El costo financiero y humano del error médico

Realizado por el Betsy Lehman Center for Patient Security.

En las dos últimas décadas se han realizado progresos considerables en la mejora de la seguridad de la asistencia sanitaria de los pacientes. Gran parte de este trabajo ha sido realizado por hospitales en Massachusetts y en todo el país. Sin embargo, el error médico continúa causando cientos de miles de muertes y lesiones cada año en los Estados Unidos

Los eventos de seguridad prevenibles ahora ocurren en 115 de cada 1,000 hospitalizaciones,3 costando a los pagadores un promedio de $8,000 por admisión.

Para aumentar nuestro conocimiento sobre el impacto del error médico prevenible en Massachusetts, el Centro Betsy Lehman realizó dos estudios.

El primer estudio analizó el valor de un año de datos de reclamos de seguro de salud para contar el número de errores médicos en una variedad de entornos de atención médica utilizando casi 100 códigos de diagnóstico que estudios anteriores de Acerca de este informe han demostrado estar asociados con daños prevenibles para el paciente.

Luego midió el costo de los servicios de atención médica después del error.

El segundo estudio comenzó con una encuesta de muestra aleatoria de 5,000 hogares de Massachusetts que identificó a casi 1,000 personas que informaron haber experimentado un error médico en su propio cuidado o en el cuidado de un miembro del hogar o de una familia cercana en los cinco años anteriores. En una encuesta de seguimiento, 253 de estas personas compartieron información detallada sobre los impactos de esos errores y sobre la comunicación o el apoyo que recibieron de los proveedores de atención médica después de los errores.

En resumen, los proveedores de Massachusetts en todos los lugares donde se brinda atención médica enfrentan los mismos desafíos de seguridad del paciente que persisten en todo el país.

Este estudio descubrió casi 62,000 errores médicos, que fueron responsables de más de $ 617 millones en reclamos de seguro de atención médica en exceso en un solo año, solo superando el uno por ciento de los gastos totales de atención médica del estado para 2017.

Debido a que algunos de los tipos más comunes de errores (por ejemplo, errores de medicación y diagnóstico) no se pueden identificar de manera confiable utilizando datos de reclamos de seguro de salud, estas cifras subestiman tanto la incidencia total como el costo. De nuestras encuestas, aprendimos que muchas de las personas que reportan experiencias recientes con errores médicos están sufriendo daños conductuales, físicos, emocionales y financieros duraderos.

Las personas informan que han perdido la confianza en el sistema de salud y algunas evitan no solo a los médicos y las instalaciones responsables de sus lesiones, sino a la atención médica por completo. Además, la mayoría de los encuestados expresaron su insatisfacción con la forma en que sus proveedores de atención médica se comunicaron con ellos después de los errores.

Un hallazgo importante y prometedor es que en los casos en que los proveedores se comunicaron más abiertamente, los pacientes reportan menos daño emocional y evitan la atención médica. Los desafíos son grandes, pero también lo son las oportunidades de mejora, particularmente en Massachusetts. Además de presentar los hallazgos de la investigación, este informe propone una respuesta coordinada a través de la cual los proveedores, los legisladores y el público del Commonwealth pueden comenzar a acelerar la mejora de la seguridad y la calidad, y una vez más liderar a la nación en un desafío urgente de atención médica.

Las inversiones en la mejora de la seguridad en Massachusetts y a nivel nacional están marcando la diferencia, particularmente en los hospitales. A principios de este año, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron datos que muestran que nueve tipos de afecciones adquiridas en hospitales (HACs, por sus propios días) disminuyeron en casi un millón de casos entre 2014 y 2017, lo que significó más de 20.000 muertes en hospitales y un ahorro de $7.7 mil millones a nivel nacional.

En Massachusetts, una variedad de iniciativas colaborativas de mejora de la seguridad y la calidad están en marcha, por ejemplo, una red de innovación para la mejora de la salud dirigida por la Asociación de Salud y Hospitales de Massachusetts y una Red de Mejoramiento de la Calidad Perinatal y Neonatal administrada por March of Dimes. Las colaboraciones de aprendizaje anteriores han dirigido con éxito los riesgos de seguridad, como el sobre diagnóstico de las infecciones del tracto urinario, la comunicación de los resultados críticos de las pruebas y los errores de medicación.

Sin embargo, muchas fuerzas conspiran contra la implementación consistente y generalizada de los planes de seguridad y las mejores prácticas, incluyendo:

• Complejidad. La gran complejidad y el ritmo de la medicina moderna generan riesgos de seguridad nuevos y en evolución que exigen ciclos interminables y continuos de mejora. Las consecuencias de seguridad no deseadas de los registros médicos electrónicos19 son solo un ejemplo. A veces, los riesgos subyacentes no están dentro del control directo de los proveedores, por ejemplo, el etiquetado poco claro de los medicamentos o dispositivos por parte de los fabricantes.20

• Cultura. Tanto los proveedores como los pacientes han apreciado la habilidad individual, la autonomía y la responsabilidad sobre el trabajo en equipo y la estandarización necesarios para garantizar la seguridad en el sistema de atención médica actual.21,22 Y algunas prácticas y organizaciones médicas carecen de culturas de seguridad en las que cada miembro del personal se sienta responsable y facultado para hablar sobre los riesgos y los eventos adversos sin temor a represalias.19 ,23

• Prioridades contrapuestas. Los líderes del cuidado de la salud están lidiando con muchas presiones que compiten.24 Hacer de la seguridad una prioridad principal significa asumir la difícil tarea del cambio de cultura.25 Otras barreras pueden incluir la sensación de que los objetivos de seguridad ambiciosos son inalcanzables, o que la propia organización ya es tan segura como puede ser.

• Fundamento fáctico. Los sistemas actuales para detectar, informar y analizar eventos adversos y riesgos de seguridad no siempre producen suficientes datos significativos para informar suficientemente a los líderes de las organizaciones de atención médica o para guiar la mejora a nivel del sistema.19,23,26

 • Incentivos desalineados. En muchos casos, a los proveedores todavía se les paga no sólo por los servicios de atención médica que resultan en daños prevenibles, sino por los servicios adicionales requeridos por el daño.26 Además, el retorno de la inversión para implementar mejoras de seguridad a nivel de proveedor puede parecer demasiado poco confiable para los líderes ejecutivos y sus órganos de gobierno.

Lo que sabemos, y no sabemos, sobre el error médico en Massachusetts y por qué es importante

ESTIMACIÓN DEL COSTO ANUAL DE LOS OBJETOS EXTRAÑOS QUE QUEDAN EN EL CUERPO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

Se identificaron 262 pacientes en datos de reclamaciones con códigos de diagnóstico de objetos extraños retenidos.

¿A QUIÉN ENCUESTAMOS Y QUÉ SABEN SOBRE EL ERROR MÉDICO?

Los estudios muestran consistentemente que los pacientes y las familias son excelentes observadores del error médico. En algunos casos, son más propensos que sus médicos a detectar errores, y son correctos la mayor parte del tiempo cuando informan de errores. Pero son a menudo reacios a hablar para arriba o a presentarse por miedo de ofender a sus clínicos o por la creencia de que sus preocupaciones no serán tomadas seriamente o no harán una diferencia.36,37 encontramos que la mayoría de la gente está dispuesta a discutir sus experiencias cuando está preguntada. En la encuesta inicial, 736 de los 988 encuestados que nos dijeron que habían experimentado un error médico aceptaron ser contactados de nuevo para entrevistas en profundidad. De los 253 a los que pudimos llegar, todos eran mayores de 18 años, y los mayores tenían 91. Casi una cuarta parte de estas personas viven en hogares que ganan menos del 139% del nivel federal de pobreza; casi la mitad tenía ingresos iguales o superiores al 400% del nivel federal de pobreza. Más de uno de cada tres vive en un hogar donde alguien tiene un título universitario o avanzado de cuatro años. Más del 40% de los encuestados eran hombres y casi el 60% eran mujeres.

El grupo más numeroso nos habló de los errores que habían ocurrido a su cargo (33%). Otros nos hablaron de errores en el cuidado de sus padres (16%), hijos (15%), cónyuge (12%) y otros miembros de la familia (25%). Del 67% que dijo que el error le sucedió a un familiar o familiar, más de uno de cada cuatro (27%) fueron responsables de tomar decisiones sobre el cuidado de esa persona cuando ocurrió el error médico. Uno de cada tres (33%) los encuestados informaron haber experimentado múltiples errores médicos en los últimos seis años. Les pedimos a estas personas que se centraran en el único error que mejor recordaban al responder a las preguntas de nuestra encuesta. Dos nuevos estudios van más allá de los sistemas de notificación existentes para llenar vacíos importantes en lo que sabemos sobre los costos de los errores médicos «A veces, cuando las personas reciben atención médica, se cometen errores. Estos errores a veces no resultan en ningún daño; a veces pueden resultar en tratamiento adicional o prolongado, discapacidad o muerte. Este tipo de errores se llaman errores médicos».

Usando un año de reclamos de los datos de APCD y Medicare del estado de 2013,32 identificamos 42,927 eventos de daños prevenibles que ocurrieron en entornos que brindan servicios cubiertos por seguro de salud, principalmente hospitales, centros de cirugía ambulatoria, consultorios médicos y hogares de ancianos.

Durante los 12 meses siguientes a cada error, también identificamos $ 518 millones en reclamos de seguro de salud en exceso asociados con el daño al paciente. Para varios eventos comunes de daños prevenibles que no se pueden identificar completamente en los datos de reclamos o que la metodología establecida no tuvo en cuenta —caídas, errores de medicación, infecciones por SARM y C. difficile— pudimos complementar las cifras de incidencia con datos parciales de estudios revisados por pares e informes de incidentes relacionados con ingresos hospitalarios,38-48 y aplicar otras estimaciones de costos establecidas para estas condiciones.49 Esto agregó 19,055 incidentes y $ 99 millones en costos excesivos a nuestro Cálculos. En general, encontramos 61,982 eventos de daños prevenibles y más de $ 617 millones en reclamos de seguro de salud en exceso, justo por encima del uno por ciento de los gastos totales de atención médica del estado.50 De los 98 tipos de errores que se pueden encontrar en los datos de reclamos, los 10 errores más frecuentes representan el 71% de todos los errores. Siete de los 10 errores más frecuentes también estuvieron entre los 10 errores más costosos. Nuestros hallazgos sobre los tipos más frecuentes de errores siguen un patrón similar al estudio nacional anterior en el que se basó, con siete de los errores más frecuentes que hacen las listas de los 10 mejores en ambos estudios.31 Tal alineación sugiere que no solo los proveedores de Massachusetts enfrentan muchos de los mismos desafíos de seguridad que sus contrapartes nacionales, sino que la metodología del estudio nacional es válida según se aplica a Massachusetts. Nuestros hallazgos de costos son, a su vez, reforzados por los resultados de nuestra encuesta a los residentes de Massachusetts. Casi dos tercios de los encuestados que informaron experiencia con errores médicos también informaron que el error resultó en una necesidad de atención adicional, incluidas estancias hospitalarias más largas, servicios de rehabilitación o visitas adicionales al médico.

LOS 10 ERRORES MÁS FRECUENTES

LOS ERRORES MÉDICOS TIENEN IMPACTOS DURADEROS EN LA SALUD FÍSICA LOS ERRORES MÉDICOS TIENEN IMPACTOS DURADEROS EN LA SALUD EMOCIONAL

El error médico también se asoció con impactos duraderos en la salud emocional. Entre los encuestados que informaron que el error ocurrió de tres a seis años antes de la encuesta, un tercio informó que todavía se siente ansioso, más de una cuarta parte sigue sintiéndose triste, enojado y poco más de uno de cada cinco dice que está deprimido. Los encuestados que informaron de un error tres a seis años antes también fueron los más propensos a sentirse como si hubieran sido abandonados o traicionados por los proveedores involucrados.

• TRANSPARENCIA

• CULTURA

• APRENDIZAJE DE LOS SISTEMAS DE SALUD

• APOYO A PACIENTES Y PROVEEDORES

  1. TRANSPARENCIA Construir la base fáctica a través de los datos es esencial para comprender los riesgos de seguridad del paciente, para permitir que los proveedores comparen el progreso y para la rendición de cuentas del sistema de atención médica. Sin embargo, nuestros sistemas actuales no están bien alineados con las necesidades de información de los proveedores, los pacientes y los responsables de la formulación de políticas.

VISIÓN: El panorama de la información de seguridad y calidad en Massachusetts permite el seguimiento y la tendencia de los riesgos clave de seguridad en todos los entornos de atención y apoya la mejora.

2. CULTURA El cambio sostenible puede ser impulsado por líderes ejecutivos y juntas que priorizan la seguridad y la calidad y adoptan prácticas de gestión y liderazgo basadas en la evidencia. Una cultura de seguridad del paciente prioriza la identificación de errores y cuasi-errores, y la implementación de mejoras en el sistema para prevenir daños futuros.

 VISIÓN: El liderazgo ejecutivo y los órganos de gobierno de las organizaciones de atención médica están informados y comprometidos en la mejora de la cultura y los resultados de seguridad

Cómo Massachusetts puede liderar el camino en la seguridad del paciente 4.

APOYO

Los médicos y el personal realizan un trabajo que puede tener un costo físico o emocional, especialmente en casos de eventos adversos e incluso violencia en el lugar de trabajo. Los pacientes y las familias también pueden verse afectados por eventos adversos en su atención. La comunicación abierta, el apoyo entre pares y otras mejores prácticas pueden mejorar el bienestar de los pacientes y del equipo de atención por igual. Sin embargo, pocas organizaciones de atención médica de Massachusetts han instituido programas integrales de apoyo.

VISIÓN: Los pacientes y las familias reciben apoyo después de eventos adversos; los trabajadores de la salud afectados por eventos adversos y el estrés y la violencia en el lugar de trabajo reciben la ayuda que necesitan. Los miembros del Consorcio incluirán asociaciones de proveedores de atención médica y sociedades profesionales de Massachusetts, planes de salud, grupos de investigación y defensa de la seguridad del paciente y agencias estatales de atención médica.

EL CONSORCIO DE SEGURIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE MASSACHUSETTS …

• Establecer un foro para amplificar los esfuerzos de las muchas organizaciones cuya participación es necesaria para acelerar el progreso y apoyarlas en lo que están mejor situadas para hacer

• Proporcionar la columna vertebral administrativa necesaria para involucrar y apoyar a todas las partes interesadas públicas y privadas esenciales

• Identificar oportunidades para reintegrar la seguridad con iniciativas de mejora de la calidad en curso • Identificar oportunidades para adaptarse a la seguridad y sistemas de gestión y cultura de las mejores prácticas de seguridad de las industrias no relacionadas con la atención médica

• Facilitar la participación del estado en el Comité Directivo Nacional de Seguridad del Paciente

• Mantener la seguridad y la calidad en el ojo público

  • APRENDIZAJE DE SISTEMAS DE SALUD

Las organizaciones de atención médica se enfrentan a un ciclo continuo de riesgos persistentes y emergentes. Sin embargo, muchas organizaciones de atención médica, en particular los proveedores no hospitalarios, aún no han implementado un conjunto integral de sistemas de seguridad y prácticas de gestión. Estas estructuras fundacionales, así como las iniciativas de mejora dirigidas a riesgos específicos, pueden fomentarse a través de actividades de aprendizaje colaborativo que convoquen a organizaciones de pares e involucren a pacientes y familias. Sin embargo, actualmente no existe un sistema coordinado para garantizar que todos los proveedores tengan acceso a estas oportunidades o que estas actividades estén alineadas para lograr las prioridades de seguridad de Massachusetts.

VISIÓN: Los proveedores en todos los entornos de atención médica tienen un plan de seguridad del paciente y la capacidad de implementar y mantener la mejora. El papel de los pacientes y las familias en la seguridad es reconocido y aceptado.

Conclusion

Nuestra investigación muestra que, a pesar de las inversiones y ganancias de los últimos años, el error médico sigue siendo un desafío persistente en todos los entornos de atención médica, incluso en Massachusetts. El daño prevenible de estos errores impone costos significativos en el sistema de atención médica del estado e impactos físicos, emocionales y financieros duraderos en los pacientes y las familias. Pero las oportunidades para lograr un impacto medible están al alcance de la mano, y ahora es el momento de escalar estrategias probadas para acelerar la mejora de la seguridad en todo el estado. Nuestros hallazgos sobre los efectos atenuantes de la comunicación abierta sobre el daño emocional y la evitación de la atención médica sugieren fuertemente que tanto los pacientes como los proveedores se beneficiarían de la implementación de programas probados que facilitan conversaciones difíciles después de eventos adversos. Evitar que estos eventos ocurran en primer lugar requerirá un compromiso y una coordinación a largo plazo para garantizar que los principios de la cultura de seguridad y la alta confiabilidad se entretejen en el tejido de la prestación de atención médica en todos los entornos, desde hospitales hasta consultorios médicos, hogares de ancianos, centros de atención de urgencias y más. Massachusetts enfrenta los mismos desafíos que otros estados cuando se trata de la seguridad del paciente, sin embargo, nuestro liderazgo en investigación e innovación médica y nuestros logros en el ámbito de las políticas de salud nos hacen únicos. Esta dedicación y conocimientos, combinados con una historia de colaboración en desafíos apremiantes de atención médica, posicionan a Massachusetts como un modelo para la nación en materia de seguridad del paciente, también.

Editorial de la Semana: Vivir es mucho más que no contraer Covid 19.

Entramos a la Pandemia en una crisis profunda, originada de los últimos dos Gobiernos. La pandemia dejó expuestas, de manera descarnada, las desigualdades más crudas que atraviesan a la Argentina. Validando en el mundo real de la Argentina el falso dilema, de la economía y los muertos por covid 19. Estamos sin salud y sin economía. Cayó la economía el 10% y se murieron más de 100.000 personas. Se tomaron medidas muy restrictivas en la economía con pocos casos. Se prolongaron más tiempo del que se necesitaba. Se negoció mal con la compra de las vacunas. Es una síntesis, que hicimos muchas cosas que no fueron correctas. Todos los políticos del oficialismo, la oposición, el congreso de la Nación, los sanitaristas, y la población. El desconocimiento, la incertidumbre, las encuestas de imagen al inicio de la cuarentena, fueron incentivos para tomar decisiones equivocadas, asesores Covidologos, que no tuvieron la hidalguía de expresar pensamiento independiente como Anthony Fauci, que se enfrentó a la administraciòn Trump. La situaciòn económica con déficit fiscal y primario, motivó que no contáramos con fondos anticíclicos, para solventar los subsidios a las actividades que cerraban. La pobreza Argentina esta en el 45 % y aumentó un 30% desde el 2020. Creció 10% de los pobres. Superamos la cifra de cien mil muertos, y todavía no nos enfrentamos a la verdadera pandemia, la de la cepa Delta, que hoy provocó 54 mil casos en Inglaterra. Todo en un contexto de inflación reprimida porque se pisan dólar y las tarifas para recuperar el salario real. El BCRA tiene USD 7.000 millones en reservas netas, una cartera de bonos líquida y posición a futuro que puede ir moderando.

Vivir es mucho más que no contraer Covid 19. También es vacunarse, tener empleo formal, estudiar, viajar, tener jubilación digna, contar con posibilidades de ascenso social, y poder elegir. El Estado debe generar acceso igualitario y equitativo a la salud y la educación, no lo está haciendo. Generar un contexto para la inversión y generación de empleo formal. Generar una burguesía nacional, que invierta en argentina y no se la ataque. Mirar que necesita los grandes países y hacer acuerdos prolongados sobre que venderles y por cuánto tiempo. Apoyar al campo para que siga generando divisas. «Los sectores agrícolas de las economías que se espera que crezcan este año representan más del doble del tamaño (128%) del promedio de los países emergentes y en desarrollo»,

Según los microdatos de la Encuesta Permanente de Hogares del Indec, en la segunda mitad de 2020 los argentinos que no cubrían sus necesidades básicas llegaron al 42 por ciento. Pero si se tomaban los últimos tres meses, el período octubre-diciembre, había llegado al 45,2% según los expertos de la UCA. Un año antes, a fines de 2019, era de 35,2 por ciento.

La canasta básica del Indec –”canasta de pobreza”, en realidad– aumentó por encima de la inflación en el promedio interanual en mayo: una familia necesitó $64.445 para no ser pobre. En los últimos doce meses, el conjunto de alimentos básicos aumentó 49,6 por ciento.

