John Abraham, Gowree Balendran

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) se fundó hace un cuarto de siglo, en 1999, para regular la rentabilidad de los productos farmacéuticos (y otras tecnologías sanitarias) para el NHS. Basándose en teorías de la sociología médica sobre el sesgo corporativo, el neoliberalismo, el pluralismo/policentrismo y la captura regulatoria, el propósito de este artículo es examinar la aplicabilidad de dichas teorías al NICE como organismo regulador clave en el sistema de salud del Reino Unido. Basado en aproximadamente siete años de investigación documental, entrevistas con informantes expertos y observaciones de reuniones relacionadas con el NICE, este documento se centra especialmente en la relación del NICE con los intereses de la industria farmacéutica en comparación con los intereses de otras partes interesadas a nivel mesoorganizacional. Se presenta una consideración de la interacción entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica en relación con el NICE, junto con el análisis de las puertas giratorias y los conflictos de intereses de los expertos/asesores del NICE. También se investiga la naturaleza de los cambios de políticas a lo largo del tiempo (por ejemplo, los procesos de evaluación acelerada y las tasas de la industria para las evaluaciones regulatorias) y su relación con los intereses de las partes interesadas relevantes. Se concluye que NICE se caracteriza en gran medida por un sesgo corporativo neoliberal, aunque algunos elementos de su organización también son consistentes con las teorías de captura, pluralismo y policentricidad.

1 Introducción: La necesidad de la investigación

Ha transcurrido ya un cuarto de siglo desde que el gobierno del Reino Unido instaló el NICE en 1999; por lo tanto, es oportuno considerar, desde una perspectiva sociológica y política, qué tipo de institución ha sido durante ese período.

El NICE es el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, anteriormente conocido como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. En el Reino Unido, el NICE regula la relación coste-eficacia de las tecnologías sanitarias, principalmente productos farmacéuticos (véase la Figura  1 para una representación de la estructura de sus comités). Su surgimiento puede considerarse parte de la creciente «evidencialidad» en la gobernanza de la tecnología sanitaria (Faulkner,  2009 ). El objetivo fundamental de este trabajo es considerar la aplicabilidad de las teorías político-sociológicas clave del Estado regulador a nivel mesoorganizacional al NICE.

En todo el mundo, los productos farmacéuticos están regulados por agencias gubernamentales en cuanto a «calidad» (pureza adecuada), «seguridad» y «eficacia». Esta obligación legal recae en la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) en el Reino Unido (Abraham y Davis  2020 ). Si la MHRA considera que un fármaco es seguro, eficaz y de suficiente calidad, el fabricante puede comercializarlo para que los «consumidores» (incluido el NHS) lo «compren» o receten. Dicha regulación excluye consideraciones de precio o coste económico, y las organizaciones gubernamentales relacionadas (MHRA en el Reino Unido) se conocen como agencias reguladoras de productos farmacéuticos , a diferencia de las instituciones reguladoras de coste-efectividad o de precios . Por el contrario, NICE, como institución reguladora de coste-efectividad , elabora «orientación» (obligatoria) sobre si el NHS debe comprar productos farmacéuticos que la MHRA ya ha aprobado para su comercialización (Abraham  2009 ).

El enfoque utilizado por NICE es el análisis coste-utilidad (Rawlins,  2012 ). En pocas palabras, NICE pregunta: «¿Ofrece un nuevo fármaco aprobado por la MHRA una mayor relación calidad-precio para el NHS que las intervenciones alternativas (tecnología sanitaria de comparación)?». ¹ Si NICE determina que sí, recomienda que se inviertan los fondos del NHS en el (nuevo) fármaco. La eficacia se calcula en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un AVAC equivale a una salud perfecta durante un año. La «coste-efectividad» es el coste adicional por AVAC ganado con respecto a un comparador. NICE considera «coste-efectividad» una razón coste-efectividad incremental (RCEI) de 20.000 a 30.000 libras esterlinas por AVAC ganado. Dado que la «costo-efectividad» se define como un coste relativo, el ICER incorpora un sofisticado mecanismo de control de precios y gastos (o, por el contrario, de legitimación de precios elevados). Como han demostrado los análisis microsociológicos, la evaluación de la costo-efectividad no es una simple aritmética, sino que se caracteriza por la incertidumbre tecnocientífica, que implica juicios sociales y éticos (Brown y Calnan,  2013 ).

En medio de tal incertidumbre, es importante determinar qué intereses obtienen el beneficio de la duda científica.

Los principales intereses en disputa son los intereses comerciales de la industria y las empresas farmacéuticas capitalistas en maximizar las ventas de sus productos al NHS, los intereses institucionales del NHS en gastar su presupuesto eficientemente y los intereses de los consumidores/pacientes en tener acceso a las mejores intervenciones sanitarias disponibles en el NHS.

Estos intereses a veces pueden converger/coincidir, pero también pueden divergir/entrar en conflicto cuando las empresas farmacéuticas buscan precios altos para maximizar las ganancias, mientras que el NHS quiere mantener sus costos bajos para maximizar la gama de intervenciones sanitarias que puede ofrecer a los consumidores/pacientes (Gornall, Hoey y Ozieranski  2016 ). Dichos intereses en conflicto son plenamente reconocidos por NICE (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes  2005 ).

En cuanto al procedimiento, tras la primera reunión del comité de evaluación de NICE que evalúa un medicamento, se publica un documento de consulta con las opiniones provisionales del comité. Tras consultar con las partes interesadas, como fabricantes farmacéuticos, profesionales médicos/sanitarios y organizaciones de pacientes, NICE publica la decisión final de evaluación, que se convierte en la guía de evaluación de tecnologías sanitarias de NICE para el NHS.

El 1 de julio de 2003, el Gobierno impuso obligaciones legales a los fideicomisos del NHS para que proporcionaran financiación en un plazo de 3 meses para todos los tratamientos recomendados por la guía del NICE con el fin de promover el acceso equitativo en todo el Reino Unido (Departamento de Salud [DoH]  2003 ). Eso incluía la posibilidad de que algunos tratamientos aprobados por el NICE pudieran limitarse solo a los pacientes que cumplieran determinados criterios.

La introducción del NICE puede parecer una política de contención de costes. Sin embargo, basándonos en la información publicada en el sitio web del NICE, analizamos las 485 evaluaciones de fármacos realizadas por el NICE entre abril de 1999 y marzo de 2015, de las cuales el 84 % dio lugar a una guía/aprobación positiva del NICE para su uso en el NHS. De hecho, el gasto del NHS en fármacos aumentó en más de 1000 millones de libras esterlinas al año tras la creación del NICE (Hoey  2007 ; Relator Regulador  2008 ). Estas observaciones subrayan la necesidad de una investigación sociológica de nivel meso del NICE.

NICE es una de las primeras agencias reguladoras gubernamentales del mundo de la costo-efectividad farmacéutica y continúa disfrutando de una reputación internacional influyente y prominente. Sin embargo, los estudios de NICE dentro de la sociología médica son raros y aquellos que emplean un análisis político-sociológico son más raros. Excepciones notables son Brown y Calnan ( 2013 ), quienes llevaron a cabo un análisis documental microsociológico de la evaluación final de NICE sobre cuatro medicamentos para el Alzheimer. También, cabe destacar que Gabe et al. ( 2012 ) y Main y Ozieranski ( 2021 ) han empleado teorías de la sociología política para realizar análisis microsociológicos y mesoorganizacionales de la costo-efectividad farmacéutica, respectivamente, pero su enfoque está en otra agencia gubernamental de este tipo, a saber, PHARMAC en Nueva Zelanda, en lugar de NICE. Ozieranski y King ( 2017 ) y Csanadi et al. ( 2019 ), respectivamente, también realizaron importantes análisis político-sociológicos de nivel meso de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del Gobierno polaco, que se inspiró en NICE, y su homóloga húngara.

2 Sociología política: niveles y el problema de la investigación

La sociología política puede considerarse en tres niveles: macro, meso y micro. El debate de Miliband-Poulantzas sobre la relación entre el capitalismo y el Estado (Barrow,  2016 ) es un ejemplo del nivel macro, mientras que Gabe et al. ( 2012 ) ejemplifican el nivel micro al aplicar el análisis de la sociología política a una controversia farmacológica específica (Herceptin). Al igual que el estudio de Main y Ozieranski ( ²⁰²¹ ) sobre PHARMAC, aquí presentamos investigación empírica y discutimos teorías relevantes a nivel meso, es decir, a nivel sectorial (salud farmacéutica) e institucional (sistema regulatorio).

Quizás la sociología política de nivel meso más conocida de la regulación es la teoría del «ciclo de vida» de la captura de la agencia de Bernstein ( 1955 ). En este punto de vista, las agencias reguladoras se establecen para proteger el interés público después de un desastre industrial/sectorial (por ejemplo, una lesión masiva por medicamentos). En consecuencia, inicialmente, la agencia gubernamental regula celosamente (y de manera adversaria) una industria capitalista a distancia en el «interés público» (Mitnick  1980 ). Sin embargo, después de años de consultas e interacciones con la industria regulada, incluyendo el cabildeo de la industria, las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal de la agencia, la agencia reguladora gradualmente se debilita y es capturada por la industria regulada. A partir de entonces, la agencia regula principalmente en los intereses comerciales de la industria, en lugar del interés público, hasta que ocurre otro desastre cuando la agencia vuelve al comienzo del ciclo.

La «captura» es una teoría de las agencias reguladoras, el brazo burocrático del Estado. En contraste, la teoría del sesgo corporativo, desarrollada por Abraham ( 1995 ) en relación con las agencias reguladoras de medicamentos, examina la influencia de la industria farmacéutica sobre las agencias directamente como burocracias, pero también indirectamente a través de los brazos ejecutivo (Gabinete/Presidencia) y legislativo (Parlamento/Congreso) del Estado. Según la teoría del sesgo corporativo, desde la creación de las agencias, la industria goza de acceso privilegiado al proceso regulatorio por encima de otros intereses (por ejemplo, pacientes/salud pública). Un Estado fuerte y la industria definen conjuntamente la política regulatoria y la toma de decisiones. Posteriormente, en el contexto de los acontecimientos políticos neoliberales, como las reducciones en los requisitos de seguridad y eficacia de los productos y más del 80% de financiación de la MHRA a través de la competencia por las tarifas de la industria, Abraham revisó su teoría a «sesgo corporativo neoliberal» porque el neoliberalismo está asociado con la minimización de la independencia del estado regulador de la industria y con someter al estado a pruebas de «competencia de mercado» (Abraham y Lewis  2000 ; Davis y Abraham  2013 ).

Una alternativa a estas perspectivas es la teoría pluralista, según la cual el Estado carece de intereses propios y actúa como árbitro para equilibrar o resolver las demandas de diversos grupos de interés, ninguno de los cuales ocupa una posición dominante o privilegiada (Cawson,  1986 ; McFarland  , 2004 ). El Estado regulador débil del pluralismo comparte algunas similitudes con las teorías de regímenes reguladores descentrados y policéntricos, en los que una pluralidad de actores no estatales asume funciones reguladoras o tiene autoridad sobre el organismo regulador (Black,  2008 ).

Estas perspectivas teóricas, que no son mutuamente excluyentes, proporcionan un marco para abordar las preguntas de investigación: ¿qué tipo de organización reguladora de nivel medio ha sido NICE? ¿Ha sido capturada? ¿Se caracteriza mejor por el sesgo corporativo neoliberal, el pluralismo o el policentrismo?

3 Metodología

Para responder a estas preguntas, recopilamos y analizamos datos de literatura documental y de archivo exhaustiva, entrevistas semiestructuradas y observaciones en reuniones relacionadas con NICE.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura relevante de ciencias sociales, médica y farmacéutica desde 1987 junto con el análisis exhaustivo de los sitios web de NICE, los informes anuales de NICE y los planes de negocios corporativos, las actas de las reuniones de la Junta/comité de NICE, los informes relevantes del Grupo de Revisión de Evidencia de NICE, el archivo web del Gobierno del Reino Unido, los informes anuales del DoH, los informes del Grupo de Trabajo de Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), las actas de las reuniones del Grupo de Estrategia de la Industria Ministerial (MISG), los archivos de Scrip y periódicos y las reuniones/conferencias/discursos científicos documentados de personas con conocimientos relevantes. La revisión de la literatura y el análisis documental han estado en curso desde 2014 hasta 2024, pero se llevaron a cabo predominantemente durante 2014-2016. ³ La búsqueda de literatura se extendió ampliamente. ‘NICE’ fue un término de búsqueda fundamental. Se revisó todo sobre NICE en el dominio público hasta 2017 (identificado por todos los medios posibles, incluidos los motores de búsqueda y el seguimiento de citas). A partir de 2017, se ha actualizado la base de datos de literatura y documental.

Al explorar la aplicabilidad de las teorías regulatorias, recopilamos datos documentales sobre las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal relacionado con NICE, así como sobre los honorarios del sector (introducidos a partir de 2019) para las evaluaciones de NICE. Nos centramos en las puertas giratorias del personal sénior (i) porque configuran/dirigen agendas/políticas/procesos/relaciones públicas; y (ii) porque dichos datos se publicaron, mientras que la información detallada sobre el personal subalterno a menudo no está disponible. Los datos sobre las puertas giratorias se recopilaron entre 2015 y 2021, los datos sobre conflictos de intereses entre 2019 y 2020 y los datos sobre honorarios del sector entre 2019 y 2024.

Los entrevistados potenciales fueron seleccionados por su conocimiento experto con respecto a la conformación, funciones y/o toma de decisiones regulatorias de NICE, típicamente identificados por análisis previo de sus publicaciones y posiciones/experiencias profesionales. Ese fue el criterio de inclusión fundamental en lugar de la representatividad por afiliación institucional (por ejemplo, academia/gobierno/industria). Se buscaron cuarenta y cinco entrevistas, de las cuales participaron 18, incluyendo 7 personas clave de NICE, como directores/presidentes de comités/miembros de comités de evaluación, Grupos de Revisión de Evidencia, Grupos de Desarrollo de Guías Clínicas y la Unidad de Soporte Técnico de NICE, así como académicos y representantes de la industria y el gobierno. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y completadas con la aprobación ética y el consentimiento informado. Además, se observaron 13 reuniones de múltiples partes interesadas, incluyendo foros de NICE, conferencias anuales y talleres, inmediatamente después de lo cual se prepararon notas de campo detalladas. Los datos de entrevistas y notas de campo fueron posteriormente codificados temáticamente y analizados para responder a las preguntas de investigación. Cuando fue posible, se empleó la triangulación entre fuentes de datos para fortalecer la validez de nuestros hallazgos empíricos (Guion  2002 ).

4 Establecer NICE: ¿privilegio, pluralidad o policentrismo?

En 1994, el Departamento de Salud y la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), cuyos miembros incluyen empresas farmacéuticas transnacionales con sede en diversos países del mundo, elaboraron conjuntamente directrices para la evaluación económica de productos farmacéuticos con el fin de incentivar a la industria a priorizar la rentabilidad al financiar la investigación farmacológica (Smee,  2005 ). Cinco años antes de la inauguración del NICE, el Dr. Tom Walley, entonces profesor de Farmacología Clínica en la Universidad de Liverpool, propuso una institución independiente en el Reino Unido que actuara como enlace entre médicos, gestores de servicios de salud, la industria farmacéutica y el Gobierno, y proporcionara evaluaciones económicas independientes para orientar las decisiones de compra de medicamentos y lograr una prescripción rentable. Walley explicó:

Esto sería especialmente bien recibido por la industria y podría ser apoyado ofreciendo un servicio mediante el cual los estudios encargados o realizados por la industria podrían ser validados para su uso por el NHS.(Walley y Edwards 1994 , 99)

Según Timmins, Rawlins y Appleby ( 2016 , 34), la metodología para la evaluación de tecnologías del NICE evolucionó a partir de las recomendaciones de un taller de expertos del DoH sobre «Directrices para estudios farmacoeconómicos» en 1997, que fue una continuación de las directrices que el departamento había delineado con la industria en 1994. Entre los participantes del taller se encontraban figuras destacadas de los Comités regionales de Desarrollo y Evaluación del NHS, funcionarios del DoH y varias figuras de alto nivel de la industria farmacéutica del Reino Unido. Sus recomendaciones, completadas a principios de 1998, nunca se publicaron, por lo que nunca pudieron ser analizadas por la profesión médica en general, las organizaciones de pacientes o la ciudadanía. Esta estrecha colaboración entre el Gobierno y la industria farmacéutica en el desarrollo de la evaluación coste-efectividad parece haber sido confirmada en 1996 por el Secretario de Estado de Salud conservador, Stephen Dorrell, quien afirmó:

[L]a industria (farmacéutica) sabe que no habrá sorpresas, porque nuestra asociación se basa en un diálogo constante y constructivo… Para garantizar que la economía del Reino Unido disfrute de los beneficios de esto, el Gobierno se compromete a asegurar que la regulación del sector sea flexible y de apoyo.(Vigilancia corporativa  2003 )

Aunque la farmacoeconomía fue valiosa para la industria en cuanto a estrategias de desarrollo de fármacos, tácticas de fijación de precios y marketing, también podría fomentar el «racionamiento de medicamentos», lo cual podría ser indeseable para la industria farmacéutica (Walley y Edwards  1994 , 94). Cuando los comités de evaluación financiados regionalmente juzgaron que los medicamentos tenían una mala relación calidad-precio, los «compradores» se resistieron a la financiación. Algunos médicos de cabecera también se mostraron reacios a recetar medicamentos caros. En consecuencia, el acceso a algunos tratamientos del NHS variaba según el lugar de residencia de los pacientes («lotería de códigos postales»), lo cual entraba en conflicto con el principio fundamental del NHS de brindar igualdad de acceso a la atención según las necesidades clínicas (Jones e Irvine  2003 ). Las preocupaciones sobre el mantenimiento de una distribución equitativa de la atención sanitaria aumentaron en 1998 cuando el Gobierno restringió el uso de sildenafil (Viagra) en el NHS para evitar su enorme coste, a pesar de ser un fármaco eficaz para el que no existía ningún sustituto oral (Keith  2000 ; Parsons y Johnstone  2001 ; Stapleton  2018 ).En este contexto, el NICE fue establecido por el Nuevo Gobierno Laborista el 26 de febrero de 1999, aparentemente como una agencia reguladora independiente (McPherson y Speed  2022 , 137; Rawlins  1999a ). El Nuevo Gobierno Laborista buscó mantener una sólida colaboración con la industria farmacéutica, como confirmó un ex asesor especial de la Unidad de Políticas del número 10 de Downing Street en una entrevista:

El objetivo principal [al establecer NICE] era lograr una mayor equidad en el acceso, pero al hacerlo, no habría tenido sentido establecerlo de tal manera que expulsara del país a una industria británica muy exitosa y sólida. Así que, en ese sentido, por supuesto, es necesario equilibrar los intereses ^.

