ( Casalino, 2006 ).
Las consideraciones sobre la forma de colaboración también son importantes en esta etapa. Cada socio potencial debe planificar cuidadosamente, elaborando valoraciones actuales netas de las relaciones alternativas en un espectro que abarca desde el mantenimiento del statu quo (es decir, la independencia y las transacciones en condiciones de igualdad con otras organizaciones) hasta la formación de alianzas o empresas conjuntas (es decir, un acuerdo de cooperación formal entre organizaciones, que preserva la identidad independiente de cada socio) y la fusión de dos o más organizaciones ( Macneil, 1983 ). Las percepciones de lo que busca cada socio también deben comunicarse con claridad en este momento, lo que permite la identificación precisa de similitudes y diferencias que pueden sentar las bases para intercambios mutuamente beneficiosos.
Así, en esta etapa inicial, se produce una comunicación y negociación preliminar sobre los intereses organizacionales mutuos e individuales. Como resultado, los socios no solo conocen los intereses de cada uno, sino también su compatibilidad, es decir, la adecuación entre sus estilos de trabajo y culturas. El comportamiento de una organización en esta etapa puede sentar un precedente para futuros intercambios y proporciona información sobre el comportamiento esperado de su socio. Durante esta fase, se forjan las normas iniciales y se ponen a prueba los compromisos, pequeños pero importantes, para determinar la credibilidad ( Macneil, 1983 ).
Si bien es importante que las expectativas de los socios sean realistas, resulta que muchas empresas jóvenes tienen objetivos generales que no necesariamente coinciden con sus actividades. Esto se debe a que las declaraciones de objetivos reflejan compromisos asumidos por socios que, hasta el momento, no están dispuestos a subordinar sus intereses a los de la empresa en su conjunto.
Finalmente, en un útil resumen, Kale y Singh (2009) concluyen que la variación en el rendimiento de las alianzas se debe a la variación en las capacidades de gestión y organización de los socios; Marks et al. (2001) llegan a una conclusión similar sobre las fusiones. En resumen, la literatura de gestión sugiere que la experiencia en iniciativas de colaboración (p. ej., el grado de participación previa de una organización en alianzas estratégicas) desempeña un papel crucial en el éxito de estas ( Anand y Khanna, 2000 ; Hoang y Rothaermel, 2005 ).
Fase de transición
En esta etapa, los socios deben establecer mecanismos para la toma de decisiones y el control general de las actividades, o lo que generalmente se denomina gobernanza ( Kale y Singh, 2009 ). Los mecanismos típicos de gobernanza incluyen (1) propiedad conjunta, en la que los socios comparten el control de algunos o todos los activos; (2) contratos que especifican los derechos y obligaciones de los socios; (3) acuerdos informales basados en la confianza y la buena voluntad; o (4) una combinación de estos ( Puranam y Vanneste, 2009 ).
Las investigaciones realizadas hasta la fecha no sugieren que ninguno de estos mecanismos sea superior, sino que es importante adaptar un enfoque de gobernanza a las necesidades particulares de una iniciativa colaborativa. Los acuerdos informales pueden funcionar eficazmente, por ejemplo, cuando los socios se conocen bien y las actividades no son complejas ni implican un alto grado de riesgo. En cualquier caso, establecer un mecanismo de gobernanza puede ser complicado, ya que las organizaciones se muestran reacias a ceder autoridad a otros o a sacrificar su propia autonomía. Por lo tanto, es fundamental que los gerentes se aseguren de que las iniciativas y programas iniciales respondan a las necesidades de los socios, a fin de fomentar su compromiso con la colaboración.
Los proyectos de colaboración, independientemente de su forma, varían en la medida en que sus socios están dispuestos a comprometer recursos para iniciar y mantener programas y actividades. Una debilidad importante de muchos proyectos es su incapacidad para lograr un compromiso adecuado de los recursos de los socios ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ). Por ejemplo, puede haber problemas de «oportunismo», en los que algunos miembros de las colaboraciones se comprometen poco, pero se benefician de las inversiones de otros. Es probable que estos problemas sean directamente proporcionales al valor que los miembros perciben al comprometer recursos en un proyecto. Cuanto mayor sea el valor que los miembros perciben en la participación activa, más recursos (incluida la renuncia a la autonomía) están dispuestos a comprometer en un proyecto.
Por supuesto, esto conduce a un complejo dilema del tipo «el huevo y la gallina». Por un lado, los socios aumentan su compromiso en proporción a las amenazas de su entorno y a la capacidad de cada alianza para reducir dichas amenazas e incertidumbre. Por otro lado, para satisfacer eficazmente las necesidades de los miembros, una alianza requiere la inversión de valiosos recursos por parte de los socios, así como su disposición a coordinar esfuerzos. En algún momento, la colaboración requiere una inversión de recursos por parte de socios que no tienen certeza de obtener un rendimiento equivalente a su inversión. En este punto, la confianza cobra especial importancia ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ).
Estudios recientes sugieren que las capacidades de alianza también son antecedentes importantes para el éxito, mediando los efectos de la experiencia ( Heimeriks y Duysters, 2007 ; Schilke y Goerzen, 2010 ). Estas capacidades incluyen la capacidad de gestionar
Muchos desafíos en esta fase resultan de la gestión ineficaz de cuestiones clave al principio de la vida de una asociación. Un ejemplo importante proviene de un estudio de Judge y Dooley (2006) , quienes analizaron los factores asociados tanto con el comportamiento oportunista como con el rendimiento de la alianza en la industria del cuidado de la salud de los EE. UU. El comportamiento oportunista consiste en acciones impulsadas principalmente por el propio interés sin tener en cuenta el interés de los socios. Estos investigadores descubrieron que la confiabilidad de los socios y las salvaguardas contractuales estaban negativamente relacionadas con el comportamiento oportunista, que a su vez estaba negativamente relacionado con el rendimiento de la alianza. En otras palabras, las alianzas en las que existen suficientes salvaguardas contractuales y donde existe confianza entre los socios, ven un comportamiento menos oportunista de los socios individuales y un rendimiento de la alianza más sólido. Se descubrió que la confianza tiene un mayor impacto en el comportamiento oportunista que las salvaguardas contractuales.
COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL 3
Sostengo que utilizar las técnicas descritas en la lista de verificación anterior ( Recuadro D-1 ) y superar las barreras para una colaboración eficaz es uno de los desafíos que definen a los líderes. El papel crucial del liderazgo se ha descuidado en gran medida en trabajos anteriores, que se han centrado principalmente en los aspectos técnicos del lanzamiento y la gestión de fusiones, alianzas y empresas conjuntas, o, con mayor frecuencia, en sus resultados.
Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre liderazgo que examinan la relación entre liderazgo y cambio no consideran la complejidad de los procesos intraorganizacionales ( Yukl, 1999 ), incluida la complejidad del proceso de implementación del cambio organizacional. El hecho de que la implementación planificada del cambio organizacional implique diferentes actividades en las que las competencias de liderazgo podrían desempeñar diferentes roles ha sido ampliamente ignorado por la literatura sobre liderazgo ( Higgs y Rowland, 2005 ).
En contraste, la literatura sobre cambio organizacional aborda la complejidad del proceso de cambio (para una revisión, véase Armenakis y Bedeian, 1999 ; Van de Ven y Poole, 1995 ), así como el rol de los gerentes en diversas actividades de implementación del cambio (p. ej., Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ). Sin embargo, un supuesto común implícito de la mayoría de estos estudios es que los líderes ya poseen las competencias, habilidades y capacidades necesarias para participar en las diferentes actividades de implementación del cambio.
Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado
A pesar de una multitud de conceptos que los investigadores del liderazgo han propuesto (para una revisión, véase House y Aditya, 1997 ), existe un acuerdo general en que el modelo de comportamientos orientados a la tarea y orientados a la persona ( Bass, 1990 ; House y Baetz, 1979 ; Stodgill y Coons, 1957 ) sigue siendo una base importante para el liderazgo gerencial ( Judge et al., 2004 ). De todas las competencias de liderazgo que probablemente influyan en el cambio organizacional, la capacidad de (1) proporcionar una dirección eficaz para las tareas (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la tarea) y (2) involucrar eficazmente a los seguidores (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la persona) se encuentran entre las más importantes ( Nadler y Tushman, 1999 ).
Las habilidades orientadas a tareas se relacionan con la estructura, el diseño y el control organizacional, así como con el establecimiento de rutinas para alcanzar las metas y los objetivos organizacionales ( Bass, 1990 ). Estas funciones son importantes no solo para alcanzar las metas organizacionales, sino también para desarrollar iniciativas de cambio ( House y Aditya, 1997 ; Huy, 1999 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Yukl, 2006 ).
Las habilidades interpersonales incluyen comportamientos que promueven la interacción colaborativa entre los miembros de la organización, establecen un clima social propicio y promueven prácticas de gestión que garantizan un trato equitativo a los miembros de la organización ( Bass, 1990 ). Estas habilidades interpersonales son cruciales para la implementación planificada del cambio organizacional, ya que permiten a los líderes motivar y dirigir a sus seguidores ( Chemers, 2001 ; van Knippenberg y Hogg, 2003 ; Yukl, 2006 ).
La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas y a las personas requiere conjuntos de competencias diferentes, pero relacionadas. La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas depende de la capacidad de aclarar los requisitos de las tareas y estructurarlas en torno a la misión y los objetivos de una organización ( Bass, 1990 ). La efectividad en los comportamientos orientados a las personas, por otro lado, se basa en la capacidad de mostrar consideración por los demás, así como de tener en cuenta las emociones propias y ajenas ( Gerstner y Day, 1997 ; Graen y Uhl-Bien, 1995 ; Seltzer y Bass, 1990 ). Los gerentes pueden ser efectivos en los comportamientos de liderazgo orientados a las tareas y a las personas, o pueden ser efectivos solo en uno u otro, o quizás en ninguno. Los gerentes necesitan una combinación de competencias de liderazgo para liderar eficazmente el cambio organizacional planificado.
Los líderes emprenden actividades específicas para implementar proyectos de cambio organizacional planificados ( Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ); los errores en la ejecución de cualquiera de estas actividades o los esfuerzos por eludir algunas de ellas son perjudiciales para el progreso del cambio ( Armenakis y Bedeian, 1999 ). Trabajos conceptuales y empíricos previos ( Armenakis et al., 1999 ; Burke y Litwin, 1992 ; Ford y Greer, 2005 ; Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Steers y Black, 1994 ) enfatizan recurrentemente tres actividades clave asociadas con implementaciones exitosas de cambio organizacional planificado: comunicar, movilizar y evaluar (ver Figura D-2 ). La comunicación se refiere a las actividades que los líderes realizan para defender el cambio y compartir su visión de la necesidad del mismo con sus seguidores. La movilización se refiere a las acciones que los líderes realizan para obtener el apoyo y la aceptación de sus compañeros de trabajo para la implementación de nuevas rutinas de trabajo. La evaluación se refiere a las medidas que emplean los líderes para monitorear y evaluar el impacto de las iniciativas de implementación e institucionalizar los cambios.
Tres actividades clave para un cambio organizacional efectivo.
Comunicar la necesidad de un cambio organizacional
Para desestabilizar el statu quo y proyectar una imagen del nuevo estado deseado para los seguidores, los líderes deben comunicar la necesidad de cambio. Los miembros de la organización deben comprender por qué deben cambiar sus comportamientos y rutinas ( Fiol et al., 1999 ; Kotter, 1995 ). La resistencia a las iniciativas de cambio se debe en parte a las reacciones emocionales de los miembros de la organización, derivadas, por ejemplo, de amenazas a la autoestima ( Nadler, 1982 ), confusión y ansiedad ( Kanter, 1983 ) o estrés relacionado con la incertidumbre ( Olson y Tetrick, 1988 ).
Los líderes hábiles en la interacción interpersonal pueden monitorear y discriminar entre sus propias emociones y las de los demás, y usar esta información para guiar el pensamiento y la acción ( Goleman, 1998 ; Salovey y Mayer, 1990 ). Pueden reconocer y aprovechar sus propios estados emocionales y los de los demás para resolver problemas y regular comportamientos ( Huy, 1999 ). En el contexto del cambio organizacional planificado, la consideración por los demás los hace propensos a anticipar las reacciones emocionales de los involucrados en el proceso de cambio y a tomar los pasos necesarios para atender esas reacciones ( Huy, 2002 ; Oreg, 2003 ). Es probable que enfaticen la comunicación de por qué es necesario el cambio y discutan la naturaleza del mismo, reduciendo así la confusión e incertidumbre de los miembros de la organización.
En cambio, los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son arquitectos organizacionales ( Bass, 1985 , 1990 ). En lugar de comunicar la necesidad de cambio, los líderes orientados a la tarea tienden a concentrar sus esfuerzos en desarrollar los procedimientos, procesos y sistemas necesarios para implementar el cambio organizacional planificado. Dado que también tienden a mantener una distancia psicológica con sus seguidores, los líderes orientados a la tarea pueden ser menos propensos a priorizar las actividades de comunicación ( Blau y Scott, 1962 ).
Movilizar a otros para aceptar el cambio
Durante la implementación, los líderes deben movilizar a los miembros de la organización para que acepten y adopten las iniciativas propuestas en sus rutinas diarias ( Higgs y Rowland, 2005 ; Kotter, 1995 ; Oreg, 2003 ). La movilización se ve dificultada por los diferentes objetivos personales y profesionales de los participantes y, por consiguiente, sus diferentes perspectivas sobre la iniciativa. Los miembros de la organización que tienen algo que ganar suelen unirse en torno a una nueva iniciativa; quienes tienen algo que perder se resisten ( Bourne y Walker, 2005 ; Greenwood y Hinings, 1996 ).
El objetivo de la movilización es desarrollar la capacidad de los miembros de la organización para comprometerse y cooperar con el plan de acción ( Huy, 1999 ). Para ello, los líderes deben crear una coalición que apoye el proyecto de cambio ( Kotter, 1985 , 1995 ). Crear dicha coalición es un proceso político que implica tanto apelar a la cooperación de los miembros de la organización como iniciar procesos y sistemas organizacionales que faciliten dicha cooperación ( Nadler y Tushman, 1990 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por lo tanto, la movilización implica habilidades orientadas tanto a las personas como a las tareas.
Obtener la aceptación y el apoyo de los diversos miembros de la organización puede ser un proceso emocionalmente cargado ( Huy, 1999 ). Los líderes orientados a las personas muestran consideración por los demás y son buenos en la gestión de los sentimientos y emociones de los demás ( Bass, 1990 ). Valoran la comunicación como un medio para fomentar la participación individual y grupal, y solicitan explícitamente contribuciones de los miembros en diferentes niveles de gestión ( Vera y Crossan, 2004 ). Los comunicadores y gestores de emociones eficaces pueden reunir el compromiso con la visión de una organización e inspirar a los miembros de la organización a trabajar hacia su realización ( Egri y Herman, 2000 ). Su inclinación a tener en cuenta a los demás los hace más propensos a prestar atención a las actitudes de los individuos hacia el cambio y a anticipar la necesidad de involucrar a otros en el proceso de cambio.
Movilizar también implica rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para impulsar a todos los miembros de la organización a adoptar el cambio ( Kotter, 1995 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por ejemplo, si un líder desea implementar un nuevo sistema de mejora de la calidad, pero no modifica el sistema de recompensas en consecuencia, los miembros de la organización tendrán pocos incentivos para adoptarlo. Rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones requiere habilidades orientadas a las tareas.
Los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son hábiles en el diseño de procesos y sistemas organizacionales que inducen a las personas a adoptar nuevos patrones de trabajo ( Bass, 1990 ). Su enfoque en la finalización de tareas los lleva a identificar a las diferentes partes interesadas involucradas en el esfuerzo de cambio y a construir sistemas que faciliten su participación. Debido a que se centran en la estructura, los sistemas y los procedimientos, los líderes orientados a la tarea son más propensos a ser conscientes de la necesidad de implementar sistemas que faciliten la unión de las personas en torno a nuevos objetivos. Como arquitectos hábiles, también son más propensos a saber cómo rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones.
Evaluación de la implementación de proyectos de cambio
Finalmente, los líderes deben evaluar hasta qué punto los miembros de la organización están implementando las rutinas, prácticas o comportamientos previstos en la iniciativa de cambio planificada. Como promotores de la misión y los objetivos de la organización, los líderes desempeñan un papel en la evaluación del contenido de las iniciativas de cambio y en asegurar que los miembros de la organización cumplan con las nuevas rutinas de trabajo ( Yukl, 2006 ). Antes de que el cambio se institucionalice, los líderes deben reflexionar para evaluar los nuevos procesos y procedimientos implementados y su impacto en el rendimiento de la organización.
Los líderes con alta capacidad de interacción social podrían ser más propensos a tener una actitud positiva hacia los proyectos de cambio y a considerar el cambio como un desafío positivo ( Vakola et al., 2004 ). Sus propios sentimientos y actitudes positivas hacia el cambio podrían llevar a estos líderes a sobreestimar el éxito y el impacto del proyecto de cambio planificado y, por lo tanto, a no invertir el tiempo y los recursos necesarios para evaluar objetivamente el proceso, el progreso y los resultados. Para evitar disonancias, podrían ser reacios a participar en un proceso de evaluación que pudiera contradecir su percepción positiva del cambio ( Bacharach et al., 1996 ).
Los líderes orientados a tareas tienden naturalmente a centrarse en las tareas que deben realizarse para lograr las mejoras de rendimiento previstas ( Bass, 1990 ). Su atención a la estructura y a los objetivos de rendimiento los conecta con la consecución de estos. Son conscientes de la necesidad de analizar las metas y los logros, y se sienten cómodos con la necesidad de perfeccionar los procesos tras la evaluación.
APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN
En esta sección, aplico los conceptos, principios y prácticas resumidos anteriormente para interpretar los resultados de estudios sobre los procesos de cambio en iniciativas colaborativas en el ámbito de la atención médica (véase la Tabla D-4 ). Examino los resultados de estudios sobre la colaboración entre hospitales y médicos, utilizando las tres categorías principales de estos proyectos mencionadas anteriormente.
TABLA D-4 Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas
Se necesitan planes para gestionar la complejidad y promover la debida diligencia y la toma de decisiones eficaz por parte de los líderes del cambio (por ejemplo, realizar una evaluación exhaustiva previa a la fusión de los socios potenciales).
Desarrollo de capacidades técnicas
Se necesita inversión (tiempo, dinero) para desarrollar la capacidad para mejorar el rendimiento.
Estructuras y sistemas para apoyar el cambio
Se necesitan estructuras (especialmente incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para promover el cambio y mejorar el desempeño organizacional.
Tareas de liderazgo centradas en las personas
Presión externa
En la mayoría de los casos, la presión/apoyo externo al cambio aumenta tanto su velocidad como la probabilidad de éxito.
Aceptación de todos los niveles; papel fundamental de la autoridad central y visión compartida
El apoyo de los altos directivos y líderes es esencial, pero también se necesita la aceptación del personal de nivel inferior; un grupo centralizado con autoridad para la implementación de cambios es fundamental, especialmente para desarrollar una visión y objetivos compartidos para el cambio.
Comunicación
La comunicación es necesaria en todos los niveles: ¿Cuál es la visión?, ¿por qué es necesario el cambio?, ¿qué avances se han logrado?
El papel de los líderes médicos
La participación de los líderes médicos, tanto formales como informales, en las decisiones clave es fundamental para el éxito.
Gestión de tensiones y compensaciones inherentes al cambio
Involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente; tiempo necesario para generar confianza versus frustración por el progreso lento; generar aceptación de las partes interesadas versus generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño)
Características organizativas centrales versus periféricas
El cambio en las características periféricas de las organizaciones, incluidos los servicios de gestión y apoyo, es más fácil de lograr que el cambio en los servicios clínicos centrales o en la cultura organizacional.
Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas.
Lecciones de la colaboración entre hospitales
Los resultados de varios estudios muestran que ciertos cambios iniciales en las iniciativas de colaboración entre hospitales se producen rápidamente, con relativa facilidad y en secuencia: (1) integración de funciones de gestión (por ejemplo, finanzas y contabilidad, recursos humanos, contratación de atención médica administrada, programas de garantía y mejora de la calidad y planificación estratégica), seguida de (2) integración de funciones de apoyo al paciente (por ejemplo, educación del paciente) y luego (3) integración de servicios clínicos de bajo volumen (por ejemplo, Eberhardt, 2001 ).
La integración o consolidación de servicios clínicos a gran escala y el cierre de líneas de servicio suelen encontrar una fuerte oposición; en muchos casos estudiados, la integración de servicios clínicos ni siquiera se produjo. De igual manera, algunos estudios reportan poco éxito en la integración de las culturas médicas de los hospitales fusionados, incluso después de tres años de esfuerzo. En resumen, los cambios sustanciales en los servicios clínicos básicos requieren mucho tiempo y el éxito no está garantizado, ya que a menudo surgen conflictos de intereses entre las partes interesadas.
A pesar de estas dificultades, existen ejemplos de colaboración exitosa en los que los factores contextuales y los procesos de cambio contribuyeron significativamente. En concreto, los resultados de varios estudios de caso muestran que la creación de una autoridad centralizada para la toma de decisiones promueve una colaboración eficaz, especialmente en la medida en que esta autoridad puede desarrollar valores y una visión compartidos con los que las organizaciones asociadas aprenden a identificarse ( Bazzoli et al., 2004 ). Además, el apoyo de la alta dirección es fundamental, pero debe complementarse con la aceptación de los niveles inferiores. Esto requiere una comunicación fluida dentro y entre los niveles jerárquicos. Por último, al menos un estudio identificó la fuerte y continua presión externa sobre las organizaciones asociadas como clave para promover la integración de los servicios clínicos.
Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos
Coddington et al. (1998) ofrecen un estudio de caso útil sobre las primeras etapas del cambio, centrado en la consolidación de los socios médicos.
Las fases clave son:
(1) generar confianza;
(2) evaluar la adecuación entre las fortalezas relativas de las organizaciones;
(3) evaluar la capacidad para ofrecer un producto de alta calidad;
(4) desarrollar una estrategia empresarial; y
(5) considerar los efectos sobre la posición competitiva.
De igual manera, Robinson (1998) enfatizó la importancia de la adecuación y las fortalezas relativas de los socios para su consolidación.
En general, los resultados de los estudios de colaboración entre grupos de médicos destacan la importancia de gestionar las compensaciones y tensiones involucradas en el cambio organizacional, por ejemplo,
involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente;
Construir confianza lentamente versus frustración por el progreso lento; y
generar aceptación de las partes interesadas frente a generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño).
Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos
Dada la importancia de la colaboración entre hospitales y médicos y el evidente potencial de complicaciones, un número relativamente elevado de estudios de procesos se han centrado en estas relaciones. Una observación clave es la importancia de desarrollar un clima propicio para el cambio dentro de las organizaciones asociadas. A su vez, el rol del liderazgo médico se considera universalmente crucial para desarrollar un clima propicio para el cambio; la participación médica es necesaria tanto en las decisiones de gobernanza como en las de gestión. Los resultados también destacan la importancia de implementar estructuras (como incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para impulsar los cambios en los procesos y la cultura organizacional. Como se mencionó anteriormente, la inversión en gestión, tecnologías clínicas y competencias clave es importante, al igual que una visión y unos valores compartidos.
El trabajo de Devers y sus colegas (1994) destaca por el desarrollo de un marco tripartito para evaluar el grado en que las consolidaciones logran
(1) integración funcional (actividades empresariales y de gestión, mencionadas anteriormente),
(2) integración médico-sistema (alineación de incentivos y participación de los médicos en la toma de decisiones) y
Encuentran una alta integración funcional, pero escasa en las demás áreas, un resultado similar al de la colaboración entre hospitales. Los resultados son desalentadores, pero parece que el contexto externo puede promover el cambio; la presión de la capitación y la regulación, en particular, se relaciona con una integración más eficaz.
OBSERVACIONES FINALES
Tengo varias observaciones finales sobre los resultados asociados con la colaboración entre organizaciones sanitarias y las mejores prácticas para mejorarlos. En primer lugar, existe una variación considerable en los resultados de las iniciativas colaborativas, independientemente de los criterios que se utilicen para evaluar su rendimiento. Muchas, si no la mayoría, de estas iniciativas no cumplen las expectativas, ni en el ámbito sanitario ni en el no sanitario. Una excepción a este resultado son las fusiones hospitalarias, que parecen mejorar el rendimiento financiero de los miembros, aunque no necesariamente en beneficio de la sociedad; la evidencia disponible indica que la mejora del rendimiento se debe principalmente a un mayor poder de mercado, más que a la eficiencia derivada de las ganancias.
En segundo lugar, el rendimiento financiero de las fusiones hospitalarias parece ser más sólido que el de otras formas de colaboración. Las fusiones suelen implicar una mayor centralización de la autoridad en comparación con otras iniciativas de colaboración, como las alianzas, lo que puede ser un factor importante en su relativo éxito.
En tercer lugar, las fusiones son más costosas que las alternativas para las organizaciones (y comunidades) involucradas, al menos en términos del tiempo y el dinero iniciales necesarios para su lanzamiento e implementación. Sin embargo, se podría argumentar que el riesgo que conllevan las fusiones parece ser rentable para los propios hospitales, aunque no de manera uniforme, dada la variación que los investigadores observan en su desempeño.
En cuarto lugar, dada la considerable variación en su desempeño y los resultados generales relativamente débiles de muchas iniciativas colaborativas, investigadores y profesionales han comenzado a identificar las mejores prácticas para liderar los procesos involucrados en su implementación. Si bien los resultados hasta la fecha son útiles, aún queda mucho trabajo por hacer; por ejemplo, si bien presenté una lista de verificación relativamente exhaustiva de las mejores prácticas para la implementación de iniciativas colaborativas (véase el Recuadro D-1 ), pocos estudios han examinado el uso combinado de muchas de estas prácticas.
En quinto lugar, la mejor evidencia disponible indica que es útil concebir estas prácticas desde la perspectiva de tres fases o etapas: (1) actividades de precolaboración, (2) trabajo de transición y (3) esfuerzos de seguimiento. Además, estas prácticas se centran principalmente en tareas técnicas (p. ej., diligencia debida con respecto a cuestiones antimonopolio, desarrollo de planes estratégicos y desarrollo de sistemas e incentivos para el cambio y la mejora del rendimiento) o tareas orientadas a las personas (p. ej., comunicación eficaz, participación de las partes interesadas clave, superación de la resistencia al cambio) (véase el Recuadro D-1 ). Estudios previos indican que los líderes necesitan habilidades tanto para tareas técnicas como para las orientadas a las personas y, lo que es más importante, que no abordar ambos conjuntos de tareas obstaculiza la implementación y el rendimiento ( Battilana et al., 2010 ).
En sexto lugar, en general, la literatura sobre colaboración y cambio en las organizaciones sanitarias no ha prestado la atención que debería al rol del liderazgo. Si bien se suele destacar la importancia de involucrar a los médicos en roles de liderazgo, faltan análisis más detallados ( Gilmartin y D’Aunno, 2007 ). Sostengo que los líderes eficaces comunicarán la necesidad de cambio, movilizarán a otros para que lo acepten y evaluarán su implementación para realizar los ajustes necesarios y promover resultados óptimos. Además, si bien los líderes necesitan habilidades tanto técnicas como interpersonales para ser eficaces, muchas personas carecen de esta combinación de habilidades, lo que requiere capacitación o enfoques de equipo para liderar el cambio.
Finalmente, los enfoques disciplinarios relativamente fragmentados y estrechos han obstaculizado tanto la investigación como la práctica en esta área. Por ejemplo, la gran mayoría de los estudios de fusiones de hospitales se centran en el rendimiento financiero ( Vogt y Town, 2006 ), con poca atención prestada a otros resultados clave, como el acceso a la atención, y, de manera similar, con poca atención al liderazgo utilizando los conceptos y principios discutidos anteriormente. Promover una colaboración más efectiva en la atención médica requerirá un enfoque más amplio e interdisciplinario. De hecho, es probable que las iniciativas de colaboración actuales entre organizaciones de atención médica puedan enfrentar mayores desafíos que en el pasado debido a la mayor complejidad de las propias organizaciones, incluida, por ejemplo, la dificultad de integrar sus tecnologías de la información. El estado actual de la práctica no augura nada bueno para la implementación de la ACA en general ni para las organizaciones de atención responsable en particular, un tipo de organización que depende en gran medida de la colaboración a través de los límites organizacionales.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Afín del año pasado y el comienzo de este en la cátedra de Gestión Estratégica se trazaron los lineamientos de la política de salud del gobierno actual. desde la observación descriptiva:
El crecimiento del PBI no tendrá su contraparte en el aumento del gasto en salud especialmente en la salud pública y atención primaria.
El menor salario real lleva a tener menos recaudación.
La informalidad afecta el funcionamiento de la salud.
Disminución y subejecución de presupuestos en los hospitales nacionales de complejidad: Garrahan, Cruce, Posadas y De la cuenca. Estos hospitales, no tienen presupuesto desde 2023, que fue actualizados discrecionalmente. Pero están maltratados hace muchos años. El Hospital Garrahan de su presupuesto el 30% de su presupuesto proviene de lo que cobran a las obras sociales. El cruce es uno de los hospitales que más trasplantes hace en el país. El Posadas es un lugar de referencia en la provincia de buenos aires en muchas especialidades. Ese si está lleno de empleados no asistenciales. No tienen referencia. No debe cuestionarse. No es un gasto es un inversión. Pero eso nunca será admitido. Los sueldos de los médicos y los honorarios son una miseria. Que no es coincidente con la importancia que tiene la salud de los ciudadanos para la riqueza de un país.
Mayor desigualdad en la distribución económica peor resultado en la salud, aumentan las muertes.
Los medicamentos aumentan más que la inflación. Las cuentas públicas están afectadas por el aumento de los medicamentos.
•La atención sanitaria, la prestación pública y privada de salud, en el contexto de disminución de la inflación por la vía de la no emisión, del equilibrio fiscal y el superávit primario de las cuentas públicas, mediante la disminución del gasto del estado de un quince por ciento del PBI, genera un panorama que, en la salud a diferencia de otras actividades, impacta de lleno pues esta postergado en la agenda social y política gubernamental.
•Se combina en el sector público la disminución presupuestaria relacionada con el ajuste de las cuentas provinciales, el incremento de la carga sanitaria de la población, sus problemas de organización, articulación, funcionamiento en red y aumento de los costos.
•El Estado busca reducir sus estructuras para alinearse con el ajuste estatal, pero esto puede afectar su indispensable poder regulador. Se debe recordar que la salud debe estar y ser considerada en todas las políticas.
•La otra intención revelada por esta gestión en una transferencia mayor de responsabilidades a los sistemas de salud provinciales. Se materializa por el cierre de algunos programas nacionales que se van a sustituir por otros aún no definidos, y por un nuevo sistema de compras centralizadas que aún está en sus comienzos, y que apriorísticamente no incluiría en el beneficio de compra centralizada a las obras sociales o a la superintendencia.
•La tercera intención es la pérdida de solidaridad que presenta el sistema de obras sociales, sin corregir los problemas del pasado ni modificar la situación de subsidio cruzado entre un trabajador formal y los aportantes del monotributo. Por ejemplo, una persona que cobra 1 millón aporta noventa mil, mientras que un monotributista aporta dieciséis mil setecientos treinta pesos. La recaudación media se calcula en cuarenta y seis mil pesos, y el monotributo tiene un monto único, sin proporcionalidad al ingreso. Las obras sociales que deben atender a monotributistas utilizan recursos de sus beneficiarios titulares directos para cubrir a pacientes que aportan por el sistema simplificado y que tienen una mayor carga de enfermedad. Además, las obras sociales que mantienen a sus afiliados después de que se jubilan sufren una quita por parte del PAMI, aparentemente para cubrir parte del déficit de la gestión actual. Esto lleva a que las obras sociales que atienden jubilados también deban utilizar recursos de los afiliados en actividad.
•El pase de los ciudadanos con mayor salario a las prepagas está generando una disminución en la cápita media de la obra social correspondiente. Este fenómeno, conocido en la economía de la salud como descreme, tiene un impacto en la solidaridad del sistema, inclinándolo hacia una atención basada en la capacidad de pago del individuo. La quinta intención es la transferencia de mayor responsabilidad de las gestiones provinciales, a sus sistemas de salud, lleva a un ajuste en el sector público, los empleados públicos reciben actualizaciones por debajo de la inflación esto impacta en la actividad económica y en la recaudación de la obra social provincial y las lleva a un déficit que generará daños colaterales por pérdida de oportunidad en sus comprovincianos, con mayor cantidad de muertes evitables. Esto fue impulsado con un discurso más que libertario populista “empezamos pidiéndoles a las provincias que sean protagonistas en la salud pública, así lo marca la constitución nacional”. En otras palabras, te tenes que hacer cargo de todo.
•Resulta fundamental la función del estado porque tiene obligaciones indelegables conferidas por la constitución y las leyes, entre ellas, el desarrollo de políticas de estado exitosas y la provisión de información confiable para todos los agentes de salud. Un rol esencial del Estado es la protección de los derechos de todas las personas.
Son momentos de grandes cambios en el sistema de salud, de transformaciones basadas en lo individual, no en lo colectivo,en la capacidad de pago, más que en la justicia social o en la sustentación de un modelo solidario, ( son malas palabras ) el fin de la época se siente, pensar en prepagas solo para un sector de clase media alta, sino que tendrán que competir por una porción más amplia del mercado. Las obras sociales nacionales para el trabajador formal financiando su atención con aportes y contribuciones, no alcanza. Además es necesario evitar el subsidio para los que aportan en el régimen simplificado del monotributo y las empleadas domésticas.
Son instancias de grandes transformaciones en lo tecnológico, una medicina ultramicroscópica, donde todos estamos enfermos o pre enfermos, de patologías crónicas, cuantitativas. Cambios por la minería, la ciencia de datos, la inteligencia artificial. Cambios en la robótica. Ninguno de esos cambios nos dicen como hacer para gastar menos. Probablemente ocurra si utilizamos bien la IA, pero todavía estamos en el comienzo. Ya está con nosotros. Cambiamos de colaborador. Otra evolución se observa en la cirugía robótica, que será cada vez más accesible y empleada.
La inflación en salud, la caída de la recaudación de la seguridad social por falta de recuperación de los salarios, esta conduciendo a que muchos de los actores actuales, obras sociales, prepagos pequeños, obras sociales teloneras tiendan a desaparecer.
El incremento del costo de los medicamentos, de los insumos, del tratamiento de la diabetes y la obesidad, del cáncer y las enfermedades poco frecuentes.
El aumento de los costos de la discapacidad y el atraso en los pagos de los prestadores, esta generando reclamos públicos.
Existe una crisis de talento humano. Los bajos salarios. Los honorarios tan atrasados. Están muy desmoralizados, con un agotamiento moral imposible. No se cubren los cargos de residencia, faltan trabajadores de salud, médicos, enfermeros, médicos intensivistas, cirujano infantiles, neonatólogos, pediatras, ven como cada vez ganan menos y tienen que trabajar más horas.
La fragmentación del sistema cada vez es mayor.
2. Las listas de espera son muy importantes. Las visibles y las ocultas.
3. La falta de transformación en el PAMI y en el IOMA.
Las obras sociales tienen crisis de financiamiento, esto lleva al déficit económico, retraso en el pago de las prestaciones, inconvenientes para dar toda la cobertura que exige el programa médico obligatorio, atención despersonalizada, demoras en los turnos para acceder a la atención, problemas para conseguir prestadores, falta de camas, y una crisis que abarca a la gestión. Las obras sociales como tales no existirán más, deberán transformarse en agentes del seguro de salud.
Las obras sociales nacionales tal cual las conocimos desaparecerán si no resuelven su sostenibilidad y las formas de financiamiento de las mismas, como así también el alcance de sus jurisdicciones. Se las quiso poner en competencia con las prepagas, pero esto no esta resultando porque muchos de los pacientes son crónicos y tienen sus profesionales y sus sistemas de atención definidos y conocidos, entonces tienen mucha desconfianza con cambiar, además son pacientes que tienen preexistencias que deberán pagar valor per cápita prohibitivos y confiscatorios. Estas razones están haciendo naufragar la situación de quitar regulaciones en la superintendencia para agilizar los traspasos. Las liquidaciones de obras sociales están ocurriendo pero los pacientes no se están reasignando. Esto cuando fue la reforma del sistema de salud integral del Uruguay fue elaborado y casi quirúrgico, para que ningún paciente este fuera de la nominalización y esté asignado a una mutualista, y desde allí, desde ese lugar comenzó una competencia entre efectores integrales del plan de salud para la mejora de todo el sistema de salud. Los sistemas de subsidios dirigidos a cubrir asimetrías, los tratamientos de alto costo como tecnología tutelada, y la cobertura de discapacidad.
Lo que esta en verde es la cobertura de la discapacidad, esto condiciona pagar menos al sistema SUR. Dentro de la integración la escolaridad gasta el 37% y el transporte el 15% constituye la mitad del total. Esto podría significar que otros presupuestos nacionales puedan cubrir esos gastos y no los salarios de los trabajadores. Diferenciar claramente entre los discapacitados por enfermedades instaladas en la infancia y la discapacidad en los adultos. Donde puede estar alguno de los errores.
Más gente quisiera migrar a las prepagas pero no lo pueden hacer porque tienen temor a la seguridad jurídica, o porque tengan patologías crónicas, tienen su sistema de atención y sus médicos, tampoco los recibirían con beneplácito en otros agentes de salud.
Algunas obras sociales que tienen entrenamiento y son resilientes en atender pacientes con bajo costo, podrán si profesionalizan sus gerencias y desburocratizan la atención competir con los prepagos que tienen mas resiliencia que las obras sociales. El supuesto desprestigio de las obras sociales es una cuestión que pasa por lo aspiracional de integrar la clase media.
La destrucción de las obras sociales tiene un claro sentido de quitar de su manejo a los «sindicalistas, que están entronizados hace muchos años en el poder». Los libertarios los han elegido como sus enemigos, porque se oponen al manejo de los sindicatos de trabajadores, que son un modelo inédito en el mundo, salvo en Alemania, en el manejo de la salud. En Alemania e Israel se está yendo a la concentración sin dejar a nadie afuera. Quieren un modelo de negociación por empresa y no por rama de actividad.
Avanzadas como están las cosas, defendiendo posiciones que ya fueron tomadas por la opinión pública, desaparecerán, o cambian o desaparecen.
Tienen la necesidad de cambiar por subsistencia, de replantear contratos, tener trazabilidad de los pacientes, desburocratizar las tramitaciones, medicina basada en el valor y el desempeño, dar modelos integrales de atención, desarrollar desease management, trabajar fuertemente en la prescripción adecuada, disminuir desperdicios, gastos de ineficiencia, digitalizar todo, profesionalizar la gestión, captar trabajadores independientes e informales, formales con cápitas medias bajas y un modelo en red de atención cerrado pero continente con calidad, integrando financiación y prestación, proveedores y logística, tener bien a los médicos, no maltratarlos, anticiparse a la demanda de los pacientes. Ampliar su base de afiliados que sus aportes sean suficientes para cubrir el PMO, para lograr el punto de equilibrio económico.
Las prepagas no tienen planes de salud para sus afiliados, salvo planes de atención como el del Hospital Italiano. Un plan de salud es una forma proactiva de atender, controles, evolución, actuar precozmente.
Los prestadores tendrán que ofrecer una atención de mayor calidad, sin complicaciones, y de acortamiento de las estancias, ganando claramente por el desempeño, más que por las complicaciones, más por un modelo de atención continuo y longitudinal. Los profesionales médicos tienen que saber cuanto gastan en brindar atención, los recursos que tienen a su cargo. Prescribir mejor, más adecuadamente, disminuir la brecha de atención.
Los médicos son prestadores calificados y parte de la imagen hologramática del prestador, deberemos capacitar a todas las personas que están en contacto con los pacientes para resolverles los problemas y contenerlos, este cambio no se producir á si no se cambian las actitudes de los médicos.
La salud tendrá un futuro, No el que muchos quieren, sino que será sumamente desigual, el acceso fuertemente condicionado por lo socioeconómico, el hospital público crecerá en demanda y será el prestador de elección en algunas especialidades de cuidado, que se seleccionen del sector privado, como la terapia intensiva pediátrica y neonatal, las alianzas, las fusiones, la integración esta encaminada más al negocio que a la mejora de la salud de la población. La afirmación de que la salud tendrá un futuro desigual, con el acceso fuertemente condicionado por factores económicos, refleja una visión realista de las tendencias actuales y futuras. Las desigualdades en salud son un problema estructural en muchas partes del mundo, donde el acceso a la atención médica, los servicios y los insumos sanitarios no son equitativos, esto ocurre en argentina. Estas desigualdades se ven agravadas por los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la falta de educación y las condiciones de vida.
Aquellos con más recursos podrán acceder a una mejor atención médica, tratamientos más avanzados y servicios de salud de mayor calidad. En contraste, las personas con bajos ingresos, a menudo, enfrentan barreras significativas para acceder a la atención médica, incluyendo la falta de transporte, seguros de salud, y la imposibilidad de pagar los tratamientos.
Desde nuestros lugares, de mayor o menor responsabilidad, tenemos que disminuir las barreras de acceso y brindar el servicio más integral posible.
La salud no es gratis, tiene un costo, existen varias formas y estrategias para financiar y organizar, pero estamos eligiendo que lo arregle el mercado de la salud y esto afectará a muchas personas, PODRÁN SER + que las muertes del COVID, por no vacunar, pero me pregunto cuantas muertes estamos produciendo con estas transformaciones sin red, un plan con lineamiento sin «plan».
El intento de desregulación a través de compras a realizar en países como la india para abaratar los costos fue cuestionada por EE.UU. que envío a su ministro de salud a recordarnos que importante es para este mundo libre respetar el monopolio de las patentes. Hasta tanto sabemos donde esta dirigida la reforma, pero todavía no salió de la inercia.
La salud y la reforma laboral, la disminución de la informalidad y el financiamiento de la salud van de la mano, por ello, se espera un debate inmediatamente después de las elecciones, cuando la composición del Congreso se modifique, se presenten proyectos de ley que intenten transformar el sistema de salud, flexibilidad laboral, privatizaciones, esto traerá una mayor conflictiva social y peor atención de la salud.
La modernización tiene aspectos positivos, que se deben impulsar, el tratamiento eficaz de muchas enfermedades, la cirugía mínimamente invasiva, la medicina basada en el valor, pero se debe recodar que los sistemas de salud no tienden naturalmente hacia la equidad, pero si es para los que tengan capacidad de pago, se efectuará una selección de lo más injusta posible.
La importancia de la comunicación interprofesional en la gestión hospitalaria
Este trabajo analiza cómo la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras, quienes actúan como mandos intermedios, impacta en la gestión del rendimiento en un entorno hospitalario complejo. Destaca que los hospitales son organizaciones híbridas e intensivas en conocimiento, donde los problemas de comunicación pueden generar serias dificultades, como retrasos en tratamientos, disminución de la calidad del servicio y reducción de la capacidad de atención.
A partir de reformas gerenciales inspiradas en la nueva gestión pública (NPM) desde el año 2000, se han introducido objetivos financieros y no financieros que han complicado las responsabilidades de los mandos intermedios en hospitales. Estas reformas han demandado una mayor transparencia y responsabilidad en el logro de metas estratégicas. Estudiar la comunicación lateral entre grupos profesionales, como médicos y enfermeras, es clave para entender cómo se gestionan las actividades clínicas y los objetivos de rendimiento.
El artículo se apoya en perspectivas teóricas sobre comunicación y gestión, y examina las tensiones entre las identidades profesionales de médicos y enfermeras, quienes tienen bases de poder diferentes. Se subraya que, mientras los flujos de información verticales han sido ampliamente estudiados, los flujos laterales y controles interactivos siguen siendo un área menos explorada en la literatura. Por ello, este trabajo pone el foco en los procesos de comunicación lateral y su relevancia en la prestación conjunta de servicios de salud de alta calidad.
A través de un estudio empírico en un gran hospital, este artículo busca ampliar el entendimiento sobre las prácticas de comunicación interprofesional y su impacto en la gestión del rendimiento, destacando la importancia de un liderazgo conjunto para garantizar la excelencia en la atención médica.
En conclusión, el trabajo plantea implicaciones significativas para diseñar estrategias efectivas de comunicación y liderazgo en el sector hospitalario.
1 INTRODUCCIÓN
Estoy aquí en mi cama del hospital, feliz de que el cáncer se diagnosticara a tiempo y de que los procedimientos quirúrgicos fueran excelentes. Pero todavía pienso en los retrasos en los servicios ambulatorios y en el aplazamiento de los tratamientos. Los días de espera para nuevas citas fueron aterradores … (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 )
Esta historia fue contada por un paciente a la enfermera jefe cuando el paciente salía de una sala en el hospital del caso. Esta enfermera argumentó en una entrevista que la queja del paciente fue causada por problemas de comunicación entre médicos y enfermeras de turno. Estos problemas implicaban que la información sobre los cambios en las actividades planificadas no se había comunicado entre estos dos grupos profesionales. Este extracto ilumina el tema de este documento: la importancia de la comunicación entre los grupos profesionales en la organización del tratamiento del paciente en entornos hospitalarios. Aquí, los gerentes intermedios son actores clave, se espera que traduzcan señales de la alta gerencia a sus colegas en las actividades clínicas diarias. Los hospitales son organizaciones complejas, lo que implica que los problemas de comunicación y los malentendidos pueden causar desafíos graves, como retrasos en el tratamiento del paciente, reducción de la calidad de los servicios y disminución de la capacidad para brindar atención a todos los pacientes que la necesitan. Todas estas consecuencias potenciales tienen efectos negativos en importantes objetivos de rendimiento en entornos hospitalarios.
A escala internacional, el sector hospitalario ha experimentado reformas integrales en las últimas décadas, y estas reformas han afectado los procesos de gestión en estas organizaciones intensivas en conocimiento. Las reformas a menudo se colocan bajo el paraguas de los cambios inspirados en la nueva gestión pública (NPM), y un área de enfoque ha sido hacer que los hospitales sean más transparentes y que los gerentes sean más responsables de lograr los objetivos estratégicos (Hyndman y Lapsley, 2016 ; Nyland y Pettersen, 2006 ). Después de estas reformas de la NPM a partir del año 2000, se han introducido objetivos de desempeño financiero y no financiero en la mayoría de las áreas del sector público, como los hospitales (Lapsley, 2001 ; Llewellyn, 2001 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ; Nyland y Pettersen, 2004 ). En consecuencia, la gestión del desempeño en los hospitales ha implicado tareas desafiantes para los gerentes intermedios debido a las complejidades del servicio y las líneas horizontales y verticales de responsabilidad (Kurunmäki y Miller, 2011 ; Robbins y Lapsley, 2015 ; Williamsson et al., 2016 ).
Las investigaciones han indicado que los actores clínicos y gerenciales experimentan realidades diferentes (Guven-Uslu y Seal, 2019 ; Jacobs, 2005 ; Jacobs et al., 2004 ; Scarparo, 2006 ). La mayor parte de la literatura previa en el campo de la gestión clínica se ha centrado en los profesionales médicos y su transformación en gerentes híbridos (Doolin, 2001 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ). En los entornos escandinavos, que es el contexto de este estudio, las enfermeras ahora también gestionan los procesos de atención médica en salas y clínicas. Estos dos grupos de gerentes tienen diferentes identidades profesionales y bases de poder, lo que puede desafiar la comunicación intergrupal y la gestión del rendimiento lateral.
La comunicación intergrupal ha sido tradicionalmente central en la literatura sobre gestión del rendimiento, ya que cualquier estrategia y plan generado debe comunicarse a gerentes y empleados (Ferreira y Otley, 2009 ). Las relaciones jerárquicas y los flujos de información verticales han sido ampliamente analizados, mientras que los flujos de información laterales y los controles interactivos han sido más descuidados en la literatura contable (Hopwood, 1996 ; Simons, 1995 ). Investigaciones previas sobre herramientas contables en organizaciones híbridas como los hospitales han encontrado que las prácticas contables son complejas, ya que los actores pueden tener diferentes valores y, en consecuencia, interpretar las estrategias organizacionales de manera diferente (Grossi et al., 2017 ). Según Hyndman y McConville ( 2018 ), las organizaciones híbridas son lugares complicados para comprender y valorar el rendimiento. En consecuencia, aún existen importantes lagunas de investigación con respecto al papel y el impacto de las organizaciones híbridas en el diseño, las estrategias, las mediciones y las prácticas de las organizaciones modernas intensivas en conocimiento, como los hospitales (Grossi et al., 2020 ).
La hibridez y la complejidad en la producción de servicios hospitalarios exigen, en particular, comprender la comunicación lateral y los procesos de información. Con este enfoque, este artículo analiza cómo médicos y enfermeras, como mandos intermedios en unidades clínicas, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento en un gran hospital. Este estudio empírico pretende ampliar estudios previos, centrándose en la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras como mandos intermedios en niveles operativos.
Este artículo se estructura de la siguiente manera. Tras una breve introducción, se presentan los enfoques teóricos del estudio, incluyendo algunos conceptos clave. A continuación, se describe el caso de estudio y los métodos de investigación empleados, antes de presentar los hallazgos empíricos. Finalmente, se discuten los hallazgos en relación con el marco teórico, seguido de las conclusiones e implicaciones.
2 ENFOQUE TEÓRICO
Como se mencionó anteriormente, las reformas gerenciales implementadas en el sector hospitalario en las últimas décadas han generado una doble línea de responsabilidades, donde se espera que médicos y enfermeras, como mandos intermedios, se comuniquen entre sus grupos profesionales. El concepto clave aquí es la comunicación interprofesional entre profesiones híbridas y cómo gestionan la prestación conjunta de una atención médica de alta calidad. Las dos perspectivas teóricas de la comunicación interprofesional y la gestión del rendimiento se presentarán y sintetizarán en un breve debate sobre el liderazgo conjunto para subrayar la importancia de la comunicación lateral en los hospitales.
2.1 Hibridez y comunicación interprofesional
En relación con las reformas de la NGP en los hospitales, los estudios en el campo han observado el fenómeno de los gerentes híbridos, ya que los médicos se convirtieron en gerentes mientras seguían activos en el trabajo clínico (Byrkjeflot & Kragh Jespersen, 2014 ; Kurunmäki, 1999, 2004 ). Los roles híbridos, enmarcados tanto en el profesionalismo como en la lógica gerencial, han llevado a una transformación global de los sistemas de salud (Doolin, 2001 ; Fitzgerald & Ferlie, 2000 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Noordegraaf & Steijn, 2014 ; Pettersen & Solstad, 2014 ). Esta literatura reconoce que los médicos clínicos tienen un impacto significativo en los procesos de trabajo y en la planificación, el desempeño y los costos (Oppi et al., 2019 ), y se ha observado que las reformas de NPM mencionadas anteriormente han convertido a los médicos clínicos en gerentes responsables (Guven-Uslu, 2017 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ; Pettersen y Solstad, 2014 ).
Aquí es importante que los gerentes de atención médica estén conectando la comunicación entre los niveles superiores estratégicos en los hospitales y las actividades clínicas diarias. Gestionan fuerzas de trabajo altamente profesionales y al mismo tiempo son responsables de las actividades clínicas y médicas. La literatura se ha centrado tradicionalmente en las profesiones médicas. Ahora, las enfermeras han asumido gradualmente roles como gerentes híbridos y pueden hibridar de manera diferente a los médicos (Guven-Uslu, 2017 ). Las enfermeras son el grupo más grande de profesionales en entornos clínicos y, como gerentes intermedios, a menudo tienen una gran responsabilidad en la gestión de unidades de atención especializada con personal de guardia las 24 horas del día y durante todo el año. En su influyente trabajo sobre el papel del control profesional en la gestión de organizaciones complejas, Abernethy y Stoelwinder ( 1995 ) señalaron que la legitimidad de los gerentes en los hospitales como organizaciones profesionales depende en gran medida de los antecedentes profesionales de sus superiores. Esta investigación indica que el personal clínico en los hospitales tiene más probabilidades de expresar actitudes positivas hacia los gerentes con antecedentes médicos que hacia los superiores con antecedentes administrativos, comerciales y de otro tipo. Este punto ha sido reafirmado en estudios posteriores (Andersson, 2015 ; Doolin, 2001 ; Solstad, Pettersen y Robbins, 2021 ; Waring y Currie, 2009 ).
2.2 Organizaciones complejas y profesionales con identidades diferentes
Los hospitales incluyen diferentes grupos profesionales que necesitan manejar una amplia variedad de flujos de pacientes horizontalmente a través de diversas unidades y salas. Los roles están cambiando, y el profesionalismo y el gerencialismo ahora pueden caracterizarse como «lógicas institucionales en competencia» (Olsen y Solstad, 2020 ; Reay y Hinings, 2009 ). Una forma de describir esta complejidad es, por lo tanto, a través del concepto de diferentes lógicas entre grupos profesionales (Reay y Hinings, 2009 ), en el que los actores clave tienen diferentes identidades (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ). En este estudio, es relevante incluir las identidades gerenciales que tienen los gerentes intermedios, como enfermeras y médicos, de quienes se espera que se guíen por sus valores, normas e identidades profesionales.
La teoría institucional señala los valores, las normas y la historia como marcos importantes para las prácticas de gestión en los hospitales (Kurunmaki et al., 2003 ), y los gerentes de atención médica tienen derechos institucionales para ejercer juicios médicos y éticos basados en sus normas y valores profesionales. Esto implica que los profesionales de la salud pueden adoptar varias lógicas de manera secuencial o parcial en su trabajo diario (Llewellyn, 2001 ). Las normas y los valores profesionales están incluidos en la lógica profesional. Un estudio más reciente concuerda con el argumento de la heterogeneidad con respecto a la integración de los valores gerenciales y médicos en los gerentes de atención médica (Martinussen y Magnussen, 2011 ). Reay y Hinings ( 2009 ) investigaron un campo organizacional donde existían lógicas institucionales en competencia. Si bien los médicos en ese estudio acordaron un contrato por sus servicios, no apoyaron la lógica de la empresa. Múltiples lógicas pueden coexistir y ser adaptadas por las organizaciones en diferentes patrones; no necesariamente entran en conflicto ya que pueden estar desacopladas y ser secuenciales.
2.3 Gestión del rendimiento y mandos intermedios
Los mandos intermedios ocupan una posición clave en los hospitales; como mediadores, se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la junta directiva y la alta dirección del hospital en prácticas en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). Debido a las reformas organizativas que se están llevando a cabo en el sector hospitalario en los últimos años, el papel de los mandos intermedios como mediadores también se ha vuelto más complejo (Byrkjeflot, 2011 ; Noordegraaf y Steijn, 2014 ).
En relación con la reestructuración de las organizaciones hospitalarias tras las reformas de la NPM, la gestión del rendimiento se ha integrado en las funciones administrativas de los mandos intermedios, y la contabilidad y el control de gestión se han convertido en componentes del trabajo diario en el ámbito clínico (Kurunmäki, 1999, 2004 ; Lapsley, 2001 ; Østergren, 2009 ). En consecuencia, los gestores sanitarios se han convertido en gestores híbridos, ya que gestionan personal profesional, a la vez que rinden cuentas a los presupuestos y a las actividades clínicas y médicas.
Gran parte de la literatura sobre la gestión del rendimiento en hospitales se ha centrado en la contabilidad de costes y el rendimiento, como los costes de grupo/combinación de casos/estándar/de referencia relacionados con el diagnóstico (Lehtonen, 2007 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ). Investigaciones posteriores han analizado formas alternativas de contabilidad clínica, como el «rendimiento de pacientes», el «tiempo de espera», las métricas de calidad del tratamiento y otros objetivos de calidad más indirectos (Grossi et al., 2020 ). La literatura sobre la gestión del rendimiento también se centra en cómo se generan y se comunican las estrategias y los planes a los gerentes, siguiendo enfoques descendentes o ascendentes (Ferreira y Otley, 2009 ). Los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo los gerentes intermedios entienden las estrategias como los objetivos de rendimiento (Balogun y Johnson, 2004 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Ferreira y Otley, 2009 ; Malmi y Brown, 2008 ).
2.4 Comunicación interprofesional y liderazgo compartido
Los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben colaborar estrechamente para garantizar un tratamiento y atención de alta calidad a los pacientes y para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades (Solstad et al., 2021 ). Aquí, el concepto de liderazgo compartido es relevante (Daiker, 2009 ). Este concepto de liderazgo implica un cambio de enfoque de un proceso de influencia vertical de arriba hacia abajo a procesos de liderazgo compartido más horizontales entre un grupo de líderes o miembros del equipo. En lugar de centrarse en el rol de liderazgo de los líderes formales, el liderazgo compartido resalta la necesidad de que el grupo de líderes se comunique y lidere los procesos de manera conjunta (Carson et al., 2007 ). Siguiendo estos argumentos, el resultado del liderazgo compartido se ve afectado positivamente cuando las personas involucradas tienen roles diferentes y complementarios. Además, el liderazgo compartido depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones.
Los líderes también deben ser capaces de escucharse y apoyarse mutuamente sin “disminuir la singularidad de la contribución de cada uno” (Daiker, 2009 , p. 114). Según Jackson ( 2000 ), el objetivo del liderazgo compartido es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Por lo tanto, podríamos observar liderazgo compartido en nuestro estudio, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos en puestos de liderazgo que necesitan resolver tareas conjuntas en unidades clínicas.
2.5 Enfoque teórico: un resumen
Hemos presentado un enfoque amplio para la gestión del rendimiento, centrándonos en la comunicación entre dos grupos profesionales de mandos intermedios en un gran hospital. En estas organizaciones, los mandos intermedios actúan como mediadores entre la alta dirección y el personal profesional en entornos clínicos. Estos mandos intermedios se han convertido en líderes híbridos, ya que participan tanto en tareas administrativas como en la gestión del trabajo profesional y del personal. Argumentamos que la comunicación interprofesional es importante para promover un servicio de alta calidad en los hospitales.
La legitimidad de los gerentes en los hospitales depende en gran medida de su trayectoria profesional, y los médicos y enfermeros generalmente gestionan a sus colegas por separado a nivel de departamento, unidad y sala. En consecuencia, se observan jerarquías paralelas, donde los gerentes intermedios tienen derecho institucional a ejercer juicios médicos y éticos con base en sus normas y valores profesionales. La diferencia de trayectorias profesionales puede fomentar identidades diferentes y lógicas institucionales contrapuestas. Por lo tanto, los gerentes con diferentes trayectorias profesionales deben mantener una estrecha comunicación para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades. En este sentido, el concepto de liderazgo compartido es pertinente, ya que implica una comunicación horizontal e interactiva entre grupos de gerentes o equipos de gestión.
3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Y DATOS EMPÍRICOS
3.1 Entorno de la investigación
El sector hospitalario en Noruega, como en la mayoría de los demás países de Europa, ha experimentado una reorganización continua desde 2002. Aquí, se introdujo la Reforma de la Empresa Hospitalaria en 2002, que se caracteriza por ser una reforma de la NGP con líneas verticales formales de autoridad en los hospitales, donde los gerentes intermedios son responsables de organizar el tratamiento de los pacientes (Mo, 2008 ).
Este estudio de caso se centra en un hospital universitario de Noruega. Este hospital cuenta con aproximadamente 6000 empleados y ofrece servicios integrales, incluyendo unidades de urgencias y cuidados intensivos, además de diversas funciones especializadas. Para comprender cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios, experimentan la comunicación interprofesional a nivel clínico en las distintas unidades del hospital, se realizó un estudio basado en una encuesta y una entrevista cualitativa de grupo focal (Yin, 2014 ). Los investigadores seleccionaron este hospital como caso debido a su tamaño y a sus funciones integrales de hospital universitario. La alta dirección, en nombre del personal, aceptó participar en el estudio durante la primavera de 2018.
3.2 Diseño y metodología de la investigación
Se utilizó un diseño de encuesta descriptiva para recopilar datos de todos los mandos intermedios del hospital ( n = 144, tasa de respuesta del 57 %), incluyendo personal de enfermería y médicos (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 ). 1 Como punto de partida del estudio, se revisó la bibliografía existente en el campo para profundizar en las áreas relevantes para la pregunta de investigación. El marco teórico se tradujo posteriormente en conceptos amplios derivados empíricamente, que se operacionalizaron en preguntas de una encuesta que permitió el análisis de las respuestas de los encuestados.
La encuesta se probó previamente en un grupo de dos enfermeras y dos médicos que no participaron en el estudio. Con base en sus comentarios, se modificó para incluir menos preguntas, y las preguntas y afirmaciones se reformularon con mayor precisión. La encuesta se envió digitalmente a todos los mandos intermedios del sector salud. El formulario para completar contenía preguntas sobre antecedentes y preguntas y afirmaciones basadas en alternativas de la escala Likert (1-5). Antes de distribuir la encuesta, el estudio se presentó en una reunión en el hospital a la que asistieron todos los mandos intermedios.
El concepto principal de la encuesta fue la comunicación entre y dentro de los grupos de médicos y enfermeras, basada en las experiencias de los gestores. Se dejó espacio en la encuesta para que los encuestados comentaran sus respuestas, por ejemplo, describiendo las consecuencias de los problemas de comunicación. Estos comentarios se incluyen en la presentación de los datos empíricos, donde enriquecen la comprensión de los datos de la encuesta. Se utilizó una definición amplia de comunicación para reflejar las prácticas de gestión y el contacto entre y dentro de los grupos profesionales. Se invitó a los encuestados a reflexionar sobre las siguientes preguntas y afirmaciones principales para comprender la comunicación en este contexto:
Tengo problemas para comunicarme con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía.
Tengo dificultades para comprender mensajes o información de directivos que tienen un perfil profesional diferente al mío .
Creo que es importante trabajar bien con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía .
¿Con qué frecuencia durante una semana promedio está usted físicamente presente en el departamento donde trabaja su personal?
¿Con qué frecuencia durante una semana normal se reúne usted físicamente con gerentes con antecedentes profesionales distintos al suyo?
¿Con qué frecuencia, durante una semana normal, se reúne formalmente con su personal? ¿Ofrece asesoramiento y apoyo a sus compañeros con frecuencia?
¿Participas en “small talk” (charlas durante la pausa del café) con tus compañeros?
Los datos se analizan presentando porcentajes de respuestas de los encuestados, divididos entre puntuaciones altas o bajas en la escala de Likert. La Tabla 1 presenta las estadísticas descriptivas. Una vez finalizada la encuesta, los datos se presentaron y discutieron en un grupo focal de cuatro gerentes (dos enfermeras y dos médicos). En la sección empírica, se incluyen declaraciones de esta entrevista grupal cuando es relevante para enriquecer los datos de la encuesta. En esta entrevista, discutimos particularmente la divergencia entre las respuestas de los dos grupos profesionales, con el objetivo de comprender las razones de las diferencias. En este documento, la encuesta y las citas de los informantes se han traducido del noruego al inglés, lo que puede implicar algunos desafíos lingüísticos en cuanto a la interpretación de las respuestas y la comprensión de los conceptos.
TABLA 1. Estadísticas descriptivas, encuesta.
Enfermeras
Doctores
Población (número y % de encuestados que recibieron el cuestionario)
La Tabla 1 muestra que, en promedio, las enfermeras gestoras eran más jóvenes que los médicos. Más del 60 % de las enfermeras tenían menos de 50 años, mientras que los médicos eran, en general, mucho mayores; el 80 % de estas gestoras tenía más de 50 años. La mayoría de las enfermeras gestoras trabajaban en unidades y subdepartamentos (68 %), mientras que los médicos se ubicaban principalmente en subdepartamentos. En el nivel superior (como gestores de departamento), los porcentajes eran muy similares entre los grupos. Sin embargo, en cuanto a las cifras, existía una gran diferencia, ya que había casi dos veces y media más enfermeras que médicos. En resumen, los porcentajes presentados aquí muestran que el trabajo, las responsabilidades y las estructuras varían considerablemente entre estos grupos profesionales en entornos clínicos.
4 HALLAZGOS EMPÍRICOS
Comenzamos este análisis empírico argumentando, en primer lugar, que existe una división entre los dos grupos profesionales, identificada como diferencias de identidad que se explican por las distintas trayectorias profesionales. Los hallazgos indican que las enfermeras, como grupo directivo, priorizan su participación en equipos directivos, que incluyen enfermeras de diferentes especialidades y departamentos. También observamos que las enfermeras, en gran medida, se convierten en gerentes a tiempo completo, mientras que los médicos tienden a convertirse y permanecer como «gerentes híbridos». Los médicos generalmente participan activamente en el trabajo clínico, además de sus funciones directivas.
Además, observamos indicios de barreras estructurales verticales entre los dos grupos de mandos intermedios, ya que parecen existir pocas oportunidades de encuentros interdisciplinarios. Sin embargo, ambos grupos de directivos indican que trabajan estrechamente con su propio grupo profesional, practicando una gestión práctica y un liderazgo compartido. Los datos también incluyen las consecuencias percibidas de las barreras de comunicación entre los grupos profesionales. La mayoría de estas consecuencias están indirectamente relacionadas con los objetivos de rendimiento clínico del hospital. Se argumenta que la comunicación y el liderazgo compartido dentro y entre los grupos profesionales son importantes para gestionar los flujos horizontales de pacientes y la producción de servicios en las distintas unidades y departamentos.
4.1 Diferentes estructuras e identidades profesionales
En Noruega, el gobierno ha decidido que los departamentos y unidades clínicas de los hospitales estén gestionados por un liderazgo unitario (Mo, 2008 ). Esto implica que solo debe haber una persona a cargo de la gestión en los niveles clínicos superiores. En la práctica, esto significa que las enfermeras gestionan la atención de los pacientes a nivel de unidad, mientras que los médicos gestionan el tratamiento médico general a nivel de departamento. El objetivo de esta forma de liderazgo unitario es transparentar las líneas de responsabilidad. En la encuesta, los encuestados comentaron que esta transparencia se vio cuestionada.
El problema es que los médicos y las enfermeras no se entienden lo suficiente .
Un problema es que los servicios y responsabilidades médicos están organizados fuera de las funciones de las enfermeras .
Se preguntó a los encuestados sobre su experiencia en la comunicación con otros mandos intermedios. En este caso, la mayoría de los encuestados (70 %) de la población total indicó que habla «mucho» o «muchísimo» con mandos de otras profesiones y que esta interrelación era muy importante. Por otro lado, a pesar del diálogo interprofesional, existen grandes diferencias entre ambas profesiones en la planificación previa a las actividades clínicas. Casi el 45 % del personal de enfermería afirma que, en gran medida, planifica su trabajo detalladamente con cuatro meses de antelación. Alrededor del 60 % de los médicos, por el contrario, indica que no elabora sus planes de trabajo con cuatro meses de antelación. Esto demuestra que estos dos grupos profesionales tienen enfoques diferentes para la planificación.
En la entrevista grupal, los participantes coincidieron en que, en general, los médicos son más autónomos en la planificación que las enfermeras. El trabajo diario de las enfermeras se organiza en planes de trabajo elaborados con varios meses de antelación. Esta discusión grupal concluyó que, debido a las diferencias en los horizontes de planificación, los pacientes pueden ver retrasado su tratamiento con poca antelación. En la encuesta se comentó que, debido a estos retrasos, son principalmente las enfermeras quienes observan directamente la frustración, el enojo y el dolor de los pacientes (y sus familias) por las cancelaciones.
Observamos aquí que las enfermeras se enfrentaron directamente a las consecuencias de las barreras de comunicación entre los dos grupos de mandos intermedios. Esta división entre las profesiones en cuanto a la planificación de las actividades diarias se explica por las diferentes identidades y prácticas profesionales, y las consecuencias de los retrasos en los tratamientos pueden estar directamente relacionadas con un menor número de pacientes atendidos. Este flujo de pacientes es un importante objetivo cuantificado de rendimiento en el hospital.
4.2 Gestión híbrida diversa y gestión del rendimiento
La mayoría de los gerentes intermedios de enfermería afirman en la encuesta que forman parte de equipos de gestión que, en promedio, se reúnen al menos una vez al mes. Estas reuniones de equipo suelen incluir gerentes de diferentes especialidades y unidades. La situación de los médicos fue diferente. No mencionaron reuniones en «equipos de gestión». Sin embargo, participan en reuniones médicas frecuentes, donde se discuten los planes de los pacientes y los procedimientos planificados a diario. En estas reuniones, los gerentes se reúnen con sus colegas en su propia unidad, no entre unidades. Estas reuniones se consideran importantes para fomentar el trabajo en equipo, lo que podría facilitar la coordinación horizontal. En este caso, los médicos y las enfermeras hicieron comentarios diferentes. Una enfermera escribió:
En las reuniones con directivos de otras unidades, discutimos los desafíos diarios y a menudo tratamos de escucharnos unos a otros y comprender los puntos de vista de los otros directivos .
La impresión es que las enfermeras gestoras priorizan la comunicación y el entendimiento mutuo con sus colegas en estas reuniones mensuales entre unidades. Sin embargo, los médicos, que rara vez se reúnen con colegas de otros departamentos, no se centraron en la comunicación horizontal. Uno de ellos declaró:
Cuando conozco a otros gerentes, trato de ser respetuoso y hablar con ellos.
Ambos grupos de gerentes coinciden en que la comunicación horizontal es importante para mantener un buen contacto. Sin embargo, solo el personal de enfermería, como grupo, menciona que la falta de oportunidades de encuentro entre profesionales puede dificultar la comunicación interprofesional. Esto podría explicarse por el hecho de que el personal de enfermería, como grupo de gestión, está más cerca de los pacientes, quienes experimentan directamente las consecuencias de las barreras de comunicación. El personal de enfermería realiza actividades prácticas, por ejemplo, el trabajo administrativo diario, como la recopilación y el registro de información digital y la asistencia a reuniones formales. Con frecuencia, los retrasos en los procedimientos terapéuticos se registran en estas actividades administrativas, ya que es necesario registrar la actividad clínica, como los retrasos, el número de pacientes y el flujo de pacientes.
Casi el 94% del personal de enfermería responde que usa dispositivos digitales a diario, mientras que menos del 30% de los médicos lo indicó. Estos hallazgos indican una división en las funciones de los gerentes entre liderazgo y administración. Si bien los gerentes de enfermería dedican más tiempo a tareas administrativas y se reúnen con sus colegas a diario, los médicos trabajan con sus colegas sin realizar necesariamente mucho trabajo administrativo. Los médicos (también como gerentes) tienden a trabajar «haciendo» e interactúan con su personal sin tener reuniones formales ni participar en tareas administrativas. En consecuencia, los gerentes de enfermería parecen estar más involucrados con las cifras que generan la información estadística sobre las métricas de desempeño.
También existe una comunicación claramente activa dentro de los grupos de gestión en las actividades clínicas diarias orientadas al paciente. Tanto médicos como enfermeras informan sobre la comunicación interactiva dentro de sus respectivas profesiones, lo que puede indicar un liderazgo conjunto dentro de los grupos. Sin embargo, la comunicación y el contacto directo parecen ser mucho más deficientes y, en ocasiones, inexistentes horizontalmente entre estos dos grupos profesionales, que participan activamente en el tratamiento y la atención directa al paciente dentro de sus áreas de responsabilidad profesional.
Se sabe que médicos y enfermeras tienen diferentes responsabilidades en sus puestos directivos. Un indicador relevante para ilustrar esto podría ser el tiempo que los gerentes dedican a sus tareas de gestión durante una semana o período promedio. Las enfermeras son mucho más numerosas como grupo, y como gerentes intermedios, sus tareas a menudo implican organizar a muchos compañeros de guardia las 24 horas. Por otro lado, los médicos tienen menos responsabilidades administrativas; no tienen que supervisar grandes grupos de personal sanitario para garantizar que completen todas las tareas necesarias en las salas. Sus responsabilidades pueden involucrar más directamente el tratamiento de pacientes y la organización de planes de trabajo para sus colegas, quienes son mucho menos numerosos que las enfermeras.
Estas reflexiones se reflejan en los datos de la encuesta, donde los encuestados indican qué proporción de su carga laboral total dedica al trabajo clínico. En este sentido, las diferencias entre ambos grupos profesionales son claramente perceptibles; se observan panoramas prácticamente distintos. Aproximadamente la mitad de las enfermeras gestoras declaran realizar un 100 % de trabajo administrativo/gerente, mientras que solo el 6 % de los médicos lo afirma. Además, alrededor del 70 % de los médicos tienen un 50 % o más de actividad clínica. Esto indica que ambos grupos profesionales de gestores presentan, en grados muy diferentes, una hibridación entre el trabajo clínico y las tareas administrativas.
Al preguntar en la encuesta «¿Hasta qué punto considera importante realizar trabajo clínico además del de gestión?», la mayoría de los médicos respondió que era muy importante, incluso extremadamente importante. Por otro lado, aproximadamente un tercio del personal de enfermería opinó lo mismo. Los comentarios de los encuestados arrojaron más luz sobre esta situación, y una enfermera escribió:
Los gerentes que trabajan casi a tiempo completo como médicos no tienen tiempo suficiente para la gestión y el liderazgo .
Entendemos que podría no haber suficiente tiempo para la comunicación entre los grupos. Por consiguiente, se observa una estructura compartimentada, donde la comunicación horizontal entre médicos y enfermeras parece ser difícil. Un médico también lo subrayó:
Tenemos tanto que hacer que no hay tiempo para la colaboración .
Enfermeras y médicos, como grupos directivos, asumen roles diferentes como gerentes híbridos, y las barreras de comunicación entre estos grupos crean estructuras aisladas en este hospital. Nuestros datos empíricos demuestran que las jerarquías paralelas, como las estructuras aisladas, dificultan la comunicación interprofesional. La falta de planificación a largo plazo y la escasa comunicación diaria entre los grupos directivos se relacionan con una reducción del rendimiento, uno de los indicadores de rendimiento más importantes del hospital.
4.3 La importancia de mediar la comunicación horizontal
Cuando se pidió a los encuestados que respondieran a la siguiente afirmación: «Considero que los problemas de comunicación provocan el aplazamiento del tratamiento de los pacientes» , un número inesperadamente elevado de encuestados coincidió. Casi la mitad del personal de enfermería y casi el 60 % del personal médico coincidieron en que los pacientes pueden experimentar retrasos en su tratamiento debido a problemas de comunicación interprofesional. En la entrevista grupal, este punto fue complementado con algunos comentarios de los participantes para ilustrar los problemas del aplazamiento del tratamiento de los pacientes:
El quirófano estuvo vacío durante tres horas en pleno día debido a problemas de comunicación y colaboración, lo que impidió atender a pacientes ese día . (Gerente médico)
Las dos enfermeras jefes entrevistadas coinciden con esta opinión al afirmar que los planes de trabajo para un período próximo pueden no estar coordinados entre enfermeras y médicos, lo que generalmente se debe a que la información de los médicos llega demasiado tarde.
¿Comunicación? Bueno, creo que se debe a una mala planificación y falta de información entre los médicos y las enfermeras jefes. Entonces, ocurre que el tratamiento del paciente se retrasa . (Enfermera jefe)
Aún más sorprendente es el hecho de que casi el 30% de las enfermeras gestoras y aún más de los médicos (44%) afirman que creen que los pacientes podrían haber recibido un tratamiento incorrecto. En la entrevista grupal posterior a la encuesta, se comentó este punto de la siguiente manera:
Una cosa es que los encuestados piensen que los pacientes han recibido el tratamiento equivocado, y otra es la realidad. Podrían ser dos historias distintas . (Gerente médico)
Los participantes en la entrevista grupal también coincidieron en que los datos de la encuesta indican problemas que deben analizarse con mayor profundidad y comprenderse mejor. Mencionan algunos ejemplos de situaciones en las que la comunicación pudo haber fallado, como cuando las enfermeras tuvieron que administrar medicamentos después de que el médico se marchara de la sala, cuando quizás no había nadie a quien consultar. Se mencionan situaciones que se desprenden de las estadísticas médicas sobre la frecuencia de sepsis y los pacientes que necesitan tratamiento trombolítico. Se trata de situaciones de tratamiento que deben abordarse con urgencia, y estas situaciones podrían explicar los resultados aquí mencionados.
Este estudio revela además que ambos grupos de mandos intermedios mantienen un estrecho contacto con su personal en su trabajo diario, ya que la mayoría de los encuestados se reúnen a diario con sus compañeros de unidad. Esto sugiere que, en general, estos directivos pueden mantener una comunicación directa con sus compañeros. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos participan en charlas informales en sus unidades «al menos una vez a la semana» (95 %), y la mayoría afirma participar en ellas casi a diario. Podemos argumentar que estos mandos intermedios mantienen una comunicación interactiva frecuente con su propio personal, lo que indica un liderazgo compartido entre ambos grupos. Por lo tanto, el potencial reside en desarrollar un liderazgo compartido en los equipos directivos de todos los grupos profesionales para mejorar la coordinación entre unidades y departamentos.
Un último punto es el rol de la alta dirección de este hospital, ya que este nivel directivo se encuentra alejado de muchos de los mandos intermedios incluidos en este estudio. Varios encuestados afirman que estas distancias generan desafíos y agravan los problemas de gestión horizontal.
Muchos de nosotros, jefes de unidad, tenemos jefes de departamento que trabajan en otro lugar, muy lejos de aquí; esto crea una distancia entre nosotros… (Jefe de enfermería)
Los encuestados también afirman que la estructura del hospital con grandes departamentos reduce las posibilidades de comunicación horizontal entre unidades:
Puede que tengamos los mismos problemas, pero ahora cada uno se centra únicamente en sus propios desafíos. No consideramos la perspectiva clínica y general. Esto significa que tenemos una organización compartimentada .
Estas citas indican que lo que se comunica en las unidades clínicas no necesariamente llega a los niveles superiores. Por ejemplo, el tiempo de espera para operaciones y procedimientos puede registrarse de forma diferente en las unidades que en los niveles superiores de la jerarquía debido a las diversas prácticas administrativas. Esto significa que el tratamiento de los pacientes puede retrasarse debido a la falta de comunicación vertical. En el debate del grupo de discusión, un par de participantes señalaron que el sistema presupuestario, organizado en cada unidad y dentro de cada departamento, también dificulta la comunicación. Esto se debe a que cada unidad presupuestaria se evalúa en función de sus propios límites presupuestarios, por lo que la coordinación entre unidades presupuestarias podría incrementar los costos.
Un problema principal es que cada unidad y departamento tiene sus propios indicadores de desempeño (número de pacientes, tiempos de espera, límites presupuestarios), que no apoyan el flujo horizontal de los pacientes a través de las vías de tratamiento .
Suboptimización: sí, porque cada unidad piensa en sus propios objetivos. Esto dificulta el trabajo en equipo a través de los límites de la organización .
Las fronteras administrativas verticales pueden generar tensión entre la alta dirección y las unidades clínicas, lo que puede afectar negativamente a los pacientes que necesitan coordinación horizontal. Este argumento sugiere que no se trata necesariamente de un problema de comunicación aislado entre departamentos, sino que los mecanismos administrativos también pueden dificultar la comunicación horizontal. Varios encuestados escribieron comentarios indicando que los problemas de comunicación pueden tener su origen en problemas en niveles superiores de la jerarquía.
5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Este artículo tuvo como objetivo explorar cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios en las unidades clínicas de un gran hospital, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento. El contexto de esta investigación radica en que, a pesar de las reformas integrales de gestión en el sector hospitalario, hemos observado barreras de comunicación entre los grupos profesionales de gerentes. Estas barreras pueden tener efectos negativos en la actividad clínica y el tratamiento de los pacientes.
Este estudio empírico se basa en una encuesta, seguida de una entrevista grupal con mandos intermedios de un hospital universitario. Los hallazgos empíricos demuestran la escasa comunicación interprofesional entre los mandos intermedios que coordinan diariamente el flujo de pacientes entre unidades. Más específicamente, el estudio genera tres hallazgos principales que reflejan el enfoque de la investigación planteado en la encuesta.
En primer lugar, los dos grupos profesionales de gerentes estructuran su trabajo gerencial de manera muy diferente. Sostenemos que estas estructuras diversas se basan en sus identidades profesionales específicas y sólidas. También observamos que los médicos son gerentes híbridos, ya que combinan la gestión con las tareas clínicas, mientras que la mayoría de las enfermeras son gerentes a tiempo completo. Ambos grupos trabajan en estrecha colaboración con sus colegas, pero operan en estructuras aisladas, ya que mantienen un estrecho contacto con su propia profesión. Sin embargo, existen barreras de comunicación entre los grupos. Los encuestados mencionan ejemplos de efectos negativos relacionados con las estadísticas médicas, los retrasos en los tratamientos, la reducción del flujo de pacientes e incluso la mala calidad de la atención médica como consecuencias de estas barreras de comunicación. Por último, nuestros hallazgos empíricos revelan que ambos grupos de gerentes se comunican interactivamente dentro de su propia profesión, lo que se argumenta como un potencial para el liderazgo compartido en los equipos de gestión para gestionar la comunicación horizontal.
5.1 Estructuras diversas y jerarquías paralelas
Las enfermeras y los médicos, como grupos profesionales de mandos intermedios, expresan diferentes perspectivas sobre las estructuras de comunicación. Ambos grupos tienen enfoques distintos de la planificación, lo cual puede entenderse a partir de sus distintas tareas y el tamaño de los grupos. Además, los médicos parecen ser más autónomos en sus actividades clínicas que las enfermeras. Estas diferencias estructurales pueden explicarse por las distintas lógicas e identidades institucionales dentro de estos grupos directivos (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ; Reay y Hinings, 2009 ).
Aunque la mayoría de los médicos en este estudio reportan estar altamente involucrados en actividades clínicas como gerentes intermedios, la mitad del personal de enfermería se dedicaba exclusivamente a tareas administrativas y de gestión. Además, observamos que los dos grupos de gerentes tienen diferentes posiciones y bases de poder relativas (Kurunmäki, 1999 ). Esto es subrayado por el personal de enfermería, quien expresa la sensación de que muchos médicos no tienen tiempo para ser gerentes y clínicos a la vez, o no priorizan esta doble función. En consecuencia, se desarrollan estructuras compartimentadas que inhiben la comunicación y la coordinación horizontal entre grupos.
Las investigaciones en este campo sostienen que la legitimidad de los gerentes en hospitales, como organizaciones profesionales, depende en gran medida de la trayectoria profesional de sus superiores (Abernethy y Stoelwinder, 1995 ; Solstad et al., 2021 ). Podríamos argumentar que médicos y enfermeros, debido a sus identidades profesionales sólidas y divergentes y a la importancia de la base de poder legítimo de los gerentes, tienden a desarrollar jerarquías paralelas, como se muestra en este estudio. Para mantener flujos horizontales de pacientes de alta calidad en los hospitales, los gerentes intermedios deben promover y fomentar estrechamente la comunicación interprofesional entre unidades.
Los encuestados también argumentan que las estructuras compartimentadas se desarrollan debido a sistemas presupuestarios que favorecen las líneas verticales de responsabilidad, desde la alta dirección hasta los departamentos y unidades. Estas observaciones coinciden con estudios previos en este campo (Hyndman y Lapsley, 2016 ). Las reformas hospitalarias han implicado departamentos más grandes con mayor alcance de control. Los encuestados en este estudio mencionaron las mayores distancias y el hecho de que el liderazgo remoto puede generar barreras tanto en la comunicación vertical como horizontal (Pettersen y Solstad, 2021 ).
5.2 Gestión híbrida y gestión del rendimiento
El estudio muestra que los mandos intermedios actúan de forma práctica en la gestión de sus colegas, aunque ambos grupos estructuran sus tareas de gestión de forma diferente. Los médicos son gestores al colaborar con sus colegas, y podríamos denominarlos gestores híbridos, ya que combinan las funciones clínicas y administrativas (Byrkjeflot y Kragh Jespersen, 2014 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ). El personal de enfermería, por otro lado, tiende a convertirse en gestores y administradores a tiempo completo.
Estos hallazgos, que demuestran diversas prácticas dentro del concepto de gestión híbrida, están en línea con la literatura previa en el campo (Fitzgerald y Ferlie, 2000 ), y el profesionalismo y el gerencialismo pueden considerarse «lógicas institucionales en competencia» (Reay y Hinings, 2009 ). Nuestro estudio agrega conocimiento a la literatura previa, ya que ejemplifica cómo los profesionales diseñan sus roles híbridos de manera diferente para manejar lógicas institucionales en competencia. Se argumenta que las estructuras de silos y las jerarquías paralelas ayudan a crear un equilibrio entre las diferentes identidades profesionales y el encuadre de los profesionales de sus actividades y acciones. Sin embargo, encontramos que estas estructuras de silos están asociadas con barreras de comunicación, que se asocian negativamente con la gestión de información horizontal y flujos de pacientes entre departamentos y unidades. En consecuencia, la comunicación interprofesional es un elemento importante en la gestión del rendimiento clínico y el rendimiento de los pacientes.
Por lo tanto, los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben comunicarse estrechamente para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades, ya que se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la alta gerencia a la práctica en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). La literatura de gestión del rendimiento afirma que los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo las estrategias como los objetivos de rendimiento son entendidos por los gerentes intermedios (Balogun y Johnson, 2004 ; Ferreira y Otley, 2009 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Malmi y Brown, 2008 ). Con base en nuestro estudio empírico, las declaraciones de los encuestados sugieren que el rendimiento de los pacientes, el tiempo de espera y las métricas de calidad del tratamiento se ven afectados negativamente por los desafíos de comunicación entre los grupos profesionales.
5.3 La comunicación interactiva y el potencial del liderazgo compartido
Nuestro estudio también revela diferencias estructurales entre médicos y enfermeras en la comunicación dentro y entre departamentos y unidades. Las enfermeras estructuran sus prácticas gerenciales de manera diferente a los médicos, ya que a menudo asisten a reuniones del equipo de gestión con colegas de otras unidades (Guven-Uslu, 2017 ). Los médicos, por otro lado, participan con frecuencia en reuniones de planificación médica con sus propios colegas dentro del mismo departamento/unidad. Como los flujos de pacientes son comúnmente entre unidades organizativas y especialidades médicas, la atención médica de alta calidad depende de la comunicación horizontal entre gerentes y unidades. Los encuestados en este estudio coinciden en que las barreras de comunicación pueden tener consecuencias negativas directas e indirectas para el tratamiento del paciente. Una expresión utilizada en la entrevista del grupo focal fue que los planes de trabajo para enfermeras y médicos no están coordinados debido a una «planificación deficiente».
En contraste con las barreras en la comunicación horizontal, encontramos relaciones estrechas dentro de estos dos grupos profesionales de gerentes. Estos grupos apoyan y desarrollan sus culturas, lógicas e identidades. Vemos que la mayoría de los encuestados se reúnen con sus colegas en las unidades todos los días en el trabajo, incluso varias veces al día, lo que sugiere que estos gerentes en general pueden crear y mantener relaciones estrechas con sus colegas profesionales. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos de gerentes participan regularmente en conversaciones informales en sus unidades. Podemos argumentar que estas relaciones estrechas entre colegas facilitan la construcción de la identidad y un sentimiento de comunidad dentro de los grupos profesionales, lo que puede denominarse negativamente una estructura de silos. Además, dicha gestión compartida depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones (Daiker, 2009 ).
Según Jackson ( 2000 ), la gestión y el liderazgo orientados a las relaciones se aproximan al liderazgo compartido, donde el objetivo es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Podría decirse que en nuestro estudio observamos una gestión orientada a las relaciones, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos capaces de gestionar tareas conjuntas en unidades clínicas. Los mandos intermedios sanitarios de los hospitales trabajan de forma muy estrecha e interactiva con sus colegas. Por lo tanto, se puede encontrar un potencial de coordinación horizontal mediante la comunicación interprofesional entre los mandos intermedios sanitarios en el desarrollo de un liderazgo compartido en los equipos directivos para la coordinación entre departamentos y unidades.
5.4 Implicancias
La principal contribución de este estudio reside en los datos empíricos, que reflejan las diferencias interprofesionales en la comunicación entre grupos de mandos intermedios de este hospital. De esta manera, los hallazgos enriquecen la literatura previa al arrojar luz sobre las diferencias entre médicos y enfermeras como gestores. Tres hallazgos principales surgen de este estudio. En primer lugar, los dos grupos profesionales de mandos intermedios en hospitales (médicos y enfermeras) estructuran su trabajo directivo de forma muy diferente, y argumentamos que estas estructuras se basan en identidades profesionales sólidas y diferentes. Estas estructuras se caracterizan por jerarquías paralelas, lo que puede tener efectos negativos en la gestión de los flujos de pacientes entre unidades, reduciendo así las actividades clínicas y el incumplimiento de los objetivos de rendimiento. Además, los médicos tienden a ser gestores híbridos, mientras que las enfermeras son, en su mayoría, gestores a tiempo completo. Por último, ambos grupos profesionales trabajan de forma interactiva con sus colegas.
Sugerimos que existe potencial para superar las estructuras estancadas mediante el desarrollo de un liderazgo compartido en equipos de gestión interprofesionales para la comunicación entre departamentos y unidades. En consecuencia, los políticos, las autoridades sanitarias y la alta dirección del sector hospitalario deberían examinar detenidamente el importante papel de los mandos intermedios como mediadores entre los niveles estratégico y operativo.
Reconocemos que este estudio es limitado en contexto, tiempo y escala. Investigaciones futuras podrían complementar los hallazgos incluyendo al personal profesional de los hospitales para comprender mejor las oportunidades y los desafíos de la colaboración horizontal y vertical en los hospitales.
Autores : Giulia Menichetti , Ph.D. , Albert-László Barabási , Ph.D. y Joseph Loscalzo , MD, Ph.D. el 7 de mayo de 2025
N Engl J Med 2025 ; 392 : 1836 – 1845DOI: 10.1056/NEJMra2413243 VOL. 392 NÚM. 18
Gráfico interactivo
La complejidad química de los alimentos y sus implicaciones terapéuticas La mala nutrición es una de las principales causas de enfermedad en Estados Unidos, contribuye a más de medio millón de muertes al año<sup> 1,2</sup> y afecta a la mitad de los adultos estadounidenses que padecen una o más enfermedades no transmisibles prevenibles, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, cáncer y mala salud ósea<sup> 3</sup> Además de aumentar el riesgo de enfermedad, la mala nutrición tiene amplios efectos sociales, elevando los costos de la atención médica y disminuyendo la productividad, con gastos tan solo por obesidad que alcanzan los 173 mil millones de dólares anuales<sup> 2 </sup>. En cambio, adoptar una dieta y un estilo de vida saludables puede contrarrestar significativamente incluso una fuerte predisposición genética a la enfermedad coronaria y reducir el riesgo relativo en casi un 50 %<sup> 4</sup>La creciente evidencia destaca aún más la importancia de la calidad de la dieta en la prevención de enfermedades, en particular en medio del aumento global de cánceres de aparición temprana, una prioridad de investigación emergente identificada por el Instituto Nacional del Cáncer. 5 De hecho, desde la década de 1990, la incidencia de cáncer entre adultos menores de 50 años ha aumentado en todo el mundo, a pesar de que las tasas de cáncer hereditario se mantienen sin cambios, un hallazgo que subraya la influencia de factores ambientales y de estilo de vida. 6
Las exposiciones en la primera infancia han cambiado notablemente en las últimas décadas y reflejan tendencias hacia el sobrepeso, la obesidad y las dietas de estilo occidental, incluso entre niños y adolescentes. 6Estos patrones epidemiológicos resaltan las limitaciones de centrarse únicamente en la genética. Si bien el Proyecto Genoma Humano amplió considerablemente nuestra comprensión de las contribuciones hereditarias a las enfermedades, los genes parecen explicar aproximadamente el 10% del riesgo de enfermedad, y el resto está determinado en gran medida por factores ambientales y dietéticos. 7 Para aprovechar la riqueza de descubrimientos del Proyecto Genoma Humano, debemos reconocer que los alimentos no solo son una fuente de calorías y vitaminas, sino que también contienen una amplia gama de sustancias químicas con implicaciones para la salud que van más allá de las conocidas actualmente. De hecho, las sustancias químicas de los alimentos pueden regular la actividad de las proteínas humanas y microbianas, lo que acerca los estudios nutricionales a la resolución típica de la investigación ómica. Llenar esta brecha fundamental de conocimiento nos ayudará a redefinir cómo medimos la calidad de la dieta y a mejorar la precisión de las intervenciones dietéticas. A medida que avanza la iniciativa «La Comida Es Medicina», 8 que promete una mejor salud a través de una alimentación nutritiva, se vuelve crucial mapear las moléculas de los alimentos e identificar con precisión los mecanismos que contribuyen a nuestro bienestar. En este artículo, revisamos la excepcional complejidad química de nuestra dieta y analizamos sus implicaciones para la salud. Nuestro análisis se basa en la biblioteca de Materia Oscura Nutricional (NDM), una base de datos seleccionada y armonizada, creada por nuestro grupo, que cataloga miles de sustancias químicas alimentarias distintas, junto con sus identificadores estructurales únicos, propiedades fisicoquímicas y anotaciones sobre los alimentos. A partir de diversos repositorios biológicos como PubChem, DrugBank y BRENDA (Base de Datos de Enzimas de Braunschweig), la biblioteca NDM proporciona una perspectiva actualizada del vasto panorama bioquímico de los alimentos y las nuevas oportunidades para explorar nuevas terapias. La evidencia sugiere que más de 139 000 sustancias químicas presentes en los alimentos modulan conjuntamente un gran número de proteínas humanas. Aproximadamente 2000 de estas moléculas alimentarias se utilizan actualmente como fármacos. Por lo tanto, existe una enorme reserva de sustancias químicas con funciones subcelulares aún desconocidas, y esta reserva podría servir como punto de partida para futuras terapias. Por último, también exploramos los obstáculos actuales para abordar esta enorme brecha en nuestra comprensión de la dieta y las posibles vías para superarlos ( Figura 1 ).
Figura 1
Enfoque general de la investigación de moléculas de alimentos, desde la materia oscura nutricional (NDM) hasta los alimentos como medicina.
Taxonomía molecular de los alimentos
Los nutrientes, definidos como las sustancias químicas esenciales para mantener las funciones básicas del cuerpo, se clasifican típicamente en seis clases principales: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas, minerales y agua. 13 Las bases de datos nacionales de alimentos, como la del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se centran principalmente en estas clases químicas, proporcionando información detallada sobre hasta 150 micronutrientes y macronutrientes esenciales, principalmente vinculados a la ingesta de energía y el metabolismo. Si bien este panel nutricional básico ha moldeado durante mucho tiempo nuestra comprensión de los alimentos, sigue siendo limitado a la hora de capturar la riqueza química completa dentro de los ingredientes básicos de las dietas humanas. De hecho, las materias primas de los alimentos, que representan organismos que alguna vez estuvieron vivos, tienen una diversidad química excepcional. Esto es particularmente cierto para las plantas que, incapaces de usar la locomoción para escapar de los depredadores, han desarrollado extensas vías metabólicas secundarias que generan texturas, colores y olores distintivos que ahuyentan a algunos depredadores mientras atraen a otros. Estas vías metabólicas producen miles de polifenoles, terpenoides y alcaloides que no pueden ser generados por el metabolismo humano, pero que son esenciales para nuestro bienestar.
Complejidad química de los alimentos
•Más de 139.000 moléculas presentes en los alimentos, denominadas “materia oscura nutricional” (NDM), encierran un potencial terapéutico inmenso y en gran medida sin explotar. •Las moléculas de los alimentos afectan a casi la mitad del proteoma humano y desempeñan un papel como moduladores amplios de los procesos biológicos. •Aproximadamente 2.000 moléculas de alimentos ya se utilizan como medicamentos, lo que pone de relieve la relevancia farmacéutica de los productos químicos alimentarios. •Las herramientas de inteligencia artificial (IA) avanzadas y los marcos de medicina en red podrían ayudar a los investigadores a decodificar la relevancia de la NDM para la salud y permitir predicciones de objetivos moleculares y mecanismos biológicos.•La falta de un mapeo sistemático de las sustancias químicas de los alimentos limita el progreso; se necesitan urgentemente financiación estratégica y enfoques escalables basados en inteligencia artificial. •El mapeo del NDM podría revolucionar la ciencia dietética y acelerar el descubrimiento de fármacos, lo que complementaría los logros del Proyecto Genoma Humano. A pesar del aumento de la inversión en investigación desde 2003 para caracterizar el contenido de moléculas pequeñas, 14-17 la gama completa de compuestos presentes en los alimentos sigue siendo en gran medida desconocida. En 2019, esta constatación nos llevó a acuñar el término «materia oscura nutricional», que destaca la gran cantidad de moléculas alimentarias que en gran medida no son rastreadas por las bases de datos de composición de alimentos ni por la investigación epidemiológica. 14,18 Desde entonces, hemos intensificado los esfuerzos para documentar sistemáticamente la presencia de moléculas pequeñas en los alimentos. Estos compuestos orgánicos de bajo peso molecular, cuya masa suele oscilar entre 50 y 1500 daltons, presentan características similares a las de los fármacos y a menudo sirven como sustratos o productos en procesos biológicos. 19Hemos catalogado 139.443 sustancias químicas en la biblioteca NDM, cada una identificada con un identificador químico internacional válido (InChIKey), distribuidas en más de 3000 alimentos comunes y 17.000 especies de la taxonomía del Centro Nacional de Información Biotecnológica. 20 La creación de este recurso requirió la agregación y desambiguación de datos de varios campos científicos, incluyendo anotaciones extraídas de una amplia gama de literatura especializada, 21 experimentos de espectrometría de masas no dirigidos, 22 y diversas bases de datos de composición. 23-25 Las predicciones genómicas y de vías contribuyeron a este esfuerzo integral. 26 La base de datos resultante proporciona identificadores químicos que vinculan las anotaciones a bibliotecas externas que van desde el Diccionario de compuestos alimentarios 24 a FooDB, 25 PhytoHub, 27 y las bases de datos del USDA, 28 por nombrar solo algunas.Los modelos de lenguaje químico como MoLFormer, 29 que representan cada molécula de alimento como un vector incrustado en un espacio de alta dimensión (768 dimensiones para MoLFormer), nos permiten visualizar las similitudes estructurales y funcionales de las moléculas de alimentos en la biblioteca NDM. Como se muestra en la Imagen 1A del gráfico interactivo , la biblioteca NDM contiene una amplia variedad de estructuras lipídicas que sirven como mensajeros intracelulares, incluyendo glicósidos terpénicos (3662), diacilgliceroles (2076), esteroides (2942) y esfingolípidos (258). El metabolismo secundario de las plantas también está bien representado, particularmente por la superclase química 30 de fenilpropanoides y policétidos (12,827), que incluye familias de compuestos conocidos como flavonoides (7624), isoflavonoides (1106), ácidos cinámicos (916), cumarinas (876), taninos (405) y estilbenos (340). Otras superclases están vinculadas al metabolismo secundario de las plantas, como los alcaloides (910), los lignanos y neolignanos (669) y los compuestos organosulfurados (547), lo que subraya la excepcional diversidad de los productos químicos que consumimos a diario.Pensemos en el ajo, un alimento básico en muchas cocinas y usado con fines medicinales durante miles de años, desde el antiguo Egipto. 31 La base de datos USDA SR Legacy enumera 69 nutrientes para el ajo crudo, pero no rastrea compuestos organosulfurados clave como la alicina 32 (responsable del aroma distintivo del ajo recién machacado) y el ajoeno, 33 ambos contribuyen a las propiedades cardioprotectoras y antimicrobianas del ajo. 34-37 Además, la base de datos no incluye el ácido p-cumárico, 38 un ácido hidroxicinámico que pertenece a la amplia clase de polifenoles y es conocido por sus efectos protectores contra la carcinogénesis y la inflamación. 39,40 Como hemos demostrado recientemente, 14 estos tres compuestos son solo una pequeña fracción de las 6802 pequeñas moléculas documentadas en el ajo crudo (Imagen 1B en el gráfico interactivo ), muchas de las cuales son metabolitos secundarios que sirven como defensa química de la planta contra el clima extremo y los depredadores.
De las moléculas de alimentos a los fármacos
Los 150 componentes nutricionales que rastrea el USDA son esenciales para nuestra salud; sirven como fuentes de energía, proporcionan aminoácidos esenciales para el crecimiento y la reparación, y regulan la actividad enzimática actuando como cofactores o cosustratos. En este contexto, se podría suponer razonablemente que el amplio espectro de moléculas catalogadas en la biblioteca NDM no forma parte del enfoque de nutrientes esenciales del USDA, por la sencilla razón de que estas moléculas no son componentes centrales del metabolismo humano y, por lo tanto, se consideran inertes. Sin embargo, en realidad, muchas de estas moléculas tienen implicaciones bien documentadas para la salud. Por ejemplo, en lugar de interactuar directamente con las vías metabólicas centrales, muchos polifenoles, que se absorben de la dieta en diferentes grados, se unen a proteínas humanas específicas, modulan la composición de la microbiota intestinal y regulan una amplia gama de procesos subcelulares. En otras palabras, en cuanto a los mecanismos de acción, las moléculas NDM podrían estar más cerca de los fármacos que de las fuentes de energía estudiadas convencionalmente por los bioquímicos nutricionales. Muchos medicamentos aprobados son sustancias químicas NDM. El origen de la aspirina, por supuesto, se remonta al ácido salicílico presente en la corteza de sauce y en ciertas frutas y verduras. 41 De igual manera, la lovastatina está relacionada con compuestos presentes en el arroz de levadura roja, un alimento básico en algunas culturas, 42 y la quinina, un remedio tradicional para la malaria, se deriva de la corteza del árbol de quina y todavía se utiliza en el agua tónica. 43 Estos no son ejemplos aislados. De los 8219 medicamentos de moléculas pequeñas reportados en DrugBank con dianas conocidas, 44 el 22,55 % también aparece en la biblioteca NDM, lo que implica que son moléculas presentes en ingredientes naturales que consumimos. En la Imagen 2A del gráfico interactivo , las incrustaciones moleculares (o la conversión de estructuras moleculares en representaciones vectoriales, como en MoLFormer) muestran cómo las moléculas de la familia actual de fármacos se agrupan junto a compuestos naturales documentados en la biblioteca NDM. Tomemos, por ejemplo, el ácido rosmarínico, un polifenol reconocido por sus efectos antitrombóticos ejercidos por la unión a proteínas de señalización implicadas en la activación plaquetaria. 45 Este compuesto, actualmente pasado por alto por el USDA, se alinea estrechamente con el clopidogrel, un fármaco antiplaquetario sintético, en el espacio de incrustación; como se muestra en la Imagen 2A del gráfico interactivo , los compuestos farmacológicos tienden a agruparse en una región distinta del espacio NDM, particularmente cerca de aminoácidos, péptidos y derivados del ácido benzoico, que predominantemente tienen propiedades hidrófilas. Virtualmente ningún área de este espacio relacionado con los fármacos está intacta por las moléculas de los alimentos, lo que refleja el hecho de que muchos fármacos actuales se han inspirado en compuestos naturales. Sin embargo, actualmente, solo el 1,33% de los compuestos de la biblioteca NDM se aprovechan con fines farmacéuticos, lo que sugiere un potencial vasto y sin explotar dentro del panorama químico más amplio de los alimentos.La tendencia de las moléculas de fármacos a agruparse en zonas específicas de la biblioteca NDM puede atribuirse en parte a los métodos de diseño de fármacos. Uno de estos métodos, conocido como «química de imitación» (me-too chemistry), implica modificaciones iterativas de compuestos existentes que a menudo se adaptan a dianas proteicas precisas, lo que limita la diversidad de estructuras químicas utilizadas en el diseño de fármacos. Por ejemplo, los 115 antagonistas adrenérgicos reportados en DrugBank se concentran en una región pequeña y localizada de la biblioteca NDM, lo que indica no solo su origen en los alimentos, sino también su estrecho espectro químico. De hecho, algunos de los primeros antagonistas adrenérgicos se derivaron de fuentes naturales, en particular alcaloides vegetales, como la reserpina, un alcaloide extraído de la planta Rauwolfia serpentina , y los alcaloides del cornezuelo, derivados del hongo Claviceps purpurea ( que, por supuesto, pueden servir como antagonistas y agonistas adrenérgicos). Sin embargo, la mayoría de los antagonistas adrenérgicos modernos (96 de 115) son sintéticos, ya que los avances en química orgánica y farmacología han permitido el diseño de nuevas moléculas que bloquean específicamente los receptores adrenérgicos alfa o beta y sus subtipos. Aun así, estas nuevas moléculas conservan una química similar a las moléculas naturales que las inspiraron y, por lo tanto, se agrupan en la misma vecindad de la biblioteca NDM (Imagen 2B del gráfico interactivo ).A diferencia de los fármacos, las moléculas de los alimentos, moldeadas por millones de años de evolución, tienen una mayor diversidad química, lo que les permite interactuar con una gama más amplia de objetivos proteicos. Estos compuestos alimenticios evolucionaron en ecosistemas dinámicos, donde variaron en concentración y compitieron por diferentes objetivos biológicos. En consecuencia, las moléculas de los alimentos a menudo proporcionan andamiajes químicos que están optimizados para la unión a proteínas 49 pero también tienen una amplia gama de estructuras y características. Un ejemplo se muestra en la Imagen 2C en el gráfico interactivo , donde destacamos 12,889 polifenoles, 21 moléculas que tienen múltiples beneficios para la salud, como la actividad antioxidante o prooxidante, que logran uniéndose a proteínas, modulando las vías de transducción de señales a través de la señalización entre reinos, 49,50 e interactuando con la microbiota intestinal. Como resultado, no se limitan a un vecindario estrecho de la biblioteca NDM, sino que se extienden a través de un área amplia del espacio químico. En conjunto, los ejemplos de la Imagen 2 del gráfico interactivo ilustran la amplia diversidad química inherente a las moléculas de los alimentos, en comparación con la diversidad mucho menor de los fármacos aprobados. Esta diferencia resalta el potencial terapéutico sin explotar de una recopilación exhaustiva de pequeñas moléculas presentes en los alimentos. Como se explica más adelante, este recurso no solo enriquecería nuestra comprensión de las implicaciones de la dieta para la salud, sino que también enriquecería considerablemente el panorama de la investigación en farmacología de sistemas.
