Posteo esta revisión sistemática y sus resultados, para proponer a la comunidad de gestión sanitaria de este blog el abordaje de sistemas de comunicación segura y efectiva, por ello propongo la revisión de la técnica SBAR y en otra ocasión IPASS, Que abordamos, por otra parte en un módulo extenso en el diplomado en seguridad de pacientes de la Universidad ISALUD, con el Dr Fabián Vítolo, un líder en seguridad de pacientes en Argentina y mejor persona. La segunda meta en seguridad de pacientes es la comunicación efectiva, la primera es la identificación de los pacientes, el manejo de medicamentos de alto riesgo, cirugía segura, verificación del paciente, intervención y lado correctos, reducir las infecciones asociadas a procedimientos médicos, y la prevención de caídas.
Sabemos que la salud es un sistema complejo, abierto, disipativo y adaptativo, donde lo constante es el cambio, y genera actividad para mantener la entropía organizacional, el orden, su burocracia, sus matrices, los flujos de órdenes y de trabajo para dar servicio a los pacientes y cubrir asimetría de información. las organizaciones se manifiestan con comportamientos no lineales sino complejos, la incertidumbre es inherente al sistema, y tener en cuenta que las relaciones entre las partes son más importantes que las partes mismas, la cooperación, la transición de cuidados, la complementación, el trabajo en equipo, mejora la seguridad de los pacientes. Los individuos, los actores sociales son interdependientes dentro del sistema, y deben tomar decisiones por ello la comunicación basada en describir la situación actual de los pacientes, sus antecedentes de relevancia y relacionado con la enfermedad actual, y los otros, la evaluación realizada por el equipo médico y con la información, y finalmente las recomendaciones para seguir con la posta de cuidados es los que hace fundamental formalizar los temas de cuidado entre los turnos de enfermería y médicos.
Información relevante puede perderse: De un prestador a otro de la misma institución De la guardia a piso/quirófano/consultorios De quirófano a recuperación anestésica De recuperación anestésica a piso/domicilio/UTI De un turno a otro De un servicio a otro De una institución a otra De laboratorio a prestador
Can SBAR be implemented with high fidelity and does it improve communication between healthcare workers? A systematic review http://orcid.org/0000-0002-3875-4372 Lisha Lo, Leahora Rotteau, Kaveh Shojania
Caracterizar la medida en que los profesionales de la salud realizan SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que su uso mejora la claridad de la comunicación u otras medidas.
Resultados Veintiocho estudios (3 ensayos controlados aleatorios, 6 estudios controlados tipo antes y después y 19 estudios no controlados tipo antes y después) cumplieron los criterios de inclusión. De los nueve estudios que evaluaron la fidelidad del uso de SBAR, cuatro ocurrieron en entornos de aula y tres de estos estudios informaron mejoras grandes. Los cinco estudios que evaluaron la fidelidad en contextos clínicos informaron efectos pequeños a moderados. Entre ocho estudios que midieron la claridad de la comunicación, solo tres informaron grandes mejoras y dos de ellas ocurrieron en entornos de aula. Entre los 17 estudios que informaron los impactos en las medidas de calidad más allá de la comunicación, más de la mitad informaron mejoras de moderadas a grandes. Estas mejoras tendían a implicar medidas de trabajo en equipo y cultura. Las mejoras en los resultados de los pacientes ocurrieron solo con intervenciones multifacéticas intensivas (por ejemplo, puntuaciones de alerta temprana y sistemas de respuesta rápida).
Los análisis de eventos adversos y otros incidentes críticos comúnmente identifican fallas de comunicación entre los proveedores de atención médica como los principales factores contribuyentes. 1–4 Las técnicas de comunicación estandarizadas y estructuradas han surgido como una posible solución a estos problemas recurrentes. 5 6 El SBAR es un acrónimo mnemotécnico (situación, antecedentes, valoración, recomendación) constituye la técnica de este tipo más conocida. 7 Tomado de la Marina de los Estados Unidos, donde se aplicó como un enfoque de aplanamiento de la jerarquía para comunicar informes de situación, SBAR se adoptó inicialmente en la atención médica para guiar las conversaciones entre enfermeras y médicos sobre temas que requerían atención inmediata. 5 8Desde entonces, SBAR ha sido ampliamente promovido por organizaciones como el Institute for Healthcare Improvement9 y el National Health Service,10 para mejorar la comunicación.
Una revisión sistemática reciente llamó la atención sobre los impactos mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes y la seguridad del paciente y la falta de estudios de alta calidad. 11 Esta revisión destacó de manera útil la discordancia entre la evidencia limitada que apoya el SBAR y las recomendaciones generalizadas para usarlo. Sin embargo, la revisión solo incluyó estudios que informaron los impactos en los resultados de los pacientes. Si bien los resultados de los pacientes representan el resultado final de cualquier intervención de mejoría, no queremos descartar las intervenciones potencialmente efectivas solo porque aún no han mejorado los resultados de los pacientes. No sabemos, por ejemplo, si los resultados mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes reflejan problemas con la implementación (por ejemplo, SBAR tal como se implementó puede no reflejar el enfoque previsto para la comunicación). Alternativamente, incluso cuando se implementa según lo previsto, SBAR puede no mejorar la comunicación en una medida suficiente para mejorar los resultados del paciente.
Al realizar esta revisión sistemática, se trataron de caracterizar las brechas en la literatura existente para el SBAR como una estrategia para mejorar la comunicación y la seguridad del paciente en general. Buscamos determinar en qué medida los usuarios realizan SBAR según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que SBAR mejora la claridad de la comunicación. También se buscaron ejemplos de intervenciones que utilizaron SBAR que mostraran impactos en otras medidas relacionadas con la calidad.
Fidelidad a la técnica SBAR
Nueve estudios25–27 35–37 44 45 47 evaluaron el grado en que los participantes utilizaron el SBAR según lo previsto, incluidos cuatro estudios en aulas y cinco en entornos clínicos (tabla 2). Los investigadores típicamente operacionalizaron la fidelidad como una puntuación compuesta basada en la adherencia a elementos predeterminados del Mnemotécnico SBAR evaluados por dos observadores. Los estudios que evaluaron la fidelidad variaron en el tiempo asignado para el entrenamiento SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 pero típicamente informaron sesiones de entrenamiento de 30-60 min. La mayoría de los estudios25 26 35–37 45 emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR. Todos los estudios en el aula 25–27 44 y tres de cinco en entornos clínicos35 45 47 evaluaron la fidelidad al SBAR inmediatamente después del entrenamiento. Para los dos restantes en entornos clínicos, uno 36 evaluó la fidelidad 2 meses y otro 37 2 años después del entrenamiento. En el ámbito clínico, el período de recolección de datos varió de 4 semanas
Los estudios que evaluaron la claridad de la comunicación variaron en el tiempo asignado para la capacitación de SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 y la mayoría informó sobre el juego de roles como parte de la capacitación. 26 27 29 37 51 La mayoría de los estudios emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR25 26 29 35 37 47 51 -uno también tenía la plantilla SBAR clínicamente integrada en el flujo de trabajo. 35
Seis estudios evaluaron tanto la claridad de la comunicación como la fidelidad a la SBAR. 25–27 35 37 47 Los estudios en el aula25–27 demostraron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación, con un nivel de fidelidad alcanzado que osciló entre el 71% y el 87%. Por el contrario, los estudios en entornos clínicos35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.
Impactos más allá de la comunicación
Diecisiete estudios24 28 30–34 38–43 46 48–50 informaron el impacto del SBAR en las medidas de calidad más allá de la claridad de la comunicación (ver apéndice B en línea tabla 3). Desafortunadamente, ninguno de estos estudios también evaluó la claridad o fidelidad de la comunicación.
Diez estudios informaron sobre los resultados de los pacientes24 30 38–43 48 50, incluida la mortalidad39 40 42, los ingresos no planificados en la UCI40, 42 los paros cardíacos40, 43 los eventos adversos24 30, el reingreso hospitalario41, la extracción del catéter urinario41 y la satisfacción del paciente41, 48, entre otros. De estos 10 estudios, 7 informaron mejorías moderadas o grandes para al menos un resultado. 39–43 48 50 En cinco de estos estudios, el SBAR constituyó solo una faceta de iniciativas más amplias e intensivas que incluyeron un proceso estructurado para evaluar el estado del paciente, como un protocolo del sistema de alerta temprana39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y rondas interdisciplinarias diarias41 que en sí mismas pueden tener un mayor poder para influir en dichos resultados de los pacientes.
Dos estudios informaron sobre los cambios en los comportamientos de los proveedores, incluidas pequeñas mejorías relativas en las entradas de pedidos de pacientes duplicadas, canceladas e incorrectas30, y una gran mejoría relativa (8,3% a 16,7%, p<0,001) en el reconocimiento de los eventos adversos por parte de las enfermeras en las unidades de atención postanestésica. 33 Dos estudios midieron la eficiencia organizativa, informando grandes mejoras relativas (aunque sin pruebas de significación) en algunas medidas de asignación de camas y rotación de pacientes. 34 49
Cinco estudios informaron sobre el trabajo en equipo38, el clima de seguridad 462838 46 y la cultura de seguridad del paciente. 31 32 Dos estudios28 38 informaron una pequeña mejoría significativa en el clima de seguridad y una mejoría moderada significativa en el trabajo en equipo. Dos estudios encontraron mejoras significativas pequeñas a moderadas en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente del aprendizaje organizacional, la retroalimentación y la comunicación sobre el error, y el trabajo en equipo entre las unidades hospitalarias. 31 32
Discusión
En general, encontramos que la enseñanza de la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede promover la adopción de alta fidelidad. Sin embargo, es importante destacar que los estudios de implementación de SBAR informaron grandes mejoras en la fidelidad26 27 44 ocurrieron en entornos de aula. Por el contrario, los cinco estudios que evaluaron la fidelidad de SBAR en contextos clínicos informaron mejorías pequeñas a moderadas. Sólo dos estudios26 37, ambos en el aula, informaron grandes mejoras relativas en la fidelidad y también lograron una fidelidad absoluta de al menos el 80%, una fidelidad mínima sugerida para el impacto de la intervención. 53
Además, encontramos que enseñar la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede mejorar la claridad de la comunicación, tanto en el aula como en entornos clínicos. La mayoría de los estudios en el ámbito del aula demostraron grandes mejoras en la claridad, mientras que cuatro de los cinco estudios en el entorno clínico informaron sólo mejoras pequeñas a moderadas. 29 35 37 47 Estos hallazgos sugieren mayores desafíos para mejorar la claridad de la comunicación en el entorno clínico en comparación con el aula, potencialmente relacionados con el aumento de las distracciones y las prioridades competitivas inherentes a la práctica clínica. Los mejores resultados de los estudios en el aula también pueden indicar un efecto de recencia. Los estudios en el aula evaluaron los resultados inmediatamente después de la capacitación. Los estudios en entornos clínicos necesariamente midieron los resultados, incluida la fidelidad de la aceptación y la claridad de la comunicación, durante semanas o meses. También es posible que se haya producido un mayor efecto Hawthorne en las evaluaciones en el aula en comparación con los estudios en entornos clínicos.
Seis de los estudios incluidos midieron tanto la fidelidad a la SBAR como la claridad de la comunicación, y sus resultados destacaron nuevamente la diferencia entre los estudios en las aulas versus los entornos clínicos. Los estudios en el aula alcanzaron niveles de fidelidad que oscilaron entre el 71% y el 87% e informaron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación. Una vez más, esta diferencia puede reflejar la inmediatez de las evaluaciones de fidelidad después de la capacitación en los estudios en el aula y / o un mayor efecto Hawthorne. Los estudios en ámbitos clínicos 35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.
Las menores mejoras en la claridad de la comunicación observadas en estudios de entornos clínicos sugieren la necesidad de establecer niveles más altos de fidelidad a SBAR según lo previsto. Proceder directamente a la implementación sin confirmar la fidelidad, o exponer a los médicos a SBAR únicamente en entornos de aula, parece poco probable que produzca las mejoras previstas en la comunicación. Ninguna de las intervenciones de SBAR incluidas en esta revisión incorporó auditorías u otro monitoreo del uso de SBAR, lo que podría limitar el impacto de SBAR tanto en la comunicación como en la calidad de la atención. 54
Los desafíos de lograr mejoras clínicamente impactantes en la claridad de la comunicación pueden, en parte, explicar nuestros hallazgos y otros’11 de que hay impactos mixtos de SBAR en los resultados más allá de la comunicación. La educación y la implementación de SBAR mejoraron positivamente la cultura de seguridad y el trabajo en equipo28 31 32 38, mientras que la relación con otros resultados clínicos fue menos sencilla. Los estudios que incorporaron el SBAR como un componente de una iniciativa más amplia, como un protocolo del sistema de alerta temprana 39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y las rondas interdisciplinarias diarias,41 demostraron mayores impactos en los resultados de los pacientes, en comparación con aquellos que implementaron SBAR por sí solos. Desafortunadamente, ninguno de los estudios tuvo como objetivo resultados más allá de la comunicación 24 28 30–34 38–43 46 48 49 evaluó la fidelidad o claridad de la comunicación de SBAR. Por lo tanto, no se puede saber si las intervenciones multifacéticas lograron sus impactos porque implementaron SBAR con éxito o debido a los otros componentes de estas intervenciones, como los puntajes de alerta temprana y los sistemas de respuesta rápida.
Conclusión
Nuestro estudio se suma al creciente consenso de que el impacto de SBAR es variable. Proporcionamos un análisis más matizado de las razones de estos hallazgos al mostrar que la adopción de SBAR con alta fidelidad no puede darse por sentada. La fidelidad parece razonablemente fácil de lograr en el aula. Pero, los estudios en contextos clínicos no lograron mejoras suficientes en la fidelidad o simplemente omitieron evaluarla. Las organizaciones han promovido el uso de SBAR para una variedad de comunicaciones y a menudo se les dice a las enfermeras que lo usen en todas las comunicaciones clínicas. Si las organizaciones desean lograr el impacto previsto de SBAR, deben atender a su implementación y monitoreo continuo. Al igual que con cualquier intervención de mejora, no se puede asumir que la absorción ocurrirá sin problemas o según lo previsto.
Cada uno de los innumerables puntos de comunicación necesarios entre los proveedores y entre los proveedores y los pacientes o cuidadores familiares representa una oportunidad no deseada para un evento de seguridad del paciente. Durante un año en que la sociedad se ha centrado en limitar el número de interacciones en persona debido al riesgo de COVID-19, existe la necesidad de reconocer y priorizar el papel crítico que la comunicación aún desempeña en la prestación segura de atención médica. En 2020, los investigadores exploraron los desafíos actuales para la comunicación efectiva con los pacientes, el impacto de diferentes técnicas para mejorar la comunicación entre los proveedores y con los pacientes, y las lecciones aprendidas de las prácticas de comunicación durante la pandemia de COVID-19 que pueden tener aplicabilidad más allá de la pandemia.
Esta perspectiva anual incluye la contribución del Dr. Jeffery Schnipper, un experto en la materia en transiciones de atención y comunicación entre proveedores de atención médica y entre pacientes y proveedores. Los autores de Perspective revisaron artículos relacionados con la comunicación y la seguridad del paciente agregados a la Colección PSNet de AHRQ en 2020. Los temas clave y los hallazgos identificados por los investigadores se destacan a continuación.
Comunicación con los pacientes
Al involucrar y cuidar a los pacientes, la comunicación efectiva es un deber esencial de un proveedor y primordial para la toma de decisiones compartida y la atención centrada en el paciente. La comunicación a través de la interacción de un paciente con el sistema de atención médica, incluso durante el diagnóstico, el tratamiento y las transiciones a otros entornos de atención, incluido el hogar, ayuda a garantizar que los pacientes y los cuidadores familiares puedan participar de manera efectiva en su atención y tomar decisiones informadas. Sin embargo, cuando estos puntos de contacto de comunicación no son óptimos o se pierden por completo, existe una oportunidad de daño. Por ejemplo, un estudio encontró que durante el proceso de diagnóstico en el departamento de emergencias (DE), el 23% de los pacientes no recibieron una explicación de su problema de salud al momento del alta, y una cuarta parte de esos pacientes no entendieron los siguientes pasos después de salir del SERVICIO, incluido qué hacer si una afección empeora o no mejora. Este tipo de fallas en la comunicación pueden provocar un evento adverso y consecuencias perjudiciales.
La comunicación efectiva puede tener un profundo impacto en la forma en que los pacientes y los cuidadores perciben su atención. Una encuesta encontró que los pacientes consideran que la mala comunicación es una de las principales causas subyacentes al error de diagnóstico. Por el contrario, los padres de neonatos en la UCIN perciben que la atención es más segura cuando los médicos se comunican con ellos, además de estar presentes, intencionales y respetuosos cuando se adhieren a las prácticas de seguridad. La comunicación abierta entre el equipo médico y los pacientes y las familias puede ampliar las perspectivas, proporcionar nueva información y reducir los impactos emocionales persistentes y evitar a los médicos / instalaciones involucrados en el error o la evitación de la atención médica en general. Sin embargo, también puede traer el desafío de posibles conflictos en las perspectivas entre los proveedores y las familias y preguntas sobre la mejor manera de manejar las emociones elevadas y el potencial de desconfianza.1
Estrategias de mejora
En 2020, se revisaron varias estrategias diferentes no solo para apoyar la comunicación entre pacientes y proveedores, sino también para usar esa comunicación como un medio para incluir a los pacientes en la identificación y evitación de eventos adversos. Por ejemplo, la tecnología de la información de salud (HIT) proporciona vías poderosas para conectarse directamente con los pacientes. Facilitar el acceso de los pacientes a su historia clínica electrónica (HCE) puede darles la capacidad de revisar e informar errores en las notas médicas.2,3 El acceso ampliado de los pacientes a los EHR también presenta la oportunidad de solicitar resultados informados por los pacientes a través de encuestas integradas.4 Proporcionar acceso de los pacientes al EHR ha sido efectivo para mejorar algunos resultados clínicos, pero al diseñar el tablero interactivo, los investigadores señalan que los desarrolladores deben garantizar mensajes apropiados para los pacientes, que el tablero promueve acciones y que la información es accesible para el profano.
Además del uso de HIT, la investigación publicada en 2020 destaca las intervenciones para abordar los desafíos de comunicación causados por el error humano, predominantemente asociados con garantizar la comprensión adecuada del paciente y la comprensión de las instrucciones y la información de atención. Por ejemplo, en el desarrollo de documentación de planificación anticipada de la atención, un estudio concluyó que las intervenciones deben abordar los problemas dependientes de las personas que pueden resultar en eventos de seguridad relacionados con la comunicación, como documentación incompleta o falta de comunicación. Las intervenciones más discretas incluyen el uso de programas de educación sobre el alta y tarjetas de información de alta simplificadas para aumentar la conciencia del paciente y apoyar la comunicación durante este período crítico de transición del paciente. La reducción de la complejidad de la información de alta tiene en cuenta en mayor medida la limitada alfabetización en salud entre algunos pacientes y reduce el potencial de falta de comunicación y mala comprensión del paciente. En algunos casos, los intérpretes también pueden ser necesarios para ayudar a reducir las barreras lingüísticas y apoyar una comunicación más oportuna y una atención más segura, particularmente en poblaciones vulnerables.
