Este mes de mayo y junio corresponde ocuparse desde este blog de la búsqueda, difusión, enseñanza, aprendizaje, discusión, evidencias, desde la búsqueda independiente de no tener apoyo económico de ninguna organización, sino de un grupo de entusiastas lectores, sanitaristas, médicos asistenciales, investigadores, economistas, administradores, dirigentes, eticistas, amplio, sin ideologismos, con inquietudes, de la gestión de las enfermedades crónicas.
La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad crónica como aquella que tiene larga duración y progresión generalmente lenta, que a menudo comporta discapacidad o complicaciones y puede afectar a la autonomía y la calidad de vida de las personas. El peso en el conjunto de la morbimortalidad poblacional aumenta progresivamente, requiriendo esfuerzo e inversión, innovación y cambio en el modelo de atención por uno de cuidar-curar, dando lugar a la transición demográfica y epidemiológica. Una vez diagnosticadas, aunque en algunos casos se controlan, raramente se curan. Tienen importantes efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, generando externalidades negativas al resto de la sociedad.
La denominada epidemia global de las enfermedades crónicas, motivada por la cronificación de ciertas patologías, el aumento de longevidad de las poblaciones y los cambios en los estilos de vida, está ocasionando un número creciente de personas que soportan una o más enfermedades, planteando retos que deben afrontar los sistemas sanitarios, modificando el modelo prestador, las redes y los microsistemas locales de salud.
La cronicidad induce a repensar el modelo de prestación de servicios y el rol del paciente. Además, la presencia creciente de la pluripatología y su mayor complejidad asociada a la cronicidad requiere respuestas asistenciales diferenciadas e integradas en la historia natural de la enfermedad. Esto impulsa el desarrollo de un nuevo modelo de atención hacia la integración de los niveles y la integralidad de la atención.
Los sistemas de salud del siglo XXI enfrentan desafíos como la sustentabilidad, desinversión, transformación, calidad de atención, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias. Se debe diseñar un sistema orientado a enfermos crónicos, integrado y resolutivo desde los primeros niveles de atención y en el territorio, además de calidad y equidad en la alta especialización, con un esquema de contratación enfocado en los resultados en salud.
La cronicidad está relacionada con cambios demográficos de la población, vinculados con la edad, y se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020. Los costos de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas son significativamente mayores comparados con los que tienen una o ninguna. Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Panorama Mundial de las Enfermedades No Transmisibles (ENT):
En 2012 ocurrieron aproximadamente 58 millones de muertes, de las cuales 38 millones fueron por ENT, y 16 millones antes de los 70 años, representando el 42% de muertes prematuras. Las defunciones por ENT pueden reducirse significativamente mediante políticas gubernamentales que restrinjan el consumo de tabaco, alcohol nocivo, dietas insalubres, sedentarismo, inactividad física, sobrepeso, y promuevan cobertura universal y equitativa. En Brasil, la tasa de mortalidad por ENT disminuye un 1,8% anual, en parte por la ampliación de la atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS). En países de ingresos medios y bajos, las muertes por ENT superan a las infecciosas, con casi tres cuartas partes del total de defunciones por ENT.
El envejecimiento de la población es un tema de gran relevancia social, captando la atención de economistas, políticos, médicos sanitaristas, científicos sociales y investigadores clínicos. El aumento en la esperanza de vida conlleva un incremento de enfermedades crónicas (con una edad media de 35 años al inicio del siglo XX y actualmente alrededor de 78 años: 74 para varones y 81 para mujeres).
Un grupo significativo de pacientes crónicos consume una gran cantidad de recursos de salud. El 10% de pacientes consume el 55% de días de hospitalización y un 5% puede consumir el 40% de estos días. Dentro de este grupo, se encuentran aquellos con múltiples problemas crónicos, cuyo aumento de enfermedades y polipatología ocasiona multimorbilidad y medicalización. El 15% de ellos, que padecen tres o más problemas de salud, representan el 30% de los días de hospitalización, y sus costos se multiplican por seis respecto a los pacientes con solo una enfermedad. Por lo tanto, existen pacientes con enfermedad crónica y otros con enfermedades crónicas complejas, las cuales no se curan pero pueden ser controladas para evitar complicaciones.
Los adultos jóvenes (15-59 años de edad) comparten con los adultos mayores (60 y más) el «privilegio» de morir y enfermar más de Enfermedades No transmisibles que de otras causas. Es cierto que la mayor proporción de casos y defunciones por ENT se concentra en adultos mayores; sin embargo, en el grupo de adultos jóvenes la probabilidad de morir por una causa no transmisible es mayor que la de fallecer por causas transmisibles y maternas combinadas, en todas y cada una de las regiones del mundo.[i]
Estas consideraciones conducen a señalar un gap estratégico, entre el modelo prestador actual, de atención de la enfermedad aguda, episódica, por otro modelo de atención del paciente crónico, de cuidado continuo. Es un desafío, evitar o diferir las complicaciones invalidantes de las enfermedades crónicas, que se pueden modificar con los estilos de vida, con el ajuste de tratamientos, con la corrección de factores de riesgo.[ii]
Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Falta de detección temprana de las ENT en el primer nivel de atención
Los resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo aplicada a adultos han arrojado valores significativos de falta de acciones efectivas en la detección precoz del cáncer.
El cáncer de cuello uterino es una de las causas de muerte por cáncer más frecuente en las mujeres de la Argentina. Argentina introduce la vacuna anti HPV en octubre de 2011.[i]
Es conocido el efecto favorable que tiene en la reducción de la mortalidad por esta causa la detección precoz a partir de la realización del PAP cada 1 a 3 años en todas las mujeres mayores de 18 años (o 3 años de relaciones sexuales) hasta los 65 años. En la Argentina se observa que la mitad de las mujeres entre 18 y 65 años no se han realizado un PAP en los últimos dos años.
Lo mismo puede decirse del cáncer de mama y de la falta de realización de mamografías. La realización sistemática de mamografía en mujeres mayores de 40 años disminuye las muertes por cáncer en un 16%. En las mujeres de más de 50 años reduce la muerte entre un 20% y un 30%.
El cáncer de mama en la Argentina provoca unas 5.400 muertes anuales y es la principal causa de muerte por enfermedades malignas en la mujer con una tasa de 25 por cien mil, valor que supera el promedio mundial, que es de 14 por cien mil. Entre los factores de riesgo de cáncer de mama se mencionan la obesidad, consumo excesivo de alcohol13 e inactividad física.
Este gráfico muestra que el 65% de las muertes en Argentina están ocasionadas por enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer – tumores, y enfermedades respiratorias crónicas
Prevalencia de factores de riesgo
También la ENFR mostró la alta prevalencia de factores biológicos de riesgo cardiovascular: la mitad de la población tiene exceso de peso, un tercio tiene hipertensión arterial, 28% colesterol elevado y 12% diabetes.
El sobrepeso y la obesidad, relacionados con la alimentación no saludable y el sedentarismo, aumentan su prevalencia en la Argentina.
El sobrepeso explica el 58% de la diabetes, 21% de la enfermedad coronaria y entre el 8 a 42% de diversos cánceres como endometrio, mama, próstata y colon. Además se asocia con mayor uso de recursos del sistema de salud y fuera de él (por ejemplo: ausentismo laboral).
La hipertensión arterial es uno de los principales motivos de consulta y tratamiento en la Argentina y causa el 17% de las muertes totales. Explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria.
La presión arterial, aun dentro de niveles considerados normales, presenta una relación continua con los eventos cardiovasculares.
Las dificultades de accesibilidad al sistema de salud, sub-diagnóstico de presión arterial elevada, y aún en las personas identificadas la dificultad en el control de la presión arterial hacen más importante la implementación de intervenciones poblacionales para su prevención y control.
El colesterol es un importante factor de riesgo cardiovascular que explica el 59% de las enfermedades coronarias, el 18% de la enfermedad cerebrovascular y el 8% de todas las muertes.
La diabetes es responsable del 15% de los eventos coronarios y el 13% de los pacientes en diálisis crónica. Predice de manera importante la mortalidad prematura, que ocurre principalmente por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal.
De igual modo los principales factores de comportamiento determinantes de los anteriores: un tercio son fumadores, la mitad están expuestos habitualmente al humo de tabaco ambiental, poco menos de la mitad agregan sal en sus comidas y tienen bajo nivel de actividad física.
El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable que produce más de 40.000 muertes anuales en la Argentina, 800.000 años de vida saludables perdidos y un costo de atención médica estimado en $6.900 millones anuales. A nivel mundial el tabaco causa el 12% de las enfermedades cardiovasculares, el 70% de cánceres de tráquea, bronquios y pulmón y el 38% de la enfermedad respiratoria crónica.
En cuanto a la alimentación, la ingesta inadecuada de frutas y verduras se estima que ocasiona el 19% de los cánceres del tubo digestivo, el 31% de enfermedades coronarias y el 11% de la enfermedad cerebrovascular.
El incremento del consumo reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El consumo de algunos tipos de grasas como los ácidos grasos “trans” y colesterol incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, el aumento del consumo de grasas poliinsaturadas puede prevenirlos. La ingesta de sodio constituye uno de los principales determinantes del aumento de los valores de la presión arterial a nivel poblacional y relacionado a la edad. Existen diversos estudios que relacionan la ingesta de sodio con eventos cardiovasculares a nivel poblacional.
El consumo de alcohol es una de las principales causas de carga de enfermedad en la Argentina.
Las consecuencias del consumo pueden ser agudas: accidentes, violencia doméstica, crónicas, enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular, cáncer y problemas psicosociales. En la Argentina se estima que el 37% de los accidentes de tránsito en hombres y el 47% de los homicidios y agresiones son atribuibles al alcohol.
Finalmente, la actividad física regular reduce la morbimortalidad en personas sanas disminuyendo la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, obesidad, depresión, osteoporosis y la incidencia de algunos cánceres como colon y mama. También mejora la evolución de algunas enfermedades, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y diabetes. La falta de actividad física adecuada se estima que causa entre el 10 y 16% de los casos de diferentes cánceres, diabetes, y cerca del 22% de la enfermedad cardiovascular.
Manejo integrado las enfermedades crónicas en el sistema de atención
Los modelos tradicionales de atención de la salud, conocidos como episódicos, se centran en el tratamiento de los eventos agudos, infecciosos o sintomáticos. Este modelo que está basado en la experiencia, se genera una expectativa asumida, que el tratamiento es seguido por la recuperación del paciente. Pero para los pacientes con enfermedades crónicas, este abordaje episódico es insuficiente para la recuperación y la mejora global de la calidad de vida.
También la atención preferente de los pacientes agudos esta Inducida por las formas de contratación o de pago, con una transferencia de riesgo desde la atención de la enfermedad a los prestadores, sin orientarse en el usuario, su necesidad, la demanda integral, que no solo es restablecerse de una complicación aguda, sino de no enfermarse o de rehabilitarse, no es satisfecha. El inconveniente que no existe contención de la sociedad y las familias, para dar mejor entorno saludable a los pacientes que padecen enfermedades crónicas.
Vivimos esta experiencia en forma cotidiana, que cuando se produce el alta del paciente del cuidado agudo, pasa a otro compartimiento del sistema que está en manos de otras personas, de otros intereses, que se presta exclusivamente por la solicitud del paciente o su familia, por lo tanto solo acceden al sistema de extensión de cobertura de las enfermedades crónicas menos del cinco por ciento de las personas que los padecen. Sienten discriminación con el sistema, lo fuerzan, son rechazados de las coberturas, se enfrentan con el sistema, desnaturalizándose la relación que deben tener con su cobertura, por el riesgo de su carga sanitaria.
El modelo episódico es necesario, ciertamente, sirvió y seguirá siendo útil, los hospitales del futuro serán grandes terapias intensivas, pero debe estar acompañado por un modelo integral de la atención de la enfermedad, para el seguimiento longitudinal de los casos que no se recuperan totalmente, que analice, actué y evite las causas de la enfermedad o los estados secuelares.
Servicios de urgencia como puerta de entrada principal al sistema
Que su desatención genera aumento de los gastos por individuo, aumento de las re-internaciones, mayor cantidad de estudios, tratamientos con medicamentos más costosos.
Los servicios de salud, habitualmente, funcionan con la metodología del radar, captan a las personas que concurren a consultar al efector de salud y se le presta un servicio que generalmente resuelve, en mayor o menor grado, su problema de salud. La mayoría de estos requerimientos se relacionan con las patologías agudas y la salud materno-infantil[vi].
El conocido sanitariamente como el modelo de atención de radar[vii], es en el que el paciente cuando demanda es tratado, pero sin actitud proactiva de la red, para mantener la continuidad de atención. En este modelo el paciente consulta cinco a diez veces al año, paciente aparece y es tratado, paciente sale y desaparece del radar y el resto del tiempo depende de su propio cuidado. Las personas con ECNT son atendidas de forma episódica, quedando habitualmente “fuera del alcance del radar” del sistema de salud, de manera que una vez que se van de la consulta son dadas de alta y desaparecen o no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva. Tampoco se plantea ningún tipo de monitorización remota, ni apoyo para la gestión de su enfermedad. Suelen reaparecer en el radar ante la presencia de un problema agudo o por alguna complicación de su enfermedad crónica.[viii][ix]
Además los contactos con el sistema suelen fragmentarse entre los distintos médicos, con mala comunicación e información, con heterogeneidad en las propuestas terapéuticas y los objetivos de tratamiento.
Por ello se impulsó el desarrollo de este trabajo sistemático de revisión, de este libro en particular, cuyo propósito teleológico es desarrollar conciencia sobre los jefes de servicio en los modelos de cuidados integrales, tanto en los pacientes, como en la utilización de recursos del sistema, como de secuencias recursivas complementarias, que se sinergicen, además generando externalidades positivas. Integrales en la patología y en la eficiencia en el uso de los recursos. Empezando por la efectividad y siguiendo por la asignación de los productos intermedios. Estos modelos de cuidados integrales e integrados, son diferentes para cada enfermedad y para cada nivel de evolución de la misma, porque no es lo mismo una diabetes con insulina y otro con insuficiencia renal crónica. La lógica impulsora es la misma, introducirse en la historia natural de la enfermedad, para corregir su evolución, los factores corregibles, disminuir la glucemia circulante, los niveles de colesterol, de tensión arterial, con ello minimizar los efectos de riesgo relativo de estos factores.
Este modelo episódico afecta fundamentalmente a la población con multipatología, que consume muchas camas hospitalarias y que es causante de las internaciones potencialmente evitables.
Las respuestas del modelo prestacional a los pacientes pluripatológicos de edad avanzada, son de tal dimensión y requerimientos que no pueden ser monopolizadas por ninguna especialidad y que requiere el aporte de la atención primaria de la salud y la medicina interna, especialmente. En este último caso, responsable de un modelo hospitalario polivalente, integrado y coordinado, que deberá contemplar los modelos tradicionales de atención, como los sistemas alternativos. Que serán la consulta de alta resolución, la tele asistencia, el hospital de día, las unidades de convalecencia.[x][xi]
Debido al aumento de la edad de la población, cada vez hay más pacientes que sufren varias enfermedades crónicas simultáneamente. Estos pacientes requieren ingresos hospitalarios frecuentes por descompensaciones, con el consiguiente aumento de los costes sanitarios.[xii]
Este enfoque para el cuidado de los enfermos crónicos requiere que los miembros de los equipos de atención primaria y sus jefes, adquieran un nuevo conjunto de competencias, de habilidades que incluyen la capacidad de trabajo en equipo, el compartir la responsabilidades en el cuidado de los pacientes y participar de un sistema organizado para la mejora continua de los resultados. Existen actividades grupales que tienen contenidos comunes a todas las patologías y unos específicos orientados a cada una de ellas, manejo del glucómetro, inyecciones de insulina, los “puff” de los broncodilatadores, de los diuréticos para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica congestiva y las combinaciones particulares de cada uno de los pacientes.[xiii]
Surge entonces un nuevo paradigma en la atención de los pacientes crónicos: el gerenciamiento de la enfermedad o disease management, cuyo objeto de interés es una población, con un enfoque de riesgo epidemiológico.
Se produce un nuevo paradigma de paciente, definido por una serie de características:[xiv][xv]
Nuevo paciente polipatológico y crónico.
Perfil de enfermo crónico con dos o más enfermedades concomitantes.
Persona más conocedora de su padecimiento, activa y deseosa de participar en las decisiones sobre su tratamiento.
Conoce su derecho a tener acceso a su historia clínica personal, incluso cuando se dispone de formato electrónico.
Acude a la consulta con amplio conocimiento de su enfermedad y dispuesto a interrogar al médico.
Utiliza Internet y teléfono activamente para gestionar sus problemas de salud.
Espera continuidad y seguridad en la atención que ha de recibir en cualquier dispositivo del sistema socio-sanitario.
El punto de partida sigue siendo un sistema sanitario organizado en torno a la «Medicina del problema agudo», con un modelo de atención reactivo y no proactivo, mientras la realidad muestra que el 80% de las consultas en Atención primaria (AP en adelante) tienen que ver con enfermedades crónicas, al tiempo que representan el 60% de ingresos en hospitales de la red.
En términos organizativos, el reto de los próximos años será conseguir la migración del sistema de salud actual centrado en enfermos agudos a uno centrado en los pacientes agudos y crónicos.
Mejora la relación del usuario con el sistema, permite una interrelación mayor, venciendo la actitud pasiva actual, donde el usuario concurre a su sistema con una demanda sentida, pasando a asistirlo en todos los aspectos, mejorando el acceso al sistema, la relación paciente y equipo terapéutico. Con un carácter más intervencionista o regulado, como introduciéndose en la historia natural de la enfermedad.
Mitos para el abordaje de la gestión de la enfermedad crónica.
Mito 1: El crecimiento económico mejorará automáticamente todas las condiciones de salud. Los sistemas sociales no tienden a la equidad. Sino a la concentración. El desarrollo puede mejorar la salud, pero el crecimiento económico también puede estimular el crecimiento de enfermedades acordes con el nuevo ‘estilo de vida’, tales como la diabetes, la obesidad, el sedentarismo y el stress. Lo importante es la distribución económica y la equidad. Latinoamérica es el continente más desigual a pesar del crecimiento económico
Mito 2: Debemos combatir en primer lugar al VIH/SIDA, la TBC y la malaria. Se está en una transición demo-epidemiológica tardía e hibrida. Las enfermedades crónicas se están desarrollando paralelamente a las enfermedades infecciosas y muchas personas están muriendo por una combinación de ambas. Por lo tanto, los sistemas de cuidado de la salud necesitan hacer frente a ambos tipos de enfermedades al mismo tiempo, especialmente en la medida que las enfermedades infecciosas se pueden volver crónicas.
Mito 3: La elección de un estilo de vida dañino causa enfermedades crónicas, por lo que la responsabilidad es de cada individuo.
No se puede dejar solo en la conveniencia. El contexto social y cultural influye en las elecciones personales de los individuos. Así, los gobiernos, la industria y otros sectores juegan también un papel importante. Porque la gente en condiciones de pobreza no está en condiciones de elegir.
Mito 4: Las enfermedades crónicas son problemas de los ricos y de los viejos. Un estatus socio-económico bajo aumenta la exposición a factores de riesgo y disminuye el acceso a una buena atención médica. En los países en desarrollo, los individuos en alto riesgo son mucho más jóvenes que en los países desarrollados.
Mito 5: El tratamiento de las enfermedades crónicas es demasiado caro para los países pobres y la seguridad social. Las investigaciones indican que algunas estrategias, como la reducción de la ingesta de sal, se pueden conseguir por tan sólo unos cuantos centavos por persona por año. Cuidar a los jóvenes para que gocen de un mejor estado de salud cuando sean viejos en las prepagas y las obras sociales y después se pasan al PAMI. Los que son costosas son las complicaciones.
El programa de enfermedad crónica[1] en primer lugar requiere un sistema de información unificado sobre el paciente, que se tenga acceso en todo el sistema de salud para contar en cada lugar de atención con los datos. Estadificación periódica del paciente y evaluación del riesgo. Programas de educación para que fortalezcan el autocuidado. Control clínico periódico integral. Que la historia clínica esté disponible, que la receta esté validada sobre quien prescribe, la dosis, la periodicidad. Integrar los costos por paciente, para conocer el costo real de su carga de enfermedad. Concentrar proveedores. Determinar esquemas logísticos de provisión de medicamentos. Desarrollar guías clínicas acordadas de atención adaptadas a la evidencia científica. Integración de los integrantes del sistema. Tener proveedores médicos e institucionales que sean proveedores estratégicos. Aplicar modelos de cuidados progresivos.
Cuadro:
EL DISEASE MANAGEMENT REQUIERE
SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO CON INDICADORES DE GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN.EDUCACIÓN HACIA PACIENTES Y EQUIPO DE SALUD. PARA MEJORAR el autocuidado. CONTROL CLINICO DEL PACIENTE. Determinar la periodicidad de una visión integradora. HISTORIA CLÍNICA DISPONIBLE. En todos los puntos de atención, si no hay historia electrónica, que el paciente tenga la propia, con todos los antecedentes y estudios. CONTROL DE LOS GASTOS. Determinar la carga de enfermedad y lo que requiere al sistema de salud ESTADIFICACIÓN. De la enfermedad una vez al año o cada dos años. Dependiendo de la patología y su respuesta al tratamiento. GESTIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA. Para no estudiar innecesariamente a los pacientes, sobre lo que hay evidencia científica, sobre cuantos controles de glucemia, y cuantos PSA. INTEGRACIÓN DE LAS FUERZAS DEL SISTEMA. Para estructurar un modelo integrado de atención. APOYO REAL DE LOS PRESTADORES. Los prestadores son socio-estratégicos, y en algunas intervenciones y patologías es conveniente centralizar. APLICACIÓN DE UNA ESTRATEGIA PROGRESIVA. Mediante la estratificación de riesgo de la Káiser Permanent.
Existen programas que en corto tiempo demuestran éxito, con un alto impacto en sus intervenciones, como el caso de los asmáticos, disminuyendo la concurrencia a los servicios de emergencia, como en los programas de insuficiencia cardiaca congestiva para disminuir las internaciones, como los pacientes oncológicos para disminuir los decesos hospitalarios, disminuir los días de internación y mejorar el consumo de analgésicos.
Otros no actúan sobre los costos de corto plazo como estamos acostumbrados, o como se quiere.
Pero si mejoran los costos de largo plazo, como en los diabéticos, por lo tanto hay que implementarlos ahora, para no tener que consumir recursos dentro de cinco años, es un tiempo que no estamos acostumbrados.
Para pensar en reducción de costos hay otras herramientas más efectivas como el control en la prescripción de medicamentos, en las correcciones de desvíos de sobre utilización, en la gestión de la información para que se evite duplicaciones, en la cobertura excesiva en el menú prestacional, hacer bien dentro de lo que se tenga un financiamiento sustentable y tenga una utilidad demostrada.
Para reducir costos tenemos que actuar sobre los costos transaccionales y mejorar la relación de agencia de los profesionales de la salud del sistema, los médicos de cabecera.
Gerenciamiento de la enfermedad es el término en castellano empleado para explicar este nuevo paradigma de atención, es un sistema integrado y completo para atender y prestar servicios a pacientes con enfermedades crónicas, mediante un enfoque coordinado de atención. Basándose en principios rectores de la salud pública, en la necesidad de integración de los niveles de atención, como la disminución de las complicaciones, la evaluación de la costo – efectividad y el componente empresarial del ahorro de los costos tan importante en este momento.
El Disease Management o Gestión de Enfermedades (GE), término acuñado en los Estados Unidos en 1993 por el grupo de consultores “Boston Consulting Group”, puede definirse como un proceso de optimización de la provisión de cuidados mediante la coordinación de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la evidencia científica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clínicos, económicos, calidad de vida y satisfacción de usuarios y profesionales) al menor coste posible. Es, más que una técnica concreta, un proceso de transformación estratégica de la organización sanitaria y de la forma de prestar servicios y de obtener resultados.[xxi]
Es un modelo de prestación basado en la población y no en el episodio.
Es un proceso particular de atención de la enfermedad de un grupo de pacientes con igual patología crónica, que incluye la prevención de las complicaciones, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad en forma integrada en el individuo paciente y su relación con el sistema.
Usando recursos multidisciplinarios en un programa desarrollado, coordinado y evaluable, difundiendo guías para el tratamiento, normativas de las complicaciones, incorporaciones de medicina basada en la evidencia científica de terapéuticas y medidas diagnósticas.
Medición de las intervenciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en el mundo real, luego de que superaron la etapa de la investigación clínica.
Es la aplicación en la población de las investigaciones clínicas controladas, de las enfermedades crónicas, para el mejoramiento de la calidad de vida, agregándole la medición de la calidad y de la disminución de los costos en la atención.
La gestión de la enfermedad crónica empieza con la prevención, la promoción de la salud, la detección precoz de las mismas: diabetes, de la insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de hipertensión arterial, de hipercolesterolemia, luego con la detección y el tratamiento precoz, el seguimiento, el autocuidado, si esto evoluciona, o no se detectó hasta una evolución más avanzada, se inicia el programa de gestión de la enfermedad, se disminuyen las barreras de accesibilidad al tratamiento, al seguimiento, los controles, introducirse en la historia natural de la enfermedad, y cuando se agregan otras patologías o se inicia el tratamiento del dolor crónico, en la gestión de casos, a cargo del case manager.
Por lo tanto son cuatro niveles de cuidados relacionados, prevención, autocuidado, gestión de enfermedad y gestión de casos. En cada uno de los niveles la gestión de pacientes es diferente, los mecanismos de acceso y quien efectuará su seguimiento, en la prevención es la educación sanitaria, los médicos generalistas, los médicos de demanda programada, en los niveles de detección de patología y autocuidado, se debe seguir por el especialista que lo atiende, en la gestión de la enfermedad se tienen dos variables el modelo de Carve in o Carve out, un equipo de salud o las empresas productoras de los medicamentos, finalmente los gestores de la enfermedad, los case manager. Estos pacientes pueden entrar en esta categoría si tienen además polipatologías, que son muchos pacientes hiperfrecuentadores.
El evento con mayor frecuencia se mide es los ingresos en el hospital no programadas, aunque muchos otros pueden ser empleados, tales como visitas de la sala de emergencias, el consumo de medicamentos y pérdida de la autonomía de los pacientes, la más importante es la internación no programada. Estratificación también puede realizarse sobre la base de la prevalencia diferente entre las diferentes poblaciones de factores de riesgo basados en estilos de vida poco saludables.
Disease management
Modelo prestacional de integración de los niveles de atención, con una gestión clínica basada en la introducción dentro de la historia natural de la enfermedad, para evitar el deterioro del status de salud de la persona.
El eje es la coordinación de la atención, con una relación de agencia médica predominante, reconocida y elegida por el paciente. La coordinación implica promoción de estilos de vida mejores, educación para la salud, asistencia, estadificación, prevención primaria, secundaria, terciaria y rehabilitación.
Modelo de prestación basado en la población.
Medición de las intervenciones clínicas.
Pago por cobertura población capitado, o / y pago por desempeño, por objetivos, por reducción de complicaciones, por aumento de la adherencia.
Programa desarrollado, coordinado, nominalizado, georeferenciado y evaluable.
Se considera un sistema de atención integrado porque asocia los conceptos de los protocolos y normativas de atención, con red de prestadores, manejo del caso, educación de pacientes, educación de prestadores, estratificación de pacientes, sistemas de información y otras tecnologías electrónicas. Es completo porque al coordinar conceptos diversos genera resultados positivos en el área clínica, financiera, satisfacción y calidad de vida.
Se denomina estratificación a la clasificación de la población según su situación de salud, riesgo, complejidad o necesidades en grupos que requieran intervenciones o programas de actuación diferenciados. Esto se debe hacer por la relevancia clínica, la coherencia con nuevos escenarios asistenciales, estrategias de atención, conocimiento del perfil clínico de la población, planificación y evaluación, financiación, validación y mejora en el sistema de atención.
El ajuste de riesgos es el proceso por el que se trata de adecuar la financiación capitativa a las características predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario. En este sentido, los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos (case-mix) que clasifica a las personas según las enfermedades que presentan durante un período de tiempo; y constituyen una de las posibles metodologías de ajuste del riesgo, junto con los Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), los Clinical Risk Groups (CRG), los Diagnostic Cost Groups (DCG) o los Payment Amount for Capitated Systems (PACS), que se pueden utilizar para evaluar de una forma más precisa y equitativa, la financiación de los planes de salud de la administración (pago capitativo para grupos de proveedores), la eficiencia en la utilización de los servicios y la mejora de los resultados en salud. Estos sistemas de clasificación relacionan la carga de morbilidad, el consumo de recursos y los costes reales de la asistencia; pero presentan algunos inconvenientes:
· Existen dudas sobre la capacidad de adaptación de estos sistemas a la población;
· Han sido desarrollados mayoritariamente en USA, con modelos organizativos y modelos de políticas sanitarias distintas;
· Su finalidad no es la clasificación de las enfermedades crónicas (utiliza agudas, crónicas y recurrentes);
· No incorporan en su sistematización los conceptos o variables relacionadas con la complejidad, discapacidad y/o fragilidad;
· No incluyen determinados parámetros clínicos, escalas de valoración o criterios de severidad de la enfermedad, indispensables para estos pacientes;
· En general se desconocen los algoritmos específicos de codificación que agrupan a los pacientes en una categoría de isoconsumo de recursos;
· Son poco entendibles para los profesionales sanitarios y no son dinámicos en el tiempo; y
· No se pueden aplicar como ayuda a la decisión a tiempo real por los profesionales (gestión clínica y de casos diana), para que establezcan las diferentes estrategias de intervención por niveles.
La técnica de estratificación de riesgo surgió por razones de objetivación de necesidades de cada pacientes, orientación en el nivel de cuidado (autocuidado, gestión de la enfermedad y gestión de casos) priorización, eficiencia (sinónimo de calidad), mejorar la continuidad asistencial y los productos intermedios que requerían los pacientes. También como las empresas destinadas al cuidado de la salud HMO comenzaron a utilizarla para crear diferentes productos o las primas de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes, evitando la introducción de modelos que rechazar a individuos en función de las condiciones anteriores. En los sistemas nacionales de salud, el riesgo de ajuste y permite la asignación diferencial de los servicios de salud y las actividades de la estratificación (preventivo, correctivo o compensatorias) y recursos, con el objetivo de evitar críticos del sistema de sobrecarga.
En definitiva, los modelos de estratificación de riesgo permiten la identificación y la gestión de las personas que requieren las acciones más intensivas, tales como los pacientes ancianos con múltiples condiciones complejas. En estos casos en particular, la estratificación procura evitar las hospitalizaciones no programadas,[xxiii] para optimizar la asignación de recursos, para promover la autogestión paciente[xxiv], para dar prioridad a la intensidad de las intervenciones en todos los ámbitos y puede usarse incluso para la selección de los participantes en los ensayos clínicos. [xxv] A pesar de que la aplicación cada vez más generalizada de los registros electrónicos de salud está facilitando la estratificación del riesgo, la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos es aún difícil de lograr en la mayoría de las configuraciones. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para fines analíticos. En otros, la clasificación de las enfermedades es una fuente importante y común de distorsión. Incompletos, por ejemplo, ha sido descrito en hasta un 30% de los pacientes que usan los códigos de la clasificación internacional de enfermedades.
Luego de la estratificación del riesgo sigue la planificación de las intervenciones, que debe estar personalizado para el usuario. Estas intervenciones pueden ser presenciales, telefónicas, con recordatorios por mail, a sus teléfonos, por correo, participación en talleres, intervención de sus familias, y colaborar con el tratamiento de otros pacientes, porque comentando sus buenas experiencias entusiasma a otros enfermos. La intervenciones también tienen una dimensión, individual, grupal o poblacional.
Estas intervenciones deben generar un resultado esperado, verificación de respuestas, compromiso y responsabilidad de los integrantes de la familia, si el paciente dice la verdad. Este enfoque hace confluir la vertiente asistencial, de salud y económica en una propuesta de valor único y alineado, una cadena de valor que gana años de vida con calidad, que ese es el fin último de la gestión de enfermedad. Combina planteos de microgestión, de relación de agencia, con mesogestión, organización de la atención, de las intervenciones.
La gestión de la enfermedad debe ser interpretada como una «cadena de valor» que se compone de una serie lineal de pasos que incluyen hitos operacionales en el desarrollo del conocimiento de la población, de la fisiopatogenia de la enfermedad, y la complejidad de la injuria isquemia, cada etapa se vincula con la evolución de la anterior, como un verdadero ciclo recursivo, el enfermo crónico, capacitado cuidado es productor de su propia salud. La cadena de valor es una herramienta de gestión estratégica, habida cuenta que permite obtener las ventajas competitivas, que facilitan el aprovechamiento de las oportunidades del entorno.[xxvi]
Como una adaptación del modelo de «cadena de valor» de Michael Porter, el flujo del proceso en Disease Management DM se mueve a lo largo de la siguiente ruta: accesibilidad adecuada, excelencia técnica, modelo de continuidad de atención, logística de insumos-medicamentos-pruebas, tecnología de datos e información, la generación de información y que esté disponible, el análisis, evaluación de cada uno, cada paciente es único, no un número n=1, recomendaciones consejos a proveedores y pacientes, plan de cuidados útiles para cada paciente y un programa evaluación/reevaluación. [xxvii] Las áreas de actividades básicas información, infraestructura de oferta de atención primaria, la información de la carga epidemiológica, con actividades primarias de una gestión de pacientes de alto nivel de accesibilidad, una oferta de calidad, en un modelo integral e integrado, de continuidad y longitudinalidad de la atención. Historia clínica electrónica. Logística justo a tiempo y de flujo tenso y seguimiento “post-venta”.
[1]Enfermedad crónica: Enfermedades que tienen una o más de las siguientes características: son permanentes, dejan incapacidad residual, son causadas por alteración patológica no reversible, requieren entrenamiento especial del paciente para rehabilitación, requieren un largo periodo de supervisión, observación o atención.
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En este estudio, consideramos el cuerpo humano y el sistema de salud como dos redes complejas y utilizamos teorías sobre la entropía, la variedad requerida y métricas de centralidad de red con resiliencia para evaluar y cuantificar las fortalezas y debilidades de los sistemas de salud.La entropía se utiliza para cuantificar la incertidumbre y la variedad en relación con el estado de salud de un paciente. El grado de entropía define la variedad requerida que un sistema de salud debe contener para poder tratar a un paciente de forma segura y correcta. Utilizamos métricas de centralidad de red para visualizar y cuantificar el sistema de salud como una red y asignar las fortalezas y debilidades de la red y de sus agentes individuales. Aplicamos teorías de diseño organizacional para formular mejoras y explicar cómo un sistema de salud debe ajustarse para crear un sistema más robusto y resiliente, capaz de gestionar continuamente las variaciones e incertidumbres relacionadas con la salud de un paciente, a pesar de posibles factores de estrés y perturbaciones en el sistema. En este artículo, estos conceptos y teorías se explican y aplican a un ejemplo ficticio y a uno real. Concluimos que la entropía y la ciencia de redes pueden utilizarse como herramientas para cuantificar la resiliencia de los sistemas de salud.
In this study, we consider the human body and the healthcare system as two complex networks and use theories regarding entropy, requisite variety, and network centrality metrics with resilience to assess and quantify the strengths and weaknesses of healthcare systems. Entropy is used to quantify the uncertainty and variety regarding a patient’s health state. The extent of the entropy defines the requisite variety a healthcare system should contain to be able to treat a patient safely and correctly. We use network centrality metrics to visualize and quantify the healthcare system as a network and assign the strengths and weaknesses of the network and of individual agents in the network. We apply organization design theories to formulate improvements and explain how a healthcare system should adjust to create a more robust and resilient healthcare system that is able to continuously deal with variations and uncertainties regarding a patient’s health, despite possible stressors and disturbances at the healthcare system. In this article, these concepts and theories are explained and applied to a fictive and a real-life example. We conclude that entropy and network science can be used as tools to quantify the resilience of healthcare systems.
Palabras clave: calidad de la atención sanitaria, entropía, ciencia de redes, variedad requerida, complejidad, FRAM, Safety-II, estrategia de diseño organizacional
1. Introducción
Si bien el impacto de los malos resultados de la atención médica es inmenso, los intentos de prevenirlos suelen fracasar.Los procesos y las características de la atención médica son complejos: suelen participar múltiples profesionales, la presentación clínica de las enfermedades puede ser diferente y compleja, y a menudo existe la necesidad (o la sensación) de actuar en un tiempo limitado. La toma de decisiones clínicas se basa, en última instancia, en la experiencia y en una toma de decisiones basada en el reconocimiento [ 1 , 2 ].
La calidad de la atención médica solía evaluarse mediante los resultados de la atención médica y la ocurrencia de eventos adversos e incidentes [ 3 ]. Además, métodos más recientes, como la perspectiva Safety-II, aspiran a enfocarse en situaciones donde la seguridad y la calidad están realmente presentes. Central para esta perspectiva es la conciencia de que en sistemas complejos como la atención médica, la seguridad es una consecuencia de los esfuerzos colectivos para adaptarse a condiciones dinámicas e incertidumbre [ 4 ].
El enfoque del cuerpo humano como un «sistema (en red) complejo» está en línea con esto, lo que explica cómo los (sub)sistemas fisiológicos interactúan para generar una variedad de estados fisiológicos, para optimizar el funcionamiento de los organismos y para mantener la salud [ 5 ]. Un sistema de atención médica debe ser capaz de estar a la altura de esta complejidad.
Los sistemas de salud deben contar con un mecanismo para (re)accionar ante cualquier cambio en la salud humana [ 6 ]. En 1988, Karl Weick vinculó los sistemas de salud con la «Ley de variedad requerida» [ 7 ], desarrollada por Ashby en 1958. Esta ley describe que para que cualquier sistema sea estable, el número de estados que su mecanismo de control es capaz de alcanzar (su variedad) debe ser al menos igual o mayor que el número de estados en el sistema controlado.
Weick fue pionero en analizar el sistema de salud como una red e introdujo conceptos como «promulgación» y «variedad requerida» para explicar cómo las estructuras y características organizacionales influyen en la calidad y seguridad de la atención médica. Argumenta que la variedad de un sistema de salud debe ser al menos tan extensa y compleja como el cuerpo humano. Este enfoque de Karl Weick es cualitativo y descriptivo; falta una herramienta para medir la calidad de la fortaleza de las partes (individuales) del sistema de salud, que podría usarse para mejorar la calidad de la atención de manera cuantificada.
Para desarrollar un método para cuantificar el sistema de salud como una red que coincida con la complejidad del cuerpo humano, seguimos las ideas de Karl Weick con respecto a la promulgación y (la ley de Ashby de) variedad requerida [ 7 , 8 , 9 ] con la ciencia de redes y la teoría de la entropía. Esto nos permite determinar la variedad requerida mínima de un sistema de salud y cuantificar las fortalezas y debilidades de (los agentes individuales en) una red. En segundo lugar, formulamos mejoras y explicamos cómo un sistema de salud podría aumentar su resiliencia al abordar el sistema de salud como un sistema de procesamiento de información mediante la aplicación de la teoría de diseño organizacional de Galbraith [ 10 ]. Elucidaremos nuestra teoría, guiados por un caso ficticio y uno de la vida real, previamente utilizado por Karl Weick [ 11 ], para discutir una aplicación práctica de nuestra teoría y análisis, mostrando la implicación de este enfoque para la práctica médica y la investigación clínica.
2. Cuantificación de sistemas de salud complejos
En esta sección, presentamos conceptos de ciencia de redes y sistemas relevantes para nuestro análisis y sugerimos una herramienta práctica para aplicar a los sistemas de salud.
2.1. La salud y la atención sanitaria como sistemas complejos y ciencia de redes
Consideramos el cuerpo humano y el sistema de salud como dos sistemas complejos que conceptualizamos como redes. Para comprender un sistema complejo, necesitamos conocer sus componentes y cómo interactúan entre sí [ 12 ].
2.1.1. El cuerpo humano como sistema complejo y su resiliencia
Representar el cuerpo humano como una red (de sistemas) compleja es un tema de interés actual y se ha utilizado en varias disciplinas científicas e investigaciones. Por ejemplo, existe el marco de la fisiología de redes, un enfoque de investigación transdisciplinario que considera al organismo humano como una red compleja en evolución: una descripción radicalmente simplificada donde el sistema completo (el cuerpo humano) se describe mediante una red de interacción, cuyos vértices representan subsistemas fisiológicos distintos (como los sistemas de órganos) y cuyos bordes representan interacciones dependientes del tiempo derivadas de la observación entre ellos [ 5 ]. Esto puede considerarse un multigrafo, lo que significa que es posible tener múltiples bordes paralelos entre subsistemas y los subsistemas pueden estar conectados por más de un borde [ 13 ]. Los modelos realistas de redes biológicas como estos requieren múltiples señales de retroalimentación, dinámica de componentes no lineales y numerosos parámetros inciertos [ 14 ]. Los diferentes sistemas de órganos y subsistemas pueden influir y afectar el funcionamiento y el resultado de otros subsistemas. Esto puede o no ser visible a nivel macroscópico (el cuerpo humano). La interacción entre los subsistemas es emergente; Los resultados a nivel del cuerpo humano no son evidentes ni predecibles a partir de un conocimiento detallado de los componentes microscópicos de un sistema. En otras palabras, no es solo la suma de los subsistemas individuales, y el funcionamiento del cuerpo humano no puede derivarse linealmente de la suma de los subsistemas [ 15 ].
El cuerpo humano intenta mantener un estado fisiológico dentro de ciertos límites de control, llamados homeostasis . Una gran perturbación puede empujar el estado de salud de un paciente por encima de un umbral crítico, empujándolo a un nuevo estado (tanto ‘mejor’ como ‘peor’). Las perturbaciones internas o externas pueden alterar temporal o definitivamente este estado homeostático. La robustez del cuerpo es la capacidad de resistir la desviación del estado original a otro estado de salud. La resiliencia del cuerpo es la capacidad de recuperarse después de que ocurrió una desviación [ 16 , 17 ].El impacto de las perturbaciones en una red depende de la estabilidad de la red. Cuando una red está en un estado estable, las perturbaciones tienden a alterar el equilibrio solo temporalmente ya que la red tiende a volver rápidamente al estado anterior una vez que pasa la perturbación. La enfermedad o el mal funcionamiento de un subsistema afectará el resultado de otros subsistemas con mayor fuerza si esos otros subsistemas tienen una resiliencia menor. Así, si los subsistemas individuales se vuelven menos resilientes, la sensibilidad a las perturbaciones aumenta, lo que puede conducir a una correlación cruzada entre altibajos en el funcionamiento de otros subsistemas, haciendo que el sistema sea menos resiliente a nivel macroscópico, incluso antes de que el sistema macroscópico sea cuantificado como «insalubre» [ 18 ].
La variedad necesaria (interna o externa) es la necesaria para recuperarse a un estado saludable tras alteraciones internas o externas al organismo. Si el cuerpo no se recupera por sí solo, los servicios de salud pueden proporcionar la variedad necesaria externa (véase la Tabla 1 ).
Tabla 1.
La relación entre el estadio de la enfermedad y la variedad requerida para recuperarse.
Identificación del estadio de la enfermedad
Estadio de la enfermedad
Características del estadio de la enfermedad
0
Saludable
Sin síntomas
1
No saludable
Variedad necesaria del propio cuerpo activado
2
Órgano único no sano
Se requiere variedad de un especialista médico específico
3
Múltiples órganos no sanos
Se requiere variedad de un equipo de especialistas médicos
Aunque la perspectiva de red ya proporciona información valiosa sobre las interacciones y los mecanismos de retroalimentación dentro del cuerpo humano, este enfoque también enfrenta varios desafíos, como la necesidad de simplificar y parametrizar los procesos, recopilar conocimiento sobre las ecuaciones de movimiento del sistema, cómo fusionar estas ecuaciones y, por ejemplo, sobre las conexiones estructurales relevantes [ 5 ]. Por lo tanto, una representación de red precisa del cuerpo humano aún parece una promesa para el futuro. No obstante, la aplicación de modelos de red ya ha proporcionado información valiosa sobre, por ejemplo, la interacción entre los sistemas orgánicos y las funciones [ 19 ] y sobre la robustez y resiliencia del cuerpo humano en estados de salud y enfermedad [ 16 , 20 ].
2.1.2. El sistema de salud como un sistema complejo
El sistema de salud también es una red compleja. Los nodos/agentes representan objetos (por ejemplo, las personas que prestan atención médica, sus recursos o suministros). Las aristas son las líneas que conectan los nodos y representan la asociación/comunicación entre ellos [ 21 ]. El sistema de salud también se considera una red multigráfica emergente [ 13 ].
La cooperación e interacción entre pacientes, personal sanitario (médicos, enfermeras, personal de apoyo) y suministros conducen a resultados que no son solo una suma de las contribuciones individuales de los trabajadores sanitarios. La autonomía del personal sanitario, la toma de decisiones descentralizada y la capacidad de autoorganización del sistema sanitario contribuyen a los bucles de retroalimentación emergentes [ 22 ]. La capacidad de un sistema sanitario para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y alteraciones en la salud de un paciente para que pueda mantener el rendimiento requerido (es decir, una buena calidad de la atención médica) es la robustez del sistema sanitario. Un sistema sanitario que tiene como objetivo diagnosticar y tratar afecciones médicas complejas de baja frecuencia debe ser robusto. El sistema sanitario debe proporcionar un proceso de diagnóstico iterativo que ofrezca suficientes grados de libertad para los trabajadores sanitarios involucrados, combinado con bucles de retroalimentación para corregir posibles diagnósticos erróneos (diferenciales), reduciendo así la posibilidad de un error o equivocaciones. Un sistema sanitario es resiliente si es capaz de recuperarse y mantener una buena calidad de la atención médica después de interrupciones en el sistema sanitario, por ejemplo, una falta de personal o de suministros [ 23 ]. Un sistema de salud más sólido y resiliente es menos propenso a errores y eventos adversos.
Cuando un paciente acude a un hospital para recibir atención médica, los dos sistemas complejos (el paciente y el sistema de salud) deben conectarse e interactuar entre sí, pudiendo fusionarse (temporalmente). El estado de salud del paciente determina la variedad mínima requerida : lo que se requiere del sistema de salud en términos de calidad, complejidad y capacidad para recuperar la salud.
La comunicación y la colaboración entre los diferentes agentes de un sistema de salud son esenciales para crear un sistema de salud de alta calidad con la diversidad necesaria para intervenir en el estado de salud del paciente. Las prácticas de coordinación de expertos, como la aplicación de protocolos médicos, la estructuración de comunidades de práctica y el intercambio de conocimientos, son esenciales para garantizar la aplicación oportuna de la experiencia necesaria y una atención médica de alta calidad [ 24 ].
2.1.3. Métricas de centralidad de un sistema de salud
La solidez de un sistema de salud se determina por la idoneidad de cada agente (véanse los Apéndices A.1 , A.2 y A.3 ) y su capacidad de cooperación dentro de la red. La idoneidad de un profesional de la salud se determina por su competencia real (como conocimientos y habilidades), su posición en el sistema y sus habilidades para proporcionar y mantener procesos de información sobre la salud del paciente (cambio) [ 12 ].
Las características de un agente (nodo) en una red se pueden calcular mediante el grado de entrada del vértice , la centralidad de cercanía y la centralidad de intermediación(véanse los apéndices A.1 , A.2 y A.3 ). Urata y Hato [ 25 ] explican la importancia de mantener los procesos de información entre nodos, formando un bucle de retroalimentación tras el envío o la transmisión de una señal. Para mantener un sistema bajo control, se requiere un bucle cerrado configurado por mecanismos de retroalimentación. Sin mecanismos de retroalimentación, se produce un sistema de bucle abierto, lo que provoca posibles retrasos en el uso de la información y, por tanto, disminuye la robustez y la variedad necesaria del sistema sanitario [ 26 ].
Por lo tanto, un nodo capaz de mantener vértices y bucles de retroalimentación es un nodo «apto». Otras características importantes de un proveedor de atención médica en una red son la disponibilidad y la confiabilidad. La disponibilidad y la confiabilidad están relacionadas con el tiempo y la precisión, dos dimensiones fundamentales para evaluar la variabilidad de la red [ 27 ].
2.2. Cuantificación de la robustez y resiliencia del sistema de salud
Cada agente de un sistema de salud posee su propia robustez y resiliencia, lo que influye en las características agregadas del sistema. La posición del agente en una red determina su eficacia para difundir información e influir en otros agentes. Estudios previos han indicado que un sistema robusto y resiliente contiene cuatro capacidades interrelacionadas: monitorización, anticipación, respuesta y aprendizaje [ 28 ].
En su estudio para identificar agentes clave en las interacciones sociales entre proveedores de atención médica, Bertoni et al. [ 28 ] utilizan el análisis de redes sociales. Los actores clave (o agentes) son aquellos con una posición óptima para difundir rápidamente información, actitudes, comportamientos o bienes, y recibirlos rápidamente [ 29 ]. Para cada una de las cuatro habilidades, se propone una puntuación para cada agente, combinando cinco indicadores teóricamente conectados con la robustez y la resiliencia: (1) grado de entrada, (2) cercanía, (3) intermediación, (4) disponibilidad y (5) confiabilidad.
Dado un grafo donde G = (N, E), N es el conjunto de nodos o vértices y E es el conjunto de aristas (es decir, enlaces entre vértices). n es el número de nodos o vértices, y m es el número de aristas, y 𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)es el número de aristas incidentes al vértice. El grado de entrada (𝐶𝐷(𝑣))cercanía (𝐶(𝑣))y la intermediación (𝐶𝐵(𝑣)) se explican en el cuadro de texto y se pueden calcular con las fórmulas discutidas en los trabajos de Freeman [ 30 ] y Bertoni [ 28 ] et al., de la siguiente manera:
dónde𝜎𝑠𝑡es el número de caminos más cortos desde el nodo s al nodo t , y𝜎𝑠𝑡(𝑣)es el número de caminos más cortos desde el nodo s al t que pasan por el vértice v .
La disponibilidad afecta la variabilidad en la dimensión temporal, ya que los agentes que no están disponibles pueden retrasar la transferencia de información. La confiabilidad afecta la variabilidad en la dimensión de precisión, ya que la información incompleta o imprecisa compromete las acciones y decisiones basadas en interacciones sociales. La disponibilidad y la confiabilidad de un agente son atributos no relacionados con la red y pueden evaluarse mediante preguntas tipo Likert y calificarse en una escala de cinco puntos (de 1 a 5, nunca) [ 28 ]. Para eliminar las diferencias en los resultados (escalas) de estas métricas, Bertoni et al. reescalan todos los resultados a una escala de 1 a 5.
Siguiendo a Bertoni et al. [ 28 ], la puntuación de robustez y resiliencia (𝑅𝑆𝑣) del agente (vértice) v en la red j se puede calcular de la siguiente manera:
𝑅𝑆𝑣=[𝐶𝐷(𝑣)∗𝐶(𝑣)∗𝐶𝐵(𝑣)]∗𝐴𝑣∗𝑅𝑣
(4)
dónde𝐶𝐷(𝑣),𝐶(𝑣), y𝐶𝐵(𝑣)son el grado de entrada, la cercanía y la intermediación del agente, reescalados a una escala de 1 a 5.𝐴𝑣es la puntuación media de disponibilidad, y𝑅𝑣Puntuación de confiabilidad. La puntuación de cada agente se puede medir para cada habilidad (monitoreo, anticipación, respuesta y aprendizaje).
Un sistema de salud en sí mismo gana robustez y resiliencia al aplicar circuitos cerrados entre los agentes involucrados (ver Sección 2.1.2 ).
2.3. Entropía
Para caracterizar cuantitativamente las redes y objetivar los requisitos mínimos de un sistema de salud para ofrecer la variedad necesaria para la atención de un paciente, se debe considerar la entropía . La entropía es una medida de la «incertidumbre» y se diseñó considerando las probabilidades de las diferentes configuraciones (microestados) de partículas en un conjunto (macroestado) (véanse los apéndices A.4 , A.5 , A.6 , A.7 y A.8 ).
Traducido al ámbito sanitario, el paciente es el macroestado que los médicos del sistema sanitario pueden observar. Los estados de salud subyacentes (combinación de estados de salud) o sus alteraciones constituyen los microestados . Un profesional sanitario interpreta las señales del paciente para diagnosticar un macroestado. Siempre existirá cierto grado de incertidumbre entre el estado de salud percibido (diagnosticado) y el microestado subyacente real. Esta incertidumbre del profesional sanitario sobre el verdadero estado de salud constituye la entropía del cuerpo humano . La entropía depende del observador y, por lo tanto, de la perspectiva del responsable de la toma de decisiones. Como red (véase la Sección 2.1.1 ), la entropía del cuerpo humano puede, en principio, determinarse de la siguiente manera [ 31 ]:
𝐻𝑔𝑟𝑎𝑝ℎ=−∑𝑛𝑖=1𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)𝑚∗𝑙𝑜𝑔2𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)𝑚
(5)
El valor de la entropía se encuentra en el intervalo[0,𝑙𝑜𝑔2𝑛].
Un profesional de la salud competente (un agente idóneo de la red) dispone de un marco de interpretación, basado en la formación, la experiencia y los protocolos, para decodificar las señales (síntomas) enviadas por el paciente y formular diagnósticos diferenciales. La evaluación del estado de salud de un paciente conlleva cierto grado de subjetividad, influenciado por el marco de referencia del evaluador. Una lista de diagnósticos diferenciales dará lugar a acciones, como el uso de pruebas diagnósticas, la derivación a otros médicos o el tratamiento de un diagnóstico (probable). Estas acciones se organizan en una secuencia específica que define la trayectoria del paciente. Esta trayectoria también define los requisitos de competencia y capacidad del sistema de salud. La trayectoria del paciente y la trayectoria de capacidad del sistema de salud configuran la interdependencia entre la demanda y la oferta de atención médica. A medida que se dispone de más información sobre la salud del paciente, se reduce el número de opciones viables y, por lo tanto, también disminuyen la entropía y la capacidad requerida del sistema de salud.
Es importante destacar que la entropía relativa al microestado del paciente debe distinguirse de la variedad de su estado de salud. Supongamos que un paciente presenta múltiples síntomas relacionados con diferentes sistemas orgánicos. En ese caso, existe una mayor variedad de estados de salud y diagnósticos diferenciales, lo que requiere una mayor variedad de competencias, pruebas diagnósticas y posibles tratamientos por parte de los profesionales sanitarios. Si la variedad aumenta, también lo hace la entropía. La variedad y la incertidumbre (entropía) con respecto a la salud del paciente determinan la variedad necesaria del sistema sanitario para intervenir en su condición y curarla. Tanto la incertidumbre como la variedad se incorporan al algoritmo para calcular la entropía de una red siguiendo el método Monostori, ya que la numeración de la fracción (𝑑𝑒𝑔(𝑣𝑖)) (Fórmula (5)) corresponde a los posibles estados de salud manifestados.
También se podrían calcular e incorporar otras formas de entropía, como la «entropía del proyecto» y la «entropía posicional» [ 32 ], pero no están incluidas en nuestra hipótesis ya que podrían tener un impacto menor en la variedad necesaria de un sistema de atención sanitaria en relación con la resiliencia del cuerpo humano.
2.4. Procesamiento de la información
De acuerdo con lo anterior, si la condición de un paciente es curable, el resultado de ese paciente en particular depende enteramente de la disponibilidad de la variedad mínima requerida de la red de atención sanitaria para compensar la falta de resiliencia interna del paciente.
Si no se alcanza la variedad necesaria de la red sanitaria, esto se debe a la falta de competencia de uno o más agentes (proveedores de servicios de salud) en la red, o a la falta de procesamiento de la información dentro del sistema sanitario (interacción, colaboración y comunicación). Hasta cierto punto, el procesamiento de la información puede compensar la falta de competencia de uno o más agentes, y viceversa. El procesamiento de la información contribuye tanto a la robustez como a la resiliencia del sistema sanitario. Agentes específicos (nodos de la red) pueden desempeñar su función como procesadores de información, dependiendo de su idoneidad (tanto su competencia como su fortaleza y posición en la red).
El aumento de subespecialistas, debido al mayor conocimiento, técnicas y posibilidades en la atención médica actual, hace imposible que un médico tenga los conocimientos y las habilidades para diagnosticar y tratar todas las posibles afecciones de salud de un paciente. Una desventaja inevitable de esta (subespecialización) es el riesgo de que los especialistas se centren en el diagnóstico y tratamiento de una afección médica dentro de su propia especialidad sin ver el panorama general, lo que puede generar riesgos para la salud del paciente. Los hospitales y los subespecialistas deben equilibrar la diferenciación e integración del conocimiento en pacientes con patología compleja [ 33 ]. Esto requiere la colaboración entre especialistas y la coordinación de la atención para pacientes con patología compleja y multiorgánica. Este es un problema de «diseño organizacional» [ 10 ].
2.5. Teorías del diseño organizacional
Galbraith [ 10 ] define la coordinación como el procesamiento de información para mejorar el diseño organizacional, determinando que se debe reducir la necesidad de información (procesamiento) o aumentar la capacidad de procesamiento de información. Una reducción en la necesidad de procesamiento de información puede lograrse mediante la creación de recursos de reserva o tareas autónomas dentro de la organización. Por el contrario, un aumento en la capacidad de procesamiento de información puede lograrse mediante la inversión en sistemas de información verticales o el establecimiento de relaciones laterales.
La escasez de recursos en el sector sanitario suele percibirse de forma negativa (por ejemplo, como un desperdicio). Sin embargo, la escasez de recursos y la redundancia son esenciales para facilitar una atención sanitaria flexible, continua y segura [ 34 ]. Los recursos disponibles, como el personal redundante o con múltiples empleados, constituyen una forma de «energía libre». El principio de la «energía libre» es un marco teórico aplicado en biofísica y ciencias cognitivas. Es un principio matemático que sugiere que la «energía libre» explica la acción, la percepción y el aprendizaje. La energía libre es necesaria para la optimización de procesos [ 35 ]. Un aumento de la energía libre contribuye a un sistema sanitario más robusto y resiliente.
La creación de tareas autónomas en el ámbito sanitario podría lograrse recurriendo a un médico capaz de tratar al paciente de forma integral, un médico de sistema con conocimientos integrados, reduciendo así la necesidad de procesos de información. En realidad, estos médicos no existen. La inversión en sistemas de información verticales implica que los planes, eventos y soluciones previos deben revisarse con mayor frecuencia. Un ejemplo médico de un sistema de información vertical es la formación de una «ruta de atención», en la que un médico, por ejemplo, el médico general, es designado como «médico jefe» y se encarga de la coordinación de la atención. En este caso, el médico general no solo deriva a los pacientes a un (subespecialista), sino que también coordina la atención médica entre los demás agentes. Los bucles de retroalimentación informativa son indispensables en los sistemas de información verticales, ya que estos transmiten la información al médico general. Por último, la creación de relaciones laterales implica trasladar el nivel de toma de decisiones hacia abajo en la organización, donde existe la información. Ejemplos de la lateralización de las relaciones son los contactos directos entre agentes que comparten un problema, los roles de enlace (especializados para facilitar la comunicación), los grupos de trabajo y los equipos. Un ejemplo médico de un sistema de información lateral es la formación de una subred de profesionales sanitarios; por ejemplo, un equipo de subespecialistas de diferentes disciplinas que cooperan. La formación de una consulta multidisciplinaria (periódica) puede considerarse una integración horizontal de la información. La formación de una subred temporal puede considerarse una agrupación: los agentes participantes, como nodos de la subred, se agrupan en un nuevo agente. Al agrupar los agentes, se reduce la necesidad de procesamiento de la información y la entropía [ 32 ].
El conocimiento sobre los procesos de información dentro de una red y la aptitud de los agentes involucrados puede cuantificarse midiendo la resiliencia de cada profesional sanitario. Esto ayuda a identificar qué actores son cruciales y qué cambios en la interacción deben implementarse para mejorar la resiliencia y, por consiguiente, la seguridad y la calidad de la atención sanitaria.
2.6. Resumen
Un paciente enfermo podría buscar ayuda en el sistema de salud para sanar. En términos de red, una perturbación interna o externa puede haber alterado su estado de salud y el cuerpo carece de resiliencia interna. La complejidad y el alcance de las intervenciones necesarias del sistema de salud son la variedad necesaria. Siempre existe cierto grado de incertidumbre con respecto al estado de salud del paciente (los microestados reales que causan el diagnóstico percibido). Esta incertidumbre, combinada con la variación en los síntomas del paciente, se denomina entropía del cuerpo humano. Esta entropía influye inherentemente en la complejidad y el alcance requeridos por el sistema de salud para tratar al paciente. La calidad del sistema de salud depende de la precisión (conocimientos y habilidades) de cada profesional de la salud y del procesamiento de la información entre ellos. Para brindar continuamente una atención de alta calidad, el sistema de salud debe ser robusto a los cambios en el estado de salud del paciente y resiliente a las perturbaciones internas y externas del propio sistema de salud, así como a errores previos del mismo. La aplicación de métricas de centralidad al sistema de salud en su conjunto, así como de puntuaciones de robustez y resiliencia a cada proveedor de salud, permite comprender mejor las fortalezas y debilidades del sistema y la capacidad de corregir errores previos. Esta información, combinada con teorías de diseño organizacional traducidas a conceptos de red, puede utilizarse para mejorar la resiliencia y, por consiguiente, la seguridad y la calidad de un sistema de salud.
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Abstract
El concepto de «valores» en la atención médica es objeto de amplio debate, sin una definición universal a pesar de su papel central en la reforma del sistema de salud. Este documento no busca definir el valor de forma estricta, sino estimular un debate generador entre las partes interesadas. Utilizando un marco de pensamiento sistémico, exploramos cuatro perspectivas clave: la naturaleza subjetiva y valórica del «valor», la influencia de los intereses financieros, el papel de los valores personales en la configuración de la atención y el potencial de un marco de valores compartido y centrado en el ser humano. Al destacar las diversas y a menudo contradictorias interpretaciones del valor, fomentamos un diálogo inclusivo para guiar el desarrollo de sistemas de salud equitativos, centrados en el paciente y sostenibles, que beneficien a las partes interesadas individuales y a la sociedad en su conjunto.
Palabras clave: ciencia de la complejidad, pensamiento complejo, ética y profesionalismo, financiación de la atención sanitaria, política y economía de la salud, política del sistema de salud, rediseño del sistema de salud, filosofía de la medicina, medicina basada en valores, valores.
Editorial
Valores en la atención sanitaria: la importancia de alcanzar un consenso
Los valores en la atención médica han resurgido como la nueva palabra de moda entre quienes participan en la reforma del sistema de salud. Sin embargo, el concepto de valor en la atención médica no es nuevo. En 1908, William Mayo lo expresó así: «El único interés a considerar es el mejor interés del paciente, y para que los enfermos se beneficien del avance del conocimiento, es necesaria la unión de fuerzas» [ 1 ]. Sugirió que el valor de la atención médica surge de una comprensión compartida y del esfuerzo colaborativo de todos los involucrados en la prestación de la atención.
El término «atención médica basada en el valor» carece de una definición universalmente aceptada, y no existe consenso sobre el verdadero significado de «valor» en salud [ 2 , 3 ]. En este ensayo, buscamos fomentar el diálogo entre todos los actores del sistema de salud para considerar el concepto de «valor» desde cuatro perspectivas distintas. En primer lugar, destacamos las complejidades inherentes al término «valor», ya que está en sí mismo «problemáticamente cargado de valor» con juicios subjetivos y sesgos. Esto permite que las partes interesadas lo exploten para promover sus intereses económicos en detrimento de los esfuerzos colaborativos para impulsar el sistema de salud en su conjunto y lograr resultados que satisfagan las necesidades de sus pacientes. A continuación, exploramos cómo la perspectiva del interés económico ha moldeado el debate sobre la «atención médica basada en el valor» (principalmente en EE. UU.). Examinamos los complejos factores subyacentes y analizamos sus amplias implicaciones para la organización y la prestación de la atención médica. La sección final ilustra cómo la adopción de un marco de valor compartido centrado en el ser humano puede generar resultados de atención de alta calidad centrados en el paciente, así como prácticas empresariales sostenibles.
Nuestro ensayo tiene tres objetivos: uno, elaborar la naturaleza sistémica del sistema de salud; dos, destacar las interdependencias entre las apreciaciones de las partes interesadas que dan forma a los diversos marcos de «valores en la atención médica/sistemas de atención médica» y, por último, enfatizar que un sistema de salud perfectamente integrado se basa en una comprensión común del propósito basado en valores compartidos.
Parte 1: Un discurso filosófico
Los múltiples significados de «valor»
La noción de «valor» se cuestiona con razón, ya que existen numerosas definiciones diferentes que se agrupan en torno a dos grandes marcos: los negocios y el humanismo (Tabla 1 ). En los negocios y la economía, «valor» se refiere a la eficiencia, invariablemente relacionada con los conceptos de rentabilidad de la inversión y beneficios. La perspectiva humanista puede dividirse en un ámbito ético de reflexión personal —en particular, atributos intrínsecos de autonomía, autenticidad, benevolencia, respeto y resiliencia— y un ámbito social de eficacia colaborativa —centrado en la colaboración, el compromiso, la equidad, la resiliencia, el respeto y la sostenibilidad [ 4-9 ] .
Tabla 1. Valores asociados a un marco empresarial y de valores humanísticos.
Dominios
Valores asociados
Valores en el marco empresarial (enfoque en la eficiencia)
Grupos sociales y societarios (colaboración, compromiso, equidad, resiliencia, respeto, sostenibilidad)
Cultura y significado
Religión
Marcos mentales
Los marcos mentales definen nuestras diversas visiones del mundo, las cuales, a su vez, determinan nuestras preferencias de valores, como el enfoque en el dinero, el poder y el control, la atención plena o las responsabilidades sociales [ 10 ]. Definen los límites dentro de los cuales pensamos predominantemente sobre un problema, lo que afecta nuestra forma de abordarlo y visualizar soluciones. Deben ser coherentes con el marco para evitar la disonancia cognitiva y, por consiguiente, la incomodidad o la angustia [ 10 ].
De igual importancia es la distinción entre «atención sanitaria» y «asistencia sanitaria» (aunque a menudo se usan como sinónimos). La atención sanitaria se refiere a las actividades implicadas en la atención de las quejas y necesidades de los pacientes, mientras que la atención sanitaria (en el sentido de sistema sanitario) se refiere a los diversos ámbitos estructurales (políticas, infraestructura física, profesionales sanitarios) necesarios para atender a las personas y las poblaciones [ 11 ].
Si bien estos marcos reflejan las prerrogativas específicas de cada actor, el sistema de salud en su conjunto abarca todas estas perspectivas. Para que el sistema funcione de forma perfectamente integrada —un requisito previo para lograr los resultados de salud deseados por los pacientes—, requiere una propuesta de valor mutuamente acordada que garantice su funcionamiento eficaz, eficiente y equitativo en beneficio de la sociedad en su conjunto [ 12 , 13 ].
Nuestra suposición
La atención sanitaria produce un beneficio de «bien común» para la sociedad, cuyo valor supera la suma de las recompensas individuales, tanto financieras como personales. Fundamentalmente, basándose en principios básicos, los valores inherentes a la atención sanitaria están interconectados y, por lo tanto, son inseparables; es decir, son, por definición, sistémicos, y no son ni buenos ni malos, ni correctos ni incorrectos.
Cómo lograr un beneficio común para la sociedad sigue siendo una incógnita. No tenemos preferencia por cómo se organiza la atención sanitaria, ya sea en estructuras privadas, sin ánimo de lucro o públicas, siempre que las modalidades elegidas logren el objetivo de bien común deseado.
Una comprensión sistémica del ‘sistema de salud’
Capra destacó una distinción fundamental en los enfoques de resolución de problemas, contrastando un marco reductivo con uno sistémico. El enfoque reductivo o autoafirmativo implica un pensamiento racional, analítico, lineal y reduccionista, que enfatiza la expansión, la competencia, la dominación y los valores cuantitativos. Por el contrario, el enfoque sistémico o integrativo implica un pensamiento intuitivo, sintetizado, no lineal y holístico, centrado en la conservación, la cooperación, la colaboración y los valores cualitativos [ 14 ]. Para evitar confusiones conceptuales, primero aclararemos brevemente las definiciones de sistemas en la «ciencia de sistemas» y sus características clave (puede encontrarse una discusión más detallada aquí [ 13 ]).
Las características definitorias de un sistema
Un sistema se define como un todo que no puede dividirse en partes independientes. En un sistema, las partes están interconectadas y son interdependientes, lo que a su vez significa que el comportamiento de cada parte depende del comportamiento de las demás; ninguna parte tiene un comportamiento independiente. Dado que las partes están interconectadas y son interdependientes, existen múltiples vías que explican la dinámica emergente del sistema [ 15 ].
Además, todo sistema siempre forma parte de un suprasistema mayor, a la vez que está compuesto por varios subsistemas. El funcionamiento de un sistema exige que cada parte, independientemente de su propósito específico, alinee su comportamiento para respaldar al sistema en su conjunto.
La característica más importante de un sistema es que las propiedades del todo no se presentan en sus partes. Comprender una parte del sistema (mediante los enfoques reduccionistas tradicionales) no proporciona información sobre cómo funciona el sistema como un todo ni cómo funciona en su contexto particular. Finalmente, los sistemas cuyo comportamiento se ve alterado por sus dinámicas interdependientes presentan comportamientos emergentes, y se denominan sistemas complejos adaptativos (SCA) [ 13 ].
Visualizando un sistema adaptativo complejo
La naturaleza y la dinámica de un CAS son mucho más fáciles de apreciar visualmente, por ejemplo, a través de la metáfora de un vórtice (Figura 1 ). Esta metáfora ilustra las propiedades clave de un sistema: para que surja un vórtice, requiere un punto focal (= propósito), tiene una estructura flexible (= la interconexión entre sus componentes) que se mantiene mediante sus flujos de información ascendentes y descendentes (= la interdependencia de las respuestas en función de lo que hacen otros componentes). Estos atributos hacen que un vórtice sea inherentemente robusto a las perturbaciones. Mientras el sistema mantenga su punto focal (= se adhiera a su propósito), se reestabilizará después de una perturbación, volviendo a un estado cercano a su original [ 13 ].
Las características estructurales y dinámicas clave de un sistema organizacional son: está estratificado funcionalmente para llevar a cabo las diversas actividades que permiten la realización de su propósito general; está constituido simultáneamente por subsistemas, a la vez que forma parte de un suprasistema mayor; sus comportamientos dinámicos dependen de flujos descendentes de información/recursos que limitan las actividades posteriores, pero dependen de la retroalimentación ascendente para ajustarlas a la luz de los cambios emergentes. (Imagen creada por el autor)
Las organizaciones son sistemas estratificados funcionales construidos socialmente
El sistema de salud, como todos los demás sistemas que implican la participación humana, es un sistema organizacional construido socialmente [ 16 ]. Según Morin, la organización [como proceso] “une elementos en relaciones que así se convierten en componentes de un todo… con cualidades desconocidas para estos componentes fuera de la estructura”, por lo tanto, la “conexión” de las partes que constituyen una organización [como estructura] da lugar a su complejidad [ 17 ]. La fuerza impulsora de la organización [el proceso] surge de lograr un propósito deseado: en este caso, mejorar la salud de las personas. Esto requiere una forma colaborativa de trabajar juntos en todas sus escalas organizacionales y permanecer enfocado en lo que se necesita lograr. Dicho de otra manera, la organización tiene que funcionar sin problemas como un todo dentro y entre sus capas organizacionales para realizar su propósito [ 13 ].
La compleja naturaleza adaptativa de una organización emerge a medida que evoluciona. Las organizaciones suelen comenzar como un proyecto unipersonal, donde una sola persona inicia una empresa y pronto requiere ayuda. Inicialmente, los nuevos miembros comprenden claramente el propósito de la organización y colaboran con facilidad para alcanzar sus objetivos. A medida que la organización crece, inevitablemente debe crear unidades funcionales para gestionar dominios específicos, lo que resulta en una estratificación funcional de la organización. Estas capas funcionales, por alguna forma de necesidad, suelen definir sus propios propósitos, lo que les hace perder de vista el propósito general de la organización. Esto, a su vez, conduce a un desajuste en los flujos de información y a la aparición de comportamientos disfuncionales: quienes realizan el trabajo de primera línea ya no tienen la comprensión inequívoca necesaria de «cómo hacer qué» [ 12 ].
Todos los sistemas organizacionales están perfectamente diseñados para obtener los resultados que obtienen
Puede parecer un cliché; sin embargo, las ciencias de sistemas nos han demostrado cómo la estructura (interconexión) y la función (interdependencias) de un sistema logran los resultados para los que están diseñadas. Otro factor crucial para el funcionamiento del sistema es el contexto: el logro de los resultados deseados variará necesariamente en función de las limitaciones del entorno [ 18 , 19 ].
Fundamentalmente, el fracaso organizacional se deriva de la falta de apreciación y utilización de la interdependencia y las vías variables entre las partes de una organización, lo que resulta en dinámicas disfuncionales. Estas disfunciones surgen con frecuencia de esfuerzos de mejora centrados en mejorar una parte sin considerar debidamente sus efectos en el resto del sistema [ 16 ].
Parte 2: Valores y sistema de salud
En la literatura, el «aumento del valor» suele equipararse con la mejora de la calidad. Sin embargo, argumentamos que esto es un malentendido, ya que los valores de cada uno determinan el tipo de calidad que se busca alcanzar. Estas diferencias son evidentes en los debates sobre valores entre las perspectivas de Berwick y Porter.
El ‘movimiento del valor’
Ya en 1992, Berwick articuló que el valor de la atención médica proviene de una organización sistémica de la atención [ 20 ]. Enfatizó que comprender el propósito de la atención médica es primordial: sin un propósito, no hay sistema. Berwick ve claramente que el propósito de la atención médica es preservar, restaurar y mejorar la salud de nuestros pacientes [ 21 ]. Una perspectiva sistémica implica que la atención médica se extiende más allá de los estrechos límites de la atención médica para incluir una amplia gama de servicios externos, que abarcan desde la educación preescolar hasta la asistencia social y el entorno laboral. Berwick coloca las necesidades del paciente en el centro de la atención y enfatiza el rol del liderazgo en la atención médica como facilitador de la prestación de servicios que abarca todas las necesidades de atención [ 20 ].
Lograr un rediseño del sistema de salud (estadounidense) basado en valores es un desafío, que surge fundamentalmente de la comprensión del valor empresarial y de las ganancias, arraigada en su cultura. Berwick promueve diversas estrategias que podrían transformar los valores que definen el propósito de un sistema de salud rediseñado. Esto requiere un liderazgo transformador que, entre otras cosas, permita la creación de una voz comunitaria que articule las necesidades de atención médica tal como se experimentan, amplíe nuestro conocimiento para que coincida con nuestro propósito, inicie un proceso de planificación de la atención médica basado en la comunidad, alinee la financiación con el propósito del sistema e impulse un aumento de la inversión en formación en todos los ámbitos [ 20 ].
Porter define el valor como el logro de «resultados que importan a los pacientes» en relación con los costos. Para lograr esto, propone seis pasos: organizarse en torno a la condición médica de los pacientes en lugar de la especialidad médica de los médicos, medir los costos y los resultados para cada paciente, desarrollar precios agrupados para el ciclo de atención completo, integrar la atención en instalaciones separadas, expandir el alcance geográfico y construir una plataforma de TI habilitadora [ 22 ]. Estos cambios, sin duda, son parte de la consecución de valor; sin embargo, implican tanto cambios de actitudes individuales como cambios estructurales en los estilos de trabajo y la infraestructura del lugar de trabajo. Aunque necesarios para mejorar el «componente instrumental de la atención», de ninguna manera son una garantía para lograr los «resultados que importan a los pacientes»; eso requiere definir a priori qué «le importa a este paciente» bajo mi cuidado [ 23 ].
Porter define además el valor del paciente como el resultado de la experiencia del ciclo de atención, como el estado de salud alcanzado; el tiempo, las complicaciones y el sufrimiento que conlleva la atención; y la sostenibilidad de los beneficios obtenidos; y sugiere medir el valor en términos del estado funcional alcanzado [ 24 ]. Si bien el estado de salud funcional puede medirse de forma estandarizada, esto no equivale en absoluto a los «resultados que importan a este paciente». Los resultados que importan son muy sensibles al contexto, y lo que en una situación puede ser un mal resultado puede ser excelente en otra.
El movimiento del valor ha creado una fórmula -en nuestra opinión bastante simplista- para determinar el valor:
La fórmula parece clara, pero asume que sus variables pueden definirse y medirse con fiabilidad y, por lo tanto, tratarse como independientes del valor y del contexto. Sin embargo, como destacó el economista de la salud Reinhardt, la calidad (o los resultados en la atención médica) suele tener múltiples dimensiones y, por lo tanto, no puede reducirse a una sola variable. Un problema aún más fundamental es la relación entre el coste y el valor; como señaló Reinhardt, «el valor de una cosa no tiene nada que ver con el coste de su producción» [ 25 , 26 ].
Organizaciones como la OCDE abordan la atención médica desde una perspectiva de valores económicos, centrándose en preguntas como cuánto cuesta brindar atención y quién debería asumir esos costos. El pensamiento de contención de costos conduce a soluciones burocráticas como la gestión del rendimiento institucional, los sistemas de pago grupal relacionados con el diagnóstico y el análisis de costo-efectividad de los servicios [ 27 ] que se interponen en el camino de «entregar lo que importa». Además, la teoría económica considera la asignación de recursos no solo como un gasto/costo sino también como una inversión, una noción firmemente apoyada por los principales pensadores médicos y económicos [ 28 , 29 ]. Estas inversiones conducen a beneficios sociales más amplios [ 30 , 31 ] y, por lo tanto, benefician la productividad general y el bienestar de las comunidades/países, un punto que se pierde en la estrecha narrativa económica-céntrica de costo-beneficio. Cada vez hay más evidencia que sugiere que el enfoque excesivo en valores económicos «estrechos» puede conducir a una calidad de atención reducida y peores resultados para los pacientes [ 32 , 33 ].
El Panel de Expertos de la Comisión Europea sobre Maneras Eficaces de Invertir en Salud ha adoptado un enfoque muy diferente para definir el valor en la atención médica, basado en el principio de solidaridad. Consideran el valor como un valor en sí mismo y como un principio estructurante para la prestación y organización de la atención médica. Su definición más amplia enmarca la «atención médica basada en el valor (AVB) como un concepto integral construido sobre cuatro pilares de valor: atención apropiada para lograr los objetivos personales de los pacientes (valor personal), logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles (valor técnico), distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes (valor asignativo) y contribución de la atención médica a la participación social y la conectividad (valor social)» [ 2 ]. Estas perspectivas se alinean estrechamente con las expresadas por el informe de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina sobre ‘Cruzando el abismo de la calidad global: mejorando la atención médica en todo el mundo’ [ 34 ].
Valor del sistema de salud
Los sistemas organizacionales surgen de un propósito bien definido y bien comprendido. Para funcionar como un sistema perfectamente integrado, requieren un conjunto de valores compartidos o valores fundamentales. El propósito y los valores están estrechamente vinculados y, por lo tanto, deben, a priori, ser considerados y acordados por todos sus miembros [ 13 ].
Para una organización, los valores fundamentales son fundamentales. Permanecen inalterados en un entorno cambiante y constituyen la base para la resolución de problemas y conflictos emergentes. Las soluciones a un problema que sean mejores que una curita deben estar tan alineadas con el propósito del sistema como los valores fundamentales. Solo así mejorarán el funcionamiento de todos, es decir, la organización en su conjunto [ 16 ].
Llegando a los valores fundamentales
Definir los valores fundamentales no es nada sencillo. Como han señalado Collins y Porras [ 35 ], estos tienen una dimensión tanto personal como grupal. Debemos reconocer que, como individuos, tenemos un conjunto de valores que enmarcan nuestra visión del mundo y, por lo tanto, determinan cómo nos comportamos en la vida y el trabajo [ 10 ].
Para que una organización se convierta en una entidad duradera, Collins y Porras sugieren que la organización en su conjunto contemple tres preguntas para definir sus valores fundamentales:
En primer lugar, ¿seguirán siendo válidos dentro de cien años?, en segundo lugar, ¿los conservaría incluso si obstaculizaran la ventaja competitiva?, y en tercer lugar, ¿cuáles son los valores que incorporaría a una organización independientemente de su industria específica?
Valores fundamentales en un sistema de salud de múltiples partes interesadas
El sistema de salud es un sistema multisectorial, donde cada parte contribuye al conjunto de forma única. Sin embargo, cada parte interesada, al ser un sistema en sí misma, también tiene una perspectiva innata sobre lo que considera su propósito y, por lo tanto, lo que valora.
Para lograr un sistema de salud adaptativo complejo y funcional, todas las partes interesadas deben concordar en última instancia el propósito y los valores del sistema, o como afirmó Deming [ 36 ]: Sin un objetivo, no hay sistema. Esto requiere un liderazgo visionario que facilite este proceso con un compromiso firme de recordar a las partes interesadas los efectos interdependientes de sus perspectivas. Si bien es importante reconocer que las perspectivas empresariales, económicas, sociales y éticas coexisten dentro del sistema de salud, es igualmente importante enfatizar que solo una perspectiva común configura las prioridades del sistema de salud, como el acceso a la atención médica, los flujos de ingresos y las ganancias, los entornos de atención, la prestación de servicios de salud, la salud de la población, la asignación de recursos, y la equidad y la justicia.
La Figura 2 ilustra la estratificación funcional del sistema de salud dentro del marco del vórtice. Transmite claramente a todos los actores que son solo subsistemas del sistema de salud en su conjunto y que deben adaptar su propio propósito y valores para alinearse con el propósito general y los valores fundamentales del sistema de salud.
Nota: En un sistema centrado en un propósito, las prerrogativas de valor de las distintas partes interesadas se alinearán con un conjunto de valores fundamentales acordados. (Imagen creada por el autor)
El efecto de los valores en el sistema de salud
Dado que las organizaciones son, en sentido estricto, sistemas adaptativos complejos [ 16 , 37 , 38 ], no podemos determinar a priori cuáles de los múltiples dominios, o qué factor específico, configuran un sistema de salud. Sin embargo, al analizar un sistema de salud de forma retrospectiva —comenzando por los resultados que produce— podemos revelar interdependencias clave y sus consecuencias, y así identificar los atributos de valor subyacentes de un sistema (Figura 3 ).
Rudolf Virchow – «La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala. La medicina, como ciencia social, como ciencia de los seres humanos, tiene la obligación de señalar los problemas e intentar su solución teórica; el político, el antropólogo práctico, debe encontrar los medios para su solución real» [ 39 ].William Osler – «Escuche a su paciente; él le está diciendo el diagnóstico. o Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un paciente» [ 40 ].Archie Cochrane: «En particular, la necesidad de atención es generalizada, y la búsqueda de una cura a toda costa puede limitar la oferta de atención» [ 41 ]. (Imagen creada por el autor)
Identificamos cuatro orientaciones del sistema de salud. Es importante destacar que los atributos subyacentes de cada orientación se presentan en un continuo y no deben considerarse inadvertidamente privilegiados o deterministas. Sin embargo, es evidente que el grado de orientación influye en las interacciones con otros atributos, y que estas interacciones, en última instancia, conducen a los logros del sistema. Los discursos contemporáneos se centran en el financiamiento y la estabilidad financiera del sistema de salud; por lo tanto, utilizamos esto como punto de partida para nuestro análisis.
Sistemas de pago y atributos profesionales
Los distintos sistemas de pago se alinean con atributos profesionales particulares, especialmente en términos de cómo los profesionales afrontan la incertidumbre, su enfoque clínico y la importancia que le dan a la remuneración.
(a) Los modelos de pago por servicio (F4S), por ejemplo, tienden a atraer a profesionales que prefieren un enfoque más específico en disciplinas específicas. Este enfoque minimiza la incertidumbre y, a menudo, garantiza mayores ingresos [ 42-45 ] .
(b) Pagos basados en resultados y práctica generalista: Por el contrario, los modelos de pago basados en resultados son más adecuados para profesionales que se sienten cómodos gestionando las incertidumbres inherentes a la práctica no diferenciada, como los generalistas. Estos profesionales suelen priorizar la remuneración y los resultados más amplios centrados en el paciente [ 43 , 46 ].
(c) Complejidad y carga cognitiva: Un factor que a menudo se pasa por alto es la relación entre las características profesionales y la complejidad del trabajo clínico. Los especialistas, con su práctica centrada en la enfermedad, enfrentan una carga cognitiva significativamente menor en comparación con los médicos generalistas, quienes gestionan una gama más amplia de presentaciones patológicas y brindan atención integral a la persona [ 46-48 ] .
(d) Impacto en el síndrome de burnout: Esta diferencia en la carga de trabajo cognitivo puede tener profundas implicaciones para el bienestar profesional. La mayor complejidad asociada a la práctica generalista aumenta el riesgo de burnout profesional, un desafío que requiere atención sistémica [ 47 , 49 ].
Orientación del sistema de salud y enfoque financiero
Los sistemas de salud suelen orientarse por sus modelos financieros, que incluyen el pago por servicio (F4S), la capitación o pago a través de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), el pago por rendimiento (P4P) y los pagos basados en resultados. Cada uno de estos modelos determina cómo se organiza, se presta y se evalúa la atención [ 44 ].
Consecuencias de los modelos financieros
La adopción de cualquiera de estos sistemas de pago tiene consecuencias tanto intencionadas como imprevistas. Por ejemplo, si bien el pago por servicio incentiva el volumen de servicios, puede conducir a una atención fragmentada. De igual manera, los pagos basados en resultados fomentan una atención integral, pero pueden imponer cargas cognitivas y administrativas adicionales a los profesionales sanitarios [ 43 ].
(a) Perspectivas organizacionales: El propósito, los objetivos, los valores y las reglas simples (u operativas) determinan el comportamiento y los resultados de un sistema. Cada uno de estos sistemas de pago cuenta con la preferencia de grupos de interés y lo impulsa, ya sean profesionales, aseguradoras/burócratas o pacientes [ 44 ].
(b) Finalidad de los sistemas de pago por servicio: El modelo F4S se centra principalmente en identificar enfermedades y tratar preferentemente aquellas que pueden curarse. Este enfoque incentiva el volumen de atención, pero puede pasar por alto los aspectos más generales de la atención al paciente.
(c) Capitación y contención de costos: En comparación, la capitación y los sistemas de pago por ingresos (DRG), junto con los sistemas de pago P4P, priorizan la contención de costos. Estos modelos suelen priorizar el tratamiento de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la atención o la adhesión a esquemas de gestión predefinidos, lo que puede limitar la flexibilidad en la prestación de la atención.
(d) Modelos orientados a resultados: Los sistemas de pago orientados a resultados adoptan un enfoque diferente, al enfatizar la importancia de comprender las enfermedades de los pacientes. Estos sistemas fomentan la colaboración para lograr resultados de calidad de vida definidos por la persona, alineando la atención con sus necesidades y valores individuales.
(e) Valores subyacentes a los sistemas de pago: Por lo tanto, los valores subyacentes a la orientación F4S, capitación/DRG y P4P difieren notablemente. El primero se compone principalmente de valores empresariales/económicos y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con la autonomía, la excelencia y la competitividad, mientras que el segundo se centra principalmente en profesionales del ámbito ético y social y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con el altruismo, la equidad y la justicia.
Las diferencias clave entre los modelos de pago y sus impactos se resumen en la Tabla 2 .
Tabla 2. Comparaciones de métodos de pago.
FFS – Pago por Servicio; DRGs – Grupos Relacionados con el Diagnóstico; P4P – Pago por Desempeño. (Recopilado por los autores a partir de diversas fuentes [ 50-53 ] )
Modelo de pago
Estructura de pago
Incentivos
Ventajas
Contras
Por favor
Por servicio
Cantidad
Acceso, elección
Sobreutilización, altos costos
Capitación
Fijo por paciente
Eficiencia
Control de costes, simplicidad
Riesgo de subutilización
DRG
Fijo por diagnóstico
Eficiencia
Control de costes, eficiencia hospitalaria
Variabilidad de la complejidad
P4P
Basado en el rendimiento
Calidad
Mejora de la calidad
Complejidad, riesgo de juego
Basado en resultados
Basado en resultados
Calidad y eficiencia
Centrarse en los resultados y la eficiencia
Desafíos de la medición
Perspectivas filosóficas
El enfoque en la enfermedad o la dolencia personal tiene raíces antiguas, que se remontan a las escuelas griegas de Cnido (centrado en la enfermedad) y Cos (centrado en la dolencia). Las perspectivas modernas relacionan el enfoque en la enfermedad con las nociones filosóficas del individualismo y el libertarismo, mientras que el enfoque en la enfermedad personal se alinea con las nociones humanitarias de equidad social (Virchow), comprensión del paciente (Osler) y humildad (Cochrane). Cada perspectiva se sustenta en un conjunto único de valores.
Parte 3: Marcos mentales, valores e impactos del sistema
Los sistemas organizacionales se diseñan, y su diseño se basa, más a menudo de manera sutil que abierta, en la mentalidad del diseñador [ 10 ], que a su vez configura la orientación del propósito del sistema. Como la mentalidad está estrechamente vinculada a un conjunto particular de valores [ 10 ], puede ser difícil determinar si los valores definen la orientación del sistema o si la orientación del sistema determina sus valores; en última instancia, es un argumento circular. Independientemente de la secuencia, ambos son interdependientes y configuran la dinámica del sistema, lo que a su vez permite el surgimiento de sus patrones de resultados (integrados). Estos patrones incluyen el propósito del sistema, el acceso y la equidad al sistema de salud, la organización del sistema de salud, el enfoque de la prestación de cuidados, las trayectorias de los cuidadores, los resultados de salud individuales y poblacionales, la selección de nuevos graduados, la docencia, la investigación, etc.
Implicaciones de un marco de valor empresarial
El marco empresarial se basa en los principios del libre mercado, el individualismo y la elección. Funciona con mayor eficacia cuando se dirige a un segmento de mercado bien definido, lo que fomenta naturalmente una mentalidad de «segmentación del mercado». Sin embargo, este enfoque a menudo se produce a expensas de una atención integral a la persona, favoreciendo en cambio enfoques especializados y centrados en una sola enfermedad. La gestión de enfermedades individuales se alinea mejor con estrategias empresariales estructuradas centradas en la eficiencia y el control, lo que lleva a la adopción generalizada de directrices y protocolos [ 54 ]. Como corolario, tiende a evitar la interacción con las necesidades de los pacientes para abordar las complejidades e incertidumbres que estos enfrentan inherentemente a sus afecciones [ 47 ].
El razonamiento dentro de este marco está moldeado -y limitado- por evidencia fáctica derivada principalmente de ensayos controlados aleatorios, que se consideran el «estándar de oro» de la creación de conocimiento [ 55 , 56 ]. Esta perspectiva ha influido indebidamente en la educación médica, enfatizando el conocimiento específico de la enfermedad y la práctica clínica que prioriza las investigaciones, la farmacoterapia y los procedimientos técnicos [ 57-60 ]. Además, el marco empresarial necesita una estructura de gestión organizacional anclada en los principios de «comando y control», lo que refuerza aún más su enfoque estructurado e impulsado por la eficiencia.
Implicaciones de un marco de valores humanísticos
El marco humanista ‘valora’ una orientación integral de la persona que tiene como objetivo comprender la enfermedad del paciente e identificar todas sus necesidades de atención en los dominios somático, social, emocional y cognitivo [ 34 , 61 , 62 ]. Abraza múltiples metodologías de investigación para obtener conocimientos contextuales sobre las experiencias y la trayectoria de la enfermedad de la persona [ 63 ]. La enseñanza médica enfatiza que las interdependencias son la razón de la heterogeneidad en las presentaciones de los pacientes, las opciones de tratamiento y los resultados de salud [ 58 , 60 , 64 ]. Un marco de valores humanistas da forma a un estilo de consulta que prioriza la escucha y la comprensión, y los enfoques de tratamiento centrados en la toma de decisiones compartida para lograr los mejores resultados posibles de calidad de vida del paciente [ 47 , 65 , 66 ]. El liderazgo organizacional acepta la necesidad de un lugar de trabajo flexible y enfoques de entrega, y la necesidad de empoderar y apoyar a sus miembros para adaptarse a la luz de las necesidades y circunstancias cambiantes [ 67 ].
Las implicaciones de un conjunto de propósitos y valores en el funcionamiento del sistema
La Figura 4 visualiza cómo las mentalidades empresarial y humanista configuran los factores impulsores y, por consiguiente, la organización y la dinámica del sistema de salud. La perspectiva empresarial, centrada en los procesos, la gestión organizacional y las relaciones organizacionales, contrasta marcadamente con la perspectiva humanista, centrada en la consulta, la integración de la atención y las relaciones continuas. Comprender estas dos mentalidades y sus valores inherentes es fundamental para lograr el entendimiento común necesario para definir las posibles vías hacia un sistema de salud eficaz, eficiente y equitativo basado en valores compartidos.
Cabe destacar que la idea principal —reducir desperdicios y costos para aumentar el valor— es alcanzable con ambos enfoques; sin embargo, reflejan propuestas de valor muy diferentes y generan interacciones y resultados distintos . El centro de la imagen muestra el factor impulsor y las actividades resultantes que conducen a la reducción de desperdicios y costos. Los efectos clave en los niveles funcionales se muestran en la representación del vórtice. (Imagen creada por el autor)
Para aclarar, ningún marco debe considerarse correcto o incorrecto, ni mejor ni peor. Más bien, es importante comprender que cada marco conlleva consecuencias sistémicas que requieren deliberación antes de acordar e implementar un cambio específico.
Parte 4: Lograr una mejora duradera basada en el valor
Hasta el momento, el discurso ha resaltado las diferentes dimensiones —altamente interconectadas e interdependientes— que contribuyen a un «sistema de salud basado en valores». Los atributos subyacentes, así como sus implicaciones en la configuración de un sistema de salud, no deben considerarse dicotómicos; existen en un continuo y reflejan adecuadamente la necesaria diversidad de perspectivas para alcanzar el objetivo común.
Los valores son fundamentales, ya que determinan qué es importante y cómo se materializa [ 3 , 12 , 13 ]. También hemos aludido a la intrincada red que configura nuestros valores y cómo se integran en las orientaciones y resultados del sistema de salud. Por último, hemos indicado cómo los valores son la base de la que surge un sistema coherente.
Reconstruyendo un sistema de salud basado en valores: un enfoque sistémico
La clave para lograr un sistema de salud basado en valores es la adopción del pensamiento sistémico, especialmente la comprensión de que en un sistema adaptativo complejo, todo está conectado con todo lo demás y los cambios en una parte cambian todas las demás.
Esto, en particular, significa que debemos valorar la naturaleza contextual de un sistema de salud. Muchos problemas de salud surgen, como ya enfatizó Virchow [ 39 ], del entorno social y ecológico de nuestros pacientes. Lo que desconocía en aquel momento era cómo la experiencia de injusticias, discriminación por edad, género y cultura, abuso físico o emocional, la promoción de estilos de vida poco saludables y la exposición a condiciones ambientales destructivas o tóxicas activan las vías biológicas que conducen a la morbilidad y mortalidad prematuras [ 68-71 ] .
El rediseño de un sistema de salud basado en valores debe comenzar por comprender la compleja naturaleza adaptativa de las diversas dimensiones del sistema, sobre todo la salud misma, la organización de los servicios de salud, la orientación del sistema de salud y el liderazgo. Dicho de otro modo, el pensamiento sistémico debe adoptarse como condición indispensable para lograr el valor, es decir, una atención sanitaria segura, eficaz, centrada en la persona, accesible, oportuna, asequible, eficiente y equitativa [ 13 , 34 ].
La comprensión sistémica de la salud
La definición de salud de la OMS ha sido criticada por ser excesivamente idealista y no tener en cuenta su naturaleza dinámica, especialmente los roles de la adaptabilidad, la resiliencia y la capacidad de autogestión. Desde una perspectiva de sistemas y complejidad, la salud se entiende mejor como un estado adaptativo complejo que surge de las experiencias físicas, sociales, emocionales y cognitivas de cada persona; es decir, la salud surge de la dinámica dentro de un marco somato-psico-sociosemiótico (SPSS) [ 61 , 62 ]. Un ejemplo contundente de este concepto proviene de un paciente que preguntó: «Doctor, sé que me estoy muriendo, pero dígame por qué me siento tan saludable». Esto resalta la distinción crucial de que el estado de salud de una persona no se corresponde necesariamente con la presencia o ausencia de enfermedad o dolencia.
Organización de Servicios de Salud
La gestión de una organización de servicios de salud se rige por sus propuestas de valor, así como por sus imperativos financieros. Ambos están estrechamente vinculados y, por lo tanto, determinan sus decisiones de liderazgo y gestión. Existen diferencias sistémicas significativas entre los servicios de salud gestionados con fines comerciales o de bien común [ 32 , 72 , 73 ]. Creemos firmemente que los servicios de salud son, ante todo, una empresa de bien común y, por lo tanto, su estructura, recursos y medidas de resultados deben diseñarse considerando sus interdependencias resultantes.
Se debe recordar a quienes rediseñan los sistemas de salud que nadie elige convertirse en paciente, ni puede predecir si lo será ni cuándo. «Paciente» significa «persona vulnerable» y, por principio, nadie, y en particular ningún profesional de la salud, debería verse tentado ni obligado a explotar a las personas vulnerables [ 74 ]. Esto, obviamente, tiene implicaciones en cómo consideramos y abordamos las necesidades y capacidades interdependientes de los más desfavorecidos de nuestra comunidad, quienes invariablemente no pueden «comprar atención» dentro del marco de un sistema de salud comercial [ 34 ].
Orientación del Sistema de Salud
La orientación del sistema de salud tiene un impacto significativo en la dinámica de la prestación de atención. Un enfoque primario se centra principalmente en la persona, mientras que un enfoque especializado se centra generalmente (o por defecto) en la enfermedad. Cabe destacar que las principales diferencias entre ambas orientaciones se relacionan con una mayor adherencia al protocolo de los procesos de atención sin afectar los resultados específicos de la enfermedad. La atención primaria logra estos mismos resultados específicos de la enfermedad a pesar de tener que gestionar una mayor complejidad [ 47 ], a la vez que logra mejores experiencias generales para los pacientes y mejores resultados de salud, con un coste significativamente menor [ 49 , 75 ].
Liderazgo
El liderazgo del sistema de salud debe adoptar un marco de gobernanza y rendición de cuentas sistémico informado por los sistemas y la complejidad [ 34 , 76 ]. Los líderes unen a las personas y mantienen su enfoque en el propósito compartido del sistema (es decir, la organización) y sus valores fundamentales [ 67 ]. Esto implica que los líderes proporcionen y adapten, con base en una retroalimentación abierta y fluida, la información y los recursos necesarios que limitan las actividades y los comportamientos dentro y entre los niveles organizacionales del sistema. Solo entonces el sistema en su conjunto puede lograr los resultados acordes con su propósito [ 13 , 77 ]. El liderazgo sistémico es un acto de equilibrio constante; cómo adjudicar mejor las demandas competitivas que inevitablemente surgen de intereses de partes interesadas muy diferentes [ 78 , 79 ].
Cómo hacerlo: Cuatro ejemplos basados en el valor
Mayo Clinic y el Sistema de Salud NUKA ofrecen ejemplos convincentes que ilustran la exitosa traducción de un marco de valores y pensamiento sistémico complejo y adaptativo a la gestión operativa de una organización de atención médica (Mayo Clinic) y la transformación de un servicio de salud altamente disfuncional a uno de alto funcionamiento (NUKA). El pensamiento sistémico sustenta la creación de novo de un sistema de atención primaria (The Eastern Deanery AIDS Relief Program (EDARP)), y es el impulsor de un sistema de salud orientado a la comunidad (Costa Rica). Estos ejemplos de escalas geográficas y organizacionales muy diferentes comparten un compromiso fundamental con la noción de valor como «lo que más le importa al paciente» [ 80 ] (Tab 3 ).
Cuadro 3. Enfoques basados en valores para la prestación de atención médica y el diseño de sistemas de salud.
PROPÓSITO: Brindar servicios de atención médica asequibles y de calidad centrados en el paciente, de una manera cristiana, con competencia y excelencia.
VALORES
1. Compasión
2. Profesionalismo
3. Enfoque en el paciente
4. Calidad
5. Integridad
6. Liderazgo y desarrollo
7. Trabajo en equipo
8. Diversidad
PROPÓSITO: Una Comunidad Nativa que goza de bienestar físico, mental, emocional y espiritual.
FINALIDAD: Garantizar la protección y el mejoramiento de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud.
VALORES INSTITUCIONALES
Liderazgo
Mejorar la capacidad de motivar e influir en los actores sociales y la población, logrando consenso, credibilidad y confianza para alcanzar los objetivos y metas de salud.
Transparencia
Garantizar que la información sobre todos los procesos y decisiones institucionales sea pública y esté disponible y accesible para los actores sociales y la población.
Proactividad
Iniciativa para anticiparse a los acontecimientos en pos de los objetivos institucionales.
Eficiencia
Capacidad de conseguir los resultados deseados con los mínimos recursos posibles.
Excelencia
Ser mejores cada día, llegar más lejos, con el mejor rendimiento y con miras a alcanzar el máximo nivel de desempeño y productividad.
Orientación al servicio
Identificar las necesidades de los usuarios, brindar un servicio óptimo y dar una respuesta oportuna y de calidad.
En resumen, los hermanos Mayo construyeron su organización basándose en sus valores fundamentales —«las necesidades del paciente son lo primero»— y en un enfoque organizativo que consiste en un proceso de atención perfectamente optimizado para maximizar la eficacia y la eficiencia en la prestación de la atención. Inevitablemente, este principio de «las necesidades del paciente son lo primero» impulsó cambios en los acuerdos comerciales de la organización, lo que dio lugar a la creación de la Fundación Mayo, que destina sus beneficios a «mejorar la capacidad de las clínicas para satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes» [ 81 ].
El Programa de Alivio del SIDA del Decanato Oriental (EDARP), que opera en los asentamientos informales de Nairobi, ha sido impulsado por el compromiso de abordar las necesidades de los pacientes. Inicialmente enfocado en «Atender a las personas que mueren de VIH/SIDA», evolucionó rápidamente a medida que tanto los pacientes como los proveedores identificaron requisitos adicionales. Estos incluyeron el co-tratamiento para la tuberculosis, la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y el apoyo educativo y social para niños abandonados o huérfanos. Al adherirse a sus valores fundamentales, EDARP fomentó la colaboración continua con agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales (ONG) locales, lo que finalmente permitió el surgimiento de un sistema de atención primaria de salud informado por las necesidades de la comunidad en una de las áreas más desatendidas de Kenia [ 82 , 83 ].
El Sistema de Salud NUKA, propiedad de la comunidad indígena local a la que sirve y operado por ella, también se basa en valores fundamentales definidos por la propia comunidad. La comunidad priorizó «Una comunidad nativa que disfruta de bienestar físico, mental, emocional y espiritual». A través de la consulta comunitaria, surgieron tres expectativas clave: tener una relación compartida con su proveedor de atención primaria, ser tratado con cortesía, respeto y comprensión cultural, y tener acceso a la atención cuando sea necesario. La dirección considera que su rol es adaptar rápidamente los servicios de la organización con base en la retroalimentación de los pacientes y la comunidad, lo que ha resultado en una alta satisfacción, una mejora notable en la atención médica preventiva, una reducción en las hospitalizaciones, las necesidades de atención urgente y de emergencia, y la tasa de derivaciones a servicios de atención secundaria y terciaria [ 84 ].
En 1941, el gobierno de Costa Rica decidió diseñar un sistema de salud de pagador único bajo la premisa de “[garantizar] la protección y mejora de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud”. Para lograr esta visión, el sistema tuvo que adaptarse continuamente. En la década de 1990, se transformó en un sistema de salud sólido, liderado por la atención primaria y fundado en cinco pilares: la integración de la salud pública con la atención primaria, el despliegue de equipos multidisciplinarios integrados en las comunidades, la composición geográfica, la medición y mejora de la calidad en todos los niveles, y la integración de tecnologías digitales en todo el sistema. Estas reformas mejoraron significativamente el acceso a la atención, mejoraron la calidad de los servicios y produjeron mejores resultados en salud [ 85 ].
Iniciar un discurso de valores para todo el sistema
Lograr un sistema de salud basado en valores es un desafío en un entorno donde los valores son controvertidos [ 86 ]. Sin embargo, como sugirieron Larsson et al. [ 86 ], la sostenibilidad y la calidad del sistema de salud dependen de que todos los actores involucrados participen en un diálogo abierto para establecer una comprensión compartida del sistema que pretenden crear. Este diálogo podría orientarse mejor considerando la idea de Peter Drucker de que «hacer las cosas bien» (una gestión perfecta centrada en la enfermedad) no equivale a «hacer lo correcto» (abordar las prioridades y capacidades del paciente para gestionar los problemas de salud y vida en su contexto) [ 87 ]. De igual manera, la sabiduría de William Osler nos impulsa a preguntarnos: «¿Es más importante saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente (enfoque en la enfermedad) o qué tipo de paciente tiene una enfermedad (enfoque en la persona/enfermedad)?» [ 40 ].
Desde nuestra perspectiva, el valor de la atención médica se entiende mejor en términos de lograr los resultados adecuados, es decir, «lo que le importa a este paciente» [ 23 ]. Centrar el sistema de salud en las necesidades del paciente como su valor fundamental puede lograr un sistema de atención duradero, eficaz, eficiente y equitativo, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes. Este principio se ejemplifica en instituciones como la Clínica Mayo y, a gran escala, en el sistema de salud costarricense [ 85 ].
Para hacer realidad esta visión, debemos cultivar un liderazgo que comprenda las complejidades de este desafío. La verdadera creación de valor en la atención médica requiere una transición del liderazgo jerárquico [ 88 ] a un liderazgo complejo, adaptativo o generativo, un modelo que reconoce la necesidad de variabilidad en los diseños de sistemas según las limitaciones impuestas por el contexto local [ 34 , 67 , 89 , 90 ].
Conclusiones
Este artículo aplica el pensamiento sistémico para explorar los diversos y a menudo contrastantes valores que configuran la atención médica, desde la eficiencia empresarial hasta la atención centrada en el paciente. Lograr resultados de salud relevantes para los pacientes, el objetivo final de la atención médica, requiere una comprensión compartida del valor que equilibre las preferencias de valor, condicionadas por las prerrogativas empresariales de eficiencia y rentabilidad, con las prerrogativas humanísticas de recibir una atención eficaz centrada en el paciente. Este artículo busca promover un discurso amplio y comunitario que impulse el desarrollo de sistemas de salud adaptados a las necesidades locales. Estudios de caso de la Clínica Mayo y del sistema de salud costarricense ilustran cómo el compromiso con valores compartidos puede impulsar una prestación de atención médica eficaz, eficiente y equitativa.
Sin embargo, no existe una única fórmula o plan universal para construir un sistema de salud basado en valores, ni una única solución definitiva. El éxito depende del pensamiento sistémico como marco intelectual que facilita el liderazgo sistémico, garantizando que todos los actores involucrados se mantengan enfocados en el propósito del sistema de salud: brindar resultados que realmente importen a los pacientes. Este proceso es inherentemente contextual, dinámico y emergente, y requiere un cambio fundamental de perspectiva: considerar la atención médica no como un gasto, sino como una inversión a largo plazo. Establecer y mantener un sistema de salud basado en valores es un proceso continuo dentro de una organización en constante aprendizaje, que requiere adaptación, colaboración y perfeccionamiento continuos.
La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad.<sup>1</sup>
El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP). <sup>2 </sup>
Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud. Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE. 4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare. Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros incorporadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas
.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención. En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes.En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla. Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente.
Antecedentes:El papel fundamental de la gestión de recursos humanos (GRH) en la administración hospitalaria ha sido reconocido en las investigaciones, pero el análisis de las prácticas de GRH en los principales hospitales del mundo ha sido escaso.
Objetivo: Este estudio exploró cómo los hospitales líderes a nivel mundial logran eficiencia operativa optimizando la asignación de recursos humanos e integrando estrategias de desarrollo en sus marcos de gestión de RR. HH. Se realizó un análisis comparativo de los marcos de gestión de RR. HH. de los cinco principales hospitales del mundo para ofrecer un modelo de referencia para otros hospitales.
Métodos: Esta investigación ofrece una exploración comparativa de los marcos de gestión de recursos humanos utilizados por los cinco principales hospitales a nivel mundial, destacando tanto los elementos comunes como los distintivos. Mediante una metodología de estudio de casos múltiples, la investigación examinó el marco de gestión de recursos humanos de cada hospital en seis módulos, extrayendo bibliografía de fuentes de acceso público, incluyendo sitios web, informes anuales y literatura académica pertinente en inglés de plataformas como Google Scholar, PubMed, Medline y Web of Science.
Resultados:Los hospitales analizados exhibieron marcos de gestión de recursos humanos inconsistentes; sin embargo, todos manifestaron sólidos atributos culturales organizacionales y mantuvieron sólidas políticas de capacitación y bienestar para los empleados. El diseño de los sistemas de recursos humanos se alineó estratégicamente con los objetivos de los hospitales, y el estudio estableció que mantener un sistema de talento sostenible es fundamental para alcanzar la excelencia hospitalaria.
Conclusión:Los marcos de gestión de recursos humanos de los cinco hospitales analizados se alinean con sus estrategias de desarrollo y presentan atributos culturales organizacionales únicos. Los cinco hospitales priorizan la alineación del desarrollo del personal con el crecimiento general del hospital y priorizan el fomento de un ambiente laboral saludable y el fomento del sentido de logro de los empleados. Si bien la compensación influye notablemente en el rendimiento, no está estrictamente vinculada a la carga de trabajo en estos hospitales, ya que los empleados reciben una compensación de rango medio-alto dentro del sector. Los criterios de evaluación del desempeño se centran en la calidad del trabajo y en la alineación de las acciones de los empleados con los valores organizacionales. Los empleados de los cinco hospitales reciben bienestar y protección integrales.
1 Introducción
La Gestión de Recursos Humanos (GRH) se centra en la planificación meticulosa y la asignación racional de recursos humanos, alineándose con la estrategia de desarrollo organizacional mediante un conjunto de procesos como reclutamiento, capacitación, asignación, evaluación, incentivos y ajustes para maximizar el valor del personal ( 1 , 2 ). La GRH en hospitales surge como un elemento clave y dinámico en la operación y evolución del centro. Su existencia y utilización eficiente activan los recursos eficazmente, impulsando a los hospitales hacia los objetivos organizacionales y mejorando la prestación de servicios de salud. Por lo tanto, una GRH científicamente sólida y eficiente se vuelve indispensable para que los hospitales aumenten su competitividad y logren un desarrollo de alta calidad ( 3 ).
Los hospitales, como entidades fundamentales del sistema de salud, asumen la responsabilidad vital de brindar servicios médicos clínicos, convirtiéndose en una barrera protectora esencial para la salud pública ( 4 ).
La gestión de recursos humanos en hospitales, a diferencia de otros sectores, presenta disparidades distintivas debido a la especialización de los servicios, la clientela, las divisiones laborales especializadas y la operación continua, lo que eleva los costos laborales y plantea demandas específicas en la asignación de recursos humanos ( 5 , 6 ).
La naturaleza heterogénea e impredecible de los servicios de salud también presenta desafíos notables para la estandarización de los procesos de trabajo internos. Por lo tanto, maximizar la eficiencia laboral mediante la asignación óptima de recursos humanos es un tema vital en la gestión hospitalaria contemporánea.
La lista «Mejores Hospitales del Mundo 2023» ha destacado a las mejores instituciones de salud a nivel mundial, siendo las cinco más destacadas la Clínica Mayo (MC), la Clínica Cleveland (CC), el Hospital General de Massachusetts (MGH), el Hospital Johns Hopkins (JHH) y la Red de Salud Universitaria y General de Toronto (UHN) ( 7 ). Unas prácticas de gestión de recursos humanos excepcionales son imprescindibles para brindar servicios de salud de primer nivel y lograr una producción de investigación notable. Ante la creciente demanda de talento en todos los puestos hospitalarios, adoptar modelos y estrategias de gestión de recursos humanos adecuados para atraer, reclutar, capacitar y retener a profesionales cualificados se vuelve fundamental ( 3 , 8–10 ) .
A pesar de la disponibilidad de estudios de caso individuales sobre gestión de recursos humanos en algunos de los hospitales de élite del mundo, existe una carencia en la investigación comparativa sobre los modelos de gestión de recursos humanos hospitalarios ( 11-14 ) . Este estudio analiza a fondo la gestión de recursos humanos en las instituciones médicas mencionadas, identificando conclusiones pertinentes y extrayendo modelos de experiencia relevantes. El objetivo es ofrecer un marco de referencia para que otros hospitales mejoren sus modelos y estrategias de gestión de recursos humanos.
2 Fundamento teórico
Los componentes centrales de la gestión de recursos humanos abarcan la planificación, la selección y colocación, los profesionales, el rendimiento, la remuneración y la retención ( 15 ). Este estudio se centra en un análisis comparativo de la gestión de recursos humanos hospitalarios en seis módulos, que se muestran en la Figura 1 .FIGURA 1
Figura 1. Seis módulos de gestión de recursos humanos.
La «planificación» de recursos humanos abarca la previsión meticulosa de las demandas y suministros de recursos humanos esenciales para alcanzar los objetivos de desarrollo a largo plazo de los hospitales ( 15 ). La gestión de «selección y colocación» implica atraer, elegir y emplear de forma científica y juiciosa a personas en consonancia con los prerrequisitos del puesto, garantizando que se designe a la persona óptima para el puesto correcto en el momento oportuno. El concepto de «profesionales» implica que el empleador se responsabilice de la formación inicial en el puesto y del desarrollo continuo de los empleados para familiarizarlos con las responsabilidades de su puesto, el contenido específico de las tareas y los prerrequisitos de las habilidades, a la vez que los nutre constantemente de acuerdo con las vías de ascenso profesional del hospital y los amplios planes de desarrollo. La gestión del «rendimiento» encapsula la supervisión, el análisis y la evaluación exhaustivos de los procesos de trabajo y los resultados de los departamentos o de los empleados individuales. Se esfuerza por refinar el comportamiento de los empleados y los procesos operativos para perseguir los objetivos duraderos del hospital. La gestión de pagos incorpora recompensas financieras y no financieras y se convierte en un componente fundamental para alcanzar los objetivos de incentivos y gestión del rendimiento. La gestión de la preservación se centra principalmente en la evaluación del rendimiento de los empleados, la gestión del empleo y el bienestar. Además, abarca el fomento del trabajo en equipo dentro de las agencias y la creación de una cultura y un ambiente organizacionales.
3 métodos
En este estudio, se seleccionaron los cinco hospitales más destacados de «Los Mejores Hospitales del Mundo 2023» ( 7 ). La clasificación abarca una extensa lista de más de 2300 hospitales en 28 países y regiones, y su puntuación se basa en datos sobre la experiencia médica, la satisfacción del paciente, los indicadores de calidad hospitalaria y los resultados de los pacientes.
La metodología de investigación primaria empleada en este estudio se adhirió a un enfoque comparativo de casos múltiples. Participar en la investigación de casos múltiples, que implica el análisis comparativo de dos o más casos bajo la dirección de los principios de muestreo teórico, tiene como objetivo señalar similitudes y disparidades entre los casos bajo escrutinio y formular teoría ( 16 ). En contraste con la investigación de caso único, el método de casos múltiples puede delinear con mayor precisión diferentes constructos y sus interrelaciones, señalando definiciones precisas y niveles apropiados de abstracción de constructo. Este enfoque establece una base más sólida para la construcción teórica y fomenta la generación de teorías con una aplicabilidad más amplia ( 16 , 17 ). Los datos para esta investigación se obtuvieron de información disponible públicamente sobre los cinco hospitales, incluidos sitios web oficiales, informes anuales y literatura académica pertinente en inglés en plataformas como Google Scholar, PubMed, Medline y Web of Science (WOS). Es fundamental señalar que los materiales de investigación se derivaron de dominios públicos y no participaron en ninguna investigación biológica que involucrara humanos o animales.
4 resultados
Los cinco hospitales son organizaciones sin fines de lucro con más de 100 años de historia. MC, CC, MGH y JHH se encuentran en Estados Unidos, mientras que UHN se encuentra en Canadá. Cuatro hospitales son instituciones privadas, excepto UHN. La información básica de los cinco hospitales se puede consultar en la Tabla 1 .
4.1 Planificación
Como se muestra en la Tabla 2 , cada hospital tiene características únicas en la planificación de recursos humanos. En MC, se realiza un análisis de costos de personal y se utilizan sistemas de información para la predicción empresarial, con el fin de definir la escala de desarrollo del hospital y las correspondientes necesidades de personal. Se crean puestos remotos a tiempo completo según el contenido del puesto para superar las limitaciones de espacio, mejorar la eficiencia y la calidad del trabajo, e incorporar indicadores de planificación de recursos humanos en las estrategias de desarrollo hospitalario. En CC, la planificación de recursos humanos es responsabilidad independiente del grupo médico, con departamentos de gestión dedicados a la contratación de personal, el control de costos y la cuenta de pérdidas y ganancias del hospital. MGH cuenta con la «Organización de Médicos Generales de Massachusetts» como organización independiente responsable del nombramiento y despido del personal médico, así como del desarrollo y la modificación de las normas y regulaciones relacionadas. UHN formula estrategias de recursos humanos y responsabilidades laborales con base en la visión y los objetivos de desarrollo del hospital, con un sistema de bienestar laboral altamente desarrollado que fomenta la participación de los empleados en las prácticas de gestión del hospital. En JHH, se adopta un enfoque basado en datos para la planificación y el análisis de recursos humanos, utilizando el análisis de personal, el análisis laboral o el análisis del talento como base para la gestión del personal y así mejorar la toma de decisiones.
Para evitar conflictos entre las decisiones de la gerencia y las mejores decisiones médicas, los puestos directivos en CC son cubiertos por profesionales técnicos con formación médica. Al reclutar gerentes, los candidatos son evaluados por la gerencia y deben elegir entre carreras gerenciales y clínicas, y son reconocidos por la gerencia antes de incorporarse a la gerencia. Desde la gerencia hasta el personal médico, todos cuentan con conocimientos médicos especializados. Con una clara división del trabajo en el equipo, los médicos y el personal de enfermería pueden estar exentos de participar en asuntos distintos a la atención terapéutica, lo que reduce el riesgo de corrupción médica ( 18 ).
El reclutamiento y la dotación de personal del MGH son responsabilidad de los líderes de la Organización de Médicos del Hospital General de Massachusetts (MGHPO), en conjunto con el presidente del hospital. Los departamentos y los médicos cuentan con el apoyo de secretarias para la gestión diaria y así aumentar la eficiencia ( 19 ). Cada departamento cuenta con un director administrativo con experiencia profesional en gestión, además del jefe de departamento. El director administrativo es responsable de la estrategia de desarrollo, las finanzas, el personal y la operación del departamento. En cuanto a los puestos de gestión de recursos humanos, se adopta el modelo de comisionado de personal y el sistema de responsabilidad departamental para lograr un alto grado de compatibilidad entre la gestión de recursos humanos y la gestión departamental.
UHN utiliza varios medios, como el reclutamiento por Internet, las colaboraciones universitarias, los programas de reclutamiento de estudiantes y otras estrategias para ampliar el grupo de solicitantes y atraer ampliamente a los mejores talentos ( 20 ). Se establecen reclutadores de tiempo completo para abordar las vacantes de empleo, colaborando con expertos en educación para asegurar una reserva de talentos y cerrar la brecha entre las necesidades de talento del hospital y los esfuerzos de capacitación/reclutamiento de la universidad ( 21 ). Su programa de reclutamiento de estudiantes, que incluye programas cooperativos, de verano, de pasantías y de posgrado, involucra a nueve colegios y universidades que satisfacen la necesidad del hospital de contratar a más estudiantes para abordar cargas de trabajo y proyectos elevados a corto plazo, además de los reclutadores tradicionales de tiempo completo. JHH sigue un modelo tradicional y centralizado de gestión de recursos humanos, con el equipo de Servicios de Carrera en el Departamento de Recursos Humanos manejando todas las nuevas contrataciones de manera centralizada.
JHH utiliza un modelo de gestión de recursos humanos centralizado tradicional, en el que el equipo de Servicios Profesionales del Departamento de Recursos Humanos se encarga del reclutamiento y la incorporación de sus nuevos empleados.
4.3 Profesionales
Las características de la formación y el desarrollo de recursos humanos en cada hospital se resumen en la Tabla 4. MC ofrece diversos programas de formación y oportunidades de aprendizaje para todos los empleados, priorizando la formación del personal técnico con contenido humanístico, como liderazgo y planificación de objetivos profesionales. Todos los nuevos empleados reciben formación sobre el principio de «Las necesidades del paciente son lo primero». Cada profesional sanitario tiene la oportunidad de convertirse en gerente en el departamento o división correspondiente, y se implementan indicadores de evaluación para supervisar los resultados de la formación del personal.
El CC prioriza la capacitación del personal, ofreciendo más de 50 cursos internos al año, a los que han asistido un total acumulado de más de 7000 profesionales y técnicos. La formación de profesionales y técnicos médicos se lleva a cabo mediante colaboraciones con diversas universidades y organizaciones nacionales e internacionales, así como con otras instituciones médicas. Por ejemplo, el Centro de Educación Continua, en cooperación con el Instituto para la Calidad y la Seguridad del Paciente, lleva a cabo actividades de educación médica continua y no continua; la educación médica continua se imparte mediante aprendizaje en línea y actividades educativas regulares presenciales. Se ofrecen cursos especializados en comunicación, se proporciona capacitación en liderazgo al personal médico sin experiencia en gestión y se crea un equipo de gestión profesional para apoyar las tareas administrativas, garantizando que los profesionales y técnicos puedan concentrarse en la práctica clínica.
MGH considera a su personal como el activo más valioso del hospital, cuenta con un sistema integral de capacitación y se adhiere al principio de que nadie puede ser contratado sin completar el programa de capacitación. Su Centro de Desarrollo Profesional incluye la Oficina de Desarrollo Profesional Clínico, la Oficina de Desarrollo del Personal de Investigación y la Oficina de Desarrollo de la Mujer. Ofrece capacitación diaria y es responsable de la Conferencia Anual de Desarrollo Profesional. A través de la Conferencia Anual de Desarrollo Profesional, las expectativas personales de los empleados se alinean con sus objetivos de crecimiento y los objetivos de desarrollo departamental, lo que les permite servir mejor a los intereses comunes de la organización y, al mismo tiempo, lograr un buen desarrollo profesional. Cada departamento discute con los empleados sus objetivos de crecimiento personal y departamental para encontrar puntos en común y elaborar planes de trabajo y de carrera para el año siguiente. Se proporciona orientación y asistencia a los empleados según sus necesidades, y se dispone de diversas becas y subvenciones para ayudar a aliviar la carga financiera que supone adquirir nuevos conocimientos y habilidades, como el Programa de Asistencia para la Matrícula. Los gerentes necesitan recibir capacitación en liderazgo. Se ofrece un programa de «Formación en Gestión» que ofrece dos años de capacitación a talentos prometedores. Los internos son asignados a diferentes departamentos para realizar pasantías y también pueden unirse al equipo de operaciones sénior del hospital para aprender y practicar.
La UHN cuenta con cursos de aprendizaje electrónico obligatorios para las distintas categorías de empleados y diseña trayectorias profesionales estructuradas que ofrecen claras oportunidades de ascenso a quienes poseen las habilidades y la experiencia adecuadas. Se establece un presupuesto de desarrollo profesional para cubrir las tasas de los cursos, la compra de libros y la organización de conferencias en las áreas de gestión de proyectos y soporte de aplicaciones. Los empleados que reciben becas de desarrollo educativo deben presentar los informes de formación correspondientes para su revisión por parte de todos los miembros del departamento. Se organizan talleres de trabajo en equipo para animar a los empleados a compartir su experiencia con sus compañeros ( 22 ).
El Departamento de Recursos Humanos de JHH desarrolla programas de capacitación según las necesidades de la organización e integra la capacitación práctica con los objetivos de desempeño. La Oficina de Desarrollo Estratégico de la Fuerza Laboral (SWD) asesora y asiste a los empleados para identificar los próximos pasos y desarrollar planes para alcanzar sus metas. SWD, a través del programa de Recursos y Educación para el Desarrollo Profesional de Hopkins (REACH), ofrece orientación profesional presencial y en línea a individuos y grupos a través del programa de Recursos y Educación para el Desarrollo Profesional de Hopkins (REACH). Este programa identifica vacantes adecuadas para los empleados actuales y ofrece asesoramiento para el desarrollo profesional a empleados actuales y a adultos y jóvenes de la comunidad, y participa en esta iniciativa en colaboración con la Universidad Johns Hopkins.
4.4 Rendimiento
Las características de la gestión del desempeño de cada hospital se pueden ver en la Tabla 5. El concepto de valor de MC atraviesa todo el proceso de su gestión de recursos humanos. El propósito de la evaluación del desempeño es ayudar a los empleados a mejorar su competencia y no está vinculado al salario o bonificación. La evaluación del desempeño incluye tres áreas: atención médica, educación médica e investigación médica (el triple escudo). La revisión anual del desempeño del empleado consiste en una autoevaluación y una evaluación del supervisor. La evaluación incluye los valores fundamentales de cada puesto, las competencias profesionales requeridas, el logro de los objetivos anuales y una evaluación general de los logros. Los resultados de la revisión del desempeño se utilizan como una guía para la capacitación continua de los empleados en lugar de como una base para el despido ( 23 ). Integración de la evaluación de RR. HH. y la evaluación del desempeño financiero con las estrategias de desarrollo organizacional utilizando el cuadro de mando integral de RR. HH., métricas de retorno de la inversión de capital humano con mapas de estrategia sin fines de lucro. Se utilizaron modelos de incentivos diversificados, como recompensas espirituales (por ejemplo, Karis Quarterly Awards) y sistemas de evaluación académica, para evaluar integralmente las contribuciones de los trabajadores de la salud.TABLA 5
Tabla 5. Características del desempeño de los recursos humanos en cinco hospitales.
La característica más importante del modelo de gestión de recursos humanos de CC es su enfoque flexible y de alta frecuencia para la evaluación del desempeño. Medidas como el desarrollo de procesos de implementación, la creación de cuadros de evaluación y las evaluaciones de desempeño garantizan el progreso continuo de la organización. El personal sanitario de CC puede planificar su trabajo y distribuir su tiempo según sus preferencias personales para lograr un rendimiento óptimo mediante un ciclo de evaluación anual de alta frecuencia. El Premio a la Excelencia Profesional Maria y Sam Miller reconoce el servicio ejemplar y la dedicación a la excelencia.
MGH ha adoptado un modelo de evaluación cultural para las evaluaciones de fin de año, con altos índices de rendimiento para motivar a los empleados e integrar sus valores en las operaciones de la organización. Esto incluye el programa «icare en Acción», que reconoce a las personas y equipos que han sido distinguidos en las cartas de agradecimiento de los pacientes. El Premio Anual a la Experiencia Popular del Paciente reconoce la dedicación extraordinaria, y los galardonados son homenajeados en una ceremonia anual organizada por altos ejecutivos.
UHN adopta un enfoque similar para la evaluación del desempeño, como los “Premios Vivir Nuestros Valores”, que reconocen a los empleados destacados por los resultados de vivir los valores de la organización (seguridad, cuidado, trabajo en equipo, integridad y administración) en su trabajo diario.
JHH utiliza un sistema electrónico de gestión del desempeño en línea en colaboración con Johns Hopkins. Los departamentos de recursos humanos proporcionan a los jefes de departamento las herramientas y los recursos necesarios para realizar evaluaciones de desempeño, ayudándoles con la nómina departamental y proporcionándoles las herramientas y los recursos necesarios para llevar a cabo dichas evaluaciones. Herramientas y recursos para facilitar la toma de decisiones de planificación salarial departamental. También se implementan programas de reconocimiento a los empleados para fortalecer el papel positivo de la cultura organizacional.
4.5 Pago
La gestión de la compensación de cada hospital se caracteriza de la siguiente manera en la Tabla 6. MC tiene un salario anual objetivo predeterminado basado en el puesto de trabajo, con igual salario por igual trabajo, y no tiene un sistema salarial puro basado en incentivos de rendimiento. La compensación se determina en función de una combinación de la contribución de un individuo a la organización y su competencia en lugar del puesto de trabajo. El Oficial de Remuneraciones realiza revisiones regulares y encuestas de satisfacción interna. Los niveles de remuneración son más altos que el promedio de la industria (en el percentil 60). MC ha adoptado un sistema de salario anual fijo que desvincula el rendimiento de los ingresos salariales y utiliza la remuneración, así como incentivos no materiales diversificados y políticas de beneficios, para brindar motivación a los empleados ( 24 ).TABLA 6
Tabla 6. Características del pago de recursos humanos en cinco hospitales.
Los ingresos del personal sanitario de CC no están vinculados al volumen de tratamientos, y sus gastos salariales y de prestaciones representan el 56% de los ingresos operativos del centro. Esta elevada proporción garantiza que los ingresos del personal sanitario se mantengan en la parte media alta del sector, dentro de su estricto sistema de nómina ( 25 ). MGH opera un mecanismo de compensación relativamente similar al de CC, donde los gastos salariales de los empleados representan aproximadamente el 42% de los gastos totales ( 26 ).
UHN utiliza un punto de referencia externo para los ajustes salariales, utilizando puestos de referencia y extrayendo datos salariales del mercado en los percentiles 50 y 75. También se realizó una investigación exhaustiva en hospitales, lo que llevó al punto de referencia de los niveles salariales en cinco hospitales con un mecanismo de ajuste dinámico para garantizar que sus niveles salariales fueran apropiados. Se realizaron revisiones y ajustes salariales por etapas cada 3 meses, y revisiones y ajustes de análisis de mercado se realizaron cada 6 meses para garantizar la equidad modificando las políticas salariales para horas extra, reincorporación al trabajo en cualquier momento y trabajo por turnos ( 27 ). En JHH se ha adoptado un modelo de gestión de personal relativamente independiente y centralizado. La nómina de los empleados es contabilizada y pagada por la División de Servicios Compartidos de Nómina del Centro de Procesamiento de Información de Recursos Humanos (HRIPC).
4.6 Conservación
Las características de las relaciones laborales y la gestión de beneficios de cada hospital se resumen en la Tabla 7. MC evalúa la satisfacción de los empleados a través de encuestas de empleados y evaluaciones de terceros con el objetivo de reducir las tasas de rotación a través de altos niveles de satisfacción de los empleados. Se presta especial atención a los grupos de empleados de alta movilidad, como enfermeras registradas, y se realizan estudios en profundidad a través de entrevistas de grupos focales y otros medios para identificar las causas clave y tomar medidas correctivas. Los empleados reciben un paquete integral de beneficios que incluye seguro médico, dental, reembolso de matrícula, vacaciones pagadas y planes de pensiones de beneficios definidos, etc. CC firma contratos a un año con todos los empleados, incluida la alta gerencia, realiza reevaluaciones y nombramientos anuales, realiza revisiones profesionales anuales y adopta un modelo responsable de evaluación contractual.TABLA 7
Tabla 7. Características de la preservación de recursos humanos en cinco hospitales.
MGH opera un “Programa de asistencia al empleado” gratuito y confidencial para ayudar a los empleados a lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal; no es solo una oficina de asesoramiento sino también una comunidad en línea llamada “myStrength” donde los empleados pueden encontrar soluciones a sus problemas e interactuar con otros miembros de la comunidad; y un generoso paquete de beneficios para empleados que incluye atención médica, beneficios de jubilación, actividades del programa de bienestar para empleados, centros de cuidado infantil, descuentos para consumidores, seguro para mascotas y subsidios de transporte.
UHN realiza encuestas a los empleados que dejan la empresa para explorar los motivos de su salida y analizar sus motivaciones, incluyendo el salario, la carga de trabajo, las oportunidades profesionales y el desarrollo profesional ( 28 ). JHH cuenta con un programa de reconocimiento a los empleados, el cual consta de varios componentes, como el reconocimiento por aniversario de servicio, el reconocimiento a compañeros, el reconocimiento a gerentes y el reconocimiento por cumpleaños. Al igual que MGH, JHH cuenta con un Programa de Asistencia al Empleado (JHEAP) para ayudar a los empleados en etapas difíciles.
5 Discusión
Como hospitales líderes a nivel mundial, estos cinco hospitales sin duda comparten puntos en común y diferencias en los conceptos y prácticas de gestión de recursos humanos. Examinar las similitudes y diferencias, al tiempo que se analizan las posibles causas o efectos, requiere considerar los siguientes seis módulos de gestión de recursos humanos.
5.1 Planificación
Los cinco hospitales han integrado la dirección estratégica general en su planificación de recursos humanos. Tanto el MC en Estados Unidos como el UHN en Canadá han realizado análisis de planificación de RR. HH. basados en herramientas de indicadores de datos. En comparación con el sistema de análisis del MC, que es más refinado y abarca indicadores de diferentes dimensiones, como el análisis de costes de personal y el retorno de la inversión en capital humano, estas herramientas proporcionan fundamentos suficientes para la toma de decisiones en materia de recursos humanos y refuerzan el carácter científico de la planificación de recursos humanos. El MC, el CC y el MGH serán responsables de las funciones de planificación de recursos humanos de las instituciones médicas, los grupos médicos y los equipos administrativos responsables del trabajo pertinente. Este enfoque permite a los profesionales y técnicos médicos centrarse en el diagnóstico y el tratamiento de los servicios al paciente, mientras que los gerentes profesionales se encargan de la planificación de los recursos humanos y la gestión diaria. La planificación de los recursos humanos debe integrarse con la estrategia de desarrollo de la organización para mantener la coherencia en la implementación de la gestión. El concepto de estrategia prioritaria se aplica en la planificación de personal, y el plan de desarrollo a medio y largo plazo de la institución se utiliza como punto de partida para determinar la estructura organizativa y el modelo de equipo adecuados para la planificación de los recursos humanos.
5.2 Selección y colocación
En cuanto a la contratación y la dotación de personal, el MC garantiza la selección y retención de empleados que comparten los valores de la organización mediante una filosofía de contratación basada en valores y un amplio periodo de contratación, formación y período de prueba, diseñado para impulsar el crecimiento y la visión a largo plazo de la organización. Los departamentos del MC se gestionan mediante un sistema de liderazgo colaborativo, en el que médicos especialistas y gerentes profesionales colaboran para tomar decisiones de gestión. El funcionamiento eficaz de este modelo depende del grado de coordinación entre médicos y gerentes, quienes deben centrarse en la atención al paciente, y estos últimos, quienes deben rendir cuentas a los accionistas y garantizar que la organización opere de forma eficiente y adecuada en términos de ingresos. Por otro lado, la UHN logra una dotación adecuada de recursos humanos de calidad mediante programas como el Programa de Reclutamiento de Estudiantes, estrechamente relacionado con su condición de hospital docente de la Universidad de Toronto. Los departamentos y la dotación de personal de los cinco hospitales son muy diferentes. En general, los hospitales adaptan sus estrategias de contratación y retención de empleados a su cultura organizacional, objetivos estratégicos y asignación de recursos.
El sistema de «director dual» de MHG es similar al mecanismo de «doble vía» de MC, donde el director de departamento es responsable de las áreas médicas, académicas y profesionales, y el director administrativo, de la estrategia de desarrollo departamental, finanzas, personal, operaciones y otras tareas. Este enfoque ayuda a evitar que el director de departamento se vea atrapado en asuntos administrativos complejos y no pueda concentrarse en la gestión, a la vez que facilita la especialización y el perfeccionamiento de la gestión. CC utiliza personal con formación médica para garantizar que las decisiones no se desvíen de los conocimientos médicos especializados. Al mismo tiempo, mediante una clara división del trabajo en el equipo, el personal médico puede centrarse en el diagnóstico y tratamiento clínico y la atención de enfermería, similar a la práctica de Mayo. JHH cuenta con una estructura de personal de gestión de recursos humanos relativamente centralizada, con un vicepresidente a cargo de diferentes áreas de la organización, incluyendo un director de pensiones, un consultor de recursos humanos, un director de desarrollo y capacitación de recursos humanos, un director de contratación y un director de compensación y beneficios. MGH cuenta con un especialista en gestión a cargo de todo tipo de gestión de recursos humanos, mejorando la facilidad de interfaz con los servicios de recursos humanos para departamentos y empleados.
Las cinco instituciones de este estudio no comparten la misma estructura organizativa ni el mismo modelo de equipo, pero todas han logrado resultados de desarrollo sobresalientes, lo que demuestra que tanto los entornos departamentales tradicionales como las estructuras hospitalarias innovadoras pueden lograr un desarrollo de calidad, pero deben ir acompañadas de modelos de gestión adecuados. La planificación de recursos humanos, basada en la estrategia de la organización, permite mantener la coherencia en la gestión en la misma etapa y evitar la rotación en puestos clave.
5.3 Profesionales
En cuanto a la capacitación del personal y el desarrollo de recursos humanos, los cinco hospitales otorgan gran importancia a la formación continua y diversificada de su personal. El contenido de la formación es único, pero todos ellos implican el desarrollo de cualidades integrales en diversos aspectos, en lugar de limitarse a las habilidades clínicas. Muchos hospitales también enfatizan los programas de capacitación en liderazgo: MC se centra en mejorar el liderazgo, la planificación de objetivos y otras cualidades personales del personal profesional y técnico; CC ofrece diversos programas de liderazgo para el personal clínico; MGH se centra en la capacitación de gerentes; JHH implementa el desarrollo del liderazgo mediante cursos, tareas y otros medios multidimensionales. El liderazgo es una cualidad que todos los trabajadores deben poseer y contribuye a un rendimiento superior y a resultados operativos en las organizaciones hospitalarias.
Además, los planes de estudio de los cinco hospitales son únicos: Mayo Clinic enfatiza la capacitación en valores, Cleveland Clinic ofrece cursos de experiencia en comunicación y ha desarrollado un sistema integral de capacitación en línea, MGH personaliza los programas de capacitación según las necesidades individuales, UHN fomenta el aprendizaje basado en el intercambio de experiencias entre pares a través de una serie de seminarios, y JHH personaliza sus programas de capacitación desde la perspectiva de la identificación de talentos y el desarrollo de planes de desarrollo. Cabe destacar que cada hospital prioriza considerablemente la planificación y el desarrollo profesional de cada empleado. Mayo Clinic utiliza un sistema de evaluación y monitoreo para monitorear el desarrollo de los empleados, MGH ayuda a los empleados a ajustar sus planes mediante un sistema de reuniones anuales de desarrollo profesional, UHN cuenta con un presupuesto independiente para el desarrollo profesional que ofrece opciones de trayectoria profesional a los empleados, y JHH ayuda a los empleados a formular sus planes de desarrollo profesional mediante una evaluación integral. Se puede observar que el desarrollo de una organización es inseparable del desarrollo de cada individuo; ambos son complementarios, y una excelente organización hará todo lo posible por ayudar, en lugar de limitar, el desarrollo de cada miembro individual.
Priorizar el desarrollo de personas con experiencia diversa, fomentando equipos administrativos que funcionen eficazmente tanto en funciones gerenciales como clínicas, a la vez que se eleva la competencia profesional y el conocimiento de liderazgo de los profesionales médicos clínicos. La asignación de recursos humanos a puestos de gestión hospitalaria afecta directamente el nivel general y la eficiencia de la gestión hospitalaria. Dado que la gestión hospitalaria se encuentra en el campo interdisciplinario de la medicina y la gestión, la producción de profesionales relevantes es relativamente baja, y muchos hospitales aún carecen de personal de gestión especializado, principalmente médicos y personal de enfermería, lo que resulta en la desprofesionalización de la gestión hospitalaria, y este tipo de gestión descuidada genera desorden en la gobernanza hospitalaria. Por lo tanto, la asignación óptima de recursos humanos a puestos de gestión hospitalaria se puede lograr mediante la introducción y capacitación de gerentes hospitalarios profesionales y la mejora de la alfabetización gerencial del personal clínico.
5.4 Rendimiento
En cuanto a la gestión del desempeño, el modelo de MC se diferencia del de los otros cuatro hospitales y cuenta con su propio sistema. En primer lugar, divide la evaluación del desempeño en cinco niveles, de macro a micro: desempeño estratégico, desempeño corporativo, desempeño de triple escudo (atención médica, educación médica e investigación médica), desempeño de diversos servicios médicos y desempeño de los empleados. De esta manera, se establece un vínculo orgánico entre el desempeño individual de cada empleado y el desempeño general de la organización. En segundo lugar, MC combina la evaluación del desempeño individual con la evaluación del desempeño del trabajo general de RR. HH. mediante diversos indicadores cuantitativos y un sistema de evaluación multidimensional basado en valores, cuyos resultados se utilizan para la retroalimentación a los empleados y a la gerencia del hospital como guía de seguimiento.
Cabe destacar que los cinco hospitales han establecido recompensas no materiales como parte importante de la evaluación del desempeño de los empleados. Por ejemplo, MC cuenta con el Premio Trimestral Karis, CC con el Premio a la Excelencia Profesional Maria y Sam Miller, MGH con el Premio Anual a la Experiencia del Paciente, UHN con el Premio Viviendo Nuestros Valores y JHH con el Programa de Reconocimiento y Apreciación de los Empleados. Se establecen diferentes tipos de recompensas no materiales para reconocer las contribuciones sobresalientes de los empleados desde diferentes perspectivas y brindarles a los empleados excelentes una sensación de satisfacción espiritual que les permita ejercer con mayor firmeza sus principios de calidad. Al mismo tiempo, la creación de premios orientados al trabajo en equipo y a la evaluación externa también contribuye a fortalecer la cohesión entre los empleados.
Con la orientación cultural como eje central, complementada con el uso de herramientas de gestión científica, se hace hincapié en el desarrollo de la cultura corporativa. Los cinco hospitales estudiados poseen culturas y valores corporativos distintivos, y su influencia cultural se refleja en todos los aspectos de la gestión de recursos humanos. Incluso se carece de sistemas de evaluación del desempeño que utilicen la identidad cultural como indicador. La ventaja de la orientación cultural reside en garantizar la coherencia de los valores internos, facilitar la implementación de las decisiones de gestión y, además, asegurar la calidad de los servicios médicos mediante la coherencia de los valores y la armonía del trabajo en equipo. Sin embargo, la formación de una cultura corporativa requiere mucho tiempo y exige mucho a los directivos, lo que dificulta su rápida implementación y facilita su evaluación. Por lo tanto, es necesario introducir el uso de herramientas de gestión científica. Estas herramientas sirven como un mecanismo de evaluación objetivo, combinado con la orientación cultural. Antes de la formación de una cultura corporativa estable y positiva, el sistema sirve como un mecanismo de evaluación objetivo; en un ambiente corporativo estable y positivo, también puede utilizarse como un complemento de gestión, garantizando la imparcialidad y objetividad de la evaluación, a la vez que reduce la subjetividad causada por los cambios en el personal directivo.
5.5 Pago
En términos de compensación, la compensación fija de MC y CC carece del efecto de incentivo de «más trabajo, más paga», pero no ha causado inactividad en el trabajo ni menor calidad del mismo. Esto se debe a que el atractivo de la plataforma de trabajo propia de la clínica y el nivel competitivo de salario ofrecido permiten a los empleados obtener retornos razonables. Por otro lado, las dos clínicas también utilizan otros medios para hacer que sus empleados no estén dispuestos o teman relajar sus requisitos laborales. MC adopta más incentivos mentales y un programa integral de bienestar, mientras que CC utiliza evaluaciones contractuales para que los empleados tomen su trabajo en serio. El sistema de ajuste salarial de UHN sigue un enfoque cíclico para asegurar que la dinámica en tiempo real permita a los empleados recibir un salario acorde con el nivel del mercado, asegurando así la naturaleza científica del establecimiento de salarios, que ni sobremotiva ni evita la desmotivación causada por la desmotivación.
Para enfatizar la gestión humanista y las recompensas no económicas, defendiendo el concepto de atención humanista y centrándose en las necesidades de los empleados, las cinco organizaciones de atención médica en este estudio consideran el bienestar del empleado como una parte importante de la gestión de recursos humanos. El desarrollo profesional no solo es un elemento importante, sino que también existen medidas de bienestar y mecanismos de protección para la educación, la salud y la situación económica de sus empleados y familiares. Al ser un sector con un alto nivel de talento, los empleados de la atención médica tienen un alto nivel educativo y valoran el desarrollo personal por encima de la compensación económica. Las cinco organizaciones han invertido importantes recursos humanos y materiales en la construcción de un sistema de bienestar laboral de alta calidad. Por ejemplo, el Programa de Asistencia al Empleado del MGH se diseñó para ayudar a los empleados a conciliar la vida laboral y personal, creando un entorno propicio para que puedan dedicarse plenamente a su trabajo. Los empleados pueden solicitar ayuda a la oficina del programa para cualquier problema que puedan tener. Existen fuertes barreras profesionales en el sector de los servicios médicos, ya que tanto la organización como los pacientes buscan la calidad de los servicios médicos. Se brindan servicios de alta calidad a los empleados para resolver sus inquietudes, garantizando al mismo tiempo la simplicidad de los servicios médicos y evitando el impacto en la seguridad del paciente y los efectos del tratamiento debido a problemas de rendimiento adicionales.
5.6 Conservación
La satisfacción y la rotación de personal son indicadores que varios hospitales analizan de diferentes maneras. Mayo Clinic comprende a fondo la satisfacción de los empleados mediante encuestas, reuniones de personal, observaciones de terceros y otros medios, y analiza la motivación para la salida mediante entrevistas grupales y otros métodos de investigación. El Hospital General de Toronto realiza un análisis similar de los motivos de salida y lo utiliza para desarrollar estrategias de retención de talento. La pérdida de talento profesional es un problema que afecta a todas las regiones y tipos de hospitales, y debido al largo ciclo de formación y al alto costo de la capacitación de profesionales médicos, la pérdida de talento en los hospitales es extremadamente grave, por lo que la retención de talento es un problema importante que preocupa a los principales hospitales del mundo.
Estos hospitales priorizan el bienestar de sus empleados y han diseñado programas detallados que consideran diversos aspectos de su vida y trabajo, permitiéndoles trabajar con tranquilidad. Si bien estos programas pueden parecer un aumento en el costo de los hospitales, son significativos para mejorar la eficiencia y el sentido de pertenencia de los empleados. Los beneficios sociales no solo compensan las limitaciones salariales, sino que también reflejan el concepto de valor «orientado a las personas», lo que hace que los empleados sientan el cuidado y el apoyo de la organización hospitalaria, lo que los motiva a realizar su trabajo. En cuanto a la gestión de las relaciones laborales, CC adopta un modelo anual de evaluación de contratos y renovación de contratos, lo que evita en cierta medida la pérdida de la sensación de crisis y estabilidad que conllevan los contratos a largo plazo o indefinidos, y exige que todos los empleados mantengan una actitud rigurosa y responsable hacia su trabajo.
5.7 Fortalezas y limitaciones
Este estudio ofrece un análisis exhaustivo de las prácticas de gestión de recursos humanos en las instituciones médicas especificadas, extrayendo información clave y derivando modelos valiosos de sus experiencias. Propone un marco de referencia para otros hospitales que buscan fortalecer sus modelos y estrategias de gestión de recursos humanos. Sin embargo, es fundamental reconocer ciertas limitaciones de este estudio. Una de ellas se refiere a la representatividad y generalización de los casos de muestra, lo que requiere mejoras adicionales. La aplicabilidad de estos casos a las prácticas de gestión de recursos humanos en hospitales de diversos países y sistemas también requiere mayor análisis.
Además, la revisión bibliográfica se ve limitada por las fuentes de información, lo que dificulta la reconstrucción precisa y exhaustiva de las prácticas de gestión de recursos humanos en diversos hospitales en comparación con la investigación de campo y las metodologías de investigación alternativas. Las diferencias de contenido en los datos públicos de estos hospitales dificultan la obtención de detalles más completos sobre sus sistemas de gestión de recursos humanos y la implementación real de estos sistemas. Por lo tanto, podrían existir discrepancias potenciales resultantes de las variaciones en la divulgación de información entre las organizaciones sanitarias. Se obtendrá información más completa mediante investigación de campo o entrevistas en profundidad para estudios comparativos en el futuro. Se espera que las futuras investigaciones vean a más investigadores y equipos contribuyendo a los resultados de la investigación empírica en el campo global de la gestión de recursos humanos hospitalarios. Esto refinaría y aumentaría aún más los recursos para los hospitales de todo el mundo, ayudando a mejorar sus esfuerzos de GRH y a lograr un desarrollo de alta calidad.
Sin embargo, la clasificación general de las revistas se basa en recomendaciones internacionales de colegas de diferentes países e incorpora las puntuaciones de los hospitales. Por lo tanto, los cinco primeros hospitales de la clasificación son comparables.
6 Conclusión
El estudio ofrece un análisis exhaustivo de las prácticas de Gestión de Recursos Humanos (GRH) en cinco hospitales de primer nivel a nivel mundial, revelando estrategias universales y únicas para sentar las bases de una gestión de RR. HH. innovadora en otros hospitales.
Los hallazgos destacan la crucial alineación de la planificación de recursos humanos con la estrategia de desarrollo de la organización, garantizando la coherencia en la gestión y la asignación estratégica de personal. Se ha observado el éxito mediante estructuras organizativas tanto tradicionales como innovadoras, combinadas con modelos de gestión adecuados.
Una cultura corporativa y un sistema de valores distintivos han sido fundamentales, si bien su formación requiere una inversión considerable de tiempo y la participación de la dirección, lo que pone de relieve la necesidad de herramientas de gestión científicas para una evaluación objetiva.
Se hace especial hincapié en el desarrollo de talentos multidisciplinares y la creación de equipos administrativos cohesionados, abordando así la actual escasez de personal directivo especializado en muchos hospitales. El análisis pretende proporcionar un modelo para mejorar las estrategias de GRH en instituciones sanitarias de todo el mundo, considerando las divergencias y similitudes en las prácticas de GRH en hospitales de prestigio. Futuras investigaciones deberían explorar cómo se han utilizado tecnologías de la información específicas para promover la eficacia y la eficiencia de la gestión de recursos humanos en grandes hospitales.
En el cambiante panorama de la gestión, el concepto de competencia gerencial se ha consolidado como un factor determinante del éxito organizacional. Tradicionalmente, los gerentes desempeñan un papel crucial impulsando el rendimiento organizacional, fomentando la innovación y guiando a sus equipos hacia el logro de objetivos estratégicos. A medida que las empresas se desenvuelven en entornos cada vez más complejos, caracterizados por rápidos avances tecnológicos, la globalización y las cambiantes demandas del mercado, la capacidad de los gerentes para liderar eficazmente a sus equipos y tomar decisiones informadas se ha vuelto fundamental también en la era posdigital. Por lo tanto, comprender qué constituye la competencia gerencial es vital tanto para los gerentes actuales como para los aspirantes. Los Diccionarios Oxford para el Aprendiz ofrecen una primera visión de la naturaleza de la competencia, definiéndola como…
(a)La capacidad de hacer algo bien;
(b)El poder que tiene un tribunal, una organización o una persona para ocuparse de algo.
(do)Una habilidad que necesitas en un trabajo particular o para una tarea particular.
Lo que se puede aprender de estas definiciones es que el término «competencia» tiene varios significados: puede ser una habilidad, un poder o una capacidad. Además, se dan las mismas definiciones para la palabra «competencia» (en plural «competencias») y, por lo tanto, se asume que ambos términos pueden usarse como sinónimos. De hecho, en la literatura de gestión, muchos autores usan constantemente «competencia» y «competencia» como sinónimos (Boam y Sparrow 1992 ; Brown 1993 ; Smith 1993 ), por lo que el constructo de la competencia gerencial se expresa a través de los términos «competencias gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ), «competencia gerencial» (Bernardin et al. 2016 ) o «competencias gerenciales» (Debrah y Ofori 2005 ). Además, ciertos autores no hacen diferenciación entre competencia gerencial y habilidades gerenciales. Por ejemplo, en su libro «Evaluación de Habilidades Gerenciales» , Paul Iles y Margaret Dale ( 1992 ) utilizan los términos «competencia» y «competencia» para describir las habilidades gerenciales. Otros conceptos que pueden confundirse con la competencia gerencial son «capacidad gerencial» (Anggraini y Sholihin, 2023 ) o «capacidad gerencial dinámica» (Heubeck, 2023 ).
Muchas definiciones resaltan las dificultades de definir “competencia” como un constructo tanto general como específico y, por lo tanto, sufren de tautología.Según Hartle ( 1995 ), una sola competencia consta de varias competencias visibles (como conocimientos y habilidades) y elementos subyacentes de las competencias (como rasgos y motivos). De manera similar, Dooley et al. ( 2004 ) consideran las competencias como “capacidades de desempeño necesarias para demostrar la adquisición de conocimientos, habilidades y capacidades (competencia)”. Estas definiciones implican que la competencia es un subconjunto de sí misma, lo que viola la claridad del constructo (Suddaby 2010 ). Sin embargo, se han hecho algunos intentos para distinguir entre “competencia” y “ ser competente”. Burgoyne ( 1988 ) considera “ser competente” como cumplir con los criterios del puesto y “tener competencias” como “tener las características requeridas para desempeñarse exitosamente”.
De manera similar, Woodruffe ( 1993 ) define la competencia como “aspectos del trabajo que deben realizarse de manera competente” y la competencia como un “conjunto de patrones de comportamiento” que sustentan el desempeño competente. Esto nos remonta a dos enfoques diferentes de la competencia: el enfoque estadounidense y el enfoque del Reino Unido.
White ( 1959 ), por ejemplo, relacionó la competencia con las características psicosociales asociadas con un desempeño superior, que se convirtió en el enfoque dominante promovido en los EE. UU. por McClelland ( 1973 ) y otros. Dicha concepción de la competencia es bastante diferente de los enfoques europeos que incluyen dimensiones cognitivas, funcionales y sociales (Winterton 2009 ) en los que las características psicosociales no aparecen y el énfasis está en desempeñarse según el estándar requerido del empleo en lugar de en un desempeño superior.
En consecuencia, un número considerable de autores se quejan de la ambivalencia del constructo de competencia y concluyen que los intentos de distinguirlos son fútiles (p. ej., Hoffmann 1999 ; Stoof et al. 2002 ; Velde 1997 ). Por ejemplo, Weinert ( 1999 ) comenta “que las muchas definiciones implícitas (en el uso de las palabras) y explícitas (en los marcos teóricos de referencia) de competencia son tan heterogéneas que solo queda un núcleo conceptual pequeño y vago” (Weinert 1999 , p. 26). Además, para Ashworth y Saxton ( 1990 ), “…no está claro si una competencia es un atributo personal, un acto o el resultado de una acción…”.
En general, la gran cantidad de definiciones de competencia y el uso intercambiable de competencia y competencia en la literatura son una fuente clave de incertidumbre y divergencia en la comprensión. Identificar el significado preciso de este constructo es esencial porque involucra no solo cómo se conceptualizan y fomentan el aprendizaje y el desarrollo, sino también la practicidad de hacerlo dentro de los entornos organizacionales (Collin 1997 ). Tener mayor claridad sobre la competencia gerencial es significativo y tiene resultados organizacionales positivos. Por lo tanto, el propósito de este artículo es mejorar la claridad del constructo de competencia en la literatura de gestión. En general, un constructo es una configuración mental amplia de un fenómeno dado (Bacharach 1989 , p. 500), que puede presentarse como una declaración que consta de varios componentes del mundo conceptual (Priem y Butler 2001 , p. 61). En este documento, nos referimos a este constructo como el constructo de competencia gerencial. Al usar el término «competencia», adherimos a la perspectiva de Mulder ( 2007 ), según la cual «competencia» representa una parte y «ser competente» su todo correspondiente.
Específicamente, nuestra pregunta de investigación es «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?». Para responder a esta pregunta, realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre estudios de competencia gerencial utilizando la base de datos Scopus. Este método ya ha sido aplicado por otros investigadores para aclarar la definición de un constructo (p. ej., Clark et al. 2023 ); nos permitió buscar estudios de diferentes disciplinas y durante un largo período de tiempo. De los estudios encontrados, extrajimos las definiciones de competencia gerencial y realizamos una descomposición semántica (Akmajian et al. 2017 ) sobre ellas. A partir de esto, proponemos una conceptualización de la competencia gerencial que comprende los siguientes siete componentes: rol, acción, contexto, competencia, disposición, capacidad y efectividad. Nuestra conceptualización ofrece cuatro contribuciones a convocatorias previas de estudios que podrían aclarar el constructo de competencia gerencial (Boak 1991 ; Dai y Liang 2012 ; Jena y Sahoo 2014 ; Stone et al. 2013 ; Tate 1995 ; Winterton y Winterton 1999 ). Primero, presentamos todas las definiciones disponibles y las usamos sistemáticamente para formular una definición mejorada. Segundo, analizamos las relaciones semánticas con otros constructos. Tercero, demostramos las condiciones de alcance en las que es aplicable el constructo. Cuarto, demostramos cómo los siete componentes conceptuales forman la coherencia teórica (Suddaby 2010 ).
El resto del documento se organiza de la siguiente manera. La sección de antecedentes teóricos ofrece una visión histórica de la competencia para mostrar al lector cuándo se introdujo el término en la investigación y cuándo se consolidó en el ámbito de la gestión. Posteriormente, la sección de metodología ofrece una perspectiva de los diferentes pasos necesarios para realizar una revisión sistemática de la literatura. La sección de hallazgos presenta los resultados de la revisión de la literatura y el análisis correspondiente. Aquí, se discuten los hallazgos en términos de los cuatro elementos básicos de la claridad del constructo de Suddaby ( 2010 ) y se propone una agenda de investigación. La sección de conclusiones presenta la contribución teórica, las implicaciones gerenciales y las limitaciones del estudio.
2 Antecedentes teóricos
2.1 Antecedentes de la competencia gerencial
Como indica Mulder ( 2011 ), el concepto de competencia, que consiste en saber quién es suficientemente bueno para llevar a cabo tareas específicas, es antiguo. Las lenguas persa (siglo XVII a. C.), griega (siglo III a. C.), latina y europea occidental (siglo XVI d. C.) contienen referencias tempranas a este concepto.
Aunque el término «competencia» no era aún un concepto académico, se utilizaba en publicaciones académicas a principios del siglo XX (p. ej., Dewey , 1916 ; Small , 1914 ). Uno de los primeros estudios de la época moderna en investigar qué constituye un desempeño competente en el trabajo fue el de Taylor ( 1911 ). Desarrolló su famoso estudio de tiempos y movimientos para determinar el método más eficiente de realizar una tarea. Esto debería ayudar a los gerentes a comprender las habilidades requeridas para que las personas ejecuten el trabajo y, en consecuencia, a brindar la capacitación adecuada para mejorar estas habilidades.
White ( 1959 ), a quien se le atribuye la introducción del término, consideraba la competencia como un concepto motivacional. Sin embargo, definir la competencia como “la capacidad de un organismo para interactuar eficazmente con su entorno” no es lo más esclarecedor y no logra capturar adecuadamente la dimensión motivacional en el trabajo de White, que en sí mismo también es cuestionable, ya que la mayoría de la literatura de gestión distingue claramente la competencia de la motivación. Esto es evidente, por ejemplo, en el modelo AMO, en el que las habilidades pueden considerarse competencias (Kellner et al. 2019 ). McClelland ( 1973 ) siguió el enfoque de White y criticó el uso de pruebas de aptitud e inteligencia como herramientas de selección, ya que estas pruebas no tienen ninguna correlación con el desempeño laboral exitoso. Como eran similares a las pruebas en escuelas y universidades, serían buenas para predecir el desempeño académico pero no el desempeño laboral. Según McClelland, el desempeño laboral exitoso no solo consistiría en la inteligencia sino también en variables personales que él llamó “competencias” (McClelland 1973 , p. 10). Con su consultora McBer and Company, McClelland desarrolló pruebas que permitían predecir la competencia de un individuo en lugar de su inteligencia. El enfoque y los argumentos de McClelland sobre la superioridad de la competencia han sido cuestionados empíricamente por Barrett y Depinet ( 1991 ), quienes contribuyeron a restaurar la idea de las pruebas de inteligencia.
2.2 El enfoque estadounidense sobre la competencia gerencial
Fue durante la década de 1970 cuando el concepto de competencia se conectó por primera vez con el campo de la administración. La American Management Association (AMA) quería encontrar competencias que diferenciaran a los gerentes exitosos de los menos exitosos. En este contexto, se denominaron «competencias gerenciales». Junto con McBer and Company, AMA realizó un estudio a gran escala con más de 1800 gerentes para crear un modelo de competencia.
Definieron una competencia como «conocimiento genérico, motivo, rasgo, autoimagen, rol social o habilidad de una persona que está causalmente relacionada con un rendimiento superior» (Hayes 1979 , p. 2).Sin embargo, esta definición también es una fuente de confusión conceptual porque la inclusión del motivo, la autoimagen y el rol social son bastante distintos de la competencia, particularmente el rol social, que por definición es una función de un puesto y no una característica de un individuo o una habilidad que uno puede desarrollar.
En 1980, Patricia McLagan propuso convertir las competencias en un tema clave en la gestión de recursos humanos. Según McLagan ( 1980 ), las competencias eran «los conocimientos y habilidades que fundamentan un desempeño laboral eficaz» (p. 22). La importancia de este enfoque de competencias radica en que, a pesar de ser estadounidense, define las competencias utilizando conocimientos, habilidades y capacidades (KSA), que se consideran la base de un desempeño laboral eficaz (no superior). Por lo tanto, sitúa a McLagan en la misma categoría que los enfoques europeos de competencia.
En 1982, Richard Boyatzis, un colega de McClelland en McBer Company, escribió “el primer libro empíricamente basado y completamente investigado sobre el desarrollo del modelo de competencia” (Rothwell y Lindholm 1999 ). Este libro, titulado The Competent Manager aumentó la popularidad del término “competencia” en el sector empresarial y de gestión (Cardy y Selvarajan 2006 ; Woodruffe 1993 ). Basándose en Hayes ( 1979 ), Boyatzis definió la competencia como “una característica subyacente de una persona” que podría ser “un motivo, rasgo, habilidad, aspecto de la autoimagen o rol social de uno, o un cuerpo de conocimiento que él o ella utiliza” (Boyatzis 1982 , p. 21). Desarrolló un modelo de desempeño laboral efectivo, que constaba de tres componentes: las competencias del individuo, las demandas del trabajo y el entorno organizacional. Con este modelo, enfatizó que un desempeño competente no sólo requiere de individuos que posean competencias relevantes sino que también depende de las características del puesto y del contexto organizacional.
Basándose en el trabajo de Boyatzis, Lyle y Signe Spencer resumieron 20 años de investigación de competencias de McClelland y McBer and Company. Su libro Competence at Work: Models for Superior Performance de 1993 es uno de los libros “más orientados a la investigación” y “exhaustivos” sobre modelos de competencias (Rothwell y Lindholm 1999 ). Utilizando los hallazgos de 286 estudios de competencias, los autores crearon un Diccionario de competencias para las 21 competencias más comunes que conducen a un rendimiento superior en trabajos gerenciales. A pesar de la importancia de este trabajo, implica que diferentes trabajos gerenciales requieren las mismas competencias, lo que ha sido refutado empíricamente por Jacobs (1989 ) . No obstante, el modelo de competencias de la AMA se convirtió en el modelo de competencias más influyente en los EE. UU. y también influyó en el desarrollo de competencias en los países europeos.
2.3 El Reino Unido y otros enfoques europeos sobre la competencia gerencial
La Management Charter Initiative (MCI) y el National Council for Vocational Qualifications (NCVQ) representan el enfoque basado en competencias del Reino Unido, que se centra en el desempeño laboral en funciones específicas y apunta a la certificación y acreditación (Iles 1993 ). De acuerdo con este enfoque, la competencia se ha definido como «la capacidad de realizar las actividades dentro de un área ocupacional a los niveles de desempeño esperados dentro del empleo» (Training Agency 1988 ). En lugar de centrarse en las características individuales de los titulares de empleos exitosos, el método predominante en el Reino Unido fue identificar los roles, tareas y deberes esenciales de la ocupación utilizando una técnica de análisis de trabajo orientada a tareas llamada «análisis funcional» (Cheetham y Chivers 1996 ). Este análisis permitió la creación de listas de competencias para cada trabajo funcional, así como criterios de desempeño que indican el nivel de competencia apropiado. La competencia definida en términos de resultados tuvo el beneficio de mejorar el acceso, reconocer el aprendizaje previo y permitir que los candidatos elijan su modo de aprendizaje preferido (Mulder et al. 2007 ). Por lo tanto, a diferencia de los EE. UU., donde la competencia gerencial se basa en el desempeño superior de los gerentes, el marco del Reino Unido enfatiza los resultados de los gerentes que se desempeñan en lo que se considera un nivel promedio de desempeño.
Es por esto que Hyland ( 1997 , pág. 493) considera que la competencia es «un concepto básico mínimo o de tipo mínimo común denominador… que no significa altos niveles de logro».
Los problemas adicionales que surgen de este enfoque es que las personas son competentes cuando han completado una actividad definida. En consecuencia, Cheng et al. ( 2003 ) cuestionan si las personas que no completan esta actividad se consideran «incompetentes» o «no competentes». Como lo indica Burgoyne ( 1989 ), ser competente es diferente de tener competencias. Simplemente tener competencias plantea la pregunta de cómo se utilizan, quién es la persona que las usa y cómo las desarrolló esta persona. En este sentido, no se considera el comportamiento personal que sustenta el desempeño competente. Un estudio de Winterton y Winterton ( 1999 ) reveló que, si bien el enfoque de la competencia funcional seguía siendo dominante en el Reino Unido, los empleadores adoptaban cada vez más modelos híbridos que incluían el modelo AMA y el modelo británico. La tendencia era adoptar modelos de competencia más holísticos que complementaban la competencia funcional con conocimientos básicos y otros elementos derivados de la realidad, como la ética. El modelo de Cheetham y Chivers ( 1996)) consta de cinco componentes de la competencia profesional: competencia cognitiva (conocimiento), competencia funcional (habilidades), competencia personal (comportamiento), competencia ética (valores) y metacompetencia. Este enfoque se alinea bien con el enfoque KSA empleado ampliamente en la capacitación, aunque, podría decirse, es el comportamiento más que las actitudes subyacentes lo que debe enfatizarse. El enfoque también refleja el modelo francés de competencia «tryptique» descrito por Le Deist ( 2009 ) que consiste en conocimiento ( savoir ), competencias funcionales ( savoir-faire ) y competencias conductuales ( savoir-être ). Se pueden encontrar diferenciaciones similares en los países de habla alemana, donde el concepto general de competencia en acción vocacional ( handlungskompetenz ) se especifica en competencia de dominio o materia ( fachkompetenz ), competencia personal ( personalkompetenz ), competencia social ( sozialkompetenz ) y competencia de método ( methenkompetenz ) (Le Deist y Winterton 2005 ).
2.4 Investigación empírica sobre la competencia gerencial
La investigación empírica sobre la competencia gerencial a menudo emplea diversas metodologías, que van desde las cualitativas (Cheng et al., 2005 ; Ekaterini, 2011 ; Harison y Boonstra , 2009 ; Sudirman et al., 2019 ) y cuantitativas (p. ej., Gentry et al., 2008 ; Veliu y Manxhari , 2017 ) hasta métodos mixtos (Abdullah et al., 2018 ; Qiao y Wang , 2009 ). Estos estudios suelen centrarse en identificar competencias, evaluar los niveles de competencia percibidos y analizar las brechas entre las competencias actuales y las necesarias para mejorar la efectividad gerencial en diferentes contextos.
Los enfoques cualitativos para medir las competencias gerenciales a menudo implican la recopilación de información detallada a través de varios tipos de entrevistas. Estos métodos proporcionan datos contextuales ricos sobre las competencias que los gerentes consideran esenciales para la efectividad. El estudio de Ekaterini ( 2011 ) ejemplifica este enfoque al recopilar incidentes críticos de gerentes intermedios durante entrevistas estructuradas. El enfoque en los dilemas éticos y la equidad permite a los investigadores obtener información sobre las competencias que contribuyen a la efectividad gerencial en escenarios del mundo real. Estudios como los de Sudirman et al. ( 2019 ) y Cheng et al. ( 2005 ) utilizan entrevistas de eventos conductuales para explorar las competencias micro y macro. Estas entrevistas implican pedir a los gerentes que describan situaciones específicas en las que demostraron competencias, destacando así sus aplicaciones prácticas. Harison y Boonstra ( 2009 ) emplearon entrevistas a expertos para refinar su marco de competencias para administrar proyectos de tecnocambio.
Los métodos cuantitativos suelen implicar encuestas estructuradas y cuestionarios que permiten la evaluación sistemática de competencias en muestras más grandes. El instrumento SKILLSCOPE utilizado por Gentry et al. ( 2008 ) es un excelente ejemplo de una herramienta de evaluación de 360 grados. Este método evalúa las competencias gerenciales desde múltiples perspectivas, incluidas las autoevaluaciones y la retroalimentación de pares y supervisores, lo que proporciona una visión integral de las competencias de un individuo. El estudio de Veliu y Manxhari ( 2017 ) utilizó un cuestionario autoadministrado para recopilar las percepciones de las competencias entre los empleados gerenciales. Varios estudios (Qiao y Wang 2009 ; Liang et al. 2018 ; Viitala 2005 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) emplean escalas Likert de cinco o siete puntos para cuantificar las percepciones de los gerentes sobre la importancia y la frecuencia de las competencias. Estas escalas facilitan la identificación de brechas de competencias y la priorización de áreas de desarrollo de habilidades.
Algunos estudios adoptan métodos mixtos, combinando técnicas cualitativas y cuantitativas para proporcionar una comprensión más matizada de las competencias gerenciales. Abdullah et al. ( 2018 ) emplearon un análisis temático multicapa de la literatura, junto con entrevistas estructuradas y una encuesta para validar y generalizar las competencias técnicas en la gestión de la construcción. Esta combinación mejora la solidez de los hallazgos mediante la triangulación de las fuentes de datos. En la investigación de Qiao y Wang ( 2009 ), se utilizó una combinación de nominaciones cualitativas por pares y cuestionarios cuantitativos para identificar y validar las competencias centrales, lo que demuestra los beneficios de integrar múltiples metodologías.
Los estudios presentados en esta sección demuestran que la investigación empírica sobre la competencia gerencial emplea diversas técnicas de medición. Mientras que los métodos cualitativos, como las entrevistas de incidentes críticos y las entrevistas de eventos conductuales, proporcionan información detallada, los enfoques cuantitativos, como las evaluaciones de 360 grados y las encuestas en escala Likert, facilitan evaluaciones sistemáticas en poblaciones. Los enfoques de métodos mixtos combinan las ventajas de las técnicas cualitativas y cuantitativas, lo que mejora la validez y la aplicabilidad general de los hallazgos.