Proteínas y NDM
La amplia diversidad química de las moléculas de los alimentos y su función reguladora no metabólica plantean la pregunta: ¿qué parte del proteoma modulan? Este problema se representa en la Imagen 3 del gráfico interactivo , donde utilizamos node2vec para visualizar el interactoma humano 51,52 , un mapa subcelular que cataloga 354.659 interacciones físicas entre 18.659 proteínas humanas. Dado el gran número de interacciones, es imposible mostrar la red completa de forma legible. En cambio, el diseño de la figura refleja la red subyacente, con las proteínas que interactúan colocadas más cerca unas de otras que las proteínas que no interactúan. Lo que es más importante, la figura muestra todos los objetivos proteicos que tienen anotaciones de unión conocidas y validadas experimentalmente con moléculas pequeñas en la biblioteca NDM, 44 lo que indica que aproximadamente la mitad del interactoma (8997 proteínas) es el objetivo de las moléculas de los alimentos. Dado que solo el 6,45 % de las moléculas alimentarias de la biblioteca NDM presentan al menos una anotación de unión validada experimentalmente, es probable que la fracción real de proteínas moduladas por moléculas alimentarias sea mucho mayor. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre el papel de los fármacos y el de las moléculas alimentarias: en un momento dado, solo unas pocas proteínas son moduladas sustancialmente por los fármacos administrados en respuesta a una enfermedad. Por el contrario, las moléculas alimentarias influyen en la actividad de gran parte del proteoma a lo largo de la vida, y la variabilidad individual depende de las decisiones dietéticas (cantidad de alimento ingerido, momento de la ingestión, composición de la matriz, otros alimentos coingeridos, etc.).Aunque los fármacos y los compuestos dietéticos comparten características como moléculas pequeñas, los objetivos proteicos de los fármacos son altamente específicos, ya que son seleccionados o diseñados para limitar las asociaciones y mitigar los posibles efectos secundarios. Los compuestos naturales en los alimentos tienen mayor diversidad estructural y promiscuidad, lo que les permite unirse a una amplia gama de objetivos. Para abordar estos desafíos, recurrimos a la medicina de redes, 52,53 que define las enfermedades como cambios localizados en las redes de interacción subcelular. Identificamos el efecto relativo de un fármaco o una molécula de alimento en el interactoma midiendo el tamaño del subgrafo más grande de proteínas interactuantes diana por la misma sustancia química. 54,55 Aquí, nos centramos en las moléculas anotadas simultáneamente tanto por la biblioteca NDM como por DrugBank (1853 moléculas), ofreciendo una evaluación más imparcial al informar la bioactividad de las moléculas de alimentos que han recibido tanta atención científica como la prestada a las moléculas de los fármacos. Encontramos que, en promedio, los subgrafos generados por los objetivos de las moléculas de alimentos conectan 24,44 objetivos. Esto es 2,89 veces mayor que el número de proteínas interactuantes diana de las moléculas encontradas en DrugBank que no tienen su origen en los alimentos, que es de tan solo 8,47 (valor P de Mann-Whitney: 3,35 × 10 −41 ; tamaño del efecto: 0,14). La mayor vecindad del interactoma modulada por moléculas individuales de alimentos refleja su efecto molecular más amplio, que no puede interpretarse fácilmente a través del estrecho enfoque que se suele aplicar en el diseño de fármacos. Las moléculas de alimentos actúan como moduladores promiscuos de las redes moleculares celulares, influyendo simultáneamente en múltiples procesos y vías.Además, las moléculas de los alimentos, a diferencia de los fármacos, entran en contacto con el interactoma no de forma aislada, sino junto con otras moléculas alimentarias que suelen ser interdependientes. Estas interdependencias se muestran en la Imagen 4A del gráfico interactivo , que muestra la matriz de correlación de Spearman de las concentraciones químicas medidas para 108 frutas y verduras crudas con concentraciones catalogadas por el USDA en múltiples alimentos. Observamos grupos distintos de compuestos altamente correlacionados que a menudo reflejan vías compartidas en el metabolismo vegetal. Por ejemplo, la vitamina K 1 y la luteína, que tienen una diferencia de al menos un orden de magnitud en sus concentraciones promedio, 12 muestran una fuerte correlación debido a su vía biosintética compartida y a su precursor común, el pirofosfato de geranilgeranilo. Por el contrario, la delfinidina, una antocianidina, pertenece a un grupo separado, lo que indica la ausencia de una vía biosintética compartida. Estos hallazgos sugieren que muchas moléculas alimentarias producidas conjuntamente por el metabolismo de un organismo comparten características estructurales y funcionales, y a menudo se dirigen a las mismas áreas del interactoma humano. Las antocianidinas y las antocianinas, por ejemplo, difieren únicamente en la unión de las moléculas de azúcar. Su presencia en los alimentos muestra una fuerte correlación de Spearman, que oscila entre 0,4839 y 0,7283, y también modulan una vecindad común del interactoma mediante la acción de 10 dianas proteicas compartidas (Imagen 4 del gráfico interactivo ).
El lenguaje de la comida
La notable complejidad química de nuestra dieta queda ilustrada por las 139.443 moléculas documentadas en los alimentos, una cifra que seguirá aumentando con la investigación. Si bien la gran mayoría de estas moléculas se detectó en uno o, como máximo, en unos pocos ingredientes alimentarios, es probable que estén presentes en múltiples alimentos. Por lo tanto, para comprender plenamente la dieta y sus posibles implicaciones para la salud, necesitamos completar la matriz química de los alimentos, actualmente incompleta, ofreciendo información precisa sobre cuáles de estos compuestos bioquímicos se encuentran en ingredientes alimentarios específicos, junto con sus concentraciones. Aunque solo estamos al comienzo de este viaje, la Iniciativa de la Tabla Periódica de los Alimentos (PTFI; https://foodperiodictable.org/ ) 56 —liderada por la Asociación Estadounidense del Corazón 57 — ha dado un primer paso importante al esforzarse por estandarizar la “foodómica” y caracterizar exhaustivamente la composición química de los alimentos, utilizando técnicas “ómicas” modernas (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Sin embargo, al 15 de agosto de 2024, los datos estaban disponibles solo para 328 de los 1650 alimentos esperados. Además, mientras que el conjunto de datos de referencia de la PTFI cuantifica 165 clases químicas amplias o compuestos individuales —que se superponen sustancialmente con el panel de nutrientes del USDA—, el conjunto de datos de descubrimiento de la PTFI, que implica el uso de metabolómica no dirigida, comprende 18 000 compuestos. Sin embargo, solo 462 de estos compuestos están caracterizados estructuralmente. El resto se define únicamente por fórmulas moleculares, lo que limita nuestra capacidad para realizar estudios mecanísticos precisos y caracterizar la bioactividad de estas moléculas. La integración del PTFI con la biblioteca NDM arrojó tan solo 41 compuestos adicionales con claves InChI completamente resueltas, lo que indica que la base de datos captura en gran medida sustancias previamente documentadas. Este contraste deja claro que establecer un proceso de foodómica reproducible y estandarizado difiere notablemente de explorar el NDM en toda su extensión. Dadas las limitaciones de tiempo y escalabilidad de las plataformas experimentales actuales, la medida inmediata más efectiva podría ser consolidar y racionalizar los datos existentes. Estos esfuerzos pueden orientar las tareas posteriores, incluyendo la priorización de la validación experimental y la resolución más rápida de lagunas críticas de conocimiento. Podemos seguir un camino alternativo y lograr una mayor escalabilidad aprovechando los rápidos avances en inteligencia artificial (IA). Como hemos argumentado en otras publicaciones, la integración de la información recopilada en repositorios masivos de espectrometría de masas sobre diferentes ingredientes alimentarios con las relaciones filogenéticas entre especies ofrece una vía para mapear la matriz química de los alimentos y obtener una descripción precisa de cuáles de estas moléculas se encuentran en cada ingrediente. Lograr este objetivo sigue siendo improbable a corto plazo, pero si el proyecto se completa, su impacto en nuestra comprensión de la dieta y la biología (o patobiología) será comparable al efecto del Proyecto Genoma Humano en la medicina.No necesitamos la matriz química completa de ingredientes para empezar a descubrir el potencial del NDM. De hecho, las 139.443 moléculas ya documentadas en la biblioteca de NDM son generalmente seguras cuando se consumen en porciones regulares en concentraciones presentes de forma natural en los alimentos, y muchas de ellas tienen dianas proteicas humanas conocidas capaces de modular procesos subcelulares específicos. En conjunto, este espacio químico natural es aproximadamente diez veces mayor que el conjunto actual de fármacos aprobados y experimentales. Si la investigación clínica confirma el valor terapéutico de alguno de estos compuestos, su perfil de seguridad establecido en niveles dietéticos estándar podría permitir su uso como suplementos y, potencialmente, evitar la necesidad de los largos y costosos ensayos de seguridad necesarios para la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Además, el conocimiento de las dianas de las moléculas de NDM con mecanismos de acción validados puede ayudar a identificar posibles nuevas dianas para intervenciones terapéuticas, acelerando la identificación de dianas, un obstáculo en el descubrimiento de fármacos. Las moléculas de NDM con dianas conocidas y potencial terapéutico también pueden modificarse para lograr una unión más fuerte y así dar lugar a nuevas clases de fármacos.
¿Cuáles son los desafíos actuales para activar el excepcional conjunto de conocimientos que ofrece la biblioteca NDM?
En primer lugar, necesitamos conocer las dianas proteicas de cada molécula alimentaria. En segundo lugar, necesitamos predecir su posible efecto terapéutico, es decir, qué procesos celulares modulan y cuál es su mecanismo de acción. Los recientes avances en IA y medicina en red ofrecen las herramientas para completar este paso clave para comprender el posible efecto terapéutico de las moléculas alimentarias es comprender dónde se unen. Dado que solo se dispone de anotaciones de unión validadas experimentalmente para el 6,45 % de las moléculas de NDM, necesitamos predecir con fiabilidad las interacciones de unión de las moléculas pequeñas derivadas de alimentos con proteínas humanas y microbianas 58,59 ; esto último nos permitiría comprender cómo las moléculas alimentarias modulan el microbioma más allá de los datos de estudios estándar sobre la abundancia relativa de especies microbianas.
Para abordar estos problemas, resulta imperativo invertir en modelos de IA capaces de predecir interacciones de unión con precisión y eficiencia a gran escala. Sin embargo, se ha demostrado que los modelos de IA de vanguardia para el descubrimiento de fármacos son propensos a un aprendizaje abreviado, 60,61 en el que el modelo no comprende plenamente los principios de la unión ligando-proteína y tiene dificultades para generalizarse a nuevas moléculas. Por lo tanto, para mejorar la capacidad de generalización de estos modelos para moléculas alimentarias, los esfuerzos futuros deben centrarse en estrategias de entrenamiento que fomenten una comprensión más profunda de la unión ligando-proteína, como la incorporación de conjuntos de datos de entrenamiento más diversos, el perfeccionamiento de las arquitecturas de los modelos, el diseño de una validación cruzada más compleja y la validación rigurosa de las predicciones con ensayos experimentales. Este desarrollo debería ocurrir en paralelo con el mapeo a gran escala de la composición molecular de los alimentos para proporcionar un contexto biológico significativo para cada molécula identificada, revelar interdependencias y acelerar nuestra comprensión de sus efectos sobre la salud. Alpha Fold 3 62 es uno de los avances más prometedores en este campo, pero su escalabilidad y precisión en la predicción de interacciones para más de 139.000 moléculas pequeñas en alimentos y más de 18.000 proteínas en el interactoma humano aún no se han probado. En última instancia, las herramientas de IA deberán combinarse con ensayos experimentales para probar las predicciones y lograr la precisión y claridad que proporciona la combinación de ensayos de purificación por espectrometría de masas y de dos híbridos de levadura, que han ayudado a mapear la red de interacción de proteínas. 63Para descubrir los mecanismos de acción de las moléculas pequeñas, podemos recurrir a la medicina de redes, que ha contribuido al desarrollo de predicciones refutables que pueden validarse experimentalmente. Consideremos, por ejemplo, el ácido rosmarínico (Imagen 2A del gráfico interactivo ), que actúa sobre FYN junto con PDE4D, CD36 y APP, proteínas de enfermedades vasculares asociadas con la función plaquetaria.<sup> 14</sup> El componente conectado que estas dianas forman dentro del interactoma humano sugiere que la molécula alimentaria podría afectar la formación de trombos plaquetarios en enfermedades vasculares. Experimentos in vitro han confirmado esta predicción y demostrado que el ácido rosmarínico inhibe la agregación plaquetaria mediada por colágeno y la secreción de gránulos α al inhibir la fosforilación de la tirosina proteica mediante su interacción con FYN. <sup>19</sup>En conjunto, los avances en la predicción basada en IA de las dianas de las moléculas NDM, junto con las herramientas de la medicina en red, nos permiten aprovechar el excepcional conocimiento de la biblioteca NDM. En última instancia, esta estrategia podría permitirnos identificar moléculas alimentarias con un efecto terapéutico directo en enfermedades específicas y constituir el punto de partida para el desarrollo de nuevos fármacos y terapias.
Conclusiones
La secuenciación del genoma humano ha revolucionado la biología al ofrecer una plataforma para explorar las variaciones genómicas, así como para comprender cómo estas variaciones conducen a enfermedades. Esta información es esencial, pero no suficiente para comprender las enfermedades humanas, como lo ilustra el hecho de que los efectos genéticos representan solo el 10% de las incidencias de enfermedades; la mayor parte de las incidencias restantes se pueden vincular a factores ambientales y dietéticos. 7Para aprovechar al máximo el potencial de la dieta en la mejora de la salud y la longevidad, debemos caracterizar el vasto repertorio molecular de los alimentos. El enfoque que describimos —identificar, catalogar y analizar sistemáticamente decenas de miles de moléculas alimentarias— representa un avance crucial. Al revelar los mecanismos moleculares a través de los cuales estos compuestos interactúan con las vías biológicas humanas, esta estrategia no solo refina nuestra definición de calidad dietética, sino que también abre nuevas vías para terapias dirigidas y nutrición de precisión.Estamos solo al comienzo de este viaje. Aunque hasta la fecha hemos documentado más de 139.000 moléculas en los alimentos, la gran mayoría de ellas aún desconocemos si se absorben tras la ingestión, cómo se metabolizan (por el microbioma intestinal, el huésped o ambos), a qué proteínas se unen y qué procesos celulares afectan. Descubrir este conocimiento podría revolucionar nuestra perspectiva sobre el papel de los alimentos en la salud. Actualmente carecemos de un plan institucional o de financiación para lograr este objetivo y mapear la composición molecular de los alimentos. Por ejemplo, el primer objetivo del Plan Estratégico 2020-2030 para la Investigación en Nutrición de los NIH 64 de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) se titula «Estimular el descubrimiento y la innovación a través de la investigación fundamental: ¿qué comemos y cómo nos afecta?». Sin embargo, el plan se centra principalmente en la identificación de metabolitos desconocidos que surgen del microbioma y el metabolismo del huésped, sin abordar la necesidad de comprender los compuestos químicos en los alimentos.
En el año fiscal 2019, los NIH gastaron aproximadamente $1.9 mil millones en investigación en nutrición y financiaron aproximadamente 4600 proyectos en al menos 25 de los 27 institutos, centros y oficinas de los NIH. 65 Aunque esta inversión es loable, sin esfuerzos sistemáticos para mapear la NDM, el esfuerzo tendrá un efecto cuestionable, ya que se basa en información muy limitada sobre la composición de los alimentos.
Dado el papel fundamental que desempeña la nutrición en la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la falta de inversión concentrada en proyectos fundamentales que mapeen la composición química de los alimentos sigue limitando nuestra capacidad de convertir la ciencia de la nutrición en una disciplina precisa, predictiva y basada en datos.
Nota de Carlos Alberto Díaz. El concepto de experiencia del paciente se ha vuelto central para la medición del desempeño del sistema de salud y la mejora de la calidad, y es un elemento integral de la atención centrada en la persona. Es cierto que para que un paciente este calificado para participar activamente y su familia, deben estar informados. Solo el paciente puede estar calificado si fue atendido con respeto. Si la información que se le proporcionó la pudo entender. Las PREM son herramientas de encuesta que se utilizan para registrar las percepciones de los pacientes sobre diversos elementos de la atención médica que recibieron. Las PREM generalmente se estructuran en torno a ciertas dimensiones que se reconocen como importantes para los pacientes o para brindar atención centrada en el paciente. Un modelo notable que ha informado las encuestas PREM son los principios de atención centrada en el paciente del Picker Institute, que incluyen: acceso rápido a asesoramiento sanitario confiable; tratamiento efectivo brindado por profesionales de confianza; continuidad de la atención y transiciones sin problemas; participación y apoyo para la familia y los cuidadores; información clara, comunicación y apoyo para el autocuidado; participación en las decisiones y respeto por las preferencias; apoyo emocional , empatía y respeto; y atención a las necesidades físicas y ambientales. Otros modelos notables incluyen los cinco impulsores principales de la experiencia excepcional de atención hospitalaria para pacientes y familiares del Institute for Healthcare Improvement (liderazgo; corazones y mentes del personal; asociación respetuosa; atención confiable; y atención basada en evidencia) [20] y la definición de atención centrada en la familia del Institute for Patient- and Family-Centered Care (IPFCC), que se basa en el respeto y la dignidad, el intercambio de información, la participación en la atención y la toma de decisiones, y la colaboración entre pacientes, familias y el equipo de atención médica
ABSTRACT
Contexto
Las mediciones de la experiencia informada por el paciente (PREM) ofrecen información importante sobre los desafíos que se experimentan al vivir con una enfermedad crónica. Si bien existen mediciones de resultados informadas por el paciente (PROM) en audiología, no existen PREM validadas que ayuden a los profesionales clínicos a comprender las perspectivas de los pacientes e identificar áreas donde estos puedan necesitar apoyo o intervenciones adicionales.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue desarrollar y evaluar el contenido para el nuevo ‘My Hearing PREM’, que captura las experiencias vividas de pérdida auditiva desde la perspectiva de los pacientes.
Diseño
El PREM Mi Audición se desarrolló y probó en dos fases clave. La fase 1 consistió en generar el prototipo del PREM de acuerdo con nuestro modelo conceptual de la experiencia vivida con la pérdida auditiva. En la fase 2, se realizaron entrevistas cognitivas con adultos con pérdida auditiva para evaluar el contenido del PREM (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y la carga que representaba para los encuestados. Durante las fases 1 y 2, se consultó a las principales partes interesadas (p. ej., adultos con pérdida auditiva, representantes de pacientes y del público, profesionales clínicos e investigadores) para revisar y perfeccionar el PREM. Los datos de las entrevistas se analizaron mediante análisis temático.
Entorno y participantes
Dieciséis participantes (de 16 años o más) con pérdida auditiva participaron en entrevistas cognitivas, reclutados en departamentos de audiología del Reino Unido y entornos no clínicos (por ejemplo, clases de lectura de labios, vínculos con organizaciones benéficas nacionales y redes sociales).
Resultados
La mayoría de los ítems del PREM se consideraron relevantes, claros, aceptables y completos. Se identificaron varios problemas, como ítems que no se ajustaban bien a las opciones de la escala de respuesta, preguntas irrelevantes y falta de claridad en los términos (p. ej., profesionales de la salud) y si las preguntas debían responderse según el uso de audífonos (o no). El PREM se modificó en consecuencia.
Conclusiones
Actualmente, no existen PREM específicos para la pérdida auditiva en audiología. La participación de múltiples partes interesadas en el desarrollo del PREM contribuyó a garantizar que los elementos fueran relevantes, claros, aceptables y completos. El PREM se encuentra en proceso de evaluación y perfeccionamiento para investigar la viabilidad de su implementación en la práctica clínica.
Contribución del paciente o del público
La Participación y Compromiso Continuo de Pacientes y Público (PPIE) con grupos clave (grupos de mujeres del sur de Asia, grupos de jóvenes, redes de discapacidades de aprendizaje y población estudiantil) fue fundamental para el estudio. Los miembros de PPIE revisaron las hojas de información de los pacientes y los formularios de consentimiento, asesoraron sobre el reclutamiento, revisaron el programa de entrevistas y verificaron los procedimientos de codificación y análisis. Los miembros de PPIE brindaron retroalimentación sobre la comprensibilidad del PREM. El público, incluyendo adultos que asistían a clases de lectura labial y usuarios de audífonos de la comunidad del sur de Asia, brindó retroalimentación sobre los borradores iterativos del PREM.
1 Introducción
A nivel mundial, más de 1.500 millones de personas (una de cada cinco) padecen algún tipo de pérdida auditiva [ 1 ]. Para 2050, esta cifra podría ascender a 2.500 millones (una de cada cuatro personas), y casi 700 millones (una de cada 14) experimentarán niveles moderados o altos de pérdida auditiva [ 1 ]. La pérdida auditiva aumenta drásticamente con la edad y es la tercera causa principal de discapacidad a nivel mundial [ 2 ].
Vivir con pérdida auditiva implica dos tipos de trabajo: afrontar la pérdida auditiva en diferentes situaciones sociales y de escucha (trabajo de enfermedad) y buscar ayuda y gestionar intervenciones (trabajo de tratamiento) [ 3 , 4 ]. El trabajo de enfermedad implica recurrir a los recursos cognitivos de uno para dar sentido a la pérdida auditiva: interpretar los síntomas, buscar la causa y considerar cómo podría progresar la audición en el futuro [ 5 , 6 ]. Socializar con otros puede ser agotador y requerir un esfuerzo cognitivo adicional (escuchar y concentrarse), lo que puede resultar en el retiro o la evitación de situaciones sociales [ 3 , 7 ]. Las cargas emocionales, incluida la desconexión social, el escaso sentido de identidad y el estigma, están bien documentadas, pero otros pueden no verlas [ 3 , 8 , 9 ]. Inherente a la experiencia de la pérdida auditiva es afrontar emociones como la ira, la vergüenza y la frustración [ 10 ]. El trabajo de tratamiento implica comprender las opciones, aprender a usar y adaptarse a la tecnología auditiva, como los audífonos [ 11 , 12 ]. A medida que envejecemos, las comorbilidades se acumulan de manera constante [ 13 ], pero la capacidad de una persona para controlar las condiciones de salud (es decir, sus recursos afectivos, cognitivos, materiales y sociales) puede disminuir [ 14 ].
Se han logrado avances importantes en la atención audiológica para promover la elección y autonomía del paciente [ 15 , 16 ], junto con desarrollos más generalizados en la atención centrada en el paciente [ 17-19 ] . La atención centrada en el paciente empodera a las personas para participar activamente en todos los aspectos de su cuidado auditivo, con profesionales de la salud y otras personas significativas que brindan apoyo para ayudarlos a tomar decisiones informadas que se alineen con sus valores [ 16 , 20 ]. Los componentes clave de este enfoque incluyen demostrar empatía, escuchar activamente, hacer preguntas abiertas, comprender las necesidades y preferencias de los pacientes y fomentar la toma de decisiones compartida [ 21 , 22 ]. Es importante destacar que la evidencia muestra que la toma de decisiones compartida beneficia a los pacientes y a los servicios de salud en términos más generales en términos de ahorro de tiempo y ayuda a los grupos desfavorecidos [ 21 , 23 , 24 ].
Para complementar y mejorar la prestación de atención centrada en el paciente, los profesionales de la salud pueden explorar el mundo de la vida de la persona [ 25 , 26 ]. Esto significa comprender su mundo subjetivo (emociones, opiniones y creencias) y social (relaciones y reglas culturales), junto con el mundo objetivo (evidencia médica relacionada con las opciones de tratamiento) [ 25 , 27 , 28 ]. En la práctica, esto significa hacer diferentes preguntas en los encuentros de atención médica, que se relacionan con la experiencia vivida, en lugar de centrarse únicamente en los resultados de salud [ 25 ]. La atención liderada por el mundo de la vida adopta un enfoque holístico, tanto en el tipo de práctica que guía la evidencia (principalmente investigación cualitativa centrada en la experiencia vivida) como en la forma en que se brinda la atención. Mejorar la atención centrada en el paciente con este enfoque liderado por el mundo de la vida posiciona a los individuos como ciudadanos con capacidad de acción que están empoderados para tomar decisiones de atención y tratamiento dentro del contexto de sus vidas más amplias, no solo para lograr los mejores resultados de salud [ 27 , 29 ].
El estudio actual forma parte de un programa de investigación más amplio, Hearing Loss and Patient Reported Experience (HeLP), que busca desarrollar y validar una herramienta pragmática para su uso en la atención e investigación audiológica: una medida de la experiencia informada por el paciente (PREM) diseñada para capturar la experiencia vivida de la pérdida auditiva y el trabajo oculto necesario para gestionarla [ 30 , 31 ]. Nuestra visión para la PREM es facilitar un diálogo guiado por el mundo de la vida entre pacientes y personal, centrándonos en la experiencia del paciente con la pérdida auditiva para que podamos proporcionar un mecanismo a través del cual los enfoques centrados en el paciente y guiados por el mundo de la vida se puedan integrar en la atención audiológica.
Los cuestionarios de autoinforme se utilizan cada vez más para capturar las percepciones de los pacientes sobre la atención y el tratamiento para usarlas para mejorar la calidad de la atención. Los cuestionarios comúnmente utilizados incluyen medidas de satisfacción del paciente, medidas de resultados informados por el paciente (PROM) y PREM [ 32 ]. Las medidas de satisfacción del paciente existentes evalúan si las evaluaciones de la atención de los pacientes coinciden con sus expectativas, por ejemplo, «¿El audiólogo le dio suficiente información sobre su pérdida auditiva?» Por el contrario, las PROM están diseñadas para obtener las opiniones de los pacientes sobre sus síntomas y tratamiento [ 33 ]. En audiología, las PROM se utilizan comúnmente para medir los cambios funcionales (p. ej., acceso a sonidos adicionales a través de audífonos) y qué tan satisfechos se sienten los pacientes con su tecnología auditiva [ 34 , 35 ]. También se utilizan para medir la cantidad percibida de esfuerzo requerido para escuchar [ 36 ] y evaluar el impacto funcional de la pérdida auditiva en la participación social (p. ej., discusión en grupo) [ 37 ]. Trabajos más recientes se han centrado en el empoderamiento del paciente en la atención médica auditiva [ 38 , 39 ]. Por el contrario, los PREM se centran en la experiencia del paciente más que en los resultados de salud. Capturan la experiencia de vivir con una afección médica y recibir atención [ 40-42 ]. Si bien los PROM se desarrollan y utilizan de forma rutinaria en audiología [ 35 ], actualmente no existen PREM validados. Los PREM pueden mejorar la comunicación entre los pacientes y el personal de audiología al permitir que los pacientes expresen sus experiencias e inquietudes. Esta información puede ayudar a identificar áreas donde los pacientes podrían necesitar apoyo adicional, lo que orienta los cambios en la práctica [ 43 , 44 ].
Este artículo presenta dos fases clave del estudio HeLP más amplio [ 1 ]: desarrollar un prototipo de PREM basado en nuestro modelo conceptual publicado de la experiencia vivida de la pérdida auditiva [ 45 ], y [ 2 ] probar el prototipo de PREM con adultos con pérdida auditiva utilizando métodos de entrevista cognitiva de «pensar en voz alta» para evaluar el contenido del PREM (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y su carga para los encuestados. A lo largo de las Fases 1 y 2, las partes interesadas clave, incluidos adultos con pérdida auditiva, representantes de pacientes y públicos, médicos, investigadores y comisionados de salud, participaron en la revisión y el refinamiento del PREM, conocido como «My Hearing PREM». Este trabajo fue producido por el equipo de estudio Hearing Loss and Patient Reported Experience/Aston University y University Hospitals Bristol and Weston NHS Foundation Trust.
2 métodos
2.1 Diseño
En ausencia de una guía PREM, nos basamos en la literatura de desarrollo de PROM de audiología existente para informar nuestro desarrollo de PREM [ 46 – 48 ]. En la Fase 1, desarrollamos un marco conceptual claro de la experiencia vivida de la pérdida auditiva, que se detalla en una publicación separada (Figura 1 ) [ 45 ]. Usando este modelo conceptual, generamos ítems para el prototipo PREM. En la Fase 2, las partes interesadas clave revisaron y refinaron el prototipo, seguido de entrevistas cognitivas con adultos que experimentaban pérdida auditiva. Estas entrevistas evaluaron el contenido del cuestionario (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y la carga para el encuestado, incluyendo la facilidad de comprensión, la extensión y el tiempo requerido para completarlo [ 49 ]. Aunque no es el foco del artículo actual, el siguiente paso (Fase 3) es refinar y evaluar aún más My Hearing PREM usando pruebas psicométricas [ 50 ], que se publicarán por separado.
Figura 1Abrir en el visor de figurasPowerPointDescripción general del proceso de desarrollo y pruebas de PREM. Este artículo se centra en las fases 1 y 2, mientras que la fase 3 se presentará en una publicación aparte.
Este estudio fue aprobado por el Servicio de Ética de Investigación del Oeste de Escocia (fecha de aprobación: 6 de mayo de 2022; ref22/WS/0057) y la Autoridad de Investigación en Salud y Salud y Atención de Gales (HCRW) (fecha de aprobación: 14 de junio de 2022; ID del proyecto IRAS: 308816).
2.2 Participación de las partes interesadas
Durante la Fase 1 (Desarrollo del prototipo PREM) y la Fase 2 (Pruebas cognitivas), se invitó a grupos clave de interesados (que se detallan más adelante), ya sea en línea o presencialmente, a brindar retroalimentación sobre la aceptabilidad y claridad del PREM en desarrollo. Se consultó a profesionales clínicos e investigadores sobre la viabilidad de utilizar el PREM con fines clínicos y de investigación, respectivamente. También se preguntó a los profesionales clínicos si el PREM abarcaba aspectos importantes de la atención y si alguno de sus conceptos podría causar angustia a los pacientes.
i.Adultos con pérdida auditiva, incluidos adultos con experiencia vivida que formaron parte de nuestros grupos de Participación y Compromiso de Pacientes y Público (PPIE) (descritos más adelante) y miembros del grupo de comité directivo del estudio.
ii.Clínicos (que trabajan en salud pública, terapia auditiva y audiología) y un representante del Grupo de Comisión Clínica (CCG).
iii.Investigadores (de psicología, sociología, economía de la salud, estadística médica, audiología y disciplinas científicas de la salud).
2,3 PPIE
El PPIE fue un componente crítico en el desarrollo de My Hearing PREM. Nuestros dos líderes de PPIE (un investigador con responsabilidad en PPIE y un experto por experiencia) organizaron y gestionaron actividades de PPIE, que incluyeron la revisión de las hojas de información para pacientes, el asesoramiento sobre reclutamiento y estrategia, la revisión de los ítems del PREM y el cronograma de entrevistas, y la verificación de los procedimientos de codificación y análisis. Invitamos y buscamos retroalimentación de grupos subrepresentados (grupos de mujeres del sur de Asia, grupos de jóvenes y redes de discapacidades de aprendizaje), así como de voluntarios de redes de pérdida auditiva, estudiantes de terapia auditiva, asistentes a clases de lectura labial y comisionados de salud para que brindaran retroalimentación sobre el formato, el contenido y la comprensibilidad del PREM a lo largo de las Fases 1 y 2 (Tabla 1 ). Se contactó a las personas de nuestros grupos de PPIE en persona, en línea, por teléfono y a través de reuniones en línea. Los ítems se revisaron, agregaron o eliminaron iterativamente en respuesta a la retroalimentación de PPIE.Tabla 1. Preguntas formuladas para obtener retroalimentación sobre los elementos PREM de los miembros y las partes interesadas del PPIE.
¿Estas preguntas tienen alguna relación con su experiencia de pérdida auditiva?
¿Son estas preguntas diferentes a las que le han hecho en su experiencia clínica?
¿Qué nos estamos perdiendo?
¿Qué es lo más importante que debemos preguntar?
¿Qué tan fáciles de leer son las preguntas?
¿Entiendes lo que estamos tratando de averiguar?
¿Podrías completar esto?
2.4 Fase 1: Desarrollo del prototipo PREM
Los ítems PREM se generaron utilizando nuestro modelo conceptual basado en la evidencia, desarrollado mediante una síntesis de la literatura (próximamente en un artículo [ 51 ]) y entrevistas cualitativas con adultos (de 16 años o más) con pérdida auditiva, reclutados en diferentes grupos de edad (16-29, 30-49, 50-79 y 80 años o más) [ 45 , 52 ]. Los participantes fueron elegibles si dieron su consentimiento informado completo y se comunicaron oralmente. Se les invitó independientemente de si usaban audífonos.En nuestro modelo, la categoría central,
la responsabilidad individualizada , representa la responsabilidad personal que experimentan las personas al afrontar la pérdida auditiva [ 45 ].
La responsabilidad individualizada ayuda a explicar la variación en los tipos de experiencias relatadas por cada individuo y depende de los siguientes cuatro componentes circundantes que se manifiestan en la experiencia vivida de la pérdida auditiva:
i.Un mundo auditivo individualizado: Ser responsable de lo que oyes y cómo lo oyes.
ii.Atención individualizada centrada en el paciente : ser responsable de buscar ayuda y realizar intervenciones.
iii.Comparación social y apoyo social : Ser responsable de reconocer las diferencias y buscar apoyo.
iv.Agencia y capacidad individual : Ser responsable de realizar los esfuerzos (cognitivos y emocionales) para afrontar la pérdida auditiva.
Estos componentes influyen en cómo se experimenta la responsabilidad individual de la pérdida auditiva y en el grado de carga y angustia que se experimentan (p. ej., un alto nivel de apoyo social que «normaliza» la experiencia de la pérdida auditiva reduce la angustia asociada a la responsabilidad individual). Por el contrario, un bajo apoyo social y una menor capacidad individual pueden aumentar la angustia asociada a la responsabilidad individualizada de la pérdida auditiva y las expectativas de autogestión.
Los miembros del equipo de investigación (SS, GBOC, HP y SH) desarrollaron de forma independiente una lista de posibles ítems PREM basándose en nuestro modelo conceptual y datos de entrevistas. El equipo se reunió regularmente en línea para presentar y debatir estos ítems. Cualquier discrepancia con respecto a la inclusión o redacción de los ítems se resolvió mediante discusiones continuas centradas en la relevancia, claridad y alineación del ítem con el modelo conceptual. El objetivo era crear ítems concisos que fueran comprensibles e interpretados según lo previsto. Siempre que fue posible, se utilizó el lenguaje de los participantes para redactar los ítems. La legibilidad de los ítems se evaluó utilizando las fórmulas de facilidad de lectura de Flesch-Kincaid [ 53 ] y de nivel de grado de Flesch-Kincaid [ 54 ]. Las puntuaciones más altas (en una escala de 0 a 100) indican una lectura más fácil. La puntuación generada corresponde al nivel de grado de EE. UU. requerido para la comprensión de textos. Para textos públicos, el objetivo debe ser un nivel de grado alrededor del 8, equivalente al 9.º año en el Reino Unido (de 13 a 14 años) [ 55 ].
Dado el enfoque en la experiencia vivida de la pérdida auditiva, el PREM no incluyó elementos sobre audífonos. Queríamos asegurar que cualquier persona con pérdida auditiva pudiera completar el PREM, independientemente del uso de audífonos. Este enfoque reconoce que, si bien los audífonos influyen en la experiencia de la pérdida auditiva, no eliminan todas las dificultades auditivas o de comunicación [ 45 ]. Además, existen PROM que evalúan los beneficios de los audífonos, lo que evita la duplicación de esfuerzos dentro del PREM [ 36 , 56 ].
2.5 Fase 2: Pruebas cognitivas del prototipo PREM
2.5.1 Participantes
Invitamos a los participantes de nuestras entrevistas cualitativas iniciales (realizadas como parte del estudio HeLP para desarrollar nuestro modelo conceptual) a participar en las entrevistas cognitivas. Se incluyó a un grupo diverso de participantes, hombres y mujeres, de diferentes edades. Estos participantes se reclutaron inicialmente en centros clínicos de Inglaterra (Bath, Bristol) y Escocia (Tayside), así como en entornos no clínicos como redes sociales, clases de lectura labial, universidades y residencias de ancianos. Los criterios de elegibilidad incluían ser mayor de 16 años, vivir con pérdida auditiva, tener la capacidad de dar un consentimiento plenamente informado y comunicarse principalmente mediante el lenguaje oral.
2.5.2 Recopilación y procedimiento de datos
Se realizaron entrevistas cognitivas utilizando métodos de «pensar en voz alta» y «sondeo verbal» para alentar a los participantes a verbalizar sus pensamientos sobre el prototipo PREM [ 57 , 58 ]. El contenido se evaluó según los siguientes criterios: relevancia (representativo de la experiencia vivida de la pérdida auditiva), claridad (fácil de entender e interpretar según lo previsto), aceptabilidad (considerado apropiado y sensible para las personas con pérdida auditiva) y exhaustividad (captura aspectos importantes de vivir con pérdida auditiva) [ 38 , 39 , 47 , 59 ].
Una guía de entrevista (Información complementaria S1: Material 1 ) buscaba (i) identificar la comprensión e interpretación de los participantes sobre la redacción y la puntuación de los ítems; (ii) asegurar que los ítems fueran relevantes y reflejaran sus experiencias; (iii) identificar la capacidad de los participantes para recordar la información necesaria para responder a los ítems; y (iv) identificar ítems redundantes, repetitivos o faltantes. También solicitamos a los participantes que comentaran sobre la facilidad de respuesta, la estructura general y la extensión, así como sugerencias de mejora. Durante este proceso, los entrevistadores tomaron notas para registrar las respuestas.
Las entrevistas se llevaron a cabo entre junio y septiembre de 2023 por cuatro investigadores cualitativos con experiencia (HP, SH, GBOC y SS): dos investigadores clínicos académicos (un científico clínico y un terapeuta auditivo) y dos investigadores asociados con formación en sociología y psicología de la salud. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Las entrevistas se realizaron en línea mediante Microsoft Teams o en el domicilio del participante, la universidad o la clínica de audiología. Las entrevistas en línea se transcribieron mediante la función de transcripción de Microsoft Teams y se editaron para garantizar su precisión. Las entrevistas presenciales se transcribieron textualmente mediante un servicio de transcripción profesional. Todas las grabaciones se eliminaron una vez que las transcripciones se anonimizaron y se editaron para garantizar su precisión.
Las entrevistas se realizaron en dos fases: inicialmente participaron 10 participantes y posteriormente, un grupo diferente de seis. La retroalimentación de las entrevistas iniciales ( n = 10) se utilizó para eliminar o reformular ítems antes de entrevistar al segundo grupo de participantes ( n = 6). Tras el desarrollo de la escala, se consideró la revisión de un ítem si dos o más participantes presentaban problemas similares en cuanto a su relevancia, aceptabilidad, claridad o cualquier otra característica de la pregunta [ 47 ].
2.5.3 Análisis
Los datos de la entrevista cognitiva se analizaron mediante análisis temático, como es típico en trabajos previos de desarrollo de escalas [ 38 , 39 ]. Se utilizó un análisis temático deductivo de acuerdo con los criterios contra los cuales se revisaron los ítems PREM (es decir, relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) [ 60 ]. Una codificación inductiva adicional identificó cualquier otra cosa no capturada por esos criterios [ 48 ]. Se realizaron reuniones de equipo para verificar el análisis y discutir las interpretaciones. Queríamos comprender los ítems que desencadenaban respuestas emocionales, cómo los participantes reflexionaban sobre experiencias previas relacionadas con un ítem y las respuestas a los ítems sobre atención clínica versus ítems sobre vivir con pérdida auditiva. También anotamos instancias en las que los participantes buscaron aclaraciones, si el lenguaje utilizado afectó sus respuestas o si alguna respuesta pareció obstaculizada por ambigüedad o inconsistencia en las interpretaciones de los participantes.
3 resultados
3.1 Fase 1: Desarrollo del prototipo PREM
3.1.1 Generación inicial de artículos
La Figura 2 presenta una cronología de las actividades de desarrollo del PREM. El equipo de investigación generó un conjunto inicial de 62 ítems categorizados de acuerdo con nuestro modelo conceptual, desarrollado mediante una revisión bibliográfica y entrevistas exhaustivas con 46 adultos con pérdida auditiva de entre 16 y 96 años, de los cuales 29 eran mujeres y 34 usaban audífonos [ 45 , 52 ]. La Tabla 2 ilustra los posibles ítems del PREM. Se optó por una escala tipo Likert de cinco puntos (Siempre, Casi siempre, A veces, Rara vez y Nunca), lo que permite que las respuestas sean sensibles a las variaciones en la experiencia [ 61 ].
Tabla 2. Posibles elementos PREM informados por el modelo conceptual de la experiencia vivida de la pérdida auditiva.
Categoría conceptual
Descripción de la categoría
Citas (evidencia de apoyo de entrevistas cualitativas)
Posibles artículos PREM (ejemplos)
Responsabilidad individual (categoría principal)
El sentido de responsabilidad individual por el manejo de la pérdida auditiva que recae en el paciente.
Depende de usted aprender a lidiar con las cosas y es su problema (pérdida auditiva), no de nadie más. (Participante de 43 años, rango de edad 30 – 49 años)
Siento que la carga de mi pérdida auditiva recae sobre mí.
La responsabilidad recae sobre ese individuo en una situación social en la que no conozco a las otras personas; recae absolutamente sobre mí. (Participante de 17 años, rango de edad 30 – 49 años)
Siento que tengo que gestionar mi audición por mí mismo.
Mundo de vida auditivo individualizado
El nivel de aislamiento experimentado.
Si no lo oyes todo, tiendes a desconectarte. Te quedas en tu propio mundo. (Participante de 34 años, rango de edad: 50-79 años )
Me siento tan solo cuando no puedo escuchar y otros sí.
Es aislante. Es una comunidad (un mundo oyente), me siento un poco excluido, un poco aislado. No oigo lo que él (mi hijo pequeño) oye o no puedo hablar con él. (Participante de 21 años, rango de edad: 30-49 años )
Hay ciertas situaciones en las que me siento realmente excluido.
Puedes sentirte un poco aislado, porque a veces me he perdido un remate en particular o algo así, lo cual me resulta muy molesto. Alguien está contando un chiste y el remate está justo al final y me lo pierdo. A veces no lo explican muy bien o se apresuran, pero sé que tengo que preguntar. (Participante de 24 años, rango de edad 80+ años)
Mundo de vida auditivo individualizado
La sensación de preocupación o miedo por el futuro de su pérdida auditiva.
Es como, ¿va a empeorar?, porque le pregunté al audiólogo, obviamente, porque el izquierdo está peor que el derecho ahora. (Participante de 45 años, rango de edad de 30 a 49 años)
Me preocupa que mi audición empeore en el futuro.
Sí que lo pienso (cómo podría progresar mi audición en el futuro) y me preocupa. He pedido cita con el audiologista al respecto y nunca me han dicho nada. Siempre siento que tengo que decir: «Como ven, soy más joven que la persona promedio, por eso me interesa esta pregunta», y no parecen creerlo necesariamente. (Participante de 47 años, rango de edad: 30-49 años )
Un profesional de la salud me ha hablado sobre cómo podría progresar mi audición en el futuro.
Comparación social y apoyo
El nivel de apoyo social con pérdida auditiva (apoyo social más amplio, pero también apoyo familiar y de amigos).
Mis amigos son muy buenos. Salgo con ellos a menudo y dos de ellos, en particular, han aprendido la mejor manera de sentarse: ambos se sientan frente a mí y yo me siento de forma que pueda verlos para leerles los labios. (Participante de 30 años, rango de edad: 50-79 años )
Me siento solo cuando no puedo escuchar y otros sí pueden.
My wife and my daughters and the grandchildren, they’ll say something at the wall and I just hear something and I say, ‘I can’t hear what you’re saying’, so what they do is raise their voice, and I said, ‘Look, turn around, then I have got a chance of understanding what you’re saying, lipreading and things.’ (participant 36, age range 50–79 years)
There are certain situations where I feel really left out
Social comparison and social support
The sense of belonging individuals have to social groups (in hearing and deaf communities)
I miss out on the chit-chatter, whether it’s at a restaurant, whether it’s walking down a street with a group of friends, whether it’s team away days (at work), you miss out on the general chit-chat. (participant 10, age range 50–79 years)
My family and friends support me with my hearing
It’s kind of like a weird niche, isn’t it? It’s like partially deaf people don’t quite fit. If someone was signing hello or whatever to me, I’m just like, “I’m sorry, I don’t know that language.” I feel a bit of an alien to that, as an outsider, I fear that I wouldn’t feel welcome. I feel that I would be denigrating that effort to like get together as a deaf men’s group. (participant 46, age range 30-49 years)
Medical/healthcare professionals support me with my hearing
l
Individualised patient-centred care
Negotiating healthcare encounters (seeking help, interaction with healthcare professionals)
So, one of the audiologists was also a lip-reading teacher and had lived experience, had hearing loss herself. And if I call with questions or problems, I can go to them and they are accessible.participant 17, age range 30–49 years)
I feel confident communicating my concerns and needs to healthcare professionals
iNobody sits down and say it’s OK. You know this is going to be really difficult and there was not health professional I had access to that I could talk to about hearing loss. (participant 31, age range 50-79 years)
I am confident that healthcare professionals will listen to my point of view
Individual agency and capability
The level of information and knowledge they have to assist with decisions.
Así que, para entonces, llevo ocho meses luchando con una pérdida auditiva importante. No sé qué pedir. No sé qué hay disponible. No tengo ni idea, y tú intentas ayudarme cuando no tienes ni idea, y yo tampoco, y me siento estúpida porque no sé si es temporal o permanente. Mi marido ha dejado de hablarme. Es una pérdida de tiempo hablar contigo. No me oyes. Me siento terriblemente aislada y debe ser culpa mía, porque he perdido la audición. No puede ser culpa de nadie más. (Participante de 31 años, 50-79 años )
Conozco las diferentes cosas que pueden ayudarme con mi audición, como dispositivos y soporte.
Sería útil que me dirigieran a servicios que puedan ayudarme con mi audición, como clases de lectura de labios, grupos o terapia auditiva.
Agencia y capacidad individual
La sensación de frustración en la comunicación.
Y no entienden que te sientes frustrado. Piensan: «¿Por qué no me escucha? O, ¿ya se lo dije?». (Participante de 23 años, grupo de edad de más de 80 años)
Estoy frustrado por mis problemas de audición.
Lo encuentro realmente difícil, frustrante y molesto. Supongo que cuando a la gente le gusta, si escuchas mal algo o no lo escuchas y le pides a alguien que lo repita y te dice «oh, no te preocupes», o lo descarta. (Participante 12, rango de edad 16-29 años)
Me resulta difícil comunicarme con los servicios debido a la dificultad para escucharlos (por ejemplo, empresas, organizaciones, consultorios médicos, etc.).
Agencia y capacidad individual
Realizar el trabajo de la pérdida auditiva (esfuerzos cognitivos, emocionales y físicos)
Hice un curso de formación para el trabajo. Después quedé hecho polvo. Me canso mucho (con la audición). Tengo el cerebro completamente frito, mis oídos y mis ojos simplemente no quieren saber nada. Así que normalmente me siento a ver la tele para relajarme y calmarme. Pero tardo unos días en recuperarme del todo. (Participante de 13 años, rango de edad: 50-79 años)
Intentar escuchar puede ser agotador.
Diría que tener una discapacidad auditiva, debido a que te cansas de concentrarte, es un poco como hablar un segundo idioma. Por lo tanto, los desafíos de procesamiento, ya sea auditivo o interpretativo, son similares a los de alguien que habla un segundo idioma. (Participante de 11 años, rango de edad: 30-49 años)
Tengo que concentrarme más porque me cuesta oír.
3.1.2 Revisión de las partes interesadas
Cuarenta y cinco partes interesadas, incluyendo 21 adultos con pérdida auditiva, 18 profesionales clínicos y seis investigadores, revisaron My Hearing PREM. Se consultó a las partes interesadas por su experiencia; no participaron en la investigación. En este rol, las partes interesadas analizaron las diferencias entre el nuevo PREM y los PROM actuales. Los profesionales clínicos mostraron especial interés en incorporar datos personalizados sobre experiencias individuales a las consultas clínicas. Consideraron que los elementos eran únicos y abordaban aspectos importantes que no suelen incluirse en las evaluaciones audiológicas estándar.
Se debatió sobre si los ítems deberían hacer referencia a situaciones específicas, el impacto de los ítems redactados de forma positiva y negativa, y su potencial para mejorar la toma de decisiones de los pacientes. Los comisionados de servicios de salud expresaron su preocupación por la posibilidad de que los ítems redactados de forma negativa pudieran socavar la confianza en la autogestión, mientras que los profesionales sanitarios consideraron que permitían que las personas expresaran experiencias negativas. Para abordar estas preocupaciones, se editaron algunos ítems para reducir el lenguaje negativo. Todas las partes interesadas coincidieron en que el PREM era claro, estaba bien redactado y era valioso para personalizar la atención y facilitar conversaciones importantes.
3.1.3 Revisión de PPIE
Cincuenta y seis personas de nuestros grupos PPIE revisaron My Hearing PREM. Como se mencionó anteriormente, los miembros de PPIE no participan en investigaciones, lo que significa que no podemos informar sobre sus características más allá de los grupos que representan.
En general, los conceptos que sustentan los ítems del PREM resonaron con sus experiencias. Apreciaron particularmente un mayor énfasis en las dificultades residuales, como tener que recordarles a otros cómo comunicarse (p. ej., captar su atención antes de hablarles y hablar cara a cara) en lugar de preguntas centradas en el cambio funcional. Los encuestados de PPIE de la comunidad del sur de Asia preguntaron sobre la traducibilidad del PREM a los idiomas punjabi, hindi y urdu. En general, se encontró que el PREM era traducible, pero hubo sugerencias específicas para cambios en los ítems. Se sugirió eliminar la frase «tener sentido» en favor de «entender». Hubo algunas preocupaciones sobre la escala de cinco puntos y que «algunas veces» podría ser difícil de traducir, por lo que se reformuló como «a veces». Después del debate, se decidió mantener la escala de cinco puntos para las pruebas de confiabilidad y validez, y es poco probable que esto afecte la puntuación general y la discriminación de las personas que experimentaban más y menos experiencias negativas.
Los encuestados del PPIE identificaron lagunas en los borradores anteriores del PREM. En concreto, las dificultades de estar en público y sentirse seguro. Esta preocupación también se planteó en los datos de nuestras entrevistas; por lo tanto, se añadió un elemento para reflejar la sensación de inseguridad al estar fuera de casa. Nuestra directora y coautora del PPIE indicó sentir aprensión por las citas de audiología y por hacerse una prueba de audición [ 62 ]. Asimismo, los datos de las entrevistas indicaron ansiedad por las pruebas, por lo que se añadieron elementos para reflejar este concepto.
Otra persona que respondió a PPIE describió una situación en la que su pérdida auditiva se convirtió en un problema importante cuando su coche se averió y tuvo que llamar a un servicio de rescate, solo para encontrar un mensaje pregrabado. En respuesta, añadimos: «Me resulta difícil comunicarme con los servicios debido a la dificultad para escucharlos, por ejemplo, organizaciones, consultorios médicos, etc.».
Durante la retroalimentación del PPIE, se revisaron varios ítems para mejorar su claridad (p. ej., «Suelo hablar sobre el efecto de mi pérdida auditiva con otras personas» y «Me siento aislado de mi familia y amigos en reuniones sociales»). Estos ítems revisados se devolvieron al PPIE para su posterior consulta; cuando se identificó más de una interpretación de un ítem, este se reformuló en consecuencia.
Algunas formulaciones estaban cargadas de valor, como «debo» en el ítem «Debo esforzarme por escuchar». Este ítem se consideró poco claro y potencialmente dañino al reforzar pensamientos negativos. De igual manera, los encuestados del PPIE desaconsejaron usar el término «pérdida auditiva» con demasiada frecuencia debido al estigma inherente a este modelo de déficit [ 63 ]. Revisamos los ítems que usaban el término «audición» en lugar de «pérdida auditiva». Usamos el término «problemas» para aclarar el ítem «Me frustran mis problemas de audición», pero, por lo demás, redactamos los ítems para usar «audición» como descriptor sin carga de déficit.
Antes de la prueba cognitiva, reformulamos o eliminamos iterativamente los ítems que se prestaban a múltiples interpretaciones o que utilizaban palabras consideradas peyorativas, negativas o difíciles de entender. Reformulamos algunos ítems con redacción negativa (p. ej., «Siento que los demás no entienden mi audición») a ítems con redacción positiva (p. ej., «Siento que los demás entienden mi audición»). Esto significó que el cuestionario incluía ítems con redacción inversa (enunciados en sentido contrario a otros).
En total, quedaron 40 ítems tras la revisión de las partes interesadas y el PPIE, los cuales se evaluaron posteriormente mediante entrevistas cognitivas. La Tabla 3 presenta los primeros 15 ítems del PREM antes y después de las entrevistas cognitivas.Tabla 3. Ejemplo de elementos PREM: los primeros 15 elementos antes y después de las entrevistas cognitivas (versiones 14 y 22, respectivamente).
Ejemplo de elementos PREM (V.14): entrevistas precognitivas
Ejemplo de elementos PREM (V.22): entrevistas poscognitivas
1.Me siento seguro de decir si no he escuchado a alguien/algo
1.Me siento seguro al decirle a la gente cuando no los he escuchado.
2.Otras personas no parecen darse cuenta cuando no he escuchado algo.
2.Es una lucha continua escuchar a los demás.
3.Tengo que esforzarme mucho para comunicarme con los demás (por ejemplo, pedirles que repitan lo que dijeron)
3.Estoy frustrado por mis problemas de audición.
4.Estoy frustrado por mis problemas de audición.
4.Me siento solo cuando no puedo escuchar y otros sí pueden.
5.Tengo confianza en situaciones sociales gracias a mi capacidad auditiva.
5.Cuando hablo con la gente por primera vez, les cuento sobre mi audición.
6.Mi audición me hace sentir solo
6.Hay ciertas situaciones en las que me siento realmente excluido.
7.Hablo con otros sobre cómo me afecta mi audición.
7.Evito actividades que solía disfrutar debido a mi audición.
8.Me siento excluido de otras personas en reuniones sociales o en el trabajo.
8.Tengo que concentrarme más porque me cuesta oír.
9.La familia y los amigos me ayudan con la audición.
9.Me preocupa lo que la gente piense de mí porque no puedo escuchar todo.
10.Evito actividades que solía disfrutar debido a mi audición.
10.Me siento seguro hablando con gente en ambientes con ruido de fondo.
11.Tengo que concentrarme más por mi audición.
11.Observo los problemas que causa el no escuchar
12.Siento que los demás no comprenden mis dificultades auditivas.
12.Durante la última semana, me he preocupado de que mi audición empeore en el futuro.
13.Me preocupa lo que piensen los demás de mí debido a mi audición (por ejemplo, familiares y amigos o personas que conozco).
13.Durante la última semana, me he sentido inseguro cuando salgo porque no escucho lo que sucede a mi alrededor.
14.Entiendo por qué escucho como lo escucho
14.Intentar escuchar puede ser agotador.
15.Puedo acceder a soluciones prácticas que me ayuden (por ejemplo, soluciones digitales, subtítulos o dispositivos)
15.Familiares y amigos me apoyan con mi audición.
3.2 Fase 2: Pruebas cognitivas del prototipo PREM
3.2.1 Características de la muestra
Un total de 16 participantes con representación a lo largo de la vida participaron en las entrevistas cognitivas de «pensamiento en voz alta» (Tabla 4 ). Diez eran mujeres, 15 eran usuarios de audífonos y 4 eran profesionales clínicos en audiología.Tabla 4. Características de la muestra ( N = 16).
Característica
norte
Grupo de edad
16–29 años
3
30–49 años
3
50–79 años
4
80 años—fin de la vida
4
Género
Femenino
10
Masculino
6
Usuario de audífono
Sí
15
No
1
Buscando ayuda clínica para la audición
15
Actualmente no estoy buscando ayuda clínica
1
3.2.2 Temas
A continuación y en la Tabla 5 se presenta el análisis deductivo de los datos en los cuatro temas (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) . También se identificó un quinto tema relacionado con la superposición conceptual de los elementos.Tabla 5. Ejemplos de elementos revisados o eliminados durante las entrevistas de pensamiento en voz alta de acuerdo con los temas.
Tema
Artículos de muestra
Hallazgos y problemas
Cita
Resultado del artículo
Pertinencia
A veces me siento alejado del mundo porque me pierdo las transmisiones de noticias y los anuncios públicos.
Los participantes no se identificaron con el término ‘desprendido’
No siento que me esté perdiendo eso innecesariamente. Pertenezco a una generación donde la tecnología, y sobre todo la tecnología inteligente, ha estado a nuestro alcance. (TA6, mujer, 30-49 años )
Remoto
Consideró que el artículo era más relevante para las generaciones mayores, ya que las generaciones más jóvenes utilizan principalmente la tecnología y las redes sociales para acceder a las noticias.
En las redes sociales de hoy, te llega desde todos los ángulos, ¿no? (TA8, mujer, más de 80 años)
Aunque veo casi todas las noticias en mi teléfono, lo hago con los ojos. No me convence esa pregunta. (TA9, hombre, 30-49 años )
Pertinencia
Mi audición me ha acercado a algunas personas.
Participants did not feel this question was relevant to their situation
That’s a difficult one to answer. Not sure that’s worth keeping to be honest, because it doesn’t really, it’s not. To be my hearing loss upon me, closer to some people. (TA7, male, 50-79 years)
Removed
‘Closer’ too ambiguous
It’s your shadow in. I would say it has my hearing loss. Brought me closer to the people. I would say no, not really. (TA7, male, 50–79 years)
I find this is a bit of an odd question cause it’s not something I’ve noticed. I guess you end up being a little more reliant on people. (TA6, female, 30–49 years)
Clarity
People don’t seem to realise when I have not heard what they have heard
Participants found the wording confusing wording and had to read a few times
People don’t necessarily react to the fact that I’m not picking up what they’re saying or I’m not hearing what they’ve heard. I find that one a little more difficult purely because I find it difficult to answer for someone else. (TA6, female, 30–49 years)
Removed
Participants found it difficult to answer because it was asking about someone else’s perception rather than their own experience.
That’s a tricky one. I mean, people are not aware of your deafness. How could they be, and the degree of it. I mean, deafness comes in every possible degree, shade, so how can they be? (TA3, male, 80+ years)
Clarity
Sometimes when I’m with people I hear really well
Question was hard to understand. Participants felt that the answer would vary depending on the context/environment, situation and speaker (e.g. participants sought clarification as to whether it was a group situation or one to one)
It’s dependent on the situation, where you are, the environment and the person. I belong to a church, and some of those people in that church have got really quiet voices, and accents, and they don’t open their mouth so I can’t lip-read. (TA8, female, 80+ years)
Removed
I still don’t really understand the question. Like is it like with some people like with my close, say with my spouse or with my mum. I didn’t really get it. (TA9, male, 30–49 years)
Clarity
I understand why I don’t hear the way I used to
Participants found this question ambiguous, and it was unclear what it was asking.
I don’t understand why I hear the way I do, but I think it’s an ageing process. I was told that so is everything. I don’t think that fits that question. I think you just accept the fact that you know you losing your hearing. (TA12, female, 50–79 years)
AmendedI understand why I hear the way I do (after the first wave of interviews)
Felt that the scoring options did not work well with the question
That’s a question you can’t say ‘all’, you can’t answer ‘very often’, you can’t answer ‘always’, ‘most of the time’. I think one must refine them, some questions you can say always, most of the time, but others you have to think what the reply will be. (TA4, female, 50–79 years)
I notice the problems caused by not hearing (final survey)
Clarity
Family and friends are sensitive to my hearing needs
The term ‘sensitive’ generated confusion and could be interpreted in different ways
Family and friends are sensitive to my hearing needs. I could read that two ways cause I could either read it. Family and friends are sensitive, meaning they’re being caring, or they’re sensitive in that they don’t like me to mention it (TA5, female, 50–79 years)
Removed
I’m wondering if there’s any easier way to ask that question. Cause if you said ‘never’, I think it’s kind of mean because I’d feel a little cruel because it’s not that they’re not necessarily sensitive, maybe they’re not fully aware of your situation. (TA6, female, 30–49 years)
Acceptability
I worry that people think I’m stupid because of my hearing
Concern that terminology might be offensive and insensitive
Stupid is quite a loaded term. It’s not the kind of word I’d expect to see on a healthcare questionnaire. (TA1, male, 16–29 years).
Amended
I worry that people will question my intelligence because of my hearing
If you get someone that’s particularly sensitive, they might interpret this question as people think you’re stupid because you can’t hear. (TA6, female, 30–49 years)
I worry what people think of me because I can’t hear everything
Overlapping concepts
I know there are practical solutions out there to help me, such as captions or Bluetooth devices
Participants asked for clarification for sub-titles.
It’s like not really at always or never question. I’m not sure if that question really works with the always never. (TA11, female, 16–29 years)
Removed
Did not feel the scoring worked well for this question.
I know there are practical solutions out there to help me such as captions or Bluetooth devices, again it’s either yes or no. (TA4, female, 50–79 years)
Overlapping concepts
There are times when I need help from others with my hearing
Participants found it difficult to interpret what type of ‘help’
There are times when I need help from others with my hearing, I don’t understand that question. Oh I suppose that’s turning to somebody and saying, what did he say? (TA4, female, 50–79 years)
Removed
Question too broad
Overlapping concepts
I wonder what my future life will be like with my hearing
Participants preferred a similar item asking about worry about hearing in the future
No entiendo bien esa pregunta. Para ser sincero, con la edad, se va a ir deteriorando. Es un deterioro progresivo. (TA12, mujer, 50-79 años )
Remoto
El artículo tuvo que ser releído varias veces.
Algunos participantes se mostraron aceptantes/fatalistas respecto a la progresión auditiva.
¿Sabes? Yo no. Por alguna razón, confío en la tecnología y creo que podrían encontrarme un audífono mejor. No me preocupa que se agrave tanto que no pueda oír nada. (TA2, mujer, más de 80 años)
3.2.3 Relevancia
En general, la mayoría de los elementos resultaron relevantes para los participantes y se relacionaron con sus experiencias de pérdida auditiva. Los participantes pudieron responder a las preguntas con facilidad y relacionarlas con sus circunstancias individuales. Sin embargo, algunos elementos se consideraron irrelevantes para algunos participantes y no representativos de sus experiencias. Por ejemplo, la mayoría de los participantes encontraron irrelevante un elemento sobre sentirse desconectados del mundo por perderse las noticias, dado que la radio requería un esfuerzo adicional para escuchar. Tendían a acceder a las noticias a través de otros medios (p. ej., redes sociales). Algunos comentaron que se sentían más «preocupados» que «desconectados» por perderse información importante (p. ej., no escuchar los anuncios en las estaciones de tren).La mayoría de los participantes consideraron los elementos de emoción e identidad relevantes e importantes. Solo unos pocos participantes parecieron considerarlos menos relevantes, ya que sentían que su confianza en sí mismos les permitía afrontar la situación.
Soy una persona bastante entusiasta, así que no dejo que estas cosas me preocupen. No soy una anciana nerviosa, todavía no.(TA4, mujer, 50–79 años)
Otro elemento, «Mi audición me ha acercado a algunas personas», fue considerado irrelevante por algunos participantes. Al indagar más, los participantes dijeron no comprender el significado del término «más cercano» y, por lo tanto, les resultó difícil identificarse con él. Un participante consideró que los elementos relacionados con conceptos de identidad («Ya no me siento como antes; ahora no oigo tan bien») y comprensión de la pérdida auditiva («Entiendo por qué ya no oigo como antes») no eran relevantes para su situación, ya que habían experimentado pérdida auditiva desde su nacimiento y, por lo tanto, no habían experimentado nada diferente.
Entiendo por qué ya no oigo como antes. Bueno, diría que no me importa mucho porque mi audición siempre es la misma.(TA10, mujer, rango de edad 16-29 años)
Con base en las entrevistas cognitivas sobre relevancia, se eliminaron dos ítems (Tabla 5 ).
3.2.4 Claridad
La mayoría de los ítems de PREM se describieron como claros y fáciles de entender. Los participantes interpretaron las cinco opciones de respuesta graduada de forma coherente (siempre, casi siempre, a veces, rara vez, nunca) y las explicaron con ejemplos específicos. Cabe destacar que se observó variación en las respuestas de los participantes entre los ítems y que utilizaron las opciones graduadas. Los participantes consideraron que algunos ítems se prestaban mejor a respuestas dicotómicas de sí/no. Por ejemplo, las preguntas sobre si los participantes deseaban más información sobre dispositivos (como alarmas, teléfono o televisión) para mejorar su audición se reformularon como « He pensado en adquirir dispositivos que me ayuden a oír las alarmas, el teléfono o la televisión » .
Se indicó a los participantes que respondieran dentro de un plazo específico (p. ej., «Durante la última semana»). Sin embargo, las primeras entrevistas indicaron que era necesario recordarles este plazo. Algunos encontraron útil este plazo para responder preguntas (p. ej., «Durante la última semana, me he sentido inseguro al salir porque no oigo lo que ocurre a mi alrededor»), pero un participante expresó su preocupación de que solo proporcionaría una breve descripción de su experiencia. Finalmente, decidimos mantener el plazo de una semana, dado que los encuestados tienden a recordar con mayor precisión sus experiencias de la semana anterior que las de períodos más largos.Algunos ítems generaron confusión debido a la falta de claridad conceptual y a la redacción ambigua. Un ítem que preguntaba sobre la consciencia de otras personas cuando no habían escuchado algo se describió como «gramaticalmente confuso» y difícil de responder sobre la percepción de otra persona. Algunas preguntas resultaron difíciles de responder porque carecían de contexto relacionado con el entorno o el hablante (p. ej., «Siempre estoy tratando de entender la conversación» y «Tengo dificultades en situaciones sociales debido a mi audición»). Varios participantes comentaron que algunas situaciones requieren más esfuerzo que otras (p. ej., conversaciones en grupo, voces más bajas, entornos ruidosos y frecuencias altas). Observamos que los participantes parecían tardar más en responder a los ítems que preguntaban sobre sus interacciones con profesionales de la salud debido a dificultades para recordar sus encuentros. Algunos participantes mencionaron que no habían visto a un audiólogo durante 2 a 3 años. Por el contrario, los ítems más centrados en la experiencia cotidiana de vivir con pérdida auditiva (p. ej., interactuar con otros e impacto psicosocial) parecieron facilitar un recuerdo más rápido.
El desafío que yo plantearía a esta pregunta (‘Tengo dificultades en situaciones sociales debido a mi audición’) es que las situaciones sociales pueden ser muy diferentes para distintas personas, por lo que podría ser que una reunión social sea uno a uno en una habitación tranquila para algunas personas, o podría ser en un club nocturno.(TA1, masculino, rango de edad 16-29 años)
Algunos participantes consideraron que la pregunta sobre la sensibilidad de familiares y amigos respecto a sus necesidades auditivas podía tener diversas interpretaciones. El término «sensibilidad» podría interpretarse como un intento de familiares y amigos de ser sensibles al no mencionar la pérdida auditiva, o como una muestra de amabilidad al reconocer su pérdida auditiva. Se consideró que el contenido de esta pregunta había sido captado por otros (p. ej., «Mi familia y amigos me apoyan con mi audición»), por lo que se eliminó.
El término «profesional de la salud» a veces generaba confusión sobre si se refería a los profesionales de la salud en general (p. ej., médicos de cabecera y enfermeras) o a aquellos que trabajan en audiología. Las preferencias terminológicas variaban, y algunos participantes preferían un término más amplio para dar cuenta de los diferentes modelos de prestación de servicios (como los servicios dirigidos por audiólogos, residentes de otorrinolaringología, dispensadores de audífonos o científicos de la salud). Por el contrario, otros encontraron términos específicos más claros, y algunos idiomas no tienen términos variados, a menudo refiriéndose a varios profesionales de la salud simplemente como «médicos». Para abordar esto, decidimos usar múltiples términos para los ítems utilizados en la encuesta cuantitativa más amplia para examinar qué redacción tiene la mejor respuesta. También hubo confusión sobre si basar las respuestas en experiencias con o sin audífonos. Se pidió a los participantes que reflexionaran sobre sus actividades durante la semana anterior.
Con base en las entrevistas cognitivas sobre claridad, se eliminaron siete elementos (tenga en cuenta que tres de estos elementos se eliminaron debido a la claridad y a la superposición de conceptos) y se modificaron 12 elementos.
3.2.5 Aceptabilidad
En general, la mayoría de los participantes hablaron positivamente de My Hearing PREM y lo consideraron apropiado y aceptable. Consideraron que ofrecería una buena oportunidad para que los pacientes reflexionaran sobre su situación y consideraran cómo la pérdida auditiva estaba afectando sus vidas. La mayoría de los participantes pareció valorar los aspectos emocionales de la pérdida auditiva (p. ej., sentirse excluido) y cómo afectaba su comunicación con los demás (p. ej., la confianza para contárselo a los demás). Un participante comentó que, si bien los aspectos sobre la pérdida auditiva progresiva desencadenaban una respuesta emocional, era importante incluirlos.
Creo que es muy importante. Es uno de los aspectos más emotivos. Se me llenan los ojos de lágrimas… sin duda es confrontativo… lo cual creo que es bueno.(TA9, hombre, 30–49 años)
Las preguntas que pedían a los encuestados que consideraran si otros cuestionaban su inteligencia debido a su audición se describieron como potencialmente ofensivas. La pregunta se reformuló como «Me preocupa lo que piensen de mí porque no puedo oírlo todo». Al igual que en la retroalimentación sobre PPIE, algunos participantes afirmaron que valoraban un equilibrio entre afirmaciones positivas y negativas, aunque un participante consideró que más preguntas deberían formularse de forma negativa para reflejar una representación más realista de su experiencia. Esta perspectiva representaba solo un punto de vista, por lo que se mantuvo un equilibrio entre afirmaciones negativas y positivas.
Es bueno tener un equilibrio, pero si está más inclinado hacia la negatividad, eso es pragmático y veraz.(TA9, hombre, 30–49 años)
Con base en las entrevistas cognitivas sobre aceptabilidad, se eliminó un ítem.
3.2.6 Exhaustividad
En general, My Hearing PREM fue considerado exhaustivo al capturar los aspectos fundamentales de la experiencia. Además, los motivó a reflexionar sobre aspectos de su pérdida auditiva que de otro modo no habrían considerado.
Las preguntas me hicieron pensar en ciertas cosas que tal vez no se me habrían ocurrido de inmediato. Te da las claves para iniciar una conversación.(TA10, mujer, rango de edad 16-29 años)
Un participante cuestionó por qué ninguna de las preguntas se centraba en los audífonos, lo que puso de relieve la confusión previa sobre cómo responder. Esto enfatizó la importancia de explicar el concepto y el propósito de My Hearing PREM y cómo complementa los cuestionarios existentes, como los PROM centrados en los resultados de los audífonos. Otro participante consideró que el cuestionario carecía de preguntas que abordaran la experiencia de la pérdida auditiva en el entorno laboral. Considerando que la pérdida auditiva es más común en las generaciones mayores (65 años o más), decidimos no incluir preguntas relacionadas con el entorno laboral, ya que podrían no ser relevantes para todos los encuestados.
Para ser sincero, es un cuestionario sobre los audífonos en sí, que probablemente me resultaría más atractivo. Si no los usara, mis respuestas serían totalmente diferentes.(TA4, mujer, 50–79 años)
Con base en las entrevistas sobre la exhaustividad, se agregaron dos elementos adicionales a My Hearing PREM: uno que mide la confianza percibida en el ruido de fondo y otro que evalúa si los profesionales de la salud explicaron claramente las pruebas y los resultados de audiología.
3.2.7 Conceptos superpuestos
En general, se consideró que ocho ítems se solapaban conceptualmente con otros y se eliminaron (tres de ellos debido a la claridad y a la superposición de conceptos). Por ejemplo, un ítem que identificaba el conocimiento de soluciones prácticas (p. ej., subtítulos y dispositivos Bluetooth) para mejorar la audición se consideró que se solapaba con un ítem similar sobre la necesidad de más información sobre los dispositivos. Siete ítems que medían la preocupación por el futuro de la audición, la opinión de los demás y si contaban con ayuda de profesionales sanitarios y otros profesionales se consideraron redundantes y se eliminaron.
Tras las entrevistas cognitivas, se eliminaron 15 de los 40 ítems y se añadieron dos nuevos. Esto dejó un total de 27 ítems, de los cuales 12 se revisaron para mayor claridad. El conjunto de 27 ítems, una vez refinado, se probó en la fase posterior (los resultados se presentarán por separado).
3.2.8 Evaluación de la legibilidad
El análisis de legibilidad de los 27 ítems restantes demostró una facilidad de lectura Flesch-Kincaid de 70,4 (de un máximo de 100), con un nivel de lectura Flesch de grado 6,2 (edad de lectura de 12 a 13 años).
4 Discusión
Hemos descrito la generación de ítems y la evaluación del contenido de My Hearing PREM, la primera medida a nivel internacional para evaluar la experiencia de vivir con pérdida auditiva y la atención audiológica. El conjunto preliminar de ítems se basó en una síntesis bibliográfica [ 51 ] y nuestro modelo conceptual [ 45 ]. Las entrevistas con adultos con pérdida auditiva, junto con las aportaciones continuas de los grupos PPIE y las partes interesadas clave, contribuyeron a la revisión y el perfeccionamiento de los ítems. My Hearing PREM se validará y perfeccionará aún más en un estudio cuantitativo utilizando técnicas de análisis psicométrico convencionales y modernas (Rasch) [ 64 ].
Los resultados indican que la mayor parte del contenido de PREM fue relevante, claro, aceptable y completo. Las múltiples iteraciones y versiones denotan el valor de implementar un enfoque sólido para desarrollar y probar la nueva medida. Las entrevistas descubrieron elementos (por ejemplo, preguntas irrelevantes, redacción ambigua) que pueden reducir la probabilidad de que los encuestados la completen y afectar la calidad de los datos recopilados [ 38 , 47 ]. Nuestra investigación contribuye a un cuerpo pequeño, aunque creciente, de desarrollo de escalas en audición que se basa en estándares internacionales (es decir, criterios COSMIN) [ 38 , 48 , 65 , 66 ]. Hasta la fecha, solo se han desarrollado PROM específicos para la audición [ 38 , 48 ], y existe una falta de orientación para respaldar el desarrollo de PREM psicométricamente sólidos y de alta calidad. Por lo tanto, nuestro trabajo refuerza la necesidad de una guía específica para PREM [ 40 , 67 ].
El proceso de evaluación de contenido destacó varios problemas que los participantes encontraron al responder los ítems que informaron la reformulación o eliminación de ítems. Inicialmente, los ítems se redactaron de forma negativa con base en nuestra investigación cualitativa que destacó las luchas continuas experimentadas [ 45 , 52 ]. Sin embargo, algunos participantes y encuestados de PPIE sintieron que el PREM debería incluir una mezcla de declaraciones positivas y negativas. Existe evidencia contradictoria sobre si la inclusión de ítems redactados al revés (es decir, ítems que se redactan en la dirección opuesta a otros ítems) es importante. Algunos estudios han encontrado que los ítems redactados al revés reducen el sesgo de respuesta, incluyendo la aquiescencia (la tendencia de los encuestados a estar de acuerdo con los ítems, sin que la acción sea un reflejo verdadero de sus propios puntos de vista) y la falta de atención (responder a los ítems de manera inconsistente sin prestar atención al contenido del ítem) [ 68 , 69 ]. Otras investigaciones sobre audición han encontrado que los ítems redactados al revés pueden generar confusión y respuestas descuidadas [ 48 , 70 ]; sin embargo, observamos que en un estudio los participantes tuvieron que cambiar entre ítems redactados de forma positiva y negativa, que usaban diferentes escalas de respuesta [ 48 ]. Basándonos en los comentarios de los participantes y en el hecho de que estábamos usando una única escala de respuesta, utilizamos una combinación de preguntas formuladas de forma positiva y negativa.
En línea con trabajos anteriores, descubrimos que los elementos que abordaban la carga emocional de la pérdida auditiva parecían resonar más con algunos participantes en comparación con otros [ 48 ]. La evidencia muestra de forma consistente que la pérdida auditiva afecta negativamente al bienestar [ 10 , 71 ]. Los recursos (p. ej., apoyo psicológico, social y alfabetización en salud) a los que recurren las personas para amortiguar el impacto emocional pueden ayudar a explicar las diferencias en las experiencias. Aquellos con más recursos pueden tener una mayor capacidad para gestionar su pérdida auditiva [ 52 ]. Esto respalda nuestra decisión de adoptar un enfoque holístico basado en el mundo de la vida para comprender la pérdida auditiva y el enfoque que hemos adoptado con My Hearing PREM en la experiencia subjetiva al extraer expresiones de carga emocional, desafíos de comunicación y apoyo social.
Nuestras entrevistas cognitivas indican la importancia de ser conscientes de las emociones que desencadena el PREM de mi Audición. Los participantes valoraron las preguntas que abordaban las emociones, pero señalaron que evocaban sentimientos desafiantes, como preocupación e incertidumbre. Esto coincide con los hallazgos de las entrevistas cognitivas que evaluaron el Cuestionario de Restricciones de la Participación Social, donde los participantes describieron la medida como estimulante y sugirieron que los cuestionarios deberían incluir información sobre los servicios de apoyo [ 48 ].
Aunque los participantes fueron reclutados de regiones con diversas áreas de afluencia y pobreza, no se recopiló información sobre educación, ocupación, tipo de pérdida auditiva o condiciones crónicas existentes. Es probable que estas características den forma a las respuestas de los participantes y a su capacidad para completar el PREM. Las calificaciones de relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad de los ítems del PREM pueden no ser representativas de todas las perspectivas de los pacientes. La mayoría de los participantes fueron entrevistados dos veces por el mismo investigador. Aunque se les pidió a los participantes que expresaran sus opiniones honestas, es posible que algunos participantes se sintieran incómodos al brindar retroalimentación crítica a un investigador con el que habían construido una relación y que había participado en el desarrollo del PREM [ 72 ]. También reconocemos que debido a limitaciones de tiempo, solo un investigador pudo analizar los datos. Idealmente, varios investigadores deberían haber participado en el análisis de los datos para mejorar el rigor. Sin embargo, realizamos reuniones regulares para discutir los datos y las notas de observación.
My Hearing PREM está diseñado para ser completado por adultos (de 16 años o más) en cualquier etapa de su camino hacia la salud auditiva. Prevemos que My Hearing PREM se utilizará para monitorear la experiencia del paciente a lo largo del tiempo, de una cita a otra, para ver cuán receptiva es la medida en la detección de cambios clínicamente relevantes en la experiencia (por ejemplo, emociones y confianza en las interacciones sociales). Podría usarse para identificar si la experiencia de una persona cambia si asiste a terapia auditiva o se ajusta un audífono. Al igual que otros estudios, no pedimos a los participantes que comentaran sobre la capacidad de respuesta potencial del PREM (es decir, capaz de detectar cambios clínicamente significativos en la experiencia vivida de la pérdida auditiva) [ 38 , 48 ]. Nuestro futuro trabajo cuantitativo podrá evaluar la capacidad de respuesta de My Hearing PREM. En última instancia, My Hearing PREM será de uso gratuito y accesible para todos los profesionales de la audición. Se adoptará en el software del sistema de gestión de pacientes existente para facilitar el acceso clínico de rutina.
5 Conclusión
Actualmente no existe un PREM específico para la pérdida auditiva en audiología. Este artículo describe las diferentes fases del desarrollo y la evaluación del contenido de un nuevo PREM centrado en la experiencia vivida de la pérdida auditiva y la atención audiológica. Este trabajo subraya la importancia de utilizar un enfoque riguroso e iterativo en el desarrollo del PREM para identificar posibles problemas con la medida y mejorar su relevancia, claridad, exhaustividad y aceptabilidad. Se requieren directrices para el desarrollo del PREM para promover los PREM en el ámbito sanitario; nuestra experiencia nos posiciona para crearlas. La siguiente fase de esta investigación consiste en realizar un estudio cuantitativo para evaluar con mayor profundidad las propiedades psicométricas del PREM en comparación con las medidas existentes y reducir los ítems mediante análisis psicométricos modernos de Rasch. Nuestra visión para el PREM es facilitar el diálogo entre pacientes y personal sobre la experiencia del paciente e identificar las deficiencias en la prestación de servicios de audiología, de modo que podamos lograr el objetivo de integrar enfoques centrados en el paciente y orientados al mundo real en la atención audiológica.
En los últimos 40 años, muchos sistemas de salud que antes eran de propiedad o financiación pública han optado por la privatización de sus servicios, principalmente mediante la externalización al sector privado. Pero ¿cuál ha sido el impacto de la privatización en la calidad de la atención? Un objetivo clave de esta transición es mejorar la calidad de la atención mediante una mayor competencia en el mercado, junto con los beneficios de un sector privado más flexible y centrado en el paciente. Sin embargo, se ha expresado la preocupación de que estas reformas podrían resultar en una peor atención, en parte porque es más fácil reducir costos que mejorar la calidad de la atención médica. Muchas de estas reformas se implementaron hace décadas y numerosos estudios han examinado sus efectos en la calidad de la atención recibida por los pacientes. Revisamos esta literatura, centrándonos en los efectos de la externalización de los servicios de salud en países de altos ingresos. Observamos que los hospitales que pasan de propiedad pública a privada tienden a obtener mayores ganancias que los hospitales públicos que no realizan la conversión, principalmente mediante la admisión selectiva de pacientes y la reducción de personal. También observamos que los aumentos agregados en la privatización a menudo se corresponden con peores resultados de salud para los pacientes. Muy pocos estudios han evaluado esta importante reforma y existen numerosas lagunas en la literatura. Sin embargo, con base en la evidencia disponible, nuestra Revisión aporta evidencia que cuestiona las justificaciones para la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.
Introducción
La privatización de la atención sanitaria es una política que transfiere la prestación de servicios públicos a particulares o empresas. Muchos servicios sanitarios nacionalizados han buscado la privatización desde la década de 1980 con la esperanza de que los mercados mixtos y la inclusión de los intereses del sector privado puedan mejorar la calidad de la atención a un coste menor que el del sector público. Si bien existen diversas formas de privatización, incluyendo la transferencia de financiación del Estado a particulares, una forma popular es la externalización de servicios. 1 En estos modelos, un servicio financiado con fondos públicos conserva la facultad de decisión, pero contrata a una organización privada para la prestación de un servicio acordado. Si bien este modelo de prestación de servicios es intuitivamente atractivo y muy popular, su conveniencia aún es cuestionada por quienes argumentan que los mecanismos de mercado no pueden funcionar eficazmente en los sistemas sanitarios. 2Quienes defienden la externalización de servicios al sector privado argumentan que la rendición de cuentas financiera obliga a las empresas privadas a garantizar el bienestar de los pacientes, buscar la innovación y eliminar la burocracia innecesaria. Se supone que este afán de lucro otorga a las empresas privadas una ventaja competitiva sobre el sector público, que a menudo se ve limitado por culturas rígidas, regulaciones y escasos incentivos para la innovación. 3,4 Los proveedores del sector privado también podrían generar efectos competitivos, mejorando el rendimiento de todo el sistema de salud, ya que todos los proveedores se ven incentivados a prestar servicios de mayor calidad para ganarse la confianza de los organismos contratantes (especialmente cuando los precios son mayoritariamente fijos, lo que suele ocurrir cuando hay un único comprador, como el gobierno central). 5,6Sin embargo, el afán de lucro podría no siempre resultar en los resultados deseados. Animar a los proveedores privados a priorizar la calidad de la atención es un reto para los organismos públicos, ya que la calidad puede ser difícil de observar y priorizar racionalmente. La asimetría de la información surge a medida que los comisionados luchan por identificar los niveles de calidad y rendimiento entre los proveedores. 7 Los mercados competitivos podrían incluso disuadir a los proveedores de revelar información sobre la calidad del servicio. 8 En tales casos, los resultados observables (p. ej., el coste del servicio) podrían llegar a ser priorizados, especialmente cuando mejorar la calidad en relación con los competidores es un reto. Por lo tanto, en algunos sistemas de atención médica, la relación entre la competencia y la calidad de la atención es difícil de identificar si faltan datos fiables que midan la calidad. 9 En ausencia de incentivos correctos para que los proveedores privados prioricen la calidad de la atención, podrían implementar políticas que hacen —lo que se percibe como— sacrificios marginales en la calidad a cambio de grandes reducciones en el coste, como la reducción de personal, la reducción del salario del personal, la selección selectiva de pacientes rentables, la prescripción excesiva de servicios o el alta prematura de pacientes. Las revisiones anteriores sobre este tema se han centrado en los efectos de la propiedad hospitalaria en la calidad de forma transversal, es decir, comparando los resultados de los proveedores públicos y privados. 10,11 Estos estudios pueden ayudarnos a entender cómo los proveedores del sector privado se comportan de manera diferente a los del sector público. Sin embargo, dicha evidencia no es concluyente por dos razones. En primer lugar, los análisis transversales de la propiedad a menudo no identifican un grupo de comparación que preste servicios similares para tipos similares de pacientes. Más específicamente, el sector privado con frecuencia trata a pacientes más sanos en sistemas de salud donde algunos servicios son proporcionados por el estado y otros por el mercado privado. La evidencia sugiere que aquellas personas que acceden a la atención médica privada tienden a tener más recursos y mejor salud. 12,13 En consecuencia, al comparar los resultados en hospitales públicos y privados, será difícil controlar el sesgo de que los pacientes más sanos sean seleccionados en hospitales privados y tengan mejores resultados, no por la calidad de la atención, sino por el estado de salud subyacente de estos pacientes. El efecto de la propiedad es solo una parte de la justificación de la privatización.En segundo lugar, centrarse en la situación de la propiedad ignora una razón fundamental para la privatización: que la competencia entre proveedores debería tener efectos indirectos positivos en la calidad de la atención de los proveedores públicos. Para que la externalización funcione como teorizan sus defensores, los proveedores públicos mejorarán su calidad de atención aprendiendo de los proveedores innovadores del sector privado o por su motivación intrínseca de evitar perder contratos frente al sector privado. En teoría, la competencia también permitirá a los comisionados ser más exigentes en el proceso de contratación. En consecuencia, cualquier diferencia entre proveedores públicos y privados podría estar sesgada e insuficiente para comprender plenamente los efectos del aumento de la externalización.Abordamos la necesidad de medir los efectos tanto de la propiedad como de la competencia centrando esta revisión en estudios longitudinales que tienen grupos de comparación significativos o intentan tener en cuenta el sesgo y medir los efectos agregados de los aumentos en la subcontratación.
Métodos
Nuestra estrategia de búsqueda y criterios de selección se resumen más adelante, en el apéndice (pág. 1) . Los criterios de inclusión de nuestra búsqueda se enumeran en la tabla 1. Seguimos la guía de síntesis sin metanálisis diseñada para intervenciones complejas. 14 Seleccionamos este enfoque porque investigar si la privatización afecta la calidad de la atención requiere un análisis minucioso de estudios cuantitativos, pero la privatización suele implementarse de forma fragmentada e incremental, lo que significa que los estudios no son suficientemente comparables para el metanálisis.
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Las razones de la privatización difieren enormemente entre los contextos de altos y bajos ingresos; en los contextos de bajos ingresos, la externalización podría tener como objetivo una mayor cobertura de la atención sanitaria en lugar de una mayor calidad de la atención.
Entorno de países de altos ingresos (identificados por los países de la OCDE)14
Entorno de países de ingresos bajos y medios
Los servicios de asistencia social suelen estar sujetos a diferentes políticas de comercialización y diferentes medidas de calidad, y merecen sus propias revisiones.
Analiza la privatización de los servicios de salud
Analiza los servicios de asistencia social; * analiza los servicios de asistencia sanitaria no relacionados con la privatización
El tipo de privatización de interés fue el aumento relativo de los proveedores privados en comparación con los proveedores públicos.
Transición de lo público a lo privado (ya sea con fines de lucro o sin fines de lucro)†
Transición de un tipo de proveedor privado a otro; aumento de la oferta privada y pública sin aumento relativo de la oferta del sector privado
Los análisis longitudinales pueden controlar mejor los efectos de selección
Análisis longitudinal
Medidas transversales
Para esta revisión, nos interesó medir una cantidad de tamaño del efecto
Análisis cuantitativo
Sólo análisis cualitativo
Nuestro interés era la calidad de la atención, en última instancia, los resultados de salud de las personas.
Medida de la calidad de la atención,15,16incluidos los resultados de salud (por ejemplo, tasas de mortalidad), la intensidad de la atención médica (por ejemplo, la duración de la estancia), la prestación de atención médica (por ejemplo, proporciones de personal) o la accesibilidad a la atención médica (por ejemplo, tiempos de espera)
Análisis exclusivamente financieros
Nos interesaban las reformas populares de los mercados mixtos que prestaban un servicio de salud financiado con fondos públicos.
Centrarse en la contratación externa o externalización de tipos de privatización (es decir, aumento de la prestación de servicios de atención sanitaria por parte del sector privado)
Análisis de la financiación privada de la salud
Los grupos de comparación son importantes para medir las tendencias relativas de las unidades de análisis privatizadas y no privatizadas.
Incluye un grupo de comparación
Análisis de las tendencias antes y después sin comparación con unidades con menor o nula privatización
Tabla 1 Justificaciones de los criterios de inclusión y exclusión OCDE=Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.*Las definiciones de asistencia social cambian con el tiempo y excluimos toda la atención a largo plazo de personas mayores (por ejemplo, estudios relacionados con hogares de ancianos que brindan servicios a personas mayores de 65 años) para mantener la coherencia.†Aunque muchas de las razones teóricas para esperar que la privatización afecte la calidad de la atención (ya sea de forma positiva o negativa) se centran en la motivación lucrativa en el sector privado, incluimos la externalización al tercer sector porque no es necesariamente cierto que ambos sectores sean perfectamente distintos ni que la motivación lucrativa no exista en el tercer sector (p. ej., Jones et al. 17 ). La mayoría de los estudios también diferencian entre ambos sectores, lo que nos permite distinguir los efectos de cada uno.
Se extrajeron datos sobre la información de la publicación, el país del estudio, el tipo de intervención, los métodos, los hallazgos clave, los resultados, la dirección del efecto y el tamaño de la muestra. Se realizó una evaluación crítica de cada estudio utilizando la herramienta de evaluación de riesgos Cochrane ROBINS-I para estudios no aleatorizados de intervenciones. 18Los resultados de esta evaluación del riesgo de sesgo se presentan en el apéndice (págs. 2-5 ). Dado el reducido número de estudios incluidos, se crearon inductivamente dos categorías basadas en las dos estrategias de identificación empleadas en los métodos de los artículos.
Resumen de los hallazgos
Nuestra búsqueda arrojó 322 artículos, de los cuales 13 cumplieron con nuestros criterios de inclusión tras la selección y evaluación ( figura 1 ). Encontramos dos tipos de artículos: aquellos que evaluaban el efecto de la conversión de hospitales de públicos a privados ( tabla 2 ) y aquellos que realizaban regresiones longitudinales a nivel ecológico sobre la variación en la proporción de servicios prestados por proveedores del sector privado ( tabla 3 ).
Figura 1 Diagrama de flujo de los estudios incluidos
29 hospitales a FP, 75 a NFP, 388 sin cambios públicos
Después de la privatización, los hospitales cambiaron su combinación de casos, aceptando más pagadores de Medicare (rentables) y menos pagadores de Medicaid (menos lucrativos) en las conversiones de FP.
99 hospitales a FP, 33 a NFP, 128 sin cambios públicos
Después de la privatización, aumentó la eficiencia hospitalaria (eficiencia definida como el número de tratamientos de pacientes hospitalizados por gasto en suministros y tiempo del personal); se logró una mayor eficiencia a medida que se redujeron los niveles de personal.
96 hospitales en conversión, sin grupo de control comparado
Después de la privatización, los médicos generales mejoraron en general su accesibilidad a la atención primaria, ofreciendo horarios más precisos y más servicios, como seguimiento telefónico fuera del horario laboral.
Servicios de externalización hospitalaria a empresas privadas
Regresión binomial negativa longitudinal
1509 lesiones en hospitales subcontratados
Después de externalizar los servicios de limpieza y catering, algunas reclamaciones por lesiones de los empleados disminuyeron; las entrevistas de seguimiento cualitativas sugieren que la falta de denuncia es más común en entornos externalizados que en hospitales públicos.
Tres hospitales reconvertidos, nueve hospitales públicos
Las condiciones de empleo en los hospitales privatizados empeoraron notablemente, con más contratos de corto plazo, mayor carga de trabajo y salarios más desiguales entre los médicos y otros trabajadores.
Diferencias en diferencias y cambios antes y después con prueba t
22 hospitales se están convirtiendo en privados, grupo de control desconocido
Los hospitales privatizados aumentaron sus márgenes de ganancia, redujeron la duración de las estadías de los pacientes y aumentaron las tasas de ocupación de camas hospitalarias; los hospitales privatizados redujeron la accesibilidad a la atención médica al recortar servicios y aumentar los márgenes de precios.
Tabla 2 Resultados del estudio asociados con la conversión de hospitales de públicos a privados FP=con fines de lucro. NFP=sin fines de lucro.*Se encuentran disponibles más detalles sobre los resultados de los subgrupos de estudio en el
672 años-región (es decir, 21 condados medidos durante 16 años)
Después de una reforma privatizadora, las hospitalizaciones evitables disminuyeron en todo el país; sin embargo, las áreas con más proveedores privados vieron aumentos relativos en las hospitalizaciones evitables en comparación con las áreas con menos proveedores privados, y no hubo diferencia en las hospitalizaciones evitables entre las áreas con privatización intensa y privatización no intensa.
609 regiones-año (panel desequilibrado de 173 regiones a lo largo de 8 años)
Los aumentos del gasto sanitario regional en empresas con fines de lucro se corresponden con aumentos de las mortalidades tratables (médicamente curables).
Los aumentos en el gasto mejoran las tasas de mortalidad, pero los aumentos en el gasto con fines de lucro no lo hacen; nuevos aumentos en el porcentaje de dinero destinado a proveedores con fines de lucro aumentan la mortalidad.
El tamaño de la muestra varió para cada resultado del estudio (rango 362-582 años-hospital) *
En comparación con aquellos con servicios internos, los hospitales con servicios de limpieza hospitalaria externalizados tuvieron tasas más altas de infecciones bacterianas intrahospitalarias; la satisfacción con los servicios también fue menor, al igual que la dotación de personal y el gasto en servicios de limpieza.
El aumento de personal sanitario externo se corresponde con el aumento de la mortalidad de las personas en prisión
Tabla 3Estudios ecológicos de los efectos de la subcontratación*Más detalles sobre los resultados del subgrupo de estudio están disponibles en el
Ocho artículos hicieron seguimiento a la calidad de la atención (medida de varias maneras) recibida por los pacientes antes y después de que un hospital se convirtiera de propiedad pública a privada ( tabla 2 ). Tres de estos estudios se centraron en los EE. UU., 19,21,26 dos en Alemania, 20,22 uno en Croacia, 23 uno en Canadá, 24 y uno en Corea del Sur. 25 Metodológicamente, cinco de estos artículos utilizaron modelos de diferencias en diferencias o modelos de regresión de efectos fijos (que controlan las variables invariantes en el tiempo). El rango de resultados incluidos en sus modelos fue diverso, pero tres se centraron en los niveles de personal, uno examinó la estratificación de los pacientes por tipo de seguro y los estudios restantes exploraron un rango de resultados relacionados con la calidad, como la carga de trabajo para los médicos y otros empleados, el número de servicios prestados y las lesiones entre los empleados del hospital. El tema principal de estos estudios fue que los hospitales privatizados tendían a buscar mayor eficiencia financiera al enfocarse en los pacientes más rentables y al reducir la dotación de personal. En cuanto a la situación financiera de los pacientes, los estudios revelaron que el número de pacientes que recibían apoyo de Medicaid, organizaciones benéficas o que no recibían apoyo (y, por lo tanto, se consideraban menos rentables) se redujo, en promedio, en los hospitales que se transfirieron a la categoría de hospitales privados con fines de lucro. 19 No se encontró evidencia sobre el estado de salud de los pacientes tratados después de la privatización hospitalaria, lo que podría haber evidenciado cómo la privatización afecta las desigualdades en salud.La mayoría de los artículos concluyeron que la privatización hospitalaria tuvo implicaciones negativas para la calidad de la atención, aunque, cabe destacar, ninguno había medido directamente los resultados de salud de los pacientes. Una excepción notable fue el único artículo que estudió las conversiones de la atención primaria, que encontró mejoras en la forma en que los pacientes recibían sus citas. 23Otro grupo de estudios observó los efectos agregados de la privatización evaluando los cambios a lo largo del tiempo en la externalización y algunos resultados para representar la calidad de la atención (p. ej., mortalidad evitable; tabla 3 ). Hubo cinco estudios en este grupo. Dos de estos estudios se basaron en Inglaterra, 28,30 uno en Suecia, 27 uno en Italia, 29 y uno en los EE. UU.; 31 aunque el estudio de los EE. UU. fue ligeramente distinto, ya que examinó la privatización de los servicios de atención médica ofrecidos a personas en prisión. Cuatro de estos artículos utilizaron regresiones de efectos fijos (controlando variables invariantes en el tiempo) y uno utilizó un diseño de series de tiempo interrumpidas. Tres de estos artículos utilizaron una medida de mortalidad evitable o tratable (p. ej., muertes que deberían haber sido prevenibles con la atención adecuada), uno se centró en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y uno se centró en la mortalidad de personas encarceladas.La mayoría de estos estudios identificaron asociaciones negativas con el aumento de la externalización, lo que se correspondía con una peor calidad de la atención. Un estudio reveló que una reforma privatizadora mejoró la atención en toda la muestra (es decir, 21 países), pero que los lugares con los niveles más altos de provisión privada presentaban una peor calidad de la atención que las zonas con los niveles más bajos de privatización, medida según las hospitalizaciones evitables. 27
Efectos sobre los resultados de salud
A un nivel ecológico, las altas tasas de privatización y externalización casi siempre se correspondieron con peores resultados en materia de salud en los estudios incluidos en esta Revisión. Dos artículos analizaron los niveles regionales de privatización para un país entero y ambos encontraron que los aumentos en el porcentaje de externalización se correspondían con tasas de mortalidad evitable más altas que antes de que se produjera la externalización. 28,29 El otro único artículo que evaluó las tasas de mortalidad lo hizo en poblaciones encarceladas, y también encontró mayores tasas de mortalidad evitable a medida que aumentaba la proporción de atención médica externalizada. 31 Además, los servicios de limpieza externalizados se correspondían con tasas más altas de infección en pacientes hospitalizados que los servicios de limpieza internos. 30 Se encontraron resultados más matizados en Suecia cuando los resultados en hospitalizaciones evitables mejoraron en todo el país después de una reforma privatizadora de la atención primaria; los resultados de este estudio no mostraron una variación en la relación dosis-respuesta (es decir, las áreas que se reformaron primero o tuvieron los mayores aumentos en los proveedores privados no mostraron las mayores mejoras en la calidad de la atención) y, por lo tanto, este factor no es atribuible al hallazgo de causalidad.
Ningún estudio de esta revisión halló que una mayor privatización se correspondiera con mejores resultados de salud para los pacientes. Ninguno de los artículos que evaluaron las conversiones hospitalarias incluyó resultados de salud, lo cual constituye una importante laguna en la literatura identificada en esta revisión.
Efectos sobre la dotación de personal
Los estudios evaluaron la dotación de personal como una medida intrínseca de la probable calidad de la atención recibida por los pacientes o en términos de las condiciones laborales del personal. Varios artículos midieron específicamente la diferencia relativa en las tasas de dotación de personal antes y después de la privatización hospitalaria. 20-22La Figura 2 resume los resultados identificados en estos estudios. En general, los estudios encontraron que la externalización se correspondía con un menor número de personal empleado por paciente. 20-22 Esto también se aplicó al personal de limpieza. 30 Sin embargo, el efecto varió según el tipo de personal. Por ejemplo, solo las enfermeras más cualificadas tuvieron una reducción en su número en los hospitales externalizados en comparación con los hospitales públicos en EE. UU. 21 En los dos estudios que midieron el número de médicos, este valor no se redujo después de la privatización, mientras que la mayoría de las demás categorías de personal sí lo hicieron. 20,22
Figura 2 Efecto de la conversión del hospital en las ratios de personalMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Otros artículos analizaron los resultados de los empleados, como salarios, contratos y salud. En Canadá, la externalización de los servicios de alimentación y limpieza se correspondió con menos lesiones laborales y períodos de baja más cortos por cada lesión (así como algunos que se mantuvieron sin cambios). 24 Un estudio de seguimiento cualitativo sugirió que la probabilidad de subregistro de estos incidentes tras la privatización dificultó la interpretación de los datos y analizó las incertidumbres sobre si la privatización realmente mejoró las condiciones laborales o simplemente suprimió el reporte de datos. 24 Otro artículo evaluó descriptivamente los cambios en la desigualdad salarial, la seguridad laboral y la carga de trabajo en Corea del Sur, encontrando peores resultados en todos estos aspectos en los servicios privatizados, en comparación con los servicios no privatizados. Sin embargo, la muestra fue demasiado pequeña para realizar estadísticas inferenciales.
Efectos sobre la accesibilidad a la atención sanitaria
Tres artículos evaluaron alguna forma de accesibilidad a la atención médica (definida aquí como la facilidad con la que los pacientes pueden acceder a los servicios) con resultados mixtos. 19,23,26 Dos artículos que evaluaron las conversiones de hospitales de públicos a privados en los EE. UU. encontraron que los hospitales se volvieron menos accesibles después de la conversión, ya sea porque la combinación de casos se desplazó hacia pacientes más rentables o porque se redujo el número de servicios prestados. 19,26Sin embargo, la conversión de las prácticas de atención primaria a propiedad privada en Croacia tuvo resultados más positivos: los pacientes comenzaron a recibir horarios de cita más precisos y tuvieron la oportunidad de acceder a la atención sanitaria a través de nuevos medios, como llamadas telefónicas fuera del horario laboral. 23En general, los resultados sugieren que la accesibilidad a la atención podría verse afectada de diferentes maneras, con horarios de cita más precisos y tiempos de espera reducidos en algunos casos, pero con efectos que podrían desfavorecer a algunos grupos, en particular aquellos cuyos tratamientos tienen bajas ganancias para el sector privado.
Efectos sobre el desempeño financiero
Esta revisión no intentó evaluar el efecto de la privatización en la relación coste-efectividad, que está relacionada con la calidad de la atención, pero es diferente. Los estudios centrados únicamente en los resultados financieros podrían tener conclusiones diferentes. Sin embargo, se observó una tendencia —entre los artículos que informaron sobre alguna medida de la calidad de la atención médica— a que los márgenes de beneficio de los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tendieron a aumentar. No obstante, los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tuvieron, en promedio, un rendimiento financiero mucho peor que el de los hospitales públicos que permanecieron en ese estado. Por lo tanto, es posible que exista un efecto de selección, y se requiere más investigación para comprender mejor los efectos en el rendimiento financiero.
Discusión
Revisamos y resumimos la evidencia sobre los efectos de la externalización de los servicios de salud en la calidad de la atención, centrándonos en los estudios que ofrecen la evidencia más sólida, ya que utilizaron datos longitudinales que permitieron el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Esta revisión describe las reformas que frecuentemente modifican la prestación de la atención médica y reducen la integralidad y la generosidad de la misma. Desafortunadamente, estas mejoras en la eficiencia no parecen ser benignas, ya que los estudios sugieren que la externalización tiende a empeorar los resultados en salud. La mayoría de los estudios de esta revisión sugieren que la privatización reduce la calidad de la atención y empeora los resultados en salud de los pacientes atendidos en centros de salud privatizados.A medida que los gobiernos consideran cómo responder a las consecuencias actuales de la pandemia de COVID-19 en los sistemas de atención de la salud, así como las respuestas a largo plazo al envejecimiento de la población y los presupuestos limitados, podrían buscar una solución única y simple que prometa una atención de mejor calidad a un costo más bajo. 32,33 Sin embargo, la evidencia en esta Revisión sugiere que existe el riesgo de que los gobiernos busquen reducciones a corto plazo a expensas de los resultados a largo plazo, en parte porque la privatización a través de la subcontratación de servicios al sector privado no parece brindar una mejor atención y una atención más barata.Nuestra Revisión también podría tener implicaciones para los argumentos teóricos más amplios a favor de la privatización en muchas áreas. La evidencia recopilada aquí no se alinea con las expectativas de los mercados mixtos, es decir, que mejorarían la calidad al aumentar la competencia. 5,9 La evidencia presentada en esta Revisión no socava el mecanismo teórico básico, sino que sugiere que algunas áreas del estado de bienestar, como la educación y la atención médica, podrían estructurarse de manera que sean menos susceptibles a los tipos de incentivos que operan en otros mercados. Por ejemplo, encontrar innovaciones que mejoren la calidad en el entorno de la atención médica podría ser más difícil que en otras áreas de la economía, y esto podría disminuir los incentivos para competir en calidad. 2 La apreciación de esta variación podría hacer reflexionar a los gobiernos antes de emprender reformas costosas y que requieren mucho tiempo en sectores donde el margen para las mejoras de calidad es potencialmente pequeño a corto plazo.Esta Revisión se centró en la conversión de servicios públicos a servicios privados. Sin embargo, este proceso a menudo no es tan sencillo como la transición completa a servicios privados, y las formas sutiles de privatización, como las asociaciones público-privadas, podrían ser más difíciles de evaluar. Por ejemplo, a menudo se distingue entre organizaciones privadas con y sin fines de lucro. En los estudios incluidos en esta Revisión, las transiciones a la prestación con fines de lucro generalmente resultaron en mayores disminuciones en la calidad de la atención, en comparación con las transiciones a la condición de organizaciones sin fines de lucro, pero las transiciones a organizaciones privadas sin fines de lucro también resultaron con frecuencia en disminuciones en la calidad de la atención médica. Una de las razones de este hallazgo podría ser que las organizaciones sin fines de lucro pueden comportarse de manera similar a las organizaciones con fines de lucro. 34 Alternativamente, podríamos haber encontrado mayores diferencias entre otras categorías de propiedad si los estudios hubieran incluido estas subcategorías, por ejemplo, aquellos proveedores de atención médica propiedad de capital privado que tienen un desempeño particularmente bajo.<sup> 35</sup>Esta Revisión presenta algunas limitaciones, como que no se ha realizado ningún estudio sobre privatización en un ensayo aleatorio, lo que significa que los resultados están necesariamente expuestos a posibles sesgos en su validez interna. Por ejemplo, cuando los cambios legislativos también modifican simultáneamente la información financiera, los sistemas de pago y los procesos de reembolso, o cuando se produce una pérdida de servicios junto con la privatización. Es muy improbable que un ensayo aleatorio de este tipo se lleve a cabo en la práctica, e incluso si un gobierno estuviera dispuesto a integrar la aleatorización en la implementación de una reforma de privatización, sería difícil garantizar que el proceso de aleatorización no se viole de alguna manera. En otras palabras, los diseños de investigación de referencia que pueden abordar esta cuestión probablemente difieren bastante de las reformas o intervenciones a nivel más individual, y esto debería modificar nuestra perspectiva sobre la evidencia recopilada aquí. La investigación resumida en esta Revisión no solo constituye la mejor evidencia disponible actualmente, sino que muchos de estos estudios probablemente seguirán estando entre la mejor evidencia que podamos recopilar en este ámbito.De igual manera, la evidencia de esta Revisión proviene de un pequeño número de países de altos ingresos (es decir, ocho países). Nuestros resultados, obviamente, no son aplicables a países de ingresos medios y bajos, y es posible que estos procesos sean diferentes en esos contextos, especialmente donde la base de la provisión pública no cuenta con los mismos recursos que en algunos de los contextos de altos ingresos incluidos en esta Revisión. Además, si bien las revisiones sistemáticas buscan descubrir el supuesto efecto real de una intervención, el efecto de la privatización probablemente dependerá del contexto social e institucional en el que se implementen dichas reformas. Afirmar que la privatización nunca funciona sería prematuro (los estudios incluidos sugieren algunos efectos positivos en algunos entornos específicos) y necesitamos más investigación para comprender cuándo la externalización podría mejorar la calidad y no solo reducir los costos.Existen numerosas lagunas en esta Revisión que merecen mayor investigación. La más obvia es el efecto de las conversiones hospitalarias en los resultados de salud de los pacientes, pero también existe una amplia capacidad para analizar investigaciones a nivel ecológico sobre resultados distintos a las tasas de mortalidad. Otra laguna radica en que muy pocos estudios se centran en aspectos de la atención sanitaria distintos a la hospitalización; la atención comunitaria, primaria y ambulatoria se omiten en gran medida. Muchos estudios se centran en la dotación de personal, que es solo uno de los muchos factores que podrían considerarse abarcados por la calidad de la atención que reciben los pacientes, y se omiten especialmente las percepciones del público y de los pacientes sobre los servicios prestados. 15,16 Los estudios no desglosan los resultados por sexo o género, y el efecto de la privatización de la atención sanitaria en las desigualdades en salud es un área importante para futuras investigaciones. Finalmente, consideramos principalmente los efectos de la externalización o la subcontratación. Existen otras formas de privatización, como la transferencia de la financiación de la atención sanitaria del Estado a los individuos, que no se han analizado en esta Revisión. Un ejemplo de ello es el cambio hacia la financiación privada en los Estados Unidos a través de la privatización del programa Medicare, que ha dado lugar a planes más caros pero con efectos poco claros sobre la calidad de la atención. 36
Conclusión
Existe un pequeño número de estudios que abordan el efecto de la privatización en la calidad de la atención ofrecida por los proveedores de salud; sin embargo, dentro de este pequeño grupo de estudios longitudinales, encontramos un panorama bastante consistente. Como mínimo, la privatización de la atención médica casi nunca ha tenido un efecto positivo en la calidad de la atención. Sin embargo, la externalización tampoco es benigna, ya que puede reducir costos, pero parece hacerlo a expensas de la calidad de la atención. En general, nuestra Revisión proporciona evidencia que cuestiona las justificaciones de la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.