Comunicación entre proveedores
La comunicación, y el trabajo en equipo en particular, son pilares de la cultura de seguridad del paciente. El contacto de comunicación más frecuente entre los líderes y los miembros de su equipo se asocia con una mejor cultura de seguridad del paciente. Sin embargo, al igual que con la comunicación entre el proveedor y el cuidador, las interrupciones en la comunicación entre los proveedores son una fuente común de error que puede provocar eventos adversos, particularmente en los puntos de transición del paciente. Por ejemplo, una revisión sistemática encontró que la comunicación oportuna de los resúmenes de alta entre los médicos hospitalizados y de atención primaria fue baja, y que casi el 10% de los resúmenes de alta nunca se transfirieron. Este tipo de comunicación inadecuada en las transferencias contribuye a los eventos adversos, incluidos los errores de medicación. La mala comunicación con los proveedores es un contribuyente común a los errores de omisión relacionados con la seguridad de los medicamentos, y un estudio encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores es un factor contribuyente común en las reclamaciones por negligencia relacionadas con el diagnóstico y la falta de monitoreo.
Técnicas de comunicación estructurada
El uso de prácticas de comunicación estructuradas y codificadas puede ayudar a garantizar una comunicación coherente entre los proveedores y aliviar el riesgo de eventos adversos derivados de fallas en la comunicación. Por ejemplo, los enfoques interdisciplinarios de redondeo junto a la cama reúnen a los médicos con el objetivo de compartir información del paciente y colaborar en un plan de atención. Se ha demostrado que estas prácticas tienen un impacto positivo en los resultados, incluidas las readmisiones. Los diferentes enfoques de agrupación de equipos ayudan a los proveedores a evitar errores cognitivos al permitir que los colegas consulten durante la toma de decisiones clínicas. También pueden servir como un medio para compartir información y resolver problemas en todos los niveles de la organización. El contenido de capacitación, como I-PASS, TeamSTEPPS, la comunicación de bucle cerrado basada en simulación y las habilidades para hablar, presentan a los aprendices diferentes enfoques para integrar la comunicación estructurada y con propósito en las instituciones. Cuando se utilizan tales enfoques, puede disminuir los conceptos erróneos y los malentendidos entre los equipos de enfermería y médicos y disminuir el riesgo de errores médicos. Sin embargo, algunos investigadores han concluido que no existe evidencia suficiente para evaluar realmente el beneficio de los grupos, ya que la mayoría de los estudios utilizan diseños de estudio pre-post no controlados, y existen desafíos asociados con la demostración del beneficio en factores como la utilización de la atención médica.
HIT puede ser una herramienta poderosa para apoyar los procesos de comunicación estructurados entre los proveedores, particularmente a través de la inclusión de plantillas de notas estructuradas en el EHR y la abstracción automatizada de datos. Sin embargo, el uso de HIT no es una solución perfecta, y los artículos en 2020 destacaron varios escollos y desafíos asociados con la dependencia excesiva de la comunicación asíncrona electrónica entre proveedores. El uso de HIT para la comunicación puede causar retrasos en la atención, como resultado de factores como: la necesidad de administrar las notificaciones y comunicaciones de la bandeja de entrada de los registros electrónicos de salud, la carga de recopilar información de diagnóstico clave, problemas técnicos, problemas de entrada de datos y fallas del sistema con los resultados de las pruebas de seguimiento. Del mismo modo, las enfermeras y los proveedores pueden usar mensajes de texto seguros para comunicarse, pero la investigación ha puesto de relieve las preocupaciones sobre la fatiga de la alarma, los errores de comunicación y la omisión de la comunicación verbal crítica. Otra investigación que evalúa el impacto de las entregas mediadas por computadora también ha concluido que la comunicación oral sigue siendo un componente esencial de la comunicación efectiva y precisa entre los proveedores y que no debe pasarse por alto a medida que el uso de HIT continúa aumentando.
Lecciones aprendidas de COVID-19
Durante la pandemia de COVID-19 del año pasado, la fuerza laboral de atención médica se ha enfrentado a desafíos sin precedentes que han requerido respuestas innovadoras, creativas y ágiles a entornos difíciles y dinámicos en la primera línea de atención. La comunicación entre proveedores es una de las muchas funciones que se ha adaptado durante este período para lograr el distanciamiento médico y reaccionar a otros cambios. Los artículos publicados en 2020 destacaron una serie de prácticas de comunicación prometedoras implementadas en respuesta a COVID-19. Algunos ejemplos son:
Toma de decisiones transparente y comunicación continua con la fuerza laboral, utilizando todas las modalidades de comunicación disponibles.
La comunicación a distancia con los miembros del equipo interdisciplinario facilitada por la tecnología, lo que permite una integración más fluida en el redondeo y las reuniones cotidianas, y la inclusión de cuidadores familiares.
Uso y funcionalidad ampliados de la telemedicina para permitir el diagnóstico remoto y la comunicación con el paciente.
Aprendizaje comunitario interdisciplinario a través de plataformas populares de redes sociales.
A medida que se reanuda la atención habitual, las instituciones pueden encontrar que muchos o todos estos ejemplos tienen el potencial de mejorar las prácticas de comunicación y la seguridad de la atención mucho más allá de la pandemia actual.
Conclusión
A pesar de los desafíos enfrentados este año y el énfasis en promover la distancia física, las publicaciones en 2020 han demostrado que los esfuerzos persistentes continúan para evaluar y mejorar la comunicación de la atención médica. Algunos de estos esfuerzos han sido en respuesta directa a los cambios impuestos por la pandemia de COVID. En el futuro, las áreas y consideraciones específicas identificadas en la literatura subrayan la necesidad de futuras investigaciones. El primero es la necesidad de mejores herramientas y enfoques para comunicar la seguridad de los medicamentos con los pacientes. El éxito probablemente dependerá del uso de una combinación de HIT centrado en el paciente / familia y asesoramiento, entrenamiento y seguimiento dirigidos por farmacéuticos. Por ejemplo, una encuesta de más de 500 obstetras / ginecólogos indicó una oportunidad para mejorar las herramientas disponibles para comunicarse sobre la seguridad de los medicamentos relacionados con el embarazo. El segundo es la necesidad de desarrollar herramientas de transición efectivas que se alineen con los requisitos de la Ley de Asesoramiento, Registro, Habilitación (CARE) del Cuidador, en particular anotando información sobre los miembros de la familia del paciente y comunicándose con ellos antes de que el paciente regrese a la comunidad. Finalmente, se necesita investigación para comprender mejor los enfoques de comunicación aplicados durante la pandemia de COVID-19 y probarlos como parte de la atención habitual. De cara al futuro, a medida que la prestación de atención médica busca una mejor «nueva normalidad», necesitamos aprender más sobre las prácticas de comunicación y su viabilidad, eficiencia e impacto en los resultados de seguridad. Si bien la pandemia infligió consecuencias catastróficas a las víctimas y a quienes las cuidan, las lecciones aprendidas sobre la comunicación óptima durante la pandemia son prometedoras para mejoras en el futuro. Los avances en HIT ciertamente serán parte de una estrategia exitosa, pero solo si está bien diseñada con la conciencia de que no es una panacea. Los hallazgos de la investigación sugieren que se necesitan soluciones bien informadas que combinen de manera efectiva tanto el «alto contacto» como la «alta tecnología» para abordar los desafíos de comunicación generalizados y complejos que aún enfrenta la atención médica.
Autores
Jeffery L Schnipper, MD, MPH Research Director, Division of General Internal Medicine and Primary Care Director of Clinical Research, Brigham Health Hospital Medicine Unit Professor of Medicine, Harvard Medical School Boston, MA
Eleanor Fitall, MPH Senior Research Associate, IMPAQ Health IMPAQ International Washington, DC
Kendall K. Hall, MD, MS Managing Director, IMPAQ Health IMPAQ International Columbia, MD
Bryan Gale, MA Analista Senior de Investigación, IMPAQ Health IMPAQ International Columbia, MD
Introducción de la herramienta National Early Warning Score:
La escala NEWS (National Early Warning Score) se introdujo por primera vez en el sistema de salud de Reino Unido en el año 2012 y fue creada para identificar por medio de un puntaje objetivo los llamados «puntos de alerta temprana» (EWS) es decir aquellas manifestaciones basadas en parámetros clínicos en el paciente que pueden ser útiles para ayudar a determinar su estado de gravedad y la necesidad de ser sometido a intervenciones clínicas inmediatas.
En la actualidad y posterior a su actualización a su segunda versión, numerosas publicaciones a nivel mundial y diversos estudios clínicos observaciones han abogado por su utilización sobretodo enfocada a los servicios de emergencia encontrando inclusive importancia clínica en relación al pronóstico del paciente grave mediante su aplicación desde el ámbito prehospitalario.
En la actualidad esta escala se ha convertido en una herramienta útil para el médico de urgencias ya que se ha constituido como una herramienta útil para realizar el triage inicial además de tener otros usos como por ejemplo el ayudar a identificar mejor a los pacientes con probabilidad de cursar con sepsis inclusive con mayor sensibilidad que el Quick Sofa y la necesidad de requerir de intervenciones médicas tempranas destacando que un puntaje de NEWS de 5 o más como el punto de umbral clave para determinar una respuesta urgente además de reconocer la desaturación por oximetría de pulso o la necesidad de oxigeno suplementario y el deterioro neurológico como datos clínicos de inestabilidad clínica en el paciente que los presenta.
La escala NEWS se basa en un sistema de puntaje simple en el que se asigna una puntuación a las mediciones fisiológicas, ya registradas en la práctica habitual, cuando los pacientes se presentan o están siendo monitoreados en el hospital siendo seis los parámetros fisiológicos simples que forman la base de este sistema de puntaje:
1 Frecuencia respiratoria
2 Saturación de oxígeno
3 Presión arterial sistólica
4 Frecuencia cardiaca
5 Nivel o estado de alerta
6 Temperatura
Dependiendo del resultado de la puntuación, el informe proporciona recomendaciones sobre la frecuencia de la monitorización, la urgencia de la revisión clínica y los requisitos de competencia del equipo médico necesarios para llevar a cabo una respuesta inmediata y con intervenciones específicas. El resultado enfatiza la importancia de garantizar que los equipos de respuesta inmediata estén disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana sobretodo en los hospitales que atienden pacientes graves o críticos haciendo énfasis en su determinación en los primeros minutos de la llegada del paciente a la sala de urgencias.
La escala NEWS (National Early Warning Score) se introdujo por primera vez en el sistema de salud de Reino Unido en el año 2012 y fue creada para identificar por medio de un puntaje objetivo los llamados «puntos de alerta temprana» (EWS) es decir aquellas manifestaciones basadas en parámetros clínicos en el paciente que pueden ser útiles para ayudar a determinar su estado de gravedad y la necesidad de ser sometido a intervenciones clínicas inmediatas.
En la actualidad y posterior a su actualización a su segunda versión, numerosas publicaciones a nivel mundial y diversos estudios clínicos observaciones han abogado por su utilización sobretodo enfocada a los servicios de emergencia encontrando inclusive importancia clínica en relación al pronóstico del paciente grave mediante su aplicación desde el ámbito prehospitalario.
En la actualidad esta escala se ha convertido en una herramienta útil para el médico de urgencias ya que se ha constituido como una herramienta útil para realizar el triage inicial además de tener otros usos como por ejemplo el ayudar a identificar mejor a los pacientes con probabilidad de cursar con sepsis inclusive con mayor sensibilidad que el Quick Sofa y la necesidad de requerir de intervenciones médicas tempranas destacando que un puntaje de NEWS de 5 o más como el punto de umbral clave para determinar una respuesta urgente además de reconocer la desaturación por oximetría de pulso o la necesidad de oxigeno suplementario y el deterioro neurológico como datos clínicos de inestabilidad clínica en el paciente que los presenta.
El uso de la escala NEWS proporciona una oportunidad para estandarizar la capacitación y la acreditación de todo el personal dedicado a la atención de los pacientes graves en los hospitales así como en el ambiente prehospitalario. Por todo lo anterior es recomendable realizar acciones de difusión para que esta escala sea conocida desde el pregrado y por todos los profesionales médicos, de enfermería y profesionales de la salud relacionados con la medicina de urgencias.
Los invito a conocer mas del tema y a revisar el último reporte del 2017 emitido por el Real Colegio Médico de Londres con la finalidad de estar familiarizado con esta escala pero sobretodo los invitamos a utilizarla en sus servicios de urgencias además de propiciar el desarrollo de nuevos estudios de investigación para evaluar su efectividad.
Investigaciones recientemente realizadas:
Prognostic Accuracy of Early Warning Scores for Clinical Deterioration in Patients With COVID-19
Los Early Warning Scores (EWS) son una variedad de sistemas de puntuación fisiológica ampliamente utilizados en el mundo. Estos sistemas se basan en índices de cabecera que se pueden obtener fácil y rápidamente, como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la saturación de oxígeno periférico (SpO 2 ), lo que permite identificar de manera rápida y precisa a los pacientes con alto riesgo de deterioro clínico. Ahora, se desarrollaron varios EWS para el reconocimiento temprano del deterioro clínico. El National Early Warning Score (NEWS), el EWS más común, fue recomendado inicialmente por el Royal College of Physicians (RCP) ( 10 ). Se ha demostrado que NEWS se asoció con ingreso en UCI y muerte fuera de UCI ( 11 , 12). Su versión actualizada, National Early Warning Score 2 (NEWS2), con una nueva escala de puntuación de SpO 2 , fue publicada por el RCP en 2017 para mejorar la predicción del deterioro clínico en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica ( 13 ). También se han desarrollado recientemente otras versiones de EWS como Modified Early Warning Score (MEWS) ( 14 , 15 ) y Hamilton Early Warning Score (HEWS) ( 16 ) para mejorar el reconocimiento temprano de pacientes hospitalizados en riesgo de deterioro, con un grado significativo de variación en las variables clínicas y las ponderaciones asignadas.
Actualmente, las guías del RCP recomiendan el uso de NEWS2 para la evaluación inicial en pacientes con COVID-19 ( 17 ). Además, NEWS-C, una nueva versión de NEWS modificada, también se ha recomendado para decisiones de triaje en pacientes con COVID-19 ( 18 , 19 ). Sin embargo, las recomendaciones solo se basaron en opiniones de expertos y no se han validado por completo en pacientes con COVID-19.
Antecedentes: se han recomendado las puntuaciones de alerta temprana (EWS), incluida la puntuación de alerta temprana nacional 2 (NEWS2) y NEWS modificada (NEWS-C), para la decisión de triaje en pacientes con COVID-19. Sin embargo, la efectividad de estos EWS en COVID-19 no ha sido completamente validada. El estudio tuvo como objetivo investigar el valor predictivo de EWS para detectar el deterioro clínico en pacientes con COVID-19.
Métodos: Entre el 7 de febrero de 2020 y el 17 de febrero de 2020, los pacientes confirmados con COVID-19 fueron evaluados para este estudio. Los resultados fueron el deterioro temprano de la función respiratoria (EDRF) y la necesidad de soporte respiratorio intensivo (IRS) durante el proceso de tratamiento. El EDRF se definió como cambios en el componente respiratorio de la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) en el día 3 (ΔSOFA resp = SOFA resp en el día 3–SOFA respal ingreso), en el que el valor positivo refleja deterioro clínico. El IRS se definió como el uso de oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o invasiva. Los rendimientos de EWS, incluidos NEWS, NEWS 2, NEWS-C, Modified Early Warning Scores (MEWS), Hamilton Early Warning Scores (HEWS) y evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (qSOFA) para predecir EDRF e IRS, se compararon utilizando el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC).
Resultados: Un total de 116 pacientes fueron incluidos en este estudio. De ellos, 27 pacientes (23,3%) desarrollaron EDRF y 24 pacientes (20,7%) requirieron RRI. Entre estos EWS, NEWS-C fue el sistema de puntuación más preciso para predecir EDRF [AUROC 0,79 (IC 95 %, 0,69–0,89)] e IRS [AUROC 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96)], mientras que NEWS 2 tuvo el precisión más baja para predecir EDRF [AUROC 0,59 (IC 95 %, 0,46–0,720)] e IRS [AUROC 0,69 (IC 95 %, 0,57–0,81)]. Un NEWS-C ≥ 9 tuvo una sensibilidad del 59,3 % y una especificidad del 85,4 % para predecir EDRF. Para predecir el IRS, un NEWS-C ≥ 9 tuvo una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 88 %.
Conclusiones: NEWS-C fue el sistema de puntuación más preciso entre los EWS comunes para identificar pacientes con COVID-19 en riesgo de EDRF y necesidad de IRS. El NEWS-C podría recomendarse como una herramienta de clasificación temprana para pacientes con COVID-19.
Ys A, K R. Comparison of Quick Sequential Organ Failure Assessment (Qsofa) and National Early Warning Score (News) in Covid-19 Patients and its Correlation with the Outcome. J Assoc Physicians India. 2022 Apr;70(4):11-12. PMID: 35443521
Es crucial identificar a los pacientes médicos en riesgo de deterioro en la etapa inicial mediante protocolos simples basados en parámetros fisiológicos. La puntuación qSOFA se introdujo como una puntuación clínica rápida junto a la cama para identificar a los pacientes con una sospecha de infección que tienen un mayor riesgo de un resultado deficiente. El National Early Warning Score (NEWS) fue desarrollado para mejorar la detección y respuesta al deterioro clínico en pacientes con enfermedad aguda. Hay escasez de literatura sobre el uso de estas puntuaciones en pacientes con infección por COVID 19. Este estudio tiene como objetivo comparar los sistemas de puntuación qSOFA y NEWS en el contexto de la infección por COVID-19 y su correlación con el resultado final de la enfermedad.
Se incluyeron un total de 100 pacientes en el estudio, de los cuales 17 murieron dentro de los 5 días y 37 murieron dentro de los 10 días y 30 murieron dentro de los 15 días posteriores a la presentación. q SOFA tuvo el mejor desempeño, en comparación con NEWS (auc de 5 días: .668, .621, auc de 10 días: .580, .569, auc de 15 días: .625, .511) con q SOFA teniendo sensibilidad de 90.2% mientras que el de noticias es de 95.1% donde como especificidad de q SOFA es de 40.7% y el de NEWS es de 47.5%.
Conclusión: la puntuación qSOFA es más precisa en la predicción de la mortalidad a 5, 10 y 15 días que la puntuación NEWS en pacientes con COVID 19. En entornos de recursos limitados, es una herramienta económica y simple para la identificación temprana de pacientes con COVID 19 de alto riesgo.