2.5 Ambigüedades conceptuales y necesidad de claridad en la competencia gerencial
En resumen, es evidente que desde la introducción del constructo de competencia y competencia gerencial, se han publicado varios análisis conceptuales, revisiones y artículos de investigación (Boak 1991 ; Burgoyne 1989 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Mulder y Winterton 2017 ; Spencer y Spencer 1993 ; Tate 1995 ). Al igual que con muchos conceptos nuevos en las ciencias sociales, numerosos autores han proporcionado definiciones alternativas de «competencia» y «competencia», y los revisores han destacado las diversas características reflejadas en estas definiciones. Ya hemos señalado en la introducción que existe una falta de claridad para los conceptos de competencia y competencia gerencial, por lo que varios autores han criticado el concepto. Por ejemplo, Westera ( 2001 ) considera la competencia como una «etiqueta poco clara, que no aumenta nuestro conocimiento y comprensión del mundo». Van der Klink y Boon ( 2003 ) describen la competencia como un “concepto difuso”, pero la reconocen como un “término útil” para cerrar la brecha entre los niveles educativos y los requisitos para el empleo.
Para mayor claridad del constructo, este artículo examina los componentes conceptuales del constructo de competencia gerencial mediante la comparación de diversas definiciones de competencia gerencial, competencias gerenciales, competencia gerencial y competencias gerenciales. El método más adecuado para encontrar estas definiciones es una revisión sistemática de la literatura, que se presenta en la siguiente sección.
3 Metodología
3.1 Método de investigación
Basado en Tranfield et al. ( 2003 ), el presente estudio utiliza una revisión sistemática de la literatura para responder a la pregunta de investigación propuesta en la introducción. Esta metodología nos permitió analizar críticamente y sintetizar la investigación existente para identificar artículos con definiciones de competencia gerencial. La búsqueda se realizó en la base de datos Scopus hasta finales del año 2024. Varias palabras clave relacionadas con competencias, como habilidades, capacidades y experiencia, se combinaron con el operador booleano OR. En consecuencia, se utilizó la siguiente cadena de búsqueda: “competent manager*” OR “managerial competenc*” OR “manage* competenc*” OR “managerial skills” OR “management skills” OR “managerial expertise” OR “management expertise” OR “managerial ability*” OR “management ability*”. Para garantizar que la información recopilada sea útil y esté relacionada con la pregunta de investigación examinada, aplicamos un proceso de filtrado en la base de datos de investigación. El mecanismo de filtrado aplicó los siguientes criterios de limitación:
(1)El área temática se limitó a negocios, administración y contabilidad; no se consideraron otras disciplinas como matemáticas o artes y humanidades.
(2)El tipo de documento se limitó a artículos de revistas revisadas por pares para garantizar el rigor científico; no se consideraron actas de conferencias, capítulos de libros, editoriales ni revisiones.
(3)El lenguaje se limitó a artículos publicados en inglés para facilitar el procesamiento del análisis de texto en lenguaje natural; no se consideraron artículos en otros idiomas.
(4)La etapa de publicación se limitó a los artículos que habían sido finalizados, no se consideraron artículos no publicados ni trabajos en desarrollo.
3.2 Muestra de artículos
La adopción de estos criterios de limitación resultó en una muestra inicial de 1036 artículos. Para garantizar la alta calidad de los trabajos, solo incluimos artículos de revistas clasificadas en los puestos 3, 4 y 4* en la Guía de Revistas Académicas 2021. De esta forma, redujimos la muestra inicial de 980 artículos a 174. A continuación, se analizaron los 174 artículos en busca de definiciones únicas de competencia gerencial, es decir, las formuladas por sus autores. Durante este proceso, se excluyeron 143 artículos porque a) se centraban en las capacidades de la organización en lugar de las competencias del gerente individual (N = 101), y b) definían las competencias en general citando a otros autores (N = 42). La muestra final consistió en 31 artículos con definiciones únicas de competencia gerencial. La Figura 1 resume e ilustra el flujo de revisión sistemática utilizado para finalizar el conjunto de datos de 31 artículos.
Hallazgos
4.1 Construcciones de competencia y sus definiciones
La Tabla 2 representa los constructos de competencia y sus definiciones en los 31 artículos que utilizamos para el análisis semántico. En general, se adoptaron ocho formulaciones del constructo de competencia gerencial: competencia gerencial (Bücker y Poutsma 2010 ; Du Gay et al. 1996 ; Ngai et al. 2011 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ), competencia gerencial (Avkiran 1999 ; Burgoyne 1989 ; Collin 1989 ), competencias gerenciales (Hay 1990 ; Whitely 1989 ), competencia gerencial (Tett et al. 2000 ), competencia gerencial (Bernardin et al. 2016 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2011 ), competencias gerenciales (Carson y Gilmore 2000 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ), competencias gerenciales (Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Donbesuur et al. 2023 ; Harvey y Richey 2001 ; Kanugo y Misra 1992 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ) y cualidades gerenciales (Burgoyne y Stuart 1976 ). Sin suponer ninguna diferencia entre las palabras “gestión” y “gerencial”, es evidente que la mayoría de las definiciones son para gestión/competencias gerenciales (17), siete son para gestión/competencia gerencial, tres para gestión/competencia gerencial, dos para competencias gerenciales (sin gestión) y una para cualidades gerenciales.
4.2 Descomposición semántica
Para responder a nuestra pregunta de investigación «¿Cuáles son los componentes conceptuales de la competencia gerencial?», aplicamos la descomposición semántica a las 31 definiciones que identificamos a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura. Como se describe en la sección de metodología, descompusimos sistemáticamente cada definición en una serie de primitivos constituyentes, que están marcados en fuente gris y número (p1–p8) en la Tabla 2. Después de esto, contamos la frecuencia de cada primitivo constituyente. Para aquellos primitivos constituyentes que ocurrieron con una frecuencia mayor a uno, verificamos sus definiciones en el Oxford Dictionary of English (ODE 2010 ). Las definiciones nos ayudaron a comparar los primitivos constituyentes entre sí e identificar siete primitivos principales que representan los componentes conceptuales clave de la competencia gerencial (Tabla 3 ): rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad.
4.2.1 Primitivo 1: rol
El primer primitivo que se hace evidente a partir de las definiciones es «rol»; 19 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye primitivo relacionado con el rol y 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos relacionados con el rol. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «gerente» (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y «gerentes» (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En total, este primitivo surgió a partir de 23 primitivos constitutivos.
4.2.2 Primitiva 2: competencia
En este primitivo, 6 de 31 definiciones incluyeron una que constituía un primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 2 de 31 tenían 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron «habilidades» y «conocimiento», y muchos autores los usaron ambos en sus definiciones (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Chen y Wu 2011 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Sambasivan et al. 2009 ; Shet y Pereira 2021 ; Siu 1998 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 ). En total, este primitivo surgió a partir de 36 primitivos constituyentes.
4.2.3 Primitiva 3: disposición
En este primitivo, 13 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos, 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituían primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con más frecuencia fueron “actitudes” (Collin 1989 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ), “atributos” (Carson y Gilmore 2000 ; Du Gay et al. 1996 ), diversas formas de “características” (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Carson y Gilmore 2000 ; Daouk – Öyry et al. 2011 ; y “valores” (Collin 1989 ; Ngai et al. 2011 ). En conjunto, este primitivo surgió a partir de 24 primitivos constitutivos.
4.2.4 Primitiva 4: capacidad
En este primitivo, 18 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo y 3 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos. Los primitivos constituyentes mencionados con mayor frecuencia fueron “capacidad” (Burgoyne 1989 ; Kanugo y Misra 1992 ; Ngai et al. 2011 ; Siu 1998 ), “habilidades” (Bernardin et al. 2016 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y De Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Sambasivan et al. 2009 ; Veliu y Manxhari 2017 ) y variaciones de “capacidades” (Bücker y Poutsma 2010 ; Donbesuur et al. 2023 ; Du Gay et al. 1996 ; Whitely 1989 ). En general, este primitivo surgió de 24 primitivos constituyentes.
4.2.5 Primitiva 5: acción
En este primitivo, 12 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituye un primitivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituyen primitivos, 2 de 31 tenían 3 que constituyen primitivos y 1 de 31 tenía 4 que constituyen primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron varios tipos de «comportamiento» (Muzzi y Albertini 2015 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Shet y Pereira 2021 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ), y «acciones gerenciales» (Carson y Gilmore 2000 ; Debrah y Ofori 2005 ; Levenson et al. 2006 ; Muzzi y Albertini 2015 ; Sambasivan et al. 2009 ; Whitely 1989 ). En total, este primitivo surgió a partir de 26 primitivos constituyentes.
4.2.6 Primitiva 6: contexto
En este primitivo, 7 de 31 definiciones incluyeron 1 primitivo constitutivo, 2 de 31 definiciones incluyeron 2 primitivos constitutivos y 1 de 31 tuvo 3 primitivos constitutivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con aspectos dentro de la organización (Chen y Wu, 2011 ; Collin , 1989 ; Debrah y Ofori , 2005 ; Du Gay et al., 1996 ; Hogan y Warrenfeltz , 2003 ; Ngai et al., 2011 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ). Sin embargo, también se mencionaron “una amplia gama de fuerzas externas a su organización” (Collin , 1989 ), “redes empresariales externas informales” (Harvey y Richey, 2001 ), “entornos cada vez más complejos” (Hay, 1990 ) y “cambios de mercado” (Ngai et al., 2011 ). En general, este primitivo surgió de 14 primitivos constituyentes.
4.2.7 Primitiva 7: eficacia
En este primitivo, 14 de 31 definiciones incluyeron 1 que constituía un primitivo, 5 de 31 definiciones incluyeron 2 que constituían primitivos y 1 de 31 tenía 3 que constituían primitivos. Los primitivos constitutivos mencionados con mayor frecuencia estaban relacionados con ser efectivo (Avkiran 1999 ; Busulwa et al. 2022 ; Debrah y Ofori 2005 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Hogan y Warrenfeltz 2003 ; Pedraza-Rodríguez et al. 2023 ; Siu 1998 ; Tett et al. 2000 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Wickramasinghe y De Zoyza 2009 , 2011 ), lograr objetivos (Carstens y De Kock 2017 ; Harvey y Richey 2001 ) y mejorar el rendimiento (Avkiran 1999 ; Burgoyne y Stuart 1976 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Levenson et al. 2006 ; Shet y Pereira 2021 ). En total, este primitivo surgió de 27 primitivos constituyentes.
5 Discusión de los hallazgos y agenda de investigación
En esta sección, primero analizamos nuestros hallazgos considerando cuatro elementos básicos de la claridad de constructo: definiciones, relaciones semánticas con otros constructos, condiciones de alcance y coherencia teórica (Suddaby, 2010 ). En segundo lugar, proponemos una agenda de investigación para el estudio de la competencia gerencial relacionada con los cuatro elementos de la claridad de constructo de Suddaby ( 2010 ), así como con tres áreas prácticas adicionales.
5.1 Definiciones de competencia gerencial
Según Suddaby ( 2010 , p. 347), podría decirse que el problema más común con las definiciones es que los autores simplemente no definen sus constructos. En nuestros hallazgos, 26 de 73 artículos no definieron el constructo de competencia gerencial. Contrariamente a estos artículos sin definiciones, 47 artículos proporcionaron definiciones, 31 de las cuales fueron únicas y se utilizaron en nuestra descomposición semántica. Con base en la descomposición semántica de estas 31 definiciones, nuestros hallazgos indican que la competencia gerencial consta de siete componentes: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad. Usando estos siete componentes, proponemos la siguiente definición de trabajo de competencia gerencial:
Una combinación de habilidades, conocimiento y características que proporciona a los gerentes la capacidad de desempeñarse de una manera que impacta positivamente a su organización.
Al basar nuestra definición en una revisión sistemática de la literatura y la descomposición semántica, contribuimos a estudios previos que han solicitado una aclaración del constructo de competencia gerencial (Dai y Liang, 2012 ; Jena y Sahoo, 2014 ; Stone et al., 2013 ). Sin embargo, nuestro objetivo es recalibrar esta definición práctica tras analizar los otros tres elementos básicos de la claridad del constructo.
5.2 Relaciones semánticas con otros constructos
Además de las definiciones, la claridad de constructo requiere que el autor examine la relación semántica del constructo focal con otros constructos. Como indican nuestros siete primitivos, los constructos existen en relaciones referenciales con otros constructos y los fenómenos que están diseñados para representar (Suddaby 2010 , pág. 347). El primer primitivo, «rol», incluye constructos que se refieren a un actor a nivel individual, siendo los más frecuentes un gerente o gerentes. Curiosamente, todos estos constructos, excepto «persona», se refieren a formas estructurales, que implican roles y posiciones vinculadas a los objetivos y valores de una organización, en lugar de a la agencia, que definimos como las acciones voluntarias de las personas que podrían reestructurar estos roles y posiciones (véase Poole y van de Ven 1989 , pág. 570).
Por el contrario, el segundo primitivo “competencia” y el tercer primitivo “disposición” incluyen constructos que se relacionan con una persona y no con un rol. En el segundo primitivo, los constructos “habilidades” y “conocimiento” son aspectos que una persona ha aprendido. Estudios previos han medido empíricamente la relación de la competencia gerencial y otros constructos tales como habilidades (Asumeng 2014 ; Gaál et al. 2013 ) y desempeño (Levenson et al. 2006 ; Veliu y Manxhari 2017 ; Qiao y Wang 2009 ). Notamos que en algunos de estos artículos, competencia gerencial y habilidades gerenciales se usan como sinónimos (Asumeng 2014 ; Levenson et al. 2006 ; Qiao y Wang 2009 ), lo que disminuye la claridad del constructo de competencia gerencial. En el tercer primitivo, constructos tales como actitudes, características personales y rasgos están profundamente arraigados en la personalidad de un individuo. Son más inherentes que las habilidades y el conocimiento en el segundo primitivo. Para Boyatzis ( 1982 ), los constructos de nuestro segundo y tercer primitivo forman niveles de competencia que “afectan diferentes aspectos de la aplicación individual de una competencia particular” (p. 28). Identificó habilidades, autoimagen, rol social, motivos y rasgos. Spencer y Spencer ( 1993 ) los denominaron “características subyacentes”, que clasificaron como conocimiento, habilidades, autoconcepto, rasgos y motivos. Cuando comparamos los constructos que se relacionan con una persona en los estudios clásicos sobre competencia gerencial de Boyatzis ( 1982 ) y Spencer y Spencer ( 1993 ) con los incluidos en la revisión de la literatura, se hace evidente que los investigadores contemporáneos consideran otros constructos como más relevantes. Si bien el conocimiento y las habilidades aún se incluyen, solo un artículo (Fjelstul y Tesone 2008 ) menciona rasgos, motivos y autoconcepto. Dado que el término «característica» también aparece en las definiciones, se puede asumir que incluye constructos como rasgos, motivos y autoconcepto. Sin embargo, estas suposiciones reducen la claridad del constructo de competencia gerencial.
El cuarto primitivo, “capacidad”, incluye los constructos de “habilidad”, “capacidad” y variaciones de “capacidad”. Estos constructos poseen una dimensión teórica diferente a los constructos en otros primitivos. Los constructos bajo “capacidad” describen potencialidad en lugar de actualidad, que son dos entidades ontológicas diferentes (Modrak 1979 ). Describen el conocimiento, las habilidades y las disposiciones del gerente que tienen la potencialidad de actualizarse (Bolton et al. 1999 ; Tigre, Henriques y Curado 2023). Podría decirse que el contraste es mayor con nuestro quinto primitivo “acción”. Este primitivo describe una situación en la que se requiere que el gerente dé una respuesta; para dar esta respuesta, el gerente necesita competencia y disposición. Según Hoffmann ( 1999 ), la respuesta es la “demostración observable” de que el gerente ha percibido la situación correctamente y posee los atributos personales relevantes para lidiar con ella de manera competente. Esta acción puede estar relacionada con una tarea gerencial específica, como interactuar con las partes interesadas, asignar recursos, negociar o gestionar problemas. También puede estar relacionada con el desempeño general del gerente en su puesto. Dado que el trabajo de los gerentes es fragmentado, diverso y variable (Antonacopoulou y FitzGerald, 1996 ) y que muchos problemas requieren una resolución ad hoc (Hales, 1986 ), todas las competencias deben renovarse periódicamente y no pueden considerarse conceptos estáticos.
Además, la relación entre los constructos incluidos en nuestros primitivos segundo, tercero, cuarto y quinto se ha visualizado previamente como un iceberg (Bergenhenegouwen 1996 ; Garavan y McGuire 2001 ; Kennedy y Dresser 2005 ), con habilidades, conocimiento y comportamiento por encima de la línea de flotación, y habilidades, capacidades y actitudes por debajo. El razonamiento detrás de esto es que el conocimiento, las habilidades y el comportamiento son características más observables y, por lo tanto, más fáciles de desarrollar que las habilidades, capacidades y actitudes, ya que estas últimas representan las «características personales más profundas» (Bergenhenegouwen 1996 ). Estamos de acuerdo en que esta visualización es útil, porque las capacidades y las actitudes están de hecho más ocultas que el conocimiento y las habilidades. Sin embargo, la visualización del iceberg carece de la dimensión de la potencialidad: el conocimiento, las habilidades y las actitudes son constructos que describen algo que permanece en la memoria de una persona, mientras que las capacidades no. El conocimiento existe en la memoria declarativa, mientras que las habilidades y actitudes permanecen en la memoria no declarativa (Squire, 2004 ). Además, la habilidad o capacidad es la facultad de hacer algo utilizando los elementos almacenados en la memoria, ya sea mediante la evocación consciente del conocimiento o la expresión automática de habilidades y actitudes a través del comportamiento.
En nuestros hallazgos, el sexto “contexto” primitivo y el séptimo “efectividad” primitivo completan los componentes identificados de la competencia gerencial. Usualmente, la efectividad es la consecuencia de la respuesta del gerente a una situación determinada. Esto solo es posible si el gerente tiene la combinación necesaria de competencia y disposición. Existe consenso entre los investigadores de que los gerentes competentes hacen una diferencia en el nivel de desempeño organizacional (Albanese 1989 ; Brown et al. 2018 ; Levenson et al. 2006 ; Sengupta et al. 2013 ; Veliu y Manxhari 2017 ). Como se indica en la revisión de la literatura, la competencia gerencial permite a los gerentes realizar sus tareas de manera más efectiva; también les ayuda a alcanzar sus objetivos individuales y los de la organización y a brindar bienestar económico y social a los individuos y las organizaciones.
5.3 Condiciones de alcance de la competencia directiva
Además de las definiciones y relaciones semánticas con otros constructos, la claridad de constructo requiere que el autor defina las condiciones de alcance bajo las cuales un constructo será o no aplicable (Suddaby 2010 , p. 347). En nuestros hallazgos, las primitivas 1 y 6 conforman las condiciones de alcance bajo las cuales el constructo de competencia gerencial será o no aplicable. Bajo el primer “rol” primitivo, los primitivos constitutivos mencionados con más frecuencia fueron “gerente” (Avkiran 1999 ; Bücker y Poutsma 2010 ; Burgoyne 1989 ; Du Gay et al. 1996 ) y “gerentes” (Burgoyne y Stuart 1976 ; Busulwa et al. 2022 ; Carstens y de Kock 2017 ; Daouk-Öyry et al. 2021 ; Fjelstul y Tesone 2008 ; Harvey y Richey 2001 ; Hay 1990 ; Siu 1998 ). En estos casos, los autores han utilizado un elemento del término que se define en la definición, lo cual es tautológico. En consecuencia, proponemos que las palabras “gerente” o “gerentes” no se utilicen en una definición de competencia gerencial y, por lo tanto, se omitan de nuestra definición de trabajo. Sin embargo, el uso frecuente de «gerente» y «gerentes» implica un enfoque individual, ya que se refiere a personas con puestos directivos. No especifica el tipo de gerente y se aplica a roles como gerente de nivel inferior, gerente intermedio y gerente sénior. En consecuencia, el rol directivo es la primera condición de alcance en la que se aplicará el constructo de competencia gerencial.
El sexto concepto, «contexto», representa el entorno en el que se desempeña el rol del gerente. Incluir el contexto en la definición no es tautológico, pero parece generar circularidad. Como ejemplo de circularidad, Suddaby ( 2010 , p. 347) define la capacidad cognitiva como «una capacidad que permite a las personas aprender con mayor eficacia en contextos dinámicos o complejos», lo cual incluye variables (contextos complejos y dinámicos) que están causalmente relacionadas con el constructo definido. Las definiciones resultantes de la revisión bibliográfica mencionan principalmente una tarea o puesto de trabajo específico (Bücker y Poutsma, 2010 ; Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ) y una organización determinada (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Wickramasinghe y De Zoyza , 2011 ), pero también una amplia gama de fuerzas dentro y fuera de sus organizaciones (Collin, 1989 ), la cultura (Wickramasinghe y De Zoyza, 2011 ), entornos cada vez más complejos (Hay, 1990 ), redes empresariales informales internas/externas (Harvey y Richey, 2001 ) y el cambio de mercado (Ngai et al., 2011 ) como contextos de la competencia directiva. Esta variedad de contextos en las definiciones de la competencia directiva disminuye la claridad del constructo. Además, el contexto influye y moldea los atributos personales de un directivo. Como ya indicó Hales ( 1986 ), factores como el papel del directivo en una organización; el nivel de responsabilidad; así como el tipo, la estructura y el tamaño de la organización afectan en gran medida el trabajo gerencial y, por lo tanto, también las competencias que requieren. Por lo tanto, incluso si dos gerentes de dos organizaciones de la misma industria tienen el mismo título de trabajo y tienen las mismas tareas, las competencias que requieren pueden ser diferentes. Como los factores contextuales varían, es imposible hacer listas genéricas de competencias que sean relevantes para todas las ocupaciones gerenciales (Bartlett y Ghosal 1997 ). Esto es importante porque todavía existe la creencia en la teoría y la práctica de que las competencias tienen relevancia universal, lo que implica que si una competencia lleva a un mayor desempeño en la Compañía A, también mejorará el desempeño de la Compañía B. Esta llamada «visión reduccionista» sobre la competencia no considera la naturaleza incierta e impredecible del trabajo gerencial (Bradley 1991 ). En consecuencia, proponemos que el contexto no se mencione en la definición general del constructo de competencia gerencial, sino como una condición de alcance de la definición. Al reconocer el rol y el contexto como condiciones del alcance, contribuimos a la literatura que estudia la importancia del contexto para la competencia (Antonacopoulou y FitzGerald 1996 ; Burgoyne 1989) .; Garavan y McGuire 2001 ; Hayes et al. 2000 ; Hoffmann 1999 ; Kurz y Bartram 2002 ; Stuart y Lindsay 1997 ).
5.4 Coherencia teórica de la competencia gerencial
Finalmente, según el cuarto elemento básico de claridad de constructo, el constructo, su definición, sus relaciones semánticas con otros constructos y sus condiciones de alcance deben tener coherencia teórica (Suddaby 2010 , pág. 351). Juntos, los siete componentes interrelacionados (rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad) forman una coherencia teórica del constructo de competencia gerencial en el que todos los componentes deben estar presentes simultáneamente para que exista: La persona en el rol de gerente posee o adquiere diferentes competencias y disposiciones, que le dan la capacidad de realizar acciones que son efectivas en un contexto determinado.
Por lo tanto, definimos la competencia gerencial como la competencia y la disposición que crean una capacidad para acciones organizacionales efectivas .
Sus condiciones de alcance son un rol determinado y un contexto determinado, que son formas estructurales (Poole y van de Ven 1989 ) que definen el alcance de la competencia gerencial. La competencia gerencial de una misma persona puede variar en diferentes contextos o, a la inversa, diferentes roles pueden modificar el alcance de la competencia gerencial en contextos idénticos. A modo de ejemplo, la figura 2 ilustra dos alcances que representan el constructo de competencia gerencial y su coherencia entre sus siete componentes.
Figura 2
Además de los siete componentes teóricos identificados en este estudio, la Fig. 2 ilustra tres dimensiones teóricas diferentes que definen las relaciones entre estos componentes.Primero, el eje X representa la relación entre la agencia y la estructura. Una persona en un rol directivo es influenciada tanto por la estructura—las demandas del rol ligadas a los objetivos y valores de la organización, así como al contexto organizacional—y posee la agencia para tomar acciones voluntarias que pueden reestructurar su rol y el contexto organizacional (ver Poole y van de Ven 1989 , p. 570). Segundo, el eje Y representa la relación entre los niveles individual y organizacional. Las acciones voluntarias de un gerente se originan a nivel individual pero tienen un impacto en el nivel organizacional. La efectividad de estas acciones para la organización crea un ciclo de retroalimentación que influye tanto en la competencia como en la disposición. Tercero, la competencia y la disposición juntas crean una habilidad para actuar de cierta manera. Esta habilidad es influenciada por el rol del gerente y el contexto de la situación. Por lo tanto, utilizamos el término «capacidad», que implica que el individuo no solo posee la habilidad, sino también las circunstancias o condiciones que le permiten lograr algo. Tanto la habilidad como el término más amplio «capacidad» se refieren al potencial para lograr algo. Así, la tercera dimensión teórica en la Fig. 2 es la relación entre potencialidad y actualidad. La potencialidad, ilustrada en gris en la Fig. 2 , está determinada por el rol, el contexto y la capacidad. El rol y el contexto establecen las circunstancias o condiciones que se alinean con la capacidad. Esta alineación crea un número infinito de posibles alcances que se actualizan solo a través de las acciones.
Al demostrar la coherencia teórica de los siete componentes del constructo de competencia gerencial, contribuimos a la corriente de investigación que considera la competencia como un concepto multidimensional (Burgoyne 1989 , 1990 ; Le Deist y Winterton 2005 ; Winterton 2009 ). Específicamente, respondemos a los llamados para un marco integral para comprender la competencia gerencial (Cheng et al. 2003 ; Stuart y Lindsay 1997 ; Viitala 2005 ; Winterton 2009 ). Como se define en este artículo, el constructo de competencia gerencial incluye tanto la competencia como la disposición que permiten a los gerentes hacer su trabajo de manera efectiva, tradicionalmente enfatizadas en estudios de EE. UU. e ilustradas en el lado izquierdo de la Fig. 2 , y el contexto y los roles que establecen un estándar para las tareas y deberes requeridos de los gerentes, que tradicionalmente se enfatizan en estudios del Reino Unido e ilustran en el lado derecho de la Fig. 2 . En el centro de la Fig. 2 se encuentra la «capacidad», que, como se argumentó anteriormente, puede explicarse mediante la dimensión de potencialidad y actualidad. En estudios estadounidenses, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como una habilidad que posibilita acciones potenciales, sirviendo como un insumo del individuo al nivel organizacional. En estudios del Reino Unido, la capacidad se ha considerado tradicionalmente como un resultado del nivel organizacional al individual, lo que implica que un gerente tiene el potencial para cumplir con los estándares requeridos (Cheng et al., 2003 ).
Además de los cuatro elementos básicos de claridad del constructo, de carácter más teórico, proponemos tres áreas adicionales de mayor relevancia práctica para el estudio del constructo de la competencia gerencial. Una de ellas puede incluir la medición y la operacionalización de la competencia gerencial. Por ejemplo, los investigadores pueden crear y validar herramientas de evaluación para medir los siete componentes de la competencia gerencial mediante un análisis psicométrico de evaluaciones recientemente desarrolladas. Las posibles preguntas de investigación podrían ser: «¿Cuáles son los métodos más eficaces para evaluar cada componente de la competencia gerencial?» y «¿Cómo pueden adaptarse las herramientas de medición a diferentes contextos organizacionales?». Otra área podría ser la gestión de recursos humanos, en concreto la gestión del talento. Los investigadores pueden realizar investigación-acción en las organizaciones para desarrollar y evaluar prácticas de gestión del talento relacionadas con la competencia gerencial. Pueden examinar cómo las organizaciones pueden diseñar sus procesos de contratación alineados con los siete componentes o investigar los métodos de formación más eficaces para desarrollar cada componente de la competencia gerencial. Finalmente, los efectos longitudinales de la competencia gerencial en el rendimiento organizacional, la satisfacción de los empleados o la innovación también constituyen un área potencial de estudio. Por ejemplo, los investigadores pueden desarrollar encuestas para medir la competencia gerencial y las métricas organizacionales a lo largo del tiempo, o analizar datos de rendimiento de organizaciones que han implementado programas de desarrollo de la competencia gerencial. En la Tabla 5 se presenta una descripción general de estas tres áreas con temas de investigación, preguntas de investigación y métodos
6 Conclusión
Esta investigación representa un avance significativo en la comprensión de la competencia gerencial al descomponer sistemáticamente las innumerables definiciones del concepto presentes en la literatura en sus componentes fundamentales. Mediante la aplicación de la descomposición semántica de 31 definiciones, identificamos siete primitivas principales: rol, competencia, disposición, capacidad, acción, contexto y efectividad, que encapsulan la esencia de la competencia gerencial. Este análisis matizado no solo aclara la naturaleza, a menudo ambigua y multifacética, de la competencia gerencial, sino que también contribuye al discurso teórico de diversas maneras clave.
6.1 Contribución teórica
En general, nuestro estudio contribuye a la investigación organizacional y gerencial centrada en la competencia en general y en la competencia gerencial en particular (p. ej., Asumeng, 2014 ; Qiao y Wang , 2009 ; Ruth , 2006 ). Investigaciones previas no han encontrado consenso ni coherencia en cuanto a la definición de competencia gerencial, lo cual resulta contraproducente para un mayor desarrollo teórico y la comprobación empírica del concepto (Yaniv, 2011 ).
Al delinear los componentes centrales de la competencia gerencial, nuestros hallazgos proporcionan un marco más claro y definido que investigadores y profesionales pueden utilizar. La identificación de estos componentes permite una operacionalización más precisa de la competencia gerencial en estudios empíricos, lo cual es crucial para el avance tanto de la teoría como de la práctica en la gestión.
Nuestra descomposición sistemática se alinea con los criterios de Suddaby ( 2010 ) para la claridad del constructo al ofrecer un enfoque estructurado para comprender la competencia gerencial. Al formular una definición mejorada, analizar las relaciones semánticas con otros constructos, determinar las condiciones de alcance en las que se aplica el constructo y demostrar cómo los siete componentes conceptuales forman una coherencia teórica, mejoramos la claridad del constructo de la competencia gerencial. La síntesis de los siete primitivos identificados en un marco coherente facilitó el desarrollo de un modelo teórico sólido. Este modelo puede servir como base para futuras exploraciones teóricas y validaciones empíricas, contribuyendo significativamente a la evolución de las teorías de gestión. En este sentido, nuestra conceptualización de la competencia gerencial puede ayudar a superar los desafíos de definición previos y, por lo tanto, permitir una investigación teórica y empírica más rigurosa en el futuro (Post et al. 2020 ; Suddaby 2010 ).
6.2 Implicaciones gerenciales
Al comprender claramente el concepto de competencia gerencial a través de los siete pilares identificados, las organizaciones pueden crear un marco más sólido para desarrollar, evaluar y fomentar el talento directivo. Por ejemplo, los componentes definidos de la competencia gerencial pueden integrarse en los procesos de reclutamiento y selección. Esto garantiza una toma de decisiones basada en la evidencia, ya que las organizaciones pueden comparar las competencias percibidas por los candidatos con las evaluaciones de sus supervisores o pares. Esta alineación ayuda a identificar a las personas que demuestran un sólido potencial gerencial según los siete pilares, lo que puede conducir a mejores decisiones de contratación y, en última instancia, a un mejor desempeño organizacional.
Más allá de la selección, se pueden lograr implicaciones gerenciales combinando primitivas con análisis empíricos de brechas de competencias (Wickramasinghe y De Zoyza, 2009 ). Esto puede identificar áreas donde los gerentes requieren desarrollo específico, asegurando así que los programas de capacitación aborden los déficits de habilidades más críticos. Por ejemplo, una vez que se identifican las brechas relacionadas con el «contexto» o la «disposición» primitiva, las organizaciones pueden diseñar intervenciones específicas —como talleres basados en escenarios o sesiones individuales de coaching— para desarrollar resiliencia y adaptabilidad acordes con las condiciones específicas del sector o la cultura a las que se enfrentan los gerentes.
Además, comprender la importancia del concepto «contexto» enfatiza la necesidad de que los gerentes adapten sus competencias en función de las culturas organizacionales, los sectores y las condiciones del mercado. Por lo tanto, los programas de capacitación deben incluir simulaciones contextuales y escenarios que preparen a los gerentes para las complejidades de sus entornos únicos, fomentando así la adaptabilidad y la resiliencia. Esto coincide con el hallazgo empírico de Qiao y Wang ( 2009 ) de que las organizaciones deben considerar las diversas condiciones culturales y de mercado al refinar sus modelos de competencias.
Finalmente, reconocer la importancia de los elementos primitivos «disposición» y «eficacia» en la competencia gerencial puede impulsar a las organizaciones a fomentar entornos propicios que promuevan actitudes positivas y un trabajo en equipo eficaz. Empíricamente, las entrevistas de eventos conductuales con gerentes tanto promedio como superiores (véase Cheng et al., 2005 ) se presentan como un método práctico para identificar las competencias necesarias. Al integrar estas competencias en la cultura organizacional —mediante ciclos de retroalimentación continua, mentoría e iniciativas de desarrollo de liderazgo—, las empresas pueden cultivar un entorno que fomente la colaboración, la motivación y el rendimiento general del equipo.
6.3 Limitaciones
Nuestra investigación presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, el estudio se basa en 31 definiciones de competencia gerencial identificadas mediante una revisión sistemática de la literatura. Si bien esta cifra puede aportar algunas ideas, su alcance podría ser limitado y no representar todas las definiciones posibles en diferentes contextos, culturas y sectores.
En segundo lugar, el proceso de descomposición semántica que hemos aplicado para identificar los componentes subyacentes de la competencia gerencial se basa en la interpretación de los investigadores. Esto introduce posibles sesgos, ya que diferentes investigadores pueden descomponer la misma definición de distintas maneras, lo que genera inconsistencias en la identificación de los principales primitivos.
En tercer lugar, algunos de los primitivos primos identificados podrían solaparse conceptualmente, lo que genera ambigüedad a la hora de distinguirlos. Esto podría complicar su aplicación tanto en la teoría como en la práctica, y requerir mayor aclaración y diferenciación.
En cuarto lugar, los roles directivos son multifacéticos y pueden diferir significativamente entre organizaciones e industrias. Los siete componentes identificados podrían simplificar excesivamente las complejidades inherentes a la práctica y el comportamiento directivos reales. .
Yan TD, Jalal S, Harris A. Value-Based Radiology in Canada: Reducing Low-Value Care and Improving System Efficiency. Canadian Association of Radiologists Journal. 2024;76(1):61-67. doi:10.1177/08465371241277110
Introducción
El concepto de radiología basada en el valor (VBR) ha surgido como un cambio en la perspectiva de los departamentos de radiología hacia la entrega de atención de alto valor centrada en el paciente, en lugar del enfoque histórico principalmente en el volumen. 1 El economista Michael Porter introdujo la noción de atención médica basada en el valor en la que el valor se determina por los resultados de salud del paciente por unidad de gasto. 2 Como se destacó en una reciente declaración de expertos de varias sociedades, la prestación de servicios de radiología tiene el potencial de ser un impulsor significativo del valor para el paciente, en lugar de la interpretación extrema de la radiología como un «centro de costos». 3 Es fundamental tener en cuenta que las imágenes médicas aportan valor a todas las facetas de la prestación de atención médica, desde la prevención y la detección hasta el diagnóstico, la administración y el monitoreo de la terapia y el pronóstico, entre otras áreas. 4 En 2017, el Conference Board of Canada publicó su primer informe sobre el valor de la radiología , subrayando el papel fundamental que desempeña el sector de radiología de Canadá, por ejemplo, en el cribado y la detección temprana, y sus contribuciones al sistema de atención médica y la economía más amplios de Canadá. 5 En el caso del cribado, la detección temprana del cáncer de mama mediante mamografía reduce el coste del tratamiento y las pérdidas de productividad, ya que la carga económica de la enfermedad es mayor en las etapas más avanzadas. 5 Por ejemplo, para el cáncer de mama en estadio IV, el coste acumulado medio en Canadá (considerando la inflación de 2016) fue de 53.419 dólares, en comparación con los 34.214 dólares del cáncer en estadio I. 6 Una investigación canadiense reciente, presentada en la conferencia sobre cáncer de mama de 2024, concluyó que si el cribado del cáncer de mama se realizara de forma más temprana, a partir de los 40 años, el sistema sanitario canadiense ahorraría 459,6 millones de dólares y se evitarían 3.499 muertes por cáncer de mama. 7En consecuencia, cuando los componentes del sistema de radiología se retrasan o fallan, el impacto resultante es perjudicial para las personas, sus familias y a nivel social. En su informe posterior de 2019, The Value of Radiology Part II (El valor de la radiología parte II) , el Conference Board of Canada describió el impacto económico de los tiempos de espera excesivos para las imágenes transversales, incluidas la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). 8
Solo en 2017, se estimó que los tiempos de espera excesivos para los exámenes de TC y RM le costaron a la economía canadiense $3.54 mil millones. Al analizar las tendencias históricas, así como al considerar el envejecimiento de la población y las prácticas médicas en evolución, se espera que este problema se agrave aún más por el aumento proyectado del volumen de imágenes en los años futuros: se pronostica que el número de exámenes de TC aumentará a más del doble, de 5,6 millones en 2017 a 11,9 millones en 2040, junto con un crecimiento aún mayor en los exámenes de RM, de 1,9 millones a 5,3 millones en el mismo período de tiempo. Por lo tanto, es de vital importancia que la radiología explore iniciativas para mitigar la creciente presión sobre nuestro sistema. Este artículo busca revisar el panorama actual de la radiología de radiología en Canadá, con especial atención a la reducción de imágenes de bajo valor y a otras maneras de optimizar la eficiencia del sistema. Se omitió la necesidad de una revisión por parte de un comité de ética de la investigación, ya que el manuscrito revisa la literatura existente sin la participación directa de sujetos humanos o animales.
Reducción de imágenes de bajo valor
Un análisis del valor —y, en consecuencia, de las imágenes consideradas de «bajo valor»— debe ir precedido de cómo se mide. Las métricas tradicionales se han centrado en mediciones basadas en el proceso o el volumen; sin embargo, ahora existe un cambio de paradigma hacia medidas de resultados que demuestran el valor. 9 Por ejemplo, en el caso de una biopsia hepática, las métricas de proceso tradicionales se referirían al número de pases de biopsia, el tiempo de rotación de la sala o el tamaño de la aguja. Alternativamente, las medidas de resultado y valor incluirían la satisfacción del cliente (paciente), el impacto en la duración de la estancia hospitalaria y el tratamiento, y el cambio en el diagnóstico. Esto se alinearía con la forma en que los propios pacientes identifican la atención radiológica de alto valor.
Una encuesta realizada por la Sociedad Europea de Radiología (ESR) a pacientes de 22 países reveló que la comunicación, la eficiencia (es decir, la optimización de los tiempos de espera y el tiempo hasta el diagnóstico), la precisión diagnóstica y la idoneidad de la exploración realizada son los sellos distintivos de un servicio de radiología valioso. 10En consecuencia, asegurar la pertinencia de la exploración realizada es un aspecto crítico de la VBR.
Un grupo de Noruega ha liderado esta área de investigación, habiendo realizado una revisión exploratoria de más de 370 estudios para identificar una lista completa de 84 exámenes radiológicos que se considerarían de «bajo valor». 11
A la cabeza de esta lista: imágenes para dolor atraumático, imágenes de rutina en traumatismo craneoencefálico menor, seguimiento de fracturas y algunos estudios de seguimiento del cáncer. 11
El mismo grupo ha realizado una revisión sistemática sobre el coste económico mundial de las imágenes de bajo valor, informando, como era de esperar, que podría ascender a miles de millones de dólares estadounidenses al año. 12
Se incluyeron 106 estudios en su revisión sistemática, la mayoría (66%) realizados en Estados Unidos, 16% realizados en países europeos y 7% realizados en Canadá. 12 Hubo una diversidad de prácticas clínicas consideradas de «bajo valor» que se estudiaron, desde radiografías posoperatorias de rutina hasta resonancias magnéticas musculoesqueléticas indicadas de forma inapropiada. 12
Los autores informaron los posibles ahorros de costos anuales para cada práctica de bajo valor, incluyendo más de $120 000 ahorrados cada año al evitar imágenes de trauma duplicadas, o más de $204 000 ahorrados al evitar tomografías computarizadas de cabeza indicadas inapropiadamente.12
Otra revisión sistemática identificó intervenciones y sus resultados en la reducción de imágenes de bajo valor. 13 Las 2 intervenciones más comunes incluyeron guías de práctica clínica y educación.13En Estados Unidos (EE. UU.), la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna lanzó en 2012 la iniciativa «Elegir Sabiamente» (CW), desarrollada para abordar la percepción de exceso de pedidos y el uso inapropiado de pruebas y tratamientos. La iniciativa CW identificó 103 exámenes de imagenología de alto volumen considerados de «bajo valor», reconociendo el potencial de reducir el desperdicio y garantizar la idoneidad de las pruebas.<sup> 14</sup> Más recientemente, el Colegio Americano de Radiología (ACR) ha liderado la iniciativa para reducir las imágenes de bajo valor a través de su iniciativa «Imaging 3.0».<sup> 15 </sup> Parte de estos esfuerzos incluye los Criterios de Adecuación del ACR, un conjunto de guías de práctica clínica basadas en la evidencia que actualmente comprenden 239 temas orientados al uso más eficiente de las imágenes médicas. Un estudio de caso de ejemplo de Colorado demuestra cómo los Criterios de Adecuación del ACR se pueden integrar con éxito en una herramienta de soporte de decisiones clínicas (CDS) en el punto de atención, lo que lleva a un aumento en las imágenes ordenadas correctamente del 77 % al 80 % en un período de solo 10 meses, una diferencia pequeña pero significativa. 16 En el corto período de implementación, también encontraron que hubo una disminución en las órdenes de cambio (cambio de la orden original a otro estudio de imágenes). 16De manera similar, CW Canada busca reducir las pruebas y tratamientos innecesarios en Canadá. La Asociación Canadiense de Radiólogos (CAR) respalda sus 5 recomendaciones principales para reducir las imágenes de bajo valor para escenarios clínicos específicos (en ausencia de señales de alerta), incluyendo dolor lumbar, traumatismo craneoencefálico leve, cefalea sin complicaciones, TC como primera línea para apendicitis pediátrica y series de radiografías de tobillo en adultos para lesiones menores. Además, la CAR ha creado y continúa desarrollando sus propias guías de derivación con 7 secciones actualizadas publicadas actualmente sobre áreas como trauma, enfermedad mamaria y obstetricia y ginecología. 17-23
Las guías de derivación se desarrollan con un panel interdisciplinario de expertos que incluye radiólogos, médicos clínicos de subespecialidades, asesores de pacientes y epidemiólogos/metodólogos de guías para optimizar las imágenes de alto valor para escenarios clínicos comunes encontrados en cada sistema corporal o tema. 17-23 Un objetivo final de las directrices de derivación del CAR es su incorporación a un sistema CDS y su integración en los registros médicos electrónicos al momento de la solicitud. Si bien su uso aún no está muy extendido en Canadá, varios hospitales de Ontario están conectados a un sistema que proporciona una herramienta CDS para la solicitud de médicos, basada en las directrices de derivación del Royal College of Radiologist. 24 Se requiere mayor investigación para evaluar el impacto de las herramientas CDS en la mejora del uso de la TC y otras modalidades de imagen, aunque estos esfuerzos y contribuciones en curso resaltan el compromiso de Canadá con la VBR. 25Dentro de cada provincia, las directrices de derivación clínica pueden variar ligeramente, pero se mantiene el tema general de optimizar la atención radiológica de alto valor. En Columbia Británica (BC), el sitio web BCGuidelines.ca ha publicado más de 50 directrices basadas en la evidencia sobre diversos escenarios clínicos, incluyendo varios centrados en la imagenología médica. 26En la directriz “Imágenes apropiadas para situaciones comunes en atención primaria y de emergencia”, las recomendaciones incluyen: no realizar TC para embolia pulmonar en adultos de bajo riesgo, no embarazadas, y no realizar RM para dolor de cadera y rodilla en adultos si se observan cambios degenerativos en una radiografía reciente. Esta última recomendación proviene de una investigación canadiense que muestra que el 21% de las solicitudes de RM de cadera y rodilla podrían evitarse evaluando una radiografía realizada en el plazo de un año para detectar hallazgos de osteoartritis grave, lo que, si se extrapolara a toda BC en el momento del estudio en 2020, ascendería a 2419 de 11 700 exámenes de RM. En Saskatchewan , se desarrolló una lista de verificación combinada con indicaciones basadas en la evidencia para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar para el dolor lumbar, para su uso en una de las antiguas regiones sanitarias (Five Hills) a partir de mayo de 2018. Se comparó el número mensual de derivaciones para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar, antes y después de la implementación de la lista, con el de una antigua región sanitaria cercana donde no se utilizaba. Se observó un cambio (disminución del −16 %) en el número mensual de solicitudes para resonancia magnética de columna lumbar en Five Hills tras la implementación de la lista, con un aumento del 7 % en la región adyacente. La lista de verificación combinada (para resonancia magnética y tomografía computarizada) redujo la complejidad asociada con dos listas de verificación anteriores y facilitó la adecuación de los pedidos
.Cuando se reduce la obtención de imágenes de bajo valor, el impacto puede sentirse más allá de las consideraciones económicas iniciales más obvias. Estudios canadienses han sugerido que entre el 2% y el 24% de los estudios de imágenes avanzados pueden ser «inapropiados».
29 , 30 Esto puede llevar a consecuencias como la congestión de los servicios de urgencias, la prolongación de las listas de espera para los exámenes de imágenes necesarios, la exposición innecesaria a la radiación por parte de los pacientes, falsos positivos que pueden resultar en daños psicológicos y físicos, y la necesidad de realizar más pruebas para detectar hallazgos incidentales.
31 , 32 Las directrices de práctica establecidas por grupos como el CAR y el ACR describen recomendaciones para la evaluación posterior de los hallazgos incidentales. Un ejemplo es el Libro Blanco del ACR sobre el manejo de los nódulos tiroideos incidentales detectados en las imágenes.
33 En las directrices del ACR, los nódulos tiroideos incidentales de cierto tamaño y características radiográficas en diferentes grupos de edad pueden no requerir una evaluación adicional; por ejemplo, un nódulo incidental encontrado en una TC o RMN sin características sospechosas que mide menos de 1,5 cm en un paciente de 35 años o más no requiere una ecografía tiroidea.
33 Un ejemplo de directriz del CAR son las Recomendaciones para el manejo de hallazgos musculoesqueléticos incidentales en RMN y TC, que describen cómo tratar los hallazgos incidentales como lesiones óseas focales, cambios en la médula ósea y masas de tejidos blandos. 34 En las recomendaciones del CAR, las lesiones óseas focales con grasa intralesional en la RMN o aquellas que son blásticas (más de 885 unidades Hounsfield) en la TC favorecen etiologías benignas que pueden no necesitar una investigación adicional en ausencia de otras características preocupantes.
34Además, cada vez es más importante el impacto de las imágenes médicas en la salud planetaria. 35 La huella de carbono de la radiología incluye emisiones directas e indirectas durante la producción y el uso de equipos y suministros de imágenes médicas. 35 Se han identificado varias estrategias para mejorar la sostenibilidad de los departamentos de radiología, incluida la implementación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones para reducir las imágenes de bajo valor y la abreviatura de los protocolos de imágenes cuando sea adecuado. 35 Por ejemplo, al eliminar secuencias seleccionadas de un protocolo estándar de resonancia magnética cardíaca, el uso de un protocolo de resonancia magnética cardíaca abreviado (8 minutos más corto) si se implementa en todo Estados Unidos equivaldría en ahorros de emisiones a la energía promedio de 27 hogares durante 1 año. 36 La noción de emisiones netas cero en la atención médica requiere una aceptación significativa en todos los dominios de la atención médica, y los departamentos de radiología tienen la oportunidad de liderar con el ejemplo. 37 Reducir las imágenes de bajo valor no solo mejora el valor proporcionado a los pacientes, sino que también es una forma importante de mejorar las prácticas sostenibles de salud planetaria.
Optimización del acceso a los servicios de imágenes médicas
Existen niveles adicionales de ineficiencia del sistema que pueden optimizarse para mejorar el acceso de los pacientes a los servicios radiológicos ( Tabla 1 ). Los modelos de acceso único no son un concepto exclusivo del sistema de salud canadiense. Por ejemplo, la mejora del acceso a los servicios quirúrgicos en el marco de la Estrategia Quirúrgica de Columbia Británica y la reducción de los tiempos de espera para la atención del cáncer de pulmón en Terranova son dos ejemplos notables.
38 , 39Tabla 1. Resumen de recomendaciones para mejorar la radiología basada en el valor en Canadá.
Problema
Acción implementable
Gran volumen de “imágenes de bajo valor”
• Estar familiarizado con las pautas establecidas y los criterios de idoneidad • Uso de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas • Educación del referente • Reconocer cuándo los hallazgos incidentales deben o no investigarse más a fondo • Considerar el uso de una lista de verificación basada en evidencia antes del estudio (es decir, radiografía dentro de 1 año antes de la resonancia magnética de cadera o rodilla)
Disparidad regional en cuanto al acceso a servicios radiológicos y largas listas de espera
• Modelo de oficina de admisión centralizada para agrupar derivaciones, optimizar la clasificación y las oportunidades para suavizar la lista de espera
Mejorar la comunicación con el paciente
• Portal fácil de usar para que los pacientes accedan a los informes de radiología.
Abordar el acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y a las imágenes previas realizadas en otros sitios
• Sistemas de archivo y comunicación de imágenes a nivel regional o provincial, con inclusión de clínicas de diagnóstico por imágenes de la comunidad local.
Ineficiencia del radiólogo individual
• Optimice la ergonomía del lugar de trabajo con equipos ajustables • Integre inteligencia artificial en el flujo de trabajo diario para la elaboración de protocolos, la interpretación de imágenes y la generación de informes
En radiología, sin embargo, los modelos de admisión centralizada son relativamente poco comunes, pero representan una oportunidad para mejoras significativas en la suavización de la lista de espera y la obtención de imágenes innecesarias. Se describió una variación sustancial en la prestación del servicio de resonancia magnética dentro de los departamentos de imágenes académicas canadienses, como los horarios de atención, las diferencias en los formularios de solicitud y las escalas de priorización, y se destacó la necesidad de mejorar la coherencia entre las instituciones en el artículo de Vanderby et al. 40 Además, el volumen de exámenes de resonancia magnética sigue una tendencia al alza, con tiempos de espera en los percentiles 50 y 90 de 49 y 169 días, respectivamente, en 2023.
41 En un esfuerzo por abordar los aumentos previstos en las derivaciones para resonancia magnética, se estableció una Oficina Central de Admisión en la zona continental inferior de Columbia Británica siguiendo una directiva provincial, que abarca múltiples instalaciones hospitalarias y utiliza un modelo de entrada única para la optimización del sistema. Mediante la agrupación de derivaciones y la clasificación optimizada para la urgencia, se establecieron vías estandarizadas para la atención. Este tipo de modelo puede trabajar sinérgicamente con otras intervenciones para reducir las imágenes de bajo valor a través de la integración de criterios de idoneidad y asegurando que se cumplan las pautas de práctica clínica y tiene el potencial de expandirse a otras comunidades, otras modalidades e incorporar herramientas de inteligencia artificial para agilizar el proceso de referencias.
Mejorar la comunicación con el paciente
Priorizar la comunicación de alta calidad con el paciente es fundamental para la VBR. 10 La comunicación directa entre radiólogo y paciente generalmente ocurre durante un procedimiento radiológico intervencionista y es fundamental para una atención de alto valor. Sin embargo, optimizar la comunicación con el paciente mediante un mayor acceso a los informes de diagnóstico es un área de creciente interés. En Columbia Británica, la aplicación móvil Digital Health Gateway es una iniciativa que permite a los pacientes revisar directamente sus propios informes de imágenes en un corto plazo. 42 Es necesario garantizar la claridad de los informes y el uso de terminología adaptada al paciente para reducir la posibilidad de ansiedad o malinterpretación del receptor.
Mejorar el flujo de trabajo del radiólogo
La eficiencia del sistema también puede verse afectada a nivel individual del radiólogo. En una encuesta a 191 miembros del CAR, el 79 % reportó molestias musculoesqueléticas y el 93 % indicó que estos síntomas afectaron su productividad laboral. 43 Parámetros ergonómicos como escritorios y sillas ajustables, una postura correcta y una altura adecuada del monitor son estrategias fáciles de implementar para mejorar la eficiencia en el lugar de trabajo.43La integración en tiempo real de los archivos de imágenes y la información relevante del historial médico electrónico del paciente en la estación de trabajo del radiólogo puede mejorar considerablemente la eficiencia y reducir los síntomas de agotamiento. La capacidad del radiólogo para acceder a la información clínica del paciente y visualizar imágenes previas de centros externos es fundamental para una interpretación completa y precisa. La integración de los sistemas provinciales de archivo y comunicación de imágenes, con la inclusión de las clínicas comunitarias de diagnóstico por imagen, reduciría sustancialmente la repetición de exámenes y mejoraría el valor y la puntualidad de la atención prestada. 44 Una declaración reciente del ESR también destaca la necesidad de que los archivos centrales mejoren la disponibilidad de imágenes de instituciones externas. 45Por último, el uso de la inteligencia artificial (IA) se considera cada vez más como un medio para mejorar la eficiencia en todos los niveles del sistema. Un enfoque principal se ha centrado en la utilidad potencial de la IA para mejorar la interpretación de imágenes y los grandes modelos de lenguaje para construir texto. 46 En el área de la interpretación de imágenes, la detección de hallazgos agudos puede ayudar al flujo de trabajo de un radiólogo al aumentar la confianza en la precisión diagnóstica y garantizar la comunicación oportuna de los resultados para un manejo rápido. Para la detección de hemorragia intracraneal en tomografías computarizadas de cabeza en un servicio de urgencias en Suiza, la implementación de una herramienta basada en IA demostró un valor predictivo negativo del 98% con métricas de flujo de trabajo mejoradas, incluyendo tiempos más cortos para la comunicación de hallazgos positivos y negativos, así como tiempos de respuesta más cortos en el servicio de urgencias. 47 En Canadá, anecdóticamente, hay grupos de radiología que han empleado herramientas de IA similares para la detección de hemorragia intracraneal, aunque aún no se han publicado datos sobre su rendimiento y los beneficios del flujo de trabajo. Más allá de la interpretación, se predice que la IA tendrá un rol en todo el flujo de trabajo: desde la organización de solicitudes de imágenes hasta los protocolos de triaje, la adquisición de imágenes, la mejora de la calidad de la imagen y la generación de informes. 48 En la etapa de adquisición y posprocesamiento de imágenes, la IA puede emplearse para mejorar la calidad de la imagen al mejorar la resolución espacial, reducir el ruido y eliminar el movimiento y otros artefactos. 49 La IA ya se ha integrado en el posprocesamiento de imágenes de TC entre los principales proveedores como GE Healthcare, Canon Medical Systems y Philips Healthcare, que han desarrollado algoritmos de reconstrucción de aprendizaje profundo (DLR) aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. que se utilizan cada vez más en la clínica. 50 Los algoritmos DLR permiten imágenes de alta calidad con dosis de radiación más bajas y eliminación de metal y otros artefactos. 50 De manera similar, los algoritmos DLR se pueden utilizar en la reconstrucción de exploraciones de resonancia magnética, con aplicaciones notables en resonancias magnéticas de próstata que permiten tiempos de adquisición acelerados de secuencias de eco de espín turbo ponderadas en T2 con una calidad de imagen mejorada. 51 Como anécdota, estos algoritmos DLR se utilizan cada vez más entre los departamentos de radiología canadienses. En la etapa de generación de informes, el procesamiento del lenguaje natural es un subconjunto de la IA que se puede integrar sin problemas en el flujo de trabajo clínico con el potencial de transformar la eficiencia de los informes estandarizados y no estandarizados. 52
Conclusión
La atención radiológica de alto valor requiere la optimización de las ineficiencias del sistema en múltiples niveles. La implementación de guías de práctica y herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas puede mejorar la pertinencia de las imágenes solicitadas y, por lo tanto, reducir la atención de bajo valor. Los procesos estandarizados para la ingesta de solicitudes (p. ej., mediante un modelo de admisión centralizado), los sistemas robustos para la comunicación de informes a los pacientes, las mejoras en la ergonomía de los radiólogos, los archivos centralizados de imágenes y los historiales médicos electrónicos, y la integración de la inteligencia artificial serán fundamentales para mantener y mejorar el compromiso de Canadá con la Radiología Basada en el Valor. Las medidas descritas también contribuirán a reducir el desperdicio en el sistema de salud y a mejorar la capacidad de la imagenología médica para ofrecer soluciones sostenibles en el futuro.
Zhang L, Bullen C, Chen J Digital Health Innovations to Catalyze the Transition to Value-Based Health Care JMIR Med Inform 2025;13:e57385
Abstracto
El sector sanitario se encuentra actualmente en una transformación debido a la integración de tecnologías y la transición hacia una atención sanitaria basada en el valor (ABS).
Este artículo explora el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la ABS, destacando tanto los retos como las oportunidades asociadas a la adopción de estas tecnologías.
La salud digital, que incluye la salud móvil, los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada, se muestra prometedora para mejorar la precisión diagnóstica, las opciones de tratamiento y los resultados generales de salud. El artículo profundiza en el concepto de transformación sanitaria, destacando su potencial para reformar la prestación de servicios mediante la comunicación de datos, la participación del paciente y la eficiencia operativa.
Además, examina los principios de la ABS, centrándose en los resultados del paciente, y destaca el papel de las plataformas digitales en el tratamiento en hospitales terciarios mediante el uso de medidas de resultados informadas por el paciente. El artículo analiza los retos que conlleva la implementación de la ABS, como la participación de las partes interesadas y la estandarización de las medidas de resultados informadas por el paciente. También destaca el papel de los innovadores sanitarios para facilitar la transición hacia modelos de ABS. A través de ejemplos de casos reales, este artículo ilustra cómo las plataformas digitales han impactado la eficiencia, los resultados de los pacientes y el empoderamiento.
En conclusión, prevé soluciones para la atención VBHC, enfatizando la necesidad de interoperabilidad, estandarización y colaboración entre las partes interesadas para aprovechar al máximo el potencial de la transformación digital en la atención médica. Esta investigación destaca el impacto de la salud digital en la creación de un sistema de salud centrado en brindar atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
En las últimas décadas, el panorama de la atención médica ha experimentado cambios debido al rápido avance e integración de la tecnología. Este progreso tecnológico ha transformado la gestión de la atención médica, tanto a nivel individual como a gran escala, al proporcionar información sobre la salud y las experiencias de los pacientes mediante métodos de registro digital y recopilación de datos.
Hoy en día, estos avances tecnológicos se conocen colectivamente como «salud digital». Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la salud digital abarca diversas tecnologías, como la salud móvil (mHealth), la tecnología de la información sanitaria, los dispositivos portátiles, la telesalud, la telemedicina y la medicina personalizada.1 ]. La adopción de tecnologías sanitarias es cada vez más común en la industria de la atención médica, ofreciendo perspectivas de una mejor precisión diagnóstica, opciones de tratamiento y resultados generales de salud [2 ].
Estas innovaciones en salud están impulsando un cambio hacia un enfoque basado en el valor [3 ]. Esto sitúa a los pacientes en el centro de la atención médica y marca un cambio con respecto a los modelos de atención médica. Sin embargo, navegar por el complejo ecosistema de la salud digital plantea desafíos para las transformaciones en la atención médica.
Transformación digital
La transformación digital se refiere a “un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad al provocar cambios significativos en sus propiedades mediante combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [4 ]. La transformación digital está transformando el sistema de salud actual. Impulsada por la pandemia de COVID-19, hemos presenciado un auge de la innovación tecnológica para garantizar la continuidad en la atención médica.5 ].
Sin embargo, en el contexto del sector salud, la transformación digital no solo se refiere a la gestión de los flujos de datos clínicos y al uso de tecnologías avanzadas, sino también a un marco filosófico más amplio de transformación empresarial y operativa mediante innovaciones y tecnologías digitales para aumentar la satisfacción de las partes interesadas. Su objetivo va más allá de la digitalización del entorno organizacional para facilitar el uso de datos y aprovechar el valor de la información obtenida para mejorar la gobernanza clínica y la evaluación del rendimiento, respaldar la toma de decisiones clínicas y la eficiencia operativa, así como garantizar un uso altamente eficiente de los recursos sanitarios.5 ]. En última instancia, el proceso de transformación digital del sistema de atención sanitaria debe considerar cómo aumentar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente mediante la mejora de la comunicación de datos clínicos y la participación del paciente [6 ].
La transformación digital del sector sanitario ha impulsado diversas soluciones digitales en cada etapa del recorrido del paciente, incluyendo su evaluación, tratamiento y gestión. Estas innovaciones digitales surgieron de la necesidad de tratamiento y atención al paciente, pero con el objetivo de lograr un bienestar multidimensional y un apoyo sanitario multidisciplinario. La transformación digital permite a los profesionales sanitarios y a otras partes interesadas del sistema sanitario brindar una atención sanitaria basada en el valor (AVC) de forma más eficiente y sostenible.7 ].
Atención médica basada en el valor
VBHC, definida como una actividad de atención médica que resalta el valor de los resultados centrados en el paciente por sobre el costo invertido para tratar a los pacientes [8 ,9 ], es una de las tendencias dominantes en la industria de la salud mundial [3 ,10 ,11 ]. Debido a los altos costos y la creciente ineficiencia de la atención de salud en muchos países, así como al creciente consenso de que el paradigma actual de la atención de salud es esencialmente insostenible [12 ,13 ], promover e implementar un modelo VBHC se ha convertido en un imperativo estratégico para muchos sistemas de salud [14 ,15 ].
¿Qué es el valor? Una definición propuesta por la Comisión Europea amplía la interpretación del «valor» desde una única variable basada únicamente en el valor monetario en el contexto de la rentabilidad hasta un concepto más inclusivo. La definición propuesta de «valor» incluye los siguientes cuatro componentes:16 ]: (1) “valor” asignativo: distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes; (2) “valor” técnico: logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles; (3) “valor” personal: atención apropiada para alcanzar las metas personales de los pacientes; y (4) “valor” social: contribución de la atención de salud a la participación y la conectividad social.
Puede ser necesario un modelo y un marco a nivel de sistema para determinar el “valor” dentro de los muchos componentes conectados por procesos complejos dentro de un sistema de atención de salud [17 ].
En el marco de VBHC, el enfoque pasa de los volúmenes (la cantidad de visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados (los resultados de salud priorizados de los pacientes, como un aumento en la independencia funcional y la calidad de vida [18 ]. Con un enfoque en la calidad de la atención al paciente, el objetivo es reducir el tiempo empleado en los sectores de atención de la salud, evitar el desarrollo de enfermedades crónicas y minimizar el deterioro de las condiciones médicas [18 ]. VBHC empodera a los pacientes y permite a los cuidadores brindar una mejor atención a un menor costo, lo que resulta en beneficios para todas las partes interesadas: pacientes, proveedores, pagadores, suministradores y la sociedad [18 ].
Medidas de resultados informadas por el paciente
Un elemento importante del VBHC es la medición de los resultados relevantes para los pacientes, incluyendo sus síntomas, funcionalidad y satisfacción con la atención médica. Esto condujo a la introducción y adopción de evaluaciones de resultados centradas en el paciente, que consideran aspectos de curación y supervivencia, así como la recuperación y la calidad de vida conservada.19 ,20 ]. Un resultado informado por el paciente (PRO) es “un resultado informado directamente por los propios pacientes y no interpretado por un observador”. Los PRO incorporan la “voz del paciente” al proceso de atención e identifican las afecciones o síntomas que más importan para la vida diaria y la calidad de vida del paciente.21 ].
Para medir los PRO, se han desarrollado instrumentos conocidos como medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM). Estos instrumentos suelen ser cuestionarios auto administrados que miden la carga de síntomas, el estado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y comportamientos relacionados con la salud, como la ansiedad.22 ]. Generalmente se clasifican en dos grupos: PROM de calidad de vida relacionada con la salud general y PROM específicos de la enfermedad [22 ]. Los PROM generales se centran en el bienestar general, el estado mental y la calidad de vida en una variedad de afecciones médicas [22 ], mientras que los PROM específicos de la enfermedad capturan una combinación de la gravedad de los síntomas y el impacto resultante de una condición o tratamiento específico [23 ].
Los PROM son una parte esencial de la VBHC, ya que miden lo que más les importa a los pacientes, lo que impulsa al sistema de salud a adoptar una perspectiva más holística e integral del impacto físico, mental y social de la enfermedad. Las investigaciones han demostrado que los PROM pueden utilizarse de diferentes maneras para contribuir a la VBHC, como mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales clínicos para identificar planes de tratamiento; cuantificar y monitorear los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida; reflejar las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento y la atención; evaluar la calidad de la atención y la mejora de la salud; facilitar la adherencia y la satisfacción del paciente con la atención; y promover el uso informado de los recursos y servicios de salud.24 ].
Tradicionalmente, los PROM se administraban y distribuían en papel a lo largo de la atención del paciente, lo que requería un esfuerzo manual para distribuir, recopilar y calcular las puntuaciones. Este proceso puede ser lento e ineficiente, con una carga administrativa adicional para los equipos clínicos. Sin embargo, ahora se utilizan software, plataformas y aplicaciones web para la gestión integral de los PROM, desde la automatización de la distribución, la captura, el análisis y la generación de informes. Las funciones incluyen la puntuación automática de los datos de los PROM, paneles e informes interpretativos para el personal clínico, alertas para notificar a los equipos clínicos sobre las necesidades agudas de los pacientes para el manejo de los síntomas, integración con la historia clínica electrónica y recordatorios de notificación personalizados para los pacientes.25 ].
Un ejemplo de un sistema PROMs totalmente digital es el sistema de seguimiento e informe de síntomas (STAR) utilizado para evaluar la recuperación funcional de un paciente después de una prostatectomía radical en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26 ]. El sistema web se utiliza para recopilar PROM sobre la función urinaria, la función sexual, la función intestinal y la calidad de vida en general. Los pacientes reciben automáticamente por correo electrónico un enlace único con acceso a un portal web para el informe de síntomas. Los médicos y los pacientes pueden consultar resúmenes numéricos y gráficos de las puntuaciones PROM informadas por los pacientes, con modelos de predicción del estado funcional futuro del paciente. Tell Us, un sistema web diseñado para pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, tiene funcionalidades similares a STAR, pero con la capacidad adicional de activar alertas en tiempo real para los equipos clínicos cuando sea necesaria una intervención. Este campo está en rápido crecimiento.5 ,27 ].
Estudios previos habían confirmado el efecto de los PROM en pacientes de hospitales terciarios [28 ,29 ]. Un estudio en un centro de atención terciaria entre pacientes con septoplastia y cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales encontró que, debido a las altas tasas de respuesta, los PROM que utilizan plataformas móviles de participación digital de pacientes podrían monitorear eficazmente los resultados posoperatorios [30 ]. Otro estudio en un centro de atención terciaria especializado en enfermedades de la base del cráneo también mostró que la administración de PROM digitales parece apropiada para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los trastornos de la base del cráneo [31 ].
Brechas de investigación y objetivos del estudio
En conclusión, la integración de la transformación digital, VBHC y PROM se había discutido en el estudio anterior [32 –34 ]. Sin embargo, pocos estudios habían investigado el papel específico y el impacto de las soluciones de salud digital en el impulso de la VBHC [5 ], así como ganancias específicas de eficiencia clínica y ahorro de recursos gracias a la adopción de tecnologías de salud digital [35 ] y las formas y efectos específicos de cómo se podrían utilizar las soluciones de salud digital para personalizar el tratamiento [36 ,37 ].
Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo explicar el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la atención médica virtual. Examinó los desafíos que implicó la adopción de estas tecnologías y destacó la labor de las startups de salud comprometidas con ayudar a las organizaciones de atención médica en su transición hacia modelos de atención basados en el valor.
Desafíos clave
Si bien la transformación digital facilita la transición de los modelos de salud tradicionales hacia la atención VBHC, también se necesita la implementación y adaptación de las diferentes partes interesadas [38 ]. Un cambio en el entorno cultural y conductual general requiere una transición en la gobernanza clínica, la gestión y la formulación de políticas, lo que a su vez necesita las contribuciones conjuntas de los profesionales de la salud, los pagadores, los formuladores de políticas, los cuidadores y, fundamentalmente, los pacientes.
Uno de los principales desafíos de la implementación de la VBHC en un sistema de salud es facilitar e incentivar a las partes interesadas a que se comprometan a recopilar y reportar los PRO, junto con los resultados clínicos. Incorporar la información generada por los PRO a los procesos de toma de decisiones (p. ej., desarrollo de planes de atención, selección de tratamientos o terapias) libera el poder y el valor de los PRO y otros datos de salud generados por el paciente (PGHD), como los datos objetivos capturados por dispositivos portátiles. Sin embargo, la aplicación de los PRO y otros PGHD a la atención rutinaria del paciente provocará una disrupción en la gobernanza de la atención médica y la práctica clínica.
A pesar del creciente consenso sobre la utilidad de los PRO en la atención clínica, la mayoría de sus aplicaciones permanecen en iniciativas de investigación o académicas [39 ]. Una barrera importante para la integración de los PRO en la práctica clínica es la falta de estandarización de cómo se miden los PRO [40 ]. La medición de los PROM puede abarcar desde diarios de pacientes no estructurados hasta cuestionarios estructurados y clínicamente validados, como los PROM. Preguntas más sofisticadas, como cuándo difundir los PROM a los pacientes, con qué frecuencia enviarlos y qué análisis de datos debe realizarse, suelen surgir una vez identificados los PROM adecuados para un grupo objetivo de pacientes. Estas preguntas resaltan la importancia de estandarizar el método de selección e implementación de los PROM.
Incluso si existen incentivos y PROM estandarizados, se necesitan liderazgo, recursos y apoyo para impulsar el cambio en los sistemas de salud y los médicos actuales. La introducción de un flujo de trabajo adicional para la recopilación y aplicación de datos de PRO puede suponer un aumento significativo en la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Es aquí donde una solución digital desarrollada y validada profesionalmente puede contribuir a la transformación digital del sistema de salud hacia la atención basada en la comunidad (VBHC). Las soluciones digitales no solo reducen la carga de recopilación y uso de datos de PRO, sino que también deben apoyar a los profesionales de la salud en su flujo de trabajo rutinario (p. ej., facilitando la evaluación de pacientes, el seguimiento médico, el apoyo a la autogestión, etc.), lo que incentivará aún más el uso de la plataforma.
Enfoque de salud digital
Los innovadores en salud digital están a la vanguardia en la promoción de la adopción de VBHC, especialmente al abordar los desafíos de la implementación en el mundo real. Su misión es ayudar a las organizaciones de atención médica a nivel mundial en la transición a un modelo VBHC, proporcionando herramientas que promueven un enfoque de atención centrado en el paciente.
Normalmente, las soluciones digitales implican plataformas digitales de software como servicio (SaaS) basadas en la nube con rutas de atención digital automatizadas y optimizadas, lo que reduce los procesos manuales y costosos. Las rutas de atención digital utilizan tecnologías digitales para coordinar la monitorización, la participación y el apoyo a los pacientes a lo largo de su proceso de atención, consolidando estos procesos en un sistema unificado que recopila, analiza y gestiona la PGHD, incluyendo los datos de los PRO y de los dispositivos portátiles o médicos. También proporcionan información educativa a pacientes y profesionales sanitarios.
Más allá de los sistemas tradicionales de captura electrónica de datos y las plataformas genéricas de gestión de relaciones con el cliente, las plataformas digitales pueden combinar a la perfección datos clínicos y no clínicos mediante la integración con historiales médicos electrónicos y flujos de trabajo clínicos. Así, con una plataforma totalmente configurable, independiente de la enfermedad y del dispositivo, los profesionales de la salud cuentan con un sistema único y centrado en el paciente para gestionar la comunicación, la recopilación y el análisis de datos, proporcionando información práctica en tiempo real y perspectivas para fundamentar y mejorar la atención y la gestión del paciente. La vía de atención digital mejoró el acceso a la información del paciente y aceleró la prestación de atención especializada temprana.41 ]. Un estudio previo había confirmado que la vía de atención transmural digital era factible y beneficiosa en la atención clínica diaria de pacientes con cáncer de pulmón [42 ].
Para cada condición médica y tratamiento, existen cuatro fases generales en el desarrollo de rutas de atención digital basadas en valor: (1) definición de horarios, (2) creación de contenido, (3) interacción automatizada con el paciente y (4) generación de información. Al desarrollar nuevas rutas de atención digital, se ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las áreas de digitalización que mejor se adaptan a las organizaciones individuales y se alinean con las recomendaciones de mejores prácticas, como los marcos establecidos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Cada punto de contacto en la trayectoria de atención de un paciente se transforma digitalmente y se automatiza, desde su ingreso hasta el alta, incluyendo la comunicación enviada a los pacientes, el tipo y la frecuencia de los datos de salud recopilados, el material educativo entregado y los informes que se generan. En cada interacción digital, los datos de salud del paciente se capturan automáticamente y se presentan con información útil, lo que garantiza que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información adecuada para brindar una atención de alta calidad.
Los cuatro componentes clave del valor (asignativo, técnico, personal y social) se pueden mejorar mediante la adopción de plataformas de salud digital [18 ]. La plataforma digital ayuda de las siguientes maneras.
El primero es mejorar la recopilación de datos. Las innovaciones digitales transforman la forma en que se recopilan, comparten y analizan los datos, optimizando significativamente la toma de decisiones clínicas, mejorando la calidad de la atención y reduciendo los costos de la atención médica.43 ]. La plataforma digital permite la recopilación eficiente de datos generados por los pacientes (p. ej., PROM) mediante la automatización, superando así barreras como las limitaciones de tiempo y recursos. Esto permite un alcance más amplio de la recopilación de datos más allá de los datos clínicos, reduciendo el tiempo dedicado a la administración de evaluaciones. Una revisión sistemática reveló que las plataformas electrónicas simplificaron la implementación de PROM en la clínica diaria de cáncer de pulmón.44 ].
La segunda es mejorar los resultados clínicos. Para mejorar los resultados clínicos de salud, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes necesitan acceso a herramientas específicas para la recopilación y el análisis de datos de los pacientes: formularios de evaluación, wearables o dispositivos médicos. Estas herramientas especializadas se utilizan cada vez más para identificar riesgos para la salud y apoyar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la salud y la enfermedad.45 ]. De esta manera, los proveedores de atención médica obtienen una comprensión holística del estado de salud y las necesidades únicas de cada paciente, lo que conduce a decisiones de diagnóstico y tratamiento mejor informadas.
La tercera es mejorar el rendimiento y la estandarización de los PROM. Abordar el reto de la estandarización en la atención basada en el valor es crucial. La plataforma digital facilita la implementación de un enfoque estructurado y estandarizado para la recopilación y el procesamiento de los PROM. Una plataforma digital puede permitir una medición detallada de la recuperación mediante la recopilación periódica de PROM, que puede utilizarse clínicamente para apoyar la recuperación. El uso de una plataforma digital permite automatizar la recopilación de datos de PROM y caracterizar la recuperación en múltiples dominios, y es probable que este enfoque sea aplicable en entornos clínicos.29 ]. Al adoptar vías de atención digitales y automatizadas específicas para cada condición, los proveedores de atención médica pueden obtener datos de alta calidad que impulsan la personalización de los planes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes y logran una evaluación comparativa interorganizacional para mejorar el desempeño y la calidad de la atención.
Ejemplo de caso: Implementación de plataforma digital para PROMs
Los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia suelen experimentar una variedad de síntomas de gravedad variable, algunos de los cuales indican emergencias oncológicas críticas. Para monitorear los síntomas y la evolución de los pacientes, los procesos de atención tradicionales pueden tardar hasta 30 minutos, lo que incluye que una enfermera especializada llame a los pacientes para un control semanal, anote manualmente esta información y la transfiera a una historia clínica electrónica, y luego implemente las intervenciones necesarias. Sin embargo, este proceso consume mucho tiempo y recursos, lo que resulta ineficiente para la gestión del aumento de la carga de trabajo y de los pacientes.
Con base en las siguientes razones, se seleccionó un hospital en Brisbane para trabajar. Primero, un hospital terciario en Brisbane, Australia, fue seleccionado como el sitio del estudio de caso con base en las necesidades reales y logros del hospital en la aplicación de plataformas de salud digital. Existía una alta demanda para la gestión de efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en este hospital, y ya estaba aplicando prácticamente la plataforma digital para monitoreo e intervención, lo que proporciona una base realista para el estudio. Segundo, los desafíos del hospital en la gestión de efectos secundarios posquimioterapia, como ineficiencias en métodos tradicionales que resultan en altos costos de tiempo y recursos, hacen que el problema del mundo real del hospital sea consistente con los objetivos del estudio sobre cómo mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados del paciente a través de innovaciones de salud digital basadas en PROMs. Trabajando con el hospital, los autores utilizaron una plataforma de salud digital para monitorear y abordar los efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón. La plataforma se utilizó para configurar una ruta de atención digital que permitió automatizar la recopilación y el análisis de 12 síntomas clave relacionados con la quimioterapia posterior al tratamiento mediante PROM, con alertas en tiempo real cuando se notificaban emergencias oncológicas. Esta iniciativa ha tenido un impacto positivo tanto para los equipos clínicos como para los pacientes: mayor eficiencia clínica, mejores resultados y mayor empoderamiento de los pacientes.
La captura de las respuestas de los pacientes permitió a los equipos clínicos analizar eficazmente los resultados, lo que contribuyó a decisiones de tratamiento mejoradas y personalizadas. Los equipos clínicos han observado un ahorro significativo de tiempo y costos, con una reducción promedio de 10 llamadas telefónicas posteriores al tratamiento, de 20 minutos cada una, para identificar a los pacientes que requieren intervenciones clínicas.46 ]. La mejora de la eficiencia operativa ha permitido al equipo de oncología gestionar una carga de trabajo cada vez mayor y, al mismo tiempo, maximizar los resultados de los pacientes.
Además, los datos en tiempo real sobre el estado de los pacientes mejoran la toma de decisiones clínicas y reducen los costos innecesarios de hospitalización y desplazamiento. Los equipos clínicos han observado que el uso de la plataforma de salud digital ha permitido identificar eficazmente a los pacientes aptos para tratamientos sin necesidad de consulta hospitalaria, en comparación con aquellos que requieren la revisión médica. Al incluir la opinión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se les permite participar activamente en sus planes de tratamiento y sentirse seguros al informar sus resultados mediante el servicio digital.
En conclusión, en el hospital de Brisbane, la plataforma digital permitió optimizar los procesos clínicos al automatizar la monitorización y la gestión de los efectos secundarios de la quimioterapia. El uso de esta plataforma digital demostró que la atención al paciente podía ser significativamente más eficiente y eficaz mediante la recopilación y el análisis de datos de los pacientes en tiempo real. La plataforma digital no solo redujo la dependencia de las consultas telefónicas tradicionales, sino que también proporcionó un sistema de alerta en tiempo real que identificaba rápidamente a los pacientes que necesitaban atención urgente. Este enfoque destacó la aplicación práctica de las soluciones de salud digital en los centros de salud virtuales y su contribución a la mejora de los resultados de los pacientes. Por otro lado, el hospital de referencia redujo el tiempo de consulta telefónica por paciente a través de la plataforma digital, disminuyendo el número de llamadas a gestionar de un promedio de 10 a 0. Además, el equipo clínico pudo identificar y priorizar de forma más eficiente a los pacientes que requerían intervención urgente. Estas mejoras no solo aumentaron la eficiencia, sino que también ahorraron tiempo y recursos de forma significativa, lo que permitió al hospital gestionar una mayor carga de pacientes. Esto ilustró cómo las herramientas de salud digital pueden ayudar a los hospitales a mejorar la eficiencia clínica a pesar de la limitación de recursos. Además, la plataforma digital permitió al equipo de oncología del hospital brindar una atención más personalizada mediante análisis de datos en tiempo real, lo que les permitió ajustar los planes de tratamiento según los síntomas específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado ayudó a optimizar los resultados para cada paciente y a mejorar la calidad general de la atención. Demostró cómo las plataformas digitales pueden apoyar a VBHC mediante un enfoque personalizado, mejorando la precisión y la eficacia de la atención al paciente.
Contribución
Este documento podría realizar varias contribuciones importantes al campo de la atención médica virtual y al conocimiento sobre la transformación digital en la atención médica. En primer lugar, mejoró la comprensión de las soluciones de salud digital mediante el análisis del papel de diversas tecnologías de salud digital, como la salud móvil (mHealth), los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada. Este estudio aclaró cómo estas innovaciones contribuyeron a los objetivos de la atención médica virtual. Proporcionó un análisis detallado sobre cómo estas tecnologías podrían mejorar la precisión diagnóstica, ampliar las opciones de tratamiento y optimizar los resultados generales de salud. En segundo lugar, esta investigación identificó los principales desafíos en la implementación de la atención médica virtual, como la necesidad de involucrar a las partes interesadas y la estandarización de los PROM. Proporcionó un análisis detallado de estos desafíos y propuso posibles soluciones, ofreciendo así una guía práctica para superar las barreras a la adopción de la atención médica virtual. En tercer lugar, este estudio proporcionó evidencia empírica de las plataformas digitales mediante estudios de casos reales. Este estudio demostró los impactos tangibles de las plataformas digitales en la eficiencia de la atención médica, los resultados y el empoderamiento de los pacientes, y el ejemplo de caso ofreció evidencia concreta de cómo las soluciones de salud digital podrían facilitar la transición a los modelos de atención médica virtual y mejorar la prestación de la atención.
En general, este documento aportó conocimientos valiosos sobre cómo la transformación digital y la VBHC podrían integrarse eficazmente para crear un sistema de atención médica que priorice una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
Direcciones futuras
Las soluciones digitales han desempeñado un papel cada vez más importante en el logro de la VBHC. En un futuro próximo, las soluciones digitales con una sólida interoperabilidad y acreditación de organismos académicos o de desarrollo de estandarización (p. ej., ICHOM) contarán con ventajas competitivas. Con el creciente número de soluciones y sistemas digitales que utiliza un sistema de salud, la interoperabilidad desempeña un papel fundamental para determinar la facilidad con la que una solución digital puede funcionar en diferentes sistemas. La estrecha colaboración con organismos académicos o de desarrollo de estandarización garantizará que las soluciones digitales sean más fáciles de usar y adaptables para los proveedores de atención médica, con medidas desarrolladas o codesarrolladas por los proveedores y validadas en entornos reales. Debido a la falta de estándares regulatorios y de codificación estandarizados para la provisión de PROM, es necesario un mayor desarrollo de la revisión y el desarrollo de políticas que respalden los estándares para el uso y la interoperabilidad de los PROM para la adopción exitosa de modelos basados en el valor. Con una mejor regulación y políticas implementadas, esto fomentaría más oportunidades de financiación para iniciativas basadas en el valor. Si bien ha sido un proceso complejo en el ámbito de la atención médica, hemos presenciado el crecimiento y la adaptación acelerados que ha propiciado la pandemia de COVID-19.47 ], y aún quedan muchas más necesidades sin abordar.
Conclusiones
El cambio de paradigma hacia la atención médica basada en la web (VBHC) representa no solo un cambio en las métricas de la atención médica, sino también una transformación fundamental en la percepción y medición del valor de la atención médica. En esta transformación, el papel de la tecnología digital es fundamental, convirtiéndose en un pilar fundamental en la búsqueda global de la VBHC.
La transformación digital en la atención médica implica mucho más que la simple adopción de nuevas tecnologías. Abarca la estandarización de medidas para garantizar la coherencia y la comparabilidad entre diferentes sistemas y regiones. Esta estandarización es crucial para evaluar y comparar con precisión los resultados de la atención médica, un aspecto fundamental de la atención basada en datos. Además, la innovación en las aplicaciones de datos desempeña un papel fundamental. La capacidad de recopilar, analizar y utilizar eficazmente grandes cantidades de datos de salud puede impulsar mejoras en la atención al paciente, optimizar la eficiencia operativa y fundamentar las decisiones políticas.
La colaboración con las partes interesadas es otro elemento crucial en esta transición. La VBHC requiere la participación activa de todos los actores involucrados en la atención médica, incluyendo proveedores, pacientes, pagadores, legisladores y desarrolladores de tecnología. Cada parte interesada aporta perspectivas y experiencia únicas, lo que contribuye a un enfoque más integral de la reforma sanitaria. La colaboración es esencial para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que ofrece la transformación digital.
La implementación de la transformación digital en la atención médica ofrece numerosas oportunidades para que las partes interesadas colaboren hacia un objetivo común. Esta colaboración puede conducir al desarrollo de soluciones innovadoras, la optimización de la asignación de recursos y la prestación de una atención que realmente satisfaga las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, puede garantizar que los beneficios de la atención médica virtual se materialicen ampliamente, generando mejoras tangibles en los resultados de la atención médica, la satisfacción del paciente y la sostenibilidad del sistema.
En conclusión, el camino hacia la atención médica virtual es complejo y desafiante, pero a la vez rebosa de potencial. Al adoptar la transformación digital y fomentar la colaboración entre todos los actores clave, el sector sanitario puede lograr un sistema que no solo priorice la calidad sobre la cantidad, sino que también ofrezca una atención equitativa, eficiente y verdaderamente centrada en el paciente. El futuro de la atención médica reside en aprovechar el poder de la innovación digital para crear un sistema donde el valor y la calidad sean la prioridad en cada decisión y acción
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.
Este trabajo escrito para el blog pretende expresar un esquema integral de organización para la atención y el cuidado de estos pacientes complejos que constituyen el 5% del total de los pacientes atendidos, pero que implica en nuestra experiencia un 40% de los pacientes internados en la sala de cuidados moderados. Pero que en otros establecimientos supera el 50% de los internados en salas de medicina interna.
Los pacientes de edad avanzada, que tienen polipatologías, les tenemos que evitar o postergar su deterioro físico, cognitivo, debemos modificar en ellos la gestión de pacientes, es uno de los principales desafíos para los sistemas sanitarios del siglo XXI,debe modificarse el modelo asistencial para evitar internaciones, que sigan el tratamiento, que cumplan con los cambios en sus hábitos de vida, dotarlos de elementos que le permitan llevar adelante una vida social, que tengan pleno acceso a los medicamentos, que cuenten con una referencia en el equipo de salud, para ello entre muchas otras cosas debemos replantear que hacer con una obra social de jubilados y pensionados, puesto que todos los esfuerzos en llegar a una edad avanzada de la forma más saludable posible, su cobertura hasta los 65 años, que se jubila, haría un esfuerzo en prevención que «disfrutarían otros seguros de salud».
Para atender a estos pacientes tenemos que hacer acciones de asignarle no un gerontólogo, sino un complexólogoen equipo, que tengan acceso a la historia clínica, a la medicación, a los apoyos sociales, que permitan mejorar los cuidados y la prevención. Cuya remuneración esté vinculada con los resultados, con la mejora en los indicadores de su población a cargo. En este grupo de pacientes las decisiones ya no se toman en busca de la «cura» de la enfermedad sino en los objetivos de mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas, recuperar la capacidad física en la medida de lo posible y lograr la postergación de la discapacidad. Estos pacientes son lo más frecuente en la práctica clínica. Requerirá una atención centrada en el paciente. Las enfermedades individuales dominan la prestación de servicios, la investigación y la educación médica, pero las personas con multimorbilidad requieren y necesitan un enfoque distinto, con una coordinación e integración que naturalmente el sistema no posee.
Los pacientes de este grupo cada vez más numeroso, se beneficiarán con enfoques más personalizados. Es dable esperar que modelos específicamente diseñados y personalizados para mejorar la gestión de enfermedades múltiples ayudarán a frenar el crecimiento exponencial de demandas de atención y de los costos asociados que estas imponen. Transformando los sistemas sanitarios de reactivos y fragmentados, centrados en el cuidado especializado, en sistemas más dinámicos y coordinados de atención. Además de los problemas en múltiples áreas de salud, requiere resolver problemas sociales, psicológicos y cognitivos. Estos pacientes tienen una peor calidad de vida, una mayor utilización de los esquemas tradicionales de atención no preparados para cuidados integrales y longitudinales.
La prevención cuesta pero es eficaz y debe empezar lo más tempranamente posible, pero alguien que invierte en esto debe ser premiado. Estos aspectos también competen a la prevención toda, desde la primaria hasta la cuaternaria. Mejorar la accesibilidad. Enseñarle al paciente que lo mejor no es estar internado, sino en su casa, intensificar los cuidados domiciliarios, la adecuación de los hogares, la formación de cuidadores y enfermeros.
Los emergentólogos que integrarán este programa deben estar instruidos de cual es el objetivo de oro para estos pacientes, tienen que tener acceso a la historia clínica electrónica, para tener los datos y no repetir estudios innecesarios. tienen que tener pautas de alarma. saber como proceder con esos pacientes.
El programa debe evaluar las condiciones de la persona, en un estudio de ingreso que evalúe el estadio de la enfermedad, concilie medicación y expectativa del paciente. Esto inicialmente puede incrementar la demanda, y se debe elaborar un contrato equilibrado que no estimule la sobre prestación, ni que tampoco limite las pesquisas, Cuidando no medicalizar la vida a los pacientes.
Formar equipos de gestión clínica, que tengan internistas, enfermeros, kinesiólogos y psiquiatras y otros especialistas si necesitan, los pacientes. La conformación es opinable y debe ser liderada por el especialista case manager, que no podrá tener más de 250 pacientes a su cargo, dependiendo el requerimiento de visitas por semana en domicilio y en consultorio. llevando todos los datos en plataforma electrónica, para poder tener un cuidado continuo. Inclusive si los pacientes están alojados en establecimientos asilares. No importa que tengan un médico allí, porque la responsabilidad es de este equipo.
Existen muchas necesidades de atención insatisfechas en los pacientes, porque no consideran a los pacientes como un todo, en darles tiempo, en no hacer cambios salvo que las condiciones lo ameriten. El tiempo, la atención personalizada y la comunicación con los equipos de atención y los pacientes son elementos sustanciales para incluir en este programa de atención. Los especialistas deben reconvertirse en sus conocimientos y en la aplicación de las conductas, con experiencia en las respuestas de organismos ya afectados. Es importante que los pacientes pueden realizar una autoevaluación de lo que les pasa, pensando en el bien – estar .
Un programa como este requiere un sistema de decisiones basados en la evidencia y la información, tiene su foco en la población, en la prevención, pone el énfasis en la calidad del cuidado y los apoyos concurrentes en lo social, tener flexibilidad, escalabilidad y adaptabilidad. Se debe contar con un listado de procesos adecuados a las necesidades de los pacientes, pero siempre haciendo un uso racional. Que la disponibilidad no genere demanda inducida. Porque esto debe afectar la sostenibilidad de cualquier plan. Siempre recordar palabras de Upshur REG (2007) lo que es bueno para la enfermedad puede no ser bueno para el paciente.
La polipatología implica diferentes y variadas expresiones fenotípicas en los órganos blancos que construyen la multimorbilidad, que no es lo mismo que comorbilidad, La definición de comorbilidad fue propuesto inicialmente por Feinstein en 1970, que originalmente lo definía como una entidad adicional distinta, que existe o emerge en el curso clínico de un paciente con una enfermedad primaria. La comorbilidad se refiere a una condición crónica que ocurre además de otra condición crónica índice.
La multimorbilidad (también denominada múltiples afecciones a largo plazo, MLTC) es la combinación de la enfermedad crónica con al menos otra enfermedad o factor biopsicosocial o factor de riesgo asociado, es decir, como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, en las que ninguna es inherentemente más central que las otras. La expresión de la multimorbilidad cambia con el tiempo y los tratamientos, cuando algunas correcciones afectan el sueño, el filtrado glomerular, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, el ánimo, la iniciativa,
Esta distinción, entonces, no es solo una cuestión terminológica, ya que el lenguaje no solo describe el mundo, sino que también moldea nuestra experiencia de él.
Los estudios han demostrado que la multimorbilidad se asocia a mayores tasas de ingresos hospitalarios, esto genera no solo en el paciente sino con su familia, múltiples interacciones hospitalarias con prolongación de la internación y una tendencia a estar menos preocupados si el paciente esta internado que en su casa. El miedo a que ocurra «algo» con el paciente, genera preferencia porque el paciente este internado o asilado. Cada vez en mayor proporción.
Lo complejo de este planteo es definir la población objetivo y poder disponer de recursos de cuidado y sostén que a lo largo del año, sean beneficiosos para los pacientes, eficientes para el sistema de salud y atractivos contractualmente para encontrar el recurso humano necesario, que debe estar integrado, que lo más importante son la historia clínica electrónica, el medio social familiar y el team manager de casos (internista, enfermera, kinesiólogo y otros). La eficiencia para el sistema de salud esta en la reducción de internaciones por mejoras en el cuidado, y la disminución del gasto en servicios de asistencia. El beneficio para el usuario que puede estar más tiempo en su núcleo familiar, con su entorno, con los estímulos que lo hacen sentir vivos sus recuerdos.
La características de la población debe ser a través de índices ponderados. Porque la ponderación hace un buen comienzo para diseñar el cuidado y establecer la carga laboral promedio de médicos, enfermeras y kinesiólogos. El índice que más se utiliza es el índice de comorbilidad de Charlson. Que tiene diferentes versiones que se diferencian por el número de afecciones utilizadas.
Los resultados en la mejora del cuidado pueden medirse con indicadores vinculados a las tasas de utilización del sistema combinado con una ponderación del paciente y la familia por separado, para que se incorpore la percepción del paciente, como un indicador más de percepción, y observar como en algunos grupos que otros, el vínculo con el equipo es más estrecho. por situaciones vinculadas con la respuesta, la presencia, la empatía y los resultados en situaciones de stress porque abren un campo de tolerancia fundada en la experiencia positiva, porque se intercambian con los pacientes bienes de confianza.
Las mejoras logradas con estos modelos de cuidados solo se observan desde una visión holística e integrada, que la generación de valor este puesta con acento en la mejora de la calidad de vida, autonomía, independencia, sin dolor, con mejor vinculación con su entorno, con la recuperación de algunas iniciativas y pequeños desafíos. Si pensamos o pretendemos que bajen los costos, esto dependerá del momento que se instale la intervención plenamente en la historia natural de las enfermedades que aquejan la paciente. Puesto que siempre, el mayor gasto en salud ocurrirá en el último año de la vida de una persona. Lo que quiere señalar que el modelo de cuidado debe instalarse en función de las respuestas, las prioridades y asegurar buenas transiciones entre los niveles de cuidado. Existen interacciones complejas entre las distintas condiciones que padece el paciente que el impacto o lo que se quiere lograr es muy difícil de establecer desde un principio. Las propuestas deben ser realistas y no excesivamente optimistas, el individuo debe entender que las mejoras serán leves, probablemente progresivas, con la importancia de no requerir internaciones o estar en una institución. Los pacientes que recuperan movilidad, que son rodeados de afecto, que tienen un rapport adecuado con el equipo tratante tienen más posibilidades de éxito.
Existe un grupo de estos pacientes que son los multivasculares, que generan un desafío distinto, porque si bien la fisiopatología es compartida los impactos se expresan de forma distinta. No debiéramos considerar en este grupo los pacientes de forma habitual y deben ser abordados en forma multidisciplinaria, porque los tiempos apremian y las amputaciones están a la vista.
Este importante y creciente desafío para la atención médica, si no se aborda se convertirá en un problema de salud pública muy grave, por lo tanto, en la escala macro, se requiere un ambiente político positivo para dar contención y reconducción de los servicios de atención, para orientarlos hacia los requerimientos de los pacientes con afecciones crónicas, de conformación de equipos, colaboración intersectorial, integración de políticas, sostenibilidad financiera, desarrollo de recursos humanos con estas habilidades y un contexto en la emergencia, hospital y atención domiciliaria adecuado a la atención de estos pacientes. La mejora en la continuidad y la coordinación de la atención en los pacientes con multimorbilidad son un objetivo estratégico de los sistemas de salud actuales. Que implica tener una sistema de atención primaria de la salud muy sólido.
Este artículo de opinión, nos pone alerta sobre el retiro de la ayuda de EE.UU. a los programas de salud mundial, que constituía como financiador externo aportante de un tercio del total de la ayuda. Entonces los gobiernos deben reemplazar esa financiación por una propia. La retirada repentina traerá trastornos con otros fondos sociales como la educación y la nutrición. Además las naciones europeas han incrementado su gasto militar por la defensa. Los países de ingreso bajos tienen además un alto servicio para el pago de intereses por la deuda externa de los mismos.
Una era en la salud mundial, inaugurada en el año 2000 por la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas,1 ha pasado. En esta época se produjeron grandes aumentos del gasto interno en salud y en la asistencia oficial para el desarrollo de la salud.2 la creación de nuevas instituciones sanitarias mundiales, como el Fondo Mundial y Gavi, y los impresionantes avances en el control de la mortalidad infantil y las epidemias de enfermedades infecciosas.3
El repentino paso de esta era, desencadenado a principios de 2025 por las rápidas reducciones de la ayuda al desarrollo para la salud (por parte de Estados Unidos, Europa y otros grandes financiadores externos), ha exacerbado las presiones existentes sobre el gasto sanitario interno (que disminuyó entre 2021 y 2022 per cápita en todos los países por primera vez desde el año 20002) y condujo a dramáticos precipicios en la financiación de la salud.
Las limitaciones del financiamiento interno de la salud —el aumento de los costos del servicio de la deuda, el escaso crecimiento económico tras la pandemia de COVID-19 y la despriorización del gasto en salud con un mayor gasto militar— reducen la capacidad de los países para adaptarse a los cambios repentinos en el financiamiento externo, especialmente en los países de ingreso bajo, donde el gasto público en salud se ha estancado desde el año 2000.2Con fuertes aumentos en los gastos del servicio de la deuda, más de 3.000 millones de personas viven ahora en países donde los gobiernos gastan más en el pago de la deuda que en salud o educación.4
El gasto interno es de suma importancia para la cobertura sanitaria, ya que la asistencia para el desarrollo destinada a la salud representa menos del 0,5% del gasto sanitario total a nivel mundial.2Sin embargo, el apoyo externo ha desempeñado un papel crucial para programas, poblaciones y servicios específicos, en particular en los países de bajo ingreso y en las crisis humanitarias. La asistencia para el desarrollo destinada a la salud ya ha disminuido drásticamente, tras los grandes aumentos registrados durante la pandemia de COVID-19, e incluso antes,5 de US$84.000 millones en 2021 a US$65.000 millones en 2023.6 El pronóstico es ahora sombrío: solo Estados Unidos representó casi un tercio de la financiación sanitaria externa en 2023.
6La cuestión es si los países, que ya se han desviado de las metas de cobertura sanitaria universal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,7 pueden sortear estos precipicios de financiación de la salud para sostener los servicios de salud. La posibilidad de que se revierta el progreso logrado con tanto esfuerzo y el sufrimiento y la muerte a gran escala es una crisis grave.8Para colmar estas brechas repentinas, los países pueden aspirar a aumentar los recursos internos y externos actuales, establecer y movilizar nuevas fuentes de financiamiento, aumentar la eficiencia, reasignar fondos, enfatizar la equidad en la prestación de servicios y adoptar innovaciones. La tarea es doble: abordar la crisis aguda y transformar los sistemas de salud para esta nueva era de la salud mundial. Ambas tareas tienen implicaciones en la forma en que los financiadores y socios externos brindan apoyo. Es necesario tomar medidas urgentes en relación con el financiamiento de transición, lo que incluye dar prioridad a un mayor financiamiento interno respaldado por préstamos en condiciones favorables y combinar donaciones con préstamos (en países que puedan respaldar un mayor endeudamiento). Sudáfrica ha propuesto otros 1.500 millones de dólares en el presupuesto nacional de salud durante los próximos años, en parte a través de aumentos de impuestos.9 Nigeria ha asignado 200 millones de dólares adicionales para la salud en el presupuesto del gobierno.10Los países también pueden establecer prioridades sanitarias específicas para colmar las carencias. En Tailandia, la financiación externa para la salud fue inferior al 0,4% en 2022.2 pero a principios de 2025 seguía apoyando programas para el VIH/SIDA y los refugiados en los campamentos fronterizos. El Gobierno de Tailandia está mitigando las graves consecuencias de la retirada de fondos y, a largo plazo, está tratando de reintegrar estos servicios en el sistema nacional de salud pública.11Los países también deben abordar los abismos de financiamiento en sectores más allá de la salud, como la educación y la nutrición, que impulsan determinantes sociales clave.Los países de ingresos bajos tienen menos opciones para combatir las interrupciones generalizadas de los servicios, la pérdida de empleos y el debilitamiento de las cadenas de suministro y los sistemas de información sanitaria, en comparación con los países de ingresos altos y medianos. En Uganda, el Gobierno está ordenando la integración de los servicios de VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis B, hipertensión y diabetes en los servicios de rutina y racionalizando las funciones de los sistemas de salud para aumentar la eficiencia. Los asociados externos, incluidos los bancos de desarrollo, pueden ayudar revisando los canjes de deuda por salud (en los que los acreedores condonan la deuda nacional a cambio de una mayor inversión interna en salud12), asignando los fondos de asistencia externa restantes al presupuesto, y continuando con el apoyo técnico y el intercambio de conocimientos una vez que cese el apoyo financiero.13Los países pueden implementar reformas legales para facilitar la compra rápida de medicamentos dentro de los sistemas regulares de contratación pública, incluidos los mecanismos regionales, como el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud.14 Los países también pueden identificar y apoyar a los promotores de las políticas para abogar por el aumento de las inversiones nacionales en servicios que antes eran financiados por fuentes externas.13 Las innovaciones en materia de financiación (por ejemplo, fiscalidad y seguros) y tecnológicas (por ejemplo, digitalización e inteligencia artificial) no son una panacea, pero pueden ayudar a movilizar recursos y mejorar la eficiencia y la equidad, si los gobiernos las gestionan sistemáticamente.
Los países pueden aprender unos de otros para los desafíos inmediatos y a largo plazo. Los asociados mundiales, como la OMS, pueden ayudar a documentar la forma en que los países están respondiendo a la crisis a corto plazo e identificar los imperativos a mediano plazo para la transformación de los sistemas de salud y el uso óptimo de la financiación externa continua, incluida la identificación de escenarios y opciones de política para aumentar los recursos internos y aumentar la eficiencia. Entre las esferas clave en las que los datos y las pruebas deben orientar la adopción de decisiones figuran el seguimiento de las corrientes financieras, la elaboración de datos sobre los costos de los programas, el establecimiento de criterios para el establecimiento de prioridades y la identificación de la duplicación y otras ineficiencias de los programas paralelos que pueden derivarse del apoyo externo.La escasa transparencia de los datos y la insuficiente información sobre qué fondos fluyen y qué servicios agravan la dificultad de movilizar recursos nacionales para responder a los cambios en la financiación externa. Es necesario mejorar la supervisión y la rendición de cuentas de la financiación tanto para los países como para los financiadores externos.15 A mediano plazo, es necesario reformar los actuales sistemas de datos y corrientes de información fragmentados para permitir la asignación de recursos internos y externos a nivel de todo el sistema a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población de la manera más eficiente. Sudáfrica es un ejemplo de cómo se pueden vincular los datos financieros con los indicadores de ejecución para mejorar la rendición de cuentas financiera.16La nueva era de la salud mundial debe construirse rápidamente sin tratar simplemente de restaurar lo que fue. Ya era probable que la era anterior terminara en 2030: a pesar de las actuales reducciones sin precedentes, la asistencia para el desarrollo en materia de salud ya estaba disminuyendo en el período previo a 2030 y a la aprobación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Los llamamientos en favor de un mayor liderazgo y control nacionales y regionales ya eran firmes, como se observa en el Programa de Lusaka.17
La revisión de la arquitectura de financiación de la salud mundial exige abordar las asimetrías de poder y las estructuras de incentivos desalineadas que han conducido a los actuales abismos financieros. Los países han avanzado en el programa de cobertura universal de salud en épocas anteriores de restricciones fiscales, y existe la posibilidad de un mayor apoyo Sur-Sur. Para minimizar el sufrimiento y la muerte en esta crisis, los países no tienen más remedio que ejercer más liderazgo y responsabilidad. Las instituciones mundiales de financiación de la salud y el desarrollo deben hacer frente a sus propios desafíos, adaptando sus modelos de financiación y funcionamiento, para apoyar firmemente a los países en ese sentido.
Meta, el conglomerado tecnológico antes conocido como Facebook, es una de las empresas más poderosas de Silicon Valley. Tras el icónico letrero con el pulgar hacia arriba en su sede de Menlo Park se encuentra el nombre de la empresa que anteriormente ocupaba el campus de Facebook: Sun Microsystems.<sup> 1 </sup> Hace treinta años, Sun Microsystems era una de las empresas más prominentes de Silicon Valley, con su famoso eslogan: «Somos el punto en las puntocom». <sup>2</sup> En 2009, Oracle adquirió Sun por 7.400 millones de dólares, poniendo fin a la racha de un negocio que muchos creían eterno.<sup> 3 </sup> El director ejecutivo de Meta, Mark Zuckerberg, reveló que dejó el letrero de Sun Microsystems detrás del de Meta como recordatorio para que los empleados se mantuvieran motivados. La historia de Sun es un ejemplo de lo que sucede cuando las empresas en la cima no innovan. <sup>1</sup>
Para comprender el fracaso de Sun Microsystems, primero hay que comprender el concepto de estrategia y táctica. A Sun Tzu se le atribuye la creación de los términos «estrategia» y «táctica» en El arte de la guerra , y estos términos se han adaptado para su uso en otros contextos. Una estrategia es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo; las tácticas son los objetivos a corto plazo o los pasos y acciones individuales que se tomarán para alcanzar dichos objetivos a largo plazo. Sun Tzu argumentó que, si bien las tácticas son concretas y más fáciles de identificar, también es esencial contar con una estrategia global, aunque pueda parecer más abstracta. 4 Tanto los errores estratégicos como los tácticos llevaron a la desaparición de Sun Microsystems. Hacia el final de su trayectoria, la empresa competía en varios mercados donde no lograba atraer nuevos clientes. Además, continuó aferrándose a su tecnología obsoleta, a pesar de la transición de toda la industria hacia procesadores más nuevos para alimentar los centros de datos. Si bien la estrategia original de la empresa tuvo éxito, su incapacidad para adaptarse a los cambios del mercado mediante el uso de diferentes tácticas condujo a su eventual desaparición. La historia de Sun Microsystems demuestra cómo la mala gestión conduce a fallos estratégicos y tácticos, que a su vez resultan en la ruina incluso de las empresas más consolidadas. Sirve como ejemplo aleccionador para campos más allá de la tecnología, como la atención sanitaria .
¿QUÉ SON LAS ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS?
Estrategia
Un plan exitoso consta de dos elementos principales: diseño y ejecución. Cuando las empresas hablan de estrategia, generalmente se refieren al aspecto del diseño. 5 La estrategia opera a nivel organizacional. Es un plan de acción que ayuda a definir objetivos a largo plazo y cómo alcanzarlos. 4 En otras palabras, el diseño de la estrategia es importante para delegar tareas eficazmente a los distintos grupos jerárquicos de una empresa.
Parte del diseño de la estrategia es el posicionamiento estratégico, que es la capacidad de una empresa para encontrar su nicho de mercado; en otras palabras, cómo una organización se distingue de la competencia para sus clientes objetivo. 6 El exitoso posicionamiento estratégico de Tesla se centra en el hecho de que, a diferencia de otros autos de lujo, sus modelos son eléctricos y, a diferencia de estos, recorren distancias más largas. Tesla excluye deliberadamente el precio de su posicionamiento, ya que el fabricante de automóviles es consciente de que sus autos de lujo son más caros que los de la competencia. 7 En el sector de la salud, el posicionamiento estratégico incluye ofrecer servicios nuevos o especializados, o brindar un estándar de atención excepcionalmente alto.
Una vez que una empresa cuenta la historia de su marca única a través de un posicionamiento estratégico, es importante que mantenga la coherencia para preservar la fidelidad de los clientes. 6 Una buena estrategia proporciona una hoja de ruta clara con un conjunto de principios rectores o reglas que definen las acciones que las personas de la empresa deben (y no deben) tomar y qué priorizar para alcanzar los objetivos deseados. 8 Las buenas estrategias generalmente consisten en decisiones basadas en datos, objetivos claramente definidos y planes de contingencia integrados para prepararse para los desafíos. 4 Por ejemplo, Apple solía basarse en el aumento de las ventas del iPhone como su principal estrategia comercial. Sin embargo, con cada año que pasa, hay menos usuarios nuevos de smartphones y las personas esperan más tiempo para reemplazar sus dispositivos. Como resultado, Apple ha cambiado su estrategia para generar ingresos a partir de productos conectados al iPhone, como las suscripciones a Apple Music y los auriculares AirPods. Al adaptar su estrategia en función de los datos y las tendencias, Apple ha logrado mantenerse como una de las principales empresas tecnológicas del mundo, a pesar de los cambios en las necesidades de los clientes. 9
Táctica
Mientras que la estrategia es el aspecto de diseño de un plan exitoso, la táctica es la ejecución, es decir, las acciones específicas que los equipos toman para implementar las iniciativas descritas en la estrategia. La táctica son las decisiones diarias y mensuales necesarias para gestionar un negocio. Las buenas tácticas suelen ser a corto plazo, estar vinculadas a la estrategia, ser aplicables y estar sujetas a plazos. 4
DIVIDIR CON ÉXITO LA PRIORIZACIÓN ENTRE ESTRATEGIA Y TÁCTICA
En ajedrez, la estrategia consiste en colocar las piezas en una disposición específica para llegar a donde se desea, mientras que la táctica es el acto mismo de mover las piezas a esas posiciones.<sup> 4</sup> Tanto la estrategia como la táctica son necesarias para alcanzar los objetivos definidos; no debería tratarse de «estrategia versus táctica», sino de «estrategia y táctica». Esta colaboración se hizo evidente durante el auge de la pandemia de COVID-19, cuando las empresas de atención médica tuvieron que implementar y ejecutar estrategias y tácticas para abordar el aumento repentino de pacientes, la escasez en la cadena de suministro nacional y las preocupaciones sobre la seguridad de los pacientes y el personal. Por ejemplo, Sentara Healthcare, que presta servicios en Virginia y Carolina del Norte, cambió sus estrategias de la gestión de inventario justo a tiempo, diseñada para minimizar la cantidad de inventario disponible y solicitar suministros adicionales solo cuando sea necesario, a la reposición de inventario mediante la búsqueda de vendedores adicionales, el uso de suministros impresos en 3D y el reprocesamiento de equipos de protección individual (EPI). La pandemia y la consiguiente escasez en la cadena de suministro obligaron a Sentara Healthcare a adaptar nuevas estrategias para responder al aumento de la demanda, lo que ha ayudado a la organización a superar las capacidades de sus competidores. <sup>10</sup>
En el Centro Médico de la Universidad Rush, en Chicago, Illinois, muchas enfermeras lidiaban con sentimientos de culpa y trauma desde el inicio de la pandemia. El capellán del hospital, Mark Schimmelpfennig, veterano del Ejército de los EE. UU., respondió a esta situación proporcionando a los empleados estrategias que los veteranos utilizan para afrontar el trauma de combate. Su programa, «Growing Forward», consistió en seis sesiones enfocadas en que las enfermeras priorizaran su bienestar y conectaran con otras enfermeras. Se les proporcionaron las herramientas para verbalizar el estrés relacionado con la pandemia, de modo que pudieran procesarlo y desarrollar resiliencia emocional. 11 Al implementar estas tácticas, las enfermeras recibieron herramientas para gestionar las emociones que sentían. Esto, a su vez, les ayudó a trabajar de forma más eficaz con sus pacientes durante el aumento repentino de casos.
El modelo de los 10 factores
Dado que tanto la estrategia como la táctica son importantes para la ejecución exitosa del plan, es necesario dividir eficazmente el tiempo dedicado a cada componente. Un marco utilizado para lograr esto es el modelo de 10 factores. Se compone de dos fases: la fase de estrategia/planificación y la fase táctica/ejecución. Durante la fase de estrategia, se describen y planifican los principales objetivos de la organización; durante la fase táctica, se despliegan los recursos para alcanzar las metas del plan estratégico. Estos se dividen a su vez en tres factores en la fase de estrategia y siete factores en la fase táctica. Definir la misión del proyecto debe ser el primer paso, pero a partir de ahí, el orden de los pasos completados no es necesariamente secuencial. La retroalimentación entre el equipo de desarrollo del modelo y los clientes debe ocurrir en casi todas las etapas del proyecto ( Fig. 1 ). 12
Figura 1.:El modelo de 10 factores para la ejecución exitosa del plan.
EL PAPEL DE LOS GERENTES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA MENTALIDAD EXITOSA DE ESTRATEGIA VERSUS TÁCTICA
Los hospitales cuentan con sistemas de gestión para reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y disminuir el desperdicio hospitalario. En el siglo XXI, la labor de los gerentes se ha reducido a menudo al cumplimiento de ciertos objetivos; cuando estos no se cumplen, corren el riesgo de ser degradados o perder su empleo. Esto se conoce como el enfoque de gestión por objetivos. Una alternativa a este enfoque, el método de gestión por procesos, se utiliza para aumentar la eficacia de los gerentes y facilitar una mejor resolución de problemas. En el sistema de gestión por procesos, no se espera que los gerentes resuelvan el problema por sí mismos, sino que faciliten la resolución del problema a personas con mayor experiencia. En un entorno hospitalario, este sistema se manifiesta a través de conversaciones diarias en todos los niveles de la cadena de gestión, de modo que la estrategia general del hospital se comunique correctamente y los equipos adecuados trabajen para resolver los problemas adecuados. Este sistema está diseñado para garantizar que la toma de decisiones la realice el equipo más pequeño, en primera línea. 13
En el Hospital General de San Francisco, el director de operaciones (COO) se reúne con el personal de planta para obtener informes directos durante la semana. Cada uno o dos días, se debaten los problemas observados y las medidas adoptadas para solucionarlos. En lugar de que un COO les diga a los empleados qué hacer y luego los culpe por los problemas que surgen (como haría un COO con gestión por objetivos), el COO con gestión por procesos hará preguntas a los empleados para que todos comprendan mejor el problema. En los hospitales, esta comunicación entre todos los niveles de gestión garantiza que los médicos tomen decisiones entendiendo la estrategia general establecida por los altos mandos. En 2021, el Hospital General de San Francisco implementó 23 nuevas ideas en su clínica quirúrgica 3M, reduciendo el tiempo promedio que los pacientes pasan en los hospitales de 206 a 49 minutos. 13 estrategias para mejorar la organización del lugar de trabajo e identificar ubicaciones específicas para los equipos fueron soluciones sencillas que proporcionaron una gran mejora en la experiencia de los pacientes. Cada semana, el hospital generaba un informe sobre mejoras organizacionales, mientras continuaba recibiendo comentarios de pacientes y médicos que ayudaban a la gerencia a comprender mejor las causas de los largos tiempos de espera. 14
El rol del gerente es más efectivo en entornos hospitalarios cuando los gerentes actúan como mentores o capacitadores, cediendo parte de su poder a quienes tienen más experiencia: médicos, enfermeras y otras personas que trabajan directamente con los pacientes. 13 En cuanto a quién debería ocupar el puesto de director de operaciones o director ejecutivo, varios estudios han demostrado que los médicos desean ser liderados por otros médicos debido a su experiencia clínica. Sin embargo, contar con líderes médicos no ha tenido el éxito esperado, ya que a muchos médicos no se les enseñan habilidades de gestión empresarial en la facultad de medicina. Los hospitales crean líderes médicos eficaces implementando un programa para desarrollar las habilidades gerenciales de los médicos en ciertas etapas de sus carreras o estableciendo alianzas con administradores para complementar sus habilidades. Tanto el médico como el administrador se desarrollan como líderes eficaces capaces de dirigir la estrategia y la gestión general del sistema de atención médica. 15
ESTUDIO DE CASO DE LA CLÍNICA CLEVELAND
El sistema de salud está en constante evolución debido a los cambios demográficos, los avances tecnológicos, las nuevas estrategias de atención médica y las diferentes tendencias en las enfermedades. Entre 2017 y 2025, se prevé que el aumento del número de usuarios de Medicare incremente el costo de la atención del 0,9 % al 2,4 % del presupuesto nacional. Por lo tanto, es fundamental implementar políticas estratégicas para aumentar la eficiencia de los sistemas de salud y minimizar los costos. 16
Una de estas estrategias es la atención médica basada en el valor, un concepto introducido en 2006 por Michael Porter y Elizabeth Teisberg. Esta estrategia adopta un enfoque proactivo en la atención médica, centrándose en la prevención de enfermedades en lugar de la reacción. La idea es que cuando los pacientes se mantienen bien, los costos de la atención médica se reducen para todos. Por ejemplo, un paciente con diabetes contará con un equipo para controlar su glucemia, seguir una dieta saludable, establecer un programa de ejercicios realista y abordar los aspectos emocionales y psicológicos de la enfermedad. En lugar de visitar varios institutos diferentes para recibir atención, los pacientes cuentan con un único equipo integrado que conoce su historial médico. Esto también aumenta la eficiencia al eliminar pruebas innecesarias, ya que existe comunicación entre todos los miembros del equipo. 17
La Clínica Cleveland utiliza la atención médica basada en el valor como su principal estrategia. Los tres objetivos de la institución son mejorar la experiencia del paciente con la atención (calidad y satisfacción), mejorar la salud de la población y reducir el costo de la atención médica. El Modelo de Atención Integrada de la Clínica Cleveland se utiliza para implementar esta estrategia.18
El paciente es el centro del modelo porque Cleveland Clinic desea que los pacientes sean el centro de su estrategia. Alrededor del paciente se encuentra una banda que representa el sistema de atención, el camino que siguen los pacientes mientras reciben atención en diversos entornos, como clínicas ambulatorias, hogares, hospitales y organizaciones comunitarias. Mediante este modelo holístico de atención médica, las organizaciones de atención médica coordinan una atención eficaz para los pacientes según sus situaciones individuales. 18
Los primeros resultados de las organizaciones de atención médica basadas en el valor indican mejoras en los resultados de los pacientes y la eficiencia, así como un crecimiento de los ingresos. La transición a modelos de atención médica basados en el valor requiere cambios a gran escala dentro de las organizaciones que, al principio, son costosos, pero que con el tiempo, como se vio en Cleveland Clinic, dan sus frutos. 18 Un modelo de atención basado en el valor es una estrategia eficaz para las empresas de atención médica, ya que ayuda a reducir costos y a mejorar la satisfacción del paciente.
IDENTIFICACIÓN DEL FRACASO ESTRATÉGICO
Una vez definida e implementada la estrategia y los métodos tácticos, las empresas deben supervisar y adaptar continuamente sus planes según los resultados. Una forma de medir el éxito de los objetivos estratégicos es identificar los indicadores clave de rendimiento (KPI), que son herramientas que se utilizan para medir el progreso de una organización hacia sus objetivos estratégicos. Es importante elegir los KPI correctos desde el principio para que la organización se centre en abordar el problema real. <sup>19</sup> Por ejemplo, un restaurante que busca reducir el gasto en comida podría optar por servir porciones más pequeñas como su KPI. Si bien este KPI cumple con el objetivo de una mayor conservación de los alimentos, también provoca que los clientes se incomoden porque sus porciones son más pequeñas. Por lo tanto, esta empresa eligió el KPI equivocado. Debería haberse centrado en el sistema de pedidos de comida y en la rapidez con la que se echa a perder, y haber elegido como KPI la reducción del desperdicio de alimentos.<sup> 19</sup>
El departamento de gestión de instalaciones de un hospital es responsable de supervisar el mantenimiento y las operaciones de las instalaciones sanitarias. La demanda de mantenimiento fluctúa de forma que aumenta el ya elevado consumo energético del hospital y disminuye su funcionalidad. Fotovatfard et al. se propusieron identificar los KPI que generan ahorros energéticos en los hospitales, a la vez que reducen los costes de mantenimiento y mejoran la funcionalidad.<sup> 20 </sup> Los investigadores identificaron primero la relación entre el ahorro energético, la mejora de la funcionalidad y la reducción de costes. A partir de ahí, identificaron la sustitución gradual de aparatos y equipos eléctricos antiguos y el impacto de la gestión de personal experimentado y cualificado como dos de los KPI más importantes. <sup>20</sup> Al supervisar continuamente las estrategias implementadas, los sistemas sanitarios pueden garantizar el cumplimiento de sus objetivos y ejecutar los cambios necesarios.
CONCLUSIONES
A medida que aumentan los costos de la atención médica, los sistemas de gestión hospitalaria deberán actuar con perspicacia para minimizarlos y brindar un mejor servicio a los pacientes. Los cambios estratégicos necesarios para lograrlo deben provenir de un sistema de gestión organizado. A medida que se implementen estos cambios estratégicos, las personas en todos los niveles del sistema de atención médica se verán afectadas, incluyendo pacientes y médicos. Depurar constantemente los errores que surgen puede parecer costoso e irrelevante a corto plazo para los sistemas de atención médica, pero es importante para la sostenibilidad a largo plazo. Todos creían que el sol nunca se pondría para Sun Microsystems, pero los errores estratégicos y tácticos llevaron precisamente a esa consecuencia.
La atención médica brindada en países de altos ingresos está plagada de deficiencias en su valor. Uno de cada 10 pacientes sufre daños al recibir atención médica, mientras que casi el 13% del gasto en salud se destina a controlar dichos daños.<sup> 1 </sup> La mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no siguen el tratamiento recomendado y sufren hospitalizaciones y visitas a urgencias evitables, mientras que los costos de la atención médica siguen aumentando como porcentaje del PIB. <sup>2</sup>
Los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud han respondido a estos desafíos trabajando para mejorar el valor. Mientras estos esfuerzos siguen madurando, los médicos se enfrentan a la disyuntiva entre eficiencia y minuciosidad: para completar un número creciente de tareas y alcanzar los indicadores de calidad en toda su población atribuida, deben reducir el tiempo dedicado a la atención de cada paciente o aumentar el tiempo total que dedican a trabajar. Sin embargo, esta paradoja es en sí misma producto de cómo se construyen nuestros sistemas y de cómo se perpetúa la cultura sanitaria. En este ensayo, presentamos el concepto de la relación valor/carga, explicamos por qué es una prioridad urgente y proponemos un camino a seguir para mejorarla.
Los médicos han visto aumentar constantemente la carga de su trabajo en las últimas décadas. Registran horas de trabajo considerables, mucho más allá de la atención directa al paciente, mientras reportan niveles crecientes de agotamiento. 4
Al agregar métricas de calidad basadas en el valor, la carga para los médicos crece aún más. Por ejemplo, un análisis reciente sugirió que para que los médicos de atención primaria gestionen eficazmente cada métrica y cierren cada brecha en la atención, se les requeriría trabajar 27 horas en una jornada de 24 horas. 5
Junto con todas las expectativas que tenían antes, los proveedores de atención primaria que participan únicamente en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare son actualmente responsables del desempeño en las puntuaciones de la experiencia del paciente, las evaluaciones de salud mental, la adherencia a la medicación para afecciones específicas y una variedad de evaluaciones, entre otros. Si bien la mayoría de las medidas tienen sentido por sí solas, en conjunto, cada nueva medida no solo compromete al proveedor con nuevos flujos de trabajo para garantizar que esto suceda, sino que requiere la incorporación de una nueva infraestructura de datos y nuevos miembros del equipo que antes no existían. La carga que recae sobre los médicos de atención primaria los desmoraliza y deshumaniza porque es imposible cumplir las expectativas con sus recursos y flujos de trabajo actuales.
El aumento de la carga no se limita a los médicos de atención primaria; a medida que otras disciplinas se ven impulsadas a incorporar una perspectiva basada en el valor a su trabajo, el mismo fenómeno surge. Por ejemplo, las cirugías que se ha demostrado que aportan poco o ningún valor 6 7 suelen recibir un buen reembolso, lo que obliga a los cirujanos a luchar para encontrar suficientes casos para cubrir sus agendas (que suelen ser factores clave para los márgenes de sus sistemas de salud) o a seguir brindando atención de bajo valor. Mientras tanto, las alertas autogeneradas en las bandejas de entrada de los registros médicos electrónicos (HCE), diseñadas para ayudar a cerrar brechas en la atención, en realidad aumentan el agotamiento en todas las disciplinas 8. De hecho, la pérdida de autonomía en general, incluso cuando se destina a reducir la variación y mejorar los resultados, aumenta el agotamiento de los médicos 4 .
El término «daño administrativo» , introducido en la literatura médica hace poco más de una década, describe las consecuencias negativas de las decisiones administrativas en pacientes, proveedores y organizaciones.9 10 Si bien transformar nuestro sistema de salud es un imperativo moral y financiero, el coste humano de su ejecución también es importante. A medida que los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud se centran en mejorar el valor, también deben considerar las cargas impuestas a la cultura y la práctica médica. Los líderes deben centrarse no solo en lograr el máximo valor, sino en hacerlo de la manera más eficiente posible, aumentando así el límite del rendimiento general. Pueden lograr la máxima eficiencia en valor maximizando la relación valor/carga , que puede incorporarse a la ecuación de valor de la siguiente manera:
La carga representa la multitud de factores que impactan dos amplias variables (exceso de tiempo y menor satisfacción laboral), contribuyendo así al costo humano, que se han sumado a los costos financieros de la ecuación original. Dado que las cargas varían según su magnitud, las cargas de magnitud creciente generalmente requieren mayor atención, pero pueden conllevar una mayor inversión de tiempo o dinero. Además, muchas actividades potencialmente de alto valor no se están realizando actualmente debido a la carga asociada a su ejecución, lo que denominamos oportunidades perdidas . La carga de las oportunidades perdidas se refleja en la ecuación a través de la reducción de la calidad o el aumento del costo financiero. Al abordar las oportunidades perdidas, el impacto en las dos variables de carga debe contenerse o abordarse proactivamente, para que dichas acciones no disminuyan el ratio general.
Elegimos el término «carga» para representar la gama de costos en los que incurrimos al cambiar nuestro enfoque hacia la obtención de valor sin modificar los flujos de trabajo ni las culturas para adaptarnos a esta nueva estrategia. Dicha carga puede incluir el tiempo necesario para brindar atención de alta calidad, la cantidad de clics necesarios para completar una tarea, las nuevas tecnologías para mejorar el valor que son difíciles de usar o integrar eficientemente en los flujos de trabajo, la mayor minuciosidad de la documentación, las emociones negativas generadas por un cambio rápido y caótico para lograr un resultado que parece inalcanzable, los incentivos que compiten entre sí o la percepción de pérdida de autonomía. Sin embargo, es importante destacar que la carga, a diferencia del término «experiencia del proveedor», también representa la eficiencia con la que los sistemas operan para lograr una atención de alto valor. Como se define aquí, reducir la carga aumenta la capacidad de brindar atención de alto valor al eliminar costos y disminuir los niveles imposibles de alcanzar de capital humano que muchos procesos o flujos de trabajo actuales aparentemente requieren.
Los líderes que se esfuerzan por brindar atención de alto valor podrían sentirse atrapados en su propio e irresoluble doble dilema: exigir más a los profesionales clínicos para reducir el daño y el desperdicio para los pacientes les añade carga y perjuicios administrativos. Sin embargo, estos dobles dilemas pueden reconciliarse reconfigurando los sistemas para eliminarlos o minimizarlos. Estos dobles dilemas persisten principalmente cuando los sistemas se ven afectados por un bloqueo cultural : la incapacidad de cambiar ante amenazas claras. 11 Esta tendencia afecta por igual a líderes y profesionales clínicos en el ámbito sanitario. Ambos se resisten a abandonar modelos con los que están familiarizados y con los que se sienten cómodos, intuyendo a menudo que desviarse de las vías conocidas generará dolor e incomodidad.
Reducir la carga, por lo tanto, es un desafío adaptativo que no tiene soluciones fáciles y que requerirá más que una simple experiencia técnica. 12 El sistema actual genera dolor, pero el cambio también generará incomodidad al cuestionar las conceptualizaciones actuales del rol y el sentido de valor de los médicos. Los líderes pueden seguir un conjunto claro de pasos para gestionar eficazmente este desafío adaptativo.
En primer lugar, deben definir la reducción de la carga como una iniciativa estratégica diferenciada a nivel de sistema e identificar mecanismos para el seguimiento de la carga que se compartan ampliamente con los profesionales sanitarios de primera línea. Sugerimos que una combinación de datos sobre la experiencia de los proveedores, junto con métricas que caractericen el uso del EMR por parte de los profesionales sanitarios, es un buen punto de partida.
En segundo lugar, deben reconocer el sufrimiento y la incomodidad que inflige el sistema actual y ofrecer una visión convincente y esperanzadora del futuro que combine mejores resultados para los pacientes con una buena calidad de vida para los profesionales sanitarios. Con demasiada frecuencia, los líderes del sector sanitario recurren a un estilo de liderazgo autoritario para imponer el cumplimiento a corto plazo, en lugar de utilizar estilos de liderazgo afiliativos y visionarios necesarios para fomentar la confianza duradera y la motivación intrínseca que impulsan los resultados a largo plazo. 13
En tercer lugar, deben crear un espacio deliberado para que los equipos identifiquen las cargas e innoven soluciones. Esto requiere que los líderes reconozcan la innovación como un trabajo necesario que merece inversión, en lugar de ver el valor de los médicos únicamente a través de la lente de la productividad.
Reducir la carga comienza por plantearse las siguientes preguntas (en este orden):
(a) qué tareas se pueden detener;
(b) qué se puede automatizar;
(c) qué se puede asignar a un puesto competente, aunque menos costoso;
(d) qué se puede externalizar, y
(e) qué sigue siendo sagrado para los médicos.
A medida que surgen respuestas contrapuestas a estas preguntas, el trabajo de los líderes es fomentar el debate y el consenso sobre cómo resolver la brecha, y luego utilizar pilotos para demostrar que las soluciones serán generativas para todos los implicados. Si bien los sistemas de salud pueden variar en su enfoque, dividimos el trabajo por entorno clínico (p. ej., hospitalización o atención primaria), reunimos grupos de 8 a 15 partes interesadas de cada entorno para trabajar juntos en la definición de los problemas que ellos y sus pacientes enfrentan, y luego diseñamos soluciones que reduzcan la carga general.
Utilizamos un enfoque de diseño centrado en el ser humano , que se centra en crear la mejor experiencia para todos los usuarios de un producto o proceso determinado. 14
Algunos ejemplos de nuestro sistema ilustran cómo podría proceder esta dimensión del trabajo. Para reducir el daño a los pacientes en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), declaramos que eliminaríamos las infecciones por CLABSI. Para lograrlo, aprovechamos los datos que sugieren que desarrollar listas de verificación es la forma más eficaz de lograrlo. 15 Recopilamos una lista de más de una docena de daños que sufren los pacientes en las UCI y comenzamos a implementar intervenciones estandarizadas para cada uno de ellos. Tras abordar tres comportamientos, dos profesionales clínicos expresaron su desbordamiento y no podían añadir ni una sola tarea más, aun reconociendo que el trabajo era beneficioso para los pacientes. En lugar de reducir la escala y aceptar el daño, o insistir y exigir el cumplimiento, los líderes hicieron una pausa en la adición de nuevos elementos a la lista de verificación para afrontar el mayor estrés, pero instaron al equipo de la UCI a invertir tiempo en la reorganización de los flujos de trabajo que pudieran dar cabida a los nuevos elementos de la lista sin aumentar la carga del profesional.
Por otra parte, nuestros casi 400 médicos de atención primaria han tenido un desempeño admirable en la consecución de ahorros compartidos durante los últimos 5 años en nuestro Plan de Ahorros Compartidos de Medicare. Sin embargo, los líderes eran muy conscientes de la creciente insatisfacción laboral. Inspirándonos en el trabajo del Instituto Mayo, reunimos a 12 o 13 médicos de atención primaria para reunirnos, definir y describir sus cargas, e intercambiar ideas para que el grupo pudiera mejorarlas.<sup> 16</sup> Para enfatizar nuestro compromiso con la reducción de la carga, dedicamos uno de nuestros objetivos estratégicos a minimizar el tiempo de los médicos fuera de la jornada laboral programada y maximizar la satisfacción en su trabajo, manteniendo al mismo tiempo nuestro firme compromiso de brindar la atención más valiosa para nuestros pacientes. Este trabajo no solo validó y energizó a los profesionales clínicos de primera línea, sino que también reveló que ya habían realizado docenas de microexperimentos en sus propias consultas para reducir su carga individual y estaban deseosos de compartir sus innovaciones con el sistema. El trabajo que tenemos por delante es pilotear los más prometedores y ampliar los que produzcan los mejores resultados.
En ambos ejemplos, las perspectivas de los profesionales clínicos variaron. Por ejemplo, algunos médicos de atención primaria tuvieron experiencias muy positivas con el trabajo en equipo y la distribución de tareas a otros profesionales clínicos, mientras que otros se vieron perjudicados por equipos poco funcionales que acabaron aumentando la carga. Esto generó respuestas divergentes sobre el papel de las enfermeras de práctica avanzada y los auxiliares médicos (APP). Promovimos el debate y nos comprometimos a implementar pruebas piloto con recursos suficientes para resolver los desacuerdos. Una vez que comprendieron que eran responsables de desarrollar la solución, el equipo llegó a un consenso sobre la necesidad de incorporar a los profesionales de práctica avanzada de forma diferente según las necesidades y los recursos específicos de cada consulta, y diseñó dos modelos para integrarlos en sus equipos que respetaran las diferentes habilidades y aspiraciones profesionales de cada APP.
Apenas hemos comenzado a integrar la reducción de la carga en nuestras iniciativas estratégicas a nivel de sistema y no hemos identificado otros sistemas que lo hayan hecho. Por lo tanto, no tenemos una respuesta clara sobre cuál puede y debe ser la relación ideal entre valor y carga. Sin embargo, si consideramos el agotamiento como un indicador razonable, la carga general que soportan los médicos ya es excesiva. Si más sistemas se apoyan en esta labor, se podrán perfeccionar las métricas para el seguimiento de la carga, establecer puntos de referencia razonables y, quizás lo más importante, la innovación para ayudar a reducir la carga actual prosperará de maneras que aún no hemos imaginado. Los líderes deberían abordar de forma proactiva el desafío adaptativo que generan las cargas ahora para garantizar el mejor rendimiento posible en el futuro. Sin embargo, reducir la carga clínica es más que una necesidad estratégica; es un acto de amor que se convertirá en una de las declaraciones más poderosas e inspiradoras que un líder pueda hacer
La necesidad de cambiar de una atención médica orientada al volumen a una basada en el valor (VBHC) surgió en la década de 1990 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]. Este cambio implica que los sistemas de atención médica se centran cada vez más en la calidad de la atención, en lugar del volumen. La necesidad de un cambio hacia un sistema de atención médica orientado al valor se aceleró cuando Porter y Teisberg introdujeron la atención médica basada en el valor (VBHC): una nueva estrategia para la prestación y medición de la atención médica [ 6 ]. La VBHC se centra en brindar valor a los pacientes, y el valor se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado. El valor puede aumentar al reducir los costos de la atención médica, mejorar los resultados o ambos.
Desde su introducción por Porter y Teisberg en 2006 [ 6 ], la atención basada en la comunidad (VBHC) ha recibido una atención creciente, y las organizaciones de atención médica en varios países están cambiando sus estrategias hacia la VBHC. La VBHC fue operacionalizada por Porter y Teisberg en seis componentes que se asumieron como mutuamente reforzadores: organizar la atención en Unidades de Práctica Integrada (UPI), medir los resultados y los costos para cada paciente, pasar a pagos agrupados para los ciclos de atención, integrar la prestación de atención en diferentes instalaciones, expandir los servicios de excelencia a través de la geografía y construir una plataforma de tecnología de la información facilitadora. Sin embargo, Porter y Teisberg presentaron una guía mínima sobre qué estrategias deberían implementarse para la implementación de la VBHC y bajo qué circunstancias las estrategias eran las más adecuadas.
Existe ambigüedad tanto en la conceptualización como en la implementación de la VBHC [ 7 , 8 , 9 ], lo que dificulta compartir las mejores prácticas o realizar comparaciones entre organizaciones de atención médica. La conceptualización de la VBHC se refiere a cómo los autores la definen, mientras que la implementación se refiere a las actividades que se ejecutan en los hospitales bajo el paraguas de la VBHC.
Las estrategias de implementación se refieren a cómo se pone en práctica la implementación de VBHC e incluyen “enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación” [ 10 ]. Se necesita una visión general de la conceptualización, implementación y estrategias de implementación utilizadas en el contexto de VBHC, pero no se encuentra disponible en la literatura actual.
Por lo tanto, nuestro objetivo es ofrecer una visión general de la conceptualización e implementación del VBHC, según lo introducido por Porter y Teisberg, y de las estrategias de implementación empleadas. Además, describimos los efectos de los componentes del VBHC implementados y las estrategias de implementación empleadas. Para ello, abordamos las siguientes preguntas de investigación:
1.¿Cómo se conceptualiza el VBHC en la literatura actual sobre VBHC?
2.¿Qué componentes del VBHC se están implementando o se propone implementar, y qué efectos de la implementación de estos componentes se informan?
3.¿Qué estrategias se utilizan o proponen para implementar VBHC y qué efectos de estas estrategias se describen?
Conceptualización de VBHC
Las Tablas Suplementarias S 2 y S 3 presentan una descripción general de los estudios incluidos. En catorce de los 40 artículos empíricos que describieron la implementación de VBHC, este se conceptualizó por completo [ 8 , 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ] (es decir, incluyó un enfoque teórico combinado con una conceptualización del valor o los objetivos). En 15 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente en función de su valor o sus objetivos, sin definir el concepto de VBHC. Seis valor conceptualizado en VBHC [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ], seis objetivos conceptualizados de VBHC [ 7 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 ] y tres valor y objetivos conceptualizados en VBHC [ 37 , 38 , 39 ]. Los artículos restantes ( N = 11) no incluyeron una conceptualización de VBHC [ 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 ].
En cuanto a los 22 artículos no empíricos, solo dos conceptualizaron completamente el concepto de VBHC [ 51 , 52 ]. En 6 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente por referencia a su valor o sus objetivos: tres artículos conceptualizaron solo el valor en VBHC [ 53 , 54 , 55 ] y tres artículos solo los objetivos de VBHC [ 56 , 57 , 58 ]. Los catorce artículos restantes no conceptualizaron ni el concepto de VBHC, valor ni objetivos [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ].
Se implementaron componentes y efectos VBHC
La Tabla suplementaria S 2 muestra que en los estudios empíricos el componente VBHC implementado con mayor frecuencia fue «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 31) [ 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 20 , 21 , 22 , 23, 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 42 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ]. En general, se utilizaron medidas de resultados informados por el paciente (PROM): las medidas de experiencia informadas por el proveedor se incluyeron solo una vez en el conjunto de mediciones de resultados [ 36 ]. El costeo basado en actividades impulsado por el tiempo (TDABC) se describió en seis estudios [ 27 , 28 , 30 , 31 , 40 , 46 ]. El segundo componente más implementado fue «organizar la atención en UIP» ( N = 12) [ 14 , 18 , 19 , 20 , 21 , 26 , 33 , 35 , 36 , 40 , 44 , 47 ]. A menudo, estos estudios describieron la implementación de las vías de atención. Cinco artículos describieron el componente «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora», por ejemplo, una aplicación interactiva para recopilar experiencias de los pacientes o un panel de control [ 16 , 17 , 22 , 29 , 36 ]. Dos estudios describieron la implementación de «pasar a pagos agrupados para ciclos de atención [ 34 , 50 ]». Por último, cuatro artículos describieron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 7 , 25 , 42 , 43 ], a menudo en la forma de una Organización de Atención Responsable, una colaboración entre servicios de salud regionales o una hoja de ruta para reformar la prestación de atención de salud.
En la literatura no empírica, el componente mencionado con más frecuencia fue «medir los costos y los resultados para cada paciente» ( N = 16) [ 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 59 , 60 , 62 , 65 , 67 , 69 , 70 , 71 , 72 ]. El segundo más mencionado fue «pasar a pagos agrupados para el ciclo completo de atención» ( N = 7) [ 51 , 55 , 59 , 61 , 64 , 68 , 69 ]. Seis artículos describieron el componente «organizar la atención en UIP» [ 52 , 55 , 56 , 58 , 66 , 69 ]. Otros artículos ( N = 5) mencionaron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 55 , 56 , 58 , 62 , 69 ]. Dos artículos describieron cómo «expandir servicios excelentes en toda la geografía» [ 55 , 69 ]. Por último, cinco artículos profundizaron en la implementación de servicios de salud electrónica para la participación del paciente, haciendo referencia al componente VBHC «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora» [ 55 , 57 , 60 , 69 , 72 ].
Solo 22 de los 40 estudios empíricos evaluaron los componentes implementados del VBHC. Dieciocho estudios midieron los efectos principalmente cuantitativamente [ 9 , 14 , 15 , 18 , 19 , 24 , 25 , 26 , 32 , 33 , 34 , 35 , 39 , 40 , 41 , 42 , 44 , 50 ] , dos cualitativamente [ 8 , 29 ] y dos estudios combinaron métodos de investigación cuantitativos con un enfoque cualitativo [ 17 , 36 ], utilizando un diseño de métodos mixtos. Los estudios que midieron los efectos de implementar «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 4) informaron una disminución en los costos de atención médica [ 32 ], así como un mayor número de pacientes que sintieron que el proveedor pasó suficiente tiempo con ellos [ 15 ]. Los estudios que midieron los efectos de implementar tanto «medir resultados y costos para cada paciente» como «organizar en UIP» ( N = 6) informaron: mayor satisfacción del paciente [ 40 ], menor duración de la estadía [ 40 , 44 ], mayor calidad de vida [ 18 ], menores costos [ 14 , 26 ] y menor utilización de la atención médica [ 35 ]. Los estudios ( N = 2) que midieron los efectos de «organizar en UIP» mostraron un aumento en los años de vida ajustados por calidad y el beneficio financiero para el proveedor [ 19 ]; y una disminución en las resonancias magnéticas preoperatorias [ 33 ]. La implementación de pagos agrupados ( N = 2) condujo a una disminución en los pacientes admitidos en centros de enfermería especializada [ 50 ], el gasto médico total [ 34 ] y la duración de la estadía [ 50 ]. Dos artículos midieron el efecto de «medir los costos y los resultados para cada paciente» en combinación con «integrar la prestación de atención en instalaciones separadas» y encontraron un aumento en la satisfacción del paciente [ 25 ] y un mayor número de visitas de atención primaria [ 42 ]. Un estudio evaluó la implementación de «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «crear una plataforma de tecnología de la información habilitadora» e informó un aumento de las experiencias positivas con la implementación de PROM [ 36 ].
Los artículos restantes evaluaron el componente VBHC implementado cualitativamente ( N = 2), aplicando métodos como entrevistas semiestructuradas o grupos focales. Uno de los estudios cualitativos implementó la «construcción de un sistema de tecnología de la información facilitador» y descubrió que mejoró la coordinación y optimizó los niveles de atención [ 29 ]. Los análisis cualitativos en los dos estudios de métodos mixtos encontraron que los recursos dedicados, el cambio de cultura y la mejora del conocimiento y la concienciación sobre VBHC son cruciales para la implementación [ 36 ]. Además, los pacientes experimentaron una mejor comunicación médico-paciente después de la implementación de VBHC [ 17 ].
Estrategias de implementación de VBHC y sus efectos
Las estrategias de implementación se describieron en 19 de los artículos empíricos. Siete estudios se centraron en educar a empleados y pacientes [ 41 ], incluyendo sesiones de capacitación [ 7 , 17 , 37 , 41 , 50 ] o simposios [ 36 ] que explicaban los objetivos del componente VBHC y enseñaban cómo trabajar de acuerdo con los principios VBHC recientemente introducidos. Otra estrategia de implementación descrita con frecuencia ( N = 11)[ 18 , 20 , 21 , 23 , 24 , 32 , 36 , 37 , 38 , 46 , 47 ] fue la creación de equipos interprofesionales o multidisciplinarios, compuestos por empleados con diferentes antecedentes profesionales. Estos equipos de proyecto, también conocidos como grupos de trabajo [ 32 ], se reunían regularmente y eran responsables de la implementación de los componentes VBHC como ‘organizar la atención en UIP’ o ‘medir los resultados y los costos para cada paciente’. Otras estrategias descritas fueron: utilizar un piloto en la primera fase de implementación ( N = 5) ( 17 , 20 , 21 , 36 , 37 ), incluir consultores externos ( N = 2)[ 20 , 21 ], o crear un nuevo puesto: el de director médico, cuya tarea era impulsar el cambio hacia una mejor calidad y menores costos [ 47 ].
Los artículos no empíricos propusieron una variedad de estrategias para implementar VBHC, consulte la Tabla complementaria S 3. De manera similar a los artículos empíricos, la educación de los pacientes y los profesionales de la salud fue una estrategia de implementación propuesta con frecuencia ( N = 6)[ 53 , 56 , 60 , 63 , 66 , 68 ]. Además, la creación de grupos de trabajo multidisciplinarios que fueran responsables de la implementación de VBHC se propuso varias veces ( N = 5)[ 58 , 66 , 67 , 70 , 71 ]. Otra estrategia fue aumentar la conciencia de la implementación de VBHC mediante el uso de «campeones» ( N = 2), es decir, empleados que trabajan activamente en la promoción de VBHC [ 63 , 72 ]. La creación y mejora del liderazgo también se consideró esencial en la transformación a VBHC ( N = 1)[ 63 ]. Estos líderes deben demostrar un fuerte compromiso con la implementación y deben ser visibles para todos los proveedores de atención médica de primera línea.
Solo cinco estudios empíricos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar los componentes de VBHC. Dos estudios cualitativos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar «medir costos y resultados para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», y encontraron que incluir representantes de los pacientes fue clave para aumentar la participación de los médicos [ 20 , 21 ]. Otros dos evaluaron las estrategias de implementación para «medir resultados y costos para cada paciente» [ 37 , 49 ]. Uno evaluó «la integración de la atención en instalaciones separadas» e informó que brindar educación a empleados y pacientes fue fundamental en la implementación de VBHC, la falta de concienciación y la falta de conocimiento ralentizan la implementación [ 7 ]. Otras estrategias de implementación que se propusieron para mejorar la implementación de este componente de VBHC en los mismos estudios fueron crear un liderazgo activo y dedicado, y establecer una asignación eficiente de recursos [ 21 ].
Discusión y conclusión
Hallazgos clave y contribución
Porter y Teisberg introdujeron el concepto de VBHC con el objetivo de aumentar el valor para el paciente, definido como la relación entre los resultados y los costos. Este artículo revisó la literatura académica sobre a) la conceptualización de VBHC en estudios empíricos y no empíricos sobre su implementación, b) la implementación de sus componentes y sus efectos, y c) las estrategias para implementar VBHC y sus efectos. El presente estudio arroja tres hallazgos principales, que se discuten a continuación.
En primer lugar, nuestra revisión identificó diferencias en la conceptualización de la VBHC y una alta variabilidad interpretativa. Algunos autores conceptualizaron el valor en la atención médica, sin considerar la VBHC como un concepto integral. Otros solo definieron los objetivos de la VBHC, es decir, aumentar el valor para el paciente y reducir los costos de atención médica. Estudios previos también revelaron que la VBHC a menudo se interpreta de manera diferente en los distintos hospitales y depende en gran medida de las decisiones locales [ 73 , 74 , 75 ].
Las diferencias en políticas y pagos entre países y dentro de ellos podrían contribuir a estas diversas conceptualizaciones, así como a las estrategias de implementación necesarias en relación con la atención basada en la comunidad (VBHC). En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, por ejemplo, se hace mayor hincapié en estrategias que consideren la asignación equitativa de recursos limitados. Para acumular conocimiento, se requiere claridad conceptual para distinguirlo de otros conceptos aparentemente similares, así como para evaluar adecuadamente su validez de constructo [ 76 ].
En segundo lugar, este estudio encontró que los hospitales aparentemente no abordan la VBHC como una estrategia de gestión integral. Según la mayoría de los estudios, los hospitales implementan solo uno o dos componentes de la VBHC: «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», que se implementan con mayor frecuencia. Estos hallazgos, junto con el marcado aumento en el número de estudios en los últimos años, sugieren que la VBHC corre el riesgo de convertirse en una moda de gestión de la cual los hospitales eligen el componente que mejor se adapta a sus estrategias de gestión actuales. Esto conduce a una fragmentación de la VBHC y complica el estudio de la efectividad de la VBHC como estrategia. Por supuesto, esto también está asociado con la ambigüedad conceptual en el trabajo original de Porter y Teisberg [ 6 ] para empezar.
En tercer lugar, este estudio reveló que las estrategias de implementación rara vez se describían y se evaluaban aún menos. La educación es la estrategia mencionada con más frecuencia para implementar VBHC, tanto en la literatura empírica como en la no empírica, lo que coincide con investigaciones anteriores sobre estrategias de implementación en atención médica [ 77 ]. La atención limitada a las estrategias de implementación es desafortunada, ya que los estudios en gestión del cambio muestran inequívocamente que el proceso de cambio es un aspecto importante del cambio organizacional que explica su éxito o fracaso [ 78 ]. Esto nos lleva a concluir con un llamado a un enfoque interdisciplinario que integre los conocimientos de la atención médica y la comunidad de investigación en gestión más amplia, lo que amplía la argumentación en estudios anteriores que afirman que se necesita urgentemente un enfoque científico más amplio para VBHC [ 79 ].
Limitaciones
Las limitaciones del presente estudio se relacionan con los criterios de elegibilidad. En primer lugar, incluimos artículos que utilizaban explícitamente el término VBHC o Value-Based Care en el texto completo con una referencia explícita a Porter y Teisberg, ya que nuestro objetivo era hacer un inventario de los estudios que se basaban en su trabajo original. Por lo tanto, no se incluyeron estudios relevantes sobre conceptos relacionados, como el pago basado en el valor [ 80 ], el modelo per cápita [ 81 ] o la organización de atención responsable [ 82 , 83 ]. Además, en la fase de selección de título y resumen, encontramos que una gran cantidad de artículos utilizaban el término VBHC en sus palabras clave, título o resumen, mientras que el enfoque principal del estudio no era VBHC. Esto también subraya la observación anterior de que VBHC puede haberse convertido en un constructo paraguas con un alto nivel de variabilidad interpretativa [ 84 ].
En segundo lugar, incluimos únicamente artículos en inglés, lo que podría haber generado un sesgo por país. Por ejemplo, encontramos algunos estudios sobre VBHC en Läkartidningen, una revista médica sueca [ 85 , 86 , 87 ], que no incluimos porque estaban escritos en sueco.
Conclusiones
Este estudio demostró que la VBHC presenta una alta variabilidad interpretativa y se traduce de forma diferente en los entornos hospitalarios locales. Si bien la mayoría de los hospitales se apegan a las ideas de Porter y Teisberg e implementan mediciones de resultados, mediciones de costos de atención médica o UIP, la VBHC no se adopta como una estrategia integradora. Se necesita urgentemente una conceptualización común de la VBHC para lograr una comprensión compartida de su aplicación y distinguirla de otros conceptos más amplios. Además, esta revisión reveló que solo unos pocos estudios evalúan las estrategias de implementación. Estos hallazgos generalmente indican una falta de atención a los aspectos gerenciales de la implementación de la VBHC. Por lo tanto, la colaboración interdisciplinaria en futuras investigaciones sobre la efectividad de la implementación de la VBHC es fundamental.
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Los pacientes con enfermedades graves se enfrentan a experiencias complejas y prolongadas que involucran a múltiples profesionales sanitarios. Las investigaciones demuestran que estas experiencias se perciben con frecuencia como fragmentadas, con importantes dificultades en la comunicación y el flujo de información. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre los aspectos organizativos e informativos vinculados a las experiencias positivas y negativas. Este estudio investigó los factores críticos en las experiencias del paciente con cáncer, centrándose en la comunicación y los elementos informativos y organizativos que configuran las experiencias del paciente.
Métodos
Se utilizó la técnica de incidentes críticos para identificar los factores positivos y negativos en la trayectoria de los pacientes con cáncer. Se reclutó a personas con cáncer y a sus familiares a través de la organización nacional contra el cáncer de Noruega. Se recopilaron los episodios de los pacientes de 41 participantes mediante talleres digitales, combinados con cuestionarios y complementados con entrevistas exhaustivas. Los incidentes críticos se extrajeron mediante criterios analíticos específicos.
Resultados
Se identificaron 187 incidentes críticos, incluyendo 81 positivos y 106 negativos. El análisis de contenido reveló 12 categorías de incidentes. Los incidentes positivos se relacionaron con una comunicación eficaz, información oportuna y una atención bien coordinada, en particular a través de las vías oncológicas. Los incidentes negativos a menudo implicaron retrasos en la comunicación, información insensible y mala coordinación entre los profesionales sanitarios. Cabe destacar que alrededor del 40% de los incidentes negativos se debieron a la fragmentación de los servicios de salud o a la falta de progreso, lo que a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros.
Conclusión
Al examinar experiencias críticas, este estudio destaca áreas clave para mejorar la atención oncológica. La información oportuna y la empatía clínica al brindar diagnósticos sensibles son esenciales. Los profesionales de la salud deben coordinar los servicios de forma más eficaz para evitar que los pacientes intervengan y asegurar el progreso de la atención.
Contribución del paciente o del público
Las historias de los pacientes constituyeron la base de datos. El público contribuyó al reclutamiento, mientras que los comentarios de los pacientes orientaron el diseño del taller.
1 Introducción
La atención oncológica ha mejorado notablemente en las últimas décadas [ 1 ], con avances en el diagnóstico y la terapéutica que mejoran la supervivencia [ 2 ]. Sin embargo, el cáncer sigue siendo un problema de salud mundial, y se espera que su prevalencia aumente [ 3-5 ]. El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del cáncer implican experiencia especializada y una colaboración compleja entre la atención primaria y especializada [ 6 ]. Para los pacientes, esta complejidad se traduce en interacciones con numerosos proveedores de atención médica (HCP) y organizaciones a lo largo de su recorrido [ 7 ]. La información deficiente y la coordinación de servicios pueden dar lugar a experiencias negativas para los pacientes y comprometer la calidad de vida [ 8 ]. La comunicación eficaz y la atención bien organizada son fundamentales para fomentar la colaboración entre los proveedores. A medida que aumenta la supervivencia del cáncer, los recorridos de los pacientes se hacen más largos y complejos, lo que aumenta el riesgo de una atención fragmentada en la que el conocimiento de la enfermedad, la historia y las preferencias se dispersan entre los servicios [ 6 ]. La mejora de la supervivencia, el aumento de la incidencia del cáncer y la complejidad inherente de la enfermedad presentan más desafíos para la prestación de atención desde ángulos multifacéticos [ 7 , 9 , 10 ].
Los esfuerzos globales para optimizar la atención oncológica se han centrado en agilizar la organización de la atención [ 6 ], reducir las variaciones y demoras en el tratamiento [ 11 ] y mejorar las experiencias de los pacientes y sus familiares más cercanos [ 7 , 12 , 13 ]. En Noruega, las vías de atención para pacientes con cáncer (CPP) se introdujeron en 2015 [ 14 ] para asignar coordinadores de atención y estandarizar la comunicación. Aunque las evaluaciones muestran tiempos de espera reducidos [ 15 ], los resultados varían según la edad y la residencia [ 16 ]. Los estudios destacan que una atención bien organizada, respetuosa, receptiva y comunicada de manera eficaz mejora la satisfacción del paciente [ 7 , 17 ]. A pesar de las mejoras, los pacientes aún necesitan más información, y las CPP deben alinearse mejor con las expectativas de los pacientes [ 18 ]. A medida que estas necesidades evolucionan, sigue siendo esencial comprender las perspectivas de los pacientes y las familias con respecto a su experiencia de atención.
Con el creciente énfasis en las experiencias de los pacientes, particularmente tras el auge de la atención centrada en la persona [ 19 ], evaluar la calidad de la atención (CdC) desde múltiples perspectivas [ 9 , 20 ] se ha vuelto cada vez más importante. Las mediciones tradicionales de la CdC, como las medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) y las medidas de experiencia (PREM), se utilizan ampliamente en la atención oncológica para identificar experiencias positivas y negativas [ 19 , 21 ] y están cada vez más integradas en los sistemas de atención médica [ 22 ]. Sin embargo, estos métodos a menudo proporcionan solo una instantánea de la experiencia del paciente. Por el contrario, la técnica de incidentes críticos (TIC) ofrece un enfoque más integral al capturar problemas críticos a lo largo del recorrido del paciente [ 23 ]. A partir de la ciencia del comportamiento, sabemos que los momentos de alta intensidad emocional se recuerdan más fácilmente [ 24 ], lo que hace que la TIC sea adecuada para analizar experiencias impactantes. Desarrollada originalmente en la investigación de servicios [ 25 ], la TIC se aplica ahora ampliamente en la investigación de enfermería y servicios de salud [ 26 ] para comprender mejor las experiencias clave, tanto desde la perspectiva de los profesionales [ 27 ] como de los pacientes [ 28 ]. Al considerar un contexto más amplio, la TIC proporciona una comprensión más profunda de los factores que más influyen en las experiencias de los pacientes. Su naturaleza retrospectiva se centra en eventos de gran impacto, ofreciendo un enfoque estructurado para identificar y evaluar incidentes críticos [ 26 ].
Este estudio busca identificar incidentes críticos, tanto positivos como negativos, relacionados con la comunicación, la información y la coordinación de la atención a lo largo de la trayectoria del paciente con cáncer. Se centra en la perspectiva del paciente, extrayendo incidentes concisos de los episodios reportados por él mismo, basándose en criterios estrictos. Los incidentes se analizan mediante un modelo de comunicación semiótica, haciendo hincapié en los actores involucrados, los canales de comunicación, el mensaje transmitido y su contexto. En cuanto a la terminología, «trayectoria del paciente» se refiere al proceso de contacto directo con el paciente para recibir servicios de atención médica, mientras que el término «atención médica» se refiere al complejo sistema multiactor.
2 Métodos y materiales
2.1 Diseño del estudio y participantes
Tras la pandemia de COVID-19, la recopilación de datos se realizó digitalmente para permitir la participación a nivel nacional y minimizar los riesgos de viaje y exposición para las personas vulnerables. Se realizaron talleres en línea [ 29 ], con salas de reuniones digitales para grupos pequeños centradas específicamente en incidentes críticos y experiencias de los pacientes. Después de los talleres, se enviaron cuestionarios por correo electrónico a los participantes, lo que les permitió profundizar en los incidentes o compartir otros adicionales. Se realizaron entrevistas telefónicas como un método adicional para obtener una visión más profunda de las experiencias positivas y negativas. La recopilación de datos se guió por una declaración de activación diseñada para obtener incidentes críticos a lo largo del recorrido del paciente, centrándose específicamente en la comunicación, el flujo de información y los aspectos organizativos, al tiempo que se restaba importancia a factores clínicos como la enfermedad, el dolor y la medicación.
Los participantes fueron reclutados a través de la Sociedad Noruega del Cáncer (NCS) y sus oficinas de distrito, dirigidas a personas afectadas por el cáncer, incluyendo pacientes actuales y anteriores, y sus familiares más cercanos. El reclutamiento varió según las oficinas de distrito: algunas distribuyeron la carta informativa ampliamente, mientras que otras se dirigieron a personas específicas, generalmente miembros activos considerados relevantes para el estudio. Un total de 67 personas expresaron interés. A algunas personas que no pudieron asistir a los talleres por falta de habilidades digitales o que prefirieron no participar en grupos se les ofreció entrevistas telefónicas. Las decisiones de reclutamiento buscaron un equilibrio entre la necesidad de datos suficientes y un tamaño de taller manejable para garantizar que todos los participantes pudieran compartir sus historias.
La muestra final incluyó 41 participantes: 28 pacientes y 13 familiares directos. De ellos, 35 asistieron a talleres y seis participaron en entrevistas. Las edades oscilaban entre los 31 y los 79 años. La mayoría de los pacientes presentaban cáncer en progresión, mientras que aquellos en remisión reportaron enfermedades crónicas derivadas del cáncer o su tratamiento. La mayoría de los familiares directos eran cónyuges o parejas. La recopilación de datos se realizó en mayo y junio de 2022, con el consentimiento por escrito de todos los participantes. Se presentan más detalles demográficos en la Tabla 1 .Tabla 1. Características demográficas de los participantes del estudio (en total, n = 41).
Otros tipos: leucemia, cáncer de intestino, cáncer ginecológico, cáncer colorrectal, cáncer de garganta, cáncer de médula ósea, cáncer de esófago, desconocido b
7
3
Cinco pacientes también tuvieron experiencias como parientes más próximos.
b Un paciente no quiso revelar el tipo de cáncer.
2.2 Recopilación de datos
Se recopilaron datos de tres talleres y seis entrevistas realizadas a través de Microsoft Teams. Todas las sesiones se grabaron y los moderadores también tomaron notas. Cada taller de dos horas alternó entre sesiones plenarias y sesiones de grupos focales de 3 a 4 participantes (véase la Figura 1 ). Un guion detallado guió al facilitador (Autor 5) y a los moderadores del grupo (Autores 1, 2 y 5) para garantizar la coherencia en la recopilación de datos. Tras describir los derechos de los participantes y la agenda del taller, se realizó una actividad para romper el hielo sobre el papel de los pacientes en la atención médica. A continuación, se presentó una experiencia ficticia del paciente para familiarizar a los participantes con los conceptos de «experiencia del paciente» y «actor».
Figura 1Procedimiento de taller para la recogida de experiencias de pacientes e incidentes críticos.
La primera sesión de enfoque se dedicó a recopilar incidentes críticos. Tras breves presentaciones de los participantes, el moderador reiteró el tema de la sesión y presentó la frase clave: » Piense en un episodio específico en el que la comunicación o el flujo de información fue particularmente satisfactorio, quizás superando sus expectativas (segunda ronda: insatisfactorio, quizás causando una carga adicional) «. Tras 3 minutos de reflexión individual, cada participante tuvo 5 minutos para compartir sus episodios positivos y negativos. Los moderadores fomentaron el intercambio continuo, ofreciendo reconocimientos de apoyo y permitiendo breves reacciones o afirmaciones de los demás. Tras el intercambio, se dedicó tiempo al debate en grupo. Al reanudar la sesión plenaria, los moderadores resumieron los incidentes y recogieron la retroalimentación. La segunda sesión de enfoque abordó la gestión de la vía de acceso, y la sesión plenaria final exploró las perspectivas futuras. Se enviaron cuestionarios por correo electrónico a todos los participantes inmediatamente después de los talleres, y 23 de los 35 respondieron. Los cuestionarios incluían preguntas de contexto, pero su objetivo principal era recopilar incidentes. Los participantes podían profundizar en los incidentes del taller o describir nuevos incidentes.
El autor 2 realizó seis entrevistas adicionales, centrándose en que los participantes comentaran episodios particularmente positivos o negativos, de forma similar a la primera parte de los talleres. Cada entrevista tuvo una duración de entre una y una hora y media. Los datos de los talleres, cuestionarios y entrevistas permitieron comprender mejor las experiencias positivas y negativas de los participantes con la comunicación y el flujo de información durante su experiencia con el cáncer. Los relatos de los talleres fueron más breves y menos detallados que los episodios más completos compartidos en las entrevistas debido a limitaciones de tiempo.
2.3 Análisis de datos
Los datos de las sesiones grupales y las entrevistas se transcribieron con las notas de los moderadores como guía. Todos los datos, incluidas las respuestas al cuestionario, se clasificaron en episodios positivos y negativos de los pacientes y se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel. El equipo de análisis (Autores 1-3) revisó los episodios y, tras una lectura inicial, estableció criterios para identificar incidentes críticos (IC) basándose en [ 30 ]:
C1. Crítico: Emerge directamente del enunciado desencadenante, excluyendo episodios secundarios o asociativos.
C2. Episódico: Involucra a uno o más actores en un evento discreto con suficiente detalle.
C3. Alcance: Se centra en la comunicación, la información y la organización.
Se realizó un análisis iterativo utilizando los criterios C1-C3 para extraer los IC de los episodios. Múltiples iteraciones y reuniones de consenso resolvieron las clasificaciones contradictorias. Los episodios variaron en abstracción, desde elaboraciones detalladas hasta descripciones breves, y abarcaron períodos de tiempo que iban desde minutos hasta semanas. Los episodios más largos con múltiples factores críticos o nuevas transiciones narrativas se dividieron en unidades atómicas que cumplían el criterio episódico (C2). Se eliminaron los episodios duplicados de los cuestionarios. En total, se recopilaron 304 episodios, lo que generó 187 IC tras la clasificación y el filtrado (véase la Tabla 2 ).Tabla 2. Episodios de pacientes e incidentes críticos emergentes según fuente y experiencia positiva/negativa.
Experiencias positivas
Experiencias negativas
Todo
Fuente de datos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
Episodios de pacientes
Incidentes críticos
De talleres
64
46
90
71
154
117
A partir de cuestionarios
36
25
44
24
80
49
De entrevistas
34
10
36
11
70
21
Recuento total
134
81
170
106
304
187
Nota: Los valores en negrita indican recuentos de incidentes críticos.
Si bien la mayoría de los estudios sobre TIC son cualitativos, existen algunos estudios cuantitativos [ 23 ]. Nuestro análisis combinó dos enfoques. Primero, un enfoque deductivo cuantificó los actores y canales de comunicación involucrados. Los IC se analizaron utilizando un modelo de comunicación semiótica [ 31 ] (ver Figura 2 ), donde un emisor transmite un mensaje a un receptor a través de un canal específico (p. ej., voz o correo electrónico) en un contexto dado . Este modelo nos permitió cuantificar la frecuencia de los actores, los canales y si los mensajes llegaron a sus destinatarios previstos (resultado de la comunicación).
El segundo enfoque utilizó el análisis de contenido inductivo [ 27 ] para examinar los IC relacionados con la comunicación, la información y la coordinación en el sistema de salud. Esto tuvo como objetivo profundizar la comprensión de la naturaleza y los antecedentes de los IC, alineándose al mismo tiempo con el modelo semiótico. El análisis implicó lecturas iterativas y cuidadosas de los incidentes para identificar categorías basadas en similitudes. Para garantizar el rigor científico, dos analistas (Autores 2 y 3) llevaron a cabo el análisis. Las categorías se desarrollaron de forma inductiva y se celebraron reuniones de consenso para discutirlas y finalizarlas. El análisis dio como resultado 12 categorías (véase la Sección 3.2 ), que reflejan aspectos que los participantes consideraron cruciales para sus percepciones de la atención oncológica como positivas o negativas.
3 resultados
Se identificaron 187 incidentes críticos en las entrevistas, talleres y cuestionarios, de los cuales 81 fueron positivos y 106 negativos. La extensión promedio fue de 150 palabras, siendo los incidentes negativos más detallados que los positivos. Los incidentes de las entrevistas fueron generalmente más extensos, mientras que los de los cuestionarios fueron más breves.
3.1 Descripción general de actores, canales y resultados de la comunicación
Los participantes mencionaron a diversos actores en sus incidentes críticos, incluyendo profesionales sanitarios e instituciones. Los más mencionados fueron médicos de cabecera, hospitales y médicos y enfermeras hospitalarios. (En Noruega, donde se realizó el estudio, cada paciente tiene un médico de cabecera personal). Otros actores incluyeron coordinadores de cáncer, el portal nacional de salud (Helsenorge.no), servicios municipales de salud, unidades de atención de urgencias, servicios de salud escolar, la administración laboral y de bienestar social, y los servicios de transporte de pacientes. La Figura 3 muestra la frecuencia de los actores más mencionados, mientras que la Tabla 3 ofrece ejemplos ilustrativos.
Figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de la mención de diversos actores en incidentes críticos, ilustrada mediante un diagrama de burbujas. Cabe destacar que pueden mencionarse varios actores en un mismo incidente.
Tabla 3. Extractos de incidentes críticos que destacan diversos actores.
Actor
Incidente positivo
Incidente negativo
Médico general (GP)
Mi médico de cabecera ha sido un pilar fundamental mientras todo lo demás ha sido un caos. Aunque no está muy involucrado en el proceso de tratamiento, siempre se da tiempo, tiene tiempo libre e incluso nos dio su número privado. No lo hemos usado, pero el simple hecho de que lo haya ofrecido nos tranquiliza.
Mi esposa recibió la [mala] noticia (…) mientras estábamos en un centro comercial comprando regalos de Navidad. (…) Fue positivo que [el médico de cabecera] llamara y explicara qué ocurriría a continuación en el proceso de tratamiento, pero lo terriblemente extraño es que no hemos sabido nada de él desde entonces. Nos sorprendió mucho. El médico de cabecera guardó silencio total y desapareció.
Hospital – genérico
Cuando tuve el revés, me llamaron [al hospital] junto con mi esposo (…). En esa conversación, nos explicaron a fondo el problema y la propagación del cáncer, y qué podía esperar del tratamiento en el futuro. (…) Como mi esposo estaba conmigo, logramos recordar bastante. Fue una experiencia nueva para mí recibir información tan útil.
Antes de que me dijeran que tenía una enfermedad grave, me dieron un informe de resonancia magnética que describía una propagación generalizada del cáncer, sin que nadie me lo comentara ni me lo revisara. Así que, literalmente, tuve que buscar en Google para descubrir que tenía cáncer metastásico.
Doctor
Fue el médico quien me informó que tenía cáncer de mama y con quien también hablé antes y después de la cirugía. Me brindó mucho apoyo y me explicó todo a la perfección. Lamentablemente, ya está jubilado. Lo llamaban un «Valium viviente». Era tan tranquilizador; era absolutamente maravilloso.
Todo empezó cuando un médico del hospital llamó a mi esposa y le dijo: «Tu cáncer es muy grave. No conozco a nadie que haya sobrevivido, así que esta será tu última Navidad». Le dijo esto el 15 de diciembre. [Vivió 10 años más].
Enfermero
La enfermera oncológica de mayor edad tomó la iniciativa de conversar con mi esposo y conmigo sobre sexualidad después de recibir tratamiento por cáncer ginecológico. Sé que muchos no tienen esta conversación y la extrañan. Para nosotros, fue muy beneficioso, y es evidente que este tema debería ser de interés para todos.
Mi esposo ingresó un jueves y la enfermera de turno me dijo que podía quedarme con él todo el tiempo que quisiera. Sin embargo, el viernes por la tarde, una enfermera nueva me dijo que solo podía quedarme dos horas al día. Por lo tanto, me fui a casa después de mi hora asignada el sábado. Cuando regresé el domingo, me dijeron que les informara a nuestros hijos que se estaba muriendo.
Otro
Los servicios de salud escolar han hablado regularmente con los niños desde que mi esposo enfermó. También les han informado sobre el tratamiento que estaba recibiendo, incluyendo la lectura de libros sobre el tema. Un día, durante las vacaciones de verano, la terapeuta ambiental los llevó a un parque familiar para que los niños tuvieran una experiencia agradable mientras su padre estaba hospitalizado, y para que yo pudiera tener un día de respiro.
Lo malo fue cuando empezaron a aparecer los efectos tardíos, y no había recibido ninguna información al respecto. Al mismo tiempo, fue una situación muy difícil porque ambos estábamos enfermos. Sabía que había una coordinadora de cáncer en el municipio, pero no tuve la fuerza para contactarla, y ella tampoco me contactó, así que fue decepcionante.