El impacto en el empleo también fue demoledor. En el primer trimestre de este año se registraron 1,97 millones de desocupados y 2,52 millones de subocupados. En 2020 se perdieron 125.000 puestos de trabajo en el sector privado (y se contrataron casi 40.000 empleados públicos) y desaparecieron 23.000 empresas. Sólo en CABA hoy hay 500 locales cerrados, el doble que el año pasado. Además, en una verdadera estampida corporativa, se fueron en pocos meses casi 20 multinacionales del país.

Estiman que para que la pobreza vuelva a los niveles de 35,2% de fines de 2019 –pre-pandemia– tendrían que transcurrir al menos cinco años con un crecimiento anual de 3 por ciento. Llevaría el doble de tiempo si la meta es volver al 29% de pobres de 2018. Suena a utopía.

tenemos vacunadas con dos dosis al 11,2 % de la población. Hay que llegar al 70% como mínimo. Todavía faltan Treinta millones de vacunas. Tampoco se justifica un stock de diez días. Que se podría acortar a tres días. y Con ello acelerar. Seguimos haciendo las cosas mal, y la Ministra Carla tiene una amplia experiencia en inmunizaciones

En un informe reciente, el Banco Mundial advirtió que la pandemia de covid-19 causará la mayor crisis económica mundial desde por lo menos 1870 y amenaza con provocar un aumento drástico en los niveles de pobreza en todo el mundo.

Pero para 30 países este año será de crecimiento, aunque menor de lo esperado, con raras excepciones

La hipocresía de la sociedad nunca deja de sorprender. Los mismos que defienden con vehemencia que para salir de situaciones extremas hace falta mérito y esfuerzo individual, muestran los dientes cuando se trata de sus propios patrimonios. Lo que esconde el discurso de la meritocracia es que el punto de salida desde la cual se inicia la carrera depende de muchas otras cosas que no se eligen, como la clase social o las herencias millonarias.

No es una cuestión moral, es un problema de inequidad. Mientras gran parte de la recaudación del Estado proviene de los impuestos al consumo (el IVA que pagan pobres y ricos por igual). De acuerdo con un estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, publicado en 2018, las probabilidades de que niños de familias pobres salgan de la pobreza son muy débiles. “Podría tomar un promedio de cuatro a cinco generaciones para que la descendencia de una familia de bajos ingresos alcance el ingreso promedio”, explica el estudio. Esto, es sensato asumir, solo podría empeorar debido a la pandemia por COVID-19. Estos niños, hoy, no tienen nada. Cuando crezcan tendrán menos oportunidades laborales que personas que no viven en situación de pobreza, sufrirán más el desempleo, tendrán ingresos más bajos y serán, con más probabilidad, carne de cañón de la demagogia punitiva. Para muchas de estas personas, la única presencia del Estado en sus vidas es mediante el contacto con la Policía o del sistema penal.

 La inestabilidad laboral de los jefas y jefes de hogar, la falta de recursos para comprar alimentos, la contribución de los programas de transferencias sociales a la economía familiar, las estrategias de cuidado y las dificultades para sostener la educación son algunos de los temas centrales de la 4ta. Encuesta de UNICEF sobre el impacto que la segunda ola de la pandemia COVID-19 tiene en hogares donde viven chicas y chicos.    

Luisa Brumana, Representante de UNICEF Argentina. “Los datos de la encuesta marcan que, en la situación de emergencia actual, en la que más de la mitad de los chicos y las chicas vive por debajo de la línea de pobreza, continuar fortaleciendo los sistemas de protección social es clave para evitar que crezca la indigencia«,

“El 41% de los hogares tuvo que dejar de comprar algún alimento por no tener dinero. Este porcentaje se incrementa sensiblemente con respecto a las rondas anteriores y aumenta en los hogares sin miembros ocupados, así como en algunas regiones como el NOA y NEA» alertó Sebastián Waisgrais, economista, especialista inclusión social de UNICEF.

Los políticos populistas creen que hacen negocio con los pobres. Porque la clase media no los vota siempre. Además son muchos menos. La infancia está en riesgo y con ello las próximas tres generaciones. Las políticas de contención de la pobreza sin trabajo es clientelismo. Las políticas sociales de contención de la pobreza intentan disminuir la visibilidad de las protestas, los cortes y los estallidos sociales.

«durante el gobierno de Mauricio Macri (2015-2019), el ajuste estructural de la economía se encontró con un fuerte proceso de resistencia social, asistiendo la sociedad argentina a un proceso de movilización social y de alta conflictividad (Gradín y Soto Pimentel, 2020; De Piero y Gradín, 2020; Gamallo, 2020; Rebón, 2019; Natalucci y Rey, 2018; Artese, Castro Rubel y Tapia, 2017; Gradin, 2017; Varela, 2017). El inicio del Gobierno de Alberto Fernández hacía suponer que las principales demandas y hechos de protesta del período anterior, asociadas a las consecuencias negativas de las políticas de ajuste, podrían comenzar a ceder ante la presencia de un gobierno que, con una visión del desarrollo inclusiva y participativa, tomaría medidas en favor de las clases trabajadoras y la ciudadanía. Sin embargo, las condiciones macro estructurales que tuvo que enfrentar el nuevo gobierno, junto con el escenario de crisis global generada por la pandemia del COVID 19, y con el reacomodamiento de la oposición, significaron nuevas demandas y nuevos procesos de conflictividad. Este nuevo escenario general planteó grandes desafíos tanto en relación a las demandas emergentes, como en las formas de expresión de las acciones colectivas y en los actores sociales que las protagonizaron. Así, la crisis económica generada por las políticas neoliberales del gobierno anterior, sumada a las medidas sanitarias de aislamiento total en el inicio de la pandemia en marzo del 2020, provocaron diversas dinámicas de conflictividad». 

Los principales conflictos identificados están vinculados a las demandas político –
ideológicas, coincidente con la emergencia de actores sociales asociados a la oposición movilizada

La pandemia vino a visibilizar las desigualdades estructurales que vive el país desde ya hace varias décadas y que han obstruido la capacidad de garantizar a la población el acceso a derechos básicos de la población, tales como el acceso al trabajo y salarios dignos, la vivienda, servicios sanitarios, la salud y la urbanización

Atención sanitaria basada en valores

Algo prestado, algo nuevo: medir el rendimiento hospitalario en el contexto de la atención sanitaria basada en valores

Peter Lindgren

Tras la publicación de «Redefining health care» de Porter y Teisberg en 2006 [1] el concepto de atención sanitaria basada en el valor (VBHC) se ha extendido ampliamente, aunque quizás no se entienda completamente en los círculos de gestión de la atención sanitaria [2].

Un componente central de la teoría es que el objetivo general para la prestación de atención médica debe ser mejorar el valor para los pacientes, con el valor aquí se define como los resultados de salud por dólar gastado [3].

Se argumenta que este objetivo es algo en torno a lo cual todas las partes interesadas podrían unirse. Esto se expresa a menudo en forma de una ecuación (la ecuación del valor), siendo v el valor, o los resultados y c los costos:v=ocv=oc(1)

Cabe señalar que en el marco de VBHC, la intención nunca ha sido calcular realmente esta relación (como veremos a continuación, esto de hecho no es posible porque no estamos tratando con un solo resultado), sirve simplemente como una ilustración del hecho de que podemos aumentar el valor de diferentes maneras : Podemos disminuir los costos manteniendo los mismos resultados y podemos mejorar los resultados mientras mantenemos los costos constantes. Ambos escenarios llevarían a un aumento del valor.

Se ha prestado considerable atención al numerador de la ecuación del valor, es decir, a la medición de los resultados. Un área en particular es el desarrollo de conjuntos de resultados estandarizados en diferentes enfermedades para permitir la comparación entre clínicas u hospitales. Algunos ejemplos recientes incluyen insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y embarazo y parto[4,5,6].nota a pie de página1 Los conjuntos de resultados estandarizados contienen tipos muy diferentes de medidas de resultado dentro de un solo conjunto. Los ejemplos de la enfermedad de la arteria coronaria incluyen entre otras cosas mortalidad por todas las causas, readmisión al hospital, procedimientos emprendidos y calidad de vida paciente-divulgada [8]. Se puede observar que los resultados son, por lo tanto, multidimensionales y no vistos como una sola medida de salud que también es explícita en el trabajo teórico [3]. Por lo tanto, una mejor manera de expresar la ecuación de valores puede ser utilizando una notación vectorial donde o es un vector de resultados relevantes para el paciente:

Matemáticamente esto nos daría un vector de valores (v) de interpretaciones muy diferentes dependiendo de los resultados utilizados que probablemente no hace feliz a nadie. Esto nuevamente enfatiza por qué la ecuación de valores es un constructo teórico con fines ilustrativos y no algo que estamos destinados a estimar realmente.

En la práctica, la naturaleza multidimensional de los resultados desafortunadamente hace que tanto determinar si se está produciendo más valor con el tiempo, como cuál de un conjunto de proveedores entrega el valor más alto sea difícil de determinar solo teniendo en cuenta la ecuación de valor. Los resultados de algunos resultados pueden haber mejorado con el tiempo, mientras que otros han empeorado, y algunos proveedores pueden ser mejores en un subconjunto de resultados mientras tienen un rendimiento inferior en un subconjunto diferente. Estas pueden ser preguntas importantes para un pagador de atención médica que desee comparar diferentes proveedores, por ejemplo. Para responder a estas preguntas, necesitamos pasar de la (relativamente) nueva área de la atención de la salud basada en valores, a la antigua y bien establecida área de la investigación de eficiencia y productividad.

Conceptos clave de medición de la eficiencia y la productividad

Para medir qué tan bien le está yendo a alguien en la producción de atención médica, necesitamos algo con lo que compararla, es decir, necesitamos una representación de la tecnología de mejores prácticas para medir el rendimiento. Esta tecnología de mejores prácticas, o frontera, se puede construir a partir de datos sobre entradas que producen productos. Los insumos podrían ser, por ejemplo, el número de horas trabajadas por médicos, enfermeras y otro personal. También podría ser equipo médico, productos farmacéuticos, locales o cualquier otro recurso necesario para producir los productos. Los resultados podrían ser, por ejemplo, el número de pacientes tratados, los procedimientos de cirugía, los años de vida ganados, la calidad de vida y /o cualquier otro procedimiento o resultado médico cuantificable, o de hecho conjuntos de valores estandarizados según se definen en el contexto de VBHC. Además de los insumos y productos, el modelo puede incluir precios de insumos, precios de salida e indicadores de calidad para abordar diferentes aspectos de la eficiencia y la productividad.

La capacidad de una Unidad de Toma de Decisiones (DMU) para producir salidas a partir de entradas se medirá con otras DDU. Las DDU podrían ser, por ejemplo, países, hospitales, unidades de atención especializada, unidades de atención primaria o pacientes. Lo importante para una DMU es que debe tener control de la forma en que produce salidas. Y tiene que haber otras DDU con las que compararlo.

La eficiencia se puede calcular utilizando el análisis envolvente de datos (DEA) basado en funciones de distancia. Las funciones de distancia se utilizan con frecuencia en la producción y la teoría de la utilidad y fueron introducidas independientemente en diferentes formas por Debreu, Koopmans, Malmquist y Shephard[9,10,11,12]. Véase Shephard o Färe para las definiciones y propiedades de las funciones de distancia [13, 14].

Las funciones de distancia pueden estar basadas en la entrada o en la salida. Un enfoque de función de distancia basado en entrada intenta minimizar el uso de entradas dadas las salidas producidas, y un enfoque basado en salidas intenta maximizar las salidas producidas con las entradas dadas. Aquí la función de distancia se ejemplifica utilizando un enfoque basado en entrada para demostrar cómo se podría medir el rendimiento de una DMU.

La función de distancia tiene muchas características atractivas, como por ejemplo, ser capaz de manejar simultáneamente muchas entradas que producen muchas salidas. No es necesario asumir una forma funcional específica y es independiente de la unidad de medida que permite mantener tanto las entradas como las salidas en sus unidades naturales de medida. Cambiar la unidad de medida de, por ejemplo, horas a días no tendrá ningún efecto en el resultado calculado. No tener que convertir la unidad de medida en una sola unidad monetaria, como por ejemplo al calcular la relación coste-eficacia incremental, es una gran ventaja en el sector sanitario europeo, donde los precios de mercado a menudo son inexistentes. También es atractivo desde un punto de vista práctico dentro del contexto de VBHC: Fundamental para la teoría de VBHC es que para medir el valor necesitamos capturar todos los costos que tienen impacto en los resultados. Esto significa que tenemos que medir los costes de toda la cadena de valor de la prestación de cuidados. Esto es posible, por ejemplo, a través de la gestión de costes basada en la actividad basada en el tiempo, pero puede requerir un esfuerzo significativo incluso si toda la cadena de atención se encuentra en un solo centro [15]. Medir los recursos independientemente de su valoración puede hacer que esta sea una tarea más precisa y menos engorrosa.

Aún así, no hay nada que impida tener entradas, o salidas, en unidades monetarias, pero si los precios están disponibles, a menudo es preferible mantener las cantidades de entrada y salida en sus unidades originales y agregar los precios correspondientes como variables separadas. Esto permitirá el cálculo de la eficiencia de asignación además de la eficiencia técnica.

La medida de eficiencia técnica (TE) basada en la entrada de Farrell, es el recíproco de la función de distancia de entrada y se ilustra en la Fig. 1 [16]. La figura muestra el concepto de medición de eficiencia radial utilizando dos entradas \(\left({x}_{1},{x}_{2}\right)\) que producen un vector de salida dado \(\left(y={y}_{1},\dots ,{y}_{M}\right)\) con una estimación de tecnología lineal por partes. La entrada \({x}_{1}\) podría ser, por ejemplo, el número de horas trabajadas por los médicos, y \({x}_{2}\) el número de horas trabajadas por los enfermeros. La frontera del conjunto de entrada \(L\left(y\right)\) está limitada por el isocuenta \(I-\acute{I}\) y construida por, por ejemplo, hospital (DMU) a y hospital b. Se dice que estos dos hospitales son técnicamente eficientes, ya que están en la frontera con una puntuación de eficiencia de uno. Están en la frontera ya que utilizan los ios menos insumos posibles para producir las mismas salidas. Lo hacen con una mezcla diferente de insumos (horas de médico y horas de enfermería), pero no hay otro hospital que haga esto de manera más eficiente técnicamente.

El hospital c, por otro lado, se encuentra dentro del conjunto de entrada \(L\left(y\right)\) y es menos eficiente en la producción de las salidas que los hospitales a y b. El grado de eficiencia técnica del hospital c se mide como la desviación de la frontera correspondiente a \(L\left(y\right)\) como la relación 0ĉ/0c, donde el punto ĉ representa un hospital hipotético formado por una combinación convexa de los hospitales reales a y b.

Cada hospital recibe una puntuación de eficiencia técnica entre cero y uno, donde una puntuación de uno indica que este hospital está produciendo técnicamente eficiente en comparación con los otros hospitales de la muestra.

Una puntuación por debajo de uno indica ineficiencia y la magnitud de la puntuación proporciona el grado de ineficiencia.

Si los precios de los insumos están disponibles, como se ilustra en la línea de precios Ṕ–P (que representa el costo mínimo) en la Fig. 1,la eficiencia de asignación (AE) podría calcularse además de la eficiencia técnica. La eficiencia de la asignación basada en entradas se mide como la relación 0ć/0ĉ y mide hasta qué punto el hospital c utiliza una combinación de insumos que minimiza los costos para producir los productos. Al igual que con la puntuación de eficiencia técnica basada en la entrada, la medida está limitada entre cero y uno, donde una puntuación de uno indica una observación eficiente.

La distancia 0ć/0c en la Fig. 1 representa la eficiencia general (OE) basada en la entrada e iguala la relación entre el costo mínimo, \({C}^{*}\), y el costo real observado, \(px={p}_{1}{x}_{1},\dots ,{p}_{N}{x}_{N}\). La eficiencia general se puede calcular como el producto de las puntuaciones de eficiencia técnica y de asignación, es decir, \(OE=TE\bullet AE\). La medida está limitada entre cero y uno y un uso rentable de los insumos produce una puntuación de uno.

La programación lineal (LP) se puede utilizar para construir la frontera de la tecnología lineal por partes y para calcular las puntuaciones de eficiencia en relación con esta tecnología. Como se mencionó anteriormente, el resultado incluye una puntuación de eficiencia entre cero y uno para cada DMU, donde una puntuación de uno indica una DMU eficiente, y una puntuación por debajo de uno una ineficiente. Dado que el grado de ineficiencia se mide radialmente, significa que una puntuación de eficiencia técnica de, por ejemplo, 0,8 para el hospital c en la Figura 1,se interpreta como un 80% eficiente y si el hospital c produjera, así como sus pares eficientes, podría reducir su uso de insumos en un 20% sin ninguna reducción de las salidas producidas.

Además de producir de una manera técnicamente ineficiente, el hospital c está produciendo de una manera ineficiente en la asignación, ya que está utilizando una mezcla de insumos demasiado grande \({\raise0.7ex\hbox{${x_{1} }$} \!\mathord{\left/ {\vphantom {{x_{1} } {x_{2} }}}\right.\kern-\nulldelimiterspace} \!\lower0.7ex\hbox{${x_{2} }$}}\) dados los precios de entrada observados ilustrados por Ṕ–P. Al pasar a la misma combinación de insumos que el hospital b, el hospital c eliminaría su ineficiencia de asignación. Vinculando esto de nuevo al razonamiento dentro de VBHC, ahora tenemos una forma sencilla de clasificar las DDU en función del valor generado: una puntuación de eficiencia más alta indica un mayor valor generado.

¿Qué pasa con los cambios a lo largo del tiempo entonces?

Las medidas de eficiencia discutidas hasta ahora, todas se ocupan de datos transversales de un período de tiempo. En contraste, la medición de la productividad es una medida de varios períodos utilizada para medir el cambio en la productividad de un período a otro y puede medirse mediante un índice de productividad de Malmquist [11]. Además, siguiendo A Färe et al., el índice de productividad de Malmquist basado en insumos puede descomponerse en un componente de cambio de eficiencia y un componente de cambio tecnológico [17].

Es decir, el índice permite medir cómo cambia la eficiencia de la producción a lo largo del tiempo, así como cómo cambia la tecnología (frontera) con el tiempo, véase la Figura 2 para una ilustración con un enfoque de medición de la productividad de Malmquist basado en insumos.

figure2
Figura 2

El cambio de tecnología (frontera) se ilustra con un frente en el tiempo t (generado con datos de entrada x1 y x2, y los datos de salida y de 2017), y un frente correspondiente en el tiempo t + 1 generado con datos de 2018).

El cambio en la tecnología (lo que es posible) se muestra como la diferencia entre las dos fronteras, y en este ejemplo se puede ver que hay una mejora en la tecnología (el desplazamiento de frontera hacia adentro) para que los mismos niveles de producción producidos en 2017 se puedan producir con menos uso de recursos en 2018.

El segundo componente del índice, el posible cambio en la eficiencia entre 2017 y 2018, no se ilustra en la Figura 2, pero se incluye en todos los índices de productividad de Malmquist, véase Färe et al. para una exposición exhaustiva de las características del índice [17].

Observaciones finales

En las secciones anteriores hemos argumentado a favor del uso de funciones de distancia y el índice de productividad de Malmquist para responder preguntas sobre el valor (en la terminología utilizada en VBHC) al comparar diferentes proveedores de atención médica. Una característica clave es que este enfoque es independiente de la unidad de medida. Por lo tanto, el hecho de que en cualquier conjunto de resultados tengamos varias medidas de resultado potencialmente muy diferentes no constituye un problema. Otra característica atractiva es que no es necesaria una ponderación explícita de los resultados: podemos ser agnósticos en cuanto a su importancia relativa. La misma independencia de la unidad de medida que se aplica a los productos también se aplica a los insumos, lo que significa que, en ausencia de estimaciones confiables de los costos, es posible utilizar medidas primarias de las cantidades de recursos en su lugar, con la importante advertencia de que estos deben medirse de manera consistente. Por lo tanto, este enfoque alivia algunos de los problemas que se plantean al tratar de medir los costos al permitir confiar en mediciones más fáciles de alcanzar de las cantidades de recursos.

Visto de esta manera, resulta que el concepto de valor se corresponde bien con los conceptos tradicionales de eficiencia y productividad

Hay dos rasgos distintivos que podrían diferenciar un análisis arraigado en la teoría de la atención sanitaria basada en el valor del análisis de eficiencia tradicional.

En primer lugar, es muy explícito en los fundamentos teóricos de la atención sanitaria basada en valores que los resultados de interés deben ser relevantes para el paciente. En reflejo de esto, siempre ha habido un papel para la voz del paciente en el desarrollo de conjuntos de resultados estandarizados en este contexto.