Antecedentes: Se sugiere que la puntuación de evaluación secuencial rápida de la insuficiencia orgánica (qSOFA) se utilice para el cribado de pacientes con un alto riesgo de deterioro clínico en las salas generales, lo que podría considerarse simplemente como una puntuación general de alerta temprana.
Sin embargo, la comparación de los ingresos no seleccionados para resaltar los beneficios de introducir qSOFA en hospitales que ya utilizan la Puntuación de Alerta Temprana Modificada (MEWS) sigue sin estar clara.
Se intentó comparar qSOFA con NEWS para predecir el deterioro clínico en pacientes de sala general independientemente de la sospecha de infección.
Métodos: El rendimiento predictivo de qSOFA y NEWS para el paro cardíaco en el hospital (IHCA) o la transferencia inesperada de la unidad de cuidados intensivos (UCI) se comparó con las áreas bajo el análisis de la curva de características operativas del receptor (AUC) utilizando las bases de datos de signos vitales recopilados de pacientes adultos hospitalizados consecutivos durante 12 meses en cinco hospitales participantes en Corea.
Resultados: De los 173.057 pacientes hospitalizados incluidos para el análisis, 668 (0,39%) experimentaron el resultado compuesto. La discriminación para el resultado compuesto para el PME (AUC, 0,777; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,770–0,781) fue mayor que para el qSOFA (AUC, 0,684; IC del 95%, 0,676–0,686; P < 0,001). Además, la MEWS fue mejor para la predicción de IHCA (AUC, 0,792; IC del 95%, 0,781–0,795 vs. AUC, 0,640; IC del 95%, 0,625–0,645; P < 0,001) y transferencia inesperada de UCI (AUC, 0,767; IC del 95%, 0,760–0,773 vs. AUC, 0,716; IC del 95%, 0,707–0,718; P < 0,001) que qSOFA. El uso del MEWS en un punto de corte de ≥ 5 reclasificaría correctamente el 3.7% pacientes de la puntuación qSOFA ≥ 2. La mayoría de los pacientes cumplieron con los criterios mews ≥ 5 13 horas antes del resultado compuesto en comparación con 11 horas para la puntuación qSOFA ≥ 2.
Conclusión: NEWS es más preciso que la puntuación qSOFA para predecir IHCA o transferencia inesperada de UCI en pacientes fuera de la UCI. Nuestro estudio sugiere que qSOFA no debe reemplazar a NEWS para identificar a los pacientes en las salas generales en riesgo de mal resultado.
Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS-CoV-2 Infected Patients.
La tasa de letalidad de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se estima entre el 4,3% y el 11,0%. Actualmente no existe un tratamiento antiviral efectivo para el COVID-19. Por lo tanto, el reconocimiento temprano de los pacientes con alto riesgo es importante.
MÉTODOS:
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de 110 pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Comparamos la efectividad de tres sistemas de puntuación: el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), la Evaluación Secuencial Rápida de la Insuficiencia Orgánica (qSOFA) y los sistemas de Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS), para predecir el pronóstico de COVID-19. Para estas evaluaciones se utilizó el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC), y se utilizaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para identificar el riesgo acumulado de mortalidad a los 28 días de acuerdo con la estratificación de NEWS.
RESULTADOS:
Para predecir la mortalidad a los 28 días, NEWS fue superior a qSOFA (AUROC, 0,867 vs. 0,779, P < 0,001), mientras que no hubo diferencias significativas entre NEWS y SIRS (AUROC, 0,867 vs. 0,639, P = 0,100). Para predecir resultados críticos, NEWS fue superior tanto a SIRS (AUROC, 0,918 vs. 0,744, P = 0,032) como a qSOFA (AUROC, 0,918 vs. 0,760, P = 0,012). El tiempo de supervivencia fue significativamente más corto para los pacientes con NEWS ≥ 7 que para los pacientes con NEWS < 7.
CONCLUSIÓN:
El cálculo de las NEWS en el momento del ingreso hospitalario puede predecir resultados críticos en pacientes con COVID-19. La intervención temprana para pacientes de alto riesgo puede mejorar los resultados clínicos en pacientes con COVID-19.
El score News debería ser incluido en nuestros registros electrónicos de historia clínica, para que la enfermería lo utilice y con ello mejorar la comunicación asertiva con los médicos de la sala y con los cuidados críticos y fundamentalmente anticiparse en las intervenciones y manejar las alertas tempranas.
Las fallas de comunicación entre el personal de atención médica son contribuyentes significativos a los errores médicos y al daño al paciente.1 Cuando se usan de manera consistente, los grupos, una técnica para mejorar la comunicación del equipo, son una forma efectiva y eficiente para que los equipos de atención médica compartan información, revisen su desempeño, señalen proactivamente las preocupaciones de seguridad, aumenten la responsabilidad y garanticen que las intervenciones de seguridad estén integradas en el sistema.2-4 Los huddles empoderan e involucran al personal de primera línea en la identificación de problemas y construyen una cultura de colaboración y calidad, mejorando así la capacidad de brindar una atención más segura.2,3,5
Se ha demostrado que los aglomeraciones mejoran la seguridad del paciente en una variedad de áreas, como la cirugía en el sitio equivocado, los errores de medicación, la mala higiene de las manos, el deterioro clínico no reconocido, los eventos de seguridad graves y los cuasi accidentes.2,3 Las reuniones aumentan la responsabilidad individual y colectiva por la seguridad del paciente, designan un tiempo fijo durante la jornada laboral o el turno para centrarse en la coordinación de la atención, facilitan la aclaración inmediata cara a cara de los problemas, resultan en menos interrupciones durante el resto de la jornada laboral y fomentan una cultura de empoderamiento y colaboración en los equipos de atención médica.2,3,5
Definición
Una reunión de seguridad, en el contexto de la prestación de atención médica, es una reunión corta que involucra a miembros interdisciplinarios del equipo de atención médica, de no más de 10-15 minutos de duración, que permite proactivamente a los equipos centrarse en la seguridad del paciente, facilitando así la comunicación del equipo.6 El objetivo general de la reunión de seguridad es revisar el trabajo del día anterior para identificar problemas de seguridad, así como para identificar proactivamente las preocupaciones de seguridad para los pacientes que se verán en el día actual. El propósito de la reunión es compartir información y resaltar las preocupaciones a las que se debe hacer un seguimiento, no resolver problemas. Idealmente, las preocupaciones planteadas durante las reuniones se dirigen a la persona o grupos apropiados para su resolución, como supervisores o comités de seguridad del paciente.7 Los grupos de seguridad también se denominan sesiones informativas de seguridad diarias, registros diarios o llamadas de seguridad diarias.
Estructura
Por lo general, se produce una reunión a una hora y lugar constantes al comienzo de la jornada laboral en entornos ambulatorios, y al comienzo de cada turno importante en la cirugía ambulatoria y las unidades de hospitalización.6 El proceso de reunión es más eficiente si los miembros del equipo se paran frente a un tablero de administración visual que proporciona información sobre la agenda para la reunión, los problemas de seguridad actuales y el rendimiento en las métricas de seguridad. La expectativa de que los participantes permanezcan de pie aumenta la probabilidad de que la reunión siga siendo breve. Es importante asegurarse de que la ubicación de los grupos y los tableros de administración visual cumpla con los estándares de privacidad del paciente en cada organización de atención médica.6
El líder de la reunión le da a cada miembro del equipo la oportunidad de contribuir recorriendo el grupo e invitando a cada individuo a compartir una observación positiva y una preocupación sobre la seguridad del paciente del día anterior. El líder del equipo anima a los demás a escuchar y evitar interrumpir a la persona que habla. Los problemas con equipos no funcionales o defectuosos, o las preocupaciones sobre las habitaciones de los pacientes se incluyen en estas discusiones. TeamSTEPPS recomienda la técnica «Concern-Uncomfortable-Safety Event» (CUS) para minimizar la ambigüedad en la comunicación de la gravedad de los problemas de seguridad del paciente.7 Esta técnica de comunicación utiliza niveles crecientes de declaraciones asertivas como «Estoy preocupado», «Estoy incómodo» o «esto es un problema de seguridad» para transmitir claramente la gravedad del evento al oyente.8
Un miembro designado del equipo señala los problemas que deben ser seguidos y la persona responsable de este seguimiento en la junta de administración visual. La ventaja de rastrear los elementos de seguimiento en el tablero de administración visual es que los miembros del equipo pueden indicar y compartir, en tiempo real, cómo y cuándo se han seguido y resuelto los problemas de seguridad.
Después de una revisión del día anterior, el siguiente paso es que un miembro designado del equipo obtenga una vista previa de los pacientes seleccionados que se verán ese día que pueden estar en riesgo de posibles problemas de seguridad del paciente y que describa planes para prevenir y abordar esos problemas. Los ejemplos incluyen pacientes que pueden estar tomando medicamentos que podrían aumentar su riesgo de caídas o sangrado, pacientes con catéteres venosos o urinarios centrales permanentes, o pacientes con nombres similares. Una forma eficiente de registrar y rastrear estas discusiones es usar un tablero de administración visual que tenga una tabla para enumerar a los pacientes y los problemas de seguridad.
El líder de la reunión proporciona actualizaciones sobre anuncios e iniciativas de seguridad del paciente relevantes recientes o futuros, como cambios en los medicamentos de alta alerta y el cumplimiento de las listas de verificación estandarizadas, que idealmente se publican para futuras referencias en el tablero de administración visual.6 El líder luego agradece a los asistentes y anuncia que la reunión ha concluido, lo que indica claramente al personal que ahora pueden pasar a su próxima tarea. Idealmente, los líderes de seguridad del paciente en la organización están invitados a asistir a las reuniones periódicamente para mantenerlos actualizados sobre el proceso de reunión y los problemas de seguridad actuales y emergentes en toda la organización.
Figura 1: Tarjeta de bolsillo con agenda de reunión de seguridad del paciente
Contexto
Las organizaciones de alta confiabilidad (HRO), como las industrias de aviación y energía nuclear, están diseñadas para funcionar de manera segura y confiable a pesar de su complejidad intrínseca e imprevisibilidad.9 Los huddles se emplean en las HRO para permitir que el personal de primera línea comparta proactivamente las preocupaciones de seguridad. Los huddles ilustran la aplicación de los cinco principios clave de las HRA, a saber, el seguimiento activo de eventos inesperados y cuasi accidentes (preocupación por el fracaso), la identificación de las causas fundamentales de los incidentes de seguridad (renuencia a simplificar), el reconocimiento de la naturaleza compleja e impredecible de la atención médica (sensible a las operaciones), el abordaje rápido de los problemas que se plantean (compromiso con la resiliencia) y el reconocimiento de que el personal de primera línea está bien posicionado para reconocer posibles fallas y oportunidades. para la mejora (deferencia a la experiencia).9
La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Departamento de Defensa desarrollaron TeamSTEPPS 2.0 como una metodología para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre los equipos de atención médica y para fomentar una cultura de seguridad del paciente. Los huddles se recomiendan como una herramienta de trabajo en equipo en TeamSTEPPS para aumentar la conciencia situacional: la capacidad de las personas para monitorear e identificar señales en su entorno que aumentan su probabilidad de reconocer aberraciones y su influencia en la seguridad del paciente.7,8
Al planificar la implementación de un grupo en un nuevo entorno, se debe prestar atención a la mitigación de los desafíos potenciales, que incluyen limitaciones de tiempo, personal, carga de trabajo y la posibilidad de reforzar las jerarquías si no se enfatiza la participación activa de los miembros del equipo junior desde el principio.3,4
Aunque este manual se centra en las reuniones como un mecanismo para garantizar la seguridad del paciente en las organizaciones de atención médica, las reuniones se pueden usar en cualquier entorno para mejorar el intercambio de información, revisar el flujo de trabajo y compartir planes de atención al paciente con el objetivo de garantizar una atención de alta calidad y optimizar la comunicación del equipo.10
Por ejemplo, los grupos se pueden usar en el entorno de la clínica ambulatoria para identificar las brechas de atención preventiva y las necesidades de manejo de enfermedades crónicas en pacientes programados para citas ese día, o para anunciar la disponibilidad de vacunas contra la influenza estacional o nuevas pruebas en el punto de atención en la clínica. Los huddles son una técnica de comunicación eficiente para permitir a los equipos compartir información, identificar inquietudes, colaborar e involucrar efectivamente a los miembros del equipo interdisciplinario.
Sostiene en este artículo que los compromisos morales de las profesiones, los valores que sostienen deben complementar a la corrección de los determinantes sociales de la salud, convirtiéndonos de esta forma en un agente activo de cambio. la construcción de la equidad es la causas de las causas, implica menor desigualdad en la distribución del ingreso, y calidad desde el acceso. Cobertura universal de salud. Asegurar actuaciones sobre el cambio climático. Mejor trato de la inmigración. Ordenar la migración interna. Modificar todo los resquicios abusivos con los postergados. Combatir el hambre y falta de vivienda. El 40% de nuestra comida se desperdicia. Asegurar la integridad de nuestras instituciones democráticas.
La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó “la ley moral interior” puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debe ser la base de una sociedad justa.Sin un sentido común de lo que es “correcto”, los grupos se fracturan y los fragmentos vagan.La ciencia y el conocimiento pueden guiar la acción; no provocan acción.
No existe ninguna duda científica de que, en la mayoría de los casos, las circunstancias ajenas a la atención médica fomentan o deterioran la salud. Excepto por unos pocos servicios preventivos clínicos, la mayoría de los hospitales y consultorios médicos son talleres de reparación que intentan corregir el daño de las causas denominadas colectivamente «determinantes sociales de la salud». Marmot 1los ha resumido en 6 categorías: condiciones de nacimiento y primera infancia, educación, trabajo, las circunstancias sociales en el cuidado de los ancianos, una colección de elementos de resiliencia comunitaria (como transporte, vivienda, seguridad y un sentido de autoeficacia comunitaria). ) y, transversalmente, lo que él denomina “equidad”, que generalmente equivale a una redistribución eficiente de la riqueza y los ingresos para garantizar la seguridad social y económica y la equidad básica. Una acción directa para mejorar la justicia social.
Galea 2ha catalogado los determinantes sociales en un grano algo más fino, destacando, por ejemplo, la violencia armada, la soledad, las toxinas ambientales y una docena de causas más.
El poder de estos factores sociales es enorme en comparación con el poder de la atención médica para contrarrestarlos. Una metáfora común para las disparidades sociales y de salud es la vista del «mapa del metro» de la esperanza de vida, que muestra la esperanza de vida de las personas que residen en el vecindario de una parada de tren o metro. Desde el centro de Manhattan hasta el sur del Bronx en la ciudad de Nueva York, la esperanza de vida se reduce en 10 años: 6 meses por cada minuto en el metro. Entre Chicago Loop y el lado oeste de la ciudad, la diferencia en la esperanza de vida es de 16 años. A nivel de población, ninguna intervención médica existente o concebible entra dentro de un orden de magnitud del efecto del lugar sobre la salud. Marmot también estimó que si la población estuviera libre de enfermedades cardíacas, la esperanza de vida humana aumentaría en 4 años, 1apenas el 25% del efecto asociado con vivir en las zonas más ricas de Chicago en lugar de las más pobres.
¿Cómo invierten los humanos en su propia vitalidad y longevidad? La respuesta parece ilógica. En las naciones ricas, la ciencia apunta a causas sociales, pero la mayoría de las inversiones económicas no se acercan a esas causas. Los talleres de reparación grandes y costosos (como los centros médicos y los servicios de emergencia) están trabajando duro, pero las instalaciones mínimas están disponibles para prevenir el daño. En los EE. UU. en este momento, 40 millones de personas pasan hambre, casi 600 000 están sin hogar, 2,3 millones están en prisiones y cárceles con servicios mínimos de salud (70% de los cuales sufren enfermedades mentales o abuso de sustancias), 40 millones viven en la pobreza, 40 % de los mayores vive en soledad, y el transporte público en las ciudades está en decadencia. Hoy, en todas partes, como el asesinato de George Floyd y las protestas posteriores dejan en claro una vez más, el racismo estructural profundo continúa su trabajo crónico y destructivo. En semanas recientes,
Décadas de investigación sobre las verdaderas causas de la mala salud, una larga serie de informes pedigrí y voces de defensa de la salud pública no han cambiado esta inversión insuficiente en el bienestar humano real. Dos posibles fuentes de fondos parecen lógicamente posibles: (a) aumentar los impuestos para permitir que los gobiernos mejoren los determinantes sociales, o (b) transferir una fracción sustancial de los gastos de salud de un sistema de hospitales sobreconstruido, caro, derrochador y francamente confiscatorio. y atención especializada para abordar los determinantes sociales en su lugar. Cualquiera de los dos es lógicamente posible, pero ninguno es políticamente posible, al menos no hasta ahora.
Tampoco sucederá a menos y hasta que un ataque contra el racismo y otros determinantes sociales de la salud esté motivado por la aceptación de los determinantes morales de la salud, incluido, lo que es más importante, un fuerte sentido de solidaridad social en los EE. UU. “Solidaridad” significaría que las personas en los EE. UU. legítima y adecuadamente pueden depender unas de otras para ayudar a asegurar las circunstancias básicas de una vida saludable, no menos de lo que dependen legítimamente unas de otras para asegurar la defensa de la nación. Si ese fuera el imperativo moral, el gobierno —principal expresión de la responsabilidad compartida— defendería y mejoraría la salud con la misma energía con la que defiende la integridad territorial.
Imagine, por un momento, que la ley moral interna ordenara un esfuerzo compartido para asegurar la salud de las comunidades. Imagínese, además, que las profesiones curativas juntas se vieran a sí mismas como portadoras de esa noticia y líderes de ese cambio. ¿En qué insistirían y ayudarían a liderar los médicos, las enfermeras y las instituciones de atención médica de los EE. UU., como una agenda para la acción? A continuación se incluye una breve lista de los elementos de primer orden de una campaña guiada moralmente por una mejor salud.
Estados Unidos ratificación de los tratados y convenciones de derechos humanos básicos de la comunidad internacional. Estados Unidos, el único entre las democracias occidentales, no ha ratificado una larga lista de acuerdos básicos de las Naciones Unidas sobre derechos humanos, incluidos el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares, y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Realización en el estatuto de la salud como un derecho humano en los EE.UU. El número de personas sin seguro en los EE. UU. es de 30 millones y sigue aumentando. Ninguna otra nación rica en la tierra tolera eso.
Restaurar el liderazgo de EE. UU. para revertir el cambio climático. Estados Unidos está casi solo en su retirada del Acuerdo de París.
Lograr una reforma radical del sistema de justicia penal de los Estados Unidos. Estados Unidos tiene, con mucho, la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y encarcela a personas de color entre 5 y 7 veces más que a personas blancas.