No pasó mucho tiempo para que el equilibrio de intereses del Gobierno se hiciera evidente. En octubre de 1999, después de que NICE emitiera su primer veredicto  contra el fármaco zanamivir (Relenza), los altos ejecutivos de GlaxoWellcome, SmithKlineBeecham y AstraZeneca se pusieron en contacto con el Primer Ministro para protestar porque la decisión «tenía consecuencias potencialmente devastadoras» para sus empresas (Anon  1999 ). En respuesta, en el plazo de un mes, el Gobierno y la industria farmacéutica formalizaron una alianza, el Grupo de Trabajo para la Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), para proporcionar «una plataforma estructurada y orientada a la acción para un diálogo eficaz entre el Gobierno y la industria farmacéutica» mediante el cual una «política de ‘sin sorpresas’ se aplicará de forma más eficaz mediante una relación continua mucho más sólida y de mayor jerarquía entre el Gobierno y la industria» (PICTF  2001 , 2–7). En noviembre de 2000, el NICE revirtió sus directrices sobre Relenza, aparentemente después de que el fabricante presentara más datos, aunque muchos expertos médicos del NHS cuestionaron si la evidencia científica realmente había cambiado (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes,  2002 ). El primer ministro Blair calificó al PICTF como un símbolo de su compromiso para garantizar:

…un marco regulatorio favorable y un entorno propicio para la investigación necesaria para descubrir las curas del siglo XXI. Un factor clave para mantener el atractivo del Reino Unido será una colaboración eficaz al más alto nivel entre el Gobierno y la industria.(PICTF  2001 , 1)

PICTF se centró en reunir a ministros del Gobierno y líderes de alto rango de la industria «para identificar e informar al Primer Ministro sobre los pasos que pueden necesitarse para retener y fortalecer la competitividad del entorno empresarial del Reino Unido para la industria farmacéutica innovadora» (PICTF  2001 , 5). Otras partes interesadas en el cuidado de la salud fueron excluidas de PICTF (Corporate Watch  2003 ; PICTF  2001 ). Proporcionó una plataforma para el acceso privilegiado de la industria farmacéutica al Gobierno para «discutir completa y conjuntamente el detalle de las preocupaciones de la industria sobre cómo opera NICE», abordando así «impactos más amplios en el acceso al mercado y la competitividad resultante del Reino Unido como un jugador global» (PICTF  2001 , 7). PICTF y su sucesor, el Grupo Ministerial de Estrategia Industrial (MISG), se establecieron para promover los intereses de la industria farmacéutica británica (MISG  2002 ). Como lo expresó un informante: «Nunca se concibió únicamente como una herramienta de racionamiento… siempre se contempló que también tendría un papel más amplio». ⁴ Evidentemente, el estado creó el NICE para satisfacer sus propias ambiciones económicas y políticas, incluyendo los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Posteriormente, se permitió a la industria definir la política gubernamental para el NICE a través del PICTF y el MISG. De hecho, en la primera reunión del MISG, se discutió con la ABPI el calendario y la selección de temas para las evaluaciones del NICE, y se les entregó un borrador del documento de consulta para que formularan comentarios antes de consultar con otras partes interesadas (MISG,  2001 ).

Además, el 26 de febrero de 1999, el Secretario de Estado encargó a NICE que designara un Consejo de Socios, que asesoraría a la Junta Ejecutiva de NICE sobre su programa de trabajo, métodos y política/estrategia (DoH  1999 ; NICE  2000 ; Rawlins  1999b ). Los miembros del Consejo de Socios procedían de organismos profesionales médicos, asociaciones de pacientes e industrias sanitarias pertinentes, incluida la ABPI (NICE  2000 ; Informe anual de NICE  2000/2001a ). El Plan Corporativo de NICE ( 2000–2003 , 13) describe al Consejo de Socios como «una rica fuente de asesoramiento sobre todos los aspectos de nuestro trabajo, tanto de los miembros individuales como de forma colectiva». Por lo tanto, desde el principio se consultó intensamente a la industria farmacéutica sobre los métodos y el programa de trabajo de NICE, junto con las oportunidades de influir en las políticas de NICE (Informe anual de NICE  2000/2001b ).

Esto demuestra una vez más que los intereses de la industria farmacéutica se integraron en los objetivos de NICE desde su creación. Si bien, a diferencia del PICTF, la industria no fue la única parte interesada. El Consejo de Socios abarcó una pluralidad de intereses y no hay pruebas que sugieran que priorizara los intereses de la industria sobre los de otras partes interesadas. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de la industria farmacéutica en el Consejo de Socios permitió que esta (junto con otras partes interesadas) asesorara a NICE sobre el desarrollo de procesos y métodos de evaluación para evaluar sus propios productos, lo que constituye un conflicto de intereses institucional.

El 19 de mayo de 2010, el Consejo de Socios se disolvió porque sus funciones se incorporaron a otros comités/procesos dentro de NICE (Informe Anual de NICE  2009/2010 ; NICE  2010 ). ⁵ Uno de estos procesos es el Consejo de la Industria de NICE/ABPI, que entró en vigencia en 2013 para proporcionar «un marco dentro del cual ABPI y NICE pueden abordar cuestiones estratégicas de interés mutuo» (NICE/ABPI  2013 , 1-4). Este Consejo está copresidido por el Presidente de ABPI y el Presidente de NICE, y está compuesto exclusivamente por miembros de la Junta de esas dos organizaciones (NICE/ABPI  2013 ). Se reúne dos veces al año para discutir objetivos mutuos, complementados con reuniones trimestrales «y a través de otras oportunidades mutuamente acordadas para abordar cuestiones según sea necesario», lo que indica que existe una consulta frecuente a niveles superiores entre NICE y ABPI (NICE/ABPI  2013 , 4).

El balance de la evidencia sobre el establecimiento de NICE sugiere mayormente un enfoque de asociación privilegiado con la industria, en lugar de pluralismo o policentrismo, aunque estos últimos aparecen en menor medida.

5 puertas giratorias

Un indicador empírico de la teoría de la captura es la interacción entre el personal de la agencia reguladora y la industria regulada. En la teoría del sesgo corporativo, esta interacción también es un indicador importante, pero se extiende para incluir a funcionarios ejecutivos y/o legislativos más allá de la burocracia (agencia reguladora). Por lo tanto, esta sección explora la interacción entre el personal directivo y los responsables políticos de NICE y la industria farmacéutica. Esto también es relevante para el pluralismo por defecto, ya que un menor sesgo corporativo puede implicar un mayor pluralismo. Ni la interacción entre el personal de la agencia reguladora y el de la industria regulada ni un conflicto de intereses financiero de un regulador/experto individual significan necesariamente que dicho individuo haya regulado/evaluado en beneficio de la industria por encima de la salud pública. Tampoco implica que el individuo se haya comportado indebidamente de ninguna manera. La captura y el sesgo corporativo son teorías de instituciones/colectividades, no de individuos. Fundamentalmente interesados ​​en el primero, optamos por no nombrar a los individuos. No obstante, dichas teorías afirman que cuanto mayor sea el alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses en un sistema regulatorio, mayor será la probabilidad de captura y/o sesgo corporativo del organismo regulador.

Empezando por el Secretario de Estado de mayor rango (2010-2012), quien posteriormente se incorporó a la farmacéutica Roche como asesor en materia de suministro y fijación de precios de productos farmacéuticos (Iacobucci,  2015 ; Mason  , 2015 ; Peedell  , 2011 ). Posteriormente, el líder del equipo que creó NICE para el Gobierno y desarrolló su marco de políticas, se convirtió posteriormente en asesor de la industria farmacéutica en materia de evaluación de tecnologías sanitarias (Pharmaphorum,  2013 ; PR Newswire,  2013 ).

Un año después de jubilarse de NICE, quien fuera presidente de NICE (1999-2013) aceptó un nombramiento para el Consejo de Administración de Intracellular Therapies (una compañía biofarmacéutica) por un período de 3 años que finalizaba en 2017 (Jack,  2013 ; Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos [USSEC],  2014b ). Ese puesto en el Consejo de Administración estaba asociado con una remuneración y recompensas financieras (USSEC,  2014b ). Este expresidente de NICE renunció a dicho Consejo en noviembre de 2014 y fue nombrado presidente de la MHRA a partir del 1 de diciembre de 2014 (USSEC,  2014a ).

Las puertas giratorias son una forma de un fenómeno más amplio al que Wedel ( 2009 ) se refiere como «coincidencias de intereses» perseguidas por funcionarios gubernamentales de élite. Por ejemplo, el Vicepresidente del NICE de 1999 a 2003, quien fue «instrumental en asesorar al NICE» sobre metodologías para la evaluación de la relación coste-efectividad, también fue Vicepresidente de la Oficina de Economía de la Salud (OHE) financiada por ABPI de 1997 a 2001 (Buxton  2006 , 1136; Informe Anual del NICE  2003/2004 ). Por lo tanto, durante 2 años (1999-2001), este funcionario ocupó altos cargos simultáneamente en el NICE y en el «grupo de expertos» pro-industria/financiado por la industria, OHE. En febrero de 2007, fue nombrado presidente del Comité Asesor de Investigación y Desarrollo (I+D) de NICE, cargo que ocupó hasta 2010 (Informe Anual de NICE  2006/2007 ). En enero de 2014, OHE anunció su dimisión como presidente de los Comités Editorial y de Políticas de OHE, tras 16 y 12 años de servicio, respectivamente (OHE  2013 ; Noticias de OHE  2014 ). Al parecer, este funcionario fue simultáneamente presidente del Comité de Políticas de OHE y presidente del Comité Asesor de I+D de NICE durante tres años.

Un empleo anterior en la industria también parece ser una cualificación atractiva para el nombramiento a puestos de alto nivel en NICE. El Centro para la Evaluación de Tecnologías de la Salud en NICE desarrolla toda la orientación de evaluación de tecnologías y es responsable del programa de Asesoramiento Científico de NICE, los programas de I+D y la Unidad de Enlace del Esquema de Acceso de Pacientes (NICE  2016a ). En el Centro, los empleados de mayor antigüedad involucrados en la evaluación de tecnologías provenían de la industria farmacéutica. Por ejemplo, el exdirector del Centro trabajó anteriormente en I+D farmacéutica en GlaxoSmithKline durante 8 años (NICE  2016c ). También fue presidente de Health Technology Assessment International y miembro del Comité Científico de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). La agenda de investigación de la IMI la establece la industria farmacéutica a nivel de la UE: «La industria dirige mientras que el contribuyente europeo impulsa la empresa» (Hodgson  2008 , 717). El 12 de abril de 2018, la puerta giratoria dio un giro completo cuando renunció a NICE después de 17 años y fue designado Director Científico de ABPI (ABPI News  2018 ).

Un director posterior de este Centro fue anteriormente director del Programa de Evaluación de Tecnologías de NICE. Este funcionario creó el programa único de evaluación de tecnologías en 2006 para agilizar las evaluaciones de NICE (NICE,  ²⁰⁰⁶ ) . Anteriormente, trabajó en la empresa farmacéutica Eli Lilly durante cuatro años, trabajando en ventas farmacéuticas (NICE,  2021 ).

El Director del Programa de Asuntos Científicos del Centro supervisa el Asesoramiento Científico de NICE, la Oficina de Acceso al Mercado de NICE y el programa de Política Científica e Investigación (Comunicaciones de la Red de Salud,  2016 ). Uno de estos directores trabajó durante 20 años en las industrias farmacéutica, química y de laboratorios por contrato antes de incorporarse a NICE (Comunicaciones de la Red de Salud  , 2016 ). El Asesoramiento Científico de NICE ofrece servicios de consultoría a empresas farmacéuticas y asesora sobre cómo los planes de desarrollo de productos pueden generar la evidencia adecuada para la evaluación de tecnologías sanitarias, que posteriormente se presentará a NICE (Informe Anual de NICE  2014/2015 ).

Finalmente, en el contexto de las «puertas giratorias» del NICE, el primer Director de Comunicaciones del NICE fue Jefe de Desarrollo Nacional de Salud de AstraZeneca Pharmaceuticals antes de incorporarse al NICE en 1999 (Centro Nacional de Prescripción,  2001 ; The Pharmaletter  , 1999 ). Por lo tanto, la imagen del NICE ante los medios de comunicación y el público en general estaba a cargo de alguien proveniente de la industria farmacéutica.

Nuestra investigación se centró en funcionarios relativamente mayores, pero esto podría subestimar el alcance del fenómeno dentro del NICE porque investigaciones similares sobre las agencias de evaluación de tecnología sanitaria de Polonia y Hungría sugieren que las puertas giratorias también son significativas entre los funcionarios gubernamentales de nivel medio (Ozieranski y King  2016 ).

6. ‘Independencia’ y ‘Conflictos de intereses’

Otro indicador importante a nivel meso, relevante para las teorías de captura y sesgo corporativo, es la independencia de los reguladores y sus asesores expertos/especialistas respecto de la industria regulada. El Comité de Evaluación Tecnológica (CTA) del NICE llega a sus conclusiones sobre la rentabilidad de los productos farmacéuticos en una única evaluación tecnológica, considerando la evidencia presentada por el fabricante, el informe del grupo de revisión de la evidencia, los comentarios de las partes interesadas y el asesoramiento de especialistas clínicos. Desde octubre de 2009, las empresas con productos en evaluación tienen derecho a asistir a las reuniones del CTA y a recibir un informe posterior del NICE (Oficina de Ciencias de la Vida,  2010 ). Esto va más allá de la interacción pluralista con las partes interesadas y constituye otro conflicto de intereses institucional.El NICE recurre a especialistas clínicos para realizar las evaluaciones. Los define de la siguiente manera:

Los especialistas clínicos actúan como peritos ante el Comité de Evaluación. Cuentan con experiencia especializada y conocimiento personal del uso de la tecnología y otros tratamientos para la afección. Suelen aportar información que no suele estar disponible en la literatura publicada.(NICE  2009 , 58)

Investigaciones previas han revelado que los vínculos financieros con compañías farmacéuticas son frecuentes entre las organizaciones de pacientes que contribuyen a las evaluaciones en NICE (Mandeville et al.,  2019 ; véase también Ozieranski et al.,  2021 ). Sin embargo, nunca antes se habían investigado estos intereses financieros entre los especialistas clínicos y los miembros del Comité Asesor Técnico (TAC) que contribuyen a las evaluaciones en NICE. En cuanto a los «intereses», en 2008, la política de NICE establecía:

Un interés pecuniario personal implica un pago personal actual, que puede estar relacionado con el fabricante o propietario de un producto que se evalúa, en cuyo caso se considera «específico», o con la industria/sector del que proviene el producto, en cuyo caso se considera «no específico».(NICE  2008a , 7)

Por lo tanto, los intereses «específicos» se definen de forma distintiva y oficial como «financiamiento del fabricante o fabricantes de una tecnología en evaluación o productos de la competencia» (Mandeville et al.  2019 , 1; NICE  2008a ). La política de NICE sobre la declaración de intereses se limita con flexibilidad al período de 12 meses anterior a la evaluación (NICE  2008a ; NICE  2014 ). Aplicando los criterios de política de NICE ( 2008a ), examinamos todas las declaraciones de intereses realizadas por especialistas clínicos y miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones realizadas por el Comité de Evaluación de Tecnología A (TAC A) de NICE entre octubre de 2009 y diciembre de 2015 (75 meses) para identificar sistemáticamente (i) la prevalencia de intereses «específicos» entre los especialistas clínicos y los miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones del TAC A; y (ii) el grado en que se declararon los intereses «específicos».

Nuestro muestreo del TAC A, en lugar de cualquiera de los otros Comités de Evaluación de Tecnología del NICE (B, C o D), es, en efecto, aleatorio. No hay razón para creer que los resultados serían significativamente diferentes si hubiéramos seleccionado otros TAC. Además, el período seleccionado es una proporción muy sustancial (25%) de, y cae casi exactamente en la mitad de, la vida institucional de 25 años del NICE hasta la fecha, por lo que es menos probable que favorezca cualquier teoría regulatoria. ⁷ Las declaraciones de intereses se identificaron a partir de las actas de las reuniones del TAC A en el sitio web del NICE. Entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, el TAC A celebró 54 reuniones, pero las actas solo estaban disponibles para 50 (Tabla  1 ). En esas 50 reuniones, hubo 84 evaluaciones y 126 ocasiones separadas en las que un especialista clínico contribuyó a una evaluación. Contamos cada ocasión como un evento separado. Hubo un total de 70 declaraciones de intereses de especialistas clínicos (56%). En 20 ocasiones los especialistas clínicos fueron nominados por los fabricantes cuyos productos estaban siendo evaluados (Tabla  1 ).TABLA 1. Conflictos de intereses de los especialistas clínicos.