Los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo dificultan y encarecen la gestión de la atención médica. La atención médica actual no está adaptada a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, a pesar de que esta representa una carga importante para los pacientes y se relaciona con resultados adversos. Se espera que la atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención mejoren los resultados, pero se desconoce la relación entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad.
Métodos
En 2017, se realizó una encuesta transversal a 216 pacientes (de 394 participantes elegibles; tasa de respuesta del 55%) con multimorbilidad en ocho centros de atención primaria de Brabante Septentrional (Países Bajos). Se realizaron análisis de correlación y regresión para identificar las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 74,46 ± 10,64 (rango, 47-94) años. Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un nivel educativo inferior. La atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención se correlacionaron significativamente con el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención de los pacientes (todos p ≤ 0,001). La atención centrada en el paciente se asoció con el bienestar social ( B = 0,387, p ≤ 0,001), el bienestar físico ( B = 0,368, p ≤ 0,001) y la satisfacción con la atención ( B = 0,425, p ≤ 0,001). La co-creación del cuidado se asoció con el bienestar social ( B = 0,112, p = 0,006) y la satisfacción con el cuidado ( B = 0,119, p = 0,007).
Conclusiones
La atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados se asociaron positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Adaptar la atención a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, priorizando la atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados, puede contribuir a mejores resultados.
Fondo
Debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de la multimorbilidad ha crecido enormemente y se espera que aumente aún más en el futuro cercano [ 1 , 2 ]. Este aumento plantea un desafío, ya que los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo hacen que la prestación de atención médica adecuada sea difícil y costosa de gestionar [ 3 ]. La mayoría de los sistemas de atención médica actuales están orientados a una sola enfermedad y, por lo tanto, no responden adecuadamente a los pacientes con múltiples enfermedades y combinaciones de necesidades de atención complejas. La atención médica para pacientes con multimorbilidad implica seguir múltiples pautas específicas de la enfermedad que no tienen en cuenta aspectos de la multimorbilidad, lo que resulta en una deficiencia de evidencia con respecto al mejor tratamiento [ 4 , 5 ]. La prestación de atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad [ 6 ], a pesar de la gran carga que la multimorbilidad supone para estos pacientes. Esta carga a menudo está relacionada con resultados adversos para los pacientes, lo que lleva a un mayor riesgo de mortalidad y a un mayor uso y coste de la atención médica [ 7 ]. Como resultado, los pacientes con multimorbilidad reportan menor calidad de vida y bienestar, y menos satisfacción con la atención [ 3 , 8 ]. Hacer que la atención esté más centrada en el paciente puede ser el camino a seguir.
Español La atención centrada en el paciente (ACP) tiene el potencial de hacer que la atención se adapte mejor a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad. La ACP se puede definir como «proporcionar atención que respete y responda a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y garantizar que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas» [ 9 ]. Estudios previos han investigado las perspectivas de los pacientes sobre la ACP y han distinguido ocho dimensiones: (1) preferencias de los pacientes, (2) información y educación, (3) acceso a la atención, (4) apoyo emocional, (5) familia y amigos, (6) continuidad y transición, (7) comodidad física y (8) coordinación de la atención [ 10 ]. Según una revisión sistemática realizada por Rathert y colegas [ 11 ], las organizaciones que están más centradas en el paciente también tienen resultados más positivos, como mayor satisfacción con la atención, mayor satisfacción laboral entre los profesionales de la salud, mayor calidad y seguridad de la atención, y mayor calidad de vida y bienestar de los pacientes. Sin embargo, la revisión sistemática incluyó principalmente estudios realizados en entornos hospitalarios; Muy pocos se realizaron en atención primaria y no se dirigieron específicamente a pacientes con multimorbilidad. Si bien se espera que el PCC sea beneficioso para pacientes con multimorbilidad, se desconoce la relevancia de sus ocho dimensiones para estos pacientes en atención primaria. Dado que el PCC puede variar entre entornos [ 11 ], es importante investigar sus efectos en pacientes con multimorbilidad en atención primaria.
Co-creación del cuidado
Además de las ocho dimensiones del PCC, que nos informan cómo las organizaciones centradas en el paciente son, el examen de la co-creación de la atención es importante. La co-creación de la atención se basa en la calidad de las relaciones caracterizadas por la interacción y comunicación centradas en el paciente, que también es importante para mejorar los resultados [ 12 , 13 ]. La co-creación de la atención es el establecimiento de interacciones productivas entre pacientes y profesionales de la salud [ 13 ]. Las interacciones productivas se definen como formas de comunicación oportunas, precisas y de resolución de problemas [ 14 ]. Según Gittell [ 14 ], tres dimensiones relacionales son particularmente importantes para establecer tales interacciones productivas: objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo. La co-creación es especialmente importante en situaciones caracterizadas por tareas complejas, incertidumbre y limitaciones de tiempo. Una metasíntesis de Cottrell y Yardley [ 15 ] mostró que los pacientes, médicos generales (MG) y médicos internos experimentan la complejidad de gestionar la atención de pacientes con multimorbilidad, y enfrentan dificultades e incertidumbres para encontrar el tipo de atención necesaria para satisfacer todas las necesidades y deseos de estos pacientes. Además, los MG consideran que la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad suele consumir mucho tiempo debido a los sistemas orientados a una sola enfermedad y la logística que los acompaña. Por lo tanto, estos problemas difíciles y complejos hacen que la cocreación de la atención sea potencialmente valiosa en el contexto de la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad. Se espera que la cocreación de la atención conduzca a mejores resultados entre estos pacientes.
PCC y resultados de los pacientes
El bienestar físico y social y la satisfacción con la atención son resultados importantes para los pacientes con multimorbilidad [ 6 ]. Los programas que mejoran la calidad de la atención primaria se asocian con mejores resultados, como un mejor bienestar físico, pero no pueden prevenir el declive del bienestar social de los pacientes con enfermedades crónicas [ 16 ]. Se espera que hacer que la atención crónica esté más centrada en el paciente permita a los pacientes gestionar su propia salud y calidad de vida, mejorando así su bienestar físico y social y su satisfacción con la atención [ 16 ]. Rathert y colegas [ 11 ] informaron relaciones positivas entre el PCC y el bienestar y la satisfacción de los pacientes con la atención, pero su revisión no incluyó estudios de pacientes con multimorbilidad en el entorno de atención primaria. Las relaciones entre el PCC, la cocreación de la atención, el bienestar de los pacientes (físico y social) y la satisfacción de los pacientes con la atención siguen sin examinarse entre los pacientes con multimorbilidad.
Objetivo del estudio
Si bien planteamos la hipótesis de que existen asociaciones positivas entre la atención centrada en el paciente (ACP), la cocreación de la atención, el bienestar físico y social, y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad, aún falta investigación que respalde estas expectativas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo explorar el nivel actual de atención centrada en el paciente (ACP) en pacientes con multimorbilidad en atención primaria y las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad.
Métodos
Este estudio incluyó pacientes con múltiples patologías de ocho consultas de atención primaria en Brabante Septentrional, Países Bajos. Todos los pacientes con dos o más enfermedades crónicas registradas ( n = 413) fueron elegibles para participar. Los criterios de exclusión fueron: estar demasiado enfermo para participar o haberse mudado recientemente (y, como resultado, ya no recibir tratamiento en las consultas de atención primaria en estudio). Según la información recibida del médico de cabecera, del paciente o de su cuidador informal, diecinueve pacientes no fueron elegibles para participar (fallecimiento ( n = 4), enfermedad terminal ( n = 2), dirección incorrecta ( n = 5), mudanza reciente ( n = 2), incapacidad para completar el cuestionario debido a un funcionamiento cognitivo deficiente ( n = 2), accidente cerebrovascular reciente ( n = 1) o mala visión ( n = 3)). Los cuestionarios se enviaron por correo a todos los participantes restantes ( n = 394). Después de unas semanas, se enviaron recordatorios a los que no respondieron. Unas semanas más tarde, se enviaron segundos recordatorios y duplicados del cuestionario a los que no respondieron. Al no recibir respuesta tras el segundo recordatorio, se contactó a los no participantes, cuyos números de teléfono estaban disponibles. En total, 216 pacientes completaron el cuestionario y dieron su consentimiento para participar en el estudio. Por lo tanto, la tasa de respuesta fue del 55 % (216 de 394 participantes). El cálculo del tamaño de la muestra reveló que se necesitarían 110 participantes para detectar efectos pequeños o medianos con una potencia del 95 % y una tasa de error de tipo 1 del 5 % [ 17 ]. Por lo tanto, 216 participantes son suficientes para obtener resultados válidos.
El comité de ética médica del Centro Médico Erasmus de Róterdam (Países Bajos) revisó la propuesta de investigación (número de expediente METC_2018_021) y decidió que no se aplicaban las normas establecidas en la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos de los Países Bajos. Nuestra investigación no se diseñó como un ensayo clínico aleatorio aleatorio (ECA), los participantes no se sometieron a procedimientos como la toma de muestras de sangre y no se llevó a cabo con la intención de contribuir al conocimiento médico (p. ej., etiología, patogénesis, signos/síntomas, diagnóstico) mediante la recopilación y el análisis sistemáticos de datos. El objetivo principal de la investigación fue investigar las experiencias de los participantes con la atención médica, una evaluación de procesos para mejorar la calidad de la atención, que no está comprendida en el ámbito de la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos (WMO) (véase https://english.ccmo.nl/investigators/legal-framework-for-medical-scientific-research/your-research-is-it-subject-to-the-wmo-or-not ). Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes.
Medidas
PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de atención primaria
El PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria se midió utilizando el instrumento de atención primaria centrada en el paciente (PCPC) de 36 ítems, que evalúa las ocho dimensiones del PCC [ 18 ]. El instrumento PCPC se basa en nuestro trabajo anterior, en el que investigamos las ocho dimensiones del PCC en entornos hospitalarios y de atención a largo plazo [ 19 , 20 , 21 ]. Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 5 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor PCC. Las puntuaciones para cada una de las ocho dimensiones del PCC se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de esa dimensión en particular. La puntuación general del PCC, a su vez, se derivaba calculando la puntuación media de las ocho dimensiones (media de las ocho subescalas calculadas en el paso anterior). En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena fiabilidad.
Bienestar
El bienestar se midió con la versión de 15 ítems del Instrumento de Función de Producción Social para el Nivel de Bienestar (SPF-ILs) [ 22 ]. Se midieron los niveles de bienestar físico (comodidad y estimulación) y social (estatus, confirmación conductual y afecto). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba del 1 al 4, donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor bienestar. Las puntuaciones de bienestar físico y social se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems en esa subsección particular de ítems. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para el bienestar físico y social, medido con el SPF-ILs, fue de 0,83, lo que indica una buena confiabilidad.
Co-creación del cuidado
La co-creación de cuidados se midió con el instrumento de co-producción relacional [ 23 ]. El instrumento consta de siete ítems que miden cuatro aspectos de la comunicación (oportuna, precisa, frecuente y resolución de problemas) y tres aspectos de la relación (objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo) entre pacientes con multimorbilidad y los profesionales de la salud que los tratan (médicos de cabecera, enfermeras practicantes y especialistas). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala Likert de 5 puntos que van de 1 (nunca) a 5 (siempre), donde las puntuaciones más altas indican una mejor co-creación de cuidados. Las puntuaciones para la co-creación de cuidados se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de este instrumento. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,93, lo que indica una excelente fiabilidad.
Satisfacción con la atención
La versión ajustada del cuestionario Satisfaction with Stroke Care (SASC) se utilizó para medir la satisfacción de los pacientes con la atención [ 24 ]. Aunque el SASC original de 8 ítems se utilizó entre pacientes con accidente cerebrovascular, este instrumento contiene preguntas genéricas sobre la satisfacción con la atención y no se limita a los pacientes que reciben atención para el accidente cerebrovascular. Por lo tanto, el instrumento SASC se utiliza a menudo en varias poblaciones de pacientes en el entorno hospitalario [ 25 , 26 , 27 , 28 ]. Dado que el instrumento se desarrolló para evaluar la satisfacción con la atención en el entorno hospitalario, ajustamos ligeramente los ítems para el entorno de atención primaria (por ejemplo, «Los médicos han hecho todo lo posible para que me recupere» se cambió a «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere»). Además, eliminamos elementos irrelevantes o superpuestos (p. ej., «El proceso de hospitalización transcurrió sin problemas» y «El personal del hospital me ha tratado con amabilidad y respeto»), lo que resultó en un conjunto final de 6 elementos: «He recibido toda la información que quiero sobre las causas y la naturaleza de mi(s) enfermedad(es)», «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere», «Estoy satisfecho con el tipo de tratamiento que me han brindado (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «He recibido suficiente terapia (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «Estoy contento con el efecto que los tratamientos tuvieron en la progresión de mi enfermedad» y «Estoy satisfecho con el tratamiento proporcionado por el médico general que visito». Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban una mayor satisfacción con la atención. Las puntuaciones de satisfacción con la atención se obtuvieron calculando la puntuación promedio de los 6 elementos. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena confiabilidad.
Características de fondo
También se solicitó a los pacientes que proporcionaran información sobre sus antecedentes, como edad, sexo, educación y estado civil. Se crearon variables ficticias para el estado civil (1: vive solo, viudo o divorciado; 0: casado/viviendo en pareja) y la educación (1: educación primaria o inferior; 0: escuela preparatoria para educación secundaria profesional o superior).
Análisis estadísticos
Se utilizó el programa SPSS (versión 23; IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.) para analizar los datos. Se aplicó estadística descriptiva a todas las variables, incluyendo el cálculo de ns , medias, mínimos, máximos, desviaciones estándar (DE) y/o porcentajes. Se realizaron análisis de correlación de Pearson para identificar asociaciones entre el PCC y las características de antecedentes, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad. Se realizaron análisis de regresión para investigar las relaciones multivariadas entre estas variables. Se consideraron significativos los valores de p bilaterales ≤ 0,05.
Dado que faltaban datos para algunos ítems del PCC debido a su inaplicabilidad ocasional, se emplearon técnicas de imputación múltiple (Monte Carlo de cadena de Markov) y se realizaron análisis de regresión sobre los resultados agrupados basados en los cinco conjuntos de datos imputados ( n = 216 cada uno). Se utilizó el emparejamiento predictivo de medias como modelo de imputación para garantizar que los valores imputados conservaran el rango real de cada variable.
Resultados
La Tabla 1 muestra las características de los pacientes. Su edad media fue de 74,46 ± 10,64 años (rango: 47-94). Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un bajo nivel educativo.
La puntuación media global para el nivel de PCC en las prácticas de atención primaria fue 3,84 ± 0,47. Las puntuaciones de la dimensión de PCC oscilaron entre 3,45 (DE 0,75) y 3,99 (DE 0,56). Las puntuaciones medias para las dimensiones de apoyo emocional y familia y amigos fueron relativamente bajas (3,45 y 3,57, respectivamente). La puntuación media para la co-creación de la atención fue 3,61 ± 0,85. Los médicos de cabecera recibieron la puntuación más alta de co-creación de la atención (3,78 ± 0,88), seguidos de las enfermeras profesionales (3,63 ± 1,03) y los especialistas (3,12 ± 1,32). La puntuación media de satisfacción con la atención fue 3,13 ± 0,45. Las puntuaciones medias para el bienestar social y físico fueron 2,71 ± 0,53 y 2,55 ± 0,62, respectivamente; Estas puntuaciones fueron inferiores a las obtenidas entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes (véase el archivo adicional 1 : Tabla S1).
La Tabla 2 muestra el porcentaje de pacientes que (completamente) estuvieron de acuerdo con cada ítem del PCC (si corresponde). Aproximadamente la mitad de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems en la dimensión de apoyo emocional. En la dimensión de preferencias del paciente, aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems «Me ayudaron a determinar mis propios objetivos de tratamiento», «Me sentí apoyado para lograr mis objetivos de tratamiento» y «Recibí consejos que realmente pude usar». En la dimensión de comodidad física, el 60% de los pacientes sintió que se prestó atención a la fatiga y al insomnio, el 74.3% sintió que las salas de espera eran cómodas y el 71.5% sintió que tenían suficiente privacidad en la sala de tratamiento y en el mostrador. Un problema importante en la dimensión de acceso a la atención parece ser el tiempo de espera; un poco más del 30% de los pacientes sintió que habían estado esperando demasiado tiempo para ser atendidos por los proveedores de atención. En la dimensión de información y educación, aproximadamente la mitad de los pacientes sintió que sus propios datos eran fácilmente accesibles. Finalmente, existe margen de mejora en la dimensión de amigos y familiares, especialmente en los ítems «se prestó atención al cuidado y apoyo brindados por los familiares» y «se prestó atención a las posibles preguntas de mis familiares». En los casos pertinentes, más de un tercio de los encuestados se mostraron insatisfechos con la forma en que los cuidadores involucraron a sus familiares y amigos.
Discusión
Este estudio demostró que las ocho dimensiones de la PCC y la co-creación de la atención son importantes para la satisfacción con la atención, el bienestar físico y el bienestar social entre los pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria en Noord-Brabant, Países Bajos. Aunque se han obtenido hallazgos similares entre pacientes en entornos hospitalarios [ 11 ] y para la prestación de atención a personas con discapacidades intelectuales [ 13 ], este estudio es el primero en mostrar la importancia tanto de la PCC como de la co-creación de la atención para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria. Esta población de pacientes experimenta niveles más bajos de bienestar social y físico que los pacientes con enfermedades crónicas únicas, como EPOC, ECV y diabetes [ 29 , 30 , 31 ]. Los pacientes con multimorbilidad difieren en muchos otros aspectos de los pacientes con enfermedades crónicas únicas. Hopman, Schellevis y Rijken [ 32 ] demostraron que los pacientes con multimorbilidad son con mayor frecuencia hombres y con menor nivel educativo, y que experimentan más problemas en áreas de salud como la movilidad, las actividades habituales y el dolor/malestar. Por lo tanto, es necesario que la atención se centre más en el paciente y se adapte a sus necesidades.
Aunque el nivel general de ACP en las consultas de atención primaria incluidas en este estudio fue suficiente, hay margen de mejora en dos dimensiones en particular: familia y amigos, y apoyo emocional. Más de una cuarta parte de todos los pacientes con multimorbilidad en este estudio no estaban completamente satisfechos con aspectos de la implicación de la familia y amigos en su cuidado. Además, esta dimensión no se consideró aplicable para casi la mitad de la población del estudio; el 43% de los pacientes eran solteros, lo que podría reflejar una ausencia de familiares que pudieran participar en el proceso de atención. Los pacientes con enfermedades crónicas que están casados o tienen pareja tienen más probabilidades de llevar a estas parejas a las visitas al médico de cabecera [ 33 ]. Además, estudios previos han demostrado que dos tercios de los cuidadores respaldan las barreras a la participación de la familia y amigos en los procesos de atención de los pacientes; están preocupados por las normas de privacidad, experimentan la participación de la familia y amigos como una carga y/o no están seguros de sus habilidades para dicha participación [ 33 ].
Aproximadamente la mitad de los pacientes encuestados en este estudio no experimentaron niveles suficientes de apoyo emocional por parte de sus cuidadores. Kenning y sus colegas [ 34 ] revelaron una discrepancia entre las expectativas y experiencias de los pacientes con multimorbilidad y sus cuidadores en el ámbito de la atención primaria. Se recomienda que futuras investigaciones se centren en cómo brindar apoyo emocional para satisfacer las necesidades de los pacientes.
En los análisis bivariados, la cocreación de cuidados se relacionó positivamente con la satisfacción con los cuidados, el bienestar físico y el bienestar social. Sin embargo, el efecto del bienestar físico se disipó en los análisis multivariados. La asociación más fuerte entre la cocreación de cuidados y el bienestar social podría explicarse por el hecho de que la primera se centra principalmente en los aspectos sociales, a saber, la calidad de una relación [ 14 ]. Los elementos clave de la cocreación de cuidados (objetivos compartidos, conocimiento compartido, respeto mutuo) permiten la realización de los objetivos de bienestar social. Para ilustrar, el respeto mutuo entre pacientes y proveedores de atención puede resultar en niveles más altos de estatus para los pacientes, como cuando reciben elogios de los proveedores de atención sobre cómo están lidiando con sus afecciones en relación con otros pacientes o en comparación con cómo solían lidiar con sus afecciones. Reconocer las necesidades de atención específicas de un paciente puede resultar en interacciones más afectuosas y de confianza con el proveedor de atención, satisfaciendo la necesidad del paciente de afecto y confirmación conductual. La cocreación de cuidados puede contribuir al bienestar social mediante la calidad de la interacción y la comunicación centradas en el paciente. Sin embargo, cuando la salud física de un paciente se deteriora, es improbable que esta calidad mejore o modifique su estado físico. Actualmente, la mayoría de los investigadores no consideran el bienestar físico y social por separado, sino que combinan los conceptos en una única escala de bienestar general o calidad de vida. Los hallazgos de este estudio demuestran la importancia de examinar por separado el bienestar físico y social en futuras investigaciones sobre el cuidado de la salud y la cocreación de cuidados.
Este estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar nuestros hallazgos. Primero, el diseño transversal nos impidió determinar la causalidad de las relaciones. Segundo, este estudio se realizó en Noord-Brabant, una región de los Países Bajos; se necesita investigación en otras regiones y/o países para confirmar los hallazgos de nuestro estudio. Tercero, este estudio evaluó las experiencias de pacientes con multimorbilidad, lo que no garantiza la objetividad de las observaciones y mediciones; sin embargo, las experiencias subjetivas y la salud autoevaluada son predictores importantes de los resultados de salud, como la morbilidad y la mortalidad [ 35 ]. La limitación final es la tasa de respuesta. Aunque la tasa de respuesta del 55% podría considerarse baja, es más alta en comparación con otros estudios en los que los encuestados también recibieron un cuestionario por correo [ 36 , 37 ] y mucho más alta en comparación con estudios anteriores que utilizaron la misma estrategia entre pacientes con enfermedades crónicas (tasa de respuesta del 31%) [ 38 ]. Nuestra muestra aún puede estar sesgada, lo que podría haber afectado los hallazgos de nuestro estudio; Es posible que quienes no respondieron tuvieran peor salud que quienes sí completaron el cuestionario.
Conclusión
El CCP y la cocreación de la atención se asocian positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Estos hallazgos son importantes porque la atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, aunque esta a menudo se relaciona con resultados adversos. Adaptar la atención a las necesidades de estos pacientes, prestando atención al CCP y a la cocreación de la atención, puede contribuir a mejores resultados.
Alexandre Ho un, Pauline Vagné un, Alexandre Malmarte
1. Introducción
Más del 40 % de las consultas de medicina general están relacionadas con enfermedades crónicas cuyo manejo se describe a menudo en las guías clínicas.1 Sin embargo, los médicos de cabecera suelen considerarlos poco relevantes para su práctica.2 Los estudios confirmaron que los médicos de cabecera se desviaban con frecuencia de las directrices y que estas desviaciones estaban justificadas médicamente según una revisión por pares.3 Indicaron principalmente que las guías no eran apropiadas para el paciente debido a comorbilidades, cotratamientos o debido a las preferencias del paciente.4De hecho, el tratamiento estandarizado que se proporciona en las directrices, basado en la evidencia a nivel poblacional, suele ser diferente de la atención personalizada que se brinda a un paciente individual.5,6 Por ejemplo, personalizar el tratamiento de la diabetes de acuerdo con las características del paciente puede reducir las complicaciones de la diabetes hasta en un 30 % y es más rentable que la intervención basada en objetivos estandarizados.
7 Del mismo modo, la personalización de la prescripción de antidepresivos en función de la gravedad de la enfermedad y de las características sociodemográficas del paciente mejoró la respuesta clínica al tratamiento en comparación con el tratamiento secuencial estandarizado.8 Como resultado, las guías han evolucionado, incorporando y recomendando personalizar la atención.9,10 Por ejemplo, las directrices para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sugieren utilizar un enfoque centrado en el paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades, los efectos secundarios beneficiosos y adversos, el coste del tratamiento y las preferencias del paciente.11 Y en las guías de hipertensión, el tratamiento debe adaptarse a la etapa de la hipertensión y las comorbilidades, con objetivos de presión arterial que varían según la condición del paciente.12En la práctica general, el enfoque centrado en el paciente es la piedra angular de esta atención personalizada, integrando los aspectos psicosociales, culturales, conductuales y financieros del paciente.13 Estos elementos forman parte del concepto de medicina personalizada, involucrando elementos psicológicos y contextuales pertenecientes al campo de la «personómica», además de los elementos biológicos del paciente, como la genómica o la proteómica.14,15 Sin embargo, es posible que estos marcadores personómicos no estén suficientemente descritos en las guías para permitir una estandarización de la personalización y evitar una heterogeneidad de la atención que podría conducir a una posible pérdida de oportunidades para algunos pacientes.Utilizando una clasificación previamente desarrollada de los métodos utilizados para personalizar las intervenciones,16 El objetivo de este estudio fue describir cómo los médicos de familia personalizaron las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para los pacientes con enfermedades crónicas, y luego comparar esta personalización con las guías correspondientes para evaluar si estas últimas eran lo suficientemente efectivas como para permitir la personalización en la práctica clínica.
2. Métodos
2.1. Diseño
Este fue un estudio de 2 pasos. En primer lugar, una revisión exploratoria identificó los elementos que describen la personalización de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en las guías.17,18 A continuación, realizamos un estudio transversal multicéntrico con los médicos de familia para evaluar cómo personalizaban estas intervenciones.Nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más comunes en la medicina general, según lo reportado en el estudio francés ECOGEN (Elements of COnsultation in GENeral practice): hipertensión (6,99 % de las consultas), dislipidemia (3,7 %), trastorno de ansiedad y depresión (TDA) (2,66 %), diabetes tipo 2 (DM2) (2,39 %) y trastornos del sueño (1,47 %).1
2.2. Desarrollo del cuestionario
Se elaboró un cuestionario para extraer los métodos de personalización descritos en las guías mediante la revisión exploratoria e implementados en la práctica clínica mediante la encuesta a los médicos de familia. Basamos nuestro cuestionario en una clasificación de métodos de personalización que detalla cuatro componentes clave (punto de decisión correspondiente al momento en que se realiza la personalización, variables de adaptación correspondientes a las variables en las que se basa la personalización, reglas de decisión para la personalización correspondientes a la forma en que se utilizan las variables de adaptación para realizar la personalización, y naturaleza de la adaptación posterior correspondiente a la modificación efectiva en el intervención) y 13 subcomponentes de personalización.
16 El cuestionario fue probado y revisado por dos médicos de cabecera para garantizar su comprensibilidad.
2.3. Revisión exploratoria en las directrices
Para cada enfermedad, seleccionamos dos guías publicadas antes del 1 de enero de 2022: 1/las guías francesas más recientes elaboradas por la autoridad sanitaria francesa (Haute Autorité de santé, HAS), o si no existe ninguna, las guías de la sociedad médica francesa correspondiente, 2/las guías generales más recientes de una sociedad médica americana o europea mediante búsqueda en el sitio web de la sociedad.
Dos investigadores (AH y PV) revisaron de forma independiente cada una de las guías seleccionadas y extrajeron los elementos que describen los datos de personalización mediante el cuestionario. Los desacuerdos se resolvían por consenso.
2.4. Encuesta a médicos generalistas
Se incluyeron médicos generales con sede en la región de París y que trabajaban en una consulta ambulatoria. Fueron reclutados a través de redes profesionales de médicos de cabecera asociados a la Universidad de París-Cité.
El estudio se realizó entre mayo de 2022 y febrero de 2023. Durante 5 semanas, cada semana dedicada a una de las cinco patologías estudiadas, los médicos de cabecera tuvieron que informar sobre la forma en que personalizaban una intervención mediante el cuestionario. Dependiendo de la intervención personalizada, los médicos de cabecera podrían completar un cuestionario de intervención farmacológica y/o un cuestionario de intervención no farmacológica después de la misma consulta. A los investigadores se les permitió recolectar 1 cuestionario adicional de cada tipo para cada enfermedad. Dada la variable presentación de los pacientes con enfermedad crónica en consulta, los investigadores también tuvieron libertad para incluir el informe de la intervención que personalizaron en cualquier orden de patología. Se pidió a los investigadores de GP que completaran el cuestionario al final de cada consulta o al final del día, ya sea electrónicamente o en un cuestionario en papel.
2.5. Análisis estadísticos
Describimos los métodos de personalización utilizados en las guías y en la práctica de los médicos de cabecera a nivel global y luego para cada enfermedad crónica estudiada. Las variables continuas se reportaron con las medias, desviaciones estándar y las variables categóricas con frecuencias. Los análisis de concordancia se realizaron por separado para las intervenciones farmacológicas y las intervenciones no farmacológicas utilizando el método kappa de Cohen y los intervalos de confianza (IC) del 95 % se determinaron mediante un bootstrap.19 En primer lugar, se analizó la concordancia entre las directrices francesas y las americanas/europeas mediante el coeficiente Kappa de Cohen. A continuación, analizamos la concordancia entre los elementos de personalización encontrados en las guías y en la práctica de los médicos de familia para todas las enfermedades, luego, para cada enfermedad y, finalmente, para cada componente de la personalización. Se realizaron análisis de sensibilidad sobre las directrices de acuerdo y en la práctica de los médicos de familia, al considerar los elementos de personalización reportados por al menos el 50 % de los médicos de familia.
Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.2 (R Project for Statistical Computing, www.r-project.org).
2.6. Ética
Dado que el estudio evaluó las prácticas de los médicos de cabecera y no recopiló datos individuales de los pacientes, la legislación francesa no exigía un comité de ética. En el momento de su inclusión se solicitó el consentimiento de los médicos de familia participantes. Podían retirarse del estudio en cualquier momento. Este estudio no recibió financiamiento.
3. Resultados
3.1. Revisión exploratoria de la personalización en las directrices
Nuestra investigación identificó diez directrices publicadas entre 2013 y 2021. 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Dada la retirada de la guía sobre el manejo de la dislipidemia elaborada por la autoridad sanitaria francesa en 2017, seleccionamos las guías de la Sociedad Francesa de Endocrinología y Diabetología (Apéndice 1).
Para las intervenciones farmacológicas se extrajeron 113 elementos de personalización. El 30,1 % correspondió a las características generales del paciente (en particular, la edad y las comorbilidades), el 16,8 % a las características del tratamiento (en particular, la eficacia esperada y los efectos adversos), el 15,9 % a las características de la enfermedad (en particular, el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 8,8 % a las características extrínsecas (en particular, el costo del tratamiento) y el 5,3 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 60 % de las guías (Apéndice 2).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,64 [0,50; 0,76]. La concordancia fue fuerte para considerar las características clínicas (Kappa = 0,61; IC [−0,08; 1,00]), características de la enfermedad (Kappa = 0,72; IC [0,09; 1,00]) y características del tratamiento (Kappa = 0,71; IC [0,34; 1,00]), pero fue bajo o moderado para las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,17; IC [−0,67; 1]), factores extrínsecos (Kappa = 0,15; IC [0; 1]) y las características generales del paciente (kappa = 0,54; IC [0,21; 0,81]) (Apéndice 3).
Para las intervenciones no farmacológicas, se extrajeron 91 ítems de personalización. El 40,0 % correspondió a las características generales del paciente (en particular la edad y las comorbilidades), el 13,2 % a las características del tratamiento (en particular la eficacia esperada y los efectos adversos), el 12,1 % a las características de la enfermedad (en particular el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 5,5 % a factores extrínsecos (en particular el costo del tratamiento) y el 2,2 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 70 % de las guías (Apéndice 4).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones no farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,67 [0,53; 0,79]. La concordancia fue fuerte para las características generales del paciente (Kappa = 0,66 [0,36; 0,88]) y las características clínicas (Kappa = 0,64 [0,0; 1,0]), pero débil a moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,36 [0,0; 0,81]), las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,55 [0,0; 1,0]), los factores extrínsecos (Kappa = 0,44 [0,0; 1,0]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,40 [-0,16; 0,88]) (Apéndice 5).
3.2. Características de los médicos generalistas
Se incluyeron 26 médicos de familia que describieron 2825 elementos de personalización en 292 cuestionarios (161 para intervenciones farmacológicas y 131 para intervenciones no farmacológicas). La edad media fue de 38,8 años (DE = 10,99), trabajaban principalmente en consultas privadas (92 %) y eran principalmente mujeres (73 %) (Apéndice 6).
3.3. Personalización de las intervenciones farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1512 elementos de personalización en 161 intervenciones farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en añadir o suspender un tratamiento (35,4 %), no realizar ninguna modificación (29,8 %) y cambiar el tratamiento (26,7 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 59,6 % y fueron impulsados por el médico de cabecera para el 77,0 % (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los elementos de personalización para las intervenciones farmacológicas según los médicos generalistas.
Celda vacía
Global (n = 1512/N = 161) Media (DE) o n (%)
Hipertensión (n = 361/n = 38) Media (DE) o n (%)
Dislipidemia (n = 222/N = 24) Media (DE) o n (%)
Diabetes tipo 2 (n = 349/n = 36) Media (DE) o n (%)
Trastorno depresivo de ansiedad (n = 256/N = 30) Media (DE) o n (%)
Trastorno del sueño (n = 324/N = 33) Media (DE) o n (%)
Naturaleza de la sastrería
0.86 (0.67)
0.76 (0.75)
0.75 (0.53)
1.00 (0.86)
0.90 (0.48)
0.85 (0.57)
Cambio de terapia
43 (26.71 %)
9 (23.68 %)
6 (25 %)
14 (38.89 %)
4 (13.33 %)
10 (30.30 %)
Modificación del método de entrega
2 (1.24 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
2 (5.56 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Modificación de intensidad/frecuencia
35 (21.74 %)
10 (26.32 %)
3 (12.5 %)
8 (22.22 %)
8 (26.67 %)
6 (18.18 %)
Adición/interrupción del tratamiento
57 (35.40 %)
9 (23.68 %)
9 (37.5 %)
12 (33.33 %)
15 (50 %)
12 (36.36 %)
Otro
1 (0.62 %)
1 (2.63 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Sin modificación
48 (29.81 %)
17 (44.74 %)
7 (29.17 %)
11 (30.56 %)
5 (16.67 %)
8 (24.24 %)
Características generales del paciente
1.94 (1.57)
2.03 (1.73)
2.29 (1.63)
2.11 (1.58)
1.17 (1.12)
2.09 (1.53)
Edad
71 (44.10 %)
14 (36.84 %)
14 (58.33 %)
16 (44.44 %)
10 (33.33 %)
17 (51.51 %)
Género
30 (18.63 %)
10 (26.32 %)
7 (29.17 %)
6 (16.67 %)
1 (3.33 %)
6 (18.18 %)
Peso/Altura/IMC
30 (18.63 %)
10(26.32 %)
4 (16.67 %)
13 (36.11 %)
0 (0 %)
3 (9.09 %)
Hábitos
74 (45.96 %)
13 (34.21 %)
11 (45.83 %)
16 (44.44 %)
10 (33.33 %)
24 (72.73 %)
Nivel socioeconómico
28 (17.39 %)
18 (47.37 %)
3 (12.5 %)
6 (16.67 %)
4 (13.33 %)
6 (18.18 %)
Comorbilidades
78 (48.45 %)
20 (52.63 %)
16 (66.67 %)
19 (52.78 %)
10 (33.33 %)
13 (39.39 %)
Otro
1 (0.62 %)
1 (2.63 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Características clínicas del paciente
0.48 (0.72)
1.13 (0.62)
0.42 (0.65)
0.50 (0.88)
0.00 (0.00)
0.18 (0.39)
Presión sanguínea
49 (30.43 %)
33 (86.84 %)
8 (33.33 %)
7 (19.44 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Frecuencia cardíaca
10 (6.21 %)
5 (13.16 %)
2 (8.33 %)
3 (8.33 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Elemento del examen físico
18 (11.18 %)
5 (13.16 %)
0 (0 %)
8 (22.22 %)
0 (0 %)
5 (15.15 %)
Características de la enfermedad
0.88 (0.61)
0.63 (0.63)
1.04 (0.75)
1.08 (0.50)
1.03 (0.41)
0.70 (0.59)
Estadio de la enfermedad
65 (40.37 %)
9 (23.68 %)
7 (29.17 %)
13 (36.11 %)
22 (73.33 %)
14 (42.42 %)
Parámetro relacionado con la enfermedad
77 (47.83 %)
15 (39.47 %)
18 (75 %)
26 (72.22 %)
9 (30 %)
9 (27.27 %)
Treatment characteristics
1.36 (0.64)
1.24 (0.59)
1.33 (0.76)
1.42 (0.69)
1.33 (0.55)
1.48 (0.62)
Expected effectiveness
122 (75.78 %)
24 (63.16 %)
16 (66.67 %)
29 (80.56 %)
26 (86.67 %)
27 (81.82 %)
Side effects
92 (57.14 %)
21 (55.26 %)
15 (62.5 %)
21 (58.33 %)
15 (50 %)
21 (63.64 %)
Galenic
5 (3.11 %)
2 (5.26 %)
1 (4.17 %)
1 (2.78 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Patients’ preferences
104 (64.60 %)
16 (42.11 %)
8 (33.33 %)
23 (63.89 %)
25 (83.33 %)
32 (96.97 %)
Extrinsic factors
0.57 (0.63)
0.63 (0.67)
0.58 (0.58)
0.33 (0.48)
0.57 (0.63)
0.76 (0.71)
Treatment availability
26 (16.15 %)
7 (18.42 %)
7 (29.17 %)
4 (11.11 %)
4 (13.33 %)
4 (12.12 %)
Physicians’ habits
61 (37.89 %)
14 (36.84 %)
7 (29.17 %)
7 (19.44 %)
13 (43.33 %)
20 (60.61 %)
Other
5 (3.11 %)
3 (7.89 %)
0 (0 %)
1 (2.78 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Decision points
–
–
–
–
–
–
At baseline
36 (22.36 %)
3 (7.89 %)
6 (25 %)
2 (5.56 %)
11 (36.67 %)
14 (42.42 %)
At a scheduled moment
96 (59.63 %)
26 (68.42 %)
15 (62.5 %)
29 (80.56 %)
17 (56.67 %)
9 (27.27 %)
At an unscheduled moment
29 (18.01 %)
9 (23.68 %)
3 (12.5 %)
5 (13.88 %)
2 (6.67 %)
10 (30.30 %)
Decision rules
1.36 (0.52)
1.21 (0.41)
1.21 (0.41)
1.31 (0.58)
1.53 (0.57)
1.55 (0.51)
Algorithm
35 (21.74 %)
5 (13.16 %)
6 (25 %)
18 (50 %)
5 (16.67 %)
1 (3.03 %)
Pysician-driven
124 (77.02 %)
31 (81.58 %)
19 (79.17 %)
22 (61.11 %)
23 (76.67 %)
29 (87.88 %)
Patient-driven
60 (37.27 %)
10 (26.32 %)
4 (16.67 %)
7 (19.44 %)
18 (60 %)
21 (63.64 %)
n = number of elements of personalization; N = number of interventions collected.
The percentages correspond to n/N, i.e. the ratio between the number of elements in the line and the number of interventions collected.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (20,6 %), en particular en la comorbilidad, los hábitos y la edad del paciente (25,0 %, 23,7 % y 22,8 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 14,5 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,4 %, los factores extrínsecos el 6,1 % y las características clínicas el 5,1 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 64,6 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en hipertensión arterial y dislipidemia (en 42,1 % y 33,3 % respectivamente), mientras que fueron más consideradas en trastornos del sueño, TDA y diabetes (97,0 %, 83,3 % y 63,9 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia, la decisión de personalización fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 26,3 %, 19,4 % y 16,7 % de los casos, respectivamente. En los trastornos del sueño y TDA, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 63,6 % y 60,0 % de los casos, respectivamente (Tabla 1).
La concordancia global entre los médicos de familia y las guías sobre los métodos de personalización utilizados en las intervenciones farmacológicas fue baja, con un kappa de 0,21 [0,11; 0,31]. La concordancia fue perfecta para las características de la enfermedad (kappa = 1,0 [1,00; 1,00]), moderada para las características del tratamiento (kappa = 0,48 [0,09; 0,87]) y mala o muy mala para las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los GP mejoró ligeramente al considerar los elementos mencionados por al menos el 50 % de los GP (apéndice 3).
Tabla 2. Acuerdos entre guías y médicos generales sobre los elementos de personalización en las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
Celda vacía
Intervenciones farmacológicas Kappa [IC95 %]
Intervenciones no farmacológicas Kappa [IC95 %]
EN GENERAL
0.21 [0.11; 0.31]
0.16 [0.10; 0.25]
POR ENFERMEDAD
Hipertensión
0.18 [0.05; 0.41]
0.08 [0.02; 0.25]
Dislipidemia
0.21 [-0.01; 0.43]
0.23 [0.08; 0.49]
Diabetes tipo 2
0.21 [-0.02; 0.50]
0.23 [0.10; 0.50]
Trastorno ansioso-depresivo
0.35 [0.06; 0.60]
0.06 [-0.10; 0.23]
Trastorno del sueño
0.10 [-0.14; 0.35]
0.26 [0.09; 0.50]
POR COMPONENTES DE LA PERSONALIZACIÓN
Características generales
0.00 [-0.23; 0.32]
0.08 [0; 0.45]
Características clínicas
0.40 [0.11; 0.80]
0.05 [0; 0.26]
Características de la enfermedad
1.00 [1.00; 1.00]
0.48 [0.12; 0.87]
Características del tratamiento
0.48 [0.09; 0.87]
0.59 [0.19; 1]
Preferencias de los pacientes
0 [0.00; 0.00]
No analizable
Factores extrínsecos
−0,27 [-0,79; 0,00]
−0,08 [-0,76; 0,11]
Puntos de decisión
No analizable
No analizable
Reglas de decisión
No analizable
No analizable
Naturaleza de la sastrería
No analizable
No analizable
3.4. Personalización de las intervenciones no farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1313 elementos de personalización en 131 intervenciones no farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en cambiar el tratamiento (49,6 %), cambiar la intensidad o frecuencia (20,6 %) y no realizar ninguna modificación (19,9 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 58,0 % y fueron impulsados por los médicos de cabecera para el 90,8 % (Tabla 3).
Tabla 3. Descripción de los elementos de personalización para intervenciones no farmacológicas según los médicos generalistas.
Celda vacía
Global (n = 1313/N = 131) Media (DE) o n (%)
Hipertensión arterial (n = 309/n = 31) Media (DE) o n (%)
Dislipidemia (n = 214/N = 21) Media (DE) o n (%)
Diabetes tipo 2 (n = 278/N = 27) Media (DE) o n (%)
Trastorno depresivo de ansiedad (n = 286/N = 30) Media (DE) o n (%)
Trastorno del sueño (n = 226/N = 22) Media (DE) o n (%)
Naturaleza de la atención médica
0.92 (0.57)
1.00 (0.68)
0.86 (0.48)
0.93 (0.62)
0.77 (0.50)
0.05 (0.49)
Cambio de terapia
65 (49.62 %)
17 (54.84 %)
13 (61.90 %)
10 (37.04 %)
13 (43.33 %)
12 (54.55 %)
Cambio de método de entrega
6 (4.58 %)
0
2 (9.52 %)
2 (7.41 %)
2 (6.67 %)
0
Modificación de intensidad/frecuencia
27 (20.61 %)
7 (22.58 %)
3 (14.29 %)
10 (37.04 %)
2 (6.67 %)
5 (22.73 %)
Adición/interrupción del tratamiento
19 (14.50 %)
4 (12.90 %)
0
3 (11.11 %)
6 (20 %)
6 (27.27 %)
Otro
3 (2.29 %)
3 (9.68 %)
0
0
0
0
Sin modificación
26 (19.85 %)
6 (19.35 %)
4 (19.05 %)
6 (22.22 %)
8 (26.67 %)
2 (9.09 %)
Características generales del paciente
2.48 (1.79)
2.61 (1.80)
3.19 (1.99)
2.78 (1.55)
1.63 (1.47)
2.41 (1.92)
Edad
56 (42.75 %)
12 (38.71 %)
12 (57.14 %)
10 (37.04 %)
10 (33.33 %)
12 (54.55 %)
Género
26 (19.85 %)
5 (16.13 %)
7 (33.33 %)
3 (11.11 %)
5 (16.67 %)
6 (27.27 %)
Peso/Altura/IMC
45 (34.35 %)
16 (51.61 %)
11 (52.38 %)
14 (51.85 %)
1 (3.33 %)
3 (13.64 %)
Hábitos
76 (58.02 %)
19 (61.29 %)
15 (71.43 %)
18 (66.67 %)
11 (36.67 %)
13 (59.09 %)
Nivel socioeconómico
51 (38.93 %)
10 (32.26 %)
9 (42.86 %)
11 (40.74 %)
11 (36.67 %)
10 (45.45 %)
Comorbilidades
61 (46.56 %)
16 (51.61 %)
13 (61.90 %)
17 (62.96 %)
8 (26.67 %)
7 (31.82 %)
Otro
10 (7.63 %)
3 (9.68 %)
0
2 (7.41 %)
3 (10 %)
2 (9.09 %)
Características clínicas del paciente
0.55 (0.74)
1.16 (0.73)
0.62 (0.67)
0.52 (0.75)
0.13 (0.43)
0.23 (0.53)
Presión sanguínea
37 (28.24 %)
25 (80.65 %)
5 (23.81 %)
5 (18.52 %)
1 (3.33 %)
1 (4.55 %)
Frecuencia cardíaca
4 (3.05 %)
3 (9.68 %)
0
1 (3.70 %)
0
0
Elemento del examen físico
27 (20.61 %)
8 (25.81 %)
6 (28.57 %)
7 (25.93 %)
2 (6.67 %)
4 (18.18 %)
Otro
5 (3.82 %)
1 (3.23 %)
2 (9.52 %)
1 (3.70 %)
1 (3.33 %)
0
Características de la enfermedad
0.91 (0.61)
0.74 (0.68)
0.95 (0.59)
0.85 (0.66)
1.07 (0.52)
0.95 (0.58)
Estadio de la enfermedad
61 (46.56 %)
11 (35.48 %)
7 (33.33 %)
11 (40.74 %)
20 (66.67 %)
12 (54.54 %)
Parámetro relacionado con la enfermedad
57 (43.51 %)
12 (38.71 %)
13 (61.90 %)
12 (44.44 %)
12 (40 %)
8 (36.36 %)
Otro
1 (0.76 %)
0
0
0
0
1 (4.55 %)
Características del tratamiento
0.98 (0.59)
0.84 (0.64)
0.95 (0.59)
1.00 (0.55)
1.07 (0.64)
1.09 (0.53)
Eficacia esperada
99 (75.57 %)
20 (64.52 %)
14 (66.67 %)
21 (77.78 %)
24 (80 %)
20 (90.91 %)
Efectos secundarios
29 (22.14 %)
6 (19.35 %)
5 (23.91 %)
6 (22.22 %)
8 (26.67 %)
4 (18.18 %)
Otro
1 (0.76 %)
0
1 (4.76 %)
0
0
0
Preferencias de los pacientes
104 (79.39 %)
18 (58.07 %)
14 (66.7 %)
23 (85.19 %)
30 (100 %)
19 (86.36 %)
Factores extrínsecos
0.65 (0.63)
0.55 (0.51)
0.33 (0.48)
0.56 (0.58)
0.83 (0.75)
0.95 (0.65)
Disponibilidad del tratamiento
34 (25.95 %)
3 (9.68 %)
2 (9.52 %)
5 (18.52 %)
16 (53.33 %)
8 (36.36 %)
Hábitos de los médicos
49 (37.40 %)
13 (41.94 %)
4 (19.05 %)
10 (37.04 %)
9 (30 %)
13 (59.09 %)
Otro
2 (1.53 %)
1 (3.23 %)
1 (4.76 %)
0
0
0
Puntos de decisión
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
Al inicio del estudio
29 (22.14 %)
4 (12.90 %)
3 (14.29 %)
0
11 (36.67 %)
11 (50 %)
En un momento programado
76 (58.02 %)
19 (61.29 %)
17 (80.95 %)
23 (85.19 %)
15 (50 %)
2 (9.09 %)
En un momento inesperado
26 (19.85 %)
8 (25.81 %)
1 (4.76 %)
4 (14.81 %)
4 (13.33 %)
9 (40.91 %)
Reglas de decisión
1.53 (0.57)
1.26 (0.44)
1.43 (0.51)
1.59 (0.64)
1.77 (0.57)
1.64 (0.58)
Algoritmo
11 (8.40 %)
2 (6.45 %)
2 (9.52 %)
4 (14.81 %)
2 (6.67 %)
1 (4.55 %)
Impulsado por el médico
119 (90.84 %)
29 (93.55 %)
18 (85.71 %)
23 (85.19 %)
28 (93.33 %)
21 (95.45 %)
Impulsado por el paciente
71 (54.20 %)
8 (25.81 %)
10 (47.62 %)
16 (59.26 %)
23 (76.67 %)
14 (63.64 %)
n = número de elementos de personalización; N = número de intervenciones recogidas.
Los porcentajes corresponden a n/N, es decir, la relación entre el número de elementos de la línea y el número de intervenciones recogidas.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (24,8 %), en particular en los hábitos, comorbilidades y edad de los pacientes (23,4 %, 18,8 % y 17,2 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 9,8 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,1 %, los factores extrínsecos el 6,5 % y las características clínicas el 5,6 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 79,4 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en la dislipidemia y la hipertensión arterial (66,7 % y 58,1 % de los casos respectivamente), mientras que fueron más consideradas en el TDA, los trastornos del sueño y la diabetes (100 %, 86,4 % y 85,2 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial, la decisión de personalizar fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 59,2 %, 47,6 % y 25,8 % de los casos, respectivamente. En el TDA y los trastornos del sueño, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 76,7 % y 63,6 % de los casos, respectivamente (Tabla 3).
La concordancia general entre los médicos de cabecera y las directrices relativas a los métodos de personalización utilizados en las intervenciones no farmacológicas. fue muy bajo, con un kappa de 0,16 [0,10; 0,25]. La concordancia fue moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,59 [0,19; 1]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,48 [0,12; 0,87]), y muy mala para todas las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los médicos de familia mejoró ligeramente si se tuvieron en cuenta los elementos mencionados por al menos el 50 % de los médicos de familia (apéndice 5).
4. Discusión
4.1. Resumen
Llevamos a cabo una revisión exploratoria de las directrices y, a continuación, evaluamos las prácticas de los médicos de cabecera para personalizar los tratamientos para las enfermedades crónicas. Encontramos que las guías y los médicos de cabecera se basaban principalmente en las características generales (hábitos, comorbilidades, edad), las características de la enfermedad (parámetros relacionados con la enfermedad) y las características del tratamiento (eficacia esperada) para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, la concordancia entre las características precisas descritas en las guías y por los médicos de familia fue de baja a moderada, lo que sugiere que los criterios de personalización propuestos en las guías no eran los necesarios para los médicos de familia en la práctica clínica. Por último, observamos que las preferencias del paciente y la personalización basada en el paciente se tenían en cuenta con más frecuencia en las enfermedades «psicológicas», como los trastornos del sueño, que en las enfermedades «orgánicas», como la hipertensión. La diabetes parecía ser una enfermedad «híbrida»: «orgánica» con un fuerte componente «psicológico», lo que explica la alta tasa de preferencias de los pacientes consideradas.
4.2. Fortalezas y limitaciones
No se encontró ningún otro estudio que investigara los criterios para personalizar las intervenciones utilizadas en la atención primaria. Así, nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más prevalentes en las consultas de medicina general en Francia y recogimos los criterios de personalización propuestos en las guías más recientes, lo que nos permite comparar la práctica de los médicos de familia investigadores con los últimos datos científicos. No se restringió la investigación a las guías francesas, sino que también se incluyeron las guías internacionales europeas y americanas más recientes para cada enfermedad y los criterios de personalización fueron extraídos de forma independiente por dos investigadores para limitar el sesgo de clasificación. Finalmente, nuestro formulario de extracción se basó en una clasificación previamente validada de métodos de personalización.Sin embargo, en primer lugar, nuestra población de médicos de cabecera no es representativa de los médicos de cabecera franceses, ya que nuestros participantes eran principalmente médicos de familia académicos o ex académicos y más jóvenes que la media de los médicos de familia.30 Aunque la muestra de médicos de familia incluidos en el estudio parece bastante pequeña, los recordatorios enviados permitieron a todos ellos completar los cuestionarios, lo que nos permitió recopilar más de 2500 características de personalización. En segundo lugar, los médicos de cabecera pueden estar sujetos a sesgos de memoria al rellenar el cuestionario. Algunos pueden haber optado por completar los cuestionarios al final del día, lejos de la consulta. A pesar de que solicitamos a nuestros investigadores que rellenaran el cuestionario justo al final de la consulta, en ocasiones no fue posible debido al tiempo disponible por paciente y a los retrasos acumulados durante el día. En tercer lugar, el uso de un cuestionario estandarizado podría haber influido en las respuestas de los médicos de cabecera, especialmente en aquellos preocupados de que este estudio revelara un grado de personalización de su práctica inferior al esperado. Por lo tanto, un sesgo de deseabilidad social puede haber alentado a los médicos a informar sobre el uso de un mayor número de elementos de personalización. Por último, aunque los elementos de personalización se han definido y presentado con ejemplos en el cuestionario, no podemos excluir un sesgo de clasificación por parte de los médicos para algunos elementos poco comunes.
4.3. Comparación con la bibliografía existente
Aunque muchos estudios investigaron la efectividad de los tratamientos, solo unos pocos se centraron en la implementación de la personalización y los criterios en los que se basaba. En los ensayos clínicos, los criterios de personalización están insuficientemente descritos en más del 80 % de los estudios.16,31 Al describirlas, las variables de adaptación fueron principalmente las características generales de los pacientes, las características de la enfermedad, las comorbilidades y, más raramente, las preferencias y hábitos de los pacientes, ya sea en el trastorno de ansiedad y depresivo32, 33, 34, diabetes tipo 2,35 lumbalgia36 o insuficiencia cardíaca crónica.37 En la práctica clínica, 795 médicos de cabecera describieron que personalizaban el abandono del hábito tabáquico más bien en función de las características de la enfermedad y las preferencias de los pacientes que en las características sociodemográficas.38 lo cual es consistente con los resultados de nuestro estudio. Por último, otros estudios han examinado el marco contextual que afecta a la toma de decisiones médicas sobre la implementación del tratamiento. Según Reschovsky, las decisiones médicas están influenciadas por: el paciente (preferencias, situación económica, clase social, raza, etnia, alfabetización en salud), el médico, el lugar de práctica y las políticas de salud.39 Weiner también describió que una decisión personalizada para cada paciente, depende de factores contextuales como la gravedad de su condición y su principal problema clínico, social, económico y psicológico, y que la falta de atención a estos elementos contextuales podría llevar a errores médicos.40,41 Todos estos elementos están en línea con los marcadores personómicos descritos por Ziegelstein y utilizados en nuestro estudio para evaluar cómo los médicos de familia personalizaban las intervenciones.14
4.4. Implicaciones para la práctica
Si bien la medicina actual aboga tanto por el uso de la medicina basada en la evidencia (MBE) como por el desarrollo de la medicina personalizada, nuestro estudio mostró que las pautas no eran lo suficientemente detalladas como para permitir realmente la personalización del tratamiento. Las variables de adaptación que proponen se describen de forma limitada, mientras que los médicos de familia están tomando decisiones para pacientes multimórbidos en contextos psicosociales complejos.
42 El enfoque de enfermedad única de las guías es difícil de aplicar en la práctica clínica, ya que los médicos generales tienen en cuenta las características de los pacientes, la «personómica», y adaptan las intervenciones a la situación compleja y única de cada paciente, para reducir la carga de los pacientes y aumentar la eficacia de la atención.
A partir de las directrices identificadas y de los elementos de personalización utilizados por los médicos de cabecera en nuestro estudio, hemos elaborado ejemplos de esquemas de personalización para las intervenciones farmacológicas de la hipertensión y la depresión, y de reglas dietéticas para la intervención no farmacológica de la hipertensión y la dislipidemia. Estas ruedas de personalización permiten alinear diferentes características personómicas para determinar la intervención más adecuada para un paciente individual (Fig. 2, Apéndice 7). Este tipo de ruedas podrían incluirse en cada guía para guiar a los profesionales de atención primaria en la selección de un tratamiento. Sin embargo, el fracaso del tratamiento o los efectos secundarios pueden limitar las posibilidades, y estas ruedas pueden ser menos apropiadas para tratamientos de segunda o tercera línea.
4.5. Conclusión
La MBE debe basarse en la evidencia científica, así como en los datos contextuales recogidos por los médicos de cabecera y en las preferencias del paciente, lo que implica un enfoque racional y personalizado de la atención. Nuestros resultados sugieren que las guías pueden no describir los elementos relevantes para permitir un enfoque de personalización adaptado a la práctica general, lo que podría explicar en parte el bajo nivel de adherencia a las mismas por parte de los médicos de familia. Mejorar la descripción de la personalización, hacer que las guías sean revisadas por los clínicos con una perspectiva más práctica y utilizar ruedas de personalización para los tratamientos podría mejorar su contenido y animar a los médicos de familia a adherirse a ellas. Las directrices podrían convertirse en una piedra angular sólida para la práctica general, permitiendo la armonización de las prácticas para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
El síndrome de fragilidad (SF) es una afección compleja y multifacética que se observa comúnmente en adultos mayores con enfermedades crónicas, a menudo acompañada de deterioro cognitivo. Esta revisión explora la integración de intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención existentes para mejorar los resultados de los pacientes, centrándose en cuatro áreas clave. En primer lugar, enfatiza la importancia de las herramientas de evaluación integral para identificar la fragilidad y el deterioro cognitivo de forma temprana, facilitando así la planificación de la atención específica. En segundo lugar, destaca el valor de las intervenciones personalizadas, como las modificaciones dietéticas, los programas de ejercicio y el entrenamiento cognitivo, adaptadas a las necesidades y preferencias individuales de cada paciente. En tercer lugar, la revisión subraya el papel fundamental de los equipos de atención multidisciplinarios para brindar una atención integral y coordinada, aprovechando la experiencia de diversos profesionales de la salud. Finalmente, examina el potencial de las innovaciones tecnológicas y los sistemas de apoyo a los cuidadores para mejorar el manejo de la fragilidad y abordar los desafíos que plantean los deterioros cognitivos. Al integrar estos enfoques, esta revisión presenta un marco centrado en el paciente destinado a mitigar el impacto de la fragilidad y mejorar los resultados a largo plazo. Los hallazgos enfatizan la necesidad de una estrategia unificada que combine atención personalizada, colaboración interdisciplinaria y avances tecnológicos para abordar los desafíos multifacéticos de la fragilidad en el manejo de enfermedades crónicas.
1 Introducción
A medida que los sistemas de atención médica enfrentan la creciente carga de enfermedades crónicas, particularmente en poblaciones que envejecen, la necesidad de enfoques innovadores para mejorar los resultados de los pacientes se vuelve cada vez más urgente ( 1 ).
El síndrome de fragilidad (SF) es una condición clínica caracterizada por una disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, lo que resulta en una mayor vulnerabilidad a resultados adversos para la salud, particularmente en adultos mayores ( 2 ).
Es un concepto multidimensional que abarca los dominios físico, cognitivo, social, psicológico y nutricional, cada uno de los cuales contribuye a la complejidad de la fragilidad ( 3 ). La fragilidad física, comúnmente vinculada a la sarcopenia, se manifiesta como una reducción de la fuerza muscular y la movilidad ( 4 ). La fragilidad cognitiva combina el deterioro físico con deficiencias como déficits de memoria o disminución de la función ejecutiva ( 5 ). La fragilidad social proviene de redes y sistemas de apoyo limitados, lo que exacerba el aislamiento y sus riesgos de salud asociados ( 6 ). La fragilidad psicológica incluye afecciones como la depresión o la ansiedad, que agravan aún más los desafíos físicos y cognitivos, mientras que la fragilidad nutricional se caracteriza por la desnutrición o las deficiencias de vitaminas, lo que socava la resiliencia y la recuperación general ( 7 ).
La FS está estrechamente relacionada con enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y osteoporosis ( 8 , 9 ). La evidencia indica que la fragilidad exacerba la progresión y los resultados de estas afecciones. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y fragilidad experimentan tasas más altas de hospitalización y mortalidad, mientras que las personas con diabetes y fragilidad a menudo enfrentan complicaciones relacionadas con un control glucémico deficiente y comorbilidades ( 7 , 10 , 11 ). Los estudios epidemiológicos muestran que la fragilidad afecta aproximadamente a un rango entre el 4,0 y el 59,1% de los adultos mayores que viven en la comunidad ( 12 ), con una prevalencia que aumenta a alrededor del 50% en aquellos con enfermedades crónicas ( 8 , 13 ). Además, la carga de la fragilidad es particularmente pronunciada en regiones con acceso limitado a la atención médica y tasas más altas de multimorbilidad ( 14 ). Debido al envejecimiento de la población mundial, se proyecta que la prevalencia de la fragilidad aumentará significativamente en las próximas décadas, lo que planteará desafíos sustanciales para los sistemas de atención de la salud en todo el mundo.
La fragilidad no sólo disminuye la calidad de vida de los pacientes, sino que también contribuye a un mayor uso y los costos de la atención médica debido a las hospitalizaciones frecuentes, los períodos de recuperación prolongados y las mayores tasas de morbilidad ( 15 ).
La integración de intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención existentes ofrece una vía prometedora para abordar estos desafíos. Las intervenciones para la fragilidad, que incluyen evaluaciones específicas, rehabilitación física, apoyo nutricional y estrategias de atención coordinada, tienen el potencial de mejorar la resiliencia del paciente, reducir la progresión de las enfermedades crónicas y mejorar los resultados generales de salud. Al integrar estas intervenciones en el tejido de los sistemas actuales de prestación de atención médica, es posible crear un enfoque más holístico y centrado en el paciente que gestione de forma proactiva tanto las enfermedades crónicas como sus riesgos asociados ( 16 ). Este documento tiene como objetivo explorar la integración integral de las intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención establecidos, examinando la evidencia que respalda su eficacia, los desafíos de la implementación y los beneficios potenciales para los pacientes con enfermedades crónicas. Al hacerlo, destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario, donde los médicos, los cuidadores y los sistemas de atención médica trabajan en conjunto para brindar atención personalizada y preventiva que mejore la calidad de vida del paciente y reduzca la presión sobre los recursos de atención médica.
2 métodos
La base de datos de búsqueda fue PubMed. El periodo de recuperación abarcó desde enero de 2014 hasta diciembre de 2024. La estrategia de recuperación se optimizó mediante operadores lógicos booleanos. Los términos de búsqueda incluyeron una combinación de términos MeSH y palabras clave, como: «old adult frailty», «fragilty in aged adult», «frail old adult Populations», «fragilty and heart Failure», «fragilty and multimorbidity», «multimorbidity and heart Failure», «fragilty and cardiovascular Diseases», «fragilty and diabetes» y «fragilty and knowledgecayden». Esta exhaustiva estrategia de búsqueda garantizó que la revisión abarcara tanto estudios históricos como recientes, ofreciendo un espectro completo de evidencia sobre la fragilidad y sus pacientes con enfermedades crónicas.
Todas las citas recuperadas se importaron a Zotero para la gestión de referencias y la deduplicación. Los criterios de inclusión se definieron de la siguiente manera: (1) los artículos abarcaban una población adulta; (2) el tema principal del artículo era la fragilidad en el contexto de enfermedades crónicas (p. ej., multimorbilidad, insuficiencia cardíaca, diabetes o deterioro cognitivo); (3) el texto completo era accesible; y (4) el artículo se había publicado en inglés.
2.1 Desafíos en las intervenciones para pacientes con deterioro cognitivo
2.1.1 Comprensión y comunicación
Las intervenciones diseñadas para mitigar los efectos del FS incluyen opciones quirúrgicas (p. ej., dispositivos de asistencia ventricular, trasplante de corazón) y opciones no quirúrgicas (p. ej., intervenciones nutricionales y de ejercicio) ( 17 ). Sin embargo, las intervenciones no quirúrgicas pueden ser complejas. Como las personas con IC y FS a menudo tienen deterioro cognitivo coexistente, las intervenciones no quirúrgicas pueden ser desafiantes ( 18 , 19 ). Por ejemplo, las intervenciones de ejercicio incluyen una multitud de actividades diseñadas para mejorar el equilibrio, la fuerza y la movilidad ( 1 , 4 ). Los clientes con IC y FS pueden tener dificultad para recordar los ejercicios y la frecuencia con la que deben realizarse debido a déficits de memoria ( 18 , 20 ). Las restricciones dietéticas se centran en el aumento de la ingesta de macronutrientes como proteínas y micronutrientes como vitamina D y hierro ( 17 , 21 ). Los clientes con deterioro cognitivo pueden no recordar las recomendaciones nutricionales o no comprender la asociación entre las recomendaciones nutricionales y un mejor manejo de la IC y el FS ( 18 , 20 ). Además, dado que la comorbilidad es frecuente en la IC, es posible que las personas deban equilibrar varias recomendaciones nutricionales simultáneamente (p. ej., dieta baja en sal y dieta para diabéticos) ( 17 , 18 , 20 ). Las personas con deterioro cognitivo pueden tener dificultades para coordinar múltiples recomendaciones nutricionales. Los profesionales sanitarios deben estar atentos a los pacientes frágiles con IC que presentan deterioro cognitivo para garantizar el máximo beneficio de las intervenciones no quirúrgicas.
2.1.2 Desafíos de la autogestión y el seguimiento
Los deterioros cognitivos varían desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia grave, y pueden clasificarse en deterioro cognitivo subjetivo (DCS), deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia ( 22 ). El DCS implica problemas de memoria percibidos sin déficits mensurables, mientras que el DCL presenta un deterioro cognitivo detectable pero permite cierto nivel de independencia. En la demencia, las capacidades de autocuidado suelen perderse por completo y los pacientes se vuelven dependientes del apoyo externo para las actividades diarias básicas. Los deterioros cognitivos están relacionados con diversos resultados negativos para la salud, incluyendo un manejo deficiente de la enfermedad, mayores tasas de hospitalización, un mayor riesgo de eventos adversos y una calidad de vida reducida ( 23 ).
El deterioro cognitivo a menudo acompaña a las enfermedades crónicas y actúa como una «discapacidad oculta» que complica el tratamiento y la atención al paciente ( 24 ). Ciertas enfermedades crónicas, como los trastornos cerebrovasculares, las neoplasias malignas y las enfermedades metabólicas como la diabetes, están relacionadas con un mayor riesgo de deterioro cognitivo ( 25 ). Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir deterioro cognitivo, que frecuentemente coexiste con enfermedades crónicas, lo que complica aún más el manejo de sus enfermedades ( 26 ). Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de hospitalización y eventos adversos, mientras que en casos de dolor crónico, la adherencia a los regímenes de manejo del dolor se vuelve más desafiante ( 27 , 28 ).
El autocuidado juega un papel fundamental en el manejo de condiciones crónicas y el mantenimiento de la salud general. Se refiere a las acciones que las personas realizan para mantener la salud, monitorear enfermedades y manejar condiciones médicas en curso. El autocuidado efectivo conduce a mejores resultados, menos hospitalizaciones y una mejor calidad de vida ( 29 ). Sin embargo, los deterioros cognitivos reducen significativamente la capacidad de autocuidado, particularmente en la demencia, donde las lagunas mentales, el reconocimiento erróneo de síntomas y la dificultad para seguir regímenes de salud conducen a peores resultados ( 30 , 31 ). El autocuidado requiere funciones cognitivas intactas, como la capacidad de aprender, percibir e interpretar síntomas, habilidades que a menudo se ven comprometidas en pacientes con deterioro cognitivo. Sin estas habilidades, los pacientes tienen dificultades para reconocer los síntomas, seguir los planes de tratamiento o tomar decisiones de salud oportunas ( 32 ).
Los pacientes con deterioro cognitivo enfrentan distintos desafíos en el autocuidado según la gravedad de su condición. Por ejemplo, en personas con diabetes tipo 2, el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de incumplimiento de las terapias prescritas, lo que lleva a un control deficiente de la enfermedad y complicaciones prevenibles ( 33 ). Aunque los pacientes luchan externamente con el manejo de sus enfermedades crónicas, el deterioro cognitivo subyacente a menudo pasa desapercibido ( 34 ). Este aspecto oculto complica el tratamiento, ya que los pacientes pueden no cumplir con los horarios de medicación, manejar las restricciones dietéticas o asistir a las citas de seguimiento, no por falta de esfuerzo, sino por limitaciones cognitivas no reconocidas ( 35 ). Incluso en la demencia en etapa temprana, los desafíos del autocuidado, como la adherencia a la medicación y el manejo de la higiene, siguen siendo significativos ( 36 ). Además, los deterioros cognitivos socavan aspectos críticos del autocuidado, incluida la capacidad de aprender nueva información e interpretar los síntomas, lo que complica el manejo de afecciones crónicas complejas ( 37 ).
Abordar los desafíos del autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo es complejo debido a la superposición de factores. Las herramientas de evaluación tradicionales, como las neuroimagen y las pruebas cognitivas, miden el deterioro cognitivo, pero no captan eficazmente la capacidad de autocuidado. Las herramientas de autoinforme suelen ser poco fiables debido a los déficits de memoria. Las herramientas digitales, incluidos los programas de entrenamiento cognitivo en línea, ofrecen un valioso complemento a los métodos tradicionales, proporcionando evaluaciones en tiempo real más precisas de la función cognitiva y las habilidades de autocuidado ( 36 ).
Varias intervenciones han demostrado ser eficaces para mejorar el autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo. Por ejemplo, se ha demostrado que los programas de entrenamiento cognitivo ayudan a los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) a mantener sus capacidades de autocuidado. Los deterioros más graves, como la demencia, requieren atención con apoyo del cuidador para garantizar que las tareas diarias y las decisiones de salud se gestionen eficazmente ( 38 ). A pesar del progreso, todavía existe una brecha en la comprensión completa de las conductas de autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo, lo que resalta la necesidad de más investigación. Las tecnologías, como las aplicaciones móviles y los wearables, ofrecen un apoyo potencial para los pacientes al ayudar con recordatorios de medicamentos y otras tareas de autogestión ( 38 ).
La autoeficacia, o la creencia en la propia capacidad para gestionar la salud, desempeña un papel fundamental como mediadora de las conductas de autocuidado. Los pacientes con mayor autoeficacia tienen más probabilidades de participar en prácticas eficaces de autocuidado ( 39 , 40 ). Se ha demostrado que los programas centrados en ejercicios de memoria y atención mejoran las conductas de autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo leve ( 41 ). En este sentido, las intervenciones con apoyo de los cuidadores son especialmente valiosas, ya que estos pueden proporcionar la estructura necesaria para mejorar la adherencia a los regímenes de tratamiento ( 42 ). Además, los pacientes con fuertes redes de apoyo social tienden a experimentar mejores resultados en el autocuidado, mientras que los que viven solos tienen un mayor riesgo de sufrir un mal control de la enfermedad y un deterioro cognitivo más rápido ( 26 ).
A medida que progresa el deterioro cognitivo, los pacientes requieren niveles cada vez mayores de supervisión ( 43 ). Los cuidadores, ya sean familiares o profesionales de la salud, desempeñan un papel crucial para garantizar que estos pacientes reciban la atención adecuada, desde la administración de medicamentos hasta la asistencia con las tareas diarias ( 44 ). La supervisión constante mejora la seguridad y ayuda a prevenir situaciones peligrosas como caídas, errores de medicación o desnutrición. Sin embargo, la carga sobre los cuidadores puede ser significativa, lo que a menudo resulta en agotamiento del cuidador, lo que afecta la calidad de la atención y la salud general tanto del paciente como del cuidador ( 45 ). Un mayor apoyo de los proveedores de atención médica es crucial para ayudar a aliviar esta carga y garantizar la seguridad y el bienestar de ambas partes ( 46 ).
La negación del deterioro cognitivo plantea una barrera significativa para la intervención oportuna, particularmente en la demencia temprana ( 47 ). Esta negación retrasa el diagnóstico y reduce la eficacia de las intervenciones que podrían ralentizar la progresión de la enfermedad y deteriorar la calidad de vida ( 48 ). Además, el aislamiento social puede exacerbar tanto el deterioro cognitivo como los problemas de salud física. La ausencia de interacción social regular a menudo acelera la progresión de afecciones como la demencia, al mismo tiempo que aumenta la depresión y reduce los niveles de actividad física ( 49 , 50 ). Este ciclo de aislamiento social y deterioro de la salud resalta la importancia de las intervenciones integradas que abordan las necesidades sociales y cognitivas de los pacientes, así como la detección temprana y el apoyo continuo de los proveedores de atención médica. El deterioro cognitivo obstaculiza en gran medida el autocuidado efectivo en condiciones crónicas, lo que a menudo conduce a malos resultados de salud. La detección temprana, las intervenciones personalizadas y el apoyo constante de los cuidadores son esenciales para mejorar la atención al paciente y la calidad de vida.
Problema de memoria y ejecución de tareas. La prevalencia del deterioro cognitivo, en particular la demencia, aumenta exponencialmente con la edad. El deterioro cognitivo se produce en más del 40% de las personas mayores ( 51 ). El FS es muy común en personas con demencia (50,8 a 91,8%). Las personas con FS utilizan la polifarmacia con mucha más frecuencia ( 52 ). Las personas mayores a menudo tienen enfermedades crónicas que requieren un régimen terapéutico estricto (p. ej., hipertensión arterial). El nivel de adherencia al tratamiento antihipertensivo, en función de la edad, adopta la forma de una curva en U. Los más adherentes a la terapia son los pacientes en torno a los 65 años, mientras que el nivel más bajo de adherencia a las recomendaciones terapéuticas se observa en pacientes de 30 y > 80 años ( 53 ). El deterioro cognitivo afecta significativamente la adherencia a las recomendaciones terapéuticas. Un estudio de 436 personas mayores mostró que el 48,6% de ellas tenía un cumplimiento deficiente de la medicación. La presencia de deterioro cognitivo aumentó el riesgo de incumplimiento de la medicación en casi 3 veces (OR = 3,95; IC del 95 %: 2,63-5,92, p < 0,001) ( 54 ). Las altas preocupaciones por la medicación entre los pacientes mayores frágiles inhiben su cumplimiento de la medicación ( 52 ). En las personas mayores que utilizan polifarmacia, pueden ocurrir varias situaciones adversas relacionadas con el tratamiento: (1) descuidar el surtido de una receta para un medicamento recomendado; (2) omitir al menos una dosis; (3) tomar el medicamento equivocado; (4) tomar una cantidad excesiva de un medicamento recetado; (5) suspender un medicamento demasiado pronto; (6) uso incorrecto de equipo médico como inhaladores y jeringas, y (7) tomar medicamentos dañados, vencidos o almacenados incorrectamente. Todo esto hace que las personas mayores requieran instrucciones más detalladas para el uso de medicamentos e intervenciones educativas y conductuales que mejoren el cumplimiento del tratamiento ( 55 ). Las intervenciones de autogestión y las intervenciones de salud electrónica podrían ser eficaces para mejorar la adherencia a la medicación en personas mayores con multimorbilidad ( 56 ). Las técnicas de cambio de comportamiento basadas en la cognición son intervenciones eficaces que producen mejoras en la adherencia a la medicación que probablemente sean mayores que las intervenciones conductuales y educativas ampliamente utilizadas en la práctica actual ( 57 ). Siempre que sea posible, se debe recomendar el tratamiento combinado, por ejemplo, en pacientes con hipertensión y trastornos lipídicos (un comprimido con dos antihipertensivos y un comprimido con una estatina y ezetimiba; esto permite una reducción del 50 % en el número de comprimidos). El uso del tratamiento combinado mejora la adherencia y se asocia con un menor riesgo de efectos adversos ( 58) .). En personas con trastornos cognitivos y SF, el entrenamiento cognitivo es muy beneficioso. Se ha demostrado que el entrenamiento cognitivo beneficia significativamente la función cognitiva general, la memoria retrasada, la orientación, la atención y las habilidades del lenguaje en pacientes mayores con deterioro cognitivo ( 59 ). Esto puede traducirse significativamente en una mayor probabilidad de cumplimiento de las recomendaciones médicas con respecto al tratamiento de enfermedades crónicas. Aumentar el nivel de adherencia es muy importante porque se ha demostrado que una buena adherencia se asoció con una reducción del 21% en el riesgo de mortalidad a largo plazo en comparación con la no adherencia a la medicación (cociente de riesgos ajustado 0,79, IC del 95% 0,63, 0,98) ( 54 ). En pacientes adultos mayores con polifarmacia, se deben evaluar los medicamentos utilizados, así como al paciente. Se recomienda que en el contexto de los medicamentos utilizados: (1) evaluar las interacciones fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad; (2) identificar la terapia no beneficiosa y simplificar; y (3) identificar la terapia de alto riesgo y reconsiderarla, mientras que en el contexto de la evaluación del paciente, se recomienda: (1) conciliación de la medicación (¿están todos los medicamentos indicados?); (2) evaluar la adherencia y cada barrera; (3) ajustar para la eliminación evitando la toxicidad (aclaramiento, metabolismo); (4) identificar el estado funcional, los déficits y redireccionar los recursos de medicación; y (5) identificar los objetivos de la atención y ajustar los medicamentos que sean consistentes ( 60 ).
2.2 Enfermedades crónicas seleccionadas y fragilidad
Hafızoğlu et al. presentaron recientemente los resultados de un estudio interesante en el que analizaron qué indicador relacionado con la medida de multimorbilidad es más apropiado en el contexto de la fragilidad. Se analizaron las relaciones entre cuatro índices de multimorbilidad (CIRS-G, ACCI, GIC, ICED) y tres escalas relacionadas con la gravedad de la fragilidad (FRAIL, CFS, TFI). Se encontró que CIRS-G era el indicador más apropiado ( 61 ). La escala CIRS-G incluye una evaluación de los siguientes sistemas u órganos para enfermedades crónicas: sistema cardiovascular, sistema circulatorio, sistema respiratorio, visión, audición, faringe y laringe, sistema digestivo, sistema excretor, sistema musculoesquelético, sistema nervioso y sistema endocrino ( 62 ). Por lo tanto, vale la pena prestar atención a la relación entre las enfermedades crónicas más comunes seleccionadas de las áreas mencionadas anteriormente y el síndrome de fragilidad.
Recientemente, se presentaron los resultados de un estudio que evaluó el impacto de una intervención de enfermería de 12 semanas basada en la teoría de la integración del cambio de comportamiento de salud en adultos mayores frágiles con diabetes mellitus tipo 2. Entre otras cosas, se observó una mejora significativa en el nivel de fragilidad ( p = 0,006) y la calidad de vida (todos p < 0,001) ( 63 ). De manera similar, según una revisión sistemática publicada recientemente, se demostró que los programas de ejercicio, dieta y educación reducen el riesgo de fragilidad o progresión a etapas más avanzadas en pacientes con diabetes tipo 2 y fragilidad ( 64 ).
La relación entre el síndrome de fragilidad y la hipertensión arterial es peor. Tanto la hipertensión como el síndrome de fragilidad tienen un impacto negativo en el control de la hipertensión ( 65 ). Sin embargo, sigue siendo cuestionable hasta qué punto el tratamiento antihipertensivo tiene un efecto beneficioso sobre el estado de fragilidad en esta población ( 66 ).
Según resultados publicados recientemente, no solo la enfermedad cardiovascular manifiesta, sino incluso los signos de disfunción o daño subclínico, como el aumento de los niveles de péptidos natriuréticos o troponina cardíaca, se traducen en un aumento significativo del riesgo de síndrome de fragilidad ( 67 ). Según un estudio de Zhong et al., diferentes intervenciones terapéuticas cardiovasculares pueden tener diferentes efectos dependiendo del estado de fragilidad ( 68 ). Ijaz et al. llamaron la atención sobre la multitud de intervenciones para mejorar el estado de fragilidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares (clasificadas en intervenciones físicas, farmacológicas, cognitivas, nutricionales y psicosociales) y la necesidad de individualizar el manejo dependiendo de las necesidades de un paciente específico ( 69 ).
Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar tiene un efecto positivo en la fuerza de prensión manual en pacientes con EPOC. Curiosamente, un valor delta positivo en la fuerza de prensión manual se asoció con puntuaciones más altas en la calidad de vida inicial ( 70 ). Cabe destacar que la intervención con ejercicios también puede tener un impacto positivo en pacientes frágiles hospitalizados debido a una exacerbación de la EPOC como complemento al tratamiento estándar ( 71 ).
En un estudio de Yamashita et al., se descubrió que el cuidado proactivo de los pies puede ser fundamental para reducir el riesgo de fracturas en personas mayores frágiles ( 72 ). Esto es especialmente importante para pacientes con mayor riesgo de fracturas, como aquellos con osteoporosis.
2.3 Nutrición y actividad física
2.3.1 Evaluación del estado nutricional
El mal estado nutricional se considera uno de los marcadores clínicos modificables clave del FS. La evaluación nutricional integral desempeña un papel esencial en el enfoque holístico del manejo de las enfermedades crónicas, con el objetivo de mejorar los resultados y la calidad de vida del paciente ( 73 ). La desnutrición se asocia con el FS, y la detección e identificación temprana de la desnutrición pueden ayudar a prevenir la progresión de la discapacidad, en particular entre los adultos mayores ( 74 ). Las herramientas para evaluar la desnutrición incluyen el índice de masa corporal (IMC), las medidas antropométricas, los marcadores bioquímicos y las escalas de evaluación del riesgo nutricional ( 75 ). Si bien el IMC se usa ampliamente, puede no ser confiable debido a factores de confusión como el edema o la falta de especificidad con respecto a la composición corporal. Además, cuando se usa como un marcador único, el IMC puede no capturar la presentación fenotípica del FS, a menudo caracterizada por una pérdida de peso no intencional que excede los 4,5 kg o ≥ 5% ( 76 ).
Para la evaluación del riesgo de desnutrición, se encuentran disponibles herramientas como la Mini Evaluación Nutricional (MNA) y la Puntuación de Riesgo Nutricional 2002 (NRS-2002). La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomienda los criterios estandarizados de la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Malnutrición (GLIM), que implica un procedimiento de dos pasos: detección inicial con cualquier herramienta validada, por ejemplo, NRS-2002, SGA o MNA, seguida de diagnósticos integrales que incluyen criterios fenotípicos y etiológicos junto con la evaluación de la gravedad de la desnutrición ( 77 ). En una evaluación integral, se deben considerar tanto los parámetros cuantitativos como los cualitativos. Muchos estudios describen una relación inversa entre la ingesta de proteínas y la prevalencia de FS, aunque la evidencia sigue siendo heterogénea. La sarcopenia, asociada con la pérdida de masa muscular y fuerza, se considera un componente crítico de la fragilidad y parece estar vinculada a la ingesta de proteínas ( 78 , 79 ). No solo la ingesta diaria de proteínas, sino también su distribución a lo largo del día, afecta la incidencia de FS ( 74 ).
En un metaanálisis de Coelho et al., la ingesta alta de proteínas en la dieta se correlacionó inversamente con el estado de fragilidad en adultos mayores ( 80 ). En un estudio posterior del mismo autor, aunque la ingesta de proteínas no se asoció significativamente con la fragilidad en adultos mayores, se observó que las fuentes de proteínas podrían desempeñar un papel clave en el desarrollo de la fragilidad, con una mayor ingesta asociada con un menor riesgo de FS ( 80 ). Por lo tanto, la evaluación de la calidad de la ingesta de proteínas por parte de un dietista calificado, junto con la identificación de posibles deficiencias, puede ayudar a identificar a los pacientes en riesgo. Un recordatorio dietético de 24 horas o una entrevista nutricional pueden ayudar a evaluar la ingesta.
Las personas con FS generalmente presentan una ingesta menor de energía, proteínas, fibra, vitamina D, vitamina C, folato y vitaminas B en comparación con las personas sin FS. Por lo tanto, la detección de posibles deficiencias es un componente clave. La deficiencia de vitamina D, por ejemplo, se asocia con una función física más deficiente y puede predecir la discapacidad física en los adultos mayores ( 81 ). La relación entre los niveles de vitamina D y la fragilidad se ha evaluado en numerosos estudios. Los datos observacionales de Hirani et al. indicaron que los niveles bajos de vitamina D se asocian de forma independiente con la fragilidad ( 82 ). Wang et al. confirmaron que los niveles más bajos de vitamina D (RR: −3,22; IC del 95 %: −3,86 a 2,59; p < 0,001) pueden estar asociados con la fragilidad. En particular, la vitamina D es esencial para mantener la homeostasis del calcio y la salud ósea, ya que los niveles bajos de calcio pueden contribuir a FS a través de mecanismos que afectan la fuerza muscular y la densidad ósea. Además, la osteoporosis y la sarcopenia prevalentes en adultos mayores aumentan la susceptibilidad a la fragilidad, la discapacidad, la hospitalización y la disminución de la calidad de vida ( 83 ). Deficiencias similares pueden incluir otras vitaminas, como la vitamina B6 y el folato, así como oligoelementos y minerales ( 84 , 85 ). Un estudio transversal entre mujeres de 70 a 80 años que participaron en los Estudios de salud y envejecimiento de la mujer I y II demostró una mayor probabilidad de niveles bajos de oligoelementos entre los pacientes con FS ( 86 ). Por lo tanto, realizar un análisis nutricional exhaustivo y manejar las deficiencias de nutrientes específicas de FS proporciona un enfoque multifacético y debe implementarse en este grupo de pacientes.
2.3.2 Intervenciones nutricionales
Las intervenciones multimodales, incluidas las estrategias nutricionales eficaces, deben tener como objetivo mitigar los efectos adversos para la salud y reducir la gravedad del síndrome de fatiga crónica (SF) ( 87 ). El apoyo nutricional debe ser personalizado, ajustando la ingesta de nutrientes en función de un análisis exhaustivo del estado nutricional, el nivel de actividad física y el estado del paciente.
Un componente clave de la intervención nutricional es satisfacer los requerimientos energéticos del paciente. La ingesta baja de energía afecta comúnmente a individuos mayores, particularmente entre la cuarta y séptima décadas de vida ( 84 , 88 ). Un estudio de Kim et al. demostró que la suplementación proteico-energética entre pacientes adultos mayores con bajo nivel socioeconómico desacelera el declive funcional ( 89 ). Por lo tanto, explorar intervenciones para estimular la ingesta de alimentos es crucial. Esto podría incluir estrategias como la fortificación de las comidas, refrigerios adicionales, fortificación dietética (particularmente con suplementos nutricionales orales, ONS), mejorar la palatabilidad, asegurar una alta densidad energética y proporcionar formas de comida adecuadas ( 88 ). ONS puede ser beneficioso para mejorar el estado nutricional, especialmente cuando se combina con intervenciones multifactoriales ( 89 , 90 ). Se recomienda la identificación y el tratamiento adecuados de la pérdida de peso no intencional y la desnutrición entre los pacientes con FS ( 91 ).
Entre los adultos mayores, la ingesta de proteínas puede ser insuficiente, lo que lleva a un rendimiento físico reducido y peores resultados clínicos. La evidencia respalda el efecto de la suplementación con proteínas en los resultados clínicos. Aunque la ingesta óptima de proteínas para adultos mayores sigue sin estar definida, un estudio de Vellas et al. encontró que las mujeres que consumían más de 1,2 g/kg de peso corporal/día de proteína experimentaron menos problemas de salud en comparación con las que consumían 0,8 g/kg/día ( 84 , 92 ). En la investigación de Bonnefoy et al., la suplementación proteico-energética no aumentó significativamente la masa corporal magra, pero mejoró la fuerza muscular en pacientes mayores con FS ( 93 ). La ingesta de proteínas para adultos mayores debe adaptarse al estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de salud y la tolerancia, y oscila entre 1,0 y 1,2 g/kg de peso corporal en individuos sanos hasta 2 g/kg en pacientes gravemente desnutridos o con enfermedades agudas ( 94 , 95 ). Otra posible intervención incluye la distribución uniforme de proteínas en las comidas. Loenneke et al. Se demostró que consumir comidas con 30–45 g de proteína por comida se asoció con mayor fuerza y masa magra en las piernas ( 96 ). Si bien se necesita más investigación, una distribución uniforme de proteínas a lo largo del día puede mejorar no solo los resultados del paciente, sino también la ingesta diaria total de proteínas. Se necesitan estudios adicionales sobre la cantidad, la calidad y los tipos de ingesta de proteínas, así como nuevas estrategias para abordar la síntesis de proteína muscular deteriorada relacionada con el estado inflamatorio en el síndrome de fatiga crónica (SF) ( 84 ).
Hay una brecha significativa en la literatura sobre los efectos de la suplementación con minerales y vitaminas en pacientes con FS, y los resultados de los estudios actuales siguen sin ser concluyentes ( 97 ). Alguna evidencia sugiere que la suplementación con micronutrientes puede mejorar el estado nutricional y la capacidad funcional, aunque su impacto en la fragilidad no está claro, como lo destaca una revisión sistemática reciente ( 98 ). Si bien la ingesta de vitamina D es fundamental, particularmente entre los adultos mayores debido a su asociación con la salud ósea, la fuerza muscular y la función, el impacto de la suplementación en el FS sigue siendo incierto ( 91 ). Un metaanálisis de Muir et al. encontró que la suplementación diaria con vitamina D (20–25 μg) se asoció con una mejor velocidad de la marcha y fuerza muscular en adultos mayores ( 99 ). Además, los adultos mayores que viven con FS pueden tener una menor exposición al sol, lo que indica una necesidad de suplementación con vitamina D ( 100 ).
Un elemento crucial en la personalización de la intervención dietética es reconocer que la dieta de un paciente podría no cubrir las necesidades nutricionales básicas, incluyendo minerales y vitaminas, y que las deficiencias podrían afectar indirectamente los resultados clínicos. Consultar a un dietista cualificado y realizar una evaluación nutricional detallada puede ayudar a identificar problemas y brindar el apoyo nutricional adecuado. La selección del modelo dietético y la intervención nutricional adecuados debe incluir una historia clínica y dietética completa, y debe adaptarse individualmente a la condición del paciente. El plan nutricional debe considerar las preferencias del paciente, los aspectos culturales, las posibles alergias y la necesidad de abordar cualquier deficiencia nutricional. La Figura 1 presenta un resumen de las intervenciones dietéticas utilizadas en la SF.
2.3.3 Programas de ejercicio físico
Los niveles bajos de actividad física son mucho más comunes en personas con FS ( 101 ). Vale la pena enfatizar que las personas con niveles más altos de actividad física se caracterizan por un riesgo 37% menor de desarrollar FS (ES 0,63, IC del 95%: 0,52-0,77) ( 102 ). La actividad física/ejercicio se considera una de las principales estrategias para contrarrestar el deterioro físico relacionado con la fragilidad en los adultos mayores ( 103 ). Hay varios programas de ejercicio físico disponibles para mejorar la condición de los pacientes con FS. Uno de ellos es el Programa de Ejercicio Físico Multicomponente VIVIFRAIL para Prevenir la Fragilidad y el Riesgo de Caídas, que incluye siete ejercicios diferentes: (1) caminar (cuando la fuerza muscular lo permita, de lo contrario se debe mejorar primero; el tiempo de caminata debe extenderse gradualmente dependiendo de las capacidades individuales); (2) apretar una pelota (12 repeticiones, 3 series); (3) levantar una botella (12 repeticiones, 3 series); (4) extender las piernas usando una tobillera con balasto (12 repeticiones, 3 series); (5) levantarse de una silla con la ayuda de un acompañante (12 repeticiones, 3 series); caminar con los pies sobre una línea (15 pasos, 3 series); y (6) brazos extraños (3 repeticiones, 3 series; mantener 10 s). Ejemplo de ruedas de ejercicios para cada nivel funcional que incluyen los ejercicios, series y repeticiones que se deben realizar cada semana ( 104 ). Se debe enfatizar que la disminución progresiva de la capacidad intrínseca y la reserva funcional (que finalmente conduce a la discapacidad) se puede ralentizar significativamente en las etapas de prefragilidad y fragilidad si se realiza una intervención terapéutica adecuada (se implementa un programa de ejercicios físicos adecuados). En la etapa de discapacidad, la reversibilidad de la capacidad intrínseca y la reserva funcional perdidas es mucho más difícil de lograr ( 103 ). La extraordinaria importancia de la actividad física en personas con SF se ve enfatizada por el hecho de que la actividad física podría compensar parcialmente el mayor riesgo de mortalidad asociado con la fragilidad en la vejez ( 105 ). En el contexto de la implementación de un programa de ejercicios físicos apropiados, se debe prestar especial atención a las personas que fueron menos activas físicamente en etapas anteriores de la vida. El riesgo de SF en estas personas es significativamente mayor, por lo tanto, requieren programas especiales de educación y actividad física para reducir este riesgo ( 105 ). Mantener un nivel apropiado de actividad física en personas con SF también se asocia con una mejora significativa en la cognición global y la flexibilidad mental ( 106 ). El SF es uno de los factores más importantes que aumentan el riesgo de caídas en los adultos mayores ( 107).). La actividad física, además de su efecto beneficioso sobre la longevidad y las funciones cognitivas, contribuye a reducir el riesgo de caídas en pacientes con fragilidad (riesgo relativo 0,66; IC del 95 %: 0,52-0,84) ( 108 ). Cabe destacar que la actividad física, para que sea lo más beneficiosa posible en personas con FS, debe ser regular, involucrar diferentes partes del cuerpo y debe adaptarse a las capacidades individuales del paciente. No se puede olvidar el problema de la sarcopenia en pacientes con FS. La sarcopenia y la fragilidad coexistieron en el 12,1 % de los pacientes. La coexistencia de FS y sarcopenia empeora el pronóstico de los pacientes ( 109 ). Se ha demostrado que la actividad física contribuye a reducir el riesgo tanto de FS como de sarcopenia en los adultos mayores ( 110 , 111 ). La actividad física reduce el riesgo de sarcopenia en los adultos mayores hasta en un 50% ( 110 ). La terapia de primera línea para el manejo de la fragilidad debe incluir un programa de actividad física multicomponente con un componente de entrenamiento basado en la resistencia (recomendación fuerte) ( 112 ). Por supuesto, es mejor si la intervención de salud en una persona con FS incluye no solo actividad física, sino también ejercicios cognitivos, mejora de los hábitos alimenticios (incluyendo hidratación adecuada y suplementación de posibles deficiencias) ( 113 ). La Figura 2 proporciona un Programa de Ejercicio Físico en FS.Figura 2
3 Rol de los cuidadores y del equipo multidisciplinario
3.1 Rol de los cuidadores: carga y apoyo a los cuidadores: desafíos asociados con el cuidado de los pacientes y la necesidad de educación y apoyo para los cuidadores
Los cuidadores informales desempeñan un papel fundamental en el apoyo a pacientes con enfermedades crónicas, garantizando que cumplan con los planes de tratamiento y previniendo complicaciones ( 114 ). Su contribución es especialmente importante cuando los pacientes deben seguir regímenes de tratamiento complejos y requieren asistencia con el cuidado diario ( 29 ). Involucrar a los cuidadores en las tareas diarias de autocuidado es fundamental para prevenir problemas de salud y mejorar el bienestar general del paciente. Se ha demostrado que la participación activa de los cuidadores reduce significativamente la carga de síntomas y mejora el manejo de las enfermedades crónicas ( 115 ).
El papel de los cuidadores cobra mayor importancia cuando el deterioro cognitivo, como la demencia, coexiste con la enfermedad crónica. En estos casos, los cuidadores deben afrontar no solo las exigencias físicas del cuidado, sino también las dificultades derivadas de las disfunciones cognitivas, como los lapsus de memoria y la confusión, que, entre otras, plantean importantes dificultades para la adherencia al plan de tratamiento ( 116 ). Existe evidencia de que los cuidadores de pacientes con demencia suelen estar más estresados que quienes atienden otras enfermedades y se enfrentan a un mayor distrés emocional y mental, lo que puede derivar en tasas más altas de depresión y ansiedad ( 117 ).
La preparación para el cuidado es otro factor clave para garantizar una atención eficaz. La preparación se refiere a la capacidad percibida del cuidador para manejar las responsabilidades emocionales y físicas del cuidado. Los estudios han demostrado que los cuidadores mejor preparados para sus funciones sufren menos ansiedad y depresión, lo que mejora su capacidad para brindar una atención constante y de alta calidad ( 118 ). Además, la confianza del cuidador, es decir, la creencia en su propia capacidad para brindar una atención eficaz, es fundamental. Los cuidadores seguros tienen más probabilidades de contribuir positivamente al autocuidado del paciente, mantener la estabilidad del paciente y responder adecuadamente al deterioro de la salud ( 118 ). Por lo tanto, promover la preparación y la confianza del cuidador es fundamental para mejorar los resultados tanto del paciente como del cuidador.
A pesar de los aspectos positivos que conlleva la experiencia de cuidar (p. ej., crecimiento personal y satisfacción con el rol) ( 119 ), los cuidadores enfrentan numerosos desafíos, particularmente cuando cuidan a pacientes con enfermedades crónicas y deterioro cognitivo ( 120 ). El esfuerzo físico es común, ya que tareas como ayudar con la movilidad y el cuidado personal pueden provocar dolor crónico y fatiga ( 121 ). Emocionalmente, los cuidadores experimentan un mayor estrés debido a los síntomas psicológicos y conductuales asociados con afecciones como la demencia ( 122 ). Con el tiempo, estos factores estresantes pueden llevar al agotamiento, que no solo afecta el bienestar del cuidador sino que también disminuye la calidad de la atención brindada al paciente ( 45 ).
Otros factores que dificultan el proceso de cuidado incluyen el aislamiento social, la soledad y la carga financiera. Debido a la naturaleza exigente de sus responsabilidades y tareas, los cuidadores a menudo se aíslan y carecen de apoyo social ( 123 ). Esta falta de conexión exacerba la fatiga emocional y contribuye al deterioro de la salud mental. Además, la carga financiera es común, ya que muchos cuidadores reducen su jornada laboral o renuncian por completo a su trabajo para brindar cuidados ( 124 ). Estos desafíos acumulativos resaltan la necesidad de sistemas de apoyo integrales para reducir la carga de los cuidadores.
Para mejorar los resultados de salud de ambos miembros de la díada, es esencial mejorar la contribución y la preparación de los cuidadores, en particular para los pacientes con deterioro cognitivo. Los programas educativos (es decir, cursos sobre administración de medicamentos, iniciativas de apoyo emocional y plataformas digitales como aplicaciones móviles y realidad virtual) han demostrado ser eficaces para mejorar los resultados de los cuidadores ( 125 ), especialmente aquellos que equipan a los cuidadores con las habilidades necesarias para gestionar las tareas y los síntomas médicos. El cuidado de relevo es otra estrategia que podría implementarse porque ofrece un alivio temporal de sus deberes y reduce el riesgo de agotamiento ( 126 ). El acceso a los servicios de salud mental y a los grupos de apoyo es igualmente importante, ya que proporciona validación emocional y ayuda a los cuidadores a lidiar con el estrés de su función ( 127 , 128 ). Para los cuidadores que están solos, las intervenciones personalizadas, como la meditación consciente, las aplicaciones informáticas y la musicoterapia, son esenciales para ayudar a reducir los sentimientos de aislamiento y soledad. Estas intervenciones no solo brindan alivio emocional, sino que también mejoran la capacidad de los cuidadores para lidiar con el estrés ( 128 ). Los cuidadores son esenciales para el manejo de enfermedades crónicas, especialmente cuando existe deterioro cognitivo. Mejorar la preparación de los cuidadores y brindar sistemas integrales de apoyo son esenciales para garantizar una atención de alta calidad a los pacientes, a la vez que se protege el bienestar del cuidador.
3.2 Equipo multidisciplinario
Una persona adulta mayor con FS se caracteriza por problemas muy complejos que empeoran significativamente su calidad de vida. Un metaanálisis que abarca más de 54 mil personas adultas mayores mostró que la fragilidad y la prefragilidad, según una definición multidimensional, son comunes en las personas mayores que afectan, respectivamente, a una persona de cada cuatro y a una de cada tres ( 129 ). La fragilidad, los síndromes geriátricos, la discapacidad y la multimorbilidad a menudo se superponen y aumentan el riesgo de mortalidad y una peor calidad de vida ( 130 ). Vale la pena enfatizar que la prevalencia de multimorbilidad en individuos frágiles fue del 72% ( 131 ). La FS cubre varios dominios del funcionamiento humano: (1) Condición física: sarcopenia, insuficiencia física, disfunción oral, desnutrición; (2) Condición mental: deterioro cognitivo, demencia, depresión; (3) Condición social: aislamiento social, vivir solo, falta de apoyo social, privación económica ( 132 ). Esto indica la necesidad de una atención integral, multiespecializada y holística para estos pacientes. La atención óptima para un paciente con FS debe ser multidireccional e incluir: (1) mejorar los hábitos alimentarios, suplementar las deficiencias, hidratación adecuada (un papel importante para un dietista clínico); (2) educación amplia con respecto a, entre otros, la necesidad de seguir las recomendaciones terapéuticas (un papel importante para una enfermera); (3) mejorar la condición física e implementar un programa de ejercicios físicos adaptados individualmente (un papel importante para un fisioterapeuta-rehabilitador); (4) evaluar la necesidad y monitorear los medicamentos utilizados (un papel importante para un médico y farmacéutico); (5) controlar las comorbilidades (un papel importante para los médicos de varias especialidades); (6) evaluar las necesidades de salud (un papel importante para un geriatra) y (7) apoyo psicológico (un papel importante para un psicólogo) ( 133 ). Las siguientes escalas son extremadamente útiles para evaluar la gravedad del FS y especificar las necesidades individuales: (1) Evaluación de fragilidad multidimensional: Índice de fragilidad de déficits acumulativos; Escala de fragilidad de Edmonton; Indicador de fragilidad de Tilburg; Indicador de fragilidad de Groningen; Kihon Checlist; (2) Evaluación del deterioro cognitivo: Mini-Examen del estado mental; Evaluación cognitiva de Montreal; Mini-Cog; Cuestionario portátil corto del estado mental; (3) Evaluación de fragilidad física: Fenotipo de fragilidad de Fried; Escala FRAIL; Índice de detección de fragilidad; Escala de fragilidad clínica; Batería corta de rendimiento físico; (4) Evaluación de fragilidad social: Cuestionario de Makizako; Cuestionario de Garre-Olmo; Cuestionario de Teo; Red social de Lubben ( 132 ). Un aspecto extremadamente importante es aumentar la conciencia del personal médico y las familias de las personas mayores con FS sobre sus necesidades de salud individuales. Tabla 1Presenta un resumen de la atención integral, multiespecializada y holística para pacientes frágiles.
4 Gestión y seguridad de los medicamentos
4.1 Gestión de medicamentos
La polifarmacia es uno de los temas críticos que se discuten en el contexto de la SF, especialmente en los adultos mayores. No existe una definición comúnmente aceptada de polifarmacia. Según el informe preparado por la Organización Mundial de la Salud, la polifarmacia puede definirse como «el uso concurrente de múltiples medicamentos» y «a menudo se define como el uso rutinario de cinco o más medicamentos» ( 134 ). Las definiciones disponibles en la literatura son diferenciadas. Algunas definiciones incluyen solo una cantidad de medicamentos, o en combinación con la duración de la terapia, o incluso en un entorno de atención médica ( 135 ). Aunque la polifarmacia puede considerarse parcialmente como una consecuencia de la multimorbilidad ( 136 ) y, por lo tanto, difícil de evitar para tratar simultáneamente múltiples enfermedades crónicas de acuerdo con el conocimiento médico actual, la literatura la discute como un problema significativo, principalmente en los adultos mayores, y un factor de riesgo que puede conducir a mayores disminuciones en el estado de salud ( 137 , 138 ). No cabe duda de que la lista de medicamentos que utiliza un paciente debe verificarse periódicamente para evitar la prescripción inapropiada ( 139 ). El riesgo de complicaciones iatrogénicas aumenta especialmente en pacientes con síndrome de fatiga crónica ( 140 ), quienes se caracterizan por una reducción de las reservas fisiológicas y de la resistencia a los factores de estrés ( 141 ).
Gutiérrez-Valencia presentó los resultados de una revisión sistemática que incluyó 25 estudios observacionales. La mayoría de las publicaciones incluidas en el análisis (16 de 18 estudios transversales y cinco de siete análisis longitudinales) indican una asociación significativa entre la polifarmacia y la fragilidad ( 142 ). Cabe destacar que las diferentes definiciones de polifarmacia pueden dar lugar a conclusiones diferentes en estudios individuales. Algunos estudios indican que el uso de seis o más medicamentos puede considerarse un buen predictor de un mayor riesgo de desarrollar SF ( 143 , 144 ).
Se ha demostrado que la polifarmacia aumenta el riesgo de fragilidad en diferentes poblaciones.