Poner fin a las políticas de exclusión y lograr una reforma migratoria compasiva. La violencia patrocinada por el estado, el abuso infantil y la separación familiar debido a las políticas estadounidenses siguen siendo generalizados en la frontera sur. El Congreso ha fallado repetidamente en promulgar una reforma migratoria.
Acabar con el hambre y la falta de vivienda en los Estados Unidos. Estos son problemas completamente abordables.
Restaurar el orden, la dignidad y la equidad en las instituciones democráticas de los EE. UU. y garantizar el derecho del voto de cada persona a contar por igual. La ciencia está bajo ataque dentro de agencias estadounidenses cruciales, las tácticas de supresión de votantes continúan y el Colegio Electoral, en el que el peso del voto de un ciudadano varía en un factor de 70 de un estado a otro, es profundamente antidemocrático. 3
Para muchos médicos y enfermeras de EE. UU. que se capacitaron, están comprometidos y tienen experiencia en el tratamiento de problemas de salud en pacientes individuales, esta lista de campaña puede parecer fuera de lugar. Sin embargo, si la ley moral interior dictara que el objetivo compartido es la salud, y si la lógica aconsejara que la ciencia debe ser la guía para la inversión y que el esfuerzo debe ser comunitario, no solo individual, entonces la lista anterior sería una forma clara y racional de -Lista de tareas para comenzar con el bienestar. La agenda incluye, pero de ninguna manera se limita a, asegurar la atención a los pacientes con enfermedades y padecimientos, sin importar cómo adquirieron sus condiciones de salud. Pero abarca ampliamente las circunstancias sociales actuales más tóxicas, incluido el racismo institucional, que hacen que las personas, especialmente las personas de color y de bajos ingresos, se enfermen y lesionen en primer lugar.
No existe fuente de poder suficiente para lograr las inversiones requeridas aparte del descubrimiento de la ley moral interna, con todo su “asombro”, como escribió Kant. El statu quo es simplemente demasiado fuerte. Los intereses creados en el sistema de salud son demasiado profundos, orgullosos y comprensiblemente farisaicos; las fuerzas económicas y de cabildeo de la comunidad inversora y las corporaciones multinacionales son demasiado dominantes; y las cartas políticas están demasiado apiladas contra un cambio profundo.
La fuerza moral del liderazgo profesional también puede ser poderosa, una vez arraigada y movilizada. Surge una pregunta difícil: ¿deberían las profesiones de la salud y sus instituciones asumir este redireccionamiento? Para usar una lengua vernácula reciente, ¿cuál es el «carril» de la atención médica?
Las personas honestas y compasivas no están de acuerdo sobre el papel adecuado de la atención médica para mejorar las condiciones sociales, contrarrestar la inequidad y luchar contra el racismo estructural. Algunos dicen que debería permanecer enfocado en lo tradicional: cuidar la enfermedad. Otros (este autor entre ellos) creen que es importante y apropiado ampliar el papel de los médicos y las organizaciones de atención de la salud para exigir y apoyar la reforma social.
Las enojadas y desesperadas víctimas de la inequidad, y sus simpatizantes, que marchan en las calles de los EE. UU. se desesperan en parte porque ellos, sus padres, sus abuelos y las generaciones anteriores han estado esperando demasiado tiempo. No encuentran ninguna ley moral en evidencia, ningún contrato social bilateralmente intacto. No creen en las promesas de cambio, porque durante demasiado tiempo la gente permanece hambrienta y sin hogar, con las puertas de la justicia cerradas durante tanto tiempo.
¿Qué acciones específicas pueden tomar los individuos y las organizaciones hacia la campaña moralmente guiada esbozada arriba? Los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden hablar, escribir artículos de opinión, trabajar con organizaciones comunitarias dedicadas a los temas enumerados y, lo más importante de todo, votar y asegurarse de que sus colegas voten los días de las elecciones. Las organizaciones también pueden actuar: pueden ponerse en contacto con las autoridades locales de justicia penal y desarrollar programas para garantizar la atención adecuada de las personas encarceladas y crear vías de reinserción laboral y social para las personas que salen de la cárcel. Pueden identificar las necesidades de vivienda y seguridad alimentaria en las comunidades locales, establecer objetivos de mejora y gestionar el progreso como para cualquier proyecto de mejora de la salud. Pueden pagar a todo el personal salarios suficientes para una vida sana, muy por encima del salario mínimo legal. Pueden cabildear más por la cobertura universal del seguro de salud y la participación de los EE. UU. en las convenciones de derechos humanos que por las agendas habituales de mejores reembolsos y alivio regulatorio. Pueden examinar y trabajar contra el racismo implícito y estructural. Pueden hacer lo que sea necesario para garantizar la participación electoral universal para toda la fuerza laboral de atención médica.
Los sanadores están llamados a sanar. Cuando se rompe el tejido de las comunidades de las que depende la salud, se llama a los curanderos para repararlo. La ley moral interna insiste así. La mejora de los determinantes sociales de la salud será llevada finalmente a ebullición solo por el calor de los determinantes morales de la salud.
1.Marmot M. The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. Bloomsbury; 2015.
2. Galea S. Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health. Oxford University Press; 2019.
3. Wegman J. Let the People Pick the President: The Case for Abolishing the Electoral College. St Martin’s Press; 2020.
Dr. Carlos Alberto Díaz profesor titular Universidad ISALUD.
Cambios de los paradigmas de complejidad por la medicina basada en el valor, segura, de calidad, con un plan que asegure acceso y transiciones. Proactivo, para meterse en la historia natural de la enfermedad. haciendo crecer a los profesionales y que estén satisfechos de pertenecer a la organización y por último: definir el propósito que sirve la organización.
Cambio de paradigma : hacer una serie de pequeñas adaptaciones no conducirá a la transformación. Necesitas cambiar la forma en que haces las cosas tan profundamente que no hay vuelta atrás a como éramos antes. El Sistema de Conocimiento Profundo de Deming cambió el paradigma existente sobre la mejora de la calidad por la mejora continua de los procesos. El Triple Aim también representa un cambio de paradigma, agregando el cuarto y quinto objetivo. Que los trabajadores disfruten y se trabaje en la equidad.
Plan : la transformación necesita un plan para pasar del estado actual al estado futuro. Tu destino, y cómo vas a llegar a él, debe estar claro. Perseguir el objetivo triple requiere organizar y secuenciar nuevos enfoques para abordar viejos problemas. ¿Cuáles son los pasos que tomará, por ejemplo, para ayudar a conectar a los pacientes con diabetes con los recursos en su comunidad si necesitan ayuda con una alimentación saludable, ejercicio o acceso a medicamentos? ¿Quién debe participar en la creación de esa red de apoyo? Siempre hay que empezar por el incremento de las competencias a través de la capacitación.
Proactivo : emprender la transformación significa tomar el control y crear un camino en lugar de ser solo reactivo. La búsqueda significativa del Triple Objetivo requiere ir más allá de lidiar con las consecuencias de la enfermedad. Significa centrarse en la prevención y avanzar río arriba para crear salud y prevenir enfermedades. La esencia misma del objetivo triple es un cambio de la «reparación» reactiva a la construcción proactiva. La transformación proactiva de Triple Aim significa crear una cartera de proyectos equilibrados e integrados y un conjunto de medidas que funcionen en los tres dominios. También requiere medidas de equilibrio para no priorizar un dominio del objetivo triple a expensas de los demás. Que las personas den más que lo habitual. Estén atentos a proponer iniciativas.
Personas : solo se necesita uno de nosotros para hacer el cambio, pero la transformación es impulsada por muchos, no por unos pocos. Ninguna transformación puede ocurrir sin una masa crítica de personas dispuestas a comprometerse plenamente con nuevas formas de pensar y comportarse. Ningún líder de atención médica puede lograr el objetivo triple por sí solo. Su búsqueda requiere involucrar a las personas en todos los aspectos del sistema de atención médica y más allá.
Propósito : ¿A qué propósito sirve su organización? A menos que usted y su organización conozcan el verdadero significado de su trabajo, los cambios que realice no tendrán sentido. La transformación requiere personas con un propósito compartido para dar sentido a sus esfuerzos. Algunas organizaciones hablan de transformación, pero solo se comparan con otras. Esa no es suficiente motivación para desafiar el status quo. El Triple Objetivo requiere que tengamos un propósito claro y compartido en el centro mismo de lo que hacemos. El objetivo triple no es un fin en sí mismo, es un medio para un fin. El presidente emérito y miembro sénior del IHI, Don Berwick, habla sobre el objetivo triple como un objetivo único con tres dimensiones. Es la integración de esos tres lo que les da a las personas que persiguen el Triple Objetivo un sentido de propósito. Hoy tiene cinco dimensiones
«Porque el que tiene salud tiene esperanza; y el que tiene esperanza, lo tiene todo».—Owen Arthur (1)
La pandemia de COVID-19 ha subrayado muchas realidades existentes de nuestro sistema de atención médica, incluida la cantidad de asuntos de salud, cómo la salud y la economía están inextricablemente vinculadas, y la importancia de lograr la equidad en salud para lograr una buena salud para todos.
Se ha estimado antes de la pandemia de COVID-19 que las muertes prematuras y la pérdida de productividad asociadas con la mala salud le cuestan a los Estados Unidos alrededor de $ 3.2 billones (16% del PIB) anualmente (2). Además de eso, el Instituto de Mejora de la Atención Médica estima que las inequidades en salud le cuestan a los Estados Unidos aproximadamente $ 83 mil millones, una cifra que se prevé que crezca a $ 300 mil millones para el año 2050 (3). La pandemia de COVID-19 solo ha servido para resaltar estas tendencias, con estimaciones que sugieren una reducción del PIB real de los Estados Unidos entre el 4% y el 11% causada por los costos de salud relacionados con COVID (2).
Las conversaciones anteriores sobre la mejor manera de abordar estos impactos se han centrado en controlar los costos de la atención médica en lugar de promover la salud. Sin embargo, un informe del McKinsey Global Institute sugiere que priorizar la atención médica utilizando los enfoques existentes puede presentar una oportunidad económica de alrededor de $ 12 billones para 2040 (2). Teniendo en cuenta esto, tal vez sea hora de que reconsideremos la salud como una inversión en lugar de solo un costo y nos centremos en cómo optimizar realmente la atención médica y los sistemas de salud. ¿Quién puede argumentar en contra de la promesa de mejorar la salud mientras se acelera el crecimiento económico?
En 2007, el Instituto de Mejora de la Atención Médica introdujo el Triple Objetivo, un concepto de mejora de la experiencia del paciente, mejores resultados y menores costos como clave para la transformación de la atención médica (4). Unos años más tarde, el concepto evolucionó para ser conocido como «el objetivo cuádruple» para incluir el bienestar clínico. La investigación que muestra una disminución de la participación del médico y el agotamiento se correlacionaron directamente con una menor satisfacción del paciente, resultados de salud reducidos y costos más altos llevó a la comprensión de que el logro de los 3 objetivos iniciales necesarios para comenzar con el médico (5).
Hoy en día, el concepto está evolucionando rápidamente para convertirse en el «Objetivo Quíntuple», que incorpora la equidad en salud como otro elemento clave necesario para lograr realmente una mejor atención al paciente, resultados y costos (6). Sin comprender los determinantes sociales de la salud, que impulsan el 70% de los resultados de la atención médica, y sin un camino claro hacia adelante para resolver la equidad en salud, todos los intentos de transformar globalmente la atención cardiovascular serán inútiles (Figura 1 ).
Lograr este objetivo quíntuple es un objetivo digno que se vincula directamente con la misión del Colegio Americano de Cardiología (ACC) de transformar la atención cardiovascular y mejorar la salud del corazón. El Colegio y sus más de 54,000 miembros en todo el mundo tienen la oportunidad de impulsar soluciones reales y liderar en esta área, tanto en los Estados Unidos como a nivel mundial.
Por ejemplo, el ACC tiene la oportunidad de liderar la equidad en salud mediante el uso de nuestros datos de registro NCDR y otras fuentes de datos para tratar de comprender los impulsores de la salud cardiovascular. También debemos encontrar una manera de utilizar los datos sociodemográficos y clínicos a nivel individual y comunitario para comprender mejor las distintas necesidades de las poblaciones a las que servimos. Además, podemos desempeñar un papel importante para ayudar a combatir el sesgo implícito entre los médicos con el objetivo de mejorar la comunicación y el compromiso con los pacientes y, en última instancia, transformar la experiencia del paciente y los resultados de salud.
Otra área de enfoque se correlaciona con la intersección de la enfermedad cardiovascular con otros estados de enfermedad, como el cáncer, la diabetes, la enfermedad renal e incluso la obstetricia. La tendencia natural de la profesión cardiovascular a innovar y nuestro trabajo temprano para colaborar en todas las especialidades con los cirujanos nos coloca en una posición única tanto para convocar a las partes interesadas como para ayudar a desarrollar e implementar soluciones. La evolución de la cardiooncología y la cardioobstreticia como especialidades y el reconocimiento de las enfermedades cardiorrenales, cardiorreumatológicas y cardiometabólicas están ayudando a identificar mejor a los pacientes más temprano en el espectro de las enfermedades cardiovasculares y permitiendo una gran conciencia y educación en una gama más amplia de proveedores de atención médica, incluida la atención primaria.
Al pensar en estas intersecciones, también debemos pensar en la fuerza laboral de atención médica y cómo brindamos atención y cómo nos comunicamos. Con muy pocos cardiólogos para manejar la epidemia de enfermedades cardiovasculares en todo el mundo, debemos trabajar para desarrollar capacidades y crear sistemas coordinados de atención que aprovechen a los médicos de atención primaria, y cada miembro del equipo de atención médica puede ayudar a priorizar la atención preventiva, la promoción de la salud, así como la atención y el tratamiento de enfermedades.
Aprovechar la tecnología también es esencial. La transformación digital y nuestra capacidad para aprovechar las nuevas tecnologías que pueden permitirnos llegar a más personas, médicos y pacientes, con herramientas y educación ayudarán a que el puente de condiciones sea más fácil de navegar. Más del 65% de la población mundial (5.270 millones de personas) posee un teléfono celular, mientras que aproximadamente el 60% (>400 millones de personas) tiene acceso a Internet y a las redes sociales, respectivamente, lo que facilita compartir investigaciones y mejores prácticas y/o utilizar tecnología como la telesalud para brindar atención de manera rápida y eficiente y a un costo menor (7).
La Academia de ENT del ACC es un ejemplo de cómo ya estamos avanzando en esta área. La plataforma de educación creada para la comunidad de atención primaria en países de ingresos bajos y medios utiliza tecnología innovadora de aprendizaje electrónico para equipar a los proveedores de atención médica con educación continua de alta calidad disponible en cualquier momento y en cualquier lugar sobre temas que van desde enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias, diabetes e incluso salud mental. En <12 meses, >13,000 médicos de atención primaria han completado los cursos de la Academia de ENT.
El desafío en el futuro será garantizar que el acceso de banda ancha y el acceso a tecnologías potencialmente transformadoras sean escalables y sostenibles para que podamos tratar de conocer a los pacientes y los médicos donde se encuentren. También será importante encontrar formas de utilizar la tecnología para detectar factores sociales y / o proporcionar «atención médica» no médica o asistencia no aguda que pueda facilitar los servicios de salud en el hogar y, al mismo tiempo, combatir el aislamiento social y brindar apoyo a nuestra población que envejece.
El ACC tiene un sólido programa de innovación que observa de cerca la intersección de la tecnología y la atención médica, particularmente en las áreas de atención virtual, monitoreo remoto de pacientes y atención impulsada por inteligencia artificial. Creemos que la tecnología y la transformación digital de la atención médica ofrecen la mayor oportunidad para transformar el futuro de la prestación de atención médica en países de todo el mundo. Si seguimos enfocados en la construcción de plataformas digitales para brindar atención personalizada de alta calidad, bajo costo, podemos construir un futuro de atención médica que mejore, no exacerbe, nuestra capacidad de brindar atención equitativa a los pacientes independientemente de su geografía o estado de ingresos.
El senador estadounidense Ron Wyden de Oregón ha dicho: «Arreglar la atención médica y arreglar la economía son dos caras de la misma moneda» (8). A medida que retrocedemos mejor de la pandemia de COVID-19, tenemos una oportunidad increíble de repensar nuestro enfoque de la salud y la transición a la búsqueda del Objetivo Quíntuple, con el enfoque adicional en la equidad en salud.
Juntos, debemos trabajar para identificar los determinantes sociales de la salud; dirigir la prevención a través de múltiples canales mediante la identificación de las intersecciones de diversas enfermedades; utilizar datos para comprender a las personas y las poblaciones a las que servimos; ser diligente en la eliminación de los sesgos implícitos y las barreras estructurales; y aprovechar la tecnología para trasladar la atención médica de la «atención médica» episódica y aislada a la «atención médica» continua e integrada.
Hacer esto bien podría conducir a mejoras en la salud que luego se traducirían en un tremendo crecimiento económico, incluido un aumento estimado en la fuerza laboral de los Estados Unidos en 2 millones de personas y un 5% más de productividad en el lugar de trabajo para 25 millones de adultos, incluidos aquellos que anteriormente tenían una discapacidad, necesitaban ser cuidadores a tiempo completo o tenían afecciones crónicas que interferían con el empleo (2 ). Estos impactos en la fuerza laboral podrían sumar un aumento de $ 3 billones o un aumento del 10% en el PIB de los Estados Unidos para el año 2040 (2).
La anterior Cirujano General Joycelyn Elders dijo: «La salud es más que la ausencia de enfermedad; se trata de economía, educación, medio ambiente, empoderamiento y comunidad. La salud y el bienestar de las personas dependen críticamente del sistema de salud que les sirve. Debe proporcionar la mejor salud posible con las menores disparidades y responder igualmente bien a todos» (9).
La salud ha sido puesta al frente y al centro para todo el mundo por la pandemia de COVID. Ahora es el momento de aprovechar la oportunidad y adoptar la salud como una prioridad.
El Objetivo Quíntuple y su enfoque en la equidad en salud; bienestar clínico; y la búsqueda de una mejor salud, mejores resultados y menores costos es una inversión que tiene el potencial de cambiar las reglas del juego, no solo para la sociedad, sino también para la economía.
Hacer de la equidad un objetivo independiente, no el subproducto de los otros objetivos, dejará claro que cada objetivo refuerza al otro. Si dibujamos el Triple Objetivo como un triángulo y el Objetivo Cuádruple como un cuadrado o una cruz, podemos pensar en el Objetivo Quíntuple como puntos en una estrella, una Estrella del Norte que puede guiar a nuestro sistema de salud hacia adelante. Hay conectividad entre todos los puntos. Los objetivos son sinérgicos. Se construyen unos sobre otros. Son interdependientes.