		Meses				Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
Año		Enero–marzo	abril–junio	Julio–septiembre	Octubre–diciembre
2009	do				0	0	2 (oct./nov.)	3
	F				0	0
	norte				0	0
2010	do	11	5	2	3	21	10 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/junio/julio/agosto/octubre/noviembre)	15
	F	9	3	0	3	15
	norte	0	0	0	0	0
2011	do	3	2	12	3	20	7 (ene./feb./may./jul./ago./sep./nov.)	12
	F	2	0	8	2	12
	norte	0	0	1	1	2
2012	do	2	5	8	5	20	8 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/julio/septiembre/noviembre)	10
	F	2	3	8	3	16
	norte	0	2	2	1	5
2013	do	11	3	4	No hay reuniones/actas	18	6 (ene./feb./mar./abr./jul./sep.)	12
	F	6	0	3		9
	norte	0	0	0		0
2014	do	2	3	9	4	18	7 (enero/junio/julio/agosto/septiembre/octubre/noviembre)	14
	F	2	0	3	0	5
	norte	1	0	1	1	3
2015	do	8	10	9	2	29	10 (ene./feb./mar./abr./may./jun./jul./ago./sep./oct.)	18
	F	4	5	3	1	13
	norte	3	5	1	1	10
Totales	do					126	50	84
	F					70
	norte					20

• Nota: C = Número de especialistas clínicos que asistieron a las evaluaciones; F = Número de especialistas clínicos que declararon intereses financieros; N = Número de especialistas clínicos nominados por los fabricantes de medicamentos.

Cada ocasión en que un miembro del comité TAC A contribuyó a una evaluación se contabilizó también como un evento independiente. Por lo tanto, entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, se registraron 1698 contribuciones de miembros del comité y 222 (13%) declaraciones de interés (Tabla  2 )

.CUADRO 2. Conflictos de intereses de los miembros del TAC A.

Año		Meses				Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
		Enero–marzo	abril–junio	Julio–septiembre	Octubre–diciembre
2009	A				66	66	2 (oct./nov.)	3
	F				8	8
	mi				5	5
2010	A	129	80	39	64	312	10 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/junio/julio/agosto/octubre/noviembre)	15
	F	18	20	7	9	54
	mi	8	7	3	2	20
2011	A	38	60	112	19	229	7 (ene./feb./may./jul./ago./sep./nov.)	12
	F	8	9	22	6	45
	mi	0	1	11	4	16
2012	A	63	46	68	46	223	8 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/julio/septiembre/noviembre)	10
	F	13	8	10	5	36
	mi	5	3	3	2	13
2013	A	169	61	61	No hay reuniones/actas	291	6 (ene./feb./mar./abr./jul./sep.)	12
	F	12	2	4		18
	mi	5	0	3		8
2014	A	24	47	99	111	281	7 (enero/junio/julio/agosto/septiembre/octubre/noviembre)	14
	F	5	1	12	14	32
	mi	2	1	9	10	22
2015	A	90	91	79	36	296	10 (ene./feb./mar./abr./may./jun./jul./ago./sep./oct.)	18
	F	9	11	8	1	29
	mi	6	11	4	1	22
Totales	A					1698	50	84
	F					222
	mi					106

• Nota: A = Número de miembros del TAC A que asisten a las evaluaciones; E = Número de miembros del TAC A excluidos de las evaluaciones; F = Número de miembros del TAC A que declaran intereses financieros.

A partir de 2014, NICE definió los «intereses específicos» de manera más restringida a «el asunto en discusión», con flexibilidad adicional para los comités asesores en cómo se podría interpretar esto último:

Un interés es específico si se refiere directamente al asunto en discusión. Un interés es inespecífico si no se refiere directamente al asunto en discusión. A efectos de la aplicación de este Código a los miembros del comité, se definirá el asunto en discusión antes de introducir un nuevo tema.(NICE  2014 , 4–5)

La nueva definición implicaba que el pago de los fabricantes del producto o del comparador ya no constituía un interés específico, a menos que se tratara del producto evaluado en dicha evaluación. Esto flexibilizó los criterios del NICE para garantizar la transparencia en las declaraciones de intereses y la independencia de los expertos respecto de la industria. Cabe argumentar que este cambio de política priorizó los intereses de la industria sobre el interés público en obtener la máxima transparencia. En nuestro análisis, todos los pagos personales recibidos de fabricantes de productos o productos competidores/comparadores (incluso si no estaban directamente relacionados con los productos evaluados) se consideraron intereses específicos de acuerdo con los criterios más amplios especificados por la política del NICE en 2008.

La política de NICE de 2008 establecía inequívocamente que las personas con intereses pecuniarios personales «específicos» debían «declarar y retirar» (NICE  2008a , 14). Sin embargo, observamos que, en varias ocasiones, especialistas clínicos y miembros del comité que recibieron pagos personales del fabricante del producto o comparador no relacionados con el asunto en cuestión (por ejemplo, para un producto diferente desarrollado por el mismo fabricante), no declararon intereses «específicos», sino que declararon incorrectamente intereses «no específicos», que fueron aceptados por el comité de evaluación y publicados sin corrección en las actas de la reunión.

Además, descubrimos inconsistencias en cómo la participación con los fabricantes de la tecnología o el comparador fue declarada por diferentes individuos o incluso por el mismo individuo en diferentes momentos (en ocasiones como un interés pecuniario «específico», en otras como «no específico»). Los intereses pecuniarios personales «específicos» parecen haber sido clasificados incorrectamente como «no específicos» en numerosas ocasiones. Algunos especialistas clínicos declararon un interés pecuniario «no específico» cuando recibieron financiación de varios fabricantes, incluido el fabricante del producto en evaluación, lo cual es engañoso porque múltiples intereses «específicos» no equivalen a un interés «no específico». Al menos un especialista clínico, quien fue nominado por el fabricante de un producto en evaluación y mantuvo una colaboración continua con él, no declaró ningún interés «específico» en la evaluación. A pesar de estas inexactitudes, a ningún especialista clínico se le impidió participar en una evaluación, incluso cuando declaró intereses financieros personales «específicos» relacionados con los fabricantes de las tecnologías en evaluación. En menor medida, se detectaron declaraciones de interés inconsistentes entre los miembros del comité de evaluación. Un análisis más detallado muestra la proporción de intereses declarados que eran específicos (Tabla  3 ).

TABLA 3. Declaraciones de interés pecuniario personal de especialistas clínicos y miembros del TAC A.

Año	Número de asistentes	Número de declaraciones de interés pecuniario	Número de declaraciones de intereses pecuniarios personales específicos	Número de intereses pecuniarios personales específicos no revelados (clasificados incorrectamente)	Prevalencia de intereses pecuniarios personales específicos
	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
2009	0 (66)	0 (8)	0 (5)	0 (0)	0 (5)
2010	21 (312)	15 (54)	2 (19)	12 (9)	14 (28)
2011	20 (229)	12 (45)	4 (22)	8 (8)	12 (30)
2012	20 (223)	16 (36)	12 (11)	4 (13)	16 (24)
2013	18 (291)	9 (18)	0 (8)	9 (3)	9 (11)
2014	18 (281)	5 (32)	3 (21)	1 (1)	4 (22)
2015	29 (296)	13 (29)	9 (23)	4 (2)	13 (25)
Total	126 (1698)	70 (222)	30 (109)	38 (36)	68 (145)

Nuestros hallazgos indican que los conflictos de intereses financieros entre los expertos que asesoran a NICE en las evaluaciones de productos son considerables. En más de la mitad (56%) de las 126 ocasiones en que los especialistas clínicos contribuyeron a las evaluaciones, 70 de ellos vieron conflictos de intereses financieros declarados, mientras que en más de una octava parte (13%) de las 1698 ocasiones en que los miembros del comité de evaluación contribuyeron, 222 vieron dichos conflictos declarados. Nuestros datos también sugieren que las relaciones financieras con la industria entre las personas que contribuyen a las evaluaciones en NICE se han subestimado en las actas de las reuniones del comité de evaluación publicadas por NICE. Las actas oficiales muestran que el 42,9% de las declaraciones de los especialistas clínicos y el 49,3% de las declaraciones de los miembros del comité TAC A fueron por intereses financieros personales «específicos», pero nuestra investigación indica que puede llegar al 97% (68 de 70) y al 65% (145 de 222), respectivamente.

7 Minimizar el Estado regulador «independiente»

Dentro de la fase original de evaluación de la evidencia de NICE, se solicitaban presentaciones sobre la relación coste-efectividad del fabricante del producto (NICE  2001 ; Buxton  2001 ). NICE luego encargaría a un grupo académico independiente la elaboración de un informe de evaluación tecnológica basado en la revisión sistemática de la evidencia clínica y económica sobre el producto, junto con una evaluación crítica de la presentación del fabricante. Entre 1999 y 2023, los procesos de evaluación tecnológica de NICE se han vuelto progresivamente más rápidos al requerir una evaluación de la evidencia menos estricta y la financiación completa de las evaluaciones por parte de los fabricantes farmacéuticos. A principios de la década de 2000, los retrasos en la prescripción de nuevos fármacos costosos mientras las evaluaciones de NICE estaban en curso llegaron a conocerse como «la plaga de NICE» (Jones e Irvine  2003 ). Algunos fabricantes, pacientes y responsables de la toma de decisiones sanitarias protestaron contra la «plaga del NICE», y se convirtió en un imperativo político acelerar el proceso de evaluación (Kaltenthaler et al.,  2011 , p. 1158). En septiembre de 2005, el Gobierno exigió a la Junta Directiva del NICE que aprobara las propuestas para introducir la evaluación de tecnología única para nuevos fármacos (Chalmers,  2007 ; NICE  , 2005 , 2006 , 2009 ). Posteriormente, el antiguo proceso de evaluación original pasó a conocerse como «evaluación de tecnología múltiple».

La aceleración de la evaluación de medicamentos por parte del NICE sin duda beneficia comercialmente a las compañías farmacéuticas, ya que les permite un acceso más rápido a los mercados del NHS. En ocasiones, también puede beneficiar a pacientes con enfermedades específicas, siempre que la decisión acelerada del NICE refleje con precisión la realidad de la rentabilidad de los nuevos medicamentos en comparación con los tratamientos alternativos del NHS ya disponibles. Que dicha aceleración beneficie a los intereses generales del NHS o de la salud pública depende de si la aceleración conduce a decisiones que sobreestiman de forma poco realista la rentabilidad de los fármacos «promisorios» (Hedgecoe y Martin,  2003 ).

En la evaluación de tecnología única, un grupo académico independiente, el grupo de revisión de evidencia, solo evalúa la evidencia presentada por el fabricante farmacéutico. A diferencia de la evaluación de tecnología múltiple, el grupo de revisión de evidencia no realiza una revisión sistemática independiente , por lo que solo puede criticar la presentación del fabricante. Si bien la evaluación de tecnología única es más rápida que la evaluación de tecnología múltiple, la primera se basa completamente en la evidencia de costo-efectividad presentada por el fabricante del fármaco evaluado (Barbieri, Hawkins y Sculpher,  2008 ). Por lo tanto, al introducir la evaluación de tecnología única, NICE se retiró de algunos elementos de su regulación de costo-efectividad farmacéutica y permitió que las evaluaciones de la industria llenaran el vacío resultante. Es probable que este tipo de vía acelerada aumente el riesgo de exagerar las evaluaciones de costo-efectividad, que no son óptimas para los intereses de la salud pública, un riesgo planteado recientemente con respecto a la dependencia excesiva de los datos y análisis de la industria que respaldan la aprobación por parte del NICE del costoso medicamento para la hipercolesterolemia, inclisiran (Leqvio) (Michaels  2023 ).

A partir de 2017, NICE introdujo un nuevo proceso de evaluación acelerada. Aparentemente, esto ofrece una evaluación de «toque más ligero» (en comparación con la evaluación de una sola tecnología o la evaluación de múltiples tecnologías) y se aplica a tecnologías que se considera que ofrecen una relación calidad-precio excepcional al costar menos de £10,000 por AVAC ganado (NICE  2017a , 2). En la evaluación acelerada, la evaluación de la evidencia es realizada por un equipo que comprende el grupo de revisión de la evidencia, personal técnico de NICE y miembros del TAC, lo que ofrece «mayor oportunidad» para buscar aclaraciones de los fabricantes sobre sus presentaciones (NICE  2017b , 6). Esto tiene por objeto acortar el proceso de evaluación al facilitar que se complete más trabajo antes de la reunión del comité de evaluación, maximizando así la toma de decisiones temprana después de la primera reunión del comité de evaluación y permitiendo que el comité de evaluación haga frente a los aumentos proyectados en las evaluaciones sin aumentar la capacidad. Sin embargo, la evaluación rápida no sólo se basa enteramente en la evidencia presentada por los fabricantes de medicamentos (como la evaluación de tecnología única), sino que también aumenta las oportunidades de consulta directa entre los fabricantes y los miembros del comité de evaluación antes de la evaluación.

Las directrices del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, que, sin embargo, puede no ser muy buena y rara vez es completa (Rawlins y Culyer,  2004 , p. 224). Por lo tanto, el Comité Asesor Técnico (TAC) debe emitir juicios de valor con base científica sobre hasta qué punto las decisiones deben verse influenciadas por evidencia incompleta (Rawlins, Barnett y Stevens,  2010 ; NICE  , 2008b ). El TAC también emite juicios de valor social sobre la asignación eficiente de recursos y la prestación adecuada de atención sanitaria para el NHS (Sculpher, Drummond y O’Brien,  2001 ). En última instancia, todos los juicios de valor de NICE han sido decididos por la experiencia y los conocimientos de la Junta Directiva de NICE, los comités asesores de NICE y el Consejo de Ciudadanos de NICE, un panel de 30 miembros del público que refleja la demografía del Reino Unido, aunque reemplazado por «NICE escucha» desde 2021 (Rawlins y Culyer  2004 ; NICE  2016b ; McPherson y Speed  ​​2022 ).

Además del coste por AVAC ganado, el NICE también considera la naturaleza innovadora de las nuevas tecnologías al tomar decisiones. Cabe destacar que los empleados de la industria farmacéutica, que formaron parte del grupo directivo que actualizó la guía del NICE sobre métodos de evaluación de tecnologías, han abogado por que los comités de evaluación del NICE adopten definiciones más amplias de valor, incluyendo cómo se recompensa la innovación, para garantizar una rentabilidad razonable de las inversiones para la industria (Earnshaw y Lewis,  2008 , 725–727).

En 2018, NICE informó al consejo que tendría dificultades para gestionar un déficit presupuestario en 2019/2020 debido a que su financiación del Departamento de Salud se mantenía estática y, por lo tanto, tendría que introducir cargos por tasaciones a partir de abril de 2019 para recaudar aproximadamente 9 millones de libras esterlinas anuales (NICE-Industry Council  2018 , 2). Desde abril de 2019, las tasaciones farmacéuticas de NICE se financian con honorarios de las compañías farmacéuticas, que inicialmente ascendieron a 3,6 millones de libras esterlinas (5,2 %) de los ingresos de la agencia en 2019-2020. Esta cifra ha aumentado de forma constante hasta alcanzar los 7 millones de libras (9,6 %) en 2020-2021, los 8,5 millones de libras (11,3 %) en 2021-2022 y los 10,2 millones de libras (12,9 %) en 2022-2023 (Informe y Cuentas Anuales del NICE  2019-2023 ). Un sistema de pago por servicio para la evaluación de medicamentos, implementado gracias a las restricciones de financiación del Gobierno, ha impulsado la mercantilización del NICE, lo que ha hecho que la agencia dependa parcialmente de la financiación de la industria farmacéutica para llevar a cabo su labor regulatoria. Al duplicar dicha dependencia en tan solo cuatro años, la mayor parte de los ingresos del NICE podrían provenir de la industria comercial que se supone que debe regular en tan solo diez años.

8 Discusión y conclusión

El alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses entre el personal de NICE (incluidos los asesores especialistas/expertos) y la industria farmacéutica es coherente tanto con la teoría de la captura como con la teoría del sesgo corporativo. Sin embargo, existe evidencia considerable de que la estrecha relación entre la agencia y el personal de la industria se mantuvo desde la creación de NICE. Además de la influencia de la industria en la burocracia de NICE, existe evidencia clara de que la industria farmacéutica recibió acceso exclusivo y privilegiado al poder ejecutivo del Gobierno sobre el trabajo y las políticas de NICE, por encima de todas las demás partes interesadas (por ejemplo, PICTF, MISG y el Consejo de la Industria NICE-ABPI). Si bien esto podría implicar que se ha producido cierta captura, es bastante incoherente con la idea de la teoría de la captura de que la agencia comenzó su andadura con una ambiciosa oposición a la industria farmacéutica, o incluso con total independencia de esta, y con la determinación de priorizar el interés público por encima del de la industria. Esta temprana colaboración entre la industria y NICE (aunque a veces implique la relación de NICE con el poder ejecutivo) es coherente con la teoría del sesgo corporativo. De manera más indirecta, y también en consonancia con el sesgo corporativo, también se ha descubierto que el brazo legislativo del Gobierno del Reino Unido tiene importantes intereses financieros en la industria farmacéutica a través de pagos al 11% de los grupos parlamentarios multipartidistas relacionados con la salud entre 2012 y 2018 (Rickard y Ozieranski  2021 ).