Se encontró una fuerte correlación positiva entre el estado de fragilidad (evaluado por la Escala de Fragilidad Clínica) y la polifarmacia (definida como tomar al menos cinco medicamentos) en 298 pacientes de atención primaria de al menos 65 años ( 145 ). De manera similar, se mostró una asociación significativa entre la polifarmacia y el riesgo de fragilidad en un grupo de 124 pacientes hospitalizados ( 146 ). Los pacientes de hemodiálisis que toman más de 11 medicamentos tienen un riesgo significativamente mayor de aparición de fragilidad al inicio que los pacientes que toman menos de ocho medicamentos (OR 1,54, IC del 95%: 1,05–2,26). Además, el riesgo de desarrollo de fragilidad en la observación de dos años es significativamente mayor en pacientes que toman más de 11 medicamentos que en pacientes que toman menos de ocho medicamentos (HR de subdistribución 2,15, IC del 95%: 1,32–3,48) ( 147 ). El impacto significativo del número de medicamentos en la ocurrencia de fragilidad también se demostró en otro estudio que incluyó a 388 pacientes japoneses de hemodiálisis (OR = 1.351, IC del 95%: 1.163-1.570) ( 148 ). En el grupo de pacientes con infección por VIH, cada medicamento crónico no antirretroviral adicional se asocia con un aumento del 4% en el riesgo de tener un dominio de fenotipo relacionado con la fragilidad adaptado (OR 1.04; IC del 95%: 1.03, 1.05) ( 149 ). Según otro estudio, en pacientes mayores con infección por VIH, el valor análogo del aumento del riesgo de diagnóstico de fragilidad se evaluó al nivel del 6% (OR ajustado 1.06, IC del 95%: 0.002-0.11, p = 0.04) ( 150 ). En un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes mayores en cuidados críticos, se demostró que la mediana de la Escala de Fragilidad Clínica del paciente aumentaba en 1 con los incrementos en la clasificación de polifarmacia ( p < 0,001) ( 151 ). Se encontró que tomar al menos ocho medicamentos estaba significativamente asociado con la fragilidad en pacientes con neoplasias sanguíneas (OR ajustado 2,82, IC del 95% 1,92–4,17) ( 152 ). La prefragilidad y la fragilidad se asociaron con un mayor riesgo de polifarmacia también en pacientes con antecedentes de cáncer (OR 8,26, IC del 95% 1,74–39,2) ( 153 ). La polifarmacia se asocia no solo con la fragilidad sino también con la prefragilidad. En un estudio observacional transversal en el que participaron 201 pacientes, se demostró que los individuos con fragilidad y prefragilidad tenían un mayor riesgo de polifarmacia en comparación con los pacientes sin características de fragilidad (OR 2,36, IC 95% 1,05–5,37; p = 0,04) ( 154 ). En adultos mayores que viven en la comunidad en Europa, se encontró que la prevalencia de polifarmacia era tres veces más prevalente en pacientes frágiles y dos veces más en individuos prefrágiles, en comparación con pacientes sin características de FS ( 155 ).
Según un meta-análisis preparado por Wang et al., se demostró que la polifarmacia es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de FS (RR 1.72, IC 95% 1.17–2.28, p < 0.001 en estudios que tomaron en consideración un número preciso de fármacos; RR 1.49, IC 95% 1.39–1.60, p < 0.001 en estudios que no tomaron en consideración un número preciso de fármacos). Curiosamente, en el mismo meta-análisis, factores como la edad, el accidente cerebrovascular y las enfermedades cardíacas no demostraron estar significativamente asociados con un mayor riesgo de fragilidad ( 156 ). En un meta-análisis de 13 estudios, se encontró que los pacientes con fragilidad e insuficiencia cardíaca se caracterizan por un mayor riesgo de polifarmacia (OR 1.87, IC 95% 1.72–2.04, p < 0.01) en comparación con los pacientes sin fragilidad ( 157 ). De manera similar, un metanálisis de 12 estudios demostró que la polifarmacia es un factor de riesgo de fragilidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( 158 ).
También hay datos que muestran que la polifarmacia también puede estar asociada con peores resultados. Un gran análisis realizado utilizando los datos de seguimiento de reclamaciones del Seguro Nacional de Salud de Corea de 2002 a 2017 en un grupo de 55.228 personas encontró que la polifarmacia estaba asociada con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, hospitalización y visitas a la sala de emergencias entre los sobrevivientes de cáncer colorrectal de mayor edad ( 159 ). De manera similar, la polifarmacia está asociada con un peor pronóstico en pacientes con estenosis aórtica grave ( 160 ). Curiosamente, de Breij et al. encontraron que la polifarmacia era un factor explicativo de la asociación entre la fragilidad y la mortalidad en los adultos mayores ( 161 ).
Teniendo en cuenta el impacto significativo de la polifarmacia en el desarrollo de la fragilidad, se puede esperar que la desprescripción pueda ser beneficiosa en pacientes predispuestos al FS. La desprescripción podría definirse como el proceso de retiro de medicamentos o reducción de dosis para corregir o prevenir complicaciones relacionadas con los medicamentos ( 162 ). Ibrahim et al. presentaron los resultados de una revisión sistemática de estudios destinados a evaluar el impacto de la desprescripción entre adultos mayores con fragilidad. Aunque los autores enfatizaron que hay una escasez de investigación en esta área, los estudios incluidos sugieren que la desprescripción puede conducir a beneficios importantes ( 163 ). Dinarvand et al. describieron el papel crítico de la cooperación de geriatras y farmacéuticos en la desprescripción en la población de edad avanzada frágil tratada debido a diabetes e hipertensión. Además, se ha enfatizado la necesidad de más ensayos ( 164 ).
5 Seguridad del paciente
En el caso de personas con síndrome de fatiga crónica, es particularmente importante garantizar la seguridad del paciente evitando factores que puedan predisponer a eventos adversos. En el contexto de la farmacoterapia, es crucial evitar los medicamentos que pueden contribuir a la reducción del tono muscular esquelético y la somnolencia excesiva, lo cual se asocia con un mayor riesgo de caídas. Se demostró que los medicamentos con propiedades anticolinérgicas se asociaban de forma independiente con un aumento de caídas en participantes frágiles (OR ajustado = 3,84, IC del 95 %: 1,48-9,93, p = 0,006) y prefrágiles (OR = 2,71, IC del 95 %: 1,25-5,89, p = 0,012), pero no en sujetos robustos ( 165 ). Según el análisis basado en datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas y Exámenes de Salud para Adultos 2008-2011, el uso de fármacos psicotrópicos se asocia independientemente con un mayor riesgo de caídas (OR 1,64, IC 95% 1,14-2,37), especialmente para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (OR 6,22, IC 95% 2,28-17,0) ( 166 ).
En el caso de adultos mayores con fragilidad, puede ser necesario modificar el tratamiento farmacológico de las enfermedades crónicas, especialmente en el campo de los medicamentos que afectan la presión arterial y los medicamentos antidiabéticos. La proporción entre los beneficios esperados de un excelente control de las enfermedades crónicas y el riesgo asociado con la farmacoterapia debe considerarse en el contexto de la esperanza de vida. En muchos casos, es beneficioso adoptar objetivos terapéuticos menos restrictivos para el control de las enfermedades crónicas para evitar complicaciones de posible hipotensión e hipoglucemia que también pueden conducir a un mayor riesgo de caídas, así como al deterioro de la función cognitiva ( 167 ). Por lo tanto, en el caso de adultos mayores con FS grave (al menos 5 puntos en la Escala de Fragilidad Clínica), un nivel satisfactorio de control de la diabetes puede considerarse como HbA1c < 8,5%. Si es necesario reducir la cantidad de medicación utilizada, vale la pena considerar primero suspender la insulina y los derivados de sulfonilurea, es decir, medicamentos que pueden conducir a hipoglucemia ( 168 ). En un gran estudio de Nguyen et al. (11.400 participantes, incluyendo 25,7% frágiles), se confirmó que los tratamientos intensivos hipoglucemiantes y antihipertensivos pueden ser menos beneficiosos en pacientes con fragilidad ( 169 ). Sin embargo, debe enfatizarse que los resultados de la investigación con respecto a la relación entre el control de enfermedades crónicas y el balance riesgo-beneficio en pacientes frágiles no son completamente inequívocos. O’Donoghue et al. enfatizaron que diferentes clasificaciones de fragilidad pueden estar asociadas con diferentes implicaciones pronósticas para el propósito de la aplicación de las pautas de manejo de la hipertensión ( 170 ). Por otro lado, según Wang et al. los pacientes con fragilidad deben ser tratados de manera similar a otros pacientes, porque no hay una diferencia significativa en los beneficios del control intensivo de la presión arterial sin un mayor riesgo de eventos adversos graves ( 171 ).
6 Adaptación de las intervenciones a las necesidades individuales
6.1 Personalización de las intervenciones
La personalización de las intervenciones se reconoce ahora universalmente como un aspecto clave en el tratamiento de la fragilidad ( 172 ). Estas se logran principalmente a través de la planificación personalizada de la atención (PCP), que se considera en efecto una intervención con la que se asocian resultados positivos conocidos ( 173 ). De hecho, la PCP se asocia a un mayor control de la propia salud y a una mejora de la salud física y mental ( 173 ) y, en particular, a una mayor disposición a adherirse a comportamientos saludables ( 174 ). Como se describió anteriormente, la fragilidad tiene una naturaleza multidimensional. En esta perspectiva, una evaluación multidominio, liderada por un equipo multidisciplinario, es obligatoria y debe ser el primer paso para contrarrestar la fragilidad ( 175 ). Además del enfoque farmacológico, es bien conocido en la literatura que el ejercicio, las intervenciones nutricionales y el apoyo cognitivo representan enfoques efectivos en el tratamiento de la fragilidad, incluso pudiendo revertir su curso hacia un envejecimiento saludable y activo ( 176 ). Los siguientes capítulos profundizarán en este tipo de intervenciones.
6.2 Programas de ejercicios personalizados: adaptación de los programas de ejercicios a las capacidades individuales del paciente
Revisiones sistemáticas recientes con metaanálisis coinciden en que el ejercicio aporta beneficios para contrarrestar la fragilidad ( 102 , 177 ). Sigue sin estar claro qué tipo de ejercicio es óptimo para los adultos mayores frágiles, aunque la variación de las intervenciones parece aportar beneficios ( 177 ). Sin embargo, el primer paso debe ser una evaluación exhaustiva de las capacidades y habilidades de la persona. Esta evaluación debe incluir, entre otros: músculo esquelético, sistema respiratorio, sistema cardiovascular y sistema endocrino ( 103 ). Esta evaluación permitirá enmarcar a la persona para identificar los tipos de actividad física que se pueden realizar de forma segura. Es importante recordar cómo, además de estas consideraciones fundamentales que son una garantía de seguridad para la persona, la elección de la intervención también debe hacerse respetando las preferencias de la persona, para así tener una mayor participación en el curso del tratamiento y, en consecuencia, una mayor adherencia ( 173 ). Sin embargo, con pleno respeto por las capacidades y preferencias de la persona, la actividad física en grupo debe ser la primera opción. De hecho, existe evidencia de que la actividad física grupal produce beneficios no solo en el ámbito físico, sino también en el ámbito social, con una disminución de los niveles de soledad y aislamiento social ( 178 ). El ejercicio debe abarcar todas las facetas, con una parte dedicada al fortalecimiento muscular, un entrenamiento de resistencia y un componente aeróbico ( 177 ); sin embargo, también los programas basados en actividades de flexibilidad, como el yoga ( 179 ) y el taichí ( 102 ), aportan beneficios. La actividad física individual debe seguir los mismos principios, con la ventaja de una mayor posibilidad de personalizar la intervención y con la oportunidad de realizarse en el hogar.
6.3 Intervenciones nutricionales personalizadas: intervenciones nutricionales personalizadas que abordan las necesidades individuales
Para optimizar los resultados relacionados con el ejercicio, es esencial realizar una evaluación cuidadosa del estado nutricional ( 180 ). De hecho, está bien documentado que en los adultos mayores, tanto la ingesta de energía como la de proteínas son inferiores a las requeridas ( 181 ), lo que dificulta los beneficios del ejercicio. Desde esta perspectiva, este tipo de evaluación se debe realizar junto con la evaluación del ejercicio. Se recomienda que las personas sanas consuman proteínas a un nivel de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal ( 182 ). En el caso de los adultos mayores desnutridos o diagnosticados con una enfermedad crónica que pueda aumentar el riesgo de desnutrición, la ingesta debe oscilar entre 1,2 y 1,5 g de proteína/kg de peso corporal. Los pacientes que padecen una enfermedad aguda o desnutrición grave pueden requerir una ingesta de proteínas de hasta 2 g/kg de peso corporal. La cantidad debe ajustarse individualmente en función del estado nutricional, los niveles de actividad física, la condición de la enfermedad y la tolerancia ( 94 , 95 ). La ingesta energética diaria recomendada para los adultos mayores es de 30 kcal por kilogramo de peso corporal; Sin embargo, este valor debe ajustarse individualmente en función del estado nutricional, el nivel de actividad física y el estado de salud ( 94 , 183 ).
6.4 Apoyo cognitivo y de salud mental: apoyo cognitivo y psicológico adaptado al paciente
La actividad física también muestra beneficios en el funcionamiento cognitivo ( 184 ). Además, complementar la actividad física con estímulos cognitivos, como ejercicios de doble tarea, mostró mejoras importantes en los resultados cognitivos ( 185 ). Sin embargo, se necesitan intervenciones más específicas y enfocadas. Se informa que la estimulación cognitiva, definida como una intervención diseñada para alentar la participación en tareas destinadas a mejorar el funcionamiento social y cognitivo, es efectiva ( 186 ). Estas intervenciones también se basan en las actividades de la vida diaria (AVD), con el fin de mejorar la aplicabilidad de las habilidades entrenadas en el contexto de la vida cotidiana ( 186 ). Con respecto al bienestar y la ansiedad, las actividades asistidas por animales (especialmente perros) son muy efectivas, con una mejora percibida en la calidad de vida, el estado emocional y las emociones positivas ( 186 ). Finalmente, la realidad virtual y aumentada son una intervención prometedora para contrarrestar la fragilidad ( 187 , 188 ).
6.5 Seguimiento y retroalimentación
Resulta que las intervenciones para contrarrestar la fragilidad son complejas. Especialmente en las primeras etapas, la adherencia al programa de intervención individualizado puede verse comprometida por las numerosas dificultades que encuentra la persona ( 189 ). Sin embargo, siguiendo la Teoría de las Etapas del Cambio ( 190 ), incluso después de pasar las etapas iniciales del nuevo comportamiento (en este caso, el programa de intervención individualizado), la llamada etapa de «mantenimiento» se ve amenazada por la ausencia de resultados tangibles e inmediatos, a diferencia de la etapa inicial, donde estos sí están presentes ( 191 ). En esta perspectiva, el monitoreo (incluido el automonitoreo) y la retroalimentación son fundamentales.
6.6 Monitoreo y ajustes en tiempo real
Durante el ejercicio, la monitorización en tiempo real es fundamental. Se trata, ante todo, de una cuestión de seguridad, especialmente en personas con fragilidad avanzada. Por ello, es importante que la actividad se realice en presencia de personal capacitado para intervenir en caso de problemas de salud repentinos. Sin embargo, esto no es posible cuando la persona realiza el ejercicio de forma independiente en su domicilio. Si bien es crucial educar a las personas y a sus cuidadores en el reconocimiento temprano de los signos y síntomas de los problemas de salud relacionados con el ejercicio ( 192 ), las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) son muy útiles. En particular, la actividad física parece beneficiarse especialmente de un componente TIC en la intervención, tanto en la monitorización ( 180 ) como en su ejecución ( 193 ), lo que permite una capacidad de ajustes más inmediata cuando es necesario. La adopción de las TIC permite monitorizar el progreso con gran precisión, además de la posibilidad de recopilar datos útiles para adaptar la intervención a la persona. No obstante, estos datos también pueden representar una «biorretroalimentación» para la persona, permitiendo adaptar las actividades en tiempo real.
6.7 Educación y apoyo: educación y empoderamiento del paciente
La educación es fundamental en el abordaje de la fragilidad y debería incluirse en los programas de formación del personal sanitario implicado ( 194 ). Existe evidencia de que el estilo de vida está estrechamente relacionado con la FS ( 195 ), por lo que a menudo requiere su modificación. Los cambios de comportamiento requeridos suelen ser numerosos y complejos para la persona, y este aspecto debería considerarse en la planificación anticipada de la atención ( 196 ). Sin embargo, aunque la educación del paciente es una parte integral y fundamental de la planificación anticipada de la atención, existe evidencia de que todavía se subestima ( 197 ). En particular, el empoderamiento del paciente es muy eficaz, ya que puede mejorar la comprensión del paciente, abordar los presuntos obstáculos y desarrollar la confianza del paciente y sus habilidades de comunicación ( 198 ).
6.8 Educar a los pacientes para gestionar mejor la FS
Como podemos ver, la educación aún juega un papel fundamental en el manejo de la fragilidad. En este contexto, existe evidencia de que es fundamental para construir un cuerpo de conocimiento sobre el tema y contribuye a la adquisición de confianza, habilidades y capacidades que conducen a la adopción de un estilo de vida saludable ( 199 ). Una revisión sistemática reciente mostró que las áreas educativas de intervención se centran principalmente en el empoderamiento, el autocuidado y la promoción de la salud ( 199 ). Sin embargo, las conductas de autogestión, especialmente aquellas relacionadas con la actividad física, como el mantenimiento del peso corporal y el aumento del ejercicio físico frecuente, se asocian con una mejora de la condición de fragilidad ( 200 ).
6.9 Empoderamiento a través de la tecnología: uso de la tecnología para apoyar la autonomía del paciente
En primer lugar, sin duda existe un papel para las versiones en línea y basadas en computadora de las intervenciones de educación sobre la fragilidad, dados los avances actuales en la tecnología digital ( 199 ). Las TIC no solo brindan la capacidad de monitorear a la persona en el hogar, sino también de comunicarse con ella en tiempo real y de manera oportuna. En esta perspectiva, es posible programar y realizar visitas de telemedicina y teleenfermería; recopilar información relevante sobre el estado de fragilidad a través de la domótica y sensores (p. ej., pérdida de peso, velocidad de la marcha); y monitorear el ejercicio (incluido el suministro de retroalimentación en vivo) ( 201 ). La Figura 3 sintetiza los elementos clave de las estrategias dietéticas, de ejercicio y cognitivas, junto con sus procesos de evaluación, modificaciones y seguimiento, ofreciendo una guía práctica para la implementación en la práctica clínica.
7 Conclusión y tendencias futuras
Integrar intervenciones personalizadas en el manejo del síndrome de fatiga crónica (SF) en pacientes con enfermedades crónicas, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo, es esencial para mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, las estrategias actuales enfrentan limitaciones significativas. En primer lugar, persiste un subdiagnóstico frecuente del deterioro cognitivo, lo que resulta en una planificación inadecuada de la atención. No obstante, la falta de protocolos estandarizados, la insuficiencia de recursos, como personal especializado y herramientas tecnológicas, y el apoyo inadecuado para los cuidadores con sobrecarga de trabajo dificultan aún más la adopción generalizada de la atención individualizada. Además, surgen desafíos al abordar los diversos antecedentes culturales, sociales y socioeconómicos de los pacientes, la capacitación limitada de los profesionales de la salud para reconocer y manejar el SF y el deterioro cognitivo, las consideraciones éticas y legales relacionadas con la autonomía y el consentimiento del paciente, las limitaciones financieras y las barreras tecnológicas entre pacientes y cuidadores.
Para abordar estos desafíos, la investigación futura debe centrarse en varias áreas clave. Mejorar el diagnóstico del deterioro cognitivo mediante herramientas de cribado y evaluación más eficaces permitirá una planificación más precisa de la atención. El desarrollo de directrices estandarizadas para intervenciones más personalizadas es esencial para unificar las prácticas en diferentes entornos. Mejorar la accesibilidad a los recursos, incluyendo personal especializado y herramientas tecnológicas, y ofrecer programas integrales de apoyo a los cuidadores ayudará a aliviar su carga. Además, garantizar que las intervenciones sean culturalmente competentes y adaptables servirá mejor a pacientes de diversos orígenes. La validación de innovaciones tecnológicas, como los sistemas de monitorización basados en IA y los dispositivos portátiles, puede ofrecer nuevas oportunidades para la atención al paciente. Promover la colaboración interdisciplinaria entre los profesionales sanitarios fomentará enfoques holísticos en la gestión del paciente. Involucrar activamente a los pacientes en su propio cuidado mediante la educación y la toma de decisiones compartida mejora la adherencia a la medicación y los resultados clínicos relacionados, especialmente en pacientes tratados con polifarmacoterapia. Integrar los recursos comunitarios puede proporcionar apoyo adicional, mientras que promover reformas en las políticas sanitarias puede abordar problemas sistémicos como la financiación y la asignación de recursos. Empoderar a los pacientes mediante la educación y estrategias de autogestión puede mejorar significativamente su calidad de vida y promover la autonomía en esta población vulnerable. Por lo tanto, la investigación y la innovación continuas son fundamentales para desarrollar estrategias eficaces, escalables y adaptables que satisfagan las necesidades de las diversas poblaciones de pacientes.
Este mes de mayo y junio corresponde ocuparse desde este blog de la búsqueda, difusión, enseñanza, aprendizaje, discusión, evidencias, desde la búsqueda independiente de no tener apoyo económico de ninguna organización, sino de un grupo de entusiastas lectores, sanitaristas, médicos asistenciales, investigadores, economistas, administradores, dirigentes, eticistas, amplio, sin ideologismos, con inquietudes, de la gestión de las enfermedades crónicas.
La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad crónica como aquella que tiene larga duración y progresión generalmente lenta, que a menudo comporta discapacidad o complicaciones y puede afectar a la autonomía y la calidad de vida de las personas. El peso en el conjunto de la morbimortalidad poblacional aumenta progresivamente, requiriendo esfuerzo e inversión, innovación y cambio en el modelo de atención por uno de cuidar-curar, dando lugar a la transición demográfica y epidemiológica. Una vez diagnosticadas, aunque en algunos casos se controlan, raramente se curan. Tienen importantes efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, generando externalidades negativas al resto de la sociedad.
La denominada epidemia global de las enfermedades crónicas, motivada por la cronificación de ciertas patologías, el aumento de longevidad de las poblaciones y los cambios en los estilos de vida, está ocasionando un número creciente de personas que soportan una o más enfermedades, planteando retos que deben afrontar los sistemas sanitarios, modificando el modelo prestador, las redes y los microsistemas locales de salud.
La cronicidad induce a repensar el modelo de prestación de servicios y el rol del paciente. Además, la presencia creciente de la pluripatología y su mayor complejidad asociada a la cronicidad requiere respuestas asistenciales diferenciadas e integradas en la historia natural de la enfermedad. Esto impulsa el desarrollo de un nuevo modelo de atención hacia la integración de los niveles y la integralidad de la atención.
Los sistemas de salud del siglo XXI enfrentan desafíos como la sustentabilidad, desinversión, transformación, calidad de atención, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias. Se debe diseñar un sistema orientado a enfermos crónicos, integrado y resolutivo desde los primeros niveles de atención y en el territorio, además de calidad y equidad en la alta especialización, con un esquema de contratación enfocado en los resultados en salud.
La cronicidad está relacionada con cambios demográficos de la población, vinculados con la edad, y se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020. Los costos de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas son significativamente mayores comparados con los que tienen una o ninguna. Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Panorama Mundial de las Enfermedades No Transmisibles (ENT):
En 2012 ocurrieron aproximadamente 58 millones de muertes, de las cuales 38 millones fueron por ENT, y 16 millones antes de los 70 años, representando el 42% de muertes prematuras. Las defunciones por ENT pueden reducirse significativamente mediante políticas gubernamentales que restrinjan el consumo de tabaco, alcohol nocivo, dietas insalubres, sedentarismo, inactividad física, sobrepeso, y promuevan cobertura universal y equitativa. En Brasil, la tasa de mortalidad por ENT disminuye un 1,8% anual, en parte por la ampliación de la atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS). En países de ingresos medios y bajos, las muertes por ENT superan a las infecciosas, con casi tres cuartas partes del total de defunciones por ENT.
El envejecimiento de la población es un tema de gran relevancia social, captando la atención de economistas, políticos, médicos sanitaristas, científicos sociales y investigadores clínicos. El aumento en la esperanza de vida conlleva un incremento de enfermedades crónicas (con una edad media de 35 años al inicio del siglo XX y actualmente alrededor de 78 años: 74 para varones y 81 para mujeres).
Un grupo significativo de pacientes crónicos consume una gran cantidad de recursos de salud. El 10% de pacientes consume el 55% de días de hospitalización y un 5% puede consumir el 40% de estos días. Dentro de este grupo, se encuentran aquellos con múltiples problemas crónicos, cuyo aumento de enfermedades y polipatología ocasiona multimorbilidad y medicalización. El 15% de ellos, que padecen tres o más problemas de salud, representan el 30% de los días de hospitalización, y sus costos se multiplican por seis respecto a los pacientes con solo una enfermedad. Por lo tanto, existen pacientes con enfermedad crónica y otros con enfermedades crónicas complejas, las cuales no se curan pero pueden ser controladas para evitar complicaciones.
Los adultos jóvenes (15-59 años de edad) comparten con los adultos mayores (60 y más) el «privilegio» de morir y enfermar más de Enfermedades No transmisibles que de otras causas. Es cierto que la mayor proporción de casos y defunciones por ENT se concentra en adultos mayores; sin embargo, en el grupo de adultos jóvenes la probabilidad de morir por una causa no transmisible es mayor que la de fallecer por causas transmisibles y maternas combinadas, en todas y cada una de las regiones del mundo.[i]
Estas consideraciones conducen a señalar un gap estratégico, entre el modelo prestador actual, de atención de la enfermedad aguda, episódica, por otro modelo de atención del paciente crónico, de cuidado continuo. Es un desafío, evitar o diferir las complicaciones invalidantes de las enfermedades crónicas, que se pueden modificar con los estilos de vida, con el ajuste de tratamientos, con la corrección de factores de riesgo.[ii]
Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Falta de detección temprana de las ENT en el primer nivel de atención
Los resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo aplicada a adultos han arrojado valores significativos de falta de acciones efectivas en la detección precoz del cáncer.
El cáncer de cuello uterino es una de las causas de muerte por cáncer más frecuente en las mujeres de la Argentina. Argentina introduce la vacuna anti HPV en octubre de 2011.[i]
Es conocido el efecto favorable que tiene en la reducción de la mortalidad por esta causa la detección precoz a partir de la realización del PAP cada 1 a 3 años en todas las mujeres mayores de 18 años (o 3 años de relaciones sexuales) hasta los 65 años. En la Argentina se observa que la mitad de las mujeres entre 18 y 65 años no se han realizado un PAP en los últimos dos años.
Lo mismo puede decirse del cáncer de mama y de la falta de realización de mamografías. La realización sistemática de mamografía en mujeres mayores de 40 años disminuye las muertes por cáncer en un 16%. En las mujeres de más de 50 años reduce la muerte entre un 20% y un 30%.
El cáncer de mama en la Argentina provoca unas 5.400 muertes anuales y es la principal causa de muerte por enfermedades malignas en la mujer con una tasa de 25 por cien mil, valor que supera el promedio mundial, que es de 14 por cien mil. Entre los factores de riesgo de cáncer de mama se mencionan la obesidad, consumo excesivo de alcohol13 e inactividad física.
Este gráfico muestra que el 65% de las muertes en Argentina están ocasionadas por enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer – tumores, y enfermedades respiratorias crónicas
Prevalencia de factores de riesgo
También la ENFR mostró la alta prevalencia de factores biológicos de riesgo cardiovascular: la mitad de la población tiene exceso de peso, un tercio tiene hipertensión arterial, 28% colesterol elevado y 12% diabetes.
El sobrepeso y la obesidad, relacionados con la alimentación no saludable y el sedentarismo, aumentan su prevalencia en la Argentina.
El sobrepeso explica el 58% de la diabetes, 21% de la enfermedad coronaria y entre el 8 a 42% de diversos cánceres como endometrio, mama, próstata y colon. Además se asocia con mayor uso de recursos del sistema de salud y fuera de él (por ejemplo: ausentismo laboral).
La hipertensión arterial es uno de los principales motivos de consulta y tratamiento en la Argentina y causa el 17% de las muertes totales. Explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria.
La presión arterial, aun dentro de niveles considerados normales, presenta una relación continua con los eventos cardiovasculares.
Las dificultades de accesibilidad al sistema de salud, sub-diagnóstico de presión arterial elevada, y aún en las personas identificadas la dificultad en el control de la presión arterial hacen más importante la implementación de intervenciones poblacionales para su prevención y control.
El colesterol es un importante factor de riesgo cardiovascular que explica el 59% de las enfermedades coronarias, el 18% de la enfermedad cerebrovascular y el 8% de todas las muertes.
La diabetes es responsable del 15% de los eventos coronarios y el 13% de los pacientes en diálisis crónica. Predice de manera importante la mortalidad prematura, que ocurre principalmente por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal.
De igual modo los principales factores de comportamiento determinantes de los anteriores: un tercio son fumadores, la mitad están expuestos habitualmente al humo de tabaco ambiental, poco menos de la mitad agregan sal en sus comidas y tienen bajo nivel de actividad física.
El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable que produce más de 40.000 muertes anuales en la Argentina, 800.000 años de vida saludables perdidos y un costo de atención médica estimado en $6.900 millones anuales. A nivel mundial el tabaco causa el 12% de las enfermedades cardiovasculares, el 70% de cánceres de tráquea, bronquios y pulmón y el 38% de la enfermedad respiratoria crónica.
En cuanto a la alimentación, la ingesta inadecuada de frutas y verduras se estima que ocasiona el 19% de los cánceres del tubo digestivo, el 31% de enfermedades coronarias y el 11% de la enfermedad cerebrovascular.
El incremento del consumo reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El consumo de algunos tipos de grasas como los ácidos grasos “trans” y colesterol incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, el aumento del consumo de grasas poliinsaturadas puede prevenirlos. La ingesta de sodio constituye uno de los principales determinantes del aumento de los valores de la presión arterial a nivel poblacional y relacionado a la edad. Existen diversos estudios que relacionan la ingesta de sodio con eventos cardiovasculares a nivel poblacional.
El consumo de alcohol es una de las principales causas de carga de enfermedad en la Argentina.
Las consecuencias del consumo pueden ser agudas: accidentes, violencia doméstica, crónicas, enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular, cáncer y problemas psicosociales. En la Argentina se estima que el 37% de los accidentes de tránsito en hombres y el 47% de los homicidios y agresiones son atribuibles al alcohol.
Finalmente, la actividad física regular reduce la morbimortalidad en personas sanas disminuyendo la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, obesidad, depresión, osteoporosis y la incidencia de algunos cánceres como colon y mama. También mejora la evolución de algunas enfermedades, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y diabetes. La falta de actividad física adecuada se estima que causa entre el 10 y 16% de los casos de diferentes cánceres, diabetes, y cerca del 22% de la enfermedad cardiovascular.
Manejo integrado las enfermedades crónicas en el sistema de atención
Los modelos tradicionales de atención de la salud, conocidos como episódicos, se centran en el tratamiento de los eventos agudos, infecciosos o sintomáticos. Este modelo que está basado en la experiencia, se genera una expectativa asumida, que el tratamiento es seguido por la recuperación del paciente. Pero para los pacientes con enfermedades crónicas, este abordaje episódico es insuficiente para la recuperación y la mejora global de la calidad de vida.
También la atención preferente de los pacientes agudos esta Inducida por las formas de contratación o de pago, con una transferencia de riesgo desde la atención de la enfermedad a los prestadores, sin orientarse en el usuario, su necesidad, la demanda integral, que no solo es restablecerse de una complicación aguda, sino de no enfermarse o de rehabilitarse, no es satisfecha. El inconveniente que no existe contención de la sociedad y las familias, para dar mejor entorno saludable a los pacientes que padecen enfermedades crónicas.
Vivimos esta experiencia en forma cotidiana, que cuando se produce el alta del paciente del cuidado agudo, pasa a otro compartimiento del sistema que está en manos de otras personas, de otros intereses, que se presta exclusivamente por la solicitud del paciente o su familia, por lo tanto solo acceden al sistema de extensión de cobertura de las enfermedades crónicas menos del cinco por ciento de las personas que los padecen. Sienten discriminación con el sistema, lo fuerzan, son rechazados de las coberturas, se enfrentan con el sistema, desnaturalizándose la relación que deben tener con su cobertura, por el riesgo de su carga sanitaria.
El modelo episódico es necesario, ciertamente, sirvió y seguirá siendo útil, los hospitales del futuro serán grandes terapias intensivas, pero debe estar acompañado por un modelo integral de la atención de la enfermedad, para el seguimiento longitudinal de los casos que no se recuperan totalmente, que analice, actué y evite las causas de la enfermedad o los estados secuelares.
Servicios de urgencia como puerta de entrada principal al sistema
Que su desatención genera aumento de los gastos por individuo, aumento de las re-internaciones, mayor cantidad de estudios, tratamientos con medicamentos más costosos.
Los servicios de salud, habitualmente, funcionan con la metodología del radar, captan a las personas que concurren a consultar al efector de salud y se le presta un servicio que generalmente resuelve, en mayor o menor grado, su problema de salud. La mayoría de estos requerimientos se relacionan con las patologías agudas y la salud materno-infantil[vi].
El conocido sanitariamente como el modelo de atención de radar[vii], es en el que el paciente cuando demanda es tratado, pero sin actitud proactiva de la red, para mantener la continuidad de atención. En este modelo el paciente consulta cinco a diez veces al año, paciente aparece y es tratado, paciente sale y desaparece del radar y el resto del tiempo depende de su propio cuidado. Las personas con ECNT son atendidas de forma episódica, quedando habitualmente “fuera del alcance del radar” del sistema de salud, de manera que una vez que se van de la consulta son dadas de alta y desaparecen o no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva. Tampoco se plantea ningún tipo de monitorización remota, ni apoyo para la gestión de su enfermedad. Suelen reaparecer en el radar ante la presencia de un problema agudo o por alguna complicación de su enfermedad crónica.[viii][ix]
Además los contactos con el sistema suelen fragmentarse entre los distintos médicos, con mala comunicación e información, con heterogeneidad en las propuestas terapéuticas y los objetivos de tratamiento.
Por ello se impulsó el desarrollo de este trabajo sistemático de revisión, de este libro en particular, cuyo propósito teleológico es desarrollar conciencia sobre los jefes de servicio en los modelos de cuidados integrales, tanto en los pacientes, como en la utilización de recursos del sistema, como de secuencias recursivas complementarias, que se sinergicen, además generando externalidades positivas. Integrales en la patología y en la eficiencia en el uso de los recursos. Empezando por la efectividad y siguiendo por la asignación de los productos intermedios. Estos modelos de cuidados integrales e integrados, son diferentes para cada enfermedad y para cada nivel de evolución de la misma, porque no es lo mismo una diabetes con insulina y otro con insuficiencia renal crónica. La lógica impulsora es la misma, introducirse en la historia natural de la enfermedad, para corregir su evolución, los factores corregibles, disminuir la glucemia circulante, los niveles de colesterol, de tensión arterial, con ello minimizar los efectos de riesgo relativo de estos factores.
Este modelo episódico afecta fundamentalmente a la población con multipatología, que consume muchas camas hospitalarias y que es causante de las internaciones potencialmente evitables.
Las respuestas del modelo prestacional a los pacientes pluripatológicos de edad avanzada, son de tal dimensión y requerimientos que no pueden ser monopolizadas por ninguna especialidad y que requiere el aporte de la atención primaria de la salud y la medicina interna, especialmente. En este último caso, responsable de un modelo hospitalario polivalente, integrado y coordinado, que deberá contemplar los modelos tradicionales de atención, como los sistemas alternativos. Que serán la consulta de alta resolución, la tele asistencia, el hospital de día, las unidades de convalecencia.[x][xi]
Debido al aumento de la edad de la población, cada vez hay más pacientes que sufren varias enfermedades crónicas simultáneamente. Estos pacientes requieren ingresos hospitalarios frecuentes por descompensaciones, con el consiguiente aumento de los costes sanitarios.[xii]
Este enfoque para el cuidado de los enfermos crónicos requiere que los miembros de los equipos de atención primaria y sus jefes, adquieran un nuevo conjunto de competencias, de habilidades que incluyen la capacidad de trabajo en equipo, el compartir la responsabilidades en el cuidado de los pacientes y participar de un sistema organizado para la mejora continua de los resultados. Existen actividades grupales que tienen contenidos comunes a todas las patologías y unos específicos orientados a cada una de ellas, manejo del glucómetro, inyecciones de insulina, los “puff” de los broncodilatadores, de los diuréticos para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica congestiva y las combinaciones particulares de cada uno de los pacientes.[xiii]
Surge entonces un nuevo paradigma en la atención de los pacientes crónicos: el gerenciamiento de la enfermedad o disease management, cuyo objeto de interés es una población, con un enfoque de riesgo epidemiológico.
Se produce un nuevo paradigma de paciente, definido por una serie de características:[xiv][xv]
Nuevo paciente polipatológico y crónico.
Perfil de enfermo crónico con dos o más enfermedades concomitantes.
Persona más conocedora de su padecimiento, activa y deseosa de participar en las decisiones sobre su tratamiento.
Conoce su derecho a tener acceso a su historia clínica personal, incluso cuando se dispone de formato electrónico.
Acude a la consulta con amplio conocimiento de su enfermedad y dispuesto a interrogar al médico.
Utiliza Internet y teléfono activamente para gestionar sus problemas de salud.
Espera continuidad y seguridad en la atención que ha de recibir en cualquier dispositivo del sistema socio-sanitario.
El punto de partida sigue siendo un sistema sanitario organizado en torno a la «Medicina del problema agudo», con un modelo de atención reactivo y no proactivo, mientras la realidad muestra que el 80% de las consultas en Atención primaria (AP en adelante) tienen que ver con enfermedades crónicas, al tiempo que representan el 60% de ingresos en hospitales de la red.
En términos organizativos, el reto de los próximos años será conseguir la migración del sistema de salud actual centrado en enfermos agudos a uno centrado en los pacientes agudos y crónicos.
Mejora la relación del usuario con el sistema, permite una interrelación mayor, venciendo la actitud pasiva actual, donde el usuario concurre a su sistema con una demanda sentida, pasando a asistirlo en todos los aspectos, mejorando el acceso al sistema, la relación paciente y equipo terapéutico. Con un carácter más intervencionista o regulado, como introduciéndose en la historia natural de la enfermedad.
Mitos para el abordaje de la gestión de la enfermedad crónica.
Mito 1: El crecimiento económico mejorará automáticamente todas las condiciones de salud. Los sistemas sociales no tienden a la equidad. Sino a la concentración. El desarrollo puede mejorar la salud, pero el crecimiento económico también puede estimular el crecimiento de enfermedades acordes con el nuevo ‘estilo de vida’, tales como la diabetes, la obesidad, el sedentarismo y el stress. Lo importante es la distribución económica y la equidad. Latinoamérica es el continente más desigual a pesar del crecimiento económico
Mito 2: Debemos combatir en primer lugar al VIH/SIDA, la TBC y la malaria. Se está en una transición demo-epidemiológica tardía e hibrida. Las enfermedades crónicas se están desarrollando paralelamente a las enfermedades infecciosas y muchas personas están muriendo por una combinación de ambas. Por lo tanto, los sistemas de cuidado de la salud necesitan hacer frente a ambos tipos de enfermedades al mismo tiempo, especialmente en la medida que las enfermedades infecciosas se pueden volver crónicas.
Mito 3: La elección de un estilo de vida dañino causa enfermedades crónicas, por lo que la responsabilidad es de cada individuo.
No se puede dejar solo en la conveniencia. El contexto social y cultural influye en las elecciones personales de los individuos. Así, los gobiernos, la industria y otros sectores juegan también un papel importante. Porque la gente en condiciones de pobreza no está en condiciones de elegir.
Mito 4: Las enfermedades crónicas son problemas de los ricos y de los viejos. Un estatus socio-económico bajo aumenta la exposición a factores de riesgo y disminuye el acceso a una buena atención médica. En los países en desarrollo, los individuos en alto riesgo son mucho más jóvenes que en los países desarrollados.
Mito 5: El tratamiento de las enfermedades crónicas es demasiado caro para los países pobres y la seguridad social. Las investigaciones indican que algunas estrategias, como la reducción de la ingesta de sal, se pueden conseguir por tan sólo unos cuantos centavos por persona por año. Cuidar a los jóvenes para que gocen de un mejor estado de salud cuando sean viejos en las prepagas y las obras sociales y después se pasan al PAMI. Los que son costosas son las complicaciones.
El programa de enfermedad crónica[1] en primer lugar requiere un sistema de información unificado sobre el paciente, que se tenga acceso en todo el sistema de salud para contar en cada lugar de atención con los datos. Estadificación periódica del paciente y evaluación del riesgo. Programas de educación para que fortalezcan el autocuidado. Control clínico periódico integral. Que la historia clínica esté disponible, que la receta esté validada sobre quien prescribe, la dosis, la periodicidad. Integrar los costos por paciente, para conocer el costo real de su carga de enfermedad. Concentrar proveedores. Determinar esquemas logísticos de provisión de medicamentos. Desarrollar guías clínicas acordadas de atención adaptadas a la evidencia científica. Integración de los integrantes del sistema. Tener proveedores médicos e institucionales que sean proveedores estratégicos. Aplicar modelos de cuidados progresivos.
Cuadro:
EL DISEASE MANAGEMENT REQUIERE
SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO CON INDICADORES DE GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN.EDUCACIÓN HACIA PACIENTES Y EQUIPO DE SALUD. PARA MEJORAR el autocuidado. CONTROL CLINICO DEL PACIENTE. Determinar la periodicidad de una visión integradora. HISTORIA CLÍNICA DISPONIBLE. En todos los puntos de atención, si no hay historia electrónica, que el paciente tenga la propia, con todos los antecedentes y estudios. CONTROL DE LOS GASTOS. Determinar la carga de enfermedad y lo que requiere al sistema de salud ESTADIFICACIÓN. De la enfermedad una vez al año o cada dos años. Dependiendo de la patología y su respuesta al tratamiento. GESTIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA. Para no estudiar innecesariamente a los pacientes, sobre lo que hay evidencia científica, sobre cuantos controles de glucemia, y cuantos PSA. INTEGRACIÓN DE LAS FUERZAS DEL SISTEMA. Para estructurar un modelo integrado de atención. APOYO REAL DE LOS PRESTADORES. Los prestadores son socio-estratégicos, y en algunas intervenciones y patologías es conveniente centralizar. APLICACIÓN DE UNA ESTRATEGIA PROGRESIVA. Mediante la estratificación de riesgo de la Káiser Permanent.
Existen programas que en corto tiempo demuestran éxito, con un alto impacto en sus intervenciones, como el caso de los asmáticos, disminuyendo la concurrencia a los servicios de emergencia, como en los programas de insuficiencia cardiaca congestiva para disminuir las internaciones, como los pacientes oncológicos para disminuir los decesos hospitalarios, disminuir los días de internación y mejorar el consumo de analgésicos.
Otros no actúan sobre los costos de corto plazo como estamos acostumbrados, o como se quiere.
Pero si mejoran los costos de largo plazo, como en los diabéticos, por lo tanto hay que implementarlos ahora, para no tener que consumir recursos dentro de cinco años, es un tiempo que no estamos acostumbrados.
Para pensar en reducción de costos hay otras herramientas más efectivas como el control en la prescripción de medicamentos, en las correcciones de desvíos de sobre utilización, en la gestión de la información para que se evite duplicaciones, en la cobertura excesiva en el menú prestacional, hacer bien dentro de lo que se tenga un financiamiento sustentable y tenga una utilidad demostrada.
Para reducir costos tenemos que actuar sobre los costos transaccionales y mejorar la relación de agencia de los profesionales de la salud del sistema, los médicos de cabecera.
Gerenciamiento de la enfermedad es el término en castellano empleado para explicar este nuevo paradigma de atención, es un sistema integrado y completo para atender y prestar servicios a pacientes con enfermedades crónicas, mediante un enfoque coordinado de atención. Basándose en principios rectores de la salud pública, en la necesidad de integración de los niveles de atención, como la disminución de las complicaciones, la evaluación de la costo – efectividad y el componente empresarial del ahorro de los costos tan importante en este momento.
El Disease Management o Gestión de Enfermedades (GE), término acuñado en los Estados Unidos en 1993 por el grupo de consultores “Boston Consulting Group”, puede definirse como un proceso de optimización de la provisión de cuidados mediante la coordinación de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la evidencia científica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clínicos, económicos, calidad de vida y satisfacción de usuarios y profesionales) al menor coste posible. Es, más que una técnica concreta, un proceso de transformación estratégica de la organización sanitaria y de la forma de prestar servicios y de obtener resultados.[xxi]
Es un modelo de prestación basado en la población y no en el episodio.
Es un proceso particular de atención de la enfermedad de un grupo de pacientes con igual patología crónica, que incluye la prevención de las complicaciones, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad en forma integrada en el individuo paciente y su relación con el sistema.
Usando recursos multidisciplinarios en un programa desarrollado, coordinado y evaluable, difundiendo guías para el tratamiento, normativas de las complicaciones, incorporaciones de medicina basada en la evidencia científica de terapéuticas y medidas diagnósticas.
Medición de las intervenciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en el mundo real, luego de que superaron la etapa de la investigación clínica.
Es la aplicación en la población de las investigaciones clínicas controladas, de las enfermedades crónicas, para el mejoramiento de la calidad de vida, agregándole la medición de la calidad y de la disminución de los costos en la atención.
La gestión de la enfermedad crónica empieza con la prevención, la promoción de la salud, la detección precoz de las mismas: diabetes, de la insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de hipertensión arterial, de hipercolesterolemia, luego con la detección y el tratamiento precoz, el seguimiento, el autocuidado, si esto evoluciona, o no se detectó hasta una evolución más avanzada, se inicia el programa de gestión de la enfermedad, se disminuyen las barreras de accesibilidad al tratamiento, al seguimiento, los controles, introducirse en la historia natural de la enfermedad, y cuando se agregan otras patologías o se inicia el tratamiento del dolor crónico, en la gestión de casos, a cargo del case manager.
Por lo tanto son cuatro niveles de cuidados relacionados, prevención, autocuidado, gestión de enfermedad y gestión de casos. En cada uno de los niveles la gestión de pacientes es diferente, los mecanismos de acceso y quien efectuará su seguimiento, en la prevención es la educación sanitaria, los médicos generalistas, los médicos de demanda programada, en los niveles de detección de patología y autocuidado, se debe seguir por el especialista que lo atiende, en la gestión de la enfermedad se tienen dos variables el modelo de Carve in o Carve out, un equipo de salud o las empresas productoras de los medicamentos, finalmente los gestores de la enfermedad, los case manager. Estos pacientes pueden entrar en esta categoría si tienen además polipatologías, que son muchos pacientes hiperfrecuentadores.
El evento con mayor frecuencia se mide es los ingresos en el hospital no programadas, aunque muchos otros pueden ser empleados, tales como visitas de la sala de emergencias, el consumo de medicamentos y pérdida de la autonomía de los pacientes, la más importante es la internación no programada. Estratificación también puede realizarse sobre la base de la prevalencia diferente entre las diferentes poblaciones de factores de riesgo basados en estilos de vida poco saludables.
Disease management
Modelo prestacional de integración de los niveles de atención, con una gestión clínica basada en la introducción dentro de la historia natural de la enfermedad, para evitar el deterioro del status de salud de la persona.
El eje es la coordinación de la atención, con una relación de agencia médica predominante, reconocida y elegida por el paciente. La coordinación implica promoción de estilos de vida mejores, educación para la salud, asistencia, estadificación, prevención primaria, secundaria, terciaria y rehabilitación.
Modelo de prestación basado en la población.
Medición de las intervenciones clínicas.
Pago por cobertura población capitado, o / y pago por desempeño, por objetivos, por reducción de complicaciones, por aumento de la adherencia.
Programa desarrollado, coordinado, nominalizado, georeferenciado y evaluable.
Se considera un sistema de atención integrado porque asocia los conceptos de los protocolos y normativas de atención, con red de prestadores, manejo del caso, educación de pacientes, educación de prestadores, estratificación de pacientes, sistemas de información y otras tecnologías electrónicas. Es completo porque al coordinar conceptos diversos genera resultados positivos en el área clínica, financiera, satisfacción y calidad de vida.
Se denomina estratificación a la clasificación de la población según su situación de salud, riesgo, complejidad o necesidades en grupos que requieran intervenciones o programas de actuación diferenciados. Esto se debe hacer por la relevancia clínica, la coherencia con nuevos escenarios asistenciales, estrategias de atención, conocimiento del perfil clínico de la población, planificación y evaluación, financiación, validación y mejora en el sistema de atención.
El ajuste de riesgos es el proceso por el que se trata de adecuar la financiación capitativa a las características predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario. En este sentido, los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos (case-mix) que clasifica a las personas según las enfermedades que presentan durante un período de tiempo; y constituyen una de las posibles metodologías de ajuste del riesgo, junto con los Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), los Clinical Risk Groups (CRG), los Diagnostic Cost Groups (DCG) o los Payment Amount for Capitated Systems (PACS), que se pueden utilizar para evaluar de una forma más precisa y equitativa, la financiación de los planes de salud de la administración (pago capitativo para grupos de proveedores), la eficiencia en la utilización de los servicios y la mejora de los resultados en salud. Estos sistemas de clasificación relacionan la carga de morbilidad, el consumo de recursos y los costes reales de la asistencia; pero presentan algunos inconvenientes:
· Existen dudas sobre la capacidad de adaptación de estos sistemas a la población;
· Han sido desarrollados mayoritariamente en USA, con modelos organizativos y modelos de políticas sanitarias distintas;
· Su finalidad no es la clasificación de las enfermedades crónicas (utiliza agudas, crónicas y recurrentes);
· No incorporan en su sistematización los conceptos o variables relacionadas con la complejidad, discapacidad y/o fragilidad;
· No incluyen determinados parámetros clínicos, escalas de valoración o criterios de severidad de la enfermedad, indispensables para estos pacientes;
· En general se desconocen los algoritmos específicos de codificación que agrupan a los pacientes en una categoría de isoconsumo de recursos;
· Son poco entendibles para los profesionales sanitarios y no son dinámicos en el tiempo; y
· No se pueden aplicar como ayuda a la decisión a tiempo real por los profesionales (gestión clínica y de casos diana), para que establezcan las diferentes estrategias de intervención por niveles.
La técnica de estratificación de riesgo surgió por razones de objetivación de necesidades de cada pacientes, orientación en el nivel de cuidado (autocuidado, gestión de la enfermedad y gestión de casos) priorización, eficiencia (sinónimo de calidad), mejorar la continuidad asistencial y los productos intermedios que requerían los pacientes. También como las empresas destinadas al cuidado de la salud HMO comenzaron a utilizarla para crear diferentes productos o las primas de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes, evitando la introducción de modelos que rechazar a individuos en función de las condiciones anteriores. En los sistemas nacionales de salud, el riesgo de ajuste y permite la asignación diferencial de los servicios de salud y las actividades de la estratificación (preventivo, correctivo o compensatorias) y recursos, con el objetivo de evitar críticos del sistema de sobrecarga.
En definitiva, los modelos de estratificación de riesgo permiten la identificación y la gestión de las personas que requieren las acciones más intensivas, tales como los pacientes ancianos con múltiples condiciones complejas. En estos casos en particular, la estratificación procura evitar las hospitalizaciones no programadas,[xxiii] para optimizar la asignación de recursos, para promover la autogestión paciente[xxiv], para dar prioridad a la intensidad de las intervenciones en todos los ámbitos y puede usarse incluso para la selección de los participantes en los ensayos clínicos. [xxv] A pesar de que la aplicación cada vez más generalizada de los registros electrónicos de salud está facilitando la estratificación del riesgo, la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos es aún difícil de lograr en la mayoría de las configuraciones. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para fines analíticos. En otros, la clasificación de las enfermedades es una fuente importante y común de distorsión. Incompletos, por ejemplo, ha sido descrito en hasta un 30% de los pacientes que usan los códigos de la clasificación internacional de enfermedades.
Luego de la estratificación del riesgo sigue la planificación de las intervenciones, que debe estar personalizado para el usuario. Estas intervenciones pueden ser presenciales, telefónicas, con recordatorios por mail, a sus teléfonos, por correo, participación en talleres, intervención de sus familias, y colaborar con el tratamiento de otros pacientes, porque comentando sus buenas experiencias entusiasma a otros enfermos. La intervenciones también tienen una dimensión, individual, grupal o poblacional.
Estas intervenciones deben generar un resultado esperado, verificación de respuestas, compromiso y responsabilidad de los integrantes de la familia, si el paciente dice la verdad. Este enfoque hace confluir la vertiente asistencial, de salud y económica en una propuesta de valor único y alineado, una cadena de valor que gana años de vida con calidad, que ese es el fin último de la gestión de enfermedad. Combina planteos de microgestión, de relación de agencia, con mesogestión, organización de la atención, de las intervenciones.
La gestión de la enfermedad debe ser interpretada como una «cadena de valor» que se compone de una serie lineal de pasos que incluyen hitos operacionales en el desarrollo del conocimiento de la población, de la fisiopatogenia de la enfermedad, y la complejidad de la injuria isquemia, cada etapa se vincula con la evolución de la anterior, como un verdadero ciclo recursivo, el enfermo crónico, capacitado cuidado es productor de su propia salud. La cadena de valor es una herramienta de gestión estratégica, habida cuenta que permite obtener las ventajas competitivas, que facilitan el aprovechamiento de las oportunidades del entorno.[xxvi]
Como una adaptación del modelo de «cadena de valor» de Michael Porter, el flujo del proceso en Disease Management DM se mueve a lo largo de la siguiente ruta: accesibilidad adecuada, excelencia técnica, modelo de continuidad de atención, logística de insumos-medicamentos-pruebas, tecnología de datos e información, la generación de información y que esté disponible, el análisis, evaluación de cada uno, cada paciente es único, no un número n=1, recomendaciones consejos a proveedores y pacientes, plan de cuidados útiles para cada paciente y un programa evaluación/reevaluación. [xxvii] Las áreas de actividades básicas información, infraestructura de oferta de atención primaria, la información de la carga epidemiológica, con actividades primarias de una gestión de pacientes de alto nivel de accesibilidad, una oferta de calidad, en un modelo integral e integrado, de continuidad y longitudinalidad de la atención. Historia clínica electrónica. Logística justo a tiempo y de flujo tenso y seguimiento “post-venta”.
[1]Enfermedad crónica: Enfermedades que tienen una o más de las siguientes características: son permanentes, dejan incapacidad residual, son causadas por alteración patológica no reversible, requieren entrenamiento especial del paciente para rehabilitación, requieren un largo periodo de supervisión, observación o atención.
[v] Suarez J. 2008. WHO. Protección social en salud.
[vi] Ministerio de Salud Argentina. Manual de abordaje integral de personas con enfermedades crónicas. 2014. www.msal.gov.ar
[vii] Epping-Jordan JE Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality and Safety in Health Care. 2004; 13(4):299-305.
[viii] Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999;7(3):56-66
[ix] Wagner E, Glasgow RE, Davis C, Bonomi AE, Provost L, McCulloch D, et al. Quality improvement in chronic illness care: a collaborative approach. Jt Comm J Qual Improv. 2001; 27(2):63-80.
[x]Servicio Andaluz de Salud. 2007. Atención a pacientes pluripatológicos. 2º Edición
[xi]Fernández Miera MF El paciente pluripatológico en el ámbito hospitalario. Gac San 2008. 22 137-141
[xii]Zambrana García JL. Velasco Malagón MJ. Díez García F. Cruz Caparrós G. Martín Escalante MD. Aldarraga Cansino MD. Características clínicas diferenciales de los enfermos pluripatológicos hospitalizados en servicios de Medicina interna. Rev Clin Esp 2005. 413-7
[xiv]Clar Gimeno, S; Marqués Espí, J A: «Integración de niveles asistenciales. Un nuevo modelo organizativo en la Comunidad Valenciana», Sedisa s. XXI, 2010, Nº 16. http://sedisasigloxxi.es/spip.php?article9
[xv]Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit.; 2007, 5:283-92.
[xvi]Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality & Safety in Health Care 2004 Aug; 13(4):299–305.
[xvii]Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. International Journal of Quality Health Care 2005 Apr; 17(2):141–6.
[xviii]Gogovor A, Savoie M, Moride Y, Krelenbaum M, Montague T. Contemporary disease management in Quebec. Healthcare Quarterly 2008; 11(1):30–7.
[xix]Schrijvers G. Disease management: a proposal for a new definition. International Journal of Integrated Care [serial online] 2009 Mar 12; 9.
[xx]Krumholz HM, Currie PM, Riegel B, Phillips CO, Peterson ED, Smith R, et al. A taxonomy for disease management: a scientific statement from the American Heart Association Disease Management Taxonomy Writing Group. Circulation 2006; 114:1432–45.
[xxi] Terol E. Hamby E. F, Minue S Gestión de Enfermedades (Disease Management). Una aproximación integral a la provisión de cuidados sanitarios Medifam 2001 v.11 n.2 Madrid feb. scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci…pid=S1131-57682001000200001
[xxiii]Clark CM Jr, Snyder JW, Meek RL, Stutz LM, Parkin CG. A systematic approach to risk stratification and intervention within a managed care environment improves diabetes outcomes and patient satisfaction. Diabetes Care; 2001 24(6):1079-86.
[xxiv]Arshad P, Oxley H, Watts S, Davenport S, Sermin N. Systematic approach to community risk assessment and management. Br J Nurs.;2000. 9(4):210-4.
[xxv] Junta de Andalucía. Consejería de Salud. When people live with chronic disease.2004.
[xxvi] Fetterolf D, Sidorov J. Disease management program evaluation guide. Washington, DC: Disease Management Association of America (DMAA), 2004.
[xxvii]Fetterolf D. Paradise lost: return on investment in disease management. Health Watch; 2006.52:14–17.
[i]Murray CJL, López AD. The global burden of diseases. Boston: Harvard University Press, 1996
En este estudio, consideramos el cuerpo humano y el sistema de salud como dos redes complejas y utilizamos teorías sobre la entropía, la variedad requerida y métricas de centralidad de red con resiliencia para evaluar y cuantificar las fortalezas y debilidades de los sistemas de salud.La entropía se utiliza para cuantificar la incertidumbre y la variedad en relación con el estado de salud de un paciente. El grado de entropía define la variedad requerida que un sistema de salud debe contener para poder tratar a un paciente de forma segura y correcta. Utilizamos métricas de centralidad de red para visualizar y cuantificar el sistema de salud como una red y asignar las fortalezas y debilidades de la red y de sus agentes individuales. Aplicamos teorías de diseño organizacional para formular mejoras y explicar cómo un sistema de salud debe ajustarse para crear un sistema más robusto y resiliente, capaz de gestionar continuamente las variaciones e incertidumbres relacionadas con la salud de un paciente, a pesar de posibles factores de estrés y perturbaciones en el sistema. En este artículo, estos conceptos y teorías se explican y aplican a un ejemplo ficticio y a uno real. Concluimos que la entropía y la ciencia de redes pueden utilizarse como herramientas para cuantificar la resiliencia de los sistemas de salud.
In this study, we consider the human body and the healthcare system as two complex networks and use theories regarding entropy, requisite variety, and network centrality metrics with resilience to assess and quantify the strengths and weaknesses of healthcare systems. Entropy is used to quantify the uncertainty and variety regarding a patient’s health state. The extent of the entropy defines the requisite variety a healthcare system should contain to be able to treat a patient safely and correctly. We use network centrality metrics to visualize and quantify the healthcare system as a network and assign the strengths and weaknesses of the network and of individual agents in the network. We apply organization design theories to formulate improvements and explain how a healthcare system should adjust to create a more robust and resilient healthcare system that is able to continuously deal with variations and uncertainties regarding a patient’s health, despite possible stressors and disturbances at the healthcare system. In this article, these concepts and theories are explained and applied to a fictive and a real-life example. We conclude that entropy and network science can be used as tools to quantify the resilience of healthcare systems.
Palabras clave: calidad de la atención sanitaria, entropía, ciencia de redes, variedad requerida, complejidad, FRAM, Safety-II, estrategia de diseño organizacional
1. Introducción
Si bien el impacto de los malos resultados de la atención médica es inmenso, los intentos de prevenirlos suelen fracasar.Los procesos y las características de la atención médica son complejos: suelen participar múltiples profesionales, la presentación clínica de las enfermedades puede ser diferente y compleja, y a menudo existe la necesidad (o la sensación) de actuar en un tiempo limitado. La toma de decisiones clínicas se basa, en última instancia, en la experiencia y en una toma de decisiones basada en el reconocimiento [ 1 , 2 ].
La calidad de la atención médica solía evaluarse mediante los resultados de la atención médica y la ocurrencia de eventos adversos e incidentes [ 3 ]. Además, métodos más recientes, como la perspectiva Safety-II, aspiran a enfocarse en situaciones donde la seguridad y la calidad están realmente presentes. Central para esta perspectiva es la conciencia de que en sistemas complejos como la atención médica, la seguridad es una consecuencia de los esfuerzos colectivos para adaptarse a condiciones dinámicas e incertidumbre [ 4 ].
El enfoque del cuerpo humano como un «sistema (en red) complejo» está en línea con esto, lo que explica cómo los (sub)sistemas fisiológicos interactúan para generar una variedad de estados fisiológicos, para optimizar el funcionamiento de los organismos y para mantener la salud [ 5 ]. Un sistema de atención médica debe ser capaz de estar a la altura de esta complejidad.
Los sistemas de salud deben contar con un mecanismo para (re)accionar ante cualquier cambio en la salud humana [ 6 ]. En 1988, Karl Weick vinculó los sistemas de salud con la «Ley de variedad requerida» [ 7 ], desarrollada por Ashby en 1958. Esta ley describe que para que cualquier sistema sea estable, el número de estados que su mecanismo de control es capaz de alcanzar (su variedad) debe ser al menos igual o mayor que el número de estados en el sistema controlado.
Weick fue pionero en analizar el sistema de salud como una red e introdujo conceptos como «promulgación» y «variedad requerida» para explicar cómo las estructuras y características organizacionales influyen en la calidad y seguridad de la atención médica. Argumenta que la variedad de un sistema de salud debe ser al menos tan extensa y compleja como el cuerpo humano. Este enfoque de Karl Weick es cualitativo y descriptivo; falta una herramienta para medir la calidad de la fortaleza de las partes (individuales) del sistema de salud, que podría usarse para mejorar la calidad de la atención de manera cuantificada.
Para desarrollar un método para cuantificar el sistema de salud como una red que coincida con la complejidad del cuerpo humano, seguimos las ideas de Karl Weick con respecto a la promulgación y (la ley de Ashby de) variedad requerida [ 7 , 8 , 9 ] con la ciencia de redes y la teoría de la entropía. Esto nos permite determinar la variedad requerida mínima de un sistema de salud y cuantificar las fortalezas y debilidades de (los agentes individuales en) una red. En segundo lugar, formulamos mejoras y explicamos cómo un sistema de salud podría aumentar su resiliencia al abordar el sistema de salud como un sistema de procesamiento de información mediante la aplicación de la teoría de diseño organizacional de Galbraith [ 10 ]. Elucidaremos nuestra teoría, guiados por un caso ficticio y uno de la vida real, previamente utilizado por Karl Weick [ 11 ], para discutir una aplicación práctica de nuestra teoría y análisis, mostrando la implicación de este enfoque para la práctica médica y la investigación clínica.
2. Cuantificación de sistemas de salud complejos
En esta sección, presentamos conceptos de ciencia de redes y sistemas relevantes para nuestro análisis y sugerimos una herramienta práctica para aplicar a los sistemas de salud.
2.1. La salud y la atención sanitaria como sistemas complejos y ciencia de redes
Consideramos el cuerpo humano y el sistema de salud como dos sistemas complejos que conceptualizamos como redes. Para comprender un sistema complejo, necesitamos conocer sus componentes y cómo interactúan entre sí [ 12 ].
2.1.1. El cuerpo humano como sistema complejo y su resiliencia
Representar el cuerpo humano como una red (de sistemas) compleja es un tema de interés actual y se ha utilizado en varias disciplinas científicas e investigaciones. Por ejemplo, existe el marco de la fisiología de redes, un enfoque de investigación transdisciplinario que considera al organismo humano como una red compleja en evolución: una descripción radicalmente simplificada donde el sistema completo (el cuerpo humano) se describe mediante una red de interacción, cuyos vértices representan subsistemas fisiológicos distintos (como los sistemas de órganos) y cuyos bordes representan interacciones dependientes del tiempo derivadas de la observación entre ellos [ 5 ]. Esto puede considerarse un multigrafo, lo que significa que es posible tener múltiples bordes paralelos entre subsistemas y los subsistemas pueden estar conectados por más de un borde [ 13 ]. Los modelos realistas de redes biológicas como estos requieren múltiples señales de retroalimentación, dinámica de componentes no lineales y numerosos parámetros inciertos [ 14 ]. Los diferentes sistemas de órganos y subsistemas pueden influir y afectar el funcionamiento y el resultado de otros subsistemas. Esto puede o no ser visible a nivel macroscópico (el cuerpo humano). La interacción entre los subsistemas es emergente; Los resultados a nivel del cuerpo humano no son evidentes ni predecibles a partir de un conocimiento detallado de los componentes microscópicos de un sistema. En otras palabras, no es solo la suma de los subsistemas individuales, y el funcionamiento del cuerpo humano no puede derivarse linealmente de la suma de los subsistemas [ 15 ].
El cuerpo humano intenta mantener un estado fisiológico dentro de ciertos límites de control, llamados homeostasis . Una gran perturbación puede empujar el estado de salud de un paciente por encima de un umbral crítico, empujándolo a un nuevo estado (tanto ‘mejor’ como ‘peor’). Las perturbaciones internas o externas pueden alterar temporal o definitivamente este estado homeostático. La robustez del cuerpo es la capacidad de resistir la desviación del estado original a otro estado de salud. La resiliencia del cuerpo es la capacidad de recuperarse después de que ocurrió una desviación [ 16 , 17 ].El impacto de las perturbaciones en una red depende de la estabilidad de la red. Cuando una red está en un estado estable, las perturbaciones tienden a alterar el equilibrio solo temporalmente ya que la red tiende a volver rápidamente al estado anterior una vez que pasa la perturbación. La enfermedad o el mal funcionamiento de un subsistema afectará el resultado de otros subsistemas con mayor fuerza si esos otros subsistemas tienen una resiliencia menor. Así, si los subsistemas individuales se vuelven menos resilientes, la sensibilidad a las perturbaciones aumenta, lo que puede conducir a una correlación cruzada entre altibajos en el funcionamiento de otros subsistemas, haciendo que el sistema sea menos resiliente a nivel macroscópico, incluso antes de que el sistema macroscópico sea cuantificado como «insalubre» [ 18 ].
La variedad necesaria (interna o externa) es la necesaria para recuperarse a un estado saludable tras alteraciones internas o externas al organismo. Si el cuerpo no se recupera por sí solo, los servicios de salud pueden proporcionar la variedad necesaria externa (véase la Tabla 1 ).
Tabla 1.
La relación entre el estadio de la enfermedad y la variedad requerida para recuperarse.
Identificación del estadio de la enfermedad
Estadio de la enfermedad
Características del estadio de la enfermedad
0
Saludable
Sin síntomas
1
No saludable
Variedad necesaria del propio cuerpo activado
2
Órgano único no sano
Se requiere variedad de un especialista médico específico
3
Múltiples órganos no sanos
Se requiere variedad de un equipo de especialistas médicos
Aunque la perspectiva de red ya proporciona información valiosa sobre las interacciones y los mecanismos de retroalimentación dentro del cuerpo humano, este enfoque también enfrenta varios desafíos, como la necesidad de simplificar y parametrizar los procesos, recopilar conocimiento sobre las ecuaciones de movimiento del sistema, cómo fusionar estas ecuaciones y, por ejemplo, sobre las conexiones estructurales relevantes [ 5 ]. Por lo tanto, una representación de red precisa del cuerpo humano aún parece una promesa para el futuro. No obstante, la aplicación de modelos de red ya ha proporcionado información valiosa sobre, por ejemplo, la interacción entre los sistemas orgánicos y las funciones [ 19 ] y sobre la robustez y resiliencia del cuerpo humano en estados de salud y enfermedad [ 16 , 20 ].
2.1.2. El sistema de salud como un sistema complejo
El sistema de salud también es una red compleja. Los nodos/agentes representan objetos (por ejemplo, las personas que prestan atención médica, sus recursos o suministros). Las aristas son las líneas que conectan los nodos y representan la asociación/comunicación entre ellos [ 21 ]. El sistema de salud también se considera una red multigráfica emergente [ 13 ].
La cooperación e interacción entre pacientes, personal sanitario (médicos, enfermeras, personal de apoyo) y suministros conducen a resultados que no son solo una suma de las contribuciones individuales de los trabajadores sanitarios. La autonomía del personal sanitario, la toma de decisiones descentralizada y la capacidad de autoorganización del sistema sanitario contribuyen a los bucles de retroalimentación emergentes [ 22 ]. La capacidad de un sistema sanitario para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y alteraciones en la salud de un paciente para que pueda mantener el rendimiento requerido (es decir, una buena calidad de la atención médica) es la robustez del sistema sanitario. Un sistema sanitario que tiene como objetivo diagnosticar y tratar afecciones médicas complejas de baja frecuencia debe ser robusto. El sistema sanitario debe proporcionar un proceso de diagnóstico iterativo que ofrezca suficientes grados de libertad para los trabajadores sanitarios involucrados, combinado con bucles de retroalimentación para corregir posibles diagnósticos erróneos (diferenciales), reduciendo así la posibilidad de un error o equivocaciones. Un sistema sanitario es resiliente si es capaz de recuperarse y mantener una buena calidad de la atención médica después de interrupciones en el sistema sanitario, por ejemplo, una falta de personal o de suministros [ 23 ]. Un sistema de salud más sólido y resiliente es menos propenso a errores y eventos adversos.
Cuando un paciente acude a un hospital para recibir atención médica, los dos sistemas complejos (el paciente y el sistema de salud) deben conectarse e interactuar entre sí, pudiendo fusionarse (temporalmente). El estado de salud del paciente determina la variedad mínima requerida : lo que se requiere del sistema de salud en términos de calidad, complejidad y capacidad para recuperar la salud.
La comunicación y la colaboración entre los diferentes agentes de un sistema de salud son esenciales para crear un sistema de salud de alta calidad con la diversidad necesaria para intervenir en el estado de salud del paciente. Las prácticas de coordinación de expertos, como la aplicación de protocolos médicos, la estructuración de comunidades de práctica y el intercambio de conocimientos, son esenciales para garantizar la aplicación oportuna de la experiencia necesaria y una atención médica de alta calidad [ 24 ].
2.1.3. Métricas de centralidad de un sistema de salud
La solidez de un sistema de salud se determina por la idoneidad de cada agente (véanse los Apéndices A.1 , A.2 y A.3 ) y su capacidad de cooperación dentro de la red. La idoneidad de un profesional de la salud se determina por su competencia real (como conocimientos y habilidades), su posición en el sistema y sus habilidades para proporcionar y mantener procesos de información sobre la salud del paciente (cambio) [ 12 ].
Las características de un agente (nodo) en una red se pueden calcular mediante el grado de entrada del vértice , la centralidad de cercanía y la centralidad de intermediación(véanse los apéndices A.1 , A.2 y A.3 ). Urata y Hato [ 25 ] explican la importancia de mantener los procesos de información entre nodos, formando un bucle de retroalimentación tras el envío o la transmisión de una señal. Para mantener un sistema bajo control, se requiere un bucle cerrado configurado por mecanismos de retroalimentación. Sin mecanismos de retroalimentación, se produce un sistema de bucle abierto, lo que provoca posibles retrasos en el uso de la información y, por tanto, disminuye la robustez y la variedad necesaria del sistema sanitario [ 26 ].
Por lo tanto, un nodo capaz de mantener vértices y bucles de retroalimentación es un nodo «apto». Otras características importantes de un proveedor de atención médica en una red son la disponibilidad y la confiabilidad. La disponibilidad y la confiabilidad están relacionadas con el tiempo y la precisión, dos dimensiones fundamentales para evaluar la variabilidad de la red [ 27 ].
2.2. Cuantificación de la robustez y resiliencia del sistema de salud
Cada agente de un sistema de salud posee su propia robustez y resiliencia, lo que influye en las características agregadas del sistema. La posición del agente en una red determina su eficacia para difundir información e influir en otros agentes. Estudios previos han indicado que un sistema robusto y resiliente contiene cuatro capacidades interrelacionadas: monitorización, anticipación, respuesta y aprendizaje [ 28 ].
En su estudio para identificar agentes clave en las interacciones sociales entre proveedores de atención médica, Bertoni et al. [ 28 ] utilizan el análisis de redes sociales. Los actores clave (o agentes) son aquellos con una posición óptima para difundir rápidamente información, actitudes, comportamientos o bienes, y recibirlos rápidamente [ 29 ]. Para cada una de las cuatro habilidades, se propone una puntuación para cada agente, combinando cinco indicadores teóricamente conectados con la robustez y la resiliencia: (1) grado de entrada, (2) cercanía, (3) intermediación, (4) disponibilidad y (5) confiabilidad.
Dado un grafo donde G = (N, E), N es el conjunto de nodos o vértices y E es el conjunto de aristas (es decir, enlaces entre vértices). n es el número de nodos o vértices, y m es el número de aristas, y 𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)es el número de aristas incidentes al vértice. El grado de entrada (𝐶𝐷(𝑣))cercanía (𝐶(𝑣))y la intermediación (𝐶𝐵(𝑣)) se explican en el cuadro de texto y se pueden calcular con las fórmulas discutidas en los trabajos de Freeman [ 30 ] y Bertoni [ 28 ] et al., de la siguiente manera:
dónde𝜎𝑠𝑡es el número de caminos más cortos desde el nodo s al nodo t , y𝜎𝑠𝑡(𝑣)es el número de caminos más cortos desde el nodo s al t que pasan por el vértice v .
La disponibilidad afecta la variabilidad en la dimensión temporal, ya que los agentes que no están disponibles pueden retrasar la transferencia de información. La confiabilidad afecta la variabilidad en la dimensión de precisión, ya que la información incompleta o imprecisa compromete las acciones y decisiones basadas en interacciones sociales. La disponibilidad y la confiabilidad de un agente son atributos no relacionados con la red y pueden evaluarse mediante preguntas tipo Likert y calificarse en una escala de cinco puntos (de 1 a 5, nunca) [ 28 ]. Para eliminar las diferencias en los resultados (escalas) de estas métricas, Bertoni et al. reescalan todos los resultados a una escala de 1 a 5.
Siguiendo a Bertoni et al. [ 28 ], la puntuación de robustez y resiliencia (𝑅𝑆𝑣) del agente (vértice) v en la red j se puede calcular de la siguiente manera:
𝑅𝑆𝑣=[𝐶𝐷(𝑣)∗𝐶(𝑣)∗𝐶𝐵(𝑣)]∗𝐴𝑣∗𝑅𝑣
(4)
dónde𝐶𝐷(𝑣),𝐶(𝑣), y𝐶𝐵(𝑣)son el grado de entrada, la cercanía y la intermediación del agente, reescalados a una escala de 1 a 5.𝐴𝑣es la puntuación media de disponibilidad, y𝑅𝑣Puntuación de confiabilidad. La puntuación de cada agente se puede medir para cada habilidad (monitoreo, anticipación, respuesta y aprendizaje).
Un sistema de salud en sí mismo gana robustez y resiliencia al aplicar circuitos cerrados entre los agentes involucrados (ver Sección 2.1.2 ).
2.3. Entropía
Para caracterizar cuantitativamente las redes y objetivar los requisitos mínimos de un sistema de salud para ofrecer la variedad necesaria para la atención de un paciente, se debe considerar la entropía . La entropía es una medida de la «incertidumbre» y se diseñó considerando las probabilidades de las diferentes configuraciones (microestados) de partículas en un conjunto (macroestado) (véanse los apéndices A.4 , A.5 , A.6 , A.7 y A.8 ).
Traducido al ámbito sanitario, el paciente es el macroestado que los médicos del sistema sanitario pueden observar. Los estados de salud subyacentes (combinación de estados de salud) o sus alteraciones constituyen los microestados . Un profesional sanitario interpreta las señales del paciente para diagnosticar un macroestado. Siempre existirá cierto grado de incertidumbre entre el estado de salud percibido (diagnosticado) y el microestado subyacente real. Esta incertidumbre del profesional sanitario sobre el verdadero estado de salud constituye la entropía del cuerpo humano . La entropía depende del observador y, por lo tanto, de la perspectiva del responsable de la toma de decisiones. Como red (véase la Sección 2.1.1 ), la entropía del cuerpo humano puede, en principio, determinarse de la siguiente manera [ 31 ]:
𝐻𝑔𝑟𝑎𝑝ℎ=−∑𝑛𝑖=1𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)𝑚∗𝑙𝑜𝑔2𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)𝑚
(5)
El valor de la entropía se encuentra en el intervalo[0,𝑙𝑜𝑔2𝑛].
Un profesional de la salud competente (un agente idóneo de la red) dispone de un marco de interpretación, basado en la formación, la experiencia y los protocolos, para decodificar las señales (síntomas) enviadas por el paciente y formular diagnósticos diferenciales. La evaluación del estado de salud de un paciente conlleva cierto grado de subjetividad, influenciado por el marco de referencia del evaluador. Una lista de diagnósticos diferenciales dará lugar a acciones, como el uso de pruebas diagnósticas, la derivación a otros médicos o el tratamiento de un diagnóstico (probable). Estas acciones se organizan en una secuencia específica que define la trayectoria del paciente. Esta trayectoria también define los requisitos de competencia y capacidad del sistema de salud. La trayectoria del paciente y la trayectoria de capacidad del sistema de salud configuran la interdependencia entre la demanda y la oferta de atención médica. A medida que se dispone de más información sobre la salud del paciente, se reduce el número de opciones viables y, por lo tanto, también disminuyen la entropía y la capacidad requerida del sistema de salud.
Es importante destacar que la entropía relativa al microestado del paciente debe distinguirse de la variedad de su estado de salud. Supongamos que un paciente presenta múltiples síntomas relacionados con diferentes sistemas orgánicos. En ese caso, existe una mayor variedad de estados de salud y diagnósticos diferenciales, lo que requiere una mayor variedad de competencias, pruebas diagnósticas y posibles tratamientos por parte de los profesionales sanitarios. Si la variedad aumenta, también lo hace la entropía. La variedad y la incertidumbre (entropía) con respecto a la salud del paciente determinan la variedad necesaria del sistema sanitario para intervenir en su condición y curarla. Tanto la incertidumbre como la variedad se incorporan al algoritmo para calcular la entropía de una red siguiendo el método Monostori, ya que la numeración de la fracción (𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)) (Fórmula (5)) corresponde a los posibles estados de salud manifestados.
También se podrían calcular e incorporar otras formas de entropía, como la «entropía del proyecto» y la «entropía posicional» [ 32 ], pero no están incluidas en nuestra hipótesis ya que podrían tener un impacto menor en la variedad necesaria de un sistema de atención sanitaria en relación con la resiliencia del cuerpo humano.
2.4. Procesamiento de la información
De acuerdo con lo anterior, si la condición de un paciente es curable, el resultado de ese paciente en particular depende enteramente de la disponibilidad de la variedad mínima requerida de la red de atención sanitaria para compensar la falta de resiliencia interna del paciente.
Si no se alcanza la variedad necesaria de la red sanitaria, esto se debe a la falta de competencia de uno o más agentes (proveedores de servicios de salud) en la red, o a la falta de procesamiento de la información dentro del sistema sanitario (interacción, colaboración y comunicación). Hasta cierto punto, el procesamiento de la información puede compensar la falta de competencia de uno o más agentes, y viceversa. El procesamiento de la información contribuye tanto a la robustez como a la resiliencia del sistema sanitario. Agentes específicos (nodos de la red) pueden desempeñar su función como procesadores de información, dependiendo de su idoneidad (tanto su competencia como su fortaleza y posición en la red).
El aumento de subespecialistas, debido al mayor conocimiento, técnicas y posibilidades en la atención médica actual, hace imposible que un médico tenga los conocimientos y las habilidades para diagnosticar y tratar todas las posibles afecciones de salud de un paciente. Una desventaja inevitable de esta (subespecialización) es el riesgo de que los especialistas se centren en el diagnóstico y tratamiento de una afección médica dentro de su propia especialidad sin ver el panorama general, lo que puede generar riesgos para la salud del paciente. Los hospitales y los subespecialistas deben equilibrar la diferenciación e integración del conocimiento en pacientes con patología compleja [ 33 ]. Esto requiere la colaboración entre especialistas y la coordinación de la atención para pacientes con patología compleja y multiorgánica. Este es un problema de «diseño organizacional» [ 10 ].
2.5. Teorías del diseño organizacional
Galbraith [ 10 ] define la coordinación como el procesamiento de información para mejorar el diseño organizacional, determinando que se debe reducir la necesidad de información (procesamiento) o aumentar la capacidad de procesamiento de información. Una reducción en la necesidad de procesamiento de información puede lograrse mediante la creación de recursos de reserva o tareas autónomas dentro de la organización. Por el contrario, un aumento en la capacidad de procesamiento de información puede lograrse mediante la inversión en sistemas de información verticales o el establecimiento de relaciones laterales.
La escasez de recursos en el sector sanitario suele percibirse de forma negativa (por ejemplo, como un desperdicio). Sin embargo, la escasez de recursos y la redundancia son esenciales para facilitar una atención sanitaria flexible, continua y segura [ 34 ]. Los recursos disponibles, como el personal redundante o con múltiples empleados, constituyen una forma de «energía libre». El principio de la «energía libre» es un marco teórico aplicado en biofísica y ciencias cognitivas. Es un principio matemático que sugiere que la «energía libre» explica la acción, la percepción y el aprendizaje. La energía libre es necesaria para la optimización de procesos [ 35 ]. Un aumento de la energía libre contribuye a un sistema sanitario más robusto y resiliente.
La creación de tareas autónomas en el ámbito sanitario podría lograrse recurriendo a un médico capaz de tratar al paciente de forma integral, un médico de sistema con conocimientos integrados, reduciendo así la necesidad de procesos de información. En realidad, estos médicos no existen. La inversión en sistemas de información verticales implica que los planes, eventos y soluciones previos deben revisarse con mayor frecuencia. Un ejemplo médico de un sistema de información vertical es la formación de una «ruta de atención», en la que un médico, por ejemplo, el médico general, es designado como «médico jefe» y se encarga de la coordinación de la atención. En este caso, el médico general no solo deriva a los pacientes a un (subespecialista), sino que también coordina la atención médica entre los demás agentes. Los bucles de retroalimentación informativa son indispensables en los sistemas de información verticales, ya que estos transmiten la información al médico general. Por último, la creación de relaciones laterales implica trasladar el nivel de toma de decisiones hacia abajo en la organización, donde existe la información. Ejemplos de la lateralización de las relaciones son los contactos directos entre agentes que comparten un problema, los roles de enlace (especializados para facilitar la comunicación), los grupos de trabajo y los equipos. Un ejemplo médico de un sistema de información lateral es la formación de una subred de profesionales sanitarios; por ejemplo, un equipo de subespecialistas de diferentes disciplinas que cooperan. La formación de una consulta multidisciplinaria (periódica) puede considerarse una integración horizontal de la información. La formación de una subred temporal puede considerarse una agrupación: los agentes participantes, como nodos de la subred, se agrupan en un nuevo agente. Al agrupar los agentes, se reduce la necesidad de procesamiento de la información y la entropía [ 32 ].
El conocimiento sobre los procesos de información dentro de una red y la aptitud de los agentes involucrados puede cuantificarse midiendo la resiliencia de cada profesional sanitario. Esto ayuda a identificar qué actores son cruciales y qué cambios en la interacción deben implementarse para mejorar la resiliencia y, por consiguiente, la seguridad y la calidad de la atención sanitaria.
2.6. Resumen
Un paciente enfermo podría buscar ayuda en el sistema de salud para sanar. En términos de red, una perturbación interna o externa puede haber alterado su estado de salud y el cuerpo carece de resiliencia interna. La complejidad y el alcance de las intervenciones necesarias del sistema de salud son la variedad necesaria. Siempre existe cierto grado de incertidumbre con respecto al estado de salud del paciente (los microestados reales que causan el diagnóstico percibido). Esta incertidumbre, combinada con la variación en los síntomas del paciente, se denomina entropía del cuerpo humano. Esta entropía influye inherentemente en la complejidad y el alcance requeridos por el sistema de salud para tratar al paciente. La calidad del sistema de salud depende de la precisión (conocimientos y habilidades) de cada profesional de la salud y del procesamiento de la información entre ellos. Para brindar continuamente una atención de alta calidad, el sistema de salud debe ser robusto a los cambios en el estado de salud del paciente y resiliente a las perturbaciones internas y externas del propio sistema de salud, así como a errores previos del mismo. La aplicación de métricas de centralidad al sistema de salud en su conjunto, así como de puntuaciones de robustez y resiliencia a cada proveedor de salud, permite comprender mejor las fortalezas y debilidades del sistema y la capacidad de corregir errores previos. Esta información, combinada con teorías de diseño organizacional traducidas a conceptos de red, puede utilizarse para mejorar la resiliencia y, por consiguiente, la seguridad y la calidad de un sistema de salud.
Sturmberg JP, Taher S. What We Mean By ‘Values in Healthcare’: The Importance of Reaching a Consensus. Cureus. 2025 Feb 15;17(2):e79034. doi: 10.7759/cureus.79034. PMID: 40099055; PMCID: PMC11912069.
Abstract
El concepto de «valores» en la atención médica es objeto de amplio debate, sin una definición universal a pesar de su papel central en la reforma del sistema de salud. Este documento no busca definir el valor de forma estricta, sino estimular un debate generador entre las partes interesadas. Utilizando un marco de pensamiento sistémico, exploramos cuatro perspectivas clave: la naturaleza subjetiva y valórica del «valor», la influencia de los intereses financieros, el papel de los valores personales en la configuración de la atención y el potencial de un marco de valores compartido y centrado en el ser humano. Al destacar las diversas y a menudo contradictorias interpretaciones del valor, fomentamos un diálogo inclusivo para guiar el desarrollo de sistemas de salud equitativos, centrados en el paciente y sostenibles, que beneficien a las partes interesadas individuales y a la sociedad en su conjunto.
Palabras clave: ciencia de la complejidad, pensamiento complejo, ética y profesionalismo, financiación de la atención sanitaria, política y economía de la salud, política del sistema de salud, rediseño del sistema de salud, filosofía de la medicina, medicina basada en valores, valores.
Editorial
Valores en la atención sanitaria: la importancia de alcanzar un consenso
Los valores en la atención médica han resurgido como la nueva palabra de moda entre quienes participan en la reforma del sistema de salud. Sin embargo, el concepto de valor en la atención médica no es nuevo. En 1908, William Mayo lo expresó así: «El único interés a considerar es el mejor interés del paciente, y para que los enfermos se beneficien del avance del conocimiento, es necesaria la unión de fuerzas» [ 1 ]. Sugirió que el valor de la atención médica surge de una comprensión compartida y del esfuerzo colaborativo de todos los involucrados en la prestación de la atención.
El término «atención médica basada en el valor» carece de una definición universalmente aceptada, y no existe consenso sobre el verdadero significado de «valor» en salud [ 2 , 3 ]. En este ensayo, buscamos fomentar el diálogo entre todos los actores del sistema de salud para considerar el concepto de «valor» desde cuatro perspectivas distintas. En primer lugar, destacamos las complejidades inherentes al término «valor», ya que está en sí mismo «problemáticamente cargado de valor» con juicios subjetivos y sesgos. Esto permite que las partes interesadas lo exploten para promover sus intereses económicos en detrimento de los esfuerzos colaborativos para impulsar el sistema de salud en su conjunto y lograr resultados que satisfagan las necesidades de sus pacientes. A continuación, exploramos cómo la perspectiva del interés económico ha moldeado el debate sobre la «atención médica basada en el valor» (principalmente en EE. UU.). Examinamos los complejos factores subyacentes y analizamos sus amplias implicaciones para la organización y la prestación de la atención médica. La sección final ilustra cómo la adopción de un marco de valor compartido centrado en el ser humano puede generar resultados de atención de alta calidad centrados en el paciente, así como prácticas empresariales sostenibles.
Nuestro ensayo tiene tres objetivos: uno, elaborar la naturaleza sistémica del sistema de salud; dos, destacar las interdependencias entre las apreciaciones de las partes interesadas que dan forma a los diversos marcos de «valores en la atención médica/sistemas de atención médica» y, por último, enfatizar que un sistema de salud perfectamente integrado se basa en una comprensión común del propósito basado en valores compartidos.
Parte 1: Un discurso filosófico
Los múltiples significados de «valor»
La noción de «valor» se cuestiona con razón, ya que existen numerosas definiciones diferentes que se agrupan en torno a dos grandes marcos: los negocios y el humanismo (Tabla 1 ). En los negocios y la economía, «valor» se refiere a la eficiencia, invariablemente relacionada con los conceptos de rentabilidad de la inversión y beneficios. La perspectiva humanista puede dividirse en un ámbito ético de reflexión personal —en particular, atributos intrínsecos de autonomía, autenticidad, benevolencia, respeto y resiliencia— y un ámbito social de eficacia colaborativa —centrado en la colaboración, el compromiso, la equidad, la resiliencia, el respeto y la sostenibilidad [ 4-9 ] .
Tabla 1. Valores asociados a un marco empresarial y de valores humanísticos.
Dominios
Valores asociados
Valores en el marco empresarial (enfoque en la eficiencia)
Grupos sociales y societarios (colaboración, compromiso, equidad, resiliencia, respeto, sostenibilidad)
Cultura y significado
Religión
Marcos mentales
Los marcos mentales definen nuestras diversas visiones del mundo, las cuales, a su vez, determinan nuestras preferencias de valores, como el enfoque en el dinero, el poder y el control, la atención plena o las responsabilidades sociales [ 10 ]. Definen los límites dentro de los cuales pensamos predominantemente sobre un problema, lo que afecta nuestra forma de abordarlo y visualizar soluciones. Deben ser coherentes con el marco para evitar la disonancia cognitiva y, por consiguiente, la incomodidad o la angustia [ 10 ].
De igual importancia es la distinción entre «atención sanitaria» y «asistencia sanitaria» (aunque a menudo se usan como sinónimos). La atención sanitaria se refiere a las actividades implicadas en la atención de las quejas y necesidades de los pacientes, mientras que la atención sanitaria (en el sentido de sistema sanitario) se refiere a los diversos ámbitos estructurales (políticas, infraestructura física, profesionales sanitarios) necesarios para atender a las personas y las poblaciones [ 11 ].
Si bien estos marcos reflejan las prerrogativas específicas de cada actor, el sistema de salud en su conjunto abarca todas estas perspectivas. Para que el sistema funcione de forma perfectamente integrada —un requisito previo para lograr los resultados de salud deseados por los pacientes—, requiere una propuesta de valor mutuamente acordada que garantice su funcionamiento eficaz, eficiente y equitativo en beneficio de la sociedad en su conjunto [ 12 , 13 ].
Nuestra suposición
La atención sanitaria produce un beneficio de «bien común» para la sociedad, cuyo valor supera la suma de las recompensas individuales, tanto financieras como personales. Fundamentalmente, basándose en principios básicos, los valores inherentes a la atención sanitaria están interconectados y, por lo tanto, son inseparables; es decir, son, por definición, sistémicos, y no son ni buenos ni malos, ni correctos ni incorrectos.
Cómo lograr un beneficio común para la sociedad sigue siendo una incógnita. No tenemos preferencia por cómo se organiza la atención sanitaria, ya sea en estructuras privadas, sin ánimo de lucro o públicas, siempre que las modalidades elegidas logren el objetivo de bien común deseado.
Una comprensión sistémica del ‘sistema de salud’
Capra destacó una distinción fundamental en los enfoques de resolución de problemas, contrastando un marco reductivo con uno sistémico. El enfoque reductivo o autoafirmativo implica un pensamiento racional, analítico, lineal y reduccionista, que enfatiza la expansión, la competencia, la dominación y los valores cuantitativos. Por el contrario, el enfoque sistémico o integrativo implica un pensamiento intuitivo, sintetizado, no lineal y holístico, centrado en la conservación, la cooperación, la colaboración y los valores cualitativos [ 14 ]. Para evitar confusiones conceptuales, primero aclararemos brevemente las definiciones de sistemas en la «ciencia de sistemas» y sus características clave (puede encontrarse una discusión más detallada aquí [ 13 ]).
Las características definitorias de un sistema
Un sistema se define como un todo que no puede dividirse en partes independientes. En un sistema, las partes están interconectadas y son interdependientes, lo que a su vez significa que el comportamiento de cada parte depende del comportamiento de las demás; ninguna parte tiene un comportamiento independiente. Dado que las partes están interconectadas y son interdependientes, existen múltiples vías que explican la dinámica emergente del sistema [ 15 ].
Además, todo sistema siempre forma parte de un suprasistema mayor, a la vez que está compuesto por varios subsistemas. El funcionamiento de un sistema exige que cada parte, independientemente de su propósito específico, alinee su comportamiento para respaldar al sistema en su conjunto.
La característica más importante de un sistema es que las propiedades del todo no se presentan en sus partes. Comprender una parte del sistema (mediante los enfoques reduccionistas tradicionales) no proporciona información sobre cómo funciona el sistema como un todo ni cómo funciona en su contexto particular. Finalmente, los sistemas cuyo comportamiento se ve alterado por sus dinámicas interdependientes presentan comportamientos emergentes, y se denominan sistemas complejos adaptativos (SCA) [ 13 ].
Visualizando un sistema adaptativo complejo
La naturaleza y la dinámica de un CAS son mucho más fáciles de apreciar visualmente, por ejemplo, a través de la metáfora de un vórtice (Figura 1 ). Esta metáfora ilustra las propiedades clave de un sistema: para que surja un vórtice, requiere un punto focal (= propósito), tiene una estructura flexible (= la interconexión entre sus componentes) que se mantiene mediante sus flujos de información ascendentes y descendentes (= la interdependencia de las respuestas en función de lo que hacen otros componentes). Estos atributos hacen que un vórtice sea inherentemente robusto a las perturbaciones. Mientras el sistema mantenga su punto focal (= se adhiera a su propósito), se reestabilizará después de una perturbación, volviendo a un estado cercano a su original [ 13 ].
Las características estructurales y dinámicas clave de un sistema organizacional son: está estratificado funcionalmente para llevar a cabo las diversas actividades que permiten la realización de su propósito general; está constituido simultáneamente por subsistemas, a la vez que forma parte de un suprasistema mayor; sus comportamientos dinámicos dependen de flujos descendentes de información/recursos que limitan las actividades posteriores, pero dependen de la retroalimentación ascendente para ajustarlas a la luz de los cambios emergentes. (Imagen creada por el autor)
Las organizaciones son sistemas estratificados funcionales construidos socialmente
El sistema de salud, como todos los demás sistemas que implican la participación humana, es un sistema organizacional construido socialmente [ 16 ]. Según Morin, la organización [como proceso] “une elementos en relaciones que así se convierten en componentes de un todo… con cualidades desconocidas para estos componentes fuera de la estructura”, por lo tanto, la “conexión” de las partes que constituyen una organización [como estructura] da lugar a su complejidad [ 17 ]. La fuerza impulsora de la organización [el proceso] surge de lograr un propósito deseado: en este caso, mejorar la salud de las personas. Esto requiere una forma colaborativa de trabajar juntos en todas sus escalas organizacionales y permanecer enfocado en lo que se necesita lograr. Dicho de otra manera, la organización tiene que funcionar sin problemas como un todo dentro y entre sus capas organizacionales para realizar su propósito [ 13 ].
La compleja naturaleza adaptativa de una organización emerge a medida que evoluciona. Las organizaciones suelen comenzar como un proyecto unipersonal, donde una sola persona inicia una empresa y pronto requiere ayuda. Inicialmente, los nuevos miembros comprenden claramente el propósito de la organización y colaboran con facilidad para alcanzar sus objetivos. A medida que la organización crece, inevitablemente debe crear unidades funcionales para gestionar dominios específicos, lo que resulta en una estratificación funcional de la organización. Estas capas funcionales, por alguna forma de necesidad, suelen definir sus propios propósitos, lo que les hace perder de vista el propósito general de la organización. Esto, a su vez, conduce a un desajuste en los flujos de información y a la aparición de comportamientos disfuncionales: quienes realizan el trabajo de primera línea ya no tienen la comprensión inequívoca necesaria de «cómo hacer qué» [ 12 ].
Todos los sistemas organizacionales están perfectamente diseñados para obtener los resultados que obtienen
Puede parecer un cliché; sin embargo, las ciencias de sistemas nos han demostrado cómo la estructura (interconexión) y la función (interdependencias) de un sistema logran los resultados para los que están diseñadas. Otro factor crucial para el funcionamiento del sistema es el contexto: el logro de los resultados deseados variará necesariamente en función de las limitaciones del entorno [ 18 , 19 ].
Fundamentalmente, el fracaso organizacional se deriva de la falta de apreciación y utilización de la interdependencia y las vías variables entre las partes de una organización, lo que resulta en dinámicas disfuncionales. Estas disfunciones surgen con frecuencia de esfuerzos de mejora centrados en mejorar una parte sin considerar debidamente sus efectos en el resto del sistema [ 16 ].
Parte 2: Valores y sistema de salud
En la literatura, el «aumento del valor» suele equipararse con la mejora de la calidad. Sin embargo, argumentamos que esto es un malentendido, ya que los valores de cada uno determinan el tipo de calidad que se busca alcanzar. Estas diferencias son evidentes en los debates sobre valores entre las perspectivas de Berwick y Porter.
El ‘movimiento del valor’
Ya en 1992, Berwick articuló que el valor de la atención médica proviene de una organización sistémica de la atención [ 20 ]. Enfatizó que comprender el propósito de la atención médica es primordial: sin un propósito, no hay sistema. Berwick ve claramente que el propósito de la atención médica es preservar, restaurar y mejorar la salud de nuestros pacientes [ 21 ]. Una perspectiva sistémica implica que la atención médica se extiende más allá de los estrechos límites de la atención médica para incluir una amplia gama de servicios externos, que abarcan desde la educación preescolar hasta la asistencia social y el entorno laboral. Berwick coloca las necesidades del paciente en el centro de la atención y enfatiza el rol del liderazgo en la atención médica como facilitador de la prestación de servicios que abarca todas las necesidades de atención [ 20 ].
Lograr un rediseño del sistema de salud (estadounidense) basado en valores es un desafío, que surge fundamentalmente de la comprensión del valor empresarial y de las ganancias, arraigada en su cultura. Berwick promueve diversas estrategias que podrían transformar los valores que definen el propósito de un sistema de salud rediseñado. Esto requiere un liderazgo transformador que, entre otras cosas, permita la creación de una voz comunitaria que articule las necesidades de atención médica tal como se experimentan, amplíe nuestro conocimiento para que coincida con nuestro propósito, inicie un proceso de planificación de la atención médica basado en la comunidad, alinee la financiación con el propósito del sistema e impulse un aumento de la inversión en formación en todos los ámbitos [ 20 ].
Porter define el valor como el logro de «resultados que importan a los pacientes» en relación con los costos. Para lograr esto, propone seis pasos: organizarse en torno a la condición médica de los pacientes en lugar de la especialidad médica de los médicos, medir los costos y los resultados para cada paciente, desarrollar precios agrupados para el ciclo de atención completo, integrar la atención en instalaciones separadas, expandir el alcance geográfico y construir una plataforma de TI habilitadora [ 22 ]. Estos cambios, sin duda, son parte de la consecución de valor; sin embargo, implican tanto cambios de actitudes individuales como cambios estructurales en los estilos de trabajo y la infraestructura del lugar de trabajo. Aunque necesarios para mejorar el «componente instrumental de la atención», de ninguna manera son una garantía para lograr los «resultados que importan a los pacientes»; eso requiere definir a priori qué «le importa a este paciente» bajo mi cuidado [ 23 ].
Porter define además el valor del paciente como el resultado de la experiencia del ciclo de atención, como el estado de salud alcanzado; el tiempo, las complicaciones y el sufrimiento que conlleva la atención; y la sostenibilidad de los beneficios obtenidos; y sugiere medir el valor en términos del estado funcional alcanzado [ 24 ]. Si bien el estado de salud funcional puede medirse de forma estandarizada, esto no equivale en absoluto a los «resultados que importan a este paciente». Los resultados que importan son muy sensibles al contexto, y lo que en una situación puede ser un mal resultado puede ser excelente en otra.
El movimiento del valor ha creado una fórmula -en nuestra opinión bastante simplista- para determinar el valor:
La fórmula parece clara, pero asume que sus variables pueden definirse y medirse con fiabilidad y, por lo tanto, tratarse como independientes del valor y del contexto. Sin embargo, como destacó el economista de la salud Reinhardt, la calidad (o los resultados en la atención médica) suele tener múltiples dimensiones y, por lo tanto, no puede reducirse a una sola variable. Un problema aún más fundamental es la relación entre el coste y el valor; como señaló Reinhardt, «el valor de una cosa no tiene nada que ver con el coste de su producción» [ 25 , 26 ].
Organizaciones como la OCDE abordan la atención médica desde una perspectiva de valores económicos, centrándose en preguntas como cuánto cuesta brindar atención y quién debería asumir esos costos. El pensamiento de contención de costos conduce a soluciones burocráticas como la gestión del rendimiento institucional, los sistemas de pago grupal relacionados con el diagnóstico y el análisis de costo-efectividad de los servicios [ 27 ] que se interponen en el camino de «entregar lo que importa». Además, la teoría económica considera la asignación de recursos no solo como un gasto/costo sino también como una inversión, una noción firmemente apoyada por los principales pensadores médicos y económicos [ 28 , 29 ]. Estas inversiones conducen a beneficios sociales más amplios [ 30 , 31 ] y, por lo tanto, benefician la productividad general y el bienestar de las comunidades/países, un punto que se pierde en la estrecha narrativa económica-céntrica de costo-beneficio. Cada vez hay más evidencia que sugiere que el enfoque excesivo en valores económicos «estrechos» puede conducir a una calidad de atención reducida y peores resultados para los pacientes [ 32 , 33 ].
El Panel de Expertos de la Comisión Europea sobre Maneras Eficaces de Invertir en Salud ha adoptado un enfoque muy diferente para definir el valor en la atención médica, basado en el principio de solidaridad. Consideran el valor como un valor en sí mismo y como un principio estructurante para la prestación y organización de la atención médica. Su definición más amplia enmarca la «atención médica basada en el valor (AVB) como un concepto integral construido sobre cuatro pilares de valor: atención apropiada para lograr los objetivos personales de los pacientes (valor personal), logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles (valor técnico), distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes (valor asignativo) y contribución de la atención médica a la participación social y la conectividad (valor social)» [ 2 ]. Estas perspectivas se alinean estrechamente con las expresadas por el informe de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina sobre ‘Cruzando el abismo de la calidad global: mejorando la atención médica en todo el mundo’ [ 34 ].
Valor del sistema de salud
Los sistemas organizacionales surgen de un propósito bien definido y bien comprendido. Para funcionar como un sistema perfectamente integrado, requieren un conjunto de valores compartidos o valores fundamentales. El propósito y los valores están estrechamente vinculados y, por lo tanto, deben, a priori, ser considerados y acordados por todos sus miembros [ 13 ].
Para una organización, los valores fundamentales son fundamentales. Permanecen inalterados en un entorno cambiante y constituyen la base para la resolución de problemas y conflictos emergentes. Las soluciones a un problema que sean mejores que una curita deben estar tan alineadas con el propósito del sistema como los valores fundamentales. Solo así mejorarán el funcionamiento de todos, es decir, la organización en su conjunto [ 16 ].
Llegando a los valores fundamentales
Definir los valores fundamentales no es nada sencillo. Como han señalado Collins y Porras [ 35 ], estos tienen una dimensión tanto personal como grupal. Debemos reconocer que, como individuos, tenemos un conjunto de valores que enmarcan nuestra visión del mundo y, por lo tanto, determinan cómo nos comportamos en la vida y el trabajo [ 10 ].
Para que una organización se convierta en una entidad duradera, Collins y Porras sugieren que la organización en su conjunto contemple tres preguntas para definir sus valores fundamentales:
En primer lugar, ¿seguirán siendo válidos dentro de cien años?, en segundo lugar, ¿los conservaría incluso si obstaculizaran la ventaja competitiva?, y en tercer lugar, ¿cuáles son los valores que incorporaría a una organización independientemente de su industria específica?
Valores fundamentales en un sistema de salud de múltiples partes interesadas
El sistema de salud es un sistema multisectorial, donde cada parte contribuye al conjunto de forma única. Sin embargo, cada parte interesada, al ser un sistema en sí misma, también tiene una perspectiva innata sobre lo que considera su propósito y, por lo tanto, lo que valora.
Para lograr un sistema de salud adaptativo complejo y funcional, todas las partes interesadas deben concordar en última instancia el propósito y los valores del sistema, o como afirmó Deming [ 36 ]: Sin un objetivo, no hay sistema. Esto requiere un liderazgo visionario que facilite este proceso con un compromiso firme de recordar a las partes interesadas los efectos interdependientes de sus perspectivas. Si bien es importante reconocer que las perspectivas empresariales, económicas, sociales y éticas coexisten dentro del sistema de salud, es igualmente importante enfatizar que solo una perspectiva común configura las prioridades del sistema de salud, como el acceso a la atención médica, los flujos de ingresos y las ganancias, los entornos de atención, la prestación de servicios de salud, la salud de la población, la asignación de recursos, y la equidad y la justicia.
La Figura 2 ilustra la estratificación funcional del sistema de salud dentro del marco del vórtice. Transmite claramente a todos los actores que son solo subsistemas del sistema de salud en su conjunto y que deben adaptar su propio propósito y valores para alinearse con el propósito general y los valores fundamentales del sistema de salud.
Nota: En un sistema centrado en un propósito, las prerrogativas de valor de las distintas partes interesadas se alinearán con un conjunto de valores fundamentales acordados. (Imagen creada por el autor)
El efecto de los valores en el sistema de salud
Dado que las organizaciones son, en sentido estricto, sistemas adaptativos complejos [ 16 , 37 , 38 ], no podemos determinar a priori cuáles de los múltiples dominios, o qué factor específico, configuran un sistema de salud. Sin embargo, al analizar un sistema de salud de forma retrospectiva —comenzando por los resultados que produce— podemos revelar interdependencias clave y sus consecuencias, y así identificar los atributos de valor subyacentes de un sistema (Figura 3 ).
Rudolf Virchow – «La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala. La medicina, como ciencia social, como ciencia de los seres humanos, tiene la obligación de señalar los problemas e intentar su solución teórica; el político, el antropólogo práctico, debe encontrar los medios para su solución real» [ 39 ].William Osler – «Escuche a su paciente; él le está diciendo el diagnóstico. o Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un paciente» [ 40 ].Archie Cochrane: «En particular, la necesidad de atención es generalizada, y la búsqueda de una cura a toda costa puede limitar la oferta de atención» [ 41 ]. (Imagen creada por el autor)
Identificamos cuatro orientaciones del sistema de salud. Es importante destacar que los atributos subyacentes de cada orientación se presentan en un continuo y no deben considerarse inadvertidamente privilegiados o deterministas. Sin embargo, es evidente que el grado de orientación influye en las interacciones con otros atributos, y que estas interacciones, en última instancia, conducen a los logros del sistema. Los discursos contemporáneos se centran en el financiamiento y la estabilidad financiera del sistema de salud; por lo tanto, utilizamos esto como punto de partida para nuestro análisis.