Aproximadamente la mitad de los incidentes abordaron el canal de comunicación. La Figura 4 muestra la asociación entre los diferentes canales y las experiencias positivas y negativas. La comunicación cara a cara, las llamadas telefónicas y los SMS rara vez fueron centrales para los incidentes, excepto cuando los hospitales proporcionaron líneas directas o los profesionales sanitarios compartieron sus números de teléfono móvil personales para una mayor disponibilidad, ambos muy valorados. Por el contrario, los incidentes que involucraron cartas, faxes, sistemas digitales y portales de salud a menudo se centraron en problemas con el propio canal. Los incidentes que involucraron cartas o faxes a menudo implicaron estrategias ad hoc para sistemas incompatibles, lo que provocó retrasos. En el caso de los sistemas digitales, los incidentes negativos se derivaron de problemas con el intercambio de información hospitalaria. La mitad de estos casos involucraron a pacientes que recibieron diagnósticos angustiantes en línea antes de consultar a un médico. Los incidentes positivos con los sistemas digitales destacaron la información oportuna y de alta calidad disponible en los portales de salud.
Figura 4Abrir en el visor de figurasPowerPointFrecuencia de varios canales de comunicación mencionados en incidentes críticos, ilustrados mediante un diagrama de burbujas.
Utilizando el modelo semiótico, analizamos el resultado «técnico» de la comunicación: si el mensaje llegó a su destinatario. En 119 incidentes (64%), el mensaje se entregó correctamente, y la mayoría fueron positivos (Figura 5 ). Los incidentes negativos en este grupo a menudo implicaban contenido traumático o comportamiento insensible (Sección 3.2.5 ). Las 68 fallas de comunicación (36%) se percibieron negativamente, en consonancia con la naturaleza de la declaración desencadenante negativa. La Tabla 4 presenta ejemplos de incidentes para ambos resultados de comunicación.
Tabla 4. Extractos de incidentes críticos relacionados con los resultados de la comunicación.
Resultado
Incidente positivo
Incidente negativo
Mensaje recibido
El médico jefe me enviaba mensajes de texto por la noche y prácticamente las 24 horas, lo cual fue muy bueno. Hubo una comunicación muy abierta sobre mi situación, tanto sobre lo bueno como sobre lo malo.
Cuando el estado de mi padre empeoró significativamente, un médico entró en la habitación y dijo: «Vaya, vaya, ahora solo va a empeorar». (…) Los demás médicos que hemos conocido en el servicio de atención médica especializada han sido buenos y competentes. Esta fue una experiencia negativa que me ha marcado y me molesta de vez en cuando.
Mensaje no recibido
n / A
Intentaron enviar mis tomografías computarizadas del hospital local al hospital regional. No fue posible. (…) Recibí un CD (…) y tuve que ir a otro hospital local que sí pudo enviar [el contenido del CD] al hospital regional, de modo que estaba listo al día siguiente cuando llegué y pregunté. Claramente, hay margen de mejora.
En casos de fallos de comunicación, evaluamos si el paciente debía tomar medidas compensatorias. La falta de comunicación entre los actores del proceso de atención del paciente fue una característica común de los incidentes negativos. En 41 de los 106 incidentes negativos (39%), los pacientes actuaron como mensajeros para asegurar el progreso de su atención.
3.2 Análisis de contenido de incidentes críticos
El análisis de contenido identificó 12 categorías que destacan los factores que los participantes consideraron cruciales para una buena o mala experiencia con el cáncer. Las categorías (Tabla 5 ) no son mutuamente excluyentes y algunos temas pueden solaparse.Tabla 5. Categorías identificadas en el análisis de contenido.
Área principal para incidentes críticos
Actores involucrados
Categoría (número de incidentes críticos; positivos/negativos)
Significado
Información y comunicación
Atención médica al paciente
Acceso a la información (14/16)
El paciente tiene acceso a la información cuando lo desee
Información oportuna (1/15)
La información está disponible para el paciente en el momento adecuado
Calidad de la información (17/5)
La información es comprensible.
Trabajadores sanitarios informados (0/11)
Se informa al personal sanitario sobre la situación del paciente.
Empatía clínica (24/17)
Los trabajadores de la salud tienen empatía al interactuar con el paciente
Participación de pacientes y familiares (13/4)
Los servicios aplican un enfoque centrado en el paciente. Los servicios involucran a los familiares más cercanos.
Atención sanitaria–atención sanitaria
Comunicación e intercambio de información en el sistema de salud (2/21)
La comunicación y el intercambio de información dentro y entre los proveedores de atención médica son satisfactorios
Organización
Atención médica al paciente
Coordinación (2/13)
Los servicios se experimentan como coordinados entre los actores de la atención sanitaria.
Servicios planificados (7/6)
El servicio es predecible
Tiempo y tempo (14/7)
El servicio se presta de forma rápida.
Acceso y disponibilidad a los servicios (16/10)
Existen servicios y tienen capacidad para ayudar al paciente
Un punto de contacto (15/12)
Los servicios proporcionan a los pacientes un único punto de contacto
3.2.1 Acceso a la información
La mayoría de los incidentes en esta categoría se relacionaron con la comunicación y el intercambio de información
entre el paciente y el personal sanitario. Si bien el acceso a la información fomenta experiencias positivas, la falta de acceso condujo a experiencias negativas. La esposa de un hombre con cáncer agresivo explicó:
“Después de esperar un mes nos informaron del diagnóstico de cáncer, tuvimos que llamar al hospital porque no sabíamos nada”
Para muchos, la falta de información provocó estresantes periodos de espera e incertidumbre. Las experiencias positivas se relacionaron con la información clara, oportuna y comprensible. Una mujer describió: «La comunicación ha sido fluida, la médica de cabecera ha sido muy buena; me informó de inmediato, el mismo día que me hice una resonancia magnética».
3.2.2 Información oportuna
La información oportuna se consideró crucial durante la experiencia con el cáncer. Sin embargo, pocos participantes la destacaron en sus experiencias positivas, y la mayoría la asoció con experiencias negativas. La información a menudo se proporcionaba demasiado tarde o demasiado pronto, y muchos pacientes informaron haber recibido información sobre su diagnóstico o progresión a través del portal de salud antes de recibirla de su médico.
Me hicieron una resonancia magnética y una tomografía por emisión de positrones (TEP) de la cabeza un martes. Por la noche, estaba cenando con mi esposo en el hotel y nos lo pasábamos bien. Entonces recibí un mensaje en el portal nacional de salud sobre la tarjeta de exención. Al mismo tiempo, vi un encabezado en mi historial clínico. Era un documento que indicaba claramente que tenía cáncer de pulmón en estadio 4.
Estas experiencias se describieron a menudo como dramáticas. Si bien no todos los incidentes fueron igualmente intensos, muchos participantes informaron haber recibido información demasiado tarde o en un momento inapropiado. Por ejemplo, a un hombre se le informó sobre los medicamentos inmediatamente después de la anestesia, pero solo recordó los detalles al leerlos en el portal de salud.
3.2.3 Calidad de la información
La calidad de la información se describió mayoritariamente de forma positiva, y los participantes la destacaron como «clara», «directa», «abierta» y «concisa», especialmente en la comunicación oral. Esto a menudo dificultaba distinguir la calidad de la información de la persona que la comunicaba. Por ejemplo, una paciente recordó haber recibido «información clara» sobre su radioterapia y su necesidad, mientras que a su esposo e hijo se les permitió entrar a la sala de control, donde recibieron una explicación detallada de los procedimientos. Un paciente con cáncer de pulmón compartió algo similar:
La comunicación entre la clínica ambulatoria, los médicos y yo ha sido fantástica. La información fluyó fluidamente y los pacientes se involucraron mucho. Siempre abiertos a todo. Creo que ha sido excepcional.
3.2.4 Trabajadores de la salud informados
Otra categoría dentro del área de información/comunicación se refería únicamente a incidentes negativos y se refería a si el personal sanitario estaba informado sobre la situación del paciente. Los pacientes consultan a muchos profesionales sanitarios diferentes, y solo unos pocos tienen acceso al mismo historial médico. Por consiguiente, la información de los pacientes debe transferirse digitalmente mediante rutinas manuales. Los pacientes a menudo percibían la falta de actualizaciones indirectamente, mientras que, en ocasiones, los profesionales sanitarios admitían abiertamente su falta de preparación:
“La enfermera responsable de mi marido durante la quimioterapia siempre iniciaba la conversación y el tratamiento diciendo: ‘Esta vez tampoco he podido ponerme al día’”.
La falta de intercambio de información entre proveedores a menudo obligaba a los pacientes a actuar como mensajeros para mantener informados a los médicos y enfermeros. Si bien este no era un rol que los pacientes deseaban, muchos encontraron necesario y tranquilizador tomar el control del intercambio de información. Algunos participantes describieron la creación de sistemas, como carpetas con notas impresas de la historia clínica electrónica, informes de laboratorio u hojas de Excel y gráficos personalizados, para registrar la información durante la experiencia del paciente.
3.2.5 Empatía clínica
El tema más frecuente fueron las habilidades interpersonales y la empatía de los profesionales sanitarios hacia los pacientes y sus familiares, lo que se relacionó con incidentes tanto positivos como negativos. Los incidentes positivos se relacionaron con la atención de los pacientes por parte de los profesionales sanitarios, su visión integral y el equilibrio entre claridad y empatía.
La conversación [cuando le dijeron que tenía cáncer de pulmón incurable] fue buena. Obtuve la información que necesitaba; la doctora fue clara. También me dio esperanza, a la vez que fue realista (…) Me apoyó; me recibió con mucho cariño.
Mi médico de cabecera ha sido muy bueno. En muchos casos, captó lo que queríamos saber.
Las reuniones interpersonales positivas a menudo fueron seguidas de acciones concretas, como que los médicos y las enfermeras se hicieran accesibles, compartieran números de teléfono personales y asumieran la responsabilidad del paciente.Las experiencias negativas se debieron a una aparente falta de empatía. Los participantes recordaron diagnósticos de cáncer abruptos que los dejaron desesperanzados, así como encuentros posteriores con profesionales sanitarios que se mostraron «estrictos», «enojados» e «impasibles». Estas experiencias contribuyeron a sus problemas emocionales y mentales:
La primera médica que conocimos en el hospital nos causó a mi esposa y a mí una experiencia muy mala, sin ninguna esperanza. Me dio un mal pronóstico: cáncer de pulmón en etapa 4. Dijo: «No hay nada que podamos hacer». (…) Especialmente para mi esposa, esto se convirtió en una experiencia terrible. Ahora, cinco años después, tras recibir inmunoterapia, todavía hablamos de ese episodio; fue bastante grave.
3.2.6 Participación del paciente y sus familiares más cercanos
Esta categoría incluye incidentes en los que los profesionales sanitarios priorizaron a los pacientes y a sus familiares más cercanos. La mayoría de las experiencias fueron positivas, con pocas excepciones negativas. Algunos participantes compartieron experiencias generales de sentirse tomados en serio y bien atendidos. Otros mencionaron específicamente la comunicación y la toma de decisiones compartida:
“Confianza en las decisiones compartidas”.
[Mi médico] decidió dialogar conmigo —fue muy amable— y no me dijo inmediatamente qué recomendaría. Se convirtió en una conversación donde me sentí segura y atendida. Participé y me hizo sentir en control.
Tuvimos una oncóloga fantástica que me llamaba casi cada vez que se tomaba una decisión sobre el tratamiento de mi padre (…) Nos mantuvo al tanto y nos informó sobre las evaluaciones médicas. Me sentí segura al recibir esta información directamente de la doctora.
Sólo se identificaron dos incidentes negativos, relacionados con la falta de información y compasión hacia los familiares más cercanos.
3.2.7 Comunicación e intercambio de información dentro del sistema de salud
Esta categoría abarca incidentes entre bastidores en los que el personal sanitario se comunica o intercambia información sin involucrar directamente al paciente. Cuando se interrumpe la comunicación, los pacientes suelen enfrentar consecuencias graves, por lo que esta categoría se asocia casi exclusivamente con incidentes negativos.Los pacientes suelen notar deficiencias en la comunicación al recibir atención tanto en un hospital local como en un hospital universitario regional. En Noruega, los diagnósticos y tratamientos especializados se realizan en hospitales universitarios, mientras que los hospitales locales se encargan de la atención menos avanzada. Muchos incidentes negativos surgieron de fallos de comunicación entre estas instituciones, aunque también ocurrieron entre departamentos dentro del mismo hospital, como comentó un participante:
Mala comunicación entre los diferentes departamentos durante la fase de diagnóstico, cuando intentaban determinar por qué me sentía mal. Mi caso estuvo rebotando entre departamentos durante medio año. Mala comunicación.
Otros ejemplos de falta de comunicación o intercambio de información ineficaz obligaron a pacientes y familiares a actuar como mensajeros. Un paciente masculino ingresó en un hospital distinto al que gestionaba su atención oncológica. Tras someterse a tomografías computarizadas durante un ingreso agudo, solicitó que las enviaran digitalmente a su hospital habitual. Al resultar imposible, le entregaron un CD para que lo entregara personalmente. Aunque este incidente ocurrió hace algunos años, los participantes señalaron que, ocasionalmente, todavía actúan como mensajeros, una experiencia negativa constante.
La amplia especialización en medicina, en particular en la atención oncológica, también ha contribuido a incidentes negativos. Algunos participantes se sintieron ignorados como individuos integrales con necesidades que trascienden la atención oncológica, lo que resaltó la importancia de involucrar a profesionales sanitarios con competencias más amplias. Una participante se quejó de que su médico se centró únicamente en su ovario y no informó a otros profesionales sanitarios sobre sus valores sanguíneos elevados. Solicitó una mejor comunicación y colaboración entre especialistas.
3.2.8 Coordinación
La coordinación sanitaria, estrechamente relacionada con la categoría anterior, se centra en el nivel organizativo y su capacidad para gestionar tareas y responsabilidades eficazmente. La mayoría de los incidentes se relacionaron con experiencias negativas, siendo un problema común que los pacientes y sus familiares a menudo tuvieron que asumir la responsabilidad de coordinar los servicios ellos mismos. Se reportaron problemas de coordinación tanto entre hospitales como dentro de ellos.Un ejemplo de mala coordinación entre departamentos lo compartió una hija cuyo padre estaba gravemente enfermo. Debido a su estado inestable, era hospitalizado con frecuencia por infecciones causadas por su tratamiento oncológico. Sin embargo, en lugar de ingresar en el departamento de oncología, lo asignaron al departamento de infecciones. La falta de colaboración y coordinación entre estos departamentos frustró a la hija, quien finalmente temió por la salud de su padre:
No se dio seguimiento a los mensajes médicos y se descuidaron las mediciones necesarias. Peor aún, tenía una infección grave y estaba muy enfermo; se suponía que debían controlarle los niveles de oxígeno, la temperatura y la presión arterial varias veces al día. Esto no sucedió. Lo solicité y lo mencioné varias veces.
Otro caso ilustró cómo la financiación de la atención médica puede tener consecuencias imprevistas. Un hombre con cáncer de próstata comentó que su hospital local monitoreaba su condición. Sin embargo, dado que los hospitales noruegos están organizados en fideicomisos de salud que comprenden varios hospitales, recibió citas simultáneas de dos hospitales dentro del mismo fideicomiso. El personal habitual de su hospital explicó que el sistema de financiación, basado en tarifas preestablecidas, incentiva la maximización del número de pacientes. El participante encontró esta práctica preocupante.
3.2.9 Servicios planificados
Esta categoría se centra en la previsibilidad de los servicios de salud. La planificación cuidadosa y la comunicación clara se consideraron, en general, positivas, mientras que la incertidumbre y los cambios repentinos se consideraron negativas. Los incidentes positivos y negativos fueron prácticamente iguales en esta categoría.Varias experiencias positivas se relacionaron directamente con los CPP, planes de atención estandarizados con plazos predefinidos para cada paso, diseñados para que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer sean predecibles. Un paciente elogió este sistema:
Sabes, cuando estás en el camino, es muy bueno. Es como iniciar un programa de computadora [que se ejecuta], ‘tok-tok-tok-tok’: aparece la primera cita disponible y se programa la primera cirugía (…) es un proceso muy bien organizado.
Otro ejemplo demuestra que la planificación y un camino predecible son posibles con medidas sencillas. Una mujer habló de su marido:
Al terminar el tratamiento, lo enviaron a casa con una nota escrita con las fechas de los nuevos análisis de sangre, la videoconsulta y el siguiente tratamiento. Es mucho más fácil saber qué sucederá con seis semanas de antelación.
Medidas sencillas como estas pueden beneficiar enormemente a los pacientes y a sus familiares, ya que aportan claridad y reducen la ansiedad. Por el contrario, la falta de planificación y los cambios impredecibles provocan experiencias negativas. Otra esposa compartió un mal comienzo del tratamiento de su marido:
Tras ser informado del cáncer y de que había hecho metástasis, tuvo una espera terrible. El hospital había programado una fecha de inicio del tratamiento, pero se canceló unos días antes. Consiguió una nueva cita la semana siguiente, pero también se canceló.
Algunos incidentes negativos no aclararon si el problema se debía a una mala planificación o simplemente a la falta de comunicación sobre planes que, por lo demás, eran buenos. En cualquier caso, el resultado para los participantes fue el mismo: una experiencia impredecible para el paciente.
3.2.10 Tiempo y tempo
En resumen, los participantes consideraron los servicios rápidos como positivos y los lentos como negativos, y se reportaron más incidentes positivos. Entre los ejemplos positivos se incluyen las derivaciones rápidas a diagnósticos, la rápida prestación de servicios y la pronta recepción de información, como los resultados de las pruebas (cf. la categoría «Información oportuna»). Las afirmaciones variaron desde «fue muy rápido» hasta «la ambulancia llegó al instante». En este contexto, los CPP se destacaron por facilitar la agilización de los desplazamientos de los pacientes, según los participantes:
Todo ha ido muy bien. Me incluyeron en una ruta para pacientes con cáncer y todo avanzó con rapidez. (…) El diagnóstico y el tratamiento se pusieron en marcha de inmediato y todo fue muy rápido.
Los incidentes negativos en esta categoría fueron menos frecuentes y, en su mayoría, reflejaron lo contrario de los positivos, como largos tiempos de espera y retrasos en el tratamiento. Un paciente esperó un mes y medio para ser derivado del hospital local al hospital universitario, seguido de otro mes y medio tras el diagnóstico. Aunque estaba inscrito en un CPP, le informaron que los plazos objetivo eran orientativos, no legalmente vinculantes. Le resultó difícil, y dijo: «Sabes que tienes cáncer, pero nada más».
Otro paciente destacó un problema diferente: la falta de tiempo. Sentía que sus visitas al hospital eran demasiado breves para recibir información completa o hacer preguntas.
3.2.11 Acceso y disponibilidad de los servicios
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer se realizan principalmente en servicios de salud especializados, y los participantes generalmente informan de un buen acceso. Sin embargo, la mayoría de los incidentes críticos afectaron el acceso a la atención primaria, incluyendo coordinadores de atención oncológica y rehabilitación, con más incidentes negativos que positivos reportados.
Entre los incidentes positivos se incluyen el acceso a una línea de emergencias disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, con tiempos de espera mínimos para contactar con un oncólogo y una enfermera municipal especializada en cáncer que realiza visitas domiciliarias. Los participantes también destacaron como experiencias positivas cruciales la presencia de un coordinador municipal de cáncer y un médico de cabecera que siempre estuvo disponible.Los incidentes negativos incluyeron la falta de servicios, como la ausencia de coordinadores de atención oncológica en algunos municipios, lo que dejó a los pacientes sin apoyo crucial. Otros mencionaron que, incluso cuando estos servicios existían, no se les contactaba, y los pacientes a menudo estaban demasiado enfermos para buscar ayuda por sí mismos. Un participante expresó la necesidad de que alguien de la comunidad se organizara y explicara su situación, ya que él y su esposa tenían dificultades para comprender los detalles y las opciones de tratamiento que ofrecían los profesionales sanitarios. Otro paciente mencionó la falta de seguimiento, incluyendo la ausencia de alguien con quien hablar, como un incidente crítico negativo:
En retrospectiva, creo que habría sido muy bueno tener a alguien con quien hablar, no solo sobre el cáncer, sino sobre toda la situación, sobre cómo me sentía. Nunca me ofrecieron nada parecido (…) No tenía con quién hablar de nada más que [la enfermedad del cáncer]».
3.2.12 Un punto de contacto
Muchos participantes destacaron la importancia de un único punto de contacto para la continuidad de la atención, considerándolo invaluable. Por otro lado, la falta de dicho contacto fue frecuentemente considerada negativa. Contar con un médico de cabecera, un médico de hospital o un coordinador oncológico siempre disponible y comprensivo se consideró crucial.
“Al principio, había muchos médicos involucrados, pero una vez que tuve un médico dedicado en la sala de oncología, funcionó muy bien”.
Los incidentes negativos a menudo surgieron de cambios frecuentes de personal, lo que provocó que los pacientes se encontraran constantemente con nuevos médicos y enfermeras:
Ha tenido un médico nuevo cada vez que venimos a una cita. (…) Desde 2018, creo que nunca he tenido una conversación seguida con la misma persona. Todos son amables individualmente, pero es una lástima que no tengan la historia que importa.
La falta de un único punto de contacto, combinada con frecuentes rotaciones de personal y tiempo limitado para revisar los historiales de los pacientes, a menudo dejaba a los pacientes inseguros sobre la idoneidad de su atención y tratamiento.
4 Discusión
En este estudio, utilizamos CIT para examinar experiencias cruciales de pacientes en el recorrido del cáncer, centrándonos en la comunicación, la información y la coordinación de la atención. Utilizando múltiples métodos de recopilación de datos, identificamos una gama de incidentes positivos y negativos, organizados en doce categorías mediante análisis de contenido. La perspectiva del recorrido es cada vez más reconocida para comprender las experiencias del usuario final [ 28 , 32 , 33 ]. CIT es adecuada para estudios retrospectivos, capturando eficazmente experiencias críticas de las experiencias vividas de los individuos [ 25 , 26 ]. Preparamos activamente a los participantes con el concepto de recorrido antes de presentar la declaración desencadenante para reducir el sesgo de recuerdo asociado con la naturaleza larga y compleja de los recorridos del cáncer. Como reflexionó un paciente, cuyo recorrido duró 19 años: «Los episodios positivos superan en número a los negativos, pero los negativos están más profundamente arraigados en mi memoria».
En consonancia con nuestros hallazgos, una revisión sistemática destacó el papel fundamental de la coordinación de la atención para determinar la calidad de la atención oncológica en los EE. UU., el Reino Unido y Canadá [ 7 ]. Un estudio realizado en Inglaterra identificó la administración y la coordinación de la atención como los predictores más sólidos de la satisfacción del paciente [ 34 ]. De manera similar, nuestro estudio reveló varios incidentes negativos relacionados con la mala coordinación de la atención. Si bien los incidentes positivos a menudo se relacionaban con el tiempo, el ritmo y la existencia de un único punto de contacto (aspectos clave abordados por el CPP), los participantes también informaron de desafíos con el acceso y la disponibilidad del servicio. Muchos enfatizaron la importancia de ser tratados con respeto y dignidad por los profesionales sanitarios, lo que se hace eco de investigaciones anteriores que subrayan la empatía clínica como crucial en la relación médico-paciente [ 35 ].
El acceso, la puntualidad y la calidad de la información surgieron como categorías clave en nuestro análisis de contenido, siendo la oportunidad de la información una preocupación frecuente. Un análisis de redes realizado en Inglaterra reveló que la información oportuna mejora la satisfacción del paciente [ 17 ]. Los participantes reportaron experiencias negativas tanto con la puntualidad como con la comunicación entre profesionales sanitarios. En varios casos, información confidencial dirigida a profesionales sanitarios se divulgó prematuramente a los pacientes a través de portales digitales para pacientes. A medida que estos sistemas se generalizan, estudios futuros deberían examinar su impacto y garantizar que satisfagan las necesidades individuales de cada paciente.
Este estudio encontró que casi el 40% de los incidentes negativos estaban relacionados con servicios de salud fragmentados y mala coordinación de la atención, a menudo dejando a los pacientes actuar como mensajeros. La participación de múltiples niveles y proveedores de atención médica aumenta el riesgo de viajes fragmentados, lo que complica la coordinación y el flujo de información [ 6 ]. A medida que aumenta la complejidad de la atención, las experiencias de atención positivas se ven afectadas. La investigación de servicios destaca el papel integrador de los clientes en la conexión de los proveedores de servicios, un papel que se refleja en la atención médica, donde los pacientes a menudo conectan a los profesionales de la salud involucrados en su atención [ 36 ]. Se han propuesto varias herramientas para mejorar la coordinación y la comunicación en la atención del cáncer [ 37 ]. Mientras tanto, la dinámica de la atención del cáncer está cambiando con la medicina de precisión [ 1 , 2 , 38 , 39 ], la rápida adopción de tecnologías digitales [ 40 ] y el cambio a la atención remota acelerado por la pandemia de COVID-19 [ 40 , 41 ]. Estos cambios subrayan la necesidad de mejorar los modelos de integración de la atención. Una revisión reciente [ 9 ] identificó la gestión de procesos y la prestación de servicios integrados como estrategias clave para mejorar la eficiencia y la calidad de vida.
4.1 Fortalezas y limitaciones
El enfoque multimétodo empleado en este estudio nos permitió mejorar la eficiencia y la eficacia de la identificación retrospectiva de incidentes críticos. La calidad de la atención oncológica puede estudiarse desde diversas perspectivas de las partes interesadas y del sistema, pero la novedad de este estudio reside en la adopción de una perspectiva de la experiencia del paciente. Mediante el uso de técnicas de preparación sólidas, obtuvimos con éxito recuerdos detallados de los pacientes y sus familiares. Las perspectivas de los pacientes son cruciales en la atención oncológica debido a su cronicidad y al abrumador impacto de la enfermedad en los pacientes y sus familiares [ 8 , 42 ]. El método, que incluyó un ejercicio de calentamiento, demostró ser eficaz para recopilar episodios detallados de los pacientes centrados en incidentes críticos a lo largo de la experiencia del paciente.
En este estudio empleamos varios métodos para recopilar incidentes críticos de pacientes y familiares más cercanos. Descubrimos que los incidentes críticos recopilados a través de talleres fueron más completos que los del cuestionario, lo que concuerda con hallazgos anteriores [ 7 , 43 ]. Los cuestionarios podrían funcionar, pero requerirían una preparación y una explicación cuidadosas. Nuestro reclutamiento tuvo como objetivo incluir diversos grupos de pacientes y tipos de cáncer en todo el país. Sin embargo, reclutar participantes de una organización de pacientes puede limitar la representatividad de la muestra, ya que estas personas pueden estar más comprometidas, informadas o ser más proactivas en comparación con la población general de pacientes. Al ser un estudio exploratorio, el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita inherentemente la generalización de los hallazgos cuantitativos. Debido a la COVID-19, se realizaron talleres virtuales, lo que restringió la participación a personas digitalmente competentes. Por otro lado, esto permitió la participación a nivel nacional y la diversidad geográfica.
5 Conclusión
Comprender las necesidades de información de los pacientes y sus percepciones sobre la coordinación de la atención es esencial para optimizar la atención oncológica, y la técnica del taller demostró ser muy eficaz para examinar experiencias críticas. Este estudio destaca áreas clave de mejora, como la entrega de información oportuna y la mejora de la coordinación entre profesionales sanitarios. Desde el punto de vista humano, la empatía clínica es crucial al presentar contenido traumático, como el diagnóstico de cáncer. Desde el punto de vista técnico, se requieren medidas de seguridad para evitar la divulgación accidental o prematura de diagnósticos de pacientes a través de los portales de salud.
La coparticipación, la coproducción del usuario, la inclusión del paciente como el segundo experto en la atención de su propia salud, es un concepto que consagra la autonomía del paciente luego de que es informado, y que se le ofrece las alternativas de atención. Todos los servicios deben entender que hay que ofrecer la mejor ergonomía del paciente.
Introducción
Mi carrera se ha centrado principalmente en la educación e investigación sanitaria. Como doula de parto y defensora de pacientes con trastornos médicos poco conocidos, he desarrollado habilidades para desenvolverme en el sistema médico. En octubre de 2022, sufrí una lesión traumática en una extremidad. Me sorprendió y me agobió la cantidad de trabajo que se esperaba de mí como paciente hospitalizada. Como observadora de campo e investigadora cualitativa capacitada, apliqué mis habilidades para analizar y documentar las tareas esperadas e inesperadas de los pacientes hospitalizados.
2 ¿Qué es el trabajo del paciente?
El término «trabajo del paciente» fue utilizado por primera vez en 1993 por el sociólogo Anselm Strauss para referirse al «esfuerzo e inversión de tiempo por parte de los pacientes o miembros de la familia para producir o lograr algo» [ 1 ]. «Ergonomía del paciente» se refiere al estudio y la mejora de los esfuerzos o el trabajo de los pacientes para lograr sus objetivos de salud. Una revisión de 67 publicaciones revela que la mayor parte del trabajo del paciente se realiza solo, en privado, y a menudo impone cargas cognitivas en los pacientes, especialmente en aquellos con poco apoyo [ 2 ]. Además, el trabajo del paciente está fuertemente influenciado por factores contextuales. Las tareas del paciente se categorizaron en función de si la tarea era visible para otros; si implica habilidades cognitivas; si la tarea debe realizarse en colaboración con otros o puede hacerse solo; y si la tarea se realizó con el propósito de crear más recursos. Su principal conclusión fue que «el trabajo relacionado con la salud para los pacientes está siempre presente, es invisible y abrumador».
Comprender cómo se integran las experiencias de atención médica en la vida cotidiana revela cómo los pacientes no solo gestionan su condición, sino también la información sobre atención médica [ 3 ]. Gestionar la información es una tarea independiente de gestionar la propia condición. Alguna información puede categorizarse como útil, por ejemplo, hacer que un procedimiento sea menos doloroso. La gestión de otra información añade trabajo adicional al paciente, como la forma de obtener una autorización previa para un procedimiento. Juntas, la gestión de la condición y la gestión de la información pueden ser abrumadoras. Mi accidente y la extensa toma de notas me brindaron la oportunidad de documentar el trabajo del paciente hospitalizado y las tareas de gestión de la información. Mis observaciones se basan en interacciones con 37 enfermeras diferentes y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días.
3 Antecedentes del investigador
Como investigadora cualitativa, he publicado utilizando la teoría fundamentada y la fenomenología hermenéutica. Contaba con múltiples titulaciones: investigadora en una importante universidad, trabajando en proyectos relacionados con el apoyo de doulas, las interacciones enfermera-paciente y la neurobiología interpersonal del cerebro, incluyendo la codificación y decodificación del trauma. Además, tengo títulos en comunicación interpersonal y certificaciones en educación sexual humana y formación de doulas. Brindé apoyo profesional durante el parto durante más de 30 años como doula de parto. En el momento del accidente, tenía 60 años y padecía un trastorno genético poco conocido y poco común. Por ello, he dedicado décadas a negociar y defender los intereses de los profesionales sanitarios.
4 Ajustes
Seis semanas antes de la hospitalización, leí el libro de Vincent Montori, Why We Revolt sobre el efecto de la atención médica industrializada en los sistemas y los trabajadores [ 4 ]. Debido a mi propia enfermedad crónica, me fascinó el concepto de «trabajo invisible del paciente». Estando lejos de casa, me caí por un tramo de escaleras que me rompió la pierna y me aplastó el tobillo. La lesión requirió varias cirugías, observación hospitalaria durante la recuperación y terapia ocupacional y física. Debido a limitaciones fuera de nuestro control, solo un familiar cercano pudo ayudarme y eso fue solo por una hora cada día. Durante mi semana inicial de hospitalización, me di cuenta de la falta de continuidad con el personal de enfermería. En el Hospital A, era paciente en la sala de traumatología ortopédica. En el Hospital B, era paciente en el ala del hospital de rehabilitación. En el Hospital C, estaba en una sala de «desbordamiento» con pacientes hospitalizados por diferentes razones. Hubo un descanso de un mes entre el Hospital B y el Hospital C.
5 Mi trabajo como paciente
Al ser dado de alta del Hospital C, tenía 25 páginas completas de notas en un bloc amarillo. También llevaba un diario meticuloso de mi sueño, síntomas, medicamentos, funciones corporales y llamadas telefónicas. A medida que comencé a detallar todo de lo que había sido responsable durante mis estancias en el hospital, terminé con una lista de 40 tareas que podían agruparse en cinco categorías: Logística, Arreglos, Autocuidado, Curación y Gestión Social (ver Tabla 1 ). Las tareas de Logística requerían grandes inversiones de tiempo, energía o la resolución de problemas complejos para lograrlas. Los arreglos eran problemas más simples que solo tenían que resolverse una vez, pero eso no significaba que fueran fáciles de resolver. Las tareas de autocuidado son parte del trabajo omnipresente que tengo que hacer como paciente con un trastorno genético raro. Sucedían sin importar mis circunstancias. Las tareas de Curación estaban relacionadas específicamente con mi lesión. Las tareas de Gestión Social requerían participación cerebral consciente, consciencia y suficiente glucosa cerebral para un buen desempeño. Todas estas tareas se sienten necesarias para mi supervivencia en cada ambiente hospitalario.
Tabla 1. Tipos de trabajo en régimen de internación.
Característica distintiva de la tarea
Logística (tareas repetidas, largas)
Arreglos (resolución de problemas)
Autocuidado (siempre presente, continuo)
Curación (relacionada con una lesión)
Gestión social (requiere un compromiso cerebral intensivo y atención plena)
Tareas
Negociación con compañías de seguros (es decir, cobertura, autorización)Hablando con el defensor del paciente de la compañía de segurosNegociación con el/los coordinador(es) de altaPedir comidas diariamente por teléfono o tabletaComida adicional
Obtención de medicamentos de venta libre y artículos de cuidado (pedidos y entregados)Ropa para vestirme y ponerme encima del yeso para dos climas (pedido y entregado)Lavandería durante la estancia hospitalariaSilla de ruedas después del altaAdaptaciones para personas con discapacidad (hotel) después del altaViajes en coche y avión a otro estadoLugar para vivir mientras se vive en silla de ruedasAtención médica después del alta, tanto local como a distanciaPlanificación adicional de cuidados posteriores
Planificación de comidas diarias/semanales (Dieta limitada, no se pueden repetir alimentos, nutrición)Manejo de los síntomas y calambres musculares (estiramientos, ejercicios, etc.)Cuidados físicos diarios, como bañarse, cepillarse los dientes e ir al baño.Gestión del entorno sensorial del hospitalResolución de problemas en el momentoGestión de emocionesManejo del dolorMeditación
Buscando apoyo del terapeuta de rehabilitaciónManejo de mis síntomas de trauma agudoManejo del sueño y el dormirDescansando y recuperándome de mi lesión.Moverse con silla de ruedas y andadorFisioterapia y terapia ocupacional diariaReuniones con el equipo de atenciónAdaptación al horario del hospital
Tranquilizando a mi familia por teléfonoNegociar relaciones con los auxiliares de enfermería (por ejemplo, conseguir toallas para poder ducharme solo)Negociar las luchas de poder actuales entre el personal de terapia y el personal de enfermeríaCómo acercarse a la enfermera a cargo cuando se recibe una mala atenciónTrabajar con un defensor de segurosGestionar compañeros de piso, sus hábitos y visitasGestión de visitantes y buenos deseosAdaptarse a una nueva enfermera cada cuatro a doce horasHacer preguntas y encontrar respuestas
Nota: Listas de tareas realizadas por un paciente internado durante tres estadías hospitalarias de 6 a 8 días en tres instalaciones diferentes.
La Tabla 2 muestra el promedio de actividades en cada período de 24 horas. Debido a la escasez de sueño y a las interrupciones del mismo, me sentía crónicamente privado de sueño. La Tabla 3 muestra un horario diario promedio, que se mantuvo bastante constante en todos los centros.Tabla 2. Tiempo promedio dedicado a actividades laborales del paciente (ciclo de 24 h).
Actividad
Tiempo empleado
Dormir, descansar, meditar (ojos cerrados)
8,0 horas
Fisioterapia/terapia ocupacional
3,5 horas
Logística, arreglos
4,0 horas
Tareas de autocuidado
3,0 horas
Tareas de curación
2,0 horas
Tareas de gestión social
3,5 horas
Tabla 3. Día promedio de hospitalización.
Hora del día
Actividad
5:00–5:30
Visita de enfermería. Medicación matutina, se despierta si está durmiendo.
5:30–6:00
Intenta volver a dormir.
6:00–6:30
Cambio de turno de personal, incorporación de una nueva enfermera
6:30–7:00
Intenta volver a dormir.
7:00–8:00
Llega el desayuno, tareas de cuidado matutino; pedir comidas para el día siguiente
8:00–9:00
Fisioterapia I
9:00–9:30
Romper
9:30–10:30
Terapia ocupacional
10:30–12:00
Descanso, ducha, vestimenta, siesta, visita al enfermero con medicamentos; visitas al coordinador de alta; llamadas telefónicas; posible cambio de personal de enfermería
12:00–13:00
Almuerzo, tareas de cuidado al mediodía, teléfono, descanso.
13:00–14:00
Fisioterapia II
14:00–15:00
Visita telefónica de terapia de trauma o defensoría del paciente o terapia ocupacional II; llamadas telefónicas
Cena, descanso, medicación vespertina, cambio de turno con incorporación de nueva enfermera.
18:00–20:00
El compañero de cuarto tiene visitas; fisioterapia nocturna y tareas de cuidado personal.
20:00–21:00
Logística telefónica, prepárate para dormir
21:00–23:00
Dormir
23:00–23:30
Despertado para tomar medicamentos nocturnos y visitar; posible cambio de personal de enfermería.
23:30–2:00
Dormir
2:00–2:30
Tareas de cuidado en mitad de la noche
2:30–5:00
Dormir
En un análisis más profundo, la logística implicó negociar con mis compañías de seguros la cobertura y las autorizaciones de atención. Esto era independiente del Defensor del Paciente. Como enfermera jubilada de UCI y traumatología, el Defensor del Paciente me ayudó a comprender mi experiencia como paciente. No habría podido sobrellevar la hospitalización sin él. Como no tenía familiares con experiencia, hablé sobre las decisiones médicas con mi Defensor. Me dieron la terminología correcta para solicitar información sobre la cobertura a los representantes de las compañías de seguros y a los coordinadores de altas.
Las responsabilidades variaban según el centro, lo cual era algo confuso. En el Hospital A, era el fisioterapeuta principal quien me explicaba las opciones de rehabilitación y me proporcionaba la documentación del alta. En el Hospital B, había un coordinador de alta asignado, pero no podían coordinar nada fuera del estado. Me dieron una lista de qué hacer. Esto significaba que tenía que buscar mi propia silla de ruedas, transporte, autorizaciones del seguro y encontrar un nuevo médico y una clínica en la zona donde fui a recuperarme.
Además, mi condición implicaba una dieta especial con comidas y preparaciones rotativas, lo cual era difícil de mantener en el menú del hospital. Los hospitales A y B exigían que solo se pudieran pedir tres comidas a la vez, y solo por teléfono. Esto me llevaba media hora o más cada día. En el hospital C, podía pedir desde una tableta; sin embargo, el menú era difícil de navegar. Tenía reglas ocultas que no aparecían hasta que las violabas (por ejemplo, no más de dos condimentos).
Los arreglos son tareas invisibles o fáciles de realizar cuando no se está en una cama de hospital. Conseguir mis medicamentos recetados fue un reto, y estuve sin tomarlos diariamente durante más de media semana. Dependía en gran medida de los pedidos en línea y de los servicios de entrega a domicilio. No tenía ropa adecuada para mis lesiones ni acceso a lavandería. El personal de terapia me rescataba a menudo para resolver estos dilemas diarios. Por ejemplo, un terapeuta ocupacional me llevó a usar la lavadora y la secadora, argumentando que me estaban ayudando a aprender a usarlas desde mi silla de ruedas.
Las tareas de autocuidado eran las que habría tenido que hacer sin importar nada, como rotar las comidas, hacer mi fisioterapia y ejercicios diarios, y gestionar el entorno sensorial de los hospitales. Lograr el autocuidado en el hospital fue increíblemente desafiante. El ruido ambiental, especialmente en el Hospital B, era constante y abrumador. Usaba protección auditiva insonorizada diseñada para obras de construcción para soportarlo. Esos 8 días fueron algo que tuve que superar. Tuve que aprender una forma completamente nueva de pensar, moverme y realizar la vida diaria. Me sentía asustada, abrumada, con dolor, inmovilizada y responsable de mi accidente y sus consecuencias. El manejo de las emociones era absolutamente necesario para funcionar, pero difícil de lograr sin un sistema de apoyo confiable. En el Hospital B, donde estaba en la planta de rehabilitación, los terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, defensores de pacientes y terapeutas de trauma fueron absolutamente necesarios para mi supervivencia. También fueron fundamentales en las tareas de curación que estaban directamente relacionadas con mi lesión, como adaptarme a la rutina y los horarios del hospital, controlar mis síntomas de trauma agudo, controlar el sueño, desplazarme con un andador y una silla de ruedas, reunirme con el equipo de atención, fisioterapia y terapia ocupacional diaria, terapia de trauma y descansar mi cuerpo.
La tarea más importante que tuve como paciente hospitalizado fue el trabajo de las relaciones sociales. Dependía de otra persona para recibir mi medicación, para que me permitieran moverme o ir al baño cuando lo necesitaba, para que me ofreciera información que pudiera mejorar la calidad de mi estancia hospitalaria o mi vida, y para que se encargara de la logística en mi nombre. Si bien es el trabajo de alguien, la calidad de la relación con un paciente determina, en parte, la calidad de su atención. Recibí atención de 37 enfermeras y 23 auxiliares de enfermería certificados en 50 turnos diferentes durante los 21 días. En las tres estancias hospitalarias combinadas, interactué tres o más veces con dos coordinadores de pacientes ambulatorios (6 visitas), ocho fisioterapeutas o auxiliares (24 visitas), cuatro terapeutas ocupacionales (16 visitas) y un terapeuta de traumatología (3 visitas). También tuve otros 35 encuentros singulares con personal de transporte de emergencia, personal de transporte hospitalario, profesionales de pruebas y equipos médicos especializados.
Además, durante mis estancias en los Hospitales A y B, hablaba por teléfono entre 30 y 90 minutos al día con mi Defensor del Paciente, según el problema actual o los problemas a resolver. Una vez que salí del Hospital B y del estado, tuvimos que cortar el contacto.
6 Entornos hospitalarios
Todos los hospitales eran ruidosos. El Hospital A tenía las puertas cerradas; el Hospital B exigía puertas abiertas; en el Hospital C, quien salía la dejaba abierta o cerrada. No me preguntaban. Compré auriculares insonorizados en el Hospital B para soportar el ruido ambiental continuo. La mayoría de las habitaciones tenían una ventana con una vista agradable; sin embargo, mi cama no estaba colocada, así que podía ver por ella. No veía la televisión ni veía contenido multimedia; no quería más estimulación. Lo más importante del ambiente eran las personas con las que tenía que interactuar. A diferencia del personal de enfermería, los auxiliares de enfermería certificados (CNA) solían atender a los mismos pacientes.
7 Establecimiento de relaciones y luchas de poder
En el Hospital B, tuve luchas de poder con varios auxiliares de enfermería certificados (AEC). Me quedó muy claro si les caía bien o no. A los auxiliares de enfermería con los que me encontré les gustaba que sus pacientes fueran independientes, pero no demasiado. Terapia ocupacional me autorizó a ir al baño y ducharme sola. Si esperaba hasta después de las 10 de la mañana, habría agua caliente. Esto significaba que necesitaría toallas a una hora no habitual. Los auxiliares de enfermería que me caían bien me traían toallas sin pedírselas. Otros auxiliares de enfermería respondían a mi petición como si fuera egocéntrica o simplemente no me trajeran toallas. Hubo una auxiliar de enfermería que dijo que me denunciaría por no cooperar al no bañarme a su hora preferida. Esta misma auxiliar de enfermería cogía las toallas que había guardado la noche anterior en mi cómoda porque las estaba acumulando y no traía nuevas. Se lo dije a mi fisioterapeuta y me dijo que, de ahora en adelante, sacara la ropa de cama del armario de fisioterapia.
Otra lucha de poder en la que me vi envuelto se produjo entre el personal de Terapia Ocupacional (TO) y Fisioterapia (FT) y el personal de Enfermería. Para tratar mi condición crónica, FT me autorizó a hacer ejercicio al final de la tarde y antes de acostarme en la sala de fisioterapia. Desafortunadamente, nadie me dijo que esto nunca había sucedido antes ni que había antecedentes de pacientes que se escapaban de la unidad. Mi actividad de moverme en silla de ruedas por la unidad solo al anochecer ponía muy nervioso al personal de enfermería. En mi última noche descubrí que me estaban vigilando por las cámaras de seguridad esperando a que intentara salir de la unidad. No entendían por qué entraba en la sala de FT por la noche. Tenía la clara sensación de que el personal de enfermería pensaba que el personal de FT me daba este privilegio para irritarlos, mientras que este pensaba que el personal de enfermería era miope. Sentí que estaba en medio de un conflicto continuo que realmente no tenía nada que ver conmigo. Sin embargo, tuve que negociar este terreno para tener una buena experiencia como paciente.
8 Conclusión
Gran parte del trabajo del paciente se realiza en una zona fronteriza entre la atención médica formal y el autocuidado. Para beneficiarse de la atención formal, los pacientes deben realizar mucho trabajo complejo por su cuenta, lo cual requiere habilidades, recursos e iniciativa [ 5 ]. La situación social de una persona, especialmente su empleo, influye en si el trabajo del paciente se realiza o no. Por último, el trabajo del paciente no se reconoce formalmente como parte de la organización de la atención en general por parte de los profesionales o los pacientes; es implícito en lugar de declarado directa y obviamente. Esto significa que el paciente tiene que descubrir cuál es su trabajo en lugar de recibir apoyo de un proveedor o sistema de atención médica. Es probable que otros pacientes se sorprendan tanto como yo por la cantidad o el tipo de trabajo que deben realizar. Al documentar el trabajo invisible del paciente, podemos hacer que este estudio sea más valorado y visto por los proveedores de atención médica e integrarlo en los modelos de atención al paciente preexistentes. Para lograr una atención centrada en el paciente o la persona, debemos incluir el conocimiento único y privilegiado de los pacientes en el espacio de la información clínica [ 6 ]. Los médicos, los pagadores externos y los economistas de la atención médica necesitan información sobre el trabajo del paciente para tomar decisiones de planificación del tratamiento coordinadas y centradas en el paciente.
La gestión lean esta sustentada en cinco principios: que es lo que genera valor para el producto, en este caso de atención de salud. Como se genera ese flujo de procesos, su orientación, la calidad, y se eliminan los desperdicios. Los desperdicios son ocho: Sobre procesamiento, sobreutilización, stock o inventario indebido, movimiento innecesario de cosas o personas, no realizar las atenciones con calidad desde el comienzo, tiempos de espera inadecuados o que no generen valor, logística de información o de insumos justo a tiempo y en pull, No escuchar a los que ejecutan el proceso. Siempre que tenemos un problema hay que preguntar cinco veces porque, hay que equilibrar los procesos, y no sobrecargar a los equipos que siempre nos responden. Hay que caminar por el lugar donde atendemos a la gente, automatizar lo que se pueda, hacer prueba de tontos, ordenar todas las áreas y los puestos de trabajo, impulsar los interminables ciclos de mejora continua o Kaizen, orientar las acciones con el Honsi Kanri, saber analizar los problemas a través del CAnvas, y explorar las mejoras a trabes de los ciclos PDCA.
Estas primeras dos semanas del mes de mayor dedicaremos el esfuerzo a la gestión Lean de servicios de salud. Una preocupación que consagra a este blog.
Según Dunsford y Reimer (2017), la idea fundamental del Lean Management en la asistencia sanitaria es eliminar las actividades sin valor añadido, como los tiempos de espera o los tratamientos no deseados, para mejorar la eficiencia y la calidad general de la asistencia sanitaria y centrarse en la atención centrada en el paciente. Este enfoque ha demostrado ser muy relevante y aplicable en la atención sanitaria, donde la búsqueda de la rentabilidad y la calidad de la atención es crucial (Dunsford y Reimer, 2017).
Nota de Carlos Alberto Díaz.La salud basada en valor es el modelo de la gestión clínica en la cual los involucrados en los sistemas de salud se orientan a alinear los incentivos a los resultados y la calidad que obtienen los pacientes, más que en el volumen, tanto en la atención en internación, como ambulatoria y el disease management (gestión de la enfermedad crónica). Esto debe sustentarse en la evidencia científica independiente, en la efectividad clínica, en desarrollar los procesos eficientes, en disminuir desperdicios, en la reducción del riesgo y los eventos adversos. Esto debería concluir en salud superior de la población expresado en indicadores de desempeño. Es un proceso, entendido como la búsqueda de la salud y no el tratamiento de la enfermedad o ambas cosas.
El cambio por lo tanto es un viaje de aprendizaje para los equipos, que comprende una serie de experimentos, cada uno de los cuales se basa en los resultados de la medicina basada en valor. Lo que hay que disfrutar entonces es el trayecto del viaje. Las personas son el eje fundamental para este objetivo prioritario. El Foco constante en generar resultados que valora al paciente.
En las últimas décadas, el panorama de la atención médica ha experimentado cambios debido al rápido avance e integración de la tecnología. Este progreso tecnológico ha transformado la gestión de la atención médica, tanto a nivel individual como a gran escala, al proporcionar información sobre la salud y las experiencias de los pacientes mediante métodos de registro digital y recopilación de datos.
Hoy en día, estos avances tecnológicos se conocen colectivamente como «salud digital». Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la salud digital abarca diversas tecnologías, como la salud móvil (mHealth), la tecnología de la información sanitaria, los dispositivos portátiles, la telesalud, la telemedicina y la medicina personalizada.1 ]. La adopción de tecnologías sanitarias es cada vez más común en la industria de la atención médica, ofreciendo perspectivas de una mejor precisión diagnóstica, opciones de tratamiento y resultados generales de salud [2 ].
Estas innovaciones en salud están impulsando un cambio hacia un enfoque basado en el valor [3 ]. Esto sitúa a los pacientes en el centro de la atención médica y marca un cambio con respecto a los modelos de atención médica. Sin embargo, navegar por el complejo ecosistema de la salud digital plantea desafíos para las transformaciones en la atención médica.
Transformación digital
La transformación digital se refiere a “un proceso que tiene como objetivo mejorar una entidad al provocar cambios significativos en sus propiedades mediante combinaciones de tecnologías de información, informática, comunicación y conectividad” [4 ]. La transformación digital está transformando el sistema de salud actual. Impulsada por la pandemia de COVID-19, hemos presenciado un auge de la innovación tecnológica para garantizar la continuidad en la atención médica.5 ].
Sin embargo, en el contexto del sector salud, la transformación digital no solo se refiere a la gestión de los flujos de datos clínicos y al uso de tecnologías avanzadas, sino también a un marco filosófico más amplio de transformación empresarial y operativa mediante innovaciones y tecnologías digitales para aumentar la satisfacción de las partes interesadas. Su objetivo va más allá de la digitalización del entorno organizacional para facilitar el uso de datos y aprovechar el valor de la información obtenida para mejorar la gobernanza clínica y la evaluación del rendimiento, respaldar la toma de decisiones clínicas y la eficiencia operativa, así como garantizar un uso altamente eficiente de los recursos sanitarios.5 ]. En última instancia, el proceso de transformación digital del sistema de atención sanitaria debe considerar cómo aumentar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente mediante la mejora de la comunicación de datos clínicos y la participación del paciente [6 ].
La transformación digital del sector sanitario ha impulsado diversas soluciones digitales en cada etapa del recorrido del paciente, incluyendo su evaluación, tratamiento y gestión. Estas innovaciones digitales surgieron de la necesidad de tratamiento y atención al paciente, pero con el objetivo de lograr un bienestar multidimensional y un apoyo sanitario multidisciplinario. La transformación digital permite a los profesionales sanitarios y a otras partes interesadas del sistema sanitario brindar una atención sanitaria basada en el valor (AVC) de forma más eficiente y sostenible.7 ].
Atención médica basada en el valor
VBHC, definida como una actividad de atención médica que resalta el valor de los resultados centrados en el paciente por sobre el costo invertido para tratar a los pacientes [8 ,9 ], es una de las tendencias dominantes en la industria de la salud mundial [3 ,10 ,11 ]. Debido a los altos costos y la creciente ineficiencia de la atención de salud en muchos países, así como al creciente consenso de que el paradigma actual de la atención de salud es esencialmente insostenible [12 ,13 ], promover e implementar un modelo VBHC se ha convertido en un imperativo estratégico para muchos sistemas de salud [14 ,15 ].
¿Qué es el valor? Una definición propuesta por la Comisión Europea amplía la interpretación del «valor» desde una única variable basada únicamente en el valor monetario en el contexto de la rentabilidad hasta un concepto más inclusivo. La definición propuesta de «valor» incluye los siguientes cuatro componentes:16 ]: (1) “valor” asignativo: distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes; (2) “valor” técnico: logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles; (3) “valor” personal: atención apropiada para alcanzar las metas personales de los pacientes; y (4) “valor” social: contribución de la atención de salud a la participación y la conectividad social.
Puede ser necesario un modelo y un marco a nivel de sistema para determinar el “valor” dentro de los muchos componentes conectados por procesos complejos dentro de un sistema de atención de salud [17 ].
En el marco de VBHC, el enfoque pasa de los volúmenes (la cantidad de visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados (los resultados de salud priorizados de los pacientes, como un aumento en la independencia funcional y la calidad de vida [18 ]. Con un enfoque en la calidad de la atención al paciente, el objetivo es reducir el tiempo empleado en los sectores de atención de la salud, evitar el desarrollo de enfermedades crónicas y minimizar el deterioro de las condiciones médicas [18 ]. VBHC empodera a los pacientes y permite a los cuidadores brindar una mejor atención a un menor costo, lo que resulta en beneficios para todas las partes interesadas: pacientes, proveedores, pagadores, suministradores y la sociedad [18 ].
Medidas de resultados informadas por el paciente
Un elemento importante del VBHC es la medición de los resultados relevantes para los pacientes, incluyendo sus síntomas, funcionalidad y satisfacción con la atención médica. Esto condujo a la introducción y adopción de evaluaciones de resultados centradas en el paciente, que consideran aspectos de curación y supervivencia, así como la recuperación y la calidad de vida conservada.19 ,20 ]. Un resultado informado por el paciente (PRO) es “un resultado informado directamente por los propios pacientes y no interpretado por un observador”. Los PRO incorporan la “voz del paciente” al proceso de atención e identifican las afecciones o síntomas que más importan para la vida diaria y la calidad de vida del paciente.21 ].
Para medir los PRO, se han desarrollado instrumentos conocidos como medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM). Estos instrumentos suelen ser cuestionarios autoadministrados que miden la carga de síntomas, el estado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y comportamientos relacionados con la salud, como la ansiedad.22 ]. Generalmente se clasifican en dos grupos: PROM de calidad de vida relacionada con la salud general y PROM específicos de la enfermedad [22 ]. Los PROM generales se centran en el bienestar general, el estado mental y la calidad de vida en una variedad de afecciones médicas [22 ], mientras que los PROM específicos de la enfermedad capturan una combinación de la gravedad de los síntomas y el impacto resultante de una condición o tratamiento específico [23 ].
Los PROM son una parte esencial de la VBHC, ya que miden lo que más les importa a los pacientes, lo que impulsa al sistema de salud a adoptar una perspectiva más holística e integral del impacto físico, mental y social de la enfermedad. Las investigaciones han demostrado que los PROM pueden utilizarse de diferentes maneras para contribuir a la VBHC, como mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales clínicos para identificar planes de tratamiento; cuantificar y monitorear los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida; reflejar las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento y la atención; evaluar la calidad de la atención y la mejora de la salud; facilitar la adherencia y la satisfacción del paciente con la atención; y promover el uso informado de los recursos y servicios de salud.24 ].
Tradicionalmente, los PROM se administraban y distribuían en papel a lo largo de la atención del paciente, lo que requería un esfuerzo manual para distribuir, recopilar y calcular las puntuaciones. Este proceso puede ser lento e ineficiente, con una carga administrativa adicional para los equipos clínicos. Sin embargo, ahora se utilizan software, plataformas y aplicaciones web para la gestión integral de los PROM, desde la automatización de la distribución, la captura, el análisis y la generación de informes. Las funciones incluyen la puntuación automática de los datos de los PROM, paneles e informes interpretativos para el personal clínico, alertas para notificar a los equipos clínicos sobre las necesidades agudas de los pacientes para el manejo de los síntomas, integración con la historia clínica electrónica y recordatorios de notificación personalizados para los pacientes.25 ].
Un ejemplo de un sistema PROMs totalmente digital es el sistema de seguimiento e informe de síntomas (STAR) utilizado para evaluar la recuperación funcional de un paciente después de una prostatectomía radical en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26 ]. El sistema web se utiliza para recopilar PROM sobre la función urinaria, la función sexual, la función intestinal y la calidad de vida en general. Los pacientes reciben automáticamente por correo electrónico un enlace único con acceso a un portal web para el informe de síntomas. Los médicos y los pacientes pueden consultar resúmenes numéricos y gráficos de las puntuaciones PROM informadas por los pacientes, con modelos de predicción del estado funcional futuro del paciente. Tell Us, un sistema web diseñado para pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos, tiene funcionalidades similares a STAR, pero con la capacidad adicional de activar alertas en tiempo real para los equipos clínicos cuando sea necesaria una intervención. Este campo está en rápido crecimiento.5 ,27 ].
Estudios previos habían confirmado el efecto de los PROM en pacientes de hospitales terciarios [28 ,29 ]. Un estudio en un centro de atención terciaria entre pacientes con septoplastia y cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales encontró que, debido a las altas tasas de respuesta, los PROM que utilizan plataformas móviles de participación digital de pacientes podrían monitorear eficazmente los resultados posoperatorios [30 ]. Otro estudio en un centro de atención terciaria especializado en enfermedades de la base del cráneo también mostró que la administración de PROM digitales parece apropiada para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los trastornos de la base del cráneo [31 ].
Brechas de investigación y objetivos del estudio
En conclusión, la integración de la transformación digital, VBHC y PROM se había discutido en el estudio anterior [32 –34 ]. Sin embargo, pocos estudios habían investigado el papel específico y el impacto de las soluciones de salud digital en el impulso de la VBHC [5 ], así como ganancias específicas de eficiencia clínica y ahorro de recursos gracias a la adopción de tecnologías de salud digital [35 ] y las formas y efectos específicos de cómo se podrían utilizar las soluciones de salud digital para personalizar el tratamiento [36 ,37 ].
Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo explicar el papel de las soluciones de salud digital en el avance de la atención médica virtual. Examinó los desafíos que implicó la adopción de estas tecnologías y destacó la labor de las startups de salud comprometidas con ayudar a las organizaciones de atención médica en su transición hacia modelos de atención basados en el valor.
Desafíos clave
Si bien la transformación digital facilita la transición de los modelos de salud tradicionales hacia la atención VBHC, también se necesita la implementación y adaptación de las diferentes partes interesadas [38 ]. Un cambio en el entorno cultural y conductual general requiere una transición en la gobernanza clínica, la gestión y la formulación de políticas, lo que a su vez necesita las contribuciones conjuntas de los profesionales de la salud, los pagadores, los formuladores de políticas, los cuidadores y, fundamentalmente, los pacientes.
Uno de los principales desafíos de la implementación de la VBHC en un sistema de salud es facilitar e incentivar a las partes interesadas a que se comprometan a recopilar y reportar los PRO, junto con los resultados clínicos. Incorporar la información generada por los PRO a los procesos de toma de decisiones (p. ej., desarrollo de planes de atención, selección de tratamientos o terapias) libera el poder y el valor de los PRO y otros datos de salud generados por el paciente (PGHD), como los datos objetivos capturados por dispositivos portátiles. Sin embargo, la aplicación de los PRO y otros PGHD a la atención rutinaria del paciente provocará una disrupción en la gobernanza de la atención médica y la práctica clínica.
A pesar del creciente consenso sobre la utilidad de los PRO en la atención clínica, la mayoría de sus aplicaciones permanecen en iniciativas de investigación o académicas [39 ]. Una barrera importante para la integración de los PRO en la práctica clínica es la falta de estandarización de cómo se miden los PRO [40 ]. La medición de los PROM puede abarcar desde diarios de pacientes no estructurados hasta cuestionarios estructurados y clínicamente validados, como los PROM. Preguntas más sofisticadas, como cuándo difundir los PROM a los pacientes, con qué frecuencia enviarlos y qué análisis de datos debe realizarse, suelen surgir una vez identificados los PROM adecuados para un grupo objetivo de pacientes. Estas preguntas resaltan la importancia de estandarizar el método de selección e implementación de los PROM.
Incluso si existen incentivos y PROM estandarizados, se necesitan liderazgo, recursos y apoyo para impulsar el cambio en los sistemas de salud y los médicos actuales. La introducción de un flujo de trabajo adicional para la recopilación y aplicación de datos de PRO puede suponer un aumento significativo en la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Es aquí donde una solución digital desarrollada y validada profesionalmente puede contribuir a la transformación digital del sistema de salud hacia la atención basada en la comunidad (VBHC). Las soluciones digitales no solo reducen la carga de recopilación y uso de datos de PRO, sino que también deben apoyar a los profesionales de la salud en su flujo de trabajo rutinario (p. ej., facilitando la evaluación de pacientes, el seguimiento médico, el apoyo a la autogestión, etc.), lo que incentivará aún más el uso de la plataforma.
Enfoque de salud digital
Los innovadores en salud digital están a la vanguardia en la promoción de la adopción de VBHC, especialmente al abordar los desafíos de la implementación en el mundo real. Su misión es ayudar a las organizaciones de atención médica a nivel mundial en la transición a un modelo VBHC, proporcionando herramientas que promueven un enfoque de atención centrado en el paciente.
Normalmente, las soluciones digitales implican plataformas digitales de software como servicio (SaaS) basadas en la nube con rutas de atención digital automatizadas y optimizadas, lo que reduce los procesos manuales y costosos. Las rutas de atención digital utilizan tecnologías digitales para coordinar la monitorización, la participación y el apoyo a los pacientes a lo largo de su proceso de atención, consolidando estos procesos en un sistema unificado que recopila, analiza y gestiona la PGHD, incluyendo los datos de los PRO y de los dispositivos portátiles o médicos. También proporcionan información educativa a pacientes y profesionales sanitarios.
Más allá de los sistemas tradicionales de captura electrónica de datos y las plataformas genéricas de gestión de relaciones con el cliente, las plataformas digitales pueden combinar a la perfección datos clínicos y no clínicos mediante la integración con historiales médicos electrónicos y flujos de trabajo clínicos. Así, con una plataforma totalmente configurable, independiente de la enfermedad y del dispositivo, los profesionales de la salud cuentan con un sistema único y centrado en el paciente para gestionar la comunicación, la recopilación y el análisis de datos, proporcionando información práctica en tiempo real y perspectivas para fundamentar y mejorar la atención y la gestión del paciente. La vía de atención digital mejoró el acceso a la información del paciente y aceleró la prestación de atención especializada temprana.41 ]. Un estudio previo había confirmado que la vía de atención transmural digital era factible y beneficiosa en la atención clínica diaria de pacientes con cáncer de pulmón [42 ].
Para cada condición médica y tratamiento, existen cuatro fases generales en el desarrollo de rutas de atención digital basadas en valor: (1) definición de horarios, (2) creación de contenido, (3) interacción automatizada con el paciente y (4) generación de información. Al desarrollar nuevas rutas de atención digital, se ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las áreas de digitalización que mejor se adaptan a las organizaciones individuales y se alinean con las recomendaciones de mejores prácticas, como los marcos establecidos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Cada punto de contacto en la trayectoria de atención de un paciente se transforma digitalmente y se automatiza, desde su ingreso hasta el alta, incluyendo la comunicación enviada a los pacientes, el tipo y la frecuencia de los datos de salud recopilados, el material educativo entregado y los informes que se generan. En cada interacción digital, los datos de salud del paciente se capturan automáticamente y se presentan con información útil, lo que garantiza que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información adecuada para brindar una atención de alta calidad.
Los cuatro componentes clave del valor (asignativo, técnico, personal y social) se pueden mejorar mediante la adopción de plataformas de salud digital [18 ]. La plataforma digital ayuda de las siguientes maneras.
El primero es mejorar la recopilación de datos. Las innovaciones digitales transforman la forma en que se recopilan, comparten y analizan los datos, optimizando significativamente la toma de decisiones clínicas, mejorando la calidad de la atención y reduciendo los costos de la atención médica.43 ]. La plataforma digital permite la recopilación eficiente de datos generados por los pacientes (p. ej., PROM) mediante la automatización, superando así barreras como las limitaciones de tiempo y recursos. Esto permite un alcance más amplio de la recopilación de datos más allá de los datos clínicos, reduciendo el tiempo dedicado a la administración de evaluaciones. Una revisión sistemática reveló que las plataformas electrónicas simplificaron la implementación de PROM en la clínica diaria de cáncer de pulmón.44 ].
La segunda es mejorar los resultados clínicos. Para mejorar los resultados clínicos de salud, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes necesitan acceso a herramientas específicas para la recopilación y el análisis de datos de los pacientes: formularios de evaluación, wearables o dispositivos médicos. Estas herramientas especializadas se utilizan cada vez más para identificar riesgos para la salud y apoyar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la salud y la enfermedad.45 ]. De esta manera, los proveedores de atención médica obtienen una comprensión holística del estado de salud y las necesidades únicas de cada paciente, lo que conduce a decisiones de diagnóstico y tratamiento mejor informadas.
La tercera es mejorar el rendimiento y la estandarización de los PROM. Abordar el reto de la estandarización en la atención basada en el valor es crucial. La plataforma digital facilita la implementación de un enfoque estructurado y estandarizado para la recopilación y el procesamiento de los PROM. Una plataforma digital puede permitir una medición detallada de la recuperación mediante la recopilación periódica de PROM, que puede utilizarse clínicamente para apoyar la recuperación. El uso de una plataforma digital permite automatizar la recopilación de datos de PROM y caracterizar la recuperación en múltiples dominios, y es probable que este enfoque sea aplicable en entornos clínicos.29 ]. Al adoptar vías de atención digitales y automatizadas específicas para cada condición, los proveedores de atención médica pueden obtener datos de alta calidad que impulsan la personalización de los planes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes y logran una evaluación comparativa interorganizacional para mejorar el desempeño y la calidad de la atención.
Ejemplo de caso: Implementación de plataforma digital para PROMs
Los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia suelen experimentar una variedad de síntomas de gravedad variable, algunos de los cuales indican emergencias oncológicas críticas. Para monitorear los síntomas y la evolución de los pacientes, los procesos de atención tradicionales pueden tardar hasta 30 minutos, lo que incluye que una enfermera especializada llame a los pacientes para un control semanal, anote manualmente esta información y la transfiera a una historia clínica electrónica, y luego implemente las intervenciones necesarias. Sin embargo, este proceso consume mucho tiempo y recursos, lo que resulta ineficiente para la gestión del aumento de la carga de trabajo y de los pacientes.
Con base en las siguientes razones, se seleccionó un hospital en Brisbane para trabajar. Primero, un hospital terciario en Brisbane, Australia, fue seleccionado como el sitio del estudio de caso con base en las necesidades reales y logros del hospital en la aplicación de plataformas de salud digital. Existía una alta demanda para la gestión de efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en este hospital, y ya estaba aplicando prácticamente la plataforma digital para monitoreo e intervención, lo que proporciona una base realista para el estudio. Segundo, los desafíos del hospital en la gestión de efectos secundarios posquimioterapia, como ineficiencias en métodos tradicionales que resultan en altos costos de tiempo y recursos, hacen que el problema del mundo real del hospital sea consistente con los objetivos del estudio sobre cómo mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados del paciente a través de innovaciones de salud digital basadas en PROMs. Trabajando con el hospital, los autores utilizaron una plataforma de salud digital para monitorear y abordar los efectos secundarios posquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón. La plataforma se utilizó para configurar una ruta de atención digital que permitió automatizar la recopilación y el análisis de 12 síntomas clave relacionados con la quimioterapia posterior al tratamiento mediante PROM, con alertas en tiempo real cuando se notificaban emergencias oncológicas. Esta iniciativa ha tenido un impacto positivo tanto para los equipos clínicos como para los pacientes: mayor eficiencia clínica, mejores resultados y mayor empoderamiento de los pacientes.
La captura de las respuestas de los pacientes permitió a los equipos clínicos analizar eficazmente los resultados, lo que contribuyó a decisiones de tratamiento mejoradas y personalizadas. Los equipos clínicos han observado un ahorro significativo de tiempo y costos, con una reducción promedio de 10 llamadas telefónicas posteriores al tratamiento, de 20 minutos cada una, para identificar a los pacientes que requieren intervenciones clínicas.46 ]. La mejora de la eficiencia operativa ha permitido al equipo de oncología gestionar una carga de trabajo cada vez mayor y, al mismo tiempo, maximizar los resultados de los pacientes.
Además, los datos en tiempo real sobre el estado de los pacientes mejoran la toma de decisiones clínicas y reducen los costos innecesarios de hospitalización y desplazamiento. Los equipos clínicos han observado que el uso de la plataforma de salud digital ha permitido identificar eficazmente a los pacientes aptos para tratamientos sin necesidad de consulta hospitalaria, en comparación con aquellos que requieren la revisión médica. Al incluir la opinión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se les permite participar activamente en sus planes de tratamiento y sentirse seguros al informar sus resultados mediante el servicio digital.
En conclusión, en el hospital de Brisbane, la plataforma digital permitió optimizar los procesos clínicos al automatizar la monitorización y la gestión de los efectos secundarios de la quimioterapia. El uso de esta plataforma digital demostró que la atención al paciente podía ser significativamente más eficiente y eficaz mediante la recopilación y el análisis de datos de los pacientes en tiempo real. La plataforma digital no solo redujo la dependencia de las consultas telefónicas tradicionales, sino que también proporcionó un sistema de alerta en tiempo real que identificaba rápidamente a los pacientes que necesitaban atención urgente. Este enfoque destacó la aplicación práctica de las soluciones de salud digital en los centros de salud virtuales y su contribución a la mejora de los resultados de los pacientes. Por otro lado, el hospital de referencia redujo el tiempo de consulta telefónica por paciente a través de la plataforma digital, disminuyendo el número de llamadas a gestionar de un promedio de 10 a 0. Además, el equipo clínico pudo identificar y priorizar de forma más eficiente a los pacientes que requerían intervención urgente. Estas mejoras no solo aumentaron la eficiencia, sino que también ahorraron tiempo y recursos de forma significativa, lo que permitió al hospital gestionar una mayor carga de pacientes. Esto ilustró cómo las herramientas de salud digital pueden ayudar a los hospitales a mejorar la eficiencia clínica a pesar de la limitación de recursos. Además, la plataforma digital permitió al equipo de oncología del hospital brindar una atención más personalizada mediante análisis de datos en tiempo real, lo que les permitió ajustar los planes de tratamiento según los síntomas específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado ayudó a optimizar los resultados para cada paciente y a mejorar la calidad general de la atención. Demostró cómo las plataformas digitales pueden apoyar a VBHC mediante un enfoque personalizado, mejorando la precisión y la eficacia de la atención al paciente.
Contribución
Este documento podría realizar varias contribuciones importantes al campo de la atención médica virtual y al conocimiento sobre la transformación digital en la atención médica. En primer lugar, mejoró la comprensión de las soluciones de salud digital mediante el análisis del papel de diversas tecnologías de salud digital, como la salud móvil (mHealth), los dispositivos portátiles, la telesalud y la medicina personalizada. Este estudio aclaró cómo estas innovaciones contribuyeron a los objetivos de la atención médica virtual. Proporcionó un análisis detallado sobre cómo estas tecnologías podrían mejorar la precisión diagnóstica, ampliar las opciones de tratamiento y optimizar los resultados generales de salud. En segundo lugar, esta investigación identificó los principales desafíos en la implementación de la atención médica virtual, como la necesidad de involucrar a las partes interesadas y la estandarización de los PROM. Proporcionó un análisis detallado de estos desafíos y propuso posibles soluciones, ofreciendo así una guía práctica para superar las barreras a la adopción de la atención médica virtual. En tercer lugar, este estudio proporcionó evidencia empírica de las plataformas digitales mediante estudios de casos reales. Este estudio demostró los impactos tangibles de las plataformas digitales en la eficiencia de la atención médica, los resultados y el empoderamiento de los pacientes, y el ejemplo de caso ofreció evidencia concreta de cómo las soluciones de salud digital podrían facilitar la transición a los modelos de atención médica virtual y mejorar la prestación de la atención.
En general, este documento aportó conocimientos valiosos sobre cómo la transformación digital y la VBHC podrían integrarse eficazmente para crear un sistema de atención médica que priorice una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.
Direcciones futuras
Las soluciones digitales han desempeñado un papel cada vez más importante en el logro de la VBHC. En un futuro próximo, las soluciones digitales con una sólida interoperabilidad y acreditación de organismos académicos o de desarrollo de estandarización (p. ej., ICHOM) contarán con ventajas competitivas. Con el creciente número de soluciones y sistemas digitales que utiliza un sistema de salud, la interoperabilidad desempeña un papel fundamental para determinar la facilidad con la que una solución digital puede funcionar en diferentes sistemas. La estrecha colaboración con organismos académicos o de desarrollo de estandarización garantizará que las soluciones digitales sean más fáciles de usar y adaptables para los proveedores de atención médica, con medidas desarrolladas o codesarrolladas por los proveedores y validadas en entornos reales. Debido a la falta de estándares regulatorios y de codificación estandarizados para la provisión de PROM, es necesario un mayor desarrollo de la revisión y el desarrollo de políticas que respalden los estándares para el uso y la interoperabilidad de los PROM para la adopción exitosa de modelos basados en el valor. Con una mejor regulación y políticas implementadas, esto fomentaría más oportunidades de financiación para iniciativas basadas en el valor. Si bien ha sido un proceso complejo en el ámbito de la atención médica, hemos presenciado el crecimiento y la adaptación acelerados que ha propiciado la pandemia de COVID-19.47 ], y aún quedan muchas más necesidades sin abordar.
Conclusiones
El cambio de paradigma hacia la atención médica basada en la web (VBHC) representa no solo un cambio en las métricas de la atención médica, sino también una transformación fundamental en la percepción y medición del valor de la atención médica. En esta transformación, el papel de la tecnología digital es fundamental, convirtiéndose en un pilar fundamental en la búsqueda global de la VBHC.
La transformación digital en la atención médica implica mucho más que la simple adopción de nuevas tecnologías. Abarca la estandarización de medidas para garantizar la coherencia y la comparabilidad entre diferentes sistemas y regiones. Esta estandarización es crucial para evaluar y comparar con precisión los resultados de la atención médica, un aspecto fundamental de la atención basada en datos. Además, la innovación en las aplicaciones de datos desempeña un papel fundamental. La capacidad de recopilar, analizar y utilizar eficazmente grandes cantidades de datos de salud puede impulsar mejoras en la atención al paciente, optimizar la eficiencia operativa y fundamentar las decisiones políticas.
La colaboración con las partes interesadas es otro elemento crucial en esta transición. La VBHC requiere la participación activa de todos los actores involucrados en la atención médica, incluyendo proveedores, pacientes, pagadores, legisladores y desarrolladores de tecnología. Cada parte interesada aporta perspectivas y experiencia únicas, lo que contribuye a un enfoque más integral de la reforma sanitaria. La colaboración es esencial para abordar los desafíos y aprovechar las oportunidades que ofrece la transformación digital.
La implementación de la transformación digital en la atención médica ofrece numerosas oportunidades para que las partes interesadas colaboren hacia un objetivo común. Esta colaboración puede conducir al desarrollo de soluciones innovadoras, la optimización de la asignación de recursos y la prestación de una atención que realmente satisfaga las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, puede garantizar que los beneficios de la atención médica virtual se materialicen ampliamente, generando mejoras tangibles en los resultados de la atención médica, la satisfacción del paciente y la sostenibilidad del sistema.
En conclusión, el camino hacia la atención médica virtual es complejo y desafiante, pero a la vez rebosa de potencial. Al adoptar la transformación digital y fomentar la colaboración entre todos los actores clave, el sector sanitario puede lograr un sistema que no solo priorice la calidad sobre la cantidad, sino que también ofrezca una atención equitativa, eficiente y verdaderamente centrada en el paciente. El futuro de la atención médica reside en aprovechar el poder de la innovación digital para crear un sistema donde el valor y la calidad sean la prioridad en cada decisión y acción.
Jasmine Fardouly jasmine.fardouly@sydney.edu.au School of Psychology, The University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia
El contenido presenta una discusión detallada sobre la reciente enmienda a la ley australiana relacionada con las redes sociales y sus implicaciones.
El 29 de noviembre de 2024, el gobierno federal australiano enmendó la Ley de Seguridad en Línea para prohibir que los niños menores de 16 años tengan cuentas en las redes sociales.1
La enmienda exige a las plataformas que tomen medidas razonables para hacer cumplir la prohibición, con multas de hasta 50 millones de dólares australianos por incumplimiento.
El primer ministro, Anthony Albanese, declaró que la prohibición tiene como objetivo reducir los daños de las redes sociales para los niños y «devolverles a los niños su infancia y a los padres su tranquilidad». 2
Varios factores influyeron en la decisión del gobierno. En mayo de 2024, el gobierno federal de Australia puso en marcha un Comité Parlamentario Selecto Conjunto para investigar el efecto de las redes sociales en los australianos.3 Ese mismo mes, la empresa de medios de comunicación News Corp y el movimiento social paralelo 36months lanzaron campañas en los medios de comunicación que abogaban por aumentar la edad mínima para las redes sociales a 16 años.
Las campañas vincularon los crecientes problemas de salud mental de los adolescentes con las redes sociales, obteniendo el apoyo de padres, políticos, educadores, médicos y 127000 firmantes de la petición.4
La oposición a la prohibición incluyó una carta abierta firmada por 140 académicos australianos e internacionales, incluyéndome a mí, y grupos de salud mental, argumentando que la prohibición era demasiado simplista y que se necesita una regulación sistémica. Los defensores de los derechos humanos afirmaron que infringía los derechos de los jóvenes, incluido el acceso a la información y la privacidad.4
La prohibición recibió apoyo bipartidista, y una encuesta realizada en noviembre de 2024 sugirió que el 77% de los australianos apoyaba la prohibición.4 Mientras tanto, el Comité Parlamentario Selecto Conjunto publicó un informe con 12 recomendaciones; estas no incluían una prohibición de edad.3 Sin embargo, el primer ministro respaldó la prohibición, que se aceleró en el Parlamento y se introdujo el 21 de noviembre y se aprobó el 29 de noviembre, con escasas oportunidades para la consulta pública.4
La prohibición entrará en vigor a finales de 2025. Las preocupaciones de los padres, amplificadas por las campañas en los medios de comunicación, fueron fundamentales para la prohibición. El Comisionado de eSafety informó que el 95% de los cuidadores australianos consideran que la seguridad en línea es un desafío importante para la crianza de los hijos.5
La prohibición podría ayudar a los padres a sentirse apoyados y justificados para mantener a sus hijos fuera de las redes sociales. Sin embargo, el gobierno expresó que la responsabilidad de implementar la prohibición recae en las plataformas de redes sociales y no en los padres o los niños. No está claro si las plataformas pueden hacer cumplir la prohibición de manera efectiva y sin preocupaciones de privacidad. La edad de autoinforme ha demostrado ser poco fiable, ya que el 84% de los australianos de entre 8 y 12 años utilizan actualmente las redes sociales a pesar de tener una edad mínima de 13 años.5
Las prohibiciones de los medios de comunicación y los juegos en línea en países como China, Corea del Sur y Francia han sido en gran medida ineficaces, ya que los niños eluden las restricciones utilizando redes privadas virtuales y otros métodos.4 Podrían surgir soluciones futuras para hacer cumplir la prohibición con los avances en inteligencia artificial y tecnología. El gobierno australiano ha invertido 6,5 millones de dólares en una prueba de tecnología de aseguramiento de la edad para evaluar la efectividad, la viabilidad y las implicaciones de privacidad de las herramientas para verificar o estimar la edad en línea. 1
Las principales preocupaciones éticas incluyen quién podría acceder a la información confidencial recopilada para la verificación de la edad, como los documentos de identidad o la identificación facial, la capacidad de los niños para dar su consentimiento y las posibles desventajas para grupos específicos (p. ej., aquellos con cubiertas faciales). Los resultados del ensayo, que se publicarán a mediados de 2025, ayudarán a determinar cómo se puede implementar la prohibición. Si la prohibición restringe efectivamente el uso de las redes sociales por parte de los niños, su efecto más amplio en el tiempo de pantalla y la salud mental sigue siendo incierto. Las investigaciones sugieren que es poco probable que prohibir las redes sociales reduzca el tiempo total frente a la pantalla.6
Las investigaciones realizadas en Australia y otros países indican que el tiempo diario dedicado a socializar en persona ha disminuido solo 10 minutos en los últimos 25 años.6
Esto no tiene en cuenta las 2,5 horas diarias promedio que los usuarios pasan en las redes sociales.6 Es probable que el uso de las redes sociales reemplace o se combine con otras actividades basadas en pantallas, como la televisión o los juegos, en lugar de las interacciones en persona.6
Cuando se prohíbe, los niños pueden cambiar a otras plataformas, como los juegos, las aplicaciones de mensajería o YouTube, que están exentas de la prohibición. El uso de las redes sociales tiene una relación compleja con la salud mental, ya que ofrece tanto riesgos como beneficios.7
Sin acceso a sus propias cuentas de redes sociales, los niños podrían tener menos probabilidades de sufrir ciberacoso (actualmente experimentado por el 11% de los jóvenes) y solicitación sexual no deseada en línea (11% de los jóvenes), ambos abordan el daño en línea, y exigir transparencia y auditorías de riesgo independientes de sus funciones, características y algoritmos. Se necesitan más regulaciones gubernamentales y apoyo para padres e hijos para ayudar a que las redes sociales sean seguras para todos los usuarios y preservar sus beneficios.
La prohibición también podría reducir la exposición de los niños a contenido y comunidades en línea dañinos, como las que promueven trastornos alimentarios e ideales de belleza inalcanzables.10 Sin embargo, persisten riesgos similares en plataformas no cubiertas por la prohibición, como sitios de juegos y YouTube, y en plataformas donde es posible navegar sin cuentas (p. ej., TikTok).
Aunque la prohibición podría mitigar el daño, también restringe las experiencias positivas en las redes sociales, como el apoyo social y las conexiones para los grupos marginados.7
Además, los investigadores, los jóvenes y las empresas tecnológicas han argumentado que la prohibición podría empujar a los niños a espacios en línea menos regulados o disuadirlos de informar sobre experiencias negativas por miedo al castigo.4
La regulación gubernamental es una parte esencial para contrarrestar el poder en gran medida ilimitado de las plataformas de redes sociales. La efectividad y las consecuencias de la prohibición siguen siendo inciertas y probablemente serán una combinación de beneficios, daños y resultados neutros, lo que refleja la complejidad del efecto de las redes sociales.
El gobierno ha propuesto una revisión 2 años después de la implementación de la prohibición.1 Sin embargo, la conversación no puede terminar ahí si queremos mantener a los niños seguros en línea. La prohibición no reduce el contenido o las características dañinas dentro de las redes sociales, que los niños encontrarán a los 16 años, si no antes. Los padres necesitan más apoyo y educación para navegar con confianza por los riesgos y beneficios del entorno de redes sociales en constante cambio de sus hijos. Tal y como propuso el Comité Parlamentario Selecto Conjunto,3 necesitamos un conjunto de regulaciones con fuertes consecuencias para la inacción, incluida la imposición de un deber de cuidado a las plataformas para prevenir y abordar de manera proactiva los daños en línea, y exigir transparencia y auditorías de riesgo independientes de sus funciones, características y algoritmos. Se necesitan más regulaciones gubernamentales y apoyo para padres e hijos para ayudar a que las redes sociales sean seguras para todos los usuarios y, al mismo tiempo, preservar sus beneficios
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Introducción
Recientemente, investigadores, medios de comunicación y profesionales han mostrado un gran interés en los avances en inteligencia artificial (IA). De hecho, desde el lanzamiento de ChatGPT y GPT-4 por OpenAI a finales de 2022, ciudadanos y profesionales de todos los sectores, incluido el sanitario, han debatido las contribuciones, los impactos y los riesgos de estas tecnologías. Este documento describe las principales consideraciones éticas y legales asociadas al desarrollo y la implementación de la IA en los sistemas sanitarios.
Los médicos han utilizado tecnologías avanzadas durante muchos años. Entonces, ¿por qué es diferente la IA? Primero , es mucho más disruptiva. Al permitir el aprendizaje autónomo y opaco, y a veces incluso la toma de decisiones, en un entorno dinámico [ 1 ], la IA conduce a algunas consecuencias técnicas, éticas y legales únicas. Por primera vez desde el nacimiento de la medicina, la tecnología no se limita a asistir los gestos, la organización, la visión, la audición o la memoria humanos. La IA promete mejorar todas las áreas, desde la investigación biomédica, la capacitación y la medicina de precisión hasta la salud pública [ 2 , 3 ], lo que permite una mejor atención, tratamientos más adaptados y una mayor eficiencia dentro de las organizaciones [ 4 ]. Las técnicas de IA que incluyen redes neuronales artificiales, aprendizaje profundo y procesamiento automático del lenguaje ahora pueden, por ejemplo, analizar una imagen radiológica con mayor rapidez y precisión que un humano [ 5 ], diagnosticar una patología [ 6 , 7 ], predecir la aparición de una crisis de hiperglucemia e inyectar una dosis adecuada de insulina [ 8 ], y analizar señales musculares para operar una prótesis inteligente [ 9 ]. Sin embargo, estas mejoras deben equilibrarse con la brecha que ahora existe entre el desarrollo (y comercialización) de muchos sistemas de IA y su implementación concreta en la vida real por parte de proveedores de servicios médicos y de atención médica, como hospitales y médicos. Este «abismo de IA» [ 10 ] se explica notablemente por la desconexión que a veces existe entre el lado de la tecnología de la información (TI) del desarrollo del sistema y su adaptación a las necesidades y realidades específicas de las instituciones de atención médica y los pacientes, así como por los problemas éticos y legales analizados en este documento [ 10 , 11 ]. La inversión en la infraestructura que conduce a soluciones de IA capaces de «ser implementadas en el sistema donde se desplegarán (factibilidad), [y de] mostrar el valor agregado en comparación con las intervenciones o programas convencionales (viabilidad)» también debe ser el objetivo [ 12 ].
En segundo lugar , los profesionales de la salud generalmente parecen tener un conocimiento bastante pobre de qué es la IA y qué permite [ 13 ]. Si bien no existe una definición unánime de IA, la propuesta por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) [14 , 15 ] ha ganado fuerza internacional y a menudo se hace referencia a ella en varias iniciativas políticas. Con base en dicha definición, este documento incluye todo tipo de sistemas computacionales que procesan datos de entrada para generar resultados como predicciones, contenido, recomendaciones o decisiones que pueden influir en su entorno de implementación en el cuidado de la salud [ 16 ]. En el cuidado de la salud, la IA tiene un gran potencial y se puede integrar a objetos conectados (por ejemplo, monitor de presión arterial inteligente [ 17 ]), sistemas robóticos (por ejemplo, robot quirúrgico [ 18 ]), asistentes virtuales (por ejemplo, sistemas de gestión de pacientes o programación de citasNota1 ), chatbots (por ejemplo, servicio al cliente), seguimiento de contactos durante episodios epidémicos [ 19 ] o apoyo a la toma de decisiones médicas (por ejemplo, reconocimiento de imágenes por radio para diagnóstico).Nota2. Elección de opciones de tratamiento óptimasNota3 ). La práctica de la medicina se basa en el conocimiento y la experiencia de los médicos, y las vertiginosas capacidades de cálculo de la IA significan que puede desarrollar asociaciones clínicas y perspectivas [ 20 ] en datos derivados de este conocimiento (es decir, evidencia de libros de texto) y experiencia (es decir, resultados de laboratorio de pacientes) [ 21 ]. Por lo tanto, en la medida en que se pueda reducir el «abismo de la IA», los profesionales de la salud verán cada vez más herramientas o máquinas inteligentes integradas en su práctica diaria [ 22 ]. Esto naturalmente provoca preocupaciones como el miedo a ser reemplazado y la falta de confianza en la máquina. Además, los profesionales de la salud están mal informados sobre los problemas éticos y legales que plantea el uso de la IA [ 23 , 24 ].
Las preocupaciones sobre los puntos ciegos, la implementación compleja, los impactos y los riesgos de la IA han generado muchos debates políticos, académicos y públicos [ 15 , 25 ]. Algunos han pedido nuevos marcos éticos para guiar el desarrollo y la implementación responsables de la IA, lo que ha dado lugar a numerosas declaraciones, cartas éticas y códigos de ética, propuestos por organizaciones de todo tipo [ 26 ], incluidas organizaciones internacionales [ 27 ], instituciones públicas y académicas [ 28 ], grupos híbridos [ 28 ] y empresas privadas como Google [ 29 ], IBM [ 30 ], Microsoft [ 31 ] y Telia [ 32 ]. También se ha solicitado una legislación sobre la IA.
Todas estas producciones son fuentes de normatividad [ 33 ]. En otras palabras, guían el comportamiento humano, proporcionando parámetros sobre lo que «debería» y «no debería» hacerse. Sin embargo, las disciplinas de la ética y el derecho tienen lógicas, marcos conceptuales y objetivos distintos y responden a diferentes procedimientos de creación e implementación [ 34 ], lo que hace que la ética y el derecho sean dos fuentes separadas de normatividad. Primero, el derecho se compone de reglas generales, impersonales, externas y vinculantes, acompañadas de posibles sanciones formales (por parte de los tribunales o la policía, por ejemplo), mientras que las normas éticas no existen en un conjunto coherente y organizado de normas, como en el caso dentro de un orden legal, y mientras que la adhesión a los principios éticos es voluntaria [ 35 ]. Segundo, las reglas legales derivan de la estructura del estado, en vigor en un momento dado, en un espacio legal dado. El campo de la ética, por su parte, se deriva de la filosofía, y más recientemente de las ciencias sociales, y se relaciona con un proceso reflexivo [ 36 ] que no congela los principios éticos en el tiempo y el espacio, sino que busca definirlos de una manera más dinámica. En tercer lugar, las normas jurídicas buscan proporcionar un marco para la coexistencia de las personas en sociedad, proteger a sus miembros y garantizar los intereses políticos, económicos y sociales al mismo tiempo, mientras que las normas y discusiones éticas se basan más en valores morales [ 35 ]. En resumen, las normas jurídicas podrían definirse como el deber mínimo que toda persona debe respetar (si uno puede hacer algo), mientras que la ética fomenta la reflexión sobre elecciones y comportamientos (si uno debe hacer algo). En el cuidado de la salud, la ética primero trató la manipulación de organismos vivos a través de la «bioética» antes de considerar las relaciones con los pacientes a través de la «ética clínica» y la administración y gobernanza a través de la «ética organizacional» [ 37 ]. Los últimos dos aspectos aún son difíciles de comprender hoy en día, porque exigen una comprensión global de las organizaciones que abarque los problemas de los empleados más allá de la relación de cuidado.
Curiosamente, a pesar de la riqueza de la literatura sobre IA, hay poco que muestre a los profesionales de la salud los principales problemas con la vista puesta en las diferencias conceptuales entre ética y derecho. Es importante aclarar esta confusión, considerando el diferente nivel de oportunidades y limitaciones que presentan en la práctica médica. Por lo tanto, en este documento, destacamos cómo la ética y el derecho abordan los problemas de la IA en la salud desde diferentes perspectivas. Si bien el derecho es principalmente un asunto local, nuestra reflexión no se dirige a ninguna jurisdicción nacional. Sin embargo, los ejemplos que utilizamos para ilustrar mejor nuestro análisis se centran en los países y regiones occidentales más activos en el campo de la IA (en los aspectos de gobernanza y técnicos) [ 38 ], es decir, Estados Unidos, Canadá, Australia, la Unión Europea y el Reino Unido. En asuntos éticos, la discusión abarca una variedad de trabajos éticos sobre IA [ 39 ], pero debe subrayarse la monopolización del debate ético por parte de unos pocos países del Norte Global [ 38 ].
Este documento presenta una visión general de los principales problemas relacionados con el desarrollo e implementación de IA en la atención médica, con un enfoque en las dimensiones éticas y legales de estas cuestiones. Para resumir esto, analizamos la literatura que discute específicamente las dimensiones éticas y legales relacionadas con el desarrollo e implementación de IA en la atención médica, así como los documentos normativos relevantes que pertenecen a cuestiones éticas y legales (es decir, guías o cartas éticas de IA desarrolladas por gobiernos, organizaciones internacionales e industrias, así como instrumentos legales). Después de dicho análisis, creamos categorías que reagrupan las cuestiones éticas y legales más citadas y discutidas. Luego propusimos un desglose dentro de dichas categorías que enfatiza las diferentes, aunque a menudo interconectadas, formas en que la ética y el derecho se abordan para cada categoría de cuestiones. Finalmente, identificamos varias ideas clave para que los profesionales y las organizaciones de la salud integren mejor la ética y el derecho en sus prácticas.
El artículo se divide en seis secciones, que corresponden a los problemas más importantes asociados con la IA en la atención médica: (1) Privacidad; (2) Autonomía individual; (3) Sesgo; (4) Responsabilidad; (5) Evaluación y supervisión; y (6) Trabajo, profesiones y mercado laboral. En conclusión, presentamos algunas propuestas para resolver algunos de los problemas destacados para los profesionales de la salud.
Privacidad
En los modelos de aprendizaje automático o aprendizaje profundo, el algoritmo computacional resuelve problemas buscando conexiones, correlaciones o patrones dentro de los datos con los que se “entrena” [ 40 ]. Dado que la efectividad de estos modelos depende en gran medida de la calidad y cantidad de los datos de entrenamiento.Nota4 , una de las técnicas más comunes en el desarrollo de tecnología de IA es recopilar, estructurar y usar tantos datos variados como sea posible [ 41 ]. En el ámbito de la atención médica, estos datos pueden tomar muchas formas, como mediciones de los parámetros vitales clínicos de un paciente, resultados de análisis biológicos o características genéticas [ 42 ] -, y se crean y recopilan de una amplia variedad de fuentes, desde las actividades del sistema de atención médica tradicional hasta el autoseguimiento de los consumidores mediante tecnologías digitales («yo cuantificado») [ 43 , 44 ]. Por lo tanto, este tipo de datos está vinculado a un individuo o un grupo que es directa o indirectamente identificable o objetivo. Sin embargo, los datos de salud son mucho más amplios de lo que la mayoría de las personas cree y también pueden cubrir la dieta, el ejercicio y el sueño, todos recopilados por empresas privadas fuera del sistema de salud a través de dispositivos conectados como teléfonos inteligentes y relojes inteligentes. Considerando la intimidad y la sensibilidad de los datos de salud y los muchos actores potencialmente involucrados, la IA resalta la cuestión de la privacidad individual.
La ética de la privacidad
Desde un punto de vista ético, las cuestiones de privacidad tienen su raíz en valores o deberes morales contrapuestos. El concepto mismo de privacidad se ha definido de muchas maneras en la literatura ética, con su origen entrelazado con su protección legal [ 45 ], por lo que difícilmente puede resumirse en una sola definición. En el campo de la salud, la búsqueda de lo correcto o incorrecto, apropiado o inapropiado, loable o condenable [ 46 , 47 , 48 ] es una reflexión antigua que constituye precisamente el fundamento de la ética biomédica, clínica y de investigación [ 37 , 46 ]. En un contexto donde las personas revelan detalles de la enfermedad, el dolor, la vida y la muerte [ 46 ], el respeto a su privacidad como confidencialidad de su información y la protección de sus espacios de atención, tanto físicos como virtuales.Nota5. La protección contra interferencias o intrusiones (p. ej., restricciones, coerción y observación no solicitada) es crucial. Sin esta garantía de confidencialidad, los pacientes estarían menos dispuestos a compartir información íntima con su médico, lo que afectaría su atención o la utilidad de la investigación [ 50 , 51 ]. Salvaguardar la confidencialidad de la información sanitaria, así como las decisiones personales en materia de salud, también es crucial para prevenir la discriminación, la privación de seguro o empleo [ 52 ], el estrés emocional, las consecuencias psicológicas de revelar información íntima y la erosión de la confianza, entre otras [ 53 ]. Por lo tanto, prevenir el daño causado por la violación de la privacidad es un imperativo moral fundamental en la ética médica.Nota6 .
Sin embargo, este principio de privacidad se enfrenta al deber de revelar información, ya sea para el beneficio directo del paciente (por ejemplo, compartir información para una mejor atención, su reembolso, su propia protección física), para el beneficio de otros o de la sociedad en su conjunto (por ejemplo, la divulgación de una enfermedad transmisible [ 55 ], la protección de otras víctimas [ 56 ], la investigación médica [ 57 ], etc.), o para las ganancias comerciales de empresas especializadas en IA [ 58 ] que pueden reivindicar un valioso interés moral.
Esta tensión entre la privacidad individual y la divulgación para posibles usos útiles se ve exacerbada por la innovación digital, el análisis de datos y la IA por varias razones. En primer lugar, el desarrollo fiable de la IA depende del acceso a los datos de salud, pero este se ve limitado por los imperativos de confidencialidad. En segundo lugar, la creación y el uso de algoritmos de IA implican la búsqueda de correlaciones entre conjuntos de datos que permitan la reidentificación de individuos [ 2 , 59 ], incluso si los datos fueron anonimizados inicialmente [ 59 ].Nota7 , lo que podría causar violaciones de la confidencialidad. En tercer lugar, cuanto más anonimizados estén los datos, mayor será el riesgo de que se reduzca su utilidad. Además, la portabilidad y la diversidad de los sistemas de recopilación de información (p. ej., aplicaciones de salud, deporte o bienestar; dispositivos conectados; datos compartidos en redes sociales) dificultan considerablemente la garantía de la protección, seguridad y confidencialidad de los datos personales [ 61 ] en comparación con los datos recopilados a través del sistema de salud tradicional (p. ej., hospitales, clínicas).Nota8. Por ejemplo, los datos que inicialmente podrían estar vagamente relacionados con la salud de una persona (p. ej., la ingesta calórica diaria) pueden volverse más sensibles al correlacionarse con otras variables (p. ej., el peso de una persona), lo cual es casi inevitable en la construcción de un modelo de IA.Nota9. Sin embargo, tener en cuenta este tipo de datos puede ayudar a revelar más factores de una enfermedad y permite una medicina más predictiva y personalizada.Nota10. Todos estos argumentos constituyen desafíos al principio de privacidad.
Otros adoptan una perspectiva muy diferente, alejándose de los principios de la bioética y la protección de la privacidad. Por ejemplo, los ingenieros podrían argumentar que los asombrosos avances recientes en la potencia informática, la recopilación de datos y la velocidad y facilidad de su intercambio son realidades que hacen de la privacidad un concepto obsoleto e inadecuado para nuestra época.Nota11 . En ese sentido, los ingenieros pueden ver la privacidad como un obstáculo para la rentabilidad de los modelos de negocio y la innovación [ 53 ], limitando así los beneficios para la salud.
La privacidad y la ley
Desde una perspectiva legal, la privacidad se refiere a los principios, normas y obligaciones consagrados en la ley que protegen la privacidad de la información y la información personal. Estas normas también se ven cuestionadas por las características de las técnicas de IA en el ámbito sanitario. En concreto, se dificulta el respeto de los principios y derechos ya consagrados en la ley, y la aplicación de ciertas normas se vuelve más arriesgada, ya sea porque impide la creación o el uso de un sistema o porque no permite la protección de la privacidad. Si bien el siguiente análisis no es exhaustivo, representa la mayor parte de los debates jurídicos sobre la privacidad de la información.
En primer lugar, el ámbito de aplicación de una ley tiene un impacto importante en la protección que otorga. Si bien el significado común de «datos personales» puede ser claro…Nota12 , su definición legal puede variar entre países (e incluso dentro de ellos). Por ejemplo, puede referirse estrictamente a los datos gestionados y almacenados en un archivo específico o por una entidad específica (p. ej., la Regla de Privacidad HIPAA de EE. UU., que cubre ciertas entidades dentro del sistema de salud tradicional [ 64 ], o la Ley de Privacidad de Australia, que se aplica solo a los proveedores de servicios de salud [ 65 ]). También puede extender su protección a la información que permite la identificación directa e indirecta (p. ej., nombre y apellidos, número de la seguridad social, dirección, número de teléfono, raza, clave de identificación, según los países) y capacidades de reidentificación (p. ej., superponer dos conjuntos de datos para crear una base de datos de aprendizaje profundo para el sistema de IA). Un ejemplo es la nueva Ley de Privacidad del Consumidor de California, que incluye posibilidades «razonables» de reidentificación.Nota13 . Las leyes pueden definir los datos personales de salud como datos que son médicos por naturaleza (por ejemplo, el resultado de una prueba médica), por propósito (por ejemplo, utilizados médicamente) o por referencia cruzada (por ejemplo, cruzados con otros datos, como en el análisis de IA, para proporcionar información de salud en combinación), como parece ser el caso de la Autoridad de Protección de Datos Francesa [ 66 ] con base en la definición del Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) europeo [ 67 ].
En segundo lugar, la IA también cuestiona las normas relativas a la recopilación, el uso y la divulgación de datos personales. Por ejemplo, el requisito de determinar con antelación los fines para los que se utilizarán los datos es un principio fundamental de muchas leyes de privacidad.Nota14. De igual manera, la obligación legal de proporcionalidad, minimización o necesidad exige que los datos se procesen solo en la medida necesaria para el fin en cuestión. Sin embargo, muchos modelos de aprendizaje profundo requieren grandes cantidades de datos sin conocer de antemano su propósito o incluso su necesidad [ 68 ]. Estos principios probablemente deban revisarse o flexibilizarse si los legisladores desean permitir el despliegue generalizado de la IA.
En tercer lugar, cumplir las condiciones de acceso a datos sanitarios cualitativos y exhaustivos que poseen y producen los sistemas de salud suele ser un camino largo, arduo y desalentador para los investigadores.Nota15. La puesta en común y la gestión de estos datos para ofrecer un acceso fácil pero controlado requieren imperativos jurídicos adicionales en materia de seguridad técnica, en particular contra los ciberataques.
En cuarto lugar, las leyes de salud y protección de datos ya consideran la IA a través de la forma en que se utilizan los datos y las consecuencias para el individuo.Nota16. Por ejemplo, los sistemas de toma de decisiones y elaboración de perfiles totalmente automatizados están cada vez más sujetos a normas especiales mediante modificaciones legislativas en situaciones específicas. Por ejemplo, puede existir un derecho específico a ser informado sobre el uso de técnicas de elaboración de perfiles (como en la nueva Ley de Quebec que moderniza las disposiciones relativas a la protección de la información personal [ 70 , 71 , 72 ] o la nueva Ley de Derechos de Privacidad de California).Nota17 ); las decisiones totalmente automatizadas están prohibidas cuando causan daño al individuo (como en el RGPD); y el derecho a que la decisión sea revisada por un humano puede ser problemático, ya que el razonamiento detrás de la decisión no siempre es completamente comprensible.
Autonomía individual
La segunda cuestión está estrechamente relacionada con algunas de las consideraciones señaladas anteriormente. La autonomía es uno de los cuatro principios clave identificados por la ética médica. Los términos griegos autos y nomos significan «uno mismo» y «ley, regla», por lo que «autonomía» se refiere a que una persona crea su propia regla de conducta y tiene la capacidad de actuar sin restricciones y tomar sus propias decisiones [ 73 ]. Muchas jurisdicciones occidentales incorporan el principio de que se debe obtener el consentimiento libre e informado para cualquier examen, tratamiento o intervención médica, basándose tanto en el principio ético de autonomía como en el fundamento jurídico de la inviolabilidad e integridad de la persona [ 74 ]. Este principio de autonomía, así como el valor moral que encarna y la regulación que lo enmarca, se enfrentan a varias características específicas de la IA.
La ética de la autonomía
En primer lugar, el fenómeno de la “caja negra” puede perjudicar la autonomía de la persona cuyos datos se procesan para fines de IA. De hecho, algunos algoritmos de aprendizaje automático (p. ej., el algoritmo de clasificación de “bosque aleatorio”) y, entre ellos, los algoritmos de aprendizaje profundo (p. ej., las redes neuronales) tienen una alta variabilidad de entradas y una operación compleja basada en datos (sistema no lineal, donde las interacciones no siguen una relación aditiva o proporcional simple), lo que dificulta que los expertos, y mucho menos la población general, comprendan cómo y por qué un algoritmo llegó a un resultado (al que nos referimos como “inteligibilidad”) [ 75 ]. Ya sea que se trate del proceso de generación del modelo o del resultado obtenido, el desafío es proporcionar una explicación satisfactoria adaptada al usuario o la persona afectada por el resultado, aumentando así la “interpretabilidad” del sistema de IA [ 75 ].
En el contexto médico, se da cada vez más importancia a la coparticipación de los pacientes en su atención [ 54 ] y a su capacidad de rechazar la atención o solicitar consejo médico adicional. En algunas circunstancias, el uso de IA puede erosionar la autonomía del paciente (aunque la democratización de la IA también puede mejorar la autonomía de las personas de otras maneras, incluso aumentando el acceso a la información médica y su interpretación). Puede ser difícil, si no imposible, que un paciente impugne una decisión si el profesional de la salud no puede explicar claramente cómo o por qué propuso un determinado tratamiento o procedimiento. Por lo tanto, el uso de sistemas de IA opacos e ininteligibles podría resucitar cierto paternalismo médico, acentuando esta pérdida de autonomía [ 76 ]. Rechazar el uso del sistema de IA también puede ser éticamente cuestionable debido a las características del consentimiento informado. «Un consentimiento informado válido requiere un reconocimiento claro y preciso de la situación, ausencia de coerción (física o psicológica) y competencia para tomar decisiones (o representación, en el caso de menores y adultos incompetentes)» [ 47 ].
Cada uno de estos tres elementos, sin embargo, difiere dependiendo del nivel de alfabetización en IA del individuo y otras características subjetivas (es decir, psicológicas, cognitivas o contextuales), la interpretabilidad del algoritmo usado, y la cantidad y precisión de la información dada al paciente. Currie y Hawks consideran que “el público y los pacientes no siempre están suficientemente informados para tomar decisiones autónomas” [ 54 ]. Usando la medicina nuclear y la imagen molecular como ejemplos, argumentan que las personas están probablemente desinformadas y poco calificadas para determinar qué quieren de la IA, qué pueden esperar de ella, y por lo tanto si permitirán que la IA decida en su nombre [ 54 ]. Además, la libertad de consentimiento se pone en duda cuando el acceso a un servicio de salud o el uso de una herramienta conectada está condicionado a compartir datos personales [ 77 , 78 ]. Sin embargo, mantener la confianza en el uso de la IA en la atención médica puede impulsar a revelar el uso de la IA para fines distintos al tratamiento. En este sentido, Amann et al. Consideramos que “es importante contar con estándares éticos y de explicabilidad apropiados para salvaguardar la función de preservación de la autonomía del consentimiento informado” [ 60 ].
En segundo lugar, algunas prácticas comerciales controvertidas reducen la agencia moral de las personas, es decir, su capacidad de tomar decisiones morales, ejercer una forma de control evaluativo sobre ellas y rendir cuentas por estas decisiones [ 79 ], lo que afecta la autonomía de las personas. Las herramientas que aparentemente se venden para el cuidado de la salud o el acondicionamiento físico (por ejemplo, los relojes inteligentes) se convierten en herramientas de monitoreo y recopilación de información para las empresas que recopilan estos datos [ 80 ]. Estas tecnologías de personalización permiten una «mejor comprensión del comportamiento del consumidor al vincularlo de manera muy precisa a un segmento dado en función de características observadas e inferidas» (nuestra traducción) [ 81 ].
Por ejemplo, las prácticas de «patrón oscuro» activan el sistema cerebral que corresponde a la elección rápida, emocional, instintiva e impulsada por la rutina, produciendo un estímulo emocional que inclina al consumidor hacia una compra [ 81 ]. Por lo tanto, las manipulaciones personalizadas se unen a los precios personalizados en la caja de herramientas del vendedor [ 81 ]. Por un lado, el abanico de opciones del usuario se reduce en función de su consumo previo o del segmento de clientes al que el algoritmo lo asigna (p. ej., filtros burbuja, desinformación [ 77 , 81 ]). Por otro lado, la entidad comercial manipula el comportamiento del consumidor para crear un incentivo para comprar o consumir un producto en particular (p. ej., empujoncitos oscuros, propuestas emocionales o «lodo oscuro»).Nota18 ) [ 81 ]. La probabilidad de que un consumidor sea manipulado depende de su conocimiento tecnológico y de su capacidad para detectar la manipulación. Estos impedimentos a la autonomía se refieren a las decisiones morales y éticas primordiales de lo que constituye una vida humana digna, libre y satisfactoria, y varios autores nos han exhortado a reflexionar profundamente sobre ellas [ 83 ].
En tercer lugar, la autonomía de los profesionales sanitarios también puede verse afectada, ya sea porque utilizan, reciben asistencia o podrían ser reemplazados por sistemas de IA, lo que puede repercutir en la prestación de la atención. Los actores clave involucrados en la relación asistencial deben mantener la autonomía sobre sus acciones, y la dilución de la responsabilidad merece ser analizada detenidamente [ 80 ]. Por el contrario, «imponer la IA a una comunidad por parte de una profesión o de una parte de ella quizás no sea ideal en términos de estándares sociales o éticos» [ 54 ].
La autonomía y la ley
En el ámbito jurídico, la obtención del consentimiento específico, libre e informado de las personas se considera una de las máximas expresiones de la autonomía [ 84 ]. El consentimiento informado suele exigirse antes de obtener o utilizar información personal, ya sea como principio previo a cualquier intercambio de información —como en Quebec (Canadá), por ejemplo [ 71 , 72 ]— o como base jurídica, como en la Unión Europea.Nota19 o Estados UnidosNota20. Esto se relaciona tanto con la creación de un modelo de IA como con el contexto de su uso en actividades de atención médica. Entre las cuestiones emergentes se encuentra si el consentimiento informado para la atención incluye el consentimiento para el uso de sistemas, máquinas o técnicas de IA en dicha atención [ 85 ]. Cada jurisdicción tiene una decisión diferente, y cada una es cuestionable. En Quebec, por ejemplo, el derecho a la información debe especificar el profesional que realiza la intervención terapéutica [ 86 ], pero no necesariamente si utilizó IA para realizar el diagnóstico.
Inspirada por la reflexión ética que define los límites del consentimiento válido, la ley suele exigir que quien otorga el consentimiento esté suficientemente informado para decidir de forma objetiva, precisa y comprensible. En el ámbito sanitario, suele abarcar información sobre el diagnóstico, la naturaleza y la finalidad del procedimiento o tratamiento, los riesgos que conlleva y las posibles opciones terapéuticas [ 86 ]. Además, cuando se utiliza información personal para tomar una decisión basada exclusivamente en el tratamiento automatizado, ahora se tiende a exigir que se informe a los interesados sobre los motivos, los principales factores y los parámetros que llevaron a la decisión.Nota21. Estos requisitos plantean interrogantes al utilizar algoritmos complejos de aprendizaje automático: los principales factores y parámetros pueden ser difíciles de informar de forma comprensible y plantean dudas sobre el cumplimiento legal [ 60 , 87 ]. Por lo tanto, el consentimiento informado puede verse afectado, poniendo en duda el cumplimiento de esta obligación.
En segundo lugar, el consentimiento válido suele implicar que el consentimiento se obtiene sin presión, amenaza, coerción ni promesa. Sin embargo, los pacientes rara vez leen o revisan los requisitos para obtener el consentimiento electrónico, especialmente cuando se trata de información personal [ 88 , 89 ]. El debate legal, en última instancia, se centra en la posibilidad de respetar estos requisitos, así como otras posibles bases legales (p. ej., otro modo de consentimiento), quizás basándose en la noción de que la autonomía del sujeto reside más en la confianza general y la transparencia en torno al uso de la IA que en un botón que presionan inconscientemente unas 20 veces al día [ 90 ]. En estos casos cuestionables, una reflexión ética subyacente respalda la investigación sobre estrategias de solución y la implementación práctica de nuevos requisitos legales.
Finalmente, el respeto a la autonomía también reside en la capacidad de ejercer los derechos que en principio se otorgan a las personas [ 77 ]. Esta pregunta merece ser planteada, dadas las características de los intercambios de datos y el acceso informático que condicionan la construcción de un sistema de IA. El funcionamiento de ciertos sistemas de IA puede impedir que las personas ejerzan su derecho al olvido, su derecho a saber qué datos se utilizan y para qué, su derecho a limitar el uso de sus datos, el derecho a la exclusión voluntaria o el derecho a la revisión humana.Nota22 —al menos en ciertas jurisdicciones legales. ¿Cómo se puede garantizar la eliminación de un dato cuyo uso se haya dado inicialmente, si se desconoce si dicho dato ha influido en una decisión del sistema, y en qué medida? ¿Cómo se puede garantizar el derecho a la revisión humana de una decisión automatizada cuando el razonamiento subyacente es ininteligible? ¿Cuál es el alcance del derecho a la desreferenciación o la eliminación si la IA puede agregar información de los resultados de múltiples motores de búsqueda?
Inclinación
El razonamiento de los algoritmos se induce y se rige con precisión por los datos con los que se entrenan. Por lo tanto, puede reflejar sesgos presentes en dichos datos, lo que a su vez afectará los resultados de los algoritmos y podría exacerbar las desigualdades y la discriminación contra comunidades marginadas y grupos subrepresentados.
La visión ética del sesgo
Algunos autores han categorizado los principales tipos de sesgo inducidos por IA [ 92 ]. El primero es replicar o exacerbar sesgos sociales e históricos ya presentes en los datos de aprendizaje (desigualdad demográfica), lo que puede llevar a predicciones autocumplidas [ 93 ] y afectar desproporcionadamente a grupos particulares [ 94 ]. Un estudio informa, por ejemplo, que «el uso del costo médico como un proxy para las necesidades generales de salud de los pacientes llevó a un sesgo racial inapropiado en la asignación de recursos de atención médica, ya que los pacientes negros fueron considerados erróneamente como de menor riesgo que los pacientes blancos porque sus costos incurridos fueron menores para un estado de riesgo de salud determinado» [ 95 ]. Sin embargo, estos costos más bajos también ilustran las desigualdades en el acceso a los servicios médicos para las poblaciones negras. Como la prestación de atención médica varía según la etnia, el género, el estado de la vivienda y la estabilidad alimentaria [ 96 , 97 , 98 ], entre otras cosas, alimentar un algoritmo con dichos datos puede hacer que uno de estos determinantes sociales de la salud sea un factor destacado en el resultado [ 68 ]. “Crear una herramienta a partir de datos que carecen fundamentalmente de diversidad podría, en última instancia, resultar en una solución de IA que profundice las desigualdades en la atención médica en la práctica clínica” [ 54 ].
El segundo tipo de sesgo se relaciona con datos incompletos o no representativos [ 95 , 99 ], especialmente aquellos que sobrerrepresentan o subrepresentan a un subgrupo como una minoría, un grupo vulnerable, un subtipo de enfermedad, etc. [ 54 ]. Cuando la población de referencia teórica no es representativa de la población objetivo para la cual el modelo proporciona un resultado, existe un riesgo de sesgo, error y sobreajuste, lo que puede exacerbar las desigualdades en salud. Por ejemplo, “un algoritmo diseñado para predecir resultados a partir de hallazgos genéticos puede estar sesgado si no hay estudios genéticos en ciertas poblaciones” [ 68 ]. Los riesgos de desarrollar ciertas enfermedades a menudo dependen de otros factores como el sexo o la edad, y el hecho de no tener en cuenta estas características en los datos de entrenamiento de referencia sesga la predicción de riesgos de enfermedad en otros tipos de poblaciones.
El tercer tipo de sesgo puede ser inducido por los propios diseñadores del sistema a través de las decisiones que toman al establecer ciertas variables, los datos a utilizar o el objetivo del algoritmo [ 92 ]. Las cuestiones éticas que surgen se refieren, por ejemplo, a la posibilidad de predecir y posiblemente añadir parámetros que no estaban presentes inicialmente en los datos para que sean lo más precisos posible y eliminar el sesgo. Por ejemplo, ¿debería añadirse a los datos de entrenamiento el estado serológico respecto al VIH [ 93 ] de un paciente que se ha negado a proporcionar esta información? Y antes incluso de llegar a la etapa de corrección del sesgo, es crucial preguntarse si debería introducirse un sistema potencialmente sesgado cuando ya se sabe que puede reproducir sesgos sociales. Además, el mundo tecnológico parece centrarse en eliminar el sesgo humano a nivel individual y en formar a los desarrolladores.Nota23 . Como sostienen Joyce et al., “la investigación sociológica demuestra, sin embargo, que el sesgo no flota libremente en los individuos sino que está arraigado en instituciones sociales rígidas”, de modo que “existen graves limitaciones a un enfoque que localiza principalmente el problema dentro de los individuos” [ 96 ].
El sesgo y la ley
Al considerar la cuestión del sesgo desde una perspectiva legal, las principales áreas afectadas son el derecho a la igualdad y la protección contra la discriminación. Los sesgos pueden afectar las decisiones que se toman con respecto a las personas, que pueden ser discriminadas debido a datos no representativos o porque algunas de sus características se ven acentuadas por el funcionamiento de un modelo de IA.
La legislación sobre igualdad de derechos se basa en la idea de que los individuos no pueden ser tratados de forma diferente debido a cualquier rasgo o característica personal como raza u origen étnico, estado civil (por ejemplo, estado civil, expresión de género, edad), orientación sexual, condición de salud o social, creencias religiosas y políticas, etc.Nota24 Generalmente prohíbe el trato diferencial en situaciones similares, como el acceso a servicios, el empleo o la vivienda, a menos que esté justificado por circunstancias particulares o deberes legales [ 100 ]. La ley a menudo se centra en los efectos sobre la víctima [ 100 ] en lugar de la culpa o la mala intención del perpetrador.
Aunque las definiciones varían según la jurisdicción, un sistema de IA utilizado para determinar el derecho de las personas a un reembolso en función de su mayor riesgo en términos de costos de salud (por ejemplo, que se indexaría a la edad, la raza, la orientación sexual, etc.) podría constituir discriminación en la mayoría de los sistemas legales en los que se protege la igualdad [ 101 ]. Sin embargo, el contexto y la naturaleza del sistema de IA podrían dificultar enormemente la prueba de discriminación: determinar los criterios detrás de las decisiones es lo suficientemente difícil para los diseñadores de algunos sistemas complejos de aprendizaje automático, especialmente si son autónomos y evolucionan con el tiempo. Uno puede imaginar cuánto más difícil sería para la víctima individual de discriminación, que debe obtener acceso a la información utilizada y a los parámetros del modelo, que en la actualidad con frecuencia siguen siendo opacos.
Responsabilidad y obligación
Los algoritmos de IA a veces pueden cometer errores en sus predicciones, pronósticos o decisiones. De hecho, el principio mismo de la construcción y operación de tales modelos es falible debido a la teoría de la complejidad [ 102 ]. El programa informático que subyace a un modelo de IA comprende un cierto número de operaciones que le permiten resolver un problema dado. La complejidad del problema se puede evaluar según el número de operaciones necesarias para llegar a una respuesta exacta [ 103 ]. Para problemas altamente complejos, ninguna máquina del siglo XXI puede superar el umbral del número de operaciones requeridas. El objetivo de los programas de IA que abordan tales problemas es, por lo tanto, «calcular una solución razonablemente correcta al problema, en un tiempo de cálculo que siga siendo aceptable» [ 103 ]. Los investigadores de IA llaman a este tipo de cálculo una «heurística». El sistema no puede garantizar una certeza absoluta en sus resultados, pero puede (o al menos esperar) proponer mejores predicciones que un humano en la misma situación, especialmente los médicos menos experimentados [ 104 ] y, por lo tanto, es de gran interés. Además de esta complejidad intrínseca, muchos tipos diferentes de errores impactan en la responsabilidad de los actores involucrados a lo largo del ciclo de vida de un sistema de IA.
La ética de la responsabilidad
Un primer tipo de error surge de errores iniciales de codificación cometidos por el programador del modelo. Un error humano inevitable implica que existe la posibilidad de que el modelo proporcione respuestas incorrectas durante su uso. Entonces, ¿qué probabilidad de error se puede aceptar en estos sistemas y proceder a implementarlos en nuestra sociedad?
La necesidad de mantener la calidad de los datos de entrenamiento durante todo el ciclo de vida del modelo también puede generar otros tipos de errores relacionados con la responsabilidad. Por ejemplo, el reconocimiento de imágenes basado en redes neuronales artificiales es uno de los campos más avanzados en IA [ 104 ]. Modificar las entradas, «en forma de pequeños cambios que suelen ser imperceptibles para los humanos, puede perturbar las mejores redes neuronales» [ 105 ]. Finlayson y coautores explican que se pueden añadir píxeles de forma maliciosa a los escáneres médicos para engañar a una DNN (red neuronal profunda) para que detecte erróneamente el cáncer [ 106 ]. La calidad y representatividad de los datos (véase la sección sobre Sesgo) y la opacidad del sistema (véase la sección sobre Autonomía) también pueden dar lugar a errores con consecuencias perjudiciales.
El mal uso de un sistema también es problemático. El nivel de conocimiento de los usuarios sobre IA puede variar enormemente, ya sea un profesional de la salud que ayuda a clasificar a los pacientes en el departamento de emergencias, un médico que maneja un robot quirúrgico impulsado por IA o un paciente que configura un dispositivo conectado para medir sus constantes vitales fisiológicas en casa. Además, los usuarios pueden decidir ignorar el resultado que proporciona el sistema, ya sea porque lo malinterpretan o porque lo consideran demasiado alejado de sus propias afirmaciones. Dejando de lado la malicia intencional, ¿cómo deben considerarse las responsabilidades de los actores involucrados? A corto plazo, se recomiendan enfoques de «humano en el circuito» para que los médicos asuman la responsabilidad de sus decisiones al usar sistemas de IA, incluida la forma en que se usa y pondera la información [ 54 ]. Pero ¿hasta qué punto deben los médicos ser responsables si desconocen un error inicial en los datos de entrada, si desconocen el proceso computacional que conduce al resultado o si está más allá de su poder modificarlo? ¿Deberían los médicos ser responsables del daño incluso si el modelo en sí mismo contiene un riesgo de error debido a la gran complejidad del problema? ¿Deberían las decisiones finales en materia médica depender sistemáticamente solo del criterio humano? Sigue siendo difícil argumentar que los sistemas que brindan asesoramiento sanitario personalizado, diagnóstico o apoyo a la toma de decisiones clínicas se basen únicamente en la interpretación humana [ 68 ]. Sin embargo, ¿deberían las víctimas de los diversos prejuicios que pueden causar los sistemas de IA (rechazo de atención por parte de los pacientes, acceso injusto a la IA, discriminación, prejuicios relacionados con la privacidad o daños físicos, etc.) poder reclamar una indemnización? De hecho, algunos consideran inapropiado que los profesionales clínicos que utilizan una IA autónoma para realizar un diagnóstico que no se sienten cómodos realizando ellos mismos acepten la plena responsabilidad médica por los daños causados por dicha IA [ 95 ].
Para sistemas complejos, algunos de los cuales funcionan con aprendizaje de refuerzo, aún es difícil predecir qué experiencias encontrará el sistema o cómo se desarrollará. Al igual que Pesapane y coautores, uno puede cuestionar si es el dispositivo o su diseñador quien debe ser considerado culpable [ 68 ]. ¿Debería el diseñador ser considerado negligente «por no haber previsto lo que hemos llamado impredecible? ¿O por permitir la posibilidad de desarrollo del dispositivo de IA que lo llevaría a esta decisión?» [ 68 ] Algunos creen que si se utiliza una IA autónoma según las instrucciones, los principios éticos requieren que sus creadores asuman la responsabilidad del daño causado [ 95 ]. Sin embargo, similar a lo que mencionamos con respecto al riesgo de perder cierto grado de agencia humana en algunas circunstancias (ver sección sobre Autonomía), el sesgo de automatización , que se refiere a la tendencia de los médicos (y las personas en general) a confiar demasiado en tecnologías de asistencia como la IANota25 , pone en cuestión hasta qué punto debe considerarse la responsabilidad humana.
Responsabilidad y la ley
Desde una perspectiva legal, los errores de IA generalmente se vinculan al daño sufrido por la víctima y su reparación. Sin embargo, en materia penal, la perspectiva legal también abarca la actitud que se desea castigar o la protección de la sociedad y de otras personas ante una posible reincidencia.
Con respecto al rol de los profesionales de la salud, podemos observar los regímenes actuales de responsabilidad médica para considerar cómo los mecanismos de responsabilidad civil y compensación por daños pueden aplicarse al uso de sistemas de IA en salud, y si consideran las particularidades de la operación y el contexto. Por ejemplo, en muchos regímenes de responsabilidad basados en la culpa, la víctima debe probar que (1) el profesional tuvo la culpa, (2) hubo un perjuicio (es decir, daño o infracción de los derechos o intereses de una persona), y (3) hubo un vínculo causal directo e inmediato entre la culpa y el perjuicio [ 107 ]. Los médicos generalmente tienen una obligación de medios (por ejemplo, productos y equipos utilizados) y mucho más raramente una obligación de resultados. Entonces, para determinar la culpa, el juez pregunta si un médico “razonablemente diligente” [ 86 ] que se ajustara a los datos adquiridos de la ciencia y se colocara en las mismas circunstancias habría actuado de la misma manera.
Sin embargo, dado que el uso de la IA en medicina es tan novedoso, podría ser necesario determinar un entendimiento común de cómo sería una práctica «razonablemente diligente». ¿Hasta qué punto se consideraría el nivel de alfabetización del médico en relación con el sistema de apoyo a la toma de decisiones basado en IA? Un robot quirúrgico que realiza suturas rutinarias bajo el control de un sistema de IA permanece bajo la supervisión de un médico: ¿hasta qué punto la obligación de seguridad implica responsabilidad por daños ocurridos durante la operación, que el médico podría haber evitado con un mejor conocimiento del sistema? Argumentamos que los jueces requerirán como mínimo una comprensión suficiente de las herramientas de IA que utilizan los médicos y otros profesionales de la salud, basándose en las explicaciones proporcionadas por el proveedor del sistema. Sin embargo, en la actualidad, esta interpretación queda mayormente a discreción de los jueces y, hasta donde sabemos, no hay decisiones jurisprudenciales importantes que puedan guiarnos.
Además, la opacidad de los sistemas de IA y la gran cantidad de actores involucrados en su desarrollo e implementación dificultan considerablemente la demostración de una relación causal entre la falla y el daño, y la carga de la prueba recae invariablemente sobre la víctima. El paciente debe saber que se utilizó dicho sistema, así como todos los pasos del proceso de toma de decisiones, para poder demostrar que el médico debería, por ejemplo, haber ignorado la recomendación, detectado un sesgo inicial, verificado las entradas, etc. [ 110 ].
Evaluación y supervisión
Para minimizar los riesgos del uso de IA en la atención médica, necesitamos evaluar los sistemas de IA antes de que se comercialicen, implementen y utilicen, y monitorearlos mediante una supervisión continua, especialmente aquellos sistemas que representan un mayor riesgo para los pacientes.
La ética de la evaluación y la supervisión
Más allá del principio ético médico de no maleficencia, la protección y promoción del bienestar humano [ 111 ], la seguridad y el interés público implica que “las tecnologías de IA no deben dañar a las personas” [ 27 ]. Esta idea, presentada como el segundo de los seis principios establecidos por el grupo de expertos designado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), implica que el control, la medición y el monitoreo del rendimiento y la calidad de los sistemas y su mejora continua deben ser primordiales en el despliegue de la tecnología de IA [ 112 ]. Todos los actores involucrados probablemente deberían ser responsables de estos aspectos. Sobre este tema, hay varios elementos que merecen consideración.
En primer lugar, la evaluación previa al despliegue de los sistemas de IA implica determinar los criterios para su evaluación. Hoy en día, la mayoría de los sistemas se evalúan en el marco de las autorizaciones, certificaciones o licencias existentes, como las emitidas por las autoridades sanitarias nacionales para los dispositivos médicos. Estas autoridades examinan el producto o la tecnología según criterios que se relacionan principalmente con la eficacia, la calidad y la seguridad. La validez científica es primordial, pero ¿debería ser el único criterio para el uso y el despliegue de los sistemas de IA? En particular, se debe evaluar la probabilidad y la magnitud de los efectos adversos. Además, debe haber una evaluación ética que considere los beneficios y riesgos individuales y colectivos de la tecnología, así como su cumplimiento con ciertos principios éticos previamente validados. Por ejemplo, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y Health Canada han desarrollado buenas prácticas que tienen como objetivo promover dispositivos médicos seguros, eficaces y de alta calidad mediante inteligencia artificial y aprendizaje automático. Este documento actualmente parece incorporarNota26 una consideración más global al integrar también las preocupaciones éticas sobre el despliegue de sistemas de IA [ 113 ].
En segundo lugar, las tecnologías de IA deben ser monitoreadas y evaluadas a lo largo de su uso, especialmente los modelos de aprendizaje de “refuerzo” que aprovechan los datos que se generan y proporcionan continuamente para continuar la capacitación y el aprendizaje [ 114 ]. Esto es precisamente lo que defiende la OMS, en nombre de un principio ético final que su comité de expertos ha denominado “capacidad de respuesta”. Los diseñadores, usuarios y desarrolladores deben poder “evaluar de manera continua, sistemática y transparente” cada tecnología de IA para determinar “si responde de manera adecuada, apropiada y de acuerdo con las expectativas y los requisitos legítimos comunicados” [ 27 ] en el contexto en el que se utiliza la IA. Es necesario considerar cómo se pueden garantizar estos estándares, teniendo en cuenta los procedimientos y las técnicas disponibles para hacerlo [ 68 ].
El enfoque de «participación humana» se considera a menudo parte del desarrollo responsable de las tecnologías de IA. Aplicado a la evaluación de sistemas, podría consistir en establecer varios puntos de supervisión humana antes y después del diseño y la utilización del algoritmo [ 115 ]. Establecer dicha garantía, que también puede describirse como «garantía humana» [ 27 ] o «control humano» [ 116 ], permitiría asegurar que solo se implementaran algoritmos de aprendizaje automático éticamente responsables y médicamente eficaces [ 27 ].
Sin embargo, la pregunta sigue abierta en cuanto a cómo se puede aplicar este enfoque a tecnologías que no requieren aprobación previa ni proceso de autorización regulatoria, en particular porque no califican como «dispositivos» o «instrumentos» médicos. Dichas tecnologías, que a menudo monitorean la condición física, los ciclos hormonales femeninos, el sueño o el bienestar general, aún pueden tener consecuencias perjudiciales. Las empresas que desarrollan y venden dichos productos a menudo hacen compromisos públicos a través de las llamadas declaraciones y cartas éticas o etiquetas de calidad ética desarrolladas por ellas mismas. Los usuarios finales, que rara vez están calificados para evaluar si las acciones de los desarrolladores están en línea con estas declaraciones, corren el riesgo de ser víctimas del fenómeno del «lavado ético» [ 117 ] denunciado por investigadores de IA [ 118 ], especialistas en ética y filósofos.Nota27 . La reorientación del debate ético para ponerlo al servicio de las estrategias de inversión a gran escala merece una intensa reflexión seguida de acciones por parte de las autoridades públicas.
La visión jurídica de la evaluación y la supervisión
Desde un punto de vista legal, las cuestiones también afectan a la regulación de la comercialización. En primer lugar, como se subrayó anteriormente, la definición de IA no es unánime ni estable, y esto complica la calificación legal de las herramientas de IA [ 68 ]. De hecho, las herramientas calificadas como dispositivos médicos suelen estar sujetas a normas estrictas relativas a su proceso de fabricación, seguridad, eficacia y controles de calidad, evaluaciones, etc. En principio, tienen un objetivo médico y, por lo tanto, estas restricciones están vinculadas a los riesgos que plantean a la salud y seguridad de los usuarios. Sin embargo, hasta ahora, la definición legal de dispositivos médicos rara vez incluye expresamente todos los tipos de sistemas de IA, aunque algunos puedan compartir muchas características de ciertos dispositivos calificados o incurrir en riesgos comparables. Por ejemplo, en Estados Unidos, algunos tipos de software médico o sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas se consideran y regulan como dispositivos médicos [ 119 ], pero el paradigma tradicional de regulación de dispositivos médicos de la FDA no fue diseñado para la IA adaptativa y las tecnologías de aprendizaje automático [ 120 ]. La insuficiencia de esta visión tradicional y la falta de claridad en la vía regulatoria pueden tener consecuencias importantes para el paciente [ 93 ]. Por este motivo, la FDA se ha estado adaptando en los últimos años revisando y autorizando específicamente muchos dispositivos de IA y aprendizaje automático [ 120 , 121 ] y planea actualizar su marco regulatorio propuesto presentado en el documento de discusión SaMD basado en IA/ML [ 122 ], que está respaldado por el compromiso de los centros de productos médicos de la FDA y sus esfuerzos de colaboración [ 123 ].
En segundo lugar, el control de calidad y la evaluación de los dispositivos médicos no están totalmente adaptados a la naturaleza creciente y en constante evolución de los sistemas de IA, cuya seguridad y eficacia pueden tener que controlarse con el tiempo. Los regímenes legales clásicos parecen no incorporar todas las realidades de los sistemas de IA y necesitan una revisión [ 124 ]; “la ley y su interpretación e implementación tienen que adaptarse constantemente al estado del arte en evolución de la tecnología” [ 124 , 125 ]. Si bien algunos autores aún cuestionan los posibles enfoques para la regulación de la innovación, algunos países ya han tomado su decisión. Por un lado, la sobrerregulación [ 68 ] podría sofocar la innovación y perjudicar los beneficios que aportaría la IA [ 126 ]. Por el contrario, la “sobreautorregulación”, o dejar que el mercado se regule a sí mismo, conduciría en la dirección opuesta, con las empresas decidiendo por sí mismas qué normas desarrollar y seguir, resolviendo los problemas a medida que surgen. Varios países han optado por confiar en enfoques basados en el riesgo para que los esquemas de dispositivos regulatorios específicos abarquen estos desafíos. Por ejemplo, el Parlamento Europeo votó recientemente a favor de su nuevo Reglamento sobre Inteligencia Artificial (más conocido como la «Ley de IA»), que define cuatro niveles de riesgo: el mínimo requiere una simple declaración de cumplimiento y el máximo conlleva la prohibición de uso. La propuesta de la Ley Canadiense de Inteligencia Artificial y Datos (AIDA) también prevé, de aprobarse, regular los sistemas de IA en función de la intensidad de su impacto [ 127 ].
Trabajo, profesiones y mercado laboral
En el sector de la salud, los impactos de la IA en los empleos y el trabajo afectan a la práctica médica, la prestación de atención y las funciones supervisadas por personal no médico.
La ética de la transformación del trabajo
Los sistemas de IA están destinados a integrarse en la práctica médica y la atención médica, si aún no lo han hecho. Por ejemplo, un sistema de IA que moviliza el reconocimiento de imágenes puede detectar un tumor en una mamografía [ 128 ]. En cirugía ortopédica, los robots con IA integrada pueden asistir y asegurar el gesto quirúrgico, garantizando mejores resultados posoperatorios al integrar la anatomía específica de cada paciente [ 129 ]. Sin embargo, si este tipo de tareas se generaliza, ¿podría la IA poner en peligro empleos o incluso reemplazar a los profesionales de la salud, como suele temerse en las transiciones tecnológicas [ 130 ]?
Los sistemas de salud, los profesionales y los administradores se verán afectados por la implantación de sistemas de IA. El primer impacto consiste en la transformación de tareas. La integración de IA está transformando las tareas profesionales, creando nuevas formas de trabajo [ 131 ] y forzando un reajuste de los trabajos (por ejemplo, cambiando roles y tareas, modificando identidades profesionales, evolucionando la responsabilidad profesional). Para la OMS, el reajuste a la disrupción en el lugar de trabajo parece ser una consecuencia necesaria del principio ético de «sostenibilidad» identificado por el comité de expertos en el despliegue de IA. En particular, los gobiernos y las empresas deberían considerar «las posibles pérdidas de empleos debido al uso de sistemas automatizados para funciones rutinarias de atención médica y tareas administrativas» [ 27 ]. El reconocimiento de imágenes, por ejemplo, convierte a la radiología en una de las especialidades más avanzadas en la integración de sistemas de IA [ 132 ]. La IA ahora puede «automatizar parte de la radiología convencional» [ 133 ], reduciendo las tareas de diagnóstico generalmente asignadas al radiólogo. Los autores del informe de estrategia francés creen que esta profesión podría entonces “evolucionar hacia una mayor especialización en radiología intervencionista con fines diagnósticos (punciones, biopsias, etc.) para casos complejos o fines terapéuticos guiados por imágenes médicas” [ 133 ]. La práctica de los electrocardiogramas en cardiología [ 133 ] o la de los dentistas en sus tareas rutinarias y laboriosas [ 134 ] ya está experimentando una conmoción. El campo de la medicina general también se está viendo afectado por aplicaciones disponibles para el público, como los chatbots de “asistente médico” que pueden analizar los síntomas de los usuarios y dirigirlos a un especialista o farmacéutico. En el caso de dolencias menores, estas tecnologías disminuyen de facto el papel del médico general.
Sin embargo, si la profesión de médico está a salvo por ahora, el papel de un enfoque ético es precisamente fijar directrices, que podrían corresponder al nivel de aceptabilidad social entre la población y el deseo de los profesionales de aferrarse a ciertos roles o tareas. Por ejemplo, el enfoque de “humano en el circuito”, así como los principios de no maleficencia y beneficencia, implican pensar en cuándo debe intervenir el médico y cuánta latitud tiene frente a la automatización [ 14 ]. El carácter profundamente humano de la atención es un elemento importante en el debate sobre la reestructuración de las misiones y las trayectorias profesionales [ 131 ]. La oportunidad de “rehumanizar” la atención sanitaria se abre al entregar ciertas tareas a los sistemas de IA y debe aprovecharse. Por ejemplo, el robot terapéutico Paro, que responde al sonido de su nombre, a los elogios hablados y al tacto, se utiliza en servicios geriátricos de Japón y Europa y ha recibido críticas positivas de los pacientes [ 135 ]. Para enfermeras y auxiliares de enfermería, la integración de estos robots aliviaría parte de la tensión física y psicológica de su actividad. Sin embargo, si bien la implementación de esta herramienta podría ayudar a abordar la escasez de recursos humanos, podría ser deseable solo para ciertas poblaciones y contextos. Además, se enfrentará, por supuesto, a otros problemas existenciales, sociales y culturales, como la evolución de los vínculos sociales y la aceptación de este tipo de tecnología en diferentes culturas.
La transformación de las habilidades es otra consecuencia de la introducción de las tecnologías de IA en la práctica médica. Al igual que con la llegada de las computadoras al entorno laboral en la década de 1990-2000, los profesionales de la salud deben aprender a trabajar con, o junto con, los sistemas de IA [ 27 ]. Además de saber cómo usar las tecnologías, los profesionales de la salud deben ser conscientes de las repercusiones y los problemas “técnicos, legales, económicos o éticos que plantea el uso de herramientas basadas en inteligencia artificial” [ 131 ]. Aquí surge un riesgo similar a los relacionados con la informatización y digitalización de los historiales médicos: el tiempo dedicado a la capacitación y al uso correcto no debe ir en detrimento del tiempo clínico, que se considera, con razón, primordial.
Sin embargo, mientras que las revoluciones tecnológicas anteriores concernían a los trabajadores menos calificados, la IA puede anunciar lo opuesto [ 136 ]. La IA puede representar el riesgo de una futura descualificación entre los profesionales de la salud, especialmente al inducir dependencia [ 137 ] o complacencia cognitiva [ 138 ]. Las capacidades que ofrece la automatización del trabajo cognitivo que anteriormente requería trabajadores altamente calificados pueden tener consecuencias como alterar los procesos de razonamiento clínico (p. ej., reducir la precisión diagnóstica de un médico). Sin embargo, el uso y la aplicación de la IA en sí requieren refinamientos periódicos por parte de los expertos, incluidos los médicos [ 137 ]. Las redes profesionales de radiólogos disiparon este temor al reducir el alcance en el que la IA podría ingresar, al tiempo que reconocían los beneficios potenciales de automatizar tareas más rutinarias y mejorar las habilidades de sus roles en general [ 139 ]. En situaciones donde se prefiere el uso de la IA, hay varias formas de mitigar los riesgos de descualificación. Por ejemplo, Jarrahi y coautores sugieren que algunas “capacidades informativas” de los sistemas de IA (es decir, capacidades más allá de la automatización “que pueden usarse para generar una perspectiva más integral sobre la realidad organizacional” [ 138 ]) podrían usarse para generar “una perspectiva más integral sobre la organización y equipar a los trabajadores con nuevos conjuntos de habilidades intelectuales” [ 138 ].
El impacto de la IA también debería considerarse en el nivel más global de gestión de organizaciones y personal no médico. Las áreas afectadas incluyen el triaje de pacientes en la sala de emergencias y la gestión y distribución de recursos humanos entre diferentes servicios. Aquí es donde entra la ética organizacional, con la gestión de recursos humanos y el diálogo social como preocupaciones principales. De hecho, en el sector de la salud, las capas del tejido social son particularmente gruesas, diversas e interrelacionadas: los cambios en una institución de atención médica afectan a muchos, si no a todos, sus trabajadores, con importantes repercusiones también en las vidas de los usuarios y los pacientes. La atención de las personas que interactúan con asistentes médicos o aplicaciones de diagnóstico también está cambiando. Por lo tanto, tales «evoluciones, introducidas de una manera demasiado radical y drástica, dañan el tejido social de una sociedad» [ 120 ]. Además, estas transformaciones también desdibujan el límite entre el trabajo y la vida privada y alteran el vínculo entre la empresa y sus empleados, tanto antiguos como nuevos [ 140 ].
En este sentido, el despliegue de tecnologías de IA implica sin duda el surgimiento de nuevas profesiones, que deben comprenderse adecuadamente. Por ejemplo, cabe imaginar nuevas profesiones técnicas como analistas de datos de salud, expertos en traducción de conocimiento, ingenieros de calidad en salud digital y coordinadores de telemedicina, así como profesionales de las ciencias sociales y humanas, como especialistas en ética de algoritmos y robots [ 141 , 142 ]. La construcción de la cultura ética de la organización dependerá, en particular, de su capacidad para identificar áreas de riesgo ético, implementar sus valores éticos e involucrar a todos sus miembros en su misión [ 143 ].
Transformación del trabajo y del derecho
La transformación de las cualificaciones cuestiona la relación entre las profesiones médicas y la tecnología, así como las obligaciones legislativas y reglamentarias para la formación. Exigir que el médico sea capaz de explicar o interpretar los resultados de un modelo de IA sigue siendo un problema legal, así como un desafío significativo. Los trastornos dentro de ciertas profesiones pueden significar que su regulación debe adaptarse, ya que el marco regulatorio para los radiólogos en Francia ya se ha modificado, redefiniendo los actos y actividades que pueden realizar los manipuladores de electrorradiología médica [ 144 ]. Según la Federación Nacional de Radiólogos, el movimiento hacia la radiología intervencionista diagnóstica mencionado anteriormente ya ha sido integrado por la profesión [ 133 ]. El Consejo Superior para el Futuro del Seguro de Salud habla de la importante tarea de «concentrar y desarrollar el papel de los médicos en las actividades de experiencia y síntesis», lo que ciertamente requerirá un cambio regulatorio.
Desde un punto de vista legal, esta cuestión también podría poner en tela de juicio el derecho a ser tratado o cuidado por IA en lugar de un profesional sanitario. La tendencia hacia la autoanálisis cuantificada o analítica personal, donde las herramientas de análisis y medición de datos se vuelven más potentes cada año, ha proporcionado a las personas un mayor conocimiento sobre la gestión de su salud y, a veces, implica una comprensión diferente de sí mismos como pacientes dentro de las estructuras sanitarias. La concienciación y el uso de los servicios de IA por parte de las personas también está creciendo, a pesar de los temores. Considerando esto, algunas demandas de cirugía podrían satisfacerse mejor mediante IA, especialmente si es más segura, rápida, más eficiente y tiene más probabilidades de éxito. Y si las diferencias culturales o la aceptabilidad social van a la zaga de dichas demandas [ 145 ], cabría preguntarse justificadamente si deberían ponerse al día. ¿Podría ampliarse el derecho a elegir al propio médico para incluir el derecho a acceder a un «médico de IA»?
Discusión
Los problemas que plantea la IA en la atención sanitaria adquieren diferentes matices según se trate del cumplimiento legal, las decisiones éticas subyacentes a las prácticas y decisiones, o los procesos reflexivos integrados en las prácticas profesionales. Proponemos tres líneas de reflexión para abordar estas cuestiones.
Educación y formación
Muchas herramientas de IA están diseñadas para ser utilizadas por profesionales de la salud (p. ej., predicción de riesgos de deterioro futuro en pacientes [ 146 ], sistema de soporte de decisiones clínicas [ 147 ]; herramientas de asistencia al diagnóstico a partir de imágenes radiológicas [ 148 ]). Por lo tanto, estos profesionales deben conocer estas herramientas, cómo funcionan y sus implicaciones para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de la IA. Para implementar la IA teniendo en cuenta toda esta información, es necesario aumentar la alfabetización técnica, legal y ética en IA de los profesionales de la salud [ 149 ]. Proponemos dos formas principales de lograr esto.
En primer lugar, la capacitación básica en IA debería integrarse en los programas académicos, donde los estudiantes son los futuros usuarios de la IA en el ámbito sanitario [ 150 ]. Un estudio en Canadá reveló que más de la mitad de los estudiantes de atención sanitaria [ 151 ] no saben qué es la IA o la consideran irrelevante para su campo. Además, pocas instituciones cubren los objetivos de la IA en sus programas educativos [ 152 , 153 ]. Esta es una oportunidad perdida para abordar conceptos erróneos y temores relacionados con la IA y para crear conciencia sobre los problemas éticos y legales asociados con estos sistemas. Como explican Wiens et al., una capacitación exitosa implica reunir a expertos y partes interesadas de diversas disciplinas, incluidos expertos en conocimiento, formuladores de políticas y usuarios [ 93 ].
En segundo lugar, la educación continua sobre IA para profesionales de la salud debería integrarse en las organizaciones e instituciones de salud [ 13 , 110 ]. Además de ilustrar el uso de herramientas y datos digitales y el funcionamiento interno de los sistemas, esta capacitación comprometería la responsabilidad moral de los profesionales de la salud. Enfrentados a una situación que involucra valores morales, principios éticos o la aplicación de normas legales, se cuestionarían antes de aplicar mecánicamente sus conocimientos técnicos. Luego podrían reflexionar sobre las consecuencias éticas de sus acciones, como el uso de una herramienta de IA en particular, dependiendo del contexto y el paciente involucrado. Dependiendo de la situación, los profesionales podrían referirse a los principios y estándares éticos definidos dentro de la organización, su código deontológico o el comité de ética dentro de su organización. Estos reflejos no son nuevos entre los profesionales médicos, ya que la ética médica se ha implementado ampliamente en procesos y prácticas. Además, la importante regulación del sector de la salud ya obliga a los profesionales a cuestionar la conformidad de sus prácticas con la ley o la ética. Sin embargo, estos mecanismos merecen ser adaptados al uso de IA.
Esta formación es ampliamente promovida por instituciones como la Asociación Médica Estadounidense [ 154 ], que apoya la investigación sobre cómo abordar la inteligencia aumentada en la formación médica, o el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá [ 155 ], que recomienda incorporar esta formación en los planes de estudio de los residentes [ 112 ]. Creemos que la responsabilidad de integrar la formación recae en los organismos profesionales, las instituciones sanitarias y las instituciones académicas. De hecho, creemos que los problemas que describimos no pueden resolverse a menos que la responsabilidad se comparta de esta manera.
Apoyo y orientación
El segundo tema complementario se refiere al acompañamiento de los profesionales de la salud en estas nuevas prácticas. Este apoyo implicaría, en primer lugar, la creación de un comité interdisciplinario interno o externo para aprobar la implementación de nuevas tecnologías de IA: una autoridad especializada en IA a nivel organizacional o institucional. Dicho comité debería incluir especialistas en ética, ingenieros y desarrolladores de IA, profesionales de la salud, pacientes y administradores de organizaciones sanitarias. Esto permitiría evaluar si una tecnología determinada cumple con los criterios de evaluación predefinidos, basándose en los problemas éticos que plantea, antes de su uso. También debería incluir un abogado para resolver ciertas cuestiones legales y mantenerse al tanto de la evolución de la ley, que seguramente cambiará para integrar las particularidades de esta tecnología.
El comité también garantizaría que la tecnología se haya desarrollado teniendo en cuenta las habilidades, expectativas, interacciones o limitaciones técnicas u organizativas del usuario. Esto obligaría a los desarrolladores de IA a trabajar con posibles usuarios (incluidos tanto profesionales sanitarios como pacientes) desde la fase de diseño. Los criterios adoptados por el comité se integrarían en la creación de la tecnología, lo que le brindaría las mayores posibilidades de ser aprobada e implementada de la forma más segura, eficiente, colaborativa y, por lo tanto, de la mayor calidad posible. A diferencia de las instituciones que revisan sus sistemas para garantizar el cumplimiento normativo y legislativo y evolucionan en paralelo, este proceso de aprobación ética sería responsabilidad de los administradores de la institución, quienes también serían responsables de tender puentes entre desarrolladores y usuarios.
Adaptación de herramientas
Otra solución se refiere a la propia herramienta de IA, cuya interfaz debe estar diseñada para servir al usuario, teniendo en cuenta las cuestiones que se le plantean y permitiéndole desempeñar un papel activo en el sistema (por ejemplo, en términos de control, toma de decisiones, elección de acciones, etc.) [ 156 ]. Así, el puente entre diseñadores y usuarios permitiría crear una interfaz intuitiva, ergonómica, transparente, accesible y fácil de usar.
Como hemos visto, uno de los objetivos de la formación de profesionales sanitarios es fomentar el pensamiento reflexivo, que va más allá de la mera preocupación por la responsabilidad legal. Las funcionalidades que desencadenen el deseado «reflejo ético» deberían integrarse en la interfaz; por ejemplo, alertar al profesional sobre la diversidad o el origen de los datos que introduce, o incluso sobre el resultado que la máquina ha devuelto. Incluso se podría prever que estas alertas sean personalizadas: de hecho, algunos sistemas saben cómo personalizar las alertas en función de la información que tienen sobre la situación. En lugar de alertar a los usuarios sobre la contraindicación de una prescripción médica o cómo completar una exploración [ 157 ], la interfaz podría proporcionar alertas sobre ciertas consideraciones éticas. Por ejemplo, los médicos que introducen síntomas en un sistema de apoyo al diagnóstico podrían recibir alertas cuando datos específicos (como entrada) sean atípicos y puedan resultar especialmente sensibles al funcionamiento de este algoritmo. Manteniendo el enfoque centrado en la experiencia del usuario, estas funcionalidades deberían ser lo suficientemente sencillas como para preservar la interacción hombre-máquina y la ergonomía de la interfaz (es decir, que las tareas se puedan realizar en un tiempo razonable).
Finalmente, se deben establecer ciclos de retroalimentación, junto con la obligación del profesional de reportar cualquier problema que surja al usar la IA. Esta funcionalidad evitaría que el profesional confíe implícitamente en la herramienta y lo obligaría a mantenerse alerta y crítico respecto a sus recomendaciones, predicciones, previsiones u otros resultados.
Limitaciones
En este artículo, hemos intentado presentar una visión integral de las cuestiones éticas y legales que rodean el desarrollo y la implementación de la IA en la atención médica. Sin embargo, reconocemos que nuestra investigación tiene limitaciones. En primer lugar, las seis cuestiones presentadas no son exhaustivas, ya que incluyen las más citadas en la literatura específica. En segundo lugar, se presentan de una manera amplia y poco específica geográficamente para poder ofrecer una visión general en un solo artículo. En tercer lugar, nuestra presentación de estas cuestiones se basa en las diferencias básicas entre la ética y el derecho y no integra todas las intersecciones y relaciones entrelazadas entre las dos disciplinas, ya que pretende aclarar las distinciones. En cuarto lugar, hemos optado por no abordar las discusiones éticas a través de un único enfoque normativo, que daría importancia a una tradición clásica específica en ética (por ejemplo, la ética de la virtud de Aristóteles o la deontología kantiana) o a corrientes más contemporáneas como la ética del cuidado, sino para dar cuenta de cierta diversidad en la presentación de las cuestiones, que pueden presentarse de manera diferente según el ángulo elegido.
Conclusión
Los seis problemas que destacamos en este artículo ilustran la intensidad y el alcance con que los profesionales sanitarios ya se ven afectados por el desarrollo de la IA, y lo estarán aún más en el futuro. Para que la IA los beneficie, así como a los pacientes, las organizaciones sanitarias y la sociedad en su conjunto, primero debemos saber cómo identificar estos problemas en la práctica. Es fundamental que los profesionales sanitarios puedan identificar si surgen problemas éticos o legales al implementar y utilizar herramientas de IA, para que puedan reaccionar ante ellos de la manera más adecuada. Este conocimiento puede orientar su uso de la IA, permitiéndoles adaptarse mejor a esta nueva tecnología y mantener una perspectiva crítica útil, especialmente a través de una perspectiva beneficio/riesgo que ya es importante en el ámbito sanitario. Para lograrlo, sugerimos revisar la formación inicial y continua de los profesionales, apoyarlos en el uso de las herramientas de IA mediante una evaluación ética y regulatoria, y desarrollar nuevas capacidades para responder a un «riesgo potencial» en términos legales o éticos.
Los sistema de salud no tienden naturalmente a la equidad. El mercado en la salud funciona mal, y no es porque haya poco «mercado» sino porque tiene todos los comportamientos oportunistas, que la negación no quiere ver, o la ve y no le interesa. El mercado de la salud es muy complejo y particular. Cuando se lo quiere simplificar es fútil. Eso es propio y exacerbado cuando dejamos que funcionen exclusivamente las leyes del mercado, por las cuales primero recibirán atención quienes la puedan pagar o tengan seguros con coberturas más costosas, que propongan contratos de honorarios con los profesionales y prestadores más altos. Lo que exacerba prestación por cantidad y no por resultado. Entonces la atención primaria continuará siendo primitiva y la humanización del parto, seguirá siendo a través de una cesárea. Toda consulta médica terminará en un medicamento. Todos los internados en los hospitales serán interesantes síndromes.
Por el desempeño en las prestaciones. La medicina basada en el valor sustentada por los principios de mejora los resultados y la salud poblacional, desde la calidad, la contención del aumento de los costos, la visión sistémica, y evitar el agotamiento de la fuerza laboral, (bienestar y seguridad en los trabajadores de salud). Don Berwick planteaba el triple objetivo, los que sostienen algunos más, no por trillar demás, sino porque si no evitamos las formas de agotamiento: físico, moral, y económico de la fuerza laboral no tendremos nunca una buena prestación. Los servicios de salud es el intercambio de bienes de confianza, a través de un contrato incompleto, celebrado en una relación de agencia entre el principal: paciente-usuario y el equipo de salud. Si esos agentes no pueden más con su vida, no podrán mejorar la atención. La atención centrada en la persona, seguirá siendo la atención centrada en la patología.
Estas épocas tan sustentadas en los «milagros» de la macroeconomía, de no gastar más de lo que se recauda, de no emitir para financiar el déficit, con disciplina fiscal, pero continuando con algunas fiestas en las provincias, esto ha sido olvidado rotundamente y los hospitales se debaten intentando sostenerse y los trabajadores con sueldos congelados invitados al pan ácimo o matzá de los sanitarios de a pie y sin voz.
La inequidad cada vez es mayor y más flagrante en Campos de la segmentación. Por ello, tome un concepto tradicional de la economía de la salud, de un economista como Tudor Hart, la ley de atención inversa, que con sus trabajos ilumina nuestros caminos, aunque ya nos haya dejado,
Análisis de políticas para mejorar la medicina general en zonas desfavorecidas desde 1990
La «ley de atención inversa» fue definida por primera vez por el médico de cabecera, sociólogo y escritor británico Julian Tudor Hart hace 50 años para describir cómo, perversamente, las personas que más necesitan atención sanitaria son las que tienen menos probabilidades de recibirla.
Las consultas de medicina general en las zonas más desfavorecidas de Inglaterra están relativamente subfinanciadas,cuentan con pocos médicos y tienen peores resultados en una serie de indicadores de calidad en comparación con las consultas en zonas más ricas.
Los gobiernos anteriores han empleado diversos enfoques para intentar que la atención primaria en Inglaterra sea más justa, incluyendo cambios en la financiación, los contratos, los edificios, la dotación de personal y otros aspectos de la atención primaria. En este informe, analizamos las políticas nacionales para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en Inglaterra desde 1990 y la evidencia de su impacto.
El desarrollo de políticas no ha sido lineal. A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para intentar mejorar la medicina general en zonas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero es probable que estas políticas contribuyeran a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. En cambio, los esfuerzos para abordar la ley de atención inversa en la medicina general desde 2010 han sido más limitados.
En general, los esfuerzos políticos para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general durante los últimos 30 años no han sido suficientes para superarlas.
La medicina general en Inglaterra se encuentra bajo una gran presión. El número de consultas médicas es ahora mayor que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y plenamente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre medicina general corren el riesgo de agravar las desigualdades existentes.
Los responsables políticos nacionales pueden hacer más para abordar estos problemas en la medicina general. Se debe establecer una revisión independiente de la asignación de fondos a la medicina general y aplicar sus recomendaciones. El gobierno también debería considerar una mayor coordinación y supervisión centralizada de la distribución de médicos de cabecera en Inglaterra, como parte de una nueva estrategia integral de personal para la medicina general.
Abordar la ley de atención inversa en la medicina general se alinea con la agenda de «nivelación» del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.
Este análisis analiza los intentos de abordar las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe examina las políticas de financiación, personal, instalaciones, contratos y contratación de servicios de medicina general.
En la primera parte, resumimos el problema, describiendo la evidencia reciente sobre las diferencias en la prestación de servicios de medicina general entre las zonas más y menos desfavorecidas de Inglaterra. En la segunda, evaluamos los intentos previos de abordar el problema, revisando las políticas nacionales para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general en Inglaterra. En la última parte, analizamos las implicaciones de nuestro análisis y formulamos recomendaciones políticas para abordar la ley de atención inversa en la medicina general.
Ofrecemos varias recomendaciones para los responsables de las políticas nacionales, entre ellas: una nueva prueba de equidad para todas las políticas nuevas en medicina general; una revisión independiente de las asignaciones de fondos para la medicina general; y una estrategia de fuerza laboral a largo plazo para la medicina general que debería considerar una coordinación central más fuerte y una supervisión más estricta de la distribución de los médicos de cabecera.
Los pobres y los ancianos quedan siempre de lago por los sistemas de salud. Son los que más sufren la ley de atención inversa.
En casi todos los países de ingresos bajos y medios persiste una ley de atención inversa, según la cual las personas socialmente desfavorecidas reciben menos atención médica y de peor calidad a pesar de tener una mayor necesidad. Por el contrario, en los países de ingresos altos persiste una ley de atención desproporcionada, según la cual las personas socialmente desfavorecidas reciben más atención médica, pero de peor calidad y en cantidad insuficiente para satisfacer sus necesidades adicionales. Ambas leyes se deben no solo a barreras financieras y sistemas de seguro médico fragmentados, sino también a desigualdades sociales en la búsqueda de atención y la coinversión, así como a los costos y beneficios de la atención médica. Invertir en una cobertura sanitaria universal más integrada y una atención primaria más sólida, prestada en proporción a la necesidad, puede mejorar la salud de la población y reducir la desigualdad en salud. Sin embargo, a veces existen compensaciones entre los objetivos de las políticas sanitarias. Las tecnologías, políticas y recursos sanitarios deben someterse a un análisis distributivo de sus impactos en la equidad, para garantizar que se mantenga en la mira el objetivo de reducir las desigualdades en salud
Tudor Hart acuñó el término ley de atención inversa (ICL) 1 en 1971 para describir la doble injusticia de que las personas socialmente desfavorecidas no solo tienden a ser más susceptibles a las enfermedades que las personas socialmente favorecidas sino que también reciben menos atención médica. 2-5 También señaló que las desigualdades de clase social en la prestación de atención primaria en el Reino Unido se habían reducido sustancialmente, pero no eliminado, con la introducción del Servicio Nacional de Salud (NHS) universal financiado con impuestos en 1948. 5-7 Desde entonces, el término ha sido ampliamente adoptado para describir las desigualdades sociales o disparidades en la atención médica de todo tipo, con debates similares en otros países, 8 y se han aplicado frases similares a fenómenos relacionados, incluida la «hipótesis de equidad inversa» (es decir, las nuevas intervenciones de salud son adoptadas antes por las poblaciones favorecidas, lo que aumenta inicialmente las desigualdades) 9,10 y la «ley de riesgo inverso» (es decir, los riesgos para la salud varían inversamente con la riqueza y el poder). El artículo original ha sido citado por más de 3500 publicaciones académicas, en su mayoría por autores fuera del Reino Unido, y la tasa de citación anual continúa aumentando, con un crecimiento exponencial en la literatura académica general sobre las desigualdades en la atención de salud (véase elapéndice 1, págs. 3-12 ).Nuestro objetivo en esta Política de Salud es reexaminar la naturaleza, la magnitud y las causas de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud desde una perspectiva global, a la luz de los avances científicos desde 1971. La heterogeneidad de los informes dificulta la comparación de la magnitud de la desigualdad en la atención médica entre estudios, y los estudios transnacionales aún tienden a centrarse en la desigualdad en la utilización de los servicios de salud, en lugar de en la calidad de la atención. Sin embargo, en esta Política de Salud, realizamos comparaciones transnacionales de la magnitud de la desigualdad en la utilización de los servicios de salud entre países de altos ingresos y, por separado, entre países de bajos y medianos ingresos; y resumimos el amplio conocimiento sobre las causas de la desigualdad en la atención médica proveniente de estudios específicos por país.Desde 1971, se ha avanzado poco a nivel mundial en la lucha contra el ICL. Un ICL completo —definido como una disminución del uso de la atención sanitaria con desventaja social— persiste en casi todos los países de ingresos bajos y medios. Un ICL desproporcionado —definido como un aumento del uso de la atención sanitaria con desventaja social, pero no en proporción a la necesidad— persiste incluso en países de ingresos medios-altos y altos con sistemas integrados de cobertura sanitaria universal. El ICL completo se debe, en gran medida, a las barreras financieras para la atención sanitaria en mercados sanitarios no regulados, y los países con peor gobernanza tienden a tener ICL más elevados. Estas barreras, y las desigualdades asociadas a ellas, se reducen en sistemas integrados de atención sanitaria universal. Sin embargo, persisten las desigualdades sociales en la calidad y los resultados de la atención sanitaria debido a las desigualdades sociales en la capacidad de buscar atención sanitaria (por ejemplo, tomándose tiempo libre del trabajo, navegando por sistemas complejos y evitando la discriminación), la capacidad de beneficiarse de la atención sanitaria (por ejemplo, invirtiendo tiempo y recursos en seguir regímenes de tratamiento) y los costos y riesgos de la atención sanitaria (por ejemplo, debido a la multimorbilidad y la escasez de personal médico).
La ICL reformulada
El ICL se formuló originalmente de la siguiente manera: «La disponibilidad de buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la misma en la población atendida.
Este ICL opera con mayor intensidad donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde dicha exposición es menor». 1 Esta frase memorable, que hace un juego de palabras con las leyes del cuadrado inverso de las ciencias naturales, es un recurso de comunicación eficaz que capta la imaginación y resuena con las experiencias de las personas. Sin embargo, el ICL debe reformularse de forma más restringida, pero más precisa, para facilitar la investigación empírica de su magnitud y causas desde una perspectiva global. En primer lugar, el ICL se centra únicamente en las diferencias en la atención sanitaria y las necesidades relacionadas con la desventaja social (p. ej., privación de la zona, ingresos, clase social, etnia, género) y no en las diferencias no relacionadas con la desventaja social. El ICL predice una asociación negativa entre la desventaja social y el uso de la atención sanitaria entre personas con el mismo nivel de necesidad (inequidad horizontal relacionada con la desventaja social) y una relación positiva entre la desventaja social y la necesidad de atención sanitaria (inequidad vertical relacionada con la desventaja social). Sin embargo, entre personas con el mismo nivel de desventaja social, el ICL no predice necesariamente que quienes necesitan más atención sanitaria recibirán menos (es decir, inequidad vertical no relacionada con la desventaja social).En segundo lugar, distinguimos la desigualdad en la cantidad de recursos sanitarios (p. ej., personal, utilización, gasto per cápita) de la desigualdad en la calidad de la atención (p. ej., procesos clínicos y resultados ajustados al riesgo). Los recursos son los impulsores estructurales de la calidad, pero no ofrecen una visión completa. Sin embargo, si bien existen indicadores nacionales de desigualdad en la calidad, las comparaciones internacionales son escasas <sup>12</sup> debido a que estos indicadores suelen basarse en conjuntos de datos administrativos de salud específicos de cada país, que son difíciles de armonizar y no están ampliamente disponibles en países de ingresos bajos y medios<sup> 13</sup>En tercer lugar, definimos la LCI empíricamente sin incorporar el concepto de fuerzas del mercado ni ningún otro mecanismo causal. Esta definición facilita un enfoque científico imparcial para investigar los diferentes mecanismos causales y su funcionamiento en distintos entornos sociales, institucionales y regulatorios, incluyendo los mecanismos de mercado enfatizados por Tudor Hart 1,6(como las barreras financieras para los pacientes y las opciones laborales de los médicos), pero también los mecanismos que pueden surgir tanto en entornos de mercado como fuera de él (como un gobierno disfuncional, barreras no financieras y costos y beneficios desiguales de la atención médica).Finalmente, distinguimos entre formas completas e incompletas de la LCI. Una LCI completa se produce cuando la prestación de servicios de salud está inversamente relacionada con la desventaja social en términos absolutos (medida por el aporte de recursos per cápita). Por el contrario, una LCI incompleta se produce cuando la prestación de servicios de salud no está inversamente relacionada con la desventaja social en términos absolutos, sino en términos relativos, tras considerar las necesidades adicionales de las personas socialmente desfavorecidas. O, parafraseando a Tudor Hart,
«la disponibilidad de servicios de salud está desproporcionadamente relacionada con la necesidad de la misma en la población atendida».1 A esta forma incompleta la denominamos ley de atención desproporcionada (LCD).
El panel izquierdo de la figura 1 ilustra el ICL completo, en el que las poblaciones socialmente desfavorecidas reciben menos atención médica que las poblaciones socialmente favorecidas. El panel derecho ilustra el DCL, en el que la cantidad absoluta de atención médica ya no está inversamente relacionada con la desventaja social y podría tener una relación positiva. Sin embargo, la disponibilidad de atención médica sigue siendo menor en las poblaciones desfavorecidas cuando consideramos su necesidad adicional de atención médica.
Figura 1 Leyes de atención inversa y desproporcionadaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Nuestro ICL reformulado viene entonces en dos versiones. La primera versión es el ICL (completo). Se refiere a: (1) desigualdad social en salud—es decir, las personas socialmente desfavorecidas tienden a tener peor salud que las personas socialmente menos desfavorecidas; y (2) desigualdad social completa en la cantidad de prestación de servicios de salud—es decir, las personas socialmente desfavorecidas tienden a recibir menos atención médica y de peor calidad. La segunda versión es el DCL. Se refiere a: (1) desigualdad social en salud—las personas socialmente desfavorecidas tienden a tener peor salud que las personas socialmente menos desfavorecidas; y (2) desigualdad social incompleta en la cantidad de prestación de servicios de salud—las personas socialmente desfavorecidas tienden a recibir más atención médica que las personas socialmente favorecidas, pero menos como proporción de la necesidad y de peor calidad. La existencia de desigualdad social en salud está bien establecida: ya existen numerosas revisiones internacionales de la extensa literatura interdisciplinaria sobre los determinantes sociales de la salud 14-20 y los determinantes de la desventaja social en salud. 21 Por lo tanto, en esta Política de Salud, nos centramos en la desigualdad social en la prestación de servicios de salud. Por las razones expuestas previamente, nos centramos en la cantidad de servicios de salud en nuestras comparaciones internacionales, pero reconocemos que la calidad es fundamental para la prestación de servicios de salud y le prestamos especial atención en nuestro análisis de las causas. Empíricamente, es más fácil medir la disponibilidad que la necesidad. Medir la necesidad de atención médica es una tarea conceptualmente desafiante y que requiere una gran cantidad de datos, que requiere juicios de valor discutibles y datos detallados sobre el uso de recursos, la morbilidad y otras variables de necesidad. 22 Las variables de necesidad casi siempre son incompletas; por ejemplo, puede haber información disponible sobre diagnósticos clínicos, pero no sobre la gravedad, y puede no haber información disponible sobre otros determinantes de la necesidad, como el comportamiento de salud, las condiciones de vida, las redes de apoyo familiar, la distancia de viaje a los centros de atención médica y las condiciones del mercado laboral local. También existen problemas de sesgo en el informe de morbilidad según patrones sociales; por ejemplo, en países de ingresos bajos y medios a menudo hay un gradiente social inverso en la morbilidad informada debido a la grave subnotificación de la morbilidad en poblaciones socialmente desfavorecidas con poco acceso a la atención diagnóstica y bajas expectativas. También hay margen para el desacuerdo ético sobre cuánto recurso se necesita, dependiendo de hasta qué punto se considera relevante la escasez (por ejemplo, si la necesidad debe basarse en la eficacia o en la relación coste-eficacia) y si el enfoque está en los criterios de los expertos (necesidad normativa), las percepciones individuales (necesidad sentida) o el uso de los recursos en poblaciones comparables (necesidad comparativa) 24,25Tal vez el juicio de valor más fundamental es si el enfoque debe estar en la necesidad de una atención sanitaria que cumpla con los más altos estándares internacionales actuales de calidad y efectividad (necesidad normativa) o en la necesidad de una atención sanitaria que sea costo-efectiva dadas las actuales limitaciones de los recursos sanitarios nacionales pero que pueda no estar a la altura de los estándares más elevados (necesidad comparativa). 24,25 Los estudios empíricos casi siempre adoptan este último enfoque y estiman la necesidad comparativa sobre la base del uso promedio de recursos en la población general, como se ilustra en la figura 2 .