No obstante, es necesario poner en perspectiva el probable sesgo corporativo de NICE. No es tan profundo ni extenso como lo encontró Abraham ( 1995 ) con respecto al surgimiento y las primeras décadas de la agencia reguladora de productos farmacéuticos del Reino Unido y sus asesores expertos durante las décadas de 1960, 1970 y 1980 (por ejemplo, el Comité de Seguridad de Medicamentos, la División de Medicamentos del DoH y el Comité de Seguridad de Medicamentos). Por ejemplo, esos organismos reguladores se regían por la Ley de Secretos Oficiales de 1911 y una cláusula de confidencialidad especial adicional 118 de la Ley de Medicamentos de 1968, que amenazaba a los reguladores y sus asesores con prisión si participaban en cualquier divulgación pública no autorizada de información sobre la regulación farmacéutica del Reino Unido. Ese sistema era tan secreto que las declaraciones de conflictos de intereses financieros de los asesores reguladores expertos frente a las empresas farmacéuticas ni siquiera se publicaron hasta 1989, cuando se reveló que eran más extensas que las de NICE (Abraham y Sheppard  1999 ). Por el contrario, NICE ha publicado los conflictos de intereses declarados desde el principio.

Somos conscientes de la cobertura mediática de casos en los que las decisiones negativas iniciales de NICE han sido impugnadas públicamente y en los tribunales del Reino Unido por alianzas de fabricantes y pacientes/organizaciones de pacientes. Por ejemplo, en relación con el interferón beta para tratar la esclerosis múltiple, Herceptin para el tratamiento del cáncer de mama en fase temprana y cuatro fármacos (Aricept, Exelon, Reminyl y Ebixa) para tratar la enfermedad de Alzheimer en fase temprana (BBC  2007 ; Berg  2006 ; Crinson  2004 ). Estos casos de alto perfil pueden haber creado la impresión de que NICE adoptó una posición adversaria hacia la industria farmacéutica, pero la evidencia general sugiere que estos son algo excepcionales. Además, en todos estos casos, o bien NICE modificó su orientación o el DoH se aseguró de una forma u otra de que la industria y los pacientes obtuvieran acceso a estos fármacos a través del NHS.

NICE también ha colaborado con diversas partes interesadas más allá de la industria farmacéutica, como profesionales médicos del NHS y organizaciones de pacientes (p. ej., el Consejo de Socios y el Consejo Ciudadano de NICE). Estas tendencias pluralistas (incluidas una amplia consulta de evaluación y una considerable transparencia pública) se han desarrollado mucho más que en la regulación de productos farmacéuticos del Reino Unido, pero el grado de influencia privilegiada de la industria farmacéutica sobre NICE nos lleva a concluir que la regulación de la rentabilidad farmacéutica a nivel medio del Reino Unido no se caracteriza fundamentalmente por el pluralismo, aunque presenta algunos elementos pluralistas.

Podría argumentarse que los roles influyentes de PICTF, MISG, el Consejo de Socios, el Consejo de Ciudadanos y los tribunales de justicia implican un sistema regulatorio descentralizado, de modo que NICE debería considerarse una agencia regulatoria policéntrica. Sin embargo, nuestra conclusión es que dicha formulación otorga demasiado peso a un pequeño número de casos judiciales controvertidos y no suficiente consideración a las puertas giratorias, los conflictos de intereses y otras pruebas de la asociación exclusiva entre la industria y NICE, lo que nos lleva a concluir que el sesgo corporativo probablemente sea una mejor caracterización. Además, otras investigaciones han demostrado que muchas entidades a las que la agencia regulatoria podría estar descentralizada, como los líderes de opinión médica expertos, las organizaciones de pacientes y las élites políticas, a veces están entrelazadas con los intereses de la industria farmacéutica (Ozieranski, McKee y King  2012 ).

Los recientes avances en el NICE presentan un marcado carácter neoliberal. En particular, la autorización a los fabricantes farmacéuticos para definir cada vez más las bases de evidencia y los plazos para las evaluaciones de coste-efectividad, así como la posibilidad cada vez mayor de que las empresas farmacéuticas reguladas financien el trabajo regulatorio de sus productos. Las reformas neoliberales del Gobierno de Thatcher de 1989 introdujeron la financiación mediante tasas industriales del organismo regulador de productos farmacéuticos del Reino Unido, la Agencia de Control de Medicamentos (predecesora de la MHRA), a la que la industria accedió a cambio de un sistema acelerado de revisión regulatoria (Abraham y Lewis,  2000 ). Treinta y dos años después, la regulación de productos farmacéuticos de la MHRA se financiaba en un 86 % con tasas industriales (Demasi,  2022 ). Queda por ver si el NICE seguirá un camino neoliberal similar al de la MHRA, pero ya existen pruebas suficientes para concluir que el «sesgo corporativo neoliberal» es probablemente una mejor descripción de la regulación de la coste-efectividad farmacéutica del Reino Unido que el simple «sesgo corporativo». De hecho, en 2015, incluso antes de la introducción del pago de tasas por parte de la industria, un miembro de alto rango del Equipo de Asesoramiento Científico del NICE declaró en una reunión abierta compuesta principalmente por asistentes de la industria que «consideramos a la industria como nuestros clientes» ⁽ véase también Longson, Crabb y Osipenko,  2014 ).

No se puede saber si el gasto farmacéutico del NHS habría sido significativamente diferente en ausencia del NICE. No obstante, nuestro análisis político-sociológico podría explicar en parte por qué la factura farmacéutica del NHS aumentó anualmente en más de mil millones de libras esterlinas, incluso después de la creación del NICE.

Nota del Blog: Es un tiempo de alianza estratégicas heterogéneas diferentes a como las conocemos, entre financiadores, gerenciadoras, y proveedores, entre proveedores y prestadores, entre laboratorios farmacéuticos con otros que poseen moléculas prometedoras, Los proveedores están incorporando más allá de las tecnología soluciones de gestión, inteligencia artificial por machine learning y redes neuronales profundas, la robótica esta avanzando exponencialmente. También ocurre con fusiones, con mayor articulación, las conformaciones de redes públicas que deben sumar la atención especializada, la atención primaria, telemedicina, redes digitales, gestión por procesos, y buscar la costo efectividad.

ABSTRACT

A pesar de la prevalencia de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica, incluyendo fusiones, alianzas y empresas conjuntas, la mayoría de estas iniciativas no logran mejorar significativamente el desempeño general de las organizaciones involucradas. Existe una gran variación en los resultados de las iniciativas colaborativas, pero los resultados de varios estudios indican que las prácticas clave, incluyendo un liderazgo efectivo antes, durante y después de su implementación, pueden promover su efectividad. Este documento identifica estas buenas prácticas para los responsables de políticas y gerentes interesados ​​en mejorar los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención médica.

Para ello,

(1) se reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre organizaciones proveedoras de atención médica y

(2) se examinaron los resultados relativos a los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos de colaboración (en qué medida y cómo estos factores afectan los resultados de la colaboración).

Se Concluye presentando una lista de mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo para implementar estas prácticas.

INTRODUCCIÓN

Hospitales y otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos participan en iniciativas de colaboración, incluyendo alianzas, empresas conjuntas y fusiones y adquisiciones, a un ritmo creciente. Los informes anuales de fusiones y adquisiciones de Modern Healthcare (2012) muestran, por ejemplo, un aumento del 3,5% y el 3,4% en el número de acuerdos de fusiones y adquisiciones en 2010 y 2011, respectivamente, y un aumento del 73% en el número de hospitales involucrados en estos acuerdos de 2009 a 2010, el mayor aumento en la última década.

Los proveedores de atención médica podrían estar intensificando sus esfuerzos para colaborar en respuesta a los nuevos riesgos y oportunidades que enfrentan, derivados principalmente de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los modelos de prestación de servicios que promueve, así como las reformas relacionadas con el pago por desempeño que buscan mejorar la calidad de la atención.

Desafortunadamente, la mayoría de las iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica no logran mejorar significativamente el desempeño general de los participantes; existe una gran variabilidad en los resultados ( Bazzoli et al., 2004 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; King et al., 2004 ). Sin embargo, varios estudios indican que prácticas clave, como un liderazgo eficaz antes, durante y después de la implementación de estas iniciativas, pueden promover su eficacia ( Hansen, 2009 ; Marks et al., 2001 ).

El propósito de este documento es identificar estas mejores prácticas para los responsables de las políticas y los administradores interesados ​​en mejorar los resultados de la colaboración entre las organizaciones de atención médica. Organizo el documento de la siguiente manera. Primero, defino y distingo brevemente las principales formas de colaboración, centrándome en las relaciones entre los hospitales y los médicos como los principales proveedores organizados de atención médica; esta sección también presenta el marco conceptual que guió mi trabajo. Segundo, reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre las organizaciones proveedoras de atención médica. A continuación, examino los resultados relacionados con los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos para colaborar: ¿En qué medida y cómo afectan estos factores los resultados de la colaboración? Presento una lista de verificación de las mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo que pueden ayudar a poner en práctica estas prácticas. Concluyo con un análisis de las observaciones sobre las mejores prácticas para una colaboración eficaz ( Hansen, 2009 ).

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COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES

Este artículo examina las formas clave de colaboración entre los proveedores de atención médica que buscan coproducir servicios. Me centro principalmente en tres formas principales de colaboración entre organizaciones de atención médica: fusiones y adquisiciones, alianzas y empresas conjuntas. Además, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , me centro en estas formas de colaboración entre hospitales y grupos de médicos, los dos proveedores organizados más importantes de servicios de atención médica.

Una fusión es la consolidación de dos o más empresas, incluyendo la puesta en común de sus activos, en una sola entidad jurídica. Los términos fusión y adquisición suelen usarse indistintamente, pero existe una diferencia técnica entre ellos: las fusiones son consolidaciones de socios iguales, mientras que en las adquisiciones una organización compra los activos de otra.

A diferencia de las fusiones, las alianzas son acuerdos voluntarios y formales entre dos o más organizaciones con el fin de cooperar continuamente y compartir beneficios y riesgos ( Zajac et al., 2010 ). Las alianzas se asemejan a las fusiones en que suelen formarse con fines estratégicos; es decir, buscan promover la misión de una organización y mejorar su rendimiento. Sin embargo, los miembros de las alianzas conservan su independencia jurídica; de hecho, algunos acuerdos de alianza son más informales que formales y pueden implicar un bajo compromiso de recursos por parte de los socios.

Una empresa conjunta es un acuerdo formal en el que las partes se unen para desarrollar, por un tiempo determinado, una nueva entidad legal aportando fondos o recursos de algún tipo (por ejemplo, mano de obra). Los socios ejercen el control sobre la nueva organización y, en consecuencia, comparten ingresos, gastos y activos. Dado que el costo de iniciar nuevos proyectos suele ser elevado, una empresa conjunta permite a ambas partes compartir la carga del proyecto, así como las ganancias resultantes.

En resumen, se centro en las fusiones, alianzas y empresas conjuntas porque representan un continuo de enfoques para la colaboración entre organizaciones de atención médica, que abarcan desde aquellas que modifican el estatus legal de las organizaciones (p. ej., fusiones y adquisiciones) hasta aquellas que implican la puesta en común de recursos limitados entre socios (p. ej., empresas conjuntas) y aquellas que son menos formales e implican compromisos de menos recursos que las fusiones o las empresas conjuntas (p. ej., alianzas) ( Zajac et al., 2010 ). La Figura D-1 muestra el marco conceptual que guía esta revisión y discusión.

FIGURA D-1

Marco conceptual de la colaboración entre organizaciones de salud.

Aquí, con base en investigaciones previas sobre cambio organizacional ( Pettigrew et al., 2001 ; Weick y Quinn, 1999 ), mi objetivo es examinar los factores internos de las organizaciones de atención médica, así como sus contextos locales y nacionales, que pueden promover o dificultar el interés en la colaboración y, de manera importante, afectar los procesos y resultados de la colaboración. En respuesta a estos factores internos y contextuales, las organizaciones pueden buscar colaborar con otros proveedores de atención médica. De ser así, pueden seleccionar entre las principales formas alternativas de colaboración (es decir, fusiones, alianzas y empresas conjuntas), que, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , denomino el contenido de la colaboración. A continuación, los procesos de cambio organizacional e implementación se despliegan a medida que las organizaciones buscan lograr sus fines deseados. Finalmente, estos procesos de cambio dan como resultado una variedad de resultados.

La Tabla D-1 detalla el marco de la Figura D-1 indicando las variables clave en cada etapa del modelo. Como se muestra en la Tabla D-1 , defino los resultados de interés de forma amplia, incluyendo medidas de calidad, costo y acceso a la atención; desempeño financiero; productividad; y satisfacción de pacientes y partes interesadas.

TABLA D-1

TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica

Contextos organizacionales, locales y nacionales	Procesos de cambio y prácticas de implementación	Resultados intermedios	Impacto a largo plazo
Número y ubicación de las instalacionesTamaño y número de personas atendidasMercado local de atención sanitaria: sectores público y privadoApoyo y necesidades de la comunidad	Planificación temprana para gestionar tareas tanto técnicas como centradas en las personasAtención cuidadosa a los roles de liderazgo y culturaUso de una lista de verificación completa y basada en evidencia para la implementaciónEstrategia de comunicación eficaz: educar y orientar al personal; movilizar apoyoRecursos adecuados para el equipo de gestión de la transición	Satisfacción del personal Cumplimiento de las medidas de referencia de calidad de la atención Satisfacción del paciente Progreso hacia las metas y objetivos establecidos por los socios Cambios en la combinación de servicios y operaciones: combinación de departamentos y servicios; transferencia de personal Desarrollo de tecnología de información compartida/historias clínicas electrónicas	Eficiencias operativas, productividad Desempeño financiero general Estado de salud funcional del paciente; satisfacción del paciente Aumento de la cuota de mercado en el área local Satisfacción de los empleados y otras partes interesadas Progreso en las metas y objetivos establecidos por los socios para la colaboración

Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención de salud.

Para lograr los objetivos de este trabajo, revisé estudios empíricos relevantes tanto en el sector sanitario como en otros. Me centré principalmente en estudios publicados en revistas de prestigio en la última década, en parte porque disponía de revisiones útiles de trabajos previos. Si bien me centré principalmente en estudios del sector sanitario, los investigadores han estudiado la estrategia colaborativa en sectores no sanitarios durante décadas, y también me baso en este trabajo.

COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES

La colaboración entre hospitales, ya sea mediante fusiones o alianzas, ha sido relativamente sustancial durante muchos años. La alianza hospitalaria Premier, por ejemplo, abarca todo el país y ahora incluye 2300 hospitales; Premier realiza compras por valor de 33 000 millones de dólares al año ( Zajac et al., 2010 ). El interés actual en las fusiones hospitalarias fue precedido por una gran ola nacional de fusiones que tuvo lugar entre 1990 y 2003, lo que resultó en una reducción promedio de competidores en las áreas metropolitanas de 6 a 4 ( Vogt y Town, 2006 ). A mediados de la década de 2000, al menos el 88 % de los residentes metropolitanos vivían en mercados hospitalarios altamente concentrados, con una concentración aún mayor en las zonas rurales.

Trabajos previos indican que los hospitales han buscado fusiones y alianzas principalmente para mantener o mejorar su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Los resultados de estudios en la década de 1980 (por ejemplo, Alexander y Morrisey, 1988 ) muestran que los hospitales con un desempeño financiero débil eran más propensos a fusionarse o unirse a acuerdos multihospitalarios. Por el contrario, los estudios de fusiones y alianzas hospitalarias en la década de 1990 sugieren que estos esfuerzos fueron más una respuesta a la presión externa del mercado que a debilidades internas; es decir, los hospitales fuertes anticiparon que la atención administrada tendría efectos negativos en su desempeño financiero y buscaron fusiones para protegerse ( Bazzoli et al., 2003 , 2004 ).

Los beneficios financieros potenciales de las fusiones de hospitales pueden provenir de (1) aumentos de precios facilitados por un mayor poder de mercado; (2) reducción de costos mediante economías de alcance, escala y poder de monopsonio; y (3) ajustes favorables en la combinación de servicios y productos ( Krishnan et al., 2004 ). Hasta la fecha, Bazzoli et al. (2004) y Vogt y Town (2006) han proporcionado los análisis más completos de la investigación que aborda estos temas; sus revisiones cubren docenas de estudios empíricos. La Tabla D-2 proporciona un resumen de sus análisis. Además de examinar los efectos de las fusiones y alianzas hospitalarias, Bazzoli et al. (2004) revisaron estudios de los efectos de la membresía en sistemas multihospitalarios; la Tabla D-2 presenta estos resultados como un punto de comparación.

TABLA D-2

ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria

Resultado	Forma de colaboración
	Fusiones	Sistemas multihospitalarios	Alianzas
Precios hospitalarios	Las fusiones en áreas metropolitanas aumentaron los precios de los hospitales al menos en un 5 por ciento y probablemente mucho más; los estudios de fusiones entre hospitales geográficamente próximos muestran aumentos de precios del 40 por ciento o más.	Algunas evidencias de precios más altos ( Dranove et al., 1996 ; Young et al., 2000 )	Algunas evidencias de precios más altos
Ahorro de costes	Resultados mixtos, pero el balance de la evidencia indica que las fusiones resultan en ahorros de costos para los hospitales participantes	Poco o ningún ahorro de costes ( Dranove y Lindrooth, 2003 )	Poco o ningún ahorro de costes
Ingresos, ganancias	Las fusiones se asocian consistentemente con mayores ingresos y ganancias	Mayores ingresos y ganancias	Algunas evidencias de mayores ingresos por alta de paciente ( Clement et al., 1997 )
Calidad de la atención	Los resultados son mixtos, pero la evidencia de los mejores estudios indica que las fusiones probablemente reduzcan la calidad de la atención ( Hayford, 2011 ).	No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )	No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )

Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria.

Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales

Extraigo varias conclusiones importantes de estudios empíricos sobre la colaboración entre hospitales. En primer lugar, existe evidencia sólida de que las fusiones hospitalarias se vinculan a un mejor rendimiento financiero para los hospitales participantes: tienen precios, ingresos y beneficios más altos.

En segundo lugar, las fusiones hospitalarias generan ahorros de costos que, combinados con la aplicación de precios más altos, probablemente se traduzcan en mayores beneficios. Sin embargo, la evidencia sobre el ahorro de costos derivado de las fusiones podría estar cambiando. Harrison (2011) publicó recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de dos fusiones hospitalarias que mostraron ahorros significativos de costos mediante economías de escala durante el primer año posterior a la fusión. Sin embargo, estos ahorros disminuyeron al tercer año y dejaron de ser significativos.

En tercer lugar, a diferencia de los resultados de las fusiones, se observan menos mejoras en el rendimiento financiero de los hospitales que se unen a sistemas multihospitalarios. Los resultados de estudios bien ejecutados de Dranove y colegas (1996 ; Dranove y Lindrooth, 2003 ) muestran un aumento de precios y mayores ingresos para los miembros de sistemas multihospitalarios, pero no ahorros de costos.

En cuarto lugar, las alianzas no parecen mejorar el rendimiento financiero de sus hospitales miembros tanto como las fusiones o los sistemas multihospitalarios.

En quinto lugar, los resultados muestran pocos beneficios en la calidad de la atención a partir de la colaboración entre hospitales y, de hecho, hay alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención después de las fusiones. Algunos estudios no muestran cambios estadísticamente significativos posteriores a la fusión en la calidad de la atención ( Capps, 2005 ; Cuellar y Gertler, 2005 ), mientras que otros muestran una asociación negativa. Hayford (2011) , por ejemplo, analizó 40 fusiones entre hospitales de California de 1990 a 2006 y descubrió que estas fusiones se asociaban con mayores tasas de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con enfermedades cardíacas. De manera similar, Ho y Hamilton (2000) encontraron alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención para los pacientes con enfermedades cardíacas en un estudio que compara el rendimiento de los hospitales antes y después de la fusión utilizando medidas de mortalidad hospitalaria para pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y tasas de readmisión a los 90 días para pacientes con ataque cardíaco. Las discrepancias en los resultados pueden deberse a la dificultad de aislar el efecto de las fusiones per se en la calidad de la atención ( Gaynor, 2006 ).

Finalmente, existe cierta evidencia de que la estructura organizacional de los sistemas hospitalarios y alianzas puede explicar la variación en su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). En un estudio nacional, Bazzoli y colegas (1999 , 2000 ) encontraron algunos sistemas y alianzas que ejercían control centralizado sobre una variedad de decisiones y otros en los que el control estaba descentralizado. Además, Bazzoli et al. (1999 , 2000 ) demostraron que los miembros de sistemas multihospitalarios generalmente tenían un mejor desempeño financiero que los hospitales en alianzas. Los hospitales que pertenecían a alianzas altamente centralizadas tenían un mejor desempeño financiero que aquellos que pertenecían a alianzas más descentralizadas. Sin embargo, los hospitales en sistemas moderadamente centralizados se desempeñaron mejor que aquellos en sistemas altamente centralizados. Finalmente, los hospitales en sistemas y alianzas con poca centralización experimentaron el desempeño financiero más pobre ( Bazzoli et al., 2000 ).

En resumen, estos resultados sugieren que una toma de decisiones más centralizada en los sistemas hospitalarios y las alianzas conduce a un mejor desempeño financiero para sus miembros. Este resultado puede proporcionar al menos una explicación parcial de la observación de que las “fusiones entre iguales” parecen difíciles de implementar ( Kastor, 2001 ). Es decir, en las fusiones entre hospitales que se consideran iguales, puede ser más difícil establecer un órgano de toma de decisiones centralizado porque cada parte busca mantener su control sobre las decisiones clave. Ejemplos bien conocidos incluyen las “fusiones entre iguales” fallidas entre los principales hospitales universitarios, en particular los hospitales de la Universidad de Stanford y la Universidad de California en San Francisco, y los hospitales del Monte Sinaí y la Universidad de Nueva York ( Kastor, 2001 ). Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender los efectos de las características organizacionales, incluida la estructura de la toma de decisiones, en el desempeño financiero de los sistemas hospitalarios y las alianzas (véase Bazzoli et al., 2006 ; Luke, 2006 ; Trinh et al., 2010 ).

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS

La colaboración entre médicos se ha dado principalmente a través de tres tipos de organizaciones: consultorios grupales, asociaciones de consultorios independientes (API) y empresas de gestión de consultorios médicos (EMP) ( Bazzoli et al., 2004 ). El número de API y EMP ha fluctuado, pero la tendencia hacia el trabajo en grupo se ha mantenido, lo que ha dado lugar a un aumento en el número de consultorios grupales ( Boukus et al., 2009 ).

Los estudios sobre los beneficios relativos de la colaboración entre grupos médicos muestran resultados similares a los de los hospitales. Entre los beneficios identificados se incluyen oportunidades de eficiencia en la atención clínica y la gestión, así como un mayor poder para negociar contratos con las aseguradoras ( Burns, 1997 ). Los estudios también muestran algunos beneficios únicos para los grupos médicos: en comparación con la alternativa de consultorios pequeños e independientes, las fusiones y alianzas entre médicos pueden aumentar su acceso a capital y a la experiencia en gestión ( Robinson, 1998 ).

La mayoría de los estudios de colaboración entre médicos han examinado prácticas grupales que se formaron o crecieron a través de fusiones o adquisiciones. Resumiendo los resultados de varios estudios que examinaron los efectos de la colaboración entre médicos, Bazzoli et al. (2004) extraen tres conclusiones. Primero, hay ahorros de costos limitados; este resultado es similar al informado para hospitales en sistemas multihospitalarios y alianzas (ver Tabla D-2 ). Segundo, puede haber efectos importantes en el uso de recursos por parte de los médicos, pero estos efectos varían mucho y dependen de los mecanismos utilizados para monitorear la práctica médica. En un estudio de 94 organizaciones de médicos en California, por ejemplo, Kerr et al. (1995 , 1996 ) informaron el uso extensivo de actividades de garantía de calidad y una variedad de técnicas de gestión de utilización para controlar el uso de recursos. Sin embargo, en general, los resultados de los estudios sobre el uso de recursos médicos en prácticas grupales son mixtos. Por ejemplo, a diferencia de Kerr y sus colegas, Kralewski y sus colegas (1996 , 1998 , 1999 , 2000 ) encontraron relativamente pocos controles sobre el uso de recursos médicos en las consultas médicas grupales de Minnesota que estudiaron. Finalmente, los resultados son heterogéneos en cuanto a la satisfacción del paciente en las consultas médicas grupales.

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES

Las investigaciones sugieren que los grupos de médicos y los hospitales buscan colaborar por muchas razones, de las cuales solo algunas se superponen ( Burns y Muller, 2008 ). Los hospitales buscan relaciones más estrechas con los médicos para

• captar mercados ambulatorios;
• aumentar los ingresos y los márgenes;
• mejorar los procesos y resultados de la atención;
• aumentar la lealtad de sus médicos;
• fortalecer las prácticas y los ingresos de los médicos; y
• Abordar las debilidades del personal médico hospitalario existente.

Los médicos también establecen estas relaciones para aumentar los ingresos de su consultorio y mejorar la calidad del servicio a los pacientes; sin embargo, por lo demás, sus objetivos difieren de los de los hospitales. Los médicos desean ampliar su acceso al capital y la tecnología, así como su control en la prestación de la atención médica.

Aunque la colaboración médico-hospital adopta diversas formas, las dos más destacadas son las organizaciones médico-hospitalarias (OMH) y los modelos salariales integrados (MSI) ( Burns y Muller, 2008 ). Las OMH son empresas conjuntas diseñadas para desarrollar nuevos servicios (p. ej., clínicas de atención ambulatoria) o, más comúnmente, para atraer contratos de atención médica gestionada. Los MSI son acuerdos en los que un hospital adquiere la consulta de un médico, establece un contrato de trabajo con este por un período definido y negocia un salario base garantizado con un componente variable basado en la productividad de la consulta, con la expectativa de que el médico remita o admita pacientes al hospital.

Dentro de las PHO y los ISM, existen diversas relaciones entre médicos y hospitales que se dividen en tres grandes categorías: integración no económica, integración económica e integración clínica ( Burns y Muller, 2008 ). La integración no económica incluye la comercialización hospitalaria de las consultas médicas, el uso de los edificios de consultorios por parte de los médicos, los programas de enlace médico, el desarrollo del liderazgo médico y el apoyo hospitalario a las solicitudes de tecnología médica. La integración económica incluye los modelos de PHO e ISM mencionados anteriormente, así como la contratación de médicos, la remuneración a tiempo parcial, los arrendamientos y las transacciones de bonos participativos, el desarrollo de líneas de servicio y las empresas conjuntas de capital. La integración clínica abarca la elaboración de perfiles de las consultas, la retroalimentación del desempeño, los programas de gestión médica/de la demanda/de enfermedades, los programas de mejora continua de la calidad y las conexiones a través de los sistemas de información clínica.

Si el éxito se midiera por el interés entre hospitales y médicos, estas colaboraciones están funcionando bastante bien. Sin embargo, otra evidencia es mixta. Por un lado, hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que los médicos están satisfechos con estas relaciones en la medida en que reciben servicios valorados (por ejemplo, administración de sus prácticas) y están protegidos del riesgo financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Por otro lado, la evidencia no es concluyente de que los hospitales valoren estas relaciones. En particular, una revisión de la literatura empírica sugiere que la colaboración basada en la integración económica produce pocos efectos consistentes en el costo, la calidad o la integración clínica. Las alianzas basadas en la integración no económica están muy extendidas, pero no han sido sujetas a un estudio académico riguroso. Finalmente, las alianzas basadas en la integración clínica han tenido impactos positivos, pero más débiles de lo esperado, en la calidad de la atención ( Burns y Muller, 2008 ).

Puede haber varias razones para el desempeño variado y relativamente débil de las empresas hospitalarias-médicos. Una razón es la forma estructural utilizada para implementarlas. Estas empresas generalmente son organizadas, financiadas y controladas por el hospital, con poca participación médica. No es sorprendente que los médicos se resistan a las asociaciones en las que tienen poco poder. Una segunda explicación relacionada es la falta de infraestructura en muchas alianzas. Los hospitales a menudo desarrollan alianzas como vehículos de contratación externos para acercarse al mercado de atención administrada, pero no desarrollan los mecanismos internos que ayudarán a los socios de la alianza a administrar el riesgo ( Kale y Singh, 2009 ). Dichos mecanismos incluyen sistemas de compensación y productividad médica, monitoreo y medición de calidad y selección médica ( Burns y Thorpe, 1997 ). Finalmente, las alianzas a menudo se enfocan en aprovechar los sistemas de reembolso de pago por servicio y buscan aumentar el número de pacientes y procedimientos en lugar de brindar una atención más apropiada.

Estos hallazgos sugieren que una cuidadosa atención a la infraestructura es crucial para el éxito de las alianzas médico-hospitalarias ( Zajac et al., 1991 ). En ausencia de los mecanismos mencionados anteriormente, cabría esperar que las alianzas tuvieran poco impacto en la calidad y el costo de la atención. De hecho, dos estudios recientes han abordado este tema directamente. Cuellar y Gertler (2005) y Madison (2004) informan que las alianzas entre médicos y hospitales no reducen el costo de la atención. De hecho, pueden generar precios más altos debido al poder de negociación conjunto de las partes.

RESUMEN

La Tabla D-3 resume los principales resultados de los estudios sobre los resultados asociados con las tres principales formas de colaboración que examiné. Como se indicó, el resultado más contundente parece ser que el rendimiento financiero de los hospitales se beneficia de la colaboración con otros hospitales. Los resultados para otros resultados son heterogéneos y, lo que es más importante, existe una variación sustancial en el rendimiento de las iniciativas de colaboración.

TABLA D-3 Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de la salud

Resultados	Colaboración hospitalaria	Colaboración entre grupos médicos	Colaboración entre hospitales y médicos
Desempeño financiero	Precios más altos; mayores ingresos y ganancias; poco o ningún ahorro de costos	Ahorro de costes limitado	Pocos efectos consistentes
Calidad de la atención	Pocos efectos o disminución de la calidad	No hay evidencia	Efectos positivos, pero más débiles de lo esperado; efectos inconsistentes para la integración clínica per se
Otros resultados	El desempeño financiero de las fusiones de dos hospitales es mejor que el de los sistemas, que, a su vez, tienen un mejor desempeño financiero que las alianzas.	Resultados mixtos en satisfacción del paciente; las disminuciones en el uso de recursos médicos dependen de mecanismos de control	La satisfacción del médico aumenta con los servicios de apoyo; evidencia no concluyente de la satisfacción del hospital con la colaboración entre el hospital y el médico

TABLA D-3

Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de salud.

CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL

Investigadores y profesionales han propuesto diversas explicaciones para explicar la sustancial variación observada en el rendimiento de las iniciativas colaborativas en los ámbitos sanitario y no sanitario. Las explicaciones en sí mismas varían considerablemente e incluyen, por ejemplo, un enfoque en la mejora

• debida diligencia y selección de socios antes de implementar emprendimientos;
• liderazgo para implementar cambios de manera más efectiva una vez que comienza una empresa; y
• Integración cultural de las organizaciones socias.

Siguiendo trabajos previos, considero las cuestiones que estas explicaciones plantean en una secuencia de tres partes: actividades de precolaboración, trabajo de transición y seguimiento posterior a la consolidación ( Zajac et al., 2010 ). Quizás lo más importante, tanto en la investigación como en la práctica, es que debemos prestar mayor atención al proceso de cambio organizacional y a las prácticas de implementación utilizadas en los esfuerzos de colaboración. De hecho, investigaciones previas indican que algunas prácticas para la implementación y el liderazgo del cambio organizacional son más efectivas que otras ( Battilana et al., 2010 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; Damschroeder et al., 2009 ; Kale y Singh, 2009 ). Exploro este tema con más detalle a continuación, primero proponiendo y discutiendo una lista de verificación de las mejores prácticas para superar las barreras típicas de la colaboración efectiva. A continuación, analizo el papel del liderazgo y los procesos de cambio organizacional necesarios para poner en práctica estas prácticas. Concluyo esta sección aplicando conceptos, principios y prácticas de la lista de verificación y la literatura sobre liderazgo y cambio para interpretar la evidencia de estudios en atención médica. De este modo, muestro cómo las mejores prácticas pueden superar las barreras al cambio.

Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas

El Recuadro D-1 muestra una lista de verificación de las mejores prácticas o pasos que, según investigaciones previas, podrían prevenir o mitigar los problemas típicos que las organizaciones y los gerentes encuentran en proyectos de colaboración. La lista se basa en estudios empíricos de ámbitos sanitarios y no sanitarios, y está organizada cronológicamente desde la precolaboración hasta el trabajo de seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que estudios previos solo han examinado algunas de estas prácticas en conjunto y no han examinado su importancia relativa. Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones sobre hasta qué punto alguna de las prácticas, o combinaciones de ellas, podría ser más importante que otras para una colaboración eficaz entre organizaciones sanitarias.

CUADRO D-1 Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas de colaboración entre organizaciones de atención médica

Problemas de precolaboracióna.

Análisis de costo-beneficioi.

Elegir un modelo de colaboración.

Potencial para reconfigurar recursos a través de la colaboración.

Selección de socios.

Intención estratégica.

Intereses organizacionales mutuos e individuales2.

Alineación misión/visión

Compatibilidad cultural.

Contexto.

Planificación estratégicai.

Comité de planificación

Establecer prioridades.

Problemas de transicióna.

Gobernanciai.

Seguimiento y evaluación.

Análisis y solución de problemas.

Toma de decisiones.

Gestión de conflictos.

Factores críticos de éxito y fracaso.

Velocidad de colaboración.

Comunicación con los empleados.

Problemas de seguimientoa.

Integración cultural.

Recursos humanos.

Redistribución; gestión de despidos; reducción de la resistencia de los empleados.

Integración operativa.

Asignación de recursos.

Gobernanza continua

CAJA D-1

Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica. Cuestiones previas a la colaboración. Análisis de costo-beneficio.

Problemas de precolaboración

Seleccionar socios de manera eficaz es fundamental en esta etapa. Una distinción importante es que los socios potenciales pueden relacionarse entre sí tanto simbióticamente como competitivamente, o a veces tanto simbióticamente como competitivamente ( Hawley, 1950 ; Pfeffer y Salancik, 1978 ). Trabajos previos indican que es más probable que surjan iniciativas colaborativas cuando los socios potenciales tienen relaciones complementarias, de modo que una organización utiliza algunos servicios o productos de la otra, a diferencia de una relación en la que dos organizaciones deben competir por los mismos recursos. Un ejemplo común de dicha complementariedad o simbiosis es un hospital comunitario rural que deriva casos de atención terciaria a un hospital universitario urbano. Una revisión reciente de 40 estudios sobre alianzas concluyó que la complementariedad de los socios no solo promueve la formación de alianzas, sino que también contribuye al rendimiento de las mismas ( Shah y Swaminathan, 2008 ).

La selección de socios también debe considerar posibles problemas antimonopolio. Las fusiones, alianzas y empresas conjuntas a menudo han servido como vehículos para aprovechar a las aseguradoras de atención médica administrada, por ejemplo, y, por lo tanto, han entrado en conflicto con las medidas antimonopolio adoptadas por la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia ( Casalino, 2006 ).