Sistemas de pago y atributos profesionales
Los distintos sistemas de pago se alinean con atributos profesionales particulares, especialmente en términos de cómo los profesionales afrontan la incertidumbre, su enfoque clínico y la importancia que le dan a la remuneración.
(a) Los modelos de pago por servicio (F4S), por ejemplo, tienden a atraer a profesionales que prefieren un enfoque más específico en disciplinas específicas. Este enfoque minimiza la incertidumbre y, a menudo, garantiza mayores ingresos [ 42-45 ] .
(b) Pagos basados en resultados y práctica generalista: Por el contrario, los modelos de pago basados en resultados son más adecuados para profesionales que se sienten cómodos gestionando las incertidumbres inherentes a la práctica no diferenciada, como los generalistas. Estos profesionales suelen priorizar la remuneración y los resultados más amplios centrados en el paciente [ 43 , 46 ].
(c) Complejidad y carga cognitiva: Un factor que a menudo se pasa por alto es la relación entre las características profesionales y la complejidad del trabajo clínico. Los especialistas, con su práctica centrada en la enfermedad, enfrentan una carga cognitiva significativamente menor en comparación con los médicos generalistas, quienes gestionan una gama más amplia de presentaciones patológicas y brindan atención integral a la persona [ 46-48 ] .
(d) Impacto en el síndrome de burnout: Esta diferencia en la carga de trabajo cognitivo puede tener profundas implicaciones para el bienestar profesional. La mayor complejidad asociada a la práctica generalista aumenta el riesgo de burnout profesional, un desafío que requiere atención sistémica [ 47 , 49 ].
Orientación del sistema de salud y enfoque financiero
Los sistemas de salud suelen orientarse por sus modelos financieros, que incluyen el pago por servicio (F4S), la capitación o pago a través de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), el pago por rendimiento (P4P) y los pagos basados en resultados. Cada uno de estos modelos determina cómo se organiza, se presta y se evalúa la atención [ 44 ].
Consecuencias de los modelos financieros
La adopción de cualquiera de estos sistemas de pago tiene consecuencias tanto intencionadas como imprevistas. Por ejemplo, si bien el pago por servicio incentiva el volumen de servicios, puede conducir a una atención fragmentada. De igual manera, los pagos basados en resultados fomentan una atención integral, pero pueden imponer cargas cognitivas y administrativas adicionales a los profesionales sanitarios [ 43 ].
(a) Perspectivas organizacionales: El propósito, los objetivos, los valores y las reglas simples (u operativas) determinan el comportamiento y los resultados de un sistema. Cada uno de estos sistemas de pago cuenta con la preferencia de grupos de interés y lo impulsa, ya sean profesionales, aseguradoras/burócratas o pacientes [ 44 ].
(b) Finalidad de los sistemas de pago por servicio: El modelo F4S se centra principalmente en identificar enfermedades y tratar preferentemente aquellas que pueden curarse. Este enfoque incentiva el volumen de atención, pero puede pasar por alto los aspectos más generales de la atención al paciente.
(c) Capitación y contención de costos: En comparación, la capitación y los sistemas de pago por ingresos (DRG), junto con los sistemas de pago P4P, priorizan la contención de costos. Estos modelos suelen priorizar el tratamiento de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la atención o la adhesión a esquemas de gestión predefinidos, lo que puede limitar la flexibilidad en la prestación de la atención.
(d) Modelos orientados a resultados: Los sistemas de pago orientados a resultados adoptan un enfoque diferente, al enfatizar la importancia de comprender las enfermedades de los pacientes. Estos sistemas fomentan la colaboración para lograr resultados de calidad de vida definidos por la persona, alineando la atención con sus necesidades y valores individuales.
(e) Valores subyacentes a los sistemas de pago: Por lo tanto, los valores subyacentes a la orientación F4S, capitación/DRG y P4P difieren notablemente. El primero se compone principalmente de valores empresariales/económicos y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con la autonomía, la excelencia y la competitividad, mientras que el segundo se centra principalmente en profesionales del ámbito ético y social y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con el altruismo, la equidad y la justicia.
Las diferencias clave entre los modelos de pago y sus impactos se resumen en la Tabla 2 .
Tabla 2. Comparaciones de métodos de pago.
FFS – Pago por Servicio; DRGs – Grupos Relacionados con el Diagnóstico; P4P – Pago por Desempeño. (Recopilado por los autores a partir de diversas fuentes [ 50-53 ] )
Modelo de pago
Estructura de pago
Incentivos
Ventajas
Contras
Por favor
Por servicio
Cantidad
Acceso, elección
Sobreutilización, altos costos
Capitación
Fijo por paciente
Eficiencia
Control de costes, simplicidad
Riesgo de subutilización
DRG
Fijo por diagnóstico
Eficiencia
Control de costes, eficiencia hospitalaria
Variabilidad de la complejidad
P4P
Basado en el rendimiento
Calidad
Mejora de la calidad
Complejidad, riesgo de juego
Basado en resultados
Basado en resultados
Calidad y eficiencia
Centrarse en los resultados y la eficiencia
Desafíos de la medición
Perspectivas filosóficas
El enfoque en la enfermedad o la dolencia personal tiene raíces antiguas, que se remontan a las escuelas griegas de Cnido (centrado en la enfermedad) y Cos (centrado en la dolencia). Las perspectivas modernas relacionan el enfoque en la enfermedad con las nociones filosóficas del individualismo y el libertarismo, mientras que el enfoque en la enfermedad personal se alinea con las nociones humanitarias de equidad social (Virchow), comprensión del paciente (Osler) y humildad (Cochrane). Cada perspectiva se sustenta en un conjunto único de valores.
Parte 3: Marcos mentales, valores e impactos del sistema
Los sistemas organizacionales se diseñan, y su diseño se basa, más a menudo de manera sutil que abierta, en la mentalidad del diseñador [ 10 ], que a su vez configura la orientación del propósito del sistema. Como la mentalidad está estrechamente vinculada a un conjunto particular de valores [ 10 ], puede ser difícil determinar si los valores definen la orientación del sistema o si la orientación del sistema determina sus valores; en última instancia, es un argumento circular. Independientemente de la secuencia, ambos son interdependientes y configuran la dinámica del sistema, lo que a su vez permite el surgimiento de sus patrones de resultados (integrados). Estos patrones incluyen el propósito del sistema, el acceso y la equidad al sistema de salud, la organización del sistema de salud, el enfoque de la prestación de cuidados, las trayectorias de los cuidadores, los resultados de salud individuales y poblacionales, la selección de nuevos graduados, la docencia, la investigación, etc.
Implicaciones de un marco de valor empresarial
El marco empresarial se basa en los principios del libre mercado, el individualismo y la elección. Funciona con mayor eficacia cuando se dirige a un segmento de mercado bien definido, lo que fomenta naturalmente una mentalidad de «segmentación del mercado». Sin embargo, este enfoque a menudo se produce a expensas de una atención integral a la persona, favoreciendo en cambio enfoques especializados y centrados en una sola enfermedad. La gestión de enfermedades individuales se alinea mejor con estrategias empresariales estructuradas centradas en la eficiencia y el control, lo que lleva a la adopción generalizada de directrices y protocolos [ 54 ]. Como corolario, tiende a evitar la interacción con las necesidades de los pacientes para abordar las complejidades e incertidumbres que estos enfrentan inherentemente a sus afecciones [ 47 ].
El razonamiento dentro de este marco está moldeado -y limitado- por evidencia fáctica derivada principalmente de ensayos controlados aleatorios, que se consideran el «estándar de oro» de la creación de conocimiento [ 55 , 56 ]. Esta perspectiva ha influido indebidamente en la educación médica, enfatizando el conocimiento específico de la enfermedad y la práctica clínica que prioriza las investigaciones, la farmacoterapia y los procedimientos técnicos [ 57-60 ]. Además, el marco empresarial necesita una estructura de gestión organizacional anclada en los principios de «comando y control», lo que refuerza aún más su enfoque estructurado e impulsado por la eficiencia.
Implicaciones de un marco de valores humanísticos
El marco humanista ‘valora’ una orientación integral de la persona que tiene como objetivo comprender la enfermedad del paciente e identificar todas sus necesidades de atención en los dominios somático, social, emocional y cognitivo [ 34 , 61 , 62 ]. Abraza múltiples metodologías de investigación para obtener conocimientos contextuales sobre las experiencias y la trayectoria de la enfermedad de la persona [ 63 ]. La enseñanza médica enfatiza que las interdependencias son la razón de la heterogeneidad en las presentaciones de los pacientes, las opciones de tratamiento y los resultados de salud [ 58 , 60 , 64 ]. Un marco de valores humanistas da forma a un estilo de consulta que prioriza la escucha y la comprensión, y los enfoques de tratamiento centrados en la toma de decisiones compartida para lograr los mejores resultados posibles de calidad de vida del paciente [ 47 , 65 , 66 ]. El liderazgo organizacional acepta la necesidad de un lugar de trabajo flexible y enfoques de entrega, y la necesidad de empoderar y apoyar a sus miembros para adaptarse a la luz de las necesidades y circunstancias cambiantes [ 67 ].
Las implicaciones de un conjunto de propósitos y valores en el funcionamiento del sistema
La Figura 4 visualiza cómo las mentalidades empresarial y humanista configuran los factores impulsores y, por consiguiente, la organización y la dinámica del sistema de salud. La perspectiva empresarial, centrada en los procesos, la gestión organizacional y las relaciones organizacionales, contrasta marcadamente con la perspectiva humanista, centrada en la consulta, la integración de la atención y las relaciones continuas. Comprender estas dos mentalidades y sus valores inherentes es fundamental para lograr el entendimiento común necesario para definir las posibles vías hacia un sistema de salud eficaz, eficiente y equitativo basado en valores compartidos.
Cabe destacar que la idea principal —reducir desperdicios y costos para aumentar el valor— es alcanzable con ambos enfoques; sin embargo, reflejan propuestas de valor muy diferentes y generan interacciones y resultados distintos . El centro de la imagen muestra el factor impulsor y las actividades resultantes que conducen a la reducción de desperdicios y costos. Los efectos clave en los niveles funcionales se muestran en la representación del vórtice. (Imagen creada por el autor)
Para aclarar, ningún marco debe considerarse correcto o incorrecto, ni mejor ni peor. Más bien, es importante comprender que cada marco conlleva consecuencias sistémicas que requieren deliberación antes de acordar e implementar un cambio específico.
Parte 4: Lograr una mejora duradera basada en el valor
Hasta el momento, el discurso ha resaltado las diferentes dimensiones —altamente interconectadas e interdependientes— que contribuyen a un «sistema de salud basado en valores». Los atributos subyacentes, así como sus implicaciones en la configuración de un sistema de salud, no deben considerarse dicotómicos; existen en un continuo y reflejan adecuadamente la necesaria diversidad de perspectivas para alcanzar el objetivo común.
Los valores son fundamentales, ya que determinan qué es importante y cómo se materializa [ 3 , 12 , 13 ]. También hemos aludido a la intrincada red que configura nuestros valores y cómo se integran en las orientaciones y resultados del sistema de salud. Por último, hemos indicado cómo los valores son la base de la que surge un sistema coherente.
Reconstruyendo un sistema de salud basado en valores: un enfoque sistémico
La clave para lograr un sistema de salud basado en valores es la adopción del pensamiento sistémico, especialmente la comprensión de que en un sistema adaptativo complejo, todo está conectado con todo lo demás y los cambios en una parte cambian todas las demás.
Esto, en particular, significa que debemos valorar la naturaleza contextual de un sistema de salud. Muchos problemas de salud surgen, como ya enfatizó Virchow [ 39 ], del entorno social y ecológico de nuestros pacientes. Lo que desconocía en aquel momento era cómo la experiencia de injusticias, discriminación por edad, género y cultura, abuso físico o emocional, la promoción de estilos de vida poco saludables y la exposición a condiciones ambientales destructivas o tóxicas activan las vías biológicas que conducen a la morbilidad y mortalidad prematuras [ 68-71 ] .
El rediseño de un sistema de salud basado en valores debe comenzar por comprender la compleja naturaleza adaptativa de las diversas dimensiones del sistema, sobre todo la salud misma, la organización de los servicios de salud, la orientación del sistema de salud y el liderazgo. Dicho de otro modo, el pensamiento sistémico debe adoptarse como condición indispensable para lograr el valor, es decir, una atención sanitaria segura, eficaz, centrada en la persona, accesible, oportuna, asequible, eficiente y equitativa [ 13 , 34 ].
La comprensión sistémica de la salud
La definición de salud de la OMS ha sido criticada por ser excesivamente idealista y no tener en cuenta su naturaleza dinámica, especialmente los roles de la adaptabilidad, la resiliencia y la capacidad de autogestión. Desde una perspectiva de sistemas y complejidad, la salud se entiende mejor como un estado adaptativo complejo que surge de las experiencias físicas, sociales, emocionales y cognitivas de cada persona; es decir, la salud surge de la dinámica dentro de un marco somato-psico-sociosemiótico (SPSS) [ 61 , 62 ]. Un ejemplo contundente de este concepto proviene de un paciente que preguntó: «Doctor, sé que me estoy muriendo, pero dígame por qué me siento tan saludable». Esto resalta la distinción crucial de que el estado de salud de una persona no se corresponde necesariamente con la presencia o ausencia de enfermedad o dolencia.
Organización de Servicios de Salud
La gestión de una organización de servicios de salud se rige por sus propuestas de valor, así como por sus imperativos financieros. Ambos están estrechamente vinculados y, por lo tanto, determinan sus decisiones de liderazgo y gestión. Existen diferencias sistémicas significativas entre los servicios de salud gestionados con fines comerciales o de bien común [ 32 , 72 , 73 ]. Creemos firmemente que los servicios de salud son, ante todo, una empresa de bien común y, por lo tanto, su estructura, recursos y medidas de resultados deben diseñarse considerando sus interdependencias resultantes.
Se debe recordar a quienes rediseñan los sistemas de salud que nadie elige convertirse en paciente, ni puede predecir si lo será ni cuándo. «Paciente» significa «persona vulnerable» y, por principio, nadie, y en particular ningún profesional de la salud, debería verse tentado ni obligado a explotar a las personas vulnerables [ 74 ]. Esto, obviamente, tiene implicaciones en cómo consideramos y abordamos las necesidades y capacidades interdependientes de los más desfavorecidos de nuestra comunidad, quienes invariablemente no pueden «comprar atención» dentro del marco de un sistema de salud comercial [ 34 ].
Orientación del Sistema de Salud
La orientación del sistema de salud tiene un impacto significativo en la dinámica de la prestación de atención. Un enfoque primario se centra principalmente en la persona, mientras que un enfoque especializado se centra generalmente (o por defecto) en la enfermedad. Cabe destacar que las principales diferencias entre ambas orientaciones se relacionan con una mayor adherencia al protocolo de los procesos de atención sin afectar los resultados específicos de la enfermedad. La atención primaria logra estos mismos resultados específicos de la enfermedad a pesar de tener que gestionar una mayor complejidad [ 47 ], a la vez que logra mejores experiencias generales para los pacientes y mejores resultados de salud, con un coste significativamente menor [ 49 , 75 ].
Liderazgo
El liderazgo del sistema de salud debe adoptar un marco de gobernanza y rendición de cuentas sistémico informado por los sistemas y la complejidad [ 34 , 76 ]. Los líderes unen a las personas y mantienen su enfoque en el propósito compartido del sistema (es decir, la organización) y sus valores fundamentales [ 67 ]. Esto implica que los líderes proporcionen y adapten, con base en una retroalimentación abierta y fluida, la información y los recursos necesarios que limitan las actividades y los comportamientos dentro y entre los niveles organizacionales del sistema. Solo entonces el sistema en su conjunto puede lograr los resultados acordes con su propósito [ 13 , 77 ]. El liderazgo sistémico es un acto de equilibrio constante; cómo adjudicar mejor las demandas competitivas que inevitablemente surgen de intereses de partes interesadas muy diferentes [ 78 , 79 ].
Cómo hacerlo: Cuatro ejemplos basados en el valor
Mayo Clinic y el Sistema de Salud NUKA ofrecen ejemplos convincentes que ilustran la exitosa traducción de un marco de valores y pensamiento sistémico complejo y adaptativo a la gestión operativa de una organización de atención médica (Mayo Clinic) y la transformación de un servicio de salud altamente disfuncional a uno de alto funcionamiento (NUKA). El pensamiento sistémico sustenta la creación de novo de un sistema de atención primaria (The Eastern Deanery AIDS Relief Program (EDARP)), y es el impulsor de un sistema de salud orientado a la comunidad (Costa Rica). Estos ejemplos de escalas geográficas y organizacionales muy diferentes comparten un compromiso fundamental con la noción de valor como «lo que más le importa al paciente» [ 80 ] (Tab 3 ).
Cuadro 3. Enfoques basados en valores para la prestación de atención médica y el diseño de sistemas de salud.
PROPÓSITO: Brindar servicios de atención médica asequibles y de calidad centrados en el paciente, de una manera cristiana, con competencia y excelencia.
VALORES
1. Compasión
2. Profesionalismo
3. Enfoque en el paciente
4. Calidad
5. Integridad
6. Liderazgo y desarrollo
7. Trabajo en equipo
8. Diversidad
PROPÓSITO: Una Comunidad Nativa que goza de bienestar físico, mental, emocional y espiritual.
FINALIDAD: Garantizar la protección y el mejoramiento de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud.
VALORES INSTITUCIONALES
Liderazgo
Mejorar la capacidad de motivar e influir en los actores sociales y la población, logrando consenso, credibilidad y confianza para alcanzar los objetivos y metas de salud.
Transparencia
Garantizar que la información sobre todos los procesos y decisiones institucionales sea pública y esté disponible y accesible para los actores sociales y la población.
Proactividad
Iniciativa para anticiparse a los acontecimientos en pos de los objetivos institucionales.
Eficiencia
Capacidad de conseguir los resultados deseados con los mínimos recursos posibles.
Excelencia
Ser mejores cada día, llegar más lejos, con el mejor rendimiento y con miras a alcanzar el máximo nivel de desempeño y productividad.
Orientación al servicio
Identificar las necesidades de los usuarios, brindar un servicio óptimo y dar una respuesta oportuna y de calidad.
En resumen, los hermanos Mayo construyeron su organización basándose en sus valores fundamentales —«las necesidades del paciente son lo primero»— y en un enfoque organizativo que consiste en un proceso de atención perfectamente optimizado para maximizar la eficacia y la eficiencia en la prestación de la atención. Inevitablemente, este principio de «las necesidades del paciente son lo primero» impulsó cambios en los acuerdos comerciales de la organización, lo que dio lugar a la creación de la Fundación Mayo, que destina sus beneficios a «mejorar la capacidad de las clínicas para satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes» [ 81 ].
El Programa de Alivio del SIDA del Decanato Oriental (EDARP), que opera en los asentamientos informales de Nairobi, ha sido impulsado por el compromiso de abordar las necesidades de los pacientes. Inicialmente enfocado en «Atender a las personas que mueren de VIH/SIDA», evolucionó rápidamente a medida que tanto los pacientes como los proveedores identificaron requisitos adicionales. Estos incluyeron el co-tratamiento para la tuberculosis, la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y el apoyo educativo y social para niños abandonados o huérfanos. Al adherirse a sus valores fundamentales, EDARP fomentó la colaboración continua con agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales (ONG) locales, lo que finalmente permitió el surgimiento de un sistema de atención primaria de salud informado por las necesidades de la comunidad en una de las áreas más desatendidas de Kenia [ 82 , 83 ].
El Sistema de Salud NUKA, propiedad de la comunidad indígena local a la que sirve y operado por ella, también se basa en valores fundamentales definidos por la propia comunidad. La comunidad priorizó «Una comunidad nativa que disfruta de bienestar físico, mental, emocional y espiritual». A través de la consulta comunitaria, surgieron tres expectativas clave: tener una relación compartida con su proveedor de atención primaria, ser tratado con cortesía, respeto y comprensión cultural, y tener acceso a la atención cuando sea necesario. La dirección considera que su rol es adaptar rápidamente los servicios de la organización con base en la retroalimentación de los pacientes y la comunidad, lo que ha resultado en una alta satisfacción, una mejora notable en la atención médica preventiva, una reducción en las hospitalizaciones, las necesidades de atención urgente y de emergencia, y la tasa de derivaciones a servicios de atención secundaria y terciaria [ 84 ].
En 1941, el gobierno de Costa Rica decidió diseñar un sistema de salud de pagador único bajo la premisa de “[garantizar] la protección y mejora de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud”. Para lograr esta visión, el sistema tuvo que adaptarse continuamente. En la década de 1990, se transformó en un sistema de salud sólido, liderado por la atención primaria y fundado en cinco pilares: la integración de la salud pública con la atención primaria, el despliegue de equipos multidisciplinarios integrados en las comunidades, la composición geográfica, la medición y mejora de la calidad en todos los niveles, y la integración de tecnologías digitales en todo el sistema. Estas reformas mejoraron significativamente el acceso a la atención, mejoraron la calidad de los servicios y produjeron mejores resultados en salud [ 85 ].
Iniciar un discurso de valores para todo el sistema
Lograr un sistema de salud basado en valores es un desafío en un entorno donde los valores son controvertidos [ 86 ]. Sin embargo, como sugirieron Larsson et al. [ 86 ], la sostenibilidad y la calidad del sistema de salud dependen de que todos los actores involucrados participen en un diálogo abierto para establecer una comprensión compartida del sistema que pretenden crear. Este diálogo podría orientarse mejor considerando la idea de Peter Drucker de que «hacer las cosas bien» (una gestión perfecta centrada en la enfermedad) no equivale a «hacer lo correcto» (abordar las prioridades y capacidades del paciente para gestionar los problemas de salud y vida en su contexto) [ 87 ]. De igual manera, la sabiduría de William Osler nos impulsa a preguntarnos: «¿Es más importante saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente (enfoque en la enfermedad) o qué tipo de paciente tiene una enfermedad (enfoque en la persona/enfermedad)?» [ 40 ].
Desde nuestra perspectiva, el valor de la atención médica se entiende mejor en términos de lograr los resultados adecuados, es decir, «lo que le importa a este paciente» [ 23 ]. Centrar el sistema de salud en las necesidades del paciente como su valor fundamental puede lograr un sistema de atención duradero, eficaz, eficiente y equitativo, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes. Este principio se ejemplifica en instituciones como la Clínica Mayo y, a gran escala, en el sistema de salud costarricense [ 85 ].
Para hacer realidad esta visión, debemos cultivar un liderazgo que comprenda las complejidades de este desafío. La verdadera creación de valor en la atención médica requiere una transición del liderazgo jerárquico [ 88 ] a un liderazgo complejo, adaptativo o generativo, un modelo que reconoce la necesidad de variabilidad en los diseños de sistemas según las limitaciones impuestas por el contexto local [ 34 , 67 , 89 , 90 ].
Conclusiones
Este artículo aplica el pensamiento sistémico para explorar los diversos y a menudo contrastantes valores que configuran la atención médica, desde la eficiencia empresarial hasta la atención centrada en el paciente. Lograr resultados de salud relevantes para los pacientes, el objetivo final de la atención médica, requiere una comprensión compartida del valor que equilibre las preferencias de valor, condicionadas por las prerrogativas empresariales de eficiencia y rentabilidad, con las prerrogativas humanísticas de recibir una atención eficaz centrada en el paciente. Este artículo busca promover un discurso amplio y comunitario que impulse el desarrollo de sistemas de salud adaptados a las necesidades locales. Estudios de caso de la Clínica Mayo y del sistema de salud costarricense ilustran cómo el compromiso con valores compartidos puede impulsar una prestación de atención médica eficaz, eficiente y equitativa.
Sin embargo, no existe una única fórmula o plan universal para construir un sistema de salud basado en valores, ni una única solución definitiva. El éxito depende del pensamiento sistémico como marco intelectual que facilita el liderazgo sistémico, garantizando que todos los actores involucrados se mantengan enfocados en el propósito del sistema de salud: brindar resultados que realmente importen a los pacientes. Este proceso es inherentemente contextual, dinámico y emergente, y requiere un cambio fundamental de perspectiva: considerar la atención médica no como un gasto, sino como una inversión a largo plazo. Establecer y mantener un sistema de salud basado en valores es un proceso continuo dentro de una organización en constante aprendizaje, que requiere adaptación, colaboración y perfeccionamiento continuos.
La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad.<sup>1</sup>
El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP). <sup>2 </sup>
Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud. Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE. 4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare. Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros incorporadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas
.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención. En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes.En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla. Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente.
Antecedentes:El papel fundamental de la gestión de recursos humanos (GRH) en la administración hospitalaria ha sido reconocido en las investigaciones, pero el análisis de las prácticas de GRH en los principales hospitales del mundo ha sido escaso.
Objetivo: Este estudio exploró cómo los hospitales líderes a nivel mundial logran eficiencia operativa optimizando la asignación de recursos humanos e integrando estrategias de desarrollo en sus marcos de gestión de RR. HH. Se realizó un análisis comparativo de los marcos de gestión de RR. HH. de los cinco principales hospitales del mundo para ofrecer un modelo de referencia para otros hospitales.
Métodos: Esta investigación ofrece una exploración comparativa de los marcos de gestión de recursos humanos utilizados por los cinco principales hospitales a nivel mundial, destacando tanto los elementos comunes como los distintivos. Mediante una metodología de estudio de casos múltiples, la investigación examinó el marco de gestión de recursos humanos de cada hospital en seis módulos, extrayendo bibliografía de fuentes de acceso público, incluyendo sitios web, informes anuales y literatura académica pertinente en inglés de plataformas como Google Scholar, PubMed, Medline y Web of Science.
Resultados:Los hospitales analizados exhibieron marcos de gestión de recursos humanos inconsistentes; sin embargo, todos manifestaron sólidos atributos culturales organizacionales y mantuvieron sólidas políticas de capacitación y bienestar para los empleados. El diseño de los sistemas de recursos humanos se alineó estratégicamente con los objetivos de los hospitales, y el estudio estableció que mantener un sistema de talento sostenible es fundamental para alcanzar la excelencia hospitalaria.
Conclusión:Los marcos de gestión de recursos humanos de los cinco hospitales analizados se alinean con sus estrategias de desarrollo y presentan atributos culturales organizacionales únicos. Los cinco hospitales priorizan la alineación del desarrollo del personal con el crecimiento general del hospital y priorizan el fomento de un ambiente laboral saludable y el fomento del sentido de logro de los empleados. Si bien la compensación influye notablemente en el rendimiento, no está estrictamente vinculada a la carga de trabajo en estos hospitales, ya que los empleados reciben una compensación de rango medio-alto dentro del sector. Los criterios de evaluación del desempeño se centran en la calidad del trabajo y en la alineación de las acciones de los empleados con los valores organizacionales. Los empleados de los cinco hospitales reciben bienestar y protección integrales.
1 Introducción
La Gestión de Recursos Humanos (GRH) se centra en la planificación meticulosa y la asignación racional de recursos humanos, alineándose con la estrategia de desarrollo organizacional mediante un conjunto de procesos como reclutamiento, capacitación, asignación, evaluación, incentivos y ajustes para maximizar el valor del personal ( 1 , 2 ). La GRH en hospitales surge como un elemento clave y dinámico en la operación y evolución del centro. Su existencia y utilización eficiente activan los recursos eficazmente, impulsando a los hospitales hacia los objetivos organizacionales y mejorando la prestación de servicios de salud. Por lo tanto, una GRH científicamente sólida y eficiente se vuelve indispensable para que los hospitales aumenten su competitividad y logren un desarrollo de alta calidad ( 3 ).
Los hospitales, como entidades fundamentales del sistema de salud, asumen la responsabilidad vital de brindar servicios médicos clínicos, convirtiéndose en una barrera protectora esencial para la salud pública ( 4 ).
La gestión de recursos humanos en hospitales, a diferencia de otros sectores, presenta disparidades distintivas debido a la especialización de los servicios, la clientela, las divisiones laborales especializadas y la operación continua, lo que eleva los costos laborales y plantea demandas específicas en la asignación de recursos humanos ( 5 , 6 ).
La naturaleza heterogénea e impredecible de los servicios de salud también presenta desafíos notables para la estandarización de los procesos de trabajo internos. Por lo tanto, maximizar la eficiencia laboral mediante la asignación óptima de recursos humanos es un tema vital en la gestión hospitalaria contemporánea.
La lista «Mejores Hospitales del Mundo 2023» ha destacado a las mejores instituciones de salud a nivel mundial, siendo las cinco más destacadas la Clínica Mayo (MC), la Clínica Cleveland (CC), el Hospital General de Massachusetts (MGH), el Hospital Johns Hopkins (JHH) y la Red de Salud Universitaria y General de Toronto (UHN) ( 7 ). Unas prácticas de gestión de recursos humanos excepcionales son imprescindibles para brindar servicios de salud de primer nivel y lograr una producción de investigación notable. Ante la creciente demanda de talento en todos los puestos hospitalarios, adoptar modelos y estrategias de gestión de recursos humanos adecuados para atraer, reclutar, capacitar y retener a profesionales cualificados se vuelve fundamental ( 3 , 8–10 ) .
A pesar de la disponibilidad de estudios de caso individuales sobre gestión de recursos humanos en algunos de los hospitales de élite del mundo, existe una carencia en la investigación comparativa sobre los modelos de gestión de recursos humanos hospitalarios ( 11-14 ) . Este estudio analiza a fondo la gestión de recursos humanos en las instituciones médicas mencionadas, identificando conclusiones pertinentes y extrayendo modelos de experiencia relevantes. El objetivo es ofrecer un marco de referencia para que otros hospitales mejoren sus modelos y estrategias de gestión de recursos humanos.
2 Fundamento teórico
Los componentes centrales de la gestión de recursos humanos abarcan la planificación, la selección y colocación, los profesionales, el rendimiento, la remuneración y la retención ( 15 ). Este estudio se centra en un análisis comparativo de la gestión de recursos humanos hospitalarios en seis módulos, que se muestran en la Figura 1 .FIGURA 1
Figura 1. Seis módulos de gestión de recursos humanos.
La «planificación» de recursos humanos abarca la previsión meticulosa de las demandas y suministros de recursos humanos esenciales para alcanzar los objetivos de desarrollo a largo plazo de los hospitales ( 15 ). La gestión de «selección y colocación» implica atraer, elegir y emplear de forma científica y juiciosa a personas en consonancia con los prerrequisitos del puesto, garantizando que se designe a la persona óptima para el puesto correcto en el momento oportuno. El concepto de «profesionales» implica que el empleador se responsabilice de la formación inicial en el puesto y del desarrollo continuo de los empleados para familiarizarlos con las responsabilidades de su puesto, el contenido específico de las tareas y los prerrequisitos de las habilidades, a la vez que los nutre constantemente de acuerdo con las vías de ascenso profesional del hospital y los amplios planes de desarrollo. La gestión del «rendimiento» encapsula la supervisión, el análisis y la evaluación exhaustivos de los procesos de trabajo y los resultados de los departamentos o de los empleados individuales. Se esfuerza por refinar el comportamiento de los empleados y los procesos operativos para perseguir los objetivos duraderos del hospital. La gestión de pagos incorpora recompensas financieras y no financieras y se convierte en un componente fundamental para alcanzar los objetivos de incentivos y gestión del rendimiento. La gestión de la preservación se centra principalmente en la evaluación del rendimiento de los empleados, la gestión del empleo y el bienestar. Además, abarca el fomento del trabajo en equipo dentro de las agencias y la creación de una cultura y un ambiente organizacionales.
3 métodos
En este estudio, se seleccionaron los cinco hospitales más destacados de «Los Mejores Hospitales del Mundo 2023» ( 7 ). La clasificación abarca una extensa lista de más de 2300 hospitales en 28 países y regiones, y su puntuación se basa en datos sobre la experiencia médica, la satisfacción del paciente, los indicadores de calidad hospitalaria y los resultados de los pacientes.
La metodología de investigación primaria empleada en este estudio se adhirió a un enfoque comparativo de casos múltiples. Participar en la investigación de casos múltiples, que implica el análisis comparativo de dos o más casos bajo la dirección de los principios de muestreo teórico, tiene como objetivo señalar similitudes y disparidades entre los casos bajo escrutinio y formular teoría ( 16 ). En contraste con la investigación de caso único, el método de casos múltiples puede delinear con mayor precisión diferentes constructos y sus interrelaciones, señalando definiciones precisas y niveles apropiados de abstracción de constructo. Este enfoque establece una base más sólida para la construcción teórica y fomenta la generación de teorías con una aplicabilidad más amplia ( 16 , 17 ). Los datos para esta investigación se obtuvieron de información disponible públicamente sobre los cinco hospitales, incluidos sitios web oficiales, informes anuales y literatura académica pertinente en inglés en plataformas como Google Scholar, PubMed, Medline y Web of Science (WOS). Es fundamental señalar que los materiales de investigación se derivaron de dominios públicos y no participaron en ninguna investigación biológica que involucrara humanos o animales.
4 resultados
Los cinco hospitales son organizaciones sin fines de lucro con más de 100 años de historia. MC, CC, MGH y JHH se encuentran en Estados Unidos, mientras que UHN se encuentra en Canadá. Cuatro hospitales son instituciones privadas, excepto UHN. La información básica de los cinco hospitales se puede consultar en la Tabla 1 .
4.1 Planificación
Como se muestra en la Tabla 2 , cada hospital tiene características únicas en la planificación de recursos humanos. En MC, se realiza un análisis de costos de personal y se utilizan sistemas de información para la predicción empresarial, con el fin de definir la escala de desarrollo del hospital y las correspondientes necesidades de personal. Se crean puestos remotos a tiempo completo según el contenido del puesto para superar las limitaciones de espacio, mejorar la eficiencia y la calidad del trabajo, e incorporar indicadores de planificación de recursos humanos en las estrategias de desarrollo hospitalario. En CC, la planificación de recursos humanos es responsabilidad independiente del grupo médico, con departamentos de gestión dedicados a la contratación de personal, el control de costos y la cuenta de pérdidas y ganancias del hospital. MGH cuenta con la «Organización de Médicos Generales de Massachusetts» como organización independiente responsable del nombramiento y despido del personal médico, así como del desarrollo y la modificación de las normas y regulaciones relacionadas. UHN formula estrategias de recursos humanos y responsabilidades laborales con base en la visión y los objetivos de desarrollo del hospital, con un sistema de bienestar laboral altamente desarrollado que fomenta la participación de los empleados en las prácticas de gestión del hospital. En JHH, se adopta un enfoque basado en datos para la planificación y el análisis de recursos humanos, utilizando el análisis de personal, el análisis laboral o el análisis del talento como base para la gestión del personal y así mejorar la toma de decisiones.
Para evitar conflictos entre las decisiones de la gerencia y las mejores decisiones médicas, los puestos directivos en CC son cubiertos por profesionales técnicos con formación médica. Al reclutar gerentes, los candidatos son evaluados por la gerencia y deben elegir entre carreras gerenciales y clínicas, y son reconocidos por la gerencia antes de incorporarse a la gerencia. Desde la gerencia hasta el personal médico, todos cuentan con conocimientos médicos especializados. Con una clara división del trabajo en el equipo, los médicos y el personal de enfermería pueden estar exentos de participar en asuntos distintos a la atención terapéutica, lo que reduce el riesgo de corrupción médica ( 18 ).
El reclutamiento y la dotación de personal del MGH son responsabilidad de los líderes de la Organización de Médicos del Hospital General de Massachusetts (MGHPO), en conjunto con el presidente del hospital. Los departamentos y los médicos cuentan con el apoyo de secretarias para la gestión diaria y así aumentar la eficiencia ( 19 ). Cada departamento cuenta con un director administrativo con experiencia profesional en gestión, además del jefe de departamento. El director administrativo es responsable de la estrategia de desarrollo, las finanzas, el personal y la operación del departamento. En cuanto a los puestos de gestión de recursos humanos, se adopta el modelo de comisionado de personal y el sistema de responsabilidad departamental para lograr un alto grado de compatibilidad entre la gestión de recursos humanos y la gestión departamental.
UHN utiliza varios medios, como el reclutamiento por Internet, las colaboraciones universitarias, los programas de reclutamiento de estudiantes y otras estrategias para ampliar el grupo de solicitantes y atraer ampliamente a los mejores talentos ( 20 ). Se establecen reclutadores de tiempo completo para abordar las vacantes de empleo, colaborando con expertos en educación para asegurar una reserva de talentos y cerrar la brecha entre las necesidades de talento del hospital y los esfuerzos de capacitación/reclutamiento de la universidad ( 21 ). Su programa de reclutamiento de estudiantes, que incluye programas cooperativos, de verano, de pasantías y de posgrado, involucra a nueve colegios y universidades que satisfacen la necesidad del hospital de contratar a más estudiantes para abordar cargas de trabajo y proyectos elevados a corto plazo, además de los reclutadores tradicionales de tiempo completo. JHH sigue un modelo tradicional y centralizado de gestión de recursos humanos, con el equipo de Servicios de Carrera en el Departamento de Recursos Humanos manejando todas las nuevas contrataciones de manera centralizada.
JHH utiliza un modelo de gestión de recursos humanos centralizado tradicional, en el que el equipo de Servicios Profesionales del Departamento de Recursos Humanos se encarga del reclutamiento y la incorporación de sus nuevos empleados.
4.3 Profesionales
Las características de la formación y el desarrollo de recursos humanos en cada hospital se resumen en la Tabla 4. MC ofrece diversos programas de formación y oportunidades de aprendizaje para todos los empleados, priorizando la formación del personal técnico con contenido humanístico, como liderazgo y planificación de objetivos profesionales. Todos los nuevos empleados reciben formación sobre el principio de «Las necesidades del paciente son lo primero». Cada profesional sanitario tiene la oportunidad de convertirse en gerente en el departamento o división correspondiente, y se implementan indicadores de evaluación para supervisar los resultados de la formación del personal.
El CC prioriza la capacitación del personal, ofreciendo más de 50 cursos internos al año, a los que han asistido un total acumulado de más de 7000 profesionales y técnicos. La formación de profesionales y técnicos médicos se lleva a cabo mediante colaboraciones con diversas universidades y organizaciones nacionales e internacionales, así como con otras instituciones médicas. Por ejemplo, el Centro de Educación Continua, en cooperación con el Instituto para la Calidad y la Seguridad del Paciente, lleva a cabo actividades de educación médica continua y no continua; la educación médica continua se imparte mediante aprendizaje en línea y actividades educativas regulares presenciales. Se ofrecen cursos especializados en comunicación, se proporciona capacitación en liderazgo al personal médico sin experiencia en gestión y se crea un equipo de gestión profesional para apoyar las tareas administrativas, garantizando que los profesionales y técnicos puedan concentrarse en la práctica clínica.
MGH considera a su personal como el activo más valioso del hospital, cuenta con un sistema integral de capacitación y se adhiere al principio de que nadie puede ser contratado sin completar el programa de capacitación. Su Centro de Desarrollo Profesional incluye la Oficina de Desarrollo Profesional Clínico, la Oficina de Desarrollo del Personal de Investigación y la Oficina de Desarrollo de la Mujer. Ofrece capacitación diaria y es responsable de la Conferencia Anual de Desarrollo Profesional. A través de la Conferencia Anual de Desarrollo Profesional, las expectativas personales de los empleados se alinean con sus objetivos de crecimiento y los objetivos de desarrollo departamental, lo que les permite servir mejor a los intereses comunes de la organización y, al mismo tiempo, lograr un buen desarrollo profesional. Cada departamento discute con los empleados sus objetivos de crecimiento personal y departamental para encontrar puntos en común y elaborar planes de trabajo y de carrera para el año siguiente. Se proporciona orientación y asistencia a los empleados según sus necesidades, y se dispone de diversas becas y subvenciones para ayudar a aliviar la carga financiera que supone adquirir nuevos conocimientos y habilidades, como el Programa de Asistencia para la Matrícula. Los gerentes necesitan recibir capacitación en liderazgo. Se ofrece un programa de «Formación en Gestión» que ofrece dos años de capacitación a talentos prometedores. Los internos son asignados a diferentes departamentos para realizar pasantías y también pueden unirse al equipo de operaciones sénior del hospital para aprender y practicar.
La UHN cuenta con cursos de aprendizaje electrónico obligatorios para las distintas categorías de empleados y diseña trayectorias profesionales estructuradas que ofrecen claras oportunidades de ascenso a quienes poseen las habilidades y la experiencia adecuadas. Se establece un presupuesto de desarrollo profesional para cubrir las tasas de los cursos, la compra de libros y la organización de conferencias en las áreas de gestión de proyectos y soporte de aplicaciones. Los empleados que reciben becas de desarrollo educativo deben presentar los informes de formación correspondientes para su revisión por parte de todos los miembros del departamento. Se organizan talleres de trabajo en equipo para animar a los empleados a compartir su experiencia con sus compañeros ( 22 ).
El Departamento de Recursos Humanos de JHH desarrolla programas de capacitación según las necesidades de la organización e integra la capacitación práctica con los objetivos de desempeño. La Oficina de Desarrollo Estratégico de la Fuerza Laboral (SWD) asesora y asiste a los empleados para identificar los próximos pasos y desarrollar planes para alcanzar sus metas. SWD, a través del programa de Recursos y Educación para el Desarrollo Profesional de Hopkins (REACH), ofrece orientación profesional presencial y en línea a individuos y grupos a través del programa de Recursos y Educación para el Desarrollo Profesional de Hopkins (REACH). Este programa identifica vacantes adecuadas para los empleados actuales y ofrece asesoramiento para el desarrollo profesional a empleados actuales y a adultos y jóvenes de la comunidad, y participa en esta iniciativa en colaboración con la Universidad Johns Hopkins.
4.4 Rendimiento
Las características de la gestión del desempeño de cada hospital se pueden ver en la Tabla 5. El concepto de valor de MC atraviesa todo el proceso de su gestión de recursos humanos. El propósito de la evaluación del desempeño es ayudar a los empleados a mejorar su competencia y no está vinculado al salario o bonificación. La evaluación del desempeño incluye tres áreas: atención médica, educación médica e investigación médica (el triple escudo). La revisión anual del desempeño del empleado consiste en una autoevaluación y una evaluación del supervisor. La evaluación incluye los valores fundamentales de cada puesto, las competencias profesionales requeridas, el logro de los objetivos anuales y una evaluación general de los logros. Los resultados de la revisión del desempeño se utilizan como una guía para la capacitación continua de los empleados en lugar de como una base para el despido ( 23 ). Integración de la evaluación de RR. HH. y la evaluación del desempeño financiero con las estrategias de desarrollo organizacional utilizando el cuadro de mando integral de RR. HH., métricas de retorno de la inversión de capital humano con mapas de estrategia sin fines de lucro. Se utilizaron modelos de incentivos diversificados, como recompensas espirituales (por ejemplo, Karis Quarterly Awards) y sistemas de evaluación académica, para evaluar integralmente las contribuciones de los trabajadores de la salud.TABLA 5
Tabla 5. Características del desempeño de los recursos humanos en cinco hospitales.
La característica más importante del modelo de gestión de recursos humanos de CC es su enfoque flexible y de alta frecuencia para la evaluación del desempeño. Medidas como el desarrollo de procesos de implementación, la creación de cuadros de evaluación y las evaluaciones de desempeño garantizan el progreso continuo de la organización. El personal sanitario de CC puede planificar su trabajo y distribuir su tiempo según sus preferencias personales para lograr un rendimiento óptimo mediante un ciclo de evaluación anual de alta frecuencia. El Premio a la Excelencia Profesional Maria y Sam Miller reconoce el servicio ejemplar y la dedicación a la excelencia.
MGH ha adoptado un modelo de evaluación cultural para las evaluaciones de fin de año, con altos índices de rendimiento para motivar a los empleados e integrar sus valores en las operaciones de la organización. Esto incluye el programa «icare en Acción», que reconoce a las personas y equipos que han sido distinguidos en las cartas de agradecimiento de los pacientes. El Premio Anual a la Experiencia Popular del Paciente reconoce la dedicación extraordinaria, y los galardonados son homenajeados en una ceremonia anual organizada por altos ejecutivos.
UHN adopta un enfoque similar para la evaluación del desempeño, como los “Premios Vivir Nuestros Valores”, que reconocen a los empleados destacados por los resultados de vivir los valores de la organización (seguridad, cuidado, trabajo en equipo, integridad y administración) en su trabajo diario.
JHH utiliza un sistema electrónico de gestión del desempeño en línea en colaboración con Johns Hopkins. Los departamentos de recursos humanos proporcionan a los jefes de departamento las herramientas y los recursos necesarios para realizar evaluaciones de desempeño, ayudándoles con la nómina departamental y proporcionándoles las herramientas y los recursos necesarios para llevar a cabo dichas evaluaciones. Herramientas y recursos para facilitar la toma de decisiones de planificación salarial departamental. También se implementan programas de reconocimiento a los empleados para fortalecer el papel positivo de la cultura organizacional.
4.5 Pago
La gestión de la compensación de cada hospital se caracteriza de la siguiente manera en la Tabla 6. MC tiene un salario anual objetivo predeterminado basado en el puesto de trabajo, con igual salario por igual trabajo, y no tiene un sistema salarial puro basado en incentivos de rendimiento. La compensación se determina en función de una combinación de la contribución de un individuo a la organización y su competencia en lugar del puesto de trabajo. El Oficial de Remuneraciones realiza revisiones regulares y encuestas de satisfacción interna. Los niveles de remuneración son más altos que el promedio de la industria (en el percentil 60). MC ha adoptado un sistema de salario anual fijo que desvincula el rendimiento de los ingresos salariales y utiliza la remuneración, así como incentivos no materiales diversificados y políticas de beneficios, para brindar motivación a los empleados ( 24 ).TABLA 6
Tabla 6. Características del pago de recursos humanos en cinco hospitales.
Los ingresos del personal sanitario de CC no están vinculados al volumen de tratamientos, y sus gastos salariales y de prestaciones representan el 56% de los ingresos operativos del centro. Esta elevada proporción garantiza que los ingresos del personal sanitario se mantengan en la parte media alta del sector, dentro de su estricto sistema de nómina ( 25 ). MGH opera un mecanismo de compensación relativamente similar al de CC, donde los gastos salariales de los empleados representan aproximadamente el 42% de los gastos totales ( 26 ).
UHN utiliza un punto de referencia externo para los ajustes salariales, utilizando puestos de referencia y extrayendo datos salariales del mercado en los percentiles 50 y 75. También se realizó una investigación exhaustiva en hospitales, lo que llevó al punto de referencia de los niveles salariales en cinco hospitales con un mecanismo de ajuste dinámico para garantizar que sus niveles salariales fueran apropiados. Se realizaron revisiones y ajustes salariales por etapas cada 3 meses, y revisiones y ajustes de análisis de mercado se realizaron cada 6 meses para garantizar la equidad modificando las políticas salariales para horas extra, reincorporación al trabajo en cualquier momento y trabajo por turnos ( 27 ). En JHH se ha adoptado un modelo de gestión de personal relativamente independiente y centralizado. La nómina de los empleados es contabilizada y pagada por la División de Servicios Compartidos de Nómina del Centro de Procesamiento de Información de Recursos Humanos (HRIPC).
4.6 Conservación
Las características de las relaciones laborales y la gestión de beneficios de cada hospital se resumen en la Tabla 7. MC evalúa la satisfacción de los empleados a través de encuestas de empleados y evaluaciones de terceros con el objetivo de reducir las tasas de rotación a través de altos niveles de satisfacción de los empleados. Se presta especial atención a los grupos de empleados de alta movilidad, como enfermeras registradas, y se realizan estudios en profundidad a través de entrevistas de grupos focales y otros medios para identificar las causas clave y tomar medidas correctivas. Los empleados reciben un paquete integral de beneficios que incluye seguro médico, dental, reembolso de matrícula, vacaciones pagadas y planes de pensiones de beneficios definidos, etc. CC firma contratos a un año con todos los empleados, incluida la alta gerencia, realiza reevaluaciones y nombramientos anuales, realiza revisiones profesionales anuales y adopta un modelo responsable de evaluación contractual.TABLA 7
Tabla 7. Características de la preservación de recursos humanos en cinco hospitales.
MGH opera un “Programa de asistencia al empleado” gratuito y confidencial para ayudar a los empleados a lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal; no es solo una oficina de asesoramiento sino también una comunidad en línea llamada “myStrength” donde los empleados pueden encontrar soluciones a sus problemas e interactuar con otros miembros de la comunidad; y un generoso paquete de beneficios para empleados que incluye atención médica, beneficios de jubilación, actividades del programa de bienestar para empleados, centros de cuidado infantil, descuentos para consumidores, seguro para mascotas y subsidios de transporte.
UHN realiza encuestas a los empleados que dejan la empresa para explorar los motivos de su salida y analizar sus motivaciones, incluyendo el salario, la carga de trabajo, las oportunidades profesionales y el desarrollo profesional ( 28 ). JHH cuenta con un programa de reconocimiento a los empleados, el cual consta de varios componentes, como el reconocimiento por aniversario de servicio, el reconocimiento a compañeros, el reconocimiento a gerentes y el reconocimiento por cumpleaños. Al igual que MGH, JHH cuenta con un Programa de Asistencia al Empleado (JHEAP) para ayudar a los empleados en etapas difíciles.
5 Discusión
Como hospitales líderes a nivel mundial, estos cinco hospitales sin duda comparten puntos en común y diferencias en los conceptos y prácticas de gestión de recursos humanos. Examinar las similitudes y diferencias, al tiempo que se analizan las posibles causas o efectos, requiere considerar los siguientes seis módulos de gestión de recursos humanos.
5.1 Planificación
Los cinco hospitales han integrado la dirección estratégica general en su planificación de recursos humanos. Tanto el MC en Estados Unidos como el UHN en Canadá han realizado análisis de planificación de RR. HH. basados en herramientas de indicadores de datos. En comparación con el sistema de análisis del MC, que es más refinado y abarca indicadores de diferentes dimensiones, como el análisis de costes de personal y el retorno de la inversión en capital humano, estas herramientas proporcionan fundamentos suficientes para la toma de decisiones en materia de recursos humanos y refuerzan el carácter científico de la planificación de recursos humanos. El MC, el CC y el MGH serán responsables de las funciones de planificación de recursos humanos de las instituciones médicas, los grupos médicos y los equipos administrativos responsables del trabajo pertinente. Este enfoque permite a los profesionales y técnicos médicos centrarse en el diagnóstico y el tratamiento de los servicios al paciente, mientras que los gerentes profesionales se encargan de la planificación de los recursos humanos y la gestión diaria. La planificación de los recursos humanos debe integrarse con la estrategia de desarrollo de la organización para mantener la coherencia en la implementación de la gestión. El concepto de estrategia prioritaria se aplica en la planificación de personal, y el plan de desarrollo a medio y largo plazo de la institución se utiliza como punto de partida para determinar la estructura organizativa y el modelo de equipo adecuados para la planificación de los recursos humanos.
5.2 Selección y colocación
En cuanto a la contratación y la dotación de personal, el MC garantiza la selección y retención de empleados que comparten los valores de la organización mediante una filosofía de contratación basada en valores y un amplio periodo de contratación, formación y período de prueba, diseñado para impulsar el crecimiento y la visión a largo plazo de la organización. Los departamentos del MC se gestionan mediante un sistema de liderazgo colaborativo, en el que médicos especialistas y gerentes profesionales colaboran para tomar decisiones de gestión. El funcionamiento eficaz de este modelo depende del grado de coordinación entre médicos y gerentes, quienes deben centrarse en la atención al paciente, y estos últimos, quienes deben rendir cuentas a los accionistas y garantizar que la organización opere de forma eficiente y adecuada en términos de ingresos. Por otro lado, la UHN logra una dotación adecuada de recursos humanos de calidad mediante programas como el Programa de Reclutamiento de Estudiantes, estrechamente relacionado con su condición de hospital docente de la Universidad de Toronto. Los departamentos y la dotación de personal de los cinco hospitales son muy diferentes. En general, los hospitales adaptan sus estrategias de contratación y retención de empleados a su cultura organizacional, objetivos estratégicos y asignación de recursos.
El sistema de «director dual» de MHG es similar al mecanismo de «doble vía» de MC, donde el director de departamento es responsable de las áreas médicas, académicas y profesionales, y el director administrativo, de la estrategia de desarrollo departamental, finanzas, personal, operaciones y otras tareas. Este enfoque ayuda a evitar que el director de departamento se vea atrapado en asuntos administrativos complejos y no pueda concentrarse en la gestión, a la vez que facilita la especialización y el perfeccionamiento de la gestión. CC utiliza personal con formación médica para garantizar que las decisiones no se desvíen de los conocimientos médicos especializados. Al mismo tiempo, mediante una clara división del trabajo en el equipo, el personal médico puede centrarse en el diagnóstico y tratamiento clínico y la atención de enfermería, similar a la práctica de Mayo. JHH cuenta con una estructura de personal de gestión de recursos humanos relativamente centralizada, con un vicepresidente a cargo de diferentes áreas de la organización, incluyendo un director de pensiones, un consultor de recursos humanos, un director de desarrollo y capacitación de recursos humanos, un director de contratación y un director de compensación y beneficios. MGH cuenta con un especialista en gestión a cargo de todo tipo de gestión de recursos humanos, mejorando la facilidad de interfaz con los servicios de recursos humanos para departamentos y empleados.
Las cinco instituciones de este estudio no comparten la misma estructura organizativa ni el mismo modelo de equipo, pero todas han logrado resultados de desarrollo sobresalientes, lo que demuestra que tanto los entornos departamentales tradicionales como las estructuras hospitalarias innovadoras pueden lograr un desarrollo de calidad, pero deben ir acompañadas de modelos de gestión adecuados. La planificación de recursos humanos, basada en la estrategia de la organización, permite mantener la coherencia en la gestión en la misma etapa y evitar la rotación en puestos clave.
5.3 Profesionales
En cuanto a la capacitación del personal y el desarrollo de recursos humanos, los cinco hospitales otorgan gran importancia a la formación continua y diversificada de su personal. El contenido de la formación es único, pero todos ellos implican el desarrollo de cualidades integrales en diversos aspectos, en lugar de limitarse a las habilidades clínicas. Muchos hospitales también enfatizan los programas de capacitación en liderazgo: MC se centra en mejorar el liderazgo, la planificación de objetivos y otras cualidades personales del personal profesional y técnico; CC ofrece diversos programas de liderazgo para el personal clínico; MGH se centra en la capacitación de gerentes; JHH implementa el desarrollo del liderazgo mediante cursos, tareas y otros medios multidimensionales. El liderazgo es una cualidad que todos los trabajadores deben poseer y contribuye a un rendimiento superior y a resultados operativos en las organizaciones hospitalarias.
Además, los planes de estudio de los cinco hospitales son únicos: Mayo Clinic enfatiza la capacitación en valores, Cleveland Clinic ofrece cursos de experiencia en comunicación y ha desarrollado un sistema integral de capacitación en línea, MGH personaliza los programas de capacitación según las necesidades individuales, UHN fomenta el aprendizaje basado en el intercambio de experiencias entre pares a través de una serie de seminarios, y JHH personaliza sus programas de capacitación desde la perspectiva de la identificación de talentos y el desarrollo de planes de desarrollo. Cabe destacar que cada hospital prioriza considerablemente la planificación y el desarrollo profesional de cada empleado. Mayo Clinic utiliza un sistema de evaluación y monitoreo para monitorear el desarrollo de los empleados, MGH ayuda a los empleados a ajustar sus planes mediante un sistema de reuniones anuales de desarrollo profesional, UHN cuenta con un presupuesto independiente para el desarrollo profesional que ofrece opciones de trayectoria profesional a los empleados, y JHH ayuda a los empleados a formular sus planes de desarrollo profesional mediante una evaluación integral. Se puede observar que el desarrollo de una organización es inseparable del desarrollo de cada individuo; ambos son complementarios, y una excelente organización hará todo lo posible por ayudar, en lugar de limitar, el desarrollo de cada miembro individual.
Priorizar el desarrollo de personas con experiencia diversa, fomentando equipos administrativos que funcionen eficazmente tanto en funciones gerenciales como clínicas, a la vez que se eleva la competencia profesional y el conocimiento de liderazgo de los profesionales médicos clínicos. La asignación de recursos humanos a puestos de gestión hospitalaria afecta directamente el nivel general y la eficiencia de la gestión hospitalaria. Dado que la gestión hospitalaria se encuentra en el campo interdisciplinario de la medicina y la gestión, la producción de profesionales relevantes es relativamente baja, y muchos hospitales aún carecen de personal de gestión especializado, principalmente médicos y personal de enfermería, lo que resulta en la desprofesionalización de la gestión hospitalaria, y este tipo de gestión descuidada genera desorden en la gobernanza hospitalaria. Por lo tanto, la asignación óptima de recursos humanos a puestos de gestión hospitalaria se puede lograr mediante la introducción y capacitación de gerentes hospitalarios profesionales y la mejora de la alfabetización gerencial del personal clínico.
5.4 Rendimiento
En cuanto a la gestión del desempeño, el modelo de MC se diferencia del de los otros cuatro hospitales y cuenta con su propio sistema. En primer lugar, divide la evaluación del desempeño en cinco niveles, de macro a micro: desempeño estratégico, desempeño corporativo, desempeño de triple escudo (atención médica, educación médica e investigación médica), desempeño de diversos servicios médicos y desempeño de los empleados. De esta manera, se establece un vínculo orgánico entre el desempeño individual de cada empleado y el desempeño general de la organización. En segundo lugar, MC combina la evaluación del desempeño individual con la evaluación del desempeño del trabajo general de RR. HH. mediante diversos indicadores cuantitativos y un sistema de evaluación multidimensional basado en valores, cuyos resultados se utilizan para la retroalimentación a los empleados y a la gerencia del hospital como guía de seguimiento.
Cabe destacar que los cinco hospitales han establecido recompensas no materiales como parte importante de la evaluación del desempeño de los empleados. Por ejemplo, MC cuenta con el Premio Trimestral Karis, CC con el Premio a la Excelencia Profesional Maria y Sam Miller, MGH con el Premio Anual a la Experiencia del Paciente, UHN con el Premio Viviendo Nuestros Valores y JHH con el Programa de Reconocimiento y Apreciación de los Empleados. Se establecen diferentes tipos de recompensas no materiales para reconocer las contribuciones sobresalientes de los empleados desde diferentes perspectivas y brindarles a los empleados excelentes una sensación de satisfacción espiritual que les permita ejercer con mayor firmeza sus principios de calidad. Al mismo tiempo, la creación de premios orientados al trabajo en equipo y a la evaluación externa también contribuye a fortalecer la cohesión entre los empleados.
Con la orientación cultural como eje central, complementada con el uso de herramientas de gestión científica, se hace hincapié en el desarrollo de la cultura corporativa. Los cinco hospitales estudiados poseen culturas y valores corporativos distintivos, y su influencia cultural se refleja en todos los aspectos de la gestión de recursos humanos. Incluso se carece de sistemas de evaluación del desempeño que utilicen la identidad cultural como indicador. La ventaja de la orientación cultural reside en garantizar la coherencia de los valores internos, facilitar la implementación de las decisiones de gestión y, además, asegurar la calidad de los servicios médicos mediante la coherencia de los valores y la armonía del trabajo en equipo. Sin embargo, la formación de una cultura corporativa requiere mucho tiempo y exige mucho a los directivos, lo que dificulta su rápida implementación y facilita su evaluación. Por lo tanto, es necesario introducir el uso de herramientas de gestión científica. Estas herramientas sirven como un mecanismo de evaluación objetivo, combinado con la orientación cultural. Antes de la formación de una cultura corporativa estable y positiva, el sistema sirve como un mecanismo de evaluación objetivo; en un ambiente corporativo estable y positivo, también puede utilizarse como un complemento de gestión, garantizando la imparcialidad y objetividad de la evaluación, a la vez que reduce la subjetividad causada por los cambios en el personal directivo.
5.5 Pago
En términos de compensación, la compensación fija de MC y CC carece del efecto de incentivo de «más trabajo, más paga», pero no ha causado inactividad en el trabajo ni menor calidad del mismo. Esto se debe a que el atractivo de la plataforma de trabajo propia de la clínica y el nivel competitivo de salario ofrecido permiten a los empleados obtener retornos razonables. Por otro lado, las dos clínicas también utilizan otros medios para hacer que sus empleados no estén dispuestos o teman relajar sus requisitos laborales. MC adopta más incentivos mentales y un programa integral de bienestar, mientras que CC utiliza evaluaciones contractuales para que los empleados tomen su trabajo en serio. El sistema de ajuste salarial de UHN sigue un enfoque cíclico para asegurar que la dinámica en tiempo real permita a los empleados recibir un salario acorde con el nivel del mercado, asegurando así la naturaleza científica del establecimiento de salarios, que ni sobremotiva ni evita la desmotivación causada por la desmotivación.
Para enfatizar la gestión humanista y las recompensas no económicas, defendiendo el concepto de atención humanista y centrándose en las necesidades de los empleados, las cinco organizaciones de atención médica en este estudio consideran el bienestar del empleado como una parte importante de la gestión de recursos humanos. El desarrollo profesional no solo es un elemento importante, sino que también existen medidas de bienestar y mecanismos de protección para la educación, la salud y la situación económica de sus empleados y familiares. Al ser un sector con un alto nivel de talento, los empleados de la atención médica tienen un alto nivel educativo y valoran el desarrollo personal por encima de la compensación económica. Las cinco organizaciones han invertido importantes recursos humanos y materiales en la construcción de un sistema de bienestar laboral de alta calidad. Por ejemplo, el Programa de Asistencia al Empleado del MGH se diseñó para ayudar a los empleados a conciliar la vida laboral y personal, creando un entorno propicio para que puedan dedicarse plenamente a su trabajo. Los empleados pueden solicitar ayuda a la oficina del programa para cualquier problema que puedan tener. Existen fuertes barreras profesionales en el sector de los servicios médicos, ya que tanto la organización como los pacientes buscan la calidad de los servicios médicos. Se brindan servicios de alta calidad a los empleados para resolver sus inquietudes, garantizando al mismo tiempo la simplicidad de los servicios médicos y evitando el impacto en la seguridad del paciente y los efectos del tratamiento debido a problemas de rendimiento adicionales.
5.6 Conservación
La satisfacción y la rotación de personal son indicadores que varios hospitales analizan de diferentes maneras. Mayo Clinic comprende a fondo la satisfacción de los empleados mediante encuestas, reuniones de personal, observaciones de terceros y otros medios, y analiza la motivación para la salida mediante entrevistas grupales y otros métodos de investigación. El Hospital General de Toronto realiza un análisis similar de los motivos de salida y lo utiliza para desarrollar estrategias de retención de talento. La pérdida de talento profesional es un problema que afecta a todas las regiones y tipos de hospitales, y debido al largo ciclo de formación y al alto costo de la capacitación de profesionales médicos, la pérdida de talento en los hospitales es extremadamente grave, por lo que la retención de talento es un problema importante que preocupa a los principales hospitales del mundo.
Estos hospitales priorizan el bienestar de sus empleados y han diseñado programas detallados que consideran diversos aspectos de su vida y trabajo, permitiéndoles trabajar con tranquilidad. Si bien estos programas pueden parecer un aumento en el costo de los hospitales, son significativos para mejorar la eficiencia y el sentido de pertenencia de los empleados. Los beneficios sociales no solo compensan las limitaciones salariales, sino que también reflejan el concepto de valor «orientado a las personas», lo que hace que los empleados sientan el cuidado y el apoyo de la organización hospitalaria, lo que los motiva a realizar su trabajo. En cuanto a la gestión de las relaciones laborales, CC adopta un modelo anual de evaluación de contratos y renovación de contratos, lo que evita en cierta medida la pérdida de la sensación de crisis y estabilidad que conllevan los contratos a largo plazo o indefinidos, y exige que todos los empleados mantengan una actitud rigurosa y responsable hacia su trabajo.
5.7 Fortalezas y limitaciones
Este estudio ofrece un análisis exhaustivo de las prácticas de gestión de recursos humanos en las instituciones médicas especificadas, extrayendo información clave y derivando modelos valiosos de sus experiencias. Propone un marco de referencia para otros hospitales que buscan fortalecer sus modelos y estrategias de gestión de recursos humanos. Sin embargo, es fundamental reconocer ciertas limitaciones de este estudio. Una de ellas se refiere a la representatividad y generalización de los casos de muestra, lo que requiere mejoras adicionales. La aplicabilidad de estos casos a las prácticas de gestión de recursos humanos en hospitales de diversos países y sistemas también requiere mayor análisis.
Además, la revisión bibliográfica se ve limitada por las fuentes de información, lo que dificulta la reconstrucción precisa y exhaustiva de las prácticas de gestión de recursos humanos en diversos hospitales en comparación con la investigación de campo y las metodologías de investigación alternativas. Las diferencias de contenido en los datos públicos de estos hospitales dificultan la obtención de detalles más completos sobre sus sistemas de gestión de recursos humanos y la implementación real de estos sistemas. Por lo tanto, podrían existir discrepancias potenciales resultantes de las variaciones en la divulgación de información entre las organizaciones sanitarias. Se obtendrá información más completa mediante investigación de campo o entrevistas en profundidad para estudios comparativos en el futuro. Se espera que las futuras investigaciones vean a más investigadores y equipos contribuyendo a los resultados de la investigación empírica en el campo global de la gestión de recursos humanos hospitalarios. Esto refinaría y aumentaría aún más los recursos para los hospitales de todo el mundo, ayudando a mejorar sus esfuerzos de GRH y a lograr un desarrollo de alta calidad.
Sin embargo, la clasificación general de las revistas se basa en recomendaciones internacionales de colegas de diferentes países e incorpora las puntuaciones de los hospitales. Por lo tanto, los cinco primeros hospitales de la clasificación son comparables.
6 Conclusión
El estudio ofrece un análisis exhaustivo de las prácticas de Gestión de Recursos Humanos (GRH) en cinco hospitales de primer nivel a nivel mundial, revelando estrategias universales y únicas para sentar las bases de una gestión de RR. HH. innovadora en otros hospitales.
Los hallazgos destacan la crucial alineación de la planificación de recursos humanos con la estrategia de desarrollo de la organización, garantizando la coherencia en la gestión y la asignación estratégica de personal. Se ha observado el éxito mediante estructuras organizativas tanto tradicionales como innovadoras, combinadas con modelos de gestión adecuados.
Una cultura corporativa y un sistema de valores distintivos han sido fundamentales, si bien su formación requiere una inversión considerable de tiempo y la participación de la dirección, lo que pone de relieve la necesidad de herramientas de gestión científicas para una evaluación objetiva.
Se hace especial hincapié en el desarrollo de talentos multidisciplinares y la creación de equipos administrativos cohesionados, abordando así la actual escasez de personal directivo especializado en muchos hospitales. El análisis pretende proporcionar un modelo para mejorar las estrategias de GRH en instituciones sanitarias de todo el mundo, considerando las divergencias y similitudes en las prácticas de GRH en hospitales de prestigio. Futuras investigaciones deberían explorar cómo se han utilizado tecnologías de la información específicas para promover la eficacia y la eficiencia de la gestión de recursos humanos en grandes hospitales.
En el cambiante panorama de la gestión, el concepto de competencia gerencial se ha consolidado como un factor determinante del éxito organizacional. Tradicionalmente, los gerentes desempeñan un papel crucial impulsando el rendimiento organizacional, fomentando la innovación y guiando a sus equipos hacia el logro de objetivos estratégicos. A medida que las empresas se desenvuelven en entornos cada vez más complejos, caracterizados por rápidos avances tecnológicos, la globalización y las cambiantes demandas del mercado, la capacidad de los gerentes para liderar eficazmente a sus equipos y tomar decisiones informadas se ha vuelto fundamental también en la era posdigital. Por lo tanto, comprender qué constituye la competencia gerencial es vital tanto para los gerentes actuales como para los aspirantes. Los Diccionarios Oxford para el Aprendiz ofrecen una primera visión de la naturaleza de la competencia, definiéndola como…
(a)La capacidad de hacer algo bien;
(b)El poder que tiene un tribunal, una organización o una persona para ocuparse de algo.
(do)Una habilidad que necesitas en un trabajo particular o para una tarea particular.
Lo que se puede aprender de estas definiciones es que el término «competencia» tiene varios significados: puede ser una habilidad, un poder o una capacidad. Además, se dan las mismas definiciones para la palabra «competencia» (en plural «competencias») y, por lo tanto, se asume que ambos términos pueden usarse como sinónimos. De hecho, en la literatura de gestión, muchos autores usan constantemente «competencia» y «competencia» como sinónimos (Boam y Sparrow 1992 ; Brown 1993 ; Smith 1993 ), por lo que el constructo de la competencia gerencial se expresa a través de los términos «competencias gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ), «competencia gerencial» (Bernardin et al. 2016 ) o «competencias gerenciales» (Debrah y Ofori 2005 ). Además, ciertos autores no hacen diferenciación entre competencia gerencial y habilidades gerenciales. Por ejemplo, en su libro «Evaluación de Habilidades Gerenciales» , Paul Iles y Margaret Dale ( 1992 ) utilizan los términos «competencia» y «competencia» para describir las habilidades gerenciales. Otros conceptos que pueden confundirse con la competencia gerencial son «capacidad gerencial» (Anggraini y Sholihin, 2023 ) o «capacidad gerencial dinámica» (Heubeck, 2023 ).
Muchas definiciones resaltan las dificultades de definir “competencia” como un constructo tanto general como específico y, por lo tanto, sufren de tautología.Según Hartle ( 1995 ), una sola competencia consta de varias competencias visibles (como conocimientos y habilidades) y elementos subyacentes de las competencias (como rasgos y motivos). De manera similar, Dooley et al. ( 2004 ) consideran las competencias como “capacidades de desempeño necesarias para demostrar la adquisición de conocimientos, habilidades y capacidades (competencia)”. Estas definiciones implican que la competencia es un subconjunto de sí misma, lo que viola la claridad del constructo (Suddaby 2010 ). Sin embargo, se han hecho algunos intentos para distinguir entre “competencia” y “ ser competente”. Burgoyne ( 1988 ) considera “ser competente” como cumplir con los criterios del puesto y “tener competencias” como “tener las características requeridas para desempeñarse exitosamente”.
De manera similar, Woodruffe ( 1993 ) define la competencia como “aspectos del trabajo que deben realizarse de manera competente” y la competencia como un “conjunto de patrones de comportamiento” que sustentan el desempeño competente. Esto nos remonta a dos enfoques diferentes de la competencia: el enfoque estadounidense y el enfoque del Reino Unido.
White ( 1959 ), por ejemplo, relacionó la competencia con las características psicosociales asociadas con un desempeño superior, que se convirtió en el enfoque dominante promovido en los EE. UU. por McClelland ( 1973 ) y otros. Dicha concepción de la competencia es bastante diferente de los enfoques europeos que incluyen dimensiones cognitivas, funcionales y sociales (Winterton 2009 ) en los que las características psicosociales no aparecen y el énfasis está en desempeñarse según el estándar requerido del empleo en lugar de en un desempeño superior.
En consecuencia, un número considerable de autores se quejan de la ambivalencia del constructo de competencia y concluyen que los intentos de distinguirlos son fútiles (p. ej., Hoffmann 1999 ; Stoof et al. 2002 ; Velde 1997 ). Por ejemplo, Weinert ( 1999 ) comenta “que las muchas definiciones implícitas (en el uso de las palabras) y explícitas (en los marcos teóricos de referencia) de competencia son tan heterogéneas que solo queda un núcleo conceptual pequeño y vago” (Weinert 1999 , p. 26). Además, para Ashworth y Saxton ( 1990 ), “…no está claro si una competencia es un atributo personal, un acto o el resultado de una acción…”.
En general, la gran cantidad de definiciones de competencia y el uso intercambiable de competencia y competencia en la literatura son una fuente clave de incertidumbre y divergencia en la comprensión. Identificar el significado preciso de este constructo es esencial porque involucra no solo cómo se conceptualizan y fomentan el aprendizaje y el desarrollo, sino también la practicidad de hacerlo dentro de los entornos organizacionales (Collin 1997 ). Tener mayor claridad sobre la competencia gerencial es significativo y tiene resultados organizacionales positivos. Por lo tanto, el propósito de este artículo es mejorar la claridad del constructo de competencia en la literatura de gestión. En general, un constructo es una configuración mental amplia de un fenómeno dado (Bacharach 1989 , p. 500), que puede presentarse como una declaración que consta de varios componentes del mundo conceptual (Priem y Butler 2001 , p. 61). En este documento, nos referimos a este constructo como el constructo de competencia gerencial. Al usar el término «competencia», adherimos a la perspectiva de Mulder ( 2007 ), según la cual «competencia» representa una parte y «ser competente» su todo correspondiente.
Específicamente, nuestra pregunta de investigación es «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?». Para responder a esta pregunta, realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre estudios de competencia gerencial utilizando la base de datos Scopus. Este método ya ha sido aplicado por otros investigadores para aclarar la definición de un constructo (p. ej., Clark et al. 2023 ); nos permitió buscar estudios de diferentes disciplinas y durante un largo período de tiempo. De los estudios encontrados, extrajimos las definiciones de competencia gerencial y realizamos una descomposición semántica (Akmajian et al. 2017 ) sobre ellas. A partir de esto, proponemos una conceptualización de la competencia gerencial que comprende los siguientes siete componentes: rol, acción, contexto, competencia, disposición, capacidad y efectividad. Nuestra conceptualización ofrece cuatro contribuciones a convocatorias previas de estudios que podrían aclarar el constructo de competencia gerencial (Boak 1991 ; Dai y Liang 2012 ; Jena y Sahoo 2014 ; Stone et al. 2013 ; Tate 1995 ; Winterton y Winterton 1999 ). Primero, presentamos todas las definiciones disponibles y las usamos sistemáticamente para formular una definición mejorada. Segundo, analizamos las relaciones semánticas con otros constructos. Tercero, demostramos las condiciones de alcance en las que es aplicable el constructo. Cuarto, demostramos cómo los siete componentes conceptuales forman la coherencia teórica (Suddaby 2010 ).
El resto del documento se organiza de la siguiente manera. La sección de antecedentes teóricos ofrece una visión histórica de la competencia para mostrar al lector cuándo se introdujo el término en la investigación y cuándo se consolidó en el ámbito de la gestión. Posteriormente, la sección de metodología ofrece una perspectiva de los diferentes pasos necesarios para realizar una revisión sistemática de la literatura. La sección de hallazgos presenta los resultados de la revisión de la literatura y el análisis correspondiente. Aquí, se discuten los hallazgos en términos de los cuatro elementos básicos de la claridad del constructo de Suddaby ( 2010 ) y se propone una agenda de investigación. La sección de conclusiones presenta la contribución teórica, las implicaciones gerenciales y las limitaciones del estudio.
2 Antecedentes teóricos
2.1 Antecedentes de la competencia gerencial
Como indica Mulder ( 2011 ), el concepto de competencia, que consiste en saber quién es suficientemente bueno para llevar a cabo tareas específicas, es antiguo. Las lenguas persa (siglo XVII a. C.), griega (siglo III a. C.), latina y europea occidental (siglo XVI d. C.) contienen referencias tempranas a este concepto.
Aunque el término «competencia» no era aún un concepto académico, se utilizaba en publicaciones académicas a principios del siglo XX (p. ej., Dewey , 1916 ; Small , 1914 ). Uno de los primeros estudios de la época moderna en investigar qué constituye un desempeño competente en el trabajo fue el de Taylor ( 1911 ). Desarrolló su famoso estudio de tiempos y movimientos para determinar el método más eficiente de realizar una tarea. Esto debería ayudar a los gerentes a comprender las habilidades requeridas para que las personas ejecuten el trabajo y, en consecuencia, a brindar la capacitación adecuada para mejorar estas habilidades.
White ( 1959 ), a quien se le atribuye la introducción del término, consideraba la competencia como un concepto motivacional. Sin embargo, definir la competencia como “la capacidad de un organismo para interactuar eficazmente con su entorno” no es lo más esclarecedor y no logra capturar adecuadamente la dimensión motivacional en el trabajo de White, que en sí mismo también es cuestionable, ya que la mayoría de la literatura de gestión distingue claramente la competencia de la motivación. Esto es evidente, por ejemplo, en el modelo AMO, en el que las habilidades pueden considerarse competencias (Kellner et al. 2019 ). McClelland ( 1973 ) siguió el enfoque de White y criticó el uso de pruebas de aptitud e inteligencia como herramientas de selección, ya que estas pruebas no tienen ninguna correlación con el desempeño laboral exitoso. Como eran similares a las pruebas en escuelas y universidades, serían buenas para predecir el desempeño académico pero no el desempeño laboral. Según McClelland, el desempeño laboral exitoso no solo consistiría en la inteligencia sino también en variables personales que él llamó “competencias” (McClelland 1973 , p. 10). Con su consultora McBer and Company, McClelland desarrolló pruebas que permitían predecir la competencia de un individuo en lugar de su inteligencia. El enfoque y los argumentos de McClelland sobre la superioridad de la competencia han sido cuestionados empíricamente por Barrett y Depinet ( 1991 ), quienes contribuyeron a restaurar la idea de las pruebas de inteligencia.
2.2 El enfoque estadounidense sobre la competencia gerencial
Fue durante la década de 1970 cuando el concepto de competencia se conectó por primera vez con el campo de la administración. La American Management Association (AMA) quería encontrar competencias que diferenciaran a los gerentes exitosos de los menos exitosos. En este contexto, se denominaron «competencias gerenciales». Junto con McBer and Company, AMA realizó un estudio a gran escala con más de 1800 gerentes para crear un modelo de competencia.
Definieron una competencia como «conocimiento genérico, motivo, rasgo, autoimagen, rol social o habilidad de una persona que está causalmente relacionada con un rendimiento superior» (Hayes 1979 , p. 2).Sin embargo, esta definición también es una fuente de confusión conceptual porque la inclusión del motivo, la autoimagen y el rol social son bastante distintos de la competencia, particularmente el rol social, que por definición es una función de un puesto y no una característica de un individuo o una habilidad que uno puede desarrollar.
En 1980, Patricia McLagan propuso convertir las competencias en un tema clave en la gestión de recursos humanos. Según McLagan ( 1980 ), las competencias eran «los conocimientos y habilidades que fundamentan un desempeño laboral eficaz» (p. 22). La importancia de este enfoque de competencias radica en que, a pesar de ser estadounidense, define las competencias utilizando conocimientos, habilidades y capacidades (KSA), que se consideran la base de un desempeño laboral eficaz (no superior). Por lo tanto, sitúa a McLagan en la misma categoría que los enfoques europeos de competencia.
En 1982, Richard Boyatzis, un colega de McClelland en McBer Company, escribió “el primer libro empíricamente basado y completamente investigado sobre el desarrollo del modelo de competencia” (Rothwell y Lindholm 1999 ). Este libro, titulado The Competent Manager aumentó la popularidad del término “competencia” en el sector empresarial y de gestión (Cardy y Selvarajan 2006 ; Woodruffe 1993 ). Basándose en Hayes ( 1979 ), Boyatzis definió la competencia como “una característica subyacente de una persona” que podría ser “un motivo, rasgo, habilidad, aspecto de la autoimagen o rol social de uno, o un cuerpo de conocimiento que él o ella utiliza” (Boyatzis 1982 , p. 21). Desarrolló un modelo de desempeño laboral efectivo, que constaba de tres componentes: las competencias del individuo, las demandas del trabajo y el entorno organizacional. Con este modelo, enfatizó que un desempeño competente no sólo requiere de individuos que posean competencias relevantes sino que también depende de las características del puesto y del contexto organizacional.
Basándose en el trabajo de Boyatzis, Lyle y Signe Spencer resumieron 20 años de investigación de competencias de McClelland y McBer and Company. Su libro Competence at Work: Models for Superior Performance de 1993 es uno de los libros “más orientados a la investigación” y “exhaustivos” sobre modelos de competencias (Rothwell y Lindholm 1999 ). Utilizando los hallazgos de 286 estudios de competencias, los autores crearon un Diccionario de competencias para las 21 competencias más comunes que conducen a un rendimiento superior en trabajos gerenciales. A pesar de la importancia de este trabajo, implica que diferentes trabajos gerenciales requieren las mismas competencias, lo que ha sido refutado empíricamente por Jacobs (1989 ) . No obstante, el modelo de competencias de la AMA se convirtió en el modelo de competencias más influyente en los EE. UU. y también influyó en el desarrollo de competencias en los países europeos.
2.3 El Reino Unido y otros enfoques europeos sobre la competencia gerencial
La Management Charter Initiative (MCI) y el National Council for Vocational Qualifications (NCVQ) representan el enfoque basado en competencias del Reino Unido, que se centra en el desempeño laboral en funciones específicas y apunta a la certificación y acreditación (Iles 1993 ). De acuerdo con este enfoque, la competencia se ha definido como «la capacidad de realizar las actividades dentro de un área ocupacional a los niveles de desempeño esperados dentro del empleo» (Training Agency 1988 ). En lugar de centrarse en las características individuales de los titulares de empleos exitosos, el método predominante en el Reino Unido fue identificar los roles, tareas y deberes esenciales de la ocupación utilizando una técnica de análisis de trabajo orientada a tareas llamada «análisis funcional» (Cheetham y Chivers 1996 ). Este análisis permitió la creación de listas de competencias para cada trabajo funcional, así como criterios de desempeño que indican el nivel de competencia apropiado. La competencia definida en términos de resultados tuvo el beneficio de mejorar el acceso, reconocer el aprendizaje previo y permitir que los candidatos elijan su modo de aprendizaje preferido (Mulder et al. 2007 ). Por lo tanto, a diferencia de los EE. UU., donde la competencia gerencial se basa en el desempeño superior de los gerentes, el marco del Reino Unido enfatiza los resultados de los gerentes que se desempeñan en lo que se considera un nivel promedio de desempeño.
Es por esto que Hyland ( 1997 , pág. 493) considera que la competencia es «un concepto básico mínimo o de tipo mínimo común denominador… que no significa altos niveles de logro».
Los problemas adicionales que surgen de este enfoque es que las personas son competentes cuando han completado una actividad definida. En consecuencia, Cheng et al. ( 2003 ) cuestionan si las personas que no completan esta actividad se consideran «incompetentes» o «no competentes». Como lo indica Burgoyne ( 1989 ), ser competente es diferente de tener competencias. Simplemente tener competencias plantea la pregunta de cómo se utilizan, quién es la persona que las usa y cómo las desarrolló esta persona. En este sentido, no se considera el comportamiento personal que sustenta el desempeño competente. Un estudio de Winterton y Winterton ( 1999 ) reveló que, si bien el enfoque de la competencia funcional seguía siendo dominante en el Reino Unido, los empleadores adoptaban cada vez más modelos híbridos que incluían el modelo AMA y el modelo británico. La tendencia era adoptar modelos de competencia más holísticos que complementaban la competencia funcional con conocimientos básicos y otros elementos derivados de la realidad, como la ética. El modelo de Cheetham y Chivers ( 1996)) consta de cinco componentes de la competencia profesional: competencia cognitiva (conocimiento), competencia funcional (habilidades), competencia personal (comportamiento), competencia ética (valores) y metacompetencia. Este enfoque se alinea bien con el enfoque KSA empleado ampliamente en la capacitación, aunque, podría decirse, es el comportamiento más que las actitudes subyacentes lo que debe enfatizarse. El enfoque también refleja el modelo francés de competencia «tryptique» descrito por Le Deist ( 2009 ) que consiste en conocimiento ( savoir ), competencias funcionales ( savoir-faire ) y competencias conductuales ( savoir-être ). Se pueden encontrar diferenciaciones similares en los países de habla alemana, donde el concepto general de competencia en acción vocacional ( handlungskompetenz ) se especifica en competencia de dominio o materia ( fachkompetenz ), competencia personal ( personalkompetenz ), competencia social ( sozialkompetenz ) y competencia de método ( methenkompetenz ) (Le Deist y Winterton 2005 ).
2.4 Investigación empírica sobre la competencia gerencial
La investigación empírica sobre la competencia gerencial a menudo emplea diversas metodologías, que van desde las cualitativas (Cheng et al., 2005 ; Ekaterini, 2011 ; Harison y Boonstra , 2009 ; Sudirman et al., 2019 ) y cuantitativas (p. ej., Gentry et al., 2008 ; Veliu y Manxhari , 2017 ) hasta métodos mixtos (Abdullah et al., 2018 ; Qiao y Wang , 2009 ). Estos estudios suelen centrarse en identificar competencias, evaluar los niveles de competencia percibidos y analizar las brechas entre las competencias actuales y las necesarias para mejorar la efectividad gerencial en diferentes contextos.
Los enfoques cualitativos para medir las competencias gerenciales a menudo implican la recopilación de información detallada a través de varios tipos de entrevistas. Estos métodos proporcionan datos contextuales ricos sobre las competencias que los gerentes consideran esenciales para la efectividad. El estudio de Ekaterini ( 2011 ) ejemplifica este enfoque al recopilar incidentes críticos de gerentes intermedios durante entrevistas estructuradas. El enfoque en los dilemas éticos y la equidad permite a los investigadores obtener información sobre las competencias que contribuyen a la efectividad gerencial en escenarios del mundo real. Estudios como los de Sudirman et al. ( 2019 ) y Cheng et al. ( 2005 ) utilizan entrevistas de eventos conductuales para explorar las competencias micro y macro. Estas entrevistas implican pedir a los gerentes que describan situaciones específicas en las que demostraron competencias, destacando así sus aplicaciones prácticas. Harison y Boonstra ( 2009 ) emplearon entrevistas a expertos para refinar su marco de competencias para administrar proyectos de tecnocambio.
Los métodos cuantitativos suelen implicar encuestas estructuradas y cuestionarios que permiten la evaluación sistemática de competencias en muestras más grandes. El instrumento SKILLSCOPE utilizado por Gentry et al. ( 2008 ) es un excelente ejemplo de una herramienta de evaluación de 360 grados. Este método evalúa las competencias gerenciales desde múltiples perspectivas, incluidas las autoevaluaciones y la retroalimentación de pares y supervisores, lo que proporciona una visión integral de las competencias de un individuo. El estudio de Veliu y Manxhari ( 2017 ) utilizó un cuestionario autoadministrado para recopilar las percepciones de las competencias entre los empleados gerenciales. Varios estudios (Qiao y Wang 2009 ; Liang et al. 2018 ; Viitala 2005 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) emplean escalas Likert de cinco o siete puntos para cuantificar las percepciones de los gerentes sobre la importancia y la frecuencia de las competencias. Estas escalas facilitan la identificación de brechas de competencias y la priorización de áreas de desarrollo de habilidades.
Algunos estudios adoptan métodos mixtos, combinando técnicas cualitativas y cuantitativas para proporcionar una comprensión más matizada de las competencias gerenciales. Abdullah et al. ( 2018 ) emplearon un análisis temático multicapa de la literatura, junto con entrevistas estructuradas y una encuesta para validar y generalizar las competencias técnicas en la gestión de la construcción. Esta combinación mejora la solidez de los hallazgos mediante la triangulación de las fuentes de datos. En la investigación de Qiao y Wang ( 2009 ), se utilizó una combinación de nominaciones cualitativas por pares y cuestionarios cuantitativos para identificar y validar las competencias centrales, lo que demuestra los beneficios de integrar múltiples metodologías.
Los estudios presentados en esta sección demuestran que la investigación empírica sobre la competencia gerencial emplea diversas técnicas de medición. Mientras que los métodos cualitativos, como las entrevistas de incidentes críticos y las entrevistas de eventos conductuales, proporcionan información detallada, los enfoques cuantitativos, como las evaluaciones de 360 grados y las encuestas en escala Likert, facilitan evaluaciones sistemáticas en poblaciones. Los enfoques de métodos mixtos combinan las ventajas de las técnicas cualitativas y cuantitativas, lo que mejora la validez y la aplicabilidad general de los hallazgos.
2.5 Ambigüedades conceptuales y necesidad de claridad en la competencia gerencial
En resumen, es evidente que desde la introducción del constructo de competencia y competencia gerencial, se han publicado varios análisis conceptuales, revisiones y artículos de investigación (Boak 1991 ; Burgoyne 1989 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Mulder y Winterton 2017 ; Spencer y Spencer 1993 ; Tate 1995 ). Al igual que con muchos conceptos nuevos en las ciencias sociales, numerosos autores han proporcionado definiciones alternativas de «competencia» y «competencia», y los revisores han destacado las diversas características reflejadas en estas definiciones. Ya hemos señalado en la introducción que existe una falta de claridad para los conceptos de competencia y competencia gerencial, por lo que varios autores han criticado el concepto. Por ejemplo, Westera ( 2001 ) considera la competencia como una «etiqueta poco clara, que no aumenta nuestro conocimiento y comprensión del mundo». Van der Klink y Boon ( 2003 ) describen la competencia como un “concepto difuso”, pero la reconocen como un “término útil” para cerrar la brecha entre los niveles educativos y los requisitos para el empleo.
Para mayor claridad del constructo, este artículo examina los componentes conceptuales del constructo de competencia gerencial mediante la comparación de diversas definiciones de competencia gerencial, competencias gerenciales, competencia gerencial y competencias gerenciales. El método más adecuado para encontrar estas definiciones es una revisión sistemática de la literatura, que se presenta en la siguiente sección.
3 Metodología
3.1 Método de investigación
Basado en Tranfield et al. ( 2003 ), el presente estudio utiliza una revisión sistemática de la literatura para responder a la pregunta de investigación propuesta en la introducción. Esta metodología nos permitió analizar críticamente y sintetizar la investigación existente para identificar artículos con definiciones de competencia gerencial. La búsqueda se realizó en la base de datos Scopus hasta finales del año 2024. Varias palabras clave relacionadas con competencias, como habilidades, capacidades y experiencia, se combinaron con el operador booleano OR. En consecuencia, se utilizó la siguiente cadena de búsqueda: “competent manager*” OR “managerial competenc*” OR “manage* competenc*” OR “managerial skills” OR “management skills” OR “managerial expertise” OR “management expertise” OR “managerial ability*” OR “management ability*”. Para garantizar que la información recopilada sea útil y esté relacionada con la pregunta de investigación examinada, aplicamos un proceso de filtrado en la base de datos de investigación. El mecanismo de filtrado aplicó los siguientes criterios de limitación:
(1)El área temática se limitó a negocios, administración y contabilidad; no se consideraron otras disciplinas como matemáticas o artes y humanidades.
(2)El tipo de documento se limitó a artículos de revistas revisadas por pares para garantizar el rigor científico; no se consideraron actas de conferencias, capítulos de libros, editoriales ni revisiones.
(3)El lenguaje se limitó a artículos publicados en inglés para facilitar el procesamiento del análisis de texto en lenguaje natural; no se consideraron artículos en otros idiomas.
(4)La etapa de publicación se limitó a los artículos que habían sido finalizados, no se consideraron artículos no publicados ni trabajos en desarrollo.
3.2 Muestra de artículos
La adopción de estos criterios de limitación resultó en una muestra inicial de 1036 artículos. Para garantizar la alta calidad de los trabajos, solo incluimos artículos de revistas clasificadas en los puestos 3, 4 y 4* en la Guía de Revistas Académicas 2021. De esta forma, redujimos la muestra inicial de 980 artículos a 174. A continuación, se analizaron los 174 artículos en busca de definiciones únicas de competencia gerencial, es decir, las formuladas por sus autores. Durante este proceso, se excluyeron 143 artículos porque a) se centraban en las capacidades de la organización en lugar de las competencias del gerente individual (N = 101), y b) definían las competencias en general citando a otros autores (N = 42). La muestra final consistió en 31 artículos con definiciones únicas de competencia gerencial. La Figura 1 resume e ilustra el flujo de revisión sistemática utilizado para finalizar el conjunto de datos de 31 artículos.
Hallazgos
4.1 Construcciones de competencia y sus definiciones
La Tabla 2 representa los constructos de competencia y sus definiciones en los 31 artículos que utilizamos para el análisis semántico. En general, se adoptaron ocho formulaciones del constructo de competencia gerencial: competencia gerencial (Bücker y Poutsma 2010 ; Du Gay et al. 1996 ; Ngai et al. 2011 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ), competencia gerencial (Avkiran 1999 ; Burgoyne 1989 ; Collin 1989 ), competencias gerenciales (Hay 1990 ; Whitely 1989 ), competencia gerencial (Tett et al. 2000 ), competencia gerencial (Bernardin et al. 2016 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2011 ), competencias gerenciales (Carson y Gilmore 2000 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ), competencias gerenciales (Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Donbesuur et al. 2023 ; Harvey y Richey 2001 ; Kanugo y Misra 1992 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) y cualidades gerenciales (Burgoyne y Stuart 1976 ). Sin suponer ninguna diferencia entre las palabras “gestión” y “gerencial”, es evidente que la mayoría de las definiciones son para gestión/competencias gerenciales (17), siete son para gestión/competencia gerencial, tres para gestión/competencia gerencial, dos para competencias gerenciales (sin gestión) y una para cualidades gerenciales.
4.2 Descomposición semántica
Para responder a nuestra pregunta de investigación «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?», aplicamos la descomposición semántica a las 31 definiciones que identificamos a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura. Como se describe en la sección de metodología, descompusimos sistemáticamente cada definición en una serie de primitivos constituyentes, que están marcados en fuente gris y número (p1–p8) en la Tabla 2. Después de esto, contamos la frecuencia de cada primitivo constituyente. Para aquellos primitivos constituyentes que ocurrieron con una frecuencia mayor a uno, verificamos sus definiciones en el Oxford Dictionary of English (ODE 2010 ). Las definiciones nos ayudaron a comparar los primitivos constituyentes entre sí e identificar siete primitivos principales que representan los componentes conceptuales clave de la competencia gerencial (Tabla 3 ): rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad.
4.2.1 Primitivo 1: rol
El primer primitivo que se hace evidente a partir de las definiciones es «rol»; 19 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye primitivo relacionado con el rol y 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos relacionados con el rol. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «gerente» (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y «gerentes» (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En total, este primitivo surgió a partir de 23 primitivos constitutivos.
4.2.2 Primitiva 2: competencia
En este primitivo, 6 de 31 definiciones incluyeron una que constituía un primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 2 de 31 tenían 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «habilidades» y «conocimiento», y muchos autores los usaron ambos en sus definiciones (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Sambasivan et al. 2009 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ). En total, este primitivo surgió a partir de 36 primitivos constituyentes.
4.2.3 Primitiva 3: disposición
En este primitivo, 13 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos, 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituían primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con más frecuencia fueron “actitudes” (Collin 1989 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ), “atributos” (Carson y Gilmore 2000 ; Du Gay et al. 1996 ), diversas formas de “características” (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Carson y Gilmore 2000 ; Daouk – Öyry et al. 2011 ; y “valores” (Collin 1989 ; Ngai et al. 2011 ). En conjunto, este primitivo surgió a partir de 24 primitivos constitutivos.
4.2.4 Primitiva 4: capacidad
En este primitivo, 18 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo y 3 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con mayor frecuencia fueron “capacidad” (Burgoyne 1989 ; Kanugo y Misra 1992 ; Ngai et al. 2011 ; Siu 1998 ), “habilidades” (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Sambasivan et al. 2009 ; Veliu y Manxhari 2017 ) y variaciones de “capacidades” (Bücker y Poutsma 2010 ; Donbesuur et al. 2023 ; Du Gay et al. 1996 ; Whitely 1989 ). En general, este primitivo surgió de 24 primitivos constituyentes.
4.2.5 Primitiva 5: acción
En este primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos, 2 de 31 tenían 3 que constituyen primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituyen primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron varios tipos de «comportamiento» (Muzzi y Albertini 2015 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ), y «acciones gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ; Debrah y Ofori 2005 ; Levenson et al. 2006 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ; Whitely 1989 ). En total, este primitivo surgió a partir de 26 primitivos constituyentes.
4.2.6 Primitiva 6: contexto
En este primitivo, 7 de 31 definiciones incluyeron 1 primitivo constitutivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 primitivos constitutivos y 1 de 31 tuvo 3 primitivos constitutivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con aspectos dentro de la organización (Chen y Wu, 2011 ; Collin , 1989 ; Debrah y Ofori , 2005 ; Du Gay et al., 1996 ; Hogan y Warrenfeltz , 2003 ; Ngai et al., 2011 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ). Sin embargo, también se mencionaron “una amplia gama de fuerzas externas a su organización” (Collin , 1989 ), “redes empresariales externas informales” (Harvey y Richey, 2001 ), “entornos cada vez más complejos” (Hay, 1990 ) y “cambios de mercado” (Ngai et al., 2011 ). En general, este primitivo surgió de 14 primitivos constituyentes.
4.2.7 Primitiva 7: eficacia
En este primitivo, 14 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 5 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con ser efectivo (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Siu 1998 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 , 2011 ), lograr objetivos (Carstens y De Kock 2017 ; Harvey y Richey 2001 ) y mejorar el rendimiento (Avkiran 1999 ; Burgoyne y Stuart 1976 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ). En total, este primitivo surgió de 27 primitivos constituyentes.
5 Discusión de los hallazgos y agenda de investigación
En esta sección, primero analizamos nuestros hallazgos considerando cuatro elementos básicos de la claridad de constructo: definiciones, relaciones semánticas con otros constructos, condiciones de alcance y coherencia teórica (Suddaby, 2010 ). En segundo lugar, proponemos una agenda de investigación para el estudio de la competencia gerencial relacionada con los cuatro elementos de la claridad de constructo de Suddaby ( 2010 ), así como con tres áreas prácticas adicionales.
5.1 Definiciones de competencia gerencial
Según Suddaby ( 2010 , p. 347), podría decirse que el problema más común con las definiciones es que los autores simplemente no definen sus constructos. En nuestros hallazgos, 26 de 73 artículos no definieron el constructo de competencia gerencial. Contrariamente a estos artículos sin definiciones, 47 artículos proporcionaron definiciones, 31 de las cuales fueron únicas y se utilizaron en nuestra descomposición semántica. Con base en la descomposición semántica de estas 31 definiciones, nuestros hallazgos indican que la competencia gerencial consta de siete componentes: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad. Usando estos siete componentes, proponemos la siguiente definición de trabajo de competencia gerencial:
Una combinación de habilidades, conocimiento y características que proporciona a los gerentes la capacidad de desempeñarse de una manera que impacta positivamente a su organización.
Al basar nuestra definición en una revisión sistemática de la literatura y la descomposición semántica, contribuimos a estudios previos que han solicitado una aclaración del constructo de competencia gerencial (Dai y Liang, 2012 ; Jena y Sahoo, 2014 ; Stone et al., 2013 ). Sin embargo, nuestro objetivo es recalibrar esta definición práctica tras analizar los otros tres elementos básicos de la claridad del constructo.
5.2 Relaciones semánticas con otros constructos
Además de las definiciones, la claridad de constructo requiere que el autor examine la relación semántica del constructo focal con otros constructos. Como indican nuestros siete primitivos, los constructos existen en relaciones referenciales con otros constructos y los fenómenos que están diseñados para representar (Suddaby 2010 , pág. 347). El primer primitivo, «rol», incluye constructos que se refieren a un actor a nivel individual, siendo los más frecuentes un gerente o gerentes. Curiosamente, todos estos constructos, excepto «persona», se refieren a formas estructurales, que implican roles y posiciones vinculadas a los objetivos y valores de una organización, en lugar de a la agencia, que definimos como las acciones voluntarias de las personas que podrían reestructurar estos roles y posiciones (véase Poole y van de Ven 1989 , pág. 570).
Por el contrario, el segundo primitivo “competencia” y el tercer primitivo “disposición” incluyen constructos que se relacionan con una persona y no con un rol. En el segundo primitivo, los constructos “habilidades” y “conocimiento” son aspectos que una persona ha aprendido. Estudios previos han medido empíricamente la relación de la competencia gerencial y otros constructos tales como habilidades (Asumeng 2014 ; Gaál et al. 2013 ) y desempeño (Levenson et al. 2006 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Qiao y Wang 2009 ). Notamos que en algunos de estos artículos, competencia gerencial y habilidades gerenciales se usan como sinónimos (Asumeng 2014 ; Levenson et al. 2006 ; Qiao y Wang 2009 ), lo que disminuye la claridad del constructo de competencia gerencial. En el tercer primitivo, constructos tales como actitudes, características personales y rasgos están profundamente arraigados en la personalidad de un individuo. Son más inherentes que las habilidades y el conocimiento en el segundo primitivo. Para Boyatzis ( 1982 ), los constructos de nuestro segundo y tercer primitivo forman niveles de competencia que “afectan diferentes aspectos de la aplicación individual de una competencia particular” (p. 28). Identificó habilidades, autoimagen, rol social, motivos y rasgos. Spencer y Spencer ( 1993 ) los denominaron “características subyacentes”, que clasificaron como conocimiento, habilidades, autoconcepto, rasgos y motivos. Cuando comparamos los constructos que se relacionan con una persona en los estudios clásicos sobre competencia gerencial de Boyatzis ( 1982 ) y Spencer y Spencer ( 1993 ) con los incluidos en la revisión de la literatura, se hace evidente que los investigadores contemporáneos consideran otros constructos como más relevantes. Si bien el conocimiento y las habilidades aún se incluyen, solo un artículo (Fjelstul y Tesone 2008 ) menciona rasgos, motivos y autoconcepto. Dado que el término «característica» también aparece en las definiciones, se puede asumir que incluye constructos como rasgos, motivos y autoconcepto. Sin embargo, estas suposiciones reducen la claridad del constructo de competencia gerencial.
El cuarto primitivo, “capacidad”, incluye los constructos de “habilidad”, “capacidad” y variaciones de “capacidad”. Estos constructos poseen una dimensión teórica diferente a los constructos en otros primitivos. Los constructos bajo “capacidad” describen potencialidad en lugar de actualidad, que son dos entidades ontológicas diferentes (Modrak 1979 ). Describen el conocimiento, las habilidades y las disposiciones del gerente que tienen la potencialidad de actualizarse (Bolton et al. 1999 ; Tigre, Henriques y Curado 2023). Podría decirse que el contraste es mayor con nuestro quinto primitivo “acción”. Este primitivo describe una situación en la que se requiere que el gerente dé una respuesta; para dar esta respuesta, el gerente necesita competencia y disposición. Según Hoffmann ( 1999 ), la respuesta es la “demostración observable” de que el gerente ha percibido la situación correctamente y posee los atributos personales relevantes para lidiar con ella de manera competente. Esta acción puede estar relacionada con una tarea gerencial específica, como interactuar con las partes interesadas, asignar recursos, negociar o gestionar problemas. También puede estar relacionada con el desempeño general del gerente en su puesto. Dado que el trabajo de los gerentes es fragmentado, diverso y variable (Antonacopoulou y FitzGerald, 1996 ) y que muchos problemas requieren una resolución ad hoc (Hales, 1986 ), todas las competencias deben renovarse periódicamente y no pueden considerarse conceptos estáticos.
Además, la relación entre los constructos incluidos en nuestros primitivos segundo, tercero, cuarto y quinto se ha visualizado previamente como un iceberg (Bergenhenegouwen 1996 ; Garavan y McGuire 2001 ; Kennedy y Dresser 2005 ), con habilidades, conocimiento y comportamiento por encima de la línea de flotación, y habilidades, capacidades y actitudes por debajo. El razonamiento detrás de esto es que el conocimiento, las habilidades y el comportamiento son características más observables y, por lo tanto, más fáciles de desarrollar que las habilidades, capacidades y actitudes, ya que estas últimas representan las «características personales más profundas» (Bergenhenegouwen 1996 ). Estamos de acuerdo en que esta visualización es útil, porque las capacidades y las actitudes están de hecho más ocultas que el conocimiento y las habilidades. Sin embargo, la visualización del iceberg carece de la dimensión de la potencialidad: el conocimiento, las habilidades y las actitudes son constructos que describen algo que permanece en la memoria de una persona, mientras que las capacidades no. El conocimiento existe en la memoria declarativa, mientras que las habilidades y actitudes permanecen en la memoria no declarativa (Squire, 2004 ). Además, la habilidad o capacidad es la facultad de hacer algo utilizando los elementos almacenados en la memoria, ya sea mediante la evocación consciente del conocimiento o la expresión automática de habilidades y actitudes a través del comportamiento.
En nuestros hallazgos, el sexto “contexto” primitivo y el séptimo “efectividad” primitivo completan los componentes identificados de la competencia gerencial. Usualmente, la efectividad es la consecuencia de la respuesta del gerente a una situación determinada. Esto solo es posible si el gerente tiene la combinación necesaria de competencia y disposición. Existe consenso entre los investigadores de que los gerentes competentes hacen una diferencia en el nivel de desempeño organizacional (Albanese 1989 ; Brown et al. 2018 ; Levenson et al. 2006 ; Sengupta et al. 2013 ; Veliu y Manxhari 2017 ). Como se indica en la revisión de la literatura, la competencia gerencial permite a los gerentes realizar sus tareas de manera más efectiva; también les ayuda a alcanzar sus objetivos individuales y los de la organización y a brindar bienestar económico y social a los individuos y las organizaciones.
5.3 Condiciones de alcance de la competencia directiva
Además de las definiciones y relaciones semánticas con otros constructos, la claridad de constructo requiere que el autor defina las condiciones de alcance bajo las cuales un constructo será o no aplicable (Suddaby 2010 , p. 347). En nuestros hallazgos, las primitivas 1 y 6 conforman las condiciones de alcance bajo las cuales el constructo de competencia gerencial será o no aplicable. Bajo el primer “rol” primitivo, los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron “gerente” (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y “gerentes” (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y de Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En estos casos, los autores han utilizado un elemento del término que se define en la definición, lo cual es tautológico. En consecuencia, proponemos que las palabras “gerente” o “gerentes” no se utilicen en una definición de competencia gerencial y, por lo tanto, se omitan de nuestra definición de trabajo. Sin embargo, el uso frecuente de «gerente» y «gerentes» implica un enfoque individual, ya que se refiere a personas con puestos directivos. No especifica el tipo de gerente y se aplica a roles como gerente de nivel inferior, gerente intermedio y gerente sénior. En consecuencia, el rol directivo es la primera condición de alcance en la que se aplicará el constructo de competencia gerencial.