Figura 2 Leyes de atención inversa y desproporcionada basadas en la necesidad comparativa
La Figura 3 ilustra los patrones sociales de la mala salud y la utilización de hospitales para pacientes hospitalizados en India e Inglaterra: casos polares con magnitudes inusualmente grandes (India) y pequeñas (Inglaterra) de desigualdad social en la prestación de servicios de salud. India exhibe un ICL, con una relación inversa entre la utilización de servicios de salud y la mala salud. 30 En Inglaterra, sin embargo, la utilización de hospitales para pacientes hospitalizados y la mala salud están positivamente relacionadas (tanto para atención de emergencia como electiva) 31 y no hay ICL. La Figura 3 no nos dice si existe un DCL en Inglaterra para la atención hospitalaria, ya que la cantidad de necesidad no puede inferirse solo de los datos de esperanza de vida, pero hay evidencia de un DCL en Inglaterra utilizando otros indicadores, especialmente para atención preventiva, atención primaria, atención comunitaria y atención ambulatoria, pero también para la utilización, calidad y resultados ajustados al riesgo de servicios específicos de hospitalización electiva, como el reemplazo de articulaciones y procedimientos hospitalarios específicos para enfermedades cardiovasculares y cáncer. 32–36 Este ejemplo también plantea otro desafío conceptual en la medición de la necesidad, ya que los altos niveles de utilización de la atención hospitalaria podrían reflejar en parte la mala calidad de la atención preventiva, primaria, comunitaria y ambulatoria. Por lo tanto, el nivel real de necesidad de atención hospitalaria podría ser mayor que el nivel ideal contrafactual de necesidad que se podría alcanzar si se mejorara la calidad de la atención ambulatoria. Como se analiza en esta Política de Salud, las magnitudes de los ICL y los DCL varían considerablemente entre los diferentes tipos de atención y tienden a ser mayores en los servicios preventivos que en los servicios de urgencias y atención aguda.
Figura 3 Leyes de atención inversa completas e incompletas en India e InglaterraMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Comparaciones entre países de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud
Las desigualdades sociales en la prestación de servicios de salud son omnipresentes y los estudios han documentado las ICL y las DCL utilizando diversas medidas de cantidad de atención médica (p. ej., médicos, utilización, gasto), calidad (p. ej., experiencias informadas por los pacientes, procesos clínicos, resultados ajustados al riesgo) y desventaja social (p. ej., ingresos, clase ocupacional, educación, etnicidad y género) en varios niveles de análisis, incluidos los análisis geográficos (p. ej., vecindario, ciudad, región), organizacionales (p. ej., medicina familiar, hospital, plan de seguro) y personales (p. ej., hogar, familia, individuo). 9,32,37–40 También ha habido una investigación de primera línea útil sobre la experiencia del paciente y la experiencia médica en la tradición de Tudor Hart, que es especialmente útil para evaluar y comprender la desigualdad en la calidad de la atención dadas las limitaciones de las métricas cuantitativas. 41–43Un ICL completo opera en casi todos los países de ingresos bajos y medios, que suelen tener una alta proporción del gasto privado o sistemas de financiación pública muy fragmentados, con grandes diferencias en la cobertura pública entre zonas urbanas y rurales y en relación con el empleo. Sin embargo, existen excepciones entre los países de ingresos medios-altos, como Cuba, que introdujo la cobertura sanitaria de pagador único en 1959, y países que comenzaron a introducir la cobertura sanitaria universal más recientemente, como Brasil (desde 1988) y Tailandia (desde 2002). En la mayoría de los casos , el ICL completo se mantiene cuando se limita la atención únicamente a la atención sanitaria financiada con fondos públicos. 47–49
En cambio, un DCL opera en casi todos los países de altos ingresos, que suelen contar con sistemas integrados de cobertura universal —ya sea de pagador único o de múltiples pagadores muy regulados, con escasas diferencias entre los planes de seguro médico— y una pequeña participación del gasto privado (<30%). Una excepción parcial es Estados Unidos, que cuenta con un sistema muy fragmentado de subsidios públicos para la atención médica, basados en la comprobación de recursos, la edad y los empleadores, y solo se acerca a la cobertura universal para las personas mayores de 65 años.<sup> 50 </sup> Sin embargo, incluso en Estados Unidos, solo existe un ICL completo para las personas de 0 a 24 años, por lo que el gasto total en atención médica per cápita es mayor entre los ciudadanos de altos ingresos que entre los de bajos ingresos,<sup> 51</sup> aunque el gasto para los grupos desfavorecidos está fuertemente sesgado hacia los servicios hospitalarios y de urgencias de agudos, y existe un DCL por ingresos y raza para todas las edades y para numerosos indicadores.<sup> 52-54 </sup>Los estudios específicos de cada país no pueden utilizarse para hacer comparaciones globales de amplio alcance sobre la magnitud de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud entre países debido a la heterogeneidad en las definiciones de las variables y las métricas de la desigualdad, y la información incompleta de los datos subyacentes (es decir, desgloses detallados por grupo social, así como hallazgos ajustados y no ajustados) generalmente impide la reconstrucción de métricas de desigualdad comparables. 32Sin embargo, es posible realizar algunas comparaciones internacionales de la desigualdad en la cantidad de atención entre países de ingresos bajos y medios y, por separado, entre países de ingresos altos. Las comparaciones internacionales entre países de ingresos bajos y medios se basan en datos de encuestas de hogares de los programas de la Encuesta Demográfica y de Salud y la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados, que se limitan a los servicios de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, y utilizan un índice de activos patrimoniales de los hogares para medir la desventaja social. 55–57 Utilizando un índice compuesto, estos datos revelan brechas entre el 10% más rico y el más pobre de la población, con un promedio de 11,7 puntos porcentuales entre los países de ingresos medios altos, 25,4 puntos porcentuales entre los países de ingresos medios bajos y 27,9 puntos porcentuales entre los países de ingresos bajos, con una variación considerable que va desde casi 0 (Tailandia) hasta poco más de 50 puntos porcentuales (Angola; véase el apéndice 1, págs. 13–19).
Estos datos se centran en la utilización de los servicios básicos que necesita casi toda la población objetivo (p. ej., si los partos son atendidos por una partera cualificada), sin necesidad de ajustarlos por morbilidad y necesidad. Sin embargo, no proporcionan información sobre las desigualdades en la edad adulta ni entre los hombres. Para los países de altos ingresos, los datos de encuestas de hogares entre países sobre la utilización de la atención sanitaria y la morbilidad están disponibles para toda la población adulta. La información ha sido compilada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sobre la base de datos de encuestas nacionales de salud para 33 países de la UE y la OCDE entre 2014 y 2017.58
Estas comparaciones revelan diferencias en las tasas de uso de la atención sanitaria en relación con la necesidad de alrededor del 0-20%. Por ejemplo, en todos los países, la probabilidad de visitar a un especialista en los últimos 12 meses fue en promedio 12 puntos porcentuales más alta en el grupo del quintil de ingresos más altos que en el grupo del quintil más bajo, después de ajustar por edad y morbilidad autoreportada, con un gradiente significativo en casi todos los países. Las brechas de desigualdad correspondientes para la aceptación de servicios preventivos como el cribado cervical, el cribado mamario y los controles dentales fueron incluso mayores, por ejemplo, alcanzaron los 17 puntos porcentuales en promedio para el cribado cervical con diferencias estadísticamente significativas en 32 de los 33 países. 58–60 Sin embargo, la brecha promedio en la probabilidad de cualquier visita al médico general en los últimos 12 meses fue menor, en 5 puntos porcentuales, solo significativo para alrededor de la mitad de los países, y el número de visitas repetidas fue mayor en los grupos de ingresos más bajos que en los grupos de ingresos más altos. Una encuesta internacional del Commonwealth Fund encontró diferenciales de ingresos incluso mayores en las necesidades insatisfechas auto-reportadas de atención médica en 11 países de ingresos altos. 61 Por ejemplo, la proporción promedio auto-reportada de ciudadanos estadounidenses que informaron que habían omitido la atención necesaria debido al costo en el último año fue del 38% con un diferencial estadísticamente significativo del 23% entre los grupos de ingresos más ricos y más pobres, mientras que en el Reino Unido solo el 10% informó omitir la atención con solo un diferencial del 5% entre los grupos más ricos y más pobres. 61 Sin embargo, se necesita precaución al interpretar las clasificaciones a nivel de país dentro de las clasificaciones internacionales de desigualdad en la atención médica. Las estimaciones que difieren sólo en unos pocos puntos porcentuales están sujetas no sólo a la incertidumbre estadística sino también a posibles sesgos de respuesta en encuestas transculturales sobre cómo las personas de diferentes países y grupos sociales entienden y responden a las preguntas sobre la morbilidad y las necesidades no satisfechas.Existe desigualdad social en la atención médica entre países y dentro de ellos.
La Figura 4 ilustra el ICL interpaíses; los países más pobres tienden a tener una mayor carga de enfermedad y a proporcionar menos médicos por cada 10 000 habitantes que los países más ricos (véase el apéndice 1, pág. 19, para una asociación igualmente sólida utilizando la mortalidad ajustada al riesgo como indicador de calidad).
Figura 4 La ley global de la atención inversa: desigualdad social en salud y atención médica entre paísesMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Las causas de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud
La tabla enumera las principales causas proximales de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud dentro de los países. También existen causas distales de las causas —en particular, la mala gobernanza y las desigualdades en riqueza, poder, capital humano y las condiciones de vida humana— que frustran los esfuerzos para abordar las desigualdades sociales en la atención médica. Existe una clara correlación entre países entre la magnitud de la desigualdad en la atención médica en países de ingresos bajos y medios y la calidad de la gobernanza, medida por los Indicadores Mundiales de Gobernanza (véase el apéndice 1, pág. 15). 63–65 Sin embargo, no existe una correlación simple entre la desigualdad de ingresos y la desigualdad en la atención médica (véase el apéndice 1, pág. 16) y países relativamente desiguales como el Reino Unido y Tailandia pueden alcanzar niveles relativamente bajos de desigualdad en la atención médica.
Factores individuales
Factores geográficos
Factores institucionales
Desigualdad social en la capacidad de pago de la atención sanitaria
Las personas más ricas pueden pagar más por la atención médica y el seguro médico.
Las comunidades más ricas pueden atraer más inversión privada en instalaciones de atención médica
Los proveedores que atienden a pacientes más ricos pueden cobrar tarifas más altas y atraer donaciones más grandes.
Desigualdad social en la elegibilidad para el seguro de salud subsidiado
Las minorías étnicas, las personas sin hogar y otros grupos vulnerables podrían ser menos elegibles para recibir subsidios públicos.
Las zonas favorecidas tienen más posibilidades que los barrios marginales, las zonas rurales y los enclaves étnicos de atraer financiación pública y de donantes.
Las personas con ocupaciones de mayor estatus podrían ser elegibles para mejores planes de seguro con un subsidio público mayor
Desigualdad social en las barreras no financieras para la búsqueda de atención médica
Las personas favorecidas tienen mayor motivación y capacidad para buscar atención sanitaria y enfrentan menos discriminación implícita y explícita.
Las personas que viven en zonas favorecidas suelen tener tiempos de viaje más cortos hacia y desde instalaciones médicas de alta calidad.
Los proveedores que atienden a poblaciones favorecidas están en mejores condiciones de reducir los tiempos de espera y otras barreras no financieras.
Desigualdad social en las barreras a la coinversión en atención sanitaria *
Los pacientes favorecidos tienen mejor capital humano y social y capacidad para cumplir con el tratamiento y asegurar un entorno de recuperación saludable.
Los niveles más bajos de contaminación, delincuencia y hacinamiento disminuyen el costo de garantizar un entorno de recuperación saludable.
Los proveedores bien financiados pueden subsidiar la coinversión en lugar de trasladar los costos a los pacientes
Desigualdad social en los costos y beneficios de la atención médica
Las personas favorecidas tienen mayor capacidad para evitar la multimorbilidad y los problemas sociales que aumentan los costos y reducen los beneficios de la atención.
Las zonas favorecidas tienen mayor capacidad para atraer médicos, lo que aumenta los costes en las zonas desfavorecidas
Los proveedores y las especialidades que atienden a personas favorecidas pueden ofrecer mejores condiciones laborales y evitar el estigma.
Causas de la desigualdad social en la cantidad, calidad y resultados de la prestación de servicios de salud*El concepto de coinversión abarca diversas aportaciones a recursos no sanitarios que el paciente y sus cuidadores invierten para mejorar la eficacia de los recursos sanitarios. Conceptos relacionados incluyen la carga del tratamiento, los cuidados de larga duración y el autocuidado, pero la coinversión también incluye inversiones más amplias en condiciones de vida materiales y sociales que mejoran el cumplimiento del tratamiento y la recuperación.
La primera causa directa son las barreras financieras a la atención médica, especialmente a la financiada con fondos privados. Las barreras financieras se refieren a la relación entre la atención médica que recibe una persona y el precio que paga esa persona, su familia o su empleador, lo que los economistas denominan racionamiento de precios. La solidez de esta relación está relacionada con la participación privada total del gasto en salud, especialmente la parte que se paga directamente de los pacientes. Sin embargo, no existe una correlación perfecta, sobre todo en países de altos ingresos con sistemas de seguros muy regulados. Por ejemplo, en Suiza, casi el 65 % de la atención se financia con fondos privados, pero el racionamiento de precios es débil porque el seguro médico es obligatorio con controles de precio y calidad, subsidios sujetos a la comprobación de recursos y un mecanismo de ajuste de riesgos para compensar a las aseguradoras por cubrir a las personas con enfermedades preexistentes. 66,67Cuando el racionamiento de precios es fuerte, las personas con mayor capacidad de pago tenderán a adquirir más atención médica en cualquier nivel de necesidad distinto de cero. En India, por ejemplo, el racionamiento de precios de la atención médica a través de pagos directos es un determinante importante de la desigualdad social en la atención médica. 68 El efecto del racionamiento de precios en la desigualdad social en la atención médica depende de la desigualdad de ingresos en lugar de los niveles absolutos de pobreza, en cierta medida porque las tarifas de los proveedores (y de los servicios de salud) tienden a aumentar en línea con los niveles de ingresos de las personas más ricas. Por ejemplo, India redujo a la mitad su tasa de pobreza absoluta durante un período de rápido crecimiento económico en las décadas de 1990 y 2000, 69 pero la desigualdad social en la utilización de la atención médica aumentó (véase el apéndice 1, pág. 28).
La Figura 5 muestra la asociación entre la desigualdad social en la prestación de servicios de salud en países de ingresos bajos y medios y la proporción del gasto privado en salud. La proporción del gasto privado solo explica el 11% de la variación en la desigualdad en salud —menos que la proporción explicada por la mala gobernanza—, lo que ilustra nuestra principal conclusión: existen muchas otras causas importantes de la desigualdad social en salud.
Figura 5 Desigualdad en la atención sanitaria y gasto sanitario privado en países de ingresos bajos y mediosMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Una segunda causa importante es la fragmentación del seguro público de salud debido a la elegibilidad diferencial por etnia, casta, situación de la vivienda, geografía, situación ocupacional y otras dimensiones de desventaja social. Las comunidades socialmente favorecidas y los proveedores que las atienden a menudo tienen mayor poder económico y político que las comunidades socialmente desfavorecidas, lo que genera grandes desigualdades geográficas y a nivel de proveedor en la atención per cápita financiada con fondos públicos y financiados por donantes. 72 Este mecanismo es especialmente poderoso en muchos países de ingresos bajos y medios, donde la financiación pública y de donantes tiende a concentrarse en la atención hospitalaria en zonas urbanas en lugar de la atención primaria en zonas rurales. 73 Esto ocurre, por ejemplo, en Mozambique ( figura 5 ), donde la mayor parte del gasto en atención médica está financiado por donantes externos, 74 y Nigeria ( figura 5 ), que tiene una alta proporción de gasto privado. 75–77 El NHS del Reino Unido redujo con éxito las desigualdades geográficas e institucionales en la financiación hospitalaria en la década de 1970 mediante la introducción de una fórmula de asignación geográfica de recursos, 78,79 una innovación política que posteriormente se ha adoptado en otros lugares. 80Una tercera causa importante son las barreras de acceso no financieras. El acceso a la atención médica a menudo requiere la capacidad de desenvolverse en sistemas de salud complejos. Los pacientes con ventajas sociales tienen mayor alfabetización en salud, mejor acceso digital, menos problemas lingüísticos y discapacidades, y un mejor apoyo social de familiares y amigos. Por ejemplo, las poblaciones indígenas a menudo enfrentan barreras culturales y lingüísticas para acceder a la atención en sociedades multiétnicas, lo que añade una dimensión adicional al estigma y la discriminación. 81 El acceso también requiere tomarse tiempo libre del trabajo y las responsabilidades familiares, lo que podría ser más fácil para las personas con ventajas sociales, 82 así como una comunicación y confianza efectivas entre el paciente y el profesional de la salud, lo que puede beneficiar a los pacientes con afiliaciones culturales similares a los profesionales de la salud. 83 A su vez, las evaluaciones de los profesionales sobre la comprensión del paciente, las conductas de riesgo y la capacidad de autocuidado podrían verse influenciadas por la condición social, la etnia, la casta, la religión, el género y el estigma relacionado con la enfermedad, lo que lleva a una discriminación implícita o explícita que favorece a los grupos con mayores ventajas sociales y a una toma de decisiones más informada y eficaz. 84–88El cuarto mecanismo es la capacidad desigual para coinvertir en atención médica que mejora la efectividad de la misma. Las personas socialmente favorecidas tienen mayor capacidad para cumplir con el tratamiento a largo plazo y los consejos sobre estilo de vida, facilitar la comunicación y la coordinación de la atención entre proveedores, y proveerse de un ambiente de recuperación saludable y servicios de rehabilitación como fisioterapia. 32 La transmisión intergeneracional de la desigualdad social a través del desarrollo infantil juega un papel importante en este mecanismo. 89–93 El capital humano, el capital social y el capital cultural adquiridos durante la infancia tienen muchos beneficios más adelante en la vida, y uno de ellos es una mayor capacidad para coinvertir en atención médica. La desigualdad social en la necesidad y el costo de la coinversión también puede operar a niveles geográficos—por ejemplo, las personas desfavorecidas que viven en áreas contaminadas son particularmente susceptibles a las consecuencias de la contaminación, incluyendo los costos de afrontamiento y peores resultados de salud. 82 A nivel institucional, los proveedores bien financiados con mejores instalaciones y acceso a apoyo pueden transferir una menor proporción del costo efectivo de la atención a los pacientes. El quinto mecanismo es la desigualdad social en los costos y beneficios de la prestación de servicios de salud. La concentración de comorbilidad, problemas sociales y angustia psicológica en poblaciones más desfavorecidas aumenta el costo de brindar atención, 94 lo que puede resultar en que la calidad se vea comprometida o que los costos se transfieran a los pacientes. 95 Además, los estudiantes de medicina, quienes provienen desproporcionadamente de comunidades urbanas prósperas, 96,97 tienden a regresar a la práctica en comunidades similares a aquellas de las que provienen, lo que deja a las comunidades rurales y desfavorecidas con dificultades para reclutar médicos. 98-100 También puede ser difícil atraer proveedores a algunas áreas rurales y barrios marginales debido a la violencia (por ejemplo, pandillas y milicias) y la infraestructura deficiente. El personal clínico experimentado también se ve atraído del sector público al privado por salarios más altos y el acceso a mejor capacitación e instalaciones especializadas. 100-104 Una mayor distancia de las infraestructuras del sistema de salud también reduce la disponibilidad de servicios y aumenta los costos de brindar atención médica a comunidades más distantes y desfavorecidas. 105 Por último, los métodos de evaluación de la calidad y de reembolso a los proveedores de atención sanitaria, incluidos los planes de incentivos financieros y de reputación, a menudo ponen en desventaja a las instituciones que atienden a poblaciones socialmente desfavorecidas para las cuales es más difícil alcanzar los objetivos. 106Las causas de la desigualdad social en la atención médica entre países se han estudiado con menos profundidad. Sin embargo, se sabe que las fuerzas del mercado laboral internacional siguen atrayendo a médicos bien capacitados a los países de altos ingresos y los alejan de los países de bajos y medianos ingresos,<sup> 107</sup> y que las regulaciones internacionales sobre propiedad intelectual, como el acuerdo sobre los ADPIC de la Organización Mundial del Comercio, restringen el acceso asequible a los medicamentos en estos países.
Discusión
Un ICL completo continúa operando en casi todos los países de ingresos bajos y medios (es decir, el personal sanitario, la utilización y el gasto per cápita están inversamente relacionados con la desventaja social), aunque la magnitud varía considerablemente. Por el contrario, un ICL incompleto opera en todos los países de ingresos medios-altos y altos con sistemas integrados de cobertura sanitaria universal, aunque nuevamente la magnitud varía sustancialmente. En estos países, el gasto sanitario absoluto está positivamente asociado con la desventaja social, especialmente, pero no solo, en relación con la atención hospitalaria de emergencia. Sin embargo, la aportación de recursos como proporción de la necesidad todavía está inversamente relacionada con la desventaja social, al igual que la calidad de la atención (el llamado DCL).Las principales causas directas de una cobertura sanitaria universal (CSI) completa son las barreras de acceso financiero (pagos directos y primas de seguros) que vinculan la prestación de servicios de salud con la capacidad de pago, así como los mecanismos de financiación públicos y de donantes que vinculan la financiación al poder económico y político, en lugar de a la necesidad. Una CSI completa puede existir en países que afirman estar implementando la cobertura sanitaria universal, pero en realidad cuentan con sistemas de seguro médico fragmentados que varían enormemente según el plan y la región. <sup>109</sup> En estos entornos, las ampliaciones de la cobertura que excluyen a las comunidades pobres y rurales pueden, inicialmente, aumentar la desigualdad social en la atención sanitaria (la hipótesis de la equidad inversa).<sup>
10,110</sup>Sin embargo, existen otros mecanismos importantes que causan desigualdades sociales en la prestación de servicios de salud y generan DCL, incluso en países con sistemas integrados de cobertura universal de salud. Estos mecanismos incluyen desigualdades en la capacidad de acceder a servicios de salud, desigualdades en la capacidad de coinvertir en ellos y desigualdades en los costos y riesgos de la prestación de estos servicios. Incluso si el racionamiento de precios y las desigualdades geográficas en la financiación pública se eliminan prácticamente, persisten las desigualdades sociales en la atención médica. 58 Estos factores adicionales también pueden dar lugar a desigualdades generadas por las intervenciones, 10,111 mediante las cuales las intervenciones bien intencionadas y rentables aumentan las desigualdades en salud porque las personas socialmente favorecidas tienen mayor capacidad para buscarlas, coinvertir en ellas y beneficiarse de ellas. Este potencial de aumento involuntario de las desigualdades a veces también puede generar difíciles disyuntivas entre la eficiencia (mejora de la salud general) y la equidad (reducción de las desigualdades en salud). 112,113 Por ejemplo, la atención sanitaria podría ser más rentable para las personas socialmente favorecidas que tienen más posibilidades de buscar y coinvertir en la atención, que tienen menos problemas sociales y factores de riesgo que aumentan los costos y empeoran los resultados, y que no viven en zonas desfavorecidas que tienen dificultades para reclutar médicos.6Para Tudor Hart, la introducción de una cobertura sanitaria universal integrada era solo el primer paso; era necesario fortalecerla para eliminar las desigualdades sociales restantes en la atención médica. Desde el análisis original de Tudor Hart, se han logrado avances limitados en la introducción de la cobertura sanitaria universal en países de ingresos bajos y medios, reduciendo la magnitud de sus ICL completas, 114 y, en algunos casos, como Brasil 45 y Tailandia 46 , eliminándola. Además, la tendencia global general ha sido hacia una mayor proporción del gasto público en atención médica, incluso en EE. UU., donde la proporción del gasto público ronda el 58 % (o el 85 % si se incluye el seguro privado obligatorio). En general, sin embargo, Tudor Hart se sentiría decepcionado por el insuficiente progreso global de los últimos 50 años en la lucha contra la ICL, tanto en su forma completa como incompleta. Pero quizá no le sorprenda: era plenamente consciente de que las grandes desigualdades estructurales en términos de riqueza y poder, así como la mala gobernanza, dificultan que las sociedades desarrollen y fortalezcan sistemas progresivos de financiación de la atención médica mediante los cuales los ricos y sanos subsidien a los pobres y enfermos. También enfatizó el rol político de los grandes y poderosos intereses empresariales del sector privado al presionar a los gobiernos, controlar a los reguladores y distorsionar la formulación de políticas nacionales e internacionales. Sin embargo, existe la esperanza de un progreso más rápido en las próximas décadas. A pesar de la disrupción en la atención médica mundial causada por la pandemia de COVID-19, 115 y el daño continuo al crecimiento económico y las finanzas públicas, las respuestas colectivas a gran escala podrían fomentar la solidaridad social y una mayor conciencia pública sobre las desigualdades en la salud y la atención médica.Tudor Hart se preocupó especialmente por reducir las desigualdades sociales en la atención primaria, ya que lograr dichas reducciones podría desempeñar un papel sustancial en la disminución de las desigualdades más amplias en salud desde una perspectiva poblacional, especialmente, pero no solo, en países sin atención primaria universal. 116–118 Este enfoque también se alinea bien con una perspectiva económica de la salud, según la cual los recursos escasos deben priorizarse hacia servicios altamente costo-efectivos, como la atención primaria, la atención comunitaria, la atención preventiva y la cirugía básica, que brindan los mayores retornos a la salud de la población. 119 Sin embargo, fortalecer la atención primaria 120 y mejorar la efectividad y la eficiencia de todos los servicios de salud son necesarios pero no suficientes para abordar las desigualdades en salud. También necesitamos mejor información sobre los efectos de la desigualdad en salud de las decisiones de atención médica. Obtener esta información requerirá una reestructuración de la infraestructura de investigación nacional e internacional para la recopilación de datos de salud y la investigación para abordar la equidad, así como la efectividad y la eficiencia. 121 Tudor Hart fue un defensor de la recopilación de datos y uno de los primeros en adoptar los sistemas de computación clínica, pero podría no haber anticipado el papel que la información desempeñaría en el siglo XXI en la perpetuación, en lugar de la reducción, de las desigualdades. Las estadísticas son los ojos del estado, pero el estado tiene una visión miope cuando se trata de los impactos de la desigualdad en la salud. La toma de decisiones públicas aún prioriza la efectividad y la eficiencia sobre la equidad, basándose en enfoques analíticos que miden promedios en lugar de distribuciones sociales. 121 Los problemas de desigualdad en la salud a veces se describen, 122 pero se proporciona poca inteligencia procesable sobre las soluciones: las tecnologías, los programas y las políticas de salud aún se evalúan rutinariamente sin ningún intento serio de cuantificar sus efectos de equidad en las desigualdades sociales en la salud y la atención médica. Con demasiada frecuencia, las evaluaciones de tecnologías sanitarias utilizan umbrales inflados de relación calidad-precio 124,125 y no prestan atención a la distribución social de los costos de oportunidad, desviando la atención de la reducción de la desigualdad en la atención sanitaria.Los responsables de la toma de decisiones con recursos limitados en el camino hacia la cobertura sanitaria universal podrían enfrentarse a decisiones difíciles: cubrir a más personas, cubrir más servicios, reducir las tarifas de usuario y financiar programas para abordar las barreras no financieras al acceso, como la discriminación y la brecha digital. 126 Diferentes opciones tendrán distintos efectos en la eficacia, la eficiencia y la equidad. Dadas las limitaciones de recursos, también existen opciones sociales más amplias sobre cuánto gastar en atención sanitaria en comparación con otros programas sociales (educación, empleo, protección social, etc.) que podrían ser formas más rentables de mejorar la salud y reducir las desigualdades en salud. 127Por lo tanto, el ICL tiene implicaciones de investigación radicales y transformadoras, tanto para los investigadores de servicios de salud —que deben prestar mayor atención a la equidad— como para los investigadores de equidad en salud —que deben prestar mayor atención a las compensaciones políticas—. Al integrar ambas perspectivas, las decisiones en materia de atención médica pueden fundamentarse en la evidencia sobre sus efectos en la equidad, así como en su eficacia y eficiencia. Actualmente, se dispone de métodos de análisis de costo-efectividad distributiva para convertir la equidad en un criterio de valoración medible de la evaluación de tecnologías y políticas sanitarias. 128,129 Si los responsables de la toma de decisiones se toman en serio la lucha contra las desigualdades en salud, deberían empezar a utilizar estos métodos de forma rutinaria para evaluar el impacto de las tecnologías y políticas sanitarias en la equidad en salud.
El estigma y la ley inversa del cuidado : experiencias de cuidado para personas en situación de marginación
1. Introducción
La esperanza de vida de las personas que viven en comunidades desfavorecidas en Inglaterra ha comenzado a revertirse por primera vez en más de un siglo (Marmot et al. 2020 ; NHS England 2023b ; The King’s Fund 2024b ). Las poblaciones marginadas y minorizadas ahora pasan una mayor parte de su vida con mala salud (NHS England 2023b ; Marmot et al. 2020 ). Esto es injusto y prevenible. Las múltiples causas de este deterioro de la salud son complejas, pero los académicos reconocen que la disponibilidad de atención médica de buena calidad juega un papel fundamental en cuánto tiempo vivirá una persona y cuántos años podrá pasar con buena salud (Braithwaite et al. 2017 ; Darzi 2024 ; Dubbin, Chang y Shim 2013 ). A pesar de esto, hay evidencia sólida que destaca las inequidades sistémicas en el acceso a los servicios de salud y atención (NHS England 2023b ), que pueden tener consecuencias desastrosas para las personas que viven en áreas desfavorecidas y experimentan mala salud (Dixon-Woods et al. 2006 ). Para desentrañar este problema crítico más a fondo, exploramos la conexión entre el estigma y la Ley de Atención Inversa (ICL) de Tudor Hart (Tudor Hart 1971 ) para abordar la pregunta: ¿por qué los grupos que están marginados todavía están desatendidos por la provisión de atención médica de buena calidad en el Reino Unido? Al hacerlo, nuestro objetivo es explorar el papel del estigma en la perpetuación de las inequidades en salud en el apoyo y las experiencias dentro de los servicios de salud y atención para grupos marginados. Para lograr este objetivo, nos centramos en las personas que usan drogas (ilegales de clase A y B) y sus experiencias de marginación y estigma dentro y fuera de la atención médica y social.
Las poblaciones marginadas sufren una carencia crónica de atención médica de calidad que pueda satisfacer plenamente sus necesidades (Lowther-Payne et al., 2023 ; Tudor Hart, 1971 ). Este problema persistente constituye la Ley de Atención Inversa (LCI), que, como lo describe Tudor Hart, establece que:
La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la misma en la población atendida. Esta ley de atención inversa opera con mayor intensidad donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde dicha exposición es menor.
Aunque el ICL se propuso hace más de 50 años, todavía se considera muy actual y tiene resonancia hoy en día (Darzi 2024 ). Se ha reunido mucha evidencia que respalda el argumento de Tudor Hart (Cooper 2010 ; Darzi 2024 ; Goodair y Reeves 2022 ; Marmot 2018 ; The Lancet 2021 ). Por ejemplo, The Health Foundation realizó un análisis de las políticas destinadas a mejorar la práctica general desde 1990 y descubrió que, incluso después de tener en cuenta las diferencias en las necesidades de atención médica, «las personas que enfrentan una mayor desventaja social también enfrentan un peor acceso, calidad y experiencia de algunos tipos de servicios del NHS» (The Health Foundation 2022 , 4). Esto se hizo eco de manera similar en el informe reciente de The King’s Fund que encontró que los servicios de atención médica no siempre llegaban a las personas en pobreza (Mallorie 2024 ). El número especial detallado de The Lancet también informó que “la inequidad en la prestación de servicios de atención médica es duradera y fundamental: un concepto intratable que se encuentra en el corazón de la ley de atención inversa” (The Lancet 2021 , 767).
Es importante comprender cómo el ICL está impactando a las personas marginadas. La evidencia muestra que quienes viven en las zonas más desfavorecidas experimentan las mayores desigualdades en la atención médica (NHS England 2023a ), y esto afecta particularmente al noreste de Inglaterra (Oficina de Estadísticas Nacionales 2021 ). Por ejemplo, la población del noreste de Inglaterra es de 2,67 millones de personas y más de medio millón (581.276) se identifican con una salud de regular a muy mala, y alrededor del 28,5 % están registradas como discapacitadas o con afecciones físicas o mentales a largo plazo que afectan sus actividades diarias (Oficina de Estadísticas Nacionales 2023b ). Las muertes relacionadas con las drogas también se encuentran en su nivel más alto registrado a nivel nacional desde que comenzaron los registros (5448 muertes en 2023, un 11 % más que en 2022), y el noreste continúa registrando el mayor número de muertes relacionadas con las drogas en 11 años (174,3 muertes por millón de personas) (Oficina de Estadísticas Nacionales, 2024 ). Si bien las personas que consumen drogas ilícitas no constituyen un grupo homogéneo y pueden variar en la escala socioeconómica, muchas de estas personas experimentan múltiples desventajas, comorbilidades complejas y profundas necesidades insatisfechas. Por lo tanto, exploramos cómo las personas que consumen drogas ilícitas podrían verse afectadas por el ICL.
El ICL tiene consecuencias para la desigualdad social y sanitaria, sobre todo porque se ha estimado que las desigualdades cuestan 106.200 millones de libras al Reino Unido (The Equality Trust 2023 ). El gasto total en atención sanitaria en el Reino Unido en 2021 fue de 280.700 millones de libras, lo que supone unas 4188 libras por persona (Office for National Statistics 2023a ). Merece la pena invertir en soluciones que aborden la inequidad sanitaria, no solo para mejorar los resultados sanitarios, sino porque esto también tiene un beneficio económico más amplio al reducir la presión y la demanda de servicios sobre los servicios sanitarios y de asistencia social. El estudio longitudinal de Ford‐Gilboe et al. ( n -395 participantes, entrevistas estructuradas, en 4 clínicas de atención primaria) examinó la utilidad de la atención sanitaria orientada a la equidad (EOHC) y descubrió que la EOHC es indicativa de mejores resultados de salud para los pacientes a lo largo del tiempo, con beneficios particulares para aquellos en condiciones marginadas (Ford‐Gilboe et al. 2018 ). Como tal, existe un beneficio económico y de justicia social al comprender la persistencia del ICL y la inequidad sanitaria arraigada en toda la atención médica (Darzi 2024 ).
El ICL nos ayuda a visibilizar los daños derivados de las desigualdades arraigadas en los sistemas de salud (The Lancet 2021 ). Tudor Hart señaló que las poblaciones de clase media a menudo recibían mejores servicios de atención médica. Tenían mayores expectativas y exigencias del personal sanitario, y podían desenvolverse mejor en sistemas de salud complejos en comparación con las poblaciones marginadas que, a pesar de presentar mayor necesidad y urgencia, a menudo experimentaban una atención de peor calidad por parte del personal, tiempos de espera más largos, menos derivaciones, tiempos de consulta más cortos y explicaciones incompletas de los diagnósticos (Tudor Hart 1971 ). Tudor Hart describió esto simplemente como: «los ricos reciben demasiado y los pobres muy poco, y lo mismo ocurre con la atención médica» (Tudor Hart 1971 , 411). Estas disparidades en la prestación de servicios de salud persisten hoy en día y profundizan las desigualdades en materia de salud, perpetuando el daño hacia las personas que se encuentran en el extremo más agudo del espectro de las desigualdades, con graves consecuencias para el «florecimiento humano» (Addison, Lhussier y Bambra 2023 ; Pemberton 2016 ).
Los formuladores de políticas han intentado abordar el ICL inyectando más capital financiero en ciertas áreas de alta privación para maximizar la disponibilidad de atención médica, dirigiéndose a las poblaciones marginadas (The Lancet 2021 ; NHS England 2023b ; The Health Foundation 2022 ). Actualmente, el tratamiento y los servicios de drogas varían entre cada región dependiendo de lo que encarguen las autoridades locales: se puede acceder a esto a través de médicos de cabecera y una derivación a un servicio de drogas específico, apoyo en línea, aplicaciones, líneas de ayuda, organizaciones benéficas y servicios de tratamiento privados (NHS 2024 ). La inversión en servicios de tratamiento de drogas también es evidente en la Estrategia de Drogas del Reino Unido (HM Government 2021 ). También ha habido un enfoque claro y concertado en la estrategia operativa y los sistemas integrados para reducir las desigualdades entre los grupos marginados mediante el establecimiento de objetivos de mejora en la continuidad de la atención, la aceptación de la vacuna, los controles de salud para enfermedades mentales graves, el diagnóstico y la gestión óptima de áreas clínicas clave. Esto se captura en Core20PLUS5 , una estrategia nacional del NHS England que pretende reducir las desigualdades en la atención médica mediante la praxis y el establecimiento de objetivos a nivel nacional y del sistema (NHS England 2023b ). Esta estrategia se centra en el 20% de las áreas más desfavorecidas y en las personas marginadas dentro de estos lugares (como minorías étnicas, personas con discapacidades de aprendizaje, condiciones de salud a largo plazo, personas con características protegidas definidas por la Ley de Igualdad de 2010 y personas que están socialmente excluidas). Estas poblaciones se segmentan aún más en términos de personas que entran en la categoría de «salud de inclusión»: «personas que experimentan falta de vivienda, dependencia de drogas y alcohol, migrantes vulnerables, comunidades gitanas, romaníes y viajeras, trabajadores sexuales, personas en contacto con el sistema de justicia, víctimas de esclavitud moderna» (NHS England 2023a ). Como tal, sostenemos que Core20Plus5 debe verse como un intento estratégico de abordar el ICL.
Al hacer que los servicios sean más disponibles y, de hecho, accesibles, este fundamento intenta abordar el impacto de las fuerzas del mercado en las áreas desfavorecidas identificadas en el ICL. Sin embargo, los grupos que están marginados tienden a involucrarse menos con los servicios de atención médica, experimentan una atención médica de peor calidad, tienen necesidades mayores y más complejas, y a menudo tienen gran dificultad para navegar por sistemas fragmentados y complejos (Dixon-Woods et al. 2006 ; Mallorie 2024 ; Seddon y Ribeiro 2007 ). La complejidad y la creciente fragmentación del NHS y la atención social y sanitaria del Reino Unido exacerban los desafíos en torno al intercambio de datos de los pacientes y «socava un enfoque de atención integral e integrada», y en este sentido, inadvertidamente diseñan daños sistémicos que interrumpen la continuidad de la atención, lo que afecta a las personas que ya están más marginadas (Chan, Wright y Majeed 2024 ). La resonancia del ICL hoy en día se destaca aún más por el hecho de que las personas podrían no acceder a la atención por temor a ser juzgadas, culpadas o avergonzadas por el personal de salud; como resultado, las personas de orígenes más desfavorecidos acceden a la atención médica en una etapa mucho más tardía que otros pacientes más ricos (The Health Foundation 2022 ; Mallorie 2024 ). Además de esto, aunque los servicios de atención médica pueden estar disponibles, no siempre es posible acceder a ellos debido a limitaciones financieras (por ejemplo, transporte, cuidado de niños y pérdida de ingresos), lo que significa que aquellos con mayor necesidad continúan estando en desventaja (Mallorie 2024 ). Aquellos que intentan interactuar con los servicios de atención médica a menudo no obtienen sus necesidades completamente satisfechas debido a la presión generalizada sobre el sector de la salud, en parte debido al aumento de la demanda, así como a comorbilidades más complejas en áreas desfavorecidas (Agenda Alliance 2023 ; The Health Foundation 2022 ).
La COVID-19 y la » crisis del coste de la vida » en el Reino Unido no han hecho más que exacerbar las presiones sobre los grupos desfavorecidos y los servicios de salud (Bambra, Lynch y Smith, 2021 ; Mallorie , 2024 ). Seis de cada diez personas en las zonas más desfavorecidas padecen mala salud y acceso limitado a los servicios, y la mortalidad en las zonas con el menor índice de privación múltiple es casi el doble que en las más altas (Mallorie, 2024 ). Con base en esta evidencia, nuestro artículo explora si la disponibilidad de atención médica solo explica y aborda parcialmente el ICL. Aún se sabe poco sobre el papel de las dinámicas relacionales y estructurales de la atención médica, cómo se experimenta la atención y cómo el estigma se entrelaza con la accesibilidad y las desigualdades en la atención médica.
Tudor Hart se centró explícitamente en la disponibilidad de la atención sanitaria al esbozar el ICL, pero implícitamente (y a menudo pasado por alto) en su discusión fue el reconocimiento de que la calidad de la atención y las interacciones con el personal sanitario también afectaron el tipo de experiencia que recibieron los pacientes (Tudor Hart 1971 ). La calidad de la atención determina si un paciente se siente escuchado, comprendido y plenamente consciente de los próximos pasos con respecto al tratamiento. Tudor Hart critica a Seale (1961) por etiquetar ‘tiempo, conveniencia, libertad de elección y privacidad’, como los lujos de la atención sanitaria que atraen a las clases medias, argumentando en cambio que estos son elementos esenciales de la atención de calidad para todos (Seale 1961, citado en Tudor Hart 1971 , 40). Desde entonces, la importancia de los aspectos relacionales de la atención se ha estudiado en el trabajo de Roberts et al. que analiza cómo el rediseño de los servicios para que estén más centrados en la persona para quienes viven con enfermedades crónicas mejora los resultados de salud y la satisfacción del paciente (Roberts et al. 2019 ). Sin embargo, los servicios de salud y asistencia social aún deben priorizar estos aspectos relacionales de la atención, por lo que el ICL significa que las áreas desfavorecidas quedan excluidas, y como afirma Lord Darzi: «Hay mucho trabajo por hacer para que la calidad de la atención vuelva a ser el principio organizador del NHS» (Darzi 2024 , 66). Sin embargo, las poblaciones adineradas pueden aceptar o exigir estos llamados «lujos» como parte de su experiencia de una atención médica de buena calidad (Costa-Font y Zigante 2016 ), pero no se puede decir lo mismo de los pacientes menos favorecidos. Las poblaciones de clase media también han comprendido desde hace mucho tiempo el valor de su capital social y de conocimiento combinado y cómo movilizarlos en diferentes espacios y alrededor de ciertas personas (Bourdieu 1986 , 1990 ; Bourdieu y Wacquant 2013 ) (por ejemplo, en entornos educativos y de atención médica) para avanzar y satisfacer sus necesidades.
Tudor Hart escribe que la disposición a explicar, tomar más tiempo durante las consultas y tratar a una persona con cortesía pueden garantizarse si se paga, pero nos advierte que tengamos en cuenta que no poder pagar o exigir una experiencia de calidad no indica una ausencia de deseo entre las poblaciones desfavorecidas. Las puntuaciones de satisfacción del paciente del Reino Unido se utilizan como un indicador de la calidad de la experiencia de un paciente: la Health Foundation destaca que entre 2015 y 2021, las consultas de GP «que atienden a las áreas más desfavorecidas recibieron las puntuaciones generales de satisfacción del paciente más bajas, mientras que las consultas en las áreas más ricas recibieron las más altas» ( 2022 , 12). En este sentido, los pacientes pueden experimentar desigualdades en la atención médica a través de la discriminación, el estigma, la descortesía y los sistemas de atención médica que pueden ser perjudiciales para su salud y bienestar y su probabilidad de interactuar más con los servicios.
Nos centramos en el estigma porque está arraigado estructural y relacionalmente en los servicios de salud, impactando el acceso, la participación y la experiencia de una atención médica de buena calidad. Conceptualizamos el estigma como un verbo , es decir, el daño que las facciones más poderosas de la sociedad infligen a individuos y comunidades (Addison, McGovern y McGovern , 2022 ). El estigma constituye muchos actos importantes y menores de violencia simbólica que son utilizados como armas por grupos poderosos y que dañan la salud y el bienestar de una persona (Addison y Lhussier, 2025 ; Addison, Lhussier y Bambra, 2023 ). El estigma opera a nivel micro y macro y puede llegar a ser percibido, anticipado y/o internalizado por un individuo (Hatzenbuehler, 2017 ; Addison y Lhussier , 2025 ; Lochhead et al., 2024 ; McGovern, Addison y McGovern , 2024 ). La estigmatización y el daño asociado constituyen una «realidad invisible» que a menudo se pasa por alto como determinante social de la salud (Addison 2023 ; Addison, Lhussier y Bambra 2023 ; Bourdieu 1990 ). Los mecanismos del estigma a menudo se basan en intersecciones de identidad que se consideran de «estatus social» inferior por el esquema clasificatorio dominante prevaleciente, las llamadas prácticas desviadas y riesgosas, así como el lugar y el espacio (Wacquant 2008 ). La estigmatización es, con mayor frecuencia, una demarcación de un desequilibrio de poder que tiende a servir a los intereses y necesidades de un grupo más dominante al controlar y subyugar a los grupos menos poderosos (Tyler 2020 ). Los formuladores de políticas, los profesionales y el público pueden estigmatizar involuntariamente y desconocer el daño que esto puede causar (por ejemplo, fatiga por compasión y microagresiones) (Wing Sue y Sanierman 2020 ). Del mismo modo, los sistemas y las estructuras pueden ser estigmatizantes porque no funcionan de manera eficiente para ciertos grupos, margándolos así (Hatzenbuehler 2017 ) y, en consecuencia, profundizando necesidades insatisfechas.
En este artículo sugerimos que el estigma es un principio importante de la ley de atención inversa y ayuda a explicar las inequidades persistentes en la atención médica y las desigualdades en salud para los grupos marginados (es decir, las personas que usan drogas), que no pueden explicarse únicamente por la disponibilidad de servicios y las fuerzas del mercado.
3. Hallazgos
En esta sección, nos basamos en las experiencias de las personas que consumen drogas y sus interacciones con el personal sanitario y los sistemas de salud para explorar cómo el estigma puede arraigarse estructural y relacionalmente en la atención médica, impactando su acceso, interacción y experiencia de una atención médica de calidad. Para ello, nos centramos en los siguientes temas derivados de las experiencias de las personas que consumen drogas: (i) presión sobre los servicios de salud y atención, y largas listas de espera; (ii) sensibilidad a la fatiga por compasión del personal y su impacto en la interacción con el apoyo; (iii) sistemas complejos y difíciles de gestionar; y (iv) estigma y consumo de drogas.
3.1. Presión sobre los servicios de salud y atención y largas listas de espera
La presión, la alta demanda y las largas listas de espera contribuyen a los problemas de salud y a las necesidades insatisfechas. Esto afecta especialmente a las personas cuyas necesidades de salud y atención son generalmente más complejas y que se enfrentan a servicios con exceso de demanda, recursos insuficientes y, a menudo, centrados en problemas específicos. Los participantes en este estudio reconocieron que el personal de los servicios de tratamiento de drogas y atención médica estaba sometido a una alta carga de trabajo.
Conseguí una CPN [enfermera psiquiátrica comunitaria] bastante rápido cuando me mudé aquí, una mujer encantadora, cuando aparece, está muy ocupada, está realmente… están todos abrumados, tienen tantos casos en este momento que es increíble.
(Kev, 41 años)
La fragmentación de los servicios de salud en temas específicos para su tratamiento puede ser problemática para pacientes con necesidades complejas e interrelacionadas que el sistema no contempla (véase Chan, Wright y Majeed, 2024 ). Por ejemplo, Chelsea destaca los daños involuntarios del estigma que pueden surgir de sistemas con mucha carga y presión, y cómo esto puede afectar el tratamiento de la drogadicción, la autoestima y la recuperación.
…en cuanto dicen que me van a retener, incluso antes de decirles que estoy tomando metadona, obviamente, en cuanto dicen que me van a retener, empiezo, ¿verdad?, «¿Puedes llamar a X para que me dé mi dosis?». ¿Sabes a qué me refiero? «¿Para que me la puedas dar?». «Sí, sin problema». Luego les vuelvo a preguntar: «¿Has llamado para pedir el equipo?». «No, no, lo haremos nosotros». «¿Has llamado para pedir el equipo?». «No, lo siento, lo haremos nosotros». «Pero está cerrado, ¿puedes llamar a la farmacia?». «De acuerdo, lo haremos nosotros». Da todos tus datos a la farmacia. «¿Ya has llamado a la farmacia?». «Oh, no, no lo hemos hecho, lo haremos nosotros». Y sé que están ocupados, pero pasa cada vez que ingreso en el hospital. Nunca me dan mi metadona el primer día, nunca. Entonces salgo y consigo que alguien lleve mi equipo al hospital, y entonces vuelvo al punto de partida.
(Chelsea, 43 años)
La demanda de tratamiento farmacológico y atención médica ha regresado a los niveles prepandémicos y, en ciertos lugares, ha aumentado debido al doble impacto de la COVID-19 y la crisis del coste de la vida (Agenda Alliance, 2023 ; Mallorie , 2024 ). Algunos participantes compartieron su enojo y frustración con los servicios de salud debido a la falta de continuidad en su atención. Por ejemplo, la asignación de un trabajador clave, que luego cambiara varias veces, tuvo un impacto negativo en Chelsea:
…te acostumbras a una trabajadora y luego te cambian a otra, lo cual no te ayuda. No te ayuda. Mi trabajadora sigue aquí, mi antigua trabajadora sigue aquí, ¿por qué no puedo verla? No lo entiendo. Ah, te cambian de trabajo porque quieren que quede mejor para sus registros, para poder… ¿me entiendes? Para conseguir financiación. Obviamente, la financiación es importante, lo sé. Pero creo que te pasan de un puesto a otro para que quede bien en las hojas de trabajo de alguien.
(Chelsea, 43 años)
Como resultado, Chelsea se desvinculó cada vez más de su atención médica y sintió que los cambios que experimentó eran una forma del servicio de manipular los datos de rendimiento para acceder a financiación. Andy compartió su descontento con el tiempo que pasaba en las largas listas de espera del NHS y el tratamiento con medicamentos. Comenta su experiencia al probar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), un tipo de antidepresivo, pero sintió que estos no satisfacían sus necesidades de salud.
Bueno, a lo largo de los años lo he probado todo, con el NHS y demás. He pasado años en listas de espera y no he llegado a ninguna parte. Luego, como siempre me he automedicado, he probado un par de ISRS y cosas así, pero nunca han funcionado del todo o me han hecho sentir mucho peor. Luego he vuelto a la automedicación, porque eso ha funcionado.
(Andy, 29 años)
Algunos sentían que el personal buscaba resultados rápidos que se podían lograr recetando metadona. Haven comparte cómo querían abordar las causas de su consumo de drogas mediante terapias de conversación, que requieren más tiempo, pero sentían que el servicio no estaba diseñado de forma centrada en la persona. El tratamiento se administraba con medicación y el apoyo adicional estaba condicionado a la prescripción de metadona.
Cuando oyeron «heroína», inmediatamente me preguntaron: «¿Quieres metadona o Subutex?». Y yo les respondí: «Bueno, la verdad es que no quiero cambiar una droga por otra, llevo diez años con eso». Quiero resolver lo que me lleva a consumir drogas, y eso ni siquiera estaba en discusión. Para conseguir una cita, tuve que estar dispuesto a seguir una receta, y una vez que la tuve, no me ofrecieron mucho más y, siendo sincero, no parecían tener muchas esperanzas en mi tratamiento.
(Haven, 30 años)
A Haven no se le explicó completamente el motivo de esto, quien se quedó con la sensación de que sus opciones de tratamiento eran muy limitadas y estaban limitadas por el sistema de salud vigente. Asimismo, Samantha comparte su frustración con el personal y los servicios de tratamiento que, a veces, tienen expectativas poco realistas de recuperación para las personas que consumen drogas.
… ellos pensaron que yo podía simplemente dejar de consumir así, empezar a tomar metadona, tomar metadona durante algunas semanas y luego dejarla y volver a ser normal y no se puede hacer así, ellos no entendían nada de eso.
(Samantha, 36 años)
El simple tratamiento de la adicción física a la heroína con metadona no fue suficiente. Samantha da una idea de la presión y el ritmo estructurados en estos sistemas de salud centrados en objetivos y resultados. Esta presión sobre la carga de trabajo, la rotación de casos y la cultura del rendimiento tuvieron un efecto deshumanizante tanto en el personal, sobrecargado de casos, como en los participantes que intentaban acceder a la atención.
La participación en múltiples servicios también se consideró un factor que limitaba la autonomía del paciente y su capacidad de participar en el debate y la toma de decisiones sobre las vías de tratamiento.
…yendo de un servicio a otro y tratando de conseguir ayuda, sentía como si se estuvieran tomando decisiones sobre mí en lugar de involucrarme.
(Haven, 30 años)
Estos factores contradicen el argumento de Tudor Hart, según el cual las necesidades se satisfacen mediante interacciones de mayor calidad que incluyen escuchar y profundizar en el síntoma presente ( 1971 , p. 40). Las consultas más cortas, los tiempos de espera más largos, la mayor demanda de tratamiento, las vías de tratamiento con medicamentos y la falta de continuidad contribuyen a la estigmatización estructural hacia las personas ya de por sí desfavorecidas.
3.2. Sensibilidad a la fatiga por compasión
Algunos participantes compartieron cómo sus experiencias de atención médica se vieron afectadas negativamente por sus interacciones con personal que se mostraba fatigado y desconectado de su trabajo. Si bien las razones de la fatiga y el agotamiento del personal pueden atribuirse al aumento de la presión y la demanda, algunos participantes sintieron que esto redujo la compasión que el personal podía sentir hacia ellos y su capacidad de verlos como seres humanos. Esta deshumanización afectó su autoestima y la confianza en que su tratamiento funcionaría. Haven notó que su profesional de la salud no creía que sus esfuerzos por ajustar la dosis de metadona valieran la pena, y en cambio, el miembro del personal socavó cualquier posible beneficio al asumir que Haven complementaría su dosis con drogas ilegales.
Recuerdo que después de mi titulación, fui a mi primera cita de revisión con el médico. En ese momento, estaban viendo si estaba tomando la dosis correcta, si debía aumentarla o disminuirla, cosas así. Lo primero que me preguntaron al entrar en la habitación fue: «¿Cuánta heroína consumes además?». Ni siquiera me preguntaron si consumía además, ¿sabes? Simplemente asumían que cualquiera que toma metadona sigue consumiendo heroína, y eso me metió en la cabeza la idea de que no esperaban que mejorara. De hecho, llevaba unos diez días sin heroína y pensaba que lo estaba haciendo bastante bien. Enseguida pensé: «¿Para qué intentarlo?».
(Haven, 30 años)
Si bien es importante que el personal sanitario sea consciente y consciente de que los pacientes deben aumentar la dosis durante el proceso de titulación en caso de sobredosis, Haven percibió que este riesgo en particular no se les comunicó adecuadamente y se sintieron estigmatizados en esta interacción. No debe subestimarse la importancia de la sensibilidad, la compasión y la rehumanización en las interacciones sanitarias. Por ejemplo, Alan comparte cómo la baja autoestima puede verse agravada por interacciones estigmatizantes con personal fatigado que lidia con altas exigencias y presión.
Y cuando te sientes así de mal contigo mismo es un poco como… si la única persona con la que se supone que debes trabajar no cree en ti o se cansa de ti, entonces ¿qué posibilidades tienes realmente?
(Alan, 20 años)
Hannah también habla de su experiencia en las interacciones con la atención médica, considerándolas transaccionales y carentes de empatía. En este extracto, llaman la atención sobre sentirse invisibles, ignorados e incomprendidos, particularmente en relación con el impacto del trauma en sus vidas:
No sé si es simplemente por no entender en qué se han metido y por no ser empáticos, tal vez por no ser personas sociables, por no entender el trauma y el resto para ser honesto, y tal vez por no entender el panorama general de que esta medicación no va a salvar a todos y eso es todo, y es mucho trabajo reconstruir a las personas después de haber pasado por cosas.
(Hannah, 35 años)
El tratamiento y la atención pueden ser costosos y requerir mucho tiempo, especialmente cuando se abordan necesidades múltiples, complejas e insatisfechas. En su análisis, Hannah destaca la velocidad con la que pueden ocurrir las interacciones y cómo esto puede generar expectativas poco realistas de bienestar y recuperación. Para ella, hay poco esfuerzo por comprender o sanar las razones que llevaron al consumo de drogas en primer lugar; en cambio, se centran en tratar los síntomas y no la causa, lo que puede parecer transaccional e ineficaz.
3.3. Navegación por sistemas complejos
El estigma puede arraigarse en los sistemas y estructuras, dificultando que ciertas personas accedan a la ayuda que necesitan. Agenda Alliance muestra que las mujeres en libertad condicional faltaron a citas debido a la complejidad del sistema, malentendidos e instrucciones poco claras (Agenda Alliance, 2023 ). Por otra parte, King’s Fund destaca las complejidades de los sistemas y la administración del NHS (p. ej., reclamaciones de gastos de viaje, prescripción social) y cómo estos problemas perjudican a los pacientes más desfavorecidos (The King’s Fund, 2024a ). Haven muestra cómo el acceso puede depender del lugar de residencia, así como de otras barreras:
El acceso a servicios y recursos de apoyo es una lotería de códigos postales para muchas personas y luego surgen más barreras si no encajas en la estructura.
(Haven, 30 años)
Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) describen el capital cultural de salud (CHS) como un recurso que ayuda a las personas a desenvolverse en estos sistemas complejos, interactuar con profesionales de la salud y obtener los tratamientos que necesitan. Un CHS alto es beneficioso porque permite saber cómo solicitar y obtener tratamiento. Hannah comparte cómo se familiarizó con el sistema de tratamiento de drogas y supo aprovechar este conocimiento (es decir, el CHS) para acceder al apoyo que necesitaba.
Yo conocía el sistema y sabía cómo salirme con la mía […] obviamente, un diagnóstico dual, intentar conseguir un diagnóstico dual, así que tuve que mejorar un poco y mentir un poco para conseguir la medicación que necesitaba, y luego, una vez que conseguí esa medicación, empezamos a tener un pequeño despegue, entonces las cosas empezaron a mejorar bastante.
(Hannah, 35 años)
Hannah continúa diciendo que tuvo que ser persistente para acceder a este apoyo:
No soy vocal, pero soy vocal, en cierto modo… Me embarqué en una misión y toqué todas las puertas y se me abrieron bastantes porque no me rendí […] pero, a veces, todavía tengo dificultades.
(Hannah, 35 años)
Sin embargo, estos esfuerzos requieren un esfuerzo emocional para acceder a la atención médica y desenvolverse en los sistemas, lo cual ilustra cómo los sistemas y las estructuras pueden ser estigmatizantes, obstructivos y perjudiciales. Hannah continúa comentando que pudo contar con el apoyo de su madre para superar las barreras y compartir la carga cognitiva a pesar de su mala salud.
Tuve mucha suerte de que la gente me apoyara para conseguir cosas que pocos tienen. Como digo, tuve mucha suerte de tener a mi madre y a gente que me defendiera para asegurarme de conseguir ciertas cosas; si no, seguiría ahí fuera y consumiendo drogas, aún más.
(Hannah, 35 años)
Hannah señala cómo este capital social la ayudó a fortalecer sus esfuerzos para perseverar hasta obtener el apoyo que necesitaba. No todos tienen relaciones a las que recurrir para desenvolverse en estos sistemas. Alan reconoce que, si bien el tratamiento y la atención médica pueden estar disponibles, no son fácilmente accesibles para todos:
Siento que podría acceder a la misma atención que otra persona. La única diferencia sería que, si alguien fuera de clase baja, sus padres no podrían llevarlo a una cita médica tan fácilmente como a mí. Quizás yo tendría esa ventaja…
(Alan, 20 años)
3.4. Estigma y consumo de drogas
Las interacciones estigmatizadas pueden tener un impacto negativo en la interacción de los pacientes con un servicio de salud, así como en los resultados de su tratamiento a largo plazo. Los participantes experimentaron estigma relacional en sus interacciones con el personal, lo que afectó la calidad de su atención. Kev comparte cómo se sensibilizó a las interacciones negativas y estigmatizantes con el personal sanitario debido a su consumo de drogas, y cómo esto afectó su posibilidad de recibir tratamiento para las llagas en las piernas.
…la forma en que te tratan, quiero decir, durante muchos años no pude recibir un tratamiento adecuado para mis piernas porque simplemente te miraban y decían: «Solo eres un consumidor de heroína, pero es tu culpa».
(Kev, 41 años)
Haven describe sentirse criminalizada por el personal sanitario basándose en estereotipos sobre las personas que consumen drogas. Haven se sintió tratada con recelo al intentar tomar decisiones sobre sus opciones de tratamiento y la entrega de recetas.
…se siente como si estuvieran haciendo una suposición sobre la vida que llevo si he consumido drogas y durante un tiempo también me recetaron un medicamento restringido y básicamente me trataron como un criminal cuando llamaba para pedir mis recetas repetidas, eran muy sospechosos si pedía que me las enviaran por correo, porque estaba trabajando a tiempo completo.
(Haven, 30 años)
Haven continúa explicando con más detalle cómo experimentaron interacciones deficientes con los servicios de salud al intentar obtener una receta médica de reemplazo. Su identidad estigmatizada como consumidora de drogas hizo que el personal automáticamente adoptara estereotipos negativos y asumiera que Haven mentía, por lo que se le consideraba un paciente de mayor riesgo.
Una vez, mi receta se perdió en el correo y tuve que hablar con tres o cuatro personas diferentes para que me aprobaran una nueva. Me ven como un riesgo con la medicación y parece que aún se asume que soy deshonesta, lo cual es muy frustrante porque siempre fui honesta con ellos, incluso con mi adicción activa. Nunca le he mentido a un médico sobre mi consumo de drogas; siempre fui bastante directa y, repito, es ese estereotipo. Supongo que quizás sea el estigma, quizás ese sea un área donde el estigma juega un papel. Pero, repito, es el poder que hay detrás. No me importaría que todos los médicos pensaran que soy una mentirosa y que estoy llena de enfermedades si no tuvieran el poder de controlar mi acceso a la atención médica.
(Haven, 30 años)
Las implicaciones de esta estigmatización pueden tener consecuencias reales para el acceso a la atención médica. Estas personas pueden experimentar restricciones mucho mayores en cuanto a las opciones de tratamiento, así como interacciones degradantes debido a su condición de consumidoras de drogas, que no son equivalentes a las de la población general. Estos factores pueden ser perjudiciales para la salud y la recuperación, y pueden exacerbar las necesidades insatisfechas.
Puede requerir mucha valentía revelar por primera vez su consumo de drogas e intentar buscar ayuda. Este momento puede significar que una persona que consume drogas se encuentra en una situación de gran vulnerabilidad, y la respuesta de los profesionales sanitarios deja un impacto duradero en su participación en el tratamiento. Desafortunadamente, Karla comparte una interacción estigmatizante con su médico de cabecera, lo que significó que no solo le impidieron acceder al tratamiento, sino que también le pidieron que abandonara por completo la consulta del médico de cabecera de su familia.
Para entonces, ya tenía un hábito muy fuerte y fue entonces cuando empecé a inyectarme y fui al médico para dejarlo. En fin, el médico al que fui… fue la primera vez que realmente admití que tenía un problema, así que fui a ver a este médico… y me dijeron que me fuera a buscar otra consulta, un nuevo médico. Creo que toda mi familia está en ese médico…
(Karla, 49 años)
Esta interacción estigmatizante tuvo un efecto profundo y duradero en Karla. Esto también se refleja en el relato de Haven, donde hablan del efecto acumulativo de las malas experiencias con los servicios de salud, que tuvieron un impacto negativo en su confianza en el personal y en la creencia de que el tratamiento podía funcionar. Estas interacciones de mala calidad pueden tener graves consecuencias para la salud y los resultados del tratamiento, como demuestra Haven:
…los servicios que existen para ayudarte a solucionarlo, puede que hayas tenido problemas en el pasado. Tuve tantas malas experiencias en servicios de salud mental que la idea de confiar en profesionales para solucionar lo que me pasaba me resultaba bastante extraña, y cuando lo intenté, obviamente no llegué muy lejos con ellos…
(Haven, 30 años)
Haven continúa diciendo:
El estigma puede ser molesto, pero por sí solo no tiene mucho poder. Es cuando se le añade el poder de la vigilancia y se dice: «Las personas con este estigma no pueden tener esto». Ahí es cuando se convierte en un problema.
(Haven, 30 años)
Aunque para algunos participantes acceder al apoyo se consideró un desafío por varias razones, Chelsea no sintió que el acceso fuera el problema principal; más bien, comentó que las interacciones con su médico eran particularmente conflictivas y estigmatizantes:
No se trata de acceder al apoyo en sí, sino del apoyo que recibes. Es bastante fácil acceder al apoyo, pero el doctor de aquí —y no es solo mi opinión, es un imbécil—. […] No le gustan los heroinómanos. No sé por qué está en este trabajo. Se comporta de forma agresiva con todos los que lo visitan.
(Chelsea, 43 años)
Puede ser difícil para algunas personas navegar por los sistemas y estructuras de atención médica para acceder al tratamiento, pero para otros, el servicio recibido a menudo puede sentirse estigmatizado y de mala calidad. Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) muestran en su estudio de interacciones proveedor-paciente entre personas que usan drogas y personal de atención médica que los participantes tendían a tener un bajo CHC y recibían atención de peor calidad. La calidad de las interacciones tendía a aumentar si el paciente podía movilizar el CHC para presentar un desempeño construido de un paciente «ideal» y «merecedor». En el siguiente extracto, las interacciones entre Chelsea y su médico se deterioraron rápidamente y su frustración es palpable. Chelsea no puede movilizar suficiente CHC en este punto para fortalecer su posición en sus interacciones con su médico. A pesar de la evidencia y la defensa de su trabajador de apoyo, Chelsea no se siente escuchada y no puede satisfacer sus necesidades.
Por otra parte, ese gilipón del doctor dijo que, como mi muestra dio positivo en opiáceos, me estaba menospreciando. Pero mi asistente social le tomó una foto a mi receta y la puso en mi expediente para ver qué medicamento me habían recetado, pero dice que no debería haber tomado codeína, sabiendo que darían positivo en mi muestra. Le dije: «Puedes enviarla al laboratorio y ver si es solo codeína, no heroína». «No vamos a sacar el dinero para eso», dijo. Pero sabes que estoy tomando codeína por culpa del doctor, ¡tienes la receta delante! ¿Sabes a qué me refiero? Me saca de quicio, de verdad. Lo odio con locura.
(Chelsea, 43 años)
Estas interacciones de baja calidad implican que las personas pueden optar por desvincularse de los servicios de tratamiento que consideran estigmatizantes y no satisfacen sus necesidades. Esto puede tener un impacto profundamente negativo en la recuperación, además de agravar inadvertidamente las desigualdades en salud en esta población. En cambio, el valor positivo de ser visto, escuchado e incluido en la toma de decisiones queda claro en el relato de Hannah:
Empáticos, no condescendientes, simplemente trabajando contigo y no en tu contra. Sé que podemos ser muy trabajadores y todo eso, pero su naturaleza cariñosa y alguien que nos escuche, porque la mitad del tiempo nos ven como trabajadores, y lo entiendo, pero no estamos bien y nuestra salud mental se verá gravemente afectada. Y creo que es importante tener a alguien que crea en ti cuando tú no crees en ti mismo. Siempre me han dicho, incluso cuando no creía que lo lograría, «Lo lograrás, creo que lo tienes dentro». Y cuanto más lo escuchas, más piensas: «Bueno, quizá yo pueda hacerlo», y no mucha gente lo tiene.
(Hannah, 35 años)
Recibir un trato digno y respetuoso es fundamental en la experiencia de tratamiento y recuperación, y contribuye a fomentar un servicio de salud más equitativo. Las interacciones de calidad moldean la autoestima y la autoeficacia de una persona y pueden tener un impacto positivo en sus resultados de salud. Sin embargo, lograr tratamientos y servicios de salud de alta calidad y sin estigmatización es complejo. Max llama la atención sobre la ineficacia de los sistemas de salud que actualmente atienden las necesidades de las poblaciones marginadas:
Un enfoque más centrado en la persona, ¿sabes? No se trata de reinventar la rueda; se trata de llegar a la raíz del problema y priorizar las necesidades y requisitos de las personas hasta el momento inicial, sean cuales sean, considerando su adversidad en ese momento. Sé que es un concepto muy amplio, pero creo que todos podemos ver que los sistemas no funcionan […] realmente estamos tratando de llegar a la raíz del problema para ver cómo podemos crear un sistema mejor para todos, ¿sabes? No se trata solo del usuario final básico; también incluye a las familias, a los profesionales; es integral.
(Máximo, 45 años)
Como explica Max, un enfoque centrado en la persona y sin estigma es fundamental para promover una atención médica de alta calidad para las personas marginadas que consumen drogas. Abordar las necesidades insatisfechas y garantizar que todas las personas se sientan vistas, escuchadas y participadas en la toma de decisiones es esencial para un sistema de atención médica equitativo y de calidad. De igual manera, abordar la alta demanda de tratamiento, especialmente entre una población con múltiples necesidades complejas, debería ser una prioridad clave.
4. Discusión
Hemos abordado el estigma desde cuatro perspectivas para destacar los daños cotidianos que las personas que consumen drogas pueden experimentar al acceder a los servicios de salud. Los aspectos estructurales y relacionales del estigma, arraigados en la atención médica, reproducen desigualdades en el acceso y la experiencia de una atención médica de calidad, lo que a su vez repercute en las desigualdades en salud. Esto es injusto.
El ICL afirma que «la buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de esta en la población atendida» ( 1971 , 405). Ayuda a arrojar luz sobre los daños que surgen de las desigualdades que están arraigadas en los sistemas de atención médica (The Lancet 2021 ). Sabemos que las poblaciones que viven en condiciones marginadas están crónicamente desatendidas por una atención médica de buena calidad y no pueden acceder a servicios de salud que satisfagan plenamente sus necesidades urgentes y complejas (Lowther-Payne et al. 2023 ; Matsuzaka, Romanelli y Hudson 2021 ; Tudor Hart 1971 ). Aunque el ICL se centra principalmente en la disponibilidad de atención médica y la influencia de las fuerzas del mercado, buscamos ampliar la discusión para incluir un mayor escrutinio de las experiencias inversas de la atención médica de buena calidad . Nuestra intención ha sido profundizar en el significado de la atención en el ICL y cómo esta se vincula con los aspectos relacionales de la atención, mientras que gran parte de la investigación relacionada con el ICL hasta la fecha se ha centrado en los aspectos transaccionales. Sin embargo, la disponibilidad de atención médica de calidad solo explica parcialmente el ICL. Buscamos comprender cómo las dinámicas relacionales y estructurales de la atención médica y los sistemas pueden ser estigmatizantes, impactando negativamente la experiencia de una persona.
Los aspectos relacionales y prácticos de la atención médica son muy importantes para la percepción y la experiencia de una atención médica de buena calidad (Liberati et al., 2022 ), pero a menudo estos elementos —como citas más largas, listas de espera más cortas, opciones de tratamiento, autonomía, toma de decisiones y la explicación completa de diagnósticos complejos— se niegan a las personas marginadas debido al estigma arraigado en los sistemas y estructuras. En nuestro estudio, esto significó que los participantes a menudo sintieron que no se les brindaba el tiempo y la atención necesarios para satisfacer y comprender plenamente sus complejas necesidades, lo que afectó su compromiso con el servicio. Las razones de esto, en términos más generales, se pueden atribuir a la alta demanda de ciertos servicios (p. ej., tratamiento farmacológico, salud mental), lo que ejerce presión sobre sistemas y personal ya sobrecargados, que luego experimentan fatiga por compasión y exceso de trabajo. Además, muchos de nuestros participantes demostraron hipervigilancia al interactuar con el personal y a menudo se sentían invisibles e ignorados si las citas se apresuraban. Algunos también informaron tener dudas sobre los próximos pasos con respecto a su ruta de tratamiento. Otros sentían que su única opción de tratamiento era la medicación, a pesar de expresar su deseo de probar tratamientos más intensivos, como terapias de conversación. Esto demuestra que la calidad de la atención puede determinar si un paciente se siente escuchado, comprendido y plenamente consciente de los próximos pasos del tratamiento.
Ilustramos cómo el estigma puede estar arraigado en sistemas y estructuras que dificultan que ciertas personas naveguen y accedan a la ayuda que necesitan. El estudio de Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) sobre las interacciones entre pacientes y proveedores reveló cómo algunos pacientes pudieron movilizar el capital cultural de salud (CHC) para asegurar la entrada y el acceso a los sistemas de atención médica y que sus necesidades de atención médica fueran satisfechas. El CHC también proporciona el «aceite» en las relaciones sociales con el personal, ayudando a un paciente a presentarse como merecedor de tratamiento. Un alto CHC es beneficioso porque constituye una forma de saber cómo solicitar y obtener tratamiento, y conocimiento de cómo funcionan los sistemas complejos. Algunas personas en nuestro propio estudio se vieron desfavorecidas por el CHC porque no se presentaron al personal de atención médica de una manera que se ajustara a la idea normativa de un «buen» paciente o «candidato». Esto significó que algunas interacciones fueron confrontativas y perjudiciales para los participantes que intentaban acceder al tratamiento farmacológico. Esta estigmatización, arraigada en las estructuras y servicios de atención médica, puede tener graves consecuencias para los resultados de salud, lo que significa que muchas personas se sienten poco escuchadas y desatendidas y pueden desvincularse de los servicios, lo que exacerba las necesidades de salud no satisfechas. Esto es fundamental para el ICL por el cual la atención médica de buena calidad varía inversamente a la necesidad (Tudor Hart 1971 ). Metzl y Hansen ofrecen una manera de abordar el estigma arraigado en las estructuras y servicios de atención médica al fomentar la práctica reflexiva y mejorar la capacitación clínica para que los profesionales fortalezcan su «competencia estructural», es decir, desarrollar una comprensión de los impactos de las estructuras sociales y económicas en los resultados de salud del paciente. Proponen que al fortalecer la competencia estructural de un profesional esto significa que las interacciones con los pacientes se vuelven más compasivas y centradas en la persona en lugar de estigmatizantes (Metzl y Hansen 2014 ).
Nuestro estudio muestra que el estigma relacional afectó las interacciones entre pacientes y proveedores e influyó en la forma en que los participantes interactuaban con los servicios. Los estereotipos negativos y la sospecha del personal hicieron que los participantes sintieran que sus opciones de tratamiento estaban restringidas y que sus interacciones se sintieran degradantes. El estigma es perjudicial para la salud y el bienestar porque es deshumanizante y perpetúa un desequilibrio de poder (Tyler 2020 ). También influye en si una persona se siente segura de revelar múltiples problemas coexistentes que podrían pasarse por alto o pasarse por alto si las interacciones con el personal sanitario se sienten estigmatizantes o apresuradas. Dicho esto, los participantes en nuestro estudio pudieron identificar la atención médica de buena calidad como una experiencia que ayuda a fomentar una interacción no estigmatizante, que incluyó empatía, compasión y paciencia.
La principal fortaleza de este estudio reside en la inclusión de voces que han sido marginadas y que, de otro modo, pasarían desapercibidas. Esto da prominencia a lo que hace posible una vida digna (Back, 2007 ). Se buscó una diversidad de características de edad y género, uso de drogas y patrones de consumo; sin embargo, la principal limitación de esta muestra es que se trata mayoritariamente de británicos blancos. Si bien esto es congruente con la composición poblacional del noreste de Inglaterra, los autores reconocen que los temas aquí tratados no reflejan necesariamente las experiencias de las comunidades minorizadas, por ejemplo, en función de la raza. Los autores fueron conscientes de que el tema podría ser muy sensible y emocionalmente estimulante para los participantes, por lo que se tomaron medidas para proporcionar orientación sobre el apoyo, y el investigador se esforzó por ser neutral y sin prejuicios en todo momento. Los autores son conscientes de que, si bien nuestro análisis de las experiencias inversas de atención se relaciona con las poblaciones marginadas que consumen drogas ilícitas, se necesita más investigación para comprender las superposiciones e intersecciones dentro y entre otros grupos marginados.
5. Conclusión
El estigma es un factor clave que contribuye a la experiencia inversa de una atención médica de buena calidad y requiere mayor atención por parte de los responsables políticos y los profesionales de la salud. El estigma afecta la calidad de la atención médica a la que las poblaciones marginadas tienen acceso y reciben, exacerbando las necesidades insatisfechas, que son perjudiciales, injustas y evitables. Hemos analizado cuatro temas clave que ilustran los daños del estigma y complementan la evidencia existente que sustenta la Ley de Atención Inversa de Tudor Hart, según la cual las experiencias de atención médica y servicios de buena calidad varían inversamente a las necesidades de la población atendida.
La Fundación de Salud afirma que abordar el estigma social debe ser una prioridad gubernamental explícita. Aprovechamos este impulso y argumentamos que el estigma debe considerarse un principio clave del estigma social, formando parte de la estrategia nacional de salud y asistencia social para reducir las desigualdades en salud entre los grupos marginados. No se deben subestimar los daños derivados del estigma, por lo que alentamos a los servicios de salud y asistencia social a priorizar e invertir en formación básica que concientice y comprenda las experiencias de atención inversa y combata el estigma subyacente. Además, alentamos a los responsables políticos y a los profesionales de la salud a aplicar los principios de planificación de la atención y el apoyo en todas las afecciones y experiencias, incluyendo la salud mental y física, y las adicciones. Esto ayudaría a abordar las experiencias inversas de una atención médica de calidad para las personas marginadas.
•Los elevados gastos que genera la sepsis pueden afectar al sistema de atención sanitaria más allá de la atención directa de la sepsis.
•Los costos de la sepsis varían mucho entre los distintos países, pero siempre son extremadamente caros.
El reconocimiento y el tratamiento de la sepsis suponen un gran desafío para los sistemas de atención sanitaria en todo el mundo.
1. Introducción
La sepsis es un síndrome potencialmente mortal de disfunción orgánica causado por una respuesta desregulada del huésped a una infección [ 1 ]. El reconocimiento y el manejo de la sepsis es un desafío importante para los sistemas de salud en todo el mundo. Los pacientes con sepsis necesitan tratamiento inmediato para combatir la infección y revertir la disfunción orgánica potencialmente mortal. La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticos, con una tasa de mortalidad de hasta el 46,4% [ 1 ]. dependiendo de su gravedad, que está determinada por la presencia y el grado de disfunción orgánica aguda. La necesidad de soporte de órganos vitales a menudo requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o salas médicas y puede requerir el uso prolongado de estas costosas instalaciones de atención médica; uno de cada cinco pacientes con una infección se deteriora dentro de las 48 h posteriores al ingreso al departamento de emergencias (DE) y puede necesitar ingreso en la UCI [ 1 ].En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó una resolución en la que se declaró la sepsis como una amenaza para la salud mundial [ 2 ]. Esta resolución enfatiza la importancia de mejorar la prevención, el diagnóstico, el manejo y, en particular, el presupuesto de atención médica de la sepsis. Sin embargo, las cifras de incidencia y los costos recientes incluso subestiman la carga total de la sepsis, ya que también se deben considerar los pacientes con COVID-19 e insuficiencia orgánica múltiple (es decir , más que insuficiencia pulmonar), ya que estos casos deben definirse como sepsis. Las cifras de esta complicación de la COVID-19 aún están por venir y aumentarán aún más la carga mundial de sepsis.Dado que la carga global de sepsis es grande, la sepsis se ha convertido en un punto importante de atención para muchas instituciones de salud. Múltiples estudios han estimado los costos asociados con la sepsis, que parecen ser grandes dada la incidencia relativamente alta y la atención médica avanzada necesaria para los casos más graves. Los gastos de atención médica relativamente altos para la sepsis, no solo pueden afectar la atención de la sepsis, sino que también pueden ser una amenaza para el presupuesto total de atención médica [ 1 ] y, por lo tanto, también afectar al resto del sistema de atención médica. Sin embargo, no se dispone de costos de atención médica precisos relacionados con la sepsis debido a la controversia con respecto a la definición de sepsis, así como a la naturaleza de la sepsis, que generalmente se acompaña de comorbilidades preexistentes y complicaciones agudas. El envejecimiento de la población, que lleva a un mayor número de pacientes con comorbilidades, condujo al crecimiento tanto en la incidencia de sepsis como en la gravedad de la sepsis en los últimos años [ 1 ]. En consecuencia, los esfuerzos por aumentar la esperanza de vida que inadvertidamente conducen a una población envejecida, también aumentarán la incidencia de la sepsis, la gravedad de la sepsis y la necesidad de cuidados avanzados y de ingreso en UCI, lo que pondrá aún más presión sobre los presupuestos de atención médica en el futuro cercano. Para mantener la atención médica asequible, es fundamental comprender los costos de la sepsis y sus determinantes. Un conocimiento exhaustivo de la carga global y nacional de la sepsis es crucial para justificar, diseñar y monitorear iniciativas de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad crítica y, a menudo, prevenible. Es importante contar con estimaciones nacionales precisas sobre la epidemiología para asignar adecuadamente los recursos, las iniciativas de tratamiento clínico y fundamentar y monitorear las intervenciones de políticas sanitarias. Al calcular y comparar los gastos de atención médica entre países, deben tenerse en cuenta varios factores que complican la situación. En primer lugar, los costos de atención médica notificados a nivel nacional no pueden extrapolarse directamente a otros países debido a las diferencias en las guías de tratamiento y los precios locales. En segundo lugar, estudios previos utilizaron datos anteriores a la década de 2000, que ya no son representativos de la atención médica actual. En tercer lugar, los datos sobre los costos de atención médica relacionados con la sepsis fuera de la UCI son escasos, aunque la mayoría de los pacientes con sepsis ingresan en una sala general. En este estudio, nos propusimos investigar y proporcionar una visión general de los gastos hospitalarios relacionados con la sepsis en pacientes adultos en todo el mundo. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática de la literatura para examinar la calidad de los manuscritos que informan los costos de atención médica por sepsis y obtener una visión integral de los gastos globales de atención médica por sepsis en pacientes adultos.
3.1.1 . Descripción general y características del estudio
La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos de América (EE. UU.; n = 6, 37,5 %) y en Europa (n = 6, 37,5 %); otros estudios se realizaron en Asia, Australia y Sudamérica. No se realizaron estudios en África. La sepsis se evaluó con mayor frecuencia ( n = 15, 93,75 %) en comparación con el choque séptico (n = 1, 6,25 %). En total, 13 estudios utilizaron las definiciones de sepsis proporcionadas por la ACCP/SCCM (59,1 %), mientras que 10 estudios identificaron pacientes sépticos según la codificación CIE-9/10-CM (40,9 %). Cuatro estudios fueron relativamente pequeños y tuvieron menos de 100 pacientes (30,8 %), mientras que siete estudios incluyeron >5000 pacientes (53,8 %). Los estudios incluidos utilizaron diferentes métodos para calcular sus costos unitarios: seis estudios basaron sus cálculos en contabilidad (35,3%), tres estudios utilizaron más de un enfoque de costos para estimar los costos de la sepsis (17,6%).
3.1.2 . Costos de atención médica de la sepsis
Calculamos los costes de atención sanitaria de la sepsis para todos los pacientes (en general), supervivientes y no supervivientes en valor de euros para el año 2022 ( Tabla 1 , Tabla 2 ).
Tabla 1. Costes hospitalarios totales anuales por estancia en euros de 2022.
% del presupuesto de atención médica gastado en la sala de sepsis
% del presupuesto sanitario gastado en la UCI de sepsis
% del PNB gastado en salas de sepsis
% del PNB gastado en UCI de sepsis
Fernando 2019
157
41
3,74%
0,99%
0,40%
0,11%
Gümüş 2018
Dakota del Norte
226
Dakota del Norte
21,78%
Dakota del Norte
2,82%
Jiang 2013
Dakota del Norte
36
Dakota del Norte
6,20%
Dakota del Norte
0,44%
Neira 2018
3
9
0,31%
0,84%
0,04%
0,12%
Paoli 2018
Dakota del Norte
94
Dakota del Norte
1,05%
Dakota del Norte
0,18%
Sadique 2011
Dakota del Norte
74
Dakota del Norte
2,15%
Dakota del Norte
0,20%
3.1.2.1 . Costes hospitalarios totales por estancia
En la Tabla 1 se presentan los costes hospitalarios totales por estancia ( n = 18 estudios). Como se puede observar, la media de los costes hospitalarios totales por paciente varió en gran medida, entre 1101 € [ 23 ] y 91.951 € [ 13 ]. La mediana (rango intercuartil [RIC]) de la media de los costes hospitalarios totales notificados fue de 36.191 € (17.158 € – 53.349 €). La mediana de los costes hospitalarios (RIC) de los supervivientes fue de 8439 € (7633 € – 16.072 €). Todos estos estudios citados en la Tabla 1 proporcionaron los costes hospitalarios totales de la sepsis por caso. Desafortunadamente, no todos estos estudios diferenciaron los costes hospitalarios entre los pacientes que sobrevivieron a la sepsis y los que no la sobrevivieron. Siete de los estudios citados proporcionaron los costes hospitalarios medios por paciente con sepsis (es decir, tanto supervivientes como no supervivientes), que variaron entre 7495 € [ 12 ] y 35 292 € [ 22 ]. Esta variación está presumiblemente relacionada con las diferencias en el número de pacientes ingresados en la UCI, así como con las diferencias en la duración de la estancia (es decir, en la UCI o en el hospital). La mediana (RIC) del coste hospitalario por paciente fue de 12 235 € (11 451 € – 23 686 €) para todos los pacientes con sepsis (es decir, tanto supervivientes como no supervivientes) y de 17 828 € (8915 € – 26 742 €) para los supervivientes de la sepsis. Desafortunadamente, en estos estudios no se calcularon los costes hospitalarios por estancia para los no supervivientes ( Tabla 1 ).
3.1.2.2 . Costos hospitalarios por estancia y disposición
Seis estudios diferenciaron los costes por disposición, siendo el ingreso en la UCI y la sala general de sepsis ( Tabla 2 ). Los costes medios por estancia en la UCI (evaluados en seis estudios) oscilaron entre 1555 € y 74 245 €. La mediana (RIC) del coste por estancia en la UCI fue de 22 635 € (15 436 € – 38 071 €). Presumiblemente, esto puede estar relacionado con el número de días en los que se requirió el ingreso. La mediana (RIC) de los costes asociados con el ingreso en la sala general fue de 48 993 € (25 064 € – 74 057 €). Por lo tanto, los costes para los pacientes con sepsis ingresados en una sala general (48 993 €) son considerablemente más altos que los costes para los pacientes ingresados en la UCI (22 635 €; Tabla 2 ). A pesar de la gran diferencia en los costos del tratamiento de la sepsis en la sala general y la UCI, debe tenerse en cuenta que la duración de la internación y la complejidad de la atención son determinantes importantes de los costos del tratamiento y la condición del paciente afectará la decisión clínica de admitirlo.
3.1.3 . Determinantes de los costos hospitalarios por sepsis
Para explorar los determinantes de los costos hospitalarios por sepsis, estratificamos los costos por región de estudio, número de pacientes incluidos, método para calcular los costos y gravedad de la sepsis. La mediana de los costos hospitalarios por sepsis fue menor en los EE. UU. (29.629 €) que en Europa (34.135 €). La mediana del costo reportada en estudios con un gran número de pacientes (> 5000) fue de 31.200 € (rango de 1107 € a 67.206 €), en comparación con 18.132 € en estudios más pequeños con 101 a 500 pacientes. Los estudios que utilizaron «otros métodos» distintos a la contabilidad para calcular los costos informaron costos más altos (67.206 €) en comparación con los 18.294 € contables, al igual que los estudios que se centraron en la sepsis y el shock séptico (38.132 €) en comparación con el shock séptico únicamente (13.466 €). Por lo tanto, los costos de atención médica informados para la sepsis se ven afectados por la región de estudio, el tamaño de la población, la gravedad de la sepsis estudiada y el método de cálculo empleado.
3.2 . Comparación de la carga financiera de la sepsis entre países
3.2.1 . Diferencias en la incidencia de sepsis entre países
Tanto el gasto total en atención médica relacionado con la sepsis como el número de habitantes muestran grandes diferencias entre los países reportados (Tabla Suplementaria 1). El menor número de casos de sepsis se diagnostica en Grecia ( n = 171.610 al año) [ 16 ], mientras que la sepsis se diagnostica con mayor frecuencia en Indonesia ( n = 5.432.814 al año) [ 24 ] (Tabla Suplementaria 1).
3.2.2 . Diferencias en el gasto sanitario relacionado con la sepsis entre países
El gasto total en atención médica relacionado con la sepsis fue el más bajo en Grecia (58.574.325 €) [ 16 ] y el más alto en los EE. UU. (51.671 € × 10 6 ) [ 27 ] ( Tabla 1 ). La mediana (RIC) del gasto en atención médica relacionado con la sepsis fue de 15.262.206.307 € (2.948.651.506 € – 18.210.857.813 €; Tabla 1 ). Al dividir los gastos en atención médica relacionados con la sepsis por el número de habitantes por país, obtuvimos los costos de sepsis per cápita: estos fueron los más bajos en Grecia (6 € por año) [ 16 ] y los más altos en Brasil (172 € por año) [ 22 ]. El coste medio (RIC) de la sepsis per cápita fue de 50 € (34 € – 84 €) ( Fig. 2 ) .
La cantidad relativa del presupuesto de atención médica que se gasta en sepsis varió ampliamente entre los países de los estudios informados. Por ejemplo, Grecia gastó la menor cantidad de dinero en atención médica relacionada con la sepsis (0,29% del presupuesto de atención médica) [ 16 ], mientras que Brasil gastó relativamente la mayor cantidad de dinero en atención médica relacionada con la sepsis (15,85% del presupuesto de atención médica) [ 22 ]. El gasto medio en atención médica relacionado con la sepsis por país fue del 2,65% del presupuesto total de atención médica ( Tabla 1 ). En total, siete estudios describieron los costos relacionados con la sepsis en los EE. UU., mostrando aproximadamente la misma cantidad de gasto en atención médica gastado en sepsis (0,35–1,76%) [ 14 , [ 17] , [18] , [19] , 22 , 26 , 27 ]. Finalmente, hubo un amplio rango de producto interno bruto (PIB) gastado en sepsis entre los diferentes países incluidos en nuestra revisión sistemática, que osciló entre 0,03% (Grecia) [ 16 ] y 2,27% (Brasil) [ 22 ] y una cantidad mediana (RIC) de PNB gastado en atención médica relacionada con la sepsis de 0,33% (0,03% – 2,27%).
4 . Discusión
A pesar de la alta incidencia y mortalidad de la sepsis, los datos sobre sus costos en atención médica son limitados. Realizamos una revisión sistemática de estudios que informan sobre el costo de la sepsis. Nuestra revisión encontró 18 estudios con costos totales de sepsis por paciente que oscilaban entre 1101 € y 91 951 €. Nuestra revisión bibliográfica mostró que el costo estimado del tratamiento de un paciente séptico variaba considerablemente entre estos estudios. Las estimaciones de los costos hospitalarios de la sepsis, los costos totales de la sepsis por país, el porcentaje del presupuesto sanitario dedicado a la sepsis y el porcentaje del PIB dedicado a la sepsis variaron considerablemente entre los estudios incluidos. Sin embargo, el tratamiento de la sepsis es, de forma sistemática, extremadamente costoso en los países estudiados.En la literatura existente se han encontrado varias características asociadas con altos costos de tratamiento, incluyendo mayor gravedad de la enfermedad, edad avanzada, indicación quirúrgica para hospitalización y un sitio de infección específico (por ejemplo, infecciones relacionadas con catéteres) [
34 ]. La sepsis es una enfermedad grave, con una mortalidad de hasta 46,4%, y su incidencia es relativamente alta en la población que envejece con múltiples comorbilidades [
32 ].Sin embargo, dado que la mayoría de los factores de riesgo que aumentan los costos de la sepsis se relacionan con características fijas del paciente con sepsis, nuestro estudio no ofrece un enfoque directo para reducir los costos. Quizás la reducción de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ineficientes mejoraría la rentabilidad. Ante el envejecimiento de la población y el aumento mundial de problemas como la obesidad y las enfermedades comórbidas, así como las posibilidades médicas —casi ilimitadas—, la escasez de presupuestos sanitarios es evidente y los costos no pueden ignorarse al tomar decisiones en los procesos médicos.Nuestro análisis mostró que los costes para los pacientes con sepsis ingresados en una planta general (48.993 €) son superiores a los costes para los pacientes con sepsis ingresados en la UCI (22.635 €). Este es un resultado notable, teniendo en cuenta que el tratamiento en la UCI es más intensivo y requiere más suministros y personal. Sin embargo, esta aparente contracción puede explicarse por el hecho de que la mayoría de los pacientes con sepsis ingresan en una planta general. Además de eso, la duración de la estancia en una planta general suele ser mayor que en la UCI. Nuestro análisis también mostró que hay más datos disponibles sobre los costes del tratamiento de la sepsis en la UCI que en la planta general. Dado que la sepsis es más prevalente y más cara en la planta general, se debería realizar más investigación sobre los costes de la sepsis en la planta general. Es inevitable tocar algunos aspectos éticos al describir la investigación sobre los costes de la atención sanitaria. Desde una perspectiva social, existe una tendencia a asignar un mayor valor monetario a un tratamiento si la persona estaría en peor situación sin recibirlo.Las fortalezas de este estudio se relacionan con el uso de la recopilación de datos como parte de un estudio de literatura y un estudio de datos. Esto nos permite proporcionar información detallada sobre los componentes de costos y comparar costos entre países. Sin embargo, una limitación de este estudio es investigar los costos de atención médica asociados con la sepsis mediante el uso de datos administrativos para identificar la sepsis y estimar el gasto, lo que inhibe el cálculo de los costos de atención médica a nivel de paciente. Como resultado, la intensidad de la atención de los pacientes individuales no se reflejó en el gasto de atención médica. En segundo lugar, es posible que se hayan pasado por alto varios estudios sobre los costos de la sepsis, ya que los estudios sobre los costos de la sepsis pueden haberse publicado en revistas no científicas (es decir, informes de políticas, libros) o en idiomas distintos del inglés. Dichas publicaciones no se incluyen en nuestra revisión, pero las expectativas son una variabilidad similar o más pronunciada.Para proporcionar costos más confiables y comparables, estandarizamos la estimación de los costos relacionados con la sepsis; utilizamos definiciones de sepsis consensuadas para reducir la heterogeneidad de los diagnósticos de sepsis, con las “Terceras Definiciones de Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico” representando un paso importante en la dirección correcta; estandarizamos los métodos económicos; y utilizamos la lista de verificación de Drummond para guiar la crítica de las evaluaciones económicas. Evaluar la calidad del estudio resultó ser bastante difícil. Un método establecido para calcular los costos unitarios parece ser un importante indicador de calidad para los estudios de costos, ya que los métodos de cálculo precisos prometen resultados más confiables. En nuestra evaluación de los métodos de cálculo de costos, seguimos el orden propuesto por Drummond et al. en el que el microcosteo es el método de medición de costos más preciso.Ante el envejecimiento de la población y el aumento mundial de problemas como la obesidad y las enfermedades concomitantes, así como las casi ilimitadas posibilidades médicas, la escasez de presupuestos sanitarios es evidente y no se pueden ignorar los costos al tomar decisiones en los procesos médicos. La mayor parte de los costos de un ingreso en la UCI por sepsis se deben a los gastos de personal, alojamiento y materiales desechables generales por día en la UCI. Los procedimientos diagnósticos y las intervenciones terapéuticas solo representan una cuarta parte de todos los costos. Por lo tanto, solo las estrategias que puedan reducir eficazmente la duración de la estancia en la UCI podrían reducir los costos.
5. Conclusión
En conclusión, existe una gran variabilidad entre países en cuanto a los costos de la sepsis. Los costos son más altos para los pacientes con sepsis en la sala general. Estudios adicionales que examinen el impacto en los costos de la sepsis, especialmente en la sala general, pueden ayudar a justificar, diseñar y monitorear iniciativas de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad crítica y a menudo prevenible. En el campo de la sepsis, ya se ha descubierto mucho, pero aún queda mucho por descubrir. El hecho es que, hasta ahora, se ha prestado poca atención al aspecto económico de este síndrome. Esperamos que este estudio sea un primer paso hacia la incorporación de posibles estrategias de ahorro de costos.
Los sistemas de salud se enfrentan a difíciles disyuntivas al financiar nuevos medicamentos. En Inglaterra, las recomendaciones de financiación del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para nuevos medicamentos podrían generar beneficios para la salud, pero inevitablemente resultan en pérdidas de salud, ya que los fondos no pueden destinarse a tratamientos y servicios alternativos.
Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-20.
Métodos
Para este análisis retrospectivo, identificamos las evaluaciones tecnológicas de nuevos fármacos en Inglaterra, publicadas en la base de datos pública de evaluaciones del NICE entre 2000 y 2020. Excluimos los productos con evaluaciones finalizadas, no recomendados o retirados del mercado posteriormente, así como las evaluaciones en programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas. Incluimos fármacos que se sometieron a la evaluación del NICE en los 5 años siguientes a su aprobación regulatoria inicial. Recopilamos datos sobre el nombre del fármaco, la indicación evaluada y las características específicas tanto del fármaco como de su evaluación. Observamos la relación calidad-precio ofrecida por los nuevos fármacos, expresada como la razón coste-efectividad incremental (RCEI), y los datos sobre los beneficios para la salud, expresados como años de vida ajustados por calidad (AVAC). Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por NICE utilizando datos propios sobre el volumen total de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020. Calculamos el efecto neto en la salud de cada evaluación utilizando la diferencia entre las ganancias incrementales de AVAC derivadas de la implementación del nuevo medicamento en el Servicio Nacional de Salud (NHS) y los AVAC estimados que hipotéticamente podrían obtenerse reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC no utilizados dividiendo el coste incremental del nuevo medicamento entre el coste de oportunidad sanitaria del gasto del NHS.
Recomendaciones
NICE evaluó 332 fármacos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) recibieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) recibieron una evaluación de NICE dentro de los 5 años posteriores a su aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 fármacos en este análisis, tras excluir los que no cumplían los criterios de elegibilidad. La mediana de ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC: 0,15-1,13), equivalente a medio año adicional de plena salud. La mediana del ICER para la recomendación de nuevos fármacos aumentó de 21 545 £ (RIC: 14 175-26 173 £) por AVAC ganado en 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 £ (RIC: 19 556-33 712 £) en 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,014). La mediana del ICER varió según el área terapéutica, desde 6478 £ (RIC: 3526-12 912 £) en 12 evaluaciones de fármacos antiinfecciosos hasta 30 000 £ (RIC: 22 395-45 870 £) en 144 evaluaciones de fármacos oncológicos (p < 0,0001). Los nuevos fármacos generaron aproximadamente 3,75 millones de AVAC adicionales en 19,82 millones de pacientes que recibieron los nuevos fármacos recomendados por el NICE. El uso de nuevos fármacos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas.
Si los recursos asignados a nuevos fármacos se hubieran invertido en los servicios existentes del NHS, se podrían haber generado aproximadamente 5,00 millones de AVAC adicionales durante el período 2000-2020.
En general, el impacto acumulado en la salud poblacional de los fármacos recomendados por el NICE fue negativo, con una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC.
Interpretación
Durante el período 2000-2020, la cobertura del NHS de nuevos medicamentos desplazó más la salud de la población de la que generó. Nuestros resultados resaltan las compensaciones inherentes entre las personas que se benefician directamente de los nuevos medicamentos y quienes renuncian a la salud debido a la reasignación de recursos hacia ellos.
Introducción
Pocas decisiones en el ámbito sanitario generan tanta controversia como las relativas a la financiación, o la falta de ella, de nuevos medicamentos. Los nuevos fármacos suelen contar con una escasa base de evidencia que respalde su uso tras la aprobación regulatoria a nivel mundial. 1,2 A pesar de la incertidumbre en la base de evidencia, los nuevos medicamentos suelen tener precios más altos que las opciones existentes en los sistemas sanitarios. 3 Esta combinación de efectividad clínica incierta y precios más altos ha generado históricamente una variación sustancial a nivel regional y global en las decisiones de financiación y el acceso de los pacientes a nuevos medicamentos. 4,5
Evidencia antes de este estudio
Investigaciones previas han caracterizado la evidencia clínica que respalda la aprobación regulatoria y la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevos fármacos en Europa y EE. UU., destacando deficiencias en la solidez de la evidencia que sustenta las decisiones de aprobación y financiación, y han demostrado que los precios de los nuevos fármacos son elevados y están en aumento a nivel mundial, lo que plantea dudas sobre su coste-efectividad. Se realizó una búsqueda en MEDLINE desde el inicio de la base de datos hasta el 25 de septiembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando diversas combinaciones de los términos de búsqueda «drugs», «medicines», «pharmacotherapy», «net health benefit», «opportunity cost» y «population health» para identificar estudios que evalúen los efectos netos de los nuevos fármacos en la salud a nivel mundial. Si bien algunos estudios observacionales indicaron que los nuevos fármacos han contribuido al aumento de la esperanza de vida a nivel poblacional durante las últimas cuatro décadas, ninguna investigación ha examinado el impacto general de los nuevos fármacos en la salud de la población, considerando tanto los beneficios para la salud como la salud perdida al asignar recursos finitos a los nuevos fármacos y desviarlos de las prioridades de atención médica alternativas.
Valor añadido de este estudio
Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) en Inglaterra durante el período 2000-2020, documentando el impacto sanitario y económico de los nuevos medicamentos a nivel poblacional en diversas áreas terapéuticas. También estimamos los efectos en la salud de los servicios que no pudieron financiarse debido a la asignación de recursos a nuevos medicamentos. Estimamos que los nuevos medicamentos desplazan más salud de la que generan a nivel poblacional. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación del impacto general de los nuevos medicamentos en la salud poblacional.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro hallazgo enfatiza las compensaciones y la priorización implícita de las personas que se beneficiarán directamente de los nuevos medicamentos en detrimento de las que no. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería ajustarse mejor a la estimación de los costos de oportunidad en salud del gasto del Servicio Nacional de Salud del Departamento de Salud y Asistencia Social. Presentar las recomendaciones del NICE en relación con el umbral de costos de oportunidad en salud reflejaría las compensaciones en las decisiones de financiación. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación del NICE por parte de los responsables de la toma de decisiones.El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), establecido originalmente como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica en 1999, se propuso explícitamente abordar esta prescripción post-código en Inglaterra.<sup> 6</sup> Una de las principales responsabilidades del NICE es proporcionar recomendaciones de financiación para el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra. El NICE basa sus recomendaciones en una evaluación de los beneficios para la población y la optimización de recursos.<sup> 7</sup> Un principio fundamental que guía la labor del NICE es considerar el coste de oportunidad de recomendar una intervención en lugar de otra, así como la contabilización de los beneficios no percibidos al invertir recursos finitos. <sup>7</sup>La relación calidad-precio de los nuevos fármacos recomendados por el NICE tiene consecuencias para la salud de la población. Con un presupuesto limitado, la decisión de financiar un nuevo fármaco para un grupo de pacientes podría significar renunciar a la financiación de intervenciones y servicios que beneficiarían a otros. 8
El NICE aconseja a sus comités que consideren que los nuevos fármacos ofrecen una buena relación calidad-precio y, por lo tanto, son adecuados para su financiación dentro del NHS, si cuestan menos de 20 000–30 000 libras esterlinas por año adicional de salud plena obtenida, medido como años de vida ajustados por calidad (AVAC). 9 Históricamente, no ha habido ninguna base empírica para el umbral de financiación del NICE. 10 Los análisis que examinan la relación entre el gasto del NHS y los resultados en materia de salud han sugerido que el NHS gasta aproximadamente 15 000 libras esterlinas para generar un año adicional de salud plena con los servicios existentes, cifra que utiliza el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido. 11,12 Por lo tanto, gastar más de esta cantidad podría perjudicar la salud de la población, ya que podría desplazar más salud de la que genera. Es esencial comprender los efectos netos que las decisiones de financiación del NICE tienen sobre la salud de la población, teniendo en cuenta tanto la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos como las consecuencias de la desinversión en otras áreas.Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE sobre nuevos medicamentos durante el período 2000-20. Nuestro objetivo fue caracterizar los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos medicamentos mediante la revisión sistemática de informes de evaluación disponibles públicamente. Posteriormente, nuestro objetivo fue cuantificar los efectos netos en la salud por paciente en diferentes áreas terapéuticas y estimar sus efectos netos en la salud poblacional considerando el número de pacientes que recibieron los medicamentos recomendados por el NICE.
Métodos
Fuentes de datos
Para este análisis retrospectivo, buscamos e identificamos manualmente evaluaciones tecnológicas de nuevos fármacos en Inglaterra, publicadas a partir del año 2000, en la base de datos pública de evaluaciones del NICE.<sup> 13</sup> Para tener en cuenta la creciente frecuencia de información censurada en los documentos del NICE, incluimos las evaluaciones publicadas hasta 2020. <sup>14,15 </sup> Excluimos los productos con evaluaciones finalizadas, no recomendados o retirados del mercado posteriormente. No se incluyeron las evaluaciones del programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE ni de otros programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas.Se incluyeron medicamentos que se sometieron a la evaluación del NICE en los 5 años siguientes a su aprobación regulatoria inicial. Por lo tanto, se distinguió entre medicamentos nuevos, a menudo asociados con precios más altos y evidencia menos exhaustiva, 2,3 y aquellos con mayor duración en el mercado ( apéndice p. 3 ).Para identificar todas las indicaciones aprobadas de nuevos fármacos, revisamos el Formulario Nacional Británico y mapeamos las indicaciones correspondientes evaluadas por NICE. <sup>16</sup> Incluimos todas las indicaciones de fármacos evaluadas posteriormente por NICE, siempre que la evaluación inicial de cualquier indicación se produjera dentro de los primeros 5 años tras la aprobación de la agencia reguladora. Para las indicaciones con evaluaciones actualizadas, consideramos el año de la primera evaluación positiva. Nuestro conjunto de datos final incluyó una evaluación tecnológica por cada indicación evaluada por NICE con una recomendación de financiación positiva.
Extracción de datos
Recopilamos datos sobre el nombre del fármaco, la indicación evaluada y las características específicas tanto del fármaco como de su evaluación. Establecimos si la indicación del fármaco contaba con una designación de medicamento huérfano (es decir, una designación para el tratamiento de enfermedades raras) otorgada por la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la evaluación de NICE,<sup> 17</sup> si el comité de evaluación tecnológica de NICE concluyó que el fármaco era innovador, <sup>18</sup> y si la evaluación cumplía con los criterios de fin de vida de NICE, vigentes desde 2009 y que se mantuvieron vigentes durante nuestro análisis. <sup>19</sup> El proceso de extracción de datos fue realizado de forma independiente por dos investigadores, uno de los cuales fue PM. Se alcanzó un consenso mediante debate, y un tercer investigador (HN) verificó todos los datos extraídos. Notamos la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos, expresada como la razón coste-efectividad incremental (RCEI; panel ), 20,21 que se calcula dividiendo la diferencia en los costes totales (es decir, el coste incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Este proceso proporciona una razón que muestra el coste extra por unidad adicional de salud. NICE utiliza los AVAC como medida del beneficio para la salud; un AVAC representa 1 año de salud completa.22 El uso de los AVAC facilita la comparación de los RICE en las distintas áreas terapéuticas y con los usos alternativos de los recursos del sistema de salud. Los AVAC, los costes y los RICE se estiman normalmente para la vida de un paciente. Como la evidencia de los ensayos clínicos utilizada para respaldar la aprobación de nuevos fármacos proporciona un periodo de seguimiento mucho más corto, NICE generalmente considera los resultados a lo largo de la vida estimados con modelos analíticos de decisión que combinan evidencia de una variedad de fuentes, como ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y estudios de uso de recursos. Los comparadores en los análisis de coste-efectividad del NICE representan el estándar de atención del NHS. 9
Panel
Términos clave
Relación coste-efectividad incremental
Medida resumida que representa el coste adicional necesario para lograr una unidad adicional de resultado en salud con un nuevo tratamiento, en comparación con una alternativa. Se calcula dividiendo la diferencia en los costes totales (es decir, el coste incremental) entre la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Una relación coste-efectividad incremental baja indica una mejor relación calidad-precio que una relación coste-efectividad incremental alta.
Efecto neto sobre la salud
Medida resumida que cuantifica el impacto de un nuevo tratamiento, considerando tanto sus beneficios para la salud como los beneficios que se pierden en otros ámbitos debido a la asignación de recursos al nuevo tratamiento. Un efecto neto negativo en la salud indica que los beneficios del nuevo tratamiento no compensan suficientemente las pérdidas de salud derivadas de la desviación de recursos de servicios de salud alternativos.
Costo de oportunidad
Beneficios de salud que se pierden debido a la implementación de un nuevo tratamiento. En un sistema de salud con un presupuesto fijo, el aumento de los costos necesarios para financiar un nuevo tratamiento podría desplazar otros servicios de salud que ya se prestan o que podrían prestarse si hubiera fondos disponibles. En estos casos, el costo de oportunidad se refiere a los beneficios de salud que se pierden debido al desplazamiento de las actividades existentes para financiar el nuevo tratamiento.
Años de vida ajustados por calidad
Medida de resultados de salud que combina los efectos de las mejoras en la cantidad y calidad de vida asociadas a un tratamiento. A la salud plena se le asigna un valor de 1 y a la muerte, un valor de 0. Un año con una calidad de vida considerada la mitad de la de una persona en plena salud equivaldría a 0,5 años de vida ajustados por calidad .Extrajimos el ICER preferido del comité de evaluación tecnológica del NICE del documento de evaluación final. Si el ICER preferido del comité no estaba disponible, realizamos una revisión jerárquica considerando diapositivas públicas del comité que resumían los datos disponibles, los informes del grupo de revisión de la evidencia y las presentaciones de los fabricantes ( apéndice p. 3 ).A continuación, extrajimos los AVAC incrementales y los costes correspondientes a los ICER extraídos de la documentación de NICE siguiendo el mismo enfoque jerárquico. Cuando no se disponía de AVAC incrementales coincidentes en la documentación de NICE, comprobamos sistemáticamente la información correspondiente de otras fuentes ( apéndice pág. 3 ). Calculamos retroactivamente los costes incrementales faltantes utilizando AVAC incrementales imputados y los ICER extraídos. Cuando los fabricantes ofrecieron reducciones de precios confidenciales durante el proceso de evaluación de NICE, los ICER finales reflejaron estas reducciones y se tuvieron en cuenta en los costes incrementales utilizados en nuestro análisis. Los costes y los ICER reflejaban los precios reales en términos nominales en el momento de la evaluación, con el descuento ya aplicado. Por lo tanto, no aplicamos descuentos adicionales, ya que nuestro objetivo era evaluar la razonabilidad de las decisiones en el momento en que se tomaron.
Estimación del número de pacientes
Dado que el NHS no recopila de forma centralizada información sobre el uso de medicamentos con receta en centros de atención primaria y secundaria, <sup>23</sup> obtuvimos datos propios sobre el volumen total de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020 del Sistema Multinacional Integrado de Análisis de Datos IQVIA (MIDAS). MIDAS registra datos sobre el volumen de productos de marca y genéricos dispensados tanto en farmacias minoristas como hospitalarias. Las fuentes de datos son fabricantes, mayoristas y farmacias hospitalarias y minoristas. MIDAS no se limita a las ventas del NHS, ya que captura el pequeño número de recetas privadas dispensadas por farmacéuticos comunitarios y utilizadas para pacientes tratados de forma privada en salas del NHS (pero no en hospitales privados). Este conjunto de datos es la fuente más completa de datos sobre el volumen de ventas farmacéuticas en Inglaterra y se utiliza para evaluar el uso de medicamentos por parte del Gobierno del Reino Unido.<sup> 24-26 </sup>Los datos de ventas estaban disponibles en unidades estándar, una medida de volumen definida por IQVIA para representar la dosis mínima común de un producto. Para calcular el total de días de tratamiento por paciente, dividimos las unidades estándar de cada fármaco entre las dosis diarias definidas (DDD). Las DDD representaban la dosis media diaria de mantenimiento estimada para un fármaco utilizado en su indicación aprobada. La DDD es un método desarrollado por la OMS para estandarizar medicamentos de dosis variables. <sup>27 </sup> Si la OMS no disponía de los factores de DDD, utilizamos los calculados por IQVIA para monitorizar el uso global de nuevos medicamentos. <sup>28</sup>Para estimar el número de pacientes que reciben los nuevos fármacos en sus indicaciones evaluadas, dividimos el total de días de tratamiento por paciente entre la duración media del tratamiento. La información sobre la duración del tratamiento se obtuvo de documentos de NICE y búsquedas bibliográficas específicas ( apéndice p 4 ). Utilizamos IQVIA MIDAS Disease para obtener información sobre la proporción relativa de uso en diferentes indicaciones. Este conjunto de datos estima el uso a nivel de indicación basándose en encuestas transversales repetidas de prescriptores en países europeos. Asignamos el total de días de tratamiento por paciente en función de la proporción de uso dentro de cada indicación. Luego, dividimos el total de días de tratamiento por paciente entre su duración de tratamiento correspondiente ( apéndice p 4 ).
Análisis estadístico
Resumimos las ganancias incrementales de AVAC y los RCEI a nivel de evaluación utilizando datos de mediana (RIC) a lo largo del tiempo, por área terapéutica y por características del fármaco y la evaluación (es decir, criterios de huérfano, innovación y fin de vida). Comparamos las medianas mediante una prueba no paramétrica de k muestras en Stata versión 18.Luego calculamos el efecto neto en la salud por paciente para cada evaluación. 29 El efecto neto en la salud representa la diferencia entre las ganancias incrementales de AVAC por la implementación del nuevo medicamento dentro del NHS y los AVAC estimados que podrían obtenerse hipotéticamente reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC perdidos dividiendo el costo incremental del nuevo medicamento por el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. Usamos £15 000 por AVAC ganado como la estimación del costo de oportunidad para la salud, en consonancia con las evaluaciones de impacto del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido y la evidencia empírica sobre la productividad del gasto del NHS. 11,12,30–32 Este proceso implica que por cada £15 000 asignadas al gasto en nuevos medicamentos, los pacientes pierden 1 AVAC en otras partes del sistema de salud. Un efecto neto positivo sobre la salud indica que la recomendación de evaluación mejora los resultados de salud, mientras que un efecto neto negativo sobre la salud sugiere que los beneficios para la salud del nuevo medicamento no compensan adecuadamente las pérdidas de salud resultantes de la reasignación de la financiación de la atención sanitaria para dar cabida al nuevo medicamento. 29A continuación, estimamos el número total de AVAC ganados con cada fármaco a nivel poblacional multiplicando el número de pacientes por los AVAC incrementales. De igual forma, calculamos el gasto adicional total en cada fármaco multiplicando el número de pacientes por los costos incrementales. Para estimar el número total de AVAC que podrían haberse ganado si se hubieran asignado los mismos costos a otras fuentes, dividimos el costo adicional total de los nuevos medicamentos entre la estimación del costo de oportunidad para la salud del Departamento de Salud y Asistencia Social (es decir, £15 000 por AVAC). Finalmente, estimamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE comparando el total de AVAC ganados con el total de AVAC que podrían haberse ganado durante el período 2000-20.Realizamos múltiples análisis de sensibilidad ( apéndice pág. 6 ). En primer lugar, restringimos nuestro análisis a los datos de 2010 a 2020 para centrarnos en el impacto en la salud poblacional de los fármacos evaluados más recientemente. En segundo lugar, evaluamos el impacto de que más o menos pacientes recibieran los nuevos fármacos modificando la duración media del tratamiento. En tercer lugar, consideramos el impacto de la reducción de los costes incrementales de los fármacos con alternativas genéricas o biosimilares. En cuarto lugar, analizamos cómo los umbrales de coste de oportunidad de las alternativas afectan a los efectos netos en la salud. En quinto lugar, para los fármacos con múltiples indicaciones, asumimos que todo el uso se produjo en la indicación con el RCEI más bajo o más alto. Todos los análisis se realizaron en Stata versión 18.
Resultados
El NICE evaluó 332 fármacos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) recibieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) recibieron una evaluación del NICE dentro de los 5 años posteriores a su aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 fármacos en este análisis, tras excluir los que no cumplían los criterios de elegibilidad ( apéndice, pág. 9 ).Los 183 fármacos incluidos contaban con aprobaciones regulatorias para su uso en 385 indicaciones. 287 (75%) de las 385 indicaciones recibieron recomendaciones positivas en 339 evaluaciones independientes del NICE realizadas entre 2000 y 2020 y se incluyeron en nuestro análisis ( apéndice pág. 9 ). La oncología comprendió 154 (45%) de las 339 evaluaciones, seguida de 71 (21%) evaluaciones para inmunología y 27 (8%) evaluaciones para el sistema vascular. 191 (56%) de las 339 evaluaciones se publicaron entre 2015 y 2020. Durante el periodo 2000-20, 35 (19%) de los 183 nuevos fármacos recomendados por el NICE contaban con alternativas genéricas o biosimilares.La mediana de ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC: 0,15-1,13), equivalente a medio año adicional de salud plena ( figura 1A ). La mediana de ganancia de AVAC fue de 0,35 (RIC: 0,17-0,78) en 16 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004, y de 0,59 (RIC: 0,17-1,30) en 191 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,046). Hubo una variación significativa entre las áreas terapéuticas, que van desde 0,07 (0,02–0,22) AVAC adicionales obtenidos para las 27 evaluaciones de medicamentos del sistema vascular hasta 0,74 (0,32–2,53) para las 16 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos (p<0,0001; figura 1B ).
Figura 1 Beneficios incrementales para la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
Figura 2 Relación calidad-precio de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
Al considerar la pérdida prevista de AVAC en otras áreas del NHS debido al aumento del coste de los nuevos medicamentos, 233 (69 %) de las 339 evaluaciones resultaron en efectos netos negativos para la salud. La mediana del efecto neto para la salud por paciente fue de -0,06 (RIC: -0,49 a 0,04) para las evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004; -0,15 (RIC: -0,40 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2005 y 2009; -0,07 (RIC: -0,49 a 0,06) para las evaluaciones publicadas entre 2010 y 2014; y -0,30 (RIC: -1,19 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,080; figura 3A ). El efecto neto medio sobre la salud por paciente varió según el área terapéutica, desde –0,52 (RIC –1,52 a –0,18) para las evaluaciones en oncología hasta 0,97 (RIC –0,15 a 1,99) para las evaluaciones en antiinfecciosos (p<0,0001; figura 3B ).
Figura 3 Efectos netos sobre la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
Durante el período 2000-20, estimamos que 19,82 millones de pacientes recibieron nuevos medicamentos recomendados por el NICE. El número estimado de pacientes que recibieron estos medicamentos varió según el área terapéutica, desde 0,17 millones para antiinfecciosos hasta 7,53 millones para tratamientos vasculares.El uso de nuevos fármacos generó un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras. Las áreas terapéuticas que más contribuyeron a estos costes adicionales fueron la inmunología (25.700 millones de libras), la oncología (22.700 millones de libras) y el sistema vascular (16.000 millones de libras; figura 4A ).
Figura 4 Costos adicionales, beneficios para la salud y efectos netos sobre la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE a nivel de población en Inglaterra durante 2000-20
Los nuevos fármacos generaron un estimado de 3,75 millones de AVAC adicionales ( figura 4B ). De estos, un estimado de 1,10 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los nuevos fármacos utilizados en inmunología, 0,97 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados para el sistema vascular y 0,64 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados en oncología. Si los recursos asignados a los nuevos fármacos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20 ( figura 4C ). Se perdieron 1,71 millones de AVAC en inmunología, 1,51 millones de AVAC en oncología y 1,07 millones de AVAC en el sistema vascular.El efecto neto sobre la salud del uso de nuevos fármacos recomendados por NICE en el NHS fue positivo para los antiinfecciosos, los tratamientos oftalmológicos y los fármacos que categorizamos como otros (es decir, respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, ortopédicos, urológicos, dermatológicos y de salud mental), lo que en conjunto resultó en aproximadamente 0,36 millones de AVAC adicionales a nivel poblacional ( figura 4D ). Sin embargo, las áreas terapéuticas restantes tuvieron un efecto neto sobre la salud negativo, y el uso de fármacos oncológicos representó una pérdida de 0,87 millones de AVAC a nivel poblacional.El efecto neto en la salud de los nuevos fármacos se volvió progresivamente más negativo con el tiempo ( figura 5A ), impulsado principalmente por el impacto neto de un uso más amplio de fármacos oncológicos e inmunológicos ( figura 5B ). En general, el impacto acumulado en la salud poblacional de los fármacos recomendados por NICE fue negativo durante 2000-20, lo que resultó en una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC. Los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para asegurar que los nuevos fármacos contribuyeran positivamente a la salud poblacional durante 2000-20.
Figura 5 Impacto en la salud de la población de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante 2010-20Mostrar subtítulo completo
En los análisis de sensibilidad, los únicos escenarios que produjeron un impacto positivo en la salud fueron aquellos en los que asumimos que todo el uso de cada fármaco se dio en la indicación más rentable, con el ICER más bajo, y en los que consideramos £30 000 como una medida alternativa del costo de oportunidad ( figura 6 ).
Figura 6 Análisis de sensibilidadMostrar subtítulo completo
Discusión
Cuantificamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE durante el período 2000-20. Los nuevos medicamentos generaron el equivalente a 3,75 millones de años adicionales de salud plena. Sin embargo, la reasignación del gasto adicional en estos nuevos medicamentos a otros tratamientos y servicios del NHS podría haber generado el equivalente a 5,00 millones de años adicionales de salud plena. Si bien los nuevos medicamentos podrían haber beneficiado a los pacientes que los recibieron, su acceso tuvo un costo considerable para otros, que podrían haber perdido posibles beneficios para la salud debido a la desinversión o la inversión insuficiente en otras formas de atención para financiar estos nuevos medicamentos recomendados.El NICE recomienda cada vez más medicamentos con RCEI que superan su umbral habitual de coste-efectividad. <sup>33</sup> Mediante la ponderación explícita de los AVAC y otros mecanismos, el NICE prioriza a los pacientes con mayores necesidades no satisfechas y que podrían beneficiarse de nuevos medicamentos, valorando sus beneficios para la salud más que los de los pacientes cuyas necesidades pueden satisfacerse en otras áreas del NHS. <sup>34,35 </sup> Sin embargo, las encuestas nacionales y los estudios cualitativos no han encontrado apoyo social para dicha priorización. <sup>36-38 </sup> Además, este enfoque no considera que los costes de oportunidad de los medicamentos para pacientes con necesidades no satisfechas sustanciales podrían afectar a otros con necesidades similares en el NHS, lo que socava la justificación moral de las recomendaciones de financiación.<sup> 39</sup>Nuestro análisis constituye una importante contribución a la literatura. No solo documentamos las ganancias incrementales de AVAC y las RCEI a lo largo del tiempo, ampliando así estudios previos, 40-43, sino que también utilizamos datos sobre el volumen de prescripción para evaluar, por primera vez, según nuestro conocimiento, los impactos a nivel poblacional. A diferencia de estudios previos que sugieren que los nuevos fármacos se asocian con mejoras sustanciales en la salud poblacional a nivel mundial, 44-47 contribuyendo a más de un tercio del aumento de la esperanza de vida en las últimas cuatro décadas, 48 observamos que el uso de nuevos fármacos recomendados por el NHS en Inglaterra tuvo un impacto negativo general en la salud de la población. Nuestros resultados difieren porque estudios previos cuantificaron únicamente los beneficios de los fármacos, ignorando sus posibles costos de oportunidad para la salud. Consideramos los beneficios para la salud que podrían derivarse de usos alternativos del gasto farmacéutico, lo que nos permitió calcular los efectos netos en la salud. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación del NICE y documentar las compensaciones que experimentan los responsables de la toma de decisiones. Nuestra estimación de los beneficios sanitarios no percibidos asociados con la financiación de nuevos fármacos se basa en la estimación del coste de oportunidad sanitaria del gasto del NHS realizada por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido.<sup> 30</sup> Esta es la mejor estimación actual del impacto sanitario previsto de la reducción del gasto sanitario disponible en el NHS.<sup> 11,12</sup> Los fármacos recomendados por el NICE generan costes adicionales y reducen directamente los recursos disponibles para el resto del NHS. Por lo tanto, podemos utilizar esta cifra para estimar el impacto previsto en los resultados sanitarios debido al desplazamiento de otros servicios del NHS. Numerosas publicaciones han demostrado la solidez de la estimación de 15.000 libras esterlinas por AVAC.<sup> 49-52</sup> Por el contrario, el umbral establecido por el NICE (es decir, entre 20.000 y 30.000 libras esterlinas por AVAC) carece de fundamento empírico.<sup> 53</sup>El acuerdo de 2024 entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica ha comprometido al NICE a mantener su umbral de coste-efectividad hasta 2029. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería ajustarse mejor a la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social sobre el coste de oportunidad para la salud del gasto del NHS.<sup> 54 </sup> De esta manera, se garantizaría que el NHS no pague más por los beneficios de los nuevos medicamentos que por los beneficios de los tratamientos y servicios existentes. Sin embargo, existe una oposición considerable por parte de la industria, ya que reducir el umbral resultaría en una reducción de precios y, por lo tanto, de beneficios. El NHS debería encontrar un equilibrio entre la promoción de la innovación farmacéutica y la garantía de la capacidad del sistema para ofrecer todas las formas de atención con una buena relación calidad-precio. Si bien un umbral único podría no ser la mejor estrategia para equilibrar los objetivos de salud poblacional e innovación, un nivel de precios adecuado probablemente sería equivalente o inferior al valor correspondiente a un umbral de 15.000 libras esterlinas por AVAC para la mayoría de los productos.<sup> 55</sup>La discrepancia entre el umbral de coste-efectividad del NICE y el umbral de coste de oportunidad del sistema de salud pone de relieve la incoherencia del enfoque del NICE: su compromiso manifiesto con el principio del coste de oportunidad y los beneficios para la población a pesar de utilizar un umbral que no refleja con precisión el coste de oportunidad del NHS. 39 Esta discrepancia podría poner en peligro la legitimidad del NICE a la hora de apoyar el objetivo del NHS de maximizar las ganancias en materia de salud con recursos escasos. 56–58 El concepto de coste de oportunidad sigue siendo difícil de implementar en la práctica y a menudo se pasa por alto en los procesos de toma de decisiones. 59–63 Actualmente, el NICE no reconoce las consecuencias para la salud de la población de las recomendaciones que superan el umbral del coste de oportunidad del sistema de salud. La presentación de las recomendaciones del comité en relación con el umbral del coste de oportunidad para la salud (es decir, 15 000 £ por AVAC) transmitiría la compensación entre los individuos que se benefician directamente y otros usuarios del NHS que podrían perder prioridad a medida que las intervenciones y los servicios del NHS existentes se desplazan para dar cabida a nuevos fármacos. 64Por ejemplo, NICE recomendó trastuzumab para el tratamiento de personas con cáncer gástrico metastásico en 2010, y el comité consideró que un ICER de 43 206 £ por AVAC ganado era coste-efectivo. Expresar este resultado como 2,88 AVAC perdidos por AVAC ganado dilucidaría mejor la importancia relativa asignada a los pacientes que se benefician del tratamiento en comparación con otros que se espera que renuncien a la salud.64 A nivel de población, el uso de trastuzumab en personas con cáncer gástrico provocó una pérdida estimada de 4000 AVAC durante el periodo 2010-20. Sin embargo, presentar recomendaciones de esta manera puede resultar un desafío para los responsables de las políticas debido a los compromisos históricos y actuales con el umbral de £20 000–30 000 por AVAC. Una perspectiva predominante en la política farmacéutica sugiere que el impacto negativo en la salud de los altos precios durante el período de protección de las patentes podría ser una compensación aceptable si las reducciones de precios posteriores a la expiración de la patente mitigaran cualquier efecto negativo en la salud de la población. 65 Sin embargo, la evidencia relacionada con la disponibilidad, el uso y los precios de los genéricos y biosimilares sugiere que esta mitigación a menudo es insuficiente. 66 Durante el período 2000-20, solo 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares. Contabilizar las reducciones de costos después de la entrada de genéricos o biosimilares no cambió significativamente el impacto en la salud de la población. En general, los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante el período 2000-20.Nuestros hallazgos reflejan las características del NHS inglés, que opera con un presupuesto limitado y fuertes restricciones de recursos. 67 Los indicadores de desempeño más importantes del NHS ya no se cumplen. 68 En este entorno, pagar precios altos por nuevos medicamentos puede afectar negativamente la salud de la población, potencialmente más que en sistemas con mayor flexibilidad presupuestaria. Sin embargo, otros sistemas de salud enfrentan desafíos similares. 69 A medida que surgen nuevas innovaciones con precios más altos, el costo de oportunidad se volverá aún más importante si el objetivo es mejorar la salud de muchos, no de los pocos que se beneficiarán del nuevo medicamento. Incluso en entornos donde se puede disponer de fondos adicionales para pagar nuevos medicamentos, estos recursos podrían potencialmente generar mayores beneficios para la salud si se asignan a otros tratamientos y servicios. 70 En consecuencia, el concepto de costo de oportunidad, y nuestra metodología, es relevante para otros sistemas de salud con presupuestos más altos y más flexibles. Nuestro análisis tuvo limitaciones. En primer lugar, la fiabilidad de los datos extraídos con respecto a los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio de los nuevos fármacos se vio afectada por las redacciones, que se han vuelto frecuentes en los últimos 10 años.14,15 NICE rechazó nuestra solicitud de libertad de información para los AVAC incrementales redactados para un subconjunto de evaluaciones. En consecuencia, utilizamos un enfoque jerárquico sistemático para imputar la información faltante de otras fuentes. A menos que se reviertan las prácticas de redacciones, no se podrán realizar análisis similares en el futuro, lo que socava la rendición de cuentas de las decisiones de NICE. En segundo lugar, excluimos un pequeño número de nuevos fármacos que se incorporaron posteriormente a las directrices clínicas y para los cuales ya no se disponía de evaluaciones tecnológicas. Estos fármacos podrían haber sido especialmente rentables y su exclusión podría haber llevado a una subestimación del impacto positivo de los nuevos fármacos recomendados por NICE en la salud de la población.En tercer lugar, debido a las limitaciones en la disponibilidad de datos, desarrollamos un enfoque novedoso para estimar el número de pacientes utilizando los volúmenes de ventas y la duración del tratamiento a nivel de indicación. En cuarto lugar, nuestra estimación del número de pacientes no consideró el desperdicio de fármacos, que podría afectar especialmente a los fármacos infundidos dosificados por peso o superficie corporal. 71 Dado que compartir viales es común en el Reino Unido, 72 no lo consideramos un factor importante. En quinto lugar, nuestro análisis tampoco tuvo en cuenta los reembolsos de las compañías farmacéuticas al Gobierno del Reino Unido. Sin embargo, dada la tasa de pago relativamente baja durante este período, es poco probable que los reembolsos influyan sustancialmente en nuestros resultados. 73El posible impacto negativo de los nuevos fármacos en la salud de la población podría ser mayor de lo que sugieren nuestros hallazgos.
En primer lugar, cuando los comités del NICE no prefirieron una única estimación, optamos por el ICER más bajo, asumiendo así que los nuevos fármacos ofrecían una mejor relación calidad-precio de la que podrían ofrecer en realidad. En segundo lugar, nuestros análisis podrían haber sobreestimado los beneficios para la salud de los nuevos fármacos. Los AVAC incrementales en los documentos del NICE se basan en suposiciones sobre el rendimiento futuro de los nuevos fármacos, que a menudo tienen poca evidencia en el momento de la evaluación. 74 Por ejemplo, la mayoría de los fármacos contra el cáncer no tienen evidencia de sus beneficios en la supervivencia cuando se someten a la evaluación del NICE. 75,76 Sin embargo, los modelos de coste-efectividad del NICE con frecuencia asumen ganancias clínicas a largo plazo sobre la base de criterios de valoración sustitutos. 77,78 La mayoría de los nuevos fármacos contra el cáncer no generan evidencia sobre los beneficios en la supervivencia durante el período posterior a la comercialización. 79,80 En tercer lugar, no contabilizamos los 1.300 millones de libras esterlinas gastados en el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer entre 2011 y 2016.81
De manera similar, algunos medicamentos de alto costo, como lumacaftor e ivacaftor para la fibrosis quística, se excluyeron de nuestra muestra porque no fueron recomendados por NICE pero, no obstante, se han puesto a disposición en el NHS y han contribuido sustancialmente al aumento del gasto en medicamentos del NHS en los últimos 5 años. También excluimos los medicamentos considerados bajo el programa de Tecnologías Altamente Especializadas de NICE, que establece un umbral de costo-efectividad mucho más alto para recomendar medicamentos que tratan enfermedades muy raras que su umbral de 20 000–30 000 libras esterlinas por AVAC.En conclusión, nuestro análisis de las evaluaciones del NICE durante el período 2000-2020 indica que el NICE no cumple plenamente sus objetivos declarados de basar sus recomendaciones en una evaluación de los beneficios para la población. 7 Los beneficios derivados de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE se vieron superados por los beneficios potenciales que podrían haberse generado mediante usos alternativos de los recursos asignados a estos nuevos medicamentos. Durante el período 2000-2020, el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE se deterioró. Es necesario modificar el marco de evaluación del NICE para garantizar que las compensaciones inherentes en materia de salud que realiza el NICE —y la priorización implícita de algunas poblaciones de pacientes sobre otras— se ajusten a las opiniones y preferencias de la sociedad.
Políticas de Estado, Profesionalización de la meso gestión y compromiso de la gestión operativa de los pacientes, sus familias y la comunidad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón de la Obra Social de Empleados de Comercio. Hospital Universitario. Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires.
Discusión:
La eficiencia en la atención de la salud es un objetivo estratégico vital mencionado en el contexto del crecimiento de los gastos sanitarios, el cual ha superado el crecimiento económico en muchos países, convirtiendo la atención médica en algo accesible solo para una parte de la población. Este fenómeno se atribuye a diversas causas que deben abordarse para lograr un sistema de salud sostenible y equitativo.
Existe la certeza casi universal de que la atención médica es demasiado cara. Como resultado, es probable que la atención médica vuelva a caer bajo el recorte presupuestario. Al mismo tiempo, nadie quiere perjudicar el acceso ni la calidad de la atención buscando ahorros. ¿Cómo se pueden lograr estos dos objetivos? En primer término aceptando como toda gestión es algo que no se stockea, por lo tanto siempre se debe sostener la acción.
La influencia de la innovación tecnológica es un factor clave en el aumento de los gastos en atención médica. El desarrollo de nuevos medicamentos, dispositivos médicos y tecnologías de diagnóstico suele ser costoso, y aunque puede ofrecer avances significativos en la calidad de la atención, muchas veces no se correlaciona directamente con una mejora en los resultados de salud. Los pacientes tienden a asociar las nuevas tecnologías con mejores cuidados, lo que puede llevar a una utilización excesiva de tratamientos caros que no son necesariamente más eficaces. Esto crea una presión adicional sobre los costos, ya que las nuevas tecnologías, aunque innovadoras, requieren inversiones significativas y pueden no ser asequibles para todos.
Otra de las principales causas del aumento en los costos es el envejecimiento de la población, que trae consigo un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas. A medida que las personas viven más tiempo, necesitan más atención médica, lo que eleva el gasto en tratamientos prolongados y complejos.
Además, la fragmentación del sistema de salud contribuye a una gestión ineficiente. La repetición de pruebas y procedimientos, así como la falta de coordinación entre diferentes niveles de atención, lleva a costos innecesarios y a una calidad de atención inferior.
La medicina defensiva, donde los médicos prescriben tratamientos más costosos por temor a posibles litigios, también aumenta los costos sin necesariamente mejorar la salud del paciente.
La judicialización y el aumento consecuente de costos en la salud también influencian la eficiencia. Cuando se implementan nuevas tecnologías y tratamientos, los costos pueden superar rápidamente los beneficios, generando un dilema sobre la sostenibilidad del gasto sanitario. Para enfrentar estos desafíos, es esencial adoptar un enfoque que busque optimizar el uso de recursos.
Cuadro N° 1 Acciones de la Macrogestión para mejorar la eficiencia de los sistemas de salud de la argentina. Díaz CA. 2025.
MACROGESTIÓN
Definir Programa Médico Obligatorio
Actualizarlo. Con fuerza de Ley, aprobación en los fallos judiciales y referencia en los amparos. Establecer claramente que se tiene que cubrir
Fortalecer función rectoría
El COFESA tiene que ser una institución. Que tenga acuerdos y se firmen consensos. Con aceptación de los poderes locales de las provincias
La superintendencia debe mejorar el control prestacional de las obras sociales y los prepagos.
Impulsar la atención primaria. Programas verticales. Pago por desempeño
Impulsar en las obras sociales, obras sociales, programas de gestión de la enfermedad crónica: diabetes, obesidad, hipertensión, EPOC, insuficiencia cardíaca crónica congestiva,
Agencias de evaluación de tecnologías.
Comenzar por las nuevas drogas, y luego revisar las aprobadas por el ANMAT en los últimos tres años.
Disminuir la fragmentación del sistema desde la superintendencia de servicios de salud y el INSSJP
Incentivar la concentración de los beneficiarios de la seguridad social en un proceso de concentración natural en función de la mejora de las prestaciones. Regionalizar con las fuerzas locales de atención en la atención de los jubilados.
Negociaciones de medicamentos y dispositivos de alto costo
Compras centralizadas. Licitaciones internacionales. Contratos de riesgo compartido. Entrega a los pacientes a través de sus entidades del seguro de salud.
Calidad
Impulsar la acreditación en calidad de todas las instituciones prestadoras de salud. Para disminuir las internaciones innecesarias, las infecciones vinculadas al cuidado de la salud, uso no seguro de los medicamentos, cirugía segura, bundle, disminuir el uso innecesario de dispositivos invasivos.
Impulsar la legislación y el uso de la inteligencia artificial en la atención médica.
La mejora en los sistemas de información, en el análisis de los datos, en su minería, el análisis de la carga de enfermedad.
Aumentar las competencias en los mercados de medicamentos, oxigenoterapia y anestesiológicos
Implementar medidas adecuadas con apertura de importaciones de medicamentos seguros. Competencia internacional en medicamentos de alto costo. Negociaciones para países de ingresos bajos. Posibilidades de producción en el país bajo licencia. Evaluación de los mecanismos de protección. Ampliar el mercado de provisión de oxígeno para evitar la cartelización. Incrementar la cantidad de cupos de residencia de anestesiólogos al doble del actual. Terminar con prácticas abusivas en determinadas prácticas.
Impulsar programas de educación para la salud.
Implementar medidas para informar a la población sobre el uso adecuado de la cobertura y la solicitud de prestaciones,
Impulsar los programas de Choosing Wisely Argentina. Medicina basada en la evidencia. Calidad prestacional y seguridad de pacientes
La prescripción adecuada tiene que ser un compromiso, de las sociedades científicas, académicas, los profesionales, las obras sociales y las prepagas. Disminuir el gasto de la prescripción inadecuada baja el gasto en salud.
Reformar políticas de pago para el financiamiento y por desempeño.
Pago por conseguir un mejor desempeño del sistema de salud. Fortalecer los antecedentes del programa SUMAR. Continuar fortaleciendo el sistema público de salud. Que aumentará la equidad.
Replantear el financiamiento de la discapacidad.
Que la educación y la logística se cubran con otros presupuestos que no sean los destinados a la atención de la salud. Que se revisen todas las pensiones por discapacidad.
Cuadro N° 2 Acciones de la Mesogestión para mejorar la eficiencia de los sistemas de salud de la argentina. Díaz CA. 2025.
MESOGESTIÓN
Incrementar la productividad de los establecimientos
Uso adecuado de los quirófanos. Organización de las salas de internación. Implementar formas de cuidado continuo y medicina basada en el valor.
Acreditar en calidad y seguridad de los pacientes
Participar y activar un programa de calidad institucional. Una cultura de seguridad de pacientes. Prevención de la trombosis venosa profunda.
Acortar la duración de las internaciones
Establecer tiempos de duración promedio de las internaciones. Actuar para que la información para las decisiones fluya impulsando el alta temprana de los pacientes. Acortar los tiempos de provisión de los insumos y las prótesis.
Desarrollar uso racional de medicamentos
Implementar el empleo adecuado de medicación, de nutrición artificial, de analgesia.
Impulsar el empleo de las guías clínicas
Implementar guías para la atención de los pacientes. La disminución de la variabilidad en la atención médica disminuye los gastos.
Desarrollar microsistemas de atención médica.
Equipos de atención que les den a los pacientes atención continua, integral y longitudinal.
Activamente desarrollar protocolos para disminuir la incidencia del uso de cesáreas
Es un problema grave que concierne a todos. También aumenta el gasto en salud.
Desarrollar gestión por procesos para disminuir los desperdicios en la atención médica.
Desperdicios de repeticiones innecesarias, de uso inadecuado de stocks, de diagnóstico, de tiempos de espera innecesarios.
Modificar las formas de pago a los médicos, por desempeño y por equipos.
Impulsar con la forma de pago la mejora de la dedicación y los resultados.
Implementar los sistemas de información como la historia clínica digital
Acelerar los procesos de alfabetización digital. Completar la historia clínica y los campos obligatorios.
Impulsar el uso de la telemedicina y otras formas de continuidad de atención, extensión de las fronteras de atención
Implementar el cuadro de mando integral y los tableros operativos.
Indicadores de producción, utilización y calidad, de satisfacción de usuario, de capacitación, de costos, financieros y económicos.
Cuadro N° 3 Acciones de la Microgestión para mejorar la eficiencia de los sistemas de salud de la argentina. Díaz CA. 2025.
MICROGESTIÓN
Impulsar la medicina basada en el valor
Medicina que incluya calidad, evidencia, apropiabilidad, eficiencia y valor para el paciente.
Prescribir en función de la evidencia científica y la continuidad de atención.
Mejorar el acceso a la evidencia científica para el sistema de toma de decisiones asistenciales.
Trabajar en equipos multidisciplinarios
Desarrollar y capacitar a los integrantes del equipo multidisciplinario en habilidades blandas como el trabajo en equipo, la comunicación, el liderazgo, la resolución de conflicto, la toma de decisiones basada en datos.
No internar pacientes innecesariamente y dar altas tempranas y todos los días.
Mejorar la atención primaria y la participación de los médicos, los cuidados ambulatorios y no internar pacientes innecesariamente
Impulsar la costo minimización.
Prestaciones de igual efectividad clínica usar las de menos costo.
Seguir la evolución de la digitalización en salud.
Formarse en la inteligencia artificial y sus aplicaciones.
Conclusiones:
Todos los integrantes del sistema de salud, desde las distintas posiciones, deben actuar con vocación y profesionalismo en las acciones relacionadas con la contención del aumento del gasto. Aunque no se podrá evitar completamente este incremento, es necesario atenuarlo para que el sistema de salud no llegue a la insolvencia. Por este camino la prestación de salud cada vez será más ineficiente y costosa. Esto afecta fundamentalmente a las personas sin voz como al personal sanitario, que diariamente intenta ayudar dentro de un sistema influenciado por las fuerzas del mercado y el poder de los financiadores.
Finalmente, es necesario adoptar un enfoque más integrado en la gestión de los sistemas de salud que no solo considere los aspectos económicos, sino que también aborde los determinantes sociales de la salud, asegurando un acceso equitativo a servicios de calidad para todos los individuos. Esto incluye reformas estructurales que mejoren la financiación y la organización del sistema de salud, garantizando que pueda hacer frente a las expectativas y necesidades de la población actual.
Este capítulo de un libro recientemente publicado es coincidente con el pensamiento estratégico que sostenemos muchos sanitaristas y economistas de la salud, que es la calidad es un atributo esencial y la satisfacción del paciente una meta para una coparticipación y cocreación potenciadora.
El creciente coste de los servicios de salud, junto con la creciente demanda, es una preocupación importante para el sector. La innovación, en particular la innovación en servicios, se ha convertido en una prioridad para abordar los principales desafíos de la atención médica. Pero ¿cómo debe una organización de salud equilibrar las necesidades del futuro mediante la innovación en servicios con las necesidades actuales mediante una atención de alta calidad a diario? ¿Qué prácticas de desarrollo y tipos de innovación deben implementarse para brindar atención de alta calidad, ahora y en el futuro? Al combinar (a) cómo trabajar en la innovación en servicios con (b) qué genera pacientes satisfechos en las organizaciones de salud, el presente estudio aborda cómo equilibrar la mejora de la calidad y la innovación en servicios. Nuestras conclusiones sugieren que existen prácticas de desarrollo específicas que las organizaciones de salud deben aplicar para seguir mejorando la atención a los pacientes.
Conclusiones clave
Es posible desarrollar una organización de atención médica que pueda equilibrar sus recursos para centrarse tanto en brindar servicios innovadores como en brindar pacientes satisfechos.
En el sistema sanitario sueco se identificaron cuatro enfoques diferentes para abordar la innovación de servicios en la atención sanitaria: ejecutantes operativos , mejoradores de la calidad , innovadores dirigidos e innovadores empoderados .
Se identificaron dos rutas alternativas para mejorar el enfoque en la innovación de servicios en la atención sanitaria sueca: una ruta de innovación de servicios exploratoria y otra consultiva.
Introducción
El sistema de salud se encuentra bajo una presión creciente. En cuanto a la demanda, esta mayor presión se debe en parte a que la atención médica atiende la demanda de atención personalizada, el envejecimiento de la población, una mayor variedad de enfermedades en todos los grupos de edad y la gestión de las concesiones derivadas de una pandemia. Esto requiere no solo nuevos tipos de atención, sino también la necesidad de priorizar la atención no aguda debido a la pandemia de COVID-19. En cuanto a la oferta, existen costos crecientes debido a los avances médicos y tecnológicos, que brindan una atención nueva y mejor. Estas circunstancias, combinadas con una mayor demanda, mayores costos y diferentes lógicas de tratamiento, colocan a las organizaciones de salud en una posición en la que necesitan mejorar la atención de los pacientes tanto a corto como a largo plazo (es decir, abordar las necesidades de la atención médica actual e innovar para el futuro).
Se han implementado varios programas de mejora de la calidad, como Lean, atención basada en el valor y coproducción de pacientes, para mejorar la calidad y la productividad de la atención médica (Elg et al., 2011 ). Estos enfoques tienen como objetivo ayudar a los profesionales de la salud a trabajar más rápido, mejor y de manera más rentable, al mismo tiempo que brindan atención de alta calidad y crean pacientes satisfechos, tanto ahora como en el futuro. Al mismo tiempo, se ha visto que la innovación en atención médica tiene una lógica diferente de la de la mejora de la calidad (Omachonu y Einspruch, 2010 ). Sin embargo, con el tiempo, el enfoque estrecho en la innovación se ha expandido desde la innovación estrictamente médica y tecnológica y la mejora de la calidad y la eficiencia para incluir innovaciones de servicio que se centran más en los pacientes y cambian los procesos, los modelos de negocio y la coordinación de múltiples actores en los sistemas de atención médica (es decir, innovaciones que podrían etiquetarse como innovaciones de servicio) (Witell et al., 2016 ).
La innovación en la atención médica puede ser una forma de ayudar a los profesionales médicos a trabajar de forma más inteligente, rápida y rentable, a la vez que brindan atención de alta calidad (Samuelsson et al., 2019 ). Esto plantea la idea de que la mejora de la calidad y la innovación en los servicios deben ser enfoques complementarios para lograr una mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, esta sugerencia plantea una pregunta importante: ¿Cómo debería organizarse la atención médica para mejorar la satisfacción del paciente e introducir la innovación en los servicios en la atención diaria de sus pacientes al mismo tiempo? El propósito de este capítulo es explicar cómo las organizaciones de atención médica pueden mejorar tanto su capacidad de innovación como la satisfacción del cliente. Nos hemos basado en la investigación de servicios al estudiar (a) los tipos de innovación y (b) las prácticas de desarrollo para desarrollar una tipología de diferentes vías para mejorar la atención médica, tanto para hoy como para el futuro. Al combinar (a) cómo trabajar en la innovación en los servicios, con (b) qué crea pacientes satisfechos en las organizaciones de atención médica, el estudio actual aborda cómo equilibrar la mejora de la calidad y la innovación en los servicios. Nuestras conclusiones sugieren que existen prácticas de desarrollo específicas que las organizaciones de atención médica deben aplicar para seguir mejorando la atención a los pacientes.
Brindar atención médica de alta calidad hoy: satisfacción del paciente en la atención médica
En pocas palabras, la satisfacción del paciente es la evaluación que este realiza de su experiencia con un proveedor de atención médica, incluyendo el resultado, el proceso y la marca. Tradicionalmente, la satisfacción del cliente ha sido clave, ya que influye en sus decisiones de compra recurrente y en las consiguientes ganancias de la empresa. Sin embargo, en la sanidad pública, se utiliza principalmente para comparar el desempeño de diferentes proveedores de atención médica y para mejorar los procesos de atención y así optimizar los resultados de los pacientes. Los proveedores de atención médica buscan cada vez más mejorar el bienestar del paciente ofreciendo servicios personalizados que se ajusten a sus necesidades, capacidades y preferencias (Engström et al., 2022 ).
La satisfacción del paciente puede evaluarse tanto para episodios de atención individuales como para tratamientos a largo plazo. En la práctica, esto se denomina satisfacción específica de la transacción y satisfacción acumulada (Johnson et al., 1995 ). La satisfacción específica de la transacción es la evaluación del cliente sobre su experiencia y sus reacciones ante una transacción, episodio o servicio en particular. Durante la última década, la investigación sobre la satisfacción ha evolucionado hasta incluir un énfasis en la satisfacción acumulada, definida como la experiencia general del cliente con un producto o proveedor de servicios.
En el ámbito sanitario, una corriente de pensamiento se centra en la medición de los resultados del proceso asistencial: cuanto mejores sean los resultados del tratamiento, mejor atención recibirán los pacientes. Si bien este concepto resulta atractivo desde la perspectiva del prestador de servicios, es posible que no capture por completo la perspectiva del paciente sobre la asistencia sanitaria. Por el contrario, otra corriente de pensamiento se centra en la medición de la perspectiva del paciente basándose en su satisfacción. Una crítica a este enfoque es que la satisfacción del paciente es subjetiva y no está relacionada con los resultados clínicos. Sin embargo, la prestación de servicios sanitarios depende de la cocreación de valor (McColl-Kennedy et al., 2017 ). El valor se crea cuando los pacientes y los prestadores de servicios interactúan combinando sus recursos y capacidades para mejorar el bienestar y la satisfacción del paciente. En consecuencia, la satisfacción del paciente está estrechamente vinculada a los resultados del paciente, ya que los pacientes satisfechos tienen más probabilidades de adherirse a los planes de tratamiento, las citas de seguimiento y tomar los medicamentos recetados. Esto puede conducir a mejores resultados sanitarios y menores costes sanitarios a largo plazo (Pascoe, 1983 ).
La satisfacción del paciente suele evaluarse mediante un barómetro o modelo de satisfacción del paciente, donde el profesional sanitario busca saber qué satisfaga a los pacientes con su proceso de atención. Por sí solas, las medidas de satisfacción del paciente no son especialmente significativas. Lo que los gestores sanitarios desean saber es: (1) ¿dónde debo mejorar la calidad para aumentar la satisfacción del paciente?; y (2) si se mejora la satisfacción, ¿cuáles son los beneficios en términos de mejores resultados sanitarios? El enfoque aquí se centra en lo que genera satisfacción del paciente, más que en los resultados de la satisfacción.
Mejorando la atención sanitaria del futuro: Innovación en servicios sanitarios
Una visión compartida que resume el núcleo de la innovación de servicios es un nuevo servicio (oferta) (Witell et al., 2016 ). Se basa en un paradigma de investigación que adopta la perspectiva de que cada empresa, hasta cierto punto, es innovadora y desarrolla innovaciones de servicios. Sin embargo, ver la innovación de servicios como un nuevo servicio no está exento de problemas, porque «nuevo» es un concepto relativo, donde novedad puede referirse a nuevo para la empresa, nuevo para un mercado específico o nuevo para el mundo (Toivonen y Tuominen, 2009 ). Al tomar la visión de la innovación de servicios más allá de un nuevo servicio, Gustafsson et al. ( 2020 ) conceptualizaron el «qué» de la innovación de servicios como una nueva oferta que se pone en práctica, es adoptada y crea valor para una o más partes interesadas. Esta visión de la innovación de servicios enfatiza que un nuevo servicio debe implementarse para convertirse en una innovación. Además, enfatiza que el valor no necesita capturarse en términos monetarios, sino que enfatiza el valor para el paciente y la sociedad; Es decir, proporciona una perspectiva sobre la innovación en servicios que se adapta a la atención sanitaria en el sector público. Una forma complementaria de comprender la innovación en servicios es que la nueva oferta puede describirse mediante categorías o clasificaciones que distinguen diferentes tipos de innovación (Snyder et al., 2016 ).
El punto de partida en el presente capítulo proviene del Manual de Oslo (OCDE, 2005 ), que considera la innovación de servicios como la implementación de un producto (bien o servicio) o proceso nuevo o significativamente mejorado, un nuevo método de marketing o un nuevo método organizacional en las prácticas comerciales, las organizaciones del lugar de trabajo o las relaciones externas. Esta visión de la innovación de servicios puede dividirse en dos tipos de innovación: innovación técnica e innovación no técnica. Ambos tipos de innovación son importantes para generar cambios en una organización, pero tienen diferentes roles. Se sabe que las innovaciones técnicas utilizan nuevas tecnologías para recrear servicios existentes o crear nuevos servicios para mejorar el valor del cliente al enfocarse en aspectos externos de las organizaciones (McNally et al., 2010 ). Las innovaciones no técnicas fortalecen las actividades laborales, los procesos y los recursos humanos de las organizaciones al enfocarse en sus operaciones internas (Crossan y Apaydin, 2010 ). Si bien son distintos en tipo, también son complementarios, donde la implementación secuencial de los dos tipos de innovación de servicios tiene efectos más profundos en la eficiencia y eficacia de las organizaciones y los pacientes a los que sirven (Samuelsson, 2023 ).
Mejorar la atención sanitaria: identificar prácticas de desarrollo que marcan la diferencia
Las prácticas de desarrollo en el ámbito sanitario suelen describirse como no lineales, iterativas y desordenadas, y como algo que ocurre a nivel individual (médicos o enfermeras individuales), a nivel de departamento (mediante la introducción de nuevas tecnologías), a nivel de hospital (nuevas formas de trabajar) o a través de emprendedores (Samuelsson y Witell, 2022 ).
Sin embargo, también hay una amplia investigación sobre el cómo de la innovación de servicios ; es decir, el desarrollo de innovaciones de servicios, que describe un proceso formal dentro de las empresas de servicios para desarrollar la innovación de servicios. Toivonen y Tuominen ( 2009 ) identificaron tres patrones diferentes de desarrollo de innovaciones de servicios que se basan en la observación de las prácticas de desarrollo en tres etapas: el surgimiento, el desarrollo y la aplicación de una idea. Las tres etapas pueden ser iterativas, lo que permite el surgimiento de diferentes patrones de desarrollo de servicios. Los tres modelos presentados sobre la base de los patrones son (1) el modelo de I+D, (2) el modelo de aplicación rápida y (3) el modelo impulsado por la práctica. El modelo de I+D es común en la fabricación y se caracteriza por la asignación de recursos específicos a la etapa de desarrollo, donde la innovación de servicios se desarrolla y se prueba antes de su aplicación en el mercado (Toivonen y Touminen, 2009 ). En el modelo de aplicación rápida, la innovación de servicios se lleva rápidamente al mercado para su evaluación. Si la innovación del servicio tiende a tener éxito, se invierten más recursos en ella siguiendo un proceso de desarrollo más sistemático. El modelo basado en la práctica se caracteriza por la creación conjunta paso a paso con los usuarios, y la novedad observada se produce tras su puesta en práctica. Una vez que los clientes reconocen la innovación del servicio, el desarrollo se lleva a cabo de forma más sistemática (Toivonen y Touminen, 2009 ).
Los proveedores de servicios han invertido en el desarrollo de procesos formales, utilizando equipos de desarrollo integrados, involucrando a clientes y socios comerciales y formando una estrategia de innovación de servicios. Durante este proceso, a menudo se aplican métodos como el diseño de servicios, relacionados con la aplicación sistemática de los principios y la metodología de diseño. Sin embargo, dado el diverso espectro de enfoques de innovación, para las prácticas de desarrollo nos apartamos de la proposición de que (a) múltiples actores deben participar en el desarrollo de la innovación de servicios (a menudo visto como integración multifuncional), (b) se necesita una estructura para respaldar el trabajo de mejora e innovación, y (c) se necesita la cooperación entre diferentes actores para representar a las organizaciones e intereses externos (Edvardsson y Olsen, 1996 ). Identificar las diferencias en los tipos de innovación (qué) y las prácticas de desarrollo (cómo) en las organizaciones de atención médica que han alcanzado altos niveles de satisfacción del paciente, en combinación con una alta capacidad de innovación, puede ayudar a otras organizaciones de atención médica a comprender no solo por qué han alcanzado ciertos resultados, sino también cómo desarrollar sus organizaciones para mejorarlos.
Mejorar la atención sanitaria sueca mediante el trabajo de desarrollo
Este capítulo se basa en la combinación de dos perspectivas: la del proveedor sobre la innovación en los servicios y la del paciente sobre la satisfacción. La del proveedor se basa en una encuesta sobre innovación en los servicios realizada a gerentes de operaciones de unidades de atención primaria, y la del paciente en una encuesta sobre la satisfacción de los pacientes en dichas unidades. Al combinar estas dos perspectivas con dos conjuntos de datos, hemos podido vincular la satisfacción del paciente y los resultados de la innovación en los servicios con (a) los tipos de innovación que se deben desarrollar y (b) las prácticas de desarrollo que se deben utilizar en el proceso.
Statistics Sweden realizó la encuesta sobre innovación en servicios de salud investigando unidades de atención primaria ( n = 286) en Suecia. La tasa de respuesta del 33 por ciento correspondió a aproximadamente un tercio de todas las unidades de atención primaria en Suecia. La encuesta se centró en cómo las unidades de atención primaria desarrollan y difunden innovaciones en servicios concentrándose en cuatro áreas específicas: (1) operaciones de innovación en la unidad de atención médica, (2) tipos y resultados de las innovaciones en servicios introducidas, (3) soporte y función de soporte para operaciones de innovación, y (4) impulsores y estrategias para operaciones de innovación. En particular, la encuesta nos permitió capturar el tipo de innovación a través de preguntas sobre qué innovaciones habían perseguido las unidades de atención primaria, donde estas preguntas podrían dividirse en innovaciones de servicios técnicas y no técnicas. También capturamos prácticas de desarrollo a través de preguntas sobre qué actores estaban involucrados en el trabajo de desarrollo (como médicos, enfermeras y pacientes), cómo se estructuró el trabajo (como equipos y unidades de desarrollo) y con quién se llevó a cabo la cooperación (como pacientes, hospitales y universidades). Finalmente, registramos los resultados que las unidades de atención primaria lograron mediante sus innovaciones en los servicios, incluyendo medidas como la reducción de los tiempos de espera, una mejor atención y una menor administración. Estos resultados se incorporaron para crear un índice de resultados logrados mediante innovaciones en los servicios.
Los datos de la encuesta de satisfacción del paciente se obtuvieron del estudio de la Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones ( Sveriges kommuner och regioner ) sobre las unidades de atención primaria en Suecia. El objetivo de esta encuesta anual, con alrededor de 300.000 participantes, es ofrecer la perspectiva del consumidor de atención médica para mejorar la atención desde la perspectiva del paciente. Se registró la satisfacción del paciente en cada una de las diferentes unidades de atención primaria. Se calculó un promedio de unos 200 pacientes por unidad.
Al hacer coincidir estas dos encuestas, pudimos identificar unidades de atención primaria que tienen niveles altos o bajos de satisfacción del paciente y unidades de atención primaria que tienen resultados altos o bajos en sus actividades de innovación de servicios. Elegimos este enfoque para comprender mejor los enfoques de innovación de las unidades de atención primaria, describir los diferentes enfoques y relacionarlos entre sí. Usamos una división mediana para separar las unidades de atención primaria que habían alcanzado una satisfacción del paciente alta (baja) y resultados de innovación altos (bajos). Esto dio como resultado cuatro grupos de unidades de atención primaria que alcanzaron diferentes niveles de satisfacción del paciente y resultados de innovación. Al dividir las unidades de atención primaria en función de los resultados (satisfacción del paciente y resultados de innovación), identificamos diferencias en los tipos de innovación y las prácticas de desarrollo, lo que nos permitió determinar las características de las unidades de atención primaria que alcanzan diferentes resultados. Usando ANOVA, identificamos diferencias estadísticas en los tipos de innovación y las prácticas de desarrollo.
¿Qué podemos aprender de la sanidad sueca?
En esta sección, presentamos los resultados de nuestro estudio. Comenzamos con ejemplos de los tipos de innovaciones de servicio que se han desarrollado y, a continuación, analizamos las características identificadas de los tipos de innovación y las prácticas de desarrollo de las unidades de atención primaria que alcanzaron niveles altos (bajos) de satisfacción del paciente y resultados altos (bajos) de innovación. Hemos etiquetado los cuatro grupos y descrito sus características con base en las similitudes y diferencias
Los resultados cualitativos muestran que las unidades de atención primaria han desarrollado e implementado diversos tipos de innovaciones en sus servicios. Algunos ejemplos incluyen el acceso en línea a mi diario , donde se facilitan los historiales médicos; cambios en los tratamientos médicos; la eliminación de la amenaza vital para la cirugía invasiva; un sistema de gestión que conecta los servicios sociales con la atención médica; y un nuevo modelo de atención para pacientes mayores con diagnósticos múltiples. Estos ejemplos demuestran la amplia variedad de actividades de innovación que se llevan a cabo en las unidades de atención primaria, abarcando innovaciones en los servicios tanto técnicas como no técnicas.
El análisis ANOVA, basado en la separación de las unidades de atención primaria que habían alcanzado una satisfacción alta (baja) del paciente y unos resultados altos (bajos) de innovación en cuatro grupos, reveló varios resultados clave con respecto a sus características. El primer grupo, que se etiqueta como de desempeño operativo , se caracteriza por una baja satisfacción del paciente y unos resultados bajos de innovación y puede describirse como unidades de atención médica que solo están logrando resultados bajos a través de sus esfuerzos de mejora de la calidad e innovación. Estas son unidades de atención primaria con un enfoque claro en sus operaciones diarias y enfocan la mayoría de sus recursos en brindar atención diaria a sus pacientes. No han podido desarrollar estructuras para desarrollar innovaciones en los servicios que se implementen en sus operaciones. Además, no involucran a los diferentes roles de la unidad de atención primaria (como médicos, enfermeras y personal administrativo) ni a actores externos (como farmacéuticos y grupos de pacientes). En resumen, este grupo de unidades de atención primaria se centró en aprovechar al máximo las operaciones existentes y tenía escasos recursos disponibles para seguir desarrollando sus operaciones.
El segundo grupo,los mejoradores de calidad, se caracteriza por una alta satisfacción del paciente y bajos resultados de innovación. Las unidades en este grupo exhibieron niveles más altos de estructura en sus esfuerzos de innovación que aquellos en la categoría de desempeño operativo . Los resultados empíricos sugirieron que las innovaciones se identifican, se desarrollan e implementan en sus operaciones. Esto tiene un efecto directo en las operaciones de una unidad de atención primaria. Sin embargo, Samuelsson et al. ( 2019 ) han propuesto que gran parte del trabajo de innovación en atención médica se organiza en estructuras de innovación que se centran en la innovación incremental, lo que sugiere que estas estructuras para la innovación de servicios no son exitosas. Tener una estructura establecida por sí sola solo parece influir en las operaciones de hoy y es insuficiente para influir en las operaciones del mañana.
El tercer grupo está formado por innovadores dirigidos. Las unidades de este grupo se caracterizan por una baja satisfacción del paciente y altos resultados de innovación, y cuentan con prácticas de desarrollo enfocadas en innovaciones de servicios no tecnológicos. Sin embargo, aunque estas unidades de atención primaria desarrollan e implementan innovaciones de servicios en sus operaciones, estas iniciativas tienen poca influencia en la satisfacción del paciente, ya que los procesos de servicio que se modifican se ubican en la administración interna de las operaciones. Esto sugiere que el enfoque se centra en cambiar los procesos administrativos y mejorar los procesos de trabajo de médicos y enfermeras. Los resultados son una mayor satisfacción del empleado y una mayor eficiencia, pero estos resultados no llegan o no son apreciados por los pacientes, ya que se encuentran en una posición de visibilidad limitada (Bitner et al., 2008 ).
El cuarto grupo, caracterizado por una alta satisfacción del paciente y altos resultados de innovación, se etiqueta comoinnovadores empoderados . Este grupo tiene una estrategia de mejora e innovación centrada en innovaciones de servicio que tienen un efecto directo en el paciente. En contraste con los innovadores dirigidos , los innovadores empoderados mueven los esfuerzos de innovación desde la oficina administrativa a la oficina principal, donde los cambios en las operaciones tienen un efecto directo en los pacientes. Esto significa que la mayoría de las innovaciones de servicio están más allá de la línea de visibilidad (Bitner et al., 2008 ). Este grupo se diferencia aún más por el hecho de que tiene menos cooperación externa, lo que sugiere que el trabajo de innovación está más centrado en involucrar a pacientes, enfermeras y médicos. Aproximadamente una cuarta parte de las unidades de atención primaria pudieron desarrollar una estrategia de innovación de servicio de este tipo.
¿Cómo trabajan las diferentes unidades de salud con la innovación en servicios?
Los resultados empíricos mostraron que hay prácticas de desarrollo específicas y tipos de innovación que las organizaciones de atención médica necesitan abordar para desarrollar aún más la atención de sus pacientes. Identificamos cuatro grupos para categorizar cómo las unidades de atención médica abordan la innovación del servicio: ejecutantes operativos , mejoradores de calidad , innovadores dirigidos e innovadores empoderados . Estos cuatro grupos variaron en sus esfuerzos para estructurar el trabajo de innovación. En general, los innovadores dirigidos y los innovadores empoderados se enfocaron más en los tipos de innovación y en la organización de prácticas de desarrollo que los mejoradores de calidad y los ejecutantes operativos de las unidades de atención primaria. Los innovadores dirigidos y los innovadores empoderados reportaron significativamente más colaboración externa, aportando más ideas externas y teniendo una estructura establecida para la innovación. Sin embargo, parece que los innovadores empoderados tuvieron menos colaboración externa, lo que sugiere que involucrar a suficientes actores es suficiente para lograr un resultado de innovación del servicio.
Con base en nuestra investigación empírica de qué tipos de innovación y prácticas de desarrollo caracterizan a las unidades de atención primaria con alta satisfacción del cliente y altos resultados de innovación, desarrollamos un marco conceptual para la innovación de servicios en atención primaria (Fig. 13.1 ). Este marco guía a las organizaciones sobre qué enfocar (tipos de innovación) y cómo hacerlo (prácticas de desarrollo) para lograr una mejor atención médica. Primero, el marco proporciona las características de las unidades de atención primaria que trabajan en la innovación de servicios. Muestra los tipos de innovación y las prácticas de desarrollo que caracterizan a las unidades de atención primaria que logran alta satisfacción del cliente y resultados de innovación. Muestra que existen grandes diferencias entre las unidades de atención primaria que logran grandes efectos de sus esfuerzos de innovación y las que no. También muestra que más no siempre es mejor; las unidades de atención primaria que tuvieron una colaboración media con las partes interesadas externas lograron una mayor satisfacción del cliente que las que tuvieron fuertes colaboraciones externas.
Figura 13.1
Rutas para mejorar la atención sanitaria
Además de etiquetar y describir las diferentes unidades de atención primaria según su labor de innovación, el marco también sugiere dos alternativas para que las unidades de atención primaria desarrollen su enfoque de innovación en servicios. En lugar de sugerir que una opción sea mejor que la otra, el marco sugiere que, según el estado actual de la innovación y los resultados que una organización desea obtener, podría ser preferible otra. Para las unidades de atención primaria que experimentan baja satisfacción del paciente y bajos resultados en su labor de innovación en servicios, existen dos opciones para desarrollar sus operaciones: una exploratoria y otra consultiva. La primera se centra en desarrollar una estructura para la innovación en servicios, lo que implica comenzar a formalizar equipos de mejora y garantizar que las mejoras identificadas se implementen en las operaciones diarias. Podría trabajar con métodos como el diseño de servicios y, por ejemplo, mapear las experiencias del cliente para mejorar su experiencia. Desarrollar la estructura y las prácticas de desarrollo es clave para implementar buenas ideas de mejora en la clínica y durante las visitas de servicio a los pacientes. De esta manera, la clínica de atención primaria puede establecer una estructura para la mejora de la calidad y trabajar con la información disponible en sus operaciones diarias. Este enfoque está en línea con recomendaciones anteriores para la innovación de servicios: es crucial que las organizaciones de servicios primero creen las circunstancias adecuadas para la innovación de servicios y adapten nuevos servicios con y para los clientes antes de lanzar nuevos servicios a gran escala (Edvardsson y Olsson, 1996 ). Este enfoque proporciona a los pacientes una atención valiosa hoy mientras se preparan gradualmente para un mejor mañana. El siguiente paso en esta ruta incluye involucrar a los actores internos y externos en la mejora de la calidad. Esto ampliará el alcance de las innovaciones de servicios a perseguir y los resultados potenciales de la innovación, al mismo tiempo que se siente cómodo trabajando con los esfuerzos de innovación de servicios. El término «ruta exploratoria de innovación de servicios» proviene de comenzar con algunos cambios «prácticos» en los trabajos de innovación (creación de estructura) que deberían tener algunos efectos inmediatos y luego desarrollar este impulso con varios cambios adicionales para crear innovaciones externas más sustanciales destinadas a construir un mejor mañana.
La segunda ruta, la innovación en servicios consultivos, se centra inicialmente en la reingeniería del trabajo de innovación en la unidad de atención primaria. Esto significa reconocer que el método anterior no generó ningún cambio y, en su lugar, crear una nueva estructura que involucre directamente a múltiples actores internos y externos. Implementar nuevas prácticas de innovación en servicios a menudo significa que las organizaciones comparan y copian las prácticas de otras organizaciones. En el ámbito sanitario, los métodos más comunes utilizados para el trabajo estructurado de innovación en servicios son Lean, TQM y métodos similares derivados del movimiento de la calidad que se centran en mejoras para la calidad del servicio. Si bien estos métodos incluyen medios para un enfoque centrado en lo externo, tienden a favorecer las operaciones internas cuando se implementan en las operaciones de la organización. Ettlie y Johnson ( 1994 ) identificaron este efecto, explicando que el trabajo de mejora se vuelve demasiado «centrado en el método», lo que significa que las mejoras no llegan al cliente. Por lo tanto, las organizaciones deben desviar el enfoque de las mejoras internas y adaptar sus estructuras a las aportaciones externas para centrarse más en los pacientes. Este reenfoque implica principalmente obtener la participación de las partes interesadas externas, como los pacientes, las farmacias y el bienestar social. Al cambiar su enfoque de la innovación interna a la externa, las unidades de atención primaria pueden crear pacientes satisfechos.