Las consideraciones sobre la forma de colaboración también son importantes en esta etapa. Cada socio potencial debe planificar cuidadosamente, elaborando valoraciones actuales netas de las relaciones alternativas en un espectro que abarca desde el mantenimiento del statu quo (es decir, la independencia y las transacciones en condiciones de igualdad con otras organizaciones) hasta la formación de alianzas o empresas conjuntas (es decir, un acuerdo de cooperación formal entre organizaciones, que preserva la identidad independiente de cada socio) y la fusión de dos o más organizaciones ( Macneil, 1983 ). Las percepciones de lo que busca cada socio también deben comunicarse con claridad en este momento, lo que permite la identificación precisa de similitudes y diferencias que pueden sentar las bases para intercambios mutuamente beneficiosos.

Así, en esta etapa inicial, se produce una comunicación y negociación preliminar sobre los intereses organizacionales mutuos e individuales. Como resultado, los socios no solo conocen los intereses de cada uno, sino también su compatibilidad, es decir, la adecuación entre sus estilos de trabajo y culturas. El comportamiento de una organización en esta etapa puede sentar un precedente para futuros intercambios y proporciona información sobre el comportamiento esperado de su socio. Durante esta fase, se forjan las normas iniciales y se ponen a prueba los compromisos, pequeños pero importantes, para determinar la credibilidad ( Macneil, 1983 ).

Si bien es importante que las expectativas de los socios sean realistas, resulta que muchas empresas jóvenes tienen objetivos generales que no necesariamente coinciden con sus actividades. Esto se debe a que las declaraciones de objetivos reflejan compromisos asumidos por socios que, hasta el momento, no están dispuestos a subordinar sus intereses a los de la empresa en su conjunto.

Finalmente, en un útil resumen, Kale y Singh (2009) concluyen que la variación en el rendimiento de las alianzas se debe a la variación en las capacidades de gestión y organización de los socios; Marks et al. (2001) llegan a una conclusión similar sobre las fusiones. En resumen, la literatura de gestión sugiere que la experiencia en iniciativas de colaboración (p. ej., el grado de participación previa de una organización en alianzas estratégicas) desempeña un papel crucial en el éxito de estas ( Anand y Khanna, 2000 ; Hoang y Rothaermel, 2005 ).

Fase de transición

En esta etapa, los socios deben establecer mecanismos para la toma de decisiones y el control general de las actividades, o lo que generalmente se denomina gobernanza ( Kale y Singh, 2009 ). Los mecanismos típicos de gobernanza incluyen (1) propiedad conjunta, en la que los socios comparten el control de algunos o todos los activos; (2) contratos que especifican los derechos y obligaciones de los socios; (3) acuerdos informales basados ​​en la confianza y la buena voluntad; o (4) una combinación de estos ( Puranam y Vanneste, 2009 ).

Las investigaciones realizadas hasta la fecha no sugieren que ninguno de estos mecanismos sea superior, sino que es importante adaptar un enfoque de gobernanza a las necesidades particulares de una iniciativa colaborativa. Los acuerdos informales pueden funcionar eficazmente, por ejemplo, cuando los socios se conocen bien y las actividades no son complejas ni implican un alto grado de riesgo. En cualquier caso, establecer un mecanismo de gobernanza puede ser complicado, ya que las organizaciones se muestran reacias a ceder autoridad a otros o a sacrificar su propia autonomía. Por lo tanto, es fundamental que los gerentes se aseguren de que las iniciativas y programas iniciales respondan a las necesidades de los socios, a fin de fomentar su compromiso con la colaboración.

Los proyectos de colaboración, independientemente de su forma, varían en la medida en que sus socios están dispuestos a comprometer recursos para iniciar y mantener programas y actividades. Una debilidad importante de muchos proyectos es su incapacidad para lograr un compromiso adecuado de los recursos de los socios ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ). Por ejemplo, puede haber problemas de «oportunismo», en los que algunos miembros de las colaboraciones se comprometen poco, pero se benefician de las inversiones de otros. Es probable que estos problemas sean directamente proporcionales al valor que los miembros perciben al comprometer recursos en un proyecto. Cuanto mayor sea el valor que los miembros perciben en la participación activa, más recursos (incluida la renuncia a la autonomía) están dispuestos a comprometer en un proyecto.

Por supuesto, esto conduce a un complejo dilema del tipo «el huevo y la gallina». Por un lado, los socios aumentan su compromiso en proporción a las amenazas de su entorno y a la capacidad de cada alianza para reducir dichas amenazas e incertidumbre. Por otro lado, para satisfacer eficazmente las necesidades de los miembros, una alianza requiere la inversión de valiosos recursos por parte de los socios, así como su disposición a coordinar esfuerzos. En algún momento, la colaboración requiere una inversión de recursos por parte de socios que no tienen certeza de obtener un rendimiento equivalente a su inversión. En este punto, la confianza cobra especial importancia ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ).

Estudios recientes sugieren que las capacidades de alianza también son antecedentes importantes para el éxito, mediando los efectos de la experiencia ( Heimeriks y Duysters, 2007 ; Schilke y Goerzen, 2010 ). Estas capacidades incluyen la capacidad de gestionar

• diseño de contratos ( Argyres y Mayer, 2007 ; Reuer y Arino, 2007 );
• coordinación interorganizacional ( Schreiner et al., 2009 );
• coordinación de varias alianzas simultáneamente ( Hoffmann, 2007 );
• aprendizaje interorganizacional ( Kale y Singh, 2007 ); y
• procesos de cambio ( Schilke y Goerzen, 2010 ).

Problemas de seguimiento

Muchos desafíos en esta fase resultan de la gestión ineficaz de cuestiones clave al principio de la vida de una asociación. Un ejemplo importante proviene de un estudio de Judge y Dooley (2006) , quienes analizaron los factores asociados tanto con el comportamiento oportunista como con el rendimiento de la alianza en la industria del cuidado de la salud de los EE. UU. El comportamiento oportunista consiste en acciones impulsadas principalmente por el propio interés sin tener en cuenta el interés de los socios. Estos investigadores descubrieron que la confiabilidad de los socios y las salvaguardas contractuales estaban negativamente relacionadas con el comportamiento oportunista, que a su vez estaba negativamente relacionado con el rendimiento de la alianza. En otras palabras, las alianzas en las que existen suficientes salvaguardas contractuales y donde existe confianza entre los socios, ven un comportamiento menos oportunista de los socios individuales y un rendimiento de la alianza más sólido. Se descubrió que la confianza tiene un mayor impacto en el comportamiento oportunista que las salvaguardas contractuales.

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COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL ³

Sostengo que utilizar las técnicas descritas en la lista de verificación anterior ( Recuadro D-1 ) y superar las barreras para una colaboración eficaz es uno de los desafíos que definen a los líderes. El papel crucial del liderazgo se ha descuidado en gran medida en trabajos anteriores, que se han centrado principalmente en los aspectos técnicos del lanzamiento y la gestión de fusiones, alianzas y empresas conjuntas, o, con mayor frecuencia, en sus resultados.

Si bien la evaluación y la planificación estratégicas formales son elementos importantes para una colaboración eficaz (véase el Recuadro D-1 ), implementar el cambio en las organizaciones una vez definida la dirección es una tarea mucho más compleja. Durante las últimas dos décadas, la investigación ha explorado la relación entre las características o comportamientos de liderazgo y el cambio organizacional (para revisiones, véanse Bass, 1999 ; Conger y Kanungo, 1998 ; House y Aditya, 1997 ; Yukl, 1999 , 2006 ). Cada vez hay más pruebas de que las características y los comportamientos de liderazgo de los individuos influyen en el éxito o el fracaso de las iniciativas de cambio organizacional (véanse, por ejemplo, Berson y Avolio, 2004 ; Bommer et al., 2005 ; Eisenbach et al., 1999 ; Fiol et al., 1999 ; Gentry y Leslie, 2007 ; Higgs y Rowland, 2000 , 2005 ; House et al., 1991 ; Howell y Higgins, 1990 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Struckman y Yammarino, 2003 ; Waldman et al., 2004 ).

Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre liderazgo que examinan la relación entre liderazgo y cambio no consideran la complejidad de los procesos intraorganizacionales ( Yukl, 1999 ), incluida la complejidad del proceso de implementación del cambio organizacional. El hecho de que la implementación planificada del cambio organizacional implique diferentes actividades en las que las competencias de liderazgo podrían desempeñar diferentes roles ha sido ampliamente ignorado por la literatura sobre liderazgo ( Higgs y Rowland, 2005 ).

En contraste, la literatura sobre cambio organizacional aborda la complejidad del proceso de cambio (para una revisión, véase Armenakis y Bedeian, 1999 ; Van de Ven y Poole, 1995 ), así como el rol de los gerentes en diversas actividades de implementación del cambio (p. ej., Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ). Sin embargo, un supuesto común implícito de la mayoría de estos estudios es que los líderes ya poseen las competencias, habilidades y capacidades necesarias para participar en las diferentes actividades de implementación del cambio.

Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado

A pesar de una multitud de conceptos que los investigadores del liderazgo han propuesto (para una revisión, véase House y Aditya, 1997 ), existe un acuerdo general en que el modelo de comportamientos orientados a la tarea y orientados a la persona ( Bass, 1990 ; House y Baetz, 1979 ; Stodgill y Coons, 1957 ) sigue siendo una base importante para el liderazgo gerencial ( Judge et al., 2004 ). De todas las competencias de liderazgo que probablemente influyan en el cambio organizacional, la capacidad de (1) proporcionar una dirección eficaz para las tareas (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la tarea) y (2) involucrar eficazmente a los seguidores (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la persona) se encuentran entre las más importantes ( Nadler y Tushman, 1999 ).

Las habilidades orientadas a tareas se relacionan con la estructura, el diseño y el control organizacional, así como con el establecimiento de rutinas para alcanzar las metas y los objetivos organizacionales ( Bass, 1990 ). Estas funciones son importantes no solo para alcanzar las metas organizacionales, sino también para desarrollar iniciativas de cambio ( House y Aditya, 1997 ; Huy, 1999 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Yukl, 2006 ).

Las habilidades interpersonales incluyen comportamientos que promueven la interacción colaborativa entre los miembros de la organización, establecen un clima social propicio y promueven prácticas de gestión que garantizan un trato equitativo a los miembros de la organización ( Bass, 1990 ). Estas habilidades interpersonales son cruciales para la implementación planificada del cambio organizacional, ya que permiten a los líderes motivar y dirigir a sus seguidores ( Chemers, 2001 ; van Knippenberg y Hogg, 2003 ; Yukl, 2006 ).

La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas y a las personas requiere conjuntos de competencias diferentes, pero relacionadas. La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas depende de la capacidad de aclarar los requisitos de las tareas y estructurarlas en torno a la misión y los objetivos de una organización ( Bass, 1990 ). La efectividad en los comportamientos orientados a las personas, por otro lado, se basa en la capacidad de mostrar consideración por los demás, así como de tener en cuenta las emociones propias y ajenas ( Gerstner y Day, 1997 ; Graen y Uhl-Bien, 1995 ; Seltzer y Bass, 1990 ). Los gerentes pueden ser efectivos en los comportamientos de liderazgo orientados a las tareas y a las personas, o pueden ser efectivos solo en uno u otro, o quizás en ninguno. Los gerentes necesitan una combinación de competencias de liderazgo para liderar eficazmente el cambio organizacional planificado.

Los líderes emprenden actividades específicas para implementar proyectos de cambio organizacional planificados ( Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ); los errores en la ejecución de cualquiera de estas actividades o los esfuerzos por eludir algunas de ellas son perjudiciales para el progreso del cambio ( Armenakis y Bedeian, 1999 ). Trabajos conceptuales y empíricos previos ( Armenakis et al., 1999 ; Burke y Litwin, 1992 ; Ford y Greer, 2005 ; Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Steers y Black, 1994 ) enfatizan recurrentemente tres actividades clave asociadas con implementaciones exitosas de cambio organizacional planificado: comunicar, movilizar y evaluar (ver Figura D-2 ). La comunicación se refiere a las actividades que los líderes realizan para defender el cambio y compartir su visión de la necesidad del mismo con sus seguidores. La movilización se refiere a las acciones que los líderes realizan para obtener el apoyo y la aceptación de sus compañeros de trabajo para la implementación de nuevas rutinas de trabajo. La evaluación se refiere a las medidas que emplean los líderes para monitorear y evaluar el impacto de las iniciativas de implementación e institucionalizar los cambios.

FIGURA D-2

Tres actividades clave para un cambio organizacional efectivo.

Comunicar la necesidad de un cambio organizacional

Para desestabilizar el statu quo y proyectar una imagen del nuevo estado deseado para los seguidores, los líderes deben comunicar la necesidad de cambio. Los miembros de la organización deben comprender por qué deben cambiar sus comportamientos y rutinas ( Fiol et al., 1999 ; Kotter, 1995 ). La resistencia a las iniciativas de cambio se debe en parte a las reacciones emocionales de los miembros de la organización, derivadas, por ejemplo, de amenazas a la autoestima ( Nadler, 1982 ), confusión y ansiedad ( Kanter, 1983 ) o estrés relacionado con la incertidumbre ( Olson y Tetrick, 1988 ).

Los líderes hábiles en la interacción interpersonal pueden monitorear y discriminar entre sus propias emociones y las de los demás, y usar esta información para guiar el pensamiento y la acción ( Goleman, 1998 ; Salovey y Mayer, 1990 ). Pueden reconocer y aprovechar sus propios estados emocionales y los de los demás para resolver problemas y regular comportamientos ( Huy, 1999 ). En el contexto del cambio organizacional planificado, la consideración por los demás los hace propensos a anticipar las reacciones emocionales de los involucrados en el proceso de cambio y a tomar los pasos necesarios para atender esas reacciones ( Huy, 2002 ; Oreg, 2003 ). Es probable que enfaticen la comunicación de por qué es necesario el cambio y discutan la naturaleza del mismo, reduciendo así la confusión e incertidumbre de los miembros de la organización.

En cambio, los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son arquitectos organizacionales ( Bass, 1985 , 1990 ). En lugar de comunicar la necesidad de cambio, los líderes orientados a la tarea tienden a concentrar sus esfuerzos en desarrollar los procedimientos, procesos y sistemas necesarios para implementar el cambio organizacional planificado. Dado que también tienden a mantener una distancia psicológica con sus seguidores, los líderes orientados a la tarea pueden ser menos propensos a priorizar las actividades de comunicación ( Blau y Scott, 1962 ).

Movilizar a otros para aceptar el cambio

Durante la implementación, los líderes deben movilizar a los miembros de la organización para que acepten y adopten las iniciativas propuestas en sus rutinas diarias ( Higgs y Rowland, 2005 ; Kotter, 1995 ; Oreg, 2003 ). La movilización se ve dificultada por los diferentes objetivos personales y profesionales de los participantes y, por consiguiente, sus diferentes perspectivas sobre la iniciativa. Los miembros de la organización que tienen algo que ganar suelen unirse en torno a una nueva iniciativa; quienes tienen algo que perder se resisten ( Bourne y Walker, 2005 ; Greenwood y Hinings, 1996 ).

El objetivo de la movilización es desarrollar la capacidad de los miembros de la organización para comprometerse y cooperar con el plan de acción ( Huy, 1999 ). Para ello, los líderes deben crear una coalición que apoye el proyecto de cambio ( Kotter, 1985 , 1995 ). Crear dicha coalición es un proceso político que implica tanto apelar a la cooperación de los miembros de la organización como iniciar procesos y sistemas organizacionales que faciliten dicha cooperación ( Nadler y Tushman, 1990 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por lo tanto, la movilización implica habilidades orientadas tanto a las personas como a las tareas.

Obtener la aceptación y el apoyo de los diversos miembros de la organización puede ser un proceso emocionalmente cargado ( Huy, 1999 ). Los líderes orientados a las personas muestran consideración por los demás y son buenos en la gestión de los sentimientos y emociones de los demás ( Bass, 1990 ). Valoran la comunicación como un medio para fomentar la participación individual y grupal, y solicitan explícitamente contribuciones de los miembros en diferentes niveles de gestión ( Vera y Crossan, 2004 ). Los comunicadores y gestores de emociones eficaces pueden reunir el compromiso con la visión de una organización e inspirar a los miembros de la organización a trabajar hacia su realización ( Egri y Herman, 2000 ). Su inclinación a tener en cuenta a los demás los hace más propensos a prestar atención a las actitudes de los individuos hacia el cambio y a anticipar la necesidad de involucrar a otros en el proceso de cambio.

Movilizar también implica rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para impulsar a todos los miembros de la organización a adoptar el cambio ( Kotter, 1995 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por ejemplo, si un líder desea implementar un nuevo sistema de mejora de la calidad, pero no modifica el sistema de recompensas en consecuencia, los miembros de la organización tendrán pocos incentivos para adoptarlo. Rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones requiere habilidades orientadas a las tareas.

Los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son hábiles en el diseño de procesos y sistemas organizacionales que inducen a las personas a adoptar nuevos patrones de trabajo ( Bass, 1990 ). Su enfoque en la finalización de tareas los lleva a identificar a las diferentes partes interesadas involucradas en el esfuerzo de cambio y a construir sistemas que faciliten su participación. Debido a que se centran en la estructura, los sistemas y los procedimientos, los líderes orientados a la tarea son más propensos a ser conscientes de la necesidad de implementar sistemas que faciliten la unión de las personas en torno a nuevos objetivos. Como arquitectos hábiles, también son más propensos a saber cómo rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones.