En segundo lugar, para maximizar el valor es necesario que toda la cadena de valor de la prestación de atención se capture cuando se estiman los costos.

El análisis tradicional de la eficiencia y la productividad es, por lo tanto, un concepto más amplio, para el que los análisis también vinculados a VBHC constituirían un subconjunto. Esperemos que esta combinación de las dos tradiciones pueda ayudar a informar la discusión futura sobre el valor cuando se ponga en práctica.

Respuestas inmunitarias contra las variantes del SARS-CoV-2 tras la vacunación heteróloga y homóloga

Los enfoques de vacunación basados en vectores virales y en ARNm actualmente aprobados contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) consideran solo la vacunación homóloga de primer impulso de toda campaña de vacunación, pero la aparición de efectos adversos por la administración de la vacuna de Astra Zeneca, llevó a la realización de una vacunación heteróloga, que no solo demuestra que es efectiva, sino que podría ser mas beneficiosa. estas experiencias que se deberían corroborar en pocas semanas en Argentina, abrirá una perspectiva más favorable en la posibilidad de combinar Astra Zeneca con Sputnik, cuyo segundo componente es difícil de elaborar y producir.

Después de los informes de eventos tromboembólicos, varios gobiernos europeos recomendaron usar ChAdOx1-nCov-19 (ChAd) de AstraZeneca solo en individuos mayores de 60 años, dejando a millones de individuos ya preparados para ChAd con la decisión de recibir una segunda inyección de ChAd o un impulso heterólogo con vacunas basadas en ARNm.

Sin embargo, tales combinaciones no se han probado hasta ahora.

Utilizamos la cohorte de profesionales de la salud covid-19 contact study de la Facultad de Medicina de Hannover para monitorear las respuestas inmunitarias preparadas por ChAd antes y 3 semanas después del refuerzo con ChAd(n = 32) o BNT162b2 de BioNTech/Pfizer(n = 55).

Aunque ambas vacunas aumentaron la inmunidad inducida, BNT 162b2 Biontech indujo frecuencias significativamente más altas de células T CD4 y CD8 específicas de picos y, en particular, altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra las variantes B.1.1.7, B.1.351 y P.1 de preocupación del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2.++

Principal

La primera vacuna aprobada contra el COVID-19 fue la vacuna de ARNm formulada por nanopartículas lipídicas BNT162b2 (Comirnaty, BNT), que fue desarrollada por BioNTech/Pfizer. Se demostró que la TNB era segura y 95% efectiva en la prevención de COVID-19 (ref. 1). Del mismo modo, ChAdOx1-nCov-19 (Vaxzevria, ChAd), una vacuna vectorizado por adenovirus de chimpancé deficiente en replicación desarrollada por la Universidad de Oxford en colaboración con AstraZeneca, tenía un perfil de seguridad aceptable, aunque con una eficacia algo menor del 70,4% contra el COVID-19 sintomático (ref. 2). Estos datos, junto con la eficacia de otras vacunas, incluidas las de Moderna3 y Johnson & Johnson4, aumentó la esperanza de un final rápido de la pandemia del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

Sin embargo, en la primera quincena de marzo de 2021, las vacunas con ChAd se detuvieron después de los informes de trombocitopenia moderada a grave y casos inusuales de trombosis en vacunas.5,7. Este nuevo síndrome, llamado trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna6 o trombosis con síndrome de trombocitopenia, parece ser inducida por anticuerpos dirigidos contra el factor plaquetario 4 que conducen a la activación plaquetaria8. A pesar de las preocupaciones, la Agencia Europea de Medicamentos concluyó que los beneficios de la vacunación con ChAd superan los riesgos potenciales para un individuo (https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-benefits-risks-context; consultado el 17 de junio de 2021), y ChAd sigue siendo una herramienta valiosa contra el COVID-19. Sin embargo, muchos países recomendaron a los vacunados, que recibieron la primera dosis de ChAd, que tuvieran una vacuna de ARNm o que eligieran entre vacunas basadas en ChAd o en ARNm como segunda dosis (de impulso). Un informe inicial del Estudio Com-COV aleatorizado del Reino Unido sugirió una reactogenicidad más a corto plazo de los programas heterólogos de impulsos primario9.

Además, las mutaciones en la proteína espiga del SARS-CoV-2 conducen a variantes de preocupación (VoC) de rápida expansión, incluyendo las variantes B.1.1.7 (Alfa), B.1.351 (Beta), P.1 (Gamma, anteriormente denominadaS B.1.1.28.1) y B.1.617.2 (Delta)10, que suscitó preocupación por la contención de las variantes del SARS-CoV-2 a través de la vacunación. Los anticuerpos inducidos por las vacunas BNT y ChAd neutralizan eficientemente la variante B.1.1.7, y la neutralización de las variantes P.1 y B.1.351 parece reducirse11,12,13. Además, la vacunación contra el BNT ha demostrado ser aproximadamente un 13% y un 28% menos protectora contra el desarrollo de COVID-19 sintomático para las variantes B.1.1.7 y B.1.351, respectivamente.14. Del mismo modo, se ha informado de que la protección contra el COVID-19 sintomático después de la vacunación con ChAd se reduce ligeramente para la variante B.1.1.715, mientras que no se observó ninguna protección contra el COVID-19 leve a moderado causado por la variante B.1.35116. Queda por determinar si los regímenes heterólogos de primo-impulso pueden inducir respuestas inmunes iguales o incluso más fuertes contra las nuevas variantes virales en comparación con los regímenes homólogos de impulso primaria

Para analizar la eficacia del calendario heterólogo de vacunación de primer impulso, utilizamos nuestra cohorte de profesionales de la salud (HCPs) del Estudio de Contacto COVID-19 (CoCo, por sus, HCPs)17,18 y respuestas monitoreadas a los programas de tratamiento de la vacuna covid-19 homóloga y heteróloga (Métodos). A los vacunados HCP de la Escuela de Medicina de Hannover que recibieron una dosis de ChAd se les ofreció elegir entre las vacunas ChAd y BNT para una segunda dosis. Para determinar la inmunogenicidad de los regímenes inmunes homólogos y heterólogos, estudiamos 129 vacunas ChAd-preparadas sin la infección anterior SARS-CoV-2, de quienes 32 eligieron la energía homóloga y 55 eligieron la estimulación heteróloga. Para la comparación, se incluyó un grupo de 46 BNT/BNT vacunados con HCP. El calendario de vacunación y extracción de sangre se muestra en la Fig. 1a, con información demográfica adicional (edad y sexo) en la Fig. 1a–c. Un análisis retrospectivo reveló que el pico medio anti-SARS-CoV-2 IgG (anti-S IgG) e IgA había disminuido en un 42% y 66%, respectivamente, desde los títulos medios 30 d después de ChAd primo a poco antes de la estimulación, lo que es similar a las disminuciones en los individuos vacunados con BNT /BNT (Datos Extendidos Fig. 2a,b). En particular, encontramos niveles similares de anticuerpos Anti-S IgG e IgA en los grupos ChAd/ChAd y ChAd/BNT antes del booster, lo que indica que ambos grupos respondieron igual de bien después del cebado con ChAd

(Fig. 1b).1: Respuestas inmunitarias humorales más fuertes contra todas las variantes de SARS-CoV-2 después de la vacunación heteróloga chAd/BNT versus chad/chad homóloga.

Fig. 1

Después de la inmunización del aumentador de presión, las respuestas crecientes de IgG e IgA del anti-punto (s) fueron encontradas en ambos grupos. La vacunación heteróloga con ChAd/BNT llevó a un aumento significativo de 11,5 veces para la IgG anti-S(P < 0,0001) en comparación con un aumento de 2,9 veces después de la vacunación homóloga con ChAd(P < 0,0001) (Fig. 1b y Fig. 2cde Extended Data). Las diferencias en la IgG anti-S no fueron influenciadas significativamente por la edad o el sexo de los participantes (Datos Extendidos Fig. 2d). Se observaron cambios similares para la IgA anti-S (Fig. 1b),lo que indica mejores respuestas inmunitarias humorales después de la inmunización heteróloga de estimulación primo. Las concentraciones de IgG e IgA anti-S después de la vacunación con ChAd/BNT estaban dentro del rango de individuos completamente vacunados con BNT/BNT (Datos extendidos Fig. 2b y Datos extendidos Fig. 3a,b).

A continuación se determinó la frecuencia y el fenotipo de las células B portadoras de inmunoglobulinas unidas a la membrana específicas para la proteína espiga (Métodos y datos extendidos Fig. 4). Curiosamente, en muestras tomadas antes de la vacunación de refuerzo, las células B de memoria específicas de picos se pudieron detectar en solo el 53,1% (17/32) de los vacunados del grupo ChAd/ChAd y en solo el 43,6% (24/55) de los vacunados del grupo ChAd/BNT. Por otra parte, si está presente, las células B de memoria específicas del pico representaron solamente un raro (~0.003%) población de células B de sangre entera, sin diferencia significativa entre los grupos ChAd/ChAd y ChAd/BNT (Fig. 1c,círculos abiertos). Por el contrario, las células B de memoria específicas de picos aumentaron significativamente en todos los vacunas de los grupos ChAd/ChAd y ChAd/BNT después de la vacunación de refuerzo (Fig. 1c,puntos llenos). En contraste con las respuestas del anticuerpo anti-S, las vacunas heterólogas de ChAd/BNT y homólogas de ChAd/ChAd llevaron a la extensión de las células de B punto-específicas de la memoria a un grado similar. El aumento de las frecuencias de las células B de memoria específicas de espiga después de la inmunización de refuerzo, combinado con el aumento de las cantidades de anticuerpos específicos de pico, ponen de relieve la importancia de la vacuna de refuerzo para la protección completa contra la infección por SARS-CoV-2.

Para probar la actividad neutralizante de los anticuerpos inducidos por la infección o la vacunación, recientemente desarrollamos un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) basado en la prueba de neutralización del virus sustituto (sVNT)19. Adaptamos el sVNT para incluir proteínas spike de los B.1.1.7, P.1 y B.1.351 VoC(Métodos). Para validar estos nuevos ensayos, se aplicaron sueros de vacunas que habían sido recientemente probadas por su capacidad neutralizante, aplicando la prueba de neutralización del virus de la estomatitis vesicular (VSV) basada en la prueba de neutralización del virus (pVNT)12. Comparando los resultados obtenidos usando pVNT con los de los sVNTs recientemente desarrollados, observamos un alto grado de correlación entre ambos ensayos, con R2 valores que oscilan entre 0,50 y 0,69 (Datos extendidos Fig. 5). Estos hallazgos demuestran que el sVNT es adecuado para evaluar cuantitativamente la capacidad de neutralización de los anticuerpos inducidos por la vacunación, no solo contra la cepa de Wuhan, sino también contra las variantes B.1.1.7, P.1 y B.1.351 del SARS-CoV-2.

Aplicando ensayos de sVNT, encontramos que 81 de 88 participantes tenían anticuerpos neutralizantes contra la cepa de Wuhan en plasma previo al impulso. Por el contrario, los anticuerpos neutralizantes contra las variantes B.1.1.7 (17/88), P.1 (12/88) y B.1.351 (5/88) fueron menos frecuentes (Fig. 1d y Fig. 6de Extended Data). A las 2-3 semanas después de la inmunización de refuerzo, las frecuencias y títulos de anticuerpos neutralizantes contra la cepa de Wuhan aumentaron en los grupos ChAd/ChAd y ChAd/BNT, con títulos que alcanzaron valores más altos en este último grupo (Fig. 1d y Fig. 6de Extended Data). Las diferencias entre el ChAd y la vacunación de refuerzo BNT se hicieron aún más evidentes al analizar la capacidad de neutralización de los anticuerpos inducidos contra el VoC. En el grupo ChAd/ChAd, la inmunización de refuerzo aumentó la neutralización de la variante B.1.1.7 en algunos individuos, pero no mostró ningún efecto contra las variantes P.1 y B.1.351 (Fig. 1d y Extended Data Fig. 6). Por el contrario, la inmunización de refuerzo con BNT indujo anticuerpos neutralizantes a altas frecuencias contra todos los VoC analizados. En el grupo ChAd/BNT, todos los participantes tenían anticuerpos neutralizantes contra las variantes B.1.1.7 y P.1, y todos menos dos participantes también tenían anticuerpos neutralizantes contra la variante B.1.351 (Fig. 1d y Extended Data Fig. 6). En el grupo ChAd/BNT, la capacidad de neutralización post-boost fue más alta contra la cepa wuhan, seguida de la variante B.1.1.7 y menos eficiente contra las variantes P.1 y B.1.351 (Fig. 1d y Extended Data Fig. 6). En conjunto, estos datos indican que la inmunización de refuerzo llevó a un aumento de anticuerpos neutralizantes en ambos grupos de vacunación y que la vacunación de refuerzo de BNT heteróloga indujo eficientemente anticuerpos neutralizantes contra todos los VoC probados.

Además de las respuestas inmunitarias humorales, también se analizaron las frecuencias y fenotipos de las células T específicas de espigas(Métodos y datos extendidos Fig. 7). Las frecuencias de células T CD4 específicas de espiga en muestras de sangre recogidas antes de la vacunación de refuerzo fueron significativamente más altas para ambos grupos de vacunación en comparación con los péptidos MNE (control) o DMSO solos (Fig. 2a y Fig. 8de Extended Data). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos ChAd/ChAd y ChAd/BNT (Fig. 2a,círculos abiertos). Después de aumentar, las frecuencias para las células T CD4 específicas de espiga aumentaron en ambos grupos y fueron significativamente más altas en el grupo ChAd / BNT (Fig. 2a,puntos llenos). El mismo efecto fue observado para las células de T punto-específicas CD8. Estas células estaban presentes en frecuencias similares en ambos grupos antes de impulsar y aumentaron de frecuencias después de impulsar. De nuevo, el impulso con BNT indujo frecuencias más altas que el impulso con ChAd (Fig. 2b,puntos rellenos). En cuanto a la distribución de células T CD8 específicas de espiga productoras de interferón (IFN)-γ o factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la aplicación de ambas vacunas de refuerzo condujo a un aumento en la proporción de células productoras de ambas citoquinas simultáneamente (Fig. 2c). El aumento significativo en las células T productoras de IFN-γ específicas de espiga en el grupo ChAd/BNT pero no en el grupo ChAd/ChAd fue confirmado por la medición de citoquinas en sobrenadantes después de la estimulación del péptido spike SARS-CoV-2 (Fig. 2d).++++

figure2

Debido a la abrupta recomendación de varios gobiernos europeos de suspender el uso de ChAd en la población joven y de mediana edad, se creó una situación única en la que se aplicaron regímenes de vacunación heterólogos de primer impulso a pesar de la falta de información disponible sobre los aspectos de inmunogenicidad y seguridad.

Este estudio proporciona penetraciones en el resultado inmunogénico de protocolos homólogos y heterólogos de la vacunación con dos vacunas: BNT y ChAd. La comparación cabeza a cabeza de los vacunados preparados con ChAd que recibieron una inmunización de refuerzo de ChAd o BNT reveló que ambos regímenes mejoraron las respuestas inmunitarias humorales y celulares.

Aunque esta configuración no permitió la aleatorización de los participantes, y somos, por lo tanto, incapaces de excluir completamente los factores de confusión, nuestro estudio reveló que el grupo impulsado con BNT mostró respuestas inmunes significativamente más fuertes que el grupo impulsado con ChAd.

Las respuestas de la célula de T CD4 y CD8 dirigidas contra los epítopos de la proteína del punto eran más altas en frecuencias, y las células produjeron más IFN-γ sobre el reestimulación. Asimismo, el grupo impulsado con BNT desarrolló títulos más altos de anticuerpos anti-spike de la proteína de las subclases de IgG y de IgA, y estas diferencias no fueron influenciadas perceptiblemente por edad o sexo. Cabe señalar que estos anticuerpos fueron altamente eficientes en la neutralización de los tres VoC probados en el presente estudio.

Anteriormente se informó que los vacunados inmunizados con BNT/BNT también desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el VoC++20.

Confirmamos estos hallazgos en el presente estudio utilizando datos de los participantes de la cohorte del Estudio CoCo que también fueron inmunizados con BNT/BNT. Nuestros datos indican que los individuos vacunados con BNT/BNT y vacunados con ChAd/BNT desarrollan anticuerpos neutralizantes en grados similares de 2 a 3 semanas después de la vacunación de refuerzo. Asimismo, las inmuno respuestas del grupo de ChAd/ChAd estaban en la gama de resultados divulgados anterior11,12,13,21. Aunque habría sido interesante caracterizar también inmuno respuestas en una cohorte de la gente inmunizada con BNT/ChAd, tales individuos no estaban disponibles a nosotros. Queremos acentuar que nuestros datos obtenidos en HCPs sobre todo sanos y relativamente jóvenes no se pueden generalizar a la gente mayor o a los grupos pacientes específicos. Otra limitación de nuestro estudio es que no pudimos probar la actividad neutralizante contra la variante Delta y recopilar datos sobre seguridad y reactogenicidad después de la vacunación.

Se necesitan estudios prolongados, idealmente incluyendo criterios de valoración clínicos, para caracterizar aún más las respuestas inmunitarias no solo en cohortes heterólogamente inmunizadas. Será de particular importancia examinar la actividad neutralizante contra la nueva VoC, como la variante Delta, y cuánto tiempo se mantienen las respuestas inmunitarias protectoras, tanto en individuos que tienen un riesgo elevado de desarrollar COVID-19 grave como en individuos que son conocidos por montar respuestas inmunitarias deterioradas.

métodos

Participantes

Los participantes para este análisis fueron del Estudio CoCo (Registro Alemán de Ensayos Clínicos, DRKS00021152), que comenzó en marzo de 2020 y es un estudio observacional en curso, prospectivo y que monitorea la inmunoglobulina IgG anti-SARS-CoV-2 y las respuestas inmunitarias en 1.493 HCP en la Escuela de Medicina de Hannover y en individuos con contacto potencial con el SARS-CoV-2 (refs. 18,22). An amendment from December 2020 allowed us to study the immune responses after COVID-19 vaccination. According to German regulations, HCPs were prioritized for SARS-CoV-2 vaccination, and HCPs at Hannover Medical School received first doses of either the BNT vaccine after 6 January or the ChAd vaccine after 16 February 2021. In general, booster vaccination took place approximately 21 d after BNT prime and 2–3 months after ChAd prime. Booster vaccination of ChAd-primed HCPs started on 3 May 2021, and individuals could choose to receive either ChAd or BNT for second vaccination. We assumed that about 25% of all ChAd-primed vaccinees would opt for a homologous booster. The power calculation, performed with G*Power (v3.1.9.6), determined that a sample size of 30 individuals in each arm is sufficient to detect clinically meaningful differences within each group, assuming that spike protein-specific IgGs double from first vaccination (mean, 95 relative units (RU) ml−1, with an s.d. of 113 RU ml−1) y cuando se utiliza una prueba tpareada de dos colas para las diferencias entre medias con una potencia del 95% y un nivel de significancia del 1%. Sobre la base de los cálculos anteriores y una tasa de pérdida esperada de seguimiento del 10%, se invitó a 130 vacunas preparadas con ChAd de la cohorte del Estudio CoCo a donar sangre antes de que comenzara su impulso a principios de mayo de 2021. La programación de las citas para la vacunación fue coordinada por un equipo de vacunación independiente de acuerdo con la disponibilidad de la vacuna. Después del consentimiento informado por escrito, se obtuvieron muestras de sangre periférica por venopunción. Por orden de llegada, realizamos nuestro análisis estadístico formal una vez que al menos 30 individuos en cada brazo habían recibido una vacuna de refuerzo y habían pasado el día 13 después del refuerzo. Excluyeron a un individuo con la infección anterior SARS-CoV-2, según lo determinado por IgG positivo de la nucleocápsis anti-SARS-CoV-2 (NCP) antes de vacunas. Los participantes eran 25% hombres y 75% mujeres, con una edad media de 38 años (rango 19-64 años) y, por lo tanto, representativos de todas las vacunas del Estudio CoCo (72% mujeres, 28% hombres; edad media 40 años, rango 19-67 años). Después de la recolección de sangre, separamos el plasma de la sangre de EDTA o heparina de litio (S-Monovette, Sarstedt) y lo almacenamos a −80 °C hasta su uso. Para la estimulación con piscinas peptídicas de SARS-CoV-2, se utilizó sangre completa o células mononucleares de sangre periférica (PBMCs) de muestras de sangre entera aisladas por centrifugación de gradiente de Ficoll.