Resumen y conclusiones
Este capítulo describe el estado del sistema sanitario sueco: su desempeño actual y cómo las unidades sanitarias podrían trabajar para mejorar la atención sanitaria en el futuro. La clave para desarrollar el rendimiento del sistema sanitario sueco mediante la innovación en los servicios reside en trabajar con las prácticas de desarrollo adecuadas en el momento oportuno. Hemos identificado las diferentes prácticas de desarrollo (actores, estructura y cooperación) que deberían implementarse para impulsar el desarrollo de las unidades sanitarias en el sistema sanitario sueco. En general, cuantas más prácticas de desarrollo, mejor, lo que sugiere que no basta con estructurar el trabajo de desarrollo, sino que también es necesario fomentar la cooperación e involucrar a múltiples actores.
La identificación de diferentes rutas de innovación es importante. Las investigaciones existentes indican que la innovación en servicios suele basarse en muchos pequeños cambios, lo que sugiere que la mayoría de las organizaciones sanitarias seguirían una ruta exploratoria de innovación en servicios. Sin embargo, también existe la oportunidad de seguir una ruta consultiva de innovación en servicios, que permitiría a las organizaciones sanitarias cambiar la esencia de la atención sanitaria. La clave del éxito de esta ruta reside en la capacidad de cambiar con el tiempo de un enfoque interno a uno externo.
En el día de hoy dos informaciones bursátiles me llamaron la atención y motivaron este posteo, el primero la caída de las acciones de la máxima aseguradora de salud de EEUU United Health con base en Minnesota, porque su balance del primer trimestre fue con resultados de ganancias inferiores a los previstos y un crecimiento de Elly Lilly de un 10% en un día de su valoración de sus acciones. «Las acciones de otra importante empresa estadounidense de atención médica, la farmacéutica Eli Lilly, tuvieron un destino muy diferente el jueves por la mañana, subiendo más de un 10% después de compartir datos de pruebas que indicaban que su píldora para bajar de peso mostró resultados similares a los medicamentos inyectables GLP-1 como Ozempic.» Esto último por la superación de la fase 3 de el orforblipron, medicamento para el tratamiento de la obesidad y la enfermedad metabólica por vía oral. Con efectos beneficiosos también en la Diabetes tipo 2 (DM2). Esta constituido por una molécula pequeña similar al glucagón GLP-1RA.
Abstract
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (ARGLP-1) son agentes clave en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad. Los ARGLP-1 de moléculas pequeñas ofrecen la ventaja de su administración oral, a la vez que demuestran una eficacia comparable a la de los fármacos peptídicos. A pesar de las dificultades de síntesis y los problemas de solubilidad, compuestos como el PF-06882961 (danugliprón) de Pfizer, el LY3502970 (orforglipron) de Eli Lilly y el HRS-7535 de Hengrui Pharma han demostrado potencial para reducir los niveles de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) y el peso corporal en ensayos de fase I-II, con efectos adversos gastrointestinales de leves a moderados, lo que sugiere que podrían ser opciones terapéuticas prometedoras en el futuro.
Palabras clave
Diabetes mellitus tipo 2, obesidad, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de molécula pequeña, eficacia, seguridad
En 2021, la prevalencia mundial de diabetes en personas de 20 a 79 años se estimó en 10,5% (536,6 millones de personas), y se proyecta que aumente a 12,2% (783,2 millones) para 2045 [ 1 ] , lo que destaca el mercado en expansión de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (ARGLP-1). Actualmente, los péptidos ARGLP-1 dominan el mercado, y la semaglutida oral ha completado los ensayos de fase 3. Además, están en marcha 14 ensayos de fase 3 que exploran varias monoterapias y terapias combinadas que involucran ARGLP-1. Estos medicamentos reducen significativamente la glucosa en sangre, reducen el peso corporal y disminuyen el riesgo cardiovascular, y son particularmente beneficiosos para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad [ 2 , 3 ] .
Los GLP-1RA inyectables se asocian con efectos adversos gastrointestinales y dependencia de la inyección, lo que conlleva un bajo cumplimiento terapéutico por parte del paciente [ 4 ] . La semaglutida oral soluciona el problema de la inyección, pero presenta una biodisponibilidad limitada, no es tan eficaz ni rentable como las formulaciones subcutáneas y puede provocar escasez de suministro. Además, los pacientes deben evitar beber o comer durante los 30 minutos anteriores y posteriores a la dosis.
En el ensayo STEP 2, se logró una pérdida de peso significativa (6,2%) y una reducción en A1c (1,2%) con 2,4 mg de semaglutida, en comparación con placebo, después de 68 semanas. El ensayo SURMOUNT-2 demostró que 10 y 15 mg de tirzepatida fueron más eficaces que placebo en la reducción del peso corporal (9,6% y 11,6%) y A1c (1,55% y 1,57%) después de 72 semanas de tratamiento, con efectos adversos similares a los observados con análogos de GLP-1 AR [ 5 ] .Los agonistas de moléculas pequeñas teóricamente pueden replicar todos los efectos terapéuticos de los fármacos GLP-1 y tienen las ventajas de la administración oral sin intervalo entre la ingesta del fármaco y la comida, alta biodisponibilidad y buena estabilidad, pero enfrentan problemas como dificultades de síntesis y baja solubilidad en agua, que limitan su aplicación clínica [ 6 ] .
Los estudios sobre GLP-1RA de moléculas pequeñas, incluidos PF-06882961 de Pfizer (Danuglipron), LY3502970 de Eli Lilly (Orforglipron) y HRS-7535 de Hengrui, pueden diferir en eficacia y seguridad debido a diferentes modos de unión y sitios de acción [ 7 ] .
Los estudios de cribado de alto rendimiento (HTS) y de relación estructura-actividad (SAR) se han utilizado para identificar y optimizar los GLP-1RA de moléculas pequeñas, lo que resulta en una mayor eficacia y selectividad, y una reducción del riesgo de unión fuera del objetivo y cardiotoxicidad. El danugliprón activa el receptor a través de interacciones específicas de aminoácidos y mejora el perfil farmacocinético mediante la optimización [ 8 , 9 ] . Chen et al . informaron sobre una nueva clase de derivados de 5,6-dihidro-1,2,4-triazina como potentes GLP-1RA con una mayor acumulación de AMPc y propiedades similares a fármacos, que redujeron significativamente la glucosa en sangre y la ingesta de alimentos, lo que ofrece una oportunidad prometedora para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad, proporcionando una eficacia duradera [ 10 , 11 ] .
El danugliprón demostró un perfil de seguridad favorable y una eficacia preliminar en ensayos clínicos de fase I [ 12 ] , siendo las reacciones gastrointestinales los eventos adversos más frecuentes. Tras 8 semanas de tratamiento, la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) disminuyó un 1,41 % y el peso corporal, 1,87 kg [ 13 ] . Un ensayo de fase II en adultos japoneses con diabetes mellitus tipo 2 confirmó además su eficacia para reducir la glucemia y el peso corporal. Tras 12 semanas de tratamiento (200 mg, dos veces al día), la HbA1c disminuyó un 1,57 % y el peso corporal, 5,38 kg (5,7 %) [ 14 ] . En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tras 16 semanas de tratamiento(120 mg,dos veces al día), la HbA1c disminuyó un 1,16 % y el peso corporal disminuyó 4,17 kg [ 15 ] . Si bien los AR GLP-1 de molécula pequeña son ligeramente menos eficaces que las formulaciones inyectables, el desarrollo de Danuglipron se centrará en una formulación de liberación prolongada de una sola administración diaria.
Orforglipron demostró un perfil de seguridad favorable en ensayos clínicos de fase Ia, siendo las reacciones adversas gastrointestinales las principales. Los estudios farmacocinéticos mostraron una vida media de 48,1 a 67,5 h, una pérdida de peso significativa tras 4 semanas de tratamiento (media de 5,4 kg, p < 0,05), una disminución de la glucemia en ayunas y un retraso en el vaciamiento gástrico [ 16 ] . En ensayos de fase Ib con pacientes con diabetes tipo 2, las reacciones adversas más frecuentes fueron las gastrointestinales, con vidas medias de entre 29 y 49 h a las 12 semanas, una reducción del 1,5 % al 1,8 % en la HbA1c y una pérdida de peso de entre 0,24 y 5,8 kg [ 17 ] . Un ensayo de fase II (NCT05048719) demostró una reducción del 2,10% en HbA1c a las 26 semanas y una pérdida de peso de 10,1 kg, y los efectos adversos fueron principalmente reacciones gastrointestinales de leves a moderadas [ 18 ] . Otro ensayo de fase II (NCT05051579) mostró una pérdida de peso significativa del 9,4% al 14,7% en pacientes obesos no diabéticos a las 36 semanas [ 19 ] . En dos ensayos de fase I, la vida media ( t 1/2 ) y el tiempo medio hasta la concentración máxima ( t max ) de orforglipron fueron similares tanto en condiciones de alimentación como de ayuno, lo que sugiere que orforglipron podría ser una alternativa terapéutica oral viable para personas con DMT2 u obesidad [ 16 , 20 ] .
El HRS-7535 demostró una seguridad y farmacocinética favorables en el estudio de fase I, con una vida media de 6,48-8,42 h, lo que justifica su administración una vez al día. Se observó una pérdida de peso de 4,38 kg (6,63 %) después de 4 semanas, lo que motivó su inclusión en el estudio de fase II/III [ 21 ] . Paralelamente, se está llevando a cabo un ensayo clínico con HRS-735 en la nefropatía diabética por diabetes tipo 2 (NCT06415214).
En la Tabla 1 se proporciona un resumen de los resultados de los ensayos clínicos de GLP-1RA de moléculas pequeñas .
Tabla 1
Resumen de los resultados de los ensayos clínicos de GLP-1RA de moléculas pequeñas
Los eventos adversos más comunes fueron gastrointestinales (67,6%), incluyendo náuseas (48,6%), vómitos (43,2%), malestar abdominal (35,1%), diarrea (10,8%) y dolores de cabeza (10,8%), en su mayoría leves a moderados.
Después de 8 semanas, la HbA1c se redujo en un 1,41% y el peso corporal en 1,87 kg frente al placebo.
Después de 28 días, la HbA1c disminuyó entre un 0,9% y un 1,2% frente a un 0,4% y un 0,7% en placebo, con una pérdida de peso de 2,2 a 7,2 kg frente a un .1,7-5,5 kg en el grupo placebo
EATS: náuseas (11% a 22%), estreñimiento (11% a 33%), vómitos (4% a 18%), malestar abdominal (6% a 13%) y dolor de cabeza (7% a 29%).
Después de 4 semanas de tratamiento, la pérdida de peso fue de 5,4 kg en los sujetos tratados con orforglipron en comparación con el grupo placebo ( P < 0,05).
EATE: náuseas (16,7 % con 15 mg, 33,3 % con 60 mg y 100,0 % con 120 mg), vómitos [ningún participante con 15 o 60 mg, y en 6 (100,0 %) con 120 mg]
HRS-7535 [120 mg (esquema de titulación de 30/60/90/120 mg)]: después de 36 semanas de tratamiento, la pérdida de peso fue de 4,38 kg (6,63 %)
GLP-1RAs: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1; TEAEs: eventos adversos emergentes del tratamiento; HbA1c: hemoglobina glicosilada A1c; T2DM: diabetes mellitus tipo 2.
No existen ensayos clínicos de resultados cardiovasculares (CVOT) con danugliprón, Orforglipron u otros fármacos. El danugliprón mostró una ligera disminución [ 12 ] o un aumento de la presión arterial [ 13 ] en diferentes estudios. Un estudio de fase 1b con Orforglipron no reportó eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 durante un período de 4 semanas [ 17 ] , y observó posibles beneficios cardiovasculares al mejorar la presión arterial y los niveles de lípidos [ 19 ] .
Los GLP-1RA se han estudiado ampliamente y se ha demostrado que son eficaces para mejorar la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y la enfermedad renal crónica (CKD) [ 22 – 24 ] . Por ejemplo, la semaglutida redujo significativamente los niveles de enzimas hepáticas en pacientes con MASLD y atenuó la esteatosis hepática a través de mecanismos antiinflamatorios y antioxidantes [ 22 ] . En términos de protección renal, se ha demostrado que los GLP-1RA basados en péptidos como la semaglutida reducen el riesgo de eventos de enfermedad renal mayor [un compuesto de la aparición de insuficiencia renal, al menos una reducción del 50% en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) desde el valor inicial, o muerte por causas relacionadas con los riñones o cardiovasculares] en un 24% [ 23 ] . Además, la semaglutida redujo la incidencia de muerte cardiovascular/infarto de miocardio/accidente cerebrovascular en un 18% [HR: 0,82 (IC del 95%: 0,68-0,98); P = 0,03], con una eficacia consistente en las categorías de eGFR y los niveles de la relación albúmina/creatinina en orina [ 24 ] . Además, ha habido mucho interés en los posibles beneficios para la salud mental de los GLP-1RA. En un ensayo de fase 2, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, la lixisenatida redujo la progresión de la discapacidad motora al año en pacientes con enfermedad de Parkinson en comparación con placebo [ 25 ] . Sin embargo, ensayos más amplios realizados más recientemente no han confirmado que la exenatida mejore la enfermedad de Parkinson, por lo que se necesita más investigación. Estudios recientes también han demostrado que el GLP-1RA puede prevenir el deterioro cognitivo y las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer [ 26 ] .
En contraste , el GLP-1RA de molécula pequeña se ha convertido en una nueva opción terapéutica, mostrando una eficacia similar a la del GLP-1RA peptídico en ensayos clínicos iniciales [ 16-19 ] . Los GLP-1RA de molécula pequeña tienen beneficios potenciales en el tratamiento de la MASLD, la ERC, las enfermedades cardiovasculares y la salud mental. Sin embargo, los GLP-1RA peptídicos están clínicamente más consolidados y su eficacia y seguridad a largo plazo están bien documentadas. El impacto a largo plazo del GLP-1RA de molécula pequeña aún debe confirmarse mediante datos adicionales de ensayos clínicos.
Además, los GLP-1RA de moléculas pequeñas son más económicos de desarrollar y producir, lo que podría reducir el consumo de recursos sanitarios en tratamientos a largo plazo [ 8-11 ] . Si se les asigna un precio adecuado y se incluyen en el seguro médico, estos agentes podrían aliviar la carga financiera de los pacientes y mejorar el acceso a los medicamentos.
En el estudio de fase 1b de orforglipron, dos participantes experimentaron niveles elevados de lipasa y amilasa el día 91 (7 días después de la última dosis del fármaco del estudio); la gravedad fue leve o moderada en ambos casos. Por lo demás, no se observaron efectos sobre las enzimas pancreáticas o hepáticas, lo que indica que es improbable que se produzcan efectos no deseados del tratamiento con orforglipron [ 17 ] . Sin embargo, los GLP-1RA de molécula pequeña deben someterse a un riguroso proceso de aprobación reglamentaria, que incluye proporcionar suficientes datos preclínicos y clínicos para demostrar la seguridad y eficacia del fármaco. Las principales limitaciones de la investigación existente incluían desequilibrios geográficos y el número limitado de participantes en los ensayos. Los GLP-1RA de molécula pequeña deben realizar una investigación clínica directa con los GLP-1RA existentes (como los fármacos peptídicos inyectables) para demostrar sus ventajas en cuanto a eficacia, seguridad, conveniencia y coste-efectividad.
De los tres pequeños GLP-1RA no peptídicos, Orforglipron es el que está más cerca de comercializarse, según los datos clínicos de eficacia y seguridad. Los resultados de la prueba de embolia pulmonar (CVOT) para los pequeños GLP-1RA son cruciales para la evaluación precomercialización, y sus conocimientos estructurales y avances clínicos podrían ofrecer nuevas opciones terapéuticas orales sin intervalo entre la ingesta del fármaco y la comida para la diabetes de tipo 2 y la obesidad en el futuro
Foro de Salud JAMA. 2024;5(11): e244956. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.4956
Existe la creencia casi universal de que la atención médica es demasiado cara. Como resultado, es probable que la atención médica vuelva a caer bajo el recorte presupuestario. Al mismo tiempo, nadie quiere perjudicar el acceso ni la calidad de la atención buscando ahorros. ¿Cómo se pueden lograr estos dos objetivos?
El sistema de salud es complejo, pero el gasto en salud tiene una lógica que trasciende la complejidad. Aquí se presentan tres posibles vías que los responsables políticos podrían seguir para reducir los costos de la atención médica sin perjudicar a los pacientes ni sobrecargar aún más a los profesionales clínicos.
Reducir la necesidad de cuidados
La primera manera de reducir los costos es reducir la necesidad de atención médica. Las personas sanas utilizan menos servicios médicos que las personas con problemas de salud. En las últimas décadas, se han producido cambios impresionantes en algunos aspectos de la salud que han generado importantes ahorros en costos.<sup> 1</sup> Las hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares han disminuido , lo que contribuye a un menor gasto en las personas mayores.
La incidencia de algunos tipos de cáncer también ha disminuido (especialmente el cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal), lo que a su vez ha reducido los costos de la atención aguda. Sin embargo, la prevalencia del dolor y el deterioro musculoesquelético ha aumentado, y ambos son costosos. <sup>2</sup>
Una forma de reducir los costos es trabajar sistemáticamente para lograr una población más saludable y, por lo tanto, más económica. La reducción de los factores de riesgo ofrece un enfoque claro para mejorar la salud. El tabaquismo ha disminuido notablemente con el tiempo , y los gobiernos deberían trabajar para mantener esta tendencia. La obesidad, como un factor importante que contribuye al aumento de los costos de la atención médica, no se ha abordado adecuadamente. Un buen comienzo sería gravar los alimentos y bebidas con alto contenido calórico . La contaminación atmosférica también contribuye a la mala salud, y la calidad del aire ha mejorado considerablemente en las últimas décadas , pero la lucha por un aire limpio aún continúa.
La práctica clínica también contribuye a la reducción de los costos de salud. Las pruebas de detección del cáncer, como la mamografía y la colonoscopia, han contribuido a reducir los casos avanzados, aunque cada una de ellas está infrautilizada.<sup> 3 </sup> De igual manera, un mayor uso de medicamentos como antihipertensivos, estatinas y otros fármacos para tratar enfermedades crónicas como la diabetes y la obesidad es particularmente importante para la salud y el ahorro de costos . Desafortunadamente, las tasas de obesidad y diabetes han aumentado durante la última década, y las tasas de hipertensión controlada se han mantenido estables. Solo las tasas de hiperlipidemia han seguido disminuyendo.<sup> 4</sup>
Irónicamente, algunas de estas terapias se han encarecido. Uno de los cambios más importantes en el sistema de salud estadounidense en los últimos 15 años ha sido el crecimiento de los planes con altos costos compartidos . Estos altos costos compartidos a menudo conllevan una menor adherencia a la medicación. <sup>5</sup> No es casualidad que las tasas de control de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares se hayan estancado a medida que ha aumentado el uso de planes con altos costos compartidos.
Los cambios en las políticas podrían mitigar este efecto de los planes de alto costo. Así como la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) hizo gratuitas las pruebas de detección del cáncer (incluidas las mamografías y colonoscopias), se podría hacer lo mismo con los medicamentos económicos y clínicamente eficaces para el tratamiento de enfermedades crónicas. Esto sería coherente con los recientes llamados a un diseño de seguros basado en el valor .
Reducción de precios excesivos
Una segunda forma de reducir el gasto de forma sensata es dejar de pagar más de lo necesario por los tratamientos sanitarios. El ejemplo clásico son los fármacos de marca. Los precios de los medicamentos con exclusividad (patente) superan con creces los gastos en los que incurre la empresa para su descubrimiento y producción, incluso considerando el coste de las investigaciones fallidas. Entre todas las industrias de la economía, la farmacéutica parece ser especialmente rentable. 6
La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 dio un primer paso para reducir los altos precios farmacéuticos, permitiendo a Medicare negociar los precios de 10 medicamentos que llevan mucho tiempo en el mercado y no tienen competencia de genéricos. El primer conjunto de negociaciones concluyó recientemente con ahorros significativos para Medicare. Extender este proceso de negociación a otros medicamentos con altas tasas de uso no es conceptualmente difícil y podría generar ahorros significativos. Por ejemplo, los 50 medicamentos más recetados representan casi la mitad del gasto de la Parte D de Medicare , y los 10 medicamentos más recetados representan el 40% del gasto de la Parte B de Medicare .
Extender las tarifas negociadas al sector privado requeriría legislación. Es posible que esto ocurra, aunque el Congreso podría esperar primero para ver si los descuentos negociados por Medicare se trasladan a los pagadores privados en sus negociaciones.
Cambio a prácticas de menor costo
Una tercera forma de reducir el gasto es sustituir personal y lugares de atención menos costosos por otros más costosos, como por ejemplo, realizar cirugía ambulatoria en lugar de cirugía hospitalaria cuando sea posible, utilizar enfermeras profesionales y asistentes médicos cuando puedan sustituir clínicamente a los médicos, y utilizar medicamentos menos costosos cuando estén disponibles y sean igualmente eficaces.
Para obtener ahorros adicionales al sustituir entornos y personal de menor costo, la atención médica probablemente tendría que incorporar el uso de inteligencia artificial (IA). Por ejemplo, el uso de tecnología basada en IA para interpretar imágenes médicas ahorrará tiempo a los profesionales clínicos y permitirá tratar a más pacientes sin aumentar el personal clínico.
La inteligencia artificial también puede ayudar a reducir el coste de las tareas administrativas. El aumento de las autorizaciones previas de atención que exigen los pagadores ha ido acompañado de un aumento del personal administrativo para médicos y hospitales. El resultado es una elevada carga financiera, retrasos en la atención y frustración entre pacientes y médicos.
Una estimación sugirió que el uso de IA puede resultar en posibles ahorros de entre el 5% y el 10% en el gasto de atención médica en los EE. UU. 9 Los gobiernos y los pagadores privados pueden ayudar a los médicos a implementar soluciones de IA subsidiando sistemas que cumplan con funcionalidades comunes, de manera similar a como la Ley de Tecnología de Información de Salud para la Salud Económica y Clínica condujo a la rápida y amplia difusión de los registros médicos electrónicos.
Otras maneras de reducir los costos de la atención médica son más problemáticas. Los planes de costos compartidos más altos y un mayor uso de autorizaciones previas son las estrategias más comunes durante la última década, pero, como se describió anteriormente, cada una presenta problemas. Reducir los pagos a los médicos es otra estrategia común, especialmente por parte de Medicare y Medicaid. Estas reducciones de precios pueden generar algunas mejoras de eficiencia, pero no se garantiza que el resultado sea una mayor eficiencia. ¿Y qué pasará con la disposición de los médicos a aceptar pacientes públicos si la diferencia de precios entre la cobertura pública y privada sigue aumentando ?
Para lograr reducciones sostenidas de costos sin afectar a todo el sistema de salud, es necesario centrarse en las áreas donde se pueden lograr ahorros con una mejor calidad de la atención, o al menos sin perjudicarla. Afortunadamente, existen maneras de lograrlo.
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Este estudio proporciona un marco fácilmente actualizable y transferible para llegar a un valor corregido por sesgo, que se estimó en España en el rango de 27.000 a 34.000 € por año de vida ajustado por calidad.
El costo de oportunidad en salud (COO) mide la salud no percibida que se produce cuando nuevos costos recaen en el presupuesto de salud y los pacientes, en algún nivel del sistema, se ven afectados por el desplazamiento de recursos. Esta información es clave en sistemas de salud que operan con presupuestos limitados, ya que permite comparar las ganancias de salud esperadas asociadas con las nuevas intervenciones que generaron costos en el presupuesto de salud con la salud que probablemente se perderá debido al desplazamiento de recursos necesarios para financiar las nuevas intervenciones [ 1 , 2 ]. Por lo tanto, conocer el COO permite identificar intervenciones de salud que, de adoptarse, probablemente conduzcan a mejoras generales en la salud de la población.
En la práctica, medir la salud perdida en cada decisión de financiación no es factible por varias razones. Muy a menudo, se desconoce qué servicios podrían ser desplazados si se adopta una nueva intervención y, dentro de un país, diferentes regiones podrían desplazar diferentes servicios. Además, incluso después de que se toman las decisiones, los desplazamientos pueden permanecer sin identificar, en particular cuando estos toman la forma de retrasos en otros servicios o disminución de la calidad de los servicios prestados (por ejemplo, aumento de las listas de espera). Por lo tanto, una alternativa propuesta consiste en representar el HOC de las decisiones de financiación por el cambio promedio en la salud de la población debido a los cambios en el gasto sanitario general [ 3 ]. Esto proporciona una estimación de los HOC de todo el sistema que se esperan cuando los recursos se desplazan en cualquier parte del sistema. Este valor puede estimarse empíricamente con base en el efecto marginal del gasto sanitario sobre la salud de la población. Si la salud de la población se mide en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC), la estimación del HOC puede traducirse en el coste incremental por AVAC del gasto sanitario actual. Esta información puede servir de base para establecer un valor umbral en los análisis de coste-efectividad desde la perspectiva del sistema sanitario y utilizando los AVAC como medida de resultados. Se espera que las intervenciones con un coste incremental por AVAC inferior al coste incremental por AVAC estimado del gasto sanitario actual produzcan mejoras en la salud de la población y se consideren coste-efectivas, y viceversa.
En España, utilizando datos de panel de 2008 a 2012 en 17 regiones españolas, el coste por AVAC producido por el Sistema Nacional de Salud (SNS) español se estimó entre 22.000 y 25.000 € [ 6 ]. Estos valores se utilizan actualmente ampliamente para extraer conclusiones en la literatura de análisis de coste-efectividad realizada en España [ 16 ] y por algunas instituciones españolas de evaluación de tecnologías sanitarias que realizan análisis de coste-efectividad para informar las decisiones de financiación, como la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.Nota1
Sin embargo, es necesario que estos valores se actualicen regularmente para tener en cuenta los cambios en el presupuesto y la eficiencia a lo largo del tiempo [ 6 ]. Además, quedan varios problemas metodológicos y de disponibilidad de datos pendientes para estimar el efecto marginal del gasto en salud sobre la salud que deben abordarse [ 17 ]. Un desafío importante consiste en tener en cuenta el alto grado de endogeneidad debido al sesgo de variable omitida en la relación entre el gasto en salud y los resultados de salud [ 18 ]. Por lo tanto, para que esta evidencia desempeñe un papel importante en la toma de decisiones, es necesario refinar los métodos utilizados para llegar a dichos valores y actualizar los valores estimados [ 19 ].
El objetivo de este trabajo fue proporcionar una estimación actualizada y refinada del impacto causal del gasto sanitario en España, que pueda traducirse en una estimación del coste incremental por AVAC elaborada por el SNS. Para ello, en este estudio, utilizamos la evidencia más completa y reciente disponible sobre el gasto sanitario público y los resultados sanitarios en las distintas regiones españolas.
En España, la financiación de la sanidad se proporciona a través de impuestos generales recaudados tanto por los gobiernos central como autonómicos.
El gobierno central posteriormente distribuye un presupuesto a las regiones para apoyar la prestación de servicios públicos de los que las comunidades autónomas (CC. AA.) son responsables: sanidad, educación, servicios sociales y otros servicios generales como vivienda e infraestructuras.
Se utiliza un sistema de asignación para calcular la parte de los fondos transferidos del gobierno central a cada región (excepto Navarra y el País Vasco que tienen un sistema de financiación específico).
Este sistema se basa en un conjunto de indicadores de ponderación clasificados en dos grupos:
un grupo se basa en la población relevante para cada una de las cuatro categorías principales de servicios: la población equivalente bajo la cobertura del SNS (para la sanidad), la población en edad escolar (para la educación), la población mayor (para los servicios sociales) y la población total (para otros servicios generales) y
(ii) el otro grupo se basa en las características regionales, dadas por el tamaño de la región, la dispersión de la población y la insularidad [ 20 ].
La población equivalente cubierta por el NHS se calcula como la suma ponderada según el gasto sanitario medio de cada grupo. Con base en estos criterios, el gobierno central asigna un presupuesto total a las regiones, que a su vez deciden cómo distribuir su presupuesto total entre los servicios públicos que supervisan.
Aunque el análisis empírico se centra en el caso español, este trabajo también pretende contribuir a la investigación internacional sobre el coste incremental por AVAC, proporcionando un marco que podría ser relevante y transferible a otros países con datos regionales sobre gasto sanitario y resultados en salud. Para ello, el análisis se realiza utilizando datos disponibles en la mayoría de los entornos y aplica una metodología relativamente sencilla. Un propósito adicional de esta investigación es proporcionar una estimación fácilmente actualizable para España en el futuro. Por este motivo, la recopilación y preparación de los datos se gestionaron cuidadosamente con el objetivo fundamental de permitir que estas estimaciones se actualicen periódicamente a medida que se disponga de nuevos datos.
2 métodos
2.1 Enfoque econométrico
Para estimar el impacto causal del gasto sanitario en los resultados de salud, este estudio compila un conjunto de datos de panel con información regional durante un período de 20 años. Los análisis aprovechan observaciones repetidas sobre el gasto sanitario y la salud de las regiones. De forma similar a la estimación previa [ 6 ], utilizamos modelos regionales de efectos fijos (EF) que incluyen variables ficticias específicas del año como regresores. Se recopilaron datos de 17 regiones para el período comprendido entre 2002 y 2022.
Las 17 comunidades autónomas pertenecen a las 17 CC. AA. responsables de la planificación y prestación de servicios sanitarios a sus poblaciones en España, las cuales gestionan más del 92 % del presupuesto nacional de salud. Las únicas zonas excluidas son las dos ciudades autónomas (Ceuta y Melilla), de gestión centralizada, que en conjunto representan menos del 0,037 % de la población española. Los datos se recopilaron a partir de 2002, fecha en la que se completó el proceso de descentralización que asignó competencias sanitarias a las CC. AA. Actualmente, los últimos datos publicados sobre el gasto sanitario regional corresponden a 2021, mientras que la información regional sobre la esperanza de vida (EV) está disponible hasta 2022.
El modelo de regresión toma la forma: log(Hit)=α+βlog(HCEit−1)+X′itθ+γt+μi+uit,(1)donde es la salud de la población observada para la región i en el tiempo t , es el gasto de atención médica para la región i en el tiempo t−1 , es un vector de variables de control observadas para la región i en el tiempo t−1 , es el vector de parámetros asociado del vector de variables de control observadas , es el efecto fijo de tiempo, es el efecto fijo regional y es el término de error idiosincrásico.HitHCEit−1X′itθX′itγtμiuit
H y HCE se transforman logarítmicamente, por lo que puede interpretarse como una elasticidad: el cambio porcentual esperado en la salud dado un cambio del 1% en el gasto sanitario. El gasto sanitario, junto con las demás variables explicativas, se rezaga un año para tener en cuenta el retraso esperado en la obtención de un beneficio sanitario derivado de las variaciones en el gasto sanitario.β
Los EF anuales y regionales dan cuenta de factores no observados que pueden explicar una tendencia nacional común en el gasto sanitario y la salud, así como de diferencias invariantes en el tiempo no observadas entre regiones. Para explorar cualquier sesgo restante que no se elimine con la inclusión de los EF, incluimos una lista de posibles covariables, denotadas por , que captura las posibles diferencias en factores demográficos, socioeconómicos, de estilo de vida, contextuales y de salud no susceptibles al gasto sanitario, de forma similar al enfoque adoptado en Siverskog y Henriksson [ 8 ]. El impacto potencial del sesgo de variable omitida en las estimaciones a menudo se evalúa explorando los movimientos de los coeficientes al incorporar controles adicionales, y los movimientos limitados generalmente se interpretan como un signo de sesgo de variable omitida limitado. Sin embargo, como señaló Oster [ 20 ], la falta de movimientos de coeficientes por sí sola cuando se añaden controles no es suficiente para descartar el sesgo de variable omitida. Propone un método que escala los movimientos de los coeficientes según los movimientos en R-cuadrado, argumentando que los pequeños movimientos de los coeficientes podrían deberse al bajo poder explicativo de estas covariables adicionales. Con base en los supuestos sobre la importancia de las variables no observables en relación con las observables a la hora de influir en el gasto (denotado por ) y la proporción de varianza de la variable dependiente, que puede explicarse conjuntamente por las variables observadas y no observadas (denotado por ), Oster propone una aproximación del efecto del tratamiento con corrección de sesgo, que se deriva de la siguiente manera:X′itδRmax β∗≈β~−δ[β˙−β~]Rmax−R~R~−R˙,(2)
donde es la estimación de β de la regresión no controlada y es la estimación de β de la regresión incluyendo las variables de control. y son los valores R-cuadrado de la regresión no controlada y controlada, respectivamente. Oster argumenta que un límite superior apropiado de es el de la selección igual (es decir, ), lo que implica que las variables no observables y las variables observables están igualmente relacionadas con el tratamiento y afectan a β en la misma dirección. El límite cuando es, es decir, la estimación de la regresión controlada. Por lo tanto, el coeficiente insesgado se encontraría dentro de los límites. La estimación de también depende del valor seleccionado de, la variación explicada máxima, que debido a errores de medición idiosincrásicos Oster supone que es <1 y propone un valor basado en evidencia externa en estudios aleatorios. Este valor sugiere un límite donde las variables no observables explican algo menos que las variables observables. Esta suposición tiene cierto atractivo intuitivo si se eligen variables observables para incluir los factores más importantes que explican el resultado [ 21 ]. Este enfoque nos permite construir un conjunto de β con dos límites: , que es la estimación de β de la regresión controlada, y , que es el efecto del gasto en salud sobre la salud corregido por el sesgo de la variable omitida, dado un valor de δ y . será el límite superior si el efecto del gasto en salud sobre la salud es positivo y las variables omitidas generan un sesgo descendente, como podría esperarse en la relación entre la salud y el gasto en salud. Esto se debe a que el gasto en salud está determinado en parte por el nivel de necesidades de atención médica, que a su vez causa resultados de salud, por lo tanto, esperamos que los modelos que no tienen en cuenta el sesgo de la variable omitida muestren un sesgo descendente en la relación entre el gasto y la salud. Utilizamos los métodos de Oster para estimar utilizando la ecuación. 1 como modelo controlado, y especificamos los modelos no controlados como:β˙β~R˙R~δδ=1δ=0β~[β∗,β~]β∗RmaxRmax=1.3∗R~β~β∗Rmaxβ∗β∗
log(Hit)=α+βlog(HCEit−1)+γt+μi+uit.(3)
La regresión no controlada incluye solo la variable clave de interés (en nuestro caso, el gasto en salud) y covariables observadas cuya correlación con la variable explicativa clave de interés no es informativa acerca del sesgo de selección; este es el caso de las regiones y los EF del año, que se capturan completamente y no tienen contrapartes no observadas [ 22 ]. Calculamos usando la fórmula en la ecuación 2 , donde y son los β estimados a partir de las ecuaciones 1 y 3 , respectivamente, y y son los valores dentro de R-cuadrado de las ecuaciones 1 y 3 , respectivamente. Siguiendo las sugerencias de Oster, utilizamos y para calcular la estimación del límite superior. En un análisis complementario, exploramos el supuesto de que y aplicamos el comando psacalc de Stata para estimar los coeficientes de Oster con corrección del sesgo.β∗β~β˙R~R˙δ=1Rmax=1.3∗R~Rmax=1
Los modelos principales se estiman utilizando estimadores de EF. Ponderación poblacional.NotaEn todos los modelos se aplican el método 2 y el ajuste de los errores estándar para la agrupación a nivel regional. Los valores p inferiores a 0,1 se consideran débilmente significativos, y los valores p inferiores a 0,05, fuertemente significativos. Se realizan diversas comprobaciones de robustez, incluyendo el uso de diferentes formas funcionales y estructuras de rezagos. También se explora el impacto del gasto sanitario en la mortalidad y en la calidad de vida, así como los cambios en el efecto estimado al añadir datos de años recientes a los modelos. Los análisis se realizan con el software Stata v16.
2.2 Datos
La salud poblacional se mide mediante la EV promedio ajustada por calidad (EVC). La EV ajustada por calidad se obtiene combinando información sobre la EV y la CdV. La información sobre la EV específica por región y año puede obtenerse de las tablas de vida [ 23 ], que proporcionan información sobre el número de años que se espera que viva una cohorte si se expone, desde el nacimiento hasta la muerte, a las tasas de mortalidad observadas en el año t. Esta información suele estar disponible de forma rutinaria en la mayoría de los entornos.
Para estimar el coste incremental por AVAC a nivel sistémico, se requieren datos de calidad de vida a escala de AVAC a nivel poblacional. Lamentablemente, en España no se recopilan datos sobre calidad de vida de forma rutinaria ni regionalmente representativos, lo que podría ocurrir también en otros entornos. En España, la única fuente de datos representativos a nivel nacional y regional sobre un instrumento relevante de calidad de vida es la Encuesta Española de Salud (EQ-5D) realizada en 2011/12, que recopiló datos del EQ-5D de una muestra de más de 21.000 residentes españoles de 15 años o más. La Encuesta Española de Salud se realiza cada 4-5 años (disponible en 2003/04, 2006/07, 2011/12 y 2016/17) [ 24 ]. La Encuesta Europea de Salud en España es una fuente adicional de datos de salud representativos a nivel regional, que también se lleva a cabo cada 5 años alternos (es decir, en 2009/10, 2014/15 y 2019/2020) [ 25 ]. Utilizando el mismo enfoque que en la estimación anterior [ 6 ], predecimos valores EQ-5D específicos de edad-género-región basados en un conjunto común de variables socioeconómicas y de salud incluidas en todas estas encuestas (véase el Apéndice 1 del Material Suplementario Electrónico [ESM]). Los modelos EQ-5D se estratificaron por género y grupos de edad (15-44, 45-64 y 65 o más años). Las puntuaciones EQ-5D predichas por grupos de edad-género y por región y año se aplicaron luego para ajustar LE, de modo que obtenemos valores de QALE utilizando el enfoque descrito en Gaminde y Roset [ 26 ]. Las puntuaciones previstas del EQ-5D se asignaron a cada año correspondiente a la realización de una encuesta de salud (ya sea la Encuesta Española de Salud o la Encuesta Europea en España). En los años en los que no se disponía de las puntuaciones previstas del EQ-5D (ninguna de las encuestas se realizó en 2005, 2008, 2013, 2018 y 2021), se utilizaron los valores del año más cercano para ajustar la EV.
Los valores de EV ajustados por calidad proporcionan el número esperado de años de vida saludables restantes que se espera que vivan los individuos de una cohorte de edad dada x al nacer, al año, a los 5 años, a los 10 años, …, a los 95 años). El QALE promedio de una población dada se puede calcular como la media ponderada por población del QALE en las cohortes de edad:QALEx=
QALEm=∑wxQALEx,(4)
donde es la proporción de la población en el grupo de edad x . Utilizamos el CALE promedio ( como variable dependiente principal.wxQALEm)
La variable explicativa de interés es el gasto sanitario público anual per cápita. Disponemos de información sobre el gasto sanitario anual per cápita, específico de cada región y año, que realizan anualmente las CC. AA. Esta información está disponible públicamente en España a través de la página web «Indicadores clave del SNS» [ 27 ]. Se utilizó el gasto corriente para cada año. Las mismas estimaciones de coeficientes se obtuvieron al utilizar valores reales calculados mediante estimaciones del deflactor del producto interior bruto para España. Denotamos nuestra variable explicativa de interés, el gasto sanitario anual per cápita, porHCE.
Utilizando principalmente el sitio web de “indicadores clave del SNS” [ 27 ], también compilamos un conjunto de variables de control basadas en fuentes rutinarias del Sistema de Información del SNS español y fuentes de datos gestionadas por otros organismos oficiales. Estos indicadores son publicados por el Ministerio de Sanidad español en el sitio web de “indicadores clave del SNS” inmediatamente después de que los datos se publiquen en la fuente original. Algunos indicadores se actualizan anualmente, mientras que otros se actualizan de acuerdo con la periodicidad de la fuente original, por ejemplo, algunos indicadores se recuperan de las encuestas de salud realizadas cada 2-3 años. También se obtuvieron una serie de indicadores de los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) de España, que ofrece una gran cantidad de información estadística de libre acceso de fuentes oficiales [ 28 , 29 , 30 , 31 ].
El conjunto de posibles factores de confusión se eligió cuidadosamente para incorporar factores que caen en cinco categorías predefinidas: factores demográficos (perfil de edad y género, tamaño de la población, densidad de población); factores socioeconómicos (producto interno bruto per cápita, tasa de desempleo, tasa de inmigración y gasto de bolsillo en atención médica), factores de estilo de vida (tabaquismo, sedentarismo, prevalencia de obesidad), factores contextuales (costo laboral y precio del espacio habitable) y factores de salud no susceptibles de gasto en salud (víctimas de accidentes de tráfico y tasas de accidentes laborales). Las últimas variables se seleccionaron siguiendo el modelo conceptual propuesto por Siverskog et al. [ 7 ], que enfatiza que «debemos ser cuidadosos al controlar la morbilidad, ya que las medidas de morbilidad que se ven afectadas por (susceptibles de) atención médica bloquearán la ruta entre el gasto y la esperanza de vida». La Tabla 1 resume las variables utilizadas en este estudio, sus fuentes de datos y su disponibilidad por año. Cuando los datos no estaban disponibles para un año determinado, se utilizó la información del año más cercano.
2.3 Derivación del costo incremental por AVAC estimada en las ecuaciones 1 a 3 mide la elasticidad del gasto en salud, interpretada en nuestro caso como el cambio porcentual esperado en el promedio de AVAC restante de la población, dado un aumento del 1% en el gasto anual en salud. Para traducir esto al costo incremental por AVAC, utilizamos las siguientes fórmulas:β
donde es la LE restante promedio de la población, calculada utilizando las mismas fórmulas que para (Ec. 4 ). Como señalaron Siverskog y Henriksson [ 7 ], derivar el coste incremental por AVAC basándose en estos modelos que miden el impacto del gasto anual en salud en una medida de LE (ajustada por calidad), puede entenderse de dos maneras. Primero, como el número promedio de años que quedan de vida por el gasto adicional durante cada año (para un aumento de 1 € en el gasto, esto se convierte simplemente en la media de), dividido por el cambio en los AVAC debido al aumento del gasto en salud (para un aumento de 1 € en el gasto, este es el efecto marginal del gasto en salud sobre la salud denotado por ). Segundo, y se muestra a continuación en la Ec. 5 , puede calcularse y entenderse alternativamente como el gasto adicional por año (es decir, aumento de 1 €) dividido por el cambio en los AVAC debido al aumento del gasto asignado equitativamente entre los años de vida restantes (para un aumento de 1 €, este es el efecto marginal del gasto en salud sobre la salud dividido por las EV restantes, es decir, ). Los dos últimos términos de la ecuación 5 muestran cómo se calcula esto utilizando la entrada de nuestros modelos de regresión, donde la se expresa como una elasticidad en lugar del efecto marginal (es decir, ). Utilizando la ecuación. 5 , estimamos los costos incrementales por AVAC correspondientes al conjunto estimado de .LEmQALEmLEm∂QALEm∂HCE∂QALEm∂HCE1LEmββ=∂QALEm∂HCE×HCE¯QALEm¯β: [β∗,β~]
3 resultados
3.1 Estadísticas descriptivas
La esperanza de vida al nacer, la EVAC al nacer, la EVAC promedio de la población y el gasto público en salud per cápita para cada región y para años seleccionados del período 2002-22 se presentan en la Tabla 2. Las estadísticas de resumen para el conjunto completo de variables se muestran en la Tabla 1 .
Cuadro 2 EV al nacer, EVAC al nacer, EVAC promedio de la población y gasto público en salud per cápita para cada región y para años seleccionados del período 2002-2002
En general, la EV al nacer en España aumentó de 79,7 años en 2002 a 83,05 años en 2022 (un aumento del 4,2%), y la QALE al nacer aumentó de 73,3 a 75,8 años (un aumento del 3,4%). Todas las regiones han seguido tendencias similares: el cambio porcentual más bajo en la EV en el período 2002-22 es un aumento del 3,3% en Aragón y el más alto es un aumento del 4,9% en Madrid. Sin embargo, el QALE promedio de la población española ha disminuido de 39,9 a 37,3 años. La razón es que este último se calcula como el QALE medio ponderado por la población en las cohortes de edad, teniendo en cuenta la proporción de la población en cada grupo de edad (véase la Ec. 4 ). En la mayoría de las regiones, las proporciones de los grupos de mayor edad han aumentado con el tiempo, y el número restante esperado de años saludables de vida en estos grupos de edad es menor. Esto ha provocado una disminución del EAVD medio de la población durante el periodo de análisis. Retomamos esta cuestión y sus implicaciones para nuestras estimaciones en la sección de Discusión. Por el contrario, el gasto sanitario público per cápita se ha duplicado, pasando de 873 € en 2002 a 1777 € en 2021 (año con los últimos datos disponibles). El mayor incremento se produjo en las Islas Baleares (un aumento del 120,6%), mientras que el menor se produjo en La Rioja (un aumento del 83,4%). Para comparar gráficamente la evolución entre 2002 y 2021 del EAVD medio y el gasto sanitario per cápita, la figura 1 muestra el cambio porcentual anual medio del gasto sanitario público frente al cambio porcentual anual medio del EAVD medio para cada región. El gráfico sugiere una asociación positiva entre los cambios en el gasto sanitario y los cambios en el EAVD medio, pero esta observación por sí sola no implica una relación causal.
Figura 1
Variación porcentual anual media de los años de vida ajustados por calidad (VCA) frente a la variación porcentual anual media del gasto sanitario per cápita por región en el período 2002-21. Esperanza de vida ajustada por calidad ( EVAC)
3.2 Resultados econométricos
3.2.1 Resultados principales
La Tabla 3 muestra los coeficientes estimados de los análisis de regresión. A efectos comparativos, las dos primeras columnas muestran los resultados de aplicar mínimos cuadrados ordinarios (MCO) al conjunto de datos agrupados sin ajustar por los EF regionales (los denominamos modelos MCO agrupados). Se presentan las estimaciones sin controles (columna 1) y con controles (columna 2). Las dos columnas siguientes muestran las estimaciones correspondientes para los modelos regionales de EF no controlados (columna 3) y controlados (columna 4). Todos los modelos incluyen variables ficticias anuales.
Tabla 3 Resultados del análisis de regresión
El modelo MCO agrupado muestra una relación negativa entre el gasto en salud y el EAVD promedio de la población. Al añadir los controles, la magnitud absoluta del efecto disminuye, pero aún muestra una asociación negativa. Incorporar el efecto económico regional modifica el signo del efecto estimado, y añadir el conjunto completo de variables de control aumenta ligeramente la magnitud del coeficiente, obteniendo un efecto estimado significativo y positivo. En esta especificación preferida (columna 4), el efecto estimado indica que un aumento del 1% en el gasto anual en salud aumenta el EAVD de la población en un 0,061%. Además del impacto del gasto en salud, la densidad de población y el producto interior bruto per cápita son las únicas covariables estadísticamente significativas adicionales del modelo que explican los efectos económicos regionales, y ambas muestran un efecto positivo.
La Tabla 4 presenta los límites del valor de β de los modelos de EF con controles. La elasticidad corregida por sesgo ( propuesta por Oster, bajo los supuestos de que y es de 0,075, lo que indica que el sesgo de la variable omitida genera un sesgo a la baja en el efecto estimado. β∗)δ=1Rmax=1.3×R~
Tabla 4 Límites de Oster para modelos de efectos fijos con controles: impacto del gasto público en salud en la esperanza de vida promedio ajustada por calidad
Los costes incrementales por AVAC correspondientes al conjunto estimado se presentan en las dos últimas columnas de la Tabla 4. Estos se calculan transformando las elasticidades estimadas en efectos marginales en las medias (columnas 3 y 4) y aplicando la Ec. 5. Los valores medios ponderados por población de la EV media, el AVAC medio y el gasto sanitario medio per cápita fueron 43,22, 37,49 y 1777 € en 2021, respectivamente. Utilizando estos valores, y basándose en el límite inferior del impacto del gasto sanitario en el AVAC, el coste incremental por AVAC se estima en 33.578 €/AVAC (= 43,22/(0,061*37,49/1777) o, equivalentemente, = 1/((0,061*37,49/1777)/43,22, véase la ecuación 5 ). Este valor disminuye a 27.165 €/AVAC cuando se utiliza el límite superior = 0,075 como elasticidad.[β∗,β~]β∗
La parte inferior de la Tabla 4 muestra cómo el efecto estimado y el costo incremental asociado por AVAC cambian al incorporar cada vez más un año adicional de datos durante los últimos 5 años anteriores.Nota3 Observamos que los coeficientes estimados del gasto en salud en salud basados en los modelos de EF controlados y no controlados caen, lo que podría sugerir una elasticidad del gasto decreciente con el tiempo. Además, los resultados muestran que antes de 2020, las estimaciones ajustadas y las estimaciones corregidas por sesgo (es decir, los límites y, respectivamente) eran muy cercanos, lo que indica evidencia de un sesgo limitado por variable omitida antes de este año. Sin embargo, esta brecha es mayor después de la pandemia de COVID-19. Este resultado enfatiza que el sesgo exhibido en la relación entre el gasto en salud y los resultados de salud ha aumentado debido a la pandemia y la respuesta requerida del sistema de salud a esta. La brecha más grande se observa cuando se incluyen datos de 2020 en el análisis, pero esta brecha se está cerrando a medida que se introducen nuevos años de datos. Como resultado, mientras que las estimaciones no controladas y controladas parecen disminuir con el tiempo, no hay una tendencia clara en los coeficientes corregidos por sesgo. Esto se debe a que el grado de sesgo aumentó al incluir los años de la pandemia, pero luego disminuyó al incluir el período pospandémico. Se obtuvieron resultados similares al aplicar el supuesto de quey usar el comando psacalc de Stata (Apéndice 2 del ESM).β~β∗Rmax=1
3.2.2 Análisis adicionales
La Tabla 5 muestra los resultados de los modelos de EF controlados cuando se utilizan especificaciones alternativas y estructuras de rezago. Incluir el gasto en salud en forma cuadrática no produjo un efecto no lineal significativo ( valor p = 0,193; no se muestra en la Tabla 5 ). El uso de una especificación lineal en lugar de un modelo logarítmico produjo un impacto similar en términos del efecto marginal estimado y el coste incremental asociado por AVAC. La estimación del impacto sin tener en cuenta un rezago en la relación entre el gasto en salud y los resultados de salud (es decir, los datos de salud y gasto corresponden al mismo año) muestra un efecto menor (y, por lo tanto, un coste incremental por AVAC más alto), y lo mismo ocurre al imponer un efecto de rezago de 2 años; en ese caso, el efecto del gasto en salud sobre el AVAC promedio es solo débilmente significativo.
Tabla 5 Análisis adicionales: impacto del gasto público en salud en los resultados de salud basados en modelos de efectos fijos controlado
La Tabla 5 también muestra por separado el impacto del gasto en mortalidad y en calidad de vida. El primero se realiza utilizando como variable dependiente la EV promedio de la población, sin ajustar por la CV, mientras que el segundo explora el impacto del gasto en el valor promedio de la puntuación de CV de la población utilizando solo los años en los que se disponía de datos de CV previstos. Observamos que el impacto estimado del gasto en salud en mortalidad es ligeramente menor que el impacto en la CV, lo que sugiere que el gasto en salud podría tener un mayor impacto en la mejora de la CV de la población que en el aumento de la EV. Sin embargo, se estima que el impacto en la CV es solo débilmente significativo, probablemente debido a la naturaleza y la menor calidad y cantidad de los datos, con base en las puntuaciones medias previstas del EQ-5D por grupos de edad derivadas de datos de encuestas.
Excluir los años de datos más afectados por el impacto de la pandemia de COVID-19 aumenta ligeramente el impacto estimado del gasto sanitario en los resultados de salud y arroja un valor estimado menor del coste incremental por AVAC producido por el sistema sanitario.
Estos se estiman en 29.883 €/AVAC si se excluyen los datos de 2020 y 2021, y en 32.104 €/AVAC si solo se excluyen los datos de 2020.
Incluir solo los años en los que se realizó una encuesta de salud en España (es decir, excluyendo 2005, 2008, 2013, 2018 y 2021) arroja resultados muy similares a los obtenidos en el caso base, que imputó los datos de CdV de estos años utilizando el año más cercano disponible.
4 Discusión
En este artículo, ilustramos el uso de modelos de elementos finitos regionales y los métodos de Oster para estimar el impacto del gasto sanitario en los resultados de salud en el SNS español y explorar el papel del sesgo por variable omitida en esta relación. Para ello, utilizamos un panel de 17 regiones a lo largo de 20 años de datos y, con base en los efectos estimados, derivamos el coste incremental por AVAC generado por el sistema sanitario. Los datos se recopilaron a partir de bases de datos administrativas y de encuestas de libre acceso y actualización periódica disponibles en España. La recopilación de datos se gestionó cuidadosamente mediante el programa Stata para facilitar la actualización de las estimaciones cuando se disponga de nuevos datos.
Según las cifras estimadas, los límites inferior y superior de la elasticidad del gasto sanitario del AVAC son de 0,061 y 0,075, respectivamente, y los valores de coste incremental asociados se sitúan entre 27.165 y 33.578 € por AVACen España. Estos resultados sugieren que persiste cierto grado de sesgo por omisión de variables tras aplicar una estimación controlada de efectos finitos (EF), aunque la magnitud de la brecha es relativamente pequeña.
Además, este estudio muestra cómo el impacto estimado y el coste incremental por AVAC asociado cambian a medida que se incluyen en el análisis datos de años recientes. Nuestros resultados sugieren que la elasticidad del gasto podría estar disminuyendo con el tiempo, lo que se traduce en mayores valores de coste incremental por AVAC. Sin embargo, el grado de sesgo por omisión de variables parece aumentar, especialmente al incluir datos de 2020 y 2021. Este hallazgo indica que, como era de esperar, la pandemia de COVID-19 ha aumentado el sesgo en la relación estimada entre el gasto sanitario y los resultados en salud. La exclusión de estos años de datos resultó en elasticidades ligeramente mayores y estimaciones de coste incremental por AVAC más bajas.
Los valores proporcionados en este estudio (utilizando datos de 2002 a 2022) no son directamente comparables con los valores publicados previamente para España que utilizaron datos de 2008 a 2012 [ 6 ]. No obstante, observamos, con cautela, que la elasticidad del gasto se estimó en 0,068 en Vallejo-Torres et al., mientras que la estimación de un modelo de EF controlado similar arrojó un valor de 0,061 en este estudio. Como resultado de esto, y también debido a los cambios en los valores medios del gasto en salud, el QALE promedio y el LE promedio de la población, las cifras estimadas de coste por AVAC han aumentado de un valor máximo de 25.000 €/AVAC en 2012 a un valor máximo de 34.000 €/AVAC en 2022. Esto es un aumento del 34%, que es mayor que la tasa de inflación durante este período de 10 años (estimadaen un 14% en España [ 33 ]).
Al considerar el límite inferior de 22.000 €/AVAC en Vallejo-Torres et al. y la estimación con corrección de sesgo de 27.000 €/AVAC en este estudio, el cambio observado también es mayor que la tasa de inflación (un aumento del 23%). A pesar de la cautela que se requiere en estas comparaciones, esto sugiere que aplicar las tasas de inflación para actualizar las estimaciones del coste incremental por AVAC de un sistema sanitario probablemente no proporcione valores fiables. En cambio, cuando se disponga de nuevos datos, el enfoque empleado en este estudio podrá replicarse fácilmente ampliando el panel de datos utilizado para estimar los efectos de interés.
Comparar las estimaciones empíricas del costo por AVAC publicadas en la literatura para diferentes países no es sencillo debido a la diversidad de métodos y fuentes de datos utilizados en los estudios [ 17 ], así como a las grandes disparidades en el desempeño de los sistemas de salud.
El coste por AVAC/AVAD producido/evitado por un sistema de salud se ha estimado en 28.033 dólares australianos (unos 17.000 euros) en Australia [ 4 ], en 180.000 coronas suecas (unos 19.000 euros) [ 7 ] y 400.000 coronas suecas (unos 35.000 euros) [ 8 ] en Suecia, en 41.000 euros [ 9 ] y 73.626 euros [ 10 ] en los Países Bajos, en 38.500 rands (unos 200 euros) en Sudáfrica [ 11 ], en 37.446 yenes (unos 5.000 euros) en China [ 12 ], en 12.936 libras esterlinas (unos 15.000 euros) [ 3 ] y, más recientemente, en 5.000–10.000 libras esterlinas (unos 15.000 euros). €6000–€12,000) en el Reino Unido [ 13 ], en US$100,000 (~€90,000) en los EE. UU. [ 14 ], y en 17 millones de COP (~€5000) en Colombia [ 15 ].
La mayoría de estos estudios no hicieron uso de datos longitudinales, algunos dependían del uso de variables instrumentales para abordar el sesgo de endogeneidad potencial que probablemente afectaría los análisis transversales, y/o no fueron capaces de estimar el impacto del gasto en atención médica en la calidad de vida, más allá del impacto en la mortalidad/EV. Sin embargo, un hallazgo común entre la mayoría de estos estudios es que las cifras estimadas estaban por debajo del umbral relevante para la política utilizada en esa jurisdicción y, en particular, por debajo de la regla general de establecer un umbral de costo-efectividad en el rango de una a tres veces el producto interno bruto per cápita del país.
La transferibilidad del enfoque propuesto en este estudio a otros entornos con datos regionales sobre gasto sanitario y AVAC es sencilla. Sin embargo, aunque la información sobre gasto sanitario y EV puede estar disponible a algún nivel regional en la mayoría de los sistemas sanitarios, reconocemos que la información sobre un instrumento de calidad de vida medido en una escala AVAC puede no existir siempre a un nivel regionalmente representativo. Ese también fue el caso en España y, por lo tanto, nuestro enfoque de predicción de puntuaciones del EQ-5D por grupos de edad, sexo y región utilizando datos de encuestas de salud también podría servir como una alternativa a los entornos que carecen de esta información. Incluso cuando no se dispone de datos para predecir las ponderaciones de los AVAC, los analistas podrían considerar la posibilidad de intentar estimar el efecto del gasto sanitario solo en la mortalidad, de forma similar a nuestro enfoque utilizando el EV promedio como variable dependiente. Como se mencionó anteriormente, este ha sido el enfoque adoptado en otros estudios, que luego han asumido que el efecto del gasto en la morbilidad es el mismo, en términos proporcionales, que el efecto estimado en la mortalidad [ 3 , 13 ], es decir, el supuesto de subrogación. Nuestro estudio brinda cierto respaldo a tal suposición: según nuestras estimaciones, la elasticidad del gasto en EV es menor que la elasticidad del gasto en CdV, y por lo tanto sugiere que el impacto del gasto en la morbilidad es, al menos, proporcional al impacto del gasto en la mortalidad.
Existen varias cuestiones que afectan a este análisis y que merecen ser reconocidas.
En primer lugar, como ya se ha mencionado, la información representativa a nivel nacional sobre la calidad de vida relacionada con la salud en España es deficiente. La única encuesta nacional que incluye el instrumento EQ-5D se realizó en 2011/12. Aunque los métodos aplicados en este estudio hacen el mejor uso de la evidencia disponible, es muy recomendable incorporar este instrumento en futuras oleadas de la Encuesta de Salud Española y la Encuesta de Salud Europea en España. Esa información podría utilizarse posteriormente para actualizar estas estimaciones en el futuro.
En segundo lugar, este estudio ha ido un paso más allá en la evaluación del papel del sesgo de variable omitida en la relación entre el gasto y los resultados sanitarios. Sin embargo, las conclusiones extraídas en este sentido dependen de los supuestos aplicados al utilizar los métodos de Oster con respecto a la importancia de las variables no observables en relación con las observables y la proporción de varianza de los resultados sanitarios, que pueden explicarse conjuntamente por variables observadas y no observadas. Incluso al aplicar el límite de y suponer que los controles no observados podrían aumentar la varianza explicada de los resultados de salud en un 30% (es decir, utilizando ), los resultados muestran que los modelos de EF ofrecen estimaciones del efecto del gasto en salud que son bastante robustas. Utilizando el supuesto extremo de que es igual a uno, se obtuvieron resultados similares. También vale la pena señalar que, como se muestra en la Tabla 2 , la LE y el QALE al nacer han aumentado durante el período de análisis, pero el QALE promedio de la población, nuestro principal dependiente, ha disminuido. Como se explicó, la razón es que las proporciones de grupos con valores de QALE más bajos están aumentando con el tiempo a medida que la población envejece. No obstante, esta tendencia común, así como las diferencias invariantes en el tiempo en las estructuras demográficas entre regiones, se eliminan de la estimación aplicando EF de región y año y agregando variables de control demográfico para tener en cuenta los cambios en la proporción de grupos de edad que podrían variar tanto entre regiones como con el tiempo. Estos ajustes garantizan que el efecto estimado del gasto en salud sobre los resultados de salud mida su impacto en la salud general de la población y no en su estructura demográfica regional.δ=1Rmax=1.3∗R~Rmax
5 Conclusiones
En resumen, el análisis realizado en este estudio se basa en un enfoque simple y transferible que permite medir el coste incremental de producir un AVAC desde una perspectiva sistémica. En el caso de España, este valor se encontró entre 27.000 € y 34.000 € por AVAC. Esta información nos permite estimar la salud que probablemente se perderá si se desplazan recursos del sistema de salud y, por lo tanto, permite la aproximación de los costes de oportunidad en salud de las decisiones de financiación sanitaria. Si bien aún podría haber un debate sobre la pertinencia de tener un umbral de coste-efectividad explícito y fijo para fundamentar las decisiones de adopción y reembolso [ 34 ], la relevancia de esta información para ayudar a los responsables de la toma de decisiones a evaluar si se espera que las decisiones de financiación conduzcan a mejoras en la salud de la población es indudable. Además, el seguimiento del impacto del gasto sanitario en los resultados sanitarios proporciona más información sobre los cambios en la eficiencia del sistema de salud a lo largo del tiempo.
Factores que impulsan el valor de la innovación: simulación para la evaluación de precios de nuevos medicamentos basada en modelos de dinámica de sistemas
Qian Xing Wendi Cheng Wei Wang&#x;Wei Wang JinChunlin Jin Haiyin Wang*
Este es un artículo que recomiendo que lean porque expresa una simulación para fijar precios en la innovación de medicamentos, utilizando bucles de simulación desde una visión de la complejidad, como corresponde analizar esta problemática que se vincula con la sustentabilidad de los sistemas de salud: que no pueden financiar innovaciones de alto costo, porque no tienen solvencia y por ora parte esta evolución requiere estudios serios que propongan valores que se puedan abonar y aseguren el acceso solo a quienes lo necesitan en el momento apropiado de evolución de las enfermedades. Solo con una agencia de evaluación de tecnología es insuficiente. espero que los economistas que hacen fármaco economía realicen un aporte. Aquí les dejo mi trabajo en el blog de este hallazgo basado en la fijación de precios en Japón utilizando sistemas dinámicos de simulación con pruebas. También compara lo que se realiza en Alemania y Francia. La verdad que es original e interesante para quienes nos ocupa este tema que son las innovaciones farmacológicas como drivers del aumento del costo en salud por encima del crecimiento de un país o sea su capacidad de pago, generando un costo de oportunidad. El desarrollo de medicamentos innovadores para enfermedades graves, como el cáncer y las enfermedades raras, está avanzando a nivel mundial, lo que mejora el conjunto potencial de tratamientos para los pacientes.
Objetivos:Pagar por el valor innovador de los medicamentos es un medio importante para mitigar la duplicación de esfuerzos en el sistema sanitario y mejorar la salud de los pacientes. Evaluar y aprovechar los factores que influyen en la prima de innovación para predecir tendencias y deficiencias en el ecosistema de innovación farmacéutica.
Métodos: Mediante dinámica de sistemas, esta investigación construye un sistema de evaluación de decisiones para la fijación de precios de nuevos medicamentos en Japón. Integra diversos factores de decisión en dimensiones como la prima de valor, la prima de comercialización, la prima pediátrica y la prima SAKIGAKE, empleando el software Vensim PLE para fines de simulación.
Resultados:En el marco de políticas actual, la innovación farmacéutica está en auge, con importantes efectos en las políticas observables después de 5 años. El mayor crecimiento en valor se produce en medicamentos para enfermedades raras y nichos de mercado, con efectos que varían a corto y mediano plazo y se estabilizan a largo plazo. El análisis de sensibilidad destaca que factores como las terapias combinadas, los mecanismos de acción más rápidos y los componentes terapéuticos novedosos influyen notablemente en la dimensión del valor. Otros factores significativos incluyen la obtención de certificaciones nacionales, la atención a indicaciones que carecen de tratamientos estándar y la demostración de una eficacia superior. El estudio también identifica oportunidades infraexplotadas relacionadas con el uso de la evidencia en las decisiones de precios.
Conclusión:Los resultados clínicos son fundamentales para determinar los precios de los medicamentos, influyendo tanto en las preferencias de los pacientes como de los profesionales sanitarios y, por consiguiente, afectando la aceptación del mercado y la dinámica competitiva. Es fundamental contar con marcos regulatorios que prioricen las necesidades médicas no satisfechas o la mayor eficacia de los medicamentos. Las futuras mejoras del modelo deberían incorporar más evidencia práctica y ampliar las consideraciones regulatorias para reflejar mejor la naturaleza dinámica del sector sanitario y promover una fijación de precios de medicamentos equitativa y basada en resultados.
1 Introducción
En las últimas décadas, la carga mundial de enfermedades ha aumentado junto con los costos de la atención médica, impulsada por los cambios demográficos, las crecientes expectativas de los pacientes y la introducción de nuevos medicamentos costosos y tecnologías de atención médica destinadas a abordar necesidades médicas no satisfechas ( Dimasi et al., 2016 ). Sin embargo, el desarrollo de nuevos medicamentos es un factor clave en el avance de la salud pública ( Vokinger et al., 2022 ). En 2023, los gastos farmacéuticos mundiales fueron de aproximadamente $ 1.5 billones, y el gasto mundial en medicamentos utilizando precios de lista creció un 35% entre 2018 y 2023, y se prevé que aumente un 38% hasta 2028 ( Iqvia, 2024 ). Dados estos pronósticos, la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud es una preocupación cada vez mayor, ya que la mayoría de los países financian principalmente estos sistemas a través de fuentes públicas. Para afrontar estos desafíos, los gobiernos de todo el mundo han implementado políticas destinadas a mejorar la accesibilidad y asequibilidad de los medicamentos, centrándose en modelos de pago basados en el valor para las innovaciones ( Jommi et al., 2020a ; Chalkidou et al., 2020 ; Jommi et al., 2020b ).
El precio de los medicamentos innovadores es un asunto extremadamente complejo, que requiere tanto asegurar que las empresas reciban un retorno razonable de sus inversiones en I+D como garantizar un acceso justo a los medicamentos ( Incze et al., 2022 ). Este proceso no solo debe seguir los principios impulsados por el mercado, sino también estar guiado por políticas apropiadas para regular el comportamiento del mercado ( Smith, 2022 ).
Los gobiernos, las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y los tomadores de decisiones en el ámbito sanitario utilizan incentivos de precios a lo largo de todo el ciclo de vida de un medicamento para fomentar el desarrollo de medicamentos verdaderamente nuevos ( Daalen et al., 2021 ; Hwang et al., 2022 ). Los criterios utilizados para la fijación de precios y el reembolso incluyen aspectos humanísticos, clínicos y económicos ( Kaltenboeck y Bach, 2018 ; Levaggi, 2014 ). Para reconocer innovaciones significativas en productos farmacéuticos, los organismos de toma de decisiones deben definir explícita o implícitamente qué características constituyen una innovación «recompensable» ( Levaggi y Levaggi, 2024a ). Idealmente, si los países pudieran consensuar esta definición, se generarían incentivos consistentes para que los fabricantes investigaran nuevos métodos de tratamiento de enfermedades y se simplificara el desarrollo de fármacos, reduciendo así costos y precios ( Annemans, 2023 ). Las decisiones de fijación de precios razonables basadas en el valor tienen un efecto indirecto en el futuro ecosistema de innovación ( Levaggi y Levaggi, 2024b ).
Muchos académicos han realizado revisiones sistemáticas sobre las definiciones de innovación en medicamentos, dimensiones de innovación y medidas de incentivos en diferentes países ( de Solà-Morales et al., 2018 ; Wakutsu et al., 2023 ). Estas revisiones incluyen certificaciones para enfermedades raras, poblaciones pediátricas y otros valores exclusivos, así como validaciones de la efectividad de traducir nuevos mecanismos de acción en beneficios clínicos reales. Los países también han incorporado elementos de innovación en las decisiones de precios de nuevos medicamentos ( Prieto-Pinto et al., 2020 ; Gonçalves, 2022 ). Alemania clasifica los beneficios clínicos de los nuevos medicamentos en cinco niveles, y las patentes con altos beneficios adicionales tienen un precio más alto que los medicamentos de referencia ( Theidel y von der Schulenburg, 2016 ). Francia utiliza la clasificación SMR (Service Médical Rendu) para determinar diferentes tasas de reembolso según el nivel de beneficio clínico, y posteriormente utiliza la clasificación ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) para decidir los métodos de negociación de precios según el grado de mejora de los beneficios clínicos ( Kergall et al., 2021 ). Sin embargo, no se ha establecido un marco uniforme para la fijación de precios basada en la innovación ( Zozaya et al., 2024 ).
Japón es reconocido como un mercado que recompensa la innovación con potenciales de precios predecibles. Los precios de los medicamentos se ven influenciados por la competencia del mercado, los puntos de referencia internacionales y las regulaciones gubernamentales ( Mamiya e Igarashi, 2021 ). El actual sistema de precios de medicamentos del Seguro Nacional de Salud (NHI) de Japón es una ruta rápida para acceder al mercado y, en consecuencia, los pacientes acceden a él alrededor de 3 meses después de la aprobación, lo que resulta en una de las vías de acceso al mercado más rápidas del mundo ( Takayama y Narukawa, 2017 ). Desde 2014, el nuevo sistema de precios de medicamentos de Japón implica seleccionar un medicamento existente comparable y calcular el precio de reembolso de un nuevo medicamento según las reglas gubernamentales establecidas, con primas otorgadas por cumplir criterios específicos ( Mamiya e Igarashi, 2021 ). Aunque estos procesos de fijación de precios no reflejan de manera integral los valores más amplios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes y a la sociedad, hasta cierto punto, cubren varios elementos de la determinación del valor de nuevos medicamentos ( Takami et al., 2023 ).
Reconocer el valor de los nuevos fármacos es fundamental para el desarrollo del ecosistema de innovación farmacéutica ( Lamattina, 2022 ). La dinámica de sistemas (DS) es una metodología de simulación consolidada que se utiliza para explorar el comportamiento de los sistemas sociales a lo largo del tiempo ( Lyons y Duggan, 2015 ). Este artículo utiliza el modelado de DS para analizar el proceso de toma de decisiones sobre la fijación de precios de nuevos fármacos, utilizando los criterios de calificación de Japón como caso práctico. El objetivo es examinar cuantitativamente cómo los cambios en los mecanismos de acción, las certificaciones nacionales y otros factores clave influyen en el reconocimiento del valor de la innovación e informan las decisiones políticas en el ecosistema de innovación farmacéutica.
2 métodos
2.1 Análisis de aplicabilidad del modelo SD
Los sistemas de evaluación de políticas sanitarias son inherentemente complejos, compuestos por múltiples niveles de subsistemas y procesos interdependientes que se adaptan a los cambios del entorno y se comportan de forma no lineal. Los métodos tradicionales de evaluación y modelado de tecnologías sanitarias suelen ignorar los impactos más amplios en el sistema de salud, que pueden ser cruciales para alcanzar los objetivos deseados, y suelen ser de utilidad limitada cuando se aplican a sistemas de salud complejos ( Marshall et al., 2015 ).
El SD es una ciencia que combina la gestión de sistemas con la simulación por computadora y cuenta con una estructura de retroalimentación y reflexión dinámica ( Randers, 1997 ). Permite simplificar las condiciones operativas reales del objeto de investigación y proporcionar información operativa concisa a los responsables de la toma de decisiones. Generalmente, la aplicación del SD requiere que el sistema posea ciertas características y condiciones, como límites claros, leyes dinámicas y previsibilidad. Numerosos estudios han explorado supuestos, hipótesis y políticas a nivel conceptual/teórico y pueden caracterizarse como herramientas de modelado principalmente exploratorias ( Uriona y Grobbelaar, 2019 ).
Los elementos centrales de la DS son la retroalimentación, las acumulaciones (existencias), las tasas (flujos) y los retrasos temporales. Las existencias son acumulaciones o agregaciones de algo (p. ej., personas, camas y oxígeno). Los flujos son tasas; estas alimentan y descargan las existencias y tienen las mismas unidades de existencias por unidad de tiempo (p. ej., personas por hora, camas por año y oxígeno por minuto). Un concepto importante en la DS es la no linealidad. Este concepto está vinculado a la existencia de procesos de retroalimentación. Significa que un efecto rara vez es proporcional a la causa ( Martínez Moyano y Richardson, 2013 ).
El principio de Dinámica de Sistemas (SD) enfatiza la corrección de la estructura del modelo en lugar de la precisión de los parámetros de entrada. La polaridad de los bucles de retroalimentación SD es insensible a discrepancias menores en las entradas, y la estructura del modelo es relativamente estable. Mientras los datos se encuentren dentro de un cierto rango, el sistema exhibirá los mismos patrones de comportamiento, mostrando un alto grado de tolerancia ( Bala et al., 2017 ). Al establecer un modelo de sistema, el enfoque principal es asegurar que la estructura del sistema descrita se alinee con la situación real, sin concentrarse excesivamente en la selección y precisión de los parámetros. Las entradas de parámetros en este estudio no son valores fijos, lo que hace que el modelo sea adecuado para explorar las tendencias de desarrollo de las variables dependientes bajo diferentes escenarios ( Ghaffarzadegan et al., 2011 ).
2.2 Factores que influyen en las primas de precios de los nuevos medicamentos
Japón implementa un sistema universal de seguro médico, y en términos de gestión de precios de medicamentos, adopta un método que combina los precios gubernamentales con el sistema de seguro médico, con precios fijados uniformemente por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar. Este sistema incluye gestión categorizada, control de precios y un mecanismo de reevaluación posterior a la comercialización. Se aplican diferentes métodos de fijación de precios a medicamentos innovadores y medicamentos genéricos. Los medicamentos innovadores aquí son medicamentos con Nueva Entidad Molecular (NME) ( Takayama y Narukawa, 2017 ). Para los medicamentos innovadores, los precios se determinan principalmente ya sea por comparación con medicamentos similares o con base en la contabilidad de costos. Cuando hay un medicamento comparable con la misma indicación en la lista, el precio diario de un nuevo medicamento se determina para que sea igual al costo diario del medicamento comparable. Las primas a continuación se aplican cuando se demuestra que el nuevo medicamento es altamente útil.
La Figura 1 muestra todas las primas: una prima mínima del 5% y una prima máxima del 120% (margen de beneficio innovador), además de la posible prima de comercialización (5%-20%), la posible prima de revisión SAKIGAKE (10%-20%) y la posible prima pediátrica (5%-20%). El Sistema de Designación SAKIGAKE se utiliza para promover la I+D en Japón con el objetivo de lograr la aplicación práctica temprana de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y fármacos regenerativos innovadores.
En la dimensión principal de la Prima de VALOR, las decisiones fundamentales sobre precios se basan en cuatro aspectos: (1) Nuevo mecanismo de acción clínicamente útil. (2) Alta eficacia y seguridad en comparación con fármacos comparables. (3) Mejora del método de tratamiento de la enfermedad. (4) Alta utilidad médica lograda mediante un procedimiento preparatorio. La seguridad social japonesa tiene sus propios criterios de reconocimiento; la Tabla 1 refleja los límites y las variables de los cuatro aspectos.
Tabla 1
Tabla 1. Principales Problemas y sus variables.
El objetivo principal del análisis de la relación causal es delinear los niveles y estructuras del sistema e identificar los principales mecanismos de retroalimentación entre el sistema general y sus componentes. Las reglas aditivas para las decisiones de fijación de precios de nuevos fármacos se dividen en cinco subsistemas y se organizan los factores que influyen en cada uno. La puntuación de cada variable contribuye a una decisión de fijación de precios más alta. El diagrama de relación causal construido se muestra en la Figura 2. La evaluación de la decisión de fijación de precios de nuevos fármacos agrega los impactos de la prima de valor, las primas de comercialización I y II, la prima pediátrica y la prima SAKIGAKE. Los factores que rodean a los cinco subsistemas son cada elemento de puntuación. Un factor tiene un impacto en los demás. Las variables son generalmente factores independientes en la toma de decisiones, pero existen interacciones y relaciones entre ellas. Por ejemplo, una certificación temprana de un «Nuevo mecanismo» afecta directamente a la «Nueva parte de acción» y al «Nuevo objetivo» durante el proceso de fijación de precios, creando así un ciclo de retroalimentación positivo. Esta interacción ejemplifica cómo las variables no solo actúan de forma independiente, sino que también se influyen mutuamente, afectando dinámicamente el mecanismo de fijación de precios y, en última instancia, la valoración de las cualidades innovadoras del fármaco. El diagrama general de la relación refleja una relación positiva, ya que primas más altas indican mayor valor, innovación y comercialización, lo que justifica un precio más alto.
Figura 2
Figura 2. Diagrama de causalidad del nuevo sistema de evaluación de decisiones de precios de medicamentos.
2.3 Construir un flujo SD y asignar puntuaciones
Con base en el diagrama de causalidad y la retroalimentación entre varios factores, este documento introduce 1 variable de stock, 33 variables auxiliares y 17 variables constantes para construir el diagrama de flujo dinámico de la evaluación de la decisión de fijación de precios de nuevos medicamentos, como se muestra en la Figura 3 .
Figura 3
Figura 3. Diagrama de flujo dinámico del nuevo sistema de evaluación de decisiones de precios de medicamentos.
Para el diseño de ecuaciones de DE y la asignación de variables, se adoptan reglas de puntuación, estimación integral y ajuste experimental. Dado que no hay una unidad fija para la puntuación, este documento lo hace adimensional ( Shi et al., 2022 ). El tamaño del paso de simulación para el modelo se establece en 1 año, con una duración total de simulación de 50 años. Considerando las características específicas de las nuevas decisiones de precios de medicamentos, se aplican configuraciones razonables para funciones no lineales a las variables relevantes dentro del sistema. Algunas variables presentan ciertos desfases temporales, que se configuran adecuadamente utilizando funciones de retardo de información. El diseño de ecuaciones en este estudio se basa en una revisión de la literatura sobre la implementación de políticas de salud ( Lyons y Duggan, 2015 ). Las ecuaciones del modelo se muestran en la Tabla 2 .
Tabla 2
Tabla 2. Diseño de la ecuación SD.
3 resultados
3.1 Prueba de validez del modelo
La validez del modelo significa que este puede representar con precisión el sistema real, y todos los modelos de simulación deben someterse a pruebas de validez. Existen muchas maneras de probar el modelo de desviación estándar (SD), pero debido a la complejidad del problema de investigación, no es posible vincularlo con los datos reales. Por lo tanto, la verificación del modelo se centra en si es consistente con la tendencia real; en otras palabras, si puede producir resultados razonables.
3.1.1 Inspección de los límites del sistema
Una de las claves para la viabilidad del modelo de SD reside en que este tenga una delimitación sistémica clara. Las variables y el lapso de tiempo del modelo afectarán dicha delimitación. Por lo tanto, es necesario comprobar la delimitación sistémica de las variables conceptuales importantes del modelo. El objetivo de este trabajo es un sistema para evaluar las decisiones sobre precios de nuevos medicamentos. Las variables utilizadas en el modelo provienen de influencias públicamente disponibles, discutidas y validadas repetidamente. Todas las variables son fundamentales. Por lo tanto, el modelo de SD establecido en este trabajo es eficaz.
3.1.2 Comprobación de estabilidad
Tomando el sistema de decisión de precios bajo las condiciones técnicas existentes, la asequibilidad de los recursos y el entorno de políticas, la prueba de estabilidad del modelo puede ser realizada por la prueba de error integral. Al establecer diferentes intervalos de tiempo de simulación, se prueba si los resultados de la operación del modelo son sensibles a la elección del tamaño del paso de diferencia. Adoptando la forma de reducir a la mitad el intervalo de tiempo de simulación uno por uno, es decir, estableciendo DTa = 1 (actual), DTb = 0.5, DTc = 0.125 tres pasos de simulación para simular el modelo respectivamente, los resultados se muestran en la Figura 4. Se puede ver que el sistema de decisión de precios casi no ha cambiado, lo que indica que el error de integración del modelo en este documento es pequeño e insignificante. Después de cambiar el paso de simulación de la simulación del modelo, la curva de simulación no tiene cambios, lo que representa que la estabilidad del modelo es buena.
Figura 4
Figura 4. Resultado de la prueba de estabilidad del modelo.
3.2 Evaluación de decisiones bajo el escenario base
En el escenario base que se muestra en la Figura 5A , sin cambios en las condiciones externas, todas las primas demuestran un crecimiento lineal en valor a lo largo de 50 años, lo que indica un crecimiento consistente esperado bajo el sistema de pago por valor.
Figura 5
Figura 5. ( A) Evaluación de la decisión de fijación de precios de nuevos medicamentos en el escenario base (B) Estado de acumulación en el escenario base.
Considerando los diferentes subsistemas, la Prima de Valor (Línea Negra) presenta el mayor crecimiento, lo que refleja una apreciación significativa a largo plazo de la efectividad y la utilidad del fármaco. Las Primas de Comercialización (I y II) (Líneas Rojas), si bien muestran un crecimiento sustancial, aumentan a un ritmo más lento que la Prima de Valor. La Prima Pediátrica (Línea Verde) presenta la curva de crecimiento menos pronunciada, lo que sugiere un aumento más moderado del valor para las aplicaciones pediátricas. La Prima SAKIGAKE (Línea Azul) muestra un crecimiento moderado, lo que indica su influencia media en los precios, probablemente debido a los beneficios de la aceleración regulatoria o las aprobaciones aceleradas.
La Figura 5B , que representa los valores acumulados, contrasta con la Figura 5A, que ilustra los resultados inmediatos y la dinámica de los componentes del sistema. El gráfico acumulado demuestra que todas las primas acumulan valor de forma constante, influenciadas por factores como la inflación, la demanda del mercado, los cambios regulatorios o los avances médicos. La proximidad de las trayectorias de las Primas de Comerciabilidad (I y II) implica rendimientos comparables a largo plazo, a pesar de las ligeras variaciones en las trayectorias a corto y mediano plazo. Cabe destacar que la Prima Pediátrica, inicialmente inferior a la Prima SAKIGAKE, tiende a converger y podría superarla en años posteriores, lo que refleja una dinámica de mercado potencialmente cambiante y un mayor énfasis en los incentivos para la salud pediátrica y el desarrollo de fármacos.
3.3 Análisis de sensibilidad de un solo factor
Utilizando el modelo establecido, se evaluó la sensibilidad de diversos parámetros ajustando los valores de variables específicas en un 80% para observar las respuestas del sistema. Este análisis de sensibilidad unifactorial tuvo como objetivo identificar las variables clave que influyen en el sistema, modificando cada simulación solo un parámetro a la vez. Los resultados indican que aumentar el valor de cada parámetro constante generalmente produce una tendencia ascendente en la salida del sistema, lo que demuestra cierto grado de sensibilidad a estos cambios. Sin embargo, a lo largo de un período de 50 años, la mayoría de las líneas de salida se mantuvieron estrechamente alineadas, lo que sugiere que el modelo de decisión es relativamente estable o insensible a cambios en una amplia gama de factores. Esta estabilidad es crucial para garantizar la robustez del modelo frente a las variaciones de entrada.
Cabe destacar que, después de unos 30 años, aparecen ligeras divergencias entre algunas de las líneas de producción, lo que indica que ciertos factores pueden ejercer un impacto más significativo en el largo plazo, o que aspectos de la dinámica del mercado de los medicamentos o sus impactos en la salud evolucionan con el tiempo.
La sensibilidad del modelo a las constantes se examinó en tres segmentos, donde el subsistema de prima de valor implicó ajustes a 16 constantes. La Figura 6A muestra el impacto general de estas variables e incluye un gráfico de acercamiento detallado. En la Figura 6B , variables como «Combinación para mejorar la eficacia» (marcada con el 2), «Inicio más rápido» (marcada con el 5) y «Nuevo componente de acción» (marcada con el 8) muestran sensibilidades superpuestas y una trayectoria ascendente más pronunciada, lo que sugiere que los fármacos con efectos combinados mejorados, acción más rápida o nuevos mecanismos se distinguen notablemente en el mercado. Clínicamente, estos tratamientos son preferidos por su alivio rápido y sus enfoques innovadores.
Figura 6
Figura 6. ( A) Análisis de sensibilidad de los insumos de la prima de valor (B) Análisis de sensibilidad de los insumos parciales (C) Análisis de sensibilidad de los insumos residuales.
La Figura 6C revela que la «Acreditación del NHS» (Marcado con 2) presenta la mayor sensibilidad, seguida de «Enfermedades graves sin tratamiento estándar» (Marcado con 6) y «Validez superior a la del comparador» (Marcado con 8). Estos factores son cruciales para acceder al mercado y obtener condiciones de reembolso favorables. Los medicamentos que abordan necesidades médicas no cubiertas o demuestran una eficacia superior no solo ofrecen importantes beneficios clínicos, sino que también logran ventajas económicas gracias a la exclusividad en el mercado y la reducción de la competencia.
En el análisis de las dimensiones premium como se ilustra en las Figuras 7A, B , los medicamentos dirigidos a enfermedades raras (marcados con 3) exhiben un impacto ligeramente mayor en la comercialización en comparación con los medicamentos para niños (marcados con 1). Esta diferencia podría deberse a los desafíos únicos en las enfermedades raras, como la ausencia de tratamientos alternativos y la mejora sustancial en la calidad de vida del paciente que estos medicamentos proporcionan. Además, el nivel de impacto cercano de los medicamentos para niños refleja el énfasis social y ético en la atención médica pediátrica. Ambas categorías muestran tendencias paralelas con fluctuaciones menores, pero mantienen la proximidad en sus valores de impacto. Después de estos, están los medicamentos con un «tamaño de mercado pequeño» (marcados con 2), que pueden abordar afecciones de menor gravedad o urgencia, o atraer menos atención pública y médica en comparación con las enfermedades raras o los medicamentos para niños.
Figura 7
Figura 7. ( A) Análisis de sensibilidad de la prima de dimensión especial (B) Versión detallada del análisis de sensibilidad de la prima de dimensión especial.
Un análisis más profundo de la certificación SAKIGAKE Premium revela la dinámica entre cuatro constantes en las Figuras 8A y B. «Nuevo mecanismo» (marcado con un 4) lidera en impacto, lo que indica su papel como pionero en nuevas vías de tratamiento. Le sigue de cerca «Mejora significativa de la eficacia» (marcado con un 2). Las constantes «Estreno en Japón» (marcado con un 1) y «Enfermedad grave» (marcado con un 3) muestran impactos casi idénticos, lo que subraya el valor que se otorga a los fármacos pioneros en el mercado y a los fármacos dirigidos a enfermedades graves en Japón. Estos hallazgos resaltan el reconocimiento de la certificación premium a las innovaciones que mejoran significativamente los resultados de los pacientes, lo que se correlaciona con una mayor valoración en el mercado.
Figura 8
Figura 8. ( A) Análisis de sensibilidad de SAKIGAKE Premium (B) Versión detallada del análisis de sensibilidad de SAKIGAKE Premium.
4 Discusión
Este artículo construye el modelo SD para evaluar las decisiones sobre precios de nuevos medicamentos, integrando cinco subsistemas: prima de valor, primas de comercialización I y II, prima pediátrica y prima SAKIGAKE. Las pruebas de validez del modelo confirman su capacidad para reflejar con precisión el impacto de factores clave, proporcionando una base sólida para los resultados de simulación. En un escenario base, todas las primas aumentan linealmente a lo largo de 50 años, lo que sugiere un aumento continuo del valor de los medicamentos dentro de un sistema de pago por valor. Esto refleja la suposición del modelo de que las innovaciones farmacológicas conservarán su valor, lo que fomenta la inversión sostenida en innovación farmacéutica.
Las distintas trayectorias de crecimiento de las primas, en particular el pronunciado aumento de la Prima de Valor, resaltan el papel crucial de la eficacia y la utilidad de los medicamentos en la fijación de precios. Esto se alinea con la transición hacia modelos de precios basados en el valor en la atención médica, que priorizan los resultados clínicos. El análisis de sensibilidad revela que las innovaciones que mejoran la sinergia de los medicamentos, la rapidez de acción y la introducción de mecanismos novedosos son muy valoradas, lo que impulsa a las compañías farmacéuticas a centrar su I+D en estas áreas.
Además, la alta sensibilidad asociada con la «Acreditación del NHS», «Enfermedades Sensibles Sin Tratamiento Estándar» y «Validez Mejor que el Comparador» refuerza la importancia del respaldo regulatorio y de abordar las necesidades médicas no cubiertas. Esto respalda la idea de que los medicamentos que cumplen estos criterios pueden alcanzar precios premium y sugiere que las estrategias regulatorias y el desarrollo de medicamentos dirigidos a estas áreas pueden ser particularmente efectivos. El análisis de la comercialización y las primas especiales, como las de las enfermedades raras y las aplicaciones pediátricas, proporciona información matizada sobre la dinámica del mercado. El mayor impacto de los «medicamentos para enfermedades raras» sobre los «medicamentos pediátricos» podría reflejar la necesidad urgente y la falta de alternativas en las enfermedades raras, lo que a menudo permite precios premium bajo el estatus de medicamento huérfano ( Zelei et al., 2021 ).
Desde una perspectiva regulatoria y de economía de la salud, estos factores sensibles a menudo resuenan bien con las agencias regulatorias y las evaluaciones de economía de la salud. Los medicamentos que muestran una efectividad superior, un inicio rápido o acciones novedosas podrían recibir colocaciones favorables en formularios y decisiones de cobertura, lo que puede influir positivamente en los precios. Desde una perspectiva clínica, los tratamientos que ofrecen un alivio rápido, mejoran los efectos de las terapias existentes o brindan nuevas vías de tratamiento probablemente sean los preferidos tanto por los pacientes como por los proveedores. Esta preferencia puede traducirse en una mayor disposición a pagar, que puede aprovecharse en las estrategias de precios ( Olsder et al., 2023 ). Estos factores de las decisiones de precios guían la I+D de la industria farmacéutica. Las compañías farmacéuticas podrían estar fijando el precio de estos medicamentos no solo con base en la demanda del mercado, sino también considerando la necesidad y el potencial de un beneficio significativo para el paciente. Esto podría ser parte de una estrategia más amplia para alinearse con los incentivos regulatorios y las expectativas sociales, particularmente en áreas como las enfermedades raras donde la defensa del paciente y el interés público son fuertes.
En este modelo de evaluación de decisiones de precios, también podemos encontrar que las fuentes de evidencia que han recibido más atención en los últimos años no han sido lo suficientemente influyentes, una debido a sus propias puntuaciones pequeñas y la otra debido a su baja correlación con otros factores. Los pagos de Medicare para medicamentos posteriores a la comercialización se pueden habilitar mediante la generación de evidencia del mundo real (RWE) utilizando datos robustos del mundo real (RWD) para permitir los pagos de medicamentos basados en el valor real recibido por el paciente en lugar del valor esperado por el sistema de atención médica ( Bn et al., 2015 ; Eichler et al., 2022 ). Si se debe fortalecer su enfoque en el momento de la fijación de precios, se podría explorar para delinear el nivel de evidencia para los RCT, destacando los vínculos con la eficacia y si el RCT produce el resultado deseado, etc. ( Chan et al., 2020 ). De hecho, la nueva metodología HTA, publicada recientemente en el Reino Unido por NICE ( Dawoud et al., 2022 ), introduce un factor de ponderación para enfermedades graves de modo que el valor absoluto de la diferencia entre los AVAC de los dos grupos o la diferencia porcentual entre los AVAC se puede utilizar para cuantificar la gravedad de la enfermedad al comparar ensayos clínicos y se aplica el principio de neutralidad del coste de oportunidad para redistribuir diferentes pesos a diferentes enfermedades. El principio de «neutralidad del coste de oportunidad» se utiliza para reasignar diferentes pesos a diferentes enfermedades ( Angelis et al., 2023 ). También se incluyen la incertidumbre sobre la probabilidad de tratamiento, la escasez, la equidad, la edad y la información que permite la evidencia clínica de tecnologías innovadoras, que podrían considerarse para su integración en el precio de los nuevos medicamentos para crear un vínculo.
Además, los análisis actuales de los factores de prima de precio para el lanzamiento de nuevos fármacos aún no han considerado la cuestión de los ajustes de precios debido a los cambios en el entorno competitivo tras el lanzamiento, y los estudios futuros de los mecanismos de precios que abarcan todo el ciclo de vida de los fármacos se enfrentarán a más ajustes ( Fu et al., 2018 ). En cuanto a la investigación institucional relacionada, las externalidades políticas, como los efectos indirectos de la política de precios y otras responsabilidades que la propia política de precios debe asumir, harán que el análisis sea más complejo.
En 2018, el Grupo de Trabajo Especial de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía y Resultados (ISPOR) analizó los elementos de valor en la atención médica e identificó una serie de ellos, la denominada flor de valor de ISPOR. Si bien esta flor promueve la inclusión de una gama más amplia de elementos de valor, su uso universal presenta desafíos, ya que varios de sus elementos, como el valor del seguro, la gravedad de la enfermedad, el valor de la esperanza y el valor de la opción real, no están claramente definidos. Si bien todos estos elementos se consideran importantes, aún no se ha establecido un método para cuantificarlos en términos monetarios ( Lakdawalla et al., 2018 ).
La dinámica de sistemas pertenece a la disciplina clásica e intercomprensiva, que, por un lado, permite analizar sistemáticamente las interacciones entre diversos factores de prima y presentar claramente el grado de correlación elemental, y, por otro, simular y evaluar la tendencia de los factores desde una perspectiva dinámica, lo que facilita la interpretación de los resultados. Actualmente, el modelo de dinámica de sistemas (SD) tiene una aplicación limitada en el ámbito de la salud ( Atkinson et al., 2015 ), por lo que se puede considerar ampliar su aplicación en la toma de decisiones políticas, como una herramienta eficaz para aclarar la relación entre diversos tipos de variables y determinar el grado de criticidad.
Este estudio proporciona información práctica para los responsables políticos y las agencias reguladoras al presentar una evaluación exhaustiva de los factores que influyen en la fijación de precios de los nuevos medicamentos. Aclara las tendencias y las deficiencias del marco actual de fijación de precios de medicamentos en Japón en comparación con el objetivo de una atención médica basada en el valor, proporcionando una referencia para Japón y otros países. Sin embargo, este estudio, al ser exploratorio, presenta limitaciones. Si bien el modelo demuestra estabilidad y sensibilidad a variables críticas, la falta de valores de puntuación reconocidos internacionalmente limita la precisión de las simulaciones. Investigaciones futuras podrían aspirar a integrar datos de puntuación sintetizados a medida que estén disponibles, posiblemente ajustando el modelo para reflejar con mayor precisión las complejidades del mundo real. Además, explorar escenarios adicionales donde factores externos, como recesiones económicas o cambios en las políticas sanitarias, alteren significativamente la dinámica de los precios de los medicamentos, podría proporcionar una comprensión más profunda de la resiliencia y la adaptabilidad de las estrategias de fijación de precios en diferentes condiciones de mercado. Finalmente, el modelo SD presenta limitaciones inherentes, ya que no requiere un alto grado de precisión de los parámetros y la interpretación de los resultados es subjetiva y requiere un análisis más profundo en el contexto de situaciones reales.
5 Conclusión
Este estudio desarrolla un modelo de dinámica de sistemas (DS) para evaluar las decisiones sobre precios de nuevos medicamentos mediante la integración de factores clave de las primas, como el valor, la comercialización, la atención pediátrica y las primas SAKIGAKE. En Japón, la inclusión de un sistema de precios estructurado proporciona una vía relativamente eficiente, transparente y predecible para nuevos medicamentos. Sin embargo, existen áreas donde los cambios podrían mejorar el acceso, la eficiencia y el valor, como la ponderación de la especificidad de la enfermedad, el nivel de evidencia y otros factores de precios más amplios a largo plazo. Estas modificaciones ayudarán a los sistemas de salud a equilibrar los incentivos innovadores y la sostenibilidad del sistema para promover un uso más eficaz y equitativo de los recursos sanitarios.
Lograr el triple objetivo de la reforma sanitaria —mejor salud, mejor experiencia del paciente y costos más asequibles— depende de una atención primaria de alto rendimiento. Para ello, se está impulsando un vigoroso movimiento para rediseñar las prácticas de atención primaria. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios se muestran inseguros sobre cómo se presenta este nuevo modelo de atención primaria. Las prácticas podrían beneficiarse de una hoja de ruta que les ayude a transitar de lo antiguo a lo nuevo. En este artículo, describimos un modelo conceptual que guía nuestro trabajo como facilitadores de la mejora de la práctica: los 10 pilares de una atención primaria de alto rendimiento. Este modelo representa la síntesis de nuestro pensamiento tras una década de observación y experiencia en el trabajo de mejora en atención primaria.
MÉTODOS
Nuestro desarrollo del marco de componentes básicos se basó en métodos de estudio de caso, utilizando información de diversas fuentes: visitas realizadas por los autores y colegas a 23 consultorios de prestigio, <sup>1 </sup> 2 nuestra experiencia como facilitadores de consultorios en más de 25 consultorios, y una revisión de modelos e investigaciones existentes sobre la mejora de la atención primaria. Los autores realizaron siete visitas; en el resto, revisaron los informes de las visitas para obtener descripciones de la implementación de los componentes básicos.
Se seleccionaron consultorios para las visitas por su reconocimiento como innovadores y su reputación de alto rendimiento en uno o más de los tres objetivos. Los 23 consultorios incluyeron 8 clínicas hospitalarias, 7 centros de sistemas integrados de prestación de servicios, 6 centros de salud con certificación federal y 2 consultorios privados independientes. Siete de los 23 consultorios contaban con 5 médicos o menos.<sup> 2</sup> La mayoría de los 25 consultorios en los que los autores han trabajado como facilitadores son centros de salud con certificación federal.
A partir de estos estudios de caso y experiencias de coaching, utilizamos un proceso iterativo para identificar los atributos comunes de la atención primaria de alto rendimiento. Al comparar y analizar las notas de campo, discernimos un conjunto de elementos (bloques de construcción) que se presentaban con regularidad en las prácticas que funcionaban bien. Cruzamos los conceptos emergentes de los bloques de construcción con temas articulados en otros marcos publicados para buscar elementos compartidos. Estos marcos incluían los Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente (PCMH), 3 diversos estándares de reconocimiento de hogares médicos, los Conceptos de Cambio para la Transformación de la Práctica, 4 el programa Care by Design de la Universidad de Utah, 5 e investigaciones publicadas sobre la transformación de la práctica. 6 , 7 También examinamos el modelo con las prácticas durante nuestro trabajo de campo y lo refinamos en respuesta a sus comentarios.
Nuestro desarrollo del modelo de bloques de construcción fue motivado por nuestro reconocimiento de algunas limitaciones importantes de los marcos existentes para comprender los atributos clave de la atención primaria de alto desempeño.
Los 4 pilares de la atención primaria de Starfield
En 1992, Barbara Starfield articuló los cuatro pilares de la práctica de atención primaria: atención de primer contacto, continuidad de la atención, atención integral y coordinación de la atención. 8 , 9 Estos pilares sentaron las bases de todas las elaboraciones futuras de los atributos clave de la atención primaria. En 2007, cuatro sociedades profesionales de atención primaria se unieron en torno a una visión para la atención primaria: los Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente. 3 Si bien los pilares de Starfield y los Principios Conjuntos describen las funciones esenciales de la atención primaria, no ofrecen una guía específica para su aplicación práctica.
Estándares de reconocimiento de centros médicos centrados en el paciente
La publicación de los Principios Conjuntos impulsó los esfuerzos para definir el PCMH con más detalle. Este esfuerzo se vio impulsado por la disposición de algunos pagadores a considerar pagos mejorados a las prácticas que cumplieran con ciertos requisitos. En 2008 (modificado en 2011), el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) presentó un proceso de reconocimiento del PCMH con requisitos específicos.<sup> 10 </sup> La Comisión Conjunta y la URAC han desarrollado sus propios programas de reconocimiento. <sup>11</sup>
Las clínicas consideran que los estándares del PCMH son útiles para orientar sus esfuerzos de mejora; sin embargo, el proceso de reconocimiento del PCMH ha sido objeto de críticas. Las clínicas pueden recibir reconocimiento sin realizar cambios fundamentales. Algunos creen que los requisitos del NCQA son excesivamente prescriptivos, utilizando un enfoque de lista de verificación que podría no responder a las necesidades de las clínicas y los pacientes. <sup>12</sup> Un estudio de 30 centros de salud comunitarios de Los Ángeles no encontró ninguna asociación entre las puntuaciones del NCQA en los centros de salud comunitarios y la calidad de la atención de la diabetes.<sup> 13</sup> Las iniciativas que apoyan la transformación de las clínicas sugieren que el proceso es largo y complejo. <sup>6</sup>
Investigación sobre la transformación de la práctica
Los investigadores que estudian la mejora de la atención primaria han identificado varios facilitadores y barreras para el cambio.6 , 14 , 15 Sin embargo, estos hallazgos no se han codificado formalmente en un conjunto de capacidades básicas de atención primaria de alto rendimiento que puedan guiar el trabajo de autosuperación.
LOS 10 BLOQUES DE CONSTRUCCIÓN
Los 10 pilares de la atención primaria abarcan los 4 pilares de Starfield, elementos de los Principios Conjuntos y los estándares de reconocimiento de PCMH, así como otros componentes esenciales ( Figura 1 ). Si bien las prácticas que hemos estudiado y asesorado varían en el orden de implementación de los pilares, muchas han establecido primero los 4 pilares fundamentales: liderazgo comprometido, mejora basada en datos, participación en los equipos y atención en equipo, antes de alcanzar el éxito en los pilares superiores. Por ejemplo, las funciones esenciales de atención primaria de Starfield (acceso, continuidad, integralidad y coordinación) se ubican cerca de la cima de la jerarquía de pilares; los pilares de primer nivel suelen apoyar el logro de estas funciones.
Diez pilares de una atención primaria de alto rendimiento.
Bloque 1: Liderazgo comprometido: creación de una visión para toda la práctica con metas y objetivos concretos
Las clínicas de alto rendimiento cuentan con líderes plenamente comprometidos con el proceso de cambio. Incluso los líderes innatos aprenden la ciencia de cómo facilitar la transformación organizacional. Las clínicas de alto rendimiento cuentan con liderazgo en todos los niveles de la organización; asistentes médicos, recepcionistas, médicos clínicos y demás personal asumen la responsabilidad de cambiar la forma en que ellos y sus colegas realizan su trabajo. Algunas involucran a los pacientes en roles de liderazgo, recurriendo a ellos como expertos en la experiencia de la atención médica para identificar prioridades de mejora. Los líderes establecen metas y objetivos concretos y medibles, como por ejemplo, que el porcentaje de nuestros pacientes con diabetes con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA 1c ) superiores al 9 % se reduzca del 20 % al 10 % para el 31 de diciembre de 2013.
Bloque 2: Mejora basada en datos mediante tecnología informática
El seguimiento del progreso hacia los objetivos requiere el segundo componente: sistemas de datos que registren métricas clínicas (p. ej., detección del cáncer y control de la diabetes), operativas (continuidad de la atención y acceso) y de la experiencia del paciente. Las mediciones de desempeño suelen detallarse para cada profesional clínico y equipo de atención, y se comparten periódicamente con todo el personal para impulsar y evaluar las mejoras. Los gráficos de datos pueden exhibirse en lugares destacados de las paredes de la consulta, y los datos de desempeño se discuten en reuniones de equipo.
Bloque 3: Constitución de un panel
El empalme implica vincular a cada paciente con un equipo de atención y un profesional de atención primaria. <sup>16</sup> Si bien el empalme requiere una monitorización constante, <sup>16</sup> muchas clínicas lo han considerado fundamental. El empalme es la base de la relación terapéutica esencial para una buena atención primaria. Para mejorar la continuidad (bloque 7) y establecer una colaboración entre el paciente y el equipo (bloque 5), es deseable que los pacientes y los equipos de atención se conozcan. El empalme interactúa estrechamente con la formación del equipo, ya que estos asumen la responsabilidad de su panel de pacientes.
El empalme permite a la clínica calcular el tamaño ajustado del panel, lo que determina si cada profesional sanitario y equipo logra un equilibrio razonable entre la demanda de atención de los pacientes y la capacidad para brindarla. 17 La demanda que excede la capacidad impide el acceso rápido a la atención (bloque 8). El empalme permite a las clínicas ajustar la carga de trabajo entre profesionales sanitarios y equipos.
Los paneles definidos proporcionan un denominador para las medidas de rendimiento (bloque 2). ¿Cómo sabe un profesional clínico el porcentaje de sus pacientes con diabetes con niveles de HbA₁₀ superiores al 9 %? Primero, necesita conocer el denominador: cuántos pacientes con diabetes hay en su panel. El empalme también es esencial para identificar la población de pacientes y estratificarla según la necesidad de manejo de la población (bloque 6).
Bloque 4: Atención en equipo
Las clínicas de alto rendimiento consideran a los equipos como una necesidad para la supervivencia de la atención primaria para adultos. Los profesionales sanitarios sin equipos que atiendan un panel de 2500 pacientes dedicarían 17,4 horas diarias a brindar la atención recomendada para casos agudos, crónicos y preventivos.<sup> 18 </sup> Sin embargo, el tamaño del panel aumentará inevitablemente a medida que empeore la escasez de profesionales sanitarios de atención primaria para adultos. <sup>19</sup> Muchas clínicas ejemplares han creado equipos con personal no clínico bien capacitado que amplían la capacidad de atención primaria.<sup> 1</sup> Formar equipos que amplían la capacidad se denomina «compartir la atención». <sup>20</sup>
Un problema con los equipos grandes es que los pacientes pueden no identificar a uno o dos miembros que los conozcan bien. Para solucionar este problema, las clínicas de alto rendimiento suelen organizar sus equipos en teamlets: una pareja estable de un médico y uno o más asistentes clínicos que trabajan juntos a diario y comparten la responsabilidad de la salud de su panel. 1 Algunas clínicas han aumentado la productividad o el tamaño del panel al tener dos o tres asistentes clínicos por cada médico. 1 , 21 , 22 A menudo, un equipo más grande —quizás un enfermero titulado, un trabajador social, un farmacéutico y un especialista en conducta— apoya a varios teamlets.
Algunas clínicas de alto rendimiento implementan la coubicación de personal clínico y no clínico en áreas de trabajo comunes (denominadas módulos), acuerdan reglas básicas que establecen una cultura de respeto, realizan reuniones diarias y redactan órdenes permanentes que empoderan al personal no clínico para compartir la atención. Las clínicas pueden aumentar el tamaño de su panel asignando un subpanel de pacientes con enfermedades crónicas sin complicaciones a enfermeras o farmacéuticos que manejan la enfermedad crónica mediante órdenes permanentes. 1 , 23 , 24
Bloque 5: La colaboración entre el paciente y el equipo
Una colaboración eficaz reconoce la experiencia que los pacientes aportan a la consulta médica, así como la base empírica y el criterio médico del profesional sanitario y el equipo. A los pacientes no se les dice qué hacer, sino que participan en la toma de decisiones compartida que respeta sus objetivos personales. Para los pacientes con enfermedades crónicas, el coaching de salud (véase el bloque 6) proporciona un marco para el apoyo a la autogestión. 25 , 26
Bloque 6: Gestión de la población
Las prácticas de alto rendimiento estratifican las necesidades de sus paneles de pacientes y diseñan los roles del equipo para satisfacerlas. Tres funciones basadas en la población brindan importantes oportunidades para compartir la atención: administración del panel, coaching de salud y administración de atención compleja. La administración del panel implica que un miembro del personal, generalmente un asistente médico o enfermero, revise periódicamente el registro de la práctica para identificar a los pacientes que deben recibir servicios de rutina (p. ej., mamografías, detección de cáncer colorrectal y análisis de laboratorio de HbA 1c o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad). Como alternativa, el administrador del panel puede revisar la pantalla de mantenimiento de la salud en el historial médico electrónico antes de una reunión o visita médica para detectar deficiencias en la atención de estos servicios. 27 Las órdenes permanentes permiten a los administradores del panel abordar las deficiencias en la atención sin involucrar al médico. En algunas prácticas, la mayor parte de la atención rutinaria se completa antes de que el médico entre en la sala de examen, de modo que las visitas se puedan centrar en las inquietudes de los pacientes, los problemas que requieren el nivel de experiencia del médico, las opciones de tratamiento y los planes de atención compartida.
Para los pacientes con enfermedades crónicas, el coaching de salud implica evaluar el conocimiento y la motivación de los pacientes, brindar información y habilidades, e involucrar a los pacientes en planes de acción para cambiar el comportamiento que se sabe que mejoran los resultados. 25 , 28 Los pacientes con diabetes que trabajan con coaches de salud, ya sean asistentes médicos u otros pacientes con diabetes, pueden tener mejores resultados que los pacientes sin coaches de salud. 29 , 30 Cuando los asistentes médicos, enfermeras, educadores de salud o farmacéuticos actúan como coaches de salud, generalmente se les da tiempo protegido para asumir esta función que consume mucho tiempo.
La gestión de cuidados complejos ha surgido como una forma de abordar las necesidades de los pacientes con complejidad médica y psicosocial, así como de aquellos que utilizan con frecuencia servicios costosos. Se ha demostrado que los equipos dirigidos por enfermeras tituladas o trabajadores sociales mejoran la atención y reducen los costos para los pacientes que requieren una gestión de cuidados complejos. 31 La asesoría en salud y la gestión de cuidados complejos requieren un tiempo considerable, y las pequeñas clínicas pueden beneficiarse de la asistencia de organizaciones externas en estas funciones. 32 , 33
Bloque 7: Continuidad de la atención
La continuidad de la atención se asocia con una mejor atención preventiva y crónica, una mayor experiencia del paciente y del profesional sanitario, y menores costos. 34 Para lograr la continuidad se requiere la creación de un panel (bloque 3), que vincula a cada paciente con un profesional sanitario y un equipo. Las clínicas de alto rendimiento miden la continuidad de cada profesional sanitario y alcanzan objetivos de continuidad del 75 % al 85 %. Para alcanzar estos objetivos, el personal de recepción debe animar a los pacientes a consultar con el profesional sanitario al que están asignados. 1
Bloque 8: Acceso rápido a la atención
El acceso está estrechamente vinculado a la satisfacción del paciente y es un objetivo prioritario para muchas clínicas. Si bien la ciencia del acceso está bien desarrollada, 35 clínicas con frecuencia fracasan en sus esfuerzos por reducir la espera de los pacientes. 36 Nuestra experiencia nos indica que las clínicas tienen más éxito en mejorar el acceso de forma sostenible cuando primero miden y controlan el tamaño del equipo (bloque 3) y forman equipos que mejoran la capacidad (bloque 4). El acceso y la continuidad pueden estar en conflicto si los pacientes prefieren ver a cualquier profesional hoy que a su propio profesional la semana siguiente. Las clínicas de alto rendimiento permiten a los pacientes decidir qué tiene prioridad.
Bloque 9: Integralidad y coordinación asistencial
Uno de los cuatro pilares de Starfield es la integralidad: la capacidad de una práctica para proporcionar la mayoría de lo que los pacientes necesitan. Otro pilar, la coordinación de la atención, es la responsabilidad de la atención primaria de organizar los servicios que la atención primaria no puede proporcionar. 37 Cuando las necesidades de un paciente van más allá del nivel de integralidad de la práctica de atención primaria, se requiere la coordinación de la atención con los demás miembros del entorno médico, como hospitales, farmacias y especialistas. En los sistemas de alto rendimiento, los médicos se enteran automáticamente cuando sus pacientes han sido dados de alta del hospital, y las derivaciones a especialistas se utilizan al máximo de su capacidad porque los estudios de diagnóstico son asegurados con antelación por el médico de atención primaria. 38 Mejorar la coordinación de la atención requiere equipos porque los médicos ocupados carecen del tiempo necesario para coordinar la atención de cada paciente con cada institución de atención médica. Las prácticas de alto rendimiento a menudo incluyen un coordinador de atención o un coordinador de derivaciones cuya única responsabilidad es la coordinación de la atención.
Bloque 10: Plantilla del Futuro
La base de la construcción es la plantilla del futuro. 39 Pocas clínicas han logrado este objetivo final: una agenda diaria que no dependa de la visita presencial de 15 minutos con el médico, sino que ofrezca a los pacientes una variedad de visitas virtuales, encuentros telefónicos, citas grupales y visitas con otros miembros del equipo. Los médicos tendrían menos visitas presenciales y más largas, y tiempo reservado para visitas virtuales y telefónicas. Con un equipo capacitado para compartir la atención, los médicos podrían asumir un nuevo rol: líder clínico y mentor del equipo.
La implementación completa de este futuro modelo requiere una reforma de pagos que no recompense a la atención primaria simplemente por las visitas presenciales al médico. Algunas clínicas están recibiendo fondos de coordinación de atención no basada en visitas y pago por rendimiento, además del reembolso por servicio prestado, pagos que comienzan a apoyar nuevas modalidades de atención al paciente. Más transformador sería eliminar por completo los pagos por servicio prestado y pagar la atención primaria con una tarifa integral por paciente ajustada al riesgo, con ajustes por calidad y experiencia del paciente. Si las clínicas de atención primaria pueden reducir los costos innecesarios de urgencias y hospitalarios para sus pacientes, también podrían recibir una parte del ahorro. 40
DISCUSIÓN
Los 10 pilares proporcionan un modelo conceptual práctico que puede ayudar a las clínicas en su camino hacia la transformación hacia centros médicos de alto rendimiento centrados en el paciente. Este modelo se derivó de nuestras observaciones en centros de atención primaria de prestigio y de nuestra colaboración con otras clínicas en su proceso de transformación. Los pilares se centran en elementos de diseño que, en gran medida, dependen de la clínica o la organización de la misma. Es evidente que se necesitan reformas externas para respaldar estos pilares, principalmente un modelo de pago reformado.
Nuestro desarrollo de los bloques de construcción tiene importantes limitaciones metodológicas. Las prácticas privadas pequeñas e independientes están subrepresentadas en los estudios de caso y las prácticas que hemos asesorado. En 2008, el 47% de las prácticas incluían 5 o menos médicos, 41 aunque existe una tendencia acelerada hacia la consolidación. 42 , 43 El modelo de bloques de construcción necesita un mayor refinamiento para ser útil para las pequeñas prácticas privadas. Nutting et al., resumiendo sus estudios de pequeñas prácticas, concluyeron que hay «un conjunto de características encontradas en muchas pequeñas prácticas de atención primaria que son sustancialmente diferentes a las de los grandes sistemas integrados o centros de salud calificados a nivel federal». Sin embargo, estos investigadores también postularon varios atributos clave necesarios para que las pequeñas prácticas tengan éxito en modelos avanzados de atención primaria que se alineen con el modelo de bloques de construcción: «replantear la misión y las estrategias de la práctica [bloque 1]; abrazar la necesidad de un enfoque de equipo de atención significativo [bloque 4]; y adoptar un enfoque proactivo y basado en la población para la atención [bloque 6]». 14
No hemos comprobado empíricamente si el enfoque secuencial del trabajo de mejora, utilizando los bloques de construcción ordenados del 1 al 10, es superior a otras vías de implementación de bloques de construcción. Si bien nuestras observaciones y experiencias nos han llevado a sugerir cierta jerarquía en los bloques de construcción, donde algunos bloques facilitan otros, reconocemos que no existe una única forma correcta de avanzar en la mejora de la práctica.
Nuestro trabajo sobre el modelo de bloques de construcción aún no ha incluido investigación para evaluar sistemática y cuantitativamente si las prácticas que han implementado más plenamente los 10 bloques de construcción se desempeñan mejor en las medidas de triple objetivo que las prácticas que implementan menos bloques. Sin embargo, existe una base de evidencia existente para la mayoría de los bloques de construcción individuales, lo que demuestra una asociación favorable con los resultados. Por ejemplo, la investigación ha documentado los efectos beneficiosos de la continuidad de la atención, 34 un enfoque orientado a la población para la atención crónica, 44 el trabajo en equipo, 45 y la coordinación de la atención. 37 Los bloques de construcción fundamentales del liderazgo comprometido y la mejora basada en datos son preceptos bien establecidos de la mejora de la calidad. Algunas evaluaciones, que utilizan otros modelos y herramientas para evaluar las capacidades de PCMH, se superponen con muchos componentes de los bloques de construcción y han encontrado una asociación entre un mayor nivel de estos atributos y un mejor desempeño clínico. 46 , 47
Para facilitar y evaluar la mejora de las prácticas que asesoramos, hemos implementado una evaluación de componentes básicos ( Apéndice complementario ), adaptada de un instrumento desarrollado por el Centro MacColl para la Innovación en la Atención Médica. Si bien se requiere más investigación para validar rigurosamente este instrumento, lo hemos encontrado útil como herramienta de autoevaluación.
Los 10 pilares sintetizan el pensamiento innovador que inspira el movimiento nacional por una atención primaria de alto rendimiento. Si bien no constituyen una hoja de ruta universal, pueden ofrecer una visión general que facilita la transformación de las prácticas.
Efectos de la salud y del sistema de atención médica en la pobreza: una revisión narrativa de la evidencia global
Owen O’Donnell
Resumen
La mala salud provoca pobreza a través de diversos mecanismos que repercuten a lo largo de la vida y entre generaciones. La reducción de ingresos por razones de salud frecuentemente impacta la pobreza más que los gastos en atención médica. La implementación de cobertura sanitaria universal y seguros sociales minimiza el efecto de la salud sobre la pobreza. La capacidad e incentivos del sistema de salud complementan la cobertura pública de salud para mitigar la pobreza.
Resumen Ejecutivo La mala salud es un factor que contribuye significativamente a la pobreza, impactando de manera multigeneracional. Los sistemas de salud tienen la capacidad de disminuir la pobreza al mejorar la salud y romper la relación entre mala salud y pobreza. Este documento analiza cómo la mala salud contribuye a la pobreza e identifica áreas donde las políticas de salud podrían ser efectivas. La revisión confirma que la mala salud tiene un impacto considerable en la pobreza, con el efecto de la pérdida de ingresos por razones de salud siendo a menudo más severo que el de los gastos médicos. Este fenómeno es menos pronunciado en países que se aproximan a la cobertura sanitaria universal y disponen de sólidas redes de protección social. El análisis se centra en evidencia proveniente de países de ingresos bajos y medios (PIBM) y de Estados Unidos (EE. UU.) sobre la efectividad del seguro médico público (PubHI) en la reducción de la pobreza en hogares de bajos ingresos. Se observa que el PubHI no siempre proporciona la protección financiera esperada en los PIBM. Los países que sí alcanzan este objetivo combinan la expansión de la cobertura con intervenciones que fortalecerán la capacidad y evitarán incentivos negativos para los proveedores en respuesta al seguro. En EE. UU., el PubHI resulta efectivo en la disminución de la pobreza al resguardar a los hogares de bajos ingresos con niños de los costos de atención médica, generando así mejoras en la salud a largo plazo que incrementan los ingresos vitalicios. Por lo tanto, reducir la pobreza se presenta como un importante cobeneficio de los sistemas de salud. 1. Introducción La mala salud es un causante de pobreza, tal como lo demostró Seebohm Rowntree en su estudio sobre la pobreza en York a fines del siglo XIX. Más de un siglo después, Anirudh Krishna reafirmó el impacto de la enfermedad en su obra «One Illness Away». La mala salud interfiere con la adquisición, uso y retención del capital humano y obliga a sacrificar necesidades básicas para costear atención médica. Desde la infancia, la mala salud puede afectar la educación y reducir las oportunidades de ingresos a medida que se avanza en la vida. Además, las condiciones de salud pueden limitar el capital humano incluso antes del nacimiento, debido a factores como la privación nutricional y el estrés materno. Un problema de salud en la adultez puede disminuir temporal o permanentemente la capacidad de trabajo. Estas vías pueden empujar los ingresos por debajo del umbral de pobreza. Sin un seguro adecuado o acceso a atención médica pública a bajo o nulo costo, la mala salud puede llevar a la pobreza a través de gastos de bolsillo en atención médica, dejando a los hogares con recursos insuficientes para mantener un nivel de vida aceptable. Las primas de seguros asociados al riesgo pueden llevar a la ruina a quienes padecen enfermedades crónicas. La pobreza también afecta la salud: la falta de nutrición, higiene y vivienda disminuye la resistencia a enfermedades. Si el tratamiento médico es inalcanzable, las personas a menudo lo rechazan. Este ciclo vicioso puede atrapar a los enfermos y discapacitados en un estado de pobreza. Para liberarse de este ciclo, se requiere acceso a atención médica asequible y eficaz. Los programas de salud pública que reducen la incidencia de enfermedades también mitigan el riesgo de caer en la pobreza relacionada con la salud. La atención primaria accesible y la rápida derivación para tratamientos hospitalarios efectivos pueden acelerar la recuperación de enfermedades y minimizar la pérdida de ingresos. La cobertura sanitaria universal, con una modesta participación en los costos, puede proteger contra la carga financiera de los gastos médicos que, de otro modo, llevarían a la pobreza. Así, se justifica la inversión en sistemas de salud con recursos limitados, en parte, por la expectativa de reducir la pobreza. Este documento explora los mecanismos por los cuales la mala salud puede afectar la pobreza, identifica aquellos que podrían beneficiarse de políticas de salud y analiza la evidencia sobre los efectos de la mala salud en la pobreza y la eficacia de los sistemas de salud, particularmente el seguro público de salud para hogares de bajos ingresos
El documento tiene como finalidad identificar el potencial de avance hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionado con la salud, con el propósito de generar beneficios adicionales en el logro del ODS enfocado en la pobreza. Por lo tanto, su alcance es de carácter global. La salud puede influir en la pobreza a través de diversos factores, como la fertilidad, el desarrollo cognitivo y conductual de los niños, la educación, los ingresos, los gastos médicos y la acumulación de riqueza. Los sistemas de salud pueden impactar estos mecanismos a través de políticas de salud pública, planificación familiar, atención primaria, atención hospitalaria y financiamiento de la salud. Sin embargo, no es posible abordar todos estos efectos y mecanismos. Esta revisión narrativa no pretende ser exhaustiva ni sistemática. Su objetivo principal es identificar, desde un punto de vista conceptual, los mecanismos mediante los cuales la salud y los sistemas de salud pueden influir en la pobreza, en lugar de cuantificar efectos que probablemente presenten una gran variabilidad. Se incluye evidencia de estudios experimentales y cuasi-experimentales que pueden ofrecer estimaciones válidas y razonablemente generalizables sobre los efectos causales. El enfoque de este documento está centrado en la pobreza unidimensional, que se refiere a un nivel de vida que está por debajo de un umbral considerado apenas suficiente para la subsistencia (pobreza absoluta) o para una participación activa en la sociedad (pobreza relativa). Definir la pobreza de manera multidimensional como una función directa de la salud haría que el impacto de la mala salud en la pobreza resulte trivial. Una mejor salud poblacional puede contribuir a reducir la pobreza mediante un crecimiento económico impulsado por una fuerza laboral más saludable y productiva, así como por una mayor tasa de ahorro (y, por ende, de inversión) al incrementarse las probabilidades de las personas saludables de vivir más tiempo. Aunque estos efectos macroeconómicos del estado de salud de la población sobre la pobreza pueden ser considerablemente relevantes, no se les concederá mayor atención en este estudio. Diversas áreas de política son capaces de mitigar el impacto de la mala salud en la pobreza. Por ejemplo, el seguro por discapacidad puede compensar la pérdida de ingresos relacionada con problemas de salud. La asistencia social actúa como una red de seguridad para aquellos que están enfermos y carecen de seguro social. La legislación laboral busca proteger a las personas con discapacidad contra la discriminación y mejorar sus oportunidades laborales. Además, las políticas educativas pueden ofrecer a los niños con discapacidad la posibilidad de alcanzar su máximo potencial. Aunque no se debe subestimar el potencial de estas políticas no sanitarias para reducir el vínculo entre la mala salud y la pobreza, este documento se enfocará en el papel que los sistemas de salud pueden desempeñar en ese sentido, especialmente a través del seguro médico público destinado a hogares de bajos ingresos.
3. Resultados
3.1. Efectos de la pobreza sobre la salud
La figura 1 ilustra los principales mecanismos causales por los cuales la mala salud se traduce en pobreza, abarcando tanto la infancia como la edad adulta y todas las etapas intermedias. Se muestran las repercusiones que la pobreza tiene sobre la salud, sin la intención de abarcar exhaustivamente todas las vías que puedan influir en ella. Esta figura resume el marco conceptual que organiza esta sección del análisis, que se desarrolla de manera integral
3.1.1 . Salud infantil y en la primera infancia
La salud puede incidir en la pobreza (y viceversa) a través de la fertilidad. En entornos de bajos ingresos con alta mortalidad infantil y un estado de bienestar mínimo, o nulo, se espera que la fertilidad sea alta, ya que los hogares priorizan un mayor número de hijos en lugar de invertir en cada uno [ 11 , 12 ]. Escapar de esta trampa maltusiana, en la que la alta fertilidad es tanto consecuencia como causa de la pobreza [ 13 ], es crucial para alcanzar los ODS 1 y 3 en los países de ingresos más bajos. Las inversiones en el sistema de salud que reducen la mortalidad infantil pueden acelerar el proceso [ 14 ].
La mala salud en la infancia puede causar pobreza en esa fase de la vida al restringir el trabajo de los padres y a través de los gastos médicos que reducen el gasto en otras necesidades. En la otra dirección, la pobreza infantil puede tener impactos negativos inmediatos y retardados en la salud a través de la privación de nutrición, atención médica y otros insumos en la producción de salud que son necesarios para construir resiliencia contra la enfermedad. Sin pasar necesariamente por la pobreza infantil, la enfermedad infantil que se vuelve persistente puede dejar vulnerabilidad a la pobreza durante toda la vida adulta. La depresión materna , que es más frecuente entre las madres más pobres [ [15] , [16] , [17] ], puede contribuir a la transmisión de la pobreza entre generaciones [ 18 , 19 ] al impedir el desarrollo cognitivo y conductual del niño [ [20] , [21] , [22] , [ 23 ] , [24] ], con consecuencias negativas para el bienestar económico en la edad adulta.
Las condiciones de salud experimentadas incluso antes de la infancia pueden causar pobreza. Las condiciones insalubres intrauterinas interfieren con el desarrollo de órganos vitales, dejando fragilidades que aumentan el riesgo de enfermedades crónicas en la mediana edad y la vejez [ 25 ], lo que puede conducir a la pobreza en esas etapas de la vida. Esta programación fetal también puede retrasar el desarrollo fisiológico y cognitivo en la infancia, interferir con la adquisición de la educación, así como con el desarrollo cognitivo y conductual, y, por lo tanto, tener consecuencias a largo plazo para los ingresos, además de la salud [ [26] , [27] , [28] , [29] , [30] ].
La mala salud en la infancia, preprogramada o no, puede interrumpir la escolarización directamente y cambiar los incentivos para invertir en educación. Dado que la educación es un determinante principal de los ingresos a lo largo de la vida, estos son mecanismos potencialmente importantes a través de los cuales la salud impacta en la pobreza. El efecto restrictivo directo de la mala salud en la escolarización es intuitivo: un niño enfermo puede no poder asistir a la escuela o puede aprender menos en la escuela. Los efectos de incentivo son más sutiles. La enfermedad infantil puede reducir la esperanza de vida, dejando menos tiempo para disfrutar de los retornos de la inversión en educación [ 31 ]. Pero la mala salud también puede reducir el costo de oportunidad de esa inversión: un niño o adolescente no saludable sería menos productivo en el trabajo [ 32 ]. El efecto de la mala salud infantil en la cantidad de educación es ambiguo (ibid). Podría ser positivo, por ejemplo, si la enfermedad infantil deja una discapacidad física que aumenta la ventaja comparativa en el trabajo no manual que puede asegurarse solo a través de la inversión en educación [ 33 ]. Pero la ventaja comparativa no es una ventaja absoluta. El efecto a largo plazo de las enfermedades infantiles sobre la salud puede tener un impacto en los ingresos a lo largo de la vida mayor que cualquier efecto indirecto a través de la educación [ 32 ].
El entorno de salud en la primera infancia y las enfermedades infantiles pueden aumentar el riesgo de pobreza en la edad adulta por múltiples vías. En primer lugar, las afecciones que persisten desde la infancia o que están programadas fetalmente para manifestarse en la edad adulta pueden limitar la capacidad de generar ingresos y aumentar los gastos médicos que generan empobrecimiento. En segundo lugar, los déficits de capital humano que dejan las deficiencias en el desarrollo cognitivo en la primera infancia y la baja inversión en educación (de calidad, si no de cantidad) como resultado de las enfermedades infantiles probablemente limiten aún más los ingresos a lo largo de la vida. En tercer lugar, la pobreza infantil inducida por la salud puede persistir en la edad adulta debido a la influencia de hábitos, preferencias y creencias adquiridos. Las intervenciones del sistema de salud para mejorar la salud infantil y el entorno intrauterino podrían ser las más eficaces para romper el vínculo entre la mala salud y la pobreza.
3.1.2. Trabajo y Ganancias
Durante la adultez, la mala salud puede generar pobreza al disminuir los ingresos y aumentar los gastos médicos. En ambos casos, existe la posibilidad de un efecto inverso significativo. Un mayor nivel de ingresos permite a las personas invertir en salud, lo que incluye mejoras en la nutrición, vivienda, saneamiento, calefacción y atención médica. La inversión en atención médica eficaz contribuye a mejorar la salud de las personas. La dificultad para estimar el efecto que se transmite a través del empleo y los ingresos se complica por la posibilidad de que los informes sobre salud estén relacionados con la situación laboral. Por ejemplo, los encuestados que están desempleados podrían reportar una salud más deficiente para reducir el estigma asociado a no trabajar o para justificar una solicitud de seguro por discapacidad, sin necesariamente ser conscientes de estas motivaciones. Para evitar este sesgo de justificación, la investigación ha optado por utilizar crisis de salud repentinas, como las hospitalizaciones no programadas, para identificar los efectos de la salud sobre el empleo y los ingresos. A pesar de los desafíos empíricos, existe sólida evidencia proveniente de países de altos ingresos que demuestra que la mala salud en la adultez tiene un impacto negativo considerable y persistente en los ingresos, siendo este efecto mayormente consecuencia de reducciones en la capacidad de trabajo, más que en los salarios. Las magnitudes de estos efectos varían según el tipo de condición de salud, y hay evidencia en los EE. UU. de efectos particularmente significativos relacionados con problemas de salud mental. Las caídas de ingresos relacionadas con la salud tienen un impacto más negativo en los EE. UU., donde la red de seguridad social es menor, en comparación con los países nórdicos. Se estima que una hospitalización reduce los ingresos en aproximadamente un 18-20 % tanto en EE. UU. como en Dinamarca. Sin embargo, los ingresos totales del hogar, incluidos los beneficios sociales, disminuyen un 10.2 % en EE. UU. en comparación con solo un 3.4 % en Dinamarca. Un estudio que utiliza datos armonizados de individuos de entre 50 y 59 años en EE. UU., China y 13 países europeos concluye que el impacto negativo de una hospitalización sobre los ingresos es relativamente mayor y menos protegido por transferencias en EE. UU. También se observan efectos significativos en los ingresos en los países de Europa occidental y del norte, pero estos son más compensados por transferencias sociales en comparación con EE. UU. Las comparaciones entre y dentro de los países europeos sugieren que el efecto negativo de un shock de salud sobre el empleo tiende a ser más pronunciado donde el seguro por discapacidad es más accesible y generoso, y donde la protección laboral es más limitada. Se anticipa que los shocks de salud reduzcan significativamente los niveles de vida mediante su impacto en el trabajo y la productividad en países de ingresos bajos y medios, donde las redes de seguridad social son limitadas. Esto se apoya en una revisión sistemática que abarca evidencia hasta 2013. En China, entre 2010 y 2018, se estimó que un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular no fatal reduce la probabilidad de empleo en 2.6 puntos porcentuales (5 %). El ingreso salarial disminuye casi un 10 %, mientras que la probabilidad de caer en la pobreza y de necesitar asistencia social aumenta en 2.8 puntos porcentuales (10 %). Tras recibir transferencias, se estima que el ingreso familiar desciende un 6.0 %. Esta disminución persistente en los ingresos representa casi la mitad de la carga económica total del hogar derivada de un evento de salud vascular a lo largo de cinco años. Esta carga económica se estima en casi el 250 % del ingreso per cápita anual promedio del hogar y alrededor del 25 % de los activos promedio del hogar. El incremento en el gasto público en atención médica y asistencia por pobreza como respuesta a un evento vascular representa solamente alrededor del 17 % de la carga sobre los hogares, lo que refleja la limitada cobertura del seguro social de salud y discapacidad. Además, un shock de salud puede afectar el trabajo y los ingresos de otros miembros de la familia. Este efecto indirecto puede ser positivo (por ejemplo, un cónyuge trabaja más para compensar los ingresos de su pareja enferma o fallecida) o negativo (un cónyuge puede trabajar menos para cuidar de su pareja). Existe evidencia de efectos en ambas direcciones. En Dinamarca, los ingresos de los cónyuges aumentan significativamente en respuesta a un ataque cardíaco fatal; sin embargo, no se observan cambios en los ingresos tras un ataque cardíaco no fatal, que está mejor asegurado. Se han documentado efectos negativos considerables en el empleo y los ingresos de los cónyuges en Canadá, Suecia y en el caso de los cónyuges masculinos en los Países Bajos, mientras que en China, el Reino Unido y los EE. UU. se han reportado efectos nulos.
3.1.3. Gastos Médicos
Los usuarios de servicios de atención médica que no cuentan con un seguro completo o un sistema de salud financiado por impuestos enfrentan pagos de bolsillo (OOP), lo que puede desplazar su consumo no médico aún más por debajo del umbral de pobreza. Se estima que la hospitalización de un estadounidense de 50 a 59 años con seguro médico incrementa los pagos de OOP en más del 150 %, lo que equivale a cerca del 4 % del ingreso familiar anual promedio. Para aquellos estadounidenses sin seguro, los efectos son presumiblemente mucho más graves, siempre que tengan la capacidad económica para acceder a la atención médica. En China, se estima que un shock de salud vascular eleva los pagos de OOP para la atención hospitalaria en un 217 %, lo que representa alrededor del 29 % del ingreso familiar per cápita, y este efecto puede persistir hasta cinco años. Un análisis comparativo revela que la hospitalización de personas aseguradas entre 50 y 59 años genera el mayor impacto relativo en los pagos OOP en China, seguido de los EE. UU., con menores efectos en los países europeos, donde la cobertura de seguro tiende a ser más amplia. Dentro de Europa, se observa una estimación significativa para el sur de Europa, aunque estadísticamente insignificante, una estimación más pequeña y significativa para Europa occidental, y una estimación aún menor e insignificante para el norte de Europa. Estos resultados se corresponden con la profundidad de la cobertura de seguro de salud en cada región. En Corea del Sur, país que más depende de los pagos OOP para financiar la atención médica en comparación con otros países de la OCDE, se estima que los hogares que tienen al menos 30 días de hospitalización en un año enfrentan un riesgo 4.6–8.0 puntos porcentuales (16–34 %) mayor de caer en la pobreza en un plazo de cuatro años en comparación con hogares similares. Si bien el impacto económico de un shock de salud a través de pagos OOP es considerable en muchos países, suele ser menor que el de la pérdida de ingresos. En Corea del Sur, los mayores pagos OOP y la disminución de ingresos aumentan la pobreza de manera similar en el año siguiente a un shock de salud; sin embargo, después de dos años, el efecto persistente en la pobreza se debe principalmente a la reducción de ingresos. En los EE. UU., el aumento en los pagos OOP tras una hospitalización representa aproximadamente la mitad de la reducción en los ingresos. En Europa occidental y septentrional, se observa que las estimaciones sobre el efecto de la hospitalización en los ingresos superan con creces los efectos de los pagos OOP. En China, ambos efectos económicos de un shock de salud vascular son aproximadamente equivalentes en magnitud. Durante la década de 1990 en Indonesia, la pérdida de ingresos constituyó la mayor parte de la carga económica de un shock de salud. Este hallazgo se confirma en los hogares más pobres de la India, aunque no en los más ricos, donde la atención médica resulta inasequible. El monitoreo del componente de protección financiera de la cobertura universal de salud (CSU) se basa, en parte, en la pobreza atribuida a los pagos OOP. Esto se calcula considerando a las personas que viven en hogares cuyos gastos (o ingresos) brutos de OOP exceden una línea de pobreza y que, tras estos pagos, se encuentran por debajo de la línea. Aquellos más empobrecidos tienen gastos brutos por debajo de la línea de pobreza e incurren en gastos OOP. Se estima que en 2019, los pagos OOP empujaron a 344 millones de personas en todo el mundo a la pobreza extrema anualmente. Además, estos pagos contribuyen a empobrecer a otros 1.300 millones de personas al considerar un concepto relativo de pobreza. Estas estimaciones son efectivas para crear conciencia sobre las personas vulnerables en los márgenes de la pobreza que se ven obligadas a realizar gastos médicos que apenas pueden afrontar. Destacan el obstáculo que representan estos gastos en la trayectoria hacia la cobertura universal de salud y el Objetivo de Desarrollo Sostenible 1 (fin de la pobreza). Sin embargo, estas estimaciones derivan de un enfoque más cercano a un ejercicio contable que a un análisis estadístico capaz de cuantificar la pobreza generada por los gastos OOP. Este enfoque supone implícitamente que el gasto total se mantiene constante independientemente de la cantidad gastada en OOP para atención médica. Si esto fuera cierto, cada dólar gastado en OOP equivaldría a un dólar menos disponible para gasto en consumo no médico, lo que podría empujar el nivel de vida de un hogar más cerca o más abajo del umbral de pobreza. Sin embargo, los hogares suelen financiar los gastos OOP, en parte, mediante ahorros, préstamos, venta de activos y transferencias de familiares y amigos. Incluso en contextos de bajos ingresos, estos hogares utilizan estrategias para mitigar su consumo no médico frente a los shocks de salud y los gastos médicos resultantes. Esto puede impedir que sus niveles de vida caigan aún más por debajo del umbral de pobreza, al menos en el corto plazo. El enfoque contable puede revelar la pobreza oculta, ya que la medición convencional de la pobreza considera esos pagos como una contribución positiva al nivel de vida. Según esta interpretación, 78 millones de personas en once países asiáticos no fueron contabilizadas como pobres debido a que su gasto de bolsillo en atención médica daba la falsa impresión de que disfrutaban de un nivel de vida superior al umbral de pobreza extrema. Esto equivale a un aumento del 2.7 % en el recuento total de la pobreza. Identificar la pobreza generada por los pagos directos requiere estimar la pobreza en un contexto hipotético sin dichos pagos. Una alternativa menos ambiciosa, pero igualmente útil, es medir los pagos directos y las primas de seguros que podrían considerarse inasequibles porque son asumidos por hogares que viven en situación de pobreza o en los márgenes de esta.
3.1.4. Riqueza
Aunque el uso generalizado de estrategias de afrontamiento para cubrir gastos de atención médica cuestiona la simple medida contable del empobrecimiento, estas estrategias son lejos de ser métodos óptimos para financiar la salud. No ofrecen beneficios asociados a la mancomunación de riesgos. La riqueza puede proporcionar un colchón a corto plazo que mitiga los efectos inmediatos de los choques de salud sobre la pobreza; sin embargo, su agotamiento puede dejar a un hogar afectado por una enfermedad atrapado en la pobreza. Los pacientes con deudas por tratamientos médicos pueden verse obligados a solicitar préstamos con condiciones desfavorables, acumulando así deudas que los mantienen en la pobreza. En Karnataka, India, los hogares que incurrieron en elevados gastos médicos tras lesiones por accidentes de autobús pudieron mantener su consumo de alimentos y vivienda, pero únicamente mediante la acumulación de una considerable deuda. Los ahorros destinados a la medicación para enfermedades crónicas eventualmente se agotarán, lo que incrementa el riesgo de pobreza. Las familias sin seguro que enfrentan crisis de salud pueden verse obligadas a retirar a sus hijos de la escuela (sacrificando así capital humano) para economizar en matrículas y poner a trabajar a los niños para reemplazar la producción perdida debido a un adulto enfermo. En China, se estima que un shock de salud vascular reduce los activos financieros netos de los hogares en un 9,7 %. Este efecto es persistente y triplica el aumento de los gastos hospitalarios de bolsillo. En Estados Unidos, se observa un gradiente pronunciado de riqueza en relación con la salud, que se atribuye más a menores ingresos a lo largo de la vida como consecuencia de la mala salud que a los gastos médicos. Una vez que se agota la riqueza, las facturas hospitalarias se vuelven impagables. En Estados Unidos, se estima que entre el 17 % y el 54 % de las quiebras están relacionadas en parte con gastos médicos, y se calcula que el 26 % de las quiebras se deben a gastos de bolsillo. También se estima que entre el 4 % y el 6 % de las quiebras en la población no anciana son atribuibles a ingresos hospitalarios. Las facturas médicas impagas limitan el acceso al crédito, lo que incrementa la vulnerabilidad ante futuros riesgos de pobreza. 3.2. Efectos del Sistema de Salud sobre la Pobreza Los sistemas de salud tienen la capacidad de reducir la pobreza al mejorar la salud y debilitar varios de los mecanismos identificados en la Figura 1, que vinculan la mala salud con la pobreza. Las intervenciones de salud pública contribuyen a mejorar la salud. Programas de vacunación, saneamiento, higiene, abandono del tabaquismo y educación en salud que reducen la incidencia de enfermedades también disminuyen el riesgo de pobreza asociado a estas. Los programas de nutrición, así como la distribución de vitaminas y suplementos minerales, pueden estimular el desarrollo físico y cognitivo tanto en el útero como en la infancia, facilitando la acumulación de capital humano y aumentando los ingresos a lo largo de la vida. Programas de control de parásitos también pueden desencadenar una cadena similar de efectos positivos. El acceso universal y oportuno a una atención médica eficaz minimiza el deterioro de la salud cuando se produce una enfermedad y contribuye a evitar el desarrollo de problemas de salud persistentes. Esto también asegura que los pacientes se recuperen pronto, lo que les permite a ellos o a sus cuidadores regresar al trabajo rápidamente con una mínima pérdida de ingresos. Un mejor acceso a la atención médica para bebés y niños puede reducir el riesgo de enfermedades crónicas que limiten sus ingresos en el futuro. Asimismo, el acceso a servicios de planificación familiar puede ayudar a reducir la fertilidad, lo que a su vez puede disminuir la pobreza. La rápida difusión de tecnologías médicas innovadoras y nuevos medicamentos puede garantizar que los pacientes de bajos recursos se recuperen rápidamente de enfermedades agudas o puedan trabajar mientras manejan una condición crónica. Al hacer accesible la atención médica necesaria y eficaz, la financiación de la salud puede tener un efecto indirecto en la pobreza al mejorar la salud y los ingresos. Más directamente, un mayor uso de la financiación previa para la atención médica puede ayudar a disminuir la pobreza al reducir la amenaza de empobrecimiento asociada a los pagos de bolsillo. Eximir a los hogares de bajos ingresos de estos pagos puede mitigar aún más el impacto en la pobreza. El resto de esta sección se enfocará en el impacto sobre la pobreza del seguro público de salud (PubHI), dirigido a hogares de bajos ingresos.
3.2.1. Seguro Público de Salud en Países de Ingresos Bajos y Medios
Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que no existe evidencia sólida y consistente de que el seguro de salud público (PubHI) en países de ingresos bajos y medianos (PIMB) logre reducir los gastos de bolsillo (OOP). De hecho, solo la mitad de los estudios publicados entre 2010 y 2016 identificaron un efecto negativo en este sentido. Una limitación importante es que la mayoría de los estudios revisados intentan estimar el efecto del seguro comparando a hogares asegurados con aquellos que no lo están, lo que puede llevar a confusiones relacionadas con la selección del seguro, a pesar de que se realicen controles exhaustivos de los determinantes observables. Sin embargo, una evaluación más alentadora emerge de las revisiones de estudios basados en experimentos, que reportan evidencia de que el PubHI puede ayudar a reducir los gastos de OOP en hogares de bajos ingresos en países como Burkina Faso, Camboya, Georgia y México. Además, hay evidencia cuasi-experimental reciente que indica que el PubHI mejora la protección financiera para poblaciones de bajos ingresos en Colombia, Ghana, Nigeria, Tailandia y Turquía. Por el contrario, el seguro no parece haber reducido los gastos de OOP en países como Senegal y Vietnam, e incluso puede haber incrementado dichos gastos en Perú, Indonesia y Filipinas. Una de las razones por las que el PubHI para hogares de bajos ingresos no ha logrado reducir los pagos de OOP en ciertos lugares es que tiende a aumentar la utilización de los servicios de atención médica. Los gastos asociados a tratamientos que no se habrían realizado sin seguro pueden compensar, al menos parcialmente, los menores gastos en tratamientos que se habrían recibido incluso sin seguro. Sin embargo, esta explicación completa solo se sostiene si se considera que la atención médica es elástica respecto al precio, lo cual es inconsistente con las mejores evidencias, especialmente las de Estados Unidos. Otra posible explicación es que el seguro provoca una mayor utilización de atención médica, lo que puede llevar a diagnósticos más precisos y a la obtención de información sobre tratamientos efectivos que no están completamente cubiertos por el seguro. En este contexto, el uso inducido por el seguro puede mejorar la salud y el bienestar general, aun cuando no logre reducir los pagos de OOP. Existen también evidencias de los efectos del PubHI en la protección financiera en países como China e India, que han implementado programas ambiciosos para mejorar la cobertura en sus poblaciones de bajos ingresos. En China, el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (URBMI), destinado a la población urbana en el sector informal, ha demostrado ser ineficaz a la hora de reducir los gastos de OOP. El Nuevo Esquema Médico Cooperativo Rural (NRCMS), diseñado para extender la cobertura a la población rural y remediar la disparidad urbana-rural, también parece haber fallado en proporcionar una adecuada protección financiera. Hay alguna evidencia que sugiere que este programa solo reduce los gastos de OOP para los hogares rurales más acomodados, probablemente porque el efecto de precio del seguro es más pronunciado en hogares de menores ingresos, quienes pueden aumentar su demanda de atención médica en respuesta a la disponibilidad del seguro. Un estudio concluye que la integración de los programas de PubHI urbanos y rurales ha mejorado la protección financiera de los hogares rurales, especialmente de los más pobres. En 2008, el gobierno de India lanzó Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY) para proporcionar seguro público a los pobres para tratamiento hospitalario. No obstante, el éxito de este programa fue limitado, dado que la baja focalización junto con una cobertura escasa y superficial contribuyó a que no tuviera un efecto detectable en los gastos de OOP de los hogares pobres.
Una revisión sistemática amplía esta decepcionante conclusión a la mayoría de los programas de PubHI destinados a las poblaciones pobres. Una excepción notable es el programa en Karnataka, que ha demostrado reducir los altos gastos de OOP y la acumulación de deuda relacionada.
En 2018, el gobierno central renovó el RSBY con el lanzamiento de Ayushman Bharat – Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY), que busca convertirse en el mayor programa de salud pública del mundo, cubriendo al 40 % de la población más pobre. Comparado con el RSBY, el PM-JAY implementa una focalización más sofisticada hacia los pobres y ofrece una cobertura más amplia. Desde la implementación del PM-JAY, la cobertura del PubHI ha aumentado en general y la desigualdad en la cobertura ha disminuido. Sin embargo, el efecto inmediato del programa en la protección financiera en el estado de Chhattisgarh parece no haber sido positivo, aunque es prematuro emitir juicios definitivos sobre su eficacia.
.2.2. Seguro Médico Público en Estados Unidos
En Europa, generalmente se ofrece cobertura sanitaria universal sin un programa de seguro médico independiente para hogares de bajos ingresos. En Estados Unidos, los adultos y niños de bajos ingresos están cubiertos por Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Estos programas parecen ser eficaces para facilitar el acceso a una atención sanitaria que mejora la salud y reduce la mortalidad.
Sin embargo, una evaluación de Medicaid, basada en evidencia experimental sobre los beneficios para la salud a corto plazo y la protección financiera que ofrece, sugiere que el valor de Medicaid podría no superar sus costos. Por lo tanto, es crucial considerar los cobeneficios en cualquier análisis coste-beneficio integral. Existen evidencias significativas que indican que Medicaid y CHIP tienen efectos positivos en el rendimiento educativo, así como en el empleo y los ingresos. La evaluación más completa de los efectos a largo plazo de Medicaid en el mercado laboral muestra que la exposición acumulada al programa desde la infancia aumenta la capacidad de trabajo y los ingresos en la adultez, además de reducir la dependencia de transferencias gubernamentales. Desde la perspectiva fiscal, los beneficios del programa, que incluyen menores pagos de transferencias y mayores ingresos fiscales por mayores ganancias, multiplican más de dos veces su costo. Los cobeneficios por sí solos superan ampliamente los costos. Se estima que cada año de elegibilidad para Medicaid entre las edades de 0 a 11 años reduce la probabilidad de caer en pobreza en la adultez en un 14,5 % para la población no blanca, mientras que no se observa un efecto significativo en la tasa de pobreza de los adultos blancos. Esta evidencia sugiere que, en Estados Unidos, el seguro médico público (PubHI) ayuda a reducir la pobreza al mejorar el acceso a la atención médica en la infancia y niñez, generando efectos positivos a largo plazo en la salud y la capacidad de generar ingresos en la adultez. Además, hay un impacto más inmediato en la pobreza debido a una mejor protección financiera para los hogares de bajos ingresos. Las expansiones del programa en la década de 1980 resultaron en una reducción del gasto de bolsillo (OOP) y de las primas de seguros de atención médica en un 66-88 %, disminuyendo también la probabilidad de que esos gastos excedieran el 10 % de los ingresos del hogar en aproximadamente un cuarto.
Según simulaciones, si el programa se suspendiera, se estima que Medicaid ha reducido la tasa de pobreza en un 4,2 %, convirtiéndolo en el tercer programa más efectivo de reducción de pobreza en Estados Unidos en ese tiempo. Es probable que la expansión de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) de 2010 haya aumentado aún más la eficacia de Medicaid para aliviar la pobreza, ya que se estima que la elegibilidad para PubHI adquirida tras la expansión de la ACA redujo los pagos OOP de las familias de bajos ingresos en aproximadamente una quinta parte.
Se estima que un incremento del 10 % en la elegibilidad de Medicaid para mujeres embarazadas y niños de bajos ingresos disminuye la probabilidad de quiebra en un 8 %. Además, las expansiones de Medicaid también han demostrado mejorar otros indicadores de salud financiera, como la reducción de facturas impagas, deudas no cobradas y mejoras en los puntajes de crédito.
Discusión
La mala salud provoca pobreza a través de múltiples mecanismos que pueden tener efectos significativos. Por ello, la mitigación de la pobreza representa una motivación válida para realizar inversiones en salud. Es crucial reconocer que la estimación del impacto de la mala salud sobre la pobreza no cuantifica la reducción de la pobreza que podría lograrse mediante políticas eficaces. Además de las limitaciones relacionadas con las enfermedades y discapacidades que pueden ser tratadas, los recursos escasos y las respuestas conductuales limitan la capacidad de las políticas para debilitar los vínculos entre la mala salud y la pobreza.
La relación bidireccional entre la mala salud y la pobreza puede generar un círculo vicioso, manteniendo atrapadas a numerosas personas enfermas y discapacitadas en la pobreza. Sin embargo, también incrementa el retorno de la inversión en sistemas de salud a través del cobeneficio de la reducción de la pobreza, lo que retroalimenta una mejor salud y se traduce en un círculo virtuoso.
El potencial de obtener estos retornos acumulativos es más pronunciado en inversiones en la salud durante la primera infancia, las cuales pueden tener efectos duraderos que se extienden a la edad adulta, disminuyendo el riesgo de pobreza en esas etapas y mejorando, a su vez, la salud y bienestar económico de las generaciones siguientes. La programación fetal puede transferir una mejor salud y menores niveles de pobreza de una generación a la siguiente. Las políticas que pueden contribuir a este ciclo de retroalimentación positiva entre la mejora de la salud y la reducción de la pobreza no se limitan únicamente al sistema de salud.
La evidencia sugiere de manera consistente que la pérdida de ingresos tiene un impacto económico más profundo y relevante en la carga de la mala salud sobre la pobreza que los gastos médicos. Esto indica que los programas de prestaciones por enfermedad y seguros de discapacidad podrían ser herramientas poderosas en la lucha contra la pobreza relacionada con la salud. Así, la cobertura sanitaria universal solo alcanzará a la mitad de su objetivo si se restringe a proporcionar atención médica y cobertura de gastos médicos.
El seguro médico público no ha demostrado ser consistentemente efectivo en proteger a las poblaciones de bajos ingresos en los países de ingresos bajos y medios de gastos médicos. Esta situación es desalentadora frente a la necesidad de reformas en la financiación de la salud que buscan reducir el número de personas que, según estimaciones, se empobrecen anualmente debido a gastos de bolsillo. }
La evidencia sobre las expansiones del PubHI en China e India ha sido bastante decepcionante, sugiriendo que algunos proveedores de atención médica responden al seguro ofreciendo tratamientos inadecuados, y otros mantienen una calidad baja o aumentan los precios para aprovechar la protección financiera que debería ofrecer el seguro. A pesar de este pesimismo, es importante no caer en una visión totalmente negativa. Las experiencias de países como Colombia, Ghana, Georgia, Tailandia y Turquía demuestran que es posible diseñar e implementar programas de PubHI que no solo extiendan la cobertura del lado de la demanda, sino que también mejoren la protección tanto sanitaria como financiera de los pobres.
En Tailandia, la extensión de la cobertura a la población del sector informal, junto con reformas del lado de la oferta, ha logrado reducir la mortalidad infantil en 0.65 por cada 1000 nacimientos por cada aumento de 10 puntos porcentuales en la fracción de la población objetivo, al tiempo que aumenta la utilización de atención médica y disminuye los pagos de bolsillo en un 28 %.
En Turquía, la atención primaria universal y gratuita proporcionada a través de centros de salud familiar ha reducido la mortalidad infantil, en la niñez y en la vejez en aproximadamente un 26 %, 23 % y 8 % respectivamente, además de disminuir los gastos catastróficos en al menos un 20 %.
En Colombia, el seguro público para los pobres mejoró la salud infantil, potencialmente a través de un aumento del 29 % en la probabilidad de consultas de atención médica preventiva y fortalecido la protección financiera mediante una reducción del 30 % en los gastos de atención hospitalaria. Un factor común en estos ejemplos de PubHI que mejoran tanto la salud como la protección financiera es que cada reforma incluyó un componente del lado de la oferta para asegurar que el sistema de salud pudiera satisfacer la demanda generada por la extensión de la cobertura, evitando incentivos perversos para la atención de baja calidad en algunos casos. En Filipinas, un experimento mostró que pagar a los proveedores basado en su desempeño redujo los gastos de bolsillo de manera equivalente a lo que lograría un seguro.
La evidencia disponible en los EE. UU. respalda la idea de que el seguro médico público (PubHI) dirigido puede ser efectivo para reducir la pobreza. Es probable que esta efectividad, en comparación con algunos países de ingresos bajos y medios (LMIC), se deba en parte a que el PubHI proporciona acceso a atención médica de mayor calidad en EE. UU. que en esos países. Además, una diferencia significativa es que gran parte de la evidencia más reciente de EE. UU. muestra que la exposición temprana al PubHI durante la niñez tiene efectos a largo plazo en los resultados económicos en la adultez, efectos que parecen resultar de mejoras en la salud a lo largo de la vida. En cambio, no se dispone de evidencia similar para los LMIC, aunque pronto será posible lograr esto a través de las primeras reformas de cobertura sanitaria universal (CSU) implementadas a principios de este siglo. Esta situación, junto con los efectos positivos que ya se han demostrado del PubHI en la salud y la protección financiera en algunos LMIC, brinda motivos para ser optimistas sobre el potencial de la financiación de la salud como herramienta para la reducción de la pobreza y la capacidad de la investigación para asegurar que se maximice dicho potencial.
5. Conclusión
Los diversos mecanismos a través de los cuales la mala salud contribuye a la pobreza, tanto a lo largo de la vida como entre generaciones y en diferentes contextos, ofrecen un amplio margen para que los sistemas de salud jueguen un papel en la reducción de la pobreza. Este significativo cobeneficio de las políticas de salud puede, a su vez, resultar en mayores beneficios para la salud mediante la mitigación de la pobreza. Tanto el efecto de contagio como el efecto de retroalimentación de la pobreza incrementan la rentabilidad de las inversiones en salud y en los sistemas de salud.
El acceso a tratamientos quirúrgicos seguros en América Latina se ve limitado por la falta de financiación y la fragmentación de los sistemas de salud. Se requieren datos epidemiológicos para describir la actividad quirúrgica y los resultados de los pacientes.
Métodos
Realizamos este estudio de cohorte prospectivo de 7 días en 17 países latinoamericanos, recopilando datos sobre cirugías hospitalarias en adultos (≥18 años). El resultado principal fueron las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria y el ingreso a cuidados intensivos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT05169164 .
Recomendaciones
Entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de abril de 2023, se incluyeron 22 126 pacientes (edad media: 49,7 años [DE: 18,2]; 9260 [41,9%] hombres y 12 866 [58,1%] mujeres; 10 180 [46,0%] blancos) de 284 hospitales.De los 22 126 pacientes, 657 (3,0%) pacientes para el desenlace de complicaciones y 380 (1,7%) pacientes para el desenlace de mortalidad tenían datos faltantes.
La mayoría de los pacientes fueron de bajo riesgo (grado I o II de la American Society of Anesthesiologists [ASA]: 17 311 [78,7 %] de 21 979 pacientes), sometidos a cirugía no mayor (14 944 [68,0 %] de 21 986 pacientes) y de forma electiva (14 837 [67,5 %] de 21 988 pacientes). A pesar de este perfil de bajo riesgo, 3163 (14,6 %) de 21 632 pacientes desarrollaron complicaciones postoperatorias que resultaron en 477 (2,2 %) muertes.
La categoría de complicación más frecuente fue la infección, que afectó a 1795 (8,2 %) pacientes.La alta mortalidad por complicaciones (fallo de rescate) del 15,1 % (477 muertes en 3163 pacientes con complicaciones) sugiere problemas significativos con el cuidado postoperatorio. 2978 (13,6%) pacientes ingresaron en una unidad de cuidados intensivos inmediatamente después de la cirugía, pero 180 (37,7%) de los 477 pacientes que fallecieron nunca recibieron cuidados intensivos.
Los pacientes con complicaciones tuvieron una mediana de estancia hospitalaria de 8 días (RIC 3-18), en comparación con 2 días (RIC 1-3) para los pacientes sin complicaciones.
La mortalidad y las complicaciones postoperatorias se asociaron estrechamente con un aumento del grado ASA, la urgencia de la cirugía y el grado de la cirugía (intermedio y mayor).
Interpretación
Los pacientes sometidos a cirugía hospitalaria en Latinoamérica experimentaron altas tasas de mortalidad, probablemente relacionadas con los estándares de atención en salas postoperatorias. Dada la creciente demanda de tratamientos quirúrgicos, se necesitan urgentemente medidas que ahorren recursos para mejorar los resultados de los pacientes tras la cirugía en toda Latinoamérica.
Fondos
Ninguno.
Traducciones
Para las traducciones al español y portugués del resumen consulte la sección de Materiales Suplementarios.
Introducción
Se estima que las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico representan un tercio de la carga mundial de morbilidad.<sup> 1</sup> A medida que aumenta la utilización del sistema de salud y el volumen de procedimientos quirúrgicos, se enfrentan numerosos desafíos para ampliar el acceso a una cirugía segura, oportuna y asequible en el Sur Global, en particular en lo que respecta a los recursos humanos.<sup> 2</sup> Las complicaciones postoperatorias son una causa importante de muerte y problemas de salud a largo plazo. Los sobrevivientes de complicaciones quirúrgicas a menudo experimentan una disminución de la longevidad y una disminución de la calidad de vida.<sup> 3</sup>Latinoamérica, que comprende 33 países y 14 territorios, sigue estando subrepresentada en la investigación perioperatoria, lo que genera una brecha sustancial en nuestra comprensión de la actividad quirúrgica de esta región, lo cual limita la formulación de políticas sanitarias para la atención quirúrgica. Los países latinoamericanos se caracterizan por una gran diversidad en factores socioculturales, étnicos, geográficos y de gobernanza. La mayoría de estos países enfrentan sistemas de salud con financiación insuficiente, una inversión pública en salud inconsistente y una distribución desigual del personal sanitario. 4 Estos problemas influyen en la prestación de servicios de salud y afectan el perfil demográfico de los pacientes que requieren cirugía. Si bien se ha descrito el impacto más amplio de estos sistemas de salud con financiación insuficiente y fragmentados en los resultados de salud, 5 sus efectos específicos en los resultados quirúrgicos siguen sin estar claros, lo que subraya la necesidad de datos más exhaustivos. Estudios epidemiológicos previos 6–8 adoptaron una metodología pragmática, que incluyó al personal clínico para recopilar datos prospectivos y fiables en diferentes continentes y contextos hospitalarios. El Estudio Internacional de Resultados Quirúrgicos (ISOS) 7 y el Estudio Africano de Resultados Quirúrgicos (ASOS) 8 identificaron dificultades para brindar atención quirúrgica segura en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados adversos perioperatorios surgen debido a una cascada de eventos iniciados por complicaciones, influenciados por una multitud de factores relacionados con las características de los pacientes, los procedimientos quirúrgicos y la eficiencia de las organizaciones para reconocer y gestionar rápidamente los eventos adversos. 9,3,4 En África, los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir después de una cirugía en comparación con el promedio mundial, 10,11 a pesar de ser más jóvenes, tener menos enfermedades comórbidas y someterse a procedimientos menos complejos. La disponibilidad de datos objetivos ha permitido a médicos, investigadores y responsables de la formulación de políticas sanitarias priorizar cuestiones de suma importancia para los pacientes y la sociedad, así como diseñar y probar intervenciones dirigidas a las posibles causas fundamentales de estos problemas. 12Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioExisten pocos estudios epidemiológicos internacionales sobre resultados quirúrgicos, especialmente en el Sur Global. Tanto el Estudio Internacional de Resultados Quirúrgicos como el Estudio Africano de Resultados Quirúrgicos identificaron desafíos para brindar atención quirúrgica segura en países de ingresos bajos y medios. En África, los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir después de una cirugía, a pesar de ser más jóvenes, tener menos comorbilidades y someterse a procedimientos menos complejos. Se realizaron búsquedas en PubMed sin restricciones de idioma desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2023, con los términos «Latinoamérica» y «procedimientos quirúrgicos» y «complicaciones postoperatorias» o «período postoperatorio» y sinónimos. No se encontraron informes científicos de datos epidemiológicos internacionales de gran envergadura que describan la actividad quirúrgica y los resultados postoperatorios de los pacientes en países latinoamericanos.
Valor añadido de este estudioEl Estudio Latinoamericano de Resultados Quirúrgicos proporciona datos detallados que describen los resultados experimentados por más de 22 000 pacientes consecutivos sometidos a cirugía electiva y no electiva para pacientes hospitalizados en 17 naciones latinoamericanas. Estos datos muestran que uno de cada siete pacientes quirúrgicos tuvo complicaciones postoperatorias notables, con mayor frecuencia infección adquirida en el hospital. La incidencia de complicaciones fue similar a la de los países de altos ingresos; sin embargo, la mortalidad entre los pacientes que desarrollaron complicaciones (falla de rescate) fue mucho mayor. Uno de cada siete pacientes que desarrollaron complicaciones después de la cirugía posteriormente murió sin salir del hospital, en comparación con uno de cada 15 en los hospitales de América del Norte. Los pacientes que tuvieron complicaciones también permanecieron en el hospital cuatro veces más tiempo que los que no las tuvieron. Un tercio de los pacientes que murieron después de la cirugía no fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos en ningún momento durante su estancia hospitalaria.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleLos pacientes sometidos a cirugía en países latinoamericanos presentan tasas de complicaciones similares a las de los países de altos ingresos, pero tienen mayor probabilidad de fallecer como consecuencia de estas complicaciones. Este hallazgo indica problemas con la atención médica y de enfermería en las salas de hospitalización tras la cirugía, así como un acceso limitado a centros de cuidados intensivos. Sabemos que la pronta detección del deterioro fisiológico en pacientes quirúrgicos que presentan complicaciones puede mejorar drásticamente las tasas de supervivencia. Si bien se puede lograr mucho mediante la capacitación del personal y la mejora de los procedimientos hospitalarios, la dotación de personal adecuada suele ser un obstáculo clave para mejorar las tasas de fracaso en el rescate. Dada la creciente demanda de tratamientos quirúrgicos y la escasez de recursos, se necesita más investigación para fundamentar las posibles razones de las altas tasas de mortalidad tras la cirugía en Latinoamérica y para desarrollar soluciones específicas para cada contexto que mejoren la atención a los pacientes con complicaciones.El objetivo de nuestro Estudio Latinoamericano de Resultados Quirúrgicos (LASOS) fue brindar una perspectiva sobre los resultados postoperatorios en el continente con una de las mayores disparidades de ingresos a nivel mundial. Realizamos un estudio de cohorte de 7 días con adultos sometidos a cirugía hospitalaria en Latinoamérica para obtener datos sólidos sobre la población quirúrgica, la tasa de mortalidad perioperatoria, el volumen operatorio y las complicaciones postoperatorias.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
LASOS es un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico e internacional de pacientes de 18 años o más sometidos a cualquier tipo de cirugía para pacientes hospitalizados en hospitales de países latinoamericanos, realizado durante un período de 7 días. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov , NCT05169164 . Nuestros hallazgos se informan de acuerdo con STROBE. Se estableció una red colaborativa de más de 1507 profesionales de la salud en toda Latinoamérica mediante invitaciones personales a colegas, líderes nacionales y hospitalarios, un sitio web y un feed X (anteriormente Twitter) para aumentar la visibilidad de nuestra propuesta. En cada país, nuestro objetivo fue reclutar tantos hospitales como fuera posible utilizando una estrategia de muestreo por conveniencia. Todos los pacientes sometidos a cirugía electiva y no electiva con una hospitalización planificada durante la noche después de la cirugía durante la semana del estudio fueron elegibles para la inclusión. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria planificada o procedimientos radiológicos que no requirieran anestesia. La aprobación ética primaria se obtuvo del Comité de Ética del Instituto do Coração InCor, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Facultad de Medicina, Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil; número de protocolo 5·235·873), y los métodos del estudio se han publicado previamente. 13 Todos los hospitales participantes obtuvieron posteriormente la aprobación ética de la investigación local antes de comenzar el estudio. Recopilamos únicamente datos clínicos rutinarios anonimizados, sin identificadores de pacientes. La recopilación de datos fue realizada por personal clínico. De acuerdo con estudios previos que utilizaron este mismo diseño, no se requirió el consentimiento individual del paciente. El protocolo del estudio y toda la información para los participantes se proporcionan en el sitio web de LASOS.
Procedimientos
Los datos específicos del hospital incluyeron variables estructurales como el número de camas de hospital, el número de quirófanos, el número de camas de cuidados críticos, la proporción de enfermeras por pacientes y variables asociadas con procesos como la aplicación de la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, el tipo de hospital (universitario o no), los programas de residencia (sí o no) y el modelo de financiación (público, privado o mixto). Los datos que describían a pacientes consecutivos se recopilaron en formularios de registro de casos en papel hasta el alta hospitalaria y se censuraron 30 días después de la cirugía para los pacientes que permanecieron en el hospital. Los datos se anonimizaron generando un código numérico único (LASOS ID) y los investigadores locales los transcribieron a un formulario de registro de casos electrónico basado en Internet alojado por el Grupo de Investigación de Cuidados Críticos y Medicina Perioperatoria de la Universidad Queen Mary de Londres. Las variables (es decir, gravedad quirúrgica y complicaciones) se predefinieron y estuvieron disponibles para todos los colaboradores en el sitio web de LASOS ( apéndice 3, pág. 26 ).Replicamos cuidadosamente el diseño de los estudios internacionales (el Estudio Europeo de Resultados Quirúrgicos, ISOS y ASOS 6–8 ) utilizando un conjunto de datos de pacientes y definiciones de resultados casi idénticos para comparaciones directas de los datos de resultados quirúrgicos de América Latina con el estándar mundial actual. Los investigadores superiores de estos estudios proporcionaron asistencia técnica, operativa e intelectual para garantizar que siguiéramos el diseño de estudios anteriores. Los investigadores locales de cada centro inscribieron a todos los pacientes adultos de 18 años o más que estaban programados para cirugía electiva y de emergencia durante un período predefinido de 1 semana durante un período de 10 meses. La recopilación de datos fue censurada para los pacientes que permanecieron en el hospital el día 30. Los datos sobre sexo y etnicidad se recopilaron de los registros médicos de los pacientes. Los investigadores locales recibieron apoyo técnico y operativo por parte de los coordinadores nacionales y a través del sitio web de LASOS que proporcionó documentación clave, incluido el protocolo y la orientación sobre los procedimientos del estudio. Los investigadores locales completaron un formulario de registro de casos de quirófano para cada paciente elegible, al que se le hizo seguimiento hasta el alta hospitalaria para obtener datos que describían la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos y la mortalidad hospitalaria ( apéndice 3, pág. 34 ). Los investigadores tuvieron acceso inmediato a sus datos sin depurar una vez bloqueados tras la entrada y se les animó a revisarlos para comprobar su exactitud e integridad. 6–8
Medidas de resultados
La medida de resultado primaria fueron las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias. Las complicaciones se evaluaron según criterios predefinidos, 14 y se clasificaron como leves, moderadas o graves ( apéndice 3 p 29 ). Los resultados secundarios fueron la muerte después de una complicación postoperatoria (falla en el rescate) y la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria y el ingreso a cuidados intensivos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados se evaluaron durante la estancia hospitalaria del paciente mediante una revisión activa y complementando la revisión del historial médico. Las medidas de proceso fueron el ingreso directamente a cuidados intensivos después de la cirugía, el ingreso a cuidados intensivos para el tratamiento de una complicación postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria, censurada a los 30 días posteriores a la cirugía para los pacientes que permanecen en el hospital. Se utilizó una única definición prospectiva de cuidados intensivos para todos los países (un centro capaz de admitir rutinariamente a pacientes que requieren ventilación invasiva durante la noche). Se compararon los datos basales de complicaciones, mortalidad y falta de rescate entre estudios con poblaciones objetivo similares pero en diferentes contextos, como los EE. UU. (cohorte del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica [NSQIP]) 11 y África (cohorte ASOS) 8
Análisis estadístico
Nuestro objetivo fue reclutar el mayor número posible de hospitales y países, y solicitamos a los investigadores de dichos hospitales que reclutaran a todos los pacientes elegibles. No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra. Anticipamos que un tamaño de muestra mínimo de 10 000 pacientes proporcionaría un número suficiente de eventos para la construcción de un modelo robusto de regresión logística continental.<sup> 15 </sup> Si bien este estudio podría proporcionar una estimación de la mortalidad continental, no se diseñó para investigar las diferencias en las tasas de complicaciones posoperatorias ni en la mortalidad entre países. Los datos se presentan como media (DE) y mediana (RIC) para datos continuos, número (%) para datos binarios u odds ratios (OR) con IC del 95%. El resultado primario de este estudio fueron las complicaciones intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Estimamos la asociación entre el procedimiento quirúrgico (exposición) y las complicaciones (resultado) después del ajuste por covariables como edad, sexo, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), tabaquismo, enfermedades comórbidas, urgencia y gravedad de la cirugía. El análisis ajustado se realizó utilizando inicialmente un modelo de regresión logística de efectos mixtos de tres niveles. Los pacientes se ingresaron en el primer nivel, los hospitales en el segundo nivel y los países en el tercer nivel. Sin embargo, debido a la sobreestratificación, que condujo a la no convergencia, utilizamos un modelo de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo nivel. Este modelo explicó la correlación entre pacientes en el mismo hospital y país. Las siguientes variables se incluyeron como factores fijos en el modelo: edad, sexo, tabaquismo actual, procedimiento quirúrgico, ASA, enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, otras enfermedades comórbidas y gravedad y urgencia de la cirugía. Los factores se seleccionaron por su plausibilidad biológica y fundamento científico. Para los análisis ajustados, se utilizaron las estadísticas de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para probar la calibración del modelo y se evaluó la multicolinealidad utilizando el factor de inflación de la varianza. Un factor de inflación de la varianza de más de 10, que se consideró que exhibía una multicolinealidad importante, se excluyó del análisis. La discriminación del modelo se evaluó utilizando el área bajo la curva ROC. Los resultados del modelo se informaron como OR ajustado (IC del 95%). El análisis de los resultados secundarios se realizó de forma similar al análisis primario. Todos los análisis se realizaron en Stata versión 14.