El sexto concepto, «contexto», representa el entorno en el que se desempeña el rol del gerente. Incluir el contexto en la definición no es tautológico, pero parece generar circularidad. Como ejemplo de circularidad, Suddaby ( 2010 , p. 347) define la capacidad cognitiva como «una capacidad que permite a las personas aprender con mayor eficacia en contextos dinámicos o complejos», lo cual incluye variables (contextos complejos y dinámicos) que están causalmente relacionadas con el constructo definido. Las definiciones resultantes de la revisión bibliográfica mencionan principalmente una tarea o puesto de trabajo específico (Bücker y Poutsma, 2010 ; Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ) y una organización determinada (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ), pero también una amplia gama de fuerzas dentro y fuera de sus organizaciones (Collin, 1989 ), la cultura (Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ), entornos cada vez más complejos (Hay, 1990 ), redes empresariales informales internas/externas (Harvey y Richey, 2001 ) y el cambio de mercado (Ngai et al., 2011 ) como contextos de la competencia directiva. Esta variedad de contextos en las definiciones de la competencia directiva disminuye la claridad del constructo. Además, el contexto influye y moldea los atributos personales de un directivo. Como ya indicó Hales ( 1986 ), factores como el papel del directivo en una organización; el nivel de responsabilidad; así como el tipo, la estructura y el tamaño de la organización afectan en gran medida el trabajo gerencial y, por lo tanto, también las competencias que requieren. Por lo tanto, incluso si dos gerentes de dos organizaciones de la misma industria tienen el mismo título de trabajo y tienen las mismas tareas, las competencias que requieren pueden ser diferentes. Como los factores contextuales varían, es imposible hacer listas genéricas de competencias que sean relevantes para todas las ocupaciones gerenciales (Bartlett y Ghosal 1997 ). Esto es importante porque todavía existe la creencia en la teoría y la práctica de que las competencias tienen relevancia universal, lo que implica que si una competencia lleva a un mayor desempeño en la Compañía A, también mejorará el desempeño de la Compañía B. Esta llamada «visión reduccionista» sobre la competencia no considera la naturaleza incierta e impredecible del trabajo gerencial (Bradley 1991 ). En consecuencia, proponemos que el contexto no se mencione en la definición general del constructo de competencia gerencial, sino como una condición de alcance de la definición. Al reconocer el rol y el contexto como condiciones del alcance, contribuimos a la literatura que estudia la importancia del contexto para la competencia (Antonacopoulou y FitzGerald 1996 ; Burgoyne 1989) .; Garavan y McGuire 2001 ; Hayes et al. 2000 ; Hoffmann 1999 ; Kurz y Bartram 2002 ; Stuart y Lindsay 1997 ).
5.4 Coherencia teórica de la competencia gerencial
Finalmente, según el cuarto elemento básico de claridad de constructo, el constructo, su definición, sus relaciones semánticas con otros constructos y sus condiciones de alcance deben tener coherencia teórica (Suddaby 2010 , pág. 351). Juntos, los siete componentes interrelacionados (rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad) forman una coherencia teórica del constructo de competencia gerencial en el que todos los componentes deben estar presentes simultáneamente para que exista: La persona en el rol de gerente posee o adquiere diferentes competencias y disposiciones, que le dan la capacidad de realizar acciones que son efectivas en un contexto determinado.
Por lo tanto, definimos la competencia gerencial como la competencia y la disposición que crean una capacidad para acciones organizacionales efectivas .
Sus condiciones de alcance son un rol determinado y un contexto determinado, que son formas estructurales (Poole y van de Ven 1989 ) que definen el alcance de la competencia gerencial. La competencia gerencial de una misma persona puede variar en diferentes contextos o, a la inversa, diferentes roles pueden modificar el alcance de la competencia gerencial en contextos idénticos. A modo de ejemplo, la figura 2 ilustra dos alcances que representan el constructo de competencia gerencial y su coherencia entre sus siete componentes.
Figura 2
Además de los siete componentes teóricos identificados en este estudio, la Fig. 2 ilustra tres dimensiones teóricas diferentes que definen las relaciones entre estos componentes.Primero, el eje X representa la relación entre la agencia y la estructura. Una persona en un rol directivo es influenciada tanto por la estructura—las demandas del rol ligadas a los objetivos y valores de la organización, así como al contexto organizacional—y posee la agencia para tomar acciones voluntarias que pueden reestructurar su rol y el contexto organizacional (ver Poole y van de Ven 1989 , p. 570). Segundo, el eje Y representa la relación entre los niveles individual y organizacional. Las acciones voluntarias de un gerente se originan a nivel individual pero tienen un impacto en el nivel organizacional. La efectividad de estas acciones para la organización crea un ciclo de retroalimentación que influye tanto en la competencia como en la disposición. Tercero, la competencia y la disposición juntas crean una habilidad para actuar de cierta manera. Esta habilidad es influenciada por el rol del gerente y el contexto de la situación. Por lo tanto, utilizamos el término «capacidad», que implica que el individuo no solo posee la habilidad, sino también las circunstancias o condiciones que le permiten lograr algo. Tanto la habilidad como el término más amplio «capacidad» se refieren al potencial para lograr algo. Así, la tercera dimensión teórica en la Fig. 2 es la relación entre potencialidad y actualidad. La potencialidad, ilustrada en gris en la Fig. 2 , está determinada por el rol, el contexto y la capacidad. El rol y el contexto establecen las circunstancias o condiciones que se alinean con la capacidad. Esta alineación crea un número infinito de posibles alcances que se actualizan solo a través de las acciones.
Al demostrar la coherencia teórica de los siete componentes del constructo de competencia gerencial, contribuimos a la corriente de investigación que considera la competencia como un concepto multidimensional (Burgoyne 1989 , 1990 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Winterton 2009 ). Específicamente, respondemos a los llamados para un marco integral para comprender la competencia gerencial (Cheng et al. 2003 ; Stuart y Lindsay 1997 ; Viitala 2005 ; Winterton 2009 ). Como se define en este artículo, el constructo de competencia gerencial incluye tanto la competencia como la disposición que permiten a los gerentes hacer su trabajo de manera efectiva, tradicionalmente enfatizadas en estudios de EE. UU. e ilustradas en el lado izquierdo de la Fig. 2 , y el contexto y los roles que establecen un estándar para las tareas y deberes requeridos de los gerentes, que tradicionalmente se enfatizan en estudios del Reino Unido e ilustran en el lado derecho de la Fig. 2 . En el centro de la Fig. 2 se encuentra la «capacidad», que, como se argumentó anteriormente, puede explicarse mediante la dimensión de potencialidad y actualidad. En estudios estadounidenses, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como una habilidad que posibilita acciones potenciales, sirviendo como un insumo del individuo al nivel organizacional. En estudios del Reino Unido, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como un resultado del nivel organizacional al individual, lo que implica que un gerente tiene el potencial para cumplir con los estándares requeridos (Cheng et al., 2003 ).
Además de los cuatro elementos básicos de claridad del constructo, de carácter más teórico, proponemos tres áreas adicionales de mayor relevancia práctica para el estudio del constructo de la competencia gerencial. Una de ellas puede incluir la medición y la operacionalización de la competencia gerencial. Por ejemplo, los investigadores pueden crear y validar herramientas de evaluación para medir los siete componentes de la competencia gerencial mediante un análisis psicométrico de evaluaciones recientemente desarrolladas. Las posibles preguntas de investigación podrían ser: «¿Cuáles son los métodos más eficaces para evaluar cada componente de la competencia gerencial?» y «¿Cómo pueden adaptarse las herramientas de medición a diferentes contextos organizacionales?». Otra área podría ser la gestión de recursos humanos, en concreto la gestión del talento. Los investigadores pueden realizar investigación-acción en las organizaciones para desarrollar y evaluar prácticas de gestión del talento relacionadas con la competencia gerencial. Pueden examinar cómo las organizaciones pueden diseñar sus procesos de contratación alineados con los siete componentes o investigar los métodos de formación más eficaces para desarrollar cada componente de la competencia gerencial. Finalmente, los efectos longitudinales de la competencia gerencial en el rendimiento organizacional, la satisfacción de los empleados o la innovación también constituyen un área potencial de estudio. Por ejemplo, los investigadores pueden desarrollar encuestas para medir la competencia gerencial y las métricas organizacionales a lo largo del tiempo, o analizar datos de rendimiento de organizaciones que han implementado programas de desarrollo de la competencia gerencial. En la Tabla 5 se presenta una descripción general de estas tres áreas con temas de investigación, preguntas de investigación y métodos
6 Conclusión
Esta investigación representa un avance significativo en la comprensión de la competencia gerencial al descomponer sistemáticamente las innumerables definiciones del concepto presentes en la literatura en sus componentes fundamentales. Mediante la aplicación de la descomposición semántica de 31 definiciones, identificamos siete primitivas principales: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad, que encapsulan la esencia de la competencia gerencial. Este análisis matizado no solo aclara la naturaleza, a menudo ambigua y multifacética, de la competencia gerencial, sino que también contribuye al discurso teórico de diversas maneras clave.
6.1 Contribución teórica
En general, nuestro estudio contribuye a la investigación organizacional y gerencial centrada en la competencia en general y en la competencia gerencial en particular (p. ej., Asumeng, 2014 ; Qiao y Wang , 2009 ; Ruth , 2006 ). Investigaciones previas no han encontrado consenso ni coherencia en cuanto a la definición de competencia gerencial, lo cual resulta contraproducente para un mayor desarrollo teórico y la comprobación empírica del concepto (Yaniv, 2011 ).
Al delinear los componentes centrales de la competencia gerencial, nuestros hallazgos proporcionan un marco más claro y definido que investigadores y profesionales pueden utilizar. La identificación de estos componentes permite una operacionalización más precisa de la competencia gerencial en estudios empíricos, lo cual es crucial para el avance tanto de la teoría como de la práctica en la gestión.
Nuestra descomposición sistemática se alinea con los criterios de Suddaby ( 2010 ) para la claridad del constructo al ofrecer un enfoque estructurado para comprender la competencia gerencial. Al formular una definición mejorada, analizar las relaciones semánticas con otros constructos, determinar las condiciones de alcance en las que se aplica el constructo y demostrar cómo los siete componentes conceptuales forman una coherencia teórica, mejoramos la claridad del constructo de la competencia gerencial. La síntesis de los siete primitivos identificados en un marco coherente facilitó el desarrollo de un modelo teórico sólido. Este modelo puede servir como base para futuras exploraciones teóricas y validaciones empíricas, contribuyendo significativamente a la evolución de las teorías de gestión. En este sentido, nuestra conceptualización de la competencia gerencial puede ayudar a superar los desafíos de definición previos y, por lo tanto, permitir una investigación teórica y empírica más rigurosa en el futuro (Post et al. 2020 ; Suddaby 2010 ).
6.2 Implicaciones gerenciales
Al comprender claramente el concepto de competencia gerencial a través de los siete pilares identificados, las organizaciones pueden crear un marco más sólido para desarrollar, evaluar y fomentar el talento directivo. Por ejemplo, los componentes definidos de la competencia gerencial pueden integrarse en los procesos de reclutamiento y selección. Esto garantiza una toma de decisiones basada en la evidencia, ya que las organizaciones pueden comparar las competencias percibidas por los candidatos con las evaluaciones de sus supervisores o pares. Esta alineación ayuda a identificar a las personas que demuestran un sólido potencial gerencial según los siete pilares, lo que puede conducir a mejores decisiones de contratación y, en última instancia, a un mejor desempeño organizacional.
Más allá de la selección, se pueden lograr implicaciones gerenciales combinando primitivas con análisis empíricos de brechas de competencias (Wickramasinghe y De Zoyza, 2009 ). Esto puede identificar áreas donde los gerentes requieren desarrollo específico, asegurando así que los programas de capacitación aborden los déficits de habilidades más críticos. Por ejemplo, una vez que se identifican las brechas relacionadas con el «contexto» o la «disposición» primitiva, las organizaciones pueden diseñar intervenciones específicas —como talleres basados en escenarios o sesiones individuales de coaching— para desarrollar resiliencia y adaptabilidad acordes con las condiciones específicas del sector o la cultura a las que se enfrentan los gerentes.
Además, comprender la importancia del concepto «contexto» enfatiza la necesidad de que los gerentes adapten sus competencias en función de las culturas organizacionales, los sectores y las condiciones del mercado. Por lo tanto, los programas de capacitación deben incluir simulaciones contextuales y escenarios que preparen a los gerentes para las complejidades de sus entornos únicos, fomentando así la adaptabilidad y la resiliencia. Esto coincide con el hallazgo empírico de Qiao y Wang ( 2009 ) de que las organizaciones deben considerar las diversas condiciones culturales y de mercado al refinar sus modelos de competencias.
Finalmente, reconocer la importancia de los elementos primitivos «disposición» y «eficacia» en la competencia gerencial puede impulsar a las organizaciones a fomentar entornos propicios que promuevan actitudes positivas y un trabajo en equipo eficaz. Empíricamente, las entrevistas de eventos conductuales con gerentes tanto promedio como superiores (véase Cheng et al., 2005 ) se presentan como un método práctico para identificar las competencias necesarias. Al integrar estas competencias en la cultura organizacional —mediante ciclos de retroalimentación continua, mentoría e iniciativas de desarrollo de liderazgo—, las empresas pueden cultivar un entorno que fomente la colaboración, la motivación y el rendimiento general del equipo.
6.3 Limitaciones
Nuestra investigación presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, el estudio se basa en 31 definiciones de competencia gerencial identificadas mediante una revisión sistemática de la literatura. Si bien esta cifra puede aportar algunas ideas, su alcance podría ser limitado y no representar todas las definiciones posibles en diferentes contextos, culturas y sectores.
En segundo lugar, el proceso de descomposición semántica que hemos aplicado para identificar los componentes subyacentes de la competencia gerencial se basa en la interpretación de los investigadores. Esto introduce posibles sesgos, ya que diferentes investigadores pueden descomponer la misma definición de distintas maneras, lo que genera inconsistencias en la identificación de los principales primitivos.
En tercer lugar, algunos de los primitivos primos identificados podrían solaparse conceptualmente, lo que genera ambigüedad a la hora de distinguirlos. Esto podría complicar su aplicación tanto en la teoría como en la práctica, y requerir mayor aclaración y diferenciación.
En cuarto lugar, los roles directivos son multifacéticos y pueden diferir significativamente entre organizaciones e industrias. Los siete componentes identificados podrían simplificar excesivamente las complejidades inherentes a la práctica y el comportamiento directivos reales. .
Yan TD, Jalal S, Harris A. Value-Based Radiology in Canada: Reducing Low-Value Care and Improving System Efficiency. Canadian Association of Radiologists Journal. 2024;76(1):61-67. doi:10.1177/08465371241277110
Introducción
El concepto de radiología basada en el valor (VBR) ha surgido como un cambio en la perspectiva de los departamentos de radiología hacia la entrega de atención de alto valor centrada en el paciente, en lugar del enfoque histórico principalmente en el volumen. 1 El economista Michael Porter introdujo la noción de atención médica basada en el valor en la que el valor se determina por los resultados de salud del paciente por unidad de gasto. 2 Como se destacó en una reciente declaración de expertos de varias sociedades, la prestación de servicios de radiología tiene el potencial de ser un impulsor significativo del valor para el paciente, en lugar de la interpretación extrema de la radiología como un «centro de costos». 3 Es fundamental tener en cuenta que las imágenes médicas aportan valor a todas las facetas de la prestación de atención médica, desde la prevención y la detección hasta el diagnóstico, la administración y el monitoreo de la terapia y el pronóstico, entre otras áreas. 4 En 2017, el Conference Board of Canada publicó su primer informe sobre el valor de la radiología , subrayando el papel fundamental que desempeña el sector de radiología de Canadá, por ejemplo, en el cribado y la detección temprana, y sus contribuciones al sistema de atención médica y la economía más amplios de Canadá. 5 En el caso del cribado, la detección temprana del cáncer de mama mediante mamografía reduce el coste del tratamiento y las pérdidas de productividad, ya que la carga económica de la enfermedad es mayor en las etapas más avanzadas. 5 Por ejemplo, para el cáncer de mama en estadio IV, el coste acumulado medio en Canadá (considerando la inflación de 2016) fue de 53.419 dólares, en comparación con los 34.214 dólares del cáncer en estadio I. 6 Una investigación canadiense reciente, presentada en la conferencia sobre cáncer de mama de 2024, concluyó que si el cribado del cáncer de mama se realizara de forma más temprana, a partir de los 40 años, el sistema sanitario canadiense ahorraría 459,6 millones de dólares y se evitarían 3.499 muertes por cáncer de mama. 7En consecuencia, cuando los componentes del sistema de radiología se retrasan o fallan, el impacto resultante es perjudicial para las personas, sus familias y a nivel social. En su informe posterior de 2019, The Value of Radiology Part II (El valor de la radiología parte II) , el Conference Board of Canada describió el impacto económico de los tiempos de espera excesivos para las imágenes transversales, incluidas la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). 8
Solo en 2017, se estimó que los tiempos de espera excesivos para los exámenes de TC y RM le costaron a la economía canadiense $3.54 mil millones. Al analizar las tendencias históricas, así como al considerar el envejecimiento de la población y las prácticas médicas en evolución, se espera que este problema se agrave aún más por el aumento proyectado del volumen de imágenes en los años futuros: se pronostica que el número de exámenes de TC aumentará a más del doble, de 5,6 millones en 2017 a 11,9 millones en 2040, junto con un crecimiento aún mayor en los exámenes de RM, de 1,9 millones a 5,3 millones en el mismo período de tiempo. Por lo tanto, es de vital importancia que la radiología explore iniciativas para mitigar la creciente presión sobre nuestro sistema. Este artículo busca revisar el panorama actual de la radiología de radiología en Canadá, con especial atención a la reducción de imágenes de bajo valor y a otras maneras de optimizar la eficiencia del sistema. Se omitió la necesidad de una revisión por parte de un comité de ética de la investigación, ya que el manuscrito revisa la literatura existente sin la participación directa de sujetos humanos o animales.
Reducción de imágenes de bajo valor
Un análisis del valor —y, en consecuencia, de las imágenes consideradas de «bajo valor»— debe ir precedido de cómo se mide. Las métricas tradicionales se han centrado en mediciones basadas en el proceso o el volumen; sin embargo, ahora existe un cambio de paradigma hacia medidas de resultados que demuestran el valor. 9 Por ejemplo, en el caso de una biopsia hepática, las métricas de proceso tradicionales se referirían al número de pases de biopsia, el tiempo de rotación de la sala o el tamaño de la aguja. Alternativamente, las medidas de resultado y valor incluirían la satisfacción del cliente (paciente), el impacto en la duración de la estancia hospitalaria y el tratamiento, y el cambio en el diagnóstico. Esto se alinearía con la forma en que los propios pacientes identifican la atención radiológica de alto valor.
Una encuesta realizada por la Sociedad Europea de Radiología (ESR) a pacientes de 22 países reveló que la comunicación, la eficiencia (es decir, la optimización de los tiempos de espera y el tiempo hasta el diagnóstico), la precisión diagnóstica y la idoneidad de la exploración realizada son los sellos distintivos de un servicio de radiología valioso. 10En consecuencia, asegurar la pertinencia de la exploración realizada es un aspecto crítico de la VBR.
Un grupo de Noruega ha liderado esta área de investigación, habiendo realizado una revisión exploratoria de más de 370 estudios para identificar una lista completa de 84 exámenes radiológicos que se considerarían de «bajo valor». 11
A la cabeza de esta lista: imágenes para dolor atraumático, imágenes de rutina en traumatismo craneoencefálico menor, seguimiento de fracturas y algunos estudios de seguimiento del cáncer. 11
El mismo grupo ha realizado una revisión sistemática sobre el coste económico mundial de las imágenes de bajo valor, informando, como era de esperar, que podría ascender a miles de millones de dólares estadounidenses al año. 12
Se incluyeron 106 estudios en su revisión sistemática, la mayoría (66%) realizados en Estados Unidos, 16% realizados en países europeos y 7% realizados en Canadá. 12 Hubo una diversidad de prácticas clínicas consideradas de «bajo valor» que se estudiaron, desde radiografías posoperatorias de rutina hasta resonancias magnéticas musculoesqueléticas indicadas de forma inapropiada. 12
Los autores informaron los posibles ahorros de costos anuales para cada práctica de bajo valor, incluyendo más de $120 000 ahorrados cada año al evitar imágenes de trauma duplicadas, o más de $204 000 ahorrados al evitar tomografías computarizadas de cabeza indicadas inapropiadamente.12
Otra revisión sistemática identificó intervenciones y sus resultados en la reducción de imágenes de bajo valor. 13 Las 2 intervenciones más comunes incluyeron guías de práctica clínica y educación.13En Estados Unidos (EE. UU.), la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna lanzó en 2012 la iniciativa «Elegir Sabiamente» (CW), desarrollada para abordar la percepción de exceso de pedidos y el uso inapropiado de pruebas y tratamientos. La iniciativa CW identificó 103 exámenes de imagenología de alto volumen considerados de «bajo valor», reconociendo el potencial de reducir el desperdicio y garantizar la idoneidad de las pruebas.<sup> 14</sup> Más recientemente, el Colegio Americano de Radiología (ACR) ha liderado la iniciativa para reducir las imágenes de bajo valor a través de su iniciativa «Imaging 3.0».<sup> 15 </sup> Parte de estos esfuerzos incluye los Criterios de Adecuación del ACR, un conjunto de guías de práctica clínica basadas en la evidencia que actualmente comprenden 239 temas orientados al uso más eficiente de las imágenes médicas. Un estudio de caso de ejemplo de Colorado demuestra cómo los Criterios de Adecuación del ACR se pueden integrar con éxito en una herramienta de soporte de decisiones clínicas (CDS) en el punto de atención, lo que lleva a un aumento en las imágenes ordenadas correctamente del 77 % al 80 % en un período de solo 10 meses, una diferencia pequeña pero significativa. 16 En el corto período de implementación, también encontraron que hubo una disminución en las órdenes de cambio (cambio de la orden original a otro estudio de imágenes). 16De manera similar, CW Canada busca reducir las pruebas y tratamientos innecesarios en Canadá. La Asociación Canadiense de Radiólogos (CAR) respalda sus 5 recomendaciones principales para reducir las imágenes de bajo valor para escenarios clínicos específicos (en ausencia de señales de alerta), incluyendo dolor lumbar, traumatismo craneoencefálico leve, cefalea sin complicaciones, TC como primera línea para apendicitis pediátrica y series de radiografías de tobillo en adultos para lesiones menores. Además, la CAR ha creado y continúa desarrollando sus propias guías de derivación con 7 secciones actualizadas publicadas actualmente sobre áreas como trauma, enfermedad mamaria y obstetricia y ginecología. 17-23
Las guías de derivación se desarrollan con un panel interdisciplinario de expertos que incluye radiólogos, médicos clínicos de subespecialidades, asesores de pacientes y epidemiólogos/metodólogos de guías para optimizar las imágenes de alto valor para escenarios clínicos comunes encontrados en cada sistema corporal o tema. 17-23 Un objetivo final de las directrices de derivación del CAR es su incorporación a un sistema CDS y su integración en los registros médicos electrónicos al momento de la solicitud. Si bien su uso aún no está muy extendido en Canadá, varios hospitales de Ontario están conectados a un sistema que proporciona una herramienta CDS para la solicitud de médicos, basada en las directrices de derivación del Royal College of Radiologist. 24 Se requiere mayor investigación para evaluar el impacto de las herramientas CDS en la mejora del uso de la TC y otras modalidades de imagen, aunque estos esfuerzos y contribuciones en curso resaltan el compromiso de Canadá con la VBR. 25Dentro de cada provincia, las directrices de derivación clínica pueden variar ligeramente, pero se mantiene el tema general de optimizar la atención radiológica de alto valor. En Columbia Británica (BC), el sitio web BCGuidelines.ca ha publicado más de 50 directrices basadas en la evidencia sobre diversos escenarios clínicos, incluyendo varios centrados en la imagenología médica. 26En la directriz “Imágenes apropiadas para situaciones comunes en atención primaria y de emergencia”, las recomendaciones incluyen: no realizar TC para embolia pulmonar en adultos de bajo riesgo, no embarazadas, y no realizar RM para dolor de cadera y rodilla en adultos si se observan cambios degenerativos en una radiografía reciente. Esta última recomendación proviene de una investigación canadiense que muestra que el 21% de las solicitudes de RM de cadera y rodilla podrían evitarse evaluando una radiografía realizada en el plazo de un año para detectar hallazgos de osteoartritis grave, lo que, si se extrapolara a toda BC en el momento del estudio en 2020, ascendería a 2419 de 11 700 exámenes de RM. En Saskatchewan , se desarrolló una lista de verificación combinada con indicaciones basadas en la evidencia para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar para el dolor lumbar, para su uso en una de las antiguas regiones sanitarias (Five Hills) a partir de mayo de 2018. Se comparó el número mensual de derivaciones para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar, antes y después de la implementación de la lista, con el de una antigua región sanitaria cercana donde no se utilizaba. Se observó un cambio (disminución del −16 %) en el número mensual de solicitudes para resonancia magnética de columna lumbar en Five Hills tras la implementación de la lista, con un aumento del 7 % en la región adyacente. La lista de verificación combinada (para resonancia magnética y tomografía computarizada) redujo la complejidad asociada con dos listas de verificación anteriores y facilitó la adecuación de los pedidos
.Cuando se reduce la obtención de imágenes de bajo valor, el impacto puede sentirse más allá de las consideraciones económicas iniciales más obvias. Estudios canadienses han sugerido que entre el 2% y el 24% de los estudios de imágenes avanzados pueden ser «inapropiados».
29 , 30 Esto puede llevar a consecuencias como la congestión de los servicios de urgencias, la prolongación de las listas de espera para los exámenes de imágenes necesarios, la exposición innecesaria a la radiación por parte de los pacientes, falsos positivos que pueden resultar en daños psicológicos y físicos, y la necesidad de realizar más pruebas para detectar hallazgos incidentales.
31 , 32 Las directrices de práctica establecidas por grupos como el CAR y el ACR describen recomendaciones para la evaluación posterior de los hallazgos incidentales. Un ejemplo es el Libro Blanco del ACR sobre el manejo de los nódulos tiroideos incidentales detectados en las imágenes.
33 En las directrices del ACR, los nódulos tiroideos incidentales de cierto tamaño y características radiográficas en diferentes grupos de edad pueden no requerir una evaluación adicional; por ejemplo, un nódulo incidental encontrado en una TC o RMN sin características sospechosas que mide menos de 1,5 cm en un paciente de 35 años o más no requiere una ecografía tiroidea.
33 Un ejemplo de directriz del CAR son las Recomendaciones para el manejo de hallazgos musculoesqueléticos incidentales en RMN y TC, que describen cómo tratar los hallazgos incidentales como lesiones óseas focales, cambios en la médula ósea y masas de tejidos blandos. 34 En las recomendaciones del CAR, las lesiones óseas focales con grasa intralesional en la RMN o aquellas que son blásticas (más de 885 unidades Hounsfield) en la TC favorecen etiologías benignas que pueden no necesitar una investigación adicional en ausencia de otras características preocupantes.
34Además, cada vez es más importante el impacto de las imágenes médicas en la salud planetaria. 35 La huella de carbono de la radiología incluye emisiones directas e indirectas durante la producción y el uso de equipos y suministros de imágenes médicas. 35 Se han identificado varias estrategias para mejorar la sostenibilidad de los departamentos de radiología, incluida la implementación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones para reducir las imágenes de bajo valor y la abreviatura de los protocolos de imágenes cuando sea adecuado. 35 Por ejemplo, al eliminar secuencias seleccionadas de un protocolo estándar de resonancia magnética cardíaca, el uso de un protocolo de resonancia magnética cardíaca abreviado (8 minutos más corto) si se implementa en todo Estados Unidos equivaldría en ahorros de emisiones a la energía promedio de 27 hogares durante 1 año. 36 La noción de emisiones netas cero en la atención médica requiere una aceptación significativa en todos los dominios de la atención médica, y los departamentos de radiología tienen la oportunidad de liderar con el ejemplo. 37 Reducir las imágenes de bajo valor no solo mejora el valor proporcionado a los pacientes, sino que también es una forma importante de mejorar las prácticas sostenibles de salud planetaria.
Optimización del acceso a los servicios de imágenes médicas
Existen niveles adicionales de ineficiencia del sistema que pueden optimizarse para mejorar el acceso de los pacientes a los servicios radiológicos ( Tabla 1 ). Los modelos de acceso único no son un concepto exclusivo del sistema de salud canadiense. Por ejemplo, la mejora del acceso a los servicios quirúrgicos en el marco de la Estrategia Quirúrgica de Columbia Británica y la reducción de los tiempos de espera para la atención del cáncer de pulmón en Terranova son dos ejemplos notables.
38 , 39Tabla 1. Resumen de recomendaciones para mejorar la radiología basada en el valor en Canadá.
Problema
Acción implementable
Gran volumen de “imágenes de bajo valor”
• Estar familiarizado con las pautas establecidas y los criterios de idoneidad • Uso de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas • Educación del referente • Reconocer cuándo los hallazgos incidentales deben o no investigarse más a fondo • Considerar el uso de una lista de verificación basada en evidencia antes del estudio (es decir, radiografía dentro de 1 año antes de la resonancia magnética de cadera o rodilla)
Disparidad regional en cuanto al acceso a servicios radiológicos y largas listas de espera
• Modelo de oficina de admisión centralizada para agrupar derivaciones, optimizar la clasificación y las oportunidades para suavizar la lista de espera
Mejorar la comunicación con el paciente
• Portal fácil de usar para que los pacientes accedan a los informes de radiología.
Abordar el acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y a las imágenes previas realizadas en otros sitios
• Sistemas de archivo y comunicación de imágenes a nivel regional o provincial, con inclusión de clínicas de diagnóstico por imágenes de la comunidad local.
Ineficiencia del radiólogo individual
• Optimice la ergonomía del lugar de trabajo con equipos ajustables • Integre inteligencia artificial en el flujo de trabajo diario para la elaboración de protocolos, la interpretación de imágenes y la generación de informes
En radiología, sin embargo, los modelos de admisión centralizada son relativamente poco comunes, pero representan una oportunidad para mejoras significativas en la suavización de la lista de espera y la obtención de imágenes innecesarias. Se describió una variación sustancial en la prestación del servicio de resonancia magnética dentro de los departamentos de imágenes académicas canadienses, como los horarios de atención, las diferencias en los formularios de solicitud y las escalas de priorización, y se destacó la necesidad de mejorar la coherencia entre las instituciones en el artículo de Vanderby et al. 40 Además, el volumen de exámenes de resonancia magnética sigue una tendencia al alza, con tiempos de espera en los percentiles 50 y 90 de 49 y 169 días, respectivamente, en 2023.
41 En un esfuerzo por abordar los aumentos previstos en las derivaciones para resonancia magnética, se estableció una Oficina Central de Admisión en la zona continental inferior de Columbia Británica siguiendo una directiva provincial, que abarca múltiples instalaciones hospitalarias y utiliza un modelo de entrada única para la optimización del sistema. Mediante la agrupación de derivaciones y la clasificación optimizada para la urgencia, se establecieron vías estandarizadas para la atención. Este tipo de modelo puede trabajar sinérgicamente con otras intervenciones para reducir las imágenes de bajo valor a través de la integración de criterios de idoneidad y asegurando que se cumplan las pautas de práctica clínica y tiene el potencial de expandirse a otras comunidades, otras modalidades e incorporar herramientas de inteligencia artificial para agilizar el proceso de referencias.
Mejorar la comunicación con el paciente
Priorizar la comunicación de alta calidad con el paciente es fundamental para la VBR. 10 La comunicación directa entre radiólogo y paciente generalmente ocurre durante un procedimiento radiológico intervencionista y es fundamental para una atención de alto valor. Sin embargo, optimizar la comunicación con el paciente mediante un mayor acceso a los informes de diagnóstico es un área de creciente interés. En Columbia Británica, la aplicación móvil Digital Health Gateway es una iniciativa que permite a los pacientes revisar directamente sus propios informes de imágenes en un corto plazo. 42 Es necesario garantizar la claridad de los informes y el uso de terminología adaptada al paciente para reducir la posibilidad de ansiedad o malinterpretación del receptor.
Mejorar el flujo de trabajo del radiólogo
La eficiencia del sistema también puede verse afectada a nivel individual del radiólogo. En una encuesta a 191 miembros del CAR, el 79 % reportó molestias musculoesqueléticas y el 93 % indicó que estos síntomas afectaron su productividad laboral. 43 Parámetros ergonómicos como escritorios y sillas ajustables, una postura correcta y una altura adecuada del monitor son estrategias fáciles de implementar para mejorar la eficiencia en el lugar de trabajo.43La integración en tiempo real de los archivos de imágenes y la información relevante del historial médico electrónico del paciente en la estación de trabajo del radiólogo puede mejorar considerablemente la eficiencia y reducir los síntomas de agotamiento. La capacidad del radiólogo para acceder a la información clínica del paciente y visualizar imágenes previas de centros externos es fundamental para una interpretación completa y precisa. La integración de los sistemas provinciales de archivo y comunicación de imágenes, con la inclusión de las clínicas comunitarias de diagnóstico por imagen, reduciría sustancialmente la repetición de exámenes y mejoraría el valor y la puntualidad de la atención prestada. 44 Una declaración reciente del ESR también destaca la necesidad de que los archivos centrales mejoren la disponibilidad de imágenes de instituciones externas. 45Por último, el uso de la inteligencia artificial (IA) se considera cada vez más como un medio para mejorar la eficiencia en todos los niveles del sistema. Un enfoque principal se ha centrado en la utilidad potencial de la IA para mejorar la interpretación de imágenes y los grandes modelos de lenguaje para construir texto. 46 En el área de la interpretación de imágenes, la detección de hallazgos agudos puede ayudar al flujo de trabajo de un radiólogo al aumentar la confianza en la precisión diagnóstica y garantizar la comunicación oportuna de los resultados para un manejo rápido. Para la detección de hemorragia intracraneal en tomografías computarizadas de cabeza en un servicio de urgencias en Suiza, la implementación de una herramienta basada en IA demostró un valor predictivo negativo del 98% con métricas de flujo de trabajo mejoradas, incluyendo tiempos más cortos para la comunicación de hallazgos positivos y negativos, así como tiempos de respuesta más cortos en el servicio de urgencias. 47 En Canadá, anecdóticamente, hay grupos de radiología que han empleado herramientas de IA similares para la detección de hemorragia intracraneal, aunque aún no se han publicado datos sobre su rendimiento y los beneficios del flujo de trabajo. Más allá de la interpretación, se predice que la IA tendrá un rol en todo el flujo de trabajo: desde la organización de solicitudes de imágenes hasta los protocolos de triaje, la adquisición de imágenes, la mejora de la calidad de la imagen y la generación de informes. 48 En la etapa de adquisición y posprocesamiento de imágenes, la IA puede emplearse para mejorar la calidad de la imagen al mejorar la resolución espacial, reducir el ruido y eliminar el movimiento y otros artefactos. 49 La IA ya se ha integrado en el posprocesamiento de imágenes de TC entre los principales proveedores como GE Healthcare, Canon Medical Systems y Philips Healthcare, que han desarrollado algoritmos de reconstrucción de aprendizaje profundo (DLR) aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. que se utilizan cada vez más en la clínica. 50 Los algoritmos DLR permiten imágenes de alta calidad con dosis de radiación más bajas y eliminación de metal y otros artefactos. 50 De manera similar, los algoritmos DLR se pueden utilizar en la reconstrucción de exploraciones de resonancia magnética, con aplicaciones notables en resonancias magnéticas de próstata que permiten tiempos de adquisición acelerados de secuencias de eco de espín turbo ponderadas en T2 con una calidad de imagen mejorada. 51 Como anécdota, estos algoritmos DLR se utilizan cada vez más entre los departamentos de radiología canadienses. En la etapa de generación de informes, el procesamiento del lenguaje natural es un subconjunto de la IA que se puede integrar sin problemas en el flujo de trabajo clínico con el potencial de transformar la eficiencia de los informes estandarizados y no estandarizados. 52
Conclusión
La atención radiológica de alto valor requiere la optimización de las ineficiencias del sistema en múltiples niveles. La implementación de guías de práctica y herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas puede mejorar la pertinencia de las imágenes solicitadas y, por lo tanto, reducir la atención de bajo valor. Los procesos estandarizados para la ingesta de solicitudes (p. ej., mediante un modelo de admisión centralizado), los sistemas robustos para la comunicación de informes a los pacientes, las mejoras en la ergonomía de los radiólogos, los archivos centralizados de imágenes y los historiales médicos electrónicos, y la integración de la inteligencia artificial serán fundamentales para mantener y mejorar el compromiso de Canadá con la Radiología Basada en el Valor. Las medidas descritas también contribuirán a reducir el desperdicio en el sistema de salud y a mejorar la capacidad de la imagenología médica para ofrecer soluciones sostenibles en el futuro.
Zhang L, Bullen C, Chen J Digital Health Innovations to Catalyze the Transition to Value-Based Health Care JMIR Med Inform 2025;13:e57385
Abstracto
El sector sanitario se encuentra actualmente en una transformación debido a la integración de tecnologías y la transición hacia una atención sanitaria basada en el valor (ABS).
Este artículo explora el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la ABS, destacando tanto los retos como las oportunidades asociadas a la adopción de estas tecnologías.
La salud digital, que incluye la salud móvil, los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada, se muestra prometedora para mejorar la precisión diagnóstica, las opciones de tratamiento y los resultados generales de salud. El artículo profundiza en el concepto de transformación sanitaria, destacando su potencial para reformar la prestación de servicios mediante la comunicación de datos, la participación del paciente y la eficiencia operativa.
Además, examina los principios de la ABS, centrándose en los resultados del paciente, y destaca el papel de las plataformas digitales en el tratamiento en hospitales terciarios mediante el uso de medidas de resultados informadas por el paciente. El artículo analiza los retos que conlleva la implementación de la ABS, como la participación de las partes interesadas y la estandarización de las medidas de resultados informadas por el paciente. También destaca el papel de los innovadores sanitarios para facilitar la transición hacia modelos de ABS. A través de ejemplos de casos reales, este artículo ilustra cómo las plataformas digitales han impactado la eficiencia, los resultados de los pacientes y el empoderamiento.
En conclusión, prevé soluciones para la atención VBHC, enfatizando la necesidad de interoperabilidad, estandarización y colaboración entre las partes interesadas para aprovechar al máximo el potencial de la transformación digital en la atención médica. Esta investigación destaca el impacto de la salud digital en la creación de un sistema de salud centrado en brindar atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
En las últimas décadas, el panorama de la atención médica ha experimentado cambios debido al rápido avance e integración de la tecnología. Este progreso tecnológico ha transformado la gestión de la atención médica, tanto a nivel individual como a gran escala, al proporcionar información sobre la salud y las experiencias de los pacientes mediante métodos de registro digital y recopilación de datos.
Hoy en día, estos avances tecnológicos se conocen colectivamente como «salud digital». Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la salud digital abarca diversas tecnologías, como la salud móvil (mHealth), la tecnología de la información sanitaria, los dispositivos portátiles, la telesalud, la telemedicina y la medicina personalizada.1 ]. La adopción de tecnologías sanitarias es cada vez más común en la industria de la atención médica, ofreciendo perspectivas de una mejor precisión diagnóstica, opciones de tratamiento y resultados generales de salud [2 ].
Estas innovaciones en salud están impulsando un cambio hacia un enfoque basado en el valor [3 ]. Esto sitúa a los pacientes en el centro de la atención médica y marca un cambio con respecto a los modelos de atención médica. Sin embargo, navegar por el complejo ecosistema de la salud digital plantea desafíos para las transformaciones en la atención médica.
Transformación digital
La transformación digital se refiere a “un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad al provocar cambios significativos en sus propiedades mediante combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [4 ]. La transformación digital está transformando el sistema de salud actual. Impulsada por la pandemia de COVID-19, hemos presenciado un auge de la innovación tecnológica para garantizar la continuidad en la atención médica.5 ].
Sin embargo, en el contexto del sector salud, la transformación digital no solo se refiere a la gestión de los flujos de datos clínicos y al uso de tecnologías avanzadas, sino también a un marco filosófico más amplio de transformación empresarial y operativa mediante innovaciones y tecnologías digitales para aumentar la satisfacción de las partes interesadas. Su objetivo va más allá de la digitalización del entorno organizacional para facilitar el uso de datos y aprovechar el valor de la información obtenida para mejorar la gobernanza clínica y la evaluación del rendimiento, respaldar la toma de decisiones clínicas y la eficiencia operativa, así como garantizar un uso altamente eficiente de los recursos sanitarios.5 ]. En última instancia, el proceso de transformación digital del sistema de atención sanitaria debe considerar cómo aumentar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente mediante la mejora de la comunicación de datos clínicos y la participación del paciente [6 ].
La transformación digital del sector sanitario ha impulsado diversas soluciones digitales en cada etapa del recorrido del paciente, incluyendo su evaluación, tratamiento y gestión. Estas innovaciones digitales surgieron de la necesidad de tratamiento y atención al paciente, pero con el objetivo de lograr un bienestar multidimensional y un apoyo sanitario multidisciplinario. La transformación digital permite a los profesionales sanitarios y a otras partes interesadas del sistema sanitario brindar una atención sanitaria basada en el valor (AVC) de forma más eficiente y sostenible.7 ].
Atención médica basada en el valor
VBHC, definida como una actividad de atención médica que resalta el valor de los resultados centrados en el paciente por sobre el costo invertido para tratar a los pacientes [8 ,9 ], es una de las tendencias dominantes en la industria de la salud mundial [3 ,10 ,11 ]. Debido a los altos costos y la creciente ineficiencia de la atención de salud en muchos países, así como al creciente consenso de que el paradigma actual de la atención de salud es esencialmente insostenible [12 ,13 ], promover e implementar un modelo VBHC se ha convertido en un imperativo estratégico para muchos sistemas de salud [14 ,15 ].
¿Qué es el valor? Una definición propuesta por la Comisión Europea amplía la interpretación del «valor» desde una única variable basada únicamente en el valor monetario en el contexto de la rentabilidad hasta un concepto más inclusivo. La definición propuesta de «valor» incluye los siguientes cuatro componentes:16 ]: (1) “valor” asignativo: distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes; (2) “valor” técnico: logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles; (3) “valor” personal: atención apropiada para alcanzar las metas personales de los pacientes; y (4) “valor” social: contribución de la atención de salud a la participación y la conectividad social.
Puede ser necesario un modelo y un marco a nivel de sistema para determinar el “valor” dentro de los muchos componentes conectados por procesos complejos dentro de un sistema de atención de salud [17 ].
En el marco de VBHC, el enfoque pasa de los volúmenes (la cantidad de visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados (los resultados de salud priorizados de los pacientes, como un aumento en la independencia funcional y la calidad de vida [18 ]. Con un enfoque en la calidad de la atención al paciente, el objetivo es reducir el tiempo empleado en los sectores de atención de la salud, evitar el desarrollo de enfermedades crónicas y minimizar el deterioro de las condiciones médicas [18 ]. VBHC empodera a los pacientes y permite a los cuidadores brindar una mejor atención a un menor costo, lo que resulta en beneficios para todas las partes interesadas: pacientes, proveedores, pagadores, suministradores y la sociedad [18 ].
Medidas de resultados informadas por el paciente
Un elemento importante del VBHC es la medición de los resultados relevantes para los pacientes, incluyendo sus síntomas, funcionalidad y satisfacción con la atención médica. Esto condujo a la introducción y adopción de evaluaciones de resultados centradas en el paciente, que consideran aspectos de curación y supervivencia, así como la recuperación y la calidad de vida conservada.19 ,20 ]. Un resultado informado por el paciente (PRO) es “un resultado informado directamente por los propios pacientes y no interpretado por un observador”. Los PRO incorporan la “voz del paciente” al proceso de atención e identifican las afecciones o síntomas que más importan para la vida diaria y la calidad de vida del paciente.21 ].
Para medir los PRO, se han desarrollado instrumentos conocidos como medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM). Estos instrumentos suelen ser cuestionarios auto administrados que miden la carga de síntomas, el estado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y comportamientos relacionados con la salud, como la ansiedad.22 ]. Generalmente se clasifican en dos grupos: PROM de calidad de vida relacionada con la salud general y PROM específicos de la enfermedad [22 ]. Los PROM generales se centran en el bienestar general, el estado mental y la calidad de vida en una variedad de afecciones médicas [22 ], mientras que los PROM específicos de la enfermedad capturan una combinación de la gravedad de los síntomas y el impacto resultante de una condición o tratamiento específico [23 ].
Los PROM son una parte esencial de la VBHC, ya que miden lo que más les importa a los pacientes, lo que impulsa al sistema de salud a adoptar una perspectiva más holística e integral del impacto físico, mental y social de la enfermedad. Las investigaciones han demostrado que los PROM pueden utilizarse de diferentes maneras para contribuir a la VBHC, como mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales clínicos para identificar planes de tratamiento; cuantificar y monitorear los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida; reflejar las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento y la atención; evaluar la calidad de la atención y la mejora de la salud; facilitar la adherencia y la satisfacción del paciente con la atención; y promover el uso informado de los recursos y servicios de salud.24 ].
Tradicionalmente, los PROM se administraban y distribuían en papel a lo largo de la atención del paciente, lo que requería un esfuerzo manual para distribuir, recopilar y calcular las puntuaciones. Este proceso puede ser lento e ineficiente, con una carga administrativa adicional para los equipos clínicos. Sin embargo, ahora se utilizan software, plataformas y aplicaciones web para la gestión integral de los PROM, desde la automatización de la distribución, la captura, el análisis y la generación de informes. Las funciones incluyen la puntuación automática de los datos de los PROM, paneles e informes interpretativos para el personal clínico, alertas para notificar a los equipos clínicos sobre las necesidades agudas de los pacientes para el manejo de los síntomas, integración con la historia clínica electrónica y recordatorios de notificación personalizados para los pacientes.25 ].
Un ejemplo de un sistema PROMs totalmente digital es el sistema de seguimiento e informe de síntomas (STAR) utilizado para evaluar la recuperación funcional de un paciente después de una prostatectomía radical en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26 ]. El sistema web se utiliza para recopilar PROM sobre la función urinaria, la función sexual, la función intestinal y la calidad de vida en general. Los pacientes reciben automáticamente por correo electrónico un enlace único con acceso a un portal web para el informe de síntomas. Los médicos y los pacientes pueden consultar resúmenes numéricos y gráficos de las puntuaciones PROM informadas por los pacientes, con modelos de predicción del estado funcional futuro del paciente. Tell Us, un sistema web diseñado para pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, tiene funcionalidades similares a STAR, pero con la capacidad adicional de activar alertas en tiempo real para los equipos clínicos cuando sea necesaria una intervención. Este campo está en rápido crecimiento.5 ,27 ].
Estudios previos habían confirmado el efecto de los PROM en pacientes de hospitales terciarios [28 ,29 ]. Un estudio en un centro de atención terciaria entre pacientes con septoplastia y cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales encontró que, debido a las altas tasas de respuesta, los PROM que utilizan plataformas móviles de participación digital de pacientes podrían monitorear eficazmente los resultados posoperatorios [30 ]. Otro estudio en un centro de atención terciaria especializado en enfermedades de la base del cráneo también mostró que la administración de PROM digitales parece apropiada para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los trastornos de la base del cráneo [31 ].
Brechas de investigación y objetivos del estudio
En conclusión, la integración de la transformación digital, VBHC y PROM se había discutido en el estudio anterior [32 –34 ]. Sin embargo, pocos estudios habían investigado el papel específico y el impacto de las soluciones de salud digital en el impulso de la VBHC [5 ], así como ganancias específicas de eficiencia clínica y ahorro de recursos gracias a la adopción de tecnologías de salud digital [35 ] y las formas y efectos específicos de cómo se podrían utilizar las soluciones de salud digital para personalizar el tratamiento [36 ,37 ].
Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo explicar el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la atención médica virtual. Examinó los desafíos que implicó la adopción de estas tecnologías y destacó la labor de las startups de salud comprometidas con ayudar a las organizaciones de atención médica en su transición hacia modelos de atención basados en el valor.
Desafíos clave
Si bien la transformación digital facilita la transición de los modelos de salud tradicionales hacia la atención VBHC, también se necesita la implementación y adaptación de las diferentes partes interesadas [38 ]. Un cambio en el entorno cultural y conductual general requiere una transición en la gobernanza clínica, la gestión y la formulación de políticas, lo que a su vez necesita las contribuciones conjuntas de los profesionales de la salud, los pagadores, los formuladores de políticas, los cuidadores y, fundamentalmente, los pacientes.
Uno de los principales desafíos de la implementación de la VBHC en un sistema de salud es facilitar e incentivar a las partes interesadas a que se comprometan a recopilar y reportar los PRO, junto con los resultados clínicos. Incorporar la información generada por los PRO a los procesos de toma de decisiones (p. ej., desarrollo de planes de atención, selección de tratamientos o terapias) libera el poder y el valor de los PRO y otros datos de salud generados por el paciente (PGHD), como los datos objetivos capturados por dispositivos portátiles. Sin embargo, la aplicación de los PRO y otros PGHD a la atención rutinaria del paciente provocará una disrupción en la gobernanza de la atención médica y la práctica clínica.
A pesar del creciente consenso sobre la utilidad de los PRO en la atención clínica, la mayoría de sus aplicaciones permanecen en iniciativas de investigación o académicas [39 ]. Una barrera importante para la integración de los PRO en la práctica clínica es la falta de estandarización de cómo se miden los PRO [40 ]. La medición de los PROM puede abarcar desde diarios de pacientes no estructurados hasta cuestionarios estructurados y clínicamente validados, como los PROM. Preguntas más sofisticadas, como cuándo difundir los PROM a los pacientes, con qué frecuencia enviarlos y qué análisis de datos debe realizarse, suelen surgir una vez identificados los PROM adecuados para un grupo objetivo de pacientes. Estas preguntas resaltan la importancia de estandarizar el método de selección e implementación de los PROM.
Incluso si existen incentivos y PROM estandarizados, se necesitan liderazgo, recursos y apoyo para impulsar el cambio en los sistemas de salud y los médicos actuales. La introducción de un flujo de trabajo adicional para la recopilación y aplicación de datos de PRO puede suponer un aumento significativo en la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Es aquí donde una solución digital desarrollada y validada profesionalmente puede contribuir a la transformación digital del sistema de salud hacia la atención basada en la comunidad (VBHC). Las soluciones digitales no solo reducen la carga de recopilación y uso de datos de PRO, sino que también deben apoyar a los profesionales de la salud en su flujo de trabajo rutinario (p. ej., facilitando la evaluación de pacientes, el seguimiento médico, el apoyo a la autogestión, etc.), lo que incentivará aún más el uso de la plataforma.
Enfoque de salud digital
Los innovadores en salud digital están a la vanguardia en la promoción de la adopción de VBHC, especialmente al abordar los desafíos de la implementación en el mundo real. Su misión es ayudar a las organizaciones de atención médica a nivel mundial en la transición a un modelo VBHC, proporcionando herramientas que promueven un enfoque de atención centrado en el paciente.
Normalmente, las soluciones digitales implican plataformas digitales de software como servicio (SaaS) basadas en la nube con rutas de atención digital automatizadas y optimizadas, lo que reduce los procesos manuales y costosos. Las rutas de atención digital utilizan tecnologías digitales para coordinar la monitorización, la participación y el apoyo a los pacientes a lo largo de su proceso de atención, consolidando estos procesos en un sistema unificado que recopila, analiza y gestiona la PGHD, incluyendo los datos de los PRO y de los dispositivos portátiles o médicos. También proporcionan información educativa a pacientes y profesionales sanitarios.
Más allá de los sistemas tradicionales de captura electrónica de datos y las plataformas genéricas de gestión de relaciones con el cliente, las plataformas digitales pueden combinar a la perfección datos clínicos y no clínicos mediante la integración con historiales médicos electrónicos y flujos de trabajo clínicos. Así, con una plataforma totalmente configurable, independiente de la enfermedad y del dispositivo, los profesionales de la salud cuentan con un sistema único y centrado en el paciente para gestionar la comunicación, la recopilación y el análisis de datos, proporcionando información práctica en tiempo real y perspectivas para fundamentar y mejorar la atención y la gestión del paciente. La vía de atención digital mejoró el acceso a la información del paciente y aceleró la prestación de atención especializada temprana.41 ]. Un estudio previo había confirmado que la vía de atención transmural digital era factible y beneficiosa en la atención clínica diaria de pacientes con cáncer de pulmón [42 ].
Para cada condición médica y tratamiento, existen cuatro fases generales en el desarrollo de rutas de atención digital basadas en valor: (1) definición de horarios, (2) creación de contenido, (3) interacción automatizada con el paciente y (4) generación de información. Al desarrollar nuevas rutas de atención digital, se ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las áreas de digitalización que mejor se adaptan a las organizaciones individuales y se alinean con las recomendaciones de mejores prácticas, como los marcos establecidos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Cada punto de contacto en la trayectoria de atención de un paciente se transforma digitalmente y se automatiza, desde su ingreso hasta el alta, incluyendo la comunicación enviada a los pacientes, el tipo y la frecuencia de los datos de salud recopilados, el material educativo entregado y los informes que se generan. En cada interacción digital, los datos de salud del paciente se capturan automáticamente y se presentan con información útil, lo que garantiza que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información adecuada para brindar una atención de alta calidad.
Los cuatro componentes clave del valor (asignativo, técnico, personal y social) se pueden mejorar mediante la adopción de plataformas de salud digital [18 ]. La plataforma digital ayuda de las siguientes maneras.
El primero es mejorar la recopilación de datos. Las innovaciones digitales transforman la forma en que se recopilan, comparten y analizan los datos, optimizando significativamente la toma de decisiones clínicas, mejorando la calidad de la atención y reduciendo los costos de la atención médica.43 ]. La plataforma digital permite la recopilación eficiente de datos generados por los pacientes (p. ej., PROM) mediante la automatización, superando así barreras como las limitaciones de tiempo y recursos. Esto permite un alcance más amplio de la recopilación de datos más allá de los datos clínicos, reduciendo el tiempo dedicado a la administración de evaluaciones. Una revisión sistemática reveló que las plataformas electrónicas simplificaron la implementación de PROM en la clínica diaria de cáncer de pulmón.44 ].
La segunda es mejorar los resultados clínicos. Para mejorar los resultados clínicos de salud, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes necesitan acceso a herramientas específicas para la recopilación y el análisis de datos de los pacientes: formularios de evaluación, wearables o dispositivos médicos. Estas herramientas especializadas se utilizan cada vez más para identificar riesgos para la salud y apoyar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la salud y la enfermedad.45 ]. De esta manera, los proveedores de atención médica obtienen una comprensión holística del estado de salud y las necesidades únicas de cada paciente, lo que conduce a decisiones de diagnóstico y tratamiento mejor informadas.
La tercera es mejorar el rendimiento y la estandarización de los PROM. Abordar el reto de la estandarización en la atención basada en el valor es crucial. La plataforma digital facilita la implementación de un enfoque estructurado y estandarizado para la recopilación y el procesamiento de los PROM. Una plataforma digital puede permitir una medición detallada de la recuperación mediante la recopilación periódica de PROM, que puede utilizarse clínicamente para apoyar la recuperación. El uso de una plataforma digital permite automatizar la recopilación de datos de PROM y caracterizar la recuperación en múltiples dominios, y es probable que este enfoque sea aplicable en entornos clínicos.29 ]. Al adoptar vías de atención digitales y automatizadas específicas para cada condición, los proveedores de atención médica pueden obtener datos de alta calidad que impulsan la personalización de los planes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes y logran una evaluación comparativa interorganizacional para mejorar el desempeño y la calidad de la atención.
Ejemplo de caso: Implementación de plataforma digital para PROMs
Los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia suelen experimentar una variedad de síntomas de gravedad variable, algunos de los cuales indican emergencias oncológicas críticas. Para monitorear los síntomas y la evolución de los pacientes, los procesos de atención tradicionales pueden tardar hasta 30 minutos, lo que incluye que una enfermera especializada llame a los pacientes para un control semanal, anote manualmente esta información y la transfiera a una historia clínica electrónica, y luego implemente las intervenciones necesarias. Sin embargo, este proceso consume mucho tiempo y recursos, lo que resulta ineficiente para la gestión del aumento de la carga de trabajo y de los pacientes.
Con base en las siguientes razones, se seleccionó un hospital en Brisbane para trabajar. Primero, un hospital terciario en Brisbane, Australia, fue seleccionado como el sitio del estudio de caso con base en las necesidades reales y logros del hospital en la aplicación de plataformas de salud digital. Existía una alta demanda para la gestión de efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en este hospital, y ya estaba aplicando prácticamente la plataforma digital para monitoreo e intervención, lo que proporciona una base realista para el estudio. Segundo, los desafíos del hospital en la gestión de efectos secundarios posquimioterapia, como ineficiencias en métodos tradicionales que resultan en altos costos de tiempo y recursos, hacen que el problema del mundo real del hospital sea consistente con los objetivos del estudio sobre cómo mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados del paciente a través de innovaciones de salud digital basadas en PROMs. Trabajando con el hospital, los autores utilizaron una plataforma de salud digital para monitorear y abordar los efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón. La plataforma se utilizó para configurar una ruta de atención digital que permitió automatizar la recopilación y el análisis de 12 síntomas clave relacionados con la quimioterapia posterior al tratamiento mediante PROM, con alertas en tiempo real cuando se notificaban emergencias oncológicas. Esta iniciativa ha tenido un impacto positivo tanto para los equipos clínicos como para los pacientes: mayor eficiencia clínica, mejores resultados y mayor empoderamiento de los pacientes.
La captura de las respuestas de los pacientes permitió a los equipos clínicos analizar eficazmente los resultados, lo que contribuyó a decisiones de tratamiento mejoradas y personalizadas. Los equipos clínicos han observado un ahorro significativo de tiempo y costos, con una reducción promedio de 10 llamadas telefónicas posteriores al tratamiento, de 20 minutos cada una, para identificar a los pacientes que requieren intervenciones clínicas.46 ]. La mejora de la eficiencia operativa ha permitido al equipo de oncología gestionar una carga de trabajo cada vez mayor y, al mismo tiempo, maximizar los resultados de los pacientes.
Además, los datos en tiempo real sobre el estado de los pacientes mejoran la toma de decisiones clínicas y reducen los costos innecesarios de hospitalización y desplazamiento. Los equipos clínicos han observado que el uso de la plataforma de salud digital ha permitido identificar eficazmente a los pacientes aptos para tratamientos sin necesidad de consulta hospitalaria, en comparación con aquellos que requieren la revisión médica. Al incluir la opinión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se les permite participar activamente en sus planes de tratamiento y sentirse seguros al informar sus resultados mediante el servicio digital.
En conclusión, en el hospital de Brisbane, la plataforma digital permitió optimizar los procesos clínicos al automatizar la monitorización y la gestión de los efectos secundarios de la quimioterapia. El uso de esta plataforma digital demostró que la atención al paciente podía ser significativamente más eficiente y eficaz mediante la recopilación y el análisis de datos de los pacientes en tiempo real. La plataforma digital no solo redujo la dependencia de las consultas telefónicas tradicionales, sino que también proporcionó un sistema de alerta en tiempo real que identificaba rápidamente a los pacientes que necesitaban atención urgente. Este enfoque destacó la aplicación práctica de las soluciones de salud digital en los centros de salud virtuales y su contribución a la mejora de los resultados de los pacientes. Por otro lado, el hospital de referencia redujo el tiempo de consulta telefónica por paciente a través de la plataforma digital, disminuyendo el número de llamadas a gestionar de un promedio de 10 a 0. Además, el equipo clínico pudo identificar y priorizar de forma más eficiente a los pacientes que requerían intervención urgente. Estas mejoras no solo aumentaron la eficiencia, sino que también ahorraron tiempo y recursos de forma significativa, lo que permitió al hospital gestionar una mayor carga de pacientes. Esto ilustró cómo las herramientas de salud digital pueden ayudar a los hospitales a mejorar la eficiencia clínica a pesar de la limitación de recursos. Además, la plataforma digital permitió al equipo de oncología del hospital brindar una atención más personalizada mediante análisis de datos en tiempo real, lo que les permitió ajustar los planes de tratamiento según los síntomas específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado ayudó a optimizar los resultados para cada paciente y a mejorar la calidad general de la atención. Demostró cómo las plataformas digitales pueden apoyar a VBHC mediante un enfoque personalizado, mejorando la precisión y la eficacia de la atención al paciente.
Contribución
Este documento podría realizar varias contribuciones importantes al campo de la atención médica virtual y al conocimiento sobre la transformación digital en la atención médica. En primer lugar, mejoró la comprensión de las soluciones de salud digital mediante el análisis del papel de diversas tecnologías de salud digital, como la salud móvil (mHealth), los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada. Este estudio aclaró cómo estas innovaciones contribuyeron a los objetivos de la atención médica virtual. Proporcionó un análisis detallado sobre cómo estas tecnologías podrían mejorar la precisión diagnóstica, ampliar las opciones de tratamiento y optimizar los resultados generales de salud. En segundo lugar, esta investigación identificó los principales desafíos en la implementación de la atención médica virtual, como la necesidad de involucrar a las partes interesadas y la estandarización de los PROM. Proporcionó un análisis detallado de estos desafíos y propuso posibles soluciones, ofreciendo así una guía práctica para superar las barreras a la adopción de la atención médica virtual. En tercer lugar, este estudio proporcionó evidencia empírica de las plataformas digitales mediante estudios de casos reales. Este estudio demostró los impactos tangibles de las plataformas digitales en la eficiencia de la atención médica, los resultados y el empoderamiento de los pacientes, y el ejemplo de caso ofreció evidencia concreta de cómo las soluciones de salud digital podrían facilitar la transición a los modelos de atención médica virtual y mejorar la prestación de la atención.
En general, este documento aportó conocimientos valiosos sobre cómo la transformación digital y la VBHC podrían integrarse eficazmente para crear un sistema de atención médica que priorice una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
Direcciones futuras
Las soluciones digitales han desempeñado un papel cada vez más importante en el logro de la VBHC. En un futuro próximo, las soluciones digitales con una sólida interoperabilidad y acreditación de organismos académicos o de desarrollo de estandarización (p. ej., ICHOM) contarán con ventajas competitivas. Con el creciente número de soluciones y sistemas digitales que utiliza un sistema de salud, la interoperabilidad desempeña un papel fundamental para determinar la facilidad con la que una solución digital puede funcionar en diferentes sistemas. La estrecha colaboración con organismos académicos o de desarrollo de estandarización garantizará que las soluciones digitales sean más fáciles de usar y adaptables para los proveedores de atención médica, con medidas desarrolladas o codesarrolladas por los proveedores y validadas en entornos reales. Debido a la falta de estándares regulatorios y de codificación estandarizados para la provisión de PROM, es necesario un mayor desarrollo de la revisión y el desarrollo de políticas que respalden los estándares para el uso y la interoperabilidad de los PROM para la adopción exitosa de modelos basados en el valor. Con una mejor regulación y políticas implementadas, esto fomentaría más oportunidades de financiación para iniciativas basadas en el valor. Si bien ha sido un proceso complejo en el ámbito de la atención médica, hemos presenciado el crecimiento y la adaptación acelerados que ha propiciado la pandemia de COVID-19.47 ], y aún quedan muchas más necesidades sin abordar.
Conclusiones
El cambio de paradigma hacia la atención médica basada en la web (VBHC) representa no solo un cambio en las métricas de la atención médica, sino también una transformación fundamental en la percepción y medición del valor de la atención médica. En esta transformación, el papel de la tecnología digital es fundamental, convirtiéndose en un pilar fundamental en la búsqueda global de la VBHC.
La transformación digital en la atención médica implica mucho más que la simple adopción de nuevas tecnologías. Abarca la estandarización de medidas para garantizar la coherencia y la comparabilidad entre diferentes sistemas y regiones. Esta estandarización es crucial para evaluar y comparar con precisión los resultados de la atención médica, un aspecto fundamental de la atención basada en datos. Además, la innovación en las aplicaciones de datos desempeña un papel fundamental. La capacidad de recopilar, analizar y utilizar eficazmente grandes cantidades de datos de salud puede impulsar mejoras en la atención al paciente, optimizar la eficiencia operativa y fundamentar las decisiones políticas.
La colaboración con las partes interesadas es otro elemento crucial en esta transición. La VBHC requiere la participación activa de todos los actores involucrados en la atención médica, incluyendo proveedores, pacientes, pagadores, legisladores y desarrolladores de tecnología. Cada parte interesada aporta perspectivas y experiencia únicas, lo que contribuye a un enfoque más integral de la reforma sanitaria. La colaboración es esencial para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que ofrece la transformación digital.
La implementación de la transformación digital en la atención médica ofrece numerosas oportunidades para que las partes interesadas colaboren hacia un objetivo común. Esta colaboración puede conducir al desarrollo de soluciones innovadoras, la optimización de la asignación de recursos y la prestación de una atención que realmente satisfaga las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, puede garantizar que los beneficios de la atención médica virtual se materialicen ampliamente, generando mejoras tangibles en los resultados de la atención médica, la satisfacción del paciente y la sostenibilidad del sistema.
En conclusión, el camino hacia la atención médica virtual es complejo y desafiante, pero a la vez rebosa de potencial. Al adoptar la transformación digital y fomentar la colaboración entre todos los actores clave, el sector sanitario puede lograr un sistema que no solo priorice la calidad sobre la cantidad, sino que también ofrezca una atención equitativa, eficiente y verdaderamente centrada en el paciente. El futuro de la atención médica reside en aprovechar el poder de la innovación digital para crear un sistema donde el valor y la calidad sean la prioridad en cada decisión y acción
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.
Este trabajo escrito para el blog pretende expresar un esquema integral de organización para la atención y el cuidado de estos pacientes complejos que constituyen el 5% del total de los pacientes atendidos, pero que implica en nuestra experiencia un 40% de los pacientes internados en la sala de cuidados moderados. Pero que en otros establecimientos supera el 50% de los internados en salas de medicina interna.
Los pacientes de edad avanzada, que tienen polipatologías, les tenemos que evitar o postergar su deterioro físico, cognitivo, debemos modificar en ellos la gestión de pacientes, es uno de los principales desafíos para los sistemas sanitarios del siglo XXI,debe modificarse el modelo asistencial para evitar internaciones, que sigan el tratamiento, que cumplan con los cambios en sus hábitos de vida, dotarlos de elementos que le permitan llevar adelante una vida social, que tengan pleno acceso a los medicamentos, que cuenten con una referencia en el equipo de salud, para ello entre muchas otras cosas debemos replantear que hacer con una obra social de jubilados y pensionados, puesto que todos los esfuerzos en llegar a una edad avanzada de la forma más saludable posible, su cobertura hasta los 65 años, que se jubila, haría un esfuerzo en prevención que «disfrutarían otros seguros de salud».
Para atender a estos pacientes tenemos que hacer acciones de asignarle no un gerontólogo, sino un complexólogoen equipo, que tengan acceso a la historia clínica, a la medicación, a los apoyos sociales, que permitan mejorar los cuidados y la prevención. Cuya remuneración esté vinculada con los resultados, con la mejora en los indicadores de su población a cargo. En este grupo de pacientes las decisiones ya no se toman en busca de la «cura» de la enfermedad sino en los objetivos de mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas, recuperar la capacidad física en la medida de lo posible y lograr la postergación de la discapacidad. Estos pacientes son lo más frecuente en la práctica clínica. Requerirá una atención centrada en el paciente. Las enfermedades individuales dominan la prestación de servicios, la investigación y la educación médica, pero las personas con multimorbilidad requieren y necesitan un enfoque distinto, con una coordinación e integración que naturalmente el sistema no posee.
Los pacientes de este grupo cada vez más numeroso, se beneficiarán con enfoques más personalizados. Es dable esperar que modelos específicamente diseñados y personalizados para mejorar la gestión de enfermedades múltiples ayudarán a frenar el crecimiento exponencial de demandas de atención y de los costos asociados que estas imponen. Transformando los sistemas sanitarios de reactivos y fragmentados, centrados en el cuidado especializado, en sistemas más dinámicos y coordinados de atención. Además de los problemas en múltiples áreas de salud, requiere resolver problemas sociales, psicológicos y cognitivos. Estos pacientes tienen una peor calidad de vida, una mayor utilización de los esquemas tradicionales de atención no preparados para cuidados integrales y longitudinales.
La prevención cuesta pero es eficaz y debe empezar lo más tempranamente posible, pero alguien que invierte en esto debe ser premiado. Estos aspectos también competen a la prevención toda, desde la primaria hasta la cuaternaria. Mejorar la accesibilidad. Enseñarle al paciente que lo mejor no es estar internado, sino en su casa, intensificar los cuidados domiciliarios, la adecuación de los hogares, la formación de cuidadores y enfermeros.
Los emergentólogos que integrarán este programa deben estar instruidos de cual es el objetivo de oro para estos pacientes, tienen que tener acceso a la historia clínica electrónica, para tener los datos y no repetir estudios innecesarios. tienen que tener pautas de alarma. saber como proceder con esos pacientes.
El programa debe evaluar las condiciones de la persona, en un estudio de ingreso que evalúe el estadio de la enfermedad, concilie medicación y expectativa del paciente. Esto inicialmente puede incrementar la demanda, y se debe elaborar un contrato equilibrado que no estimule la sobre prestación, ni que tampoco limite las pesquisas, Cuidando no medicalizar la vida a los pacientes.
Formar equipos de gestión clínica, que tengan internistas, enfermeros, kinesiólogos y psiquiatras y otros especialistas si necesitan, los pacientes. La conformación es opinable y debe ser liderada por el especialista case manager, que no podrá tener más de 250 pacientes a su cargo, dependiendo el requerimiento de visitas por semana en domicilio y en consultorio. llevando todos los datos en plataforma electrónica, para poder tener un cuidado continuo. Inclusive si los pacientes están alojados en establecimientos asilares. No importa que tengan un médico allí, porque la responsabilidad es de este equipo.
Existen muchas necesidades de atención insatisfechas en los pacientes, porque no consideran a los pacientes como un todo, en darles tiempo, en no hacer cambios salvo que las condiciones lo ameriten. El tiempo, la atención personalizada y la comunicación con los equipos de atención y los pacientes son elementos sustanciales para incluir en este programa de atención. Los especialistas deben reconvertirse en sus conocimientos y en la aplicación de las conductas, con experiencia en las respuestas de organismos ya afectados. Es importante que los pacientes pueden realizar una autoevaluación de lo que les pasa, pensando en el bien – estar .
Un programa como este requiere un sistema de decisiones basados en la evidencia y la información, tiene su foco en la población, en la prevención, pone el énfasis en la calidad del cuidado y los apoyos concurrentes en lo social, tener flexibilidad, escalabilidad y adaptabilidad. Se debe contar con un listado de procesos adecuados a las necesidades de los pacientes, pero siempre haciendo un uso racional. Que la disponibilidad no genere demanda inducida. Porque esto debe afectar la sostenibilidad de cualquier plan. Siempre recordar palabras de Upshur REG (2007) lo que es bueno para la enfermedad puede no ser bueno para el paciente.
La polipatología implica diferentes y variadas expresiones fenotípicas en los órganos blancos que construyen la multimorbilidad, que no es lo mismo que comorbilidad, La definición de comorbilidad fue propuesto inicialmente por Feinstein en 1970, que originalmente lo definía como una entidad adicional distinta, que existe o emerge en el curso clínico de un paciente con una enfermedad primaria. La comorbilidad se refiere a una condición crónica que ocurre además de otra condición crónica índice.
La multimorbilidad (también denominada múltiples afecciones a largo plazo, MLTC) es la combinación de la enfermedad crónica con al menos otra enfermedad o factor biopsicosocial o factor de riesgo asociado, es decir, como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, en las que ninguna es inherentemente más central que las otras. La expresión de la multimorbilidad cambia con el tiempo y los tratamientos, cuando algunas correcciones afectan el sueño, el filtrado glomerular, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, el ánimo, la iniciativa,
Esta distinción, entonces, no es solo una cuestión terminológica, ya que el lenguaje no solo describe el mundo, sino que también moldea nuestra experiencia de él.
Los estudios han demostrado que la multimorbilidad se asocia a mayores tasas de ingresos hospitalarios, esto genera no solo en el paciente sino con su familia, múltiples interacciones hospitalarias con prolongación de la internación y una tendencia a estar menos preocupados si el paciente esta internado que en su casa. El miedo a que ocurra «algo» con el paciente, genera preferencia porque el paciente este internado o asilado. Cada vez en mayor proporción.
Lo complejo de este planteo es definir la población objetivo y poder disponer de recursos de cuidado y sostén que a lo largo del año, sean beneficiosos para los pacientes, eficientes para el sistema de salud y atractivos contractualmente para encontrar el recurso humano necesario, que debe estar integrado, que lo más importante son la historia clínica electrónica, el medio social familiar y el team manager de casos (internista, enfermera, kinesiólogo y otros). La eficiencia para el sistema de salud esta en la reducción de internaciones por mejoras en el cuidado, y la disminución del gasto en servicios de asistencia. El beneficio para el usuario que puede estar más tiempo en su núcleo familiar, con su entorno, con los estímulos que lo hacen sentir vivos sus recuerdos.
La características de la población debe ser a través de índices ponderados. Porque la ponderación hace un buen comienzo para diseñar el cuidado y establecer la carga laboral promedio de médicos, enfermeras y kinesiólogos. El índice que más se utiliza es el índice de comorbilidad de Charlson. Que tiene diferentes versiones que se diferencian por el número de afecciones utilizadas.
Los resultados en la mejora del cuidado pueden medirse con indicadores vinculados a las tasas de utilización del sistema combinado con una ponderación del paciente y la familia por separado, para que se incorpore la percepción del paciente, como un indicador más de percepción, y observar como en algunos grupos que otros, el vínculo con el equipo es más estrecho. por situaciones vinculadas con la respuesta, la presencia, la empatía y los resultados en situaciones de stress porque abren un campo de tolerancia fundada en la experiencia positiva, porque se intercambian con los pacientes bienes de confianza.
Las mejoras logradas con estos modelos de cuidados solo se observan desde una visión holística e integrada, que la generación de valor este puesta con acento en la mejora de la calidad de vida, autonomía, independencia, sin dolor, con mejor vinculación con su entorno, con la recuperación de algunas iniciativas y pequeños desafíos. Si pensamos o pretendemos que bajen los costos, esto dependerá del momento que se instale la intervención plenamente en la historia natural de las enfermedades que aquejan la paciente. Puesto que siempre, el mayor gasto en salud ocurrirá en el último año de la vida de una persona. Lo que quiere señalar que el modelo de cuidado debe instalarse en función de las respuestas, las prioridades y asegurar buenas transiciones entre los niveles de cuidado. Existen interacciones complejas entre las distintas condiciones que padece el paciente que el impacto o lo que se quiere lograr es muy difícil de establecer desde un principio. Las propuestas deben ser realistas y no excesivamente optimistas, el individuo debe entender que las mejoras serán leves, probablemente progresivas, con la importancia de no requerir internaciones o estar en una institución. Los pacientes que recuperan movilidad, que son rodeados de afecto, que tienen un rapport adecuado con el equipo tratante tienen más posibilidades de éxito.
Existe un grupo de estos pacientes que son los multivasculares, que generan un desafío distinto, porque si bien la fisiopatología es compartida los impactos se expresan de forma distinta. No debiéramos considerar en este grupo los pacientes de forma habitual y deben ser abordados en forma multidisciplinaria, porque los tiempos apremian y las amputaciones están a la vista.
Este importante y creciente desafío para la atención médica, si no se aborda se convertirá en un problema de salud pública muy grave, por lo tanto, en la escala macro, se requiere un ambiente político positivo para dar contención y reconducción de los servicios de atención, para orientarlos hacia los requerimientos de los pacientes con afecciones crónicas, de conformación de equipos, colaboración intersectorial, integración de políticas, sostenibilidad financiera, desarrollo de recursos humanos con estas habilidades y un contexto en la emergencia, hospital y atención domiciliaria adecuado a la atención de estos pacientes. La mejora en la continuidad y la coordinación de la atención en los pacientes con multimorbilidad son un objetivo estratégico de los sistemas de salud actuales. Que implica tener una sistema de atención primaria de la salud muy sólido.
Este artículo de opinión, nos pone alerta sobre el retiro de la ayuda de EE.UU. a los programas de salud mundial, que constituía como financiador externo aportante de un tercio del total de la ayuda. Entonces los gobiernos deben reemplazar esa financiación por una propia. La retirada repentina traerá trastornos con otros fondos sociales como la educación y la nutrición. Además las naciones europeas han incrementado su gasto militar por la defensa. Los países de ingreso bajos tienen además un alto servicio para el pago de intereses por la deuda externa de los mismos.
Una era en la salud mundial, inaugurada en el año 2000 por la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas,1 ha pasado. En esta época se produjeron grandes aumentos del gasto interno en salud y en la asistencia oficial para el desarrollo de la salud.2 la creación de nuevas instituciones sanitarias mundiales, como el Fondo Mundial y Gavi, y los impresionantes avances en el control de la mortalidad infantil y las epidemias de enfermedades infecciosas.3
El repentino paso de esta era, desencadenado a principios de 2025 por las rápidas reducciones de la ayuda al desarrollo para la salud (por parte de Estados Unidos, Europa y otros grandes financiadores externos), ha exacerbado las presiones existentes sobre el gasto sanitario interno (que disminuyó entre 2021 y 2022 per cápita en todos los países por primera vez desde el año 20002) y condujo a dramáticos precipicios en la financiación de la salud.
Las limitaciones del financiamiento interno de la salud —el aumento de los costos del servicio de la deuda, el escaso crecimiento económico tras la pandemia de COVID-19 y la despriorización del gasto en salud con un mayor gasto militar— reducen la capacidad de los países para adaptarse a los cambios repentinos en el financiamiento externo, especialmente en los países de ingreso bajo, donde el gasto público en salud se ha estancado desde el año 2000.2Con fuertes aumentos en los gastos del servicio de la deuda, más de 3.000 millones de personas viven ahora en países donde los gobiernos gastan más en el pago de la deuda que en salud o educación.4
El gasto interno es de suma importancia para la cobertura sanitaria, ya que la asistencia para el desarrollo destinada a la salud representa menos del 0,5% del gasto sanitario total a nivel mundial.2Sin embargo, el apoyo externo ha desempeñado un papel crucial para programas, poblaciones y servicios específicos, en particular en los países de bajo ingreso y en las crisis humanitarias. La asistencia para el desarrollo destinada a la salud ya ha disminuido drásticamente, tras los grandes aumentos registrados durante la pandemia de COVID-19, e incluso antes,5 de US$84.000 millones en 2021 a US$65.000 millones en 2023.6 El pronóstico es ahora sombrío: solo Estados Unidos representó casi un tercio de la financiación sanitaria externa en 2023.
6La cuestión es si los países, que ya se han desviado de las metas de cobertura sanitaria universal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,7 pueden sortear estos precipicios de financiación de la salud para sostener los servicios de salud. La posibilidad de que se revierta el progreso logrado con tanto esfuerzo y el sufrimiento y la muerte a gran escala es una crisis grave.8Para colmar estas brechas repentinas, los países pueden aspirar a aumentar los recursos internos y externos actuales, establecer y movilizar nuevas fuentes de financiamiento, aumentar la eficiencia, reasignar fondos, enfatizar la equidad en la prestación de servicios y adoptar innovaciones. La tarea es doble: abordar la crisis aguda y transformar los sistemas de salud para esta nueva era de la salud mundial. Ambas tareas tienen implicaciones en la forma en que los financiadores y socios externos brindan apoyo. Es necesario tomar medidas urgentes en relación con el financiamiento de transición, lo que incluye dar prioridad a un mayor financiamiento interno respaldado por préstamos en condiciones favorables y combinar donaciones con préstamos (en países que puedan respaldar un mayor endeudamiento). Sudáfrica ha propuesto otros 1.500 millones de dólares en el presupuesto nacional de salud durante los próximos años, en parte a través de aumentos de impuestos.9 Nigeria ha asignado 200 millones de dólares adicionales para la salud en el presupuesto del gobierno.10Los países también pueden establecer prioridades sanitarias específicas para colmar las carencias. En Tailandia, la financiación externa para la salud fue inferior al 0,4% en 2022.2 pero a principios de 2025 seguía apoyando programas para el VIH/SIDA y los refugiados en los campamentos fronterizos. El Gobierno de Tailandia está mitigando las graves consecuencias de la retirada de fondos y, a largo plazo, está tratando de reintegrar estos servicios en el sistema nacional de salud pública.11Los países también deben abordar los abismos de financiamiento en sectores más allá de la salud, como la educación y la nutrición, que impulsan determinantes sociales clave.Los países de ingresos bajos tienen menos opciones para combatir las interrupciones generalizadas de los servicios, la pérdida de empleos y el debilitamiento de las cadenas de suministro y los sistemas de información sanitaria, en comparación con los países de ingresos altos y medianos. En Uganda, el Gobierno está ordenando la integración de los servicios de VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis B, hipertensión y diabetes en los servicios de rutina y racionalizando las funciones de los sistemas de salud para aumentar la eficiencia. Los asociados externos, incluidos los bancos de desarrollo, pueden ayudar revisando los canjes de deuda por salud (en los que los acreedores condonan la deuda nacional a cambio de una mayor inversión interna en salud12), asignando los fondos de asistencia externa restantes al presupuesto, y continuando con el apoyo técnico y el intercambio de conocimientos una vez que cese el apoyo financiero.13Los países pueden implementar reformas legales para facilitar la compra rápida de medicamentos dentro de los sistemas regulares de contratación pública, incluidos los mecanismos regionales, como el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud.14 Los países también pueden identificar y apoyar a los promotores de las políticas para abogar por el aumento de las inversiones nacionales en servicios que antes eran financiados por fuentes externas.13 Las innovaciones en materia de financiación (por ejemplo, fiscalidad y seguros) y tecnológicas (por ejemplo, digitalización e inteligencia artificial) no son una panacea, pero pueden ayudar a movilizar recursos y mejorar la eficiencia y la equidad, si los gobiernos las gestionan sistemáticamente.
Los países pueden aprender unos de otros para los desafíos inmediatos y a largo plazo. Los asociados mundiales, como la OMS, pueden ayudar a documentar la forma en que los países están respondiendo a la crisis a corto plazo e identificar los imperativos a mediano plazo para la transformación de los sistemas de salud y el uso óptimo de la financiación externa continua, incluida la identificación de escenarios y opciones de política para aumentar los recursos internos y aumentar la eficiencia. Entre las esferas clave en las que los datos y las pruebas deben orientar la adopción de decisiones figuran el seguimiento de las corrientes financieras, la elaboración de datos sobre los costos de los programas, el establecimiento de criterios para el establecimiento de prioridades y la identificación de la duplicación y otras ineficiencias de los programas paralelos que pueden derivarse del apoyo externo.La escasa transparencia de los datos y la insuficiente información sobre qué fondos fluyen y qué servicios agravan la dificultad de movilizar recursos nacionales para responder a los cambios en la financiación externa. Es necesario mejorar la supervisión y la rendición de cuentas de la financiación tanto para los países como para los financiadores externos.15 A mediano plazo, es necesario reformar los actuales sistemas de datos y corrientes de información fragmentados para permitir la asignación de recursos internos y externos a nivel de todo el sistema a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población de la manera más eficiente. Sudáfrica es un ejemplo de cómo se pueden vincular los datos financieros con los indicadores de ejecución para mejorar la rendición de cuentas financiera.16La nueva era de la salud mundial debe construirse rápidamente sin tratar simplemente de restaurar lo que fue. Ya era probable que la era anterior terminara en 2030: a pesar de las actuales reducciones sin precedentes, la asistencia para el desarrollo en materia de salud ya estaba disminuyendo en el período previo a 2030 y a la aprobación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Los llamamientos en favor de un mayor liderazgo y control nacionales y regionales ya eran firmes, como se observa en el Programa de Lusaka.17
La revisión de la arquitectura de financiación de la salud mundial exige abordar las asimetrías de poder y las estructuras de incentivos desalineadas que han conducido a los actuales abismos financieros. Los países han avanzado en el programa de cobertura universal de salud en épocas anteriores de restricciones fiscales, y existe la posibilidad de un mayor apoyo Sur-Sur. Para minimizar el sufrimiento y la muerte en esta crisis, los países no tienen más remedio que ejercer más liderazgo y responsabilidad. Las instituciones mundiales de financiación de la salud y el desarrollo deben hacer frente a sus propios desafíos, adaptando sus modelos de financiación y funcionamiento, para apoyar firmemente a los países en ese sentido.
Meta, el conglomerado tecnológico antes conocido como Facebook, es una de las empresas más poderosas de Silicon Valley. Tras el icónico letrero con el pulgar hacia arriba en su sede de Menlo Park se encuentra el nombre de la empresa que anteriormente ocupaba el campus de Facebook: Sun Microsystems.<sup> 1 </sup> Hace treinta años, Sun Microsystems era una de las empresas más prominentes de Silicon Valley, con su famoso eslogan: «Somos el punto en las puntocom». <sup>2</sup> En 2009, Oracle adquirió Sun por 7.400 millones de dólares, poniendo fin a la racha de un negocio que muchos creían eterno.<sup> 3 </sup> El director ejecutivo de Meta, Mark Zuckerberg, reveló que dejó el letrero de Sun Microsystems detrás del de Meta como recordatorio para que los empleados se mantuvieran motivados. La historia de Sun es un ejemplo de lo que sucede cuando las empresas en la cima no innovan. <sup>1</sup>
Para comprender el fracaso de Sun Microsystems, primero hay que comprender el concepto de estrategia y táctica. A Sun Tzu se le atribuye la creación de los términos «estrategia» y «táctica» en El arte de la guerra , y estos términos se han adaptado para su uso en otros contextos. Una estrategia es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo; las tácticas son los objetivos a corto plazo o los pasos y acciones individuales que se tomarán para alcanzar dichos objetivos a largo plazo. Sun Tzu argumentó que, si bien las tácticas son concretas y más fáciles de identificar, también es esencial contar con una estrategia global, aunque pueda parecer más abstracta. 4 Tanto los errores estratégicos como los tácticos llevaron a la desaparición de Sun Microsystems. Hacia el final de su trayectoria, la empresa competía en varios mercados donde no lograba atraer nuevos clientes. Además, continuó aferrándose a su tecnología obsoleta, a pesar de la transición de toda la industria hacia procesadores más nuevos para alimentar los centros de datos. Si bien la estrategia original de la empresa tuvo éxito, su incapacidad para adaptarse a los cambios del mercado mediante el uso de diferentes tácticas condujo a su eventual desaparición. La historia de Sun Microsystems demuestra cómo la mala gestión conduce a fallos estratégicos y tácticos, que a su vez resultan en la ruina incluso de las empresas más consolidadas. Sirve como ejemplo aleccionador para campos más allá de la tecnología, como la atención sanitaria .
¿QUÉ SON LAS ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS?
Estrategia
Un plan exitoso consta de dos elementos principales: diseño y ejecución. Cuando las empresas hablan de estrategia, generalmente se refieren al aspecto del diseño. 5 La estrategia opera a nivel organizacional. Es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo y cómo alcanzarlos. 4 En otras palabras, el diseño de la estrategia es importante para delegar tareas eficazmente a los distintos grupos jerárquicos de una empresa.
Parte del diseño de la estrategia es el posicionamiento estratégico, que es la capacidad de una empresa para encontrar su nicho de mercado; en otras palabras, cómo una organización se distingue de la competencia para sus clientes objetivo. 6 El exitoso posicionamiento estratégico de Tesla se centra en el hecho de que, a diferencia de otros autos de lujo, sus modelos son eléctricos y, a diferencia de estos, recorren distancias más largas. Tesla excluye deliberadamente el precio de su posicionamiento, ya que el fabricante de automóviles es consciente de que sus autos de lujo son más caros que los de la competencia. 7 En el sector de la salud, el posicionamiento estratégico incluye ofrecer servicios nuevos o especializados, o brindar un estándar de atención excepcionalmente alto.
Una vez que una empresa cuenta la historia de su marca única a través de un posicionamiento estratégico, es importante que mantenga la coherencia para preservar la fidelidad de los clientes. 6 Una buena estrategia proporciona una hoja de ruta clara con un conjunto de principios rectores o reglas que definen las acciones que las personas de la empresa deben (y no deben) tomar y qué priorizar para alcanzar los objetivos deseados. 8 Las buenas estrategias generalmente consisten en decisiones basadas en datos, objetivos claramente definidos y planes de contingencia integrados para prepararse para los desafíos. 4 Por ejemplo, Apple solía basarse en el aumento de las ventas del iPhone como su principal estrategia comercial. Sin embargo, con cada año que pasa, hay menos usuarios nuevos de smartphones y las personas esperan más tiempo para reemplazar sus dispositivos. Como resultado, Apple ha cambiado su estrategia para generar ingresos a partir de productos conectados al iPhone, como las suscripciones a Apple Music y los auriculares AirPods. Al adaptar su estrategia en función de los datos y las tendencias, Apple ha logrado mantenerse como una de las principales empresas tecnológicas del mundo, a pesar de los cambios en las necesidades de los clientes. 9
Táctica
Mientras que la estrategia es el aspecto de diseño de un plan exitoso, la táctica es la ejecución, es decir, las acciones específicas que los equipos toman para implementar las iniciativas descritas en la estrategia. La táctica son las decisiones diarias y mensuales necesarias para gestionar un negocio. Las buenas tácticas suelen ser a corto plazo, estar vinculadas a la estrategia, ser aplicables y estar sujetas a plazos. 4
DIVIDIR CON ÉXITO LA PRIORIZACIÓN ENTRE ESTRATEGIA Y TÁCTICA
En ajedrez, la estrategia consiste en colocar las piezas en una disposición específica para llegar a donde se desea, mientras que la táctica es el acto mismo de mover las piezas a esas posiciones.<sup> 4</sup> Tanto la estrategia como la táctica son necesarias para alcanzar los objetivos definidos; no debería tratarse de «estrategia versus táctica», sino de «estrategia y táctica». Esta colaboración se hizo evidente durante el auge de la pandemia de COVID-19, cuando las empresas de atención médica tuvieron que implementar y ejecutar estrategias y tácticas para abordar el aumento repentino de pacientes, la escasez en la cadena de suministro nacional y las preocupaciones sobre la seguridad de los pacientes y el personal. Por ejemplo, Sentara Healthcare, que presta servicios en Virginia y Carolina del Norte, cambió sus estrategias de la gestión de inventario justo a tiempo, diseñada para minimizar la cantidad de inventario disponible y solicitar suministros adicionales solo cuando sea necesario, a la reposición de inventario mediante la búsqueda de vendedores adicionales, el uso de suministros impresos en 3D y el reprocesamiento de equipos de protección individual (EPI). La pandemia y la consiguiente escasez en la cadena de suministro obligaron a Sentara Healthcare a adaptar nuevas estrategias para responder al aumento de la demanda, lo que ha ayudado a la organización a superar las capacidades de sus competidores. <sup>10</sup>
En el Centro Médico de la Universidad Rush, en Chicago, Illinois, muchas enfermeras lidiaban con sentimientos de culpa y trauma desde el inicio de la pandemia. El capellán del hospital, Mark Schimmelpfennig, veterano del Ejército de los EE. UU., respondió a esta situación proporcionando a los empleados estrategias que los veteranos utilizan para afrontar el trauma de combate. Su programa, «Growing Forward», consistió en seis sesiones enfocadas en que las enfermeras priorizaran su bienestar y conectaran con otras enfermeras. Se les proporcionaron las herramientas para verbalizar el estrés relacionado con la pandemia, de modo que pudieran procesarlo y desarrollar resiliencia emocional. 11 Al implementar estas tácticas, las enfermeras recibieron herramientas para gestionar las emociones que sentían. Esto, a su vez, les ayudó a trabajar de forma más eficaz con sus pacientes durante el aumento repentino de casos.
El modelo de los 10 factores
Dado que tanto la estrategia como la táctica son importantes para la ejecución exitosa del plan, es necesario dividir eficazmente el tiempo dedicado a cada componente. Un marco utilizado para lograr esto es el modelo de 10 factores. Se compone de dos fases: la fase de estrategia/planificación y la fase táctica/ejecución. Durante la fase de estrategia, se describen y planifican los principales objetivos de la organización; durante la fase táctica, se despliegan los recursos para alcanzar las metas del plan estratégico. Estos se dividen a su vez en tres factores en la fase de estrategia y siete factores en la fase táctica. Definir la misión del proyecto debe ser el primer paso, pero a partir de ahí, el orden de los pasos completados no es necesariamente secuencial. La retroalimentación entre el equipo de desarrollo del modelo y los clientes debe ocurrir en casi todas las etapas del proyecto ( Fig. 1 ). 12
Figura 1.:El modelo de 10 factores para la ejecución exitosa del plan.
EL PAPEL DE LOS GERENTES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA MENTALIDAD EXITOSA DE ESTRATEGIA VERSUS TÁCTICA
Los hospitales cuentan con sistemas de gestión para reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y disminuir el desperdicio hospitalario. En el siglo XXI, la labor de los gerentes se ha reducido a menudo al cumplimiento de ciertos objetivos; cuando estos no se cumplen, corren el riesgo de ser degradados o perder su empleo. Esto se conoce como el enfoque de gestión por objetivos. Una alternativa a este enfoque, el método de gestión por procesos, se utiliza para aumentar la eficacia de los gerentes y facilitar una mejor resolución de problemas. En el sistema de gestión por procesos, no se espera que los gerentes resuelvan el problema por sí mismos, sino que faciliten la resolución del problema a personas con mayor experiencia. En un entorno hospitalario, este sistema se manifiesta a través de conversaciones diarias en todos los niveles de la cadena de gestión, de modo que la estrategia general del hospital se comunique correctamente y los equipos adecuados trabajen para resolver los problemas adecuados. Este sistema está diseñado para garantizar que la toma de decisiones la realice el equipo más pequeño, en primera línea. 13
En el Hospital General de San Francisco, el director de operaciones (COO) se reúne con el personal de planta para obtener informes directos durante la semana. Cada uno o dos días, se debaten los problemas observados y las medidas adoptadas para solucionarlos. En lugar de que un COO les diga a los empleados qué hacer y luego los culpe por los problemas que surgen (como haría un COO con gestión por objetivos), el COO con gestión por procesos hará preguntas a los empleados para que todos comprendan mejor el problema. En los hospitales, esta comunicación entre todos los niveles de gestión garantiza que los médicos tomen decisiones entendiendo la estrategia general establecida por los altos mandos. En 2021, el Hospital General de San Francisco implementó 23 nuevas ideas en su clínica quirúrgica 3M, reduciendo el tiempo promedio que los pacientes pasan en los hospitales de 206 a 49 minutos. 13 estrategias para mejorar la organización del lugar de trabajo e identificar ubicaciones específicas para los equipos fueron soluciones sencillas que proporcionaron una gran mejora en la experiencia de los pacientes. Cada semana, el hospital generaba un informe sobre mejoras organizacionales, mientras continuaba recibiendo comentarios de pacientes y médicos que ayudaban a la gerencia a comprender mejor las causas de los largos tiempos de espera. 14
El rol del gerente es más efectivo en entornos hospitalarios cuando los gerentes actúan como mentores o capacitadores, cediendo parte de su poder a quienes tienen más experiencia: médicos, enfermeras y otras personas que trabajan directamente con los pacientes. 13 En cuanto a quién debería ocupar el puesto de director de operaciones o director ejecutivo, varios estudios han demostrado que los médicos desean ser liderados por otros médicos debido a su experiencia clínica. Sin embargo, contar con líderes médicos no ha tenido el éxito esperado, ya que a muchos médicos no se les enseñan habilidades de gestión empresarial en la facultad de medicina. Los hospitales crean líderes médicos eficaces implementando un programa para desarrollar las habilidades gerenciales de los médicos en ciertas etapas de sus carreras o estableciendo alianzas con administradores para complementar sus habilidades. Tanto el médico como el administrador se desarrollan como líderes eficaces capaces de dirigir la estrategia y la gestión general del sistema de atención médica. 15
ESTUDIO DE CASO DE LA CLÍNICA CLEVELAND
El sistema de salud está en constante evolución debido a los cambios demográficos, los avances tecnológicos, las nuevas estrategias de atención médica y las diferentes tendencias en las enfermedades. Entre 2017 y 2025, se prevé que el aumento del número de usuarios de Medicare incremente el costo de la atención del 0,9 % al 2,4 % del presupuesto nacional. Por lo tanto, es fundamental implementar políticas estratégicas para aumentar la eficiencia de los sistemas de salud y minimizar los costos. 16
Una de estas estrategias es la atención médica basada en el valor, un concepto introducido en 2006 por Michael Porter y Elizabeth Teisberg. Esta estrategia adopta un enfoque proactivo en la atención médica, centrándose en la prevención de enfermedades en lugar de la reacción. La idea es que cuando los pacientes se mantienen bien, los costos de la atención médica se reducen para todos. Por ejemplo, un paciente con diabetes contará con un equipo para controlar su glucemia, seguir una dieta saludable, establecer un programa de ejercicios realista y abordar los aspectos emocionales y psicológicos de la enfermedad. En lugar de visitar varios institutos diferentes para recibir atención, los pacientes cuentan con un único equipo integrado que conoce su historial médico. Esto también aumenta la eficiencia al eliminar pruebas innecesarias, ya que existe comunicación entre todos los miembros del equipo. 17
La Clínica Cleveland utiliza la atención médica basada en el valor como su principal estrategia. Los tres objetivos de la institución son mejorar la experiencia del paciente con la atención (calidad y satisfacción), mejorar la salud de la población y reducir el costo de la atención médica. El Modelo de Atención Integrada de la Clínica Cleveland se utiliza para implementar esta estrategia.18
El paciente es el centro del modelo porque Cleveland Clinic desea que los pacientes sean el centro de su estrategia. Alrededor del paciente se encuentra una banda que representa el sistema de atención, el camino que siguen los pacientes mientras reciben atención en diversos entornos, como clínicas ambulatorias, hogares, hospitales y organizaciones comunitarias. Mediante este modelo holístico de atención médica, las organizaciones de atención médica coordinan una atención eficaz para los pacientes según sus situaciones individuales. 18
Los primeros resultados de las organizaciones de atención médica basadas en el valor indican mejoras en los resultados de los pacientes y la eficiencia, así como un crecimiento de los ingresos. La transición a modelos de atención médica basados en el valor requiere cambios a gran escala dentro de las organizaciones que, al principio, son costosos, pero que con el tiempo, como se vio en Cleveland Clinic, dan sus frutos. 18 Un modelo de atención basado en el valor es una estrategia eficaz para las empresas de atención médica, ya que ayuda a reducir costos y a mejorar la satisfacción del paciente.
IDENTIFICACIÓN DEL FRACASO ESTRATÉGICO
Una vez definida e implementada la estrategia y los métodos tácticos, las empresas deben supervisar y adaptar continuamente sus planes según los resultados. Una forma de medir el éxito de los objetivos estratégicos es identificar los indicadores clave de rendimiento (KPI), que son herramientas que se utilizan para medir el progreso de una organización hacia sus objetivos estratégicos. Es importante elegir los KPI correctos desde el principio para que la organización se centre en abordar el problema real. <sup>19</sup> Por ejemplo, un restaurante que busca reducir el gasto en comida podría optar por servir porciones más pequeñas como su KPI. Si bien este KPI cumple con el objetivo de una mayor conservación de los alimentos, también provoca que los clientes se incomoden porque sus porciones son más pequeñas. Por lo tanto, esta empresa eligió el KPI equivocado. Debería haberse centrado en el sistema de pedidos de comida y en la rapidez con la que se echa a perder, y haber elegido como KPI la reducción del desperdicio de alimentos.<sup> 19</sup>
El departamento de gestión de instalaciones de un hospital es responsable de supervisar el mantenimiento y las operaciones de las instalaciones sanitarias. La demanda de mantenimiento fluctúa de forma que aumenta el ya elevado consumo energético del hospital y disminuye su funcionalidad. Fotovatfard et al. se propusieron identificar los KPI que generan ahorros energéticos en los hospitales, a la vez que reducen los costes de mantenimiento y mejoran la funcionalidad.<sup> 20 </sup> Los investigadores identificaron primero la relación entre el ahorro energético, la mejora de la funcionalidad y la reducción de costes. A partir de ahí, identificaron la sustitución gradual de aparatos y equipos eléctricos antiguos y el impacto de la gestión de personal experimentado y cualificado como dos de los KPI más importantes. <sup>20</sup> Al supervisar continuamente las estrategias implementadas, los sistemas sanitarios pueden garantizar el cumplimiento de sus objetivos y ejecutar los cambios necesarios.
CONCLUSIONES
A medida que aumentan los costos de la atención médica, los sistemas de gestión hospitalaria deberán actuar con perspicacia para minimizarlos y brindar un mejor servicio a los pacientes. Los cambios estratégicos necesarios para lograrlo deben provenir de un sistema de gestión organizado. A medida que se implementen estos cambios estratégicos, las personas en todos los niveles del sistema de atención médica se verán afectadas, incluyendo pacientes y médicos. Depurar constantemente los errores que surgen puede parecer costoso e irrelevante a corto plazo para los sistemas de atención médica, pero es importante para la sostenibilidad a largo plazo. Todos creían que el sol nunca se pondría para Sun Microsystems, pero los errores estratégicos y tácticos llevaron precisamente a esa consecuencia.
La atención médica brindada en países de altos ingresos está plagada de deficiencias en su valor. Uno de cada 10 pacientes sufre daños al recibir atención médica, mientras que casi el 13% del gasto en salud se destina a controlar dichos daños.<sup> 1 </sup> La mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no siguen el tratamiento recomendado y sufren hospitalizaciones y visitas a urgencias evitables, mientras que los costos de la atención médica siguen aumentando como porcentaje del PIB. <sup>2</sup>
Los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud han respondido a estos desafíos trabajando para mejorar el valor. Mientras estos esfuerzos siguen madurando, los médicos se enfrentan a la disyuntiva entre eficiencia y minuciosidad: para completar un número creciente de tareas y alcanzar los indicadores de calidad en toda su población atribuida, deben reducir el tiempo dedicado a la atención de cada paciente o aumentar el tiempo total que dedican a trabajar. Sin embargo, esta paradoja es en sí misma producto de cómo se construyen nuestros sistemas y de cómo se perpetúa la cultura sanitaria. En este ensayo, presentamos el concepto de la relación valor/carga, explicamos por qué es una prioridad urgente y proponemos un camino a seguir para mejorarla.
Los médicos han visto aumentar constantemente la carga de su trabajo en las últimas décadas. Registran horas de trabajo considerables, mucho más allá de la atención directa al paciente, mientras reportan niveles crecientes de agotamiento. 4
Al agregar métricas de calidad basadas en el valor, la carga para los médicos crece aún más. Por ejemplo, un análisis reciente sugirió que para que los médicos de atención primaria gestionen eficazmente cada métrica y cierren cada brecha en la atención, se les requeriría trabajar 27 horas en una jornada de 24 horas. 5
Junto con todas las expectativas que tenían antes, los proveedores de atención primaria que participan únicamente en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare son actualmente responsables del desempeño en las puntuaciones de la experiencia del paciente, las evaluaciones de salud mental, la adherencia a la medicación para afecciones específicas y una variedad de evaluaciones, entre otros. Si bien la mayoría de las medidas tienen sentido por sí solas, en conjunto, cada nueva medida no solo compromete al proveedor con nuevos flujos de trabajo para garantizar que esto suceda, sino que requiere la incorporación de una nueva infraestructura de datos y nuevos miembros del equipo que antes no existían. La carga que recae sobre los médicos de atención primaria los desmoraliza y deshumaniza porque es imposible cumplir las expectativas con sus recursos y flujos de trabajo actuales.
El aumento de la carga no se limita a los médicos de atención primaria; a medida que otras disciplinas se ven impulsadas a incorporar una perspectiva basada en el valor a su trabajo, el mismo fenómeno surge. Por ejemplo, las cirugías que se ha demostrado que aportan poco o ningún valor 6 7 suelen recibir un buen reembolso, lo que obliga a los cirujanos a luchar para encontrar suficientes casos para cubrir sus agendas (que suelen ser factores clave para los márgenes de sus sistemas de salud) o a seguir brindando atención de bajo valor. Mientras tanto, las alertas autogeneradas en las bandejas de entrada de los registros médicos electrónicos (HCE), diseñadas para ayudar a cerrar brechas en la atención, en realidad aumentan el agotamiento en todas las disciplinas 8. De hecho, la pérdida de autonomía en general, incluso cuando se destina a reducir la variación y mejorar los resultados, aumenta el agotamiento de los médicos 4 .
El término «daño administrativo» , introducido en la literatura médica hace poco más de una década, describe las consecuencias negativas de las decisiones administrativas en pacientes, proveedores y organizaciones.9 10 Si bien transformar nuestro sistema de salud es un imperativo moral y financiero, el coste humano de su ejecución también es importante. A medida que los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud se centran en mejorar el valor, también deben considerar las cargas impuestas a la cultura y la práctica médica. Los líderes deben centrarse no solo en lograr el máximo valor, sino en hacerlo de la manera más eficiente posible, aumentando así el límite del rendimiento general. Pueden lograr la máxima eficiencia en valor maximizando la relación valor/carga , que puede incorporarse a la ecuación de valor de la siguiente manera:
La carga representa la multitud de factores que impactan dos amplias variables (exceso de tiempo y menor satisfacción laboral), contribuyendo así al costo humano, que se han sumado a los costos financieros de la ecuación original. Dado que las cargas varían según su magnitud, las cargas de magnitud creciente generalmente requieren mayor atención, pero pueden conllevar una mayor inversión de tiempo o dinero. Además, muchas actividades potencialmente de alto valor no se están realizando actualmente debido a la carga asociada a su ejecución, lo que denominamos oportunidades perdidas . La carga de las oportunidades perdidas se refleja en la ecuación a través de la reducción de la calidad o el aumento del costo financiero. Al abordar las oportunidades perdidas, el impacto en las dos variables de carga debe contenerse o abordarse proactivamente, para que dichas acciones no disminuyan el ratio general.
Elegimos el término «carga» para representar la gama de costos en los que incurrimos al cambiar nuestro enfoque hacia la obtención de valor sin modificar los flujos de trabajo ni las culturas para adaptarnos a esta nueva estrategia. Dicha carga puede incluir el tiempo necesario para brindar atención de alta calidad, la cantidad de clics necesarios para completar una tarea, las nuevas tecnologías para mejorar el valor que son difíciles de usar o integrar eficientemente en los flujos de trabajo, la mayor minuciosidad de la documentación, las emociones negativas generadas por un cambio rápido y caótico para lograr un resultado que parece inalcanzable, los incentivos que compiten entre sí o la percepción de pérdida de autonomía. Sin embargo, es importante destacar que la carga, a diferencia del término «experiencia del proveedor», también representa la eficiencia con la que los sistemas operan para lograr una atención de alto valor. Como se define aquí, reducir la carga aumenta la capacidad de brindar atención de alto valor al eliminar costos y disminuir los niveles imposibles de alcanzar de capital humano que muchos procesos o flujos de trabajo actuales aparentemente requieren.
Los líderes que se esfuerzan por brindar atención de alto valor podrían sentirse atrapados en su propio e irresoluble doble dilema: exigir más a los profesionales clínicos para reducir el daño y el desperdicio para los pacientes les añade carga y perjuicios administrativos. Sin embargo, estos dobles dilemas pueden reconciliarse reconfigurando los sistemas para eliminarlos o minimizarlos. Estos dobles dilemas persisten principalmente cuando los sistemas se ven afectados por un bloqueo cultural : la incapacidad de cambiar ante amenazas claras. 11 Esta tendencia afecta por igual a líderes y profesionales clínicos en el ámbito sanitario. Ambos se resisten a abandonar modelos con los que están familiarizados y con los que se sienten cómodos, intuyendo a menudo que desviarse de las vías conocidas generará dolor e incomodidad.