pVNT

Los pVNTs se realizaron en la Unidad de Biología de Infecciones del Centro Alemán de Primates en Göttingen como se describió anteriormente12. Brevemente, las partículas pseudotipadas rabdovirales se produjeron en células 293T transfectadas para expresar la variante deseada de SARS-CoV-2-S inoculada con VSV*DG-FLuc, un vector del virus de la estomatitis vesicular deficiente en replicación (VSV) que codifica para la proteína fluorescente verde mejorada y la luciferasa de luciferasa (FLuc) en lugar de la proteína VSV-G (amablemente proporcionada por Gert Zimmer, Instituto de Virología e Inmunología, Mittelhäusern, Suiza). Las pseudopartículas producidas se recogieron, se eliminaron de los desechos celulares por centrifugación y se almacenaron a −80 °C hasta su uso. Para los experimentos de neutralización, se mezclaron e incubaron volúmenes iguales de partículas pseudotipadas y muestras de plasma inactivadas por calor (56 °C, 30 min) diluidas en serie en medio de cultivo durante 30 min a 37 °C. Posteriormente, las muestras, junto con las partículas pseudotipadas no expuestas al plasma, se utilizaron para experimentos de transducción. El ensayo se realizó en placas de 96 pozos en las que las células Vero fueron inoculadas con las respectivas mezclas de partículas/plasma pseudotipadas. La eficacia de la transducción se analizó a las 16-18 h después de la inoculación midiendo la actividad de FLuc en células lisiadas (Cell Culture Lysis Reagent, Promega) utilizando un sustrato comercial (Beetle-Juice, PJK) y un luminómetro de placa (Hidex Sense Microplate Reader, Hidex) con el software Hidex Sense Microplate Reader (v0.5.41.0).

serología

Se determinó la serología de IGG SARS-CoV-2 por ELISA cuantitativo (dominio de proteína espiga anti-SARS-CoV-2 S1/dominio de unión a receptores (RBD) IgG SARS-CoV-2 QuantiVac, Euroimmun) de acuerdo con las instrucciones del fabricante (dilución 1:400 o 1:600). Proporcionamos niveles de anticuerpos expresados en RU ml−1 evaluado a partir de una curva de calibración, con valores superiores a 11 RU ml−1 definido como positivo. Se realizaron mediciones anti-SARS-CoV-2 S1 spike protein domain IgA o anti SARS-CoV-2 NCP IgG según las instrucciones del fabricante (Euroimmun) y se expresaron cantidades de anticuerpos como relación IgA (densidad óptica (OD) dividida por calibrador). Usamos un AESKU. LECTOR (AESKU. GROUP) y el software Gen5 versión 2.01 para su análisis.

sVNT para variantes del SARS-CoV-2

Para determinar los anticuerpos neutralizantes contra el pico de Wuhan, el B.1.1.7-spike (Alfa), el P.1-spike (B.1.1.28.1; Gamma) y las variantes de B.1.351-spike (Beta) de SARS-CoV-2-S en plasma, modificamos nuestro sVNT recientemente establecido19. En este ensayo, el receptor soluble para el SARS-CoV-2 —la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2)— se une a placas de 96 pocillos a las que se pueden unir diferentes RBDs purificados etiquetados de la proteína espiga del SARS-CoV-2 una vez añadidos al ensayo. El atascamiento es revelado más a fondo por un anticuerpo peroxidasa-etiquetado de la anti-etiqueta y una cuantificación colorimétrica. La preincubación de la proteína espiga con suero o plasma de pacientes convalecientes o vacunas impide la posterior unión a ACE2 en diversos grados, dependiendo de la cantidad de anticuerpos neutralizantes presentes. En detalle, las placas Maxisorp 96F (Nunc) fueron recubiertas con proteína hACE2-Fc (IgG1) soluble recombinante a 300 ng por pozo en 50 μl de tampón de recubrimiento (30 mM Na2co3, 70 mM NaHCO3, pH 9,6) a 4 °C durante la noche. Después del bloqueo con hACE2-Fc (IgG1), las placas se lavaron con PBS, 0,05% Tween-20 (PBST) y se bloquearon con el diluyente de ensayo BD OptEIA durante 1,5 h a 37 °C. Mientras tanto, las muestras de plasma se diluyeron en serie tres veces a partir de la 1:20 y luego se preincubaron durante 1 h a 37 °C con 1,5 ng de espiga recombinante de SARS-CoV-2 RBD de la cepa wuhan (Trenzyme), la variante B.1.1.7 (N501Y; Alfa), la variante B.1.351 (K417N, E484K, N501Y; Beta) o la variante P.1 (K417T, E484K, N501Y; Gamma) (los tres últimos de SinoBiological), todos con una C-terminal His-tag. El diluyente del ensayo BD OptEIA fue utilizado para preparar la muestra del plasma así como las diluciones del RBD. Después de la preincubación con RBDs de espiga sars-CoV-2, se dieron muestras de plasma en las placas MAXISORP ELISA recubiertas de hACE2 durante 1 h a 37 °C. Sars-CoV-2 espiga RBDs pre-incubadas con tampón sólo sirvió como controles negativos para la inhibición. Las placas se lavaron tres veces con PBST y se incubaron con un anticuerpo conjugado conjugado con peroxidasa de rábano picante (HRP) (clon HIS 3D5, proporcionado por Helmholtz Zentrum München) durante 1 h a 37 °C. El anticuerpo sin encuadernado fue quitado por seis lavados con PBST. Una señal colorimétrica fue desarrollada en la reacción enzimática de HRP con el substrato cromogénico 3,3′,5,5′-tetramethylbenzidine (CONJUNTO DEL REACTIVO DEL SUBSTRATO DE BD OptEIA TMB). Un volumen igual de 0,2 M H2así que4 se añadió para detener la reacción, y las lecturas de absorbancia a 450 nm y 570 nm se adquirieron utilizando un lector de microplacas SpectraMax iD3 (Dispositivos moleculares) utilizando el software SoftMax Pro versión 7.03. Para cada pocillo, el porcentaje de inhibición se calculó a partir de los valores de OD después de la resta de los valores de fondo como: Inhibición (%) = (1 − Valor de OD de la muestra/Valor promedio de RBD OD de SARS-CoV-2 S) × 100. Los títulos neutralizantes de sVNT se determinaron como la dilución con reducción de unión > media + 2 s.d. de valores de una piscina plasmática que consistía en tres muestras de plasma pre-pandemia.

Piscinas de péptidos de proteína SARS-CoV-2

Pedimos 15 aminoácidos (aa)-largo y 10 aa-superpuestos péptidos que abarcan toda la longitud de SARS-CoV2-Spike (-S) (total 253 péptidos), -Membrana (-M) (total 43 péptidos), -Nucleocápsido (-N) (total 82 péptidos) o -Envoltura (-E) (total 12 péptidos; el péptido no. 4 no se pudo sintetizar) de GenScript. Todos los péptidos liofilizados se sintetizaron con una pureza superior al 95% y se reconstituyeron a una concentración de 50 mg ml−1 en DMSO (Sigma-Aldrich), excepto nueve péptidos superpuestos SARS-CoV2-S (nos. 24, 190, 191, 225, 226, 234, 244, 245 y 246), dos para SARS-CoV2-M (nos. 15 y 16), uno para SARS-CoV2-N (no. 61) y los 12 péptidos SARS-CoV2-E que se disolvieron a 25 mg ml−1 debido a problemas de solubilidad. Todos los péptidos en las existencias de DMSO se almacenaron a −80 °C hasta que se utilizaron.

Ensayo de reestimulación de células T

Los PBMCs, aislados usando un gradiente de Ficoll, fueron resuspended en una concentración de 20 × 106 células por ml en medio RPMI completo (RPMI 1640 (Gibco)) suplementadas con 10% de FBS (GE Healthcare Life Sciences), piruvato de sodio de 1 mM, 50 μM de β-mercaptoetanol y 1% de estreptomicina-penicilina (todo Gibco). Para el estímulo, las células fueron diluidas con volúmenes iguales de piscinas del péptido que contenían la S-proteína o la mezcla de M, de N- y de E-proteínas. Las piscinas del péptido fueron preparadas en RPMI completo que contenía brefeldin A (Sigma-Aldrich) en una concentración final de 10 μg ml−1. En la mezcla final, cada péptido tenía una concentración de 2 μg (~1,2 nmol) ml−1, a excepción de los péptidos SARS-CoV2-S 24, 190, 191, 225, 226, 234, 244, 245 y 246, los péptidos SARS-CoV2-M 15 y 16 y el péptido SARS-CoV2-N 61, que se utilizaron a una concentración final de 1 μg ml−1 debido a problemas de solubilidad. Como control negativo, estimulamos las células con DMSO, utilizadas en volumen máximo correspondiente a la cantidad de DMSO en piscinas peptídicas (igual al 5% de DMSO en volumen medio final). En cada experimento, utilizamos células estimuladas con forbol-12-miristato-13-acetato (Calbiochem) e ionomicina (Invitrogen) a una concentración final de 50 ng ml−1 y 1.500 ng ml−1, respectivamente, como control positivo interno. Las células se incubaron durante 12-16 h a 37 °C, 5% de CO2. Después del lavado, las células fueron resuspended en el almacenador intermediario de los MACS (PBS complementado con el 3% FBS y 2 milímetros EDTA). La unión a anticuerpos no específicos se bloqueó mediante la incubación de muestras con suero de ratón al 10% a 4 °C durante 15 min. A continuación, sin lavado, una mezcla de anticuerpos anti-CD3-AF532 (UCHT1; nº 58-0038-42, lote nº 2288218; Invitrogen; 1:50), anti-CD4-BUV563 (RPA-T4; núm. 741353, lote n.º 9333607; BD Biociencias; 1:200), anti-CD8-SparkBlue 550 (SK1; no. 344760, lote no. B326454; BioLegend; 1:200), anti-CD45RA (HI100; no. 740298, lote no. 0295003; BD Biociencias; 1:200), anti-CCR7 (G043H7; no. 353230, lote no. B335328; BioLegend; 1:50), anti-CD38 PerCP-eF710 (HB7; no. 46-0388-42, lote no. 2044748; Invitrogen; 1:100) y Zombie NIR Fixable Viability Kit (no. 423106, lote no. B323372; BioLegend) fue agregado. Después de la tinción durante 20 minutos a temperatura ambiente, las células se lavaron antes de que se fijaran y permeabilizaran (nº 554714, BD Biosciences) de acuerdo con el protocolo del fabricante. Después, los cytokines intracelulares fueron manchados usando anti-IFN-PE-Cy7 (B27; no. 506518, no de la porción. B326674; BioLegend; 1:100), anti-TNF-AF700 (Mab11; no. 502928, lote no. B326186; BioLegend; 1:50) y anti-IL-17A-BV421 (BL168; no. 512322, lote no. B317903; BioLegend; 1:50) durante 45 min a temperatura ambiente. El exceso de anticuerpos se lavó y se adquirieron células en un citómetro de flujo espectral Cytek Aurora (Cytek) equipado con cinco láseres que funcionaban a 355 nm, 405 nm, 488 nm, 561 nm y 640 nm. Todos los datos de citometría de flujo se adquirieron utilizando la versión 2.2.0 de SpectroFlo (Cytek) y se analizaron con FCS Express 7 (Denovo).

Análisis citométrico de flujo de células B específicas de espiga

Los leucocitos totales fueron aislados de sangre entera usando erythrolysis en la solución del cloruro de amonio 0,83%. Las células aisladas se lavaron, contaron y resuspendieron en PBS y se tiñeron durante 20 minutos a temperatura ambiente con una mezcla de anticuerpos que contiene anticuerpos enumerados en la Fig. 4 de Extended Data junto con la proteína spike-mNEONGreen (5 μg por reacción; la producción se describirá en otra parte). Después de un lavado, las muestras fueron adquiridas en un citómetro de flujo espectral, y los datos fueron analizados según lo descrito arriba.

Cuantificación de la liberación de IFN-γ y TNF-α

A continuación, se estimularon 0,5 ml de sangre completa con las partes seleccionadas por el fabricante del dominio SARS-CoV-2 S1 de la proteína espiga durante un período de 20-24 h. Se llevaron a cabo controles negativos y positivos de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Ensayo de liberación gamma de interferón SARS-CoV-2 (Euroimmun)). Después de la estimulación, los sobrenadantes se recogieron después de la centrifugación y se examinaron mediante el kit LEGENDplex (BioLegend) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los datos de mediciones duplicadas se adquirieron con un citómetro de flujo LSR II (BD Biosciences) utilizando el software FACSDiva versión 8.0.1 de BD y se analizaron con el software LEGENDplex Data Analysis Software Suite, Gen5 versión 2.01.

DIPLOMADO EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Es la sexta edición del Curso en seguridad de pacientes y atención centrada en la persona de la Universidad Isalud. Son diez viernes consecutivos. Con ejercicios. Material para cada uno de los encuentros. Renovado permanentemente en sus contenidos basados en experiencias de implementación. Con los mejores especialistas en cada una de las áreas de la Seguridad 2.0, Que ofrece una capacitación para integrantes de las empresas de salud públicas y privadas, médicos, enfermeros, administrativos, instrumentadoras, administradores, que en relación con su costo, y la implementación inmediata de medidas de mejora, de innovación, de disminución y prevención de eventos adversos, de gestión, de análisis modal de fallas y eventos, análisis de causa raíz, prevención en cirugía, anestesia, obstetricia, bundle de asistencia respiratoria mecánica, de vías centrales, prevención de caídas, escaras, etc, resulta la mejor tasa de retorno de inversión. Todas las clases son grabadas, pueden ser vistas asincrónicamente, lo que permite acceder a personas de diferente uso horario.

Descripción general

La seguridad de pacientes tomó entidad en los últimos quince años a partir del Libro del Institute of Medicine To Err is Human, que permitió recuperar la vigencia de un principio de la ética médica: primero no dañar. Desde ese momento, la preocupación por la calidad de los servicios de salud se ha incrementado progresivamente en todo el mundo.

La seguridad se ha transformado en un imperativo en la atención sanitaria. Es importante implementar un Modelo de Gestión de Seguridad de Pacientes que permita a instituciones y profesionales de la salud desarrollar competencias y utilizar herramientas para prevenir este problema.

¿Desde qué lugar? Desde la simpleza de la gestión, el trabajo, el profesionalismo, hacer las cosas correctas “correctamente”, desarrollando un control de oposición interno que sirva para mejorar los resultados, trabajando con indicadores, y con una presencia fuerte en seguridad.

La seguridad del paciente es hoy una de las dimensiones de la calidad asistencial más valoradas tanto por los usuarios del servicio, como por su familia, los profesionales, los directores, los administradores y demás personal de las instituciones de salud. Es una estrategia prioritaria en los sistemas sanitarios del mundo. Requiere la implementación planificada de acciones basadas en evidencias científicamente probadas, para trasformar la cultura corporativa en una cultura justa, formativa y no punitiva de seguridad del Paciente. Construyendo entornos seguros que identifiquen, analicen y gestionen los incidentes y eventos adversos que se presentan en las instituciones de salud.

Destinatarios

  • El curso está destinado a quiénes ocupan distintos cargos de gestión en organización vinculadas a la salud: hospitales, sanatorios, prepagas, asociaciones y organismos de seguridad social.
  • Directores, Gerentes y Jefes de Servicios.
  • Coordinadores y puestos de enlace entre distintos servicios o áreas.
  • Técnicos y profesionales de la salud de instituciones públicas y privadas, de prepagos, y de la seguridad social.
  • Funcionarios de instituciones públicas que lideren programas nacionales o provinciales vinculados a la atención médica y la seguridad de pacientes.
  • Responsables de programas de formación y desarrollo profesional en organizaciones de salud.
  • Asesores y colaboradores en la organización y la gestión de calidad en las organizaciones.

Módulo 1  

  • La ciencia de la seguridad  
  • Seguridad 2 (Resiliencia). Hacia un nuevo concepto de seguridad  

Módulo 2 

  • Cultura de seguridad 
  • Gestión de crisis. Programa de comunicación y revelación de eventos adversos  

Módulo 3  

  • Atención centrada en la persona  
  • Cuidar a quienes cuidan. Seguridad física y psicológica del personal de salud  

Módulo 4 

  • Medición y monitoreo de la seguridad  
  • El rol de enfermería en la seguridad del paciente  

Módulo 5 

  • Errores diagnósticos  
  • Errores de medicación. Gestión segura de medicamentos  

Módulo 6  

  •  Control de infecciones  
  • Cirugía segura  

Módulo 7 

  • Comunicación efectiva y trabajo en equipo  
  • Seguridad del paciente en pediatría  

Módulo 8  

  • El caso económico por la seguridad del paciente  
  • Liderazgo y seguridad del paciente  

Módulo 9  

  • Simulación y seguridad del paciente  
  • El rol de los pacientes en su propia seguridad. La coproducción de salud 

 Módulo 10  

  • Salud digital y seguridad del paciente Unidad  
  • La ciencia de la implementación 
  • El valor del Diplomado:
  • -. Matrícula: $6.100.-
  • -. Cuota (3): $6.100.-
  • -. Cantidad de cuotas: 3
  • -. Valor al contado: $ 23.120

Si Anotas cinco personas de tu organización hay un 20% de descuento.

Es un contenido de capacitación de alto retorno de inversión.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Gestión Sanitaria

Efectividad de la vacuna contra la variante Delta

Este posteo del blog transcribe algunos datos serios alentadores sobre los resultados de la vacunación completa y la infección por la cepa Delta en el Reino Unido y un análisis importante: Las estimaciones sugieren que se han evitado 30.300 muertes y 8.151.000 infecciones como resultado del programa de vacunación contra la COVID-19, hasta el 25 de junio.

Se han llevado a cabo grandes ensayos clínicos para cada una de las vacunas contra la COVID-19 aprobadas en el Reino Unido, que encontraron que son altamente eficaces para prevenir enfermedades sintomáticas en las poblaciones que se estudiaron.

Es importante seguir evaluando la efectividad de las vacunas en el «mundo real», ya que esto puede diferir de la eficacia de los ensayos clínicos. Los ensayos clínicos también se realizan con el fin de poder evaluar la eficacia de la vacuna contra la enfermedad sintomática confirmada por laboratorio con un período de seguimiento relativamente corto para que las vacunas efectivas puedan introducirse lo más rápido posible.

No obstante, la comprensión de la eficacia frente a diferentes resultados (como la enfermedad grave y la transmisión posterior), la eficacia en diferentes subgrupos de la población y la comprensión de la duración de la protección son igualmente importantes en la toma de decisiones en torno a qué vacunas deben implementarse a medida que evoluciona el programa, a quién se deben ofrecer y si se requieren dosis de refuerzo. La efectividad de la vacuna se estima comparando las tasas de enfermedad en individuos vacunados con las tasas en individuos no vacunados.

 A continuación, se describen las últimas pruebas del mundo real sobre la eficacia de la vacuna a partir de estudios en poblaciones del Reino Unido. La mayoría de estos datos se refieren a un período en el que el principal virus circulante fue la variante Alfa, los datos emergentes sobre la eficacia contra la enfermedad sintomática con la variante Delta también se resumen a continuación.

El análisis de los datos de pruebas de rutina hasta el 13 de junio de 2021, relacionados con la secuenciación y el estado objetivo del gen S, se ha utilizado para estimar la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática utilizando un diseño de control de casos negativo para la prueba.

Los métodos y los resultados detallados están disponibles en Efectividad de las vacunas covid-19 contra la variante Delta.

Después de una dosis única hubo una reducción absoluta del 14% en la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática con Delta en comparación con Alfa, y una reducción menor del 10% en la efectividad después de 2 dosis (Tabla 2).

Tabla 2. Eficacia de la vacuna contra la enfermedad sintomática para las variantes Alfa y Delta Estado de la vacuna Eficacia de la vacuna Alfa Delta Dosis 1 49 (46 a 52) 35 (32 a 38) Dosis 2 89 (87 a 90) 79 (78 a 80)

 La efectividad de la vacuna contra la hospitalización se estimó mediante la evaluación de las tasas de hospitalización a través de la atención de emergencia entre los casos confirmados sintomáticos mediante análisis de supervivencia.

Este análisis utilizó datos disponibles de vinculación de casos sintomáticos, del 12 de abril al 10 de junio de 2021 (actualizados del análisis anterior al 4 de junio de 2021). Los cocientes de riesgos para la hospitalización se combinan con los odds ratios contra la enfermedad sintomática a partir del análisis de control de casos negativos de la prueba descrito anteriormente para estimar la efectividad de la vacuna contra la hospitalización.