Papel de la fuente de financiación
No hubo ninguna fuente de financiación para este estudio.
Resultados
Entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de abril de 2023, se recopilaron datos de 22 126 pacientes de 284 hospitales de 17 países de América Latina: Argentina, Barbados, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela ( figuras 1 y 2 ). Debido a la falta de datos sobre complicaciones y mortalidad, se analizaron 21 469 pacientes en el análisis primario de complicaciones hospitalarias y 21 746 pacientes en el análisis secundario de mortalidad por todas las causas. Cinco países se clasificaron como de altos ingresos, diez como de ingresos medios-altos y dos como de ingresos medios-bajos. Dieciséis hospitales participantes contaban con una mediana de 188 camas (RIC: 101-368), ocho quirófanos (RIC: 5-13) y 23 camas de unidad de cuidados intensivos (RIC: 10-50). La mediana de la capacidad de cuidados críticos (ratio de camas de cuidados críticos respecto al total de camas hospitalarias) era de 12,6 (RIC: 6,7-20,1). 201 hospitales (70,8%) contaban con programas de residencia y 147 (51,8%) contaban con certificación de acreditación ( apéndice 3, pág. 36 ).
Figura 1 Reclutamiento del Estudio de Resultados Quirúrgicos de América LatinaMostrar subtítulo completoVisor de figurasFigura 2 Mortalidad quirúrgica, complicaciones postoperatorias y mortalidad después de complicaciones postoperatorias (falla de rescate) después de cirugías electivas o no electivas en cohortes internacionalesMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Se aplicó la lista de verificación de cirugía segura de la OMS o una lista de verificación quirúrgica similar a 20 024 (91,2%) pacientes. 154 (54,2%) de los hospitales proporcionaban sólo atención sanitaria financiada por el gobierno, 107 [37,7%] sólo atención sanitaria financiada con fondos privados y 23 (8,1%) estaban financiados por ambas fuentes. De los 22 126 pacientes, la mayoría eran mujeres (12 866 [58,1%] pacientes), jóvenes (edad media 49,7 años [DE 18,2]) y blancos (10 180 [46,0%] pacientes) con bajo perfil de riesgo perioperatorio (grado ASA I o II: 17 311 [78,7%] de 21 979 pacientes con datos) y recibieron cirugías electivas (14 837 [67,5%] de 21 988 pacientes) y no mayores (14 944 [68,0%] de 21 986 pacientes con datos). Las especialidades más comunes fueron ortopedia (3705 [16,9%] de 21 975 pacientes con datos) y cirugía gastrointestinal (3729 [17,0%] de 21 975 pacientes con datos). Se practicó cesárea a 2023 pacientes (9,2%). La anestesia general fue la técnica anestésica predominante (12 799 [57,8%] pacientes). Las complicaciones mayores relacionadas con la anestesia fueron poco frecuentes, siendo la más frecuente la intubación fallida, que se presentó en 34 pacientes (0,2%). Los datos basales de las pacientes se presentan en la tabla 1 y la figura 3 .
Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS antes de la incisión
n=21 961
n=18 423
n=3163
n=21 390
n=475
Número de pacientes a los que se aplicó la lista de verificación
20 024 (91,2)
16 813 (91,3%)
2870 (90,7%)
19 532 (91,3%)
416 (87,6%)
Cirugía laparoscópica
n=19 966
n=16 581
n=3056
n=19 417
n=474
Número de pacientes que se sometieron a cirugía laparoscópica
4477 (22,4%)
4045 (24,4%)
387 (12,7%)
4435 (22,8%)
33 (6,9%)
Indicación primaria de cirugía
n=19 975
n=16 589
n=3057
n=19 426
n=474
Infeccioso
2605 (13,0%)
1746 (10,5%)
819 (26,8%)
2489 (12,8%)
104 (21,9%)
Trauma
2658 (13,3%)
2196 (13,2%)
413 (13,5%)
2590 (13,3%)
59 (12,4%)
Cáncer
2981 (14,9%)
2418 (14,6%)
510 (16,7%)
2881 (14,8%)
86 (18,1%)
Otro
11 731 (58,7%)
10 229 (61,7%)
1315 (43,0%)
11 466 (59,0%)
225 (47,5%)
Cuidados críticos inmediatamente después de la cirugía
n=22 126
n=18 169
n=3163
n=21 440
n=477
Número de pacientes que recibieron cuidados críticos inmediatamente después de la cirugía
2978 (13,6%)
1597 (8,6%)
1288 (40,7%)
2643 (12,3%)
321 (67,7%)
Complicaciones anestésicas
n=22 126
n=18 469
n=3163
n=21 440
n=477
Intubación fallida
34 (0,2%)
26 (0,1%)
7 (0,2%)
32 (0,1%%)
1 (0,2%)
Aspiración
14 (0,1%)
7 (<0,1%)
7 (0,2%)
11 (0,1%)
3 (0,6%)
Paro cardiaco
27 (0,1%)
1 (<0,1%)
25 (0,8%)
13 (0,1%)
14 (2,9%)
Hipoxia severa
25 (0,1%)
9 (<0,1%)
15 (0,5%)
21 (0,1%)
4 (0,8%)
Tabla 1Características basales de los pacientesTodos los datos se presentan como n (%) a menos que se indique lo contrario. ASA=Sociedad Americana de Anestesiólogos. EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica.*Los grados ASA se definen de la siguiente manera: I, un paciente sano; II, un paciente con enfermedad sistémica leve que no limita la actividad física; III, un paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad física; IV, un paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida; y V, un paciente moribundo del que no se espera que sobreviva sin la operación.
Se produjeron complicaciones postoperatorias en 3163 (14,6 %) pacientes y hubo 477 (2,2 %) muertes. La mortalidad en pacientes que desarrollaron complicaciones (falla de rescate) fue del 15,1 % (477 muertes en 3163 pacientes con complicaciones). En la figura 3 se muestra una comparación descriptiva entre los datos de LASOS, ASOS, 8 y NSQIP 11. 2978 (13,6 %) pacientes fueron admitidos en una unidad crítica inmediatamente después de la cirugía y 1028 (32,6 % de los que desarrollaron complicaciones) fueron admitidos en una unidad de cuidados críticos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. 180 (37,7 %) pacientes que murieron no fueron admitidos en cuidados críticos en ningún momento durante su ingreso, ni inmediatamente después de la cirugía ni para el tratamiento de una complicación. Los resultados clínicos de todos los pacientes incluidos en la base de datos se presentan en la tabla 2 . De los pacientes con complicaciones, 1584 (50,2%) presentaron un grado ASA III o superior, 1604 (50,7%) se sometieron a cirugía no electiva y 1342 (42,5%) a cirugía mayor. Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes, afectando a 1795 (8,2%) pacientes. Las complicaciones cardiovasculares se presentaron en 646 (2,9%) pacientes y se asociaron con la mayor mortalidad por cada 100 pacientes (32,7%). La mediana de estancia hospitalaria para quienes presentaron complicaciones fue de 8 días (RIC 3-18), en comparación con 2 días (RIC 1-3) para quienes no presentaron complicaciones.
Número de pacientes con datos disponibles
Pacientes con complicaciones
Gravedad leve
Gravedad moderada
Gravedad severa
Mortalidad de los pacientes que desarrollaron complicaciones
Tabla 2Complicaciones postoperatorias y mortalidad en pacientes sometidos a cirugíaDatos presentados como n (%) o n/N (%). SDRA=síndrome de dificultad respiratoria aguda. NA=no aplicable.*Los denominadores se basan en el número de pacientes con la complicación asociada.†Los denominadores se basan en el número total de complicaciones (algunos pacientes tuvieron más de una complicación).
Los modelos que describen las complicaciones y la mortalidad se muestran en la tabla 3. Los modelos de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo nivel tuvieron una excelente discriminación (estadística C corregida para el optimismo de 0,83 [IC del 95 %: 0,82-0,83] para el resultado de las complicaciones posoperatorias y de 0,93 [0,91-0,94] para la mortalidad posoperatoria). Identificamos los siguientes factores fijos asociados tanto con las complicaciones posoperatorias como con la mortalidad: edad, grado ASA creciente, urgencia de la cirugía, extensión de la cirugía (es decir, intermedia, mayor), cirrosis, EPOC o asma y las especialidades de cirugía gastrointestinal, vascular, neurocirugía, torácica y cardíaca ( tabla 3 ). Una pequeña proporción de pacientes tenía datos faltantes para el resultado de las complicaciones (657 [3,0 %]) y para la mortalidad (380 [1,7 %]). Realizamos un análisis de caso completo en el que se excluyeron los pacientes con resultados faltantes o factores incluidos en el modelo.
Resultado: Complicaciones intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.
Resultado: Mortalidad por todas las causas censurada a los 30 días después de la cirugía
OR ajustado (IC del 95%)
valor p
OR ajustado (IC del 95%)
valor p
Edad
1·01 (1·00–1·01)
<0·001
1·03 (1·02–1·04)
<0·001
Sexo
Masculino
Referencia
.
Referencia
.
Femenino
0,82 (0,74–0,90)
<0·001
1·06 (0·86–1·32)
0·571
Fumador actual
1·15 (1·02–1·30)
0·020
1·13 (0·87–1·48)
0·347
Procedimiento quirúrgico
Ortopédico (no de columna)
Referencia
.
Referencia
.
Ginecología
0,49 (0,31–0,77)
0·002
0,50 (0,17–1,46)
0·203
Urología y riñón
0,58 (0,46–0,74)
<0·001
0,97 (0,53–1,77)
0·917
tracto gastrointestinal superior
0,87 (0,72–1,04)
0·127
3·02 (1·88–4·84)
<0·001
tracto gastrointestinal inferior
1·16 (0·97–1·40)
0·106
2·54 (1·60–4·04)
<0·001
Hepatobiliar
1·25 (1·06–1·49)
0·008
1·93 (1·06–3·52)
0·031
Vascular
0,81 (0,64–1,01)
0·059
1·89 (1·12–3·19)
0·017
Cabeza y cuello
1·08 (0·86–1·35)
0·518
3,94 (2,30–6,73)
<0·001
Plásticas o cutáneas o mamarias
1·09 (0·87–1·36)
0·448
1·69 (0·91–3·15)
0·097
Neurocirugía (no de columna)
1·70 (1·35–2·12)
<0·001
5·13 (3·12–8·42)
<0·001
Torácico
1·53 (1·20–1·97)
<0·001
4·65 (2·66–8·12)
<0·001
Cardíaco
1·62 (1·24, 2·12)
<0·001
1·76 (1·01–3·06)
0·047
Espinal
1·31 (1·01–1·69)
0·040
2·55 (1·15–5·61)
0·020
cesárea
1,25 (0,94–1,67)
0·127
0,18 (0,04–0,77)
0·021
Otro
0,23 (0,17–0,30)
<0·001
1·38 (0·72–2·63)
0·330
Puntuación del estado físico de la ASA
I
Referencia
.
Referencia
.
II
1·56 (1·35–1·81)
<0·001
1·42 (0·83–2·42)
0·195
III
3·61 (3·05–4·28)
<0·001
5·09 (2·98–8·68)
<0·001
IV
10·84 (8·47–13·87)
<0·001
20·10 (11·39–35·49)
<0·001
V
14·58 (6·12–34·71)
<0·001
72·55 (28·08–187·44)
<0·001
Enfermedad comórbida
Arteriopatía coronaria
1·09 (0·90–1·31)
0·381
0,86 (0,60–1,22)
0·390
Insuficiencia cardiaca
1·10 (0·88–1·37)
0·416
1·06 (0·72–1·56)
0·774
Diabetes
1·22 (1·09–1·37)
<0·001
1·00 (0·78–1·27)
0·978
Cirrosis
3·07 (1·96–4·83)
<0·001
4,85 (2,65–8,88)
<0·001
Ataque
1·67 (1·30–2·16)
<0·001
1·15 (0·74–1·78)
0·536
EPOC o asma
0,95 (0,77–1,16)
0·590
1·45 (1·00–2·10)
0·048
Otro
1·20 (1·08–1·32)
<0·001
1·12 (0·90–1·39)
0·324
Urgencia de la cirugía
Electivo
Referencia
.
Referencia
.
Urgente
2·15 (1·94–2·38)
<0·001
2·83 (2·22–3·61)
<0·001
Emergencia
3·16 (2·58–3·86)
<0·001
3·64 (2·51–5·28)
<0·001
Gravedad de la cirugía
Menor
Referencia
.
Referencia
.
Intermedio
1·18 (1·04–1·34)
0·012
0,73 (0,53–1,01)
0·059
Importante
2·29 (1·99–2·65)
<0·001
1·41 (1·02–1·94)
0·038
Tabla 3Modelos de regresión logística de efectos mixtos multivariables para factores asociados independientemente con complicaciones posoperatorias y mortalidadÁrea bajo la curva ROC de 0,8272 (IC del 95 %: 0,81948-0,83494) para complicaciones posoperatorias y de 0,9252 (IC del 95 %: 0,91385-0,93656) para muertes posoperatorias. Modelo de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo. ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. OR: razón de momios.
Discusión
Este estudio de cohorte prospectivo internacional proporcionó datos detallados de los resultados en una muestra de más de 22 000 pacientes consecutivos sometidos a cirugía electiva o no electiva con hospitalización en 17 países de América Latina. El hallazgo clave fue que uno de cada siete pacientes desarrolló una complicación significativa y uno de cada siete pacientes que desarrollaron complicaciones murió después de la cirugía sin salir del hospital (fallo de rescate). Las infecciones fueron la complicación más común, afectando a 1795 (8,2%) pacientes. Los pacientes con complicaciones permanecieron en el hospital cuatro veces más tiempo que aquellos sin complicaciones, exacerbando la presión sobre los sistemas de atención médica ya sobrecargados. El uso de los recursos de cuidados intensivos ha sido inconsistente, con 180 (37,7%) pacientes que murieron nunca fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos en ninguna etapa después de la cirugía. Estos hallazgos resaltan que los malos resultados quirúrgicos en América Latina son un grave problema de salud pública y subrayan la necesidad de mejoras significativas en los procesos de atención postoperatoria.Este extenso estudio latinoamericano tuvo como objetivo recopilar datos sobre los perfiles de pacientes quirúrgicos y los resultados posoperatorios. La tasa de mortalidad posoperatoria en LASOS fue del 2,2 % (477 muertes), lo que es consistente con estimaciones previas de cohortes internacionales mixtas para poblaciones de pacientes no seleccionados sometidos a cirugía hospitalaria, que normalmente oscila entre el 0,5 % y el 4 %. 6–8,17,18 La tasa de mortalidad encontrada en el estudio LASOS fue la esperada, dada la inclusión de países en diferentes etapas de desarrollo, que van desde bajos ingresos hasta altos ingresos, cada uno con variaciones significativas en los sistemas de atención médica, tanto públicos como privados, en la mayoría de las naciones. Además, la incidencia de complicaciones posoperatorias (3163 [14,6 %]) observada en LASOS se alineó estrechamente con las tasas documentadas en grandes cohortes internacionales. 7,8,19 Sin embargo, se necesita precaución al comparar conjuntos de datos en diferentes entornos debido a la variabilidad esperada en la aparición de complicaciones. Las diferencias inherentes en la casuística, los determinantes sociales de la salud, la infraestructura y organización sanitaria, y la cultura de seguridad probablemente contribuyan a diferencias importantes en las complicaciones notificadas y la mortalidad subsiguiente. Sin embargo, nuestro hallazgo más importante fue la significativa incidencia de deterioro fisiológico posoperatorio no reconocido, lo que resultó en una alta tasa de fracaso de rescate del 15,1 %. Estas tasas elevadas son superiores a las notificadas en algunos grupos de alto riesgo, como los pacientes mayores sometidos a cirugía cardíaca, y superaron las tasas de algunas cohortes mixtas, como la de países de ingresos bajos y medios y altos (tasa de fracaso de rescate según la ISOS del 2,8 %) o la del NSQIP del Colegio Americano de Cirujanos (tasa de fracaso de rescate del 6,7 %) e incluso la incidencia notificada en la cohorte africana (tasa de fracaso de rescate según la ASOS del 9,5 %).
Estudios que analizan el fenómeno de la falta de rescate han revelado que el deterioro fisiológico repentino es poco común, y la mayoría de los pacientes que fallecieron después de una cirugía presentaron un deterioro gradual a lo largo de varias horas, con el personal de enfermería documentando fielmente este deterioro (incluyendo aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia respiratoria y disminución del nivel de consciencia). En consecuencia, la falta de rescate puede ser indicativa del rendimiento hospitalario más que de la gravedad de la enfermedad del paciente, y el deterioro progresivo en la atención postoperatoria presenta una oportunidad para identificar, intervenir y potencialmente preservar la vida de los pacientes. 24,25 Esta lógica ha llevado al establecimiento de equipos de extensión de cuidados críticos dirigidos por enfermeras y médicos, así como equipos de emergencias médicas en numerosos países. La implementación de estos equipos, junto con la capacitación del personal en salas estándar, ha resultado en una reducción en las tasas de paro cardíaco y mortalidad. 26Las preocupantemente altas tasas de fracaso en el rescate que encontramos en Latinoamérica reflejan una combinación de factores, entre ellos una mayor proporción de pacientes quirúrgicos en estado crítico (21 % con ASA ≥3 en LASOS frente al 12,7 % en ASOS) y la frecuencia de cirugías en condiciones avanzadas o urgentes (32 % de las cirugías urgentes o emergentes). Además, podrían existir deficiencias en la intensificación de la atención en las salas quirúrgicas. Estos problemas subrayan la urgente necesidad de investigar más a fondo las vías de atención perioperatoria, ya que realizar cirugías oportunas a quienes más las necesitan es particularmente difícil en los sistemas de salud fragmentados. Las dificultades para acceder a los sistemas de atención terciaria causan distorsiones en la atención quirúrgica en los países de ingresos bajos y medios, y como resultado, aún se realizan cirugías innecesarias o de bajo valor. <sup>27</sup> Esto contrasta con la tendencia hacia la toma de decisiones compartida, la evaluación de riesgos y beneficios y las creencias de los pacientes observada en los países de altos ingresos. <sup>28</sup>Las complicaciones quirúrgicas disminuyen la expectativa de vida y la calidad de vida, dificultan el retorno al trabajo y dan lugar a una carga financiera sustancial. 29,30 Entender las causas, factores asociados y naturaleza de las complicaciones postoperatorias es crucial para intervenciones enfocadas. 31
En nuestro estudio, la mortalidad y complicaciones postoperatorias estuvieron fuertemente asociadas con el aumento del grado ASA, urgencia de cirugía y grado de cirugía (intermedio y mayor). Consistente con hallazgos previos, 7,8 nuestro estudio reveló que las infecciones fueron la complicación más común, ocurriendo tres veces más a menudo que los problemas cardiovasculares. Estas altas tasas resaltan la conciencia urgente para un mejor control de infecciones postoperatorias, dada la naturaleza prevenible y el sufrimiento y carga innecesarios para pacientes y sistemas. 32Las bajas tasas de ingreso a unidad de cuidados intensivos en pacientes que fallecieron resaltan problemas en el rescate postoperatorio y la asignación de unidad de cuidados intensivos. Las intervenciones para comprender las particularidades de los pacientes de alto riesgo, 33para implementar la adopción de evaluaciones tempranas de riesgo y aumentar la escalada de la atención mediante la construcción de vías perioperatorias34,35 o alternativas a los recursos de cuidados críticos36 ( por ejemplo, unidades postoperatorias de alta agudeza), 37 se han probado con éxito en diferentes contextos y podrían adaptarse a las necesidades de los variados recursos y procesos de salud en América Latina. Nuestro estudio presenta varias fortalezas. LASOS es un ejemplo exitoso de un estudio colaborativo internacional a gran escala. Inscribimos a numerosos pacientes consecutivos y diversos en 284 hospitales de Latinoamérica mediante un diseño pragmático. Con un formulario de registro de casos sencillo, compuesto principalmente por variables categóricas, minimizamos la carga de la recopilación de datos, fomentando la colaboración entre los profesionales sanitarios de primera línea. El denominador fue el número de pacientes operados, en lugar del número total de procedimientos, lo que proporcionó una visión sólida de las tasas de mortalidad posoperatoria y permitió un análisis comparativo con otras cohortes internacionales que utilizan metodologías similares. 6,10 Este estudio también presenta algunas debilidades.
Si bien nuestro estudio abarcó una parte sustancial de Latinoamérica, utilizamos una estrategia de muestreo por conveniencia, que podría no captar plenamente las complejidades de la práctica quirúrgica o la población de la región. Nos pusimos en contacto con colegas de todos los países elegibles para que participaran contactando con sociedades médicas nacionales, utilizando redes internacionales de colegas médicos o invitaciones públicas en redes sociales. Sin embargo, la probabilidad de que los hospitales rurales en localidades más pequeñas participen es baja, ya que la participación es voluntaria, depende del liderazgo local y requiere una infraestructura de investigación que a menudo se ve limitada por la falta de priorización estratégica y la escasez de recursos operativos y humanos en estos entornos. Además, no recopilamos datos sobre pacientes que requirieron cirugía pero no pudieron acceder a ella. Todos estos factores dificultan las comparaciones con otras bases de datos internacionales. Asimismo, la menor tasa de complicaciones registrada podría atribuirse a registros deficientes, la identificación errónea de complicaciones postoperatorias y un seguimiento hospitalario limitado. Si bien planeamos incluir a todos los pacientes operados durante el período de estudio en cada hospital, no podemos estar seguros de la proporción exacta de pacientes elegibles incluidos. Asimismo, no evaluamos exhaustivamente los factores de riesgo socioeconómico ni la estructura y los perfiles de procesos del hospital, ya que esto excedía los objetivos de nuestro estudio. En definitiva, reconocemos que LASOS por sí solo no puede responder a todas las preguntas importantes sobre los resultados de los pacientes quirúrgicos en Latinoamérica. Sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que demuestra que la experiencia del paciente quirúrgico es un tema importante que requiere un análisis más minucioso.
Nuestros hallazgos orientarán las investigaciones futuras hacia las mejores oportunidades para mejorar los resultados de los pacientes y sentarán las bases para financiar futuras investigaciones en América Latina.
En conclusión, este estudio internacional de una gran cohorte de pacientes quirúrgicos en Latinoamérica reveló una tasa de complicaciones similar a la de los países de altos ingresos.
Sin embargo, la mayor proporción de pacientes que fallecieron por complicaciones tras la cirugía sugiere una insuficiencia en la atención postoperatoria. Estos pacientes suelen tener estancias hospitalarias prolongadas en entornos con recursos insuficientes para cuidados críticos. Futuras investigaciones de alto nivel deberían evaluar exhaustivamente los factores que contribuyen a los resultados quirúrgicos adversos en los complejos sistemas de salud de Latinoamérica. Es necesario tener en cuenta las amplias variaciones en la infraestructura sanitaria, las políticas sanitarias y el impacto de los factores socioeconómicos, que crean contextos muy diferentes para la atención quirúrgica.
En medio de la creciente disparidad de riqueza, tenemos poca información sobre cómo se compara la salud entre los estadounidenses mayores con la de los europeos mayores en toda la distribución de la riqueza.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte longitudinal y retrospectivo con adultos de 50 a 85 años que participaron en el Estudio de Salud y Jubilación y la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa entre 2010 y 2022.
Los cuartiles de riqueza se definieron según el grupo de edad y el país: el cuartil 1 incluía a los participantes más pobres y el cuartil 4, a los más ricos. Se estimaron las curvas de mortalidad y de Kaplan-Meier para cada cuartil de riqueza en Estados Unidos y 16 países de Europa septentrional, occidental, meridional y oriental. Utilizamos modelos de riesgos proporcionales de Cox que incluyeron ajustes para covariables basales (grupo de edad, sexo, estado civil [alguna vez casado o nunca casado], nivel educativo [cualquier educación universitaria o ninguna], residencia [rural o no rural], estado actual de tabaquismo [fumador o no fumador] y ausencia o presencia de una condición crónica previamente diagnosticada) para cuantificar la asociación entre el cuartil de riqueza y la mortalidad por todas las causas desde 2010 hasta 2022 (el resultado primario).
Resultados
Entre 73.838 adultos (edad media [±DE], 65 ± 9,8 años), un total de 13.802 (18,7 %) murieron durante una mediana de seguimiento de 10 años. En todos los participantes, una mayor riqueza se asoció con una menor mortalidad, con razones de riesgo ajustadas para la muerte (cuartil 2, 3 o 4 frente al cuartil 1) de 0,80 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,76 a 0,83), 0,68 (IC del 95 %, 0,65 a 0,71) y 0,60 (IC del 95 %, 0,57 a 0,63), respectivamente. La brecha en la supervivencia entre los cuartiles de riqueza superior e inferior fue mayor en Estados Unidos que en Europa. La supervivencia entre los participantes en los cuartiles de riqueza superiores en Europa del norte y oeste y Europa del sur pareció ser mayor que entre los estadounidenses más ricos. La supervivencia en el cuartil más rico de Estados Unidos parecía ser similar a la del cuartil más pobre del norte y el oeste de Europa.
Conclusiones
En estudios de cohorte realizados en Estados Unidos y Europa, una mayor riqueza se asoció con una menor mortalidad, y la asociación entre riqueza y mortalidad pareció ser más pronunciada en Estados Unidos que en Europa.
En Estados Unidos, se ha producido una transferencia masiva de riqueza de la clase media a los ricos en los últimos 60 años, lo que ha incrementado la desigualdad de la riqueza. Otros países de altos ingresos han experimentado un crecimiento simultáneo de la desigualdad de la riqueza, pero este ha sido menos pronunciado que en Estados Unidos. La esperanza de vida en Estados Unidos también es menor que en otros países de altos ingresos y está disminuyendo.3Estos problemas son de gran preocupación, sobre todo porque el aumento de la mortalidad es más pronunciado entre las personas más pobres. <sup>2</sup>Por muchas razones, es importante examinar la riqueza (es decir, la totalidad de los activos y recursos que controla una persona) en relación con la salud, especialmente en el caso de los adultos mayores. En primer lugar, la distribución de la riqueza entre países es más desigual que la distribución del ingreso. 4-7 La desigualdad de ingresos puede abordarse mediante impuestos y otras medidas de redistribución social, mientras que la desigualdad de la riqueza tiende a persistir debido a las diferencias en los impuestos a las sucesiones y las tasas de ahorro. 4,8En segundo lugar, para quienes están jubilados en la tercera edad y pueden tener ingresos escasos o nulos, la riqueza puede influir en los resultados de salud a través de la accesibilidad a la atención médica, 9 la atención formal a largo plazo e incluso la atención informal. 10-12
Comparar las disparidades en la relación entre la riqueza y la salud en Estados Unidos con las de los países europeos que tienen diferentes servicios de salud y atención a largo plazo y otros apoyos sociales puede resaltar el alcance de los desafíos de la desigualdad en Estados Unidos.
Dicha comparación puede arrojar luz sobre si la menor esperanza de vida en Estados Unidos es producto de la agregación de grandes variaciones en la mortalidad entre diferentes grupos socioeconómicos o un indicador de una mayor mortalidad en todos los grupos socioeconómicos. 13
En este estudio longitudinal, evaluamos la asociación entre la riqueza relativa y la mortalidad, con ajustes por características sociodemográficas y clínicas, en una cohorte de adultos mayores en Estados Unidos y Europa utilizando datos de 2010 a 2022 del Estudio de Salud y Jubilación (HRS) y la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE). Describimos la brecha en la mortalidad en la distribución de la riqueza en Estados Unidos y Europa y en las regiones del Censo de EE. UU.
Métodos
Fuentes de datos
Utilizamos la base de datos longitudinal RAND HRS, que proporciona datos de encuestas sobre salud, mortalidad, patrimonio y características sociodemográficas en adultos estadounidenses de 50 años o más. Los datos sobre nivel educativo y situación de residencia (rural o urbana) se obtuvieron de la HRS armonizada mediante la Plataforma de Envejecimiento Global ( https://g2aging.org ). Utilizamos datos de SHARE, diseñado a partir de la HRS, para facilitar los análisis comparativos entre Estados Unidos y Europa. Utilizamos datos de las distintas rondas de las encuestas HRS y SHARE, así como de las entrevistas de salida con los encuestados sustitutos de los participantes fallecidos, realizadas para obtener información sobre el seguimiento y el fallecimiento. Asimismo, utilizamos datos de SHARE armonizado para identificar covariables basales, como el estado de salud, el nivel de ingresos y las características sociodemográficas. Los detalles de la encuesta se incluyen en la Sección S1 del Apéndice Suplementario , disponible junto con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Población de estudio
Identificamos a los participantes entrevistados en las oleadas de la encuesta de 2010 (onda 10 de HRS y onda 4 de SHARE). Dada la heterogeneidad histórica y de los estados de bienestar en Europa 14-17 , los países de SHARE se dividieron en los tres grupos siguientes: Europa septentrional y occidental (Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Países Bajos, Suecia y Suiza), Europa meridional (Italia, Portugal y España) y Europa oriental (República Checa, Estonia, Hungría, Polonia y Eslovenia). Nuestro estudio incluyó a participantes de entre 50 y 85 años al inicio del estudio, y les hicimos un seguimiento hasta las oleadas más recientes (onda 15 de HRS [2020-2021] y onda 9 de SHARE [2021-2022]).
Variables clave
Nuestra principal medida de riqueza fueron los activos totales no relacionados con la vivienda. Nuestro resultado principal fue la mortalidad por todas las causas entre 2010 y 2022. Si no se disponía de la edad al fallecer, se calculó la diferencia de años entre el fallecimiento y el nacimiento. La mortalidad por todas las causas por cada 1000 personas-año se calculó según la encuesta, el país y la región del censo de EE. UU. (Noreste, Medio Oeste, Sur y Oeste).Controlamos las covariables basales (grupo de edad [50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 a 85 años], sexo, estado civil [si alguna vez se casó o nunca], nivel educativo [cualquier educación universitaria o ninguna], residencia [rural o no rural], estado actual de tabaquismo [fumador o no fumador] y ausencia o presencia de una condición crónica previamente diagnosticada [cáncer, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes o presión arterial alta]) para estimar la asociación independiente entre la riqueza y la mortalidad por todas las causas (Sección S6.1). También utilizamos el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados sin estas covariables en los análisis de sensibilidad porque estas también podrían ser variables intermediarias a través de las cuales la riqueza influye en la salud.Para evaluar la asociación entre la distribución de la riqueza y la mortalidad, cada participante se clasificó en un cuartil de riqueza al inicio del estudio (el cuartil 1 incluía a los participantes más pobres y el cuartil 4 a los más ricos), medido en relación con su grupo de edad y país. En Estados Unidos, cada participante se clasificó en un cuartil de riqueza según su grupo de edad y región censal. Los detalles sobre la calidad de los datos y las métricas de riqueza se presentan en las Secciones S2 y S3, respectivamente.
Análisis estadístico
Calculamos las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier para cada cuartil de riqueza y encuesta, y las comparamos mediante la prueba de log-rank. La duración de la supervivencia se midió como el tiempo transcurrido desde la edad inicial del participante hasta la edad al fallecer o en la última encuesta de seguimiento. Utilizamos un modelo de riesgos proporcionales de Cox para cuantificar la asociación entre el cuartil de riqueza y la mortalidad por todas las causas en las encuestas, y expresamos los resultados como razones de riesgo ajustadas e intervalos de confianza del 95% utilizando el cuartil de riqueza más bajo y Estados Unidos como comparadores para los tres cuartiles de riqueza superiores y las tres regiones europeas, respectivamente. Evaluamos el supuesto de riesgos proporcionales para todos los modelos mediante una prueba de los residuos de Schoenfeld, y nuestro modelo principal incluyó componentes variables en el tiempo para las covariables que no cumplieron con el supuesto de riesgos proporcionales. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado por multiplicidad y no puede utilizarse en lugar de las pruebas de hipótesis para todos los resultados excepto el principal. Se realizó un análisis de Kaplan-Meier similar para las regiones del censo de EE. UU.Se realizaron varios análisis de sensibilidad para examinar la robustez de los hallazgos del estudio ante la eliminación de covariables; el uso de diferentes medidas de riqueza, diferentes enfermedades crónicas y diferentes grupos de edad; y el uso de ponderaciones calibradas al inicio. Los análisis estadísticos se realizaron con el software Stata, versión 18 (StataCorp).
Resultados
Población de estudio y características basales
Identificamos a 73.838 participantes de 17 países que tenían entre 50 y 85 años de edad al inicio del estudio (19.534 en Estados Unidos, 26.797 en Europa del norte y occidental, 8.654 en Europa del sur y 18.853 en Europa del este). La media (±DE) de edad de los participantes fue de 65 ± 9,8 años, y la mayoría eran mujeres y adultos que alguna vez se habían casado. El porcentaje de participantes con educación universitaria osciló entre el 8,3 % en el sur de Europa y el 26,3 % en Europa del norte y occidental. Pocos encuestados vivían en zonas rurales; en Europa, la residencia rural osciló entre el 25,5 % en el sur de Europa y el 37,5 % en Europa del norte y occidental, y dentro de las regiones del censo de EE. UU. en el HRS, osciló entre el 12,4 % en el noreste y el 39,8 % en el medio oeste ( Tabla 1 y Tabla S10). La duración media del seguimiento fue de 10 años en ambas encuestas. Tabla 1
Características sociodemográficas y estado de salud de los participantes del estudio al inicio del estudio.
La mediana de edad de los participantes al inicio del estudio fue de 64 años en todas las encuestas. El porcentaje de participantes de 50 a 59 años fue ligeramente superior en el HRS que en SHARE, y entre los grupos de edad en SHARE, el grupo de edad con el mayor porcentaje de participantes fue el de 60 a 69 años. En Estados Unidos, la mediana de edad de los participantes osciló entre 61 años en el oeste y 66 años en el medio oeste. En todos los grupos de edad en ambas encuestas, el porcentaje de participantes sin diagnóstico previo de una enfermedad crónica al inicio del estudio fue el más bajo en Estados Unidos (30,3 %) y el más alto en el norte y oeste de Europa (48,0 %); dentro de Estados Unidos, el porcentaje osciló entre el 27,3 % en el sur y el 36,3 % en el oeste.
Distribución de la riqueza
En el HRS, la riqueza media (en dólares estadounidenses reales en 2015) de los participantes fue de 36.200 $ (rango intercuartil, 2.000 a 235.000) y varió de 21.600 $ (rango intercuartil, 1.000 a 233.000) en el sur a 75.500 $ (rango intercuartil, 8.000 a 308.000) en el medio oeste. En los países SHARE, la riqueza media (en euros reales en 2015) varió de 800 € (rango intercuartil, 0 a 4.000) en Polonia a 157.400 € (rango intercuartil, 36.000 a 470.000) en Suiza ( Tabla 2 ). La riqueza inicial aumentó en todos los grupos de edad en Estados Unidos y disminuyó en todos los grupos de edad en Europa. En las encuestas, el porcentaje de mujeres, de participantes sin educación universitaria y de participantes que fumaban actualmente disminuyó con el aumento de la riqueza (Tabla S8).Tabla 2
Distribución de la riqueza y mortalidad por todas las causas según país y región de EE.UU.
Mortalidad por todas las causas
Durante una mediana de seguimiento de 10 años (HRS y SHARE combinados), 13.802 participantes (18,7 %) habían muerto por cualquier causa (4,80 por 1000 personas-año). La mortalidad osciló entre 2,9 por 1000 personas-año (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 2,8 a 3,0) en el norte y oeste de Europa hasta 6,5 por 1000 personas-año (IC del 95 %, 6,3 a 6,7) en Estados Unidos. Dentro de Estados Unidos, la mortalidad fue más baja en el oeste (5,0 por 1000 personas-año; IC del 95 %, 4,6 a 5,3) y más alta en el medio oeste (7,2 por 1000 personas-año; IC del 95 %, 6,8 a 7,6) ( Tabla 2 ).
Asociación entre la mortalidad y la riqueza
Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier según el cuartil de riqueza y la encuesta se presentan en la Figura 1 (p < 0,001 según la prueba de rangos logarítmicos para todas las comparaciones en todos los cuartiles). De forma uniforme en todas las encuestas, la supervivencia fue menor en el cuartil más pobre (cuartil 1) y mayor en el más rico (cuartil 4). No se observó ninguna diferencia en la supervivencia entre los participantes más ricos de Estados Unidos y los más pobres de Europa del norte y del oeste en cada año de seguimiento (Fig. S2a y Tabla S11a). Los participantes más pobres de Estados Unidos parecieron tener una supervivencia peor que todos los grupos de comparación, incluido el cuartil más pobre en las tres regiones europeas (Fig. S2b y Tabla S11b).Figura 1
Estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier según encuesta y riqueza.
En las regiones del censo de EE. UU. (Fig. S3), se observó una creciente brecha de supervivencia entre los participantes más pobres y los más ricos durante el período de estudio. Esta brecha fue mayor en el Medio Oeste y el Sur, y menor en el Oeste. En los análisis que incluyeron participantes tanto en el HRS como en SHARE, los cocientes de riesgo ajustados estimados mostraron que estar en los cuartiles más ricos (cuartiles 2, 3 y 4), en comparación con los más pobres (cuartil 1), se asoció con un menor riesgo de muerte, con cocientes de riesgo ajustados de 0,80 (IC del 95 %, 0,76 a 0,83) en el cuartil 2, 0,68 (IC del 95 %, 0,65 a 0,71) en el cuartil 3 y 0,60 (IC del 95 %, 0,57 a 0,63) en el cuartil 4 ( Figura 2 y Tabla S13). En los cuartiles de riqueza, comparamos a los participantes estadounidenses con los participantes europeos en tres puntos temporales (2 años, 5 años y 8 años) porque encontramos que los efectos varían con el tiempo. En particular, a los 2 años, el cociente de riesgos ajustado para muerte entre los participantes en el norte y oeste de Europa, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,60 (IC del 95 %, 0,54 a 0,65); a los 5 años, fue de 0,61 (IC del 95 %, 0,56 a 0,65); y a los 8 años, fue de 0,61 (IC del 95 %, 0,57 a 0,66). De manera similar, el cociente de riesgos ajustado para muerte entre los participantes en el sur de Europa, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,68 (IC del 95 %, 0,60 a 0,76) a los 2 años, 0,71 (IC del 95 %, 0,64 a 0,78) a los 5 años y 0,72 (IC del 95 %, 0,66 a 0,79) a los 8 años. Finalmente, el cociente de riesgo ajustado para muerte entre los participantes en Europa del Este, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,80 (IC del 95 %, 0,73 a 0,87) a los 2 años, 0,85 (IC del 95 %, 0,78 a 0,91) a los 5 años y 0,87 (IC del 95 %, 0,81 a 0,93) a los 8 años (Tabla S16). Estos resultados fueron robustos a los supuestos alternativos con respecto a la duración de la supervivencia de los participantes, que incluyeron tratar a aquellos con estado desconocido registrados como desaparecidos y asumir que aquellos cuya última entrevista fue realizada por un encuestado sustituto habían fallecido (Fig. S4 y Tabla S15). Obtuvimos resultados que fueron similares en magnitud y dirección al usar el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados por separado para los participantes con y sin afecciones previamente diagnosticadas y al usar modelos en los que se excluyeron las siguientes covariables: nivel educativo (cualquiera vs. ninguna educación universitaria), residencia (rural vs. no rural) y afección crónica previamente diagnosticada (no vs. sí). Además, obtuvimos resultados similares al aplicar la riqueza total (en lugar del total de activos no relacionados con la vivienda) como métrica de riqueza en el modelo y al utilizar la salud autoevaluada en lugar del diagnóstico, y al utilizar ponderaciones calibradas al inicio (Tablas S19 a S23).Figura 2
Estimación de razones de riesgo ajustadas de muerte.
Finalmente, utilizamos el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados por separado según el grupo de edad al inicio (50 a 59 años, 60 a 69 años y 70 a 85 años) y encontramos que los cocientes de riesgo siempre disminuyeron a medida que aumentaba el cuartil de riqueza (Tabla S24). La asociación (es decir, los cocientes de riesgo ajustados) entre los cuartiles de riqueza y la mortalidad varió entre los grupos de edad, siendo la mortalidad más alta en todos los grupos de edad en los Estados Unidos que en los grupos de edad correspondientes en Europa del norte y occidental, Europa del sur y Europa del este. En Europa y los Estados Unidos, la diferencia en la mortalidad entre el cuartil más pobre y el más rico fue mayor entre los participantes de 50 a 59 años de edad, menor entre los de 60 a 69 años de edad y menor entre los de 70 a 85 años de edad.
Discusión
Este estudio de cohorte multinacional ha revelado diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas según el cuartil de riqueza de 2010 a 2022. Aunque todos los países mostraron una asociación entre la riqueza y la mortalidad, Estados Unidos tuvo la brecha más amplia en la mortalidad entre los cuartiles de riqueza inferior y superior. La mortalidad entre los estadounidenses más ricos pareció ser más alta que entre la mayoría de los europeos del norte y oeste y los europeos del sur más ricos y similar a la entre los europeos del norte y oeste más pobres y la mayoría de los europeos del este. Los estadounidenses más pobres parecieron tener la supervivencia más baja entre todos los grupos de riqueza en la muestra del estudio. Las diferencias regionales de EE. UU. en la mortalidad fueron mínimas, excepto por el hallazgo de una mortalidad más baja entre los participantes más ricos en los estados del oeste que entre los participantes más ricos en las otras regiones del censo de EE. UU. La riqueza puede influir en la salud al afectar el acceso a la educación, las oportunidades laborales, la atención médica y las redes sociales, todos los cuales son predictores importantes de la salud. 18-23 Las diferencias culturales, económicas y políticas pueden influir en el grado en que la riqueza influye en estos factores. Por ejemplo, observamos que el porcentaje de participantes en los tres cuartiles inferiores que habían alcanzado una educación universitaria era mayor en Europa del norte y occidental que en Estados Unidos. Hubo más desigualdad entre los participantes en Estados Unidos y los participantes en las regiones europeas en varias características; en Estados Unidos más que en Europa, las personas ricas tenían más probabilidades que las personas que no son ricas de haberse casado alguna vez y menos probabilidades de ser fumadores actuales o de vivir en áreas rurales. Estos hallazgos pueden indicar que las relaciones entre la riqueza y la educación, los comportamientos saludables y las redes sociales son más pronunciadas en Estados Unidos que en Europa. Al examinar las distribuciones de la riqueza, observamos una mayor riqueza absoluta en Estados Unidos y el norte y oeste de Europa que en el sur y este de Europa ( Tabla 2 ), un hallazgo que probablemente refleja influencias económicas y políticas en la acumulación de riqueza. Aunque la riqueza absoluta puede afectar los resultados de salud, nos centramos en la riqueza relativa dentro de los países y encontramos una relación entre la posición de riqueza relativa de los participantes y la mortalidad. La importancia de la posición de riqueza relativa de una persona en la sociedad también se ha demostrado para otros indicadores de posición social, como los ingresos. 24También encontramos evidencia que sugiere un «efecto de supervivencia» más fuerte en Estados Unidos, donde los menos ricos mueren desproporcionadamente más jóvenes que los menos ricos en Europa. Este hallazgo está en consonancia con los informes de aumento de la mortalidad entre personas de 25 a 65 años de edad en los Estados Unidos 25,26 y se refleja en nuestros datos que muestran que la riqueza media es mayor en el grupo de edad de 60 a 69 años que en el grupo de edad de 50 a 59 años en los Estados Unidos, lo que no siempre es el caso en Europa (y cuando lo es, la magnitud del aumento es menor).Se sabe que la esperanza de vida en Estados Unidos es inferior a la de muchos países de altos ingresos, y los estudios han sugerido que esto se debe a una mayor mortalidad en la mediana edad, en particular entre las personas más pobres. 25–28,32 Se cree comúnmente que los estadounidenses socialmente favorecidos tienen resultados de salud similares a, o mejores que, los de otros países de altos ingresos 29-31 y que la supervivencia después de los 75 años es mejor en Estados Unidos que en países similares. 28 Una idea clave que se puede extraer de nuestros resultados está relacionada con la comparación de grupos de riqueza similares entre países. En nuestro estudio, los estadounidenses más pobres parecieron tener una peor supervivencia que todos los demás grupos de comparación, incluso los más pobres de Europa. También pareció que la mortalidad entre las personas más ricas de Estados Unidos puede ser mayor que entre las personas más ricas del norte y oeste de Europa y del sur de Europa, y no hay evidencia de una diferencia entre los estadounidenses más ricos y los europeos del norte y oeste más pobres. Si bien las estructuras sociales más débiles y el acceso limitado a la atención médica pueden explicar la mayor brecha en la relación entre mortalidad y riqueza en Estados Unidos que en Europa, y la mayor mortalidad entre los estadounidenses más pobres que entre los europeos más pobres, es menos probable que expliquen la menor supervivencia entre los estadounidenses ricos que entre los europeos ricos. Otros factores sistemáticos pueden influir en la longevidad en los distintos estratos sociales, como la dieta, el entorno, las actitudes conductuales, culturales y sociales, y las oportunidades de movilidad social. 2,28,32,33 Los más pobres son los más vulnerables a estos factores sistémicos, pero estos factores son amplios y probablemente afectan a toda la sociedad. Un estudio comparativo adicional que examine cómo difieren estos factores entre cohortes de riqueza transnacionales puede ayudar a identificar si este es el caso. 34
Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, si bien comparó la brecha de mortalidad entre países, no permite inferir causalmente cómo la riqueza influye en la salud. No obstante, nuestros hallazgos destacan factores que podrían estar asociados con la brecha de mortalidad presente en Estados Unidos y Europa. Nuestro análisis, ajustado por características individuales, sugiere que la riqueza se asocia de forma independiente con la mortalidad, y que la desventaja relacionada con la salud en Estados Unidos no se explicó por las diferencias poblacionales. Por el contrario, las diferencias regionales en Estados Unidos se ven atenuadas por las características individuales, aunque la riqueza relativa sigue estando asociada con la mortalidad. En segundo lugar, nuestro análisis se limitó a los participantes de un subconjunto de países europeos en la cuarta ronda de SHARE, lo que restringe la generalización a toda Europa. En tercer lugar, nos vimos limitados por la deserción de la encuesta, aunque el análisis de supervivencia tuvo en cuenta la censura no informativa, y los datos de mortalidad se complementaron con información de las entrevistas de salida. En cuarto lugar, los datos de la encuesta disponibles nos permitieron controlar únicamente un conjunto de características individuales. Por ejemplo, las disparidades raciales y étnicas en la riqueza 35 y los resultados de salud 25,36 en EE. UU ., que reflejan un legado de esclavitud y racismo sistémico, no pudieron compararse con las de Europa debido a la falta de datos sobre razas y grupos étnicos. Finalmente, aunque consideramos ciertas afecciones diagnosticadas, no pudimos distinguir entre la presencia de una enfermedad y la presencia de un diagnóstico; sin embargo, los resultados se mantuvieron consistentes al controlar la salud evaluada por los participantes. Nuestro trabajo hace varias contribuciones. Primero, aportamos información sobre la mortalidad alta y creciente en los Estados Unidos 26,27,37 al explorar la mortalidad comparativa entre adultos mayores en grupos sociales similares. Encontramos que la desventaja comparativa relacionada con la salud en los Estados Unidos también está presente en grupos de mayor edad e incluso entre los estadounidenses más ricos. Segundo, ampliamos la literatura sobre disparidades socioeconómicas en salud al agregar una perspectiva comparativa que se centra en la riqueza en lugar de los ingresos en los Estados Unidos 36–45,38–41,10 y al usar datos más recientes de la literatura previa. 42,44–49 A diferencia de los estudios que muestran una supervivencia similar entre las personas en los grupos de ingresos más altos en los Estados Unidos y Europa, 31,50 encontramos que aquellos en los cuartiles de riqueza más altos de los Estados Unidos tuvieron una supervivencia más corta que muchos de sus contrapartes europeas. Una posible explicación es la diferencia en los ingresos a lo largo de la distribución de la riqueza, con Estados Unidos teniendo una mayor concentración de personas de altos ingresos en el cuartil de riqueza superior que Europa.
Este hallazgo sugiere que el uso del ingreso como medida del estatus socioeconómico puede subestimar su efecto sobre la salud, 11,12 y el grado de esta subestimación varía según los países. Descubrimos que la riqueza estaba asociada con la mortalidad en Estados Unidos y Europa, y que la diferencia de mortalidad entre los cuartiles superior e inferior de riqueza parecía ser mayor en Estados Unidos que en Europa. La mortalidad en Estados Unidos era mayor que en Europa, incluso con niveles de riqueza más altos.
Causes of and risk factors for postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis
Yunas, Idnan et al. The Lancet,
Fondo
Es necesario comprender las causas de la hemorragia posparto para brindar el tratamiento y los servicios adecuados. Conocer los factores de riesgo de la hemorragia posparto puede ayudar a abordar los factores de riesgo modificables. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para identificar y cuantificar las diversas causas y factores de riesgo de la hemorragia posparto.
Métodos
En esta revisión sistemática y metaanálisis, realizamos una búsqueda sistemática de literatura en MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library y Google Scholar para estudios de cohorte de hemorragia posparto desde el 1 de enero de 1960 hasta el 30 de noviembre de 2024 sin restricciones de idioma. Al menos dos autores llevaron a cabo de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de calidad. Los estudios de cohorte basados en la población disponibles en inglés fueron elegibles. Las tasas de causas de hemorragia posparto, así como los odds ratios (OR) brutos y ajustados para los factores de riesgo, se agruparon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Los factores de riesgo se clasificaron como con asociación débil, moderada o fuerte según los OR agrupados: débil (OR >1 a 1,5), moderado (OR >1,5 a 2) y fuerte (OR >2). Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42023479686.
Recomendaciones
Se sintetizaron datos de 327 estudios, que incluyeron a 847.413.451 mujeres, sin restricciones de edad, raza ni etnia. La mayoría de los estudios fueron de alta calidad metodológica. Las tasas agrupadas de las cinco causas comúnmente informadas de hemorragia posparto fueron atonía uterina (70,6% [IC del 95%: 63,9-77,3]; n = 834 707 mujeres, 14 estudios), traumatismo del tracto genital (16,9% [9,3-24,6]; n = 18 449 mujeres, seis estudios), placenta retenida (16,4% [12,3-20,5]; n = 235 021 mujeres, nueve estudios), placentación anormal (3,9% [0,1-7,6]; n = 29 638 mujeres, dos estudios) y coagulopatía (2,7% [0,8-4,5]; n = 236 261, nueve estudios). La tasa agrupada de mujeres con múltiples causas de hemorragia posparto fue del 7,8 % (IC del 95 %: 4,7-10,8; n = 666, dos estudios). Los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto incluyeron anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de atención prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía con un peso al nacer de más de 4500 g y distocia de hombros. Los factores de riesgo con una asociación moderada con la hemorragia posparto incluyeron IMC ≥30 kg/m 2 , infección por COVID-19, diabetes gestacional, polihidramnios, preeclampsia y hemorragia anteparto. Los factores de riesgo con una asociación débil con la hemorragia posparto incluyeron etnia negra y asiática, IMC 25-29,9 kg/m 2 , asma, trombocitopenia, fibromas uterinos, uso de antidepresivos, inducción del parto, parto instrumental y ruptura prematura de membranas.
Interpretación
El hallazgo de que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto respalda la recomendación de la OMS de administrar uterotónicos profilácticos a todas las mujeres que dan a luz. Conocer los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto puede ayudar a identificar a las mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto que podrían beneficiarse de una mejor profilaxis y tratamiento. La importancia de la concurrencia de múltiples causas de hemorragia posparto respalda el uso de paquetes de tratamiento.
Fondos
Fundación Gates.
Introducción
La hemorragia posparto es una causa común de mortalidad materna en todo el mundo y representa aproximadamente el 27 % de todas las muertes maternas. 1,2 La definición comúnmente utilizada de hemorragia posparto es la pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las primeras 24 horas después del parto. 3 Una comprensión de las causas y los factores de riesgo podría contribuir a los esfuerzos para reducir las tasas estancadas de mortalidad por hemorragia posparto. Las causas conocidas de hemorragia posparto incluyen atonía uterina, traumatismo del tracto genital, retención placentaria, placentación anormal y coagulopatía. Sin embargo, la prevalencia de estas causas es poco conocida. Conocer las tasas de las causas de hemorragia posparto y la carga que representan permite planificar y dotar de recursos a los servicios de salud para brindar un manejo adecuado. Estudios previos han identificado la atonía uterina como la causa más común. <sup>4,5</sup> Confirmar esto y determinar la tasa de atonía como causa permitirá centrar la atención en la asignación adecuada de recursos para tratamientos, como uterotónicos y dispositivos de taponamiento uterino. De igual manera, conocer la contribución de otras causas, como la coagulopatía, permitirá una planificación y administración adecuadas de sus tratamientos.<sup> 6</sup>Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Evidencia antes de este estudioLa hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. Se necesitan datos sintetizados actualizados para orientar las políticas globales sobre estratificación y mitigación de riesgos, así como su prevención y tratamiento. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Web of Science, Embase, Cochrane Library y Google Académico desde el 1 de enero de 1960 hasta el 30 de noviembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando el término de búsqueda «hemorragia posparto» en el título y el resumen, y como término MeSH. Se identificaron 22 estudios sobre la tasa de causas de hemorragia posparto y 311 estudios que evaluaron los factores de riesgo de hemorragia posparto. La mayoría de los estudios incluidos fueron de alta calidad metodológica.
Valor añadido de este estudioNuestra revisión sistemática y metaanálisis produjeron tasas agrupadas basadas en evidencia actualizadas de causas de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave y refractaria. La atonía uterina, que es el objetivo de la mayoría de los tratamientos de primera línea para la hemorragia posparto, fue la causa más común. Otras causas importantes fueron el traumatismo del tracto genital, la placenta retenida, la placentación anormal y la coagulopatía. Destacamos la importancia de múltiples causas concurrentes que resultan en hemorragia posparto. Se identificó una variedad de factores de riesgo y sus niveles de asociación con la hemorragia posparto. Muchos de estos son modificables. Los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto incluyeron anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de control prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía fetal con peso al nacer superior a 4500 g y distocia de hombros.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleEl conocimiento de las causas y los factores de riesgo de la hemorragia posparto permite a los responsables políticos promover la profilaxis y el tratamiento eficaces, especialmente para mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto, y desarrollar estrategias dirigidas a los factores de riesgo. La hemorragia posparto causada por múltiples causas concurrentes justifica el uso de paquetes de tratamiento. Se deben promover las prácticas asociadas con la reducción del riesgo de hemorragia posparto, como el contacto piel con piel y la lactancia materna.Existen numerosos factores de riesgo bien establecidos para la hemorragia posparto, como la obesidad, la anemia, los antecedentes de hemorragia posparto previa y el parto por cesárea. 7 Algunos de estos factores de riesgo son modificables (es decir, abarcan comportamientos y afecciones que pueden alterarse o controlarse para reducir el riesgo de hemorragia posparto). Conocer su nivel de asociación con la hemorragia posparto puede ayudar a definir estrategias para mitigar su efecto. También puede ayudar a identificar a las personas con alto riesgo de hemorragia posparto que podrían requerir una monitorización más estrecha, así como una mejor profilaxis y tratamiento. También se han identificado nuevos factores de riesgo para la hemorragia posparto, como la infección por COVID-19 8 y el uso de antidepresivos. 9 Conocer su nivel de asociación podría brindar la oportunidad de modificar sus efectos mediante estrategias como la vacunación, en la prevención de la enfermedad por COVID-19, y la monitorización del perfil de coagulación, en el caso del uso de antidepresivos. La literatura existente abarca revisiones sistemáticas sobre las causas y los factores de riesgo de la hemorragia posparto, pero estas tienen un alcance limitado o están desactualizadas. 10 Algunas revisiones han restringido su alcance al parto vaginal, 11 otras a la hemorragia posparto grave, 7 y otras a causas específicas, como la hemorragia posparto atónica. 12Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática exhaustiva y un metanálisis para identificar y cuantificar las tasas de diferentes causas de hemorragia posparto, así como la asociación de una amplia gama de factores de riesgo para la hemorragia posparto en el parto vaginal y por cesárea.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Para esta revisión sistemática y metaanálisis, seguimos las directrices de informe PRISMA. 13 Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42023479686. Fueron elegibles los estudios de cohorte basados en la población (es decir, estudios regionales, nacionales, multipaís o multicéntricos) que informaron las causas y los factores de riesgo de hemorragia posparto. Se excluyeron artículos no publicados, preimpresiones, editoriales, comentarios, cartas, informes de casos, libros y estudios no humanos y en idiomas distintos del inglés. También excluimos artículos de revisión, pero evaluamos sus listas de referencias para estudios potencialmente elegibles. Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos electrónicas (MEDLINE, Web of Science, Embase, Cochrane Library y Google Scholar). Se identificó literatura gris utilizando Google Scholar. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones disponibles para identificar estudios elegibles adicionales. La estrategia de búsqueda utilizó las palabras clave «hemorragia posparto» en el título y el resumen y como término MeSH para identificar estudios elegibles utilizando una cadena de búsqueda exhaustiva ( apéndice p 1 ). Los resultados de la búsqueda se limitaron a los artículos publicados entre el 1 de enero de 1960 y el 30 de noviembre de 2024.Cinco autores (MAI, IY, KNS, SSA y SK) evaluaron de forma independiente los estudios, inicialmente por título y resumen, y posteriormente, si correspondía, realizaron una revisión completa del texto para determinar su elegibilidad. Cualquier diferencia sobre la inclusión se resolvió por consenso o mediante discusión con otros autores de la revisión (AC, AJD e IG).La extracción de datos de la selección final de estudios fue realizada de forma independiente por dos autores (MAI e IY). Cuando se encontraron datos duplicados de la misma población fuente, se eliminaron los datos del estudio más antiguo. Los siguientes datos e información se extrajeron de cada estudio elegible utilizando una tabla de extracción de datos pre-pilotada: apellido del primer autor, año de publicación, país, duración del estudio, número de mujeres, diseño del estudio, población, factores de riesgo estudiados, definición de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave, método de medición de la pérdida de sangre (subjetivo u objetivo) y factores de confusión para los cuales se realizó el ajuste. Los métodos de medición subjetivos se basaron en la estimación visual, mientras que los métodos objetivos se basaron en enfoques volumétricos (p. ej., campo o bandeja de recolección de sangre calibrados) o gravimétricos (p. ej., pesaje de hisopos, compresas, lino empapados en sangre o sangre recolectada en campo o bolsa).Los estudios incluidos definieron generalmente la hemorragia posparto como pérdida de sangre de 500 ml o más en las primeras 24 h después del parto, y la hemorragia posparto grave como pérdida de sangre de 1000 ml o más en las primeras 24 h después del parto. Los estudios que no indicaron el volumen exacto de pérdida de sangre para su definición de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave aún fueron elegibles para su inclusión. La hemorragia posparto refractaria se definió como hemorragia que requirió tratamientos de segunda línea, como uterotónicos adicionales o compresión uterina bimanual. 14Agrupamos la hemorragia posparto grave y la hemorragia posparto refractaria juntas, ya que se superponen sustancialmente, y ambas requieren tratamientos de segunda línea.
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada por tres autores de forma independiente (MAI, IY y SSA) mediante la aplicación de la herramienta de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute (JBI) para estudios de cohorte. 15 La herramienta del JBI utiliza 11 elementos de la lista de verificación de calidad con cuatro opciones: sí, no, poco claro y no aplicable. Se otorga un punto por cada respuesta afirmativa. El porcentaje total de respuestas afirmativas se utilizó para determinar la puntuación final. La evidencia proporcionada por cada estudio para nuestra pregunta de investigación se clasificó como de alta calidad (bajo riesgo de sesgo: >80 % de respuestas afirmativas), calidad moderada (riesgo moderado de sesgo: 60-80 % de respuestas afirmativas) o baja calidad (alto riesgo de sesgo: <60 % de respuestas afirmativas). Cualquier desacuerdo se resolvió después de discutirlo con otros autores (AC e IG). Exploramos el sesgo de publicación generando gráficos de embudo de comparaciones que tenían diez o más estudios. Evaluamos visualmente los gráficos de embudo para detectar asimetría ( apéndice, págs. 188-91 ).
Análisis de datos
Las tasas agrupadas para las diferentes causas de hemorragia posparto, y hemorragia posparto severa y refractaria, y los IC del 95% se calcularon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Para cada uno de los factores de riesgo, se extrajeron los odds ratios (OR) ajustados, controlando los factores de confusión ( apéndice págs. 2-96 ), de los estudios individuales junto con los IC del 95% correspondientes. Además, se extrajeron los datos agregados brutos de cada estudio individual incluido en el análisis para obtener asociaciones no ajustadas que se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel (modelo de efectos aleatorios). Nuestra elección de utilizar un modelo de efectos aleatorios se basó en la expectativa de que es poco probable que las exposiciones sean realmente idénticas en los estudios incluidos. 16 Las cifras de nuestros resultados presentan tanto los OR ajustados como los OR brutos, cuando estaban disponibles. El manuscrito de texto prioriza el informe de los OR ajustados, pero presenta los OR brutos cuando los OR ajustados pertinentes no estaban disponibles. Para los factores de riesgo en los que el OR bruto fue significativo (p < 0,05), pero el OR ajustado no, presentamos tanto el OR bruto como el OR ajustado en el texto.Los factores de riesgo de hemorragia posparto se agruparon en las siguientes categorías para permitir una comparación significativa: demográficos, de estilo de vida, médicos, relacionados con el embarazo anterior y actual, y relacionados con el parto y el nacimiento. Clasificamos el nivel de asociación de cada factor de riesgo con la hemorragia posparto en débil (OR >1 a 1,5), moderado (OR >1,5 a 2) y fuerte (OR >2) según las adaptaciones de Shih y colegas. 17La heterogeneidad de los estudios se evaluó mediante la visualización de los gráficos forestales y el cálculo de la estadística τ 2 (en la escala de probabilidades logarítmicas).Cuando hubo menos de dos estudios para una comparación específica, no pudimos realizar un metanálisis, por lo que resumimos los hallazgos y presentamos los datos en diagramas de bosque (forest plots) relevantes. Estos se incluyen en el apéndice (pp. 109-87 ).Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 18 o Review Manager versión 5.4.1. Se utilizó STATA para generar las tasas de las causas de hemorragia posparto, hemorragia posparto grave y refractaria, con sus IC del 95%. Review Manager se utilizó para generar estimaciones brutas e IC del 95% para los diversos factores de riesgo. STATA se utilizó para las estimaciones ajustadas de los factores de riesgo con sus IC del 95%.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de los datos o la redacción del informe.
Resultados
Se identificaron 25 343 estudios, de los cuales se excluyeron 12 202 estudios no elegibles por ser informes de casos, capítulos de libros, comentarios, editoriales, manuscritos en idiomas distintos del inglés (o manuscritos no disponibles en su traducción al inglés), estudios no realizados en humanos, artículos de revisión o estudios duplicados. Los 13 141 estudios restantes se examinaron según sus títulos y resúmenes. Tras la revisión completa de 610 estudios, se incluyeron 327 en el análisis: 22 estudios que evaluaron las causas de la hemorragia posparto y 311 estudios que evaluaron los factores de riesgo. De estos, seis estudios aportaron datos tanto para el análisis de causas como para el de factores de riesgo ( figura 1 ). 14,18–22
Nueve de los estudios incluidos se realizaron en varios países, mientras que el resto (318 estudios) se basaron en un solo país. Los países de estudio más comunes fueron EE. UU. (81 estudios), China (36 estudios), Reino Unido (20 estudios), Israel (18 estudios), Australia (13 estudios), Canadá (13 estudios), Suecia (11 estudios), India (diez estudios), Etiopía (nueve estudios) y Francia (ocho estudios; apéndice, págs. 2-96 ). Hubo una representación sustancial tanto de países de ingresos altos (PIA) como de países de ingresos bajos y medios (PIBM; apéndice, pág. 108 ).De los 327 estudios analizados, 70 (21,4 %) fueron prospectivos, mientras que 257 (78,6 %) se realizaron retrospectivamente ( apéndice, págs. 2-96 ). Solo 12 (3,7 %) de los estudios incluidos emplearon un método de medición objetivo para medir la pérdida de sangre posparto. El resto se basó en la estimación visual.Los resultados de las evaluaciones de riesgo de sesgo del JBI 15 mostraron que 310 (94,8%) de los estudios incluidos fueron de alta calidad (bajo riesgo de sesgo), 17 (5,2%) fueron de calidad moderada (riesgo moderado de sesgo) y ninguno fue de baja calidad (alto riesgo de sesgo; apéndice págs. 97-106 ).La atonía uterina fue la causa más común de hemorragia posparto. La tasa combinada de atonía uterina como causa de hemorragia posparto fue del 70,6 % (IC del 95 %: 63,9-77,3; n = 834 707 mujeres, 14 estudios). Las tasas combinadas para las demás causas fueron las siguientes: traumatismo del tracto genital, 16,9 % (IC del 95 %: 9,3-24,6; 18 449 mujeres, seis estudios); retención de placenta, 16,4 % (12,3-20,5; 235 021 mujeres, nueve estudios); placentación anormal, 3,9 % (0,1-7,6; 29 638 mujeres, dos estudios); y coagulopatía, 2,7 % (0,8-4,5; 236 261 mujeres, nueve estudios). La tasa combinada de causas múltiples (dos o más causas concurrentes) fue del 7,8 % (IC del 95 %: 4,7–10,8; 666 mujeres, dos estudios; figura 2 ).
Figura 2 Tasas de causas de hemorragia posparto
La atonía uterina también fue la causa más común de hemorragia posparto severa y refractaria. Sin embargo, su tasa combinada como causa de hemorragia posparto severa y refractaria fue menor que la de hemorragia posparto en 41,4% (IC del 95%: 34,9-47,9; 80 110 mujeres, seis estudios). Las tasas combinadas para las otras causas de hemorragia posparto severa y refractaria fueron las siguientes: traumatismo del tracto genital, 12,8% (IC del 95%: 5,8 a 19,8; 80 110 mujeres, seis estudios); placenta retenida, 13,8% (8,1 a 19,4; 80 110 mujeres, seis estudios); placentación anormal, 8,8% (–2,1 a 19,8; 42 915 mujeres, cuatro estudios); y coagulopatía, 1,1 % (–0,2 a 2,4; 3681 mujeres, dos estudios). La tasa combinada de hemorragia posparto grave y refractaria por múltiples causas fue del 27,4 % (IC del 95 %: 22,8 a 32,0; 361 mujeres, un estudio; figura 3 ).
Figura 3 Tasas de causas de hemorragia posparto grave y refractaria
No hubo factores de riesgo demográficos o de estilo de vida para la hemorragia posparto con una fuerte asociación (es decir, OR >2). Los factores demográficos y de estilo de vida con una asociación moderada fueron el IMC de 30,0–34,9 kg/m2 en comparación con el IMC de 18,5–24,9 kg/m2 ( OR ajustado 1,51 [IC del 95 % 1,32–1,72]; 3 409 963 mujeres, diez estudios). Los factores demográficos y de estilo de vida con una asociación débil con la hemorragia posparto fueron el IMC de 25,0–29,9 kg/m2 en comparación con el IMC de 18,5–24,9 kg/m2 ( OR ajustado 1,21 [IC del 95 % 1,13–1,30]; 3 409 963, diez estudios); Etnia asiática en comparación con etnia blanca (1,15 [1,04–1,27]; 2 598 284 mujeres, tres estudios); y etnia negra en comparación con etnia blanca (1,44 [1,03–2,01]; 2 598 284, tres estudios; figura 4 ).
Figura 4 Factores de riesgo demográficos y relacionados con el estilo de vida para la hemorragia posparto
El contacto piel con piel y la lactancia materna tuvieron un OR ajustado de menos de 1 cuando se estimó su asociación con hemorragia posparto: (OR ajustado 0,55 [IC del 95 % 0,42–0,73]; 7548 mujeres, un estudio; figura 4 ).Los factores de riesgo médicos para la hemorragia posparto que mostraron una fuerte asociación con la hemorragia posparto fueron anemia (OR ajustado 2,36 [IC del 95 % 1,29–4,32]; 167 573 mujeres, dos estudios), mutilación genital femenina (OR ajustado 2,14 [IC del 95 % 1,43–3,20]; 40 157 mujeres, cinco estudios), cirrosis hepática (OR bruto 4,43 [IC del 95 % 3,20–6,13]; 8186 mujeres, cuatro estudios), sepsis (OR ajustado 2,31 [IC del 95 % 1,55–3,46]; 10 619 435 mujeres, tres estudios), comportamiento suicida (OR ajustado 2,11 [IC del 95 % 1,58–2,83]; 23 696 522 mujeres, dos estudios). estudios; apéndice pp 107–08 ), tuberculosis (OR bruto 2,39 [IC del 95 % 2,25–2,54]; 57 393 459 mujeres, un estudio) y tromboembolismo venoso (OR ajustado 4,38 [IC del 95 % 1,75–10,97]; 772 mujeres, un estudio). Los factores de riesgo médicos que mostraron una asociación moderada fueron COVID-19 (OR ajustado 1,85 [IC del 95 % 1,56–2,18]; 323 959 mujeres, cinco estudios), síndrome de Ehlers-Danlos (OR ajustado 1,66 [IC del 95 % 1,09–2,52]; 14 513 666 mujeres, dos estudios), diabetes gestacional (OR bruto 1,88 [IC del 95 % 1,16–3,03]; 4679 mujeres, seis estudios), enfermedad hepática (OR bruto 1,64 [IC del 95 % 1,12–2,42]; 18 650 041 mujeres, diez estudios), pancreatitis (OR ajustado 1,90 [IC del 95 % 1,55–2,33]; 13 815 919 mujeres, un estudio), polihidramnios (OR ajustado 1,73 [IC del 95 % 1,32–2,28]; 107 350 mujeres, tres estudios), preeclampsia (OR ajustado 1,54 [IC del 95 % 1,48–1,60]; 1 697 353 mujeres, tres estudios) y enfermedad de von Willebrand (OR bruto 1,52 [IC del 95 % 1,29–1,80]; 601 959 mujeres, dos estudios; OR ajustado 3,82 [IC del 95 % 0,78–18,70]; 66 mujeres, un estudio). Los factores de riesgo médicos que mostraron una asociación débil fueron hipotiroxinemia (OR bruto 1,32 [IC del 95 % 1,05–1,66]; 7051 mujeres, un estudio; OR ajustado 1,29 [IC del 95 % 0,98–1,69]; 7051 mujeres, un estudio), asma (OR ajustado 1,24 [IC del 95 % 1,13–1,36]; 82 900 342 mujeres, tres estudios), psoriasis (OR ajustado 1,40 [IC del 95 % 1,04–1,89]; 2 350 330, un estudio), trombocitopenia (OR ajustado 1,40 [IC del 95 % 1,04–1,89]; 233 681 mujeres, tres estudios), fibromas uterinos (OR ajustado 1,20 [IC del 95 % 1,06–1,35]; 113 984, un estudio), insuficiencia de vitamina D (OR ajustado 1,07 [IC del 95 % 1,03–1,12]; 399 mujeres, un estudio); uso general de antidepresivos (OR ajustado 1,47 [IC del 95 % 1,28–1,70]; 764 865 mujeres, seis estudios), trastorno por consumo de cannabis (OR ajustado 1,09 [IC del 95 % 1,08–1,11]; 73 109 790 mujeres, un estudio), trastorno por consumo de opioides (OR ajustado 1,16 [IC del 95 % 1,14–1,19]; 73 109 790 mujeres, un estudio) y uso de codeína (OR ajustado 1,20 [IC del 95 % 1,06–1,35]; 67 982 mujeres, un estudio; figura 5 ).
Figura 5 Factores de riesgo médicos (A y B) para la hemorragia posparto
Los resultados de los factores de riesgo relacionados con el embarazo para la hemorragia posparto se muestran en la figura 6 . Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una fuerte asociación fueron hemorragia posparto previa (OR ajustado 3,17 [IC del 95 % 2,42–4,16]; 1 137 846 mujeres, cuatro estudios), muerte fetal previa (2,31 [1,44–3,71]; 3476 mujeres, un estudio), ausencia de visitas de atención prenatal (2,78 [1,78–4,36]; 2083 mujeres, tres estudios), útero encarcelado (2,80 [1,79–4,38]; 9 096 788 mujeres, un estudio), embarazo múltiple (5,86 [5,50–6,25]; 210 132 mujeres, un estudio), placenta previa (3,10 [1,61–5,97]; 512 289 mujeres, cuatro estudios), placenta previa resuelta (3,35 [2,43–4,62]; 1706 mujeres, dos estudios), uso de tecnología de reproducción asistida (2,40 [2,08–2,76]; 21 657 010 mujeres, 16 estudios) y transferencia de embriones congelados en ciclos de programación versus transferencia de embriones congelados en ciclos naturales (2,65 [2,23–3,14]; 30 615 mujeres, dos estudios). Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una asociación moderada fueron la hemorragia anteparto (OR bruto 2,09 [IC del 95 % 0,74–5,89]; OR ajustado 1,94 [IC del 95 % 0,69–5,44]; 229 232 mujeres, dos estudios) y la interrupción médica del embarazo versus la interrupción quirúrgica del embarazo (OR ajustado 1,71 [IC del 95 % 1,26–2,31]; 45 632 mujeres, un estudio; apéndice pp 107–08 ). Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una asociación débil fueron la interrupción médica previa del embarazo versus mujeres primigestas (OR ajustado 1,48 [IC del 95 % 1,20–1,83]; 45 632 mujeres, un estudio) y las grandes multíparas versus multíparas (1,20 [1,10–1,30]; 290 572 mujeres, un estudio; apéndice págs. 107–08 ).
Figura 6 Factores de riesgo relacionados con el embarazo para la hemorragia posparto
Los factores de riesgo de parto y nacimiento para hemorragia posparto con una fuerte asociación fueron parto por cesárea (OR ajustado 5,18 [IC del 95 % 3,42–7,85]; 1014 mujeres, un estudio), macrosomía fetal con peso al nacer ≥5000 g (OR ajustado 3,25 [IC del 95 % 1,30–8,14]; 215 492 mujeres, dos estudios), macrosomía fetal con peso al nacer 4500–4999 g (OR ajustado 2,08 [IC del 95 % 1,70–2,54]; 277 097 mujeres, cuatro estudios) y distocia de hombros (OR bruto 2,06 [IC del 95 % 1,67–2,54]; 177 937 mujeres, dos estudios). El factor de riesgo de parto y nacimiento con una asociación moderada fue la macrosomía fetal con peso al nacer de 4000 a 4499 g (OR ajustado 1,67 [IC del 95 % 1,54–1,80]; 277 097 mujeres, cuatro estudios). Los siguientes factores de riesgo de parto y nacimiento tuvieron una asociación débil con la hemorragia posparto: inducción del parto (OR ajustado 1,37 [IC del 95 % 1,22–1,54]; 295 053 mujeres, nueve estudios), parto instrumental (OR ajustado 1,44 [IC del 95 % 1,03–2,00]; 1 166 162, tres estudios) y ruptura prematura de membranas (OR bruto 1,39 [IC del 95 % 1,28–1,51]; 108 689 mujeres, dos estudios; figura 7 ).
En el apéndice (pp. 107-108 ) se presentan factores de riesgo adicionales de hemorragia posparto . En el apéndice (pp. 109-187 ) se presentan los diagramas de bosque que representan los OR brutos y ajustados de todos los factores de riesgo identificados para la hemorragia posparto .No fue posible realizar análisis de subgrupos para las causas de hemorragia posparto según el tipo de parto (parto vaginal vs. cesárea), ya que solo un número limitado de los estudios incluidos desglosaron los datos por tipo de parto. La mayoría de los estudios proporcionaron datos combinados de parto vaginal y cesárea. Para la mayoría de los factores de riesgo, no pudimos realizar análisis de subgrupos por nivel de ingresos (HIC vs. LMIC), debido a la escasez de datos disponibles. Sin embargo, sí contábamos con datos para realizar análisis de subgrupos para IMC 25-29,9 kg/m² en comparación con IMC 18,5-24,9 kg/ m² , y para tecnología de reproducción asistida en comparación con concepción espontánea. En ambos casos, no se observaron diferencias significativas entre los subgrupos por nivel de ingresos ( apéndice, pág. 192 ). No pudimos realizar análisis de subgrupos por país debido a la falta de datos para generar subgrupos con suficientes estudios que permitieran un análisis fiable. 23
Discusión
Identificamos diversos factores de riesgo y sus niveles de asociación con la hemorragia posparto. Descubrimos que las tasas agrupadas de las causas de hemorragia posparto, para las cuales pudimos identificar datos, mostraron que la atonía uterina fue la causa más frecuente. Este hallazgo concuerda con datos publicados previamente<sup> 10</sup> y respalda las recomendaciones globales de que todas las mujeres que dan a luz reciban uterotónicos profilácticos para la prevención de la hemorragia posparto<sup> 24</sup> Las otras causas de hemorragia posparto, en orden descendente de frecuencia, fueron traumatismo del tracto genital, retención placentaria, placentación anormal y coagulopatía. Los resultados mostraron que múltiples causas (dos o más causas concurrentes) también fueron importantes para causar hemorragia posparto. Este hallazgo se presta al uso de paquetes de tratamiento en el manejo de la hemorragia posparto para abordar diversas causas que podrían coexistir. Uno de estos paquetes es el paquete MOTIVE, que proporciona tratamiento de primera respuesta independientemente de la causa del sangrado<sup> 25</sup>Los resultados de las tasas agrupadas de causas de hemorragia posparto grave y hemorragia posparto refractaria mostraron que la atonía seguía siendo la causa más frecuente, aunque en menor medida que la hemorragia posparto. La hemorragia posparto grave y refractaria generalmente se presenta después de los tratamientos iniciales para la hemorragia posparto, que se centran principalmente en el manejo de la atonía; por lo tanto, se espera que la atonía tenga una menor incidencia en quienes continúan sangrando después de los tratamientos iniciales para la hemorragia posparto.Nuestra revisión identificó factores de riesgo modificables y no modificables para la hemorragia posparto. Los factores de riesgo modificables permiten ajustes en el estilo de vida y la corrección de deficiencias para minimizar su impacto. En el caso de los factores de riesgo no modificables, los profesionales de la salud podrían mejorar los resultados mediante una planificación anticipada de la atención, una mejor profilaxis de la hemorragia posparto y un tratamiento oportuno.Los factores de riesgo modificables asociados con la hemorragia posparto en nuestra revisión incluyeron IMC alto, anemia, hipertensión, insuficiencia de vitamina D, uso de cannabis y opioides y ausencia de atención prenatal.Nuestro estudio mostró un gradiente biológico en la asociación entre el IMC y la hemorragia posparto. Las categorías de IMC más altas presentaron una asociación más fuerte con la hemorragia posparto. Es importante considerar las variaciones regionales con diferentes valores de corte para las categorías de IMC. Las implicaciones para la salud de los valores de corte para las categorías de IMC en las poblaciones asiáticas, por ejemplo, son diferentes a las de las poblaciones europeas. 26Se estima que el 37% de las mujeres embarazadas a nivel mundial padecen anemia.<sup> 27</sup> La anemia afecta la capacidad de la mujer embarazada para afrontar complicaciones como la hemorragia posparto, las infecciones y el deterioro cardiovascular. La deficiencia de hierro es una de las principales causas de anemia, y los programas de nutrición para embarazadas podrían ayudar a reducir su efecto.<sup> 27</sup> La asociación entre anemia y hemorragia posparto podría deberse al aumento compensatorio del tamaño y la vascularización de la placenta, <sup>28</sup> o a la disminución de la fuerza miometrial observada en estados de deficiencia de hierro, <sup>29 </sup> los cuales aumentan la probabilidad de sangrado.La asociación entre la falta de control prenatal y la hemorragia posparto resalta la importancia de brindar control prenatal regular a las embarazadas para identificar otros factores de riesgo, como un IMC alto, anemia y antecedentes de hemorragia posparto. 30 Una vez identificados, estos factores de riesgo pueden abordarse mediante consejos sobre estilo de vida y alimentación en caso de IMC alto, y la corrección de deficiencias en caso de anemia por deficiencia de hierro. Conocer antecedentes de hemorragia posparto puede requerir un seguimiento más estrecho de las mujeres que dan a luz.Destacamos varias afecciones médicas subyacentes con una asociación con hemorragia posparto, que si se optimizan podrían reducir las probabilidades de que ocurra una hemorragia posparto. Estas incluyeron diabetes gestacional, asma, tromboembolia venosa e infección por COVID-19. La asociación de diabetes gestacional con hemorragia posparto en algunas mujeres podría deberse a que es un factor de riesgo para macrosomía, 31 que en sí misma es un factor de riesgo para hemorragia posparto. Se sabe que el asma está asociada con otros factores de riesgo para hemorragia posparto, como hipertensión y obesidad. 32 El tratamiento de la tromboembolia venosa implica la administración de anticoagulantes, que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Esta razón podría explicar la asociación de tromboembolia venosa con hemorragia posparto. La infección por COVID-19 resulta en un estado protrombótico. A pesar de esto, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia posparto. Esta asociación podría deberse a la administración de anticoagulantes para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado. Dado que la pandemia de COVID-19 se limitó a un período limitado, representa un escenario excepcional, cuya aplicación podría ser menos frecuente en el futuro.Destacamos el uso de antidepresivos como ejemplo de un factor de riesgo no modificable asociado con la hemorragia posparto. Los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, causan una disminución de la serotonina en las plaquetas y dificultan la coagulación sanguínea, lo que aumenta la probabilidad de sangrado. Las mujeres embarazadas que toman estos medicamentos podrían necesitar un seguimiento más estricto de su perfil de coagulación sanguínea.Los factores de riesgo asociados con una menor probabilidad de hemorragia posparto incluyeron el contacto piel con piel y la lactancia materna. Ambos factores inducen la liberación endógena de oxitocina, que provoca la contracción uterina y reduce el sangrado. 33 Para el tabaquismo y el consumo de alcohol, las estimaciones se obtuvieron de un estudio cada uno. Los OR ajustados y brutos para el tabaquismo, y el OR ajustado para el consumo de alcohol, mostraron una asociación con una menor probabilidad de hemorragia posparto. Sin embargo, hubo discordancia entre los OR ajustados y brutos para el consumo de alcohol.Los OR ajustados de nuestro estudio no mostraron una asociación significativa entre la edad materna y la hemorragia posparto. Este hallazgo contrasta con el de un estudio previo, 34 que mostró una asociación entre el aumento de la edad materna y complicaciones como la hemorragia posparto.Las fortalezas de nuestra revisión incluyeron la estrategia de búsqueda exhaustiva y amplia, que identificó varios estudios de cohorte de gran tamaño. Este enfoque nos permitió agrupar las tasas a nivel local, regional y nacional. A pesar de buscar en bases de datos desde 1960, solo dos de los estudios incluidos se publicaron antes del año 2000, por lo que nuestros hallazgos se basan en evidencia más reciente. Realizamos una evaluación de calidad utilizando la herramienta de evaluación de calidad del JBI 15 y observamos que la mayoría de los estudios eran de alta calidad metodológica. No identificamos estudios de baja calidad metodológica. Nuestros análisis incluyeron varios estudios de gran tamaño, por lo que utilizamos τ² en lugar de I² para evaluar la heterogeneidad. En los metanálisis, los valores de τ² generalmente permanecen sin cambios a medida que aumenta la precisión (el tamaño de los estudios incluidos), mientras que los valores de I² pueden aumentar rápidamente hacia el 100% y dificultar su interpretación. Categorizamos la fuerza de las asociaciones de los diversos factores de riesgo con la hemorragia posparto adaptando los métodos de Shih y colegas, quienes establecieron las siguientes categorías: asociación fuerte (OR > 2) y asociación débil (OR > 1 a 2). Subdividimos la categoría de asociación débil en débil (OR > 1 a < 1,5) y moderada (OR > 1,5 a 2). Este enfoque nos permitió distinguir los factores de riesgo con asociaciones fuertes, moderadas y débiles con la hemorragia posparto.
Una limitación de la mayoría de los estudios incluidos en nuestro análisis es el uso de la estimación visual subjetiva de la pérdida de sangre para cuantificar la hemorragia posparto. Se ha demostrado que la estimación visual es inexacta, por lo que estos estudios podrían no capturar con precisión la tasa real de hemorragia posparto. 36 Un gran ensayo internacional, aleatorizado por conglomerados 25 que investigó la hemorragia posparto destacó la importancia de la medición objetiva de la pérdida de sangre para diagnosticar con precisión la hemorragia posparto y permitir su manejo rápido. Las definiciones de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave utilizadas por los diferentes estudios incluidos en nuestra revisión a veces variaron. Para nuestro análisis, nos basamos en la definición declarada de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave de cada artículo individual. Con respecto a los factores utilizados por los diferentes estudios para ajustar sus hallazgos y generar OR ajustados, aunque se ajustaron los factores comunes, siendo la edad materna el más común, estos factores variaron. Esta variación podría haber reducido la precisión cuando se agruparon los OR ajustados. Para algunos de los factores de riesgo que identificamos, solo contábamos con datos de un único estudio, y ocasionalmente de un estudio pequeño. Reconocemos que, en tales situaciones, podríamos tener estimaciones poco fiables. Estas estimaciones se presentan principalmente en el apéndice.No todos los factores de riesgo identificados actúan de forma independiente. A menudo, los factores de riesgo pueden actuar a través de otros factores de riesgo relacionados, como se mencionó en el caso de la diabetes gestacional y la macrosomía. Otros factores de riesgo que podrían estar relacionados incluyen la macrosomía y la distocia de hombros, así como el sangrado preparto y la anemia. Reducir el efecto de un factor de riesgo podría contribuir a reducir los efectos de otros factores de riesgo relacionados.Otra limitación de nuestra revisión fue la imposibilidad de desglosar los datos de partos vaginales y cesáreas según las causas de hemorragia posparto. Solo unos pocos estudios primarios que analizaron las causas de hemorragia posparto separaron las tasas de hemorragia posparto para partos vaginales y cesáreas. Las tasas de causas de hemorragia posparto y la asociación de factores de riesgo para la hemorragia posparto podrían ser diferentes para estos dos tipos de parto.Nuestra revisión restringió los estudios elegibles a aquellos disponibles en inglés. No aplicamos un filtro de idioma, sino que excluimos los estudios en la etapa de selección de título y resumen. Este enfoque nos permitió incluir estudios publicados originalmente en idiomas distintos del inglés, pero que posteriormente se tradujeron y publicaron en inglés. Excluir estudios en idiomas distintos del inglés podría haber reducido el número de estudios de, por ejemplo, países de habla francesa, española y china. Sin embargo, contamos con una representación sustancial de estudios de países de habla no inglesa.Es importante considerar la prevalencia de los factores de riesgo junto con la intensidad de su asociación con la hemorragia posparto al planificar las políticas. El útero encarcelado mostró una fuerte asociación con la hemorragia posparto, pero es mucho menos frecuente que un factor de riesgo como la etnia negra, que, si bien se asocia débilmente con la hemorragia posparto, representa una mayor carga de salud global debido a su mayor prevalencia.Las mujeres que tienen factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto, como anemia, antecedentes de hemorragia posparto y parto por cesárea, pueden ser identificadas y priorizadas para prevención y tratamientos específicos. La OMS actualmente recomienda la oxitocina como el agente uterotónico de elección para la prevención de la hemorragia posparto en todos los partos. 24 Sin embargo, existen otros agentes uterotónicos, como las combinaciones de ergometrina más oxitocina y misoprostol más oxitocina, que son más eficaces pero tienen tasas más altas de efectos secundarios.
Ha habido reticencia a administrar rutinariamente a todas las mujeres estos agentes más eficaces debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios. Sin embargo, podría ser apropiado ofrecer estos agentes a las mujeres identificadas como de alto riesgo de hemorragia posparto, debido a la presencia de factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto, a pesar de su mayor riesgo de efectos secundarios.Las investigaciones futuras deberían identificar los factores de riesgo para afecciones específicas, como el trastorno del espectro placentario y la hemorragia posparto grave y refractaria. La identificación de los factores de riesgo para la hemorragia posparto grave y refractaria podría permitir anticipar la intensificación de la atención en estos casos.
En resumen, la síntesis de los datos disponibles en esta revisión sistemática y metaanálisis destaca las tasas de causas de hemorragia posparto e identifica varios factores de riesgo importantes y su fuerte asociación con la hemorragia posparto. Los factores de riesgo con una fuerte asociación incluyen anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de control prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía con peso al nacer superior a 4500 g y distocia de hombros.
Esta información puede utilizarse para asignar recursos adecuados para abordar las causas de la hemorragia posparto, identificar a las mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto, optimizar los factores de riesgo modificables para la hemorragia posparto y mitigar los factores de riesgo no modificables.
La muerte materna es un tema vigente y actual que no se visibiliza, que se oculta, se dejaron de realizar los análisis de causa raíz, porque muestra las fallas del sistema de salud en cuanto el relato de parto «respetado», termino tan impropio, y encima existen organizaciones hospitalaria que obtienen un reconocimiento, es otro de los tantos relatos que los Ministros del kirchnerismo de algunas provincias. Hace unos años para legalizar el aborto muchos de sus defensores decían que era para disminuir las muertes maternas. Cuando se simplifican los análisis, se politizan los derechos, se incurren en discursos y acciones forzadas. El aborto debe encuadrarse desde un marco con ocho aspectos a considerar: límites de edad gestacional, requisitos de ecografía, consejería obligatoria y períodos de espera, limitaciones en la cobertura, por cantidad de procedimientos realizados en una misma persona y regulaciones específicas para los proveedores de servicios de aborto. Se debe entender que las muertes maternas son por errores en el sistema causas obstétricas directas e indirectas, muchos casos debieran ser never events. Cuando se quieren estudiar estos temas objetivamente los datos se encuentran fatalmente atrasados, cuando debieran ser datos duros y ya analizados hasta finales de 2024, solo tenemos hasta 2022.
La Mortalidad Materna es, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes al final del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.
“Las jurisdicciones provinciales en las que se estima, en 2022, las tasas de mortalidad materna más elevadas (por encima del promedio nacional) son: Santiago del Estero, Chaco, Corrientes, La Rioja, Formosa, Santa Cruz, Salta, Río Negro, Catamarca y Santa Fe”, señaló el documento de la UCA.
Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: a WHO systematic analysis Cresswell, Jenny A et al.The Lancet Global Health, Volume 13, Issue 4, e626 – e634
La mortalidad materna no está en vías de cumplir la meta 3.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de lograr una tasa de mortalidad materna mundial inferior a 70 por 100 000 nacidos vivos para 2030. Se necesita evidencia actualizada sobre las causas de muerte para acelerar el progreso.
Métodos
Realizamos una revisión sistemática multiestratégica para identificar las causas de las muertes maternas ocurridas en 2009-20. Las fuentes de datos incluyeron datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales de la Base de Datos de Mortalidad de la OMS, informes publicados por los Estados Miembros y artículos de revistas nacionales y subnacionales identificados a través de bases de datos bibliográficas. Utilizamos un modelo jerárquico bayesiano para estimar la distribución de las causas de muerte materna por regiones de los ODS y a nivel mundial. Dada la escasez de datos sobre suicidio materno y muertes maternas tardías ocurridas después de los 42 días posparto, se realizaron análisis adicionales para estimar la proporción de muertes maternas por suicidio y la razón entre muertes maternas y muertes maternas tardías (todas las causas).
Recomendaciones
A nivel mundial, la causa más común de muerte materna fue la hemorragia (27%; intervalo de incertidumbre del 80%: 22-32), seguida de las muertes obstétricas indirectas (23%; intervalo de incertidumbre del 80%: 22-30) y los trastornos hipertensivos (16%; intervalo de incertidumbre del 14-19). La proporción de muertes por hemorragia varió considerablemente según la región y fue más alta en África subsahariana, Asia occidental y África septentrional. La proporción de muertes maternas por trastornos hipertensivos fue más alta en América Latina y el Caribe. La mayoría de las muertes maternas por hemorragia y sepsis ocurrieron durante el período posparto. Solo 12 países registraron uno o más suicidios maternos; de esos países, la proporción de muertes por suicidio osciló entre menos del 1% y el 26% de las muertes maternas. En los países que informaron al menos una muerte materna tardía (es decir, muertes que ocurren más de 42 días pero menos de 1 año después de la interrupción del embarazo), la relación entre muertes maternas tardías y muertes maternas hasta 42 días osciló entre <0,01 y 0,07.
Interpretación
La hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte, a pesar de la existencia de intervenciones clínicas eficaces, lo que pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención sanitaria de calidad. El hecho de que la mayoría de las muertes se produzcan en el período posparto exige un compromiso renovado para mejorar la atención posparto, además de la atención intraparto. Las causas indirectas de muerte requieren enfoques del sistema de salud que integren la atención obstétrica y no obstétrica.
Fondos
USAID; Fondo de los Estados Unidos para UNICEF a través de la Fundación Bill y Melinda Gates; y el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) del PNUD, el UNFPA, el UNICEF, la OMS y el Banco Mundial.
Introducción
La OMS define la muerte materna como la “muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por él o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. 1 El Grupo Interinstitucional de Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG) de las Naciones Unidas estimó que, a nivel mundial, en 2020 se produjeron aproximadamente 287 000 (intervalo de incertidumbre del 80 % [IU]: 273 000–343 000) muertes maternas. 2 A nivel mundial, en 2020, una niña de 15 años tenía una probabilidad de una en 210 de morir por una causa materna, casi la mitad del riesgo de muerte materna a lo largo de la vida en 2000, que era de una en 116. 2Los avances en la supervivencia materna logrados entre 2000 y 2015 se estancaron en los primeros cinco años de la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 2 En 2020, la tasa de mortalidad materna (TMM) mundial fue de 223 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos; el progreso no está encaminado a cumplir la meta 3.1 de los ODS de una TMM mundial inferior a 70 por cada 100 000 nacidos vivos para 2030. 2 Las tendencias mundiales ocultan desigualdades sustanciales en la supervivencia materna, ya que el 95 % de las muertes maternas ocurren en países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBM) o en entornos frágiles, y son prevenibles.
2 Comprender las causas de la mortalidad materna es crucial para diseñar enfoques del sistema de salud en todo el continuo de atención para poner fin a la mortalidad materna prevenible. 3Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioDos estimaciones previas de la OMS sobre las causas globales de mortalidad materna por regiones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se publicaron en 2006 y 2014. En 2006, la hemorragia fue la principal causa de muerte en África y Asia, los trastornos hipertensivos en América Latina y el Caribe, y otras causas directas en los países (entonces clasificados como) desarrollados. En 2014, la hemorragia fue la principal causa en todas las regiones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, excepto en África subsahariana y las regiones desarrolladas, donde las causas indirectas fueron las más altas. En las últimas dos décadas se han producido transiciones generalizadas en la epidemiología, la utilización y cobertura de la atención obstétrica y los sistemas de salud. Combinamos datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales, informes gubernamentales y fuentes de bases de datos bibliográficas de 129 países, incluidas 139 381 muertes maternas totales de 2009 a 2020, para actualizar las revisiones sistemáticas previas de la OMS.
Valor añadido de este estudioHasta donde sabemos, este artículo proporciona la primera actualización en una década de las causas globales de mortalidad materna. En consonancia con publicaciones anteriores, la hemorragia sigue siendo la principal causa de muertes maternas a nivel mundial, seguida de las causas indirectas. Los trastornos hipertensivos del embarazo fueron la principal causa de muerte materna en América Latina y el Caribe. Las muertes por hemorragia afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), lo que indica inequidades persistentes en el acceso y la calidad de la atención obstétrica de emergencia. La mayoría de las muertes por hemorragia y sepsis ocurren en el período posparto. Hasta donde sabemos, este artículo es el primero en informar sobre el suicidio. Solo 12 países informaron al menos un suicidio materno; la proporción media de muertes por suicidio varió sustancialmente entre las regiones de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (de <1% en África subsahariana a 26% en Australia y Nueva Zelanda).
Implicaciones de toda la evidencia disponibleSe necesitan medidas decisivas para abordar la mortalidad y la morbilidad por hemorragia en los países de ingresos bajos y medios. La Hoja de ruta de la OMS para combatir la hemorragia posparto 2023-2030 proporciona estrategias para la investigación, normas y estándares, implementación y promoción para acelerar el progreso en la hemorragia. La alta proporción de muertes que ocurren en el período posparto subraya la necesidad de un compromiso renovado para mejorar la atención posparto rutinaria temprana. En América Latina y el Caribe en particular, la considerable contribución de los trastornos hipertensivos enfatiza la necesidad de mejorar las intervenciones preventivas, además del diagnóstico temprano y la identificación de enfermedades graves. Finalmente, la contribución sustancial de las muertes maternas indirectas enfatiza la importancia de un enfoque de sistemas de salud para integrar a los proveedores de atención obstétrica y no obstétrica en todo el continuo de atención. Análisis previos de la OMS, publicados en 2006 y 2014, describieron la distribución de las causas de muerte materna. 4,5 Desde 2014, la distribución de las causas de muerte materna podría haber cambiado debido a las transiciones en los determinantes proximales y distales de la mortalidad materna, que influyen en la salud de las mujeres antes, durante y después del embarazo. 6 El fortalecimiento de los sistemas de salud ha generado mejoras sustanciales en la cobertura y el uso de la atención obstétrica, incluida la atención prenatal y los partos atendidos por personal sanitario cualificado. 7 Estas mejoras se han producido junto con transiciones generalizadas en la epidemiología. La mortalidad relacionada con el VIH/sida ha disminuido un 60 % desde su pico en 2004 y un 39 % desde 2010. 8 La carga de las enfermedades no transmisibles sigue siendo considerable. 9El objetivo de este análisis sistemático fue desarrollar estimaciones de las causas de muerte materna a nivel mundial y regional para el período de 2009 a 2020. Específicamente, estimamos la proporción de muertes maternas según siete grupos: aborto, embolia, hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis relacionada con el embarazo, otras causas directas y causas indirectas. Presentamos datos sobre suicidios maternos, cuando están disponibles, como objetivo secundario.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Para este análisis sistemático, recopilamos datos en dos etapas: la primera búsqueda abarcó el período 2009-2017 y la segunda, el período 2017-2020. En la primera búsqueda, los estudios fueron elegibles si el punto medio del período de referencia (es decir, el período en el que se registraron las muertes maternas) fue a partir de 2009, siempre que se dispusiera de datos no desagregados anteriores a 2009. En la segunda búsqueda, los datos anteriores a 2017 fueron elegibles si se publicaron después de la primera búsqueda y el punto medio del período de referencia fue a partir de 2017.Se incluyeron estudios nacionales y subnacionales representativos del nivel administrativo 1 del país y superiores. Se excluyeron los estudios de un solo centro. Los estudios fueron elegibles si reportaban un denominador utilizable (es decir, nacidos vivos, nacimientos totales, embarazos, partos, ingresos obstétricos, mujeres en edad reproductiva o muertes maternas totales). Se excluyeron los estudios que reportaban únicamente subpoblaciones (por ejemplo, partos por cesárea).Los datos se identificaron a través de tres vías principales: la base de datos de mortalidad de la OMS , informes publicados por los Estados miembros (es decir, la base de datos MMEIG) y artículos de revistas identificados a través de bases de datos bibliográficas.Se incluyeron los datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales (SVRC) disponibles en la Base de Datos de Mortalidad de la OMS al 21 de febrero de 2024. Cuando un país contaba con datos del SVRC y datos nacionales de alta calidad procedentes de una investigación exhaustiva sobre la mortalidad materna, como una consulta confidencial, se prefirió utilizar estos últimos.La base de datos MMEIG contiene datos notificados por los Estados miembros que se utilizan para calcular las estimaciones de mortalidad materna de la MMEIG.2 Además, el 24 de julio de 2019 se realizó una búsqueda en los sitios web del Ministerio de Salud y la Oficina Nacional de Estadística de cada Estado miembro. Para las búsquedas bibliográficas, utilizamos términos de búsqueda adaptados de búsquedas anteriores de la OMS sobre causas de muerte materna ( apéndice pág. 6 ) desde el inicio de la base de datos hasta el 30 de abril de 2019.4,5Para la búsqueda 1, las búsquedas se separaron por escritura: la búsqueda 1A cubrió bases de datos en escritura latina (es decir, MEDLINE, Embase, Global Index Medicus, Web of Science y Popline); la búsqueda 1B cubrió bases de datos en escritura china (es decir, Wanfang y CNKI); la búsqueda 1C utilizó una base de datos en escritura rusa (eLIBRARY.RU). Se incluyeron las bases de datos para escrituras rusa y china, ya que estos son los idiomas predominantes para la publicación científica en algunas regiones del mundo. Para la búsqueda 1A, dos revisores examinaron la elegibilidad y un tercer revisor (GV, YS o JAC) adjudicó si surgieron conflictos. Debido a las limitaciones de capacidad, un solo revisor examinó las publicaciones en escritura china (SX) y rusa, quien discutió y consultó con un tercer revisor (GV para ruso, JAC para chino).En la búsqueda 2, solo se repitió la búsqueda 1A debido al bajo rendimiento de las búsquedas 1B y 1C. Se utilizó un modelo de clasificación de inteligencia artificial (Risklick Artificial Intelligence; Universidad de Berna, Berna, Suiza) que clasificó las citas según su relevancia para mejorar la eficiencia de la búsqueda ( apéndice p. 45 ).
10 Dos revisores (SMAA y UG) evaluaron la elegibilidad. Se realizó una prueba piloto de selección con doble revisor para las primeras 1000 fuentes, con un 99 % de coincidencia; posteriormente, las fuentes se sometieron a una selección con un solo revisor.
Extracción de datos y clasificación de muertes maternas
En los manuscritos en los que la causa de muerte materna se publicó en formato de texto libre, un obstetra asignó un código CIE-10 a la causa subyacente de muerte (HML; apéndice, págs. 46-50 ). 1 Se utilizó la definición de mortalidad materna de la CIE-10: «la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por él o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales». 1Agrupamos las causas maternas de muerte en las categorías descritas por Say y colegas: 5 aborto, embolia, hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis relacionada con el embarazo, otras causas directas y causas indirectas. Las causas indirectas incluyen trastornos hipertensivos preexistentes que complican el embarazo, el parto y el puerperio; diabetes en el embarazo, el parto y el puerperio; otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto y el puerperio; y otras enfermedades maternas clasificables en otra parte. Las muertes por hemorragia y sepsis se desglosan por tiempo (es decir, anteparto, intraparto o posparto). Otras muertes maternas directas se desglosan en complicaciones de la anestesia, parto obstruido, traumatismo obstétrico y otras. Los códigos CIE-10 en cada categoría están disponibles en el apéndice (págs. 46-50 ).En la sección de mortalidad materna de la CIE, las muertes por suicidio que ocurren temporalmente durante el embarazo, el parto y el puerperio se consideran muertes maternas directas<sup> 1</sup> , pero no se incluyen en las estimaciones de mortalidad materna del MMEIG debido a la considerable variación internacional en la disponibilidad de datos. Por consiguiente, las muertes por suicidio se reportan por separado.
Análisis estadístico
Estimamos las distribuciones de las causas de muerte materna mediante un modelo jerárquico bayesiano; se encuentran más detalles, incluyendo la evaluación y validación del modelo, en el apéndice (págs. 51-56 ). 11 El modelo estima la distribución de las causas de muerte por país-año de observación para cada una de las categorías descritas anteriormente. Las estimaciones por país-año se agregan posteriormente a la región de los ODS ( apéndice, págs. 57 y 58 ). Las estimaciones de mortalidad materna del MMEIG se utilizan para convertir las distribuciones de las causas de muerte en el número de muertes maternas por causa. 2Debido a la variabilidad sustancial de la epidemia de VIH/SIDA a nivel internacional, el modelo estima únicamente las muertes no relacionadas con VIH/SIDA. 2,12 Las estimaciones de muertes maternas indirectas relacionadas con el VIH/SIDA del modelo bayesiano de mortalidad materna MMEIG se incorporaron a las distribuciones finales presentadas. 2,12El modelo jerárquico bayesiano permite la estimación incluso con datos escasos. Las estimaciones de cada país se basan en los patrones de su región, y las regiones con información escasa, en los patrones de otras regiones. El modelo considera la correlación entre causas que suelen coexistir. El modelo asigna distintos grados de incertidumbre a los datos según la fuente: se asumió que los datos nacionales de alta calidad, procedentes de investigaciones exhaustivas, presentan la menor incertidumbre, mientras que los estudios subnacionales presentan la mayor. El modelo también considera la incertidumbre adicional en estudios donde solo se asignó una causa a un subconjunto de las muertes maternas. Utilizamos un algoritmo Monte Carlo de Cadenas de Markov para generar muestras de las distribuciones posteriores de todos los parámetros del modelo, incluyendo las distribuciones de las causas de muerte específicas por país y año. Esto se implementó en Stan mediante el paquete ‘cmdstanr’ del programa estadístico R. Las estimaciones puntuales de las proporciones se obtuvieron mediante las medianas posteriores de la proporción, y los IU del 80% se obtuvieron mediante los percentiles 10 y 90 de las distribuciones posteriores. No se estimaron los IU para los suicidios, ya que estos se derivan de datos observados y no se modelaron. Informamos sobre el número de países que informan sobre suicidio materno y la proporción promedio de muertes maternas por suicidio en los países que informan al menos una muerte de este tipo. Sin embargo, dado que los códigos CIE de suicidio en los datos del CRVS no informan sobre el estado de embarazo, los datos que informamos sobre suicidio materno provienen únicamente de informes especializados. En los países con datos disponibles, informamos la razón promedio entre muertes maternas tardías y muertes maternas hasta 42 días después de la finalización del embarazo. También informamos sobre las muertes maternas tardías, que ocurren después de 42 días pero antes de un año después de la finalización del embarazo
.Este estudio es un análisis secundario de datos disponibles públicamente y, por lo tanto, no se obtuvo aprobación ética.El protocolo se registró en PROSPERO (CRD42019121340) y la lista de verificación GATHER está disponible en el apéndice (pp 4,5 ).
Papel de la fuente de financiación
Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
La búsqueda 1 identificó 74 272 citas; se examinó el texto completo de 5136 citas; y 15 citas fueron elegibles ( figura 1 ; apéndice págs. 36-38 ). La búsqueda 2 identificó 36 241 citas mediante la búsqueda en las bases de datos bibliográficas; se revisó el texto completo de 219 citas; y 18 fuentes fueron elegibles ( figura 1 ; apéndice pág. 44 ).
Incluimos datos del CRVS de 110 países, que abarcan 908 años-país; informes gubernamentales de 28 países que abarcan 79 años-país; y datos procedentes de bases de datos bibliográficas de 20 países que abarcan 33 años-país ( figura 1 ). En total, incluimos datos de 129 países, utilizados para generar estimaciones para 185 países y 972 años-país. Los 56 países para los que no hay datos disponibles se enumeran en el apéndice (págs. 59-62 ). El número total de muertes maternas en el conjunto de datos de entrada final en 2009-20 fue de 139 381, lo que representa el 3,7 % de las 3 813 266 muertes maternas estimadas por el MMEIG durante este período a nivel mundial.
La Figura 2 presenta la distribución global de las causas de muerte materna por región de los ODS. A nivel mundial, la causa más común de muerte materna entre 2009 y 2020 fue la hemorragia (27 %, IU 22-32), seguida de las muertes obstétricas indirectas (23 %, 18-30) y los trastornos hipertensivos (16 %, 14-19). El aborto representó el 8 % de las muertes maternas (7-11), las infecciones relacionadas con el embarazo el 7 % (5-9); las embolias el 7 % (6-10); y otras causas directas el 10 % (8-13; apéndice, págs. 63 y 64 ).
Hubo una variación regional sustancial en la proporción de muertes maternas por hemorragia. La hemorragia causó el 29% (IU 22-35) de las muertes maternas en Asia Occidental y África del Norte, y el 28% (22-36) de las muertes maternas en África Subsahariana. Sin embargo, en Australia y Nueva Zelanda, la hemorragia causó el 15% (13-18) de las muertes maternas, y en América del Norte y Europa, causó el 15% (13-16) de las muertes maternas. Dado que la proporción de muertes por hemorragia es generalmente mayor en regiones con una mayor carga absoluta de muertes maternas, la diferencia en el número de muertes es sustancial.Se estimó que la región de América Latina y el Caribe tenía aproximadamente el doble de proporción de muertes maternas por hipertensión (22 %, IU 21-23) que Australia y Nueva Zelanda (10 %, 8-12) y América del Norte y Europa (12 %, 11-13). La proporción de muertes por embolia fue mayor en Australia y Nueva Zelanda (20 %, 17-23) y menor en América Latina y el Caribe (5 %, 4-6).Las muertes maternas por complicaciones de la anestesia representaron aproximadamente el 1% (UI 0,8-1,9) de las muertes maternas a nivel mundial ( tabla 1 ). Se estimó que las muertes maternas por parto obstruido representaron alrededor del 2% (1,4-2,9) de las muertes maternas, y las muertes por traumatismo obstétrico distinto del parto obstruido representaron otro 2% (1,6-3,3).
Tabla 1Distribución de otras causas directas de muerte materna, por regiones de los Objetivos de Desarrollo SostenibleLos datos son recuentos estimados de causa de muerte y % con 80% IU. Las causas de muerte que conforman la categoría «Otras» se enumeran en el apéndice (págs. 49, 50) . Las discrepancias son consecuencia de cómo se generan las estimaciones en el modelo bayesiano. El resultado del modelo proporciona muestras de las estimaciones de interés (p. ej., el número de muertes por hemorragia anteparto), y la mediana de esas muestras se utiliza para derivar la estimación puntual. Por lo tanto, la mediana del número de muertes para cada subgrupo podría no sumarse a la mediana total de todas las causas directas. IU = intervalo de incertidumbre.*Incluidos Australia y Nueva Zelanda.
Solo 12 países informaron muertes por suicidio materno ( apéndice pág. 65 ). Dos países de Australia y Nueva Zelanda (proporción promedio de muertes por suicidio de todas las muertes maternas: 26%); dos países de Asia central y meridional (proporción promedio: 3%); un país de Asia oriental y sudoriental (21%); un país de América Latina y el Caribe (9%); tres países de América del Norte y Europa (6%); un país de África subsahariana (por debajo del 1%); y dos países de Asia occidental y norte de África (4%).
La Tabla 2 presenta el desglose de las muertes por hemorragia e infecciones relacionadas con el embarazo según el momento del final del embarazo. La mayoría de las muertes por hemorragia ocurrieron en el período posparto (hasta 42 días después del final del embarazo), y el resto se distribuyó de forma aproximadamente uniforme entre los períodos preparto e intraparto. A nivel mundial, la mayoría de las muertes por infecciones relacionadas con el embarazo ocurrieron en el posparto.
Tabla 2Análisis de subgrupos de muertes por hemorragia y sepsis por región del Objetivo de Desarrollo SostenibleLos datos son recuentos estimados de la causa de muerte y porcentaje con un 80% de IU. El número estimado de muertes para los subgrupos de hemorragia o sepsis podría no sumar el número total de muertes por hemorragia o sepsis. Las discrepancias son consecuencia de cómo se generan las estimaciones en el modelo bayesiano. El resultado del modelo proporciona muestras de las estimaciones de interés (p. ej., el número de muertes por hemorragia preparto), y la mediana de esas muestras se utiliza para derivar la estimación puntual. Por lo tanto, la mediana del número de muertes para cada subgrupo podría no sumar la mediana total de muertes por hemorragia o sepsis. IU = intervalo de incertidumbre.*Incluidos Australia y Nueva Zelanda
En total, 111 países informaron al menos una muerte materna tardía entre 42 días y 1 año después del parto. Todas las regiones de los ODS tenían al menos un país que informaba una o más muertes maternas tardías. Dentro de una región de los ODS, la razón promedio de muertes maternas tardías a muertes maternas varió de <0,01 a 0,07 ( tabla 3 ). Solo cuatro países realizaron una investigación confidencial que incluyó muertes maternas tardías (Francia, Marruecos, Reino Unido y EE. UU.); de estos países, Francia, el Reino Unido y EE. UU. tuvieron razones superiores a 0,1. El Reino Unido informa una razón superior a 1, lo que significa que hubo más muertes tardías que hasta los 42 días. Las causas comunes de muertes maternas tardías informadas fueron trastornos mentales, enfermedades del sistema nervioso, miocardiopatía en el puerperio, otras enfermedades del sistema circulatorio y neoplasia maligna.
Número de países o territorios que aportan datos
Países o territorios que aportan datos
Relación media de muertes maternas tardías respecto de las muertes maternas hasta el día 42
Australia y Nueva Zelanda
2
Australia, Nueva Zelanda
0·03
Asia central y Asia meridional
7
Irán, Kazajstán, Kirguistán, Sri Lanka, Maldivas, Tayikistán, Uzbekistán
0·01
Asia oriental y sudoriental
8
Brunéi, Japón, Corea del Sur, Myanmar, Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia
0·03
América Latina y el Caribe
30
Argentina, Antigua y Barbuda, Bahamas, Belice, Brasil, Barbados, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Granada, Guatemala, Guyana, Honduras, Jamaica, Santa Lucía, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Puerto Rico, Paraguay, El Salvador, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay, San Vicente y las Granadinas, Venezuela
0·06
América del Norte y Europa
38
Austria, Bélgica, Bulgaria, Bosnia y Herzegovina, Bielorrusia, Canadá, Suiza, República Checa, Alemania, Dinamarca, España, Estonia, Finlandia, Francia, Reino Unido, Grecia, Croacia, Hungría, Irlanda, Islandia, Italia, Lituania, Luxemburgo, Letonia, Moldavia, Macedonia del Norte, Malta, Montenegro, Países Bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Rumanía, Serbia, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, EE. UU.
Tabla 3Muertes maternas tardías por región de los Objetivos de Desarrollo Sostenible
Discusión
De manera similar a estimaciones previas de la OMS, la hemorragia obstétrica sigue siendo la principal causa de muerte materna a nivel mundial, afectando desproporcionadamente a las mujeres en países de ingresos bajos y medios. 4,5 La existencia de intervenciones clínicas efectivas significa que las muertes por hemorragia son en gran medida prevenibles. 13 Los trastornos hipertensivos siguen siendo la segunda causa directa de muerte obstétrica más común y fueron la principal causa de muerte materna en América Latina y el Caribe. El aumento en la proporción de mujeres que dan a luz en centros de salud no ha sido suficiente para reducir las muertes por hemorragia o trastornos hipertensivos del embarazo. 13,14 En el caso de los trastornos hipertensivos, el aumento en la cobertura de la atención prenatal posiblemente no se haya correspondido con la implementación adecuada de estrategias preventivas. 14 La persistente heterogeneidad regional en la contribución de estas dos principales causas directas de mortalidad obstétrica es indicativa de inequidades sustanciales en el acceso y la calidad de la atención obstétrica básica y de emergencia. 14Nuestros resultados indican que la mayoría de las muertes por hemorragia y sepsis ocurren en el período posparto. El momento en que ocurren estas muertes enfatiza la necesidad de un compromiso renovado para mejorar la atención posparto inmediata y temprana para la hemorragia, que generalmente ocurre poco después del parto, y la atención posparto después del alta hospitalaria para la prevención de muertes maternas por sepsis. 15,16 La atención posparto tiene sistemáticamente la cobertura más baja en comparación con la atención anteparto e intraparto. 7,17 La negligencia histórica del período posparto y las consecuencias a mediano y largo plazo del embarazo y el parto 15 también se evidencian en la escasez de datos sobre muertes maternas tardías, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. 18,19 Los datos disponibles sugieren que la distribución de las causas de las muertes maternas tardías difiere de las muertes maternas antes de los 42 días, siendo las causas indirectas más prevalentes. Necesitamos urgentemente una mejor notificación de las muertes maternas tardías, en consonancia con la codificación CIE-11. Se recomienda aumentar la notificación de “muertes maternas integrales” —que incluyen todas las muertes hasta 1 año después del parto, introducidas en la CIE-11 20 — para mejorar la visibilidad de las muertes posteriores a los 42 días después del parto.No ha habido cambios sustanciales en la proporción de muertes maternas por causas indirectas desde los dos análisis anteriores de la OMS (20% en 2006 4 y 27% en 2014 5 ), que siguen siendo la segunda causa más importante de muerte materna. 15 A medida que avanza la transición de la mortalidad materna (de mortalidad materna alta a baja y de causas directas a indirectas), mejorar los resultados maternos es un doble desafío para los sistemas de salud: brindar atención obstétrica de emergencia de calidad y mejorar la coordinación con otras especialidades médicas. 6,15,21 Este desafío se abordará mejor mediante un enfoque de sistemas de salud en todo el continuo de atención, en lugar de intervenciones verticales centradas en los resultados obstétricos. 3Este artículo presenta las primeras estimaciones de la OMS sobre la causa de muerte materna por suicidio materno. A nivel mundial, solo 12 países informaron al menos una muerte materna por suicidio. La proporción de muertes maternas por suicidio varió según la región, desde menos del 1 % en África subsahariana hasta el 26 % en Australia y Nueva Zelanda. Los sólidos sistemas de investigación confidencial en el Reino Unido e Irlanda muestran que el suicidio materno es actualmente la tercera causa principal de muerte materna directa durante o dentro de los 42 días posteriores al embarazo y la principal causa de muerte materna directa tardía. 22La OMS considera el suicidio materno como una muerte materna directa, pero estas muertes no se incluyen actualmente en la tasa de mortalidad materna del MMEIG. Dentro de los datos del CRVS, no es posible determinar si una muerte por suicidio fue temporal al embarazo. Las muertes por suicidio generalmente están estigmatizadas; la clasificación errónea del suicidio materno como muerte no intencional debido a una lesión externa puede llevar a una subestimación de su prevalencia. 23 Se debe priorizar el registro y la notificación sistemáticos del suicidio materno, particularmente en entornos de baja mortalidad donde el suicidio materno es una causa dominante de muerte materna. Es probable que las intervenciones programáticas sean complejas y requieran derivaciones y comunicación oportunas y eficientes entre los diferentes niveles del sistema de salud y con el bienestar social en general; la obtención de datos sólidos es un paso esencial en esta cadena.Solo en unos pocos países la mortalidad materna está disminuyendo a un ritmo lo suficientemente rápido como para cumplir con la meta global 3.1 de los ODS. 2 Contar con datos precisos y completos es crucial para impulsar un mayor compromiso con la reducción de la mortalidad materna e informar las respuestas de los sistemas de salud. Existen dos problemas importantes en los datos sobre las causas de muerte materna: el grado de identificación de las muertes y la clasificación errónea de la causa de muerte. 24 Las muertes maternas indirectas y tardías, que a menudo ocurren fuera de la sala de partos y del momento del parto, son particularmente vulnerables a estos problemas. 25Mejorar la disponibilidad de datos requiere fortalecer los sistemas rutinarios de recopilación de datos y, cuando sea posible, triangular las fuentes de datos para identificar muertes incompletas y mal clasificadas. 24 En 2015, la OMS publicó el informe Estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible, subrayando la necesidad de mejorar la medición y asegurar que se contabilicen todas las muertes maternas. 26 Este informe alienta a los países a desarrollar sistemas nacionales de CRVS, implementar certificados de defunción estandarizados y usar definiciones estandarizadas para la codificación de muertes consistentes con la CIE-11. 26 Mejorar la disponibilidad de datos sobre causas de muerte materna es particularmente crucial en África subsahariana, donde muchos países en nuestras estimaciones fueron completamente impulsados por modelos (es decir, no hay datos disponibles; apéndice págs. 59-62 ).Este artículo utilizó una metodología similar a las últimas estimaciones de la OMS realizadas por Say y colegas. 5 El cambio principal fue la flexibilización de los criterios de inclusión para permitir la inclusión en el conjunto de datos de entrada de estudios subnacionales de gran tamaño, representativos a nivel administrativo 1 o superior. También se eliminó el criterio de exclusión de los datos de los centros de salud con una tasa de natalidad institucional inferior al 50 %, ya que pocos países presentan actualmente una tasa de natalidad institucional tan baja, y las altas tasas de natalidad en centros no siempre se corresponden con una calidad adecuada de la atención o con redes de derivación. 14 A diferencia de las estimaciones anteriores, también incluimos estudios que informaron solo una causa de muerte, siempre que se informara un denominador adecuado, para facilitar la identificación de datos sobre la mortalidad relacionada con el aborto, que a menudo se publican con un enfoque monocausal.Con estos cambios, identificamos al menos una observación para 129 (70%) de los 185 países incluidos en el artículo. La cobertura geográfica de nuestras estimaciones también reitera la utilidad de los modelos jerárquicos bayesianos para la estimación de la mortalidad materna en contextos con escasez de datos, lo que permite suficiente flexibilidad para estimar la distribución de causas, incluso en contextos sin datos.Nuestro estudio también tiene limitaciones. Primero, este estudio utiliza las categorías amplias para la causa de muerte previamente informadas en las estimaciones globales4,5 para asegurar la comparabilidad con estimaciones previas de la OMS; sin embargo, estas categorías difieren de las categorías de causa de muerte de mortalidad materna de la CIE.1
Diferentes agrupaciones podrían adecuarse a diferentes propósitos de investigación o programáticos. Segundo, como este estudio se realizó en dos rondas (es decir, 2009-17 y 2017-20), se implementaron cambios metodológicos menores en la estrategia de búsqueda, lo que podría haber introducido cierta heterogeneidad con el tiempo. Tercero, las limitaciones de recursos limitaron nuestra capacidad para buscar sistemáticamente estudios con escritura china y rusa. Finalmente, como se señaló anteriormente, las estimaciones solo son tan sólidas como los datos de entrada, que están sujetos a incompletitud y clasificación errónea, o que no están disponibles en algunos países. La variación entre países en el reporte de muertes maternas dentro y fuera de los centros también introduce heterogeneidad y podría llevar a una subestimación de las causas prevalentes después del alta (por ejemplo, sepsis).Como se reconoce en la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de 2024, el estancamiento del progreso para reducir la mortalidad materna requiere una acción decisiva para recuperar el progreso perdido en la mejora de la supervivencia materna. 27 Dado que la hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte materna a nivel mundial, la Hoja de Ruta de la OMS para la Hemorragia Posparto 2023-2030 proporciona prioridades clave para la investigación, las normas y estándares, la implementación y la promoción para abordar la hemorragia obstétrica. 13 Estas cuatro áreas estratégicas fueron identificadas por las partes interesadas clave para acelerar el progreso hacia la reducción de las muertes por hemorragia posparto. 13 El doble desafío de las causas obstétricas directas e indirectas resalta la necesidad de un enfoque de los sistemas de salud que integre a los proveedores obstétricos y no obstétricos en todo el continuo de atención. 15,21
Fadnes, L.T., Celis-Morales, C., Økland, JM. et al. Life expectancy can increase by up to 10 years following sustained shifts towards healthier diets in the United Kingdom. Nat Food 4, 961–965 (2023). https://doi.org/10.1038/s43016-023-00868-w
La adherencia a patrones dietéticos saludables puede prevenir el desarrollo de enfermedades no transmisibles y afectar la esperanza de vida. Aquí, utilizando datos de cohorte poblacionales prospectivos del Biobanco del Reino Unido, mostramos que el cambio sostenido en la dieta de patrones dietéticos poco saludables a las recomendaciones dietéticas de la Guía Eatwell se asocia con un aumento de 8,9 y 8,6 años en la esperanza de vida para hombres y mujeres de 40 años, respectivamente.
En la misma población, el cambio sostenido en la dieta de patrones dietéticos poco saludables a patrones dietéticos asociados con la longevidad se asocia con un aumento de 10,8 y 10,4 años en la esperanza de vida en hombres y mujeres, respectivamente. Los mayores beneficios se obtienen al consumir más cereales integrales, frutos secos y frutas, y menos bebidas azucaradas y carnes procesadas. Comprender la contribución de los cambios sostenidos en la dieta a la esperanza de vida puede proporcionar orientación para el desarrollo de políticas sanitarias.
Principal
En el Reino Unido, se estima que las dietas poco saludables causan más de 75 000 muertes prematuras cada año, incluidas casi 17 000 muertes en el grupo de edad de 15 a 70 años 1 . La evidencia sobre los beneficios de la elección de alimentos en la mortalidad es esencial para que el Reino Unido logre la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que es reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un tercio para 2030 (ref. 2 ) A nivel internacional, el consorcio Global Burden of Diseases and Injuries y la comisión EAT– Lancet fomentan una alimentación saludable y cuantifican la salud de la población asociada con una alimentación poco saludable 3 , 4 , 5 . Además, Public Health England y el Gobierno del Reino Unido alientan a la población a seguir el patrón de dieta recomendado en la Guía Eatwell para lograr una dieta saludable y equilibrada 6 .
La esperanza de vida es una medida de los años esperados que le quedan a un individuo por vivir y es una métrica comúnmente usada para la salud de la población. Una mayor adherencia a las recomendaciones de la Guía Eatwell está asociada con una mortalidad reducida en el Reino Unido 7 , pero no se sabe cómo una mejora sostenida en los patrones dietéticos se traduce en ganancias en la esperanza de vida en diferentes etapas de la vida. Estimar tales ganancias en la esperanza de vida proporcionaría a los legisladores una medida de las ganancias de salud que son posibles en una población y proporcionaría orientación sobre qué políticas serían las más efectivas. Además, el personal de salud también se beneficiaría en la identificación de riesgos clave relacionados con patrones dietéticos poco saludables con el mayor potencial de ganancia al guiar a las personas a priorizar cambios de comportamiento relevantes. Además, la mayoría de las personas no se adhieren a las pautas de alimentación saludable 8 , con investigaciones que muestran que menos del 0.1% de la población del Reino Unido se adhiere a todas las recomendaciones de la Guía Eatwell 7 . Por lo tanto, es importante estimar las ganancias en la esperanza de vida que se esperan de diferentes tipos de cambio dietético y varios grados de adherencia a las recomendaciones.
Recientemente, desarrollamos un modelo para estimar las ganancias o pérdidas en la esperanza de vida, según la edad y el sexo, tras un cambio sostenido (es decir, cambios en la dieta para la esperanza de vida restante) en el consumo de los principales grupos de alimentos con ingestas medidas 9 . En este trabajo, utilizamos este modelo para estimar las ganancias en la esperanza de vida a partir de un cambio sostenido de los patrones dietéticos medianos o poco saludables en el Reino Unido al patrón dietético asociado a la longevidad, o a las recomendaciones de la Guía Eatwell.
Los patrones dietéticos medianos en el Reino Unido se categorizaron como el nivel de ingesta con la ingesta del quintil medio de cada uno de los grupos de alimentos de los datos del Biobanco del Reino Unido, de 467.354 participantes. Los patrones dietéticos asociados con la longevidad fueron los quintiles para cada grupo de alimentos con las estimaciones de riesgo de mortalidad más bajas o el segundo más bajo si los intervalos de confianza eran muy amplios (Fig. 1 ). Para el patrón de alimentación poco saludable, utilizamos los quintiles para cada grupo de alimentos con la mayor asociación con la mortalidad, mientras que para la Guía Eatwell, elegimos los quintiles de ingestas diarias que mejor se ajustaban a la Guía Eatwell. Una descripción detallada de la metodología se describe en la Información Suplementaria .
Figura 1: Cociente de riesgos de mortalidad por todas las causas por grupo de alimentos para cada quintil (Q1–Q5) entre los participantes del Biobanco del Reino Unido.
Resultados
Nuestros resultados mostraron que el patrón dietético asociado con la longevidad incluía una ingesta moderada de cereales integrales, fruta, pescado y carne blanca; una ingesta elevada de leche y productos lácteos, verduras, frutos secos y legumbres; una ingesta relativamente baja de huevos, carne roja y bebidas azucaradas; y una ingesta baja de cereales refinados y carne procesada (Fig. 1 ). Los análisis, ajustando también el índice de masa corporal y la energía ( Información complementaria ), mostraron ligeras reducciones en las asociaciones inversas con la mortalidad para los cereales integrales, las verduras y las frutas, reducciones en las asociaciones positivas con la mortalidad para la carne roja y asociaciones inversas más fuertes tanto para los frutos secos como para la carne blanca. En varios de los grupos de alimentos asociados con una menor mortalidad, los quintiles de ingesta más bajos fueron sustancialmente diferentes de los demás quintiles. El patrón dietético poco saludable (es decir, el quintil con las mayores asociaciones con la mortalidad) contenía cantidades nulas o limitadas de cereales integrales, verduras, frutas, frutos secos, legumbres, pescado, leche y productos lácteos, y carne blanca, así como una ingesta sustancial de carne procesada, huevos, cereales refinados y bebidas azucaradas. Las asociaciones positivas más fuertes con la mortalidad fueron para las bebidas azucaradas y la carne procesada, mientras que las asociaciones inversas más fuertes con la mortalidad fueron para los cereales integrales y los frutos secos.
Presentamos estimaciones de esperanza de vida con intervalos de incertidumbre (IU, que indican las medias de población más bajas y más altas probables) asociados con varios patrones dietéticos en la Fig. 2 , la Tabla 1 y la Información complementaria . La esperanza de vida (es decir, los años restantes estimados de vida) de una persona de 40 años con un patrón dietético medio fue de 44,7 años para las mujeres y de 41,5 años para los hombres. De manera similar, la esperanza de vida de una persona de 70 años con un patrón dietético medio fue de 17,6 años para las mujeres y de 15,5 años para los hombres. Las ganancias estimadas del cambio dietético sostenido simulado de un patrón dietético medio del Reino Unido al patrón de dieta asociado a la longevidad fueron de 3,1 años (IU 1,3–4,9 años) para las mujeres de 40 años y de 3,4 años (IU 1,4–5,3 años) para los hombres de 40 años. En consecuencia, para el cambio sostenido en el patrón dietético Eatwell, las ganancias estimadas fueron de 1,3 años (UI 0,1-2,4 años) para mujeres y 1,4 años (UI 0,1-2,6 años) para hombres. Las ganancias estimadas de los cambios dietéticos sostenidos de un patrón de dieta poco saludable del Reino Unido al patrón de dieta asociado a la longevidad fueron de 10,4 años (UI 8,2-11,3 años) para mujeres de 40 años y de 10,8 años (UI 8,8-12,0 años) para hombres de 40 años. En consecuencia, las ganancias estimadas de los cambios dietéticos sostenidos de un patrón de dieta poco saludable del Reino Unido al patrón de dieta asociado a la longevidad fueron de 5,4 años (UI 4,4-6,0 años) para mujeres de 70 años y de 5,0 años (UI 4,2-5,6 años) para hombres de 70 años.
Fig. 2: Años de vida esperados ganados a partir de cambios en la dieta.
Tabla 1 Esperanza de vida asociada con diversos patrones dietéticos entre mujeres y hombres del Reino Unido de 40 y 70 años, y aumentos de la esperanza de vida con cambios en los intervalos de incertidumbre (IU) de los patrones dietéticos
Las ganancias estimadas derivadas de cambios dietéticos sostenidos simulados, desde un patrón de dieta poco saludable en el Reino Unido hasta la adhesión plena a la Guía Eatwell, fueron de 8,6 años (UI: 6,8-10,2 años) para las mujeres de 40 años y de 8,9 años (UI: 7,2-10,8 años) para los hombres de 40 años. Las ganancias correspondientes para las mujeres y los hombres de 70 años fueron de 4,4 años (UI: 3,6-5,4 años) y 4,0 años (UI: 3,4-5,1 años), respectivamente.
En los análisis de sensibilidad, los análisis estratificados por sexo de los grupos de alimentos y sus asociaciones con la mortalidad mostraron, en general, asociaciones similares entre ambos sexos, excepto en el caso de la carne blanca, que pareció ser más beneficiosa en las mujeres. Se presentan otros análisis de sensibilidad en la Información Suplementaria . Para reducir la posible causalidad inversa, realizamos un análisis de referencia que excluyó los eventos ocurridos en los dos años anteriores.
Discusión
En este artículo, presentamos un método para estimar los cambios en la esperanza de vida tras cambios en la elección de alimentos, considerando la correlación entre la mortalidad y la ingesta de grupos de alimentos, así como el retraso en su aparición. Estas estimaciones pueden ser útiles, especialmente para fines políticos y para sustentar tanto la orientación como las intervenciones destinadas a mejorar la salud pública. Nuestros resultados indican que los adultos británicos de 40 años con patrones dietéticos medianos pueden esperar ganar aproximadamente 3 años en su esperanza de vida gracias a cambios sostenidos en los patrones dietéticos asociados a la longevidad. Cabe destacar que la ganancia estimada en la esperanza de vida es de aproximadamente una década para quienes cambian de los patrones dietéticos menos saludables a los asociados a la longevidad. En general, cuanto mayores sean los cambios realizados hacia patrones dietéticos más saludables, mayores serán las ganancias esperadas en la esperanza de vida.
Se estimó que consumir menos bebidas azucaradas y carnes procesadas, y comer más cereales integrales y frutos secos, resultó en las mayores mejoras en la esperanza de vida. El análisis de sensibilidad, que también ajustó el índice de masa corporal y el consumo de energía, indicó que el índice de masa corporal y el consumo de energía podrían mediar parcialmente o confundir un posible efecto beneficioso entre la esperanza de vida y los cereales integrales, las verduras y las frutas, e inversamente para la carne roja y los huevos. En el caso de la carne blanca, las asociaciones fueron más sólidas al ajustar la ingesta de energía y el índice de masa corporal, mientras que la situación fue mixta para las legumbres. Estas estimaciones se corresponden bien con los metanálisis sobre las asociaciones entre la ingesta de grupos de alimentos y la mortalidad 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 . Nuestras estimaciones del Biobanco del Reino Unido también se ven reforzadas por metaanálisis de ensayos aleatorios sobre el consumo de varios grupos de alimentos y la puntuación de biomarcadores de enfermedades 16 , lo que refleja nuestras estimaciones con frutos secos, legumbres y cereales integrales con el mayor rendimiento beneficioso y las bebidas azucaradas y la carne roja con el peor rendimiento. También hemos presentado ganancias de salud estimadas asociadas con la adhesión a las recomendaciones de la Guía Eatwell, lo que demuestra que la Guía Eatwell tiene un buen rendimiento en la perspectiva de la longevidad. Las ganancias de esperanza de vida a partir de los cambios de una alimentación poco saludable a la Guía Eatwell alcanzan el 82-83% del potencial en comparación con las del cambio sostenido en los patrones asociados a la longevidad, lo que fortalece la base de evidencia para la promoción de los objetivos dietéticos de la Guía Eatwell en las orientaciones e intervenciones de salud pública. La Guía Eatwell también podría ser un objetivo más realista para los cambios en la dieta que los patrones dietéticos asociados a la longevidad establecidos estadísticamente.
Como era de esperar, las ganancias previstas en la esperanza de vida son menores cuando el cambio de dieta se inicia a edades más avanzadas, pero siguen siendo sustanciales. Por ejemplo, estimamos que las personas de 70 años podrían esperar beneficiarse de aproximadamente la mitad de la ganancia de esperanza de vida prevista para los adultos de 40 años, equivalente a una ganancia de 1,5 años al optimizar los patrones dietéticos medianos y de 4 a 5 años para quienes cambian de los patrones dietéticos más poco saludables. La población del Reino Unido tiene actualmente una esperanza de vida al nacer de 83,6 años para las mujeres y 79,9 años para los hombres, y una ganancia de 3 años en la esperanza de vida asociada con los cambios de patrones dietéticos medianos a optimizados para la longevidad a partir de los 40 años (ref. 17 ). Las esperanzas de vida han aumentado de forma constante con el tiempo 18 , y el aumento observado es paralelo a los cambios en la esperanza de vida observados en el Reino Unido durante los últimos 15 años 17 . Un cambio importante hacia hábitos alimentarios saludables podría contribuir sustancialmente a alcanzar la meta 3.4 del Objetivo de Desarrollo Sostenible, que apunta a reducir la mortalidad prematura en un tercio.
La estrategia alimentaria gubernamental del Reino Unido para abordar las enfermedades crónicas hace hincapié en una responsabilidad compartida: la industria tiene la responsabilidad de promover y suministrar alimentos más saludables, el gobierno tiene un papel en la realización de intervenciones regulatorias específicas para apoyar el cambio y los consumidores individuales están empoderados con mejor información sobre opciones más saludables y, por lo tanto, demandan y buscan alimentos más saludables 19 . Con respecto a las posibles acciones políticas, un documento reciente presentó enfoques para abordar las desigualdades sustanciales en salud en el Reino Unido 20 . El documento aboga por cinco principios, que incluyen iniciativas saludables por defecto y fáciles de usar, acción a largo plazo y multisectorial, enfoque diseñado localmente, focalización en comunidades desfavorecidas y adecuación de recursos a las necesidades. El documento identifica además varias acciones que podrían contribuir a las mejoras, como impuestos y subsidios a los alimentos orientados a la salud que buscan reducir el costo de los alimentos saludables, pero no el de los alimentos no saludables. Otras acciones se relacionaron con la mejora de los entornos alimentarios en escuelas, lugares públicos y lugares de trabajo mediante la eliminación de máquinas expendedoras y la prohibición de la venta de bebidas azucaradas y refrigerios con alto contenido de grasa, azúcar o sal. Estas medidas políticas, basadas en las estimaciones actualizadas sobre posibles aumentos en la esperanza de vida que ofrecemos en este documento, podrían orientar el despliegue de recursos para mejorar los patrones de alimentación saludable en toda la población.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la correlación entre las asociaciones entre los grupos de alimentos y la mortalidad. Esto se abordó mediante ajustes del modelo, presentando un modelo conservador como análisis principal. Como en la mayoría de los estudios de cohorte, los factores de confusión pueden tener un impacto. Sin embargo, hemos ajustado nuestros modelos principales para varios factores de confusión potenciales, como la edad, el sexo, la privación sociodemográfica según la zona, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el nivel de actividad física. También hemos añadido análisis de sensibilidad que investigan la mediación y la posible confusión derivada del índice de masa corporal y la ingesta energética. Nuestros modelos se basan en datos poblacionales, y la medida de incertidumbre se basa en la media poblacional. No obstante, aunque es probable que la incertidumbre individual sea mayor que la incertidumbre a nivel de grupo, cabe esperar que las diferencias en la esperanza de vida media de grupos de individuos con características similares, pero con variaciones en el tamaño del grupo, sean comparables (siendo la incertidumbre mayor en grupos más pequeños). Por lo tanto, nuestras estimaciones también podrían ser útiles en entornos clínicos. Modelamos cambios dietéticos sostenidos y prolongados. Sin embargo, mantener los cambios en el estilo de vida a lo largo del tiempo con mejoras dietéticas puede ser un desafío, y para muchos, los patrones dietéticos fluctúan con el tiempo. No hemos modelado los posibles cambios en la esperanza de vida debido a fluctuaciones. Además, los patrones alimentarios poco saludables y asociados a la longevidad podrían considerarse «constructos» dietéticos (ya que las asociaciones entre los patrones alimentarios y la mortalidad se utilizan para establecerlos). Esto no se superpone necesariamente con los patrones alimentarios típicos, como la dieta mediterránea o la nórdica. Asimismo, el Biobanco del Reino Unido no mide el consumo de arroz, un alimento especialmente importante para muchos grupos migrantes. En general, los datos del Biobanco del Reino Unido subrepresentan a las poblaciones no blancas en comparación con la población del Reino Unido. Si bien los datos del Biobanco del Reino Unido contienen cerca de medio millón de participantes en nuestros análisis, el tamaño de los datos no es suficiente para obtener estimaciones precisas en todos los quintiles y parece haber fluctuaciones aleatorias entre algunos de ellos. Por lo tanto, el umbral exacto del quintil debe interpretarse con cautela y se debe prestar más atención a las tendencias generales. El recuerdo dietético incluyó datos limitados y selectivos que podrían generar sesgos.
En conclusión, en el Reino Unido, se prevé que una mejora sostenida de la dieta aumente la esperanza de vida en unos 3 años, tanto para hombres como para mujeres. Cabe destacar que, en quienes presentan los patrones alimentarios menos saludables, el cambio al patrón alimentario asociado con la longevidad se traducirá en un aumento de aproximadamente 10 años en la esperanza de vida. Cambiar de un patrón alimentario poco saludable a una alimentación acorde con la Guía Eatwell se asoció con un aumento de 8 años en la esperanza de vida. El aumento de la esperanza de vida es menor cuanto mayor es el retraso en el inicio de las mejoras dietéticas, pero incluso para quienes inician el cambio dietético a los 70 años, el aumento de la esperanza de vida es aproximadamente la mitad del alcanzado por los adultos de 40 años.
Los mayores aumentos en la esperanza de vida se asocian con un mayor consumo de cereales integrales y frutos secos, y con una menor ingesta de bebidas azucaradas y carnes procesadas. Nuestros hallazgos sugieren que estos grupos de alimentos deberían ser objetivos específicos para los profesionales sanitarios al orientar a los pacientes y a los responsables políticos en el desarrollo de políticas de salud pública.
JAMA Intern Med. Publicado en línea el 31 de marzo de 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0256
Pregunta ¿Los estudios retractados impactan los resultados de las revisiones sistemáticas con metanálisis?
Hallazgos Esta revisión sistemática y metaanálisis identificó 50 revisiones sistemáticas con 173 metaanálisis, cada uno incluyendo al menos 1 estudio retractado, publicados en 25 revistas de alto factor de impacto y calculó la tasa de evolución de las estimaciones del efecto para 163 metaanálisis (64 evaluando los resultados primarios de la revisión sistemática). Para los resultados primarios, las estimaciones del efecto cambiaron en al menos un 10% en el 42% de los metaanálisis, un 30% en el 25% y un 50% en el 19%; en general (n = 163), las estimaciones del efecto cambiaron en al menos un 10% en el 35%, un 30% en el 19% y un 50% en el 14%.
Significado Los estudios retractados pueden afectar los resultados de los metanálisis.
Abstract
Importancia Las retractaciones están aumentando en la literatura científica, incrementando el riesgo de reutilizar resultados no fiables.
Objetivos Identificar informes de revisiones sistemáticas que incluyeron estudios retractados en sus metanálisis y evaluar el impacto de estos estudios retractados en los resultados.
Diseño, entorno y participantes. En esta revisión sistemática y metanálisis, se utilizó la herramienta Feet of Clay Detector para identificar todas las revisiones sistemáticas que reportaron al menos un metanálisis, incluyendo al menos un estudio retractado, publicadas en las 25 revistas de medicina con mayor factor de impacto, tanto general como interna, entre enero de 2013 y abril de 2024. Se identificaron todas las estimaciones de efecto en las que el estudio retractado contribuyó al análisis. Para cada metanálisis, se calculó el efecto resumido, incluyendo todos los estudios y excluyendo los estudios retractados. La búsqueda se realizó el 8 de abril de 2024.
Resultados En general, se identificaron 61 revisiones sistemáticas que incluyeron estudios retractados en sus metanálisis. De estos, 11 (18%) se han republicado, retractado o retirado. Se extrajeron datos de 50 revisiones sistemáticas que incluyeron un total de 62 estudios retractados. La retractación ocurrió después de la publicación en 37 revisiones sistemáticas (74%). En general, se identificaron 173 metanálisis que incluían el estudio retractado; 70 de ellos (40%) fueron resultados primarios. Se recalcularon ciento sesenta y seis metanálisis. En general, 160 (96%) de las 166 estimaciones del efecto recalculadas estaban dentro de los IC del efecto original. Después de la exclusión del estudio retractado, la significancia estadística de los resultados cambió en 18 metanálisis (11%). Se calculó la tasa de evolución entre las estimaciones del efecto con y sin estudios retractados para un total de 163 metanálisis, incluyendo 64 que abordaron los resultados primarios de las revisiones sistemáticas. Para los resultados primarios (n = 64), las estimaciones del efecto recalculadas variaron al menos un 10 % en 27 metanálisis (42 %), un 30 % en 16 (25 %) y un 50 % en 12 (19 %). En general (n = 163), las estimaciones del efecto variaron al menos un 10 % en 57 metanálisis (35 %), un 30 % en 31 (19 %) y un 50 % en 23 (14 %).
Conclusiones y relevancia. Este estudio reveló que se han incluido estudios retractados en revisiones sistemáticas y metanálisis, y que las retractaciones ocurren principalmente después de la publicación de la revisión sistemática. La inclusión de estudios retractados puede afectar los resultados y la interpretación de las revisiones. Se deben implementar medidas de control de calidad para evitar la difusión de datos poco fiables en la literatura científica.Introducción
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis son pilares de la medicina basada en la evidencia. Sin embargo, su credibilidad se ve comprometida cuando se incluyen en los análisis estudios con resultados poco fiables.
Idealmente, el proceso de revisión por pares debería garantizar la fiabilidad de los hallazgos de un estudio. Sin embargo, tras la publicación, podría surgir evidencia de que los hallazgos no son fiables, lo que daría lugar a la retractación del informe del estudio. 1 , 2
El número de retractaciones está aumentando exponencialmente ( 3-5 ) y es probable que el número de estudios poco fiables sea mayor que el identificado. 6 La proliferación de artículos periodísticos ha generado una red de retractaciones. 7 Además, los estudios retractados no se identifican adecuadamente como tales en las bases de datos bibliográficas electrónicas 8 , 9 y pueden citarse continuamente a lo largo del tiempo. 10-13
Varias iniciativas apuntan a superar estos problemas, entre ellas Retraction Watch, una base de datos abierta de retractaciones, 14 , 15 PubPeer, 16 una plataforma en línea que permite la revisión por pares posterior a la publicación, y Problematic Paper Screener, 17 lanzado en 2021, que proporciona herramientas que utilizan detección por máquina para identificar estudios retractados y artículos problemáticos.
Identificamos informes de revisiones sistemáticas que incluyeron estudios retractados en sus metanálisis y evaluamos el impacto de los estudios retractados en los metanálisis y la interpretación de los resúmenes.MétodosDiseño
El informe siguió las directrices de informes de los Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ). 18Identificamos informes de revisiones sistemáticas que incluían estudios retractados en al menos 1 metaanálisis, publicados durante más de 10 años (del 1 de enero de 2013 al 8 de abril de 2024) en las 25 revistas con el factor de impacto más alto dentro de la categoría de medicina, general e interna (Web of Science de Clarivate, 2022). Dado que muchas revisiones sistemáticas publicadas incorporan más de 1 metaanálisis (es decir, puede haber metaanálisis para cada resultado de interés, como los resultados primarios y secundarios), evaluamos el impacto de los artículos retractados en el metaanálisis de todos los resultados (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). Además, una revisión sistemática puede incluir más de 1 estudio retractado con al menos 1 de los estudios retractados incluidos en un metaanálisis.Identificación de revisiones sistemáticas que incluyan estudios retractados en al menos un metanálisisFuente
Utilizamos el Detector de Pies de Arcilla (Feet of Clay Detector ) , una herramienta en línea disponible en la plataforma Problematic Paper Screener. Este detector analiza la literatura científica (130 millones de artículos indexados por dimensiones) para identificar artículos que citan una o más referencias problemáticas en su bibliografía. El detector tabula estos artículos marcados y un motor de búsqueda permite a los usuarios filtrar por varias columnas (p . ej., título, año de publicación, revista). Proporciona información detallada sobre cada artículo marcado, incluyendo el identificador de objeto digital (DOI), el nombre de la revista, el año de publicación, el tipo de documento, la editorial y el título. También muestra el DOI de las referencias problemáticas citadas.
A diferencia de Google Académico o Web of Science, esta herramienta puede tabular exhaustivamente todos los artículos de una revista que incluyan referencias retractadas. Estas referencias problemáticas cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
Marcado como retirado, retractado o eliminado por los editores en Crossref. 19
Incluido en la base de datos Retraction Watch, adquirido por Crossref en septiembre de 2023 y publicado en el dominio público. 15
Marcado como retractado en el sitio web del editor (para editores que no envían metadatos a Crossref, como el Instituto de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos).
Las referencias problemáticas son detectadas primero por el Detector de Anulados y luego se incorporan al Detector de Pies de Arcilla. Tanto el Detector de Pies de Arcilla como el Detector de Anulados están disponibles en la plataforma Problematic Paper Screener. Realizamos una revisión manual sistemática de los sitios web de las revistas y del Retraction Watch para confirmar que la referencia problemática correspondía a un estudio retractado.Proceso de búsqueda
La búsqueda se realizó el 8 de abril de 2024, por separado, para cada una de las 25 revistas con mayor factor de impacto de las categorías de medicina, general e interna. Se aplicaron los filtros año ≥ 2013 y sede ( nombre de la revista) . La lista de revistas se encuentra en la eTabla 1 del Suplemento 1. Los resultados de la búsqueda se exportaron a un archivo de Excel. La base de datos contiene el título, la revista y el DOI del informe que cita un estudio retractado, así como el DOI de la(s) cita(s) retractada(s) o problemática(s) correspondiente(s).Criterios de elegibilidad
Se incluyeron informes de revisiones sistemáticas de intervenciones que reportaron al menos un metanálisis con al menos un estudio retractado. Se excluyeron los informes de revisiones sistemáticas si el estudio retractado se incluyó únicamente en análisis de subgrupos o análisis de sensibilidad, o si la retractación se debió a una publicación duplicada.
También se excluyeron las revisiones sistemáticas que fueron retractadas o republicadas, excluyendo los estudios retractados, así como las revisiones que informaron una corrección del análisis. Finalmente, se excluyeron las revisiones sistemáticas que incluían metanálisis en red debido a la complejidad de dichos análisis y las dificultades que implica recalcularlos.
Un revisor filtró los títulos y resúmenes para identificar revisiones sistemáticas de estudios de intervención. Posteriormente, evaluó los textos completos para determinar si la revisión sistemática incluía al menos un metanálisis y si los estudios retractados identificados por el Detector de Pies de Arcilla se habían incluido en al menos un metanálisis. Como medida de control de calidad, un segundo revisor verificó todos los títulos, resúmenes y textos completos para verificar su inclusión y exclusión. En caso de desacuerdo, se llegó a un consenso mediante discusión o con la participación de un tercer revisor.Extracción de datos
Un revisor extrajo la información de todos los informes incluidos, mientras que un segundo revisor realizó la verificación cruzada de los datos extraídos. Se consultó a un tercer revisor para resolver cualquier desacuerdo. Se recopilaron las características de la revisión sistemática (es decir, revista, fecha de publicación, tipo de estudios incluidos en la revisión, intervención, control, especialidad médica, tipo de participantes, resultado principal). Se registró si se realizó una búsqueda en la base de datos Retraction Watch y el número de estudios retractados incluidos en la revisión sistemática.
Un estudio retractado podría reportar varios resultados de interés de la revisión sistemática y, en consecuencia, contribuir a varias estimaciones del efecto (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). Se identificaron todas las estimaciones del efecto de la intervención, incluyendo los datos de un estudio retractado. Cuando el estudio retractado fue el único que contribuyó a la estimación del efecto del resultado, se registraron el resultado y la referencia del estudio retractado.
Cuando el estudio retractado contribuyó a un metanálisis, extrajimos los datos necesarios para replicar el análisis: los detalles de los estudios primarios incluyeron el número de eventos y el número analizado (para resultados dicotómicos) o la media y la desviación estándar (para resultados continuos), el tipo de estimación del efecto (odds ratio [OR], riesgo relativo, razón de riesgos, diferencia de medias, diferencia de medias estandarizada), el tipo de modelo utilizado (efectos aleatorios o fijos, Mantel-Haenszel, Peto, varianza inversa), los métodos utilizados para calcular la varianza entre estudios (por ejemplo, τ 2 , I 2 ), la estimación del efecto con IC, el peso de cada estudio en el metanálisis y la estimación del efecto agrupado con IC.
Además, para cada estudio retractado, recopilamos la fecha y los motivos de la retractación, según lo informado en la Base de Datos de Retractación. Cuando el estudio retractado no figuraba en la Base de Datos de Retractación, obtuvimos la información directamente del aviso de retractación.
Por último, verificamos sistemáticamente si las estimaciones del efecto informadas en el resumen eran:
Estimaciones erróneas del efecto se definen como cualquier cambio en las estimaciones del efecto reportadas o sus IC del 95%, independientemente de la medida en que dichos cambios puedan influir en la interpretación de los lectores. En este estudio, nos centramos específicamente en la precisión de las cifras reportadas, sin realizar suposiciones sobre su posible impacto en las conclusiones.
Se considera cambio significativo a aquellos cambios que cumplen cualquiera de los siguientes criterios y que representan una magnitud lo suficientemente significativa como para alterar potencialmente la interpretación del lector:
La inclusión del estudio retractado en el análisis cambió las estimaciones del efecto en al menos un 30% y ahora un IC más amplio cruza la línea.
La inclusión del estudio retractado en el análisis cambió las estimaciones del efecto en al menos un 30% y un IC más pequeño ya no cruzaba la línea.
El estudio retractado fue el único estudio que contribuyó a las estimaciones del efecto.
Análisis estadísticos
Para las estadísticas descriptivas, informamos frecuencias y porcentajes para características categóricas y medianas con RIQ para características continuas.
Para cada metanálisis, calculamos las estimaciones resumidas del efecto dos veces: una con todos los estudios incluidos y otra sin los estudios retractados. Cuando los datos brutos estaban disponibles en los metanálisis originales (p. ej., medias, DE y tamaños muestrales, o número de eventos y tamaños muestrales), los utilizamos para calcular las estimaciones resumidas del efecto con el mismo método que en la revisión sistemática original. Si estos detalles no estaban disponibles, agrupamos las medidas del efecto de los estudios (p. ej., OR e IC) mediante el método genérico de la varianza inversa.
Para estimar el impacto de mantener los estudios retractados en los metanálisis, calculamos la tasa de evolución entre las estimaciones del efecto con y sin estudios retractados de la siguiente manera:
Las tasas de evolución de las estimaciones del efecto se calcularon como (EE [todos los estudios] − EE [sin retractación])/(EE [sin retractación]) × 100.
Para estandarizar la dirección de los resultados, los resultados del metanálisis se invirtieron cuando fue necesario (EE −1 para medidas relativas y −EE para medidas absolutas).
En un análisis post hoc, estimamos el nivel de influencia de los estudios retractados. Calculamos la diferencia absoluta en los valores de ajuste, la distancia de Cook, los valores de sombrero y la diferencia en los valores β para cada estudio retractado. Consideramos que un estudio era influyente si se cumplía al menos una de las siguientes condiciones :
La diferencia absoluta en el valor de los ajustes fue mayor que
donde p es el número de coeficientes del modelo y k el número de casos.
El área de la cola inferior de una distribución χ 2 con p grados de libertad cortados por la distancia de Cook fue mayor al 50%.
El valor del sombrero fue mayor que 3 ( p / k ).
Cualquier diferencia en el valor β fue mayor que 1.
Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico R (versión 4.2.1; R Foundation) con los paquetes forestplot 21 y metafor. 22ResultadosRevisiones sistemáticas identificadas
De los 2909 informes que citaban al menos un estudio retractado recuperados del Feet of Clay Detector, identificamos 61 revisiones sistemáticas que incluían al menos un estudio retractado en al menos un metanálisis. De estas, 11 (18%) se habían revisado y republicado excluyendo el estudio retractado (n = 2), habían publicado una corrección del análisis (n = 3) o fueron retractadas (n = 6) ( Figura 1 ; eFigura 1 en el Suplemento 1 ).
La mayoría de las 50 revisiones incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (n = 36 [72%]) y se publicaron en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (n = 36 RS [72%]). En 34 (68%), la intervención fue un tratamiento farmacológico. Solo una revisión sistemática mencionó la búsqueda en la base de datos Retraction Watch, mientras que una segunda revisión informó que las posibles retractaciones se evaluaron con la recuperación de cada artículo de texto completo. Las revisiones sistemáticas que incluyeron estudios retractados se citaron en una media (DE) de 115 (124) informes. Los detalles sobre las revisiones se encuentran en la Tabla 1 ; eTabla 2 en el Suplemento 1 .Estudios retractados
Se incluyeron sesenta y dos estudios retractados en las revisiones sistemáticas, 58 se incluyeron en al menos 1 metanálisis y 4 fueron el único estudio que contribuyó a la estimación del efecto del resultado en una revisión sistemática que incluyó otro estudio retractado que contribuyó a un metanálisis (eFigure 1 en el Suplemento 1 ). Cuarenta y cinco retractaciones (73%) se debieron a problemas con los datos. Los motivos de la retractación se encuentran en la eTable 3 del Suplemento 1. Las retractaciones ocurrieron antes de la publicación de la revisión en 13 revisiones sistemáticas (26%), con una demora mediana (RIC) de 10 (2-62) meses entre la retractación y la publicación. En 37 revisiones sistemáticas (74%), la retractación ocurrió después de la publicación de la revisión sistemática, con una demora mediana (RIC) de 31 (12-57) meses. De las 200 estimaciones del efecto informadas en los estudios retractados e incluidos en un metanálisis, 119 (60%) estaban a favor de la intervención.Estimaciones de efectos basadas en estudios retractados
Se identificaron 50 revisiones sistemáticas con 173 metanálisis que incluían al menos un estudio retractado. De estos, 70 (40%) fueron resultados primarios. La mediana (RIC) de metanálisis que citaban un estudio retractado por revisión fue de 3 (2-5).
Además de nuestro enfoque principal en los metanálisis, también observamos que los estudios retractados contribuyeron a las estimaciones del efecto como estudios individuales (no como parte de un metanálisis) en 57 casos adicionales (14 resultados primarios y 43 secundarios) en 12 revisiones sistemáticas. En total, los estudios retractados contribuyeron a 230 estimaciones del efecto de las intervenciones. Los detalles se presentan en las tablas electrónicas 4.1 y 4.2 del Suplemento 1 .Reanálisis de metanálisis excluyendo los estudios retractados
En 7 metanálisis (4%), el estudio retractado no reportó eventos. Se reevaluaron 166 metanálisis (96%) y se excluyó el estudio retractado. De estos, 65 (39%) evaluaban resultados primarios. Los diagramas de bosque se presentan en la Figura 2 del Suplemento 1 .
Entre los 65 metanálisis que evaluaron los resultados primarios, la mediana (RIC) de la ponderación de los estudios retractados fue del 4,5 % (1,9 %-10,6 %). En 63 metanálisis (97 %), las estimaciones del efecto tras excluir el estudio retractado se mantuvieron dentro del IC de la estimación original del efecto. Tras la exclusión del estudio retractado, la significancia estadística de los resultados cambió en 8 metanálisis (12 %); 2 pasaron de no estadísticamente significativos a estadísticamente significativos y 6 de estadísticamente significativos a no estadísticamente significativos.
En general (n = 166), la mediana (RIC) de la ponderación de los estudios retractados fue del 3,6 % (1,5 %-8,5 %). En 160 metanálisis (96 %), las estimaciones del efecto tras excluir el estudio retractado se mantuvieron dentro del IC del 95 % de la estimación original del efecto. Tras la exclusión del estudio retractado, la significancia estadística de los resultados cambió en 18 metanálisis (11 %); 3 pasaron de no estadísticamente significativos a estadísticamente significativos y 15 de estadísticamente significativos a no estadísticamente significativos. En 21 metanálisis (13 %), el estudio retractado no afectó a la estimación del efecto agrupado.
Los resultados de los análisis post hoc indican que 25 de 54 estudios retractados (46%) se consideraron influyentes en al menos un metanálisis al que contribuyeron. Se calculó la tasa de evolución de las estimaciones del efecto para un total de 163 metanálisis, 64 de los cuales abordaron los resultados primarios de las revisiones sistemáticas. En cuanto a los resultados primarios (n = 64), la inclusión de estudios retractados en los análisis modificó las estimaciones del efecto en al menos un 10% en 27 metanálisis (42%), un 30% en 16 (25%) y un 50% en 12 (19%).
En general (n = 163), las estimaciones del efecto cambiaron al menos un 10% en 57 metanálisis (35%), un 30% en 31 (19%) y un 50% en 23 (14%). Encontramos un incremento en las estimaciones del efecto a favor de la intervención de al menos un 10% en 39 metanálisis (24%), un 30% en 22 (13%) y un 50% en 18 (11%). También encontramos un incremento en las estimaciones del efecto a favor del control de al menos un 10% en 18 metanálisis (11%), un 30% en 9 (6%) y un 50% en 5 (3%). Los resultados se encuentran en la Tabla 2 , Figura 2 ; eFigura 3 AC en el Suplemento 1 .Impacto en el Resumen
En general, de las 50 revisiones sistemáticas incluidas, 34 (68%) informaron estimaciones erróneas del efecto (IC del 95%) en sus resúmenes. En 7 (14%), la exclusión del estudio retractado resultaría en cambios significativos que podrían afectar la interpretación.Discusión
Evaluamos 50 revisiones sistemáticas con metanálisis que incluyeron al menos un estudio retractado. En casi una cuarta parte de las revisiones, la retractación del estudio principal se produjo antes de su publicación, lo que podría haberse evitado verificando el estado del artículo en la página del editor o en Retraction Watch.
En promedio, el impacto de los estudios retractados fue moderado, ya que las estimaciones del efecto recalculadas en la mayoría de los metanálisis se mantuvieron dentro de los IC del 95 % de las estimaciones originales. Sin embargo, la inclusión de estudios retractados en los análisis modificó las estimaciones del efecto, principalmente a favor de la intervención. Además, el 68 % de las 50 revisiones reportaron estimaciones del efecto erróneas (IC del 95 %) en sus resúmenes, y el 14 % habría presentado cambios significativos que podrían afectar la interpretación tras excluir el estudio retractado.
Solo unos pocos estudios han explorado el impacto de las retractaciones de estudios en las síntesis de evidencia. Fanelli y colegas 23 reanalizaron 50 metanálisis que incluían estudios retractados y mostraron un impacto modesto de los estudios retractados, aunque varió dependiendo del contexto y el motivo de la retractación. Un estudio de Kataoka y colegas 13 encontró que un tercio de las 320 revisiones sistemáticas que incluían ensayos clínicos aleatorios retractados citaban ensayos que fueron retractados en el momento de la publicación y que solo el 5% de estas revisiones habían sido retractadas o corregidas. Avenell et al 24 identificaron 88 revisiones sistemáticas y guías clínicas que citaban artículos retractados y encontraron que el 51% tenía resultados que probablemente cambiarían si se eliminaban los ensayos retractados. Los autores también llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado para explorar el impacto de contactar a los autores correspondientes de las síntesis de evidencia para informarles de la retractación en comparación con contactar hasta 3 autores con y sin contactar al editor de la revista editorial. En general, el 10% de los autores actualizaron sus reseñas después de ser contactados.
Todas las partes interesadas tienen un papel importante que desempeñar para abordar este importante problema. Los autores deben asegurarse de que sus revisiones no incluyan estudios retractados mediante la búsqueda sistemática de Retraction Watch y la comprobación del sitio web del editor para el aviso de retractación. Deben hacer referencia a los estudios primarios en el artículo principal. 25 Se pueden utilizar herramientas automatizadas, como Feet of Clay Detector, 17 para comprobar periódicamente las referencias una vez publicada la revisión. Además, se puede alertar a los autores sobre la retractación de un estudio primario incluido en su revisión a través de herramientas automatizadas existentes como RetractoBot o comentarios en PubPeer. 16 En tales casos, los autores deben evaluar el impacto de esta retractación en sus resultados y, cuando corresponda, ponerse en contacto con los editores de la revista para discutir las revisiones necesarias. Los editores y editores podrían (1) supervisar regularmente sus publicaciones utilizando herramientas como Feet of Clay Detector para identificar las publicaciones que citan estudios retractados. Deben tener un proceso establecido para gestionar las revisiones sistemáticas que hacen referencia a los estudios recientemente retractados y determinar si se necesitan correcciones o retractaciones. Además, quienes desarrollan guías clínicas deben garantizar que sus decisiones no se basen en revisiones sistemáticas que incluyan estudios retractados. Finalmente, debe existir una estrecha colaboración entre los metainvestigadores que desarrollan estas herramientas, los autores, los editores y quienes desarrollan las guías para garantizar que el ecosistema editorial evite la difusión de resultados engañosos o poco fiables.
Como parte de este estudio, nos hemos puesto en contacto con los editores de las 50 revisiones identificadas para informarles sobre el estudio o los estudios retractados y proporcionarles referencias tanto de la revisión sistemática como del estudio retractado. Según nuestro conocimiento, algunas organizaciones, como la Colaboración Cochrane, están desarrollando procesos para identificar y corregir las revisiones que citan estudios retractados.Fortalezas y limitaciones
Esta revisión sistemática y metaanálisis presenta importantes fortalezas. Utilizamos el Feet of Clay Detector 17 para identificar estudios relevantes y verificamos todos los datos filtrados y extraídos para garantizar su fiabilidad e integridad. Sin embargo, nuestra revisión presenta algunas limitaciones. En primer lugar, solo consideramos revistas con alto factor de impacto y no consideramos metaanálisis en red ni metaanálisis de subgrupos, lo que podría subestimar el problema. 23 En segundo lugar, el Feet of Clay Detector no busca referencias retractadas incluidas en los suplementos, lo que podría haber provocado que se pasaran por alto algunas revisiones. Finalmente, la herramienta se actualiza semanalmente, por lo que los resultados de la búsqueda podrían variar si se reprodujera el análisis.Conclusiones
Esta revisión sistemática y metanálisis reveló que, si bien la inclusión de estudios retractados en metanálisis publicados en revistas médicas generales de alto impacto tuvo un efecto promedio moderado, modificó la interpretación de los resultados en diversas situaciones. Actualmente existen herramientas fiables que autores y editores pueden utilizar para detectar estudios retractados y prevenir la difusión de datos poco fiables en la literatura científica.
Se utilizará para este posteo, publicación del Banco Mundial.
Introducción y posicionamiento del blog.
Cuando desde una visión optimista del desarrollo de la humanidad referimos la expectativa de vida creciente que tiene la población en los países desarrollados, y como evolucionó en los de desarrollo inferior e ingresos medios o bajos, mostrando porcentajes y que son significativos, pero con la visión borrosa de la tiranía de los promedios. Requiere que se mire con otra perspectiva más global de un planeta que tiene grandes desigualdades, con inmensos problemas en el fluir de la globalización, por las autocracias que están impulsadas por el hartazgo de la postergación en las modernas democracias, que se moldean para beneficio de una clase dirigente, olvidándose de los postergados, que colocan al sistema no como el mejor, sino como el menos malo, con vaivenes de ataques ofensivos a quienes piensan distinto, discursos xenófobos, con oscilaciones dependientes de liderazgos providenciales y no de instituciones.
Al buscar las causas para mejorar la esperanza de vida para priorizarlas vemos que las condiciones de vida, la educación, el empleo de calidad, una buena alimentación, la vivienda, disminución de la desigualdad, el acceso a la salud, disminución del sedentarismo son los factores que influyen en la longevidad, y solo una pequeña proporción en la inversión que se realiza en la prestación y el impacto en la salud de la población. Cuando se dice que la mitad del gasto en salud de un individuo se produce en su último año de vida. Además se está diciendo que no se gasta bien. Que se debe actuar antes.
La ensoñación tecnológica, la complicidad del complejo industrial médico, de la «ciencia» publicada,hace que algunos esfuerzos para mejorar la calidad de vida, por la vía de la fuerza de voluntad y cambios en las pulsiones de los individuos, son postergados por la magia de las nuevas moléculas.
El cáncer esta dejando de convertirse en una enfermedad mortal, para mutar a una enfermedad crónica.Otro triunfo de la ciencia, pero muy dependiente, a la detección precoz, el acceso y la adherencia. Así observamos como muchos pacientes con franco deterioro de su calidad de vida, peregrinan por el sistema buscando tratamientos de cuarta generación, referidos por sus oncólogos de cabecera, que se traduce en una esperanza que tiene baja probabilidad de concretarse y Que les darán unos meses de sobrevida. La importancia de considerar la calidad de vida y compartir eso con los pacientes, que consideran ellos su bien-estar en el momento que les toca vivir.
Qué si de invertir hablamos, debemos empezar por la salud pública, que es lo que llega a la población en número y necesidad. Sin dudas, si mejoramos el acceso y las acciones estratégicamente sobre cinco aspectos de la salud humana, el desarrollo del país, el crecimiento de su PBI y la longevidad de su población crecerán. Planificación estratégica coordinada y con la complementación de todos los medios y actores sociales, no con una visión medicalizadora de la vida. Exceso de peso, sedentarismo, hipercolesterolemia, diabetes e hipertensión arterial. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la igualdad.
No se debe dejar de señalar los caminos para mejorar la calidad de vida de las personas, la esperanza de vida. Pero también y fundamentalmente los determinantes sociales.
La esperanza de vida de los seres humanos se ha duplicado durante el último siglo, pero todavía hay una brecha notable en la esperanza de vida promedio entre los distintos países.
Los países que gastaron más en atención sanitaria tendieron a tener tasas más altas de esperanza de vida, según muestran nuevos datos del Banco Mundial.
Los países desarrollados tienen una mayor esperanza de vida que las regiones en desarrollo, pero con el tiempo se espera que la brecha se reduzca, dicen los expertos.
Durante el último siglo, la esperanza de vida al nacer se ha más que duplicado en todo el mundo, en gran medida gracias a las innovaciones y descubrimientos en diversos campos médicos en torno al saneamiento, las vacunas y la atención sanitaria preventiva.
Sin embargo, aunque la esperanza de vida media de los seres humanos ha aumentado significativamente a escala mundial, todavía existe una brecha notable en la esperanza de vida media entre los distintos países.
¿Cuál es la explicación de esta brecha? Según datos del Banco Mundial recopilados por Truman Du , podría estar parcialmente relacionada con la cantidad de dinero que un país gasta en atención médica.