Evaluación de la implementación de proyectos de cambio

Finalmente, los líderes deben evaluar hasta qué punto los miembros de la organización están implementando las rutinas, prácticas o comportamientos previstos en la iniciativa de cambio planificada. Como promotores de la misión y los objetivos de la organización, los líderes desempeñan un papel en la evaluación del contenido de las iniciativas de cambio y en asegurar que los miembros de la organización cumplan con las nuevas rutinas de trabajo ( Yukl, 2006 ). Antes de que el cambio se institucionalice, los líderes deben reflexionar para evaluar los nuevos procesos y procedimientos implementados y su impacto en el rendimiento de la organización.

Los líderes con alta capacidad de interacción social podrían ser más propensos a tener una actitud positiva hacia los proyectos de cambio y a considerar el cambio como un desafío positivo ( Vakola et al., 2004 ). Sus propios sentimientos y actitudes positivas hacia el cambio podrían llevar a estos líderes a sobreestimar el éxito y el impacto del proyecto de cambio planificado y, por lo tanto, a no invertir el tiempo y los recursos necesarios para evaluar objetivamente el proceso, el progreso y los resultados. Para evitar disonancias, podrían ser reacios a participar en un proceso de evaluación que pudiera contradecir su percepción positiva del cambio ( Bacharach et al., 1996 ).

Los líderes orientados a tareas tienden naturalmente a centrarse en las tareas que deben realizarse para lograr las mejoras de rendimiento previstas ( Bass, 1990 ). Su atención a la estructura y a los objetivos de rendimiento los conecta con la consecución de estos. Son conscientes de la necesidad de analizar las metas y los logros, y se sienten cómodos con la necesidad de perfeccionar los procesos tras la evaluación.

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APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN

En esta sección, aplico los conceptos, principios y prácticas resumidos anteriormente para interpretar los resultados de estudios sobre los procesos de cambio en iniciativas colaborativas en el ámbito de la atención médica (véase la Tabla D-4 ). Examino los resultados de estudios sobre la colaboración entre hospitales y médicos, utilizando las tres categorías principales de estos proyectos mencionadas anteriormente.

TABLA D-4 Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas

Tareas de liderazgo técnico	Mejores prácticas
Se necesitan planes y protocolos para el cambio (véase el Recuadro 5-2 en el Capítulo 5 ).	Se necesitan planes para gestionar la complejidad y promover la debida diligencia y la toma de decisiones eficaz por parte de los líderes del cambio (por ejemplo, realizar una evaluación exhaustiva previa a la fusión de los socios potenciales).
Desarrollo de capacidades técnicas	Se necesita inversión (tiempo, dinero) para desarrollar la capacidad para mejorar el rendimiento.
Estructuras y sistemas para apoyar el cambio	Se necesitan estructuras (especialmente incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para promover el cambio y mejorar el desempeño organizacional.
Tareas de liderazgo centradas en las personas
Presión externa	En la mayoría de los casos, la presión/apoyo externo al cambio aumenta tanto su velocidad como la probabilidad de éxito.
Aceptación de todos los niveles; papel fundamental de la autoridad central y visión compartida	El apoyo de los altos directivos y líderes es esencial, pero también se necesita la aceptación del personal de nivel inferior; un grupo centralizado con autoridad para la implementación de cambios es fundamental, especialmente para desarrollar una visión y objetivos compartidos para el cambio.
Comunicación	La comunicación es necesaria en todos los niveles: ¿Cuál es la visión?, ¿por qué es necesario el cambio?, ¿qué avances se han logrado?
El papel de los líderes médicos	La participación de los líderes médicos, tanto formales como informales, en las decisiones clave es fundamental para el éxito.
Gestión de tensiones y compensaciones inherentes al cambio	Involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente; tiempo necesario para generar confianza versus frustración por el progreso lento; generar aceptación de las partes interesadas versus generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño)
Características organizativas centrales versus periféricas	El cambio en las características periféricas de las organizaciones, incluidos los servicios de gestión y apoyo, es más fácil de lograr que el cambio en los servicios clínicos centrales o en la cultura organizacional.

TABLA D-4

Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas.

Lecciones de la colaboración entre hospitales

Los resultados de varios estudios muestran que ciertos cambios iniciales en las iniciativas de colaboración entre hospitales se producen rápidamente, con relativa facilidad y en secuencia: (1) integración de funciones de gestión (por ejemplo, finanzas y contabilidad, recursos humanos, contratación de atención médica administrada, programas de garantía y mejora de la calidad y planificación estratégica), seguida de (2) integración de funciones de apoyo al paciente (por ejemplo, educación del paciente) y luego (3) integración de servicios clínicos de bajo volumen (por ejemplo, Eberhardt, 2001 ).

La integración o consolidación de servicios clínicos a gran escala y el cierre de líneas de servicio suelen encontrar una fuerte oposición; en muchos casos estudiados, la integración de servicios clínicos ni siquiera se produjo. De igual manera, algunos estudios reportan poco éxito en la integración de las culturas médicas de los hospitales fusionados, incluso después de tres años de esfuerzo. En resumen, los cambios sustanciales en los servicios clínicos básicos requieren mucho tiempo y el éxito no está garantizado, ya que a menudo surgen conflictos de intereses entre las partes interesadas.

A pesar de estas dificultades, existen ejemplos de colaboración exitosa en los que los factores contextuales y los procesos de cambio contribuyeron significativamente. En concreto, los resultados de varios estudios de caso muestran que la creación de una autoridad centralizada para la toma de decisiones promueve una colaboración eficaz, especialmente en la medida en que esta autoridad puede desarrollar valores y una visión compartidos con los que las organizaciones asociadas aprenden a identificarse ( Bazzoli et al., 2004 ). Además, el apoyo de la alta dirección es fundamental, pero debe complementarse con la aceptación de los niveles inferiores. Esto requiere una comunicación fluida dentro y entre los niveles jerárquicos. Por último, al menos un estudio identificó la fuerte y continua presión externa sobre las organizaciones asociadas como clave para promover la integración de los servicios clínicos.

Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos

Coddington et al. (1998) ofrecen un estudio de caso útil sobre las primeras etapas del cambio, centrado en la consolidación de los socios médicos.

Las fases clave son:

(1) generar confianza;

(2) evaluar la adecuación entre las fortalezas relativas de las organizaciones;

(3) evaluar la capacidad para ofrecer un producto de alta calidad;

(4) desarrollar una estrategia empresarial; y

(5) considerar los efectos sobre la posición competitiva.

De igual manera, Robinson (1998) enfatizó la importancia de la adecuación y las fortalezas relativas de los socios para su consolidación.

En general, los resultados de los estudios de colaboración entre grupos de médicos destacan la importancia de gestionar las compensaciones y tensiones involucradas en el cambio organizacional, por ejemplo,

• involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente;
• Construir confianza lentamente versus frustración por el progreso lento; y
• generar aceptación de las partes interesadas frente a generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño).

Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos

Dada la importancia de la colaboración entre hospitales y médicos y el evidente potencial de complicaciones, un número relativamente elevado de estudios de procesos se han centrado en estas relaciones. Una observación clave es la importancia de desarrollar un clima propicio para el cambio dentro de las organizaciones asociadas. A su vez, el rol del liderazgo médico se considera universalmente crucial para desarrollar un clima propicio para el cambio; la participación médica es necesaria tanto en las decisiones de gobernanza como en las de gestión. Los resultados también destacan la importancia de implementar estructuras (como incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para impulsar los cambios en los procesos y la cultura organizacional. Como se mencionó anteriormente, la inversión en gestión, tecnologías clínicas y competencias clave es importante, al igual que una visión y unos valores compartidos.

El trabajo de Devers y sus colegas (1994) destaca por el desarrollo de un marco tripartito para evaluar el grado en que las consolidaciones logran

(1) integración funcional (actividades empresariales y de gestión, mencionadas anteriormente),

(2) integración médico-sistema (alineación de incentivos y participación de los médicos en la toma de decisiones) y

(3) integración clínica (p. ej., protocolos comunes).

Encuentran una alta integración funcional, pero escasa en las demás áreas, un resultado similar al de la colaboración entre hospitales. Los resultados son desalentadores, pero parece que el contexto externo puede promover el cambio; la presión de la capitación y la regulación, en particular, se relaciona con una integración más eficaz.

OBSERVACIONES FINALES

Tengo varias observaciones finales sobre los resultados asociados con la colaboración entre organizaciones sanitarias y las mejores prácticas para mejorarlos. En primer lugar, existe una variación considerable en los resultados de las iniciativas colaborativas, independientemente de los criterios que se utilicen para evaluar su rendimiento. Muchas, si no la mayoría, de estas iniciativas no cumplen las expectativas, ni en el ámbito sanitario ni en el no sanitario. Una excepción a este resultado son las fusiones hospitalarias, que parecen mejorar el rendimiento financiero de los miembros, aunque no necesariamente en beneficio de la sociedad; la evidencia disponible indica que la mejora del rendimiento se debe principalmente a un mayor poder de mercado, más que a la eficiencia derivada de las ganancias.

En segundo lugar, el rendimiento financiero de las fusiones hospitalarias parece ser más sólido que el de otras formas de colaboración. Las fusiones suelen implicar una mayor centralización de la autoridad en comparación con otras iniciativas de colaboración, como las alianzas, lo que puede ser un factor importante en su relativo éxito.

En tercer lugar, las fusiones son más costosas que las alternativas para las organizaciones (y comunidades) involucradas, al menos en términos del tiempo y el dinero iniciales necesarios para su lanzamiento e implementación. Sin embargo, se podría argumentar que el riesgo que conllevan las fusiones parece ser rentable para los propios hospitales, aunque no de manera uniforme, dada la variación que los investigadores observan en su desempeño.

En cuarto lugar, dada la considerable variación en su desempeño y los resultados generales relativamente débiles de muchas iniciativas colaborativas, investigadores y profesionales han comenzado a identificar las mejores prácticas para liderar los procesos involucrados en su implementación. Si bien los resultados hasta la fecha son útiles, aún queda mucho trabajo por hacer; por ejemplo, si bien presenté una lista de verificación relativamente exhaustiva de las mejores prácticas para la implementación de iniciativas colaborativas (véase el Recuadro D-1 ), pocos estudios han examinado el uso combinado de muchas de estas prácticas.

En quinto lugar, la mejor evidencia disponible indica que es útil concebir estas prácticas desde la perspectiva de tres fases o etapas: (1) actividades de precolaboración, (2) trabajo de transición y (3) esfuerzos de seguimiento. Además, estas prácticas se centran principalmente en tareas técnicas (p. ej., diligencia debida con respecto a cuestiones antimonopolio, desarrollo de planes estratégicos y desarrollo de sistemas e incentivos para el cambio y la mejora del rendimiento) o tareas orientadas a las personas (p. ej., comunicación eficaz, participación de las partes interesadas clave, superación de la resistencia al cambio) (véase el Recuadro D-1 ). Estudios previos indican que los líderes necesitan habilidades tanto para tareas técnicas como para las orientadas a las personas y, lo que es más importante, que no abordar ambos conjuntos de tareas obstaculiza la implementación y el rendimiento ( Battilana et al., 2010 ).

En sexto lugar, en general, la literatura sobre colaboración y cambio en las organizaciones sanitarias no ha prestado la atención que debería al rol del liderazgo. Si bien se suele destacar la importancia de involucrar a los médicos en roles de liderazgo, faltan análisis más detallados ( Gilmartin y D’Aunno, 2007 ). Sostengo que los líderes eficaces comunicarán la necesidad de cambio, movilizarán a otros para que lo acepten y evaluarán su implementación para realizar los ajustes necesarios y promover resultados óptimos. Además, si bien los líderes necesitan habilidades tanto técnicas como interpersonales para ser eficaces, muchas personas carecen de esta combinación de habilidades, lo que requiere capacitación o enfoques de equipo para liderar el cambio.

Finalmente, los enfoques disciplinarios relativamente fragmentados y estrechos han obstaculizado tanto la investigación como la práctica en esta área. Por ejemplo, la gran mayoría de los estudios de fusiones de hospitales se centran en el rendimiento financiero ( Vogt y Town, 2006 ), con poca atención prestada a otros resultados clave, como el acceso a la atención, y, de manera similar, con poca atención al liderazgo utilizando los conceptos y principios discutidos anteriormente. Promover una colaboración más efectiva en la atención médica requerirá un enfoque más amplio e interdisciplinario. De hecho, es probable que las iniciativas de colaboración actuales entre organizaciones de atención médica puedan enfrentar mayores desafíos que en el pasado debido a la mayor complejidad de las propias organizaciones, incluida, por ejemplo, la dificultad de integrar sus tecnologías de la información. El estado actual de la práctica no augura nada bueno para la implementación de la ACA en general ni para las organizaciones de atención responsable en particular, un tipo de organización que depende en gran medida de la colaboración a través de los límites organizacionales.

• Sanne Jannick Kuipers , Jane Murray Cramm y Anna Petra Nieboer 

BMC volumen 19 , Número de artículo:  13 ( 2019 ) 

Abstract

Fondo

Los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo dificultan y encarecen la gestión de la atención médica. La atención médica actual no está adaptada a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, a pesar de que esta representa una carga importante para los pacientes y se relaciona con resultados adversos. Se espera que la atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención mejoren los resultados, pero se desconoce la relación entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad.

Métodos

En 2017, se realizó una encuesta transversal a 216 pacientes (de 394 participantes elegibles; tasa de respuesta del 55%) con multimorbilidad en ocho centros de atención primaria de Brabante Septentrional (Países Bajos). Se realizaron análisis de correlación y regresión para identificar las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 74,46 ± 10,64 (rango, 47-94) años. Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un nivel educativo inferior. La atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención se correlacionaron significativamente con el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención de los pacientes (todos p  ≤ 0,001). La atención centrada en el paciente se asoció con el bienestar social ( B  = 0,387, p  ≤ 0,001), el bienestar físico ( B  = 0,368, p  ≤ 0,001) y la satisfacción con la atención ( B  = 0,425, p  ≤ 0,001). La co-creación del cuidado se asoció con el bienestar social ( B  = 0,112, p  = 0,006) y la satisfacción con el cuidado ( B  = 0,119, p  = 0,007).

Conclusiones

La atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados se asociaron positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Adaptar la atención a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, priorizando la atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados, puede contribuir a mejores resultados.

Fondo

Debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de la multimorbilidad ha crecido enormemente y se espera que aumente aún más en el futuro cercano [ 1 , 2 ]. Este aumento plantea un desafío, ya que los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo hacen que la prestación de atención médica adecuada sea difícil y costosa de gestionar [ 3 ]. La mayoría de los sistemas de atención médica actuales están orientados a una sola enfermedad y, por lo tanto, no responden adecuadamente a los pacientes con múltiples enfermedades y combinaciones de necesidades de atención complejas. La atención médica para pacientes con multimorbilidad implica seguir múltiples pautas específicas de la enfermedad que no tienen en cuenta aspectos de la multimorbilidad, lo que resulta en una deficiencia de evidencia con respecto al mejor tratamiento [ 4 , 5 ]. La prestación de atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad [ 6 ], a pesar de la gran carga que la multimorbilidad supone para estos pacientes. Esta carga a menudo está relacionada con resultados adversos para los pacientes, lo que lleva a un mayor riesgo de mortalidad y a un mayor uso y coste de la atención médica [ 7 ]. Como resultado, los pacientes con multimorbilidad reportan menor calidad de vida y bienestar, y menos satisfacción con la atención [ 3 , 8 ]. Hacer que la atención esté más centrada en el paciente puede ser el camino a seguir.

Español La atención centrada en el paciente (ACP) tiene el potencial de hacer que la atención se adapte mejor a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad. La ACP se puede definir como «proporcionar atención que respete y responda a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y garantizar que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas» [ 9 ]. Estudios previos han investigado las perspectivas de los pacientes sobre la ACP y han distinguido ocho dimensiones: (1) preferencias de los pacientes, (2) información y educación, (3) acceso a la atención, (4) apoyo emocional, (5) familia y amigos, (6) continuidad y transición, (7) comodidad física y (8) coordinación de la atención [ 10 ]. Según una revisión sistemática realizada por Rathert y colegas [ 11 ], las organizaciones que están más centradas en el paciente también tienen resultados más positivos, como mayor satisfacción con la atención, mayor satisfacción laboral entre los profesionales de la salud, mayor calidad y seguridad de la atención, y mayor calidad de vida y bienestar de los pacientes. Sin embargo, la revisión sistemática incluyó principalmente estudios realizados en entornos hospitalarios; Muy pocos se realizaron en atención primaria y no se dirigieron específicamente a pacientes con multimorbilidad. Si bien se espera que el PCC sea beneficioso para pacientes con multimorbilidad, se desconoce la relevancia de sus ocho dimensiones para estos pacientes en atención primaria. Dado que el PCC puede variar entre entornos [ 11 ], es importante investigar sus efectos en pacientes con multimorbilidad en atención primaria.

Co-creación del cuidado

Además de las ocho dimensiones del PCC, que nos informan cómo las organizaciones centradas en el paciente son, el examen de la co-creación de la atención es importante. La co-creación de la atención se basa en la calidad de las relaciones caracterizadas por la interacción y comunicación centradas en el paciente, que también es importante para mejorar los resultados [ 12 , 13 ]. La co-creación de la atención es el establecimiento de interacciones productivas entre pacientes y profesionales de la salud [ 13 ]. Las interacciones productivas se definen como formas de comunicación oportunas, precisas y de resolución de problemas [ 14 ]. Según Gittell [ 14 ], tres dimensiones relacionales son particularmente importantes para establecer tales interacciones productivas: objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo. La co-creación es especialmente importante en situaciones caracterizadas por tareas complejas, incertidumbre y limitaciones de tiempo. Una metasíntesis de Cottrell y Yardley [ 15 ] mostró que los pacientes, médicos generales (MG) y médicos internos experimentan la complejidad de gestionar la atención de pacientes con multimorbilidad, y enfrentan dificultades e incertidumbres para encontrar el tipo de atención necesaria para satisfacer todas las necesidades y deseos de estos pacientes. Además, los MG consideran que la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad suele consumir mucho tiempo debido a los sistemas orientados a una sola enfermedad y la logística que los acompaña. Por lo tanto, estos problemas difíciles y complejos hacen que la cocreación de la atención sea potencialmente valiosa en el contexto de la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad. Se espera que la cocreación de la atención conduzca a mejores resultados entre estos pacientes.