Los métodos y resultados detallados están disponibles aquí (17). Se observó una efectividad similar de la vacuna contra la hospitalización con las variantes Alfa y Delta (Tabla 3).

Tabla 3. Eficacia de la vacuna contra la hospitalización para las variantes Alfa y Delta Estado de la vacuna Eficacia de la vacuna Alfa Delta Dosis 1 78 (64 a 87) 80 (69 a 88) Dosis 2 93 (80 a 97) 96 (91 a 98)

Informe de vigilancia de la vacuna COVID-19 – semana 27 9 Impacto de la población Las vacunas suelen tener efectos directos en las personas vacunadas y efectos indirectos en la población en general debido a una menor probabilidad de que las personas entren en contacto con un individuo infectado. Por lo tanto, el impacto general del programa de vacunación puede ir más allá del estimado mediante el análisis de la eficacia de la vacuna.

Estimar el impacto de un programa de vacunación es un desafío, ya que no hay un grupo de control completamente inafectado. Además, los efectos del programa de vacunación deben diferenciarse de los de otras intervenciones (por ejemplo, confinamientos o medidas de control de brotes), cambios en el comportamiento y cualquier variación estacional en la actividad de COVID-19. PHE y otros socios gubernamentales y académicos monitorean el impacto del programa de vacunación en los niveles de anticuerpos COVID-19 en la población y los diferentes indicadores de enfermedad, incluidas las hospitalizaciones y la mortalidad.

Esto se hace a través de pruebas basadas en la población y a través de modelos que combinan las tasas de cobertura de la vacuna en diferentes poblaciones, las estimaciones de la efectividad de la vacuna y los indicadores de vigilancia de la enfermedad. Cobertura de la vacuna

Los datos del informe de esta semana abarcan el período comprendido entre el 8 de diciembre de 2020 y el 4 de julio de 2021 (semana 26) (Figura 1). Muestra el número provisional y el porcentaje de personas en Inglaterra que han recibido 1 dosis o 2 dosis de una vacuna contra el COVID-19 por grupo de edad y semana desde el inicio del programa.

El impacto de la vacuna en la proporción de la población con anticuerpos contra covid-19 PHE monitorea la proporción de la población con anticuerpos contra COVID-19 mediante muestras de prueba proporcionadas por donantes de sangre adultos sanos de 17 años o más, suministradas por el NHS Blood and Transplant (nhs BT collection).

Esto es importante para ayudar a comprender el alcance de la propagación de la infección por COVID-19 (incluida la infección asintomática) en la población y el impacto del programa de vacunación. 250 muestras de cada región geográfica de Inglaterra se analizan cada semana utilizando 2 pruebas de laboratorio diferentes, los ensayos de anticuerpos de nucleoproteína de Roche (N) y espiga de Roche (S).

Esta doble prueba ayuda a distinguir entre los anticuerpos que se producen después de la infección natural por COVID-19 y los que se desarrollan después de la vacunación. Los ensayos de nucleoproteínas (Roche N) solo detectan anticuerpos posteriores a la infección, mientras que los ensayos de espiga (Roche S) detectarán tanto anticuerpos posteriores a la infección como anticuerpos inducidos por la vacuna. Por lo tanto, los cambios en la proporción de muestras que dan positivo en el ensayo de Roche N reflejarán el efecto de la infección natural y la propagación de COVID-19 en la población. Los aumentos en la proporción positiva medida por el anticuerpo S reflejarán tanto la infección como la vacunación.

Las respuestas de anticuerpos reflejan la infección o la vacunación que ocurre al menos 2 a 3 semanas previamente dado el tiempo necesario para generar una respuesta de anticuerpos. En este informe, presentamos los resultados utilizando una media de 4 semanas, de muestras de prueba hasta el 27 de junio de 2021, que tiene en cuenta la edad y la distribución geográfica de la población inglesa. En general, la proporción de la población con anticuerpos que utilizaron los ensayos de Roche N y Roche S, respectivamente, fue del 16,1% y el 88,1% para el período comprendido entre el 31 de mayo y el 27 de junio (semanas 22 a 25) (Figura 2).

 Esto se compara con el 15,0% de seropositividad de Roche N y el 77,5% de seropositividad de Roche S para el período del 3 de mayo de 2021 al 30 de mayo de 2021 (semanas 18 a 21). Durante este período, la seropositividad mediante el ensayo Roche N se ha mantenido estable, lo que sugiere que no ha habido una propagación significativa de la infección en la población y el aumento continuo de la seropositividad mediante el ensayo Roche S refleja la creciente proporción de adultos que han desarrollado anticuerpos después de la vacunación. Las figuras 3a y 3b muestran la proporción de la población con anticuerpos por grupo de edad.

La seropositividad de Roche N ha continuado estancado a través de los grupos de mayor edad y esto primero fue observado en el grupo de edad 70 a 84. Un pequeño aumento en la seropositividad de Roche N se observa en los 17 a 29 años de edad de 19,3% en las semanas 18 a 21 a 23,3% en las semanas 22 a 25. Este aumento es consistente con los recientes aumentos en la transmisión observados en otros datos de vigilancia.

 La ausencia de aumentos de Roche N en los grupos de mayor edad probablemente refleja el papel adicional que la vacunación está teniendo en la reducción de la infección viral en los que ya están vacunados. Informe de vigilancia de la vacuna contra la COVID-19 – semana 27 13 El patrón de aumentos en la seropositividad de Roche S que se observan sigue el despliegue del programa de vacunación con los grupos de edad más mayores a los que se les ofreció la vacuna primero. (Figura 3b). La seropositividad de Roche S aumentó primero en donantes de 70 a 84 años y se ha estancado desde la semana 13, alcanzando el 99,5% en las semanas 22 a 25.

La seropositividad también se ha estancado desde la semana 16 para las personas de 60 a 69 años, alcanzando el 99,1% en las semanas 22 a 25. La seropositividad de Roche S se ha observado desde la semana 19 en las personas de 50 a 59 años alcanzando el 98,1% en las semanas 22 a 25 de 2021. Se ha observado un aumento notable en los ancianos de 40 a 49 años de 85,8% en las semanas 18 a 21 a 95,9% en las semanas 22 a 25. Actualmente el mayor incremento observado se observa en los de 30 a 39 años aumentando de 52,1% en las semanas 18 a 21 a 87,3% en las semanas 22 a 25. Un pequeño aumento se observa en individuos de 17 a 29 años esta semana de 46.9% en las semanas 18 a 21 a 59.5% en las semanas 22 a 25.

El impacto del programa de vacunación es claramente evidente a partir de los aumentos en la proporción de la población adulta con anticuerpos basados en las pruebas de Roche S. Esto es particularmente evidente entre las personas de 50 años o más a las que se ha dado prioridad a la vacunación como parte del programa de fase 1 y desde la semana 15 en las personas de 40 a 49 años y de 30 a 39 años como parte de la fase 2 del programa de vacunación.

Esto se ve respaldado además por la estabilización en la proporción de pruebas positivas mediante el ensayo Roche N, en los grupos de mayor edad y probablemente refleja el papel adicional que la vacunación está teniendo en la reducción de la infección antes de las reducciones observadas en las restricciones nacionales por sí solas en los grupos de edad más jóvenes.

Impacto directo en las hospitalizaciones

El número de hospitalizaciones evitadas por la vacunación puede estimarse considerando la eficacia de la vacuna contra la hospitalización, la cobertura de la vacuna y las hospitalizaciones observadas y mediante modelos utilizando una serie de parámetros. Las estimaciones de PHE hasta el 27 de junio de 2021 basadas en el efecto directo de las tasas de vacunación y cobertura de vacunación, son que se han prevenido alrededor de 46.300 hospitalizaciones en personas de 65 años o más en Inglaterra (aproximadamente 7.000 ingresos en personas de 65 a 74 años, 18.000 en personas de 75 a 84 años y 21.300 en personas de 85 años o más) como resultado del programa de vacunación (Figura 4). Cada vez hay más pruebas de que las vacunas previenen la infección y la transmisión. Los efectos indirectos del programa de vacunación no se incorporarán en este análisis, por lo que es probable que la cifra de 46.300 hospitalizaciones evitadas sea una subestimación. Tenga en cuenta que este análisis se actualizará cada 2 semanas.

Impacto directo e indirecto en la infección y la mortalidad

El modelo en tiempo real de PHE y Cambridge se ha utilizado para rastrear la infección por COVID-19 durante la pandemia, proporcionando información clave sobre la epidemia, incluida la estimación del número de reproducción, R, al subgrupo científico de influenza pandémica sobre modelado (SPI-M) y al Grupo asesor científico sobre emergencias (SAGE).

La aplicación a los datos de la primera ola se ha publicado en Real-time ahora casting y pronóstico of COVID-19 dynamics in England: the first wave (18). Desde la primera ola, el modelo se ha mejorado constantemente para captar la actividad pandémica a medida que se desarrolla, en particular para tener en cuenta los impactos, tanto directos como indirectos, del programa de vacunación. El impacto directo de la vacunación es el número de muertes ahorradas en las que se infectan, mientras que el efecto indirecto incorpora la prevención adicional de infecciones.

El historial de los resultados de modelado en tiempo real se puede encontrar en Nowcasting and Forecasting of the COVID-19 Pandemic (19), con los resultados más recientes en los que se basan las cifras aquí disponibles actualmente en COVID-19: nowcast y forecast (20). Las tasas de vacunación en el modelo se basan en el número real de dosis administradas, y se supone que la vacuna reduce la susceptibilidad al COVID-19, así como la mortalidad una vez infectada. Las estimaciones de la eficacia de la vacuna se basan en los mejores resultados publicados disponibles (21). Para inferir el impacto de la vacunación, el modelo se ajustó tanto a la prevalencia de la ONS como a los datos diarios de mortalidad por COVID-19 en Inglaterra, lo que resultó en muestras posteriores para una variedad de parámetros epidemiológicos. A continuación, se utilizaron las muestras posteriores para simular el número de infecciones y muertes que se habrían producido sin la vacunación (Figura 5). Finalmente, el impacto total se calculó comparando las estimaciones de infección y mortalidad con la vacunación versus los resultados simulados sin vacunación (Figura 6; Tabla 4). Se espera que las cifras del cuadro 4 sigan creciendo rápidamente, ya que el número de muertes en el escenario sin vacunación sigue mostrando un crecimiento exponencial. El escenario de no vacunación supone que no se implementan otras intervenciones para reducir la incidencia y la mortalidad. Por lo tanto, los hallazgos presentados aquí deben interpretarse como el impacto del programa de vacunación en la infección y la mortalidad suponiendo que no se implementaron intervenciones no farmacéuticas adicionales. En la práctica, es imposible predecir qué intervenciones se habrían implementado de no haberse vacunado, aunque es razonable suponer que las medidas de confinamiento habrían permanecido en vigor durante mucho más tiempo. El trabajo presentado en esta sección es un trabajo conjunto completado por PHE y la Unidad de Bioestadística mrc de la Universidad de Cambridge.

Las estimaciones sugieren que se han evitado 30.300 muertes y 8.151.000 infecciones como resultado del programa de vacunación contra la COVID-19, hasta el 25 de junio.

Redes de transmisión del SARS-CoV-2

  1. Muge Cevik, Stefan D. Baral

El número básico de reproducción, R0 (el número de infecciones causadas por un caso en una población homogéneamente susceptible), para una infección particular depende de la tríada epidemiológica de las características biológicas del patógeno, el medio ambiente y las características de la población (1). Incluso para enfermedades con características de transmisión similares, R0 varía según la población debido a las oportunidades diferenciales de transmisión posterior según los patrones de contacto y el tamaño de la red de transmisión de un individuo infectado (1). Aunque la transmisión puede ocurrir en muchos entornos, algunos factores facilitan un mayor riesgo de infección debido a los riesgos compuestos a menudo impulsados por la dinámica de la red (contactos frecuentes, proximidad y contacto prolongado) y los determinantes a nivel estructural (como la pobreza, la ocupación y el tamaño del hogar) (2–4). La comprensión de los impulsores de los riesgos de transmisión y la heterogeneidad podría utilizarse para mejorar el modelado y guiar las estrategias de mitigación específicas de la población y el entorno.

En el contexto de una epidemia, aunque cada contacto conlleva un riesgo de adquirir una infección, las redes sociales del mundo real son complejas, a menudo exhibiendo una heterogeneidad extrema en el número de contactos, que tienen efectos a gran escala en la propagación de la infección (5). En las enfermedades infecciosas, la fracción atribuible a la población (FAP) representa la contribución total de un riesgo que podría evitarse si se evitara ese riesgo (6). Incluso para exposiciones de menor riesgo, el FAP podría aumentar con una mayor frecuencia de exposición mediada por un mayor número de contactos (2, 6). Por ejemplo, el riesgo de infección depende de la probabilidad de transmisión dentro de un entorno determinado y de la frecuencia con la que las personas visitan ese entorno. A nivel individual, es probable que los lugares que están asociados con factores de mayor riesgo y visitados con frecuencia planteen un mayor riesgo de infección y contribuyan sustancialmente a las infecciones acumulativas que aquellos que pueden tener un mayor riesgo pero se visitan con poca frecuencia. Esto podría significar que un pequeño riesgo relativo de una exposición de alta frecuencia puede impulsar el PAF, lo que sugiere que las intervenciones de salud pública podrían priorizar los recursos para eliminar un pequeño riesgo entre muchos.

Sin embargo, en realidad, los factores de riesgo se concentran entre los relativamente pocos que tienen una exposición desproporcionadamente mayor y riesgos de transmisión posteriores (2, 7). Esta heterogeneidad individual es evidente en los datos, que indican consistentemente mayores riesgos de infección debido a una mayor frecuencia de exposición y múltiples contactos (ver la figura). En muchos países, las personas que trabajaban en empleos mal remunerados y de cara al público tenían el mayor riesgo de infectarse con el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) (4). Los centros de atención a largo plazo, como hogares de ancianos, refugios para personas sin hogar y prisiones, así como lugares de trabajo como las plantas empacadoras de carne, se han asociado con brotes de COVID-19 a gran escala, que luego se vincularon con una transmisión comunitaria generalizada sostenida (2, 8). Estos entornos a menudo representan entornos donde los riesgos de infección se agravan y múltiples redes de transmisión se cruzan (7). También hay una clara intersección del riesgo de COVID-19 y las desigualdades socioeconómicas, dados los efectos de red de la ocupación, la vivienda hacinada, la inseguridad laboral y la pobreza (2, 4).

Los riesgos desproporcionados asociados con la dinámica de la red también han dado lugar a una carga de enfermedad diferencial (4, 9). Según un análisis de Escocia, los pacientes que vivían en las zonas con mayor privación socioeconómica tenían una mayor frecuencia de ingreso en cuidados intensivos y una mayor mortalidad relacionada con el COVID-19 (10). Las unidades de atención de la salud de las zonas más desfavorecidas también funcionaron por encima de su capacidad durante un período más prolongado (10). En un estudio estadounidense, quienes trabajan en alimentos y agricultura, transporte o logística, manufactura, servicios de salud y venta al por menor habían aumentado significativamente el exceso de mortalidad relacionada con COVID-19 (9). Además, las condiciones de vida y de trabajo diferenciadas a menudo se manifiestan como disparidades raciales debido al racismo estructural. Un análisis de la Oficina de Estadísticas Nacionales destaca el hallazgo de que las ocupaciones en el Reino Unido con tasas de mortalidad más altas relacionadas con COVID-19 incluyen trabajadores de salud y asistencia social, guardias de seguridad, conductores, trabajadores de la construcción, limpiadores y asistentes de ventas y minoristas, que son ocupaciones que también presentan proporciones más altas de grupos étnicos minoritarios (4). Para la mayoría de las categorías ocupacionales, los cocientes de riesgo que comparan la mortalidad durante la pandemia con la de tiempo no pandémico fueron más altos en los grupos étnicos no blancos (4, 9).

Además de la heterogeneidad en el riesgo de exposición y la carga de enfermedad, también hay heterogeneidades en el riesgo de transmisión posterior. Los riesgos de transmisión directa y directa por contacto son impulsados por múltiples factores, incluida la cercanía de las interacciones sociales, el estado de los síntomas, la gravedad de la enfermedad, el entorno y el tiempo de exposición(2, 6). Por ejemplo, el riesgo medio por contacto es más bajo para las exposiciones comunitarias, intermedio para los contactos sociales y familiares ampliados, y más alto en el hogar (11). El riesgo de transmisión es menor cuando el caso índice es asintomático, aumentando con la gravedad de los síntomas (12). Los riesgos de transmisión indirecta o el número total de infecciones posteriores que se derivan de un individuo a lo largo de múltiples cadenas de transmisión representan contribuciones importantes al PAF global impulsado por el tamaño de las redes de transmisión asociadas con las condiciones de vida y de trabajo (4, 7, 13).

Aunque algunos contactos de alta frecuencia son impulsados por reuniones sociales, que son modificables con la educación y la aplicación de la ley, la mayoría de las exposiciones de alto riesgo representan riesgos no modificables debido a las condiciones de vida y de trabajo (2, 3, 7). Por lo tanto, es probable que los factores de riesgo que no son modificables a corto plazo representen un FAP mucho mayor que los modificables por las elecciones individuales sobre el contacto social. Específicamente, los riesgos de transmisión de alguien que puede trabajar desde casa y tiene suficiente espacio para el autoaislamiento, incluso si está infectado, pueden ser mínimos; pero el PAF será mayor para alguien con una gran red asociada con las condiciones de trabajo y de vida (ver la figura).

Ahora existe un consenso internacional de que quienes viven en los barrios más desfavorecidos económicamente y en los hogares más grandes tienen un mayor riesgo de infección y carga de enfermedad (3, 4). Además, las desigualdades concentran aún más el riesgo a través de las conexiones entre redes. En Toronto, el personal de atención a largo plazo diagnosticado con COVID-19 era desproporcionadamente más propenso a residir en los vecindarios con las tasas de infección más altas, que también son los más desfavorecidos económicamente y étnicamente concentrados (14). En una investigación de brotes de COVID-19 entre grandes industrias en Ontario, un tercio de los casos vinculados a brotes en el lugar de trabajo se extendieron a los hogares, lo que aumentó aún más la carga de morbilidad (15). Por lo tanto, las condiciones estructurales que afectan la red de un individuo y el riesgo de exposición son probablemente mucho más predictivas que las opciones individuales para determinar si la infección será un evento terminal o conducirá a múltiples infecciones aguas abajo. Por lo tanto, abordar de manera integral las necesidades de unos pocos con riesgos desproporcionados puede evitar más infecciones aguas abajo que eliminar un pequeño riesgo entre muchos.

¿Cómo pueden las estrategias de salud pública abordar la heterogeneidad individual y el riesgo diferencial de infección? Al principio de la pandemia, se asumió una homogeneidad relativa en los riesgos de infección y el impacto potencial de las intervenciones en toda la población. Esto se incluyó en el modelado para informar los enfoques de salud pública. Los modelos compartimentales, que dividen a las poblaciones en distintas secciones y asumen que los individuos de estos grupos tienen las mismas características, se utilizan principalmente para modelar los casos de COVID-19 y el impacto de las intervenciones. Sin embargo, con poca frecuencia integran los efectos de la mezcla diferencial de poblaciones, los factores socioeconómicos y las redes a través de los efectos compartimentales. Ahora está claro que la heterogeneidad individual tiene efectos a gran escala sobre las disparidades observadas en el riesgo de infección y la carga de enfermedad, lo que se confirma en los modelos de enfermedades basados en la red (1, 6, 7, 11). Las políticas de salud pública implementadas sobre la base del supuesto de igual riesgo de adquisición y transmisión en todos los grupos socioeconómicos, edades y ocupaciones dejaron a ciertas comunidades expuestas a un mayor riesgo de infección, lo que resultó en cargas diferenciales de enfermedad (1–3, 7). El aprovechamiento de la heterogeneidad de la red en los modelos de enfermedades infecciosas puede demostrar mejor estos riesgos diferenciales observados en los análisis epidemiológicos de la vida real y los beneficios de priorizar las intervenciones intensivas y dirigidas a aquellas con riesgos diferenciales, dado el potencial de un mayor número de infecciones evitadas aguas abajo.