Más gasto generalmente significa más años
Los últimos datos disponibles del Banco Mundial incluyen tanto el gasto sanitario per cápita de 178 países diferentes como su esperanza de vida media.
Tal vez no sea sorprendente que el análisis haya descubierto que los países que gastaban más en atención sanitaria tendían a tener una esperanza de vida media más alta, hasta llegar a los 80 años.
Sin embargo, hubo algunas pequeñas excepciones. Por ejemplo, si bien Estados Unidos tiene el mayor gasto de todos los países incluidos en el conjunto de datos, su esperanza de vida promedio de 77 años es inferior a la de muchos otros países con un gasto per cápita mucho menor.
¿Qué está pasando en Estados Unidos? Si bien existen varios factores interrelacionados, algunos investigadores creen que un factor importante es la mayor tasa de mortalidad infantil del país, junto con su mayor tasa relativa de violencia entre los adultos jóvenes.
En el otro extremo del espectro, Japón, Singapur y Corea del Sur tienen las mayores expectativas de vida de la lista, a pesar de su gasto per cápita relativamente bajo.
Vale la pena mencionar que este no siempre fue el caso: en la década de 1960, la esperanza de vida de Japón era en realidad la más baja entre los países del G7, y la de Corea del Sur estaba por debajo de los 60 años, lo que lo convertía en uno de los 30 países con mayor esperanza de vida mejorada:
De hecho, en los últimos 60 años, muchos países han aumentado sustancialmente su esperanza de vida promedio, pasando de 30 a 40 años a más de 70. Sin embargo, como muestra el gráfico del encabezado, aún hay muchos países rezagados en África, Asia y Oceanía.
¿Hasta dónde puede llegar la esperanza de vida media?
Dado que la gente vive más que nunca antes, ¿cuánto más alta será la expectativa de vida promedio dentro de 100 años?
Una investigación reciente publicada en Nature Communications sugiere que, en las circunstancias adecuadas, los seres humanos tienen el potencial de vivir hasta 150 años.
Las proyecciones de la ONU predicen que el crecimiento estará dividido y que los países desarrollados tendrán una mayor expectativa de vida que las regiones en desarrollo.
Se espera que la esperanza de vida proyectada en las regiones más y menos desarrolladas siga aumentando.Imagen: Visual Capitalist.
Sin embargo, como se ve en el gráfico anterior del Foro Económico Mundial y utilizando datos de las Naciones Unidas, es probable que la brecha entre los países desarrollados y los países en desarrollo se reduzca con el tiempo.
Durante el siglo XX se registró un aumento radical en la esperanza de vida humana. Sin embargo, un estudio de Olshansky et al. sugiere que es improbable que se produzca un progreso similar en el siglo XXI. Si bien será difícil lograr mayores avances, también se deben considerar escenarios alternativos más optimistas basados en la evidencia histórica y las experiencias de los grupos de vanguardia a nivel subnacional.
Pregunta: ¿Las denegaciones de prescripciones procesales aumentan el riesgo de utilización y gasto en atención aguda entre los pacientes que reciben Medicaid?
Resultados: En este estudio transversal de 19 725 beneficiarios de Medicaid en dos estados y dos planes de salud independientes, quienes experimentaron denegaciones de recetas por procedimientos específicos presentaron un mayor riesgo de visitas a urgencias y hospitalizaciones relacionadas con factores fisiológicos, en comparación con quienes no sufrieron denegaciones en los 60 días posteriores a la comparación y un ajuste adicional por riesgo de atención aguda. Las denegaciones en seis clases de medicamentos se asociaron con aumentos netos del gasto médico total, que oscilaron entre $624 y $3016 en gastos adicionales por afiliado al año.
Significado Estos hallazgos sugieren que si bien las denegaciones de recetas por procedimientos pueden tener como objetivo reducir los costos inmediatos de los medicamentos, algunas denegaciones pueden generar un mayor uso de atención aguda y gastos que superan los ahorros en el presupuesto de recetas a corto plazo.Abstracto
Importancia: El aumento en el costo de los medicamentos recetados bajo Medicaid ha provocado un aumento en las denegaciones de recetas por procedimientos por parte de los planes de salud. El efecto de las denegaciones no resueltas en la exacerbación de enfermedades crónicas y la posterior utilización de atención aguda aún no está claro.
Objetivo Examinar si las denegaciones de prescripciones procesales están asociadas con un mayor gasto neto a través del uso posterior de cuidados agudos entre pacientes de Medicaid que no obtienen la medicación prescrita después de una denegación.
Diseño, entorno y participantes. Este estudio transversal utilizó datos de reclamaciones de Medicaid de 2022 a 2023 para pacientes en centros de atención hospitalaria, ambulatoria y en farmacias en dos estados (Virginia y Washington) y dos planes de salud independientes. Los pacientes con al menos una denegación de receta durante el período del estudio (del 1 de enero al 31 de julio de 2023) se compararon con aquellos sin denegaciones para una clase de medicamento determinada, según sus datos demográficos, datos del plan de salud, historial de enfermedades crónicas y utilización de la atención médica. Se compararon las tasas y el gasto en visitas de atención aguda relacionadas con la fisiología en los 60 días posteriores a la dispensación o la denegación de un medicamento durante el período del estudio.
Principales resultados y medidas. Los principales resultados fueron la utilización de cuidados intensivos por todas las causas y el gasto médico total (en dólares estadounidenses de 2023 por miembro por año [PMPY]) para los principales diagnósticos fisiológicamente relacionados con cada clase de medicamento, en los 60 días posteriores a la dispensación o denegación de un medicamento. Se realizaron análisis de sensibilidad para detectar asociaciones falsas o factores de confusión no medidos.
Resultados Los 19 725 pacientes en este estudio tenían una mediana de edad de 41 (RIC, 29-55) años, y la mayoría (60,7%) eran mujeres. Los pacientes tenían una media (DE) de 3,3 (16,1) comorbilidades, 1,0 (2,6) visitas a cuidados agudos por todas las causas y 5,6 (7,8) visitas a atención primaria durante el período de referencia. Los pacientes que experimentaron denegaciones de prescripciones de procedimientos específicos tuvieron un mayor riesgo de visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones relacionadas con la fisiología en comparación con aquellos sin una denegación en los 60 días posteriores (odds ratio ajustada, 1,40 [IC del 95%, 1,03-1,88] mínimo frente a 1,75 [IC del 95%, 1,39-2,20] máximo para los grupos de exposición y control en las 7 clases de medicamentos con diferencias significativas). Las negaciones en seis clases de medicamentos se asociaron con aumentos netos del gasto médico total, que variaron desde $624 (IC del 95 %, $435-$813) a $3016 (IC del 95 %, $1483-$4550) en gastos adicionales PMPY después de contabilizar los costos médicos y de prescripción atribuidos a las negaciones.
Conclusiones y relevancia. Los hallazgos de este estudio transversal sugieren que, si bien las denegaciones de recetas médicas por procedimiento buscaban reducir los costos inmediatos de los medicamentos, algunas denegaciones provocaron un mayor uso de la atención aguda y costos que superaron los ahorros a corto plazo en el presupuesto de recetas. Los planes de salud deberían incorporar esta posible consecuencia imprevista al diseñar las políticas de cobertura de recetas. Las investigaciones futuras deberían revisar sistemáticamente todas las clases de medicamentos en los planes a nivel nacional.
Introducción
El aumento de los costos de los medicamentos recetados en Medicaid ha llevado a los planes de atención médica administrada a implementar medidas de contención de costos, incluyendo denegaciones de recetas por procedimientos.<sup> 1 </sup> Estas denegaciones, más comunes en Medicaid que en otros tipos de seguros,<sup> 2suelen justificarse para evitar gastos innecesarios con presupuestos ajustados. Entre los motivos comunes de denegación se incluyen renovaciones anticipadas, exceso de los límites del plan, medicamentos no cubiertos o la necesidad de autorización previa. Las autorizaciones previas se han vinculado con ahorros en medicamentos 3y se han estudiado de forma desproporcionada a pesar de ser una de las razones menos comunes para las denegaciones de recetas por procedimientos, en comparación con las renovaciones anticipadas y los límites del plan en el número de pastillas por receta. Sea cual sea el motivo de la denegación, algunos pacientes de Medicaid podrían no obtener sus medicamentos crónicos si las denegaciones no se resuelven con prontitud (por ejemplo, si los médicos no se comunican con las farmacias para resolver la denegación, o si los pacientes de bajos ingresos [que reciben Medicaid de forma desproporcionada] se enfrentan a una competencia por la falta de tiempo o a una mayor frustración que los lleva a evitar volver a la farmacia tras recibir una denegación). 4 Este proceso es análogo al aumento del uso de los hospitales cuando los pacientes deben afrontar un mayor costo compartido de los medicamentos. 5
A pesar de los beneficios teóricos de ahorro de costos, la investigación empírica sobre el efecto de las denegaciones de recetas por procedimientos en la utilización de la atención médica y los costos a largo plazo es escasa. Estudios anteriores vincularon las dificultades para obtener medicamentos psiquiátricos con resultados adversos de encarcelamiento e institucionalización. 6 , 7 Estudios recientes de 2022 a 2024 han relacionado los formularios de medicamentos limitados y los requisitos de autorización previa con las molestias para los pacientes y la reducción del inicio de quimioterapias y terapias por abuso de sustancias, pero no con la utilización integral y los resultados de costos netos a nivel de cohorte poblacional. 8-10 Esta brecha de conocimiento persiste en medio de la especulación de que los pacientes a los que se les niega la prescripción pueden experimentar un empeoramiento de las condiciones crónicas, lo que lleva a una atención más intensiva y costosa, y a pesar de que las denegaciones son más generalizadas que la simple autorización previa. 11 , 12 Se ha informado que la carga administrativa de lidiar con las denegaciones de recetas contribuye al agotamiento del personal clínico y al daño moral. 13 , 14
Probamos la hipótesis de que la denegación de recetas de Medicaid puede inducir un mayor gasto neto en atención médica por visitas a urgencias y hospitalizaciones, fisiológicamente relacionadas con la falta de acceso a la medicación denegada, neutralizando así posibles ahorros inmediatos en costos. Esta hipótesis se basó en la comprensión de que la adherencia a la medicación es crucial para el manejo de enfermedades crónicas y la prevención de exacerbaciones agudas. Nuestra investigación tuvo como objetivo explorar esta hipótesis y contribuir al conocimiento sobre los resultados asociados con la denegación de recetas, con el objetivo de fundamentar las políticas de Medicaid para optimizar tanto los costos de atención médica como los resultados para los pacientes.
Métodos
La Junta de Revisión Institucional de Occidente consideró este estudio transversal exento de revisión debido a que implicó el análisis de datos registrados de tal manera que los participantes no pudieron ser identificados razonablemente. Se eximió del consentimiento informado para este estudio debido a que no representó ningún daño para los pacientes. El estudio siguió la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).Diseño del estudio
Los planes de atención médica administrada de Medicaid implementan con frecuencia herramientas de contención de costos para servicios y recetas de alto costo. Los pacientes con servicios y recetas de mayor costo pueden ser más propensos a sufrir rechazos de medicamentos. Para abordar el riesgo asociado de factores de confusión y causalidad inversa, utilizamos las siguientes metodologías. En primer lugar, utilizando las reclamaciones de pacientes de Medicaid en Virginia y Washington, creamos una muestra emparejada basada en los factores que aumentan la probabilidad de rechazo de medicamentos, incluyendo datos demográficos, comorbilidades y tasas iniciales de utilización de atención primaria y aguda. Emparejamos a los pacientes dentro de cada plan de salud para evitar la confusión debida a las diferencias en los servicios, la geografía y las poblaciones. En segundo lugar, dentro de cada muestra emparejada, medimos la correlación entre los rechazos de medicamentos y las visitas previas a atención aguda, para evaluar el riesgo de causalidad inversa. En tercer lugar, estimamos la probabilidad de un evento de atención aguda y el cambio en el gasto total relacionado con cada tipo de rechazo de receta médica para procedimientos, tras ajustar los factores de confusión. Estimamos esta probabilidad para cada una de las clases de medicamentos más comúnmente recetados a los pacientes de Medicaid, según lo definido por los códigos de Recopilación de Datos de Medicamentos Recetados de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. 15Finalmente, verificamos que la negación de un medicamento no indicaba un aumento de las visitas a cuidados intensivos por una afección no relacionada (p. ej., un accidente automovilístico), a diferencia de las visitas a cuidados intensivos por afecciones fisiológicamente relacionadas con la negación de la clase de medicamento, según la base de datos RxNav de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Esta base de datos relaciona la falta de recepción de un medicamento de una clase específica con enfermedades o afecciones posteriores específicas (p. ej., la negación de un inhalador para el asma podría resultar plausiblemente en un episodio de utilización de cuidados intensivos por una exacerbación del asma, pero no por una fractura de pierna) (eMethods en el Suplemento 1 ). 16 Las afecciones clínicas se definieron con las categorías refinadas del software de clasificación clínica de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. 17Fuente de datos y población de estudio
Analizamos datos de una población de pacientes de Medicaid cubiertos por dos planes de salud de Medicaid propiedad de diferentes compañías de atención administrada y bajo diferentes políticas de denegación de recetas, que operan en dos estados diferentes (Virginia y Washington). El conjunto de datos fue una muestra de conveniencia basada en la disponibilidad de datos, ya que la información completa de denegación de medicamentos rara vez está disponible en comparación con los datos de reclamaciones estándar. Incluimos pacientes con al menos una reclamación de farmacia durante nuestro período de estudio. Nos centramos en las 20 clases de medicamentos recetados con mayor frecuencia de un total de 390, que representaron el 49,3% de todas las recetas (202 952 de 411 667) en el conjunto de datos. Nuestras fuentes de datos comprendieron información demográfica y de elegibilidad (edad, sexo y meses de elegibilidad), reclamaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios (incluyendo hospitalizaciones y visitas a urgencias) y reclamaciones farmacéuticas (que abarcan tanto las reclamaciones de farmacia pagadas como las denegadas, junto con el motivo de la denegación). El período previo al estudio abarcó del 1 de julio al 31 de diciembre de 2022, y el período del estudio se extendió del 1 de enero al 31 de julio de 2023. Dadas las altas tasas de cancelación de la afiliación a los planes de salud de Medicaid, 18requerimos un mínimo de 3 meses de afiliación durante el período previo al estudio y al menos 6 meses durante el período del estudio para garantizar registros adecuados de prescripción y utilización para el análisis (eMethods en el Suplemento 1 ). La falta de datos para las variables clave se evaluó de acuerdo con los estándares definidos por el Atlas de Medicaid DQ (Calidad de Datos), 19 con todas las variables faltantes en niveles por debajo del umbral de baja preocupación. Los datos faltantes no se imputaron y no se eliminó ningún caso de pacientes, ya que los datos del plan de salud estaban completos. Sin embargo, los datos de ambos estados tienen diagnósticos específicos de salud mental o uso de sustancias agrupados como salud conductual en los datos de reclamaciones médicas. Siguiendo la literatura previa, 18 excluimos a individuos inscritos simultáneamente en Medicare y Medicaid debido a la falta de disponibilidad de reclamos farmacéuticos de Medicare y al hecho de que la cobertura farmacéutica de Medicare y las políticas de rechazo varían según las reglas de cobertura complementaria, mientras que nuestra pregunta de estudio se relacionaba específicamente con aquellos pacientes cubiertos únicamente por Medicaid.Grupos de exposición y control
Para cada clase de medicamento, asignamos a los pacientes al grupo de exposición (definido como aquellos con ≥1 rechazo para una clase de medicamento determinada durante el período de estudio) o al grupo de comparación (definido como aquellos con 0 rechazos para esa clase). No limitamos la definición de exposición únicamente a los rechazos que no se resolvieron antes del evento de atención aguda, ya que incluso los retrasos en la administración de la medicación pueden provocar exacerbaciones de enfermedades crónicas, 20 y deseamos estudiar las implicaciones políticas sobre el rechazo en sí, no el efecto fisiológico de no tomar un medicamento (que ya está establecido para cada clase de medicamento).Pareo
Para cada clase de medicamento, emparejamos a los pacientes en los grupos de exposición y comparación utilizando el emparejamiento completo, 21 , 22 que crea conjuntos emparejados con 1 individuo tratado y múltiples individuos de comparación, o viceversa.23 El emparejamiento completo puede reducir el sesgo debido a las variables de confusión observadas y los posibles factores de confusión no observados correlacionados con esas variables observadas.24 , 25 Dentro de cada plan de salud, emparejamos a los pacientes por edad, sexo y número inicial (periodo previo al estudio) de comorbilidades, visitas de atención aguda, visitas de atención primaria y meses de elegibilidad. Evaluamos la similitud de la muestra emparejada en las covariables observadas estimando la diferencia de medias estandarizada de cada covariable entre los pacientes emparejados.Variables de resultado
Identificamos nuestra variable de resultado principal como los eventos de atención aguda por cualquier causa (hospitalización o visita al servicio de urgencias) ocurridos dentro de un período de 60 días después de un intento de surtir un medicamento, tanto para denegaciones como para surtirlo con éxito, para concordar con la literatura farmacoepidemiológica existente que intenta capturar el tiempo típico hasta la exacerbación en una amplia variedad de clases de medicamentos. 26 Definimos las visitas al servicio de urgencias con base en los códigos de la Terminología de Procedimientos Actual (99281-99285), los códigos de ingresos (0450-0459 y 0981) o los códigos del lugar de servicio (código 23). Para contabilizar los episodios de atención, vinculamos las visitas al servicio de urgencias y los registros de reclamaciones de pacientes hospitalizados del mismo paciente si sus fechas de servicio se solapaban o sucedían inmediatamente, para contabilizarlos como un solo episodio de atención aguda si la visita al servicio de urgencias resultó en una hospitalización. 27
Los resultados secundarios incluyeron las visitas a urgencias únicamente y las visitas a cuidados intensivos por combinación de clase de medicamento y diagnóstico principal. También evaluamos el resultado terciario del coste neto para el plan de salud atribuible a la denegación. Este se definió como el coste combinado de las visitas a cuidados intensivos relacionadas con la denegación (calculado utilizando los importes pagados y las tasas de pago típicas de las reclamaciones) y el coste médico total relacionado con la afección incurrido durante los 60 días posteriores a la denegación, menos el coste que se habría incurrido si la receta se hubiera aprobado. Este último se basó en la media y la variación de los importes pagados por las recetas dentro de esa clase de medicamento. Todos los costes se calcularon en dólares estadounidenses de 2023.Análisis descriptivo
Para cada clase de medicamento, calculamos los porcentajes de surtidos totales, denegados y denegados asociados a un evento de atención aguda en los 60 días posteriores al intento de surtir el medicamento. En el caso de los pacientes de Virginia, también medimos el motivo del rechazo de la receta antes de una visita de atención aguda, ya que estos datos no estaban disponibles para los pacientes de Washington. Además, para los rechazos de recetas seguidos de un evento de atención aguda, estimamos la mediana y la media del número de intentos de surtir el medicamento antes del evento. Finalmente, medimos el gasto no ajustado (por afiliado por año [PMPY]) para la primera reclamación de medicamentos rechazada seguida de un evento de atención aguda en los 60 días posteriores.
Análisis estadístico
Para cada clase de medicamento, utilizando la muestra emparejada, calculamos una razón de probabilidades ajustada (AOR) y una diferencia ajustada en cada resultado entre los pacientes del grupo de exposición frente al grupo de comparación, condicionada a la edad, el sexo, el plan de salud y el número de enfermedades crónicas previas al estudio (definidas por el Índice de comorbilidad de Elixhauser), las visitas a cuidados intensivos por todas las causas, las visitas a atención primaria y los meses de elegibilidad. El IC del 95 % para el AOR no incluyó 1 ( p < 0,05). Para evaluar el riesgo de resultados falsos positivos, examinamos si las denegaciones de medicamentos se asociaban con más visitas a cuidados intensivos por una afección no relacionada con el medicamento denegado (códigos de lesiones accidentales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). 28 Para garantizar estimaciones estables, nos centramos en las clases de medicamentos con al menos 5 visitas a cuidados intensivos relacionadas con lesiones 60 días después de la dispensación o la denegación de un medicamento. Además, como análisis de sensibilidad, medimos el valor E para cada estimación 29 para cuantificar el tamaño de los factores de confusión no medidos necesarios para neutralizar los resultados del resultado principal.
Para evaluar la generalización, comparamos las características de nuestra muestra con los datos del Sistema Nacional de Información Estadística de Medicaid Transformado (T-MSIS) para pacientes de Washington y Virginia, así como con la muestra nacional.<sup> 30 </sup> Además, evaluamos la frecuencia de los 20 medicamentos más recetados en nuestra muestra con respecto a estos parámetros. Finalmente, realizamos una serie de análisis para evaluar la prevalencia de sustituciones de medicamentos, el grado en que los pacientes tenían medicamentos de múltiples clases y el número de denegaciones que no resultaron en una consulta de atención aguda.
Los resultados principales se presentan para todos los pacientes de la muestra emparejada. El análisis de los pacientes no emparejados se presenta en las tablas electrónicas 2, 15 y 16, y los análisis de subgrupos por estado se presentan en las tablas electrónicas 18 y 19 del Suplemento 1. El emparejamiento se realizó con el paquete MatchIt 21 en R, versión 4.2.3 (Proyecto R para Cálculo Estadístico).Resultados
Hubo 202 952 prescripciones de medicamentos en 19 725 pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, con 16 350 pacientes en Virginia y 3375 en Washington, observados en 137 185 meses-miembro ( Figura 1 ). Nuestra muestra de 19 725 pacientes incluyó 11 971 mujeres (60,7 %) y 7754 hombres (39,3 %), con una mediana de edad de 41 (RIC, 29-55) años. Durante el período previo al estudio, los pacientes tuvieron una media (DE) de 3,3 (16,1) comorbilidades, 1,0 (2,6) visitas de atención aguda por todas las causas y 5,6 (7,8) visitas de atención primaria (eTabla 1 en el Suplemento 1 ). Para cada clase de medicamento, nuestra muestra emparejada tuvo diferencias estandarizadas de menos de 0,1 para las características clave de los pacientes (eTabla 2 en el Suplemento 1 ). Entre las 20 clases de medicamentos más comunes, las prescripciones más comunes (como porcentaje del total de 411 667 prescripciones) fueron para antibacterianos de cefalosporina (3280 [0,8%]), agonistas opioides (6374 [1,6%]), inhibidores de la bomba de protones (13 002 [3,2%]) e inhibidores de la recaptación de serotonina (19 814 [4,8%]) (eTable 3 en el Suplemento 1 ).
De las 202 952 prescripciones analizadas, se denegaron 71 501 (35,2%), incluidas 2971 de 14 650 prescripciones (20,3%) de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 2574 de 9970 (25,8%) de agonistas β 2 -adrenérgicos, 5836 de 13 039 (44,8%) de antipsicóticos atípicos y 7852 de 12 334 (63,7%) de estimulantes del sistema nervioso central (eTable 4 en Suplemento 1 ). Entre 62 392 recetas con un motivo de denegación, 19 209 denegaciones (30,8%) se debieron a recargas anticipadas, seguidas por 11 078 (17,8%) por exceder las limitaciones del plan en términos de cantidad de píldoras en la receta, 5916 (9,5%) por autorizaciones previas, 5087 (8,2%) por días de suministro que excedían las limitaciones del plan y 4764 (7,6%) por producto o servicio no cubierto (eTable 5 en Suplemento 1 ).Riesgo de evento de atención aguda
En las distintas clases de medicación, el número de denegaciones seguidas de un evento agudo relacionado con la fisiología en un plazo de 60 días varió de 35 de 7852 (0,5 %) para las denegaciones de estimulantes del sistema nervioso central a 407 de 2524 (16,1 %) para las denegaciones de una combinación de anilida u opioides ( Tabla ). En las distintas clases, la media (DE) del número de denegaciones seguidas de un evento agudo relacionado osciló entre 1,5 (1,1) y 6,1 (9,8) por paciente ( Tabla ).
Para 7 de las 20 clases de medicamentos estudiadas, el análisis de regresión logística utilizando la muestra emparejada indicó que los pacientes en el grupo de exposición tenían un riesgo mayor de un futuro evento de atención aguda (dentro de los 60 días de la negación) en comparación con el grupo de comparación después de controlar la demografía, las comorbilidades y las tasas iniciales de utilización de atención primaria y atención aguda (AOR, 1,40 [IC del 95 %, 1,03-1,88] mínimo frente a 1,75 [IC del 95 %, 1,39-2,20] máximo para los grupos de exposición y control en las 7 clases de medicamentos con diferencias significativas) ( Figura 2 ). Esas clases de medicamentos incluían una combinación de anilida u opioides (AOR, 1,40 [IC del 95 %, 1,03-1,88]), agentes antiepilépticos (AOR, 1,41 [IC del 95 %, 1,01-1,97]), inhibidores de la recaptación de serotonina (AOR, 1,52 [IC del 95 %, 1,01-2,29]), bloqueadores β-adrenérgicos (AOR, 1,70 [IC del 95 %, 1,24-2,32]), antipsicóticos atípicos (AOR, 1,73 [IC del 95 %, 1,02-2,94]), benzodiazepinas (AOR, 1,73 [IC del 95 %, 1,15-2,61]) y agonistas β 2 -adrenérgicos (AOR, 1,75 [IC del 95 %, 1.39-2.20]). Entre las 7 clases, al verificar el riesgo de causalidad inversa, encontramos que la correlación entre el número de denegaciones de medicación y las visitas a cuidados intensivos antes de la denegación varió de 0,003 ( p = 0,84) para inhibidores de la recaptación de serotonina a 0,12 ( p < 0,001) para la combinación de anilida u opioides (véase la tabla electrónica 6 del Suplemento 1 para correlaciones y valores de p ). Al examinar las combinaciones de clase de medicación y diagnóstico, el grupo de exposición con el mayor riesgo de eventos de cuidados agudos después de una negación tenía un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca atribuida a una negación de prescripción de bloqueadores β-adrenérgicos (AOR, 8,4 [IC del 95 %, 2,5-27,9]), seguido de trastorno depresivo por negación de antipsicóticos atípicos (AOR, 4,4 [IC del 95 %, 1,5-13,2]), insuficiencia respiratoria después de la negación de agonistas β 2 -adrenérgicos (AOR, 3,7 [IC del 95 %, 1,7-8,0]) y luego asma después de la negación de antagonistas del receptor de histamina-1 (AOR, 2,9 [IC del 95 %, 1,1-7,7]) (la tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 presenta la lista completa en orden de mayor a menor riesgo por clase de medicación).
Nuestro análisis secundario centrado únicamente en las visitas al Departamento de Emergencias arrojó resultados consistentes con nuestro análisis principal (eTabla 8 en el Suplemento 1 ). Verificamos que una negación de medicación no indicó un aumento en las visitas a cuidados agudos por una afección no relacionada (lesiones accidentales) (eTabla 9 en el Suplemento 1 ). Además, los valores de E oscilaron entre 2,14 y 2,89, lo que significa que un factor de confusión no medido asociado tanto con la negación de la prescripción como con la utilización posterior de cuidados agudos fisiológicamente relacionados con un OR de 2,1 veces (límite inferior, 1,2) a 2,9 veces (límite inferior, 2,1) tendría que estar presente para explicar las asociaciones que observamos (eTabla 10 en el Suplemento 1 ). Los resultados sugieren que las características de nuestra muestra de pacientes se alinearon estrechamente con los datos de T-MSIS a nivel nacional y en Washington y Virginia. Además, las 20 clases de medicamentos principales representaron el 47,0 % de las reclamaciones de farmacia en el T-MSIS, lo que refleja los hallazgos de nuestro estudio (eTabla 11 en el Suplemento 1 ). Encontramos una superposición mínima entre múltiples clases de medicamentos (correlación media [DE], 0,05 [0,04]) (eTable 12 en el Suplemento 1 ). Las eTables 13 a 19 en el Suplemento 1 proporcionan resultados descriptivos para sustituciones de medicamentos, comparaciones de muestras coincidentes frente a no coincidentes, criterios de selección de estudios y resultados por región geográfica.Diferencias de gasto
Entre las 7 clases de medicamentos para las cuales la negación se asoció con un mayor riesgo de utilización de cuidados intensivos después del ajuste, las negaciones en 5 clases se asociaron con aumentos netos del gasto en cuidados intensivos atribuibles a la negación, después de contabilizar los aumentos de costos de las tasas de eventos de cuidados intensivos inducidos y los ahorros de costos de la negación. Los aumentos de costos PMPY de los eventos de cuidados intensivos inducidos fueron de $617 (IC del 95%, $233-$1001) para los agonistas β2 – adrenérgicos, $820 (IC del 95%, $296-$1345) para las benzodiazepinas, $1133 (IC del 95%, $312-$1954) para los agentes antiepilépticos, $1539 (IC del 95%, $630-$2446) para los antipsicóticos atípicos y $1838 (IC del 95%, $490-$3186) para los bloqueadores β-adrenérgicos. Después de restar el costo de la medicación (si la receta no hubiera sido denegada), los aumentos netos del gasto PMPY se estimaron en $589 (IC del 95%, $205-$973) para los agonistas β2 – adrenérgicos, $798 (IC del 95%, $274-$1323) para las benzodiazepinas, $1062 (IC del 95%, $241-$1883) para los agentes antiepilépticos, $1263 (IC del 95%, $354-$2170) para los antipsicóticos atípicos y $1815 (IC del 95%, $467-$3163) para los bloqueadores β-adrenérgicos ( Tabla ).
Las denegaciones en 6 de las 7 clases de medicamentos se asociaron con aumentos netos en el gasto médico total atribuibles a las denegaciones ( Tabla ). En comparación con el gasto en visitas de atención aguda, el gasto total PMPY aumentó en un factor de 1,1 para los agonistas β2 – adrenérgicos ($624 [IC del 95%, $435-$813]), 1,4 para los bloqueadores β-adrenérgicos ($2565 [IC del 95%, $1130-$4000]), 1,5 para los agentes antiepilépticos ($1567 [IC del 95%, $593-$2541]), 2,3 para las benzodiazepinas ($1848 [IC del 95%, $976-$2720]), 2,4 para los antipsicóticos atípicos ($3016 [IC del 95%, $1483-$4550]) y 4,4 para los inhibidores de la recaptación de serotonina ($1272 [IC del 95%, $500-$2045]).Discusión
En este análisis de 19 725 pacientes de Medicaid, observamos que los pacientes con denegaciones de recetas específicas para siete clases de medicamentos (combinación de anilida u opioides, antiepilépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores β-adrenérgicos, antipsicóticos atípicos, benzodiazepinas y agonistas β2 – adrenérgicos) presentaron un mayor riesgo de visitas a cuidados intensivos en comparación con quienes no sufrieron denegaciones. De las siete clases de medicamentos, seis se asociaron con aumentos netos del gasto médico total debido a la denegación (que oscilaron entre $624 y $3016 por año para el gasto médico total). Los resultados fueron consistentes en dos poblaciones independientes de planes de salud de Medicaid, y los análisis de sensibilidad revelaron un bajo riesgo de que los hallazgos se debieran a factores de confusión no medidos (dados los valores E > 2) o al sesgo derivado del riesgo diferencial de utilización de cuidados intensivos entre los pacientes que recibieron más denegaciones (dado nuestro enfoque de emparejamiento y los hallazgos nulos de causalidad inversa o diagnósticos fisiológicamente no relacionados con la denegación del medicamento). Según la experiencia de los profesionales clínicos de nuestro equipo, en el caso de las biguanidas, los AINE, los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa y los corticosteroides, las denegaciones suelen generar mayores costos sin un aumento de los eventos de cuidados intensivos, ya que los profesionales clínicos ambulatorios suelen sustituir el medicamento denegado por una alternativa más costosa. Por el contrario, en el caso de los antagonistas del receptor de histamina-1, los pacientes a menudo no tienen un sustituto, lo que lleva a evitar la utilización. Estos hallazgos pueden fundamentar las decisiones políticas, ya que los planes administrados por Medicaid determinan el formulario, la cobertura, los requisitos de autorización previa, las denegaciones y aprobaciones de reclamaciones y los pagos según las clases de medicamentos.
Investigaciones previas en la población de Medicaid han explorado los efectos de los formularios de medicamentos limitados y los requisitos de autorización previa en las molestias para los pacientes y la reducción del inicio de nuevas terapias. Las autorizaciones previas se han vinculado con ahorros en el costo de los medicamentos recetados3, pero también con retrasos en el tratamiento.8-10 Sin embargo, nuestro estudio cuantificó que los resurtidos tempranos y las pastillas altas por receta fueron las razones más comunes para los rechazos, mientras que las autorizaciones previas fueron una minoría de las causas a pesar de haber sido estudiadas más ampliamente. Además, varios antibióticos comunes, medicamentos para la salud conductual (p. ej., antidepresivos) y agentes para prevenir exacerbaciones de afecciones respiratorias y cardiovasculares (p. ej., inhaladores para el asma y medicamentos para enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares) tuvieron los mayores aumentos en la utilización de la atención aguda tras el rechazo. Por lo tanto, aunque se presume que los rechazos de procedimiento reducen el gasto en atención médica, los hallazgos de nuestro estudio sugieren que algunos rechazos pueden aumentar perversamente la utilización y los costos de la atención aguda. Los planes de salud de Medicaid deben considerar estos hallazgos al formular políticas de cobertura de recetas. Nuestro análisis también sugiere posibilidades de intervención, como priorizar ciertas denegaciones de medicamentos para una resolución más rápida y prevenir resultados adversos.Limitaciones
Nuestro análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, si bien nuestra muestra podría no ser totalmente generalizable a la población nacional de Medicaid, las comparaciones con los datos nacionales de T-MSIS sugieren que nuestra muestra de pacientes era comparable a la población nacional de Medicaid en términos de demografía y afecciones clínicas. En segundo lugar, nuestros datos a nivel de paciente fueron limitados, aunque utilizamos métodos de emparejamiento y realizamos análisis de sensibilidad para mitigar el sesgo. Por ejemplo, nuestros datos no incluyeron determinantes sociales de la salud a nivel individual, como el acceso al transporte o la seguridad alimentaria, que han demostrado afectar la utilización de la atención aguda.<sup> 18</sup> En tercer lugar, nuestro análisis podría no captar ciertos efectos secundarios de la denegación de recetas, como interacciones farmacológicas complejas o el impacto de las sustituciones terapéuticas. Por ejemplo, una interacción entre una estatina y un inhibidor de la bomba de protones podría llevar a la denegación del inhibidor de la bomba de protones para mejorar la eficacia de la estatina, lo que podría prevenir un evento agudo. Por el contrario, la denegación de fenitoína junto con el anticoagulante warfarina podría reducir los niveles de warfarina, lo que provocaría un coágulo sanguíneo y desencadenaría un evento agudo. En cuarto lugar, los datos sobre los motivos de denegación de recetas solo estaban disponibles para los pacientes de Virginia, no para los de Washington, lo que podría limitar el alcance de nuestros hallazgos. En quinto lugar, la inclusión de diagnósticos de salud mental o consumo de sustancias en nuestros datos podría afectar la precisión al vincular clases específicas de medicamentos con resultados de salud conductual. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio es, hasta donde sabemos, la evaluación más amplia hasta la fecha que vincula las denegaciones de medicamentos con eventos de atención aguda y el gasto asociado.Conclusiones
En este estudio transversal de 19 725 pacientes de Medicaid en dos estados, ciertas denegaciones de recetas médicas se asociaron con un aumento de los eventos de atención aguda y los costos netos en varios tipos de medicamentos. Si bien se presumía que las denegaciones de atención aguda reducían el gasto en atención médica, algunas se asociaron con un mayor uso de la atención aguda y mayores costos. Los planes de salud de Medicaid deberían considerar estos hallazgos al formular políticas de cobertura de recetas. Las investigaciones futuras deberían revisar sistemáticamente todas las clases de medicamentos en los planes a nivel nacional.
10.000 millones de euros es la cantidad que paga la sanidad pública cada año por encima de los costes de fabricación
10.000 millones de euros es la cantidad que paga la sanidad pública en España, cada año, por encima de los costes de fabricación y de investigación de los medicamentos.Un 45% del gasto farmacéutico del SNS.Son datos de la Asociación de Acceso Justo al Medicamento (AAJM) que, en un último informe, insiste en que el precio del medicamento debe fijarse «en relación con los costes de producción e investigación» y no «en comparación con los precios abusivos de medicamentos ya aprobados».
Hace apenas unos días, el Ministerio de Sanidad publicaba la ‘Guía de Evaluación Económica de Medicamentos’. Elaborada por el Comité Asesor de la Prestación Farmacéutica (CAPF), se trata de un instrumento para «ayudar» en la evaluación económica de los medicamentos, según se desprende del documento, que señala que los precios de los nuevos medicamentos se deben fijar en comparación con los precios de medicamentos ya aprobados. Algo, en palabras del Dr. Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Asociación de Acceso Justo al Medicamento, «inaceptable». «Esta guía lo que sirve es para justificar que el precio de los medicamentos que vayan llegando se fije en función de los precedentes. No es razonable pagar 10.000 euros por un producto cuyos costes ascienden a 100 euros. Con un beneficio razonable, el precio podría ser de 130-150 euros. Pero, a partir de ahora, con esta guía, se autoriza y justifica la exageración a la que hemos llegado, con un exceso de 10.000 millones, un 45% de los que estamos gastando. Esto es un disparate», apunta el Dr. Rodríguez en una conversación con THE OBJECTIVE.
Un gasto adicional, según cálculos de la Asociación, que serviría para contratar, por ejemplo, profesionales sanitarios. La AAJM calcula que por cada 1.336 millones de euros se podrían contratar a más de 13.000 profesionales, reforzando así los servicios de Atención Primaria o Salud Mental, que actualmente sufren un gran déficit de especialistas.
El gasto público en farmacia hospitalaria en España sigue creciendo año tras año de forma imparable. Como consecuencia, nuestro país ya es el segundo después de Alemania (7,8%) con más crecimiento promedio anual: un 7,6% de 2011 a 2021, según el informe ‘Health at a Glance 2023’, elaborado por la OCDE. A España le siguen República Checa (6,9%), Islandia (5,4%) y Finlandia 4,6%).
De esta forma, el estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos destaca cómo el gasto farmacéutico hospitalario en nuestro país aumenta más rápidamente que el mercado farmacéutico ‘retail’, el cual en el mismo periodo de tiempo ha crecido solo un 0,2% en España, frente a un 2,7% en Alemania, la región que más crecimiento promedio anual del gasto farmacéutico ‘retail’ ha registrado.
Visibilizar las negociaciones
Para el portavoz de Acceso Justo al Medicamento lo que habría que hacer es visibilizar las negociaciones entre el Ministerio de Sanidad y las farmacéuticas. Como ejemplo, el fármaco Sofosbuvir, para la hepatitis C, según se desprende del documento facilitado por la Asociación, tiene un coste de fabricación de 75 euros que, con la imputación de gastos de I+D, podría fijarse un precio de 300 €. Sin embargo, el precio que tuvo que aceptar el SNS fue 30 veces mayor (unos 8.000 euros).
La AAJM también señala otros tratamientos con precios «abusivos»: Nusinersen, para tratar la atrofia muscular espina, 370.000 el primer año; Yescarta, para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma B, 327.000 euros; Luxturna, para la pérdida de visión, 690.000 euros ambos ojos; Zolgensma, también contra la atrofia muscular espina, 1.800.000; o Hemgenix, para el tratamiento de la hemofilia, 3,3 millones.
De esta forma, desde la Asociación, que vela por el acceso equitativo a los medicamentos, señalan que «mientras haya monopolios (patentes)», el precio de los tratamientos, según la metodología recogida en el RD 271/1990, de 23 de febrero, «debería fijarse por los costes de producción e investigación, debidamente auditados». «Si no hubiera monopolio, como cuando caducan las patentes y las demás exclusividades que recogen la actual legislación europea, los precios se podrían regular por la competencia en el mercado, al igual que ocurre con los medicamentos genéricos y biosimilares», explican en su estudio, realizado tras la publicación de la polémica guía del Ministerio.
El gasto farmacéutico público (GFP) ha aumentado de forma «difícilmente sostenible» en los últimos años. Según datos del Ministerio de Hacienda (indicadores sobre gasto farmacéutico y sanitario) en 2023, hasta el mes de noviembre, el gasto farmacéutico público ascendió a 21.121,4 millones, un 6,07% más que en 2022. Proyectado hasta final de año, en 2023 se habrían gastado 23.354 millones, un aumento anual de 1.336 millones. «El SNS va a fracasar, no va a poder atender a otras necesidades, como más profesionales o nueva tecnología. Hemos llegado a unas cifras escandalosas, con precios que no tienen ningún sentido y que van a arruinar el SNS», apunta a este medio el Dr. Rodríguez.
En este sentido, el Dr. Ismael Escobar Rodríguez, vocal autonómico de Madrid de la Sociedad Española de farmacia Hospitalaria (SEFH), ya destacaba en THE OBJECTIVEla importancia de establecer «las mejores condiciones de financiación pública de los medicamentos para, precisamente ajustar lo mejor posible el valor terapéutico del medicamento con su precio». «Hay que tener en cuenta que los recursos no son infinitos y todo aquello que se destina a medicamentos impide o dificulta otras estrategias tan importantes o más que los fármacos, como son las medidas preventivas de salud pública, la educación en salud, la atención socio-sanitaria a los mayores o la atención a la discapacidad», agrega el experto.
Erin C. Fuse Brown, J.D., M.P.H.,1 Olivier J. Wouters, Ph.D.,1 y Ateev Mehrotra, M.D., M.P.H.1
Este artículo publicado el 27 de Marzo alerta sobre un probable inconveniente entre las empresas farmacéuticas y las de telesalud. No muestra evidencia de que aumente el número de recetas. Ni que el pago sea variable por el número de prescripciones obtenidas. Pero seguramente esto dará un tema para estar alerta sobre relaciones inapropiadas.
Los estadounidenses se han acostumbrado a los anuncios farmacéuticos directos al consumidor y al estribillo: «Si cree que [este medicamento] es adecuado para usted, hable con su médico». Pero algunos anuncios recientes en línea presentan un nuevo giro: un enlace a un médico que ofrece servicios de telesalud. Varias compañías farmacéuticas también han lanzado plataformas en línea que dirigen a los usuarios a sitios web administrados por compañías de telesalud, donde los médicos están disponibles para recetar medicamentos después de una consulta virtual.
El sitio web de Pfizer, PfizerForAll, por ejemplo, pide a los visitantes que reserven citas médicas el mismo día ofrecidas por la compañía de telesalud UpScript por 35 dólares. El sitio web también ofrece cupones de copago a los pacientes elegibles para reducir los costos de bolsillo de los medicamentos de Pfizer. La plataforma de Eli Lilly, LillyDirect, se centra en pacientes con diabetes, migrañas u obesidad.La plataforma permite a los usuarios programar una cita virtual utilizando las empresas de telesalud Form Health, 9amHealth o Cove y ofrece una opción de entrega a domicilio para los medicamentos Eli Lilly que se recetan.Las empresas de telemedicina también han comenzado a publicitar directamente productos farmacéuticos en plataformas de redes sociales, como TikTok e Instagram. Form Health promocionó un medicamento de Eli Lilly en Instagram publicando un video con la pregunta: «¿Cuándo comienzas a perder peso con Zepbound?»
Los debates sobre las asociaciones entre empresas farmacéuticas y de telemedicina son de alguna manera paralelos a los argumentos de larga data sobre la publicidad directa de medicamentos al consumidor. Los defensores destacan el potencial de las asociaciones entre el sector farmacéutico y la telemedicina para facilitar el acceso a las recetas a algunos pacientes, como los de las zonas rurales, que pueden tener dificultades para obtener la atención que necesitan a nivel local. Las consultas virtuales pueden ser más baratas y requerir menos tiempo para los pacientes que las citas en persona. En el caso de las enfermedades estigmatizantes, como la obesidad, los pacientes pueden ser más propensos a buscar atención si tienen acceso a una plataforma de telesalud, que ofrece más privacidad que el consultorio de un médico. (Uno de nosotros ha recibido honorarios de consultoría de una compañía farmacéutica por asesorar sobre asociaciones de telesalud). Pero las asociaciones entre las compañías farmacéuticas y de telesalud también han generado preocupaciones.
Varios senadores estadounidenses han escrito a las compañías farmacéuticas expresando su alarma por los riesgos que estos acuerdos plantean en términos de prescripción inapropiada, atención de seguimiento inadecuada y gastos innecesarios en medicamentos de marca.1
También existe la preocupación de que los anuncios de telesalud, incluidos los de las redes sociales, puedan ser engañosos, ya que a veces carecen de información sobre los riesgos y contraindicaciones de un producto.
La ley clave que rige estas relaciones en los Estados Unidos es el Estatuto Federal Anti-Soborno (AKS).El AKS tiene como objetivo prevenir y penalizar el uso de incentivos financieros para derivaciones de pacientes u otros acuerdos que alienten a los médicos a brindar atención médica inapropiada o innecesaria, aumentando así los gastos gubernamentales. Prohíbe ofrecer o recibir remuneración para inducir o recompensar referencias por artículos o servicios que son reembolsables por Medicare, Medicaid u otros programas federales de atención médica. La ley atribuye responsabilidad a ambas partes en dichas transacciones, abarca las transacciones directas e indirectas y define la remuneración en términos generales como cualquier cosa de valor, incluidos los pagos en efectivo, los descuentos, las exenciones de copagos, la compensación excesiva y los bienes y servicios en especie. Sospechamos que muchas de estas asociaciones farmacéuticas y de telemedicina podrían violar el AKS. Aunque los reguladores necesitan más datos sobre los patrones de prescripción para evaluar el potencial de atención de mala calidad y daño al paciente asociado con estos acuerdos, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos podría influir en el comportamiento de la industria y apoyar la aplicación en esta área al aclarar los tipos de acuerdos financieros que entran en conflicto con el AKS. En virtud de la AKS, una empresa farmacéutica no puede compensar a una empresa de telesalud o a sus médicos afiliados sobre la base del número o el valor monetario de los productos recetados. Tampoco puede una compañía de telesalud pagar a una compañía farmacéutica por hacer referencias de pacientes. En 2022, la OIG emitió una alerta especial de fraude sobre los acuerdos de telesalud.2 Aunque la alerta se centró en los acuerdos de las empresas de telesalud con los médicos en lugar de en las asociaciones con las empresas farmacéuticas, citó preocupaciones de que los incentivos financieros podrían incitar a los médicos que ofrecen servicios de telesalud a recetar medicamentos médicamente innecesarios o a recetar ciertos productos incluso cuando existen opciones más baratas o seguras. La OIG también señaló varias características de los acuerdos de telemedicina que aumentan el riesgo de una violación de AKS. Estas características incluyen el reclutamiento de pacientes mediante publicidad dirigida (incluso en las redes sociales), una evaluación o seguimiento insuficiente de los pacientes y la orientación de los pacientes hacia tratamientos específicos sin una consideración adecuada de la idoneidad clínica o las alternativas.
Algunos acuerdos de pago de telemedicina farmacéutica parecen eludir claras violaciones de la prohibición de la AKS sobre el pago de recetas o referencias. Pfizer informa que paga una tarifa plana a su socio de telesalud, UpScript, y Eli Lilly informa que no recibe compensación de sus socios de telemedicina por referencias y no ofrece incentivos a terceros para recetar sus productos. Una determinación de que los acuerdos de tarifa plana violan el AKS requeriría prueba de la intención de inducir o recompensar las referencias y estaría respaldada por evidencia en varias áreas relacionadas con las características que la OIG señaló como potencialmente problemáticas.
En primer lugar, una mayor información sobre los patrones de prescripción ayudaría a los encargados de hacer cumplir la ley y a los reguladores a determinar si los médicos que trabajan para las empresas de telesalud recetan preferentemente medicamentos fabricados por empresas farmacéuticas asociadas. La constatación de que el número de recetas emitidas para los medicamentos de un socio farmacéutico es mayor de lo que cabría esperar en ausencia de un acuerdo de este tipo podría sugerir una dirección ilegal del paciente en virtud del AKS. La carta de los senadores citó una declaración de un líder de una compañía de telesalud que indicaba que más del 90% de los pacientes elegibles recibieron una receta para el medicamento en cuyo anuncio hicieron clic, lo que aumentó las recetas para las compañías farmacéuticas.1
En segundo lugar, se necesita evidencia sobre la calidad de la atención proporcionada por las compañías de telesalud bajo estos acuerdos para determinar si los pacientes están recibiendo una evaluación médica y un seguimiento adecuados. Las desviaciones sistemáticas del estándar de atención podrían indicar que las recetas de una empresa de telesalud están motivadas financieramente, en lugar de basarse en la idoneidad clínica, lo que reflejaría una violación de AKS. Aunque los estudios no han evaluado la atención brindada en el marco de estas asociaciones, existe evidencia de que los profesionales que brindan servicios de telesalud directos al consumidor recetan antibióticos a tasas más altas que los médicos de atención primaria que atienden a los pacientes en las visitas en persona.3 Sin embargo, un estudio encontró que los médicos que trabajan para proveedores de telemedicina detectaron eficazmente las contraindicaciones de los anticonceptivos orales.4 En su alerta especial de fraude, la OIG señaló casos de médicos que trabajan para la telemedicina empresas que no realizan una evaluación médica suficiente antes de recetar medicamentos u otros artículos.2
En tercer lugar, se debe poseer más información sobre la naturaleza de los acuerdos financieros entre las empresas farmacéuticas y de telesalud. Dichos informes podrían ser obligatorios como parte de una expansión de la Ley Sunshine de Pagos a Médicos. Creemos que muchos de estos acuerdos podrían ser ilegales en virtud del AKS. La orientación explícita de la OIG, específicamente la orientación sobre si los acuerdos de tarifa plana constituyen un intercambio ilegal de valor, podría dar forma a la práctica y la aplicación de la industria. Otros acuerdos preocupantes pueden incluir aquellos en los que una compañía farmacéutica remite pacientes a un socio de telemedicina a cambio de que el socio participe en publicidad, reclutamiento de pacientes o incentivo mediante cupones de copago; acuerdos mediante los cuales una compañía farmacéutica proporciona honorarios de oradores o paga programas educativos para los prescriptores de una compañía de telesalud; o asociaciones en las que la conexión de una empresa de telesalud con una empresa farmacéutica y el flujo resultante de referencias le permiten asegurar la financiación de los inversores. Más allá de las preocupaciones sobre posibles violaciones de AKS, las compañías de telesalud pueden estar comercializando los productos de sus socios farmacéuticos a los consumidores sin revelar los riesgos asociados. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) regula los anuncios de medicamentos recetados de las compañías farmacéuticas, exigiendo descripciones claras y visibles de los efectos secundarios y las contraindicaciones.5 Pero la publicidad de las compañías de telemedicina no está sujeta a las mismas regulaciones. Para abordar esta brecha, las regulaciones podrían ampliarse para cubrir a las empresas de telesalud que promocionan medicamentos específicos utilizando los medios tradicionales o sociales. Las nuevas asociaciones entre empresas farmacéuticas y de telemedicina han hecho saltar las alarmas entre investigadores y legisladores. Aunque estos arreglos pueden mejorar el acceso a la atención para algunas personas, existe la preocupación de que puedan promover una atención inadecuada. Se necesitan más pruebas sobre los patrones de atención y detalles sobre los arreglos financieros.
Es probable que una respuesta política exitosa incluya una aplicación más estricta del AKS y reglas ampliadas para la comercialización de productos farmacéuticos en plataformas de redes sociales en gran medida no reguladas.
1. Durbin leads senators in demanding answers from Pfizer, Eli Lilly on new telehealth platforms amid concerns of inappropriate prescribing. Press Release of the Office of Dick Durbin, Senator for Illinois, October 24, 2024 (https://www.durbin.senate .gov/newsroom/press-releases/durbin-leads -senators-in-demanding-answers-from -pfizer-eli-lilly-on-new-telehealth-platforms -amid-concerns-of-inappropriate -prescribing).
2. Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services. Special fraud alert: OIG alerts practitioners to exercise caution when entering into arrangements with purported telemedicine companies. July 20, 2022 (https://oig.hhs .gov/documents/root/1045/sfa-telefraud.pdf).
3. Ray KN, Shi Z, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Antibiotic prescribing during pediatric direct-to-consumer telemedicine visits. Pediatrics 2019; 143(5):e20182491.
4. Jain T, Schwarz EB, Mehrotra A. A study of telecontraception. N Engl J Med 2019;381: 1287-8.
5. Food and Drug Administration. Direct-toconsumer prescription drug advertisements: presentation of the major statement in a clear, conspicuous, and neutral manner in advertisements in television and radio format. Fed Regist 2023;88(233):80958-84 (https://www .federalregister.gov/documents/2023/11/21/ 2023-25428/direct-to-consumer-prescription -drug-advertisements-presentation-of-the -major-statement-in-a-clear)
Este blog tiene una línea editorial concientizadora de la generación de partículas que afectan la troposfera, la capa de ozono, e inducen modificaciones aceleradas en el calentamiento global, con la afectación de la salud humana. Analizando como los hospitales pueden ser generadores del aumento de la huella de carbono. (La huella de carbono mide las emisiones de gases de efecto invernadero directas e indirectas resultantes de la actividad humana.)https://saludbydiaz.com/2023/09/04/en-los-hospitales-tambien-somos-responsables-de-la-huella-de-carbono/
La huella de carbono es la suma de las emisiones directas e indirectas de GEI secundarias a un proceso, un producto o una organización y se calcula en dióxido de carbono equivalente (CO 2 e). Este concepto da nombre a los siete GEI establecidos por la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (Acuerdo de París, 2015 ): dióxido de carbono (CO 2 ); metano (CH 4 ); óxido nitroso (N 2 O); hidrofluorocarbonos (HFC); perfluorocarbonos (PFC); hexafluoruro de azufre (SF 6 ); y trifluoruro de nitrógeno (NF 3 ).
Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público. Entre otras cuestiones por ello los pacientes no se deben quedar internados innecesariamente en las unidades de cuidado intensivo, ni en otros ámbitos del hospital.
El cambio climático impone graves impactos en la sociedad y la economía. Resolver este problema puede requerir un rediseño importante de cómo se explotan los recursos disponibles en nuestro planeta, y estos cambios generan resistencia.
La evaluación del ciclo de vida (LCA) o análisis del ciclo de vida ACV, es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO 2 , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO 2 por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO 2 e versus 45 kg CO 2 e).
«Un hospital siempre generará residuos y desechos de impacto medioambiental diferente, dependerá del lugar concreto donde se ejerza la actividad: en las consultas, laboratorios, quirófanos, áreas de urgencia, salas de exploración… No se trata de reducir la actividad hospitalaria, sino de gestionar mejor sus costes», afirma Rodríguez Montes, que también fue jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital La Paz de Madrid. Un hospital genera entre 2 y 3 kg de residuos por día y por cama, el 35% de esos residuos son generados un bloque quirúrgico que trabaje el 50% de su capacidad instalada. «La electrocirugía se aplica en el 85% de las intervenciones. Estudios internacionales han demostrado que la ablación de un gramo de tejido equivale al humo de seis cigarrillos y que un día de exposición en un quirófano equivale a fumar 27 cigarrillos», reconoce Rodríguez Montes. Los hidrofluorocarbonos (HFC) como el sevoflurano y el desflurano se han convertido en los anestésicos inhalatorios de elección en la mayoría de los países debido a su seguridad y propiedades farmacocinéticas. Sin embargo, «estos gases anestésicos son los responsables de una liberación equivalente a 3 millones de toneladas de CO2 afectando al calentamiento del planeta, ya que la emisión global de HFC aumentó un 128% entre 1990 y 2005, y se prevé que aumente un 336% para 2030», matiza este cirujano. Estos ejemplos que son ilustrativos de lo que estamos haciendo, pero no significa que se deban reducir las cirugías, sino de modificar algunas conductas en los quirófanos, con el reciclado, las técnicas quirúrgicas, el uso de gases anestésicos, circuitos y maquinas de anestesia, la disposición de los residuos no utilizados durante la cirugía que son desechados como patogénicos. Fomentar el uso de circuitos cerrados, evitar los circuitos abiertos en los equipos de anestesia (reducen la deshidratación y pérdida de calor); la reducción de las tasas de flujo de gas fresco en el uso de la anestesia, lo que aporta beneficios clínicos, ahorra costes y reduce la emisión de carbono, así como el uso de filtros de aire siempre que sea posible
Para evaluar la generación de CO2 se puede tener en cuenta: (i) superficie construida, (ii) número de camas, (iii) plantilla, (iv) gastos, (v) carga de pacientes, (vi) ingresos y (vii) combinación de casos de los grupos relacionados con el diagnóstico. Entiendo que debemos tomar varios de estos cálculos, algunos en la entrada y otros en la salida, además tenemos que generar conciencia sobre la importancia de no excederse y fundamentalmente cuando se construye el hospital tener en cuenta estos aspectos, en los diseños de las salas, de la iluminación, del equipamiento a comprar, del aire acondicionado, de los consumos, de los elementos a utilizar, y tener en cuenta los pacientes que se van a tratar. Muchos de estos aspectos nos enseñó la pandemia. Que tuvimos que aprender tasas de renovación de aire, concentración de monóxido en las salas, protecciones, filtros, temperaturas, baños, gotas del fulge, etc. bueno un concepto distinto, alejado de lo que se conoce profesionalmente, pero la importancia del hábitat es fundamental.
Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados hospitalarios. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. Básicamente se debe reducir, reutilizar, reciclar, en todos los ámbitos del hospital.
Unidades de reporte en evaluaciones del ciclo de vida de hospitales: una revisión sistematizada de la literatura
Mattis Keil
Cita Mattis Keil 2025 Environ. Res.: Salud 3 022002DOI 10.1088/2752-5309/adb2b
Abstract
Esta revisión bibliográfica sistematizada tiene como objetivo evaluar las unidades de notificación utilizadas por los Analisis de Ciclo de Vida hospitalarios para comunicar su impacto ambiental a través del análisis del ciclo de vida (ACV). Dado que el sector sanitario prioriza cada vez más la sostenibilidad, es crucial comprender la elección de la unidad de notificación. Este análisis tiene como objetivo proporcionar recomendaciones para una comunicación eficaz del desempeño ambiental. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada de ACV y estudios de huella de carbono de organizaciones o sistemas sanitarios en las bases de datos PubMed y Web of Science. Las unidades identificadas se analizaron utilizando siete criterios, entre ellos la diferenciación entre flujos de entrada y salida, complejidades del tratamiento, cantidad de servicios prestados, calidad de los servicios prestados, longevidad de los servicios, adecuación a los límites del sistema y disponibilidad de datos.
Se identificaron siete flujos de notificación: (i) superficie construida, (ii) número de camas, (iii) plantilla, (iv) gastos, (v) carga de pacientes, (vi) ingresos y (vii) combinación de casos de los grupos relacionados con el diagnóstico.
Cada flujo tiene sus propias ventajas y desventajas; el mejor flujo de notificación para una evaluación depende de las metas y objetivos específicos y debe ser significativo para las partes interesadas.
Sin embargo, ninguno de los flujos de reporte mide la función real de las organizaciones de salud, es decir, el impacto en la salud de los pacientes.
Sin embargo, los datos sobre este flujo, como los años de vida ajustados por calidad, no están disponibles en una cantidad significativa. En conclusión, esta revisión de la literatura destaca la importancia de la selección de la unidad de reporte para comunicar el impacto ambiental de las organizaciones de salud a través del ACV.
El presente análisis identificó siete flujos de reporte, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. Estos hallazgos son importantes para que los tomadores de decisiones contextualicen los datos dados y elijan el flujo de reporte más adecuado para su propia evaluación. Futuras investigaciones podrían evaluar el impacto cuantitativo de la decisión del flujo de reporte.
1. Introducción
La sostenibilidad ambiental ha adquirido una importancia cada vez mayor en el sector sanitario. En la 26.ª Conferencia de las Partes (COP26) celebrada en Glasgow en 2021, 56 países se comprometieron a implementar un sistema sanitario con bajas emisiones de carbono, y 21 de ellos se comprometieron a lograr un sistema sanitario con cero emisiones de carbono (OMS, 2024 ). En los años siguientes, este número aumentó a 77 países en 2024 (OMS, 2024 ). Para lograr un sector sanitario respetuoso con el clima, es fundamental considerar las emisiones de gases de efecto invernadero (GEI), conocidas como potencial de calentamiento global, también denominadas huella de carbono (FC), en la toma de decisiones sanitarias. Un posible enfoque podría ser incluir datos sobre emisiones en la toma de decisiones y la presentación de informes a nivel de la organización (Smith et al., 2022 ). La evidencia sobre el impacto organizacional en el cambio climático puede ayudar a los responsables de la toma de decisiones dentro de la organización a identificar puntos críticos y oportunidades significativas de mitigación, así como a comparar su organización con ejemplos de mejores prácticas. Además, los responsables políticos pueden utilizar los datos para apoyar mejor a las organizaciones sanitarias en sus esfuerzos por alcanzar un futuro con bajas o cero emisiones de carbono, o incluso más sostenible en general, mediante una distribución más eficaz de la financiación y las subvenciones. Este artículo se centra en los hospitales, ya que la evidencia indica que son las principales fuentes de emisiones del sector sanitario (Keil et al., 2024 ).
El análisis del ciclo de vida (ACV) es un método científico que proporciona los datos necesarios sobre el impacto ambiental. Su principal objetivo es utilizar la perspectiva del ciclo de vida para evaluar exhaustivamente el impacto ambiental de un producto u organización. El enfoque del ciclo de vida no solo incluye las emisiones directas de la organización en cuestión, sino también las emisiones derivadas de la generación de electricidad y de los procesos previos y posteriores, como la producción de bienes intermedios, el transporte y la eliminación (WBCSD y WRI, 2004 ). El enfoque del ACV para organizaciones se incluye en la norma ISO/TS 14072, que se basa en las normas más generales de ACV (Din En ISO 14040:2021-02 2021 , Din En ISO 14044:2021-02 2021 ).
Se pueden encontrar directrices adicionales para el ACV en las organizaciones en el Protocolo de Gases de Efecto Invernadero (WBCSD y WRI 2004 ) o la Guía sobre la Evaluación del Ciclo de Vida Organizacional (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC 2015 ).
Sin embargo, comparar organizaciones según su FC total no es adecuado para obtener resultados significativos. Como los FC tienden a aumentar con el tamaño y el contexto de una organización, un FC comparativamente bajo podría reflejar simplemente una organización más pequeña en lugar de una mayor eficiencia. Alternativamente, la organización podría simplemente compararse por las proporciones de las fuentes de emisión en el FC total. Según el Protocolo de GEI, las emisiones se clasifican en alcances:
el Alcance 1 incluye las emisiones directas de las fuentes controladas por la organización,
el Alcance 2 abarca las emisiones de la electricidad comprada y el Alcance 3 incluye las emisiones indirectas de los procesos aguas arriba y aguas abajo, excluyendo la electricidad comprada (WBCSD y WRI 2004 ).
Analizar las emisiones por alcance puede ofrecer una comprensión más matizada de las diferencias entre hospitales. Sin embargo, centrarse únicamente en las proporciones de estos alcances dentro del FC total puede pasar por alto información crítica sobre la eficacia general de la organización. Para abordar estas brechas, se debería comparar el FC de los hospitales, basándose en una base más significativa.
A medida que el FC aumenta con el tamaño y el contexto de una organización, un FC comparativamente bajo podría indicar simplemente una organización más pequeña. Además, comparar los resultados totales del FC omitiría contexto e información importantes. El protocolo de GEI describe los alcances de las fuentes de emisión. El alcance 1 describe la emisión directa de las fuentes controladas por las organizaciones, las emisiones del alcance 2 son las emisiones de la electricidad comprada y las emisiones del alcance 3 son las emisiones indirectas de los procesos aguas arriba y aguas abajo (excepto la electricidad comprada). Comparar los resultados de los alcances de las fuentes de emisión puede ayudar a comprender mejor las diferencias entre hospitales. Sin embargo, comparar únicamente la participación de los tres alcances en el FC total también excluye información relevante sobre la efectividad total de la organización. Para subsanar los puntos ciegos, las organizaciones deben compararse con una base significativa. Para informar los resultados de un ACV organizacional comparativo, se debe elegir una unidad de informe con la que se normalizarán los resultados. En el mejor de los casos, esta unidad puede evitar sesgos al comparar productos u organizaciones. La norma ISO/TR 14072 denomina a esta unidad «unidad de informe».
Si bien la evidencia sobre las emisiones de GEI de la atención médica en general y de los hospitales en particular es cada vez mayor, la falta de debate sobre las unidades adecuadas resulta en una falta de estandarización. Esto dificulta la comparación y la comprensión de los resultados en la literatura. Además, la falta de justificación para seleccionar un comparador específico puede introducir sesgos no reportados en los resultados.
El objetivo de este trabajo es realizar una búsqueda sistemática en la literatura existente sobre posibles unidades de notificación en hospitales, así como describirlas y sistematizarlas. Posteriormente, se analizarán las ventajas y desventajas, así como los ámbitos de aplicación adecuados de las unidades de notificación identificadas.
El artículo está estructurado de la siguiente manera:
La Sección 2 describe el diseño del estudio, analiza las demandas de las unidades de informe en las organizaciones de atención médica y proporciona un marco de análisis para la discusión de posibles unidades de informe.
La sección 3 presenta posibles unidades de informe y las analiza utilizando el marco de la sección 2 .
La sección 4 sintetiza y analiza los resultados de la sección 3 , y formula recomendaciones para usos futuros. Además, se discuten las limitaciones y se presentan las implicaciones para los responsables de la toma de decisiones y las autoridades responsables, concluyendo con una perspectiva para futuras investigaciones.
2. Método
2.1. Diseño de búsqueda
En este estudio, se realizó una búsqueda y revisión sistemática. Esta búsqueda y revisión sistemática combina las ventajas de una revisión crítica y una búsqueda sistemática (Grant y Booth , 2009 ). Uno de los objetivos de esta búsqueda y revisión sistemática es proporcionar una visión general del conocimiento (es decir, qué unidades se utilizan) y recomendaciones para la práctica (es decir, qué unidades deberían utilizarse), lo que la hace idónea para el objetivo de este trabajo.
El 22 de enero de 2024 se realizó una búsqueda en las bases de datos Web of Science y PubMed utilizando el siguiente término de búsqueda:(‘unidad funcional’ O ‘evaluación del ciclo de vida’ O ‘huella de carbono’ O ‘flujo de referencia’ O ‘unidad de referencia’) Y (hospital O ‘organización de atención médica’)
La búsqueda se complementó con el rastreo de referencias dentro de los estudios que calificaron para la revisión de texto completo. Después de la búsqueda en la base de datos, todos los estudios se sometieron a una revisión de título-resumen y se excluyeron todos los estudios que (i) no estaban escritos en alemán o inglés, (ii) no incluían al menos una organización y/o (iii) no realizaron un ACV. Los estudios incluidos se sometieron a una revisión de texto completo. Los estudios fueron calificados para el análisis final si (i) estaban escritos en alemán o inglés, (ii) realizaron un ACV o CF y (iii) normalizaron los resultados de un hospital o del sistema de salud utilizando una unidad de informe. La revisión se realizó de forma independiente por MK y JG. Los conflictos se resolvieron con el consentimiento de las dos personas que realizaron la revisión.
No se evaluó la calidad de los estudios incluidos, ya que una evaluación de calidad proporciona información sobre la fiabilidad de los resultados. Sin embargo, dado que el objetivo era analizar una única opción metodológica (la elección de la unidad de informe), una evaluación de calidad no aportaría información significativa para la discusión de los resultados.
2.2. Estructura analítica
Para describir y analizar la unidad de reporte, se elaboró una lista de características clave para la unidad de reporte de un hospital. Estas características se basan en un manual estándar de ACV organizacional (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ), así como en comunicaciones personales con actores clave del ámbito científico, la administración hospitalaria y la consultoría empresarial. El objetivo de estas características es proporcionar una visión general de las unidades de reporte identificadas y ayudar a comprender sus fortalezas, debilidades y diferencias.
2.2.1. Unidad de reporte a lo largo de la ecuación de productividad
Los informes de las organizaciones se pueden estructurar a lo largo de la ecuación de productividad: productividad = producción/insumo (Schreyer 2012 )
La entrada resume los recursos que entran en el sistema para proporcionar servicios de salud, como el (área del) edificio o la cantidad de trabajo. Las entradas pueden verse como la capacidad de la organización para proporcionar servicios de salud. La salida resume todos los productos producidos o servicios proporcionados por la organización, y puede verse como los servicios de salud reales proporcionados. Sin embargo, para mayor claridad, la salida debe separarse en dos categorías: salida y resultado, output y outcome. Las salidas se refieren a los bienes y servicios «producidos», mientras que los resultados corresponden al propósito de esos bienes y servicios (Schreyer 2012 ). Aunque separados, los resultados y las salidas no son independientes, ya que las salidas son necesarias para lograr los resultados. Por ejemplo, el resultado de una cirugía cardíaca completada está vinculado al resultado de una vida más larga y/o una mejor calidad de vida.
2.2.2. Unidades de reporte según la función de las organizaciones
La Comisión Europea define cuatro dimensiones para evaluar las unidades de informe en los ACV organizacionales: «¿Qué?», »¿Cuánto?», «¿Qué tan bien?» y «¿Cuánto tiempo?» (Comisión Europea 2013 , Iniciativa sobre el ciclo de vida del PNUMA/SETAC 2015 ). La pregunta «¿Qué?» describe la naturaleza de la cartera de productos, que en las organizaciones de atención médica consiste en los servicios de atención médica proporcionados, como cirugías, exámenes y consultas (Iniciativa sobre el ciclo de vida del PNUMA/SETAC 2015 ). La cartera de productos puede variar mucho entre organizaciones de atención médica individuales, y más aún dentro del sector. Por ejemplo, los hospitales regionales o locales pueden ofrecer una gama más pequeña de tratamientos con una menor intensidad de recursos, mientras que los hospitales universitarios ofrecen tratamientos más especializados y complejos que requieren una mayor cantidad de recursos por tratamiento. Por lo tanto, para dar cuenta de las diferencias en la cartera de productos, la unidad de informe debe evaluar la complejidad de los tratamientos ofrecidos y realizados y su uso de recursos.
La pregunta «¿Cuánto?» se refiere a la magnitud de la cartera de productos o al número de servicios prestados (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ). Al igual que la pregunta sobre la naturaleza de la cartera, la cantidad de servicios de salud prestados puede variar entre organizaciones. Es importante tener en cuenta la cantidad de servicios prestados, ya que el impacto ambiental total de dos organizaciones de salud idénticas depende del número de tratamientos.
La pregunta «¿Qué tan bien?» da cuenta de la calidad de la atención brindada (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ). Una atención de mayor calidad podría estar asociada con exámenes más intensivos y un mayor uso de recursos. Por lo tanto, las comparaciones deberían ajustarse a la calidad de la atención brindada o, como mínimo, comparar solo organizaciones con una calidad similar.
Finalmente, la pregunta «¿Cuánto tiempo?» describe la longevidad de los bienes producidos (PNUMA/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ). En el sector sanitario, esta pregunta puede ser especialmente importante, ya que algunas intervenciones o tratamientos reducen el riesgo de cirugías recurrentes y tienen una mayor longevidad. Por ejemplo, los nuevos materiales podrían reducir la erosión de los implantes, así como el uso general de recursos y el número de cirugías. Sin embargo, medir la longevidad en organizaciones con una amplia cartera de productos puede ser un desafío (PNUMA/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ), especialmente en el sector sanitario, donde las preocupaciones sobre la privacidad, la incertidumbre sobre la longevidad de los productos y el impacto del tratamiento en cada paciente son particularmente significativas.
2.2.3. Requisitos adicionales
En esta revisión, además de las estructuras de análisis de la ecuación de productividad y las cuatro dimensiones definidas por la Comisión Europea, se incluyen dos criterios adicionales para evaluar la cobertura y la usabilidad de la unidad de informe. Para mejorar la precisión en la captura de la función de la organización, la unidad de informe debe alinearse con los límites del sistema elegidos para el estudio. Los límites del sistema especifican qué procesos se incluyen y cuáles se excluyen del inventario. En el mejor de los casos, los límites del sistema se superponen completamente con la unidad de informe. Sin embargo, las desviaciones entre ambos podrían generar imprecisiones. Por ejemplo, si ciertos procesos, como la atención médica ambulatoria, se incluyen en los límites del sistema pero no en la unidad de informe, los hospitales con departamentos ambulatorios más grandes se encuentran en desventaja comparativa, ya que los impactos de esos procesos se agregan a los resultados sin consideración en la unidad de informe. Para los fines del análisis, se asume que todos los servicios de atención médica deben reportarse dentro del límite del sistema.
Por último, la usabilidad de la unidad de informe depende, en cierta medida, de la accesibilidad de los datos, y existe una tensión entre usabilidad y precisión: un flujo de fácil acceso puede no ser el más preciso, mientras que la unidad de informe más precisa no se puede utilizar si los datos correspondientes no están disponibles.
2.2.4. Lista de verificación final
Para describir las unidades de informe, se presenta en la tabla 1 una lista de verificación con el contenido mencionado anteriormente . La lista final incluye siete criterios:
Tabla 1. Lista de verificación final para evaluar las unidades de reporte.
Criterios
Descripción
Entrada, salida o resultado
La entrada describe la capacidad de proporcionar atención sanitaria, la salida los bienes y servicios “producidos” y el resultado la función y el propósito de los bienes y servicios.
Incluye medidas de diferentes tratamientos (¿Qué?)
Diferentes tratamientos podrían estar relacionados con diferentes resultados y diferentes intensidades de recursos.
Incluye medidas de Cantidad (¿Cuanto?)
El número de tratamientos puede ayudar a explicar el tamaño de la organización, ya que más tratamientos están vinculados con más recursos utilizados.
Incluye medidas de calidad (¿Qué tan bien?)
Una atención sanitaria de mayor calidad podría estar vinculada a un uso diferente (y probablemente más amplio) de los recursos.
Longevidad (¿Cuánto tiempo?)
Diferentes tratamientos para el mismo procedimiento podrían tener implicaciones en la longevidad del producto y la necesidad de intervenciones adicionales.
Límite del sistema
Algunos servicios de atención sanitaria podrían estar excluidos en algunas unidades de informe, lo que genera un sesgo hacia las organizaciones con menos servicios excluidos.
Accesibilidad
Para que la unidad de informe sea utilizable, los datos deben ser accesibles.
3. Resultados: posibles unidades de informe
En las búsquedas en bases de datos se encontraron 704 estudios, de los cuales dieciséis se incluyeron en los análisis finales. Se añadió un estudio mediante seguimiento de referencias (figura 1 ). Las unidades de informe identificadas cumplieron los criterios de análisis en distintos grados. Sin embargo, ninguna evaluó la calidad ni la longevidad. Por consiguiente, estos dos criterios no se consideraron en la descripción de las unidades de informe. Los estudios identificados, su alcance y sus unidades de informe se muestran en la tabla 2. La evaluación de las unidades de informe identificadas, basada en la lista de verificación final, se muestra en la tabla 3 .
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2020 de la búsqueda sistemática en las bases de datos Web of Science y PubMed, y búsqueda de citas basada en Page et al. ( 2021 ). Adaptado de Page et al. ( 2021 ). CC BY 4.0 .Descargar figura:Imagen estándarImagen de alta resolución
Desarrollo de un enfoque para evaluar los impactos ambientales y los costos del ciclo de vida de los hospitales generales mediante el análisis de un caso belga
Construcción, uso y demolición de un edificio hospitalario, incluido el uso operativo de energía y agua.
Potencial de la economía circular en el parque inmobiliario: mapeo de las emisiones de gases de efecto invernadero incorporadas de cuatro ejemplos daneses
Emisiones de GEI incorporadas en edificios hospitalarios
Desarrollo de un marco de análisis de emisiones de carbono mediante modelado de información de construcción y evaluación del ciclo de vida para la construcción de proyectos hospitalarios
Construcción de un hospital
Área en metros cuadrados
Tabla 3. Resumen de las unidades de informe encontradas en la búsqueda sistemática.
Unidad de Informes
Entrada, salida o resultado
Incluye medidas de diferentes tratamientos.
Incluye medidas de cantidad
Límite del sistema
Accesibilidad
Área
Aporte
No
No
Servicios ambulatorios parcialmente excluidos
Fácilmente accesible
Número de camas
Aporte
No
Limitado
Excluye servicios ambulatorios
Fácilmente accesible
Fuerza laboral
Aporte
Muy limitado
Limitado
Incluye todos los servicios
Accesible
Gasto
Aporte
Muy limitado
Limitado
Incluye todos los servicios
Accesible
Carga de pacientes
Producción
No
Sí
Puede incluir todos los servicios dependiendo de la unidad final.
Accesible
Ganancia
Producción
Limitado
Limitado
Incluye todos los servicios
Accesible
Mezcla de casos
Producción
Sí
Sí
Incluye todos los servicios
Sólo accesible en sistemas de salud con régimen DRG
3.1. Área
El área del piso (p. ej. medida en m 2 ) se utiliza en siete estudios, todos los cuales no son estudios completamente organizacionales sino más bien ACV de edificios (Lu et al 2019 , Stevanovic et al 2019 , Malabi Eberhardt et al 2021 , Ullah et al 2023 ) o estudios para la modulación del uso de energía (Kon et al 2021 , Li et al 2021 ). Además, Keil ( 2023 ) utiliza el metro cuadrado como unidad de informe para la FC completa del hospital (Keil 2023 ). Esto está en consonancia con la evidencia de que el área del piso es la unidad de informe más comúnmente utilizada en los ACV de los edificios (De Simone Souza et al 2021 ). El área del piso a menudo es información de fácil acceso: puede obtenerse de los planos de planta, planos de construcción, contratos de alquiler o compra, o incluso medirse. Además, el área de los edificios rara vez cambia; por lo tanto, los datos permanecen consistentes en el tiempo, necesitan ser determinados una vez y actualizados cuando se hacen cambios en el edificio. El área del piso es una entrada en la organización, y, en un LCA de hospital completo, sigue el supuesto de que un área del piso más grande lleva a una capacidad más fuerte para proporcionar atención médica (es decir, un área del piso más grande podría llevar a más espacio para tratamientos). Los servicios para pacientes hospitalizados están completamente incluidos, mientras que los servicios para pacientes ambulatorios solo se incluyen cuando se realizan dentro de las habitaciones de la organización (por ejemplo, los servicios ambulatorios, como la atención en el hogar, están excluidos). Por lo tanto, el límite del sistema y la unidad de informe coinciden cuando todos los servicios se prestan dentro del edificio de la organización. No se puede hacer una diferenciación entre tratamientos, ya que un tratamiento difícil y complejo podría ocupar el mismo espacio que los tratamientos que requieren menos recursos o los mismos procedimientos se pueden realizar en diferentes tamaños de área (por ejemplo, un médico con una habitación más grande podría brindar la misma atención médica que un colega, pero es menos intensivo en recursos por m 2 ).
3.2. Número de camas
Otra forma de medir la capacidad potencial para proporcionar atención médica es el número de camas. Esta unidad se utiliza en cinco estudios (González et al 2018 , Weisz et al 2020 , Li et al 2021 , Keil 2023 , Ullah et al 2023 ). El número de camas es un flujo de entrada y describe la capacidad de acomodar pacientes hospitalizados y brindarles servicios de atención médica. Los datos sobre el número de camas pueden ser accesibles, ya que representan información básica utilizada en la planificación hospitalaria. Sin embargo, estos datos solo pueden ser accesibles para las «camas del plan», es decir, el número máximo de camas de un hospital. Cuando se utiliza el número de camas, se excluyen los servicios ambulatorios, ya que solo los pacientes hospitalizados necesitan camas. Similar a la superficie del piso, no se puede hacer una diferenciación entre diferentes tratamientos con el número de camas o habitaciones como unidad de informe.
3.3. Fuerza laboral
La fuerza laboral como indicador de los servicios de salud proporcionados se utiliza en tres estudios (González et al., 2018 ; Keller et al. , 2021 ; Keil , 2023 ). La fuerza laboral es un insumo, similar al número de camas o la superficie. El supuesto detrás de la fuerza laboral como unidad de informe es que una fuerza laboral más grande puede proporcionar más atención médica. La unidad de informe puede diferenciar entre tratamientos y el nivel de intensidad de recursos entre ellos, pero solo de forma muy imprecisa. Una fuerza laboral más grande podría indicar tratamientos más severos y complejos, pero también podría estar inducida simplemente por procesos ineficaces, menor carga de trabajo por hora de trabajo o menor capital.
La cantidad de fuerza laboral se puede cuantificar de dos maneras diferentes: el número de personal empleado y las horas trabajadas. El número de empleados debería, similar al número de camas o la superficie, ser fácil de evaluar a través del sistema interno de nóminas y, en algunos sistemas de salud, es obligatorio informar el número de empleados anualmente. Sin embargo, el número de empleados no proporciona mucha información sobre el trabajo realizado. Dos empleados que trabajan medio tiempo contarían como dos empleados, pero solo trabajarían tantas horas como un empleado a tiempo completo. Por lo tanto, una unidad de informe ajustada serían las horas trabajadas, generalmente evaluadas como equivalentes a tiempo completo (ETC). Los ETC se refieren al número total de horas trabajadas en relación con el número típico de horas trabajadas en un empleo a tiempo completo. Por lo tanto, un miembro del personal que trabaja en un trabajo a tiempo completo proporciona 1 ETC, un miembro del personal que trabaja en un trabajo a medio tiempo proporciona 0,5 ETC. La evaluación de los ETC suele ser más complicada que la evaluación del número de empleados.
La fuerza laboral como unidades de informe incluye tanto la atención hospitalaria como la ambulatoria, pero la fuerza laboral en FTE excluye las actividades subcontratadas. Las tareas subcontratadas a menudo incluyen servicios de limpieza, catering, transporte de pacientes o servicios médicos como radiografías o MRT. Debido a que los empleados del contratista no están incluidos en la fuerza laboral de la organización, el impacto ambiental por FTE aumentaría cuando se subcontratan tareas, incluso si nada más ha cambiado. En términos generales, un aumento en las actividades subcontratadas conduce a una disminución en la concordancia entre los límites del sistema y el flujo de informes de la fuerza laboral. Este sesgo se puede prevenir considerando solo a aquellos empleados que trabajan en el campo médico (como enfermeras y médicos), cuyas funciones son más difíciles de subcontratar, y si las organizaciones comparadas tienen una tasa similar de actividades subcontratadas. Esto se utiliza en Keil ( 2023 ).
3.4. Gastos
La entrada en la organización de atención médica también se puede medir a través de los gastos. Esto se utiliza en cuatro estudios (Eckelman et al 2018 , Malik et al 2018 , Pichler et al 2019 , Wu 2019 ). Los cuatro estudios tienen el alcance general de los sistemas de atención médica. Los gastos indican cuánto insumo de bienes, capital y personal fluyó a la organización, en unidades monetarias, para el año contable. La información sobre los gastos debe estar fácilmente disponible en el sistema financiero de la organización. El gasto como unidad de informe puede dar cuenta de diferentes tratamientos (si se supone que los tratamientos que requieren más recursos son más caros) y el número de tratamientos (más tratamientos cuestan más dinero). Sin embargo, el gasto puede capturar los gastos de los bienes que se utilizan en un período de tiempo futuro, es decir, los productos farmacéuticos que se compran a granel y se utilizan durante más de un período de tiempo, o los bienes de capital, como la maquinaria, que se utilizan durante varios años. Para el último ejemplo, el uso de las depreciaciones puede ayudar a suavizar las inversiones de capital a lo largo de los años. Los gastos abarcan todos los procesos de la organización que requieren productos; sin embargo, también pueden incluir gastos no contemplados en los límites del sistema. Por ejemplo, un hospital podría tener una pequeña tienda con libros y periódicos para los pacientes, o la cantina podría estar abierta a las visitas; estos procesos podrían estar excluidos de los límites del sistema, pero incluirse en los gastos generales.
3.5. Carga de pacientes
El número de pacientes es un flujo de salida y refleja, por lo tanto, la cantidad real de atención médica proporcionada. Fue utilizado por (Li et al 2021 , Morooka et al 2022 , Desmond et al 2023 , Keil 2023 ). La información sobre el número de pacientes generalmente es accesible a través del sistema de información del hospital o, principalmente en el caso de entornos ambulatorios, desde el sistema de facturación (Ozcan 2009 ). Similar a la fuerza laboral, el número de pacientes puede evaluarse de dos maneras: en números totales y en períodos de tiempo. El número total de pacientes evalúa cuántas personas fueron tratadas en el período de tiempo, independientemente del tipo de tratamiento y la duración del mismo. La carga de pacientes puede ajustarse por el tiempo empleado en las organizaciones de atención médica con el flujo de días de paciente. Si bien el número total de pacientes cubre a todos los pacientes, la unidad de «día de paciente» puede sobreestimar y subestimar los servicios ambulatorios, dependiendo del procedimiento de contabilidad para pacientes ambulatorios. Además, puede ocurrir una sobreestimación si los servicios ambulatorios se contabilizan como un día de paciente. En este caso, un tratamiento o consulta breve cuenta como un día completo de hospitalización, incluyendo comida y alojamiento. Los servicios ambulatorios se subestiman o incluso se excluyen cuando las consultas externas no se contabilizan como días de hospitalización.
La carga de pacientes, como unidad de informe, puede explicar el nivel de actividad, ya que un mayor número de pacientes se correlaciona directamente con un mayor número de tratamientos. Sin embargo, la carga de pacientes solo puede explicar, de forma muy aproximada, los diferentes tratamientos, ya que no se proporciona información sobre el diagnóstico ni el tratamiento. La única manera de explicar las diferencias es asumir que cuanto más prolongada sea la estancia del paciente, más complejo y eficaz será el tratamiento.
3.6 Ingresos
De forma similar a como se utilizan los gastos para medir los insumos, el producto puede medirse en valores monetarios utilizando los ingresos generados durante el período. Esta unidad solo se utilizó en Keil ( 2023 ), un estudio que empleó diversas unidades de reporte. Sin embargo, se recomienda el uso de los ingresos como medida del producto para los ACV organizacionales, especialmente en la industria (UNEP/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ), pero también podría ser aplicable a las organizaciones de atención médica, que están más orientadas a los servicios. Esta información es fácilmente accesible desde el sistema financiero de la organización. En algunos sistemas de atención médica, es obligatorio que los hospitales reporten los gastos e ingresos anuales.
Cuantificar la función de las organizaciones sanitarias en unidades monetarias puede ayudar a contabilizar el nivel de actividad (cuantos más pacientes se tratan, más recursos se utilizan y mayores ingresos se generan) y el nivel de gravedad (cuanto más complejo es el tratamiento, mayor es el pago de los pacientes o de su seguro médico). Además, los valores monetarios incluyen tanto los servicios hospitalarios como los ambulatorios. Sin embargo, al igual que los gastos, los ingresos pueden provenir de procesos fuera del sistema, como servicios de laboratorio, tiendas y comedores. Por lo tanto, para que sean significativos, solo deben contabilizarse los ingresos de los procesos dentro del sistema.
3.7. Combinación de casos
La case mix es un indicador que distingue entre diferentes diagnósticos y tratamientos y se utiliza en Jiménez-Lacarra et al ( 2022 ) y Keil ( 2023 ).
Para la case mix, todos los tratamientos y diagnósticos se agrupan con otros similares en grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), y se ponderan según el esfuerzo requerido y la intensidad de los recursos.
La case mix se describe entonces mediante la suma agregada de los tratamientos ponderados realizados por la organización.
Por lo tanto, la case mix describe el resultado de una organización sanitaria en puntos de intensidad de coste. Un sistema de DRG funcional debe recopilar de forma rutinaria datos de los pacientes para clasificarlos en los DRG, que son clínicamente significativos y económicamente homogéneos, es decir, reflejan mejor el consumo de recursos (Kobel et al 2011 , Quentin et al 2011 ).
Los DRG definen el producto del hospital, es decir, el servicio sanitario (Quentin et al 2011 ), con especial interés en su esfuerzo financiero. Los GRD pueden utilizarse para el control de calidad (p. ej., en Suecia y Finlandia) o para la financiación (p. ej., en Alemania y Francia). En estos países, la casuística es fácilmente accesible sin necesidad de trabajo adicional. Sin embargo, en países sin un sistema de GRD, obtenerla sería muy laborioso y complejo, o incluso imposible, debido a la falta de datos y de su estructura.
Los GRD diferencian entre tratamientos según el uso de recursos y los costos, pero también pueden representar el nivel de actividad, ya que cada diagnóstico, es decir, cada paciente, contribuye a la casuística. Además, los GRD abarcan servicios tanto hospitalarios como ambulatorios.
4. Discusión
4.1. Discusión de los resultados
Se encontró una gama de posibles unidades de reporte en entornos de atención médica, cada una con ventajas y desventajas individuales. Los cuatro flujos basados en datos de entrada (superficie, número de camas o habitaciones, personal y gasto) solo describen la capacidad para brindar atención médica. Esto hace que la comparación sea vulnerable a diversas incertidumbres y sesgos. En primer lugar, la capacidad para brindar atención médica no puede proporcionar información sobre la utilización. Un hospital grande puede tener mayor capacidad para brindar atención médica, pero si está ubicado en una zona con demanda insuficiente de estos servicios (es decir, con pocos pacientes), no puede aprovechar al máximo su potencial. En segundo lugar, diferentes organizaciones pueden utilizar su capacidad, medida en superficie, número de camas o habitaciones, o personal, con diferente eficiencia. Un hospital privado centrado en pacientes con buenos ingresos podría utilizar solo habitaciones individuales y ofrecer más espacio para cada paciente que un hospital público. Además, los empleados más motivados podrían ser más eficientes. La motivación y la calidad de la atención podrían explicarse únicamente comparando organizaciones con horas por paciente/día (HPPD) similares. Las HPPD indican cuántas horas se atiende a un paciente, en promedio, en un día. Sin embargo, incluso entonces, los indicadores de los empleados no pueden dar cuenta de la eficiencia total (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC 2015).). Procesos más adecuados o la inversión de capital (p. ej., ayudas para elevación, aplicaciones digitales) podrían generar una mayor eficiencia, por ejemplo, en el caso de que un miembro del personal pueda brindar más atención médica en el mismo tiempo que otro miembro del personal en un hospital menos eficiente. En resumen, los flujos de entrada solo deben utilizarse si la utilización y la eficiencia de las organizaciones en cuestión son similares. De lo contrario, la unidad de informe podría estar sesgada hacia las organizaciones menos eficientes, ya que brindan un menor nivel de atención médica (y, por lo tanto, probablemente utilizan menos recursos) por unidad de entrada que sus contrapartes más eficientes. Sin embargo, la entrada construida en el hospital (p. ej., espacio) se correlaciona con las emisiones incorporadas de la construcción del hospital (que a menudo se descuida en el ACV organizacional) y el consumo de energía. Esto haría que una de estas unidades de informe fuera adecuada para estudios centrados en este ámbito. El valor monetario de las entradas se mide en gastos. Los gastos como medida podrían ser más precisos que los flujos de entrada mencionados, ya que pueden representar diferentes tratamientos, niveles de actividad y la sustitución entre la fuerza laboral y el capital. Sin embargo, los gastos como unidades de informe tienen sus propias limitaciones. En primer lugar, los gastos dependen de las negociaciones entre la organización y los minoristas. Cuando el minorista acepta un precio más bajo por un bien, la intensidad de recursos por unidad monetaria es mayor que antes, sin cambios reales en las emisiones. Sin embargo, algunos precios en el sector salud son fijos para evitar la explotación del poder de mercado y los monopolios. En segundo lugar, los gastos pueden incluir salarios, que no están vinculados a las emisiones. Esta limitación puede mitigarse utilizando únicamente los gastos en bienes. En tercer lugar, al medir los gastos de inversión, estos deben distribuirse a lo largo de varios años y la elección del modo de depreciación puede influir en la intensidad de recursos en el período evaluado.
Los flujos de salida (carga de pacientes, ingresos y combinación de casos de GRD) permiten describir la función sanitaria con mayor precisión, ya que miden la prestación real de servicios sanitarios. Sin embargo, aún existen algunas limitaciones y restricciones en el uso de las unidades de informe.
Al utilizar la carga de pacientes, es necesario decidir entre el número total de pacientes o la carga de pacientes medida en unidades de tiempo, es decir, días-paciente. Al elegir el número total de pacientes, no se puede diferenciar entre estancias más largas y más cortas; es decir, se desconoce la utilización de la capacidad y no se puede diferenciar entre el tratamiento y la duración de la atención. El cambio a días-paciente como medida del período de tiempo puede solucionar este problema. Sin embargo, el cambio podría excluir los servicios ambulatorios o sobrevalorar la carga de pacientes si el día-paciente de un paciente ambulatorio se establece en un solo día.
Dependiendo del sistema de salud y la función de los hospitales en él, esto excluiría una gran cantidad de servicios de salud prestados. En este caso y sin información sobre los servicios ambulatorios, se pueden ajustar los días-paciente. Los días-paciente ajustados utilizan los ingresos como indicadores indirectos del esfuerzo de la atención ambulatoria. Spetz et al. ( 2008 ) utilizan la siguiente ecuación para ajustar la atención ambulatoria:
Días de pacientes ajustados = días de internación + (días de internación * (ingresos de pacientes ambulatorios/ingresos de pacientes internados).
Los días-paciente ajustados podrían reducir el nivel de exclusión, ya que está limitado por el supuesto de que la carga de trabajo y la intensidad de los recursos de la atención médica se miden correctamente con los ingresos (Spetz et al., 2008 ). Por lo tanto, los días-paciente ajustados aún conllevan incertidumbre y no son útiles para las organizaciones que no pueden separar sus ingresos entre la atención hospitalaria y ambulatoria.
El uso de valores monetarios como unidad de informe puede dar cuenta tanto de la atención hospitalaria como de la ambulatoria y de diferentes tratamientos (con el supuesto de que los tratamientos más complejos son más costosos y proporcionan más ingresos que los menos complejos). Sin embargo, la usabilidad de los ingresos como unidad de informe depende de la financiación del respectivo sistema de salud. En términos generales, se puede hacer una distinción entre tres tipos de financiación: pago por servicio, presupuesto global y GRD (Geissler et al 2011 ). En los sistemas de pago por servicio, el coste del tratamiento se determina retrospectivamente y representa el coste real del tratamiento. En los sistemas de presupuesto global, se negocia prospectivamente un pago fijo para ciertos niveles de actividad. En el sistema DRG, cada tratamiento se asigna a un grupo con tratamientos similares y se paga en función de los costes medios. Solo en los sistemas de pago por servicio y DRG los ingresos son adecuados para ser utilizados como unidad de informe, ya que representan la producción del hospital.
Similar al gasto, el ingreso depende de negociaciones y parámetros no físicos (como el poder de mercado y la influencia) y el ingreso por el mismo servicio puede variar con el tiempo, dando lugar a diferentes intensidades de emisiones para el mismo producto (UNEP/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ). Debido a que la casuística de los GRD no es vulnerable a los contratos individuales entre las organizaciones y sus proveedores, podría ser menos incierta que los ingresos. Sin embargo, esta unidad de reporte solo sería adecuada para organizaciones que ya están obligadas a evaluar sus actividades en GRD. Además, incluso en países con sistemas de GRD existentes, estos casi siempre se utilizan solo para hospitales. Por lo tanto, la casuística como unidad de reporte no puede utilizarse para organizaciones que no sean hospitales en sistemas de salud que ya ofrecen un sistema de GRD.
En última instancia, la mejor unidad de informe para usar en una organización de atención médica dependerá de las metas y objetivos específicos del estudio, así como de la disponibilidad de datos y recursos para realizar el análisis. También es importante elegir una unidad de informe que sea relevante y significativa para las partes interesadas involucradas en la evaluación, así como una que refleje con precisión el sistema que se está analizando. Si el objetivo de la evaluación es informar a un público más amplio o a los tomadores de decisiones externos al sujeto, se podrían utilizar flujos de informe más intuitivos, como el número de pacientes, los días de hospitalización o el número de camas. Si las partes interesadas están familiarizadas con el sistema de atención médica y las cifras clave de las organizaciones de atención médica, se pueden utilizar flujos más técnicos, como la combinación de casos del GRD, los ingresos o la fuerza laboral en FTE. Además, las características de las unidades de informe probablemente se priorizarán según la parte interesada. Si bien la administración hospitalaria podría priorizar la accesibilidad de los datos, así como las características que garantizan su consistencia temporal a lo largo del tiempo, y la medición de la cantidad y complejidad de la atención, los responsables políticos podrían estar más interesados en la intercomparabilidad entre diferentes organizaciones, priorizando las características de los límites del sistema, la cantidad y complejidad de la atención médica y la cantidad real de atención prestada (resultados en lugar de insumos). Por lo tanto, en el proceso de selección, se deben identificar a las partes interesadas relevantes e incluir sus perspectivas individuales.
La elección del flujo de informes adecuado se ve afectada además por el objetivo de la evaluación. Cuando no se realiza ninguna comparación, la relevancia de la unidad de informe se reduce. Este es el caso, por ejemplo, cuando una organización desea analizar su perfil ambiental e identificar puntos críticos. Por lo tanto, el análisis se centrará en dos escenarios: la comparación de la misma organización en diferentes períodos de tiempo y la comparación entre organizaciones. Cuando la evaluación se centra en una organización individual a lo largo del tiempo, podemos asumir, al menos a corto plazo, que no se han producido cambios importantes en los tratamientos ni en los pacientes. Por lo tanto, la diferenciación entre los diferentes tratamientos no es tan relevante como en otras evaluaciones. En este caso, se puede optar por un flujo de informes de más fácil acceso y comunicación, como el número de pacientes. A lo largo de un período de tiempo mayor, la estructura de tratamientos y pacientes podría cambiar. Sin embargo, como el sistema de compensación también cambia con el paso de los años (p. ej., cambios en los sistemas DRG, negociaciones con planes de seguro médico o nuevas leyes), los costes monetarios podrían ser un flujo de informe preferible, ya que pueden dar cuenta de los cambios en los tratamientos con el paso de los años y no son tan vulnerables a los cambios como los ingresos o la casuística de DRG. Al comparar el impacto ambiental entre organizaciones sanitarias, su similitud es importante. Comparar hospitales similares es más sencillo. Además, como los datos de financiación incluyen el tamaño de la organización así como la diferenciación entre tratamientos, son capaces de representar la variación entre las organizaciones. Por lo tanto, los flujos de informe como la casuística de DRG o los ingresos podrían ser una opción adecuada en este caso. Sin embargo, en algunos casos, los datos de financiación podrían no estar disponibles o no ser precisos (como cuando la financiación o los ingresos no dependen directamente de los servicios sanitarios prestados). En este caso, los flujos de entrada como la plantilla o el coste pueden utilizarse para dar cuenta de las diferencias en el tratamiento y la intensidad de sus recursos.
Finalmente, algunos flujos de notificación podrían ser especialmente adecuados cuando se abordan fuentes de emisiones específicas. Por ejemplo, si se centra el consumo de energía para calefacción, el área del edificio o de la oficina podría ser el flujo de notificación más adecuado. Cuando la movilidad es de especial interés en la evaluación, el número de pacientes o la plantilla resultan útiles como flujo de notificación.
4.2. Implicaciones para otros centros de salud
Esta revisión se centra en los hospitales como el enfoque principal. Sin embargo, el avance completo de la sostenibilidad dentro de la atención médica requiere la inclusión de una gama más amplia de organizaciones, incluidos los médicos generales, los centros de atención y las residencias de ancianos. Si bien algunas métricas de informes son aplicables en estos entornos, otras pueden requerir adaptación y algunas pueden no ser transferibles en absoluto. Para las organizaciones no hospitalarias, las métricas de carga de pacientes se encuentran entre las más informativas y podrían medirse por días de cama ocupada (Desmond et al 2023 ) o el número promedio de pacientes bajo atención (Keil y Grün 2022 ) para los centros de atención, y por consultas para los médicos generales (Sawyer 2022 ). Métricas adicionales, como el área, el gasto en personal y los ingresos, pueden ser directamente aplicables, mientras que otras, como «número de camas», podrían adaptarse a «número de salas de tratamiento» para los médicos generales. Ciertas métricas específicas de los hospitales, como la combinación de casos DRG, pueden no ser viables para las organizaciones de atención médica no hospitalaria.
4.3. Implicaciones de las tendencias futuras de la atención sanitaria
La atención médica es un campo dinámico caracterizado por la innovación y el cambio. Se prevé que avances como la telemedicina, la atención digital o virtual y la atención domiciliaria adquieran mayor relevancia, lo que podría influir en la elección de las unidades de reporte. A medida que estas innovaciones trasladan la atención y las consultas médicas de los hospitales a entornos centrados en el paciente, ya sea digital o presencialmente, los criterios de delimitación del sistema cobrarán mayor importancia. Además, estas tendencias podrían reducir la necesidad de que los hospitales mantengan grandes reservas de insumos, a medida que se preste más atención fuera del ámbito hospitalario. En consecuencia, las características tanto de los insumos como de los resultados podrían volverse más críticas, y las métricas basadas en resultados adquirirán mayor relevancia.
4.4. Limitaciones
El método adoptado aquí y las preguntas de investigación tienen algunas limitaciones. Primero, la ausencia de una búsqueda dentro de la literatura gris y las barreras del idioma, podrían haber llevado a una visión general incompleta de las unidades de informe utilizadas en las organizaciones de atención médica. Sin embargo, esta revisión intenta cubrir los flujos más utilizados e importantes. Segundo, debido a la naturaleza de la revisión y la pregunta de investigación, no se evaluó el impacto cuantitativo de la elección entre las unidades de informe. Por lo tanto, solo se pueden describir las posibles incertidumbres y sesgos y no se puede cuantificar el efecto de las diferentes unidades de informe. Tercero, los sistemas de atención médica varían entre países. Por ejemplo, mientras que Alemania tiene un sistema descentralizado con un gran sector de médicos independientes y autónomos, el NHS británico está más centralizado, con clínicas y médicos empleados. Además, los diferentes sistemas exigen diferentes datos de las organizaciones. Por ejemplo, en Alemania y Finlandia, la combinación de casos de DRG debe informarse y cubre grandes partes, mientras que otros sistemas de atención médica no utilizan DRG, o los DRG utilizados solo cubren proporciones más pequeñas de los servicios hospitalarios (Tan et al 2014 ). Estas diferencias complican la descripción de la funcionalidad y el efecto de las diferentes unidades de informe, y no se pueden hacer afirmaciones generalizadas sobre el uso de las unidades de informe.
Es posible que falte información valiosa en la lista de características,
La mayoría de los estudios provienen de países industrializados, lo que puede limitar su aplicabilidad a las organizaciones sanitarias de países en desarrollo. Este sesgo de notificación podría implicar que no se incluyan métricas potencialmente relevantes para estos contextos. Sin embargo, dado que los sistemas sanitarios de los países desarrollados son los que más contribuyen a las emisiones globales de la atención sanitaria, la responsabilidad principal de la reducción de emisiones debería recaer en ellos.
No se realizó una evaluación formal de la calidad, ya que esta revisión se centró en evaluar un único enfoque metodológico en lugar de los resultados de estudios específicos. Además, no se identificó un marco establecido para evaluar la calidad de los ACV organizacionales. No obstante, incorporar una evaluación formal de la calidad de los estudios incluidos podría ofrecer a los lectores contexto adicional y perspectivas valiosas.
Las siete unidades de informe analizadas se refieren a los insumos de la organización o a los productos en forma de bienes «producidos» como servicios fuera de ella. Sin embargo, la función de las organizaciones sanitarias, que debería ser la base de la unidad de informe, es proporcionar una mejora en la salud como resultado, es decir, reducir la carga de enfermedad. Una medida común y genérica de la carga de enfermedad y el valor de las intervenciones médicas en las evaluaciones de la economía de la salud son los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los AVAC pueden evaluarse individualmente o como promedios. Sin embargo, los AVAC son demasiado complejos para la evaluación de todos los tratamientos, e incluso si se utilizan promedios, se necesita una gran cantidad de datos, que no existe a día de hoy. Por lo tanto, los AVAC podrían ser útiles para intervenciones individuales, pero, al menos por el momento, requieren una cantidad excesiva de datos para realizar comparaciones organizacionales.
4.5. Implicaciones para los responsables de la toma de decisiones y la formulación de políticas
La elección de la unidad de reporte tiene ciertas implicaciones y podría afectar el resultado de los ACV y la comparación entre organizaciones sanitarias. Por lo tanto, se debe tomar una decisión informada y justificada al elegir la unidad de reporte. Además, cuando los cambios dentro de la organización o las políticas se basen en el monitoreo de emisiones de GEI, se debe examinar la idoneidad de la unidad de reporte. Al reportar emisiones de GEI, la mejor solución sería reportar para varias unidades de reporte, y cuando las políticas se basen en el monitoreo de emisiones de GEI, se deben incluir varias unidades de reporte en la decisión.
Sin embargo, la medición precisa de las emisiones de GEI de los hospitales depende de varios factores, como la calidad y disponibilidad de los datos, las suposiciones realizadas para abordar las deficiencias de datos, los factores de emisión elegidos y los límites del sistema. Además de seleccionar una unidad de informe consistente para la comparación, es igual de importante, o incluso más, estandarizar la calidad de los datos utilizados en las mediciones de emisiones de GEI a nivel hospitalario.
La medición de las emisiones de GEI de los hospitales depende de varios factores, como la calidad de los datos disponibles, las suposiciones realizadas cuando faltan ciertos datos y los factores de emisión seleccionados. Además de elegir una unidad de informe común para la comparación, es igual de importante (o incluso más importante) estandarizar la calidad de los datos utilizados para medir las emisiones de GEI a nivel hospitalario.
4.6. Implicaciones para futuras investigaciones
El presente trabajo solo describe posibles unidades de informe y su idoneidad para diferentes escenarios y organizaciones. Por lo tanto, los estudios futuros deben tener cuidado al elegir su unidad de informe cuando informen los impactos ambientales de las organizaciones de atención médica. Además, el presente documento no describe los efectos cuantitativos de varias unidades de informe. Por lo tanto, la investigación futura podría investigar el impacto de la elección entre diferentes unidades de informe. El análisis de sensibilidad debe incluir dos escenarios: primero, el monitoreo de una organización durante varios períodos de tiempo; en este caso, es importante evaluar si la dirección de las intensidades de las emisiones (es decir, las intensidades crecientes o decrecientes) cambia con la elección de la unidad de informe, y si la elección de la unidad de informe afecta el tamaño de los cambios a lo largo del tiempo. Segundo, la comparación de varias organizaciones en un período de tiempo: aquí, se debe examinar si la unidad de informe tiene algún efecto en la clasificación de las organizaciones y sus emisiones comparativas (por ejemplo, en comparación con el «mejor caso», es decir, las organizaciones con las emisiones más bajas).
La lista de características relevantes para la unidad de informe de la organización debe basarse en un proceso amplio para identificar toda la información relevante necesaria para analizar la idoneidad de una unidad de informe.
5. Conclusión
En conclusión, esta revisión sistemática enfatiza la importancia crucial de seleccionar unidades de reporte apropiadas al evaluar el impacto ambiental de las organizaciones de atención médica mediante ACV.
El estudio identificó siete posibles flujos de reporte: superficie, número de camas, personal, gastos, carga de pacientes, ingresos y combinación de casos de GRD, cada uno con sus propias fortalezas y limitaciones.
La elección de la unidad de reporte influye significativamente en la precisión y comparabilidad de las evaluaciones ambientales, afectando los procesos de toma de decisiones tanto a nivel organizacional como de políticas. Dada la naturaleza diversa de los servicios de atención médica y los diversos objetivos de las evaluaciones ambientales, ninguna unidad de reporte resultó ser universalmente superior. En cambio, la selección debe adaptarse a los objetivos específicos de la evaluación y al contexto de la organización de atención médica, considerando la disponibilidad de datos y las partes interesadas involucradas. Las investigaciones futuras deben explorar el impacto cuantitativo de las diferentes unidades de reporte en los resultados del ACV para refinar estas recomendaciones y respaldar una toma de decisiones más informada en la búsqueda de una atención médica sostenible
Las medidas actuales de obesidad basadas en el IMC pueden subestimar o sobreestimar la adiposidad y proporcionar información inadecuada sobre la salud a nivel individual, lo que socava los enfoques médicamente sólidos para la atención y las políticas sanitarias.
Esta Comisión buscó definir la obesidad clínica como una condición patológica que, similar al concepto de enfermedad crónica en otras especialidades médicas, resulta directamente del efecto del exceso de adiposidad en la función de órganos y tejidos. El objetivo específico de la Comisión fue establecer criterios objetivos para el diagnóstico de enfermedades, facilitando la toma de decisiones clínicas y la priorización de intervenciones terapéuticas y estrategias de salud pública.
Para ello, un grupo de 58 expertos —representantes de diversas especialidades médicas y países— debatió la evidencia disponible y participó en un proceso de consenso. Entre estos comisionados se encontraban personas con experiencia directa en obesidad para garantizar que se consideraran las perspectivas de los pacientes.
La Comisión define la obesidad como una condición caracterizada por un exceso de adiposidad, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo, y con causas multifactoriales que aún no se comprenden completamente.
Definimos la obesidad clínica como una enfermedad sistémica crónica caracterizada por alteraciones en la función de tejidos, órganos, del individuo en su conjunto o una combinación de estos, debido al exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede provocar daño grave en los órganos diana, causando complicaciones que alteran la vida y potencialmente la ponen en peligro (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal).
Definimos la obesidad preclínica como un estado de exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos, y un riesgo variable, pero generalmente mayor, de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles (p. ej., diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales).
Si bien el riesgo de mortalidad y enfermedades asociadas a la obesidad puede aumentar de forma continua a medida que aumentan los niveles de masa grasa, diferenciamos entre obesidad preclínica y obesidad clínica (es decir, salud vs. enfermedad) para fines clínicos y de formulación de políticas.
Recomendamos que el IMC se utilice únicamente como medida sustitutiva del riesgo para la salud a nivel poblacional, para estudios epidemiológicos o con fines de cribado, y no como una medida individual de la salud. El exceso de adiposidad debe confirmarse mediante la medición directa de la grasa corporal, si está disponible, o al menos mediante un criterio antropométrico (p. ej., perímetro de cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-talla), además del IMC, utilizando métodos validados y valores de corte adecuados a la edad, el sexo y la etnia.
En personas con un IMC muy alto (es decir, >40 kg/m² )), sin embargo, se puede asumir pragmáticamente un exceso de adiposidad y no se requiere confirmación adicional. También recomendamos que las personas con un estado de obesidad confirmado (es decir, exceso de adiposidad con o sin función anormal de órganos o tejidos) se evalúen para la obesidad clínica.
El diagnóstico de obesidad clínica requiere uno o ambos de los siguientes criterios principales: evidencia de una función reducida de órganos o tejidos debido a la obesidad (es decir, signos, síntomas o pruebas diagnósticas que muestren anomalías en la función de uno o más tejidos o sistemas de órganos); o limitaciones sustanciales ajustadas por edad de las actividades diarias que reflejen el efecto específico de la obesidad en la movilidad, otras actividades básicas de la vida diaria (p. ej., bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer), o ambas.
Las personas con obesidad clínica deben recibir un tratamiento oportuno basado en la evidencia, con el objetivo de inducir la mejoría (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad y prevenir la progresión al daño orgánico terminal.
Las personas con obesidad preclínica deben recibir asesoramiento sanitario basado en la evidencia, monitorizar su estado de salud a lo largo del tiempo y, cuando corresponda, recibir la intervención adecuada para reducir el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la obesidad, según corresponda al nivel de riesgo individual para la salud. Los responsables políticos y las autoridades sanitarias deben garantizar un acceso adecuado y equitativo a los tratamientos disponibles basados en la evidencia para las personas con obesidad clínica, según corresponda a las personas con enfermedades crónicas y potencialmente mortales.
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en la evidencia científica actual, en lugar de en suposiciones sin fundamento que atribuyen la responsabilidad individual al desarrollo de la obesidad.
El sesgo y el estigma relacionados con el peso constituyen obstáculos importantes en los esfuerzos por prevenir y tratar eficazmente la obesidad; los profesionales sanitarios y los responsables políticos deben recibir la formación adecuada para abordar este importante problema de la obesidad. Todas las recomendaciones presentadas en esta Comisión han sido acordadas con el máximo consenso entre los comisionados (90-100%) y han sido respaldadas por más de 76 organizaciones de todo el mundo, incluyendo sociedades científicas y grupos de defensa de los pacientes.
Introducción
La obesidad fue reconocida por primera vez como enfermedad por la OMS en 1948, y más recientemente también por varias sociedades médicas y países. 1–9 La actual Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS etiqueta la obesidad como “una enfermedad crónica compleja” y le asigna un código específico (5B81). 10Sin embargo, la idea de la obesidad como una enfermedad independiente sigue siendo controvertida, tanto dentro como fuera de la comunidad médica. Abordar el mérito de esta idea es un esfuerzo oportuno y trascendental, ya que definir la obesidad como una enfermedad tiene profundas ramificaciones para la práctica clínica, la salud pública y la sociedad. Quienes apoyan el reconocimiento de la obesidad como una enfermedad argumentan que incluso las personas con evidencia objetiva de mala salud enfrentan barreras sustanciales para acceder a los servicios de atención médica, además de un estigma social generalizado relacionado con el peso. 3–6,11 Reconocer formalmente la obesidad como una enfermedad independiente, según quienes apoyan la idea, probablemente proporcionaría una legitimidad médica y cultural más fuerte a la condición, aumentaría el acceso a la atención para aquellos que la necesitan y podría reducir el estigma social. Del otro lado de la controversia, muchos afirman que definir la obesidad como una enfermedad podría tener ramificaciones negativas en las personas afectadas y en la sociedad en general. 12 Un argumento es que representar la obesidad como una enfermedad podría reducir la atención al papel de la responsabilidad individual, 13 fomentando así comportamientos poco saludables y socavando los esfuerzos para abordar el problema. En nuestra opinión, este argumento, hasta cierto punto, podría reflejar el sesgo intrínseco del peso y el estigma en nuestra sociedad. Otros críticos señalan cuestiones más objetivas, como el hecho de que la obesidad es una condición altamente heterogénea y que muchas personas con exceso de adiposidad no presentan signos de enfermedad continua. Muchos argumentan que un factor de riesgo no es una enfermedad y que el IMC no proporciona información sobre la salud de un individuo. En este contexto, una atribución generalizada del estado de enfermedad a la obesidad (tal como se define y mide actualmente [es decir, IMC >30 kg/m2 , o 27,5 kg/ m2 para poblaciones asiáticas]) plantea un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, lo que resulta en un uso injustificado de medicamentos, tecnologías y procedimientos quirúrgicos, con costos asombrosos para la sociedad y ramificaciones negativas a nivel clínico, económico y político. 13–15Con argumentos tan legítimos, y aparentemente irreconciliables, en ambos lados de la controversia, el debate sigue sin resolverse. Sin embargo, esta disputa revela una pieza crucial que falta en la conceptualización de la obesidad: dado que la enfermedad directamente causada por la obesidad aún no se ha definido, la obesidad carece de una identidad clínica precisa. En consonancia con su definición original como una condición que supone un riesgo para la salud,
La obesidad se ha definido y estudiado ampliamente como un precursor de otras enfermedades. Sin embargo, las manifestaciones de la obesidad como enfermedad no se han caracterizado adecuadamente. De hecho, el fenotipo de la obesidad todavía se define únicamente por la corpulencia, a pesar de la evidencia de que el exceso de adiposidad también puede tener manifestaciones clínicas y causar enfermedades al inducir disfunción en diversos órganos y tejidos.
Normalmente, los sistemas de puntuación y estadificación, así como los algoritmos de tratamiento para la obesidad, se basan en la presencia de otras enfermedades (a menudo denominadas comorbilidades), en lugar de en las manifestaciones clínicas de la obesidad en sí. 16–18 Estas narrativas y prácticas han consolidado aún más la noción de la obesidad como una condición de riesgo, pero no explican la identidad clínica de la obesidad per se. Los estados patológicos se definen fundamentalmente por su capacidad de causar enfermedad, entendida como una experiencia humana tanto objetiva como subjetiva de mala salud, secundaria a alteraciones continuas en el funcionamiento de los órganos y tejidos. 19–23Sin una caracterización explícita de la enfermedad intrínsecamente inducida por la obesidad, independientemente de las comorbilidades (en otras palabras, sin un sujeto claro para el diagnóstico de la enfermedad), la pregunta de si la obesidad es una enfermedad es objetivamente imposible de responder. Además, el exceso de adiposidad (tal como se define actualmente la obesidad) puede tener una significación muy diferente a nivel individual, e incluso ser un signo de otras enfermedades (p. ej., síndrome de Cushing o hipotiroidismo). Por lo tanto, la definición actual de obesidad carece inherentemente de la sensibilidad y especificidad necesarias para su uso clínico, lo que justifica la preocupación por una definición general de la obesidad como una enfermedad independiente. Sin embargo, la incapacidad de reconocer la obesidad como causa directa de problemas de salud podría socavar el tratamiento eficaz y las políticas médicamente sólidas de los organismos reguladores y las aseguradoras de salud. Es una práctica común exigir la presencia de otra enfermedad (los llamados criterios de obesidad plus) para la indicación y cobertura del tratamiento de la obesidad. 24,25 Estas prácticas pueden, de forma efectiva e injusta, negar el acceso a la atención a muchas personas que ya padecen problemas de salud objetivamente debido únicamente a la obesidad. Por tanto, existe una necesidad urgente de definir la enfermedad que induce específicamente la obesidad, entendida como una entidad clínica distinta en la que el riesgo de mala salud asociado con el exceso de adiposidad ya se ha materializado y puede documentarse objetivamente mediante signos y síntomas específicos que reflejan alteraciones biológicas en curso de los tejidos y órganos (definimos esta enfermedad como obesidad clínica).Este replanteamiento puede aportar una pieza crucial que faltaba en la manera en que conceptualizamos y abordamos la obesidad, con ramificaciones importantes para la práctica clínica, las políticas de salud pública y las visiones sociales de la obesidad. Esta Comisión se creó para identificar criterios clínicos y biológicos para el diagnóstico de la obesidad clínica que, de forma similar a los métodos de diagnóstico de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas, reflejen la enfermedad en curso. El objetivo general es contribuir a la toma de decisiones de profesionales clínicos y responsables políticos, facilitando así la identificación de prioridades para intervenciones clínicas y estrategias de salud pública ( paneles 1 y 2 ).Panel 1El problema que la Comisión trató de abordar
Fondo
A pesar de la evidencia de que algunas personas con exceso de adiposidad tienen una mala salud objetivamente debido únicamente a la obesidad, la obesidad generalmente se considera un presagio de otras enfermedades, no una enfermedad en sí misma.La idea de la obesidad como enfermedad sigue siendo muy controvertida. El fenotipo clínico de la obesidad aún se define únicamente por el IMC, que no proporciona información sobre la salud a nivel individual. En este contexto, atribuir la obesidad (tal como se define y mide actualmente) a una enfermedad de forma generalizada plantea un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, con posibles consecuencias negativas a nivel clínico, económico y político.
Objetivo de la Comisión
Buscamos definir la obesidad clínica e identificar criterios objetivos y pragmáticos para su diagnóstico. Al igual que el concepto de enfermedad en otras especialidades médicas, la obesidad clínica se entiende como una desviación sustancial del funcionamiento normal de los tejidos, los órganos, el organismo en su conjunto o cualquier combinación de estos.El objetivo de esta Comisión es informar la toma de decisiones de los médicos y los responsables de las políticas y facilitar la identificación de prioridades para las intervenciones clínicas y las estrategias de salud pública.Panel 2Las recomendaciones de la Comisión en contexto
Nuestro nuevo modelo de diagnóstico para la obesidad
Si bien la obesidad debe concebirse biológicamente como un continuo, la salud y la enfermedad se definen típicamente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la obesidad preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de manifestaciones clínicas objetivas (es decir, signos y síntomas) de alteración de la función orgánica o deterioro de la capacidad del individuo para realizar las actividades cotidianas.
La definición de obesidad clínica cubre una importante laguna conceptual en el concepto de obesidad, ya que proporciona identidad clínica a las alteraciones características de la función orgánica causadas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Esta reformulación proporciona un mecanismo médicamente relevante para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y las políticas sanitarias.
Implicaciones conceptuales para la atención y las políticas
La obesidad preclínica y la obesidad clínica distinguen pragmáticamente las condiciones donde el efecto negativo sobre la salud podría ocurrir (como en la obesidad preclínica) o ya ocurrió (es decir, la obesidad clínica). Por consiguiente, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar orientadas a la reducción del riesgo (es decir, con fines preventivos o profilácticos), mientras que las intervenciones para la obesidad clínica deben tener fines correctivos (es decir, terapéuticos).
Recomendaciones prácticas para los médicos
Para mitigar el riesgo tanto de sobrediagnóstico como de infradiagnóstico de la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa cuando esté disponible. Sin embargo, en personas con niveles de IMC sustancialmente altos (es decir, >40 kg/m2 ) , se puede asumir pragmáticamente el exceso de adiposidad. La confirmación del estado de obesidad define un fenotipo físico, pero no representa un diagnóstico de enfermedad per se. Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben ser evaluadas para una posible obesidad clínica basándose en los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas diagnósticas según corresponda. Al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento basado en la evidencia de la obesidad clínica debe iniciarse de manera oportuna con el objetivo de la mejora (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas.
La obesidad preclínica generalmente no requiere tratamiento farmacológico ni quirúrgico, y podría requerir únicamente seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, las intervenciones profilácticas (p. ej., solo cambios en el estilo de vida, fármacos o cirugía en circunstancias específicas) podrían ser necesarias en algunas personas con obesidad preclínica cuando el riesgo de consecuencias adversas para la salud es mayor o cuando se justifica el control de la obesidad para facilitar el tratamiento de otras enfermedades (p. ej., trasplante, cirugía ortopédica o tratamiento oncológico).
Implicaciones para la política sanitaria
Nuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica facilita la toma de decisiones políticas y la priorización, especialmente cuando se trata de recursos sanitarios limitados. El modelo de obesidad preclínica y clínica también distingue objetivamente entre escenarios asociados a diferentes marcos temporales para evaluar los resultados y la coste-efectividad de las intervenciones contra la obesidad (p. ej., a largo plazo para la obesidad preclínica y a corto plazo para la obesidad clínica). Como enfermedad crónica en sí misma, la obesidad clínica no debería requerir la presencia de otras enfermedades para definir la indicación o la cobertura del tratamiento (como en los criterios actuales de obesidad plus para la cobertura del seguro médico).
La obesidad como enfermedad
Una definición general de la obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico. Nuestra definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad proporciona una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de enfermedad en ciertas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
Obesidad clínica o preclínica versus obesidad metabólicamente sana o no sana
Mientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardiometabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una clasificación de riesgo. Nuestro modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedad al alterar la función de varios sistemas orgánicos, no solo los involucrados en la regulación metabólica. En consecuencia, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad presentaría obesidad clínica incluso con una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (p. ej., dislipidemia) no cumpliría el criterio del grupo metabólico (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, dicha persona se clasificaría como con obesidad preclínica. La obesidad preclínica es diferente a la obesidad metabólicamente saludable porque se define por la función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no sólo aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidad
La preobesidad indica una etapa anterior de obesidad a lo largo del continuo de aumento de los niveles de adiposidad o peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica en cambio un fenotipo de obesidad ya existente.La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con el exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación parafisiológica a entornos modernos (con bajo o ningún riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa anterior de la obesidad clínica en sí (sólo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado de predisposición a la enfermedad).
Métodos
Concepción de la Comisión
La idea y el plan general para convocar un grupo global de expertos para definir los criterios diagnósticos de las enfermedades crónicas asociadas a la obesidad (obesidad clínica) fueron concebidos por FR y debatidos con los editores de la revista The Lancet Diabetes & Endocrinology para su consideración como Comisión de The Lancet . La Comisión sobre obesidad clínica se organizó en colaboración con el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners. Se solicitó información científica adicional sobre el programa de la Comisión a otros expertos en obesidad que formaron parte del comité directivo (RLB, DEC, ISF, NJF-L, EG, CWlR y GM).
Selección de Comisionados
Los miembros de la Comisión fueron seleccionados para asegurar una representación equilibrada de las disciplinas médicas relevantes y las diferentes regiones del mundo. Se seleccionaron académicos clínicos y científicos con importantes contribuciones y trabajo en el manejo clínico de la obesidad, en la comprensión de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clínicas de la condición, o en ambos, dependiendo de la elegibilidad con respecto a los conflictos de intereses según las políticas de la revista para las Comisiones de Lancet . Finalmente, se reclutaron 58 expertos internacionales como comisionados, representando múltiples regiones geográficas y las siguientes especialidades médicas: medicina de la obesidad, endocrinología, medicina interna, cirugía bariátrica y metabólica, pediatría, nutrición, psicología, atención primaria, gastroenterología, medicina cardiovascular, biología molecular y salud pública. La Comisión también incluyó a personas con experiencia de vida con la obesidad (VMM y JN) como comisionados para asegurar la consideración de las perspectivas de las personas que viven con obesidad. Los comisionados debían asistir a reuniones mensuales en línea y a actividades fuera de línea, y participar en encuestas obligatorias (previas a Delphi) y rondas formales de Delphi para generar consenso.
Subcomités
El comité directivo proporcionó supervisión general y dirección científica para el programa (p. ej., selección de sujetos, agenda e inclusión de expertos externos) de esta Comisión. Se formaron subcomités adicionales para coordinar aspectos específicos del trabajo de la Comisión (es decir, genética y fisiopatología, signos y síntomas clínicos, efectos de la obesidad en la salud, obesidad en niños y adolescentes, perspectivas de personas con experiencia vivida, cuestionario Delphi, puntos de corte específicos para cada etnia para el IMC y la circunferencia de la cintura, grupo de redacción y comunicación). Varios comisionados participaron en uno o más subcomités (cada subgrupo incluyó de cinco a diez expertos). La inclusión en los subcomités se basó en la participación voluntaria y la experiencia especializada.Los subcomités se encargaron de diversas actividades adicionales, como la profundización del debate sobre la evidencia, el análisis de los resultados de las encuestas en línea, la preparación de encuestas pre-Delphi y cuestionarios Delphi, la redacción inicial del manuscrito y la planificación de la comunicación. Las propuestas de los subcomités se debatieron posteriormente con todo el grupo de comisionados durante las reuniones mensuales regulares.
Reuniones mensuales, en línea y de todo el grupo
Entre el 20 de junio de 2022 y el 16 de diciembre de 2024, se celebraron reuniones mensuales en línea con todo el grupo de comisionados para debatir la evidencia científica, definir un marco para la definición de obesidad clínica, identificar principios generales para la selección de criterios diagnósticos, evaluar el respaldo a las posibles conclusiones y facilitar la planificación del manuscrito de la Comisión y las comunicaciones relacionadas. Dichas reuniones contaron con una agenda estructurada que incluía una o más presentaciones, un debate grupal y sesiones de votación en tiempo real para la evaluación de la evidencia previa al Delphi y la identificación de sujetos idóneos para la elaboración de un consenso.
Revisión y discusión de la evidencia
La evidencia evaluada por los comisionados se relacionó con una amplia gama de temas, como las definiciones de enfermedades y los criterios diagnósticos en otras especialidades médicas, los mecanismos biológicos de la obesidad, los efectos de la obesidad en la estructura y función de tejidos y órganos, y los efectos de la obesidad en las actividades cotidianas. El grupo no revisó formalmente la evidencia sobre los resultados de los tratamientos, ya que formular recomendaciones para tratamientos específicos excede las competencias de esta Comisión.La evidencia sobre cada tema fue resumida por cada comisionado o subcomité y presentada al grupo completo durante reuniones mensuales en línea. Ocasionalmente, se invitó a otros expertos invitados que no participaron en la Comisión (véanse los agradecimientos) a aportar información adicional durante estas reuniones mediante la presentación de análisis de la evidencia sobre temas específicos. Sin embargo, estos expertos no participaron en la elaboración de las conclusiones de la Comisión. La asistencia a las reuniones en línea era obligatoria para los comisionados; sin embargo, cuando no podían asistir, se les solicitaba que revisaran las grabaciones de las reuniones en línea y proporcionaran comentarios o aportaciones adicionales según fuera necesario. Después de cada reunión en línea, se distribuyeron entre todo el grupo resúmenes escritos de las presentaciones y debates, chats en línea y copias de las presentaciones de las pruebas. A través de revisiones de los resúmenes de evidencia del subcomité, los comisionados buscaron definir criterios de diagnóstico sobre la base del efecto de la obesidad en los tejidos y órganos; las manifestaciones clínicas y los criterios de diagnóstico propuestos se incluyen en esta Comisión sobre obesidad clínica.
Proceso de desarrollo de consenso
Fase pre-Delfos
Esta fase buscó investigar las opiniones predominantes sobre cuestiones cruciales (por ejemplo, ¿la obesidad es una enfermedad?), encontrar acuerdos sobre qué áreas y cuestiones deberían deliberarse, evaluar las fortalezas y las lagunas de la evidencia científica y, en general, servir como guía para la preparación de los cuestionarios Delphi.Los miembros del grupo directivo y otros subcomités prepararon una serie de cuestionarios para encuestas en tiempo real (durante las reuniones en línea) y presenciales. Estos cuestionarios incluían preguntas abiertas, opciones de acuerdo o desacuerdo y preguntas de opción múltiple diseñadas para captar las orientaciones iniciales del grupo de expertos sobre diversos temas relevantes para la Comisión.Un objetivo específico de la fase pre-Delphi fue debatir las definiciones generales de enfermedad en medicina y los criterios existentes para el diagnóstico de enfermedades crónicas en otras disciplinas. El objetivo de dicho debate fue definir un modelo adecuado para la definición de enfermedad en la obesidad, los principios que guiarían la definición de la obesidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Los miembros del subcomité Delphi utilizaron los resultados de los cuestionarios pre-Delphi para redactar el cuestionario Delphi. Estos cuestionarios preparatorios no formaron parte formal del proceso Delphi y, por lo tanto, no se incluyen aquí ni en los apéndices.
Proceso similar a Delphi
Después del análisis de los resultados de las encuestas previas a Delphi y la revisión de las actas grabadas de las reuniones en línea, un subcomité de ocho comisionados preparó un cuestionario Delphi que incluía un conjunto de afirmaciones que se creía que reflejaban la evidencia disponible y capturaban el consenso de la mayoría más grande del grupo. Aproximadamente tres semanas antes de la primera administración del cuestionario a los comisionados, se les explicó las reglas del proceso Delphi y el calendario de cada ronda. Se les aseguró que las respuestas serían confidenciales y que solo un moderador imparcial y sin derecho a voto conocería cada una de ellas. El moderador administró el cuestionario Delphi a los 58 comisionados mediante una plataforma de encuestas en línea (Microsoft Teams Survey) a lo largo de un total de tres rondas Delphi. El método Delphi original 26 se adaptó al alcance y la naturaleza de esta Comisión; a diferencia de otros estudios Delphi, en los que la primera ronda consiste principalmente en preguntas abiertas, utilizamos preguntas de acuerdo o desacuerdo diseñadas por el subcomité Delphi para la primera ronda, basadas en los resultados de la fase previa a Delphi. En las dos primeras rondas del proceso Delphi, todas las preguntas contenían un recuadro para comentarios complementarios opcionales; los comisionados que no estaban de acuerdo con las declaraciones propuestas fueron invitados a exponer sus razones y proponer enmiendas. Cada ronda se llevó a cabo durante dos semanas: una semana para la recopilación de respuestas (incluidos recordatorios por correo electrónico antes de la fecha de cierre) y otra semana para el análisis de datos y la preparación de la ronda posterior. El moderador envió un mensaje de correo electrónico personalizado a cualquier encuestado que hubiera discrepado con declaraciones específicas o hubiera propuesto enmiendas. El moderador consultó al subcomité Delphi para ayudar con los asuntos que requerían experiencia médica, manteniendo la confidencialidad de la identidad de los comisionados que plantearon preguntas o que inicialmente habían discrepado con las declaraciones propuestas. El consenso se definió como un acuerdo por una supermayoría (es decir, >67%), en consonancia con otras conferencias de consenso médico. Después de las dos primeras rondas, las declaraciones que tenían un consenso unánime o casi unánime se consideraron aprobadas. Una tercera ronda de Delphi se utilizó para analizar en mayor profundidad las declaraciones con niveles de consenso más bajos para verificar la posibilidad de aumentar el apoyo mediante las enmiendas apropiadas a las declaraciones. Todos los comisionados revisaron los resultados y firmaron una declaración para confirmar su acuerdo con las recomendaciones finales.Como el trabajo de esta Comisión —incluido el proceso Delphi— no expuso a los comisionados a riesgos ya que las actividades y preguntas de los cuestionarios Delphi se referían a asuntos que forman parte de la experiencia diaria normal de los participantes, su experiencia profesional o ambas, no se consideró necesaria la aprobación ética.
Descriptores del grado de consenso
En consonancia con estudios anteriores, se consideró que se había alcanzado un consenso cuando una supermayoría (>67%) del grupo de expertos estaba de acuerdo con una afirmación dada. Sin embargo, el lenguaje se modificó iterativamente para maximizar el acuerdo, y el grado de consenso para cada afirmación se calificó de acuerdo con la siguiente escala: grado U, 100% de acuerdo (unánime); grado A, 90–99% de acuerdo; grado B, 78–89% de acuerdo; grado C, 67–77% de acuerdo. Esta escala de calificación indica afirmaciones que reflejan opiniones unánimes o casi unánimes (calificaciones U o A), fuerte acuerdo con poca varianza (calificación B) o una afirmación de consenso que refleja un promedio de más opiniones y posiblemente extremadamente diversas (calificación C). Informamos tanto el nivel de consenso como el grado porcentual de acuerdo para cada afirmación ( tablas 1–3 ; apéndice 2 págs. 2–3).
Declaración de consenso (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
Definiciones
1
La obesidad se caracteriza por una adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo.
Tú, 100%
2
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo. Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad.
A, 95%
3
La obesidad puede causar una enfermedad crónica sistémica (Obesidad Clínica), independientemente del desarrollo de otras condiciones médicas, al inducir alteraciones en la función de todo el cuerpo y/o sus órganos y tejidos, resultando en manifestaciones clínicas distintas, incluyendo signos y síntomas específicos o limitaciones de las actividades cotidianas.
Tú, 100%
4
La obesidad preclínica se caracteriza por un estado de exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos. La obesidad preclínica conlleva un mayor riesgo de desarrollar obesidad clínica, así como otras enfermedades no transmisibles (ENT), como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades mentales, entre otras.
A, 98%
5
La obesidad clínica es una enfermedad crónica, sistémica, caracterizada por alteraciones en la función de los tejidos, órganos o del individuo, debido a una adiposidad excesiva y/o anormal.
Tú, 100%
6
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso y/o adiposidad anormal con función preservada de otros tejidos y órganos.
A, 98%
7
Remisión de la obesidad clínica: De acuerdo con la definición de remisión utilizada para otras enfermedades, la remisión de la obesidad clínica no implica curación. Se define como la resolución parcial o completa de la evidencia clínica y de laboratorio de disfunción tisular/orgánica asociada con la obesidad clínica.
A, 97%
8
La obesidad preclínica puede ser un estado de remisión de la obesidad clínica, si el tratamiento de la obesidad clínica induce una resolución sostenida (al menos 6 meses) de las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica sin requerir un tratamiento farmacológico continuo.
A, 95%
9
Comorbilidades: El término “comorbilidades” solo debe usarse para referirse a enfermedades y otras afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad, sin relación causa-efecto o superposición fisiopatológica.
A, 93%
10
El término “enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad” (o “enfermedades/trastornos asociados/superpuestos”) debe utilizarse para las enfermedades no transmisibles (ENT) y los trastornos (p. ej., diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, AOS, EHNA, enfermedades mentales, etc.) que suelen coexistir con la obesidad debido a una etiología y/o fisiopatología superpuestas.
A, 98%
11
“Complicaciones”: La obesidad clínica puede provocar disfunción orgánica grave y daño a los órganos terminales, lo que causa complicaciones que alteran la vida o que pueden ponerla en peligro (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal).
A, 91%
12
Las enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad (o enfermedades/trastornos superpuestos) pueden coexistir con la obesidad clínica y preclínica y deben considerarse en la toma de decisiones sobre las indicaciones y el tipo de tratamiento.
A, 91%
Evaluación clínica, principios del diagnóstico y objetivos del tratamiento
13
Epidemiology of Obesity and Screening. Traditional measures of obesity, exclusively based on BMI (eg, BMI > 30 kg/m2, or other age-specific, gender-specific or country/ethnic-specific cut-off points), should be used only as a surrogate measure of health risk at a population level, for epidemiological studies or for screening purposes
A, 98%
14
Clinical Assessment of Obesity. Requires confirmation of excess/abnormal adiposity by one of the following methods:a.Direct body fat measurement (eg, by Dual-energy X-ray absorptiometry -DEXA, bioimpedance, etc), orb.At least one anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) in addition to BMI, orc.At least two anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) regardless of BMINote: Validated methods and age- gender- and ethnicity-appropriate cut-off points should be used for all anthropometric criteria
A, 98%
16
The diagnosis of Clinical Obesity requires:a.Clinical confirmation of obesity status by anthropometric criteria or by direct body fat measurement, Plus one or both of the following criteria:b.Evidence of reduced organ/tissue function due to obesity (ie, signs, symptoms and/or diagnostic tests showing abnormalities in the function of one or more tissue/organ system),c.Significant, age-adjusted limitations of day-to-day activities reflecting the specific impact of obesity on mobility and/or other basic Activities of Daily Living (ADL=bathing, dressing, toileting, continence, eating)
U, 100%
17
BMI remains a valuable screening tool to help identify subjects with potential excess/abnormal adiposity. However, clinical confirmation of obesity status requires verification of excess/abnormal adiposity by either direct body fat measurement or at least one additional anthropometric criterion, using age, gender, and ethnicity-appropriate cut-off points
A, 97%
18
All people with excess adiposity should be assessed for clinical obesity by evaluation of the person’s medical history, physical examination, standard laboratory tests and additional diagnostic tests as needed
U, 100%
19
Standard laboratory tests for assessment of people with confirmed excess adiposity should include at least the following: full blood count, glycemia, lipid profile, renal and liver function tests
A, 98%
20
Specific blood tests may be necessary if clinically indicated to rule out “secondary” forms of obesity (ie, hypothyroidism, cushing syndrome, etc)
U, 100%
21
Additional diagnostic tests should be performed as appropriate if the patient’s medical history or physical exam and/or standard laboratory tests suggest the possibility of one or more obesity-induced organ/tissue dysfunction (clinical obesity) and/or the presence of other obesity-related diseases and disorders
U, 100%
22
People with both clinical and pre-clinical obesity should be regularly monitored and screened for type 2 diabetes and other diseases and conditions that are frequently associated with obesity
U, 100%
23
People with clinical obesity should have access to comprehensive care and evidence-based treatments with the aim to induce improvement (or remission when possible) of clinical manifestations of obesity and to prevent progression to end-organ damage
U, 100%
24
The choice of intervention for clinical obesity (ie, lifestyle, pharmacological, psychological or surgical) should be based on individual risk/benefit assessment and available clinical evidence that the intervention has reasonable chances to improve clinical manifestations and quality of life or reduce risk of disease progression and mortality
U, 100%
25
People with pre-clinical obesity should receive science-based health counselling and have equitable access to care where needed to reduce the individual’s risk of developing clinical obesity and other obesity-related diseases and conditions
U, 100%
26
Health counselling, level of care and type of intervention for pre-clinical obesity (ie, lifestyle, psychological, pharmacological, surgical) should be based on individual risk/benefit assessment, considering the severity of excess/abnormal adiposity and the presence/absence of other risk factors and co-existing obesity-related diseases/disorders
A, 96%
27
Obesity (Pre-clinical or clinical) can contribute to the development of type 2 diabetes (T2D) and adversely affect diabetes control and progression. For this reason, the treatment of both pre-clinical and clinical obesity should be part of the management of type 2 diabetes
A, 98%
28
Clinical assessment of obesity – as well as related medical advice, interventions, and care – must be provided by qualified healthcare professionals
U, 100%
Weight-based stigma and public health statements
29
Weight-based bias and stigma present a major obstacle in efforts to effectively prevent and treat obesity. Tackling stigma is not only a matter of social justice but a way to advance prevention and treatment of obesity and reduce associated illness and mortality
U, 100%
30
Academic institutions, professional organizations, media, public health authorities, patients’ associations, and governments should encourage education on weight stigma and facilitate a new public narrative of obesity, consistent with modern scientific knowledge
A, 98%
32
Policymakers and health authorities should ensure that individuals with pre-clinical obesity have adequate and equitable access to diagnostic assessment of individual health risk as well as monitoring of health impact of obesity over time, and to appropriate care where needed to reduce risk of developing clinical obesity and other associated diseases and conditions
U, 100%
33
Public health strategies to reduce incidence and prevalence of obesity at population level must be based on current scientific evidence rather than unproven assumptions that solely blame individual responsibility for the development of obesity
U 100%
Statements from people living with obesity
34
El impacto de la obesidad a menudo va más allá de las complicaciones de salud debido a los impactos sociales y emocionales, así como al estigma social en torno a la obesidad.
Tú, 100%
35
Al realizar el diagnóstico de obesidad clínica, los proveedores deben reconocer el posible trauma pasado y/o estigma que una persona con obesidad podría haber experimentado en el sistema de atención médica o de la sociedad en general.
Tú, 100%
36
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en evidencia científica actual y no en suposiciones no probadas que atribuyen únicamente la responsabilidad individual por el desarrollo de la obesidad.Se deben evitar las suposiciones sobre el carácter y/o el comportamiento de las personas con obesidad.
Tú, 100%
37
Aunque las opciones de estilo de vida pueden contribuir o ayudar a aliviar la obesidad, el problema principal radica en las alteraciones de los mecanismos biológicos involucrados en la regulación de la masa grasa.
A, 97%
Tabla 1
Declaraciones de consenso: definiciones y recomendaciones
Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi, y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. EHNA = esteatohepatitis no alcohólica. AOS = apnea obstructiva del sueño.
Órgano, tejido o sistema corporal
Criterio de diagnóstico (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
Adultos
1
Sistema nervioso central
Signos de presión intracraneal elevada, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
A, 93%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
Tú, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
Tú, 100%
4
Cardiovascular (ventricular)
Función sistólica ventricular izquierda reducida – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida – ICFEr
A, 96%
5
Cardiovascular (auricular)
fibrilación auricular crónica/recurrente
A, 98%
6
Cardiovascular (pulmonar)
Hipertensión de la arteria pulmonar
A, 96%
7
Cardiovascular
Fatiga crónica, edema de miembros inferiores debido a disfunción diastólica deteriorada – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF)
El conjunto de hiperglucemia, niveles elevados de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL
Tú, 100%
11
Hígado
EHGNA con fibrosis hepática
Tú, 100%
12
Renal
Microalbuminuria con TFGe reducida
A, 96%
13
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
Tú, 100%
14
Reproductiva (femenina)
Anovulación, oligomenorrea y SOP
Tú, 100%
15
Reproductivo (masculino)
hipogonadismo masculino
A, 96%
16
Músculoesquelético
Dolor crónico e intenso de rodilla o cadera asociado con rigidez articular y rango reducido de movimiento articular.
Tú, 100%
17
Linfático
Linfedema de miembros inferiores que causa dolor crónico y/o reducción del rango de movimiento
A, 98%
18
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas, ajustadas a la edad, de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, continencia, comer)
Tú, 100%
Niños y adolescentes
1
Sistema nervioso central
Signos de presión intracraneal elevada, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
Tú, 100%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
Tú, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
A, 98%
4
Cardiovascular
Presión arterial elevada
Tú, 100%
5
Metabolismo
El conjunto de hiperglucemia/intolerancia a la glucosa con perfil lipídico anormal (niveles altos de triglicéridos o colesterol LDL alto o colesterol HDL bajo)
Tú, 100%
6
Hígado
Pruebas de función hepática elevadas debido a enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD)
Tú, 100%
7
Renal
Microalbuminuria
Tú, 100%
8
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
Tú, 100%
9
Reproductiva (femenina)
SOP
A, 98%
10
Músculoesquelético (alineación)
Dolor recurrente/crónico o tropiezos/caídas debido al pie plano o mala alineación de las piernas
A, 96%
11
Músculoesquelético (tibial)
Dolor recurrente/crónico o limitación de la movilidad debido a la tibia vara
Tú, 100%
12
Músculoesquelético (femoral)
Dolor agudo y/o recurrente/crónico o limitación de la movilidad o tropiezos/caídas debido al deslizamiento de la epífisis de la capital femoral
Tú, 100%
13
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas, ajustadas a la edad, de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, continencia, comer)
Tú, 100%
Tabla 2
Declaraciones de consenso: criterios diagnósticos de la obesidad clínica en adultos, adolescentes y niños Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. TVP = trombosis venosa profunda. Pruebas de función hepática = pruebas de función hepática. EHGNA = enfermedad hepática grasa no alcohólica. SOP = síndrome de ovario poliquístico.
Declaración de consenso (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
1
Actualmente se desconoce la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica. Las investigaciones dirigidas a determinar la prevalencia e incidencia de la obesidad clínica deben considerarse una prioridad de investigación importante.
Tú, 100%
2
Se necesita investigación para investigar el valor pronóstico específico de las disfunciones de varios órganos/tejidos causadas por el exceso de adiposidad.
Tú, 100%
3
El desarrollo de sistemas de estadificación adecuados para predecir las complicaciones y la mortalidad asociadas con la obesidad clínica puede orientar el manejo clínico y la priorización del acceso a la atención. Por lo tanto, la estadificación de la obesidad clínica debe considerarse una prioridad de investigación importante.
Tú, 100%
4
Los criterios antropométricos y biomarcadores del exceso de adiposidad se han estudiado como predictores de diabetes tipo 2, hipertensión o exceso de mortalidad asociado a la obesidad. Por lo tanto, estos parámetros por sí solos no proporcionan información fiable sobre la presencia o gravedad del daño orgánico o tisular en curso, el riesgo de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica, ni el riesgo de futuras complicaciones y mortalidad en pacientes con obesidad clínica. Es necesario investigar para identificar biomarcadores o criterios antropométricos que puedan mejorar el diagnóstico de la obesidad clínica y la evaluación de su pronóstico.
A, 98%
5
Se necesitan investigaciones para identificar factores predictivos precisos de la progresión del sobrepeso o la obesidad preclínica a la obesidad clínica para facilitar la intervención temprana y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.
A, 98%
6
La etiología de la obesidad y su fisiopatología aún no se comprenden completamente. Es necesario investigar para dilucidar las causas de la epidemia de obesidad, así como los mecanismos por los cuales el exceso de adiposidad progresa a obesidad clínica o aumenta el riesgo de otras enfermedades no transmisibles (ENT).
Tú, 100%
7
La eficacia de las intervenciones actuales contra la obesidad se ha comprobado principalmente en términos de pérdida de peso o reducción del riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares o mortalidad futuras. La mejora o remisión de la obesidad clínica debería ser una medida de resultado importante en futuros ensayos clínicos y otros estudios de terapias existentes y nuevas.
A, 95%
8
Los estudios clínicos futuros deberían definir mejor los criterios para la remisión de la obesidad clínica y la cura de la obesidad.
A, 95%
9
Se necesita investigación para comprender la cantidad de pérdida de peso que es necesaria para inducir una mejora clínicamente significativa y/o la remisión de la obesidad clínica.
A, 95%
10
Se necesita investigación para desarrollar formas de reducir la pandemia actual de obesidad preclínica y clínica.
Tú, 100%
11
Se necesitan estudios para investigar los mecanismos genéticos y ambientales relacionados con el desarrollo del exceso de adiposidad, las complicaciones y las diferencias en la distribución de la grasa corporal, particularmente entre diferentes etnias.
Tú, 100%
12
Se necesita investigación para abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad preclínica y clínica utilizando ciencia de precisión/personalizada.
Tú, 100%
13
La discrepancia entre la alta prevalencia de obesidad en las familias y la asociación relativamente débil con los predictores genéticos de la obesidad requiere investigación y aclaración científica.
A, 95%
14
Es plausible que las alteraciones de la función del tejido graso puedan afectar significativamente la salud o estar asociadas con subformas específicas de obesidad. Se necesita investigación para dilucidar mejor el impacto en la salud del tejido graso disfuncional frente al exceso de adiposidad o la distribución anormal de la grasa.
Tú, 100%
Tabla 3
Declaraciones de consenso: lagunas actuales en el conocimiento y prioridades futuras de investigación Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo.
Resultados de Delphi
Las tres rondas del Delphi se completaron con una tasa de respuesta del 100% (58 de 58 comisionados). Un total de 82 afirmaciones (incluyendo definiciones y criterios de diagnóstico) obtuvieron consenso, de las cuales 49 (60%) fueron unánimes y 33 (40%) casi unánimes. Definimos 18 criterios para el diagnóstico de obesidad clínica en adultos (rango de consenso 90-100%; tabla 2 ), más 13 criterios en niños y adolescentes (rango de consenso 96-100%; tabla 2 ).
Respaldos de organizaciones científicas y de pacientes
Se presentó a las sociedades científicas y organizaciones de pacientes pertinentes un documento que describe los métodos de la Comisión y las conclusiones del proceso de elaboración del consenso para su aprobación formal de las definiciones y los criterios diagnósticos. En el apéndice 2 (págs. 2-3) se reconoce a las organizaciones que formalizaron su aprobación antes de finales de diciembre de 2024. Los comentarios de estos grupos no modificaron las conclusiones de la Comisión, pero se han utilizado para mejorar la presentación de nuestros hallazgos en este manuscrito.Los miembros del grupo de expertos (comisionados) y las sociedades patrocinadoras representan a numerosos países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos) y abarcan todos los continentes. La figura del apéndice 2 (pág. 4) muestra los países representados por comisionados u organizaciones patrocinadoras.
Redacción del manuscrito
El grupo directivo preparó un borrador del esquema del manuscrito y lo debatió con todo el grupo de comisionados, quienes aportaron información adicional. Se estableció el esquema final y se formó un subcomité de redacción para preparar el borrador inicial del manuscrito. Los subgrupos del comité de redacción (FR, DEC, RHE, RVC, JPHW, WAB, FCS ISF, NJF-L, CWlR, NS, LAB, KMM, AM, TK, KWT, PS, WTG, JPK, J-MF-R, BEC, HT, AK, RFK, JV, MB, JBD, SRB, HJG y ER) se encargaron de la preparación de los distintos capítulos del manuscrito. A continuación, se invitó a todos los comisionados a revisar el borrador inicial y a aportar información crítica para la edición posterior del manuscrito (con excepción de RLB, véanse los agradecimientos), generando así su versión final. Los coautores de este manuscrito, entre los que se incluyen todos los comisionados excepto dos (ver Agradecimientos), aprobaron formalmente la versión final.
Definición y diagnóstico de enfermedades y estados predisponentes en medicina
Principios generales
Aunque el concepto de enfermedad pueda parecer obvio, no existe una definición clara. Stanley Heshka y David Allison propusieron un enfoque integral para la definición de enfermedad: 27 (A) una condición del cuerpo, sus partes, órganos o sistemas, o una alteración de estos; (B) resultante de infecciones, parásitos, causas nutricionales, dietéticas, ambientales, genéticas u otras; (C) que presenta un conjunto característico, identificable y marcado de síntomas o signos; y (D) desviación de la estructura o función normal (descrita de diversas maneras como estructura o función anormal; función incorrecta; alteración del estado normal; interrupción, alteración, cese, trastorno o alteración de las funciones corporales u orgánicas).La predisposición a la enfermedad describe afecciones que no se encuentran en la etapa o nivel que las clasificaría como enfermedad, pero que, al mismo tiempo, no se encuentran en una etapa o nivel en el que las personas puedan declararse completamente libres de la enfermedad. 23 Ejemplos de predisposición a la enfermedad incluyen la infección por VIH, los pólipos colónicos adenomatosos, la prediabetes y la osteopenia. La característica distintiva de estas afecciones es que podrían detectarse mediante programas de cribado y tratarse, evitando así el estado patológico definitivo (p. ej., SIDA, cáncer de colon, diabetes tipo 2 y osteoporosis, respectivamente, para los ejemplos de predisposición a la enfermedad mencionados anteriormente).Inherente al concepto de enfermedad existe una fisiopatología específica que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Sin embargo, fundamentalmente, las enfermedades se caracterizan por su capacidad de causar malestar, entendido como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud. La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad. Generalmente se asocia con manifestaciones clínicas específicas, físicas y bioquímicas, que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. 19–23Aunque un proceso patológico puede existir en ausencia de una enfermedad manifiesta (p. ej., una neoplasia maligna en sus fases iniciales podría no estar aún asociada a signos o síntomas), la enfermedad es el rasgo distintivo de una enfermedad y se presentará como parte de la evolución típica de esa enfermedad. Las manifestaciones clínicas específicas de una enfermedad pueden o no ser únicas (patognomónicas) de la enfermedad, pero típicamente se agrupan en un fenotipo clínico distintivo. Las enfermedades también tienen una evolución típica en el tiempo, con empeoramiento de la disfunción orgánica y complicaciones típicas como resultado, lo que en última instancia determina el pronóstico de esa enfermedad. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad (físicas o bioquímicas) permite detectar una enfermedad (es decir, diagnosticarla) y distinguirla de otras (es decir, diagnosticarla diferencialmente).Por ejemplo, reconocemos la diabetes como una enfermedad (con subtipos) debido a su capacidad de causar una enfermedad típica, caracterizada por un conjunto distintivo de signos y síntomas físicos (p. ej., poliuria, polidipsia, fatiga o aumento del apetito) y alteraciones bioquímicas (p. ej., hiperglucemia, hiperinsulinemia o deficiencia de insulina) que reflejan la disfunción de órganos específicos. Dicha disfunción orgánica puede empeorar con el tiempo con una evolución característica, dando lugar a complicaciones específicas en los órganos diana (p. ej., ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal).Las enfermedades también pueden tener un efecto clínico más amplio, más allá de causar una enfermedad específica. Debido a sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las enfermedades pueden predisponer, facilitar o exacerbar otras enfermedades, especialmente aquellas caracterizadas por una causa o fisiopatología parcialmente coincidente. Los signos y síntomas de una enfermedad pueden ser comunes a otras enfermedades, lo que a menudo dificulta el diagnóstico diferencial. A menudo, la evolución de la enfermedad, con el desarrollo de signos clínicos y bioquímicos adicionales y característicos, facilita el diagnóstico diferencial ( panel 3 ).Panel 3Definición de enfermedad y dolencia en medicina
Las enfermedades se caracterizan por:
•Una fisiopatología distinta que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas)
•La capacidad de causar una enfermedad específica, entendida como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud.
¿Qué es una enfermedad?
•La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su conjunto, y suele estar asociada a manifestaciones clínicas específicas (físicas y bioquímicas) que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad.Es importante destacar que los criterios diagnósticos de una enfermedad deben ser lo suficientemente precisos para detectar (es decir, sensibilidad) y distinguir (es decir, especificidad) las enfermedades entre sí. Sin embargo, algunas enfermedades presentan una fisiopatología y manifestaciones clínicas similares (p. ej., lupus y síndrome de Sjögren, o enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Enfermedades crónicas
Algunas enfermedades crónicas pueden tener su origen en un tejido u órgano, pero su fisiopatología puede afectar directamente la estructura, función o ambas, de varios otros órganos y tejidos, generando una forma sistémica de enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas y evolución y pronóstico característicos. Las enfermedades crónicas suelen progresar gradualmente durante un período prolongado y persistir durante un año o más ( p. ej., enfermedades cardiovasculares, reumatológicas, neurológicas, gastroenterológicas y diabetes). Estas enfermedades a menudo pueden coexistir con otras afecciones, lo que agrava su efecto en la calidad de vida y aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad prematura. (29)
Efecto del diagnóstico de enfermedades crónicas en el individuo afectado
Inherente a la naturaleza crónica, a menudo incurable, de la enfermedad, existe la sensación de que afectará todos los aspectos de la vida de la persona. La preocupación por el efecto de una enfermedad en la capacidad para realizar actividades cotidianas normales y la calidad de vida en general también puede generar una preocupación considerable sobre la capacidad de una persona para trabajar, generar ingresos y mantener a su familia, entre otras cosas. Las personas diagnosticadas con enfermedades crónicas también suelen preocuparse por la mortalidad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico de una enfermedad tiene profundas repercusiones psicológicas, que agravan los efectos sobre la salud que esta impone. Por todas estas razones, el diagnóstico preciso de las enfermedades es fundamental. Los profesionales sanitarios deben garantizar que las enfermedades se detecten con precisión para permitir el acceso oportuno a la atención. Sin embargo, deben evitar el sobrediagnóstico de enfermedades crónicas, ya que esto podría tener consecuencias considerables e innecesarias para la persona afectada y para la sociedad en general.
Criterios para el diagnóstico de enfermedades en especialidades médicas distintas a la obesidad
Analizar las definiciones y diagnósticos de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas puede revelar diferencias con la obesidad que dificultan su conceptualización como enfermedad. Este ejercicio también puede facilitar el desarrollo de modelos diagnósticos adecuados para la obesidad.
Enfermedades inmunomediadas
Muchas enfermedades inmunomediadas (p. ej., las enfermedades reumatológicas) suelen causar enfermedades sistémicas crónicas. Estas enfermedades se originan o afectan inicialmente al tejido conectivo, induciendo alteraciones estructurales y funcionales en diversos órganos, como articulaciones, tendones, ligamentos, huesos, músculos, corazón y pulmones. Las enfermedades reumatológicas pueden tener causas autoinmunes, pero su causa exacta suele ser desconocida. Las manifestaciones clínicas reflejan alteraciones estructurales y funcionales de las articulaciones y otros órganos, con signos de dolor a la palpación, eritema, hinchazón o edema, alteración de la amplitud de movimiento, deterioro funcional y reducción de la calidad de vida.Aunque diversas enfermedades inmunomediadas pueden presentar manifestaciones clínicas superpuestas, las diferencias en la aparición, la localización y la cronología de los síntomas, la ausencia o presencia de alteraciones biológicas distintivas y su evolución típica en el tiempo orientan el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las dos formas más comunes de artritis (artritis reumatoide y osteoartritis) presentan signos clásicos de artropatía, por lo que a menudo son necesarias pruebas diagnósticas adicionales, como análisis de sangre y radiografías, para ayudar a distinguir una de la otra. 30,31
Condiciones de salud mental
Los trastornos mentales se caracterizan por alteraciones en la cognición, la regulación emocional y la conducta. 27,32 El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales define varios tipos de trastornos mentales según criterios específicos. El diagnóstico de estas afecciones requiere la identificación de síntomas y signos que indiquen la presencia de disfunción interna. 33 Normalmente, para confirmar el diagnóstico, es necesario que se presenten varios signos y síntomas dentro de un conjunto de manifestaciones clínicas características. Un examen exhaustivo de estos signos y síntomas es esencial para asegurar un diagnóstico preciso.
Las opiniones de los comisionados sobre la obesidad como enfermedad
La idea de la obesidad como enfermedad también fue un tema controvertido en esta Comisión. Las opiniones iniciales divergieron considerablemente, lo que indicaba claramente que no se alcanzaría un consenso sobre una definición general de la obesidad como enfermedad, al menos en su definición actual. Una encuesta previa a Delphi sobre si la obesidad es una enfermedad mostró que más de la mitad de los comisionados rechazaron la hipótesis de todo o nada implícita en la pregunta, pero apoyaron la idea de que la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y, en ocasiones, una enfermedad en sí misma. Solo alrededor de un tercio apoyó la idea de la obesidad como enfermedad, y el resto de los comisionados no la consideró una enfermedad.Los principales argumentos citados para apoyar la obesidad como enfermedad incluyeron evidencia de que el exceso de adiposidad está asociado con lo siguiente: mecanismos patogénicos claros (por ejemplo, inflamación, desequilibrios hormonales, alteraciones de la regulación del apetito o la saciedad y resistencia a la insulina); mayor riesgo de mortalidad; persistencia y reincidencia a pesar del tratamiento, consistente con un proceso patológico crónico y recurrente; y la clara asociación del exceso de adiposidad con complicaciones o enfermedades relacionadas que perjudican la salud.Quienes no apoyaban la idea de la obesidad como una enfermedad, al menos como se define actualmente, citaban los siguientes argumentos: algunas personas con niveles de IMC iguales o superiores a los umbrales tradicionales de obesidad no tienen exceso de adiposidad (p. ej., deportistas y personas con masa magra superior al promedio); un número sustancial de individuos con exceso de adiposidad no muestran signos evidentes de enfermedad en curso; y aunque existe una relación clara entre el IMC, la adiposidad y la prevalencia de la enfermedad a nivel poblacional, el IMC y la masa grasa no proporcionan información sobre la salud a nivel individual. Por estas razones, la definición actual de obesidad y los métodos centrados en el IMC utilizados para su detección podrían sobrediagnosticar la enfermedad en individuos por lo demás sanos ( figura 1 ).
La evidencia objetiva y la lógica detrás de ambas perspectivas sugieren cuestiones fundamentales en el marco actual de la obesidad y en los métodos utilizados para su diagnóstico. Los ejemplos antes mencionados de otras enfermedades crónicas muestran que la noción de enfermedad en medicina implica fundamentalmente una capacidad de la enfermedad para causar enfermedad, entendida como una experiencia humana de mala salud, caracterizada por manifestaciones clínicas distintas secundarias a alteraciones continuas en el funcionamiento de órganos, tejidos o ambos. A diferencia de estos principios médicos generalmente aceptados, la definición actual de obesidad no ofrece una caracterización clara de la enfermedad inducida por la obesidad en sí. La descripción del efecto clínico de la obesidad se centra, en cambio, en los riesgos asociados a la adiposidad para desarrollar otras enfermedades; es decir, entidades clínicas distintas con su propia fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico. La falta de una enfermedad claramente identificable causada por la obesidad no proporciona ningún tema para un diagnóstico preciso de la enfermedad, lo que representa un importante obstáculo para la consideración de la obesidad como una enfermedad ( panel 4 ).
Panel 4¿Enfermedad o no enfermedad? No es todo o nada. Tal como se define y mide actualmente, la obesidad no tiene el mismo significado en todas las personas afectadas. En este contexto, la cuestión de si la obesidad es una enfermedad es errónea, ya que presupone un escenario improbable de todo o nada, donde la obesidad siempre es una enfermedad o nunca lo es.
De hecho:
•Algunas personas con obesidad tienen problemas de salud objetivos debido únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones de las actividades diarias debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético).
•Otras personas con obesidad podrían ser capaces de mantener una función normal de los órganos y una salud sustancialmente preservada a largo plazo.
•El exceso de adiposidad también puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos.
•El IMC y otras medidas antropométricas pueden subestimar y sobreestimar el exceso de adiposidad y no proporcionan información sobre el funcionamiento de los órganos y tejidos.
Trascendencia:
•La obesidad es una condición heterogénea y un fenotipo de obesidad no refleja necesariamente una enfermedad en curso.
•Las métricas de obesidad basadas en el IMC pueden clasificar erróneamente el exceso de adiposidad y podrían tanto infradiagnosticar como sobrediagnosticar enfermedades.
•Se justifica una definición clínicamente relevante de la obesidad para facilitar un debate más racional en torno a la obesidad como enfermedad. Es necesario realizar un análisis profundo de las limitaciones del marco actual de la obesidad y de los métodos utilizados para su diagnóstico, con el fin de abordar las cuestiones que obstaculizan el debate en torno a la obesidad.
Limitaciones del enfoque actual de la obesidad
Cuestiones conceptuales y prácticas de la definición actual de obesidad
Actualmente, la obesidad se concibe y define como un estado de exceso de adiposidad que representa un riesgo para la salud. 34 El diagnóstico actual de obesidad a nivel mundial se basa en el IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado. Según la OMS, un adulto con un IMC de 30 kg/m² o superior se considera obeso. Esta definición ha sido ampliamente adoptada y utilizada en estudios epidemiológicos, práctica clínica y políticas de salud pública. 35 Sin embargo, varios estudios han demostrado que el IMC no refleja la distribución de la grasa corporal ni la salud metabólica, y medidas alternativas como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal podrían ser más apropiadas. 36 No obstante, el IMC sigue siendo la medida de obesidad más comúnmente utilizada en todo el mundo y ayuda a identificar a las personas en riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad. En una encuesta de opiniones iniciales de los comisionados, una gran mayoría del grupo (~70%) estuvo de acuerdo en que la definición actual de obesidad (“acumulación anormal o excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud”) 34 no es coherente con la noción de un estado de enfermedad independiente. Esta evaluación se basó principalmente en dos argumentos. En primer lugar, el enfoque exclusivo en el riesgo en la definición de obesidad implica inherentemente que la mala salud aún no se ha materializado (y podría, al menos en teoría, no materializarse nunca). Esta posibilidad es objetivamente cierta para algunas personas con obesidad, que parecen ser capaces de vivir una vida relativamente sana durante muchos años, o incluso toda la vida. De hecho, se puede argumentar legítimamente que un factor de riesgo no es necesariamente una enfermedad, y que una enfermedad debe diagnosticarse cuando aparece, no antes.Muchas afecciones pueden predisponer a una persona a padecer enfermedades futuras, pero no se consideran enfermedades en sí mismas. Por ejemplo, aunque la gammapatía monoclonal de significado incierto puede ser precursora del mieloma múltiple, no se considera una enfermedad en sí misma. 37En segundo lugar, el riesgo asociado con la obesidad no se refiere a una enfermedad específica, sino a una amplia gama de otras dolencias, como la diabetes tipo 2, el cáncer y los trastornos mentales. Independientemente de la causalidad de dichas asociaciones, estas afecciones son enfermedades en sí mismas y no pueden configurarse como expresiones de un único proceso patológico. Así, si la obesidad fuera sólo una condición de riesgo para la salud (según su definición actual) sería difícil entender por qué debería considerarse una enfermedad. Sin embargo, existe amplia evidencia de que el exceso de adiposidad por sí mismo puede inducir directamente alteraciones estructurales y funcionales en múltiples tejidos y órganos (p. ej., hígado, corazón, pulmones, riñones y sistema musculoesquelético), causando un deterioro objetivo de la salud, independientemente de la aparición de otras enfermedades. Por lo tanto, es necesaria una definición más precisa de la obesidad —consistente con la evidencia de que el riesgo de otras enfermedades y la enfermedad crónica pueden estar asociados con el exceso de adiposidad— para explicar el efecto completo de la obesidad en la salud.La Comisión también identificó otras limitaciones en la definición actual de obesidad. Una limitación importante es la falta de claridad sobre si la función anormal (metabólica, endocrina o ambas) del tejido adiposo y el exceso de masa de tejido adiposo deben estar presentes para definir la obesidad. Hubo un acuerdo general entre los comisionados en que la función anormal del tejido adiposo resulta en varias perturbaciones de la fisiología, como la resistencia a la insulina, contribuyendo así de manera crucial a las consecuencias metabólicas de la obesidad. Sin embargo, las alteraciones de la función del tejido adiposo no siempre son necesarias para el efecto de la obesidad en la salud, ya que esta también puede ocurrir a través de otros mecanismos. De hecho, los efectos físicos del exceso de masa grasa en los órganos (p. ej., capacidad pulmonar restrictiva y complicaciones musculoesqueléticas) o en todo el individuo pueden afectar la salud en ausencia de alteraciones funcionales. Por el contrario, el tejido adiposo disfuncional puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas en ausencia de exceso de adiposidad (p. ej., lipodistrofia). Por consiguiente, una definición precisa de la obesidad debería dejar claro que el exceso de masa grasa es la característica fundamental de la obesidad, mientras que la función anormal del tejido adiposo podría o no ser parte de la obesidad (es decir, la obesidad debería definirse por el exceso de masa grasa, con o sin función anormal).
La cuestión del IMC
La definición actual de obesidad basada en el IMC tiene varias limitaciones. 38,39 El IMC no diferencia entre masa grasa y masa magra ni explica las diferencias en la distribución de la grasa corporal. Por lo tanto, algunas personas con un IMC dentro del rango considerado normal o con sobrepeso (p. ej., 18,5–29,9 kg/ m² en personas de ascendencia europea) podrían tener exceso de grasa corporal y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con la obesidad. Por ejemplo, el IMC puede subestimar la masa grasa en personas mayores, en personas con pérdida de masa ósea o muscular y en personas de ciertas etnias (p. ej., poblaciones asiáticas), lo que lleva a un infra diagnóstico de la obesidad. 35,40 Por el contrario, algunas personas con un IMC en el rango que actualmente define la obesidad (>30 kg/m2 personas de ascendencia europea) no tienen exceso de masa grasa y no corren un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. 41 Por ejemplo, en personas con más masa ósea o muscular esquelética, como los atletas, el IMC puede sobre diagnosticar la obesidad; ejemplos famosos de tales clasificaciones erróneas son los boxeadores legendarios y los mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol de Estados Unidos. 42La asociación entre la obesidad basada en el IMC y la mortalidad tiene forma de U, y factores como el historial de tabaquismo, las enfermedades ocultas, la pérdida de peso reciente no intencionada, la variabilidad del peso y el patrón de distribución de la grasa corporal influyen en la forma de la curva de IMC frente a la mortalidad. 43 Además, la calidad general de la dieta y la actividad física o el nivel de condición física son potentes moduladores del riesgo asociado con cualquier valor de IMC, independientemente de la composición corporal. 44 Sin embargo, eliminar a individuos del análisis basándose en dichos factores puede, plausiblemente, crear sesgos. 45,46Medidas alternativas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más precisas para detectar el exceso de adiposidad y, por lo tanto, como medidas de riesgos para la salud relacionados con la obesidad. 47 Por ejemplo, muchos estudios de población han demostrado que dentro de cada categoría de IMC considerada, cuanto mayor sea la circunferencia de la cintura, mayor será el riesgo de morbilidad o mortalidad. 36Además de clasificar potencialmente erróneamente el exceso de adiposidad en sí, el IMC no proporciona información sobre el estado funcional de los tejidos y órganos, o la capacidad de un individuo para realizar actividades diarias normales, que son dos criterios fundamentales para evaluar la salud de una persona.Por lo tanto, la actual definición de obesidad basada en el IMC puede subestimar o sobreestimar tanto la adiposidad como la enfermedad ( figura 2 ).