PCC y resultados de los pacientes

El bienestar físico y social y la satisfacción con la atención son resultados importantes para los pacientes con multimorbilidad [ 6 ]. Los programas que mejoran la calidad de la atención primaria se asocian con mejores resultados, como un mejor bienestar físico, pero no pueden prevenir el declive del bienestar social de los pacientes con enfermedades crónicas [ 16 ]. Se espera que hacer que la atención crónica esté más centrada en el paciente permita a los pacientes gestionar su propia salud y calidad de vida, mejorando así su bienestar físico y social y su satisfacción con la atención [ 16 ]. Rathert y colegas [ 11 ] informaron relaciones positivas entre el PCC y el bienestar y la satisfacción de los pacientes con la atención, pero su revisión no incluyó estudios de pacientes con multimorbilidad en el entorno de atención primaria. Las relaciones entre el PCC, la cocreación de la atención, el bienestar de los pacientes (físico y social) y la satisfacción de los pacientes con la atención siguen sin examinarse entre los pacientes con multimorbilidad.

Objetivo del estudio

Si bien planteamos la hipótesis de que existen asociaciones positivas entre la atención centrada en el paciente (ACP), la cocreación de la atención, el bienestar físico y social, y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad, aún falta investigación que respalde estas expectativas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo explorar el nivel actual de atención centrada en el paciente (ACP) en pacientes con multimorbilidad en atención primaria y las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad.

Métodos

Este estudio incluyó pacientes con múltiples patologías de ocho consultas de atención primaria en Brabante Septentrional, Países Bajos. Todos los pacientes con dos o más enfermedades crónicas registradas ( n  = 413) fueron elegibles para participar. Los criterios de exclusión fueron: estar demasiado enfermo para participar o haberse mudado recientemente (y, como resultado, ya no recibir tratamiento en las consultas de atención primaria en estudio). Según la información recibida del médico de cabecera, del paciente o de su cuidador informal, diecinueve pacientes no fueron elegibles para participar (fallecimiento ( n  = 4), enfermedad terminal ( n  = 2), dirección incorrecta ( n  = 5), mudanza reciente ( n  = 2), incapacidad para completar el cuestionario debido a un funcionamiento cognitivo deficiente ( n  = 2), accidente cerebrovascular reciente ( n  = 1) o mala visión ( n  = 3)). Los cuestionarios se enviaron por correo a todos los participantes restantes ( n  = 394). Después de unas semanas, se enviaron recordatorios a los que no respondieron. Unas semanas más tarde, se enviaron segundos recordatorios y duplicados del cuestionario a los que no respondieron. Al no recibir respuesta tras el segundo recordatorio, se contactó a los no participantes, cuyos números de teléfono estaban disponibles. En total, 216 pacientes completaron el cuestionario y dieron su consentimiento para participar en el estudio. Por lo tanto, la tasa de respuesta fue del 55 % (216 de 394 participantes). El cálculo del tamaño de la muestra reveló que se necesitarían 110 participantes para detectar efectos pequeños o medianos con una potencia del 95 % y una tasa de error de tipo 1 del 5 % [ 17 ]. Por lo tanto, 216 participantes son suficientes para obtener resultados válidos.

El comité de ética médica del Centro Médico Erasmus de Róterdam (Países Bajos) revisó la propuesta de investigación (número de expediente METC_2018_021) y decidió que no se aplicaban las normas establecidas en la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos de los Países Bajos. Nuestra investigación no se diseñó como un ensayo clínico aleatorio aleatorio (ECA), los participantes no se sometieron a procedimientos como la toma de muestras de sangre y no se llevó a cabo con la intención de contribuir al conocimiento médico (p. ej., etiología, patogénesis, signos/síntomas, diagnóstico) mediante la recopilación y el análisis sistemáticos de datos. El objetivo principal de la investigación fue investigar las experiencias de los participantes con la atención médica, una evaluación de procesos para mejorar la calidad de la atención, que no está comprendida en el ámbito de la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos (WMO) (véase https://english.ccmo.nl/investigators/legal-framework-for-medical-scientific-research/your-research-is-it-subject-to-the-wmo-or-not ). Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes.

Medidas

PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de atención primaria

El PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria se midió utilizando el instrumento de atención primaria centrada en el paciente (PCPC) de 36 ítems, que evalúa las ocho dimensiones del PCC [ 18 ]. El instrumento PCPC se basa en nuestro trabajo anterior, en el que investigamos las ocho dimensiones del PCC en entornos hospitalarios y de atención a largo plazo [ 19 , 20 , 21 ]. Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 5 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor PCC. Las puntuaciones para cada una de las ocho dimensiones del PCC se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de esa dimensión en particular. La puntuación general del PCC, a su vez, se derivaba calculando la puntuación media de las ocho dimensiones (media de las ocho subescalas calculadas en el paso anterior). En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena fiabilidad.

Bienestar

El bienestar se midió con la versión de 15 ítems del Instrumento de Función de Producción Social para el Nivel de Bienestar (SPF-ILs) [ 22 ]. Se midieron los niveles de bienestar físico (comodidad y estimulación) y social (estatus, confirmación conductual y afecto). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba del 1 al 4, donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor bienestar. Las puntuaciones de bienestar físico y social se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems en esa subsección particular de ítems. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para el bienestar físico y social, medido con el SPF-ILs, fue de 0,83, lo que indica una buena confiabilidad.

Co-creación del cuidado

La co-creación de cuidados se midió con el instrumento de co-producción relacional [ 23 ]. El instrumento consta de siete ítems que miden cuatro aspectos de la comunicación (oportuna, precisa, frecuente y resolución de problemas) y tres aspectos de la relación (objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo) entre pacientes con multimorbilidad y los profesionales de la salud que los tratan (médicos de cabecera, enfermeras practicantes y especialistas). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala Likert de 5 puntos que van de 1 (nunca) a 5 (siempre), donde las puntuaciones más altas indican una mejor co-creación de cuidados. Las puntuaciones para la co-creación de cuidados se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de este instrumento. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,93, lo que indica una excelente fiabilidad.

Satisfacción con la atención

La versión ajustada del cuestionario Satisfaction with Stroke Care (SASC) se utilizó para medir la satisfacción de los pacientes con la atención [ 24 ]. Aunque el SASC original de 8 ítems se utilizó entre pacientes con accidente cerebrovascular, este instrumento contiene preguntas genéricas sobre la satisfacción con la atención y no se limita a los pacientes que reciben atención para el accidente cerebrovascular. Por lo tanto, el instrumento SASC se utiliza a menudo en varias poblaciones de pacientes en el entorno hospitalario [ 25 , 26 , 27 , 28 ]. Dado que el instrumento se desarrolló para evaluar la satisfacción con la atención en el entorno hospitalario, ajustamos ligeramente los ítems para el entorno de atención primaria (por ejemplo, «Los médicos han hecho todo lo posible para que me recupere» se cambió a «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere»). Además, eliminamos elementos irrelevantes o superpuestos (p. ej., «El proceso de hospitalización transcurrió sin problemas» y «El personal del hospital me ha tratado con amabilidad y respeto»), lo que resultó en un conjunto final de 6 elementos: «He recibido toda la información que quiero sobre las causas y la naturaleza de mi(s) enfermedad(es)», «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere», «Estoy satisfecho con el tipo de tratamiento que me han brindado (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «He recibido suficiente terapia (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «Estoy contento con el efecto que los tratamientos tuvieron en la progresión de mi enfermedad» y «Estoy satisfecho con el tratamiento proporcionado por el médico general que visito». Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban una mayor satisfacción con la atención. Las puntuaciones de satisfacción con la atención se obtuvieron calculando la puntuación promedio de los 6 elementos. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena confiabilidad.

Características de fondo

También se solicitó a los pacientes que proporcionaran información sobre sus antecedentes, como edad, sexo, educación y estado civil. Se crearon variables ficticias para el estado civil (1: vive solo, viudo o divorciado; 0: casado/viviendo en pareja) y la educación (1: educación primaria o inferior; 0: escuela preparatoria para educación secundaria profesional o superior).

Análisis estadísticos

Se utilizó el programa SPSS (versión 23; IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.) para analizar los datos. Se aplicó estadística descriptiva a todas las variables, incluyendo el cálculo de ns , medias, mínimos, máximos, desviaciones estándar (DE) y/o porcentajes. Se realizaron análisis de correlación de Pearson para identificar asociaciones entre el PCC y las características de antecedentes, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad. Se realizaron análisis de regresión para investigar las relaciones multivariadas entre estas variables. Se consideraron significativos los valores de p bilaterales ≤ 0,05.

Dado que faltaban datos para algunos ítems del PCC debido a su inaplicabilidad ocasional, se emplearon técnicas de imputación múltiple (Monte Carlo de cadena de Markov) y se realizaron análisis de regresión sobre los resultados agrupados basados ​​en los cinco conjuntos de datos imputados ( n  = 216 cada uno). Se utilizó el emparejamiento predictivo de medias como modelo de imputación para garantizar que los valores imputados conservaran el rango real de cada variable.

Resultados

La Tabla  1 muestra las características de los pacientes. Su edad media fue de 74,46 ± 10,64 años (rango: 47-94). Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un bajo nivel educativo.

La puntuación media global para el nivel de PCC en las prácticas de atención primaria fue 3,84 ± 0,47. Las puntuaciones de la dimensión de PCC oscilaron entre 3,45 (DE 0,75) y 3,99 (DE 0,56). Las puntuaciones medias para las dimensiones de apoyo emocional y familia y amigos fueron relativamente bajas (3,45 y 3,57, respectivamente). La puntuación media para la co-creación de la atención fue 3,61 ± 0,85. Los médicos de cabecera recibieron la puntuación más alta de co-creación de la atención (3,78 ± 0,88), seguidos de las enfermeras profesionales (3,63 ± 1,03) y los especialistas (3,12 ± 1,32). La puntuación media de satisfacción con la atención fue 3,13 ± 0,45. Las puntuaciones medias para el bienestar social y físico fueron 2,71 ± 0,53 y 2,55 ± 0,62, respectivamente; Estas puntuaciones fueron inferiores a las obtenidas entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes (véase el archivo adicional 1 : Tabla S1).

La Tabla  2 muestra el porcentaje de pacientes que (completamente) estuvieron de acuerdo con cada ítem del PCC (si corresponde). Aproximadamente la mitad de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems en la dimensión de apoyo emocional. En la dimensión de preferencias del paciente, aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems «Me ayudaron a determinar mis propios objetivos de tratamiento», «Me sentí apoyado para lograr mis objetivos de tratamiento» y «Recibí consejos que realmente pude usar». En la dimensión de comodidad física, el 60% de los pacientes sintió que se prestó atención a la fatiga y al insomnio, el 74.3% sintió que las salas de espera eran cómodas y el 71.5% sintió que tenían suficiente privacidad en la sala de tratamiento y en el mostrador. Un problema importante en la dimensión de acceso a la atención parece ser el tiempo de espera; un poco más del 30% de los pacientes sintió que habían estado esperando demasiado tiempo para ser atendidos por los proveedores de atención. En la dimensión de información y educación, aproximadamente la mitad de los pacientes sintió que sus propios datos eran fácilmente accesibles. Finalmente, existe margen de mejora en la dimensión de amigos y familiares, especialmente en los ítems «se prestó atención al cuidado y apoyo brindados por los familiares» y «se prestó atención a las posibles preguntas de mis familiares». En los casos pertinentes, más de un tercio de los encuestados se mostraron insatisfechos con la forma en que los cuidadores involucraron a sus familiares y amigos.

Discusión

Este estudio demostró que las ocho dimensiones de la PCC y la co-creación de la atención son importantes para la satisfacción con la atención, el bienestar físico y el bienestar social entre los pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria en Noord-Brabant, Países Bajos. Aunque se han obtenido hallazgos similares entre pacientes en entornos hospitalarios [ 11 ] y para la prestación de atención a personas con discapacidades intelectuales [ 13 ], este estudio es el primero en mostrar la importancia tanto de la PCC como de la co-creación de la atención para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria. Esta población de pacientes experimenta niveles más bajos de bienestar social y físico que los pacientes con enfermedades crónicas únicas, como EPOC, ECV y diabetes [ 29 , 30 , 31 ]. Los pacientes con multimorbilidad difieren en muchos otros aspectos de los pacientes con enfermedades crónicas únicas. Hopman, Schellevis y Rijken [ 32 ] demostraron que los pacientes con multimorbilidad son con mayor frecuencia hombres y con menor nivel educativo, y que experimentan más problemas en áreas de salud como la movilidad, las actividades habituales y el dolor/malestar. Por lo tanto, es necesario que la atención se centre más en el paciente y se adapte a sus necesidades.

Aunque el nivel general de ACP en las consultas de atención primaria incluidas en este estudio fue suficiente, hay margen de mejora en dos dimensiones en particular: familia y amigos, y apoyo emocional. Más de una cuarta parte de todos los pacientes con multimorbilidad en este estudio no estaban completamente satisfechos con aspectos de la implicación de la familia y amigos en su cuidado. Además, esta dimensión no se consideró aplicable para casi la mitad de la población del estudio; el 43% de los pacientes eran solteros, lo que podría reflejar una ausencia de familiares que pudieran participar en el proceso de atención. Los pacientes con enfermedades crónicas que están casados ​​o tienen pareja tienen más probabilidades de llevar a estas parejas a las visitas al médico de cabecera [ 33 ]. Además, estudios previos han demostrado que dos tercios de los cuidadores respaldan las barreras a la participación de la familia y amigos en los procesos de atención de los pacientes; están preocupados por las normas de privacidad, experimentan la participación de la familia y amigos como una carga y/o no están seguros de sus habilidades para dicha participación [ 33 ].

Aproximadamente la mitad de los pacientes encuestados en este estudio no experimentaron niveles suficientes de apoyo emocional por parte de sus cuidadores. Kenning y sus colegas [ 34 ] revelaron una discrepancia entre las expectativas y experiencias de los pacientes con multimorbilidad y sus cuidadores en el ámbito de la atención primaria. Se recomienda que futuras investigaciones se centren en cómo brindar apoyo emocional para satisfacer las necesidades de los pacientes.

En los análisis bivariados, la cocreación de cuidados se relacionó positivamente con la satisfacción con los cuidados, el bienestar físico y el bienestar social. Sin embargo, el efecto del bienestar físico se disipó en los análisis multivariados. La asociación más fuerte entre la cocreación de cuidados y el bienestar social podría explicarse por el hecho de que la primera se centra principalmente en los aspectos sociales, a saber, la calidad de una relación [ 14 ]. Los elementos clave de la cocreación de cuidados (objetivos compartidos, conocimiento compartido, respeto mutuo) permiten la realización de los objetivos de bienestar social. Para ilustrar, el respeto mutuo entre pacientes y proveedores de atención puede resultar en niveles más altos de estatus para los pacientes, como cuando reciben elogios de los proveedores de atención sobre cómo están lidiando con sus afecciones en relación con otros pacientes o en comparación con cómo solían lidiar con sus afecciones. Reconocer las necesidades de atención específicas de un paciente puede resultar en interacciones más afectuosas y de confianza con el proveedor de atención, satisfaciendo la necesidad del paciente de afecto y confirmación conductual. La cocreación de cuidados puede contribuir al bienestar social mediante la calidad de la interacción y la comunicación centradas en el paciente. Sin embargo, cuando la salud física de un paciente se deteriora, es improbable que esta calidad mejore o modifique su estado físico. Actualmente, la mayoría de los investigadores no consideran el bienestar físico y social por separado, sino que combinan los conceptos en una única escala de bienestar general o calidad de vida. Los hallazgos de este estudio demuestran la importancia de examinar por separado el bienestar físico y social en futuras investigaciones sobre el cuidado de la salud y la cocreación de cuidados.

Este estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar nuestros hallazgos. Primero, el diseño transversal nos impidió determinar la causalidad de las relaciones. Segundo, este estudio se realizó en Noord-Brabant, una región de los Países Bajos; se necesita investigación en otras regiones y/o países para confirmar los hallazgos de nuestro estudio. Tercero, este estudio evaluó las experiencias de pacientes con multimorbilidad, lo que no garantiza la objetividad de las observaciones y mediciones; sin embargo, las experiencias subjetivas y la salud autoevaluada son predictores importantes de los resultados de salud, como la morbilidad y la mortalidad [ 35 ]. La limitación final es la tasa de respuesta. Aunque la tasa de respuesta del 55% podría considerarse baja, es más alta en comparación con otros estudios en los que los encuestados también recibieron un cuestionario por correo [ 36 , 37 ] y mucho más alta en comparación con estudios anteriores que utilizaron la misma estrategia entre pacientes con enfermedades crónicas (tasa de respuesta del 31%) [ 38 ]. Nuestra muestra aún puede estar sesgada, lo que podría haber afectado los hallazgos de nuestro estudio; Es posible que quienes no respondieron tuvieran peor salud que quienes sí completaron el cuestionario.

Conclusión

El CCP y la cocreación de la atención se asocian positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Estos hallazgos son importantes porque la atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, aunque esta a menudo se relaciona con resultados adversos. Adaptar la atención a las necesidades de estos pacientes, prestando atención al CCP y a la cocreación de la atención, puede contribuir a mejores resultados.