Los riesgos de infección aguas abajo varían según los patrones de red

El caso A representa a una persona con una red pequeña, que puede trabajar desde casa y autoaislarse si es necesario. El caso B representa a una persona que trabaja en un trabajo público o en un lugar de trabajo inseguro y vive en un hogar multigeneracional o grande. El riesgo global de exposición y el riesgo de transmisión posterior difieren sustancialmente entre estos dos individuos, lo que representa una cadena de transmisión desproporcionadamente alta en el caso B. Las estrategias de intervención deben centrarse en romper las cadenas de transmisión aguas abajo.

La intersección entre los riesgos de transmisión directa e indirecta refuerza la necesidad de estrategias eficaces y pragmáticas para romper las cadenas de transmisión, especialmente en las personas con alto riesgo de infección. Las intervenciones políticas deben tener en cuenta el número total de contactos que tiene una persona y, posteriormente, las infecciones posteriores evitadas en función de los impactos diferenciales en las diferentes comunidades (13). Por ejemplo, las personas que viven en hogares multigeneracionales, que sirven en ocupaciones de alta exposición y que residen en comunidades densamente pobladas podrían recibir prioridad para el apoyo a la vivienda temporal, la garantía de beneficios para los empleados, como la licencia pagada y los servicios de extensión de vacunas. Teniendo en cuenta este impacto diferencial, las intervenciones específicas a través de intervenciones basadas en recursos adaptables a la red podrían aprovecharse de acuerdo con las necesidades individuales y a nivel de red. Este enfoque adaptativo podría informar el modelado y priorizar estrategias de intervención específicas basadas en recursos, incluidas las pruebas alineadas con las realidades vividas, el apoyo a la vivienda si no hay espacio suficiente para aislarse y la licencia pagada del trabajo para apoyar la cuarentena y el aislamiento, combinadas con pruebas de extensión y apoyo para la prevención y el control de infecciones en los lugares de trabajo. Además, las estrategias de vacunación adaptables a la red priorizan aquellas con grandes redes basadas en la heterogeneidad de contacto. Por ejemplo, si se observan las tasas de vacunación en Inglaterra por privación, la cobertura de vacunación es claramente más baja en las zonas más desfavorecidas, donde el riesgo de infección y la carga de morbilidad es mayor. Aunque esto puede deberse a múltiples razones, incluida la falta de acceso a la atención y la imposibilidad de tomarse un tiempo libre del trabajo, es necesario que las zonas de alto y duradero riesgo de transmisión aceleren la vacunación para que coincidan con los mayores riesgos de infección y transmisión posterior.

El enfoque de las estrategias de respuesta al COVID-19 a menudo se ha centrado en el cambio de comportamiento como un medio principal para disminuir las redes de contacto y, por lo tanto, las cadenas de transmisión. Sin embargo, los patrones de contacto están impulsados, en gran parte, por las desigualdades socioeconómicas y el racismo estructural y no son modificables a nivel individual en ausencia de apoyo específico. Por lo tanto, las intervenciones de salud pública no adaptativas no abordan las heterogeneidades individuales y han dejado a las comunidades socioeconómicamente marginadas en riesgo de infección, muerte y dificultades económicas. Existe el riesgo de que una menor aceptación de vacunas entre estas comunidades perpetúe las desigualdades existentes. Por lo tanto, es vital que se fortalezcan las estrategias de administración de vacunas dirigidas por la comunidad.

Las disparidades que han definido la epidemiología del COVID-19 podrían haber sido fácilmente predecibles dados los datos históricos sobre pandemias. La próxima pandemia respiratoria también se definirá por disparidades similares. El uso de estrategias impulsadas por la red para informar las respuestas epidémicas emergentes rápidamente representa un camino equitativo y basado en la evidencia en el que el objetivo es invertir más para prevenir infecciones en una persona con riesgos desproporcionados porque la carga de enfermedad y los riesgos de infección aguas abajo varían sustancialmente (6, 7, 13).

Editorial de la semana: Transición o Reforma del sistema de salud en Argentina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Correspondiente al período 10-17 de Julio. Blog saludbydiaz.

Editorial:

El contexto planetario mostraba que Los sistemas de salud ya antes de la pandemia requerían imperativamente transiciones no tanto en reformas, Transiciones que adapten sus prestaciones a las transformaciones sociales, políticas, y tecnológicas, no digo económicas porque esto sería como que la atención de la salud cristalice la desigualdad en los ingresos y el deterioro del PBI Argentino, que disminuyó de 13000 a 8000 dólares en los últimos tres años una caída que nos advierte por el rumbo trazado por los políticos de los últimos tres gobiernos.

El enfoque debe trasladarse desde una organización que piensa en la curación a otra que reconozca que la carga asistencial se encuentra en la gestión de las enfermedades crónicas, pacientes pluripatológicos, frágiles y terminales, elementos todos ellos que repercuten sobre todo en el primer nivel asistencia

Ahora, en este contexto Covid, se debe repensar en la atención de la demanda postergada, olvidada, dejada a un costado, que estaría provocando perdida de oportunidad en muchos pacientes con enfermedades neoplásicas y cardiovasculares. Como reorganizar el modelo de prestación. La exigencia de mantener a los pacientes dentro del radar para darle un modelo de continuidad de tratamiento. El objetivo de la Organización mundial de la salud es generar una cobertura universal de salud, por diferentes rutas estratégicas de ejecución, estableciendo diagonales desde donde se parte.

Otro factor que obliga a la transición es el cambio demográfico, con aumento de la expectativa de vida de las personas, en las posibles transformaciones que permitan el abordaje de la atención de la fragilidad de las personas. Reconociendo que esto es otro aspecto que muestra la desigualdad, inclusive hacia dentro de las ciudades.

Las expectativas cada vez más exigentes de los usuarios y de los sistemas de bienestar, que se encontraban en el límite de su capacidad de inversión, con una inflación de salud anual, que en promedio para los países de la OCDE es de 0,3 por encima del crecimiento del producto bruto interno.

Se está logrando poco con respecto a la contención del gasto. Nos cuesta instalar la importancia de la desinversión y de la prevención cuaternaria en los ámbitos asistenciales, que prefieren no hablar de las restricciones.

Existen muchas consideraciones que se pueden introducir para el análisis, en discusiones interminables que resultarán interminables y patrocinadas por los intereses sectoriales. Pero lo que nos coloca en un lugar complejo en el análisis es que estas innovaciones generan valor en el sistema del cuidado de la salud. Por lo tanto, es difícil rechazarlas, por el contrario, se debe encontrar en los responsables políticos que adhieran a los razonamientos que permitan mejorar su acceso mediante distintos esquemas de financiamiento.

 Existen algunos dilemas dentro de la cobertura de las obras sociales y los sistemas de salud prepaga.

Son ellos:

  1. primero restablecer la solidaridad, dentro del sistema conservando los salarios altos dentro del pool de riesgos, ofreciendo planes de cobertura que colmen expectativas y evitar el descreme.  Solidaridad: Se paga de acuerdo con lo que se puede, el porcentaje del salario formal y se recibe de acuerdo con lo que necesita.
  2. terminar con el déficit recaudación- Población cubierta por costo de PMO – Recaudación. Evaluar formar alternativas de cobranzas. Profesionalizar sector de afiliaciones y empadronamiento.
  3. Disminuir la cantidad de obras sociales, generando un total de cien o ciento cincuenta consorcios en el cual queden todos agrupados. Cuyo número mínimo se de 100.000 afiliados. hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo,
  4. PMO, Calcular el costo y la composición.
  5. mejorar la imagen y transparencia de las instituciones, mostrar lo que logran como desempeño, Realizar una campaña para mejorar la imagen pública de las obras sociales.
  6. Profesionalización en la gestión sanitaria de las obras sociales.
  7. Establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, para que existan menos subsidios cruzados entre asalariados formales y estos colectivos.
  8. Regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, que atienden jubilados en los valores acordes a una prestación de salud como exigen este grupo de pacientes.
  9. incrementar los valores de las obras sociales para cubrir el gasto del PMO obligatorio.
  10. disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, leyes de fomento de empleo. Incentivar la formalización del empleo no vía precarización, sino con facilidad de contratación por tiempo determinado. Esto aumentaría la base de afiliados a las obras sociales que es lo que se necesita.
  11. limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas,
  12. obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia.
  13. Crear dos agencias, una de evaluación de tecnologías y otra de calidad-seguridad de pacientes. Para establecer por un lado cobertura, y por el otro mejorar la gestión de los pacientes.
  14. Modificar el modelo prestador por uno más integral e integrado.
  15. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, actualizar valores y simplificar el pago de los reintegros.
  16.  Hacer pool de compras centralizadas para las mismas, con una droguería virtual en la superintendencia y que se solicite a este reservorio. Crear un esquema de sistema de compra centralizada arbitrado por organismo fiscalizador UNOPS o PNUD.  
  17. Solicitar que el estado respalde esta política de seguros sociales de salud y establecer un plan de mejora en la imagen de las obras sociales.
  18. Actualizar el nomenclador del Hospital Público de Gestión descentralizada.
  19. Mejorar las áreas de atención al público de las obras sociales. Para disminuir las esperas.
  20. Desarrollar la telesalud para poder establecer un mejor seguimiento de los pacientes crónicos y una mejor orientación de los usuarios dentro del sistema.
  21. Desarrollar un manual administrativo y de contratos tipos para simplificar la gestión de contratación y de gestión de pacientes por parte de los proveedores.
  22. Impulsar el desarrollo de la historia clínica electrónica, la receta digital, y de las transacciones entre las obras sociales y prestadores con sistemas on line, a tiempo real, para disminuir el gasto administrativo y de control.
  23. Limitar los traspasos a los prepagos y que los mismos al recibir los traspasos no reciban la cobertura por el total de la tecnología tutelada, para desincentivar esta conducta oportunista.
  24. Los prepagos deberían asignar un médico de cabecera a cada uno de sus afiliados, con libre elección, y que implique la realización de una entrevista e historia clínica. Los planes de salud prepaga desarrollaron un modelo de diferenciación por competencia en función de otorga una oferta prestadora excesivamente amplia, con prestadores que no están integrados verticalmente, que no tienen normas de atención, que prescriben muchas veces lo más costoso porque el financiador lo cubre. Poniendo a este en una situación de tensión, frente a lo que el afiliado considera deficitaria su relación precio servicio.

 

Cobertura Universal de Salud:

El camino hacia la cobertura universal de salud como dice la bibliografía no es una trayectoria única, sino que depende de la estructura y del lugar donde se parte, lo primero que se intenta es incorporar a los que no la tienen, y mejorar a los que están incluidos. No se debería, destruir nada de lo que funcione. Por lo menos, hasta no tener las alternativas desarrolladas.

 Los modelos más equitativos son los modelos universales de cobertura de salud financiado por impuestos, conocidos con el nombre de sistema Beveridge. Es el modelo con tendencia más universalista. También se puede lograr la cobertura Universal desarrollando un modelo competitivo de seguros sociales, que permitan tener a toda la población nominalizada y si no tiene ingresos, hacerse cargo el estado. Como ocurrió en el Uruguay.

Estos sistemas universales de atención en relación con los impuestos exigirían una inversión importante, porque no se tiene un plan, muchos de los desarrollos fueron impulsados para proyectos políticos locales y nacionales.

La inversión requiere que pensemos en un plazo de dos décadas por lo menos hasta estabilizarlos los proyectos hospitalarios y de atención primaria, con una gobernanza clínica profesional destacada y reconocida.

El camino para recorrer como estrategia es fundamentalmente enfrentar al 70 por ciento de la población argentina que reconoce otra cosa, que cree erróneamente que este modelo de atención es un sistema de salud para los pobres, para los que no pueden acceder a algo mejor. Entiéndase que estoy refiriéndome a la percepción de las personas, que estoy muy alejado de esa observación. Disiento profundamente de ello.

Desde el punto de vista de la factibilidad financiera es posible que replicando un modelo de integración a la uruguaya el nivel de inversiones que se requiere no será inviable.

Es necesario pensar por una década hacia el futuro que los sistemas de salud deberán ser más redundantes, con una capacidad por encima de los requerimientos habituales, pero cuidado con esta propuesta, se debe establecer un equilibrio, entre tener reservas y una conducción flexible., porque la productividad, y la baja dedicación en momentos de descanso del brote pandémico, la gente se puede acostumbrar a una baja productividad.

Que, en los modelos universales financiados por impuestos, también las personas con más poder adquisitivo de la sociedad buscan alternativas.

Que los sistemas de salud pública se han mostrado poco flexibles en los momentos de aumentar la producción.

Que en esta pandemia si no hubiera existido una fuerza de trabajo tan vocacionalmente dedicada que trabajo y arriesgó su vida las muertes se hubieran multiplicado.

Que el sistema político no se los reconoció, ni mejoró sus condiciones de trabajo.

También es necesario atender que aspectos se deben manejar en cuanto a incentivos productivos para que las personas trabajen más y mejoren los procesos para disminuir las listas de espera.

Se deben cambiar los esquemas de trabajo, remunerativo y de carrera, que distan de permitir que las personas que se desempeñan en el sistema de salud puedan vivir dignamente de un empleo solo. No como ocurre en la actualidad que el multiempleo es la norma. Siendo el sistema público de salud una reserva para tener una buena jubilación, comprometiendo una dedicación muy inferior a la que es contractualmente convenida. Esto lleva a esquemas de baja productividad que se traducen en estancias prolongadas, en desorganización de los procesos asistenciales, de demoras en los turnos ambulatorios en las interconsultas.

Por otra parte, el sistema público de salud actual tiene un mal sistema de acceso a los tratamientos farmacológicos para los pacientes que no tienen cobertura y que son atendidos en el hospital, puesto que no hay farmacias que permitan que los pacientes accedan a la mediación y cumplir con las recetas de los médicos que tienden en los hospitales, que muchas veces se mueven con alternativas, prescriben lo que tienen, lo que quieren, lo que el agente de propaganda médica les deja. El paciente no cumple con los tratamientos por problemas de accesibilidad económica.

La provisión de información para el proceso de diagnóstico también para los médicos asistenciales es una carrera de obstáculos lograr que los pacientes terminen el prequirúrgico una odisea, y conseguir un anestesista para el día de la cirugía un esfuerzo adicional para los médicos y una muestra palmaria de la deshumanización de la atención.

Las bondades de un sistema de salud universal deben acompañarse con un sistema de recaudación de impuesto justo y suficiente, con una presupuestación adecuada, con una planificación de los recursos humanos de forma racional en función de mejorar las condiciones de trabajo de los médicos y las enfermeras, de los agentes de salud.

Calidad y seguridad de pacientes:

La salud es gasto expansiva, la tecnología presiona permanentemente para mejorar su introducción, la velocidad de su difusión, la propagación de las indicaciones, especialmente en aquellos sectores portadores de financiamiento. Ser incluidos en programas con recursos, sin considerar cuanto valor agregan al sistema de atención y a la salud. Las tendencias naturales son a la sobre prescripción, a no ejercer un juicio reflexivo sobre la apropiabilidad de algunas indicaciones, al ceder ante la presión de los pacientes, de la medicina defensiva, y a indicar estudios complementarios puesto que estos, aumentarían la fidelización y el retorno a la consulta del paciente.

Interpreto que las fuerzas de los innovadores del mercado de la salud intentan imponer sus productos, y para ello desarrollan esquemas atinados de investigación clínica que como líneas de producción reciben ávidos de financiamiento los aportes de la industria farmacéutica y del complejo industrial médico en general. Estas acciones se despliegan en los investigadores, en los formadores de opinión científica y muchas de ellas todos los que deseamos un mejor sistema de salud queremos que lleguen a mas personas en el planeta en un tiempo menor y de acuerdo con las necesidades.

Pero no tenemos la misma valentía de suprimir lo que no sirve, evitar los gastos evitables, disminuir la incidencia de los eventos de seguridad de pacientes, las infecciones por procedimientos médicos que se podrían evitar para reinvertir en las prestaciones que generan valor. Estamos convencidos que el cuidado o los sistemas de salud universales son mejores, los financiados por impuestos son más equitativos, pero que de debido a las limitaciones en la inversión estos tienen listas de espera o barreras de accesibilidad, que probabilísticamente pueden hacer perder una oportunidad en los pacientes, que en general el sistema de atención de la enfermedad tiene más presencia en los sistemas de salud que los modelos de atención integral.

Siempre cuando analizo equidistantemente de los interés mercantilistas de la industria de la salud y de las necesidades creciente de la gente, creo que el principal problema es que no se detectan los casos que existen, que estos una vez detectados cada vez pertenecen a personas que no tienen financiamiento formal de su salud y que además los precios, que las coberturas universales mediante impuestos no pueden financiar porque superan con creces los umbrales de costo efectividad aceptada por los distintos países que intentan determinarla como frontera para medir el sacrificio que hace la sociedad para generar valor en su sistema económico, social y de bienestar.

Acelerar la llegada de la innovación costo efectiva a la gestión clinica, y mejorar la asignación en relación con la necesidad generada por una enfermedad diagnosticada.

Pero sin dudas y fundamentalmente de mejorar la atención primaria de la salud, porque es la base en la construcción de la equidad. Sin la nominalización y referenciación de las personas no podrá haber un sistema de salud universal. Sin un fortalecimiento e inversión en la atención primaria de la salud y en un establecimiento de un sistema de cuidado progresivo y de redes de atención que funciones.

Se deberá establecer si y de que forma los sistemas crecen en discriminación de responsabilidades por niveles jurisdiccionalmente o bien todo el sistema de salud es provincial y permanecerán algunos establecimientos regionales en las diferentes provincias. De forma tal de constituir nodos de salud de medicina transicional con la ciencia, formadores de recursos humanos y apostar a la tecnología costo efectiva que mejore el nivel de las prestaciones de salud.

Muchos de los aspectos positivos actuales de la jerarquía asistencial de los hospitales dependen de los mandos medios, de los operativos y fundamentalmente de las residencias médicas que sin ellas los hospitales no funcionarían.

La importancia de los residentes que son el verdadero motor del hospital. Que nos enfrenta a un desafío en lo inmediato, ya que Hoy la mayoría de las becas de residencia se cubren con extranjeros, que luego de terminar su capacitación retornan a su país porque las oportunidades en argentina no son rentables. Nuestros médicos no están optando como antes por las residencias.  Se incorporan al mercado laboral con baja capacitación e inician un camino que no tiene futuro. Por ello debería repensarse el esquema de residentes para los argentinos, para que tengan facilidades y estímulos para seguir en el hospital. Especialmente para que una segunda residencia la realización de una especialidad. Pensando el hospital en función de los cargos de médicos que se requieren y con ello establecer un trabajo de renovación para cuando los actuales se jubilen. Ofreciendo también algunos esquemas de retiros sin perdida de derechos con percepción de haberes en unos años.

Todas estas alternativas deberían ser pensadas, trabajadas, puestas en la urgencia del largo plazo que se nuestro sistema de salud y la salud, como parte sustancial del sistema social y de redistribución de la riqueza.

Es llamativo que no se perciba la importancia del sector salud como el mayor captador de recursos humanos formales y calificados. Como no se entiende que un hospital contrate muchas más personas que una fábrica, que un edificio, que una ruta, y encima empleos estables, que generan un ascenso social en muchas categorías de profesionales. Un hospital genera siempre además un 30% de empleos indirectos, de los contratistas. Debiendo proyectar esto desde el reconocimiento, la planificación, la inversión, la prioridad política que incorpore a la salud como motivo de debate, es muy importante que esto no sea motivo de enfrentamientos sino de acercamientos.

El modelo de salud que nos una, con una cobertura universal. Que participen todos los subsectores. Pero que se cumplan objetivos sanitarios que requiere el país como impulso de su desarrollo. La salud es redistributiva de la riqueza.

Obras Sociales:

La seguridad social fue en su momento, por la década del 70 un recurso para acceder a la atención de salud, vinculado con los sindicatos, como un servicio más además de la discusión salarial, condiciones de trabajo, con una baja desocupación, que permitió un acceso a la cobertura formal, comenzando un proceso de construcción anárquico, con los vaivenes de la política, y siempre como siendo un proceso de intercambio, una negociación, El dictado de la ley 18.610 en el año 1971, ordenó y consolidó con criterio general el régimen de obras sociales de nuestro país. Establece la obligatoriedad legal de la afiliación de los trabajadores y la contribución pecuniaria a las obras sociales. Los prestadores privados son hoy los principales proveedores de servicios asistenciales para los beneficiarios de las obras sociales y han constituido grandes organizaciones representativas de los prestadores de todo el país como la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA), Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA) y Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA). La evolución del modelo prestador de servicios médicos en la Argentina muestra que a través del financiamiento de la seguridad social médica se produce un gran desarrollo del sector privado en salud.