El 9 de abril del 2022 se publicó en The Lancet una editorial que motiva mi máxima atención y quiero compartir con ustedes, . El informe final de la revisión de Ockenden, publicado el 30 de marzo, detalla cómo la provisión de atención de maternidad de calidad inferior en el Fideicomiso condujo a muertes y lesiones innecesarias. 131 de los 498 mortinatos investigados podrían o habrían tenido un resultado diferente si se trataran adecuadamente. En dos tercios de los casos de encefalopatía isquémica hipóxica revisados, hubo preocupaciones significativas o importantes sobre la atención brindada a las madres. Se investigaron las muertes de 12 madres, ninguna había recibido la atención adecuada. Cada uno de estos casos es trágico; cada uno era prevenible.
Muchas fallas individuales ocurrieron en estos casos, pero los problemas sistémicos causaron y agravaron estas fallas como es común en la seguridad de pacientes. Las investigaciones sobre la atención prestada a menudo eran deficientes, y no se aprendieron de los errores. Ni siquiera se atendió las sugerencias para la modificación de algunos paradigmas. La Comisión de Calidad de la Atención, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y otros habían hecho una serie de recomendaciones para mejorar la atención de maternidad en el fideicomiso, pero Ockenden no encontró evidencia de que fueran aceptadas. Hubo una ausencia de responsabilidad de los médicos y gerentes superiores. El personal habló de intimidación y miedo, y de estar sobrecargado de trabajo y con pocos recursos, en un ambiente de hostilidad en lugar de colaboración. No fueron pocos incidentes agudos y aislados. Esta fue la cultura de un servicio de maternidad, que cubrió un área de medio millón de personas, durante 20 años.
Rhiannon Davies, quien encabezó la campaña para una revisión, con su hija Kate, quien murió poco después de su nacimiento en 2009. Fotografía: Richard Stanton/PA
En particular, se trata de una cultura de no escuchar a las mujeres. El testimonio compilado por Ockenden muestra repetidamente una falta de compasión por las mujeres en circunstancias angustiantes, inciertas y traumáticas. Con demasiada frecuencia se desestimaron las preocupaciones y quejas. Cuando las cosas salieron mal, Ockenden encontró muy poca transparencia y diálogo con las familias. Un deber de franqueza, un requisito legal desde 2014 para decirle a los pacientes cuando algo sale mal o casi lo hace, a menudo estaba ausente. Las familias en duelo no participaron debidamente en las investigaciones; a otros se les enviaron cartas insensibles e inexactas. Los padres en duelo tuvieron que luchar para que las prácticas en el fideicomiso fueran examinadas.
El Reino Unido sigue siendo uno de los lugares más seguros del mundo para dar a luz, pero muchos de los temas identificados por Ockenden sonarán familiares. La investigación de Francis sobre las fallas en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust en 2013, la investigación de los servicios de maternidad en Morecambe Bay en 2015, la Revisión de seguridad de medicamentos y dispositivos médicos independientes de Cumberlege y la investigación sobre la mala praxis del cirujano Ian Paterson, ambas en 2020: todas mostraron repetidamente los daños que pueden resultar cuando los pacientes son ignorados y falta compasión. El hecho de que las mujeres son desproporcionadamente las afectadas debe ser reconocido y las razones por las que todos los organismos responsables de la salud en el Reino Unido tienen en cuenta las razones.
En A Women’s Health Agenda: redressing the balance Dame Clare Gerada describe cómo los sistemas de salud están «infantilizando a las mujeres, considerándolas incapaces de cuidar de su propia salud, sin que el Estado interfiera en cada etapa… La vigilancia total de los cuerpos de las mujeres por parte de los sistemas y estructuras que se establecen para cuidarlas ha dado lugar a una situación en la que las mujeres no confían en sí mismas ni en sus instintos, en su propia salud». Los resultados pueden ser catastróficos, como en Shrewsbury y Telford Trust, pero también hablan de las experiencias cotidianas de millones de mujeres. El 30 de marzo, el intento del gobierno de poner fin al acceso a la atención del aborto con medicamentos en el hogar en Inglaterra, introducido durante la pandemia de COVID-19, fue derrotado solo después de las apelaciones de activistas y parlamentarios. Las actitudes paternalistas y antipáticas son malas para la salud y socavan la fe en el sistema de salud. Nuevas cifras, publicadas el mismo día que la revisión de Ockenden, muestran que la satisfacción pública en el NHS ha caído a su nivel más bajo desde 1997. Las interrupciones causadas por COVID-19 sin duda han jugado un papel importante. Pero el público también está preocupado por la falta de fondos, la falta de personal, la calidad de la atención y las actitudes del personal.
El Gobierno del Reino Unido publicará pronto su primera Estrategia de Salud de la Mujer, con el objetivo de mejorar los resultados de salud para las mujeres a través de una mejor educación, garantizar que el sistema de atención de la salud atienda las necesidades de las mujeres a lo largo de la vida y reforzar la investigación. Para tener éxito, la estrategia debe abordar no solo los servicios, sino también los sistemas, incluida la misoginia, el sexismo y el tejido social más amplio del país, que afectan la vida de las mujeres y, en particular, sus interacciones con la atención médica. La estrategia promete poner las voces de las mujeres en su centro. Debería. Lo que sucedió en Shrewsbury y Telford Trust muestra el daño que puede resultar cuando estas voces son ignoradas.
También hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral. Rhiannon Davies, una de las madres que lucharon por la justicia durante años después de que su hija Kate muriera en 2009, dijo que las cifras en sí mismas “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.
El informe, dirigido por la experta en maternidad Donna Ockenden, examinó casos de 1486 familias entre 2000 y 2019 y revisó 1592 incidentes clínicos. En un caso, el fideicomiso había guardado información clínica crucial en notas post-it, que luego los limpiadores tiraron a la basura.
Se esperan cambios radicales en los servicios de maternidad en Inglaterra después de que un informe revelara fallas catastróficas en un fideicomiso del NHS que pueden haber provocado la muerte de más de 200 bebés.
“A lo largo de nuestro informe final, hemos destacado cómo las fallas en la atención se repitieron de un incidente a otro”, dijo. “Por ejemplo, el monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas dieron como resultado que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer.
“En muchos casos, las madres y los bebés quedaron en condiciones de por vida como resultado de su cuidado y tratamiento. Las razones de estos fracasos son claras. No había suficiente personal, faltaba capacitación continua, faltaba una investigación y un gobierno efectivos en el fideicomiso y una cultura de no escuchar a las familias involucradas.
“Había una tendencia del fideicomiso de culpar a las madres por sus malos resultados, en algunos casos incluso por sus propias muertes. Lo que es sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y la confianza no ha tenido que rendir cuentas ante organismos externos.
“Esto destaca que se necesita un cambio sistémico a nivel local y nacional para garantizar que la atención brindada a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos, desde el barrio hasta la junta, estén conscientes y sean responsables de los valores y estándares que deben defender. En el futuro, no puede haber excusas”.
El equipo de investigadores de Ockenden descubrió que las familias no podían participar en las revisiones de las muertes y eran maltratadas por el cruel personal de maternidad.
El fideicomiso, que ahora se clasifica como inadecuado, falló repetidamente en monitorear adecuadamente la frecuencia cardíaca del bebé, con resultados catastróficos, además de no usar los medicamentos adecuadamente durante el trabajo de parto. Los líderes de la confianza y las parteras también siguieron una estrategia letal de mantener deliberadamente bajas las tasas de cesáreas, a pesar de que esto repetidamente tuvo graves consecuencias.Anuncio publicitario
Ockenden identificó nueve áreas, y 60 acciones, para aprender y mejorar en el fideicomiso, incluida la gestión de la seguridad del paciente, la participación del paciente y la familia en la atención y las investigaciones, los procesos de quejas y la dotación de personal.
Además, se propusieron 15 «acciones inmediatas y esenciales» para todos los servicios de maternidad en Inglaterra, que cubren 10 áreas clave, incluido que NHS Inglaterra debe comprometerse con un plan de inversión a largo plazo para garantizar la «disposición de una fuerza laboral bien dotada».
Es nuestra responsabilidad como gestores trabajar en la seguridad de los pacientes, mediante la mejora en la calidad de atención, en estabilizar procesos seguros a prueba de fallos, intensificar el uso de tecnología que nos provea de información, y generar una modalidad prestacional que estimule comportamientos recursivos en las madres para que cuiden de su cuerpo y del bebe por nacer. Siempre hay que estar atentos en que se puede mejorar y como incrementar los niveles de seguridad para poder la cantidad de eventos adversos.
Esta revisión está dedicada al equipo de gestión del hospital Ramón Carrillo de San Luis, con el liderazgo de un grupo de profesionales que han desarrollado el hospital más moderno y tecnológico de la Argentina con un Dashboard que es esta creciendo y madurando para incorporarlo al sistema técnico de toma de decisiones con indicadores estratégicos operativos y financieros a tiempo real. El propósito innovador del panel que ellos diseñaron es que tiene tres ejes indicadores estadísticos de utilización de los recursos hospitalarios, el seguimiento de indicadores estratégicos y los real time y el funcionamiento de los servicios técnicos de apoyo a la gestión del complejo edilicio hospital. Tres miradas complementarias, sinérgicas orientadas a la producción, la seguridad y la calidad.
El trabajo que se comenta es de Bucalon B, Shaw T, Brown K, Kay J. State-of-the-art Dashboards on Clinical Indicator Data to Support Reflection on Practice: Scoping Review. JMIR Med Inform. 2022;10(2):e 32695. Published 2022 Feb 14. doi:10.2196/32695
Desarrollo:
Existe un creciente interés en el uso de datos de salud electrónica recopilados de forma rutinaria para apoyar la práctica reflexiva y el aprendizaje profesional a largo plazo. Los estudios han evaluado el impacto de los paneles en la toma de decisiones de los médicos, el tiempo de finalización de las tareas, la satisfacción del usuario y el cumplimiento de las pautas clínicas.
Se evaluaron un total de 18 cuadros de mando de 8 países. Los propósitos de los paneles se diseñaron para la mejora del rendimiento (10/18, 56%), para apoyar las iniciativas de calidad y seguridad (6/18, 33%), y la gestión y las operaciones (4/18, 22%). Las visualizaciones de datos se diseñaron principalmente para el uso en equipo (12/18, 67%) en lugar de médicos individuales (4/18, 22%). Los métodos de evaluación variaron entre preguntar directamente a los médicos (18/11, 61%), observar el comportamiento del usuario a través de indicadores clínicos y datos de registro de uso (14/18, 78%) y pruebas de usabilidad (4/18, 22%). Los estudios informaron puntuaciones altas en cuestionarios de utilización estándar, encuestas favorables y comentarios de entrevistas. Se observaron mejoras en los indicadores clínicos subyacentes en el 78% (7/9) de los estudios, mientras que el 22% (2/9) de los estudios no informaron cambios significativos en el rendimiento.
Conclusiones
Esta revisión de alcance analiza el panorama actual de la literatura en paneles basados en datos de indicadores clínicos recopilados rutinariamente. Aunque hubo técnicas comunes de visualización de datos e indicadores clínicos utilizados en todos los estudios, hubo diversidad en el diseño de los paneles y su evaluación. Hubo una falta de detalles con respecto a los procesos de diseño documentados para la reproductibilidad. Identificamos una falta de características de interfaz para ayudar a los médicos a dar sentido y reflexionar sobre sus datos personales de rendimiento.
Desarrollo:
Los paneles han evolucionado de información de informes de Vista única basada en grandes conjuntos de datos sin procesar a interfaces personalizables con múltiples vistas y propósitos, como comunicación, aprendizaje, motivación, monitoreo y soporte de decisiones [1]. El uso de cuadros de mando en muchos entornos clínicos ha sido bien establecido [2]. Los estudios sobre estos paneles se han centrado en el monitoreo del paciente y el apoyo a las decisiones clínicas utilizando registros médicos electrónicos (EMR), sistemas electrónicos de auditoría y retroalimentación (e-A & F) basados en estándares de calidad y seguridad, y paneles de gestión para respaldar las operaciones diarias de los departamentos. Las evaluaciones de los cuadros de mando clínicos tienden a evaluar la precisión (toma de decisiones), la eficiencia (tiempo de finalización de la tarea), la usabilidad (satisfacción del usuario) y el cumplimiento de las directrices (calidad y seguridad) [3-5].
Existen problemas organizativos, culturales y técnicos conocidos con la recopilación y presentación de informes sobre indicadores clínicos [6], a veces denominados indicadores de calidad o rendimiento. A pesar de las limitaciones de los datos de indicadores clínicos, las actitudes de los profesionales de la salud sugieren que existe un apetito por un acceso más fácil y oportuno a los datos de indicadores clínicos recopilados de forma rutinaria para la retroalimentación personalizada del rendimiento [7]. Mainz et al [8] clasifican los indicadores clínicos como indicadores estructurales, de proceso o de resultado. Los indicadores estructurales describen el tipo y el número de recursos de un sistema u organización de salud para brindar atención, por ejemplo, el número de personal, pacientes, camas y suministros. Los indicadores de proceso miden las actividades y tareas en los episodios de atención al paciente, por ejemplo, los pacientes fueron evaluados por un médico dentro de las 24 horas posteriores a la derivación, y los pacientes fueron tratados de acuerdo con las pautas clínicas. Los indicadores de resultado son estados de salud o eventos que siguen a la atención, que pueden verse afectados por la atención médica. Mainz et al [8] proponen que los indicadores de resultado generalmente están relacionados con la muerte, la enfermedad, el malestar, la discapacidad y la insatisfacción. Los indicadores clínicos también se pueden clasificar como genéricos o específicos de la enfermedad. Los indicadores genéricos miden aspectos de la atención que son relevantes para la mayoría de los pacientes (duración de la estancia, readmisiones y altas tardías). Los indicadores específicos de la enfermedad son específicos del diagnóstico y miden aspectos específicos de enfermedades y afecciones (fracturas de cadera después de la segunda operación y pacientes con cáncer de pulmón que están vivos 30 días después de la cirugía).
La práctica reflexiva y el aprendizaje a lo largo de toda la vida son fundamentales para los marcos de desarrollo profesional continuo (CPD) . La participación en los programas de CPD garantiza que los especialistas médicos cumplan con los estándares requeridos para mantener su registro de especialistas. Aunque los exámenes de la junta y las evaluaciones basadas en el trabajo certifican la competencia inicial de los graduados médicos, los médicos en ejercicio requieren una autoevaluación continua para mantener los estándares e identificar las necesidades de mejora [10]. Los marcos de desarrollo profesional a menudo incluyen referencias al uso de datos de práctica para auditorías clínicas y reflexión [11,12].
Los paneles se utilizan comúnmente para auditoría y retroalimentación (A&F), un proceso establecido para mejorar la práctica profesional mediante la revisión de datos basados en puntos de referencia existentes en la literatura de calidad y seguridad [13]. Aunque ha habido algunos éxitos, los estudios existentes sobre los paneles de e-A&F muestran que la evidencia es limitada en términos de efectividad para mejorar el rendimiento [14]. Además, los estudios sobre cuadros de mando diseñados para apoyar la práctica reflexiva clínica y el aprendizaje profesional a lo largo de toda la vida son escasos y heterogéneos [15].
Este trabajo tiene como objetivo llenar el vacío en la literatura sobre el uso de datos de fuentes clínicas dispares para generar nuevos conocimientos que conduzcan a la reflexión práctica por parte de los médicos.
Los paneles de control de e-A&F abordan preguntas conocidas sobre el rendimiento clínico, mientras que los paneles de reflexión de la práctica clínica se centran en presentar datos recopilados de forma rutinaria a los médicos para interactuar y reflexionar y revelar nuevas preguntas sobre su práctica individual y de equipo más amplio.
Objectivos
Esta revisión de alcance tiene como objetivo mapear sistemáticamente las diferentes características de las interfaces de retroalimentación que ayudan a los médicos a reflexionar sobre su práctica. Los datos extraídos de los estudios incluidos proporcionarán información sobre por qué se crearon las interfaces, cómo se diseñaron y evaluaron, y cuáles fueron los resultados informados.
La revisión del alcance se guió por las siguientes 6 preguntas de investigación (RQ):
RQ1: ¿Cuál fue el propósito de las interfaces de retroalimentación de rendimiento?
RQ2: ¿Qué indicadores clínicos se utilizaron y cómo se visualizan?
RQ3: ¿Cómo se diseñaron las interfaces?
RQ4: ¿Cuáles fueron los métodos utilizados para evaluar las interfaces?
RQ5: ¿Qué tan exitosas han sido las interfaces?
RQ6: ¿Cuáles son las consideraciones clave de diseño para desarrollar futuras interfaces?
Visión general
El proceso de revisión del alcance se llevó a cabo siguiendo la metodología y las directrices de Arksey y O’Malley [17]. El proceso se describe en 6 pasos de la siguiente manera: identificación del RQ; identificar los estudios pertinentes; selección de estudios; trazar los datos; cotejar, resumir e informar los resultados; y consulta.
Para garantizar la calidad de los estudios, la revisión solo incluyó estudios publicados en revistas revisadas por pares que tenían el texto completo disponible. No se realizó un análisis de calidad adicional en los estudios incluidos, ya que la evaluación de la calidad no es un requisito para una revisión del alcance [18], y no hay criterios establecidos para evaluar la calidad de los estudios de tablero clínico. No se llevó a cabo una evaluación de la calidad para garantizar que se obtuvieron lecciones de una amplia gama de trabajos.
La revisión exploró el concepto del uso de indicadores clínicos para proporcionar información sobre la propia práctica de un médico. Se generaron sinónimos para el término de búsqueda indicador clínico, comoindicador de calidad e indicador de rendimiento. Los términos genéricos para posibles fuentes de datos para indicadores clínicos incluyeron términos de búsqueda, como datos administrativos, médicos y quirúrgicos. Un concepto adicional se centró en la intervención utilizada en el estudio, es decir, la interfaz de usuario de retroalimentación. Los sinónimos de los términos de búsqueda incluían lo siguiente: panel, visualización e informe. Los términos de búsqueda, como la retroalimentación y lareflexión, no se incluyeron específicamente para maximizar la amplitud de la búsqueda. Se aseguró de que los estudios de retroalimentación del rendimiento y del panel de reflexión aún se capturaran en la búsqueda mediante el indicador clínico y los términos de búsqueda de la interfaz.
Peters et al [19] definen un contexto en términos de ubicación geográfica, entorno o factores culturales. No se utilizaron términos de búsqueda específicos para el contexto, ya que no hubo requisitos relacionados con el país de estudio y el entorno hospitalario, como público, privado, paciente hospitalizado, ambulatorio, rural, remoto o metropolitano.
Otros (Canadá, Francia, Países Bajos, Omán, Suecia y Reino Unido)
6 (33)
En total, el 50% (9/18) de los estudios no especificó la duración de la evaluación. De estos estudios, el 56% (5/9) de los estudios se implementaron y evaluaron en entornos hospitalarios del mundo real, y el 44% (4/9) de los estudios se realizaron en entornos de laboratorio controlados. La duración del estudio de evaluación varió entre 2 meses [23] y 42 meses [27].