Reducir la carga, por lo tanto, es un desafío adaptativo que no tiene soluciones fáciles y que requerirá más que una simple experiencia técnica. 12 El sistema actual genera dolor, pero el cambio también generará incomodidad al cuestionar las conceptualizaciones actuales del rol y el sentido de valor de los médicos. Los líderes pueden seguir un conjunto claro de pasos para gestionar eficazmente este desafío adaptativo.
En primer lugar, deben definir la reducción de la carga como una iniciativa estratégica diferenciada a nivel de sistema e identificar mecanismos para el seguimiento de la carga que se compartan ampliamente con los profesionales sanitarios de primera línea. Sugerimos que una combinación de datos sobre la experiencia de los proveedores, junto con métricas que caractericen el uso del EMR por parte de los profesionales sanitarios, es un buen punto de partida.
En segundo lugar, deben reconocer el sufrimiento y la incomodidad que inflige el sistema actual y ofrecer una visión convincente y esperanzadora del futuro que combine mejores resultados para los pacientes con una buena calidad de vida para los profesionales sanitarios. Con demasiada frecuencia, los líderes del sector sanitario recurren a un estilo de liderazgo autoritario para imponer el cumplimiento a corto plazo, en lugar de utilizar estilos de liderazgo afiliativos y visionarios necesarios para fomentar la confianza duradera y la motivación intrínseca que impulsan los resultados a largo plazo. 13
En tercer lugar, deben crear un espacio deliberado para que los equipos identifiquen las cargas e innoven soluciones. Esto requiere que los líderes reconozcan la innovación como un trabajo necesario que merece inversión, en lugar de ver el valor de los médicos únicamente a través de la lente de la productividad.
Reducir la carga comienza por plantearse las siguientes preguntas (en este orden):
(a) qué tareas se pueden detener;
(b) qué se puede automatizar;
(c) qué se puede asignar a un puesto competente, aunque menos costoso;
(d) qué se puede externalizar, y
(e) qué sigue siendo sagrado para los médicos.
A medida que surgen respuestas contrapuestas a estas preguntas, el trabajo de los líderes es fomentar el debate y el consenso sobre cómo resolver la brecha, y luego utilizar pilotos para demostrar que las soluciones serán generativas para todos los implicados. Si bien los sistemas de salud pueden variar en su enfoque, dividimos el trabajo por entorno clínico (p. ej., hospitalización o atención primaria), reunimos grupos de 8 a 15 partes interesadas de cada entorno para trabajar juntos en la definición de los problemas que ellos y sus pacientes enfrentan, y luego diseñamos soluciones que reduzcan la carga general.
Utilizamos un enfoque de diseño centrado en el ser humano , que se centra en crear la mejor experiencia para todos los usuarios de un producto o proceso determinado. 14
Algunos ejemplos de nuestro sistema ilustran cómo podría proceder esta dimensión del trabajo. Para reducir el daño a los pacientes en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), declaramos que eliminaríamos las infecciones por CLABSI. Para lograrlo, aprovechamos los datos que sugieren que desarrollar listas de verificación es la forma más eficaz de lograrlo. 15 Recopilamos una lista de más de una docena de daños que sufren los pacientes en las UCI y comenzamos a implementar intervenciones estandarizadas para cada uno de ellos. Tras abordar tres comportamientos, dos profesionales clínicos expresaron su desbordamiento y no podían añadir ni una sola tarea más, aun reconociendo que el trabajo era beneficioso para los pacientes. En lugar de reducir la escala y aceptar el daño, o insistir y exigir el cumplimiento, los líderes hicieron una pausa en la adición de nuevos elementos a la lista de verificación para afrontar el mayor estrés, pero instaron al equipo de la UCI a invertir tiempo en la reorganización de los flujos de trabajo que pudieran dar cabida a los nuevos elementos de la lista sin aumentar la carga del profesional.
Por otra parte, nuestros casi 400 médicos de atención primaria han tenido un desempeño admirable en la consecución de ahorros compartidos durante los últimos 5 años en nuestro Plan de Ahorros Compartidos de Medicare. Sin embargo, los líderes eran muy conscientes de la creciente insatisfacción laboral. Inspirándonos en el trabajo del Instituto Mayo, reunimos a 12 o 13 médicos de atención primaria para reunirnos, definir y describir sus cargas, e intercambiar ideas para que el grupo pudiera mejorarlas.<sup> 16</sup> Para enfatizar nuestro compromiso con la reducción de la carga, dedicamos uno de nuestros objetivos estratégicos a minimizar el tiempo de los médicos fuera de la jornada laboral programada y maximizar la satisfacción en su trabajo, manteniendo al mismo tiempo nuestro firme compromiso de brindar la atención más valiosa para nuestros pacientes. Este trabajo no solo validó y energizó a los profesionales clínicos de primera línea, sino que también reveló que ya habían realizado docenas de microexperimentos en sus propias consultas para reducir su carga individual y estaban deseosos de compartir sus innovaciones con el sistema. El trabajo que tenemos por delante es pilotear los más prometedores y ampliar los que produzcan los mejores resultados.
En ambos ejemplos, las perspectivas de los profesionales clínicos variaron. Por ejemplo, algunos médicos de atención primaria tuvieron experiencias muy positivas con el trabajo en equipo y la distribución de tareas a otros profesionales clínicos, mientras que otros se vieron perjudicados por equipos poco funcionales que acabaron aumentando la carga. Esto generó respuestas divergentes sobre el papel de las enfermeras de práctica avanzada y los auxiliares médicos (APP). Promovimos el debate y nos comprometimos a implementar pruebas piloto con recursos suficientes para resolver los desacuerdos. Una vez que comprendieron que eran responsables de desarrollar la solución, el equipo llegó a un consenso sobre la necesidad de incorporar a los profesionales de práctica avanzada de forma diferente según las necesidades y los recursos específicos de cada consulta, y diseñó dos modelos para integrarlos en sus equipos que respetaran las diferentes habilidades y aspiraciones profesionales de cada APP.
Apenas hemos comenzado a integrar la reducción de la carga en nuestras iniciativas estratégicas a nivel de sistema y no hemos identificado otros sistemas que lo hayan hecho. Por lo tanto, no tenemos una respuesta clara sobre cuál puede y debe ser la relación ideal entre valor y carga. Sin embargo, si consideramos el agotamiento como un indicador razonable, la carga general que soportan los médicos ya es excesiva. Si más sistemas se apoyan en esta labor, se podrán perfeccionar las métricas para el seguimiento de la carga, establecer puntos de referencia razonables y, quizás lo más importante, la innovación para ayudar a reducir la carga actual prosperará de maneras que aún no hemos imaginado. Los líderes deberían abordar de forma proactiva el desafío adaptativo que generan las cargas ahora para garantizar el mejor rendimiento posible en el futuro. Sin embargo, reducir la carga clínica es más que una necesidad estratégica; es un acto de amor que se convertirá en una de las declaraciones más poderosas e inspiradoras que un líder pueda hacer
La necesidad de cambiar de una atención médica orientada al volumen a una basada en el valor (VBHC) surgió en la década de 1990 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]. Este cambio implica que los sistemas de atención médica se centran cada vez más en la calidad de la atención, en lugar del volumen. La necesidad de un cambio hacia un sistema de atención médica orientado al valor se aceleró cuando Porter y Teisberg introdujeron la atención médica basada en el valor (VBHC): una nueva estrategia para la prestación y medición de la atención médica [ 6 ]. La VBHC se centra en brindar valor a los pacientes, y el valor se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado. El valor puede aumentar al reducir los costos de la atención médica, mejorar los resultados o ambos.
Desde su introducción por Porter y Teisberg en 2006 [ 6 ], la atención basada en la comunidad (VBHC) ha recibido una atención creciente, y las organizaciones de atención médica en varios países están cambiando sus estrategias hacia la VBHC. La VBHC fue operacionalizada por Porter y Teisberg en seis componentes que se asumieron como mutuamente reforzadores: organizar la atención en Unidades de Práctica Integrada (UPI), medir los resultados y los costos para cada paciente, pasar a pagos agrupados para los ciclos de atención, integrar la prestación de atención en diferentes instalaciones, expandir los servicios de excelencia a través de la geografía y construir una plataforma de tecnología de la información facilitadora. Sin embargo, Porter y Teisberg presentaron una guía mínima sobre qué estrategias deberían implementarse para la implementación de la VBHC y bajo qué circunstancias las estrategias eran las más adecuadas.
Existe ambigüedad tanto en la conceptualización como en la implementación de la VBHC [ 7 , 8 , 9 ], lo que dificulta compartir las mejores prácticas o realizar comparaciones entre organizaciones de atención médica. La conceptualización de la VBHC se refiere a cómo los autores la definen, mientras que la implementación se refiere a las actividades que se ejecutan en los hospitales bajo el paraguas de la VBHC.
Las estrategias de implementación se refieren a cómo se pone en práctica la implementación de VBHC e incluyen “enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación” [ 10 ]. Se necesita una visión general de la conceptualización, implementación y estrategias de implementación utilizadas en el contexto de VBHC, pero no se encuentra disponible en la literatura actual.
Por lo tanto, nuestro objetivo es ofrecer una visión general de la conceptualización e implementación del VBHC, según lo introducido por Porter y Teisberg, y de las estrategias de implementación empleadas. Además, describimos los efectos de los componentes del VBHC implementados y las estrategias de implementación empleadas. Para ello, abordamos las siguientes preguntas de investigación:
1.¿Cómo se conceptualiza el VBHC en la literatura actual sobre VBHC?
2.¿Qué componentes del VBHC se están implementando o se propone implementar, y qué efectos de la implementación de estos componentes se informan?
3.¿Qué estrategias se utilizan o proponen para implementar VBHC y qué efectos de estas estrategias se describen?
Conceptualización de VBHC
Las Tablas Suplementarias S 2 y S 3 presentan una descripción general de los estudios incluidos. En catorce de los 40 artículos empíricos que describieron la implementación de VBHC, este se conceptualizó por completo [ 8 , 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ] (es decir, incluyó un enfoque teórico combinado con una conceptualización del valor o los objetivos). En 15 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente en función de su valor o sus objetivos, sin definir el concepto de VBHC. Seis valor conceptualizado en VBHC [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ], seis objetivos conceptualizados de VBHC [ 7 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 ] y tres valor y objetivos conceptualizados en VBHC [ 37 , 38 , 39 ]. Los artículos restantes ( N = 11) no incluyeron una conceptualización de VBHC [ 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 ].
En cuanto a los 22 artículos no empíricos, solo dos conceptualizaron completamente el concepto de VBHC [ 51 , 52 ]. En 6 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente por referencia a su valor o sus objetivos: tres artículos conceptualizaron solo el valor en VBHC [ 53 , 54 , 55 ] y tres artículos solo los objetivos de VBHC [ 56 , 57 , 58 ]. Los catorce artículos restantes no conceptualizaron ni el concepto de VBHC, valor ni objetivos [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ].
Se implementaron componentes y efectos VBHC
La Tabla suplementaria S 2 muestra que en los estudios empíricos el componente VBHC implementado con mayor frecuencia fue «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 31) [ 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 20 , 21 , 22 , 23, 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 42 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ]. En general, se utilizaron medidas de resultados informados por el paciente (PROM): las medidas de experiencia informadas por el proveedor se incluyeron solo una vez en el conjunto de mediciones de resultados [ 36 ]. El costeo basado en actividades impulsado por el tiempo (TDABC) se describió en seis estudios [ 27 , 28 , 30 , 31 , 40 , 46 ]. El segundo componente más implementado fue «organizar la atención en UIP» ( N = 12) [ 14 , 18 , 19 , 20 , 21 , 26 , 33 , 35 , 36 , 40 , 44 , 47 ]. A menudo, estos estudios describieron la implementación de las vías de atención. Cinco artículos describieron el componente «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora», por ejemplo, una aplicación interactiva para recopilar experiencias de los pacientes o un panel de control [ 16 , 17 , 22 , 29 , 36 ]. Dos estudios describieron la implementación de «pasar a pagos agrupados para ciclos de atención [ 34 , 50 ]». Por último, cuatro artículos describieron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 7 , 25 , 42 , 43 ], a menudo en la forma de una Organización de Atención Responsable, una colaboración entre servicios de salud regionales o una hoja de ruta para reformar la prestación de atención de salud.
En la literatura no empírica, el componente mencionado con más frecuencia fue «medir los costos y los resultados para cada paciente» ( N = 16) [ 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 59 , 60 , 62 , 65 , 67 , 69 , 70 , 71 , 72 ]. El segundo más mencionado fue «pasar a pagos agrupados para el ciclo completo de atención» ( N = 7) [ 51 , 55 , 59 , 61 , 64 , 68 , 69 ]. Seis artículos describieron el componente «organizar la atención en UIP» [ 52 , 55 , 56 , 58 , 66 , 69 ]. Otros artículos ( N = 5) mencionaron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 55 , 56 , 58 , 62 , 69 ]. Dos artículos describieron cómo «expandir servicios excelentes en toda la geografía» [ 55 , 69 ]. Por último, cinco artículos profundizaron en la implementación de servicios de salud electrónica para la participación del paciente, haciendo referencia al componente VBHC «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora» [ 55 , 57 , 60 , 69 , 72 ].
Solo 22 de los 40 estudios empíricos evaluaron los componentes implementados del VBHC. Dieciocho estudios midieron los efectos principalmente cuantitativamente [ 9 , 14 , 15 , 18 , 19 , 24 , 25 , 26 , 32 , 33 , 34 , 35 , 39 , 40 , 41 , 42 , 44 , 50 ] , dos cualitativamente [ 8 , 29 ] y dos estudios combinaron métodos de investigación cuantitativos con un enfoque cualitativo [ 17 , 36 ], utilizando un diseño de métodos mixtos. Los estudios que midieron los efectos de implementar «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 4) informaron una disminución en los costos de atención médica [ 32 ], así como un mayor número de pacientes que sintieron que el proveedor pasó suficiente tiempo con ellos [ 15 ]. Los estudios que midieron los efectos de implementar tanto «medir resultados y costos para cada paciente» como «organizar en UIP» ( N = 6) informaron: mayor satisfacción del paciente [ 40 ], menor duración de la estadía [ 40 , 44 ], mayor calidad de vida [ 18 ], menores costos [ 14 , 26 ] y menor utilización de la atención médica [ 35 ]. Los estudios ( N = 2) que midieron los efectos de «organizar en UIP» mostraron un aumento en los años de vida ajustados por calidad y el beneficio financiero para el proveedor [ 19 ]; y una disminución en las resonancias magnéticas preoperatorias [ 33 ]. La implementación de pagos agrupados ( N = 2) condujo a una disminución en los pacientes admitidos en centros de enfermería especializada [ 50 ], el gasto médico total [ 34 ] y la duración de la estadía [ 50 ]. Dos artículos midieron el efecto de «medir los costos y los resultados para cada paciente» en combinación con «integrar la prestación de atención en instalaciones separadas» y encontraron un aumento en la satisfacción del paciente [ 25 ] y un mayor número de visitas de atención primaria [ 42 ]. Un estudio evaluó la implementación de «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «crear una plataforma de tecnología de la información habilitadora» e informó un aumento de las experiencias positivas con la implementación de PROM [ 36 ].
Los artículos restantes evaluaron el componente VBHC implementado cualitativamente ( N = 2), aplicando métodos como entrevistas semiestructuradas o grupos focales. Uno de los estudios cualitativos implementó la «construcción de un sistema de tecnología de la información facilitador» y descubrió que mejoró la coordinación y optimizó los niveles de atención [ 29 ]. Los análisis cualitativos en los dos estudios de métodos mixtos encontraron que los recursos dedicados, el cambio de cultura y la mejora del conocimiento y la concienciación sobre VBHC son cruciales para la implementación [ 36 ]. Además, los pacientes experimentaron una mejor comunicación médico-paciente después de la implementación de VBHC [ 17 ].
Estrategias de implementación de VBHC y sus efectos
Las estrategias de implementación se describieron en 19 de los artículos empíricos. Siete estudios se centraron en educar a empleados y pacientes [ 41 ], incluyendo sesiones de capacitación [ 7 , 17 , 37 , 41 , 50 ] o simposios [ 36 ] que explicaban los objetivos del componente VBHC y enseñaban cómo trabajar de acuerdo con los principios VBHC recientemente introducidos. Otra estrategia de implementación descrita con frecuencia ( N = 11)[ 18 , 20 , 21 , 23 , 24 , 32 , 36 , 37 , 38 , 46 , 47 ] fue la creación de equipos interprofesionales o multidisciplinarios, compuestos por empleados con diferentes antecedentes profesionales. Estos equipos de proyecto, también conocidos como grupos de trabajo [ 32 ], se reunían regularmente y eran responsables de la implementación de los componentes VBHC como ‘organizar la atención en UIP’ o ‘medir los resultados y los costos para cada paciente’. Otras estrategias descritas fueron: utilizar un piloto en la primera fase de implementación ( N = 5) ( 17 , 20 , 21 , 36 , 37 ), incluir consultores externos ( N = 2)[ 20 , 21 ], o crear un nuevo puesto: el de director médico, cuya tarea era impulsar el cambio hacia una mejor calidad y menores costos [ 47 ].
Los artículos no empíricos propusieron una variedad de estrategias para implementar VBHC, consulte la Tabla complementaria S 3. De manera similar a los artículos empíricos, la educación de los pacientes y los profesionales de la salud fue una estrategia de implementación propuesta con frecuencia ( N = 6)[ 53 , 56 , 60 , 63 , 66 , 68 ]. Además, la creación de grupos de trabajo multidisciplinarios que fueran responsables de la implementación de VBHC se propuso varias veces ( N = 5)[ 58 , 66 , 67 , 70 , 71 ]. Otra estrategia fue aumentar la conciencia de la implementación de VBHC mediante el uso de «campeones» ( N = 2), es decir, empleados que trabajan activamente en la promoción de VBHC [ 63 , 72 ]. La creación y mejora del liderazgo también se consideró esencial en la transformación a VBHC ( N = 1)[ 63 ]. Estos líderes deben demostrar un fuerte compromiso con la implementación y deben ser visibles para todos los proveedores de atención médica de primera línea.
Solo cinco estudios empíricos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar los componentes de VBHC. Dos estudios cualitativos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar «medir costos y resultados para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», y encontraron que incluir representantes de los pacientes fue clave para aumentar la participación de los médicos [ 20 , 21 ]. Otros dos evaluaron las estrategias de implementación para «medir resultados y costos para cada paciente» [ 37 , 49 ]. Uno evaluó «la integración de la atención en instalaciones separadas» e informó que brindar educación a empleados y pacientes fue fundamental en la implementación de VBHC, la falta de concienciación y la falta de conocimiento ralentizan la implementación [ 7 ]. Otras estrategias de implementación que se propusieron para mejorar la implementación de este componente de VBHC en los mismos estudios fueron crear un liderazgo activo y dedicado, y establecer una asignación eficiente de recursos [ 21 ].
Discusión y conclusión
Hallazgos clave y contribución
Porter y Teisberg introdujeron el concepto de VBHC con el objetivo de aumentar el valor para el paciente, definido como la relación entre los resultados y los costos. Este artículo revisó la literatura académica sobre a) la conceptualización de VBHC en estudios empíricos y no empíricos sobre su implementación, b) la implementación de sus componentes y sus efectos, y c) las estrategias para implementar VBHC y sus efectos. El presente estudio arroja tres hallazgos principales, que se discuten a continuación.
En primer lugar, nuestra revisión identificó diferencias en la conceptualización de la VBHC y una alta variabilidad interpretativa. Algunos autores conceptualizaron el valor en la atención médica, sin considerar la VBHC como un concepto integral. Otros solo definieron los objetivos de la VBHC, es decir, aumentar el valor para el paciente y reducir los costos de atención médica. Estudios previos también revelaron que la VBHC a menudo se interpreta de manera diferente en los distintos hospitales y depende en gran medida de las decisiones locales [ 73 , 74 , 75 ].
Las diferencias en políticas y pagos entre países y dentro de ellos podrían contribuir a estas diversas conceptualizaciones, así como a las estrategias de implementación necesarias en relación con la atención basada en la comunidad (VBHC). En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, por ejemplo, se hace mayor hincapié en estrategias que consideren la asignación equitativa de recursos limitados. Para acumular conocimiento, se requiere claridad conceptual para distinguirlo de otros conceptos aparentemente similares, así como para evaluar adecuadamente su validez de constructo [ 76 ].
En segundo lugar, este estudio encontró que los hospitales aparentemente no abordan la VBHC como una estrategia de gestión integral. Según la mayoría de los estudios, los hospitales implementan solo uno o dos componentes de la VBHC: «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», que se implementan con mayor frecuencia. Estos hallazgos, junto con el marcado aumento en el número de estudios en los últimos años, sugieren que la VBHC corre el riesgo de convertirse en una moda de gestión de la cual los hospitales eligen el componente que mejor se adapta a sus estrategias de gestión actuales. Esto conduce a una fragmentación de la VBHC y complica el estudio de la efectividad de la VBHC como estrategia. Por supuesto, esto también está asociado con la ambigüedad conceptual en el trabajo original de Porter y Teisberg [ 6 ] para empezar.
En tercer lugar, este estudio reveló que las estrategias de implementación rara vez se describían y se evaluaban aún menos. La educación es la estrategia mencionada con más frecuencia para implementar VBHC, tanto en la literatura empírica como en la no empírica, lo que coincide con investigaciones anteriores sobre estrategias de implementación en atención médica [ 77 ]. La atención limitada a las estrategias de implementación es desafortunada, ya que los estudios en gestión del cambio muestran inequívocamente que el proceso de cambio es un aspecto importante del cambio organizacional que explica su éxito o fracaso [ 78 ]. Esto nos lleva a concluir con un llamado a un enfoque interdisciplinario que integre los conocimientos de la atención médica y la comunidad de investigación en gestión más amplia, lo que amplía la argumentación en estudios anteriores que afirman que se necesita urgentemente un enfoque científico más amplio para VBHC [ 79 ].
Limitaciones
Las limitaciones del presente estudio se relacionan con los criterios de elegibilidad. En primer lugar, incluimos artículos que utilizaban explícitamente el término VBHC o Value-Based Care en el texto completo con una referencia explícita a Porter y Teisberg, ya que nuestro objetivo era hacer un inventario de los estudios que se basaban en su trabajo original. Por lo tanto, no se incluyeron estudios relevantes sobre conceptos relacionados, como el pago basado en el valor [ 80 ], el modelo per cápita [ 81 ] o la organización de atención responsable [ 82 , 83 ]. Además, en la fase de selección de título y resumen, encontramos que una gran cantidad de artículos utilizaban el término VBHC en sus palabras clave, título o resumen, mientras que el enfoque principal del estudio no era VBHC. Esto también subraya la observación anterior de que VBHC puede haberse convertido en un constructo paraguas con un alto nivel de variabilidad interpretativa [ 84 ].
En segundo lugar, incluimos únicamente artículos en inglés, lo que podría haber generado un sesgo por país. Por ejemplo, encontramos algunos estudios sobre VBHC en Läkartidningen, una revista médica sueca [ 85 , 86 , 87 ], que no incluimos porque estaban escritos en sueco.
Conclusiones
Este estudio demostró que la VBHC presenta una alta variabilidad interpretativa y se traduce de forma diferente en los entornos hospitalarios locales. Si bien la mayoría de los hospitales se apegan a las ideas de Porter y Teisberg e implementan mediciones de resultados, mediciones de costos de atención médica o UIP, la VBHC no se adopta como una estrategia integradora. Se necesita urgentemente una conceptualización común de la VBHC para lograr una comprensión compartida de su aplicación y distinguirla de otros conceptos más amplios. Además, esta revisión reveló que solo unos pocos estudios evalúan las estrategias de implementación. Estos hallazgos generalmente indican una falta de atención a los aspectos gerenciales de la implementación de la VBHC. Por lo tanto, la colaboración interdisciplinaria en futuras investigaciones sobre la efectividad de la implementación de la VBHC es fundamental.
References
Alsever RN, Ritchey T, Lima NP. Developing a hospital report card to demonstrate value in healthcare. J Healthc Qual. 1995;17(1):19–25 8.
Beveridge RN. Creating value-focused healthcare delivery systems: Part two–Value-focus traits and characteristics. J Oncol Manag. 1997;6(5):9–14.
Ohldin A, Mims A. The search for value in health care: a review of the National Committee for quality assurance eforts. J Natl Med Assoc. 2002;94(5):344–50
Porter ME, Michael Porter EOT, Teisberg EO. Redefning Health care: creat‑ ing value-based competition on results: Harvard Business School Press; 2006.
McAlearney AS, Walker DM, Hefner JL. Moving organizational culture from volume to value: a qualitative analysis of private sector accountable care organization development. Health Serv Res. 2018;53(6):4767–88.
Ramsdal H, Bjørkquist C. Value-based innovations in a Norwegian hospital: from conceptualization to implementation. Public Manag Rev. 2020;22(11):21.
Bonde M, Bossen C, Danholt P. Translating value-based health care: an experiment into healthcare governance and dialogical accountability. Sociol Health Ill. 2018;40(7):1113–26.
Kirchner JE, Smith JL, Powell BJ, Waltz TJ, Proctor EK. Getting a clinical innovation into practice: an introduction to implementation strategies. Psychiatry Res. 2020;283:112467.
Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological frame‑ work. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19–32.
Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and expla‑ nation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467–73.
Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan—a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210.
Abdulla AG, Ituarte PH, Wiggins R, Teisberg EO, Harari A, Yeh MW. Endo‑ crine surgery as a model for value-based health care delivery. Surg Neurol Int. 2012;3:163.
Bernstein DN, Fear K, Mesfn A, Hammert WC, Mitten DJ, Rubery PT, et al. Patient-reported outcomes use during orthopaedic surgery clinic visits improves the patient experience. Musculoskeletal Care. 2019;17(1):120–5.
Burnhope E, Waring M, Guilder A, Malhotra B, Cardoso JM, Razavi R, et al. A systematic approach towards implementing value-based health care in heart failure: understandings from retrospective analysis methods in South London. Health Serv Manag Res. 2020;35(1):37-47.
Dronkers EAC, Baatenburg de Jong RJ, van der Poel EF, Sewnaik A, Ofer‑ man MPJ. Keys to successful implementation of routine symptom moni‑ toring in head and neck oncology with «healthcare monitor» and patients’ perspectives of quality of care. Head Neck. 2020;42(12):3590–600.
Goretti G, Marinari GM, Vanni E, Ferrari C. Value-based healthcare and enhanced recovery after surgery implementation in a high-volume bariatric Center in Italy. Obes Surg. 2020;30(7):2519–27.
Montesinos Gálvez AC, Jódar Sánchez F, Alcántara Moreno C, Pérez Fernández AJ, Benítez García R, Coca López M, et al. Value-based health‑ care in Ostomies. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(16):5879.
Nilsson K, Baathe F, Andersson AE, Wikstrom E, Sandof M. Experiences from implementing value-based healthcare at a Swedish Univer‑ sity hospital – an longitudinal interview study. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):169.
Nilsson K, Baathe F, Erichsen Andersson A, Sandof M. The need to suc‑ ceed – learning experiences resulting from the implementation of valuebased healthcare. Leadersh Health Serv (Bradf Engl). 2018;31(1):2–16.
Reilly CA, Doughty HP, Werth PM, Rockwell CW, Sparks MB, Jevsevar DS. Creating a value dashboard for Orthopaedic surgical procedures. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(21):1849–56.
van Veghel D, Marteijn M, de Mol B, Measurably Better Study G, Advisory B. First results of a national initiative to enable quality improvement of cardiovascular care by transparently reporting on patient-relevant outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(6):1660–9.
van Veghel D, Schulz DN, van Straten AHM, Simmers TA, Lenssen A, Kuijten-Slegers L, et al. Health insurance outcome-based purchasing: the case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands. Int J Healthcare Manage. 2018;11(4):371–8.
van Veghel D, Soliman-Hamad M, Schulz DN, Cost B, Simmers TA, Dek‑ ker LRC. Improving clinical outcomes and patient satisfaction among patients with coronary artery disease: an example of enhancing regional integration between a cardiac Centre and a referring hospital. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):494.
Gabriel L, Casey J, Gee M, Palmer C, Sinha J, Moxham J, et al. Value-based healthcare analysis of joint replacement surgery for patients with primary hip osteoarthritis. BMJ Open Qual. 2019;8(2):e000549.
Kaplan RS, Witkowski M, Abbott M, Guzman AB, Higgins LD, Meara JG, et al. Using time-driven activity-based costing to identify value improve‑ ment opportunities in healthcare. J Healthc Manag. 2014;59(6):399–412.
Kurt P, Saban M, Cankaya F, Annac MC. Time-driven activity-based costing in the ophthalmology Department of State Hospital: a case study. Frese‑ nius Environ Bull. 2019;28(4):2754–70.
Miettinen S, Tenhunen H. Digital follow-up application for Cancer patients – value mechanisms regarding health Professionals’ work. Stud Health Technol Inform. 2020;270:572–6.
Yu YR, Abbas PI, Smith CM, Carberry KE, Ren H, Patel B, et al. Time-driven activity-based costing to identify opportunities for cost reduction in pediatric appendectomy. J Pediatr Surg. 2016;51(12):1962–6.
Yu YR, Abbas PI, Smith CM, Carberry KE, Ren H, Patel B, et al. Time-driven activity-based costing: a dynamic value assessment model in pediatric appendicitis. J Pediatr Surg. 2017;52(6):1045–9.
Douglas C, Aroh D, Colella J, Quadri M. The HackensackUMC value-based care model: building essentials for value-based purchasing. Nurs Adm Q. 2016;40(1):51–9.
McCray DK, Grobmyer SR, Pederson HJ. Impact of value based breast cancer care pathway implementation on pre-operative breast magnetic resonance imaging utilization. Gland Surg. 2017;6(1):57–63.
Miao Y, Yuan X, Gu J, Zhang L, He R, Sandeep S, et al. Constructing a value-based healthcare system for hypertensive patients through chang‑ ing payment mode: evidence from a comparative study in rural China. J Med Econ. 2019;22(3):245–51.
van Deen WK, Spiro A, Burak Ozbay A, Skup M, Centeno A, Duran NE, et al. The impact of value-based healthcare for infammatory bowel diseases on healthcare utilization: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(3):331–7.
van Egdom LSE, Lagendijk M, van der Kemp MH, van Dam JH, Mureau MAM, Hazelzet JA, et al. Implementation of value based breast Cancer care. Eur J Surg Oncol. 2019;45(7):1163–70.
Zipfel N, van der Nat PB, Rensing B, Daeter EJ, Westert GP, Groenewoud AS. The implementation of change model adds value to value-based healthcare: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):643.
Withers K, Palmer R, Lewis S, Carolan-Rees G. First steps in PROMs and PREMs collection in Wales as part of the prudent and value-based health‑ care agenda. Qual Life Res. 2020;30(1):3157-3170.
Groeneveld IF, Goossens PH, van Meijeren-Pont W, Arwert HJ, Meesters JJL, Rambaran Mishre AD, et al. Value-based stroke rehabilitation: feasibil‑ ity and results of patient-reported outcome measures in the frst year after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019;28(2):499–512.
Ahluwalia R, Cook J, Raheman F, Karuppaiah K, Colegate-Stone T, Tavak‑ kolizadeh A, et al. Improving the efciency of ankle fracture care through home care and day-surgery units: delivering safe surgery on a valuebased healthcare model. Surgeon. 2020;19(5):95-102.
Ahluwalia R, Vainieri E, Tam J, Sait S, Sinha A, Manu CA, et al. Surgical diabetic foot debridement: improving training and practice utilizing the trafc light principle. Int J Low Extrem Wounds. 2019;18(3):279–86.
Brown M, Ofli EO, Okirie D, Pemu P, Franklin C, Suk Y, et al. Morehouse choice accountable care organization and education system (MCACOES): integrated model delivering equitable quality care. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(17):3084.
Busari JO, Duits AJ. The strategic role of competency based medical education in health care reform: a case report from a small scale, resource limited, Caribbean setting. BMC Res Notes. 2015;8:13.
Featherall J, Brigati DP, Arney AN, Faour M, Bokar DV, Murray TG, et al. Efects of a Total knee Arthroplasty care pathway on Cost, quality, and patient experience: toward measuring the triple aim. J Arthroplast. 2019;34(11):2561–8.
Lee W-J, Peng L-N, Lin C-H, Lin S-Z, Loh C-H, Kao S-L, et al. First insights on value-based healthcare of elders using ICHOM older person standard set reporting. BMC Geriatr. 2020;20(1):335.
Martin JA, Mayhew CR, Morris AJ, Bader AM, Tsai MH, Urman RD. Using time-driven activity-based costing as a key component of the value platform: a pilot analysis of colonoscopy, aortic valve replacement and carpal tunnel release procedures. J Clin Med Res. 2018;10(4):314–20.
Pelt CE, Anderson MB, Erickson JA, Gililland JM, Peters CL. Adding value to Total joint Arthroplasty Care in an Academic Environment: the Utah experience. J Arthroplast. 2018;33(6):1636–40.
van den Hoven AT, Bons LR, Dykgraaf RHM, Dessens AB, Pastoor H, de Graaf LCG, et al. A value-based healthcare approach: health-related qual‑ ity of life and psychosocial functioning in women with Turner syndrome. Clin Endocrinol. 2020;92(5):434–42.
van Veghel D, Daeter EJ, Bax M, Amoroso G, Blaauw Y, Camaro C, et al. Organization of outcome-based quality improvement in Dutch heart centres. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020;6(1):49–54.
Lichkus J, Wolf C, Hynds R, Moorer K, Bourgoine D, Garabedian N, et al. Efect of implementing a bundled-payment program for heart failure at a safety-net community hospital. Popul Health Manag. 2019;22(1):12–8.
Makdisse M, Ramos P, Malheiro D, Felix M, Cypriano A, Soares J, et al. What do doctors think about value-based healthcare? A survey of practicing physicians in a private healthcare provider in Brazil. Value Health Reg Issues. 2020;23:25–9.
Teisberg E, Wallace S, O’Hara S. Defning and implementing value-based health care: a strategic framework. Acad Med. 2020;95(5):682–5.
Jorgensen TS, Lykkegaard JJ, Hansen A, Schroder HM, Stampe B, Sweeney AT, et al. Protocol for evaluating and implementing a pragmatic valuebased healthcare management model for patients with infammatory arthritis: a Danish population-based regional cohort and qualitative implementation study. BMJ Open. 2018;8(10):e023915.
Sippo DA, Nagy P. Quality improvement projects for value-based care in breast imaging. J Am Coll Radiol. 2014;11(12 Pt A):1189–90.
Teisberg EO, Wallace S. Creating a high-value delivery system for health care. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(1):35–42.
Baggaley MR. Value-based healthcare in mental health services. BJPsych Adv. 2020;26(4):198–204.
Crowson MG, Chan TCY. Machine learning as a catalyst for value-based health care. J Med Syst. 2020;44(9):139.
Speerin R, Needs C, Chua J, Woodhouse LJ, Nordin M, McGlasson R, et al. Implementing models of care for musculoskeletal conditions in health systems to support value-based care. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020;34(5):101548.
Abicalafe C, Schafer J. Opportunities and challenges of value-based health care: how Brazil can learn from U.S. Experience J Manag Care Spec Pharm. 2020;26(9):1172–5.
Bauer G. Delivering value-based care with E-health services. J Healthc Manag. 2018;63(4):251–60.
Bruch R. A sea change in medicine: current shifts in the delivery and pay‑ ment of medical care. N C Med J. 2016;77(4):261–4.
Furlough KA, Johnson VL, Bozic KJ. Value-based healthcare: health Literacy’s impact on Orthopaedic care delivery and community viability. Clin Orthop Relat Res. 2020;478(9):1984–6.
Gupta R, Moriates C. Swimming upstream: creating a culture of highvalue care. Acad Med. 2017;92(5):598–601.
Ibrahim SA, Kim H, McConnell KJ. The CMS Comprehensive care model and racial disparity in joint replacement. JAMA. 2016;316(12):1258–9.
Keswani A, Sheikholeslami N, Bozic KJ. Value-based healthcare: applying time-driven activity-based costing in Orthopaedics. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(12):2318–21.
Keswani A, Koenig KM, Bozic KJ. Value-based healthcare: part 1-design‑ ing and implementing integrated practice units for the Management of Musculoskeletal Disease. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2100–3.
Leyton-Mange A, Andrawis J, Bozic KJ. Value-based healthcare: a surgeon value scorecard to improve value in Total joint replacement. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(5):934–6.
McClellan MB, Leavitt MO. Competencies and tools to shift payments from volume to value. JAMA. 2016;316(16):1655–6.
Porter ME, Lee TH. The strategy that will fx health care. Harvard. Bus Rev. 2013;91(12):24.
Vetter TR, Uhler LM, Bozic KJ. Value-based healthcare: a novel transitional care service strives to improve patient experience and outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(11):2638–42.
Vetter TR, Uhler LM, Bozic KJ. Value-based healthcare: preoperative assess‑ ment and global optimization (PASS-GO): improving value in Total joint replacement care. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(8):1958–62.
Winegar AL, Moxham J, Erlinger TP, Bozic KJ. Value-based healthcare: measuring what matters-engaging surgeons to make measures meaningful and improve clinical practice. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(9):1704–6.
Collden C, Hellstrom A. Value-based healthcare translated: a complemen‑ tary view of implementation. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):681.
Steinmann G, van de Bovenkamp H, de Bont A, Delnoij D. Redefning value: a discourse analysis on value-based health care. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):862.
Mjåset C. Value-based health Care in Four Diferent Health Care Systems. NEJM Catalyst. November 10, 2020. [Value-Based Health Care in Four Diferent Health Care Systems | Catalyst non-issue content (nejm.org)]
Podsakof PM, MacKenzie SB, Podsakof NP. Recommendations for creating better concept defnitions in the organizational, behavioral, and social sciences. Organ Res Methods. 2016;19(2):159–203.
Medves J, Godfrey C, Turner C, Paterson M, Harrison M, MacKenzie L, et al. Systematic review of practice guideline dissemination and implementa‑ tion strategies for healthcare teams and team-based practice. Int J EvidBased Hea. 2010;8(2):79–89.
Kuipers BS, Higgs M, Kickert W, Tummers L, Grandia J, Van der Voet J. The Management of Change in public organizations: a literature review. Public Adm. 2014;92(1):1–20.
Garvelink MM, van der Nat PB. Moving forward with value based healthcare: the need for a scientifc approach. Ejso-Eur J Surg Onc. 2019;45(7):1299.
Bao Y, McGuire TG, Chan Y-F, Eggman AA, Ryan AM, Bruce ML, et al. Value-based payment in implementing evidence-based care: the mental health integration program in Washington state. Am J Manag Care. 2017;23(1):48.
Mandal AK, Tagomori GK, Felix RV, Howell SC. Value-based contract‑ ing innovated Medicare advantage healthcare delivery and improved survival. Am J Manag Care. 2017;23(2):e41–e9.
Walker DM, Hefner JL, Sova LN, Hilligoss B, Song PH, McAlearney AS. Implementing accountable care organizations: lessons from a qualita‑ tive analysis of four private sector organizations. J Healthc Manag. 2017;62(6):419–31.
Lewis VA, Tierney KI, Fraze T, Murray GF. Care transformation strategies and approaches of accountable care organizations. Med Care Res Rev. 2019;76(3):291–314.
Hirsch PM, Levin DZ. Umbrella advocates versus validity police: a lifecycle model. Organ Sci. 1999;10(2):199–212.
Hoglund PJ, Essen A, Choi S, Ernestam S, Kaarme J, Neovius M. Valuebased health care–strategy for efcient Swedish health care. Care should be organized based on what gives value to the patient. Lakartidningen. 2012;109(47):2159–61.
Wohlin J, Aspelin P, Rehnqvist N, Dahlstrom T, Brommels M. Value-based health care shifts the focus from care production to health. Lakartidnin‑ gen. 2015;112:C96H.
Akner G, Jarhult B. Value-based care is implemented quickly – worthy successor to NPM? Lakartidningen. 2016;113:DXUT
Los pacientes con enfermedades graves se enfrentan a experiencias complejas y prolongadas que involucran a múltiples profesionales sanitarios. Las investigaciones demuestran que estas experiencias se perciben con frecuencia como fragmentadas, con importantes dificultades en la comunicación y el flujo de información. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre los aspectos organizativos e informativos vinculados a las experiencias positivas y negativas. Este estudio investigó los factores críticos en las experiencias del paciente con cáncer, centrándose en la comunicación y los elementos informativos y organizativos que configuran las experiencias del paciente.
Métodos
Se utilizó la técnica de incidentes críticos para identificar los factores positivos y negativos en la trayectoria de los pacientes con cáncer. Se reclutó a personas con cáncer y a sus familiares a través de la organización nacional contra el cáncer de Noruega. Se recopilaron los episodios de los pacientes de 41 participantes mediante talleres digitales, combinados con cuestionarios y complementados con entrevistas exhaustivas. Los incidentes críticos se extrajeron mediante criterios analíticos específicos.
Resultados
Se identificaron 187 incidentes críticos, incluyendo 81 positivos y 106 negativos. El análisis de contenido reveló 12 categorías de incidentes. Los incidentes positivos se relacionaron con una comunicación eficaz, información oportuna y una atención bien coordinada, en particular a través de las vías oncológicas. Los incidentes negativos a menudo implicaron retrasos en la comunicación, información insensible y mala coordinación entre los profesionales sanitarios. Cabe destacar que alrededor del 40% de los incidentes negativos se debieron a la fragmentación de los servicios de salud o a la falta de progreso, lo que a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros.
Conclusión
Al examinar experiencias críticas, este estudio destaca áreas clave para mejorar la atención oncológica. La información oportuna y la empatía clínica al brindar diagnósticos sensibles son esenciales. Los profesionales de la salud deben coordinar los servicios de forma más eficaz para evitar que los pacientes intervengan y asegurar el progreso de la atención.
Contribución del paciente o del público
Las historias de los pacientes constituyeron la base de datos. El público contribuyó al reclutamiento, mientras que los comentarios de los pacientes orientaron el diseño del taller.
1 Introducción
La atención oncológica ha mejorado notablemente en las últimas décadas [ 1 ], con avances en el diagnóstico y la terapéutica que mejoran la supervivencia [ 2 ]. Sin embargo, el cáncer sigue siendo un problema de salud mundial, y se espera que su prevalencia aumente [ 3-5 ]. El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del cáncer implican experiencia especializada y una colaboración compleja entre la atención primaria y especializada [ 6 ]. Para los pacientes, esta complejidad se traduce en interacciones con numerosos proveedores de atención médica (HCP) y organizaciones a lo largo de su recorrido [ 7 ]. La información deficiente y la coordinación de servicios pueden dar lugar a experiencias negativas para los pacientes y comprometer la calidad de vida [ 8 ]. La comunicación eficaz y la atención bien organizada son fundamentales para fomentar la colaboración entre los proveedores. A medida que aumenta la supervivencia del cáncer, los recorridos de los pacientes se hacen más largos y complejos, lo que aumenta el riesgo de una atención fragmentada en la que el conocimiento de la enfermedad, la historia y las preferencias se dispersan entre los servicios [ 6 ]. La mejora de la supervivencia, el aumento de la incidencia del cáncer y la complejidad inherente de la enfermedad presentan más desafíos para la prestación de atención desde ángulos multifacéticos [ 7 , 9 , 10 ].
Los esfuerzos globales para optimizar la atención oncológica se han centrado en agilizar la organización de la atención [ 6 ], reducir las variaciones y demoras en el tratamiento [ 11 ] y mejorar las experiencias de los pacientes y sus familiares más cercanos [ 7 , 12 , 13 ]. En Noruega, las vías de atención para pacientes con cáncer (CPP) se introdujeron en 2015 [ 14 ] para asignar coordinadores de atención y estandarizar la comunicación. Aunque las evaluaciones muestran tiempos de espera reducidos [ 15 ], los resultados varían según la edad y la residencia [ 16 ]. Los estudios destacan que una atención bien organizada, respetuosa, receptiva y comunicada de manera eficaz mejora la satisfacción del paciente [ 7 , 17 ]. A pesar de las mejoras, los pacientes aún necesitan más información, y las CPP deben alinearse mejor con las expectativas de los pacientes [ 18 ]. A medida que estas necesidades evolucionan, sigue siendo esencial comprender las perspectivas de los pacientes y las familias con respecto a su experiencia de atención.
Con el creciente énfasis en las experiencias de los pacientes, particularmente tras el auge de la atención centrada en la persona [ 19 ], evaluar la calidad de la atención (CdC) desde múltiples perspectivas [ 9 , 20 ] se ha vuelto cada vez más importante. Las mediciones tradicionales de la CdC, como las medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) y las medidas de experiencia (PREM), se utilizan ampliamente en la atención oncológica para identificar experiencias positivas y negativas [ 19 , 21 ] y están cada vez más integradas en los sistemas de atención médica [ 22 ]. Sin embargo, estos métodos a menudo proporcionan solo una instantánea de la experiencia del paciente. Por el contrario, la técnica de incidentes críticos (TIC) ofrece un enfoque más integral al capturar problemas críticos a lo largo del recorrido del paciente [ 23 ]. A partir de la ciencia del comportamiento, sabemos que los momentos de alta intensidad emocional se recuerdan más fácilmente [ 24 ], lo que hace que la TIC sea adecuada para analizar experiencias impactantes. Desarrollada originalmente en la investigación de servicios [ 25 ], la TIC se aplica ahora ampliamente en la investigación de enfermería y servicios de salud [ 26 ] para comprender mejor las experiencias clave, tanto desde la perspectiva de los profesionales [ 27 ] como de los pacientes [ 28 ]. Al considerar un contexto más amplio, la TIC proporciona una comprensión más profunda de los factores que más influyen en las experiencias de los pacientes. Su naturaleza retrospectiva se centra en eventos de gran impacto, ofreciendo un enfoque estructurado para identificar y evaluar incidentes críticos [ 26 ].
Este estudio busca identificar incidentes críticos, tanto positivos como negativos, relacionados con la comunicación, la información y la coordinación de la atención a lo largo de la trayectoria del paciente con cáncer. Se centra en la perspectiva del paciente, extrayendo incidentes concisos de los episodios reportados por él mismo, basándose en criterios estrictos. Los incidentes se analizan mediante un modelo de comunicación semiótica, haciendo hincapié en los actores involucrados, los canales de comunicación, el mensaje transmitido y su contexto. En cuanto a la terminología, «trayectoria del paciente» se refiere al proceso de contacto directo con el paciente para recibir servicios de atención médica, mientras que el término «atención médica» se refiere al complejo sistema multiactor.
2 Métodos y materiales
2.1 Diseño del estudio y participantes
Tras la pandemia de COVID-19, la recopilación de datos se realizó digitalmente para permitir la participación a nivel nacional y minimizar los riesgos de viaje y exposición para las personas vulnerables. Se realizaron talleres en línea [ 29 ], con salas de reuniones digitales para grupos pequeños centradas específicamente en incidentes críticos y experiencias de los pacientes. Después de los talleres, se enviaron cuestionarios por correo electrónico a los participantes, lo que les permitió profundizar en los incidentes o compartir otros adicionales. Se realizaron entrevistas telefónicas como un método adicional para obtener una visión más profunda de las experiencias positivas y negativas. La recopilación de datos se guió por una declaración de activación diseñada para obtener incidentes críticos a lo largo del recorrido del paciente, centrándose específicamente en la comunicación, el flujo de información y los aspectos organizativos, al tiempo que se restaba importancia a factores clínicos como la enfermedad, el dolor y la medicación.
Los participantes fueron reclutados a través de la Sociedad Noruega del Cáncer (NCS) y sus oficinas de distrito, dirigidas a personas afectadas por el cáncer, incluyendo pacientes actuales y anteriores, y sus familiares más cercanos. El reclutamiento varió según las oficinas de distrito: algunas distribuyeron la carta informativa ampliamente, mientras que otras se dirigieron a personas específicas, generalmente miembros activos considerados relevantes para el estudio. Un total de 67 personas expresaron interés. A algunas personas que no pudieron asistir a los talleres por falta de habilidades digitales o que prefirieron no participar en grupos se les ofreció entrevistas telefónicas. Las decisiones de reclutamiento buscaron un equilibrio entre la necesidad de datos suficientes y un tamaño de taller manejable para garantizar que todos los participantes pudieran compartir sus historias.
La muestra final incluyó 41 participantes: 28 pacientes y 13 familiares directos. De ellos, 35 asistieron a talleres y seis participaron en entrevistas. Las edades oscilaban entre los 31 y los 79 años. La mayoría de los pacientes presentaban cáncer en progresión, mientras que aquellos en remisión reportaron enfermedades crónicas derivadas del cáncer o su tratamiento. La mayoría de los familiares directos eran cónyuges o parejas. La recopilación de datos se realizó en mayo y junio de 2022, con el consentimiento por escrito de todos los participantes. Se presentan más detalles demográficos en la Tabla 1 .Tabla 1. Características demográficas de los participantes del estudio (en total, n = 41).
Otros tipos: leucemia, cáncer de intestino, cáncer ginecológico, cáncer colorrectal, cáncer de garganta, cáncer de médula ósea, cáncer de esófago, desconocido b
7
3
Cinco pacientes también tuvieron experiencias como parientes más próximos.
b Un paciente no quiso revelar el tipo de cáncer.
2.2 Recopilación de datos
Se recopilaron datos de tres talleres y seis entrevistas realizadas a través de Microsoft Teams. Todas las sesiones se grabaron y los moderadores también tomaron notas. Cada taller de dos horas alternó entre sesiones plenarias y sesiones de grupos focales de 3 a 4 participantes (véase la Figura 1 ). Un guion detallado guió al facilitador (Autor 5) y a los moderadores del grupo (Autores 1, 2 y 5) para garantizar la coherencia en la recopilación de datos. Tras describir los derechos de los participantes y la agenda del taller, se realizó una actividad para romper el hielo sobre el papel de los pacientes en la atención médica. A continuación, se presentó una experiencia ficticia del paciente para familiarizar a los participantes con los conceptos de «experiencia del paciente» y «actor».
Figura 1Procedimiento de taller para la recogida de experiencias de pacientes e incidentes críticos.
La primera sesión de enfoque se dedicó a recopilar incidentes críticos. Tras breves presentaciones de los participantes, el moderador reiteró el tema de la sesión y presentó la frase clave: » Piense en un episodio específico en el que la comunicación o el flujo de información fue particularmente satisfactorio, quizás superando sus expectativas (segunda ronda: insatisfactorio, quizás causando una carga adicional) «. Tras 3 minutos de reflexión individual, cada participante tuvo 5 minutos para compartir sus episodios positivos y negativos. Los moderadores fomentaron el intercambio continuo, ofreciendo reconocimientos de apoyo y permitiendo breves reacciones o afirmaciones de los demás. Tras el intercambio, se dedicó tiempo al debate en grupo. Al reanudar la sesión plenaria, los moderadores resumieron los incidentes y recogieron la retroalimentación. La segunda sesión de enfoque abordó la gestión de la vía de acceso, y la sesión plenaria final exploró las perspectivas futuras. Se enviaron cuestionarios por correo electrónico a todos los participantes inmediatamente después de los talleres, y 23 de los 35 respondieron. Los cuestionarios incluían preguntas de contexto, pero su objetivo principal era recopilar incidentes. Los participantes podían profundizar en los incidentes del taller o describir nuevos incidentes.
El autor 2 realizó seis entrevistas adicionales, centrándose en que los participantes comentaran episodios particularmente positivos o negativos, de forma similar a la primera parte de los talleres. Cada entrevista tuvo una duración de entre una y una hora y media. Los datos de los talleres, cuestionarios y entrevistas permitieron comprender mejor las experiencias positivas y negativas de los participantes con la comunicación y el flujo de información durante su experiencia con el cáncer. Los relatos de los talleres fueron más breves y menos detallados que los episodios más completos compartidos en las entrevistas debido a limitaciones de tiempo.
2.3 Análisis de datos
Los datos de las sesiones grupales y las entrevistas se transcribieron con las notas de los moderadores como guía. Todos los datos, incluidas las respuestas al cuestionario, se clasificaron en episodios positivos y negativos de los pacientes y se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel. El equipo de análisis (Autores 1-3) revisó los episodios y, tras una lectura inicial, estableció criterios para identificar incidentes críticos (IC) basándose en [ 30 ]:
C1. Crítico: Emerge directamente del enunciado desencadenante, excluyendo episodios secundarios o asociativos.
C2. Episódico: Involucra a uno o más actores en un evento discreto con suficiente detalle.
C3. Alcance: Se centra en la comunicación, la información y la organización.
Se realizó un análisis iterativo utilizando los criterios C1-C3 para extraer los IC de los episodios. Múltiples iteraciones y reuniones de consenso resolvieron las clasificaciones contradictorias. Los episodios variaron en abstracción, desde elaboraciones detalladas hasta descripciones breves, y abarcaron períodos de tiempo que iban desde minutos hasta semanas. Los episodios más largos con múltiples factores críticos o nuevas transiciones narrativas se dividieron en unidades atómicas que cumplían el criterio episódico (C2). Se eliminaron los episodios duplicados de los cuestionarios. En total, se recopilaron 304 episodios, lo que generó 187 IC tras la clasificación y el filtrado (véase la Tabla 2 ).Tabla 2. Episodios de pacientes e incidentes críticos emergentes según fuente y experiencia positiva/negativa.
Experiencias positivas
Experiencias negativas
Todo
Fuente de datos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
De talleres
64
46
90
71
154
117
A partir de cuestionarios
36
25
44
24
80
49
De entrevistas
34
10
36
11
70
21
Recuento total
134
81
170
106
304
187
Nota: Los valores en negrita indican recuentos de incidentes críticos.
Si bien la mayoría de los estudios sobre TIC son cualitativos, existen algunos estudios cuantitativos [ 23 ]. Nuestro análisis combinó dos enfoques. Primero, un enfoque deductivo cuantificó los actores y canales de comunicación involucrados. Los IC se analizaron utilizando un modelo de comunicación semiótica [ 31 ] (ver Figura 2 ), donde un emisor transmite un mensaje a un receptor a través de un canal específico (p. ej., voz o correo electrónico) en un contexto dado . Este modelo nos permitió cuantificar la frecuencia de los actores, los canales y si los mensajes llegaron a sus destinatarios previstos (resultado de la comunicación).
El segundo enfoque utilizó el análisis de contenido inductivo [ 27 ] para examinar los IC relacionados con la comunicación, la información y la coordinación en el sistema de salud. Esto tuvo como objetivo profundizar la comprensión de la naturaleza y los antecedentes de los IC, alineándose al mismo tiempo con el modelo semiótico. El análisis implicó lecturas iterativas y cuidadosas de los incidentes para identificar categorías basadas en similitudes. Para garantizar el rigor científico, dos analistas (Autores 2 y 3) llevaron a cabo el análisis. Las categorías se desarrollaron de forma inductiva y se celebraron reuniones de consenso para discutirlas y finalizarlas. El análisis dio como resultado 12 categorías (véase la Sección 3.2 ), que reflejan aspectos que los participantes consideraron cruciales para sus percepciones de la atención oncológica como positivas o negativas.
3 resultados
Se identificaron 187 incidentes críticos en las entrevistas, talleres y cuestionarios, de los cuales 81 fueron positivos y 106 negativos. La extensión promedio fue de 150 palabras, siendo los incidentes negativos más detallados que los positivos. Los incidentes de las entrevistas fueron generalmente más extensos, mientras que los de los cuestionarios fueron más breves.
3.1 Descripción general de actores, canales y resultados de la comunicación
Los participantes mencionaron a diversos actores en sus incidentes críticos, incluyendo profesionales sanitarios e instituciones. Los más mencionados fueron médicos de cabecera, hospitales y médicos y enfermeras hospitalarios. (En Noruega, donde se realizó el estudio, cada paciente tiene un médico de cabecera personal). Otros actores incluyeron coordinadores de cáncer, el portal nacional de salud (Helsenorge.no), servicios municipales de salud, unidades de atención de urgencias, servicios de salud escolar, la administración laboral y de bienestar social, y los servicios de transporte de pacientes. La Figura 3 muestra la frecuencia de los actores más mencionados, mientras que la Tabla 3 ofrece ejemplos ilustrativos.
Figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de la mención de diversos actores en incidentes críticos, ilustrada mediante un diagrama de burbujas. Cabe destacar que pueden mencionarse varios actores en un mismo incidente.
Tabla 3. Extractos de incidentes críticos que destacan diversos actores.
Actor
Incidente positivo
Incidente negativo
Médico general (GP)
Mi médico de cabecera ha sido un pilar fundamental mientras todo lo demás ha sido un caos. Aunque no está muy involucrado en el proceso de tratamiento, siempre se da tiempo, tiene tiempo libre e incluso nos dio su número privado. No lo hemos usado, pero el simple hecho de que lo haya ofrecido nos tranquiliza.
Mi esposa recibió la [mala] noticia (…) mientras estábamos en un centro comercial comprando regalos de Navidad. (…) Fue positivo que [el médico de cabecera] llamara y explicara qué ocurriría a continuación en el proceso de tratamiento, pero lo terriblemente extraño es que no hemos sabido nada de él desde entonces. Nos sorprendió mucho. El médico de cabecera guardó silencio total y desapareció.
Hospital – genérico
Cuando tuve el revés, me llamaron [al hospital] junto con mi esposo (…). En esa conversación, nos explicaron a fondo el problema y la propagación del cáncer, y qué podía esperar del tratamiento en el futuro. (…) Como mi esposo estaba conmigo, logramos recordar bastante. Fue una experiencia nueva para mí recibir información tan útil.
Antes de que me dijeran que tenía una enfermedad grave, me dieron un informe de resonancia magnética que describía una propagación generalizada del cáncer, sin que nadie me lo comentara ni me lo revisara. Así que, literalmente, tuve que buscar en Google para descubrir que tenía cáncer metastásico.
Doctor
Fue el médico quien me informó que tenía cáncer de mama y con quien también hablé antes y después de la cirugía. Me brindó mucho apoyo y me explicó todo a la perfección. Lamentablemente, ya está jubilado. Lo llamaban un «Valium viviente». Era tan tranquilizador; era absolutamente maravilloso.
Todo empezó cuando un médico del hospital llamó a mi esposa y le dijo: «Tu cáncer es muy grave. No conozco a nadie que haya sobrevivido, así que esta será tu última Navidad». Le dijo esto el 15 de diciembre. [Vivió 10 años más].
Enfermero
La enfermera oncológica de mayor edad tomó la iniciativa de conversar con mi esposo y conmigo sobre sexualidad después de recibir tratamiento por cáncer ginecológico. Sé que muchos no tienen esta conversación y la extrañan. Para nosotros, fue muy beneficioso, y es evidente que este tema debería ser de interés para todos.
Mi esposo ingresó un jueves y la enfermera de turno me dijo que podía quedarme con él todo el tiempo que quisiera. Sin embargo, el viernes por la tarde, una enfermera nueva me dijo que solo podía quedarme dos horas al día. Por lo tanto, me fui a casa después de mi hora asignada el sábado. Cuando regresé el domingo, me dijeron que les informara a nuestros hijos que se estaba muriendo.
Otro
Los servicios de salud escolar han hablado regularmente con los niños desde que mi esposo enfermó. También les han informado sobre el tratamiento que estaba recibiendo, incluyendo la lectura de libros sobre el tema. Un día, durante las vacaciones de verano, la terapeuta ambiental los llevó a un parque familiar para que los niños tuvieran una experiencia agradable mientras su padre estaba hospitalizado, y para que yo pudiera tener un día de respiro.
Lo malo fue cuando empezaron a aparecer los efectos tardíos, y no había recibido ninguna información al respecto. Al mismo tiempo, fue una situación muy difícil porque ambos estábamos enfermos. Sabía que había una coordinadora de cáncer en el municipio, pero no tuve la fuerza para contactarla, y ella tampoco me contactó, así que fue decepcionante.
Aproximadamente la mitad de los incidentes abordaron el canal de comunicación. La Figura 4 muestra la asociación entre los diferentes canales y las experiencias positivas y negativas. La comunicación cara a cara, las llamadas telefónicas y los SMS rara vez fueron centrales para los incidentes, excepto cuando los hospitales proporcionaron líneas directas o los profesionales sanitarios compartieron sus números de teléfono móvil personales para una mayor disponibilidad, ambos muy valorados. Por el contrario, los incidentes que involucraron cartas, faxes, sistemas digitales y portales de salud a menudo se centraron en problemas con el propio canal. Los incidentes que involucraron cartas o faxes a menudo implicaron estrategias ad hoc para sistemas incompatibles, lo que provocó retrasos. En el caso de los sistemas digitales, los incidentes negativos se derivaron de problemas con el intercambio de información hospitalaria. La mitad de estos casos involucraron a pacientes que recibieron diagnósticos angustiantes en línea antes de consultar a un médico. Los incidentes positivos con los sistemas digitales destacaron la información oportuna y de alta calidad disponible en los portales de salud.
Figura 4Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de varios canales de comunicación mencionados en incidentes críticos, ilustrados mediante un diagrama de burbujas.
Utilizando el modelo semiótico, analizamos el resultado «técnico» de la comunicación: si el mensaje llegó a su destinatario. En 119 incidentes (64%), el mensaje se entregó correctamente, y la mayoría fueron positivos (Figura 5 ). Los incidentes negativos en este grupo a menudo implicaban contenido traumático o comportamiento insensible (Sección 3.2.5 ). Las 68 fallas de comunicación (36%) se percibieron negativamente, en consonancia con la naturaleza de la declaración desencadenante negativa. La Tabla 4 presenta ejemplos de incidentes para ambos resultados de comunicación.
Tabla 4. Extractos de incidentes críticos relacionados con los resultados de la comunicación.
Resultado
Incidente positivo
Incidente negativo
Mensaje recibido
El médico jefe me enviaba mensajes de texto por la noche y prácticamente las 24 horas, lo cual fue muy bueno. Hubo una comunicación muy abierta sobre mi situación, tanto sobre lo bueno como sobre lo malo.
Cuando el estado de mi padre empeoró significativamente, un médico entró en la habitación y dijo: «Vaya, vaya, ahora solo va a empeorar». (…) Los demás médicos que hemos conocido en el servicio de atención médica especializada han sido buenos y competentes. Esta fue una experiencia negativa que me ha marcado y me molesta de vez en cuando.
Mensaje no recibido
n / A
Intentaron enviar mis tomografías computarizadas del hospital local al hospital regional. No fue posible. (…) Recibí un CD (…) y tuve que ir a otro hospital local que sí pudo enviar [el contenido del CD] al hospital regional, de modo que estaba listo al día siguiente cuando llegué y pregunté. Claramente, hay margen de mejora.
En casos de fallos de comunicación, evaluamos si el paciente debía tomar medidas compensatorias. La falta de comunicación entre los actores del proceso de atención del paciente fue una característica común de los incidentes negativos. En 41 de los 106 incidentes negativos (39%), los pacientes actuaron como mensajeros para asegurar el progreso de su atención.
3.2 Análisis de contenido de incidentes críticos
El análisis de contenido identificó 12 categorías que destacan los factores que los participantes consideraron cruciales para una buena o mala experiencia con el cáncer. Las categorías (Tabla 5 ) no son mutuamente excluyentes y algunos temas pueden solaparse.Tabla 5. Categorías identificadas en el análisis de contenido.
Área principal para incidentes críticos
Actores involucrados
Categoría (número de incidentes críticos; positivos/negativos)
Significado
Información y comunicación
Atención médica al paciente
Acceso a la información (14/16)
El paciente tiene acceso a la información cuando lo desee
Información oportuna (1/15)
La información está disponible para el paciente en el momento adecuado
Calidad de la información (17/5)
La información es comprensible.
Trabajadores sanitarios informados (0/11)
Se informa al personal sanitario sobre la situación del paciente.
Empatía clínica (24/17)
Los trabajadores de la salud tienen empatía al interactuar con el paciente
Participación de pacientes y familiares (13/4)
Los servicios aplican un enfoque centrado en el paciente. Los servicios involucran a los familiares más cercanos.
Atención sanitaria–atención sanitaria
Comunicación e intercambio de información en el sistema de salud (2/21)
La comunicación y el intercambio de información dentro y entre los proveedores de atención médica son satisfactorios
Organización
Atención médica al paciente
Coordinación (2/13)
Los servicios se experimentan como coordinados entre los actores de la atención sanitaria.
Servicios planificados (7/6)
El servicio es predecible
Tiempo y tempo (14/7)
El servicio se presta de forma rápida.
Acceso y disponibilidad a los servicios (16/10)
Existen servicios y tienen capacidad para ayudar al paciente
Un punto de contacto (15/12)
Los servicios proporcionan a los pacientes un único punto de contacto
3.2.1 Acceso a la información
La mayoría de los incidentes en esta categoría se relacionaron con la comunicación y el intercambio de información
entre el paciente y el personal sanitario. Si bien el acceso a la información fomenta experiencias positivas, la falta de acceso condujo a experiencias negativas. La esposa de un hombre con cáncer agresivo explicó:
“Después de esperar un mes nos informaron del diagnóstico de cáncer, tuvimos que llamar al hospital porque no sabíamos nada”
Para muchos, la falta de información provocó estresantes periodos de espera e incertidumbre. Las experiencias positivas se relacionaron con la información clara, oportuna y comprensible. Una mujer describió: «La comunicación ha sido fluida, la médica de cabecera ha sido muy buena; me informó de inmediato, el mismo día que me hice una resonancia magnética».
3.2.2 Información oportuna
La información oportuna se consideró crucial durante la experiencia con el cáncer. Sin embargo, pocos participantes la destacaron en sus experiencias positivas, y la mayoría la asoció con experiencias negativas. La información a menudo se proporcionaba demasiado tarde o demasiado pronto, y muchos pacientes informaron haber recibido información sobre su diagnóstico o progresión a través del portal de salud antes de recibirla de su médico.
Me hicieron una resonancia magnética y una tomografía por emisión de positrones (TEP) de la cabeza un martes. Por la noche, estaba cenando con mi esposo en el hotel y nos lo pasábamos bien. Entonces recibí un mensaje en el portal nacional de salud sobre la tarjeta de exención. Al mismo tiempo, vi un encabezado en mi historial clínico. Era un documento que indicaba claramente que tenía cáncer de pulmón en estadio 4.
Estas experiencias se describieron a menudo como dramáticas. Si bien no todos los incidentes fueron igualmente intensos, muchos participantes informaron haber recibido información demasiado tarde o en un momento inapropiado. Por ejemplo, a un hombre se le informó sobre los medicamentos inmediatamente después de la anestesia, pero solo recordó los detalles al leerlos en el portal de salud.
3.2.3 Calidad de la información
La calidad de la información se describió mayoritariamente de forma positiva, y los participantes la destacaron como «clara», «directa», «abierta» y «concisa», especialmente en la comunicación oral. Esto a menudo dificultaba distinguir la calidad de la información de la persona que la comunicaba. Por ejemplo, una paciente recordó haber recibido «información clara» sobre su radioterapia y su necesidad, mientras que a su esposo e hijo se les permitió entrar a la sala de control, donde recibieron una explicación detallada de los procedimientos. Un paciente con cáncer de pulmón compartió algo similar:
La comunicación entre la clínica ambulatoria, los médicos y yo ha sido fantástica. La información fluyó fluidamente y los pacientes se involucraron mucho. Siempre abiertos a todo. Creo que ha sido excepcional.
3.2.4 Trabajadores de la salud informados
Otra categoría dentro del área de información/comunicación se refería únicamente a incidentes negativos y se refería a si el personal sanitario estaba informado sobre la situación del paciente. Los pacientes consultan a muchos profesionales sanitarios diferentes, y solo unos pocos tienen acceso al mismo historial médico. Por consiguiente, la información de los pacientes debe transferirse digitalmente mediante rutinas manuales. Los pacientes a menudo percibían la falta de actualizaciones indirectamente, mientras que, en ocasiones, los profesionales sanitarios admitían abiertamente su falta de preparación:
“La enfermera responsable de mi marido durante la quimioterapia siempre iniciaba la conversación y el tratamiento diciendo: ‘Esta vez tampoco he podido ponerme al día’”.
La falta de intercambio de información entre proveedores a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros para mantener informados a los médicos y enfermeros. Si bien este no era un rol que los pacientes deseaban, muchos encontraron necesario y tranquilizador tomar el control del intercambio de información. Algunos participantes describieron la creación de sistemas, como carpetas con notas impresas de la historia clínica electrónica, informes de laboratorio u hojas de Excel y gráficos personalizados, para registrar la información durante la experiencia del paciente.
3.2.5 Empatía clínica
El tema más frecuente fueron las habilidades interpersonales y la empatía de los profesionales sanitarios hacia los pacientes y sus familiares, lo que se relacionó con incidentes tanto positivos como negativos. Los incidentes positivos se relacionaron con la atención de los pacientes por parte de los profesionales sanitarios, su visión integral y el equilibrio entre claridad y empatía.
La conversación [cuando le dijeron que tenía cáncer de pulmón incurable] fue buena. Obtuve la información que necesitaba; la doctora fue clara. También me dio esperanza, a la vez que fue realista (…) Me apoyó; me recibió con mucho cariño.
Mi médico de cabecera ha sido muy bueno. En muchos casos, captó lo que queríamos saber.
Las reuniones interpersonales positivas a menudo fueron seguidas de acciones concretas, como que los médicos y las enfermeras se hicieran accesibles, compartieran números de teléfono personales y asumieran la responsabilidad del paciente.Las experiencias negativas se debieron a una aparente falta de empatía. Los participantes recordaron diagnósticos de cáncer abruptos que los dejaron desesperanzados, así como encuentros posteriores con profesionales sanitarios que se mostraron «estrictos», «enojados» e «impasibles». Estas experiencias contribuyeron a sus problemas emocionales y mentales:
La primera médica que conocimos en el hospital nos causó a mi esposa y a mí una experiencia muy mala, sin ninguna esperanza. Me dio un mal pronóstico: cáncer de pulmón en etapa 4. Dijo: «No hay nada que podamos hacer». (…) Especialmente para mi esposa, esto se convirtió en una experiencia terrible. Ahora, cinco años después, tras recibir inmunoterapia, todavía hablamos de ese episodio; fue bastante grave.
3.2.6 Participación del paciente y sus familiares más cercanos
Esta categoría incluye incidentes en los que los profesionales sanitarios priorizaron a los pacientes y a sus familiares más cercanos. La mayoría de las experiencias fueron positivas, con pocas excepciones negativas. Algunos participantes compartieron experiencias generales de sentirse tomados en serio y bien atendidos. Otros mencionaron específicamente la comunicación y la toma de decisiones compartida:
“Confianza en las decisiones compartidas”.
[Mi médico] decidió dialogar conmigo —fue muy amable— y no me dijo inmediatamente qué recomendaría. Se convirtió en una conversación donde me sentí segura y atendida. Participé y me hizo sentir en control.
Tuvimos una oncóloga fantástica que me llamaba casi cada vez que se tomaba una decisión sobre el tratamiento de mi padre (…) Nos mantuvo al tanto y nos informó sobre las evaluaciones médicas. Me sentí segura al recibir esta información directamente de la doctora.
Sólo se identificaron dos incidentes negativos, relacionados con la falta de información y compasión hacia los familiares más cercanos.
3.2.7 Comunicación e intercambio de información dentro del sistema de salud
Esta categoría abarca incidentes entre bastidores en los que el personal sanitario se comunica o intercambia información sin involucrar directamente al paciente. Cuando se interrumpe la comunicación, los pacientes suelen enfrentar consecuencias graves, por lo que esta categoría se asocia casi exclusivamente con incidentes negativos.Los pacientes suelen notar deficiencias en la comunicación al recibir atención tanto en un hospital local como en un hospital universitario regional. En Noruega, los diagnósticos y tratamientos especializados se realizan en hospitales universitarios, mientras que los hospitales locales se encargan de la atención menos avanzada. Muchos incidentes negativos surgieron de fallos de comunicación entre estas instituciones, aunque también ocurrieron entre departamentos dentro del mismo hospital, como comentó un participante:
Mala comunicación entre los diferentes departamentos durante la fase de diagnóstico, cuando intentaban determinar por qué me sentía mal. Mi caso estuvo rebotando entre departamentos durante medio año. Mala comunicación.
Otros ejemplos de falta de comunicación o intercambio de información ineficaz obligaron a pacientes y familiares a actuar como mensajeros. Un paciente masculino ingresó en un hospital distinto al que gestionaba su atención oncológica. Tras someterse a tomografías computarizadas durante un ingreso agudo, solicitó que las enviaran digitalmente a su hospital habitual. Al resultar imposible, le entregaron un CD para que lo entregara personalmente. Aunque este incidente ocurrió hace algunos años, los participantes señalaron que, ocasionalmente, todavía actúan como mensajeros, una experiencia negativa constante.
La amplia especialización en medicina, en particular en la atención oncológica, también ha contribuido a incidentes negativos. Algunos participantes se sintieron ignorados como individuos integrales con necesidades que trascienden la atención oncológica, lo que resaltó la importancia de involucrar a profesionales sanitarios con competencias más amplias. Una participante se quejó de que su médico se centró únicamente en su ovario y no informó a otros profesionales sanitarios sobre sus valores sanguíneos elevados. Solicitó una mejor comunicación y colaboración entre especialistas.
3.2.8 Coordinación
La coordinación sanitaria, estrechamente relacionada con la categoría anterior, se centra en el nivel organizativo y su capacidad para gestionar tareas y responsabilidades eficazmente. La mayoría de los incidentes se relacionaron con experiencias negativas, siendo un problema común que los pacientes y sus familiares a menudo tuvieron que asumir la responsabilidad de coordinar los servicios ellos mismos. Se reportaron problemas de coordinación tanto entre hospitales como dentro de ellos.Un ejemplo de mala coordinación entre departamentos lo compartió una hija cuyo padre estaba gravemente enfermo. Debido a su estado inestable, era hospitalizado con frecuencia por infecciones causadas por su tratamiento oncológico. Sin embargo, en lugar de ingresar en el departamento de oncología, lo asignaron al departamento de infecciones. La falta de colaboración y coordinación entre estos departamentos frustró a la hija, quien finalmente temió por la salud de su padre:
No se dio seguimiento a los mensajes médicos y se descuidaron las mediciones necesarias. Peor aún, tenía una infección grave y estaba muy enfermo; se suponía que debían controlarle los niveles de oxígeno, la temperatura y la presión arterial varias veces al día. Esto no sucedió. Lo solicité y lo mencioné varias veces.
Otro caso ilustró cómo la financiación de la atención médica puede tener consecuencias imprevistas. Un hombre con cáncer de próstata comentó que su hospital local monitoreaba su condición. Sin embargo, dado que los hospitales noruegos están organizados en fideicomisos de salud que comprenden varios hospitales, recibió citas simultáneas de dos hospitales dentro del mismo fideicomiso. El personal habitual de su hospital explicó que el sistema de financiación, basado en tarifas preestablecidas, incentiva la maximización del número de pacientes. El participante encontró esta práctica preocupante.
3.2.9 Servicios planificados
Esta categoría se centra en la previsibilidad de los servicios de salud. La planificación cuidadosa y la comunicación clara se consideraron, en general, positivas, mientras que la incertidumbre y los cambios repentinos se consideraron negativas. Los incidentes positivos y negativos fueron prácticamente iguales en esta categoría.Varias experiencias positivas se relacionaron directamente con los CPP, planes de atención estandarizados con plazos predefinidos para cada paso, diseñados para que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer sean predecibles. Un paciente elogió este sistema:
Sabes, cuando estás en el camino, es muy bueno. Es como iniciar un programa de computadora [que se ejecuta], ‘tok-tok-tok-tok’: aparece la primera cita disponible y se programa la primera cirugía (…) es un proceso muy bien organizado.
Otro ejemplo demuestra que la planificación y un camino predecible son posibles con medidas sencillas. Una mujer habló de su marido:
Al terminar el tratamiento, lo enviaron a casa con una nota escrita con las fechas de los nuevos análisis de sangre, la videoconsulta y el siguiente tratamiento. Es mucho más fácil saber qué sucederá con seis semanas de antelación.
Medidas sencillas como estas pueden beneficiar enormemente a los pacientes y a sus familiares, ya que aportan claridad y reducen la ansiedad. Por el contrario, la falta de planificación y los cambios impredecibles provocan experiencias negativas. Otra esposa compartió un mal comienzo del tratamiento de su marido:
Tras ser informado del cáncer y de que había hecho metástasis, tuvo una espera terrible. El hospital había programado una fecha de inicio del tratamiento, pero se canceló unos días antes. Consiguió una nueva cita la semana siguiente, pero también se canceló.
Algunos incidentes negativos no aclararon si el problema se debía a una mala planificación o simplemente a la falta de comunicación sobre planes que, por lo demás, eran buenos. En cualquier caso, el resultado para los participantes fue el mismo: una experiencia impredecible para el paciente.
3.2.10 Tiempo y tempo
En resumen, los participantes consideraron los servicios rápidos como positivos y los lentos como negativos, y se reportaron más incidentes positivos. Entre los ejemplos positivos se incluyen las derivaciones rápidas a diagnósticos, la rápida prestación de servicios y la pronta recepción de información, como los resultados de las pruebas (cf. la categoría «Información oportuna»). Las afirmaciones variaron desde «fue muy rápido» hasta «la ambulancia llegó al instante». En este contexto, los CPP se destacaron por facilitar la agilización de los desplazamientos de los pacientes, según los participantes:
Todo ha ido muy bien. Me incluyeron en una ruta para pacientes con cáncer y todo avanzó con rapidez. (…) El diagnóstico y el tratamiento se pusieron en marcha de inmediato y todo fue muy rápido.
Los incidentes negativos en esta categoría fueron menos frecuentes y, en su mayoría, reflejaron lo contrario de los positivos, como largos tiempos de espera y retrasos en el tratamiento. Un paciente esperó un mes y medio para ser derivado del hospital local al hospital universitario, seguido de otro mes y medio tras el diagnóstico. Aunque estaba inscrito en un CPP, le informaron que los plazos objetivo eran orientativos, no legalmente vinculantes. Le resultó difícil, y dijo: «Sabes que tienes cáncer, pero nada más».
Otro paciente destacó un problema diferente: la falta de tiempo. Sentía que sus visitas al hospital eran demasiado breves para recibir información completa o hacer preguntas.
3.2.11 Acceso y disponibilidad de los servicios
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer se realizan principalmente en servicios de salud especializados, y los participantes generalmente informan de un buen acceso. Sin embargo, la mayoría de los incidentes críticos afectaron el acceso a la atención primaria, incluyendo coordinadores de atención oncológica y rehabilitación, con más incidentes negativos que positivos reportados.
Entre los incidentes positivos se incluyen el acceso a una línea de emergencias disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, con tiempos de espera mínimos para contactar con un oncólogo y una enfermera municipal especializada en cáncer que realiza visitas domiciliarias. Los participantes también destacaron como experiencias positivas cruciales la presencia de un coordinador municipal de cáncer y un médico de cabecera que siempre estuvo disponible.Los incidentes negativos incluyeron la falta de servicios, como la ausencia de coordinadores de atención oncológica en algunos municipios, lo que dejó a los pacientes sin apoyo crucial. Otros mencionaron que, incluso cuando estos servicios existían, no se les contactaba, y los pacientes a menudo estaban demasiado enfermos para buscar ayuda por sí mismos. Un participante expresó la necesidad de que alguien de la comunidad se organizara y explicara su situación, ya que él y su esposa tenían dificultades para comprender los detalles y las opciones de tratamiento que ofrecían los profesionales sanitarios. Otro paciente mencionó la falta de seguimiento, incluyendo la ausencia de alguien con quien hablar, como un incidente crítico negativo:
En retrospectiva, creo que habría sido muy bueno tener a alguien con quien hablar, no solo sobre el cáncer, sino sobre toda la situación, sobre cómo me sentía. Nunca me ofrecieron nada parecido (…) No tenía con quién hablar de nada más que [la enfermedad del cáncer]».
3.2.12 Un punto de contacto
Muchos participantes destacaron la importancia de un único punto de contacto para la continuidad de la atención, considerándolo invaluable. Por otro lado, la falta de dicho contacto fue frecuentemente considerada negativa. Contar con un médico de cabecera, un médico de hospital o un coordinador oncológico siempre disponible y comprensivo se consideró crucial.
“Al principio, había muchos médicos involucrados, pero una vez que tuve un médico dedicado en la sala de oncología, funcionó muy bien”.
Los incidentes negativos a menudo surgieron de cambios frecuentes de personal, lo que provocó que los pacientes se encontraran constantemente con nuevos médicos y enfermeras:
Ha tenido un médico nuevo cada vez que venimos a una cita. (…) Desde 2018, creo que nunca he tenido una conversación seguida con la misma persona. Todos son amables individualmente, pero es una lástima que no tengan la historia que importa.
La falta de un único punto de contacto, combinada con frecuentes rotaciones de personal y tiempo limitado para revisar los historiales de los pacientes, a menudo dejaba a los pacientes inseguros sobre la idoneidad de su atención y tratamiento.
4 Discusión
En este estudio, utilizamos CIT para examinar experiencias cruciales de pacientes en el recorrido del cáncer, centrándonos en la comunicación, la información y la coordinación de la atención. Utilizando múltiples métodos de recopilación de datos, identificamos una gama de incidentes positivos y negativos, organizados en doce categorías mediante análisis de contenido. La perspectiva del recorrido es cada vez más reconocida para comprender las experiencias del usuario final [ 28 , 32 , 33 ]. CIT es adecuada para estudios retrospectivos, capturando eficazmente experiencias críticas de las experiencias vividas de los individuos [ 25 , 26 ]. Preparamos activamente a los participantes con el concepto de recorrido antes de presentar la declaración desencadenante para reducir el sesgo de recuerdo asociado con la naturaleza larga y compleja de los recorridos del cáncer. Como reflexionó un paciente, cuyo recorrido duró 19 años: «Los episodios positivos superan en número a los negativos, pero los negativos están más profundamente arraigados en mi memoria».
En consonancia con nuestros hallazgos, una revisión sistemática destacó el papel fundamental de la coordinación de la atención para determinar la calidad de la atención oncológica en los EE. UU., el Reino Unido y Canadá [ 7 ]. Un estudio realizado en Inglaterra identificó la administración y la coordinación de la atención como los predictores más sólidos de la satisfacción del paciente [ 34 ]. De manera similar, nuestro estudio reveló varios incidentes negativos relacionados con la mala coordinación de la atención. Si bien los incidentes positivos a menudo se relacionaban con el tiempo, el ritmo y la existencia de un único punto de contacto (aspectos clave abordados por el CPP), los participantes también informaron de desafíos con el acceso y la disponibilidad del servicio. Muchos enfatizaron la importancia de ser tratados con respeto y dignidad por los profesionales sanitarios, lo que se hace eco de investigaciones anteriores que subrayan la empatía clínica como crucial en la relación médico-paciente [ 35 ].
El acceso, la puntualidad y la calidad de la información surgieron como categorías clave en nuestro análisis de contenido, siendo la oportunidad de la información una preocupación frecuente. Un análisis de redes realizado en Inglaterra reveló que la información oportuna mejora la satisfacción del paciente [ 17 ]. Los participantes reportaron experiencias negativas tanto con la puntualidad como con la comunicación entre profesionales sanitarios. En varios casos, información confidencial dirigida a profesionales sanitarios se divulgó prematuramente a los pacientes a través de portales digitales para pacientes. A medida que estos sistemas se generalizan, estudios futuros deberían examinar su impacto y garantizar que satisfagan las necesidades individuales de cada paciente.
Este estudio encontró que casi el 40% de los incidentes negativos estaban relacionados con servicios de salud fragmentados y mala coordinación de la atención, a menudo dejando a los pacientes actuar como mensajeros. La participación de múltiples niveles y proveedores de atención médica aumenta el riesgo de viajes fragmentados, lo que complica la coordinación y el flujo de información [ 6 ]. A medida que aumenta la complejidad de la atención, las experiencias de atención positivas se ven afectadas. La investigación de servicios destaca el papel integrador de los clientes en la conexión de los proveedores de servicios, un papel que se refleja en la atención médica, donde los pacientes a menudo conectan a los profesionales de la salud involucrados en su atención [ 36 ]. Se han propuesto varias herramientas para mejorar la coordinación y la comunicación en la atención del cáncer [ 37 ]. Mientras tanto, la dinámica de la atención del cáncer está cambiando con la medicina de precisión [ 1 , 2 , 38 , 39 ], la rápida adopción de tecnologías digitales [ 40 ] y el cambio a la atención remota acelerado por la pandemia de COVID-19 [ 40 , 41 ]. Estos cambios subrayan la necesidad de mejorar los modelos de integración de la atención. Una revisión reciente [ 9 ] identificó la gestión de procesos y la prestación de servicios integrados como estrategias clave para mejorar la eficiencia y la calidad de vida.
4.1 Fortalezas y limitaciones
El enfoque multimétodo empleado en este estudio nos permitió mejorar la eficiencia y la eficacia de la identificación retrospectiva de incidentes críticos. La calidad de la atención oncológica puede estudiarse desde diversas perspectivas de las partes interesadas y del sistema, pero la novedad de este estudio reside en la adopción de una perspectiva de la experiencia del paciente. Mediante el uso de técnicas de preparación sólidas, obtuvimos con éxito recuerdos detallados de los pacientes y sus familiares. Las perspectivas de los pacientes son cruciales en la atención oncológica debido a su cronicidad y al abrumador impacto de la enfermedad en los pacientes y sus familiares [ 8 , 42 ]. El método, que incluyó un ejercicio de calentamiento, demostró ser eficaz para recopilar episodios detallados de los pacientes centrados en incidentes críticos a lo largo de la experiencia del paciente.
En este estudio empleamos varios métodos para recopilar incidentes críticos de pacientes y familiares más cercanos. Descubrimos que los incidentes críticos recopilados a través de talleres fueron más completos que los del cuestionario, lo que concuerda con hallazgos anteriores [ 7 , 43 ]. Los cuestionarios podrían funcionar, pero requerirían una preparación y una explicación cuidadosas. Nuestro reclutamiento tuvo como objetivo incluir diversos grupos de pacientes y tipos de cáncer en todo el país. Sin embargo, reclutar participantes de una organización de pacientes puede limitar la representatividad de la muestra, ya que estas personas pueden estar más comprometidas, informadas o ser más proactivas en comparación con la población general de pacientes. Al ser un estudio exploratorio, el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita inherentemente la generalización de los hallazgos cuantitativos. Debido a la COVID-19, se realizaron talleres virtuales, lo que restringió la participación a personas digitalmente competentes. Por otro lado, esto permitió la participación a nivel nacional y la diversidad geográfica.
5 Conclusión
Comprender las necesidades de información de los pacientes y sus percepciones sobre la coordinación de la atención es esencial para optimizar la atención oncológica, y la técnica del taller demostró ser muy eficaz para examinar experiencias críticas. Este estudio destaca áreas clave de mejora, como la entrega de información oportuna y la mejora de la coordinación entre profesionales sanitarios. Desde el punto de vista humano, la empatía clínica es crucial al presentar contenido traumático, como el diagnóstico de cáncer. Desde el punto de vista técnico, se requieren medidas de seguridad para evitar la divulgación accidental o prematura de diagnósticos de pacientes a través de los portales de salud.
La coparticipación, la coproducción del usuario, la inclusión del paciente como el segundo experto en la atención de su propia salud, es un concepto que consagra la autonomía del paciente luego de que es informado, y que se le ofrece las alternativas de atención. Todos los servicios deben entender que hay que ofrecer la mejor ergonomía del paciente.
Introducción
Mi carrera se ha centrado principalmente en la educación e investigación sanitaria. Como doula de parto y defensora de pacientes con trastornos médicos poco conocidos, he desarrollado habilidades para desenvolverme en el sistema médico. En octubre de 2022, sufrí una lesión traumática en una extremidad. Me sorprendió y me agobió la cantidad de trabajo que se esperaba de mí como paciente hospitalizada. Como observadora de campo e investigadora cualitativa capacitada, apliqué mis habilidades para analizar y documentar las tareas esperadas e inesperadas de los pacientes hospitalizados.
2 ¿Qué es el trabajo del paciente?
El término «trabajo del paciente» fue utilizado por primera vez en 1993 por el sociólogo Anselm Strauss para referirse al «esfuerzo e inversión de tiempo por parte de los pacientes o miembros de la familia para producir o lograr algo» [ 1 ]. «Ergonomía del paciente» se refiere al estudio y la mejora de los esfuerzos o el trabajo de los pacientes para lograr sus objetivos de salud. Una revisión de 67 publicaciones revela que la mayor parte del trabajo del paciente se realiza solo, en privado, y a menudo impone cargas cognitivas en los pacientes, especialmente en aquellos con poco apoyo [ 2 ]. Además, el trabajo del paciente está fuertemente influenciado por factores contextuales. Las tareas del paciente se categorizaron en función de si la tarea era visible para otros; si implica habilidades cognitivas; si la tarea debe realizarse en colaboración con otros o puede hacerse solo; y si la tarea se realizó con el propósito de crear más recursos. Su principal conclusión fue que «el trabajo relacionado con la salud para los pacientes está siempre presente, es invisible y abrumador».
Comprender cómo se integran las experiencias de atención médica en la vida cotidiana revela cómo los pacientes no solo gestionan su condición, sino también la información sobre atención médica [ 3 ]. Gestionar la información es una tarea independiente de gestionar la propia condición. Alguna información puede categorizarse como útil, por ejemplo, hacer que un procedimiento sea menos doloroso. La gestión de otra información añade trabajo adicional al paciente, como la forma de obtener una autorización previa para un procedimiento. Juntas, la gestión de la condición y la gestión de la información pueden ser abrumadoras. Mi accidente y la extensa toma de notas me brindaron la oportunidad de documentar el trabajo del paciente hospitalizado y las tareas de gestión de la información. Mis observaciones se basan en interacciones con 37 enfermeras diferentes y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días.
3 Antecedentes del investigador
Como investigadora cualitativa, he publicado utilizando la teoría fundamentada y la fenomenología hermenéutica. Contaba con múltiples titulaciones: investigadora en una importante universidad, trabajando en proyectos relacionados con el apoyo de doulas, las interacciones enfermera-paciente y la neurobiología interpersonal del cerebro, incluyendo la codificación y decodificación del trauma. Además, tengo títulos en comunicación interpersonal y certificaciones en educación sexual humana y formación de doulas. Brindé apoyo profesional durante el parto durante más de 30 años como doula de parto. En el momento del accidente, tenía 60 años y padecía un trastorno genético poco conocido y poco común. Por ello, he dedicado décadas a negociar y defender los intereses de los profesionales sanitarios.
4 Ajustes
Seis semanas antes de la hospitalización, leí el libro de Vincent Montori, Why We Revolt sobre el efecto de la atención médica industrializada en los sistemas y los trabajadores [ 4 ]. Debido a mi propia enfermedad crónica, me fascinó el concepto de «trabajo invisible del paciente». Estando lejos de casa, me caí por un tramo de escaleras que me rompió la pierna y me aplastó el tobillo. La lesión requirió varias cirugías, observación hospitalaria durante la recuperación y terapia ocupacional y física. Debido a limitaciones fuera de nuestro control, solo un familiar cercano pudo ayudarme y eso fue solo por una hora cada día. Durante mi semana inicial de hospitalización, me di cuenta de la falta de continuidad con el personal de enfermería. En el Hospital A, era paciente en la sala de traumatología ortopédica. En el Hospital B, era paciente en el ala del hospital de rehabilitación. En el Hospital C, estaba en una sala de «desbordamiento» con pacientes hospitalizados por diferentes razones. Hubo un descanso de un mes entre el Hospital B y el Hospital C.
5 Mi trabajo como paciente
Al ser dado de alta del Hospital C, tenía 25 páginas completas de notas en un bloc amarillo. También llevaba un diario meticuloso de mi sueño, síntomas, medicamentos, funciones corporales y llamadas telefónicas. A medida que comencé a detallar todo de lo que había sido responsable durante mis estancias en el hospital, terminé con una lista de 40 tareas que podían agruparse en cinco categorías: Logística, Arreglos, Autocuidado, Curación y Gestión Social (ver Tabla 1 ). Las tareas de Logística requerían grandes inversiones de tiempo, energía o la resolución de problemas complejos para lograrlas. Los arreglos eran problemas más simples que solo tenían que resolverse una vez, pero eso no significaba que fueran fáciles de resolver. Las tareas de autocuidado son parte del trabajo omnipresente que tengo que hacer como paciente con un trastorno genético raro. Sucedían sin importar mis circunstancias. Las tareas de Curación estaban relacionadas específicamente con mi lesión. Las tareas de Gestión Social requerían participación cerebral consciente, consciencia y suficiente glucosa cerebral para un buen desempeño. Todas estas tareas se sienten necesarias para mi supervivencia en cada ambiente hospitalario.
Tabla 1. Tipos de trabajo en régimen de internación.
Característica distintiva de la tarea
Logística (tareas repetidas, largas)
Arreglos (resolución de problemas)
Autocuidado (siempre presente, continuo)
Curación (relacionada con una lesión)
Gestión social (requiere un compromiso cerebral intensivo y atención plena)
Tareas
Negociación con compañías de seguros (es decir, cobertura, autorización)Hablando con el defensor del paciente de la compañía de segurosNegociación con el/los coordinador(es) de altaPedir comidas diariamente por teléfono o tabletaComida adicional
Obtención de medicamentos de venta libre y artículos de cuidado (pedidos y entregados)Ropa para vestirme y ponerme encima del yeso para dos climas (pedido y entregado)Lavandería durante la estancia hospitalariaSilla de ruedas después del altaAdaptaciones para personas con discapacidad (hotel) después del altaViajes en coche y avión a otro estadoLugar para vivir mientras se vive en silla de ruedasAtención médica después del alta, tanto local como a distanciaPlanificación adicional de cuidados posteriores
Planificación de comidas diarias/semanales (Dieta limitada, no se pueden repetir alimentos, nutrición)Manejo de los síntomas y calambres musculares (estiramientos, ejercicios, etc.)Cuidados físicos diarios, como bañarse, cepillarse los dientes e ir al baño.Gestión del entorno sensorial del hospitalResolución de problemas en el momentoGestión de emocionesManejo del dolorMeditación
Buscando apoyo del terapeuta de rehabilitaciónManejo de mis síntomas de trauma agudoManejo del sueño y el dormirDescansando y recuperándome de mi lesión.Moverse con silla de ruedas y andadorFisioterapia y terapia ocupacional diariaReuniones con el equipo de atenciónAdaptación al horario del hospital
Tranquilizando a mi familia por teléfonoNegociar relaciones con los auxiliares de enfermería (por ejemplo, conseguir toallas para poder ducharme solo)Negociar las luchas de poder actuales entre el personal de terapia y el personal de enfermeríaCómo acercarse a la enfermera a cargo cuando se recibe una mala atenciónTrabajar con un defensor de segurosGestionar compañeros de piso, sus hábitos y visitasGestión de visitantes y buenos deseosAdaptarse a una nueva enfermera cada cuatro a doce horasHacer preguntas y encontrar respuestas
Nota: Listas de tareas realizadas por un paciente internado durante tres estadías hospitalarias de 6 a 8 días en tres instalaciones diferentes.
La Tabla 2 muestra el promedio de actividades en cada período de 24 horas. Debido a la escasez de sueño y a las interrupciones del mismo, me sentía crónicamente privado de sueño. La Tabla 3 muestra un horario diario promedio, que se mantuvo bastante constante en todos los centros.Tabla 2. Tiempo promedio dedicado a actividades laborales del paciente (ciclo de 24 h).
Actividad
Tiempo empleado
Dormir, descansar, meditar (ojos cerrados)
8,0 horas
Fisioterapia/terapia ocupacional
3,5 horas
Logística, arreglos
4,0 horas
Tareas de autocuidado
3,0 horas
Tareas de curación
2,0 horas
Tareas de gestión social
3,5 horas
Tabla 3. Día promedio de hospitalización.
Hora del día
Actividad
5:00–5:30
Visita de enfermería. Medicación matutina, se despierta si está durmiendo.
5:30–6:00
Intenta volver a dormir.
6:00–6:30
Cambio de turno de personal, incorporación de una nueva enfermera
6:30–7:00
Intenta volver a dormir.
7:00–8:00
Llega el desayuno, tareas de cuidado matutino; pedir comidas para el día siguiente
8:00–9:00
Fisioterapia I
9:00–9:30
Romper
9:30–10:30
Terapia ocupacional
10:30–12:00
Descanso, ducha, vestimenta, siesta, visita al enfermero con medicamentos; visitas al coordinador de alta; llamadas telefónicas; posible cambio de personal de enfermería
12:00–13:00
Almuerzo, tareas de cuidado al mediodía, teléfono, descanso.
13:00–14:00
Fisioterapia II
14:00–15:00
Visita telefónica de terapia de trauma o defensoría del paciente o terapia ocupacional II; llamadas telefónicas
Cena, descanso, medicación vespertina, cambio de turno con incorporación de nueva enfermera.
18:00–20:00
El compañero de cuarto tiene visitas; fisioterapia nocturna y tareas de cuidado personal.
20:00–21:00
Logística telefónica, prepárate para dormir
21:00–23:00
Dormir
23:00–23:30
Despertado para tomar medicamentos nocturnos y visitar; posible cambio de personal de enfermería.
23:30–2:00
Dormir
2:00–2:30
Tareas de cuidado en mitad de la noche
2:30–5:00
Dormir
En un análisis más profundo, la logística implicó negociar con mis compañías de seguros la cobertura y las autorizaciones de atención. Esto era independiente del Defensor del Paciente. Como enfermera jubilada de UCI y traumatología, el Defensor del Paciente me ayudó a comprender mi experiencia como paciente. No habría podido sobrellevar la hospitalización sin él. Como no tenía familiares con experiencia, hablé sobre las decisiones médicas con mi Defensor. Me dieron la terminología correcta para solicitar información sobre la cobertura a los representantes de las compañías de seguros y a los coordinadores de altas.
Las responsabilidades variaban según el centro, lo cual era algo confuso. En el Hospital A, era el fisioterapeuta principal quien me explicaba las opciones de rehabilitación y me proporcionaba la documentación del alta. En el Hospital B, había un coordinador de alta asignado, pero no podían coordinar nada fuera del estado. Me dieron una lista de qué hacer. Esto significaba que tenía que buscar mi propia silla de ruedas, transporte, autorizaciones del seguro y encontrar un nuevo médico y una clínica en la zona donde fui a recuperarme.
Además, mi condición implicaba una dieta especial con comidas y preparaciones rotativas, lo cual era difícil de mantener en el menú del hospital. Los hospitales A y B exigían que solo se pudieran pedir tres comidas a la vez, y solo por teléfono. Esto me llevaba media hora o más cada día. En el hospital C, podía pedir desde una tableta; sin embargo, el menú era difícil de navegar. Tenía reglas ocultas que no aparecían hasta que las violabas (por ejemplo, no más de dos condimentos).
Los arreglos son tareas invisibles o fáciles de realizar cuando no se está en una cama de hospital. Conseguir mis medicamentos recetados fue un reto, y estuve sin tomarlos diariamente durante más de media semana. Dependía en gran medida de los pedidos en línea y de los servicios de entrega a domicilio. No tenía ropa adecuada para mis lesiones ni acceso a lavandería. El personal de terapia me rescataba a menudo para resolver estos dilemas diarios. Por ejemplo, un terapeuta ocupacional me llevó a usar la lavadora y la secadora, argumentando que me estaban ayudando a aprender a usarlas desde mi silla de ruedas.
Las tareas de autocuidado eran las que habría tenido que hacer sin importar nada, como rotar las comidas, hacer mi fisioterapia y ejercicios diarios, y gestionar el entorno sensorial de los hospitales. Lograr el autocuidado en el hospital fue increíblemente desafiante. El ruido ambiental, especialmente en el Hospital B, era constante y abrumador. Usaba protección auditiva insonorizada diseñada para obras de construcción para soportarlo. Esos 8 días fueron algo que tuve que superar. Tuve que aprender una forma completamente nueva de pensar, moverme y realizar la vida diaria. Me sentía asustada, abrumada, con dolor, inmovilizada y responsable de mi accidente y sus consecuencias. El manejo de las emociones era absolutamente necesario para funcionar, pero difícil de lograr sin un sistema de apoyo confiable. En el Hospital B, donde estaba en la planta de rehabilitación, los terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, defensores de pacientes y terapeutas de trauma fueron absolutamente necesarios para mi supervivencia. También fueron fundamentales en las tareas de curación que estaban directamente relacionadas con mi lesión, como adaptarme a la rutina y los horarios del hospital, controlar mis síntomas de trauma agudo, controlar el sueño, desplazarme con un andador y una silla de ruedas, reunirme con el equipo de atención, fisioterapia y terapia ocupacional diaria, terapia de trauma y descansar mi cuerpo.
La tarea más importante que tuve como paciente hospitalizado fue el trabajo de las relaciones sociales. Dependía de otra persona para recibir mi medicación, para que me permitieran moverme o ir al baño cuando lo necesitaba, para que me ofreciera información que pudiera mejorar la calidad de mi estancia hospitalaria o mi vida, y para que se encargara de la logística en mi nombre. Si bien es el trabajo de alguien, la calidad de la relación con un paciente determina, en parte, la calidad de su atención. Recibí atención de 37 enfermeras y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días. En las tres estancias hospitalarias combinadas, interactué tres o más veces con dos coordinadores de pacientes ambulatorios (6 visitas), ocho fisioterapeutas o auxiliares (24 visitas), cuatro terapeutas ocupacionales (16 visitas) y un terapeuta de traumatología (3 visitas). También tuve otros 35 encuentros singulares con personal de transporte de emergencia, personal de transporte hospitalario, profesionales de pruebas y equipos médicos especializados.
Además, durante mis estancias en los Hospitales A y B, hablaba por teléfono entre 30 y 90 minutos al día con mi Defensor del Paciente, según el problema actual o los problemas a resolver. Una vez que salí del Hospital B y del estado, tuvimos que cortar el contacto.
6 Entornos hospitalarios
Todos los hospitales eran ruidosos. El Hospital A tenía las puertas cerradas; el Hospital B exigía puertas abiertas; en el Hospital C, quien salía la dejaba abierta o cerrada. No me preguntaban. Compré auriculares insonorizados en el Hospital B para soportar el ruido ambiental continuo. La mayoría de las habitaciones tenían una ventana con una vista agradable; sin embargo, mi cama no estaba colocada, así que podía ver por ella. No veía la televisión ni veía contenido multimedia; no quería más estimulación. Lo más importante del ambiente eran las personas con las que tenía que interactuar. A diferencia del personal de enfermería, los auxiliares de enfermería certificados (CNA) solían atender a los mismos pacientes.
7 Establecimiento de relaciones y luchas de poder
En el Hospital B, tuve luchas de poder con varios auxiliares de enfermería certificados (AEC). Me quedó muy claro si les caía bien o no. A los auxiliares de enfermería con los que me encontré les gustaba que sus pacientes fueran independientes, pero no demasiado. Terapia ocupacional me autorizó a ir al baño y ducharme sola. Si esperaba hasta después de las 10 de la mañana, habría agua caliente. Esto significaba que necesitaría toallas a una hora no habitual. Los auxiliares de enfermería que me caían bien me traían toallas sin pedírselas. Otros auxiliares de enfermería respondían a mi petición como si fuera egocéntrica o simplemente no me trajeran toallas. Hubo una auxiliar de enfermería que dijo que me denunciaría por no cooperar al no bañarme a su hora preferida. Esta misma auxiliar de enfermería cogía las toallas que había guardado la noche anterior en mi cómoda porque las estaba acumulando y no traía nuevas. Se lo dije a mi fisioterapeuta y me dijo que, de ahora en adelante, sacara la ropa de cama del armario de fisioterapia.
Otra lucha de poder en la que me vi envuelto se produjo entre el personal de Terapia Ocupacional (TO) y Fisioterapia (FT) y el personal de Enfermería. Para tratar mi condición crónica, FT me autorizó a hacer ejercicio al final de la tarde y antes de acostarme en la sala de fisioterapia. Desafortunadamente, nadie me dijo que esto nunca había sucedido antes ni que había antecedentes de pacientes que se escapaban de la unidad. Mi actividad de moverme en silla de ruedas por la unidad solo al anochecer ponía muy nervioso al personal de enfermería. En mi última noche descubrí que me estaban vigilando por las cámaras de seguridad esperando a que intentara salir de la unidad. No entendían por qué entraba en la sala de FT por la noche. Tenía la clara sensación de que el personal de enfermería pensaba que el personal de FT me daba este privilegio para irritarlos, mientras que este pensaba que el personal de enfermería era miope. Sentí que estaba en medio de un conflicto continuo que realmente no tenía nada que ver conmigo. Sin embargo, tuve que negociar este terreno para tener una buena experiencia como paciente.
8 Conclusión
Gran parte del trabajo del paciente se realiza en una zona fronteriza entre la atención médica formal y el autocuidado. Para beneficiarse de la atención formal, los pacientes deben realizar mucho trabajo complejo por su cuenta, lo cual requiere habilidades, recursos e iniciativa [ 5 ]. La situación social de una persona, especialmente su empleo, influye en si el trabajo del paciente se realiza o no. Por último, el trabajo del paciente no se reconoce formalmente como parte de la organización de la atención en general por parte de los profesionales o los pacientes; es implícito en lugar de declarado directa y obviamente. Esto significa que el paciente tiene que descubrir cuál es su trabajo en lugar de recibir apoyo de un proveedor o sistema de atención médica. Es probable que otros pacientes se sorprendan tanto como yo por la cantidad o el tipo de trabajo que deben realizar. Al documentar el trabajo invisible del paciente, podemos hacer que este estudio sea más valorado y visto por los proveedores de atención médica e integrarlo en los modelos de atención al paciente preexistentes. Para lograr una atención centrada en el paciente o la persona, debemos incluir el conocimiento único y privilegiado de los pacientes en el espacio de la información clínica [ 6 ]. Los médicos, los pagadores externos y los economistas de la atención médica necesitan información sobre el trabajo del paciente para tomar decisiones de planificación del tratamiento coordinadas y centradas en el paciente.
La gestión lean esta sustentada en cinco principios: que es lo que genera valor para el producto, en este caso de atención de salud. Como se genera ese flujo de procesos, su orientación, la calidad, y se eliminan los desperdicios. Los desperdicios son ocho: Sobre procesamiento, sobreutilización, stock o inventario indebido, movimiento innecesario de cosas o personas, no realizar las atenciones con calidad desde el comienzo, tiempos de espera inadecuados o que no generen valor, logística de información o de insumos justo a tiempo y en pull, No escuchar a los que ejecutan el proceso. Siempre que tenemos un problema hay que preguntar cinco veces porque, hay que equilibrar los procesos, y no sobrecargar a los equipos que siempre nos responden. Hay que caminar por el lugar donde atendemos a la gente, automatizar lo que se pueda, hacer prueba de tontos, ordenar todas las áreas y los puestos de trabajo, impulsar los interminables ciclos de mejora continua o Kaizen, orientar las acciones con el Honsi Kanri, saber analizar los problemas a través del CAnvas, y explorar las mejoras a trabes de los ciclos PDCA.
Estas primeras dos semanas del mes de mayor dedicaremos el esfuerzo a la gestión Lean de servicios de salud. Una preocupación que consagra a este blog.