El principal problema que genéricamente se enfrenta el sector de las obras sociales en la actualidad que no alcanza el acuerdo de aportes y contribuciones para los salarios diferidos destinados a la salud alcancen para sufragar el gasto de su atención, en modelos habituales de servicio prestador, por los altos costos transaccionales y administrativos, por la fragmentación del pool de riesgo, por tantas obras sociales y muy pocas alcanzar un número adecuado para distribuir el pool de riesgo. La fragmentación de la atención. El aumento de los costos que no se pueden financiar con salarios bajos. La cobertura de la salud con salarios bajos pone en duda la sustentabilidad.  Solo el 40% de las obras sociales recauda por encima del costo de PMO. Este incremento tiene como impulsor principal los medicamentos. La diferencia entre inflación mayor y costo de salud se da fundamentalmente por no actualización del trabajo médico.

“Durante el período julio 2019-julio 2020, el costo del Programa Médico Obligatorio (PMO) a financiar por las obras sociales registró un incremento inferior al de la inflación medida por el INDEC que fue del 43% en ese mismo lapso. De acuerdo con un estudio del Instituto ISALUD y la consultora Prosanity, es la primera vez en diez años que se da este fenómeno.

Según ISALUD, el PMO a financiar por los agentes de salud acumuló a julio último un crecimiento interanual del 38.6%, lo que equivale a una diferencia de 4.4 puntos porcentuales respecto de la inflación general. La evolución de este índice forma parte de una tendencia que se inició en el 2010 y que refleja que el aporte fue aumentando año a año como mínimo por encima del 25%.

La tasa de crecimiento anual del PMO a financiar por los agentes se disparó desde el 2014, cuando se incrementó cada año en alrededor o por encima del 40%. En 2019, la suba llegó al récord del 65.8%, destaca el informe.

El PMO se encuentra en permanente revisión. Por caso, en el mes de junio, se quitó del programa, y mediante una resolución, al producto de ultra alto costo Spinraza. En simultáneo se le fijó un precio en dólares a fin de ser comprado por todos los financiadores al mismo valor. Y dos meses más tarde, en un sentido contrario el que se sumó al PMO fue el ultra caro Trikafta.

Según ISALUD, al 31 de julio de 2020 el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio -sin considerar coseguros que provee el beneficiario de su bolsillo- ascendía a $2.541,53 (u$s 33,27*), un 38.6% por encima de los $1.833,81 (u$s 40,74**), que se requerían 12 meses antes.

El informe destaca que los medicamentos han registrado un incremento del 53% “una vez más por encima del propio PMO y de la inflación difundida por el INDEC, a pesar de la negociación entre diciembre de 2019 y febrero de 2020”. Algunos de ellos, la mayoría de alto costo, han superado sobradamente este porcentaje global de incremento remarca ISALUD.

La investigación determinó que tomando la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura -tanto lo financiado por los Agentes de Salud como los beneficiarios de bolsillo– el costo per cápita del PMO al 31 de julio fue de $2.869,42 (u$s 37,56*) con coseguros al 100% y de $2.788,25 (u$s 36,50*) con coseguros al 50%. Esto significa un incremento en conjunto levemente superior al incremento del valor del PMO sin coseguros en igual período.

ISALUD, la cantera de la que se nutrió el ministro de Salud Ginés González García para conformar su actual gabinete lleva más de una década realizando este estudio. Según los datos surgidos de esta actualización, el gasto de bolsillo de los beneficiarios representaba a julio de 2019 un 9% del costo total del PMO con coseguros al 100%. A julio de 2020, el gasto de bolsillo con coseguros al 100% trepó al 13%, al totalizar $327,89 (u$s 4,29*).

Por otra parte, el estudio compara el valor del PMO financiado por los Agentes de Salud con la recaudación promedio por cada beneficiario del universo de Obras Sociales, que al 31 de julio de 2020 fue estimado en $2.008 (u$s 26,28*).

Según este estudio realizado por ISALUD, un 25.5% de estas instituciones (74 Obras Sociales) superan el valor estimado del costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 74.5% restante (216 Obras Sociales) no alcanza el valor del PMO.

Este año, la Superintendencia de Servicios de Salud comenzó a auxiliar con fondos propios a aquellas OO.SS. que registren mensualmente entradas por aportes y contribuciones menores a las recaudadas en marzo de 2020. Además, destinó un aporte importante a cuenta de las prestaciones SUR.

Sin embargo, puntualizan, que a futuro y apenas se vuelvan a generar prestaciones por la demanda contenida, y se aclare la situación real de las empresas, el estado de las obras sociales «estará aún peor que antes de esta pandemia”.

Este gráfico muestra en argentina la inflación acumulada en salud, con co-seguros incluidos, que supera en la última década un 65% la inflación acumulada calculada por el Indice de precios al consumidor. Esto se ocasiona por el costo de las prepagas, de la innovación farmacológica y en tecnologías e insumos médicos. Neutralizado en parte por el deterioro del salario y la remuneración médica.

Con este cuadro de situación se requerirían mecanismos innovadores para incrementar los ingresos, que sean suficientes para solventar el gasto de las obras sociales, con dispositivos alternativos hasta que se recupere la actividad económica y los salarios. Incluidos por los empleadores en los convenios colectivos de trabajo, como aporte de los trabajadores de una asignación salarial ad hoc, y la actualización adecuada del monotributo en su alícuota correspondiente al seguro de salud, que debería cubrir el PMO, decididamente, sino los afiliados en relación de dependencia subvencionan los bajos aportes de los monotributistas. Para poder atenderlos, las obras sociales generan cartillas diferentes generando una nueva segmentación dentro del sistema. Las obras sociales nacionales tienen básicamente afiliados activos, opciones, monotributistas y jubilados, las que otorgan este beneficio. Los jubilados y los monotributistas son los planes más deficitarios, y sus costos deben ser cubiertos por la baja utilización de los activos.

Esta situación financiera no es debatida con la integralidad que el problema exige, porque el propósito actual es sacarle poder a los sindicatos. Tampoco se crea una alternativa que canalice las necesidades sociales. Depende de diversos factores. De crecimiento de la economía, De la no actualización del monotributo. De la retención que hace de la cápita del PAMI, EL INSTITUTO, está generando una carga para las obras sociales que reciben a los pacientes, porque el valor neto transferido es la cuarta parte de lo que se necesita.

La población jubilada que sigue en la obra social, que, desde el punto de vista de la transferencia de riesgo, acuerdo que es un método más sano que pasar directamente al PAMI, que sus beneficiarios solo son jubilados. Por lo tanto, es una obra social de salud, que solo atiende a enfermos. Muchos de ellos además se jubilan con tienen una enfermedad grave de curso prolongado y que no pueden trabajar.

Además, sería un incentivo para mejorar las prestaciones de las obras sociales, para hacer prevención de la enfermedad, mejorar el cuidado de los pacientes, esto generaría una inversión que gozaría el seguro de salud que hace el esfuerzo del modelo prestacional.

Dilemas en las prepagas:

En la actualidad las empresas de medicina prepaga manifiestan colectivamente están en una crisis económica de ingresos, ya que no reciben la autorización para el aumento de sus primas o cuotas, para acompañar el ritmo de la inflación, porque los incrementos en sus tarifas están regulados por el estado, mediante decretos.

Esto ocurre porque impacta sobre el índice de precios al consumidor y esto genera inflación, esta situación no reviste o se encuadra de las dos partes en una negociación, abierta, transparente, franca y sincera.

La crisis generó un pedido de aumento de 9,77% sobre las cuotas actuales, en la Justicia, constituido por un 3,59% como diferencia entre lo autorizado el año pasado y el aumento en un informe técnico de octubre de 2020, elaborado por técnicos de la Superintendencia de Servicios de Salud y un 6,18 % por un mayor costo resultante de la negociación paritaria, vinculada con la cláusula de revisión de los salarios. “Seguramente el Gobierno busca, como con el resto de los controles de precios, morigerar las presiones inflacionarias y eludir la antipática decisión de reconocer aumentos que impactan en el presupuesto de las familias”, “Asumir una deliberada estrategia de desfinanciamiento de la medicina privada y plantear una reforma inconsistente es muy desaconsejable. Hacerlo en medio de una pandemia resulta, además, temerario. Es una actitud muy injusta para la población en general y, particularmente, para quienes están en el frente de la batalla contra el Covid”, 

En octubre pasado se había fijado un incremento de 15% en diciembre de 2020 y del 10 de febrero de este año, pero finalmente redujo esta alza al 10% y dejó sin efecto el previsto para febrero, inclusive derogando un decreto promulgado 6 horas antes.

Las entidades de medicina prepaga y los establecimientos asistenciales privados son grandes empleadores, que desempeñándose en un entorno económico inflacionario se genera presión porque los haberes pierden frente al aumento de precios. Es necesario dar actualización en el salario de los trabajadores de salud, que han dejado la piel en la pandemia, merecen una mejor calidad de vida, y un reconocimiento también vía ingresos, y uno de los empleadores más importantes provienen del sector privado, de la seguridad social y los hospitales de comunidad. Que no están en condiciones con quebranto dar aumentos de salarios. Esto se alinea con el reclamo de las prepagas y entonces se generan negociaciones más intransigentes y duras, para que los trabajadores, sumen la tensión, estando en una interfase de conciliación que no ocurre.

Existiendo en este conflicto, verdades a medias que se lanzan desde y en ambas direcciones. Los que están en el sector privado de la salud ven un ataque quirúrgico desde el gobierno a su flujo de recursos, para que no puedan sustentar las prestaciones y hacer o desalentar a los financiadores que amplíen este mercado, además existiría en los ámbitos gubernamentales o ejecutivos un enojo natural, ante el reclamo desmedido del titular de la principal empresa de medicina prepaga, que durante esta situación pandémica se dice que fue el que recibió más ayuda del estado para el pago de salarios (REPRO). Habría utilizado esa ayuda, para adquirir otros sanatorios y ampliar su fortaleza, en cantidad de afiliados, camas, complejidad, convirtiéndose en la voz disonante del sistema de salud (Cuando debería ser parte de la alianza por haber recibido semejante ayuda), erigiéndose como un “aliado no confiable” en la construcción del poder, un oxímoron como tantos de este relato.  Además, están en una época de bajo consumo, por la retracción en las consultas y en los pedidos de estudios, por lo tanto, tienen margen para constituir una reserva técnica.

Los afiliados a las mismas ven en tener un carnet de prepago una situación aspiracional de ascenso social, de acceder a una prestación clásica de la clase media. Optan por las empresas de salud prepaga porque ven satisfechas sus necesidades de salud de acceso a la atención, con libertad de elección, menos espera y de percepción de calidad (experiencia comparativa). Porque tienen un listado de médicos, acceso a prestadores sanatoriales conocidos, con mejor hotelería que calidad asistencial, ambulancias de emergencia y farmacia. Porque lo pagan. Pero esto tiene falencias.

El concepto es que los socios del prepago son compradores ineficientes cuando tienen un síntoma, por asimetría de información, ya que compran servicios de salud por demanda y no por una necesidad, que para ello requieren de una relación de agencia médica o de equipo de salud integrado. No tienen salvo por conciencia de factores de riesgo (hipertensión, hipercolesterolemia y sobrepeso) a realizarse estudios de diagnóstico. Pero en realidad las principales empresas de medicina prepaga no son planes de salud. Existen si esquemas integrados de hospitales de comunidad reconvertidos, que, si son planes de salud y esto se asemeja más a un verdadero seguro de salud, pero no son los que mejor marketing tienen. Con las limitaciones que genera tener una cartilla alrededor del prestador hospitalario centralizado, que, si bien están diferenciados en calidad de prestaciones, no deja de ser una restricción en la elección, y tampoco en esos casos están exentos de tener que pagar un co-seguro no acordado.

Epilogo:

Esta transición se enmarca en la desconfianza, el conflicto de intereses, sumadas a las proposiciones que dan por aceptado cuestiones que llevan por delante la institucionalidad, que exigiría varias administraciones y la consideración fundamental de la salud como política de estado en un lugar que no se encuentra en la actualidad, que la función de la rectoría salvo en situaciones como la pandemia son imposibles, ya que la salud fue delegada a las provincias y los ministerios son autónomos. Se diseña el programa de implementación con esquema de conflictos, deterioro y confiscaciones, que produce violencia, y las acciones orientadas al debilitamiento de los otros actores institucionales. Distanciando a los aliados que son las obras sociales. Pero ante esta iniciativa, debería oponerse otras, que contrasten y que puedan ser opción, y ciertamente termina siendo más una oposición a los actores que la lideran y no a las ideas en sí. Porque no se puede transformar desde mayorías circunstanciales sino esto tendría que ser fruto de un consenso, desde una visión compartida: que puntos comunes se concilian. Allí tenemos que realizar el trabajo.

Lo que nos equivocamos (y lo correcto) sobre el COVID-19

Tres profesionales de la salud pública evalúan la respuesta de Estados Unidos a la crisis y cómo debemos prepararnos para la próxima.

Emily Yoffe

Desde principios de 2020, cuando el COVID-19 comenzó su rápida propagación por todo el mundo, se nos ha dicho que todos deben «seguir la ciencia». Pero la ciencia es un método, no un monolito. Las afirmaciones científicas cambian con la llegada de nueva información. La ciencia se resiste al dogma y al tribalismo. Algunos de estos principios parecían perderse tras la llegada del COVID-19 y la respuesta política que siguió.

Al principio de la pandemia, comencé a seguir en Twitter a varios distinguidos profesionales de la salud pública que cada vez tenían más opiniones que cuestionaban el «consenso» de salud pública de que los cierres masivos a largo plazo y los cierres de escuelas eran cruciales para detener la propagación de COVID-19. Abogan por una protección más específica de los más vulnerables, al tiempo que permiten que otros sectores de la sociedad sigan funcionando. Plantearon dudas sobre la renuencia a modificar las restricciones ante los nuevos datos. 

Recientemente me reunió con tres de ellos en Zoom para discutir lo que estaba bien y lo que estaba mal en nuestras políticas, y qué lecciones debería aprender la profesión de la salud pública de la pandemia. Todos son médicos y tienen maestrías en salud pública. Son los siguientes:

  • Monica Gandhi, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. Su experiencia incluye enfermedades infecciosas, epidemiología y bioestadística;
  • Vinay Prasad, profesor asociado en el Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de California en San Francisco. Es hematólogo-oncólogo;
  • Stefan Baral, profesor asociado en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Emily Yoffe: En Estados Unidos, ¿se acabó la pandemia?

Mónica Gandhi: Creo que la emergencia de salud pública ha terminado. Y lo que eso significa es que los hospitales no están de ninguna manera abrumados. En Estados Unidos, creo que la pregunta va a ser: ¿Cuándo se degrada de una epidemia a una endemia? Epidemia significa que causa exceso de hospitalizaciones; es un problema para el sistema de salud. Y endémico significa que usted va a vivir con estas bajas tasas de una infección viral. Y creo que nos estamos acercando mucho a que sea endémica. Creo que en este punto, el seguimiento de las hospitalizaciones y muertes es el enfoque correcto. Y entender que «COVID cero», o la erradicación completa de una enfermedad infecciosa, probablemente no sea alcanzable.

Vinay Prasad: Creo que lo peor ha terminado. La mejor manera de juzgar cuánto de una amenaza para la salud pública está sucediendo es el número de personas que están hospitalizadas, el número de personas que están muriendo. Y tal vez los casos no sean la mejor métrica en el futuro, porque muchas personas podrían tener infecciones leves y muy leves.

EY: Cuando dices que deberíamos mirar las hospitalizaciones, no los casos, creo que para muchos de los ciudadanos eso no es una distinción clara. Durante más de un año, hemos estado viendo una pancarta de casos en las noticias por cable. Creo que mucha gente piensa que eso significa enfermedades graves. ¿Puede explicar la diferencia entre casos y hospitalizaciones, y explicar por qué el énfasis en los casos no es una buena idea?

Vicepresidente: Un caso es realmente cualquier persona que, por cualquier razón, ya sea que vayan a Hawai de vacaciones, o si tienen secreción nasal, o si están realmente enfermos, se les insertó el hisopo y el hisopo volvió a ser PCR positivo para SARS-CoV-2. Así que es una gran gama desde alguien que ni siquiera sabía que tenía COVID-19, hasta alguien que puede tener síntomas leves, hasta alguien que está en el hospital.

Stefan Baral: Enseñamos esto en clase: Una epidemia es cuando tienes más casos de los que esperarías de otra manera. Lo que va a tener que suceder es asegurarnos de que estamos ajustando nuestras expectativas, para que podamos tomar decisiones de una manera reflexiva. En Estados Unidos debería haber una expectativa de que habrá un aumento de los casos de COVID-19 este invierno. Pero si decimos que esperamos que el mismo número de casos que están sucediendo ahora estén sucediendo en diciembre, y luego los casos aumenten, vamos a declarar que estamos de vuelta en el meollo de la verdad. Me preocupa que los enfoques basados en yo-yo van a ser muy difíciles para las personas, y sugeriría que actualicemos nuestras expectativas con un enfoque en los resultados de salud reales, y no solo en los resultados de las pruebas.

EY: Si a ustedes tres se les encomendó la tarea de escribir el informe posterior a la acción para su profesión sobre las lecciones que debemos aprender de nuestra respuesta al COVID-19, ¿cuáles son las principales?

SB: Aplicamos una estrategia de intervención uniforme a algo que estaba afectando de manera desproporcionada a determinadas comunidades. Cerramos la sociedad, pero la transmisión no ocurre a nivel de la sociedad: sucede a nivel de los hogares y los lugares de trabajo. Y realmente no hicimos mucho en esos lugares, por lo que muchos de los lugares de trabajo declarados «esenciales» continuaron, y no les proporcionamos opciones a esas personas en términos de sus hogares. Por ejemplo, podríamos haber puesto a disposición espacios de vida temporales, especialmente para las personas en hogares multigeneracionales.

Con el VIH, no proporcionamos profilaxis previa a la exposición a todo el mundo. No proporcionamos anticonceptivos a mujeres de 70 años. Tenemos intervenciones específicas para las personas que realmente se beneficiarán de ellas. Y simplemente no hicimos eso aquí, para el daño de todos nosotros.

Vicepresidente: Otro gran fracaso es que no aprendimos mucho. Hicimos muchas intervenciones diferentes, pero en realidad no estudiamos muchas de ellas. Por ejemplo, todavía hay preguntas sobre cuánto usar mascarillas y en qué circunstancias. No sabemos mucho más de eso que cuando comenzó la pandemia.

El otro tipo de fracaso es el fracaso cultural, que veo como varias cosas entrelazadas. Una es cuando tienes a una figura política muy polarizante haciendo declaraciones, parte de la respuesta de la comunidad de salud pública fue oponerse a la figura polarizante porque está polarizando, no necesariamente porque lo que dice siempre está mal. Por muy malo que sea Trump, por mucho que personalmente no me gustara, probablemente tenía razón al abrir escuelas.

Creo que el entorno de las redes sociales fue un fracaso abyecto. Si tuviste la misma pandemia sin las redes sociales, naturalmente, creo, habrías tenido un consenso hacia la reducción de riesgos centrista, una filosofía de reducción de daños. Pero en la era de las redes sociales, es tan fácil sesgar en dos posiciones políticas diametrales, ambas inútiles. Uno [extremo] era que el virus no existe, o «es solo la gripe, hermano», una visión totalmente extraña y ridícula. Y el otro extremo era, todo lo que había que hacer para exterminar el virus era que todos fueran una buena persona y usarán su mascarilla N-95 durante cuatro semanas y llegar a cero COVID.

Lo último que diría es una especie de falla central es Zoom. Creo que mucha gente piensa que Zoom es lo que nos liberó, si no fuera por Zoom, ¿qué tan mala habría sido esta pandemia? Pero mi contrafáctico es diferente. Zoom permitió a muchas personas de clase media alta de cuello blanco la capacidad de trabajar y ganar dinero y no perder sus empleos, y excluirse de la sociedad. Eso cambió fundamentalmente la pandemia. Si volvieras hace 15 años, y no tuvieras Zoom, estarías enfrentando despidos sin precedentes de personas ricas de clase media alta. Creo que muchos negocios habrían tenido horarios escalonados y una mejor ventilación. Las escuelas habrían presionado para reabrir. Amazon Prime y Zoom y todas estas cosas en nuestras vidas permitieron que cierta clase de personas se salvaran de los dolores del COVID-19, sacándolas del juego y haciéndolas callar sobre muchos de los problemas que afectaban a otras comunidades.