RQ1: Propósito
Como los estudios se realizaron en una variedad de especialidades médicas, el propósito de cada tablero también fue diverso.
Cuadro 3 muestra que los paneles clínicos en la revisión cayeron uniformemente en 3 categorías. Los paneles de mejora del rendimiento tienen como objetivo presentar datos a un individuo o equipo para reflexionar sobre su práctica e identificar áreas a cambiar. Los paneles de calidad y seguridad rastrean las guías clínicas y los puntos de referencia acordados. Se pueden modelar con modelos de mejora de la práctica clínica existentes, como Plan-Do-Study-Act [39]. Los paneles de gestión y operaciones están dirigidos a administradores y directores de departamentos para apoyar las funciones cotidianas de los servicios de atención médica. Laurent et al [23] se clasificaron como apoyo a la calidad y la seguridad, así como a la gestión y las operaciones.
Cuadro 3
Propósito de los estudios de tablero incluidos agrupados por categoría (N = 18).un
Propósito
Recuento, n (%)
Referencias
Mejora del rendimiento
9 (50)
[27-31,33,36-38]
Calidad y seguridad
6 (33)
[21,23-25,32,35]
Gestión y operaciones
4 (22)
[22,23,26,34]
Los estudios incluidos pueden estar en más de 1 categoría.
RQ2: Características comunes
La siguiente sección resume los indicadores clínicos comunes utilizados en los paneles, cómo se presentaron los indicadores a los usuarios finales, de dónde se obtuvieron los indicadores y los detalles de la plataforma tecnológica. Al identificar los datos de nivel inferior utilizados y la funcionalidad de cada tablero, podemos ver cómo los investigadores se propusieron cumplir con el propósito de su interfaz de retroalimentación.
Indicadores clínicos
Como se muestra en Cuadro 4, el uso de indicadores clínicos varió entre los estudios. El estudio de Clark et al [34] fue el único estudio que evaluó un tablero que presentó indicadores estructurales a los médicos, como la carga de trabajo del consultor y la disponibilidad de camas. Los indicadores de proceso se utilizaron en todos los estudios, excepto en uno. Los indicadores genéricos más utilizados en los estudios incluyeron los siguientes: duración de la estancia (7/18, 39%), reingreso (4/18, 22%) y alta (3/18, 17%), mientras que % de infecciones respiratorias agudas (IRA) visitas con antibióticos, índice de linfedema (L-Dex) y número de diagnósticos de fibrilación auricular (FA) a lo largo del tiempo fueron ejemplos de indicadores específicos de la especialidad.
Cuadro 4
Indicadores clínicos por tipo de los estudios incluidos (N=18).un
Los estudios incluidos pueden tener más de 1 tipo de indicador clínico.
De los 18 estudios, 3 (17%) estudios presentaron indicadores de resultado: mortalidad [23], quejas de los pacientes [25] y satisfacción del paciente [30].
Presentación del panel
Los tipos de visualización utilizados para presentar los indicadores clínicos subyacentes se resumen en Cuadro 5. Se utilizó una combinación de gráficos de barras, tablas y gráficos de líneas en el 50% (9/18) de los estudios. Gude et al [36] y Weiner et al [22] utilizaron las 3 técnicas.
Cuadro 5
Elementos de visualización del tablero utilizados en los estudios incluidos (N=18).un
Los estudios incluidos pueden tener más de 1 elemento de visualización.
Cuadro 6 muestra que la mayoría (12/18, 67%) de los paneles evaluados estaban destinados al uso del equipo, mientras que el 22% (4/18) de los paneles eran para uso individual. De los 18 paneles evaluados, 2 (11%) paneles fueron diseñados tanto para uso individual como para equipo. Los médicos trabajan en equipos de atención especializada, equipos multidisciplinarios y como consultores individuales; por lo tanto, las interfaces de panel deben mostrar los datos relevantes en función de la configuración.
Cuadro 6
Dashboard designed for team or individual use (N=18).
La frecuencia prevista de uso de los cuadros de mando se dividió uniformemente entre el uso rápido y lento, como se muestra en Cuadro 7. Un panel de control de urología fue diseñado específicamente para un uso rápido o de un vistazo [37]. En total, el 17% (3/18) de los tableros fueron diseñados para un uso lento y se revisaron cada mes [25,27,28]. En general, el 22% (4/18) de los estudios incluidos diseñaron cuadros de mando para un uso lento, pero no especificaron la cadencia exacta para revisar los datos [21,33,36,38].
Cuadro 7
Estudios de tablero diseñados para un uso rápido o lento (N=18).
De los 18 estudios incluidos, 5 (28%) estudios se realizaron sobre los sistemas EMR y EHR, 4 (22%) estudios se integraron con un almacén de datos existente dentro de la infraestructura hospitalaria, 2 (11%) estudios se integraron con los sistemas de administración de pacientes dentro del hospital y 1 (6%) estudio utilizó datos de un registro clínico. En total, el 44% (8/18) de los estudios no especificó la fuente de datos utilizada para implementar la solución de panel.
Tecnología
En general, el 22% (4/18) de los estudios de panel aprovecharon las tecnologías de desarrollo web, como HTML, hoja de estilo en cascada y JavaScript. También se utilizaron bibliotecas de código abierto, como jQuery (OpenJS Foundation), D3.js (Mike Bostock) y HighCharts (Highsoft AS). De los 18 estudios, 4 (22%) utilizaron soluciones empresariales listas para usar (SAS, Tableau y Qlikview). En total, el 11% (2/18) de los estudios de panel presentaron datos utilizando Microsoft Excel. En total, el 33% (6/18) de los estudios incluidos no especificaron las herramientas y plataformas tecnológicas utilizadas para implementar la solución de tablero.
Los paneles pueden ser interactivos, lo que permite a los usuarios interactuar con los datos de múltiples maneras en lugar de una sola vista estática. Los paneles interactivos permiten a los usuarios profundizar para obtener información de fondo, mostrar comparaciones y resaltar anomalías en las visualizaciones de datos [40]. Shneiderman et al [41] han descrito características comunes de las interfaces gráficas de usuario avanzadas, incluida una visión general de toda la recopilación de datos, el zoom en elementos interesantes, el filtrado de elementos poco interesantes y la recuperación de detalles adicionales a pedido.
Cuadro 8 muestra que la mayoría (15/18, 83%) de los paneles eran interactivos, el 11% (2/18) de los paneles eran estáticos y el 6% (1/18) de los estudios no proporcionaron detalles sobre si el tablero era interactivo o estático [28].
Cuadro 8
Estudios de tablero diseñados para ser interactivos o estáticos (N=18).
Solo el 56% (10/18) de los estudios proporcionaron detalles sobre el proceso de diseño utilizado. El diseño centrado en el usuario (3/18, 17%), el codiseño (2/18, 11%) y los procesos iterativos (2/18, 11%) fueron los enfoques específicos mencionados en los documentos. Mulhall et al [35] utilizaron enfoques de diseño conjunto y diseño centrado en el usuario. Stattin et al utilizaron un diseño iterativo y centrado en el usuario [37]. Aunque el 44% restante (8/18) de los estudios no tenía detalles de los procesos de diseño, el 55% (10/18) de los estudios informaron que los detalles utilizaron una amplia gama de métodos, incluidos grupos focales, entrevistas, talleres y mapeo de procesos.
RQ4: Evaluation Methods
Los métodos de evaluación, agrupados por tipo, se enumeran en la Tabla 9. Se utilizó una combinación de métodos de investigación cuantitativos y cualitativos. La mayoría de los estudios (10/18, 57%) evaluaron cuantitativamente el impacto de los paneles. Los datos se obtuvieron principalmente de EMR, registros clínicos y sistemas administrativos de pacientes. Los cuestionarios, como las encuestas previas y posteriores, las preguntas estandarizadas de facilidad única (SEQ) y la escala de usabilidad del sistema (SUS) se utilizaron en el 44% (8/18) de los estudios. Los métodos utilizados en los estudios restantes incluyeron el análisis de los registros de acceso (3/18, 17%), los ensayos formales de control aleatorio por grupos (2/18, 11%), los estudios de casos (2/18, 11%), las entrevistas, el protocolo de pensar en voz alta, la evaluación heurística y el seguimiento
Table 9
Evaluation methods used by included studies (N=18).a
aIncluded studies may have more than 1 evaluation method.
In terms of the evaluation setting, most of the studies (13/18, 72%) were conducted in authentic settings, such as in the emergency department, primary care clinics, or hospital inpatient wards, whereas the remaining studies (4/18, 22%) were conducted in controlled laboratory settings.
RQ5: Resultados informados
Los resultados informados de cada uno de los estudios de cuadro de mando incluidos se resumen más a fondo (Apéndice multimedia 3 [21-38]). Los métodos se agruparon por (1) retroalimentación directa de los usuarios finales, (2) análisis de datos de los datos subyacentes de eHealth, (3) análisis de datos de registros de uso de la plataforma, (4) evaluación de usabilidad de expertos y (5) pruebas de usabilidad con usuarios finales.
Preguntar a los usuarios: cuestionario, encuesta y entrevista
Los estudios que solicitaron comentarios en el panel directamente de los usuarios finales utilizando cuestionarios, encuestas y entrevistas estándar se resumen en Cuadro 10.
Cuadro 10
Resultados reportados de cuestionarios estandarizados, encuestas y entrevistas (N=18).
Método de evaluación
Resultados informados
Referencias
Cuestionario estandarizado
SUS medioun puntuación de al menos 73,0 en 5 estudios (rango 73,0-87,5).PSSUQb puntuación de 1,7 (DE 0,5).Todas las tareas clasificadas medianas SEQc puntuación de 1 (muy fácil) o 2 (fácil).
[23,24,26,33,38]
Encuesta
Los encuestados tuvieron respuestas favorables a los tableros (rango 72-79).Los encuestados declararon que los datos eran procesables (rango 48-69).Los encuestados sintieron que los datos mejoraban su práctica (rango 64-98).
[28,29,31,35]
Entrevista
Los entrevistados estaban interesados y entusiasmados con el panel de control individual del paciente.Los entrevistados estaban generalmente emocionados de tener la oportunidad de ver el panel de la cohorte, pero comentaron sobre su complejidad.Los entrevistados fueron generalmente positivos sobre el resumen del desempeño clínico, las listas de pacientes, las acciones sugeridas y las vistas detalladas de información a nivel del paciente.Los entrevistados identificaron mejoras en la vista de los resúmenes del rendimiento clínico (por ejemplo, la inclusión de IC con orientación diferente fue confusa).
bPSSUQ: Post-Study System Usability Questionnaire.
cSEQ: pregunta de facilidad única.
De los 18 estudios incluidos, 5 (28%) estudios utilizaron un cuestionario estandarizado para medir la evaluación de los individuos sobre la usabilidad del tablero. SUS es un cuestionario validado que mide la satisfacción general de los usuarios con una interfaz gráfica de usuario [42]. El cuestionario es independiente de la interfaz y consta de 10 ítems con puntuaciones totales que van de 0 a 100 [43]. En total, el 17% (3/18) de los estudios incluidos informaron puntuaciones medias altas del SUS de 82,6 (DE 11,5) [23], 83 (DE 7,6) [26] y 87,5 (DE 9,6) [24]. En general, el 6% (1/18) de los estudios informaron una puntuación mediana del SUS de 73,0 (DE 15,0) [38].
Además del cuestionario SUS, Schall et al [24] también realizaron un Cuestionario de Usabilidad del Sistema Post-Estudio (PSSUQ). El PSSUQ consta de 19 elementos que miden la satisfacción percibida de los usuarios con un producto [44]. El cuestionario consta de tres subescalas de la siguiente manera: utilidad del sistema, calidad de la información y calidad de la interfaz. El estudio encontró una puntuación media general de PSSUQ de 1,7 (DE 0,5) con puntuaciones de subescala de 1,5 (DE 0,4), 1,8 (DE 0,8) y 1,8 (DE 0,8), lo que sugiere que el panel tenía una buena usabilidad.
Janssen et al [33] pidieron a 5 participantes que calificaran la facilidad de completar tareas en los tableros de linfedema utilizando un SEQ de 7 puntos [45]. Todas las tareas en el panel individual recibieron una calificación SEQ mediana de 1 (muy fácil) o 2 (fácil). Del mismo modo, todas las tareas en el panel de la cohorte recibieron una calificación SEQ media de 1 o 2. La última tarea en el panel de la cohorte fue intentada por solo 3 participantes y recibió una calificación SEQ mediana de 3.
Las encuestas de retroalimentación de los usuarios se realizaron en el 17% (3/18) de los estudios. Mulhall et al [35] encuestaron a 316 médicos de familia que utilizaron el panel de mejora de la calidad en la práctica de atención a largo plazo. La calidad general del tablero se calificó como buena (45%) y muy buena (34%), y el 69% de los médicos dijeron que era probable o muy probable que implementaran uno de los cambios sugeridos.
Khanna et al [28] encuestaron a 48 prácticas de atención primaria y especializada sobre sus percepciones de un panel de análisis de transformación de la práctica como una herramienta para presentar datos que son procesables en el diseño de atención médica. El estudio encontró que el 96% de las prácticas encuestadas informaron haber revisado previamente sus datos de costos, el 72% tuvo respuestas favorables al tablero y el 48% encontró que los datos del tablero eran procesables (n = 25).
Ehrenfeld et al [31] evaluaron las percepciones de los residentes de anestesia en un panel de retroalimentación de rendimiento. El estudio encontró que el 91% de los encuestados dijeron que les gustaría recibir una revisión sistemática de los datos de rendimiento de la práctica cada 1 a 4 semanas (n = 48), mientras que el 98% de los encuestados residentes dijeron que podrían mejorar en al menos una y, a menudo, múltiples áreas. Solo el 10% de los encuestados creía que cumplían con las 6 áreas enumeradas. Todos los encuestados, excepto 1, señalaron que les gustaría recibir comentarios de alguna forma electrónica, por ejemplo, correos electrónicos, sitios web y teléfonos inteligentes.
Evaluación del comportamiento del usuario a través del análisis de datos de eHealth
Cuadro 11 resume los resultados clave relacionados con los cambios en los indicadores clínicos subyacentes y los registros de uso del panel.
Cuadro 11
Resultados informados del análisis de datos de eHealth y registros de uso del sistema.
Método de evaluación
Resultados informados
Referencias
Análisis de datos de eHealth
2 de cada 9 estudios que evaluaron los datos de eHealth informaron cambios positivos en los datos de IC.2 de 9 estudios no informaron cambios en los datos de IC.
[21,22,27,29,30,34-37]
Análisis de datos de registro de uso del sistema
>50% de los participantes vieron el panel en 2 estudios (rango 28-50).Se observó una mediana de 55 vistas de 30 usuarios en 1 estudio.
[21,29,35]
Hester et al [27] observaron mejoras en las medidas de equilibrio del departamento de emergencias, que incluyeron una mayor tasa de alta en el departamento de emergencias (70.7% vs 72.8%; P=.05), cargas más bajas (relación 1:0.86; P<.001), menor duración de la estancia (2,9 horas frente a 2,6 horas; P = .001), y tasas de revisita más bajas a 7 días (15.4% vs 11.6%; P<.001). Los cargos de hospitalización disminuyeron (proporción 1:1.14; P=.01), pero la duración de la estancia y la readmisión se mantuvieron estables.
Patel et al [29] observaron que el índice de mezcla de descarga compuesta mejoró durante el período de estudio de 5 meses; observaron una tasa de finalización del 79,3% en el grupo de intervención (n = 537) en comparación con el 63,2% en el grupo de control (n = 516).
En el 53,8% de los casos (n=288), Gude et al [36] observaron que los especialistas en cuidados intensivos sobreestimaron su rendimiento clínico, mientras que en el 13,5% de los casos, subestimaron su rendimiento. Los participantes sobreestimaron el desempeño de sus pares y establecieron objetivos un 20,3% más altos que el punto de referencia de rendimiento superior. En el 68,4% de los casos, las intenciones de mejorar la práctica fueron consistentes con las brechas reales en el desempeño (sin retroalimentación); aumentó al 79,9% después de recibir comentarios. En el 56,3% de los casos, los participantes aún querían mejorar los aspectos en los que ya tenían un mejor desempeño, y en el 8,3% de los casos, carecían de intenciones de mejora, ya que no consideraban importantes los indicadores.
Stattin et al [37] evaluaron un panel de retroalimentación de rendimiento SMART (específico, medible, aceptado, realista, oportuno) basado en datos de un registro nacional de cáncer. La proporción de pacientes reportados oportunamente al registro aumentó de 26% en 2011 a 40% en 2013 (P<.001). El uso de la vigilancia activa para hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo aumentó del 63% al 86% (P<.001). El tiempo de espera se mantuvo largo. En 2013, la mediana total de tiempo desde la recepción de la derivación hasta la primera visita a una clínica especializada fue de 35 días (IQR 21-58). Desde la biopsia de próstata hasta la fecha en que el paciente recibió información sobre su diagnóstico de cáncer fue de 29 días (IQR 21-40).
Weiner et al [22] evaluated a dashboard for leadership to monitor emergency physicians’ and radiologist’s performance against established targets. They found that acute patients’ (who may require admission) monthly length of stay dropped by 54 minutes. Similarly, the monthly length of stay of lower acuity patients (outpatients) dropped by nearly an hour. Finally, the number of patients in the emergency department who left without being seen fell from 165 per month to 10 per month.
Clark et al [34] observed improvements in process indicators during a 3-month intervention of a clinical dashboard that supported decision-making. The indicator performance improved by an average of 21.2% across the 5 indicators (range 8-38). In particular, discharge plans communicated to patients 24 hours before discharge increased from 48% to 86%. In addition, pharmacy scripts written 24 hours before patient discharge increased from 62% to 84%.
Linder et al [21] investigated whether an acute respiratory infection dashboard changed prescription rates. The study found no difference between intervention and control practices in antibiotic prescriptions for all acute respiratory infection visits.
Evaluating User Behavior Through System Access Log Analysis
Mulhall et al [35] evaluaron un tablero para apoyar a los médicos de atención primaria en la mejora de la calidad. El estudio encontró que el 50% de los médicos generales vieron el informe basado en la web (n = 400), y el 90% se inscribió para la entrega de correo electrónico. Los participantes que vieron al menos uno de sus informes tuvieron una reducción de casi el 2% en las tasas de prescripción de antipsicóticos.
Patel et al [29] realizaron un ensayo controlado aleatorio por grupos para evaluar un tablero para apoyar el A&F basado en equipos. Durante el período de intervención de 5 meses, 40 usuarios accedieron al panel 104 veces en febrero, 77 veces 33 usuarios en marzo y 55 veces 30 usuarios en abril. Durante el período de lavado, 20 usuarios accedieron al panel de control 48 veces en mayo y 48 veces 24 usuarios en junio. Después de un período de intervención de 9 meses, los registros de uso mostraron que el 28% de los médicos utilizaron el tablero al menos una vez (n = 72); estos médicos tuvieron tasas generales de prescripción de infecciones respiratorias agudas más bajas (42%) en comparación con el grupo de control (50%; P=.02) [21].