Según Dunsford y Reimer (2017), la idea fundamental del Lean Management en la asistencia sanitaria es eliminar las actividades sin valor añadido, como los tiempos de espera o los tratamientos no deseados, para mejorar la eficiencia y la calidad general de la asistencia sanitaria y centrarse en la atención centrada en el paciente. Este enfoque ha demostrado ser muy relevante y aplicable en la atención sanitaria, donde la búsqueda de la rentabilidad y la calidad de la atención es crucial (Dunsford y Reimer, 2017).
Nota de Carlos Alberto Díaz.La salud basada en valor es el modelo de la gestión clínica en la cual los involucrados en los sistemas de salud se orientan a alinear los incentivos a los resultados y la calidad que obtienen los pacientes, más que en el volumen, tanto en la atención en internación, como ambulatoria y el disease management (gestión de la enfermedad crónica). Esto debe sustentarse en la evidencia científica independiente, en la efectividad clínica, en desarrollar los procesos eficientes, en disminuir desperdicios, en la reducción del riesgo y los eventos adversos. Esto debería concluir en salud superior de la población expresado en indicadores de desempeño. Es un proceso, entendido como la búsqueda de la salud y no el tratamiento de la enfermedad o ambas cosas.
El cambio por lo tanto es un viaje de aprendizaje para los equipos, que comprende una serie de experimentos, cada uno de los cuales se basa en los resultados de la medicina basada en valor. Lo que hay que disfrutar entonces es el trayecto del viaje. Las personas son el eje fundamental para este objetivo prioritario. El Foco constante en generar resultados que valora al paciente.
En las últimas décadas, el panorama de la atención médica ha experimentado cambios debido al rápido avance e integración de la tecnología. Este progreso tecnológico ha transformado la gestión de la atención médica, tanto a nivel individual como a gran escala, al proporcionar información sobre la salud y las experiencias de los pacientes mediante métodos de registro digital y recopilación de datos.
Hoy en día, estos avances tecnológicos se conocen colectivamente como «salud digital». Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la salud digital abarca diversas tecnologías, como la salud móvil (mHealth), la tecnología de la información sanitaria, los dispositivos portátiles, la telesalud, la telemedicina y la medicina personalizada.1 ]. La adopción de tecnologías sanitarias es cada vez más común en la industria de la atención médica, ofreciendo perspectivas de una mejor precisión diagnóstica, opciones de tratamiento y resultados generales de salud [2 ].
Estas innovaciones en salud están impulsando un cambio hacia un enfoque basado en el valor [3 ]. Esto sitúa a los pacientes en el centro de la atención médica y marca un cambio con respecto a los modelos de atención médica. Sin embargo, navegar por el complejo ecosistema de la salud digital plantea desafíos para las transformaciones en la atención médica.
Transformación digital
La transformación digital se refiere a “un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad al provocar cambios significativos en sus propiedades mediante combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [4 ]. La transformación digital está transformando el sistema de salud actual. Impulsada por la pandemia de COVID-19, hemos presenciado un auge de la innovación tecnológica para garantizar la continuidad en la atención médica.5 ].
Sin embargo, en el contexto del sector salud, la transformación digital no solo se refiere a la gestión de los flujos de datos clínicos y al uso de tecnologías avanzadas, sino también a un marco filosófico más amplio de transformación empresarial y operativa mediante innovaciones y tecnologías digitales para aumentar la satisfacción de las partes interesadas. Su objetivo va más allá de la digitalización del entorno organizacional para facilitar el uso de datos y aprovechar el valor de la información obtenida para mejorar la gobernanza clínica y la evaluación del rendimiento, respaldar la toma de decisiones clínicas y la eficiencia operativa, así como garantizar un uso altamente eficiente de los recursos sanitarios.5 ]. En última instancia, el proceso de transformación digital del sistema de atención sanitaria debe considerar cómo aumentar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente mediante la mejora de la comunicación de datos clínicos y la participación del paciente [6 ].
La transformación digital del sector sanitario ha impulsado diversas soluciones digitales en cada etapa del recorrido del paciente, incluyendo su evaluación, tratamiento y gestión. Estas innovaciones digitales surgieron de la necesidad de tratamiento y atención al paciente, pero con el objetivo de lograr un bienestar multidimensional y un apoyo sanitario multidisciplinario. La transformación digital permite a los profesionales sanitarios y a otras partes interesadas del sistema sanitario brindar una atención sanitaria basada en el valor (AVC) de forma más eficiente y sostenible.7 ].
Atención médica basada en el valor
VBHC, definida como una actividad de atención médica que resalta el valor de los resultados centrados en el paciente por sobre el costo invertido para tratar a los pacientes [8 ,9 ], es una de las tendencias dominantes en la industria de la salud mundial [3 ,10 ,11 ]. Debido a los altos costos y la creciente ineficiencia de la atención de salud en muchos países, así como al creciente consenso de que el paradigma actual de la atención de salud es esencialmente insostenible [12 ,13 ], promover e implementar un modelo VBHC se ha convertido en un imperativo estratégico para muchos sistemas de salud [14 ,15 ].
¿Qué es el valor? Una definición propuesta por la Comisión Europea amplía la interpretación del «valor» desde una única variable basada únicamente en el valor monetario en el contexto de la rentabilidad hasta un concepto más inclusivo. La definición propuesta de «valor» incluye los siguientes cuatro componentes:16 ]: (1) “valor” asignativo: distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes; (2) “valor” técnico: logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles; (3) “valor” personal: atención apropiada para alcanzar las metas personales de los pacientes; y (4) “valor” social: contribución de la atención de salud a la participación y la conectividad social.
Puede ser necesario un modelo y un marco a nivel de sistema para determinar el “valor” dentro de los muchos componentes conectados por procesos complejos dentro de un sistema de atención de salud [17 ].
En el marco de VBHC, el enfoque pasa de los volúmenes (la cantidad de visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados (los resultados de salud priorizados de los pacientes, como un aumento en la independencia funcional y la calidad de vida [18 ]. Con un enfoque en la calidad de la atención al paciente, el objetivo es reducir el tiempo empleado en los sectores de atención de la salud, evitar el desarrollo de enfermedades crónicas y minimizar el deterioro de las condiciones médicas [18 ]. VBHC empodera a los pacientes y permite a los cuidadores brindar una mejor atención a un menor costo, lo que resulta en beneficios para todas las partes interesadas: pacientes, proveedores, pagadores, suministradores y la sociedad [18 ].
Medidas de resultados informadas por el paciente
Un elemento importante del VBHC es la medición de los resultados relevantes para los pacientes, incluyendo sus síntomas, funcionalidad y satisfacción con la atención médica. Esto condujo a la introducción y adopción de evaluaciones de resultados centradas en el paciente, que consideran aspectos de curación y supervivencia, así como la recuperación y la calidad de vida conservada.19 ,20 ]. Un resultado informado por el paciente (PRO) es “un resultado informado directamente por los propios pacientes y no interpretado por un observador”. Los PRO incorporan la “voz del paciente” al proceso de atención e identifican las afecciones o síntomas que más importan para la vida diaria y la calidad de vida del paciente.21 ].
Para medir los PRO, se han desarrollado instrumentos conocidos como medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM). Estos instrumentos suelen ser cuestionarios autoadministrados que miden la carga de síntomas, el estado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y comportamientos relacionados con la salud, como la ansiedad.22 ]. Generalmente se clasifican en dos grupos: PROM de calidad de vida relacionada con la salud general y PROM específicos de la enfermedad [22 ]. Los PROM generales se centran en el bienestar general, el estado mental y la calidad de vida en una variedad de afecciones médicas [22 ], mientras que los PROM específicos de la enfermedad capturan una combinación de la gravedad de los síntomas y el impacto resultante de una condición o tratamiento específico [23 ].
Los PROM son una parte esencial de la VBHC, ya que miden lo que más les importa a los pacientes, lo que impulsa al sistema de salud a adoptar una perspectiva más holística e integral del impacto físico, mental y social de la enfermedad. Las investigaciones han demostrado que los PROM pueden utilizarse de diferentes maneras para contribuir a la VBHC, como mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales clínicos para identificar planes de tratamiento; cuantificar y monitorear los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida; reflejar las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento y la atención; evaluar la calidad de la atención y la mejora de la salud; facilitar la adherencia y la satisfacción del paciente con la atención; y promover el uso informado de los recursos y servicios de salud.24 ].
Tradicionalmente, los PROM se administraban y distribuían en papel a lo largo de la atención del paciente, lo que requería un esfuerzo manual para distribuir, recopilar y calcular las puntuaciones. Este proceso puede ser lento e ineficiente, con una carga administrativa adicional para los equipos clínicos. Sin embargo, ahora se utilizan software, plataformas y aplicaciones web para la gestión integral de los PROM, desde la automatización de la distribución, la captura, el análisis y la generación de informes. Las funciones incluyen la puntuación automática de los datos de los PROM, paneles e informes interpretativos para el personal clínico, alertas para notificar a los equipos clínicos sobre las necesidades agudas de los pacientes para el manejo de los síntomas, integración con la historia clínica electrónica y recordatorios de notificación personalizados para los pacientes.25 ].
Un ejemplo de un sistema PROMs totalmente digital es el sistema de seguimiento e informe de síntomas (STAR) utilizado para evaluar la recuperación funcional de un paciente después de una prostatectomía radical en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26 ]. El sistema web se utiliza para recopilar PROM sobre la función urinaria, la función sexual, la función intestinal y la calidad de vida en general. Los pacientes reciben automáticamente por correo electrónico un enlace único con acceso a un portal web para el informe de síntomas. Los médicos y los pacientes pueden consultar resúmenes numéricos y gráficos de las puntuaciones PROM informadas por los pacientes, con modelos de predicción del estado funcional futuro del paciente. Tell Us, un sistema web diseñado para pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, tiene funcionalidades similares a STAR, pero con la capacidad adicional de activar alertas en tiempo real para los equipos clínicos cuando sea necesaria una intervención. Este campo está en rápido crecimiento.5 ,27 ].
Estudios previos habían confirmado el efecto de los PROM en pacientes de hospitales terciarios [28 ,29 ]. Un estudio en un centro de atención terciaria entre pacientes con septoplastia y cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales encontró que, debido a las altas tasas de respuesta, los PROM que utilizan plataformas móviles de participación digital de pacientes podrían monitorear eficazmente los resultados posoperatorios [30 ]. Otro estudio en un centro de atención terciaria especializado en enfermedades de la base del cráneo también mostró que la administración de PROM digitales parece apropiada para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los trastornos de la base del cráneo [31 ].
Brechas de investigación y objetivos del estudio
En conclusión, la integración de la transformación digital, VBHC y PROM se había discutido en el estudio anterior [32 –34 ]. Sin embargo, pocos estudios habían investigado el papel específico y el impacto de las soluciones de salud digital en el impulso de la VBHC [5 ], así como ganancias específicas de eficiencia clínica y ahorro de recursos gracias a la adopción de tecnologías de salud digital [35 ] y las formas y efectos específicos de cómo se podrían utilizar las soluciones de salud digital para personalizar el tratamiento [36 ,37 ].
Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo explicar el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la atención médica virtual. Examinó los desafíos que implicó la adopción de estas tecnologías y destacó la labor de las startups de salud comprometidas con ayudar a las organizaciones de atención médica en su transición hacia modelos de atención basados en el valor.
Desafíos clave
Si bien la transformación digital facilita la transición de los modelos de salud tradicionales hacia la atención VBHC, también se necesita la implementación y adaptación de las diferentes partes interesadas [38 ]. Un cambio en el entorno cultural y conductual general requiere una transición en la gobernanza clínica, la gestión y la formulación de políticas, lo que a su vez necesita las contribuciones conjuntas de los profesionales de la salud, los pagadores, los formuladores de políticas, los cuidadores y, fundamentalmente, los pacientes.
Uno de los principales desafíos de la implementación de la VBHC en un sistema de salud es facilitar e incentivar a las partes interesadas a que se comprometan a recopilar y reportar los PRO, junto con los resultados clínicos. Incorporar la información generada por los PRO a los procesos de toma de decisiones (p. ej., desarrollo de planes de atención, selección de tratamientos o terapias) libera el poder y el valor de los PRO y otros datos de salud generados por el paciente (PGHD), como los datos objetivos capturados por dispositivos portátiles. Sin embargo, la aplicación de los PRO y otros PGHD a la atención rutinaria del paciente provocará una disrupción en la gobernanza de la atención médica y la práctica clínica.
A pesar del creciente consenso sobre la utilidad de los PRO en la atención clínica, la mayoría de sus aplicaciones permanecen en iniciativas de investigación o académicas [39 ]. Una barrera importante para la integración de los PRO en la práctica clínica es la falta de estandarización de cómo se miden los PRO [40 ]. La medición de los PROM puede abarcar desde diarios de pacientes no estructurados hasta cuestionarios estructurados y clínicamente validados, como los PROM. Preguntas más sofisticadas, como cuándo difundir los PROM a los pacientes, con qué frecuencia enviarlos y qué análisis de datos debe realizarse, suelen surgir una vez identificados los PROM adecuados para un grupo objetivo de pacientes. Estas preguntas resaltan la importancia de estandarizar el método de selección e implementación de los PROM.
Incluso si existen incentivos y PROM estandarizados, se necesitan liderazgo, recursos y apoyo para impulsar el cambio en los sistemas de salud y los médicos actuales. La introducción de un flujo de trabajo adicional para la recopilación y aplicación de datos de PRO puede suponer un aumento significativo en la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Es aquí donde una solución digital desarrollada y validada profesionalmente puede contribuir a la transformación digital del sistema de salud hacia la atención basada en la comunidad (VBHC). Las soluciones digitales no solo reducen la carga de recopilación y uso de datos de PRO, sino que también deben apoyar a los profesionales de la salud en su flujo de trabajo rutinario (p. ej., facilitando la evaluación de pacientes, el seguimiento médico, el apoyo a la autogestión, etc.), lo que incentivará aún más el uso de la plataforma.
Enfoque de salud digital
Los innovadores en salud digital están a la vanguardia en la promoción de la adopción de VBHC, especialmente al abordar los desafíos de la implementación en el mundo real. Su misión es ayudar a las organizaciones de atención médica a nivel mundial en la transición a un modelo VBHC, proporcionando herramientas que promueven un enfoque de atención centrado en el paciente.
Normalmente, las soluciones digitales implican plataformas digitales de software como servicio (SaaS) basadas en la nube con rutas de atención digital automatizadas y optimizadas, lo que reduce los procesos manuales y costosos. Las rutas de atención digital utilizan tecnologías digitales para coordinar la monitorización, la participación y el apoyo a los pacientes a lo largo de su proceso de atención, consolidando estos procesos en un sistema unificado que recopila, analiza y gestiona la PGHD, incluyendo los datos de los PRO y de los dispositivos portátiles o médicos. También proporcionan información educativa a pacientes y profesionales sanitarios.
Más allá de los sistemas tradicionales de captura electrónica de datos y las plataformas genéricas de gestión de relaciones con el cliente, las plataformas digitales pueden combinar a la perfección datos clínicos y no clínicos mediante la integración con historiales médicos electrónicos y flujos de trabajo clínicos. Así, con una plataforma totalmente configurable, independiente de la enfermedad y del dispositivo, los profesionales de la salud cuentan con un sistema único y centrado en el paciente para gestionar la comunicación, la recopilación y el análisis de datos, proporcionando información práctica en tiempo real y perspectivas para fundamentar y mejorar la atención y la gestión del paciente. La vía de atención digital mejoró el acceso a la información del paciente y aceleró la prestación de atención especializada temprana.41 ]. Un estudio previo había confirmado que la vía de atención transmural digital era factible y beneficiosa en la atención clínica diaria de pacientes con cáncer de pulmón [42 ].
Para cada condición médica y tratamiento, existen cuatro fases generales en el desarrollo de rutas de atención digital basadas en valor: (1) definición de horarios, (2) creación de contenido, (3) interacción automatizada con el paciente y (4) generación de información. Al desarrollar nuevas rutas de atención digital, se ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las áreas de digitalización que mejor se adaptan a las organizaciones individuales y se alinean con las recomendaciones de mejores prácticas, como los marcos establecidos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Cada punto de contacto en la trayectoria de atención de un paciente se transforma digitalmente y se automatiza, desde su ingreso hasta el alta, incluyendo la comunicación enviada a los pacientes, el tipo y la frecuencia de los datos de salud recopilados, el material educativo entregado y los informes que se generan. En cada interacción digital, los datos de salud del paciente se capturan automáticamente y se presentan con información útil, lo que garantiza que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información adecuada para brindar una atención de alta calidad.
Los cuatro componentes clave del valor (asignativo, técnico, personal y social) se pueden mejorar mediante la adopción de plataformas de salud digital [18 ]. La plataforma digital ayuda de las siguientes maneras.
El primero es mejorar la recopilación de datos. Las innovaciones digitales transforman la forma en que se recopilan, comparten y analizan los datos, optimizando significativamente la toma de decisiones clínicas, mejorando la calidad de la atención y reduciendo los costos de la atención médica.43 ]. La plataforma digital permite la recopilación eficiente de datos generados por los pacientes (p. ej., PROM) mediante la automatización, superando así barreras como las limitaciones de tiempo y recursos. Esto permite un alcance más amplio de la recopilación de datos más allá de los datos clínicos, reduciendo el tiempo dedicado a la administración de evaluaciones. Una revisión sistemática reveló que las plataformas electrónicas simplificaron la implementación de PROM en la clínica diaria de cáncer de pulmón.44 ].
La segunda es mejorar los resultados clínicos. Para mejorar los resultados clínicos de salud, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes necesitan acceso a herramientas específicas para la recopilación y el análisis de datos de los pacientes: formularios de evaluación, wearables o dispositivos médicos. Estas herramientas especializadas se utilizan cada vez más para identificar riesgos para la salud y apoyar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la salud y la enfermedad.45 ]. De esta manera, los proveedores de atención médica obtienen una comprensión holística del estado de salud y las necesidades únicas de cada paciente, lo que conduce a decisiones de diagnóstico y tratamiento mejor informadas.
La tercera es mejorar el rendimiento y la estandarización de los PROM. Abordar el reto de la estandarización en la atención basada en el valor es crucial. La plataforma digital facilita la implementación de un enfoque estructurado y estandarizado para la recopilación y el procesamiento de los PROM. Una plataforma digital puede permitir una medición detallada de la recuperación mediante la recopilación periódica de PROM, que puede utilizarse clínicamente para apoyar la recuperación. El uso de una plataforma digital permite automatizar la recopilación de datos de PROM y caracterizar la recuperación en múltiples dominios, y es probable que este enfoque sea aplicable en entornos clínicos.29 ]. Al adoptar vías de atención digitales y automatizadas específicas para cada condición, los proveedores de atención médica pueden obtener datos de alta calidad que impulsan la personalización de los planes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes y logran una evaluación comparativa interorganizacional para mejorar el desempeño y la calidad de la atención.
Ejemplo de caso: Implementación de plataforma digital para PROMs
Los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia suelen experimentar una variedad de síntomas de gravedad variable, algunos de los cuales indican emergencias oncológicas críticas. Para monitorear los síntomas y la evolución de los pacientes, los procesos de atención tradicionales pueden tardar hasta 30 minutos, lo que incluye que una enfermera especializada llame a los pacientes para un control semanal, anote manualmente esta información y la transfiera a una historia clínica electrónica, y luego implemente las intervenciones necesarias. Sin embargo, este proceso consume mucho tiempo y recursos, lo que resulta ineficiente para la gestión del aumento de la carga de trabajo y de los pacientes.
Con base en las siguientes razones, se seleccionó un hospital en Brisbane para trabajar. Primero, un hospital terciario en Brisbane, Australia, fue seleccionado como el sitio del estudio de caso con base en las necesidades reales y logros del hospital en la aplicación de plataformas de salud digital. Existía una alta demanda para la gestión de efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en este hospital, y ya estaba aplicando prácticamente la plataforma digital para monitoreo e intervención, lo que proporciona una base realista para el estudio. Segundo, los desafíos del hospital en la gestión de efectos secundarios posquimioterapia, como ineficiencias en métodos tradicionales que resultan en altos costos de tiempo y recursos, hacen que el problema del mundo real del hospital sea consistente con los objetivos del estudio sobre cómo mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados del paciente a través de innovaciones de salud digital basadas en PROMs. Trabajando con el hospital, los autores utilizaron una plataforma de salud digital para monitorear y abordar los efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón. La plataforma se utilizó para configurar una ruta de atención digital que permitió automatizar la recopilación y el análisis de 12 síntomas clave relacionados con la quimioterapia posterior al tratamiento mediante PROM, con alertas en tiempo real cuando se notificaban emergencias oncológicas. Esta iniciativa ha tenido un impacto positivo tanto para los equipos clínicos como para los pacientes: mayor eficiencia clínica, mejores resultados y mayor empoderamiento de los pacientes.
La captura de las respuestas de los pacientes permitió a los equipos clínicos analizar eficazmente los resultados, lo que contribuyó a decisiones de tratamiento mejoradas y personalizadas. Los equipos clínicos han observado un ahorro significativo de tiempo y costos, con una reducción promedio de 10 llamadas telefónicas posteriores al tratamiento, de 20 minutos cada una, para identificar a los pacientes que requieren intervenciones clínicas.46 ]. La mejora de la eficiencia operativa ha permitido al equipo de oncología gestionar una carga de trabajo cada vez mayor y, al mismo tiempo, maximizar los resultados de los pacientes.
Además, los datos en tiempo real sobre el estado de los pacientes mejoran la toma de decisiones clínicas y reducen los costos innecesarios de hospitalización y desplazamiento. Los equipos clínicos han observado que el uso de la plataforma de salud digital ha permitido identificar eficazmente a los pacientes aptos para tratamientos sin necesidad de consulta hospitalaria, en comparación con aquellos que requieren la revisión médica. Al incluir la opinión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se les permite participar activamente en sus planes de tratamiento y sentirse seguros al informar sus resultados mediante el servicio digital.
En conclusión, en el hospital de Brisbane, la plataforma digital permitió optimizar los procesos clínicos al automatizar la monitorización y la gestión de los efectos secundarios de la quimioterapia. El uso de esta plataforma digital demostró que la atención al paciente podía ser significativamente más eficiente y eficaz mediante la recopilación y el análisis de datos de los pacientes en tiempo real. La plataforma digital no solo redujo la dependencia de las consultas telefónicas tradicionales, sino que también proporcionó un sistema de alerta en tiempo real que identificaba rápidamente a los pacientes que necesitaban atención urgente. Este enfoque destacó la aplicación práctica de las soluciones de salud digital en los centros de salud virtuales y su contribución a la mejora de los resultados de los pacientes. Por otro lado, el hospital de referencia redujo el tiempo de consulta telefónica por paciente a través de la plataforma digital, disminuyendo el número de llamadas a gestionar de un promedio de 10 a 0. Además, el equipo clínico pudo identificar y priorizar de forma más eficiente a los pacientes que requerían intervención urgente. Estas mejoras no solo aumentaron la eficiencia, sino que también ahorraron tiempo y recursos de forma significativa, lo que permitió al hospital gestionar una mayor carga de pacientes. Esto ilustró cómo las herramientas de salud digital pueden ayudar a los hospitales a mejorar la eficiencia clínica a pesar de la limitación de recursos. Además, la plataforma digital permitió al equipo de oncología del hospital brindar una atención más personalizada mediante análisis de datos en tiempo real, lo que les permitió ajustar los planes de tratamiento según los síntomas específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado ayudó a optimizar los resultados para cada paciente y a mejorar la calidad general de la atención. Demostró cómo las plataformas digitales pueden apoyar a VBHC mediante un enfoque personalizado, mejorando la precisión y la eficacia de la atención al paciente.
Contribución
Este documento podría realizar varias contribuciones importantes al campo de la atención médica virtual y al conocimiento sobre la transformación digital en la atención médica. En primer lugar, mejoró la comprensión de las soluciones de salud digital mediante el análisis del papel de diversas tecnologías de salud digital, como la salud móvil (mHealth), los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada. Este estudio aclaró cómo estas innovaciones contribuyeron a los objetivos de la atención médica virtual. Proporcionó un análisis detallado sobre cómo estas tecnologías podrían mejorar la precisión diagnóstica, ampliar las opciones de tratamiento y optimizar los resultados generales de salud. En segundo lugar, esta investigación identificó los principales desafíos en la implementación de la atención médica virtual, como la necesidad de involucrar a las partes interesadas y la estandarización de los PROM. Proporcionó un análisis detallado de estos desafíos y propuso posibles soluciones, ofreciendo así una guía práctica para superar las barreras a la adopción de la atención médica virtual. En tercer lugar, este estudio proporcionó evidencia empírica de las plataformas digitales mediante estudios de casos reales. Este estudio demostró los impactos tangibles de las plataformas digitales en la eficiencia de la atención médica, los resultados y el empoderamiento de los pacientes, y el ejemplo de caso ofreció evidencia concreta de cómo las soluciones de salud digital podrían facilitar la transición a los modelos de atención médica virtual y mejorar la prestación de la atención.
En general, este documento aportó conocimientos valiosos sobre cómo la transformación digital y la VBHC podrían integrarse eficazmente para crear un sistema de atención médica que priorice una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
Direcciones futuras
Las soluciones digitales han desempeñado un papel cada vez más importante en el logro de la VBHC. En un futuro próximo, las soluciones digitales con una sólida interoperabilidad y acreditación de organismos académicos o de desarrollo de estandarización (p. ej., ICHOM) contarán con ventajas competitivas. Con el creciente número de soluciones y sistemas digitales que utiliza un sistema de salud, la interoperabilidad desempeña un papel fundamental para determinar la facilidad con la que una solución digital puede funcionar en diferentes sistemas. La estrecha colaboración con organismos académicos o de desarrollo de estandarización garantizará que las soluciones digitales sean más fáciles de usar y adaptables para los proveedores de atención médica, con medidas desarrolladas o codesarrolladas por los proveedores y validadas en entornos reales. Debido a la falta de estándares regulatorios y de codificación estandarizados para la provisión de PROM, es necesario un mayor desarrollo de la revisión y el desarrollo de políticas que respalden los estándares para el uso y la interoperabilidad de los PROM para la adopción exitosa de modelos basados en el valor. Con una mejor regulación y políticas implementadas, esto fomentaría más oportunidades de financiación para iniciativas basadas en el valor. Si bien ha sido un proceso complejo en el ámbito de la atención médica, hemos presenciado el crecimiento y la adaptación acelerados que ha propiciado la pandemia de COVID-19.47 ], y aún quedan muchas más necesidades sin abordar.
Conclusiones
El cambio de paradigma hacia la atención médica basada en la web (VBHC) representa no solo un cambio en las métricas de la atención médica, sino también una transformación fundamental en la percepción y medición del valor de la atención médica. En esta transformación, el papel de la tecnología digital es fundamental, convirtiéndose en un pilar fundamental en la búsqueda global de la VBHC.
La transformación digital en la atención médica implica mucho más que la simple adopción de nuevas tecnologías. Abarca la estandarización de medidas para garantizar la coherencia y la comparabilidad entre diferentes sistemas y regiones. Esta estandarización es crucial para evaluar y comparar con precisión los resultados de la atención médica, un aspecto fundamental de la atención basada en datos. Además, la innovación en las aplicaciones de datos desempeña un papel fundamental. La capacidad de recopilar, analizar y utilizar eficazmente grandes cantidades de datos de salud puede impulsar mejoras en la atención al paciente, optimizar la eficiencia operativa y fundamentar las decisiones políticas.
La colaboración con las partes interesadas es otro elemento crucial en esta transición. La VBHC requiere la participación activa de todos los actores involucrados en la atención médica, incluyendo proveedores, pacientes, pagadores, legisladores y desarrolladores de tecnología. Cada parte interesada aporta perspectivas y experiencia únicas, lo que contribuye a un enfoque más integral de la reforma sanitaria. La colaboración es esencial para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que ofrece la transformación digital.
La implementación de la transformación digital en la atención médica ofrece numerosas oportunidades para que las partes interesadas colaboren hacia un objetivo común. Esta colaboración puede conducir al desarrollo de soluciones innovadoras, la optimización de la asignación de recursos y la prestación de una atención que realmente satisfaga las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, puede garantizar que los beneficios de la atención médica virtual se materialicen ampliamente, generando mejoras tangibles en los resultados de la atención médica, la satisfacción del paciente y la sostenibilidad del sistema.
En conclusión, el camino hacia la atención médica virtual es complejo y desafiante, pero a la vez rebosa de potencial. Al adoptar la transformación digital y fomentar la colaboración entre todos los actores clave, el sector sanitario puede lograr un sistema que no solo priorice la calidad sobre la cantidad, sino que también ofrezca una atención equitativa, eficiente y verdaderamente centrada en el paciente. El futuro de la atención médica reside en aprovechar el poder de la innovación digital para crear un sistema donde el valor y la calidad sean la prioridad en cada decisión y acción.
Jasmine Fardouly jasmine.fardouly@sydney.edu.au School of Psychology, The University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia
El contenido presenta una discusión detallada sobre la reciente enmienda a la ley australiana relacionada con las redes sociales y sus implicaciones.
El 29 de noviembre de 2024, el gobierno federal australiano enmendó la Ley de Seguridad en Línea para prohibir que los niños menores de 16 años tengan cuentas en las redes sociales.1
La enmienda exige a las plataformas que tomen medidas razonables para hacer cumplir la prohibición, con multas de hasta 50 millones de dólares australianos por incumplimiento.
El primer ministro, Anthony Albanese, declaró que la prohibición tiene como objetivo reducir los daños de las redes sociales para los niños y «devolverles a los niños su infancia y a los padres su tranquilidad». 2
Varios factores influyeron en la decisión del gobierno. En mayo de 2024, el gobierno federal de Australia puso en marcha un Comité Parlamentario Selecto Conjunto para investigar el efecto de las redes sociales en los australianos.3 Ese mismo mes, la empresa de medios de comunicación News Corp y el movimiento social paralelo 36months lanzaron campañas en los medios de comunicación que abogaban por aumentar la edad mínima para las redes sociales a 16 años.
Las campañas vincularon los crecientes problemas de salud mental de los adolescentes con las redes sociales, obteniendo el apoyo de padres, políticos, educadores, médicos y 127000 firmantes de la petición.4
La oposición a la prohibición incluyó una carta abierta firmada por 140 académicos australianos e internacionales, incluyéndome a mí, y grupos de salud mental, argumentando que la prohibición era demasiado simplista y que se necesita una regulación sistémica. Los defensores de los derechos humanos afirmaron que infringía los derechos de los jóvenes, incluido el acceso a la información y la privacidad.4
La prohibición recibió apoyo bipartidista, y una encuesta realizada en noviembre de 2024 sugirió que el 77% de los australianos apoyaba la prohibición.4 Mientras tanto, el Comité Parlamentario Selecto Conjunto publicó un informe con 12 recomendaciones; estas no incluían una prohibición de edad.3 Sin embargo, el primer ministro respaldó la prohibición, que se aceleró en el Parlamento y se introdujo el 21 de noviembre y se aprobó el 29 de noviembre, con escasas oportunidades para la consulta pública.4
La prohibición entrará en vigor a finales de 2025. Las preocupaciones de los padres, amplificadas por las campañas en los medios de comunicación, fueron fundamentales para la prohibición. El Comisionado de eSafety informó que el 95% de los cuidadores australianos consideran que la seguridad en línea es un desafío importante para la crianza de los hijos.5
La prohibición podría ayudar a los padres a sentirse apoyados y justificados para mantener a sus hijos fuera de las redes sociales. Sin embargo, el gobierno expresó que la responsabilidad de implementar la prohibición recae en las plataformas de redes sociales y no en los padres o los niños. No está claro si las plataformas pueden hacer cumplir la prohibición de manera efectiva y sin preocupaciones de privacidad. La edad de autoinforme ha demostrado ser poco fiable, ya que el 84% de los australianos de entre 8 y 12 años utilizan actualmente las redes sociales a pesar de tener una edad mínima de 13 años.5
Las prohibiciones de los medios de comunicación y los juegos en línea en países como China, Corea del Sur y Francia han sido en gran medida ineficaces, ya que los niños eluden las restricciones utilizando redes privadas virtuales y otros métodos.4 Podrían surgir soluciones futuras para hacer cumplir la prohibición con los avances en inteligencia artificial y tecnología. El gobierno australiano ha invertido 6,5 millones de dólares en una prueba de tecnología de aseguramiento de la edad para evaluar la efectividad, la viabilidad y las implicaciones de privacidad de las herramientas para verificar o estimar la edad en línea. 1
Las principales preocupaciones éticas incluyen quién podría acceder a la información confidencial recopilada para la verificación de la edad, como los documentos de identidad o la identificación facial, la capacidad de los niños para dar su consentimiento y las posibles desventajas para grupos específicos (p. ej., aquellos con cubiertas faciales). Los resultados del ensayo, que se publicarán a mediados de 2025, ayudarán a determinar cómo se puede implementar la prohibición. Si la prohibición restringe efectivamente el uso de las redes sociales por parte de los niños, su efecto más amplio en el tiempo de pantalla y la salud mental sigue siendo incierto. Las investigaciones sugieren que es poco probable que prohibir las redes sociales reduzca el tiempo total frente a la pantalla.6
Las investigaciones realizadas en Australia y otros países indican que el tiempo diario dedicado a socializar en persona ha disminuido solo 10 minutos en los últimos 25 años.6
Esto no tiene en cuenta las 2,5 horas diarias promedio que los usuarios pasan en las redes sociales.6 Es probable que el uso de las redes sociales reemplace o se combine con otras actividades basadas en pantallas, como la televisión o los juegos, en lugar de las interacciones en persona.6
Cuando se prohíbe, los niños pueden cambiar a otras plataformas, como los juegos, las aplicaciones de mensajería o YouTube, que están exentas de la prohibición. El uso de las redes sociales tiene una relación compleja con la salud mental, ya que ofrece tanto riesgos como beneficios.7
Sin acceso a sus propias cuentas de redes sociales, los niños podrían tener menos probabilidades de sufrir ciberacoso (actualmente experimentado por el 11% de los jóvenes) y solicitación sexual no deseada en línea (11% de los jóvenes), ambos abordan el daño en línea, y exigir transparencia y auditorías de riesgo independientes de sus funciones, características y algoritmos. Se necesitan más regulaciones gubernamentales y apoyo para padres e hijos para ayudar a que las redes sociales sean seguras para todos los usuarios y preservar sus beneficios.
La prohibición también podría reducir la exposición de los niños a contenido y comunidades en línea dañinos, como las que promueven trastornos alimentarios e ideales de belleza inalcanzables.10 Sin embargo, persisten riesgos similares en plataformas no cubiertas por la prohibición, como sitios de juegos y YouTube, y en plataformas donde es posible navegar sin cuentas (p. ej., TikTok).
Aunque la prohibición podría mitigar el daño, también restringe las experiencias positivas en las redes sociales, como el apoyo social y las conexiones para los grupos marginados.7
Además, los investigadores, los jóvenes y las empresas tecnológicas han argumentado que la prohibición podría empujar a los niños a espacios en línea menos regulados o disuadirlos de informar sobre experiencias negativas por miedo al castigo.4
La regulación gubernamental es una parte esencial para contrarrestar el poder en gran medida ilimitado de las plataformas de redes sociales. La efectividad y las consecuencias de la prohibición siguen siendo inciertas y probablemente serán una combinación de beneficios, daños y resultados neutros, lo que refleja la complejidad del efecto de las redes sociales.
El gobierno ha propuesto una revisión 2 años después de la implementación de la prohibición.1 Sin embargo, la conversación no puede terminar ahí si queremos mantener a los niños seguros en línea. La prohibición no reduce el contenido o las características dañinas dentro de las redes sociales, que los niños encontrarán a los 16 años, si no antes. Los padres necesitan más apoyo y educación para navegar con confianza por los riesgos y beneficios del entorno de redes sociales en constante cambio de sus hijos. Tal y como propuso el Comité Parlamentario Selecto Conjunto,3 necesitamos un conjunto de regulaciones con fuertes consecuencias para la inacción, incluida la imposición de un deber de cuidado a las plataformas para prevenir y abordar de manera proactiva los daños en línea, y exigir transparencia y auditorías de riesgo independientes de sus funciones, características y algoritmos. Se necesitan más regulaciones gubernamentales y apoyo para padres e hijos para ayudar a que las redes sociales sean seguras para todos los usuarios y, al mismo tiempo, preservar sus beneficios
Este blog cuenta con varias líneas que ofrece como servicio como categorías de estudio: Economía de la Salud. Healthcare 4.0. Inteligencia Artificial en Atención de la salud. Lean Healthcare. Habilidades blandas. Editoriales de política sanitaria. Seguridad de pacientes. Esto es para buscar dentro de las categorías todos los posteos ya publicados. El Blog tiene cinco años de acumular información y el número de posteos es de 1654 por lo tanto es interesante si quieren ampliar el conocimiento. Es bueno la participación de los lectores enviando comentarios que serán contestado personalmente.
This blog has several lines that it offers as a service as categories of study: Health Economics. Healthcare 4.0. Artificial Intelligence in Healthcare. Lean Healthcare. Soft skills. Health policy editorials. Patient safety. This is to search within the categories for all the posts already published. The Blog has been accumulating information for five years and the number of posts is 1654 so it is interesting if you want to expand your knowledge. It is good to have readers participate by sending comments that will be answered personally.
Introducción
Recientemente, investigadores, medios de comunicación y profesionales han mostrado un gran interés en los avances en inteligencia artificial (IA). De hecho, desde el lanzamiento de ChatGPT y GPT-4 por OpenAI a finales de 2022, ciudadanos y profesionales de todos los sectores, incluido el sanitario, han debatido las contribuciones, los impactos y los riesgos de estas tecnologías. Este documento describe las principales consideraciones éticas y legales asociadas al desarrollo y la implementación de la IA en los sistemas sanitarios.
Los médicos han utilizado tecnologías avanzadas durante muchos años. Entonces, ¿por qué es diferente la IA? Primero , es mucho más disruptiva. Al permitir el aprendizaje autónomo y opaco, y a veces incluso la toma de decisiones, en un entorno dinámico [ 1 ], la IA conduce a algunas consecuencias técnicas, éticas y legales únicas. Por primera vez desde el nacimiento de la medicina, la tecnología no se limita a asistir los gestos, la organización, la visión, la audición o la memoria humanos. La IA promete mejorar todas las áreas, desde la investigación biomédica, la capacitación y la medicina de precisión hasta la salud pública [ 2 , 3 ], lo que permite una mejor atención, tratamientos más adaptados y una mayor eficiencia dentro de las organizaciones [ 4 ]. Las técnicas de IA que incluyen redes neuronales artificiales, aprendizaje profundo y procesamiento automático del lenguaje ahora pueden, por ejemplo, analizar una imagen radiológica con mayor rapidez y precisión que un humano [ 5 ], diagnosticar una patología [ 6 , 7 ], predecir la aparición de una crisis de hiperglucemia e inyectar una dosis adecuada de insulina [ 8 ], y analizar señales musculares para operar una prótesis inteligente [ 9 ]. Sin embargo, estas mejoras deben equilibrarse con la brecha que ahora existe entre el desarrollo (y comercialización) de muchos sistemas de IA y su implementación concreta en la vida real por parte de proveedores de servicios médicos y de atención médica, como hospitales y médicos. Este «abismo de IA» [ 10 ] se explica notablemente por la desconexión que a veces existe entre el lado de la tecnología de la información (TI) del desarrollo del sistema y su adaptación a las necesidades y realidades específicas de las instituciones de atención médica y los pacientes, así como por los problemas éticos y legales analizados en este documento [ 10 , 11 ]. La inversión en la infraestructura que conduce a soluciones de IA capaces de «ser implementadas en el sistema donde se desplegarán (factibilidad), [y de] mostrar el valor agregado en comparación con las intervenciones o programas convencionales (viabilidad)» también debe ser el objetivo [ 12 ].
En segundo lugar , los profesionales de la salud generalmente parecen tener un conocimiento bastante pobre de qué es la IA y qué permite [ 13 ]. Si bien no existe una definición unánime de IA, la propuesta por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) [14 , 15 ] ha ganado fuerza internacional y a menudo se hace referencia a ella en varias iniciativas políticas. Con base en dicha definición, este documento incluye todo tipo de sistemas computacionales que procesan datos de entrada para generar resultados como predicciones, contenido, recomendaciones o decisiones que pueden influir en su entorno de implementación en el cuidado de la salud [ 16 ]. En el cuidado de la salud, la IA tiene un gran potencial y se puede integrar a objetos conectados (por ejemplo, monitor de presión arterial inteligente [ 17 ]), sistemas robóticos (por ejemplo, robot quirúrgico [ 18 ]), asistentes virtuales (por ejemplo, sistemas de gestión de pacientes o programación de citasNota1 ), chatbots (por ejemplo, servicio al cliente), seguimiento de contactos durante episodios epidémicos [ 19 ] o apoyo a la toma de decisiones médicas (por ejemplo, reconocimiento de imágenes por radio para diagnóstico).Nota2. Elección de opciones de tratamiento óptimasNota3 ). La práctica de la medicina se basa en el conocimiento y la experiencia de los médicos, y las vertiginosas capacidades de cálculo de la IA significan que puede desarrollar asociaciones clínicas y perspectivas [ 20 ] en datos derivados de este conocimiento (es decir, evidencia de libros de texto) y experiencia (es decir, resultados de laboratorio de pacientes) [ 21 ]. Por lo tanto, en la medida en que se pueda reducir el «abismo de la IA», los profesionales de la salud verán cada vez más herramientas o máquinas inteligentes integradas en su práctica diaria [ 22 ]. Esto naturalmente provoca preocupaciones como el miedo a ser reemplazado y la falta de confianza en la máquina. Además, los profesionales de la salud están mal informados sobre los problemas éticos y legales que plantea el uso de la IA [ 23 , 24 ].
Las preocupaciones sobre los puntos ciegos, la implementación compleja, los impactos y los riesgos de la IA han generado muchos debates políticos, académicos y públicos [ 15 , 25 ]. Algunos han pedido nuevos marcos éticos para guiar el desarrollo y la implementación responsables de la IA, lo que ha dado lugar a numerosas declaraciones, cartas éticas y códigos de ética, propuestos por organizaciones de todo tipo [ 26 ], incluidas organizaciones internacionales [ 27 ], instituciones públicas y académicas [ 28 ], grupos híbridos [ 28 ] y empresas privadas como Google [ 29 ], IBM [ 30 ], Microsoft [ 31 ] y Telia [ 32 ]. También se ha solicitado una legislación sobre la IA.
Todas estas producciones son fuentes de normatividad [ 33 ]. En otras palabras, guían el comportamiento humano, proporcionando parámetros sobre lo que «debería» y «no debería» hacerse. Sin embargo, las disciplinas de la ética y el derecho tienen lógicas, marcos conceptuales y objetivos distintos y responden a diferentes procedimientos de creación e implementación [ 34 ], lo que hace que la ética y el derecho sean dos fuentes separadas de normatividad. Primero, el derecho se compone de reglas generales, impersonales, externas y vinculantes, acompañadas de posibles sanciones formales (por parte de los tribunales o la policía, por ejemplo), mientras que las normas éticas no existen en un conjunto coherente y organizado de normas, como en el caso dentro de un orden legal, y mientras que la adhesión a los principios éticos es voluntaria [ 35 ]. Segundo, las reglas legales derivan de la estructura del estado, en vigor en un momento dado, en un espacio legal dado. El campo de la ética, por su parte, se deriva de la filosofía, y más recientemente de las ciencias sociales, y se relaciona con un proceso reflexivo [ 36 ] que no congela los principios éticos en el tiempo y el espacio, sino que busca definirlos de una manera más dinámica. En tercer lugar, las normas jurídicas buscan proporcionar un marco para la coexistencia de las personas en sociedad, proteger a sus miembros y garantizar los intereses políticos, económicos y sociales al mismo tiempo, mientras que las normas y discusiones éticas se basan más en valores morales [ 35 ]. En resumen, las normas jurídicas podrían definirse como el deber mínimo que toda persona debe respetar (si uno puede hacer algo), mientras que la ética fomenta la reflexión sobre elecciones y comportamientos (si uno debe hacer algo). En el cuidado de la salud, la ética primero trató la manipulación de organismos vivos a través de la «bioética» antes de considerar las relaciones con los pacientes a través de la «ética clínica» y la administración y gobernanza a través de la «ética organizacional» [ 37 ]. Los últimos dos aspectos aún son difíciles de comprender hoy en día, porque exigen una comprensión global de las organizaciones que abarque los problemas de los empleados más allá de la relación de cuidado.
Curiosamente, a pesar de la riqueza de la literatura sobre IA, hay poco que muestre a los profesionales de la salud los principales problemas con la vista puesta en las diferencias conceptuales entre ética y derecho. Es importante aclarar esta confusión, considerando el diferente nivel de oportunidades y limitaciones que presentan en la práctica médica. Por lo tanto, en este documento, destacamos cómo la ética y el derecho abordan los problemas de la IA en la salud desde diferentes perspectivas. Si bien el derecho es principalmente un asunto local, nuestra reflexión no se dirige a ninguna jurisdicción nacional. Sin embargo, los ejemplos que utilizamos para ilustrar mejor nuestro análisis se centran en los países y regiones occidentales más activos en el campo de la IA (en los aspectos de gobernanza y técnicos) [ 38 ], es decir, Estados Unidos, Canadá, Australia, la Unión Europea y el Reino Unido. En asuntos éticos, la discusión abarca una variedad de trabajos éticos sobre IA [ 39 ], pero debe subrayarse la monopolización del debate ético por parte de unos pocos países del Norte Global [ 38 ].
Este documento presenta una visión general de los principales problemas relacionados con el desarrollo e implementación de IA en la atención médica, con un enfoque en las dimensiones éticas y legales de estas cuestiones. Para resumir esto, analizamos la literatura que discute específicamente las dimensiones éticas y legales relacionadas con el desarrollo e implementación de IA en la atención médica, así como los documentos normativos relevantes que pertenecen a cuestiones éticas y legales (es decir, guías o cartas éticas de IA desarrolladas por gobiernos, organizaciones internacionales e industrias, así como instrumentos legales). Después de dicho análisis, creamos categorías que reagrupan las cuestiones éticas y legales más citadas y discutidas. Luego propusimos un desglose dentro de dichas categorías que enfatiza las diferentes, aunque a menudo interconectadas, formas en que la ética y el derecho se abordan para cada categoría de cuestiones. Finalmente, identificamos varias ideas clave para que los profesionales y las organizaciones de la salud integren mejor la ética y el derecho en sus prácticas.
El artículo se divide en seis secciones, que corresponden a los problemas más importantes asociados con la IA en la atención médica: (1) Privacidad; (2) Autonomía individual; (3) Sesgo; (4) Responsabilidad; (5) Evaluación y supervisión; y (6) Trabajo, profesiones y mercado laboral. En conclusión, presentamos algunas propuestas para resolver algunos de los problemas destacados para los profesionales de la salud.
Privacidad
En los modelos de aprendizaje automático o aprendizaje profundo, el algoritmo computacional resuelve problemas buscando conexiones, correlaciones o patrones dentro de los datos con los que se “entrena” [ 40 ]. Dado que la efectividad de estos modelos depende en gran medida de la calidad y cantidad de los datos de entrenamiento.Nota4 , una de las técnicas más comunes en el desarrollo de tecnología de IA es recopilar, estructurar y usar tantos datos variados como sea posible [ 41 ]. En el ámbito de la atención médica, estos datos pueden tomar muchas formas, como mediciones de los parámetros vitales clínicos de un paciente, resultados de análisis biológicos o características genéticas [ 42 ] -, y se crean y recopilan de una amplia variedad de fuentes, desde las actividades del sistema de atención médica tradicional hasta el autoseguimiento de los consumidores mediante tecnologías digitales («yo cuantificado») [ 43 , 44 ]. Por lo tanto, este tipo de datos está vinculado a un individuo o un grupo que es directa o indirectamente identificable o objetivo. Sin embargo, los datos de salud son mucho más amplios de lo que la mayoría de las personas cree y también pueden cubrir la dieta, el ejercicio y el sueño, todos recopilados por empresas privadas fuera del sistema de salud a través de dispositivos conectados como teléfonos inteligentes y relojes inteligentes. Considerando la intimidad y la sensibilidad de los datos de salud y los muchos actores potencialmente involucrados, la IA resalta la cuestión de la privacidad individual.
La ética de la privacidad
Desde un punto de vista ético, las cuestiones de privacidad tienen su raíz en valores o deberes morales contrapuestos. El concepto mismo de privacidad se ha definido de muchas maneras en la literatura ética, con su origen entrelazado con su protección legal [ 45 ], por lo que difícilmente puede resumirse en una sola definición. En el campo de la salud, la búsqueda de lo correcto o incorrecto, apropiado o inapropiado, loable o condenable [ 46 , 47 , 48 ] es una reflexión antigua que constituye precisamente el fundamento de la ética biomédica, clínica y de investigación [ 37 , 46 ]. En un contexto donde las personas revelan detalles de la enfermedad, el dolor, la vida y la muerte [ 46 ], el respeto a su privacidad como confidencialidad de su información y la protección de sus espacios de atención, tanto físicos como virtuales.Nota5. La protección contra interferencias o intrusiones (p. ej., restricciones, coerción y observación no solicitada) es crucial. Sin esta garantía de confidencialidad, los pacientes estarían menos dispuestos a compartir información íntima con su médico, lo que afectaría su atención o la utilidad de la investigación [ 50 , 51 ]. Salvaguardar la confidencialidad de la información sanitaria, así como las decisiones personales en materia de salud, también es crucial para prevenir la discriminación, la privación de seguro o empleo [ 52 ], el estrés emocional, las consecuencias psicológicas de revelar información íntima y la erosión de la confianza, entre otras [ 53 ]. Por lo tanto, prevenir el daño causado por la violación de la privacidad es un imperativo moral fundamental en la ética médica.Nota6 .
Sin embargo, este principio de privacidad se enfrenta al deber de revelar información, ya sea para el beneficio directo del paciente (por ejemplo, compartir información para una mejor atención, su reembolso, su propia protección física), para el beneficio de otros o de la sociedad en su conjunto (por ejemplo, la divulgación de una enfermedad transmisible [ 55 ], la protección de otras víctimas [ 56 ], la investigación médica [ 57 ], etc.), o para las ganancias comerciales de empresas especializadas en IA [ 58 ] que pueden reivindicar un valioso interés moral.
Esta tensión entre la privacidad individual y la divulgación para posibles usos útiles se ve exacerbada por la innovación digital, el análisis de datos y la IA por varias razones. En primer lugar, el desarrollo fiable de la IA depende del acceso a los datos de salud, pero este se ve limitado por los imperativos de confidencialidad. En segundo lugar, la creación y el uso de algoritmos de IA implican la búsqueda de correlaciones entre conjuntos de datos que permitan la reidentificación de individuos [ 2 , 59 ], incluso si los datos fueron anonimizados inicialmente [ 59 ].Nota7 , lo que podría causar violaciones de la confidencialidad. En tercer lugar, cuanto más anonimizados estén los datos, mayor será el riesgo de que se reduzca su utilidad. Además, la portabilidad y la diversidad de los sistemas de recopilación de información (p. ej., aplicaciones de salud, deporte o bienestar; dispositivos conectados; datos compartidos en redes sociales) dificultan considerablemente la garantía de la protección, seguridad y confidencialidad de los datos personales [ 61 ] en comparación con los datos recopilados a través del sistema de salud tradicional (p. ej., hospitales, clínicas).Nota8. Por ejemplo, los datos que inicialmente podrían estar vagamente relacionados con la salud de una persona (p. ej., la ingesta calórica diaria) pueden volverse más sensibles al correlacionarse con otras variables (p. ej., el peso de una persona), lo cual es casi inevitable en la construcción de un modelo de IA.Nota9. Sin embargo, tener en cuenta este tipo de datos puede ayudar a revelar más factores de una enfermedad y permite una medicina más predictiva y personalizada.Nota10. Todos estos argumentos constituyen desafíos al principio de privacidad.
Otros adoptan una perspectiva muy diferente, alejándose de los principios de la bioética y la protección de la privacidad. Por ejemplo, los ingenieros podrían argumentar que los asombrosos avances recientes en la potencia informática, la recopilación de datos y la velocidad y facilidad de su intercambio son realidades que hacen de la privacidad un concepto obsoleto e inadecuado para nuestra época.Nota11 . En ese sentido, los ingenieros pueden ver la privacidad como un obstáculo para la rentabilidad de los modelos de negocio y la innovación [ 53 ], limitando así los beneficios para la salud.
La privacidad y la ley
Desde una perspectiva legal, la privacidad se refiere a los principios, normas y obligaciones consagrados en la ley que protegen la privacidad de la información y la información personal. Estas normas también se ven cuestionadas por las características de las técnicas de IA en el ámbito sanitario. En concreto, se dificulta el respeto de los principios y derechos ya consagrados en la ley, y la aplicación de ciertas normas se vuelve más arriesgada, ya sea porque impide la creación o el uso de un sistema o porque no permite la protección de la privacidad. Si bien el siguiente análisis no es exhaustivo, representa la mayor parte de los debates jurídicos sobre la privacidad de la información.
En primer lugar, el ámbito de aplicación de una ley tiene un impacto importante en la protección que otorga. Si bien el significado común de «datos personales» puede ser claro…Nota12 , su definición legal puede variar entre países (e incluso dentro de ellos). Por ejemplo, puede referirse estrictamente a los datos gestionados y almacenados en un archivo específico o por una entidad específica (p. ej., la Regla de Privacidad HIPAA de EE. UU., que cubre ciertas entidades dentro del sistema de salud tradicional [ 64 ], o la Ley de Privacidad de Australia, que se aplica solo a los proveedores de servicios de salud [ 65 ]). También puede extender su protección a la información que permite la identificación directa e indirecta (p. ej., nombre y apellidos, número de la seguridad social, dirección, número de teléfono, raza, clave de identificación, según los países) y capacidades de reidentificación (p. ej., superponer dos conjuntos de datos para crear una base de datos de aprendizaje profundo para el sistema de IA). Un ejemplo es la nueva Ley de Privacidad del Consumidor de California, que incluye posibilidades «razonables» de reidentificación.Nota13 . Las leyes pueden definir los datos personales de salud como datos que son médicos por naturaleza (por ejemplo, el resultado de una prueba médica), por propósito (por ejemplo, utilizados médicamente) o por referencia cruzada (por ejemplo, cruzados con otros datos, como en el análisis de IA, para proporcionar información de salud en combinación), como parece ser el caso de la Autoridad de Protección de Datos Francesa [ 66 ] con base en la definición del Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) europeo [ 67 ].
En segundo lugar, la IA también cuestiona las normas relativas a la recopilación, el uso y la divulgación de datos personales. Por ejemplo, el requisito de determinar con antelación los fines para los que se utilizarán los datos es un principio fundamental de muchas leyes de privacidad.Nota14. De igual manera, la obligación legal de proporcionalidad, minimización o necesidad exige que los datos se procesen solo en la medida necesaria para el fin en cuestión. Sin embargo, muchos modelos de aprendizaje profundo requieren grandes cantidades de datos sin conocer de antemano su propósito o incluso su necesidad [ 68 ]. Estos principios probablemente deban revisarse o flexibilizarse si los legisladores desean permitir el despliegue generalizado de la IA.
En tercer lugar, cumplir las condiciones de acceso a datos sanitarios cualitativos y exhaustivos que poseen y producen los sistemas de salud suele ser un camino largo, arduo y desalentador para los investigadores.Nota15. La puesta en común y la gestión de estos datos para ofrecer un acceso fácil pero controlado requieren imperativos jurídicos adicionales en materia de seguridad técnica, en particular contra los ciberataques.
En cuarto lugar, las leyes de salud y protección de datos ya consideran la IA a través de la forma en que se utilizan los datos y las consecuencias para el individuo.Nota16. Por ejemplo, los sistemas de toma de decisiones y elaboración de perfiles totalmente automatizados están cada vez más sujetos a normas especiales mediante modificaciones legislativas en situaciones específicas. Por ejemplo, puede existir un derecho específico a ser informado sobre el uso de técnicas de elaboración de perfiles (como en la nueva Ley de Quebec que moderniza las disposiciones relativas a la protección de la información personal [ 70 , 71 , 72 ] o la nueva Ley de Derechos de Privacidad de California).Nota17 ); las decisiones totalmente automatizadas están prohibidas cuando causan daño al individuo (como en el RGPD); y el derecho a que la decisión sea revisada por un humano puede ser problemático, ya que el razonamiento detrás de la decisión no siempre es completamente comprensible.
Autonomía individual
La segunda cuestión está estrechamente relacionada con algunas de las consideraciones señaladas anteriormente. La autonomía es uno de los cuatro principios clave identificados por la ética médica. Los términos griegos autos y nomos significan «uno mismo» y «ley, regla», por lo que «autonomía» se refiere a que una persona crea su propia regla de conducta y tiene la capacidad de actuar sin restricciones y tomar sus propias decisiones [ 73 ]. Muchas jurisdicciones occidentales incorporan el principio de que se debe obtener el consentimiento libre e informado para cualquier examen, tratamiento o intervención médica, basándose tanto en el principio ético de autonomía como en el fundamento jurídico de la inviolabilidad e integridad de la persona [ 74 ]. Este principio de autonomía, así como el valor moral que encarna y la regulación que lo enmarca, se enfrentan a varias características específicas de la IA.
La ética de la autonomía
En primer lugar, el fenómeno de la “caja negra” puede perjudicar la autonomía de la persona cuyos datos se procesan para fines de IA. De hecho, algunos algoritmos de aprendizaje automático (p. ej., el algoritmo de clasificación de “bosque aleatorio”) y, entre ellos, los algoritmos de aprendizaje profundo (p. ej., las redes neuronales) tienen una alta variabilidad de entradas y una operación compleja basada en datos (sistema no lineal, donde las interacciones no siguen una relación aditiva o proporcional simple), lo que dificulta que los expertos, y mucho menos la población general, comprendan cómo y por qué un algoritmo llegó a un resultado (al que nos referimos como “inteligibilidad”) [ 75 ]. Ya sea que se trate del proceso de generación del modelo o del resultado obtenido, el desafío es proporcionar una explicación satisfactoria adaptada al usuario o la persona afectada por el resultado, aumentando así la “interpretabilidad” del sistema de IA [ 75 ].
En el contexto médico, se da cada vez más importancia a la coparticipación de los pacientes en su atención [ 54 ] y a su capacidad de rechazar la atención o solicitar consejo médico adicional. En algunas circunstancias, el uso de IA puede erosionar la autonomía del paciente (aunque la democratización de la IA también puede mejorar la autonomía de las personas de otras maneras, incluso aumentando el acceso a la información médica y su interpretación). Puede ser difícil, si no imposible, que un paciente impugne una decisión si el profesional de la salud no puede explicar claramente cómo o por qué propuso un determinado tratamiento o procedimiento. Por lo tanto, el uso de sistemas de IA opacos e ininteligibles podría resucitar cierto paternalismo médico, acentuando esta pérdida de autonomía [ 76 ]. Rechazar el uso del sistema de IA también puede ser éticamente cuestionable debido a las características del consentimiento informado. «Un consentimiento informado válido requiere un reconocimiento claro y preciso de la situación, ausencia de coerción (física o psicológica) y competencia para tomar decisiones (o representación, en el caso de menores y adultos incompetentes)» [ 47 ].
Cada uno de estos tres elementos, sin embargo, difiere dependiendo del nivel de alfabetización en IA del individuo y otras características subjetivas (es decir, psicológicas, cognitivas o contextuales), la interpretabilidad del algoritmo usado, y la cantidad y precisión de la información dada al paciente. Currie y Hawks consideran que “el público y los pacientes no siempre están suficientemente informados para tomar decisiones autónomas” [ 54 ]. Usando la medicina nuclear y la imagen molecular como ejemplos, argumentan que las personas están probablemente desinformadas y poco calificadas para determinar qué quieren de la IA, qué pueden esperar de ella, y por lo tanto si permitirán que la IA decida en su nombre [ 54 ]. Además, la libertad de consentimiento se pone en duda cuando el acceso a un servicio de salud o el uso de una herramienta conectada está condicionado a compartir datos personales [ 77 , 78 ]. Sin embargo, mantener la confianza en el uso de la IA en la atención médica puede impulsar a revelar el uso de la IA para fines distintos al tratamiento. En este sentido, Amann et al. Consideramos que “es importante contar con estándares éticos y de explicabilidad apropiados para salvaguardar la función de preservación de la autonomía del consentimiento informado” [ 60 ].
En segundo lugar, algunas prácticas comerciales controvertidas reducen la agencia moral de las personas, es decir, su capacidad de tomar decisiones morales, ejercer una forma de control evaluativo sobre ellas y rendir cuentas por estas decisiones [ 79 ], lo que afecta la autonomía de las personas. Las herramientas que aparentemente se venden para el cuidado de la salud o el acondicionamiento físico (por ejemplo, los relojes inteligentes) se convierten en herramientas de monitoreo y recopilación de información para las empresas que recopilan estos datos [ 80 ]. Estas tecnologías de personalización permiten una «mejor comprensión del comportamiento del consumidor al vincularlo de manera muy precisa a un segmento dado en función de características observadas e inferidas» (nuestra traducción) [ 81 ].
Por ejemplo, las prácticas de «patrón oscuro» activan el sistema cerebral que corresponde a la elección rápida, emocional, instintiva e impulsada por la rutina, produciendo un estímulo emocional que inclina al consumidor hacia una compra [ 81 ]. Por lo tanto, las manipulaciones personalizadas se unen a los precios personalizados en la caja de herramientas del vendedor [ 81 ]. Por un lado, el abanico de opciones del usuario se reduce en función de su consumo previo o del segmento de clientes al que el algoritmo lo asigna (p. ej., filtros burbuja, desinformación [ 77 , 81 ]). Por otro lado, la entidad comercial manipula el comportamiento del consumidor para crear un incentivo para comprar o consumir un producto en particular (p. ej., empujoncitos oscuros, propuestas emocionales o «lodo oscuro»).Nota18 ) [ 81 ]. La probabilidad de que un consumidor sea manipulado depende de su conocimiento tecnológico y de su capacidad para detectar la manipulación. Estos impedimentos a la autonomía se refieren a las decisiones morales y éticas primordiales de lo que constituye una vida humana digna, libre y satisfactoria, y varios autores nos han exhortado a reflexionar profundamente sobre ellas [ 83 ].
En tercer lugar, la autonomía de los profesionales sanitarios también puede verse afectada, ya sea porque utilizan, reciben asistencia o podrían ser reemplazados por sistemas de IA, lo que puede repercutir en la prestación de la atención. Los actores clave involucrados en la relación asistencial deben mantener la autonomía sobre sus acciones, y la dilución de la responsabilidad merece ser analizada detenidamente [ 80 ]. Por el contrario, «imponer la IA a una comunidad por parte de una profesión o de una parte de ella quizás no sea ideal en términos de estándares sociales o éticos» [ 54 ].
La autonomía y la ley
En el ámbito jurídico, la obtención del consentimiento específico, libre e informado de las personas se considera una de las máximas expresiones de la autonomía [ 84 ]. El consentimiento informado suele exigirse antes de obtener o utilizar información personal, ya sea como principio previo a cualquier intercambio de información —como en Quebec (Canadá), por ejemplo [ 71 , 72 ]— o como base jurídica, como en la Unión Europea.Nota19 o Estados UnidosNota20. Esto se relaciona tanto con la creación de un modelo de IA como con el contexto de su uso en actividades de atención médica. Entre las cuestiones emergentes se encuentra si el consentimiento informado para la atención incluye el consentimiento para el uso de sistemas, máquinas o técnicas de IA en dicha atención [ 85 ]. Cada jurisdicción tiene una decisión diferente, y cada una es cuestionable. En Quebec, por ejemplo, el derecho a la información debe especificar el profesional que realiza la intervención terapéutica [ 86 ], pero no necesariamente si utilizó IA para realizar el diagnóstico.
Inspirada por la reflexión ética que define los límites del consentimiento válido, la ley suele exigir que quien otorga el consentimiento esté suficientemente informado para decidir de forma objetiva, precisa y comprensible. En el ámbito sanitario, suele abarcar información sobre el diagnóstico, la naturaleza y la finalidad del procedimiento o tratamiento, los riesgos que conlleva y las posibles opciones terapéuticas [ 86 ]. Además, cuando se utiliza información personal para tomar una decisión basada exclusivamente en el tratamiento automatizado, ahora se tiende a exigir que se informe a los interesados sobre los motivos, los principales factores y los parámetros que llevaron a la decisión.Nota21. Estos requisitos plantean interrogantes al utilizar algoritmos complejos de aprendizaje automático: los principales factores y parámetros pueden ser difíciles de informar de forma comprensible y plantean dudas sobre el cumplimiento legal [ 60 , 87 ]. Por lo tanto, el consentimiento informado puede verse afectado, poniendo en duda el cumplimiento de esta obligación.
En segundo lugar, el consentimiento válido suele implicar que el consentimiento se obtiene sin presión, amenaza, coerción ni promesa. Sin embargo, los pacientes rara vez leen o revisan los requisitos para obtener el consentimiento electrónico, especialmente cuando se trata de información personal [ 88 , 89 ]. El debate legal, en última instancia, se centra en la posibilidad de respetar estos requisitos, así como otras posibles bases legales (p. ej., otro modo de consentimiento), quizás basándose en la noción de que la autonomía del sujeto reside más en la confianza general y la transparencia en torno al uso de la IA que en un botón que presionan inconscientemente unas 20 veces al día [ 90 ]. En estos casos cuestionables, una reflexión ética subyacente respalda la investigación sobre estrategias de solución y la implementación práctica de nuevos requisitos legales.
Finalmente, el respeto a la autonomía también reside en la capacidad de ejercer los derechos que en principio se otorgan a las personas [ 77 ]. Esta pregunta merece ser planteada, dadas las características de los intercambios de datos y el acceso informático que condicionan la construcción de un sistema de IA. El funcionamiento de ciertos sistemas de IA puede impedir que las personas ejerzan su derecho al olvido, su derecho a saber qué datos se utilizan y para qué, su derecho a limitar el uso de sus datos, el derecho a la exclusión voluntaria o el derecho a la revisión humana.Nota22 —al menos en ciertas jurisdicciones legales. ¿Cómo se puede garantizar la eliminación de un dato cuyo uso se haya dado inicialmente, si se desconoce si dicho dato ha influido en una decisión del sistema, y en qué medida? ¿Cómo se puede garantizar el derecho a la revisión humana de una decisión automatizada cuando el razonamiento subyacente es ininteligible? ¿Cuál es el alcance del derecho a la desreferenciación o la eliminación si la IA puede agregar información de los resultados de múltiples motores de búsqueda?
Inclinación
El razonamiento de los algoritmos se induce y se rige con precisión por los datos con los que se entrenan. Por lo tanto, puede reflejar sesgos presentes en dichos datos, lo que a su vez afectará los resultados de los algoritmos y podría exacerbar las desigualdades y la discriminación contra comunidades marginadas y grupos subrepresentados.
La visión ética del sesgo
Algunos autores han categorizado los principales tipos de sesgo inducidos por IA [ 92 ]. El primero es replicar o exacerbar sesgos sociales e históricos ya presentes en los datos de aprendizaje (desigualdad demográfica), lo que puede llevar a predicciones autocumplidas [ 93 ] y afectar desproporcionadamente a grupos particulares [ 94 ]. Un estudio informa, por ejemplo, que «el uso del costo médico como un proxy para las necesidades generales de salud de los pacientes llevó a un sesgo racial inapropiado en la asignación de recursos de atención médica, ya que los pacientes negros fueron considerados erróneamente como de menor riesgo que los pacientes blancos porque sus costos incurridos fueron menores para un estado de riesgo de salud determinado» [ 95 ]. Sin embargo, estos costos más bajos también ilustran las desigualdades en el acceso a los servicios médicos para las poblaciones negras. Como la prestación de atención médica varía según la etnia, el género, el estado de la vivienda y la estabilidad alimentaria [ 96 , 97 , 98 ], entre otras cosas, alimentar un algoritmo con dichos datos puede hacer que uno de estos determinantes sociales de la salud sea un factor destacado en el resultado [ 68 ]. “Crear una herramienta a partir de datos que carecen fundamentalmente de diversidad podría, en última instancia, resultar en una solución de IA que profundice las desigualdades en la atención médica en la práctica clínica” [ 54 ].
El segundo tipo de sesgo se relaciona con datos incompletos o no representativos [ 95 , 99 ], especialmente aquellos que sobrerrepresentan o subrepresentan a un subgrupo como una minoría, un grupo vulnerable, un subtipo de enfermedad, etc. [ 54 ]. Cuando la población de referencia teórica no es representativa de la población objetivo para la cual el modelo proporciona un resultado, existe un riesgo de sesgo, error y sobreajuste, lo que puede exacerbar las desigualdades en salud. Por ejemplo, “un algoritmo diseñado para predecir resultados a partir de hallazgos genéticos puede estar sesgado si no hay estudios genéticos en ciertas poblaciones” [ 68 ]. Los riesgos de desarrollar ciertas enfermedades a menudo dependen de otros factores como el sexo o la edad, y el hecho de no tener en cuenta estas características en los datos de entrenamiento de referencia sesga la predicción de riesgos de enfermedad en otros tipos de poblaciones.
El tercer tipo de sesgo puede ser inducido por los propios diseñadores del sistema a través de las decisiones que toman al establecer ciertas variables, los datos a utilizar o el objetivo del algoritmo [ 92 ]. Las cuestiones éticas que surgen se refieren, por ejemplo, a la posibilidad de predecir y posiblemente añadir parámetros que no estaban presentes inicialmente en los datos para que sean lo más precisos posible y eliminar el sesgo. Por ejemplo, ¿debería añadirse a los datos de entrenamiento el estado serológico respecto al VIH [ 93 ] de un paciente que se ha negado a proporcionar esta información? Y antes incluso de llegar a la etapa de corrección del sesgo, es crucial preguntarse si debería introducirse un sistema potencialmente sesgado cuando ya se sabe que puede reproducir sesgos sociales. Además, el mundo tecnológico parece centrarse en eliminar el sesgo humano a nivel individual y en formar a los desarrolladores.Nota23 . Como sostienen Joyce et al., “la investigación sociológica demuestra, sin embargo, que el sesgo no flota libremente en los individuos sino que está arraigado en instituciones sociales rígidas”, de modo que “existen graves limitaciones a un enfoque que localiza principalmente el problema dentro de los individuos” [ 96 ].
El sesgo y la ley
Al considerar la cuestión del sesgo desde una perspectiva legal, las principales áreas afectadas son el derecho a la igualdad y la protección contra la discriminación. Los sesgos pueden afectar las decisiones que se toman con respecto a las personas, que pueden ser discriminadas debido a datos no representativos o porque algunas de sus características se ven acentuadas por el funcionamiento de un modelo de IA.
La legislación sobre igualdad de derechos se basa en la idea de que los individuos no pueden ser tratados de forma diferente debido a cualquier rasgo o característica personal como raza u origen étnico, estado civil (por ejemplo, estado civil, expresión de género, edad), orientación sexual, condición de salud o social, creencias religiosas y políticas, etc.Nota24 Generalmente prohíbe el trato diferencial en situaciones similares, como el acceso a servicios, el empleo o la vivienda, a menos que esté justificado por circunstancias particulares o deberes legales [ 100 ]. La ley a menudo se centra en los efectos sobre la víctima [ 100 ] en lugar de la culpa o la mala intención del perpetrador.
Aunque las definiciones varían según la jurisdicción, un sistema de IA utilizado para determinar el derecho de las personas a un reembolso en función de su mayor riesgo en términos de costos de salud (por ejemplo, que se indexaría a la edad, la raza, la orientación sexual, etc.) podría constituir discriminación en la mayoría de los sistemas legales en los que se protege la igualdad [ 101 ]. Sin embargo, el contexto y la naturaleza del sistema de IA podrían dificultar enormemente la prueba de discriminación: determinar los criterios detrás de las decisiones es lo suficientemente difícil para los diseñadores de algunos sistemas complejos de aprendizaje automático, especialmente si son autónomos y evolucionan con el tiempo. Uno puede imaginar cuánto más difícil sería para la víctima individual de discriminación, que debe obtener acceso a la información utilizada y a los parámetros del modelo, que en la actualidad con frecuencia siguen siendo opacos.
Responsabilidad y obligación
Los algoritmos de IA a veces pueden cometer errores en sus predicciones, pronósticos o decisiones. De hecho, el principio mismo de la construcción y operación de tales modelos es falible debido a la teoría de la complejidad [ 102 ]. El programa informático que subyace a un modelo de IA comprende un cierto número de operaciones que le permiten resolver un problema dado. La complejidad del problema se puede evaluar según el número de operaciones necesarias para llegar a una respuesta exacta [ 103 ]. Para problemas altamente complejos, ninguna máquina del siglo XXI puede superar el umbral del número de operaciones requeridas. El objetivo de los programas de IA que abordan tales problemas es, por lo tanto, «calcular una solución razonablemente correcta al problema, en un tiempo de cálculo que siga siendo aceptable» [ 103 ]. Los investigadores de IA llaman a este tipo de cálculo una «heurística». El sistema no puede garantizar una certeza absoluta en sus resultados, pero puede (o al menos esperar) proponer mejores predicciones que un humano en la misma situación, especialmente los médicos menos experimentados [ 104 ] y, por lo tanto, es de gran interés. Además de esta complejidad intrínseca, muchos tipos diferentes de errores impactan en la responsabilidad de los actores involucrados a lo largo del ciclo de vida de un sistema de IA.
La ética de la responsabilidad
Un primer tipo de error surge de errores iniciales de codificación cometidos por el programador del modelo. Un error humano inevitable implica que existe la posibilidad de que el modelo proporcione respuestas incorrectas durante su uso. Entonces, ¿qué probabilidad de error se puede aceptar en estos sistemas y proceder a implementarlos en nuestra sociedad?
La necesidad de mantener la calidad de los datos de entrenamiento durante todo el ciclo de vida del modelo también puede generar otros tipos de errores relacionados con la responsabilidad. Por ejemplo, el reconocimiento de imágenes basado en redes neuronales artificiales es uno de los campos más avanzados en IA [ 104 ]. Modificar las entradas, «en forma de pequeños cambios que suelen ser imperceptibles para los humanos, puede perturbar las mejores redes neuronales» [ 105 ]. Finlayson y coautores explican que se pueden añadir píxeles de forma maliciosa a los escáneres médicos para engañar a una DNN (red neuronal profunda) para que detecte erróneamente el cáncer [ 106 ]. La calidad y representatividad de los datos (véase la sección sobre Sesgo) y la opacidad del sistema (véase la sección sobre Autonomía) también pueden dar lugar a errores con consecuencias perjudiciales.
El mal uso de un sistema también es problemático. El nivel de conocimiento de los usuarios sobre IA puede variar enormemente, ya sea un profesional de la salud que ayuda a clasificar a los pacientes en el departamento de emergencias, un médico que maneja un robot quirúrgico impulsado por IA o un paciente que configura un dispositivo conectado para medir sus constantes vitales fisiológicas en casa. Además, los usuarios pueden decidir ignorar el resultado que proporciona el sistema, ya sea porque lo malinterpretan o porque lo consideran demasiado alejado de sus propias afirmaciones. Dejando de lado la malicia intencional, ¿cómo deben considerarse las responsabilidades de los actores involucrados? A corto plazo, se recomiendan enfoques de «humano en el circuito» para que los médicos asuman la responsabilidad de sus decisiones al usar sistemas de IA, incluida la forma en que se usa y pondera la información [ 54 ]. Pero ¿hasta qué punto deben los médicos ser responsables si desconocen un error inicial en los datos de entrada, si desconocen el proceso computacional que conduce al resultado o si está más allá de su poder modificarlo? ¿Deberían los médicos ser responsables del daño incluso si el modelo en sí mismo contiene un riesgo de error debido a la gran complejidad del problema? ¿Deberían las decisiones finales en materia médica depender sistemáticamente solo del criterio humano? Sigue siendo difícil argumentar que los sistemas que brindan asesoramiento sanitario personalizado, diagnóstico o apoyo a la toma de decisiones clínicas se basen únicamente en la interpretación humana [ 68 ]. Sin embargo, ¿deberían las víctimas de los diversos prejuicios que pueden causar los sistemas de IA (rechazo de atención por parte de los pacientes, acceso injusto a la IA, discriminación, prejuicios relacionados con la privacidad o daños físicos, etc.) poder reclamar una indemnización? De hecho, algunos consideran inapropiado que los profesionales clínicos que utilizan una IA autónoma para realizar un diagnóstico que no se sienten cómodos realizando ellos mismos acepten la plena responsabilidad médica por los daños causados por dicha IA [ 95 ].
Para sistemas complejos, algunos de los cuales funcionan con aprendizaje de refuerzo, aún es difícil predecir qué experiencias encontrará el sistema o cómo se desarrollará. Al igual que Pesapane y coautores, uno puede cuestionar si es el dispositivo o su diseñador quien debe ser considerado culpable [ 68 ]. ¿Debería el diseñador ser considerado negligente «por no haber previsto lo que hemos llamado impredecible? ¿O por permitir la posibilidad de desarrollo del dispositivo de IA que lo llevaría a esta decisión?» [ 68 ] Algunos creen que si se utiliza una IA autónoma según las instrucciones, los principios éticos requieren que sus creadores asuman la responsabilidad del daño causado [ 95 ]. Sin embargo, similar a lo que mencionamos con respecto al riesgo de perder cierto grado de agencia humana en algunas circunstancias (ver sección sobre Autonomía), el sesgo de automatización , que se refiere a la tendencia de los médicos (y las personas en general) a confiar demasiado en tecnologías de asistencia como la IANota25 , pone en cuestión hasta qué punto debe considerarse la responsabilidad humana.
Responsabilidad y la ley
Desde una perspectiva legal, los errores de IA generalmente se vinculan al daño sufrido por la víctima y su reparación. Sin embargo, en materia penal, la perspectiva legal también abarca la actitud que se desea castigar o la protección de la sociedad y de otras personas ante una posible reincidencia.
Con respecto al rol de los profesionales de la salud, podemos observar los regímenes actuales de responsabilidad médica para considerar cómo los mecanismos de responsabilidad civil y compensación por daños pueden aplicarse al uso de sistemas de IA en salud, y si consideran las particularidades de la operación y el contexto. Por ejemplo, en muchos regímenes de responsabilidad basados en la culpa, la víctima debe probar que (1) el profesional tuvo la culpa, (2) hubo un perjuicio (es decir, daño o infracción de los derechos o intereses de una persona), y (3) hubo un vínculo causal directo e inmediato entre la culpa y el perjuicio [ 107 ]. Los médicos generalmente tienen una obligación de medios (por ejemplo, productos y equipos utilizados) y mucho más raramente una obligación de resultados. Entonces, para determinar la culpa, el juez pregunta si un médico “razonablemente diligente” [ 86 ] que se ajustara a los datos adquiridos de la ciencia y se colocara en las mismas circunstancias habría actuado de la misma manera.
Sin embargo, dado que el uso de la IA en medicina es tan novedoso, podría ser necesario determinar un entendimiento común de cómo sería una práctica «razonablemente diligente». ¿Hasta qué punto se consideraría el nivel de alfabetización del médico en relación con el sistema de apoyo a la toma de decisiones basado en IA? Un robot quirúrgico que realiza suturas rutinarias bajo el control de un sistema de IA permanece bajo la supervisión de un médico: ¿hasta qué punto la obligación de seguridad implica responsabilidad por daños ocurridos durante la operación, que el médico podría haber evitado con un mejor conocimiento del sistema? Argumentamos que los jueces requerirán como mínimo una comprensión suficiente de las herramientas de IA que utilizan los médicos y otros profesionales de la salud, basándose en las explicaciones proporcionadas por el proveedor del sistema. Sin embargo, en la actualidad, esta interpretación queda mayormente a discreción de los jueces y, hasta donde sabemos, no hay decisiones jurisprudenciales importantes que puedan guiarnos.
Además, la opacidad de los sistemas de IA y la gran cantidad de actores involucrados en su desarrollo e implementación dificultan considerablemente la demostración de una relación causal entre la falla y el daño, y la carga de la prueba recae invariablemente sobre la víctima. El paciente debe saber que se utilizó dicho sistema, así como todos los pasos del proceso de toma de decisiones, para poder demostrar que el médico debería, por ejemplo, haber ignorado la recomendación, detectado un sesgo inicial, verificado las entradas, etc. [ 110 ].
Evaluación y supervisión
Para minimizar los riesgos del uso de IA en la atención médica, necesitamos evaluar los sistemas de IA antes de que se comercialicen, implementen y utilicen, y monitorearlos mediante una supervisión continua, especialmente aquellos sistemas que representan un mayor riesgo para los pacientes.
La ética de la evaluación y la supervisión
Más allá del principio ético médico de no maleficencia, la protección y promoción del bienestar humano [ 111 ], la seguridad y el interés público implica que “las tecnologías de IA no deben dañar a las personas” [ 27 ]. Esta idea, presentada como el segundo de los seis principios establecidos por el grupo de expertos designado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), implica que el control, la medición y el monitoreo del rendimiento y la calidad de los sistemas y su mejora continua deben ser primordiales en el despliegue de la tecnología de IA [ 112 ]. Todos los actores involucrados probablemente deberían ser responsables de estos aspectos. Sobre este tema, hay varios elementos que merecen consideración.
En primer lugar, la evaluación previa al despliegue de los sistemas de IA implica determinar los criterios para su evaluación. Hoy en día, la mayoría de los sistemas se evalúan en el marco de las autorizaciones, certificaciones o licencias existentes, como las emitidas por las autoridades sanitarias nacionales para los dispositivos médicos. Estas autoridades examinan el producto o la tecnología según criterios que se relacionan principalmente con la eficacia, la calidad y la seguridad. La validez científica es primordial, pero ¿debería ser el único criterio para el uso y el despliegue de los sistemas de IA? En particular, se debe evaluar la probabilidad y la magnitud de los efectos adversos. Además, debe haber una evaluación ética que considere los beneficios y riesgos individuales y colectivos de la tecnología, así como su cumplimiento con ciertos principios éticos previamente validados. Por ejemplo, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y Health Canada han desarrollado buenas prácticas que tienen como objetivo promover dispositivos médicos seguros, eficaces y de alta calidad mediante inteligencia artificial y aprendizaje automático. Este documento actualmente parece incorporarNota26 una consideración más global al integrar también las preocupaciones éticas sobre el despliegue de sistemas de IA [ 113 ].
En segundo lugar, las tecnologías de IA deben ser monitoreadas y evaluadas a lo largo de su uso, especialmente los modelos de aprendizaje de “refuerzo” que aprovechan los datos que se generan y proporcionan continuamente para continuar la capacitación y el aprendizaje [ 114 ]. Esto es precisamente lo que defiende la OMS, en nombre de un principio ético final que su comité de expertos ha denominado “capacidad de respuesta”. Los diseñadores, usuarios y desarrolladores deben poder “evaluar de manera continua, sistemática y transparente” cada tecnología de IA para determinar “si responde de manera adecuada, apropiada y de acuerdo con las expectativas y los requisitos legítimos comunicados” [ 27 ] en el contexto en el que se utiliza la IA. Es necesario considerar cómo se pueden garantizar estos estándares, teniendo en cuenta los procedimientos y las técnicas disponibles para hacerlo [ 68 ].
El enfoque de «participación humana» se considera a menudo parte del desarrollo responsable de las tecnologías de IA. Aplicado a la evaluación de sistemas, podría consistir en establecer varios puntos de supervisión humana antes y después del diseño y la utilización del algoritmo [ 115 ]. Establecer dicha garantía, que también puede describirse como «garantía humana» [ 27 ] o «control humano» [ 116 ], permitiría asegurar que solo se implementaran algoritmos de aprendizaje automático éticamente responsables y médicamente eficaces [ 27 ].
Sin embargo, la pregunta sigue abierta en cuanto a cómo se puede aplicar este enfoque a tecnologías que no requieren aprobación previa ni proceso de autorización regulatoria, en particular porque no califican como «dispositivos» o «instrumentos» médicos. Dichas tecnologías, que a menudo monitorean la condición física, los ciclos hormonales femeninos, el sueño o el bienestar general, aún pueden tener consecuencias perjudiciales. Las empresas que desarrollan y venden dichos productos a menudo hacen compromisos públicos a través de las llamadas declaraciones y cartas éticas o etiquetas de calidad ética desarrolladas por ellas mismas. Los usuarios finales, que rara vez están calificados para evaluar si las acciones de los desarrolladores están en línea con estas declaraciones, corren el riesgo de ser víctimas del fenómeno del «lavado ético» [ 117 ] denunciado por investigadores de IA [ 118 ], especialistas en ética y filósofos.Nota27 . La reorientación del debate ético para ponerlo al servicio de las estrategias de inversión a gran escala merece una intensa reflexión seguida de acciones por parte de las autoridades públicas.
La visión jurídica de la evaluación y la supervisión
Desde un punto de vista legal, las cuestiones también afectan a la regulación de la comercialización. En primer lugar, como se subrayó anteriormente, la definición de IA no es unánime ni estable, y esto complica la calificación legal de las herramientas de IA [ 68 ]. De hecho, las herramientas calificadas como dispositivos médicos suelen estar sujetas a normas estrictas relativas a su proceso de fabricación, seguridad, eficacia y controles de calidad, evaluaciones, etc. En principio, tienen un objetivo médico y, por lo tanto, estas restricciones están vinculadas a los riesgos que plantean a la salud y seguridad de los usuarios. Sin embargo, hasta ahora, la definición legal de dispositivos médicos rara vez incluye expresamente todos los tipos de sistemas de IA, aunque algunos puedan compartir muchas características de ciertos dispositivos calificados o incurrir en riesgos comparables. Por ejemplo, en Estados Unidos, algunos tipos de software médico o sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas se consideran y regulan como dispositivos médicos [ 119 ], pero el paradigma tradicional de regulación de dispositivos médicos de la FDA no fue diseñado para la IA adaptativa y las tecnologías de aprendizaje automático [ 120 ]. La insuficiencia de esta visión tradicional y la falta de claridad en la vía regulatoria pueden tener consecuencias importantes para el paciente [ 93 ]. Por este motivo, la FDA se ha estado adaptando en los últimos años revisando y autorizando específicamente muchos dispositivos de IA y aprendizaje automático [ 120 , 121 ] y planea actualizar su marco regulatorio propuesto presentado en el documento de discusión SaMD basado en IA/ML [ 122 ], que está respaldado por el compromiso de los centros de productos médicos de la FDA y sus esfuerzos de colaboración [ 123 ].
En segundo lugar, el control de calidad y la evaluación de los dispositivos médicos no están totalmente adaptados a la naturaleza creciente y en constante evolución de los sistemas de IA, cuya seguridad y eficacia pueden tener que controlarse con el tiempo. Los regímenes legales clásicos parecen no incorporar todas las realidades de los sistemas de IA y necesitan una revisión [ 124 ]; “la ley y su interpretación e implementación tienen que adaptarse constantemente al estado del arte en evolución de la tecnología” [ 124 , 125 ]. Si bien algunos autores aún cuestionan los posibles enfoques para la regulación de la innovación, algunos países ya han tomado su decisión. Por un lado, la sobrerregulación [ 68 ] podría sofocar la innovación y perjudicar los beneficios que aportaría la IA [ 126 ]. Por el contrario, la “sobreautorregulación”, o dejar que el mercado se regule a sí mismo, conduciría en la dirección opuesta, con las empresas decidiendo por sí mismas qué normas desarrollar y seguir, resolviendo los problemas a medida que surgen. Varios países han optado por confiar en enfoques basados en el riesgo para que los esquemas de dispositivos regulatorios específicos abarquen estos desafíos. Por ejemplo, el Parlamento Europeo votó recientemente a favor de su nuevo Reglamento sobre Inteligencia Artificial (más conocido como la «Ley de IA»), que define cuatro niveles de riesgo: el mínimo requiere una simple declaración de cumplimiento y el máximo conlleva la prohibición de uso. La propuesta de la Ley Canadiense de Inteligencia Artificial y Datos (AIDA) también prevé, de aprobarse, regular los sistemas de IA en función de la intensidad de su impacto [ 127 ].
Trabajo, profesiones y mercado laboral
En el sector de la salud, los impactos de la IA en los empleos y el trabajo afectan a la práctica médica, la prestación de atención y las funciones supervisadas por personal no médico.
La ética de la transformación del trabajo
Los sistemas de IA están destinados a integrarse en la práctica médica y la atención médica, si aún no lo han hecho. Por ejemplo, un sistema de IA que moviliza el reconocimiento de imágenes puede detectar un tumor en una mamografía [ 128 ]. En cirugía ortopédica, los robots con IA integrada pueden asistir y asegurar el gesto quirúrgico, garantizando mejores resultados posoperatorios al integrar la anatomía específica de cada paciente [ 129 ]. Sin embargo, si este tipo de tareas se generaliza, ¿podría la IA poner en peligro empleos o incluso reemplazar a los profesionales de la salud, como suele temerse en las transiciones tecnológicas [ 130 ]?
Los sistemas de salud, los profesionales y los administradores se verán afectados por la implantación de sistemas de IA. El primer impacto consiste en la transformación de tareas. La integración de IA está transformando las tareas profesionales, creando nuevas formas de trabajo [ 131 ] y forzando un reajuste de los trabajos (por ejemplo, cambiando roles y tareas, modificando identidades profesionales, evolucionando la responsabilidad profesional). Para la OMS, el reajuste a la disrupción en el lugar de trabajo parece ser una consecuencia necesaria del principio ético de «sostenibilidad» identificado por el comité de expertos en el despliegue de IA. En particular, los gobiernos y las empresas deberían considerar «las posibles pérdidas de empleos debido al uso de sistemas automatizados para funciones rutinarias de atención médica y tareas administrativas» [ 27 ]. El reconocimiento de imágenes, por ejemplo, convierte a la radiología en una de las especialidades más avanzadas en la integración de sistemas de IA [ 132 ]. La IA ahora puede «automatizar parte de la radiología convencional» [ 133 ], reduciendo las tareas de diagnóstico generalmente asignadas al radiólogo. Los autores del informe de estrategia francés creen que esta profesión podría entonces “evolucionar hacia una mayor especialización en radiología intervencionista con fines diagnósticos (punciones, biopsias, etc.) para casos complejos o fines terapéuticos guiados por imágenes médicas” [ 133 ]. La práctica de los electrocardiogramas en cardiología [ 133 ] o la de los dentistas en sus tareas rutinarias y laboriosas [ 134 ] ya está experimentando una conmoción. El campo de la medicina general también se está viendo afectado por aplicaciones disponibles para el público, como los chatbots de “asistente médico” que pueden analizar los síntomas de los usuarios y dirigirlos a un especialista o farmacéutico. En el caso de dolencias menores, estas tecnologías disminuyen de facto el papel del médico general.
Sin embargo, si la profesión de médico está a salvo por ahora, el papel de un enfoque ético es precisamente fijar directrices, que podrían corresponder al nivel de aceptabilidad social entre la población y el deseo de los profesionales de aferrarse a ciertos roles o tareas. Por ejemplo, el enfoque de “humano en el circuito”, así como los principios de no maleficencia y beneficencia, implican pensar en cuándo debe intervenir el médico y cuánta latitud tiene frente a la automatización [ 14 ]. El carácter profundamente humano de la atención es un elemento importante en el debate sobre la reestructuración de las misiones y las trayectorias profesionales [ 131 ]. La oportunidad de “rehumanizar” la atención sanitaria se abre al entregar ciertas tareas a los sistemas de IA y debe aprovecharse. Por ejemplo, el robot terapéutico Paro, que responde al sonido de su nombre, a los elogios hablados y al tacto, se utiliza en servicios geriátricos de Japón y Europa y ha recibido críticas positivas de los pacientes [ 135 ]. Para enfermeras y auxiliares de enfermería, la integración de estos robots aliviaría parte de la tensión física y psicológica de su actividad. Sin embargo, si bien la implementación de esta herramienta podría ayudar a abordar la escasez de recursos humanos, podría ser deseable solo para ciertas poblaciones y contextos. Además, se enfrentará, por supuesto, a otros problemas existenciales, sociales y culturales, como la evolución de los vínculos sociales y la aceptación de este tipo de tecnología en diferentes culturas.
La transformación de las habilidades es otra consecuencia de la introducción de las tecnologías de IA en la práctica médica. Al igual que con la llegada de las computadoras al entorno laboral en la década de 1990-2000, los profesionales de la salud deben aprender a trabajar con, o junto con, los sistemas de IA [ 27 ]. Además de saber cómo usar las tecnologías, los profesionales de la salud deben ser conscientes de las repercusiones y los problemas “técnicos, legales, económicos o éticos que plantea el uso de herramientas basadas en inteligencia artificial” [ 131 ]. Aquí surge un riesgo similar a los relacionados con la informatización y digitalización de los historiales médicos: el tiempo dedicado a la capacitación y al uso correcto no debe ir en detrimento del tiempo clínico, que se considera, con razón, primordial.
Sin embargo, mientras que las revoluciones tecnológicas anteriores concernían a los trabajadores menos calificados, la IA puede anunciar lo opuesto [ 136 ]. La IA puede representar el riesgo de una futura descualificación entre los profesionales de la salud, especialmente al inducir dependencia [ 137 ] o complacencia cognitiva [ 138 ]. Las capacidades que ofrece la automatización del trabajo cognitivo que anteriormente requería trabajadores altamente calificados pueden tener consecuencias como alterar los procesos de razonamiento clínico (p. ej., reducir la precisión diagnóstica de un médico). Sin embargo, el uso y la aplicación de la IA en sí requieren refinamientos periódicos por parte de los expertos, incluidos los médicos [ 137 ]. Las redes profesionales de radiólogos disiparon este temor al reducir el alcance en el que la IA podría ingresar, al tiempo que reconocían los beneficios potenciales de automatizar tareas más rutinarias y mejorar las habilidades de sus roles en general [ 139 ]. En situaciones donde se prefiere el uso de la IA, hay varias formas de mitigar los riesgos de descualificación. Por ejemplo, Jarrahi y coautores sugieren que algunas “capacidades informativas” de los sistemas de IA (es decir, capacidades más allá de la automatización “que pueden usarse para generar una perspectiva más integral sobre la realidad organizacional” [ 138 ]) podrían usarse para generar “una perspectiva más integral sobre la organización y equipar a los trabajadores con nuevos conjuntos de habilidades intelectuales” [ 138 ].
El impacto de la IA también debería considerarse en el nivel más global de gestión de organizaciones y personal no médico. Las áreas afectadas incluyen el triaje de pacientes en la sala de emergencias y la gestión y distribución de recursos humanos entre diferentes servicios. Aquí es donde entra la ética organizacional, con la gestión de recursos humanos y el diálogo social como preocupaciones principales. De hecho, en el sector de la salud, las capas del tejido social son particularmente gruesas, diversas e interrelacionadas: los cambios en una institución de atención médica afectan a muchos, si no a todos, sus trabajadores, con importantes repercusiones también en las vidas de los usuarios y los pacientes. La atención de las personas que interactúan con asistentes médicos o aplicaciones de diagnóstico también está cambiando. Por lo tanto, tales «evoluciones, introducidas de una manera demasiado radical y drástica, dañan el tejido social de una sociedad» [ 120 ]. Además, estas transformaciones también desdibujan el límite entre el trabajo y la vida privada y alteran el vínculo entre la empresa y sus empleados, tanto antiguos como nuevos [ 140 ].
En este sentido, el despliegue de tecnologías de IA implica sin duda el surgimiento de nuevas profesiones, que deben comprenderse adecuadamente. Por ejemplo, cabe imaginar nuevas profesiones técnicas como analistas de datos de salud, expertos en traducción de conocimiento, ingenieros de calidad en salud digital y coordinadores de telemedicina, así como profesionales de las ciencias sociales y humanas, como especialistas en ética de algoritmos y robots [ 141 , 142 ]. La construcción de la cultura ética de la organización dependerá, en particular, de su capacidad para identificar áreas de riesgo ético, implementar sus valores éticos e involucrar a todos sus miembros en su misión [ 143 ].
Transformación del trabajo y del derecho
La transformación de las cualificaciones cuestiona la relación entre las profesiones médicas y la tecnología, así como las obligaciones legislativas y reglamentarias para la formación. Exigir que el médico sea capaz de explicar o interpretar los resultados de un modelo de IA sigue siendo un problema legal, así como un desafío significativo. Los trastornos dentro de ciertas profesiones pueden significar que su regulación debe adaptarse, ya que el marco regulatorio para los radiólogos en Francia ya se ha modificado, redefiniendo los actos y actividades que pueden realizar los manipuladores de electrorradiología médica [ 144 ]. Según la Federación Nacional de Radiólogos, el movimiento hacia la radiología intervencionista diagnóstica mencionado anteriormente ya ha sido integrado por la profesión [ 133 ]. El Consejo Superior para el Futuro del Seguro de Salud habla de la importante tarea de «concentrar y desarrollar el papel de los médicos en las actividades de experiencia y síntesis», lo que ciertamente requerirá un cambio regulatorio.
Desde un punto de vista legal, esta cuestión también podría poner en tela de juicio el derecho a ser tratado o cuidado por IA en lugar de un profesional sanitario. La tendencia hacia la autoanálisis cuantificada o analítica personal, donde las herramientas de análisis y medición de datos se vuelven más potentes cada año, ha proporcionado a las personas un mayor conocimiento sobre la gestión de su salud y, a veces, implica una comprensión diferente de sí mismos como pacientes dentro de las estructuras sanitarias. La concienciación y el uso de los servicios de IA por parte de las personas también está creciendo, a pesar de los temores. Considerando esto, algunas demandas de cirugía podrían satisfacerse mejor mediante IA, especialmente si es más segura, rápida, más eficiente y tiene más probabilidades de éxito. Y si las diferencias culturales o la aceptabilidad social van a la zaga de dichas demandas [ 145 ], cabría preguntarse justificadamente si deberían ponerse al día. ¿Podría ampliarse el derecho a elegir al propio médico para incluir el derecho a acceder a un «médico de IA»?
Discusión
Los problemas que plantea la IA en la atención sanitaria adquieren diferentes matices según se trate del cumplimiento legal, las decisiones éticas subyacentes a las prácticas y decisiones, o los procesos reflexivos integrados en las prácticas profesionales. Proponemos tres líneas de reflexión para abordar estas cuestiones.
Educación y formación
Muchas herramientas de IA están diseñadas para ser utilizadas por profesionales de la salud (p. ej., predicción de riesgos de deterioro futuro en pacientes [ 146 ], sistema de soporte de decisiones clínicas [ 147 ]; herramientas de asistencia al diagnóstico a partir de imágenes radiológicas [ 148 ]). Por lo tanto, estos profesionales deben conocer estas herramientas, cómo funcionan y sus implicaciones para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de la IA. Para implementar la IA teniendo en cuenta toda esta información, es necesario aumentar la alfabetización técnica, legal y ética en IA de los profesionales de la salud [ 149 ]. Proponemos dos formas principales de lograr esto.
En primer lugar, la capacitación básica en IA debería integrarse en los programas académicos, donde los estudiantes son los futuros usuarios de la IA en el ámbito sanitario [ 150 ]. Un estudio en Canadá reveló que más de la mitad de los estudiantes de atención sanitaria [ 151 ] no saben qué es la IA o la consideran irrelevante para su campo. Además, pocas instituciones cubren los objetivos de la IA en sus programas educativos [ 152 , 153 ]. Esta es una oportunidad perdida para abordar conceptos erróneos y temores relacionados con la IA y para crear conciencia sobre los problemas éticos y legales asociados con estos sistemas. Como explican Wiens et al., una capacitación exitosa implica reunir a expertos y partes interesadas de diversas disciplinas, incluidos expertos en conocimiento, formuladores de políticas y usuarios [ 93 ].
En segundo lugar, la educación continua sobre IA para profesionales de la salud debería integrarse en las organizaciones e instituciones de salud [ 13 , 110 ]. Además de ilustrar el uso de herramientas y datos digitales y el funcionamiento interno de los sistemas, esta capacitación comprometería la responsabilidad moral de los profesionales de la salud. Enfrentados a una situación que involucra valores morales, principios éticos o la aplicación de normas legales, se cuestionarían antes de aplicar mecánicamente sus conocimientos técnicos. Luego podrían reflexionar sobre las consecuencias éticas de sus acciones, como el uso de una herramienta de IA en particular, dependiendo del contexto y el paciente involucrado. Dependiendo de la situación, los profesionales podrían referirse a los principios y estándares éticos definidos dentro de la organización, su código deontológico o el comité de ética dentro de su organización. Estos reflejos no son nuevos entre los profesionales médicos, ya que la ética médica se ha implementado ampliamente en procesos y prácticas. Además, la importante regulación del sector de la salud ya obliga a los profesionales a cuestionar la conformidad de sus prácticas con la ley o la ética. Sin embargo, estos mecanismos merecen ser adaptados al uso de IA.
Esta formación es ampliamente promovida por instituciones como la Asociación Médica Estadounidense [ 154 ], que apoya la investigación sobre cómo abordar la inteligencia aumentada en la formación médica, o el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá [ 155 ], que recomienda incorporar esta formación en los planes de estudio de los residentes [ 112 ]. Creemos que la responsabilidad de integrar la formación recae en los organismos profesionales, las instituciones sanitarias y las instituciones académicas. De hecho, creemos que los problemas que describimos no pueden resolverse a menos que la responsabilidad se comparta de esta manera.
Apoyo y orientación
El segundo tema complementario se refiere al acompañamiento de los profesionales de la salud en estas nuevas prácticas. Este apoyo implicaría, en primer lugar, la creación de un comité interdisciplinario interno o externo para aprobar la implementación de nuevas tecnologías de IA: una autoridad especializada en IA a nivel organizacional o institucional. Dicho comité debería incluir especialistas en ética, ingenieros y desarrolladores de IA, profesionales de la salud, pacientes y administradores de organizaciones sanitarias. Esto permitiría evaluar si una tecnología determinada cumple con los criterios de evaluación predefinidos, basándose en los problemas éticos que plantea, antes de su uso. También debería incluir un abogado para resolver ciertas cuestiones legales y mantenerse al tanto de la evolución de la ley, que seguramente cambiará para integrar las particularidades de esta tecnología.
El comité también garantizaría que la tecnología se haya desarrollado teniendo en cuenta las habilidades, expectativas, interacciones o limitaciones técnicas u organizativas del usuario. Esto obligaría a los desarrolladores de IA a trabajar con posibles usuarios (incluidos tanto profesionales sanitarios como pacientes) desde la fase de diseño. Los criterios adoptados por el comité se integrarían en la creación de la tecnología, lo que le brindaría las mayores posibilidades de ser aprobada e implementada de la forma más segura, eficiente, colaborativa y, por lo tanto, de la mayor calidad posible. A diferencia de las instituciones que revisan sus sistemas para garantizar el cumplimiento normativo y legislativo y evolucionan en paralelo, este proceso de aprobación ética sería responsabilidad de los administradores de la institución, quienes también serían responsables de tender puentes entre desarrolladores y usuarios.
Adaptación de herramientas
Otra solución se refiere a la propia herramienta de IA, cuya interfaz debe estar diseñada para servir al usuario, teniendo en cuenta las cuestiones que se le plantean y permitiéndole desempeñar un papel activo en el sistema (por ejemplo, en términos de control, toma de decisiones, elección de acciones, etc.) [ 156 ]. Así, el puente entre diseñadores y usuarios permitiría crear una interfaz intuitiva, ergonómica, transparente, accesible y fácil de usar.
Como hemos visto, uno de los objetivos de la formación de profesionales sanitarios es fomentar el pensamiento reflexivo, que va más allá de la mera preocupación por la responsabilidad legal. Las funcionalidades que desencadenen el deseado «reflejo ético» deberían integrarse en la interfaz; por ejemplo, alertar al profesional sobre la diversidad o el origen de los datos que introduce, o incluso sobre el resultado que la máquina ha devuelto. Incluso se podría prever que estas alertas sean personalizadas: de hecho, algunos sistemas saben cómo personalizar las alertas en función de la información que tienen sobre la situación. En lugar de alertar a los usuarios sobre la contraindicación de una prescripción médica o cómo completar una exploración [ 157 ], la interfaz podría proporcionar alertas sobre ciertas consideraciones éticas. Por ejemplo, los médicos que introducen síntomas en un sistema de apoyo al diagnóstico podrían recibir alertas cuando datos específicos (como entrada) sean atípicos y puedan resultar especialmente sensibles al funcionamiento de este algoritmo. Manteniendo el enfoque centrado en la experiencia del usuario, estas funcionalidades deberían ser lo suficientemente sencillas como para preservar la interacción hombre-máquina y la ergonomía de la interfaz (es decir, que las tareas se puedan realizar en un tiempo razonable).
Finalmente, se deben establecer ciclos de retroalimentación, junto con la obligación del profesional de reportar cualquier problema que surja al usar la IA. Esta funcionalidad evitaría que el profesional confíe implícitamente en la herramienta y lo obligaría a mantenerse alerta y crítico respecto a sus recomendaciones, predicciones, previsiones u otros resultados.
Limitaciones
En este artículo, hemos intentado presentar una visión integral de las cuestiones éticas y legales que rodean el desarrollo y la implementación de la IA en la atención médica. Sin embargo, reconocemos que nuestra investigación tiene limitaciones. En primer lugar, las seis cuestiones presentadas no son exhaustivas, ya que incluyen las más citadas en la literatura específica. En segundo lugar, se presentan de una manera amplia y poco específica geográficamente para poder ofrecer una visión general en un solo artículo. En tercer lugar, nuestra presentación de estas cuestiones se basa en las diferencias básicas entre la ética y el derecho y no integra todas las intersecciones y relaciones entrelazadas entre las dos disciplinas, ya que pretende aclarar las distinciones. En cuarto lugar, hemos optado por no abordar las discusiones éticas a través de un único enfoque normativo, que daría importancia a una tradición clásica específica en ética (por ejemplo, la ética de la virtud de Aristóteles o la deontología kantiana) o a corrientes más contemporáneas como la ética del cuidado, sino para dar cuenta de cierta diversidad en la presentación de las cuestiones, que pueden presentarse de manera diferente según el ángulo elegido.
Conclusión
Los seis problemas que destacamos en este artículo ilustran la intensidad y el alcance con que los profesionales sanitarios ya se ven afectados por el desarrollo de la IA, y lo estarán aún más en el futuro. Para que la IA los beneficie, así como a los pacientes, las organizaciones sanitarias y la sociedad en su conjunto, primero debemos saber cómo identificar estos problemas en la práctica. Es fundamental que los profesionales sanitarios puedan identificar si surgen problemas éticos o legales al implementar y utilizar herramientas de IA, para que puedan reaccionar ante ellos de la manera más adecuada. Este conocimiento puede orientar su uso de la IA, permitiéndoles adaptarse mejor a esta nueva tecnología y mantener una perspectiva crítica útil, especialmente a través de una perspectiva beneficio/riesgo que ya es importante en el ámbito sanitario. Para lograrlo, sugerimos revisar la formación inicial y continua de los profesionales, apoyarlos en el uso de las herramientas de IA mediante una evaluación ética y regulatoria, y desarrollar nuevas capacidades para responder a un «riesgo potencial» en términos legales o éticos.