MG: Creo que los tres en esta llamada somos muy, bueno, me describo a mí mismo como de izquierda. Pero exacerbamos las disparidades e hicimos que los ricos se enriquezquen con nuestro enfoque. Y de eso no se habló la izquierda.

EY: Todos ustedes han escrito y hablado sobre sus preocupaciones sobre los cierres de escuelas. ¿Puedes hablar sobre esto y sobre el legado de lo que hemos hecho? ¿Estamos fallando en prestar suficiente atención a los pobres, a la minoría, a los niños rurales que han desaparecido de sus sistemas escolares? Ustedes quieren mirar hacia el futuro, así que ¿qué tenemos que hacer para abordar todo esto?

MG: Los niños menores de 14 años tienen tres veces menos probabilidades de contraer el virus que los adultos. Si se exponen, tienen la mitad de probabilidades que los adultos de contagiarse. Y tienen resultados profundamente menos severos. Esos tres puntos son hechos, y no se pueden discutir. Y debido a esos hechos, seamos claros de que cerramos escuelas para proteger a los adultos, cuando teníamos otras formas de proteger a los adultos a través de las estrategias de mitigación de máscaras, distanciamiento y ventilación. Por lo tanto, en términos de la cuestión de las escuelas y los legados a largo plazo, hay dos aspectos. Una es que ya se ha estimado que 3 millones de niños nunca han iniciado sesión durante este año escolar virtual. Así que eso significa que al menos 3 millones, quién sabe si hay más, simplemente no recibió una educación cuando la escuela estaba en línea. Eso podría tener verdaderos impactos a largo plazo en su capacidad para ponerse al día y ser un aprendiz más adelante en la vida. Y el segundo es el impacto en la salud mental. Tenemos un artículo que estamos circulando a las revistas en este momento sobre el aumento de suicidios entre los niños, mientras que hubo una disminución concomitante en los adultos. Eso significa que algo sucedió con los adolescentes. Pero si hablas de que los cierres de escuelas tienen efectos a largo plazo, el enojo con el que te atacan, bueno, ese es solo otro tema.

Siendo con visión de futuro, declararía una emergencia en términos de la salud mental de los niños; algunos estados, como Colorado y Connecticut, han puesto recursos en esto. Yo llamaría a eso la próxima emergencia emergente: lo que hicimos con los niños. Así que ahora es nuestro deber como sociedad, si atesoramos a los niños, hacerlo hasta ellos, si podemos.

Vicepresidente: Creo que un hecho que a menudo se olvida es que no cerramos las escuelas para todos, en realidad. Tengo muchos colegas médicos ricos, y la mayoría de sus hijos estaban en la escuela porque simplemente pagaron el dinero para enviarlos a una escuela privada que estaba feliz de tener a los niños en persona. Las personas que conozco que no tenían a sus hijos en la escuela son [aquellos cuyos hijos van] a la escuela pública. El cierre de esas escuelas no tiene relación con la propagación del virus, ni con las hospitalizaciones, ni con las muertes. Sólo está realmente relacionado con la valencia política de la ciudad, y la fuerza del sindicato de maestros. Las ciudades sindicales fuertes que se inclinan hacia la izquierda tenían muchas más probabilidades de ser cerradas que los lugares de centro-derecha que tienen sindicatos más débiles. ¿Qué sentido tiene eso? Eso ciertamente no es un virus que impulse esa decisión. Es una decisión política. Es jugar a la política con los niños.

Lo que hemos hecho con el cierre de escuelas es que la escalera de cuerda hecha jirones y raquetas para ayudar a las personas a levantarse y mejorar su vida, su bienestar, hemos cortado esa escalera. Creo que en los próximos años, las historias saldrán sobre lo que les sucedió a estos niños desaparecidos. Y creo que incluso los más fervientes defensores del cierre de escuelas hoy se mirarán en el espejo y se preguntarán qué habían hecho.

¿Para qué hicimos esto? El cambio en la propagación viral por el cierre de escuelas es, en el mejor de los casos, muy, muy gradual, y en algunos análisis, y en ningún beneficio. Odio decirlo, pero en el momento en que Donald Trump dijo que estaba a favor de la reapertura de las escuelas, creo que mucha gente se apagó los sesos, y se opusieron totalmente para frustrarlo. Y creo que esa es una de las peores cosas que ha pasado.

SB: La falta de socialización es una preocupación y un riesgo fundamental en lo que se refiere a la salud mental. Y luego está toda esa dinámica separada de la movilidad ascendente, y da miedo ver cuáles van a ser los efectos. Y por cierto, eso va a tomar diez años para jugar, cuando empecemos a entender los logros diferenciales de la gente, dependiendo de si pudieron o no continuar la escuela.

EY: Hablemos de modelos. Algunos en la salud pública han expresado su preocupación de que las autoridades se basaron en modelos alarmantes y supuestamente predictivos que no eran predictivos, no confiables, y que tenían un enorme efecto de distorsión de las políticas. Muchas personas, ciertamente en los medios de comunicación, trataron los modelos como hechos, no como proyecciones, sin importar que se demostrara que muchos modelos estaban equivocados. ¿Qué hay que hacer en el futuro con respecto al uso de modelos como base de la política?

SB: Históricamente, los modelos matemáticos se integrarían en un marco de evidencia. Así que los modelos pueden ser parte de ese proceso de toma de decisiones. Pero su uso como una forma primaria de toma de decisiones me preocupa mucho. No es que todos sean inútiles. No es que sean perfectamente útiles. Son útiles en su contexto e interpretados dentro de sus limitaciones. Pero creo que los que eran dignos de los medios de comunicación eran, de hecho, los peores. Se propusieron muchos modelos, pero los que realmente se cubrieron en The New York Times y The Guardian fueron los que fueron realmente catastróficos. Yo diría que la forma en que utilizamos e integramos los modelos en nuestro proceso de toma de decisiones tiene que ser uno de esos elementos que evaluemos de cara al futuro.

EY: A principios de junio, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades emitieron un informe sobre el aumento de las hospitalizaciones por COVID-19 entre los adolescentes, y la jefa de los CDC dijo que estaba profundamente preocupada y enfatizó la necesidad de que los adolescentes se vacunen. Pero los críticos señalaron que los datos que estaban utilizando estaban desactualizados y las estadísticas sobre las hospitalizaciones de adolescentes en realidad no eran en absoluto alarmantes. Esto se citó como un ejemplo de funcionarios que engañan deliberadamente al público con fines virtuosos.

MG: Eso fue claramente deliberado, y eso no es lo correcto. No está bien asustar a la gente. Alguien me preguntó recientemente: «¿No disminuiría la confianza pública y te haría menos propenso a querer vacunar a tu hijo si te sientes manipulado, y que hay un elemento propagandístico en el consejo?» Y yo dije: «Sí, una respuesta humana justa es sentirse desconfiado de eso».

Vicepresidente: Lo comparo con cuando [el Dr. Anthony] Fauci habló con Donald McNeil, entonces de The New York Times,y McNeil le preguntó: «¿Cuál es el umbral de inmunidad de rebaño y por qué lo sigues elevando?» Y Fauci admitió que intencionalmente dio un número menor al principio porque no creía que el público estuviera listo para escuchar lo que realmente piensa. Supongo que una mentira noble por definición es cuando un funcionario retiene alguna verdad o te engaña porque quieren que hagas algo que creen que es lo mejor. Pero eso es jugar con fuego. En el momento en que te pillen una vez haciéndolo, vas a perder a mucha gente que nunca volverá a confiar en ti. Creo que estas nobles mentiras son uno de los mayores venenos de la profesión.

EY: Antes de poner en marcha un confinamiento masivo, ¿debería haber habido más discusión pública y más discusión entre los profesionales de la salud pública?

MG: Creo que en realidad se indicó al principio: Había tantas cosas que se desconocían. Pero tanta gente estaba luchando contra Trump que, a medida que avanzaba, no cuíbamos los intereses de quienes solíamos cuidar en la izquierda, que eran los pobres. Ahí es donde nos equivocamos.

SB: Si le preguntas a la mayoría de los epidemiólogos ahora, dirán que los encierros son salvavidas para todos. Con el tiempo, será interesante ver cómo evoluciona eso con más datos y más claridad, porque no podemos ignorar los resultados de, por ejemplo, Florida y Dakota del Sur. [El gobernador de Florida ordenó un breve bloqueo; El gobernador de Dakota del Sur nunca emitió uno.] Hemos visto desconexiones en las que los resultados no han sido tan malos como se había proyectado desde una perspectiva de modelado. No es que esté de acuerdo con la estrategia de estos estados. Pero al menos tenemos que hablar del hecho de que no hay una relación tan clara entre cuánto se bloquea y el beneficio de ello.

EY: Muchos medios de comunicación han entrevistado a muchos epidemiólogos a lo largo de la pandemia, preguntándoles qué están dispuestos a hacer, y qué no hacer, para sentirse seguros. Muchos han dicho alguna versión de: «Nunca renunciaré a mi máscara. No tuve un resfriado o gripe el año pasado; mis hijos no lo entendía. En el futuro, voy a estar mascarillando en público y la gente debería usar mascarillas y no enfermarse». He visto a una minoría de personas decir que este enfoque puede no ser una buena idea porque las personas, y especialmente los niños, tienen que estar expuestos a nuevos virus para mantener su sistema inmunológico funcionando. ¿Puede hablar de eso?

MG: Tomamos riesgos todos los días, en todo lo que hacemos. Pero tenemos que poner esos riesgos en perspectiva. Quiero abordar el temor que tienen las personas de que contraen COVID-19 después de estar completamente vacunados y por eso quieren seguir con mascarilla. Su probabilidad de tener un accidente automovilístico es mayor que la probabilidad de enfermarse de COVID-19 después de una vacuna. Y lo que es más importante, cuando hay bajas tasas de casos en su comunidad, el riesgo de que su hijo no vacunado contrate COVID-19 también es muy bajo. La inmunidad de la población significa que los niños tienen muchas menos probabilidades de estar expuestos al virus.

Hay un principio en las enfermedades infecciosas que si evitas todas las infecciones, lo que se llama tu microbioma ,tu grado de diversidad de cómo respondes a otros patógenos, disminuye, y en realidad es muy importante tener cierta exposición a patógenos leves. Personalmente quiero tener algunos resfriados. Así que no usaré una máscara a menos que alguien me haga.

SB: Estoy de acuerdo en que es importante, particularmente los jóvenes con sus sistemas inmunológicos en desarrollo, estar expuestos a diferentes patógenos cuando son jóvenes y saludables. Es sorprendente que esta idea se haya vuelto controvertida, pero lo ha sido. Del mismo modo, no voy a usar una máscara a menos que alguien me obligue.

EY: ¿Algún otro punto que crees que el público y tu profesión necesitan saber?

SB: Todavía no hemos visto un plan nacional de los CDC realmente claramente delineado para una pandemia que tenga indicadores clave de desempeño que luego se puedan adaptar a nivel estatal y local. Y un año y medio después de esto, la ausencia de este tipo de plan es difícil de comprender para mí. Tenemos que pensar realmente en tener uno de esos más temprano en la pandemia la próxima vez, para que podamos tomar decisiones de maneras que no sean tan sensibles a las presiones públicas y las presiones de las redes sociales.

Emily Yoffe es escritora colaboradora de The Atlantic

Efectividad de una vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 en Chile

Lista de autores.Alejandro Jara, Ph.D., Eduardo A. Undurraga, Ph.D., Cecilia González, M.D., Fabio Paredes, M.Sc., Tomás Fontecilla, M.Sc., Gonzalo Jara, B.S.E., Alejandra Pizarro, M.D., Johanna Acevedo, M.S., Katherine Leo, B.S.E., Leon, M.B.A., Sans, B.S.E., Paulina Leighton, B.S.E.,Pamela Suárez, B.S.E., Heriberto García-Escorza, M.S., y Rafael Araos, M.D.

En muchos países se están llevando a la historia campañas de vacunación masiva para prevenir la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19); se necesitan urgentemente estimaciones de la efectividad de la vacuna para apoyar la toma de decisiones. A partir del 2 de febrero de 2021 se llevó a cabo en Chile una campaña de vacunación masiva a nivel nacional con el uso de una vacuna inactivada contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (CoronaVac) con el uso de una vacuna inactivada contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

Se utilizó una cohorte nacional prospectiva, incluidos participantes de 16 años de edad o más que estaban afiliados al sistema público nacional de salud, para evaluar la efectividad de la vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 con respecto a la prevención del Covid-19 y la hospitalización relacionada, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la muerte. Se estimaron los cocientes de riesgos utilizando la extensión del modelo de riesgos proporcionales de Cox, lo que tiene en cuenta el estado de vacunación que varía en el tiempo. Se estimó el cambio en el cociente de riesgos asociado con la inmunización parcial (≥14 días después de la recepción de la primera dosis y antes de la recepción de la segunda dosis) y la inmunización completa (≥14 días después de la recepción de la segunda dosis). La efectividad de la vacuna se estimó con ajuste para las características demográficas y clínicas individuales.

Ensayos de fase 1-2 de la vacuna CoronaVac22 se llevaron a cabo en China entre participantes de 18 a 59 años de edad23 y en participantes de 60 años de edad o más.24 Los hallazgos sugirieron que la vacuna era segura e inmunogénica en la mayoría de los pacientes 14 días después de recibir la segunda dosis. Se están llevando a cabo ensayos clínicos de fase 3 en Brasil, Chile, Indonesia y Turquía (ClinicalTrials.gov números, NCT04456595. se abre en una pestaña nueva, NCT04651790. se abre en una pestaña nueva, NCT04508075. se abre en una pestaña nuevay NCT04582344. se abre en una pestaña nueva, respectivamente). Los resultados de eficacia de estos ensayos aún no se han publicado, pero las estimaciones de eficacia reportadas de los fabricantes con respecto a covid-19 leve han variado sustancialmente entre los sitios: 50,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 35,6 a 62,2) en Brasil, 65,3% en Indonesia y 91,3% (IC del 95%, 71,3 a 97,3) en Turquía.25-27 Además, las estimaciones preliminares de un estudio observacional en el que participaron trabajadores de la salud vacunados (de un servidor de preimpresión) sugirieron que al menos una dosis de la vacuna CoronaVac era 49,6% (IC del 95%, 11,3 a 71,4) efectiva contra el Covid-19 en Manaos, Brasil, un lugar donde la variante P.1 (o gamma), que se considera una variante de preocupación por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ,28 es predominante (ocurrió en aproximadamente el 75% de los resultados de la prueba).29 No hay estimaciones de la efectividad de la vacuna CoronaVac con respecto a la prevención del Covid-19 en la población general o en personas que han recibido la vacuna completa.

El 2 de febrero de 2021, Chile inició una campaña de vacunación masiva con la vacuna CoronaVac (Sección S1 en el Apéndice Complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).30 El Instituto de Salud Pública de Chile aprobó la vacuna CoronaVac para uso de emergencia el 20 de enero de 2021; la vacuna se administrará en un programa de dos dosis, con dosis separadas por 28 días. La campaña de vacunación priorizó a los adultos mayores, a partir de los 90 años de edad o más; trabajadores de la salud de primera línea; y personas con afecciones subyacentes. El gobierno confió en la infraestructura de atención médica existente para implementar las vacunas en la población elegible donde vivían. El despliegue de la vacunación se organizó por medio de un calendario nacional disponible públicamente que asignó fechas específicas a los grupos elegibles. Las personas elegibles debían presentarse en el sitio de vacunación más cercano con su identificación; no necesitaban hacer una cita (Figs. S3 y S4). Un registro nacional de inmunización realiza un seguimiento de los calendarios de vacunación. Hasta el 10 de mayo de 2021, el Ministerio de Sanidad ha administrado 13,98 millones de dosis de la vacuna CoronaVac (7,62 millones de primeras dosis y 6,36 millones de segundas dosis).31 La introducción de la vacuna y la ampliación de la campaña se produjeron durante un período con las tasas de incidencia más altas de Covid-19 desde el inicio de la pandemia en Chile.

Se utilizó un rico conjunto de datos de observación administrativa para proporcionar estimaciones de la efectividad de la vacuna CoronaVac en la prevención del Covid-19 y la hospitalización relacionada, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la muerte en la población chilena. Se estimó la efectividad de la administración de una dosis de vacuna y de dos dosis (el programa completo), con ajuste para los factores de confusión demográficos y clínicos relevantes de la asociación entre la vacunación y los resultados de Covid-19. Se realizaron comprobaciones de solidez para probar si la efectividad de la vacuna se vería afectada por las diferencias en el acceso a la atención médica entre los grupos vacunados y no vacunados, y proporcionamos estimaciones de la efectividad de la vacuna entre las personas de 16 a 59 años de edad y entre las personas de 60 años de edad o más.

RESULTADOS

El estudio se realizó del 2 de febrero al 1 de mayo de 2021, y la cohorte incluyó aproximadamente 10,2 millones de personas. Entre las personas que estaban completamente inmunizadas, la efectividad ajustada de la vacuna fue del 65,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 65,2 a 66,6) para la prevención del Covid-19 y del 87,5% (IC del 95%, 86,7 a 88,2) para la prevención de la hospitalización, del 90,3% (IC del 95%, 89,1 a 91,4) para la prevención del ingreso en la UCI y del 86,3% (IC del 95%, 84,5 a 87,9) para la prevención de la muerte relacionada con el Covid-19.

Los resultados de efectividad de la vacuna en nuestro estudio son similares a las estimaciones que se han reportado en Brasil para la prevención del Covid-19 (50,7%; IC del 95%, 35,6 a 62,2), incluyendo estimaciones de casos que resultaron en tratamiento médico (83,7%; IC 95%, 58,0 a 93,7) y estimaciones de un punto final compuesto de casos hospitalizados, graves o fatales (100%; IC 95% , 56,4 a 100).27 Los grandes intervalos de confianza para el ensayo en Brasil reflejan la muestra relativamente pequeña (9823 participantes) y los pocos casos detectados (35 casos que llevaron a tratamiento médico y 10 que fueron graves). Sin embargo, nuestras estimaciones son inferiores a la eficacia notificada en Turquía (91,3%; IC del 95%, 71,3 a 97,3),27 posiblemente debido a la pequeña muestra en ese ensayo clínico de fase 3 (1322 participantes), las diferencias en la dinámica de transmisión local y el predominio de adultos mayores entre los participantes total o parcialmente inmunizados en nuestro estudio. En general, nuestros resultados sugieren que la vacuna CoronaVac tuvo una alta efectividad contra enfermedades graves, hospitalizaciones y muertes, hallazgos que subrayan el potencial de esta vacuna para salvar vidas y reducir sustancialmente las demandas en el sistema de atención médica.

Nuestro estudio tiene al menos tres fortalezas principales. En primer lugar, se utilizó un rico conjunto de datos administrativos de salud, combinando datos de un sistema integrado de vacunación para la población total y del Ministerio de Salud FONASA, que cubre aproximadamente el 80% de la población chilena. Estos datos incluyen información sobre pruebas de laboratorio, hospitalización, mortalidad, inicio de síntomas e historia clínica para identificar factores de riesgo para la enfermedad grave. La información sobre la región de residencia también nos permitió controlar las diferencias de incidencia en todo el país. Se ajustaron por ingresos y nacionalidad, que se correlacionan con el nivel socioeconómico en Chile y, por lo tanto, son considerados como determinantes sociales de la salud. La gran muestra poblacional nos permitió estimar la efectividad de la vacuna tanto para una dosis como para el calendario completo de vacunación de dos dosis. También permitió un análisis de subgrupos con adultos de 60 años de edad o más, un subgrupo que tiene un mayor riesgo de enfermedad grave.3 y que está subrepresentado en los ensayos clínicos. En segundo lugar, los datos se recopilaron durante una campaña de vacunación rápida con alta aceptación y durante un período con una de las tasas de transmisión comunitaria más altas de la pandemia, lo que permitió un período de seguimiento relativamente corto y para la estimación de la prevención de al menos cuatro resultados esenciales: casos de Covid-19 y hospitalización relacionada, ingreso en la UCI y muerte. Por último, Chile tiene las tasas más altas de pruebas de Covid-19 en América Latina, acceso universal a la atención médica y un sistema estandarizado de notificación pública de estadísticas vitales, que limitó el número de casos y muertes no detectados o no detectados.14

CONCLUSIONES

Nuestros resultados sugieren que la vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 previno eficazmente el Covid-19, incluida la enfermedad grave y la muerte, un hallazgo que es consistente con los resultados de los ensayos de fase 2 de la vacuna. (Financiado por la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo y otros.)

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