Expert Usability Method
Solo el 6% (1/18) de los estudios realizaron una evaluación heurística de la interfaz del tablero [26]. En total, 2 profesionales del factor humano y 3 miembros del grupo focal evaluaron el tablero basado en la heurística nielsen 10 [46]. En el examen de expertos se identificaron 20 sugerencias para los cambios. En general, el 40% o más de los evaluadores recomendaron 5 cambios. La sugerencia principal (con el 60% de los evaluadores de acuerdo) fue incluir una hoja de portada que documentara el objetivo del programa y los criterios del indicador de calidad (claridad) y eliminar el indicador de calidad del catéter (repetitivo).
Métodos de usabilidad del estudio
del usuario Los resultados clave de los estudios que involucraron las pruebas de usabilidad del usuario final de las interfaces fueron generalmente positivos. Estos estudios requirieron que los participantes completaran tareas predefinidas en la interfaz para identificar errores y medir el tiempo hasta su finalización.
Janssen et al [33] encontraron que 5 participantes completaron todas las tareas del protocolo de pensamiento en voz alta en el panel de control del paciente individual (n = 5). En el tablero de cohortes, solo 1 de los 5 participantes pudo completar la primera tarea para identificar la proporción de pacientes con linfedema que tenían >10 ganglios resecados. La última tarea en el tablero de cohortes, que requirió que los participantes identificaran la proporción de pacientes dentro de la organización que tenían tratamiento en curso para el linfedema y un IMC en el rango de sobrepeso, solo fue intentada por 3 participantes.
Brown et al [38] evaluaron un panel de control de e-A&F para comprender el diseño de interfaz óptimo para el proceso clínico de A&F. En total, 7 participantes identificaron una mediana de 10 errores (rango 8-21). Se completó una mediana de 5 tareas de las 7 tareas de evaluación (rango 4-7); El 16% (6/38) de las posibles categorías heurísticas fueron violadas, siendo la más frecuentemente violada la integración del flujo de trabajo (n = 40).
Schall et al [24] observaron que el tiempo en la tarea mejoró en 6 de las 8 tareas de evaluación entre los cuadros de mando convencional y HIT (n = 6). En términos de precisión, las tareas completadas sin errores mejoraron en 5 de las 8 tareas. La finalización de tareas sin errores se mantuvo igual entre los paneles convencionales y HIT en las primeras 2 tareas de evaluación. Las tareas completadas sin errores disminuyeron en 1 tarea de evaluación (úlceras por presión).
RQ6: Consideraciones de diseño futuro
Hubo 4 temas clave que se identificaron en los estudios incluidos relacionados con futuras consideraciones de diseño del tablero.
Compromiso con el personal clínico
Una consideración clave del diseño fue la participación de los usuarios finales durante todo el proceso de desarrollo. Por ejemplo, Laurent et al [23] siguieron un proceso centrado en el usuario al desarrollar una herramienta para garantizar la usabilidad y aseguraron que la información mostrada no condujera a malentendidos o errores de interpretación.
Schall et al [24] sugirieron promover paneles a través de demostraciones en reuniones con individuos o equipos como una estrategia para involucrar al personal clínico. Para integrar completamente el uso del tablero en la práctica, el estudio sugirió actualizar los recordatorios de práctica, proporcionar retroalimentación procesable de los datos de mejora de la calidad e informar a los líderes superiores. Además, los campeones locales o los agentes de cambio en cada unidad fueron responsables de usar el tablero durante las reuniones diarias interprofesionales.
Indicadores clínicos
La selección de indicadores clínicos fue un tema común discutido en los estudios incluidos. Stattin et al [37] señalaron que la selección de indicadores de calidad debe basarse en directrices recientemente publicadas que han sido ampliamente aceptadas. Patel et al [29] destacaron que para ser efectivos en la mejora de la atención, el uso de indicadores de proceso que la evidencia que intenta medir un resultado se evalúa continuamente, y los proveedores tienen la oportunidad de proporcionar retroalimentación sobre cuán significativas encuentran las medidas. El principio de equidad también debe tenerse en cuenta al seleccionar los indicadores clínicos; específicamente, los estándares de desempeño deben evaluarse y establecerse con respecto a la atención de calidad, por ejemplo, los estándares mínimos para la competencia en los programas de residencia [31].
Al presentar indicadores clínicos a los médicos, Brown et al [38] sugirieron que los indicadores deberían enmarcarse positivamente cuando sea apropiado para enfatizar el logro. Además, los indicadores clínicos deben priorizarse automáticamente.
Linder et al [21] destacaron que informar indicadores clínicos, por sí solos, es con frecuencia insuficiente para mejorar la calidad de la atención. Linder et al [21] sugirieron que el informe de calidad probablemente deba combinarse con otras intervenciones, como los detalles clínicos, el apoyo a las decisiones clínicas, la educación del paciente o los incentivos financieros. Clark et al [34] también sugirieron cointervenciones, como un tablero, incluidas herramientas de apoyo a la toma de decisiones.
Herzke et al [30] destacaron los beneficios de atribuir datos de rendimiento a médicos individuales en lugar de admitir médicos. Sin embargo, los autores advirtieron que los requisitos computacionales de su metodología no eran triviales y requerían vincular los datos de facturación con datos administrativos a nivel de paciente, lo que puede ser difícil de operacionalizar.
Gude et al [36] propusieron que se podrían requerir medidas más intensivas, como la retroalimentación verbal y las discusiones de retroalimentación en equipos en lugar de entre individuos, para garantizar que los médicos reconozcan la importancia de los indicadores y confíen en los datos.
Support to Interpret Performance Data
Los estudios identificaron que los médicos tenían dificultades para interpretar los datos de los indicadores clínicos para dar sentido a su desempeño individual y de equipo. Para apoyar a los médicos en la interpretación de sus datos, Schall et al [26] sugirieron que si las puntuaciones de los indicadores de calidad no tienen significado, la puntuación no debe incluirse. Si se incluye, sería útil contar con definiciones más precisas del color del símbolo y los indicadores de calidad. Del mismo modo, también se propuso una hoja de presentación que documenta el objetivo del programa y los criterios del indicador de calidad.
Para evitar que los puntos de referencia se perciban como irrealmente altos, Gude et al [36] recomendaron ofrecer múltiples comparadores de rendimiento, como la mediana, el rendimiento superior del 10% de los pares y el propio rendimiento pasado. Herzke et al también sugirieron la clasificación del desempeño individual del proveedor en relación con sus pares [30].
Brown et al [38] propusieron comparar las puntuaciones de los usuarios con las etiquetas de rendimiento deseables, como el uso de un sistema de semáforo para reducir la ambigüedad. Si el panel presenta acciones sugeridas, debe proporcionar un análisis y visualización de datos adicionales relacionados con las acciones de mejora recomendadas y explicar claramente a qué se refieren específicamente los datos de rendimiento.
Para abordar los problemas conocidos en torno a la atribución de datos de rendimiento entre la admisión y la consulta de los médicos durante el episodio de atención, Herzke et al [30] encontraron que garantizar que los datos puedan atribuirse de manera creíble al proveedor individual era integral en el diseño del tablero.
Los paneles deben tener la capacidad de proporcionar detalles sobre la demanda relacionados con por qué se sugirieron acciones de mejora particulares, cómo se han implementado en otras organizaciones e información orientada al paciente [38]. Para el uso intermitente del tablero, Janssen et al [33] sugirieron que puede ser útil agregar andamios para apoyar la exploración de aspectos clave del desempeño de la práctica y un mecanismo de historial para permitir a los médicos y administradores rastrear el progreso y los cambios.
equinología
En los estudios incluidos también se destacaron consideraciones tecnológicas más amplias. Stattin et al [37] describieron un escenario en el que los médicos no pueden iniciar sesión en la plataforma del tablero. Los correos electrónicos deben distribuir informes trimestrales a los jefes de departamento para apoyar la adopción de nuevas tecnologías por parte de los médicos.
Al analizar el futuro de los paneles basados en datos de indicadores clínicos reutilizados, Clark et al [34] describieron la necesidad de que los paneles continúen centrándose en las métricas de calidad e incluyan herramientas de apoyo a la toma de decisiones. Además, Clark et al [34] predicen que las iniciativas que se centran en mejorar la experiencia del paciente, como la satisfacción informada por el paciente, aparecerán en futuros paneles que incorporen modelos predictivos dentro de los paneles para proporcionar un conjunto más amplio de información para los médicos.
Desarrollo Profesional Continuo
Las actividades completadas por los médicos que implican la revisión de su desempeño y la medición de los resultados de salud del paciente se consideran actividades de CPD en marcos de desempeño profesional especializado.
Para los paneles que incluyen acciones de mejora sugeridas, Brown et [38] sugirieron permitir que los médicos agreguen sus propias acciones, que deben guardarse automáticamente. También se debe permitir que los médicos guarden fácilmente, marquen las acciones como implementadas y vean las de otros usuarios dentro de su organización.
Mulhall et al [35] identificaron los beneficios adicionales de un tablero de e-A&F. Estos informes se pueden utilizar como parte de un estudio autorreflexivo hacia los créditos de educación médica continua requeridos en Ontario [35].
Discusión
Principales conclusiones
Visión general
Los resultados de esta revisión de alcance resumieron y mapearon la literatura existente sobre los paneles de retroalimentación de rendimiento emergentes basados en datos de indicadores clínicos recopilados rutinariamente. La revisión del alcance se suma a la literatura de varias maneras. En primer lugar, la revisión proporciona una visión general de los diferentes contextos en los que se utilizan estas interfaces. En segundo lugar, la revisión identificó características visuales y funcionales comunes. En tercer lugar, esta revisión resume los procesos de diseño y los métodos de evaluación. Finalmente, la revisión informa los resultados clave de los estudios incluidos y las consideraciones de diseño futuras propuestas por los autores.
En la siguiente sección se analizan las implicaciones de la revisión con respecto a los RQ iniciales.
RQ1: Propósito
El propósito de los paneles incluyó la mejora del rendimiento, la calidad y la seguridad, y la gestión de las operaciones
Las interfaces de mejora del rendimiento o la calidad se centran en presentar datos de indicadores clínicos relevantes para permitir a los médicos reflexionar sobre su desempeño individual y de equipo.
Existe la posibilidad de mejorar el apoyo a la interpretación
Los paneles pueden tener preguntas de andamiaje para apoyar los procesos metacognitivos de un médico y sugerir acciones de mejora para implementar. Sin embargo, solo 2 estudios [35,38] han utilizado estas técnicas para ayudar a los usuarios finales a interpretar sus datos de rendimiento. La orientación para que los médicos tengan sentido a sus datos de rendimiento fue un tema común identificado en los estudios incluidos.
RQ2 y RQ3: Características comunes y procesos de diseño
Los indicadores genéricos dominaron los estudios
La mayoría de los indicadores clínicos subyacentes utilizados para rellenar los cuadros de mando se clasificaron según Mainz et al [8] como indicadores de proceso y genéricos. La duración de la estancia, los reingresos de 28 días y los altas tardías miden las actividades en los episodios de atención. Los indicadores genéricos no solo son relevantes para especialidades o subespecialidades específicas. Los indicadores de proceso genéricos parecen ser indicadores adecuados, ya que la mayoría de los paneles fueron diseñados para el uso del equipo en un grupo de artesanía especializada o un equipo multidisciplinario.
La mayoría de los paneles se diseñaron para uso grupal
Como herzke et al [30] informaron, es difícil atribuir el desempeño de los médicos individuales cuando múltiples consultores pueden interactuar con un paciente durante un solo episodio de atención. Por lo tanto, es importante que todo el equipo responsable de los resultados vea los indicadores de rendimiento y trabaje en conjunto para revisar esa información.
Los estudios tuvieron un número similar de paneles rápidos y lentos
Los paneles se dividieron uniformemente para uso rápido (<1 día) y lento (semanal, mensual o trimestral). Los paneles diseñados para salas de emergencia, cuidados intensivos y maternidad tienden a ser de uso rápido, donde los datos deben optimizarse para un monitoreo constante y ser legibles de un vistazo. Los paneles lentos enfatizaron los cambios en los indicadores clínicos a lo largo del tiempo, las comparaciones con sus pares y las características de reflexión y establecimiento de objetivos.
Los médicos participaron durante el proceso de diseño, pero los detalles a menudo no estaban claros para la reproducibilidad
Aunque algunos de los estudios de esta revisión utilizaron enfoques centrados en el usuario y de diseño conjunto, la mayoría de los estudios no proporcionaron detalles sobre cómo se diseñaron sus interfaces. Sin una descripción del enfoque de diseño y los métodos utilizados, es difícil que los estudios se repliquen en estudios futuros. Al realizar investigaciones de usuarios e involucrar a los médicos en el proceso de diseño, los proyectos HIT cambian el papel de los diseñadores de ser expertos a facilitadores del proceso de diseño [47]. Los usuarios finales, como médicos, administradores médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados, están facultados para participar en el proceso de diseño. En última instancia, los investigadores obtienen una comprensión más profunda del contexto de los usuarios finales y crean soluciones que abordan problemas del mundo real. El aumento de la participación del personal fue evidente en el estudio de Mulhall et al [35], donde los autores utilizaron métodos de codiseño para desarrollar un panel para mejorar las tasas de prescripción. Observaron una reducción del 2% en las prescripciones de antipsicóticos, y la mayoría de los participantes (n = 316) declararon que les gustaba el tablero y que era probable que implementaran los cambios de práctica sugeridos.
RQ4 y RQ5: Métodos de evaluación y resultados informados
Los paneles de control se evaluaron en un entorno de laboratorio controlado o en un entorno auténtico en la naturaleza
Los estudios de laboratorio, como las pruebas de usabilidad, permiten a los investigadores identificar si los usuarios pueden completar las tareas previstas en la interfaz con errores mínimos. El uso de cuestionarios de usabilidad estandarizados permite a los investigadores comparar los puntajes de utilidad y satisfacción entre estudios similares. Por otro lado, los estudios en la naturaleza permiten a los investigadores identificar problemas de adopción e implementación a medida que la intervención se implementa en entornos auténticos, como salas de emergencia y clínicas de atención primaria. Los investigadores pueden identificar cambios en el rendimiento real mediante el análisis de datos de eHealth en EHR y sistemas de administración de pacientes. El análisis de los datos del registro de acceso al sistema proporciona otra perspectiva sobre el comportamiento del usuario, lo que permite a los investigadores comparar cómo los participantes pensaban que usaban el sistema con sus patrones de uso reales.
Respuestas abrumadoramente positivas de los participantes sobre la utilidad y facilidad de uso del tablero
Los cuestionarios, encuestas y entrevistas estandarizados revelaron que la mayoría de los participantes encontraron que los paneles eran útiles y fáciles de usar. Aunque los 5 estudios informaron puntuaciones altas de usabilidad [23,24,26,33,38], ninguno de los estudios investigó los cambios en los indicadores clínicos subyacentes antes y después de que los médicos usaran el panel en la práctica. Los futuros estudios de tablero deben considerar la realización de una combinación de pruebas controladas de usuario de laboratorio y estudios en la naturaleza para comprender la reacción inicial de los usuarios a una interfaz y su impacto en la práctica.
La mayoría mostró resultados prometedores, incluso para el pequeño conjunto de estudios en la naturaleza que evaluaron las mejoras en los indicadores clínicos solo el 22% (2/9) de los estudios no informaron cambios significativos en los indicadores clínicos después del período de intervención, mientras que el 78% (7/9) informó mejoras. En total, el 22% (2/9) de los estudios [21,29] revelaron que <50% de los participantes en su estudio accedieron al panel durante el período de evaluación, lo que sugiere problemas con la implementación y la adopción. Aunque los estudios evaluaron los paneles en un laboratorio controlado o en un entorno auténtico en la naturaleza, ningún estudio evaluó el tablero en ambos entornos. Los estudios que evalúan el impacto de los paneles en el rendimiento clínico se pueden mejorar mediante la incorporación de datos recopilados de entornos controlados y auténticos. Los estudios de laboratorio proporcionan información sobre la usabilidad (precisión, eficiencia y satisfacción) de las interfaces para que los usuarios objetivo logren objetivos específicos. Los estudios auténticos en la naturaleza proporcionan información sobre si la interfaz admite cambios en la práctica individual, los procesos internos y los resultados de salud del paciente. Juntos, estos entornos proporcionan datos enriquecidos sobre la utilidad y la eficacia de la interfaz.
RQ6: Consideraciones de diseño futuro
Involucrar a los médicos durante el proceso de diseño es integral en la implementación exitosa de los paneles
Los temas clave identificados relacionados con los futuros paneles se centran en la importancia de involucrarse con el personal en el proceso de diseño, seleccionar y presentar indicadores clínicos apropiados y apoyar a los médicos en la interpretación de los datos de rendimiento. El personal clínico debe participar en el proceso de diseño de cuadros de mando para apoyar la reflexión sobre la práctica. El diseño debe considerar las diferencias en la forma en que trabajan los equipos de atención, como las pantallas individuales y de equipo, la frecuencia de uso (de un vistazo frente al uso a largo plazo) y los indicadores clínicos específicos de la especialidad. Los indicadores seleccionados deben ser relevantes para el trabajo del médico y presentados para maximizar la comprensión. Alinear el diseño de las interfaces del panel de control con los marcos de mejora del rendimiento clínico existentes, como Plan-Do-Study-Act [39], podría ayudar mejor a los médicos a interpretar sus datos de rendimiento individual y de equipo. Algunas técnicas que podrían apoyar este proceso de creación de sentido y reflexión incluyen preguntas de andamiaje y características de anotación con notas privadas [33].
Reflexión de andamiaje para apoyar el aprendizaje profesional a largo plazo
Los artículos evaluaron en gran medida la usabilidad y la utilidad de las interfaces de retroalimentación de rendimiento. El conjunto actual de artículos en esta revisión sugiere que los paneles fueron relevantes para su práctica y que los médicos tenían una sólida comprensión de los datos de indicadores clínicos presentados, ambos pasos importantes en el proceso de reflexión. Las interfaces recibieron resultados positivos relacionados con el autocontrol de los datos de rendimiento. Sin embargo, las interfaces carecían de características diseñadas para soportar procesos metacognitivos, como la autorreflexión, la planificación y el establecimiento de objetivos [48]. Un estudio incorporó características para sugerir acciones de mejora basadas en pautas y la capacidad de guardar acciones de mejora personal [38]. Existe la oportunidad de comprender mejor cómo los médicos y los equipos dan sentido a sus datos de rendimiento, particularmente cómo los médicos concluyen que la práctica actual es apropiada, cuándo iniciar un cambio en el comportamiento o concluir que las iniciativas de cambio de práctica anteriores han sido efectivas. Los médicos pueden emprender acciones de mejora, como la realización de un proyecto de A & F, tutoría entre pares o mejora de habilidades a través de la finalización de las actividades de CPD.