El riesgo de infradiagnóstico puede retrasar o incluso impedir el acceso a la atención médica; sin embargo, el riesgo de sobrediagnosticar la obesidad es particularmente preocupante por sus posibles consecuencias negativas para los sistemas de salud y la sociedad. Una consecuencia práctica de definir la obesidad como una enfermedad, según su definición actual basada en el IMC, es que aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de las personas en algunos países serían diagnosticadas con esta enfermedad en este momento y, de la noche a la mañana, serían elegibles para solicitudes de discapacidad o tratamientos costosos (y potencialmente innecesarios). Dichas solicitudes convertirían la obesidad en un problema financiera y socialmente insoluble.Aunque no es apropiado para usarse como parámetro clínico, el IMC sigue siendo una medida universalmente aceptada de la obesidad a nivel individual. De hecho, los umbrales del IMC se usan rutinariamente en la práctica clínica para clasificar la gravedad de la obesidad (clase 1, 2 o 3 [p. ej., IMC de 30–34,9 kg/m 2 , 35–39,9 kg/m 2 , o >40 kg/m 2 , respectivamente, para personas de ascendencia europea]), establecer indicaciones para intervenciones terapéuticas o decidir la cobertura del seguro para los tratamientos de la obesidad. Lo más importante es que el IMC se ha convertido en una parte integral de la definición actual de obesidad, ya que la mayoría de los servicios de atención médica, organizaciones médicas y agencias de salud pública recomiendan el uso de un umbral de IMC (es decir, 30 kg/m 2 en personas de ascendencia europea) para diagnosticar la obesidad. Por todas estas razones, la utilización del IMC para el diagnóstico de la obesidad representa una barrera importante tanto para la comprensión como para la aceptación de la obesidad como enfermedad. Varias organizaciones profesionales, incluida la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad, han recomendado que la consideración de anomalías fisiopatológicas en la masa, distribución y función del tejido adiposo sea más apropiada que los criterios centrados en el IMC para evaluar el efecto del exceso de adiposidad en la salud. 48,49 Hubo un amplio consenso entre los comisionados (98%) en que el uso del IMC debería restringirse al cribado de pacientes con posible obesidad ( tabla 1 ), mientras que medidas adicionales de adiposidad son esenciales para confirmar el estado de obesidad (es decir, exceso de adiposidad) a nivel clínico. Además de estas medidas adicionales, deberían utilizarse criterios objetivos y clínicamente significativos para la obesidad a fin de evaluar la salud o la enfermedad de un individuo.
Limitaciones de otras medidas antropométricas de adiposidad
Se han sugerido otras medidas antropométricas, como la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y el índice peso-talla, como métodos alternativos al IMC para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, estas medidas antropométricas también presentan limitaciones notables. 45Las mediciones de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera pueden variar entre poblaciones y sexos. Estas mediciones podrían no reflejar con precisión la acumulación de grasa subcutánea y visceral, que está estrechamente asociada con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas. 2 Además, las personas con adiposidad visceral comparable pueden presentar diferencias en su perfil de factores de riesgo. Otros depósitos de grasa ectópica, como la grasa hepática, también contribuyen a las variaciones en el riesgo para la salud. 50Aunque el uso de medidas antropométricas como alternativas o además del IMC podría mejorar la detección del exceso de adiposidad y la predicción del riesgo cardiometabólico, al igual que el IMC, no son una medida sólida de la enfermedad en curso. Las medidas antropométricas se han estudiado ampliamente como predictores del riesgo metabólico, pero mucho menos como indicio de disfunción orgánica persistente causada por la obesidad. Por lo tanto, al igual que con el IMC, los métodos de diagnóstico basados exclusivamente en medidas antropométricas pueden infradiagnosticar o sobrediagnosticar enfermedades. Se ha sugerido que la adición de marcadores bioquímicos, como los niveles plasmáticos de triglicéridos, a la medición de la circunferencia de la cintura (un fenotipo descrito como cintura hipertrigliceridémica) es un método útil para la identificación de individuos con exceso de tejido adiposo visceral y grasa ectópica. 51 Nuevamente, este enfoque podría aumentar la precisión en la identificación de individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro, pero persisten las preocupaciones sobre su validez como medida de la enfermedad en curso. 52Sin una definición clara de la enfermedad causada por la obesidad, no es posible establecer qué biomarcadores, y con qué umbrales específicos, tienen validez clínica objetiva como medidas de la enfermedad en la obesidad. Además, la disponibilidad y el coste de las pruebas bioquímicas pueden limitar su aplicación generalizada en la práctica clínica, especialmente en el contexto de la fiabilidad variable.
Caracterización clínica actual de la obesidad
La narrativa tradicional sobre el efecto de la obesidad en la salud enfatiza las asociaciones entre el exceso de adiposidad y numerosas enfermedades y afecciones. 53,54 Aunque dicha narrativa tiene el mérito de alertar a los médicos, los formuladores de políticas, los pacientes y el público sobre la necesidad de tomar la obesidad en serio, podría contribuir a conceptos erróneos en la forma en que se aborda la obesidad clínicamente, en comparación con otras enfermedades crónicas. Describir el efecto de la obesidad sobre la salud a través de otras enfermedades implica inherentemente que la aparición de otras enfermedades es necesaria para que la obesidad cause problemas de salud. De manera consistente, los sistemas de puntuación y estadificación de la obesidad, así como las políticas de cobertura de tratamientos, estiman el efecto clínico de la obesidad con base en la presencia de otras enfermedades, a menudo denominadas comorbilidades. 16–18 Estas prácticas conducen a una paradoja: a personas con problemas de salud objetivos debidos únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en las actividades cotidianas debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético) se les puede negar el acceso a la atención médica debido a la ausencia de supuestas comorbilidades. Esta paradoja es evidente en las políticas regulatorias y de seguros actuales para medicamentos contra la obesidad y cirugía bariátrica o metabólica, que requieren la presencia de una o más comorbilidades para la indicación y cobertura del tratamiento. La narrativa convencional sobre los efectos de la obesidad en la salud también podría contribuir a la controversia sobre la idea de la obesidad como enfermedad. Quienes la defienden consideran los fuertes y posiblemente causales vínculos entre la obesidad y la diabetes tipo 2 o el cáncer como una demostración suficientemente razonable de que la obesidad en sí misma es una enfermedad. Sin embargo, quienes la critican argumentan que si la aparición de otra enfermedad, con su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas, es necesaria para que la obesidad cause enfermedad, entonces la idea de la obesidad como una enfermedad independiente es errónea desde el punto de vista lógico, fisiopatológico y clínico.Estos argumentos aparentemente irreconciliables son resultado de una narrativa que destaca sólo evidencia parcial e indirecta de los efectos negativos del exceso de adiposidad sobre la salud y no reconoce las consecuencias directas de la obesidad misma sobre los tejidos y órganos, con las enfermedades resultantes ( figura 1 ).
Opiniones y actitudes sobre la obesidad entre pacientes, profesionales de la salud y responsables de políticas
El debate en torno a la idea de la obesidad como enfermedad provoca reacciones polarizantes y a menudo emocionales, muchas veces basadas en consideraciones no médicas. Quienes apoyan la idea a menudo citan el hecho de que tal medida minimizaría el estigma y la discriminación basados en el peso, ya que desvía el enfoque de culpar al individuo. Este resultado es plausible y de hecho deseable, pero podría decirse que no es una razón por la que una condición médica deba considerarse una enfermedad. A los críticos de la idea les preocupa que definir la obesidad como una enfermedad podría alentar a las personas que viven con obesidad a percibirse a sí mismas como víctimas y absolverlas de tomar responsabilidades personales para controlar su peso, como las elecciones de estilo de vida y los comportamientos saludables. 55,56 Este argumento tampoco debería ser una razón para no considerar la obesidad como una enfermedad si la evidencia médica demuestra lo contrario. De hecho, muchas enfermedades crónicas están sustancialmente influenciadas por las elecciones de estilo de vida (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), pero su estado de enfermedad no está en discusión. Si la obesidad es una enfermedad o no es una cuestión médica por excelencia. Como tal, debe abordarse con el rigor de la investigación científica, utilizando argumentos basados en evidencia clínica y biológica. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta debe ser objetiva, coherente con el resto de la medicina, y no estar impulsada por la búsqueda de otros objetivos, por nobles, bienintencionados o deseables que sean.Dicho esto, esta Comisión discutió perspectivas médicas y no médicas en torno a la obesidad y su consideración como enfermedad, que se resumen aquí.
Opiniones de personas con obesidad
Una creencia sostenida por la mayoría de las personas con obesidad es que la pérdida de peso es su responsabilidad. 57 Esta visión podría contribuir a demoras en la búsqueda de atención médica para la obesidad. 57,58 Las encuestas de investigación también sugieren que solo alrededor de la mitad de las personas con obesidad creen que el peso de un individuo podría afectar negativamente la salud futura, considerablemente menos de lo que informan los profesionales de la salud. 57Las barreras percibidas más citadas para el manejo exitoso de la obesidad son la falta de ejercicio y motivación. Sin embargo, algunos estudios de investigación han cuestionado el rol del sedentarismo como causa de obesidad en las sociedades modernas. 59Las personas con obesidad reportan no iniciar conversaciones sobre su peso, principalmente porque creen que controlarlo es su propia responsabilidad y que ya saben qué se necesita para tener éxito. 57 Una vez que se conversa sobre el tratamiento de la obesidad durante las consultas, el seguimiento no es rutinario. En un estudio de 2545 participantes en Canadá, solo el 28% de las personas con obesidad reportaron haber programado una cita de seguimiento. 58 Al evaluar la efectividad percibida del tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida (p. ej., alimentación saludable y actividad física) se consideran más útiles que el tratamiento médico en personas con obesidad. 57 Estas actitudes y comportamientos hacia la obesidad y su atención parecen ser ampliamente compartidos por personas con obesidad en diferentes regiones del mundo. 60–62
Opiniones y actitudes de los profesionales sanitarios sobre la obesidad
Las opiniones sesgadas hacia los pacientes con obesidad son comunes entre los médicos clínicos y otros profesionales de la salud, lo que a menudo tiene efectos perjudiciales en la atención al paciente. 11,63 En 2003, Foster y sus colegas utilizaron un cuestionario para examinar la opinión de los médicos sobre los pacientes con obesidad, incluyendo las causas y el tratamiento. 64 Si bien comer en exceso y una dieta rica en grasas se consideraron importantes, quienes respondieron mencionaron la inactividad física como la causa más destacada de la obesidad. Los pacientes con obesidad fueron descritos como poco atractivos, torpes e incumplidores. Además, quienes respondieron afirmaron que el tratamiento de la obesidad era menos efectivo que para nueve de diez otras enfermedades crónicas. La mayoría (75%) de los médicos consideró que una reducción de peso del 10% era suficiente para mejorar las complicaciones de salud relacionadas con la obesidad, pero afirmó que la insuficiencia de reembolso limitaba su capacidad para tratar la obesidad adecuadamente. Aunque el estudio de Foster y sus colegas se realizó hace muchos años, aún persisten sesgos similares entre los profesionales de la salud. 11Un metaanálisis de 2022 de estudios sobre el sesgo de peso entre los profesionales de la salud encontró que los médicos, enfermeras, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, podólogos y fisiólogos del ejercicio tenían actitudes implícitas o explícitas (o ambas) sesgadas hacia el peso hacia las personas con obesidad. 65Otro grupo multidisciplinario de expertos internacionales encontró que las personas que viven con obesidad con frecuencia se enfrentan a prejuicios o estigmas que se extienden desde sus interacciones sociales hasta el lugar de trabajo y los entornos de atención médica, causando daño psicológico y físico. 11 El propósito del documento publicado por este grupo fue informar a las organizaciones profesionales, los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, las instituciones académicas y los gobiernos sobre dicho estigma, buscando estimular la educación relacionada para corregir esta deficiencia en la evaluación y atención clínica. La evaluación clínica de pacientes que viven con obesidad y complicaciones relacionadas también está llena de sesgos y dificultades. Ejemplos específicos incluyen brechas en la derivación a cirugía bariátrica o metabólica, 66 con solo <1% de candidatos quirúrgicos calificados derivados para tales operaciones, 67 y derivaciones inadecuadas para cirugía de columna lumbar no instrumentada, 68 indicación y derivación inadecuadas para trasplante de hígado, 69 cuestiones raciales o étnicas relacionadas con el acceso a la atención médica, 70 riesgo de cáncer de próstata, recurrencia y supervivencia, 71 reanimación cardíaca, 72 cirugía mínimamente invasiva de cáncer ginecológico, 73 cefaleas tensionales, 74 artroplastia total de cadera, 75 y hemodiálisis. 76 Una revisión sistemática informó barreras para la detección del cáncer, incluida la reticencia de los médicos a realizar frotis cervicales en mujeres con obesidad, citando dificultades técnicas y falta de espéculos del tamaño apropiado. Además, la misma revisión sistemática informó que a los médicos les resultaba difícil realizar exámenes de mama y mamografías en personas que viven con obesidad debido a los desafíos para examinar a estas personas y a problemas técnicos con la detección mediante mamografía. 77
Consecuencias de los conceptos erróneos y las actitudes negativas sobre la obesidad
Las percepciones y actitudes hacia la obesidad entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos son manifiestamente incoherentes con la consideración y el enfoque que suelen reservarse para otras enfermedades crónicas. La idea generalizada de la obesidad como una cuestión de responsabilidad personal solo puede explicar en parte la infravaloración de la urgencia clínica, ya que el mismo problema no parece afectar a otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer de pulmón) que también podrían estar relacionadas con el estilo de vida personal. La falta de una identidad clínica definida de la obesidad como enfermedad no proporciona un objetivo claro, ni por lo tanto, urgencia, para la intervención clínica, y respalda la idea de la pérdida de peso como un simple medio para prevenir enfermedades futuras. En este contexto, quizá no sorprenda que a menudo se utilicen estrategias más adecuadas para la prevención primaria en lugar del tratamiento, incluso en personas que ya han desarrollado obesidad grave (p. ej., IMC >40 kg/m² ) y tienen una salud comprometida. Es necesario replantear el efecto clínico de la obesidad para explicar cómo ésta puede ser a la vez un factor de riesgo para otras enfermedades y una causa directa de enfermedad. Por lo tanto, la definición de obesidad clínica llena un vacío en la caracterización de la obesidad como causa directa de mala salud, y puede ser una forma eficaz de abordar percepciones erróneas y sesgos generalizados que desorientan la toma de decisiones entre pacientes, profesionales de la salud y formuladores de políticas.
Replanteando la obesidad y su caracterización clínica
La obesidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades y mortalidad prematura, inducir enfermedades por sí sola, o ambas. Por lo tanto, se justifica una mejor caracterización etiológica, fisiopatológica y clínica de la obesidad.
Tipos de obesidad
Clasificación por causa
Dependiendo de la causa del exceso de adiposidad, esta Comisión distingue entre categorías primarias, secundarias y genéticas de obesidad.La obesidad genética se refiere a trastornos genéticos conocidos que se caracterizan por hiperfagia, otros comportamientos alimentarios anormales y la aparición temprana de exceso de adiposidad, generalmente en los primeros años de vida o durante la infancia. Las formas genéticas de obesidad incluyen, por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi, la deficiencia congénita de leptina y las mutaciones del receptor de melanocortina 4.Las formas secundarias de obesidad se asocian con diversas enfermedades y afecciones (p. ej., síndrome de Cushing e hipotiroidismo) y medicamentos (p. ej., esteroides, antidepresivos y antipsicóticos). En estos casos, el exceso de adiposidad se asocia con otros signos y síntomas típicos de la enfermedad o afección responsable.La obesidad primaria es resultado de causas desconocidas y es la forma más prevalente.
Clasificación fenotípica
La obesidad puede presentarse con un fenotipo principalmente androide (predominantemente con depósito de grasa central o visceral) o con un fenotipo ginoide (grasa almacenada principalmente alrededor de las caderas y los muslos). La adiposidad central (fenotipo androide) y la disfunción del tejido adiposo se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad metabólica y mortalidad futuras. 78
Diagnóstico del estado de obesidad
Para mitigar el riesgo de clasificación errónea, dado que el IMC no refleja directamente la masa grasa, la evaluación clínica de la obesidad idealmente debería incluir medidas adicionales de adiposidad (otras medidas antropométricas o medición directa de la masa de tejido adiposo) para confirmar el estado de obesidad (es decir, exceso de adiposidad). Se deben utilizar umbrales específicos para la edad, el sexo, la etnia o el país para todas las medidas antropométricas (para los umbrales específicos de la etnia y pediátricos, véanse las páginas 11-15 del apéndice 2).
Patogenia de las enfermedades relacionadas con la obesidad frente a las enfermedades inducidas por la obesidad
Los mecanismos patogénicos que conducen a la acumulación de exceso de adiposidad se discuten en la sección Evidencia Mecanística de la Enfermedad en la Obesidad. Una vez desarrollada, la obesidad puede tener efectos negativos en la salud al aumentar la probabilidad de desarrollar numerosas enfermedades y afecciones (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad cardiovascular). Dichas enfermedades relacionadas con la obesidad tienen una fisiopatología parcialmente superpuesta con la obesidad, o pueden ser facilitadas por uno o más mecanismos subyacentes de la obesidad (p. ej., resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, inflamación de bajo grado y deposición de grasa ectópica). Sin embargo, las enfermedades relacionadas con la obesidad son enfermedades en sí mismas, que requieren factores causales y mecanismos patogénicos adicionales para que ocurran; estas enfermedades también tienen su propio conjunto específico de manifestaciones clínicas y evolución en el tiempo.Diversos mecanismos fisiopatológicos derivados del exceso de adiposidad también pueden causar directamente alteraciones estructurales y funcionales en otros tejidos y órganos. Dichas alteraciones no requieren mecanismos patogénicos adicionales, más allá de las características de la propia obesidad, y por lo tanto pueden desarrollarse independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Los mecanismos responsables de las alteraciones en tejidos y órganos causadas directamente por la obesidad incluyen la inflamación, la fibrosis, el depósito ectópico de grasa, la presión hemodinámica y mecánica ejercida directamente sobre los sistemas orgánicos, y las limitaciones impuestas por el exceso de peso corporal en el individuo en su conjunto ( figura 3 ).
Figura 3 Fisiopatología de la obesidad clínica
Las alteraciones en el funcionamiento normal de los tejidos y órganos provocan manifestaciones clínicas, incluyendo diversos signos, síntomas y alteraciones bioquímicas que suelen reportarse en personas con obesidad. Con el tiempo, el empeoramiento de la disfunción orgánica o el daño a los órganos diana puede provocar un mayor deterioro clínico, lo que resulta en complicaciones específicas y potencialmente mortales ( figura 4 ).
Marco conceptual para la obesidad clínica y preclínica
Aunque no existe una definición precisa de enfermedad, la descripción más común de enfermedad es una “desviación perjudicial del estado estructural o funcional normal de un organismo, asociada con signos y síntomas específicos y limitaciones de las actividades diarias”. 79 El estado de obesidad por sí solo, ya sea medido por el sobrepeso, el IMC u otras medidas antropométricas, no proporciona información sobre la presencia de una «desviación perjudicial» del estado normal del organismo o sus órganos. Además, el estado de obesidad no implica signos ni síntomas específicos, salvo la simple corpulencia, y puede o no estar asociado con limitaciones en las actividades cotidianas de la persona afectada. Por todas estas razones, los comisionados coincidieron en que el diagnóstico de enfermedad por obesidad no puede coincidir únicamente con el exceso de adiposidad. Se utilizó un cuestionario pre-Delphi para desarrollar una definición práctica de obesidad clínica para la Comisión, concebida como un estado objetivo de enfermedad crónica causado directamente por el exceso de adiposidad. En consonancia con la definición general de enfermedad en medicina, los comisionados acordaron que la obesidad clínica debe definirse por la combinación de acumulación excesiva de grasa con signos y síntomas específicos de disfunción orgánica persistente, disminución de la capacidad para realizar las actividades cotidianas, o ambos. Este marco reconoce que se deben cumplir dos condiciones para la definición de obesidad clínica ( figura 5 ): la acumulación excesiva de grasa (un componente antropométrico) y los efectos de la adiposidad anormal sobre la salud (un componente clínico).
Los comisionados también acordaron que la obesidad debe ser caracterizada como obesidad clínica u obesidad preclínica, sobre la base de la presencia (es decir, obesidad clínica) o ausencia (es decir, obesidad preclínica) de alteraciones funcionales de órganos y tejidos. Dicha diferenciación reconoce que el desarrollo de signos y síntomas clínicos (implícitos en la definición de obesidad clínica y otras enfermedades crónicas) requiere una desviación sustancial de la función orgánica normal. Aunque la obesidad también puede producir cambios en la estructura de los órganos (por ejemplo, hígado graso u otra deposición ectópica de grasa), se acordó que tales cambios estructurales por sí solos generalmente no serían suficientes para causar manifestaciones clínicas importantes si se preserva la función orgánica normal ( figura 4 ).Esta distinción pragmática entre obesidad preclínica y clínica permite distinguir entre individuos con salud preservada (es decir, obesidad preclínica) y aquellos que ya padecen enfermedades debido únicamente a la obesidad (es decir, obesidad clínica). Este replanteamiento identifica a pacientes con un estado de salud objetivamente diferente, riesgo de progresión de la enfermedad, pronóstico y, por lo tanto, diferentes necesidades y urgencia de atención ( paneles 5 y 6 ).Panel 5Definición y diagnóstico de la obesidad clínica
¿Qué es la obesidad clínica?
La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de los órganos o del organismo en su conjunto, inducidas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Puede provocar complicaciones que alteran o ponen en peligro la vida.
¿Qué caracteriza a la obesidad clínica?
Una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones de las actividades diarias o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?No: la obesidad clínica no es una medida de riesgo cardiometabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede ser resultado de alteraciones en órganos no implicados en la regulación metabólica. Por consiguiente, una persona con signos y síntomas musculoesqueléticos o respiratorios debidos al exceso de adiposidad presenta obesidad clínica incluso con una función metabólica normal.
¿Cómo diagnosticar la obesidad clínica?
El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los dos criterios principales siguientes:
•Criterio antropométrico
•Confirmación del exceso de grasa corporal mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Sin embargo, pragmáticamente, es razonable asumir la presencia de exceso de adiposidad en personas con niveles muy altos de IMC (p. ej., >40 kg/m² ) .
•Criterios clínicos (incluye uno o ambos de los siguientes)
•Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos (véase la tabla 2 )
•Limitaciones de movilidad ajustadas por edad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer)
¿Cómo se debe manejar la obesidad clínica?
Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a atención integral y tratamientos basados en evidencia, según corresponda a personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera la vida.
Panel 6
Definición de obesidad preclínica
¿Qué es la obesidad preclínica?
La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por exceso de adiposidad y ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debido a la obesidad.
¿La obesidad preclínica es un estado predisponente a la enfermedad?
No, la obesidad preclínica es una condición altamente heterogénea: en algunas personas puede representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado previo a la enfermedad), mientras que en otras personas puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función orgánica, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?
No, la definición de obesidad preclínica en realidad implica la confirmación de niveles de obesidad o exceso de adiposidad (no meramente un nivel de sobrepeso del IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente saludable?No, la obesidad puede inducir enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los que participan en la regulación metabólica. Por consiguiente, la obesidad preclínica indica una función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los que participan en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?
Se debe considerar que las personas con obesidad preclínica tienen un riesgo variable, pero generalmente aumentado (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, la obesidad clínica en sí, o ambas.
¿Cómo se debe manejar la obesidad preclínica?
Las personas con obesidad preclínica deben someterse a pruebas de detección y seguimiento oportunos para asegurar un diagnóstico temprano de posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso al tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo significativamente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el manejo de otras enfermedades (p. ej., trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos tipos de cáncer).Si bien la obesidad existe en un continuo biológico, la salud y la enfermedad son condiciones dicotómicas que tanto médicos como pacientes pueden distinguir objetivamente y comprender intuitivamente. Distinguir entre la obesidad preclínica y la clínica es un enfoque práctico y médicamente significativo para simplificar un problema de salud que, de otro modo, sería complejo y quizás insoluble.
Modelo para el diagnóstico de la obesidad clínica
Modelo antropométrico versus modelo clínico
Aunque se han sugerido medidas antropométricas alternativas y biomarcadores como posibles sustitutos del IMC como herramientas de diagnóstico o para informar decisiones sobre el tratamiento, no se han utilizado como una medida de salud en pacientes individuales y tendrían una precisión diagnóstica insuficiente como medida de una enfermedad en curso.El diagnóstico de enfermedades en otras áreas de la medicina se basa generalmente en la detección de signos y síntomas inducidos por la disfunción de órganos o del organismo completo (véase la sección «Enfermedades crónicas»). Dado que la enfermedad causada específicamente por la obesidad no se ha caracterizado clínicamente ante esta Comisión, actualmente no se dispone de medidas antropométricas ni biomarcadores con una precisión diagnóstica lo suficientemente sólida como para concebir un modelo diagnóstico de la obesidad clínica basado en un solo criterio (como sí existe para la diabetes).En consonancia con la definición de obesidad clínica como una enfermedad crónica, los comisionados acordaron que su diagnóstico debe basarse en manifestaciones clínicas objetivas de disfunción orgánica relacionada con la obesidad o alteraciones de las actividades cotidianas ( figura 5 ). Por lo tanto, el diagnóstico de obesidad clínica, al igual que el de otras enfermedades crónicas, requiere la evaluación de la historia clínica del paciente, una exploración física y las pruebas de laboratorio o de imagen adecuadas según sea necesario. En consonancia con el resto de la medicina, el diagnóstico de obesidad clínica debe ser realizado por profesionales médicos en un entorno clínico. Dependiendo del paciente, el diagnóstico puede realizarse en atención primaria o requerir atención especializada.
Principios para la identificación de criterios diagnósticos
La comisión acordó que los criterios de diagnóstico adecuados de la obesidad clínica deben reflejar disfunciones de órganos o tejidos, signos o síntomas relacionados, o ambos, que: ocurren frecuentemente en la obesidad, aunque no son exclusivos de la obesidad (es decir, fundamento clínico); están claramente vinculados a los mecanismos fisiopatológicos de la obesidad, incluidos los mecanismos metabólicos, hormonales, inflamatorios o psicológicos (es decir, fundamento fisiopatológico); y contribuyen sustancialmente al efecto de la obesidad sobre la salud física, la salud mental, o ambas, del individuo (es decir, fundamento del impacto en la salud).
Evaluación del efecto de la obesidad sobre los tejidos u órganos y las actividades diarias
La evidencia del efecto específico de la obesidad en tejidos y órganos fue revisada y presentada por miembros del grupo y expertos invitados (véanse los agradecimientos) durante reuniones en línea. Se revisaron diversos métodos disponibles para evaluar la capacidad de una persona para realizar sus actividades cotidianas, a fin de determinar su idoneidad para evaluar el efecto de la obesidad en el individuo en su conjunto. Presentamos un resumen de esta evidencia en la sección «Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en adultos» y en la sección equivalente para niños y adolescentes.
Evidencia mecanicista de la enfermedad en la obesidad
Causas de la obesidad
Las causas de la obesidad son multifactoriales y no se comprenden completamente. 2,5,80 Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones de los mecanismos biológicos que mantienen la masa, distribución y función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. La acumulación de grasa corporal ocurre en función del balance energético positivo, por lo cual la tasa de aparición de macronutrientes excede la de desaparición. Aunque a menudo se atribuye a la sobrealimentación y la glotonería, las causas responsables de dicho desequilibrio energético no están claras. Una vez desarrollado, el exceso de adiposidad puede afectar la estructura y función de múltiples órganos (es decir, causar enfermedades) y también predispone a las personas a enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad que contribuyen a un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. El aumento global en la prevalencia de la obesidad está impulsado por factores sociales y ambientales, en particular el fácil acceso a alimentos procesados, de alto contenido energético, muy comercializados, que son apetecibles y económicos. 81 Los contaminantes ambientales también podrían contribuir a la obesidad, aunque esos mecanismos están en gran parte indefinidos. 82,83 A medida que las comunidades se urbanizan más y se vuelven menos activas físicamente, la ingesta energética puede superar el gasto energético, lo que contribuye al aumento de la obesidad en la actualidad. Sin embargo, estudios realizados durante la última década o más han cuestionado el papel del sedentarismo como explicación del aumento de las tasas de obesidad en las sociedades actuales. 84 Este estado de balance energético positivo mantenido durante un período prolongado (o carga energética) impulsa la hipertrofia de los adipocitos y, en menor medida, la hiperplasia, así como el aumento de peso. 85,86 Aunque los argumentos a favor de la inactividad física como causa de la obesidad son débiles, 84 existe evidencia clara de que contribuye a los efectos metabólicos adversos asociados con la obesidad. El proceso biológico de almacenamiento de grasa, principalmente en forma de triglicéridos, se conserva evolutivamente para prevenir la inanición. El cuerpo responde a la pérdida de peso inducida por dietas hipocalóricas mediante un sólido mecanismo defensivo que aumenta el hambre y el deseo de comer, a la vez que disminuye el gasto energético. 87 Este mecanismo parece estar mediado en parte por las respuestas hormonales intestinales y la reducción de la hormona leptina, derivada de la grasa, que interactúan con las regiones reguladoras del cerebro para establecer un punto de ajuste de adiposidad corporal de equilibrio. 87,88 El cerebro defiende con firmeza el peso corporal de equilibrio, independientemente de si este punto de ajuste representa un peso considerado saludable o un exceso de grasa corporal en personas con sobrepeso u obesidad. 89En un entorno compartido (p. ej., cohabitación o convivencia vecinal), existe una variación considerable en el peso corporal: algunas personas desarrollan obesidad severa, mientras que otras mantienen un peso saludable. Estudios de familias, gemelos e hijos adoptados muestran que al menos entre el 40 % y el 70 % de la variación en el peso corporal se debe a factores genéticos (heredabilidad). 90-92 Las interacciones entre la susceptibilidad genética, el entorno y los factores socioculturales explican una amplia variación en el IMC dentro de las poblaciones y un aumento del IMC promedio (con una distribución positivamente sesgada) en el contexto de cambios ambientales obesógenos. Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado cientos de variantes comunes que influyen en la ingesta de alimentos, la tasa metabólica basal y la energía utilizada durante una cantidad fija de ejercicio. 92–94 Aunque cada variante tiene solo un pequeño efecto en el IMC, las personas con obesidad tienden a tener más variantes de susceptibilidad a la obesidad que las personas que tienen un peso saludable o bajo peso (IMC 18,5–24,9 kg/m 2 o <18,5 kg/m 2 , respectivamente, según los criterios históricos). Además, hay variantes genéticas raras que ejercen un mayor efecto en el IMC. La carga acumulada de factores genéticos comunes y raros se puede estimar calculando una puntuación de riesgo poligénico. Se están realizando investigaciones para probar si dichas puntuaciones podrían ser predictores útiles del riesgo de obesidad u obesidad grave a nivel individual en lugar de a nivel poblacional. Las mutaciones en genes individuales, regiones cromosómicas y variantes en el número de copias pueden causar obesidad grave, lo que apunta a vías biológicas que regulan la ingesta y el gasto energético, así como el peso corporal. Las guías clínicas actuales recomiendan pruebas genéticas diagnósticas en personas con obesidad grave de inicio en la infancia, ya que los hallazgos positivos tienen implicaciones para la orientación familiar y, cada vez más, para el tratamiento. En particular, la alteración de los genes en la vía leptina-melanocortina altera la conducta alimentaria al aumentar el hambre, disminuir la saciedad, activar señales de recompensa alimentaria y aumentar la preferencia por las grasas de la dieta. Estos hallazgos demuestran que comer es un comportamiento tanto innato (integrado) como aprendido. 93
Fisiopatología distinta de la obesidad
Cuando la tasa de aparición de sustratos metabólicos supera la capacidad de almacenamiento de triglicéridos en el tejido adiposo, las moléculas de grasa se almacenan en células, tejidos y órganos metabólicamente activos (incluidos el músculo esquelético, el corazón, el hígado, el riñón, el páncreas, el cerebro y el tracto intestinal), lo que desencadena la adaptación local a un entorno rico en lípidos. Por lo tanto, la fisiopatología de la obesidad no solo implica un aumento de la grasa corporal total, con distribución preferencial al compartimento intraabdominal en presencia de resistencia a la insulina, sino también una acumulación ectópica de lípidos en tejidos no adiposos, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas. 95
Expansión excesiva del tejido adiposo
La expansión del tejido adiposo para favorecer el almacenamiento de grasa es un proceso conservado evolutivamente, diseñado para mantener una reserva de sustrato fácilmente disponible en forma de triglicéridos, para su uso durante períodos de alta demanda energética. Los triglicéridos endógenos también se forman de novo en el tejido adiposo a partir de precursores biosintéticos.El almacenamiento excesivo de energía en los adipocitos se asocia con isquemia e hipoxia, apoptosis, fibrosis y disminución de la densidad capilar. En consecuencia, se produce una afluencia de monocitos que se asientan en el estroma del tejido adiposo, causando inflamación. Tanto los macrófagos como los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias como el TNFα, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β. Además, se producen cambios en la secreción de adipocinas, incluyendo una disminución de la síntesis y liberación de la hormona sensibilizante a la insulina, la adiponectina. 59 La inflamación y la disfunción hormonal del tejido adiposo exacerban la resistencia a la insulina en la mayoría de las personas con obesidad, pero no en todas. 95La fisiopatología de la acumulación excesiva de tejido adiposo también implica interacciones complejas entre diversas regiones cerebrales, incluidas las áreas subcorticales. Estas áreas cerebrales subcorticales desempeñan un papel crucial en la regulación de la masa adipocitaria deseada. Si la masa adipocitaria de un individuo es inferior o superior al nivel deseado, se pueden alterar el apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético para restablecer el equilibrio. Las regiones cerebrales que se identifican con mayor frecuencia como dianas terapéuticas son las mismas que se han asociado con la modificación de la masa adipocitaria deseada cuando se enferman y, por lo tanto, se asocian con el desarrollo y mantenimiento de la obesidad.Cuando un individuo no alcanza un peso corporal homeostático, las alteraciones del balance energético se manifiestan como una desregulación del apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético. La mejor comprensión de las formas monogénicas de obesidad, como la deficiencia de leptina y las mutaciones de la vía de la melanocortina, y las formas sindrómicas (p. ej., el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Bardet-Biedl), ha aumentado nuestra comprensión de la obesidad común. Estos hallazgos están allanando el camino hacia tratamientos específicos. El desarrollo de enfoques de estudio de asociación de todo el genoma sin duda ayudará a descifrar la complejidad de la obesidad común para los casos más frecuentes de polimorfismos, probablemente destacando la importancia de los genes expresados en el cerebro. Además de los factores genéticos, la influencia de la epigenética se suma a la complejidad de la obesidad.El SNC es crucial en el control de la ingesta de alimentos, el almacenamiento de combustible y el metabolismo. En las siguientes subsecciones, analizamos brevemente las regiones cerebrales más reconocidas que intervienen en la fisiopatología de la obesidad. Existe un consenso general entre los científicos especializados en obesidad en que múltiples regiones cerebrales distribuidas espacialmente interactúan anatómica y funcionalmente para regular el peso corporal. Las regiones cerebrales subcorticales interactúan con áreas cerebrales corticales superiores y señales hormonales (p. ej., leptina y hormonas intestinales como el GLP-1) para regular la masa de adipocitos. La desregulación en estos circuitos neuronales puede provocar un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que promueve la acumulación descontrolada de grasa, el aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. 93 Comprender las complejidades del papel del cerebro en la fisiopatología de la obesidad puede ayudar a fundamentar futuras intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Hipotálamo
El hipotálamo es una región cerebral subcortical crucial que actúa como centro de control clave para la regulación de la masa de adipocitos.
Contiene grupos especializados de neuronas, incluyendo el núcleo arqueado, que alberga dos poblaciones distintas: neuronas orexigénicas (estimulantes del apetito), que producen el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con agoutí (AgRP), y neuronas anorexígenas (supresoras del apetito), que producen proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART). Cuando la masa de adipocitos está por debajo del nivel fisiológicamente deseado, a menudo se produce una disfunción de estos circuitos hipotalámicos. El aumento de los niveles de NPY y AgRP promueve la sobrealimentación y la disminución del gasto energético, mientras que la disminución de la expresión de POMC y CART resulta en una menor saciedad y un aumento de la ingesta de alimentos. Esta desregulación promueve el aumento de peso hasta que se alcanza la masa de adipocitos fisiológicamente defendida.
Núcleo del tracto solitario (NTS)
Ubicadas en el rombencéfalo, estas neuronas reciben información sensorial vagal que informa al cerebro sobre la presencia de alimentos ingeridos en el tracto gastrointestinal. Las neuronas NTS expresan de forma única el gen del proglucagón para la expresión de GLP-1 y transmiten este péptido a múltiples sitios del cerebro que expresan el receptor de GLP-1. Las neuronas NTS expresan receptores para múltiples péptidos de saciedad, como la leptina, la melanocortina y el GLP-1, y son clave para el control de la saciedad. 93
Núcleo accumbens (NAc)
El NAc es una estructura subcortical asociada al sistema de recompensa del cerebro, que desempeña un papel en el refuerzo de conductas relacionadas con la ingesta de alimentos. En la obesidad, pueden producirse cambios en la señalización dopaminérgica dentro del NAc, lo que provoca una alteración en el procesamiento de la recompensa y un mayor deseo de alimentos de alta palatabilidad y alta densidad calórica. Por lo tanto, si la masa de adipocitos del cuerpo está por debajo del nivel fisiológico deseado, el NAc puede contribuir a que una persona prefiera alimentos de alta densidad calórica, o incluso a que apetezcan alimentos que antes eran menos apetecibles. 93
Área tegmental ventral (AVT)
El ATV participa en el sistema de recompensa cerebral y responde a las características sensoriales de la dieta que producen placer y pueden inducir la sobrealimentación. Contiene neuronas dopaminérgicas que se proyectan al NAc y a otras regiones cerebrales, como la corteza prefrontal. En la obesidad, puede haber una desregulación en la señalización dopaminérgica del ATV, lo que contribuye al refuerzo de las conductas de sobrealimentación. 93
Amígdala
La amígdala participa en el procesamiento de las emociones, incluidas las relacionadas con la comida. En personas con obesidad, la respuesta de la amígdala a las señales alimentarias puede verse alterada, lo que provoca un mayor impulso emocional de comer, incluso sin sentir hambre fisiológica. Cuando se aplican tratamientos eficaces para la obesidad, los pacientes suelen reportar una reducción en la ingesta de alimentos emocionales. 93
Hipocampo
El hipocampo está asociado con la memoria y el aprendizaje espacial. Si un paciente padece obesidad, esto puede alterar el hipocampo, afectando la memoria alimentaria y los procesos cognitivos, lo que podría influir en las conductas alimentarias. 93
Corteza prefrontal
Una región cerebral que se considera ampliamente asociada con el control ejecutivo y es importante para él. Esta región es crucial para el control inhibitorio cognitivo de la ingesta de alimentos. 93
Acumulación ectópica de lípidos
Múltiples órganos pueden acumular un exceso de lípidos, tanto intersticial como intracelularmente, en respuesta a una carga energética prolongada. El hígado y el músculo esquelético son los principales sitios de acumulación de lípidos ectópicos. Se puede observar un aumento de lípidos ectópicos a las pocas horas de superar la tasa de incorporación al tejido adiposo, y puede disminuir con relativa rapidez en condiciones hipocalóricas. Los lípidos ectópicos se asocian generalmente con la aparición y progresión de la resistencia a la insulina y la inflamación. Cabe destacar que los factores genéticos que determinan la distribución de la grasa son en gran medida distintos de los que afectan la adiposidad general, estimada mediante el IMC. 78,94
Resistencia a la insulina
La obesidad no es suficiente ni necesaria para el desarrollo de resistencia a la insulina ni la progresión de la enfermedad cardiometabólica. Las personas delgadas pueden ser resistentes a la insulina y, por el contrario, las personas con obesidad pueden ser sensibles a la insulina sin un mayor riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular en el futuro. 96 Sin embargo, una clara mayoría de las personas con obesidad padecen diversos grados de resistencia a la insulina. El desarrollo de exceso de adiposidad exacerba la resistencia a la insulina en personas predispuestas a los efectos adversos de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina y la enfermedad cardiometabólica. Para una persona con resistencia a la insulina, los efectos pueden ser subclínicos durante gran parte de su vida, pero eventualmente dan lugar a manifestaciones clínicas como prediabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico y esteatosis hepática, lo que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD). Las personas afectadas suelen presentar tejido adiposo inflamado disfuncional, acumulación ectópica de grasa, estrés hemodinámico y disfunción endotelial. La resistencia a la insulina en el tejido adiposo promueve una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos libres. La acumulación de ácidos grasos libres en los hepatocitos causa resistencia hepática a la insulina, esteatosis hepática y aumento de la gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa, lo que contribuye al aumento de la glucosa en sangre en ayunas. La acumulación excesiva de ácidos grasos libres en los músculos esqueléticos también contribuye a la resistencia localizada a la insulina, con un cambio hacia la oxidación de ácidos grasos libres y lejos del metabolismo de la glucosa, lo que contribuye a la intolerancia sistémica a la glucosa. Inicialmente, como mecanismo compensatorio, las células β pancreáticas secretan una mayor cantidad de insulina (es decir, hiperinsulinemia). Los individuos predispuestos a la glucotoxicidad y lipotoxicidad de las células β tienen una disminución gradual en la secreción de insulina, que se vuelve insuficiente para el metabolismo normal de la glucosa, las proteínas y los lípidos. 97 Dichos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta. 97 Sin embargo, la hiperinsulinemia puede contribuir a ciertas complicaciones de la obesidad o enfermedades relacionadas, incluyendo trastornos hormonales relacionados con las hormonas sexuales y el cáncer (es decir, efecto mitogénico de la insulina). 98,99
Inflamación y microbiota intestinal
La composición y la funcionalidad de la microbiota intestinal se alteran en la obesidad, con una tendencia hacia una mayor abundancia de Proteobacteria y Firmicutes. 100 El aumento de la permeabilidad intestinal a productos bacterianos como el lipopolisacárido (un potente estímulo inflamatorio) también ocurre con mayor frecuencia en personas con obesidad. 100 En todas estas circunstancias, el estímulo inflamatorio es constante, lo que resulta en el reclutamiento crónico y la activación de leucocitos mononucleares para restaurar la función tisular y contener el daño. El exceso de nutrientes también puede mediar de forma autónoma la inflamación celular a través de la activación de bucles transcripcionales como IKKb–NFκB. 95 En consecuencia, la obesidad funciona como un estado de inflamación crónica que se origina en el tejido adiposo, pero también se produce sistémicamente.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en adultos
La obesidad puede causar directamente disfunción orgánica a través de varios mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el efecto físico del aumento de la masa de tejido adiposo, la presencia de grasa ectópica dentro de los tejidos y órganos, efectos metabólicos, mecanismos inflamatorios y consecuencias psicológicas ( figura 3 ). El desarrollo de disfunción orgánica y complicaciones de la obesidad, ya sean cardiometabólicas o biomecánicas, pueden surgir en diferentes niveles de adiposidad en diferentes individuos. Además, la gravedad de los síntomas y complicaciones varía entre individuos en cualquier IMC dado, y no todas las personas son susceptibles a los mismos síntomas y complicaciones. Al igual que con otros procesos de enfermedades crónicas, la presencia y gravedad de varias complicaciones están determinadas por subconjuntos superpuestos y separados de genes; aquellos que causan el exceso de adiposidad en sí, junto con interacciones que involucran distintos determinantes ambientales y conductuales bajo la influencia del exceso de adiposidad. 98 El contexto social y cultural de la obesidad también es importante y puede actuar como un modificador para estos procesos patológicos. Estas predisposiciones a la disfunción orgánica y complicaciones son parte integral de la fisiopatología y la historia natural de la obesidad clínica.En esta sección, revisamos las manifestaciones clave de la obesidad clínica, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los principales órganos, tejidos y sistemas corporales, causando problemas de salud. Estas manifestaciones clínicas son responsables de la morbilidad, la mortalidad y el deterioro de la calidad de vida en las personas con obesidad.
Músculoesquelético
La osteoartritis, que afecta especialmente a las articulaciones grandes que soportan peso, como las caderas y las rodillas, se desarrolla como efecto directo del aumento de tamaño corporal en estas articulaciones. Los factores metabólicos e inflamatorios relacionados con el peso contribuyen a la carga mecánica directa. La osteoartritis, agravada por el exceso de peso corporal, se asocia con molestias y dolor, lo que limita la movilidad y, a su vez, contribuye a un mayor aumento de peso. Puede producirse una disminución de las actividades de la vida diaria debido a las restricciones de movimiento y al desacondicionamiento del músculo esquelético, lo que conduce a la sarcopenia relacionada con la obesidad. 101
Vías respiratorias superiores
La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad provoca el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, que se manifiestan en un espectro que abarca desde ronquidos con aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta apnea obstructiva del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad.
El aumento de la masa grasa, especialmente en el cuello, afecta directamente la función respiratoria, provocando episodios repetidos de apnea durante el sueño, que pueden verse exacerbados por la reducción de la distensibilidad pulmonar de la pared torácica, lo que conlleva un mayor trabajo respiratorio. La hipoxia recurrente y la activación asociada del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés pueden contribuir a tasas más altas de hipertensión, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 en personas con obesidad y trastornos respiratorios del sueño.
Respiratorio
Los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar también pueden contribuir a la disnea, especialmente durante períodos de mayor requerimiento de oxígeno, como la actividad física, o durante una infección respiratoria (incluida la COVID-19). Las sibilancias pueden presentarse como un síntoma aislado o exacerbar enfermedades respiratorias preexistentes, como el asma y la EPOC. 103
Linfático
El linfedema de las extremidades inferiores está estrechamente asociado con la obesidad grave, especialmente en mujeres, que se desarrolla debido a la compresión mecánica de los vasos linfáticos y la reducción del drenaje, con sensación de dolor, opresión o ambos, lo que resulta en una disminución de la amplitud de movimiento. El linfedema también puede provocar infecciones graves, formación de úlceras, morbilidad psicosocial y transformación maligna.<sup> 104,105 </sup> El lipoedema es un trastorno doloroso caracterizado por la acumulación simétrica de tejido graso subcutáneo en las piernas, que se presenta casi exclusivamente en mujeres. El mecanismo del lipoedema es poco conocido, pero las vías inflamatorias podrían influir en la progresión de la enfermedad. En su fase avanzada, el lipoedema puede ir acompañado de linfedema.<sup> 106
Cardiovascular
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular no se entiende bien, debido a la presencia de múltiples factores de riesgo superpuestos. Sin embargo, hay un consenso emergente, basado en estudios epidemiológicos, genéticos (estudios de aleatorización mendeliana), 107 y fisiopatológicos, de que la exposición agregada al exceso de peso puede, a lo largo de muchos años, conducir a la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) a través de los factores de riesgo causales establecidos de hipertensión, dislipidemia y diabetes.108,109 Sin embargo, la evidencia epidemiológica, genética y de ensayos respalda vínculos más fuertes de la obesidad con la insuficiencia cardíaca incidente que con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia en los últimos años muestra mejoras relativamente rápidas y considerables en los principales síntomas de insuficiencia cardíaca con pérdida de peso inducida por fármacos e inducida por el estilo de vida entre personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. 110,111 La obesidad probablemente acelera la insuficiencia cardíaca a través de los efectos sobre las vías hemodinámicas, metabólicas, celulares, inflamatorias y mecánicas, 112 pero las contribuciones relativas de cada vía no están bien establecidas. Los estudios epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican la mayor parte de la asociación entre el IMC y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero solo la mitad de la asociación del IMC con la insuficiencia cardíaca incidente. 113 La obesidad también se asocia causalmente con la fibrilación auricular, con evidencia preliminar de una reducción de la fibrilación auricular incidente a partir de una gran pérdida de peso (p. ej., >10% de la masa corporal total). 114 La obesidad aumenta el riesgo de tromboembolia, que también se ha confirmado genéticamente. 107 Este mayor riesgo probablemente se debe tanto a los efectos mecánicos que influyen en el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores como al aumento de las concentraciones circulantes de factores protrombóticos, algunos de los cuales son secretados por el aumento del tejido adiposo visceral.
Metabólico
La hiperglucemia se debe a mecanismos complejos que incluyen el desarrollo de resistencia a la insulina, junto con una disfunción relativa de las células β. Los niveles elevados de adiposidad empeoran la resistencia a la insulina, aumentando la demanda de células β, especialmente cuando la grasa se deposita ectópicamente en el hígado y el músculo. Nuevas evidencias respaldan la idea de que el depósito de grasa ectópica en los islotes pancreáticos, posiblemente dentro de las propias células β, contribuye al deterioro progresivo de la función de las células β (que es reversible con la pérdida de peso) 115 en personas genéticamente susceptibles. 116–118La dislipidemia asociada con la obesidad o la grasa ectópica se caracteriza por: quilomicronemia posprandial excesiva y prolongada; altas concentraciones plasmáticas de triglicéridos y partículas VLDL grandes; baja concentración de colesterol HDL; y aumento de la concentración de partículas LDL pequeñas y densas (y, por lo tanto, del número de partículas patógenas que contienen apolipoproteína B), no necesariamente acompañado de un aumento del colesterol LDL. 119 El aumento en la concentración de moléculas VLDL grandes circulantes que contienen triglicéridos, que se encuentra en la obesidad, se debe a una mayor producción hepática impulsada por un mayor flujo de ácidos grasos al hígado (a menudo relacionado con el exceso de grasa hepática) y una reducción del aclaramiento debido a la disminución de la lipoproteína lipasa. En consonancia con estas interacciones, muchas personas con obesidad presentan niveles elevados de triglicéridos, evidencia indirecta de un exceso de grasa hepática, y a menudo, un colesterol HDL reducido y concentraciones elevadas de glucosa en sangre y HbA₁₃ . 120
Reproductivo
Tanto hombres como mujeres pueden presentar disfunción gonadal como resultado de adaptaciones hormonales complejas a la obesidad. La obesidad puede ser causa de problemas de fertilidad. 98,121,122 En mujeres, la disfunción hormonal del tejido adiposo y la hiperinsulinemia (que puede actuar como una gonadotropina) por resistencia a la insulina constituyen los principales vínculos con el desarrollo del hiperandrogenismo funcional o síndrome de ovario poliquístico. 98 Los síntomas clínicos de estos trastornos son alteraciones de la menstruación (debido a problemas de ovulación), hirsutismo, acné y problemas de fertilidad. 98 En hombres, la obesidad es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, que resulta en alteraciones de la espermatogénesis y disfunción eréctil. 121-123 El hipogonadismo puede tener efectos adversos en la proporción de masa magra o grasa corporal, agravando así la obesidad existente. 121,122
Hígado
El depósito de grasa ectópica en el hígado entre individuos susceptibles puede conducir al desarrollo de MASLD. 124 Una vez que la MASLD progresa más allá de la esteatosis a la esteatohepatitis con fibrosis, existe un riesgo sustancial de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. 124,125 La presencia de MASLD también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (y está presente en ~70% de las personas con diabetes tipo 2) y enfermedad cardiovascular. 125 La fibrosis se considera un paso patogénico crucial y un predictor de la progresión hacia la cirrosis; por lo tanto, tiene gran relevancia clínica.
Renal y urinario
El desarrollo de la glomerulopatía relacionada con la obesidad es bien conocido y puede conducir a una enfermedad renal terminal. La causa es compleja y parece estar relacionada con procesos metabólicos u hormonales (es decir, aumento de la actividad simpática, activación del sistema renina-angiotensina y resistencia a la insulina), hemodinámicos e inflamatorios que se desarrollan como resultado del aumento de la masa grasa. 126La incontinencia urinaria es común en mujeres con obesidad y se desarrolla debido a una alta presión intraabdominal combinada con disfunción del suelo pélvico. 127 Los hombres con obesidad tienen tasas elevadas de disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario inferior. 123
Sistema nervioso central
La hipertensión intracraneal idiopática, que suele presentarse con cefaleas progresivas e intensas, pérdida de visión por papiledema o ambas, es una consecuencia menos común, pero grave, de la obesidad. 128 La hipertensión idiopática suele presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva y presenta una fuerte asociación con la obesidad. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la exclusión de otras causas mediante resonancia magnética y la evidencia de aumento de la presión intracraneal durante la punción lumbar. 128 La obesidad también puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica, independientemente del estado glucémico. 129,130
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
La obesidad a menudo genera discapacidad que restringe las actividades rutinarias de la vida diaria, incluyendo aspectos de su manejo, como la actividad física, la preparación de comidas y el acceso a la atención médica. 131 Las restricciones físicas pueden limitar la movilidad, el equilibrio y la amplitud de movimiento, lo que dificulta las actividades de autocuidado, como la higiene personal, el baño, el aseo, el vestirse y el cuidado de la piel o los pies. El riesgo de lesiones por caídas es mayor y se relaciona con la movilidad y la estabilidad postural deficientes, especialmente en personas con obesidad de clase 2 o 3. La distribución adiposa no parece influir en la función de las extremidades inferiores, pero las lesiones por caídas se reportan con mayor frecuencia en hombres mayores con obesidad que en hombres mayores sin obesidad.
La neuropatía periférica y el dolor crónico están relacionados con la obesidad clínica y pueden contribuir al deterioro funcional.
Efecto clínico más amplio de la obesidad en adultos (debido a enfermedades o afecciones relacionadas con la obesidad)
Obesidad y cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de 13 tipos de cáncer, que representan más del 40% de los diagnósticos de cáncer anuales. 99,133,134 La obesidad aumenta el riesgo de cáncer al estimular las vías de señalización anabólica, alterar la regulación hormonal, aumentar la inflamación, inducir daño al ADN y deteriorar los mecanismos de reparación del ADN, aunque los mecanismos de acción específicos siguen siendo poco claros. 133 El diagnóstico de algunos cánceres puede verse retrasado por la obesidad, debido a la disminución de la calidad de las imágenes y algunas pruebas de biomarcadores. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer debido a la alteración del metabolismo de los fármacos, la resistencia a la quimioterapia, la carcinogénesis acelerada o una combinación de estos factores. 134
Salud mental, incluidos los trastornos alimentarios
Un factor importante que contribuye a la obesidad es el estrés psicológico, que puede llevar a una alimentación descontrolada. 134 El estrés psicológico no solo altera la cantidad de alimentos ingeridos, sino que también modifica los patrones de alimentación, alejándolos de las dietas recomendadas y optando por alimentos más dulces y grasosos. Estos comportamientos resultan en una ingesta excesiva de calorías, en parte inconsciente. Existe una fuerte asociación entre los trastornos alimentarios y la falta de ejercicio, lo que puede exacerbar los niveles de estrés y, además, provocar un aumento en la ingesta de alimentos.La obesidad y la depresión presentan relaciones bidireccionales con una prevalencia creciente y comparten diversas vías patogénicas putativas. Entre estas vías se incluyen el riesgo genético, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, la activación neuroinflamatoria y la interacción entre la regulación homeostática neurohormonal de la ingesta de alimentos (p. ej., el apetito o el antojo) y los circuitos centrales que controlan el estado de ánimo (p. ej., el sistema de recompensa). Además, está bien establecido que el trauma del desarrollo y las adversidades infantiles se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta 135,136 Las afecciones relacionadas con la obesidad (como los trastornos del sueño, las conductas y los trastornos alimentarios, la discapacidad, el estigma relacionado con el peso, la baja autoestima y el deterioro psicosocial) afectan la calidad de vida en ambas afecciones. Las asociaciones entre la obesidad y la ansiedad no están claras, ya que se han reportado relaciones positivas, negativas y nulas. 137-139Si bien esta Comisión reconoce que la obesidad facilita el desarrollo de diversos trastornos mentales, los mecanismos que subyacen a estas asociaciones son complejos y no se comprenden completamente. En este contexto, no hubo consenso sobre si los trastornos mentales pueden ser causados directamente por la obesidad, independientemente de otros factores causales. Por lo tanto, no cumplen los principios para los criterios diagnósticos de la obesidad clínica. Sin embargo, los trastornos mentales deben considerarse enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad en personas con obesidad. Lamentablemente, muchos medicamentos utilizados para tratar trastornos mentales promueven el aumento de peso, lo que agrava la obesidad. Los profesionales de la salud deben informar a los pacientes sobre estos riesgos al considerar el uso de estos medicamentos. Los trastornos alimentarios son comunes entre las personas que viven con obesidad, especialmente el trastorno por atracón y el síndrome del comedor nocturno. 140 Los vínculos aquí podrían ser bidireccionales, ya que estos síndromes podrían ser tanto causas como consecuencias de la obesidad. 141
Alteraciones de otros dominios cognitivos en la obesidad
Las funciones ejecutivas son cruciales para mantener objetivos a largo plazo en la vida diaria. Los efectos perjudiciales del sobrepeso en las funciones ejecutivas determinan la capacidad de las personas para romper con hábitos arraigados, como la alimentación poco saludable y los hábitos de ejercicio físico en la obesidad. 142
Piel
La integridad de la piel se ve comprometida por la obesidad. La mayoría de los problemas se presentan en zonas de contacto directo, como debajo de los senos, axilas, ingles, muslos y abdomen inferior. El roce y la humedad excesiva dañan la piel, causando inflamación y erupciones cutáneas (p. ej., intertrigo), que predisponen a infecciones fúngicas y bacterianas. Los problemas se agravan por la dificultad para acceder y limpiar las zonas de riesgo, y por la inmovilidad de la piel gruesa (es decir, pliegues cutáneos secundarios, que son proporcionales al peso de la persona) en las zonas de contacto donde pueden producirse lesiones por presión. La integridad de la piel también se ve comprometida por la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, el linfedema y el lipo-edema, con un mayor riesgo de celulitis. El exceso de adiposidad intensifica muchos trastornos inflamatorios cutáneos comunes a través de las vías metabólicas e inflamatorias generadas por los adipocitos. 143 En conjunto, estas condiciones físicas tienen un efecto sobre el bienestar psicosocial y socioeconómico.
El estigma de la obesidad
El estigma, los prejuicios y la discriminación relacionados con el peso son problemas globales generalizados que pueden afectar la experiencia de vida de las personas con obesidad. Entre el 19 % y el 42 % de los adultos con un IMC alto, en particular las mujeres, reportan discriminación por peso.11 Existe una mayor prevalencia (40 %-50 %) del estigma internalizado (es decir, autodirigido) relacionado con el peso, especialmente entre las personas que intentan perder peso. Los medios de comunicación son una fuente frecuente de sesgo relacionado con el peso a través de imágenes e historias que presentan la obesidad como un problema de responsabilidad personal fallida. Las intervenciones para la obesidad, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica o bariátrica, pueden ser objeto de perspectivas estigmatizadoras, lo que limita su uso.143 Los profesionales de los servicios de salud son una fuente común de sesgo relacionado con el peso, lo que puede llevar a que las personas eviten o retrasen la consulta con profesionales de la salud. El sesgo relacionado con el peso en la sociedad en general y entre los profesionales de la salud puede dificultar el acceso a terapias basadas en la evidencia. 144 El estigma del peso afecta negativamente la salud mental y física más allá de la obesidad en sí misma a través del estigma internalizado, el estrés, el aislamiento social, la baja autoestima, la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. Paradójicamente, el estigma del peso puede exacerbar los trastornos alimentarios, los atracones, la sobrealimentación emocional, la elección de dietas poco saludables, la evitación de la actividad física y el fomento del sedentarismo. La discriminación por peso puede causar que las personas tengan mayores niveles de aumento de peso, riesgo cardiometabólico, complicaciones relacionadas con la obesidad y un aumento de la mortalidad. 11 Los subgrupos más vulnerables al estigma incluyen a las personas más jóvenes con obesidad, las personas que buscan cirugía bariátrica o metabólica y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. Por lo tanto, el estigma del peso puede servir como un contribuyente psicosocial a los comportamientos obesógenos. 145 A los efectos adversos del estigma del peso se suma el sesgo de peso internalizado, que puede afectar negativamente las interacciones con la atención médica y el acceso a la misma. 146 Se necesita un cambio social para abordar estos efectos adversos del estigma en la salud y la atención de las personas que viven con obesidad.
Obesidad en niños y adolescentes
La obesidad infantil y adolescente se ha convertido en una importante carga sanitaria, social y económica a nivel mundial. 147 Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado considerablemente, de tan solo el 4 % en 1975 a más del 18 % en 2016. En este grupo de edad, la prevalencia mundial de la obesidad aumentó del 1 % en 1975 al 7 % (6 % de las niñas, 8 % de los niños) en 2016, con más de 124 millones de niños y adolescentes con la enfermedad. La obesidad puede desarrollarse en etapas tempranas de la vida: en 2019, se estimó que 38,2 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesidad. Cada vez hay más pruebas de que la obesidad infantil y adolescente sienta las bases para otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la cardiopatía coronaria, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades pulmonares o renales, que se encuentran entre las principales causas de muerte y discapacidad. Cuanto mayor sea el IMC infantil, mayor será el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad en la edad adulta. Desde 2021 , investigaciones realizadas en un amplio sistema de atención médica pediátrica estadounidense informaron que los niños y adolescentes con obesidad tenían entre un 22 % y un 104 % más de probabilidades de ser diagnosticados con dos o más enfermedades relacionadas con la obesidad como diagnósticos principales, dependiendo de la gravedad de la obesidad, en comparación con las personas clasificadas como sin obesidad .
Al igual que en los adultos, la obesidad infantil puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, que van desde los efectos físicos del aumento de la masa de tejido adiposo (p. ej., apnea obstructiva del sueño, genu valgo o pie plano), la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos y mecanismos inflamatorios, hasta efectos psicológicos. La presencia y la gravedad de la disfunción orgánica relacionada con la obesidad varían entre niños y adolescentes, y no todas las personas son susceptibles a las mismas complicaciones. Es común durante la infancia observar solo signos preclínicos de disfunción orgánica, lo que probablemente se deba a la etapa temprana de la progresión de la enfermedad, una menor exposición a los factores de estrés relacionados con la obesidad y una mayor capacidad de reparación y compensación. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la obesidad en niños y adolescentes son esenciales, ya que es probable que desarrollen enfermedades o trastornos a corto o mediano plazo, y que continúen con obesidad en la edad adulta, lo que los pone en riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles. Aproximadamente la mitad de los niños con obesidad la padecerán a lo largo de su vida, con efectos considerables en la morbilidad adulta. Un estudio de 2018 demostró que la remisión del sobrepeso al final de la adolescencia puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2. 152 Por lo tanto, la obesidad infantil y adolescente debe ser una prioridad absoluta para los sistemas de salud, con el fin de prevenir las enfermedades no transmisibles y reducir la carga de la obesidad en las personas, las sociedades y las economías.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en niños y adolescentes
Esta sección revisa las manifestaciones clave de la obesidad clínica en niños y adolescentes, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los principales órganos, tejidos y sistemas corporales, causando problemas de salud. Sin embargo, al igual que en los adultos, la obesidad también puede facilitar el desarrollo de enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad que aumentan el riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida en la infancia y en la edad adulta si no se trata.
Músculoesquelético
La mala alineación de las piernas y la postura, y la consiguiente alteración de la función física, se asocian comúnmente con la obesidad en niños y adolescentes. 153 Un metaanálisis de 2021 mostró que, en comparación con sus pares sin obesidad, los niños y adolescentes con obesidad tienen 1,4 veces más riesgo de presentar hiperlordosis lumbar, 5,9 veces más riesgo de genu valgo, 1,5 veces más riesgo de pie plano y 1,7 veces más riesgo de presentar cualquier tipo de alteración postural. 153 Las desalineaciones pueden contribuir al dolor recurrente o crónico, tropiezos y caídas. Los niños con obesidad podrían presentar niveles crecientes de valgo de rodilla durante la adolescencia, lo que agrava aún más los problemas de alineación. La obesidad también está fuertemente asociada con el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral, especialmente en niños. El dolor de cadera es el síntoma más frecuente, seguido de la cojera, y el signo clínico más frecuente es la restricción de la rotación interna medial. La obesidad infantil también se asocia con un mayor riesgo de fracturas. La obesidad a los 4 años se asocia con un 70% y un 20% de riesgo adicional de fracturas de miembros inferiores y superiores, respectivamente, durante la infancia. Una revisión sistemática de 2014 mostró que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un 26% más de riesgo de dolor musculoesquelético155 y una mayor predisposición a desarrollar osteoartritis en la edad adulta, en comparación con los niños con peso normal.
Vías respiratorias superiores
Al igual que en adultos, existe evidencia en niños y adolescentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad, lo que resulta en el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, especialmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño. El síndrome de apnea del sueño abarca un espectro que va desde los ronquidos hasta la obstrucción parcial recurrente (es decir, hipopneas) o completa (es decir, apneas) de las vías respiratorias superiores. La hipoxia recurrente, con la activación asociada del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés, podría contribuir a un mayor riesgo de disfunción endotelial e hipertensión sistémica durante la infancia y la edad adulta.
Respiratorio
En los adultos, los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar pueden contribuir a la disnea, especialmente durante la actividad física o una infección respiratoria. En niños y adolescentes, el asma y la obesidad pueden coexistir debido a factores patogénicos comunes, como factores ambientales (p. ej., contaminantes del aire, tabaquismo, dieta y bajos niveles de vitamina D), factores genéticos, el crecimiento pulmonar, el microbioma, el estrés oxidativo y componentes inmunológicos.
Cardiovascular
Existe una amplia evidencia que vincula la obesidad infantil con futuras enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. La disfunción endotelial, que constituye el primer paso en el desarrollo de la aterosclerosis, puede estar presente ya antes de la pubertad en niños con obesidad. Más allá del efecto directo del exceso de adiposidad en la aceleración del desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la acumulación de factores de riesgo cardiometabólicos, como la hipertensión sistémica, la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la diabetes tipo 2, agrava el riesgo de enfermedad cardíaca.160,161 De hecho, el 70 % de los niños con obesidad presenta al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, y el 39 % presenta dos o más.
Existe evidencia sólida de que el aumento de la presión arterial es más prevalente entre niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, en comparación con aquellos con un peso normal.163,164
Metabólico
Las manifestaciones metabólicas de la obesidad descritas en adultos también se presentan en la obesidad infantil. La prediabetes es relativamente común en niños con obesidad, presentándose en el 25 % de niños y adolescentes en un estudio poblacional en EE. UU., y en el 25 % de los adolescentes y el 14 % de los niños con sobrepeso u obesidad en un estudio en Italia. 165,166 La diabetes tipo 2 es menos común en niños que en adultos, aunque los estudios sugieren que su incidencia está aumentando, especialmente entre adolescentes hispanos y negros no hispanos. 167Además, en una revisión sistemática de 2022, el 75 % de los niños diagnosticados con diabetes tipo 2 presentaban obesidad al momento del diagnóstico.
La dislipidemia asociada a la obesidad es similar en niños y adultos, con una fisiopatología similar. Los niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL se observan con frecuencia en la población pediátrica con obesidad, con mayor prevalencia en aquellos con obesidad grave.
Reproductivo
Al igual que en los adultos, se ha descrito disfunción reproductiva en adolescentes con obesidad. 171 Entre las adolescentes, los efectos neuroendocrinos de la obesidad se manifiestan como un inicio más temprano de la pubertad y la menarquia, hiperandrogenismo que conduce a menstruaciones irregulares o ausentes, sangrado uterino anormal, síndrome de ovario poliquístico y tasas más altas de dismenorrea y trastornos premenstruales. 172,173
Hígado
Al igual que en los adultos, se observa el depósito de grasa ectópica en el hígado en niños con obesidad, lo que conduce al desarrollo de MASLD,174 la cual es la causa más común de enfermedad hepática en niños en muchas partes del mundo. Por ejemplo, se estima que el 38% de los niños con obesidad en EE. UU. presentan MASLD.175 La MASLD se presenta en un espectro durante la infancia, desde esteatosis hasta esteatohepatitis con fibrosis y cirrosis. 176 En una declaración de consenso multiorganizacional de 2023, los criterios para MASLD en la población pediátrica incluyeron la presencia de esteatosis identificada mediante imágenes o biopsia y evidencia de alteración cardiometabólica, incluyendo al menos una de las siguientes: obesidad, disglucemia, hipertensión o dislipidemia (p. ej., triglicéridos elevados en ayunas o colesterol HDL bajo), sin otra causa evidente de enfermedad hepática esteatótica.174,177
Sistema renal y urinario
La glomerulopatía relacionada con la obesidad se informa entre niños y adolescentes con una presentación clínica y fisiopatología similares a las de los adultos. 178 Al igual que en los adultos, 179 la glomerulopatía relacionada con la obesidad a menudo se diagnostica entre individuos con un IMC elevado para la edad y el sexo, sin otra enfermedad renal primaria o causa de enfermedad renal. 180,181La obesidad se asocia con enuresis nocturna en adolescentes. 182
Sistema nervioso central
Al igual que en los adultos, la hipertensión intracraneal idiopática puede presentarse con signos y síntomas de dolor de cabeza, náuseas o vómitos, o síntomas visuales como pérdida transitoria de la visión, deterioro del campo visual, fotopsia, visión doble y dolor ocular. 183
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
Los niños y adolescentes con obesidad presentan un mayor riesgo de presentar discapacidades físicas y limitaciones en la actividad que quienes no la padecen, lo cual restringe su participación física activa. Por lo general, se enfrentan a un círculo vicioso de inactividad física y pérdida de la función física. Las barreras físicas que limitan el acceso a entornos escolares, laborales e instalaciones recreativas pueden disuadir la participación activa en la vida cotidiana.<sup> 184 Además, las actitudes negativas de compañeros, docentes y profesionales de la salud contribuyen a la reducción de la actividad física y la autoestima. El riesgo de tropiezos, resbalones y caídas que causen lesiones es mayor en niños y adolescentes con obesidad que en quienes no la padecen y se relaciona con una menor movilidad y estabilidad postural.185
Efecto clínico más amplio de la obesidad en niños y adolescentes
Estigma del peso
El sesgo relacionado con el peso es generalizado en muchas culturas y puede dar lugar a que niños y adolescentes sufran estigma y sean acosados, excluidos y discriminados en el hogar, la escuela, la comunidad en general y los entornos de atención de la salud. 186 El sesgo relacionado con el peso y el estigma pueden afectar negativamente la autoestima, la salud mental, el rendimiento escolar, la participación social, los trastornos alimentarios o la alimentación desordenada y los comportamientos poco saludables de control de peso. 187 Los deterioros psicosociales relacionados con el estigma del peso pueden retrasar el tratamiento de la obesidad, creando un círculo vicioso de estigma y aumento de peso.
Salud mental, incluidos los trastornos alimentarios
En adolescentes, al igual que en adultos, existe una relación bidireccional entre la obesidad y la depresión, siendo el efecto más pronunciado entre las mujeres. 188 En comparación con un grupo comparable de la población pediátrica general, existe un mayor riesgo de ansiedad y depresión diagnosticadas por un médico en niños y adolescentes que buscan tratamiento para la obesidad, independientemente de otros factores de riesgo. 189 A nivel mundial, la autoestima y la calidad de vida relacionada con la salud se reducen sistemáticamente entre los niños y adolescentes con obesidad, con puntuaciones más bajas reportadas especialmente para el funcionamiento social, las competencias físicas y la apariencia. 190 También se ha demostrado una asociación entre las experiencias adversas en la infancia y el desarrollo de la obesidad en niños y adolescentes. 191La obesidad en adolescentes puede estar asociada con trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria, lo que puede dar como resultado peores resultados en la salud física y psicológica. 192 El trastorno por atracón es el más común de los trastornos de la conducta alimentaria asociados con la obesidad adolescente, junto con la bulimia nerviosa y, con menos frecuencia, la anorexia nerviosa atípica. 193
Recomendaciones de la Comisión: definiciones y criterios diagnósticos de la obesidad clínica
Las conclusiones y recomendaciones de esta Comisión se alcanzaron mediante un amplio debate sobre la evidencia y los puntos de vista, además de un proceso formal de consenso para generar recomendaciones respaldadas por la mayoría más amplia del grupo de expertos. Todas las definiciones, recomendaciones y criterios diagnósticos se acordaron por consenso unánime o casi unánime dentro del grupo de expertos. Todas las conclusiones y recomendaciones consensuadas, cada una con su correspondiente grado de acuerdo, se presentan en las tablas 1-3 . Los criterios diagnósticos de la obesidad clínica en adultos, niños y adolescentes se presentan sinópticamente en las figuras 6 y 7 .
Figura 6 Criterios diagnósticos de obesidad clínica en adultosMostrar subtítulo completoVisor de figurasFigura 7 Criterios diagnósticos de obesidad clínica en niños y adolescentes
Las conclusiones de esta Comisión también han sido revisadas y respaldadas por numerosas organizaciones en todo el mundo, que representan diversas especialidades médicas y grupos de pacientes ( apéndice 2, págs. 2-3 ).Aquí discutimos las implicaciones de estas conclusiones y recomendaciones para la práctica clínica y las políticas.
La obesidad como enfermedad
El trabajo de esta Comisión se centró en una pregunta práctica (y solucionable): ¿puede la obesidad causar directamente enfermedades crónicas, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad? Para determinar si la obesidad es una enfermedad en sí misma, primero habría que saber si el exceso de adiposidad puede inducir directamente la disfunción orgánica y cómo se manifiesta la enfermedad resultante.
Definición de enfermedad en la obesidad
Existe evidencia objetiva de que la obesidad puede causar enfermedad al inducir directamente la disfunción de varios órganos y tejidos. Sin embargo, reconocemos que la obesidad no tiene el mismo significado en todas las personas afectadas. No todas las personas con exceso de adiposidad presentan una enfermedad crónica; algunas personas con obesidad pueden mantener una función orgánica normal y una salud sustancialmente preservada a largo plazo. Además, el exceso de adiposidad puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos. Por lo tanto, la obesidad es una condición heterogénea, y un fenotipo de obesidad no refleja necesariamente una enfermedad crónica. El IMC y las medidas antropométricas no proporcionan información sobre la función orgánica ni sobre las limitaciones en las actividades de la vida diaria; por lo tanto, no permiten distinguir entre salud y enfermedad a nivel individual. Por esta razón, las medidas antropométricas de la obesidad solo pueden utilizarse como medidas de riesgo de futuras enfermedades o mortalidad relacionadas con la obesidad, no de enfermedad crónica. Con el conocimiento actual, la enfermedad debida a la obesidad solo puede definirse por la presencia de manifestaciones clínicas de función orgánica anormal.Por lo tanto, los comisionados acordaron que es necesario redefinir la obesidad para reflejar la naturaleza compleja y heterogénea de esta condición y proporcionar una mejor caracterización de su efecto sobre la salud, incluyendo su capacidad de causar enfermedades como resultado directo del exceso o la adiposidad anormal. Definimos esta enfermedad como obesidad clínica y proponemos criterios objetivos para su diagnóstico.
Definiciones generales de obesidad, causas y efectos sobre la salud
La definición optimizada de obesidad propuesta por esta Comisión (la obesidad se caracteriza por adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo ( tabla 1 )) aclara que la adiposidad excesiva es la condición necesaria para la presencia de obesidad. Las anormalidades de la distribución, función o ambas de la grasa corporal pueden ser parte de la obesidad y desempeñar papeles importantes en la identificación del efecto de la obesidad sobre la salud, particularmente debido a su asociación con disfunción metabólica. Sin embargo, la presencia de estos por sí sola no es suficiente para cumplir con la definición de obesidad en ausencia de exceso de adiposidad. No obstante, la obesidad puede existir en ausencia de anormalidades de la distribución de la grasa o de la función del tejido adiposo. Por lo tanto, la distribución y función anormales de la grasa pueden caracterizar subtipos de obesidad, pero la obesidad (es decir, exceso de adiposidad) también puede existir a pesar de la distribución y función normales de la grasa.Esta aclaración nos permite distinguir la obesidad de otros trastornos del tejido adiposo, como las lipodistrofias, en las que las anomalías en la función y el depósito del tejido adiposo pueden causar enfermedades metabólicas en ausencia de obesidad. La Comisión también reconoce que las causas de la obesidad son multifactoriales, reconociendo que aún no se comprenden completamente, lo que refleja la evidencia científica de una causalidad y fisiopatología complejas, en contraste con la idea generalizada y simplista de la obesidad como un mero problema de estilo de vida.
Definiciones de obesidad clínica y preclínica
El exceso de adiposidad puede inducir directamente enfermedades (es decir, obesidad clínica), además de ser un precursor de otras enfermedades y afecciones (es decir, un riesgo para la salud). Al igual que otras enfermedades crónicas, la obesidad clínica resulta de alteraciones en la función de los órganos, del organismo en su conjunto o de ambos, inducidas directamente por el exceso de adiposidad. Esta definición de obesidad clínica ( tabla 1 ) llena un vacío conceptual importante y proporciona una identidad nosológica distinta a la obesidad, definida por evidencia objetiva de enfermedad, no solo por un fenotipo físico. Si bien la obesidad debería concebirse biológicamente como un continuo, la salud y la enfermedad se definen típicamente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la obesidad preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de alteraciones sintomáticas en la función orgánica o en el deterioro de la capacidad del individuo para realizar las actividades cotidianas. En la práctica, este replanteamiento proporciona un mecanismo médicamente relevante para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y, fundamentalmente, las políticas sanitarias.El diagnóstico de obesidad clínica debería tener las mismas implicaciones que el de otras enfermedades crónicas. Por lo tanto, los pacientes diagnosticados con obesidad clínica deberían tener acceso oportuno y equitativo a atención integral y tratamientos basados en la evidencia.La caracterización de la obesidad preclínica y clínica en esta Comisión no pretende establecer una línea divisoria exacta entre un estado patológico y uno no patológico, ni entre las diferentes etapas biológicas del mismo proceso patológico (es decir, predisposición y enfermedad). Por lo tanto, si bien el término obesidad clínica identifica una enfermedad y puede considerarse como tal, la obesidad preclínica no es equivalente a un estado predisposición, como, por ejemplo, la prediabetes. Esta diferencia se debe a que la obesidad preclínica (un fenotipo de obesidad) es una condición heterogénea: puede representar una etapa anterior de la obesidad clínica (y, en ese caso, podría ser un estado predisposición), un fenotipo físico con menor tendencia a afectar directamente la función orgánica, o ser un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos. Se desconoce la probabilidad y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica y requiere investigación. Por lo tanto, la obesidad preclínica conlleva un riesgo variable (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, la obesidad clínica en sí, o ambas. Por este motivo, las personas con obesidad preclínica justifican un seguimiento de su estado de salud a lo largo del tiempo y podrían requerir una intervención adecuada para reducir el riesgo individual (véase la sección Manejo de la obesidad preclínica).Es importante destacar que el significado de obesidad preclínica no coincide con los términos sobrepeso o preobesidad (definidos como un IMC de 25,0–29,9 kg/m² ) . De hecho, la definición de obesidad preclínica implica la confirmación de exceso de adiposidad (no simplemente un IMC de sobrepeso) y una evaluación clínica de la función orgánica preservada. Sin embargo, dado que el IMC puede subestimar el exceso de adiposidad, algunas personas tradicionalmente clasificadas con sobrepeso o preobesidad podrían presentar obesidad preclínica o clínica.Dado que la salud o la enfermedad no se definen únicamente por anomalías metabólicas, la obesidad preclínica y clínica no coinciden con las distinciones previamente propuestas entre obesidad metabólicamente sana y obesidad metabólicamente no sana. Por un lado, la obesidad preclínica se define, de hecho, por la ausencia de cualquier disfunción orgánica sustancial (no solo anomalías metabólicas). Por otro lado, la obesidad clínica puede existir en ausencia de disfunción metabólica, por ejemplo, si existen otras disfunciones no metabólicas, como las cardiovasculares, respiratorias o musculoesqueléticas.
Definiciones de comorbilidades, complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad
Los términos comorbilidades, complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad a menudo se consideran sinónimos de forma inapropiada cuando se utilizan en relación con la obesidad. Para facilitar la estandarización del lenguaje y la coherencia con el uso de dicha nomenclatura en otras áreas de la medicina, distinguimos las comorbilidades de las complicaciones y las enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad ( tabla 1 ). El término comorbilidades debe utilizarse únicamente para referirse a enfermedades y afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad y, por lo tanto, pueden complicar el tratamiento del paciente, pero que no son causadas ni facilitadas por la obesidad. Definimos las enfermedades relacionadas con la obesidad como otras afecciones para las que existe una relación causa-efecto plausible, o al menos una clara superposición o interacción fisiopatológica (p. ej., diabetes tipo 2 y ciertas formas de cáncer). Si bien el término complicaciones se refiere en términos generales a cualquier evento adverso adicional que complique una enfermedad o intervención, en el contexto de una enfermedad, el término indica más comúnmente el empeoramiento de la disfunción de un órgano o sistema orgánico. Por ejemplo, la neumonía puede ser una complicación de alteraciones en el sistema respiratorio superior causadas por la gripe, y la ceguera puede ser una complicación de la retinopatía causada por la diabetes. De manera similar, proponemos que las complicaciones de la obesidad clínica deberían referirse al empeoramiento de la disfunción orgánica o al daño a los órganos terminales (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal).
Remisión de la obesidad clínica
Nuestra definición de remisión de la obesidad clínica es conceptualmente similar a la idea de remisión clínica para otras enfermedades ( tabla 1 ) y se asemeja mucho a la definición actual de remisión de la diabetes. 194 La obesidad clínica se define por la presencia de manifestaciones clínicas; por consiguiente, la remisión debería definirse por la resolución de dichas manifestaciones. Es plausible asumir que la resolución de las manifestaciones de la obesidad clínica (es decir, la restauración de la función orgánica normal) debería tener un efecto positivo en la experiencia de la enfermedad y en la calidad de vida de una persona. Se desconoce si la remisión de la obesidad clínica también coincide con una menor probabilidad de progresión futura hacia daño orgánico o complicaciones de la obesidad clínica. Se necesitan estudios para investigar la probabilidad y la frecuencia de la remisión en respuesta a diversos tratamientos para la obesidad y su importancia para el pronóstico. Es importante señalar que, al igual que para la diabetes tipo 2 y otras enfermedades crónicas, la remisión de la obesidad clínica no equivale a la cura.Sin embargo, la remisión o mejora de la obesidad clínica debería representar un nuevo tipo de resultado del tratamiento de la obesidad, que posiblemente sea más significativo que la pérdida de peso en sí.
Evaluación clínica del estado de obesidad
La obesidad se define por el exceso de adiposidad. Por lo tanto, la verificación del exceso de adiposidad es necesaria para confirmar el estado de obesidad con fines de evaluación clínica. Dado que el IMC puede sobreestimar y subestimar la presencia de exceso de adiposidad, especialmente en niveles cercanos a los umbrales tradicionales utilizados para la definición de obesidad, recomendamos que el estado de obesidad se verifique mediante al menos una medida antropométrica adicional (p. ej., circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-estatura) o, cuando esté disponible, medición directa de la masa grasa (p. ej., mediante DEXA o bioimpedancia; tabla 1 ). Este enfoque reduce considerablemente, aunque no elimina, el riesgo de clasificación errónea y tanto de sobrediagnóstico como de infradiagnóstico del estado de obesidad. En la práctica, en personas con un IMC que arroja valores iguales o superiores a los límites aceptados para la obesidad por edad, sexo o país, obtener al menos otra medida antropométrica del exceso de adiposidad mitiga el riesgo de sobrediagnóstico de obesidad, especialmente en deportistas o personas con mayor masa muscular magra. Sin embargo, en personas con un IMC cercano pero inferior a los límites de obesidad, la medición directa de la grasa (cuando esté disponible) o el uso de otras dos medidas antropométricas compatibles con el exceso de adiposidad pueden confirmar el estado de obesidad, independientemente del IMC. De igual manera, las personas que presentan manifestaciones típicas de obesidad clínica podrían tener valores de IMC inferiores a los límites recomendados y deberían ser evaluadas diligentemente para detectar la presencia de exceso de adiposidad con mediciones alternativas.Para todas las medidas antropométricas, como para el IMC, recomendamos el uso de métodos validados y puntos de corte apropiados para la edad, el sexo y la etnia o el país (véase el apéndice 2, págs. 13-15).Aunque el riesgo de clasificación errónea de la obesidad es menos relevante en personas con un IMC muy alto (p. ej., >40 kg/m² ) , con los conocimientos actuales, resulta difícil recomendar umbrales específicos de IMC para verificar el exceso de adiposidad en individuos de diferentes edades, etnias o niveles de condición física. Sin embargo, se puede asumir razonablemente la presencia de obesidad en personas con un IMC muy alto, lo que evita de forma pragmática la necesidad de una evaluación laboriosa de múltiples medidas antropométricas.
Principios para el diagnóstico de la obesidad clínica
La definición de obesidad clínica implica la combinación de un fenotipo de obesidad con evidencia objetiva y específica de enfermedad en curso debido a la obesidad ( tabla 1 ). En consecuencia, el diagnóstico de obesidad clínica requiere confirmación del estado de obesidad mediante el cumplimiento de criterios antropométricos (un componente antropométrico) más signos o síntomas de anormalidades en la función de uno o más sistemas de tejidos u órganos, limitaciones sustanciales (ajustadas por edad) de las actividades diarias, o ambos (un componente clínico). Las limitaciones de las actividades diarias deben reflejar el efecto específico de la obesidad en la movilidad, otras actividades básicas de la vida diaria (p. ej., bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer), o ambas. Las limitaciones ajustadas por edad de las actividades de la vida diaria requieren un proceso de diagnóstico diferencial, mediante la evaluación del papel relativo de la obesidad y otras causas, incluida la edad misma.
Criterios diagnósticos de la obesidad clínica
Los criterios diagnósticos propuestos para la obesidad clínica en adultos y en niños y adolescentes se detallan en la tabla 2 y se presentan sinópticamente en las figuras 6 y 7 .Es importante destacar que todos los criterios diagnósticos de la obesidad clínica presuponen la exclusión de otras causas obvias de disfunción orgánica o signos y síntomas. Al igual que en el diagnóstico de otras enfermedades crónicas, los criterios diagnósticos de la obesidad clínica no incluyen todas las posibles manifestaciones clínicas ni complicaciones de la obesidad clínica.Este enfoque tiene como objetivo proporcionar una sensibilidad sólida para la detección de enfermedades (es decir, el funcionamiento fisiológico anormal de uno o más órganos) y la especificidad de dicha enfermedad como causada por la obesidad (descartando otras causas obvias).Al igual que los principios utilizados en el diagnóstico de otras enfermedades, los criterios diagnósticos de esta Comisión para la obesidad clínica solo incluyen alteraciones individuales de la función orgánica, no enfermedades en sí mismas. Los criterios recomendados por esta Comisión representan una diferencia clave con respecto a los métodos tradicionalmente utilizados para evaluar el efecto de la obesidad en la salud. Los sistemas tradicionales de clasificación y puntuación de la obesidad y las pólizas de seguros médicos suelen incluir una combinación de alteraciones individuales de la estructura o función orgánica (p. ej., MASLD) y enfermedades en sí mismas (p. ej., diabetes tipo 2, osteoartritis y cáncer), todas ellas incorrectamente denominadas comorbilidades o complicaciones. Si bien estos métodos tienen mérito, ya que reflejan la salud general de un individuo y el riesgo de mortalidad futura, carecen implícitamente de especificidad como métodos diagnósticos de la obesidad como enfermedad en sí misma. Cada enfermedad se caracteriza por su fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico distintivos. Por lo tanto, utilizar una enfermedad como criterio diagnóstico para otra sería contradictorio desde el punto de vista lógico y, además, perjudicaría el diagnóstico diferencial, ya que haría que las enfermedades fueran indistinguibles entre sí.Este tema fue un punto de debate importante para los comisionados, especialmente en lo que respecta a la consideración de la diabetes tipo 2 como posible criterio diagnóstico de la obesidad clínica. La diabetes tipo 2 está estrechamente asociada con la obesidad, se ha utilizado tradicionalmente como marcador del efecto clínico y la gravedad de la obesidad, y es un criterio empleado en los algoritmos de tratamiento de la obesidad y en las políticas de acceso a la atención de la obesidad. Sin embargo, la diabetes tipo 2 es diferente de la hiperglucemia, que es uno de los componentes del grupo metabólico que proponemos como diagnóstico de la obesidad clínica.Aunque el diagnóstico de diabetes tipo 2 se basa actualmente en la hiperglucemia como un único biomarcador (HbA 1c o glucemia), este diagnóstico refleja un estado patológico caracterizado por su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas distintivas (p. ej., fatiga, poliuria y polidipsia). Sin embargo, es importante destacar que la diabetes tipo 2 es una enfermedad altamente heterogénea (algunos estudios sugieren que podrían existir múltiples subtipos), 195 y, por lo tanto, su fisiopatología podría incluir mecanismos de enfermedad adicionales a los directamente asociados con la obesidad. En este contexto, la inclusión de la diabetes tipo 2 (como enfermedad) en los criterios diagnósticos de la obesidad clínica reduciría la especificidad y potencialmente incluiría subtipos de diabetes que no pueden justificarse completamente como relacionados con el exceso o la adiposidad anormal.En consonancia con los principios anteriores, los efectos del exceso de adiposidad en los sistemas orgánicos implicados en el metabolismo pueden detectarse pragmáticamente, con suficiente especificidad, mediante un conjunto de alteraciones bioquímicas que reflejan los efectos secundarios de la resistencia a la insulina y la acumulación ectópica de grasa, mecanismos patogénicos típicos de la obesidad. El conjunto de criterios metabólicos recomendados por esta Comisión para el diagnóstico de la obesidad incluye niveles de hiperglucemia, tanto diabéticos como no diabéticos, concentraciones elevadas de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL.Al igual que con cualquier otra enfermedad crónica, no todas las posibles manifestaciones clínicas de la obesidad clínica se presentan en el mismo individuo, y las diferentes manifestaciones clínicas tienen efectos distintos en la calidad de vida y el pronóstico. Por lo tanto, la obesidad clínica es una enfermedad sistémica y heterogénea con una amplia gama de gravedad y pronóstico. La estadificación de la obesidad clínica, para reflejar el efecto relativo de los criterios diagnósticos en la calidad de vida y el pronóstico, quedó fuera del alcance de esta Comisión. El desarrollo futuro de sistemas de estadificación específicos para la obesidad clínica puede contribuir a la toma de decisiones clínicas y a la priorización del tratamiento.
Recomendaciones para la práctica clínica
Las personas con exceso de adiposidad confirmado deben ser evaluadas para la obesidad clínica para descartar una enfermedad en curso ( panel 7 ). La evaluación para la obesidad clínica debe incluir, en primera instancia, una evaluación exhaustiva de la historia clínica de la persona, un examen físico y pruebas de laboratorio estándar (incluyendo hemograma completo, glucemia, perfil lipídico y pruebas de función renal y hepática). La historia clínica y los exámenes físicos deben incluir una revisión de los sistemas para investigar la presencia de signos o síntomas que puedan sugerir obesidad clínica. Se deben realizar pruebas diagnósticas adicionales según corresponda si la historia clínica, el examen físico o las pruebas de laboratorio estándar del paciente, o cualquier combinación de los mismos, sugieren la posibilidad de una o más disfunciones orgánicas o tisulares inducidas por la obesidad ( figura 8 ; apéndice 2 págs. 27–39).
Figura 8 Evaluación clínica de la obesidad
Panel 7 Recomendaciones para la práctica clínica Un diagnóstico de obesidad clínica debería tener las mismas implicaciones que otros diagnósticos de enfermedades crónicas.
Evaluación clínica
Las personas con exceso de adiposidad confirmado deben ser evaluadas para detectar obesidad clínica. Esta evaluación debe incluir:
•El historial médico de una persona
•Un examen físico
•Pruebas de laboratorio estándar, que incluyen hemograma completo, glucemia, perfil lipídico y pruebas de función renal y hepática.
•Pruebas diagnósticas adicionales según corresponda si la historia clínica o el examen físico del paciente, o las pruebas de laboratorio estándar, o ambos, sugieren la posibilidad de una o más disfunciones orgánicas o tisulares inducidas por la obesidad (para los criterios de diagnóstico, consulte la tabla 2 y las figuras 6 y 7 ).
Objetivos del tratamiento en la obesidad clínica•Mejoría (o remisión cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad•Prevención de la progresión a otras complicaciones o daño a órganos terminales
Resultados deseables del tratamiento (para la práctica y los ensayos clínicos)
•Mejoría objetiva, remisión o ambas de las manifestaciones clínicas (en lugar de medidas sustitutivas del riesgo o de la reducción de peso per se)
•Es plausible que diferentes manifestaciones clínicas de la obesidad clínica (por ejemplo, cardiovascular, metabólica o musculoesquelética) puedan requerir diferente intensidad de tratamiento, responder a diferentes grados de reducción de peso o ambas cosas.
Intervenciones para la obesidad clínica (principios)•La elección de la intervención para la obesidad clínica (es decir, estilo de vida, farmacológica, psicológica o quirúrgica) debe basarse en:
•Evaluación individual de riesgos y beneficios
•Evidencia clínica disponible de que la intervención tiene posibilidades razonables de mejorar las manifestaciones clínicas y la calidad de vida o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y la mortalidad
Los métodos de evaluación de la obesidad clínica representan actividades típicas de la práctica clínica, que deberían ser factibles en atención primaria, pero podrían requerir consulta especializada cuando corresponda. Dado que la obesidad puede causar enfermedades, su evaluación —y cualquier consejo médico para su manejo— siempre debe ser realizada por profesionales de la salud cualificados. Los profesionales clínicos deben ser conscientes del riesgo de diagnóstico erróneo de la obesidad clínica. Las afecciones indicadas aquí como criterios diagnósticos representan alteraciones de la función orgánica que no son exclusivas de la obesidad clínica y podrían estar causadas por otras enfermedades y afecciones. Cabe destacar que los criterios para el diagnóstico de la obesidad clínica solo se cumplen cuando se pueden descartar de forma plausible otras causas. Este problema debe abordarse mediante el diagnóstico diferencial, que se aplica no solo a la obesidad clínica, sino a todas las demás enfermedades.
Objetivos del tratamiento de la obesidad clínica
Las recomendaciones sobre indicaciones específicas para el tratamiento de la obesidad clínica o de la obesidad en general quedan fuera del ámbito de competencia de esta Comisión.Sin embargo, la definición de obesidad clínica tiene implicaciones prácticas para el tratamiento y está diseñada expresamente para facilitar la toma de decisiones clínicas y la elaboración de políticas. La distinción entre obesidad clínica y preclínica se basa pragmáticamente en la presencia o ausencia de evidencia continua de enfermedad. Por consiguiente, los objetivos del tratamiento y las medidas de los resultados del mismo deben reflejar dicha distinción. No obstante, la toma de decisiones clínicas siempre es una decisión individualizada; por lo tanto, la atención de la obesidad clínica y preclínica debe formar parte de una evaluación más amplia de cada paciente, como ocurre con cualquier otra enfermedad.Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a atención integral y tratamientos basados en la evidencia. El objetivo del tratamiento de la obesidad clínica debe ser la mejora (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad y la prevención de la progresión a complicaciones adicionales o daño a los órganos diana. Con el conocimiento actual, no es posible identificar la cantidad de pérdida de peso necesaria para alcanzar estos objetivos, y es plausible que las diferentes manifestaciones clínicas de la obesidad clínica (p. ej., cardiovasculares, metabólicas y musculoesqueléticas) requieran diferente intensidad de tratamiento, respondan a diferentes grados de reducción de peso, o ambas cosas.Al igual que con cualquier tratamiento de una enfermedad, el éxito del tratamiento de la obesidad clínica debe definirse en función de la mejora real de las manifestaciones clínicas, más que en medidas indirectas de riesgo o reducción de peso per se. Las decisiones sobre los tipos de intervención para la obesidad clínica (es decir, relacionadas con el estilo de vida, farmacológicas, psicológicas o quirúrgicas) deben ser decisiones individualizadas y basarse en evaluaciones individuales de riesgo-beneficio y en la evidencia clínica disponible que demuestre que cualquier intervención tiene posibilidades razonables de mejorar las manifestaciones clínicas y la calidad de vida, o de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y la mortalidad.Los sistemas de estadificación de la obesidad clínica, que reflejan el efecto de la enfermedad en la calidad de vida y el pronóstico, son necesarios para facilitar las opciones de tratamiento y deberían ser el foco del trabajo futuro.
Manejo de la obesidad preclínica
Las personas con obesidad preclínica deben recibir asesoramiento sanitario basado en la evidencia y tener acceso equitativo a la atención médica cuando sea necesario para reducir el riesgo individual de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad ( figura 9 ). El asesoramiento sanitario, el nivel de atención y el tipo de intervención para la obesidad preclínica (es decir, relacionada con el estilo de vida, farmacológica, psicológica o quirúrgica) deben basarse en una evaluación individual de riesgos y beneficios, considerando la gravedad del exceso o la adiposidad anormal y la presencia o ausencia de otros factores de riesgo y enfermedades o trastornos coexistentes relacionados con la obesidad que probablemente se beneficien de un tratamiento específico.
Figura 9 Objetivos del tratamiento en la obesidad preclínica y clínica
La obesidad preclínica identifica a personas con un nivel variable de riesgo para la salud, pero con una salud sustancialmente preservada en la actualidad. Por lo tanto, el enfoque para el tratamiento de la obesidad preclínica debe apuntar a la reducción del riesgo (es decir, intención profiláctica). Dado que el nivel de riesgo individual varía considerablemente según diversos factores (p. ej., origen étnico, antecedentes familiares o distribución de la grasa), la intervención profiláctica de elección debe decidirse en función del perfil riesgo-beneficio del individuo. Por ejemplo: cuando el riesgo de un individuo se considera suficientemente bajo, las personas con obesidad preclínica no requieren tratamiento farmacológico ni quirúrgico; se debe brindar asesoramiento adecuado para tranquilizarlos y aconsejarlos sobre un estilo de vida saludable, y se deben monitorear los indicadores de salud a lo largo del tiempo.Para algunas personas con obesidad preclínica y mayor riesgo para la salud general, podrían justificarse otras intervenciones (farmacológicas o quirúrgicas), proporcionales al nivel de riesgo y a la presencia de otras afecciones que podrían beneficiarse de una reducción de peso o adiposidad. En este caso, el tratamiento de la obesidad preclínica podría requerir el uso de medicamentos de forma profiláctica (como en el caso de la dislipidemia y la hipertensión), o en ocasiones incluso cirugía, cuando se requiere una rápida reducción del riesgo para agilizar o facilitar otros tratamientos (p. ej., trasplante, cirugía ortopédica o tratamientos oncológicos).Si bien estas decisiones clínicas deben basarse en las características individuales, la obesidad preclínica generalmente requiere una atención más urgente e intensiva en comparación con la obesidad clínica. En consecuencia, los resultados del tratamiento para la obesidad preclínica deben basarse en medidas de reducción del riesgo, mientras que la mejoría objetiva de las manifestaciones clínicas debe considerarse un resultado terapéutico adecuado para la obesidad clínica. Esta distinción tiene implicaciones cruciales tanto para la práctica clínica como para los ensayos clínicos.También se deberían desarrollar sistemas de puntuación o clasificación específicos para la obesidad preclínica a fin de evaluar objetivamente el riesgo y ayudar a la toma de decisiones clínicas o la elección del tratamiento cuando se justifica una intervención activa para reducir el riesgo.
Recomendaciones de políticas
El reconocimiento de la obesidad clínica como enfermedad crónica debería facilitar un uso más racional de las estrategias de prevención frente al tratamiento, lo que se traduciría en una asignación de recursos más adecuada y rentable. Las conclusiones de esta Comisión tienen como objetivo específico facilitar las políticas sanitarias ( panel 8 ).Panel 8Recomendaciones para la política de atención de salud y la educación médicaLa implementación de las recomendaciones de esta Comisión requiere acciones concertadas de los profesionales de la salud, las organizaciones médicas, las instituciones académicas, las aseguradoras de salud y los organismos reguladores.
•Recomendaciones para los responsables de políticas y los reguladores
•Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno y equitativo a una atención integral, incluidos los tratamientos disponibles basados en evidencia, según corresponda para personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal.
•Las personas con obesidad preclínica deben tener acceso a asesoramiento, detección y seguimiento de la salud a lo largo del tiempo, y atención adecuada cuando sea necesario, para reducir un riesgo sustancialmente elevado de obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad.
•El uso de criterios diagnósticos de obesidad clínica debería convertirse en un requisito en la evaluación de la obesidad en la práctica clínica.
•La mejoría o remisión documentada de las manifestaciones de la obesidad clínica debe considerarse como resultados de tratamiento apropiados en futuros ensayos clínicos de intervenciones antiobesidad existentes y nuevas.
•Recomendaciones para organizaciones profesionales e instituciones académicas
•Las sociedades profesionales y las instituciones académicas internacionales y específicas de cada país deberían participar en iniciativas educativas para los profesionales de la salud a fin de facilitar la implementación de los criterios de diagnóstico de la obesidad clínica en la práctica clínica.
•La educación de los profesionales de la salud y de la salud pública sobre los prejuicios relacionados con el peso y la ciencia moderna de la obesidad debería ser una prioridad clave.
•Recomendaciones para la salud pública
•Las estrategias de salud pública para abordar la obesidad a nivel poblacional deben basarse en evidencia científica actual y no en suposiciones que culpan a los individuos de la responsabilidad del desarrollo de la obesidad.
•El reconocimiento de la obesidad clínica como una enfermedad crónica debería facilitar un uso más racional de las estrategias de prevención frente a las de tratamiento y dar lugar a una asignación de recursos más adecuada y rentable.
Nuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica proporciona un marco pragmático y médicamente significativo para simplificar la comprensión del alcance y la urgencia relativa de las intervenciones para la obesidad, facilitando así la toma de decisiones políticas y la priorización, especialmente cuando se trata de recursos de atención de la salud limitados ( tabla 1 ).La distinción entre obesidad preclínica y obesidad clínica es, de hecho, similar al marco conceptual de riesgo versus problema, utilizado para facilitar la gestión de problemas. De forma similar a estas nociones de riesgo y problema, la obesidad preclínica y la obesidad clínica distinguen las condiciones en las que el evento negativo (en este caso, el efecto negativo sobre la salud del individuo) puede ocurrir (como en el caso de la obesidad preclínica) o ya ocurrió (como en el caso de la obesidad clínica).
En consecuencia, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar orientadas a la reducción del riesgo, mientras que las intervenciones para un problema persistente, como la obesidad clínica, deben tener una intención correctiva (terapéutica). Así, el modelo de obesidad preclínica-clínica permite distinguir de forma objetiva y pragmática escenarios que requieren una duración e intensidad de intervención sustancialmente diferentes; estos escenarios también se asocian con diferentes marcos temporales para evaluar los resultados en salud y la rentabilidad de dichas intervenciones (p. ej., a más largo plazo para la obesidad preclínica, a más corto plazo para la obesidad clínica).
Dadas estas implicaciones de la obesidad clínica y preclínica, es importante que los responsables de las políticas y las autoridades sanitarias garanticen un acceso adecuado y equitativo a los tratamientos basados en evidencia disponibles para la obesidad clínica, según corresponda, para las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal.Para las personas con obesidad preclínica, los responsables políticos deben garantizar un acceso adecuado y equitativo a la evaluación diagnóstica del riesgo para la salud, el seguimiento del estado de salud a lo largo del tiempo y el tratamiento adecuado cuando sea necesario debido al elevado riesgo de salud de la persona, la presencia de otros factores de riesgo y afecciones que se beneficiarían de intervenciones para la pérdida de peso, o ambos. Por lo tanto, las estrategias para el manejo de la obesidad preclínica deben tener como objetivo reducir el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones asociadas.
Perspectivas de los pacientes y el impacto del sesgo de peso
Para garantizar la consideración de la perspectiva de los pacientes, esta Comisión incluyó a dos representantes de pacientes (VMM y JN) y contactó a organizaciones de pacientes para obtener su opinión y la aprobación de nuestras conclusiones ( apéndice 2, págs. 2-3 ). La obesidad tiene un efecto sustancial y amplio en la vida de las personas, más allá de la salud. Los efectos sociales, económicos y emocionales de la obesidad (en particular, la experiencia de estigma social) agravan el impacto del exceso de adiposidad en la salud. Nuestra propuesta de reformulación clínica de la obesidad, y su enfoque en el diagnóstico de la enfermedad, permite una evaluación objetiva del efecto de la obesidad en la salud de un individuo y debería abordar las preocupaciones sobre las posibles consecuencias negativas del sobrediagnóstico, de otro modo asociado con una definición general de la obesidad como una enfermedad. Nuestra definición de obesidad clínica, de hecho, enfatiza la enfermedad, que es objetiva, en lugar del riesgo, que varía considerablemente entre personas de diferentes edades, géneros y etnias. Este enfoque podría reducir plausiblemente los riesgos de desigualdad o discriminación en el acceso a la atención médica para la obesidad.Las personas con obesidad se enfrentan a un estigma social generalizado. Este estigma refleja la creencia generalizada de que la responsabilidad personal es el principal factor determinante de la obesidad y la idea ingenua de que revertir la obesidad, independientemente de su gravedad, siempre es una cuestión de elección. 196 Es posible que este nuevo enfoque clínico de la obesidad, que reconoce las consecuencias directas del exceso de adiposidad en órganos y tejidos, facilite una mejor comprensión de las bases biológicas de la obesidad, abordando así las ideas erróneas sobre su reversibilidad y, con suerte, mejorando la empatía para reducir el estigma. El estigma del peso es vergonzosamente prevalente entre los profesionales de la salud, incluidos los especialistas en obesidad.11Por lo tanto, la educación de los profesionales de la salud y la salud pública sobre los prejuicios relacionados con el peso y la ciencia moderna de la obesidad sigue siendo una prioridad clave.
Lagunas actuales en el conocimiento e investigación futura
Si bien la obesidad es posiblemente uno de los trastornos más prevalentes a nivel mundial, aún se desconoce mucho sobre su causa, fisiopatología, manejo y efectos sociales. Gracias al trabajo de esta Comisión, se han identificado lagunas cruciales en el marco actual de la obesidad. En la tabla 3 se presentan declaraciones de consenso sobre las lagunas de conocimiento y las prioridades de investigación . En el apéndice 2 (págs. 16-26) se presenta un análisis más profundo de las lagunas de conocimiento y las futuras prioridades de investigación.
Fortalezas y limitaciones de esta Comisión
Reconocemos varias limitaciones en el trabajo de esta Comisión. Se utilizó un método similar a Delphi para obtener conclusiones compartidas entre los comisionados. Las características de iteración de la técnica Delphi presentan limitaciones intrínsecas y podrían generar pensamiento colectivo, donde los participantes podrían ajustarse a las opiniones dominantes del grupo, lo que podría afectar la objetividad. 197 Sin embargo, el uso extensivo de encuestas pre-Delphi, tanto presenciales como presenciales, y los debates en subgrupos más pequeños (subcomités), brindaron amplias oportunidades para escuchar y considerar las opiniones discrepantes antes de desarrollar un cuestionario Delphi. A pesar de los esfuerzos por garantizar una representación amplia y equilibrada de múltiples partes interesadas entre los comisionados, existe un riesgo inevitable de sesgo en este grupo, como en cualquier selección de expertos. La mayoría de los comisionados provenían, inevitablemente, de países de altos ingresos, lo que refleja la disponibilidad de recursos y experiencia en esas regiones. Si bien reconocemos este problema, creemos que esta Comisión incluyó a numerosas especialidades médicas relevantes y logró una representación geográfica lo suficientemente amplia como para alinearse con el alcance global previsto de la iniciativa. El tema central de esta Comisión fue inherentemente clínico; sin embargo, expertos de disciplinas no clínicas y representantes de pacientes aportaron información para enriquecer las perspectivas incluidas. Si bien se intentó involucrar a diversas voces, la Comisión reconoce la limitación de contar con un número muy reducido de representantes de pacientes y de países de bajos y medianos ingresos, a pesar de su diversidad geográfica. Esta falta de una representación más amplia subraya el desafío constante de garantizar la inclusión en las iniciativas de salud global y destaca un área de mejora en futuras iniciativas. Además, solicitamos específicamente la opinión de la comunidad médica en general antes de la publicación de esta Comisión. Nuestras conclusiones y recomendaciones se presentaron a numerosas sociedades profesionales y fueron revisadas internamente por numerosos comités científicos para su posible aprobación. La retroalimentación de estos grupos se ha utilizado para mejorar la presentación de nuestros hallazgos, y su aprobación respalda la validez de nuestras conclusiones para un amplio grupo de partes interesadas.Nuestra evaluación de la evidencia abarcó una amplia gama de temas relacionados con la obesidad, pero se basó en revisiones narrativas y la evaluación de la evidencia por parte de expertos, en lugar de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Nuestros métodos se diseñaron para abordar la naturaleza de las preguntas abordadas por esta Comisión, lo que requirió una interpretación experta de la evidencia y los conocimientos existentes, en lugar de centrarse en el análisis cuantitativo de datos.Reconocemos que nuestra propuesta de reformulación de la obesidad presenta tanto fortalezas como limitaciones, muchas de las cuales ya se han discutido. Tal como se define, la obesidad clínica y preclínica probablemente sean afecciones muy heterogéneas. Por lo tanto, se requieren investigaciones futuras para una mejor caracterización y para desarrollar sistemas de estadificación y puntuación que ayuden a la evaluación pronóstica a guiar el tratamiento. Reconocemos que un enfoque médico o diagnóstico para definir la obesidad clínica podría presentar desafíos, como inconsistencias en la práctica clínica, acceso limitado a herramientas diagnósticas y variabilidad en la interpretación de los síntomas. Sin embargo, el uso de criterios diagnósticos es un enfoque bien establecido para la identificación de muchas enfermedades crónicas. Es esencial continuar la investigación para mejorar la selección de criterios diagnósticos para la obesidad clínica y desarrollar biomarcadores confiables que puedan simplificar y estandarizar el proceso diagnóstico en el futuro.Los factores culturales, sociales y políticos influyen en la percepción, el manejo y la priorización de la obesidad en cada país, lo que genera desafíos específicos para cada país a la hora de abordar esta enfermedad. Reconocemos que esta Comisión contó con una relativa preponderancia de expertos de países de altos ingresos, en particular de Estados Unidos y Europa, lo que podría haber influido en las perspectivas representadas. Asimismo, reconocemos que el estigma relacionado con el peso difiere en regiones con estándares estéticos culturalmente distintos, como aquellos que valoran el sobrepeso.Somos conscientes de que el sesgo generalizado en torno al peso, los estereotipos y el estigma contribuyen a una connotación peyorativa de diversos términos relacionados con el exceso de adiposidad, incluyendo el propio nombre de obesidad. Por esta razón, cabría esperar que esta Comisión aprovechara la oportunidad de proponer un cambio en el marco conceptual y clínico de la obesidad para sugerir también un cambio más radical de su nombre. Nuestras definiciones de obesidad clínica y preclínica podrían, de hecho, conservar gran parte del estigma y el sesgo que actualmente se asocian con el término obesidad. Sin embargo, la historia de la obesidad en medicina nos ofrece buenas lecciones sobre la dificultad de introducir nuevos términos. Los intentos de siglos pasados (p. ej., polisarcoma y corpulencia) y más recientemente (p. ej., una enfermedad crónica relacionada con la adiposidad 49 ) no han logrado eliminar el nombre obesidad del uso médico, científico o cotidiano. Si bien cambiar el nombre obesidad es difícil, las posibles implicaciones de introducir nuevos nombres tampoco están claras. Los nuevos términos podrían conllevar otras deficiencias, además de conservar el sesgo y los prejuicios asociados al exceso de adiposidad. Está claro que la cuestión del sesgo de peso es compleja y tiene causas profundas e incompletamente comprendidas que tienen que ver quizás más con nuestra incomprensión de los mecanismos de regulación de la masa de tejido adiposo y las causas de la obesidad, que con los nombres en sí.En nuestra opinión, el término obesidad clínica transmite que la obesidad puede ser una enfermedad grave, no un simple estilo de vida. Esperamos que este término no solo facilite cambios en las prácticas y políticas en torno a la obesidad, sino que también contribuya a erradicar conceptos erróneos y percepciones erróneas que promueven el estigma.
Conclusión
La idea de la obesidad como enfermedad está en el centro de uno de los debates más controvertidos y polarizadores de la medicina moderna, con implicaciones amplias y de largo alcance para las personas afectadas y la sociedad en su conjunto. En consonancia con su definición original como una «afección que supone un riesgo para la salud»,la obesidad se ha definido y estudiado ampliamente como un precursor de otras enfermedades. Sin embargo, las manifestaciones de la obesidad como enfermedad no se han caracterizado adecuadamente. Esta falta de caracterización clínica ha dificultado hasta la fecha su aceptación como enfermedad, a la vez que ha socavado los enfoques racionales de la atención y las políticas públicas. La evidencia muestra, sin embargo, que el exceso de adiposidad también puede ejercer efectos directos y negativos sobre el funcionamiento de los órganos, de todo el individuo o de ambos, produciendo las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad. Esta Comisión define la obesidad clínica como una condición en la que el riesgo para la salud asociado con el exceso de adiposidad ya se ha materializado y puede documentarse objetivamente mediante signos y síntomas específicos que reflejan alteraciones biológicas de tejidos y órganos, compatibles con una enfermedad preexistente.
La obesidad preclínica se define como el exceso de adiposidad con función orgánica y tisular preservada, acompañado de un mayor riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades no transmisibles.
Si bien la consideración generalizada de la obesidad como una enfermedad puede generar inquietudes legítimas sobre el riesgo de sobrediagnóstico, con consecuencias perjudiciales tanto para los individuos como para la sociedad, la obesidad clínica refleja objetivamente una enfermedad en curso, por lo que proporciona un objetivo racional y médicamente significativo para el diagnóstico y la priorización del tratamiento.
Nuestra esperanza es que este replanteamiento pueda informar las políticas de salud pública, facilitar la identificación de objetivos apropiados para las estrategias de prevención versus tratamiento y contribuir a superar conceptos erróneos que refuerzan el sesgo y el estigma basados en el peso.
Reconociendo los obstáculos y las lagunas de conocimiento en el campo, esta Comisión cambia nuestra perspectiva sobre la obesidad. Al proporcionar una nueva definición y un nuevo marco diagnóstico, la Comisión identifica cuándo la obesidad es un factor de riesgo (obesidad preclínica) y cuándo representa una enfermedad independiente (obesidad clínica).La Comisión, dirigida por el profesor Francesco Rubino (Kings College London, Londres, Reino Unido), nació del reconocimiento de que, a pesar de que la obesidad afecta a casi una octava parte de la población mundial , no se ha alcanzado un consenso mundial sobre la clasificación y definición de la obesidad. Las personas que viven con obesidad tienen diferentes perfiles y necesidades de salud, pero a menudo se habla de ellas como una sola entidad, se definen por un único parámetro (IMC) o no se habla de ellas en absoluto. Las conversaciones iniciales entre los editores de esta revista y Francesco Rubino hace 5 años condujeron a la formación de la Comisión, un esfuerzo verdaderamente colaborativo que incluyó a 56 expertos líderes de países de ingresos altos, medios y bajos, que representan una amplia gama de conocimientos. Esta colaboración implicó reuniones periódicas, durante las cuales se compartieron diversas opiniones, pensamientos y experiencias de vida para impulsar la Comisión. La Comisión fue anunciada formalmente en nuestras páginas en marzo de 2022, con gran aceptación e interés, y nos complace decir que, al momento de la publicación, la Comisión ha sido respaldada por más de 75 organizaciones médicas internacionales interesadas en la obesidad y la atención de los afectados.
La nueva definición, basada en la evidencia, distingue la «obesidad clínica», una enfermedad sistémica crónica causada directamente por el exceso de adiposidad, de la «obesidad preclínica», una condición de exceso de adiposidad sin disfunción orgánica actual ni limitaciones en las actividades cotidianas, pero con un mayor riesgo futuro para la salud. Dadas las limitaciones del IMC, la Comisión utiliza otras medidas de tamaño corporal (circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-estatura), además del IMC, para definir el estado de obesidad.
La igualdad de acceso a la atención médica sigue siendo un problema mundial importante, por lo que desde el principio fue fundamental que los cambios propuestos por la Comisión pudieran utilizarse y aplicarse en diversos entornos y lugares.
El IMC es el parámetro de referencia debido a su facilidad de uso sin necesidad de recursos costosos, por lo que las nuevas mediciones del tamaño corporal deberían ser igualmente fáciles de realizar.
No obstante, la necesidad de una evaluación médica más exhaustiva de la obesidad podría aumentar la carga de trabajo y la presión temporal del personal sanitario y, con ello, los costes.
No obstante, continuar con el actual marco diagnóstico impreciso podría suponer una carga y unos costes aún mayores, tanto para los sistemas de salud como para las personas con obesidad.
La implementación de este nuevo marco diagnóstico debería facilitar un manejo más accesible y eficaz de la obesidad. Las políticas actuales de acceso a la atención (es decir, cirugía o medicación) son inadecuadas y deben actualizarse para priorizar de forma rentable a las personas que más necesitan estas intervenciones. Para quienes presentan obesidad preclínica, la mitigación del riesgo será una prioridad clave. Las personas con menor riesgo podrían ser tratadas principalmente mediante cambios en el estilo de vida; sin embargo, se necesita más investigación para identificar a las personas con mayor riesgo que podrían requerir intervención médica.
¿Cómo modifica esta reformulación de la obesidad el conocimiento que tenemos sobre la epidemiología de la enfermedad? Para empezar, es necesario actualizar los datos epidemiológicos actuales sobre la prevalencia de la obesidad, que se basan únicamente en el IMC, para que reflejen la obesidad como un espectro de manifestaciones clínicas. Ya se están realizando auditorías preliminares de las bases de datos disponibles, las cuales sugieren que un número considerable de personas con obesidad no cumple los criterios de obesidad clínica. Sin embargo, estos análisis se ven limitados por el uso de datos históricos incompletos. Por lo tanto, las bases de datos deben incluir una visión más completa del estado de salud del individuo. Además, existe un amplio margen para la estratificación de la obesidad clínica en diferentes subtipos, posiblemente en función de su presentación clínica o fisiopatología, lo que debería permitir un mejor manejo y comprensión.
Adoptar un enfoque nuevo y más preciso para la identificación de la obesidad y cambiar las percepciones sociales requerirá tiempo y esfuerzo, pero el objetivo central de estas propuestas es mejorar la vida de las personas con obesidad. Ahora tenemos la oportunidad de transformar la atención a la obesidad, pasando de un sistema en el que las personas se ven bajo una sola etiqueta a un sistema que reconoce la salud y las necesidades únicas de cada persona.
Autores : Sanket S. Dhruva , MD, MHS, Hans-Georg Eichler , MD , y Steven K. Galson , MD, MPH el 1 de marzo de 2025 N Engl J Med 2025 ; 392 : 939 – 941DOI: 10.1056/NEJMp2413309 VOL. 392 NÚM. 10 2025
Más de 300 millones de personas en todo el mundo padecen una enfermedad o afección rara, pero los tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) están disponibles para menos del 5 % de estas enfermedades. 1La legislación promulgada en 2022 exigió a la FDA que encomendara a las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) el estudio de los procesos en los Estados Unidos y la Unión Europea para evaluar la seguridad y la eficacia de los medicamentos para enfermedades y afecciones raras, casi todas las cuales están clasificadas como medicamentos huérfanos porque están destinados a tratar una afección que afecta a menos de 200 000 personas en los Estados Unidos.
1 Un tema central de las conclusiones del informe resultante fue que la transparencia regulatoria inadecuada impide el desarrollo de medicamentos seguros y eficaces. En particular, la transparencia en la información presentada a la FDA y en la toma de decisiones de la agencia podría tener importantes beneficios para el desarrollo de fármacos. Comprender las razones del éxito o el fracaso de los esfuerzos de desarrollo previos podría permitir a los patrocinadores e investigadores asignar inversiones y recursos de forma que faciliten la generación de evidencia sólida que sustente la toma de decisiones regulatorias. Sin embargo, algunos investigadores y patrocinadores mantienen la confidencialidad de las aportaciones regulatorias por motivos de competencia, temiendo posibles perjuicios financieros o a su reputación. Ante la falta de transparencia, los patrocinadores han realizado ensayos clínicos con resultados negativos previsibles, exponiendo así innecesariamente a los pacientes a los riesgos que plantean los productos en investigación.La transparencia es especialmente imperativa para el desarrollo de fármacos para enfermedades raras. Debido a las pequeñas poblaciones de pacientes con estas enfermedades y sus manifestaciones clínicas heterogéneas, se pueden utilizar diseños de estudio distintos a los ensayos clínicos aleatorizados tradicionales para evaluar posibles tratamientos. Por ejemplo, se pueden presentar estudios de historia natural a las agencias reguladoras para obtener datos sobre grupos de control o datos confirmatorios. Mientras tanto, los nuevos métodos estadísticos y analíticos fundamentan cada vez más la toma de decisiones regulatorias. El desarrollo de fármacos para enfermedades raras se beneficiaría de la adopción de estrategias de generación de evidencia que se han utilizado con éxito para demostrar la seguridad y la eficacia, y de la evitación de estrategias que no han tenido éxito. Además, los fármacos para enfermedades raras a menudo se utilizan fuera de indicación, especialmente en niños, y la transparencia regulatoria podría permitir a los pacientes, las familias y los profesionales clínicos comprender mejor los beneficios y los riesgos en estas circunstancias.La FDA publica sus revisiones de medicamentos aprobados. En 2010, un grupo de trabajo de la agencia publicó propuestas para ampliar la divulgación de información, protegiendo al mismo tiempo la información identificable del paciente y los posibles secretos comerciales.<sup> 2</sup> Aunque el plan no consistía necesariamente en implementar todas las propuestas, varias importantes no se han implementado. En 2017, un grupo de expertos desarrolló un plan que recomendaba medidas de mayor alcance, incluyendo una mayor divulgación por parte de la agencia de información sobre los productos presentados a la FDA para su revisión y la toma de decisiones de la agencia.<sup> El plan exigía la publicación de los informes de estudios clínicos presentados con las solicitudes de comercialización, información sobre las retenciones de la FDA (acciones de la agencia que impiden el avance de un ensayo, generalmente debido a problemas de seguridad) y revisiones de la agencia de productos que no fueron aprobados, que fueron abandonados o para los cuales se retiraron las solicitudes. Estas medidas no se han tomado. Requerirían medidas para proteger la privacidad del paciente, con especial atención en los casos de enfermedades raras. El progreso también se ha visto obstaculizado por las preocupaciones de la FDA sobre la legalidad de divulgar información comercial confidencial y el riesgo de demandas por parte de los fabricantes. En cambio, en Europa se han logrado enormes avances en materia de transparencia regulatoria. Inspirada por las peticiones de grupos académicos a principios de la década de 2010, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) tomó medidas para mejorar el intercambio de información, incluyendo la publicación de datos clínicos de productos aprobados y no aprobados, protegiendo al mismo tiempo los datos identificables de los pacientes y la información confidencial.La experiencia de la EMA es ilustrativa. Inicialmente, los fabricantes de medicamentos expresaron su preocupación por que el uso indebido de la información compartida otorgaría a los competidores una ventaja injusta y comprometería la seguridad de los pacientes, ya que estos podrían ser reidentificados. Múltiples demandas alegaron que las reformas socavarían los intereses comerciales de los patrocinadores. Sin embargo, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea confirmó las políticas de la EMA y estableció un estándar alto para demostrar que la divulgación de información causaría daño. También hubo preocupación por los reanálisis de baja calidad y engañosos de los datos disponibles, que condujeron a hallazgos sin fundamento de efectos adversos y generaron alarma. Hasta donde el comité de NASEM que elaboró el informe pudo determinar, estos daños no se han materializado (uno de nosotros era miembro de la Academia Nacional de Medicina y dos eran miembros del comité).
1El consenso en los debates europeos, incluidos los casos judiciales, fue que los intereses de la salud pública prevalecen sobre los intereses de la confidencialidad privada. El comité NASEM determinó que la falta de acceso público a las solicitudes presentadas, la información sobre las retenciones clínicas y las cartas de respuesta completas (avisos de la FDA sobre las decisiones de no aprobar un producto y descripciones de los motivos de la no aprobación) en Estados Unidos impide que los patrocinadores e investigadores aprendan de los éxitos y los fracasos. La falta de disponibilidad de conjuntos de datos a nivel de paciente, informes de estudios clínicos e informes posteriores a la comercialización impide los análisis que podrían mejorar los procesos de desarrollo de fármacos. El comité recomendó que la FDA haga pública la información sobre las decisiones de aprobación y revisión negativa, como lo hace la EMA. Además, dado el creciente uso de nuevos métodos para generar evidencia sobre fármacos para enfermedades y afecciones raras, recomendó que la FDA también haga pública la información sobre las solicitudes de comercialización y documente los casos en los que los datos de estudios distintos de los ensayos aleatorios contribuyeron a las decisiones, incluyendo la indicación de cuándo dichos datos fueron inadecuados para demostrar la seguridad y la eficacia (y por qué lo fueron).Aunque la EMA ya comparte información sobre las solicitudes, es importante una mayor transparencia con respecto a las acciones de la FDA; los organismos reguladores pueden tener diferentes perspectivas sobre los mismos datos. Los patrocinadores también podrían tomar la iniciativa en compartir los datos de ensayos clínicos y las evaluaciones de la FDA sobre las solicitudes de nuevos fármacos, especialmente las solicitudes fallidas. Sin embargo, la mayoría de las compañías farmacéuticas no comparten los datos de los ensayos clínicos
La FDA es consciente de los beneficios de la transparencia regulatoria y ha implementado medidas graduales para mejorar la transparencia en el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras. Al lanzar el programa piloto de Avance de Criterios de Evaluación para Enfermedades Raras en 2023 para apoyar el desarrollo de nuevos criterios de evaluación para la investigación de enfermedades raras, la FDA exigió a los patrocinadores que permitieran a la agencia divulgar diversos aspectos de los programas de desarrollo de criterios de evaluación.La agencia debe sopesar los beneficios asociados con la divulgación con el riesgo de acciones legales por parte de los patrocinadores en relación con la divulgación de lo que podría interpretarse como información comercial confidencial. Los tribunales han apoyado la opinión de que la información comercial confidencial puede definirse de forma que incluya documentos regulatorios. Sin embargo, la Ley de Secretos Comerciales permite a las agencias divulgar información confidencial si la ley lo autoriza, y una decisión de la Corte Suprema de 1979 (en el caso Chrysler contra Brown ) permite que las normas emitidas por agencias federales se consideren como tal ley
.La FDA podría definir los tipos de información que considera confidencial y los que no, y utilizar la reglamentación de notificación y comentarios públicos para definir cierta información como sujeta a divulgación.<sup>
5 </sup> Los patrocinadores podrían plantear inquietudes en sus comentarios, y la FDA podría utilizar esta retroalimentación para garantizar que la norma final abordara las perspectivas de la industria y distinguiera los secretos comerciales de la información comercial confidencial que puede divulgarse en determinadas circunstancias. Si persistieran las inquietudes legales, podría requerirse legislación para respaldar la capacidad de la FDA de hacer pública más información. La Ley de Medicamentos Huérfanos otorgó a los fabricantes de medicamentos para enfermedades raras incentivos económicos en forma de créditos fiscales y períodos de exclusividad extendidos; estos beneficios podrían condicionarse a la aceptación de una mayor transparencia regulatoria.El informe de NASEM concluyó que los patrocinadores tienen la obligación ética de colaborar con los organismos reguladores para compartir información relevante sobre la revisión y aprobación de medicamentos para enfermedades y afecciones raras.
1Ayudar a patrocinadores, investigadores y pacientes a aprender de los casos en los que se demostró la seguridad y eficacia de un medicamento, así como de los casos en los que no, podría facilitar el desarrollo de más y mejores terapias para pacientes con enfermedades raras y reconocer las contribuciones de los pacientes a la investigación. Y dado que las lecciones aprendidas en el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras pueden aplicarse a otras áreas terapéuticas, estas acciones podrían generar beneficios en todo el ecosistema de investigación y desarrollo de medicamentos.
Nota: Cuando estudiaba en la maestría de la UBA, Medicina y Económicas que me formó como gestor, gerente, por el año 1996-1997 tuve la oportunidad de estudiar el Sistema del National Health Service, una institución.
Estudiar los sistemas de cobertura universal, siempre tomaba al National Health Service del Reino Unido como un ejemplo a seguir. Su sistema de General Practitioner como un ejemplo de población nominalizada y de atención primaria. Que el Reino Unido podría prescindir de su monarquía, pero no de su sistema de salud. Aneurin Bevan. Hombre del Laborismo. Gales. Minero. Que fue Ministro de Salud en la Post guerra.
Bevan hablando con un paciente en el Hospital Park de Manchester, el día en que se creó el NHS.
Después de una serie de salidas de altos cargos del NHS de Inglaterra, el primer ministro del Reino Unido ha causado conmoción al abolir el organismo por completo. Informa Jacqui Thornton.
En febrero, Amanda Pritchard, directora ejecutiva del NHS de Inglaterra, anunció que se retiraría después de 3 años y medio en el cargo. El profesor Sir Stephen Powis, director médico nacional, renunció poco después, en un movimiento aparentemente planeado, y otros tres altos ejecutivos siguieron su ejemplo.
Las salidas de alto nivel son parte del curso en política, pero lo que ocurrió durante la semana siguiente sorprendió a los comentaristas. En primer lugar, Pritchard dijo al personal por correo electrónico que la plantilla del NHS England se reduciría a la mitad, de 13.000 a aproximadamente 6.500, para ahorrar dinero y evitar la duplicación con el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC). Tres días después, una bomba: el 13 de marzo, el primer ministro Sir Keir Starmer eliminó el cuerpo por completo. Sus funciones serán asumidas por el DHSC.
La decisión contradice declaraciones anteriores hechas antes y después de que el Partido Laborista llegara al poder en julio, cuando el secretario de Salud y Asistencia Social, Wes Streeting, dijo en enero que una reestructuración importante del NHS sería una distracción.
Nigel Edwards, experto en políticas de salud y ex director ejecutivo de Nuffield Trust, dijo que estaba perplejo por el cambio de opinión, pero dijo que los ministros podrían creer que obtener un mejor control financiero operando desde el centro podría evitar la necesidad de tomar decisiones políticamente más difíciles en torno al racionamiento de los servicios.
Saffron Cordery, director ejecutivo interino de NHS Providers, una organización de membresía para los fideicomisos del NHS, dijo que ha habido una unión gradual entre el NHS England y el DHSC desde las elecciones, que ahora se ha convertido en esta intervención sísmica. «Mi reacción inicial a ‘¿por qué ahora?’ es mirar de manera más amplia los escenarios fiscales globales y nacionales en juego: la situación económica es increíblemente desafiante», dijo. «Estamos viendo un movimiento para enfocarnos realmente en la eficiencia, la productividad y el papel del Estado. Hay un amplio impulso político para que se tomen medidas decisivas».
La abolición revierte las controvertidas reformas introducidas por el secretario de Estado conservador de Sanidad, Andrew Lansley, en 2012 para separar la prestación del NHS del control político. Esto convierte al NHS en el sistema de salud más reorganizado del mundo desarrollado, dijo Edwards. Desde su creación en 2013, muchas organizaciones adicionales se han integrado en NHS England, como Health Education England y NHS Digital.
Naomi Chambers, profesora de Gestión de la Salud en la Universidad de Manchester, dijo que el NHS England sin duda necesitaba una reforma importante, ya que se había hinchado y tenía un liderazgo débil. «Aunque su trabajo era probablemente imposible, no logró mejorar el acceso a la atención y la productividad», dijo.
Las sociedades médicas, los colegios reales y la comunidad sanitaria en general reaccionaron con cautela a la noticia, expresando empatía por el personal del NHS England, pero dijeron que trabajarían con el equipo de transición. Además de la disolución del NHS England, se ha pedido a las 42 Juntas de Atención Integrada, establecidas en julio de 2022, que reduzcan su plantilla en un 50%, lo que equivale a unos 12 500 empleados en todo el sistema sanitario.
Cordery le dijo a The Lancet que, si bien podría haber ahorros a largo plazo al evitar la duplicación, la preocupación por la reestructuración a nivel local podría conducir a un aumento de los costos en términos de socavar la eficiencia y la productividad, en un momento en que los propios fideicomisos tienen que hacer ahorros significativos. «Ese es mi miedo en torno a esto, que se convierta en una distracción muy grande. Para los líderes de confianza y, en menor medida, para los médicos y clínicos, centrarse en el cambio estructural requiere tiempo y energía».
El cierre del NHS England se llevará a cabo durante 2 años y requerirá legislación primaria. Chambers dijo que esto podría llevar a un estancamiento, con el momento peligrosamente cerca de las próximas elecciones generales.
Cordery no está seguro de que 2 años sea suficiente. «Va a ser una empresa increíblemente compleja. Hay mucho que deshacer».
El próximo reto para el Gobierno del Reino Unido es la publicación de su esperado plan de salud a 10 años, previsto para finales de mayo.Mientras tanto, el director ejecutivo de transición que supervisa el cierre de NHS England es Sir James Mackey, contable de profesión que ha trabajado como director financiero y director ejecutivo en fideicomisos líderes.
La semana pasada admitió que la fusión sería inquietante para el personal. Añadió que se concentraría en tres grandes cambios: de lo analógico a lo digital, de la enfermedad a la prevención y del hospital a la comunidad, para construir «un NHS apto para el futuro».
La profesora Kamila Hawthorne, presidenta del Real Colegio de Médicos Generales, reconoció que el NHS ha pasado por muchos cambios estructurales en su historia, algunos más exitosos que otros. Dijo: «A lo largo de cualquier reorganización, la prioridad siempre debe seguir siendo los pacientes y asegurarse de que los profesionales de la salud cuenten con el apoyo y los recursos adecuados para brindar la atención que merecen».
Entre los países de la UE, Alemania (12,6 %), Francia (11,9 %) y Austria (11,2 %) registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022.
Obsérvese como estos países están en el límite de lo que en estos tiempos el gasto en salud se apropiada de algunos puntos de porcentaje de costos de una nación.
Entre los países de la UE, las mayores expansiones (en términos porcentuales) del gasto sanitario corriente por habitante entre 2014 y 2022 se registraron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto se duplicó con creces.
Resúmenes
Entre los países de la UE, Alemania (12,6 %), Francia (11,9 %) y Austria (11,2 %) registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022.
Entre los países de la UE, las mayores expansiones (en términos porcentuales) del gasto sanitario corriente por habitante entre 2014 y 2022 se registraron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto se duplicó con creces.
Gasto sanitario corriente en relación con el PIB, 2022
En este artículo se presentan estadísticas clave sobre los aspectos del gasto sanitario en la Unión Europea (UE). En un próximo artículo se dispondrá de información más detallada, con análisis por funciones, proveedores y esquemas de financiación. Los sistemas sanitarios están organizados y financiados de diversas maneras en los países de la UE, pero el acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad, a un coste asequible tanto para los individuos como para la sociedad en general, se considera ampliamente un principio básico en la UE.
Las estadísticas sobre el gasto y la financiación de la asistencia sanitaria pueden utilizarse para evaluar cómo responde un sistema sanitario al reto del acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad, mediante la medición de los recursos financieros disponibles para el sector sanitario y la asignación de estos recursos entre las actividades sanitarias (por ejemplo, la atención preventiva y curativa) o los grupos de proveedores de asistencia sanitaria (por ejemplo, hospitales y centros ambulatorios).
Cabe destacar que los últimos datos presentados en este artículo son de 2022. Por lo tanto, los datos de este artículo muestran la situación tras el impacto inicial de la pandemia de COVID-19. Por este motivo, hay que prestar especial atención a la hora de comparar los datos de 2022 con los de 2021 y 2020 y a la hora de comparar los datos de 2021 y 2020 con los de años anteriores.
Gasto sanitario
Alemania, Francia y Austria registraron el mayor gasto sanitario corriente en relación con el PIB en 2022
Alemania tuvo el nivel más alto de gasto sanitario corriente entre los países de la UE, valorado en 489.000 millones de euros en 2022. Francia registró el segundo nivel más alto de gasto sanitario corriente (314.000 millones de euros), seguido de Italia (176.000 millones de euros) y España (131.000 millones de euros).
El gasto sanitario corriente en Alemania, Francia y Austria equivalía al 12,6%, 11,9% y 11,2%, respectivamente, del producto interior bruto (PIB) (véase el cuadro 1). Los siguientes ratios más altos se registraron en Bélgica (10,8 %), Suecia (10,7 %) y Portugal (10,5 %). Por el contrario, el gasto sanitario corriente representó menos del 7,0 % del PIB en 5 países de la UE, siendo Luxemburgo el país con la tasa más baja (5,6 %).
En relación con el tamaño de la población y en términos de euros, el gasto sanitario corriente en 2022 fue el más elevado entre los países de la UE en Luxemburgo (6 590 euros por habitante). Es interesante observar que Luxemburgo tenía la tasa más alta por habitante a pesar de tener la relación más baja entre el gasto sanitario y el PIB, lo que refleja el alto nivel de PIB en Luxemburgo. Una proporción significativa de los trabajadores luxemburgueses son trabajadores transfronterizos y viven fuera del país y, como no residentes, los gastos en su asistencia sanitaria no se incluyen en las cuentas sanitarias de Luxemburgo, mientras que su actividad económica contribuye al PIB de Luxemburgo.
Siguiendo a Luxemburgo, en 2022 también se observaron ratios superiores a 5 000 euros por habitante en Dinamarca, Irlanda, Alemania, Suecia, Austria, Países Bajos y Bélgica. A su vez, les siguieron a cierta distancia Finlandia y Francia, con ratios superiores a los 4.600 euros por habitante. En ese momento había una diferencia relativamente grande con Malta, Italia, España, Chipre, Eslovenia, Portugal y Chequia, con ratios superiores a 2 200 euros pero inferiores a 3 200 euros por habitante. Los 10 países restantes de la UE registraron un gasto medio inferior a 1 900 euros por habitante en 2022, 2 de ellos registraron un gasto medio en asistencia sanitaria inferior a 1 000 euros por habitante: Bulgaria (990 euros) y Rumanía (858 euros). La relación entre los niveles más altos (Luxemburgo) y más bajos (Rumania) de gasto por habitante fue de 7,7 : 1.
Las disparidades en el gasto sanitario actual por habitante son menos evidentes cuando el gasto se expresa en estándares de poder adquisitivo (EPA). Esta medida se ajusta a las diferencias en los niveles de precios entre los países de la UE. Alemania (5 317 EPA por habitante), Austria (4 751 EPA por habitante) y los Países Bajos (4 531 EPA por habitante) registraron los porcentajes más elevados de gasto sanitario por habitante en términos de EPA. Rumanía (1 627 EPA por habitante) tuvo la proporción más baja. Así, teniendo en cuenta las diferencias de nivel de precios, la relación entre los niveles más altos (Alemania) y más bajos (Rumanía) de gasto sanitario por habitante era considerablemente menor que la relación equivalente en euros mencionada anteriormente, ya que era de 3,3 : 1.
Evolución a lo largo del tiempo
En la Tabla 2 y en los Gráficos 2 y 3 se destaca la evolución del nivel de gasto sanitario y del nivel de gasto sanitario en relación con el PIB en los últimos años, centrándose en una comparación entre 2014 y 2022. Obsérvese que los análisis de la Tabla 2 y el Gráfico 2 se presentan en términos de precios corrientes y, por lo tanto, reflejan los cambios en los precios (inflación y deflación), así como los cambios en el gasto real.
Sobre la base de los datos mostrados en el cuadro 2, todos los países de la UE registraron un gasto sanitario superior en 2022 que en 2014. Los mayores aumentos globales se observaron en Letonia, Rumanía, Lituania, Malta, Chipre y Chequia, donde el gasto en 2022 fue más del doble que en 2014. El mayor aumento, en Letonia, fue del 126,7 por ciento, lo que equivale a un aumento medio anual compuesto del 10,8 por ciento. Los menores aumentos entre 2014 y 2022 se observaron en Italia (hasta un 21,8% en general) y Suecia (23,0%).
Además de verse afectadas por los cambios de precios, las comparaciones del gasto sanitario a lo largo del tiempo también pueden verse influidas por los cambios demográficos. En el gráfico 2 se muestra el gasto sanitario medio por habitante en 2014 y 2022. Todos los países de la UE registraron un nivel de gasto por habitante superior en 2022 al de 2014. Al igual que en cuanto a la tasa de variación basada en el gasto global, Letonia, Rumania y Lituania registraron los mayores aumentos, con un aumento del gasto medio por habitante del 140,5%, el 125,6% y el 123,1%, respectivamente; en Bulgaria y Chequia, esta proporción también se duplicó. El menor aumento se observó en Suecia, con un 13,8%.
Gráfico 2: Gasto sanitario corriente por habitante, 2014 y 2022 (€) Fuente: Eurostat (hlth_sha11_hf)
En el gráfico 3 se ofrece otro análisis de la variación del gasto sanitario global entre 2014 y 2022, centrándose en la relación entre este gasto y el PIB. Tanto el gasto sanitario como el PIB están influidos por las variaciones de precios, por lo que, al combinar los 2 indicadores en una ratio, el impacto de la inflación puede anularse hasta cierto punto: esto depende de la medida en que las variaciones de precios relacionadas con el gasto sanitario sean similares a las experimentadas en el conjunto de la economía.
En 2022, 7 países de la UE registraron una menor proporción del gasto sanitario en relación con el PIB que en 2014. Irlanda registró el mayor descenso, con un descenso de 3,4 puntos porcentuales, y su cuota pasó del 9,5 % en 2014 al 6,1 % en 2022, lo que refleja en parte un gran aumento del PIB irlandés entre estos años. Los otros 6 descensos fueron menores a 1,0 puntos. En los países de la UE en los que la ratio fue más alta en 2022 que en 2014, el aumento fue inferior a 2,0 puntos porcentuales en la mayoría de los casos. Se observó un aumento mayor en Letonia, con un aumento de 2,2 puntos.
Gasto sanitario corriente
El gasto corriente en salud cuantifica los recursos económicos dedicados a las funciones sanitarias, excluyendo la inversión de capital. El gasto sanitario corriente se refiere principalmente a los bienes y servicios sanitarios que consumen las unidades residentes, independientemente de dónde se produzca ese consumo (puede ser en el resto del mundo) o de quién lo pague. Como tal, se excluyen las exportaciones de bienes y servicios de atención médica (a unidades no residentes), mientras que se incluyen las importaciones de bienes y servicios de atención médica para uso final.
El SHA comparte los objetivos del sistema de cuentas nacionales (SCN): constituir un sistema integrado de cuentas amplias, internamente coherentes e internacionalmente comparables, que en la medida de lo posible sea compatible con otros sistemas estadísticos económicos y sociales agregados. Las cuentas de salud proporcionan una descripción de los flujos monetarios relacionados con el gasto en consumo final en bienes y servicios de salud. Las cuentas de salud se utilizan de 2 maneras principales: a nivel internacional, donde se hace hincapié en una selección de datos de gasto comparables; a nivel nacional, con análisis más detallados del gasto sanitario y un mayor énfasis en las comparaciones a lo largo del tiempo.
Para obtener más detalles sobre las cuentas de salud, consulte Un sistema de cuentas de salud, 2011 – edición revisada. El conjunto básico de tablas de SHA aborda 3 preguntas básicas: i) ¿qué tipo de bienes y servicios de atención médica se consumen?, ii) ¿qué proveedores de atención médica los entregan y, iii) qué esquemas de financiación se utilizan para financiar el gasto?
Las estadísticas sobre el gasto sanitario se documentan en un artículo de referencia que proporciona más información sobre el alcance de los datos, el marco legal, la metodología empleada, así como los conceptos y definiciones relacionados.
Contexto
Los sistemas de salud de todo el mundo se están desarrollando en respuesta a una multitud de factores, entre ellos las nuevas tecnologías médicas y las mejoras en el conocimiento, proporcionando nuevos servicios de salud y un mayor acceso a ellos; cambios en las políticas de salud para hacer frente a enfermedades específicas y desarrollos demográficos; nuevas estructuras organizativas y mecanismos de financiación más complejos. Sin embargo, el acceso a la atención sanitaria y una mayor elección de los pacientes se consideran cada vez más en un contexto de sostenibilidad financiera.
La Comisión Europea adoptó un Plan Estratégico para el período 2020-24. Con el fin de mejorar la calidad y la eficacia del gasto público y contribuir a la prosperidad y la cohesión social, la Comisión Europea trata de proporcionar conocimientos especializados sobre los sistemas sanitarios y apoyar acciones que ayuden a prevenir y reducir el impacto de la mala salud en las personas y las economías, al tiempo que fomenta y apoya la innovación y la adopción de tecnologías modernas para mejorar la prestación de asistencia y la rentabilidad.
Pregunta ¿Qué factores explican la variación en el gasto en atención médica en los condados de EE. UU.?
Resultados : En este estudio transversal del gasto en atención médica en 3110 condados de EE. UU. en 2019, el 65 % de la variación intercondados se explicó por la variación en la utilización de los servicios, mientras que el precio y la intensidad de los servicios, la prevalencia de enfermedades y la edad de la población explicaron el 24 %, el 7 % y el 4 % de la variación, respectivamente. La cobertura de seguro y la mediana de ingresos se asociaron con la utilización de los servicios, mientras que la proporción de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización.
Significado Comprender los factores clave que explican la variación en el gasto de atención médica en los EE. UU. es valioso para desarrollar políticas de atención médica y evaluar la asignación de recursos de atención médica.
Abstracto
Importancia Comprender los impulsores del gasto en atención médica en los condados de EE. UU. es importante para desarrollar políticas y evaluar la asignación de servicios de atención médica.
Objetivo Estimar la cantidad de variación del gasto en atención médica entre condados explicada por (1) la edad de la población, (2) la prevalencia de las condiciones de salud, (3) la utilización del servicio y (4) el precio y la intensidad del servicio.
Diseño, entorno y participantes. En este estudio transversal, se extrajeron datos de cuatro factores clave del gasto per cápita para 3110 condados estadounidenses, 148 afecciones médicas, 38 grupos de edad y sexo, cuatro pagadores y siete tipos de atención en 2019. La utilización de los servicios se midió como el volumen de servicios por caso prevalente, mientras que el precio y la intensidad se midieron como el gasto por consulta, ingreso o receta médica. Se utilizaron los métodos de descomposición de Das Gupta y Shapley y la regresión lineal para estimar la contribución de cada factor. El análisis de datos se realizó entre marzo y julio de 2024.
Exposiciones Edad, prevalencia de enfermedades, utilización de servicios o precio e intensidad de los servicios.
Principales resultados y medidas Variación en el gasto en atención médica en los condados de EE. UU.
Resultados En 2019, el 76,6% del gasto personal en atención médica se incluyó en este estudio. En general, el 64,8% de la variación del gasto en atención médica entre condados de 3110 condados de EE. UU. se explicó por la utilización del servicio, mientras que la edad de la población, la prevalencia de enfermedades y el precio e intensidad de los servicios explicaron el 4,1%, el 7,0% y el 24,1%, respectivamente. La tasa a la que estos factores contribuyeron a la variación en el gasto difirió según el pagador, el tipo de atención y la condición de salud. La utilización del servicio se asoció con la cobertura del seguro, el ingreso medio y la educación. Un aumento en cada uno de estos desde la mediana hasta el percentil 75 se asoció con un aumento del 7,8%, 4,4% y 3,8% en la utilización de la atención ambulatoria, respectivamente. La fracción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización. Un aumento en la cobertura de Medicare Advantage desde la mediana hasta el percentil 75 se asoció con una disminución del 1,9% en la utilización de la atención ambulatoria. Las diferencias en los niveles de gasto entre estados también se atribuyeron a distintos factores. En Utah, el estado con el menor gasto per cápita en atención médica, las tasas de gasto fueron menores para todos los tipos de atención, debido principalmente al perfil de edad joven. En Nueva York, el estado con el mayor gasto, las tasas de gasto fueron relativamente altas para pacientes hospitalizados y para medicamentos recetados. En ambos tipos de atención, el alto precio e intensidad del servicio contribuyeron a un gasto superior al promedio.
Conclusiones y relevancia. En este estudio transversal, la variación en el gasto sanitario entre los condados estadounidenses se relacionó en gran medida con la variación en la utilización de los servicios. Comprender los factores que impulsan la variación del gasto en EE. UU. puede ayudar a los responsables de la formulación de políticas a evaluar la asignación de recursos sanitarios.
Introducción
Si bien Estados Unidos, en general, invierte una cantidad considerable en salud, existe una amplia variación en los niveles de gasto entre sus estados. 1 , 2 En Dieleman et al., 3 , 4 demostramos que algunos condados estadounidenses gastaron más de cinco veces más por persona que otros, incluso después de ajustar por edad. Caracterizar los factores que impulsan esta variación regional en el gasto comercial, público y de bolsillo puede ayudar a fundamentar las políticas sanitarias.
Algunos estudios han examinado los impulsores de la variación del gasto en las regiones de EE. UU. Por ejemplo, un informe de consenso de las Academias Nacionales de Medicina destacó que el gasto de Medicare variaba principalmente debido a las diferencias en la cantidad y los tipos de servicios que se brindan a los pacientes. 5 Cutler et al 6 encontraron que las diferencias regionales en el gasto de Medicare están determinadas más por las creencias de los médicos que por la demanda de los pacientes. Otros investigadores (Fisher et al 7 y Finkelstein et al 8 ) encontraron que las variaciones geográficas en el gasto de Medicare eran causadas por la dinámica de la oferta y la demanda entre pacientes y médicos. 7 , 8 Cooper et al 9 , 10 analizaron la variación geográfica en el gasto regional en salud en EE. UU. para Medicare, Medicaid y seguros privados y encontraron que el gasto por beneficiario para diferentes pagadores no estaba correlacionado geográficamente.
Sin embargo, todavía quedan varias lagunas clave en la literatura científica existente. En primer lugar, la mayoría de las investigaciones anteriores se centran en Medicare, pero Medicare representó solo el 26 % del gasto personal en atención médica en 2022, y el gasto de otros financiadores se centra en diferentes afecciones de salud y tipos de atención. 4 , 11 En segundo lugar, aunque se sabe que los patrones de enfermedades, las características de la población, el acceso a la atención médica y el uso de los servicios varían a nivel local, la investigación existente sobre la variación geográfica en el gasto en atención médica se ha centrado principalmente en la variación estatal en lugar de la variación a nivel de condado dentro del estado. En tercer lugar, la investigación existente generalmente no ha utilizado estimaciones de gasto específicas de la enfermedad y, por lo tanto, no pudo controlar la prevalencia de la enfermedad. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado el gasto total dentro del estado y el gasto específico del pagador (para todos los pagadores principales), controlando la prevalencia de la enfermedad.
Abordamos estas limitaciones simultáneamente evaluando la variación en el gasto específico por condición de salud y por pagador en los condados de EE. UU. Específicamente, estimamos la contribución de cuatro factores clave del gasto en las tasas de gasto en atención médica para cuatro categorías de pagador, siete tipos de servicio y 148 condiciones de salud en 38 grupos de edad y sexo, y 3110 condados de EE. UU. para 2019. Además, evaluamos los factores asociados con las diferencias en las tasas de utilización, el precio y la intensidad de la atención.
Métodos
Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad de Washington; dado que los datos fueron anónimos, se eximió del consentimiento informado. El estudio cumple con la declaración de las Directrices para la Información Precisa y Transparente de Estimaciones de Salud ( GATHER ) (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). 12
La realización de este estudio transversal siguió 4 pasos principales. Primero, extrajimos estimaciones de 2019 de 3 bases de datos principales. Del proyecto US Disease Expenditure, extrajimos estimaciones de gasto personal en atención médica y utilización de servicios para cada condado y estado de EE. UU., grupo de edad y sexo, condición de salud, tipo de atención y pagador. 4 El gasto personal en salud es todo el gasto en salud de un individuo y excluye el gasto en salud pública e investigación y desarrollo. En este estudio, la utilización de servicios es el número de visitas, ingresos o recetas por caso incidente o prevalente. Del proyecto US Health Disparities (USHD), extrajimos estimaciones de mortalidad por causa de muerte a nivel de condado por edad y sexo. 13 Además, del estudio Global Burden of Disease (GBD) 2021, extrajimos estimaciones de 2019 de mortalidad, incidencia y prevalencia por causa a nivel estatal por edad y sexo. 14 , 15 En segundo lugar, estimamos la incidencia (para todas las lesiones y cánceres) o la prevalencia (para todas las demás afecciones) mediante regresión lineal y datos del estudio GBD 2021 y USHD. (De aquí en adelante, nos referimos a la incidencia y prevalencia simplemente como prevalencia, pero para las lesiones y el cáncer, siempre se utilizó la incidencia). En tercer lugar, utilizamos métodos de descomposición para evaluar los factores que explican la variación entre condados en los niveles de gasto. Estos métodos exploraron la contribución de (1) el perfil de edad y sexo de la población, (2) las tasas de prevalencia de afecciones de salud, (3) la utilización de servicios y (4) el precio e intensidad del servicio para explicar la variación del gasto. El precio y la intensidad del servicio se definieron como el gasto por visita, por ingreso o por receta. En cuarto lugar, utilizamos métodos de regresión lineal para identificar los factores asociados con la utilización de servicios y el precio e intensidad del servicio.
Paso 1: Extracción de datos
Datos sobre el gasto y la utilización de la atención sanitaria en EE. UU.
Las estimaciones de gasto y utilización extraídas del Proyecto de Gasto en Enfermedades se estratificaron por 3110 condados de EE. UU., 148 afecciones médicas, 38 grupos de edad y sexo, 7 categorías de tipo de atención y 4 categorías de financiadores. Las estimaciones de gasto y utilización que utilizamos para este estudio están disponibles para su descarga desde el Intercambio de Datos de Salud Global.
Para generar esas estimaciones de gastos y utilización, el proyecto Disease Expenditure 2019 evaluó más de 40 mil millones de reclamaciones de seguros, con más de 800 millones de registros hospitalarios, datos de encuestas y estimaciones gubernamentales. Estos datos incluyeron reclamaciones de Medicare, reclamaciones de Medicaid, reclamaciones comerciales del Health Care Cost Institute, Kythera, MarketScan, Fluent Dental Strategies y fuentes de datos administrativos hospitalarios de la serie Agency for Healthcare Research and Quality Healthcare Cost and Utilization Project. También se extrajeron datos de la encuesta de hogares de la Medical Expenditure Panel Survey. Estos datos se analizaron en encuentros, visitas, admisiones y recetas del sistema de salud, que a menudo incluyen más de 1 reclamación, y se les asignó un diagnóstico primario basado en los montos de gasto. Todos los diagnósticos se asignaron a 1 de 148 afecciones de salud según los métodos derivados inicialmente para el estudio GBD. 16 Se utilizaron métodos estadísticos para ajustar las imperfecciones de los datos, como el uso de códigos postales en lugar de condados o el uso de códigos de la naturaleza de las lesiones en lugar de códigos que identifican la causa de la lesión; Abordar las preocupaciones sobre la escasez de datos, asociadas con la información subyacente incompleta, distribuida en muchos condados y afecciones sanitarias; y estimar la incertidumbre. Finalmente, estas estimaciones se ajustaron a la presencia de comorbilidades mediante regresiones lineales, de modo que las estimaciones resultantes reflejen el gasto atribuible a cada afección sanitaria, y se escalaron para alinearse con las estimaciones oficiales de gasto público. 2 , 17 Las estimaciones del gasto farmacéutico excluyen el coste de los reembolsos y descuentos farmacéuticos.
Datos de mortalidad del USHD
Utilizamos estimaciones de mortalidad por causa específica por condado de EE. UU. del estudio USHD.<sup> 13</sup> Estas estimaciones de mortalidad del USHD se generaron utilizando registros de defunción anónimos del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de EE. UU. y estimaciones de población del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE. UU. Los datos de los registros de defunción se tabularon por causa de muerte, condado, grupo de edad, sexo y año. Las causas de muerte se mapearon a partir de los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-MC) . <sup>18 </sup> Las estimaciones de mortalidad por condado del USHD que extrajimos para este estudio también están disponibles para su descarga desde el Intercambio de Datos de Salud Global. <sup>19</sup>
Datos de mortalidad, incidencia y prevalencia de GBD
Extrajimos estimaciones de prevalencia y mortalidad por causa específica por estado de EE. UU. del estudio GBD 2021. 14 , 15 Estas estimaciones del GBD se elaboraron utilizando datos de sistemas de registro civil, censos, encuestas de hogares, registros específicos de enfermedades, datos de reclamaciones y otras fuentes. Consulte la sección de colaboradores de causas de muerte del GBD 2021 y la sección de colaboradores de enfermedades y lesiones del GBD 2021 para obtener información detallada sobre los métodos de estos procesos. 14 , 15 Las fuentes de datos de entrada del GBD 2021 y las estimaciones de prevalencia y mortalidad por estado que extrajimos para este estudio también están disponibles para su descarga en el Intercambio de Datos de Salud Global. 20
Paso 2: Estimación de la prevalencia de enfermedades para cada condado de EE. UU.
Hubo 88 afecciones de salud definidas y estimadas comúnmente en las 3 fuentes de datos. Para estas afecciones de salud, estimamos las tasas de prevalencia a nivel de condado, específicas por edad y por sexo mediante la regresión de las tasas de prevalencia sobre las tasas de mortalidad y un amplio conjunto de covariables a nivel estatal mediante regresión lasso. Se utilizó Lasso porque incorpora la selección de modelos en el proceso de ajuste del modelo, de modo que para cada afección de salud se incluyó un conjunto diferente de covariables. Después de ajustar nuestro modelo utilizando datos a nivel estatal del estudio GBD, utilizamos la mortalidad a nivel de condado de USHD y las estimaciones de covariables a nivel de condado para estimar las estimaciones de prevalencia a nivel de condado. No estimamos la prevalencia para 10 de las 88 afecciones de salud porque la regresión lineal utilizada para estimar la prevalencia tuvo un valor R² inferior a 0,9 para esas 10 afecciones de salud.
Paso 3: Explicación de la variación en el gasto en atención médica entre condados
Utilizamos el coeficiente de variación para cuantificar la variación relativa del gasto, calculada entre estados y dentro de ellos. Utilizamos dos tipos de análisis de descomposición y regresión lineal para evaluar los factores que contribuyen a la variación del gasto en atención médica entre condados. Utilizamos la descomposición de Shapley para estimar la fracción de la variación del gasto en atención médica entre condados explicada por cada uno de los cuatro factores. Utilizamos regresión lineal para evaluar la variación en las tasas de utilización de servicios, así como en las tasas de precio e intensidad de los servicios. Para cada tipo de atención, realizamos una regresión por separado de las tasas de utilización a nivel de condado, específicas por edad y sexo, específicas por condición de salud y específicas por pagador sobre la mediana de los ingresos familiares, la cobertura del seguro, los médicos per cápita y otras covariables disponibles y relevantes a nivel de condado, controlando las diferencias en edad y sexo, condición de salud y pagador. Incluimos intersecciones separadas para todas las combinaciones de edad y sexo, condición de salud y pagador para centrar nuestro análisis en la variación entre condados, al tiempo que controlamos completamente la edad, el sexo, la condición de salud y el pagador. Repetimos este proceso por separado para el precio y la intensidad del servicio. Finalmente, utilizamos la descomposición de Das Gupta para estimar, para cada estado, los factores que influyen en las diferencias entre las tasas de gasto estatales y el promedio nacional. La descomposición de Das Gupta es un método común en estudios demográficos que evalúa la diferencia entre dos tasas y cuantifica cómo cada factor clave contribuye a dicha diferencia. En este análisis, la descomposición de Das Gupta compara las tasas de gasto de cada estado con las tasas nacionales.
Para generar un intervalo de incertidumbre, utilizamos 50 extracciones aleatorias independientes de cada estimación del Proyecto de Gasto en Enfermedades, el estudio USHD y el estudio GBD 2021. Los análisis se aplicaron a cada extracción de forma independiente, lo que propagó la incertidumbre a lo largo de cada etapa del proceso. Para tener en cuenta la incertidumbre de los parámetros, extrajimos estimaciones del error estándar. La incertidumbre de los datos y la incertidumbre de los parámetros se combinaron mediante las Reglas de Rubin. 21 análisis se realizaron con Python, versión 3.11.8 (Python Software Foundation) y R, versión 4.4.0 (R Project for Statistical Computing). Se utilizaron pruebas de significancia bilaterales y un umbral de valor p inferior a 0,05 para evaluar las diferencias en cuanto a significancia estadística. El análisis de datos se realizó entre marzo y julio de 2024.
Resultados
En 2019, este estudio incluyó el 76,6 % del gasto personal en atención médica. En 2019, el gasto per cápita en atención médica de 3110 condados de EE. UU. varió de $2707 en el condado de Chattahoochee, GA, a $17 340 en el condado de Sumter, FL ( Figura 1 ). El gasto fue más bajo en las regiones suroeste y sureste, y más alto en las llanuras noreste y norte, aunque en todas las regiones y la mayoría de los estados de EE. UU. hubo una variación considerable entre condados. El coeficiente de variación interestatal fue de 0,14, mientras que el coeficiente de variación medio intraestatal fue de 0,15, lo que significa que, en general, la variación dentro de los estados fue tan grande como entre ellos.
En general, el 64,8% (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%, 64,4%-65,1%) de la variación entre condados se explicó por la variación en la utilización de los servicios, el 24,1% (IU del 95%, 23,8%-24,5%) se explicó por el precio y la intensidad del servicio, mientras que la prevalencia de la enfermedad y el perfil de edad de la población explicaron solo el 7,0% (IU del 95%, 6,9%-7,1%) y el 4,1% (IU del 95%, 4,0%-4,2%) ( Figura 2 ). Estas tasas variaron según el pagador; en el caso de los seguros privados y los gastos de bolsillo, se atribuyó una mayor variación en el gasto al precio y la intensidad del servicio en comparación con otros pagadores. Por el contrario, la variación en el gasto de Medicare se debió casi en su totalidad a las diferencias en la utilización. Estas tasas también variaron según el estado de salud.
En los condados, la utilización de servicios se asoció con la cobertura de seguro, el ingreso familiar promedio y la educación ( Figura 3 ). Un aumento de la tasa de cobertura de seguro promedio al percentil 75 (una diferencia de 3 puntos porcentuales) se asoció con un aumento del 7.8% (95% UI, 3.6%-12.0%) en la utilización de atención ambulatoria. El ingreso familiar promedio se asoció con una mayor utilización para todos los tipos de atención, excepto la atención en el departamento de emergencias y la utilización de pacientes hospitalizados. La fracción de la población con una licenciatura se asoció con una mayor utilización de centros de enfermería, atención médica domiciliaria, atención ambulatoria y productos farmacéuticos minoristas. La fracción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor utilización de pacientes hospitalizados, centros de enfermería, productos farmacéuticos minoristas y atención ambulatoria. Un aumento de la tasa de cobertura mediana de Medicare Advantage al percentil 75 (una diferencia de 8,6 puntos porcentuales) se asoció con una disminución del 4,9% (95% UI, 2,6%-7,2%), 4,4% (95% UI, 1,1%-7,7%), 2,7% (95% UI, 0,7%-4,7%) y 1,9% (95% UI, 0,6%-3,2%) en la utilización de atención hospitalaria para pacientes internados, en centros de enfermería, en farmacias minoristas y en centros de atención ambulatoria, respectivamente.
Muchos de los mismos factores asociados con una mayor utilización de los servicios también se asociaron con precios más altos y una mayor intensidad de la atención, como la mediana de ingresos y la educación. La proporción de médicos especializados en atención primaria se asoció con precios más bajos y una mayor intensidad de la atención, mientras que Medicare Advantage se asoció con precios más altos y una mayor intensidad de la atención.
La Figura 4 explica los factores que impulsan el gasto per cápita de cada estado, superior o inferior al promedio nacional. En general, las diferencias en la utilización de los servicios determinaron una parte importante de las diferencias en los niveles de gasto estatales, seguidas del precio y la intensidad de los servicios. Si bien en general es cierto, este hallazgo varió entre los estados de EE. UU. Utah, el estado con el menor gasto per cápita en atención médica en 2019, gastó menos en todos los tipos de atención en relación con la media nacional. La distribución por edad y sexo de la población contribuyó en mayor medida a este menor gasto, aunque las bajas tasas de utilización de la atención en centros de enfermería y servicios de urgencias también influyeron. Idaho ocupó el segundo lugar entre todos los estados con menor gasto, con un gasto per cápita inferior en cada uno de los tipos de atención. El factor responsable de estas tasas de gasto inferiores al promedio fue la baja utilización de los servicios. En Nueva York, el estado con el mayor gasto per cápita en atención médica, las tasas de gasto fueron las más altas en relación con la media nacional en atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención en centros de enfermería. Para estos tres tipos de atención, el precio y la intensidad de los servicios contribuyeron sustancialmente a los montos de gasto superiores al promedio.
Discusión
En este estudio transversal, el gasto en atención médica personal en EE. UU. varió drásticamente entre condados en 2019, con una diferencia de más de cinco veces entre las tasas de gasto per cápita más altas y más bajas. Esta variación se debió a una combinación de factores. La utilización de los servicios explicó la mayor parte de la variación en el gasto per cápita, mientras que el precio y la intensidad de los servicios explicaron aproximadamente una quinta parte de la variación. Las variaciones en el perfil de edad de la población y la prevalencia de enfermedades explicaron, cada una, una fracción relativamente pequeña de la variación del gasto entre condados.
Se demostró que varios factores clave se asocian con la utilización de los servicios, así como con su precio e intensidad. La cobertura del seguro se asoció con una mayor utilización de la atención ambulatoria, domiciliaria y en centros de enfermería. Este hallazgo refuerza investigaciones previas que demuestran que, si bien aumentar la cobertura del seguro puede mejorar algunos resultados de salud autodeclarados, no es por sí solo, a corto plazo, un método viable para la contención de costos, ya que conduce a una mayor utilización. 22 Para los sistemas de salud, encargados tanto de garantizar el acceso a los servicios esenciales como de mantener su financiación, existe un compromiso político necesario. Los estados parecen haber llegado a conclusiones divergentes al considerar esta compensación, ya que la tasa de personas sin seguro oscila entre el 2 % en Massachusetts, donde el gasto es especialmente alto, y el 17 % en Texas en 2022.
Se encontró que la mediana de ingresos familiares se asociaba con una mayor utilización de todos los tipos de atención, excepto en urgencias y hospitalización. Además, la mediana de ingresos se asoció con un aumento en el precio y la intensidad de los servicios de atención ambulatoria, urgencias y hospitalización. Si bien escapa al control del sistema de salud, los bajos ingresos son un determinante social crítico de la salud, asociado con peor salud y menor cobertura del seguro médico. 23 En conjunto, estos hallazgos sugieren una inequidad preocupante: los condados con peor salud, las tasas de seguro más bajas y los ingresos más bajos son los que reciben menos atención médica.
La proporción de beneficiarios de Medicare con Medicare Advantage se asoció con una menor atención ambulatoria, hospitalización, atención en centros de enfermería y uso de productos farmacéuticos minoristas, así como con un mayor precio e intensidad para muchos de estos mismos tipos de atención. Se ha demostrado que la transición del mercado de seguros médicos hacia la compra basada en el valor es un medio para reducir el uso innecesario, pero también puede estar asociada con un mayor gasto por consulta, ingreso y receta.
Una investigación similar a este estudio actual mostró que los cambios en el precio y la intensidad del servicio fueron responsables del 50% de los aumentos en el gasto nacional a lo largo del tiempo entre 1996 y 2013, mientras que nuestro estudio encontró que el precio y la intensidad del servicio explicaron solo el 24,1% de la variación en el gasto per cápita entre condados en 2019.24 Esta yuxtaposición matizada sugiere que si bien los precios y la mayor intensidad de la atención están impulsando el gasto a lo largo del tiempo, no explican una gran fracción de las diferencias entre condados en los niveles de gasto. El precio del servicio y la intensidad de la atención se asociaron con un mayor gasto de bolsillo y gasto en seguros privados. El hallazgo de que solo el 14,7% de la variación en el gasto de Medicare se atribuyó a la variación en el precio y la intensidad refleja el hecho de que los precios de Medicare se establecen a nivel nacional y solo se permiten pequeños niveles de variación a nivel local.
Nuestro estudio no debe malinterpretarse como una señal de que la variación en los niveles de gasto y utilización es perjudicial. Al contrario, demostramos que la prevalencia de enfermedades y la edad de un condado contribuyen a las diferencias en el gasto. Estados como Utah y Florida se destacan por niveles de gasto relativamente extremos (bajo y alto, respectivamente), pero dado que son los estados más jóvenes y más antiguos (y que el gasto aumenta con la edad), es evidente que ignorar la edad de la población resulta en una perspectiva distorsionada al evaluar el gasto y comparar entre estados y períodos.
Nuestro estudio demuestra que existe una gran variación inexplicable en la utilización de servicios en todos los tipos de atención. Es fundamental que esta investigación no identifique, ni pueda identificar, el nivel adecuado de utilización. Los resultados de salud varían drásticamente entre los condados de EE. UU., y se deberían realizar más investigaciones para determinar si existen tasas óptimas de utilización, precio e intensidad de la atención que se asocien con mejores resultados para ciertas poblaciones.
Nuestro estudio tiene implicaciones para los responsables de la formulación de políticas, los pagadores y los médicos que buscan utilizar las variaciones en la utilización, el precio y la intensidad como indicadores de dónde podrían ser viables las estrategias de contención de costos. En primer lugar, nuestros hallazgos muestran que muchos estados están gastando más de lo esperado según las necesidades de atención médica de su población (es decir, la edad y la prevalencia de enfermedades). Los modelos de pago basados en el valor podrían ser un medio para identificar enfermedades específicas o centros de atención donde la desconexión entre la carga y el gasto es mayor. Esta investigación destaca esto, ya que se demostró que la cobertura Medicare Advantage se asocia con una menor utilización de los servicios. En segundo lugar, el hallazgo de nuestro estudio de que el gasto en seguros privados presenta casi el doble de variación atribuida al precio y la intensidad de la atención, destaca el impacto positivo que las estrategias de reducción de precios podrían tener en el mercado de seguros privados. Las estrategias de reducción de precios, como las negociaciones nacionales sobre los precios de los medicamentos, las revisiones a nivel estatal y la regulación de las compañías de seguros para implementar límites para servicios de alto costo/bajo valor, y la estandarización de la facturación y la codificación para minimizar la complejidad administrativa y los gastos generales, podrían ayudar a disminuir el papel que los precios desempeñan en la variación del gasto entre condados
A pesar de ser la mayor transferencia importante de fondos federales a las provincias y territorios, el dinero de la CHT no necesariamente tiene que gastarse en atención médica.
Con el fin de garantizar el aumento de la financiación del CHT descrito en el acuerdo de 2023, las provincias y territorios deben comprometerse a:
mejorar la recopilación de información y la presentación de informes sobre la atención de la salud;
el desarrollo y la utilización de indicadores de rendimiento comparables a través del Instituto Canadiense de Información sobre la Salud (CIHI); y
la adopción de normas y políticas comunes en materia de datos sanitarios.
¿Qué está pasando ahora?
Los acuerdos bilaterales entre Ottawa y cada provincia y territorio se centran en cuatro prioridades de salud compartidas:
ampliar el acceso a los servicios de salud de la familia, incluso en las zonas rurales y remotas;
apoyar a los trabajadores de la salud y reducir los retrasos;
mejorar el acceso a servicios de calidad de salud mental y consumo de sustancias; y
Modernizar el sistema de salud con datos de salud estandarizados y herramientas digitales.
Además, las provincias y territorios deben comprometerse a promover el reconocimiento de credenciales extranjeras y la movilidad laboral de los trabajadores de la salud, comenzando con el reconocimiento de credenciales multijurisdiccionales.
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