Este desarrollo sobre la resiliencia está vinculado al fenómeno dinámico de adaptación a las amenazas del entorno que requiere recuperarse de la adversidad como lo constituye el aumento de los costos, de la dificultad la inflación sanitaria, ser tomadores de precio como prestadores. No formamos precios, no generamos aumento de costos, sino que lo hacen los convenios de los trabajadores de la salud, el estado que fija el precio de los medicamentos, los materiales descartables que están sometidos a la escasez de oferta, los impuestos, la necesidad de contar con mano de obra intensiva calificada, invertir en tecnología de diagnóstico y tratamiento, tener el pago diferido, inclusive de las cápitas, la carencia de créditos, acreditar y la transferencia de riesgo contractual. La bibliografía consultada es también para instalar el concepto trascendente de hacer las cosas bien siempre, naturalmente, que impulsa la seguridad 2.0 que las instituciones naturalmente sean más confiables, y disminuyamos los eventos adversos. Convirtiendo a la seguridad del paciente, a través de la resiliencia en un proceso dinámico, como lo es la demanda, los pacientes, y su diferente expectativa, y morbilidad. La importancia de conocer esto para los lectores es que les da la capacidad de adaptarse a los sistemas de salud y sus integrantes a los cambios.
Comprender la resiliencia de la atención médica es de vital importancia. Se puede esperar que un sistema de salud resistente brinde atención de alta calidad de manera constante, resista eventos disruptivos y se adapte, aprenda y mejore continuamente.
La resiliencia de la atención médica como: la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en los diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad.La resiliencia también se ha convertido en un concepto clave en la investigación sobre seguridad de los pacientes. En los últimos 10 a 15 años, la ‘ingeniería de resiliencia’ se ha convertido en un dominio aceptado dentro de la ciencia de la seguridad y ha atraído un interés considerable al abogar por nuevas formas de comprender los procesos de trabajo en sistemas sociotécnicos adaptativos complejos como son los establecimientos de salud.
Introducción
Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).
Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).
El segundo enfoque corresponde a una visión más reciente de la seguridad, desarrollada por la rama de investigación sobre confiabilidad y resiliencia organizacional (Weick 1993; Weick et al. 1999; Weick y Sutcliffe 2001, 2007; Sutcliffe y Vogus 2003).
La seguridad se define aquí como «una capacidad dinámica» y «una propiedad emergente», que debe reforzarse constantemente dado que el nivel de seguridad nunca es suficiente (Madni y Jackson 2009; Reiman et al. 2015). Además, a pesar de las diversas medidas preventivas y de precaución que se pueden tomar, es imposible crear procedimientos para anticipar todas las situaciones y escenarios futuros. La incertidumbre es inseparable del funcionamiento de los sistemas de salud; está intrínsecamente vinculado a la práctica médica y puede, en parte, ser generado por la complejidad de estos sistemas que operan en un entorno dinámico (Plsek y Greenhalgh 2001).
Estas situaciones desafían a los profesionales de la salud, que deben adaptarse y ajustarse para hacer frente a los peligros, manteniendo su nivel de rendimiento. La resiliencia puede resultar ser una «capacidad positiva importante» a nivel de equipo porque permite a sus miembros improvisar, adaptarse y recuperarse frente a riesgos significativos (Sutcliffe y Vogus 2003; West et al. 2009).
En los sistemas de salud, y en particular dentro de ciertos servicios hospitalarios (emergencia, cirugía, etc.), la resiliencia es omnipresente en toda la práctica médica, es un elemento central del trabajo clínico (Johnson y Lane 2016). La seguridad y la adaptación positiva a diferentes situaciones ya forman parte del trabajo de los profesionales sanitarios. De hecho, el funcionamiento de los sistemas de salud y su capacidad para proporcionar atención de alta calidad dependen esencialmente de su «resiliencia» (Fairbanks et al. 2014). Sin embargo, esta fiabilidad puede hacer invisibles los mecanismos a través de los cuales se manejan las situaciones. Rara vez se presta atención a los resultados positivos. Es más fácil detectar la ausencia de resiliencia, por el nivel de degradación del sistema y su incapacidad para recuperarse de una perturbación, que reconocer la resiliencia y las características de un sistema resiliente (Hollnagel 2013).
Este es un verdadero desafío para los sistemas de salud porque, por un lado, puede reducir la vigilancia y la calidad atenta de los profesionales y, al mismo tiempo, aumentar sus sentimientos de invulnerabilidad (Sutcliffe y Weick 2013). Por otro lado, no todos los resultados positivos tienen que ver con la resiliencia. Las estrategias de solución alternativa y desviación pueden ser la fuente de adaptaciones positivas. Un uso predominante de estas estrategias puede ser contraproducente y podría resultar en una compensación por la falta de fiabilidad (Wears y Vincent 2013).
En este trabajo, hemos optado por centrar nuestro nivel de análisis en los equipos sanitarios y en la construcción colectiva de una respuesta resiliente a los cambios y perturbaciones. Varias razones justifican esta elección.
En primer lugar, la construcción de un grupo resiliente de personas no conduce necesariamente a la construcción de un equipo resiliente (Home III y Orr 1998; Alliger et al. 2015). De hecho, los procesos sociales son cruciales para el surgimiento de tales fenómenos colectivos.
Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos. Resiliencia de los equipos asistenciales: Estudio de caso de dos unidades de cuidados intensivos de cardiología 225 En definitiva, es necesario un conocimiento detallado de los aspectos relativos a la producción de acciones colectivas resilientes. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación. Hemos optado por conceptualizar la resiliencia a nivel de equipo como un proceso socialmente construido.
La ampliación gradual del campo aplicado de la resiliencia ha llevado a un aumento en el número de cuerpos de trabajo e investigadores atraídos por ambos: la naturaleza multidisciplinaria de este concepto; su riqueza semántica y su potencial aplicación. Las diferencias sobre las conceptualizaciones de la resiliencia están polarizadas en torno a tres tendencias principales: la resiliencia como atributo, proceso o resultado (Egeland et al. 1993; Jacelon 1997; Sutcliffe y Vogus 2003; Norris y Stevens 2007; Hartmann 2016).
Estas tres conceptualizaciones se distinguen en términos de sus implicaciones teóricas y sus posiciones metodológicas. En este trabajo, hemos optado por visualizar el concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543).
En los últimos años, la investigación sobre la resiliencia se ha centrado más en la capacidad de los equipos para recuperarse de la adversidad y protegerse de los posibles efectos negativos de los factores estresantes (Morgan et al. 2013; Maynard y Kennedy 2016; Bowers et al. 2017; Flint-Taylor y Cooper 2017; Hartmann et al. 2020; Stoverink et al. 2020).
El deseo de explorar un nivel de análisis que ha recibido poco estudio hasta ahora dirige a los investigadores hacia la necesidad de aclarar su definición, con el fin de distinguirlo de la resiliencia individual y organizacional.
Aunque no existe una definición inequívoca del concepto, la resiliencia del equipo generalmente se refiere a «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40). 226 Sistemas de salud 15.2.2. Naturaleza de los eventos y situaciones estudiados
El punto de partida para todo trabajo sobre resiliencia, independientemente de la disciplina, es la existencia de una amenaza. Para Bergström y Dekker (2014, p. 2), «parece imposible definir algo como resiliente sin que algo amenace su existencia, funcionamiento o supervivencia, en cualquier nivel de intensidad». En la literatura sobre resiliencia, dos ramas principales se destacan en oposición entre sí, en la cuestión de la tipología de situaciones que se relacionan con la resiliencia, o no.
Perspectivas centrales de la resiliencia: recuperarse, crecer, adaptarse
Las perspectivas de ingeniería de la resiliencia se centran en la capacidad de ‘recuperarse’ a algún estado de equilibrio después del estrés, la interrupción o la sorpresa. La perspectiva de la ingeniería busca comprender y fortalecer cómo las personas se adaptan y desarrollan la capacidad de adaptación en un sistema u organización. La perspectiva de la ingeniería se adopta principalmente en la ciencia de la seguridad.
Las perspectivas psicológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de las personas para crecer, desarrollarse y aprender a la luz de traumas o desafíos. En esta perspectiva, la resiliencia es una capacidad psicológica individual a menudo vinculada a grupos vulnerables y cómo se adaptan para hacer frente a la adversidad, como niños o refugiados maltratados o abandonados.
Las perspectivas ecológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de adaptarse y reorganizarse para mantener las funciones y actividades básicas. Esta perspectiva se centra en cómo los sistemas biológicos y las comunidades que enfrentan amenazas impredecibles e inciertas se adaptan para enfrentarlas y mantener la estabilidad del sistema
Aron Wildavsky [ 21 ] es una figura clave en la investigación sobre seguridad y define la resiliencia como « la capacidad de hacer frente a peligros imprevistos después de que se hayan manifestado, aprendiendo a recuperarse » (p. 77)
Una característica principal de esta conceptualización es que la resiliencia se ocupa de los peligros que se han realizado (manifestado) y el aprendizaje emerge como un elemento clave para permitir la resiliencia [ 21 ]. Wildavsky [ 21 ] enfatiza las nociones de resiliencia activa y pasiva (Lovins & Lovins [ 22 ] – en Wildavsky [ 21]). La resiliencia activa incluye un esfuerzo deliberado para mejorar varias habilidades para hacer frente a las sorpresas y utilizar el estrés como fuente de aprendizaje, beneficiándose así activamente de las situaciones estresantes. Por el contrario, la resiliencia pasiva se relaciona con la capacidad de recuperarse y volver a los procedimientos normales, después de que ha ocurrido un cambio adaptativo, sin ningún desarrollo adicional de habilidades o sistemas ([ 21 ], p. 98). De ello se deduce que es importante explorar y comprender el vínculo entre la resiliencia y el aprendizaje, por ejemplo, cómo los procesos de aprendizaje están asociados con adaptaciones en el desempeño laboral frente a riesgos, peligros y oportunidades manifiestos.
Comfort et al. ([ 4 ], p. 9) han definido la resiliencia como “ la capacidad de un sistema social (organización, ciudad o sociedad) para adaptarse proactivamente y recuperarse de las perturbaciones que se perciben dentro del sistema como fuera del rango normal y perturbaciones esperadas”.La orientación del sistema social es importante en esta área porque sociedades, comunidades y organizaciones enteras necesitan movilizarse para adaptarse y recuperarse de interrupciones masivas imprevistas y a gran escala, y volver al funcionamiento normal de una sociedad. Curiosamente, la definición incluye tanto la identificación proactiva y la prevención del riesgo como la recuperación de las perturbaciones. Es decir, la resiliencia puede ocurrir antes, durante o después de la ocurrencia de una perturbación [ 4]. Además, desde este punto de vista, la definición de resiliencia separa a los individuos del sistema social más amplio, centrándose en este último. Este enfoque en la resiliencia a nivel del sistema social puede ser ventajoso en el estudio de las respuestas organizacionales y sociales a los desastres a gran escala. Sin embargo, el papel de los actores individuales también es clave para comprender cómo se desarrolla la resiliencia, particularmente en torno a las numerosas interrupciones de menor escala que ocurren en el cuidado de la salud [ 13 , 14 , 23 , 24 ].
La investigación de Seguridad II se enfoca en aprender de por qué las cosas van bien para mejorar la seguridad. Entender lo que funciona bien se considera clave para entender lo que sale mal [ 9 ]. Esto significa que los investigadores deberían estar interesados en las adaptaciones realizadas para permitir que los sistemas funcionen durante el estrés, pero también durante la adaptación a cambios positivos, como la nueva tecnología que permite nuevas formas de trabajar.
El enfoque Safety II y Hollnagel et al. ([ 10], pag. xxv) definen la resiliencia en la atención de la salud como “ la capacidad de un sistema de atención de la salud para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones, de modo que pueda mantener el desempeño requerido en condiciones tanto esperadas como inesperadas ”. El énfasis está en el sistema y sus ajustes tanto antes como después de las perturbaciones, además de los «cambios» que pueden brindar oportunidades para que el sistema se transforme
La ingeniería de resiliencia proporciona una conceptualización de la resiliencia que se ha aplicado más ampliamente en el cuidado de la salud, por lo que es útil explorar estos conceptos con más detalle. Según Hollnagel [ 26 ], la resiliencia es una característica de ciertos tipos de desempeño organizacional, y lo más que se puede decir es que una organización puede tener el ‘potencial’ para un desempeño resiliente: la capacidad de actuar de cierta manera bajo ciertas condiciones. Para desempeñarse con resiliencia, Hollnagel [ 10 , 26] propone que las organizaciones necesitan los siguientes ‘potenciales’ de resiliencia subyacentes: i) anticipar (saber qué esperar y prepararse), ii) monitorear (saber qué buscar), iii) responder (saber qué hacer y adaptarse a las perturbaciones y cambios), y iv) aprendizaje (saber lo que ha pasado y aprender de las experiencias). Estos cuatro potenciales de resiliencia se describen como funciones interactivas de un sistema organizacional más que como componentes individuales, y constituyen un conjunto de funciones integradas que dependen y están acopladas entre sí. Una organización se basa en estos cuatro potenciales para desempeñarse con resiliencia, y si falla en un potencial, esto influye en otro: son codependientes. A modo de ejemplo, si una organización no puede realizar las funciones de seguimiento adecuadas (p. para riesgos emergentes), entonces no podrá ejecutar una respuesta adecuada (por ejemplo, para gestionar esos nuevos riesgos). Y para monitorear, la organización debe trabajar continuamente en la anticipación de riesgos, desafíos o cambios para obtener una información adecuada [26 ]. Cabe señalar que cada uno de estos «potenciales» depende de las acciones de una amplia gama de actores diferentes (por ejemplo, trabajadores de la salud, pacientes, etc.) en un sistema particular.
En el modelo Concepts for Applying Resilience Engineering (CARE), Anderson et al. [ 28 ] describen los ajustes y adaptaciones necesarios para alinear el trabajo imaginado (WAI) con el trabajo realizado (WAD). WAI y WAD son conceptos clave en la ingeniería de resiliencia y resaltan las diferencias en el trabajo previsto y descrito en los procedimientos, reglamentos e instrucciones de gestión (WAI), en comparación con cómo el trabajo en la práctica a menudo difiere de este debido a la complejidad del sistema y el trabajo local. prácticas [ 10 , 17]. El modelo CARE se centra en los desajustes entre la demanda y la capacidad, y cómo estos crean la necesidad de adaptaciones en la práctica. Los desajustes entre la demanda y la capacidad ocurren cuando la capacidad organizacional es insuficiente para satisfacer las demandas reales. Los conceptos clave a analizar son, por tanto, las demandas y capacidades de desempeño laboral, y para entender la resiliencia es importante poder identificar y caracterizar estas demandas y capacidades.
Un estudio de revisión reciente [ 29], ha explorado qué conceptos o características clave se utilizan en la resiliencia en los estudios sanitarios e identificado que existen características de resiliencia comunes en todos los niveles del sistema (macro, meso, micro). Estos se relacionan con la anticipación (es decir, mirar hacia adelante como individuo o equipo para prevenir), sentido (es decir, percepción de algo experimentado en la situación actual para adaptarse), compensaciones (es decir, cognitiva como individuo o objetivos competitivos como equipo), y adaptaciones (es decir, ajuste para hacer frente a la complejidad). Un mensaje clave es que, si bien la resiliencia se puede conceptualizar en términos de actividades diversas e interconectadas en diferentes niveles del sistema, se puede conceptualizar de manera similar en diferentes niveles del sistema. Esto implica el potencial de una terminología común para las características de resiliencia en todos los niveles del sistema, aunque pueden describir contenidos algo diferentes. Para ilustrar, Berg y Aase [29 ] discute tanto las compensaciones cognitivas individuales como las compensaciones de objetivos competitivos a nivel de equipo.
Esta descripción general señala el importante papel de la adaptación y la capacidad de adaptación de los individuos y los sistemas; que deben existir mecanismos para identificar y dar sentido a la información durante la anticipación, el seguimiento, la respuesta y el aprendizaje; y que la resiliencia también involucra acciones prácticas que se manifiestan en respuestas organizacionales al riesgo, desafío y cambio. También es relevante tener en cuenta que responder a las interrupciones también puede requerir una comprensión de lo que no se debe hacer. Por lo tanto, comprender las decisiones y las compensaciones realizadas en los diferentes niveles del sistema es particularmente importante para comprender el desempeño resiliente en las actividades de investigación.
Factores estresantes «internos» Son de naturaleza crónica e inherentes al trabajo del personal médico, como la carga de trabajo; fatiga, que puede conducir al agotamiento; estrés por desempeño y miedo a «hacer el mal»; mal funcionamiento del equipo «en particular, durante el cuidado de un paciente en una emergencia crítica» y así sucesivamente. Aparte de la carga mental, el esfuerzo físico es constante, especialmente para los paramédicos.
Los factores estresantes «externos» se refieren a eventos únicos y están relacionados con la condición clínica del paciente. Los dos factores principales que hemos identificado son las emergencias y la incertidumbre médica. Los proveedores de atención médica en las UCI enfrentan presiones de tiempo asociadas con emergencias médicas. De hecho, estas unidades manejan todas las emergencias cardiovasculares, lo que hace imposible pronosticar los flujos de pacientes. El personal debe estar en un estado constante de preparación para emergencias inminentes que pongan en peligro la vida. La segunda fuente de estrés está relacionada con la incertidumbre médica, que puede tomar varias formas. Las situaciones más temidas por los médicos entrevistados son: (1) la dificultad de establecer rápidamente un diagnóstico correcto, dada la complejidad de la situación (por ejemplo, el riesgo de comorbilidad) y (2) la falta de soluciones terapéuticas ante un paciente cuyo estado de salud sigue deteriorándose.
Conclusión:
En los sistemas de salud, la resiliencia es un fenómeno que se puede observar a diario. Lo que más necesita la literatura es una mejor comprensión de las respuestas resilientes a los accidentes e incidentes que amenazan permanentemente el trabajo de los actores en múltiples niveles, y cómo las organizaciones pueden contribuir en lugar de socavar esta resiliencia. Por lo tanto, el objetivo que se persigue en este trabajo es producir un conocimiento más profundo de cómo se despliega la resiliencia de un equipo. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación.
Hemos observado que la resiliencia colectiva se basa principalmente en procesos relacionales que están fuertemente influenciados por la calidad de las interacciones. Las organizaciones deben considerar el efecto principal de esta relación, en la capacidad a largo plazo de los individuos y los equipos para absorber el cambio y aprender a hacer frente a los eventos futuros. Para ello, nos tenemos que preparar.
